Técnicas de suturaMarco teórico Generalidades Las heridas en piel y mucosas requieren un tratamiento específico como es la sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelización más sencilla y mejorando el aspecto estético de la cicatriz. Las suturas son fáciles de realizar, y el material se encuentra disponible en cualquier centro, así que es una técnica que todo médico especialista de familia debe conocer. Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las técnicas. Tipos de heridas Limpia: toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolución (salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas). Sucia: herida contaminada, con esfacelos, necrosis, detritus, o si han pasado más de 6-12 horas. *Según el tipo de herida la técnica de sutura será diferente: Limpias: Con menos de 6 horas de evolución. No penetrante (<1 cm.). Sin tejidos desvitalizados, no necrosis. Sin contaminantes: suciedad, saliva, cuerpos extraños, signos de infección, mordeduras, etc. Sucias: > de 6 horas de evolución *Penetrantes * Tejidos desvitalizados ó necrosados *Contaminadas ó infectadas. Según el mismo. . se hará profilaxis o no.Vacunación antitetánica En toda agresión en la piel es necesario tener en cuenta el estado de vacunación antitetánica del paciente. sucia 1 dosis de Td + Gamma-Globulina Completa >10 años 1 dosis de Td 1 dosis de Td Recuerdo a los 10 años Completa > 5 y <10 años Nada 1 dosis de Td Completa < 5 años Nada Nada . o vacunación incompleta o desconocida Herida bajo riesgo. limpia 1 dosis de Td Herida de alto riesgo.Estado de Vacunación No vacunado. para la cara). como los pulpejos de los dedos. pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete. Se administra en infiltración subcutánea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida).Anestesia La más usada es la lidocaina (xilocaina) al 1-2 % con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100. No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel.000). . la nariz. o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos. Material necesario: Portaagujas . Aguja con hilo . Pinza de disección . Tijera de Mayo . Para laceraciones lineales. el mas adecuado para las suturas intradérmicas. Muy flexible. poco usados en AP. Esparadrapos quirúrgicos: tipo steri-strip. . las mas indicadas en suturas en el cuero cabelludo.Materiales para la sutura Existen multitud de materiales. superficiales. Grapas: fáciles de usar. no producen reacción en el paciente. • Seda: no reabsorbible. ya que desaparecerá por si solo. y resistente. natural. • Vycril: material reabsorbible. sin tensión. pero los más usados son: Hilos: varían de grosor según la zona a tratar. • Ethylon: no reabsorbible. monofilamento. a 4:0 el más fino (existen otras variantes. multifilamento. sintético. hasta 20:0 que es usado en oftalmología). desde el 0 el más grueso. Pegamentos sintéticos: tipo tissucol. Soporta grandes tensiones. de forma que la cicatriz soporte la menor tensión posible (y así lo mas estética posible). .Líneas de Langers Las líneas de distribución de tensión en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas líneas. Así evitaremos en lo posible la infección operatoria y el resultado será mas satisfactorio. hay que preparar el campo quirúrgico. luego la anestesia. Primero limpieza de la zona a anestesiar. . Limpiar con desinfectante la zona quirúrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estériles). colocar los paños para aislar la zona.Preparación del campo quirúrgico Antes de cualquier actuación sobre una disrupción de la continuidad de la piel. puede controlarse con el mosquito. Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto. con hilo proximal).P. Es el nudo más frecuentemente utilizado en A. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos. para fijar el nudo. Se repite la operación en el sentido contrario. Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta. . y se estiran los extremos para tensar el nudo.Nudo simple de cirujano Para evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del campo de acción mientras se realiza el nudo. . . con signos de infección. guantes. En zonas de tensión. Contraindicaciones: Heridas sucias. • Pinzas (con o sin dientes). la herida. Anestésico. desinfectante. mala vascularización. etc. • Mosquito . . • Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel. Material de cirugía: Material necesario: • Tijeras de punta recta. Suero fisiológico. Paños asépticos. • Portaagujas . supraarticulares.Sutura discontinua (puntos simples) Indicaciones: Laceraciones. para reaproximación de bordes. necrosis. Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0.Técnica: Aproximación de los bordes de la laceración. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida. Asi los puntos quedan colocados de forma simétrica. Se realiza un nudo de cirujano simple. De este modo tenemos atravesada toda la incisión. con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. En el otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior. En una laceración. el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total. mediante la colocación de puntos simples anudados por separado.5 a 1 cm). mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. . . Suero fisiológico. desinfectante. Material de cirugía: • • • • • Material necesario: Tijeras de punta recta. la herida. Pinzas (con o sin dientes). Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel. mala vascularización. Zonas donde la estética es primordial (la forma continua intradérmica). Portaagujas. Paños asépticos. guantes.Sutura continua Indicaciones: Heridas largas. necrosis. con signos de infección. En zonas que no están sometidas a tensión. rectilíneas. Anestésico. etc. Contraindicaciones: heridas sucias. . Mosquito. atravesando toda la herida. tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ángulos. pero sin recortar los cabos. la visión del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior. . o realizando un nudo sobre el propio cabo. Usar las pinzas para separar el tejido. y de nuevo 45º subcutánea. Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida. de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión. Para terminar.Técnica: Se realiza un primer punto de sutura. y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradérmica. cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico. . en la misma operación. como palmas o plantas. Mosquito. Contraindicaciones: Heridas sucias. Material necesario: Anestésico. sometidas a tensión. la herida. Zonas de mucha tensión. necrosis. Paños asépticos. esta indicada en pieles gruesas. Portaagujas. desinfectante. etc. guantes. De este modo se dispersa la tensión de los mismos. donde los bordes tienden a invaginar. mala vascularización.Punto de colchonero Indicaciones: Piel laxa. . Pinzas (con o sin dientes). Material de cirugía: • • • • • Tijeras de punta recta. suturar varios planos de la herida con el mismo material. Suero fisiológico. Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel. La subvariante vertical permite. La variante horizontal. con signos de infección. Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. con ambos cabos saliendo del mismo lado. A otros 0. se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen.5 cm del punto de salida. Se anuda el hilo . de un extremo al otro a unos 0. saliendo a unos 0.5 cm del primero. pero de forma mas profunda.Técnica: Vertical: Se pasa la aguja por la herida. con el nudo habitual.5 cm del borde. . Técnica vertical . pero se aproxima trasladando el punto a 0. . Se reintroduce a la misma profundidad. se pasa la aguja de un extremo al otro. quedando en la misma línea paralela a la herida. Horizontal: De igual modo.5 cm al lateral del origen. Técnica horizontal . con signos de infección. guantes. Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel.Sutura intradérmica Indicaciones: Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas. Mosquito. Suero fisiológico. Portaagujas. Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas. desinfectante. Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida. No se debe usar para heridas sometidas a tensión. Material necesario: Anestésico. • • • . Material de cirugía: • • Tijeras de punta recta. seromas. Contraindicaciones: Heridas sucias. etc. Para este punto se debe usar material reabsorbible. ya que se produciría isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz. Pinzas (con o sin dientes). necrosis. mala vascularización. Paños asépticos. la herida. Se reintroduce por el otro lado. quedara enterrado y mantendrá mas firme la sutura. Es obligado que la dermis quede intacta. Desde la profundidad de la herida. . debajo de la superficie cutánea.Técnica: Se trata de unir la hipodermis. Es importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos. Así. se introduce la aguja para que salga por la hipodermis. en esta ocasión desde arriba hacia abajo. ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. cuando se forme el nudo. sin sobresalir a dermis. será mas profundo. . Paños asépticos. . guantes. etc. se puede requerir el uso de cierre tipo colchonero. para las laceraciones lineales simples. Material de cirugía: • • • • Tijeras de punta recta. Grapadora precargada. necrosis. Material necesario: Anestésico. Contraindicaciones: Heridas sucias. Pinzas (con o sin dientes). Para las complicadas. melladas. continua. desinfectante. Suero fisiológico. mala vascularización. Maquinilla para rasurar. Las grapas pueden actuar como artefacto para la realización de un TC o una RNM.Laceración en cuero cabelludo Indicaciones: Se recomienda el uso de grapas. con signos de infección. delante de la grapadora.Técnica: Rasurar el cabello que dificulte el cierre de la herida. como se comentará mas adelante. . pero antes de anestesiar y desinfectarla. Debe hacerse esto después de limpiar la zona. Con las pinzas se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde vamos a iniciar la sutura. Así conseguimos que las grapas aproximen los bordes. de modo que esta quede al descubierto. Las grapas se retirar mediante un dispositivo especial. . Suero fisiológico. guantes. necrosis. Pinzas (con o sin dientes). Contraindicaciones: Escasez de tejido bajo la dermis en esquina. Paños asépticos. melladas. mala vascularización. con signos de infección. Heridas sucias. con esquinas débiles difíciles de reparar. Material necesario: Anestésico. Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel. . etc.Sutura de esquina (Colchonero horizontal parcialmente enterrada) Indicaciones: Heridas con formaciones triangulares. la herida. Mosquito. Portaagujas. desinfectante. Material de cirugía: • • • • • Tijeras de punta recta. y que los bordes queden mal aproximados. La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales. . los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros según se decida. de la esquina de la herida.5 cm. y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada. a unos 0. Así. se salvaguarda la esquina del colgajo. Con este punto de sutura. y es aquí donde se realiza el nudo habitual. que no sufre lesión ni tensión.Técnica: Se introduce la aguja a través de la dermis por el lado contrario al colgajo. La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo. para evitar dismetrías. . etc. En las laceraciones curvilíneas. Paños asépticos. Separador. . desinfectante. Hoja y mango de bisturí. Material necesario: Anestésico. con signos de infección. mala vascularización. Suero fisiológico. necrosis. Material de cirugía: • • • • • • • Tijeras de punta recta. uno de los bordes queda mas largo que el otro.Reparación de las "Orejas de perro" Indicaciones: Cuando. Mosquito. Portaagujas. Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel. Pinzas (con o sin dientes). tras la sutura. Contraindicaciones: Heridas sucias. la herida. dejando una deformidad en forma de mamelón terminal. guantes. Se termina la sutura con los puntos habituales. Se hace el trazado de la incisión en una vertiente . siguiendo la dirección de la cicatriz. . paralela a la anterior. Se ha ampliado la zona de sutura. pero ahora sin deformidad. después de ponerla ligeramente tensa con las pinzas. Se hace una nueva incisión en la vertiente opuesta .Técnica: Es necesario resecar el mamelón. o con un separador. también con la misma dirección que la cicatriz. . Material necesario: Anestésico. mala vascularización. Mosquito. desinfectante. guantes. Suero fisiológico. etc. Paños asépticos. Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel. necrosis. Contraindicaciones: Heridas sucias. con signos de infección.Cierre en V-Y Indicaciones: Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o márgenes no viables. Portaagujas. Pinzas (con o sin dientes). en el colgajo. . la herida. Material de cirugía: • • • • • • Tijeras de punta recta. Hoja y mango de bisturí. Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada. . En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado). creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable.Técnica: Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bisturí y traccionando con una pinza el extremo del colgajo. Y puntos simples para terminar de cerrar. . si fuese necesario. Dehiscencia: Por una incorrecta aproximación de bordes. por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina. puede llegar a evitar la cicatrización correcta. como de los bordes. etc. y pueden llegar a infectarse. Infección: Tanto del tejido. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradérmica. Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible. Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. que evita dejar huecos. o isquemia digital. Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura. . etc). Puede llegar a requerir una intervención quirúrgica.Complicaciones de la sutura Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que decidamos usar. Se pueden usar la ligadura de vasos. el bisturí de coagulación. Van a distorsionar la herida. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. necrosis de tejidos profundos. Cicatriz queloidea: No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las infiltraciones con corticoides. etc. y vigilar por si se agrava: infección necrotizante. parches de presión. Cicatriz hipertrófica: Prominente. El uso de protectores solares. que dificultan la circulación. etc. Hiperpigmentación: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. La piel de los varones negros. Es necesario desbridar. . es muy propensa a este tipo de cicatriz. Granuloma: Producido por reacción del individuo con el material de sutura. y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida. Suele ser necesaria la derivación para cirugía. tratar como una herida sucia. pero que respeta los limites de la cicatriz. Debe retirarse este. Necrosis: Por excesiva tensión de los puntos. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. hará que la nueva piel tenga una pigmentación no excesiva. Errores más frecuentes Incorrecta asepsia durante el proceso. Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja . .Criterios de derivación al especialista Cuando exista necrosis importante. con afectación de planos profundos. etc. como es el surco retroauricular. osteomielitis. como miositis. el ángulo submandibular. Cuando la herida esta situada en una zona de riesgo. próximo a arterias importantes. etc. 4-6 días. Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bisturí.Tras la sutura El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde esta la herida. el quitagrapas. y protegida del sol durante los próximos 612 meses. Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida. Tronco. del tipo de hilo/material empleado. 8-10 días. Para retirar las grapas existe un dispositivo especial.8-10 días. Cuero cabelludo: grapas. Cuello-cara: hilo fino de 4:0 . extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 . que ejerce presión sobre el punto medio de la grapa y así los extremos salen con facilidad (ver figura 5). . Autores: Laura Naveira Seoane Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. . Centro de Salud de Cambre. Centro de Salud de Cambre. A Coruña. Azucena Varela Suárez Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. A Coruña. A Coruña. Centro de Salud de Cambre. Carmen Paz Martínez Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Atlas de técnicas para nudos y suturas quirúrgicos. Manual de cirugía menor en atención primaria. indicaciones y opciones. Vilke GM. Menarini. Coiffman F. 1998: 111-142.M. Pag 289-323. Masson. Cirugía plástica reconstructiva y estética. Sociedad Española de Cirugía Plástica y Reparadora. Trillas. Barcelona: Masson/Salvat.org/ Schwartz Seymour.Barcelona: Ed. Madrid: Elservier. 2000.secpre. [Internet]. Cirugía menor y procedimientos en Medicina de Familia. 2003. México: Ed. Madrid: Jarpyo editores. Atlas de procedimientos de urgencias. Xunta de Galicia. 2004: 18-58. López García de Viedma. 2005: 206-221. Manual de cuidados en cirugía plástica. Lugo Olín E. 2005. McGraw-Hill-Iinteramericana. Gómez Alvarez S. Madrid: Ed. Rosen P. Manual de suturas. 2004: 157-200. SECPRE. Sterbach G. Disponible en: http://www. 2º ed. Barcelona: Salvat. Principios de cirugía. Ed. Cirugía: fundamentos. . 2005. 2000. Chan TC. A. Barrett B.Bibliografía Arribas Blanco JM. Pera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