TALLER DE LIQUIDOSY ELECTROLITOS DRA A. LISSETTE VERA MORALES MEDICINA INTERNA Mujer de 22 años atropellada cuando cruzó la calle con semáforo en rojo y un auto que no respetó el alto la golpeó a alta velocidad. Recibió 6 litros de solución salina IV. Laboratorios: Na 155 mEq, K 2.8 mEq, Mg 1.0 mEq, Gl 60mg/dL, Bicarbonato 18 mEq, pH 7.28 y PaCO2 39 mmHg. TA 98/52 mmHg, FC 102X’. El accidente ocasionó multiples fracturas costales, fractura de fémur izquierdo, fractura de pelvis y numerosas equimosis y abrasiones. Se encuentra en urgencias para estabilizar condiciones antes de ser sometida a evento quirúrgico por fractura de pierna y pelvis. ¿Cual es la mejor estrategia de manejo de líquidos y electrolitos en ésta paciente? Composición de secreciones endovenosas disponibles Conocimiento de secreciones corporales Líquidos y electrolitos SOLUCIONES HIPOTÓNICAS: Tienen una concentración de soluto menor que el plasma sanguíneo (agua). Egreso diario: 2500 ml.CONCEPTOS FUNDAMENTALES • • • • Equilibrio del medio interno: HOMEOSTASIS.SF 0. Una SOLUCION es la suma de soluto y solvente.Hartman).9% . Ingreso diario: 2500 ml. . • SOLUCIONES HIPERTÓNICAS: Tienen una concentración de solutos mayor que el plasma (Gl 10% – 50 %) (SS 20%). • SOLUCIONES ISOTÓNICAS: Que tienen la misma concentración de solutos que el plasma sanguíneo (Dx 5% . . . DISTRIBUCIÓN DEL AGUA CORPORAL 15% 60% 20% 40% 5% . BALANCE DE AGUA Y ELECTRÓLITOS 1600 ml Los iones Na y K son los principales electrólitos del organismo HIPER/HIPO Orina Bebida 1400 ml 500 ml Total entradas: 2300 ml/día Comida 100 ml Heces 200 ml Metabolismo OSMOLARIDAD 800 ml Evaporación cutánea y pulmonar Total salidas: 2300 ml/día RIESGO ADICIONAL Diarrea intensa Sonda gastrointestinal y/o derivaciones Quemaduras extensas Infusión líquidos . .REGULACIÓN DEL AGUA CORPORAL • SED • Riñones: sistema reninaangiotensina aldosterona • ADH • La excreción del agua corporal está regulada por la variación del ritmo del flujo urinario. 5 x kg peso x día 1-2mEq x kg peso x día 35 a 40ml x kg peso x día .7 x kg peso x día 0.FORMULAS REQUERIMIENTOS DIARIOS • • • • • POTASIO CALCIO MAGNESIO SODIO AGUA 1mEq x kg peso x día 0. calcio (Ca++) y magnesio (Mg++). • Los aniones. en el líquido corporal incluyen cloro (Cl-). bicarbonato (HCO3) y fosfato (HPO4-). en el líquido corporal incluyen sodio (Na+). o iones cargados positivamente. o iones cargados negativamente. potasio (K+).LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS ELECTROLITOS: • Los cationes. . agua osmolaridad Volumen agua sodio Osmolaridad no cambia sodio Volumen osmolaridad Volumen no cambia NORMAL . CASO 1º: aumenta la ingesta de sodio sodio . CASO 1º: aumenta la ingesta de sodio osmolaridad ADH Retención de agua volumen agua . CASO 1º: aumenta la ingesta de sodio osmolaridad ADH Retención de agua volumen . CASO 1º: aumenta la ingesta de sodio osmolaridad ADH Retención de agua Presión arterial y venosa volumen Angiotensina II simpático sodio aldosterona Eliminación de sodio Pétido atrial natriurético . CASO 1º: aumenta la ingesta de sodio osmolaridad ADH Retención de agua Presión arterial y venosa volumen Angiotensina II simpático agua Eliminación de agua . CASO 1º: aumenta la ingesta de sodio osmolaridad ADH Eliminación de agua Presión arterial y venosa volumen Angiotensina II NORMAL simpático Eliminación de agua . CASO 2º: exceso de agua en la bebida agua . CASO 2º: exceso de agua en la bebida volumen osmolaridad Presión arterial y venosa Actvidad de los barorreceptores ADH agua Eliminación de agua . CASO 2º: exceso de agua en la bebida volumen osmolaridad Presión arterial y venosa Actvidad de los barorreceptores ADH Eliminación de agua NORMAL . Pérdidas de Sodio Renales Digestivas Cutáneas Diuréticos Diuresis osmótica Hipoaldosteronismo Nefropatía pierde sal Diuresis Postobstructiva NTA Vómitos Tubos de drenaje Fístulas Obstrucción Diarreas Sudoración Quemadura .HIPONATREMIA Concentración plasmática de sodio inferior a 135mEq/l. risperidona. teofilina. citalopram. paroxetina. sertralina. heparina. hipopituitarismo. • Alteraciones del sistema nervioso central: hemorragia subaracnoidea. . astrocitoma. antiepilépticos. • Ejercicio físico.LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS OTRAS CAUSAS DE HIPONATREMIA: • Fármacos: trimetroprim. fluoxetina. alteraciones visuales. vómitos. convulsiones. coma. letargia. . • Sistema Nervioso Central: Cefalea. • Sistema Nervioso Periférico: Calambres musculares.LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA: SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES: • Aparato Gastrointestinal: Náuseas. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA: TRATAMIENTO Administración de soluciones de suero salino isotónico (0.9%) Administración hipertón 30mEq Na por ampula Na infundido – Na medido ACT +1 Por regla general no pueden elevarse mas de 12mEq por día en un paciente . HIPONATREMIA SOL. SALINA 0.9% 154mEq Na SOL HARTMAN 130mEq Na HIPERTÓN AMPULA 30mEq Na 12 mEq en 24 horas máximo Na infundido – Na medido ACT +1 Masculino 50 años 70kg Na 115mEq K 4.8mEq . • El síntoma predominante es la sed. . .Trastornos neurológicos.LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERNATREMIA: Na serico > 145 mEq/l CUADRO CLÍNICO.Puede acompañarse de poliuria (con importante eliminación de sodio en la orina) .. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Hipernatremia con hipovolemia: En estos casos se emplearán soluciones isotónicas (Suero Salino al 0.9%) hasta que desaparezcan los signos de deshidratación Soluciones hipotónicas (suero salino al 0.45% o Glucosa al 5% Agua por vía oral NO DEBEN DESCENDER MAS DE 12 MEQ EN 24 HRS Na infundido – Na medido ACT -1 . 45% 77mEq Na años SOL GL 5% 0 mEq Na AGUA LIBRE ORAL 70kg Na 160mEq K 4.HIPERNATREMIA Masculino 39 SOL SALINA 0.5 mEq NO DESCENDER MAS 12 MEQ 24 HRS Na infundido – Na medido ACT -1 . -Leve 2.-Severo 3 -3.5 mEq/l Déficit 150 –300 mEq 300-500 mEq > 500 mEq .-Moderado 3. 1.LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA: • Valores Normales: 3.5 –3 mEq/l < 2.5 a 5 mEq/l.5 mEq/l 2. 4. los diuréticos para perder potasio. laxantes). 3. .-Los cambios intracelulares (alcalosis o aumento en el pH).LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA: • CAUSAS.-La pérdida gastrointestinal (diarrea. 1. 2.-La pérdida renal (hiperaldosteronismo. la penicilina sódica. anfotericina B).-Desnutrición. debilidad muscular 2. 1.-Leve * Calambres .LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA: GRADOS.-Severo: * Parálisis * Alteración EKG .-Moderado * Íleo * Dilatación gástrica 3. .5 mEq/L).. 1.Cuando se indica.Minimizar la pérdida de potasio La administración de potasio IV se recomienda cuando las arritmias están presentes o la hipokalemia es severa (K+ menos de 2. (CVC) . el reemplazo máximo de IV K+ debe de ser 10 a 20 mEq/h con ECG continuo para supervisar la infusión.LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA: TRATAMIENTO. 2. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERKALEMIA: K>5mEq/dL CAUSAS???? 1.-hay cambios en el EKG? ( tratamiento) A.Qt corto C...-Repetir la muestra.QRS ancho (arritmias ventriculares) .-Confirmar hiperkalemia 3. 2..Onda T picuda B. . 2.peritoneal o hemodiálisis. .LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERKALEMIA: TRATAMIENTO.-Diurético.Diálisis.furosemida 1 mg/kg IV despacio. • El tratamiento de hiperkalemia depende del nivel de severidad y la condición clínica del paciente: **Elevación Media (5 a 6 mEq/L) 1. 3. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV. Nebulizaciones con salbutamol 10 a 20 mg. **Elevación moderada (6 a 7 mEq/L): Cambiar a potasio intracelular usando: 1. . 2.LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERKALEMIA: TRATAMIENTO. La glucosa más la mezcla de insulina 50g glucosa y 10 U regular y da IV durante 15 a 30 minutos. Diurético (furosemide. Cloruro de Calcio –10% 5 a 10mL IV en 2 a 5 minutos . Diálisis . La glucosa más la mezcla de insulina 50g de glucosa y 10 U de insulina regular y IV durante 15 a 30 minutos. 2. 5.LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS **Elevación severa (>7 mEq/L) 1. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV arriba de 5 minutos.40 a 80 mg IV) 6. 3. MAGNESIO EL ION OLVIDADO . 5-2. Ingesta diaria normal: 20 meq/L (240 mg/d).5 meq/L 50% en hueso. Fundamental en funcionamiento enzimático. .Anomalías del magnesio. • • • • • Valor normal: 1. Ion de predominio intracelular. • Pérdidas digestivas crónicas.5 meq/L. Clx: • Hiperreflexia. • Inanición. • Asterixis. • Mg < 1.Hipomagnesemia. tetania. de malabsorción. . Causas: • Nutrición parenteral total. • Sd. Mx. • Delirio y convulsiones. Hipomagnesemia. Tratamiento: • Sulfato o cloruro de magnesio parenteral u oral • Sulfato de magnesio IV ó IM • No administrar Mg en pacientes oligúricos o con grave déficit de volumen . 5 meq/L • Poco frecuente Causas: • IR grave.Hipermagnesemia. de gran magnitud . • Mg > 2. aguda o crónica • Quemaduras • Traumatismos • Intervenciones qx. Clx: .Hiporreflexia progresiva . prolongación del intervalo PR.Etapa tardía: Somnolencia.ECG (Onda T elevada. parálisis muscular y muerte . debilidad .Hipermagnesemia. coma.Letargo. Mx. ensanchamiento de QRS) . Tratamiento: • Suspender ingreso exógeno de Mg • Gluconato o cloruro de Ca (5-10 meq) • Diálisis .Hipermagnesemia. 0mEq Gl 60mg/dL TA 98/52 mmHg. ¿QUE SOLUCIONES LE PONEMOS??? . K 2. Mg 1.Mujer de 22 años atropellada cuando cruzó la calle con semáforo en rojo y un auto que no respetó el alto la golpeó a alta velocidad. FC 102X’. Recibió 6 litros de solución salina IV. Laboratorios: Na 155 mEq.8 mEq.