A Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento do Transtorno BipolarAdriano da Costa Ferreira de Souza Mariam L. Henker 1 Suelen Roberta Schmidt Pereira Cláudia Mazzoni 2 Resumo O transtorno bipolar consiste em um transtorno de humor cuja causa exata é desconhecida. Caracteriza-se por flutuações significativas entre mania e depressão, assim como por alterações nos padrões de sono, energia, atividade, atenção e impulsividade. (Dorneles, 2009) Este trabalho pretende esclarecer como o transtorno bipolar se manifesta e as conseqüências causadas à pessoa acometida, investigar as formas de tratamento tanto psicotrópicas quanto psicoterápicas. Esta investigação segue uma abordagem na terapia cognitivo-comportamental, dando ênfase na eficácia do tratamento por se tratar de uma psicoterapia breve, orientada para o presente, direcionada a resolver problemas e modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais . Palavras-Chave: Transtorno bipolar; psicoterapia cognitiva comportamental; tratamento. Introdução Segundo Rangé (2001), o transtorno bipolar, além de períodos de depressão, a pessoa apresenta fases de euforia intensa, conhecidas por mania. Nelas a velocidade do pensamento está aumentada, a pessoa está logorréica, excitada, contando piadas, agindo de modo inconveniente, com a libido aumentada, com menos necessidade de dormir, com sensação de bem estar e energia. Apesar de haver muitas variações entre os padrões de humor e sua gravidade, os pacientes normalmente passam por períodos de mania, hipomania e episódios de depressão maior. Eles também podem sofrer de sintomas psicóticos quando se encontram em um estado de mania ou depressão. 1 Alunos do Curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil - Unidade Guaíba Professora Ulbra/Guaíba e orientadora do artigo 2 1 pois sem tratamento o transtorno pode piorar com os episódios de mania e depressão ficando cada vez mais frequentes e intensos. sendo assim. 2001). Terapeutas com firmeza científica na fenomenologia psicológica e biológica estarão mais certos de sua competência no diagnóstico e tratamento do transtorno visto a complexidade e severidade que envolve a doença (JURENAL. e o futuro. Enquanto alguns indivíduos podem experimentar somente um único episódio de mania e depressão em suas vidas. 2 . Sintomas Segundo Neto (2004). a) Mania. medicamentos e terapias podem ajudar a controlar os sintomas. A maioria dos pacientes apresenta os primeiros sintomas antes dos 25 anos.É uma patologia que atinge não somente o indivíduo. Apesar de não haver uma única causa documentada ou cura conhecida para essa doença. recorrente. com rápidas flutuações de humor (JURENAL. mais de 95% das pessoas com transtorno bipolar têm episódios recorrentes de depressão e mania. o modo como vê a si e aos outros. ou seja. 1997). casamento ou nascimento de um filho. Faz-se necessário que o psicoterapeuta tenha um vasto conhecimento da história natural da doença.2001). com picos de mania e depressão alternadamente. como no início de um novo emprego. saber o que muda em sua vida durante a depressão ou na fase de mania. ingresso na faculdade. e incapacitante. mas esses sintomas podem estar relacionados nestes indivíduos por outras doenças e medicações (HOLMES. mas também suas famílias e as pessoas que estão à sua volta. é uma doença mental grave. Ainda segundo o autor. mas pode ocorrer em crianças e adolescentes. tomarem consciência da situação clínica e lidar com conflitos onde o problema é atribuído à doença do paciente. pois se tornam pessoas com imprevisíveis e debilitantes séries de altos e baixos emocionais. crônica. a identificação dos sintomas visa ajudar a pessoa e familiares a diferenciar os estados de humor normais dos patológicos. O primeiro episódio significativo normalmente é associado a picos de estresse. O início da mania é observado às vezes em idosos. podendo levar até mesmo a morte por suicídio. abuso de álcool ou drogas. 2001). durmam muito mais do que o normal. os pacientes em mania observam que dormem menos. a irritabilidade pode estar presente. Os pacientes em estado de hipomania sentem-se os “donos do mundo”. Apesar de não tão grave quanto a mania. B) Hipomania. Também relatam sensação de desesperança e pessimismo exagerado. empolgação. em razão da alteração nos ritmos circadianos (regulação diária dos ciclos sono-vigília). Os pacientes podem não reconhecer os sintomas e tampouco as conseqüências de seu comportamento arriscado em virtude da confusão e da perda de contato com a realidade que ocorre quando o transtorno não é tratado. Estes sintomas raramente são relatados. bem como comportamentos impulsivos e potencialmente arriscados. 2001). não achem graça na comida ou não sintam prazer em comer. sociáveis. Também costumam ter problemas de concentração e memória. ou mesmo nem dormem. Há também um aumento nos níveis de energia (podem fazer exercício várias horas por dia). D) Episódios mistos 3 . com freqüência progredindo para mania ou depressão (HOLMES. tenham pouco ou nenhum apetite. contudo esta energia pode não ser focada de maneira produtiva. capazes de qualquer coisa. emocionalmente expansivo e geralmente “voando alto”. A depressão afeta os padrões de sono e de alimentação fazendo com que as pessoas acordem mais cedo do que o normal ou se sintam cansadas por não repousarem. a hipomania torna o paciente mais propenso a tomar decisões por impulso. como gastos exorbitantes. A maioria dos pacientes nesta fase apresenta humor instável. criativos e revigorados.Em geral. pois são tidos como positivos ou benéficos. A mania também pode desencadear comportamentos que a família e os amigos reconhecem como não típicos do indivíduo. Durante os episódios maníacos. C) Depressão. auto-estima muito baixa e divagação sobre seus defeitos e fracassos são outros sintomas da fase de depressão. felicidade. o humor predominante é a euforia. ganhem peso por comer demais. além de dificuldades na tomada de decisões. promiscuidade. mas pode ser apenas uma resposta em restrições impostas por familiares para limitar o comportamento inapropriado (HOLMES. que o comportamento desejado pode ser influenciado mediante mudança cognitiva (RANGÉ.Muitos pacientes também atravessam um quadro misto. possivelmente. No caso do transtorno bipolar. segunda. assim como monitoramento contínuo do progresso em direção a tais objetivos. e terceira. exacerbar os sintomas do transtorno bipolar. que a atividade cognitiva influencia o comportamento. Envolve objetivos de mudança definidos de comum acordo. do início da década de 1970. venham a incorporar de maneira independente. ou com intervalo pequeno entre eles. Também podem apresentar sintomas mistos sem se enquadrarem totalmente nos critérios para mania ou depressão. quando os pacientes não usam os medicamentos conforme prescritos ou quando apresentam resposta limitada ao tratamento (HOLMES. A TCC é uma terapia ativa que envolve a interação constante entre o terapeuta e o paciente. o principal objetivo da TCC é que o paciente aprenda novas habilidades e estratégias. Tratamento através da Terapia cognitivo-comportamental A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é associada mais freqüentemente ao trabalho de Albert Ellis e Aaron Beck. que. conforme necessário. 2001). A premissa básica dessa terapia baseia-se no pressuposto de que emoções disfuncionais ou intensas crônicas se originam de pensamentos distorcidos ou irracionais. 2001). Tais pensamentos são internalizados pelo paciente. além de se sentir com muita energia para tomar decisões impulsivas. 4 . o emprego da TCC inclui ensinar o paciente e as pessoas próximas a ele. por fim. Eles podem se apresentar bastante irritáveis e com humor depressivo. Assim. influenciando seus comportamentos e seus padrões e reforço social. Segundo Beck (1997). É importante salientar que o transtorno bipolar também pode ser acompanhado por alto risco de lesão e suicídio quando os sintomas permanecem sem tratamento. com sintomas depressivos e sintomas de mania ou hipomania simultâneos. Três proposições fundamentais foram identificadas como estando no cerne das terapias cognitivo-comportamentais: primeira. a percepção individual das ocorrências da vida pode produzir problemas comportamentais e. que a atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada. na qual a pessoa traça uma linha em folha de papel. dos fatores de estresse e da influência do tratamento. • Estratégias para adesão de medicamentos prescritos. O objetivo pode ser reduzir as emoções e cognições disfuncionais associadas aos sintomas que resultam em comportamento mal-adaptativo. Formas de monitorar a ocorrência. intensidade e duração das fases de mania e depressão. as opções de tratamento e as dificuldades associadas a ele. 1997). quando o(a) companheiro(a) está envolvido no tratamento. Caso essas medidas falhem. já que auxilia na aceitação da doença e da necessidade do uso de medicamentos. Como utilizar estratégias não farmacológicas. o impacto do tratamento e de acontecimentos importantes. ambas as partes devem estar de acordo para adotar as medidas necessárias durante a crise. bem como ensina aos pacientes como proteger-se e precaver-se dos danos financeiros que podem advir dos episódios de mania. a chance de seguimento da terapia proposta é maior (BECK. a gravidade e o curso de sintomas maníacos ou depressivos. comportamentais e cognitivos associados aos sintomas de mania e depressão. com o objetivo de identificar os passos a serem seguidos para manter a estabilidade emocional. deve ser estabelecido um pacto entre a família e o paciente. O envolvimento dos familiares e dos parceiros é de extrema importância no tratamento dos pacientes com transtorno bipolar. identificando com os altos e baixos e cores do curso da sua vida e doença. 5 . Estudos mostram que. Algumas recomendações para o apoio ao paciente: Inicialmente. A terapia cognitivo-comportamental também é útil. como mudar comportamentos conforme necessário e usar solução estruturada de problemas como alternativa. especialmente habilidades cognitivocomportamentais. O mapeamento da vida é uma técnica muito usada na TCC.• • Sobre o transtorno. pensamentos de inutilidade que levam ao comportamento suicida (BECK. Auxilia a oferecer uma visão mais ampla do curso da doença. 1997). para lidar com os problemas afetivos. ex. Pode assinalar o número. seqüência. Tenho tanta raiva de todos. que vou me matar para ensiná-los uma lição. é melhor que eu me vá. Em momentos de mania otimismo exagerado e idéias de grandeza. Importante ressaltar que os familiares e companheiros devem receber um suporte adequado do profissional de saúde mental. o jeito de resolvê-los é acabar com a minha vida. ideação suicida e falta de perspectiva de futuro em momentos de depressão. Supervalorizar a apreciação de suas idéias pelos outros. A não aceitação de suas idéias é vista como sinal de burrice ou desinteresse. ex. pensamento acelerado e desorganizado. Me odeio. ex.• Deve-se criar um senso de apoio forte.: • Aumento do interesse sexual e idéia que isto é correspondido pelas outras pessoas. • • • • Sou um peso para todos. acham que não precisam de remédio. já que eles podem também desenvolver algum grau de depressão. Conforme Rangé (2001). idéias paranóides. ressentimento pela desconfiança do terapeuta e familiares sobre seu bem estar. • • • • • • Achar que os outros estão muito devagar. • Deve-se conseguir que o paciente siga o tratamento. pressão sobre o discurso. Deve ser encorajada a realização de atividades que reduzam o estresse.: • Meus problemas são enormes. Humor sarcástico e inadequado. mereço morrer. 6 . as distorções cognitivas típicas do paciente bipolar estão relacionadas ao pessimismo exacerbado. alterações quantitativas da percepção. desesperança. pois esses pacientes apresentam risco aumentado de suicídio. Ir prematuramente ao topo da cadeia de comando. Por se sentirem bem. Só a morte pode aliviar minha dor. • Aumentar o efeito protetor da família. um dos fatores primordiais conforme muitos autores que se dedicam à psicoterapia cognitiva comportamental como técnica de abordagem junto aos seus pacientes é de que ainda exista uma aliança terapêutica sólida junto a eles para com esses fatores acima descritos se façam presentes. sintomas e conseqüências futuros (RANGÉ. • Viva o presente. a gravidade e o curso dos sintomas maníaco-depressivos. Ajudar a controlar sintomas leves sem necessidade de aumento da medicação. O paciente que entende o que é esse transtorno terá um papel mais ativo no tratamento.• Achar que só ele está certo e não levar em consideração a opinião dos outros. • Diminuir o trauma e o estigma associados ao diagnóstico. Segundo Rangé (2001). • Ensinar métodos para monitorar a ocorrência. 2001). Ensinar habilidades para lidar com problemas. Ajudar na identificação de sinais precoces de recaída. Lidar com problemas psicossociais que produzem estresse e exacerbam os sintomas. • Estimular a aceitação da doença. • Oferecer técnicas não farmacológicas para lidar com sintomas e problemas. afeto e cognição que pioram os sintomas. pois em geral o paciente não está na fase aguda da doença. Procura-se ensinar o paciente a reconhecer padrões de comportamento. fazendo exigências despropositadas. • Facilitar a aceitação e a cooperação do tratamento. • Ajudar o paciente a enfrentar fatores de estresse que estejam interferindo no tratamento. oferecendo melhor oportunidade de intervenção médica e controle dos sintomas. pois o amanhã será ainda melhor. Ela utiliza o 7 . seu tratamento e suas dificuldades associadas à doença. A terapia cognitivo-comportamental para o transtorno bipolar é diferente da tradicional. O objetivo da terapia cógnito-comportamental para o transtorno bipolar: • Educar pacientes e familiares sobre o transtorno bipolar. precipitando recaídas. o uso de medicação pelo resto da vida. o papel dos acontecimentos da vida no desencadeamento de sintomas. as técnicas principais para monitoração dos sintomas são: • Mapeamento da vida 8 . (RANGÉ. diminuição da energia e da criatividade. personalizar experiências ruins dos outros. A aliança terapêutica é fundamental e é difícil de ser mantida. crenças e medos. mas muitas vezes tem predominância o seu lado didático. o casamento e os filhos. Perguntas que os pacientes fazem são: O que aconteceu comigo? Qual é a causa? Por que preciso de remédios? Quando voltarei ao normal? Acontecerá de novo? O significado do transtorno para a pessoa deve ser discutido. a gravidez e a amamentação. deve-se sempre solicitar opinião dele sobre condutas. 2001). variáveis do sistema social (estressores. diferentes opiniões de familiares e da mídia). horários para tomar a medicação).). a possibilidade de os filhos apresentarem a doença. variáveis interpessoais (relacionamento ruim com o terapeuta ou psiquiatra). Segundo Rangé (2001). o futuro é incerto. não conseguir controlar os sentimentos. os filhos e familiares sendo afetados psicologicamente. conselho médico ou psicoterápico discordante. as pessoas devem entender seu racional. e o paciente muitas vezes está irritado. Para melhorar a adesão. instituir aquele que for preferido pelo paciente e compartilhar a filosofia e os porquês da ação médica e psicoterápica (RANGÉ.diálogo socrático. Estes podem ser intrapessoais (negação da doença crônica e fásica. Para colaborar com o tratamento. o terapeuta deve analisar com o paciente as variáveis e obstáculos que podem influenciá-lo. pois os sintomas flutuam. depressão. 2001). negociar planos de tratamento. visando a ensinar gradualmente algumas técnicas. o objetivo das intervenções. variáveis cognitivas (dependência do remédio. Para melhorá-la. etc. o resultado esperado e suas responsabilidades específicas. A agenda segue um protocolo. distorções cognitivas próprias do depressivo. as intervenções podem não ter a resposta desejada. contar ou não sobre a doença ao patrão ou aos colegas. etc. seus medos.) variáveis do tratamento (efeitos colaterais. o terapeuta preenche qual o estado do humor. caracterizando suas fases de mania e depressão. • Gráfico do humor Procura aguçar a percepção do paciente sobre suas mudanças diárias de humor. pensamento e comportamento. Discutir por que os sintomas precisam ser detectados precocemente. Com o melhor nível de evidência 9 . • Afetivograma A cada consulta. se aconteceram eventos vitais. O mapa também permite avaliar a eficácia dos tratamentos recebidos. Ajudá-lo a identificar possíveis fatores de estresse e acontecimentos importantes. permitindo detecção precoce de recaídas. perguntar ao paciente e a família como ele é normalmente. prevenindo uma internação e ajudando o paciente e sua família a discriminar se determinado comportamento é saudável ou não. facilitar a identificação dos estados de humor e a discriminação dos comportamentos normais da doença. • Folha de resumo dos sintomas Tem por objetivo aumentar a consciência do paciente a respeito das flutuações de humor. O resultado de uma pesquisa empírica de Kapczinskie (2005). identificar sintomas subsindrômicos e tomar iniciativas de contacto com a equipe de saúde caso seja necessário.Ajudar o paciente a identificar o curso de sua doença. nos revela que existem vários tratamentos baseados em ensaios clínicos randomizados para o tratamento das diversas fases do transtorno bipolar. permitindo uma visão ampla da evolução do paciente. pois diante da rapidez com as fases alternam o médico e os terapeutas perdem o controle do que já foi feito. Farmacologia Conforme os autores pesquisados todos são unânimes em se fazer uma relação de que a estabilidade dos pacientes que adquirem o transtorno de personalidade bipolar é de que haja uma interação medicamentosa em conjunto com a psicoterapia e uma psicoeducação. como é sua personalidade e rever como ele sente seus sintomas na fase de mania e depressão. dados sobre o tratamento (litemia e outros exames laboratoriais). É extremamente necessário principalmente em cicladores rápidos. pelo menos. A TCC objetiva-se a possibilitar ao indivíduo um novo hábito de pensar. com lamotrigina e a associação fluoxetina/ olanzapina e. Neste modelo. ou seja. • A manutenção do transtorno bipolar pode ser realizada com lítio. mas fatores importantes na manutenção do quadro clínico. carbamazepina e olanzapina. Compreendendo e lidando melhor com suas emoções e pensamentos a pessoa é capaz de desenvolver uma atitude mais eficiente para lidar com seus problemas e de promover mudanças duradouras. ampliando sua consciência. valproato. 10 . e antipsicóticos. os pensamentos negativos não são apenas sintomas. evitando o aceleramento dos mesmos. Através das técnicas utilizadas na (TCC) terapia cognitivo-comportamental. observam-se as seguintes recomendações: • A mania aguda pode ser tratada com lítio.disponível. Outro fator importante é a participação dos familiares e parceiros do paciente no decorrer do tratamento como auxiliares no sucesso da psicoterapia e farmacologia. carbamazepina. • A depressão bipolar pode ser tratada com antidepressivos (com risco aumentado de virada para mania). Conclusões Podemos concluir com este estudo que a terapia cognitivo-comportamental é altamente eficaz no tratamento do transtorno bipolar. Este trabalho nos proporcionou um crescimento acadêmico na compreensão do Transtorno Bipolar e a metodologia prática da Terapia Cognitiva Comportamental como coadjuvante no tratamento do transtorno. um ensaio clínico randomizado. ajudando-o a interpretar a realidade de modo realista e justo e colaborando para a reconstrução de seu sistema de crenças. valproato. revisões sistemáticas de mais de um ensaio clínico randomizado ou. portadores do transtorno bipolar podem reconhecer seus sintomas e gerar suas próprias estratégias para intervenções imediatas. Como futuros psicólogos é necessário um amplo conhecimento sobre os transtornos de humor para um diagnóstico e tratamento adequado assim como o esclarecimento da farmacologia utilizada pelos pacientes com TB. – Porto Alegre. 44-6. Marina Fodra. L. 2009 págs. M. F.. 47. 2004. Thase – Aprendendo a terapia cognitivocomportamental: Um guia ilustrado. – Porto Alegre. Artmed. Artmed. B E. . P. (2005). págs. Vol.oprimeiroonline. Revista de Psiquiatria. Bernard. – Terapia Cognitiva: teoria e prática. acesso em 12/10/2009.com/index. – Abordagens psicoterápicas no transtorno bipolar. 10. Lívia S. Artmed. DORNELES. Ellen – Transtorno bipolar: as mais recentes estratégias de avaliação e tratamento. JURENAL.A.Revista Brasileira de Psiquiatria. – Terapia cognitivo-comportamental na prática clínica. Mônica R. (2005). .B. NETO Francisco L. JESSÉ H. Wright. Em Recursos Humanos. 1997. 43. 2001. pág. 32 pág. 1. Trad.http://www. 6. KAPCZINSKIE. Dennehy. Vol. P. 56. Artmed. 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