Modul: Spezielle Pathologie - 4.Jahr Präparat Nr 001 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Oesophagus, distal / Plattenepithelkarzinom des Ösophagus Einleitung Histogenese: Ösophaguskarzinome gehen in etwa 80% vom ortsständigen Plattenepithel und in etwa 20% vom metaplastischen Barrett-Epithel aus (Adenokarzinome), wobei sich das Verhältnis zunehmend zu Gunsten der Adenokarzinome verschiebt. Lokalisation: Plattenepithelkarzinome sind im gesamten Ösophagus mit Bevorzugung des mittleren und unteren Drittels (jeweils 40%) zu finden. Prädilektionsstellen sind die drei physiologischen Engen (Bereich des oberen Ösophagusmundes, Höhe der Trachealbifurkation und Kardiabereich). Die unterschiedliche Lymph- und Venenblutdrainage der oberen und unteren Teile des Ösophagus bedingt, daß die Metastasierung je nach Tumorlokalisation unterschiedlich erfolgt. Bei Diagnosestellung haben die meisten Tumoren bereits in die regionären Lymphknoten metastasiert. Hämatogene Metastasen in Leber und Lunge sind seltener. Innerhalb der Ösophaguswand breitet sich der Tumor oft (makroskopisch unsichtbar) in der Submukosa aus, und zwar mehr in proximaler als in distaler Richtung, manchmal über eine Strecke von mehr als 5 cm. Es sind sogar Tumorausdehnungen bis in den Pharynx und den Magen bekannt. Aus diesem Grund empfiehlt sich während der Operation die Schnellschnittuntersuchung der Resektionsränder . Morphologie: Makroskopisch dominieren beim Plattenepithelkarzinom ulzerierte Tumoren (66%), gefolgt von polypösen Tumoren (23%). Polypöse Karzinome können frühe Tumorstadien darstellen, die im weiteren Verlauf in ulzerierte Formen übergehen. Diffus infiltrierende Plattenepithelkarzinome (ca. 11%) stellen meistens sehr aggressive Tumoren mit schlechter Prognose dar. Mikroskopisch zeigen die meisten Plattenepithelkarzinome einen mittleren Differenzierungsgrad und eine wechselnd starke Verhornung. Das fortgeschrittene Karzinom infiltriert angrenzende Strukturen wie den Tracheobronchialbaum, die Aorta und den Nervus recurrens. Klinik Vorkommen: In der Schweiz werden pro Jahr etwa 300 Neuerkrankungen diagnostiziert. Die Inzidenz bei Männern beträgt 6:100'000, bei Frauen 1:100'000. In gewissen Regionen (Nordiran, Südrussland, Südafrika, Nordchina…) beträgt die Inzidenz bis zu 30-800:100'000. Ösophaguskarzinome kommen am häufigsten in der sechsten und siebten Lebensdekade vor. Risikofaktoren: In den westlichen Ländern sind chronischer Alkohol- und Nikotinabusus die wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung des Plattenepithelkarzinoms. Diese Noxen potenzieren sich gegenseitig in ihrer Wirkung. Weniger die Art als viel mehr die Menge des konsumierten Alkohols ist entscheidend. Weitere Risikofaktoren sind Nitrite aus der Nahrung, das Rauchen von Opiaten, Pilztoxine in eingelegten Gemüsen, das Trinken extrem heisser Getränke, strahlenbedingte Strikturen und die chronische Achalasie. Symptomatik: Die Patienten klagen initial über Dysphagie bei Aufnahme solider Nahrungsmittel und schliesslich auch bei Aufnahme von Flüssigkeiten, sowie über Gewichtsverlust. Epigastrische oder retrosternale Schmerzen sind meist Zeichen eines fortgeschrittenen Tumorleidens. Heiserkeit wegen Infiltration des Nervus recurrens bedeutet Inoperabilität. Respiratorische Symptome sind entweder zurückzuführen auf Aspiration unverdauter Nahrung oder auf eine ösophagotracheale Fistelbildung. Diagnostik: Dysphagiebeschwerden bei einem Erwachsenen sollten endoskopisch abgeklärt werden. Zur genauen Bestimmung des T-Stadiums vor neoadjuvanter Therapie und lokaler Exzision wird eine Endosonographie durchgeführt. Die Biopsie dient der Bestimmung der Dignität und außerdem wegen der typenspezifischen Therapie auch des Tumortyps (Plattenepithel- oder Adenokarzinom, selten kleinzelliges Karzinom). Therapie: Das Risiko der operativen Therapie bei Patienten mit Ösophaguskarzinom ist von der Erfahrung des Operateurs abhängig. Daher sollte die operative Therapie in Zentren mit spezieller Erfahrung in der Ösophaguschirurgie erfolgen. Entscheidend für die Indikation zur Operation sind die Beurteilung des Risikos des geplanten Eingriffs und die Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Tumorentfernung (R0-Resektion). Die R0-Resektion (radikale Entfernung des Tumors mit regionalem Lymphabflussgebiet) ist die Voraussetzung für einen kurativen Behandlungserfolg. Die neoadjuvante (präoperative) kombinierte Radiochemotherapie sollte bei resektablem Tumor derzeit nur innerhalb klinischer Studien eingesetzt werden. Sie wird vor allem bei lokal fortgeschrittenen suprabifurkalen und zervikalen Plattenepithelkarzinomen angewandt. Das Resektat sollte nach Abschluss der Operation wegen der starken Schrumpfungsneigung aufgespannt werden und ohne Verzögerung zum Pathologen gelangen. Für die lokal fortgeschrittenen nicht R0-resektablen Karzinome des Oesophagus ist bei ausreichendem Allgemeinzustand des Patienten die kombinierte simultane Radiochemotherapie zu empfehlen. Zur Beseitigung der Schluckbeschwerden bei Patienten mit nicht resektablem Oesophaguskarzinom stehen endoskopische, interventionelle, chirurgische und radiotherapeutische Maßnahmen zur Verfügung. Prognose: Das 5 Jahresüberleben aller Stadien zusammengenommen liegt bei 20-25%. Repetitorium Morphologische Merkmale: Polypoides exophytisches Karzinom. Tumordurchbruch durch die Lamina muscularis mucosae in die Submukosa. Der Tumor bildet anastomosierende solide Zellstränge, die fokal im Zentrum verhornen. Tumorzellen mit reichlich glasigem eosinophilem Zytoplasma und scharfen Zellgrenzen mit stachelförmigen Interzellularbrücken. Stark vergrösserte, pleomorphe, hyperchromatische Zellkerne mit prominenten Nukleolen. Zwischen den Tumorzellsträngen desmoplastisches Stroma mit dichtem gemischtem Entzündungsinfiltrat. Präneoplastisch veränderte Mukosa im Randbereich des Karzinoms mit ausgeprägten Zellatypien in der gesamten Epithelbreite und zahlreichen Mitosen (Carcinoma in situ). Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Stagingbefunde. Genaue Tumorlokalisation. Neoadjuvante Therapie. Praxis-Tipp: Falls das Präparat eröffnet wird, Tumor vor dem Öffnen palpieren und Ösophagus auf der gegenüberliegenden Seite eröffnen. Eröffnetes Präparat auf Styropor aufspannen. Proximales Ende des Resektates mit Faden markieren. Präparat Nr 002 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Magenantrum / Chronisch aktive Gastritis mit intestinaler Metaplasie Einleitung Definition: Unter einer Gastritis versteht man im weiteren Sinne jede Form der Magenentzündung ohne Rücksicht auf Topographie, Tiefenausdehnung, Ätiopathogenese und Histologie. Aufgrund der fehlenden oder uncharakteristischen makroskopischen (=endoskopischen) Befunde ist die ”Gastritis” eine rein histologische Diagnose, zumindest was die umkomplizierten Formen (ohne Erosionen oder Ulzera) und die Klassifikation betrifft. Aetiologie: Ätiopathogenetische Klassifikation der Gastritis: Typ-A-Gastritis : autoimmun bedingt Typ-B-Gastritis: bakteriell bedingt (Helicobacter pylori ) Kombination von Typ-A- und Typ-B-Gastritis Typ-C-Gastropathie: chemisch-toxisch (NSAR, Alkohol) bzw. refluxbedingt (Galle) Sonderformen: Gastritis durch seltene Erreger (Gastrospirillum hominis , Zytomegalievirus), granulomatöse Gastritis, fokal akzentuierte Gastritis assoziiert mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung , lymphozytäre Gastritis (oftmals als Folge einer Typ B Gastritis) , eosinophile Gastritis und kollagene Gastrititis. Die Helicobacterinfektion kann von Mensch zu Mensch übertragen werden. Ob die Infektion fäkal-oral oder oral-oral erfolgt, ist nicht bekannt. Morphologie: Das Unterrichtspräparat zeigt eine Helicobacter-Gastritis mit intestinaler Metaplasie. Histologisch ist die Typ B Gastritis charakterisiert durch eine chronische (Plasmazellen und Lymphozyten) und aktive (neutrophile Granulozyten) Entzündung. Die chronische Entzündung und die Entzündungsaktivität werden gemäss Sydney Klassifikation in drei Schweregrade unterteilt. Fakultativ können Lymphfollikel, eine intestinale Metaplasie mit/ohne Dysplasie und/oder Drüsenatrophie dazukommen. Helicobacter pylori kolonisiert den protektiven Schleimfilm auf der Magenmukosa . Unmittelbar im Bereich der intestinalen Metaplasie sind aufgrund des veränderten Milieus meist keine Bakterien nachweisbar. Unter Einnahme von Säurehemmern oder Antibiotika verringert sich die Sensitivität des Bakteriennachweises in der Biopsie aufgrund der schnellen Reduktion der Bakterienanzahl ebenfalls. Nach erfolgreicher Eradikation verschwindet in der Regel die aktive Entzündung innert Wochen. Chronische Entzündung und Lymphfollikel bleiben jedoch länger nachweisbar und geben einen Hinweis auf eine abgelaufene Helicobactergastritis. Die intestinale Metaplasie also der Ersatz des ortsständigen Epithels durch ein differenziertes anderes Gewebe (Ersatz des Magenepithels durch Dünndarm- oder Dickdarm-ähnliches Epithel) ist in Magenbiopsien ein häufiger Befund. Sie ist Folge einer chronischen Magenschleimhautentzündung unabhängig von deren Ätiologie. Man findet sie besonders häufig in Mägen mit Ulcus ventriculi und in enger Assoziation mit dem Magenkarzinom. Im metaplastischen Gewebe kann sich eine Dysplasie entwickeln. In einer niederländischen Kohortenstudie wurde das 5-Jahres-Risiko für die Entwicklung eines Magenkarzinoms bei Vorliegen einer atrophen Gastritis mit 0.1%, bei intestinaler Metaplasie mit 0.25%, bei niedrig- bis mittelgradiger Dysplasie mit 0.6% und bei schwerer Dysplasie mit 6% angegeben. update 30. August 2012 Klinik Einnahme ulzerogener Medikamente (NSAR. Atemtest. welche allerdings nur einen kleinen Teil der mit dem Bakterium kolonisierten Personen betreffen. Typisch für Helicobactergastritis: Lymphfollikelbildung (Antrumschleimhautfragment). An der Oberfläche der Corpusmukosa sind einzelne kommaförmige Helicobacter Bakterien erkennbar.und Duodenalulzera. ASS) Einnahme von Antibiotika oder Säurehemmern (Sensitivität für Helicobacternachweis vermindert) Praxis-Tipp: Biopsien aus verschiedenen Lokalisationen separat einsenden und entsprechend bezeichnen (obligat bei Tumorverdacht oder Verdacht auf Typ A Gastritis). August 2012 Repetitorium Morphologische Merkmale: Vier Magenschleimhautbiopsien (je zweimal Corpusschleimhaut und Antrumschleimhaut). Intestinale Metaplasie der Antrumschleimhaut: In der Mitte des Antrumschleimhautfragmentes basophile (bläuliche) Drüsenschläuche mit Becherzellen sowie Paneth'schen Körnerzellen mit rot granuliertem Zytoplasma. MALT Lymphom). Es existiert eine Vielzahl von Therapieschemata mit einer Kombination von Protonenpumpenhemmer und zwei oder drei Antibiotika in Abhängigkeit von den lokalen Resistenzmustern. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Vermuteter Gastritistyp (A. Die Prävalenz dieser Infektion hängt stark vom sozioökonomischen Status ab und liegt in den Entwicklungsländern unverändert hoch bei über 80%.Vorkommen: Bei einer Mehrzahl der Patienten mit duodenalen (90–95%) und gastralen Ulzera (60–90%) lässt sich eine Helicobacterinfektion nachweisen aber nur etwa 10-15% aller Infizierten entwickeln ein Ulkus. . Diagnostik: Für die Diagnosestellung stehen verschiedene nicht invasive (Serologie. Magenkarzinom. Ein Goldstandard für den Bakteriennachweis existiert nicht. Die Eradikationstherapie wird über 7 bis 14 Tage durchgeführt. update 30. Stuhltest) und invasive Tests (Histologie . B oder C). Symptome stammen von den Komplikationen der Infektion (peptisches Ulkus. Sehr wichtig ist die Überwachung der Compliance. Der Atemtest und der Antigennachweis im Stuhl haben eine Sensitivität und Spezifität von 95% und können sowohl zur Diagnose als auch für den Eradikationsnachweis verwendet werden. Bei guter Compliance verläuft die Eradikation in über 90% der Fälle erfolgreich. In der Schweiz ist Prävalenz in den letzten 20 Jahren stark gesunken und liegt bei Erwachsenen aktuell bei etwa 12%. das MALT Lymphom des Magens und schwere. weshalb die Serologie nicht mehr als primäres Nachweisverfahren verwendet werden sollte. Kultur) zur Verfügung. rezidivierende Helicobacter pylori positive Gastritiden. Chronische (oberflächenbetontes lymphoplasmazelluläres Entzündungsinfiltrat). Therapie: Klare Indikationen für eine Eradikationstherapie sind Magen. Der positive prädiktive Wert der Serologie nimmt aufgrund der sinkenden Helicobacter-Prävalenz ab. aktive (neutrophile Granulozyten in der Lamina propria und im Epithel der Corpusschleimhaut) Gastritis. Migranten aus Südosteuropa und der Türkei sind deutlich häufiger infiziert. Symptomatik: Die Helicobactergastritis ist asymptomatisch. Magenstumpfkarzinom (nach Magenoperationen wegen Ulkuskrankheit entstehen ein grosser Teil dieser Stumpfkarzinome wahrscheinlich aufgrund einer persistierenden HP Infektion und weniger als Folge der Operation) und eine genetische Prädisposition sind bekannte Risikofaktoren für die Entwicklung eines Magenkarzinoms. Die Diagnose Magenfrühkarzinom kann daher präoperativ im Biopsiematerial nur vermutet werden und muß im Operationspräparat verifiziert werden. Die chirurgische Therapie des Magenkarzinoms umfaßt die Tumorentfernung unter Einhaltung eines adäquaten Sicherheitsabstandes in Abhängigkeit des bioptisch . Die Muscularis propria des Magens ist dabei tumorfrei.und Gewichtsverlust. unabhängig von der Flächenausdehnung und unabhängig vom Lymphknotenstatus. Histogenese: Es handelt sich wie auch beim fortgeschrittenen Adenokarzinom des Magens um einen malignen epithelialen Tumor. die von Zylinderepithel ausgekleidet werden. Beim intestinalen Typ ist das Tumorgewebe relativ scharf gegenüber der Umgebung abgegrenzt und zeigt meist tubuläre Tumorformationen. Dysphagie. welche zu einer Produktion von Mutagenen als Folge der Nitritbildung führt. unterschiedliche histologische Karzinomdefinition). in Japan zwischen 40 und 60% (flächendeckendes ScreeningProgramm aufgrund hoher Magenkarzinominzidenz ermöglicht Entdeckung von asymptomatischen Frühkarzinomen. Die meisten Symptome des Magenkarzinoms repräsentieren eine fortgeschrittene Erkrankung. der von den Stammzellen im Drüsenhalsbereich ausgeht. Übelkeit. was nur nach kompletter histologischer Aufarbeitung des Tumors bewiesen werden kann. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung beträgt 65 Jahre. Vitamin C und Beta-Carotene wirken dagegen protektiv. In der Nachbarschaft von Magenkarzinomen des intestinalen Typs finden sich gehäuft Dysplasien als sogenannte Ausläuferläsionen oder schwere Formen der chronisch atrophen Gastritis mit intestinaler Metaplasie . die Infektion mit Helicobacter pylori. Morphologie: Bei Magenfrühkarzinomen findet sich häufiger ein intestinaler als ein diffuser Typ nach Lauren (Magenkarzinom vom diffusen Typ siehe Differentialdiagnose). Eine Rate von weniger als 10% Magenfrühkarzinome bezogen auf alle neu diagnostizierten Magenkarzinome deutet entweder auf einen schlechten klinischen Standard in der Primärdiagnostik oder eine hohe Selektion im Rahmen der Patientenzuweisung. Symptomatik: Frühstadien sind meist asymptomatisch. Klinik Vorkommen: In Europa und USA liegt der Prozentsatz der Magenfrühkarzinome bezogen auf die Gesamtzahl operierter Magenkarzinompatienten zwischen 5 und 20%. postprandiales Völlegefühl. Die Patienten beschweren sich über Verdauungsstörungen.Präparat Nr 003 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Magenantrum / Magenfrühkarzinom Einleitung Definition: Das Magenfrühkarzinom ist durch die Beschränkung des neoplastischen Prozesses auf die Magenmukosa (Mukosatyp) oder auf die Mukosa und Submukosa (Submukosatyp) definiert. Erbrechen. Risikofaktoren: Übermässiger Konsum gesalzener Nahrung. Diagnostik und Therapie: Alle länger (Wochen) anhaltenden Oberbauchbeschwerden sind besonders bei positiver Familienanamnese unbedingt endoskopisch abzuklären. Appetits. festgestellten Wachstumstyps. Aufgrund der relativ guten Abgrenzung gegen die Umgebung sind beim intestinalen Typ geringere Mindestresektionsabstände vom makroskopisch erkennbaren Tumorrand erforderlich. In situ soll ein Sicherheitsabstand von 4-6 cm vom Tumorrand angestrebt werden, was am nicht aufgespannten, unfixierten Operationspräparat 2-3 cm entspricht. Beim diffusen Typ sollte der in situ gemessene Abstand 8cm betragen. Lymphknotenmetastasen sind beim Mukosatyp in etwa 2-10% und beim Submukosatyp in etwa 4-20% der Fälle nachweisbar. Magenfrühkarzinome erfordern daher prinzipiell ebenso wie fortgeschrittene Magenkarzinome eine radikale chirurgische Therapie mit konsequenter Lymphadenektomie einschließlich der Resektion des großen und kleinen Netzes. Prognose: Die Prognose beim Magenkarzinompatienten ist wesentlich von der Tumorausbreitung abhängig. Nur durch eine verbesserte Früherkennung einerseits und eine histologie- und stadiengerechte chirurgische Therapie andererseits kann die Prognose bei Magenkarzinompatienten weiter verbessert werden. Die Magenfrühkarzinome haben (im Gegensatz zu den anderen Formen) eine sehr gute Prognose mit einer 5Jahres Überlebensrate zwischen 85 und 95%. Repetitorium Morphologische Merkmale: Am unteren Ende des Präparates Antrummukosa mit mässiggradiger chronischer, geringgradig aktiver Gastritis und ausgedehnter intestinaler Metaplasie (Becherzellen). Weiter oben Invasion der Magenschleimhaut durch ein teils solides, teils drüsenbildendes Adenokarzinom mit stark atypischen Tumorzellen. Fokale Erosion des Karzinoms bedeckt von fibrinoleukozytärer Membran. Tumorinfiltration der Submukosa an der oberen Präparathälfte. Der invasive Karzinomanteil zeigt teilweise muzinöse Differenzierung (teils siegelringzellige Tumorzellen schwimmen in extrazellulären Schleimseen). Tumorfreie Lamina muscularis propria. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Tumorlokalisation. Stagingbefunde. Praxis-Tipp: Bei längerer Transportdauer Gastrektomiepräparat vor der Fixation in 10% Formaldehyd an der großen Kurvatur eröffnen und auf einer Styroporplatte aufspannen. Die Resektionsränder und bei Verdacht auf Magenfrühkarzinom zusätzlich das Tumorareal am unfixierten Präparat mit Faden markieren, da das Auffinden von Resektaträndern und Frühkarzinomen am formolfixierten Präparat oft schwierig ist. Präparat Nr 004 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Magenkorpus / Adenokarzinom des Magens Einleitung Histogenese: Adenokarzinome machen 90-95% aller Magenkarzinome aus. Am zweithäufigsten sind Lymphome . Alle übrigen Tumortypen sind selten (gastrointestinale Stromatumoren Adenosquamöse Karzinome, Plattenepithelkarzinome). , Neuroendokrine Tumoren , Morphologie: Makroskopisch können nach Borrmann polypoide Tumoren, ulzerierte Tumoren mit Randwall, ulzerierte Tumoren mit Invasion der Magenwand und diffus infiltrierende Tumoren (=Linitis plastica ) unterschieden werden. Die ersten beiden Typen entsprechen histologisch meist einem intestinalen Typ nach Lauren . Diese Tumoren sind scharf begrenzt, bilden tubuläre oder papilläre Strukturen wie die Dickdarmkarzinome, sind meist assoziiert mit bekannten umweltbedingten Risikofaktoren und haben eine bessere Prognose. Beim diffusen Typ nach Lauren infiltrieren Einzelzellen oder Zellstränge, meist mit Siegelringzellanteilen diffus die Magenwand. Eine Drüsenbildung ist nicht erkennbar. Dieser Tumortyp tritt bei relativ jungen Patienten auf und ist mit genetischen Faktoren assoziiert (positive Familienanamnese). Wegen des diffus infiltrativen Wachstums ohne makroskopisch sicher erkennbare Grenze müssen diese Tumoren mit einem grösseren Sicherheitsabstand operiert werden. Siegelringkarzinome machen rund 20% aller Magenkarzinome aus. Adenokarzinome können tubuläre, papilläre, muzinöse, siegelringzellige und undifferenzierte Anteile aufweisen, wobei die beiden letzteren besonders aggressive Tumoren darstellen. Klinik Vorkommen: In der Schweiz treten jährlich über 1000 neue Fälle von Magenkarzinomen auf. Die Inzidenz bei Männern beträgt 21:100'000 und bei Frauen 10:100'000. Therapie: Viele Patienten mit Siegelringkarzinomen haben bei Diagnosestellung bereits Fernmetastasen (Leber, Lunge), Peritonealkarzinose oder eine Infiltration von Nachbarorganen. In dieser palliativen Situation kann eine Bestrahlung durchgeführt werden oder ein palliativer chirurgischer Eingriff (lokale Exzision, partielle oder totale Gastrektomie, Gastroenteroanastomose) mit dem Ziel, die orale Nahrungsaufnahme zu erhalten und Blutungen sowie Schmerzen zu verhindern. Aufgrund der unscharfen Tumorbegrenzung und der oft diffusen Tumorausbreitung unter makroskopisch unauffälliger Schleimhaut ergibt sich bei kurativ operablen Tumoren die Notwendigkeit eines 8-10 cm breiten Sicherheitsabstandes. Repetitorium Morphologische Merkmale: Gewebsfragment aus gastroösophagealem Übergang. Das unscharf begrenzte Karzinom breitet sich diffus in der gesamten Magenwand und in der Ösophaguswand aus bis in des periösophageale und subseröse Fettgewebe. Ösophagus mit intaktem plattenepithelialem Schleimhautüberzug. Ein Grossteil des Tumorinfiltrats besteht aus einzeln oder in kleinen Gruppen liegenden Zellen mit intrazytoplasmatischen Schleimvakuolen, die teilweise den Kern verdrängen (Siegelringzellen): diffuser Typ des Magenkarzinoms nach Lauren. Nur vereinzelt Drüsenbildung. Lymphgefässeinbrüche. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Tumorlokalisation. Stagingbefunde. Praxis-Tipp: Bei längerer Transportdauer Gastrektomiepräparat vor der Fixation in 10% Formaldehyd an der großen Kurvatur eröffnen und auf einer Styroporplatte aufspannen. Die Resektionsränder am unfixierten Präparat mit Faden markieren. Bei ausgedehnten Resektionen auf dem Anmeldezettel angeben, welche Organe/Organteilstücke entfernt wurden. Ev. Skizze. Präparat Nr 005 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Magenantrum / Extranodales Marginalzonen B-Zell Lymphom Einleitung Histogenese: Die extranodalen Marginalzonen B-Zell Lymphome leiten sich von den Marginalzonen der Sekundärfollikel ab. Am häufigsten kommen sie im Magen vor, wurden aber schon in fast allen Körperregionen beschrieben. Morphologie: Histologisch finden sich meist nicht neoplastische Lymphfollikel. Die kleinen bis mittelgrossen an Zentrozyten , Monozyten oder Lymphozyten erinnernden Tumorzellen infiltrieren die Marginalzone der reaktiven Follikel. Die Mantelzone ist meist erhalten. Meist sind vereinzelte an Zentroblasten oder Immunoblasten erinnernde Zellen beigemischt. Typisch für Marginalzonenlymphome ist die Infiltration der ortsständigen Epithelien in Form von lymphoepithelialen Läsionen . Diagnostik: Wegen ihrer variablen zytologischen Differenzierung und fehlender typischer immunhistochemischer Marker ist die Abgrenzung von anderen kleinzelligen Lymphomen (Mantelzelllymphom, follikuläres Lymphom, BCLL, Immunozytom, Plasmozytom) zuweilen schwierig. Immunhistochemische Untersuchungen dienen vor allem dem Ausschluss anderer kleinzelliger Lymphome. An kleinen Biopsien kann auch die Unterscheidung einer schweren chronischen Entzündung von einem neoplastischen Infiltrat Schwierigkeiten bereiten. Update 1.10.2012 Klinik Vorkommen: Das MALT Lymphom macht 7-8% aller B-Zell Lymphome und 50% aller primären Magenlymphome aus. Bevorzugt treten sie im mittleren bis späteren Erwachsenenalter auf mit einem medianen Alter von 61 Jahren. Verlauf: Typischerweise geht der Erkrankung eine chronische Entzündung oder Autoimmunerkrankung voraus (Helikobaktergastritis , Sjögren Syndrom, Hashimoto Thyreoiditis ). Bei Diagnosestellung liegt meist ein Stadium IE (Organmanifestation ohne Lymphknotenbeteiligung) oder IIE (mit Beteiligung regionärer Lymphknoten) vor. Meist ist die Erkrankung über lange Zeit lokalisiert und kann im Magen durch Eradikation von Helikobakter pylori geheilt werden, sofern die neoplastischen Zellen in ihrem Wachstum noch von der Anwesenheit des Helikobakter Antigens abhängig sind. Extranodale MALT Lymphome des Magens können sekundär in ein diffuses grosszelliges B-Zell Lymphom mit aggressiverem Verlauf transformieren. Die meisten MALT Lymphome nehmen jedoch einen indolenten Verlauf und disseminieren spät. Repetitorium Morphologische Merkmale: Die Schleimhautränder können lippenförmig über den Ulkusgrund hinausragen. . Palpatorisch ist das chronische Ulkus aufgrund der narbigen Fibrose induriert. das akute zu 25% multipel auf. Submukosa und Magenwandmuskulatur. oval oder seltener polyzyklisch begrenzt und liegt meist im Schleimhautniveau. Seltener liegt einem Magenulkus eine Tumorerkrankung zu Grunde (Magenkarzinom. GIST). Zollinger-Ellison-Syndrom. Morphologie: Das akute Ulkus ist rund. Die 2. der die Lamina muscularis mucosae überschreitet.oder treppenförmig. Kleine monozytoide Tumorzellen mit angulären oder ovalen kleinen Kernen und einem schmalen hellen Zytoplasmasaum. Die Schleimhautfalten laufen sternförmig auf das Ulkuszentrum zu. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Endoskopischer Befund. kleinzelliges Lymphominfiltrat in Mukosa. Lymphomverdacht. Infiltration und Destruktion von Magenkorpusdrüsen durch Tumorzellen (lymphoepitheliale Läsionen).und Korpusmukosa noch innerhalb der Antrumschleimhaut. Lokalisation: Die meisten Ulzera liegen im Grenzbereich zwischen Antrum. Mikroskopisch zeigt das chronische Ulkus eine typische Schichtung (s. Reaktive Lymphfollikel innerhalb des Lymphominfiltrates mit Kerntrümmermakrophagen in den Keimzentren. Ausbreitung der Tumorzellen in der Marginalzone um und zwischen reaktiven Sekundärfollikeln. Aetiologie: Zwei Hauptrisikofaktoren für die Entstehung der Ulkuskrankheit gelten als etabliert: eine Infektion mit dem gram negativen Bakterium Helicobacter pylori und die medikamentöse Therapie mit Aspirin oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Assoziierte Autoimmunerkrankungen. Das chronische Ulkus ist häufig kreisrund und im Längsschnitt trichter. Präparat Nr 006 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Magenantrum / Florides chronisches Magenulkus Einleitung Definition: Unter einem Ulkus des Magens oder des Duodenums versteht man einen von der Schleimhaut ausgehenden Substanzdefekt. Das chronische Ulkus tritt zu 10%. Lymphom. Prädilektionsstelle ist die präpylorische Antrumschleimhaut. Die Gefässe im Ulkusgrund zeigen eine starke Intimaproliferation mit teilweiser oder vollständiger Obliteration der Gefässlichtung. Diffuses blaues. Endoskopisch wird die Diagnose eines Ulkus bei Schleimhautläsionen von mehr als 5 mm Durchmesser gestellt. Bilder). Praxis-Tipp: Material möglichst rasch und unfixiert einsenden. Morphologische Veränderungen in der übrigen Magenschleimhaut geben einen Hinweis auf die Ätiologie des Ulkus (Typ B oder C Gastritis). Stagingbefunde. Alkohol und Gallereflux stören die Mukosabarriere des Magens und können zu gastroduodenalen Ulzera führen. Stress. Epigastrische Schmerzen aufgrund eines Magenulkus. die dauerhaft NSAR einnehmen. chronische Müdigkeit. Neoplasien) erkannt werden. Das Entartungsrisiko chronischer Magenulzera wird mit 1-7% angegeben. intestinale Metaplasie. Ulzera des Duodenums äussern sich typischerweise mit Nüchternschmerz. eine freie oder gedeckte Perforation. Bei der Abklärung epigastrischer Beschwerden findet sich in 5-15% ein Ulkus und nur bei 1-3% ein Tumor. August 2012 Klinik Vorkommen: Das Duodenalulkus ist etwa 3. Durch NSAR induzierte Ulzera sind gewöhnlich asymptomatisch. Diagnostik: In der Anamnese sollte nach Tumoren in der Familie. müssen bei jedem Patienten mit einem Ulkus Biopsien für die Helicobacter pylori Diagnostik entnommen werden. Bei Patienten. der Einnahme von ulzerogenen Medikamenten und Alarmsymptomen (ungewollter Gewichtsverlust. Duodenalschleimhaut mit Brunner'schen Drüsen am unteren Rand des Ulkus.bis 4 mal häufiger als das Magenulkus. eine positive Familienanamnese für Malignome des oberen Gastrointestinaltrakts angeben oder Alarmsymptome aufweisen. Leistungsknick. mit einer Infektion assoziierte Gewebeveränderungen (Entzündung. . Ein plötzlicher Symptombeginn kann eine Perforation anzeigen. anhaltendes Erbrechen. Ulzera in der Vergangenheit.update 30. Die höchste Inzidenz des Magenulkus liegt bei 55 bis 65 Jährigen. entwickeln eine Ulkuskrankheit und bei 2–4% der Betroffenen kommt es in der Folge zu einer Blutung oder Perforation. Therapie: Die prophylaktische Einnahme von Protonenpumpenhemmern reduziert das Auftreten von NSAR induzierten Ulzera. eine arterielle lebensbedrohliche Blutung aus einer arrodierten Arterie im Ulkusgrund. Die histologische Aufarbeitung der entnommenen Magenbiopsien hat einen grossen Vorteil gegenüber nicht-invasiven Testverfahren. Ausser dem Nachweis der Helicobacter-Infektion können auch andere. die Eradikation von Helicobacter pylori und das Vermeiden von NSAR (ev. Komplikationen: Mögliche Komplikationen eines Magenulkus sind chronische Sickerblutungen mit Blutungsanämie. Wird eine Endoskopie durchgeführt. Rund 25% aller Patienten. der sich nach Nahrungsaufnahme bessert. gastrointestinale Blutung) gefragt werden. zunehmende Dysphagie. Eine chirurgische Therapie ist selten notwendig bei therapierefraktären Ulzera oder bei gewissen Ulkuskomplikationen . Die Häufigkeit der Ulkuskrankheit nimmt in den entwickelten Ländern ab (sinkende Inzidenz der Helicobacterinfektion) und in der dritten Welt zu. Blutungen sind häufiger bei älteren Patienten. sollte primär eine Endoskopie zum Ausschluss einer organischen. Bei etabliertem Magenulkus stehen die medikamentöse Säuresuppression. atrophie Gastritis. Ersatz durch Cox-2 Hemmer) therapeutisch im Vordergrund. Symptomatik: Das Kardinalsymptom der Ulkuskrankheit ist der Oberbauchschmerz (=epigastrischer Schmerz). verstärken sich hingegen nach Mahlzeiten. die über 55 Jahre alt sind. Dysplasien. Bei jüngeren Patienten sind die Beschwerden viel häufiger funktionell. insbesondere malignen Erkrankung durchgeführt werden. eine Pilzinfektion oder eine Pylorusstenose. Symptome einer Anämie wie Müdigkeit oder Dyspnoe können auf eine chronische Ulkusblutung hinweisen. update 30. August 2012 Repetitorium Morphologische Merkmale: Antrumschleimhaut mit chronischer Gastritis am oberen Rand des Ulkus. Morphologie: Makroskopisch typisch sind oberflächliche aphthöse Ulzera. oranges Quellungsfibrinoid. Am häufigsten ist das terminale Ileum zusammen mit dem Kolon befallen. Aetiologie: Die Pathogenese dieser beiden Erkrankungen liess sich bisher nicht klären. fissurale Ulzera und fokal aktive Entzündung sind nicht spezifisch für den Morbus Crohn. dass unterschiedliche genetische und immunologische Mechanismen eine Rolle spielen. Die Inzidenz hat in den industrialisierten Ländern in den letzten 50 Jahren deutlich zugenommen (Umweltfaktoren). Narbe. Einnahme von NSAR. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Karzinomverdacht.und Dickdarm mit segmental verdickter und fibrosierter Darmwand. Bekannte HP Gastritis oder Typ C Gastritis. welche Augen. Schichtung: Detritus. subseröse und submuköse Granulome ). intramurale Abszesse. Gelenke und Leber betreffen können. aphthöse Ulzera und Erosionen. Die Erkrankung hat einen Alterspeak im zweiten bis dritten Lebensjahrzehnt und einen kleineren Peak bei 60-80 Jährigen. Jene histologischen Aspekte. gartenschlauchartige Strikturen im Dünn. Daneben kommen aber auch extraintestinale Manifestationen vor.7 / 100000 Einwohner pro Jahr. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa steigen die Morbiditätszahlen bei Morbus Crohn vor allem im . transmurale Entzündung mit lymphoidzelligen Aggregaten. welche die Erkrankung am besten charakterisieren. sind in der Darmwand gelegen und lassen sich an einer endoskopisch gewonnenen Biopsie nicht nachweisen (submuköses Ödem mit Lymphangiektasien. Präparat Nr 007 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Ileum terminal / Morbus Crohn Einleitung Definition: Der Morbus Crohn gehört zusammen mit der Colitis ulcerosa zu den idiopathischen chronischen schubweise verlaufenden entzündlichen Erkrankungen mit überwiegender Manifestation im Gastrointestinaltrakt. Granulationsgewebe. Klinik Vorkommen: Die Inzidenz des Morbus Crohn liegt in Europa bei 2. Im Ulkusgrund arrodierte Arterie mit Intimafibrose und Abscheidungsthrombus. welche durch Umweltfaktoren beeinflusst werden.1 bis 3. Wandverdickung . Es scheint. sondern sämtliche Abschnitte des Gastrointestinaltraktes befallen sein. Haut. Säureblockern oder Antibiotika. Häufiger im Dünndarm als im Dickdarm findet sich das klassiche Pflastersteinrelief der Schleimhaut aufgrund rissförmiger Ulzera zwischen ödematösen Schleimhautarealen Granulationsgewebspolypen oder Pseudopolypen (erhaltene Schleimhautinseln in Ulkusarealen) finden sich beim Crohn seltener als bei der Colitis ulcerosa. Lokalisation: Die Verteilung der Läsionen im Darm ist sowohl makrokopisch als auch mikroskopisch diskontinuierlich und herdförmig ausgeprägt. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa können beim Morbus Crohn nicht nur das Kolon. Typische Befunde in der Mukosa wie epitheloidzellige Granulome. entzündliche Konglomerattumoren und verbackene Darmschlingen mit Fistelbildungen. Therapie (Art und Zeitdauer). Schlitzförmige fissurale Ulzera. Bei fulminanter Erkrankung kann die eindeutige Zuordnung unmöglich sein. Plasmazellen und Granulozyten in der Mukosa. Blut. Bei einem ersten Schub einer entzündlichen Darmerkrankung muss differentialdiagnostisch auch an eine infektiöse .und Eiterabgänge im Stuhl. Schleim-.). Unter Umständen wird ein chirurgisches Vorgehen notwendig (mechanischer Ileus. Gewichtsverlust. zeitlicher Verlauf. jeweils bezogen auf eine Million Einwohner. Symptomatik. Symptomatik: Die Beschwerden variieren je nach Entzündungsaktivität und Befallsmuster.6 im Jahr 1968 auf 22. Mögliche Differentialdiagnosen (Ischämie. Blähungen. Da die histopathologische Differenzierung zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa mit zunehmender Dauer der Erkrankung und als Folge der Therapie erschwert sein kann. Präparat Nr 008 aus Kasten S 001 . erhöhte Ermüdbarkeit. Neuere antiinflammatorische und immunsuppressive Medikamente stehen unter Erprobung (monoklonaler Antikörper gegen Tumornekrosefaktor. Fisteln. In Schottland stieg die Crohn-Inzidenz bei Kindern unter 16 Jahren von 6. eine medikamentös-toxische oder allergische Darmerkrankung gedacht werden. diffuse oder lokalisierte Bauchschmerzen. sollte die korrekte Einteilung wenn möglich beim ersten Schub erfolgen. Mycophenolate Mofetil. toxisches Megakolon. Häufige Symptome sind leichtes Fieber. Fibrose und Verdickung der Darmwand. Herdförmige Verplumpung der Dünndarmzotten. Transmurale Entzündungsinfiltrate mit Lymphfollikelbildung. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Bekannter Morbus Crohn. NSAR). Verteilung der entzündlichen Läsionen im Gastrointestinaltrakt. bisherige Therapie. Repetitorium Morphologische Merkmale: Herdförmige Vermehrung von Lymphozyten. Dabei werden initial nur relativ wenige Crohn-Fälle richtig diagnostiziert.Kindesalter nach wie vor an. Etwa 20-25% aller Neuerkrankungen werden im Kindesalter (unter 15 Jahre) beobachtet.. Aussehen und Verteilung der Läsionen im Darm). intermittierende Diarrhoe.15-20% der Patienten haben eine positive Familienanamnese. Wachstumsstörungen und verspätete Pubertät treten bei Kindern mit Morbus Crohn häufig auf.9 im Jahre 1983. eine ischämische . Klassische Veränderungen finden sich etwa 6-8 Wochen nach Symptombeginn. Obstipation bei Stenosen. perianale Fissuren und Fisteln. Diagnostik: Wichtig für die Diagnosestellung und exakte Klassifikation einer chronischen entzündlichen Darmerkrankung ist der Einbezug von klinischen. Als Komplikation von Fisteln sind kotiges Erbrechen. Interleukine). rezidiverende Harnwegsinfekte mit Pneumaturie oder kotiger Vaginalausfluss möglich. radiologischen und endoskopischen Befunden (Symptome.. Therapie: Die Therapie richtet sich nach der jeweiligen Entzündungsaktivität und erfolgt meist medikamentös. Tacrolimus. Praxis-Tipp: Proben aus verschiedenen Regionen des Gastrointestinaltraktes in separaten Gefässen einsenden und genaue Entnahmestellen in Schemazeichnung eintragen. Das mittlere Lebensalter liegt bei 40 Jahren.25% aller Appendektomien. Die Tumorzellen zeigen die typischen Merkmale neuroendokriner Zellen: polygonale oder spindelförmige monotone Zellen mit mässig reichlich. Neuroendokrine Tumoren kommen aber schon im Kleinkindesalter vor.und Salz Chromatin. Die neuroendokrine Differenzierung lässt sich immunhistochemisch mit den neuroendokrinen Markern Synaptophysin oder Chromogranin bestätigen. Diese Zellen sind verstreut im Epithel verschiedener Organe zu finden und werden zusammengefasst unter dem Begriff des diffusen neuroendokrinen Systems. Therapie: Die einfache Appendektomie ist in den meisten Fällen ausreichend. Neuroendokrine Tumoren der Appendix sind meist in der Appendixspitze lokalisiert. update 7. Entsprechend können neuroendokrine Tumoren von diesen verschiedenen Organen ausgehen. Das Grading basiert auf der Proliferationsrate der Tumorzellen (Mitosezahl pro 10 hochauflösende Gesichtsfelder und auf dem Ki67-Proliferationsindex). Der Begriff Karzinom wird aber nur für die aggressiv verlaufenden und in der Appendix sehr seltenen kleinzelligen und grosszellig neuroendokrinen Karzinome verwendet. September 2011 Klinik Vorkommen: Neuroendokrine Tumoren der Appendix finden sich als Zufallsbefund in 0. TNM Klassifikation und Grading neuroendokriner Tumoren: International existiert kein allgemeiner Konsensus zur Nomenklatur und zur TNM Klassifikation der neuroendokrinen gastroenteropankreatischen Tumoren. Besonders zahlreich sind neuroendokrine Zellen im Magen-Darm Trakt. Morphologie: Makroskopisch sind neuroendokrine Tumoren graugelb. Meist handelt es sich um einen Nebenbefund bei akuter Appendizitis. In Europa richtet man sich in der Regel nach der von der ENETS (European Neuroendocrine Tumor Society) vorgeschlagenen Nomenklatur und deren TNM Klassifikation (siehe Literatur). die aus Zellen mit neuroendokrinem Phänotyp hervorgehen. in den Atemwegen und im Urogenitaltrakt. Die Zellen des diffusen neuroendokrinen Systems teilen bestimmte Merkmale mit Neuronen und bilden je nach Herkunftsort unterschiedliche Hormone. Uniforme runde bis ovale Zellkerne mit feingranulärem Pfeffer. teilweise feingranulärem Zytoplasma. Alle neuroendokrinen Tumoren des Gastrointestinaltrakts haben Malignitätspotential. Die Mehrheit der neuroendokrinen Tumoren der Appendix geht von Serotonin. der lokalen Tumorausdehnung und dem Grading. Symptomatik: Der Tumor selbst verursacht meist keine Symptome.Topographie / Diagnose Appendix vermiformis / Neuroendokriner Tumor der Appendix Einleitung Definition: Neuroendokrine Neoplasien sind benigne oder maligne Tumoren. Der Tumor beginnt oft in der Submukosa und dehnt sich von dort weiter auf die Muscularis propria und die Subserosa aus.bildenden Tumorzellen aus und zeigen histologisch ein insuläres Wachstumsmuster . In folgenden Situationen ist eine rechtsseitige Hemikolektomie in Betracht zu ziehen: Basale Lage mit Übergreifen auf das Zökum Unvollständige Resektion Ausbreitung auf das Mesenteriolum . Das biologische Verhalten gastroenteropankreatischer neuroendokriner Tumoren ist abhängig von der Tumorlokalisation. Präparat Nr 009 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Dünndarm / Morbus Whipple Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 010 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Appendix vermiformis / Akute eitrige ulzerophlegmonöse Appendizitis Einleitung Aetiologie: Die Entzündung der Appendix ist meist Folge einer Obstruktion beispielsweise durch einen Kotstein. Tumorzellnester in der Muscularis propria und Subserosa. Dadurch kommt es wegen fortgesetzter Sekretion von Schleim ins Appendixlumen zu einer intraluminalen Druckerhöhung mit Störung des venösen Abflusses. Tumorzellen mit monomorphen runden Kernen mit uniform feinkörnigem Pfeffer und Salz Chromatin und reichlich hellem teils feingranulärem Zytoplasma. Die . Repetitorium Morphologische Merkmale: Akute eitrige ulzerophlegmonöse Appendizitis. Lymphknotenmetastasen Tumorgrösse über 2cm Becherzellkarzinoid oder gemischtes Adenoneuroendokrines Karzinom Pleomorphes Zellbild mit hoher Mitoserate Prognose: Hochdifferenzierte funktionell inaktive Tumoren ohne Ausbreitung auf die Mesoappendix mit einer Grösse von weniger als 2cm (95% der Fälle) verhalten sich benigne. hyperplastische Lymphfollikel oder einen Tumor. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Verdacht auf Lymphknotenmetastasen. Divertikulose. Präparat Nr 011 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Kolon Sigma / Divertikulitis Einleitung - . Komplikationen: Mögliche Komplikationen einer Appendizitis sind Wandperforation. Obstipation. Klinik Vorkommen: Meist tritt die akute Appendizitis bei Adoleszenten oder jungen Erwachsenen auf.ischämische Schädigung der Mukosa fördert die Proliferation von Bakterien. Leberabszess oder Bakteriämie. Mögliche Differentialdiagnosen: Gallekolik. Eine neurogene Appendikopathie kann zu chronischen rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden führen. Gelegentlich können als Verursacher einer akuten Appendizitis Oxyureneier nachgewiesen werden oder eine retikulozytär abszedierende Entzündung bei Yersiniose . Therapie: Die Appendektomie ist Therapie der Wahl. Fibrinauflagerungen auf der Serosa durchmischt mit neutrophilen Granulozyten (fibrinös eitrige Peritonitis). Repetitorium Morphologische Merkmale: Fokale Ulzeration der Appendixschleimhaut. Morphologie: Das histologische Kriterium für eine akute Appendizitis ist die Infiltration der Muscularis propria mit neutrophilen Granulozyten. Pylephlebitis mit Thrombose der portalvenösen Drainage. Symptomatik: Fehldiagnosen sind recht häufig. Torsion eines Adnextumors. Endometriose. ist jedoch grundsätzlich in jedem Alter möglich. EUG. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Verdacht auf Perforation oder perityphlitischen Abszess. Adnexitis… Die klassische Abfolge von Appetitlosigkeit und periumbilikalen Schmerzen gefolgt von rechtsseitigen Unterbauchschmerzen und Erbrechen findet sich nur bei gerade 50% der Patienten. Diffuse Durchsetzung der Appendixwand mit neutrophilen Granulozyten (phlegmonöse Entzündung). da sich die Erkrankung oftmals nicht mit klassischer Symptomatik manifestiert und die Differentialdiagnose der rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden sehr breit ist. Gastroenteritis. Bei fehlenden klinischen Angaben (Dauer der Erkrankung. Residuelle Schleimhautinseln imponieren als Pseudopolypen. Nach topischer Therapie kann das Rektum ausgespart sein und nach längerem Krankheistverlauf ist auch ein segmentaler Befall möglich. genetische und Umweltfaktoren scheinen eine Rolle zu spielen. Morphologie: Die Colitis ulcerosa beginnt im Rektum und breitet sich kontinuierlich nach proximal aus. Therapie) können diese atypischen Manifestationen diagnostische Schwierigkeiten verursachen. Ätiologie und Pathogenese sind wie beim Morbus Crohn nicht vollständig geklärt. In der Remissionsphase ist die Schleimhaut glatt und blass. Immunologische.Klinik Repetitorium - Präparat Nr 012 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Kolon / Amöbenkolitis Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 013 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Kolon links / Colitis ulcerosa Einleitung Aetiologie: Die Colitis ulcerosa gehört zusammen mit dem Morbus Crohn zu den idiopathischen chronischen schubweise verlaufenden entzündlichen Erkrankungen mit Manifestation im Kolon und gelegentlich im terminalen Ileum. Mikroskopisch findet sich je nach Entzündungsaktivität eine mehr oder weniger ausgeprägte diffuse Verdichtung des lymphoplasmazellulären Entzündungsinfiltrates mit Beimischung von Granulozyten in Form einer Kryptitis oder von Kryptenabszessen. Das Rektum ist bei unbehandelten Patienten praktisch immer befallen. Bei einer stark aktiven Entzündung finden sich zusätzlich Erosionen und Ulzera mit Ausdehnung der Entzündung über die Mukosa . In 10% ist das gesamte Kolon befallen und es besteht zusätzlich eine back-wash-Ileitis im terminalen Ileum. Makroskopisch finden sich häufig longitudinal ausgerichtete Ulzera mit Querverbindungen und Konfluenz. das Faltenrelief ist vergröbert und verstrichen und es finden sich häufig Granulationsgewebspolypen. Biopsien sollten auch aus denjenigen Abschnitten entnommen werden. Therapie. Die Kryptenarchitektur ist gestört. Klinik Vorkommen: Die jährliche Inzidenz liegt bei 10-12/100'000 Einwohner. abdominale Krämpfe. Meist bleibt eine leichte Verdichtung der Entzündungszellen in der Lamina propria bestehen. Episkleritis. primär sklerosierende Cholangitis und Harnsäuresteine. Repetitorium Morphologische Merkmale: Abwechslungsweise oberflächliche Ulzera und pseudopolypöse Schleimhautvorwölbungen. Pyoderma gangraenosum. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten. Die Indikation zur Kolektomie besteht bei dysplastischen Veränderungen oder Karzinom (bei Colitis ulcerosa häufiger als bei Morbus Crohn). systemischen Komplikationen und Gedeihstörung bei Kindern. imperativer Stuhldrang und Gewichtsverlust bei schweren Fällen. therapierefraktärer fulminanter Kolitis oder toxischem Megakolon. ankylosierende Spondylitis. die Anzahl der Krypten und der Becherzellen vermindert. welche endoskopisch normal erscheinen.hinaus in die Submukosa oder in noch tiefere Schichten bei hochflorider Kolitis. . aphthöse Stomatitis. Ansammlungen neutrophiler Granulozyten in Kryptenlumina (=Kryptenabszesse) und Infiltrate von neutrophilen Granulozyten im Kryptenepithel (=Kryptitis). Zu den extrakolischen Manifestationen gehören Synovialitis. Obstruktion. bei chronisch refraktärer Kolitis. Sacroileitis. die Prävalenz bei 35-100/100'000. antimikrobiellen und immunsuppressiven Substanzen ist eine Verminderung von Morbidität und Komplikationen. Symptomatik: Die Patienten haben häufig Episoden von rektalen Blutungen mit oder ohne Schleimabgänge. Entzündungsinfiltrate in Mukosa und Submukosa. Therapie: Ziel der medikamentösen Therapie mit antiinflammatorischen. Tenesmen. Diagnostik: Bei Verdacht auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung (IBD) sollten bei der Kolonoskopie Biopsien aus allen Abschnitten des Dickdarmes und aus dem distalen Ileum entnommen und in getrennten Gefässen mit Lokalisationsbezeichnung eingesandt werden. Unregelmässig geformte und verzweigte Krypten (Kryptenarchitekturstörung). Verminderte Schleimbildung und Becherzellverlust. Erythema nodosum. Vorbefunde und bisheriger Verlauf. Vorliegen dysplasieverdächtiger oder karzinomverdächtiger Läsionen. Krpyten enden deutlich oberhalb der Lamina muscularis mucosae (Kryptenatrophie). schweren Blutungen oder Perforation. In der Regeneratphase finden sich zahlenmässig reduzierte und verkürzte Krpyten mit normaler Anzahl Becherzellen. Basal betonte Plasmozytose und Infiltrate neutrophiler Granulozyten. Praxis-Tipp: Bei multiplen Entnahmen Biopsiestellen in Schema einzeichnen und Proben aus verschiedenen Darmregionen in separaten Gefässen einsenden. ist aber am häufigsten bei 15 bis 25 Jährigen und bei 55 bis 65 Jährigen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Endoskopischer Befund mit Befallsmuster. Iritis. Risikofaktoren: . Für die Diagnose entscheidend ist der Nachweis einer Epitheldysplasie. villöse (>80% Villi) und tubulovillöse Adenome. Dabei kann es sich um wenig fortgeschrittene Karzinome. Bei der Gradierung der Dysplasie werden Polaritätsverlust. Eine eindeutige nosologische Zuordnung kann oft erst histologisch vorgenommen werden. Dünndarm Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 015 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Kolon descendens / Tubulovillöses Kolonschleimhautadenom Einleitung Definition: Das kolorektale Adenom ist eine gutartige präneoplastische Läsion ausgehend von der Kolonmukosa. Nicht alle Adenome imponieren also makroskopisch als Polypen. Drüsenkomplexität. Mikroskopisch unterscheidet man tubuläre (>80% Tubuli) . flache oder eingesenkte Läsionen imponieren. Zelldichte und Ausmass der zytologischen Atypien berücksichtigt. Klinik Vorkommen: Bei 30-40% aller über 60 Jährigen können Kolonadenome nachgewiesen werden. Morphologie: Adenome können makroskopisch als erhabene. Anmerkung: Exophytische tumorartige Läsionen im Darm werden makroskopisch als Polypen bezeichnet. Am häufigsten sind tubuläre Adenome gefolgt von gemischten. deren Länge mindestens das Doppelte der normalen Mukosadicke beträgt. welche sich im Verlauf zum invasiven Adenokarzinom weiterentwickeln kann (Adenom-Karzinom Sequenz) und stellt somit eine gesicherte Präkanzerose des Kolonkarzinoms dar. rein villöse sind selten (5%). hyperplastische Polypen . Die Unterscheidung von Villi und längs angeschnittenen Tubuli ist fliessend. Patienten mit Kolonadenomen sind durchschnittlich 10 Jahre jünger als Patienten mit Kolonkarzinomen. Die erhabenen Adenome können gestielt oder sessil sein. Adenome. Granulationsgewebspolypen oder hamartomatöse Läsionen handeln. Ein Villus wird arbiträr definiert als Drüse.Präparat Nr 014 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Jejunum / Peutz-Jeghers Polyp. Das Epithel der mässiggradig dysplastisch veränderten Drüsen zeigt vermehrte. 1% nach endoskopischer Polypektomie. Das Risiko einer Perforation bzw. Diagnostik und Therapie: Die endoskopische Untersuchung hat die höchste Sensitivität für den Polypennachweis und erlaubt gleichzeitig die therapeutische Polypektomie mit histologischer Untersuchung. August 2012 Präparat Nr 016 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Kolon Sigma / Mässig differenziertes Adenokarzinom des Kolons . vergrösserte. evtl. Die Zellpolarität ist erhalten (parallele Ausrichtung der Zellkerne zueinander.Es existieren verschiedene vererbbare Polyposis Syndrome assoziiert mit einem erhöhten Karzinomrisiko (familiäre adenomatöse Polypose . starken Blutung liegt bei 0. Hereditäres Kolonkarzinom. hyperplastische Polypose. Peutz Jeghers und Cowden Syndrom mit hamartomatösen Polypen). Crohn). Oberflächliche Biopsien aus Adenomen erlauben keine genügende Aussage zur Dignität der Läsion. update 30. senkrecht zur Basalmembran).3 cm Durchmesser kann die chirurgische Polypektomie. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Vorliegen einer entzündlichen Darmerkrankung (Colitis ulcerosa. Bei positiver Sigmoidoskopie sollte deshalb eine Untersuchung des gesamten Kolons angeschlossen werden. Verlauf: Die Entwicklung vom Adenom zum Karzinom dauert mindestens 4 Jahre. Juvenile Polypose. indiziert sein. Intakte Lamina muscularis mucosae. Anzahl und genaue Lokalisation der Adenome.2% bzw. Bei Vorliegen von Kolonpolypen ist die vollständige endoskopische Abtragung und histologische Untersuchung erforderlich. Das Progressionsrisiko ist höher bei Adenomen ab einem Durchmesser von 1cm. Bei großen Polypen mit einer Basis von mehr als 2 . An der Basis des grössten Fragmentes und des Fragmentes links oben erkennt man nicht dysplastisch veränderte Kolonschleimhaut teils mit Kauterartefakten. 40-50% der Patienten mit Adenomen im Rektosigmoid haben zusätzlich proximal gelegene Adenome. bei villösen Adenomen und bei hochgradiger Dysplasie. Das Adenom besteht mehrheitlich aus langen fingerförmigen verzweigten villösen Strukturen und kürzeren unverzweigten Tubuli. mehrreihig angeordnete stiftförmige Kerne mit leicht vergröbertem Chromatin und verminderter intrazytoplasmatische Schleimbildung. Villöse Adenome im Rektosigmoid oder Rektum können eine sekretorische Diarrhoe verursachen. In der Übersicht erscheinen die dysplastisch veränderten Drüsen blauer als die normalen Kolonkrypten. Symptomatik: Die meisten Patienten sind asymptomatisch. Repetitorium Morphologische Merkmale: Mehrere polypoide Kolonschleimhautfragmente. als mikrochirurgisch-endoskopischer Eingriff. Klinik Vorkommen: Das kolorektale Karzinom ist der dritthäufigste maligne Tumor in der Schweiz und macht 10% aller Krebstodesfälle aus. Bei 5-10% der Patienten besteht eine autosomal-dominant erbliche Veranlagung. Symptomatik: Kolonkarzinome können lange asymptomatisch sein. Ein zweiter Entstehungsweg von Kolonkarzinomen. Siegelringkarzinome. Die Indikation für eine molekulargenetische Weiterabklärung ist dann gegeben. Protektiv wirken Früchte. Vermehrung der intra. Dazu gehören das HNPCC (hereditary non polypous colorectal cancer)-Syndrom = Lynch Syndrom. Linksseitige Tumoren führen eher zu einer Obstruktion. zwei oder mehr morphologische Muster nebeneinander. Ethylabusus >45g/Tag. Die Drüsenlumina enthalten oft nekrotischen Detritus und variable Mengen von Schleim. fett. Als Screeninguntersuchung zur Frühdiagnose wird die Durchführung einer Colonoskopie alle 10 Jahre ab dem 50. In der Folge kommt es zu Mutationen des K-ras Gens. Bei 30% sind okkulte Blutungen nachweisbar und 15% der Patienten haben eine mechanische Obstruktion. Bei der familiären Polyposis coli liegt eine Keimbahnmutation des APC Gens vor.und peritumoralen Lymphozyten.Einleitung Pathogenese: Etwa 90% der kolorektalen Karzinome entwickeln sich aus gutartigen Kolonschleimhautadenomen durch Akkumulation bestimmter genetischer Veränderungen: Adenom-Karzinom Sequenz (chromosomale Instabilität). Lokalisation des Tumors im rechtsseitigen Kolon. der sich beim HNPCC (hereditary non polyposis colorectal cancer syndrome) Syndrom aber auch bei einem Teil der nicht hereditären Karzinome findet. Der intraluminale Detritus findet sich oft auch in den Metastasen und gibt einen morphologischen Hinweis auf den Primärtumor. Die Inzidenz ist wahrscheinlich aufgrund der vermehrten Früherfassung sinkend. Therapie: Die chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms unter kurativer Zielsetzung besteht in der Resektion des . oder veränderte Stuhlgewohnheiten. Rechtsseitige Tumoren sind meist grösser und tendieren zu Blutungen. Die daraus resultierende Mikrosatelliteninstabilität kann der Molekularpathologe nachweisen. des p53 Gens und schließlich zu Deletionen von Chromosom 18q. die familiäre adenomatöse Polyposis und verschiedene hamartomatöse Polyposen. Die Mutation des APC Gens (adenomatous polyposis coli-suppressor gene) ist der erste Schritt in der Progression vom Adenom zum Karzinom. Jedes Jahr erkranken in der Schweiz 3500 Patienten an einem Kolonkarzinom. Wegen dem Ausfall des Reparaturgens werden spontane somatische Mutationen nicht mehr repariert. Bei Patienten <50 Jahre muss an die Möglichkeit einer genetischen Prädisposition gedacht werden. medulläre Karzinome oder adenosquamöse Karzinome. Die Entwicklung des Kolonkarzinoms ist durch aufeinanderfolgende Mutationsschritte gekennzeichnet. ist der Ausfall eines Mismatch Repair Gens (Mutator Pathway). Altersjahr empfohlen. Bei hereditären Tumoren oder nach vorausgegangenem kolorektalem Karzinom sind häufigere Colonoskopien indiziert. Insertionen und Deletionen akkumulieren und führen so zu einer genomische Instabilität. körperliche Aktivität und die Einnahme Nicht steroidaler Antirheumatika. Es gibt verschiedene histologische Subtypen wie muzinöse Karzinome . vorausgegangenes Kolonkarzinom. Eine genaue Familienanamnese ist deshalb wichtig. klinische und pathologische Merkmale). Das Risiko für ein Kolonkarzinom beginnt ab einem Alter von 40 Jahren zu steigen. Bestimmte Befunde weisen auf mikrosatelliteninstabile Tumoren hin: Wenig differenziertes medulläres Karzinom. Morphologie: Die meisten Adenokarzinome des Kolons bilden Drüsen mit hochprismatischem Epithel. Risikofaktoren: Risikofaktoren sind Alter.und cholesterinreiche Ernährung. entzündliche Darmerkrankungen (vor allem Colitis ulcerosa). Gemüse. wenn der Patient die Bethesda Kriterien erfüllt (anamnestische. Am häufigsten klagen die Patienten über Bauchschmerzen. Der Verlust eines Reparaturgens ist immunhistochemisch feststellbar. Tiefen Weichgewebsresektionsrand mit Faden markieren. Falls das Präparat eröffnet wird. Repetitorium Morphologische Merkmale: Die Karzinomdrüsen sind unregelmässig verzweigt und bilden teils kribriforme Strukturen. vergrösserte und hyperchromatische Tumorzellkerne. Die Resektion von (syn. Prognose: Die Prognose hängt ab vom Tumorstadium. bei Refluxösophagitis).) in kurativer Absicht ist indiziert. Hereditäres Kolonkarzinom (HNPCC oder adenomatöse Polypose. Familienanamnese). Stark verminderte Schleimbildung in den Tumorzellen. Ektatische Tumordrüsen sind gefüllt mit nekrotischem Zelldetritus.und metachronen) Fernmetastasen (Leber. der Vollständigkeit der Resektion (besonders wichtig beim tiefsitzenden Rektumkarzinom) und vom präoperativen CEA Wert.tumortragenden Kolonsegmentes mit dem regionalen Lymphabflußgebiet. multiplen Adenomen oder Karzinom bei Colitis ulcerosa wird eine totale Kolektomie vorgenommen.a. Präparat Nr 018 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Oesophagus / Soorösophagitis Einleitung Aetiologie: Candidaorganismen gehören zur normalen Darmflora inklusive der Flora des Oropharynx.B. Lunge. Vorliegen einer entzündlichen Darmerkrankung (Colitis ulcerosa. von der Anzahl untersuchter Lymphknoten (je mehr Lymphknoten untersucht werden. Nach Breitspektrum Antibiotikatherapie oder Inhalationstherapie mit Corticosteroiden können diese Organismen beim Immunkompetenten einen selektiven Wachstumsvorteil gewinnen. Tumordrüsen infiltrieren Submukosa und Muscularis propria der Kolonwand. Bei Patienten mit familiärer Polypose. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Lokalisation des Karzinoms. sofern eine vollständige Resektion möglich und das Risiko des Eingriffs vertretbar ist. Crohn). Sich gegenseitig überlagernde. gegebenenfalls unter Mitentfernung adhärenter Organe. desto besser die prognostische Aussagekraft). Durch die Einführung zahlreicher neuer Medikamente konnte in den letzten Jahren das Überleben auch bei fortgeschrittenen Tumoren deutlich verbessert und können einen Teil der Lokalrezidive verhindern. Tumor vor dem Öffnen palpieren und Darm auf der gegenüberliegenden Seite eröffnen. u. insbesondere wenn Mukosadefekte vorhanden sind (z. abgerundete. Die Karzinomdrüsen sind teilweise umgeben von zellarmem desmoplastischem Stroma und einem dichten gemischten Entzündungsinfiltrat. Morphologie: . Praxis-Tipp: Resektat sofort frisch und uneröffnet einsenden. wenn Pseudohyphen begleitet von einer Entzündung nachweisbar sind. Eine Soorösophagitis kann dann diagnostiziert werden. welche keine Prädilektionsstelle zeigen. Die Pseudohyphen wachsen oft senkrecht zur Epitheloberfläche. Weitere Risikofaktoren sind Achalasie. Es könnte sich ebensogut um eine Kontamination aus dem Oropharynx handeln (normale Mundflora). Repetitorium Morphologische Merkmale: Teils ulzerierte. . Zahlreiche neutrophile Granulozyten in einem Ulkus weisen auf eine Soorösophagitis. Risikofaktoren: Das höchste Infektionsrisiko haben AIDS Patienten und Patienten mit Leukämie oder Lymphom. Tumorerkrankung. Diabetes mellitus und Alkoholismus. dass es sich um eine invasive Infektion mit Krankheitswert handelt. Ziel der Therapie ist eine Minimierung der Symptome und das Verhindern von Komplikationen. Der mikrobiologische Nachweis von Candida spp. oral oder parenteral erfolgen. Bei viral bedingten Ulzera (Herpes. Klinik Vorkommen: Eine Ösophagitis kann in allen Altersgruppen auftreten. Besonders gut sichtbar werden die Pilze in der PAS oder Grocott Färbung. Dies bedeutet in der Regel. Zusätzlich besteht eine aktive Ösophagitis mit Infiltration der oberflächlichen Plattenepithelschicht durch neutrophile Granulozyten. Die Schleimhaut kann erodiert oder ulzeriert sein. Immunkompetente Patienten können meist topisch behandelt werden. teils erodierte Ösophagusmukosa. nekrotischem Plattenepithel. da Candida Spezies zu den Kommensalen der normalen Mundflora gehören. In Klumpen von nekrotischen Plattenepithelzellen lassen sich mikroskopisch oft Sporen und Pseudohyphen nachweisen. Die Wahl des Medikamentes erfolgt abhängig von der Schwere der Infektion und vom Immunstatus. Die Pseudomembran über der ulzerierten Schleimhaut setzt sich zusammen aus einem dichten Netzwerk PAS positiver Soorpseudohyphen und ovale aussprossende Sporen. CMV) prädominieren Makrophagen. Therapie: Die medikamentöse Behandlung kann topisch. Fieber. Eine Gewebskultur ist selten indiziert (bei resistenten Erregern). Ösophagusdivertikel. Fibrin und neutrophilen Granulozyten. Bauchschmerzen. Hämatemesis und Appetitlosigkeit mit Gewichtsverlust können hinzukommen. ist also nicht gleichzusetzen mit einer Soorinfektion. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Endoskopischer Befund. Im Unterschied zur Aspergillose dünnere Pseudohyphen ohne echte Verzweigungen und zahlreiche Sporen. Anmerkung: Der Nachweis von Pilzsporen allein rechtfertigt noch nicht zur Diagnose einer Soorösophagitis. Die Soorinfektion ist aber oft asymptomatisch.Endoskopisch finden sich abstreifbare weissgelbe krümelige Plaques. Diagnostik: Die Diagnose kann endoskopisch vermutet und histologisch anhand der endoskopisch entnommenen Biopsien bestätigt werden. Symptomatik: Die Patienten klagen oft über akut einsetzende Schmerzen beim Schlucken und eventuell Schluckstörungen. Die Pseudohyphen infiltrieren das Plattenepithel. Übelkeit und Erbrechen. Verdacht auf Soorinfektion (Pilze besser nachweisbar in der PAS oder Grocottfärbung als in der routinemässig angefertigten HE Färbung). Präparat Nr 019 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Haut / Lichen ruber Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 021 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Zunge / Plattenepithelkarzinom der Zunge Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 022 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Glandula submandibularis / Sialolithiasis Einleitung Klinik . Anmerkung: Beim Vorliegen von Satellitenherden kann der Pathologe nicht mit Sicherheit angeben. In den grossen Speicheldrüsen sind die meist solitär wachsenden Knoten von einer Kapsel umgeben.Repetitorium - Präparat Nr 023 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Speicheldrüse / Autoimmun. ob die Resektion im Gesunden erfolgte oder ob weitere Satellitenherde in situ verblieben sind. Pleomorphe Adenome bestehen aus einer duktalen epithelialen. Das Gangepithel kann eine Plattenepithelmetaplasie mit Verhornung zeigen. epitheloid. plasmazytoid. September 2011 . solide Zellplatten. dessen mesenchymale Komponente von den neoplastischen Myoepithelzellen gebildet wird. nicht aber in den kleinen Speicheldrüsen. sternförmig oder basaloid). update 7. Gangstrukturen werden von einem einreihigen duktalen Epithel ausgekleidet. Rezidivtumoren bilden oftmals multiple Knoten. Histogenetisch handelt es sich wahrscheinlich um einen rein epithelialen Tumor.Sialadenitis bei Sjögren Syndrom Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 024 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Parotis / Pleomorphes Adenom der Speicheldrüse Einleitung Makroskopie: Makroskopisch sind pleomorphe Adenome scharf begrenzt. Der Prozentuale Anteil der verschiedenen Komponenten ist von Tumor zu Tumor sehr unterschiedlich. Mikroskopie und Histogenese: Die architektonischen und zytologischen Befunde sind äusserst variabel. chondroider oder ossärer Differenzierung. bilden Nester. Trabekel oder liegen einzeln im mesenchymalen Stroma. hyaliner. einer myoepithelialen und einer mesenchymalen Komponente mit myxoider. Die Myoepithelzellen umgeben die epithelial ausgekleideten Gangstrukturen. Die Morphologie der Myoepithelien ist sehr variabel (spindelig. letztere zeigen ein 5 Jahres-Überleben von 25-65%. Therapie: Der Tumor sollte vollständig entfernt werden. Verlauf: Die oft multinodulären Rezidive können Jahre nach Erstdiagnose auftreten. Das Durchschnittsalter der Karzinompatienten liegt 13 Jahre höher als bei den Adenomen. deren Rezidive können zu Karzinomen entarten. Die stromale Komponente ist teils mukoid. Histologisch findet sich in diesen Fällen eine Mischung von pleomorphem Adenom und Adenokarzinom. Symptomatik: Pleomorphe Adenome wachsen langsam und sind meist asymptomatisch. Das Karzinom kann nicht invasiv (innerhalb der Tumorkapsel) oder invasiv wachsen. Präparat Nr 025 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Parotis / Adenoidzystisches Karzinom einer Speicheldrüse Einleitung Lokalisation: Das adenoidzystische Karzinom ist eine seltene Form des Adenokarzinoms im Kopf-Hals Bereich.Klinik Vorkommen: Das pleomorphe Adenom ist der häufigsten Tumor der Speicheldrüsen (60% aller Speicheldrüsentumoren). Epitheiale Gänge werden ausgekleidet von kubischen luminalen Zellen und einer oder mehreren äusseren Schichten myoepithelialer Zellen. teils hyalinisiert bindegewebig. teils hyalinknorplig. myoepithelialen und mesenchymalen Anteilen. Eine Tumorenukleation (Ausschälung aus der Kapsel) stellt eine ungenügenden Therapie dar und führt in 20-45% zu Rezidiven. Das Epithel bildet duktale Strukturen. Oben im Präparat dem Tumor kappenförmig aufsitzende seromuköse Speicheldrüse (Glandula submandibularis). Erstere weisen bei vollständiger Exzision eine gute Prognose auf. in der Glandula submandibularis und in den kleinen Speicheldrüsen des Gaumens (in abnehmender Reihenfolge) diagnostiziert. Das Durchschnittsalter der Patienten beträgt 43 Jahre. Repetitorium Morphologische Merkmale: Scharf begrenzter bekapselter Tumor bestehend aus epithelialen. . Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Primärtumor oder Rezidiv. Seltener tritt es in der Mamma oder auch an anderen Lokalisationen auf. In den stromareichen Arealen rechts finden sich plasmazytoide Myoepithelzellen mit reichlich eosinophilem Zytoplasma und einem exzentrisch gelegenen runden Kern. Langbestehende pleomorphe Adenome bzw. Am häufigsten wird dieses Karzinom in der Parotis. welche von reichlich Myoepithelien umgeben werden. tubulär und solide. Verlauf: Das adenoidzystische Karzinom zeigt im Einzelfall einen unvorhersehbaren Verlauf. Kleine Tumoren können scharf begrenzt sein. Tubuli mit zentralem Lumen werden ausgekleidet von einer inneren helleren Epithelschicht und einer äusseren dunkleren Myoepithelschicht. Klinik Symptomatik: Initial besteht eine schmerzlose Schwellung. 40-60% der Patienten entwickeln oftmals erst nach langjährigem Verlauf Metastasen vor allem in Lungen. Unscharf begrenzter. grössere Tumoren wachsen infiltrativ. sondern sind Bestandteil des Tumorstromas. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Primärtumor. Im Verlauf kommt es zu (Druck-)Schmerzen oder zu einer peripheren Fazialisparese. Basaloide kleine Tumorzellen mit wenig Zytoplasma.Morphologie: Adenoidzystische Karzinome zeigen drei Wachstumsmuster (in abnehmender Reihenfolge): kribriform. Die Hohlräume in den kribriformen Arealen entsprechen keinen echten Drüsenlumina. Gelegentlich kommen aber auch aggressive rasche Verläufe vor. Rezidive nach Resektion sind häufig. Sie enthalten PAS positives Sekret oder hyaline Substanzen. Typischerweise (allerdings nicht im vorliegenden Präparat) kann eine Perineuralscheideninvasion nachgewiesen werden. Die strangförmigen Tubuli begleitet von hyalinem Stroma. Repetitorium Morphologische Merkmale: Reste einer rein serösen Speicheldrüse (rechts). aus kribriformen. Meist handelt es sich um langsam wachsende Tumoren. Symptomatik. Präparat Nr 026 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Pankreas / Akute Pankreatitis Einleitung . Knochen oder Weichteilen. Regionäre Lymphknotenmetastasen sind im Gegensatz zu anderen Speicheldrüsenkarzinomen selten. Rezidiv oder Metastase. Therapie: Die besten Langzeitresultate werden nach vollständiger Tumorexzision mit nachfolgender Strahlentherapie erreicht. tubulären und soliden Zellformationen aufgebauter infiltrativ wachsender Tumor. Mikrozystische Hohlräume in den kribriformen Tumorarealen enthalten eosinophiles hyalines Material. Prognose: Die Mortalität beträgt 10-15% und erreicht 30% bei schwerer nekrotisierender Pankreatitis. Toxine oder Operationen. Bei leichter Pankreatitis sind Nahrungskarenz. Hypertriglizeridämie. Übelkeit und Erbrechen oder Diarrhoe hinzu. Frische. Die Grenzen zwischen vitalem und nekrotischem Gewebe sind unscharf. In der Hälfte der Fälle kommt es zur Schmerzausstrahlung in den Rücken. Bei 10-30% der Fälle lässt sich keine sichere Ätiologie eruieren. intravenöse Flüssigkeitssubstitution und analgetische Therapie ausreichend. bohrende andauernde meist epigastrisch lokalisierte Abdominalschmerz. bei Komplikationen und bei Verdacht auf Tumor. In der ersten Woche versterben die Patienten am Multiorganversagen. teils hämorrhagische autodigestive Kolliquationsnekrosen von Pankreasparenchym und Fettgewebe durchsetzt von zerfallenden neutrophilen Granulozyten. Repetitorium Morphologische Merkmale: Unregelmässige Nekrosestrassen durchziehen Fettgewebe und Pankreasparenchym. in den kommenden Wochen zusätzlich an Infektionen. mesenterialer Ischämie. Niereninsuffizienz oder Makroamylasämie. Klinik Symptomatik: Das Kardinalsymptom einer akuten Pankreatitis ist der dumpfe. Trauma (1. Seltene Ursachen für eine akute Pankreatitis sind ERCP Untersuchungen (4%) . Morphologie: Das Spektrum reicht von Ödem und Fettgewebsnekrose über Parenchymnekrosen bis zu ausgedehnten schweren hämorrhagischen Nekrosen. Serumamylase und Lipase sind typischerweise erhöht. In schweren Fällen ist der Kreislauf instabil. Oft kommen Appetitlosigkeit. Aetiologie: Gallenwegserkrankungen (38%) und Alkoholabusus (35%) verursachen einen Grossteil der akuten Pankreatitiden. Eine schwere Panreatitis bedarf intensivmedizinischer Betreuung. Eine Organdysfunktion besteht meist nicht. Innerhalb der Nekroseareale Ablagerungen von amorphem gelblichem Hematoidin (eisenfreies extrazelluläres Hämoglobinabbauprodukt). Therapie: Bei einer schweren akuten Gallensteinpankreatitis oder assoziierter Cholangitis kann in einem frühen Stadium eine ERCP mit Sphinkterotomie und Steinextraktion durchgeführt werden.Definition: Die akute Pankreatitis ist eine reversible Läsion charakterisiert durch eine Entzündung des Pankreas. Hyperkalzämie. Jeweils weniger als 1% der Fälle werden verursacht durch Infekte. nicht aber zur Bestimmung des Schweregrades der Erkrankung. In leichten Fällen zeigt das Pankreas ein interstitielles Ödem und Entzündungsinfiltrat ohne Blutung oder Nekrosen. Tumor. Ein Abdomen CT ist indiziert bei Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis. Diagnostik: Die Sonographie eignet sich initial zur Darstellung von Gallensteinen. tuboovariellen Erkrankungen. hereditäre Anomalien. In schweren Fällen finden sich ausgedehnte hämorrhagische Fettgewebsnekrosen und Parenchymnekrosen mit Organdysfunktion und Multiorganversagen. Eine erhöhte Serumamylase ist aber nicht spezifisch für Pankreatitis und findet sich auch bei Dünndarmobstruktion.5%) oder Medikamente (1%). da sich innert Stunden bis Tagen eine Schockzustand mit Organversagen oder eine gastrointestinale Blutung entwickeln kann. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: . atypische Drüsen in unmittelbarer Nachbarschaft von grösseren Gefässen ohne dazwischenliegende Azini. und Drüsen mit luminalem nekrotischem Detritus. Serumamylase und Lipase. Bei einer Schädigung des Gangepithels und der Gangwände wie bei hereditärer oder Autoimmunpankreatitis entwickelt sich primär eine periduktale Fibrose. Drüsenepithelien zeigen keine Atypien. bei zystischer Fibrose (Gangobstruktion durch viskösen Schleim) oder bei Hämochromatose. Letztere Areale enthalten schliesslich nur noch Reste unregelmässig verteilter Gänge. Ein Tumor . . Hyperlipidämie) Autoimmun (ev. Karzinomverdächtig sind irregulär infiltrierende atypische Drüsen. Wie bei einer chronisch obstruktiven Pankreatitis kommt es in den unvollständig drainierten Läppchen zu einer Atrophie der Azini verbunden mit intralobulärer Fibrose. Choledocholithiasis. In vielen Fällen lassen sich extrapankreatische Pseudozysten gefüllt mit nekrotisch-hämorrhagischem Detritus in der Nachbarschaft der fibrosierten Bezirke nachweisen. Morphologie: Je nach Ursache der chronischen Pankreatitis unterscheidet sich das Muster der Fibrose. Inseln. Pankreas divisum Posttraumatische Narben Metabolisch (Hyperkalzämie. Präparat Nr 027 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Pankreas / Chronisch-sklerosierende Pankreatitis Einleitung Aetiologie: Bei uns werden die meisten Fälle (60%) chronischer Pankreatitis durch schwere rezidivierende akute Pankreatitisschübe bei chronischem Alkoholabusus verursacht. Nerven und Gefässe. In den betroffenen interlobulären Gängen führt der Sekretstau zur Konkrementbildung (verkalkte Proteinpräzipitate). rupturierte oder inkomplette Drüsen. Perineuralscheideninvasion. Diese Form wird als chronische obstruktive Pankreatitis bezeichnet und ist gekennzeichnet durch eine deutliche poststenotische Dilatation des betroffenen Pankreasganges ohne Konkrementbildung und eine diffuse Fibrose des an den obstruierten Gang angrenzenden Parenchyms. Assoziiert mit Sjögren Syndrom oder primär sklerosierender Cholangitis) Tropisch (Malnutrition) Eine Fibrose des Pankreasparenchyms kann unabhängig von einer chronischen Pankreatitis vorkommen bei älteren Patienten (autoptischer Zufallsbefund). Die Nekrosen des interlobulären Gewebes und der interlobulären Gänge bei ethylischen Pankreatitisschüben führen primär zu einer interlobulären Fibrose und interlobulären Gangstrikturen. Grund für die akute Pankreatitis. Ursachen einer nicht alkoholischen chronischen Pankreatitis mit Fibrose: Hereditär Idiopathisch (30%) Obstruktive chronische Pankreatitis (Tumor. Im Gegensatz zum duktalen Adenokarzinom ist das erhaltene Parenchym bei der chronischen Pankreatitis lobulär angeordnet. narbige Strikturen) Periampulläre Zyste der Duodenalwand. eine Narbe oder einen Stein können als Folge einer Obstruktion des Pankreasganges im Pankreaskopf eine diffuse Atrophie und Fibrose des Pankreas nach sich ziehen. Anmerkung: Bei der intraoperativen Schnellschnittuntersuchung kann der Nachweis von Metastasen in peripankreatischen Lymphknoten den entscheidenden differentialdiagnostischen Hinweis liefern. Diese ist Folge eines akuten pankreatitischen Schubs. exokrine Pankreasinsuffizienz und in fortgeschrittenen Fällen Diabetes mellitus. die durch eine mechanische Intervention korrigiert werden können: Pseudozysten. Ein endoskopischer. Symptome: Die chronische Pankreatitis ist gekennzeichnet durch Schmerzen. Obstruktion des intrapankreatischen Anteils des Gallenganges. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Radiologische Befunde. Spärliches chronisches Entzündungsinfiltrat. Papillenstenose. Maldigestion und Malabsorption treten erst nach Zerstörung von 90% des exokrinen Parenchyms auf und zeigen eine bereits fortgeschrittene Erkrankung an. Endosonographie). Repetitorium Morphologische Merkmale: Erhaltene Läppchenarchitektur. Ätiologie der chronischen Pankreatitis. Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie. Lithiasis. CT.und Nikotinabusus. Präparat Nr 028 aus Kasten S 001 Topographie / Diagnose Pankreas / Duktales Adenokarzinom des Pankreas Einleitung . ERCP. Intraoperativer Befund. radiologischer oder chirurgischer Eingriff ist indiziert bei anatomischen Komplikationen. empfiehlt sich im Zweifelsfall eine Markierung der chirurgischen Resektionsränder. Fistelbildung. Vitaminen und Insulin bei Pankreasinsuffizienz. Rechts oben ist eine partiell vom Rand her durch Granulationsgewebe organisierte lytische Fettgewebsnekrose erkennbar. Erhaltene Inseln und Gangstrukturen. Abszesse. Therapie: Konservative Therapiemassnahmen: Sistieren des Alkohol. Breite Bänder von sklerosiertem zellarmem Bindegewebe verlaufen zwischen den Läppchen. Karzinomverdacht. Substitution von Enzymen. Pankreasgangstrikturen. Schmerztherapie. Atrophie des exokrinen Pankreas. Praxis-Tipp: Da klinisch und radiologisch eine chronische Pankreatitis nicht immer sicher von einem Karzinom unterscheidbar ist.Klinik Diagnostik: Strukturelle Veränderungen können meist erst in fortgeschritteneneren Fällen mit bildgebenden Verfahren festgestellt werden (Abdomen leer. Die chronische obstruktive Pankreatitis äussert sich meist nur als Pankreasinsuffizienz. Die Tumordrüsen sind unregelmässig im Stroma angeordnet und nicht lobulär wie in der Pankreatitis. Als palliative Eingriffe zur Therapie der Cholestase werden biliodigestive Anastomosen oder endoskopische Stenteinlagen vorgenommen. Klinik Vorkommen: Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt zwischen 60 und 70 Jahren. Repetitorium Morphologische Merkmale: Unregelmässige Anordnung der Drüsen (keine Läppchenarchitektur erkennbar). da sie früher symptomatisch werden (schmerzloser Ikterus. Inkomplette Drüsen mit unvollständigen Lumina und Infiltration des Stromas durch Tumoreinzelzellen. Anmerkung: Bei inkompletter Pankreasresektion wird der Resektionsrand wegen der makroskopisch schwierigen Unterscheidung von Karzinom und Pankreatitis oft im Schnellschnitt untersucht. Diagnostik: Sonographie. . Symptomatik: Häufigste Symptome sind ungewollter Gewichtsverlust.und fleischreicher Ernährung.oder Abdominalschmerzen und Ikterus. Ausgeprägte Polymorphie und Hyperchromasie der Tumorzellkerne. Karzinome im Pankreaskörper und -schwanz haben bei Diagnosestellung meist schon metastasiert. Rücken. Gelegentlich zeigen die Gänge im tumorfreien Parenchym dysplastische Veränderungen oder der Tumor breitet sich intraduktal entlang des Pankreasganges aus. Lokalisation: Operierte Karzinome sind zu 80-90% im Pankreaskopf lokalisiert. Desmoplastisches Stroma. bei Rauchern und bei fett. nach partieller Gastrektomie. Probelaparotomie oder Laparoskopie finden in der Diagnostik Anwendung. epigastrische Schmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken). Risikofaktoren: Ein erhöhtes Karzinomrisiko wird beobachtet bei chronischer Pankreatitis. ERCP. Nicht selten ist eine Nervenscheideninvasion nachweisbar .Vorkommen: Das duktale Adenokarzinom ist bei weitem der häufigste im Pankreas diagnostizierte Tumortyp (85-90% der Pankreastumoren). Therapie: Eine Operation in kurativer Absicht ist nur bei 10-15% der Patienten möglich. exzessivem Alkoholkonsum. Morphologie: Die meisten Pankreaskarzinome sind mässig bis hoch differenziert und führen zu einer deutlichen desmoplastischen Stromareaktion (derbe Konsistenz). Abdomen CT. Das Pankreaskarzinom trägt mit seiner extrem schlechten Prognose wesentlich zu den karzinombedingten Todesfällen bei. Hochdifferenzierte Tumoren können sehr ähnlich aussehen wie eine chronische Pankreatitis . Im Gegensatz zur Pankreatitis sind die neoplastischen Drüsen verformt oder rupturiert und zeigen zelluläre Atypien (grosse polymorphe Kerne mit prominenten Nucleolen). Kribriforme Drüsenformationen. Nekrotische Tumorzellen in den Drüsenlumina. Typ der Resektion. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Radiologischer und intraoperativer Befund. C oder E dauert weniger als sechs Monate. Rechts oben Reste von nicht neoplastischem Pankreasparenchym mit fokaler chronisch obstruktiver Pankreatitis als Folge von tumorbedingten Gangobstruktionen: Vollständige Atrophie des exokrinen Pankreas bei erhaltenen Inseln. Als Todesursache fanden sich nicht ganz frische zentrale und perizentrale Lungenembolien. Repetitorium - Präparat Nr 002 aus Kasten S 002 Topographie / Diagnose Leber / Akute Virushepatitis Einleitung Definition: Eine akute virale Hepatitis verursacht durch die Hepatitisviren A. Chronisches Entzündungsinfiltrat. Karzinomverdacht. B. Klinik Metastasierendes Kolonkarzinom. gelegentlich auch zu einem leichten Ikterus. Klinisch führen diese Nekrosen zu einer transienten geringen bis mässigen Erhöhung der Transaminasewerte. Bei ausgedehnten Resektaten ev. Die Kombination von Hypoperfusion und retrograder Stauung (Rechtsherzversagen) führt zu zentrilobulären hämorrhagischen Nekrosen. Praxis-Tipp: Markierung der chirurgischen Resektionsränder. . telefonischen Kontakt aufnehmen mit dem Pathologen oder Skizze anfertigen. Ersatz des atrophen Parenchyms durch Fibrose. Präparat Nr 001 aus Kasten S 002 Topographie / Diagnose Leber / Perizentrale Schocknekrosen Einleitung Linksherzversagen oder ein Schockzustand können zu einer hepatischen Minderperfusion mit ischämischen Koagulationsnekrosen der perivenulären Hepatozyten führen. Lobuläre gemischte Entzündung. Anti-HBc und Anti-HCV im Serum bestimmt werden. Wichtigste Differentialdiagnose nach Ausschluß weiterer hepatotroper Erreger (CMV. Klinik Symptomatik: Eine akute Virushepatitis kann subklinisch. Erbrechen und Ikterus. Anmerkung: Eine akute virale Hepatitis wird nur sehr selten biopsiert. D (immer kombiniert mit Hepatitis B) oder C entwickeln. . update 7. Serologie). Ansammlungen zeroidbeladener Makrophagen innerhalb von Parenchymnekrosen (abgebaute fleckförmige Nekrose). Fehlende Fibrose. Übelkeit. Apoptosen und fleckige Nekrosen. Brückennekrosen oder konfluierende multilobuläre Nekrosen und eine läppchenzentrale Cholestase können vor allem in klinisch fulminant verlaufenden Fällen nachgewiesen werden. Es finden sich ballonierte Hepatozyten.Morphologie: Das histologische Bild der akuten Hepatitis vom Virustyp ist gekennzeichnet durch eine lobuläre Entzündung bei fehlender portaler Fibrose und nur geringer entzündlicher Infiltration der Portalfelder. zeugen im subakuten Stadium von einer abgelaufenen akuten Hepatitis mit Parenchymnekrosen. Perivenuläre Nekrosen. weil der HCV AK-Test zu diesem Zeitpunkt noch negativ sein kann (HCV-RNA bereits 2 Wochen nach Exposition nachweisbar. Zusätzlich sollte bei Verdacht auf akute Hepatitis C zusätzlich mittels PCR nach HCV-RNA gesucht werden. September 2011 Repetitorium Morphologische Merkmale: Regelrechte Läppchenarchitektur. selbstlimitiert symptomatisch oder fulminant mit Leberversagen verlaufen. Ein abnormer Quickwert bei Fehlen einer vorbestehenden Lebererkrankung deutet auf ein akutes Leberversagen hin. Sehr hohe Aminotransferasewerte (>1000 U/l) und eine Hyperbilirubinämie sind typische Laborbefunde. Apoptosen (hypereosinophile abgerundete Leberzellen). Bei der akuten Hepatitis B ist hingegen keine antivirale Therapie indiziert. Die Hepatitis C dagegen verläuft oft subklinisch. Toxoplasmose) ist die medikamentös-toxische Hepatitis und die Autoimmunhepatitis. HCV-AK dagegen erst nach 8–12 Wochen. Appetitlosigkeit. Für eine ätiologische Klassifizierung sind zusätzliche klinische Angaben erforderlich (Anamnese. Bei einer akuten Hepatitis C wird in der Regel keine Biopsie durchgeführt. EBV. da in 90% eine Selbstheilung erfolgt. Die akute Hepatitis A und B verursacht beim Erwachsenen gewöhnlich eine symptomatische Erkrankung. Zahlreiche Makrophagen. Portale gemischte Entzündung. Therapie: Die akute Hepatitis C kann in einem hohen Prozentsatz durch Interferon alpha geheilt werden. Verlauf: Eine chronische. welche Diastase-PAS positives Zeroidpigment von phagozytierten nekrotischen Hepatozyten enthalten. Diagnostik: Bei Verdacht auf akute virale Hepatitis sollten Anti-Hepatitis A-IgM. Typische Symptome sind Müdigkeit. Medikamente. länger als 6 Monate andauernde Hepatitis kann sich als Folge einer Hepatitis B. da bei gesicherter akuter Infektion keine Indikation zur Biopsie gegeben ist und viele Fälle klinisch inapparent verlaufen. Eine Unterscheidung der verschiedenen Typen der viralen Hepatitis und einiger Formen medikamentöser Hepatitiden gelingt rein morphologisch aufgrund des unspezifischen Bildes meist nicht. HBs-AG. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Ansteckungsmodus (Anamnese). CMV. Toxoplasmose). Leberwerte. Systemischer Infekt (reaktive Hepatitis). C oder E. EBV. Medikamenteneinnahme. B. Serologie (Hepatitis A. Präparat Nr 003 aus Kasten S 002 Topographie / Diagnose Leber / Chronische Hepatitis B Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 004 aus Kasten S 002 Topographie / Diagnose Leber / Massive Lebernekrose Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 005 aus Kasten S 002 Topographie / Diagnose Leber / Fettleber . ANA-Titer (Autoimmunhepatitis). Diabetes mellitus. Das fortgeschrittenste Stadium. Wenn mehr als die Hälfte der Hepatozyten verfettet sind.Einleitung Die Hepatozyten enthalten Triglyceride und andere Lipide.. Lipidstoffwechselstörungen. spricht man von makrovesikulärer oder grobtropfiger Verfettung. Ethylabusus. zonal oder fokal sein. Diabetes mellitus. Repetitorium - Präparat Nr 006 aus Kasten S 002 Topographie / Diagnose Leber / Floride alkoholische Steatohepatitis Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 007 aus Kasten S 002 Topographie / Diagnose Leber / Aethylische Leberzirrhose Einleitung Definition: Ein Aethylabusus kann zu unterschiedlichen Veränderungen in der Leber führen. die Leberzirrhose ist definiert als diffuser Prozess mit Fibrose und Umwandlung der normalen Läppchenarchitektur in strukturell abnorme Knoten.. Am häufigsten sind eine grobtropfige oder gemischttropfige Verfettung als Folge von Alkoholkonsum. Die Verfettung kann diffus. Rein feintropfige Verfettungen können unter Umständen nur mit einer Fettfärbung sichtbar gemacht werden. Sind die Vakuolen klein und der Kern in seiner normalen Position wird eine feintropfige oder mikrovesikuläre Verfettung diagnostiziert. Wenn die Vakuolen so gross sind. chronischer Hepatitis C. Klinik Risikofaktoren für eine Leberverfettung sind Adipositas. spricht man von einer Fettleber. . Hinzukommen kann eine Entzündung (=Steatohepatitis) und schliesslich eine Fibrose (=chronisch sklerosierende Steatohepatitis). Adipositas oder Medikamenteneinnahme. Die Leberverfettung (Steatose) ist das erste histologische Zeichen einer aethylischen Leberschädigung und tritt bei schwerem chronischem Aethylabusus in über 90% auf. dass sie den Zellkern zur Seite drängen. Megamitochondrien und eine Zellschwellung (=Ballonierung) aufgrund einer gestörten Albuminausschleusung. Prognose: Sichere morphologische oder klinische Indikatoren für das Risiko einer Progression in eine Leberzirrhose existieren nicht. > 80 g bei Männern. Breite Fibrosebänder mit Ductulusproliferation und gemischter Entzündung. Die Diagnose der Zirrhose beruht dann auf sonographischen oder auf klinisch-chemischen Untersuchungen. Breite Bänder von fibrotischem Gewebe mit Ductulusproliferationen und gemischtem Entzündungsinfiltrat umgeben die bei alkohlischer Zirrhose meist kleinen Regeneratknoten (=mikronoduläre Leberzirrhose mit Regeneratknoten von weniger als 3mm Durchmesser). Zeichen der gestörten Leberfunktion. einer hepatischen Enzephalopathie. Symptomatik: Eine inaktive Zirrhose kann asymptomatisch sein. 15% der schweren Trinker entwickeln aber eine Zirrhose. kann die perivenuläre Fibrosezone mit vernarbten Portalfeldern verschmelzen. Ein gleichzeitiges Vorliegen einer Steatose oder Steatohepatitis (Steatose+neutrophile Granulozyten) in einer alkoholischen Leberzirrhose signalisiert in der Regel einen fortgesetzten Aethylabusus. Zentralvenen verschwinden oder sind stark in der Anzahl reduziert. Schon im Frühstadium der alkoholischen Steatohepatitis kann eine perizelluläre Maschendrahtfibrose. Mallory-Denk Körperchen. Bypassoperationen zur Gewichtsreduktion. Aszites Menge. Eine Phlebosklerose oder Obliteration der Zentralvenen kann hinzukommen. Die Kombination von perivenulärer und perizellulärer Fibrose wird bei starker Ausprägung mit Arealen von dichter Kollagenfaserbildung auch als zentrale sklerosierende hyaline Nekrose bezeichnet. Hydropische Zellschwellung. Verminderte Anzahl Zentralvenen.h. Perivenuläre Fibrose und perizelluläre Maschendrahtfibrose in Zone 3. Bei längeren Abstinenzphasen kann sich aufgrund der gesteigerten Regeneration auch eine gemischtknotige Zirrhose ausbilden. Typisch für alkoholtoxische Leberschädigung sind Mallory-Denk Körperchen . Etwa 10-40% der NASH-Patienten entwickeln eine Leberfibrose oder Leberzirrhose. die keinen oder nur wenig Alkohol konsumieren. Bei einer dekompensierte Zirrhose finden sich Zeichen der portalen Hypertension. Weitgehend identische morphologische Veränderungen wie bei der aethylischen Leberschädigung finden sich auch bei der nicht alkoholischen Steatohepatitis (NASH) d. . Symptome einer aktiven Zirrhose sind Zeichen der Zellschädigung und -nekrose mit Erhöhung der Leberwerte. Die häufigste Ursache für die NASH sind ausgeprägte Adipositas. Albumin. Typ-II Diabetes. da auch endogene (genetische) Faktoren eine Rolle spielen.Morphologie: Meist findet sich eine grobtropfige oder gemischttropfige Verfettung des Parenchyms. bei Patienten. Megamitochondrien. Oft können mässige Mengen von Hämosiderinablagerungen vor allem in den Kupffer Zellen nachgewiesen werden. Nur ca. hepatische Enzephalopathie). bzw. Klinik Vorkommen: Die Zirrhosehäufigkeit nimmt zu bei Konsum von >30 g reinem Alkohol/Tag bei Frauen. perisinusoidale und perivenuläre Fibrose mit Beginn in der Zone 3 festgestellt werden. Einteilung: Die Leberfunktion wird beurteilt nach der Child-Pugh Klassifikation (Quick. Bilirubin. Wenn der Vernarbungsprozess fortschreitet. Hyperlipidämie. Repetitorium Morphologische Merkmale: Zerstörte Läppchenarchitektur mit diffusem feinknotigem Umbau des Leberparenchyms. parenterale Ernährung oder Medikamente. Präparat Nr 008 aus Kasten S 002 Topographie / Diagnose Leber / Primäre biliäre Zirrhose im Stadium der Zirrhose Einleitung Definition: Die Primäre biliäre Zirrhose (PBC) ist eine primär chronische immunologisch bedingte nicht eitrige destruierende Cholangitis der kleinen interlobulären Gallengänge mit einem Durchmesser von 40 bis 80 Mikrometer. Maschendrahtfibrose und intralobuläre neutrophile Granuloyzten). Verlauf: Die Stadieneinteilung nach Ludwig unterscheidet vier Stadien. Mögliche andere Gründe für eine Leberzirrhose (Virusserologie. PBC/PSC. Symptomatik: 25% der Fälle werden zufällig anlässlich einer Leberwertkontrolle (in erster Linie erhöhte Cholestaseparameter) diagnostiziert. Weitere Differentialdiagnosen zur PBC sind die Sarkoidose. Zeichen der portalen Hypertension. Klinik Vorkommen: Die PBC betrifft zu 90% Frauen im mittleren Lebensalter (40-59 jährig). Der Befund der Feinnadelbiopsie lässt deshalb nur bedingt auf das Gesamtorgan zurückschliessen. Diagnostisch entscheidend ist das Vorkommen antimitochondrialer Antikörper speziell der Fraktion M2. Die Spezifität dieses Markers beträgt 98%. . eine chronische Hepatitis C oder idiopathische Duktopenien des Erwachsenen. 65% der Patienten klagen über Müdigkeit. Die primär sklerosierende Cholangitis kann nur in den früheren Stadien sicher von der PBC unterschieden werden. Innerhalb einer Feinnadelbiopsie können verschiedene Stadien nebeneinander vorhanden sein oder im Sinne eines Trefferfehlers vollständig fehlen. 70-80% leiden an Begleiterkrankungen wie rheumatoiden Erkrankungen oder Kollagenosen. eine medikamentös toxische Leberschädigung. Überwiegend makrovesikuläre. Medikamenteneinnahme. Im vorliegenden Fall liegt das Endstadium vor (Zirrhose). Autoimmunhepatitis). 55% über Pruritus und bis 17% über rechtsseitige Oberbauchbeschwerden. Morphologie: Die PBC betrifft die Leber ungleichmässig. teils gemischttropfige Verfettung der Leberzellen. Etwa 5% der PBC sind jedoch AMA negativ. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Aktueller oder sistierter Alkoholabusus (zur Unterscheidung von einer fortgeschrittenen nicht alkoholischen Steatohepatitis=NASH). Hämochromatose. Intralobuläre Infiltrate neutrophiler Granulozyten (alkoholische Steatohepatitis: grobtropfige Verfettung. Diagnostik: Zur Bestätigung der Diagnose und zur Stadieneinteilung ist eine Leberbiopsie indiziert. Die Cholestase ist nicht eine Erkrankung. Fortgeschrittene Autolyse (Autopsiematerial). Daneben kommen immunsupressive Medikamente zur Anwendung. Eine primär sklerosierende Cholangitis kann extrahepatische oder intrahepatische Gangstrikturen hervorrufen. Der Verschluss wird am häufigsten verursacht durch eine Choledocholithiasis. Weitere Ursachen sind maligne Tumoren. sondern das Symptom einer Erkrankung. Schliesslich können Parasiten im Choledochus ursächlich beteiligt sein (Chlonorchis sinensis. Morphologie: Die Leber ist vergrössert und grün gefärbt. Breite Bindegewebssepten mit Duktulusproliferation. Leberwerte. In diesem frühen Stadium ist die Ursache des Gallestaus morphologisch nicht ableitbar.5 Jahre bei symptomatischen und 16 Jahre bei asymptomatischen Patienten. Erstbiopsie oder bekannte PBC. die angeborene Atresie der extrahepatischen Gallenwege. Intrazytoplasmatische und canaliculäre Cholestase bevorzugt periseptal. Die Portalfelder sind ödematös aufgelockert. Selten liegt eine Kompression von aussen durch eine Choledochozele.Therapie: Zur Verlangsamung der Krankheitsprogression wird in erster Linie Ursodesoxycholsäure eingesetzt. Prognose: Das mittlere Überleben dauert nach Diagnosestellung 7. Mallory Körperchen in periseptalen Hepatozyten. welche die Gallenwege infiltrieren. Histologisch findet sich in den ersten Wochen findet eine Bilirubinostase mit intrazellulären Galletropfen und intrakanalikulären Gallethromben in den perivenulären Hepatozyten (Zone 3). Eine Cholestase stellt nie einen Normalbefund dar und sollte die Suche nach einer Ursache auslösen. später eine farblose Flüssigkeit. abgerundet und enthalten ein gemischtes Entzündungsinfiltrat aus netrophilen Granulozyten. Ballonierung und Netzdegeneration der periseptalen Hepatozyten. Bei längerer . tumorös vergrösserte hiläre Lymphknoten oder eine pankreatische Pseudozyste vor. Repetitorium Morphologische Merkmale: Feinknotiger zirrhotischer Umbau. Strongyloides. Zunächst enthalten sie dunkle Galle. Lymphozyten und Plasmazellen sowie proliferierte Ductuli. wenn die grossen Gallenwege ausserhalb der Leber oder im Leberhilus obstruiert sind. Fascioliasis). Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Antimitochondriale und antinukleäre Antikörper. In fortgeschrittenen Fällen mit Zirrhose und eingeschränkter Leberfunktion ist die Indikation zur Lebertransplantation gegeben. Ascaris. gutartige narbige Strikturen nach intraoperativer Verletzung der Gallenwege oder bei chronischer sklerosierender Pankreatitis. Die intrahepatischen Gallenwege sind dilatiert. Präparat Nr 009 aus Kasten S 002 Topographie / Diagnose Leber / Leber bei mechanischem extrahepatischem Verschluss Einleitung Aetiologie: Ein extrahepatischer Verschlussikterus liegt vor. Geringes gemischtes portales Entzündungsinfiltrat mit Beteiligung neutrophiler Granulozyten. Repetitorium Morphologische Merkmale: Regelrechte Läppchenarchitektur. Müdigkeit und Gewichtsverlust. Ductulusproliferation am Rand der Portalfelder. Die Charcot Trias: Fieber >38 °C. manchmal mit Schüttelfrost (65%). Die Transaminasen sind in der Regel nur gering erhöht. Verschiedene apparative Verfahren finden für die weitere Abklärung der Ursache der Obstruktion Anwendung (Sonographie. Zusätzlich muss nach Symptomen der zugrundeliegenden Erkrankung gefahndet werden und nach Zeichen einer Komplikation. welche im Verlauf in eine lytische Zellnekrose übergeht (=Netznekrose). Intrakanalikuläre Gallethromben bevorzugt in Zone 3. Der Urin ist dunkelbraun verfärbt. CT.und Schleimhäute gelbgrün. während der Stuhl sehr hell ist. Ikterus (ca. Die Patienten klagen oft über quälenden. Verlauf: Bei weniger als 10% der Patienten entwickelt sich innerhalb eines Zeitraumes von Monaten bis mehreren Jahren über eine (reversible) biliäre Fibrose mit portoportalen Fibrosebrücken eine sekundäre biliäre Zirrhose . 70%) und Schmerzen am rechten Rippenbogen deuten auf eine komplizierende eitrige Cholangitis . ERC und ERCP. Grosse Galleinfarkte sind diagnostisch für eine extrahepatische Cholestase. Bei einer langdauernden Cholestase können in periportalen Hepatozyten cholestatische Mallory-Denk Körperchen abgelagert werden (bei aethylischer Leberzirrhose perivenulär!). Wenn nach einer Ultraschalluntersuchung eine intrahepatische Cholestase wahrscheinlich erscheint. Therapie: Die Therapie ist krankheitsspezifisch und zielt auf die Behebung der Ursache der Cholestase. Im Verlauf von Wochen bis Monaten kommt es durch Detergentienwirkung von Gallesäuren in den Hepatozyten der Zone 1 zur Cholatstase: Einzelne oder Gruppen vergrösserter periportaler Hepatozyten zeigen eine fein retikuläre Degeneration des Zytoplasma (=Netzdegeneration). generalisierten Juckreiz. In der Orceinfärbung finden sich granuläre periportale Ablagerungen von Kupfer und kupferbindendem Protein. Ebenfalls diagnostisch für einen mechanischen Verschluss ist die Ausweitung und Ruptur grösserer interlobulärer Gallengänge mit Ausbildung von Galleseen (Galleextravasat). Auf diese Weise kann unter Umständen eine invasivere Untersuchungsmethode vermieden werden.Verschlussdauer breitet sich die Bilirubinostase bis in die Zone 1 aus. Erst bei schwerer Cholestase verfärben sich auch Haut. kann zur weiteren Klärung eine Leberbiopsie durchgeführt werden. Diagnostik: Neben einer Erhöhung des Bilirubins findet sich bei der obstruktiven Cholestase praktisch immer eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase und der Gamma-Glutamyl Transferase. perkutanes transhepatisches Cholangiogramm). Durch die fehlende Gallesekretion in den Dünndarm kommt es zu einem Mangel an fettlöslichen Vitaminen. Zusätzliche mögliche Befunde bei extrahepatischem Verschlussikterus aber nicht sichtbar im virtuellen Präparat: . Die freigewordene Galle wird von Makrophagen abgebaut. Die Leberzellen bilden tubuläre Strukturen (Rosetten). Nach Bilirubineinstrom in das Nekroseareal bezeichnet man diese als Galleinfarkt. Klinik Symptomatik: Eine Hyperbilirubinämie ist am frühesten an einer Gelbverfärbung der Skleren erkennbar (Sklerenikterus). Galletröpfchen in den Hepatozyten bevorzugt in Zone 3. Die Tumorzellen bilden keinen Schleim. In Ostasien und im südlichen Afrika ist das hepatozelluläre Karzinom sehr häufig (hohe Inzidenz der Hepatitis B). Periportale Ablagerungen von Kupfer und kupferbindendem Protein (nur in der Orceinfärbung sichtbar). insbesondere Cholestaseparameter. Rosettenbildung von Hepatozyten. Männer sind vierbis fünfmal häufiger betroffen als Frauen. Cholatstase: Netzdegeneration von Hepatozyten und Galleinfarkte in Zone 1. Symptome einer Cholangitis. Morphologie: Makroskopisch imponiert das hepatozelluläre Karzinom als solitäre grosse Tumormasse. Altersjahr auf. Mikroskopisch bilden die Tumorzellen mehr als 2 Zellen breite Trabekel . Immunhistochemisch lassen sich mit einem polyklonalen Antikörper gegen Carcinoembryonales Antigen (CEA) Gallecanaliculi zwischen den Tumorzellen nachweisen. Desmoplastisches Bindegewebe fehlt meist. Leberwerte. Klinik Vorkommen: Die Zahl der Neuerkrankungen an primärem hepatozellulärem Karzinom wird für die ganze Schweiz auf 300 pro Jahr geschätzt. Es finden sich lediglich Arterien. Ausbildung von Gallecanaliculi). Biliäre Fibrose Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o o o Obstruktion der extrahepatischen Gallenwege (Choledocholithiasis. Cholestatische Mallory Körperchen periportal. als zahlreiche zirrhoseartige Knoten oder als scharf begrenzter Knoten mit oder ohne Kapsel. Etwa bei der Hälfte der Karzinome lässt sich intrazytoplasmatische oder intracanaliculäre Galle nachweisen. Tumor). Das hepatozelluläre Karzinom ist der häufigste maligne primäre Lebertumor bei Erwachsenen. In Südafrika beträgt das Durchschnittsalter lediglich 35 Jahre.o o o o o o o Abgerundete ödematöse Portalfelder. kompakte Tumormassen oder pseudoglanduläre Strukturen (dilatierte Canaliculi) . Galleseen. Striktur. CT. . Die tumorfreie Leber ist in der Mehrheit der Fälle zirrhotisch umgebaut. Anmerkung: Hochdifferenzierte hepatozelluläre Karzinome mit geringen Zellatypien sind in Nadelbiopsien nicht immer eindeutig von Adenomen oder dysplastischen Knoten abzugrenzen. Die Inzidenz ist regional sehr verschieden. Medikamenteneinnahme. Innerhalb des Tumors fehlen Portalfelder. Präparat Nr 011 aus Kasten S 002 Topographie / Diagnose Leber / Hepatozelluläres Karzinom Einleitung Histogenese: Die Tumorzellen zeigen eine hepatozelluläre Differenzierung (Gallebildung. ERCP. Resultate von Sonographie. Hepatozelluläre Karzinome können in allen Altersgruppen auftreten. In unseren Breitengraden treten sie am häufigsten um das 60. Therapie: Resektion oder orthotope Lebertransplantation (OLTx) bei ausgewählten Patienten werden in kurativer Absicht durchgeführt. Praxis-Tipp: . Tumorfreies Parenchym mit chronischer viraler Hepatitis (B und D): dichtes chronisches Entzündungsinfiltrat in den Portalfeldern übergreifend auf das Parenchym (Interfacehepatitis). Geringe gemischttropfige Verfettung des Leberparenchyms. Transarterielle Chemoembolisation) eines kleinen Karzinoms durchgeführt werden. Die durchschnittliche Überlebenszeit symptomatischer Patienten beträgt meist nur einige Monate. Sie wird im wesentlichen bestimmt durch Tumorgröße. Knochen oder Hirn erstes Symptom. Vorliegen einer Pfortaderthrombose. Durch Invasion des Choledochus kann ein extrahepatischer Verschlussikterus auftreten. die Infiltration der Lebervene kann ein Budd-Chiari-Syndrom verursachen. können die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms begünstigen. Sinusoidartige Blutgefässe mit Endothelauskleidung verlaufen zwischen den Trabekeln. Abdominalschmerzen. Die Tumorzellen bilden Trabekel. welche überwiegend mehr als 2 Zellen breit sind. Innerhalb des Tumors Arterien. Gefäßinvasion . Prognose: Unbehandelt ist die Prognose sehr schlecht. Dieses Karzinom produziert keine Galle. Mit Aflatoxinen kontaminierte Nahrungsmittel spielen in China und im südlichen Afrika eine Rolle. Hepatomegalie. Spärliche intralobuläre Entzündung mit Einzelzellnekrosen (Apoptosen). Radiofrequenz-Thermoablation. Selten sind Metastasen in Lungen . daß eine Resektion oder eine Lebertransplantation nicht mehr möglich ist. Eher selten entwickeln sich hepatozelluläre Karzinome in einer alkoholischen Zirrhose. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o Risikofaktor für Hepatozelluläres Karzinom. Fibrose der Portalfelder mit Septenbildung und unvollständigem zirrhotischem Umbau. Anzahl und Grösse der Tumorknoten. In diesen Fällen kann eine lokale Therapie (Perkutane Ethanol-Injektion . Symptomatik: Symptome des hepatozellulären Karzinoms sind Gewichtsverlust. Der Tumor kann einen Leberabszess imitieren oder eine fulminante Hepatitis mit rasch progressivem Leberversagen. AFP). Höhe des AlphaFetoproteins (AFP) im Serum und den Schweregrad der Leberfunktionsstörung. die zu einer Zirrhose führen. Die Kern-Zytoplasmarelation ist aber deutlich erhöht und das Zytoplasmas ist basophiler.Risikofaktoren: Alle Erkrankungen. Ikterus oder Aszites. Die Tumorzellen erinnern an normale Hepatozyten. Besonders häufig ist die Assoziation mit einer viralen Hepatitis (B oder C). Das Alpha-Fetoprotein ist in 70-90% der Patienten mit hepatozellulärem Karzinom erhöht. Die Tumorinfiltration der Pfortader kann zu rasch zunehmendem Aszites oder Varizenblutungen führen. Zahl der Tumorherde. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o o o o Scharf begrenzter unbekapselter Tumor. aber keine Portalfelder. Zunehmend werden asymptomatische Tumoren bei Patienten mit bekannter Zirrhose entdeckt (Sonographie. Bei der Diagnosestellung ist bei den meisten Patienten das Tumorstadium oder die Leberinsuffizienz jedoch so weit fortgeschritten. eitrige Sinusitis. Von einer Sepsis spricht . Lokalisation: Streuherde können in verschiedenen Organen nachgewiesen werden: Myokard. Gewebsnekrosen . Pyelonephritis. Divertikulitis. infizierter Venenkatheter. multiple kleine zentral abszedierte Rundherde mit einem roten Randsaum oder punktförmige Hämorrhagien . Meningitis. peritonsillärer Abszess. Bronchopneumonie. Osteomyelitis…) durch passive Verschleppung oder aktiven Einbruch von Erregern in Gefäße zur hämatogenen Ausbreitung der Mikroorganismen im gesamten Organismus kommen. Diese metastatische Absiedlung von Erregern mit Bildung von sekundären Entzündungsherden bezeichnet man als septikopyämische Streuung.o Bei Verdacht auf HCC sollte immer auch eine Biopsie der tumorfreien Leber entnommen werden. Milz. Histopathologisch lassen sich Erreger in und um kleine Gefässe nachweisen mit oder ohne Ausbildung von Mikroabszessen. Der Begriff Sepsis ist hingegen klinisch definiert. Niere Lunge . Knochen/Gelenke… . Anmerkung: Das morphologische Bild eitriger Streuherde eines Infektionserregers im Myokard wird als pyämische Myokarditis bezeichnet. Präparat Nr 014 aus Kasten S 002 Topographie / Diagnose Gallenblase / Chronische Cholezystitis Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 002 aus Kasten S 003 Topographie / Diagnose Herz / Pyämische Myokarditis Einleitung Aetiologie: Infolge einer akuten Infektion mit Bakterien oder Pilzen kann es ausgehend von einem Streuherd (Endokarditis. da hepatozelluläre Karzinome meist in der Folge einer vorbestehenden Lebererkrankung entstehen. Leber. Gehirn Morphologie: Die septikopyämischen Streuherde imponieren makroskopisch als eitrig abszedierende Entzündung. In einem Teil der Fälle kann die Streuquelle nicht identifiziert werden. welche die wichtigste Todesursache bei Patienten der Intensivstation darstellen. Haemophilus influenzae. Streptokokken) oder gram negative Bakterien (Enterobacteriaceae. Risikofaktoren: Die septische Reaktion tritt dann ein. wenn mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind: Fieber oder Hypothermie (>38°C. in 7% um Pilze (Candida . Tachypnoe >20/Min oder PaCo2<4. koagulase-negative Staphylokokken. Haemophilus). In 70% der Isolate handelt es sich um gram positive (Staphylokokkus aureus . Meningokokken. Gefährdet sind also vor allem immundefiziente Patienten. Die meisten Fälle werden durch Erreger verursacht. Oft müsen multiple Blutkulturen entnommen werden. Intravenöse Katheter sollten entfernt werden. In den restlichen Fällen finden sich mehrere Erreger. Diagnostik: Die Diagnose erfordert den Erregernachweis im Blut oder aus einem lokalen Infektionsherd. Therapie: Essentiell für die Behandlung ist die Identifizierung und Sanierung der Streuquelle und der frühe Beginn einer zunächst empirischen und in der Folge erregerspezifischen antibiotischen Therapie. eine intensive Insulinbehandlung und ein niedriges Atemvolumen eine signifikante Verminderung der Mortalität gebracht. welche im immunkompetenten Wirt keine systemische Erkrankung auszulösen vermögen. da letztere auch durch Toxine (z. Endotoxine bei gram negativen Keimen) oder Entzündungsmediatoren ausgelöst werden kann. Die Invasion der Erreger in den Blutkreislauf ist nicht Voraussetzung für die Entwicklung des klinischen Bildes einer Sepsis. wenn als Folge einer Infektion eine systemische Entzündungsreaktion vorliegt. Als unterstützende Therapiemassnahmen bei schwerer Sepsis haben eine frühe hämodynamische Unterstützung. Letztere liegt vor. Repetitorium Morphologische Merkmale: o Blaue Flecken in der Übersicht.B. Pseudomonaden.man. Aspergillus. <36°C). Tachykardie >90/Min. wenn das Immunsystem den eindringenden Erreger nicht unterdrücken kann. Aetiologie: Bakterien oder Pilze können bei 20-40% der Patienten mit Sepsis und bei 40-70% der Patienten mit septischem Schock mikrobiologisch nachgewiesen werden. Diese entsprechen Ansammlungen von neutrophilen Granulozyten (Mikroabszesse). Cryptococcus neoformans) und in 5% um klassische Erreger (Pneumokokken. Bei einer schweren Sepsis kommt es zusätzlich zum Organversagen. 10% aller Todesfälle sind auf eine Sepsis zurückzuführen. . Prognose: Trotz Verbesserung lebenserhaltender Massnahmen sterben immer noch 20-35% der Patienten mit Sepsis und 40-60% der Patienten mit septischem Schock innerhalb von 30 Tagen. Klinik Vorkommen: Die Sepsis und der septische Schock sind lebensbedrohliche Infektionen. Enterokokken. Leukozytose oder Leukopenie oder >10% Stabkernige. beim septischen Schock tritt trotz adäquater Flüssigkeitszufuhr eine arterielle Hypotension <90mmHg hinzu. Symptomatik: Die Symptomatik richtet sich nach der Infektionsquelle und der Abwehrlage des Patienten. Streptokokkus pyogenes).3kPa. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o Sepsis. Noch seltener sind Dissektionen (bei Medianekrose der Aorta). Seltene Ursache sind Koronarembolien ausgehend von Thromben in den Herzkammern. Vorhofmyxomen. koronare Missbildungen.o Links unten im Bild sind mehrere Arterien mit intra. Spasmen. der mehr als die Hälfte der gesamte Dicke der Ventrikelwand betrifft und im Versorgungsbereich einer okkludierten Koronararterie liegt sowie der nichttransmurale Innenschichtinfarkt. Innenschichtinfarkte sind meist nicht auf eine frische Arterienokklusion . der sich auf das Subendokard bzw.und perivaskulären Kokkenbakterien und neutrophilen Granulozyten erkennbar. Vaskulitiden. verkalkten Klappen.Luft.oder paradoxen Embolien. fibromuskuläre Dysplasien oder eine Kompression der Koronararterie. die innere Hälfte der Ventrikelwand beschränkt und aus disseminierten kleineren Nekrosebezirken besteht. Aneurysmata. Ein transmuraler Myokardinfarkt entsteht kaum durch ein atherosklerotisches Polster allein . Einteilung: Grundsätzlich sind zwei Infarkttypen zu unterscheiden: der transmurale Infarkt. endokarditischen Vegetationen. Mögliche Streuquellen. Im Blut nachgewiesene Erreger. Fett. sondern fast immer durch eine hinzugetretene Thrombose nach Plaqueruptur. Präparat Nr 003 aus Kasten S 003 Topographie / Diagnose Herz links / Myokardamyloidose Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 004 aus Kasten S 003 Topographie / Diagnose Herz links / Akuter transmuraler Myokardinfarkt Einleitung Aetiologie: In über 90% der Fälle ist eine stenosierende oder verschliessende Koronarsklerose häufig mit Thrombose Ursache des Myokardinfarktes. Verlauf: Tritt der Tod innerhalb von 30 Sekunden bis 2 Stunden nach dem koronaren Ereignis ein. Symptomatik: Typisch für den akuten Myokardinfarkt sind länger als 15 Minuten anhaltende Stenokardien. Transmurale Infarkte führen im EKG zu ST-Strecken-Hebungen. Schon nach 6 Stunden beginnt die Einwanderung von neutrophilen Granulozyten in den Randsaum der Nekrose. Die Troponin-Serumwerte steigen innerhalb von 3-12 Stunden nach Beginn der Thoraxschmerzen . Am HE Schnitt sind diese Merkmale etwa ab 6 Stunden nach Infarktbeginn nachweisbar. sondern auf eine vorübergehende Mangeldurchblutung beispielsweise bei Hypotonie (Schockzustand. ein Teil zeigt einen subakuten transmuralen Infarkt (zusätzlich am Rand der Nekrose Granulationsgewebe). Operation am offenen Herzen. Makrophagen. subendokardiale Infarkte zeigen im EKG hingegen keine infarkttypischen Veränderungen des QRS-Komplexes. Vorhandensein von Kollateralen und Vorhandensein von Koronarspasmen. Größe des vom betroffenen Gefäß versorgten Myokardareals.zurückzuführen. Nach thrombolytischer Therapie können durch Reperfusion der ischämisch geschädigten terminalen Strombahn auch hämorrhagische Infarkte auftreten.) oder prolongierter Hypoxämie und gleichzeitig bestehender schwerer Koronarsklerose. Manchmal deuten Kontraktionsbandnekrosen oder eine wellige Deformation und Faserverdünnung auf die sich anbahnende Nekrose hin. Bei jedem zweiten Patienten treten die Symptome ohne vorangegangene Angina pectoris Anfälle auf.. Entscheidendes morphologisches Kriterium für den Myokardinfarkt ist der irreversible Untergang von Herzmuskelzellen. dem in der Regel eine Arrhythmie zugrunde liegt. Morphologie: Der klassische Infarkt ist anämisch und ist innerhalb der ersten 15 Stunden als Myokardabblassung später als erhabene lehmgelbe Nekrose mit schmalem hämorrhagischem Randsaum erkennbar. Klinik Vorkommen: Im Alter von 40-70 Jahren treten Myokardinfarkte häufiger bei Männern auf. Tag. Makroskopisch imponiert das Infarktareal jetzt lehmgelb und leicht erhaben. die von den zuführenden Arterien am weitesten entfernt sind (im Subendokard) und breiten sich von dort in Richtung zum Epikard aus. Lokalisation und Größe des Myokardinfarktes hängen von verschiedenen Faktoren ab: Lokalisation und Ausmaß der Koronarveränderungen. In den Randpartien und subendokardial (Ernährung per diffusionem vom Ventrikellumen her) treten als Zeichen einer reversiblen ischämischen Schädigung Herzmuskelzellen mit hellem pflanzenzellartigem Zytoplasma auf (=vakuoläre Degeneration).. die meist mit Dyspnoe. Plasmazellen und Lymphozyten folgen ab dem 4. Anmerkung: Ein Teil Ihrer Präparate zeigt einen akuten transmuralen Infarkt (neutrophile Granulozyten). Altersjahr sind Infarkte bei Männern und Frauen gleich häufig. Anämie. Sauerstoffbedarf des schlecht perfundierten Myokards. Unabhängig vom Alter sollte aus diesem Grund bei Patienten mit Thoraxschmerz an die Möglichkeit eines Myokardinfarktes gedacht werden. Kardiale Troponine (Troponin-T und Troponin-I) haben eine höhere Sensitivität und Spezifität als CKMB. In solchen Fällen können autoptisch Zeichen einer Myokardnekrose fehlen. Nach dem 70. Die meisten Patienten sind über 45 Jahre alt. Diagnostik: Die Diangnose wird vor allem bei Diabetikern (stummer Myokardinfarkt) und jüngeren Patienten gelegentlich verpasst. Die Konsensus-Richtlinien sowohl des American College of Cardiology als auch der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie betrachten die Bestimmung der kardialen Troponine als Goldstandard zur Diagnose des akuten Myokardinfarktes. liegt ein plötzlicher Herztod vor. Die endgültige Infarktgrösse ist nach etwa 4 bis 6 Stunden erreicht. Das Myokard im Zentrum des Infarktes zeigt eine Koagulationsnekrose gekennzeichnet durch Hypereosinophilie des Zytoplasma und Kernpyknose. Die Zelluntergänge beginnen an jenen Stellen. Schweissausbruch und Angstgefühlen einhergehen. Epikardiale Fibrinauflagerungen: Fibrinöse Perikarditis. Vorausgegangene Therapien (Thrombolyse. Murale ventrikuläre Thromben entstehen im Infarktgebiet meist in den ersten 3 Tagen nach Infarktbeginn. Bei Patienten mit nicht-transmuralem Infarkt kann sich die gestörte lokale und globale Ventrikelfunktion erholen. Resultat der Koronarographie. Vier Tage nach Infarktereignis beginnt vom Rand her die Einwanderung von Granulationsgewebe in das Infarktgebiet. Oben rechts ist wenig vitales Restmyokard erkennbar. Bei grossen transmuralen Infarkten kommt es bei etwa jedem 2. Die folgenschwerste und fast immer tödlich verlaufende Komplikation ist die in 1 bis 2% der Infarkte auftretende Myokardruptur . erreichen den Höhepunkt nach 24-48 Stunden und normalisieren sich innerhalb von 5-14 Tagen. Ein 1cm dicker transmuraler . Innerhalb von 10 Tagen organisiert es rund 1mm des abgestorbenen Gewebes. Patienten zu einer Infarktexpansion mit aneurysmatischer Ausweitung und Verdünnung des Infarktareals.an. Prognose: Patienten mit transmuralem Myokardinfarkt haben eine schlechtere Prognose hinsichtlich der Erholung der gestörten lokalen Wandkinetik und der Gesamtfunktion des linken Ventrikels. Plasmazellen. Das Granulationsgewebe besteht aus Makrophagen. Rhythmusstörungen. Seltener sind Septumperforationen und Papillarmuskelrupturen mit akuter Klappeninsuffizienz. Komplikationen: Häufig führen Rhythmusstörungen oder ein kardiogener Schock zum Tod nach transmuralem Infarkt. Komplette Perforationen mit Herzbeuteltamponade entstehen am häufigsten im freien Anteil der linken Kammerwand. Hauptziel der Abklärungen im Verdachtsfall ist die rasche Identifikation von möglichen Kandidaten für eine Thrombolysetherapie oder eine perkutane transluminale Angioplastie. Myokardinfarkt (Beginn der Symptomatik wann?). Präparat Nr 005 aus Kasten S 003 Topographie / Diagnose Herz links / Subakuter Myokardinfarkt Einleitung Morphologie: Makroskopisch imponiert der subakute Infarkt als gelbe Nekrose mit peripherem rotem eingesunkenem Randsaum aus Granulationsgewebe von mehr als 1mm Breite. Massenhaft zerfallende neutrophile Granulozyten innerhalb der Koagulationsnekrose. Murale Thromben über einem Herzwandaneurysma können zu einem Morbus embolicus führen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o o o Angina pectoris. Kapillarsprossen und Fibroblasten. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o Transmurale Koagulationsnekrose des Myokards (Hypereosinophilie. Lymphozyten. Frischer luminaler geschichteter Abscheidungsthrombus. PTCA…). Die Breite des Randsaums erlaubt deshalb eine Abschätzung des Infarktalters. Die Rupturen treten in der Regel bei 3-10 Tage alten Infarkten auf. pyknotische oder abgeblasste Kerne). Angrenzend and den Granulationsgewebssaum helleres vitales Myokard mit erhaltenen Zellkernen. richtige Ernährung und regelmässige physische Betätigung.a. Klinik Therapie: In den letzten Jahren hat sich die Frühmobilisation nach Myokardinfarkt durchgesetzt. Risikofaktoren für die Atherosklerose sollten mit dem Patienten in der Rehabilitationsphase besprochen und deren Modifikation eingeleitet werden.Infarkt müsste innert rund 50 Tagen vollständig organisiert sein. kommt es zu einer reparativen Regeneration mit Ersatz der Muskulatur durch kollagenreiches Narbengewebe. Prognose: Die Prognose nach Myokardinfarkt ist besser bei früher Reperfusion. Ab dieser Grösse kann klinisch das Bild eines Myokardinfarktes ausgelöst werden. Besonderen Wert ist zu legen auf den Verzicht auf das Rauchen. makroskopisch sichtbare Narben werden als grobfleckige Myokardfibrose bezeichnet. Dieser Vorgang setzt etwa ab dem 9. Von einem Infarkt spricht man. wenig Lymphozyten und Plasmazellen) und Fibroblasten. Makroskopisch imponiert die Narbe als fasriges weisses derbes Areal. Trainingszustand sowie Schweregrad und Verlauf des Infarktes. fehlende oder abgeblasste Kerne). Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o Abgelaufener Myokardinfarkt (Zeitpunkt). Nicht selten verbleiben jedoch noch nach mehreren Monaten nicht organisierte zentrale Infarktreste. In der zweiten Woche nach Infarkt lassen sich im Granulationsgewebe histologisch die ersten zarten Kollagenfasern nachweisen. Wird das Ischämieereignis überlebt. Um die Nekrose Granulationsgewebssaum mit Gefässen. wenn die Nekroseareale einen Durchmesser von mindestens 3cm Durchmesser haben. Makrophagen mit gelbbraunem Siderinpigment und Lipofuszinpigment. medikamentöse Kontrolle von arterieller Hypertonie und Hyperlipidämie. weil die Organisation vom Subendokard her verzögert erfolgt und nur träge fortschreitet. Bei 8% der transmuralen Infarkte entsteht im . Präparat Nr 006 aus Kasten S 003 Topographie / Diagnose Herz links / Myokardinfarktnarbe Einleitung Morphologie: Eine restitutio ad integrum nach abgelaufener Myokardnekrose ist nicht möglich. Entzündungszellen (v. Konstitution. Kleinere. Komplikationen: Im Bereich grösserer Narben ist das Myokard verdünnt. Tag nach Infarkt ein und dauert bis zur vollständigen narbigen Ausheilung bei transmuralem Infarkt etwa 50 Tage. Maßgebend ist immer der individuelle Zustand des Patienten. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o Koagulationsnekrose (Hypereosinophilie. In 5-15% führen die Thromben zu systemischen Embolien. Im untersten Biopsiefragment sind die Narbenareale bandförmig subendokardial verteilt. Hypertrophiezeichen der Herzmuskulatur im Randbereich der Narbenareale (verdickte Herzmuskelzellen mit vergrösserten hyperchromatischen Kernen). Präparat Nr 007 aus Kasten S 003 Topographie / Diagnose Herz links / Myokardfibrose Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 010 aus Kasten S 003 Topographie / Diagnose .Bereich der Narbe ein Herzwandaneurysma mit oder ohne wandständige Thrombose . Zwischen Narbengewebe und Endokard findet sich eine schmale Schicht erhaltener Muskelzellen (Ernährung dieser Zellen per Diffusion direkt aus dem Herzblut). Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o Herdförmiger Ersatz der Muskulatur durch zellarme rote Kollagenfaserbündel. Prognose: Etwa 70% der Patienten mit chronischem Herzwandaneurysma sterben innerhalb von 3 Jahren. wobei das Ausmaß ("Tiefe") der Q-Zacke im Verlauf erheblich abnehmen kann. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o Abgelaufener Myokardinfarkt (Zeitpunkt). Grosse Narben führen zu einer Verminderung der Pumpleistung mit Herzinsuffizienz. Klinik Diagnostik: Im EKG kommt es meist zur vollständigen Rückbildung der ST-Strecken-Veränderungen. QRSVeränderungen persistieren. Von der Randzone der Aneurysmen gehen oft hartnäckige ventrikuläre Rhythmusstörungen aus. Verlauf: Der Thrombus kann klein und nicht-okklusiv sein oder das Lumen vollständig verschliessen. Allerdings finden sich lediglich bei 40% der plötzlichen Herztodesfälle frische Thromben. Thromben. Detaillierte Untersuchungen der Koronararterien von Patienten mit schwerer Koronarsklerose zeigen häufig Fissuren und kleine Rupturen verschiedenen Alters. ist nicht in allen Einzelheiten geklärt. die autoptisch bei akutem Myokardinfarkt oder plötzlichem Herztod gefunden werden. ist der Nachweis einer Koronarthrombose auch bei fehlenden Myokardnekrosen ein starker Hinweis auf eine Myokardischämie als Todesursache. Risikofaktoren: Es gibt eine enge Assoziation zwischen akuten und verheilten Plaquerupturen und einer Hypercholesterinämie. Morphologie: Makroskopisch sind Thromben am besten auf Querschnitten in 3 bis 5mm Abständen durch die Koronargefässe darstellbar. wenn der Patient vor seinem Tod Brustschmerzen hatte. Dadurch gerät der lipidreiche Kern des Atheroms in Kontakt mit dem luminalen Blutstrom und dies führt zur Ausbildung eines Plättchen-Fibrin Thrombus und zur Einblutung in das Atherom. dass Einblutungen und/oder ein hoher Gehalt an Entzündungsinfiltrate (Makrophagen und TZellen) zur Erweichung der Deckplatte führen können und dass der Konsistenzunterschied von weichem Atherombrei und steifer Deckplatte eine Ruptur fördert. deutlich seltener bei instabiler Angina pectoris. Die Wahrscheinlichkeit. Meist zeigt der Thrombus Zeichen der beginnenden Organisation. Plaquerupturen sind für etwa 60% der Koronarthromben verantwortlich. Bei älteren Patienten mit arterieller Hypertonie und Herzhypertrophie sind letale ventrikuläre Arrhythmien und plötzlicher Herztod häufiger auf Vernarbungen des Myokards als auf Koronarthrombosen zurückführbar. Bei Patienten mit klinisch diagnostiziertem akutem Myokardinfarkt können bei bis zu 98% autoptisch Koronarthromben nachgewiesen werden. Beide Formen können zum plötzlichen Herztod führen. Histologisch ist bei einer Ruptur die denudierte Endotheloberfläche von einem luminalen Thrombus bedeckt. Dieser Mechanismus betrifft meist ältere Patienten. Warum die fibröse Deckplatte eines atherosklerotischen Herdes einreisst. Wiederholte subklinische Plaquerupturen führen zur Plaqueprogression. . Verheilte Plaquerupturen sind meist stabil. ist grösser. Anmerkung: Da ischämische Myokardveränderungen morphologisch nicht sofort nachweisbar sind. Bei jüngeren Patienten führen Plaquerupturen zu 35% der tödlichen Koronarthromben. Klinik Vorkommen: Erkrankungen der Koronararterien sind für etwa drei Viertel der plötzlichen Herztodesfälle bei über 40 jährigen Patienten verantwortlich. die zum Tod des Patienten geführt haben. dass eine akute Thrombose nachgewiesen werden kann.Arteria coronaris / Koronarsklerose mit Thrombose Einleitung Aetiologie: Der grösste Teil der Koronarthrombosen entsteht auf dem Boden von Rupturen von atherosklerotischen Plaques. Bei 5% der akuten Thromben führt die Ruptur der Deckplatte durch einen daruntergelegenen Verkalkungsherd zu einer nicht okklusiven Thrombose. erkennt man meist makroskopisch. Es wird vermutet. Mikroskopisch findet sich ein Kontinuitätsunterbruch in einer entzündlich veränderten fibrösen Deckplatte über einem Atherom. Teile des Thrombus können sich lösen und zur Mikroembolisation in intramyokardiale Arterien führen. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o Atherom mit fibröser Deckplatte. Risikofaktoren für Atherosklerose.Symptomatik: Nicht alle Plaquerupturen resultieren in einer klinischen Symptomatik oder in einer Myokardnekrose. Diagnostik und Therapie: Die erste Priorität bei Patienten mit akuten Brustschmerzen haben die rasche Diagnosestellung und Risikostratifizierung (siehe zweiter Literaturlink). Der Thrombus enthält zusätzlich Atherombestandteile (Cholesterinkristalle und nekrotischer Detritus). Myokardinfarkt (wann?). plötzlicher Herztod. Rhythmusstörungen. Präparat Nr 012 aus Kasten S 003 Topographie / Diagnose Herz / Thrombotische Endokarditis Einleitung Klinik Repetitorium - . In den ersten vier Wochen nach Infarkt versterben 30-50% der Patienten. Therapeutisch im Vordergrund steht eine frühe Reperfusionstherapie mit dem Ziel der Wiedereröffnung des thrombosierten Gefässes. die Hälfte davon an plötzlichem Herztod in den ersten zwei Stunden nach Symptombeginn. Exzentrische Lumeneinengung durch Verdickung der Intima. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o o o Angina pectoris. Prognose: Die Prognose des akuten Myokardinfarkts mit ST-Streckenhebung ist nach wie vor ernst. Organisierender geschichteter Abscheidungsthrombus über Defekt in der fibrösen Deckplatte. Bei vermuteter oder gesicherter Diagnose eines akuten Koronarsyndroms (instabile Angina pectoris und Myokardinfarkt) sollte eine sofortige Hospitalisation auf einer Intensivpflegestation erfolgen. die Schmerzbehandlung und die Erfassung und Therapie von Rhythmusstörungen. n.Präparat Nr 014 aus Kasten S 003 Topographie / Diagnose Mitralklappe / Infektiöse Endocarditis ulcero-polyposa Einleitung Pathogenese: Die infektiöse Endokarditis kann entstehen. welcher von Bakterien durchsetzt ist (=Vegetation). Auf dieser wird zunächst Fibrin abgelagert (=sterile Vegetation). Endokarditis Morphologie der Endokarditis in Abhängigkeit von der Ätiologie: o o o Infektiöse Endokarditis: Morphologie: Endokarditis ulcerosa oder ulceropolyposa Immunologisch bedingte Endokarditis (bei rheumatischer Herzerkrankung oder systemischem Lupus erythematodes): Morphologie: Endokarditis verrucosa Thrombotisch nicht bakterielle Endokarditis bei Kachexie oder schwerer Allgemeinerkrankung: Morphologie: Endokarditis marantica (Fibrinthromben) Lokalisation: Befallen sind mit absteigender Häufigkeit Mitralklappe (45%). bikuspide Aortenklappe…) St. August 2012 Klinik .B. Die Vegetation sitzt auf einem Klappendefekt an dessen Basis Granulationsgewebe einzusprossen beginnt. iv Drogenabusus) oder einer Sepsis bakteriell besiedelt. nach Zahnarztbesuch. wenn sich bei einer entsprechenden Prädisposition eine Endothelläsion ausbildet. Klappendefekte. Gefässeinsprossungen. Aortenklappe und Mitralklappe (11%). Aortenklappe (35%). verdickte Sehnenfäden oder Kommissurenverwachsungen der Taschenklappen weisen morphologisch auf eine abgeheilte Endokarditis hin. Subclaviakatheter. update 30. Morphologie: Makroskopisch sind entweder flache rötliche fibrinbelegte Ulzera (=ulcerosa ) oder zusätzlich weiche gelbbraune bröcklige erbs. welches den Thrombus organisiert. Häufigste Risikofaktoren für eine Endokarditis heutzutage sind: o o o o o o o Sklerosierte Herzklappen (zunehmend im Alter) IV-Drogenkonsum (50% Trikuspidalklappe betroffen) Katheter oder implantiertes Fremdmaterial wie Schrittmacherelektroden Klappenprothesen Schlechter Gebisszustand Klappenvitium (Mitralklappenprolaps.bis pflaumengrosse Polypen (=ulceropolyposa ) oder ausschliesslich polypoide Fibrinbeläge (=marantica) auf einem Endokarddefekt oder einer partiell zerstörten Klappe erkennbar. Trikuspidalklappe (6%). Vorhofendokard und Pulmonalklappe sind nur sehr selten betroffen. Histologisch findet sich bei ulzeropolypöser Endokarditis ein Fibrin-Thrombozytenthrombus. Diese Vegetation wird bei einer Bakteriämie (z. die Visualisierung der Klappenvegetationen (transthorakale oder transösophageale Echokardiographie) sowie die im Jahr 2000 modifizierten DUKE-Kriterien (siehe Literaturhinweis). Fieber (90%). intravenöser Drogenkonsum. Inappetenz. Petechien. Schüttelfrost. intravenösem Drogenkonsum und Healthcare assoziierter infektiöser Endokarditis. Klinische Einteilung der infektiösen Endokarditis: o o o o Linksseitige Nativklappenendokarditis Linksseitige Kunstklappenendokarditis Rechtsseitige Endokarditis. septische oder sterile. fast vollständig verschwunden. und in die Lunge bei Rechtsherzendokarditis. An deren Stelle traten neue Risikofaktoren wie die Implantation künstlicher Herzklappen. erregerspezifisch sein. Retinaläsionen. (septische) Embolien in den grossen Kreislauf bei Linksherzendokarditis . Husten. Prognose: Die infektiöse Endokarditis ist eine potentiell tödliche Erkrankung mit hoher Morbidität und einer . früher ein häufiger Risikofaktor einer infektiösen Endokarditis. intravaskuläre Katheter. Viridans-Streptokokken sind die häufigsten Erreger in der Allgemeinbevölkerung bei ambulant erworbenen Nativklappenendokarditiden. Diese Zahl hat sich in den letzten Jahren kaum geändert. Osler Knötchen (schmerzhaft. Sepsis. d. Nachtschweiss. häufig zerebrale Embolien. Splenomegalie (heute seltener). hochdosiert und unter Benutzung eines bakteriziden Antibiotikums erfolgen. inklusive Endokarditis bei IV Drogenabusus und cardiovascular device-related-Endokarditis Healthcare assoziierte Endokarditis (nosokomial im Spital erworben und nicht-nosokomial) Diese Einteilung dient der besseren Abschätzbarkeit der ursächlichen Erreger. heute selten). Klappenstenose durch grosse Vegetationen. Therapie: Grundsätzlich soll die Therapie gezielt. Dehiszenz von Klappenprothesen. ist bei uns. Diagnostik: Standbeine der diagnostischen Abklärungen bei Verdacht auf infektiöse Endokarditis sind der Erregernachweis im Blut (Blutkulturen und Serologie). im Gegensatz beispielsweise zu nordafrikanischen Ländern. Janewayläsionen (nicht schmerzhaft).B. Mitralklappenprolaps mit Klappenregurgitation) durchgeführt werden.Vorkommen und Risikofaktoren: Die Inzidenz der infektiösen Endokarditis liegt bei 2-6 pro 100'000 Personen/Jahr. Dyspnoe.h. Die rheumatische Herzerkrankung. Die häufigste Ursache einer kulturnegativen Endokarditis ist die bereits vor Entnahme der ersten Blutkulturen begonnene antimikrobielle Therapie. fokal neurologische Zeichen. Klappenvitium. mykotisches Aneurysma und Glomerulonephritis. Komplikationen: Mögliche Komplikationen einer infektiösen Endokarditis sind Klappenperforation oder Sehnenfadenruptur mit akuter Klappeninsuffizienz. Symptomatik: Die Symptome einer infektiösen Endokarditis sind sehr unspezifisch. implantierbare Defibrillatoren und eine Zunahme altersbedingter degenerativer Klappenveränderungen infolge höherer Lebenserwartung. auf einer exakten Resistenzbestimmung beruhen. Übergreifen der Entzündung auf das Myokard. Splinter Hämorrhagien (sehr unspezifisch). Herzgeräusche (neu oder verändert). Schwäche. Zustand nach bakterieller Endokarditis. komplexe zyanotische Herzfehler) oder mittlerem Endokarditis-Risiko (z. Klappenprothesen.B. Staphylokokkus aureus und koagulasenegative Staphylokokken dominieren bei prothetischen Klappen. Eine antibiotische Endokarditis-Prophylaxe vor operativen oder bestimmten diagnostischen Eingriffen muß bei allen Patienten mit hohem Endokarditis-Risiko (z. Hämodialyse. subkonjunktivale Blutungen. rheumatische oder andere erworbene Herzklappenfehler. Praxis-Tipp: o Materialentnahme für die Bakteriologie vor Fixation.Letalität von bis zu 30%. Der zerstörten Klappe aufgelagerte polypöse Vegetation aus Fibrin und Granulozyten durchsetzt von blauen Bakterienkolonien (polyposa). update 30. Akuter. subakuter oder chronischer Verlauf. die nicht erregerspezifisch antibiotisch behandelt werden können. Infiltrate neutrophiler Granulozyten) und mehrere septikopyämische Streuherde (blaue Bakterienhaufen in Gefässen umgeben von Mikroabszessen). Präparat Nr 016 aus Kasten S 003 Topographie / Diagnose Herz Vorhof / Vorhofmyxom Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 018 aus Kasten S 003 . August 2012 Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o Oben im Bild die Aorta mit abszedierender Entzündung und kleinem Fibroatherom. Destruktion des Klappengerüstes (ulcerosa). Ein weiteres Problem stellen die kulturnegativen infektiösen Endokarditiden dar. Risikofaktoren für Endokarditis. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o Nachgewiesener Erreger. Eine Ursache der hohen Letalität ist die lange Latenz zwischen dem Auftreten erster Symptome und der definitiven Diagnose mit Einleitung einer adäquaten Therapie. Neben dem zugrunde liegenden Erreger bestimmen zahlreiche Parameter von Seiten des Patienten den klinischen Verlauf und die Prognose. Im Myokardgewebe unterhalb der Klappe findet sich eine ausgedehnte frische Koagulationsnekrose (unsichtbare Zellkerne. Topographie / Diagnose Niere / Arteriolosklerose der Niere Einleitung Aetiologie und Pathogenese: Bei der benignen Nephrosklerose kommt es als Folge von arterieller Hypertonie. . meist exzentrischen potentiell reversiblen Insudation von Proteinen (besonders IgM. Nekrosen glatter Muskelzellen kommen aber nicht vor. Bei ungenügender antihypertensiver Therapie kommt es zu einem langsamen Kreatininanstieg. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o Diabetes mellitus (Erkrankungsdauer). Diagnostik: Der bioptische Nachweis einer benignen Nephrosklerose kann einen bis dahin nicht erkannten oder unzureichend behandelten Bluthochdruck anzeigen. eines Diabetes mellitus oder einer entzündlichen Umgebungserkrankung zu einer subendothelialen. Subendothelial lassen sich knotige osmiophile Depots nachweisen . Diese fokalen Vernarbungen führen zum makroskopischen Bild der feingranulierten arteriolosklerotischen Schrumpfniere des Hypertonikers. Klinik Vorkommen: Eine diskrete Arteriolosklerose kann in fast allen Autopsienieren nachgewiesen werden. Symptomatik: Klinisch kann eine benigne Nephrosklerose vermutet werden bei lange bestehender Hypertonie. Komplementkomponenten und Lipoproteine) in die Wand von Vasa afferentia und Interlobulararterien. Diese äussert sich in einem späten Stadium als segmentale oder globale Vernarbung der Glomerula mit Atrophie des zugehörigen Nephrons und interstitieller Fibrose mit diskreten lymphohistiozytären Begleitinfiltraten. Elektronenmikroskopisch ist das Endothel meist unauffällig. Morphologie: Makroskopisch feingranulierte verkleinerte Niere. In schweren Fällen können die Myozyten auseinanderweichen. bei hypertensiver Retinopathie und bei Linksherzhypertrophie. Zusätzliche glomeruläre Schäden gelten als Indizien für eine dekompensierte Form der benignen Nephrosklerose. Schon eine mässiggradige Hypertonie steigert langfristig das Risiko einer terminalen dialysepflichtigen Niereninsuffizienz deutlich. 10% der chronischen dialysepflichtigen Niereninsuffizienzen verantwortlich. Beim Diabetes mellitus ist auch das Vas efferens betroffen. Arterielle Hypertonie. Repetitorium Morphologische Merkmale: o Hyaline rote Proteineinlagerungen in der Arteriolenwand (subendothelial) des Vas afferens und von Interlobulararterien mit Verschwinden der zellulären Gefässwandstrukturen. bei nachgewiesener Albuminurie. Die benigne Nephrosklerose ist in Europa für ca. Funktionell kommt es zu einer Weitstellung der Arteriole und damit zu einem Verlust der Widerstandsfunktion. Die Basalmembran ist oft verdickt und durch Proteindepots impräginiert. Präparat Nr 019 aus Kasten S 003 Topographie / Diagnose Niere / Polyarteriitis nodosa Makroform Einleitung Synonym: Panarteriitis nodosa. Kapillaren und Venolen. Kapillaren (Glomerula!) und Venolen. Hals-. Koronararterien…) und kleine Arterien alle weiteren Arterien. A. Als Auslöser kommen wahrscheinlich Antigene von Hepatitis B. Mesenterialarterien. Mikroskopische Polyangiitis: Kleingefässvaskulitis. Chapel Hill-Klassifikation primär systemischer Vaskulitiden: o o o o o Arteriitis temporalis und Takayasu Arteriitis: grosse Arterien cPAN und Kawasaki Syndrom: mittelgrosse Arterien Wegener. pauci-immun Purpura Schönlein Henoch. Im häufigeren chronischen Stadium sind die Nieren verkleinert und aufgrund von Infarktnarben grob gebuckelt. Churg Strauss Syndrom. Immunkomplex-assoziiertPseudovaskulitische Veränderungen Isolierte kutane leukozytoklastische Vaskulitis: Kleingefässvaskulitis Grosse Arterien umfasssen die Aorta und ihre Äste. Kapillaren und Venolen. Aetiologie: Ätiopathogenetisch wird eine immunmediierte nekrotisierende Vaskulitis angenommen. Magen-Darmtrakt und Muskulatur. Folgen der Gefässveränderungen sind Infarkte und Mikroaneurysmata. Gelegentlich erkennt man auf der Schnittfläche Gefässaneurysmata. und Extremitätenarterien). Darm. hepatica. Hoden oder Uterus.und C-Viren. Gallenblase. Medikament) Pseudovaskulitische Veränderungen (zB Gefässe angrenzend an Ulkus oder Nekrose). Herz. Streptokokken. primär systemische Vaskulitis Isolierte organbezogene Vaskulitis (unterschiedliche Entzündungsformen möglich) Sekundäre Vaskulitis als Folge anderer Erkrankungen (zB Kollagenose. Tumoren und Kryoglobuline in Betracht. Der Nierenbefall ist Teilaspekt einer Systemkrankheit mit bevorzugtem Befall von Niere. Mamma. Oft finden sich nebeneinander Gefässveränderungen in unterschiedlichen Stadien. Autoimmunerkrankungen. Essentielle kryoglobulinämische Vaskulitis: Kleingefässvaskulitis. ANCA assoziiert. die ganze Körperregionen versorgen (Kopf-. cPAN Definition der cPAN: Nekrotisierende Entzündung mittelgrosser und kleiner Arterien ohne Glomerulonephritis oder Vaskulitis in Arteriolen. renalis. An der Oberfläche sind Petechien neben unterschiedlich grossen Infarkten erkennbar. Die Nieren sind im akuten Stadium oft vergrössert. Infektion. Die Polyarteriitis nodosa kann primär systemisch oder als isolierte Organvaskulitis auftreten in Haut. Lokalisation: Es handelt sich um eine systemische nekrotisierende Vaskulitis mit Befall mittelgrosser und kleiner Arterien ohne Befall von Arteriolen. Mittelgrosse Arterien entsprechen den Hauptorganarterien (A. Makroform. Befallen sind prärenale und grössere intrarenale Nierenarterienäste bei meist fehlender Beteiligung der Arteriolen und . thrombosierte Arterien und Papillennekrosen. Appendix. Einteilung: o o o o Idiopathische. Morphologie: In den beteiligten Organen sind nicht alle Arterien pathologisch verändert und oft ist die Gefässwand nicht zirkulär sondern nur segmental betroffen. Leber. Zu den Kleingefässen gehören Arteriolen. Ohne präzise Angaben kann der Pathologe lediglich die Diagnose einer nekrotisierenden Vaskulitis stellen mit Hinweis auf die betroffenen Gefässtypen. Eine positive ANCA Serologie findet sich selten bei der cPAN und bei gegen 90% mikroskopischen Polyangiitis (bevorzugt p-ANCA). Die Polyarteriitis nodosa tritt selten primär auf. ist der Pathologe für die genaue Klassifizierung einer Vaskulitis zwingend auf detaillierte klinische Angaben angewiesen: Symptome. eine renovaskuläre Hypertonie und eine periphere Neuropathie. Am häufigsten handelt es sich um eine sekundäre Vaskulitis als Folge einer Hepatitis B. ANCA-Titer. Blinde Biopsien haben eine Trefferquote von <30%. Ein Befall von Gefässen anderer Organe lässt sich in diesen Fällen nicht nachweisen und die Erkrankung zeigt einen gutartigen Verlauf. Das übrige Nierengewebe zeigt als Folge der Vaskulitis Kollapsglomerula. Ein positiver ANCA-Titer beweist eine Vaskulitis nicht! Vor der Diagnosestellung einer primären systemischen Vaskulitis sollten . Im Verlauf werden die Nekrosen durch Granulations. Herz und Nieren (Makrohämaturie). Jugendliches Alter und fehlende Risikofaktoren bei einer Enzephalomalazie oder einem Myokardinfarkt können Hinweis auf das Vorliegene einer Vaskulitis sein. Die betroffenen Gefässe zeigen segmentale transmurale oft durch Thrombosierung komplizierte Wandnekrosen mit initial granulozytenreichem Infiltrat. Intoxikationen. Anmerkung: Morphologisch gleichartige Gefässveränderungen können lokalisiert in der Haut oder als Zufallsbefund im Genitaltrakt vorkommen. Diagnostik: Für die primär systemischen Vaskulitiden gibt es keine allgemein akzeptierten diagnostischen Kriterien. Biopsien sollten aber nur aus pathologisch verändertem Gewebe entnommen werden (Magnetresonanztomographie des Muskels zur Wahl des Biopsieortes). Infarkte und ischämische Tubulusatrophie mit begleitender interstitieller Fibrose und Entzündung. Die sehr seltene cPAN muss von den häufigeren Kleingefässvaskulitiden abgegrenzt werden. sondern dienen als Grundlage für die Aufnahme von Patienten in klinische Studien. Eine rapid progressive Glomerulonephritis oder Lungenblutungen sprechen für eine Kleingefässvaskulitis. Darm (Melaena) und Extremitäten. Bei primär systemischer Vaskulitis sollte immer eine histologische Sicherung der klinischen Diagnose angestrebt werden. Der Befall von mittelgrossen Arterien führt zu Infarkten in Hirn. Laborchemisch gibt es keinen pathognomonischen Befund. Infekten. An grossen Arterien kann dies zu Knotenbildungen und Aneurysmata führen. Arteriolen. Krankheitsdefinitionen der Chapel Hill Konsensuskonferenz von 1992 (CHC Definitionen) und Klassifikationskriterien der amerikanischen Gesellschaft für Rheumatologie 1990 (ACR Klassifikation) sind nicht als Diagnosekriterien zu betrachten. Neoplasien. Venolen oder Kapillaren (Glomerula!) schliesst die Diagnose einer cPAN aus. Der Befall von Venen. Symptomatik: Die klassische Polyarteriitis nodosa geht in vielen Fällen mit einer uncharakteristischen Prodromalphase mit rheumatischen Beschwerden und Bauchschmerzen einher. Für die cPAN sprechen angiographische Mikroaneurysmata. Klinik Vorkommen: Die Prävalenz primär systemischer Vaskulitiden ohne die (häufigste) Temporalarteriitis liegt bei 20:100'000 Einwohner. Sie erfassen den typischen Fall und berücksichtigen Früh. seltener einer bakteriellen Infektion.definitionsgemäss fehlendem Befall der glomerulären Kapillaren. Medikamenteneinnahme als Hinweis auf eine mögliche sekundäre Vaskulitis. befallene Organe. eines systemischen Lupus oder einer rheumatoiden Arthritis. Oft findet man in ein und demselben Gefäss frische Nekrosen neben reparativen Veränderungen und Narben. Blutungen erfolgen bei Ruptur aus Mikroaneurysmata.und Abortivfälle nicht. Angaben über das Vorliegen von Autoimmunerkrankungen. Die Unterscheidung einer mikroskopischen Polyangiitis von einer Panarteriitis nodosa Makroform (cPAN) ist aufgrund der unterschiedlichen Prognose und Therapie wichtig (die Mikroform verläuft aggressiver).und Narbengewebe organisiert. Da die morphologischen Befunde verschiedener Vaskulitiden sich überschneiden oder sogar identisch sein können. Prognose: Ohne Therapie ist die Prognose schlecht mit einer 5 Jahres Überlebensrate von weniger als 20%. In frischen Läsionen findet sich die Entzündung auch in der Intima und am Übergang der Media auf die Adventitia. Bei Verdacht auf Vaskulitis immer ANCA bestimmen. In nur 1/3 der Fälle sind mehrkernige Riesenzellen vorhanden. Zerstörung über längere Strecken . Intoxikation. Seltenere Befunde sind eine Entzündung der Vasa vasorum.sekundäre Vaskulitiden im Rahmen einer Grunderkrankung ausgeschlossen werden. Die isolierte Organvaskulitis vom Typ der Polyarteriitis nodosa verläuft ohne weitere Therapie selbstlimitiert. die Arteria ophthalmica und die hinteren Ciliararterien betroffen. Frische Tubulusnekrosen (abgeblasste Kerne) im Versorgungsbereich der entzündeten Arterien. Granulationsgewebsbildung. Praxis-Tipp: o o Zur genauen Klassifikation der Vaskulitis sollten Kliniker und Pathologe telefonischen Kontakt aufnehmen. Verkalkungen der Lamina elastica. Intimaverdickungen und . Morphologie: Histologisch diagnostisch ist der Nachweis von monohistiozytären Entzündungsinfiltraten entlang der Lamina elastica interna und deren Fragmentierung bzw. Extrarenale Manifestationen. teils segmentalen. Gefässveränderungen unterschiedlichen Alters (frische Nekrosen. Narben). Infekt. Unter einer aktivitätsangepassten immunsuppressiven Therapie hat sich die Prognose entscheidend verbessert. Die Diagnose einer isolierten Organvaskulitis vom Typ der Polyarteriitis nodosa kann erst nach klinischem Ausschluss einer sekundären oder primär systemischen Vaskulitis gestellt werden. Medikamente. Neoplasie. speziell die Arteria temporalis. Serologie. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o o o Hypertonie. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o Unauffällige Glomerula. Grunderkrankungen wie Autoimmunerkrankung. Grössere intrarenale Arterien mit teils zirkulären. transmuralen fibrinoiden Gefässwandnekrosen und gemischtem transmuralem Entzündungsinfiltrat. Präparat Nr 020 aus Kasten S 003 Topographie / Diagnose Arteria temporalis / Arteritis temporalis Horton (Riesenzellarteriitis) Einleitung Lokalisation: Bevorzugt sind die vom Aortenbogen nach kranial abgehenden Gefässe. Etwa eine Woche nach Beginn der Steroidtherapie beginnen sich die entzündlichen Veränderungen zurückzubilden. Dies kann sich äussern in einer Aorteninsuffizienz. Die Prognose ist besser bei Patienten. Die Diagnose kann gestellt werden. Die histologische Diagnose ist im besten Fall aber noch bis zu 2-3 Monate nach Therapiebeginn möglich. Die Indikation zur Temporalarterienbiopsie wird bei klinischer Unsicherheit vorzugsweise im Ramus posterior der Arteria temporalis superficialis empfohlen.fibrinoide Gefässwandnekrosen. Myokardinfarkt. Aus diesem Grund sollte ein möglichst langes Arterienteilstück exzidiert werden (mindestens 1cm). In Abwesenheit einer Entzündung lässt sich eine abgeheilte Arteritis temporalis nicht von atherosklerotischen Veränderungen unterscheiden. Klinik Vorkommen: Die Arteritis temporalis Horton (=Riesenzellarteriitis) ist die häufigste Vaskulitis mit einer Prävalenz von 200 und einer Inzidenz von 12 pro Million Einwohner pro Jahr. wenn 3 der 5 folgenden Kriterien erfüllt sind: o o o o o Patient bei Erstmanifestation über 50 Jahre neu auftretende Kopfschmerzen Druckschmerz und/oder Pulslosigkeit der Temporalarterien stark erhöhte Blutsenkung (>50mm/h) positive Arterienbiopsie Mittels Farbduplex-Sonographie kann in umschriebenen Bereichen der Temporalarterie der erfolgsversprechendste Biopsieort markiert werden.oder beidseitige Schläfenkopfschmerz gilt als wegweisendes Symptom. Das mittlere Alter bei Erkrankungsbeginn ist 75 Jahre. Claudicatio der Extremitäten oder Darmischämien. Aortendissektion. . Warnsymptome sind Amaurosis fugax. die keine prolongierte Therapie benötigen und initial keine okulären Symptome haben. Ein negativer Biopsiebefund schliesst wegen möglicher Trefferfehler eine Vaskulitis nicht aus. Die Riesenzellarteriitis tritt in höherem Lebensalter (Patienten > 50 Jahre) auf und ist häufig (50%) mit der Polymyalgia rheumatica assoziiert. Komplikationen: Gefürchtete Komplikationen sind Visusverlust oder Enzephalomalazie. Mehrkernige Riesenzellen und Makrophagen entlang der Lamina elastica interna. verschwommener Visus. 30-40% der Patienten) kann bei Erfüllung von drei der oben genannten Kriterien eine Riesenzellarteriitis diagnostiziert werden. Der Befall kann segmental ausgeprägt sein. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o Intimafibrose und Stenose des Gefässlumens. Therapie: Bei dringendem klinischem Verdacht ist die sofortige Steroidtherapie auch ohne Bestätigung durch die Biopsie indiziert. Prognose: 60% der Patienten erleiden nach Reduktion der Steroiddosis ein Rezidiv. Rezidive nach Therapieabschluss sind ebenfalls bei der Hälfte der Patienten zu erwarten. Bei 8-13% der Patienten sind extrakranielle Gefässe befallen. Diplopie. Diagnostik: Der ein. transiente ischämische Attacken oder eine Claudicatio des Kiefers.bis dreimal so oft betroffen. Ruptur eines Aortenaneruysma. welches in seiner gesamten Länge histologisch untersucht wird. Auch bei negativem Biopsiebefund (ca. Die Lebenserwartung von Patienten mit Riesenzellarteriitis ist nicht reduziert. Frauen sind zwei. Präparat Nr 021 aus Kasten S 003 Topographie / Diagnose Aorta / Zystische Mediadegeneration (Medianekrose) Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 001 aus Kasten S 004 Topographie / Diagnose Nasenschleimhaut / Chronische polypöse Rhinitis Einleitung Aetiologie: Nasenpolypen treten häufiger in Verbindung mit nicht allergischen als mit allergischen Krankheiten auf. Fragmentierung bzw. Alkoholintoleranz. Rhabdomyosarkom. Kinder mit multiplen Polypen sollten auf das Vorliegen eines Asthma bzw. allergischer mykotischer Sinusitis. chronischer Rhinosinusitis. Churg Strauss Syndrom. Sarkom. Polymyalgia rheumatica. Chordom.o o Dichtes mononukleäres Entzündungsinfiltrat auch in den übrigen Wandabschnitten. Hämangiom. Heuschnupfen. nasopharyngeales Karzinom oder invertiertes Papillom). Histologisch sind die Polypen von einem respiratorischen Epithel ausgekleidet. juveniles nasopharyngeales Angiofibrom. Nasenpolypen sollten aus diesem Grund histologisch untersucht werden. Aspirinintoleranz. Steroidtherapie (Zeitpunkt des Beginns. Gutartige Polypen liegen meist im mittleren Meatus. Lymphom. Morphologie: Makroskopisch sind die Polypen glasig glänzend. einer Mukoviszidose abgeklärt werden. Encephalozele. Zerstörung der Lamina elastica interna über längere Strecken. Rezidiv oder Erstbefund. Dosierung). Papillom. Neuroblastom. Young Syndrom und nicht allergischer Rhinitis mit Eosinophilie (NARES). Mukoviszidose. Multiple Polypen sind assoziiert mit Asthma bronchiale. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o o Vorliegen typischer Symptome und Befunde. Bei einem einzelnen Polypen kann es sich um einen Choanalpolypen handeln oder um einen Tumor (Gliom. Die Basalmembran . primärer ziliärer Dyskinesie. ist verdickt und das Stroma ödematös. Nasenpolypen können in jedem Lebensalter vorkommen. Die operative Entfernung multipler benigner Nasenpolypen ist mit einer hohen Rezidivrate behaftet. Klinik Vorkommen: Je nach Untersuchung leiden ca. Dieses ist auf jeden Fall vor einer geplanten Operation notwendig. ziliärer Dyskinesie und dem Young Syndrom. Infiltrate von neutrophilen Granulozyten treten auf bei Mukoviszidose. Herdförmige Schleimhauterosionen. Präparat Nr 003 aus Kasten S 004 Topographie / Diagnose Bronchus / Chronische Bronchitis / Bronchiektasen Einleitung - . wiederkehrende Entzündungen der Nasennebenhöhlen und der oberen Luftwege sowie Mittelohrentzündungen und Kopfschmerzen können Folge von Nasenpolypen sein. Oft finden sich ein eitriger Schnupfen und ein verstärktes Laufen der Nase. Die Patienten können eine näselnde Stimme haben. Zur Beurteilung der Ausdehnung der Polypen wird meist ein Dünnschicht CT angefertigt. Plasmazellen. Ödematöses Stroma mit gemischtem Entzündungsinfiltrat: Lymphozyten. 1 bis 4% der Bevölkerung an Nasenpolypen. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o Polypoides Gewebsfragment bedeckt von mehrreihigem Flimmerepithel. Vermehrte Plasmazellen. Das Riechvermögen ist eingeschränkt. Bei gleichzeitiger Nasennebenhöhlenentzündung erfolgt ein Abstrich zur Erregerbestimmung. Histiozyten und zahlreiche eosinophile Granulozyten. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o Solitär oder multiple Läsionen. Symptomatik: Die Polypen behindern die Nasenatmung. so dass verstärkt durch den Mund geatmet werden muss. die auf medikamentöse Therapie nicht ansprechen. Kleinere Polypen können endoskopisch detektiert werden. Schnarchen. Therapie: Steroide topisch oder systemisch sind Therapie der Wahl. Ein operativer Eingriff ist angezeigt bei Kindern mit multiplen Polypen oder chronischer Rhinosinusitis. Diagnostik: Grössere Polypen sind bereits bei der vorderen Rhinoskopie sichtbar. Diese Polypen sprechen kaum auf Steroidtherapie an. Lymphozyten und Myofibroblasten kommen oft vor. Im Zentrum des Polypen Drüsenläppchen und zahlreiche Blutgefässe. Eosinophile Granulozyten sind bei 80-90% der Polypen nachweisbar. Klinik Repetitorium - Präparat Nr 004 aus Kasten S 004 Topographie / Diagnose Bronchus / Asthma bronchiale Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 005 aus Kasten S 004 Topographie / Diagnose Lunge / Lobärpneumonie Einleitung Definition: Die meisten bakteriellen und bakteriell superinfizierten viralen Pneumonien verlaufen als alveoläre Pneumonien. Eine Lobärpneumonie tritt auf. daß sie erst vor anatomischen Grenzen (z. Die unbehandelte Lobärpneumonie verläuft in vier Stadien: . kommen die charakteristischen Stadien der Lobärpneumonie nur noch selten zur Beobachtung. wenn die Erreger die Alveolarräume so ausgedehnt und rasch befallen.B. Lobär ausgebreitete Pneumonien können aber auch durch Klebsiella pneumoniae und Staphylococcus aureus hervorgerufen werden. Aetiologie: Pneumokokken verursachen die meisten ambulant erworbenen Pneumonien und stellen die typischen Erreger der Lobärpneumonie dar. Lappenspalt) Halt machen. Der Ausbreitung nach werden sie unterteilt in lobäre Pneumonien mit gleichmässigem Befall grösserer Lungenabschnitte und Herdpneumonien. bei denen sich multiple Herde entwickeln. Morphologie: Aufgrund der heute rasch einsetzenden antibiotischen Therapie bei klinischer Diagnose einer Pneumonie. Nach 3 Tagen sollte das Ansprechen auf die Therapie überprüft werden (Rückgang des Fiebers. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o Im Gegensatz zur Herdpneumonie sind hier alle Alveolen gleichmässig und diffus pathologisch verändert und im gleichen Stadium der Entzündung. Bronchopneumonie ergibt sich aus den klinischen Befunden. Bei schwerem Verlauf ist eine Erregeridentifikation unbedingt anzustreben. eine intrapulmonale Abszedierung oder eine chronische karnifizierende Pneumonie als Komplikation einer Lobärpneumonie auf. Tag) Gelbe Hepatisation (7. Therapie: Die Therapie kann empirisch erfolgen. starker Schüttelfrost. Diagnostik: Die Diagnose einer Pneumonie bzw. eine hämatogene Streuung (Pneumokokkenmeningitis. himbergeleeartiger (Klebsiellen) Auswurf. Die Lobärpneumonie bricht im Gegensatz zur Bronchopneumonie plötzlich aus und ist mit höherem Fieber verbunden. Tag) Graue Hepatisation (4. ulzeropolypöse Endokarditis. In Wirklichkeit liegen diese Zahlen wahrscheinlich einiges höher. Husten und rostbrauner (Pneumokokken) bzw. Alle Alveolen angefüllt mit fädigem Fibrin und neutrophilen Granulozyten. dem Auskultationsbefund und gegebenenfalls aus der Röntgen-Thorax-Aufnahme. Von den in der Schweiz etwa 1500 pro Jahr hospitalisierten Patienten mit Pneumokokkenpneumonie sind etwa zwei Drittel über 64 Jahre alt. da ein grosser Anteil ambulant und ohne Erregerdiagnose behandelt werden.-8. Tag) Klinik Vorkommen: Eine Lobärpneumonie wird bei etwa 1% der an einer Pneumonie Verstorbenen diagnostiziert. Symptomatik: Zu den Symptomen der Lobärpneumonie gehören ein einmaliger. Prognose: Die Letalität einer bakteriämischen Pneumokokkeninfektion liegt trotz Antibiotikatherapie bei 15-20% der Erwachsenen (30-40% der über 64 jährigen) und 6% bei Kindern. Die jährliche Inzidenz bei Kindern unter 2 Jahren beträgt 11 Fälle pro 100'000. . gefolgt von Fieber bis zu 40 °C. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o Erregernachweis. Zottige Fibrinauflagerungen auf der Pleura (unten im Bild).-6. Bei leichter Pneumonie ist eine mikrobiologische Diagnose nicht notwendig.-3. Komplikationen: Regelmässig entwickelt sich eine Begleitpleuritis. Die Antibiotikatherapie erfolgt über 10-14 Tage. -2. Tag) Rote Hepatisation (2. In seltenen Fällen tritt ein Pleuraempyem.o o o o Anschoppung (1. Arthritis oder Osteomyelitis). atemabhängige pleuritische Thoraxschmerzen. Risikogruppen sollten prophylaktisch gegen Pneumokokken geimpft werden. Verbesserung des Allgemeinzustandes). Zyanose. Erythrozyten. Haemophilus influenzae. Der Abstrichsaft ist trübe. physikalisch-chemische oder allergischtoxische Ursachen haben. Alkoholismus. brüchige. Die Herde können konfluieren oder zentral einschmelzen (abszedierende Pneumonie) . Diabetes mellitus. In einigen Fällen lässt sich eine fibrinöse Pleuritis oder selten ein Pleuraempyem nachweisen. Moraxella (Branhamella) catarrhalis. Chlamydia pneumoniae. Risikofaktoren: Prädisponierend wirken virale Infekte des oberen Respirationstraktes. Husten mit oder ohne Auswurf und atemabhängige Thoraxschmerzen bei Begleitpleuritis. Herzinsuffizienz. Tachypnoe und Nasenflügeln deuten auf eine schwere Pneumonie mit Hypoxämie. Mycoplasma pneumoniae verursacht eine atypische Pneumonie bei jugendlichen und jungen Erwachsenen. hohes Alter). Schüttelfrost bei bakterieller Pneumonie. Alter (Kleinkinder. Bei einer schweren Bronchopneumonie sind meist mehrere Lappen befallen und es lassen sich bereits makroskopisch gelbliche. chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Morphologie: Eine Pneumonie kann einen ganzen Lappen befallen (Lobärpneumonie). gelegentlich zentral abszedierte Herde von einigen Millimetern bis wenigen Zentimetern Durchmesser nachweisen. Bewusstseinsstörung (Aspirationspneumonie ) oder Dysphagie. Klinik Vorkommen: Pneumonien stellen die 6. C. häufigste Todesursache dar.Präparat Nr 006 aus Kasten S 004 Topographie / Diagnose Lunge / Bronchopneumonie Einleitung Aetiologie: Entzündungen des Lugenparenchyms können mikrobielle. Tachykardie. chronische Niereninsuffizienz. Symptomatik: Die Patienten haben Fiber. Bei einer eitrigen Herdpneumonie ist die Mukosa der Bronchien und Bronchiolen ganz oder teilweise zerstört und mit einem fibrinös-eitrigen Exsudat belegt. gelegentlich Influenza B und selten das Varicella-Zoster Virus können bei gesunden Erwachsenen eine Pneumonie verursachen. leicht erhabene. Diagnostik und Therapie: . Benachbarte Alveolen sind gefüllt mit Granulozyten. Eine Pneumonie wird meist über Tröpfcheninfektion erworben. unscharf begrenzte. psittaci. Rauchen. Streptococcus pneumoniae steht an erster Stelle bei den ausserhalb des Spitals erworbenen Pneumonien. Die befallenen Lappen sind vergrössert und aufgrund des entzündlichen Ödems schwerer. Seltener ist eine hämatogene oder lymphogene Ausbreitung oder ein Übergreifen von benachbarten Infektionsherden. Im Lungenparenchym selbst sind unterschiedlich grosse Infiltratherde bevorzugt um die Luftwege erkennbar. Fibrin und eventuell Bakterien. Legionella pneumophila. Influenza A . Andere häufige Erreger sind Staphylococcus aureus. Parainfluenzavirus und Influenza A und B Virus. Alveolen in der Umgebung eines Bronchus (Bronchopneumonie) oder das Interstitium (interstitielle Pneumonie) mit entsprechend unterschiedlichen makroskopischen Befunden. Häufige pulmonale Pathogene bei Säuglingen und Kindern sind das respiratory syncytial Virus. Bakterien verursachen die meisten Pneumonien bei Erwachsenen über 30 Jahre. C. trachomatis. Klebsiella pneumoniae und andere gram negative Bakterien. Präparat Nr 007 aus Kasten S 004 Topographie / Diagnose Lunge / Pneumocystis carinii Pneumonie Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 008 aus Kasten S 004 Topographie / Diagnose Lunge / Cytomegalievirus-Infekt der Lunge Einleitung Klinik . Bei bis zu 50% der Patienten lässt sich jedoch trotz klinischer Diagnose einer bakteriellen Pneumonie kein Erreger isolieren.Bei schweren Pneumonien sollte eine mikrobiologische Erregerbestimmung angestrebt werden. Die Indikation zur Hospitalisation und die Wahl der antibiotischen Therapie hängen ab vom Alter. Im Zentrum des Pneumonieherdes ist wenig aspiriertes Fremdmaterial umgeben von Bakterien in den Alveolen erkennbar. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o o Herdförmig unterschiedlich stark ausgeprägte Entzündung. Haufen von blauen kokkoiden Bakterien in einigen Alveolen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o Erregernachweis. Gefässhyperämie der Alveolarwandkapillaren. von vorbestehenden Grundleiden und vom Schweregrad der Erkrankung. Alveolen gefüllt mit hell-eosinophiler Ödemflüssigkeit oder neutrophilen Granulozyten. Erythrozyten und wenig Fibrin. fibrosierende Alveolitis. Methadon. Seltenere Auslöser sind Ertrinken. interstitieller Raum). Polytrauma. Barbiturate. Endothel.a. Der diffuse Alveolarschaden ist das morphologische Korrelat des klinisch definierten Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Pankreatitis. Bestrahlung. Schockzustände (v. wird das Krankheitsbild als akute interstitielle Pneumonie bezeichnet. Salicylate. Diese verursachen zusammen rund 85% der Fälle von ARDS. Sepsis (v. welche durch zahlreiche Noxen ausgelöst werden kann.a. Falls kein Auslöser eruierbar ist. Schocklunge) stellt ein histopathologisches Reaktionsmuster einer akuten progressiven Lungenschädigung dar. Urämie. Die Bezeichnung "diffus" bezieht sich nicht auf die makroskopische Verteilung der Veränderungen in der Lunge sondern auf die Beteiligung aller Komponenten des Alveolus (Epithel.a. diffuse alveolar damage DAD. gram negative). Inhalation von Toxinen. septisch und traumatisch) und Aspiration von Mageninhalt. Die Histologie lässt meist keine Rückschlüsse auf die auslösende Noxe zu. luftarm und fest (Hundeohrkonsistenz). Makroskopie und Mikroskopie: Makroskopisch sind die Lungen schwer. Die Schädigung des Lungenparenchyms mündet oft in eine fulminante hypoxämische respiratorische Insuffizienz. Lungenkontusion. Häufigste Auslöser für ein ARDS sind: Pneumonien (v. Fettembolien. virale). Chemotherapie). massive Bluttransfusion. .Repetitorium - Präparat Nr 009 aus Kasten S 004 Topographie / Diagnose Lunge / Hyaline-Membranen-Krankheit des Neugeborenen Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 011 aus Kasten S 004 Topographie / Diagnose Lunge / Diffuser Alveolarschaden Einleitung Ätiologie: Der diffuse Alveolarschaden (Syn. hohe Sauerstoffkonzentration und Drogen (Heroin. Entsprechend involviert der DAD die Lunge makroskopisch nicht immer diffus sondern gelegentlich auch lokalisiert. Je nach Schadensursache betrifft die Schädigung mehr das Endothel (zB Sepsis) oder das Alveolarepithel (zB Magensaftaspiration). Der diffuse Alveolarschaden läuft stadienhaft ab. Man unterscheidet ein frühes exsudatives, ein subakutes fibroproliferatives (organisierendes) und ein spätes fibrotisches Stadium, wobei sich die Stadien gegenseitig überlagern. Morphologische Veränderungen des akuten und organisierenden Stadiums können deshalb in derselben Biopsie oft nebeneinander beobachtet werden, insbesondere bei repetitiver oder anhaltender Schadenseinwirkung. Die Veränderungen verlaufen nicht notwendigerweise progredient sondern können jederzeit stoppen. Die initiale etwa bis eine Woche andauernde exsudative Phase mit Schädigung von Endothel und Typ 1 Pneumozyten ist charakterisiert durch ein interstitielles und intraalveoläres Ödem gefolgt von der Ausbildung hyaliner Membranen . Die eosinophilen hyalinen Membranen bestehen aus proteinreicher Ödemflüssigkeit, Surfactant, Fibrin und Bestandteilen abgestorbener Zellen, welche sich entlang der Alveolargänge und -wände ablagern. Hyaline Membranen sind am prominentesten zwischen Tag 3 bis 7 nach Schadenseinwirkung. Überlappend mit der exsudativen Phase folgt nach ein bis zwei oder mehr Wochen die Phase der Organisation (fibropliferative Phase). Sie ist charakterisiert durch (Myo-) Fibroblastenproliferate in einer myxoiden Matrix innerhalb verdickter Alveolarsepten, Entzündungszellen, Proliferation von prominenten Typ II Pneumozyten und Auflösung der hyalinen Membranen. Ausgeprägte reaktive Atypien hyperplastischer Typ II Pneumozyten und eine ausgedehnte Plattenepithelmetaplasie der Bronchialepithelien können zu einer falsch positiven zytologischen Diagnose oder der Verwechslung der Metaplasie mit einem Plattenepithelkarzinom führen. Schon 3 bis 4 Wochen nach Einwirkung der Noxe kann es zu einem architektonischen Remodelling des Lungenparenchyms mit erweiterten Lufträumen umgeben von Fibrose (Lungenfibrose/Wabenlunge) kommen. Fibrinthromben in kleinen Arterien als Zeichen der Endothelschädigung sind in jedem Stadium des DAD möglich. Klinik Vorkommen: Das ARDS tritt häufiger bei Erwachsenen auf, kann aber auch Kinder betreffen. Diagnostik: Das ARDS stellt die schwerste Form der akuten Lungenschädigung dar. Es ist definiert als akute Erkrankung charakterisiert durch bilaterale Lungeninfiltrate und schwere Hypoxämie nach Ausschluss eines kardialen Lungenödems. Klinische Untersuchungsbefunde sind die eines Lungenödems mit Tachydyspnoe, Zyanose, Tachykardie, Hyperventilation, Rasselgeräuschen und Agitation gefolgt von Lethargie. Der wichtigste Laborparameter ist die arterielle Blutgasanalyse zur Dokumentation der Hypoxämie (Verhältnis von Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut des Patienten zum Sauerstoffgehalt in der eingeatmeten Luft PaO2/FiO2 bei ARDS weniger als 200, bei akuter Lungenerkrankung weniger als 300). Im Thoraxröntgenbild kann nach einer gewissen Zeit eine diffuse Transparenzminderung mit konfluierenden Infiltraten und positivem Bronchoaerogramm (weisse Lunge) nachgewiesen werden. Therapie: Früher Therapiebeginn ist entscheidend für die Prognose. Im Vordergrund steht die Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung sowie ein dem Stadium angepasstes Beatmungs- und Flüssigkeitsmanagement. Ziele der mechanischen Beatmung sind eine adäquate Oxygenierung bei gleichzeitiger Vermeidung der Sauerstofftoxizität. Die häufig vorhandenen Infekte müssen gesucht und antibiotisch behandelt werden. Prognose: Die Mortalität beträgt zwischen 30-40%. Die Patienten versterben meist an der Sepsis oder am Multiorganversagen. Überlebende haben meist eine gute Prognose mit minimalen persistierenden pulmonalen Symptomen oder Zeichen einer restriktiven Lungenerkrankung als Folge der Fibrose. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o o o Überlappende Befunde von exsudativer und proliferativer Phase. Exsudative Phase: hyaline Membranen tapezieren die Alveolarsepten aus. Proliferative Phase: Proliferation von Typ II Pneumozyten (polygonale Zellen mit reaktiven Atypien) im Alveolarlumen und von (Myo)-Fibroblasten (Spindelzellen) in den Alveolarsepten. Organisation der hyalinen Membranen auf den Alveolarsepten durch ein lockeres Granulationsgewebe. Dadurch starke Verbreiterung der Alveolarsepten. Schaumzellansammlungen und Erythrozytenextravasate in den Alveolen. Partiell organisierter Thrombembolus in einem Lungenarterienast. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o o o o Zeitpunkt des Erkrankungsbeginns. Herdbefund oder diffuse Lungenveränderungen. Radiologischer Befund. Vermutete Ätiologie des ARDS Bsp. Aspiration, Urämie, Pankreatitis, Schock… Zeitpunkt und Zeitdauer einer Beatmungstherapie. Erregernachweis. Praxis-Tipp: o o Bei offener Biopsie von interstitiellen Lungenerkrankungen nicht nur das Zentrum der Veränderung (meist unspezifisches Endstadium), sondern auch Randbereich (aktive Läsion) und Normalgewebe (Referenz) biopsieren. Die genaue Klassifikation einer interstitiellen Lungenerkrankung erfordert interdisziplinäres Vorgehen (Einbezug von Radiologen und Pathologen). Präparat Nr 014 aus Kasten S 004 Topographie / Diagnose Lunge / Hämorrhagischer Lungeninfarkt Einleitung Pathogenese: Bei Patienten mit normaler kardiovaskulärer Funktion führen Lungenembolien wegen der Doppelversorgung des Lungenparenchyms über Pulmonalarterienäste und Bronchialarterienäste nicht zu einer Gewebsnekrose. Die Bronchialarterie vermag das Gewebe mit genug Sauerstoff zu versorgen. Einblutungen können unter diesen Umständen entstehen, aber keine Gewebsnekrosen. Nur etwa 10% der Lungenembolien verursachen Infarkte. Diese treten bei Patienten mit vorbestehenden Herz- oder Lungenerkrankungen auf. In diesen Fällen kann das Gewebe trotz doppelter Blutversorgung nicht mit genügend Sauerstoff versorgt werden. Aus diesem Grund sind Lungeninfarkte bei jungen Patienten selten. Lungeninfarkte können auch entstehen als Folge von gefässobstruierenden Tumorembolien, Gefässverschlüssen bei Vaskulitis oder Pilzinfektionen. Lokalisation: Drei Viertel der Lungeninfarkte sind in den Unterlappen lokalisiert. In der Hälfte der Fälle treten sie multipel auf. Morphologie: Makroskopisch bilden sie ein Dreieck mit der Basis an der Pleuraoberfläche, sind leicht erhaben, dunkelrot gefärbt und induriert. Innerhalb von 48 Stunden beginnen die Erythrozyten zu zerfallen und der Infarkt wird von aussen her narbig organisiert. Klinik Symptomatik: Es bestehen die Symptome einer Lungenembolie. Diagnostik: Eine Verschattung im Thoraxröntgenbild wird erst mit einer Latenz von bis zu 4 Tagen sichtbar und wandelt sich innert 3 bis 5 Wochen in eine streifige Narbe um. Prognose: Die Prognose der Lungenembolie mit oder ohne begleitenden Lungeninfarkt ist abhängig vom Ausmaß der Obstruktion bzw. der Anzahl von Rezidiven und den eingetretenen Komplikationen. Die Langzeitprognose ist besser, wenn nach der Akutphase keine pulmonale Hypertension aufgetreten ist. Besonders wichtig für die Langzeitprognose nach Lungenembolien ist die Rezidivprophylaxe (Rezidivneigung 30-50%). Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o o Scharf begrenzte dreiecksförmige hämorrhagische Nekrose des Lungenparenchyms. Alveolen gefüllt mit zerfallenden Erythrozyten, Kerntrümmern und Fibrin. Lungengerüst erhalten im Randbereich der Nekrose, nicht mehr erkennbar im Zentrum. Abgeblasste Zellkerne in der Nekrosezone. Pulmonalarterienast mit frischem, nicht wandhaftendem Thrombembolus am Rand des Infarktes. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o Bekannte Thrombose oder Thromboseneigung. Symptome einer Lungenembolie. Vorbestehende Herz- oder Lungenerkrankung. Präparat Nr 015 aus Kasten S 004 Topographie / Diagnose Lunge / Hepatozelluläres Karzinom: Lungenmetastasen Einleitung Klinik Repetitorium - Lebensjahr mit dem Rauchen begonnen hat. Aufgrund der Zunahme des Nikotinabusus in zunehmend jüngerem Alter und bei Frauen ist jedoch in den nächsten Jahren mit einer erheblichen Zunahme der Erkankungsfälle bei jüngeren Patienten und Frauen zu rechnen.Präparat Nr 017 aus Kasten S 004 Topographie / Diagnose Lunge / Grosszelliges Bronchuskarzinom Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 018 aus Kasten S 004 Topographie / Diagnose Lunge / Plattenepithelkarzinom der Lunge. Meist handelt es sich dabei um einen Zufallsbefund auf dem Thoraxröntgenbild. Von Bronchuskarzinomen sind vor allem ältere Patienten betroffen. Symptomatik hängt wesentlich von der Tumorlokalisation ab. Symptomatik: Nur gerade 5-15% der Patienten werden asymptomatisch erfasst. Das Risiko fällt besonders hoch aus. Resektionsrand Einleitung Ätiologie: Nur wenige Risikofaktoren haben eine so enge Beziehung zur verursachten Krankheit wie das Rauchen zum Bronchuskarzinom. Seit 1912 hat sich die alterskorrigierte Lungenkrebs-Todesrate alle 15 Jahre verdoppelt. Mehr noch als die Menge der gerauchten Zigaretten spielt die Dauer des Rauchens für das Risiko eine Rolle. Die Gruppe der 60. Jährlich werden in der Schweiz gegen 3000 Bronchuskarzinome diagnostiziert. wenn jemand schon vor dem 15.und bei Frauen eher zunimmt (veränderte Rauchgewohnheiten). Zentrales endobronchiales Wachstum .bis 65jährigen hat mit 25% den höchsten Anteil. Das Risiko eines Rauchers ist mindestens zehnmal höher als bei einem Nichtraucher. Die Symptome treten spät auf und sind unspezifisch. wobei die Inzidenz bei Männern eher ab. Durch das Einstellen des Tabakkonsums könnten in der Schweiz schätzungsweise 25% aller Krebstodesfälle vermieden werden. Klinik Vorkommen: Von allen malignen Tumoren verursacht das Bronchuskarzinom bei beiden Geschlechtern am meisten Todesfälle (rund ein Drittel aller Krebstodesfälle). In 8 von 10 Fällen sind Männer betroffen. Hämoptysen. Die Perikardinfiltration kann eine Herzbeuteltamponade. um eine R0 Resektion garantieren zu können. Prognose: Trotz geringerem Ansprechen der nicht kleinzelligen Karzinome auf Chemotherapie sind bei der Behandlung dieser Tumoren wesentlich grössere Fortschritte erzielt worden als bei den kleinzelligen Karzinomen. ein apikaler Tumor kann durch Infiltration des achten zervikalen und des ersten und zweiten thorakalen sympathischen Grenzstrangs zum Horner Syndrom führen. Pneumonektomie. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o Radiologischer Befund.führt zu Husten. Arrhythmien oder Herzversagen zur Folge haben. Alle hilären und mediastinalen Lymphknoten müssen entfernt werden. Solide Zellstränge eingebettet in lockeres desmoplastisches Stroma. Das chirurgische Vorgehen. des Ösophagus oder der Vena cava superior mit oberer Einflussstauung verursachen. Im Zentrum der Zellstränge grosse Mengen von teils nekrotisch zerfallenden Hornlamellen und Fremdkörperriesenzellen. Dyspnoe und retrostenotischen Pneumonien. Die Auswahl der Chemotherapie bei nicht kleinzelligen Bronchuskarzinomen basiert auf der histologischen Unterscheidung des Karzinoms in squamös versus nicht squamös. Bei der kurativen Behandlung des nicht kleinzelligen Karzinoms wird die Strahlentherapie sowohl im adjuvanten Ansatz postoperativ als auch als alleinige primäre Therapieform eingesetzt. Periphere Tumoren verursachen Schmerzen ausgehend von der Pleura oder der tumorinfiltrierten Brustwand. Tumorverdacht. Tumornekrosen vor allem bei Plattenepithelkarzinomen können eitrig einschmelzen und als Lungenabszess imponieren . Hauptziel ist die Vermeidung explorativer Thorakotomien wegen erst intraoperativ festgestellter Inoperabilität oder inkomplette Resektionen (wie im vorliegenden Fall). Vergrösserte hyperchromatische Kerne. Präparat Nr 019 aus Kasten S 004 . Mit einer neoadjuvanten Radiochemotherapie kann für selektionierte Patienten im fortgeschrittenen Stadium eine potentiell kurative Operabilität erreicht werden. Die Operationsindikation muss individuell geprüft werden. Aus einer Recurrensbeteiligung resultiert Heiserkeit. Praxis-Tipp: o Chirurgischen Resektionsrand markieren. Lokales Tumorwachstum kann eine Obstruktion der Trachea. hängt von der Tumorausdehung und vom Allgemeinzustand des Patienten ab. Mitosen. Im optimalen Fall wird der Tumor bei weitgehender Schonung der tumorfreien Lunge vollständig entfernt. Typ der Resektion. Infiltration und Destruktion der Bronchialwand. Eine davon verschlossen durch einen Tumorzapfen. Obstruktion der Atemwege. Zytoplasmareiche Tumorzellen mit stachelartigen Interzellularbrücken. Therapie: Bei einem lokalisierten nicht kleinzelligen Bronchuskarzinom der Stadien I und II ist die Operation die Therapie der Wahl und potentiell kurativ. Die Obstruktion des Lymphabflusses resultiert in einem Pleuraerguss. segmentale oder Manschettenresektion. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o o o o Zwei Bronchuslichtungen. Lobektomie. bandförmige Anordnungen oder Pseudorosetten um Gefässe. von normalem lymphatischem Gewebe schwierig sein . Tumorzellkerne etwa dreimal so gross wie Lymphozytenkerne. Nukleolen sind nicht erkennbar oder sehr klein. An kleinen Biopsien kann die morphologische Unterscheidung eines kleinzelligen Karzinoms von einem Lymphom bzw. Schwartz-Bartter Syndrom. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o o o o Das Lungenparenchym wird durch das kleinzellige Karzinom vollständig destruiert. die Kerne sind hyperchromatisch und Nukleolen sind kaum zu erkennen. . Die kombinierte Radiochemotherapie bringt die besten Resultate allerdings zum Preis einer höhren Toxizität. 40% dieser kombiniert behandelten Patienten überleben länger als 2 Jahre. Die mittlere Überlebenszeit der therapierten Patienten beträgt ein Jahr. Die monomorphen rundlichen. Ein histologisches Grading wird im Gegensatz zu den nicht kleinzelligen Karzinomen nicht vorgenommen. Im Stadium der limited disease sind die Karzinome auf einen Hemithorax und regionäre Lymphknoten beschränkt. sehr zelldichter solider Tumor. Cushing Syndrom) sind häufig Die meisten Patienten entwickeln rasch Symptome. Herdförmig Quetschartefakte (langgezogene Kernschlieren). Die Tumorzellen bilden lockere Verbände. Klinik Vorkommen: Kleinzellige Karzinome kommen allein oder zu etwa 20% auch in Kombination mit nicht kleinzelligen Karzinomen vor. Aus klinischer Sicht sind drei Eigenschaften des kleinzelligen Karzinoms wichtig: o o o Der Tumor wächst rasch Der Kleinzeller metastasiert früh hämatogen Paraneoplastische Syndrome (u. so dass diese Therapie nur bei jüngeren Patienten in gutem Allgemeinzustand angewandt werden kann. Nur gerade 5-10% aller Patienten überleben länger als zwei Jahre. Prognose: Unbehandelt führt die Erkrankung innert Wochen zum Tode. Symptomatik: Das Staging beschränkt sich auf eine Einteilung in limited (30%) und extensive disease. Diese Unterscheidung gelingt aber meist problemlos mit Hilfe einer immunhistochemischen Zusatzuntersuchung . Die Gesamtremissionsrate beträgt mit den heute üblichen Kombinationschemotherapien 80%.Topographie / Diagnose Lunge / Kleinzelliges Bronchuskarzinom Einleitung Morphologie: Kleinzellige Karzinome entwickeln sich bevorzugt zentral. Oftmals zeigen die Tumoren in der Biopsie charakteristische Quetschartefakte.a. Tumorzellen mit sehr schmalem Zytoplasmasaum ("nacktkernig"). Es sind lediglich zwei hyaline bronchiale Knorpelfragmente erhalten. ovale oder rundliche Kerne mit uniform feinkörnigem Pfeffer und Salz Chromatin. Bei der initialen Abklärung weisen die Hälfte bis zwei Drittel der Patienten Metastasen ausserhalb des initial befallenen Hemithorax auf. Blauer. davon sind 30% Vollremissionen. fusiformen oder polygonalen Tumorzellen haben sehr wenig Zytoplasma. Eckige. o o Sehr zahlreiche Mitosen und Apoptosen. Fokale Tumornekrosen. Präparat Nr 020 aus Kasten S 004 Topographie / Diagnose Lunge / Typisches Karzinoid Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 021 aus Kasten S 004 Topographie / Diagnose Pleura / Malignes biphasisches Pleuramesotheliom Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 022 aus Kasten S 004 Topographie / Diagnose . Nikotinabusus. Tumorverdacht. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o Radiologischer Befund. Pleura visceralis / Pleurakarzinose Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 003 aus Kasten S 005 Topographie / Diagnose Lymphknoten. Hodgkin vom Mischtyp) oder bei manchen Non-HodgkinLymphomen. Aluminium. Klinik . Bei chronischentzündlichen Darmerkrankungen. Epitheloidzell-Granulome mit zentralem Abszeß (Pseudotuberkulose-Typ) . Mehrkernige Riesenzellen. Crohn und bei der primären biliären Leberzirrhose können Granulome vom Sarkoidosetyp vorkommen. Diese Granulome enthalten meist keine Nekroseherde (=produktives Granulom). meistens solche vom Langhans-Typ mit hufeisenförmig angeordneten Kernen und Asteroidkörperchen können zusätzlich vorhanden sein. Epitheloidzellgruppen findet man aber auch bei Seminomen und einigen malignen Lymphomen wie dem M. Epitheloidzell-Granulome mit verkäsender Nekrose (Tuberkulose-Typ) .oder organischen Stäuben. inguinal / Sarkoidose des Lymphknotens Einleitung Morphologie: Sarkoidosegranulome bestehen aus Epitheloidzellen mit einem peripheren Lymphozytensaum. Man findet diesen Granulomtyp hauptsächlich in Lymphknoten. Granulome vom Fremdkörpertyp . Epitheloidzell-Granulome ohne verkäsende Nekrose (Sarkoidose-Typ) . Differentialdiagnose histiozytär granulomatöser Reaktionsformen: o o Granulome vom rheumatischen Typ . aber auch in inneren Organen und in der Haut mit einer in späteren Stadien charakteristischen perigranulomatösen und die Granulome septierend unterteilenden Fibrose . hauptsächlich beim M. Differentialdiagnose epitheloidzelliger Reaktionsformen: o o o o Kleinherdige Epitheloidzellansammlungen ("sarcoid-like lesions") bei Toxoplasmose oder im Lymphabflussgebiet von zerfallenden Tumoren. Hodgkin (epitheloidzellreiche Form des M. ebenso nach Inhalation von Beryllium-. . Es ist daher wichtig. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o Weitere Organmanifestationen. Perigranulomatöse Fibrose. Kleinere Nekroseareale im Zentrum grösserer Granulome. Diagnostik und Therapie richten sich nach der Grunderkrankung.Symptomatik. sollten bei unklarer persistierender regionaler Lymphadenopathie anamnestisch nach Kratz. insbesondere Lungenbefund. Anmerkung: Produktive Granulome können bei guter Abwehrlage auch bei einer Tuberkulose auftreten. Der Infektion geht gewöhnlich ein Katzenkratzer oder –biss voraus. Wenige mehrkernige Riesenzellen. die mit Granulombildung einhergehen kann. atypischer Mykobakteriose. Lymphogranuloma venereum und Coccidiomykose. Sporotrichose.86 Fälle pro 100 000 Einwohner pro Jahr). mehrkernigen Riesenzellen und eosinophilen Granulozyten demarkiert werden. Morphologie: In der mittleren Dermis bilden sich Nekroseareale. vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie auf jeden Fall eine Tuberkulose auszuschließen (Ziehl-Neehlsen Färbung. Sie kommt auch vor bei Yersiniose. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o o Wenig erhaltenes Lymphknotengewebe (blau). können aber bei grossen Granulomen gelegentlich vorkommen). Konfluierende Granulome aus grossleibigen Epitheloidzellen. Inzwischen konnte der Erreger der Katzenkratzkrankheit identifiziert werden. (Die Nekrosen sind untypisch für die Sarkoidose. Resultat der Bronchoalveolären Lavage (HS Quotient). klinische Befunde. Die regionären Lymphknoten zeigen ebenfalls eine retikulozytär abszedierende Entzündung. Tularämie.oder Bissverletzungen durch Katzen gefragt und allfällige diagnostische Schritte eingeleitet werden. Präparat Nr 004 aus Kasten S 005 Topographie / Diagnose Lymphknoten. Meist sind Patienten unter 20 Jahren betroffen. Auch wenn die Katzenkratzkrankheit in Europa relativ selten vorkommt.77 bis 0. Diese ist jedoch nicht spezifisch. Es handelt sich um ein kleines gramnegatives Stäbchen von der Gattung Bartonella (früher Rochalimaea). Vorliegen einer anderen Grunderkrankung. Klinik Vorkommen: Die Katzenkratzkrankheit ist nicht selten (0. Kultur). Tumoren. welche von palisadierenden Histiozyten. Axilla / Retikulozytär-abszedierende Lymphadenitis Einleitung Aetiologie: Bis vor kurzem war die ätiologische Ursache der Katzenkratzkrankheit umstritten. Demarkierung der Abszesse durch palisadenförmig angeordnete epitheloide Histiozyten (heller Randwall um die Abszesse). entwickelt sich auf der palpebralen Konjunktiva ein weissgelbes 3 bis 5mm messendes Knötchen bezeichnet als okuloglanduläres Syndrom. Die Mehrheit der Läsionen heilt innerhalb von 2 bis 4 Monaten spontan ab. Bei atypisch verlaufenden Fällen sind die Symptome vielfältig. Bei ansonsten gesunden Patienten wird wegen der Gefahr der Abszedierung eine antibiotische Therapie mit Makroliden oder alternativ mit Tetrazyklinen bzw. Darauf folgt eine regionale Lymphadenopathie. den Verdacht auf Katzenkratzkrankheit mit Hilfe von serologischen Methoden zu bestätigen. die zuweilen das einzige Symptom bleibt. Nur in einem Drittel der Fälle entwickeln die Patienten Fieber und Allgemeinsymptome. Konjunktiva oder Lymphknoten) mit der Warthin-Starry-Silberfärbung oder bei positivem Hauttest gestellt werden. Hepatitis. Mischzelltyp . Bei immundefizienten Patienten nimmt die Infektion einen ungleich schwereren Verlauf mit möglicher Ausbildung einer kutanen und parenchymalen bazillären Angiomatose (Blutgefässproliferation mit Gefahr von starken Blutungen) oder Bakteriämie mit nachfolgender Endokarditis. Tonsillitis. einem Bläschen oder einer Pustel an der Inokulationsstelle. Vereinzelt mehrkernige Riesenzellen im histiozytären Randwall. Vernarbte verdickte Lymphknotenkapsel. welche zur Einschmelzung neigt.Verlauf: In 9 von 10 Fällen zeigt die Erkrankung einen typischen Verlauf mit Ausbildung einer kleinen Papel. Therapie: Die Therapieempfehlungen der Katzenkrankheit sind uneinheitlich. Quinolonen über 3 Tage empfohlen. Diagnostik: Die Diagnose kann bei einer Anamnese von Katzenbissen oder -kratzern durch den Nachweis des Organismus im Gewebe (Haut. Mit PCR gelingt der Nachweis von Bartonella henselae DNA aus aspiriertem Eiter von Lymphknoten in 96%. Präparat Nr 005 aus Kasten S 005 Topographie / Diagnose Lymphknoten. Die Erreger-Kultivierung ist schwierig. Untersuchungen zeigen. Auffällige Titer bei gesunden Personen sind selten. Die Primärläsion am Ort der Verletzung tritt nach 1 bis 8 Wochen auf. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o Erregernachweis. Myelitis. Splenitis. Pneumonie und Erythema nodosum. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o Girlandenförmige basophile Nekrosezonen durchsetzt von neutrophilen Granulozyten (abszedierende Entzündung). Bei Immundefizienten ist eine Behandlungsdauer von 4 Wochen notwendig. Kopf-cervikal / Klassisches Hodgkin Lymphom. Sie umfassen eine Konjunktivitis mit präaurikulärer Adenopathie. daß sich in annähernd 90% der Fälle mit Verdacht auf Katzenkratzkrankheit während der akuten Phase mit dem Immunfluoreszenz Test IgG-Titer von >1:64 und/oder IgM-Titer von >=1:20 im Serum nachweisen lassen. Wenn die Konjunktiva die Eintrittspforte darstellt. Es ist möglich. noch seltener auch rheumatische Beschwerden. Enzephalitis. Radiculitis. 15-25% der Hodgkin Lymphome und ist häufiger bei HIV-Patienten und in den Entwicklungsländern. 30% zeigen eine Milzbeteiligung. Rund 70% der Patienten sind männlich. Zahlreiche einkernige Hodgkinzellen und mehrkernige Reed-Sternbergzellen mit vergrösserten eosinophilen Nukleolen. Lymphknoten nicht quetschen und Kauterartefakte vermeiden. Die vorhandenen Tumorzellen entsprechen Hodgkin und Reed-Sternbergzellen. Verdacht auf infektiöse Erkrankung. update 30.Einleitung Morphologie: Das histologische Bild ist charakterisiert durch ein diffuses oft paracortical betontes Wachstum. Präparat Nr 006 aus Kasten S 005 . update 30. Beim Mischzelltyp des Hodgkin Lymphoms finden sich Hodgkinzellen und Reed-Sternbergzellen innerhalb eines diffusen oder angedeutet nodulären gemischten Infiltrates aus Plasmazellen. welche um die Tumorzellen Rosetten bilden. Mediastinaler Befall ist selten. epitheloiden Histiozyten. Symptomatik: Häufig sind periphere Lymphknoten befallen. Lakunarzellen sind nicht nachweisbar. Praxis-Tipp: o o Gewebe sofort frisch einsenden in mit NaCl getränkter steriler Gaze. 10% Knochenmarkbeteiligung und 3% Leberbeteiligung. Prognose: Die vier histologischen Subtypen des klassischen Hodgkin Lymphoms unterscheiden sich bei Anwendung moderner Therapieverfahren prognostisch nicht mehr voneinander. Keine Lakunarzellen. eosinophilen Granulozyten und T-Zellen. Eine Fibrose fehlt. keine Fibrose. Gemischtes reaktives Infiltrat aus nicht neoplastischen Lymphozyten. dieser Subtyp ist auch häufiger EBV-assoziiert. epitheloiden Histiozyten und eosinophilen Granulozyten. August 2012 Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o Zerstörte Lymphknotenarchitektur. Nachtschweiss oder Gewichtsverlust ist häufig. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 37 Jahren. Anämie und Pruritus können eher im fortgeschrittenen Stadium vorkommen. August 2012 Klinik Vorkommen: Der Mischzelltyp umfasst ca. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o Ausdehnung der Erkrankung. Eine B-Symptomatik wie Fieber. Plasmazellen. Mit Behandlung beträgt das Langzeitüberleben ca 80%. Bei nodulärer Sklerose (75-80% aller Hodgkin Lymphome) findet sich in den meisten Fällen eine mediastinale Tumormasse. nodulär sklerosierender Typ. des klassischen Typs (CD30+. Morphologie: Histologisch charakteristisch für diesen Subtyp sind Sklerose. CD15+. Reed Sternberg Zellen) des Hodgkin Lymphoms klonal sind und in der Regel von B-Zellen des Keimzentrums abstammen. das weiter in vier Subtypen eingeteilt wird: Lymphozytenreicher Typ. Mischtyp. lymphozytenarmer Typ. EBV-/+. Eine B-Symptomatik ist oftmals vorhanden. noduläre Sklerose Einleitung Histogenese: Es konnte gezeigt werden. Lymphozyten prädominantes Hodgkin Lymphom und klassisches Hodgkin Lymphom unterscheiden sich klinisch. EBV-). CD15-. daß die Tumorzellen (Hodgkin Zellen. Von breiten Bindegewebssträngen abgegrenzte Knoten. Bei der nodulären Sklerose werden Grad I und Grad II (15-25%) Lymphome unterschieden. Etwa 50% der Patienten sind im Stadium I oder II. mediastinal / Klassisches Hodgkin-Lymphom.Topographie / Diagnose Lymphknoten. morphologisch und immunphänotypisch voneinander. Lokalisation: Das Hodgkin-Lymphom befällt primär lokal eine Lymphknotengruppe meist des Halses und breitet sich entlang des lymphatischen Gewebes aus. J-Kette+. CD20-/+. In sehr seltenen Fällen leiten sich die Tumorzellen auch von T-Zellen her. CD30-. Therapie: Die stadienadaptierte Therapie umfasst meist eine kombinierte Radio/Chemotherapie. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o Zerstörung der Lymphknotenarchitektur. Die prognostische Wertigkeit dieses Gradings ist aber noch nicht zweifelsfrei nachgewiesen. Immunphänotyp der Tumorzellen des Lymphozyten prädominanten Typs (CD20+. Symptomatik: Die befallenen Lymphknoten sind schmerzlos vergrössert. J-Kette-). Klinik Vorkommen: Das klassische Hodgkin Lymphom zeigt eine bimodale Altersverteilung mit einer hohen Inzidenz bei 10-35 Jährigen und im späten Erwachsenenalter. Anämie und/oder Pruritus liegen bei rund einem Viertel der Patienten vor. noduläres Wachstumsmuster und Lakunarzellen. . Klassifikation Die vorliegende WHO-Klassifikation des Hodgkin-Lymphoms zeigt eine grundsätzliche Zweiteilung in die seltene Variante des Lymphozyten-prädominanten Hodgkin Lymphoms (5%) und das klassische Hodgkin Lymphom (95%). Prognose: Ohne Behandlung verläuft der klassische Morbus Hodgkin mässig aggressiv. update 30. Das Produkt der t(14. Lymphknoten nicht quetschen und Kauterartefakte vermeiden. Diese Translokation bringt das Protoonkogen BCL-2 unter Transkriptionskontrolle des Immunglobulin Schwerkettengens. eosinophile Granulozyten und Plasmazellen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o Ausdehnung der Erkrankung. August 2012 Klinik . Genetik: Bei 80% der follikulären Lymphome kann die Translokation t(14. Praxis-Tipp: o o Gewebe sofort frisch einsenden in mit NaCl getränkter steriler Gaze (Entnahme von Material für molekularbiologische Untersuchungen. Verdacht auf infektiöse Erkrankung (Bsp. Die neoplastische Zellpopulation besteht meist aus einem Gemisch von Zentrozyten und Zentroblasten. undulierend. Histiozyten. Einkernige Hodgkinzelle mit prominentem Nukleolus umgeben von einem Retraktionsartefakt (Lakunarzelle). Parasiten). Verlauf: Der Verlauf ist meisten über Jahre (Jahrzehnte) indolent.diffusen und sklerosierten Arealen.o o o Die Knoten bestehen vorwiegend aus einem Mischzellinfiltrat reaktiver Zellen: Lymphozyten. Reed-Sternbergzelle mit spiegelbildlich angeordneten Kernen mit sehr grossen eosinophilen Nukleolen.18) Translokation kann durch Polymerase Kettenreaktion oder Fluoreszenz in situ Hybridisierung nachgewiesen werden und wird für Diagnosestellung und Nachkontrollen eingesetzt. Die neoplastischen Follikel erscheinen unscharf begrenzt. zytologischer Abstrich).18) nachgewiesen werden. In den neoplastischen Follikeln fehlen Sternhimmelmakrophagen. Mononukleose. Morphologie: Das Lymphom zeichnet sich aus durch ein follikuläres Wachstum mit +/. In 25-30% der Fälle kommt es früher oder später zur Transformation in ein grosszelliges B-Zell Lymphom mit rasch progredientem klinischen Verlauf. zeigen keine Polarisierung und eine Mantelzone fehlt oft. Präparat Nr 007 aus Kasten S 005 Topographie / Diagnose Lymphknoten. mit rezidivierenden Lymphknotenschwellungen. Bcl-2 kann in den neoplastischen Keimzentren immunhistochemisch nachgewiesen werden (in reaktiven Keimzentren negativ). abdominal / Follikuläres B-Zell Lymphom Einleitung Histogenese: Das follikuläre Lymphom gehört zu den reifzelligen B-Zell-Lymphomen. selten vor dem 20. Überdurchschnittlich häufig sind retroperitoneale Lymphknoten betroffen. Lymphknoten nicht quetschen und Kauterartefakte vermeiden. viraler Infekt). Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o Ausdehnung der Erkrankung. wird bei vielen Patienten eine watch-and-wait Taktik mit engmaschigen Kontrolluntersuchungen empfohlen. Diagnostik: Für die Diagnosestellung ist eine Exzisionsbiopsie eines befallenen Lymphknotens (grösster Knoten) essentiell. Nicht polare unscharf begrenzte Follikel ohne dunkle Mantelzone. Frauen sind leicht häufiger betroffen als Männer. Präparat Nr 009 aus Kasten S 005 . Splenomegalie oder Knochenmarkinsuffizienz bei Knochenmarkbefall. Hinweise auf reaktives Geschehen (Bsp. Eine Feinnadelpunktion ist für die initiale Lymphomdiagnose nicht ausreichend. ein Antikörper gegen das CD20 Antigen. Dichtstehende monotone neoplastische Follikel in Rinde und Mark (follikuläres Wachstumsmuster). Lebensjahr. Bei Diagnosestellung liegt in zwei Dritteln der Fälle ein ausgedehntes Leiden vor. Es tritt im späteren Erwachsenenalter auf (Durchschnitt 59 Jahre). Praxis-Tipp: o o Gewebe sofort frisch einsenden in mit NaCl getränkter steriler Gaze. Ein Grossteil der Patienten braucht im Verlauf eine Therapie wegen systemischen Symptomen. 20% aller B-Zell Lymphome in Europa aus. wird standardmässig in der Behandlung follikulärer Lymphome eingesetzt. August 2012 Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o o Zerstörung der Lymphknotenarchitektur. Knochenmark (40%) und Haut. welches in den meisten Tumorzellen vorhanden ist. Symptomatik: Das follikuläre Lymphom befällt vor allem Lymphknoten. Cyclophosphamid oder Bendamustin mit oder ohne Steroide kommen in solchen Fällen oft zur Anwendung. follikulären dendritischen Zellen und Zentroblasten mit mehreren randständigen Nukleolen. aber auch Milz. Monotone Follikelzentren bestehend aus kleinen Zentrozyten. zunehmender Lymphadenopathie. Fehlen von Kerntrümmermakrophagen in den Keimzentren.Vorkommen: Das follikuläre Lymphom macht ca. Nur wenige Patienten haben Allgemeinsymptome (im Gegensatz zum Hodgkin Lymphom). bei extranodaler Erkrankung eine Biopsie aus dem befallenen Organ. Alkylierende Chemotherapeutika wie Chlorambucil. Therapie: Da viele Patienten bei Diagnosestellung asymptomatisch und mit konventioneller Chemotherapie nicht heilbar sind. Abgesehen von einer persistierenden schmerzlosen Lymphadenopathie sind die Patienten trotz ausgedehnter Erkrankung meist asymptomatisch. Rituximab. update 30. Wenig nicht neoplastische Zellen: Zytoplasmareiche Histiozyten. Prognose: Diffus grosszellige B-Zell Lymphome sind aggressiv aber mit einer multimodalen Chemotherapie potentiell heilbar. Morphologisch lassen sich mehrere Varianten unterscheiden. abdominal / Diffuses grosszelliges B-Zell Lymphom Einleitung Histogenese: Das diffus grosszellige B-Zell Lymphom stellt eine diffuse Proliferation grosser neoplastischer lymphoider B Zellen dar. Nekrosen oder Fibrose sind möglich. Auch Kinder können betroffen sein. Bei den Staginguntersuchungen wird dann aber oft ein disseminierter Befall nachgewiesen. Der Lymphknotenbefall kann komplett. deren Kerne gleich gross oder grösser sind als der Kern eines normalen Makrophagen und mehr als zweimal so gross wie der Kern eines normalen Lymphozyten. Ein primärer Knochenmarkbefall oder eine Ausschwemmung ins periphere Blut ist initial selten. . Einblutungen. Risikofaktoren: Immundefizienz stellt einen Risikofaktor dar. Histologisch ersetzen die neoplastischen Infiltrate die normalen Strukturen des Lymphknotens bzw. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o Teils von einer Kapsel bedecktes Lymphknotenfragment. CLL/SLL. Zerstörung der Lymphknotenarchitektur durch diffuses Lymphominfiltrat. follikuläres Lymphom. Lymphozyten.Topographie / Diagnose Lymphknoten. Lymphome bei immunsupprimierten Patienten sind häufiger Epstein-Barr Virus positiv. neutrophile Granulozyten. Symptomatik: 40% der Patienten zeigen einen primär extranodalen Befall am häufigsten im Gastrointestinaltrakt . partiell. Klinik Vorkommen: In westlichen Ländern macht dieser Lymphomtyp 30-40% aller Non-Hodgkin Lymphome beim Erwachsenen aus. Dieses Lymphom entsteht gewöhnlich de novo kann aber auch aus der Transformation eines weniger aggressiven Lymphoms hervorgehen (z. welche keine gesicherte prognostische Bedeutung haben. Morphologie: Befallene Lymphknoten zeigen einen Ersatz der normalen Strukturen durch homogenes fischfleischartiges grauweisses Tumorgewebe. Typisch ist eine symptomatische rasch wachsende Tumormasse in einer solitären nodalen oder extranodalen Lokalisation. Oft wird das perinodale Gewebe infiltriert. Die Inzidenz hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen. Grosse polymorphe Tumorzellen mit unregelmässig geformten vesikulären Kernen und einem zentralständigen Nukleolus (Immunoblasten) oder multiplen randständigen Nukleolen (Zentroblasten). Marginalzonenlymphom oder Lymphozyten prädominantes Hodgkin Lymphom). interfollikulär oder seltener sinusoidal sein.B. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 65 Jahren bei einer grossen Schwankungsbreite. des extranodalen Gewebes diffus . Die Kerne sind rund bis oval. Sie sind spezifisch für Zellen der myeloischen Reihe. Anmerkung: Seltenerweise ist eine aute Leukämie aufgrund morphologischer. Topoisomerase II Inhibitoren) AML nicht anderweitig klassifizierbar Myeloisches Sarkom Myeloische Proliferationen bei Down-Syndrom Blastäre Neoplasie plasmoztyoid-dendritischer Zellen Morphologie: Die Grösse von Myeloblasten variiert von wenig grösser als reife Lymphozyten bis grösser als Monozyten. Hämatologische Vorerkrankung. nicht in der Knochenmarkhistologie). zytogenetische und molekulargenetische Befunde Befunde für die Einteilung der AML und unterscheidet folgende diagnostische Kategorien: o o o o o o o AML mit wiederkehrenden zytogenetischen Abnormalitäten AML mit myelodyplasieverwandten Veränderungen AML. August 2012 Klinik . Sie haben reichlich basophiles oft granuliertes Zytoplasma. zytochemische.B. Das Chromatin ist fein.o Zahlreiche Mitosen und Apoptosen. Beckenkamm / Akute myeloische Leukämie (AML ) Einleitung Einteilung: Die WHO-Klassifikation (2008) berücksichtigt neben morphologischen auch immunologische. Praxis-Tipp: o o Gewebe sofort frisch einsenden in mit NaCl getränkter steriler Gaze. Auer-Stäbchen (=kristalline kondensierte azurophile Granula) sind in einem Teil der AML Subtypen im Zytoplasma der Blasten nachweisbar (nur zytologisch. MPAL). Lymphknoten nicht quetschen und Kauterartefakte vermeiden. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o Ausdehnung der Erkrankung. Alkylantien. zytochemischer und immunphänotypischer Untersuchungen (Flow Zytometrie) nicht eindeutig als myeloisch oder lymphatisch klassifizierbar (akute undifferenzierte Leukämie) oder es liegt gleichzeitig eine myeloische und lymphatische Differenzierung vor (akute Leukämie mit gemischtem Phänotyp. enthalten gewöhnlich mehrere Nukleolen. therapiebedingt (z. Präparat Nr 011 aus Kasten S 005 Topographie / Diagnose Knochenmark. update 30. 70% dieser Fälle betreffen akute myeloische Leukämien. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o o o o o Befund der Aspirationszytologie Blutbild Zytogenetik Immunphänotyp Erstbiopsie oder Verlaufsbiopsie (Therapie) Anamnese einer Chemotherapie u. Knochenmarkaspirationszytologie. Milz. wenn der Myeloblastengehalt im Blut oder im Knochenmark mehr als 20% beträgt. Diagnostik: Gemäss der WHO Klassifikation wird eine akute myeloische Leukämie diagnostiziert./o. Leukopenie oder leukozytäre Dysfunktion. Therapie: Aktuelle Chemotherapieschemata führen nur bei einem Teil der Patienten zur Heilung. Thrombozytopenie und ihre klinischen Folgen (Blutungen).Vorkommen: Die weltweite Inzidenz der akuten Leukämie liegt bei 4/100'000 pro Jahr. Ein Grossteil betrifft aber Erwachsene (mittleres Erkrankungsalter 70 Jahre). Da immer mehr Patienten mit Tumorleiden nach intensiver Chemotherapie oder Knochenmarktransplantation überleben. Die AML tritt in allen Altersgruppen auf. Gelegentlich findet sich eine Leukozytose (Blasten im peripheren Blut). Leber. Die Klassifizierung kann nur an Biopsien erfolgen. nehmen therapieassoziierte AML Fälle zu. zytogenetische und molekulargenetische Befunde berücksichtigt. Bei jüngeren Patienten bzw Hochrisiko-patienten kommt eine allogene Stammzelltransplantation in Betracht. Symptome können auch durch Infiltration von Organen durch leukämische Zellen auftreten. August 2012 Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o Ausgeprägte Hyperzellularität (hypozelluläre AML kommen vor) mit kompletter Verdrängung des blutbildenden Marks und des Fettmarks (packed marrow). die vor Therapie entnommen wurden. Die Knochenmarkbiopsie ist notwendig zur Bestimmung der Knochenmarkzellularität vor und nach Therapie. Dies kann zu Dyspnoe oder Bewusstseinsstörungen führen. für die Diagnose hypozellulärer akuter Leukämien und für Leukämien mit Myelofibrose. Schmaler agranulärer basophiler Zytoplasmasaum. Deshalb sollten alle Patienten wenn möglich im Rahmen einer Studie bzw einem spezialisiertem Zentrum behandelt werden. Bei sehr hoher Leukozytenzahl im Blut können die Leukozyten intravasal aggregieren und verklumpen (Leukostase). Symptomatik: Die Patienten zeigen Zeichen der Knochenmarkinsuffizienz: Anämie. Knochenmarkbiopsie (hier abgebildet) mit Immunhistochemie. Radiotherapie Anamnese eines MDS . Letztere haben entscheidende prognostische und diagnostische Bedeutung. Zahlreiche Apoptosen. Gingiva und Haut sind am häufigsten betroffen. update 30. Für die Klassifikation werden Blutwerte. Tumorinfiltrate im Knochenmark können Knochenschmerzen verursachen. Mittelgrosse Myeloblasten (12-20 Micrometer) mit grossen rundlichen Kernen und unterschiedlich prominenten Nukleolen. Es werden zunehmend spezifischere und risikoadaptierte Therapien eingesetzt. Die Standardchemotherapie umfasst eine Induktionstherapie und eine Konsolidierungstherapie. IgE oder IgM). In der Knochenmarkbiopsie sind die Plasmazellen vermehrt.update 30. Morphologie: Makroskopisch sind die runden Osteolyseherde gefüllt mit einer weichen gelatinösen fischfleischartigen grauroten Tumormasse. August 2012 Präparat Nr 013 aus Kasten S 005 Topographie / Diagnose Knochenmark. Gelegentlich findet sich anstelle von Osteolysen eine diffuse Osteoporose. Wiederholte bakterielle Infektionen (reduzierte Menge normaler Antikörper) und eine Niereninsuffizienz (Myelomniere ) sind häufig. Becken. Knoten oder flächenhafte Infiltrate. Schädelknochen. Das Erkrankungsspektrum umfasst lokalisierte indolente Verläufe bis zu aggressiven disseminierten Formen mit Plasmazellinfiltraten in verschiedenen Organen . Rippen. Die neoplastischen Zellen exprimieren meist monotypische zytoplasmatische Ig (meist IgG. Clavicula und Scapula. die restlichen 15% ausschliesslich kappa oder lambda Leichtketten . Die Inzidenz hat in den letzten Jahren stark zugenommen. klinischen. pathologische Frakturen. gelegentlich IgA. bei Weissen die zweithäufigste lymphoide Neoplasie. Femur. Wenn über 30% des Markvolumens von klonalen Plasmazellen eingenommen wird. Knochenschmerzen. 85% produzieren Schwerketten und Leichtketten. ist die Diagnose eines multiplen Myeloms sicher. Hyperkalzämie und Anämie (Verdrängung des blutbildenden Knochenmarks. Lokalisation: Lytische Knochenherde und tumorale Massen monoklonaler Plasmazellen sind am häufigsten in Wirbelkörpern. Klinik Vorkommen: Das multiple Myelom ist bei Schwarzen die häufigste. und pathologischen Befunden gestellt. Wirbelkörper / Multiples Myelom Einleitung Histogenese: Das multiple Myelom stellt eine multifokale Plasmazellneoplasie ausgehend vom Knochenmark dar. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung beträgt 70 Jahre. Diagnostik: Die Diagnose wird basierend auf radiologischen. Im Gegensatz zu den kleinen Aggregaten von 5 bis 6 Plasmazellen rund um Markarteriolen bei reaktiver Plasmozytose bilden Myelome grössere Herde. welche das ortsständige Knochenmark verdrängt. Niereninsuffizienz). Frauen und Männer sind fast gleich häufig betroffen. Symptomatik: Das multiple Myelom ist charakterisiert durch ein monoklonales Serumprotein und multiple osteolytische Knochenherde. Diagnostische Kriterien für das multiple Myelom: o Major Kriterien: Plasmozytose im Knochenmark >30% bioptisch gesichertes Plasmozytom . selten IgD. Selten erfolgt eine Ausschwemmung ins periphere Blut (Plasmazellleukämie bei 2%). Für ein Myelom spricht eine tumorale Masse von Plasmazellen. Genetik: 50-60% der PMF weisen eine Punktmutation im JAK2-Gen auf. Beckenkamm / Primäre Myelofibrose (PMF) Einleitung Histogenese: Die primäre Myelofibrose (PMF) gehört zu den myeloproliferativen Neoplasien und ist eine klonale Erkrankung einer pluripotenten hämatopoietischen Stammzelle. Partielle Destruktion der Spongiosabälkchen innerhalb der neoplastischen Plasmazellinfiltrate. Reduzierte normale Immunglobuline. M-Komponente im Serum oder im Urin. Prognose: Multiple Myelome sind gewöhnlich nicht heilbar. Osteolysen. Zellkerne teils mit vergrössertem Nukleolus. In den hyperzellulären Arealen dichte Rasen neoplastischer atypischer Plasmazellen. Bei diesen kann keine M-Komponente nachgewiesen werden. Polymorphe. IgA>2g/dl) oder im Urin (Bence Jones Proteinurie >1g/24h) Minor Kriterien: Plasmozytose im Knochenmark 10-30% M Komponente im Serum oder im Urin (weniger als oben) lytische Knochenläsionen reduzierte normale Immunglobuline (<50% normal) Mindestens ein Major plus ein Minor Kriterium oder das erste und zweite Minor Kriterium zusammen mit einem beliebigen weiteren Minorkriterium bei einem symptomatischen Patienten mit progressiver Erkrankung etablieren die Diagnose eines multiplen Myeloms. Die typische paranukleäre Zytoplasmaaufhellung von Plasmazellen ist im virtuellen Präparat kaum erkennbar. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o o Solitärer Herd oder multiple Herde. . vereinzelt mehrkernige Plasmazellen mit exzentrisch im Zytoplasma lokalisierten vergrösserten Radspeichenkernen. In seltenen Fällen (1%) sezernieren die neoplastischen Plasmazellen keine Ig Moleküle. Das mittlere Überleben nach Diagnosestellung beträgt lediglich 3 Jahre. Präparat Nr 014 aus Kasten S 005 Topographie / Diagnose Knochenmark. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o o Noduläre Hyperzellularität des blutbildenden Marks.o M(onoklonale) Komponente im Serum (IgG>3. Ausserhalb der Plasmazellrasen findet sich residuelles blutbildendes Knochenmark.5g/dl. update 30. Dekade auf. seltener in Lymphknoten. Aus unbekanntem Grund ist das Risiko für eine blastäre Transformation nach Splenektomie grösser. August 2012 Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o o o o o Osteosklerose: verplumpte und breite Knochenbälkchen. Blut und Knochenmark sind immer involviert. Hypoplastische Erythropoese. Dilatierte Sinusoide mit intrasinusoidaler Blutbildung. Hauptgründe für Morbidität und Mortalität sind Knochenmarkinsuffizienz (Infekte. Blutungen).Morphologie: Die Erkrankung ist charakterisiert durch Knochenmarkfibrose. Symptomatik: 30% der Patienten sind bei Diagnosestellung asymptomatisch. portale Hypertonie. Oft führt die vergrösserte Milz. Dura mater. Diese findet sich am häufigsten in Leber und Milz. August 2012 Klinik Vorkommen: Die primäre Myelofibrose hat eine Inzidenz von 0. eine Anämie oder Thrombozytose zur Diagnose. Kollagenfibrose. Die Zellularität des Knochenmarks ist dann vermindert und dilatierte Marksinus enthalten intraluminale Blutbildungsherde. Gastrointestinaltrakt. Gewichtsverlust. Mamma oder Haut. Lunge. Das fibrotische Stadium ist gekennzeichnet durch eine Vermehrung von Reticulin.5 bis 1. Herzversagen und die Entwicklung einer akuten Leukämie (meist myeloische Zellreihe). Bei jüngeren Patienten sollte die Indikation einer allogenen Knochenmarktransplantation geprüft werden. Hyperplastische ausreifende Myelopoese. Eine oftmals massive Splenomegalie besteht bei 90% der Patienten. Therapie: Tyrosinkinase-Hemmer (gegen JAK2) führen zu einer Verbesserung der Symptome im fibrotischen Stadium. in Gruppen liegenden Megakaryozyten mit abnorm lobulierten Kernen. Mögliche Symptome sind Müdigkeit.5 Fällen pro 100`000 Einwohner pro Jahr. Die Erkrankung tritt am häufigsten in der 7. Allopurinol hilft gegen die Hyperurikämie. Nieren. Gicht oder Nierensteine können als Folge der Hyperurikämie auftreten. Dyspnoe. Fieber und Blutungen. Es besteht eine auffallende Proliferation von Gruppen bildenden atypischen Megakaryozyten. Die Krankheit entwickelt sich über ein initiales präfibrotisches Stadium mit hyperzellulärem Knochenmark zum fibrotischem Stadium (vorliegendes Präparat). update 30. . Nachtschweiss. Hepato-Splenomegalie und extramedulläre Blutbildung. Retikulinfaserfibrose des Marks vorhanden aber in der HE Färbung schwierig quantifizierbar. Nebennieren.und/oder Kollagenfasern und oft einer Knochenneubildung (=Osteomyelosklerose). Vermehrung von atypischen. Nacktkernige (zytoplasmaarme) und vergrösserte Megakaryozyten. eine Hepatomegalie bei 50%. Die Knochenmarkspunktion ist aufgrund der starken Fibrose erschwert (Punctio sicca). Sie ist selten bei Kindern. Diagnostik: Blutausstriche zeigen unreife Zellen: sogenanntes leukoerythroblastisches Blutbild (Zeichen extramedullärer Blutbildung). Thromboembolien. Bei Hypersplenismus oder störender Raumforderung ist eine Splenektomie indiziert. Erweichung. Gefässdissektion. Die Form und Ausdehung des Infarktes bleibt dabei aber durch das betroffene arterielle Versorgungsgebiet bestimmt. Morphologie: Die morphologischen Veränderungen der Kolliquationsnekrose des Hirngewebes bei anämischer Enzephalomalazie lässt sich in drei Stadien gliedern: o Frische Nekrose und Demarkation (0-5 Tage): Makroskopisch nach 12 Stunden leichte Erhabenheit erkennbar (Ödem). Unscharfe Mark-Rindengrenze. die restlichen das vertebrobasiläre Territorium. arterio-arterielle Embolien) Kardiogene und aortogene Embolien 20-25% Mikroangiopathie der penetrierenden Arterien 20-25% (lakunäre Infarkte subkortikal und im Hirnstamm bei Mikroangiopathie z. Von diesen primär hämorrhagischen Infarkten sind sekundär hämorrhagische Infarkte abzugrenzen. hämodynamische Insuffizienz.und extrakranieller Hirngefässe (Thrombose. Mikroskopisch eosinophile Degeneration der Neurone und ödematöser Randsaum. Die Ätiologie anämischer Hirninfarkte lässt sich in 4 Hauptgruppen aufteilen: o o o o Atherosklerose 20-30% (Makroangiopathie) grosser intra. . August 2012 Präparat Nr 001 aus Kasten S 007 Topographie / Diagnose Hirn parietal / Anämischer Hirninfarkt Einleitung Aetiologie: Ein ischämischer zerebrovaskulärer Infarkt ist die Folge einer schweren lokalen Durchblutungsstörung im Bereich der Hirngefässe mit konsekutiver Nekrose des Hirngewebes. Die Enzephalomalazie (Hirninfarkt) ist zu 80-85% anämisch (weisser Infarkt) und zu 15-20% hämorrhagisch bedingt (roter Infarkt).B. bei arterieller Hypertonie oder Diabetes mellitus) Nichtatherosklerotische Ursachen 5%(Vaskulopathien. Diese entstehen. Koagulopathien) Lokalisation: Zwei von drei Infarkten betreffen das Karotisstromgebiet. Selten sind primär hämorrhagische Infarkte nach thrombotischem Verschluss einer Hirnvene oder eines Hirnsinus. wenn während der Abräumphase eines anämischen Infarktes der venöse Blutabfluss gestört wird (Hirndruck durch perifokales Ödem) oder eine Reperfusion von ischämisch geschädigten Gefässen eintritt.Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o o o o Ausmass der Organomegalie (Hepato-Splenomegalie) Blutbild Befund der Aspirationszytologie (häufig Punctio sicca) Genetische Untersuchungen (JAK2) Hämatologische Vorerkrankungen Vorbiopsien update 30. Wenn eine Lysetherapie in Frage kommt.. Manchmal gelingt eine eindeutigere ätiologische Zuordnung durch Beachtung der Zusatzbefunde (Makroangiopathie. Tumoren.o o Resorption und Abräumung (ab 5. Gefässproliferation. Therapie: Je nach Ursache ist ein unterschiedlich grosser Teil des Hirngewebes zwar funktionell gestört aber bei adäquater und schnell einsetzender Therapie potentiell rettungsfähig. Anmerkung: Durch die alleinige Untersuchung des Hirngewebes lässt sich die Ursache des Infarktes oftmals nicht ableiten. Dabei gilt es zu beachten.. Eine Thrombolyse ist nur innerhalb von 3 bis 6 Stunden nach Insultbeginn nutzbringend. Tag.). um eine korrekte Sekundärprävention einzuleiten. Eine reaktive Gliose ist unspezifisch und findet sich in der Nachbarschaft verschiedener Läsionen (beispielsweise Blutungen. ist es sinnvoll. Alte abgebaute Infarkte sollen makroskopisch von alten Kontusionsherden abgegrenzt werden. Hirnschlagpatienten sollten wie Herzinfarktpatienten direkt über die Nummer 144 ins Spital eingewiesen werden. In der Rehabilitationsphase muss die Hirnschlagursache eruiert werden. Vermehrung von Fettkörnchenzellen rund um proliferierte Kapillaren. im Gegensatz zu anderen Organen (Herz.). Die in der deutschsprachigen Literatur oft erwähnte "Hirnnarbe" bezieht sich auf die reaktive Gliose im Randbereich des Infarktes. Obwohl die Enzephalomalazie als Erkrankung älterer Menschen gilt. Mikroskopisch ab dem zweiten Tag Auftreten von Makrophagen im Randbereich. Durch Phagozytose von Myelinbruchstücken lipidhaltige Vakuolen im Zytoplasma der Makrophagen (=Fettkörnchenzellen). anhaltender Schwindel mit Gangunsicherheit. Abszesse etc. bei dem jeglicher Zeitverlust die Prognose für die Restitution verschlechtert. Häufig sind einseitige Lähmungen oder Gefühlsstörungen im Gesicht und/oder Extremität. Symptomatik: Das Muster der neurologischen Defekte gibt einen Hinweis auf die Ätiologie (siehe Literatur). Der zerebrovaskuläre Insult ist ein medizinischer Notfall. vorliegender Fall): Mit zunehmendem Alter des Infarktes wird das Gewebe weicher und zerfällt innerhalb einiger Wochen zerfliessend kleinzystisch (Kolliquationsnekrose). dass das Schädel CT innerhalb der ersten 6 Stunden nach anämischem Hirninfarkt einen Normalbefund zeigt. Nach 6 bis 12 Stunden erscheint das Infarktareal infolge des zunehmenden Ödems hypodens. Niere) findet kein narbiger Umbau statt. tritt ein Viertel der Infarkte bei Patienten unter 65 Jahren auf. Die Blutung dagegen ist bereits initial als hyperdense Läsion erkennbar. Diese befinden sich praktisch ausschliesslich in frontobasaler oder temporobasaler Lokalisation . Emboliequelle. Diagnostik: Der genaue Beginn der neurologischen Symptomatik und für eine allfällige Lysetherapie entscheidende Faktoren wie Antikoagulation. wo umschriebene Hirninfarkte nicht vorkommen. Klinik Vorkommen: Zerebrovaskuläre Erkrankungen wurden 1990 weltweit als zweithäufigste Todesursache angegeben. Nervenzellen im Randbereich der Nekrose können das Bild einer ischämischen Schädigung zeigen (Hypereosinophilie). Männer sind häufiger von einem Hirninfarkt betroffen als Frauen. onkologische Leiden oder kürzliche Operationen oder Unfälle müssen anamnestisch abgeklärt werden. den Patienten direkt in . plötzliche Blindheit oder Hemianopsien. Aphasie. Organisation und Zystenbildung (ab 1-8 Wochen): Übergänge zum Stadium 2 sind fliessend. einseitige Koordinationsstörungen. Endstadium des anämischen Infarktes bildet ein zystischer Parenchymdefekt. Perifokale Gliose. Bei Verdacht auf Enzephalomalazie und weniger als 3 Stunden dauernder Symptomatik muss zum Ausschluss einer Hirnblutung notfallmässig ein Schädel CT nativ durchgeführt werden. Unscharfe Mark-Rindengrenze im Bereich der nekrotischen Rinde. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o o Links unten leptomeningeale Gefässe mit partiell rekanalisierten alten thromboembolischen Verschlüssen. In der Hirnrinde sind hypereosinophile nekrotische Neuronen mit stark abgeblassten Zellkernen erkennbar. Präparat Nr 009 aus Kasten S 007 Topographie / Diagnose Meningen / Eitrige Leptomeningitis Einleitung Definition: Die Meningitis ist eine Entzündung der Leptomeningen und des Subarachnoidalraums. Indikation für eine intraarterielle Lyse sind Basilaristhrombosen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o Radiologische Befunde. und Meningokokken (kleinere Epidemien unter jungen Erwachsenen) in Frage. Spongiotische Auflockerung der Hirnrinde (hellere Areale). Innerhalb von 6 Stunden nach Ereignisbeginn kann eine lokale intraarterielle Thrombolyse erwogen werden. Seltener . Aetiologie: Als Verursacher einer eitrigen bakteriellen Meningitis kommen vor allem Pneumokokken (ausser bei Säuglingen).-Lyse zu riskant ist. Perivaskuläre Ansammlungen von phagozytierenden Fettkörnchenzellen mit reichlich lipidhaltigem Zytoplasma und ovalen Kernen sowie wenige extravasierte Erythrozyten. wenn die 3-Stunden-Limite nicht eingehalten werden kann. Eine frühzeitige Rehabilitation und eine adäquate Sekundärprophylaxe nach Abklärung der Infarktursache verbessern die Chance einer Restitution und verrringern Rezidivrate sowie Langzeitmortalität. Verlauf: Patienten mit Hirninfarkten (Bewusstseinsstörung) versterben oft an einer Aspirationspneumonie. wenn folgende Parameter erfüllt sind: o o o o Alter 18-79 Jahre Akutes persistierendes oder zunehmendes neurologisches Defizit Radiologischer Ausschluss einer intrakraniellen Blutung Lysebeginn innerhalb von 3 Stunden nach Ereignisbeginn.v. bei denen eine i. Mögliche Ätiologie des Infarktes.ein Spital mit Lysetherapie einzuweisen und das Spital frühzeitig zu informieren. Prognose: Die Thrombolyse kann Tod und bleibende Behinderung nach Hirnschlag deutlich senken. Symptomatik. Verschlüsse des Mediahauptstammes und internistische Erkrankungen. Eine intravenöse Lyse kommt in Frage. Letzterer muss zweifelsfrei bekannt sein. Listerien (Neugeborene. wenn man die vor allem bei Jugendlichen auftretende Meningokokkenmeningitis ausnimmt. 25% der Patienten mit bakterieller Meningitis präsentieren sich akut. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o Nachgewiesener Erreger. Fast alle Patienten haben aber mindestens 2 der folgenden 4 Symptome: Kopfschmerzen. Morphologie: Der makroskopische Befund bei bakterieller Meningitis kann sehr diskret sein. Andere Patienten mit bakterieller Meningitis und die meisten mit viraler Meningitis zeigen einen subakuten Verlauf über 1 bis 7 Tage. Pilzen (vor allem Cryptococcus neoformans) und Meningeosis carcinomatosa. Sie können rasch dekompensieren und brauchen unter Umständen innerhalb einer halben Stunde eine adäquate antibiotische Therapie. Die klassische Trias Fieber. Histologisch ist der Subarachnoidalraum mit Eiter gefüllt. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o Der verbreiterte Subarachnoidalraum ist mit Eiter und Ödemflüssigkeit ausgefüllt. subakut oder chronisch sein. Die meningealen Gefässe sind hyperämisch und die Hirnoberfläche wird von einem grüngelben Eiterbelag bedeckt (eher basal bei Hämophilus influenzae. länger als eine Woche dauernde Verläufe sieht man bei Viren. Ein Teil der Gefässlumina angefüllt mit Fibrin und neutrophilen Granulozyten. Unter den bakteriellen Pathogenen verursachen die Pneumokokken die höchsten Mortalitätsraten (21%).sind Gruppe B Streptokokken (Neugeborene). Fieber. Ein Teil der leptomeningealen Gefässe zeigt eine fibrinoide Nekrose der Gefässwand. Die subakuten Verläufe sind nicht immer einfach zu diagnostizieren. Der zytologische Nachweis von Tumorzellen im Liquor ermöglicht die Diagnose einer Meningeosis carcinomatosa. Klinik Vorkommen: Die Inzidenz beträgt 4-6 Fälle pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Nackensteifigkeit oder Glasgow Coma Scale <14. Bei weniger schweren Fällen finden sich die neutrophilen Granulozyten bevorzugt um die leptomeningealen Gefässe. Akut verlaufende Meningitiden mit einer Symptomatik von weniger als 24 Stunden sind meist bakterieller Ätiologie. Vor allem Patienten unter 5 und über 60 Jahre sind von einer bakteriellen Meningitis betroffen. Syphilis. Erbrechen. . Weitere Symptome sind Photophobie. Diese schwer kranken Patienten zeigen Zeichen einer menigealen Entzündung und systemische Infektzeichen. Chronische. Auch hier stellt die Untersuchung des Liquors einen entscheidenden diagnostischen Schritt dar. epileptische Anfälle oder fokal neurologische Symptome. Symptomatik: Die Symptomatik kann akut. Tuberkulose. eher über der Konvexität bei Pneumokokken=Haubenmeningitis). Nackensteifigkeit (ausser bei Kindern unter einem Jahr und bei eingetrübtem Bewusstsein) und Bewusstseinsstörung findet sich nur bei 44% aller Patienten. Diagnostik: Eine Lumbalpunktion zum Erregernachweis und zur Bestimmung der optimalen antibiotischen Therapie sollte bei jeder akuten Meningitis durchgeführt werden (Cave Hirndrucksymptomatik bei Ödem). ältere Patienten und Immunsupprimierte) und Haemophilus influenzae (ungeimpfte Kinder und Erwachsene). Therapie: Die antibiotische Therapie sollte so schnell wie möglich begonnen werden. Dabei wird T-Zellen mit Antigenspezifität gegen Bestandteile der Myelinscheide wie basisches Myelinprotein. Encephalomyelitis disseminata chronica) ist eine chronische. die Konsistenz ist weich bei frischen. Nicht selten finden sie sich auch um den Aquädukt und am Boden des 4. Ventrikels. Monozyten und Makrophagen phagozytieren die Markscheidenzerfallsprodukte . eine zentrale Rolle zugeschrieben.Präparat Nr 010 aus Kasten S 007 Topographie / Diagnose Grosshirn / Zerebrale Toxoplasmose Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 014 aus Kasten S 007 Topographie / Diagnose Hirn temporal / Multiple Sklerose Einleitung Definition: Die Multiple Sklerose (MS. Bakterien. Aetiologie: Die Ätiologie der MS ist bisher ungeklärt. eher grau bei alten Herden). demyelinisierende Erkrankung des ZNS. Mikrogliazellen. Morphologie: An Frontalschnitten durch das Gehirn fallen makroskopisch Entmarkungsherde vor allem im unmittelbar periventrikulären Marklager auf (um die Vorderhörner. Zusätzlich proliferieren faserbildende Astrozyten . die Cella media und um die Hinterhörner). Ihr folgt mit beginnendem Markabbau eine Mikrogliareaktion. entzündliche. Die Farbe der Herde hängt vom Alter des Prozesses ab (eher rosa bei frischen. zu einer Dysregulation des Immunsystems und zu einer Autoaggression gegen Bestandteile der Myelinscheide im ZNS führen. dass auf dem Boden einer genetischen Prädisposition verschiedene Umgebungsfaktoren. In älteren Herden . Komplementwirkungen und Makrophagen verantwortlich zu sein. evtl. zunehmend derb bei alten Herden durch Gliafaservermehrung. Allgemein geht man heute jedoch davon aus. Lymphozyten und Plasmazellen sind vor allem perivenös an den Herdrändern lokalisiert. die teilweise lichtmikroskopisch im Zytoplasma erkennbar sind . Histologisch zeigen frische Entmarkungsherde in den ersten Tagen eine Oligodendrogliavermehrung. Für die eigentliche Myelinschädigung scheinen spezifische Antikörper. vermutlich Viren. Proteolipidapoprotein. Myelinoligodendrozytenglykoprotein etc. Diese ausgebrannten Herde überwiegen beim chronisch Erkrankten. Zur Abschätzung der Krankheitsaktivität und zur frühzeitigen Erkennung von Sekundärfolgen sind regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen in 6.(vorliegendes Präparat) fehlen die Markscheiden praktisch vollständig. Ein Schub. ein Herd durch neurologischen Befund. wobei regionale Unterschiede von weniger als 50 (Wallis) bis knapp 200 (Basel-Stadt) gefunden wurden. ein Herd im neurologischen Befund. 3% aller Fälle bereits vor dem 17. die sich rasch manifestieren. Frauen sind etwa doppelt so oft betroffen. 110/100„000 geschätzt. Bei unzureichenden Therapieerfolgen und schweren Verlaufsformen sollte individuell über eine Therapie mit Mitoxantron oder Cyclophosphamid entschieden werden. ein zusätzlicher durch paraklinische Untersuchungen belegter Herd. Im Kindesalter sehr selten und prognostisch ungünstiger ist die primär progrediente Verlaufsform. die mindestens 2 Schübe innerhalb der vorangegangenen 2 Jahre hatten. 2 Schübe. Verlauf: Es gibt verschiedene Verlaufsformen der MS. 2 Schübe. Die MS manifestiert sich zumeist im 3. intrathekale oder lokale Behandlung mit tonusreduzierenden Medikamenten (Baclofen.-4. Therapie: Im Erkrankungsschub wird eine intravenöse Cortison-Megadosis-Therapie über 3 Tage empfohlen. Auch bei ihm können allenfalls noch frischere Stadien gefunden werden. gestützt auf Zusatzuntersuchungen. Zur symptomatischen Therapie ist regelmäßige krankengymnastische und evtl. orale. Die jährliche Inzidenz wird zwischen 2 und 4/100'000 angegeben. Klinik Vorkommen: Die Prävalenz wird für die Schweiz mit ca. selten sogar schon im Kleinkindesalter. Botulinumtoxin A). ergotherapeutische Übungsbehandlung erforderlich. .bis maximal 12-monatigen Abständen erforderlich. über Tage bis Wochen (seltener Monate) persistieren und sich in der anschließenden Remissionsphase partiell oder komplett zurückbilden. ein Herd durch paraklinische Untersuchung und Nachweis von oligoklonalen Banden und/oder erhöhtem IgG im Liquor. Diagnostik: Nach Ausschluss anderer Erkrankungen kann mit Hilfe der Poser-Kriterien die Diagnose einer gesicherten MS bei Vorliegen einer der folgenden Befundkonstellationen gestellt werden: o o o o o 2 Schübe und 2 voneinander räumlich getrennte Herde im ZNS. Ein Schub. zusätzlich Nachweis von oligoklonalen Banden oder/und erhöhter autochthoner IgG-Produktion im ZNS. Lebensjahr. in Einzelfällen auch mit Glatirameracetat oder Immunglobulinen empfohlen. durch den neurologischen Befund dokumentiert. Versorgung mit orthopädischen Hilfsmitteln. eine immunmodulatorische Dauerbehandlung in erster Linie mit Beta-Interferon. ein Herd durch neurologische Untersuchung oder paraklinische Befunde dokumentiert. am ehesten intermittierendes Einmalkatheterisieren. Axone bleiben erhalten und es besteht eine dichte Fasergliose. bei der es zu einer fortschreitenden Symptomatik ohne Remissionen kommt. Bei schwer beeinträchtigender spastischer Bewegungsstörung evtl. 2 Herde im neurologischen Untersuchungsbefund und Nachweis von oligoklonalen Banden und/oder erhöhtem IgG. Neben der immunsuppressiven Schubtherapie wird bei erwachsenen MS-Patienten. Die Diagnose erfolgt im wesentlichen klinisch. Schließlich kann auch ein zunächst schubförmiger Verlauf in eine sekundär progrediente Erkrankung übergehen. Bei fortgeschrittener neurogener Blasenentleerungsstörung urologische Behandlungsmaßnahmen. jedoch beginnt die Erkrankung in ca. Am häufigsten ist ein schubförmiger Krankheitsverlauf mit intermittierenden symptomfreien Intervallen: Schubförmig entwickeln sich fokale neurologische Defizite. Lebensjahrzehnt. In der Umgebung der Plaques findet sich meist eine Mikrogliaproliferation und –aktivierung. semantische Demenz). Vollständiger Verlust der Markscheiden (fehlende blaue Farbe) bei erhaltenen Axonen (schwarze Fasern).h. der von dystrophen neuritischen Fortsätzen umgeben ist. Neuritische Plaques bestehen aus einem zentralen Amyloidkern. Diese geht einher mit einem Hydrocephalus internus (e vacuo).Anmerkung: Die multiple Sklerose beeinflusst mehr die Lebensqualität als die Lebensdauer. Präparat Nr 016 aus Kasten S 007 Topographie / Diagnose Hirn temporal / Senile Demenz vom Alzheimer Typ Einleitung Vorkommen: Die Alzheimer Demenz ist die häufigste neurodegenerativ bedingte Demenzform. primär progressive Aphasie. Vereinzelte vorwiegend perivaskulär lokalisierte mononukleäre Entzündungszellen und mit Myelinbruchstücken beladene Makrophagen. Während die Reinform der vaskulären Demenz seltener ist als früher angenommen. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o Alter. Aetiologie: Die meisten Fälle der Alzheimer Demenz sind sporadischer Natur. Die wichtigsten mikroskopischen Veränderungen sind die senilen Plaques und die Alzheimer Fibrillenveränderungen. wobei der Nachweis von neuritischen Plaques entscheidend ist. Die häufigsten Vertreter der sogenannten "NichtAlzheimer" Demenzen sind die Demenz mit Lewy-Körper. Lokalisation des Herdes. Morphologie: Gehirne von Alzheimer Patienten sind makroskopisch durch eine kortikale Atrophie (vor allem temporo-parietal) charakterisiert. Wesentlicher Bestandteil der senilen Plaques ist das A-beta Peptid. ein Spaltprodukt des Amyloidvorläuferproteins. monogen vererbt. Es besteht keine gute Korrelation zwischen der Plaquedichte im Kortex und dem . wobei vor allem die Temporalhörner der Seitenventrikel betroffen sind. weniger als 5% sind familiär. Zeitlicher Verlauf. Ein genetischer Risikofaktor ist das Epsilon 4 Allel des Apolipoprotein E vor allem in homozygoter aber auch in heterozygoter Form. Weiter findet sich meist eine deutliche Atrophie von Hippocampi und Mandelkernen. Immunhistochemisch lassen sich verschiedene Plaqueformen unterscheiden. die Silberkorndemenz und die Gruppe der frontotemporalen Degeneration (frontotemporale Demenz. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o Radiologischer Befund. finden sich oft Mischformen von Alzheimer Demenz und vaskulärer Demenz. d. scharf begrenzter Entmarkungsherd mit Verlust der blauen Myelinscheiden in der Holmes Luxol Färbung. Verlauf: Die Erkrankung dauert zwischen Symptombeginn und Versterben des Patienten durchschnittlich 7-9 Jahre. . Rund ein Drittel der 95-jährigen sind von der Alzheimer Demenz betroffen. 90% der in Zentren mit gut geschulter Gedächtnissprechstunde diagnostizierten Alzheimerdemenzen werden autoptisch bestätigt. Braak unterscheidet ein entorhinales Stadium (I/II). Im Gegensatz zu den Plaques korrelieren Dichte und Verteilungsmuster von Alzheimerfibrillen und Neuropilfäden wesentlich besser mit dem klinischen Schweregrad der neuropsychologischen Beeinträchtigung. Abblassung eines Teils der Tangles nach Absterben der Neurone. Merkfähigkeit. Die Kognition umfasst Gedächtnis. Sekretasehemmer). Ausserdem finden sich Tau-Ablagerungen in Neuriten (=Neuropilfäden=neuropil threads). visuell-konstruktive Fähigkeiten und exekutive Funktionen. Klinik Vorkommen: Die Prävalenz der Alzheimer Demenz steigt im Alter zwischen 60 und 90 Jahren exponentiell an. Symptomatik: Ein dementielles Syndrom liegt dann vor. Sprache.Grad der klinisch erkennbaren Demenz. Der eigentliche Beginn der neurodegenerativen Prozesse (Ablagerung von Plaques und Neurofibrillenveränderungen) liegt wahrscheinlich 15 bis 30 Jahre vor Erstmanifestation der kognitiven Störungen. wenn ein progredienter Verlauf zu beschreiben ist und wenn Defizite in mindestens zwei verschiedenen Bereichen der Kognition festzustellen sind. Die Alzheimerfibrillen (=Tangles) sind intraneuronale Einschlüsse. Diagnostik: Die definitive Diagnose einer Alzheimer Demenz kann nur nach autoptischer neuropathologischer Untersuchung am Hirngewebe gestellt werden. wenn Gedächtnisstörungen und intellektuelle Einbussen zu einer erheblichen Beeinträchtigung der sozialen Kompetenz und der Alltagsfähigkeiten geführt haben. Neuritische Plaques. ein limbisches Stadium (III/IV) und ein neokortikales Stadium (V/VI). Die Fibrillenveränderungen lassen sich in der Gallyas-Färbung besonders gut darstellen (Versilberung). Neuere Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen sind in Entwicklung (z. Wichtig ist das Erkennen und die Behandlung einer bei Alzheimerpatienten gehäuft auftretenden Depression und das Vermeiden von zentral anticholinergisch wirkenden Medikamenten. die aus Aggregaten des Mikrotubulus-assoziierten Proteins Tau in hyperphosphorylierter Form bestehen. Methenaminfärbung: Zahlreiche neuritische Plaques im Gyrus parahippocampalis und in der CA1 Region. Gallyasfärbung: Intraneuronale Alzheimerfibrillen (=Tangles) und zahlreiche Neuropilfäden (=Threads). Therapie: Die symptomatische Therapie umfasst Verhaltenstherapie und den Einsatz von Acetylcholinesterasehemmern. das für die Stadieneinteilung I bis VI nach Braak benutzt wird. dass die Demenz durch Morbus Alzheimer verursacht wurde. Das Auftreten und das Verteilungsmuster von Alzheimerfibrillen und Neuropilfäden verläuft nach einem stereotypen Muster. Beim Nachweis von zahlreichen neuritischen Plaques und Neurofibrillenveränderungen entsprechend einem Braak Stadium V oder VI besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o Schneckenförmiger Hippocampus.B. Noch rarer sind hämatogene Metastasen in extraneurale Organe. Kopfschmerzen. Ein Glioblastom liegt vor. Symptomatik: Ausser bei sekundären Glioblastomen. Morphologie: Die Schnittfläche ist auffallend bunt. roten Einblutungen und gelegentlich grünlichen Gallertzysten. Klinik Vorkommen: Die Inzidenz liegt bei 2-3 Fällen pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Glioblastome des Hirnstammes sind selten und betreffen meist Kinder. wenn mindestens 3 der folgenden 4 histologischen Kriterien erfüllt sind: Kernatypien (Hyperchromasie und/oder Form. dauert die Symptomatik bei mehr als 50% der Patienten weniger als 3 Monate. Diagnostik: . Lokalisation: Bevorzugte Lokalisationen sind das Marklager des Frontal. Endothelproliferation (Gefässlumina von mehr als einer Lage Endothelzellen umgeben) und flächenhafte oder girlandenartig angeordnete Nekrosen. Präparat Nr 019 aus Kasten S 007 Topographie / Diagnose Hirn temporal / Glioblastoma multiforme (WHO Grad IV) Einleitung Histogenese: Das Glioblastoma multiforme (WHO Grad IV) ist der bösartigste und mit 50-60% auch der häufigste astrozytäre Tumor. Von dort breiten sie sich oft über den Balken schmetterlingsförmig auf die Gegenseite aus. Eine Aussaat in den Subarachnoidalraum mit Metastasierung über den Liquor findet sich selten.und Temporallappens.und Grössenvariabilität). Mitosen. Anmerkung: Die histologische Abgrenzung eines anaplastischen Oligoastrozytoms (ein Teil dieser Tumoren sprechen auf Chemotherapie an) von einem Glioblastoma multiforme ist aus therapeutischer Hinsicht wichtig. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt 53 Jahre. gelben Nekrosen. unspezifische neurologische Symptome wie zunehmende motorische Schwäche oder Persönlichkeitsveränderungen und vor allem rasch zunehmende Hirndruckzeichen sind typische Manifestationen. Epileptische Anfälle.5 mal häufiger betroffen als Frauen. Weniger als 5% der Tumoren wachsen multizentrisch. Schon kleine Tumoren können ein beträchtliches perifokales Ödem mit Hirndrucksymptomatik verursachen. Ein Teil der Glioblastome entwickelt sich sekundär aus diffusen Astrozytomen Grad II. Bei den übrigen handelt es sich um sogenannt "de novo" entstandene Glioblastome. die sich aus einer höher differenzierten Vorstufe entwickelt haben. kann aber sehr schwierig sein und erfordert deshalb die Beurteilung durch einen Neuropathologen.Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o Alzheimerverdacht. Männer sind 1. Dies ist bedingt durch ein Nebeneinander von graurotem vitalem Tumorgewebe. Bestrahlung und Chemotherapie. Diagnose eines niedriggradigeren glialen Tumors in der Vorgeschichte. Pathologische glomerulumartige zellreiche Gefässknäuel. am häufigsten frontal.Das MRI mit Kontrastmittel ist die radiologische Untersuchungsmethode der Wahl. Nekrosen und zystische Degeneration können vorkommen. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o o o Zellreicher Tumor mit sehr unscharfer Begrenzung zum normalen Hirnparenchym (rechts unten). Typische streifenförmige Nekrosen mit randständiger Palisadierung der Tumorzellen. . Gelegentlich können sie primär intraventrikulär auftreten. Mitosen. Prognose: Die Patienten überleben im Mittel weniger als ein Jahr. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o Radiologischer Befund. Der Ring zeigt aber nicht die Grenze des Tumors an.8% der behandelten Patienten leben noch nach 3 Jahren. Therapie: Die Therapie ist palliativ und umfasst Chirurgie. Morphologie: Makroskopisch sind die Tumoren gut begrenzt. solide und graurosa. Ausgeprägte Zellpolymorphie und Atypie. Vorkommen: Oligodendrogliome machen weniger als 5% aller primären Hirntumoren aus. Therapie. Präparat Nr 020 aus Kasten S 007 Topographie / Diagnose Hirn frontal / Oligodendrogliom (WHO Grad II) Einleitung Histogenese: Oligodendrogliome sind gliale Hirntumoren. Fokale Verkalkungen sind häufig. Im Zentrum der Nekrose thrombosierte Gefässe umgeben von einem Saum vitaler Tumorzellen. Im CT zeigt sich eine zentrale dunkle Nekrosezone umgeben von einer ringförmigen Kontrastmittelanreicherung entsprechend der stark vaskularisierten vitalen Peripherie des Tumors. Nur gerade 1. Intratumorale Einblutungen sind oft vorhanden und können die Todesursache darstellen. Lokalisation: Die meisten Tumoren sind solitär und kortikal oder subkortikal in einer Grosshirnhemisphäre lokalisiert. Tumorzellen findet man auch noch bis zu 2cm ausserhalb dieser Zone. Indikatoren für das Vorliegen eines anaplastischen Oligodendroglioms sind zahlreiche Mitosen.und hyperintens. Die Unterscheidung von reaktiven und neoplastischen Astrozyten ist im Einzelfall jedoch sehr schwierig. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung beträgt 40-50 Jahre. bei anaplastischen Tumoren 3-4 Jahre. Klinik Vorkommen: Oligodendrogliome kommen in jeder Altersgruppe vor. Therapie: Die Behandlungsstrategie reicht von konservativem Abwarten mit wiederholten radiologischen Untersuchungen bis zur aggressiven multimodalen Therapie einschliesslich Resektion. Tumorzellen umgeben von einem Halo ("Spiegeleier"). Im T2 gewichteten MRI erscheinen sie hyperintens mit oder ohne umgebendes Ödem.Histologisch bestehen die Oligodendrogliome aus kompakten Aggregaten runder Zellen mit deutlichen Zellgrenzen und klarem Zytoplasmasaum um einen dichten runden zentralen Kern (“Spiegelei”). Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o o Fokale mukoide/zystische Degeneration innerhalb des Tumors mit Ausbildung von Pseudozysten. Die Tumorzellen infiltrieren die Hirnrinde diffus und können sich bis in die Meningen ausbreiten. ausgeprägte mikrovaskuläre Proliferationen und Tumornekrosen. Charakteristisch sind verzweigte Kapillaren. Diagnostik: Die Tumoren erscheinen im T1 gewichteten MRI hypointens oder gemischt hypo. Da die meisten Patienten epileptische Anfälle haben oder solche im Verlauf entwickeln. Die definitive Diagnose wird an der stereotaktisch oder offen gewonnenen Biopsie erhoben. haben aber deutlich grössere Kerne. Dichtes Netzwerk verzweigender Kapillaren. Oligodendrogliome können Anteile eines Astrozytoms enthalten (Oligoastrozytom). Oligodendrogliome umfassen ein kontinuierliches histologisches Spektrum von hoch differenzierten (WHO Grad II) bis anaplastischen malignen Tumoren (WHO Grad III). Das Ansprechen auf Chemotherapie eines Teils von reinen Oligodendrogliomen aber auch von Oligoastrozytomen macht es erforderlich. Das mittlere Uberleben bei WHO Grad II Tumoren beträgt 4-10 Jahre. Im Gegensatz zum Glioblastoma multiforme monomorphes Zellbild. Die Tumorzellen erinnern an Oligodendrozyten der weissen Substanz. Das hoch differenzierte Oligodendrogliom zeigt nach Kontrastmitteladministration im Gegensatz zum anaplastischen keine Anreicherung. Männer sind doppelt so oft betroffen. Die Vakuolisierung des Zytoplasma stellt einen Fixationsartefakt dar und fällt bei Schnellschnitten als diagnostisches Hilfsmittel weg (Gefrierschnitt!). wobei die Prognose auch von der Lokalisation des Tumors abhängt. Prognose: Morbitität und Mortalität sind deutlich geringer als bei astrozytären Tumoren. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: . Radiotherapie und Chemotherapie. wird eine antikonvulsive Therapie bei allen Patienten empfohlen. Symptomatik: In der Hälfte der Fälle führt ein epileptischer Anfall zur Diagnosestellung und bis zu 80% der Patienten erleiden im Verlauf der Erkrankung epileptische Anfälle. dass in der Biopsie eines astrozytären Tumors sorgfältig nach therapierbaren oligodendroglialen Anteilen gesucht wird. Typisch für das meningotheliale Meningeom sind dicht gepackte Zellen mit unscharfen Zytoplasmagrenzen. Dysphasie. Apathie und Somnolenz auslösen. anaplastische Menigeome (WHO Grad III) sind noch seltener. transitionale und fibroblastische Meningeome. Lokalisierte oder unspezifische Kopfschmerzen sind häufig. Ferner finden sich konzentrische Verkalkungen in Form von Psammomkörperchen . Das Meningeom zeigt ein grosses Spektrum histologischer Varianten mit sehr unterschiedlicher Morphologie. Papillenödem. Präparat Nr 021 aus Kasten S 007 Topographie / Diagnose Meningen / Meningeom (WHO I) Einleitung Histogenese: Meningeome stammen von neoplastischen meningothelialen (arachnoidalen) Zellen ab. Symptomatik: Meningeome können in Abhängigkeit von ihrer Lage vielfältige Symptome verursachen. In anderen Organen lokalisierte Meningeome sind eine exquisite Rarität. Klinik Vorkommen: Die Inzidenz beträgt 6 Fälle pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Demgegenüber ist das Einwachsen in das benachbarte Hirnparenchym in aller Regel atypischen oder anaplastischen Meningeomen vorbehalten. . Pyramidenbahnzeichen oder ein Brown Sequard Syndrom durch einseitige Kompression des Rückenmarks stellen mögliche Untersuchungsbefunde dar. Durchgeführte Therapien. Meningeome der Schädelbasis können eine Gefässkompression mit konsekutiver Ischämie verursachen. Am häufigsten sind meningotheliale (ihr Präparat). fokale Schwäche. Meningeome sind oft multipel bei Patienten mit hereditärer Prädisposition und bei Neurofibromatose 2 sowie bei 10% der sporadischen Fälle. Typische Symptomenkomplexe sind im Literaturlink tabellarisch dargestellt.o o Radiologischer Befund. Sie sind in der Regel scharf begrenzt und sitzen der Dura breitbasig auf. Wirbelbildungen und Kerne mit intranukleären Vakuolen. Am häufigsten sind sie in der sechsten und siebten Dekade. Das Einwachsen von Meningeomgewebe in die Dura mater und/oder die benachbarte Schädelkalotte ist noch kein Malignitätszeichen und noch durchaus vereinbar mit einem benignen Meningeom WHO Grad I. Das Meningeom en plaque bedeckt flächenhaft die Dura als dünne Platte. Intraventrikuläre Meningeome können einen obstruktiven Hydrocephalus verursachen. Meningeome in der Nähe der Sella turcica können zu einer Unterfunktion der Hypophyse führen. Meist wachsen Meningeome langsam. Meningeome machen ungefähr 20% aller primär intrakranialen Tumoren aus. Hirnnervenausfälle.2% aller Fälle aus. Atypische Meningeome (WHO Grad II) machen zwischen 4. Morphologie: Die meisten Meningeome sind gutartig und fallen in die Kategorie WHO Grad I.7-7. Die Konsistenz ist prall-elastisch oder fest und das Tumorgewebe kann fokal verkalkt sein. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer. im Spinalkanal oder intraorbital lokalisiert. Die Kompression des Hirns kann epileptische Anfälle. Die Inzidenz von Meningeomen nimmt mit dem Alter zu. Lokalisation: Meningeome sind intrakraniell. Die Angiographie zeigt den Bezug des Tumors zu vitalen vaskulären Strukturen und hilft bei der Operationsplanung. von spinalen Nerven oder von Hirnnerven ausgehen. Im MRI sind Meningeome nach Gadoliniumgabe hyperintens. Meist sind sie in peripheren Nerven der Kopf-Hals Region und den Extensoren der Extremitäten lokalisiert. Rezidive treten vor allem bei inkomplett entfernten. Prognose: Bei vollständiger Entfernung ist die Prognose exzellent.Diagnostik: Im kontrastmittelverstärkten CT stellen sich Meningeome als duraassoziierte stark und homogen hyperdense Tumoren dar. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o Tumorlokalisation. Präoperative Gefässembolisation. Das Ödem kommt im MRI oft besser zur Darstellung. Keine Mitosen. Sie können aber auch von der Haut. Sensorische Nerven sind bevorzugt betroffen. seltener aber auch motorische und autonome Nerven. der peripheren Anteile der Hirnnerven ab. Neurilemmom oder Neurolemmom bezeichnet. Psammomkörperchen (konzentrisch geschichtete Verkalkungen). besonders vom 8. Präparat Nr 022 aus Kasten S 007 Topographie / Diagnose Nerv peripher / Schwannom (Neurinom) Einleitung Histogenese: Schwannome leiten sich wie Neurofibrome und maligne periphere Nervenscheidentumoren von den Hüllzellen der peripheren Nerven. Viszerale Tumoren sind selten. Tumorzellen mit ovalen Kernen ohne Atypien und reichlich Zytoplasma. der spinalen Nervenwurzeln bzw. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o Der Dura breitbasig aufsitzender scharf begrenzter halbkugeliger Tumor. Ausser bei Assoziation mit Neurofibromatose sind die Tumoren meist solitär und wachsen langsam über Jahre. Kugelige Tumorzellverbände mit Ausbildung von typischen konzentrischen zwiebelschalenartigen Formationen und parallele Bündel spindeliger Zellen. Hirnnerven (Acusticusneurinom). Vorkommen und Lokalisation: 8% der intrakraniellen und 29% der primär spinalen Tumoren sind Schwannome. Schwannome werden synonym auch als Neurinom. Therapie: Bei sehr stark vaskularisierten Tumoren kann eine präoperativ durchgeführte Embolisation der ernährenden Gefässe von Vorteil sein. Sie sind gutartig und entarten nur sehr selten. Tumorinfiltration des Hirngewebes. malignen oder multiplen Tumoren auf. . Diagnostik: Das MRI zeigt eine scharf begrenzte. welche bei paraspinaler Lage eine Knochenarrosion verursachen kann. seltener mit dem Typ 1. Symptomatik: Periphere Schwannome präsentieren sich als asymptomatische Tumormasse. Am häufigsten sind sie zwischen der vierten bis sechsten Dekade. spinale Schwannome mit radikulären Symptomen bzw. welches den betroffenen Nerven infiltriert. derbe. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o Tumorlokalisation. In den sogenannten Antoni A Arealen sind die Zellen in kompakten Bündeln angeordnet. Zeichen der Rückenmarkkompression. Einblutungen sind möglich. Einzelne grosse. Gelegentlich erkennt man im Randbereich des Neurinoms Anteile des zur Seite verdrängten peripheren Nerven. Diese ist auch im konventionellen Röntgenbild sichtbar. Am häufigsten bestehen die Tumoren aus Zellzügen mit bipolar orientierten länglichen oder gewellten Kernen und langen Zellfortsätzen. Acusticusneurinome verursachen Symptome einer Kleinhirnbrückenwinkelläsion (Tinnitus. Im Gegensatz zum Neurofibrom. Antoni A Muster: Parallele Anordnung der Zellkerne und Zellfortsätze (Verocay bodies). Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o Biphasischer Tumor mit überwiegend kompakten (Antoni A Muster) und kleinen lockeren. Vorliegen einer Neurofibromatose. . Klinik Vorkommen: Schwannome treten in jeder Altersgruppe auf. Motorische Symptome sind selten.Morphologie: Makroskopisch imponieren Schwannome als scharf begrenzte. Hörstörungen. Multiple oft subkutane Schwannome kommen im Rahmen der seltenen vererbten Schwannomatose vor. unregelmässig geformte und hyperchromatische Kerne und flächenhafte Nekrosen. In peripheren Tumoren lässt sich aber in weniger als der Hälfte der Fälle ein assoziierter Nerv identifizieren. Schwannome können nach einer Latenzzeit von durchschnittlich 20 Jahren nach Bestrahlung auftreten. Multiple Tumoren. teilweise in Form von Verocay bodies (alternierende Anordnung von Kernreihen und Zellfortsätzen). Ausser bei Lokalisation im Knochen. lassen sich beim Schwannom intratumoral keine axonalen Strukturen nachweisen (Holmes Luxol Färbung). Die histomorphologischen Befunde sind sehr variabel. teils zystische und oft heterogen anreichernde Masse. In den Antoni B Arealen bilden die Fortsätze der eher sternförmigen Tumorzellen ein lockeres Geflecht. Antoni B Muster: Lockerer Tumorzellverband mit runden Kernen und spinnwebenartigen Zellfortsätzen. Facialisparese). Die meisten Schwannome treten unabhängig von einem Syndrom auf. teils zystische Tumoren mit einer Grösse von bis zu 10 cm. in viszeralen Organen oder der Haut sind Neurinome meist abgekapselt. Die stärkste Assoziation besteht mit der Neurofibromatose Typ 2. hellen Arealen (Antoni B Muster). Therapie: Die Therapie erfolgt operativ. Hyalinisierung oder fokale Verkalkungen sind Ausdruck degenerativer Veränderungen (sogenanntes ancient schwannoma ) und dürfen nicht als Zeichen der Malignität fehlinterpretiert werden. 30% der Hirntumoren bei Kindern sind Medulloblastome. Zahlreiche Mitosen. Prognose: . Symptomatik: Aufgrund seiner Lage stehen zerebelläre Symptome wie Ataxie. Medulloblastome müssen differentialdiagnostisch von morphologisch ähnlichen kleinzelligen undifferenzierten Karzinomen und Lymphomen abgegrenzt werden.5 pro 100'000 Kinder unter 15 Jahren. Kopfschmerzen. 70% der Betroffenen sind jünger als 16 und nur sehr wenige sind über 50 Jahre alt. Wegen der hohen Zelldichte und der hohen Kern-Zytoplasmarelation erscheinen die Tumoren in der HE Färbung blau. 65% der Patienten sind männlichen Geschlechts. Diese bestehen aus ringförmig angeordneten Tumorzellkernen um ein fibrilläres Zentrum aus Zytoplasmafortsätzen. Spinale Liquormetastasen bestehen in 15-40%. intensiv und homogen Kontrastmittel anreichernde Tumormassen. Paresen von 4. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 7 Jahren. Diagnostik: Im CT oder MRI erscheinen Medulloblastome als solide. Das klassische Medulloblastom besteht aus dicht gepackten Zellen mit runden bis ovalen oder karottenförmigen stark hyperchromatischen Kernen umgeben von wenig Zytoplasma. gelegentlich aber auch scharf begrenzt und derb. grau und weich. In weniger als einem Drittel der Fälle findet man die typischen Homer-Wright Rosetten. flächenhafte Nekrosen und Apoptosen sind typisch. extraneurale Metastasen vor allem in Knochen und Lymphknoten in 4%. Runde Zellen mit weniger dichtem Chromatin sind oft beigemischt. Klinik Vorkommen: jährliche Inzidenz liegt bei 0. und 6. Die Anamnese ist meist kurz. Meist sind Medulloblastome unscharf begrenzt. morgendliches Erbrechen) im Vordergrund. Gangstörungen. Therapie: Anschliessend an die Operation wird eine Bestrahlung des Tumorgebietes und der gesamten Neuraxis durchgeführt. Hirnnerv und Hirndruck wegen gestörter Liquorzirkulation (Lethargie. Lokalisation: Dreiviertel der Tumoren entstehen im Kleinhirnwurm und breiten sich von dort in den vierten Ventrikel aus. Morphologie: Die Makroskopie ist variabel.Präparat Nr 024 aus Kasten S 007 Topographie / Diagnose Hirnstamm / Medulloblastom (WHO Grad IV) Einleitung Histogenese: Das Medulloblastom (WHO Grad IV) ist ein maligner embryonaler Tumor mit überwiegend neuronaler Differenzierung lokalisiert im Kleinhirn oder im Dach des vierten Ventrikels. Patienten mit Liquormetastasen beklagen sich über extreme Schwäche (Tumorkompression von Rückenmark oder Nervenwurzeln). Der exakte Benefit der heute standardmässig durchgeführten Chemotherapie ist noch nicht völlig geklärt. Extrakranielle Tumormanifestation. Rezidive sind häufig und treten meist innerhalb der ersten zwei Jahre nach Primärtherapie auf. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o Scharf begrenzter rundlicher sehr zellreicher (deshalb blauer) Tumor. Die 5 Jahres Überlebensrate liegt bei 50-80%. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o Tumorlokalisation. Kaum erkennbares Zytoplasma. Aetiologie und Pathogenese: Die Zusammenfassung von ätiologisch und pathogenetisch unterschiedlichen Glomerulonephritiden . fehlendem radiologischem Nachweis von Liquormetastasen und negativer Liquorzytologie. Homer-Wright Rosetten aus ringförmig angeordneten Tumorzellkernen um ein fibrilläres Zentrum aus Zytoplasmafortsätzen.Am besten ist die Prognose bei makroskopisch vollständiger Resektion. Präparat Nr 025 aus Kasten S 007 Topographie / Diagnose Sella turcica / Kraniopharyngeom Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 002 aus Kasten S 008 Topographie / Diagnose Niere / Extrakapilläre Glomerulonephritis Einleitung Definition: Die extrakapilläre Glomerulonephritis ist definiert als Glomerulonephritis mit Halbmonden in mehr als 50 bzw. Monomorpher Zellrasen mit hyperchromatischen ovalen oder karottenförmigen Zellkernen. 75% der Glomeruli (je nach Definition). Alle Übergänge von segmentalen und fokalen bis zu diffusen und globalen Veränderungen kommen vor.und Spätveränderungen liegen oft unmittelbar nebeneinander. In einem Teil der Glomerula Ruptur der Bowman‟schen Kapsel und periglomeruläre Entzündung. 70% der Patienten mit Morbus Wegener zeigen eine nekrotisierende Glomerulonephritis). Morphologie: Histologisch entscheidend für die Diagnose einer extrakapillären Glomerulonephritis sind glomeruläre Nekrosen mit Fibrinexsudation und der Nachweis fibrindurchtränkter glomerulärer Halbmonde. Immunhistochemisch lassen sich beim Goodpasture Syndrom lineare Antibasalmembran Antikörper nachweisen und bei einer Immunkomplex Glomerulonephritis granuläre Immunkomplexe. Klinik Symptomatik: Die nekrotisierende extrakapilläre Glomerulonephritis äussert sich klinisch als rapid progressive Glomerulonephritis mit Verlust von mindestens 50% der glomerulären Filtrationsrate innerhalb von wenigen Tagen bis 3 Monaten. In der Prodromalphase einer ANCA assoziierten Vaskulitis zeigen die Patienten grippeartige Symtpome mit Fieber. Segmentale Schlingennekrosen mit exsudiertem Fibrin (orange) und Protein (rot). Elektronenmikroskopisch erkennbar sind Basalmembranrupturen . Eine frühe Diagnosestellung mit raschem Therapiebeginn ist deshalb sehr wichtig. selten andere) und Komplementkomponenten lediglich innerhalb der Nekrosen. Die Panarteritis nodosa Mikroform hingegen ist assoziiert mit p-ANCA. Anorexie und Gewichtsverlust. Pauci-Immun Glomerulonephritis 50%) in der Gruppe der extrakapillär-betonten Glomerulonephritis ergibt sich aus der gleichartigen Klinik (rapid progressive Glomerulonephritis) und Prognose (sehr schlecht mit irreversibler terminaler Niereninsuffizienz bei Halbmonden in mehr als 75% der Glomeruli und initialer Oligoanurie). Serologisch finden sich oft c-ANCA (Morbus Wegener) oder p-ANCA (Polyarteritis). Bei den Pauci-Immun Glomerulonephritiden (Polyarteritis nodosa Mischform oder Mikroform und Morbus Wegener) hingegen lassen sich Immunglobuline (IgM. Fibrinpräzipitate und proliferierte Zellelemente im Bereich der Nekrosen. Repetitorium Morphologische Befunde: o o o Fast alle Glomerula zeigen frische Schlingennekrosen und frischen segmentale oder globale Halbmonde (Zellproliferation ohne Matrixbildung) im Bowman' Kapselraum. Lungeninfiltrate mit Lungenblutungen und ein Nierenversagen (ca. Prognostisch entscheidend für die Nierenfunktion ist der Serumkreatininwert zum Zeitpunkt der Diagnosestellung. Diagnostik: Bei Verdacht auf rapid progressive Glomerulonephritis sollten Serumuntersuchungen auf Antibasalmembran Antikörper und ANCAs durchgeführt werden. Patienten mit Wegener Granulomatose zeigen oft eine Kombination von entzündlichen Läsionen im oberen Respirationstrakt. Der Nachweis von c-ANCA zeigt mit einer Spezifität von etwa 90% und einer Sensitivität von fast 95% eine Wegener Granulomatose an. Früh. nicht aber in den gut erhaltenen glomerulären Kapillaren nachweisen. . Therapie: Die Therapie einer ANCA assoziierten Erkrankung besteht aus einer Kombination von Kortikosteroiden und Cyklophosphamid. Myalgien. Spätveränderungen umfassen segmental und fokal sklerosierte Glomeruli oder globale Glomerulusverödungen .(Goodpasture Syndrom 3%. Das Ausmass der glomerulären Läsionen ist äusserst variabel. Halbmondbildungen allein sind nicht spezifisch für die extrakapilläre Glomerulonephritis. Arthralgien. Sie finden sich auch bei anderen glomerulären Erkrankungen. Immunkomplex Glomerulonephritis 45%. Verlauf: Die Erkrankung läuft phasenhaft ab : initial subendotheliale Depots begleitet von neutrophilen Granulozyten und Monozyten in den Schlingenlumina .o o o Interlobäre Arterien mit sektorförmiger nekrotisierender Vaskulitis. die sekundären durch vorhandene andere Systemerkrankungen definiert. Hyalintropfige Eiweissspeicherung in proximalen Tubuli Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o o o ANCA-Tests. IgM und IgA. später auch mesangiale granuläre Depots reich and Komplement C3 . Schliesslich Abnahme der subendothelialen Depots und zunehmende mesangiale Matrixvermehrung zum Teil mit knotiger Umwandlung der Mesangiumfelder. Morphologie: Morphologisch handelt es sich bei der membrano-proliferativen Glomerulonephritis um eine durch Mesangium. daneben meist auch IgG. Zeitlicher Verlauf der Erkrankung. Man unterscheidet einen Typ I mit subendothelialen Depots von einem Typ II mit dichten intramembranösen Ablagerungen (besser als intramembranöse Glomerulonephritis oder dense deposit disease bezeichnet) . Beteiligung extrarenaler Organe.und Kapillarwandschädigungen charakterisierte Immunkomplexglomerulonephritis (Synonym: mesangiokapilläre Glomerulonephritis). Nierenfunktion. Die primären Formen sind durch fehlende. Immunhistochemisch primär subendotheliale . Anmerkung: Die präzise Diagnosestellung glomerulärer Erkrankungen erfordert neben der Berücksichtigung klinischer Angaben den kombinierten Einsatz von Lichtmikroskopie. Bei der membrano-proliferativen Glomerulonephritis Typ I wurde beispielsweise eine Assoziation mit einer Hepatitis B oder C. Urinbefund. Lymphohistiozytäre und teils granulozytäre Entzündung im tubulointerstitiellen Raum. Klinik . Elektronenmikroskopisch hauptsächlich subendotheliale. Präparat Nr 004 aus Kasten S 008 Topographie / Diagnose Niere / Membrano-proliferative Glomerulonephritis Typ I Einleitung Pathogenese: Bei den überwiegend immunpathogenetisch bedingten Glomerulonephritiden gibt es primäre und sekundäre Formen. Elektronenmikroskopie und Immunhistochemie. später mesangiale Zellvermehrung. später auch mesangiale und gelegentlich einzelne subepitheliale Depots. einem ventrikuloatrialen Shunt oder Systemaffektionen wie systemischem Lupus oder Kryoglobulinämie (oft in Kombination mit Hepatitis C) beobachtet. Auswandern in die Schlingenperipherie (mesangiale Interposition) und subendotheliale Basalmembranneubildung (Tramgleisbild aufgrund einer Basalmembranverdopplung). daneben auch Patienten nach dem 50. Vergrösserte Glomerulumanschnitte. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o o o Diskrepanz zwischen deutlich geschädigten Glomerula und weitgehend unauffälligem tubulointerstitiellem Raum. Die DIG tritt im Rahmen definierter klinischer Situationen auf und weist bestimmte laborchemische Merkmale auf. Verbreitertes hyperzelluläres Mesangium (mehr als drei Zellen pro Mesangiumareal mit überlappenden Kernen). Betroffen sind bevorzugt ältere Kinder und junge Erwachsene. Monozyten und neutrophile Granulozyten in den Kapillarschlingen. welche je nach Ausmass bis zu Multiorganversagen führen kann. Die Membrano-proliferative Glomerulonephritis Typ I ist selten und kommt in weniger als 10% der Biopsien bei Erwachsenen mit nephrotischem Syndrom oder nephritischem Harnsediment vor. Urinbefunde. Die glomerulären Basalmembranen wirken schon in der Übersicht deutlich verdickt und erscheinen verdoppelt. Symptomatik: Klinisch äussert sich die Erkrankung als massive Proteinurie bis zum nephrotischen Syndrom. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o o Nierenfunktion. Den Kapselraum ausfüllendes lobuliertes Kapillarschlingenkonvolut. Präparat Nr 005 aus Kasten S 008 Topographie / Diagnose Niere / Disseminierte intravasale Gerinnung Einleitung Definition: Erworbenes Syndrom gekennzeichnet durch eine disseminierte intravasale Gerinnungsaktivierung und Fibrinablagerungen. Später im Verlauf besteht bei fast allen Patienten ein nephrotisches Syndrom mit arterieller Hypertonie auf. Resultat der Komplement C3 Bestimmung. Die Rekurrenzrate im Nierentransplantat beträgt etwa 10%. Aus unbekanntem Grund wird diese Form der Glomerulonephritis zunehmend seltener. Assoziierte Systemerkrankung. Komplement C3 ist intermittierend erniedrigt. Die Prognose: Erkrankung verläuft meist protrahiert progressiv mit langen Remissionen. akutes nephritisches Syndrom oder rapid progressive Glomerulonephritis. Aetiologie: . Die renale 5-JahresFunktionsrate liegt zwischen 30-70%.Vorkommen: Glomeruläre Erkrankungen bilden die häufigste Ursache einer akuten oder chronischen Niereninsuffizienz. Lebensjahr. Gerinnungsneigung bei einem Patienten mit einer entsprechenden Grunderkrankung. Bei Blutungskomplikationen können Erythrozytenkonzentrate. Fruchttod) Vaskuläre Anomalien Toxische Wirkungen (Schlangenbiss. Nachblutungen aus Stichkanälen. Nierenblutungen und intrazerebralen Blutungen. Anmerkung: Bei einer thrombotischen Mikroangiopathie (thrombotisch thrombozytopenische Purpura / hämolytisch urämisches Syndrom) werden ebenfalls Fibrinthromben in der Mikrozirkulation abgelagert. Aufgrund der laborchemischen Veränderungen kann eine fulminante von einer kompensierten DIC abgegrenzt werden. welche ihrerseits zur Gerinnungsaktivierung beiträgt. Bei leichten. Neuere Therapieansätze fokussieren auf die Hemmung des Gewebefaktors als Auslöser der Thrombinbildung und auf eine Modulation der inflammatorischen Reaktion. Hämatomen.und Schleimhautblutungen. Klinik Symptomatik: Es können verschiedene Verlaufsformen von chronisch kompensiert. GI-Blutungen. kompensierten Formen ist unter Umständen keine Therapie notwendig. Therapie: An erster Stelle der Behandlung steht die Therapie der Grunderkrankung. ATIII und Protein C Konzentrat transfundiert werden. Uterusatonie. verlängerte Thromboplastinzeit. ARDS (adult respiratory distress syndrome). Fibrinspaltprodukte. Bei milden Formen sind lediglich veränderte Laborparameter nachweisbar bzw. Mögliche Grunderkrankungen bei DIG: o o o o o o o o Sepsis Trauma (ZNS Trauma oder Polytrauma) Organnekrosen (Pankreas. Transplantatabstossung) Es kommt zu einer Aktivierung der intravasalen Gerinnung mit vermehrter Thrombin. Sekundär kommt es zur Aktivierung der Fibrinolyse. Meistens über den extrinsischen Weg mit Hauptbeteiligung des Gewebefaktors. die zu Mikroinfarkten und Organversagen führen können. Bei schweren Fällen besteht eine massive hämorrhagische Diathese mit Haut.bzw. In der gesamten Mikrozirkulation werden Fibrinthromben gebildet. Leber) Malignom (solide Tumoren. fresh frozen plasma (FFP) oder Plättchenkonzentrate. welche über einen oder multiple Wege die Gerinnungskaskade aktivieren. Repetitorium Morphologische Merkmale: . Kryopräzipitat. Pathologische Veränderungen verschiedener laborchemisch bestimmter Gerinnungsparameter (Thrombozytenzahl. Die Diagnose kann vermutet werden bei erhöhter Blutungs. Der Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten in der Kreislaufperipherie verursacht sekundär eine hämostatische Insuffizienz mit erhöhter Blutungsneigung. Fibrinogen) bestätigen die Diagnose. Diagnostik: Voraussetzung für die Diagnose einer DIC sind das Vorliegen einer auslösenden Grunderkrankung und bestimmte Labormerkmale.und/oder Plasminbildung.Eine DIG kann durch verschiedene Grunderkrankungen ausgelöst werden. Amphetamine) Immunologische Wirkungen (Transfusionsreaktion. hämatologische Tumoren) Schwangerschaftskomplikationen (Abruptio placentae. eine leichte hämorrhagische Diathese. Gleichzeitig können multiple Mikrothrombosen zu irreversiblen Organschäden führen: akutes Nierenversagen. subklinisch bis fudroyant lebensbedrohlich beobachtet werden. Für eine korrekte Diagnose ist deshalb die Korrelation mit klinischen Befunden notwendig. Dabei zeigen die glomerulären Basalmembranen und das Mesangium eine progrediente gleichförmige Verbreiterung. Der nodulären Glomerulosklerose geht bei Diabetikern eine diffuse Glomerulosklerose voraus. Typisch bei Diabetikern ist im Unterschied zur arteriellen Hypertonie die Arteriolosklerose von Vas afferens und efferens und oft auch der Vasa recta. Eine noduläre Glomerulosklerose kann auch vorkommen bei membranoproliferativer Glomerulonephritis . Gleichzeitig mit den Glomerulumveränderungen treten tubuläre Basalmembranverbreiterungen auf. Auch die Basalmembranen der peritubulären Kapillaren sind verdickt. Allerdings zeigen bei Autopsie nur 15% aller Diabetiker (30-50% aller Typ I Diabetiker) eine noduläre Glomerulosklerose. Gefässen und Tubuli. Bei der nodulären und diffusen Glomerulosklerose handelt es sich aber wahrscheinlich um zwei pathogenetisch unterschiedliche. Bei schwerer Atherosklerose und fortgeschrittener Niereninsuffizienz kann die Niere auch normal gross oder verkleinert sein. Klinik Vorkommen: Die diabetische Nephropathie kommt beim Diabetes mellitus Typ I doppelt so häufig vor wie beim Typ II. später eine Tubulusatrophie und interstitielle Fibrose mit Begleitentzündung. veränderte Gerinnungsparameter). Intrarenale Arterien können eine Atherosklerose mit Atheromen zeigen. Symptomatik: . Präparat Nr 006 aus Kasten S 008 Topographie / Diagnose Niere / Diabetische noduläre Glomerulosklerose Einleitung Aetiologie: Die renale Mikroangiopathie bei Diabetes mellitus ist Folge einer Matrixstörung besonders charakterisiert durch eine Zunahme von Kollagen Typ IV in der mesangialen Matrix und in den Basalmembranen von Glomerula. Die Kombination von nodulärer Glomerulosklerose. gewöhnlich 15-20 Jahre nach Beginn des Diabetes mellitus auf. hyalinen Schlingenkappen (=Proteinthromben in den Glomerulumschlingen ) oder Kapseltropfen und Arteriolosklerose in Vas afferens und efferens ist beweisend für eine diabetische Nephropathie. peritubulären Kapillaren. Jede einzelne Läsion für sich genommen ist aber unspezifisch. Vas afferens und efferens. die zu DIC führen kann. die Oberfläche ist granuliert. Die diabetische Nephropathie tritt meist mehr als 10 Jahre. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o Grunderkrankung. Leichtkettenglomerulopathie oder Amyloidose . Subendotheliale Proteinablagerungen teilweise mit Verschluss der Glomerulumschlingen (Schlingenkappen) und knotige Proteinablagerungen in der Bowman'schen Kapselbasalmebran (Kapseltropfen) gehören zu den sogenannten exsudativen Läsionen der diabetischen Nephropathie und führen zu Synechien sowie zur globalen Glomerulosklerose.o Rote Fibrinthromben in Kapillarschlingen der Glomerula. Organdysfunktion. Morphologie: Im allgemeinen ist die Niere infolge von Glomerulumhypertrophie und Tubulushyperplasie vergrössert und derb. Gerinnungsstörung (Blutungstendenz. Thrombosen. sich überlagernde Krankheitsbilder. Arteriolosklerose von Vas afferens und efferens. Tubulusatrophie mit interstitieller Fibrose und Begleitentzündung. 6% der Patienten mit nodulärer Glomerulosklerose sterben an terminaler Niereninsuffizienz. 80% werden innert 10 Jahren urämisch. Verdickte Basalmembranen der peritubulären Kapillaren. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o o o o Noduläre Glomerulosklerose. Prognose: Die diabetische Nephropathie rekurriert im Transplantat zum Teil bereits nach einem Jahr vor allem bei schlechter Stoffwechselkontrolle. Verbreiterung der tubulären Basalmembran. Dauer). Der Schweregrad der diffusen Glomerulosklerose. Eine Hämaturie besteht bei 30% und eine arterielle Hypertonie bei 75%. Bei 30% der Patienten steigert sich die Proteinurie zum nephrotischen Syndrom. In der Röntgendiffraktion haben die Fibrillen eine Beta-Faltblatt Struktur. 65% an den Folgen der Hypertonie. die interstitielle Fibrose und die Tubulusatrophie korrelieren am besten mit den klinischen Symtomen Proteinurie und Abnahme der glomerulären Filtrationsrate.Vor Nachweis der klinischen Proteinurie besteht eine Mikroalbuminurie. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o o o o o Diabetestyp. Intrarenale Atherosklerose. Exsudative Läsionen: Hyaline Schlingenkappen (Proteinthromben in Glomerulumschlingen. Nierenfunktion. Nomenklatur: . Hämaturie. Proteinurie (Ausmass. Arterielle Hypertonie. Amyloid ist mit Kongorot anfärbbar und zeigt polarisationsoptisch eine abnormale Polarisationsfarbe (grünlich oder orangegelb). Dauer der Erkrankung. Bisher wurden über 30 verschiedene Proteine und Peptide identifiziert. die beim Menschen Amyloid bilden können. im virtuellen Präparat nicht sichtbar) und Kapseltropfen (Proteinablagerungen im Bowman‟schen Kapselraum). Amyloid besitzt eine fibrilläre Ultrastruktur (Fibrillen mit 8-10nm Durchmesser unterschiedlicher Länge). Medikamenteneinnahme. Präparat Nr 007 aus Kasten S 008 Topographie / Diagnose Niere / Amyloidose der Niere Einleitung Definition: Amyloid ist eine pathologische Aggregation pathologisch gefalteter Proteine und Peptide. Die Niereninsuffizienz entwickelt sich im allgemeinen innerhalb von 35 Jahren nach Auftreten einer konstanten Proteinurie. die meist extrazellulär abgelagert werden. Niereninsuffizienz.und ATTR-. wächserner. . Ein Befall der weissen Milzpulpa führt zum Bild der Sagomilz und ein Befall der roten Pulpa zur Schinkenmilz. vaskulär und/oder tubulointerstitiell abgelagert . AL) von den systemischen. Die verschiedenen Amyloidosen weisen eine sehr variable oft unspezifische Klinik auf und können leicht übersehen werden. Das Organ-Verteilungsmuster ist abhängig vom Typ des Amyloidproteins. Eine Makroglossie. Kein klinischer. Nicht selten wird Amyloid ohne vorausgehenden klinischen Verdacht erstmals vom Pathologen diagnostiziert.B.Die Bezeichnung des Amyloids richtet sich nach dem abgelagerten Amyloidprotein und wird mit einem Buchstabencode verschlüsselt. August 2012 Klinik Vorkommen: Amyloidablagerungen kommen bei beiden Geschlechtern und in allen Altersgruppen vor. Männer sind häufiger betroffen. update 30. Sehr sensitiv aber weniger spezifisch ist der Nachweis von gelb-oranger Fluoreszenz der Ablagerungen im Fluoreszenzmikroskop. Das Amyloid wird mit dem Anfangsbuchstaben "A" bezeichnet. Nephrotisches Syndrom. Organrupturen und Blutungen können ebenfalls auf eine Amyloidose hinweisen. Lokalisation: Amyloid kann in jedem Organ oder Gewebstyp gebildet und abgelagert werden. Karpaltunnelsyndrom. dem ohne Leertaste die Abkürzung des Vorläuferproteins folgt. gastroenteropankreatische endokrine Tumoren . Von Immunglobulin Leichtketten abgeleitetes AL Amyloid kann in verschiedenen Organen lokal abgelagert werden und als Tumor imponieren (Bsp. Basaliom. AL und ATTR). Die Typisierung gibt einen Hinweis auf die assoziierte Grunderkrankung und die klinische Relevanz der Ablagerungen. Lokale Amyloidablagerungen finden sich auch assoziiert mit verschiedenen Tumoren Bsp.und AA-. weisse Nieren mit bläulichem Unterton und gummiartiger Konsistenz. und im Gastrointestinaltrakt AL-Amyloidablagerungen. Lokalisation in der Niere: In der Niere kann Amyloid glomerulär werden. im Herz AL. die Schnittfläche imponiert speckig und die Brüchigkeit ist erhöht. Hereditäre Amyloidosen kommen lokal gehäuft vor z. Bei Nierenbefall typisch sind grosse. Histologisch finden sich strukturlose azelluläre Ablagerungen. In der Niere überwiegen AL. Insbesondere nach Hämodialyse finden sich gelblich-rötliche Schrumpfnieren. die in der Kongorotfärbung rot (in der Doppelbrechung grün bis orange-gelb ) und in der van Gieson Färbung gelb zur Darstellung kommen. mehrere Organe betreffenden Formen unterschieden (am häufigsten AA. das sowohl bei der familiären Amyloidneuropathie (mutiertes Transthyretin) als auch bei der senilen kardiovaskulären Amyloidose (Wildtyp Transthyretin) abgelagert wird. Die Typisierung des Amyloids gelingt immunhistochemisch mit spezifischen Antikörpern gegen die verschiedenen AmyloidVorläufer . Folgende (unspezifische) Symptome können auf eine Amyloidose hinweisen: Proteinurie. Makroskopische Befunde: Bei ausgedehntem Befall wird das Gewebe steifer. Altersjahres findet sich seniles Amyloid bei jedem Individuum. Es werden lokale oder Organ-limitierte (Bsp. Jenseits des 85. Beispiel: ATTR-Aymloidose steht für das Vorläuferprotein Transthyretin. Larynx ). Morphologie und Diagnostik: Amyloidablagerungen können bislang nur histologisch und elektronenmikroskopisch diagnostiziert werden. Phäochromozytom. medulläres Schilddrüsenkarzinom. in Portugal mit einer Prävalenz von bis zu 1:1000. Symptomatik: Die Symptomatik hängt ab von der Verteilung und der Menge der Ablagerungen. Hypophysenadenom. Gelegentlich finden sich Makrophagen oder mehrkernige Riesenzellen neben oder innerhalb der Ablagerungen. serologischer oder radiologischer Test ersetzt die histologische Untersuchung. das das geringste Risiko einer punktionsassoziierten Komplikation aufweist. Endomyokardbiopsien aus dem rechten Ventrikel oder Biopsien aus parenchymatösen Organen (Niere. Arrhythmien. Lymphadenopathie. Lunge. Da die Amyloidablagerungen in der HE Färbung sehr diskret sein können. Eine systemische AL-Amyloidose kann mit Hochdosis-Chemotherapie und autologer Stammzelltransplantation der Plasmazellneoplasie behandelt werden. Milz) muss klinisch nach einer systemischen Amyloidose gesucht werden. peripheren Nerven. Ulzera. negativ bei familiärem Mittelmeerfieber) oder eine tiefe Rektumbiopsie (muss Submukosa enthalten. makulopapulöse Hauteffloreszenzen oder Purpura. Biopsien des Gastrointestinaltrakts. Bei einer AA-Amyloidose wird die Grunderkrankung (chronische Entzündung) behandelt. Diarrhoe. Bei Verdacht auf Nierenamyloidose sollte eine Untersuchung mit intravenös applizierten Kontrastmitteln unterbleiben. Prognose: Die klinische Bedeutung von Amyloidablagerungen kann unbedeutend oder lebensbedrohlich sein. Hämatome. August 2012 Repetitorium Morphologische Merkmale: o o Homogene. vaskulär (Gefässwände von Arterien und Arteriolen) und tubulointerstitiell (tubuläre Basalmembran/interstitiell).sensomotorische und autonome Neuropathie. Bei histologischem Nachweis von Amyloid in Fettgewebsaspiraten. Infarkte. In seltenen Fällen von glomerulärer Amyloidose kann sich bei Ausheilung des Grundleidens die Amyloidose wieder zurückbilden. Beide Untersuchungen zusammen ergeben in bis zu 90% der Fälle ein positives Resultat. Ileus. Insbesondere sollte die Frage geklärt werden. Die Prognose nach Nierentransplantation ist ebenfalls schlechter als bei anderen Erkankungen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: . Das 3 Jahres-Überleben beträgt lediglich 25%. Anstelle der Nierenbiopsie kann bei klinischem Verdacht auf eine Amyloidose entweder eine Aspiration von subkutanem Fettgewebe durchgeführt werden (60% der AA-Amyloidosen positiv. Therapie: Die Therapie ist je nach Amyloidsubtyp sehr unterschiedlich. Bei Patienten mit einer Plasmazellerkrankung muss bei entsprechenden Symptomen an die Möglichkeit einer AL-Amyloidose gedacht werden. extrazelluläre Ablagerungen von kongorotem Material (in der Doppelbrechung flaschengrün). muss bei Biopsien mit Frage nach Amyloidose die Verdachtsdiagnose unbedingt auf dem Anmeldeformular vermerkt werden. Die Diagnose der Leichtkettenamyloidose beruht auf der histologischen Untersuchung der betroffenen Organe. da ein Nierenversagen ausgelöst werden kann. Diagnostik: Die definitive Diagnose einer Amyloidose kann nur morphologisch (Biopsie oder Zytologie) gesichert werden. Leber. Bei dieser klinischen Fragestellung wird vom Labor zusätzlich eine Kongorotfärbung angefertigt. Die Nierenamyloidose hat die schlechteste Prognose aller chronischen Nephropathien. Hepatosplenomegalie. Malabsorption. Eine Nierenbiopsie besonders bei Patienten mit Proteinurie bietet die höchste diagnostische Ausbeute. 80-85% positiv). Entsprechend sollte der Kliniker bei Nachweis von Amyloid in einer Biopsie dessen klinische Relevanz weiter abklären. zellfreie. Herzinsuffizienz. Zeichen einer Nierenerkrankung (Proteinurie) bei einem Patienten mit einer chronischen infektiösen oder nicht infektiösen Entzündung sollten an die Möglichkeit einer AA-Amyloidose denken lassen. ob es sich um eine lokalisierte oder um eine systemische Erkrankung handelt. Ablagerungen glomerulär. Eine Lebertransplantation oder kombinierte Leber-Nierentransplantation wird nach molekularbiologischer Sicherung der zu Grunde liegenden Mutation bei bestimmten Formen hereditärer Amyloidosen durchgeführt. Makroglossie. update 30. Bei negativem Befund sollte dasjenige klinisch symptomatische Organ biopsiert werden. Phenacetin und Aspirin bewirkt eine toxische Schädiung von Kapillarendothelien und Epithelzellen der Henle-Schleife. Fettgewebsaspiration. Die Hauptläsion liegt im Nierenmark und in den proximalen ableitenden Harnwegen. Plasmazellerkrankung (z.B. Morphologie: Pathomorphologisch unterscheiden sich Urothelkarzinome bei Phenacetinabusus nicht von sporadischen Urothelkarzinomen abgesehen von ihrer bevorzugten Lokalisation im Nierenbecken und der allenfalls ausserhalb des Tumors in der Harnwegsschleimhaut nachweisbaren Kapillarosklerose. CTS. Präparat Nr 008 aus Kasten S 008 Topographie / Diagnose Niere / Analgetikanephropathie Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 009 aus Kasten S 008 Topographie / Diagnose Harnblase / Urothelkarzinom bei Phenacetinabusus Einleitung Aetiologie und Pathogenese: Die kombinierte Einnahme von Paracetamol bzw. pathologische Serum. autonome Neuropathie.o o Grunderkrankung: chronische entzündliche Erkrankung oder Infekt. Klinik . da hier die Substanzkonzentration am höchsten ist. Hinweise auf systemische Amyloidose: Herzinsuffizienz. dann Biopsie anderer Organe. Bei Amyloidoseverdacht: 1. Hepatomegalie. familiäres Mittelmeerfieber. M.oder Urinimmunelektrophorese). Paracetamol bzw. Nephrotisches Syndrom. Waldenström). Aspirin alleine eingenommen führen dagegen nicht zu einer Analgetikanephropathie. Phenacetin. Praxis-Tipp: o o Zur Beschleunigung der Diagnostik Verdacht auf Amyloidose auf dem Anmeldezettel vermerken (Kongofärbung wird in diesem Fall vom Labor ohne Umweg über den Pathologen durchgeführt). multiples Myelom. Verlust der Lunulae. Klebsiellen. welche zur Destruktion des Nierenparenchyms führt. bzw. Paracetamol.Vorkommen: Der Abusus Phenacetin. selten Pilze. Hyperpigmentierung von Haut. seltener hämatogen (=embolisch eitrige Herdnephritis). Symptomatik: Extrarenale Folgeerscheinungen sind Voralterung. Harnblasentumoren sind sechsmal häufiger. sekundäre Pyelonephritis und die oben erwähnte Häufung von Harnwegstumoren. Ureter mit verdickten Kapillaren (Kapillarosklerose). Polymorphe Tumorzellen mit unscharfen Zellgrenzen und bläschenförmigen (=vesikulären) Kernen. Die Infektion erfolgt am häufigsten aszendierend. Tumorlokalisation. Virulente Keime verursachen dabei Herde in der Rinde. Normalerweise machen Karzinome des Nierenbeckens etwa vier bis neun Prozent aller Nierenkarzinome aus. Seit Verbot der auslösenden Mischanalgetika in der Schweiz hat sich die Zahl der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz wegen Analgetikanephropathie deutlich verringert und das Durchschnittsalter der betroffenen Patienten ist angestiegen. Streptokokkus faecalis. Bei gering virulenten Keimen und Pilzen liegen die Herde bevorzugt im Mark (Ausscheidungsnephritis).haltiger Mischanalgetika führt zu einer Vermehrung von Harnwegstumoren um einen Faktor 10.bzw. Leber und Rippenknorpel .haltigen Mischanalgetika länger als ein Jahr. In Gegenden mit gehäuftem Auftreten von Analgetikanephropathie steigt diese Zahl auf bis zu 30 Prozent. Renale Folgeerscheinungen sind Hyperpigmentierung der Schleimhäute .coli. Das Risiko für die Entwicklung (terminaler) Nierenschäden steigt ab einer kumulativen Dosis von 0. Analgetikaabusus ist definiert als nicht bestimmungsgerechte tägliche Einnahme von Phenacetin. Paracetamol. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o Phenacetinabusus. Proteus. Präparat Nr 010 aus Kasten S 008 Topographie / Diagnose Niere / Akute Pyelonephritis Einleitung Aetiologie: Eine akute Pyelonephritis ist eine durch Bakterien oder Pilze ausgelöste Entzündung von Nierenparenchym und Nierenbecken. In 85% lassen sich gram negative Erreger der eigenen Darmflora isolieren: E. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o Solider Tumor mit fokalen Entzündungsinfiltraten. Praktisch jeder Keim kann eine akute Pyelonephritis verursachen.5 bis 1 kg Paracetamol in Mischanalgetika. Die Häufung ist noch markanter für Nierenbeckentumoren und beträgt für diese Lokalisation das 50 fache verglichen mit Nicht-Abusern. Zahlreiche Mitosen. Analgetika Nephropathie . Kapillarosklerose . Die Nierenschädigung fällt am schwersten aus bei hämatogener Streuung und gleichzeitiger Obstruktion . Magenulzera und Atherosklerose. Staphylokokken. Enterobakter. psychische Störungen. vernarbenden Nephropathien. Pollakisurie und Dysurie können fehlen. Gravidität. Komplikationen: Als gefürchtete Komplikation kann sich eine Urosepsis (und ev. Der rote Randsaum wird verursacht durch die entzündliche Gefässhyperämie. . Morphologie: Makroskopisch sind die Nieren vergrössert. Pyelonephritische Herde sind histologisch gekennzeichnet durch eine zentrale eitrige Einschmelzung mit Gewebsdestruktion. Die Oberfläche ist oft von Gruppen stecknadelkopfgrosser gelblicher Eiterherde mit rotem Randsaum übersät. Bei Patienten über 60 Jahre dominieren Männer aufgrund der myoglandulären Prostatahyperplasie.und Ausfuhr vorgenommen werden. Echinokokkose. Aufgrund der Kürze der weiblichen Urethra sind Frauen bis 40 Jahre zehnmal häufiger betroffen als Männer. Gicht.der ableitenden Harnwege. Übelkeit. da auch bei schwerer akuter Pyelonephritis die Bakterienausscheidung im Urin gering sein kann. eine Pyonephrose (eitergefülltes Nierenbecken) oder eine subpelvine Phlegmone nachweisbar. Risikofaktoren: Die wichtigsten Faktoren. Dauerkatheter. Diagnostik: Die Keimzahl ist nicht beweisen für eine akute Pyelonephritis. Malakoplakie . Therapie: Bei Pyelonephritis ohne Sepsis kann eine empirische Antibiotikatherapie in der Regel als Monotherapie durchgeführt werden. Urinkultur. Beim akuten Schub einer chronischen Pyelonephritis sind zusätzlich Narben vorhanden. Plasmazellen und Histiozyten. Neben Urinstatus. Besonders gefährdet sind Patienten mit Harnwegsobstruktion. Bestimmte Erreger führen zu charakteristischen Sonderformen: xanthogranulomatöse Pyelonephritis . Sonographisch können Harnaufstau. Aktinomykose. Reflux und Harnblasenkatheter. Prostatahyperplasie. Das umgebene Gewebe wird infiltriert von neutrophilen Granulozyten untermischt mit einzelnen Lymphozyten. Urinsediment. Diabetes mellitus und Immunsuppression. septischer Schock) meist mit gram negativen Keimen entwickeln. Auch bei Ansprechen der empirischen Therapie sollte im Verlauf eine Adaptation unter Berücksichtigung der Resistenzprüfung. Konkremente oder Abszesse nachgewiesen und die Nierengrösse bestimmt werden. Aszendierende Infektion bei Harnblasendysfunktion. die eine Pyelonephritis begünstigen sind: o o o o Aszendierende Infektion bei Obstruktion durch Tumor. Nephrolithiasis. Aszendierende oder hämatogene Infektion bei Analgetika-Nephropathie. Bei der aszendierenden Infektion erfolgt primär eine Keimbesiedlung der Urethra. akute Papillennekrosen . Klinik Vorkommen: Eine akute Pyelonephritis lässt sich bei 3% aller Autopsien nachweisen. Symptomatik: Die Patienten haben Fieber über 38°C. Erbrechen und ev. Da die initiale Therapie intravenös erfolgt. Auf der Schnittfläche sind streifenförmige Eiterherde mit rotem Randsaum. Flankenschmerzen. Candidiasis. gelegentlich Abszesse. Blutkultur und Laborbestimmungen sollte eine Bilanzierung der Flüssigkeits Ein. klopfschmerzhafte Nierenlager. wird meist eine Hospitalisation notwendig. einen paralytischen Ileus. Plasmozytom. Histoplasmose. Zystennieren. Hämatogene Infektion bei Diabetes mellitus. des Toxizitätsrisikos und des Medikamentenpreises erfolgen. Tuberkulose. Schwangerschaft. Pathogenese und Morphologie voneinander unterscheiden: o o o Hyperakute Abstossung: Beginn innert 24 Stunden nach Transplantation. Akute Abstossung (vorliegendes Präparat): Typischerweise innert 1 bis 5 Wochen (meist innerhalb der ersten 3 Monate. Kanada). Sie ist die gebräuchlichste einer Reihe von Klassifikationen und setzt sich auch in Europa zunehmend durch. meist bei mehrfach transplantierten Patienten. Der Prozess ist irreversibel und erfordert eine sofortige Reoperation. kann aber . die sich bezüglich bevorzugtem zeitlichem Auftreten. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: o o o o Nierenfunktion. chronisch). Hyperämie des angrenzenden Parenchyms. Klinisch orientiert man sich am zeitlichen Auftreten der Abstossung (hyperakut. von denen die Banff-Konferenz die bekannteste ist (Banff: Stadt in Alberta. Arteriolen und Glomerula sowie die konsekutiven Rindennekrosen sind das morphologische Korrelat. Risikofaktoren für Pyelonephritis. Akzelerierte akute Abstossung: Innert 1 bis 5 Tagen postoperativ. Sie ist für Multizenterstudien nicht jedoch für die Beurteilung individueller Biopsien geeignet.Prognose: Vor allem bei obstruktiver Ursache ist die Erkrankung potentiell lebensgefährlich. die histologischen Kriterien der Abstossung international zu standardisieren. Destruktion der Nierentubuli durch neutrophile Granulozyten innerhalb der Herde. akut und chronisch nicht "sehen" kann. da der Pathologe hyperakut. Urinbefund. Sie wird verursacht durch die Anwesenheit von zum Zeitpunkt der Transplantation bereits vorhandenen Antikörpern gegen den Spender. Sie wird meist durch Antikörper gegen den Spender verursacht. Grundsätzlich sollte diese Nomenklatur durch eine morphologische Nomenklatur (siehe unten) ersetzt werden. Präparat Nr 013 aus Kasten S 008 Topographie / Diagnose Niere / Aggressive interstitiell-zelluläre Transplantatabstossung Einleitung Klassifikation: Wegen der zunehmenden Verbreitung der Transplantation werden grosse Anstrengungen unternommen. Die Nomenklatur der Abstossungsreaktion ist verwirrend. akut. Erregernachweis. Sammelrohre angefüllt mit neutrophilen Granulozyten. Thrombosierte Arterien. Verlauf und Morphologie: Man unterscheidet verschiedene Formen der Transplantatabstossung. Repetitorium Morphologische Merkmale: o o o o Streifenförmige Entzündungsherde erstrecken sich vom Mark bis in die Rinde. Dies geschieht in Konsensus-Konferenzen. Durch eine adäquate und frühzeitig einsetzende Steigerung der Immunsuppression bei Zeichen einer Abstossung kann der Transplantatverlust in der Regel verhindert werden. alle mit normalem Zell. . Bei den meisten akuten Abstossungsreaktionen besteht ausschliesslich eine tubulo-interstitielle Entzündung mit Lymphozyten. Sie tritt Wochen bis Jahre nach Transplantation in Erscheinung und nimmt oft einen schleichenden Verlauf. auf nicht abstossungsbedingte Ursachen oder eine Kombination beider Faktoren zurückzuführen. Fieber. Verminderung der Urinausscheidung. eine vaskuläre. Arterio. Histiozyten und später Plasmazellen. Chronische Transplantatnephropathie: Die sogenannte chronisch sklerosierende Transplantatnephropathie ist entweder auf wiederholte akute Abstossungsreaktionen. Bei einem Grossteil der akuten Abstossungen mit Gefässbefall (Endarteritis) und/oder Transplantat-Glomerulitis sind gleichzeitig Antikörper gegen HLA-Antigene nachweisbar. update 7. interstitielle Fibrose. Diagnostik und Therapie: Bei einer Verschlechterung der Nierenfunktion nach Transplantation kann eine frühzeitig durchgeführte Biopsie meist wichtige Hinweise auf die Ätiologie der klinischen Symptomatik liefern und die Therapieentscheidung massgeblich beeinflussen.und Matrixgehalt sowie zarten Kapillarschlingen Tubulärer Apparat der Rinde mit ödematös verbreitertem und herdförmig dicht lymphohistiozytär durchsetztem Interstitium Vereinzelt Lymphozyten im Tubulusepithel (Tubulitis) Eine von 6 grossen bzw. Es handelt sich in erster Linie um einen zellvermittelten Prozess mit antigenspezifischer Immunantwort bei Histoinkompatibilität zwischen Spender und Empfänger (Coombs-Typ IV). mittelgrossen Interlobulararterien mit segmental verbreiterter. die zur Transplantation geführt hat. Schmerzen im Transplantat. erhöhter Blutdruck. Hypertonie. erhöhter Druck in den ableitenden Harnwegen. September 2011 Klinik Symptomatik: Die klassischen Symptome der akuten Abstoßungsreaktion: allgemeines Unwohlsein. Histologisch unterscheidet man eine akute tubulointerstitielle. Zu den nicht abstossungsbedingten Ursachen zählen: Ischämie. selten eine glomeruläre Abstossung und Mischformen. nephrotoxische Medikamente. Gewichtszunahme. Die chronische Abstossung manifestiert sich als Transplantat-Glomerulopathie oder TransplantatVaskulopathie und führt zu Tubulusatrophie und interstitieller Fibrose. Bei der nicht abstossungsbedingten Transplantatnephropathie stehen Tubulusatrophie.o jederzeit auftreten) nach Transplantation. Repetitorium Morphologische Merkmale: Grosse Biopsie aus Nierenmark und -rinde.und Arteriolosklerose und andere Veränderungen im Vordergrund. Bei regelmäßig durchgeführter Nachsorge werden Abstoßungsreaktionen aber in der Regel noch vor dem Auftreten klinischer Symptome erkannt. fibrosierter Intima mit Myofibroblasten und mit subendothelial gelegenen Leukozyten (Endothelialitis) Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Grunderkrankung. Der Prozess ist heute meist reversibel. letztere mit 13 Glomeruli. Rund die Hälfte der chronischen Transplantatnephropathien wird verursacht durch wiederholte akute Abstossungen des Transplantats. Infekte. und Lipidgehaltes ein helles Zytoplasma und einen pflanzenzellartigen Aspekt. Blutungen und Zystenbildung. Pankreas). Vorliegen einer Infektion. Eine lymphogene Metastasierung in die regionären Lymphknoten (Nierenhilus. September 2011 Präparat Nr 014 aus Kasten S 008 Topographie / Diagnose Niere / Hellzelliges Nierenzellkarzinom Einleitung Histogenese: Nierentumoren können sich von unterschiedlichen Komponenten des Nierenparenchyms ableiten. ob es sich um ein metastasierendes Nierenzellkarzinom oder um einen zweiten Primärtumor handelt. Anmerkung: Metastasen von Nierenkarzinomen können auch noch viele Jahre nach der Nephrektomie auftreten. Die Schnittfläche der meist solitären hellzelligen Karzinome ist hellgelb bis grauweiss. die bis in den rechten Herzvorhof reichen können. Das weitere therapeutische Verfahren hängt stark davon ab. so dass man davon ausgeht. Art der immunsuppressiven Therapie. Klinische Zeichen der Abstossung. Eine sarkomatoide Differenzierung innerhalb der verschiedenen Tumortypen geht mit einem erhöhten Progressionsrisiko einher. Schilddrüse. dass sich dieser Tumortyp vom proximalen Tubulussystem ableitet. wobei epitheliale Tumoren (Adenokarzinome) häufiger als mesenchymale Tumoren sind. Hellzellige Karzinome sind mit einem Anteil von über 80% der häufigste Typ. Oft haben Nierenkarzinome bereits vor Diagnosestellung metastasiert. Wegen der Ähnlichkeit der Tumorzellen mit den Zellen der Nebennierenrinde wurden Nierenkarzinome früher als „Hypernephrom“ bezeichnet. update 7. Speicheldrüse. Nierenkarzinome bilden zum angrenzenden Parenchym teilweise eine Pseudokapsel. Dadurch entsteht das charakteristische „bunte“ Bild dieser Tumoren. Bei Auftreten eines Zweittumors sollte der Pathologe immer über das früher diagnostizierte Nierenzellkarzinom informiert werden. Verlauf: Die Metastasierung von Nierenkarzinomen erfolgt meistens hämatogen nach dem Cava-Typ. Leber (30%) . In Einzelfällen entstehen Tumorthromben in der Vena cava. para-aortal. da auch andere Organe primär hellzellige Karzinome ausbilden können (Bsp. Metastasen werden häufig in Lungen (über 75%). Grosse Tumoren können in das perirenale Fettgewebe. paracaval) wird in 20% der Fälle beobachtet. Knochen (ca. oftmals mit Nekrosen. . papilläre und chromophobe Nierenkarzinome sowie Sammelrohrkarzinome . Hirn (15%) und Nebennieren (20%) gefunden. Morphologie: Entsprechend dem histologischen Wachstumsmuster werden die Nierenzellkarzinome unterteilt in hellzellige (klarzellige). das Nierenbecken oder die Nierenvene einbrechen. 40%). Die Tumorzellen haben aufgrund ihres hohen Glykogen. Datum der Transplantation und bisheriger Verlauf. Klarzellige Karzinome zeigen immunhistochemisch Differenzierungsmerkmale des proximalen Tubulus. Polygonale Tumorzellen mit reichlich klarzelligem oder granulär eosinophilem Zytoplasma und deutlichen Zellgrenzen. Reichlich zellarmes Tumorstroma mit frischen Einblutungen. Familiäres Nierenzellkarzinom oder Syndromzugehörigkeit. Risikofaktoren: Knapp 10% Nierenkarzinome sind familiär gehäuft bzw. . Hyperkalzämie. Blutungsresiduen (Siderophagen) und dystrophen Verkalkungen.Klinik Vorkommen: Inzidenz und Mortalität des Nierenzellkarzinoms nehmen im Alter zu und erreichen das Maximum zwischen 60 und 70 Jahren. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Radiologischer Befund. Am häufigsten ist das Nierenzellkarzinom beim von Hippel Lindau Syndrom. Gewichtsverlust. Bei metastasierten Nierenkarzinomen gibt es wenig Therapieoptionen. Zahlreiche dünnwandige Gefässe und schmale Bindegewebssepten. Adipositas und Exposition mit organischen Lösungsmitteln. begleitet von paraneoplastischen Syndromen wie Polyglobulie (aufgrund von Erythropoetinbildung durch Tumorzellen). Cushing-Syndrom. Eosinophilie und leukämischen Reaktionen. da das Nierenzellkarzinom strahlenunempfindlich ist und kaum auf eine Chemotherapie anspricht. multizentrisch auf. Bei Entfernung des Primärtumors ist teilweise eine Regression von Metastasen beobachtet worden. Prognose: Die 5-Jahresüberlebensrate beträgt bei Patienten ohne Metastasen 60 bis 80%. Für Entstehung und Verlauf sporadischer Nierenkarzinome sind hingegen komplexe genomische Veränderungen verantwortlich. bilateral bzw. das auf variablen Mutationen im VHL Tumorsupressorgen beruht. Bei kleinen Tumoren kann eine organerhaltende Tumorenukleation erwogen werden. Teils drüsige. Flankenschmerz und tastbarer Nierentumor tritt nur bei etwa 10% der Patienten auf. Repetitorium Morphologische Merkmale: Wenig residuelles nicht neoplastisches fibrosiertes Nierenparenchym mit dichtem gemischtem Entzündungsinfiltrat (links unten). Multiple expansiv wachsende Tumorknoten. teils solide Tumorarchitektur. Männer sind 2-3x häufiger betroffen als Frauen. Risikofaktoren sind Nikotinabusus. Hypertonie. In den meisten Fällen ist die Hämaturie das klinisch führende Symptom. Symptomatik: Die klassische Symptomentrias Makrohämaturie. Fieber und Hyperkalzämie weisen auf ein bereits fortgeschrittenes Tumorleiden hin. auf vererbte Keimbahndefekte zurückzuführen und treten oft in jüngeren Jahren. Therapie: Die radikale Resektion bietet praktisch die einzige kurative Chance. während die 5Jahresüberlebensrate bei Vorliegen von Fernmetastasen auf etwa 10% sinkt. Die jährliche Inzidenz wird in Europa mit 4 bis 5 pro 100'000 Einwohner angegeben. polymorphe grosse Kerne mit prominenten Nukleolen. Hyperchromatische. Häufiger als andere solide Tumoren des Kindesalters sind Wilmstumoren verbunden mit Begleitfehlbildungen wie Anomalien des Urogenitaltrakts. Hämaturie oder Hypertonie. 10 % der Kinder sind symptomlos (Diagnose über Tastbefund bei Vorsorgeuntersuchung). Symptomatik: Hauptsymptom ist ein schmerzloser Tumor in abdomine. von denen eine quantitativ dominieren kann: Tubuläre Strukturen mit Lumina und unreife Glomerula (epitheliale Komponente).000. Morphologie: Wilms Tumoren sind typischerweise scharf begrenzt und von einer fibrösen Pseudokapsel umgeben. Fettgewebe und hyalines Knorpelgewebe enthalten. kompakte. Aniridie und gelegentlich Anomalien des Urogenitaltrakts. Die Schnittfläche ist markig. die Farbe variiert von grau über gelblich bis blassrosa. ausgedehnten Hämorrhagien. Zellreiche. der noch aus der Zeit vor Einsatz der heute üblichen Chemotherapie stammt. und 4. des ZNS und der Augen. Weniger zellreiche Bezirke aus einem fibrösen oder myxoiden Gewebe (Stroma) mit spindeligen Stromazellen.Präparat Nr 015 aus Kasten S 008 Topographie / Diagnose Niere / Wilms Tumor (Nephroblastom) Einleitung Histogenese: Nephroblastome rekapitulieren die embryonale Nephrogenese und bestehen aus wechselnden Anteilen aller Komponenten des metanephrogenen Blastems der embryonalen Niere. schaumzellreichen myxoiden Arealen und Fibrosebezirken mit Ansammlungen von Siderophagen. Ihr Kurspräparat zeigt einen Tumor ohne Vorbehandlung. Die klassische Histologie umfasst drei Komponenten. die dann aus vollständig nekrotischem Tumorgewebe bestehen. Mutationen und Deletionen des Tumorsupressorgens WT1 sind bei einzelnen Patienten assoziiert mit Wilmstumor. selten sind Schmerzen. Diesen persistierenden metanephrogenen Resten wird die Rolle einer Präneoplasie zugeschrieben. undifferenzierte faserfreie Areale aus zytoplasmaarmen rundlichen Zellen mit hyperchromtischen Kernen (Blastemkomponente). des Bewegungsapparates. Lebensjahr. sowie mentaler Retardierung (sogenanntes WAGR-Syndrom). Beidseitige Tumoren sind 10mal häufiger mit zusätzlichen Anomalien verbunden. Das WT1 Gen kodiert einen für die normale Entwicklung des Urogenitalsystems wichtigen . die sogar zur vollständigen Nekrose des Tumors führen kann. Die neoadjuvante präoperative Chemotherapie führt zu Nekrosen des Blastems und der unreifen Tubuli. Es können Einblutungen und Nekrosen vorkommen. Klinik Vorkommen: Das Nephroblastom (Synonym Wilmstumor) ist der häufigste Nierentumor bei Kindern und Jugendlichen mit einer Inzidenz von 1:10. Pseudozysten. Der Häufigkeitsgipfel der Nephroblastome liegt zwischen 1. Bei 2040% der Nieren mit Nephroblastom lassen sich persistierende Reste metanephrogenen Blastems nachweisen. Er macht 6-7% aller malignen Tumoren im Kindesalter aus. Ein besonders gutes Ansprechen können blastemreiche Tumoren zeigen. Das Stroma kann quergestreifte Muskelfasern. Die Morphologie wird heutzutage von der präoperativ durchgeführten Chemotherapie bestimmt. Während dieser Zeit sind engmaschige bildgebende Untersuchungen notwendig. Die histopathologische Beurteilung des Ansprechens auf die Chemotherapie folgt nach einer präoperativen Chemotherapie am Nephrektomiepräparat. Hemihypertrophie und Nephroblastom) wird ein WT2 Gen postuliert. ist jedoch im Gegensatz zum WT1 Gen bis heute noch nicht sequenziert worden. Vorbehandlung. Durch eine Kombination dieser Therapieelemente sind die höchsten Heilraten zu erzielen. In England kommt eine prätherapeutische diagnostische Stanzbiopsie hinzu. systemische Chemotherapie und Radiotherapie. Im verbleibenden vitalen Tumorgewebe am chemotherapierten Operationspräparat ist eine Dominanz tubulärer Strukturen prognostisch günstiger zu werten als eine Dominanz der Blastemkomponente. Repetitorium Morphologische Merkmale: Scharf begrenzter triphasischer Tumor mit dunklen und hellen Komponenten. die bei diffusem Vorhandensein mit einer wesentlich schlechteren Prognose assoziiert ist. wie sie im Rahmen prospektiver Studien durchgeführt wird. Die Art und Dauer der postoperativen Therapie orientiert sich immer am histologischen Subtyp und dem lokalen Tumorstadium. die eine ausreichende Erfahrung in der Therapie maligner Erkrankungen des Kindesalters besitzen. Epitheliale Differenzierung: Innerhalb des Blastems epitheliale Komponente in Form von Tubuli. Mit einer Therapie. ist die Prognose heute jedoch gut. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Radiologische Befunde. dass die umfassende Diagnostik der Nephroblastome den Routine-Einsatz molekularer Techniken insbesondere in der Pathologie erfordert. Unter Berücksichtigung der Prognosefaktoren werden 90 % der Patienten geheilt. Prognose: Ohne Behandlung ist die Prognose des Nephroblastoms infaust. Die Behandlung sollte in Zentren erfolgen. Sie ist abhängig vom Stadium der Erkrankung und dem histologischen Subtyp. viszeraler Gigantismus.Transkriptionsfaktor. scharf begrenzten dunklen zytoplasmaarmen Zellen. Präparat Nr 016 aus Kasten S 008 . Es ist zu erwarten. Eine präoperative Chemotherapie erhöht den Anteil der Patienten mit einem postoperativen Tumorstadium I und verringert die Rate der intraoperativen Tumorrupturen. teils mit Skelettmuskeldifferenzierung (Zellen mit kompaktem eosinophilem Zytoplasma mit Querstreifung). Dunkle Blastemkomponente: Scharf begrenzte Knoten und Bänder aus dichtgepackten. Standardtherapieelemente sind Tumornephrektomie. Drei bis sieben Prozent der Wilmstumoren zeigen eine Anaplasie. Exomphalos. Helle Stromakomponente: mesenchymale Spindelzellen. Die Prognose wird wesentlich durch das Ansprechen auf die präoperative Chemotherapie und die Resezierbarkeit bestimmt. Die meisten Rezidive treten innerhalb der ersten beiden Jahre nach Therapieende auf. Zentrale Tumornekrosen. Diagnostik und Therapie: In Europa wird gemäss Protokoll der "Societé Internationale d'Oncologie Pédriatique (SIOP) die primäre Diagnose ausschliesslich radiologisch gestellt. Für das Beckwith-Wiedemann Syndrom (Makroglossie. Die Identifikation molekularer prognostischer Marker ist Gegenstand aktueller Forschung. Zahlreiche Mitosen. Diagnostik: . Vielfach sind der Entdeckung des invasiven Karzinoms zahlreiche transurethrale Resektionen von nicht invasiven papillären Urotheltumoren vorausgegangen. Leuko. die die Prognose deutlich verschlechtern. Bei Urothelkarzinomen der oberen Harnwege wird in einem Drittel bis zur Hälfte der Patienten später ein Blasenkarzinom gefunden. können aber auch von Nierenbecken. Das Progressionsrisiko ist im Vergleich zu den low grade Urotheltumoren deutlich erhöht. Eine Ausnahme bilden kleinzellige Karzinomanteile.und Thrombozytose deuten auf ein fortgeschrittenes Stadium hin.Topographie / Diagnose Harnblase / Invasives Urothelkarzinom Einleitung Lokalisation: Urothelkarzinome entstehen zu über 90% in der Harnblase. Drei histologische Varianten des Urothelkarzinoms (plasmazytoid. Histogenese: Mehr als 90% der epithelialen Tumoren des Urogenitaltrakts entfallen auf Urothelkarzinome. Ausserhalb des invasiven Karzinoms zeigt das Urothel gehäuft ein Carcinoma in situ. chronische Urozystitis und Phenazetinabusus. Ureter oder Urethra ausgehen. Urothelkarzinome sind beim Mann viermal häfiger als bei der Frau. Risikofaktoren: Als Risikofaktoren gelten Nikotinabusus (wichtigster Risikofaktor in den industrialisierten Ländern mit 50% aller Tumoren). Genamplifikationen sowie Mutationen und Deletionen von p53. Mamma.B. chemische Karzinogene. der Rest auf Plattenepithelkarzinome. Morphologie: Bei den invasiven Urothelkarzinomen der Harnblase unterscheidet man nach dem Wachstumsmuster papilläre und solide Karzinome. Adenokarzinome ausgehend von Urachusresten und kleinzellige Karzinome. update 7. Nicht selten sind multizentrische Tumoren (Feldeffekt der einwirkenden Noxen. Carcinoma in situ) sind genetisch instabile Tumoren mit zahlreichen chromosomalen Veränderungen. pT1-4. Invasive Urothelkarzinome weisen oft deutlichen Zellatypien auf (geringer Differenzierungsgrad). September 2011 Klinik Vorkommen: 20-30% der Urothelneoplasien sind invasiv wachsende Urothelkarzinome. . Gewichtsverlust. Genetik: Invasive und high grade Urothelkarzinome (pTa G3. Fieber. Es sind überwiegend alte Patienten betroffen. Zumindest herdförmige plattenepitheliale oder adenomatöse Differenzierungen (Metaplasien) kommen oft vor und haben keine prognostische Bedeutung. Mikropapilläre Karzinome kommen auch in anderen Organen vor (z. Symptomatik: Die Patienten bemerken eine Hämaturie und/oder Dysurie. Lunge) und zeichnen sich durch eine sehr hohe lymphogene Metastasierungsrate aus. Implantationsmetastasen). nested und mikropapillär) weisen eine besonders schlechte Prognose auf. Patienten mit Hämaturie nach dem 40. Aufgrund der grossen Häufigkeit von Chromosomenveränderungen können invasiv wachsende Urotheltumoren mit molekularzytogenetischen Hilfsuntersuchungen (Fluoreszenz in situ Hybridisierung. Sensitivität und Spezifität von Urin-Streifentests und -Zytologie sind für ein bevölkerungsweites Screening ungenügend. Da der Tumor makroskopisch oft schlecht sichtbar ist. Begleitendes dichtes gemischtes Entzündungsinfiltrat. In der Mitte rechts ist ein Harnblasenfragment mit tumorfreien Anteilen der Harnblasenmuskulatur erkennbar. die der Zystoskopie nicht zugänglich sind. Invasion der Lamina propria (Tumorfragmente links): Kleine Tumorzellgruppen oder Einzelzellen haben die Basalmembran an wenigen Stellen durchbrochen und liegen in der Lamina propria. Urotheltumoren in der Vorgeschichte. Die FISH Untersuchung ist dabei sensitiver und spezifischer als eine alleinige zytologische Untersuchung des Urins. Therapie: Wenn keine Metastasen vorliegen. ist zusätzlich eine Computertomographie notwendig. Fehlende polare Ausrichtung der Tumorzellen. Präparat Nr 001 aus Kasten S 009 Topographie / Diagnose . Repetitorium Morphologische Merkmale: Multiple Fragmente einer transurethralen Resektion. Lebensjahr müssen mit einer Zystoskopie mit Biopsie und kompletter Abtragung suspekter Befunde sowie mittels Urinzytologie abgeklärt werden. Bei den primär metastasierten Urothelkarzinomen versprechen Chemotherapien einen guten palliativen Effekt. Falls zystoskopisch ein möglicherweise invasiver Tumor vorliegt. FISH) von Zellen im Urin fast immer diagnostiziert werden. Nur 30% dieser Patienten überleben 3 Jahre. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Genaue Lokalisation des Tumors. Kleinherdige Tumornekrosen. Tumorzellkerne mit ausgeprägter Pleomorphie und Hyperchromasie sowie prominenten Nukleolen. Fragmente eines papillär aufgebauten Karzinoms. ist die Prognose besser (50% 5Jahres Überleben). Prognose: Insgesamt ist die Prognose invasiver Karzinome schlecht. werden systematisch von verschiedenen Stellen Biopsien entnommen (sogenanntes Mapping). Zahlreiche Mitosen und Apoptosen. Die Urinzytologie erfasst auch die selteneren extravesikalen Tumoren. Falls eine Zystektomie durchgeführt werden kann. Dieses Fragment ist bedeckt von einem aus wenigen Zellagen bestehenden Urothel mit stark vergrösserten und hyperchromatischen Kernen (Carcinoma in situ des tumorfernen Urothels). Nephrektomie) geheilt werden. Zusammen mit der vergleichsweise tiefen Inzidenz würden ein zu hoher Abklärungsaufwand und zu hohe Kosten resultieren. Bei inoperablen Patienten sollten eine potentiell kurative Bestrahlung oder Chemo-/Radiotherapie erhalten. kann ein Patient durch radikale operative Eingriffe (Zystektomie mit pelviner Lymphknotendissektion. Bewegungsschmerz oder hörbare Krepitation. Anschliessend wird das überschüssige Kallusgewebe resorbiert und der Kallus in lamelläres Knochengewebe umgewandelt. Druckschmerz. meist bei sehr kleinen Knochendefekten bzw. Achsenfehlstellungen werden im Kindesalter im Verlauf des nachfolgenden Längenwachstums ausgeglichen. Eine Wiederherstellung der normalen Kortikalisdichte setzt nach 6 Wochen ein. Bei einer überschiessenden Kallusbildung mit Knochenbildung in den angrenzenden Weichteilen wird ein statisch minderwertiger Kallus gebildet. Hierbei werden mittels Metallplatten und Schrauben (Druckplattenosteosynthese) oder intramedullärer Nägel die Frakturteile unter Druck exakt adaptiert und optimal stabilisiert. haben eine Reduktion des Längenwachstums zur Folge. schmalen Frakturspalten. Nach 4-6 Wochen ist der Kallus vollständig knöchern umgewandelt. Eine ungenügende Kallusbildung beispielsweise unter Kortikosteroidtherapie führt zur verzögerten Stabilisierung. Sie können zu erheblichen Störungen der primären oder sekundären Frakturheilung führen. Die sekundäre Osteomyelitis stellt die Hauptkomplikation nach offenen oder operativ versorgten Frakturen dar. z. Verlauf: eim Frakturvorgang reissen periostale. intrakortikale und endostale Blutgefässe ein. Arterieller und venöser Gefässstatus.B. Beim Erwachsenen müssen Fehlstellungen unter Umständen mit einer Osteotomie korrigiert werden. Je nach Stabilität der Frakturenden kommt es zur desmalen Verknöcherung des Bindegewebes bzw. bei Osteoporose. Vorkommen: Die primäre Knochenheilung findet ohne Kallusbildung statt. Hämatom. Stauuchungsschmerz. Rippe / Sekundäre Frakturheilung Einleitung Aetiologie: Knochenbrüche infolge einer plötzlichen äußeren Gewalteinwirkung werden als traumatische Frakturen bezeichnet. Innert 7-14 Tagen wird das Hämatom durch einsprossendes Granulationsgewebe organisiert. Knochennekrosen im Anschluß an eine Fraktur entstehen aufgrund traumatischer Gefäßzerstörungen. Knochenzysten. Es bildet sich ein Frakturhämatom. Bei ungenügender knöcherner Überbrückung des Frakturspaltes und vorzeitiger Belastung bildet sich im Frakturbereich ein Gelenk an falscher Stelle aus (Pseudarthrose).Knochen. Frakturen im Bereich der Gelenkflächen ziehen als Spätkomplikation eine sekundäre Arthrose nach sich. zur metaplastischen Knorpelbildung. Bei bestehendem Frakturspalt oder ungenügender Fixation der Frakturenden kommt es zur sekundären Frakturheilung. die sekundär in Knochen umgewandelt wird. Therapie: Mit der operativen Frakturversorgung (Osteosynthese) wird die primäre Knochenheilung angestrebt. die in einem primär pathologisch veränderten Knochen bei inadäquatem Trauma entstehen. Bei chronischen oder wiederholten Mikrotraumen können Ermüdungsfrakturen auch ohne äußere Gewalteinwirkung auftreten. Besonders bei älteren Patienten ist eine . Frakturen. Klinik Diagnostik: Klinische Befunde bei einer Fraktur sind Achsenfehlstellungen. Komplikationen: Die Frakturheilung ist mit zahlreichen möglichen Komplikationen behaftet. Atrophie und Demineralisierung der Knochen nach Frakturen entstehen meist bei verlängerter Immobilisierung oder als Folge gesteigerter resorptiver Vorgänge (Sudeck-Atrophie). Von pathologischen Frakturen spricht man bei spontanen Knochenbrüchen. neurologische Ausfälle und Weichteilverletzungen sollten bei jeder Fraktur beachtet werden. die die Wachstumsfuge betreffen. primären Knochentumoren oder Knochenmetastasen. Dekubitus. Harnwegsinfekte). Devitalisierter ortsständiger Knochen mit leeren Osteozytenhöhlen angrenzend an den Frakturspalt. Sehr wahrscheinlich handelt es sich um eine "slow virus" Erkrankung. Repetitorium Morphologische Merkmale: Verschiebung der Bruchstücke gegeneinander. Becken. . Enchondrale Ossifiktation des neugebildeten Knorpels. Bei polyostotischer Form sind besonders Schädel. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Datum und Therapie der Fraktur. Das Knochenmark wird ersetzt durch fibrovaskuläres lockeres Stroma. Fibrinablagerung und Knorpelneubildung im Frakturspalt. welches an Granulationsgewebe erinnert. Eine möglichst rasche Mobilisierung ist deshalb anzustreben. Tibia / Morbus Paget des Knochens Einleitung Aetiologie: Der Morbus Paget (=Osteitis deformans) des Knochens ist eine chronische Erkrankung des Skelettes mit fokalen Arealen von gesteigertem Knochenumbau und Ersatz der normalen Knochenmatrix durch weichen und vermehrten Knochen. Inaktivitätsatrophie der Knochen. Über dem Frakturspalt senkrecht auf die Frakturlinie ausgerichtete Faserknochenbälkchen mit Osteoblastensaum und ausgedehnte Bezirke von neugebildetem Knorpel.Verzögerung der Mobilisierung mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden (Pneumonie. Gelegentlich tritt die Krankheit familiär auf. Muskelatrophie. Auch entfernt von der Bruchlinie Neubildung von Knochenbälkchen im Markraum. eine Umbauphase mit verstärkter Knochenneubildung und eine sklerosierende Stabilisationsphase mit strukturellem Umbau und Spongiosierung der Kortikalis (verbreiterte spongiosaartige Kortikalis) unterschieden. Venenthrombosen und Lungenembolien. Femur und Tibia betroffen. Femur und Tibia. Präparat Nr 002 aus Kasten S 009 Topographie / Diagnose Knochen. Die Osteoklasten sind auffallend gross und enthalten sehr viele Kerne . Knochenmark zu beiden Seiten der Frakturlinie mit Markfibrose. Mikroskopisch werden eine osteolytische Initialphase. Wirbelsäule. Lokalisation: Monostotische Formen befallen vor allem Becken. Der neugebildete Knochen ist strukturell und morphologisch abnorm und schlecht mineralisiert. Morphologie: An den betroffenen Stellen ist sowohl der Knochenabbau als auch der Knochenanbau gesteigert. Die aktivierten Osteoblasten produzieren verdickte und grob geflochtene Spongiosabälkchen. Der Knochen wird dadurch weich und anfällig auf Frakturen oder Deformation unter Belastung (nach vorne gebogene Säbelscheidentibia). normaler Knochen . Männer überwiegen in einem Verhältnis von 3:2. Die gesteigerte metabolische Aktivität in den betroffenen Knochen kann eine Herzinsuffizienz zur Folge haben. Schmerzen können im befallenen Knochen selbst entstehen. Repetitorium Morphologische Merkmale: Die Spongiosabälkchen sind auffallend verdickt. Eine Knochenszintigraphie kann als Screeninguntersuchung zur Lokalisierung von Paget Herden verwendet werden. Einige Patienten klagen über Schmerzen. Knochendeformitäten (der Hut ist zu klein). Ermüdbarkeit. Wirbelsäule / Osteoporose. Am häufigsten ist der Morbus Paget in Ost.Klinik Vorkommen: Die Prävalenz bei Personen über 40 Jahre beträgt etwa 3%. Australien und Neuseeland. Symptomatik: Meist verläuft die Erkrankung asymptomatisch. Einigen Patienten kann mit einem orthopädischen Eingriff geholfen werden. NSAR können zur Schmerzlinderung verabreicht werden. Als medikamentöse Therapie können zur Reduktion des Knochenumbaus Bisphosphonate oder Calcitonin eingesetzt werden. Präparat Nr 003 aus Kasten S 009 Topographie / Diagnose Knochen. während Kalzium und Phosphatspiegel im Normbereich liegen. durch Kompression eines Nerven oder eine begleitende Arthrose. Riesenosteoklasten mit über 20 Kernen sind an der Knochenoberfläche erkennbar. Lockere Markfibrose. Kofpschmerzen oder Hörstörungen. Prominente Zementlinien sind mosaikartig angeordnet. Diagnostik: Oft wird die Diagnose als Zufallsbefund in einem Röntgenbild gestellt. Therapie: Die lokalisierte asymptomatische Erkrankung erfordert keine Therapie. Die alkalische Phosphatase im Serum ist erhöht. Das Röntgenbild zeigt eine erhöhte Knochendichte. Die Erkrankung ist selten bei Patienten unter 55 Jahren und wird im Alter zunehmend häufig. Komplikationen: Ein Wirbelbefall kann Paresen oder eine Paraplegie durch Kompression des Rückenmarks verursachen. eine Knochendeformität und eventuell Mikrofrakturen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Radiologischer Befund. England. vermehrt und unregelmässig geformt. eine Verdickung der Corticalis.und Westeuropa. Im Urin und im Serum lassen sich erhöhte Hydroxyprolinspiegel nachweisen (Kollagenabbau). Steifigkeit. Weniger als 1% der Patienten entwickeln ein sekundäres Osteosarkom oder noch seltener andere Tumoren. Vermehrte kubische aktive Osteoblasten bauen Knochen an. niedriges Körpergewicht (BMI<19kg/m2) und Nikotinabusus. juvenile Osteoporose und sekundäre Osteoporose (bei Frauen bis zu 30%. Mann erleidet im Laufe des Lebens eine osteoporotische Fraktur. ev. chronische entzündliche Darmerkrankungen oder eine Hyperthyreose. Störung des Kalzium-Phosphathaushaltes.Einleitung Definition: Als Osteoporose wird ein Knochensubstanzverlust bezeichnet. Hochgradige Reduktion der intertrabekulären Vernetzung. senile Osteoporose. Die Spongiosa ist vermehrt eindrückbar. welcher das alterungsbedingte physiologische Ausmass (ca. Frau und jeder 7. Als antiresorptive Medikamente eignen sich Bisphosphonate. Langzeit-Kortisontherapie. Aetiologie: Man unterscheidet folgende Formen der Osteoporose: postmenopausale Osteoporose. Bei etablierter Osteoporose sollte das Sturzrisiko verringert werden. Therapie: Osteoporoseprophylaxe: kalziumreiche Ernährung. mit Störungen der Mikroarchitektur einhergeht und zu einer erhöhten Frakturneigung führt. Oft finden sich multiple Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper mit Fischwirbelbildung. Klinik Vorkommen: Etwa jede 3. osteoporotische Fraktur bei Verwandten ersten Grades. Alkoholabusus. Neoplasien. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Gründe für die Osteoporose. postmenopausale Hormonsubstitution (für die Behandlung einer bestehenden Osteoporose meist ungenügend). bei Männern bis zu 50%!). Lebensjahr) übertrifft. Häufig sind auch Schenkelhalsfrakturen und Radiusfrakturen. Meiden von Nikotin und Alkohol. Die häufigsten Gründe für eine sekundäre Osteoporose sind Hypogonadismus. Risikofaktoren: Die wichtigsten Risikofaktoren assoziiert mit einem gehäuften Auftreten von osteoporotischen Frakturen sind niedrige Knochendichte. . Deutliche Rarefizierung und Atrophie vor allem der horizontalen Spongiosabälkchen. unten ein normaler Wirbelkörper zum Vergleich. köperliche Aktivität. bereits aufgetretene Fraktur. Morphologie: Makroskopisch fällt eine Rarefizierung der Spongiosa und eine erhöhte Maschenweite des Bälkchengerüstes auf (Röntgenbild: Verminderung der Knochendichte erst ab ~30% Knochenmasseverlust sichtbar!). entzündlichrheumatische Erkrankungen. Repetitorium Morphologische Merkmale: Oberer Wirbelkörper mit Osteoporose. Reaktiv hyperplastisches blutbildendes Mark. Histologisch sind eine Verschmälerung der Kompakta und verminderte Vernetzung der verdünnten Spongiosabälkchen sowie Mikrokallusbildungen nachweisbar. 1% Verlust pro Jahr ab dem 35. ohne adäquates Trauma auftreten. Im fortgeschrittenen Stadium können vor allem im Bereich der Wirbelsäule Frakturen spontan. Vitamin D.wenn es im Rahmen eines Hyperparathyreoidismus (primär. Muskelschwäche. Seltener tritt die Fibroosteoklasie im Rahmen eines primären Hyperparathyreoidismus auf (Adenom>Hyperplasie>Karzinom der Nebenschilddrüse). Die Diagnose stellt oftmals einen Zufallsbefund (Hyperkalzämie) dar.T.kommt heute in Mitteleuropa praktisch nicht mehr vor. Phosphat-. Aetiologie: Am häufigsten tritt die Fibroosteoklasie im Rahmen einer renalen Osteopathie bei Dialysepatienten auf und ist dann meist kombiniert mit osteomalazischen (Vitamin D Mangel) und osteoporotischen Veränderungen. Klinik Symptomatik: Urolithiasis. sekundär oder tertiär) zu einer intensiven Knochenresorption und Bindegewebsbildung an der Knochenoberfläche und in den Resorptionslakunen kommt. welche die Bälkchen z. Vermehrte Osteoklastentätigkeit: Spongiosabälkchen mit tiefen Resorptionslakunen. Die Resorptionslakune ist aufgefüllt mit lockerem Bindegewebe gebildet von Fibroblasten. Morphologie: Histologisch findet sich beim Hyperparathyreoidismus eine gesteigerte Osteoklastentätigkeit mit Tunnellierung der Knochenbälkchen und gleichzeitig eine gesteigerte Knochenneubildung mit Fibrose der peritrabekulären Markräume. Kalzium-.und Parathormonspiegel.Präparat Nr 004 aus Kasten S 009 Topographie / Diagnose Knochen. . Ein Viertel der Patienten klagen über Knochenschmerzen. Müdigkeit. tunnelartig aushöhlen. Radiologischer Befund. gastrointestinale Beschwerden und Polyurie. Die Maximalvariante eines sogenannten „Braunen Tumors“ -Osteodystrophia fibrosa generalisata cystica von Recklinghausen. Frage nach Knochenstoffwechselstörung (erfordert spezielle Gewebsverarbeitung). Die braune Farbe dieses Tumors wird durch sekundäre Einblutungen und Siderinablagerungen verursacht. Pathologische Frakturen können vorkommen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Erkrankung der Nebenschilddrüsen. Repetitorium Morphologische Merkmale: Dünne Spongiosabälkchen mit herdförmiger peritrabekulärer Fibrose. Becken / Fibroosteoklasie Einleitung Definition: Von einer Fibroosteoklasie spricht man. Trotz fortgeschrittener Gelenkdestruktion mit ausgeprägter klinischer Symptomatik können Synovialektomiepräparate nur sehr geringe pathologische Veränderungen zeigen. . 24 Punkte: niedriggradige Synovialitis. Gradiert werden die Dicke der Deckzellschicht. Verbreiterung der Deckzellschicht unter Einschluss mehrkerniger Riesenzellen.5% und eine Spezifität von 95. Fibrinexsudate und Gelenksergüsse. Um die Synovialitisdiagnostik zu standardisieren. dass nur uncharakteristische Befunde zu erheben sind. Typische histologische Veränderungen sind eine Vermehrung synovialer Zotten.5%. Der Befund einer hochgradigen Synovialitis als diagnostisches Kriterium für eine rheumatische Erkrankung besitzt eine Sensitivität von 60. die Zelldichte des synovialen Stromas und das chronische Entzündungsinfiltrat. neutrophilen Granulozyten. Die proliferative Phase ist charakterisiert durch Vermehrung des synovialen Gewebes. der so genannte Synovialitis-Score.und Knochenfragmenten (Detritussynovialitis). Oft ist auch nicht zu eruieren. welche Läsionen Folge der Grundkrankheit und welche Folge diverser intraartikulärer Therapien oder begleitender Infektionen sind. Histologische Befunde der Synovialis korrelieren oft nicht mit den klinischen Angaben. erstellt. Infiltrate von Lymphozyten. In der destruktiven Phase kommt es zur Destruktion von Gelenkknorpel und gelenknahem Knochen durch ein intraartikuläres Pannusgewebe . (0-1 Punkt: keine Synovialitis.Präparat Nr 005 aus Kasten S 009 Topographie / Diagnose Knochen / Renale Osteopathie Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 007 aus Kasten S 009 Topographie / Diagnose Synovialis / Synovialitis bei rheumatoider Arthritis Einleitung Morphologie: In Abhängigkeit von der Entzündungsdauer werden unterschiedliche morphologische Befunde beschrieben. Die ausgebrannte Phase ist gekennzeichnet durch eine synoviale Fibrose. Plasmazellen. Synovialitisscore nach Krenn: Bei einem größeren Teil der Gelenkerkrankungen ist die histopathologische Diagnostik dadurch eingeschränkt. Lymphfollikelbildung sowie Einschlüsse von Knorpel. Fibrinexsudate und synoviale Ulzerationen. wurde ein Gradierungssystem. Makrophagen und Siderophagen. 5-9 Punkte: hochgradige Synovialitis). Klinik Klinik Vorkommen: Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine progressive, entzündliche Autoimmunerkrankung mit einer Prävalenz von 1% in der Schweiz. Diagnostik: Zur Diagnose der RA können die Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology herangezogen werden, welche sich auf klinische, radiologische und serologische Befunde stützen. Allerdings werden die ACR-Kriterien in Frühstadien der Erkrankung oft nicht erfüllt. Der Rheumafaktor ist der einzige serologische Krankheitsmarker, der als ACRKriterium berücksichtigt wird. Er hat eine Sensitivität für die RA von 60-80%, ist aber nicht sehr spezifisch. Eine deutlich höhere Spezifität (94-99%) bei vergleichbarer Sensitivität hat der Antikörper gegen cyclisches citrulliniertes Peptid (anti-CCP). Der anti-CCP2 Test kann Jahre vor der Manifestation einer RA positiv sein und fällt bei 1/3 aller Rheumafaktor negativen RA Patienten positiv aus. Innerhalb der hochgradigen Synovialitiden (histologischer Synovialitisscore >4) ist eine sichere Unterscheidung zwischen Psoriasisarthritis, reaktiver Arthritis und rheumatoider Arthritis nicht möglich, es sei denn, es liegen Rheumagranulome vor. Entscheidend für die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis sind klinische und serologische Befunde. Typische histologische Befunde können aber die klinische Diagnose unterstützen. Repetitorium Morphologische Merkmale: Synovialis mit verplumpten Zotten. Stark proliferierte mehrreihige synoviale Deckzellschicht. Herdförmig geringe Fibrinauflagerungen durchsetzt von neutrophilen Granulozyten. Leicht hyperzelluläres Stroma mit lymphoplasmazellulärem Entzündungsinfiltrat, kleinen Lymphfollikeln und Siderophagen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Anamnese, Laborbefunde und endoskopische Aspekte. Im Idealfall sollte die Entnahmestelle des Biopsates genau dokumentiert und beschrieben werden. Präparat Nr 009 aus Kasten S 009 Topographie / Diagnose Knochen, Femur / Osteosarkom Einleitung Definition: Das Osteosarkom ist ein maligner Tumor bestehend aus neoplastischen mesenchymalen Zellen, welche Osteoid oder unreifen Knochen produzieren. Lokalisation: Aufgrund ihrer Lokalisation im Knochen unterscheidet man intramedulläre (häufigste Lokalisation) von subperiostalen, parossalen oder juxtacortikalen Osteosarkomen. Bei jungen Erwachsenen befällt das Osteosarkom vor allem die Metaphyse von distalem Femur , proximaler Tibia und proximalem Humerus. Die nicht verschlossene Epiphysenfuge stellt eine Barriere gegen das Vorwachsen in die Epiphyse dar. Bei älteren Patienten liegen die Tumoren eher im axialen Skelett oder den flachen Knochen. Morphologie: Bei Diagnosestellung sind Osteosarkome in der Regel grösser als 2cm. Das histologische Bild kann sehr unterschiedlich aussehen. Der Tumor kann beispielsweise nur sehr wenig Osteoid produzieren und aussehen wie ein malignes fibröses Histiozytom, kann massenhaft malignes Knorpelgewebe oder Riesenzellen enthalten. Der Nachweis von malignem Osteoid ist entscheidend in der Abgrenzung von anderen Sarkomtypen. Die Mineralisierung unterscheidet Osteoid von Kollagenablagerungen. Es werden niedriggradige und hochgradige Osteosarkome unterschieden, wobei die konventionellen high grade Osteosarkome rund 90% ausmachen. Klinik Vorkommen: Osteosarkome stellen die häufigsten primären Knochensarkome dar. Das Osteosarkom tritt am häufigsten in der zweiten Dekade auf, in der Phase des stärksten Knochenwachstums. Bei älteren Patienten treten Osteosarkome oftmals sekundär nach Bestrahlung oder bei vorbestehenden Knochenerkrankungen wie einem Morbus Paget oder einem Knocheninfarkt auf. Symptomatik: Die Patienten klagen über langdauernde lokalisierte Schmerzen und Weichteilschwellung. Oftmals bestehen bei Diagnosestellung bereits Lungenmetastasen. Prognose: Die Heilungsrate liegt heute bei 70-80%, wenn bei Diagnosestellung keine Metastasen vorliegen und der Tumor vollständig reseziert werden kann. Eine Tumornekrose von mehr als 95% nach neoadjuvanter Chemotherapie scheint der wichtigste Indikator für eine gute Prognose zu sein. Repetitorium Morphologische Merkmale: Tibiametaphyse mit angrenzendem Weichteilgewebe. Das Sarkom infiltriert diffus den spongiösen Knochen der Diaphyse und hat präexistente Knochenbälkchen verdrängt. Der Tumor hat die Korticalis destruiert und infiltriert die angrenzende Skelettmuskulatur. Der Tumor besteht aus neugebildetem bereits verkalktem Knochen oder einem Netzwerk von primitiven Osteoidtrabekeln. Entlang oder innerhalb der Osteoidtrabekel lokalisierte polymorphe Tumorzellen mit ausgeprägten Kernatypien und zahlreichen Mitosen. Leicht verwaschene Kernstrukturen als Folge der Gewebsentkalkung. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Genaue Lokalisation. Radiologischer Befund. Vorausgegangene Therapie. Hinweise auf sekundäres Osteosarkom. Praxis-Tipp: Markierung der Resektionsränder (ev. Skizze zur Orientierung). Präparat Nr 009 aus Kasten S 009 Topographie / Diagnose Knochen, Femurkopf / Coxarthrose Einleitung Aetiologie: Bei der Arthrose handelt es sich um eine degenerative Gelenkerkrankung mit Zerstörung des Gelenkknorpels aufgrund übermässiger Belastung eines gesunden Gelenkes oder aufgrund eines vorgeschädigten Gelenkes (sekundäre Arthrose). Lokalisation: Die primäre Arthrose ist vor allem in den distalen und proximalen Interphalangealgelenken und im Daumengrundgelenk lokalisiert, ausserdem im Hüftgelenk, im Kniegelenk, im ersten Metatarsophalangealgelenk und in den unteren Abschnitten der Lendenwirbelsäule sowie der Halswirbelsäule. Morphologie: Der progrediente Knorpelverlust führt zum Freiliegen der knöchernen Deckplatte. Der subchondrale Knochen antwortet mit einer elfenbeinartigen Sklerose in Arealen vermehrter Belastung (=Eburnisation). Der traumatisierte subchondrale Knochen kann als Folge einer Knochennekrose pseudozystisch degenerieren (Geröllzystenbildung). Am Rand des Knochens, ausserhalb der Belastungszonen bilden sich irreguläre Knochenneubildungen (Randosteophytenbildung ev. mit Verdoppelung des Gelenkknorpels). Fragmentierungen dieser Osteophyten oder des Gelenkknorpels führen zu intraartikulären freien Körpern (=Gelenkmäuse) und einer Detritussynovialitis . Klinik Vorkommen: Die Prävalenz beträgt bei 20 jährigen 9%, bei 34 jährigen bis 17% und steigt bei über 65 jährigen bis auf über 90% an. Bei Patienten unter 45 Jahren ist die Arthrose bei Männern häufiger, ab 55 Jahren bei Frauen. 3% der 45- bis 54 jährigen und 15% der 65- bis 74 jährigen haben klinische Beschwerden als Folge einer Arthrose. Risikofaktoren: Für die Entwicklung einer Arthrose sind folgende Risikofaktoren von Bedeutung: weibliches Geschlecht, Alter, genetische Störungen, berufliche Überbelastung, Kontaktsportarten mit häufigen Gelenkverletzungen, Übergewicht (fördert vor allem die Progression), Gelenkfehlstellungen, entzündliche Gelenkerkrankungen und Kristallarthropathien. Symptomatik: Erstes Symptom ist der Schmerz, welcher häufig erstmals nach verstärkter oder ungewohnter Belastung auftritt. Typisch für die beginnende Arthrose ist der kurze Anlaufschmerz. Im späteren Verlauf treten belastungsabhängige Dauerschmerzen auf, die bei Exazerbation mit nächtlichen Beschwerden verbunden sind. Charakteristisch ist ein Wechsel von schmerzhaften und schmerzarmen Perioden. Schmerzhafte Muskelverkürzungen und funktionelles Defizit werden vom Patienten oft erst spät wahrgenommen. Hinzu kommen ein Gefühl der Kraftlosigkeit und eine stärkere Ermüdbarkeit. Diagnostik: Bei einer aktivierten Arthrose können eine Überwärmung und ein Gelenkserguss palpiert Inkongruenzen der Gelenkfläche und Lockerung des Kapselbandapparates. die Lebensqualität entscheidend zu verbessern.oder Kniegelenks ist das Einsetzen eines Kunstgelenks die einzige Möglichkeit. Leichte Osteoporose in der craniolateralen Entlastungszone. Im fortgeschrittenen Stadium lassen sich die Verschmälerung des Gelenkspaltes. Randosteophyt.werden. Knarren und Knacken provozieren. Repetitorium Morphologische Merkmale: Deformierte Gelenkfläche. welcher über Resten des dort noch vorhandenen Gelenkknorpels entstanden ist (Verdoppelung des Knorpels). alte Femurkopfnekrose).Gelenkspülungen und das Einspritzen von Glukokortikoiden und Hyaluronsäure können Beschwerden lindern. Therapie: Eine kausale Therapie der Arthrose gibt es nicht. Rippe / Chondrosarkom Einleitung . In allen Stadien ist bedarfsorientiert eine medikamentöse Schmerztherapie sinnvoll. da der Gelenkknorpel nicht direkt dargestellt wird. Im Frühstadium der Arthrose lassen sich radiologisch oft keine abnormen Befunde dokumentieren. Der Wirksamkeitsnachweis für die häufig verordneten Chondroprotektiva. die Bildung von Osteophyten. Tumorverdacht (pathologische Fraktur). welche palpable Osteophyten der distalen Interphalangealgelenke darstellen. Bei fortgeschrittener Arthrose des Hüft. Die Lebensdauer der Prothesen beträgt durchschnittlich 15 Jahre. die die Zerstörung des Gelenkknorpels aufhalten und ihn wieder aufbauen sollen. Sehnenansätze und Schleimbeutel können druckschmerzhaft sein. Heberden Knoten. exzessive Belastungen der betroffenen Gelenke zu vermeiden und Übergewicht abzubauen.B. Herde von metaplastischem Faserknorpel in der Gelenkfläche. Blockadenartige Phänomene werden hervorgerufen durch freie Gelenkkörper. sind typischerweise bei Frauen nachweisbar. Deshalb wird versucht. steht noch aus. Zur Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit kann Physiotherapie (Bewegungsübungen ohne Belastung) hilfreich sein. Nekrosebezirk in der Spongiosa (Geröllzyste) umgeben von einem Granulationsgewebssaum und Narbengewebe. Präparat Nr 010 aus Kasten S 009 Topographie / Diagnose Knochen. subchondrale Knochensklerose. Bei Bewegungsschmerzen sollten die betroffenen Gelenke durch Bandagen oder Schienenverbände gestützt werden. Bei der Funktionsprüfung finden sich Muskelverkürzungen und bei Provokation ein Endphasenschmerz. Zysten und Knochenschwund darstellen. Die Patienten sollten instruiert werden.und Lamellenknochensäumen an die alten Bälkchen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Ätiologie der Arthrose (z. Sekundäre Sklerose der freiliegenden Spongiosa mit Anbau von breiten Faser. Die Lebensdauer einer zweiten Prothese ist in der Regel kürzer. das natürliche Gelenk so lange wie möglich zu erhalten. Bei der Durchbewegung des Gelenkes lassen sich Reiben. Weitgehendes Fehlen des hyalinen Gelenkknorpels. Die meisten malignen chondroiden Tumoren bei Kindern sind nicht Chondrosarkome sondern chondroblastische Osteosarkome. welcher Knorpel. Im Gegensatz zu den meisten anderen primären Knochentumoren treten Chondrosarkome vor allem bei älteren Patienten auf (30-50 Jahre) und sind extrem selten bei Kindern. Das Grading basiert auf drei Komponenten: Zellularität. Klinik Vorkommen: Nach den Osteosarkomen bilden die Chondrosarkome die zweitgrösste Gruppe der primär malignen Knochentumoren. Grad 1 Chondrosarkome verhalten sich in der Regel lokal aggressiv. Meist sind die Tumoren lobulär gebaut. bei wenig differenzierten Tumoren zusätzlich Nekrosen. aber kein Osteoid produziert. Ist die vollständige Resektion nicht möglich. Morbus Paget. Im Vergleich zu normalem Knorpel leicht erhöhte Zellularität. Aetiologie: Chondrosarkome können primär oder sekundär auftreten (nach Radiotherapie.und Chemotherapie stehen lokaloperative Maßnahmen im Vordergrund. Oft sind gelbe Kalkablagerungen. Grad 3 Tumoren metastasieren in die Lungen. Symptomatik: Die Patienten klagen über Schmerzen und eventuell eine Schwellung über längere Zeit im Bereich des Tumors. Scapula. besteht Indikation zur Strahlentherapie. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Kernatypien und mitotische Aktivität. Zystenbildungen oder fokale gelatinöse Areale nachweisbar. Zellarmer lobulierter Knorpeltumor. Rippen. Femur und Humerus ). Rezidivtumoren können eine Malignitätssteigerung zeigen (höherer Grad als der initiale Tumor). maligne Transformation eines Osteochondroms. Der maligne Knorpel mit reichlich heller chondroider Matrix gleicht nicht neoplastischem hyalinem Knorpelgewebe.Definition: Das Chondrosarkom ist ein maligner Tumor. Therapie: Wegen oft langsamen Wachstums und schlechtem Ansprechen auf Strahlen. . Repetitorium Morphologische Merkmale: Von Periost bedeckter kortikaler Knochen. einer fibrösen Dysplasie oder eines Enchondroms). Zentrale Tumoren der Röhrenknochen sind diaphysär oder metaphysär lokalisiert und breiten sich intramedullär aus. Morphologie: Hochdifferenzierte Chondrosarkome haben makroskopisch das Aussehen von hyalinem Knorpel. Die Aggressivität eines Chondrosarkoms kann vorausgesagt werden aufgrund des histologischen Grades. welche der Corticalis aufsitzt. Lokalisation: Im Gegensatz zu gutartigen kartilaginären Läsionen sind Chondrosarkome bevorzugt am Stamm lokalisiert (Os ileum. die Haut und in die Weichteile. Bei Metastasierung erfolgt die Therapieplanung nach Wachstumsverhalten. metastasieren aber kaum. Periphere Tumoren bilden eine Tumormasse. Destruktive Tumorinfiltration des spongiösen und kortikalen Knochens. Eine Chemotherapie wird nur im Einzelfall durchgeführt. Zahl und Lokalisation der Metastasen. Wachstumsverhalten. Präparat Nr 011 aus Kasten S 009 Topographie / Diagnose Weichteile Bein / Ewing-Sarkom Einleitung Histogenese: Das Ewing Sarkom und der primitive neuroektodermale Tumor (PNET) sind Tumoren neuroektodermalen Ursprungs. Kleinzellige Osteosarkome. Extraskelettale Ewing Sarkome liegen am häufigsten paravertebral oder in der Brustwand. Lymphome und mesenchymale Chondrosarkome können ein histologisch vergleichbares Bild zeigen und müssen mit Hilfe von Zusatzuntersuchungen und unter Einbezug klinischer und radiologischer Befunde voneinander abgegrenzt werden. Das Ewing Sarkom stellt die am wenigsten differenzierte Form dieser Tumoren dar.q12) als gemeinsame zytogenetische Abnormalität. PNET sind bevorzugt in den Extremitäten lokalisiert. während der PNET höher differenziert ist und immunhistologisch neurogene Marker wie Chromogranin und Synaptophysin exprimiert. Metastasen treten vor allem in der Lunge und in anderen Skelettabschnitten auf. Stammskelett. seltener in anderen Weichteilen. Ewing Sarkome können in allen Skelettabschnitten lokalisiert sein. Skizze zur Orientierung). Es gibt aber auch extraskelettale Ewing Sarkome und PNET ausgehend vom Knochen. Klinik . leicht vergrösserten Kernen. Vollständige oder Teilresektion. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Genaue Lokalisation. wachsen destruktiv und infiltrativ.22)(q24. Nekrosen und Einblutungen sind möglich. Neuroblastome. Erstbefund oder Rezidiv. In Höhlen liegende Tumorzellen mit hyperchromatischen. Morphologie: Die Tumoren sind makroskopisch grauweiss. Die beiden Tumoren exprimieren ausserdem ein vergleichbares Muster von Protoonkogenen. Bevorzugt befallen sind Extremitätenknochen (diaphysär). Die Differentialdiagnose kleiner rundzelliger Tumoren im Kindesalter ist breit. Radiologischer Befund. Histologisch sind diese Tumoren gekennzeichnet durch solide Massen monomorpher kleiner runder Tumorzellen mit dichtem Chromatin und wenig Zytoplasma. PAS positive Glykogeneinlagerungen im Zytoplasma (vor allem Ewing Sarkom) und Rosettenbildung (vor allem PNET). Rippen und Beckengürtel. 90-95% dieser Tumoren zeigen die Translokation t(11. Schädel. Lokalisation: Meist entstehen Ewing Sarkome primär im Knochen und PNET in Weichteilen. Praxis-Tipp: Markierung der Resektionsränder (ev. Enzymen und Glykolipiden und färben sich zu 90% mit dem monoklonalen Antikörper CD99 an. Präparat Nr 014 aus Kasten S 009 Topographie / Diagnose Haut. 90% der häufiger männlichen Patienten sind unter 30 Jahre alt. eine Langerhanszell Histiozytose oder ein Osteosarkom imitieren. Symptomatik: Klinisch stehen lokalisierte Schmerzen und eine Schwellung der betroffenen Region im Vordergrund. Histologisch besteht das Histiozytom aus einem Spektrum von . kaum abgrenzbarem Zytoplasmasaum und unscharfen Zellgrenzen. Quetschartefakte (gequetschte Zellen sind dunkler und haben verkleinerte abgeflachte Zellkerne). Lebensjahr betroffen sind. Anämie. Die Resektion pulmonaler Metastasen kann in ausgewählten Fällen das Überleben signifikant verbessern. Pathologische Frakturen sind selten (5%). ein Lymphom. Mikroskopische Befunde: Die Epidermis über dem dermal lokalisierten Tumor zeigt eine Hyperplasie oftmals mit basaler Hyperpigmentierung . Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Genaue Lokalisation. der zu den fibrohistiozytären Tumoren gerechnet wird. Metastasen. Die radiologischen Veränderungen sind vielfältig und können eine chronische Osteomyelitis. bzw. Leukozytose und erhöhter Blutsenkungsgeschwindigkeit werden diese Tumoren nicht selten primär als Osteomyelitis verkannt. Rundliche oder ovale Zellkerne mit leicht vergröbertem Chromatin und punktförmigen kleinen Nukleolen.Vorkommen: Das Durchnittsalter der Patienten mit Ewing Sarkom liegt bei 13 Jahren. Die 5 Jahres. die aus dem Knochenmark stammt. obere Extremität / Benignes kutanes fibröses Histiozytom Einleitung Histogenese: Das kutane fibröse Histiozytom (Synonym: Dermatofibrom) ist ein häufiger gutartiger dermaler mesenchymaler Tumor. Als Ursprungszelle wird eine zur Phagozytose und zur Antigenpräsentation fähige dermale dendritische Zelle angenommen. klein. Radiologischer Befund.und rundzelliger Tumor. da häufiger auch Patienten über dem 30. Uniforme Zellen mit schmalem. Therapie: Die Patienten werden neoadjuvant chemotherapiert und anschliessend operiert und/oder lokal bestrahlt. Das Durchnittsalter der Patienten mit PNET liegt etwas höher. Wegen zusätzlichen systemischen Symptomen wie Fieber.Überlebensrate liegt etwa bei 55%. Repetitorium Morphologische Merkmale: Durch Bindegewebssepten abgegrenzte Knoten (lobuläre Architektur). bei 30% der metastasierten Tumoren. Blauer. (Myo)fibroblasten und Histiozyten. fettspeichernde Makrophagen mit schaumigem Zytoplasma (=Schaumzellen). Spontane Rückbildungen kommen vor. Symptome und Diagnose: Histiozytome können überall vorkommen.und gefässreich. August 2012 Klinik Vorkommen: Meist treten Histiozytome bei jüngeren Erwachsenen auf. Therapie und Prognose: Eine Therapie ist bei asymptomatischen Histiozytomen nicht unbedingt notwendig. Sehr charakteristisch ist die unscharfe Begrenzung des Tumors zum dermalen Bindegewebe mit Einschluss kompakter Kollagenfasern innerhalb des Tumors und Ausbreitung von einzelnen Tumorzellen zwischen die tumorangrenzenden Kollagenfasern. eingesenkte. update 30. Nach lokaler Exzision rezidivieren 5% der Histiozytome. rötliche oder blauschwarze (Hämosiderinablagerungen). Erythrozytenextravasate und blutgefüllte Hohlräume. zellreiche und noch seltenere aneurysmatische Variante) zeigen eine erhöhte Lokalrezidivrate (20-30%) und sollten deshalb mit einem Sicherheitsabstand im Gesunden entfernt werden. spätere zeigen eine vermehrte Fibrosierung und als Folge von Einblutungen Ansammlungen von Siderophagen und Schaumzellen. Am häufigsten sind sie aber in der Haut im Bereich der Extremitäten oder am Rumpf lokalisiert und bilden dort hautfarbene. Einige seltene Subtypen des fibrösen Histiozytoms (atypische. Histiozytome können sehr zellreich oder sehr zellarm sein. Unscharf begrenzter dermaler Tumor ohne direkten Kontakt zur Epidermis. Bei immunsupprimierten Patienten können multiple Läsionen auch gleichzeitig vorkommen. Als mögliche Auslöser der Tumorbildung werden anamnestisch gelegentlich lokale Traumata wie Insektenstiche oder eine Follikulitis angegeben.Zelltypen mit Merkmalen von dermal dendritischen Zellen. Zusätzlich können Entzündungszellen. Die grosse Variabilität der Histopathologischen Befunde kann zu erheblichen Abgrenzungschwierigkeiten gegenüber verschiedensten benignen und malignen Tumoren führen. Meist sind Histiozytome asymptomatisch. Typisches diagnostisches Zeichen: wenn man von beiden Seiten ein Histiozytom zusammendrückt. Charakteristisch ist eine wirblige/sternförmige Anordnung von Spindelzellen und Kollagenfasern (storiformes Wachstumsmuster). erhabene oder gestielte Knoten gewöhnlich von maximal 1cm Grösse. Im Tumor eingeschlossene kompakte Kollagenfasern und am Rand des Tumors Ausbreitung von Tumorzellen zwischen den dermalen Kollagenfasern. Frühe Läsionen sind zell. Histologische Varianten: Es existieren sehr zahlreiche klinische und histologische Varianten. wird es in die Tiefe verdrängt und zieht gleichzeitig die Epidermis nach unten (Eindellung). . bräunliche. In einem Drittel der Fälle treten multiple Tumoren nacheinander auf. Kollagengehalt und Zellgehalt sind von Tumor zu Tumor sehr unterschiedlich. können gelegentlich aber schmerzen oder Juckreiz verursachen. August 2012 Repetitorium Epidermishyperplasie (Akanthose) und Hyperpigmentierung der basalen Keratinozyten über dem Tumor. update 30. hämosiderinhaltige Makrophagen oder mehrkernige Riesenzellen vorhanden sein. Hochdifferenzierte Liposarkome können sich wie andere Sarkome auch im Verlauf der Zeit in weniger . Morphologie: Der makroskopische Aspekt ist variabel. August 2012 Präparat Nr 016 aus Kasten S 009 Topographie / Diagnose Muskel. Am anderen Ende des Spektrums steht das zelldichte rundzellige Liposarkom. untere Extremität / Myxoides Liposarkom Einleitung Aetiologie: Myxoide und rundzellige Liposarkome weisen fast alle die Translokation t(12. update 30. mehrkernigen Riesenzellen vom Touton Typ. Praxis-Tipp: Die charakteristischen Veränderungen der Epidermis helfen bei der manchmal schwierigen Abgrenzung des fibrösen Histiozytoms von anderen dermalen Hauttumoren. sondern in tiefen Weichteilgeweben lokalisiert. Letzteres verhält sich aggressiv und metastasiert oft. Prädiletionsstellen sind untere Extremitäten. An der Tumorbasis (zweitunterstes Fragment) Übergang des Histiozytoms in eine Narbe: parallel zur Epidermis ausgerichtetes zellarmes kollagenes Bindegewebe mit Kapillaren. Deshalb sollte nach Möglichkeit die Epidermis mitexzidiert werden. Aus dieser Translokation resultiert ein chimäres Gen respektive Protein. Liposarkome metastasieren bevorzugt in Lungen und Leber. Retroperitoneum und Schulter. Nekrosen und Einblutungen sind nicht selten. Unterschiedliche Zelltypen: fettspeichernde Histiozyten (=Schaumzellen). ein Netzwerk feiner plexiformer Kapillaren und eine myxoide Matrix reich an sauren Mucopolysacchariden. Lokalisation: Im Gegensatz zu den häufigen benignen Lipomen sind Liposarkome meist nicht in oberflächlichen. rundzellig und pleomorph). Die Zellularität ist von Bedeutung für das biologische Verhalten des myxoiden Liposarkoms. mit storiformer (sternförmig/wirbelförmig) oder faszikulärer (parallel ausgerichtete Zellbündel) Architektur. myxoid. Hoch differenzierte Tumoren sind hypozellulär. hämosiderinspeichernden Histiozyten (=Siderophagen). Lymphozyten. spindelzellige (Myo-)fibroblasten und dermal dendritische Zellen (im Lichtmikroskop nicht unterscheidbar). biologisch und molekularbiologisch lassen sich Subtypen mit unterschiedlicher Prognose unterscheiden (hoch differenziert. dem wahrscheinlich eine direkte Rolle bei der Onkogenese dieser Sarkomsubtypen zukommt. Tumor bestehend aus spindeligen fibrohistiozytären Zellen mit länglichen Kernen in unregelmässiger Anordnung (Zellen mit unterschiedlicher Ausrichtung zueinander). Hochdifferenzierte Sarkome ähneln makroskopisch und mikroskopisch reifem Fettgewebe.16) auf. Histologisch sind die myxoiden Liposarkome charakterisiert durch Lipoblasten. Pleomorphe Liposarkome haben ebenfalls eine schlechte Prognose. Meist erscheinen die Tumoren durch dünne fibröse Septen lobuliert und scharf begrenzt. Histologisch. Die seltenen oberflächlichen Liposarkome haben eine ausgezeichnete Prognose. 5 pro Million Einwohner pro Jahr. überwiegend univakuoläre Lipoblasten. Diagnostik: Neben den bildgebenden Verfahren stellt die offene Biopsie einen Hauptpfeiler der Diagnostik dar. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung liegt bei 50 Jahren. Therapie: Die Tumoren dürfen trotz scharfer Begrenzung nicht durch Enukleation entfernt werden. Fibrosarkom). Sie bestehen aus dicht gelagerten zytoplasmaarmen Tumorzellen mit vesikulären runden Kernen und einem prominenten Nukleolus. über Monate langsam an Grösse zunehmende Tumormasse. Die Rezidivrate von Liposarkomen ist auch bei adäquater Chirurgie hoch und liegt bei gut differenzierten Tumoren der Extremitäten bei 43%.4 Jahre. Die rundzelligen Anteile erscheinen in der Übersicht aufgrund des Zellreichtums dunkler. Das Liposarkom macht 1016% aller Weichteilsarkome aus und 5% der Weichteilsarkome bei Kindern. Für oberflächliche Tumoren stellt die Exzisionsbiopsie das Vorgehen der Wahl dar.differenzierte Neoplasien (z. Bei mehr als 3cm grossen und tiefer gelegenen Tumoren wird eine offene Biopsie durchgeführt. Bei wenig differenzierten Tumoren besteht die Indikation zur Nachbestrahlung. Repetitorium Morphologische Merkmale: Am rechten Rand des Präparates komprimierte Skelettmuskulatur. Symptomatik: Meist bemerken die Patienten eine langsam wachsende. Die Rolle der Chemotherapie bei Liposarkomen ist noch nicht klar etabliert. Bei retroperitonealen Läsionen liegt sie sogar bei 90%. Links daran angrenzender scharf begrenzter Tumor mit reichlich myxoidem Stroma. Männer sind doppelt so oft betroffen. Zahlreiche krähenfussartig verzweigte Kapillaren. Einzelne Tumoren können auch schnell wachsen oder Schmerzen verursachen. Die Patienten überleben im Mittel 7. Zahlreiche. da bei dieser Prozedur Tumorgewebe zurückbleibt und ein Rezidiv vorprogrammiert ist.B. recht gut umschriebene. dass die ursprüngliche Biopsiestelle bei der nachfolgenden Operation vollständig miterfasst wird. von der Lokalisation und von der Art und Qualität der angewandten Therapie. Klinik Vorkommen: Die Inzidenz liegt bei etwa 2. Zur histopathologischen Beurteilung des Rezidivs gehört deshalb der Vergleich mit den Vorbefunden. Beim Biopsieren muss so vorgegangen werden. Zellkern durch die Lipidvakuole komprimiert und zur Seite verdrängt. Prognose: Die Prognose hängt ab vom histologischen Subtyp. in ein rundzelliges Liposarkom) umwandeln oder dedifferenzieren (Areale von hoch differenziertem Liposarkom liegen neben Anteilen eines wenig differenzierten Sarkomtyps z.B. Aus diesem Grund sollten die Patienten an einem Zentrumspital mit entsprechender Erfahrung in der Behandlung dieser seltenen Tumoren therapiert werden. Die 5 Jahres Überlebensrate schwankt zwischen 15-80%. Liposarkome sind also primär Tumoren des Erwachsenen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: . Tumorhistologie und anatomische Verhältnisse bestimmen das weitere chirurgische Vorgehen. In solchen Fällen findet man das Sarkom meist im grössten Knoten. Nekrosen vom Infarkttyp können auch in gutartigen Leiomyomen unter oraler Kontrazeption. Kernatypien.und Chemotherapie stellt die Operation die Therapie der Wahl bei Uterussarkomen dar. Genaue Lokalisation. fleischig und fokal nekrotisch oder hämorrhagisch. Myxoide Leimyosarkome sind gelatinös und oft scharf begrenzt. guter Allgemeinzustand) ist auch bei Vorliegen von Metastasen eine operative Intervention zu . Vollständige oder Teilresektion. Typische mikroskopische Merkmale sind eine Hyperzellularität. Für die Diagnose eines Sarkoms sollten mindestens zwei dieser histologischen Merkmale erfüllt sein. Die wirblige Struktur des Leiomyoms fehlt. Therapie: Angesichts des relativ schlechten Ansprechens auf Strahlen. Bei Diagnosestellung liegt in einem Sechstel bis der Hälfte der Fälle eine extrauterine Ausbreitung vor. die Schnittfläche ist weich. Meist wird eine Hysterektomie und Adnexektomie durchgeführt. Radiologischer Befund. Die durchschnittliche Grösse beträgt 10cm. Die Metastasierung erfolgt vorwiegend hämatogen in die Lungen. Erstbefund oder Rezidiv. Klinik Vorkommen: Am häufigsten sind Frauen im 6. Symptomatik: Leiomyosarkome führen zu vaginalen Blutungen. Im Gegensatz zu den Leiomyomen sind die Sarkome weniger scharf begrenzt. bei Schwangeren. Skizze zur Orientierung). Rektum) infiltrieren. In ausgewählten Fällen (längeres krankheitsfreies Intervall. Schmerzen und einem vergrösserten Uterus. post partum und unter Therapie mit GnRH Analoga vorkommen und müssen von echten Tumornekrosen abgegrenzt werden. Praxis-Tipp: Markierung der Resektionsränder (ev. Morphologie: Leiomyosarkome sind typischerweise solitär. Lebensjahrzehnt betroffen. Präparat Nr 019 aus Kasten S 009 Topographie / Diagnose Uterus / Uterines Leiomyosarkom Einleitung Histogenese: Leiomyosarkome können selten aus gutartigen Leiomyomen entstehen und leiten sich wie diese ab von glatten Muskelzellen. Für extrauterine und die sehr seltenen myxoiden und epitheloiden Leiomyosarkome gelten andere Diagnosekriterien. eine hohe Mitoserate (10 oder mehr pro 10 hochauflösendes Gesichtsfeld) und Tumorzellnekrosen. Verlauf: Das Leiomyosarkom kann umliegende Organe (Harnblase. sind aber oft assoziiert mit Leiomyomen. wo normalerweise keine Skelettmuskulatur vorhanden ist (Ductus choledochus. Stellenweise unscharfe Begrenzung des Sarkoms zum nicht neoplastischen Myometrium (Fragment oben rechts). Tumorbedingte Symptomatik: Schmerzen. im Knochen. Alle drei histologischen Malignitätskriterien sind erfüllt: Tumornekrosen. Fokale . Präparat Nr 020 aus Kasten S 009 Topographie / Diagnose Weichteile Kopf / Embryonales Rhabdomyosarkom Einleitung Histogenese: Trotz Skelettmuskeldifferenzierung treten Rhabdomyosarkome auch in Geweben auf. Probleme beim Wasserlösen oder veränderte Stuhlgewohnheiten. Vermehrt Mitosen: mehr als 10 Mitosen / 10 HPF (40x). in der Orbita oder retroperitoneal lokalisiert. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Alter der Patientin (meist postmenopausal) Rasches Wachstum. in der Mamma und im Hirn. Lokalisation: Rhabdomyosarkome können überall im Körper entstehen ausser im Knochen. Etwas seltener sind sie am Stamm. Harnblase). die für differenzierte Muskelzellen typisch sind. welche die Fähigkeit zur Ausdifferenzierung in Skelettmuskulatur haben. In der Regel führen Fernmetastasen zum Tod. Morphologie: Das Makroskopische Bild ist uncharakteristisch und hängt ab von der Lokalisation. in Lymphknoten. Die spindeligen Tumorzellen mit längsovalen Kernen und reichlich kräftig eosinophilem Zytoplasma bilden Faszikel ähnlich wie nicht neoplastische glatte Muskulatur. Myoglobin. den Extremitäten und im Urogenitaltrakt. Metastasen finden sich meist in den Lungen. Dysmenorrhoe. Immunhistochemisch zeigen die Tumorzellen positive Reaktionen mit Antikörpern gegen Proteine. Bereits in der Übersicht (10x) erkennbare diffuse signifikante Zellatypien.überdenken (Resektion isolierter Lungenmetastasen). Prognose: Die 5 Jahres-Überlebensrate liegt zwischen 15 bis 30%. Dazu gehören beispielsweise Desmin. Aktin und Myogenin. Wahrscheinlich stammen die Tumorzellen von primitiven Mesenchymzellen ab. Repetitorium Morphologische Merkmale: Tumordurchmesser meist mehr als 10cm. Am häufigsten sind sie im Kopf-Hals Bereich. welche allerdings teilweise nur elektronenmikroskopisch nachweisbar ist.Nekrosen und zystische Degeneration sind häufig.2-1. Für die Planung des operativen Eingriffes und der Strahlentherapie wird zusätzlich eine Computertomographie oder eine Magnetresonanztomographie angefertigt. Es existieren verschiedene histologische Subtypen. . Klinik Vorkommen: Das Rhabdomyosarkom ist das häufigste Sarkom bei Kindern unter 15 Jahren. Chronisches lymphoplasmazelluläres Entzündungsinfiltrat im subepithelialen Stroma mit unscharfer Begrenzung zu einem zellreichen soliden Tumor. undifferenzierte Rhabdomyosarkome haben die schlechteste Prognose. Therapieantwort und Prognose hängen neben der Histologie auch von der Lokalisation ab. Auch beim Vorliegen von Metastasen wird der Primärtumor meist chirurgisch exzidiert und/oder bestrahlt. Symptomatik: Die Patienten bemerken eine Schwellung oder eine wachsende Tumormasse. Die Inzidenz beträgt 6 Fälle pro 1 Million Kinder unter 15 Jahren pro Jahr. Die multimodale Therapie sollte in einem Zentrumsspital vorgenommen werden. Oft findet siche eine Mischung von wenig differenzierten kleinen runden oder spindeligen Zellen und eine variable Anzahl differenzierter Rhabdomyoblasten mit reichlich eosinophilem Zytoplasma. Ratiotherapie und Chemotherapie verbessert. Dieses reicht von wenig differenzierten Tumoren. Die Rhabdomyoblasten können rund. Für Patienten mit Metastasen hat sich die Prognose jedoch kaum verbessert. Zur Staginguntersuchung gehört die Suche nach Metastasen. die in der Hälfte der Fälle Schmerzen verursacht. Diagnostik: Eine offene Biopsie erlaubt die Entnahme einer adäquaten und repräsentativen Gewebsprobe für Histologie und molekulargenetische oder elektronenmikroskopische Untersuchungen. Die beste Prognose haben botryoide und spindelzellige Rhabdomyosarkome. Embryonale Rhabdomyosarkome zeigen ein weites Spektrum. Prognose: Bei Patienten mit limitierter Erkrankung haben sich die Überlebensraten mit der kombinierten Anwendung von Chirurgie. Die rezidivfreie 5-Jahres Überlebensrate dieser Patienten liegt bei weniger als 30%. Das 5-Jahres Überleben aller Tumoren liegt bei 70%. Repetitorium Morphologische Merkmale: Konjunktivalschleimhautfragment. Erwachsene sind nur selten betroffen. kaulquappenförmig oder spinnwebenförmig sein. 87% der Patienten sind jünger als 15 Jahre. Chemotherapie und Radiotherapie behandelt. die fetaler Muskulatur ähneln. welche charakteristische zytogenetische Aberrationen zeigen und von prognostischer Bedeutung sind.4:1 und variiert mit der Tumorlokalisation. spindelig. Zu diesem Zweck sollte das Material frisch eingesandt werden. embryonale Rhabdomyosarkome haben eine intermediäre Prognose und alveoläre bzw. Fibrinauflagerungen anstelle der langstreckig abgeschilferten konjunktivalen Zylinderepithelbedeckung (unten). Das Verhältnis von männlichen zu weiblichen Patienten beträgt 1. die nur mittels Immunhistochemie und Elektronenmikroskopie diagnostizierbar sind zu gut differenzierten Tumoren. Besser differenzierte Zellen enthalten reichlich Zytoplasma mit Querstreifung. Therapie: Die Patienten werden meist mit einer Kombination von Chirurgie. Frauen sind 10 bis 15 mal häufiger betroffen. Klinik Vorkommen: In Gegenden mit adäquater Jodaufnahme stellt die Hashimoto-Thyreoiditis die häufigste Ursache einer Hypothyreose dar. Die Follikelepithelien werden zerstört durch eine Hypersensitivitätsreaktion Typ 2 (zytotoxische Reaktion). Charakteristisch ist eine fokal ausgebildete oxyphile Epithelmetaplasie Gelegentlich sind intrafollikuläre Makrophagen mit Riesenzellbildung und eine geringe Fibrosierung sichtbar. malignen Lymphoms mittels Feinnadelaspirationszytologie abgeklärt werden. Die Inzidenz beträgt 30-150 Fälle pro 1000 Einwohner pro Jahr. Dominierend sind in diesem Tumor teils mehrkernige Rhabdomyoblasten mit reichlich eosinophilem Zytoplasma und exzentrischem Zellkern. Die Patienten sind zwischen 30 bis 50 Jahre alt. "Spinnwebenzellen" mit peripheren Zytoplasmavakuolen. die in etwa 10% aller chronischen lymphozytären Thyreoiditiden vorkommt. Praxis-Tipp: Markierung der Resektionsränder (ev. Erstbefund oder Rezidiv. mit oder ohne Keimzentren. Mikroskopisch zeigt das Parenchym eine diffuse Infiltration durch Lymphozyten und Plasmazellen. Vollständige oder Teilresektion. Ein dominanter oder rasch wachsender Knoten und/oder eine rasche Grössenzunahme der Schilddrüse sollten zum Ausschluss eines Schilddrüsenkarzinoms bzw. Radiologischer Befund. Skizze zur Orientierung). Dieser besteht aus mesenchymalen Zellen mit unterschiedlicher Ausdifferenzierung. Präparat Nr 003 aus Kasten S 010 Topographie / Diagnose Schilddrüse / Chronische lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto Einleitung Aetiologie: Die chronische lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto ist Teil eines Spektrums von Autoimmun-Erkrankungen der Schilddrüse. Die Schilddrüsenfollikel sind klein. . Die Prävalenz liegt bei 0. Die am wenigsten ausdifferenzierten Zellen zeigen wenig amphophiles Zytoplasma und ovale Kerne. wobei die Krankheit bei Männern 10 bis 15 Jahre später auftritt. das Kolloid ist reduziert und das Follikelepithel atrophiert. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Genaue Lokalisation.8%. Morphologie: Die Schilddrüse ist bei der Hashimoto-Thyreoiditis meist symmetrisch vergrößert und zeigt eine grau-gelblich und leicht knotige Schnittfläche. Bei einer ausgedehnten keloidähnlichen Fibrosierung handelt es sich um die fibröse Variante einer Hashimoto-Thyreoiditis. Die Querstreifung des Zytoplasmas ist in der HE Färbung nur andeutungsweise erkennbar. Diagnostik: Ein erhöhtes TSH und ein tiefes freies T4 bestätigen die Diagnose eines primären Hypothyreoidismus. Da eine Hypothyreose mit Hormonsubstitution therapierbar ist. Zahlreiche andere Autoimmunkrankheiten können mit einer Hashimoto Thyreoiditis assoziiert sein wie ein Morbus Basedow . Obstipation. Präparat Nr 004 aus Kasten S 010 Topographie / Diagnose Schilddrüse / Subakute Thyeroiditis de Quervain Einleitung . Die Inzidenz von Marginalzonenlymphomen (=MALT Lymphom) und von Schilddrüsenkarzinomen. Schilddrüsenlymphome sprechen gut auf eine Radiotherapie an. Therapie der Wahl ist eine meist lebenslängliche Substitution mit Schilddrüsenhormon. Am häufigsten sind Antikörper gegen Schilddrüsen-Peroxidase (anti-TPO. die Drucksymptome hervorruft oder kosmetisch stört und bei Schilddrüsenkarzinomen. 70-90%) und gegen Thyreoglobulin (anti-Tg. 40-70%) nachweisbar. trockene Haut. eine primäre biliäre Zirrhose. Symptome einer transienten Hyperthyreose durch Ausschüttung von T4 und T3 aus zerstörten Follikelepithelien sind selten zu erheben. Eine Thyreoidektomie ist indiziert bei einer grossen Struma. Die Diagnose wird histologisch gestellt. ein Diabetes mellitus Typ I u. Dichtes lymphoplasmazelluläres Entzündungsinfiltrat mit Sekundärfollikeln. Dauer der Erkrankung. welche den TSH Rezeptor blockieren. ist bei Hashimoto-Thyreoiditis deutlich erhöht. Die Symptome der Hypothyreose sind oftmals subklinisch oder diskret. eine perniziöse Anämie. insbesondere diejenige von papillären Karzinomen. Autoantikörper. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Schilddrüsenfunktion. ein Morbus Addison. Gewichtszunahme oder depressive Verstimmungen geklagt. Repetitorium Morphologische Befunde: Leicht fibrosiertes. 10 bis 15% der Patienten haben keine Antikörper! Für die endgültige histologische Diagnose sollte der klinische Antikörperstatus bekannt sein (auf dem Biopsieanmeldezettel vermerken). Vorbehandlung. Am häufigsten wird über Müdigkeit.Symptomatik: Die Symptome der Hypothyreose beginnen meist unmerklich und sind über Monate bis Jahre progredient. Therapie: Eine kausale Therapie ist nicht möglich. Herdförmige entzündliche Zerstörung des Follikelepithels. sollte bei Vorliegen eines dieser Symptome immer auch an die Möglichkeit einer bei älteren Patienten nicht seltenen Hypothyreose gedacht werden. knotiges mikrofollikuläres Schilddrüsenparenchym. Seltener sind Antikörper.a. Follikelepithel mit reichlich feingranulärem Zytoplasma (onkozytäre Epitheltransformation) und reaktiven Kernatypien (einzelne vergrösserte hyperchromatische Kerne). Die Schnittfläche ist grob lobuliert und dunkelrot-fleischig. bis 99% positiv). B. Die Follikel enthalten wenig blasses oder kein Kolloid. Im Randbereich der Follikel sind typische Resorptionsvakuolen (Fixierungsartefakt!) nachweisbar. Bei nicht vorbehandelten Basedow-Strumen (derartige Präparate wird der Pathologe heute kaum mehr zur Untersuchung erhalten) erkennt man eine Parenchymhyperplasie und -hypertrophie. Pleomorphie) als auch beträchtlicher Follikeldestruktion. Eine Radiojodtherapie ist mit leichten bis deutlich ausgeprägten Kernveränderungen (Hyperchromasie. Zwischen den Follikeln finden sich herdförmige lymphoplasmazelluläre Entzündungsinfiltrate. Behandlung mit beta-adrenergen verursachen keine morphologischen Veränderungen. Thyreostatika mit Einfluss auf die Hormonsynthese (z. Thyreoglobulin (TG-Ak) und die Schilddrüsenperoxidase (TPO-Ak. Differentialdiagnose: Differenzialdiagnostisch bereitet die Unterscheidung von papillären Karzinomen Probleme. Beide Erkrankungen können im Verlauf der Zeit ineinander übergehen. Das Gewicht der Schilddrüse beträgt zwischen 50 und 150 g. makropapillären Proliferaten und der Ausbildung von Sanderson'schen Polstern .Klinik Repetitorium - Präparat Nr 005 aus Kasten S 010 Topographie / Diagnose Schilddrüse / Morbus Basedow Einleitung Aetiologie: Bem Morbus Basedow besteht eine diffuse Hyperplasie der Schilddrüse auf dem Boden einer organspezifischen Autoimmunerkrankung mit nachweisbaren Autoantikörpern gegen den TSHRezeptor (TSH-R-Ak. 75% positiv). Die endokrine Überfunktion ist erkennbar an kleinen Follikeln. Psammomkörperchen können auch ohne das Vorliegen eines papillären Karzinoms in Basedow-Strumen gefunden werden. Der Morbus Basedow und die HashimotoThyreoiditis gehören in die Kategorie der Immunthyreopathien. Die ausgeprägte Hyperplasie des Schilddrüsengewebes . einer fokal vermehrten Kolloideinlagerung sowie einer deutlich verstärkten Vaskularisierung der Schilddrüse. Papilläre Epithelprotrusionen in das Follikellumen mit fibrovaskulärem Stroma können an ein papilläres Karzinom erinnern. Morphologie: Makroskopisch ist die Schilddrüse symmetrisch vergrößert. die von einem hochprismatischen Epithel ausgekleidet werden. hyperämisch und von einer zarten Kapsel umgeben. Fibrose und oxyphiler Epithelmetaplasie assoziiert. Die anti-TSH Rezeptor Antikörper werden von Plasmazellen in der Schilddrüse gebildet. Mikroskopisch ist der Erhalt der lobulären Struktur der Schilddrüse typisch. Präoperativ verabreichtes Jod führt zu einer Abflachung des Follikelepithels. Das histologische Bild ist maßgeblich abhängig vom Therapiezustand. Thioharnstoffderivate) fördern über einen negativen Feedback-Mechanismus durch andauernde TSH-Stimulation die Hyperplasie der Schilddrüse. bei der Basedow-Krankheit kann auch das angrenzende Muskelgewebe miteinbeziehen und ein organüberschreitend infiltrierendes papilläres Karzinom vortäuschen. Der Nachweis einer Hyperthyreose ohne Struma diffusa muss an die Möglichkeit einer exogenen Hormonzufuhr denken lassen (z. In der überwiegenden Zahl der Fälle entwickelt sich eine synchron auftretende endokrine Orbitopathie. Therapie: Keine der bekannten Therapien ist voll zufriedenstellend. Diarrhoe. Autoantikörper. Tachykardie und endokriner Orbitopathie (Merseburger Trias). typischerweise zwischen dem 20. Schlaflosigkeit. dass bei der Basedow-Krankheit eine erhöhte Inzidenz an (papillären) Schilddrüsenkarzinomen besteht Klinik Vorkommen: In Gebieten mit guter Jodversorgung ist die immunogene Hyperthyreose mit 70–90% der Hyperthyreosefälle deren häufigste Ursache. und 50. Das Fehlen der typischen zytologischen Charakteristika des papillären Karzinoms sollte jedoch den Ausschluss eines Karzinoms erlauben. Die Erkrankung beginnt selten vor der Adoleszenz. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Schilddrüsenfunktion. Medikamentennebenwirkung). Diagnostik: Die Diagnose erfodert den Nachweis eines supprimierten TSH Spiegels und erhöhte Werte von freiem Thyroxin FT4 und/oder Trijodthyroxin T3. Tremor. grosse Zellkerne. eventuell Exophthalmus. Die schwerste Manifestation ist die potentiell lebensbedrohliche thyreotoxische Krise mit einer Mortalität von fast 100% ohne Behandlung. Altersjahr. Einiges weist allerdings darauf hin. Zahlreiche Schilddrüsenfollikel mit Zeichen der gesteigerten hormonellen Aktivität: hochprismatisches Epithel. Schwitzen. Herdförmig ist das Epithel mehrschichtig (hyperplastisch) und bildet papillenähnliche Strukturen (Sanderson'sche Polster). Aufmerksamkeitsstörungen. . Lymphfollikel mit Keimzentren. Bei fehlender Struma. Repetitorium Morphologische Befunde: Lobuliertes Parenchym ohne Knoten. In erster Linie werden Thyreostatika verabreicht. Der Morbus Basedow betrifft bis zu 2% aller Frauen und ist bei Frauen zehnmal häufiger als bei Männern. Symptomatik: Zeichen und Symptome eines Morbus Basedow sind bei 70-90% der Patienten eine diffus vergrösserte Schilddrüse und Symptome einer Hyperthyreose (erhöhte Herzfrequenz. helles oder fehlendes Kolloid. weil keine die eigentliche Ursache der Erkrankung anzugehen vermag. Die Bezeichnung Basedow-Krankheit impliziert streng genommen die Kombination der Hyperthyreose mit einer Struma. Nervosität und Gewichtsverlust). Bei Struma mit Lokalsymptomen oder Rezidiv nach Thyreostatika kann eine subtotale Thyreoidektomie durchgeführt werden. Inoperabilität oder Rezidiv nach Operation bleibt als letzte Möglichkeit die Radiojodablation. Palpitationen. weiche feuchte Haut. Die Patienten müssen über die Gefahr einer thyreotoxischen Krise nach Jodadministration (Kontrastmittel!) aufgeklärt werden. Interstitielle plasmazelluläre Infiltrate. Die Mortalität sinkt unter adäquater Behandlung auf 20%.B. medulläres Karzinom).000 bei Frauen und 1. Die Karzinome der Schilddrüse nehmen ihren Ursprung mit beträchtlichen geographischen Unterschieden entweder von den Follikelzellen (88–99% aller Schilddrüsenkarzinome. Einteilung: Die Subtypisierung der follikulären Karzinome erfolgt gemäss den Richtlinien der WHO nach dem Ausmass der Invasivität in gekapselte.1/100. das Skelettsystem und das Gehirn. In Gegenden mit endemischer Struma wegen Jodmangel ist der Anteil follikulärer Karzinome erhöht. Eine verläßliche pN0-Diagnose erfordert die histologische Untersuchung von mindestens 6 regionären Lymphknoten. Die Diagnose "follikuläres Schilddrüsenkarzinom" ist eine Ausschlussdiagnose (DD: follikuläres Adenom. Die prognostische Relevanz eines Gradings differenzierter Schilddrüsenkarzinome ist nach wie vor umstritten und gehört zur Zeit nicht zum Standard einer histopathologischen Beurteilung. Radiojodtherapie). Klinik Vorkommen: Schilddrüsenkarzinome sind mit einer jährlichen Neuerkrankungsrate von 4. Rund 17 bis 20% aller Schilddrüsenkarzinome sind follikuläre Karzinome.000 Einwohner bei Männern ein seltener Tumor. ist Schilddrüsenkrebs ein relativ häufiger Tumor bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Das follikuläre Karzinom kommt in allen Altersgruppen vor. Vorbehandlung (Thyreostatika. Das . Obwohl die Inzidenz des Schilddrüsenkarzinoms mit dem Alter steigt. Unter diagnostischen und therapeutischen Aspekten ebenfalls wichtig ist der Tumorzelltyp. Lymphknotenmetastasen sind seltener. da sowohl oxyphile wie auch hellzellige Karzinome beziehungsweise deren gleichartig differenzierte Metastasen keine oder nur eine deutlich reduzierte Radiojodspeicherung aufweisen. papilläres Karzinom vom follikulären Subtyp). Grob-invasive Karzinome stellen sich bereits makroskopisch als grau-weiße Tumoren mit unscharfer Begrenzung dar oder weisen mikroskopisch sehr ausgedehnte Kapseldurchbrüche und Gefässeinbrüche auf. Verlauf: Im Gegensatz zur lymphogenen Metastasierung des papillären Karzinoms metastasieren follikuläre Karzinome ganz überwiegend hämatogen in die Lungen. gering differenziertes und undifferenziertes Karzinom) oder von den kalzitoninproduzierenden C-Zellen (1–12%. minimal invasive und grob invasive Karzinome (sehr selten). Zytologische Atypien kommen auch bei gutartigen follikulären Adenomen vor. papilläres. Präparat Nr 006 aus Kasten S 010 Topographie / Diagnose Schilddrüse / Follikuläres Schilddrüsenkarzinom Einleitung Histogenese: Beim follikulären Karzinom handelt es sich um einen malignen Schilddrüsentumor mit Follikelzelldifferenzierung ohne die morphologischen Merkmale des papillären Karzinoms.5/100. follikuläres. Fernmetastasen treten bei rund 10% der minimal-invasiven und 80% der grobinvasiven Karzinome auf. Diagnostik: Entscheidend für die Diagnose eines minimal invasiven follikulären Karzinoms ist der Durchbruch der Tumorkapsel oder ein Einbruch in Gefässe innerhalb oder jenseits der Tumorkapsel. deren Dignität zytologisch nicht bestimmbar ist. der in aller Regel die weitere operative Abklärung zur Konsequenz hat. Tumorzellen ohne Kernatypien. Ein negativer Befund schließt allerdings ein Karzinom nicht aus.und Fernmetastasen. Wenig Kolloid. Aus diesem Grund beschränkt sich die zytologische Diagnostik hierbei auf die Feststellung einer "follikulären Neoplasie". Therapie: Ziel der Radiojodtherapie nach totaler Thyreoidektomie ist neben der Ablation von eventuell noch vorhandenem restlichem Schilddrüsengewebe (z. Zytologisch können makrofollikuläre Strumaknoten. Schilddrüsenfunktion.oder R2-Resektion) eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms. Diagnostik: Ultrasonographisch diagnostizierte Schilddrüsenknoten werden in einem ersten Schritt mittels sonographisch gesteuerter Feinnadelpunktion abgeklärt. Da dieser Nachweis häufig erst nach kompletter Aufarbeitung der follikulären Tumoren im Paraffinschnitt gelingt. Gefässeinbruch: In einem dilatierten dünnwandigen Gefäss der Tumorkapsel (links unten) finden sich einige von Endothel überkleidete neoplastische Follikel. Beim papillären und follikulären Karzinom erfolgt die Substitution von Levothyroxin in TSH-suppressiver Dosierung lebenslang. Kapseldurchbrüche: Die breite bindegewebige Kapsel wird an mehreren Stellen pilzförmig vorgewölbt und an einigen Orten vollständig durchbrochen. muß die endgültige Dignitätsbestimmung follikulärer Tumoren auch im intraoperativen Schnellschnitt häufig offenbleiben. Standardtherapie ist die (totale) Thyreoidektomie mit zentraler Lymphknotendissektion und Erhaltung mindestens einer Nebenschilddrüse. Eine perkutane Strahlentherapie ist indiziert nach Thyreoidektomie eines auf die Schilddrüse beschränkten wenig differenzierten oder undifferenzierten Schilddrüsenkarzinoms oder nach Verbleiben eines mikroskopischen oder makroskopischen Tumorrests (R1. Zytologischer Vorbefund.teils makrofollikuläre bekapselte Knoten. Prognostisch ungünstig sind Fernmetastasen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Sonographischer und szintigraphischer Befund. Repetitorium Morphologische Befunde: Teils mikro. mikrofollikuläre Neoplasien (follikuläres Adenom oder follikuläres Karzinom). Praxis-Tipp: . Die beiden Malignitätskriterien (Kapseldurchbruch und Gefässinvasion) für ein follikuläres Karzinom sind hier erfüllt. Dies gilt insbesondere für follikuläre Neoplasien. Tumordurchmesser mehr als 4cm und ausgedehnte Gefässeinbrüche. Eingriffe zu vermeiden. Ausschluß von speichernden Lymphknoten. Die Unterscheidung follikuläres Adenom versus follikuläres Karzinom setzt den definitiven Nachweis eines Kapseldurchbruchs und/oder einer Gefäßinvasion voraus. wenn die operative Entfernung (Reoperation) und/oder eine Ausschaltung mit Radioiod nicht möglich sind. Lobus pyramidalis) der Nachweis bzw. Prognose: 10 Jahre nach Diagnosestellung eines follikulären Schilddrüsenkarzinoms leben noch 60% der Patienten. ein Befund. Alter über 50 Jahre.B. papilläre Karzinome und undifferenzierte Karzinome unterschieden werden. Die präoperative zytologische Diagnose eines papillären Karzinoms hilft.Durchschnittsalter beträgt 49 Jahre bei einer Altersverteilung von 15 bis 84 Jahre. . In der Hälfte der Fälle können Psammomkörperchen nachgewiesen werden. Anmerkung: Entscheidend für die Diagnose des klassichen papillären Karzinoms ist die typische Kernmorphologie. Bekapselte Tumoren haben eine bessere Prognose. Papilläre Schilddrüsenkarzinome sind nicht selten multifokal. . Histologisch finden sich verzweigte Papillen mit einem zentralen fibrovaskulären Stiel und/oder Follikel. 46-90%). Bei Hemithyreoidektomie den Resektionsrand mit Faden markieren. onkozytäre Variante. Verlauf: Papilläre Karzinome metastasieren vor allem lymphogen (in die Lymphknoten. Chirurgische Eingriffe an der Schilddrüse deshalb möglichst am Wochenanfang und nicht am letzten Tag vor dem Wochenende oder an Feiertagen ansetzen. Makroskopisch sind die Tumoren blass.3cm und sind in bis zu drei Vierteln der Fälle multifokal. Weil der Beweis der Malignität meist eine ausgedehnte Untersuchung der Kapsel erfordert. großzellige Variante (tall cell). und solide Variante. Makroskopisch präsentieren sich Mikrokarzinome oft als grauweisse Narben. kann der Malignitätsnachweis nur selten intraoperativ erfolgen. Da die meisten follikulären Neoplasien sich als benigne herausstellen. welche bei jüngeren Patienten auftritt. Kombinationen dieser Subtypen kommen vor. Eine Kapsel liegt nur in 10% der Fälle vor. Zweiteingriffe zur Restthyreoidektomie sollten aus operationstechnischen Gründen in der Regel nach spätestens 72 h erfolgen. (Milchglaskerne. diffuse sklerosierende Variante. Papilläre Mikrokarzinome messen definitionsgemäss weniger als 1cm im Durchmesser. Präparat Nr 007 aus Kasten S 010 Topographie / Diagnose Schilddrüse / Papilläres Schilddrüsenkarzinom Einleitung Histogenese: Das papilläre Schilddrüsenkarzinom ist ein von den Follikelzellen ausgehender maligner Tumor mit papillären und/oder follikulären Strukturen sowie charakteristischen Kernveränderungen. dachziegelartiges Überlappen der Kerne. Bei der follikulären Variante des papillären Karzinoms liegt architektonisch ein follikuläres Wachstum vor. Daneben existieren verschiedene weitere histologische Subtypen des papillären Karzinoms: kolumnärzellige Variante (columnar cell). Kerneinkerbungen). Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung ist nur von limitiertem Nutzen bei follikulären oder onkozytären Neoplasien (zytologischer Vorbefund). Morphologie: Die papillären Karzinome messen bei Diagnosestellung durchschnittlich 2. ist eine Zweitoperation auch nach unterlassener Schnellschnittuntersuchung meist nicht erforderlich. welche von Zellen mit Milchglaskernen und gekerbten Zellkernen ausgekleidet sind. derb und unscharf begrenzt. kann eine Struma ohne palpable Knoten ausbilden und klinisch mit einer Autoimmunthyreoiditis verwechselt werden. Die diffuse sklerosierende Variante (2% der Fälle). Die neoplastischen Follikel sind aber von Zellen mit der typischen Morphologie des papillären Karzinoms (gekerbte Kerne mit aufgelockertem Chromatin und intranukleäre Vakuolen ) ausgekleidet. Gefässeinbrüche und Fernmetastasen in Lungen und Knochen sind selten. einander überlappende Tumorzellen mit der typischen Zytomorphologie des papillären Karzinoms: Zentrale Aufhellung des Chromatins (Milchglaskerne). Fernmetastasen. Prognose: Rund 30% der Patienten erleiden ein Tumorrezidiv.bei papillären Schilddrüsenkarzinomen total thyreoidektomiert. Zytologischer Vorbefund. . Nach dieser Therapie ist das Rezidivrisiko geringer und die Überlebensrate höher als bei subtotaler Thyreoidektomie. bei multiplen Knoten sogar lediglich 3%. Gelegentlich führt eine zervikale Lymphadenopathie wegen einer bereits erfolgten Metastasierung des Karzinoms zur Diagnose. Diese Faktoren beinhalten Alter. Die Prognose ist insgesamt besser bei Frauen. Dicht gelagerte. Nur 5-12% dieser Knoten sind maligne. Patienten mit papillären Karzinomen können basierend auf prognostischen Faktoren in Risikokategorien eingeteilt werden. die großzellige und die diffus sklerosierende Variante haben eine schlechtere Prognose. Therapie: Bei Mikrokarzinomen wird bisweilen nur eine Hemithyreoidektomie durchgeführt. Palpable Schilddrüsenknoten sind allerdings bei 7% aller Frauen vorhanden. Der Tumor besteht aus Papillen mit einem fibrovaskulären Stromastiel und neoplastischen Follikeln. Die durchschnittliche 10-Jahres-Überlebensrate des papillären Karzinoms liegt bei 80– 90%. Die betroffenen Patienten sind meist zwischen 20-50 Jahre alt. Die kolumnärzellige. Kernkerben (Grooves).Klinik Vorkommen: Die papillären Schilddrüsenkarzinome machen rund 80% der Schilddrüsenkarzinome aus. Grösse des Primärtumors und Ausmass von soliden Anteilen. Mikroskopisch kleine papilläre Karzinome lassen sich autoptisch in etwa 10% ! aller Schilddrüsen nachweisen. Symptomatik: Am häufigsten präsentiert sich das Karzinom als schmerzloser palpabler Knoten. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Sonographischer und szintigraphischer Befund. Diagnostik: Die Feinnadelaspirationszytologie erlaubt in über 90% der papillären Karzinome eine korrekte präoperative Diagnosestellung. Links im Bild sind Reste von nicht neoplastischem Schilddrüsenparenchym sichtbar. wobei (unifokale) papilläre Mikrokarzinome (1 cm) und vollständig gekapselte Karzinome eine praktisch 100%-ige Langzeitüberlebensrate zeigen. sonst wird mindestens in Basel . Schilddrüsenfunktion. Bei den klinisch manifesten Karzinomen überwiegen die Frauen in einem Verhältnis von 3:1. Der Serum-Thyreoglobulinwert kann als postoperativer Tumormarker eingesetzt werden. Feiner Nukleolus. Bei Kindern und autoptisch diagnostizierten Karzinomen ist das Geschlechtsverhältnis ausgeglichen. Repetitorium Morphologische Befunde: Scharf begrenzter Tumor mit schmaler Kapsel. Invasion des extrathyroidalen Weichteilgewebes. Morphologie: Makroskopisch imponieren sporadische Tumoren als solitäre. papillären und oxyphilen Varianten macht den Einsatz immunhistochemischer Methoden obligat bei Schilddrüsentumoren mit ungewöhnlicher Morphologie (medulläre Karzinome sind positiv für Calcitonin. Diagnostik: Das breite morphologische Erscheinungsbild mit glandulären. Das Stroma enthält in ca. Klinik Vorkommen: Die medullären Karzinome machen weniger als 10% aller Schilddrüsenkarzinome aus. Sie treten autosomal-dominant vererbt als isoliertes familiäres medulläres Schilddrüsenkarzinom oder im Rahmen eines MEN-2A. manchmal gekapselte grauweisse Knoten mit rauher Oberfläche. Makroskopischer Malignitätsverdacht. Leber oder Knochen sind selten. negativ für Thyreoglobulin). Auch ohne einen die Schilddrüse betreffenden Malignitätsverdacht sollte jeder vergrößerte oder anders auffällige Lymphknoten prinzipiell intraoperativ untersucht werden. Patienten mit hereditärem Karzinom weisen je nach Syndrom unterschiedlich lokalisierte Keimbahnmutationen am Ret-Protoonkogen (rearranged during transfection) auf. Genetik: Genetisch determiniert sind 20–50% der medullären Schilddrüsenkarzinome. ist wegen hoher Sensitivität und Spezifität dieser zytologischen Diagnose eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung in der Regel nicht indiziert. Falls zytologisch lediglich ein Verdacht auf papilläres Karzinom geäussert wurde. welche Calcitonin produzieren. Das histologische Erscheinungsbild hat keinen Einfluss auf die Prognose. Präparat frisch einsenden. Bei familiären Tumoren findet sich zusätzlich eine neoplastische C-Zell-Hyperplasie. 50% der Fälle Amyloid. kann als Alternative zur Schnellschnittuntersuchung eine intraoperative Schnellzytologie durchgeführt werden. Die . Präparat Nr 009 aus Kasten S 010 Topographie / Diagnose Schilddrüse / Medulläres Schilddrüsenkarzinom Einleitung Histogenese: Das medulläre Schilddrüsenkarzinom leitet sich ab von den neuroektodermalen parafollikulären C-Zellen der Schilddrüse. Bei familiären Karzinomen finden sich häufig bilaterale multiple grauweisse unscharf begrenzte Herde.Praxis-Tipp: Falls zytologisch ein papilläres Karzinom diagnostiziert wurde. Chromogranin A und CEA.oder -2B-Syndroms auf. welches eine Membran-assoziierte Tyrosinkinase kodiert. Histologisch sind die Tumoren meist solide und bestehen aus monomorphen polygonalen und spindeligen Zellen . scharf begrenzte. Fernmetastasen in Lungen. Der intraoperative Gefrierschnitt anlässlich einer Schilddrüsenoperation kann ausserdem bei folgenden Indikationsstellungen durchgeführt werden: Solitärer (szintigraphisch hypofunktioneller) Knoten. Verlauf und Prognose: Regionäre Lymphknotenmetastasen sind möglich. Dystrophe Verkalkungen im Stroma. während das familiäre Karzinom bereits bei wenigen Jahre alten Kindern. Lebensmonat). Mutation des RET-Protoonkogens. B. Der untere Tumorknoten besteht aus soliden Zellballen polygonaler Tumorzellen. welche von schmalen fibrovaskulären Stromasepten begrenzt werden. der obere unscharf begrenzt. Die postoperative Bestimmung des Calcitoninspiegels dient zur Erfassung eines Rezidives oder von Metastasen. Therapie: Chirurgisch ist bei allen medullären Karzinomen eine primär-radikale Operation mit zentraler und lateraler Lymphadenektomie anzustreben. nach 20 Jahren 80%. Nukleolen sind nicht prominent. Reichlich granuläres eosinophiles Zytoplasma. Zunehmend kommt auch der molekularbiologische Nachweis der Mutation des Ret-Gens zum Einsatz. bei Mutationen am Codon 918 vor dem 6. Hohe Plasma Calcitonin Werte können Diarrhoen verursachen. Nach 10 Jahren leben noch 83% der Patienten. welcher Schluckstörungen und in fortgeschrittenen Fällen Heiserkeit. Repetitorium Morphologische Befunde: Zwei unbekapselte Tumorknoten in ansonsten unauffälligem Schilddrüsenparenchym. glandulären oder kribriformen Verbänden angeordnet sind. Anhand der nachgewiesen Mutationen bei hereditären Tumoren werden die betroffenen Kinder bereits vor dem zu erwartenden Entstehen eines Karzinoms vollständig thyreoidektomiert (z. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: MEN Syndrom. Präparat Nr 011 aus Kasten S 010 . Der obere Tumorknoten besteht überwiegend aus spindeligen Tumorzellen. Patienten mit einem MEN Syndrom zeigen einen eher aggressiveren Verlauf. hauptsächlich aber zwischen dem 20.nicht hereditären sporadischen Karzinome finden sich überwiegend bei über 45-jährigen Patienten. Symptomatik: Die Patienten bemerken einen Knoten am Hals. Die einzelnen Tumorzellverbände werden von breiten fibrovaskulären Stromasepten voneinander abgegrenzt. Dysphagie und Atembeschwerden verursachen kann. Serumkalzitonin und Kalzium. welche in soliden Nestern. Bei Patienten mit hereditären Tumoren sollte bei den Familienangehörigen nach Missense Mutationen im Ret-Protoonkogen in Leukozyten gefahndet werden. und 30. hämatogene Metastasen selten. Einzelne Tumorzellkerne sind deutlich vergrössert und hyperchromatisch. Überwiegend monomorphe Tumorzellkerne mit feinkörnigem Pfeffer und Salz Chromatin (Merkmal endokriner Zellen). Lebensjahr auftritt. Der untere Knoten ist scharf. Die Diagnose kann mit einer Feinnadelaspirationszytologie gestellt werden. Diagnostik: Der Anstieg von Calcitonin im Serum nach Pentagastrinstimulation spricht für das Vorliegen eines medullären Karzinoms. Genetik: Phäochromozytome und Paragangliome sind in 90% der Fälle sporadisch und in etwa 10% hereditär bei multipler endokriner Neoplasie (Typ 2a oder 2b) oder beim Von-Hippel-LindauSyndrom (VHL-Syndrom). Folgende Merkmale finden sich häufiger bei malignen Phäochromozytomen: Grosse Tumoren mit Nekrosen. Der Nachweis der Heredität wird heute genetisch geführt (Mutation im Ret-Protoonkogen bei der MEN 2. Diagnostik: Etwa 10% der Phäochromozytome und 20-25% der Paragangliome sind maligne.Topographie / Diagnose Nebenniere / Phäochromozytom Einleitung Histogenese: Das Phäochromozytom ist ein Katecholamin produzierendes Paragangliom des Nebennierenmarks. Mutation im VHL-Gen bei Von-Hippel-LindauSyndrom). nicht jedoch die sichere Erfassung von Malignität. Symptomatik: Die Symptome von Phäochromozytomen oder funktionellen Paragangliomen werden als 6 P zusammengefasst: Pressure (arterielle Hypertonie bei ca. Iliacae und die Harnblase. Lokalisation: Typische Lokalisationen von Paragangliomen sind entlang der Gefäßstämme von Arteria carotis. dann nodulären Nebennierenmarkhyperplasie. 90%) Pain (Kopf. die Aa. Aorta thoracalis und abdominalis. Hereditäre Phäochromozytome sind häufig bilateral (synchron oder metachron).1-1% der Fälle ein Phäochromozytom. der Abgang der A. Kapselinvasion oder extrakapsuläre Gefässinvasion. Brust. suspekt). August 2012 Klinik Vorkommen: Die jährliche Inzidenz von Phäochromozytomen und funktionellen Paragangliomen liegt bei knapp 1/100'000. erhöhte proliferative Aktivität oder atypische Mitosen. update 30. Zellreichtum und ausgeprägte zelluläre Atypien. die Aortenbifurkation. Abdomen) Perspiration (Schwitzen) Palpitation (Tachyarrhythmien) Pallor (Blässe) . meist Noradrenalin und Dopamin sezernieren. Der kombinierte Einsatz histologischer und immunhistologischer erlaubt lediglich die Zuordnung eines individuellen Phäochromozytoms zu einer Risikogruppe (benigne vs. Malignität ist ausschliesslich durch den Nachweis von Metastasen definiert. Patienten mit Hypertonie haben etwa in 0. Die Paragangliome der sympathischen (retroperitonealen) Paraganglien können Katecholamine. Funktionelle Paragangliome entstehen auch in extraadrenalen Paraganglien. mesenterica inferior (Zuckerkandl'sches Organ). die Tumoren der parasympathischen (mediastinalen) Paraganglien sind meist endokrin inaktiv. Sie entstehen typischerweise auf dem Boden einer erst diffusen. Herdförmig Tumorzellen mit sehr grossen polymorphen Zellkernen (links oben). Eine mässig bis hohe Vortestwahrscheinlichkeit besteht bei genetischer Prädisposition/positiver Familienanamnese oder bei Kombination typischer Symptome mit verdächtiger Bildgebung. Zungenförmige Infiltration der angrenzenden Nebennierenrinde. Anästhesie. Paroxysms (anfallsweise auftretende arterielle Hypertonie bie 40-50%) Diagnostik: Aufgrund der geringen Inzidenz wird in der Literatur eine Vorselektion der Patienten empfohlen. Alter unter 30 Jahre und/oder paradoxer Blutdruckanstieg unter Betablocker oder Metoclopramid Bluthochdruckkrisen. Die Zellen der Nebennierenrinde haben reichlich eosinophiles Zytoplasma und kleinere Kerne als die Tumorzellen. Polygonale Tumorzellen mit reichlich granuliertem basophilem Zytoplasma und rundovalen Kernen mit uniform feinkörnigem Pfeffer und Salz Chromatin sowie prominentem Nukleolus. auch nach schweren Belastungen wie z. Mutation im RET-Protoonkogen oder im VHL-Gen. da die ersten drei Kriterien eine geringe Vortestwahrscheinlichkeit aufweisen. update 30. Jede Operation eines hyperkatecholaminämischen Tumors erfordert eine spezielle medikamentöse Vorbehandlung. Resultat der Hormondiagnostik. „Zellballen“ umgeben von schmalen Bindegewebssepten mit kapillären Gefässen. Therapie: Die Operationsindikation ist mit dem Tumornachweis generell gegeben. Operationen. B. gefässreicher Tumor ausgehend vom Nebennierenmark. In folgenden Situationen wird die Suche nach einem katecholaminproduzierenden Tumor durchgeführt: Verdächtige Symptomatik (6 P) Arterielle Hypertonie mit Therapieresistenz (mehr als drei Antihypertensiva). Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: MEN Syndrom. August 2012 Repetitorium Morphologische Befunde: Unscharf begrenzter. Präparat Nr 012 aus Kasten S 010 Topographie / Diagnose . bevor weitergehende Abklärungen (biochemische Diagnostik und Bildgebung) veranlasst werden. 1:300 Abklärungen ein Phäochromozytom oder ein funktionelles Paragangliom nachweisen. TRH-Applikation Genetische Prädisposition oder positive Familienanamnese für Phäochromozytom oder andere endokrine Tumoren Zufällig in der Bildgebung entdeckter adrenaler Tumor (Inzidentalom) Selbst mit dieser Vorselektion lässt sich nur bei ca. In Karzinomen liegt die Nachweisrate von HPV mit PCR bei fast 100%. 18 und etwas weniger 31. 33 und 35 sind mit einem erhöhten Progressionsrisiko der leichten zur schweren Dysplasie und zum Karzinom verbunden.Leber / Lebermetastase: Neuroendokrines Karzinom Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 013 aus Kasten S 010 Topographie / Diagnose Hypophyse. Vorderlappen / Prolaktinom Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 002 aus Kasten S 011 Topographie / Diagnose Zervix / Cis und Plattenepithelkarzinom der Zervix Einleitung Aetiologie: Die grosse Mehrzahl der Zervixdysplasien ist ätiologisch mit einer Papillomavirus (HPV) Infektion verknüpft. Lokalisation: Dysplasien und davon abgeleitete Karzinome treten gleich wie die kondylomatösen Läsionen vorwiegend in der Transformationszone im Bereich des metaplastischen Plattenepithels auf. Seltener findet sich auch eine Präkanzerose des endozervikalen glandulären Epithels (Dysplasie . Persistierende Infektionen mit den Papillomvirustypen 16. Fortgeschrittene Karzinome verursachen blutigen Ausfluss. oft postkoitale vaginale Blutungen beobachtet. Koilozyten weisen einen hellen perinukleären Hof und einen verdickten peripheren Zytoplasmasaum auf . Ein flaches Areal mit zytopathisch veränderten Plattenepithelzellen wird als flache kondylomatöse Läsion bezeichnet . Bei wiederholten zytologischen Abstrichen mit leichter Dysplasie oder unklarer Zytologie kann die HPV Bestimmung das weitere Procedere beeinflussen. Die Dysplasien der Cervix uteri sind etwa 30mal häufiger als invasive Karzinome. Mehr als 90% der invasiven Karzinome entstehen in der Transformationszone. Klinik Vorkommen: Im Gegensatz zur Zunahme der Inzidenz von dysplastischen Veränderungen hat die Inzidenz und die assoziierte Mortalität der Zervixkarzinome in den letzten 30 Jahren dank zytologischen Screeninguntersuchungen drastisch abgenommen.oder Adenocarcinoma in situ). papillär. mässige (=CIN II) und schwere Dysplasie (=Carcinoma in situ. wobei der Verhornungsgrad keine prognostische Relevanz besitzt. Die Karzinomdiagnose wird meist bioptisch gesichert. Das invasive Karzinom verursacht meist eine Stromareaktion in Form eines Ödems. Morphologie: Die HPV Infektion kann gelegentlich aufgrund zytopathischer Effekte in den infizierten oberflächlichen Plattenepithelzellen erkannt werden. Rektum oder Lymphknoten. einer desmoplastischen Fibrose. HPV Infektion und leichte Dysplasien entwickeln sich mit Aufnahme der sexuellen Aktivität im Adoleszentenalter. 22% persistieren und 16% sind progredient. Bei negativem Befund kann die Zytologie nach 3-6 Monaten wiederholt werden. 15% persistieren und 30% sind progredient. oder endophytisch wachsen. chronischer Entzündung oder einer granulomatösen Entzündung. Invasive Karzinome unterscheiden sich von einem Carcinoma in situ durch zungenförmige Tumorausläufer. Verlauf: 62% der leichten Dysplasien bilden sich innert 3-4 Jahren spontan zurück. Im zytologischen Screening beträgt die Dysplasiefrequenz 0. Mikroinvasive Karzinome mit einer maximalen Invasionstiefe von 5mm und einer Oberflächenausdehnung von maximal 7mm treten etwa im Alter von 45 Jahren auf und somit durchschnittlich 10 Jahre früher als die invasiven Zervixkarzinome insgesamt. Selten werden intermittierende. Bei positivem Nachweis wird eine Kolposkopie und allenfalls eine Biopsie durchgeführt. Die Anzahl der Neuerkrankungen beläuft sich auf 11 pro 100'000 Frauen pro Jahr in der Schweiz. Schwere Dysplasien sind am häufigsten bei Frauen im Alter von 25 bis 29 Jahren. Bei den invasiven Karzinomen unterscheidet man verhornende und nicht verhornende Karzinome. Von den mässigen Dysplasien heilen 50% innert 4-6 Jahren ab. Sie enthalten einen oder mehrere hyperchromatische dunkle Zellkerne. Therapie: . Diagnostik: Die einzelnen HPV-Typen können am Paraffinschnitt mittels Immunhistochemie (wenig sensitiv) in-situ-Hybridisierung nachgewiesen werden. die übrigen im Plattenepithel der Ektozervix. Die Dysplasie des Plattenepithels wird eingeteilt in leichte (=CIN I). Die zytopathisch veränderten Zellen nennt man Koilozyten.5-3% aller Abstriche. welche die Basalmembran durchbrochen haben oder die Anwesenheit von kleinen Zellnestern ohne Basalmembran in desmoplastischem Stroma. Schmerzen oder Symptome im Zusammenhang mit der Infiltration von Harnblase. Symptomatik: Kleine Tumoren sind oft asymptomatisch. CIN III) . Makroskopisch können die invasiven Tumoren exophytisch polypoid. Anteile der hinteren Muttermundslippe und Zervikalkanal. Zylinderepithel der endozervikalen Drüsen ohne Dysplasie. wiederholte anovulatorische Zyklen oder eine exogene Östrogenzufuhr ohne Zusatz von Gestagenen zugrunde. Zervixkarzinome der Stadien I und II werden operativ therapiert (abdominale Hysterektomie nach Wertheim und paraaortale Lymphadenektomie). Carcinoma in situ der ektozervikalen Schleimhaut und des metaplastischen Plattenepithels im Bereich der Transitionalzone. pleomorphen und hyperchromatischen Zellkernen. reichlich eosinophilem Zytoplasma und deutlichen Zellgrenzen. Invasive solide Tumorzellstränge in desmoplastischem Stroma mit dichtem lymphoplasmazellulärem Entzündungsinfiltrat. Konisation oder Kurettage). Präparat Nr 003 aus Kasten S 011 Topographie / Diagnose Endometrium / Hyperplasie des Endometriums Einleitung Aetiologie: Meist liegen der Hyperplasie langfristige Follikelpersistenzen.B. Zellen des Plattenepithelkarzinoms mit vergrösserten. Prognose: Im Stadium I beträgt die 5-Jahresüberlebensrate 90-95% (Tumor begrenzt auf die Zervix). Konisate möglichst intakt lassen und nicht inzidieren.Abwartendes Verhalten ist wegen der hohen spontanen Rückbildungstendenz in der Mehrzahl der leichten Dysplasien gerechtfertigt. Repetitorium Morphologische Merkmale: Morphologische Merkmale: Portio mit vorderer Muttermundslippe. Diese sinkt auf 20% im Stadium IV (Infiltration von Harnblase. Allen Ursachen gemeinsam ist der kontinuierlich hohe Östrogenspiegel. Vorausgegangene Eingriffe (z. Einwachsen des Carcinoma in situ in vorbestehende endozervikale Drüsenschläuche. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Vorbefunde (Dysplasie der Zervixschleimhaut). In fortgeschrittenen Stadien wird eine alleinige oder zusätzliche Strahlentherapie durchgeführt. der . Praxis-Tip: Konisat an der vorderen Muttermundslippe bei 12 Uhr mit Faden markieren. Fragmentierte Konisate in separaten Gefässen mit genauer Bezeichnung einsenden. Rektum oder distalen Organen). Das Verhältnis von Stroma und Drüsen ist zugunsten der Drüsen verschoben. Die klassische einfache (=glanduläre zystische) Hyperplasie mit “Schweizer-Käse” Muster und abgeflachtem Epithel ist ein Endstadium der einfachen Hyperplasie. Atypien treten vor allem in komplexen Hyperplasien auf. Die Kerne sind vergrössert.und postmenopausal). abgerundet. .2cm). Bei einer komplexen Hyperplasie muss das Gestagen höher dosiert werden. Entscheidend für die Prognose ist also das Vorhandensein von Atypien. Klinik Vorkommen: Die Altersgipfel liegen zur Zeit der ovariellen Übergangsphasen in der Pubertät und insbesondere im Klimakterium.2-1. Morphologie: Einteilung der Endometriumhyperplasie nach WHO: einfache (glandulär-zystische) Hyperplasie komplexe Hyperplasie einfache Hyperplasie mit Atypie komplexe (adenomatöse Hyperplasie mit Atypie) Die hyperplastische Mukosa ist verdickt (2-3cm statt normal 0. Bei rezidivierender. Verlauf: Weniger als 3% der Hyperplasien ohne Atypien gehen über in ein endometrioides Adenokarzinom. Zyklustag verordnet werden.25. Die Drüsen sind verstärkt verzweigt. Bei einer komplexen Hyperplasie mit Atypie wird eine Hysterektomie mit oder ohne Adnexektomie durchgeführt und bei Frauen mit Kinderwunsch eine Hysteroskopie durchgeführt und behandelt wie bei komplexer Hyperplasie ohne Atypie. polymorph und hyperchromatisch. Nach drei Monaten wird eine Kontrollkürettage durchgeführt und bei Persistenz der Hyperplasie die Gestagentherapie wiederholt (prämenopausal mit Kinderwunsch) bzw. Beim invasiven Karzinom sind die Drüsenarchitekturstörungen noch ausgeprägter und zwischen den Karzinomdrüsen fehlt das Stroma stellenweise vollständig. hysterektomiert (peri. Es finden sich grosse Nukleolen und eventuell atypische Mitosen. . Das DrüsenStroma Verhältnis ist zugunsten der Drüsen verschoben. Diagnostik und Therapie: Die Diagnose erfolgt am Abrasionsmaterial. jedoch bis zu ein Viertel der atypischen Hyperplasien. Repetitorium Morphologische Merkmale: Hoch aufgebaute Mukosa. Zur Behandlung der einfachen Hyperplasie kann bei Verdacht auf eine Follikelpersistenz Medroxyprogesteronacetat (oder ein Äquivalent) vom 12.durch keine Progesteronsekretion ausgeglichen wird. Bei der einfachen Hyperplasie beträgt das Drüsen-Stroma Verhältnis 1:1. zystisch transformiert und ausgekleidet von mehrreihigem Epithel. homogenweisslich glasig und weich. Bei einer komplexen Hyperplasie zeigen die Drüsen stärkere Verzweigungen und pseudopapilläre Epithelaussprossungen. dysfunktioneller Blutung sollte die Kürettage wiederholt und ein hormonbildender Ovarialtumor ausgeschlossen werden. In Einzelfällen kann die Abgrenzung einer atypischen komplexen Hyperplasie von einem Karzinom am Kurettagematerial sehr schwierig sein. Morphologie: Myome sind typischerweise rund. Proliferierendes ein. Zell. Die Schnittfläche ist weiss mit wirbliger Struktur. Homogenisierung des Kollagens. Keine kribriformen Strukturen. 2% liegen intrazervikal. Lokalisation: Myome können submukös. . Tamoxifen). Einige Drüsen werden von metaplastischem tubarem Epithel oder Flimmerepithel ausgekleidet.B. Viele Drüsen sind zystisch dilatiert oder verzweigt. signifikante Zellatypien oder Infarktnekrose). Hypermenorrhoe. intramural oder subserös lokalisiert sein. Präparat Nr 005 aus Kasten S 011 Topographie / Diagnose Uterus / Fibroleiomyom des Uterus Einleitung Histogenese: Es handelt sich um gutartige glattmuskuläre Tumoren mit unterschiedlichem Fasergehalt.und Fasergehalt sind sehr variabel. Lebensjahr sind Myome bei etwa bei 20-30 % aller Frauen nachweisbar. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Hyperöstrogenismus. Sie sind in bis zu 75% der Hysterektomiepräparate nachweisbar. Spindelige Zellen mit eosinophilem Zytoplasma und abgerundeten länglichen Kernen bilden Faszikel. scharf begrenzt und nicht bekapselt. Nach dem 30. Medikamentöse Therapie (z. handelt es sich jedoch um einen leiomyomatösen Tumor mit unsicherem Malignitätspotential oder um ein Leiomyosarkom. Ödem oder myxoide Degeneration und Zystenbildung kommen häufig vor. Bei Kindern finden sich keine Myome. Degenerative Veränderungen wie Verkalkungen . Symptomatik: Hauptsymptome sind Blutungsstörungen aller Art (Menorrhagien.oder mehrreihiges Epithel mit länglichen hellen Kernen und Mitosen. Sonographische oder hysteroskopische Befunde. Menopausenstatus. Klinik Vorkommen: Leiomyome sind die häufigsten uterinen Tumoren. Anmerkung: Gutartige Leiomyome können ein einzelnes Malignitätskriterium aufweisen (vermehrte Mitosen. hyaline Nekrosen. Einblutungen. Die architektonische Komplexität der Drüsen ist in den meisten Fragmenten gering. Falls mehr als eines dieser Kriterien vorhanden ist. Das Endometrium über dem Leiomyom ist druckatroph. Besonders gestielte Myome können hämorrhagisch infarzieren . längliche Kerne mit abgerundeten Enden (zigarrenförmig). Variabler Anteil Fibrose (Kollagenfasern). Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Durchgeführte Hormontherapie Orale Kontrazeptiva Schwangerschaft Präparat Nr 006 aus Kasten S 011 Topographie / Diagnose Uterus / Endometrioides Adenokarzinom des Uteruscorpus Einleitung Histogenese: Karzinome im Bereich des Corpus uteri sind bis auf wenige Ausnahmen Adenokarzinome ausgehend von Endometriumdrüsen. Eine Entartung zum Leiomyosarkom ist mit 0. Glatte Muskelzelle: eosinophiles Zytoplasma. Therapie: Als medikamentöse Therapie können Gn-RH Analoga. Nervenschmerzen in den Beinen durch Druck auf die präsakralen Nervenaustritte. (signifikant=bereits in der Übersichtsvergrösserung erkennbar). Einzige dauerhaft effektive Behandlung ist die Hysterektomie bei symptomatischen Patientinnen. Fremdkörpergefühl im Unterbauch führen und Pollakisurie. Keine Tumornekrosen. Ausserdem können Schmerzen auftreten als Folge der Kapselspannung oder Kreuzschmerzen bzw. das übrige Endometrium zeigt Proliferationszeichen.5% der Fälle selten. Nach der Menopause kommt es meist zum Wachstumsstillstand und zur Schrumpfung der vorhandenen Tumoren.Metrorrhagien) bei intramuralen Myomen infolge Kontraktionsschwäche des Uterus bzw. Die Mehrzahl der Endometriumkarzinome (80%) sind endometrioide Adenokarzinome . Inkontinenz oder Obstipation verursachen.bzw. Keine Mitosen. bei submukösen Myomen infolge gestörter Schleimhautregeneration. gestagenbetonte Ovulationshemmer oder in der Postmenopause gestagenbetonte Östrogen-Gestagen Gemische verabreicht werden. Keine signifikanten Zellatypien. Verlauf: Myome wachsen unter dem Einfluss von Östrogenen. Grosse Tumoren können zu Druck-. 50% der Myome sind asymptomatisch. Schwere. Repetitorium Morphologische Merkmale: Zwei scharf begrenzte Knoten im Myometrium bestehend aus Bündeln glatter Muskulatur. Schleim ist nicht oder nur apikal in den Zellen vorhanden. Die Ausdehnung der soliden Areale und die zytologischen Atypien bestimmen den Differenzierungsgrad. histologischer und klinischer Verlaufsdaten wurde 1990 zusätzlich die endometriale intraepitheliale Neoplasie (EIN) als Präkanzerose des endometrioiden Adenokarzinoms definiert. Morphologie: Endometriumkarzinome bilden sessile oder polypoide hellbrauen oder weisse Massen. klarzellige. Basierend auf einer Kombination molekularer. welche das Cavum uteri ausfüllen. kann deshalb nicht immer mit Sicherheit gesagt werden. Risikofaktoren: Als Risikofaktor für das Typ I Karzinom gilt eine alleinige Östrogenstimulation. Der Blutung geht oft ein Fluor voraus. östrogensezernierenden Ovarialtumoren. Die meisten Frauen erkranken zwischen 65 und 70 Jahren. Weitere Tumortypen sind das muzinöse Adenokarzinom. In diesen Fällen kann die Bestimmung der Infiltrationstiefe erschwert sein. Als Vorstufe der serösen Tumoren gilt das seröse intraepitheliale Karzinom (=EIC/seröses Carcinoma in situ). das primäre Plattenepithelkarzinom sowie das undifferenzierte Karzinom. Prognostisch ungünstig sind seröse. Karzinome mit assoziierter Hyperplasie sind meist hoch differenziert und haben deshalb eine bessere Prognose als Karzinome. histologischem Subtyp und Infiltrationstiefe ist wichtig für die Entscheidung zur Lymphadenektomie bei wenig fortgeschrittenen Karzinomen. Anmerkung: Endometrioide Adenokarzinome können auch von der Zervix. Nach der WHO-Klassifikation wird zwischen der einfachen Hyperplasie mit einem Karzinomrisiko von < 1%. Adipositas. Endometrioide Karzinome bestehen aus tubulären Drüsen. Das endometrioide Karzinom kann sich innerhalb von Adenomyoseherden im Myometrium entwickeln . Diesen Tumoren geht in 20-40% der Fälle eine Hyperplasie des Endometriums voraus. Die Präkanzerose der Typ-I-Karzinome ist die atypische Hyperplasie. Wenn ein endometrioides Karzinom gleichzeitig im Uterus und im Ovar vorliegt. Die Inzidenz in der Schweiz liegt bei 24:100'000 Frauen pro Jahr. Prototypen des nicht hormonabhängigen Typ-II-Karzinoms sind das seröse und das klarzellige Karzinom. Lebensjahr. welche von einem mehrreihigen Epithel ausgekleidet werden. wie sie bei chronischer Anovulation. Klinik Klinik Vorkommen: Die Endometriumkarzinome sind in der Schweiz mindestens doppelt so häufig wie die Zervixkarzinome. exogener Hormonzufuhr oder Langzeit. . Symptomatik: Wichtigstes Symptom des Endometriumkarzinoms ist die uterine Blutung bei postmenopausalen Frauen.Tamoxifentherapie auftreten kann. nur 4 % vor dem 40. Metaplastisches Plattenepithel findet sich häufig in endometrioiden Karzinomen und hilft bei der Abgrenzung von anderen Subtypen. Eine Zunahme der Intensität und Frequenz der Blutung bei perimenopausalen Frauen ist ebenfalls verdächtig. die Östrogen-unabhängig sind und mit einer Atrophie des Endometriums einhergehen. der komplexen Hyperplasie (Karzinomrisiko zwischen 5% und 10%) und der atypischen Hyperplasie (Karzinomrisiko etwa 30%) unterschieden. vom Ovar oder von der Tube ausgehen.(Histokurspräparat). ob es sich um zwei unabhängige Primärtumoren oder um ein metastasierendes Karzinom handelt. Die am Curettagematerial oder im intraoperativen Schnellschnitt vorgenommene Bestimmung von Differenzierungsgrad. undifferenzierte und adenosquamöse Karzinome. die überwiegend östrogenabhängig sind (Typ I). Wenig differenzierte Tumoren weisen oft Einblutungen oder Nekrosen auf. empfiehlt es sich. Repetitorium Morphologische Merkmale: Endomyometranes Gewebsfragment.Diagnostik: Auch ohne Früherkennungsmaßnahmen werden bei Abklärung abnormer vaginaler Blutungen 72. Selbst die sonographische Kontrolle des Uterus bei Mammakarzinompatientinnen unter Tamoxifen wird zwiespältig beurteilt. Ein Ovarial. Die Drüsen liegen teils dos à dos ohne erkennbares Stroma zwischen zwei Drüsenschläuchen. Tumordrüsen ausgekleidet von mehrreihig angeordneten Tumorzellen mit hyperchromatischen polymorphen längsovalen Tumorzellkernen mit zahlreichen Mitosen. Eine transvaginale Sonographie hat bei einer Blutung in der Postmenopause nur eine ungenügende Spezifität und kann die Abrasio nicht ersetzen. Auch bei Blutungen und fraktionierter Abrasio mit negativer Histologie muß die Hysteroskopie eine Klärung herbeiführen. beträgt die kumulative Überlebensrate aller Tumoren über 85%. Da die endgültige Untersuchung des Hysterektomiepräparates in ca. Die Morphologie der Tumordrüsen erinnert an proliferatives Endometrium. histologische oder vaginalsonographische Untersuchungen zum Screening des Endometriumkarzinoms empfohlen. ist bei postmenopausalen Frauen eine gleichzeitige Adnexektomie anzustreben. In ca. Operative Maßnahmen müsssen mit Radiotherapie kombiniert werden. Besteht sonographisch der Verdacht auf ein Endometriumkarzinom. noch bei Nicht-Risikogruppen zytologische. Bei Diagnose einer komplexen Hyperplasie mit Atypie (WHO Klassifikation) bzw. wenn die Abrasio keinen krankhaften Befund ergibt. Bei Frauen mit Kinderwunsch und bei Patientinnen mit einem erhöhten Operationsrisiko ist ein konservatives Vorgehen mit hochdosierter Gestagentherapie möglich. Typ II Karzinome sollten aufgrund ihres aggressiven Verhaltens in Analogie zum serösen Ovarialkarzinom behandelt werden.III Methode der Wahl. Prognose: Da das Endometriumkarzinom aufgrund von Blutungsanomalien meist in einem Frühstadium diagnostiziert wird. Anstelle des Endometriums findet sich in der oberen Hälfte des Uteruskavums ein Adenokarzinom bestehend aus architektonisch komplexen Drüsen. der Abrasio eine Hysteroskopie voranzustellen. 20% dieser Fälle wird histologisch ein Karzinom nachgewiesen. einer endometrialen intraepithelialen Neoplasie (EIN) in der Uteruskurettage ist bei prämenopausalen Frauen mit abgeschlossener Familienplanung und bei postmenopausalen Frauen aufgrund des Karzinomrisikos von bis zu 40% eine Hysterektomie zu empfehlen. Im Cavum liegt ein Blutkoagel mit nekrotischem Detritus nach vorausgegangener diagnostischer Utersukurettage. Bei Befall der Vagina und Invasion von Harnblase oder Kolonmukosa ist die Operation allein meist nicht kurativ.7 % aller Tumoren im Stadium I erfasst (Tumor auf Uteruscavum beschränkt). Derzeit werden weder bei Risiko-. Bei einer postmenopausalen Blutung ist eine fraktionierte Abrasio mit getrennter Curettage von Zervikalkanal und Uteruscavum absolut indiziert. 20-40% ein invasives Karzinom zeigt. Therapie: Die operative Behandlung des Endometriumkarzinoms ist in den Stadien I . Tumorzellverbände infiltrieren die glatte Muskulatur des Myometriums.oder Tubenkarzinom muss ausgeschlossen werden. . Die untere Hälfte des Uteruskavums wird ausgekleidet von flachem atrophem Endometrium. Talg. Atrophes Endometrium findet sich sonst charakteristischerweise neben serösen Endometriumkarzinomen postmenopausaler Patientinnen.und Schweissdrüsen. Präparat Nr 007 aus Kasten S 011 Topographie / Diagnose Ovar / Benignes reifes Teratom des Ovars Einleitung Histogenese: Reife zystische Teratome (=Dermoidzysten) gehören zu den Keimzelltumoren. . Histologisch dominiert in fast allen Fällen ektodermales Gewebe einschliesslich verhornte Epidermis. Schilddrüsengewebe oder Hirngewebe können in manchen Fällen makroskopisch beobachtet werden. Karzinoide . In der Zystenwand lässt sich oft eine lipogranulomatöse Entzündung als Reaktion auf Zysteninhalt nachweisen. Nebenniere. Vom Endoderm abgeleitet sind respiratorisches und gastrointestinales Gewebe. Hormonelle Therapie. Schilddrüse. Am häufigsten sind Plattenepithelkarzinome oder Adenokarzinome. Knorpel und Fettgewebe. Knorpel. Morphologie: Makroskopisch sind reife Teratome leicht erkennbar. welche Strukturen ähnlich einem missgebildeten Fetus (Homunculus) enthält. Speicheldrüse und selten Retina. Monodermale Teratome enthalten praktisch ausschliesslich einen Gewebstyp. Haarfollikel und neuroektodermale Elemente. Pankreas. meist neuroektodermales Gewebe nachweisen. Mamma und Prostata. Unreife Teratome sind solide oder solid-zystisch . Thymus. Hypophyse. Eine oder mehrere polypoide Formationen bestehend aus Fettgewebe ragen in das Zystenlumen (sogenannter Kopfhöcker). Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Menopausenstatus. Epidermoidzysten sind ausschliesslich von Plattenepithel ausgekleidet und haben keine Hautanhangsgebilde. Ein zystischer Hohlraum ist gefüllt mit gelbem talgartigem Material durchmischt mit Haaren. die manchmal organoid angeordnet sind. In diesem Fall erscheint das Endometrium nach vorausgegangener Kurettage atroph. Lunge. Lediglich 3% der Teratome bei Frauen sind unreife Teratome mit potentiell malignem Verlauf. Teratome bestehen aus reifen Geweben aller drei Keimblätter. Sehr selten sind fetiforme Teratome bestehend aus einer Zyste. Sie leiten sich wahrscheinlich vom Oberflächenepithel ab. Knochen. Zähne. Niere. Zähne. Knochen. Die Zystenauskleidung gleicht Haut. haben eine weiche fleischige Schnittfläche mit Einblutungen und Nekrosen. Histologisch lässt sich embryonales. Anmerkung: Typischerweise ist das endometrioide Karzinom des Uterus als Folge des ursächlichen Hyperöstrogenismus assoziiert mit einem hypertrophen Endometrium. Dazu gehören die Struma ovarii. In der Regel ist auch unreifes Gewebe vom fetalen Typ und reifes Gewebe vom adulten Typ aus allen drei Keimblättern beigemischt. Eine maligne Entartung einzelner Gewebsbestandteile kommt nur in 2% aller Dermoidzysten vor. Mesodermale Anteile umfassen glatte Muskulatur. neuroektodermale Tumoren und Talgdrüsentumoren. Diese Erkenntnis ist aber noch nicht in die TNMKlassifikation der Tuben. Unreife Teratome werden zusätzlich chemotherapeutisch behandelt. Perforation. Schweissdrüsen). Zweite Zyste oben rechts ausgekleidet von Flimmerepithel. Die mehrreihige Zyste unten im Bild entspricht einer Follikelzyste. Dermoidzysten werden operativ entfernt. Keimstrang-Stromatumoren (5-10%) und Keimzelltumoren (15-20%) ein. Mehr als 80% der reifen Teratome treten während der reproduktiven Phase auf. Repetitorium Morphologische Merkmale: Ovar mit ödematösem Stroma. lässt sich die Diagnose radiologisch leicht stellen. Eine Entleerung von Zysteninhalt kann ausserdem eine granulomatöse Peritonitis verursachen. 15% der Tumoren sind bilateral. Zyste ausgekleidet von stark verhornendem Plattenepithel mit Hornlamellen im Zystenlumen. Symptomatik: Die Patientinnen sind oft asymptomatisch. Diese gehört nicht zum Tumor. Das high-grade seröse Karzinome entsteht nach neusten Erkenntnissen am Fimbrienende des Eileiters (tubares intraepitheliales Karzinom) oder aus drüsigen Epitheleinschlüssen. Hämoperitoneum und Autoamputation des Tumors. Selten sind sie bei Kindern oder nach der Menopause. Das seröse Adenokarzinom gehört zur erstgenannten Kategorie und ist der häufigste histologische Subtyp der malignen Ovarialtumoren. Gelegentlich bemerken die Betroffenen eine Zunahme des Bauchumfanges oder klagen über Bauchschmerzen. Hautadnexstrukturen umgeben die Zyste (Haare. Alle in der Tube und im Ovar auftretenden serösen Tumoren können seltener auch im Endometrium . Talgdrüsen.Klinik Vorkommen: Teratome machen 58% der benignen Ovarialtumoren aus. Komplikationen: Mögliche Komplikationen sind die Torsion mit Infarkt. Präparat Nr 008 aus Kasten S 011 Topographie / Diagnose Ovar / Seröses Adenokarzinom des Ovars Einleitung Histogenese: Benigne und maligne Ovarialtumoren teilt man in epitheliale Tumoren (65-70%). die ebenfalls vom Eileiter stammen.respektive Ovarialkarzinome eingeflossen. Das Fimbrienende der Tube ist auch der Ausgangspunkt der serösen Peritonealkarzinome. Entsprechend sind die serösen Ovarialkarzinome in der Mehrheit eigentlich Tubenkarzinome. Diagnostik und Therapie: Wenn Zähne vorhanden sind. Eine plötzliche Ruptur kann zum akuten Abdomen führen. Molekulare Pathogenese: Man unterscheidet low. wobei 60% dieser Tumoren gutartig . Die serösen Tumoren machen etwa 30% aller Ovarialtumoren aus. Nach Eröffnung der Bauchhöhle . High-grade seröse Karzinome (Typ II Tumoren) sind schnell progredient und werden meist erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt. Benigne seröse Tumoren treten in jedem Alter auf. Histologisch sind high grade seröse Karzinome charakterisiert durch solide Tumorareale. Altersjahr. 10% vom Borderline Typ und 30% maligne sind. Diagnostik: Die Dignität von jedem palpatorisch festgestellten Ovarialtumor sollte in jedem Lebensalter möglichst bald abgeklärt werden. für den histologischen Typ charakteristischen genetischen Veränderungen. welche enge schlitzförmige Lumina bilden. Im Gegensatz zum Borderlinetumor zeigt das invasive seröse Karzinom eine destruktive Stromainvasion . für seröse Karzinome 56 Jahre. Diese Tumoren zeigen eine ausgeprägte genetische Instabilität mit häufigen Mutationen des Tumorsupressorgens TP53 (80%) sowie sehr zahlreiche chromosomale Anomalien. komplexe. Die TNM Klassifikation und die FIGO Stadieneinteilung gelten für Ovarialtumoren des Epithels und des Stromas sowie für Borderlinetumoren des Ovars.vorkommen . Das Durchschnittsalter für Borderlinetumoren beträgt 46 Jahre. deutlich vergrössert und hyperchromatisch. Seltenere Subformen der epithelialen Ovarialkarzinome wie das endometrioide und das klarzellige Karzinom entstehen aus einer Endometriose des Ovars. K-RAS. update 30. Low grade seröse Karzinome sind in 3/4 der Fälle assoziiert mit einer nichtinvasiven Tumorkomponente (atypisch proliferierender seröser Tumor und nicht invasives seröses low-grade Karzinom (auch Borderlinetumoren genannt)). In zwei Drittel der Fälle sind beide Ovarien betroffen. Morphologie: Makroskopisch können seröse Karzinome überwiegend zystisch-papillär. Therapie: Die Basis der Behandlung stellt die Operation dar. Diese Vorstufen zeigen eine enge morphologische und molekulare Verwandtschaft mit den low-grade serösen Karzinomen. Lamellär geschichtete Verkalkungen (Psammomkörperchen ) lassen sich in variabler Anzahl in serös papillären Tumoren nachweisen. ausschliesslich solid oder exophytisch imponieren. ausgeprägte Kernatypien und zahlreiche Mitosen (>12/10 HPF). August 2012 Klinik Vorkommen: Die Inzidenz der Ovarialkarzinome insgesamt beträgt in der Schweiz 16:100'000 pro Jahr. Die Zellkerne der high grade Karzinome sind pleomorph. Low grade Neoplasien (Typ I Tumoren) entstehen aus sogenannten papillären Hyperplasien der Tubenschleimhaut und entwickeln sich über klar definierte Vorstufen und wenigen. Grading von serösen Karzinomen: High grade seröse Karzinome sind charakterisiert durch deutliche Kerngrössenschwankungen (>3:1). Seröse Borderlinetumoren und Karzinome sind selten vor dem 20. verzweigte Papillen und Drüsen. BRAF oder ERBB2 zeigen aktivierende Mutationen in etwa zwei Dritteln aller serösen Borderlinetumoren und low-grade Karzinome.und high-grade Karzinome des Ovars. hoher Kern-Plasmarelation. wird eine Hysterektomie und Exstirpation der kontralateralen Adnexe durchgeführt. Mischung von papillärem. Zahlreiche Psammomkörperchen finden Sie im ersten virtuellen Präparat eines serösen low grade Karzinoms (vSlide 777. Bei verbleibendem Tumor bzw. (Zystenflüssigkeit kann zytologisch untersucht werden). Überwiegend solider und teils zystischer Tumor. Mehrreihiges Epithel kleidet die Papillen aus und bildet charakteristische schlitzförmige Spalträume. bei allen wenig differenzierten Tumoren und bei allen klarzelligen Karzinomen wird eine adjuvante Polychemotherapie mit einer Cis-Platin-Taxol-Kombination angeschlossen. update 30. August 2012 Präparat Nr 010 aus Kasten S 011 Topographie / Diagnose Ovar / Granulosazelltumor des Ovars Einleitung . Grosse und komplexe Tumorpapillen. stark vergrösserte und hyperchromatische Tumorzellkerne. Bei zweifelhafter Dignität kann eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung durchgeführt werden. Für ein korrektes Staging werden multiple peritoneale Biopsien entnommen. die Appendix vermiformis. glandulärem und solidem Wachstumsmuster. Tumorbedingter Kapseldurchbruch oder operationsbedingte Kapseleinrisse. Praxis-Tipp: Ovarialtumoren unfixiert einsenden.werden für das Staging Aszites bzw. Hyperchromasie der Zellkerne und prominenten Nukleolen. pelvine und paraaortale Lymphknoten entfernt. Zusätzlich werden das grosse Netz. Kleine Nekroseareale. Heterogene neoplastische Zellen mit starken Kerngrössenschwankungen. adjuvant ab Stadium FIGO IC. Konzentrische Verkalkungen (Psammomkörperchen) sind in diesem Präparat nicht erkennbar. update 30. rechts oben). Handelt es sich um ein Karzinom. August 2012 Repetitorium Morphologische Merkmale: Rechts unten sind Restanteile der Ovarialrinde mit mehreren Corpora albicantia erkennbar. Abdomenspülflüssigkeit für die zytologische Untersuchung entnommen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Intraoperativer Befund. Einzelne bizarre. Zahlreiche Mitosen. Die gängige Hypothese besagt. Mikroskopisch sind die Zotten aufgrund einer grobblasigen pseudozystischen Hohlraumbildung im Zottenstroma überwiegend grosskalibrig.Klinik Repetitorium - Präparat Nr 012 aus Kasten S 011 Topographie / Diagnose Plazenta / Blasenmole Einleitung Aetiologie: Die komplette Blasenmole gehört zu den gutartigen neoplastischen gestationsbedingten Trophoblasterkrankungen in der Folge einer Befruchtungsstörung. trotz "normalem" dizygotem biparentalem Chromosomensatz. welche nach Kollaps jedoch der makroskopischen Entdeckung entgehen können. Selten wird eine leere Oozyte von zwei Spermatozyten befruchtet (diploid. dass eine leere Oozyte. Es wird aber postuliert. Sie ist diffus von bis 2cm grossen Zottenblasen durchsetzt. Morphologie: Makroskopisch ist die Plazenta deutlich grösser als erwartet für das Schwangerschaftsalter. aber homozygot und ausschliesslich väterlichen Ursprungs (46XX). welche den mütterlichen Chromosomenanteil verloren hat. von einem Spermatozyten mit väterlichem haploidem Chromosomensatz (23 X) befruchtet wird. . SSW. dass pathologische Imprinting-Mechanismen zur Entwicklung einer kompletten Blasenmole führen. Im Gegensatz zu hydropisch geschwollenen Zotten im Sinne eines Regressionsphänomens zeigen die Zotten bei Blasenmole zusätzlich eine zirkumferentielle Hyperplasie von Synzytio.und Zytotrophoblast mit fakultativer Zellatypie. Das Genom in der Zygote ist zwar diploid. 46XX oder XY). Das Krankheitsbild manifestiert sich zwischen 11. In asiatischen Ländern ist sie häufiger. Und 25. Der väterliche Chromosomensatz wird verdoppelt. Neuere Hypothesen beziehen neue Erkenntnisse über Imprinting mit ein und haben biparentale komplette Blasenmolen nachweisen können. SSW mit einem Maximum in der 16. bis 18. Im Zottenstroma sind nur ganz vereinzelt Kapillaren nachweisbar. bei welchen zwar eine normale Vereinigung von normalem haploidem Spermium und normaler haploider Eizelle stattfindet. Bei herdförmiger Mole sind diese Veränderungen nur in einem Teil der Plazentarzotten ausgeprägt. was als Diandrie bezeichnet wird. Klinik Vorkommen: Die Häufigkeit liegt in Europa bei 1:2000 bis 1:3000 Schwangerschaften. Beim Aufschwemmen in Flüssigkeit entfalten sich die Blasen wieder. heterozygot. Diagnostik: Diagnostisch wegweisend ist die Kombination von grossem Uterus. In 15% der Fälle wird ein Übergang in eine invasive Mole und in 2. Vorausgegangene Aborte und Geburten. Bei Frauen über 35 Jahre oder als Notfallmassnahme kann als primäre Therapie eine Hysterektomie erfolgen. Mit zunehmend sensitiverer Ultraschalldiagnostik gelangen immer früher abortive Schwangerschaften ohne nachweisbaren Embryo zur Abortkürettage. Präparat Nr 014 aus Kasten S 011 Topographie / Diagnose . Schwangerschaftshälfte auf. In manchen Zentren wird eine Chemotherapie mit Methotrexat durchgeführt. nach mehreren negativen Kontrollen noch monatlich über 6 Monate kontrolliert werden. Hydropisch umgewandeltes Zottenstroma ohne Gefässe mit Ausbildung von pseudozystischen Hohlräumen (Blasen). Verlauf: Nach einer Molenschwangerschaft besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer persistierenden oder metastasierenden Trophoblasterkrankung. Das beta HCG ist stark erhöht (serologisch 500000 bis 1 Mio. Das HCG sollte initial wöchentlich. Kein Embryo. Repetitorium Morphologische Merkmale: Auffallend grosse Plazentarzotten. Für die folgenden Schwangerschaften besteht ein zehnfach erhöhtes Risiko einer Molenschwangerschaft. IE und mehr). Verdacht auf Molenschwangerschaft (beta-HCG Wert). In den ersten Schwangerschaftswochen sind die morphologischen Charakteristika der kompletten Blasenmole noch nicht voll ausgebildet. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Schwangerschaftsdauer. Trophoblastembolien mit plötzlich auftretender Dyspnoe sind möglich. so dass deren affirmative Diagnose Zusatzuntersuchungen wie Flowzytometrie oder Immunhistochemie (p57) erfordert. Therapie: Nach Diagnosestellung wird eine Kürettage durchgeführt. Überschiessend proliferiertes Trophoblastepithel in der gesamten Zirkumferenz der Zotten mit Kernatypien.5% der Fälle die Entwicklung eines Chorionkarzinoms beobachtet.Symptomatik: Bei zwei Dritteln der Patientinnen ist der Uterus grösser als dem Gestationsalter entsprechend. Schneegestöber im Ultraschall bei fehlendem Embryo und sehr hohem beta HCG-Titer im mütterlichen Serum oder Urin (seltener auch im Normbereich oder tiefer). Die Patientinnen können uterine Blutungen und selten Abgang von Bläschen beobachten. Gehäuft tritt eine Präeklampsie bereits in der 1. Form und Lagerung. Nicht selten liegen als Begleitbefund kleine Fibroadenome. Neben einer Stromafibrose und zystisch ausgeweiteten Gängen mit Sekretretention findet sich oft eine unterschiedlich ausgeprägte intraduktale Proliferation von luminalen und basalen Epithelzellen. Hyperchromasie der Zellkerne und starrer geometrischer Muster (runde scharf begrenzte wie ausgestanzte Lumina . Die Mastopathie tritt zwischen dem . Eine intraduktale Epithelproliferation mit Atypie wird dann diagnostiziert. eine sklerosierende Adenose oder Gänge mit apokriner Metaplasie vor.Tuba uterina / Tubargravidität Einleitung Klinik Repetitorium - Präparat Nr 015 aus Kasten S 011 Topographie / Diagnose Mamma / Fibrös zystische Mastopathie mit Mikroverkalkungen Einleitung Aetiologie: Die fibrös-zystische Mastopathie umfasst ein ganzes Spektrum von hormonell induzierten gutartigen Veränderungen des Mammaparenchyms. Morphologie: Makroskopisch bildet das mastopathisch veränderte Parenchym weisse kompakte fibröse Areale mit Einschluss von Zysten. Oftmals finden sich auch intraduktale Mikroverkalkungen. breite Brücken und Bögen. Klinik Vorkommen: Die Häufigkeit liegt in Autopsiestudien bei 58%. welche oftmals eingedicktes Sekret enthalten. Das duktale Carcinoma in situ ist von gutartigen intraduktalen Epithelproliferationen abzugrenzen aufgrund seiner Monomorphie . ungeordnete Proliferation ungleich grosser polygonaler bis spindeliger Zellen mit Ausbildung von schlitzförmigen Hohlräumen oder dünnen epithelialen Brücken. Mikropapillen). wenn nur ein Teil der Gänge oder Läppchen die typischen Veränderungen eines Carcinoma in situ zeigt. Bei paralleler Lagerung der Kerne entsteht der Eindruck eines Strömens und Fliessens der Zellen. Die Abgrenzung der atypischen Hyperplasie von der Hyperplasie ohne Atypie erfolgt aufgrund qualitativer Merkmale und die Abgrenzung der Hyperplasie mit Atypie vom Carcinoma in situ aufgrund quantitativer Merkmale. Die euchromatischen Kerne variieren in Grösse. Die duktale Hyperplasie ist im Gegensatz zur atypischen Hyperplasie und zum Carcinoma in situ charakterisiert durch eine bunte. 30. und 50. Lebensjahr auf und entwickelt sich langsam über Monate oder Jahre. Symptomatik: In etwa 50% klagen die Frauen über eine prämenstruelle Mastodynie und in 5-10% liegt eine pathologische Sekretion vor. Diagnostik: Klinisch fallen diffuse, oft harte oder noduläre Indurationen auf. Das Auftreten von Mikroverkalkungen in der Mammgraphie kann Zeichen von Epithelproliferationen oder Atypien sein. Zu unterscheiden sind lobuläre und duktale Verkalkungen. Lobuläre Verkalkungen sind nahezu ausnahmslos benigne, sind uniform, homogen, dicht, scharf begrenzt und rundlich. Kalkmilchzysten zeigen typischerweise Spiegelbildungen. Duktale Verkalkungen sind granulär oder linienförmig, differieren in Dichte, Form, Grösse und Homogenität und sind als Hinweis auf das Vorliegen von Atypien oder Karzinomen zu werten. Bei grüppchenförmiger Anordnung von mehr als 5-7 Verkalkungen ist eine bioptische Abklärung angezeigt. Mikroverkalkungen entziehen sich aufgrund ihrer geringen Grösse dem sonographischen Nachweis. Verlauf: Epidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass etwa 4% der Frauen mit einer floriden, die Gänge ausfüllenden intraduktalen Epithelproliferation in einem Zeitraum von 15 Jahren ein invasives Karzinom entwickeln. Das entspricht einem zweifachen Karzinomrisiko. Die duktale Hyperplasie stellt somit eine Indikatorläsion für ein erhöhtes Karzinomrisiko dar und erfordert regelmässige klinische Nachkontrollen. Die atypische duktale Hyperplasie stellt ebenfalls eine Indikatorläsion mit bis zu achtfachem Karzinomrisiko dar. Repetitorium Morphologische Merkmale: Ausgeprägte Fibrose und zystisch erweiterte Gangstrukturen in organoider Anordnung. In der Mitte rechts einige Gänge mit gewöhnlicher intraduktaler Epithelhyperplasie ohne Atypie: Polymorphe, sich überlagernde spindelige Zellen. Fliessende Anordnung der Zellen. Schlitzförmige und irregulär geformte Lumina. Herdförmig apokrine Metaplasie des Drüsenepithels: hochprismatische Zellen mit sehr reichlichem feingranulärem eosinophilem Zytoplasma und runden Kernen. Rundlicher blauvioletter Mikrokalk in den Azini benigner Drüsenläppchen. Kolumnarzellveränderung: erweiterte Drüsen ausgekleidet von hochprismatischem Epithel mit apikalen Nasen (snouts) gefüllt mit Sekret und teilweise assoziiert mit Mikrokalk. Im Zentrum des Präparates stark erweiterte Gänge mit intraduktalen peripheren Papillomen. Alle Drüsen zeigen eine erhaltene äussere abgeflachte Myoepithelschicht mit hellem Zytoplasma. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Karzinomverdacht. Radiologischer Befund. Praxis-Tipp: Bei Mikroverkalkungen Röntgenbilder mitschicken. Bei Probeexzisionen wegen Mikrokalk und bei nicht palpablen Mammaläsionen sollte keine Schnellschnittuntersuchung verlangt werden. Von Tumoren, die kleiner sind als 1x0.5cm sollte ebenfalls kein Schnellschnitt gemacht werden. Präparat Nr 016 aus Kasten S 011 Topographie / Diagnose Mamma / Fibroadenom der Mamma Einleitung Histogenese: Fibroadenome leiten sich ab vom Epithel und vom intralobulären Stroma der terminalen duktulolobulären Einheit. Pathogenese: Das Fibroadenom entsteht aufgrund einer durch hormonelle Dysregulation induzierten Hyperplasie des lobulären Stromas. Diese führt zu einer Verformung und Kompression der duktulo-lobulären Gangsegmente. Morphologie: Makroskopisch haben die runden knolligen weissen Tumoren eine mittlere Grösse von 1-2cm. In 15% der Fälle finden sich multiple Fibroadenome. Auf Schnitt sind die komprimierten Gänge als spaltförmige Zeichnung erkennbar. Das Stroma ist myxoid, fibrös-zellulär oder sklerotisch. Das zweireihige Epithel, welches die Spalten auskleidet, kann dieselben Veränderungen zeigen wie das normale Drüsenepithel (Epithelhyperplasie, Epithelmetaplasie, sklerosierende Adenose, Zystenbildung). In 0.2% aller Fibroadenome entwickelt sich ein in situ Karzinom (95%) oder ein invasives Karzinom (5%). Das juvenile Fibroadenom ist charakterisiert durch zellreiches Stroma, Epithelhyperplasie, rasches Wachstum und beträchtliche Grösse. Klinik Vorkommen: Am häufigsten erkranken Frauen zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Weniger als 5% der Patientinnen sind älter als 50 jährig oder postmenopausal. Juvenile Fibroadenome treten meist vor dem 20. Lebensjahr auf. Das Fibroadenom ist der häufigste Mammatumor bei Frauen unter 30 Jahren.Gehäuft treten Fibroadenome nach exogener Östrogenersatztherapie auf während die Einnahme von oralen Kontrazeptiva mit einer geringeren Inzidenz assoziiert ist. Diagnostik: Fibroadenome und Zysten sind palpatorisch und mammographisch zuweilen nicht unterscheidbar. Palpable Tumoren bei Frauen unter 30 Jahren sollten mittels Ultraschall abgeklärt werden. Sonographisch ist es oft möglich Fibroadenome von Zysten und Karzinomen zu unterscheiden. Bei Unklarheit kann die Läsion sonographisch gesteuert biopsiert werden. Therapie: Eine Exzisionsbiopsie ist therapeutisch ausreichend. Verlauf: Im Alter kann es zur spontanen Regression von Fibroadenomen kommen. Repetitorium Morphologische Merkmale: Zwei scharf begrenzte Tumorknoten. Biphasischer organoid aufgebauter Tumor bestehend aus kompaktem zellarmem fibroblastärem Stroma, das in konzentrischen Lamellen um verzweigte, miteinander anastomosierende Drüsenschläuche angeordnet ist. Die Drüsenschläuche werden durch das Stroma komprimiert. Das Stroma erscheint herdförmig bläulich und aufgelockert durch Muzineinlagerungen. Stellenweise gewöhnliche intraduktale Epithelproliferation ohne Atypie. Die Drüsen werden ausgekleidet von einer inneren kubischen bis hochprismatischen Zellschicht und einer äusseren abgeflachten Myoepithelschicht mit klarem Zytoplasma. Präparat Nr 017 aus Kasten S 011 Topographie / Diagnose Mamma / Invasives duktales Mammakarzinom Einleitung Morphologie: Makroskopisch bilden invasiv duktale Karzinome knotige weissgelbe Tumoren von harter Konsistenz mit sternförmigen Ausläufern. Das Fettgewebe in der Tumorperipherie ist meist auf einer Breite von 1-3mm orange verfärbt. Mammakarzinome können multifokal (mehrere Herde innerhalb eines Quadranten mit Abstand von weniger als 4cm) oder multizentrisch (Tumorherde in verschiedenen Quadranten mit mehr als 4cm Abstand) wachsen. Histologisch bildet das Karzinom in Abhängigkeit vom Differenzierungsgrad drüsige und solide Tumorzellverbände. Etwa zwei Drittel der invasiven Karzinome weisen in ihrer Peripherie eine intraduktale Komponente auf . Das duktale in situ Karzinom breitet sich kontinuierlich oder diskontinuierlich in den Milchgängen aus und kann sekundär in die Läppchen vorwachsen. Im Gegensatz zum invasiven Karzinom ist das in situ Karzinom von Myofibroblasten und einer Basalmembran umgeben. Invasiv duktale Karzinome stellen mit 70 % den häufigsten histologischen Subtyp des Mammakarzinoms dar. Da seltenere Subtypen wie lobuläre , tubuläre , muzinöse und medulläre Karzinome eine bessere Prognose haben, ist die genaue histologische Tumorklassifizierung wichtig. Der Pathologe beurteilt mehrere Parameter, die für Prognose und Therapie von entscheidender Bedeutung sind: Tumorgrösse Tumorbefall axillärer Lymphknoten Differenzierungsgrad (B.R.E. Grading: Tubulusbildung, zytologische Atypien, Mitoserate) Expression von Östrogen- und Progesteronrezeptoren (Immunhistochemie) Amplifikation des HER2 Onkogens (Fluoreszenz in situ Hybridisierung) Jede Mammographie muss mit einer klinischen Untersuchung (Palpation und Inspektion) gekoppelt sein und bildet gemeinsam mit der Anamnese (Risikoerhebung) die Basis der Diagnostik.1 mm dargestellt werden. Mikroverkalkungen bis zu einer Größe von 0. Bei tumorfreiem Sentinel Lymphknoten kann eine vollständige Entfernung der axillären Lymphknoten vermieden werden.000 Screening-Mammographien werden 600 bis 1. Über 65% der Frauen mit Mammakarzinom sind älter als 60. Diagnostik: Durch klinische Untersuchung werden 5-10 % der Mammakarzinome entdeckt. Eine erste Basis-Mammographie kann ab dem 35. sowie eine positive Familienanamnese dar. der Tyrosinkinaseinhibitor Lapatinib bei Tumoren mit Amplifikation des HER2 Gens wird erfolgreich adjuvant und bei metastasiertem Tumorleiden eingesetzt. die mammographisch dem Nachweis entgehen.8-2.000 Karzinome entdeckt (meist Frühkarzinome) und die Mortalität wird dank Früherkennung um 17-25% gesenkt. Jährlich werden in der Schweiz 5000 neue Fälle diagnostiziert und 1350 Frauen sterben am Tumorleiden. Der Anteil der nur klinisch aufgedeckten Frühkarzinome ist aber sehr klein. Risikofaktoren: Ein substantiell bedeutsames Risiko stellen höheres Alter. Bei Vorliegen einer Zyste kann in vielen Fällen eine Biopsie vermieden werden (nur Punktion). wobei Mutationen von BRCA1 und BRCA2 nur in 30-40% der familiären Karzinome nachweisbar sind. Zunehmend wird bei invasiven Karzinomen anstelle einer Axilladissektion eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung des Sentinellymphknotens durchgeführt. Ab 40 Jahren sind Mammographien in 2-3 jährigen Abständen zu wiederholen. Die Inzidenz des Mammakarzinoms nimmt mit dem Alter zu. damit der Pathologe den minimalen Abstand der Läsionen vom Resektionsrand festlegen und die genaue Tumorgrösse bestimmen kann. die in etwa 5% aller Mammakarzinome vorliegt. Therapie: Das duktale in situ Karzinom und das invasive Karzinom werden nach Möglichkeit brusterhaltend operiert. Bei Hormonrezeptor-positiven Tumoren ist eine endokrine Therapie indiziert (Aromatasehemmer. Mammographisch suspekte Befunde können durch radiologisch gesteuerte Feinnadelpunktion (Zytologie) oder Feinnadelbiopsie (Histologie) weiter abgeklärt werden. In Abhängigkeit von Hormonrezeptorstatus. Mit 100. Lebensjahr dann alle 1-2 Jahre. Die neoadjuvante Chemotherapie erhöht die Rate brusterhaltend operabler Tumoren. Unumstritten ist die Rolle der Östrogene als Wachstumsfaktoren für das Mammakarzinom. Alter der Patientin und Risikofaktoren für ein Tumorrezidiv wird zustätzlich eine Chemotherapie durchgeführt. Lebensjahr durchgeführt werden. Tamoxifen).5% der Mammakarzinome treten bei Männern auf. ab dem 50. Wichtig für eine optimale Patientenbetreuung ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Radiologen. Tumorverdichtungen können bis zu einer Größe von 2-3 mm. Ein monoklonaler Antikörper (Trastuzumab) gegen den HER2 Rezeptor bzw. Nach brusterhaltender Therapie und bei erhöhtem Risiko für ein Lokalrezidiv ist eine Nachbestrahlung indiziert. Gynäkologen oder Chirurgen und . Sehr wichtig ist eine standardisierte Markierung der Operationspräparate durch den Operateur. Vererbbare Faktoren spielen aber bei bis zu 27% der Tumoren eine Rolle. Der Hauptwert des Ultraschalls liegt in der Unterscheidung zwischen soliden und zystischen Prozessen. Lediglich 0.Klinik Vorkommen: Das Mammakarzinom stellt bei der Frau nach dem Bronchuskarzinom die häufigste Krebstodesursache dar. Bei ca. Übriges Mammaparenchym mit Kolumnarzellveränderungen mit intraduktalem Mikrokalk und flacher epithelialer Atypie. teils vom mikropapillären. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Radiologischer Befund. 50 % der Patientinnen bestehen bei der Primärdiagnose axilläre Lymphknotenmetastasen. Erhaltene Myoepithelschicht im Bereich des in situ Karzinoms. Die Karzinomdrüsen sind eingebettet in teils muzinhaltiges desmoplastisches Tumorstroma. Ergebnis vorausgegangener Untersuchungen (Zytologie. Präparat Nr 018 aus Kasten S 011 Topographie / Diagnose . Herdförmige Tumornekrosen. Eine wirkliche Heilung kann vielfach nur dann erreicht werden. Stanzbiopsie). Die Tumorzellkerne sind deutlich pleomorph. HER2 Status (schlechter bei Amplifikation) und Alter prognostisch relevant. Karzinomdrüsen mit fehlender Myoepithelschicht. Karzinomdrüsen infiltrieren das Fettgewebe. Praxis-Tipp: Anzahl und Lokalisation von Tumorherden in einer Skizze einzeichnen! Probeexzisate in drei Dimensionen (mammillennah. teils vom kribriformen Typ ohne Comedonekrosen (Achtung: eine zentral verkalkte Comedonekrose ist im zweiten Präparatlink der Mammastanzbiopsie erkennbar). hyperchromatisch und weisen eine irreguläre Kernmembran auf. wenn die Tumoren in einem nicht palpablen Frühstadium diagnostiziert und behandelt werden. histologisches Grading (schlechter bei geringer Differenzierung). Prognose: Der Status der axillären Lymphknoten ist der wichtigste prognostische Faktor. Mässig zahlreiche Mitosefiguren und Apoptosen. Hormonrezeptorstatus (besser bei erhaltener Expression). sowie schmalen soliden Trabekeln. Prognostisch relevant bei nodal negativen Tumoren sind Tumorgrösse. mammillenfern und lateral oder medial) mit unterschiedlichen Fäden (kurz-lang) markieren. Mastektomiepräparate kranial und lateral bzw. Eine Vielzahl der palpablen Tumoren befinden sich aufgrund ihrer Größe bereits in diesem Stadium . medial markieren. Intra.Pathologen. Lymphgefässinvasion in der Peripherie des invasiven Karzinoms. Verlauf: Das Mammakarzinom wird meist schon bald nach seinem Entstehen zu einer systemischen (metastasierenden) Erkrankung. Repetitorium Morphologische Merkmale: Umschriebener Tumorknoten bestehend aus tubulären und kribriformen Karzinomdrüsen.und peritumorales duktales Carcinoma in situ. ein invasives Karzinom zu entwickeln. Prognose: Die Tumoren sind langsam progredient. Die 5 Jahresüberlebensrate beträgt 75%. die wie Siegelringzellen imponieren. Aufgrund des häufigen multizentrischen Wachstums und der klinisch oft nicht eindeutig bestimmbaren Tumorausdehnung ist eine brusterhaltende Therapie in fortgeschrittenen Stadien kontraindiziert. Das Risiko von Patientinnen mit lobulärem Carcinoma in situ . Das Intervall bis zur Entwicklung eines invasiven Karzinoms (duktal oder lobulär) kann sich von wenigen Jahren bis zu mehr als 20 Jahren erstrecken. Zytologisch blande Tumorzellen mit kleinen runden hellen Kernen. Sie sind damit durchschnittlich 10 Jahre älter als Patientinnen mit lobulärem in situ Karzinom. zytoplasmaarme Tumorzellen bilden einreihige Ketten (gänsemarschartig = Indian files) oder sind konzentrisch um nicht neoplastische Drüsen angeordnet. Reichlich dichtes desmoplastisches Tumorstroma. Die Tumorzellen induzieren eine ausgeprägte desmoplastische Bindegewebsvermehrung. Der klassische Typ des invasiv lobulären Karzinoms verhält sich im Vergleich zum invasiv duktalen Karzinom günstiger.Mamma / Invasives lobuläres Mammakarzinom Einleitung Morphologie: Invasiv lobuläre Karzinome sind in bis zu 80% mit einem lobulären in situ Karzinom und in 36% der Fälle mit einem duktalen Karzinom (in situ oder invasiv) assoziiert. 8-16% dieser Karzinome sind mammographisch nicht diagnostizierbar. Das Karzinomrisiko ist für beide Mammae erhöht. Lobuläre Neoplasie (=nicht invasiver intralobulärer Karzinomanteil): Neben den zystisch erweiterten Drüsen finden sich Mammaläppchen. Das Karzinom bildet keine Drüsen. welche anstelle von Drüsen einreihige Tumorzellstränge bilden. Klinik Vorkommen: Invasiv lobuläre Karzinome bilden mit 10-20% aller Mammakarzinome den zweithäufigsten histologischen Subtyp. Diese wachsen zirkulär um vorbestehende Drüsenläppchen und durchsetzen den Drüsenkörper diffus. Das klassische invasive lobuläre Karzinom besteht aus kleinzelligen monomorphen Infiltraten. Diagnostik: Invasive lobuläre Karzinome sind Tumoren ohne scharfe Demarkierung und palpatorisch an der indurierenden Wirkung der Desmoplasie (=tumorinduzierte Bindegewebsbildung) erkennbar. deren Azini teilweise leicht vergrössert sind durch Ansammlungen von atypischen Zellen mit .Das mittlere Alter von Patientinnen mit invasiv lobulärem Karzinom liegt bei 55 Jahren. ist 10 bis 11 mal größer als in einer altersentsprechenden Vergleichspopulation. Repetitorium Morphologische Merkmale: Multifokale Infiltrate eines invasiv lobulären Mammakarzinoms: Kleine monomorphe. Ein Viertel der Tumoren wächst multizentrisch. nach 10 Jahren leben noch 53% der Patientinnen. Oft lassen sich intrazelluläre muzinhaltige Zytoplasmavakuolen nachweisen. Nich neoplastisches Mammaparenchym mit Fibrose. mamillenfern und lateral oder medial mit unterschiedlichen Fäden (kurz-lang) markieren. 15% haben aber bereits Metastasen in regionären retroperitonealen Lymphknoten oder viszerale Metastasen. vergrösserten Kernen und prominenten Nukleolen. Histologisch findet sich wenig oder gar kein Tumorgewebe und eine fibröse Narbe (sogenannter “ausgebrannter Hodentumor”) . neuroendokrine Tumoren. Praxis-Tipp: Anzahl und Lokalisation von Tumorherden in einer Skizze einzeichnen! Probeexzisate mamillennah. Teratome (5%) und Chorionkarzinome (1%). Die intratubuläre Keimzellneoplasie (atypische Keimzellen in Hodentubuli) ist Vorläufer fast aller Keimzelltumoren beim Erwachsenen und kann fast immer in der Nachbarschaft eines invasiven Tumors nachgewiesen werden. Morphologie: Makroskopisch imponieren Seminome als gut begrenzte weiche crèmefarbene Knoten oder diffuses Intiltrat. Dies kann zur Fehldiganose einer granulomatösen Orchitis führen. Bei den übrigen 5% handelt es sich um Keimstrang. synzytiotrophoblastäre Riesenzellen und Mikroverkalkungen können zusätzlich vorhanden sein. In Einzelfällen ist der Primärtumor im Hoden trotz ausgedehnter Metastasierung nicht palpabel. Gelegentlich induziert der Tumor eine ausgeprägte granulomatöse Entzündung. Die Basalmembran der tumorbefallen Azini ist erhalten.und Stromatumoren. Bei den Keimzelltumoren des Hodens unterscheidet man Seminome (40%). Mikroskopisch findet sich eine uniforme Population grosser Zellen mit prominentem zentralem Nukleolus. Teratokarzinome (25%). embryonale Karzinome (25%). Mastektomiepräparate kranial und lateral oder medial markieren. welche durch schmale Bindegewebssepten voneinander getrennte Nester bilden. Präparat Nr 020 aus Kasten S 011 Topographie / Diagnose Hoden / Seminom des Hodens Einleitung Einteilung: 95% der Hodentumoren sind Keimzelltumoren. Ein leukozytäres Entzündungsinfiltrat. Verlauf: Seminome entstehen aus einer intratubulären Keimzellneoplasie mit sekundärer Invasion des Stromas . Bei 75% der Patienten ist das Seminom bei Diagnosestellung lokalisiert. erweiterten Gängen ausgekleidet von metaplastischem apokrinem Epithel. Die Unterscheidung von Seminomen und nicht seminomatösen Keimzelltumoren (darunter fallen auch Seminome mit nicht seminomatösen Anteilen) ist entscheidend für Therapie und Prognose. hämatologische Neoplasien oder Metastasen. Klinik . Symptomatik: Die Patienten suchen den Arzt wegen eines schmerzlosen Knotens im Hoden auf. Reichlich helles Zytoplasma mit scharfen Zellgrenzen. Bei 5-10% der Patienten mit einem Seminom ist das beta HCG erhöht. Infertilität. Prognose: Bei Seminomen kann bei stadiengerechter konsequenter Behandlung im Stadium I eine nahezu 100%ige Heilungrate. Auch in fortgeschrittensten Tumorstadien besteht prinzipiell die Chance auf Heilung. Atrophie. welches von syncytiotrophoblastären Zellen im Tumor sezerniert wird. chemische Karzinogene. Bei Patienten mit ausgedehnten Metastasen wird anstelle der Radiotherapie eine Chemotherapie und anschliessende Extirpation des Residualtumors durchgeführt. Weitere Risikofaktoren sind Down oder Klienefelter Syndrom. bei Fernmetastasierung eine Heilung bei bis zu 85% der Patienten erreicht werden. Nur 50% der Patienten haben präoperativ eine Spermaqualität. Die Bestimmung der Tumormarker ist wichtig für Diagnose. Therapieüberwachung und Nachsorge. 10% der Patienten mit Hodentumoren hatten einen Kryptorchismus. Seltener liegt eine Hydrozele. Die Nachsorge muss entsprechend lange erfolgen. HIV Infektion. Rezidive treten in über einem Drittel mehr als drei Jahre nach Ende der Ersttherapie auf. Prognose. weil der Patient den Knoten nicht bemerkt oder den Arzt nicht darauf hinweist bzw. Spermatozele oder ein Hämatom vor. . Varikozele. Orchitis. wegen Fehldiagnose als Epididymoorchitis oder Trauma. Repetitorium Morphologische Merkmale: Scharf begrenzter Tumorknoten mit eosinophilen Nekrosearealen. Ein erhöhtes AFP im Serum (sezerniert von Dottersacktumoren) schliesst ein reines Seminom aus. gonadale Dysgenesie. Sowohl Seminome als auch nichtseminomatöse Tumoren sind hochgradig chemotherapiesensibel. Therapie: Nach der hohen inguinalen Semikastration folgt in weniger fortgeschrittenen Stadien eine externe Bestrahlung der retroperitonealen Lymphabflussgebiete. Selten klagen die Patienten über Schmerzen im Bereich des Hodentumors oder im Rücken bei Lymphknotenmetastasen. auch wenn im Hoden ausschliesslich Seminomanteile nachweisbar sind. Diagnostik: Sonographisch können Hodenläsionen ab 1 bis 2mm Durchmesser erfasst werden. Verzögerungen in der Diagnose sind häufig. Risikofaktoren: Patienten mit einem Kryptorchismus in der Anamnese haben ein 10 bis 40 faches Risiko für die Entwicklung eines Hodentumors. Keimzelltumor oder intratubuläre Keimzellneoplasie im kontralateralen Hoden und positive persönliche oder Familienanamnese für Hodentumor. Unterschiedlich breite solide Tumorzellstränge aus monomorphen Zellen mit grossen hyperchromatischen Kernen und einem solitären zentralen prominenten Nukleolus. die eine Kryokonservierung sinnvoll erscheinen läßt.Vorkommen: In der Schweiz erkranken jedes Jahr etwa 300 Männer an Hodenkrebs. Lebensjahr findet man fast nur noch Seminome. Nach dem 50. Die Patienten sind typischerweise zwischen 25-45 Jahre alt. Die grossen Kerne haben grob verklumptes Chromatin und enthalten oft mehrere sehr grosse unregelmässige Nukleolen. Zu den nicht seminomatösen Hodentumoren gehören embryonale Karzinome. Tubuläre Atrophie des angrenzenden Hodenparenchyms. machen 95% aller Hodentumoren aus. Diese Subtypen können allein oder in Kombination auftreten und werden dann als gemischter Keimzelltumor bezeichnet mit Angabe des Prozentanteiles der einzelnen Formen. da sie sich therapeutisch und prognostisch wie diese verhalten. Die Tumorzellen sind polygonal. Gewebe möglichst rasch und vorzugsweise frisch einsenden. Chorionkarzinome und Dottersacktumoren. weiche. Morphologie: Makroskopisch bilden die embryonalen Karzinome unscharf begrenzte. Klinik Vorkommen: Jährlich versterben in der Schweiz 30 Männer an einem Hodentumor. Schmale bindegewebige Septen mit Kapillaren und lymphoplasmazellulärem Entzündungsinfiltrat. Teratome. welche aus der malignen Transformation von primordialen Keimzellen entstehen. Präparat Nr 021 aus Kasten S 011 Topographie / Diagnose Hoden / Embryonales Karzinom des Hodens Einleitung Histogenese: Primäre Keimzelltumoren des Hodens. Gemischte Keimzelltumoren mit Seminomanteilen werden zu den nicht seminomatösen Hodentumoren gerechnet. Histologisch bilden die Tumorzellen solide Zellplatten. Drüsen oder papilläre Strukturen mit Einblutungen und Nekrosen. Gefässeinbrüche und eine testikuläre intratubuläre Neoplasie sind in der Tumorumgebung häufig nachweisbar Verlauf: Nichtseminomatöse Hodentumoren metastasieren früh in retroperitoneale Lymphknoten und die Lunge. Die Mortalität erscheint zwar insgesamt niedrig. gehört aber im Ländervergleich zu den höchsten in . graubraune Tumorknoten mit Einblutungen und Nekrosen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Serumwerte von beta HCG und alpha Fetoprotein. Neoadjuvante Therapie. Praxis-Tipp: Tumor nicht einschneiden (Beurteilung wird erschwert). haben reichlich Zytoplasma und unscharfe Zellgrenzen. kubisch oder zylindrisch. Einige Hodentubuli enthalten stark atypische pleomorphe Keimzellen (testikuläre intraepitheliale Neoplasie). die neben Seminomanteilen auch nichtseminomatöse Areale aufweisen). Selten sind Symptome bedingt durch Metastasen oder eine Gynäkomastie. Tumoren. Tumornekrosen. AFP und hCG eignen sich als Tumormarker. a. Das hCG wird von syncytiotrophoblastären Zellen im Tumor gebildet. Die Fünfjahresüberlebensrate bei Fernmetastasen beträgt zwischen 50 und 90%. Eine nach Chemotherapie verbliebene Tumormasse muss reseziert werden. Prognose: Bei nichtseminomatösen Keimzelltumoren kann im Stadium I mit einer Fünfjahresüberlensrate von 100% gerechnet werden. pleomorphe und hyperchromatische Zellkerne mit prominenten Nukleolen. Die Nachkontrollen zur Erfassung eines Rezidivs müssen über mehrere Jahre regelmässig erfolgen. Der histologische Nachweis von Blutoder Lymphgefässinvasion und Anteile eines embryonalen Karzinoms in einem nicht seminomatösen Keimzelltumor sind die wichtigsten Risikofaktoren für ein Rezidiv. da sie oft reife Teratomanteile enthält. Diagnostik: Bei Verdacht auf Hodentumoren sind perkutane Biopsien nicht indiziert. Tumorinfiltration des peritestikulären Fettgewebes. glanduläre und kribriforme Strukturen. Eine Erhöhung des beta hCG findet sich bei etwa 60% der Patienten. solide Zellplatten. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: . die das Ansprechen auf Therapie und oder ein Tumorrezidiv anzeigen können. Gefässeinbrüche in peritumoralen Gefässen. Reichlich ödematöses Stroma mit einzelnen synzytiotrophoblastären Riesenzellen. Polymorphe Tumorzellen bilden miteinander anastomosierende Stränge. Embryonale Karzinome treten am häufigsten bei 15 bis 35 jährigen Patienten auf. Repetitorium Morphologische Merkmale: Kein residuelles nicht neoplastisches Hodengewebe. Therapie: Die testikulären Keimzelltumoren gliedern sich therapeutisch in die Gruppe der reinen Seminome und die Gruppe der Nichtseminome (hierzu gehören u. Mitosen und Apoptosen. Ein erhöhtes AFP deutet auf eine zusätzliche Komponente eines Dottersacktumors hin. bei 40% bestehen retroperitoneale Lymphknotenmetastasen (Stadium II) und bei 20% supradiaphragmatische Lymphknotenmetastasen oder Metastasen in viszeralen Organen (Stadium III). die nicht auf Chemotherapie ansprechen. Symptomatik: Fast alle Hodentumoren lassen sich durch die Palpation erfassen und führen den Patienten zum Arzt. Sehr grosse. Für alle Stadien ist die operative Primärbehandlung gleich. die Diagnose wird im Zweifelsfall nach Hodenfreilegung im Schnellschnitt oder am Orchiektomiepräparat gestellt.Europa. Nach der Ablatio testis erfolgt die Zusatztherapie stadiengerecht und beinhaltet eine operative Entfernung der retroperitonealen Lymphknoten und/oder eine Chemotherapie. Bei 40% der Patienten ist der Tumor bei Diagnosestellung auf den Hoden beschränkt (Stadium I). Stroma-Epithel Interaktionen. Lokalisation: Im Gegensatz zum Prostatakarzinom.und altersbedingter Detrusordysfunktion. Wachstumsfaktoren und Neurotransmitter spielen möglicherweise eine Rolle bei der gestörten Zellproliferation. Nach Blasensteinen. Klinik Vorkommen: Die Prostata beginnt sich etwa ab dem 40. Serumwerte von beta HCG und alpha Fetoprotein. ein (mehrfach) unterbrochener Strahl. Östrogene. Jederzeit im Verlauf kann es zum akuten Harnverhalt kommen. Weitere Zeichen sind Startschwierigkeiten. Klinisch wird eine Prostatahyperplasie bei rund 70% aller Männer zwischen 60 und 70 Jahren diagnostiziert. Gewebe möglichst rasch und vorzugsweise frisch einsenden. Nachtröpfeln und Nykturie. finden sich die hyperplastischen Knoten vor allem in der Innendrüse. Die myoglanduläre Prostatahyperplasie ist pathomorphologisch charakterisiert durch eine Proliferation von stromaler und epithelialer Komponente der Prostata im periurethralen Bereich. welche einen erhöhten Entleerungsdruck oder einen verminderten Fluss anzeigten. Ungefähr 20 Prozent müssen sich wegen tatsächlicher Beschwerden auch einer Therapie unterziehen. Makroskopisch ist die Prostata meist vergrössert und weist zentral weisse Knoten auf. Normal ist ein Gewicht von 25 bis 30 Gramm . Praxis-Tipp: Tumor nicht einschneiden (Beurteilung wird erschwert). Die klinischen Symptome entstehen wahrscheinlich aus der Kombination von erhöhtem urethralem Widerstand sowie Obstruktions. obwohl Grösse und Symptomatik nur schlecht korrelieren. Neoadjuvante Therapie. Diagnostik: Ursprünglich wurde die Hyperplasie aufgrund der Grösse der Prostata diagnostiziert. Die histologische Untersuchung von transurethral reseziertem Gewebe dient dem Ausschluss eines klinisch okkulten Karzinoms. Harnretention und obstruktiver Nephropathie sollte bei Vorliegen einer . Präparat Nr 022 aus Kasten S 011 Topographie / Diagnose Prostata / Myoglanduläre Prostatahyperplasie Einleitung Aetiologie: Androgene. Später wurden auch urodynamische Messresultate einbezogen. Bei entsprechender Symptomatik sollte mittels Urinuntersuchung ein Harnwegsinfekt ausgeschlossen werden. Altersjahr zu vergrössern. welche mit einer lästigen Pollakisurie verbunden sind. Komplikationen: Als Folge der Restharnbildung können chronische Harnwegsinfekte enstehen. welches in der Aussendrüse lokalisiert ist. Die wichtigsten klinischen Zeichen sind der abnehmende Harnstrahl und das Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung. aber wissenschaftlich wenig geprüft. Lokalisation: Naevi treten bevorzugt an sonnenexponierten Stellen auf. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Karzinomverdacht (PSA). Die Therapieindikation richtet sich nach der Symptomatik. welche teilweise intrazytoplasmatisches Pigment enthalten und in Nestern zusammenliegen.Prostatahyperplasie gesucht werden. Repetitorium Morphologische Merkmale: Knotiges Parenchym. des Rektums. Als Standardtherapieverfahren ist die transurethrale Prostataresektion anzusehen. Rumpf / Naevuszellnaevus Einleitung Histogenese: Melanozytäre Naevi entstehen durch Proliferation von Melanozyten. wenn Restharn oder bereits eine Niereninsuffizienz als Folge der Prostatahyperplasie vorliegen. Therapie: Bei einer unkomplizierten Prostatahyperplasie und mäßigen Beschwerden ist keine unmittelbare Therapie erforderlich. Bei Compound Naevi (= dermoepidermaler Naevuszellnaevus) finden sich zusätzlich intradermal gelegene Naevuszellnester . Organoid angeordnete. gestielten oder verrukösen Läsionen. sind prostatotrope Phytopharmaka. Compound Naevi zeigen ein sehr variables makroskopisches Bild von gering erhabenen bis zu polypoiden. Verlauf: Am Anfang der Entwicklung steht die Lentigo simplex . teils dilatierte grosse Drüsen eingebettet in ebenfalls vermehrtes fibroleiomyomatöses Stroma. welche durch Vermehrung einzeln liegender Melanozyten im Bereich der basalen Epidermis zustande kommt und makroskopisch als scharf begrenzte braune Makula imponiert. Die Farbe variiert von braun . Eine Operation ist insbesondere dann angezeigt. Herdförmig geringes chronisches Entzündungsinfiltrat. Melanozytäre Naevi sind gutartige angeborene oder erworbene Neoplasien. Verbreitet. Die digitale rektale Untersuchung dient dem Nachweis karzinomverdächtiger Herde in der Prostata (hart) bzw. Präparat Nr 002 aus Kasten S 012 Topographie / Diagnose Haut. Konzentrisch geschichtetes hypereosinophiles Sekret in einigen Drüsenlumina (Corpora amylacea). Drüsen ausgekleidet von hochprismatischen sekretorischen Zellen (innen) mit unscheinbaren Nukleolen und durchgehender flacher Basalzellschicht (aussen). Daraus entwickeln sich junktionale Naevi mit Nestern von fünf oder mehr Naevuszellen an der dermoepidermalen Grenze . . Punkte. Pigmentpunkte oder Pigmentschollen. in situ und superfiziell spreitende maligne Melanome. Das Melanomrisiko ist bei Personen mit über 100 Naevi verglichen mit Personen mit weniger als 10 Naevi 7. da Melanome nur zu etwa 22% mit einem Naevus assoziiert sind. Die übrigen Melanome scheinen de Novo zu entstehen. oftmals unpigmenierten Naevuszellenestern. wobei homogene Areale. runden. Diese vergrößert oberflächliche Hautstrukturen und ermöglicht die genauere Untersuchung von pigmentierten Hautveränderungen. Schollen. Repetitorium Morphologische Merkmale: Symmetrischer leicht exophytischer Tumor. welche klinisch oder histologisch Melanome imitieren können. Pigmentstreifen. Die Dignität melanozytärer Pigmentherde wird analog zur klinischen ABCDE-Regel beurteilt. wird kontrovers diskutiert. Das Ergebnis der Untersuchung kann dementsprechend als Punktwert angegeben werden.über grau bis zu fleischfarben. kongenitale Naevi und dysplastische Naevi. weisen auf eine melanozytäre Veränderung hin. Zu diesen Varianten gehören Halo Naevi. runden. Morphologie: Kennzeichnend für einen gutartigen Naevuszellnaevus ist die Ausreifung der intradermalen Naevuszellen von oberflächlich gelegenen grossen. Klinisch gutartige Naevi bedürfen keiner Therapie. Es handelt sich dabei um ein dem Otoskop ähnliches Gerät. zu tiefer gelegenen kleineren. nicht pigmentierten Zellen und in älteren Läsionen zu spindeligen Zellen von neuralem Phänotyp mit Verlust der melanozytären Differenzierung (sogenannter Neuronaevus). Ob diese Naevi Vorläufer von Melanomen darstellen oder lediglich ein erhöhtes Melanomrisiko anzeigen. Die Tumorzellen bilden Nester in der Epidermis und in der Dermis (=dermoepidermaler compound Naevus). Manche benigne melanozytäre Naevi haben ein charakteristisches dermatoskopisches Bild. Es existieren verschiedene Varianten erworbener Naevi. Diese Naevi bleiben über Jahre weitgehend unverändert und entwickeln sich schliesslich weiter zu dermalen (=corialen) Naevi mit ausschliesslich intradermal gelegenen. Ein retikuläres Pigmentmuster. Die einzelnen Merkmale können semiquantitativ erfaßt werden. um schliesslich vollständig zu verschwinden. B für Begrenzung in der Peripherie und C (Color) für unterschiedliche Farbtöne. Auch in der Dermatoskopie steht A für Asymmetrie. ist die Entfernung melanomverdächtiger oder atypischer Läsionen empfehlenswert. Da die Exzision eines Naevus in der Regel für den Patienten keine grosse Belastung darstellt. Spitz Naevi. Diagnostik: Das Dermatoskop dient als Hilfsmittel in der Diagnostik von Hautläsionen. D steht für Differentialstruktur. Klinik Vorkommen: Naevi treten in der frühen Kindheit auf und erreichen ihre maximale Anzahl im frühen Erwachsenenalter. dessen Aufsatz eine achromatische Linse besitzt. Naevi und Melanomrisiko: Die Gesamtzahl der Naevi gilt als Indikator für ein erhöhtes Melanomrisiko. Besonders geeignet für die dermatoskopische Differentialdiagnostik melanozytärer Hautveränderungen sind flache Pigmentherde wie atypische Nävi. Streifen und ein Pigmentnetz unterschieden werden. Mit zunehmendem Alter nehmen sie an Zahl wieder ab. pigmentierten Zellen. blaue Naevi.6 mal höher. das noduläre Melanom . deren Zytplasma mit Melaningranula angefüllt sind. Kürzlich vorausgegangene UV Bestrahlung oder mechanische Irritation (kann melanomartige Veränderungen verursachen). Auf . das Innenohr. Rezidiv (kann ein Melanom imitieren). Keine Mitosen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Genaue Tumorlokalisation (lokalisationsspezifische morphologische Eigenheiten von Naevi). Angrenzend an die pigmentierten Zellnester sind Melanophagen erkennbar. das Xeroderma pigmentosum und das familiäre dysplastische Nävussyndrom sind mit einem stark erhöhten Risiko der Melanomentwicklung verbunden. Melanompatient. Die oberflächlichen Naevuszellen zeigen reichlich helles. untere Extremität / Malignes Melanom vom superfiziell spreitenden Typ Einleitung Aetiologie: Hauptrisikofaktor für die Melanomentwicklung stellt die UV-Bestrahlung dar. Zwei Genodermatosen. teils pigmentiertes Zytoplasma und helle ovale Kerne mit kleinen Nukleolen. Ungefähr 10% der Fälle haben einen familiären Hintergrund. keine Zellatypien. Die Zellnester werden zur Tiefe hin ebenfalls kleiner (=Ausreifung). Lokalisation: Über 90% der Melanome entwickeln sich in der Haut. Zur Tiefe hin werden die Naevuszellen kleiner. das Lentigo maligna Melanom hervorgegangen aus einer Lentigo maligna (=Melanoma in situ in chronisch sonnengeschädigter Haut ) und das akral lokalisierte akrolentiginöse Melanom . Melanomverdacht (ABDCE Regel). Oberflächliche Tumorzellen enthalten teilweise körniges braunes Melaninpigment. haben weniger Zytoplasma und dunkle kleine Kerne ohne erkennbaren Nucleolus. Dazu gehören die Uvea des Auges. Histologische Subtypen: Klinisch und histologisch lassen sich vier Haupttypen unterscheiden: das superfiziell spreitende Melanom . das Zerebrum und die Leptomeningen. Der Nachweis bestimmter molekularer Veränderungen ist relevant für den Einsatz gezielter Therapien bei fortgeschrittenen Melanomen (zB Einsatz eines BRAF Inhibitors nur bei Nachweis einer BRAF Mutation). Darüber hinaus gibt es auch Melanome der Schleimhaut und in Organen. Präparat Nr 004 aus Kasten S 012 Topographie / Diagnose Haut. die entwicklungsgeschichtlich mit dem Neuroektoderm in Verbindung stehen. Kongenitaler oder erworbener Naevus. Molekulare Klassifikation des Melanoms: Die molekularen Veränderungen hängen zusammen mit der Ätiopathogenese und der Lokalisation der Tumoren. Histologisch oft superfiziell spreitendes Melanom. Die Schweizer Melanominzidenz von 14/100 000 pro Jahr gehört zu den höchsten Europas. BRAF Mutation selten. Histologisch oft Melanoma in situ (Lentigo maligna) über schwerer solarer Elastose. Histologisch oft lentiginöses Wachstumsmuster mit Einzelzellen entlang der basalen Epidermis.oder Dickenzunahme und unregelmässige Begrenzung .und Kerngrösse zur Basis des Tumors (= fehlende Ausreifung) u. Der Nachweis typischer genetischer Aberrationen mittels Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH Untersuchung) kann in solchen Fällen gelegentlich die Melanomdiagnostik unterstützen. die für das Vorliegen eines Melanoms sprechen: asymmetrischer Aufbau.s. Morphologie: Makroskopisch verdächtig sind asymmetrische. Akrales Melanom: Früh im Tumorverlauf genomische Instabilität mit Genamplifikationen. Umgekehrt können maligne Melanome benigne Naevuszellnaevi imitieren (zB naevoides Melanom).molekularer Ebene lassen sich maligne Melanome grob in 5 Gruppen mit ähnlichen genetischen Veränderungen einteilen: Melanome in intermittierend UV exponierter Haut (Sonnenbrände in der Anamnese): BRAF Mutation (ca. werden als Melanomsimulatoren bezeichnet (zB Spitz Naevus. Gezielte Therapie von BRAF mutierten metastasierenden Tumoren mit BRAF Inhibitoren möglich. dysplastischer Naevus. Das mittlere Alter bei Diagnose des malignen Melanoms beträgt 53 Jahre. update 30. Melanozyten durchsetzen Adnexstrukturen. Polymorphie und Atypie . unregelmässig pigmentierte. Im einzelnen Tumor sind nie alle möglichen Malignitätskriterien nachweisbar und keines der Kriterien ist für sich allein genommen pathognomonisch für ein Melanom. Grössen. Histologisch oft akrolentiginöses Melanom. unregelmässig begrenzte. Melanome in chronisch UV exponierter Haut: Kit Mutation.w. Mukosamelanom: Früh im Tumorverlauf genomische Instabilität mit Genamplifikationen. Uveamelanom und Melanom ex blauer Naevus: Mutationen in GNAQ. Entsprechend entfällt die G Kategorie in der TNM Klassifikation. flächenhafte Melanozytenverbände im Korium . pagetoide Ausbreitung atypischer Melanozyten in der Epidermis (Melanozyten durchsetzen die gesamte Breite der Epidermis ). GNA11. Bei etwa 2% aller melanozytären Tumoren lässt sich die Dignität aufgrund überlappender morphologischer Kriterien deshalb nicht mit letzter Sicherheit bestimmen. Naevuszellnaevi. Es gibt zahlreiche histologische Kriterien. Bei Frauen zwischen 25-29 Jahren ist das Melanom der häufigste maligne Tumor. seltener NRAS Mutation. Symptomatik: Farbveränderungen. unterschiedlich grosse melanozytäre Nester . Melanome werden im Gegensatz zu den meisten anderen Tumoren nicht gradiert. Mitosen . welche sich anamnestisch verändert haben (ABCDE Regel). 1200 Personen am malignen Melanom der Haut. Etwa 20% versterben am Tumorleiden. Starke Inzidenzzunahme. fehlende Abnahme der Zell. die einzelne Malignitätsmerkmale zeigen. August 2012 Klinik Vorkommen: In der Schweiz erkranken jährlich ca. unscharfe seitliche Begrenzung . Naevi in speziellen Lokalisationen). Mässige Inzidenzzunahme. unregelmässige Melaninverteilung . Sehr langsam wachsend. 50%). erhabene Hauttumoren mit einem Durchmesser von über 6mm. Im Rahmen der Tumornachsorge werden Patienten mit Melanomen nachkontrolliert. Melanomverdächtige Läsionen sollten primär vollständig exzidiert werden (Exzisionsbiopsie und anschliessende Nachresektion in Abhängigkeit von der histologisch bestimmten Tumordicke). Verschieden grosse Tumorzellnester in der Dermis mit unterschiedlicher Morphologie: Grosse Nester von sehr kleinen Zellen mit hyperchromatischen Kernen. Zudem ist die Häufigkeit von anderen Hauttumoren erhöht. Bei Melanomen ab einer Dicke von 1mm wird eine Exzision des Sentinel Lymphknotens durchgeführt. Das Überleben von Patienten mit Fernmetastasen hat sich Dank Einsatz gezielter Therapien leicht verbessert. mitotische Aktivität. und Lymphknotenbefall. Wenn histologisch eine perineurale Infiltration nachgewiesen wird. Ulzeration. unregelmässig verteilten Zellnestern. update 30. Die 5 Jahres Überlebensrate bei weniger als 1mm dicken Melanomen beträgt bis zu 95%. Die epidermale Melanomkomponente besteht aus in der Epidermis aufsteigenden atypischen Melanozyten (=pagetoide Ausbreitung). Für fortgeschrittene Tumoren existieren verschiedene adjuvante und palliative Therapieprotokolle. grosse Zellen mit reichtlich Zytoplasma und polymorphen Zellkernen mit grossen Nukleolen. Epidermis mit unregelmässiger Akanthose neben atrophen Abschnitten. Seltener sind Blutungen. Das Überleben sinkt auf 67% bei mehr als 4mm dicken Tumoren ohne Ulzeration und 45% mit Ulzeration. Bei Tumorbefall des Sentinel Lymphknotens wird eine regionäre Lymphknotendissektion angeschlossen. Ulzeration oder Schmerzen ausgehend von einem pigmentierten Tumor. um frühzeitig ein Rezidiv zu identifizieren oder weitere maligne Hauttumoren rechtzeitig zu entdecken. Keine Ulzeration der Epidermis. sollte der Sicherheitsabstand auf 3-5cm erhöht werden. Durch intradermale Injektion einer radioaktiven Markersubstanz im Tumorbereich kann der Sentinellymphknoten präoperativ identifiziert werden. . Prognose: Entscheidend für die Prognose sind Tumordicke nach Breslow (Dickenmessung am histologischen Schnitt vom Stratum granulosum bis zur tiefsten Infiltration in der Dermis). beim Melanom bis 1mm Dicke 1cm. beim Melanom von 1-4mm Dicke 2cm und ab 4mm Dicke 2-3cm. Fehlende Ausreifung zur Tiefe hin (keine Abnahme der Zellgrösse. Juckreiz. Das Zweitmelanomrisiko beträgt bei Melanompatienten etwa 5-8%. Je nach Lokalisation der Metastasen leben nach 5 Jahren noch 7-19% der Patienten. Therapie: Die Therapie ist primär chirurgisch. der Grösse der Zellnester oder der Pigmentierung). welche auch molekulare und immunologische Eigenheiten des Tumors berücksichtigen. Tumorinfiltration der retikulären Dermis. Die empfohlenen Sicherheitsabstände betragen beim Melanoma in situ 5mm. Fokale Ansammlungen von stark pigmentierten Melanophagen in der dermalen Tumorkomponente.eines pigmentierten Hauttumors führen die Patienten zum Arzt. August 2012 Repetitorium Morphologische Merkmale: Stark asymmetrische unregelmässig pigmentierte Läsion. zahlreichen entlang der Epidermis aufgereihten Einzelzellen und unterschiedlich grossen. August 2012 . Am rechten Rand der invasiven Komponente sind Reste eines vorbestehenden Naevuszellnaevus mit kleinen dermalen Naevuszellnestern erkennbar. Metastase oder Primärtumor. Solare Elastose. neu entstandene oder sich verändernde Läsion. Positive Familienanamnese bezüglich Melanom. Die Inzisionsbiopsie bleibt grossen Läsionen an kritischen Lokalisationen (Gesicht. Über sehr grossen Tumornestern im Zentrum der Läsion ist die Epidermis stark verdünnt an andern Stellen ist sie verdickt. Seitenmarkierung am besten mit Skizze für die genaue Orientierung der Resektionsränder. Vorbestehende. Dermale Mitosen. update 30. akral) vorbehalten. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Melanompatient. Klinischer Melanomverdacht (ABDCE Regel). Praxis-Tipp: Bei melanomverdächtigen Läsionen wird primär die vollständige Exzisionsbiopsie empfohlen. Genaue Tumorlokalisation.