AdvancedLife Support in Obstetrics “Soporte Vital Avanzado en Obstetricia” México, 2006 Programa de Actualización Continúa en Emergencias ERRNVPHGLFRVRUJ Mesones No. 38 – 13 Tel. 01(415)152.75.32 C.P. 37700 San Miguel de allende, Gto.
[email protected] Advanced Life Support in Obstetrics CONTENIDO ALSO ADVANCED LIFE SUPPORT IN OBSTETRICS A: Complicaciones del Embarazo en el Primer Trimestre Objetivos Al finalizar este curso, los participantes tendrán la capacidad de: Relacionar los niveles de progesterona y βhCG con la evolución del embarazo normal y anormal en el primer trimestre. Describir las limitaciones y capacidades diagnósticas de ecografía (ultrasonografia) en el primer trimestre del embarazo. Describir el proceso, diagnóstico y manejo del aborto espontáneo. Describir el proceso, diagnóstico y manejo del embarazo ectópico. Describir el proceso, diagnóstico y manejo de la enfermedad trofoblástica gravídica (gestacional) Describir el método de legrado uterino por aspiración (succión curetaje) para el tratamiento del aborto espontáneo incompleto. Describir el espectro de las reacciones psicológicas causadas por la pérdida del embarazo en sus primeros meses. B. COMPLICACIONES MÉDICAS DEL EMBARAZO Objetivos: Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: 1. Describir 4 emergencias médicas exclusivas del embarazo: pre-eclampsia severa, eclampsia, síndrome de HELLP e hígado graso agudo en el embarazo. 2. Describir las cuatro condiciones médicas importantes que pueden causar complicaciones serias en el embarazo: trombosis venosa central, embolismo pulmonar, coagulación vascular diseminada y la infección por virus de la inmunodeficiencia humana. 3. Formular un plan para el diagnóstico y manejo de cada una de las entidades arriba mencionadas. C: Sangrado Vaginal al Final del Embarazo Objetivos: Al finalizar la lectura, los participantes serán capaces de: 1. Identificar las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo. 2. Describir un enfoque sistemático para identificar las causas del sangrado vaginal. 3. Distinguir a las pacientes con causas emergentes de sangrado de aquellas con causas menos urgentes. Identificar el manejo apropiado de la paciente inestable con sangrado vaginal tardío D: TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Y RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Objetivos Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: Definir el trabajo de parto pretérmino. Describir los factores de riesgo del trabajo de parto pretérmino. Discutir la evaluación inicial y el manejo del trabajo de parto pretérmino Discutir el uso de agentes tocolíticos Definir y diagnosticar la ruptura prematura de membranas (PROM) Discutir los factores de riesgo prenatal que pueden conducir a una PROM. Describir el manejo de la PROM prematura (PPROM) y la PROM en el embarazo cerca de término. Discutir la prevención de la infección neonatal por el estreptococo grupo B. E: Vigilancia Fetal Intraparto Objetivos (slide 2) Al final de esta discusión y taller, los participantes serán capaces de: 1. Revisar el origen del Monitoreo Electrónico Fetal Continuo (CEFM) y las evidencias actuales acerca de su uso como un examen de tamizaje. 2. Identificar los factores importantes en escoger una técnica de vigilancia fetal. 3. Realizar un monitoreo auscultativo estructurado y monitoreo electrónico fetal continuo. 4. Utilizar la nemotecnia DR C BRAVADO para interpretar el trazado del monitoreo fetal. 5. Desarrollar un plan basado en la evaluación general de la madre y el feto. 6. Discutir las evidencias sobre las futuras tendencias en la vigilancia fetal. F: DISTOCIA DEL TRABAJO DE PARTO Objetivos Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: 1. Esquematizar los factores de riesgo de la distocia. 2. Enumerar los patrones de cuidado que incrementan la distocia. 3. Discutir los métodos de prevención de la distocia. 4. Describir los métodos de tratamiento para la distocia del trabajo de parto. G: MALA PRESENTACION, MALA POSICION Y GESTACION MULTIPLE Objetivos Al final de esta lectura / discusión y taller, los participantes serán capaces de: 1. Definir los 6 tipos de mala presentación y los métodos para su diagnóstico. 2. Enumerar las complicaciones asociadas con cada mala presentación. 3. Discutir el criterio para permitir el parto vaginal y el manejo del parto vaginal, cuando sea apropiado. 4. Discutir la gestación múltiple, con especial atención en el trabajo de parto y expulsivo. 5. Realizar un parto seguro y efectivo de varias malas posiciones y malas presentaciones usando el maniquí materno-fetal. H: PARTO INSTRUMENTADO (PARTO VAGINAL ASISTIDO) Objetivos Después de leer este capítulo y asistir al taller, el participante será capaz de: 1. Discutir las indicaciones del vacum extractor y fórceps. 2. Discutir los pre-requisitos para el uso del vacum extractor y del fórceps. 3. Definir los procedimientos de los instrumentos de salida, bajo y medio. 4. Nombrar las partes del vacum extractor obstétrico y del fórceps Simpson. 5. Demostrar el uso apropiado del vacuum extractor y del equipo de fórceps en un maniquí materno-fetal. I. DISTOCIA DE HOMBROS OBJETIVOS Al final de esta conferencia - discusión y taller - los participantes serán capaces de: 1. Enumerar los factores de riesgo de la distocia de hombros. 2. Utilizar un abordaje sistemático del manejo de la Distocia de Hombros usando la mnemotecnia HELPERR. 4. Demostrar las maniobras apropiadas para reducir la distocia de hombros usando el maniquí materno fetal. J: HEMORRAGIA POSTPARTO: TERCER ESTADIO DEL PARTO OBJETIVOS Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: 1. Enumerar las causas más importantes de la Hemorragia Postparto 2. Describir los métodos para prevenir la hemorragia postparto 3. Ser concientes de las dificultades en el reconocimiento de la hemorragia postparto. 4. Describir el abordaje inicial para el tratamiento de la hemorragia postparto. K: RESUCITACION MATERNA Y TRAUMA (Incluye Embolia por líquido amniótico) Objetivos Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: 1. Describir aspectos de la fisiología que afectan la resucitación materna y la respuesta al trauma durante el embarazo. 2. Describir las modificaciones del soporte básico de la vida y soporte cardiaco avanzado para la vida, requerido en el embarazo. 3. Describir la técnica de parto por cesárea perimortem. 4. Describir la evaluación y el manejo del trauma, mayor y menor, relacionado con el embarazo. L: SEGURIDAD EN EL CUIDADO MATERNO Objetivos Al final de esta lectura, el participante será capaz de: 1. Discutir el progreso que se ha hecho en la seguridad de la maternidad y del infante. 2. Discutir el rol de la evaluación de riesgo en el cuidado materno. 3. Discutir el rol de la medicina basada en evidencias en el cuidado materno. 4. Describir ejemplos de sistemas de cuidado de la salud que mejoran el pronóstico de las madres y los bebés. 5. Discutir el error en la administración de la medicina. 6. Describir los componentes y características de un equipo de cuidado materno efectivo. 7. Describir los principios generales de la resolución de conflictos. 8. Discutir la mala práctica médica y las medidas para reducir su impacto. 9. Definir las 5 “Cs” del Manejo de Riesgo. N: LACERACIONES PERINEALES DE TERCER Y CUARTO GRADOS Objetivos Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de: 1. Discutir la clasificación de las laceraciones perineales. 2. Describir la etiología de las laceraciones de tercer y cuarto grado. 3. Realizar las técnicas para su reparación. 4. Discutir las complicaciones de las laceraciones de tercer y cuarto grado. . 5. 5.O: ULTRASONIDO DIAGNOSTICO EN TRABAJO DE PARTO Y PARTO Objetivos Al final de esta lectura y taller. Discutir las aplicaciones más complejas que requieren un entrenamiento más extenso y práctica supervisada (ej. evaluación detallada de la placenta. Identificar los factores comunes en la paciente en trabajo de parto que dificulta la realización del ultrasonido. 3. estudio de la anatomía fetal. que aumentan el riesgo de depresión 2. 4. Describir los esquemas y algoritmos de resucitación. Desarrollar aplicaciones básicas de ultrasonografía en trabajo de parto y parto: diagnóstico de vida fetal. conceptos y aplicaciones de la ultrasonografía diagnóstica. Identificar las condiciones cardiorrespiratoria neonatal. los participantes serán capaces de: 1. Describir las acciones a tomar cuando hay presencia de meconio. P: RESUCITACION NEONATAL Objetivos Al final de esta lectura y taller. 2. los participantes serán capaces de: 1. 3. 4. presentación. Describir términos. Comparar y contrastar las aplicaciones básicas que se han aprendido recientemente versus aquellas que son más complejas y requieren entrenamiento más extenso y práctica supervisada. Describir cómo realizar una evaluación inicial rápida del recién nacido. biometría fetal. Seleccionar y armar apropiadamente el equipo necesario para la resucitación neonatal. Articular la diferencia entre la exploración del ultrasonido simple para responder a una pregunta clínica específica y el examen de ultrasonido estándar del anteparto. evaluación de líquido amniótico y localización básica de la placenta. evaluación del cérvix y guía de procedimientos). 6.. número. 3. Describir 5 complicaciones intra-operatorias y 5 complicaciones postoperatorias del parto por cesárea. Describir las posibles respuestas emocionales en la crisis al nacimiento. los participantes serán capaces de: 1. los participantes serán capaces de: 1. Describir las indicaciones de la cesárea perimortem. 2. Identificar la disponibilidad de los grupos de apoyo e instituciones que pueden asistir a las familias con una crisis perinatal. Discutir las respuestas específicas que los profesionales de la salud pueden utilizar en esta situación. 2. 3. Describir los 8 pasos que llevan al parto del feto por cesárea. 4. Describir la anatomía y fisiología relevante del parto por cesárea.Q: PARTO POR CESAREA Objetivos Al final de esta lectura y taller. Definir las estrategias de manejo actual para las familias afectadas. . R : CRISIS AL NACIMIENTO: CUIDADO DE LA FAMILIA QUE EXPERIMENTA UNA MUERTE PERINATAL O EL NACIMIENTO DE UN NIÑO CON COMPLICACIONES MEDICAS Objetivos Al final de esta lectura-discusión. 4. la actuación debe ser inmediata y del máximo nivel profesional por ello. solo por el hecho que no haya sido prescrito por el médico En los hospitales de alta especialización. el medico familiar. conciencia. el medico interno o pasante o en su caso la enfermera y/o la partera. ética y buena fe y de acuerdo a lineamientos previamente establecidos o acordados en el territorio que proporcione al paciente el máximo beneficio. por lo que estos esfuerzos no solo son loables sino necesarios en la realidad de la atención de urgencias. en las situaciones en que el personal de la salud actuará conforme a su conocimiento. y personas que comparten el mismo fin. Lo que esta claro que no debe hacerse es no aplicar un tratamiento comprobado o absolutamente necesario para el caso. el desarrollo de la Medicina de Urgencias a través de actividades no solamente académicas sino también relacionadas con la sistematización de los servicios de Urgencias a través de programas y cursos que basados en la evidencia han demostrado su efectividad a nivel internacional. Sin embargo en la mayoría de los hospitales de segundo nivel incluso en el primer nivel la atención obstetrica es dada por el medico de urgencias. nuestra prioridad inmediata no es pues cambiar el esquema de primera instancia sino universalizar los procedimientos para estandarizar la atención en vías de disminuir la morbimortalidad materno fetal Dr. Noe Arellano Hernández Presidente Colegio Medico Urgencias Estado Gto. los limites son imprecisos en muchos casos y queda al criterio del personal a cargo hasta donde puedan llegar.INTRODUCCION El curso y el programa ALSO desarrollado por el American Academy of Family Physicians es un programa que tiene los requerimientos para convertirse en el Standard de Oro para la atención obstetrica de urgencias en México y América Latina. La mortalidad materno infantil es un problema que afecta a todos los países del mundo en especial a los países subdesarrollados o en vías de desarrollo. La realización del presente programa es un esfuerzo coordinado de varias organizaciones. la atención obstetrica es una disciplina a menudo separada de la práctica habitual de la medicina de urgencias. el medico General. . Dado el carácter a menudo fulminante de la Emergencia. Describir las limitaciones y capacidades diagnósticas de ecografia (ultrasonografia) en el primer trimestre del embarazo. traumas o cáncer de cuello uterino. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP) Objetivos Al finalizar este curso. los participantes tendrán la capacidad de: Relacionar los niveles de progesterona y βhCG con la evolución del embarazo normal y anormal en el primer trimestre. M. La mitad de las concepciones terminan en aborto espontáneo antes de las 12 semanas. Describir el espectro de las reacciones psicológicas causadas por la pérdida del embarazo en sus primeros meses. M. ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 1 .D. Traducción: Orlando Quintanilla.D. Steve Eisinger. M. aún más. Este capítulo evalúa la evolución normal del embarazo en el primer trimestre a como es conocido según los signos clínicos. la mayoría de ellos presentan manifestaciones clínicas en las primeras semanas. enfermedad trofoblástica y trastornos no obstétricos tales como sangrado cervical debido a pólipos. datos de laboratorio y ecografía. Mike Kelber. M. y luego explica el diagnóstico y manejo del aborto espontáneo.D. Lee Dresang. Describir el proceso. cuello uterino friable (friable cervix).D. Quince a 20 por ciento de los embarazos que terminan en abortos espontáneos son documentados. diagnóstico y manejo de la enfermedad trofoblástica gravídica (gestacional) Describir el método de legrado uterino por aspiración (suction curettage) para el tratamiento del aborto espontáneo incompleto.D.ALSO A: Complicaciones del Embarazo en el Primer Trimestre Mark Deutchman. del embarazo ectópico y de la enfermedad trofoblástica. Describir el proceso. M.1 Además del aborto espontáneo. diagnóstico y manejo del embarazo ectópico. Introducción Las complicaciones del embarazo en el primer trimestre son comunes. Describir el proceso. el 80 por ciento de éstas pérdidas ocurren en el primer trimestre. diagnóstico y manejo del aborto espontáneo. el sangrado del primer trimestre puede indicar embarazo ectópico. 1800 a 3500 saco vitelino 7 semanas Embrión 5 a 10 mm Igual a > 20.mlU/ml IRP Menos de 5 semanas Ninguno Posible gestacional saco 1800 5 a 7 semanas Saco gestacional Saco gestacional. la técnica de ecografia transvaginal debe de mostrar el saco gestacional.Referencia Transabdominal Transvaginal de bHCG Sérico Eco.1 Parámetros de Laboratorio del Embarazo Normal en el Primer Trimestre Los niveles cuantitativos de βhCG están relacionados al periodo del embarazo y a datos ecográficos específicos al comienzo de la gestación. En contraste con el incremento de los niveles de βhCG en el embarazo normal. Edad Gestacional con relación a Índices Ecográficos y Niveles de βhCG Séricos Edad Gestacional Indices de Indices por F. pero no hace distinción entre aborto espontáneo y embarazo ectópico. un solo nivel de progesterona al inicio del embarazo ayuda a predecir el desenlace clínico. Referencia Eco.2 (Categoría C) La relación de βhCG con el examen ecográfico provee la mayoría de la información sobre el estado del embarazo.000 transabdominal con actividad cardiaca Los niveles de progesterona también pueden ayudar a predecir el desenlace clínico del embarazo en las primeras ocho semanas de gestación. Al menos dos cuantificaciones del βhCG tomadas de dos a tres días de intervalos pueden ayudar a determinar si el embarazo está evolucionando normalmente. En niveles de βhCG de 1800 a 3500 IRP. el nivel de progesterona sérico puede proveer la certeza de que el embarazo está evolucionando normalmente. Los niveles de progesterona de menos de 5 nanogram/ml tienen más probabilidades de ser asociados con un mal desenlace clínico del embarazo (aborto espontáneo o embarazo ectópico) mientras que un nivel de progesterona mayor de 25 nanogram/ml está intensamente asociado con un embarazo intrauterino vivo. esto está en dependencia de la sensitividad de los equipos y de la habilidad del operador. 3 (Categoría B) Tabla 1. Cuando el βhCG alcanza aproximadamente 1800mlU/ml IRP (Preparación de Referencia Internacional). la ecografía transabdominal debe revelar el saco gestacional. Los niveles cuantitativos de βhCG deben duplicarse cada dos a tres días durante la cuarta a la octava semana del comienzo de la gestación normal.7 (Categoría B) En áreas donde la ecografía no está disponible y el tiempo de envío de un sitio a otro del βhCG hacen impráctico la realización de la muestra seriada. ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 2 . U.5 A diferencia del βhCG. 4. 6. los niveles séricos de progesterona permanecen constantes durante las primeras 9 a 10 semanas de gestación.M. La disminución o estabilidad de los niveles es una evidencia notable de inminente malos resultados. Sospecha de aborto espontáneo Sangrado vaginal Valoración de la edad gestacional en caso de fecha dudosa Participación en procedimientos especiales tales como en el muestreo de vellosidad coriónica 5. especialmente βhCG sérico y progesterona. Sospecha de anormalidad uterina 10. exploración física y cualquier prueba de laboratorio de interés que ya haya sido realizada. Indicaciones para la ecografía en el embarazo. dejando las pruebas de βhCG sérico y/o progesterona como mecanismos secundarios para ser utilizados solamente si los resultados de la ecografía son dudosos. Sospecha de embarazo ectópico 8. Sin embargo. La ecografía es tan efectiva que. 8 De las 28 indicaciones del NIH. Localización de dispositivo intrauterino 9. cuando se dispone de ella. Las indicaciones principales para la ecografía durante el embarazo fueron formuladas en 1984 por un grupo de consenso del Instituto Nacional de Salud (NIH) y hasta hoy tienen validez. Pueden ocurrir en el primer Trimestre. Evaluación de masas en la pelvis materna encontradas clínicamente Es importante entender las limitaciones y capacidades diagnósticas de la ecografía en el primer trimestre y la técnica de exploración que afecta la precisión del diagnóstico. Sospecha de mola hidatiforme 7. muchos de los cuales serán descritos e ilustrados en diferentes partes de este capítulo. Cuando se aplica apropiadamente.Ecografía al Comienzo del Embarazo La ecografía es un instrumento de diagnóstico formidable en la investigación de los problemas del primer semestre. Discrepancia según el tamaño y la edad gestacional 11. 4. que se detecte precozmente el embarazo múltiple y la malformación fetal que clínicamente no se sospecha durante el periodo en que todavía la interrupción del embarazo puede ser recomendado. la ecografía puede usualmente hacer un diagnóstico rápido y definitivo de esos trastornos. Tabla 2. 3. 2. ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 3 . muchos médicos la utilizan como un instrumento primordial en la evaluación de las complicaciones del primer trimestre. Sospecha de embarazo múltiple 6. 9 (Categoría A) La mayoría de los diagnósticos establecidos son obtenidos cuando la ecografía es realizada en el primer trimestre en combinación con los datos de la historia del paciente. casi la mitad pueden ocurrir durante el primer trimestre y están señaladas en la tabla 2. los beneficios por otros resultados substantivos son menos evidentes. (Adaptadas del NIH 1984) 1. La ecografía de rutina al inicio del embarazo hace posible que se efectue una mejor valoración de la edad gestacional. la frecuencia cardiaca del embrión es de 100/minuto.0 mega hertz (MHz). aparece el saco vitelino. El posee una estructura redonda. La exploración transvaginal con frecuencias más altas en amplitud de 5. El líquido del saco gestacional es el celoma extraembrionario.Cuando la ecografía es realizada en el primer trimestre. El embrión es visto inicialmente como una pequeña “mancha” en un borde del saco vitelino y crece rápidamente en una proporción de un milímetro (mm) por día. la exploración ecográfica transvaginal con transductor de 5. Durante la séptima semana menstrual. 13 Cuando por primera vez es visible durante la quinta semana.0 a 7. hospital o en el departamento de emergencia. saco vitelino. deben de estar disponibles las dos técnicas de imágenes es decir la transabdominal y transvaginal. Una membrana a menudo es visible rodeando al embrión. ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 4 . y el embrión en ese orden. Algunas características precoces del saco gestacional normal son: 1) forma redonda 2) localizados en el fondo uterino 3) un “anillo” ecogénico rodea el saco Durante la sexta semana de menstruación. Esta es la membrana amniótica que gradualmente se extiende durante las próximas pocas semanas para remover el celon extraembriónico. 12 La disponibilidad de ambas técnicas es además necesaria para proveer mayor oportunidad de hacer un diagnóstico definitivo para el paciente. La exploración transabdominal es realizada con transductores en amplitud de 3. y puede ser semejante al “saco pseudogestacional” el cual puede acompañar al embarazo ectópico. La ecografía M-Mode puede ser utilizada para documentar la actividad cardiaca del embrión y su frecuencia.5 MHz provee resolución más detallada. Si el saco gestacional está presente. El saco gestacional no es visible ecograficamente hasta que los niveles de βhCG alcanzan aproximadamente 1800 mlU/ml IRP. su presencia confirma un embarazo intrauterino y excluye el pseudosaco característico del embarazo ectópico. una búsqueda cuidadosa de todos los cuadrantes debe ser realizada para el saco vitelino ya que puede ser no visible en todos los planos. su porción lateral paralela a los rayos de la ecografía puede no ser bien visualizada y el saco vitelino puede aparecer más como el signo “=” en vez de redondo. La ecografía transvaginal identificará al embrión aproximadamente una semana más temprano que la ecografía transabdominal. La técnica de exploración transvaginal es descrita en la sección O. La exploración transvaginal es una técnica diagnóstica que puede ser adquirida para uso en la clínica.5 MHz revelará el saco gestacional. pero puede ser vista aún más temprano en dependencia de la resolución del equipo que se está utilizando y de la habilidad del examinador. y NO es el líquido amniótico. 14 Cuando por primera vez es visto. 10 La exploración transabdominal provee una amplia gama de proyecciones y una buena penetración del área. La actividad cardiaca del embrión casi siempre es visible para el tiempo en que la longitud vértice-nalgas alcanza los cinco milímetros. Debido a la pared delgada del saco vitelino. el embrión aparece y la actividad cardiaca se hace visible. 11.0 a 5. Datos ecográficos del embarazo normal Entre la quinta y séptima semana menstrual del embarazo. ella aumenta rápidamente hasta 180 antes de que retroceda al límite reconocido de 120 a 160 cuando puede ser auscultada por medio del Doppler manual. ecogénica dentro del saco gestacional. el saco gestacional parece estar vacío. mejora la especificidad del diagnóstico pero a costa de limitada penetración del área. que ayuda a prevenir que el examinador ignore los datos superficiales o intensos en la pelvis. Ecografía Diagnóstica.0 a 7. Ya que el saco vitelino es una estructura fetal. 0 cm 11.8 semanas 2.2 semanas 5.2 semanas 2. la edad gestacional puede ser calculada por medio de la medición de la longitud vértice-nalgas y utilizando esta simple fórmula: Edad menstrual (semanas) = longitud vértice-nalgas en centímetros (cm) más 6.2 semanas 8.0 semanas 3. Con la ecografía moderna contemporánea a través de la técnica transvaginal.4 semanas 0. ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 5 .4 semanas 4.4 cm 6.7 semanas 3.5 cm 10.1 semanas 4.6 semanas 7.5 semanas 6.1 semanas 1.7 semanas 5.8 cm 6.7 semanas 1. embarazo ectópico y enfermedad trofoblástica gestacional. Los datos ecográficos de los siguientes trastornos anormales son discutidos y ejemplificados en la próxima sección de este capítulo: aborto espontáneo.0 cm 12.5 cm 12.5 cm 11.0 cm 13.Durante la quinta a sexta semana menstrual.5 semanas 1.3 cm 7.0 cm 8.0 cm 14.9 semanas 0. o utilizando el programa informático (software) de la máquina de ecografía: Tabla 3.9 semanas Otra posibilidad sería que después que el embrión sea visible y entre la octava y treceava semanas. el Embrión es visible a la sexta semana y la edad gestacional puede ser valorada a través de la medición Directa de la longitud vértice-nalgas.6 cm 8.0 cm 9.0 cm 10.0 cm 7. la edad gestacional puede ser valorada a través de medir el diámetro medio del saco gestacional (longitud + ancho + alto / 3) y de consultar las tablas estándares o utilizar el programa informático (software) de la máquina de ecografía.3 semanas 0.0 semanas 6.2 cm 5. Longitud vértice-nalgas y edad menstrual Longitud vértice-nalgas Edad menstrual Longitud vértice-nalgas Edad menstrual 0. después que el saco gestacional aparece pero antes que el embrión sea visible.5 cm 12. La dimensión de la longitud vértice-nalgas es convertida a edad menstrual utilizando tablas tales como la que estamos mostrándole abajo.5.5 cm 9.6 cm 6. Aborto espontáneo Una variedad de términos han sido utilizados para describir y definir la pérdida del embarazo en su comienzo. parametritis. Un término equivalente es re-absorción embrionaria. fibromioma. Estos pacientes a menudo presentan ausencia del crecimiento uterino o el tono cardiaco fetal no ha sido auscultado a las doce semanas. 8. 10. pero los tejidos no han sido expulsados. Cuando la caduca es expulsada intacta a esto se le conoce con el nombre de cilindro decidual. Aborto Incompleto – Es la condición en la cual parte. infecciones. En el idioma inglés. Los factores ambientales externos incluyen el tabaco. El aborto espontáneo también ha sido relacionado a factores ambientales internos tales como anomalías uterina. 7. Hemorragia Subcoriónica – La ecografía encuentra una acumulación de sangre entre el corion y la pared uterina. uso de alcohol o cocaína. ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 6 . 9. tales como trisomía. 3. y peritonitis. Aborto Espontáneo Precoz – Es el aborto espontáneo que ocurre a las 12 semanas o menos de la edad gestacional. deficiencia de progesterona debido al déficit de la fase luteinica. el contenido del útero ha sido expulsado. pero no todo. lo cual. Amenaza de Aborto – Es el sangrado uterino en cualquier momento de la primera mitad del embarazo. irradiación. a menudo significa un embarazo ectópico. insuficiencia cervicouterina. y exposición a químicos industriales. Esta condición usualmente es diagnosticada ya sea por ecografía o por el reconocimiento de los tejidos expulsados. estos términos todavía son comúnmente utilizados y deben ser puestos en perspectiva. Aborto Séptico – Es el aborto incompleto en el cual una infección ha ascendido dentro del útero causando endometritis. Caduca – es el endometrio de la embarazada que frecuentemente es expulsado como parte del aborto espontáneo. 4. Saco Anembrionario – El embrión ha fracasado en desarrollarse. 5. Aborto Espontáneo – Es la pérdida involuntaria del embarazo durante las primeras 20 semanas. se prefiere utilizar el término pérdida (miscarriage) cuando se esta hablando con el paciente sobre el aborto espontáneo. La ecografía de alta resolución ha demostrado que el embrión está ausente. aunque se puede identificar el saco gestacional y los tejidos de la placenta. Ya que el término a menudo es confundido con el término de aborto inducido (aborto provocado o interrupción voluntaria del embarazo). 2. Patofisiología Al menos una mitad de todos los abortos espontáneos son el resultado de anormalidades genéticas importantes. La etiología del aborto espontáneo precoz es raramente determinada en la práctica clinica. La incidencia del aborto espontáneo aumenta con la edad materna. El cerviz no está dilatado y no ha habido expulsión de productos de la concepción. exposición al dietilestilbestrol materno (DES). 1. 6. Sin embargo. Aborto Inevitable – El cerviz está dilatado. Aborto Retenido (frustro o retención fetal) – El feto o el embrión ha estado muerto por varias semanas pero los tejidos no han sido expulsados. y factores inmunológicos. El cerviz está cerrado. triploidía o monosomía. muchos de estos términos son tradicionales y tienen su origen antes del conocimiento moderno de la pato-fisiología que ello implica. un embrión. aunque el embarazo puede de hecho haber fracasado muchas semanas antes. Sin embargo. los productos de la concepción son expulsados. se establece un pronóstico reservado del embarazo. Cualquier tejido que haya sido expulsado por la vagina debe ser examinado. Una pinza en anillo (ring fórceps) debe ser utilizada para examinar la dilatación. Finalmente. Cuando comienza a fracasar. Para observar las vellosidades coriónicas. al signo de Blumberg (dolor de rebote) y a la dilatación. Luego. el aborto espontáneo esta demostrado y el embarazo ectópico es virtualmente descartado excepto en los casos raros de embarazo intrauterino y ectópicos simultáneos (embarazo heterotópico). El tejido expulsado debe ser presentado para una valoración patológica formal la cual es definitiva en casos dudosos. ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 7 . a menudo ocurren calambres en la parte inferior del abdomen y en la espalda y el pronóstico del embarazo empeora. A menudo revela importante información diagnóstica. no dilatada no admitirá el ápex de la pinza en anillo. Utilizar el espejo de la parte inferior del microscopio con un poco de aumento y “desenredar” el tejido puede ayudar. Un útero más pequeño de lo que uno se espera sugiere un aborto espontáneo. los niveles de hCG se estabilizan o disminuyen y los síntomas del embarazo disminuyen. Si existe la presencia de un saco gestacional intacto. y por la prueba positiva del embarazo. Diagnosis El examen abdominal debe ser realizado prestando atención especial a la localización del dolor. El examinador experimentado puede valorar la edad gestacional por medio del tamaño uterino dentro de las dos semanas. lo cual puede indicar hemoperitoneo con ruptura del embarazo ectópico. ocurre en un 30 por ciento del total de las embarazadas. el dolor. El sangrado vaginal es el signo más común de un posible aborto espontáneo. La sensibilidad para auscultar las pulsaciones cardiacas del feto pueden ser mejoradas por medio de la elevación del útero durante el examen bimanual. enjuague y haga que el tejido flote en solución salina. para valorar el tamaño uterino y la presencia de masas anexas. el embarazo se reconoce por amenorrea. El examen bimanual debe también ser realizado. la obesidad. Luego inicia el sangrado vaginal. las pulsaciones cardiacas del feto pueden ser auscultadas con el uso del Doppler. particularmente en pacientes obesos o cuando el útero está retrovertido. pero tienen un aumento en la incidencia de las complicaciones y malos resultados comparados con aquellas que no sufrieron sangrados. Ese examen es muy útil y puede ser realizado en cualquier clínica o en la sala del departamento de emergencia. ya que una cerviz normal. síntomas típicos del embarazo. Aproximadamente la mitad de las embarazadas que presentan sangrado terminan en aborto espontáneo y el resto son viables. acompañados de contracciones y sangrado los cuales pueden ser intensos. la deficiente cooperación del paciente y el útero retrovertido pueden afectar la precisión. la pulsación cardiaca fetal no puede ser auscultada hasta la 11 a 12 semana después del último periodo menstrual.Evolución Clínica del Aborto Espontáneo Al inicio. Un examen con espéculo debe ser realizado para excluir cualquier causa de sangrado no uterina y detectar la dilatación cervical. Con el comienzo del sangrado. o la frondosa característica de las vellosidades coriónicas. Si el paciente tiene de nueve a diez semanas de embarazo y el embrión está vivo. sin embargo. Intentos más decididos para extraer los tejidos expulsados parcialmente deben ser presididos por una charla con el paciente. Cuando el paciente tiene historia de expulsión de tejidos o coágulos. ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 8 . la ecografía puede revelar una variedad de quistes o datos ecogénicos. Cuando la hemarragia subcoriónica es vista a través de la ecografía. El embrión muerto también puede ser observado. 14 Si existe alguna duda sobre los datos ecográficos. Sin embargo. En el aborto espontáneo incompleto. Si el grosor del contenido uterino excede aproximadamente cinco mm. la ecografía transvaginal es esencial para el diagnostico correcto. el aborto espontáneo es inevitable. un seguimiento minucioso y reexaminación en unos pocos días es razonable si el paciente esta estable. las probabilidades de aborto espontáneo es alrededor del 30 por ciento (aunque las pulsaciones cardiacas sean detectadas). Ahí puede ser que no haya un embrión (“saco anembrionario” o “embarazo anembrionico” o “resorción embriónica”). no todos los pacientes requieren legrado por succión. El aborto séptico debe ser asumido cuando el paciente esta febril o tiene excesivo dolor a la palpación uterina o en los anejos uterinos. El saco gestacional vacío es observado y no está rodeado por el anillo habitual ecogenico brillante del villi coriónico normal. o si presenta signos de peritonitis.16 El embrión que tiene cinco mm de longitud vértice-nalgas debe manifestar pulsaciones cardiacas. En el “aborto retenido o retención fetal” el paciente todavía no ha expulsado ningún tejido.Si el tejido es observado en el orificio del cuello uterino. autorización por escrito y administración de analgésicos y sedantes. este dato puede ayudar a determinar si el aborto espontáneo es consumado y si la dilatación y legrado (D&C) es necesaria. El saco gestacional que tiene aproximadamente dos cm de diámetro medio debe contener un embrión. Como resultado el optimismo debe ser cauteloso y el paciente debe ser prevenido de que una hemorragia puede ocurrir. tejidos retenidos virtualmente están presentes. 17 El aborto espontáneo consumado resulta en un útero vacío con una “banda o estría endometrial” brillante indicando que las paredes uterinas han colapsado hacia atrás en oposición de unas y otras. Cuando el diagnostico no es evidente por medio de los datos clínicos. el saco gestacional y el embrión estarán presentes pero la ecografía mostrará un hematoma entre la pared uterina y el corión. En la hemorragia subcoriónica. Una pinza en anillo (ring fórceps) puede ser utilizada para apartarlo cuidadosamente. La historia previa de intento de aborto terapéutico y/o aborto ilegal que pudieran haber dejado tejidos en el útero o perforado el útero deben ser evaluados. Muchos estudios han demostrado datos prometedores en este método de abordaje. Entre más avanzado este el embarazo durante el examen inicial. El estado psicológico del paciente es el determinante más importante para seleccionar cuando intervenir. El desenlace clínico individual no debe ser anticipado. y la esperanza del paciente de continuar con el embarazo debe ser apoyada. 21 (Categoría B) Las indicaciones para una intervención quirúrgica son sangrado o dolor excesivo y síntomas prolongados. Los datos ecográficos alteran el pronóstico. el cual es un poderoso uterotonico. La mayoría de los abortos del primer trimestre ocurren de manera completa y espontánea sin necesidad de intervención médica o quirúrgica. Los pacientes a quienes se les conoce que tienen un saco gestacional intacto con o sin el embrión (saco embrionario.1 por ciento (para las mujeres menores de 35 años) hasta un 16. utilizando la pinza en anillo (ring fórceps) o a través de D&C. los pacientes que presentan sangrado y están en el primer trimestre del embarazo con pulsación cardiaca fetal deben ser observados con interés.Diagnóstico y Tratamiento Las probabilidades generales de aborto espontáneo es alrededor del 50 por ciento cuando el sangrado es presente.21 La evaluación física está enfocada en identificar a aquellos pacientes con aborto espontáneo incompleto los cuales están en riesgo de sufrir hemorragia e infección y que podrían beneficiarse de una intervención médica o quirúrgica. y con optimismo reservado. utilizando misoprostol administrado oralmente o vía vaginal. Después del aborto espontáneo es usual recomendar un periodo corto de contraceptivos antes de intentar de quedar embarazada otra vez. algunos médicos administran antibióticos como profilaxis y methylergonovine oral.1 por ciento (en las mujeres mayores de 35 años). el paciente puede seleccionar que se le haga una dilatación y legrado (D&C) electivo en vez de arriesgarse a un sangrado y contracciones intensas en un momento y lugar difícil de acceder. Cuando las pulsaciones cardiacas están presentes a través de la ecografía en un paciente que tiene hemorragia. Más estudios probablemente están ocurriendo sobre este tópico. 22 Para los pacientes que deseen contracepción por largo término. las posibilidades de que el feto vaya a sobrevivir son mayores. Muchas mujeres no se sienten tranquilas con la idea de esperar semanas para expulsar el feto muerto. 18 La presencia de las pulsaciones cardiacas que se pueden detectar son un buen signo pronóstico. la probabilidad de aborto espontáneo esta entre 2. resorción embrionaria o muerte embrionaria) pero que no expulsaron espontáneamente estos tejidos dentro un periodo razonable de tiempo se le debe ofrecer el legrado por succión. Si se realiza una exploración instrumental en la cavidad uterina. 20. el dispositivo intrauterino colocado inmediatamente después del aborto espontáneo o del aborto inducido en el primer trimestre es seguro y efectivo. Las consideraciones logísticas también deben ser tomadas en cuenta: por ejemplo. La taza de aborto espontáneo es alta en concepciones ocurridas dentro los primeros tres meses después de la interrupción del embarazo. 23 (Categoría A) Otra manera de abordar este problema que puede convertirse más común en el futuro es la consumación médica del aborto espontáneo. mientras se le explica que no existen procedimientos conocidos que puedan prevenir el aborto espontáneo. 19 Como resultado. aumentan estas probabilidades. 25 ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 9 . 24. 20. y el acompañamiento de contracciones. El endometrio del embarazo conocido como caduca (decidua). Esta sección se enfocará principalmente en el diagnóstico del embarazo ectópico en su instalación clínica de un embarazo precoz con sangrado vaginal. y una hemorragia intraperitoneal puede ocurrir. la placenta y el cuerpo luteo comienzan a detener su función y los niveles hormonales disminuyen. Historia de infección tubárica. Los factores de riesgo del embarazo ectópico incluyen: 26 Historia de cirugía tubárica. Todos los proveedores del cuidado de salud que atienden a las mujeres en edad de procrear deberían tener un conocimiento de la dinámica funcional del embarazo ectópico. A pesar de las técnicas más sofisticadas de terapia y diagnostico. Existen muchas variaciones de este patrón de comportamiento del embarazo ectópico incluyendo regresión espontánea. Contracepción solamente con píldoras de progestin o dispositivos intrauterinos. El βhCG. El embarazo puede invadir a través de la pared de la trompa a los vasos sanguíneos vecinos. ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 10 . y se implanta en cualquier otro lugar. este embarazo en su inicio no se puede distinguir del embarazo intrauterino. y deberían tener un alto indicador de escepticismo en cualquier mujer que presente sangrado y/o dolor al comienzo del embarazo. y aún más re-implantación de la concepción en otro lugar formando un embarazo abdominal.Embarazo Ectópico El embarazo ectópico es el embarazo que se desarrolla fuera del útero. ella puede sentir el embarazo. incluyendo enfermedad pélvica inflamatoria. generalmente en alguna porción de las trompas de Falopio. A este punto. incluyendo ligaduras de trompas y/o re-anastomosis de las trompas de Falopio después de las ligaduras tubáricas. y la prueba de embarazo será positiva. conocida como cilindro desidual. Incapacidad o pérdida de la fertilidad también puede resultar. usualmente en las trompas de Falopio. producido por la placenta se estabilizará o disminuirá en ese momento. La hemorragia puede ser catastrófica o gradual. Pero eventualmente el embarazo comenzará a deteriorarse por medio de la dilatación anormal de la trompa y la erosión dentro de los vasos sanguíneos. proveído de progesterona por el cuerpo luteo hasta ese momento. Un porcentaje sustancial de embarazo ectópico ocurre en las mujeres que no tienen factores de riesgo. formación de hematoma crónicos. aborto en la parte terminal de la trompa. El diagnóstico precoz es extremadamente decisivo para prevenir morbilidad grave y permitir el uso de modalidades de tratamiento más conservativo que puedan ayudar a preservar la fertilidad. comienza a esfacelarse y el sangrado ocurre. Etiología y patofisiología El embarazo ectópico ocurre cuando el zigoto fertilizado fracasa en alcanzar el útero. Historia previa de embarazo ectópico. Ocasionalmente. Historia de exposición intrauterina de dietilestilbestrol. el embarazo ectópico ocupa la segunda causa más común de mortalidad materna. La paciente puede presentar amenorrea. Típicamente. En los Estados Unidos el embarazo ectópico ocurre en uno de cada 100 embarazos. la caduca esfacela en una pieza larga. pero no puede detectar el alojamiento del embarazo. Los niveles bajos inusuales de progesterona sérica es también predictivo de fracaso del embarazo. (Tabla 4) Tabla 4. Ademas. Luego el βhCG sérico usualmente muestra una disminucion del doble en 48 horas. de este umbral. Finalmente signos y síntomas de hemoperitoneo y shock puede ocurrir. reportada en un aproximado de 1800 mlU/ml IRP. el saco gestacional deberá ser visible con la ecografía transvaginal. pero reconocidos clinicamente solo en el 20 por ciento de los casos. El sangrado también es muy común seguido de un periodo corto de amenorrea. El dolor a menudo es el signo más común. “empastamiento”. incluyendo un abdomen distendido.Signos y Síntomas El dolor y el sangrado vaginal son los sintomas característicos del embarazo ectópico. La correlación de los niveles séricos de βhCG con los datos ecográficos proveen la significancia más importante para el diagnóstico. La ecografía es muy importante para establecer el diagnóstico. la visualización del saco gestacional y del embrión con la detección de la pulsación cardiaca fuera del útero es prueba de un embarazo ectópico. silencio abdominal. generalmente está localizado en la parte inferior del abdomen y es unilateral. la presencia inequívoca de un embarazo intrauterino descarta el ectópico (con la excepción de embarazo heterotópico el cual puede ocurrir uno en 30. Datos Extrauterinos y Posibilidades de Embarazo Ectópico27 Datos Riesgo de ectópico (%) No masas o no líquidos 20 por ciento Cualquier líquido libre 71 por ciento Masa ecogénica 85 por ciento Cantidades abundantes o moderadas de 95 por ciento líquidos Masa ecogénica con líquido 100 por ciento ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 11 . El examen físico puede revelar una masa de anejos dolorosos con la palpación.000 casos). a menudo mencionados en los textos. pero luego se estabiliza o desciende. Dos datos ecográficos son definitivos: 1. e hipotensión.13 Si el saco gestacional intrauterino no es visible para el momento en que el βhCG está en. facilmente puede ser confundido con un cuerpo luteun sensible de un embarazo intrauterino normal. fondo del saco vaginal posterior abombado. 2. dolor del hombro. el embarazo tiene una alta posibilidad de ser ectópico. Otros datos de la ecografía transvaginal tienen importancia diagnóstica. Si el βhCG está por encima de la “zona discriminatoria”. o por encima. Esto predice un fracaso del embarazo pero no distingue entre un aborto espontáneo intrauterino y un embarazo ectópico. Diagnóstico Las pruebas de laboratorio son de mucha ayuda. La ecografía transvaginal tiene mucho más poder diagnóstico que la transabdominal. El βhCG sérico aumenta normalmente por un tiempo corto. El método de tratamiento expectante a veces es apropiado en aquellas mujeres con hCG menor de 1000 y disminuyendo. Esto consiste en pasar una aguja de 18 a 20 gauge (1. Tratamiento Cuatro planes de tratamiento actualmente son utilizados para tratar el embarazo ectópico. ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 12 . a veces estructura compleja en el anejo y líquidos libres en la pelvis. No se auscultan las pulsaciones cardiacas.Existen obstáculos importantes en los datos de la ecografía. Una masa quística. Un segundo dato de conflicto puede ser causado por el corpus luteos. un sangrado activo intraperitoneal es de sospechar y una intervención inmediata es requerida. Si la hemorragia es intensa. En la mayoría de los casos el diagnóstico puede ser confirmado y el embarazo ectópico tratado quirúrgicamente en el mismo procedimiento. 29 (Categoría A) El tratamiento expectante o médico son opciones en las mujeres hemodinamicamente estables quienes son cuidadosamente seleccionadas e informadas de acuerdo a los criterios elaborados en las siguientes secciones. Un ensayo randomizado de 1955 demostró que alrededor de la mitad de los pacientes tratados con el método expectante escaparon de la necesidad de una cirugía. ecogénica.2 a 0. ya que algunos embarazos tubáricos sufrieron abortos espontáneos o resorción. Comienza el nivel de βhCG a menos de 1000 mlU/ml and decrece. popular en tiempos pasados pero menos utilizada ahora que la ecografía esta fácilmente disponible. o no son detectadas. Paciente responsable para las visitas de seguimiento. 32 33. 28 La culdocentesis puede ser muy útil en diferenciar el líquido rosado y poco denso de un quiste ovárico roto que puede ser manejado en forma expectante de un líquido francamente hemorrágico debido a un embarazo ectópico roto el cual requiere intervención quirúrgica. 30 Criterios prudentes para el tratamiento con el método expectante incluyen: 31. basados solamente en datos clínicos y ecográficos. Si el cuerpo luteo tiene ruptura. la cirugía es indicada sin consideración del diagnóstico. es culdocentesis. Si líquido sanguinolento es obtenido con hematocrito mayor de 15 por ciento. La laparoscopia a menudo es citada como el método de referencia de diagnóstico. o esto puede incluso ocurrir en pacientes no embarazadas. Este dato. esto incluye método expectante. El saco pseudogestacional puede ser visto dentro del útero y puede ser tomado erróneamente como un embarazo intrauterino. Embarazo ectópico o masas anejas menores de tres centímetros. médico. y cirugía abierta. La cirugía laparoscópica usualmente es el tratamiento más apropiado en la mayoría de las mujeres con embarazo en las trompas de Falopio. el tratamiento médico es apropiado en pacientes seleccionados cuidadosamente con embarazo ectópico integro. Características distintivas son la pérdida del anillo ecogénico que rodea la vellosidad coriónica y la pérdida del saco vitelino o la pérdida dentro del polo fetal. la ecografía puede revelar una brillante. laparoscópico.9 mm de diámetro) a través del fondo de saco (fornix) posterior de la vagina y aspirar por líquidos. Otra prueba diagnóstica. es una pequeña área dentro del útero causada por la caduca hiperestimulada o el endometrio. 34 (Categoría C) Dolor o sangrado mínimo. Sin embargo. No evidencia de ruptura tubárica. Esta forma puede ser relacionada con un embarazo intrauterino. y este indudablemente es el caso cuando se sospecha de un sangrado intraperitoneal. entera puede ser vista en el anejo y puede ser tomada erróneamente como el saco gestacional. El tratamiento médico con metotrexate. 35. Una variedad de criterios han sido propuestos y existen controversias. una disminución de 1. también puede ser menos costosa y resulta en igual o mejor fertilidad subsecuente que el tratamiento quirúrgico tradicional. para buscar villi coriónico en el especimen del legrado. Esta técnica invasiva puede ser realizada o pospuesta según lo requiera las circunstancias clínicas. si fuese necesario. El tratamiento expectante es utilizado más comunmente en estas situaciones donde la localizacion exacta del embarazo no puede ser determinada. El examen sérico de βhCG es realizado en el cuarto y séptimo día después del tratamiento y luego seguido semanalmente hasta que los niveles alcancen 5 mlU/ml. los médicos que emplean metotrexate deben tener un sistema establecido para la selección del método.Con estos criterios. 29.5 mg/ml es considerada un punto final exitoso y usualmente ocurre alrededor de la segunda a tercera semana. Los niveles de βhCG son bajos. pero debe de disminuir 15 por ciento entre el cuarto y séptimo día. es apropiado para pacientes adecuadamente seleccionados. seguimiento del paciente y obtener consulta quirúrgicas. 29 (Categoría A) El régimen de dosis única intramuscular comúnmente es calculado en un mg/kg o 50 mg/m2 . La selección de la paciente es un elemento muy importante en el éxito de la terapia con metotrexate. La dosis de metotrexate debe ser repetida no más de una vez antes de que se obtenga una consulta quirúrgica. la dosis debe ser repetida o realizarse una terapia quirúrgica. El paciente debe ser capaz de mantener una rigurosa asistencia al régimen de citas de seguimiento y tener el deseo de controlar el dolor pélvico que frecuentemente acompañan a este tratamiento. 37 (Categoría B) Esta forma de tratamiento ha sido demostrada en ensayos randomizados que es segura y efectiva. un antagonista del ácido fólico. No contraindicaciones médicas para la terapia con metotrexate (enzimas hepáticas normales. Una variedad de regímenes con metotrexate han sido publicados incluyendo dosis únicas o múltiples administradas intramuscularmente (IM) o por inyección directa dentro de la masa ectópica dirigida por medio de laparoscopia. 36. No ruptura del embarazo ectópico. El examen ecográfico no señala el diagnóstico. biometría hemática completa y recuento de plaquetas). Los niveles séricos de progesterona pueden ser monitoreados en vez del βhCG. El único examen que podría hacer la distinción entre un aborto espontáneo y un embarazo ectópico determinado es la dilatación y el legrado (D&C). Masa ectópica de cuatro centímetros o menos. Ya que existen muchos regímenes de tratamiento con metotrexate y algunos pacientes fracasarán al tratamiento y eventualmente requerirán de cirugías. El βhCG inicialmente aumenta en pequeñas cantidades. si esto no ocurre. Los criterios razonables establecidos incluyen: Signos vitales estables y niveles bajos de sintomatología. Comienzo de los niveles de βhCG a menos de 5000 mlU/ml. lo cual puede tomar de tres a cuatro semanas. Ausencia de la actividad cardiaca del embrión. y el paciente no muestra síntomas. y decrecientes. el diagnóstico de embarazo ectópico a menudo será presuntivo. ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 13 . La mayoría de las molas completas tienen una composición cromosómica de 46 XX. Alguna contraindicación para estar en observación o metotrexate. y otros) son extremadamente peligrosos y difíciles de tratar.El tratamiento quirúrgico ha sido el centro del tratamiento del embarazo ectópico por muchos años. mola parcial. tiene tres formas básicas: mola hidatiforme completa. y debe ser considerado en el diagnóstico diferencial hasta que se establezca el diagnóstico. Mola completa consiste de proliferación placentaria en ausencia del feto. cónico intraligamentoso. y de las instalaciones disponibles. más notablemente al sureste de Asia. Dificultad de visitas posteriores. masa grande. es mucho más común. cervical. Este tratamiento puede ser dividido en conservativo y extirpativo. 39 ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 14 . todas derivadas de la fuente paterna. Conservativo significa la conservación de las trompas de Falopio. Los dos factores que predisponen la enfermedad trofoblástica son: embarazo en los extremos de la vida reproductiva (y especialmente las mujeres mayores de 45 años). Algunos embarazos ectópicos (cornual. Una rápida consulta es esencial para los no-quirúrgicos. y permanece como una opción esencial. de las habilidades del cirujano. La villi placentaria están inflamadas y a menudo se parecen a un racimo de uvas. principios del colectivo. Diagnóstico dudoso. y enfermedad molar previa. Epidemiología La enfermedad trofoblástica ocurre en los EEUU en una taza de uno en 1000 a 1500 embarazos. actividad cardiaca). o enfermedad molar. La revisión de este posible diagnóstico es incluido ya que ocasionalmente es causa del sangrado del primer trimestre. Los criterios indicativos de la necesidad de cirugía incluyen: Paciente con signos vitales inestables o signos de hemoperitoneum. intersticial. Cualquiera de los dos puede ser realizado por medio de laparoscopia o laparotomía dependiendo de las condiciones del paciente. Embarazo ectópico avanzado (niveles altos de βhCG. Enfermedad Trofoblástica Enfermedad trofoblástica gestacional. En otros países. y mola recurrente la cual puede progresar hacia coriocarcinoma metastático. Extirpativo se refiere a la extracción de las trompas. lo cual usualmente no es viable. con ausencia del feto. La mola parcial es menos común que la mola completa. y sin que se pueda auscultar los tonos del corazón. Debido que la enfermedad relativamente es rara y que las complicaciones son muy posibles. causados por quistes theca-lutein que resultan de los niveles altos de hCG que hiperestimulan a los ovarios. el cual a menudo es oscuro. y conlleva un riesgo menos de recurrencia. 40 Enfermedad Trofoblástica Recurrente Aproximadamente el 20 por ciento de las mujeres con mola completa experimentarán recurrencia en la forma de mola que invade el miometrio. Los niveles de hCG son más altos de lo esperado. Engrandecimiento de los ovarios. 40 (Categoría C) Si el βhCG permanece estable o incrementa. tejido molar. se recomienda que se realicen seguimientos. Útero más grande de lo esperado para la edad gestacional. entonces se asume que puede haber una recurrencia. Ovarios quísticos grandes son comunes. Tratamiento La evacuación inmediata del útero es el tratamiento principal. todas las pacientes deben tener una serie de monitoreo de βhCG por seis meses a un año con contracepción.Manifestaciones Clínicas y de Laboratorio Las pacientes con enfermedad trofoblástica muestran las siguientes características con frecuencia variable: Sangrado vaginal en el primer o al inicio del segundo trimestre. Hiperemesis. Las pruebas genéticas usualmente revelan triploidi (69 XXY). hipertensión inducida por el embarazo al inicio de la edad gestacional. Vesículas semejantes a uvas son expulsadas es casos de que progrese hacia el segundo trimestre. y/o tirotoxicosis. y mostrará espacios vesiculares múltiples dentro del útero. Prognosis por Futuros Embarazos ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 15 . La ecografía es el principal método de diagnóstico. Diagnóstico Para el diagnóstico precoz es requerido un alto índice de sospecha. Después de la total evacuación de la mola. o la mola se transforma intensivamente metastática. Los quistes ováricos teca-luteínicos no requieren tratamiento y sanaran después de la evacuación del. Mola Parcial Esto se refiere a la placenta molar que ocurre junto con el feto. y puede causar anemia. la cual debe ser investigada y tratada con quimioterapia (metotrexate). 41. 43 El reto particular para los médicos es atender el impacto psicológico de este peculiar trastorno. líquido en fondo del saco. Los agentes químico-terapéuticos utilizados para tratar las recurrencias no han demostrado afectar los futuros embarazos. la mayoría de los pacientes pueden concebir y desarrollar un embarazo normal después de la enfermedad trofoblástica.Aunque existe una taza de recurrencia de uno a dos por cientos. dilatado Cerviz cerrado tejidos comienzan hacer expulsados YES Disponibilidad inmediata de ecografía D&C vs. Tratamiento expectante Reconocimiento del tejido. Esquema de Diagnóstico y de Tratamiento Comienzo del embarazo con dolor y sangrado NO Reanimación y evaluación quirúrgica Signos vitales estables YES NO Orifico abierto. pulsación cardiaca extrauterina Ir a ecografía ¡Embarazo ectópico! YES Cirugía vs. si no hay villi coriónico reconsidere y descarte embarazo ectópico YES YES YES Embrión muerto o saco vacío NO NO Saco vitelino o embrión con pulsación cardiaca Seriado de hCG con o sin progesterona NO Aumento normal del HCG y el paciente permanece estable YES Seguimiento clínico YES Seguimiento clínico NO Masa pélvica. 42. Noquirúrgico Rx NO YES Embarazo molar D&C Se presume ectópico YES NO YES Útero vacío HCG mayor NO Seguimiento de 1800 clínico ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 16 . 62 (Categoría B) Dilatación y Legrado (D&C) por Succión El diagnóstico de fracaso del embarazo en un paciente clínicamente estable no es una emergencia quirúrgica. Las contraindicaciones médicas son raras pero incluyen infección activa pélvica y coagulopatía. y el paciente permanece estable. creencias. 3. Los textos obstétricos anteriores. 2. Muerte fetal no demostrada de acuerdo a la opinión del paciente.El esquema de diagnóstico y tratamiento ilustrado en este diagrama de flujo comienza con la exploración física del paciente estable. Si la exploración física demuestra al orificio del cuello uterino distendido. 44. que ocurra el aborto espontáneo (razones religiosas. 2. 46 La decisión de realizar un D&C puede estar indicada cuando: 1. a la opinión del médico o de ambos. esto puede crear una situación clínica confusa y peligrosa.). etc. Los pacientes con signos vitales inestables se presumen que tienen ruptura del embarazo ectópico y se seleccionan inmediatamente para reanimación y evaluación por el cirujano.61. siempre y cuando este disponible facilmente. Si el cuello uterino está cerrado. Solo cuando el útero está vacío o no se tiene un diagnostico claro. Toda mujer con anticuerpos Rh negativos y con sangrado vaginal de cualquier causa en el primer trimestre debe recibir 50 microgramos (mcg) de inmunoglobulina Rh (mini-dosis de inmunoglobulina Rh. La ecografía (preferiblemente transvaginal) demuestra un útero vacío. puede coexistir el embarazo intrauterino con el embarazo ectópico (embarazo heterotópico). Existe la presencia de sangrado abundante. pero la muerte del feto esta demostrada de manera conclusiva y el paciente no desea esperar por el aborto espontáneo. La responsabilidad principal de esperar días o semanas es un episodio extraño o doloroso en casa. deseo de evitar un procedimiento quirúrgico. Si el cuello uterino está cerrado y la ecografía no está disponible inmediatamente. El paciente es consistente con sus citas de seguimiento. (Mayor de una toalla higiénica en una hora). El paciente prefiere esperar. 3. 45.17. Una larga espera (mayor de seis semanas) puede resultar en coagulopatía. el aborto espontáneo es muy probable y la alternativa entre dilatación y legrado (D&C) y “tratamiento expectante” estará basada sobre los factores clínicos y la preferencia del paciente. el embarazo fue intrauterino. permitiendo que ocurra el aborto espontáneo. El embarazo ectópico necesita ser descartado. ella puede ser monitoreada “expectantemente”. El sangrado es escaso o no está ocurriendo. En ciertas situaciones la distinción clínica entre embarazo ectópico e intrauterino no puede ser realizada. pero la literatura más reciente apoya el método de tratamiento conservativo debido a la seguridad y a su costo / efectividad. Si el tejido obtenido por D&C contiene villi coriónico. ya sea por cualquier razón. se requiere realizar una prueba hormonal sérica. Muy raramente. costo. ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 17 . se ponen impacientes para alcanzar una solución. esencialmente autorizaban el D&C para todos los abortos precoz. El tejido ha sido expulsado y está disponible para inspección y se manifiesta completo. La mayoría de las mujeres después de saber que el feto ha muerto. Si los niveles de βhCG disminuyen o permanecen estables. La D&C no es requerida si reúne los siguientes criterios: El útero es pequeño y firme. la prueba de hormona sérica seriada puede dirigir a más estudios de seguimiento. El paciente clínicamente está estable (no sangrado o contracciones). Contraindicaciones para la dilatación del cuello uterino y legrado del cuello uterino (D&C) 1. Si el βhCG esta aumentando normalmente. la ecografía ofrecerá la oportunidad de establecer el diagnóstico definitivo e inmediato en la mayoría de los casos. el paciente está en alto riesgo de embarazo ectópico y debería tener una ecografía realizada para obtener un diagnóstico definitivo. 8. la pinza en anillo o una cureta roma se pueden utilizar y estar atentos al sonido que éstas producen y cualquier tejido desprendido que sea encontrado puede ser removido. 10. El espéculo Graves medio usualmente es adecuado. pero todavía es considerada experimental. el cirujano con falta de experiencia debería tener en cuenta una interconsulta. La vigilancia esta indicada para esta parte del procedimiento. En muchas situaciones el compañero de la paciente u otra persona que la apoya puede acompañarla durante el procedimiento. aborto retenido o retención fetal). Una legra curva es utilizada si el útero está en la posición anteroflexo o retroflexo. Existen diferentes variantes de bloqueo paracervical. sangrado abundante. ya que los dilatadores y las sondas uterinas (histerómetros) causan el mayor número de perforaciones del útero. tiempo parcial de tromboplastina. una dilatación inmediata con laminaria es una opción. Como regla general seleccione la cureta cuyo calibre o medida corresponde al tamaño del útero en semanas (ej. 5. productos de degradación de fibrinas. 5:00.: la legra # 10 es adecuada para el útero del tamaño de 10 semanas). 4. El bloqueo para cervical puede ser realizado con 10 cc de cloroprocaine al 2% (Nesacaine®) o 10 cc de lidocaine (Xylocaine®) con una aguja de punción calibre 20 gauge (0. Veinte unidades de oxitocina deben ser agregadas por cada litro de líquido IV administrándose. Coloque una guía intravenosa (IV) si el paciente está con sangrado abundante o si se van administrar medicamentos IV. es la administración oral de misoprostol (Cytotec ®) 600 ucg o administración vaginal de 400 ucg dos a cuatro horas antes del procedimiento. El cuello uterino debe ser observado con la ayuda del espéculo. tiempo de protrombina. Dos a cinco mg de midazolam IV (Versed ®) y. Otra forma de dilatación que ha tenido éxito. El tamaño ocho a 12 French comúnmente son los más utilizados. ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 18 . 50 a 100 mcg de Fentanyl® comúnmente son utilizados. Sedantes y analgésicos deben ser administrados. Se debe seleccionar la cureta de succión más grande que pueda pasar fácilmente a través del cerviz. 47 9. Un cuarto de la cantidad de solución del bloqueo es administrada a las 3:00. éste puede ser progresivamente dilatado utilizando dilatadores cervicales. Un habón superficial es levantado y la jeringa es aspirada antes de inyectar para evitar que el líquido sea inyectado intravascular. 6. Otra posibilidad sería. Si el paciente clínicamente está estable. y tipo de sangre y ecografía debe ser obtenida dependiendo de la circunstancia clínica (ejm.Como Realizar la Dilatación y Legrado por Succión Utilizando Anestesia Local 1. particularmente si el sangrado es abundante o si el tamaño del útero es más grande que 12 semanas. El cuello uterino y el fondo de saco vaginal posterior (posterior fornix) son lavados con solución antiséptica. 3. El margen anterior del cuello uterino es luego sujetado con un tenáculo dentado (single toothed tenaculum). o insuficientemente dilatado para que permita fácilmente lo requerido por el legrado por succión. 7:00. y todos son igualmente aceptables. que se puede utilizar 25 a 50 mg de meperidine (Demerol) y/o cinco a 10 mg de diazepan (Valium). Si el tamaño del útero es mayor de 12 semanas. Recuento de leucocitos. Si el orificio cervical está abierto. y 9:00 o la mitad de la cantidad de la solución del bloqueo a las 4:00 y 8:00 donde el cuello uterino se une a la vagina..914 mm de diámetro). Debe de obtener pruebas de hematocrito o hemoglobina y de Rh. 2. Si el cuello uterino está cerrado. El útero es cuidadosamente medido por medio de sonda para determinar el eje del cuello uterino y la cavidad uterina para dirigir más la exploración instrumental. 7. El tamaño y la posición del útero debe ser identificado por medio del examen bi-manual. o MVA. y no requiere electricidad. 11. Debe ser utilizado en la institución clínica donde una máquina de succión no está al alcance. gire la legra varias veces en una dirección. debe ser identificado el villi coriónico. Cierre la válvula de succión que esta sobre el manubrio de la manguera. La legra nunca debe ser forzada después que pasa el orificio interno. éstos deben ser enviados al patólogo para confirmar el diagnóstico. (Category B) ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 19 61. fácil de utilizar. ya que la perforación es un riesgo. Prostaglandin F2 (Hemabate®) formalmente no está indicada para sangrados después del aborto pero teoricamente debe ser efectiva. Los productos de la concepción a menudo aparecen de color gris o amarronado. Esto se realiza con una jeringa plastica simple de manipulación manual. Con la succión puesta en marcha (encendida). La secuencia de succión y rotación debe ser repetida después de insertar nuevamente la legra dentro del útero.2 mg IM u oralmente (PO). mezclados con sangre y coagulos. Después que haya finalizado el D&C por succión. Después de la inspección de los tejidos. Oxitóxicos deben ser administrados según sea apropiado (Pitocin 20 unidades dado en un litro de líquido IV o 10 unidades intramuscular o Methergine® 0. 16. 62 . seguido de un paso más de legra por succión. Una vez que la legra esté en su lugar. 13. Se debe de alcanzar sesenta centímetros de mercurio (Hg) o más para lograr una adecuada succión. la cual genera su propia succión mecanicamente. luego varias veces en la otra dirección. 15. Si el paciente es Rh negativo. el tubo de succión es conectado y la máquina de succión es puesta en marcha. Otro método alternativo a la máquina de legrado por succión es la Aspiración Manual al Vacío (Manual Vacuum Aspiration). La cantidad y la naturaleza del tejido que aparece en el plástico de la legra debe ser obsrvada cuidadosamente. 50 mcg (mini dosis) de inmunoglobulina Rh debe ser administrada. Es particularmente a propiado para terminar con el embarazo en su inicio. Un ligero y preciso legrado del útero debe ser realizado para determinar que verdaderamente esta vacío.Una legra recta puede ser utilizada si el útero está en posición media. con ligeros movimientos hacia a dentro y hacia fuera. hasta que se sienta una ligera resistencia. La legra de succión es introducida a lo largo del eje del útero que fue determinado previamente. ya que la perforación es la complicación potencial más seria de éste procedimiento. Este instrumento no es caro. el paciente debe ser monitoreado en caso de sangrado excesivo. Las transfunciones raramente son requeridas. La legra es retirada cuidadosamente. apartándola de la pared lateral de la vagina mientras la succión este operando. Líquido amarillento puede ser observado. mientras se aplica una ligera tracción con el tenáculo para estabilizar el cuello uterino y enderezar hacia fuera el ángulo cervico-vaginal. 17. 14. 12. También es apropiada en los países en vía de desarrollo donde la electricidad no esta disponible. La mayoría de la presión debe ser mantenida lateral y movimientos fuertes como estocadas deben ser evitados en el fondo del útero. Para confirmar el embarazo intrauterino. y si el D&C ha sido completado. Sangrado – el diagnóstico diferencial de sangrado incluye perforación. signos de peritonitis. Raramente puede ocurrir insuficiencia cervicouterina debido a lesión del cuello uterino. Si la perforación ha sido causada con instrumento puntiagudo tal como la legra o con la legra por succión. Es más probable cuando la D&C por succión es realizada en presencia de una infección. y un alto indice de esceptisismo para identificar las complicaciones pueden prevenir que éstas ocurran. lesión cervical o uterina. Los oxitocicos deben ser administrados como está descrito arriba en el inciso número dos. Cuando se sabe que los tejidos están retenidos. Si la perforación ocurre con un instrumento romo (despuntado) tal como una sonda. la administración intravenosa de cefalosporina o de triple antibióticos (ampicilina. entonces la laparoscopia o laparotomia puede ser indicada. Perforación – La perforación ocurre cuando el instrumento pasa a través de la pared uterina. repetir la evacuación uterina puede ser necesaria. y clindamicina o metronidazole) puede ser requerido. Secuelas Tardías – Sinequia intrauterina (síndrome de Asherman) a menudo es discutido pero raramente visto. Los pacientes menos graves pueden ser tratados de manera ambulatoria. Antibióticos de amplio espectro tales como cefalosporina deben ser considerados para cualquier perforación. endometritis. metilergonovine administrada IM u oralmente. o posparto. o trastornos hemorrágicos. Puede ser tratada repitiendo el procedimiento. Evacuación incompleta – La evacuación incompleta es identificada debido al sangrado continuo y contracciones después del procedimiento. Infección – la infección puede ser referida al aborto séptico. paraendometritis o peritonitis pélvica. Raramente. consulta con médicos más experimentados cuando sea necesario. 1. dolor a la palpación uterina y parauterina. Los oxitocicos también pueden ser de ayuda incluyendo oxitocin IV. 4. ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 20 . Los antibióticos son recomendados si el segundo procedimiento ocurre horas más tarde después del primero. Normas claras para el régimen de antibióticos son requeridas. Si el D&C no ha sido completado en el momento en que la perforación es identificada. pero es eficaz en la práctica debido a su potente efecto uterotónico. La orientación ultrasonográfica y la anestesia general a menudo son de mucha ayuda. la hospitalización y la histerectomía pueden ser necesaria. El tratamiento es con antibióticos.2 mg cuatro veces al día por dos días comúnmente es administrada a los pacientes que puedan presentar sangrado mayor de lo normal durante y después del procedimiento. Metilergonovine (Methergine®) 0. La secuela tardía más común debido a la D&C por succión son depresión y reacciones psicológicas relacionadas a la pérdida del embarazo.Complicaciones del Procedimiento de D&C por Succión Las complicaciones del procedimiento de D&C por succión pueden ocurrir como en cualquier otro procedimiento quirúrgico. 5. o prostaglandina administrada IM u oralmente. entonces solo la observación debe ser suficiente. Ocasionalmente. peritonitis. evacuación incompleta con retención de tejidos. Para los pacientes enfermos quienes requieren hospitalización. o la evidencia ecográfica de tejido retenido o endometritis. 3. Este medicamento no esta aprobado por el FDA para esta indicación. Otra alternativa es misoprostol (Cytotec®) 200 ucg cuatro veces al día por dos días. la legra de succión o la legra aguda extraerá contenido del abdomen materno tal como el epiplón o intestino hacia fuera del cerviz. de una prolongada retención fetal. Es diagnosticada debido a la fiebre. y recuento leucocítico elevado. o evidencia de sangrado intra-abdominal puede también ayudar a identificar la perforación. 2. El diagnóstico usualmente es evidente cuando la sonda o el dilatador pasa a través del cerviz hacia un espacio significantemente más profundo del esperado. gentamicina. en los pacientes muy enfermos. La ejecución cuidadosa del procedimiento. ésta debe ser completada con la ayuda de la ecografia o laparoscopio para que sirvan de guia. Sangrado abundante. Es apropiado tranquilizar al paciente en el sentido de que ella no hizo nada que causara el aborto espontáneo. Muchas mujeres creen que algunas acciones realizadas por ellas causaron o contribuyeron al aborto espontáneo. o decirle a ella la tristeza que usted siente por ella durante el transcurso de este periodo traumático. Reconocer y tratar de suprimir los sentimientos de culpabilidad. el riesgo de aborto espontáneo en embarazos futuros no es mayor de lo usual. 54 Justificar sus sentimientos por medio de ratificar que el aborto espontáneo es la muerte de un niño. Restaurar la confianza sobre el futuro.Sufrimiento y Tratamiento Psicológico de la Pérdida del Embarazo en su Inicio El aborto espontáneo representa una pérdida significante para la mujer embarazada y para su familia. Puede ser que a los pacientes se les ofrezca respuestas insensitivas a su pérdida.56 La mayoría de los pacientes tienen una excelente oportunidad de un embarazo normal. Si se supone que la paciente de hecho ha realizado algo que incrementa las probabilidades del aborto espontáneo (tales como fumar o usar drogas). Ese apoyo puede ser necesario repetírselo muchas veces. es sabio no enfocar la atención en esos hechos en el momento de la pérdida. agarrarle de su mano. 51. 49. La decisión debe ser tomada ya sea de decirles a ellos. en vez de esperar hasta que ella regrese a la clínica para su chequeo después del aborto espontáneo. Si el embarazo era un secreto. traumas leves. A las pacientes y a sus compañeros se les debe permitir que lloren o que se sientan tristes. se debe asignar una persona para que le comunique a ellos de la pérdida. Una reacción típica de sufrimiento comúnmente es seguida la cual es similar a lo experimentado por la pérdida de un ser querido. Esto permite que ellos expresen su condolencia y provean apoyo emocional. actividad física (agacharse. Con menos de tres abortos.57 Es importante explicar que el próximo embarazo no necesitará ser tratado diferente debido al aborto espontáneo. ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 21 . 53 Los siguientes puntos deben ser considerados cuando inicialmente se le informa al paciente sobre la pérdida: 1. El sufrimiento desaparecerá gradualmente con el tiempo. pésame y apoyo continuo. Escuchar al paciente. Esto puede evitar encuentros embarazosos en los cuales otros pueden asumir que el embarazo está evolucionando sin ningún incidente. 3.55 4. La paciente deberá ser vista en la clínica dentro de una a dos semanas. Este sentimiento de culpabilidad puede girar alrededor de la actividad sexual. Aconseje a la paciente como comunicarle a la familia y amigos sobre el aborto espontáneo. Las mujeres deben ser instruidas de que probablemente anomalías genéticas o congénitas ocurrieron al inicio del embarazo. 2. comidas. Es mejor discutir esos tópicos más tarde cuando ella esté planificando su otro embarazo. alcanzar objetos elevados. o llamada por teléfono unos pocos días después del aborto espontáneo. y no existía posibilidad de que este embarazo evolucionara para crear un niño sano. Proveer bienestar. Medidas simples no deben ser subestimadas. ejercicios) o estrés emocional. Los profesionales de la salud deben jugar un papel importante en proveer consejos a las mujeres y sus compañeros sobre el aborto espontáneo. 50. Reconocimiento y justificación del sufrimiento. Si los miembros de la familia y amigos sabían del embarazo. 5. entonces la familia y amigos pueden mal interpretar cualquier signo externo de sufrimiento o dolor. Minimizar sus sentimientos hará que ellos se sientan aislados y disminuirá la credibilidad de los profesionales de la salud. Comentarios tales como “usted puede tratar nuevamente” o “ al menos esto sucedió en su inicio” pueden ser expresados de manera no apropiada a la pareja que sufrió la pérdida. 52 (Categoría C) A menudo los amigos muy cercanos y los miembros de la familia fallan en reconocer la intensidad de los sentimientos relacionados al aborto espontáneo. Los cambios que se sugieren para optimizar la posibilidad de éxito pueden ser dados a conocer hasta en ese momento. 61 El sistema de creencia de la paciente debe ser utilizado como una manera de discutir las formas en que Dios o la naturaleza actúan en relación con ciertos embarazos. Resumen Las complicaciones en el primer semestre del embarazo son muy comunes. Los compañeros a menudo sienten el dolor de la pérdida y deben ser incluidos en las psicoterapias y evaluaciones. Incluya a su compañero en el tratamiento psicológico. cuándo y por quién debe ser una decisión de los padres. de detectar precozmente los embarazos múltiples y detección en su inicio de las malformaciones fetales no sospechadas clinicamente. La mole hidatiforme requiere evacuacion uterina quirúrgica y de seguimiento muy de cerca debido al riesgo de enfermedad metastásica. Si los niños sabían sobre el embarazo. el tratamiento médico con methotrexate es una opción pero solamente en mujeres hemodinamicamente estables que tenga no ruptura del embarazo tubárico y no signos de presencia de sangrado activo con baja concentracion sérica de hCG inicial. Recomendaciones Recomendaciones de la Categoría A: La cirugía laparoscópica es lo más importante en el tratamiento en la mayoría de las mujeres con embarazo tubárico. Desorden de estrés posttraumático deben ser considerados en mujeres que experimentan sufrimientos prolongados. El tratamiento no quirúrgico del embarazo ectópico se está convirtiendo mas común pero requiere una selección cuidadosa de la paciente y seguimiento muy de cerca y responsable y de un plan quirúrgico en caso de necesidad. ya sea espontaneo o provocado. en el primer trimestre es seguro y efectivo. 23 ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 22 . El entendimiento de las pruebas séricas hormonales y la ecografía es importante en el diagnóstico de las complicaciones del primer trimestre del embarazo.29 Si el diagnóstico del embarazo tubárico puede ser realizado de manera no invasiva. La mayoría de los pacientes con aborto espontáneo pueden ser tratados de manera no quirúrgica. El aborto espontáteo puede causar significante morbilidad médica y sicológica y el embarazo ectópico es una causa potencial de mortalidad.58 Esto también puede desarrollarse en el nacimiento del niño de un amigo. Cómo. Abortos previos o falla en el control prenatal pueden también contribuir a las reacciones de sufrimiento de la paciente. La ecografía transvaginal es una erramienta diagnóstica particularmente de mucho apoyo. entonces se les debe de decir.Comunicarles a los otros niños de la familia es un problema especial. 60 8.29 La ecografía de rutina al inicio del embarazo parece ser capaz de valorar mejor la edad gestacional. Valoración del nivel de sufrimiento y ajuste apropiado de la terapia. Puede ocurrir recurrencia de los sentimientos de sufrimiento en el día provisto para el parto o en el aniversario del aborto espontáneo.59 7. 9 El dispositivo intrauterino colocado inmediatamente después del aborto.53 6. Los niños necesitan lamentarse a su propio nivel y en su habilidad de entender los temas de la vida y la muerte. Aconsejar a las pacientes sobre el aniversario del incidente. La mayoría de las mujeres son ambivalentes o ansiosas debido al embarazo y pueden experimentar muchos sentimientos diversos o profundo alivio en la pérdida. 12 La mayoría de las pacientes con aborto espontáneo pueden ser tratadas de manera “expentante” y no requieren D&C quirúrgico. 2 Los niveles séricos de hCG de alrededor de 1800 mlU/ml IRP representa una zona de distinción en la cual la ecografía transvaginal debería revelar el saco gestacional en caso de que el embarazo intrauterino esté presente. Mandermolen DT. Tulclnnsky D.61:1016-20. incluyendo aborto espontáneo y embarazo ectópico. during.61 Recomendaciones de la Categoría C Las pacientes con enfermedad trafoblástica gestacional deben de realizarse un inmediato D&C seguido de seis meses a un año de contraceptivos y vigilancia cuidadosa de la recurrencia y de enfermedades metastásica. Corker CS. randomized study. 21 Cualquier mujer con Rh negativo con sangrado vaginal en el primer trimestre de cualquier causa debe recibir 50 mg de inmunoglobulina Rh (mini-dosis de inmunoglobulina Rh). (Level III) 3. CJ. Hobson B. 2000.11. Shelden R. Daily CA. Hobel. Neilson JP. "Ultrasound evaluation during the first trimester" In: Callen PW (editor) Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. (Level of III) 6. Am J Obstet Gynecol 1994171.Recomendaciones de la Categoría B: El hCG puede ser utilizado para monitorizar el progreso del embarazo temprano y ayudar a indicar el riesgo de la pérdida del embarazo y el embarazo ectópico. W. Kadar N. Receiver-operator characteristic. (Level I) 4. In: The Cochrane Library. Am J Obstet Gynecol. Filly RA. (Level I) ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 23 . (Category III) 2.6. estriol.2:38-384.Department of Health and Human Services.17:884. Michie E. 21st Annual NAF PostGraduate Seminar May 4.3 Los niveles séricos de progesterona menores de cinco nanogramos (ng)/ml está asociado con anormalidades al inicio del embarazo. Long CA Whitworth NS. (Level II-2) 7. Lichtenberg ES. The discriminatory human chorionic gonadotropin zone for endovaginal sonography: A prospective. Oxford: Update Software. estradiol. (Level II-2) 8. Cowan BD. and after early induced abortion. Nuniey WC. 40 La pérdida precoz del embarazo puede producir reacciones significantes de sufrimiento que deberían ser reconocidas y tratadas inteligentemente.1. progesterone and 17a-hydroxyprogesterone in human pregnancy. (Level III) 5. Diagnostic Ultrasound Imaging in Pregnancy. 7 La ecografía transvaginal ofrece una mejor resolución en comparación con la ecografía transabdominal para el diagnóstico de los problemas en el primer trimestre del embarazo. Plasma human chorionic gonadotropin. 1994 pages 63-83. estrone.B.84-667. and predictive value of serum progesterone concentration as a test for abnormal gestations.Saunders 3rd ed. The prognostic value of serum progesterone and quantitative b-human chorionic gonadotropin in early human pregnancy. 49-60 Referencias: 1. US. The behavior of Beta-hCG levels before.166.1997. Am J Obstet Gynecol 1992. 1973. Bohrer M. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy (Cochrane Review). (Level 111) 9. Parboosingh HJ. Br 3 Obstet Gynaecol 1976. Report of a Consensus Development Conference 1984 NIH publication No. Issue 2. Kemmann E. Fertil Steril 1994. Hormonal patterns in conceptual cycles and early pregnancy.6 part 1:1729-37. efficiency analysis. 83:489.20. Laurent SL. 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Second Edition.76:1436 -40. 1996. El interés en el feto se demuestra al tratar a la madre con medicación no tóxica o sin efectos teratogénicos y al elegir exámenes que limitan la exposición directa del feto a los rayos X.B. puede elevarse de novo durante el embarazo (hipertensión inducida por la gestación o pre-eclampsia).1. o puede representar una sobreimposición de la pre-eclampsia en una hipertensión crónica. embolismo pulmonar. coagulación vascular diseminada y la infección por virus de la inmunodeficiencia humana. por ejemplo. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP) Objetivos: Al final de esta lectura. En este capítulo se enfocará principalmente la pre-eclampsia severa. Mary Ellen Sabourin. proteinuria y edema. Desórdenes Hipertensivos en el Embarazo En los Estados Unidos. 3. el proceso de enfermedad y el tratamiento. los desórdenes hipertensivos representan la complicación médica más común en el embarazo. La comprensión de estas interacciones es crítica para optimizar el resultado en la madre y el feto. Pre-eclampsia La pre-eclampsia es una enfermedad que afecta múltiples órganos y se caracteriza por la clásica triada de hipertensión.D.D. eclampsia.D.. Describir 4 emergencias médicas exclusivas del embarazo: pre-eclampsia severa. El diagnóstico se puede hacer en presencia de 1 . M. Traducción: Orlando Quintanilla. 2.D. los participantes serán capaces de: 1. afectando entre el 6 y 8 % de las gestaciones.2 La hipertensión en el embarazo puede ser crónica (ocurriendo antes de las 20 semanas de gestación o persistiendo más allá de los 42 días posparto). La madre es la prioridad en cualquier emergencia médica puesto que el feto depende de ella para su soporte fisiológico. y síndrome de HELLP – condiciones que pueden desarrollarse rápidamente y requerir un manejo de emergencia. usando cualquier intervención crítica durante el cuidado. Este capítulo enfoca las cuatro emergencias médicas exclusivas de la gestación y cuatro condiciones médicas importantes que pueden causar serias complicaciones en el embarazo. Formular un plan para el diagnóstico y manejo de cada una de las entidades arriba mencionadas. En el manejo de una convulsión eclámptica o una hemorragia aguda por CID. M. M. Lee Dresang. COMPLICACIONES MÉDICAS DEL EMBARAZO Pat Fontaine. M. todos los esfuerzos están dirigidos a brindar soporte a las funciones vitales maternas. eclampsia. Describir las cuatro condiciones médicas importantes que pueden causar complicaciones serias en el embarazo: trombosis venosa central. Introducción La presencia del feto complica muchos problemas médicos al traer interacciones complejas entre la madre.2 La eclampsia y el síndrome de HELLP son las manifestaciones más serias de la pre-eclampsia. síndrome de HELLP e hígado graso agudo en el embarazo. Patogénesis La etiología de la pre-eclampsia es desconocida. Se han investigado varios mecanismos.2.2 Existen evidencias que recomiendan un tamizaje o valoración de preeclampsia para todas las gestantes durante el control prenatal regular. Síntomas que sugieren un compromiso final de órganos (cefalea. la proteinuria es muy significativa y los síntomas clínicos resultan del compromiso de los riñones.3 Tradicionalmente se ve una rápida ganancia de peso como un signo de retención generalizada de fluidos y también puede ser considerada como una evidencia que apoya el diagnóstico de pre-eclampsia. Los factores genéticos se encuentran implicados debido a la incidencia familiar de esta enfermedad. quizá debido a una alteración en la tolerancia inmunológica materno-fetal en el primer trimestre. La hipertensión es definida como la elevación sostenida de la presión arterial a niveles de 140 o más de mm Hg en la presión sistólica y 90 mm Hg o más en la presión diastólica. La pre-eclampsia se considera como severa cuando la presión arterial es muy alta.2Recién en una fase tardía de la enfermedad la proteína presente en orina puede dosarse.89 (Categoría D) Cuando el edema es generalizado (presente en cara y manos y no exclusivamente en los pies y tobillos) y pronunciado. un tercio de las mujeres pre-eclámpticas nunca presentarán edema. apoya el diagnóstico de pre-eclampsia. dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho).4. La presión arterial elevada deberá estar presente en por lo menos dos ocasiones.5 2 . pero no hay una sola causa que una todas las teorías. con una diferencia de 6 o más horas. resultando en un consumo plaquetario y en la activación de otros factores de la coagulación. hígado y sistema cardiovascular. es por ello que no es útil para el diagnóstico.1. Proteinuria mayor a 5 gramos en 24 horas Creatinina sérica elevada Oliguria menor a 500 ml en 24 horas Edema pulmonar Convulsiones (eclampsia) [Grand mal] Hemólisis microangiopática Trombocitopenia Disfunción hepatocelular (transaminasas séricas elevadas – AST.1 gramos por litro (dipstick 1+) en por lo menos dos muestras de orina recolectadas al azar en un intervalo de 6 horas. El daño del endotelio vascular puede ser causado por mediadores citotóxicos o inflamatorios. con o sin edema.hipertensión y proteinuria. Subyacente al desarrollo de esta enfermedad parece encontrarse una implantación defectuosa de la placenta y daño de las células endoteliales. (Vea la Tabla 2). Los embarazos en los cuales la pre-eclampsia ocurre demuestran una invasión trofoblástica anormal y una transformación incompleta de las arteriolas espiraladas uterinas. disturbios visuales. Signos Clínicos de la Pre-eclampsia Severa Presión arterial sistólica mayor de 160 a 180 mm Hg y diastólica mayor a 110 mm Hg.1. Los signos clínicos de una pre-eclampsia severa se enumeran en la Tabla 1. cerebro. Es el indicador menos constante de la pre-eclampsia. Esto lleva a una reducción de la perfusión placentaria. o como la concentración de 0.89 (Categoría B) La proteinuria es definida como la proteína en orina que excede los 300 mg en 24 horas. Mientras que el edema es visto en una proporción significativa de mujeres saludables en el tercer trimestre de gestación. Las teorías propuestas incluyen la presencia de uno o más “genes susceptibles a la pre-eclampsia” o una susceptibilidad compleja que compromete los genomas tanto del feto como de la madre. ALT) Restricción en el crecimiento intrauterino u oligohidramnios. Tabla 1. 3 .9. jugaría un papel en la vasoconstricción. enfermedad renal crónica. los ensayos randomizados y controlados no han podido apoyar el rol preventivo de la suplementación universal de la dieta con calcio. Teorías asociadas con la Fisiopatología de la Pre-eclampsia Predisposición genética Fenómeno inmunológico Implantación anormal de la placenta (defectos en el trofoblasto y arterias espiraladas) Daño del endotelio vascular Activación plaquetaria Anomalías en la coagulación Mala adaptación cardiovascular y vasoconstricción. Desafortunadamente. por ejemplo. Hay compromiso de múltiples órganos y sistemas.91 Los agentes antiplaquetarios como la aspirina en bajas dosis en forma prolongada. En el sistema nervioso la cefalea severa. historia familiar de pre-eclampsia o eclampsia. hipertensión crónica.6 Tabla 2. que puede ser gradual o fulminante. los ensayos randomizados y controlados sí apoyan suplementar con 1 gr/día de calcio a las mujeres con riesgo elevado de desórdenes hipertensivos en la gestación y a las mujeres con inadecuada ingesta de calcio. Se requiere de mayor información para conocer qué mujeres pueden beneficiarse.2. Factores de Riesgo y Prevención Los factores que están fuertemente asociados con un riesgo elevado de pre-eclampsia (razón de riesgo mayor a 2:1) incluyen los siguientes: nuliparidad. magnesio.1 Se ha dicho que el estado socioeconómico bajo.7. pero las asociaciones observadas no son sólidas y las contribuciones independientes de cada uno de estos factores es difícil de evaluar.8. cuándo se debe iniciar el tratamiento y a qué dosis. de la resistencia a la insulina. los estudios epidemiológicos han demostrado una asociación entre la pre-eclampsia y varias deficiencias nutricionales. embarazo gemelar. las mujeres con pre-eclampsia pueden tener alteraciones hormonales o químicas que están asociados con el riesgo cardiovascular. de la concentración elevada de la homocisteína plasmática y otros factores continúan todavía en investigación. El vasoespasmo severo y el incremento de la resistencia periférica someten a esfuerzo al sistema cardiovascular pudiendo ocurrir edema pulmonar. Se ha pensado que el desequilibrio en la biosíntesis de la prostaglandina favoreciendo al tromboxano sobre la prostaciclina.10 (Categoría E) Sin embargo. Los desordenes hematológicos incluyen un volumen vascular disminuido.100 (Categoría C) Curso Clínico y Complicaciones de la Pre-eclampsia Severa El curso clínico de la pre-eclampsia severa está marcado por una progresión inevitable. diabetes mellitus y el gen de angiotensina T235. En el pasado. los disturbios visuales y una hiperreflexia progresiva pueden ser signos de alarma de una convulsión generalizada e inevitable (eclampsia). edad materna mayor a 40 años. tienen beneficios leves a moderados cuando se usan para prevenir la pre-eclampsia. síndrome antifosfolípido.Finalmente. aumento de la viscosidad sanguínea y hemoconcentración. zinc o con los ácidos grasos omega 3.90. la edad temprana de la madre y la raza afroamericana son factores de riesgo para la pre-eclampsia.2 Las funciones de la actividad de los antioxidantes séricos. o o Labetalol 20 mg endovenoso. Las manifestaciones renales incluyen una disminución en la tasa de filtración glomerular que puede progresar a oliguria y a insuficiencia renal aguda. 5 á 10 mg endovenoso cada 15 á 30 minutos. Signos vitales (presión arterial. LDH 7.12 (Categoría C) Se debe insertar un catéter Foley para monitorizar en forma más exacta la excreción de orina y los niveles de proteínas. Las complicaciones obstétricas incluyen retardo en el crecimiento intrauterino. Electrolitos AST. repita cada 20 minutos. Se recomienda Dextrosa al 5% con Lactato Ringer.2. Realizar el balance de los fluidos requiere de cuidado especial debido a la presencia de vasoespasmo y del daño endotelial generalizado. ruptura de la cápsula hepática y causar sangrado intraabdominal serio. Reposo en cama tomando precauciones en caso de convulsiones 2. 5. 2) Disminuir la presión arterial (para prevenir la hemorragia cerebral materna) y 3) Dar curso al parto basado en la decisión que tome en cuenta la condición materna y el grado de madurez fetal. incluyendo el síndrome de HELLP y CID. Laboratorio: Recuento sanguíneo completo y recuento plaquetario. deben ser ingresadas al hospital. Nitrógeno sanguíneo (BUN).Pueden ocurrir coagulopatías.2 (Categoría C) Las metas en el tratamiento de la paciente hospitalizada con pre-eclampsia severa son: 1) Prevenir las convulsiones. El daño hepatocelular se refleja en la elevación de la AST y ALT. El ingreso total (endovenoso y oral) no debe exceder a 150 cc/hr. desprendimiento de placenta e inclusive muerte fetal o materna. 4. más raramente. Catéter Foley. Excreción urinaria y dipstick para evaluar proteínas cada hora. el estado de los fluidos se debe monitorizar estrictamente usando una línea arterial o un catéter de Swan-Ganz para medir la presión en la cuña de los capilares pulmonares.12 (Categoría C) Tabla 3. 10 mg vía oral. repita cada 10 á 20 minutos. ascitis y sobrecarga cardiopulmonar. 3. puede resultar en un edema pulmonar. o alternar soluciones de Dextrosa al 5% en Solución Salina con Dextrosa al 5 % con Lactato Ringer. puestas en reposo en cama y monitorizadas cuidadosamente.12 El ingreso total de fluidos debe limitarse a 150 ml/hr.2 Manejo de la Pre-eclampsia Severa Las pacientes con presión arterial mayor o igual a 160/110 o con otros signos de pre-eclampsia severa. Urea. Endovenoso: Dextrosa al 5 % con Lactato Ringer a 50 – 125 ml/hr para mantener la excreción urinaria en 30 á 40 ml/hr. pulso. ALT. La hemorragia subcapsular puede causar dolor en el cuadrante superior derecho o. Cuando se presentan complicaciones como edema pulmonar o insuficiencia renal. Los fluidos intravenosos deben ser usados para mantener la excreción urinaria en 30 ml/hr. Sulfato de Magnesio 4 . Evaluación Materna y Estabilización En la Tabla 3 se muestra un ejemplo de las órdenes a la admisión de las pacientes. Monitoreo externo para observar contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal. creatinina y ácido úrico. Ordenes a la admisión de la Pre-eclampsia Severa 1.1. por el otro lado. Poco fluido puede exacerbar la contracción del volumen intravascular y llevar a una isquemia de los órganos finales. Una excesiva administración de fluidos. o o Nifedipino. o Hidralacina. respiración). 6. Reflejos profundos de los Tendones y examen neurológico cada 15 a 60 minutos hasta lograr que se estabilicen. Medicación Sulfato de Magnesio (Vea la tabla 4 para la dosis) Para presión arterial diastólica mayor a 110 administre uno de los siguientes para obtener una presión diastólica de 90 á 100. 3 á 2. La velocidad de infusión continua requiere la obtención de un nivel terapéutico el cual dependerá de la función renal de la paciente.13. gluconato de calcio.15 (Categoría A) Debido a que es imposible predecir qué mujeres con pre-eclampsia desarrollarán convulsiones eclámpticas.2 Cualquier profesional que use sulfato de magnesio debe estar muy familiarizado con la dosis apropiada. No tiene efectos significativos en disminuir la presión arterial. El Sulfato de Magnesio en la pre-eclampsia Severa29 Dosis de Inicio: 4 á 6 gramos diluidos en 100 ml. comparado con la fenitoína o diazepan. Esto se puede determinar evaluando los niveles de magnesio 4 á 6 horas después de la dosis inicial y ajustando la velocidad de infusión de acuerdo a los resultados. Tabla 5.2 (Categoría C) Con una sobredosis de magnesio. tal como se muestra en la Tabla 5. una frecuencia respiratoria menor a 12 por minuto o una excreción urinaria menor a 25 ml por hora. La Tabla 4 presenta el régimen de dosis estándar. Tabla 4.1 (Categoría C) Han ocurrido muertes maternas por sobredosis debido a la administración de soluciones que han sido preparadas inapropiadamente. los parámetros para el monitoreo y el uso del antídoto. usualmente son tratadas profilácticamente con MgSO4.2 (Categoría C) El sulfato de Magnesio actúa disminuyendo la conducción neuromuscular y deprimiendo la irritabilidad del sistema nervioso central. Niveles de Magnesio (mg/dl)2 Normal Terapéutico Pérdida del reflejo patelar Somnolencia Depresión respiratoria Parálisis Paro cardíaco 1. 1 gramo EV en 3 minutos Medicamentos Antihipertensivos 5 . las funciones vitales pierden la secuencia. seguido de Infusión contínua: 2 á 3 gramos por hora Monitorizar: Niveles de Magnesio (rango terapéutico = 4 á 8 mg/dl) Reflejos Estado mental Estado respiratorio Excreción urinaria El Sulfato de Magnesio se excreta por los riñones. administrados EV en un tiempo 15 á 20 minutos.El Sulfato de Magnesio (MgSO4) es el anticonvulsivante de elección basado en su gran efectividad y en su acción de prevenir las convulsiones recurrentes en la paciente eclámptica. Se debe descontinuar y evaluar en forma inmediata los niveles de Sulfato de Magnesio en cualquier paciente con pérdida del reflejo tendinoso profundo.14.6 4á8 8 á 12 10 á 12 15 á 17 15 á 17 30 á 35 El antídoto para el sulfato de magnesio en dosis tóxicas es el gluconato de calcio. y está asociado con un mayor incremento del débito cardíaco y de la excreción urinaria así como con una disminución de la resistencia vascular periférica.99 El Nifedipino ha demostrado controlar la hipertensión en forma más rápida que el Labetolol.95 Usualmente se considera a la Hidralacina la droga de elección debido a que ha sido usada en forma segura por más de 30 años. Los pasos en el manejo y la decisión del parto se resumen en la Figura 1. 15 (Categoría C) Evaluación del Feto La evaluación fetal se puede realizar a través del monitoreo diario.93. 96. comúnmente se usan Labetolol EV.97 Para una hipertensión severa en el embarazo tardío el Labetolol EV también es seguro y parece estar menos asociado con hipotensión materna y parto por cesárea que la Hidralacina EV.94. Los factores fetales incluyen edad gestacional.2.15 (Categoría C) La necesidad de antihipertensivos endovenosos. 2 dosis de 12 mg IM con una diferencia de 24 horas o Dexametasona. tanto en dosis repetidas como en infusión indican inestabilidad de la paciente quien al parecer requiere monitoreo continuo y un manejo cuidadoso.15 (Categoría C) Hay varios agentes antihipertensivos de elección. o aquellos con madurez pulmonar documentada también deberán ser sometidos a parto dentro de las 24 horas. 4 dosis de 6 mg administrados con 12 horas de diferencia) pueden mejorar el pronóstico del feto y son administrados empíricamente para acelerar la maduración pulmonar del feto entre 24 y 34 semanas de gestación. con monitoreo estricto de la madre y el feto. se deberá proceder al parto dentro de las 24 horas. se pueden prolongar por un promedio de 15 días sin incrementar la morbilidad materna. Los fetos mayores a 34 semanas.93 En un inicio menos agudo. evidencia de madurez pulmonar y signos de compromiso fetal en el Test No Estresante o en el perfil biofísico. 92. Las decisiones correspondientes al tiempo y forma del parto se basan en una combinación de factores maternos y fetales.92. y menor número de casos de síndrome de distress respiratorio y enterocolitis necrotizante entre estos neonatos.2 (Categoría C) El manejo expectante. Nifedipino oral o Hidralacina EV.Las drogas antihipertensivas son usadas para mantener la presión diastólica materna entre 90 y 100 mm Hg. al margen de la edad gestacional o madurez pulmonar. usando el Test No Estresante seriado o el perfil biofísico. reduce las complicaciones neonatales y la estadía neonatal en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.12 (Categoría C) Decisión de Parto en Pre-eclampsia Severa El parto es la única cura conocida para la pre-eclampsia. tratados con reposo en cama y monitoreo estricto. 2 En general.18 Esto también resultó en menor número de días de estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. en las pacientes con hipertensión severa resistente al tratamiento o con otros signos de deterioro materno o fetal. La administración de corticosteroides a la madre (tanto Betametasona. Los factores maternos incluyen el grado en el cual la hipertensión es controlable y cualquier signo clínico o de laboratorio de descompensación inevitable. 6 .18 (Categoría A) Sibai encontró que los embarazos con pre-eclampsia en este rango de edad gestacional. puede usarse la Metildopa o el Nifedipino oral. En el inicio agudo.17. 7 . con el gran riesgo de producirse durante las primeras 24 horas. 3ra Edición.2. Amniocentesis Líquido Inmaduro Corticosteroides Parto dentro de 48 horas Líquido Maduro PARTO Adaptado de la Universidad de Tennessee. Simpson. diuresis. SG. La eclampsia todavía puede ocurrir en el período del posparto. y una mejoría clínica general. Corticosteroides Drogas antihipertensivas Evaluación diaria de las condiciones materna y fetal hasta las 33 – 34 sem.Figura 1. no hay contraindicación obstétrica y si el cérvix es favorable.. de gestación? Sí PARTO DENTRO DE LAS 24 HORAS No 28 – 32 Sem. pues están en riesgo de un edema pulmonar debido a sobrecarga de fluidos. Sibai.15. JR. Decisión de Parto en la Pre-eclampsia Severa ¿Deterioro Materno? ¿RCIU severo? ¿Compromiso fetal? ¿En trabajo de parto? ¿> 34 sem.15 (Categoría C) Manejo Posparto Muchas pacientes con pre-eclampsia responden rápidamente después del parto. JL. La inducción del trabajo de parto vía vaginal es menos estresante hemodinámicamente que el parto por cesárea. un patrón preocupante de la frecuencia cardiaca fetal o un cérvix no favorable. El parto por cesárea en la pre-eclampsia severa está indicado en algunas condiciones obstétricas. estatus epiléptico.2. El parto vaginal es apropiado si no hay compromiso materno o fetal. las pacientes con el síndrome de HELLP pueden continuar empeorando por varios días después del parto. en Obstetricia: Embarazo Normal y con problemas. 33 – 34 sem. BM. plan de manejo de las pacientes con pre-eclampsia severa. movilización de fluidos y una disminución de la función renal. mostrando una disminución de la presión arterial. Menphis. Gabbe. Por ejemplo. Las pacientes a las que se les debe continuar Sulfato de Magnesio requieren del monitoreo de su presión arterial y de la excreción urinaria. Niebyl. Se debe continuar el Sulfato de Magnesio por 24 horas o más si la situación clínica así lo amerita. por ejemplo. 2.Eclampsia La eclampsia se caracteriza por la aparición de convulsiones en una paciente que usualmente tiene preeclampsia. el 20 % de los casos tenían presión diastólica menor a 90 mm Hg. congestión facial. con una presión arterial mínimamente elevada y sin proteinuria ni edema. La eclampsia es una emergencia que pone en peligro la vida y requiere de cuidado apropiado para evitar seguir incrementando la morbilidad o la mortalidad. Sin embargo. es seguida por una fase tónica de rigidez muscular profunda. o a un franco paro respiratorio. Estas drogas pueden conducir a una depresión respiratoria. pero estará confundida.13. vasoconstricción transitoria. en una larga serie. aspiración. Manejo La convulsión eclámptica es un evento dramático y preocupante. Es de una gran importancia evitar intervenciones innecesarias que pueden resultar en complicaciones iatrogénicas:2 1. isquemia o microinfartos. Eventualmente las convulsiones finalizan con una paciente en coma. Fisiopatología Como en la pre-eclampsia. pero puede incluir edema cerebral. en la mujer con eclampsia virtualmente todos los órganos están afectados.3 Es raro que la eclampsia ocurra antes de las 20 semanas de gestación en la ausencia de enfermedad del trofoblasto gestacional. la Fenitoina es menos efectiva que el Sulfato de Magnesio para prevenir las convulsiones recurrentes después de la convulsión eclámptica inicial. Típicamente. El evento dura entre 1 a 1 ½ minutos. la paciente puede empezar a tener conciencia. En el sistema nervioso central hay una pérdida de la regulación del flujo sanguíneo cerebral. El mecanismo preciso que conduce a las convulsiones es desconocido. agitada y agresiva. Esto progresa rápidamente a una fase de contracciones musculares rítmicas y de relajación. tiempo en el cual la paciente se encuentra sin esfuerzo respiratorio. la presión arterial estará significativamente elevada. particularmente cuando se le administra en forma repetida o se usan en combinación con el sulfato de magnesio. No intente acortar o abolir la convulsión inicial usando drogas como el Diazepan o la Fenitoina. con exudación de plasma y edema cerebral focal. El médico tratante usualmente es desafiado a mantenerse en calma mientras la convulsión sigue su curso. típicas de una convulsión tónico-clónica generalizada. La fase prodrómica es corta y se caracteriza por temblor (espasmo muscular). (Categoría C) Más aún. pero por estadíos.20 (Categoría A) 8 . durante (raramente) o después (29 %) del parto.19. El tiempo en que se produce una convulsión eclámptica puede ser antes (71 %). Curso Clínico La eclampsia puede ser precedida por el incremento severo de la pre-eclampsia o puede aparecer inesperadamente en una paciente cuya pre-eclampsia parece relativamente moderada. pero respirando.3 Las convulsiones eclámpticas se desarrollan rápidamente. salivación y pérdida de conciencia. Finalmente. 22 Los riesgos importantes para el feto de una mujer con eclampsia son la prematuridad y el retardo en el crecimiento intrauterino (resultado de la enfermedad de fondo y no de la eclampsia por sí misma). Durante las convulsiones eclámpticas el feto frecuentemente manifestará bradicardia a consecuencia de la hipoxia. De otro modo. Pronóstico Materno y Fetal en la Eclampsia La tasa de muerte materna después de una convulsión eclámptica era 1 en 250 casos ó 0. Proteja las vías aéreas y minimice el riesgo de aspiración colocando a la mujer hacia su lado izquierdo y succionando la saliva y secreciones de su boca. Prevenga el daño materno. se debe pensar en programar el parto. se le puede administrar otro bolo de 2 gramos.2 Después que la convulsión haya terminado y la paciente empiece a respirar de nuevo.6 % de embarazos con eclampsia antes del parto. retardo mental).2. se debe administrar oxígeno suplementario. La muerte fetal ocurre en el 45 % de las mujeres que experimentan desprendimiento. 3 neonatos tuvieron déficit neurológico mayor (parálisis cerebral. Basados en las consideraciones materna y fetal la inducción y el parto vaginal constituyen una opción. Solicite un anestesista (o alguien con las mismas habilidades de intubación) para que esté inmediatamente disponible. debido a que la madre no está respirando y las arterias uterinas tienen vasoespasmo severo. Administre Sulfato de Magnesio para controlar las convulsiones.5 % á 23. se puede administrar una dosis adicional de 2 gramos EV.2 (Categoría C) Cuando la paciente se ha estabilizado.4 % en 2 largas series en los Estados Unidos.2. No se debe exceder de una dosis de 8 gramos de sulfato de magnesio en un período corto de tiempo. el desprendimiento de placenta ocurre entre el 5. Además.2 (Categoría C) 3. Las caídas de la cama pueden resultar en contusiones o fracturas y lesiones en la cabeza puede ser el resultado de convulsiones violentas.21. La observación estrecha y el uso de barandas acolchadas en la cama pueden ayudar a prevenir las complicaciones.21 (Categoría C) Se debe obtener el nivel sérico de magnesio 4 horas después de la dosis inicial. No se debe administrar Bicarbonato de Sodio a menos que el pH se encuentre debajo de 7. el feto usualmente se recupera y puede tener un buen pronóstico a pesar de la eclampsia.2 Si la paciente tiene una segunda convulsión después de la dosis inicial. En una serie de 42 neonatos a término y pretérmino de mujeres eclámpticas a los que se les hizo seguimiento por aproximadamente 4 años después del evento agudo.10.2 (Categoría C) 4. Si la paciente con pre-eclampsia ya ha recibido la dosis inicial de Sulfato de Magnesio como profilaxis y se encuentra recibiendo infusión continua cuando la convulsión ocurre. y ajustar la dosis de mantenimiento de acuerdo a los resultados. Los gases arteriales son de ayuda porque se puede ver una disminución de oxígeno y acidosis en las mujeres que tienen convulsiones repetidas o que están desarrollando neumonía aspirativa. pero fue considerablemente mayor (138 de 990 casos o 14 %) en una serie de casos de 22 años de seguimiento en mujeres mejicanas.23 9 .3. En la ausencia de otras complicaciones médicas u obstétricas. seguido por una infusión de mantenimiento de 2 gramos por hora. se puede administrar 6 gramos como dosis inicial de Sulfato de Magnesio EV en 15 á 20 minutos. se debe indicar una radiografía de tórax. Se deben auscultar los pulmones y si se encuentran roncantes que sugieren que se ha producido aspiración. 12 Patogénesis La patogénesis del síndrome de HELLP comparte muchas características con la pre-eclampsia severa / eclampsia (daño del endotelio vascular.27 De los 2/3 de mujeres que fueron diagnosticadas antes del parto. y segundo. las investigaciones aún no dilucidan el mecanismo preciso que lo inicia y las razones de porqué algunas mujeres desarrollan síndrome de HELLP y la mayoría no. El recuento bajo de plaquetas resulta de una disminución en el tiempo medio de vida plaquetaria y en un incremento del sistema de agregación plaquetaria. En series combinadas de cerca de 900 embarazos complicados por el síndrome de HELLP. Se puede hacer una transferencia exitosa cuando la paciente está adecuadamente tratada con Sulfato de Magnesio y se encuentra estabilizada.25 Presentación Clínica del Síndrome de HELLP La presentación del síndrome de HELLP es muy variable. 2. aproximadamente 1/3 fue diagnosticado después del parto.26.25 En el hígado. La coordinación estrecha con los especialistas de la institución a referir es mandatoria. Se debe evaluar la transferencia contra los beneficios del cuidado materno y fetal disponibles en los establecimientos de tercer nivel de atención.12 La hemólisis resulta de un proceso hemolítico microangiopático donde los glóbulos rojos se fragmentan a medida que pasan a través de los vasos con endotelio dañado y con depósitos de fibrina. enzimas Hepáticas Elevadas (Elevated Liver enzymes). Puede iniciarse en cualquier momento a partir de la mitad del segundo trimestre a varios días después del parto. donde las complicaciones de múltiples órganos y sistemas puede ocurrir. Síndrome de HELLP El síndrome de HELLP es una variante de la pre-eclampsia severa. activación y depósito de fibrina y una isquemia selectiva del órgano de tope [selective end-organ ischemia]).12 Factores de Riesgo El síndrome de HELLP ocurre en menos del 1 % de todos los embarazos. Sin embargo. la atención del control materno de la paciente con pre-eclampsia severa o eclampsia se realizará transfiriéndola a un establecimiento de salud más especializado. vasoespasmo. no fue sino hasta 1982 que el acrónimo de HELLP se propuso para describir la constelación de los hallazgos clínicos que incluían Hemólisis (Hemolysis). Pese a que aparecieron reportes de casos con presentaciones atípicas de pre-eclampsia severa en la literatura obstétrica a través del siglo XX.24 El síndrome de HELLP tiene desafíos significativos para los profesionales que atienden la maternidad: primero.En zonas rurales o remotas. lo cual la médula ósea no está en capacidad de compensar. lo que lleva a una necrosis portal y a una elevación de las enzimas hepatocelulares. multípara y sobre los 25 años. Bajo recuento de Plaquetas (Low Platelet count). para mantener un alto índice de sospecha en el diagnóstico. particularmente en pacientes embarazadas que se encuentran lejos de término y pueden no tener hipertensión. la fibrina se deposita en los sinusoides hepáticos.26 10 . pero cerca del 12 % de los embarazos complicados con pre-eclampsia o eclampsia. el 20 % era a término.25 La paciente típica es blanca. el 70 % era pre-término (27 a 37 semanas de gestación) y 10 % era extremadamente prematuro (menor a 27 semanas). agregación y consumo plaquetario. para manejar esta amenaza contra la vida. vómitos y cualquier signo de pre-eclampsia debe tener un recuento sanguíneo completo.000 pero menor a 100. El análisis de orina y los estudios de la función renal anormales pueden sugerir pielonefritis. Muchas pacientes darán una historia de malestar o síntomas no específicos que sugieren un síndrome viral agudo.28 (Categoría C) Diagnóstico de Laboratorio y Clasificación del Síndrome de HELLP Los exámenes de laboratorio se usan para el diagnóstico y como un indicador de la severidad del síndrome de HELLP.000 pero menor a 150.2 mg/dl DHL mayor a 600 UI/L Enzimas Hepáticas Elevadas AST (SGOT) mayor a 70 UI/L DHL mayor a 600 UI/L Bajo Recuento Plaquetario Menos de 100. síndrome urémico hemolítico o cálculos uretrales. mayor a 100. reflujo gastroesofágico. La Trombocitopenia puede sugerir púrpura trombocitopénica idiopática y púrpura trombótica trombocitopénica. y la mejoría en estos parámetros predice la recuperación.2 Hay un pequeño grupo de pacientes que se presenta con síntomas de pre-eclampsia severa. náuseas y vómitos.28 La clave para hacer el diagnóstico es un alto índice de sospecha de este síndrome: cualquier paciente que se queja de dolor en el cuadrante superior derecho o epigastrio. gastroenteritis y pancreatitis. menor o igual a 50. mayor a 50.12 Tabla 6.2 Diagnóstico Diferencial del Síndrome de HELLP Una de los mayores desafíos en la dificultad diagnóstica del síndrome de HELLP es su extenso diagnóstico diferencial. Si la coagulopatía está avanzada al momento de la presentación puede ocurrir hematúria o sangrado gastrointestinal. hepatitis.2 El examen físico confirma la presencia de dolor en el cuadrante superior derecho y en el epigastrio. incluyendo colecistitis. Criterios de Laboratorio para el Diagnóstico de Síndrome de HELLP Hemólisis Muestra anormal de sangre periférica (evidencia de eritrocitos dañados. incluyendo cefalea y disturbios visuales. hígado graso agudo en el embarazo. También puede haber aumento significativo de peso y edema. o Clase 1. Con síntomas y signos que se refieren al abdomen superior. La hipertensión se presenta en el 85 % de los casos y es severo en el 66 % de casos. náuseas. Una caída en el recuento plaquetario y un aumento en la DHL sérica (indicativo de hemólisis y de disfunción hepática) reflejan la severidad de la enfermedad.000 por mm3. esquistocitos.000 por mm3 Clase 3.000 por mm3 11 .Los síntomas más frecuentes en el síndrome de HELLP son dolor en el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico. recuento plaquetario y determinación de enzimas hepáticas para excluir el síndrome de HELLP. células en timón de rueda [células en casco]) Bilirrubina sérica mayor o igual a 1.000 por mm3 Clase 2. La trombocitopenia también es una de las bases del sistema de clasificación utilizado comúnmente. se pueden sugerir muchas condiciones médicas y quirúrgicas.2.12 La Tabla 6 enumera algunos criterios de laboratorio generalmente utilizados para el diagnóstico del síndrome de HELLP. células en erizo (glóbulos espinosos). La terapia estuvo asociada con una mejoría en las anormalidades de laboratorio y una prolongación en el tiempo del parto.28 (Categoría C) El parto vaginal no está contraindicado. La inserción 12 . al cérvix inmaduro o a un estado fetal preocupante. Basados en la existencia de estudios de casos no controlados.000 por mm3 y continuar en el posparto hasta que las anormalidades se resuelvan. Debido a que ningún estudio ha dicho cuándo una transfusión de plaquetas es beneficiosa. 2) Evaluar al feto. Se debe administrar agentes antihipertensivos como la Hidralacina.000 por mm3. 28 Todas las mujeres con el síndrome de HELLP deben recibir Sulfato de Magnesio. antes que en las mujeres con pre-eclampsia severa sin síndrome de HELLP.000 por mm3 u ocurre sangrado activo. 3) Determinar el tiempo óptimo y la ruta para el parto. Labetolol o Nifedipino para mantener la presión arterial entre 140 a 150 sobre 90 a 100 mm Hg.30 (Categoría B) La terapia se debe iniciar antes del parto cuando el recuento plaquetario cae por debajo de 100. Se puede requerir de hemoterapia. en quienes es conveniente un parto temprano. pero son de disponibilidad limitada. lo que podría mejorar la madurez pulmonar fetal y darnos tiempo para transferir a la paciente a un tercer nivel de atención. para corregir los defectos de la coagulación o la hemorragia aguda. particularmente cuando se encuentran en trabajo de parto o cuando se presenta dolor epigástrico. Es importante controlar la presión arterial y prevenir las convulsiones en las mujeres con el síndrome de HELLP. Evidencias de un pequeño ensayo randomizado sugieren que las mujeres con síndrome de HELLP deben ser tratadas con Dexametasona 10 mg EV cada 12 horas. y 4) Proporcionar monitoreo y manejo continuos durante el período de alto riesgo (incluyendo los primeros días del posparto). los neonatos mayores de 28 semanas de gestación terminarán en parto 48 horas después de administrada la primera dosis de dexametasona en la madre. difícilmente presentan sangrado.12 Además. los productos de degradación de la fibrina. incluyendo plasma fresco congelado. La plasmaféresis es una opción terapéutica en investigación para mujeres que no han mostrado la mejoría esperada en el posparto. pero se puede requerir transfusión de plaquetas si el recuento se encuentra por debajo de 20. 28 (Categoría C) 3.25.28 Manejo del Síndrome de HELLP El manejo del síndrome de HELLP sigue la guía de la pre-eclampsia severa descrita anteriormente. cuando el recuento plaquetario es menor de 50.29.27 Las anormalidades en la antitrombina III también apoyan el diagnóstico. su uso se puede reservar para los casos de sangrado activo. Las metas son: 1) estabilizar a la madre. plaquetas y paquete de glóbulos rojos.000 por mm3.Además. deberá evaluarse el fibrinógeno. no debe recomendarse el uso rutinario de la plasmaféresis.28 (Categoría C). la protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina para descartar coagulación intravascular diseminada sobreimpuesta. Específicamente. Las mujeres con recuento plaquetario mayor a 40.28 (Categoría C) Manejo del Parto y del Posparto La decisión con respecto al tiempo del parto debe valorarse en las mujeres con síndrome de HELLP. 2. a pesar que el parto por cesárea usualmente se hace necesario debido a la prematuridad. los siguientes puntos son específicos en el manejo del síndrome de HELLP: 1. Comparada con las mujeres que tienen pre-eclampsia severa y ausencia de evidencias de laboratorio del síndrome de HELLP.28 (Categoría C) El parto por cesárea lleva algunos riesgos. La recuperación clínica se acompaña por una disminución en la presión arterial. respirador. Pueden ocurrir ruptura hepática. línea central. El pico en los niveles de DHL marca el inicio de la recuperación y normalización del recuento plaquetario.31 Sin embargo.000 / mm3 y otros estudios de la coagulación son normales.del catéter epidural está asociado con un incremento en el riesgo de sangrado. efusión pleural. la mayor parte de mujeres con síndrome de HELLP experimentarán un período de deterioro clínico y de laboratorio.000 embarazos. hemorragia posparto y coagulación intravascular diseminada.36 La fisiopatología comprende una función anormal de la mitocondria hepática. edema pulmonar. Estas pacientes pueden requerir cuidados intensivos prolongados con monitoreo cardiaco continuo. La muerte perinatal resulta de la prematuridad.24. Se ha reportado en mujeres con defecto congénito en la beta-oxidación de los ácidos grasos. o aceleración en la resolución de la trombocitopenia posparto. aunque algunos lo consideran seguro si el recuento plaquetario es mayor de 75. Hay un riesgo significativo de mortalidad materna. El recuento de plaquetas alcanza su nadir a las 24 á 48 horas después del parto.000 á 100.34 Hígado Graso Agudo del Embarazo El hígado graso agudo del embarazo (HGAE) es una condición rara y se estima que ocurre en aproximadamente 1 de 7. disturbios hemodinámicos y en la función renal y hepática. tasas altas de cesárea y mayor frecuencia en la necesidad de hemoderivados.000 á 16. La transfusión profiláctica de plaquetas en el intraparto no ha mostrado reducción en la incidencia de hemorragia posparto.000 por mm3 25. retardo en el crecimiento intrauterino severo o desprendimiento de placenta. ascitis. movilización de fluidos desde el intersticio y un aumento en la excreción urinaria.27 La perspectiva para el feto es algo similar. seguido de una recuperación gradual.26. falla renal. Se requiere de observación intensiva con un monitoreo regular de los niveles de DHL y de recuento plaquetario por aproximadamente 48 horas posparto. que lleva a la acumulación de gotas de grasa en el hepatocito y culmina en una falla hepática fulminante si se deja sin tratamiento. En el pasado. y pueden manifestar esteatosis hepática al nacimiento. Los recién nacidos de embarazos afectados pueden llevar también el gen mutante.33 La morbilidad más seria resulta de los disturbios en los factores de la coagulación. Después del parto. las mujeres con el síndrome de HELLP en toda su expresión tienen un pobre pronóstico. la mortalidad materna era tan alta como 92 %. 13 . incluyendo el parto a edades tempranas de la gestación. desprendimiento de placenta.35. con una incidencia aproximada de 60 á 360 por 1000 nacimientos.32 Complicaciones y Pronóstico El síndrome de HELLP se encuentra dentro de las complicaciones más severas y desafiantes de la gestación. muchos transfundirán plaquetas cuando en el preoperatorio éstas sean menores a 50.25. La etiología del HGAE es desconocida. pero esto no está presente en todos los casos. diálisis y otras intervenciones mayores. pero con su detección temprana y parto inmediato ahora es menor al 10 %. que va desde 1 á 3.5 % en series publicadas. tales como el sangrado debido a trombocitopenia y dificultad para controlar la presión arterial debido a una disminución del volumen intravascular. La insuficiencia renal y la hipoglicemia estuvieron siempre presentes. Raramente se ha usado el transplante hepático para la falla multisistémica que no respondía en el posparto.000). pero ha mostrado una disminución significativa con el manejo moderno. la bilirrubina se encuentra elevada. la mejoría posparto generalmente es rápida. esofagitis y asociado a desórdenes de la coagulación. tales como el ultrasonido.La mortalidad neonatal era también alta (50 %). Puede haber ascitis (debido a hipertensión portal) y sangrado gastrointestinal secundario a vómitos severos.000 hasta 150. 35. donde una trombocitopenia significativa es un hallazgo temprano y la bilirrubina usualmente es normal. En etapa temprana del curso de la enfermedad. Como en el caso de la pre-eclampsia y el síndrome de HELLP. Al progresar la enfermedad. Diagnóstico El diagnóstico del HGAE depende grandemente de los hallazgos en el laboratorio. complementada con bolos de Dextrosa al 50 %.37 El HGAE se presenta en el tercer trimestre de gestación con vómitos (76 % de casos).38 (Categoría C) Tratamiento El tratamiento más importante para el HGAE es el parto.37 Los exámenes serológicos apropiados para una hepatitis infecciosa aguda pueden aclarar el diagnóstico. mientras que el recuento de plaquetas está moderadamente disminuido (100. pero no tan aumentadas como se esperaría en una hepatitis infecciosa aguda.38 Se deben evitar los anestésicos generales hepatotóxicos.35 Los exámenes radiológicos son de utilidad limitada en el diagnóstico del HGAE. Las transaminasas séricas generalmente permanecen en menos de 500 UI/L y la bilirrubina usualmente está elevada a menos de 5 mg por decilitro. la elección entre parto vaginal y por cesárea se debe basar en los factores obstétricos.35. pues la enfermedad nunca remite y se pueden desarrollar complicaciones severas si se demora el parto. encéfalopatía y coma. 12 En el HGE la AST y la ALT (TGO y TGP) usualmente se encuentran elevadas. se desarrolla falla hepática con signos de coagulopatía. En una serie de casos. proteinuria o edema. incluyendo una disminución marcada en los niveles de antitrombina III.37 Diagnóstico Diferencial Muchos hallazgos clínicos en HGAE se traslapan de los de la pre-eclampsia y del Síndrome HELLP. cuyas imágenes tienen la mitad de sus tasas con falsos negativos.39 La biopsia hepática también puede confirmar el diagnóstico de HGAE. dolor abdominal superior (43 %). Aproximadamente la mitad de pacientes con HGAE tendrán hipertensión.37. todas las mujeres con HGAE tuvieron evidencias en las pruebas de laboratorio de coagulación intravascular diseminada. a pesar que la infusión de antitrombina no ha mostrado mejoría en el pronóstico clínico. Esto contrasta con el síndrome de HELLP.38 La hepatitis aguda y el daño hepático secundario a drogas o toxinas deben también ser considerados en el diagnóstico diferencial. Debe corregirse la coagulopatía (vea la sección sobre coagulación vascular diseminada). la tomografía computarizada y la resonancia magnética. También se puede ver falla renal progresiva. 35 (Categoría C) Si el diagnóstico y el parto se realizan en forma temprana.35 La hipoglicemia se debe corregir con infusiones de Dextrosa al 10 %.4 Enfermedad Tromboembólica durante la Gestación 14 . pero es invasiva y usualmente innecesaria a fin de proceder al tratamiento. anorexia (21 %) e ictericia (16 %)38 Los hallazgos físicos no son específicos y el tamaño del hígado es normal o pequeño. la Razón Normalizada Internacional (INR) y el tiempo parcial de tromboplastina activada (aPT) están prolongados. asterixis. madurez fetal y severidad de las complicaciones médicas. VII. un gen variante de protrombina. y una disminución en la concentración de sus cofactores. la pre-eclampsia y problemas médicos mayores (válvula cardiaca mecánica. estasis venosa y daño vascular – está presente en algún grado en todos los embarazos. con un seguimiento medio de10 años. La hipercoagulación se produce por un incremento en los factores procoagulantes (II.46 15 . incluyendo la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP) complica 1 de cada 1. la infección/sepsis. la multiparidad (más de cuatro hijos). La presencia del anticoagulante lúpico o del anticuerpo cardiolipina también incrementa el riesgo. Tanto el factor V Leiden y el síndrome de anticuerpo antifosfolípido están asociados con una resistencia a la proteína C activada. proteínas C y S. La morbilidad por enfermedad tromoboembólica incluye el riesgo de recurrencia en embarazos posteriores. decoloración de la piel. la enfermedad tromboembólica es una de las primeras causas de la mortalidad materna en los países desarrollados.Incidencia y Significado Clínico La enfermedad tromboembólica. Otros factores de riesgo mayores para la enfermedad tromboembólica son la edad mayor de 35 años y parto por cesárea no electiva.43 El avance en el estudio y comprensión de las trombofilias congénitas y adquiridas (condiciones que amplían la tendencia a formar coágulos) ha conducido a presentar recomendaciones para su tamizaje y para realizar una profilaxis más agresiva en mujeres de riesgo.43 Pero sobretodo.41. enfermedad inflamatoria intestinal.43 Una historia personal o familiar de enfermedad tromboembólica sugiere la posibilidad de trombofilia. proteína S. Estos incluyen deficiencia de antitrombina. estimándose que se presente en un 5 á 15 %.45 Algunas mujeres tienen un defecto genético trombofílico que puede incrementar su riesgo total. síndrome nefrótico).44 Fisiopatología y Factores de Riesgo La enfermedad tromboembólica se desarrolla como resultado de la interacción de múltiples factores de riesgo. En un estudio de mujeres que desarrollaron TVP durante el embarazo o el puerperio.43 También hay un riesgo para desarrollar insuficiencia venosa profunda crónica y síndrome post-flebítico. El daño vascular pélvico puede ocurrir por el trauma del parto. X. una variante del MTHFR (metilen-tetrahidrofolato reductasa) y del factor V Leiden. el riesgo de enfermedad tromboembólica es 5 veces más alta en la mujer gestante que en la mujer no gestante de la misma edad.000 embarazos.42. sea vaginal o por cesárea.41 Aunque poco común. proteína C. La estasis resulta de un incremento en la distensión venosa y de la obstrucción de la vena cava inferior por el útero grávido.000 á 2. También contribuyen a incrementar el riesgo el reposo prolongado en cama. sólo 24 % permanecieron asintomáticas. La triada clásica de Virchow de los factores predisponentes – hipercoagulación. fibrina) combinada con una resistencia aumentada a los anticoagulantes endógenos. necesidad del uso de vendaje compresivo en forma regular y aún úlcera activa en la pierna. venas varicosas. peso mayor a 80 kg. Otras reportaron hinchazón de piernas. establecer el diagnóstico tiene implicancias mayores. Diagnóstico Puede ser difícil de distinguir la TVP de un simple edema. 98 Los síntomas típicos son hinchazón e incomodidad (discomfort) en las piernas. Diagnóstico de la TVP Pletismografía de Impedancia Inicie Terapia Anticoagulante Ultrasonido Encuentra criterio diagnóstico de TVP Diagnóstico Equivocado Repita el ultrasonido vs IPG vs Venografía abdominal Inicie terapia anticoagulante Encuentra criterio diagnóstico de TVP Diagnóstico equivocado Considere terapia anticoagulante Los exámenes de primera línea deben ser la ultrasonografía o la pletismografía por impedancia (IPG). eritema.Trombosis Venosa Profunda (TVP) Presentación Clínica Los estudios usando criterios objetivos para el diagnóstico revelan que la TVP durante la gestación es por lo menos tan común como la trombosis posparto. La dorsiflexión del pie puede producir dolor (signo de Homan positivo). siendo la pierna izquierda la más frecuentemente comprometida. pero no es suficiente para apoyar el diagnóstico.41 (Ver la Figura 2) Figura 2. Por tanto.43 Se considera significativa una diferencia de más de 2 cms en la circunferencia de la parte baja de la pierna entre la pierna afectada y no afectada. La mayoría de las TVP tienen una presentación clínica insidiosa. que es común en la gestación. fiebre moderada y leucocitosis. La TVP en la gestación puede comprometer las venas de la pantorrilla o las ileofemorales. calor o un cordón venoso palpable. Debe haber signos asociados de flebitis superficial tales como varicosidades. y la necesidad de un tamizaje para trombofilia. ocasionalmente se puede presentar un cuadro de dolor abdominal bajo. Sin embargo. uso de anticoagulantes profilácticos para las futuras gestaciones. La trombosis se diagnostica si el lúmen venoso falla en colapsarse ante una 16 . Si la trombosis se extiende hacia la pelvis o las venas periováricas. y entre las mujeres con signos y síntomas sugestivos. 41 (Categoría C) La ultrasonografía Doppler Duplex (DDUS) combina la imagen en tiempo real de canales vasculares mayores con la representación Doppler del flujo sanguíneo. la evaluación diagnóstica agresiva es esencial. menos del 50 % tendrán el diagnóstico confirmado por un examen objetivo. incluyendo la necesidad de tratamiento con heparina durante la gestación. y ocurre con igual frecuencia en los 3 trimestres. pero el cuadro clínico puede variar desde una dísnea y taquípnea moderadas acompañadas por dolor en la pierna o en el pecho hasta un colapso cardiopulmonar dramático. el electrocardiograma puede mostrar un patrón “S1 Q3 T3” (onda S larga en dirección I. la mayoría (66 %) de los casos de embolia pulmonar (EP) ocurren en el posparto.41. se deben considerar 2 alternativas: repetir el examen no invasivo o proceder a la venografía con blindaje abdominal. pero puede evaluar con exactitud toda la extensión del sistema venoso profundo. se realiza cuando el scan V/P es de probabilidad baja o intermedia. ilíaca y ovárica.43 La venografía requiere de habilidad considerable para su realización e interpretación. pero la sospecha clínica es alta.presión moderada de prueba.50 (Categoría B) La angiografía pulmonar es el gold estándar.42 Cuando se sospecha de EP se deben iniciar muchas acciones diagnósticas y terapéuticas simultáneamente. y suspenderlo si el scan V/P es normal. atelectasia o efusión. La pletismografía de impedancia mide los cambios en la resistencia eléctrica en relación con los cambios del volumen venoso. Sin embargo. o también pueden sugerir otras condiciones.41 Las imágenes de resonancia magnética pueden ser de gran valor en detectar las trombosis en las venas femoral. Los estudios de la Investigación Prospectiva del Diagnóstico de Embolia Pulmonar (PIOPED) apoyan el tratamiento anticoagulante cuando el scan de V/P indican una alta probabilidad de EP. Los riesgos para el feto por la radiación usada en la venografía son insignificantes. y un bloqueo de rama derecha.41 (Categoría C) Si el examen inicial es negativo. Con una EP masiva. Diagnóstico El primer paso diagnóstico apropiado es la determinación de gases arteriales (AGA). la inversión de la onda T en la dirección V1 a V4.47 Los síntomas de presentación más común son la dísnea y la taquípnea. El AGA mostrará una disminución en la PaO2 (menor a 85 mm Hg) y un aumento en la gradiente A-a (mayor a 20 mm Hg).49 El diagnóstico de EP se puede apoyar en la radiografía de tórax y un electrocardiograma (EKG). 17 .48 (Categoría C) Embolia Pulmonar Presentación Clínica En contraste con la TVP. El EKG comúnmente muestra taquicardia. A veces puede verse elevación del diafragma. Tanto la DDUS y la IPG tienen la ventaja de ser estudios no invasivos con gran sensibilidad para detectar TVP íleofemoral en pacientes no gestantes. se han reportado exámenes falsos positivos y se sugiere que en el embarazo tardío la DDUS y la IPG deben realizarse en posición decúbito lateral para minimizar la obstrucción venosa y los resultados falsos positivos. La radiografía de tórax es normal en el 30 % de pacientes con EP. La primera prioridad es la estabilización. Los efectos colaterales potenciales incluyen flebitis química y reacción alérgica a la sustancia radiopaca. Un examen de diagnóstico más definitivo es el scan pulmonar de ventilación-perfusión (V/P). la sensibilidad y especificidad de estos exámenes en el embarazo no han sido bien establecidas comparado con el “gold” estándar de la venografía. pero puede ser completamente normal. y apoyo ventilatorio si se requiere.41 Los resultados positivos tanto en los estudios de la DDUS como en la IPG son suficientes para recomendar tratamiento anticoagulante. mediante la administración de oxígeno y resucitación cardiopulmonar. Particularmente. En el tercer trimestre de gestación la PaO2 puede ser como máximo 15 mm menor en la posición supina que en la de pie. una onda Q y una onda T invertida en dirección III). La angiografía por resonancia magnética también puede ser prometedora. La heparina es el agente más seguro para ser usado durante la gestación debido a que no atraviesa la placenta y no es secretada en la leche materna.41 Un acercamiento alternativo. pero casos reportados en forma preliminar 18 .43 La tomografía computarizada helicoidal (CT) puede ser de utilidad para diagnosticar la EP. Rx tórax. se debe iniciar la anticoagulación como si se tratara de EP. sin embargo todavía hay dificultades para identificar el émbolo debajo del nivel del segmento. Figura 3. pero la tecnología corriente limita la visualización adecuada de los defectos subsegmentales. es realizar IPG o ultrasonografía.41 (Categoría C) La experiencia clínica es mayor con la heparina no fraccionada. Exámenes Diagnósticos para la Embolia Pulmonar en el Embarazo. se deben observar importantes precauciones a fin de proteger tanto a la madre como al feto.51 Si uno de los estudios no invasivos es positivo para TVP.41 Las guías clínicas de las pacientes no gestantes han sido adaptadas para ser usadas en las unidades obstétricas. EKG) Scan de V/P Alta probabilidad Terapia anticoagulante Probabilidad intermedia Baja probabilidad Inicie terapia con Heparina Presencia de embolia Normal o casi normal No tratamiento Ausencia de embolia Angiograma pulmonar Tratamiento de la Enfermedad tromboembólica durante la Gestación Consideraciones Generales El manejo óptimo de la enfermedad tromboembólica en el embarazo es controversial debido a la falta de estudios randomizados y controlados que consideren a la mujer gestante. basado en estudios de sujetos no gestantes con scans V/P indeterminados. sin embargo. Con este acercamiento. la angiografía pulmonar es raramente necesaria. Ambas técnicas no son de aplicación en las gestantes. (Slide 34) Resumen de los Exámenes Diagnósticos para la Embolia Pulmonar Síntomas/factores de riesgo sugestivos de EP La evaluación inicial apoya el diagnóstico de EP (ABC. el proveedor de salud debe permanecer alerta por condiciones sobreimpuestas tales como el reposo en cama prolongado o cirugía que pueden incrementar después el riesgo en una gestación. Desafortunadamente no hay estudios randomizados del cual diseñar una guía para determinar cómo se debe tamizar y tratar a una mujer con riesgo de enfermedad tromboembólica.53 (Categoría C) El riesgo materno asociado al uso de la heparina incluye trombocitopenia. La incidencia de fractura ósea es baja. tales como la antitrombina III.57 (Categoría C) 19 . No aparece en cantidades apreciables en la leche materna.52. Las opciones que han aparecido en publicaciones previas se presentan en la Tabla 7. fibrilación auricular. 56 (Categoría C) Profilaxis Es importante identificar a las mujeres en riesgo de desarrollar enfermedad tromboembólica durante el embarazo y proporcionar un plan individualizado de tromboprofilaxis. Una vez que se ha determinado la línea basal de riesgo de una mujer. en algunos lugares el costo y disponibilidad de estos exámenes pueden ser un factor limitante. trauma.43 La historia prenatal debe registrar si hay una historia personal o familiar de enfermedad tromboembólica.42 Las heparinas de bajo peso molecular al parecer causan menos trombocitopenia o desmineralización ósea que la heparina no fraccionada. sin embargo. también es segura y efectiva en el embarazo.55 La warfarina atraviesa la barrera placentaria y causa embriopatías cuando se usa en el I trimestre. proteína C.43. proteína S y el anticoagulante lúpico. una heparina de bajo peso molecular. El tamizaje es recomendado a las mujeres con historia personal o familiar de enfermedad tromboembólica para identificar los rasgos trombofílicos característicos. y se ve sólo en el 2 % de pacientes que usan heparina por 3 ó más meses.42. La mayoría de cambios en la densidad ósea son reversibles en un año después de finalizado el tratamiento y la lactancia materna. inmovilización prolongada o cirugía mayor.54. La elección de agentes y la decisión de cuándo comenzar y cuánto tiempo continuar la profilaxia son controversiales. desmineralización ósea y alergia local (erupción prurítica en piel) en el sitio de la inyección.41. por lo que puede ser usada durante la lactancia.98 En aproximadamente el 50 % de estas mujeres se encontrará algún defecto trombofílico.43 (Categoría C) El tamizaje también se recomienda a las mujeres con historia de válvula mecánica cardiaca.sugieren que la enoxaparina. 46 .000 á 10. continúe Heparina por 6 á 12 semanas. Heparina no fraccionada 5.43 Inicie cuando el embarazo haya sido diagnosticado.58 En el parto. cambie por Heparina no fraccionada subcutánea o heparina de bajo peso molecular. 43 o Un episodio de enfermedad tromboembólica más historia familiar de enfermedad tromboembólica.000 unidades subcutánea (SC) cada 12 horas. o cambie por warfarina después de 2 á 7 días.000 unidades diario43 20 o Después del parto. Heparina de bajo peso molecular (LMWH): Enoxaparina 40 mg SC diario *** 42. Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica en la gestación.43 o o Examen positivo para rasgo trombofílico Dalteparina 5.500 á 10.42 o No otros factores de riesgo Continúe hasta el parto.Tabla 7.43.42. basada en el Estado de Riesgo Factores de Riesgo Riesgo Bajo para Enfermedad Tromboembólica* Recomendaciones Comentarios Sólo un episodio previo de enfermedad tromboembólica (TVP o EP) Dosis baja de aspirina (75 mg cada día)42 Empiece cuando el embarazo haya sido diagnosticado. o cambie por warfarina después de 2 á 7 días y continúelo por 5 semanas más.** 41.000 unidades SC cada 12 horas. Heparina no fraccionada: 7. Continúe heparina por 6 semanas.42 o Empiece 4 á 6 semanas previo al tiempo en que la enfermedad tromboembólica ocurrió en el anterior embarazo. Alto riesgo para enfermedad tromboembólica Más de 1 episodio previo de enfermedad tromboembólica. 41. Tabla 8.000 UI en 24 horas.300 UI por hora). cirugía durante el embarazo o cesárea cambiará el estado de riesgo de la paciente de bajo a alto.000 UI inyectada subcutáneamente cada 12 horas. 21 .5 á 2. 43 Terapéutica de Anticoagulación Para tratar tanto la TVP como la EP se debe iniciar una rápida anticoagulación con un bolo EV de 5. seguida por la infusión continua de 31.61 La dosis modificada es 10.60 El tratamiento endovenoso es seguido por un régimen de heparina subcutánea a dosis ajustada o modificada hasta el parto. A la siguiente mañana 96 á 120 -2 ml/hr (-1920 UI/24 hr) Detenga la infusión a los 60 minutos. se debe monitorizar diariamente y ajustar la dosis usando el procedimiento ilustrado en la Tabla 8. 41. En pacientes no gestantes con trombosis venosa proximal. Para la TVP o EP antes del parto.000 UI / 24 horas (aproximadamente 1. dado en infusión continua en una concentración de 40 UI por mililitro.41. ** Un régimen alternativo es usar la heparina subcutánea con monitoreo agresivo y ajustando la dosis durante el embarazo.000 unidades internacionales (UI) de heparina no fraccionada (HNF).59 (Categoría C) Note que la dosis recomendada se basa en estudios previos que consideran a mujeres no gestantes y es mayor que la aproximación tradicional de iniciar con 1. medido con Date-Actin es de 27 á 35 segundos. seguido de 31. se ha visto que 5 días de terapia con heparina EV son equivalentes a un curso de 10 días de tratamiento. Procedimiento para Ajustar la Dosis de Heparina Endovenosa Tiempo Parcial de Tromboplastina activada Nueva infusión velocidad de Repita la medición del Tiempo Parcial de tromboplastina Activada Menor a 50 Repita el bolo +3 ml/hr (+2880 UI/24 hr) 6 horas 50 á 59 +3ml/hr (+2880 UI/24 hr) 6 horas 60 á 85 Sin cambios A la siguiente mañana 86 á 95 -2 ml/hr (-1920 UI/24 hr) Detenga la infusión a los 60 minutos.41.5 el valor del tiempo de control).59 Una vez que el aTPT está dentro del rango terapéutico (1.* Factores de riesgo adicionales tales como reposo en cama prolongado. El rango normal. de debe administrar HNF por 5 á 10 días. Las mujeres que pesan menos de 50 kg pueden requerir 20 mg de enoxaparina diariamente y aquellas con más de 80 kg pueden requerir dosis tan altas como 40 mg diarios.42.000 unidades de heparina por hora. El tiempo parcial de tromboplastina activado (aTPT) se monitoriza cada 6 horas durante las primeras 24 horas y se debe ajustar la dosis. 6 horas -4 ml/hr (-3840 UI/24 hr) 6 horas Mayor a 120 Una dosis de inicio de 5000 UI se da en bolo EV. 41 *** La dosis de LMWH depende del peso materno. 98 Para la TVP o EP después del parto se debe administrar heparina por 5 á 10 días. el consumo de plaquetas y de los factores de la coagulación por el proceso de formación de coágulos puede causar sangrado severo. (Categoría C) El sulfato de protamina se puede administrar para revertir los efectos de la heparina si el aTPT está marcadamente prolongado. proteína C y el factor inhibidor de tejido) están alterados y la fibrinolisis está suprimida. (Categoría C) El uso de técnicas analgésicas epidurales o raquídeas ha demostrado ser segura para las mujeres que toman heparina o aspirina profiláctica. La seguridad de la anestesia epidural con una dosis de 2 veces al día de LMWH es preocupante. pero ninguna recomendación basada en evidencias está disponible para descontinuar o alterar la heparina durante el parto. el valor del aTPT debe encontrarse dentro del rango normal. El rol de la LMWH en la sustitución de la HNF subcutánea en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica antes del parto está en evolución.62 (Categoría A) El Ratio Normalizado Internacional (INR) debe monitorizarse diariamente. En el primero. Se produce un desequilibrio entre los sistemas fibrinolíticos y de coagulación. Para las mujeres con heparina terapéutica. es una combinación de eventos que incluye daño endotelial. La heparina se puede descontinuar después que el INR se encuentre dentro del rango terapéutico por 4 á 7 días consecutivos. filtra a la circulación sistémica e inicia la cascada de formación de coágulos.65 Entre las causas obstétricas del CID se encuentran 2 clases distintas de eventos que lo producen. (Categoría C) Debe valorarse la decisión de usar analgesia epidural o intratecal en relación a los beneficios del control del dolor contra los riesgos de un hematoma espinal si la anticoagulación se continua. y debe suspenderse hasta después de 24 horas de la última inyección. o de trombosis. quizá presente en el líquido amniótico o en el tejido del feto muerto. (Categoría C) En estos casos.0 y 3. Simultáneamente. muerte fetal intrauterina y embolia del líquido amniótico. llevando a la deposición intravascular de fibrina y a la oclusión trombótica de los pequeños vasos. Es esencial el consentimiento informado. Se puede continuar una dosis reducida de 5000 UI Heparina subcutánea cada 12 horas. El segundo. Coagulación Intravascular Diseminada Fisiopatología La coagulación intravascular diseminada (CID) es una complicación poco común pero seria del embarazo que resulta de una activación difusa de la coagulación.0. pero no hay evidencias actuales de Nivel I que apoyen su uso rutinario. y la warfarina se debe comenzar en el primer día de tratamiento. un material parecido a la tromboplastina. o alternativamente. La warfarina se debe continuar por lo menos por 3 meses. se puede instruir a las pacientes a que descontinúen la heparina cuando se inicien las contracciones uterinas regulares.El régimen de dosis ajustado requiere tener el valor del aTPT en el rango terapéutico. debido a que los 3 anticoagulantes endógenos (antitrombina III.61 (Categoría C) Manejo del Parto El riesgo de hemorragia materna debido a la terapia anticoagulante durante el parto vaginal es mínimo. y la dosis de warfarina debe ajustarse para mantener el INR entre 2. agregación plaquetaria 22 . Este mecanismo es responsable del CID en casos de desprendimiento de placenta. la anestesia regional está contraindicada a menos que la heparina se descontinúe y el valor del aTPT sea normal. si se descontinúa. 2) hallazgos clínicos sugestivos de sangrado o de trombosis intravascular. En esta categoría caen la pre-eclampsia severa. Las consecuencias severas pueden incluir necrosis tubular aguda. la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y el síndrome urémico-hemolítico.66 Para monitorizar el proceso de activación de la coagulación. productos de la degradación de la fibrina y el tiempo de coagulación. La trombosis intravascular puede llevar a hipoperfusión y a isquemia de los órganos vitales.66 (Categoría C) Tabla 9. equimosis o petequias de presentación fácil. El dímero D es un producto específico de la degradación de la fibrina y ha demostrado ser un indicador temprano de CID entre las mujeres con pre-eclampsia.67 Sin embargo.66 (Categoría C) Los signos que van a alertar al médico de la posibilidad de un CID incluyen sangrado en capa en los sitios de punción con aguja o de las superficies mucosas.66 El CID también puede ocurrir en el hígado graso agudo del embarazo y en condiciones que no son exclusivas de la gestación. también son indicativos de CID. el recuento de plaquetas y el nivel de fibrinógeno se pueden controlar cada hora o cada 2 horas. y 3) estudios de laboratorio compatibles con el diagnóstico. En su lugar.) y formación de trombina. Hallazgos en los Exámenes de Laboratorio en CID Recuento de plaquetas mm3 Nivel de fibrinógeno mg/dL Productos de la fracción del fibrinógeno menor a 100. como la sepsis y la hemorragia masiva.35 Diagnóstico No hay un único hallazgo clínico o examen de laboratorio que pueda confirmar el diagnóstico de CID. un caso previo reportado de CID a las 19 semanas de gestación (debido presumiblemente a un pequeño desprendimiento no visible al ultrasonido) demostró la potencial reversibilidad del CID sin parto o sin otro tratamiento específico.000 menor a 300 mayor a 40 mg/dL Tiempo de protrombina segundos mayor a 14 Tiempo parcial de tromboplastina segundos mayor a 40 Tratamiento El paso más importante en el tratamiento del CID es corregir la causa subyacente del desorden.67 Exámenes de Laboratorio Los exámenes de laboratorio más usados clínicamente para la detección del CID son el recuento de plaquetas.68 Los niveles bajos de inhibidores de la coagulación en plasma. 66 La Tabla 9 muestra los hallazgos de laboratorio que son compatibles con CID. visto en los procesos hemolíticos microangiopáticos. el síndrome de HELLP. específicamente la antitrombina III.66. el diagnóstico se basa en 1) la presencia de una enfermedad de fondo que predispone al CID. En la mayoría de situaciones obstétricas. síndrome de distress respiratorio del adulto o incluso falla multisistémica. esto significa parto.69 23 . nivel de fibrinógeno. sangrado incontrolable de una incisión quirúrgica o de laceraciones obstétricas. un estadío más avanzado de la enfermedad del VIH. un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa. Los factores de la coagulación y el fibrinógeno derivan del plasma fresco congelado. A las pacientes con CID se les administra relativamente bajas dosis de heparina.40 – 0.67 Se puede requerir transfusiones de paquete de glóbulos rojos. mostró reducción significativa en la transmisión vertical comparada con la ZDV en un estudio con 626 sujetos (RR 0.71 Factores de Riesgo para la Transmisión Vertical El riesgo de transmisión del virus del HIV está incrementado en las mujeres que tienen una alta carga de virus (mayor a 1. corioamnionitis.67 (Categoría C) El uso de heparina para interrumpir el proceso de coagulación en el CID está en debate.42 – 0.66 (Categoría C) Generalmente no se recomienda el crioprecipitado debido a que carece de los factores V. 95 % CI de 0. sexo sin protección durante la gestación.69) cuando la droga se usa antes del embarazo.70 El tratamiento de la mujer gestante infectada con VIH y su feto puede reducir la tasa de transmisión de 25 % a 2 %. entre 300 y 500 UI por hora por infusión continua endovenosa. trabajo de parto.83) y actualmente está siendo estudiada en el Grupo de Investigación Clínica de SIDA.74. plaquetas.77 (Categoría A) La terapia combinada también se encuentra en estudio y parece ser altamente recomendable que cualquier otro régimen previo a la gestación pueda ser continuado para evitar el incremento de la réplica viral de rebote que ocurre si el tratamiento es suspendido. y el uso de “drogas duras" en el embarazo. Puede ser necesario administrar grandes volúmenes (arriba de 6 unidades en 24 horas) para corregir el déficit. prolongada ruptura de membranas.58. 66 (Categoría C) Virus de la Inmunodeficiencia Humana La prevención de la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de la madre al feto o al recién nacido (transmisión vertical) es el objetivo principal en el cuidado de la mujer gestante infectada con VIH. embarazo tardío. y los hallazgos de los estudios clínicos realizados a pacientes no gestantes han sido mixtos.54.66 La heparina puede jugar un rol en la coagulopatía de consumo crónica del síndrome de feto muerto. pese a que el tiempo de uso de la droga no incrementa el riesgo. recuento celular de CD4 disminuido.77 (Categoría A) La Nevirapina.73. Estos estudios revelaron una significativa reducción en la transmisión vertical (RR 0.76 Tratamiento La droga antiretroviral zidovudine (ZDV) ha sido estudiada en 4 ensayos controlados con placebo en 1585 sujetos.Si no es posible el tratamiento de la causa subyacente o si la paciente está sangrando en forma activa. 95 % CI de 0. No se conoce transmisión vertical por contacto con el jefe de familia o contacto social no sexual. XI y XII que están disponibles en el plasma fresco congelado.000 copias por mililitro).72.78 24 . factores de la coagulación o de fibrinógeno. expulsivo y lactancia materna. se requiere un tratamiento más agresivo. sin embargo hay una pequeña evidencia firme sobre la cual basar recomendaciones específicas. Es importante mantener el volumen intravascular y reponer los factores de coagulación agotados. parto prematuro o bajo peso al nacer y eventos que ponen en riesgo la exposición del feto a la sangre materna.75 El riesgo de transmisión también se ve incrementado con enfermedades de transmisión sexual de la madre. La transmisión vertical puede ocurrir durante el embarazo temprano. La ZDV es bien tolerada.73.84 Las recomendaciones tomadas del Comité de Opinión del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología son como siguen: (Categoría C) 1. Posparto: 2 mg/kg ZDV.82 (Categoría C) En países en desarrollo. Si una mujer infectada con VIH y en terapia con ZDV tiene una carga viral mayor a 1. El parto por cesárea debe ser programado al completar las 38 semanas de gestación para reducir el chance de un parto espontáneo o la ruptura de membranas. Con terapia de ZDV. los efectos colaterales como la anemia. reversibles y bien documentados.79 100 mg ZDV oral.5 mg/kg administrado oral/endovenoso cada 12 horas por 2 semanas.83 Las investigaciones continúan en relación a la transmisión vertical vía leche materna. Las mujeres con HIV no tratadas tienen un riesgo de transmisión de aproximadamente 25 %. No se han identificado efectos adversos en niños no infectados que reciben ZDV in útero y en la etapa neonatal por un tiempo tan largo como 5. para determinar el tipo de parto se debe usar los cambios obtenidos con la medicación y el valor de carga viral obtenido más recientemente. administrado tan pronto como sea posible después del nacimiento. el riesgo disminuye a 5 u 8 %. Niveles adecuados deben ser alcanzados después de 3 horas de 80 tratamiento. seguido de 1 mg/kg/h en infusión. luego aumentar a 2 mg/kg q 8 hr por 6 semanas.77 25 . 3. 5 veces / día iniciando a las 14 á 34 Intraparto: 2mg/kg ZDV infusión EV (1 hr). La carga viral de HIV en el plasma debe revisarse desde su inicio y cada 3 meses. neutropenia y enzimas hepáticas elevadas son de corta duración. cesárea versus parto vaginal.000 copias por ml deben ser aconsejadas en relación al beneficio de un parto por cesárea programada para reducir el riesgo de transmisión vertical. Las mujeres con cargas virales de HIV menor a 1.000 copias por mililitro tienen una tasa de transmisión de aproximadamente 2 %. y se le realiza una cesárea programada. Manejo del Parto El tipo de parto.6 años. la ZDV está recomendada en la actualidad para la profilaxis usando las siguientes dosis: Antes del parto: semanas. el riesgo de transmisión vertical es de aproximadamente 2 %.Hasta que los estudios con otros medicamentos se completen. 1. 4 veces al día por 6 semanas para el neonato. tiene un impacto sobre la tasa de transmisión vertical del HIV.76.81 Otro tratamiento en países desarrollados para la mujer infectada con VIH y su recién nacido incluyen evitar la lactancia materna. En países en desarrollo se puede considerar dosis alternadas. los beneficios de la lactancia materna en relación a las enfermedades gastrointestinales pueden exceder el riesgo de transmisión vertical de 14 á 40 %.72. Para neonatos menores a 34 semanas de gestación. 2.000 copias por mililitro. Datos recientes han demostrado que la carga viral materna afecta significativamente el riesgo de transmisión. Las mujeres con cargas virales mayores a 1. 103 (Categoría A) Las mujeres con infección HIV deben pasar consejería acerca de lo que significa una disminución en la transmisión del HIV a sus neonatos: uso de drogas antiretrovirales. El riesgo está especialmente incrementado en aquellas mujeres con recuento bajo de CD4. Se debe evitar la amniocentesis cuando sea posible.101.77 6. La decisión debe ser individualizada.4. Los antibióticos profilácticos se deben considerar en todos los partos por cesárea. Un desafío clínico común es el balance entre el bienestar materno y fetal en el diagnóstico y decisiones de tratamiento. Resumen – Tabla de Recomendaciones 26 . Este capítulo trata de mejorar entre los participantes la comprensión de la fisiología y la formulación de un plan para el diagnóstico y manejo de las siguientes condiciones médicas únicas del embarazo: pre-eclampsia severa.77 7. 5.102. la cesárea no reduce el riesgo de transmisión comparado con el parto vaginal.87 En 1997 en el Reino Unido.85 Si una mujer tiene un alto riesgo para HIV. En Paris. Francia. Se recomienda la prueba universal de HIV. AAP. La consulta es de gran valor en los casos difíciles. el tamizaje de gestantes para VIH está lejos de ser universal.76. Durante el embarazo pueden desarrollarse múltiples problemas médicos.88.86. La clave para el diagnóstico de estos problemas es la vigilancia clínica acompañado con estudios de laboratorio y de imágenes. el Instituto de Medicina y el Centro para el Control de las Enfermedades han recomendado el tamizaje universal para todas las mujeres gestantes. evitar la lactancia materna.86. usar métodos de barrera durante el acto sexual y suspender el uso de drogas endovenosas. coagulación intravascular diseminada e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. siendo en la actualidad el problema. más del 70 % de gestantes con HIV no fueron diagnosticadas al momento del parto. aparentemente el inadecuado cuidado prenatal.76 Además. Si ocurre el inicio del trabajo de parto o la ruptura de membranas. Tamizaje A pesar de la difusión en la implementación del tratamiento y una cesárea programada cuando está indicada. a pesar que la AAFP. También fueron presentadas cuatro condiciones médicas que pueden causar serias complicaciones en el embarazo: trombosis venosa profunda. debe considerarse repetir el examen entre la mitad y el final del embarazo y durante el período de lactancia. en los Estados Unidos continúa existiendo una inaceptable alta tasa de transmisión perinatal del HIV (mayor al 10 %). Bajo este mandato. hay una obligación legal de ofrecer el examen a todas las gestantes. ACOG. El estado de salud pre-operatorio de la madre afecta el grado de riesgo de la morbilidad materna asociada a la cesárea. cesárea electiva para el parto. eclampsia. ellos han detectado que 1/3 de los recién nacidos HIV positivos provienen de madres con seroconversión al final del embarazo o durante la lactancia.87.76.76 Se debe ofrecer la prueba de HIV a todas las gestantes a la edad gestacional más temprana posible. Resumen El embarazo es un proceso natural que involucra muchos cambios fisiológicos complejos. embolismo pulmonar. Se debe utilizar la mejor estimación clínica de la edad gestacional para planear la cesárea. Síndrome HELLP e hígado graso agudo del embarazo. 30 Existen claras evidencias para recomendar la medición de la presión arterial. por tanto las pacientes de alto riesgo deben ser tratadas profilácticamente con Sulfato de Magnesio. reduce las complicaciones neonatales y la permanencia neonatal en la sala de cuidados intensivos de recién nacidos entre las 28 a 32 semanas de gestación.2 El Sulfato de Magnesio debe ser suspendido.1 Es imposible predecir qué mujeres con pre-eclampsia progresarán al ataque eclámptico. más no así el control de proteína en orina. incluyendo la carga viral y deseos del paciente.77 Todas las mujeres embarazadas deberían ser examinadas con pruebas de HIV lo más temprano posible. tiene impacto sobre la proporción de transmision vertical del HIV.1 27 .88 Categoría B La terapia esteroidea debe ser considerada en el Síndrome HELLP.50 Categoría C Los agentes antiplaquetarios.17. frecuencia respiratoria menor de 12 por minuto o un volumen urinario menor de 25 ml por hora.89 La terapia anticoagulante está indicada cuando el índice V/P indica una alta probabilidad de embolia pulmonar. cuándo debería comenzarse el tratamiento y en qué dosis. La terapia está asociada con una mejora en las anormalidades de laboratorio y una prolongación del tiempo para el parto. reposar en cama y ser cuidadosamente monitorizadas. en aquella paciente con pérdida de reflejos tendinosos profundos. en todas las visitas prenatales regulares. y su nivel examinado inmediatamente. y la suspensión del tratamiento en caso que el índice V/P es normal. deben ser hospitalizadas.77 El tipo de parto.18 La administración de corticosteroides a la madre con pre-eclampsia severa puede mejorar las condiciones fetales entre las 24 y 34 semanas de gestación. con monitoreo estricto de la madre y el feto en casos de pre-eclampsia severa.86. mayormente la aspirina en dosis bajas.29. La decisión para el tipo de parto debería considerar muchos factores.14 El manejo expectante. Se requiere información adicional para valorar qué mujeres se beneficiarán.87.Categoría A El Sulfato de Magnesio (MgSO4) es el anticonvulsivante de elección en la prevención de la eclampsia. u otros signos de pre-eclampsia severa.13.100 Las pacientes con presión sanguínea de 160/110 o mayor. tienen bajo o moderado beneficio cuando son usados para prevenir la pre-eclampsia. el cual puede mejorar la maduración pulmonar fetal y permitir tiempo para transferir con calma a cuidados de tercer nivel de atención.16 La terapia anti-retroviral antes del parto reduce significativamente la transmission vertical del HIV. cesárea versus parto vaginal.76. ej.13. que presenta náuseas. No es secretada en cantidades apreciables en la leche materna. el estado de los fluidos debe ser monitorizado intensivamente.41 La Heparina es el agente más seguro para el uso durante el embarazo porque no atraviesa la placenta y no es secretada en la leche materna. indica que la paciente esta inestable y que es probable que necesite monitoreo continuo y manejo cuidadoso.56 Se recomienda realizar investigación para trombofilia en mujeres con una historia personal o familiar de enfermedades tromboembólicas.2 Resultados positivos en la pletismografía de impedancia o la ultrasonografía Doppler Duplex son suficientes para recomendar tratamiento anticoagulante en trombosis venosa profunda. por rasgos trombofílicos tales como antitrombina III.Cuando las complicaciones tales como edema pulmonar o insuficiencia renal están presentes.15 La Fenitoina es menos efectiva que el Sulfato de Magnesio en la prevención de ataques recurrentes después de iniciada la convulsión eclámptica.83 28 .82. por lo que puede ser usada durante la lactancia.15 El parto por cesárea en la pre-eclampsia está indicado para condiciones obstétricas. incluye evitar la lactancia materna. como estatus epiléptico. Se debe llamar una persona experta en intubación.15 El parto vaginal en la pre-eclampsia es adecuado si no hay compromiso materno o fetal. línea arterial o catéter de Swan-Ganz.14.41 La Warfarina atraviesa la placenta y produce embriopatía cuando es usada en el primer trimestre. proteina S y anticoagulante lúpico.12 La necesidad de antihipertensivos intravenosos. En los países en desarrollo. Se deben proteger las vías aéreas para minimizar el riesgo de aspiración colocando a la mujer sobre su lado izquierdo y succionando la espuma y secreciones de su boca.2 La clave para hacer el diagnóstico de HELLP es un alto índice de sospecha: una gestante que se queja de dolor en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio. proteina C.2. los beneficios de la lactancia materna en relación a las enfermedades gastrointestinales pueden exceder el riesgo de transmisión vertical.12 La decisión para fijar el momento oportuno del parto es ponderada hacia el parto más temprano en mujeres con Síndrome HELLP que en mujeres con pre-eclampsia severa sin HELLP. debe tener un recuento sanguíneo completo.2.. si no hay contraindicación obstétrica y si el cérvix es favorable. ya sea en dosis repetidas o por infusión continua. vómitos y algunos signos de pre-eclampsia.43 El tratamiento postparto para la mujer con infección de HIV y su recién nacido en los países desarrollados. recuento de plaquetas y determinaciones de enzimas hepáticas para descartar el Síndrome HELLP.15 En las pacientes eclámpticas es importante evitar intervenciones innecesarias que puedan resultar en complicaciones yatrogénicas. un patrón de frecuencia cardíaca fetal preocupante o cérvix desfavorable. 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Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP) Objetivos: Al finalizar la lectura. Lee Dresang.D. M.D. 3. incluyendo eventos que solo ocurren en el embarazo. M. 2. Identificar las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo. “Presencia” de Sangrado Cervicitis Polipo Cervical Cancer Cervical Ectropion Cervical Trauma Vaginal. Distinguir a las pacientes con causas emergentes de sangrado de aquellas con causas menos urgentes. los participantes serán capaces de: 1. Este capítulo describirá los 4 tipos principales de hemorragia obstétrica y planteará el abordaje diagnóstico y tratamiento de las causas de sangrado. y la realización de una intervención oportuna de acuerdo a la especificidad del diagnóstico. 4. Identificar el manejo apropiado de la paciente inestable con sangrado vaginal tardío Introducción El sangrado vaginal al final del embarazo (embarazo tardío) es una de las principales causas de hospitalización antes del parto. el sangrado vaginal en el embarazo puede ser un signo de riesgo para la vida de la madre. Causas del Sangrado Vaginal al final del Ultimo Trimestre de Gestación Placenta Previa Desprendimiento (Abruptio) Ruptura vasa previa Ruptura de la cicatriz uterina Principales causas } de hemorragia severa. Sara Shields. Describir un enfoque sistemático para identificar las causas del sangrado vaginal. 3. o placenta previa en su actual embarazo. la anestesia y las complicaciones postoperatorias.5%). No obstante. la implantación anormal de la placenta puede ocurrir cuando hay ruptura o cicatriz en la cavidad uterina.0%) en exámenes de ultrasonido realizados entre las 16 y 20 semanas. pero no se extiende o cubre al orificio interno. fumar y embarazos múltiples. La placenta previa puede ser caracterizada como anterior y posterior. edad materna avanzada. Morbilidad y Mortalidad Raramente la placenta previa es una causa de hemorragia materna masiva a menos que se realice un examen digital o instrumentado. La placenta previa total cubre completamente el orificio. Además de conocer la placenta previa y sus síntomas. la preparación para el parto debe incluir precauciones por la 2 . Las mujeres que han tenido anteriormente parto por cesárea y tienen placenta previa o placenta baja anterior en el embarazo subsiguiente corren mayor riesgo de presentar placenta accreta. Hay varias formas de placenta previa. Sin embargo el 90% de estas mujeres no tendrán una implantación anormal cuando se repita el ultrasonido después de las 30 semanas. La morbilidad materna más común sujeta a este problema es la necesidad de un parto quirúrgico y la atención en relación al sangrado. la ecografía transvaginal del segmento uterino inferior y de la placenta debe ser realizada cerca al término por un profesional entrenado para determinar si es más apropiado el parto vaginal o quirúrgico. El riesgo de esta complicación severa aumenta en cada cesárea sucesiva y alcanza alrededor del 10 por ciento del total cuando la placenta previa coexiste con cesárea previa. La placenta previa marginal se extiende hacia. El diagnóstico de placenta previa y sus variantes se hace más a menudo (hasta un 5. el ultrasonido de rutina en el embarazo tardío en las poblaciones de bajo riesgo o no seleccionadas no otorga beneficios ni al bebé ni a la madre. El término de placenta de inserción baja es una evaluación subjetiva de que la placenta se sitúa cerca del orificio cervical. pero no cubre el orificio interno. previa instrumentación uterina. Teorías alternativas que explican la desaparición subsecuente de una placenta aparentemente previa en el último trimestre del embarazo incluyen el desarrollo del segmento uterino inferior y la “migración” en la cual la placenta se desarrolla bien en el fondo pero se atenúa en el área alrededor del cervix. multíparas. Epidemiología La placenta previa ocurre aproximadamente en 1 de cada 200 embarazos que alcanzan el tercer trimestre (0.Placenta Previa La placenta previa significa la implantación de la placenta sobre el orificio cervical interno. La transfusión puede ser necesaria. increta o percreta. Normalmente.5 Si esta condición se diagnosticada o se sospechada. Patofisiología La patofisiología de la placenta previa no se entiende en su totalidad. la implantación de la placenta se ve favorecida por una localización fundal donde el flujo sanguíneo es mayor que en el segmento uterino bajo.2 Los factores de riesgo de placenta previa incluyen: cesáreas previas.4 En la paciente con parto previo por cesárea que tiene placenta de inserción baja anterior. también debe ser pegado a la pared y ser observado para detectar coágulos visibles. la presentación cefálica es imposible debido a que la placenta previa cubre la pelvis. tipo de sangre materno y factor Rh. Historia La placenta previa típicamente se presenta con una hemorragia indolora al final del segundo trimestre o al inicio del tercer trimestre. El examen de sangre de rutina para las pacientes con sangrado vaginal importante debe incluir hematocrito materno o biometría hemática completa. además estudios de coagulación para excluir una CID. La morbilidad y mortalidad perinatal asociada con placenta previa está relacionada principalmente con las complicaciones debido a prematuridad ya que la hemorragia es materna. esto podría ser un signo de desprendimiento placentario (abruptio placentae) en vez de placenta previa.28 semanas de gestación – se le conoce como “sangrado centinela. Las pacientes con diagnósticos tempranos de placenta previa o con una de sus variantes. posición fetal. Las pacientes a menudo presentan sangrado vaginal después de una relación sexual pero este tipo de sintomatología también es común en mujeres con inflamación cervical.4 (Categoría C). Ocasionalmente. peso fetal estimado y frecuencia cardiaca fetal. Un examen cuidadoso con el espéculo es permitido y útil para evaluar el sangrado vaginal. Por lo tanto. El canal endocervical es situado en un ángulo cercano a los 90 grados con respecto a la vagina. factores que lo exacerban y la historia del actual embarazo. una introducción cuidadosa del espéculo para ver la bóveda de la vagina y el cervix no debe provocar la ruptura de placenta previa. pero si el dolor persiste entre contracciones. y la oportunidad del parto es influenciada por la edad gestacional y por la probabilidad de la madurez pulmonar equilibrado con el grado de hemorragia y urgencia de la condición materna. Una placenta previa central típicamente se presentará con sangrado a las 26. La placenta previa se puede sospechar en pacientes que tienen mala presentación persistente. obtenido por ultrasonido antes de sus 20 semanas de gestación. El tubo. 3 . el manejo de la placenta previa. sin embargo la presentación inicial del sangrado a término puede ser debido a placenta previa.3. independientemente de que la localización de la placenta no se conozca. Es importante conocer la situación del feto antes de realizar una cesárea ya que ésta puede afectar la elección de la incisión uterina. Se debe obtener información sobre la cantidad de sangrado.5 De esta manera.posibilidad de una cesárea-histerectomía. No se permite realizar el tacto vaginal para valorar cualquier paciente con sangrado a menos que la localización de la placenta sea bien conocida.” No todas las mujeres con variante de placenta previa presentaran este sangrado temprano en la gestación. este es un método de valorar la coagulación intravascular diseminada (CID). Estas pacientes deben ser prevenidas para que contacten a su especialista o que vayan inmediatamente al hospital si se llegaran ha desarrollar un sangrado. no necesitarán ser ingresadas en reposo absoluto a menos que haya sido detectada una placenta previa total (central). En este caso. el sangrado puede estar asociado con las contracciones pretérmino. Se debe considerar la consulta prenatal y/o transferencia en caso de sospecha o diagnóstico de placenta accreta. Examen Físico y Pruebas de Laboratorio El abdomen materno debe ser examinado para evaluar la altura uterina. La placenta posterior posee problemas especiales con el sombreado producido por las partes presentes. El cuidado en casa de las mujeres con placenta previa sintomática reduce la estadía prenatal en el hospital.7 (Categoría C) La colocación de un cerclaje cervical en los casos de placenta previa sintomática puede reducir el riesgo de parto antes de las 34 semanas. Indicaciones para el tratamiento Las pacientes cuyo diagnóstico de placenta previa ha sido establecido por medio de ultrasonografía son tratadas de manera expectante. la ecografía transvaginal (ETV) puede ser indicada para evaluar la localización exacta del borde placentario y del orificio interno.7 (Categoría C) 4 . Aunque el tacto vaginal nunca debe ser practicado fuera del ahora no muy común practica de examen de “preparación doble”(“Double Set-up”). Cualquier episodio de sangrado antes el parto debe de ser tratado con la administración de dosis completas de inmunoglobulina Rh en mujeres con Rh negativo. algo que puede ayudar a visualizar mejor la placenta es una visualización oblicua con la colocación lateral de los transductores en la línea media y angulada hacia la línea media y la vagina. Las técnicas específicas para la confirmacion ecográfica de placenta previa anterior incluyen visualización ecográfica del borde placentario con una vejiga parcialmente llena y luego vacía. 2428 (Categoría B) El manejo de la paciente ya sea en el hospital o en el ambulatorio después de un episodio agudo de sangrado debe ser individualizado de acuerdo a la edad gestacional. Muchas pacientes con placenta previa inicialmente presentan sangrado “centinela” el cual no es tan excesivo para que se requiera dar a luz. Cuando la paciente este casi a término. el nacimiento de un bebé que pese menos de 2 kilogramos o que alcance un puntaje bajo a los 5 minutos en la escala Abgar. exceptuando que se les prohíbe tener sexo y tacto vaginal. Puede proveer más ayuda el desplazamiento de las partes presentadas a través de una ligera posición de Trendelemberg. con la decisión de realizar una transfusión basada según la respuesta a los bolos de líquidos. a la suspensión o continuación del sangrado y al hematócrito materno. El cuidado en el hospital no ofrece ni ventajas ni desventajas comparado con el cuidado en casa. El transductor cubierto con el condón es insertado cuidadosamente y parcialmente dentro de la vagina. número y severidad de los episodios de sangrado y otros factores tales como fiabilidad de la paciente y distancia del hospital. La vejiga llena puede crear la falsa apariencia de una placenta previa. En este caso. la amniocentesis debe ser practicada para averiguar si la madurez pulmonar del feto está presente.Diagnóstico de Placenta Previa El diagnóstico de placenta previa se confirma por medio de ecografía la cual nos muestra la localización de la placenta cubriendo el orificio interno. el médico debe de decidir si la paciente y su feto son mejor atendidos en la institución donde se encuentran en ese momento o si se realiza la transferencia antes del parto basada en la edad gestacional. Al disminuir o cesar el sangrado. Cuando el sangrado en el embarazo tardío ocurre. la paciente debe ser evaluada por su estado general y por su estabilidad circulatoria. De esta manera el cervix y el segmento uterino inferior pueden ser visualizados. Dependiendo de la edad gestacional los corticoesteroides pueden ser indicados. manteniendo vigilancia cercana y con el personal quirúrgico disponible. 10. fumar. y para que el parto inmediato por cesárea pueda ser realizado. y el pronóstico es bueno. Los factores de riesgos incluyen las enfermedades hipertensivas en el embarazo. Conclusiones acerca de sus beneficios no pueden ser hechas sin un estudio randomizado controlado. El examen debe ser hecho en una sala de parto o sala de operaciones comenzando con la palpación del borde de la placenta. el cual representa una amenaza a la estabilidad materno-fetal. así como también los embarazos que ocurren en mujeres con anormalidades metabólicas. Debe también palparse la cabeza del feto. permitiendo un parto por vía vaginal.9 (Categoría C) Abruptio de la Placenta Abruptio placentario se denomina al desprendimiento prematuro de la placenta de la pared uterina. La anestesia general ha sido asociada con el incremento de pérdida de sangre en el intra-operativo.No parece haber ningún incremento en la morbi-mortalidad asociada con el uso de la terapia tocolítica en embarazos pre-términos con sangrados en el tercer trimestre en instituciones que tienen cuidados terciarios controlados. 12 Los embarazos con aumentos no explicados de MNSAFP también demuestran incremento del riesgo de abruptio. El sangrado vaginal resuelve sin explicación. o cualquier sangrado vaginal en el embarazo donde el feto esta lo suficientemente maduro para obtener un producto seguro.8 (Categoría B) El examen “preparación doble” (double set-up) es apropiado solo en el caso de una sospecha de placenta marginal. abusos de sustancias (especialmente alcohol y cocaína). traumas. Las indicaciones de una cesárea incluyen la presencia de sangrado vaginal vivo y persistente. y con la necesidad de transfusión sanguínea. Es necesario que la paciente sea preparada para una cirugía de urgencia. entonces se autoriza que el trabajo de parto proceda. entonces se debe indicar el parto por cesárea. con sangre disponible y todos los instrumentos y personal quirúrgico y de anestesia en su lugar. el médico cuidadosamente introducirá el dedo a través del orificio cervical y averiguará a través de la palpación la localización del borde placentario. Epidemiología y Patofisiología Abruptio de la placenta. Después que todo esté preparado. La anestesia regional parece ser una alternativa segura. 11. en aquellas donde la disfunción o insuficiencia dela 5 . “Separación Marginal de los senos” y “ruptura marginal de los senos” son términos que han sido utilizados para describir el sangrado antes del parto en el cual el diagnóstico de implantación anormal o abruptio nunca fue establecido. este puede ser parcial o completo y variar en grado. Si se determina que la placenta está cubriendo todo o parte del cervix. Si el parto vía vaginal se mira que es factible. la sensibilidad uterina o irritabilidad están ausentes. o la cabeza del feto no está encajada debido que ha sido desplazada por la placenta. El parto por cesárea se indica también cuando se produce una hemorragia viva (fresca) al realizarse el examen “preparación doble” (double set-up). donde los médicos piensan que el taponamiento del sangrado es posible con la cabeza del feto. Una placenta de inserción baja posterior o placenta previa marginal posterior puede obstruir el descenso de la cabeza del feto. aproximadamente ocurre de 1a 2% de los embarazos. Estas pacientes generalmente no muestran signos de compromiso fetal o materno. útero sobredistendido. e historial previo de abruptio placentario. la mayoría de las mujeres con abruptio por otras causas van a experimentar sangrado. El dolor puede variar de suaves o leves contracciones a dolores más fuertes. retencion del crecimiento.16 El sangrado debido al abruptio puede resultar en hemorragia externa o líquido amniótico sanguinolento. La cantidad de sangrado externo no necesariamente refleja la cantidad de sangre perdida. el 84% experimentaron traumatismo contuso y un 16% tuvieron lesiones penetrantes. Las pacientes que presentan dolor abdominal en el embarazo siempre deben de ser evaluadas por la probabilidad de abruptio. puede ocurrir la separación de la placenta y hemorragia retroplacental. La prematuridad esta aumentada debido al parto pre-término iatrogénico. Las mujeres con trabajo de parto activo que no presentan abruptio o corioamnionitis no deben quejarse de dolor abdominal o sensibilidad entre las contracciones. En un largo estudio retrospectivo de todas las mujeres embarazadas lesionadas a nivel I y nivel II en los centros de trauma. Solamente el 61% de las mujeres en el tercer trimestre recibieron monitoreo cardio-tocográfico. y mortinatalidad. Debido a traumatismo contuso del abdomen.5% de las mujeres embarazadas lesionadas y resultando en más del 50% de muertes intrauterinas. Es difícil determinar si el sangrado representa un sangrado exuberante normal 6 .placenta están presentes.15 (Categoría C) Los esfuerzos para diseñar un nuevo sistema de protección automovilístico para las mujeres embarazada debe ser promocionado. Historial El síntoma característico de abruptio es el dolor. El riesgo de mortinatalidad es proporcional al grado de desprendimiento o separación. El abruptio placentario fue la complicación más común ocurriendo en un 3. y en aquellas en las cuales la trombofilia materna complica el embarazo. o puede ser retenido como un hematoma retroplacentario.13 La patofisiología de abruptio parece ser multifactorial. así como también alguna coagulación intravascular resulta por el consumo de los factores de coagulación en el sangrado extravascular. Las pacientes con abruptio placentario posterior pueden quejarse de dolor de espalda. ya sea a través de la fuerza aplicada o presión ejercida o como resultado de un shok.14 La desaceleración rápida sin trauma directo puede también resultar en abruptio. El desprendimiento de la placenta está también asociada con el desprendimiento de sustancias tromboplástica que pueden iniciar una cascada de coágulos. El riesgo de nacimientos prematuros. El incremento del uso del monitoreo del corazón del feto puede disminuir la mortalidad del feto causada por el abruptio placentario. habiendo estado aislada (secuestrada) detrás de las membranas. son todas aumentadas debido al abruptio placentario. Aproximadamente el 20% de abruptio son ocultos y no presentan hemorragia externa. Aunque las pacientes que presentan abruptio debido a trauma a menudo se quejan de dolor sin sangrado (hemorragia oculta). pero el riesgo de trabajo de parto prematuro debido a la irritabilidad uterina está presente aún en grados de desprendimientos moderados. La sangre por lo general es oscura.17 La coagulopatía. El sangrado dentro del miometrium resulta en una “apoplejía útero placental” o un útero “Couvelaire” el cual puede o no efectivamente contraerse y puede resultar en una hemorragia pospartum. Las mujeres embarazadas que sufren accidentes automovilísticos debido a la ausencia de medidas de seguridad (como ponerse el cinturón porque causa molestia) están más propensas a sufrir abruptio. es decir que existe la presencia de bradicardia. Los síntomas y datos relevantes de la historia sobre la condición general de la paciente deben de ser citados. 7 . estimación del peso del feto y la situación del feto. ya que un número significativo de embarazos con abruptio terminarán en muerte fetal aún en pacientes que han llegado al hospital con feto vivo. la presión sanguínea debe ser evaluada comparándola con presiones sanguíneas tomadas anteriormente. variabilidad baja o taquicardia. con contracciones cortas y frecuentes súper impuestas. tipo y Rh. el médico no debe de postergar la cirugía para obtener un ultrasonido. o anormalidad alrededor del borde de la placenta. presencia de dolor y contracciones. Al extraerse las pruebas iniciales de laboratorio se obtiene una muestra adicional de suero y se pega a la pared. ruptura de membranas y valoración de los factores de riesgos. el diagnóstico de abruptio es ampliamente un diagnóstico clínico. Estos incluyen historia de hipertensión (o signos y síntomas de preclamsia) y otras complicaciones obstétricas. y el peso estimado del feto pueden ser de ayuda en el manejo del cuidado. La localización de irritabilidad debe ser notada y las contracciones deben de ser palpadas. Este método de bajo costo es fácil de usar debido a su rápida disponibilidad para detectar enfermedades severas. El historial de la paciente siempre debe incluir preguntas relacionadas con trauma (incluyendo violencia doméstica). El tubo es revisado en 7 a 10 minutos por si aparece un coágulo. Si el sangrado esta presente al momento de la ruptura de las membranas. El sangrado también puede presentarse como líquido amniótico sanguinoliento. Los exámenes de laboratorio incluyen biometría hemática completa. Examen Físico y Pruebas Diagnósticas La paciente debe ser examinada rápidamente para descartar signos de inestabilidad circulatoria. pero cambios orthostaticos en la presión sanguínea o en el pulso pueden ser de gran importancia. la situación del feto. se debe considerar una vasa previa. Si el trazado cardiaco fetal es preocupante. La frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina deben de ser vigiladas a través de monitoreos continuos. Aunque el examen ecográfico puede demostrar coágulos retroplacentario o hemorragia. Si no hay coágulos o si el coágulo presente es de poca calidad. la cesárea de emergencia debe realizarse. entonces la coagulopatía esta presente. engrosamiento anormal de la placenta. En mujeres que han padecido de enfermedad hipertensiva. y estudios de coagulación. Los datos del ultrasonido. Si la estabilidad materno-fetal están presentes. Al examinar el abdomen materno se debe incluir la evaluación de la altura uterina. Si los signos fetales son preocupantes. por lo general son trazadas como un tono alto de reposo. pueden incluir ecolucidad retroplacentaria. la localización y presentación de la placenta. La historia clínica o los síntomas pueden dirigir la examinación física a que se incluya examen neurológico o examinación general por trauma. si estan presentes. Taquicardia leve es normal en el embarazo. Las contracciones “Tetanicas. La presencia de estos datos es significativo en la medida en que estos sean acompañados de signos de sufrimiento fetal o trazado fetal preocupante.o abruptio. Los signos y síntomas de shock son datos tardíos en el embarazo y representan pérdida sanguínea de más del 30% del volumen de sangre.” si son medidas por medio de un catéter de presión intrauterina. El Grado III de abruptio es lo bastante severo para resultar en muerte fetal. La condición circulatoria de la paciente con abrupcio placentario debe ser mantenida para permitir un margen de reserva.20 (Categoría C) Aunque el parto con abruptio es a menudo hipertónico.En algunos casos.20 (Categoría C) Si la paciente tiene signos fetales adecuados. el monitoreo de la presión sanguínea central puede ser de asistencia en la administración de líquidos. entonces el parto vía vaginal puede ser permitido.19 Indicaciones para el Tratamiento Aunque las pacientes estables con abruptio parcial leve y con un feto pretérmino. Los niveles de fribinógeno menores de 250mg/dl son anormales y menores de 150mg/dl son diagnóstico de una coagulopatía. este capítulo se enfoca a las pacientes con abruptio quienes presentan una hemorragia o inestabilidad progresiva. un nacimiento vaginal es preferible en términos de riesgo. Protime y el tiempo parcial de tromboplastina activada pueden ser anormales. se debe realizar una amniotomía para acelerar el parto. o por encima de 30cc por hora. y por lo tanto no puede ser utilizado en el manejo agudo de abruptio placentario.20 El Grado I de abruptio es leve y amenudo se diagnostica al momento del parto cuando se observa un hematoma retroplacentario. thrombomodulin. pueden ser manejadas con éxito de manera conservadora. y esta en trabajo de parto activo con progreso rápido. El Grado II de abruptio se refiere a pacientes sintomáticos con un abdomen sensible o doloroso a la palpación y un feto vivo. Los productos de degradación del fibrinógeno pueden estar elevados. el umbral para un parto quirúrgico debe incluir cualquier signo de intolerancia fetal a la labor del parto en la paciente donde el parto vaginal no es inminente. El parto vaginal sin demora esta indicado para las pacientes que presentan ya sea un feto vivo (Grado II) o un feto muerto (Grado III). ha sido utilizado para confirmar abruptio placentario en algunos estudios. En las pacientes con preclamsia u otros factores confusos. El personal de reanimación neotanal debe de estar disponible para toda clase de parto ya sea vaginal o quirúrgico. Si el parto se continúa. Sin embargo. puede ser apropiado obtener exámenes de laboratorio de preclamsia o pruebas de detección de drogas en la orina. pero no está actualmente muy disponible. En las pacientes que se presentan con abruptio severo y muerte fetal (Grado III) se permite el trabajo de parto mientras haya un progreso adecuado y la condición materna pueda soportarlo. éste también puede ser hipotónico. El aumento de oxytocina (oxitocin augmentation) no es contra indicado pero debe ser utilizado prudencialmente 8 . aquellas pacientes sin coagulopatía son clasificadas como IIIA (dos tercios de las pacientes) y aquellas con coagulopatía como IIIB (un tercio de las pacientes).18 Un nuevo marcador de abruptio placentario. explicándose así el sangrado no diagnosticado. La eliminación urinaria de cada hora debe ser mantenida en. Si el parto no está progresando rápidamente por vía vaginal se deberá realizar un parto por cesárea ya que el feto corre un alto riesgo. En este caso. El hematócrito debe de mantenerse arriba del 30%. La amniotomía también es recomendada por algunos con el objetivo de prevenir un émbolo con el líquido amniótico. Sher clasificó el abruptio en tres grados. y el nivel de plaquetas puede estar bajo. La inserción de un catéter para medir la presión intrauterina puede ayudar en la detección del tono uterino aumentado que frecuentemente indica descompensación de la condición del feto. pero la presencia de fibrina D-dimer esta débilmente correlacionada con el diagnóstico de abruptio. De este grupo. 22 Paradójicamente. Si la muerte fetal ha ocurrido. neoplacia trofoblástica gestacional o adenomiosis. debido a que un parto quirúrgico puede ser necesario de manera inmediata en cualquier momento durante la labor de parto.21 Ruptura de la Cicatriz Uterina La ruptura de la cicatriz uterina puede ser una separación oculta. en el antes-parto o temprano del intraparto. Aproximadamente un tercio de las pacientes con abruptio placentario y con muerte fetal van a desarrollar coagulopatía. anomalía congénita uterina. la transferencia neonatal (en vez de la materno-fetal) puede ser una intervención necesaria para el recién nacido prematuro o enfermo. La reserva del Banco de Sangre puede determinar si la paciente necesita o no una transportación hacia una unidad de referencia. Las condiciones que se pueden presentar durante el indicio del embarazo que predisponen a una ruptura de la cicatriz uterina incluyen cualquier otra cirugia uterina previa. delgada o dehiscente que se descubre al repetir un parto por cesárea. especialmente la cesárea clásica previa o una incisión significativamente extensa. Las pacientes que presentan abruptio y con feto vivo generalmente no están estables para ser transferidas. el estudio meta-análisis reveló que las pacientes con parto por cesárea anterior quienes intentan un nacimiento vaginal después de la cesárea no están en alto riesgo de ruptura de la cicatriz uterina. fracaso del progreso del trabajo de parto. instalación intraamniótica. y hemorragia que no puede ser compensada por una transfusión. Además. la ruptura uterina completa es simtomática y requiere de una laparotomía de emergencia. La coagulopatía usualmente no se observa en las pacientes que presentan abruptio y un feto vivo. la paciente que no tiene cuagulopatía y hemodinámicamente está estable debe ser cuidada por esa condición con recursos apropiados. La coagulopatía en el abruptio puede estar relacionada con dos etiologías: coagulopatía de consumo y coagulación intravascular diseminada. El reemplazo de plaquetas y plasma fresco-congelado debe ser administrado justo antes del parto quirúrgico para proveer máxima eficacia. Otras causas comunes incluyen antecedentes de legrados o perforaciones uterina.08% entre todos las mujeres parturientas. La transferencia materna desde un lugar rural es basada en muchos factores. La prueba de Kleihauer-Betke es útil para determinar las dosis de Rh immunoglobulina en pacientes con Rh negativo. pero por sí misma no juega ningún papel en el diagnostico de aprutio. La hemorragia feto-materna puede ocurrir con ruptura de los vasos fetales en la placenta. Por otro lado.03 a 0. la crioprecipitación o el factor VIII pueden ser de beneficio específico en coagulopatías severas. Epidemiología y Patofisiología La ruptura uterina espontánea es reportada de 0.3 al 1. Las condiciones que se presentan durante el parto que predisponen una ruptura 9 .y en conjunto con el monitoreo de la presión intrauterina.23 La incisión de una cesárea previa es la etiología más común de una ruptura de la cicatriz uterina. pero del 0. En este caso. sobre distención uterina. Las indicaciones de un parto por cirugía con muerte fetal incluyen otras indicaciones maternas como para el parto por cesárea. el uso inapropiado de oxytocina y traumas. Este último grupo consiste de aquellas pacientes con extrusión parcial o completa del feto o de la placenta o sin extrusión fetal.7% entre las mujeres con historial de cicatriz uterina. Las pacientes con una cicatriz uterina anterior deben ser aconsejadas para que vayan al hospital a evaluarse al inicio de contracciones. requiriendo transfusión de sangre. o sangrado vaginal tan pronto como sea posible. entonces que la laparatomía de emergencia es indicada.24 Abruptio placentario debe ser considerado en las pacientes que presentan sangrado vaginal acompañado de dolor abdominal.uterina incluyen anomalía fetal. Otras morbilidades incluyen ruptura de la vejiga (0.27 10 . el médico debe de establecer la reanimación intrauterina con cambios en la posición materna. Una pequeña taza de falso-negativo de partos por cesárea puede ser aceptable al establecerse clínicamente cambios súbitos de la FCF durante el intento vaginal de trabajo de parto en un útero cicatrizado previamente. La morbilidad fetal es más comun con extrusión completa e incluye disnea. con énfasis en un buen registro o documentación.456 partos el hallazgo mas frecuente es el deterioro súbito del patrón FCF. En un análisis de 159. por ejemplo. e intensa taquicardia e hipotensión materna. es aparente. La progresión o aumento de signos y simptomas a partir de aquellos que no son específicos. De aquellas pacientes que han experimentado ruptura uterina. descontinuación de la oxitocina. La ruptura uterina en la paciente que ha tenido un parto por cesárea anterior no siempre esta asociada con la incisión uterina anterior. y ningún evento es asociado con bradicardia. ausencia de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF).22 Manejo En el caso de un cambio súbito en los valores de referencias del feto o el inicio de desaceleraciones severas.1%) mientras que la muerte materna es rara. hipoxia. previa anestesia epidural. la desaceleración severa variable. 24 La actividad uterina. dolor abdominal. líquidos intravenosos. Presentación Inicial La presentación clásica incluye hemorragia vaginal.5 La resonancia magnética por imagen puede ser de ayuda para la confirmación de la posibilidad de placenta previa. difícil extracción manual de la placenta o placenta increta o percreta. taquisístole con 5 o más contracciones en 10 minutos. acidemia y muerte neonatal. Estos hallazgos sugieren que la placenta puede jugar un papel en la ruptura uterina. La morbilidad materna más común asociada con ruptura uterina es hemorragia y anemia subsecuente. dolor. por ejemplo. 26 La ecografía transvaginal puede ser de utilidad para medir la pared uterina después del parto por cesárea anterior. pérdida de la posición.05%) e histerectomía (0. las partes del feto son fácilmente palpables a través del abdomen materno. la placenta fue encontrada al lado uterino roto y/o parcialmente o completamente abrupta. El 13% de ruptura uterina ocurre fuera del hospital. Si estas medidas no son efectivas. cesación de contracción. Los síntomas evidentemente no progresan de inmediato en todos los casos mientras el útero continúa contrayéndose.25 (Categoría C) El tratamiento de ruptura asintomático de la cicatriz uterina es expectante. fuerte presión uterina. hasta los más característicos de retraso de la cabeza del feto o de protuberancia suprapúbica pueden ocurrir. el uso de oxitocina. administración de oxígeno mediante máscara reinspiratoria y debe considerarse la terbutalina subcutánea. o contracciones tetánicas de más de 90 segundos de duración no aparecen estar asociadas con la existencia de ruptura uterina intraparto. e. el parto por cesárea debe ser realizado inmediatamente. El resto de las pacientes tuvieron parto por cesárea. esto hace que el diagnóstico sea urgente. un simple colorante de Wright de la sangre recolectada de la vagina puede ser evaluada en busca de eritrocitos inmaduros (nucleated RBCs). además. El tacto vaginal de las membranas antes de la ruptura artificial es. los cuales son comunes en la sangre fetal pero no comunes en la sangre del adulto. Historia El diagnóstico oportuno de ruptura de vasa previa se basa en el reconocimiento inmediato de sus posibilidades. y el ritmo cardiaco fetal es preocupante. la vasa previa puede ser diagnosticada con amnioscopio. generalmente ocurre en embarazos que presentan placenta de inserción baja e inserción velamentosa o una placenta con lóbulo succenturiate. Esta prueba puede ser realizada sin demora. Debe preguntársele a la paciente si el sangrado coincidió con la ruptura de las membranas. Si el sangrado ocurre con la ruptura de las membranas. alcanzando más del 50%. El color rosado indica hemoglobina fetal. Después de cinco minutos de centrifugación. asumiendo un ritmo cardiaco fetal estable.874 partos. La tasa de mortalidad fetal es alta. Además. una medida de precaución apropiada. 18 casos de vasa previa fueron diagnosticados. Ocasionalmente. inserción velamentosa). En una revisión de 93. La realización de la prueba Apt requiere obtener una muestra de sangre de la vagina por medio de una jeringa y un catéter intravenoso y luego mezclarla con una pequeña cantidad de agua del grifo para causar lisis de los glóbulos rojos. existen dos métodos rápidos que permitirán diagnosticar el sangrado fetal. Exámenes. Pruebas Diagnósticas y Manejo La ecografía Doppler con flujo en color puede ser un medio útil en la evaluación de las pacientes que se sospecha tienen vasa previa. los vasos se sentirán en la membrana durante el tacto vaginal. Lo significante de esta anormalidad es que es la única causa de hemorragia obstétrica seria en la cual la pérdida de sangre es principalmente fetal.Vasa Previa La vasa previa se define cuando los vasos sanguíneos del feto traspasan las membranas presentes. La prueba de Kleihauer-Betke no debe ser utilizada para el reconocimiento de hemorragia fetal en estos casos. la preparación para proveer reanimacion al momento del 11 . Si el inicio del sangrado vaginal ocurrió con la ruptura de las membranas. y es asociado con inserción anormal de los vasos fetales dentro de las membranas en vez de estar en la placenta (i. Ella toma aproximadamente 2 horas para realizarse. Seis presentaron sangrado vaginal con un average de edad gestacional de 31.28 Ocho casos se desarrollaron después que la placenta previa se “retrajo” (“receded”). La hemoglobina del adulto es café. Ya que la exanguinación fetal es la causa de mortalidad en este trastorno. lo que representa una demora peligrosa.3 semanas. Tres tuvieron ecografía normal al final del tercer trimestre y subsecuentemente un parto normal vaginal. La prueba Apt esta basada en una respuesta colorimétrica de la hemoglobina fetal. 29 (Categoría C) Alternativamente. el sobrenadante es extraído y mezclado con 1 cc de hidróxido de sodio (NaOH) al 1% por cada 5 cc de sobrenadante. Epidemiología y Patofisiología Esta es la causa más rara de hemorragia obstétrica. 12 .parto incluye la disponibilidad de salino normal en bolos de 10 a 20 cc/kg para ser administrado en caso de que el neonato este en shock. descanso en cama.Historia Cuidado Prenatal Edad Gestacional Ecografía Anterior Sangrado Color Cantidad Factores Incitantes Dolor Biometría hemática completa T&S 2 Catéteres Intravenosos Estudios de Coagulación Examinación Física (No tacto vaginal si no se conoce la localización de la placenta) Signos Vitales ABC Palpación Abdomen Fondo Examen con Espéculo Sangre ROM Cultivo Feto EFM ¿Disponibilidad de Ecografía? No Si Vejiga: Llena o Vacía Transperineal o Transvaginal Si el sangrado no amenaza la vida. reposo & control Evaluación Sangrado Significante Sangrado severo o latidos cardiacos preocupantes Dolor Pequeñas manchas No dolor Control Ecográfico Parto por Cesárea ¿Abruptio? Sangrado normal ¿Placenta Previa? 13 Parto . 7 Cuando se sospecha o se diagnóstica placenta acreta se debe considerar una consulta antenatal o referir a la paciente. 8 Cualquier episodio de sangrado antes del parto debe ser tratado con la administración de dosis completas de inmunoglobulina Rh en mujeres con Rh negativo. 3. y para realizar laparotomía inmediatamente. o el nacimiento de un bebé con peso menor de dos kilogramos.2 Categoría B En estudios controlados en instituciones de cuidados terciarios. El diagnóstico oportuno de sangrado vaginal al final del embarazo puede reducir la mortalidad perinatal si se detecta rápidamente. Las normas de la institución deben ser aplicables para prevenir el tacto vaginal cuando la localización de la placenta no es conocida. caracterizó a las mujeres que presentan causas emergentes de sangrado de aquellas con sangrados no emergentes. El médico debe actuar con objetivos claros y rápidamente. 15 14 . o tener un bajo índice de Apgar a los 5 minutos. se encontró que no existen indicios de haber algún incremento en la morbi-mortalidad asociada con el uso de la terapia tocolítica en embarazadas pretérmino con sangrados en el tercer trimestre. No se puede llegar a conclusiones de sus beneficios sin haber un estudio controlado randomizado. describió un acercamiento sistemático para identificar las causas del sangrado. para asegurar que el banco de sangre responda adecuadamente cuando la paciente presenta sangrado vaginal severo. 7 La colocación de cerclaje cervical en pacientes con placenta previa sintomática puede reducir el riesgo de dar a luz antes de las 34 semanas.4 El uso incrementado de monitoreo cardiaco fetal puede disminuir la mortalidad fetal causada por placenta abrupcio producida por un trauma. la ecografía de rutina al final del embarazo en una población no seleccionada o de bajo riesgo no confiere beneficios ni a la madre ni al niño. Resumen – Tabla de Recomendaciones Categoría A Más allá de establecer la identidad de placenta previa o sus síntomas. Este capítulo identificó las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo.Resumen El sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo involucra algunas de las condiciones que más amenazan la vida de la madre y el neonato. El cuidado hospitalario no ofrece beneficios ni desventajas comparados con el cuidado en casa. 24-28 Categoría C El cuidado en casa para las pacientes con placenta previa sintomática reduce el tiempo de estadía hospitalaria ante-natal. e identificó el manejo apropiado de las mujeres inestables con sangrado tardío. Rozycki GS.1572-8. et al Predicting incomplete uterine rupture with vaginal sonography during the late second trimester in women with prior cesarean Obstet Gynecol. Towers CV. 9 References 1. 2000. Br J Obstet Gynecol Nov. Irgens LM. English DR. Ananth CV. 1997. Am J Obstet Gynecol. Glassenberg R. Am J Obstet Gynecol. Armsom BA. et al: a multi-institutional study of factors associated with fetal death in injured pregnant patients. (Level 11-2) 14.El parto vaginal inmediato es indicado para las pacientes que presentan ya sea un feto vivo (Grado II de abrupcio placenta) o un feto muerto (Grado III de abrupcio placenta). (Level 1) 3. JAMA Nov. Dalaker K: The effect on the likelihood of further pregnancy of placental abruption and the rate of its recurrence. (Level 111) 15 . 1999. Obstet Gynecol Apr.177:1. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000.536-7.180:6 Ptl. Abruptio placentae after auto accidents. Apr. (Level 11-2) 6. Hubbard JL. Stika CS: Placenta previa: a 22-year analysis. Reis PM.94(6):929-34. la anestesia general ha sido asociada con el incremento de pérdida sanguínea en el intra-operatorio y con la necesidad de transfusión de sangre. Chan CC. Mar. 1999.180:6Ptl.134(11):1272-7. (Level 111) 4.104(11):1292-5. 1999. Hagenaars AM. Arch Surg Nov. 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El trabajo de parto pre-término (PTL) y la ruptura prematura de membranas en el pre-término (PPROM) son causas comunes del parto pre-término. Describir los factores de riesgo del trabajo de parto pretérmino. que continúa siendo una de las causas principales de la morbilidad y mortalidad neonatal.D. Se define como trabajo de parto pre-término a las contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos). Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP) Objetivos Al final de esta lectura. James Damos. M. Describir el manejo de la PROM prematura (PPROM) y la PROM en el embarazo cerca de término. M. Discutir la prevención de la infección neonatal por el estreptococo grupo B. Con contribuciones de David Lansdorf. antes de las 37 semanas de 1 . El trabajo de parto pretérmino es responsable del 50 % de partos pre-término.D: TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Y RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Elizabeth Morrison.D. Lee Dresang. Discutir la evaluación inicial y el manejo del trabajo de parto pretérmino Discutir el uso de agentes tocolíticos Definir y diagnosticar la ruptura prematura de membranas (PROM) Discutir los factores de riesgo prenatal que pueden conducir a una PROM.1 Se estima que en los Estados Unidos la incidencia del trabajo de parto pre-término es más del 11 % del total de los embarazos. M. gonorrea.gestación. leiomioma uterino) 2 . Estos factores de riesgo para el trabajo de parto pre-término se esquematizan en la Tabla 1. apendicitis.4. Factores de Riesgo para el Trabajo de Parto Pre-término Nacimiento pre-término previo Ruptura prematura de membranas pre-término (PPROM) Edad (adolescencia. polihidramnios) Trauma Materno Otras complicaciones del embarazo (desprendimiento. neumonía. fiebre tifoidea) Altura uterina aumentada (gemelos.. edad materna avanzada) Nivel socio-económico bajo Raza (Tasa en afro-americanas desproporcionadamente altas) Infección materna Bacteriúria asintomática3. incompetencia cervical. anomalías uterinas. clamidia Infección por estreptococo grupo B a través de PPROM Vaginosis bacteriana Ureaplasma urealiticum. Micoplasma hominis y trichomonas vaginalis – su relación con el trabajo de parto pre-término o PPROM es controversial Otras infecciones sistémicas (ej. malaria.5 Pielonefritis no tratada Infecciones del tracto genital Sífilis. Tabla 1. como dejar de fumar.59 Cuando se realiza en pacientes con signos y síntomas de trabajo de parto pre-término. que realzan la conciencia de los síntomas de trabajo de parto y educación respecto a los factores de riesgo. pérdida de líquido y aumento del flujo vaginal. edad. identificación y tratamiento del abuso de sustancias y tratamiento de las complicaciones médicas que aumentan la probabilidad del nacimiento pre-término. 60 Un tamaño cervical de 18 á 30 mm tiene una sensibilidad para el nacimiento pre-término de 68 á 100 % y una especificidad entre 44 á 79 %.8.57.65. Existen evidencias inconclusas que los programas de educación con multicomponentes para prevenir el parto pre-término son efectivos en mujeres con embarazo de bajo riesgo.9 (Categoría D) A la fecha.66 La evaluación sonográfica transvaginal de los cambios en el tamaño. tal como el contacto telefónico diario han fracasado en reducir las tasas de parto pre-término. los programas de apoyo social.9.7 (Categoría C) Hay evidencia imparcial para excluir el monitoreo uterino domiciliario en los embarazos de bajo riesgo. raza y problemas estructurales uterinos. ha demostrado que produce información predictiva acerca de la probabilidad y proximidad del parto. a las pacientes en riesgo de trabajo de parto pre-término se les debe enseñar los signos de peligro. Sin embargo. dilatación y borramiento cervical es mucho más exacta que el examen digital. La prevención del trabajo de parto pre-término y los programas de detección temprana han tenido éxitos variables. dolor lumbar. Usualmente las pacientes en riesgo de parto pre-término son vistas en los consultorios en forma más frecuente para orientarlas sobre los factores de riesgo. la tasa del parto pre-término se ha incrementado a pesar de los principales esfuerzos en el diagnóstico y tratamiento obstétrico.60 3 . a pesar del hecho de que el monitoreo aumenta el uso de tocolíticos profilácticos y las visitas no programadas al consultorio o las visitas a los hospitales. que incluyen las contracciones uterinas. Esta falta de éxito se ha atribuido a la dificultad en cambiar muchos de los factores de riesgo. no han tenido éxito para disminuir la tasa de nacimientos pre-término.10 (Categoría E) La evaluación del tamaño cervical por ultrasonografía y la evaluación manual o digital.7.6 (Categoría C) El uso del monitoreo uterino en casa ha demostrado no tener ningún beneficio consistente en reducir la frecuencia del parto pre-término en mujeres de alto riesgo. un ancho en el orificio mayor a 5 mm o un largo sobre el borde lateral mayor a 3 mm. sangrado. han sido estudiadas como una herramienta para predecir el nacimiento pre-término. Los programas de educación intensiva a las madres de alto riesgo. La dilatación se puede definir por el ultrasonido como cualquier forma de U o V del orificio interno. Esto se basa en estudios que han demostrado que el tamaño cervical es indirectamente proporcional al riesgo relativo de desarrollar trabajo de parto pre-término. tales como el nivel socio-económico. y parece proporcionar apoyo diagnóstico auxiliar en algunas poblaciones.Esfuerzos para su Prevención En los últimos 20 años. reduce los partos pre-término de 49 á 31 % en mujeres de alto riesgo (riesgo relativo 1. que también juega un papel en la detención de la placenta a la decidua. las mujeres que tienen 4 . con una especificidad entre 54 á 75 %.1-2. las implicancias clínicas de una prueba positiva no han sido totalmente evaluadas. la evaluación sonográfica se suma a la información predictiva acerca del riesgo de parto pretérmino y permite asegurar una reducción de intervenciones innecesarias en aquellas con hallazgo de cervix normal.4 % y el valor predictivo negativo en 83.61 Los estudios continúan acerca de la confiabilidad de este método de evaluación para predecir el nacimiento pretérmino entre las mujeres de bajo riesgo. Se ha estudiado la detección de la fibronectina fetal en las secreciones vaginales entre las 24 á 28 semanas de gestación para ver si esta prueba puede predecir el nacimiento pre-término. La fibronectina fetal es una glicoproteina extracelular producida por muchos tipos de células del cuerpo y su función es la unión celular.62.16 (Categoría C) A pesar que una prueba negatva parece ser útil para descartar el parto pre-término dentro de las siguientes 2 semanas.1. Es una sustancia parecida a la goma.5 % . la especificidad en 90.La sensibilidad para la dilatación del orificio cervical como un marcador del nacimiento pre-término se encuentra en un rango de 70 á 100 %. La sensibilidad de esta prueba en estudios previos ha estado en 67. de manera que los corticosteroides puedan ser administrados. 95 % CI]).17 (Categoría C) La combinación de la prueba de fibronectina fetal con la evaluación por ultrasonido transvaginal del largo cervical para predecir el parto pre-término ha demostrado ser más prometedor que cualquiera de las pruebas por sí solas.15 La obtención de la muestra después de un examen vaginal digital aumenta la tasa de falsos positivos del tamizaje de fibronectina y no debe ser realizado si es que ha habido un examen vaginal dentro de las últimas 24 horas. de manera que no es detectable a las 20 semanas de gestación.14 Estos resultados requieren ser confirmados en estudios más grandes de mujeres con alto riesgo antes que se recomiende el uso extendido del tamizaje para BV.13 (Categoría A) Un estudio randomizado del uso de metronidazol solo no redujo la ocurrencia del parto pre-término o de los resultados adversos perinatales.3 %.60 En mujeres de alto riesgo. mientras que su confiabilidad en predecir el nacimiento pretérmino en pacientes sintomáticas sí proporciona una oportunidad para demorar el parto por 24 á 48 horas.63 A las 24 y 28 semanas de gestación. Posteriormente reaparece fugazmente antes del inicio del trabajo de parto. Las mujeres que fueron negativas a vaginosis bacteriana no se beneficiaron por los antibióticos. ha demostrado que tratando la vaginosis bacteriana (BV) estrictamente definida con metronidazol oral y eritromicina. No se han demostrado mejoras en los pronósticos neonatales en relación al uso de las medidas sonográficas del tamaño cervical. Un estudio randomizado realizado por Haught y colegas.3 %. el valor predictivo positivo en 79.60.6 [1. Normalmente está presente en el embarazo temprano y luego disminuye en cantidad. infecciones cervicales o vaginales y fumar cigarrillos.62. aunque no probados. biopsia en cono). Los agentes infecciosos asociados con PPROM pueden incluir el estreptococo grupo B. Cuando la ruptura prematura de membranas ocurre antes del término (menos de 37 semanas de gestación). esta complicación seria es conocida como ruptura prematura de membranas pretérmino (PPROM). La etiología precisa de la PROM y de la PPROM es desconocida. amniocentesis).resultado positivo de fibronectina fetal (mayor o igual a 50 ng/mL) y un cervix corto (menor o igual a 25 mm) han demostrado estar en un riesgo sustancialmente incrementado de parto pre-término espontáneo. patología placentaria. micoplasma. A la PPROM le pueden seguir complicaciones significativas. vaginosis bacteriana.. La incidencia de la PROM es aproximadamente 8 %. mientras que la PPROM ocurre en cerca al 2 % de las veces. Los factores de riesgo incluyen historia de PROM en un embarazo anterior. se deben considerar cuatro (4) preguntas principales: 1) La paciente está en trabajo de parto? 2) Las membranas están rotas? 3) Cuál es la edad gestacional del feto? Y 4) Hay factores de riesgo subyacentes que requieren evaluación y manejo? 5 . incluyen al coito y los exámenes mediante tacto cervical. y las mujeres que no tienen ninguno de estos marcadores positivos tienen un riesgo bajo de parto espontáneo pre-término. endometritis o por la intervención quirúrgica. Evaluación Inicial del Trabajo de Parto Pre-término o PPROM Cuando una paciente ingresa al hospital para evaluación de trabajo de parto pre-término o PPROM. gram negativos. cirugía previa del de cervix (ej.63 (Categoría C) Ruptura Prematura de Membranas La ruptura prematura de membranas (PROM) es la ruptura de las membranas fetales una hora o más antes del inicio del trabajo de parto. A pesar que una variedad de organismos gram positivos. su naturaleza causal permanece intedeterminada. Los factores de riesgo de sospecha. Las mujeres con uno de estos marcadores positivos tienen un riesgo intermedio y aproximadamente igual de parto espontáneo pre-término.. gonorrea y clamidia. Las complicaciones fetales están relacionadas a infección sea por corioamnionitis. aerobios y anaerobios han sido cultivados en el líquido amniótico de mujeres con PPROM. ureaplasma. procedimientos prenatales (ej. 4. pueden llevar a percibir una sensación errónea de pérdida de líquido. 6 . La incontinencia urinaria. responsabilidad por los niños pequeños en casa.. La taquicardia fetal puede ser un signo de infección. frecuencia cardiaca y presión arterial ayudarán a revelar signos de infección. historia de trauma. sangrado vaginal. frecuencia. Revisión de los factores de riesgo generales: flujo vaginal o infección. si estuviera disponible. Debido a que el tamaño fetal y la presentación son factores en el manejo de la paciente. disúria. Se debe palpar el útero por varios minutos para determinar la calidad y frecuencia de las contracciones. 6. Examen Físico La paciente debe ser evaluada mediante un examen físico general breve pero completo para ver por signos de otras enfermedades que pueden complicar su situación clínica. altura uterina y su correlación con la edad gestacional. historia de síntomas de infección respiratoria previa y otros.fecha de última regla. Evaluación de la historia social: disponibilidad de apoyo en casa. oligoamnios.Historia Existen seis (6) elementos importantes en la historia de la paciente cuando se evalúa por PTL / PPROM: 1. 3. 2. Este paso es vital debido a que el manejo de la paciente depende principalmente de la presunción de la edad gestacional. duración. ultrasonido temprano. presencia de un esposo o pareja que la apoye. Evaluación de problemas médicos maternos que pueden influir en el manejo: diabetes. fiebre materna. 5. hipertensión. intensidad de las contracciones. Historia de pérdida de líquido: una sensación de goteo o efusión de líquido. el flujo vaginal profuso y un goteo de agua por un baño reciente. goteo continuo con el movimiento o cambio de posición. Edad gestacional: una revisión cuidadosa de los criterios de la edad gestacional . retardo en el crecimiento intrauterino. Historia en sí del Trabajo de Parto: número. polihidramnios. La evaluación de la temperatura materna. Se debe realizar un monitoreo de por lo menos 30 minutos de duración para ver por la frecuencia y duración de las contracciones uterinas y los patrones de la frecuencia cardiaca fetal. ellos deben ser evaluados mediante las maniobras de Leopold y ultrasonido portátil en cama. El líquido amniótico es alcalino. Todas las muestran fueron helecho y nitracina positivos. se puede aplicar una presión fúndica suave para evaluar nueva pérdida. 363 muestras fueron secadas completamente por cerca de 10 minutos. orina alcalina e infecciones vaginales. El secado al fuego aumentó la presencia del helecho a 96. obtuvieron muestras de amniocentesis entre las 14 y 42 semanas de gestación. El riesgo de infección del feto y de la madre es proporcional al tiempo que sigue al primer examen vaginal y al número de exámenes realizados. se debe colocar un poco en una lámina portaobjeto y dejar que se seque.A menos que la paciente esté a término o cerca de término. Luego de obtener una muestra de líquido. Prueba de pH del líquido con papel de nitracina El pH normal de la vagina es de 4. antes que de conclusión. Inspección visual del cevix para descartar dilatación.0 en el embarazo. 2. el moco cervical puede causar helecho falso positivo. Presencia de un charco de líquido en la vagina cuando se inserta el espéculo.5 á 6. 20 (Categoría D) Examen con Espéculo Se recomienda hacer un examen con espéculo en las siguientes evaluaciones: 1. con un pH de 7.. 3. como 7 . no se debe realizar tacto vaginal o del cervix cuando las membranas estén rotas hasta que la paciente se encuentre en trabajo de parto espontáneo. sólo el 86.3 y debe tornar el papel de nitracina a un color azul brillante mediante la reacción de azul de Prusia. Los tactos vaginales también reducen el período de latencia antes que el trabajo de parto se inicie. semen. Este examen es más sensible si la paciente ha estado en posición semirecostada por 45 minutos antes del examen. sin embargo. 4.6 % fueron helecho positivo y 100 % fueron nitracina positiva. Su conclusión fue que el análisis óptimo del líquido amniótico sospechoso ocurre cuando las muestras son secadas por 10 minutos. Si no se observa fluido en la vagina. Benett y col. Se pueden obtener resultados falsos positivos con sangre. Finalmente. Estas pruebas pueden ser realizadas en forma confiable entre las 12 á 41 semanas de gestación. La precisión reportada para la prueba del helecho es de 84 á 100 % y 87 á 97 % para la prueba de nitracina. La apariencia de helecho sugiere fuertemente la presencia de líquido amniótico.1 á 7. De las 112 muestras que se secaron en una lámina portaobjeto por 3 minutos.4 %. Evaluación de la presencia de helecho en el líquido vaginal. 21 (Categoría C) Estos métodos tradicionales de diagnóstico de pérdida de líquido amniótico deben considerarse de apoyo. Irving. las cuales están relacionadas con trabajo de parto pre-término. y deben ser interpretados a la luz de otros datos de la historia o del examen físico. Los cultivos cervicales solos pueden omitir en las mujeres hasta el 50 % de la colonización por estreptococo grupo B. y colocarlo en un medio selectivo (medio de Todd Hewitt).64 8 . ha sido reemplazada por pruebas con equipos simples.4. Laboratorios Abbott. Si las membranas no están rotas groseramente. tales como la clamidia y gonorrea.23 (Categoría C) El tamizaje de rutina posterior con dipstick para nitratos o leucocitos estearasas no son efectivos. La proporción de lecitina esfingomielina (proporción L:S) mayor a 2:1 es 98 % predictivo de madurez pulmonar.3. Se pueden obtener pruebas de diagnóstico adicional para ayudar en la evaluación inicial de la mujer en riesgo de parto pre-término. excepto en madres diabéticas o cuando el feto está asfixiado o afectado por isoinmunización Rh. si es positivo. puede ser de ayuda realizar una amniocentesis y obtener muestra de líquido para hacer pruebas.5 (Categoría A) No hay evidencias suficientes para evaluar si la dosis única o la terapia antibiótica prolongada es más efectiva para el tratamiento. Evaluación Diagnóstica de PTL y PPROM Se deben obtener cultivos cervicales para evaluar a presencia de enfermedades de transmisión sexual comunes (STDs). La presencia de un exceso de fosfatidil glicerol (PG) de 3 % indica madurez pulmonar funcional y es el predictor más confiable de madurez pulmonar que la proporción de L:S en aquellas situaciones clínicas en que la proporción L:S puede estar falsamente madura (ej. Un análisis de orina con coloración gram y un urocultivo con antibiograma ayudarán a descartar infección del tracto urinario como causa del trabajo de parto pre-término. 64 Debido a que la prueba de proporción L:S es pesada de realizar y consume mucho tiempo. TX) es una prueba para el surfactante fetal. Un valor de 70 o mayor se considera maduro. El Indice de Estabilidad de la Espuma (instrumentos de Beckman. un valor de “47” o mayor indica madurez pulmonar. Varias pruebas están disponibles. Se debe obtener cultivo del estreptococo grupo B del tercio exterior de la vagina y del área anorectal. las muestras de líquido vaginal deben obtenerse del monte de venus húmedo. CA) también mide la actividad del surfactante total.. La prueba de Madurez Pulmonar Fetal (prueba de FLM. Fullerton. para averiguar la necesidad de tratamiento de la vaginosis bacteriana o tricomonas.4 (Categoría D) Si la maduración fetal pulmonar está en duda. disminuye significativamente el riesgo de parto pre-término.22 (Categoría C) Un cultivo de orina por una sola vez a las 12 á 16 semanas de gestación en mujeres asintomáticas y terapia antibiótica posterior. diabetes materna).evidencia de ruptura de membrana. Si la paciente tiene una infección del tractor urinario. el transporte de la madre a un centro de tercer nivel de atención antes de las 32 á 34 semanas de gestación disminuye la mortalidad neonatal en un 60 %. Para realizar la “prueba de la burbuja” se debe mezclar 1 ml de líquido amniótico con una gota de ácido clorhídrico 6N y 1. incluyendo la “prueba de la burbuja” y la prueba de turbidez. Esta determinación depende de 4 factores: 1) La condición del feto. 2) la inminencia del parto (el trabajo de parto avanzado usualmente es una contraindicación). Sin embargo. se debe iniciar antibióticoterapia.4 (Categoría A) Se debe iniciar 9 . En la prueba de turbidez. la hidratación endovenosa ha demostrado no ser de beneficio en el resultado del embarazo o en la duración del triaje.. seguido de infusión continua a una frecuencia de 125 cc por hora. en trabajo de parto pre-término y ruptura prematura de membranas. el resultado se considera como maduro.25 (Categoría E) Se debe tratar cualquier condición subyacente que puede haber predispuesto a la paciente al trabajo de parto pre-término. creando 200 á 300 burbujas en la capa de éter. El tubo conteniendo esta mezcla se agita 3 ó 4 veces. La hidratación usualmente se realiza con un bolo endovenoso de 500 á 1000 cc de Lactato de Ringer en una hora.5 ml de dietil éter. 24 (Categoría C) Las consideraciones del manejo posterior se dividirán en dos secciones. proporciona mayor seguridad de la maduración pulmonar.66 Manejo del Trabajo de Parto Pre-término Las consideraciones iniciales del manejo en una paciente con trabajo de parto pre-término o PPROM es la transferencia o no de la madre a un centro de alto riesgo con unidad de cuidados intensivos del recién nacido.65 La desaparición rápida de las burbujas. se debe considerar seriamente la transferencia inmediata de la madre. Si el hospital de evaluación inicial carece de una unidad de cuidados intensivos neonatales. Si el líquido es suficientemente turbio para evitar la lectura del papel periódico. a pesar que ambas condiciones pueden existir simultáneamente. se coloca un tubo conteniendo líquido amniótico sobre papel periódico. Si persisten no más de 5 burbujas en la capa de éter después de 10 minutos. 3) La disponibilidad de recursos al ingresar al hospital. se predice la madurez pulmonar con un 97 % de certeza. La hidratación y el reposo en cama son los primeros pasos tradicionales en el manejo del trabajo pre-término. y 4) La disponibilidad de un medio de transporte seguro al centro de referencia. Comparando con el transporte neonatal.Las pruebas en la cama también pueden ser de ayuda. El líquido de un feto maduro causa la ruptura rápida de burbujas. a pesar de que se carecen de evidencias sólidas que los apoyen.3. luego de consultar con el perinatólogo que la recibirá. con 24 horas de diferencia Dexametasona 6 mg IM. o ambos.34 (Categoría A) De varios métodos 10 . a pesar que no ha habido mejora en el pronóstico neonatal. La terapia tocolítica de corto plazo con betamiméticos endovenosos o indometacina oral/rectal ha demostrado que detiene.antibióticos para infección por estreptococo del grupo B si la paciente tiene los criterios discutidos más abajo. los esteroides reducen la incidencia de enfermedad de membranas hialinas en aproximadamente 50 % sin incrementar el riesgo de infección perinatal. Corticosteroides Cuando sea posible. la realidad de la terapia tocolítica es que generalmente solo detiene el trabajo de parto por 24 á 48 horas.27.28. lo que puede proporcionar tiempo valioso para completar la transferencia de la madre a un centro de alto riesgo.33. 2 dosis.31 (Categoría A) Terapia Tocolítica A pesar que la reducción de la morbilidad neonatal sería una meta admirable. el trabajo de parto hasta por 7 días. (ej.32.30. Estudios controlados randomizados de meta-análisis y la conferencia de consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) concluyeron que los esteroides son altamente efectivos en la prevención del síndrome de dificultad respiratoria. completar la administración de esteroides. tuberculosis activa). Dos regímenes equivalentes para la administración de esteroides son: Betametasona 12 mg IM. y No contraindicaciones maternas para la administración de esteroides. con 12 horas de diferencia Aún cuando se administre a mujeres con PPROM. No contraindicaciones fetales o maternas para retardar el parto por 24 á 48 horas.29 (Categoría A) Los criterios para administrar los esteroides en el trabajo de parto pretérmino incluyen: Feto de 24 á 34 semanas de gestación. se debe retrasar el parto por 24 á 48 horas. hemorragia intraventricular y mortalidad del bebé. se pueden hacer estudios de líquido amniótico para maduración pulmonar fetal antes de considerar la tocólisis y con la finalidad de permitir la administración de esteroides.27. 4 dosis.26. de manera que se puedan administrar corticosteroides maternos para promover la maduración pulmonar del feto.. o retrasa. En caso que la gestación se encuentre en el límite (32 a 34 semanas de gestación). Mientras que los agentes tocolíticos pueden prolongar el embarazo. el magnesio a dosis segura no es efectivo para prevenir el parto pre-término. NO resulta ni en prolongación del embarazo ni en una reducción en la incidencia de trabajo de parto pre-término recurrente. tanto la terbutalina por bomba. El feto debe ser saludable y capaz de resistir un mayor tiempo de gestación.41 (Categoría E) Una revisión sistemática de ensayos prospectivos randomizados que evalúan la eficacia de los tocolíticos orales en la prevención de trabajo de parto pre-término recurrente quedó inconcluso. 11 .35 (Categoría D) La ritodrina es el único agente aprobado por la FDA para el trabajo de parto pretérmino.. Debe haber un diagnóstico claro de trabajo de parto pre-término. la terapia de mantenimiento con nifedipino oral no prolonga significativamente el embarazo en pacientes inicialmente tratadas con sulfato de magnesio endovenoso para el trabajo de parto pretérmino. “comprando tiempo” para la inducción esteroidea de la maduración pulmonar fetal y/o la transferencia materna a una unidad perinatal especializada.39 (Categoría E) En forma similar..33.probados. No deben haber contraindicaciones para la prolongación del embarazo (ej.34. como el salino por bomba y la terbutalina oral aparecieron como equivalentes en la prevención del parto pre-término. El Estudio Canadiense de Trabajo de Parto Pre-término no mostró mejora significativa en la mortalidad perinatal o en el retraso del parto con ritodrina comparada con un placebo. pre-eclampsia severa) 3. El cervix debe tener una dilatación menor a 4 centímetros. 5.10 (Categoría E) En un estudio pequeño. 4. se puede seleccionar a las candidatas para la terapia tocolítica a corto plazo según los siguientes criterios: 1. alergia) 2. No deben haber contraindicaciones para la elección individual de la droga (ej.42 Una vez que la paciente ha sido cuidadosamente evaluada y el manejo inicial se ha iniciado.25 (Categoría A) A pesar de su uso extendido.38 (Categoría C). usada luego de una tocólisis endovenosa exitosa. incluido los fluidos endovenosos y la observación.33 (Categoría C) La terbutalina oral. la dosis única de terbutalina subcutánea ha mostrado ser efectiva para detener temporalmente las contracciones prematuras resultando en una estadía más corta en el área de triaje del hospital.. no han demostrado que mejoren el pronóstico perinatal o neonatal. el nerviosismo. con un aumento en la frecuencia de .3 mg/ml). Para el manejo inicial en el trabajo de parto pre-término. son dolor toráxico y dificultad para respirar. las náuseas. La infusión se mezcla colocando 150 mg en 500 ml de D5W (0.35 mg/min.33. según como se determine por la actividad uterina materna y la frecuencia de pulso.05 mg por minuto cada 10 minutos hasta que se logre inhibir el trabajo de parto. Son comunes las palpitaciones. los que pueden ser signos de edema pulmonar inminente. incluyendo aumento de la frecuencia cardiaca fetal.25 mg de terbutalina subcutáneamente seguida de inyecciones subcutáneas repetidas cada 1 á 4 horas. Los agonistas beta-adrenérgicos producen una variedad de efectos colaterales. hasta un máximo de 0. que pueden causar una gran preocupación. Terbutalina La terbutalina parenteral retarda el parto y reduce la frecuencia de nacimientos pre-término y peso bajo al nacer. se elige tanto la ruta endovenosa o subcutánea.34 (Categoría A) La Terbutalina (Brethine. La duración de la infusión endovenosa de ritodrina es arbitraria. pero generalmente es de 12 á 14 horas después que el trabajo de parto ha sido inhibido.01 mg por minuto. Una vez que se ha logrado inhibir el trabajo de parto con este régimen. En el tratamiento inicial del trabajo de parto pre-término. El edema pulmonar. se inyecta 0.025 por minuto. la frecuencia de infusión se disminuye a la dosis más baja aceptable para suprimir el trabajo de parto. puede ser severo y se debe evitar usando la dosis de medicación más baja posible. Cuando se elige la ruta de administración subcutánea.1 mg por minuto y se aumenta a 0. el tremor. Los efectos colaterales menos comunes. Sin embargo.05 mg por minuto cada 30 minutos hasta la frecuencia de infusión más baja que sostenga la inhibición del trabajo de parto. Bricanyl) tiene la ventaja de su administración endovenosa o subcutánea. evitando la terapia prolongada y el uso juicioso de los fluidos endovenosos. Ritodrina La ritodrina (Yutopar) actualmente sólo está disponible en su forma endovenosa.6. lo que puede ser dañino en fetos 12 . Esto previene que la concentración plasmática de ritodrina se eleve más allá de lo requerido para inhibir el trabajo de parto. La edad gestacional debe estar entre 24 y 34 semanas.005 mg por minuto cada 10 minutos hasta un máximo de . Los agentes beta-adrenérgicos también producen efectos fetales. no se han detectado efectos benéficos en la mortalidad perinatal o en los desórdenes respiratorios neonatales severos. La infusión endovenosa usualmente se inicia con una frecuencia de .32. la frecuencia de infusión se reduce a . la cefalea y la ansiedad. la infusión se inicia a 0. el efecto colateral menos común. Una vez que las contracciones han cesado. lo que generará un goteo en el que 50 mcg/min = 10 ml/hr. los vómitos. 5 mg/dl. Antibióticos Empíricos Entre las mujeres en trabajo de parto pre-término con membranas intactas. Se debe medir la concentración sérica de sulfato de magnesio una hora después del bolo y por lo menos cada 4 horas mientras la paciente está con la infusión.34. no parece ser efectivo para prevenir o tratar el trabajo de parto pre-término. náuseas transitorias. La práctica de retirar gradualmente el sulfato de magnesio no parece ser beneficioso y sólo resulta en hospitalizaciones más largas y aumenta los costos del cuidado de la salud sin ninguna mejora en el pronóstico. Sulfato de Magnesio A pesar de su uso extendido. El gluconato de calcio. los estudios recientes han demostrado resultados controversiales acerca de si los antibióticos empíricos retardan el parto pre-término. En general. bochorno.44 (Categoría E) Los efectos colaterales comunes del sulfato de magnesio incluyen sudoración.33. calentura.45 (Categoría D) 13 .5 á 7. el magnesio a dosis seguras no es efectivo en prevenir los nacimientos pre-término.43 (Categoría C) La duración de la terapia con magnesio debe ser guiada por la respuesta clínica. un antagonista del magnesio y el antídoto para la toxicidad del magnesio. Un meta-análisis de la Colaboración Cochrane encontró que el uso empírico de antibióticos en este grupo no mejoró significativamente la duración del embarazo y aumentó ligeramente la mortalidad perinatal. Los niveles normales del magnesio sérico en mujeres gestantes son de 1. El magnesio cruza la placenta libremente. cefalea y palpitaciones. se deben revisar los niveles de calcio y magnesio. Si se desarrollan signos de toxicidad. debe estar disponible junto a la cama. Usualmente se debe hacer seguimiento a los reflejos patelares de la paciente como una guía junto a la cama de la paciente para adecuar los niveles de magnesio. El sulfato de magnesio en forma oral o gluconato de magnesio. Los niveles terapéuticos para la inhibición del trabajo de parto usualmente están entre 5. lo mejor es la dosis más baja efectiva de los agonistas beta-adrenérgicos para inhibir el trabajo de parto.6 mg/dl. de manera que 2 gramos/hr = 100 ml/hr.3 á 2. Si se presentan algunos síntomas neuromusculares. se debe administrar una dosis de 1 gramo de gluconato de calcio endovenoso en 3 minutos.comprometidos. vómitos. pero no hay ninguna asociación entre la terapia con magnesio y efectos adversos significativos en el feto. El paro respiratorio puede ocurrir si se desarrollan niveles tóxicos. El goteo se mezcla colocando 5 gramos de sulfato de magnesio en 250 ml de D5W (20 mg/ml).34 (Categoría D) El sulfato de Magnesio inicialmente es administrado en bolo endovenoso (4 á 6 gramos) seguido de infusión (1á 4 gramos por hora) para obtener una inhibición satisfactoria de las contracciones. Por otro lado. usualmente es un enfoque seguro y efectivo. incluyendo la fecha de última regla. En esos casos. y puede ser manejado como una PROM a término. y la tocólisis puede ser apropiada. medidas seriadas de la altura uterina . puesto que esto acorta el período de latencia antes que el trabajo de parto se inicie. el feto probablemente esté listo para el parto. si los parámetros de la edad gestacional sugieren que el feto tiene 32 á 34 semanas o menos. ha logrado madurez pulmonar por amniocentesis. documentación del tono cardiaco fetal. Sin embargo. el uso de tocolíticos de corto plazo que permiten la administración de corticosteroides maternos o que suprimen el trabajo de parto durante la transferencia a alguna institución. Se deben evitar los tactos vaginales. Ruptura Prematura de Membranas en el Pre-término Cuando se confirma la ruptura de membranas antes de las 37 semanas y el parto parece inevitable pero no inminente. En las mujeres que están entre 34 y 36 semanas de gestación.30 Antes de la transferencia se debe realizar la consulta con un obstetra o un perinatólogo en la institución de referencia. El uso de tocolíticos de largo plazo en la PPROM no ha demostrado que produzca una prolongación clínica significativa de la gestación o que reduzca la mortalidad perinatal. Los corticosteroides han demostrado que disminuyen el síndrome de dificultad respiratoria sin aumentar la infección en el grupo de PPROM. Esta determinación significa la revisión de múltiples parámetros de edad gestacional. Al momento del ingreso. o tiene los 3. el feto es claramente pre-término. la determinación de la madurez pulmonar fetal y la consulta con un perinatólogo puede permitir al clínico tomar decisiones de manejo más claras. la situación es menos clara. El 90 % de 14 . la información de ayuda adicional puede incluir las medidas ultrasonográficas o el peso fetal estimado y el resultado de los análisis de líquido amniótico. el peso es menor a 2500 gramos o la amniocentesis muestra inmadurez pulmonar.20 (Categoría D) El período de latencia del trabajo de parto espontáneo es inversamente proporcional a la edad gestacional al momento de la ruptura.Manejo de la Ruptura Prematura de Membranas El manejo de la paciente que ingresa con PROM depende enteramente de si el feto está a término (PROM) o es pre-término (PPROM). pesa 2500 gramos o más. especialmente cuando se obtiene tempranamente en el embarazo. Si la combinación de estos datos sugiere que el feto tiene por lo menos 36 semanas. se debe considerar la decisión de transferir a la madre a un hospital con una unidad de cuidados intensivos neonatales. y edad gestacional mediante ultrasonido. se debe tomar una decisión sobre si se debe permitir el trabajo de parto espontáneo o se debe inducir el trabajo de parto. No se deben realizar exámenes vaginales durante este tiempo. En pacientes a término con PROM. Entre las 28 y 34 semanas de gestación. y no parece aumentar la tasa de partos por cesárea.46 Como tal. antes que continuar con el manejo expectante. La controversia persiste acerca de cuándo se debe inducir el trabajo de parto.49 (Categoría A) La inducción del trabajo de parto con prostaglandinas oral o vaginal en mujeres con PROM a término o cerca de él. tales como la fiebre materna y la taquicardia fetal y materna. en la ausencia de signos manifiestos de infección u otro compromiso fetal. Hay datos insuficientes que recomiendan el uso de rutina de los antibióticos en la PPROM. a menos que haya evidencia que el trabajo de parto activo puede haberse iniciado. misoprostol vaginal y oral y otros) parece que disminuye el riesgo de infección materna (corioamnionitis) y la admisión en la unidad de cuidados intensivos neonatales. La 15 . los cambios en estos parámetros pueden llevar a la decisión clínica de realizar el parto lo más pronto posible. a pesar que puede aumentar el uso de la analgesia durante el trabajo de parto. En las mujeres con PROM el inicio de la oxitocina puede disminuir la frecuencia de las infecciones sin aumentar la tasa de cesáreas. Se deben administrar los antibióticos intraparto que previenen la enfermedad estreptocócica del grupo B si la paciente tiene probabilidad de tener el parto 18 horas o más después de la ruptura de membranas.47 (Categoría C) Ruptura Prematura de membranas a Término Si se desea un parto vaginal. la paciente puede tener un manejo expectante con observación. la inducción del trabajo de parto con prostaglandinas o con análogos de la prostaglandina (ej. anticipando el desarrollo espontáneo del trabajo de parto. desarrolla fiebre mayor o igual a 38 grados Celsius. Si el feto está suficientemente maduro para permitirse el parto. No hay pruebas estadísticas que prueben que su uso mejora la mortalidad neonatal.48 (Categoría A) Se debe considerar la inducción del trabajo de parto con oxitocina al primer signo de una posible infección. La terapia antibiótica en la PPROM es efectiva en prolongar el embarazo y reducir la morbilidad materna y neonatal. el embarazo se puede prolongar para permitir un tiempo adicional al desarrollo de la maduración pulmonar. cerca del 90 % iniciarán el trabajo de parto espontáneo dentro de las siguientes 48 horas. el 50 % de pacientes entra en trabajo de parto dentro de las primeras 24 horas y el 80 % entra en trabajo de parto dentro de la primera semana.. disminuye su riesgo de analgesia epidural y monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal. Para una paciente a término con un cervix desfavorable. Siendo no específicos.pacientes a término entran en trabajo de parto dentro de las 24 horas. Los signos potenciales de infección deben evaluarse continuamente. gel de PG E2a. o llena los criterios esquematizados abajo. No se han mostrado diferencias significativas entre las políticas electivas y selectivas para el parto por cesárea en el pronóstico fetal. los partos prematuros todavía ocurren.51 (Categoría C) las malas presentaciones son comunes y se deben anticipar. Los narcóticos para controlar el dolor materno pueden tener efectos profundos en los bebés prematuros y se debe limitar su uso en lo posible. El trabajo de parto pretérmino. Se le debe ofrecer antibióticos profilácticos en trabajo de parto a todas las mujeres con cultivo GBS positivo. Las consideraciones éticas pueden ser formidables cuando la viabilidad no está clara. neonatal o materno. No hay evidencias significativas suficientes para evaluar el uso de políticas de cesáreas electivas entre las 24 á 36 semanas de edad gestacional. la ruptura de membranas pre-término y una ruptura de membranas prolongada han sido todas asociadas con un aumento del riesgo neonatal a la enfermedad por GBS. la mortalidad neonatal parece no cambiar.52 (Categoría C) Se debe solicitar asistencia neonatal adicional. La placenta prematura puede alumbrarse después y puede ser difícil de extraer manualmente. Los antibióticos orales no son efectivos y no se deben usar cuando se encuentran cultivos positivos durante el cuidado prenatal (con la excepción de bacteriúria GBS. Opte por hacer tamizaje a todas las mujeres entre 35 á 37 semanas con cultivo anogenital (enfoque basado en el tamizaje). también aprobadas por la Academia Americana de Pediatría: 1. Prevención de la Infección por Estreptococo Grupo B La instalación temprana y tardía de la infección del estreptococo grupo B (GBS) en el neonato causa morbilidad y mortalidad significativa. o elija no hacer tamizaje de rutina (enfoque de factor de riesgo). si estuviera disponible. antes del parto. 16 . Se debe intentar la oxitocina endovenosa y una espera vigilante en la paciente estable. Mientras que la profilaxis contra la GBS reduce el riesgo de infección neonatal en aproximadamente 85 %. La dilatación cervical completa puede llegar a menos de 10 centímetros en un parto pre-término.inducción con oxitocina puede usarse después del uso de las prostaglandinas si el trabajo de parto no se inicia enseguida.53 Los Centros de Control de Enfermedad (CDC) ofrecen las siguientes recomendaciones.60 (Categoría A) Parto del Bebé Prematuro A pesar de los mejores esfuerzos para reducir el riesgo y la tocólisis a corto plazo. La controversia continúa acerca de cómo detectar la colonización del GBS (tamizaje de rutina vs tamizaje del factor de riesgo) y cómo prevenir la transmisión neonatal. discutida abajo). Los cultivos anogenitales se deben obtener en todas las mujeres con PROM de menos de 37 semanas. existen 2 opciones para la quimioprofilaxis: Clindamicina 900 mg endovenoso cada 8 horas hasta el parto Eritromicina 500 mg endovenoso cada 6 horas hasta el parto 7.2. 3. edad gestacional menor a 37 semanas. Si el bebé tiene síntomas o la edad gestacional es menor a 35 semanas. Si la paciente es alérgica a la penicilina. Si los cultivos anteriores no se encuentran disponibles. El tratamiento intraparto debe ser: Penicilina G. radiografía de tórax y una posible punción lumbar) y está indicada la terapia antibiótica empírica mientras se esperan los resultados del cultivo (48 á 72 horas). está indicada una 17 . cultivo de sangre. tal como fiebre materna mayor a 38 grados Celsius. y usar la guía de profilaxis al momento del trabajo de parto.5 millones de unidades endovenosa cada 4 horas hasta el parto. Observe al bebé por sepsis: a. bebé anterior con enfermedad por estreptococo grupo B o ruptura de membranas mayor a 18 horas. se debe hacer una evaluación completa de sepsis (recuento sanguíneo completo. se debe ofrecer profilaxis intraparto a todas las mujeres con factores de riesgo conocido. Se debe dar profilaxis intraparto a todas las mujeres con un bebé anterior infectado con GBS. Ampicilina 2 gramos inicialmente endovenoso. Las mujeres con bacteriúria por GBS en el embarazo deben ser tratadas al momento del diagnóstico y nuevamente en el intraparto. si todavía no se han realizado. 6. Si el bebé es mayor a 35 semanas. b. luego 2. 5 millones de unidades inicialmente endovenosa. 5. seguido por 1 gramo endovenoso cada 4 horas y puede ser usado inclusive durante el parto. 4. y la madre recibió terapia de profilaxis menos de 4 horas antes del parto. Manejar adecuadamente el parto pre-término tiene el potencial de salvar más vidas y mejorar el sufrimiento que cualquier otra intervención relacionado con el embarazo.14 Los corticosteroides son altamente efectivos en prevenir el síndrome de dificultad respiratoria.33.27. la evaluación inicial y el manejo.evaluación para sepsis (CBC y cultivo de sangre). la hemorragia intraventricular y la mortalidad del bebé en el trabajo de parto pre-término antes de las 34 semanas y en la PROM antes de las 32 semanas. no reduce la ocurrencia del parto pre-término o el pronóstico perinatal adverso.28.25 La terbutalina o la indometacina oral/rectal pueden retardar el parto hasta por 7 días y reducir la frecuencia de los nacimientos pre-término y bajo peso al nacer.29. no se han detectado efectos benéficos en la mortalidad perinatal o en los desórdenes respiratorios neonatales severos. Resumen Tabla de Recomendaciones Categoría A Tratar la vaginosis bacteriana estrictamente definida con metronidazol oral y eritromicina reduce los partos pre-término en las mujeres de alto riesgo. Si el bebé tiene más de 35 semanas de gestación.13 El tratamiento de las mujeres asintomáticas con vaginosis bacteriana con metronidazol solo. con observación estrecha de los resultados pendientes. Sin embargo.48.34 Cuando las membranas se rompen antes de iniciarse el trabajo de parto a término. Este capítulo presenta un enfoque al diagnóstico y manejo del trabajo de parto pre-término y la PROM/PPROM. y la madre recibió profilaxis más de 4 horas antes del parto.49. c. Resumen El parto pre-término es la única causa de la mayor morbilidad y mortalidad en Norteamérica. se puede administrar oxitocina o prostaglandinas con bajo riesgo. También se dirige a la prevención de la infección neonatal por estreptococo grupo B.30.50 18 . incluido el reconocimiento del factor de riesgo.32. y resulta en una estadía más corta en el área de triaje del hospital en relación a varios métodos probados.31 La dosis única de terbutalina subcutánea es efectiva en detener en forma temporal las contracciones uterinas. está indicada la observación por lo menos durante 48 horas. a pesar del hecho de que el monitoreo aumenta el uso de tocolíticos profilácticos y las visitas no programadas al consultorio o al hospital. 23 Los bloqueadores de los canales de calcio. 17 El transporte materno a un centro de tercer nivel de cuidado antes de las 32 á 34 semanas de edad gestacional disminuye la mortalidad neonatal.53. No hay datos suficientes que recomiendan los antibióticos empíricos en la PPROM.5 Categoría C Hay evidencias inconclusas sobre la efectividad de los programas de educación multicomponentes para prevenir el parto pre-término en mujeres con embarazo de bajo riesgo.34 La antibiótico terapia en la PPROM es efectiva para prolongar el embarazo y reducir la morbilidad infecciosa maternal y neonatal.4. 47 Los narcóticos para controlar el dolor materno deben limitarse en el manejo del trabajo de parto pre-término. 6 El uso del monitoreo uterino en casa no ha demostrado beneficio consistente en reducir la frecuencia de partos pre-término en mujeres de alto riesgo.La guía de CDC recomienda la profilaxis del estreptococo grupo B.57.52 El ultrasonido transvaginal es más confiable que el examen cervical digital para evaluar el tamaño cervical como un indicador de la probabilidad del parto pretérmino. particularmente la niferipina. 24 No hay suficiente evidencia para evaluar si la terapia antibiótica de dosis única o prolongada es más efectiva para el tratamiento de la bacteriúria asisntomática.61 19 . inhibe las contracciones uterinas.59 Proporciona la mayor ayuda en predecir el nacimiento pre-término en pacientes que son sintomáticas o tienen factores de riesgo conocido. las implicancias clínicas de una prueba positiva no han sido totalmente evaluadas. 7.51 No hay evidencia suficiente para evaluar el uso de políticas para la cesárea electiva entre las 24 y las 36 semanas de edad gestacional. No hay estadísticas que prueben su beneficio y que su uso mejore la mortalidad neonatal. pero su papel en el manejo del trabajo de parto pretérmino no esta definido. 60.8 A pesar que la prueba negativa de fibronectina fetal parece ser de utilidad para descartar el parto pre-término en las siguientes dos semanas.3.54 La antibióticoterapia después de un cultivo positivo de orina entre las 12 y 16 semanas por bacteriúria asintomática reduce la incidencia del parto pre-término y de los neonatos de bajo peso al nacimiento. La fibronectina fetal combinada con el ultrasonido transvaginal es mejor que cualquiera de estas pruebas solas para identificar pacientes que finalmente experimentarán parto pre-término.9 Los exámenes vaginales digitales deben evitarse en los grupos de PPROM. Danforth's Obstetrics and Gynecology. National Center for Health Statistics. Categoría E Los programas de apoyo social dirigidos. Hyattsville.19 La indometacina usada para el trabajo de parto pre-término tiene un efecto constrictivo reversible significativo en el ductus arterioso del feto que está asociado con cambios secundarios en el ventrículo derecho. debido a que disminuyen el periodo de latencia antes del inicio del trabajo de parto. 20 . el magnesio a dosis seguras no es efectivo para prevenir los nacimientos pre-término. Page 257. pp. 3. 2000.62. 8th Edition.36 References 1. National vital statistics reports. Martin A Curtin SC.7.34. no. Matthews TJ.60. 9.8. vol 48. Lippincott Williams and Wilkins. Maryland.35 El uso empírico de antibióticos en el trabajo de parto pre-término no mejora significativamente la duración del embarazo y aumenta ligeramente la mortalidad perinatal. Park NM. Final data for 1998.20 A pesar de su uso extendido.63 Categoría D Hay evidencia imparcial para excluir el monitoreo uterino en casa en los embarazos de bajo riesgo.10 No hay beneficio de la hidratación endovenosa en el resultado del embarazo o la duración del triaje. no resulta ni en prolongación del embarazo ni en la reducción de la incidencia del trabajo de parto pre-término.4 Se deben realizar cultivos.25 La terbutalina oral después de la tocólisis endovenosa exitosa. (Level 111) 2. 2-3.33. tal como el contacto telefónico diario han fracasado en reducir la frecuencia de partos pre-término. 45 El tamizaje de rutina para la infección del tracto urinario con dipstick por nitratos o leucocitos estearasas no es efectivo. Ventura SJ. Reed GW. The use of home uterine activity monitoring to prevent preterm birth. Canadian Task Force on Preventive Health Care No. Carey CJ et aL Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptornatic bacterial vaginosis. 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Utilizar la nemotecnia DR C BRAVADO para interpretar el trazado del monitoreo fetal. 5. Desarrollar un plan basado en la evaluación general de la madre y el feto. 6. Discutir las evidencias sobre las futuras tendencias en la vigilancia fetal. Introducción Historia del CEFM En el siglo XVII, Phillipe LeGaust describió por primera vez los “latidos cardíacos fetales”. Posteriormente, en 1818, Francois Mayor escuchó los latidos cardíacos fetales con “la oreja en el abdomen”. Con la invención del estetoscopio, Evory Kennedy y otros describieron haber escuchado los latidos cardíacos fetales sin ninguna dificultad por primera vez en 1838. La modificación de este estetoscopio se introdujo en 1917 por Davis Hills con la invención del “head estethoscope”. Sin embargo, el estetoscopio no pudo detectar los cambios sutiles ni proporcionar una vigilancia fetal continua. Esta dificultad fue superada a finales de 1960 con el desarrollo del monitoreo fetal electrónico (EFM), y su uso devino rápidamente en una rutina obstétrica. Para 1980, a lo largo de todo Estados Unidos, cerca de la mitad de las mujeres en trabajo de parto tuvieron monitoreo continuo (CEFM). El uso del CEFM se incrementó de 44.6% de nacimientos vivos en 1980 a 62.2% en 1988. Para 1992, el 73.7% de embarazadas en los Estados Unidos fueron monitorizadas electrónicamente.1 Los que proponen esta técnica esperan que, como herramienta de tamizaje, la tecnología de CEFM pueda prevenir el compromiso o muerte fetal, disminuir la incidencia de parálisis cerebral y disminuir el número de litigios. Hasta la fecha, ha fracasado en llevar a cabo estas expectativas. 1 Indicaciones para el CEFM Las indicaciones para el CEFM pueden incluir aquellas que se relacionan con problemas médicos maternos, factores de riesgo relacionados con el embarazo y complicaciones en el trabajo de parto: Indicaciones Maternas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hipertensión Diabetes Enfermedad Cardiaca Hemoglobinopatía Anemia Severa Hipertiroidismo Enfermedad Vascular y del Colágeno Enfermedad Renal Indicaciones Fetales 1. 2. 3. 4. 5. Embarazo múltiple Retardo de Crecimiento Intrauterino Trabajo de Parto Pre-término (menor a 37 semanas) Presentación Podálica Isoinmunización Rh Indicaciones en Trabajo de Parto 1. Trabajo de Parto Inducido o Acentuado (augmented) 2. Trabajo de Parto Prolongado 3. Anestesia regional, particularmente después del bolo inicial y después que llega a la máxima dosis (no se requiere CEFM con infusión epidural móvil o continua) 4. Actividad Uterina Anormal 5. Líquido Meconial 6. Frecuencia de latidos cardíacos fetales sospechosa a la auscultación 7. Frecuencia cardiaca fetal anormal en el trazado de admisión (20 minutos de trazado en papel) 8. Sangrado vaginal en el trabajo de parto La mayoría de mujeres permanecen en bajo riesgo y se puede utilizar la auscultación intermitente estructurada. 2 Efectos de la Vigilancia Fetal en las Pacientes, Personal de Apoyo y de Planta Se debe considerar el efecto que la vigilancia fetal tiene sobre todas las personas presentes durante el trabajo de parto y el expulsivo. El uso del CEFM reduce la movilidad, reduce el contacto entre la mujer y su pareja y elimina la necesidad de un contacto más estrecho con la obstetriz. Las mujeres sienten que sus movimientos están limitados con el CEFM, pero sus preferencias en relación al método de monitoreo son menos importantes que el apoyo que reciben del personal de planta y sus acompañantes.2,3,12 (Categoría C) El CEFM nunca debe ser usado como un sustituto del cuidado continuo durante el trabajo de parto. Pronóstico con el EFM Continuo El único beneficio significativo demostrable por el uso de rutina del CEFM es la reducción en las convulsiones neonatales en el periodo inmediato de recién nacido inmediato, a pesar que al final del primer año estos neonatos no sufrieron ninguna secuela tardía. No se han demostrado diferencias significativas en el puntaje por debajo de 7 en el Apgar al minuto-uno, en la proporción de admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatales ni en la muerte perinatal. Aún usada en combinación con la muestra de pH del cuero cabelludo fetal, el CEFM no ha mostrado que disminuya la mortalidad perinatal o que reduzca la incidencia de parálisis cerebral.2,3,6-11 El uso del CEFM sí incrementa la proporción de cesáreas y de partos instrumentados, con el riesgo de que las cesáreas sean mayores en los embarazos de bajo riesgo.1 El CEFM utilizado solo, incrementa la proporción de cesáreas en 160%. Cuando se le usa en combinación con la muestra de pH en cuero cabelludo, la proporción de cesáreas todavía se incrementa en un 30%.2,4,11 Hay muy poca evidencia para la inclusión o exclusión del monitoreo fetal electrónico en los embarazos de alto riesgo*.44 (Categoría C) Existe evidencia imparcial para excluir el CEFM en los embarazos de bajo riesgo.44 (Categoría D) En una revisión sistemática de estudios que habían evaluado el CEFM, se obtuvieron evidencias de nivel I, que se van hacia los dos extremos del tema – algunos mostrando beneficios y otros mostrando daño.1,2,4,6,7 El único beneficio clínico significativo del uso del CEFM de rutina fue la reducción de las convulsiones neonatales.1 El beneficio a largo plazo de ese hallazgo requiere ser evaluado.1 (Categoría A) Cualquier beneficio potencial del CEFM debe ser evaluado a la luz del estado de riesgo de la paciente. Se debe hacer una decisión conjunta entre el médico y la mujer embarazada con respecto al uso del CEFM vs la auscultación intermitente estructurada (SIA) durante el trabajo de parto. 1,12 (Categoría C) * Se define como alto riesgo la edad materna avanzada, líquido amniótico meconial, hipertensión, proteinuria, mala presentación, complicaciones médicas, problemas de placenta o de cordón, pronóstico pobre en embarazos anteriores y prematuridad.43 3 Factores a Considerar para la Elección de la Técnica de Vigilancia Fetal La oportunidad de emplear la auscultación intermitente estructurada (SIA) puede o no existir en una determinada sala de partos, dejando el monitoreo electrónico fetal continuo (CEFM) como la única opción. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) presenta el monitoreo auscultativo como una elección aceptable en los embarazos de bajo riesgo.13 (Categoría C) La selección de la técnica de monitoreo dependerá de lo siguiente: Riesgo de la madre y el feto La decisión de elegir entre SIA o CEFM se inicia al evaluar el riesgo de la madre y el feto, con la finalidad de identificar el riesgo fetal de muerte intraparto o daño neurológico. Después de categorizar los factores de riesgo, se puede realizar la decisión de cuál es el mejor procedimiento para lograr una vigilancia fetal óptima. Disponibilidad del personal de planta y nivel de capacitación Uno de los pasos críticos en seleccionar el método de vigilancia fetal es una estimación de la disponibilidad del personal en el piso de atención de parto, especialmente en el caso de SIA. El nivel de capacitación de las enfermeras que pueden no estar acostumbradas al SIA debe evaluarse. Educación continua debe ser utilizada para familiarizar a las enfermeras con la técnica de monitoreo auscultativo o para fortalecer sus habilidades y nivel de capacitación. Consentimiento informado de la paciente La discusión acerca de cómo el feto deberá ser monitorizado durante el trabajo de parto debe llevarse a cabo antes del inicio del trabajo de parto, de manera que las opciones se puedan explorar y cualquier pregunta pueda ser respondida. En este momento se deben revisar las ventajas y desventajas del CEFM y SIA, y así poder determinar en forma más efectiva las preferencias de las pacientes. Auscultación Intermitente Estructurada La decisión de utilizar auscultación intermitente vs CEFM debe ser hecha en conjunto por el médico y la paciente.1 (Categoría A) Frecuencia de la Auscultación Hasta la fecha, no se han hecho estudios para estimar la frecuencia óptima en el uso de la SIA continua.15 4 El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) sugiere lo siguiente para la frecuencia de SIA:13 (Categoría C) Fase activa – Segundo estadío – Embarazo de Bajo Riesgo Embarazo de Alto Riesgo Cada 15 a 30 minutos Cada 5 a 15 minutos Cada 15 minutos Cada 5 minutos (o después de cada contracción) Se puede lograr una implementación exitosa del SIA tomando en cuenta las siguientes guías:14 (Categoría C) 1. La presencia de enfermeras experimentadas es necesaria en el empleo de la técnica de auscultación, palpación de las contracciones y el reconocimiento de los cambios en la frecuencia cardiaca fetal. 2. Se debe desarrollar una política institucional indicando la técnica y la frecuencia de su realización. 3. Las intervenciones clínicas deben seguir cuando no hay hallazgos confiables. 4. La razón enfermera-feto requiere ser uno a uno, dado que el tono cardiaco fetal debe ser escuchado cada 15 minutos. Se realizaron estudios controlados comparando IA y EFM realizados por obstetrices y enfermeras entrenadas con atención constante a cada paciente durante el trabajo de parto. La Asociación de Salud para las Mujeres, Enfermeras Neonatales y Obstetrices han recomendado:16 (Categoría C) 1. Cada 15 a 30 minutos en la fase activa o primer estadío del trabajo de parto. 2. Cada 5 minutos en el segundo estadío del trabajo de parto con pujo. Estime la FCF antes de: 1. Inicio de trabajo de parto realizando el procedimiento 2. Paciente en deambulación 3. Administración de medicamentos 4. Administración o inicio de la analgesia/anestesia Estime la FCF después de: 1. Admisión de la paciente 2. Ruptura de membranas espontánea o artificial 3. Examen vaginal 4. Patrón anormal de actividad uterina (ej. Aumento del tono basal o taquisistolia) 5. Evaluación de la analgesia/ anestesia (mantenimiento, incremento o disminución de dosis) 5 Procedimiento para Realizar la Auscultación Intermitente La Auscultación Intermitente Estructurada (SIA) de la frecuencia cardiaca fetal se realiza usando una unidad Doppler manual. Inicialmente el abdomen será palpado para determinar la posición del feto (maniobras de Leopold) y el Doppler es colocado sobre el área de máxima intensidad de los tonos cardiacos fetales. Se debe diferenciar el pulso materno del pulso fetal. Se debe palpar una contracción uterina durante el período de auscultación para determinar la relación y se debe contar la FCF entre contracciones por lo menos por 60 segundos para determinar el promedio de las frecuencias de la línea de base. Posteriormente, la FCF se debe contar después de una contracción uterina por 60 segundos para identificar la respuesta fetal a la fase activa del trabajo de parto.14 Monitoreo Electrónico Fetal Continuo (CEFM) El CEFM ilustra la limitación común de los avances tecnológicos, especialmente cuando se aplica a la población general como una herramienta de tamizaje. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja (ej. Pronóstico pobre en un embarazo de bajo riesgo), el uso del CEFM para descartar asfixia puede producir resultados falsos positivos. Por tanto, un trazado poco normal no es bueno para predecir un pronóstico pobre (baja especificidad). Por ejemplo, los cambios más asociados con parálisis cerebral, como desaceleraciones tardías múltiples y variabilidad reducida, no pueden ser usadas para predecir la parálisis cerebral, puesto que tienen una proporción de falsos positivos de 99.8%.11 Sin embargo, un trazado normal es predictivo de un buen pronóstico (alta sensibilidad). El Instituto Nacional de Salud del Niño de los Estados Unidos llegó al consenso que una frecuencia cardiaca fetal y variabilidad normales, en ausencia de desaceleraciones determina que “el feto no está en riesgo de acidemia”. Se ha determinado que más del 90% de parálisis cerebral no está asociada a eventos en el intraparto, y la mayoría de asfixias perinatales, aún siendo severas, no resultan en pronósticos neurológicos a largo tiempo.13 La mayoría de problemas encontrados con el CEFM están relacionados a la falta de conformidad en la interpretación de la hoja de monitoreo fetal y generalmente a una pobre educación en relación a una evaluación y respuesta inclusive. Las siguientes áreas principales de preocupación fueron enumeradas en el Cuarto Reporte Anual de la Encuesta Confidencial de Muerte Perinatal y Muertes en la Infancia (CESDI) en el Consorcio de Investigación de la Salud de la Madre y el Niño: 1. Falla al realizar el CEFM cuando existía una indicación válida. 2. Fracaso en asegurar una buena calidad del trazado, cuando se encontraba indicado. 3. Fracaso en reconocer el trazado de la frecuencia cardiaca fetal como normal o anormal . 6 ión hidrógeno y la presión arterial. se definirá como “trazado” a la representación gráfica tanto de la actividad uterina como de la frecuencia cardiaca fetal si se emplea el CEFM. dióxido de carbono.4. ¿Es un recién nacido a término. DR C BRAVADO La nemotecnia DR C BRAVADO proporciona una interpretación sistemática del trazado de la FCF tanto para el CEFM como para la SIA. si se usa la SIA. DR C BRAVADO Determine Risk Contractions Baseline RAte Variability Accelerations Deselerations Overall Assessment Determine el riesgo Contracciones Frecuencia de la Línea de Base Variabilidad Aceleraciones Desaceleraciones Apreciación completa Determinar el Riesgo Antes de que cualquier trazado de la FCF pueda ser interpretado. Fracaso en actuar apropiadamente cuando la frecuencia cardiaca fetal es anormal. o hay presencia de retardo en el crecimiento o líquido meconial? ¿El trabajo de 7 . de manera que los riesgos se puedan determinar. Puesto que no es práctico medir continuamente la oxigenación y el pH fetal. de bajo riesgo. Demora en realizar el expulsivo una vez que el compromiso fetal se sospechó o fue identificado. La reserva fetal se estima valorando la situación clínica. se debe conocer los antecedentes de la paciente. El uso de estimulantes uterinos o de analgesia regional en la presencia de anormalidades no resueltas de la frecuencia cardiaca fetal. 6. 5. 18-22 (Categoría C) En esta nemotecnia al usar ambas técnicas. o a una combinación de auscultaciones intermitentes entre las contracciones (línea de base) y durante intervalos de 5 segundos en un periodo de 60 segundos durante y después de la palpación de las contracciones. Interpretación de las Anormalidades de la Frecuencia Cardiaca Fetal Fisiología Los cambios en el patrón de la FCF están mediados por el nervio vago y los quimiorreceptores y barorreceptores del arco aórtico y cuerpo carotídeo en respuesta a los cambios en el oxígeno. el patrón de la FCF es una medida indirecta del equilibrio ácido-base fetal. El feto inmaduro. Si no está asociada a otras anormalidades. Se debe estimar la frecuencia y regularidad con que las contracciones uterinas están ocurriendo y si hay o no evidencia de hiperestimulación. Taquicardia Los movimientos fetales. posición o medicación. Un incremento gradual en la línea de base acompañado por una disminución de la variabilidad o desaceleraciones (o ambas) frecuentemente indica hipoxia fetal.parto está avanzando adecuadamente. fiebre materna. tales como disminución de la variabilidad o desaceleraciones. sola o asociada con otras anormalidades. La bradicardia leve está asociada con recién nacidos post-término y la presentación occípito-posterior. asociados a enfermedad vascular del colágeno en la madre. Cuando se realiza la SIA. Bradicardia Una bradicardia leve se define como una frecuencia de 100 á 110 latidos por minuto (lxm). puede no cambiar el abordaje tomado clínicamente. cambios en el estado fetal. antes que enfocar en un solo factor de riesgo. Pueden verse frecuencias transitorias menores a 100 latidos por minuto en fetos con enfermedad congénita del corazón o con defectos en la conducción miocárdica. la tirotoxicosis y la anemia pueden causar una taquicardia leve. o hay una distocia asociada? ¿Hay probabilidad de un parto vaginal asistido? También es importante considerar si hay múltiples factores de riesgo presentes. fumar como un factor de riesgo aislado. pero se puede medir la fuerza si se coloca un catéter a presión intrauterino. pueden causar taquicardia no asociada a hipoxia. mientras que fumar en una adolescente con anemia por deficiencia de hierro y problemas de alimentación puede señalar una situación de alto riesgo. Contracciones El monitoreo electrónico fetal usa un transductor a presión (sea externo o un catéter de presión interno) para medir la amplitud y frecuencia de las contracciones. la deshidratación materna o la cetosis y los agentes beta-adrenérgicos. Es difícil reconocer las desaceleraciones de la FCF sin establecer cuándo una contracción comienza y termina. La bradicardia prolongada. Por ejemplo. la ansiedad materna o la fiebre. Un cambio en la frecuencia de la línea de base se puede deber a prematuridad. En 8 . Frecuencia de la Línea de Base Se dice que ocurre un cambio en la línea de base de la FCF cuando persiste por 10 minutos o más. el promedio de la frecuencia de la línea de base debe ser determinada entre las contracciones. Esta definición es fundamental para interpretar los cambios en los patrones de la FCF. no indica hipoxia. puede indicar hipoxia fetal severa. El rango normal es de 110 á 160 latidos por minuto. No es posible estimar la fuerza de las contracciones desde un transductor externo. Medicamentos. la disminución de la variabilidad incrementa la posibilidad de acidosis fetal y un puntaje de Apgar bajo si no se corrige. 12. los barbitúricos. Cuando se acompaña de desaceleraciones variables tardías. 10. Una frecuencia cardiaca fetal mayor a 200 lxm frecuentemente se debe a arritmia fetal u otra anormalidad congénita. 13.6 % a 18. Los recién nacidos normales pueden tener una disminución en la variabilidad de causa desconocida. 10 11. Patrón Sinusoidal Este patrón de onda sinusoide. y la taquicardia usualmente es menor a 180 lxm. los anestésicos. la atropina y el sulfato de magnesio. 10.23 En estos casos.2 Un feto con anencefalia tendrá una línea de base relativamente plana. Para la auscultación intermitente. Si se obtuviera lo siguiente. 10.1 % y el valor predictivo negativo en un rango que fue de 98. 11. La pérdida de la variabilidad es el patrón más indicativo del incremento del riesgo. identificando sólo el 17 % de la asfixia fetal en un estudio pequeño.3 % a 99. cuando la variabilidad está presente se correlaciona con un buen pronóstico. es difícil interpretar la variabilidad usando la misma nomenclatura que para el CEFM. 12). suave y ondulante se define por una amplitud de 10 lxm en un ciclo de 2 á 5 minutos que dura por lo menos 2 minutos. 10. La cantidad de variabilidad está afectada por la condición fetal y por múltiples causas diferentes a la insuficiencia útero-placentaria. Por eso es una llave vital para determinar la condición completa del feto. puesto que puede ser un resultado acumulado de factores previos preocupantes y puede indicar descompensación de los mecanismos fetales de compensación. Esta variabilidad está ligada al sistema nervioso central del feto (SNC) y refleja la actividad cerebral. 10. 10.12. 10. 10. La ausencia de la variabilidad en la línea de base es el hallazgo más específico asociado a asfixia fetal. sugiere una corioamnionitis. Los ciclos de sueño de 20 á 40 minutos o mayores pueden causar una disminución en la variabilidad de la FCF. Una taquicardia persistente mayor a 180 lxm. los tranquilizantes. 13.estas situaciones la variabilidad será normal. lo que se puede hacer es monitorizar la FCF por intervalos de 5 segundos sobre 60 segundos y establecer que allí hay una variabilidad en un grupo de 12 números (por ejem.12. Sin embargo.. 10. puede representar una disminución de la variabilidad (10. La detección es más exacta colocando directamente un electrodo en el cuero cabelludo. incluido los analgésicos. 11. Entonces. aunque los nuevos transductores externos han mejorado su habilidad de detectar la variabilidad.5 %. La administración de esteroides para inducir la maduración pulmonar en el feto también reduce la variabilidad. pueden incluso inducir períodos de silencio en el patrón de la FCF sin compromiso fetal. 11). especialmente si hay presencia de fiebre materna. pero continúa teniendo poca sensibilidad. Variabilidad La frecuencia cardiaca fetal normalmente exhibe una variabilidad con un cambio de 10 á 15 lxm en promedio de la frecuencia de la línea de base. el valor predictivo positivo estimado estuvo en un rango de 2. Este puede ser un patrón terminal que representa una alteración severa del neonato y requiere de intervención 9 . 10. 12. 10. inmediata. como la acentuación de las desaceleraciones variables. No es infrecuente encontrar un patrón sinusoidal falso. En un verdadero patrón sinusoidal. No deben caer usualmente a menos de 60 latidos de la línea de base y rara vez se encuentran debajo de 100 lxm. la taquicardia o bradicardia de la línea de base. Está asociado a anemia fetal severa e hidrops. Generalmente tendrán una forma descendente y una recuperación más rápida que las desaceleraciones tempranas o tardías. Las desaceleraciones variables moderadas están entre 70 y 80 lxm con una duración de 30 á 60 segundos. la variabilidad está ausente. Las subcategorías incluyen las desaceleraciones variables leves. Son casi siempre benignas si no se identifica otra anormalidad en la FCF y probablemente indique la compresión de la cabeza fetal. Su desaparición puede señalar hipoxia fetal. la disminución de la variabilidad de la línea de base. La ausencia de aceleraciones no indica necesariamente compromiso fetal. pueden indicar compresión parcial del cordón. La identificación del final de la desaceleración. Las desaceleraciones variables severas caen por debajo de 70 lxm y duran más de 60 segundos. que ocurre con y como un espejo de la contracción uterina. 10 . como medida del bienestar fetal. Cuando se usa en los exámenes antenatales. pero sí indica la necesidad de una evaluación posterior. Desaceleraciones Puede ser difícil clasificar las desaceleraciones cuando se escuchan durante la auscultación intermitente. Desaceleraciones Tempranas Se denomina desaceleraciones tempranas a la disminución transitoria en la FCF. la frecuencia de aumento de la línea de base y su relación con la contracción palpable debe ayudarnos a identificar un patrón preocupante. especialmente con otros indicadores de compromiso. que permanecen sobre 80 lxm y menos de 30 segundos de duración. debe considerarse el cambio al CEFM si se justifica mediante la observación de desaceleraciones. En cualquier momento durante la vigilancia fetal. Aceleraciones Frecuentemente se usa el aumento de la frecuencia cardiaca fetal en 15 lxm. de 15 segundos o más de duración y asociado a los movimientos fetales o estimulación. Se inician y terminan con la contracción y el pico de una coincide con el nadir de la otra. particularmente si es intermitente y muestra una variabilidad normal. Desaceleraciones Variables Las desaceleraciones variables tienen una forma variable y una relación variable con la contracción. se requiere de un test estressante con la contracción (CST) o un perfil biofísico (BPP) para esclarecer el estado fetal en la presencia de un test no estressante no reactivo (NST). Cuando se ven aceleraciones asociadas con contracciones y desaceleraciones variables. El trazado de la FCF debe describirse indicando si el estado fetal es confiable 11 .Las desaceleraciones variables son extremadamente comunes. Evaluación Completa o General Habiendo apreciado la contracción y los patrones de la FCF y habiendo definido el riesgo. y un incremento severo de las desaceleraciones variables. taquicardia en la línea de base. Pueden detectarse al observarse un borde recto a lo largo de la línea de base. Las desaceleraciones tardías sutiles. Si no son corregidas. pérdida de las aceleraciones (u “hombros”). hay una incremento en la probabilidad de un compromiso fetal significativo y está indicada una evaluación e intervención inmediatas. antes que únicamente la profundidad. si previamente estuvieron presentes. se debe de considerar la profundidad. Su nadir ocurre después del pico de la contracción. Los términos “sufrimiento fetal” y “asfixia al nacer” son inapropiados y no tienen lugar en la evaluación. Sin embargo. Una sola desaceleración no tiene significado y puede haber sido provocada por un evento inmediato previo como el examen vaginal. una buena variabilidad y aceleración de la línea de base en el inicio y al final de la contracción (la figura de la “M” clásica): Los signos ominosos incluyen inicio tardío (en relación con las contracciones). usualmente son fácilmente omitidas pero son clínicamente significativas. poco profundas. Las características que indican que son desaceleraciones variables benignas incluyen un rápido descenso y recuperación. puede también resultar en desaceleraciones variables. ocurren en un 50 á 80 % en el segundo estadío del trabajo de parto.23. se debe hacer una evaluación completa de la situación y el plan de manejo. la interpretación es complicada ya que la disminución en la concentración arterial de oxígeno. variabilidad disminuida. cambio en la posición materna o ruptura de membranas. Desaceleraciones Tardías Esta disminución transitoria en la FCF empieza después de iniciadas las contracciones uterinas. recuperación lenta. frecuencia y duración. 24 Cuando se asocia con disminución de la variabilidad u otras anormalidades de la FCF. Para determinar la severidad de las desaceleraciones variables. secundario a insuficiencia útero-placentaria. las desaceleraciones tardías repetitivas están frecuentemente asociadas con insuficiencia útero-placentaria e hipoxia fetal. La mayoría son benignos. La base fisiológica frecuentemente está relacionada a compresión del cordón con cambios posteriores en la resistencia vascular periférica o en la oxigenación. 5) Respuesta materna y fetal a las intervenciones. que son imprecisos y no específicos. 3) Acciones específicas que se toman cuando ocurren los cambios en la FCF. Puede ser visto después del examen vaginal.25 Si el trazado de la FCF es confiable (no preocupante). La adaptación de este método será necesaria a medida que progresa el trabajo de parto y si se identifican factores de riesgo de hipoxia fetal. duración. produciendo una compresión transitoria del cordón. intensidad y relajación entre contracciones). Si el feto no estuvo previamente comprometido. oxígeno suplementario o una combinación de ellos. Se puede emplear ya sea el monitoreo de la auscultación intermitente o la técnica del CEFM. ritmo y naturaleza de los cambios). Las consideraciones deben tomar en cuenta el contexto clínico y las necesidades de las pacientes así como el tipo del método de monitoreo a emplearse. Cuando se acompaña de una disminución de la variabilidad en la línea de base. 6) Posterior retorno a hallazgos normales. de una hipertonía uterina secundaria a oxitocina. la recuperación usualmente ocurrirá al descontinuar el evento o agente incitante. es más probable que las 12 . la hipoxia y la acidosis metabólica. de la amniotomía.. El registro debe consignar las notas narrativas o las hojas de gráfica donde se detallan las evaluaciones periódicas y debe incluir: 1) Los datos de la frecuencia cardiaca fetal (ej. frecuencia de la línea de base. muestra de sangre del cuero cabelludo fetal. 2) Características de la actividad uterina obtenida por palpación y/o por el transductor de presión (ej..o no preocupante o no confiable o preocupante o utilizando otro término específico que describa la acidemia fetal. 4) Otras observaciones y evaluaciones maternas. frecuencia. el cambio de posición. de hipotensión materna secundaria a inyección epidural. Abordaje a la Paciente con un Patrón de FCF No Confiable (preocupante) Una disminución súbita en la frecuencia cardiaca fetal frecuentemente está relacionada a eventos específicos. Se debe tener cuidado en emplear la terminología usada para el CEFM cuando se interpreta la SIA y nunca se debe incluir términos ambiguos como “hipoxia” o “asfixia”. Se requiere la documentación de la información de la frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto sin tomar en cuenta que técnica de monitoreo es utilizada. el incremento de fluidos intravenosos. o de movimientos fetales. convulsiones. entonces la decisión se debe hacer en relación de cómo continuar la vigilancia fetal. pulso). Examen vaginal (compruebe si hay prolapso de cordón. post-término. Cambio del método de monitoreo. Suspensión de la infusión de oxitocina (si se está administrando). 6. Los siguientes factores deben ser considerados: 1. oxígeno (6 á 10 litros por minuto) y fluidos endovenosos. 9.25 mg subcutáneo). estable o deteriorándose? ¿Está ocurriendo un empeoramiento gradual del patrón que pueda conducir a una descompensación repentina si no es corregida. hipertensión. de bajo riesgo. La acción a escoger dependerá de la situación clínica. 5. Planee de inmediato el expulsivo (vaginal asistido o cesárea). o existen riesgos presentes tales como retención del crecimiento. o meconio? 3. Estimulación acústica o del cuero cabelludo. 8. Evaluación de los signos vitales maternos (temperatura. ¿Cuánta reserva tiene el feto? ¿Es éste un bebé a término. Un trazado no confiable de la FCF puede requerir la(s) acción(es) siguientes. aún las 13 . cada una con una observación estrecha y reevaluación: 1. 4. o es éste un cambio drástico repentino con prolapso del cordón? 2. Cambio en la posición materna. 2. 7.desaceleraciones estén asociadas a hipoxia fetal. o es ésta una paciente nulípara en trabajo de parto temprano? La acción a tomar dependerá de una evaluación del riesgo de la hipoxia y de la habilidad de realizar un expulsivo rápido si fuera necesario. 3. ¿es posible el parto vaginal asistido? ¿Es ésta una paciente multípara que ha progresado rápidamente de 6 a 9 cms. Si el parto es inminente. presión arterial. Tocólisis (terbutalina 0. sangrado vaginal. Muestra de sangre del cuero cabelludo. descenso rápido de la cabeza y dilatación cervical). Si el patrón se descompensa. fumar. Amnioinfusión (para mejorar las desaceleraciones causadas por la compresión del cordón y para diluir el meconio espeso) 10. ¿Está el patrón general mejorando. Los factores conocidos que causan hipoxia deben ser observados y corregidos. Evidencia de acidemia metabólica en el intraparto o en las muestras de sangre de un neonato reciente (pH menor que 7.20 y 7. El pH nos da la indicación de la situación inmediata. La frecuencia falsa positiva del pH menor a 7. 3 Una sola muestra. ej. Inicio temprano de una encefalopatía neonatal moderada o severa en recién nacidos mayores o iguales a 34 semanas de gestación.3 (Categoría C) En el primer estadío del trabajo de parto.25 reflejan el límite o una situación “baja normal”. Un valor de menos de -12 mmol/l debe tratarse como significativo.00 y un exceso de bases menor a – 12mmol/l). un valor tan bajo como 7. Un pH menor a 7. MacLennan ha sugerido que se deben llenar tres criterios esenciales antes que la hipoxia intraparto pueda ser considerada como la causa de una parálisis cerebral posterior: 11 1. Cuando el patrón de la frecuencia cardiaca fetal es preocupante. Un equilibrio ácido-base fetal anormal es sólo un factor en la compleja etiología de la parálisis cerebral. y ha demostrado que reduce el número de cesáreas innecesarias. 1. sólo el 50 á 65 % de los recién nacidos están deprimidos. Los valores entre 7. 2.. 14 . no tiene significado si el trazado de la FCF permanece preocupante.2 es una desviación 2 veces la estándar debajo del promedio y se considera anormal.33. durante el cual normalmente ocurre una acidosis leve. no importa cuán confiable sea.20 en la muestra de sangre del cuero cabelludo es solamente de 10 á 20 %.15 puede considerarse aceptable si hay un progreso normal del trabajo de parto. Un valor del pH mayor a 7. como se juzga por el puntaje de Apgar. Es necesario repetir la muestra en una media hora a una hora si el trazado de la FCF no mejora. Durante el segundo estadío del trabajo de parto.desaceleraciones severas son menos significativas que en los estadíos más tempranos del trabajo de parto. un 35 á 50 % tienen una frecuencia falsa positiva. Parálisis cerebral del tipo cuadriplejía espástica o diskinética. el promedio del pH en la sangre del cuero cabelludo típicamente es 7. 3. Muestra de pH del Cuero Cabelludo Fetal Se debe considerar tomar una muestra de pH del cuero cabelludo fetal en situaciones en que la condición del feto sea preocupante. El exceso de base proporciona una idea de la reserva fetal. Las muestras del cuero cabelludo fetal han sido estudiadas en relación al valor que agrega al monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal.25 es considerado normal. la puntuación del Apgar al minuto y a los 5 minutos y la frecuencia de las cesáreas.27-31 Los resultados que han sido considerados incluyen el pH del cordón fetal. 32. Más importante todavía. La mortalidad y morbilidad neonatal no han sido reportadas.33 15 . A pesar que generalmente se considera seguro. la amnioinfusión tiene algunas precauciones y complicaciones potenciales. No se han reportado muertes perinatales.33 (Categoría A) La amnioinfusión también ha demostrado estar asociada con una disminución.27. no ha habido una revisión sistemática de la literatura actual y los resultados de varias investigaciones no controladas son contradictorias. 26. mayor a 3 días. Su uso se debe considerar con la finalidad de reducir el meconio espeso. es importante anotar que estos estudios se llevaron a cabo en grupos donde las muestras de cuero cabelludo no estaban disponibles. La meta de la amnioinfusión es ajustar y mantener el índice del líquido amniótico (AFI) entre 8 y 12 cm. encefalopatía hipóxico isquémica neonatal. las desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal y la frecuencia de los partos por cesárea32 (Categoría A) La vigilancia perinatal limitada revela que la amnioinfusión está asociada con una reducción del síndrome de aspiración por meconio. las investigaciones han sido muy pequeñas para consignar el daño potencial de esta intervención – se han reportado casos de falla cardiaca o embolia de líquido amniótico luego de una amnioinfusión.Estimulación Acústica Fetal y Estimulación Manual del Cuero Cabelludo Fetal La respuesta de la frecuencia cardiaca fetal a la estimulación acústica ha sido propuesta por muchos como reflejo del estado ácido-base del feto. y con la ventilación neonatal o admisión en la unidad de cuidados intensivos.29 (Categoría C) Sin embargo. La amnioinfusión no se debe hacer en la ausencia de indicaciones claras. tales como bradicardia fetal o desaceleraciones tardías sin evidencia de compresión de cordón o meconio espeso y un oligoamnios con un trazado normal de la frecuencia cardiaca. en la incidencia de la estancia hospitalaria tanto de la madre como del neonato. particularmente en aquellos grupos donde las facilidades para la vigilancia fetal son limitadas. a pesar que no ha sido establecida una relación causal. A pesar de estos beneficios de la amnioinfusión. No se han detectado resultados importantes a largo tiempo. La estimulación manual del cuero cabelludo y la respuesta de la frecuencia cardiaca fetal también ha sido estudiada en términos de predecir el pH fetal. para reducir la ocurrencia de desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca y disminuir el uso del parto por cesárea en aquellos grupos en que la cesárea se realiza cuando existe sólo una frecuencia cardiaca anormal.28.31 Amnioinfusión La amnioinfusión para el líquido amniótico meconial está asociada a mejoría en el pronóstico perinatal. La amnioinfusión también se debe considerar cuando hay sospecha de compresión de cordón. La amnioinfusión tampoco se debe intentar cuando el parto por cesárea está indicado. pero el tono elevado de la línea de base anterior a la infusión es una contraindicación. ruptura de la cicatriz anterior de una cesárea previa. *NOTA: El tono de reposo se incrementará mientras que la infusión esté pasando. 2. 5. hipertonía uterina aguda con un trazado inestable de la frecuencia cardiaca fetal y polihidramnios agudo. Tampoco se debe llevar a cabo cuando hacerlo puede resultar en una demora del tratamiento definitivo. Agregue una extensión de la venoclisis lleno de agua destilada entre el IUPC y el transductor. Varios argumentos convincentes proponen que se debe tomar muestras de sangre del cordón en todos los partos de alto riesgo y siempre que ocurra depresión en el recién nacido. administrando 250 á 500 cc inicialmente. 1. agregue una aguja número 18 (18gauge needle) para conectarlo a la venoclisis de la solución salina normal usando un calentador de sangre. la sangre de la vena umbilical fluye de la placenta al feto. dilatación y para descartar prolapso de cordón. Coloque a la paciente en la posición lateral izquierda. reflejando mejor el estado ácido-base materno y la función placentaria. Algunos invocarán la muestra universal en todos los partos. Infunda solución salina normal o Lactato Ringer. Análisis de Gases en Sangre del Cordón Umbilical Si solo se puede seleccionar un vaso sanguíneo. Use un catéter de doble luz. Las jeringas heparinizadas aseguran una cantidad y dosis consistente de 16 . 4. Se debe tener cuidado en realizar la amnioinfusión en los casos de presentación podálica o gestación múltiple. o cuando se sospecha desprendimiento de placenta. si está disponible. embolia de líquido amniótico. para infusión salina. Conecte la aguja número 18 en el lado lateral de la extensión de la venoclisis. Las complicaciones incluyen prolapso de cordón umbilical.41 El aspecto médico-legal de estos argumentos se basan en el hecho que la mayor parte de neonatos con parálisis cerebral no sufren la lesión en el período del periparto y tienen los gases en sangre del cordón normal. Introduzca un catéter intrauterino de presión (IUPC) y coloque un electrodo en el cuero cabelludo del feto.10 en la arteria umbilical. mientras que aproximadamente sólo el 1 % de los neonatos vigorosos tienen un pH <7. En contraste. 3. La técnica de muestreo es simple y fácil de dominar por cualquier miembro del equipo en la sala de partos. seguido de 50 á 60 cc por hora manteniendo la infusión hasta que la frecuencia cardiaca fetal anormal se resuelva. Realice un examen vaginal para determinar la presentación. Si no está disponible el catéter de doble luz. como en la situación transversa o placenta previa. La sangre de la arteria umbilical refleja en forma más exacta el estado fetal debido a que la arteria umbilical fluye directamente del feto. deberá ser la arteria umbilical antes que la vena. Obtenga la autorización por escrito. Cualquier sistema debe ser diseñado para apoyar la toma de decisiones del clínico antes que para reemplazarla.28± 0.37 Este usa una combinación de datos clínicos y del trazado de la frecuencia cardiaca fetal para proporcionar un manejo de opciones. mientras conserva el nivel de las intervenciones a un nivel tan bajo como sea posible.5 Áreas de Futuro Desarrollo EKG Fetal El análisis de las ondas del EKG fetal durante el trabajo de parto ha sido asociado a una reducción de las intervenciones obstétricas para trazados de frecuencia cardiaca fetal inestable en un embarazo de alto riesgo.1 22 ± 2. con el intento de identificar al feto en riesgo de una acidemia significativa. En general. sin poner en peligro el pronóstico fetal.9 18± 6.36 Se está desarrollando actualmente un sistema utilizando inteligencia artificial para interpretar el trazado del monitoreo fetal.35 ± 0.2 Exceso de Base -4 ± 2 -4 ± 2 HCO3 20 ± 2. Los rangos normales de los gases en sangre del cordón umbilical varían (vea la Tabla 1). 17 . una investigación randomizada y controlada de 1038 mujeres no mostró diferencias en la frecuencia de las intervenciones quirúrgicas o el resultado neonatal adicionando el EKG fetal al EFM estándar.05 7.05 PCO2 38 ± 5.6 49± 8.heparina. Valores Normales de Gases en Sangre en el Cordón Umbilical43 Sangre Venosa Sangre Arterial pH 7.4 PO2 29± 5. Tabla 1.10 y para el pH venoso a por lo menos 7. Un análisis completo de gases en sangre nos puede proporcionar información importante relacionada al tipo y causa de la acidemia.35 Cardiotocografía Computarizada Evidencias considerables sugieren que la interpretación del EFM es difícil. el rango bajo del pH arterial se extiende por lo menos a 7.20. 34 (Categoría C) Sin embargo. y que la mala interpretación causa un aumento innecesario de las intervenciones36 así como el verse implicado en un número grande de casos de asfixia al nacimiento y mortalidad perinatal evitable. En cada institución se deben utilizar los métodos de vigilancia fetal en forma apropiada y manteniendo el estándar en forma regular. Sin embargo.38 Este método de vigilancia también está limitado por un rango “normal” amplio y una calibración inadecuada. Estos estándares deben incluir mantener al personal y a los clínicos actualizados en cualquier nuevo descubrimiento que surja. Puesto que el CEFM tiene un valor predictivo positivo bajo y puede resultar en incremento de la frecuencia de partos por cesárea. Los proveedores de salud deben estar listos para cambiar el monitoreo por el CEFM cuando se presenten situaciones de alto riesgo. el reporte de la Cuarta Encuesta Confidencial Anual de Muerte Perinatal y de la Infancia (CESDI) recomendó los siguientes requerimientos mínimos para los hospitales ofreciendo el EFM como parte del cuidado en el intraparto:17 18 . Las intervenciones posteriores se pueden reducir siempre y cuando la saturación de oxígeno y el patrón de la FCF no empeoren. pero no ha cumplido con las expectativas de ser una herramienta de ayuda al diagnóstico. muchos factores adversos afectan la precisión de la oximetría de pulso. la anemia.Monitoreo Continuo del Oxígeno Fetal La oximetría de pulso puede ser otra alternativa para la identificación temprana de situaciones que requieren evaluación posterior. Sin embargo. se recomienda la auscultación intermitente para los embarazos de bajo riesgo. la relación paciente/apoyo es lo principal durante el proceso del trabajo de parto. El pronóstico puede todavía no afectarse usando esta técnica. la hipotensión. se requiere hacer una interpretación a la luz de los antecedentes clínicos. incluyendo la colocación de transductores. o con las muestras del cuero cabelludo.39 Se ha demostrado que no incrementa el riesgo de daño materno ni fetal.40 Resumen El inicio del monitoreo fetal comienza con la evaluación del riesgo materno y fetal. el estadío de trabajo de parto en conjunto con la estimulación del cuero cabelludo o la estimulación acústica. se debe considerar la disponibilidad y experiencia del personal de planta antes de decidir en el uso de esta técnica. Los proveedores de la salud no deben permitir ningún abordaje de monitoreo como un sustituto de la atención personalizada a la madre y feto durante el trabajo de parto. Esta combinación maximiza los beneficios al neonato sin incrementar la frecuencia de partos quirúrgicos. la vasoconstricción periférica. Sin tomar en cuenta qué tecnología se emplee. el líquido meconial. el patrón completo. Si se selecciona el CEFM para la vigilancia fetal. los cabellos del feto y el edema del cuero cabelludo. Se debe revisar adecuadamente las tecnologías recientes y determinar su utilidad antes de ser implementadas en las pacientes. aún en embarazos de alto riesgo. En Inglaterra. particularmente en grupos donde las facilidades para la vigilancia perinatal están limitadas.1. Un programa regular de actualización/entrenamiento en el uso del CEFM para todos los profesionales involucrados en el cuidado del intraparto. Guías sobre las opciones en el manejo apropiado si el trazado de la FCF es anormal 4. 2. Guías sobre el tiempo máximo que se debe esperar para realizar el parto en base a una presunción o confirmación de hipoxia fetal.33 Categoría C Hay una evidencia muy débil para la inclusión o exclusión del monitoreo fetal electrónico en embarazos de alto riesgo. La decisión de usar la auscultación intermitente versus el CEFM se debe hacer conjuntamente entre la paciente y su proveedor de salud.1 Los beneficios a largo plazo de este hallazgo requieren ser evaluados.1. 5.1 La amnioinfusión para el líquido meconial está asociada con el mejoramiento en el pronóstico perinatal.3 Debe considerarse la estimulación acústica fetal y la estimulación manual del cuero cabelludo como pruebas para la evaluación de un posible estado fetal preocupante. Guías en referencia a las prácticas y líneas de comunicación en un trazado anormal de la FCF. Guías simples sobre la interpretación del trazado de la FCF y sobre qué considerar un registro de calidad aceptable.26-31 19 .43 Debe considerarse el pH del cuero cabelludo como prueba para la evaluación de un posible estado fetal preocupante. Resumen de la Tabla de Recomendaciones Categoría A El único beneficio clínico significativo del uso del CEFM de rutina es en la reducción de las convulsiones neonatales. 32 Parece ser que la amnioinfusión ante la sospecha de compresión de cordón reduce la ocurrencia de desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca y disminuye el uso del parto por cesárea en aquellos grupos donde la cesárea es usada para casos de frecuencia cardiaca anormal como único hallazgo. 3. (Level 1) 4. Grant A.14 Se ha asociado el análisis de las ondas del EKG fetal durante el trabajo de parto con una disminución de las intervenciones obstétricas para trazados de frecuencia cardiaca fetal preocupante en embarazos de alto riesgo. Oxford:The Cochrance Library Issue 2 2000. Chang A. Luthy D.41. Thacker S. Am J Obstet Gynecol 1985. Haverkamp A. The evaluation of continuous fetal heart rate monitoring in highrisk pregnancy. Haverkamp A. A prospective comparison of selective and universal electronic fetal monitoring in 34. Cunningham F. Un análisis completo de gases sanguíneos nos puede proporcionar información importante considerando el tipo y la causa de la acidemia. 13 En el monitoreo auscultativo. Shy K.131(5):526-532. MacDonald D. 48 References: 1. Thompson H. (Level 1) 7. New England J of Medicine 1986. Renou P. Kelso 1.42 Categoría D Hay evidencia imparcial para excluir el EFM de los embarazos de bajo riesgo. McFee J. Langendoerfer S.126(4):470-476. Osler M.995 pregnancies.12 Deben obtenerse valores de los gases y el pH de la sangre del cordón umbilical después de un parto de alto riesgo y siempre que ocurra el nacimiento de un neonato deprimido. (Level 1) 3. (Level 1) 8. Van Belle G.152(5):524-539. Continuous electronic heart rate monitoring during labor (The Cochrane Review). sin arriesgar el pronóstico fetal. Am J Obstet Gynecol 1978. Am J Obstet Gynecol 1976. debe elegirse la arteria antes que la vena umbilical. (Level 1) 2. A controlled trial of differential effects of intraparturn fetal monitoring. se cuenta la FCF después de la contracción uterina a intervalos de 5 segundos en 60 segundos para identificar la respuesta fetal al trabajo de parto activo. European J Obstet Gynaecol 1986. Leveno K. An assessment of continuous fetal heart rate monitoring in labor a randomized trial.La nemotecnia DR C BRAVADO proporciona un abordaje sistemático a la interpretación del trazado de la FCF tanto para el CEFM como para la SIA. Obstet Gynecol 1987. Am J Obstet Gynecol 1979. (Level 1) 9. Anderson 1.125(3):310-320.18-22 El monitoreo auscultativo es un método de monitoreo aceptable en embarazos de bajo riesgo. Neldam S. (Level 11-2) 20 . Nelson S. Si sólo se selecciona un vaso sanguíneo.315(10):615-619. Intraparturn fetal heart rate monitoring in a combined low-and high-risk population: a controlled clinical trial. Stroup 0. Sheridan-Pereira M.34 Las mujeres sienten que sus movimientos están limitados con el EFM. Lawrence G. Orleans M. Hanson P. (Level 1) 5. 2. Controlled trial of fetal intensive care. pero sus preferencias considerando el método de monitoreo es menos importante que el apoyo que reciben del personal y de sus acompañantes.134(4):399-412. (Level 1) 6. A randomized trial of electronic fetal monitoring in preterm labor. Parsons R. Am J Obstet Gynecol 1976.69(5):687-695.3.23:1-11. The Dublin randomized controlled trial of intraparturn fetal heart rate monitoring. Derrick E. Mother's view of continuous electronic fetal heart rate monitoring and intermittent auscultation in a randomized controlled trial. Stuckelberger P.52. Amnioinfusion for umbilical cord compression in labour (The Cochrane Raveiw). Chauahan S. 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M. éstos están categorizados en fuerza (es decir contracciones uterinas inadecuadas).3 El describió la fase latente y la fase activa del trabajo de parto basado en la información obtenida de varios cientos de mujeres blancas con gestaciones únicas en posición occípito-anterior. la velocidad mínima de dilatación esperada a medida que la mujer entra en la fase activa del trabajo de parto es de 1.D.5 cm/hora para las multíparas. 1 . Esquematizar los factores de riesgo de la distocia. Enumerar los patrones de cuidado que incrementan la distocia. la mayor parte de gestantes nulíparas ha completado el borramiento cervical. especialmente en las nulíparas.D. Definiciones Literalmente.D. sin anestesia regional. La mayoría de mujeres entra a esta fase de cambios cervicales activos una vez que han dilatado 3 á 4 centímetros. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP) Objetivos Al final de esta lectura. 3. M. M.1. De acuerdo con Friedman. Trabajo de Parto Normal Para discutir la falta de progreso en el trabajo de parto se necesita discutir primero qué se debe considerar como un progreso normal del trabajo de parto. 98 % de las cuales tuvieron parto vaginal. Clásicamente. Traducción: Orlando Quintanilla. Las definiciones más comúnmente citadas de trabajo de parto normal vienen de los datos de Friedman en los años de 1950.H. M. 2.2. 5 cm/hora para las multíparas. El proveedor de salud deberá moverse por algoritmos similares a pesar de la paridad. aunque también las mujeres con alguna paridad la pueden experimentar. ya sea 2 horas de trabajo de parto activo sin cambio en la dilatación ó 1 hora de trabajo de parto activo sin cambios en el descenso de la presentación. cualquiera de las cuales puede ser mejorada por maniobras específicas. La prevención. 39 (Categoría C) No se debe diagnosticar ningún tipo de desorden antes de que se haya establecido la fase activa del trabajo de parto. Entonces. Sin embargo. La CPD relativa usualmente es debida a contracciones inadecuadas o a mala posición. Aunque los principios discutidos en este capítulo se pueden adaptar a las mujeres con paridad. Otro sinónimo de uso común es falta de progreso. de manera que las medidas preventivas y terapéuticas pueden mejorar este tipo de distocia. 2 cm/hora en el descenso en las multíparas). anomalías fetales). la anestesia y la mala posición pueden reducir la velocidad normal de dilatación o descenso.4 Los desórdenes de protracción se refieren a una baja velocidad de dilatación o de descenso (1. El boletín de 1995 sobre distocia de la ACOG fomenta la categorización del trabajo de parto disfuncional como desórdenes de protracción y desórdenes de arresto o detención. el reconocimiento y el manejo de la distocia son parte esencial de la provisión de cuidado a la paciente nulípara. Este término es impreciso y vago y debe abandonarse. La CPD verdadera o absoluta es rara.pelvis (anatomía pélvica anormal) y el móvil (macrosomía. Epidemiología y Factores de Riesgo El cuidado de una mujer que experimenta dificultades en el trabajo de parto es uno de los grandes desafíos del cuidado obstétrico. abundan las terminologías alternativas. este capítulo está primariamente enfocado para la gestante nulípara. y ocurre primariamente en las gestantes nulíparas. la CPD es más frecuentemente relativa y no absoluta. La ampliación en el período mínimo de acentuación con oxitocina (oxytocin augmentation) para la fase activa del trabajo de parto detenido de 2 horas a por lo menos 4 horas es segura y efectiva. mala posición. La distocia es una situación médica que se encuentra frecuentemente.2 cm/hora para la gestante nulípara. La CPD puede ser absoluta o relativa. impidiendo la dilatación cervical o el descenso fetal. se debe confirmar una presentación y posición normales así como contracciones uterinas adecuadas. no responde a estas maniobras y puede convertirse en una verdadera emergencia obstétrica. 4 Los desórdenes de detención o arresto corresponden al cese completo del progreso del trabajo de parto. La sedación. 2 . Este término se refiere a un mal emparejamiento entre la presentación de las partes fetales con el tamaño de la pelvis ósea. Antes de que se use este diagnóstico. 1 cm/hora en el descenso en nulíparas. Un término comúnmente usado es el de desproporción céfalo-pélvica o CPD. 1. 7 % de todos los nacimientos ocurridos en 1996.8 A pesar que las instituciones y los médicos individualmente han podido lograr estas tasas. La disminución de la tasa de cesáreas primarias debidas a la distocia también impactará a toda la tasa de cesáreas al disminuir el número de mujeres con cicatriz uterina. Los estilos individuales de los proveedores de salud también influyen en este diagnóstico. esta tasa fue de 14.9 % en 1989 a 28. la tasa de cesáreas iterativas en mujeres elegibles para la investigación de trabajo de parto después de una cesárea es todavía significativa. por encima de 50 %. tales como paridad. antes de descender gradualmente a una cifra más baja como 20.2 % en 1998. la gestante puede experimentar contracciones regulares pero los cambios cervicales medibles. si los hay. la frecuencia de los partos por cesárea escaló dramáticamente en los años de 1980 a una cifra tan alta como 24.7 % en 1988.En los Estados Unidos. al sugerir una reducción en la tasa de cesáreas primarias tomando la línea de base de 1997 que se encontraba en 17. Tradicionalmente el trabajo de parto está dividido en fase latente y fase activa. Los proveedores del cuidado materno encontrarán distocia en el 5 á 10 % de sus pacientes. para 1998. En los estudios de Friedman. La distocia está ligada a múltiples factores. el proveedor de nivel primario requerirá ser un experto en todos los aspectos del cuidado de la gestante con distocia. Los “Objetivos de Gente Saludable 2010” ha hecho ajustes en relación de los “Objetivos de Gente Saludable 2000”. infección. No hay ningún factor confiable que pueda predecir la distocia.6 En la última década la tasa de partos vaginales después de una cesárea (VBAC) se ha ido incrementando de 18. edad gestacional y otros parámetros obstétricos del anteparto e intraparto. el tiempo promedio de duración de la fase latente en nulíparas fue de 8. con un 95 % de gestantes que llegaron a la fase activa en 20 horas. Desde entonces.5 % y una reducción en la tasa de cesáreas iterativas de la línea de base de 1997 de 71 a 63 %. la frecuencia ha ido escalando levemente a 21. Durante la fase latente. Muchos aspectos del cuidado de rutina intraparto pueden impedir que el trabajo de parto progrese normalmente: 1. Los médicos de familia y las obstetrices pueden estar brindando cuidado a estas pacientes en forma independiente o consultando con los obstetras.1 % de todos los nacimientos en 1989. condición bastante común comparada con otros problemas obstétricos. los Estados Unidos figura como que se ha quedado corto. 7 Sin embargo. son mínimos.6 horas.9 %. La tasa de cesáreas primarias tuvo un pico de 16.3 % en 1996. Él definió como fase latente 3 . Definiendo el Trabajo de Parto – Uno de las áreas más importantes para establecer el progreso normal del trabajo de parto es tener una definición exacta del trabajo de parto. En cualquiera de los casos. de los partos por cesárea. peso al nacer.5 La distocia es la indicación principal.8 % a 15. Monitoreo Fetal Electrónico Continuo (CEFM) . y luego fueron enviadas a casa o se les observó en una unidad separada. La mayoría de gestantes en el estudio de Friedman no entró a la fase activa de cambios cervicales hasta estar en por lo menos 3 á 4 centímetros de dilatación. las gestantes fueron admitidas directamente al hospital sin considerar el estado cervical.11 En el primer grupo. 4.10 Un estudio de un programa de apreciación sobre trabajo de parto precoz. El uso del monitoreo continuo limita la movilidad materna. descanso y sedación farmacológica. evitar la admisión hospitalaria. Sin embargo el metanálisis y los ensayos randomizadas comparando 4 . 3. Hospitalización Temprana – Considerando el cuidado precoz del trabajo de parto. las gestantes recibieron apoyo y consejo. El borramiento cervical también es importante. randomizó a las gestantes nulíparas que llegaron al hospital con menos de 3 centímetros de dilatación en uno de dos grupos.Se ha notado en estudios randomizados que el CEFM incrementa la tasa de partos por cesárea realizados en trazados de frecuencia cardiaca fetal preocupante. Anestesia Epidural – La anestesia epidural durante el trabajo de parto está asociada con un incremento en las tasas de cesárea por distocia. De acuerdo con Friedman. algunas definiciones de trabajo de parto activo hacen énfasis en el grado de dilatación cervical. Las piedras angulares del cuidado en la fase latente del trabajo de parto son el apoyo emocional y físico. en caso que se requiera. especialmente en gestantes nulíparas. que puede ser un factor que incrementa las tasas de trabajo de parto disfuncional. mientras que el 10 % cesará sus contracciones después de la sedación y cerca de un 5 % continuará con trabajo de parto irregular y requerirá oxitocina. a pesar que no hubo diferencias en la tasa de cesáreas. En el grupo control.12 Adicionalmente.prolongada cuando esta fase sobrepasa de las 20 horas en nulíparas y de 14 horas en multíparas. El grupo que fue enviado a casa tuvo menor uso de acentuación con oxitocina y menos uso de analgesia o anestesia. el 85 % de gestantes en fase latente prolongada irá hacia la fase activa si se les da sedación. 9 2. es crítico no admitir en forma muy temprana a la gestante en trabajo de parto. Entonces. Las gestantes con fase latente prolongada requieren de manejo cuidadoso para evitar el sobre diagnóstico de trabajo de parto disfuncional y el inicio de una cascada de intervenciones. Las gestantes con un riesgo perinatal similar admitidas con menos de 3 centímetros de dilatación tienen un número incrementado de intervenciones y más diagnósticos de trabajo de parto complicado. el número total de cesáreas (que incluye aquellas realizadas por distocia) es más alta en mujeres con EFM comparado con la auscultación intermitente. una hidratación adecuada. un ensayo randomizado de más de 1000 gestantes en fase activa temprana de trabajo de parto direccionó este resultado para poner en escena un hospital donde muchos de los principios en el manejo activo del trabajo de parto ya habían sido practicados. Varios ensayos randomizados han demostrado que las gestantes a quienes se les permite deambular o estar paradas durante el trabajo de parto tienen trabajos de parto más cortos que las gestantes a quienes se les limita a estar en posición recostada. en la acentuación. y el uso de parto vaginal asistido cuando el bloqueo se mantiene más allá del primer estadío del trabajo de parto.15 Sin embargo. la incidencia de mala posición fetal.13 Pero aún no está claro cómo el tipo de anestésico administrado o el tiempo del procedimiento pueden afectar tan fuertemente este riesgo. El fracaso en el progreso puede significar “fracaso en la espera”.16 No hubo diferencia en los dos grupos en cuanto a la duración del primer estadío del trabajo de parto. Un ensayo pequeño randomizado de gestantes con trabajo de parto disfuncional encontró que la deambulación puede ser tan efectiva como la acentuación con oxitocina en trabajos de parto de progresión lenta. Restricción de la Deambulación – La restricción de la deambulación puede ser un factor que inhiba el curso normal del trabajo de parto. Hay evidencias que sugieren que la anestesia epidural está asociada con un incremento en la duración del primer y segundo estadío del trabajo de parto. Prevención de la Distocia Hay varios puntos clave que recordar al considerar la prevención de la distocia: Educación de la Paciente. Filosofía y Estilo de la Atención.13 Se debe aconsejar a las gestantes acerca de estos riesgos antes del trabajo de parto. Los proveedores que esperan administrar oxitocina y luego usan dosis más altas por períodos de tiempo más largos.13 (Categoría A) 5. han demostrado 5 .gestantes que usan anestesia epidural y gestantes que usan analgesia parenteral sugiere que no hay diferencia en las tasas de parto quirúrgico.17 (Categoría C) No han habido estudios que separen el efecto de este único aspecto del cuidado del trabajo de parto para prevenir la cesárea por distocia. administración de analgesia o tasas de parto quirúrgico. acerca de qué esperar durante el trabajo de parto. la necesidad de oxitocina.13 La anestesia epidural puede ser de particular importancia como causa de la distocia al incrementar el riesgo de mala posición o posición occípito-posterior persistente. 14 Algunos de estos estudios midieron la presión uterina presente y la encontraron más alta en la posición de pie. es una parte activa del manejo del trabajo de parto originalmente descrita en el Hospital Nacional de Maternidad en Dublín. 18 Para evitar la distocia y la cesárea posterior. El cuidado de la enfermera puede tener impacto sobre la distocia. a pesar que los datos sobre los usos específicos de dichos agentes no son definitivos.26 (Categoría A) La Amniotomía de Rutina en la Fase Activa del Trabajo de Parto usualmente acorta el trabajo de parto. particularmente en gestantes nulíparas con cervix inmaduro. particularmente en gestantes con cervix desfavorable.5 cm/hora de cambio en más de 4 horas una vez que se ha llegado a 3 centímetros de dilatación) en mujeres que tenían por lo menos 3 centímetros de 6 .21 (Categoría C) Trate de evitar la Inducción del Trabajo de Parto. el cuartil de enfermeras con las tasas más altas de cesárea tiene tasas que doblan cuatro veces a los cuartiles más bajos.22 La prepararación de las inducciones.65 á 0.24 Defensa del uso de Doulas. previene la distocia y los partos quirúrgicos. El número de nacimientos que compromete las inducciones se ha duplicado entre 1989 y 1998. los proveedores deben ser pacientes en el manejo del progreso lento en pacientes nulíparas. Las doulas son mujeres que han dado a luz una o más veces y que han recibido un entrenamiento específico en apoyo al trabajo de parto.23. de acuerdo con los datos de los certificados de nacimiento. y que utilizan una combinación de medidas de confort físico y emocional para asistir a las gestantes y sus familias durante el trabajo de parto y el expulsivo. de 8 % á 19 %. a pesar que es menos claro de cómo impacta sobre el total de tasas de partos quirúrgicos por distocia.77.20 (Categoría C) La defensa del parto vaginal puede ser el componente más importante de cualquier estrategia para lograr tasas bajas de cesáreas por distocia.tener las tasas más bajas de cesárea. particularmente para las mujeres que serán madres por primera vez. 19 Dramaticamente. Se ha reportado que el uso temprano de la amniotomía para evitar la distocia en gestantes nulíparas lleva a una menor frecuencia de diagnósticos de distocia (definida como menos de 0. Un elemento clave de cualquier plan para cambiar las tasas de cesárea es la colaboración entre los médicos y las enfermeras. La demora en el inicio de este apoyo puede significar que la gestante haya escogido ya la anestesia epidural al tiempo que la doula llega. Las enfermeras con las tasas más bajas de cesáreas han demostrado tener un contacto más completo con la paciente y mayor uso de la base de datos de estudio psicosocial que las enfermeras con tasas más altas. 25 (Categoría A) El apoyo emocional de las asistentes de enfermería en los estadíos tempranos del trabajo de parto puede ser más crítico que proporcionar el apoyo de la doula una vez que la gestante ha sido admitida al hospital. Hay evidencia muy fuerte que la simple “intervención” proporcionando apoyo entrenado en el trabajo de parto. La inducción del trabajo de parto resulta en un incremento de la probabilidad de parto quirúrgico.92). que incluye la maduración cervical previo a la administración de oxitocina. 95 % de intervalo de confianza 0. La presencia continua de una persona con apoyo entrenada durante el trabajo de parto se ha asociado con una reducción en los partos por cesárea (odds ratio 0. puede evitar este incremento. duchas calientes.35 (Categoría A) Opciones Alternativas en el Manejo del Dolor. que en las gestantes con anestesia epidural.27.31 Los estudios realizados en los Estados Unidos también sugieren que la revisión cuidadosa de todos los partos por cesárea puede llevar a una disminución completa de las tasas de partos quirúrgicos. La Auditoria Posparto o la Revisión de todos los Partos por Cesárea también puede ayudar a prevenir la distocia al fomentar la adhesión a las guías y consideraciones sobre las definiciones del cuidado del trabajo de parto normal.30 (Categoría C) Adicionalmente. Queda claro. tales como el apoyo emocional y físico. Esto puede hacerse mediante: 1. 2. la amniotomía no esta exenta de riesgos. tales como incremento en las desaceleraciones variables o el diagnóstico de un trazado preocupante de la frecuencia cardiaca fetal y una cesárea posterior. ya que es posible que una madre que recibe analgesia epidural no se considere tenga un trabajo de parto “normal”. particularmente en forma temprana del trabajo de parto para determinar el progreso. pueden incrementar la mala posición y la posición occípito-posterior persistente. Esto sugiere que la amniotomía se debe reservar para gestantes con un progreso anormal del trabajo de parto.32 Reconocimiento de la Distocia El manejo activo del trabajo de parto defiende el reconocimiento temprano de un trabajo de parto que no progresa. 10 Las epidurales además que prolongan el trabajo de parto.35 Sin embargo.10 (Categoría C) El Manejo del Segundo Estadío es tan importante como el cuidado del primer estadío del trabajo de parto.dilatación antes de la amniotomía. La “auditoria continua de resultados” es una parte integral del manejo activo del trabajo de parto como se ha desarrollado en el Hospital Nacional de Maternidad en Dublín. las asistentes deben evitar cansar a la madre con pujos hasta que el descenso del feto aumente su urgencia involuntaria.29. Hay alguna evidencia que las tasas de cesárea en el segundo estadío son particularmente altas en los Estados Unidos en comparación con otros países. El uso de un partograma. o una representación gráfica de la curva del trabajo de parto. Realizando exámenes cervicales frecuentes. y 7 .28 El trabajo de parto acentuado en el segundo estadío puede ser una alternativa apropiada para usar el fórceps o el parto quirúrgico como último recurso. puede ser beneficioso decirle a la madre que se abstenga del pujo activo hasta que el vértex se encuentre en el introito. si es obvio que no hay urgencia de pujar tempranamente en el segundo estadío del trabajo de parto. Algunas definiciones de trabajo de parto disfuncional pueden cambiar si se administra anestesia epidural. cambios de posición y el uso de analgesia parenteral antes que la epidural son formas importantes de fomentar un trabajo de parto normal. Hay alguna evidencia que las instituciones con atención interna obstétrica pueden tener tasas más bajas de cesáreas. En Dublín. debido a que cada proveedor que cuida a una gestante en trabajo de parto usa este documento para proporcionar un registro continuo.3. Manteniendo la continuidad del examinador durante estas evaluaciones para minimizar las diferencias subjetivas. La rotación de la posición occípitoposterior del feto. Tratamiento de la Distocia del Trabajo de Parto La evidencia acerca del tratamiento de un trabajo de parto anormal requiere ser examinada cuidadosamente. aunque sea manualmente o mediante el cambio de la posición materna.34 Una hipótesis es que sin la presión del consultorio u otro factor externo. Se ha reportado que las 8 . una obstetriz de muchos años de experiencia. Muchas de las investigaciones del manejo activo del trabajo de parto tienen componentes que se aplican a todas las gestantes. Puede ser de gran ayuda tener al mismo proveedor como examinador y en la toma de decisiones cuando hay una duda en el progreso del trabajo de parto. hace todas las decisiones clínicas acerca de la admisión y el progreso del trabajo de parto cada día. puede evitar la distocia. El uso del partograma en el trabajo de parto puede mejorar el pronóstico materno y fetal.36 Esto sugiere que la amniotomía puede tener un rol en el tratamiento del progreso anormal del trabajo de parto. Amniotomía En investigaciones que ven a la amniotomía como el tratamiento de una distocia ya diagnosticada (gestantes con progreso lento del trabajo de parto randomizadas para acentuación. o que el manejo expectante. Irlanda. donde el manejo activo del trabajo de parto se desarrolló por primera vez. También se debe promover la continuidad en la documentación. aún si se transfiere el cuidado de la gestante. de manera que las intervenciones puedan hacerse antes que las complicaciones ocurran. con otros componentes que se aplican sólo a las gestantes que sufren un progreso lento del trabajo de parto. El examen bimanual cuidadoso para apreciar los cambios en el estado del cervix y para reconocer las malas posiciones puede ayudar al proveedor a diagnosticar y manejar el trabajo de parto disfuncional. y amniotomía temprana vs cuidado expectante) no se ha visto diferencia en las tasas de parto quirúrgico posterior.33 Esta simple gráfica permite a los clínicos observar el progreso del trabajo de parto de un vistazo. La oxitocina combinada con la amniotomía ha demostrado que incrementa la dilatación y acorta el trabajo de parto más que la amniotomía sola. los médicos son más pacientes sobre el progreso del trabajo de parto. Malas Posiciones y Gestación Múltiple. es mejor tener un enfoque selectivo de la amniotomía.gestantes prefieren la intervención antes que el manejo expectante. debido a los riesgos potenciales. La rotación manual es discutida en el capítulo G: Malas Presentaciones. 4 (Categoría C) Se deben considerar las preferencias locales.35 (Categoría A) Corrección de la Mala Posición La mala posición. El tratamiento intraparto para esto incluye el cambio de la posición materna y la rotación manual hecha por el proveedor. Estos deberán 9 . Los regímenes de dosis bajas se inician con 0. aunada con el cuidado en la consideración del uso de anestesia epidural. debido a la inquietud de la morbilidad fetal y materna como consecuencia de la hiperestimulación. la acentuación ha sido un componente del manejo activo del trabajo de parto.0 mlU/minuto y se incrementan de 1 á 2 mlU/min cada 15 á 40 minutos hasta una dosis máxima de 20 á 40 mlU/min. aunque el uso de esa dosis no se ha extendido en los Estados Unidos. que corre primeramente dentro de una infusión endovenosa de solución electrolítica fisiológica. Acentuación con Oxitocina La acentuación de la oxitocina continúa siendo el soporte principal del tratamiento farmacológico para el trabajo de parto disfuncional.5 á 2. Irlanda. Hay evidencias limitadas relacionadas a la eficacia del cambio de posición materna tanto para prevenir como para tratar la posición occípito-posterior persistente.38 Estos estudios no han sido duplicados en gestantes en trabajo de parto.37 Cualquier posición que permita a la madre doblarse hacia adelante desde sus caderas parece ser de ayuda para fomentar la rotación y descenso del vértex fetal de la posición occípito-posterior persistente. en quienes la dinámica del trabajo de parto puede tener impacto en el curso de los “movimientos cardinales” y en la habilidad del feto de rotar internamente. regionales e institucionales en el desarrollo de procedimientos para la administración de oxitocina. con una dosis de inicio de 6 mlU/min y con un aumento incremental de 1lU/min cada 15 á 20 minutos hasta un máximo de 40 á 42 ml/minuto. particularmente la posición occípito-posterior persistente. La oxitocina se debe administrar en una infusión controlada de 10 á 20 unidades/litro. A pesar del uso de las llamadas “altas dosis de oxitocina” para el trabajo de parto. 36 Sin embargo. La rotación de la posición occípito-posterior persistente puede mejorar la distocia y permitir el progreso del trabajo de parto a un parto vaginal. Todavía permanecen las preguntas acerca de la dosis apropiada. contribuye significativamente al problema de distocia. el intervalo entre dosis y la duración del tratamiento con oxitocina en el tratamiento de la distocia. para el manejo activo del trabajo de parto. Los regímenes de altas dosis son similares a los usados en Dublín. La guía de la ACOG incluye tanto el régimen de dosis alta como baja. amniotomía temprana. 10 . cambio en la posición materna.30.39 (Categoría C) La ACOG recomienda un monitoreo fetal y uterino cuidadoso durante la administración de oxitocina.ser revisados y actualizados periódicamente a medida que se encuentren disponibles más información e investigación. Se debe monitorizar cuidadosamente los signos vitales maternos y se deben modificar apropiadamente las infusiones para evitar otras complicaciones (Ej. apoyo continuo del trabajo de parto.). pero no ha demostrado en forma concluyente que disminuya la tasa de cesáreas u otros tipos de morbilidad materna o fetal.4 El examen inicial y los exámenes periódicos que monitoreen el progreso cervical son esenciales para continuar el manejo de la infusión de oxitocina. El parto por cesárea debe estar inmediatamente disponible. una evaluación cuidadosa de la no progresión del trabajo de parto seguido por la administración de oxitocina. oxígeno. un diagnóstico preciso del trabajo de parto. Tradicionalmente la detención o arresto del trabajo de parto se ha definido como contracciones adecuadas de por lo menos 2 horas sin cambios cervicales. 28. Los proveedores de salud que atiendan pacientes que están recibiendo oxitocina deben aprender a reconocer los signos de complicación materna y/o fetal debidos a la droga e iniciar la terapia de emergencia apropiada (suspender la droga. Hipertensión o infección). si requiere.40-42 Los componentes individuales tomados en forma separada. y una auditoria posparto y revisión de casos. proveedores de mayor experiencia tomando decisiones. El uso de los catéteres de presión intrauterina para medir objetivamente la suficiencia de las contracciones uterinas ha sido recomendado para evitar la falta de diagnóstico de la detención del trabajo de parto (vea el apéndice). Al ampliar el tiempo de administración de la oxitocina se puede disminuir la necesidad del parto por cesárea. etc. Este sistema de intervenciones ha demostrado acortar la duración del trabajo de parto. tal como el apoyo continuo de la asistente y la revisión continua de casos de cesárea. El uso de concentraciones de 20 unidades de oxitocina por litro (en lugar de 10 unidades por litro). deben ser parte de cualquier estrategia que prevenga y trate la distocia. Es particularmente importante poner atención a la cantidad y tipo de fluidos recibidos por la paciente en cualquier administración prolongada de oxitocina. limita la dosis total a 40 ó 50 unidades y una velocidad igual o menor a 125 cc/hr evitará complicaciones de sobrecarga de fluidos e hiponatremia.32.4 El Manejo Activo del Trabajo de Parto El manejo activo del trabajo de parto para gestantes con trabajo de parto disfuncional incluye los siguientes componentes: educación de la paciente. pueden contribuir a disminuir las tasas de cesárea y por tanto. Otro factor es la duración del tratamiento con oxitocina. 28 El trabajo de parto en el grupo de manejo activo fue más corto.42 Resumen La distocia tiene causas multifactoriales y requiere de un enfoque comprensivo. incluyendo el apoyo y la educación prenatal. pero no se encontró diferencias en la tasa de cesáreas. Una encontró que el manejo activo del trabajo de parto permite acortar el trabajo de parto sin una diferencia en la tasa de cesáreas comparado con el grupo control. pero se usaron sólo los componentes de diagnóstico cuidadoso del trabajo de parto. El manejo activo del trabajo de parto significa más que dosis altas de oxitocina o amniotomía temprana.El manejo activo del trabajo de parto fue diseñado originalmente para prevenir el trabajo de parto prolongado y no para disminuir la tasa de cesáreas. si el trabajo de parto no estaba progresando. La mayoría de ensayos utilizó el manejo activo del trabajo de parto como un método de prevención de la distocia. 43 El trabajo de parto se acortó y la tasa de cesáreas fue menor en el grupo de manejo activo del trabajo de parto. amniotomía temprana y dosis altas de oxitocina. Los resultados mezclados de este método en estudios formales se pueden deber a la falta de adherencia a la descripción original de todos los componentes del manejo activo del trabajo de parto. donde las gestantes nulíparas fueron randomizadas a la admisión para evaluación regular y estar seguros que no está ocurriendo una distocia. 11 . así como la precisión en el diagnóstico. mientras que el otro demostró un total de 34 % de disminución en los partos por cesárea para la distocia si se usaba el manejo activo del trabajo de parto para gestantes nulíparas. estas gestantes recibieron un manejo agresivo con oxitocina y amniotomía. Si el trabajo de parto estuvo progresando lentamente. o a un deseo de ver el resultado de los demás. Entonces.43 Un estudio más grande intentó duplicar todos los componentes del manejo activo del trabajo de parto en mujeres de bajo riesgo.28 Dos estudios de metanálisis en dos grupos ligeramente diferentes han tenido conclusiones variables. apoyo uno a uno del trabajo de parto y la institucionalización de la revisión de casos – pueden ser más importantes en prevenir y tratar el trabajo de parto disfuncional que solamente aislar estas medidas de intervención.41. amniotomía y oxitocina en altas dosis. Los componentes no farmacológicos – educación de la paciente. una mejor medida del “éxito” de estas pruebas es el resultado de la duración del trabajo de parto y no el número de intervenciones quirúrgicas. integrado y multidisciplinario para prevenirla y tratarla. Un ensayo prospectivo randomizado de manejo activo del trabajo de también fue conducido en los Estados Unidos. Resumen Tabla de Recomendaciones Categoría A El monitoreo fetal continuo incrementa las tasas totales de parto por cesárea.15 La revisión institucionalizada de los partos por cesárea puede disminuir las tasas.11 Limitar la movilidad de la gestante en trabajo de parto puede alargar el trabajo de parto y disminuir la satisfacción de la atención. no rutinariamente y tampoco en la fase latente del trabajo de parto. en parte. una revisión institucionalizada de casos – pueden ser más importantes en prevenir y tratar el trabajo de parto disfuncional que las medidas de intervención.25 El éxito del manejo activo del trabajo de parto.14.40.42 Los componentes no farmacológicos del manejo activo del trabajo de parto – educación de la paciente.1 La hospitalización temprana de gestantes nulíparas previo a la fase activa del trabajo de parto puede incrementar las intervenciones obstétricas y el riesgo de trabajo de parto complicado. ser el resultado del manejo activo del segundo estadío del trabajo de parto. Las epidurales deben ser usadas juiciosamente. apoyo uno a uno del trabajo de parto.13 Las compañeras entrenadas en trabajo de parto pueden minimizar el riesgo de un parto quirúrgico en gestantes nulíparas.10.28.42 Los sistemas de manejo activo de trabajo de parto acortan significativamente la duración del trabajo de parto y han demostrado una tendencia ha disminuir las tasas de parto por cesárea.25 La amniotomía se debe reservar para gestantes con progreso anormal del trabajo de parto. puede.35 Tanto los regímenes de oxitocina de altas dosis y bajas dosis han demostrado eficacia y seguridad. 28 Categoría B El diagnóstico erróneo de la fase latente del trabajo de parto puede conducir a un sobrediagnóstico de distocia.32 12 . 12 La anestesia epidural puede alterar el progreso del trabajo de parto normal. y las contracciones uterinas ocurren con menos frecuencia que cada 3 minutos o duran menos de 30 segundos.30 Hay evidencias que apoyan el uso de gráficas en el trabajo de parto para mejorar el pronóstico obstétrico.38 Hay evidencia que la continuidad de los asistentes en el cuidado puede disminuir las tasas de cesárea.25 La rotación manual y el cambio de posición para rotar las malas posiciones mejoran el pronóstico y producen una pequeña morbilidad.Categoría C El manejo apropiado del segundo estadío del trabajo de parto es tan importante como manejar el primer estadío para evitar el parto quirúrgico. c. (“keep vein open´rate) 13 . 4) Mida la presión arterial cada 15 á 30 minutos.31 El reconocimiento temprano de la mala posición puede ser de ayuda para prevenir mayores distocias. La velocidad de dilatación cervical es menor a 1 cm por hora. 3) Realice el monitoreo electrónico de la frecuencia cardiaca fetal y de la actividad uterina por lo menos 30 minutos antes del inicio de la oxitocina. o b. 2) Documente la decisión de acentuar en el registro médico. 5) Inicie primeramente la infusión endovenosa de 1000 cc de solución de Lactato Ringer a una velocidad de “vena abierta”. Las contracciones uterinas no son palpables o son menores a 50 mm Hg de intensidad con un catéter intrauterino.37.39 Apéndice I: Ordenes para la Acentuación con Oxitocina en el Trabajo de Parto 1) Considere la acentuación con oxitocina si: a. La amniotomía no mejora el trabajo de parto en 1 á 3 horas.37 Ampliar el período mínimo de acentuación con oxitocina en la detención de la fase activa del trabajo de parto de 2 horas a por lo menos 4 horas es seguro y efectivo y puede disminuir la necesidad del parto por cesárea.29. EA and Sachtleben. MR. (Level 111) 5) Ventura. (Level 11-2) 2) Friedman.48(3).al. SJ et. continúe aumentando la velocidad de infusión a una dosis máxima de 32 mlU/min. o el tono uterino entre contracciones excede los 15 á 20 mm Hg. b.5 á 2 mlU/minuto. administrando fluidos en bolo. Births: Final Data for 1998. References I ) Friedman. El proveedor debe documentar en la historia clínica cualquier decisión que exceda esta dosis. Ocurren más de 7 contracciones en 15 minutos. Ocurren contracciones tetánicas. EA and Sachtleben.17(2):135-148. National Vital Statistics Report. (Level 11-2) 4) ACOG Technical Bulletin Number 218. 8) Aumente la oxitocina de 1 á 2 mlU/minuto cada 15 á 30 minutos. bradicardia o taquicardia.6) Añada. 7) Empiece la infusión de oxitocina a 0. a través de la bomba de infusión un EV secundario de solución de 1000 cc D5/LR con 10 á 20 unidades de pitocin (de preferencia 20 unidades para disminuir la cantidad total del fluido administrado). cambio de posición y oxígeno a 6 L/min. desaceleraciones tardías. Ob Gyn 1961. March 28. 10) Notifique al proveedor antes de exceder las 20 mlU/minuto. (Level 11-2) 3) Friedman. Intervenciones como éstas deben ser documentadas en la historia clínica. 2000. Dysfunctional labor: 11. Secondary arrest of dilatation in the nullipara. (Level 1-3) 14 . Ob Gyn May 1962. MR. Patrones menos severos se pueden manejar como si la paciente estuviera en un trabajo de parto espontáneo. Dysfunctional labor: Ill. Dystocia and the augmentation of labor. c. Si la actividad uterina todavía es inadecuada (como se define en el #1). December 1995. MR. hasta que se alcance un patrón adecuado de contracción o se alcance un nivel de 8 á 10 mlU/minuto. Dysfunctional labor: 1. 12) Considere el fracaso de la acentuación si no ha sido capaz de alcanzar una actividad uterina adecuada con la dosis máxima o no hay progreso en la dilatación cervical después de 2 á 4 horas de actividad uterina adecuada.19(2):576-591. u ocurre una severa variabilidad en los latidos. 11) Suspenda la oxitocina si: a. 9) Observe por 1 hora a 8 –10 mlU/minuto.17:566. Ob Gyn Feb 1961. Protracted active-phase dilatation in the nullipara. Prolonged latent phase in the nullipara. EA and Sachtleben. al. ED. (Level 1) 27) Fraser. A review and recommendations for clinical practice. NIH consensus development statement on cesarean childbirth. JA et. In: Neilson JP. (Level 1) 15 . AJOG 1992:166:1799-1810. Issue 2. Effect of early amniotomy on the risk of dystocia in nulliparous women. 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Traducción: Orlando Quintanilla. nalga. tal como la posición de los miembros en la presentación de nalgas. Situación . El tercer método es el diagnóstico por imágenes. Métodos de Diagnóstico Existen 3 métodos principales de determinar la posición. El ultrasonido es el método de diagnóstico por imágenes preferido. y todo proveedor que atiende partos debe tener conocimiento en las destrezas del ultrasonido para determinar la situación. Enumerar las complicaciones asociadas con cada mala presentación. Discutir la gestación múltiple. 1 . Cuando el occipucio fetal se dirige hacia la sínfisis materna.D. Por ejemplo. 5. Posición . con especial atención en el trabajo de parto y expulsivo. el feto está en posición occípitoanterior (OA). Definir los 6 tipos de mala presentación y los métodos para su diagnóstico. MALA POSICION Y GESTACION MULTIPLE Steven H.D.D. Las posiciones intermedias alrededor de este compás son la occípito-anterior derecha y la occípito-anterior izquierda (OAD y OAI). o hacia la parte anterior. Definiciones Las definiciones son importantes para la discusión de la mala presentación. Realizar un parto seguro y efectivo de varias malas posiciones y malas presentaciones usando el maniquí materno-fetal. cara. 2. occípitotransversa derecha y occípito-transversa izquierda (OTD y OTI) y la oocípito-posterior derecha y occípito-posterior izquierda (OPD y OPI). Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP) Objetivos Al final de esta lectura / discusión y taller. frente u hombro.se refiere a la porción que está primero o “presentándose” en el canal del parto. presentación y posición fetal. los participantes serán capaces de: 1. transverso u oblicuo (también referido como inestable).se refiere a la relación entre el eje longitudinal del feto y de la madre. Cuando el occipucio se dirige hacia la columna materna. El ultrasonido en sala durante el trabajo de parto es ampliamente usado en los hospitales de todos los niveles.se refiere al punto de referencia entre la parte que se presenta y su relación con la pelvis materna. Lee Dresang.G: MALA PRESENTACION. el punto de referencia del vértex es el occipucio. los rayos X pueden ser necesarios. M. Eisenger. 4. Presentación . M. Discutir el criterio para permitir el parto vaginal y el manejo del parto vaginal. el feto está en posición occípito-posterior (OP). con el eje más largo en el plano AP) Platipeloide (oval. La mayoría de las mujeres tiene el tipo ginecoide o intermedio: Ginecoide (redondo) Antropoide (oval.14 á 0. frente) son clínicamente significativas debido a que la cabeza fetal no es redonda.2 Mala Presentación Incidencia Porcentaje Occípito-posterior 1 en 10 á 20 5 á 10 Nalgas 1 en 25 á 33 4á4 Situación Transversa o Presentación de Hombros 1 en 322 á 420 0. el diámetro más grande es el occípito-mentoniano. de manera que la sutura sagital no se encuentra en medio del canal del parto. Cuando la cabeza está completamente extendida (o deflexionada) el diámetro occípito-mentoniano o diámetro mayor es el que se presenta. Por lo tanto. En las presentaciones OP. se puede generalizar diciendo que una pelvis angosta. Existen 4 tipos puros de pelvis.047 Frente 1 en 4470 0.23 Cara 1 en 500 á 1200 0.2 á 0. la actitud de la cabeza fetal (flexión versus extensión) como se presenta en la pelvis es de capital importancia. Cuando la cabeza está completamente flexionada. sino ovoide o en forma de huevo. Es más probable que ocurra el parto. El asinclitismo puede convertirse en un factor principal para la aplicación adecuada del forceps. presentación de cara y frente y en algunas presentaciones de nalgas ocurre cierto grado de extensión de la cabeza fetal. El menor de los diámetros fetales es el diámetro sub-occípitobregmático.. nalga. cara. o cerca 24 %. el diámetro menor es decir el sub-occípito-bregmático se presenta a la pelvis. Un grado extremo de asinclitismo puede evitar el progreso del trabajo de parto. con el ápex del triángulo anterior) Mientras que una discusión completa respecto a los tipos de pelvis y la pelvimetría es de utilidad muy limitada. Es normal algún grado de asinclitismo.02 La Cabeza Fetal y la Pelvis Materna La mayoría de malas presentaciones fetales (posterior. con el eje más grande en el plano transverso) Androide (triangular o en forma de corazón. La diferencia entre ellos es de 3 centímetros. y será mucho más fácil si se presenta el diámetro menor.08 Presentación Compuesta 1 en 700 á 2235 0. de asinclitismo anterior a posterior a medida que la cabeza se acomoda más profundamente dentro de la pelvis.3 á 0.Incidencia de Mala Presentación en el Embarazo a Término 1. El asinclitismo es la flexión lateral de la cabeza. tal como la 2 . y la cabeza fetal puede incluso cambiar de adelante para atrás. La pelvis materna también juega un papel importante como causa de varias mala presentaciones y en el pronóstico del parto. El asinclitismo también juega un papel principal en la mecánica del trabajo de parto. y en 2 horas para la nulípara. En otras palabras. a diferencia del feto que está en posición oocípito-anterior. La rotación espontánea no ocurre en el 5 á 10 % de casos y el feto permanece en posición occípito-posterior persistente. Ocasionalmente se puede palpar una oreja. El diagnóstico de la posición OP puede ser muy difícil. cuando la cabeza fetal parece llenar la pelvis posterior durante el parto. La palpación fácil de la fontanela anterior en el examen vaginal es de ayuda diagnóstica para determinar la posición OP. se debe proceder a identificar la sutura sagital. Usualmente la dilatación es asimétrica y es común encontrar un labio anterior persistente. o aún más tarde. Posición Occípito-Posterior En la posición occípito-posterior (OP). Esto puede llevarse a cabo siguiendo cada sutura con el dedo examinador hasta que se encuentre la fontanela posterior. Muchos obstetras han tenido la experiencia de hacer el diagnóstico en el último minuto. el feto está situado con el occipucio hacia la columna de la madre y su cara hacia la sínfisis y abdomen materno. encajar y rotar. los diámetros mayores se presentan a la salida de la pelvis 3 . de OA a OP. puede causar posición occípito-posterior persistente. Sin embargo. pero una pelvis estrecha en su diámetro transverso juega un papel. La imagen de ultrasonido puede ser de ayuda pero en algunas oportunidades es confusa. En promedio. Si se palpa la fontanela anterior.antropoide. y una pelvis inadecuada o pequeña se puede asociar con la mayoría de mala presentaciones. al cabalgamiento de suturas. Todos los fetos occípito-posteriores están algo deflexionados debido a que el vértex cae hacia atrás para llenar la concavidad del sacro. Una signo clínico de la posición OP es el dolor de espalda o “trabajo de parto lumbar”. al edema y al asinclitismo. y no hay diferencias significativas en el puntaje de Apgar. en 1 hora para la multípara. La mortalidad perinatal no difiere significativamente de la posición OA. la pelvis platipeloide pude causar la detención en transversa. a medida que la cabeza fetal se hace visible debajo de la sínfisis. El diagnóstico de OP está basado en la observación y examen de la paciente. el trabajo de parto de la posición OP es prolongado. las laceraciones perineales y la extensión de las episiotomías pueden verse aumentadas debido a que el vértex se desliza a través de la pelvis posterior. La combinación de deflexión y presentación posterior produce los diámetros menos favorables de la cabeza fetal al presentarse a la pelvis. el feto en posición occípito-posterior rotará espontáneamente a la posición occípito-anterior (OA) y el parto se producirá espontáneamente. principalmente basado en la incapacidad de la cabeza para descender.1 (Categoría C) El progreso del trabajo de parto puede ser seguido de dilatación cervical y el descenso del vértex a través del canal del parto. Incluso en los “viejos días” los cirujanos habilidosos rotaban a los bebés “al lado equivocado”. el feto está con la cara hacia arriba cuando la madre está en posición supina o de litotomía. Esto es verdad debido a que la fontanela anterior es más fácil sentirla cuando la cabeza está algo deflexionada. Usualmente. para el disfrute de los residentes! La conducta durante el trabajo de parto y el expulsivo en la posición OP persistente no es marcadamente diferente de la del feto en posición occípito-anterior. El examen puede ser confuso debido al moldeamiento. revelando la posición fetal. la pelvis androide es perjudicial para el parto en todas las mala presentaciones. La causa exacta de la posición OP persistente es desconocida. no se ha producido daño alguno. conocido como elevador del ano. y con la madre pujando para forzar la cabeza hacia abajo sobre el elevador del ano (y la mano) el cual es el mecanismo natural para la flexión y rotación. debe flexionar primero la cabeza fetal. El riesgo es mínimo. Entonces se aplica las fuerzas de rotación a la cabeza. Un asistente experimentado puede masajear el hombro fetal en la dirección de la rotación con una presión suprapúbica o abdominal. sujetando para ello. la rotación manual se convierte en una alternativa atractiva durante el segundo estadío prolongado de trabajo de parto debido a que puede ser intentado durante cualquier examen vaginal. en manos y rodillas o con su espalda arqueada (para poner incómodo al feto. Si el feto estuviera directamente en posición OP. Sin embargo. Si tiene éxito. La clave para la rotación manual es aumentar las fuerzas naturales y normales de la rotación. Estos bebés se ven como que “quieren” salir por el recto. Ante el fracaso de estas maniobras. Hay 5 posibilidades para el parto vaginal cuando ocurre la posición OP persistente: 1. En esta última posición la asistencia abdominal no se puede practicar. el cirujano usaría naturalmente su mano dominante.4 (Categoría C) La rotación manual es parte del “arte fino” de los obstetras. La rotación normalmente ocurre cuando la cabeza flexionada del feto golpea los músculos del piso de la pelvis. Algunos cirujanos cogen la cabeza con el pulgar. Una pregunta muy común se relaciona a qué mano se debe usar para rotar al feto. La rotación se debe intentar al mismo tiempo que se produce una contracción. en posición de rana o deambulando. El cirujano. el parto espontáneo ocurrió en el 45% de los casos. de manera que gire solo!). La mano que debe usarse y que está en pronación durante la rotación (como cerrando un libro): mano izquierda para la posición OPD y mano derecha para la posición OPI. La rotación manual se puede intentar con la paciente en posición de litotomía. Rotación Manual – Las obstetrices y las enfermeras de trabajo de parto y expulsivo han sostenido siempre que los fetos en posición OP pueden girar al colocar a la mujer en trabajo de parto en varias posiciones. El éxito de la 4 . Pero si el feto ya estuviera algo rotado. con frecuencia el parto es fácil. Parto Espontáneo – En un estudio utilizando el manejo expectante. 2. La confianza y destreza mejoran con la práctica. la posición OPD debe ser rotada en el sentido de las agujas del reloj y la posición OPI en contra de las agujas del reloj. como hacia uno de los lados. pero que no requiere de tecnología o instrumentación. o en posición lateral de Sim o en la posición de manos y rodillas. sea en OPD ú OPI. actuando como una cuña para flexionar la cabeza.y el occipucio ejerce su máxima presión en el periné mientras se produce el expulsivo. Esto se lleva a cabo colocando una mano en la pelvis posterior detrás del occipucio. Entonces. La mano del cirujano replica y realza esencialmente el efecto del elevador del ano. entonces la rotación deberá realizarse hacia la “distancia más corta”. si no tiene éxito. el vértex fetal deberá pasar a través de la pelvis posterior. cualquier fontanela o sutura que pueda sentir el dedo examinador. Es una de las prácticas consideradas negligentes. donde ejerce presión sobre el periné. por tanto. el parto puede realizarse excelentemente.3 Debido a que la cabeza fetal no puede detenerse arriba hasta que la cara haya pasado la sínfisis. rotación manual puede acortar el segundo estadío del trabajo de parto y evitar la instrumentación. el vacuum puede promover la rotación flexionando la cabeza y sacándola hacia abajo contra el elevador del ano. pero un examen cuidadoso revelará que la cabeza fetal está muy elongada y que el diámetro biparietal aún no ha encajado. los intentos de un parto instrumentado no parecen tener éxito y pueden incluso ser peligrosos. 4. Parto con Fórceps – Aplique las indicaciones usuales para el parto con fórceps. 5 . La sola presencia de la presentación OP no es por sí misma una indicación suficiente para el uso del fórceps. o la separación ocurrirá. algunas veces justo en el momento antes del parto. Bajo estas circunstancias. La cabeza nace por flexión y no por extensión. El vacuum puede sacar con éxito la cabeza al exterior en la posición OP. La cara fetal debe pasar debajo de la sínfisis antes que la cabeza se pueda flexionar hacia arriba. La cesárea debe ser siempre el método salvaguarda del parto en cualquier presentación OP que no pueda atenderse mediante parto vaginal en forma segura. Alternativamente. El (slide 12)fórceps se ajusta al vértex del occipucio posterior igual que al vértex del occipucio anterior. La presión en el periné puede ser intensa teniendo como resultado laceraciones de tercer y cuarto grados. Muchos cirujanos se han visto sorprendidos al ver rotar la cabeza en 180 grados mientras traccionan. Como en cualquier parto con vacuum. estas técnicas son raramente practicadas. En la actualidad en la mayoría de hospitales de Norteamérica. Parto con Vacuum – El parto con vacuum es una opción atractiva en la (slide 11) presentación OP persistente. 3. Rotación con Fórceps . de manera que la tracción con el fórceps deberá ser en una dirección más posterior por más tiempo que con el parto en OA. La cesárea está indicada en el momento en que se pueda confirmar que la presentación no ha encajado por la facilidad con que el feto es levantado fuera de la pelvis. Entonces el vértex fetal se presentará en la mitad de la pelvis o aún en el periné. La copa del vacuum debe ser colocada tan lejos como sea posible de la parte posterior de la cabeza para promover flexión. edema o cabalgamiento de las suturas.Sólo los cirujanos diestros. 5. o aún el parto por cesárea. debido al moldeamiento. Parto Vaginal Asistido) No se debe aplicar a la copa ninguna fuerza de rotación directa. El mecanismo del parto es el mismo que para el parto espontáneo en OP. La copa del vacuum puede ser aplicada en forma segura aún cuando el cirujano no tenga confianza suficiente de la posición exacta en que se encuentra la cabeza. El mecanismo de parto para una posición OP es el mismo con el vacuum que con el fórceps o que un parto espontáneo: el vértex fetal toma un curso más posterior a través de la pelvis. Ocasionalmente puede ocurrir un moldeamiento y edema severos en la presentación occípito-posterior y un segundo estadío prolongado. (Vea el capítulo H. la ventosa del extractor se debe conservar en los ángulos correctos al plano de la copa. El vacuum permite a la cabeza fetal encontrar su mejor plano para la salida. entrenados en las técnicas de Scanzoni o Kielland deben considerar la rotación con fórceps. pues esto puede causar en el cuero cabelludo un tipo de daño llamado en “cortador de galleta” y también puede producir que la copa se desenganche. El parto ocurrirá entonces en la posición OA. Es esencial distinguir entre la mano y el pie cuando se palpan las pequeñas partes fetales. anencefalia y Síndrome de Down.5 Gestación (semanas) % de Podálicos 21 á 24 33 % 25 á 28 28 % 29 á 32 14 % 33 á 36 9% 37 á 40 7% Otros factores predisponentes incluyen la alta paridad y la relajación uterina y de la pared abdominal. anomalías uterinas. no se encuentra ninguna causa. ocurre en el 10 á 15 % de la presentación podálica. placenta previa. con la cabeza viniendo desde el fondo uterino. de consistencia firme. Debido a estos factores asociados. ocurre en el 35 á 45 % de las presentaciones podálicas. la incidencia de la presentación podálica cae a 3 ó 4 %. polihidramnios. Frecuentemente. Presentación Fetal a Varias Edades Gestacionales Modificado por Scheer y Nubar. y a medida que el feto se aproxima a término. presentando uno o ambos pies. De Pie: Una o ambas caderas y rodillas extendidas. Diagnóstico El diagnóstico de la presentación podálica se puede hacer usualmente por palpación abdominal y examen vaginal. Con las maniobras de Leopold. embarazo múltiple. Nalgas Completas: (también llamada Puras): Las caderas y las piernas flexionadas (sentada del sastre o de rana). macrosomía. se puede sentir la cabeza en el fondo uterino. varias anomalías fetales incluyendo hidrocefalia. La prematuridad comúnmente está asociada con la presentación podálica. está indicado un ultrasonido formal con estudio de la anatomía fetal cuando el diagnóstico de presentación podálica se hace en la mitad del tercer trimestre o después.Presentación Podálica La presentación podálica se define como la presentación de las nalgas en el canal del (slide 13) parto. La presentación podálica tiene muchos factores predisponentes. oligoamnios. tumores pélvicos. La presentación podálica se puede clasificar como sigue: Nalgas Francas: las caderas flexionadas y las piernas extendidas sobre la superficie anterior del cuerpo. En el examen vaginal se pueden detectar las pequeñas partes o las nalgas mismas. desproporción céfalopélvica absoluta y presentación podálica previa. ocurre en el 45 á 50% de las presentaciones podálicas. que rebota y de forma redonda. 6 . 9. y pueden sentirse marcadamente como el vértex. Muchos proveedores que atienden partos han tenido la experiencia de “omitir la presentación podálica” en el examen vaginal. lo que siempre significa el vértex. Cuarto. Un examinador alerta puede distinguirlas de la sensación peluda del cuero cabelludo. Este signo sutil puede elevar el índice de sospecha del examinador para realizar un examen más definitivo.8. se debe tomar una decisión considerando el tipo más favorable de parto. la piel de las nalgas del feto es suave. estos ejercicios no causan daño.10 Este procedimiento es de baja tecnología y bajo costo. puede disminuir la tasa de cesáreas. Mientras no se puede probar su eficacia. entonces el dedo puede ser delicadamente insertado dentro del orificio. Manejo Postural de la Presentación Podálica Se han tratado e intentado varios ejercicios y posiciones para voltear la presentación podálica. Obstericia de Williams (20ava Edición). Primero. Otra versión es que la mujer asuma una posición de Trendelemburg profunda al elevar sus caderas 9 a 12 pulgadas mientras se encuentra recostada en posición supina. el Boletín de Práctica de la ACOG (Feb.7 (Categoría C) Los ejercicios por sí mismos son simples. La llave está en buscar las fontanelas y las suturas con el dedo examinador. la paciente puede intentar algunos ejercicios para voltear la presentación podálica. La mayoría de las causas de la presentación podálica que se pueden identificar son detectables por ultrasonido. la Base de Datos Cochrane. En una revisión de los ensayos en los cuales las mujeres fueron randomizadas en el grupo de manejo postural o en el grupo control. por 10 minutos una o dos veces al día. en la presentación podálica se debe buscar por una causa. Si el dedo del examinador encuentra un orificio. por 5 días después de realizado el diagnóstico de presentación podálica. Tercero. no se vieron diferencias en el resultado. 6. No hay ninguna contraindicación para realizar estos ejercicios. mientras que la boca y las prominencias malares forman un triángulo. pero sí proporcionan un foco de actividad para una gestante ansiosa (y para el profesional que atiende el parto!). 2000 # 13).La nalgas por sí mismas son suaves y redondeadas. Además. Manejo Prenatal de la Presentación Podálica Existen cuatro elementos para el manejo prenatal de la presentación podálica. salvando a estas mujeres de una morbilidad quirúrgica potencial. Si es el ano (significando presentación podálica) el dedo estará revestido de meconio al retirarlo. Segundo. Versión Cefálica Externa (ECV) La versión cefálica externa o voltear al feto podálico a vértex mediante la manipulación a través de la pared abdominal y útero maternos. En la presentación podálica el ano y las tuberosidades isquiáticas forman una línea recta. Una versión de los ejercicios es que la mujer asuma la posición rodilla-pecho por 15 minutos. Si es la boca (significando una presentación de cara) el feto succionará el dedo. El riesgo de que ocurra un acontecimiento adverso como 7 . se debe contemplar e intentar la versión cefálica externa. ha devenido en un componente aceptado del manejo prenatal en la presentación podálica. Frecuentemente se recomienda mecer la pelvis mientras se encuentra en cualquiera de estas posiciones. apoyan la ECV para las presentaciones podálicas. tres veces al día. si fracasa la versión. el éxito inicial es bueno. oligoamnios. Un reporte de 1993 no registró muertes fetales desde 1980. hemorragia materna. pero la reversión es común. La edad gestacional también es considerado como un factor en la tasa de éxito. La tocólisis de rutina parece ser que reduce la tasa de fracasos de la versión cefálica externa en la gestación a término. placenta previa o sangrado inexplicable y condiciones médicas maternas tales como enfermedad cardiaca o hipertensión inducida por el embarazo. no hay evidencias suficientes para evaluar el uso de la estimulación acústica fetal en la línea media de la columna fetal.resultado de la ECV es pequeño. Esta edad gestacional parece ser óptima para la ECV. presentación de nalgas francas.10 (Categoría A) El promedio de las tasas de éxito de la ECV en varios estudios es de 58 %. si se requiere el parto inmediato. En un programa comprensivo de ECV. el feto estará suficientemente maduro. placenta anterior y presentación podálica baja. insuficiencia útero-placentaria. líquido amniótico normal o aumentado y un útero relajado.12 No hay evidencia suficiente para evaluar el uso de la analgesia epidural o la amnioinfusión transabdominal para la versión cefálica externa en la gestación a término. el éxito fue bueno y no ocurrió rotura uterina. se puede reducir a la mitad los partos por cesárea. Los factores asociados con el éxito de la ECV son: paridad. También juegan un gran papel en el éxito la destreza del cirujano y la tolerancia al procedimiento de la paciente.10 (Categoría A) La ECV en el inicio del trabajo de parto es difícil. Existen varias contraindicaciones para la ECV: gestación múltiple (aunque la ECV es una buena estrategia de manejo potencial para el segundo gemelar en presentación podálica). 9. la tasa de reversión a la presentación podálica es baja. y.9. obesidad. Aunque prometedoras. anomalías uterinas. pero usualmente se resuelven espontáneamente o con la suspensión del procedimiento. reportándose en el 40 % de los casos. La ECV después de las 37 semanas tiene un éxito significativamente menor. Son comunes la bradicardia fetal y las desaceleraciones.12 Las complicaciones en la ECV son infrecuentes. Los factores asociados negativamente con el éxito son: nuliparidad. Se debe ofrecer intentar la versión a las gestantes con presentaciones podálicas que están cerca al término de la gestación. trazado preocupante de la frecuencia cardiaca fetal.13 Cuando se realiza la ECV. circular de cordón o nudos de cordón.13 (Categoría C) 8 . las instituciones y el personal deben estar disponibles para desarrollar una cesárea inmediata. el feto será prematuro. Antes de las 37 semanas. y las tasas de cesárea son significativamente bajas entre las mujeres que han sido sometidas a una versión exitosa. pese a que se han reportado algunos éxitos. Reportes esporádicos dan cuenta de desprendimiento de placenta. mortalidad fetal y mortalidad materna debido a embolia de líquido amniótico. si se requiere realizar el parto. Más todavía. hemorragia fetal.11 Se han empleado varias estrategias para aumentar el éxito de la ECV. mientras que el éxito es todavía bueno. Un estudio pequeño y randomizado examinó la ECV en pacientes con cesárea previa. ligeramente inclinada hacia el lateral izquierdo. opcional para multíparas): 0. con vejiga vacía Confirme la presentación podálica por ultrasonido y descarte anomalías fetales Realice NST (test no estresante) o PB (perfil biofísico) Obtenga el consentimiento Disponibilidad de sala y de personal para cesárea Vía endovenosa Tocólisis (recomendado para primigrávidas. durante los períodos de descanso. Se debe usar la fuerza o presión suficiente para mover al feto. (slide 23) El vértex puede ser guiado suavemente sobre y dentro de la entrada pélvica con manipulación suprapúbica y presión fúndica.Procedimiento para la Versión Cefálica Externa (Este es un ejemplo de protocolo similar a varios protocolos publicados. Posición: supina. (slide 22) Cuando el feto recién ha pasado el transverso. mientras intente mantener el progreso ya logrado. Existen otras variaciones) Preparación: La paciente debe estar acompañada por una persona que la apoye La paciente en NPO (Nada por boca) Paciente en bata. Trendelemburg. Use movimientos de masaje cuando sea posible antes que una presión continua y directa. luego rotará más. o a modo de “rueda dentada”. Ambos cirujanos deben rotar al feto lentamente en redondo. Después de una versión exitosa. o cualquier otro régimen tocolítico aprobado. a medida que se acomoda a la forma del útero. 9 . Permita a la madre y al feto breves períodos de descanso cuando sienta resistencia. El progreso ocurrirá en etapas. El monitoreo puede ser por ultrasonido o doppler y se debe realizar cada 30 segundos. El feto rotará levemente. Evite la fuerza excesiva. puede rotar el resto del camino sin esfuerzo.25 mg de terbutalina (subcutánea) 15 minutos antes de iniciar el procedimiento. monitoreo por 20 á 30 minutos o hasta que ocurra patrones reactivos. luego se resistirá. las rodillas ligeramente dobladas Abdomen untado con gel de ultrasonido Procedimiento (para 2 cirujanos) Cirujano # 1 eleva las nalgas desde la pelvis dirigiendo la mano suprapúbicamente detrás de la nalga (slide 20) Cirujano # 1 empuja la nalga dentro de la fosa ilíaca (slide 21) Cirujano # 2 flexiona la cabeza (para rodarla más adelante) y rota al feto a una situación oblicua Dos tercios de la fuerza de presión deben ser aplicadas a las nalgas y un tercio de la fuerza debe ser aplicada a la cabeza. (slide 24) Ultrasonido para confirmar el éxito. Primero. Un tercer cirujano puede auxiliar a los otros dos por intervalos. presentación podálica completa o franca y menos de 4000 gramos de peso fetal estimado. Si ocurre bradicardia. La pelvimetría por rayos X o CT (tomografía computarizada) no ha demostrado que mejore el resultado de los nacimientos en presentación podálica. Si la paciente siente un dolor muy agudo. Si falla el rodaje posterior. de 3800 gramos hacia arriba).Si la ECV es muy fácil.15 Sin embargo. en abril del 2000. Si persiste. Además. Si la bradicardia todavía persiste. después del análisis de datos preliminares se demostró una reducción significativa en la mortalidad y morbilidad perinatal sin aumento de las complicaciones maternas serias en el grupo de la cesárea electiva. surge del mismo problema que causó la presentación podálica en primer lugar. la destreza para realizar un parto vaginal seguro en la presentación podálica no son enseñadas en muchas residencias y los médicos que tienen estas destrezas están envejeciendo. Macrosomía (definida de varias formas. En pacientes Rh negativas. administre Inmunoglobulina-D (Rhogam®). especialmente si el vértex y la nalga descansan sobre el mismo lado de la línea media materna. entonces revierta al feto a su posición de nalgas original. no necesariamente médicas. en la literatura está haciendo falta un apoyo riguroso para esta práctica. la mayoría de presentaciones podálicas (llega a más del 90 % en algunas instituciones y la mayoría son primigrávidas) tienen parto por cesárea. se debe colocar una banda en el abdomen para sujetar al feto en su lugar e iniciar la inducción.17 Dos consideraciones. en algunos casos. Numerosos estudios han demostrado la seguridad del parto vaginal para presentaciones podálicas seleccionadas. la cesárea no evita toda la morbilidad neonatal. interrumpa el procedimiento. o si es una segunda versión después de una reversión a podálica. entonces trate de dar un tirón hacia atrás. 10 . Actualmente en los Estados Unidos.14 La revisión Cochrane sugiere que no existen evidencias adecuadas para evaluar una política de cesárea programada para la presentación podálica. Si no hay éxito a los 15 á 20 minutos. entran en la decisión de considerar la cesárea versus el parto vaginal. las ramificaciones médico-legales del parto vaginal son prohibitivas en la mente de muchos. Eligiendo la Ruta de Parto para la Presentación Podálica La ruta óptima de parto para los recién nacidos en presentación podálica ha sido un tema de mucha controversia. Segundo. Este procedimiento puede ser difícil para los cirujanos. no se debe intentar el parto vaginal.17. puede obtener la prueba de Kleihauer-Betke. un ensayo multicéntrico internacional. que. randomizado y controlado comparó las cesáreas electivas con los partos vaginales para presentaciones podálicas seleccionadas: mayor a 37 semanas. prepara para cesárea. entonces suspenda el procedimiento.18 Este ensayo fue terminado tempranamente. Existen algunas contraindicaciones para el parto vaginal electivo de los neonatos en presentación podálica: Pelvis desfavorable: si se conoce que la pelvis es pequeña o si es androide o platipeloide. interrumpa el procedimiento. Sin embargo. estándares de la comunidad y nacionales. algunas veces emergen bajo circunstancias en que la cesárea o la consulta no son posibles. Muchos factores deben tomarse en cuenta. peso fetal estimado menor a 7 libras. pero sí como una que es ampliamente aceptada por los médicos norteamericanos y que puede ser aprendido y practicado en un maniquí. Sin embargo. todo obstetra debe tener conocimiento práctico de cómo atender un parto podálico. Le confiere puntos a la paridad. ALSO® ofrece esta técnica no necesariamente como la única. parto podálico anterior. Presentación de pie. edad gestacional menor a 37 semanas. ALSO® reconoce que los partos vaginales podálicos ocurren. como en ruptura prematura de membranas. Por ello. Brazo en la nuca: nuevamente. Con la presentación cefálica o de vértex la parte más grande del feto. se requiere una radiografía para diagnosticar esta condición. incluyendo las mejores conclusiones de la literatura médica. Una radiografía simple del abdomen puede ser necesaria para determinar la actitud de la cabeza fetal. el deseo de la paciente y la destreza del cirujano. El moldeamiento del cráneo puede ocurrir en varias horas. entre ellas recompensar la prematuridad y también recompensar a la grávida que se queda en casa para el trabajo de parto. En resumen. cada parte más grande y menos 11 . Se han desarrollado varios sistemas de puntaje para predecir el resultado de un parto podálico vaginal. Existen variaciones de este método. luego los hombros y luego la cabeza. dilatación a la presentación y estación a la presentación. la decisión para elegir el mejor tipo de parto de una presentación podálica es complicada. Existen diferencias fundamentales entre el parto en presentación cefálica y podálica. Con el parto podálico. Anomalías fetales. ni siquiera como la mejor.16 Este sistema tiene varias fallas. Falta de un médico con la experiencia y destreza necesarias para la atención del parto vaginal.Prematuridad severa (definida de varias formas). pero frecuentemente se evitan a favor de la cesárea. sale primero. primero salen las nalgas. tal como hidrocefalia. Ausencia de trabajo de parto. o un trabajo de parto que no progresa: en la literatura la inducción y acentuación del trabajo de parto son controversiales. presentándose entonces con dilataciones más avanzadas y con estación baja de la presentación. la especificidad de cada caso individual. la cabeza. Hiperextensión de la cabeza fetal: el parto puede ser difícil y el trabajo de parto puede resultar en daño neurológico con una cabeza hiperextendida. no se ha desarrollado un mejor sistema validado para predecir el resultado de la presentación podálica. Trabajo de Parto y Parto Se presenta aquí un método estándar del parto vaginal en la presentación podálica. Retardo en el crecimiento intrauterino o evidencia de insuficiencia placentaria. El mejor sistema conocido es el Índice de Puntaje Pronóstico de Zatuchni-Andros. El feto puede ser cogido por los dedos del cirujano de la pelvis fetal. La madre deberá estar pujando fuerte pero en forma controlada en este punto del parto. como el bazo o el hígado. cerca al piso.compresible que la parte anterior. con los pulgares en las regiones sacroilíacas. El gran desafío del parto vaginal podálico es que la última parte del feto en salir es también la parte más grande y puede ser que no entre a través de la pelvis. permitiendo que el dorso del bebé gire en forma anterior. no es necesaria la tracción si el parto continua progresando. puede permitir al cirujano realizar varias manipulaciones más fácilmente. Esto evita colocar las manos demasiado alto sobre el feto y dañar los órganos abdominales. Frecuentemente se recomienda la episiotomía. la salida de las piernas se puede llevar a cabo antes que salgan las nalgas. El parto de la presentación en nalgas francas usualmente se produce con el eje de las caderas en el plano AP y el sacro fetal puede estar a la derecha o la izquierda. Cuando sale el ombligo. La tracción se debe hacer en 45 grados hacia abajo del eje. La episiotomía es muy difícil de realizar una vez que todo el cuerpo está afuera. De esta manera. El moldeamiento de la cabeza no tiene oportunidad de ocurrir debido a que la cabeza fetal está en la pelvis sólo por algunos minutos. que a diferencia del vértex. pues las piernas pueden salir espontáneamente y los pies eventualmente “saltarán” libres. se puede usar una tracción suave hacia abajo para la salida del torso del bebé. no se puede moldear. Una presentación de nalgas franca va a distender el periné y dilatar el introito de una manera similar a la presentación en vértex. y se puede permitir que continúe espontáneamente mientras que ocurran el progreso de la dilatación y el descenso y no haya ningún compromiso materno o fetal. y porque entra en la pelvis con la base del cráneo como guía. Esto evita la tensión del cordón mientras sale el cuerpo y también permite el monitoreo fácil del pulso fetal por palpación. El trabajo de parto en presentación podálica no es muy diferente del trabajo de parto en vértex. Es de ayuda para 12 . la cadera posterior sale sobre el periné. Usualmente la cadera anterior desciende al introito y pasa debajo de la sínfisis de una manera análoga a la del hombro anterior. Después que el ombligo ha nacido. No jale al feto hasta que el ombligo haya salido y aún allí. con una flexión lateral del cuerpo fetal. La tracción del cirujano previa a la salida del ombligo puede producir la extensión de la cabeza fetal o la colocación de los brazos en la nuca. Entonces. por un médico diestro que esté intentando una extracción total de las nalgas. Las piernas en la presentación de nalgas francas pueden salir insertando el dedo detrás de la rodilla para flexionar la rodilla y abducir el muslo. El parto debe proceder espontáneamente hasta que aparezca el ombligo del feto en el introito. o se puede permitir que las nalgas salgan solas. El cirujano puede sostener el periné con la maniobra tipo Ritgen. incluyendo los procedimientos de emergencia como la aplicación del fórceps Piper. Los esfuerzos activos para la salida de las piernas no son mandatarios. La rotación externa sigue a la salida de las nalgas. se debe jalar delicadamente hacia abajo un asa de varias pulgadas de cordón. Mientras que la episiotomía no crea espacio suficiente en la pelvis ósea. y un dedo en cada uno de los hombros. El tronco fetal puede salir rápidamente y sin esfuerzo del cirujano. Un asistente muy competente debe seguir la cabeza abdominalmente y debe estar preparado para aplicar presión suprapúbica para flexionar la cabeza a través de la pelvis. como por ejemplo en una rodilla frente a la mesa de sala de partos. se deben colocar dos dedos en los maxilares. lo que permite que la cabeza fetal entre a la pelvis en occípito anterior. El cuerpo fetal es levantado hacia arriba por el paño (sling) en un arco grande. Entonces comienza el parto de la cabeza. entonces.el cirujano asumir una posición debajo del feto. La cabeza es flexionada a través de la pelvis por cuatro mecanismos separados: el dedo occipital aplica una presión de flexión sobre el occipucio. Esto realizado por una presión hacia abajo de los dedos sobre los hombros. la cabeza fetal se presentará con los diámetros muy desfavorables a la pelvis materna. Una de las manos del cirujano se debe colocar encima del feto con un dedo insertado en la vagina y colocado en el occipucio. los dedos en los maxilares aplican presión en la parte baja de la cara. Se recomienda la maniobra modificada de Mauriceau Smellie Veit (MSV) para el parto de la cabeza por flexión. La maniobra clásica de MSV describe colocar un dedo en la boca. usualmente es fácil de identificarla debido a su forma “alada”. Es de una importancia crítica mantener el dorso arriba durante el expulsivo. La rotación del dorso fetal de una oblicua anterior a otra oblicua anterior puede ser de ayuda para extraer el tronco. La cabeza debe nacer por flexión a través de la pelvis. y es potencialmente la parte más difícil y peligrosa del parto podálico. El feto puede ser envuelto en un paño (sling) que también es sujetado por el asistente o puede colgarse en la parte baja del brazo del operador. se presenta el mismo diámetro favorable a la pelvis como en el caso del parto en vértex occípito-anterior. también se requiere de alguna tracción para el parto. Finalmente. Si es posible. El cuerpo fetal debe permanecer en una posición neutral en consideración a la cabeza. arriesgando severamente un parto seguro. Mientras que los pujos fuertes y controlados de la madre son de gran ayuda. La otra mano es colocada debajo del feto. donde es llamada la maniobra de Lovsett. Esta maniobra rotatoria lleva un epónimo en Gran Bretaña. Todo en la maniobra de MSV está diseñado para promover la flexión. El asistente que está sujetando al feto por un paño (sling) también puede sujetar los pies y jalar suavemente a medida que el cuerpo describe su arco. Como una alternativa. el húmero debe ser jalado con dos dedos antes que simplemente engancharlo de la fosa antecubital con un dedo. la cabeza se pone de arriba a abajo y 13 . ser arrastrado hacia abajo a través del pecho fetal y fuera del introito. o puede requerirse un esfuerzo considerable para su salida. Cuando la cabeza podálica es flexionada y el occipucio está anterior y luego atraviesa el canal del parto por una flexión posterior. y también estimula los brazos fetales para unirse en una posición flexionada sobre el pecho. lo que tiende a promover la flexión. evitando la hiperextensión. El extremo de la escápula fetal será vista. Luego sigue el parto de la cabeza. Si el feto rota con el abdomen para arriba. pero esto no se recomienda porque la tracción de la mandíbula puede causar que se disloque. el asistente también aplica presión suprapúbica en el occipucio. El brazo anterior puede. La rotación del feto en oblicua opuesta permite la salida del brazo opuesto de una manera similar. La salida de los brazos se realiza por rotación del cuerpo fetal en oblicua. pero en una emergencia se puede usar cualquier tipo de fórceps. La paleta izquierda siempre se aplica primero. como en el caso del feto prematuro. el feto (incluyendo los brazos) es envuelto en un paño (sling) y cogido suavemente hacia arriba y hacia la izquierda del cirujano. Son largos y tienen dentro un eje de tracción curvo. Fórceps Piper El fórceps Piper ha sido específicamente diseñado para el parto de la cabeza luego que salen las nalgas. Pese a que se carece de guías estrictas. La mano derecha es colocada en la vagina al lado de la cabeza fetal para proteger las paredes laterales de la vagina. se puede permitir que el mango cuelgue o puede ser sostenida por el asistente. Por lo tanto. Entonces. Luego la paleta del fórceps es insinuada entre la mano derecha y la cabeza fetal. La extracción del podálico por cesárea requiere de maniobras similares a aquellas usadas en el nacimiento vaginal. La paleta derecha es luego insertada en una forma similar. Entonces la bóveda craneana sale por una flexión posterior (by further flexion).vertical. A medida que la cabeza emerge. Una vez insertada. cogiendo el mango con la mano derecha y deslizando la paleta dentro de la vagina al lado de la cabeza. Es imposible determinar si la aplicación del Piper es “buena” o “mala” en el cráneo fetal. se puede agrandar. Cuando se aplica la paleta derecha sobre la paleta izquierda la cerradura se articulará 14 . Esta no es una opción en el parto vaginal. siempre son aplicados de la misma manera. El cirujano puede usar la técnica de Ritgen en el periné. Para aplicar el Pipers. Si la incisión uterina o abdominal prueba ser muy pequeña para un parto fácil. derecho a la pelvis materna como si la posición fuera OA. uno debe considerar el fórceps Piper si han pasado dos o tres minutos sin progreso mientras se intenta la maniobra de MSV. A diferencia de la aplicación de otros fórceps. el cuerpo del recién nacido es tirado sobre el abdomen de la madre over past vertical (una vez pasada la vertical). siguiendo la curva cefálica de la paleta alrededor de la cabeza. Se debe succionar la boca y la nariz a medida que aparecen sobre el periné. Es prudente tener el Pipers listo y disponible para cualquier parto podálico vaginal. Se coge con la mano izquierda del cirujano y se aplica por el lado izquierdo de la pelvis materna (pero al lado derecho del feto). el parto podálico por cesárea da una oportunidad para que los cirujanos practiquen. El Pipers también se puede aplicar profilácticamente si se cree que el feto es frágil. Las paletas están abiertas y cogen la cabeza fetal en una canastilla no específica que ha probado ser segura y efectiva. el cirujano coge el mango en posición horizontal y debajo del feto. y en este punto un asistente debe sujetar los pies para evitar que el feto se caiga al piso. El fórceps entonces debe cerrarse. mientras se protege la pared lateral con la mano izquierda. La meta de la cesárea en un podálico es permitir un parto delicado. El fórceps está indicado cuando la maniobra de MSV fracasa. el fracaso de la maniobra de MSV implica que la cabeza entra en forma ajustada en la pelvis. paralelo una o a otro a las 2:00. La anestesia y la exposición son los principales problemas técnicos y la hemorragia es la principal complicación potencial. 10:00 y si es posible a las 6:00. sin tracción excesiva puede requerir cortar el cervix. esto es que uno o ambos brazos pueden extenderse hacia arriba detrás del cuello. Este arco flexionará la cabeza a través de la pelvis exactamente con la misma geometría que la maniobra de MSV. procedimiento conocido como incisión de Duhrssen. la cabeza y el brazo extendido pueden salir juntos. Los mangos usualmente son separados un poco afuera de la cerradura y no deben ser apretados conjuntamente. como la maniobra de Pajot para asegurar que la tracción está en el vector correcto. La cabeza. empezando por la horizontal y terminando en o pasando la vertical.normalmente. No se requiere ninguna de las maniobras de flexión de la maniobra de MSV cuando se usa el Pipers. El problema es más severo en la nulípara. En esta situación la paleta debe ser aplicada “a ciegas” con el riesgo de dañar a la madre y al feto. Si el feto es pequeño y la pelvis grande. El primer movimiento del fórceps es para levantar los mangos en un arco grande. Puede haber espacio insuficiente para colocar una mano al lado de la cabeza. no se realiza ningún esfuerzo para hacer eso. no se requiere de maniobras especiales. el cirujano puede intentar flexionar el brazo y arrastrarlo abajo sobre la cara y pecho. El cirujano aplica una pequeña cantidad de tracción al fórceps. Complicaciones del Parto Podálico Puede ocurrir el brazo en la nuca. pero con un aumento mayor de la palanca debido al tamaño del fórceps. El feto puede ser sujetado en el paño o recostado en las extremidades del fórceps durante el parto. El fórceps de anillo se coloca en pares. Una vez completada la aplicación. La principal dificultad en la aplicación del Pipers es resultado de la condición que indica su uso: esto es. Puesto que el cirujano no puede determinar cómo se ha aplicado la paleta al cráneo y cara fetal. hay tres opciones de parto. 15 . es atrapada por el cervix. En este caso. El Atrampamiento (retención) de la cabeza por el cervix es otra complicación seria del parto podálico. lo cual puede impedir el parto de la cabeza. Una vez que el Pipers está puesto. cuyo cervix nunca ha sido completamente dilatado. Como alternativa. Esta situación ocurre primariamente en prematuros y en presentación de pies. en las cuales el cuerpo pasa a través de un cervix dilatado en forma incompleta. Puesto que las extremidades del fórceps tienen un eje largo de tracción. el parto se puede realizar en casi todos los casos. Resolverlo. extendiendo tres a cuatro centímetros dentro del cervix. se puede comenzar el parto de la cabeza. Este procedimiento es recomendado sólo en las circunstancias más extremas de amenaza a la vida. Como maniobra de último recurso el cirujano puede rotar al feto 360 grados en la dirección que arrastrará el brazo fuera de su posición en la nuca (en sentido de las agujas del reloj si es el brazo izquierdo y contra las agujas del reloj para el brazo derecho). Se realiza una incisión radial entre el fórceps de anillo de cada pareja. siendo la parte más grande. como placenta previa. Si el feto se presenta en situación transversa dorso superior y un cervix completamente dilatado. más comúnmente en el segundo gemelar. placenta previa. en la cual el feto cambia de posición podálica o vértex a situación transversa o asume una situación intermedia. Esto se describe en la sección de gestación múltiple. 16 . pero es la única manera en que el parto puede ser completado. Situación Transversa o Posición de Hombros En la situación transversa el eje longitudinal del feto es aproximadamente perpendicular o con los ángulos rectos a los de la madre. La situación transversa ocurre en cerca del 0. útero anormal (ej. la cual ocurre en cerca de la tercera parte de casos. tal como podría ser el caso de un segundo gemelar. feto pretérmino. los hombros están sobre la entrada de la pelvis. Las causas comunes de la situación transversa son: relajación inusual de la pared abdominal. Ocasionalmente se reconocerá una situación inestable u oblicua.3 % de los nacimientos únicos. Si la situación transversa se diagnostica antes que se inicie el trabajo de parto o se produzca la ruptura de membranas. En el examen vaginal la pelvis estará vacía. entonces se puede contemplar sea la versión cefálica externa o la versión podálica interna. la cesárea es mandatoria en la mayoría de los casos. La situación transversa también puede ocurrir en orientación dorso superior. el diagnóstico inesperado al momento del parto podálico presenta un dilema significativo. No se siente la parte que se presenta en el suprapubis y la cabeza se sentirá en la fosa ilíaca.La Hidrocefalia se puede presentar como un parto podálico con atrapamiento de la cabeza. Útero subseptal) pelvis estrecha. asumiendo que no hay contraindicaciones para el parto vaginal. En la situación transversa dorso inferior o presentación de hombros. tumor que ocluye el canal del parto y polihidramnios. El diagnóstico por imágenes puede confirmar el diagnóstico. Por ello. Mecanismo del Trabajo de Parto y Manejo del Parto El parto espontáneo de un feto a término es imposible. La descompresión de los ventrículos fetales o céfalocentesis puede ser perjudicial para el feto. la cabeza está recostada en una de las fosas ilíacas y las nalgas en la otra. Diagnóstico El diagnóstico de la situación transversa usualmente se hace por palpación. A pesar que el diagnóstico prenatal hará hincapié en el manejo altamente individualizado y de una probable cesárea. La aparición de mielomeningocele o espina bífida puede anunciar la presencia de hidrocefalia. Este procedimiento se puede realizar con una aguja larga vía transvaginal o transabdominalmente. es razonable intentar una versión cefálica externa. Mecanismo del Trabajo de Parto Lo más importante para el éxito de un parto de cara es que la barbilla termine debajo de la sínfisis. El ano y las tuberosidades isquiáticas forman una línea recta. Con el trabajo de parto continuo se desarrolla un anillo de retracción. particularmente porque el podálico es 20 veces más común. Este escenario es raramente visto en la obstetricia moderna. aún para el más experimentado de los clínicos. En situaciones excepcionales el alargamiento de cuello debido a bocio o higroma quístico o numerosas vueltas del cordón alrededor del cuello pueden causar extensión. Finalmente en un trabajo de parto negligente el útero se rompe y la madre y el feto enfrentan la muerte. la bóveda craneana puede deslizarse a través de la pelvis posterior y la cabeza puede nacer por flexión. El abdomen péndulo de una gran multípara también produce la extensión de la cabeza fetal. El diámetro del cráneo fetal que se presenta a la pelvis es el submentobregmático. Presentación de Cara En la presentación de cara la cabeza está hiperextendida de manera que el occipucio está en contacto con el dorso fetal y la cara es la parte presentada. El diagnóstico por imágenes confirmará el diagnóstico y descartará la anencefalia. pero se puede encontrar en varias partes del mundo donde el acceso a la atención médica es un problema. Las causas de la presentación de cara son numerosas y frecuentemente oscuras. hay una predisposición para la extensión de la cabeza fetal. mientras que la boca y las prominencias malares de la cara forman un triángulo. La boca puede ser confundida con el ano y las prominencias malares con las tuberosidades isquiáticas. Cuando el feto es muy grande o la pelvis es estrecha.1 á 0.2 % de los partos únicos. La cesárea en casos de situación transversa dorso inferior puede requerir una incisión vertical baja a fin de que el cirujano pueda sacar exitosamente uno de los polos fetales a través de la incisión uterina. Diagnóstico El diagnóstico clínico de la presentación de cara descansa principalmente en el examen vaginal. el hombro es forzado a entrar en la pelvis y se puede prolapsar un brazo. o que esté en posición mento-anterior. el cual es favorable para el parto en la mayoría de los casos. La boca. Entonces. El examen puede ser muy confuso debido al edema de las estructuras faciales.Cuando el trabajo de parto sucede con una situación transversa dorso inferior. Los fetos anencefálicos frecuentemente se presentan de cara debido a la falta de desarrollo del cráneo. más adelante con el descenso posterior del feto. La presentación de cara ocurre en 0. 17 . La presentación de cara puede ser confundida con la presentación de nalgas. la nariz y las prominencias malares pueden ser palpadas. El punto de referencia en el feto es la barbilla (mentón). en la concavidad del sacro. Sin embargo.A pesar que este mecanismo no presenta el diámetro más favorable de la cabeza fetal a la pelvis. Los intentos de convertir manualmente una cara en vértex están fuera de moda y son peligrosas. puede ocurrir el parto espontáneo. Si el mentón rota o permanece posterior (mento-posterior) entonces no hay ningún mecanismo que permita al feto utilizar el espacio en la pelvis posterior. En la ausencia de conversión y progreso del trabajo de parto. La presentación de frente usualmente es inestable y se convertirá a una presentación de cara o de vértex. Igualmente. el cual es muy desfavorable para el parto. Una posición mento-posterior persistente es mandatoria de una cesárea. los bordes orbiculares. La acentuación con oxitocina se debe usar sólo con extrema precaución y usualmente se considera que está contraindicada. así como los intentos de rotar una mento-posterior a una mento-anterior. si el feto no es muy grande y la pelvis es adecuada. está contraindicado el monitoreo interno con electrodo en el cuero cabelludo. Diagnóstico El diagnóstico se hace por examen vaginal. Mecanismo y Manejo del Trabajo de Parto Una frente persistente no puede tener parto vaginal bajo condiciones normales. Si se convierte a vértex o a cara. entonces el parto puede ocurrir de acuerdo con sus mecanismos respectivos. El feto debe rotar a la posición mento-anterior. Frecuentemente el examen es confuso debido al edema y la poca familiaridad de los rasgos presentados. Las causas de esta rara presentación son similares a aquellos de la presentación de cara. la fontanela anterior. los ojos y la raíz de la nariz. el fórceps puede ser aplicado en forma segura y exitosa a una posición mento-anterior que está en el periné. Presentación de Frente En la presentación de frente la porción de la cabeza fetal entre el borde orbitario y la fontanela anterior se presenta a la entrada de la pelvis. con la finalidad de evitar dañar la cara. El vacuum extractor esta absolutamente contraindicado. La presentación de frente se encuentra en el 0. 18 . pero su recuperación es rápida.02 % de los partos únicos. El parto de una frente persistente usualmente no puede tener lugar a menos que el feto sea muy pequeño o la pelvis sea muy grande. La cabeza fetal está en una actitud entre la flexión completa y la extensión completa (o cara). se requiere de una cesárea. Se puede recomendar una episiotomía grande para acomodar el vértex que viene a través de la pelvis posterior. Manejo del Trabajo de Parto Algunas veces puede ocurrir el parto vaginal espontáneo con sorprendente facilidad. Se puede sentir la sutura frontal. Los padres deben estar preparados para una cara del recién nacido dramáticamente edematosa y magullada. y el parto no podrá ocurrir. El diámetro de presentación del cráneo fetal es el occípito mentoniano. 14 % de los partos.5 % en nalgas francas. el cordón puede haberse enrollado detrás de la presentación fetal (prolapso de cordón oculto). Prolapso del Cordón Umbilical El prolapso del cordón umbilical es una verdadera emergencia obstétrica. Otros factores que pueden contribuir al prolapso de cordón son la prematuridad. La incidencia de prolapso de cordón es de 0. Frecuentemente no se encuentra ninguna causa. Ocasionalmente la causa es iatrogénica. como es en el caso de presentación de pie. resultando en asfixia y muerte. Manejo del Parto En tanto el trabajo de parto esté progresando normalmente.04 á 0. Más comúnmente el miembro prolapsado saldrá espontáneamente junto con la cabeza. Diagnóstico El diagnóstico usualmente se realiza por examen vaginal.4 % en las presentaciones de vértex. o en algunas ocasiones el feto retraerá su miembro espontáneamente.Presentación Compuesta En una presentación compuesta una extremidad. El prolapso de cordón es más común cuando el feto no ocluye bien la entrada pélvica. debe ser elevado con delicadeza hacia arriba y la cabeza manipulada simultáneamente hacia abajo. Un chorro de líquido puede entonces lavar el cordón abajo en la vagina. Es de importancia crítica distinguir entre la mano y un pie prolapsado al lado de la cabeza. pero no lo habrá causado. usualmente la cabeza. no es necesaria ninguna intervención. Por otro lado. Es más común en bebés prematuros y cuando la parte fetal presentada no ocluye completamente la entrada pélvica. usualmente la mano. 0. Los padres deber ser advertidos de que esperen magulladuras y edema en la extremidad prolapsada. polihidramnios. La presentación compuesta ocurre en 0.1 (Categoría C) Ocasionalmente será necesario una cesárea. de manera que la ruptura de membranas simplemente revelará el prolapso. El cordón puede ser comprimido u ocluido entre la parte de la presentación fetal y el borde pélvico o la pared lateral. 19 . prolapsa al lado de la parte principal que se presenta. 4 á 6 % en nalgas completas y 15 á 18 % en la presentación de pie. presentación alta y un cordón largo. Si el brazo prolapsado parece que impide el descenso. como por ejemplo cuando se rompen las membranas con la presentación alta y fuera de la pelvis. Si el prolapso es identificado. El mismo procedimiento puede ser usado para la ruptura de membranas en los casos de polihidramnios. Si se encuentra demora. Evalúe la dilatación y el estadío del trabajo de parto. El cordón se puede encontrar sobresalido de la vagina. Realice una cesárea de emergencia mientras continúan los esfuerzos de sujetar la presentación fuera del cordón. entonces proceda inmediatamente al uso de fórceps. Los pasos en el manejo son: 1. No se debe hacer ruptura artificial de membranas cuando la estación es alta. 2. La prevención del prolapso de cordón es difícil pero se puede realizar en ocasiones al identificar los factores de riesgo o al identificar la presentación del cordón por ultrasonido. envuelva el cordón en una compresa caliente y húmeda. 3. Terbutalina 0. ellas deben asumir la posición de rodilla-pecho profunda y mantener esa posición aún cuando la estén transportando al hospital. 7. 20 . entonces prepare para cesárea. Si el feto puede salir más rápidamente y con más seguridad por la vagina que por cesárea. Ellas pueden ser instruidas para examinarse a sí mismas e identificar el prolapso de cordón si sus membranas se rompen fuera del hospital. La posición de Trendelemburg también se utiliza para agregar gravedad a otros esfuerzos de elevar al feto fuera del cordón. 6. Se puede identificar a las pacientes en los últimos estadíos del embarazo que están en alto riesgo de prolapso de cordón (ej. como sea apropiado. vacuum o la extracción podálica completa. La eficacia de estas maniobras se puede medir monitorizando al feto o palpando el cordón. polihidramnios). Evalúe rápidamente el estado fetal mediante monitoreo o ultrasonido.25 mg subcutáneo) es de ayuda si la paciente está en trabajo de parto. algún éxito se ha logrado llenando la vejiga rápidamente con 500 á 700 cc de salino. 4. No intente la inútil táctica de intentar reponer el cordón en el útero. Alternativamente. La única pista puede ser una severa desaceleración variable o bradicardia que sigue a la ruptura de membranas. Esto se puede realizar colocando una mano en la vagina y con fuerza (pero cuidadosamente) elevar la parte de la presentación hacia arriba. 5. enrollado en la vagina o envolviendo de un lado a otro a la parte presentada. Si no es viable el parto vaginal inmediato. Eleve la parte presentada fuera de la pelvis en un esfuerzo por proteger al cordón de la oclusión. Diagnostique el prolapso de cordón por inspección visual o palpación en un examen vaginal inmediato. Presentación de pie. La tocólisis (ej. Si la ruptura artificial de membranas es esencial para manejar una situación obstétrica difícil y la cabeza no ha encajado y está alta. se puede realizar ruptura de membrana con aguja bajo condiciones de seguridad doblemente establecidas.La identificación y respuesta rápida puede realmente salvar la vida del feto. desprendimiento de placenta. Las anomalías congénitas. Los antecedentes y hallazgos físicos sugestivos de gestación múltiple y que indican un examen de ultrasonido son: útero más grande que la edad gestacional. Comparado con los embarazos únicos. Desafortunadamente. 2. alfa feto proteína sérica maternas elevada (MSAFP). hiperemesis. hiperemesis gravídica. RCIU (retardo de crecimiento intrauterino) y las complicaciones intraparto también contribuyen. sobretodo debido a la prematuridad. presentan un riesgo muy alto debido a circular de cordón. hallazgos sugestivos a la palpación y auscultación. Los monocigotos (gemelos idénticos) ocurren en un tercio de los embarazos gemelares y no tiene relación con ninguno de los factores predisponentes. hemorragia posparto y un aumento en el parto quirúrgico. Los gemelos monoamnióticos. Se recomienda la vigilancia y el manejo activo. incluyendo el descanso en cama y los tocolíticos. y en algunos casos la amniocentesis. placenta previa. Comparado con los embarazos únicos. La prematuridad es la gran amenaza de los bebés de gestación múltiple.Gestación Múltiple La gestación múltiple ocurre en aproximadamente 1. Manejo Prenatal Varios puntos distinguen la gestación múltiple de la gestación única: 1. 3. polihidramnios. Esto incluye la hipertensión inducida en la gestación (PIH). La morbilidad y mortalidad perinatal se elevan 2 á 5 veces. La morbilidad y la mortalidad son más altas en los gemelos monocigotos. las anomalías congénitas y los defectos del desarrollo son el doble en los embarazos gemelares. y aumenta con la edad. que pueden ser diagnosticados por ultrasonido. Las complicaciones maternas son comunes en la gestación múltiple. paridad y ciertas circunstancias familiares y raciales. La posibilidad de retardo en el crecimiento 21 . Diagnóstico El uso rutinario del ultrasonido ha disminuido grandemente las dificultades en el diagnóstico de la gestación múltiple. El mejor enfoque parece ser intentar el soporte general. Se debe considerar el ultrasonido. la hipertensión inducida por la gestación es el doble en los embarazos gemelares. PIH temprano.5 % de nacimientos en los Estados Unidos. inducción de la ovulación e historia familiar. y más altos todavía en embarazo de gemelos monocigóticos. Los dicigotos (gemelos fraternos) ocurren en cerca de dos tercios de los embarazos gemelares. han sido claramente efectivos para prevenir el trabajo de parto pretérmino. anemia. ninguna de las medidas preventivas. y la prevención de la prematuridad es de alta prioridad. La deficiencia de hierro es común y generalmente se indica la suplementación con hierro. Las complicaciones intraparto incluyen las malas presentaciones. gemelos en gatillo. 5.8 % de los embarazos gemelares. podálico o en situación transversa. La inducción con oxitocina o la acentuación. Algunas complicaciones del embarazo no parecen aumentar con las gestaciones múltiples. La incidencia de placenta previa está aumentada en la gestación múltiple. La paciente debe ser monitorizada por el desarrollo de coagulopatía. se puede permitir que el trabajo de parto progrese para el parto vaginal de ambos bebés. Sólo el más experto y confiado obstetra debe planear atender el parto gemelar sin salvaguarda. por lo menos hasta que la maduración pulmonar esté probada. Con un monitoreo apropiado y la capacidad de responder a una emergencia. Teóricamente hay 9 combinaciones de la presentación de los gemelos A y B. y fuera del alcance de este capítulo. prolapso de cordón.intrauterino (RCIU) o crecimiento discordante requiere de vigilancia. 22 . Gemelo A Presentación de los Gemelos Gemelo B Frecuencia (%) Vértex Vértex 43% Vértex No vértex 38% No vértex NA 19% Las presentaciones vértex-vértex son las más comunes y las menos complicadas. Un tema complicado es la intervención en presencia de discordancia significativa. Se recomienda los exámenes de ultrasonido cada 4 semanas para el diagnóstico temprano. posiblemente debido a la gran área de superficie ocupada por las dos placentas. Manejo del Intraparto Ninguna situación obstétrica presenta un mayor rango de desafíos que la gestación múltiple. El intervalo entre los partos no es crítico mientras el segundo feto se encuentre bien. pero la acentuación con oxitocina frecuentemente es usada cuando se encuentra demora entre los partos. la anestesia epidural y otras intervenciones sólo son aceptables con precaución. pero para fines prácticos hay 3. Estas incluyen la diabetes. trabajo de parto disfuncional y hemorragia posparto. desprendimiento de placenta.5 á 6. Está indicado el manejo conservador del gemelo sobreviviente. El RCIU ha sido reportado entre 12 á 47 % y la discordancia entre 4 á 23 %. La muerte fetal ocurre en 0. Cualquiera de los fetos puede estar en vértex. dependiendo del estándar usado (15 á 25 % de diferencia en el peso usando al gemelo más grande como referencia). 4. trazado preocupante de la frecuencia cardiaca fetal. Varias de estas complicaciones pueden surgir de la manera en que los gemelos se presentan. la pielonefritis y la hemorragia del tercer trimestre. se debe tomar una decisión respecto a 1) intentar una versión externa a vértex. Ocasionalmente el gemelo B se presenta en situación transversa con el dorso hacia arriba y los pies colgando cerca del cervix. En esta situación. 2. La versión cefálica externa frecuentemente es exitosa. El cirujano coge ambos pies firmemente a través de las membranas y jala los pies hacia la vagina.19 El parto por cesárea del segundo gemelar que no se presenta en cefálico debe todavía demostrar que mejora el pronóstico neonatal. El parto podálico es una elección razonable en las siguientes circunstancias: 1. Cuando el trabajo de parto es intenso y el segundo feto se presenta en podálico en la pelvis profunda.Existen controversias sobre cuál es el mejor tipo de parto cuando el gemelo A está en vértex. Las circunstancias obstétricas exactas. en este momento el médico deberá determinar la presentación del gemelo B (la cual puede ser diferente de su presentación antes del nacimiento del gemelo A).20 (Categoría A) No se debe adoptar una política de cesárea de rutina sin mayores pruebas controladas. Se debe usar una combinación de examen externo. Una vez que el vértex ha sido colocado sobre y guiado sobre la entrada pélvica manualmente. en cuyo caso la versión externa no es probable que no tenga éxito y se ha anticipado un parto rápido. o 3) realizar una cesárea. se pueden romper las membranas o dar una acentuación con oxitocina (o ambos) y se debe continuar con el parto en vértex. la experiencia del cirujano. Un asistente ayuda a rotar al feto desde el abdomen a una posición apropiada. pero la macrosomía con dificultad en el parto es un problema raro en el segundo gemelar. Cuando la versión externa no ha tenido éxito o no se ha intentado. examen interno y ultrasonido. Un parto podálico también es una posibilidad para el gemelo B. Esto puede ser inadmisible para fetos muy pequeños. el punto crítico ocurre después del parto del gemelo A. 2) atender el parto del gemelo B en podálica. fácil y segura. el estado mental de la madre y la disponibilidad de recursos son todos factores que influyen en la decisión. mientras el útero esté frecuentemente muy relajado luego del parto del gemelo A y hay suficiente espacio para voltear al gemelo B. en esta situación no siempre es necesaria. pero el gemelo B está en no vértex. 3. Asumiendo que el gemelo B se encuentra en podálico o en situación transversa. el procedimiento conocido como versión podálica interna puede ser apropiado. Cuando se intenta el parto vaginal. El parto vaginal del gemelo B en la presentación no vértex es una opción razonable para un bebé con un peso estimado mayor a 1500 gm mientras se siga el criterio de parto vaginal en el podálico único. 23 . Con el cirujano realizando una tracción continua hacia abajo en los pies para mantener las nalgas como la parte presentada. la condición del feto. Aún cuando muchos clínicos defienden la cesárea. Cuando ocurren emergencias como prolapso de cordón o trazado preocupante de la frecuencia cardiaca fetal y un cirujano diestro está disponible para realizar la extracción podálica. Por ello. la hemorragia posparto es relativamente común debido a la sobredistensión del útero. Las situaciones mandatorias de cesárea incluyen el trazado preocupante de los latidos fetales. en la era pre-ultrasonido. Sin embargo. prolapso de cordón.entonces las membranas son rotas. El parto por cesárea se puede requerir para el gemelo B en no vértex. Estas situaciones pueden surgir sorpresivamente. oxitócicos apropiados y con productos sanguíneos fácilmente disponibles. pero siempre se debe considerar si el ultrasonido muestra gemelos “cara a cara” o “espalda con espalda”. tanto como el 50 % de estos gemelos no fueron diagnosticados hasta después del parto del gemelo A. Conjoining (Siameses) de los gemelos es un problema raro lejos del alcance de este capítulo. Luego se procede como en el parto podálico. Cuando el gemelo A es podálico y el gemelo B está en vértex o transversa el engatillamiento o colisión de los gemelos es un evento desastroso. Cuando el gemelo A está en no vértex. La necesidad de una incisión vertical tanto en el útero como en la piel es una consideración especial cuando los gemelos están en posiciones inusuales o entrelazados. La cesárea en la gestación múltiple presenta desafíos anestésicos y quirúrgicos debido al útero agrandado. Los gemelos no diagnosticados son raros en áreas donde el ultrasonido es usado frecuentemente. cuando no se ha realizado ultrasonido. por lo que los recursos para la cesárea inmediata deben estar disponibles. 24 . No es poco común que los dos bebés requieran atención simultáneamente. La versión cefálica externa de un gemelo A podálico no es técnicamente viable. La resucitación neonatal frecuentemente se requiere debido a la prematuridad o a las muchas complicaciones potenciales de la gestación múltiple. generalmente se requiere cesárea por seguridad. Un problema que contribuye ocurre cuando el cervix se “cierra” después del nacimiento del gemelo A. Los proveedores deben estar completamente preparados con vía endovenosa. los profesionales que atienden el parto siempre deben estar alertas por esta posibilidad. Deben estar disponibles personal y equipos adecuados. desprendimiento de placenta o ruptura de membranas con atrapamiento del feto en situación transversa. la exagerada respuesta fisiológica al embarazo. Este quizás es el procedimiento más difícil y peligroso permitido en la obstetricia moderna. y el potencial por las presentaciones exóticas de los fetos. Después del parto. 9.10. Los proveedores deben estar alerta no sólo por las complicaciones resultantes del trabajo de parto y expulsivo.15 25 . Con la presentación occípito posterior. sino principalmente por los problemas que pueden ser la causa de la mala presentación en primer lugar. presentación compuesta). La versión cefálica externa puede prevenir la presentación podálica en una gestación a término. cara y presentación compuesta. Cada tipo de mala presentación tiene sus complicaciones. El diagnóstico es hecho por una combinación de examen físico e imágenes. Un alto grado de destreza y criterio técnico se requieren para un parto seguro en pacientes con malas presentaciones. La gestación múltiple presenta una amplia variedad de retos especiales al proveedor.14. Un alto índice de sospecha es útil al hacer el diagnóstico.12 La cesárea para el parto de un segundo gemelar sin presentación cefálica todavía no ha demostrado mejora en el pronóstico neonatal. criterios complejos determinan si el parto vaginal puede ocurrir con seguridad. Sumario de Recomendaciones Categoría A A las mujeres con presentación podálica quienes reúnen criterios estándar cerca al término del embarazo se les debe ofrecer la posibilidad de versión cefálica externa.Resumen Hay seis tipos de mala presentación. cara. frente.10 El parto por cesárea no previene toda la morbilidad neonatal en la presentación podálica.9. el proveedor tiene algunas posibilidades de manejo para el parto. podálica. Con la presentación podálica. Algunas son comunes (presentación occípito posterior. podálica) y algunas son raras (situación transversa. El parto vaginal puede ser considerado para cuatro de las seis malas presentaciones: presentación occípito posterior.20 Categoría B 37 semanas parece ser la edad gestacional óptima para la ECV. 13 No hay evidencia suficiente para recomendar la tocólisis de rutina para ECV en pacientes multíparas.4 Varios ejercicios y posiciones han sido probadas en un intento de revertir la presentación podálica y no se han encontrado diferencias en el pronóstico entre el grupo de manejo postural y un grupo control.6. debe ser elevado suavemente y la cabeza manipulada simultáneamente hacia abajo.1 26 . si el brazo prolapsado aparece como el impedimento para el descenso.Categoría C La conducta en el trabajo de parto y expulsivo en una presentación OP persistente no es marcadamente diferente de aquella con el feto en posición occípito anterior.12 En una presentación compuesta.1 En una rotación OP. las instituciones y personal deben estar disponibles para la realización de una cesárea inmediata. la mano debe ser usada en pronación durante la rotación (como cerrando un libro): mano izquierda para OPD y mano derecha para OPI.7 Cuando se realiza la ECV. 1 . Lee Dresang. Cada trabajo de parto es un evento dinámico y puede requerir asistencia emergente o electiva. 2 El cuidado de las pacientes obstétricas de bajo riesgo en hospitales pequeños es frecuentemente la primera responsabilidad de estos médicos. Traducción: Orlando Quintanilla. muchas áreas rurales de los Estados Unidos se encuentran sin acceso adecuado a los servicios básicos maternos. los obstetras se tienden a concentrar en las ciudades grandes y enseñan en centros donde se localizan las unidades de cuidado intensivo neonatales. 3.D. M. Sin embargo. Demostrar el uso apropiado del vacuum extractor y del equipo de fórceps en un maniquí materno-fetal. La mayoría de obstetras están entrenados en el uso del vacum y fórceps. ya sea en áreas rurales o urbanas. el fórceps. El 23 % de la población del país vive en zonas rurales. bajo y medio. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP) Objetivos Después de leer este capítulo y asistir al taller. 4. Discutir los pre-requisitos para el uso del vacum extractor y del fórceps. Damos. M. sea con vacum extractor o fórceps. M. Discutir las indicaciones del vacum extractor y fórceps. Definir los procecimientos de los instrumentos de salida. Entonces. el participante será capaz de: 1. A pesar de los altos gastos en el cuidado de la salud.H: PARTO INSTRUMENTADO (PARTO VAGINAL ASISTIDO) James R. 2. o ambos. Introducción El parto instrumentado. El acceso local al cuidado materno en las comunidades rurales es esencial para mejorar el pronóstico de los nacimientos. Nombrar las partes del vacum extractor obstétrico y del fórceps Simpson. usarán el vacuum extractor. proporcionar acceso al cuidado y disminuir los costos. es una destreza importante para manejar el segundo estadío del trabajo de parto.D.1 (Categoría C) Dos tercios de los proveedores de salud materna en las áreas rurales son médicos de familia o médicos generales. los médicos que practican el cuidado materno. Aún los médicos de familia que realizan su trabajo en áreas más urbanas puede que no dispongan de un obstetra en forma inmediata para asistirlos en una emergencia. 5.D. comparada con la posición supina o de litotomía. materno-fetales y fetales. etc). Como con el vacum. Las copas de metal parecen ser las más apropiadas para los partos difíciles en occípito-posterior. Otros factores asociados con fatiga materna incluyen comenzar a pujar muy temprano en el proceso del trabajo de parto y la ausencia de un acompañante de apoyo durante el trabajo de parto. Columbia. el uso de cualquier posición erecta o lateral estuvo asociado con una reducción en la duración del segundo estadío del trabajo de parto. Ellos han reemplazado largamente la copa de metal rígida del vacuum extractor Malmstrom. para todos los propósitos. Indicaciones y Pre-requisitos para el Parto Instrumentado Las principales indicaciones para el uso del parto instrumentado en el segundo estadío del trabajo de parto se pueden dividir en tres categorías: indicaciones maternas. Existen alguna evidencia de que la taza de partos por cesáreas en el segundo estadio es particularmente más 2 . reducción de partos instrumentados. Indicaciones Maternas 1. transversa y occípito-anterior. existen varios tipos de fórceps que son apropiados para los diferentes usos (Piper.4 (Categoría A) Instrumentos Los vacum extractor con copa de material de plástico blando (MityVac.3 (Categoría A) La presencia continua de una persona de apoyo estuvo asociada con una ligera reducción en la duración del trabajo de parto y redujo la probabilidad de un parto instrumentado. Las copas blandas parecen ser las apropiadas para los partos no complicados que requieren asistencia en el segundo estadío. Kielland.5. Específicamente.Prevención La necesidad de un parto instrumentado se puede reducir con el uso de la posición erecta o lateral. Inhabilidad para Pujar (agotamiento materno) Esto ocurre comúnmente cuando el estadio uno o el estadio dos de labor de parto es prolongado. Kiwi) son actualmente los instrumentos de elección en los casos francos.5 (Categoría A) El curso ALSO® enseña la atención de parto con la copa de material plástico blando del vacum. son fórceps de uso general. Elliott. pero con un pequeño aumento en los desgarros perineales de segundo grado. El curso ALSO ® ha escogido el fórceps Simpson para enseñar el parto de salida (outlet delivery). adaptables rápidamente y están disponibles en la mayoría de unidades de trabajo de parto y expulsivo. El fórceps Simpson es el más apropiado para las cabezas grandes y moldeadas. reducción de episiotomías.6el manejo del segundo estadio es tan importante como el primer estadio del manejo del cuidado de labor de parto. requiriéndose del uso de instrumentación en el segundo estadío. Anestesia epidural) Esto se refiere a la interferencia de los esfuerzos expulsivos voluntarios de la mujer. Enfermedad Materna La maniobra de valsalva puede estar contraindicada en casos de enfermedad cardiorrespiratoria o de enfermedad intracraneana. Intervalos para definir el Segundo Estadío Prolongado Paridad Sin Anestesia Regional Con Anestesia Regional Nulípara 2 horas 3 horas Multípara 1 hora 2 horas Indicaciones Materno-Fetales 1. Hemorragia Las pacientes que se encuentren en las primeras tres categorías arriba mencionadas. debido a resistencia de los tejidos blandos. los profesionales que atienden el parto deben evitar agotar a la madre haciéndola pujar hasta que el descenso del feto aumente su pujo involuntario.7 La aumentación en el segundo estadio puede ser una alternativa apropiada en lugar del uso del fórceps o del parto por cesárea.UU. pueden desarrollar un segundo estadío prolongado. Analgesia inducida por drogas (ejem. puede ser beneficioso abstener a la madre del pujo activo hasta que el vértex se encuentre en el introito.10 (Categoría C) Tabla 1. en comparación a otros países. Fracaso en el descenso.6 En mujeres con anestesia epidural. Cualquier condición que hace que la permanencia del feto en el útero durante el segundo estadío del trabajo de parto sea inseguro.9 (Categoría C) Además. Desproporción céfalopélvica relativa (pelvis ósea-desproporción fetal) 2. 2.alta en los EE. Mala presentación (cara – sólo fórceps) Indicaciones Fetales 1. Cuando estos intervalos se exceden. Mala posición (occípito-posterior ú occípito-transversa) 3. se puede indicar un parto asistido o instrumentado. Trazados de la frecuencia cardiaca fetal preocupantes (sufrimiento fetal) 3 . 3. La tabla 1 contiene los intervalos aproximados para un segundo estadío prolongado. 4.8. 2. 5.. si no hay urgencia de pujar en el segundo estadío temprano del trabajo de parto. El cuero cabelludo es visible entre contracciones. 5. El occipucio puede no ser palpado sobre el borde superior de la sínfisis del pubis. el Comité de Medicina Materno y Fetal del Colegio Americano de Obstétras y Ginecólogos ha reclasificado los instrumentos de parto como sigue:13 1. la cabeza (usualmente el sincipucio) puede palparse con los dedos solamente de un lado. Cuando la cabeza fetal está “simplemente encajada”. La estación cero no prueba el encajamiento. 4. Debido a las dificultades clínicas de las estimaciones en el encajamiento y la confusión alrededor de la terminología de las estaciones para la aplicación de instrumentos medios. Fórceps o vacum de salida (Outlet fórceps or vacuum) – El cráneo fetal ha llegado al piso pélvico. por definición. 2.Prerrequisitos Para el Parto Instrumentado Deben existir algunas condiciones antes de intentar el parto instrumentado. 12 Los clínicos pueden mejorar su estimado clínico de encajamiento al sentir cuánto más de la cabeza fetal está sobre el nivel superior de la sínfisis del pubis con la mano abdominal. Definiciones El encajamiento se define como el pasaje del diámetro biparietal de la cabeza fetal a través del plano de la entrada pélvica (pelvic inlet). La sutura sagital está en el diámetro ántero-posterior o en la posición 4 . el cráneo fetal se puede elongar y moldear con la formación de caput. después de un trabajo de parto intenso. especialmente con una presentación posterior o un grado grande de moldeamiento. Sin embargo. Sin embargo. 3. La evidencia clínica de encajamiento en el examen. pueden existir variaciones entre observadores. 11 (Categoría C) Estas son: 1. La cabeza está profundamente encajada cuando ni el sincipucio ni el occipucio son palpables sobre el borde superior de la sínfisis del pubis. La distancia entre las espinas isquiáticas y la entrada pélvica comúnmente se cree que es más grande que la distancia entre el borde guía del cráneo fetal y el diámetro biparietal. es cuando el borde que guía el cráneo del feto está en o debajo de las espinas isquiáticas. Presentación en vértex de la cabeza Dilatación completa del cervix Ruptura de membranas Ausencia o no conocimiento de desproporción céfalopélvica severa La voluntad de abandonar el procedimiento si no va bien. el vacum extractor puede reducir la frecuencia de la episiotomía. pero no más de 45 grados de la línea media. Las rotaciones se dividen en 45 grados o menos y más de 45 grados. el acrónimo ABCDEFGHIJ. Los médicos que carecen de la destreza en la aplicación del fórceps medio o vacum medio y en la rotación es mejor aconsejarles que procedan a una cesárea. el vacum extractor rivaliza con el fórceps en seguridad y eficacia. Es apropiado para las posiciones occípito posterior y occípito transversa cuando es aplicado posteriormente y promueve la flexión. La cabeza no está en el piso pélvico. Fórceps o vacum bajo – El borde guía del cráneo fetal está en estación +2 en centímetros o más.2. sin embargo. Sólo aquellos médicos entrenados en el uso de los instrumentos de aplicación media deben usar el instrumento. y son una elección excelente para las posiciones OA y OP bajas o de salida. 17 A = (Ask for help) Pida ayuda. Dependiendo de la experiencia del cirujano.14 (Categoría C) Las copas extractoras de material plástico blando pueden minimizar el trauma de la madre y el recién nacido cuando se compara con el fórceps. laceración. Vacum Extractor En muchas regiones del país. y modificado aquí puede ser de utilidad. 3. El vacum extractor es más fácil de aplicar y se cometen menos errores en su aplicación. desgarro del esfínter anal si se compara con el fórceps.16 (Categoría C) Aplicación del Vacuum Para el principiante. (and is Anestesia adequate?) Y ¿Es adecuada la Anestesia? Usualmente todo lo que se necesita es anestesia local. Fórceps o vacum medio – La cabeza está encajada. J.5 (Categoría A) Las copas extractoras de plástico son sencillas de armar.15. El uso de las copas de metal requiere de entrenamiento y experiencia. *NOTA: El término “fórceps o vacuum alto” ha sido eliminado. requiere menos anestesia y resulta en menores laceraciones vaginales y cervicales. desarrollado por el Dr. El vértex es entonces jalado hacia abajo contra el piso pélvico y puede ocurrir la autorotación a la posición occípito anterior cuando el bebé encuentra su mejor plano para el parto. El vacum aplica menos fuerza a la cabeza fetal. el vacum extractor se ha convertido en el instrumento preferido cuando hay indicación de un parto asistido. también incrementan el riesgo de un trauma serio en el cuero cabelludo. Bachman en 1989. occípito-anterior o posterior derecha o izquierda. pero el borde guía del cráneo está encima de la estación +2 en centímetros. (Address the Patient) Dirija a la paciente. El vacum extractor es autodirigido y permite la autorotación. Las copas de metal dirigen los problemas rotacionales y pueden proporcionar mayor tracción. 5 . Finalmente. Este “punto de flexión” (F) es un punto de referencia cuando se aplica el vacum.Determine la posición y piense en la distocia de hombros. 3. C = (Cervix must be completely dilated). Si los huesos parietales están tocando pero no traslapan la sutura sagital. la copa se debe aplicar aproximadamente 6 . La fontanela posterior es más pequeña y en forma de Y.18 E = (Equipment and Extractor ready). 2. 12 Si el moldeamiento severo está presente. pueden aumentar el riesgo de daño intracraneal. La dificultad para hacer esta determinación se incrementa durante el estadío dos del trabajo de parto. La flexión de la cabeza trae como resultado la presentación del diámetro más pequeño de la cabeza fetal a la pelvis. La fontanela anterior es más grande y en forma de cruz. El moldeamiento severo existe cuando el traslapamiento de los huesos no se puede reducir. Cuando se aplica la copa. la aplicación de la tracción debe promover la flexión. El clínico puede sentir una oreja y ver hacia que lado se dobla. El cervix debe estar completamente dilatado. La flexión completa de la cabeza existe cuando el diámetro mentovertical señala en dirección al eje pélvico. el moldeamiento es leve. las fuerzas adicionales creadas al aplicar el vacuum extractor. cuando se desarrolla caput en la cabeza fetal. Estos deben estar listos y un asistente debe estar a la mano.9 Entonces. Aplique la copa sobre la sutura sagital y en relación a la fontanela posterior. Para determinar la posición. El moldeamiento debe ser evaluado cuando se piensa acerca de una distocia. Equipo y extractor listos. moderada y severa. F = (Apply the cup over the sagittal suture and in relation to the posterior Fontanel). uno debe recordar que: 1. Vejiga vacía. El diámetro mentovertical sale de la sutura sagital aproximadamente a 3 centímetros frente a la fontanela posterior. Revise la nemotecnia HELPERR Es importante determinar la posición de la cabeza fetal a lo largo del primer estadío del trabajo de parto. se dice que el moldeameinto es moderado. Si los hueos parietales están traslapando pero pueden reducirse fácilmente a la posición normal por la presión del dedo. D = (Determine position and think shoulder dystocia). en algunos casos. Frecuentemente el moldeamiento es una indicación de la extensión de la compresión de la cabeza fetal y se puede dividir en leve.B = (Bladder empty). como frecuentemente se encuentra en las cabezas deflexionadas y en asinclitismo. 4. No se deben aplicar movimientos de balanceo o de torsión al dispositivo del vacum. el sello del vacum probablemente se romperá. solamente se debe usar una presión continua en la línea del canal del parto con la finalidad de evitar el trauma al nacimiento del neonato. esto ocurrirá cuando el centro de la copa se sobrepone en el punto de flexión y el borde de la copa está sobre la fontanela posterior. 22 (Categoría C) Mientras la cabeza fetal esté contenida debajo de la sínfisis y se empieza a extender. Se extienden los labios (labia) y la copa es comprimida e insertada. La idea es progresar cuando hay una contracción y luego mantener al bebé ahí. No se han demostrado diferencias en los resultados (tiempo de expulsivo. el punto de flexión es un punto de importancia a destacar.21 El desprendimiento de la copa blanda puede ocurrir debido a una técnica de tracción inadecuada. el mayor progreso ocurrirá con la menor cantidad de fuerza aplicada. no permitiendo que se deslice hacia arriba entre contracciones. Varios estudios han demostrado que la separación de la copa blanda ocurre en el 28 á 46 % de las veces. H = (Halt traction) Suspenda la tracción cuando la contracción ha terminado y reduzca la presión a 10 unidades disparando la válvula del vacum. Si el eje está doblado o se aplica una fuerza de rotación. atrapamiento de tejido materno. En la mayoría de casos la tracción se debe aplicar sólo durante las contracciones. La aguja del manómetro debe estar en el área amarilla entre las contracciones y en el área verde durante las contracciones (usualmente aproximadamente 10 y 50 unidades de Hg. No hay datos que sostengan o refuten esta práctica. Una excepción a esta regla puede ser una condición más urgente. se requiere mantener la presión dentro del área verde de la esfera en 50 unidades. G = (Gentle traction). falla del método.20. Algunos clínicos experimentados defienden coger el vértex hacia abajo entre las contracciones. Como se menciona arriba. Repita el ciclo cuando se inicie la siguiente contracción. donde la tracción puede necesitarse aún sin contracciones para lograr el parto rápido. Tracción delicada. Las agujas son calibradas en un área amarilla y verde. el mango del vacum se elevará de la posición aproximadamente horizontal a casi vertical. El vértex es limpiado de la sangre y líquido. si la copa no ha sido correctamente aplicada sobre el punto de flexión.a 3 centímetros frente a la fontanela posterior. un electrodo en el cuero cabelludo que está en el camino y/o aplicación incorrecta del vacuum que posteriormente promueve la deflexión de la cabeza. laceraciones 7 . Un dedo barre alrededor de la copa para asegurar que ningún tejido materno está atrapado debajo de la copa. La tracción se debe aplicar en los ángulos correctos al plano de la copa. la cual automáticamente estará en el eje correcto de tracción. Para hacer esto. una inadecuada presión del vacum. es probable que el sello del vacum se rompa. 22 El daño del cuero cabelludo puede ocurrir por el desprendimiento súbito de la copa. 19. Entonces. Esto se realiza mejor en la ausencia de desproporción céfalopélvica. En la práctica. El eje de tracción es el medio más eficiente de progreso efectivo. tal como el tono cardiaco fetal preocupante. respectivamente). La tracción puede tener efecto sobre el parto en situaciones de emergencia sólo cuando hay cooperación de la paciente pujando y/o hay una desproporción céfalopélvica mínima. Se pueden lograr partos exitosos debido a una mayor cantidad de tracción que se puede aplicar con el fórceps. Remueva la copa del vacum cuando la mandíbula se encuentre al alcance. ha “estallado” 3 veces o no ha habido progreso en 3 pujos consecutivos (recuerde el número tres). el parto por cesárea sería una mejor elección. comparado con menos de 10 minutos. el parto puede tomar más tiempo que usando el fórceps. Desventajas del Vacum Pueden ocurrir varias desventajas cuando se usa el vacum: 1.23 (Categoría A) Suspenda el procedimiento si se ha desenganchado de la copa. Consecuentemente. Evalúe por una incisión de episiotomía cuando se está produciendo la salida de la cabeza. para evitar perder el vacum.24 (Categoría C) La proporción de daño fetal se incrementa significativamente entre los 11 y 20 minutos de duración de la aplicación.maternas. por lo tanto.25 Sea cauto al intentar el fórceps después de haber fracasado con el vacum. Es necesaria una tracción apropiada en los ángulos correctos al plano de la copa del vacum y en los ejes de tracción. Si un cirujano suficientemente hábil no está disponible. incidencia del céfalohematoma y pronóstico del neonato) con la reducción intermitente de la presión del vacum o intentos de prevenir la pérdida de la estación. J = (Remove the vacuum cup when the Jaw is reachable). El vacum puede asociarse con la distocia de hombros. Se ha encontrado que los factores pre-parto predisponen a la formación de céfalohemnatoma neonatal. o un parto difícil.22. se ha sugerido no realizar una aplicación de más de 20 minutos de duración total. 3. no requiere de episiotomía por sí mismo. 2. El vacum no toma espacio adicional.24 (Categoría C) En ensayos publicados randomizados y controlados.22.25 (Categoría C) Advertencia de la FDA En Mayo de 1998 una advertencia pública fue publicada recomendando prudencia a los proveedores del cuidado de la salud cuando usen los 8 . Sólo un cirujano hábil debe hacer el intento de un parto con fórceps después que ha fallado el vacum. Algunos médicos defienden la episiotomía en el parto asistido mientras que otros no. extensión de la episiotomía. I = (Evaluate for Incisión for episiotomy when the head is being delivery). Hay un pequeño aumento en la incidencia de céfalohematoma. incluso aumentando el asinclitismo y el tiempo de aplicación del vacum para el parto excediendo los 10 minutos. pero no todo. que es una colección de sangre que se acumula bajo el periostio del hueso del cráneo (usualmente el parietal) y es característico que se limite a la extensión del hueso craneal.29 Se debe garantizar estudios posteriores con un diseño prospectivo y tamaño de muestras más grandes antes que se pueda defender el uso seguro de los jebes de silicona en fetos prematuros. dos estudios de caso-control retrospectivos y pequeños.27 Los signos de hematoma subgaleal incluyen hinchazón difusa de la cabeza que puede cambiar dependiendo del reposicionamiento de la cabeza del bebé. subaracnoidea. Basados en los datos entre 1989 á 1995. La aplicación apropiada del vacum es esencial. Los signos de la hemorragia intracraneal incluyen convulsiones. Por el contrario. La vasta mayoría de estos casos se realizaron para trazados preocupantes de frecuencia cardiaca fetal. se estima que el uso del vacum en los partos asistidos se ha incrementado de 3. Contraindicaciones en el Uso del Vacum 1. un promedio de 5 eventos por año.28 Entonces. bradicardia y/o shock. de este incremento en 5 veces se puede explicar por el incremento en su uso. debido al riesgo de hemorragia intraventricular.26 Esta advertencia declara. Esta hinchazón sangra fácilmente a la palpación y puede ser lo suficientemente significativa para resultar en un shock hipovolémico. 28. demostraron que el uso del jebe de silicona del vacum. usado en el parto asistido. en los últimos 11 años se informaron de 4 muertes y 5 daños serios. parece no estar asociado con un aumento en el riesgo de hemorragia periventricular o intraventricular u otro tipo de complicaciones neonatales. para pesos fetales promedio de 1739 gramos y 2080 gramos. La hemorragia intracraneal (subdural.” Parte. hiporexia. Un tipo de complicación informada que amenaza la vida es el hematoma subgaleal. intraventricular y/o hemorragia intraparenquimal) pueden también amenazar la vida. Se trata con un vendaje compresivo y reemplazo del volumen requerido. obnubilación (obtundation).dispositivos de vacum en los partos asistidos. fontanela abombada. El hematoma subgaleal es diferente al céfalohematoma. menos de 1 acontecimiento por año. el vacum no es un procedimiento inocuo y uno debe usar el vacum cuando existan indicaciones y prerrequisitos. “En los últimos 4 años.22 (Categoría C) Sin embargo. apnea.9 %. la FDA ha recibido informes sobre 12 muertes y 9 daños serios entre los recién nacidos en quienes se utilizaron aparatos de vacum durante el parto asistido. letargia. irritabilidad aumentada. Prematuridad – El uso del vacum extractor generalmente es considerado inapropiado antes de las 34 semanas de gestación. Esto ocurre cuando las venas emisarias están dañadas y la sangre se acumula en el espacio potencial entre la galea aponeurótica y el periostio del cráneo.5 % de todos los partos a 5. 9 . este diagnóstico frecuentemente es hecho después que el ensayo con vacum ha resultado en un parto fallido. El recién nacido debe ser vigilado estrechamente por hiperbilirrubinemia y hematoma subgaleal. Riesgos prenatales – fumadora. Desproporción céfalopélvica verdadera – En realidad. 10 . Presentación podálica. Parto que requiere excesiva tracción – El vacum es autolimitado en la cantidad de tracción. un parto urgente debido a latidos fetales preocupantes (sufrimiento fetal) o hemorragia. no sangrado vaginal. usualmente desapareciendo dentro de las primeras 24 á 48 horas después del parto. cuando la copa se ha aplicado sobre el sitio del electrodo o si previamente se había realizado una muestra del cuero cabelludo. Uno debe ser cauto cuando aplica el vacum a un bebé macrosómico que se presenta en una estación más alta. Parto vaginal a término de bebé masculino. 6. Historia – primigrávida de 20 años de edad.Segundo estadío prolongado con agotamiento materno. Han ocurrido casos de enfisema del cuero cabelludo en el neonato después de la aplicación de vacum extractor.2. Un ejemplo del informe operatorio se incluye en la figura 1. Cuidado Post-Vacuum Tanto la madre como el recién nacido deben ser examinados por evidencia de trauma al nacimiento. La formación de un caput localizado o un pequeño céfalohematoma dura de 10 minutos á 1 semana. Cabeza no encajada. El enfisema se resuelve dentro de la primera semana sin complicaciones. debido a que hay una incidencia ligeramente aumentada después del vacuum extractor. Dilatación cervical incompleta – Excepciones a esto son el segundo gemelar en vértex. Está indicado dejar un informe escrito del procedimiento en la historia clínica. 5. membranas intactas. Una tira de monitoreo fetal de 20 minutos a la admisión fue normal. Diagnóstico Posoperatorio . peso al nacer 8 libras 6 onzas. 4. apgars 9 y 9. Operación – Vacum extractor de salida. Figura 1. con 39 y 4/7 semanas con edad gestacional confiable. admitida en trabajo de parto espontáneo. frente o situación transversa. 3. bebés pequeños. Informe Operatorio después del Parto Instrumentado Diagnóstico Pre-operatorio – Segundo estadío prolongado con agotamiento materno. cara. Esto debe ser hecho solamente por médicos experimentados. signos vitales estables. con ultrasonido temprano. Los riesgos y beneficios del vacum fueron previamente discutidos en el consultorio previo al parto. 11 . Los bordes superiores e inferiores de las paletas se curvan de tal modo que reproducen la curva pélvica. Trabajo de parto espontáneo hasta completar la dilatación cervical. El extremo distal de la paleta es llamado la punta. líquido claro. se puede considerar anestesia local. la pérdida sanguínea fue menor a 500 cc. y 9 a los 5 minutos. Un dedo aseguró que ningún tejido materno estaba atrapado debajo de la copa. de acuerdo a la guía ACOG. produciendo la curva cefálica que conforma la cabeza fetal. Después de pujar 2 horas en el segundo estadío. and is Anestesia adequate?) Pida ayuda.Primer estadío – 16 horas 32 minutos. con apgars 9 al minuto. Segundo estadío – 2 horas 22 minutos. No fue necesario realizar episiotomía. Se aplicó presión de 10 unidades y nuevamente. La placenta salió intacta y espontáneamente. Se administró 10 unidades de pitocin intramuscular después de la salida del hombro anterior. llamadas “derecha” e “izquierda”. La copa del vacuum fue aplicada con el centro de la copa sobre el punto de flexión y el borde de la copa sobre la fontanela posterior. no se observó desgarro o trauma materno. Analgesia con 100 microgramos de fentanil 2 veces. estación +3. Procedimiento – No se usó anestesia regional. El tono cardiaco fetal fue normal con auscultación Doppler intermitente. Se ofreció información sobre el vacum extractor a la paciente y al padre. y el lado más cercano a la extremidad es el talón de la paleta. una paleta. Fórceps El fórceps Simpson consiste en 2 partes o ramas que se traban. Las paletas son curvas en el lado interno medial. un dedo se aseguró de no haber cogido tejido materno. el cordón presentó 3 vasos. Al examen. una cerradura. la presión fue elevada a 50 unidades y se aplicó una tracción moderada en la línea con el eje pélvico. una extremidad. Ruptura artificial de membranas (AROM) 6 horas previas al parto. que entra a la concavidad del sacro y conforma la pelvis materna. de acuerdo al lado de la pelvis materna en donde se colocan cuando son aplicadas. Tercer estadío – 10 minutos. la paciente estuvo agotada con signos vitales estables. ocurrió el parto de un recién nacido de 8 libras y 6 onzas. Para los principiantes. Address the Patient. Cada fórceps tiene un mango. Con 2 pujos. el acrónimo ABCDEFGHIJ es usado nuevamente: A = (Ask for help. la Anestesia es adecuada? Un bloqueo epidural o pudendo son más efectivos. Durante una contracción. el cervix estaba completamente dilatado y la posición del feto era anterior directa. La vejiga fue vaciada con un catéter recto. Dirija a la Paciente y. etc). y también al lado izquierdo del bebé. D = (Determine position of the fetal head) Determine la posición de la cabeza fetal. C = (Cervix must be completely dilated) El cérvix debe estar completamente dilatado. F = (Forceps ready). La paleta es aplicada al lado izquierdo de la cabeza fetal (en posiciones occípito anteriores) normalmente insertando 2 dedos de la mano derecha profundamente en la parte pósterolateral de la vagina para proteger los tejidos vaginales maternos y guiar la paleta a su posición. La curva cefálica debe ser introducida hacia la vulva y con la extremidad en vertical a medida que se inicia la aplicación. Las 2 paletas de fórceps se deben articular y levantar hacia el introito vaginal por el cirujano exactamente en la posición y actitud que estarán después de ser aplicados. Si se requiere. Luego las paletas son desarticuladas y la paleta izquierda es tomada por la mano izquierda. El mango del fórceps derecho es entonces cogido durante la inserción y es aplicado al lado derecho de la cabeza fetal y del lado derecho materno con la mano izquierda protegiendo la pelvis derecha materna y guiando la paleta a su posición. Fórceps listo. Los siguientes son puntos para verificar lo adecuado de la aplicación: a. realice una cateterización recta. mesa de instrumentación. Piense en la distocia de hombros. clamp umbilical. El pulgar derecho en el talón de la paleta es usado para aplicar la fuerza actual de aplicación de la paleta izquierda en vez de que sea la mano izquierda en el mango o la extremidad del fórceps. Muchos proveedores cubrirán las paletas del fórceps con jabón quirúrgico para su fácil aplicación. Esto asegura la flexión apropiada de la cabeza para presentar el diámetro más estrecho a 12 . A veces es de ayuda deprimir los mangos ligeramente para lograr que las cerraduras se junten. De hecho. La fontanela posterior debe estar a la mitad entre las extremidades y 1 centímetro por encima del plano de las extremidades. Se coge con la mano izquierda como asiendo un lápiz y es aplicado al lado izquierdo de la pelvis materna. La cerradura se debe articular si las paletas están correctamente aplicadas. la paleta del fórceps se desliza casi sin esfuerzo en su sitio mientras el mango del fórceps cae abajo en un arco largo lateral al lado de la pierna derecha de la madre. El fórceps izquierdo es aplicado primero bajo condiciones usuales. E = (Equipment ready ) Equipo listo (succión.B = (Bladder empty?) La vejiga está vacía? Asegúrese que la vejiga no esté llena pues esto puede conducir a distocia y también puede conducir a daño vesical con el instrumento de parto. la curva se inicia en dirección hacia abajo. La dirección de la tracción de las paletas del fórceps deben estar siempre en el mismo eje a medida que la pelvis se curva para cualquier estación dada de la cabeza. completando una vuelta de casi 180 grados. Suspenda la elevación para seguir la forma de “J” de la curva pélvica. entonces la tracción causará la extensión de la cabeza.la pelvis. Estos vectores se suman hacia una dirección de fuerza que es hacia fuera y hacia abajo. De esta manera. dependiendo de la estación inicial de la cabeza. casi vertical hacia abajo. Finalmente. Esto asegura que la sutura sagital esté en la línea media entre las paletas. luego se barre en un arco largo hacia el cirujano. uno casi horizontal hacia fuera y otro. presentará a la pelvis el diámetro mayor y hará más difícil el parto. “s” suturas: lamboidal y sagital). la tracción completará la parte baja de la curva pélvica. entonces las paletas no están insertadas a la distancia suficiente para estar debajo de la eminencia malar del feto y se introducirá en las mejillas fetales causando una lesión potencial. H= (Handle elevated to follow de “J” shaped pelvis curve). esté seguro que los fórceps están aplicados correctamente pensando en (“position for safety”) posición para seguridad (“p” fontanela posterior. esta fuerza hacia fuera y abajo estará en el eje de tracción y traerá la cabeza hacia abajo. El canal del parto presenta curvas desde la entrada hasta la salida de la pelvis y la curva usualmente es descrita como un arco o la figura de una J cuando se ve desde una proyección sagital. hay 2 vectores de fuerza. durante el parto con fórceps. 13 . si los fórceps no son removidos antes de completar el parto. La maniobra de Pajot consiste en tener una de las manos del cirujano jalando los mangos del fórceps en la misma dirección que se extienden los mangos hacia fuera y lejos de la madre. Cuando el feto se encuentra en estación +3. el eje de tracción empieza a contener hacia arriba a medida que la cabeza empieza a extenderse o contenerse arriba debajo de la sínfisis. debajo de la sínfisis. Para el cirujano. c. G = (Gentle traction) Tracción delicada (Maniobra de Pajot). Este es el concepto de tracción de eje. Las fenestraciones deben apenas palparse y no deben admitir más que la punta del dedo. “f” fenestraciones. Entonces. Si la fontanela posterior está más alta que 1 centímetro sobre el plano de las extremidades. las extremidades estarán verticales. La otra mano debe ser colocada en la extremidad sea desde arriba o desde abajo y ejercer un jalón hacia abajo. Después de que la cabeza haya descendido debajo de la sínfisis. donde debe estar para asegurar la aplicación apropiada del fórceps. b. o más que verticales a medida que la cabeza se extiende arriba y afuera de la salida. Para resumir. La sutura lamboidal debe estar encima y equidistante de la superficie alta o superior de cada paleta. Si se siente más que la punta del dedo. de la misma manera que en el vacum. o episiotomía.I= (Evaluate for Incisión. Evalúe por una Incisión. Los recién nacidos usualmente tienen “las marcas del fórceps” visibles. El vacum en el parto asistido le enseña al clínico a seguir la curva pélvica. El fórceps Simpson tiene sus extremidades o ramas separadas. Los proveedores deben también estar preparados para manejar la hemorragia posparto. Es 14 . etc). El recién nacido debe ser examinado por evidencia de trauma al nacimiento (fractura de clavícula. parálisis del nervio facial. porque ellos proporcionan evidencias de la precisión en la aplicación. when the perineum distends). El vacum se puede aplicar cuando el cirujano no está completamente seguro de la posición de la cabeza. Cuidado Post-Fórceps Después del parto del recién nacido. pero también permite al operador cortar una episiotomía a través de la separación de sus extremidades. es esencial un examen cervical y vaginal cuidadoso para descartar laceraciones. Los fórceps son removidos en el orden inverso de su aplicación. Se aplica menos fuerza a la cabeza fetal aunque esto puede ser una responsabilidad cuando es esencial un parto rápido. Estas son benignas y usualmente desaparecen en 1 día ó 2. de manera que pone más presión en el periné. Se debe completar un reporte operatorio escrito y detallada. El vacum también requiere menos anestesia y resulta en pocas laceraciones vaginales y cervicales. En el primer día posparto. La paleta derecha se remueve primero siguiendo la curva de la paleta. Deben ser revisadas cuidadosamente. se debe preguntar a la madre acerca de sus percepciones sobre la necesidad del fórceps y cómo se llevó a cabo el parto. arriba y sobre la cabeza. céfalohematoma. Se debe aclarar cualquier idea equivocada que ella pueda tener acerca del parto. Como se afirma más arriba. J= (Remove forceps when Jaw is reachable). Algunos estudios muestran una menor incidencia de desgarro del esfínter anal con la aplicación del vacum comparada con el fórceps. anteriormente. para disminuir la tensión del periné. La remoción puede realizarse antes que la cabeza esté completamente afuera. laceraciones-abrasiones. Remueva el fórceps cuando la mandíbula esté al alcance. or episiotomy. cuando se distienda el periné. Elección del Instrumento La elección del instrumento dependerá principalmente de la experiencia del cirujano. Algunos médicos defienden la episiotomía en los partos instrumentados. Luego se remueve la paleta izquierda de una forma similar. el vacum es más fácil de aplicar. El fórceps también es usado por clínicos experimentados para las rotaciones. Un estudio comparativo randomizado de parto con vacum versus fórceps que evaluó a los niños a los 9 meses de edad no encontró diferencias estadísticamente significativas en los 2 grupos con respecto a la circunferencia de la cabeza.probablemente el instrumento más adecuado para los proveedores que harán solamente pocos partos asistidos cada año. sugiriendo que el factor común de riesgo para la hemorragia intracraneal es el trabajo de parto anormal. El fórceps puede efectuar un parto más rápido y entonces puede ser el instrumento preferido en una emergencia. incluyendo las indicaciones. En muchos casos. uso de oxitocina y parto vaginal asistido. tales como la hemorragia intracraneal. el factor de riesgo común para la hemorragia intracraneal es el trabajo de parto anormal. Sumario Tabla de Recomendaciones Categoría A La anestesia epidural está asociada con un primer y segundo estadíos del trabajo de parto más prolongados. Además. el fórceps se puede usar con malas presentaciones. se bosquejaron definiciones estándar y se describieron los instrumentos y su uso aceptado. El riesgo más bajo de daño fetal se ha encontrado en los recién nacidos de parto espontáneo. existen controversias acerca de su uso en relación a los resultados fetales adversos. peso.6 15 . Todos los proveedores que atienden el trabajo de parto y expulsivo deben estar familiarizados con el vacum y fórceps. una incidencia mayor de malas posiciones fetales. En este capítulo se discutieron los prerrequisitos del parto vaginal instrumentado. 30 La tasa de daño fetal entre los bebés nacidos por cesárea antes del trabajo de parto no fue más alta. Aunque el uso del vacum y forceps es seguro en la mayoría de las circunstancias. audición o visión. complicaciones y cómo documentar apropiadamente cualquier procedimiento operatorio vaginal. proporción circunferencia de la cabeza-peso. como las presentaciones de nalgas y cara. Un riesgo intermedio se observó en aquellos bebés nacidos por fórceps y vacum extractor únicamente o para los partos por cesárea durante el trabajo de parto.30 Resumen La incidencia del parto vaginal asistido se estima que es 10 a 15% en los Estados Unidos. El riesgo más alto de daño fetal se reportó en aquellos bebés que nacieron de un parto donde se combinó el fórceps y el vacum extractor o que nacieron por cesárea luego de un parto instrumentado fallido. No hubo diferencia en el resultado entre el parto por vacum y el fórceps versus parto por cesárea durante el trabajo de parto.27 La incidencia de trauma severo al nacimiento después de un parto asistido se está evaluando. pero un pequeño incremento en los desgarros perineales de segundo grado. falla del método. está indicado el parto asistido.5 Categoría C Es esencial el acceso local al cuidado materno en las comunidades rurales para mejorar los resultados de los nacimientos. Las copas de metal parecen ser más convenientes para los expulsivos en posiciones occípito posterior.14 No se han encontrado diferencias en los resultados (tiempo del expulsivo. laceraciones maternas. El vacum extractor fue asociado con un incremento en céfalohematoma y hemorragia retiniana neonatal.10 Movimientos de balanceo o torsión no deben ser aplicados al vacum. incidencia de céfalohematoma y pronóstico neonatal) ha sido demostrada con reducción intermitente en la presión del vacum o intentos de evitar la pérdida de la estación.22 Las copas blandas parecen ser apropiadas para partos no complicados. 22.3 El uso del vacum extractor está asociado con menos trauma materno que el forceps. proporcionar acceso al cuidado y los costos más bajos.10 La extracción con vacum en embarazos menores a las 34 semanas necesita mayores estudios por el riesgo de hemorragia intraventricular.4 El uso de una posición erecta o lateral fue asociado con una reducción en la duración del segundo estadío del trabajo de parto. La lesión neonatal seria fue rara con cualquiera de estos instrumentos.1. el cirujano debe detener el procedimiento si la copa se suelta hasta en tres ocasiones o no ha habido progreso en tres tracciones consecutivas. y el parto en posición occípito anterior difícil. requiriendo de asistencia en el segundo estadío. comparado a menos de 10 minutos.24 Se recomienda que el tiempo total de aplicación del vacum extractor no sea mayor a 20 minutos. extensión de la episiotomía.La presencia continua de una persona de apoyo fue asociada con una leve reducción en el tiempo del trabajo de parto y redujo la probabilidad de parto vaginal asistido.2 Cuando se exceden los intervalos del segundo estadío prolongado. 22.24 La proporción de daño fetal aumenta significativamente entre los 11 a 20 minutos de duración. transversa.25 16 . sólo debe usarse tracción continua en la línea del canal del parto para evitar traumas al nacimiento al neonato. 10 Con el uso del vacum. número de partos asistidos y episiotomías. Lorraine Damos. los cuales me enseñaron el valor del trabajo pesado. y compasión por los menos privilegiados..Hay un pequeño incremento en la incidencia de céfalohematoma con el uso del vacum. quien siempre tenía comida gratis para los pobres y oídos para escuchar a las personas problemáticas.25 Tributo: Este capítulo es en honor a John Damos Sr. durante mi última reunión de ALSO ® en San Antonio. quien murió repentinamente el 1 de febrero de 1999. 17 . y mi madre. James R. Texas. M. la dedicación. una enfermera. Damos. Fue John Damos. un pequeño propietario de un restaurante urbano.D. fidelidad. Se ha encontrado que los factores preparto predisponen la formación del céfalohematoma neonatal incluso aumentando del asinclitismo y el tiempo de aplicación del vacum que supera los 10 minutos. D.discusión y taller .D. y ocurre cuando el diámetro biacromial (ancho de los hombros) excede el diámetro del estrecho superior de la pelvis. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP) OBJETIVOS Al final de esta conferencia . M. Usted se da cuenta que está tratando con una distocia de hombros. El ambiente de la sala cambia de excitación y expectación a uno lleno de confusión. pero no hay ningún movimiento. Lee Dresang. Enumerar los factores de riesgo de la distocia de hombros.D. la cabeza del neonato se aprieta contra el periné y se espera que los hombros se acomoden y salgan. DEFINICION La distocia de hombros es definida como el impacto del hombro anterior contra la sínfisis pubiana materna después que la cabeza fetal ha salido. ansiedad y temor.D. INTRODUCCION En la Sala de Partos todos están cansados pero motivados. o el uso de cualquier procedimiento auxiliar para llevar a efecto el parto. Usted trata de facilitar la salida del hombro anterior con asistencia suave. se ha tomado en cuenta el intervalo de tiempo de salida de la cabeza-al-cuerpo igual o mayor a 60 segundos. M. DISTOCIA DE HOMBROS Bob Gobbo. pero la cabeza parece que se retrae hacia el canal del parto. Elizabeth Baxley. Traducción: Orlando Quintanilla. y que dirija los esfuerzos de atención del personal en forma efectiva. M. M.I. En los intentos para estandarizar ésta definición algo subjetiva y en los criterios para establecer este diagnostico. Demostrar las maniobras apropiadas para reducir la distocia de hombros usando el maniquí materno fetal. En esta situación de emergencia se requiere de una atención centrada en la calma. el largo proceso del nacimiento pronto será completado.los participantes serán capaces de: 1. 3. Es esencial que usted realice las maniobras para liberar el hombro impactado con destreza. Utilizar un abordaje sistemático del manejo de la Distocia de Hombros usando la mnemotecnia HELPERR. Después de 02 horas de pujar. El hombro anterior esta atracado y obstruido por el hueso púbico de la pelvis materna. 1 . 2. El parto vaginal sea con vacuum o forceps lleva un riesgo significativo por la subsecuente distocia de hombros. Basados en evidencias existentes.1. Más del 50 % de las distocias de hombros ocurren en fetos con un peso normal al nacimiento y no pueden preverse.9.4 a 3.) y 3. basándose en el peso fetal. Normalmente en el canal del parto el feto se encuentra en posición de flexión y los hombros en adducción. (Categoría) Desafortunadamente el ultrasonido predice pobremente el peso al nacer en embarazos con diabetes o sin diabetes complicados con macrosomía4.causando un entrampamiento de hombro en la sínfisis pubiana materna. Los signos de peligro intraparto que deberían señalar una distocia de hombros potencial son fase activa prolongada del primer estadío de labor de parto. Los factores prenatales asociados incluyen distocia de hombros previa. y aumenta en un 5 a 7 % en fetos que pesan 4000 . y uso de forceps o vacuum para efectuar el parto. Factores de Riesgo Un número de factores prenatales e intraparto han sido asociados con un aumento en la incidencia de la distocia de hombros. y subsecuentemente una formación potencial de fístula recto-vaginal. y anatomía pélvica anormal. hombros más anchos. La hemorragia post parto debida a atonía uterina o trauma del canal de parto también es más 2 . (Categoría A) MORBILIDAD Y MORTALIDAD El daño de los tejidos blandos es la complicación materna más común. el vértex es traccionado lejos del cuerpo causando un enlongamiento del cuello y la abeducción (abducción) del hombro. ocurre en el 0. (Categoría C). diabetes gestacional.7 (95% CI 2. con tasas incrementadas de desgarros vaginales de tercer y cuarto grado. embarazo postmaduro (embarazo prolongado). segundo estadío prolongado con “cabeza flotante”. El parto con vacuum y forceps incrementa el riesgo de lesión o daño del plexo braquial a un índice de probabilidad de 2.3). (Categoría C) No hay suficiente evidencia para evaluar el uso de la medida de la altura uterina para predecir la macrosomía2.4500 gramos.Incidencia La incidencia total de la distocia de hombros varía. Mientras el instrumento se coloca en el vértex fetal y se realiza la tracción.4% (95% CI 2.7 a 4. baja talla materna. el ultrasonido de rutina en el embarazo tardío en poblaciones no seleccionadas o de bajo riesgo no da ningún beneficio a la madre o al bebe 4. respectivamente5. macrosomía.3% a 1% de los neonatos con un peso al nacimiento de 2500 a 4000 gramos. Esto produce un incremento del diámetro biacromial –en otras palabras. La resucitación de estos neonatos se hace más difícil así como la circulación fetal persistente se hace más común. No hay evidencia para respaldar un parto electivo a término en una mujer embarazada con 3 . Una vez que la cabeza del feto ha salido se debe asumir que el cordón umbilical esta comprimido entre el cuerpo fetal y la pelvis materna. Las fracturas del húmero típicamente curan sin deformación. En un feto no comprometido. pero previamente debe organizarse un manejo cuidadoso durante el parto. Raramente ocurre diátesis sinficial o rotura uterina.04 por minuto hasta que la condición sea corregida. 7 Las fracturas clavicular y humeral son daños potenciales adicionales asociados a la distocia de hombros.695 cesáreas electivas para prevenir un daño permanente del plexo braquial en pacientes no diabéticas con un peso fetal estimado mayor de 4500 gramos. 9 Una política de cesárea de rutina para todos los neonatos con macrosomía podría resultar por lo menos en un aumento de 5 a 6 veces la tasa de cesárea en este grupo de pacientes. típicamente cura sin complicaciones. Durante este tiempo el pH fetal caerá 0. la posición del feto en el útero puede contribuir a esta etiología. pese a que la separación sinficial y la neuropatía femoral transitoria han sido asociadas con la maniobra de Mc Robert6. (Categoría C) Entre las complicaciones fetales más comunes de la distocia de hombros están la parálisis del plexo braquial.25 a un nivel peligroso de 6. La parálisis de Glumpke compromete C8-T1 y es menos común. Debe esperarse un parto vaginal espontáneo para la mayoría de bebes que se estiman serán macrosómicos antenatalmente. PREVENCION La literatura no proporciona evidencia clara para recomendar el uso de cesárea electiva en la prevención de la distocia de hombros en pacientes con riesgo. Los modelos de decisión analítica han estimado que se requerirían 3. La parálisis de Erb es la más común y compromete las raíces nerviosas C5-6. que ocurre en un 7 a 20% de los recién nacidos cuyos expulsivos fueron diagnosticados con distocia de hombros. tomará 7 minutos para que el pH del cordón disminuya de un rango normal de 7. Casi todos ellos se recuperan entre los 6 y 12 meses con solo 1 a 2 % de riesgo de daño permanente. El mantenimiento del control de glicemia adecuado para las pacientes diabéticas ha demostrado una reducción en el peso al nacimiento fetal. con un curso de trabajo de parto no complicado. A pesar que a la distocia de hombros comúnmente se le responsabiliza por estas parálisis.97.común. La fractura de la clavícula. que podría traducirse en menores tasas de distocia de hombros y de parálisis de plexo braquial. La hipoxia fetal es una complicación potencial seria y puede resultar en daño neurológico permanente o aún la muerte si es que hay demora significativa en la reducción de la impactación de hombros y el expulsivo del feto. pero puede estar asociada con daño a pulmón y estructuras vasculares subyacentes. fácil y efectivo para prevenir la distocia de hombros es la “maniobra cabeza y hombro” mientras se realiza “el expulsivo “ hasta que el hombro anterior sea visible.diabetes insulina-dependiente. Mientras que las mujeres con diabetes gestacional insulina-dependiente tienen una menor incidencia de macrosomía cuando el parto es electivo. Debe estar disponible una chata para levantar la pelvis materna si las pierneras (estribos) no están disponibles. MANEJO Anticipación: Si los factores de riesgo antenatal o intraparto sugieren que se puede encontrar una distocia de hombros. un método simple. esto puede ayudar en pacientes que tienen factores de riesgo conocidos de distocia de hombros. Asistencia en la Sala de Parto Una vez que se ha diagnosticado la distocia de hombros la presencia de asistentes adicionales en la sala de parto es crítica. y se pueden conducir “réplicas” hospitalarias para examinar y practicar este plan. basada en la revisión de los factores de riesgo. por medio de la anticipación y preparación. La paciente y sus familiares deberán ser informados y educados acerca de la posibilidad de una dificultad potencial en el parto. Una persona debe ser responsable de registrar los acontecimientos. Desarrollando un Plan Institucional Un paso crítico en el manejo de la emergencia de la distocia de hombros es asegurarse que todo el personal del hospital que puede estar comprometido en el manejo de esta condición este familiarizado con sus funciones y responsabilidades. Esto se logra continuando el parto de la cabeza fetal hasta que el hombro sea visible. varias tareas pueden ser realizadas antes del parto. Se puede diseñar un plan Institucional que delinee las funciones individuales de los proveedores de salud.10 (Categoría B) La inducción del parto ante la sospecha de macrosomía fetal en mujeres no diabéticas tampoco parece alterar el riesgo de morbilidad materna o neonatal. Se debe continuar “el expulsivo” hasta que el hombro anterior sea visible antes de succionar la orofaringe. esto no reduce el riesgo de morbilidad materno o neonatal. y se les debe mostrar qué es lo que se les puede solicitar que hagan en caso de ese evento. de obtener el equipo e implementos designados. de 4 .11 (Categoría A) Cuando la distocia de hombros puede anticiparse. La vejiga de la paciente debe ser vaciada y la sala debe ser desocupada de cosas innecesarias para hacer espacio para personal y equipo adicional. sin detenerse a succionar la orofaringe hasta después que haya salido el hombro anterior. Se puede llamar al personal clave previo al parto y ponerlos en alerta. una o dos enfermeras(os) obstetras que asistan en las maniobras. La documentación de las maniobras usadas y la duración de cada maniobra pueden ser valiosas para motivar al clínico a usar otra(s) maniobra(s) antes que persistir en una que no está funcionando. Es importante que todo el personal escuche las direcciones que se están dando y que todos ellos actúen como un equipo para tratar la emergencia. No debe aplicarse fuerza excesiva a la cabeza fetal o cuello y se debe evitar la realización de la presión fúndica. todas ellas representan una herramienta 5 . mientras se pierde un tiempo valioso. El conocimiento de su duración es esencial. comúnmente a esto se le conoce como “el signo de la tortuga”. Estas maniobras son inútiles para liberar la impactación y pueden causar daño fetal y materno. En algunas áreas rurales. puede ser un médico emergencista o un médico de consultorio o casa. Apoyo adicional Un plan prediseñado debe identificar a los miembros del equipo que estarán listos a responder en caso de esta emergencia. Debe estar disponible un empleado de sala u operador. el cual debe estar preparado para convocar a los individuos apropiados para que asistan a la sala de partos. así como ordenar el uso del código de paro cardiopulmonar. La mnemotecnia HELPERR es una herramienta clínica que proporciona a los obstetras un armazón estructurado con el cual tratar en una situación extremadamente difícil y costosa. El clínico que atiende el parto debe dirigir las actividades del personal en la sala de partos. el clínico debe realizar rápidamente otras maniobras que ayuden a expulsar al feto. En centros grandes éste será un(a) neonatólogo(a). Esto puede involucrar la preparación de una lista de prioridad de individuos con quien comunicarse. La persona que esta registrando los acontecimientos o eventos también debe registrar el tiempo. Si con los niveles estándares de tracción no se libera la distocia de hombros. Reducción de Maniobras La distocia de hombros se hace evidente después que la cabeza emerge y se retrae nuevamente contra el periné. de manera que si una maniobra no tiene éxito después de un tiempo razonable se deberá intentar otra maniobra. A pesar de que no hay ninguna evidencia de que una de estas técnicas es superior a la otra. La familia y el staff de enfermeras deberán estar notificados del diagnóstico y el staff deberá convocar a otro personal. un pediatra o neonatólogo(a). y una enfermera de neonatos de cuidados especiales. Este equipo debe incluir a un médico de familia o un obstetra. y puede lograrse en parte a través de una hoja general titulada con “Código D: Labor de Parto y Expulsivo” u otro nombre apropiado que muestre que hay una emergencia obstétrica.notificar al clínico de los intervalos de tiempo. pediatra u obstetra. El staff de anestesistas será llamado para administrar medicamentos si fuera necesario. Por lo menos un profesional con habilidades maternales o neonatales deberá ser llamado inmediatamente al encontrarse una distocia de hombros. mientras que en hospitales pequeños este personal será un médico de familia. Cuando se sospecha de este evento. de manera que los muslos maternos se encuentren sobre el abdomen materno. El tiempo recomendado que se puede intentar o demorar en cada una de las maniobras es de 30 a 60 segundos. 2. con la ventaja de que incrementa el diámetro del estrecho superior de la pelvis (diámetro interno). Las enfermeras y los miembros de la familia presentes en el parto pueden proporcionar asistencia para esta maniobra. CALL FOR HELP . Cambiar la relación entre el diámetro biacromial y la pelvis ósea. Puesto que la mayoría de casos de distocia de hombros se puede mejorar con la maniobra de Mc Roberts y con presión suprapúbica. 3. H. es de gran 6 . eso es adecuado para seguir todas las maniobras descritas en la mnemotecnia HELPERR.LLAMAR POR AYUDA Este paso se refiere a activar el Plan prediseñado para que el personal responda con el equipamiento necesario en la Unidad de Sala de Partos. EVALUATE FOR EPISIOTOMY .EVALUAR POR EPISIOTOMIA Se debe considerar la episiotomía en el manejo de la distocia de hombros. Aunque 3 a 5 minutos pueden ser vistos como un tiempo corto para actuar. el juicio clínico es necesario para realizar una episiotomía antes del expulsivo si hay una fuerte sospecha de distocia de hombros. L. como la episiotomía es muy difícil de realizar cuando la cabeza fetal está presionada contra el periné. LEGS . esto simula la posición de rana. en muchas mujeres se puede prescindir de esta incisión quirúrgica a menos que sea necesaria para que la mano del clínico tenga el suficiente espacio en la vagina para hacer maniobras internas. E. de manera que simplemente realizar una episiotomía no producirá que el hombro se libere. Aumentar el tamaño funcional de los huesos pélvicos (Pelvis Ósea). Sin embargo.PIERNAS (Maniobra de Mc Roberts) La simplicidad de la maniobra de Mc Roberts y su probada efectividad la convierten en el primer paso ideal en el manejo de este problema. es más crítico o significante que ellos sean empleados en forma eficiente y apropiada. La distocia de hombros es una impactación ósea. Si este Plan prediseñado todavía no ha sido realizado se debe solicitar el equipo y el personal especializado incluyendo a alguien que asista en resucitación neonatal y un personal de anestesia que asegure que la medicación apropiada estará disponible en forma inmediata.valiosa para ayudar a los clínicos a tomar pasos efectivos en reducir la impactación de hombros. La secuencia de los pasos no necesariamente deben ser realizados en el orden que lo sugiere la mnemotecnia HELPERR. Estas maniobras se han diseñado para hacer una de las tres cosas siguientes: 1. El procedimiento involucra flexionar las caderas maternas. 14 (Categoría C). Disminuir el diámetro biacromial. se recomienda un movimiento de balanceo para sacar el hombro ubicado detrás de la sínfisis pubiana. Esto puede lograrse por medio de las maniobras de Rubin o de Wood.MANIOBRAS INTERNAS Estas maniobras intentan manipular al feto para rotar el hombro anterior a un plano oblicuo y debajo de la sínfisis materna. El clínico que atiende el parto debe dirigir al asistente hacia la dirección correcta para lograr un esfuerzo efectivo. Inicialmente. El expulsivo (parto) debe intentarse en esta posición por aproximadamente 30 a 60 segundos. se debe intentar inmediatamente el siguiente procedimiento. La mano suprapúbica debe colocarse sobre el hombro anterior del feto aplicando presión al estilo “CPR”. 1. conocidas ahora como las Maniobras de Rubin I y II. Cuando esto ocurre la sínfisis puede rotar sobre el hombro impactado. Alan Rubin. Este es el componente de PRESION para la mnemotecnia ALSO® HELPERR. Este procedimiento simultáneamente flexiona la columna fetal. de manera que el hombro sea aducido o colapsado hacia la parte anterior y pase debajo de la sínfisis. usualmente empujando el hombro posterior sobre el promontorio sacro y permitiendo que éste caiga en el orificio sacro. pero si el expulsivo (parto) no se produce. mientras el clínico que atiende el parto continúa ejerciendo tracción moderada. Si este procedimiento falla. ENTER . SUPRAPUBIC PRESSURE . La maniobra de Rubin II consiste en insertar los dedos 7 . dañando potencialmente al feto y la madre.ayuda la demostración previa a los miembros de la familia. La presión en el fondo uterino nunca es apropiada y solamente sirve para empeorar la impactación. en 1964. La primera maniobra consiste en balancear los hombros del feto de un lado a otro una o dos veces empujando el abdomen bajo materno. La presión debe ser aplicada desde el lado materno en el cual el talón permita que la mano del asistente realice movimientos hacia abajo y lateralmente sobre la parte posterior del hombro fetal. Finalmente. Se piensa que la maniobra de Mc Roberts mejora más del 40% de todas las distocias de hombro y combinado con la presión suprapúbica y/o episiotomía permite el expulsivo en más del 50% de estas distocias. 15. describió 2 maniobras. La maniobra de Mc Roberts también endereza la lordosis lumbrosacra aplanando el promontorio sacro. la presión puede ser continua. E. 16 (Categoría C) P.PRESION SUPRAPUBICA La presión suprapúbica manual externa debe ser intentada por un asistente por aproximadamente 30 a 60 segundos. la dirección de la fuerza materna en ésta posición es perpendicular al plano del estrecho superior de la pelvis (interno). Cuando ésta maniobra es exitosa la tracción normal debe expulsar al feto. Esto rota los hombros del feto fuera de la posición impactada y hacia un plano oblicuo desde el cual se puede realizar el expulsivo. Esta es la razón por la cual la combinación de estas dos maniobras puede ser más exitosa que la maniobra de tornillo de Woods sola. En algunos momentos es necesario empujar el hombro posterior. en esta combinación. incluso los textos de obstetricia los describen en forma diferente. Rubin hace hincapié en que esta presión aducirá o colapsará la faja del hombro fetal (cintura escapular).REMOVER EL HOMBRO POSTERIOR 8 . mientras que la maniobra de tornillo de Woods abeduce o extiende el hombro posterior. la maniobra de tornillo de Woods se puede combinar con la maniobra de Rubin II. La maniobra de Mc Robertts incluso puede ser utilizada durante esta maniobra y puede ayudar a facilitar su éxito. se debe intentar la Maniobra Reversa de Tornillo de Woods. La maniobra de Rubin II aduce o flexiona ya sea el hombro anterior o el posterior. el hombro del recién nacido rota y es liberado como cuando se gira un tornillo. los dedos de la mano examinadora se colocan en el hombro posterior por atrás y se intenta rotar al feto en la dirección opuesta al igual que la maniobra del tornillo de Woods. E. o algunas veces el hombro anterior de regreso a la pelvis en forma suave con la finalidad de realizar estas maniobras. 18 3. Si esta maniobra no tiene éxito. el que atiende el parto ahora tiene dos dedos detrás del hombro anterior y dos dedos de la otra mano frente al hombro posterior. 2. Woods en 1943. Descrita por primera vez por el Doctor C. Con este movimiento. 18 Estas maniobras pueden ser difíciles de realizar. Hay mucha confusión en relación a estas maniobras. Si las maniobra de Rubin o Woods fallan. mientras que la maniobra de Rubin II generalmente no lo hace. La maniobra de Woods frecuentemente requiere una episiotomía grande o proctoepisiotomía para proporcionar espacio para la manipulación posterior. reduciendo su diámetro. 17 Entonces. REMOVE THE POSTERIOR ARM . y es la base para la primera parte del componente ENTER de la mnemotecnia HELPERR. particularmente cuando el hombro anterior esta encajado parcialmente debajo de la sínfisis. La maniobra reversa del tornillo de Woods es idéntica a la maniobra de Rubin II cuando se realiza en el hombro posterior.de una mano en la vagina detrás del hombro anterior del feto y empujar el hombro hacia el pecho del feto. En esta maniobra. R. esta maniobra indica al que atiende el parto a usar la mano opuesta para acercarse al hombro posterior desde la parte frontal del feto y rotar el hombro hacia la sínfisis en la misma dirección que la maniobra de Rubin II. El método ALSO® recomendado se refiere a la presión ejercida detrás del hombro anterior como la maniobra Rubin II. Con la finalidad de realizar esta maniobra el clínico debe introducir su mano lo más adentro de la vagina e intentar localizar el brazo posterior. Para facilidad de uno. El brazo superior del feto nunca debe agarrarse ni empujarse directamente pues esto puede fracturar el húmero. La maniobra de “todas las cuatro” puede ser difícil para una mujer que esta fatigada o que está limitada por el endovenoso. liberando la impactación anteriormente. La paciente debe rodar de la posición existente a la posición de “todas las cuatro”. luego el brazo y finalmente el hombro. Una vez que se localiza el antebrazo se debe flexionar el codo de manera que el antebrazo pueda ser expulsado en un movimiento de barrido sobre la pared toráxica anterior del feto. la anestesia epidural o el catéter de Foley (sonda). indicando que este movimiento por sí solo puede ser adecuado para permitir un cambio pélvico suficiente y liberar la impactación. Si se realiza correctamente. facilitando el expulsivo del neonato. El hombro fetal usualmente se suelta o se libera al momento de girar de la posición supina a la de “todas las cuatro” posición. el feto rota en forma de tirabuzón (en forma espiral) a medida que el brazo es removido. Los diámetros de la pelvis se incrementan cuando la mujer en trabajo de parto cambia de la posición dorsal (decúbito supino) 19. ROLL THE PATIENTS . rápida y efectiva para la reducción de la distocia de hombros. El mecanismo preciso por el cual la maniobra de Gaskin actúa para liberar la distocia de hombros es desconocida. permitiendo esto compresión (entrampamiento). primero la mano posterior.En esta maniobra el hombro posterior es removido del canal del parto reduciendo así el diámetro biacromial. R. éstos serán reducidos. Al rotar a “todas las cuatro” posiciones el conjugado obstétrico verdadero aumenta tanto como 10 milímetros y la medida sagital del estrecho inferior de la pelvis se incrementa en 20 milímetros20. Se deben incluir estas consideraciones como parte de la 9 . En estos casos. Esto permite que el hombro anterior colapse y que el feto entre al orificio pélvico. Usualmente. Algunas veces el brazo está situado detrás del feto y debe ser cuidadosamente colocado en la parte anterior. Adicionalmente. la paciente usualmente requerirá asistencia para el re-posicionamiento. El hombro anterior rotará hacia atrás debajo de la sínfisis y se produce el expulsivo. en caso de requerirse posteriormente21.RODAR AL PACIENTE La maniobra de “Todas las cuatro” ó “maniobra de Gaskin” es una técnica segura. el monitoreo fetal. Los estudios radiográficos indican que por lo menos las medidas pélvicas se hacen favorables para el expulsivo en la posición de litotomía (posición ginecológica: en decúbito supino con las rodillas flexionadas y los muslos en flexión y abducción). una vez que se completa el cambio de posición las fuerzas gravitacionales pueden ayudar a desimpactar los hombros fetales. todas las pacientes con anestesia epidural son instruidas a realizar los ejercicios de distocia de hombros y practicar la realización de la maniobra de “todas las cuatro” posiciones. El juicio clínico debe guiar siempre la progresión de los procedimientos usados. Esta posición puede desorientar a los clínicos que no están familiarizados en atender el parto en esta posición. 10 . cirujanos para realizar la cesárea) deben estar presentes. el equipo quirúrgico (anestesiólogo. luego flexionando la cabeza y empujándola nuevamente hacia el canal del parto. La maniobra de “todas las cuatro” posiciones es compatible con todas las manipulaciones intravaginales para la distocia de hombros. realizando una tracción suave hacia abajo para liberar primero el hombro cercano a la sínfisis. Algunos consejos se dan para recordar que se debe actuar primero de la mano con la gravedad. El tiempo sugerido para cada maniobra tiene el propósito de ser solamente una guía. pero es incompatible con la presión suprapúbica. El promedio de los profesionales que atienden el parto pueden ser desorientados con el expulsivo (parto) en esta posición. El orden en el cual estas maniobras se deben intentar puede ser flexible. las maniobras descritas en la nemotecnia HELPERR son infructuosas. es esencial un progreso lógico de los diferentes esfuerzos realizados para permitir que en un tiempo adecuado una de ellas potencialmente logre el parto. las técnicas siguientes han sido descritas como maniobras de “último recurso”: 1. Sin embargo. La Maniobra de Zavanelli El re-posicionamiento cefálico seguido por el parto por cesárea involucra girar la cabeza fetal hacia la posición occisito-anterior (si ha sido restituido). La tocólisis puede ser una ayuda valiosa en este procedimiento. Esta maniobra nunca debe intentarse si es que el cordón umbilical ha sido previamente clampado (pinzado) y cortado. Realizando unos pocos partos “normales” en esta posición antes de encontrar un caso agudo en el cual sea necesario hacer esto. Antes de considerar el reposicionamiento cefálico. La fractura deliberada de clavícula La presión directa sobre la porción media de la clavícula fetal puede resultar en fractura y reducir la distancia hombro-a-hombro. METODOS DE ÚLTIMO RECURSO Si después de varios intentos.educación prenatal. Al realizar una tracción suave hacia abajo el clínico puede liberar primero el hombro posterior con la ayuda de la gravedad. Debe mantenerse una presión continua hacia arriba sobre la cabeza fetal hasta que se realice el parto por cesárea. 2. puede ayudar al que atiende el parto a estar preparado para situaciones de mayor emergencia. Este mecanismo es exactamente el opuesto a la expulsión de la cabeza. se debe realizar dentro de los cinco a seis minutos de iniciado el parto de la cabeza fetal y sólo debe ser usado cuando todas las otras maniobras han fallado y la posibilidad del parto por cesárea no esta disponible. Alternativamente. En aquellas pacientes con factores de riesgo. La Sinfisiotomía En países en desarrollo más que en Norteamérica. La documentación también debe incluir a los miembros del equipo presente y el pH de la vena y arteria umbilical. En EE UU los reportes están relacionados a su uso luego de la falla de la maniobra de Zavanelli 22. Relajación Muscular La relajación músculo-esquelética o uterina puede ser inducida por Halotano u otro anestésico general. En estos casos el cirujano rotará al recién nacido trans-abdominalmente a través de la incisión de histerotomía.3. la nitroglicerina oral o endovenosa puede ser usada para la relajación uterina. cuando se requiera. se ha usado exitosamente la división intencional del cartílago fibroso de la sínfisis del pubis bajo anestesia local. la cual es muy parecida a la maniobra del tornillo de Woods. a los cuales se indujo con anestesia general y se les realizó parto por cesárea. permitiendo la rotación de hombros. moderado o severo ofrecen poca información acerca del cuidado materno que se ha proporcionado o de futuros problemas legales. el que atiende el parto debe utilizar la “maniobra cabeza y hombro” para continuar el parto hasta que el hombro anterior 11 . 5. 4. Casi el 50% de las distocias de hombros no tienen factores antecedentes. La clave para un manejo exitoso es la anticipación y preparación. si se ha obtenido. RESUMEN La distocia de hombros es un evento relativamente común y peligroso. En caso que se desarrolle una parálisis nerviosa subsecuente es de gran valor documentar qué brazo ha sido impactado contra el pubis y en qué brazo se han realizado las maniobras para removerlo. Cirugía Abdominal o Histerotomía Esta técnica ha sido reportada para facilitar el parto vaginal del feto en un caso severo de distocia de hombros. Términos como distocia de hombros leve.24 DOCUMENTACION La documentación sobre el manejo de la distocia de hombros debe concentrarse en las maniobras realizadas y en la duración de los acontecimientos. La extracción vaginal es entonces completada por otro clínico25 (Categoría C).23. pero es difícil de predecir. Debido a que este procedimiento toma por lo menos dos minutos desde el momento en que se toma la decisión. Se ha reportado una cantidad pequeña de casos con distocia severa de hombros. la ecografía de rutina de un embarazo tardío en población de bajo riesgo o no seleccionada no proporciona beneficio para predecir la macrosomía o reducir la morbilidad. Los elementos de la nemotecnia HELPERR son todos efectivos. Se recomienda un Plan institucional en el cual cada miembro del equipo tenga una tarea asignada. No hay evidencia que apoye un parto electivo a término en mujeres embarazadas con diabetes insulinodependiente.sea liberado. La práctica en un maniquí es una ayuda esencial para los clínicos que suelen encontrar esta emergencia obstétrica. ésto no redujo el riesgo de morbilidad materna o neonatal. el obstetra debe usar la “maniobra cabeza y hombros” para continuar el parto y permitir la expulsión del feto hasta que el hombro anterior sea extraído en vez de detenerse para succionar la orofaringe. El tiempo asignado para cada maniobra y la secuencia exacta son mejor determinadas por las circunstancias clínicas y por un buen juicio del clínico.2. Deben ser realizados en 12 . palpación o ultrasonido. se basa en la nemotecnia HELPERR. Resumen de la Tabla de Recomendaciones CATEGORIA A. en vez de detenerse a succionar la orofaringe. 5 Se recomienda un Plan institucional en el cual cada miembro del equipo tenga una tarea asignada. El manejo recomendado de una distocia de hombros.10 CATEGORIA C. El equipo debe incluir un miembro del staff de anestesia. Mientras las mujeres con diabetes gestacional insulinodependientes tienen una menor incidencia de macrosomía cuando es realizado un parto electivo. que proporciona una guía para memorizar y un esquema estructurado para la acción que es útil en esta crisis. 11 CATEGORIA B. la cual se realizará después que haya salido el hombro anterior. Basado en la evidencia existente.15 Los elementos de la nemotecnia HELPERR son efectivos.4 La inducción del trabajo de parto por una sospecha de macrosomía fetal en mujeres no diabéticas no parece alterar el riesgo de morbilidad materna o neonatal.3 La distocia de hombros está asociada con parto vaginal instrumentado. En aquellas pacientes con factores de riesgo.7 No hay suficiente evidencia para evaluar el probable tamaño fetal por la altura uterina. y deben ser intentados en una secuencia lógica y con calma. Symphyseal separation and transient femoral neuropathy associated with the McRobert's maneuver. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) (Cochrane Review). Neilson JP. (Level 111) 7. Hellot MF. Int Journal Gynecol Obstat 55. Br J Obstet Gynecol 1999. The McRoberts Maneuver for alleviation of shoulder dystocia. how successful is it. Obstet Gynecol 1999 Apr. Gherman RB. at al. al. Verspyck E.16:197-201 (Level 111) 13.93(4):536-40. (Level 111) 15. 16 La documentación del manejo de la distocia de hombros debe incluir las maniobras realizadas. Goodwin TM. Ouzonian JG.18 La mayoría de las distocias de hombros pueden ser liberadas mediante las maniobras de Mc Roberts y presión suprapúbica.178(6):1126-1130. Shoulder dystocia. Boulvain M. (Level 1) 3. Gilbert WM. In: The Cochrane Library. McFarland at al. Goldenberg RL. Cliver SP. Shoulder Dystocia. 2000.219-24. Issue 2. Stan C.106:589-93. Irion 0.una secuencia lógica y pausada. 1998.(7):1-7. Oxford: Update Software. (Level 111) 16. 2000. el pH del cordón y en qué brazo fueron realizadas las maniobras. Danielson B. The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. Issue 2. Irion 0.103:747.1996. Al. Gherman at al. Issue 2. Rouse DJ. In: The Cochrane Library. Gherman RB. March 1998. Cohen BF. Associated Factors in 1611 cases of brachial plexus injury.10(6):45963.. Am J of Obstet Gynecol 13 . 1999. Perinatal Outcome and the type of maneuvers in shoulder dystocia. Prescott RJ. (Level 111) 6. la duración. (Level 1) 5. Boulvain M. at al. AmJObGyn. Clinical and ultrasound prediction of macrosomia in diabetic pregnancy. The incidence and severity of shoulder dystocia correlates with a sonographic measurement of asymmetry in patients with diabetes. Newborn shoulder dystocia width: a prospective study of 2222 consecutive measurements.178:609-10. In: The Cochrane Library. (Level 111) 14. 1998:179:934-37. 2000. Oxford: Update Software. (Level 111) 8. (Level 1) 12. Induction of labour for suspected fetal macrosomia (Cochrane Review). Gherman RB. at. Goodwin TM. las acciones de los miembros del equipo. Oxford: Update Software. 5.al. Curr Opin Obstet Gynecol Dee.7 References I . (Level 111) 2. 1997. American College of Obstetricians and Gynecologists. Steel JM. Oxford: Update Software. Johnstone FD. Am J Obstet Gynecol. Objective definition of shoulder dystocia: a prospective evaluation. Symphysis-fundal height measurement in pregnancy (Cochrane Review). June 1998. (Level 111) 10. et. Br J Obstet Gynecol 1996. (Level 111) 4 Bricker L. ACOG Practice Patterns October. Am J Obstet Gynecol. 2000. (Level 111) 9.276:1480-6. at. In: The Cochrane Library.15. JAMA 1996. Owen J. (Level 1) 11. Issue 2. Neilson JP. Obstetrical Maneuvers for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Goffinet F. Elective delivery in diabetic pregnant women (Cochrane Review). Nesbitt TS. Beall MH. All fours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor. Norwalk. et al. Goodwin TM. (Level 111) 22. Seadat EK. Hysterotomy facilitation of the vaginal delivery of the posterior arm in a case of severe shoulder dystocia. Acta Radiol 1957a. Bruner J. (Level 111) 25.) Appleton and Lange. O'Shaughnessy MJ.Connecticut. (Level 111) 20. Shoulder dystocia: Rotational maneuvers revisited. Obstet Gynecol Oct 1998. Gaskin IM. (Level 111) 23. 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Describir los métodos para prevenir la hemorragia postparto 3. 4. 6 El shock hemorrágico secundario al sangrado puede producir hipotensión con mareos. en las primeras 24 horas después del parto. M. el promedio de pérdida sanguínea en un parto vaginal es de 500 ml y en un parto por cesárea es de 1000 ml.D. La pituitaria se puede ver afectada produciendo una demora o falla en la lactancia o un cuadro más severo como el infarto de la pituitaria. Duncan Etches.D.D. Ser concientes de las dificultades en el reconocimiento de la hemorragia postparto. Traducción: Orlando Quintanilla.1 La falla en el diagnóstico y en el manejo apropiado del sangrado postparto puede resultar en severas complicaciones. El tiempo de estancia hospitalaria puede prolongarse. o finalmente la muerte. ha sido usada como la definición de hemorragia postparto. los participantes serán capaces de: 1.D. Describir el abordaje inicial para el tratamiento de la hemorragia postparto. M. Enumerar las causas más importantes de la Hemorragia Postparto 2. coagulopatía dilucional.3 Clínicamente.2 La definición “clásica” de hemorragia postparto refleja entonces la experiencia clínica de subestimar la pérdida sanguínea. la hemorragia postparto se puede definir como la pérdida de sangre en cantidad suficiente para producir una inestabilidad hemodinámica. M. y/o la necesidad de una transfusión. Lee Dresang.1 Sin embargo. coma.J: HEMORRAGIA POSTPARTO: TERCER ESTADIO DEL PARTO Janice Anderson. una caída en el hematocrito de la paciente mayor a 10 puntos. La anemia por deficiencia de hierro puede producir fatiga. haciendo que el cuidado materno del recién nacido sea más difícil. M. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP) OBJETIVOS Al final de esta lectura. EPIDEMIOLOGIA Aproximadamente el 4 % de todos los partos vaginales se complican con pérdida sanguínea mayor a 500 ml.D. Doug Smith. M. ésta es la definición “clásica” de hemorragia postparto. 5 Puede ser necesaria la transfusión sanguínea con sus riesgos asociados. 4. Para un análisis posterior.7 1 . 10. 16 (Categoría C).12 (Categoría C) Realizando episiotomía sólo si los trazados de la frecuencia cardíaca fetal son preocupantes o el periné demora el parto excesivamente. 9 Es aún la mayor causa de muerte materna en los Estados Unidos a pesar de que el promedio ha disminuido a 7.000 nacidos vivos en el mundo. con la finalidad de detectar un sangrado lento y constante que puede haberse omitido al completar el tercer estadío. Practicando el “manejo activo” en contraste al “manejo expectante” del tercer estadío del trabajo de parto.14 (Categoría A). vaginal.000. 2 . causando el 25 % de las 430 muertes maternas / 100. 11 FACTORES DE RIESGO PARA LA HEMORRAGIA POSTPARTO Los factores de riesgo para la hemorragia postparto son:1 Tabla 1 Anteparto Intraparto Pre-eclampsia Tercer estadío del parto prolongado (mayor de 30 minutos) Nuliparidad Episiotomía mediolateral Gestación múltiple Detención del descenso Hemorragia postparto previa Laceraciones (cervical.Las tasas altas de mortalidad hacen que la hemorragia postparto sea la mayor causa de muertes maternas en el mundo. 13(Categoría B).15. perineal) Hemorragia Episiotomía mediana Cesárea anterior Parto asistido (Forceps.8. Reevaluando los signos vitales de la paciente y el flujo vaginal después de completar la hoja de trabajo de parto.5 / 100. Vacuum) Trabajo de parto prolongado PREVENCION La morbilidad de la hemorragia postparto puede ser reducida de la siguiente manera: Evaluando la hemoglobina anteparto y corrigiendo la anemia antes del parto. dando oxígeno. El compromiso cardiovascular sin pérdida sanguínea obvia eleva la sospecha de hematomas ocultos. Si se observa un sangrado rojo vivo previo a la remoción de la placenta. respiración y circulación (ABC). iniciando dos endovenosos de grueso calibre con solución salina u otros fluidos coloidales. obteniendo resultados de laboratorio inmediatos (Grupo y Rh. Si esto no tiene éxito. se requerirá la extracción manual de placenta. anafilaxia y embolia pulmonar de líquido amniótico. o a través de la gravedad o la estimulación del pezón. aún cuando no incrementa la necesidad de extracción manual de la placenta ni se pone en peligro un segundo gemelar no diagnosticado. 3 . se debe usar oxitocina junto con la tracción del cordón. rotura uterina. vía intramuscular o endovenosa. pruebas cruzadas. Se puede administrar un segundo oxitócico (metilergonovina o carboprost) y mejorarán la mayoría de casos de sangrado excesivo. entonces la causa más probable será la atonía uterina. inversión parcial del útero. el sangrado rojo vivo usualmente se deberá a atonía uterina. Estos pasos pueden reducir la hemorragia postparto pero no eliminarán su ocurrencia. El personal obstetra debe estar preparado para tratarla en cada parto. los restos retenidos se deberán remover manualmente o mediante curetaje. Estas maniobras han demostrado reducir la hemorragia postparto en dos tercios (2/3). estudios de coagulación) y considerando una transfusión sanguínea. Por lo tanto. El manejo expectante es también conocido como manejo conservador o fisiológico. Estas incluyen: buscar ayuda. pero el útero se ablanda mientras el sangrado se reanuda. Si en el alumbramiento de la placenta no sale completa. asegurar las vías aéreas. recuento sanguíneo completo. Se debe realizar un examen general de la vagina y periné para descartar laceraciones y repararlas como está indicado en caso necesario. Abordaje Generales en la Mujer con Hemorragia Postparto La hemorragia masiva requiere medidas generales de reanimación inmediata.El manejo expectante comprende la espera de los signos de separación y alumbramiento espontáneo de la placenta.14 (Categoría A). Esto usualmente requerirá un curetaje o una intervención quirúrgica. Si el tono uterino mejora con masaje y oxitocina. así como la tracción controlada del mismo17. Este combina la oxitocina dada durante el parto del hombro anterior con el clampaje (pinzamiento) temprano y corte del cordón. Seguidamente puede darse oxitocina. la primera maniobra para reducir el sangrado es el masaje uterino. El manejo activo del tercer estadío de parto es recomendado por la Revisión Cochrane. La dificultad de localizar el plano entre la placenta y el útero se puede deber a una placenta acreta o una de sus variantes. Después de la remoción de la placenta. Si los exámenes de laboratorio no están disponibles se debe dar plasma fresco congelado (FFP). la rotura uterina o los hematomas del tracto genital anterior. Si el sangrado continúa. rotura uterina. se deberá llamar a un equipo de emergencia para una posible intervención quirúrgica. Se deberá insertar un catéter endovenoso de grueso calibre. Se puede repetir el Carboprost (Hemabate ®) o darse intramiometrialmente en forma inicial. cuando se han administrado más de 5 a 10 unidades de paquete globular. La observación de si la sangre está coagulando o no. Un segundo endovenoso y exámenes de laboratorio inmediato se deben considerar en este momento. Se deberá explorar el útero para descartar retención de placenta. Durante el tratamiento. vaginales y perineales. el profesional que atiende debe identificar la causa específica del sangrado. inversión o rotura uterina. Un examen minucioso de la vagina y el cérvix deberá realizarse para descartar surcos vaginales sangrantes. la inversión uterina incompleta o persistente.Si no se encuentran laceraciones obvias. laceraciones cervicales o hematomas. 20 % Tejido Retención de Tejido Placenta invasiva 10 % Trombina Coagulopatías 1% 4 . Finalmente puede ser necesaria la cirugía para diagnosticar o tratar la atonía uterina que no responde. Resucitación materna). Tratamiento Específico de la Hemorragia Post Parto El tratamiento de la hemorragia post parto empieza con el manejo general del sangrado excesivo y con resucitación materna en casos de sangrado masivo o prolongado. ayudará a diagnosticar una coagulopatía. incluyéndose grupo y factor y pruebas cruzadas. y el masaje uterino con oxitócicos no resuelven el sangrado deberá darse carboprost. Se deberá monitorizar estrechamente la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Se debe considerar el taponamiento uterino (solo o con vasopresina o carboprost). hematomas pélvicos. recuento completo sanguíneo y estudios de coagulación. Los signos tempranos de una hemorragia significativa incluirán taquicardia y pulso débil. Estas causas específicas de hemorragia post parto se pueden recordar mediante la nemotecnia de “las 4 T”. Los productos sanguíneos se pueden dar basados en los resultados de los exámenes de laboratorio (vea capítulo K. 4Ts Causas Específicas Frecuencia Relativa Tono Atonía uterina 70 % Trauma Laceraciones cervicales. la placenta acreta. inversión uterina. administrada en endovenoso sin diluir puede causar vasodilatación transitoria e hipotensión19. estos agentes están 5 . mientras que la metilergonobina atrapa a la placenta. Una dosis razonable es de 20 unidades en un litro de lactato ringer a 250 cc/hora. Introduzca una mano en la vagina y empújela contra el cuerpo del útero 2. Consecuentemente. Una ventaja de la oxitocina es que es un agente natural y su acción es más fisiológica. Los alcaloides del ergot causan que la musculatura lisa de los vasos sanguíneos se contraigan. tales como la oxitocina. lo que es aproximadamente 80 mili unidades/minuto. el tratamiento es el masaje uterino bimanual y el uso de agentes oxitócicos. son sintéticas. incrementando la posibilidad de hipertensión y de vasoconstricción periférica18. AGENTES OXITOCICOS Las drogas utilizadas para estimular las contracciones uterinas. Ponga la otra mano en el abdomen sobre el útero y comprima el útero contra la mano que se encuentra en la vagina. La metilergonobina (Metergin®) y la Ergometrina (Ergonobina®) son alcaloides del ergot que causan contracción generalizada de la musculatura lisa. disminuyendo el flujo sanguíneo a través del útero 18. Masajée la pared posterior del útero con la mano que se encuentra sobre el abdomen y. al mismo tiempo masajee la pared anterior con la mano introducida en la vagina. 18 (Categoría C). (Tabla 2) La oxitocina (Pitocin®. 3. La mejor vía de administración de la oxitocina es la intramuscular o diluida para infusión endovenosa. los alcaloides del Ergot y las prostaglandinas. Las desventajas de la oxitocina incluyen el hecho de que una vez que los receptores están saturados. Se piensa que la diferencia en el patrón de contracción entre la oxitocina y los derivados del ergot es la causa por la cual la oxitocina es mas efectiva en inducir la separación de la placenta. la administración adicional no es efectiva y dosis más altas de la droga pueden causar intoxicación acuosa por su efecto antidiurético. por lo que tanto el segmento superior e inferior del útero se contraen tetánicamente. MASAJE UTERINO El masaje uterino comprime los vasos miometriales y estimula las contracciones uterinas.TONO Piense en atonía uterina. Syntocinon®) estimula el segmento superior uterino para contraerlo rítmicamente. Los pasos del masaje uterino son:15 (Caterogía C) 1. hipertensión. La dosis de administración de la metilergonobina es de 0. o carboprost (Hemabate®).metilprostaglandina F2 alfa. aun no ha llegado y el útero permanece atónico a pesar de las inyecciones repetidas de prostaglandina.2 mg IM. 20 (Categoría A). esta medicación debe ser usada con precaución en pacientes con asma. la oxitocina o los derivados del ergot. Mientras que una de las contraindicaciones absolutas en el uso del carboprost es la hipersensibilidad. y de la ergometrina es de 0. usualmente se diagnosticó la presencia de corioamnionitis. y enfermedad activa cardiaca. Algunos autores han descrito que primero se debe embeber la gasa con carboprost o vasopresina. renal o hepática.29. hipertensión.28. misoprostol) son agentes oxitócicos adicionales que están siendo estudiados para identificar su función en el tratamiento de la hemorragia post parto. (Categoría B). 6 . El carboprost se puede administrar tanto intramiometrialmente como intramuscularmente en una dosis de 0.25 mg IM 17.20 La prostaglandina parenteral (en inyectable) es efectiva en prevenir la hemorragia post parto. 14 Para administrar esta droga intramiometrialmente. prostadil. El tercer grupo de agentes oxitocicos son las prostaglandinas. el profesional que atiende coge el útero contra la pared abdominal y lo inyecta directamente dentro del útero. o pirexia como efectos colaterales. diarrea. y se puede repetir cada 15 minutos hasta un total de 2 mg. flushing (rubefacción. debe continuarse con el masaje bimanual y se debe considerar el taponamiento del útero con gasa estéril. sofoco).25 mg.23 La compresión de la aorta abdominal también debe ser considerada para disminuir el sangrado hasta que la ayuda este disponible para realizar la embolización.26.30 El misoprostol (Cytotec®) es otra prostaglandina que por vía oral o rectal ha demostrado disminución de la hemorragia post parto. pero es mejor reservarla para controlar la hemorragia cuando otros agentes similares no han tenido éxito. Estos preparados usualmente controlarán la hemorragia post parto que no es controlada por el masaje uterino. vómitos. 24. Desarrollos Futuros La Carbotocina (una oxitocina de acción prolongada) y otras prostaglandinas (gemeprost. u 8 dosis.25. El 10% de los pacientes pueden presentar nauseas. dolor de cabeza. 21 En los casos en los cuales el carboprost no fue efectivo.22 Si el personal de apoyo adicional.27 Tiene la ventaja que su costo es bajo y es estable en ambientes difíciles. Se ha demostrado que el carboprost controla la hemorragia en más del 86% de los casos donde otros similares han fallado. pulmonar. ligar la arteria o la histerectomía de emergencia.contraindicados en mujeres con hipertensión. La Prostaglandina más frecuentemente usada es la 15. 25 Tabla 2. palpitaciones dolor de pecho o hipertensión. EV Precauciones Puede causar hipotensión cuando se da endovenoso en bolo.0 mg Intramiometrial Enfermedad cardíaca. Todavía son inciertas el rol de la presión fúndica y de la tracción indebida del cordón umbilical. su demora puede hacer que el tratamiento sea más difícil y que la paciente evolucione tórpidamente. Coloca a la madre en riesgo por la hemorragia significativa y el shock.32. La implantación de la placenta en el fondo uterino. vómitos. estable y parece ser inocuo.33 (Categoría C). Náuseas. mareos. hipertensión. Inmediatamente después de diagnosticar la inversión uterina debe hacerse el intento de reponer el útero rápidamente. renal. Una clave adicional puede ser el shock vasovagal desproporcionado a la cantidad de hemorragia post parto lo que obligará a un monitoreo cuidadoso de la inversión uterina. flushing (rubefacción o sofoco).25 mg se puede repetir hasta 2. Se continúan realizando pruebas que demuestren la efectividad del misoprostol.2 mg IM Están contraindicados en Hipertensión y pre-eclampsia o hipertensión inducida por la gestación (PIH). la atonía uterina o la debilidad congénita del útero pueden llevar a una inversión uterina. Se han descrito varios métodos para reponer el útero. Casi en la mitad de los casos la placenta aun aparece retenida. vómitos. de fluido. Agentes Oxitócicos en la Atonía Uterina Agente Oxitocina Nombre Comercial Pitocin Dosis Vía 10 UI IM 10 á 40 UI en 1 Lt. diarreas. Metilergonovina Methergin 0. 15-Metilprostaglandina F2alfa Hemobate 0.El misoprostol es barato. Puede causar náuseas. Intoxicación acuosa con su uso masivo. Uno de estos es el método de Johnson:34 7 . pulmonar o hepática. cefalea. La inversión uterina usualmente aparece como una masa azul grisácea que protruye por la vagina.31 Es muy importante el reconocimiento precoz de la inversión uterina. Trauma Inversión Uterina La inversión uterina es una complicación rara pero que amenaza la vida del tercer estadío del trabajo de parto. 35 Este porcentaje se incrementa con el uso de agentes inductores del parto y con el número de cirugías uterinas previas.6% de los partos vaginales cuando la parturienta ha tenido una cesárea previa.5 mg IV para la bradicardia sintomática y bolos de fluidos. Si el diagnóstico no se ha hecho hasta después que el anillo de contracción cervical se ha desarrollado o los intentos iniciales de reponer el útero han fracasado. puede que se requiera sulfato de magnesio. Luego que el anillo de contracción cervical se ha relajado. Levante el útero fuera de la pelvis cogiéndolo fuertemente en la cavidad abdominal sobre el nivel umbilical. El tratamiento consiste en la rápida reposición del útero. Una vez que el útero ha revertido debe administrarse oxitocina.33 Rotura Uterina Aunque se presenta raramente luego de un parto vaginal. ergonobina o carboprost para promover el tono uterino y prevenir la inversión recurrente en el período de post parto inmediato. clínicamente complica el 0. 3. terbutalina. colapso circulatorio fuera de proporción de la cantidad de sangre observada externamente o incremento del anillo abdominal cada una de ellas puede anunciar una rotura uterina. Si la reposición del útero es imposible se requerirá la reposición quirúrgica del mismo.1. el útero es repuesto repitiendo una de las medidas enumeradas arriba. Coja el fondo uterino con los dedos de una mano dirigidos hacia el fórnix posterior. 36 Un trazado de la frecuencia cardiaca fetal sospechosa. Otros 8 . un sangrado vaginal. el realizar esta maniobra requiere poner la misma mano y 2/3 del antebrazo dentro de la vagina. Los ligamentos uterinos jalaran al útero hacia su posición normal. la rotura uterina. Algunos pacientes pueden desarrollar un reflejo vasovagal durante la inversión uterina que conduzca a una bradicardia e hipotensión sintomática. Antes del parto el signo principal de la rotura uterina es una bradicardia fetal prolongada. agentes betamiméticos (Ejm. Cuando se encuentra en el post parto. atropina 0. 2. el tratamiento puede ser expectante si se trata de un defecto pequeño del segmento uterino bajo o de una dehiscencia uterina menor de dos cm. Un método alternativo es coger el útero en el centro con 3 o 4 dedos y empujarlo hacia arriba solo en el centro del fondo uterino hasta que el útero revierta.32 El profesional que realiza la atención debe estar preparado para manejar la hemorragia masiva. dolor abdominal a la palpación. taquicardia materna. nitroglicerina) o anestesia general. o con hematomas en aumento requieren incisión del hematoma y evacuación del coagulo. Los hematomas se pueden presentar con dolor. Los hematomas pequeños se pueden manejar en forma expectante con observación estrecha. El área comprometida debe ser irrigada y deben ligarse los vasos sanguíneos. Las laceraciones se identifican usualmente mientras se examina el tracto genital luego que han fracasado las medidas iniciales para controlar la hemorragia post parto. Cuando la capa esponjosa 9 . o con cambios en los signos vitales fuera de proporción en relación a la cantidad de sangre perdida observada. Si se encuentra una zona donde rezuma difusamente. un cierre en capa ayudará a asegurar la hemostasia y a eliminar el espacio muerto. Los hematomas también se presentan como una masa que desvía la vagina y el recto. La retención de placenta es definida como el fracaso de expulsar la placenta dentro de los 30 minutos después del nacimiento. Factores de Riesgo para la Placenta Invasiva - Cesárea previa Antecedente de placenta previa Antecedente de dilatación y curetaje Madre añosa (edad materna avanzada) Alta paridad Antecedente de retención de placenta previa. Trauma al Nacimiento Las laceraciones cervicales o vaginales y los hematomas vaginales que resultan del trauma en el parto pueden causar sangrado significativo. son inadecuados para predecir en qué mujeres se producirá retención de placenta.casos requieren monitoreo estrecho del paciente o cirugía para reparar el defecto o histerectomía. 37 (Categoría C). Los antecedentes. la retención de placenta resulta de una implantación placentaria inusual debido a una decidua escasa o ausente. Raramente. Los pacientes con signos persistentes de pérdida de volumen a pesar de la reposición con fluidos.38 A pesar que una historia de retención de placenta incrementa el riesgo de recurrencia de una mujer en 3 veces. ocurre en el 3% de los partos vaginales. TEJIDO Retención de Placenta. solo el 15% de mujeres con retención de placenta han tenido esta condición previamente. En estos casos se requiere una hemostasia adecuada al momento de reparar las laceraciones o episiotomías. entonces. en comparación con el manejo expectante. la inyección de solución salina mas oxitocina ha demostrado resultados estadísticamente significativos en la reducción de la incidencia de la extracción manual de la placenta y ninguna diferencia en la duración del tercer estadío del parto. por tanto. pero lo que es importante es distinguir entre el compromiso total y parcial de la placenta. La tracción firme del cordón umbilical con una mano y aplicando presión suprapúbica cogiendo el útero en su lugar (maniobra de Brandt) usualmente permite la expulsión de la placenta atrapada. Al momento del parto. la placenta invade el miometrio y la línea normal de división a través de la capa decidual está ausente. infección y estancia hospitalaria. infección. pérdida de sangre. pérdida sanguínea. pero puede ser diagnosticado mediante exámenes de ultrasonido sofisticados antes del parto. en la tasa de desprendimiento manual de la placenta. estas distinciones no son importantes. estancia hospitalaria. Si esto no ocurre. curetaje. transfusión sanguínea. significa que la placenta se encuentra en la parte baja de la cavidad uterina y el cérvix y la pared uterina baja se han contraído alrededor de la placenta. resulta en alguna reducción. La placenta increta ocurre cuando esta invade el miometrio y la placenta percreta cuando la placenta penetra en el miometrio. La revisión Cochrane sugiere que una inyección de solución salina mas oxitocina en la vena intraumbilical. nivel de hemoglobina. Si la medida arriba mencionada 10 . se debe tratar a la paciente como si la placenta no se hubiera separado. hemorragia post parto.40 Cuando el útero no se contrae bien o este método fracasa. Para inyectar la oxitocina en la vena umbilical deben diluirse 2 ml (20 IU) de oxitocina en 20 ml de solución salina normal e inyectarse en el cordón clampado (pinzado) del lado placentario. La placenta acreta existe cuando la placenta se adhiere al miometrio. dolor abdominal y aumento de la oxitocina. Clásicamente un pequeño chorro de sangre. 39. aunque no estadísticamente significativa. Una placenta acreta parcial usualmente se presenta con sangrado porque solo una parte de la placenta se separa y el útero no se puede contraer en forma efectiva para controlar este sangrado. el profesional que brinda atención debe decidir si la placenta se ha separado y ha sido atrapada o si la separación ha fracasado. el alargamiento del cordón. fiebre. Una placenta acreta total puede no sangrar significativamente hasta que se intente dividir o segmentar el plano. sea cerca o más allá de la serosa. 41 (Categoría C).de la decidua está ausente o es defectuosa. Comparando la inyección de solución salina sola en la vena intraumbilical. hemoglobina. Si el útero se contrae bien. y un leve elevamiento del útero en la pelvis son signos de separación de la placenta. transfusión sanguínea. El diagnóstico no puede hacerse hasta el parto. la placenta se encuentra atrapada. curetaje. La mayoría de mujeres con placenta invasiva requieren histerectomía de emergencia para controlar la hemorragia post parto. permeables para reposición de fluidos. equipo quirúrgico apropiado disponible y profesionales entrenados apropiadamente. aunque de frecuencia es escasa. Es imposible determinar si la placenta es invasiva previo al intento de extracción manual. por cuanto es imperativo realizar rápidamente la extracción y estar preparado para revertir la relajación uterina. Luego remueva el tejido placentario sea por vacuum o curetaje romo. Cese el masaje uterino para permitir que el útero se relaje. La paciente puede perder grandes cantidades de sangre mientras el útero se relaja. Avance la punta de los dedos en este plano. Identifique el plano de división entre la placenta y el útero. anestésico general. 6. 9. Si el plano de división no se puede identificar o partes del plano no pueden ser separados completamente. Use el forceps de anillo para limpiar el tejido. Asegúrese que la paciente esta con oxigeno. 2 catéteres endovenosos de grueso calibre con fluidos. Si no se puede controlar el sangrado con estas medidas considere una histerectomía de emergencia. 1. masajee el útero y administre oxitocina. Para la extracción Manual de la placenta. 5. Luego de examinar la cavidad uterina y la placenta para asegurarse que la placenta completa y las membranas han sido extraídas. 2. Debe considerarse el diagnóstico de placenta invasiva.fracasa. 8. Curetee la cavidad uterina con una cureta larga roma o con un catéter de succión largo. 11 . 4. Para relajar el útero se puede requerir halotano. 50 microgramos endovenoso de nitroglicerina o terbutalina subcutánea. La condición de la placenta y la cantidad de sangrado activo determinan dónde y cómo debe ser realizado. Extraiga la placenta intacta si fuera posible. se requerirá de extracción manual de la placenta. 7. Tenga cuidado con producir perforación uterina. prepare la extracción quirúrgica de la placenta. anestesia adecuada. Coja los cotiledones separados en su palma. 3. que incluye sangrado post parto tardío e infección. El plasma fresco congelado (FFP) incrementa el fibrinógeno en 10 mg/dL por unidad de FPP y debe ser usado cuando la coagulopatía es multifactorial (INR mayor a 1. Algunos de los desordenes que pueden causar hemorragia post parto significativa son la púrpura trombocitopénica idiopática. El manejo de los defectos en la coagulación consiste en tratar la enfermedad subyacente. púrpura trombótica trombocitopénica.La terapia conservadora para una placenta acreta completa tiene un 26% de mortalidad comparado con un 6% de la histerectomía. permitiendo un plan terapéutico avanzado para prevenir la hemorragia post parto. PTT. La mayoría de pacientes con coagulopatías son identificadas previo al parto. abruptio placenta. Trombina Los desórdenes de la coagulación son causas raras de hemorragia post parto y no suelen responder a las medidas descritas anteriormente. quienes no están formando coágulos sanguíneos o presentan sangrados por los sitios de punción. DDAVP (Desmopresina 12 . PT (INR). muerte fetal intrauterina. Los desordenes severos de coágulos raramente ocurren a menos que la separación de la placenta sea suficientemente significativa y resulte en muerte fetal. La coagulopatía aguda es rara aun en presencia de una de las condiciones enumeradas anteriormente. Un sangrado excesivo puede depletar los factores de la coagulación y promover un mayor sangrado. nivel de fibrinógeno y los productos fraccionados de la fibrina (D-dímero). Drogas como la aspirina. El crioprecipitado puede ser usado para proporcionar factores de la coagulación.6). evalución seriada del estado de coagulación y reposición de fluidos. Las condiciones obstétricas que pueden causar coagulación intravascular diseminada son preeclampsia severa. 44 Debe sospecharse de defectos de coagulación adquirido en aquellas pacientes que no responden a las medidas usuales del tratamiento de la hemorragia post parto. Los estudios de coagulación inicial deben incluir plaquetas. que interfieren con la función plaquetaria también pueden incrementar la pérdida sanguínea post parto. embolia de liquido amniótico y sepsis. Las guías terapéuticas para corregir los defectos de coagulación cuando la paciente esta sangrando activamente incluyen: 6 (Categoría C) Mantenga los niveles de fibrinógeno en mas de 100 mg / dL. 42 Se ha sugerido el metrotrexate como una ayuda en el tratamiento no emergente. 43 Las mujeres tratadas por retención placentaria deben ser observadas por secuelas tardías. enfermedad de von Willebrand y hemofilia. El recuento plaquetario bajo usualmente identifica a aquellas pacientes que tienen defecto en la coagulación. Mantenga el recuento plaquetario en mas de 50 mil por ml. Reduzca el tiempo de protrombina (PT) prolongado o el tiempo parcial de trombina (PTT) con plasma fresco congelado (FFP). y puede ser manejada en forma efectiva con masaje uterino. Cada unidad incrementa el hematocrito en 3 %. aun cuando ocurra en madres sin factores de riesgo. 45 (Vea el capítulo K. y la restauración rápida de fluidos minimiza la morbilidad y mortalidad asociada con la hemorragia post parto cualquiera sea su causa. Mientras que las estrategias de prevención están disponibles y son importantes.Acetato). metilergonovina y 15-metilprostaglandina F2 alfa. y solo para pacientes con shock hipovolémico donde los cristaloides y la terapia por componentes sanguíneos no está disponible. y la sospecha anticipada de los raros casos de placenta invasiva. El paquete plaquetario incrementa el recuento plaquetario en por lo menos 5000 por unidad. La segunda causa mas común de hemorragia post parto es la retención de placenta. Resucitación Materna) RESUMEN La hemorragia post parto es impredecible. El reconocimiento precoz. no todos los casos de hemorragia post parto pueden prevenirse. La atonía uterina es responsable de la mayor cantidad de hemorragias post parto. oxitocina. la evaluación sistemática y tratamiento. Es importante que una mujer que rehusa la transfusión sanguínea no se le tome por error que no desea ser intervenida. Mantenga el hematocrito cerca al 30% con el paquete de glóbulos rojos (RBC). Tenga en mente que la medida del hematocrito usualmente está retrasado en relación a la condición actual de la paciente. Las causas traumáticas de la hemorragia post parto requieren de reparación. Una unidad de FFP usualmente se da por cada 5 unidades de paquete globular o de transfusión de sangre total almacenada. la cual requiere una evaluación cuidadosa. La sangre total se usa muy raramente. Las causas relacionadas con la trombina requieren la reposición de los factores de coagulación. El DDAVP es el tratamiento específico de la enfermedad de von Willebrand. 13 . 14 Categoría C Estime el riesgo de la hemorragia post parto y refiera si es necesario. 12 Use masaje uterino como primer paso en el manejo de la hemorragia excesiva para tratar la atonía uterina. ergonovina). 13 La administración de oxitocina sola es tan efectiva como el uso de oxitocina más productos del ergot (metilergonovina. 14 Categoría B Realice episiotomía solo si el trazado de los latidos cardíacos fetales disminuyen o si el periné dilata excesivamente el parto. 15 14 . 14 Aplique tracción controlada del cordón umbilical mediante la maniobra de Brandt.RESUMEN TABLA DE RECOMENDACIONES Categoría A El manejo activo reduce la hemorragia post parto cuando se compara con el “Manejo Expectante” en el tercer estadío del parto.38. 45 Verifique la hemoglobina anteparto con la finalidad de corregir la anemia antes del parto. 17 Los oxitócicos administrados después de la expulsión de la cabeza fetal comparado con su uso después de la expulsión de la placenta. pero está asociada con menor cantidad de efectos colaterales. 17 Las prostaglandinas parenterales (inyectables) son efectivas en prevenir la hemorragia post parto. están asociados con una disminución significativa de la tasa de hemorragia post parto. pero mejor es que se les reserve para controlar la hemorragia cuando otros productos similares han fracasado. 39 La pronta reparación de las laceraciones y el drenaje de los hematomas disminuye las hemorragias excesivas. 1 Es importante que cuando una mujer rehuse la transfusión sanguínea no se confunda con el deseo de no intervención. 15 Clampe precozmente el cordón umbilical. cesarean section. J Pathol Bacteriol. (Level 111) 4. (Level 111) 15 . Report of a Technical working Group. 1996. American College of Obstetrics and Gynecologists. Revised 1990 Estimates of Maternal Mortality: A New Approach by WHO and UNICEF. 42 En la hemorragia intratable mayor de 1.88:161-7. DC. 31. The prevention and management of postpartum haemorrhage. (Level 11-3) 10. Rosen MG. Merkatz IR. o histerectomía. 37 Trate la placenta invasiva mediante histerectomía en la mayoría de los casos. New York. J Hum Lact. 1982-1996. (Level 113) 12. 1990. Pregnancy-related Mortality in the United States. Obstet Gynecol 1991. 16 Referentes 1. (Level 111) 3.United States. Washington. 1989. (Level 111) 5. at al. Thaddeus S. and cesarean section plus total hysterectomy. Dickey JC.47(34):2. Geneva. Combs CA. 45 Después de completar los papeles de trabajo. Pritchard A Baldwin RM.84:1271. Obstet Gynecol 1991.45:189-214. 41 El metotrexate acelera la involución en el manejo conservador de la placenta invasiva hemodinámicamente estable. Murphy EL. oxitócicos después de la reposición. American College of Obstetrics and Gynecologists. Tucker M.500 ml considere el taponamiento uterino con o sin vasopresina. (Level 11-2) 2. Willis CE.Reponga rápidamente el útero invertido por el método manual. Obstet Gynecol 1996. 1995. Columbia University. Center for Population and Health. 32 Administre Extraiga manualmente la placenta si la retención es mayor de 30 minutos u ocurre una hemorragia significativa. Blood Component Therapy ACOG Technical Bulletin Number 199. (Level 111) 8.77:69. Atrash HK. Koonin LM. Maternal Mortality . WHO. Red blood cell loss and changes in apparent blood volume during and following vaginal delivery. Postpartum Necrosis of the Anterior Pituitary. 1937. 1998. reevalúe los signos vitales de la madre y el flujo vaginal para identificar problemas de sangrados pequeños y continuos que pueden haber sido omitidos al completar el tercer estadío. Hill JG. Too Far to Walk. Sheehan HL. Berg CJ. (Level 11-3) 11. WHO. oclusión arterial mediante embolización o sutura.11(2):123-26. Geneva 3-6 July.7. (Level 111) 6. 1994. (Level 111) 9. Maine D.3. MMWR. Laros RK. Livingstone V. Geneva. Caring for our future:a report by the expert panel on the content of prenatal care. Maternal mortality in context. DC.77:782-7. Hemorrhagic Shock ACOG Educational Bulletin Number 235. Document WHO/MCM/90. 7. Factors Associated with Postpartum Hemorrhage with Vaginal Birth. Infant Insufficient Milk Syndrome Associated with Maternal Postpartum Hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1962. 15. Washington. 19871990. 1997. Barbis SO. 2000. Brenner WE. 1993. 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Carroli 6. 2 Aproximadamente 44 á 50 % de la mortalidad materna se puede considerar evitable. 4. Describir la evaluación y el manejo del trauma. Describir aspectos de la fisiología que afectan la resucitación materna y la respuesta al trauma durante el embarazo. Fisiología Cardiovascular Materna Las adaptaciones maternas al embarazo hacen a la unidad materno-fetal más susceptible al efecto deletéreo de la circulación ineficaz.K: RESUCITACION MATERNA Y TRAUMA (Incluye Embolia por líquido amniótico) Neil J. RN Traducción: Orlando Quintanilla. M. Describir las modificaciones del soporte básico de la vida y soporte cardiaco avanzado para la vida. Lee Dresang.000 muertes anuales en los Estados Unidos. mayor y menor. Sue Reed. requerido en el embarazo. relacionado con el embarazo. El paro cardiaco ocurre en 1 de 30.1 Cerca del 50 % de las muertes maternas se deben a enfermedades agudas potencialmente tratables. Introducción El paro cardiopulmonar es el evento final en muchas enfermedades que amenazan la vida. 3. Describir la técnica de parto por cesárea perimortem. El pronóstico fetal está directamente relacionado al bienestar de la madre.000 embarazos.D. M. el clínico prudente debe tener las destrezas necesarias en las técnicas de resucitación cardiopulmonar (CPR). Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP) Objetivos Al final de esta lectura. Murphy. La muerte cardiaca repentina resulta en 600. 2. Los proveedores de salud también deben estar familiarizados con aspectos de la fisiología materna que influyen en los esfuerzos de resucitación y en la evaluación y manejo del trauma en el embarazo. que incluye el soporte básico para la vida (BLS) y soporte cardiaco avanzado para la vida (ACLS). y puede tener impacto en algún grado en el sistema de cuidado de la salud. 1 .D.2 A pesar que esto no es una ocurrencia diaria. M.D. los participantes serán capaces de: 1. máximamente dilatado y de baja resistencia. Las arterias uterinas carecen de autorregulación. de manera que el flujo uterino es determinado por la presión de perfusión. Cambios Fisiológicos del Embarazo que Afectan la Resucitación o Trauma Cardiovascular Aumentado Efecto Volumen plasmático al 40 á 50 %. Disminuido Anemia dilucional resulta en la disminución de transportar oxígeno Aumento en las demandas de circulación de CPR Aumento en las demandas de circulación de CPR Susceptible de tromboembolismo Aumento en la desviación del eje izquierdo al EKG Arritmias supraventriculares. El manejo del paro cardiopulmonar o trauma debe equilibrar la necesidad de volumen suficiente para preservar el flujo úteroplacentario con la tendencia de los capilares a tener fuga debido a la presión oncótica reducida. Presión arterial supina y retorno venoso con compresión aorto-cava Disminución del output cardiaco en 30 %. de manera que la perfusión uterina disminuye con cualquier caída de la presión arterial materna. (Tabla 1) Tabla 1.Cardiovascular El embarazo es un estado de alto flujo y baja resistencia. pero volumen de eritrocitos en sólo 20 %. El lecho vascular útero-placentario funciona como un sistema pasivo. Presión arterial sanguínea en 10 á15 mm Hg Susceptible a insulto cardiovascular Resistencia vascular sistémica Secuestro de sangre durante el CPR Susceptible a tercer espacio Presión oncótica coloidal (COP) COP / presión en cuña de capilares pulmonares Susceptible a edema pulmonar Frecuencia respiratoria (mediado por la progesterona) Disminuye la capacidad buffer Respiratorio Aumentado Consumo de oxígeno en 20 % Disminución rápida de PaO2 en hipoxia Volumen de aire corriente (mediado por progesterona) Disminuye la capacidad buffer 2 . Gasto cardiaco en 40 % Latidos cardiacos en 15 á 20 lxm Factores de coagulación Dextrorotación cardiaca Efecto estrogénico sobre los receptores miocárdicos. Ventilación al minuto Disminuido Angulo laríngeo Alcalosis respiratoria compensada Fracaso en la intubación Edema Faríngeo Fracaso en la intubación Edema nasal Dificultad en la intubación nasal Disminuye la capacidad buffer Capacidad residual funcional en 25 % PCO2 arterial Disminuye la capacidad buffer Bicarbonato sérico Alcalosis respiratoria Aumentado Compartamentalización intestinal Susceptible de penetración de daño Disminuido Peristalsis. Esta cantidad de hemorragia inicialmente se puede ver reflejada por un patrón de 3 . especialmente del lado derecho Disminuido Vaciamiento de la vejiga Interpretación de radiografías Las mujeres embarazadas con hemorragia pueden perder entre 1200 y 1500 ml de su volumen sanguíneo antes de presentar signos de hipovolemia. motilidad gástrica Aspiración gástrico Aspiración gástrico Gastrointestinal Tono del esofágico esfínter grastro- de contenido del contenido Uteroplacentario Aumentado Flujo úteroplacentario en 30 % del output cardiaco Secuestro de sangre en CPR Compresión aorto-cava Disminución del output cardiaco en 30 % Aspiración de contenido gástrico Elevación del diafragma en 4 á 7 centímetros Disminuido Autorregulación de la presión sanguínea Perfusión uterina disminuye con caída de presión arterial materna Pared toráxica realiza hipertrofia secundaria de la mama Incrementa la fuerza compresión en CPR Alcalosis respiratoria compensada Disminución de la capacidad buffer y aumento de la acidosis durante CPR Interpretación de radiografías Mamas Disminuido de Renal/Urinario Aumentado Dilatación ureteral. latidos cardiacos preocupantes. La reposición de fluidos es especialmente importante en el embarazo. El 80 % de las mujeres admitidas al hospital en shock hemorrágico, pero que sobreviven, no logran al feto. En la ausencia de gestación, el útero recibe menos del 2 % del gasto cardiaco. Durante el embarazo, el 20 á 30 % del gasto cardiaco fluye hacia el útero. Además, el útero causa compresión aorto-cava y 30 % del volumen sanguíneo puede ser secuestrado en las extremidades inferiores. Para lograr este mismo grado de compresión en la vena cava, un cirujano tendría que ocluir completamente el vaso en forma manual.4,5 El parto, o el desplazamiento uterino, mejora la compresión aorto-cava con un aumento del gasto cardiaco en 20 á 25 %.3 El tórax es menos compresible por la presión externa debido al desplazamiento cefálico del contenido uterino, hipertrofia de mamas y la presencia del útero grávido. Los estrógenos incrementan la excitabilidad de las fibras musculares uterinas y se ha sugerido un efecto similar en la excitabilidad cardiaca. 6 A pesar que los niveles de catecolaminas no parecen cambiar durante el embarazo, los estrógenos causan aumento de la sensibilidad al aumentar el número de receptores alfa-adrenérgicos del miocardio. Este efecto puede aumentar la propensión de arritmias supraventriculares. Respiratorio La progesterona aumenta el volumen de aire corriente y la frecuencia respiratoria, lo que aumenta la cantidad de dióxido de carbono espirado. Esta hiperventilación y disminución en los niveles de dióxido de carbono sérico resulta en una alcalosis respiratoria compensada. Durante el embarazo, el apnea materno está asociado con una rápida declinación en el pH arterial y PaO 2. Estos cambios resultan en una disminución de la capacidad buffer comparada al estado de ausencia de gestación y hace a la paciente embarazada más susceptible a la hipoventilación y a la hipoxia, resultando en niveles mayores de acidosis. A medida que la obesidad aumenta en nuestra población, los desafíos para una CPR exitosa aumentarán, debido a la dificultad para la intubación y la compresión toráxica. La hipocapnea (PaCO2 de menos de 30 mm Hg) es común en el embarazo tardío. Una PaCO2 de 35 á 40 mm Hg puede estar asociada con una falla respiratoria inminente. El consumo de oxígeno está aumentado en el embarazo, por lo tanto, el mantenimiento de la oxigenación arterial es especialmente importante en la resucitación. El tiempo óptimo para una resucitación exitosa de un adulto no gestante es menos de 5 minutos de apnea o ausencia de pulso. Sin embargo, el feto de una madre apneica y sin pulso tiene 2 minutos o menos de reserva de oxígeno, debido a que la tensión de oxígeno en la vena umbilical siempre es menor que 4 en la vena uterina. Entonces, la duración tolerable de apnea y/o ausencia de pulso de una mujer gestante es sólo de 4 minutos. Las posibilidades de una resucitación exitosa de una madre o feto disminuyen después de este tiempo.4 (Tabla 6) (Categoría C) El clínico tiene 4 minutos para restablecer la circulación en la madre antes que ella/él inicie las acciones dramáticas, en otras palabras, “la regla de los cuatro minutos.”8,9,42 (Categoría C) Etiología del Paro Cardiaco Las mujeres gestantes son por lo general jóvenes y saludables. Sin embargo, están aumentando las gestantes con problemas médicos serios para el cuidado materno, asma dependiente de esteroides, enfermedad cardiaca congénita y adquirida y transplante de órganos. La tecnología de la reproducción avanzada ha hecho posible a mujeres añosas, y a aquellas con alguna condición médica usualmente asociada a infertilidad, a salir gestando. En 1990 las causas relacionadas a muerte materna en recién nacidos vivos fue la hipertensión inducida por la gestación (24 %), embolia (23 %), hemorragia (21 %), infección (12 %), cardiomiopatía (6 %), anestesia (3 %) y otras causas (11 %)10,11 La tabla 2 describe algunas de las complicaciones médicas que llevan a paro cardiaco.12 Para evitar errores en la medicación que pueden causar paro, todas las medicaciones es uso se deben descontinuar y se deben reformular nuevas preparaciones endovenosas.13 (Categoría C) Tabla 2. Etiología del Paro Cardiaco Situación Clínica Complicaciones que pueden causar para cardiaco Hipertensión inducida por la gestación Convulsiones, edema cerebral, disminución de la función hepática y renal, eclampsia repentina, coagulación intravascular diseminada (DIC), síndrome de HELLP, accidente cerebro-vascular. Embolia: líquido amniótico trombótico, aire, grasa Trombosis venosa profunda, hipoxemia, paro respiratorio, DIC. Hemorragia, desprendimiento, ruptura, previa Hipovolemia, hipotensión, hipoxemia, émbolo, DIC, infarto de tejido, atonía. Terapia tocolítica Arritmias, hipermagnesemia, hipoxia, pulmonar, hipokalemia, hipotensión Cirugía, suicidio trauma, homicidio, paro respiratorio, edema Hemorragia, hipovolemia, hipoxemia, embolia venosa Polihidramnios Desprendimiento, hemorragia, embolia de líquido amniótico con ruptura de membranas, sobredistensión uterina, rotura uterina, gestación múltiple. Cirugía uterina previa Rotura uterina, hemorragia, placenta acreta, increta, percreta Infección Septicemia, shock séptico, hipovolemia, hipotensión, embolia pulmonar, paro respiratorio, corioamnionitis. 5 Anestesia: Aspiración de vías aéreas Hipoxemia, arritmias, hipotensión, hipertermia maligna. Cardiomiopatías, anomalías Arritmias, complicaciones pulmonares, output perforación del corazón por catéteres centrales. Uso de sustancias: Cocaína Sobredosis, arritmias, infartos, desprendimiento, rotura uterina. Endocrino: tormenta tiroidea Contractilidad hipovolemia miocárdica alterada, accidente cardiaco alterado, cerebro-vascular, Resucitación Cardiopulmonar (CPR) La siguiente discusión es una perspectiva de los principios de BSL y ACLS. Materiales de texto al respecto están disponibles a través de la Asociación Americana del Corazón.9,42 (Categoría A-E) No han habido cambios significativos en el CPR básico en los últimos 30 años. Se piensa que el CPR es efectivo por 2 mecanismos: A. La teoría de la bomba cardiaca postula que la compresión central del esternón produce una sístole artificial vía compresión del corazón entre el esternón y la columna toráxica. La sangre es forzada de las aurículas y de los ventrículos a través del sistema arterial vía el funcionamiento fisiológico de las válvulas cardiacas. Durante la diástole artificial, la resiliencia toráxica crea una presión negativa para el llenado del corazón. B. La teoría de la bomba toráxica postula que durante la sístole artificial la sangre es bombeada de los vasos toráxicos a los tejidos periféricos por el incremento de la presión intratoráxica, que es generada en la compresión toráxica. Durante la diástole artificial, la disminución de la presión intratoráxica fomenta el llenado de la vasculatura toráxica. Las maniobras de resucitación iniciales se conocen como el ABCD Primario, y apuntan a restaurar las vías aéreas, la respiración, la circulación y la defibrilación. Si no tiene éxito, se debe iniciar inmediatamente el ABCD Secundario.14 (Tabla 3) Al momento de esta impresión, la nueva guía de la Asociación Americana del Corazón (AHA) se encuentra en imprenta. La tabla 4 contiene el algoritmo ILCOR Universal / ACLS Internacional, de donde la nueva guía de la AHA será adaptada.15 Discusiones posteriores acerca de otros escenarios clínicos están disponibles en la Asociación Americana del Corazón, ej., bradicardia, taquicardia, edema pulmonar, IM agudo, hipotermia, derrame agudo. Como en cualquier CPR, las gestantes son susceptibles a fracturas costales y otras injurias iatrogénicas, incluyendo laceraciones múltiples del hígado y neumotórax. Entonces, un alto índice de sospecha está garantizado si buscamos por alguna de estas complicaciones. Frente a una toxemia subyacente, la trombocitopenia puede predisponer a sangrado y a hematomas en el hígado. 6 Tabla 3. Algoritmo Detallado de ECC15 Persona colapsa Posible paro cardiaco Evalúe respuesta Si no responde Inicie estudio de ABCD Primario (Inicie algoritmo BLS) Active el sistema de respuesta de emergencia Pida defibrilador A (Assess breathing) Evalúe la respiración (abra vías aéreas, mire, escuche y sienta) No respira B (Give two slow breaths) Dele 2 respiraciones lentas C (Assess pulse, if no pulse ) Evalúe el pulso, si no hay C (Start chest compression) Inicie compresión toráxica (masaje cardiaco) D (Attach monitor/defibrillator when available) use el defibrilador/monitor cuando haya disponibilidad Sin pulso Continúa CPR Evalúe ritmo Fibrilación ventricular (VF) Taquicardia ventricular (VT) No VF/VT Intente defibrilación (más de 3 shocks si persiste la arritmia) CPR por 1 minuto No VF/VT (asistolia o PEA) Estudio de ABCD Secundario (Airway) Vías aéreas: Intente colocar un dispositivo de vías aéreas (Breathing) Respiración: Confirme y asegure el dispositivo de vías aéreas, ventilación, oxigenación (Circulation) Circulación: Gane acceso endovenoso, administre agentes adrenérgicos; considere antiarrítmicos, agentes buffer, marcapaso Pacientes sin VF/VT - Epinefrina 1 mg EV, repita cada 3 ó 5 minutos Pacientes con VF/VT - Vasopresina 40 UI EV, dosis única, una sola vez o - Epinefrina 1 mg, EV, repita cada 3 á 5 minutos (si no responde después de la dosis única de vasopresina, puede administrar 1 mg de epinefrina en bolo; repita cada 3 á 5 minutos) Diagnóstico Diferencial: busque y trate por causas reversibles 7 CPR más de 3 minutos Tabla 4. Algoritmo ILCOR Universal/ACLS Internacional 15 Paro Cardiaco en Adulto Algoritmo BLS, si es apropiado Golpe precordial, si es apropiado Use defibrilador/monitor Evalúe el ritmo Verifique el pulso +/- VF/VT Intente defibrilación x 3 según necesidad CPR x 1 minuto Durante el CPR Verifique las posiciones de los electrodos/almohadillas y contacto Intente colocar, confirmar vías aéreas seguras Intente y verifique vía EV Pacientes con VF/VT refractaria a shocks inicial - Epinefrina 1 mg EV, cada 3 á 5 minutos O - Vasopresina 40 U EV, dosis única, solo 1 vez Pacientes con ritmo sin VF/VT o Epinefrina 1 mg EV, cada 3 á 5 minutos Considere: buffers, antiarrítmicos, marcapasos Busque y corrija causas reversibles No VF/VT CPR más de 3 minutos Considere causas que son potencialmente reversibles Hipovolemia Acidosis – ión hidrógeno Hipotermia Hipoxia Hiper-hipokalemia, otras metabólicas “Tabletas” (sobredosis de drogas, accidente) Neumotórax a tension Trombosis pulmonary (embolia) Taponamiento cardiaco Trombosis coronaria (ACS) 8 Es apropiada la administración de drogas si la paciente está en fibrilación ventricular o sin pulso por taquicardia ventricular, luego de defibrilación por más de 3 veces y luego de completar el estudio secundario. Las drogas de elección son epinefrina 1 miligramo endovenoso, en bolo, repitiendo cada 3 á 5 minutos, o vasopresina 40 unidades endovenoso, dosis única. 15 Se debe reintentar la defibrilación después de esto con un shock único de 360 joule entre 30 á 60 segundos después de haber dado la medicación. Después de esto, si la arritmia continua, el proveedor debe considerar antiarrítmicos, tales como la amiodarona, lidocaina, magnesio (si hay estado de hipomagnesemia) o procainamida. También se deben considerar los buffer. Los intentos de defibrilar deben continuar después de la administración de drogas.15 (Categoría C) Modificaciones de la CPR en el Embarazo Muchos aspectos únicos de la fisiología materna influyen sobre la conducta de las maniobras resucitación en el embarazo.16 (Tabla 5) Tabla 5. Posibles modificaciones de los esfuerzos de resucitación en el embarazo / circunstancias especiales Acción Racional Soporte Básico para la Vida (BLS) Desplazamiento manual del útero, o inclinación lateral izquierda en 25 á 30 grados Disminución de la compresión aorto-cava Aumento de la fuerza compresiva de la pared toráxica Disminución de los movimientos de la pared toráxica con hipertrofia de mama y elevación diafragmática Use presión en el cricoides, si hay asistencia disponible Disminución de la aspiración gástrica Maniobra de Heimlich = empuja el tórax*40 (Categoría C) El tamaño uterino desplaza el diafragma Soporte (ACLS) Cardiaco Avanzado para la Vida Dificultad en la ventilación con edema faríngeo, hipertrofia de mama, elevación diafragmática Intubación traqueal precoz, use mango corto de laringoscopio y tubo endotraqueal pequeño Disminución de la compresión aorto-cava Parto por cesárea perimortem a los 4 minutos Terapia tocolítica Considere otras etiologías, ej., toxicidad al magnesio Dextrorotación cardiaca, hipertrofia de mama Considere cojines amplios al lado izquierdo, almohadillas adhesivas, o desplazamiento de la mama.41,42 9 Sin cambios Retorno precoz de la circulación materna efectiva Régimen de defibrilación Retorno precoz de la circulación materna efectiva Terapia farmacológica El útero debe ser removido de la aorta, vena cava y de los grandes vasos pélvicos, debido a la compresión de la aorto-cava hecha por el útero después de las 20 semanas.5,6 (Categoría C) La fuerza de compresión toráxica en un ángulo de 27 grados de la inclinación izquierda es de 80 %. 17 (Categoría C) Los ángulos de inclinación sobre 30 grados están asociados con la paciente deslizándose fuera de una superficie elevada; es deseable un ángulo de 25 á 30 grados. Se pueden utilizar varios métodos para colocar a la madre entre 4 á 6 pulgadas de la posición decúbito lateral izquierdo, para mejorar la compresión aortocava:17 1.) Coloque bolsas endovenosas o toallas enrolladas debajo del flanco y la cadera derecha materna. 2.) Coloque las rodillas de un segundo rescatador debajo del flanco y la cadera derecha. 3.) Desplace el útero manualmente hacia la izquierda. 4.) Parto por cesárea perimortem. Una cuña mecánica (la cuña de Cardiff), puede estar disponible para su uso en grupos controlados y especializados. A pesar de todas las maniobras, el CPR en el embarazo NO debe considerarse como de circulación efectiva, aún con el posicionamiento requerido, por ello se debe mejorar la compresión aorto-cava. (Vea debajo el parto por cesárea perimortem) Parto por Cesárea Perimortem Históricamente, el parto por cesárea era un evento perimortem realizado para dar nacimiento a un bebé cuya madre había muerto. 18 El propósito cambió con los años para facilitar el entierro separado de la madre y el niño. La cesárea perimortem ha resurgido como un procedimiento a ser realizado después de un paro cardiaco materno para aumentar la sobrevivencia de la madre y el feto. 8 (Categoría C) La Asociación Americana del Corazón ha recomendado que si el ACLS no ha restaurado la circulación efectiva a la gestante dentro de los 5 minutos del paro cardiaco, se debe realizar el parto por cesárea. 9,42 (Categoría C) 10 Con el parto por cesárea. Puede ser todavía valioso continuar después de este período. ej. debido a que la mortalidad fetal es de 100 % si no se toma ninguna acción. menos del 10 % de las pacientes que sufren un paro cardiaco. Las mejores tasas de sobrevivencia se ha obtenido cuando la cesárea perimortem se realiza dentro de los 5 minutos de circulación materna no efectiva. La madre no logra responder con un retorno espontáneo de la circulación dentro de los 4 minutos. la sobrevivencia materna debido a la remoción del feto resulta en un mejoramiento en la circulación materna durante la resucitación cardiopulmonar (CPR).20 (Categoría C) (Tabla 6) Algunos bebés han sobrevivido después de 20 minutos de circulación no efectiva.8 Tabla 6.19. existe potencial para la viabilidad fetal. personal e instalaciones están disponibles para cuidar a la madre y al bebé después del procedimiento.22 (Categoría C) La evacuación uterina durante el parto por cesárea a término puede aumentar el gasto cardiaco en cerca del 20 á 25 % al aliviar la compresión aorto-cava. sobrevivirá al alta del hospital. 21. gestación única de 23 á 24 semanas o mayor. Sin el parto por cesárea..La cesárea perimortem está indicada cuando: personal con destrezas y equipo apropiados están comprometidos para realizar el procedimiento. 11 . Cesárea Perimortem con Recién Nacidos Vivos: Informe sobre el tiempo de la muerte de la madre y el parto* Tiempo (en minutos) del Paro Cardiaco al momento del Parto Resultado de los recién Nacidos Secuelas No Neurológicas Secuelas Neurológicas 0á5 42 0 6 á 10 7 1 11 á 15 6 1 16 á 20 0 1 21 ó más 1 2 *8 (Categoría C) La cesárea perimortem también incrementa la posibilidad de sobrevivencia materna. La omisión de una cesárea perimorten o la demora en realizar el procedimiento. Ubicación y Personal Diagnóstico Diferencial (vea la Tabla 2) El equipo apropiado está disponible? El proveedor tiene experiencia en cesáreas? Hay pediatras de planta con experiencia disponibles? Hay una causa reversible en forma inmediata? Exceso de anestesia Reacción a la analgesia Broncoespasmo severo 12 . Tiene el feto al menos 23 á 24 semanas de gestación? Hay personal de planta y equipo adecuado para el cuidado del neonato? La madre se beneficiará con el parto de una gestación menor de 23 á 24 semanas? Implicancias del parto en una gestación con perisobrevivencia Ha pasado demasiado tiempo entre el colapso y el parto? Algunos argumentan por una cesárea postparo en cualquier gestante que tiene un paro cardiaco sin tomar en cuenta la etiología. Puede haber razones legítimas para minutos adicionales en la demora.23 (Categoría C) (Tabla 8) Tabla 7. (Tabla 7) El personal con las destrezas y el equipo adecuados debe proporcionar este servicio. y es una manera de evaluación rápida y fácil de la edad gestacional que se puede hacer en el campo. puede conducir a la pérdida innecesaria de dos vidas. La medida del fondo uterino a 4 centímetros sobre la sínfisis del pubis se correlaciona con 23 á 24 semanas de una gestación única. aunque la decisión es multidimensional. Verifique que la BLS y ACLS han sido adecuadamente implementados antes que la paciente sea declarada como refractaria al ACLS. Madre: Sin respuesta adecuada a BSL y ACLS CPR adecuadamente alineado Tubo endotraqueal en el lugar apropiado Medicamentos EV fomulados correctamente? (error en la medicación EV) No hay tiempo máximo que permita tomar la decisión de cesárea. Decisiones en el Período Peri-paro Factores a Considerar Comentarios Factores del Paro Han pasado más de 4 minutos desde que se ha producido el paro? 4 minutos es un tiempo corto y frenético para iniciar BLS y ACLS antes que se tome una decisión. dentro o fuera del hospital.La cesárea perimortem (Vea procedimiento quirúrgico del parto por cesárea) no debe demorarse mientras se intenta escuchar los latidos cardiacos o realizar un estudio de ultrasonido para documentar la edad gestacional. Factores Materno/Fetales La madre ha sufrido una injuria fatal e inevitable? No pierda el punto de vista de la meta para obtener una madre y un neonato intactos. Dé al bebé para que lo atiendan en el secado y dándole calor y/o resucitación. ej. Realice la cesárea con el método de Joel-Cohen o una incisión mediana vertical en piel y una incisión vertical uterina. Prepare el equipo / personal para la cesárea perimortem y resucitación neonatal. remueva la corriente lateral.Hay personal de maternidad con experiencia disponible? En casa/fuera de casa Apoyo de personal Apoyo transitorio Hay una causa fatal y no tratable? Embolia masiva de líquido amniótico Trauma mayor Tabla 8. Es responsabilidad del proveedor de salud realizar la cesárea perimortem si se encuentran los criterios arriba mencionados.” refiriéndose a la cesárea perimortem. pero no es necesario. Si esos instrumentos no están disponibles. Pasos para Realizar una Cesárea Perimortem I Inicie resucitación cardiopulmonar inmediata y ACLS con desplazamiento uterino lateral. Si la madre sobrevive serán necesarios los antibióticos y el manejo de la herida operatoria. Evite las demoras por el tono cardiaco fetal o esperando a un obstetra. Empaquete el útero con esponjas húmedas. un escalpelo que conduzca el parto y una manta para el bebé son los artículos de necesidad inmediata. diámetro biparietal mayor a 60 milímetros). Campbell y Miller concluyeron que “una acción civil por daños puede seguir a la negligencia o la mala práctica del cirujano o médico al fallar en seguir las prácticas usuales y acostumbradas.20 El equipo de cirugía debe estar preparado para cuidar al recién nacido. dependiendo del personal disponible y la localización. Continúe el ACLS todo el tiempo. La Tabla 9 nos proporciona la lista de instrumentos de ayuda para realizar la cesárea. Cierre anatómicamente. remueva la placenta y cierre el útero en un solo plano con sutura absorbible # 0. por cuanto el secado y calor inmediato están indicados. Parto por Cesárea) Use la técnica estéril modificada. (Remítase al Capítulo Q. “salpicar y cortar”. El primer médico con experiencia disponible debe iniciar la cesárea. Inicie la cesárea después de 4 minutos de circulación materna no efectiva. Un recién nacido puede perder el 30 % de su reserva de energía disponible en los primeros 5 minutos en un ambiente húmedo y frío. Que el personal use equipo de protección adecuado para proteger la salud del personal de la transmisión de infecciones. 13 . Intente el procedimiento si la edad gestacional estimada es mayor de 23 á 24 semanas (altura uterina mayor de 3 á 4 centímetros o mayor de 3 á 4 dedos sobre el ombligo en la gestación única. Cuando se encuentre hemodinámicamente estable. Obtenga hemostasia haciendo puntos separados con sutura absorbible # 0 Es de ayuda el consentimiento de los miembros de la familia antes del procedimiento.. Tan lejos como 1931. La restauración de la función materna en forma suficiente para mantener el embarazo.. caídas (34 %). Aún las pacientes que padezcan de trauma irreparable merecen una evaluación y la institución del soporte para la vida. se encuentra bien protegido del trauma por la cintura pélvica. diagnóstico y manejo del trauma.28 Durante el primer trimestre. ej. entonces la “regla de los 4 minutos” no es aplicable.25. Esto es especialmente importante mientras más remoto esté el término de la gestación. estenosis mitral y aórtica. temperatura central menor a 34 grados Farenheit. el útero. el líquido amniótico relativamente 14 . hoja escalpelo # 10 Retractor de la vejiga (valva) Tijeras de disección Esponjas estériles de laparotomía Retractores abdominales (valvas) Pinzas de Heaney Hemostáticos Pinza de anillo Clamp de cordón umbilical Porta-agujas Pinzas con dientes y sin dientes Suturas crómicas # 0 Sutura de Vycril # 1 Guantes estériles Mantas neonatales Equipo de resucitación auto-inflable: bebé y niño Máscaras de resucitación: Neonato y bebé Bomba de Succión DeLee Jeringa de bulbo Algunas condiciones médicas indican la necesidad del uso de CPR y cesárea simultáneamente. aún cuando la recuperación sea incompleta. cardiomiopatía. 7 (Categoría C) Si el estado hemodinámico de la paciente gestante se estabiliza. y es la causa principal de muerte entre las gestantes. Equipo Necesario para la Cesárea Perimortem Suministros Obstétricos Suministros Pediátricos Mango de bisturí. En el segundo trimestre. será de gran valor para el feto y la familia.27. de paredes gruesas. injuria o enfermedad pulmonar/cardiaca y envenenamiento por monóxido de carbono. Trauma El trauma complica 1 de 12 embarazos. enfermedad pericárdica.26 Las causas más comunes de trauma durante el embarazo son: accidentes automovilísticos (42 %). asalto directo en el abdomen (18 %).24. Anatomía y Fisiología Relacionada al Trauma Muchos cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo están relacionados con la ocurrencia. La injuria de la cabeza y el shock hemorrágico causan más del 85 % de todas las muertes por trauma materno. y otras causas (6 %).Tabla 9. incluido el trauma con penetración por arma de fuego y cuchillos. dolor al rebote.abundante protege al feto. la pared uterina ahora delgada y el útero prominente es objeto de golpes. debido a una disminución en el umbral de excreción. Es recomendable equivocarse hacia el lado de la prudencia para aliviar la ansiedad y porque han habido casos que aparentando ser traumas insignificantes han traído como resultado una injuria o muerte fetal. resistencia y la rigidez son frecuentemente detectados al examen después de un trauma. pero pueden ser menos pronunciados durante el embarazo. Los signos de irritación peritoneal. La glucosúria es común. A medida que el embarazo llega a su término.30 (Categoría B) Se debe hacer el examen de Kleihauer Betke para detectar transfusión materno-fetal más allá de las 11 semanas. Se debe considerar la descompresión temprana con sonda gástrica. Por el tercer trimestre. creando un desprendimiento. a pesar del 15 . tal como la distensión. el volumen de líquido amniótico disminuye. Los intestinos son reubicados en la parte alta del abdomen y pueden ser protegidos por el útero. los clínicos frecuentemente tienen que hacer un juicio acerca de la necesidad de examinar o monitorear. La gestante que experimenta un trauma más allá de las 20 semanas de gestación debe ser monitorizada por el cardiotocógrafo por un mínimo de 4 horas. el clínico siempre debe asumir que el estómago de la gestante está lleno. Como tal. Gastrointestinal Durante la gestación el tiempo de vaciamiento gástrico es prolongado. En la minoría de casos.29. Trauma Menor La ocurrencia más común relacionada con el trauma entre las gestantes es el trauma menor. penetración o ruptura potenciales. tal como la caída. El riesgo del desprendimiento es independiente de la localización de la placenta. La úrea y el nitrógeno sanguíneo y los niveles de creatinina sérica están disminuidos. Urinario El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular aumentan en la gestación. La placenta es un órgano inelástico fijado a un órgano elástico (el útero). Las aceleraciones o desaceleraciones pueden deformar al útero y sacarla de su sitio de implantación. La cabeza fetal en este punto de la gestación ha entrado ajustadamente dentro del hueso pélvico. Estos cambios pueden afectar la interpretación de los exámenes de laboratorio y rayos X cuando hay trauma. lo que puede causar o no causar injuria materna pequeña. accidentes automovilísticos menores o un golpe en el abdomen. lo que reduce el efecto amortiguador alrededor del feto. Puede haber hidronefrosis unilateral o bilateral con dilatación ureteral. ruptura de membranas o de trabajo de parto pre-término. más importantes debido a los riesgos al feto de la hipotensión y la hipoxia materna. requerirá de parto. monitoree por contracciones Si tiene menos de 3 contracciones por hora. de hecho. monitoree por 24 horas. 16 .29.30 En la tabla 10 se presenta un protocolo para el manejo de traumas menores.estado Rh con la finalidad de determinar el grado de hemorragia feto-materna. Considere ultrasonido obstétrico Si tiene más de 20 semanas. luego alta Criterios de Alta: Resolución de las contracciones Trazado de latidos cardiacos fetales no preocupantes o normales Trauma Mayor Membranas íntegras Ausencia de sensibilidad uterina Ausencia de sangrado vaginal Todas las pacientes Rh negativas recibirán dosis completa de inmunoglobulina (más si lo indica el KB) Trauma Mayor Cuando ocurre un trauma mayor en el embarazo. Cerca del 23 % de gestantes con contracciones con un a secuencia de 2 á 5 minutos entre ellas. estudios de coagulación. El diagnóstico y manejo del embarazo que ha experimentado un trauma mayor no difiere significativamente del cuidado del trauma en la víctima no gestante. monitoree por 4 horas. El ABCD de la resucitación se hace real en la gestación y son. luego alta Si tiene entre 3 y 7 contracciones por hora. la primera prioridad es la evaluación y el tratamiento de la madre. Test de Kleihauer Betke (KB). Este enfoque también sirve para el mejor interés del feto. más frecuentemente por desprendimiento.29 (Categoría B) La presencia de contracciones uterinas y de glóbulos rojos fetales en la circulación materna son buenos indicadores del riesgo fetal ante un desprendimiento. Manejo de Trauma por Arma Blanca en el Embarazo Estudio primario materno y fetal Laboratorio: Tipo de sangre y Rh. excepto por el reconocimiento de la adaptación de los cambios anatómicos y fisiológicos de la gestación. (Categoría C) Tabla 10. hematocrito. ruptura de membranas. usando una técnica abierta. Estudio Fetal Primario Altura uterina Actividad uterina Patrón de latidos cardiacos fetales y movimientos Evaluación por sangrado vaginal Evaluación por ruptura de membranas Evaluación del cérvix por dilatación y borramiento El estudio secundario materno (Tabla 13) no es diferente al realizado a las pacientes no gestantes. La indicación de estudio de rayos X se puede realizar sin preocupación por la injuria de la radiación al feto. edad gestacional. Los principales detalles diagnósticos relacionados al estudio fetal primario son: viabilidad y bienestar fetal. trabajo de parto pre-término. Los cristaloides y los paquetes de glóbulos rojos previamente tipificados. Estudio Materno Primario Oxígeno suplementario Soporte ventilatorio Soporte de fluidos Reposición de sangre El estudio fetal primario (Tabla 12) prosigue después de la evaluación inicial y la estabilización de la madre. La reposición de fluidos se debe perseguir en forma agresiva. desprendimiento.El estudio primario materno (Tabla 11) está dirigido a dar soporte para la vida y la resucitación. 31 (Categoría C) La paciente gestante puede perder una cantidad significativa de su volumen sanguíneo antes de que ella muestre hipotensión y otros signos de shock. El aspirado peritoneal diagnóstico tiene las mismas indicaciones que de una paciente no gestante. a pesar que debe ser realizado sobre el ombligo. Tabla 12. probabilidad de injuria fetal y transfusión feto-materna. debido 17 . presentación y rotura uterina. están indicados para restaurar la hipervolemia fisiológica del embarazo. Tabla 11. embolia de líquido amniótico y otros eventos obstétricos relacionados con el trauma. tal como la injuria visceral o la hemorragia retroperitoneal. Además. Sin embargo. La rotura uterina se manifiesta por signos de hipovolemia y hemoperitoneo. La rotura uterina y el desprendimiento amenazan la vida del bebé directamente. los niveles de bicarbonato sérico demuestran ser indicadores muy sensibles a la hipoperfusión tisular y por tanto. a la vez que se está midiendo el gasto urinario. Cuidado Definitivo Algunas injurias maternas. El feto frecuentemente estará acidótico o muerto.a que el beneficio diagnóstico inmediato pesa más que cualquier riesgo teórico al feto. Tabla 13.. y puede aparecer en el examen de rayos X o de ultrasonido con las extremidades 18 . Estudio Secundario Materno Rayos X Ultrasonido Aspirado Peritoneal Diagnóstico Presión Venosa Central (CVP) Gasto urinario Laboratorio: Bicarbonato sérico Kleihauer Betke Factores de la coagulación Los exámenes de laboratorio en pacientes con injuria severa deben incluir los mismos exámenes realizados para las pacientes no gestantes. El examen de ultrasonido ocasionalmente es de ayuda en casos de desprendimiento previo y para la evaluación fetal. El monitoreo con una línea de presión venosa central (CVP) puede ser de gran ayuda. ej. de manera que se recomienda la medida del fibrinógeno. La coagulopatía puede acompañar al desprendimiento. los productos de degradación de la fibrina (D-Dímero) y el recuento plaquetario. presentación fetal. estimación de la edad gestacional. es prudente proteger al feto y minimizar la exposición cuando sea posible. de la hipoperfusión placentaria. requieren de inmediata cirugía para salvar la vida de la madre y del feto. volumen del líquido amniótico. se puede completar el estudio secundario materno y fetal. Pueden ocurrir injurias por contragolpe. El uso de presores se debe evitar hasta que se complete una reposición adecuada del volumen. latidos cardiacos fetales preocupantes o muerte fetal. útero rígido y sensible. 19 . La administración de rutina de Inmunoglobulina Rh está indicada para mujeres Rh negativas no sensibilizadas y con trauma abdominal. La indicación de profilaxis contra el tétanos no cambia en el embarazo y las candidatas identificadas deben ser vacunadas. o debido a que el feto está acidótico. Ambas condiciones requieren de cirugía para la madre y sobrevivencia del feto. Se puede requerir parto por cesárea. Las injurias cerebrales o del cráneo son comunes cuando la pelvis materna está fracturada y la cabeza fetal está encajada. Las injurias fetales son altamente variables. y coagulopatía. aumento de la altura uterina. (Categoría B) El promedio estimado de volumen sanguíneo de sangre fetal inyectada usualmente es menor a 15 mL. se deben colocar dos catéteres endovenosos de calibre grueso y administrar oxígeno suplementario para mantener la saturación en más de 90 %. basado en la pérdida sanguínea. Las injurias penetrantes se pueden presentar por un disparo de arma o un ataque con cuchillo. debido a que la patología obstétrica contribuye a empeorar el estado de la paciente (como un desprendimiento con coagulopatía).extendidas o en una posición rara. con la finalidad de evaluar el grado de hemorragia feto-materna. lo que la predispone a un paro cardiaco. porque es difícil tratar la condición materna sobre un útero grávido. sangrado vaginal. pero también la puede volver hipovolémica. es menor a 30 mL. Después del estudio primario y manejo del ABCD. En los primeros 30 a 60 minutos se debe administrar cristaloides como un reemplazo de 3 a 1. La injuria visceral materna ocurre sólo en el 20 % debido a la alteración de la anatomía. El desprendimiento se presenta con signos clásicos: contracciones.24.29 Las pruebas seriadas pueden ser apropiadas para evaluar la hemorragia presente. y en más del 90 % de las pacientes. El parto por cesárea puede mejorar el estado de la madre. El útero debe ser desplazado de la vena cava y aorta. Siguiendo la estabilización materna.32 (Categoría C) El ensayo de Kleihauer Betke se debe realizar de rutina en todas las mujeres luego de un trauma abdominal a pesar de su estado Rh. o una colisión secundaria dentro del vehículo. sin embargo. El uso del cinturón de seguridad debe ser un tema principal del consejo prenatal en cada embarazo. es la muerte o injuria de la madre por trauma directo.Situaciones Especiales Accidentes Automovilísticos En los Estados Unidos los accidentes automovilísticos dan cuenta de 45. un ocupante consciente y con injuria es más probable que se desabroche el cinturón de seguridad y escape de un carro incendiándose o sumergido. El cinturón del regazo se debe colocar tan bajo como sea posible. debe aplicarse tan ajustadamente como la comodidad lo permita. El riesgo más grande para el bebé. y en ambos la restricción. En cualquier evento. 7 (Categoría C) El masaje cardiaco abierto duplica el índice cardiaco y acorta el tiempo de circulación. pero severamente injuriado. debe haber otras instancias en las cuales se puede considerar: 20 . Ninguno de estos cinturones debe estar excesivamente flojo. esos accidentes son raros. Las mujeres también pueden temer estar atrapadas por el cinturón de seguridad en caso de fuego o de inmersión bajo el agua. 34 (Categoría C) Masaje Cardiaco a Tórax Abierto Algunos autores sugieren que el masaje cardiaco a tórax abierto se puede considerar dentro de los primeros 15 minutos de circulación no efectiva en la gestación. son mucho más grandes que estar atrapadas. de hecho. pero los riesgos y beneficios en humanos no han sido adecuadamente estudiados. Los peligros relacionados a la eyección fuera del vehículo. El despliegue de las bolsas de aire reduce las injurias en las mujeres embarazadas. del regazo y del hombro. Sólo el 50 % de gestantes usan dispositivos de restricción en forma adecuada. Actualmente el cinturón de seguridad no se usa en la gestación debido a que las mujeres temen que el cinturón de seguridad pueda dañar al bebé. Los cinturones de seguridad en mujeres gestantes disminuyen la frecuencia de muerte y de injuria severa en cerca a la mitad que las mujeres que no usan cinturones de seguridad. debido a que la fisiología materna imposibilita una CPR efectivo. cuando. Aunque la toracotomía y el masaje cardiaco abierto están absolutamente indicados en trauma penetrante en tórax. que un ocupante sin cinturón. entre las mamas y sobre la porción media de la clavícula. 33 (Categoría B) La colocación del cinturón del regazo sobre la parte prominente del útero aumenta significativamente la presión transmitida al útero y ha sido asociada a injuria uterina y fetal significativa.000 muertes y 4 millones de injurias cada año. debajo de la protuberancia del abdomen y el cinturón del hombro debe colocarse fuera del sitio del útero. 9. los datos basados en la población sugieren ahora que la mortalidad es de 26. se moviliza a través del circuito pulmonar. pero con un tiempo transcurrido del paro total menor a 15 minutos. se ha pensado de él como un evento mecánico en donde un bolo de líquido amniótico entra a la circulación sistémica debido a contracción tetánica. en casos de circulación no efectiva después de una cesárea perimortem.4 %. Embolia de Líquido Amniótico La embolia de líquido amniótico (AFE) es rara. ej.Paro cardiaco debido a neumotórax a tensión. La toracotomía de emergencia es práctica como un método de resucitación en centros muy bien equipados para trauma. 37 Con el advenimiento de la unidad de cuidados intensivos. Se ha fracasado en relacionar la densidad de las partículas de materia presente en el líquido a la letalidad del evento. con la mitad de muertes ocurriendo durante la primera hora. la tasa de mortalidad materna por esta complicación se estimaba en 85 %. hipovolemia profunda. con sólo 72 % de bebés in útero al momento de la AFE que tienen alta de rutina. El número de casos que fracasan en encajar en este cuadro nos lleva a una reconsideración de la fisiopatología. trabajo de parto disfuncional e hiperestimulación con oxitocina. muerte fetal intrauterina. taponamiento pericárdico o hemorragia abdominal. En el pasado. Los estudios fisiopatológicos sugieren que la falla del corazón izquierdo y el 21 . Deformidad toráxica donde el CPR cerrado es inefectivo Trauma abdominal penetrante con deterioro y paro cardiaco Trauma directo con paro cardiaco Si se usa masaje cardiaco directo. 38 La AFE continúa siendo una de las condiciones más catastróficas que pueden ocurrir en la paciente gestante. Factores Predisponentes y Fisiopatología Se han identificado los factores de riesgo para embolia de líquido amniótico: multiparidad.7.42 (Categoría C) Pocos médicos son especialistas en masaje cardiaco directo. Se puede hacer un buen caso para incluir a la AFE en el grupo de “síndrome anafiláctico” que ocurre en el embarazo tardío o en el trabajo de parto. con equipos multidisciplinarios y con unidades de operación inmediatamente disponibles. 7 (Categoría C) Abrir el tórax después de 25 minutos como un “último esfuerzo antes de abandonar” no es de beneficio y sólo aumenta el uso de los recursos limitados de salud. se debe usar tan precozmente como sea posible. desprendimiento. La AFE es una catástrofe también para el feto.. produce una falla masiva de perfusión. Desde la primera descripción de la AFE en 1941.000 partos. embolia pulmonar. broncoespasmo y shock. ocurriendo en 1 de 20. hipotermia. lo que sugiere que el síndrome puede ocurrir por simple exposición a una pequeña cantidad de líquido amniótico. pero el mecanismo subyacente puede ser un evento parecido al anafiláctico. Si el tiempo lo permite. usando intubación endotraqueal si fuera necesario. incluyendo electrolitos y función renal. son de ayuda los valores de laboratorio. de manera que pueden hacerse solamente los estudios de diagnóstico más rudimentarios y los esfuerzos de resucitación. Se deben tomar muestras de sangre para hemograma completo. cianosis y algunas veces. estos eventos progresan rápidamente.vasoespasmo pulmonar son los factores etiológicos primarios en el colapso cardiovascular. inversión uterina y atonía uterina. Las convulsiones son comunes. El diagnóstico diferencial incluye otras causas catastróficas de compromiso cardiopulmonar. Finalmente. con una incidencia de 41 % asociado a atopia o alergia. Las condiciones obstétricas que imitan la AFE incluyen el desprendimiento severo. Parece estar justificado un enfoque médico agresivo y ciertamente no hace ningún daño a las pacientes que sobreviven al evento catastrófico inicial. Diagnóstico El diagnóstico definitivo de esta condición generalmente se hace post-mortem. que incluye gases en sangre y factores de coagulación. Se debe monitorizar la eliminación urinaria mediante un catéter vesical y se debe obtener una radiografía portátil de rayos X y un 22 . En circunstancias específicas. posiblemente debido a una gran cantidad de factores tisulares en el líquido amniótico. Manejo El manejo de la embolia de líquido amniótico es solamente de apoyo. Se deben colocar 2 catéteres de grueso calibre endovenosos y se debe iniciar una reposición de fluidos agresiva con solución de cristaloides. tal como la dopamina. se debe realizar el ABCD primario. con las vías aéreas seguras y la ventilación asegurada. la paciente va hacia el coma y muere. 37 La coagulopatía intravascular diseminada (DIC) es la complicación más común. de náuseas y vómitos. la rotura uterina. Probablemente se requieran agentes presores. infarto de miocardio o aspiración de líquido gástrico. ocurren en más del 30 % de las mujeres. El síndrome se inicia con dificultad respiratoria (taquípnea y dísnea) acompañada de agitación. perfil de coagulación y perfil bioquímico.28 (Categoría C) Cuando una paciente obstétrica colapsa inesperadamente. Se deben obtener gases en sangre arterial. Puede ocurrir colapso cardiovascular inesperado y se puede continuar con un DIC intenso. Cuadro Clínico El cuadro clínico se desarrolla con gran rapidez. Se debe administrar oxígeno al 100 %. En muchos casos. neumotórax bilateral. considere shock séptico y eclampsia. tal como la embolia pulmonar masiva. El diagnóstico clínico se basa primariamente en las observaciones clínicas. Usualmente se requiere presión positiva espiratoria para prevenir el colapso alveolar y reponerse de la atelectasia alveolar.29. debajo de la protuberancia del abdomen y el cinturón del hombro debe colocarse fuera del alcance del útero. Los factores de coagulación se deben evaluar cada 2 horas e iniciar la terapia con componentes sanguíneos de acuerdo a la necesidad. Resumen Tabla de Recomendaciones Categoría B Las mujeres embarazadas que experimentan un trauma después de las 20 semanas de gestación deben ser monitorizadas por cardiotocografía por un mínimo de 4 horas. Debido a la posible naturaleza anafilactoide de la condición. con paquete de glóbulos rojos. El cuidado intensivo agresivo. 33 El manejo de la embolia de líquido amniótico es sobretodo de soporte.30 En trauma. Se debe aplicar un monitor cardiaco y se debe iniciar ACLS. la prueba de Kleihauer Betke debe hacerse para detectar la transfusión feto-materna después de las 11 semanas de gestación a pesar del estado del Rh. entre las mamas y sobre la porción media de la clavícula. y la cesárea perimortem proporcionan 2 herramientas dramáticas para enfrentar este desafío.28 23 . dopamina y furosemida basándose en los parámetros hemodinámicas. plasma fresco congelado o crioprecipitado. plaquetas (si el recuento de plaquetas es menor a 50. aplicado en base a la población.electrocardiograma. Con un 44 á 50 % de muertes maternas prevenibles. está asociado con tasas de mortalidad de 26 %.29 El cinturón del regazo se debe colocar tan bajo como sea posible. teóricamente la epinefrina es de utilidad. Tanto la CPR modificada por la fisiología materna.39 (Categoría C) Resumen En este siglo la mortalidad materna ha disminuido en forma precipitada en países desarrollados y cada generación de proveedores de salud cree que la mortalidad materna se encuentra en las tasas más bajas posibles.39 (Categoría C) Se debe administrar fluidos. Probablemente se requiera monitoreo hemodinámico usando una línea de acceso arterial y posiblemente un catéter de Swan-Ganz.000). el desafío del nuevo milenio será mejorar la mortalidad materna de una en una paciente embarazada. o vasopresina. vena cava y grandes vasos pélvicos. lidocaina. ej. La madre falla en responder al retorno espontáneo de la circulación dentro de los 4 minutos. el proveedor debe considerar los anti-arrítmicos.15 Si la arritmia continúa luego de intentar la defibrilación.42 La cesárea perimortem está indicada cuando: 7.9.42 Personal con las destrezas adecuadas y el equipamiento para realizar el procedimiento se encuentran disponibles. También se deben considerar los buffer. El personal y las instalaciones adecuadas están disponibles para el cuidado de la madre y el bebé después del procedimiento.15 El equipo de cuidado materno tiene 4 minutos para restaurar la circulación en la madre antes que se inicie la cesárea perimortem.5.9. Se denen reanudar los intentos de defibrilación luego que se han administrado las drogas.9.13 La administración de drogas es apropiada si la paciente presenta fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. se deben realizar agresivamente tanto el BLS y el ACLS. igual que en la paciente no gestante.8. 40 unidades en dosis única. tal como la amiodarona.8..7. Viabilidad fetal potencial. 24 . de aquí “la regla de los 4 minutos:. iniciando ya sea con epinefrina. magnesio (si se encuentra en estado de hipomagnesemia) o procainamida.Categoría C El útero debe moverse fuera de la aorta.6 Existen varios métodos confiables para mejorar la compresión aorto-cava. El ángulo de compresión toráxica (masaje cardiaco) y el suelo no debe exceder de 30 grados. gestación única de 23 á 24 semanas o mayor. debido a la compresión aorto-cava por el útero después de las 20 semanas.42 Para evitar errores en la medicación que pueden causar paro cardiaco.17 Después de hacer pequeña adaptaciones a la anatomía y fisiología maternas únicas. 1 miligramo endovenoso en bolo y repitiendo cada 3 á 5 minutos. toda medicación en uso debe ser descontinuada. Debe reformularse nuevas preparaciones endovenosas. Cummins RO (Ed. cardiomiopatía. Ueland K. Mertz KJ.23:240-5. Dallas. Eng M. Cardiopulmonary resuscitation of pregnant women: in Cardiac problems in pregnancy.27 El despliegue de la bolsa de aire reduce la injuria en la mujer gestante. Wiley-Liss Inc. Obstet Gynecol 1986.36 References 1. pero con injuria severa. Being prepared for a pregnant Code Blue. (Level 111) 9. Treatment of arrhythmias during pregnancy. (Level 11-3) 12. 2. Hanson JM. 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Lee RV. Koonin KM. CJ. Dildy GA. (Level 111) 8.31 Algunas condiciones médicas indican la CPR simultánea con cesárea. (Level 111). 1998. (Level 111) 6. (Level 111). (Level 111) 5. Halpin GJ. Advanced Cardiac Life Support.7 El uso del cinturón de seguridad es un tema principal en la consejería prenatal en cada gestación. Parker AL. (Level 111) 4. injuria o enfermedad pulmonar/cardiaca y envenenamiento por monóxido de carbono. (eds. Surg Gynecol Obstet 1989. Obstet Gynecol Clinics North Amer 1995.. Akamatsu TJ. Varner MW Maternal mortality in Iowa from 1952 to 1986. Katz VL.22:30314. Scott DB. Maternal Child Nursing 1998. Una ocupante inconsciente y sin injuria es más probable que se desabroche el cinturón de seguridad y escape de un carro incendiándose o sumergido que una ocupante sin cinturón.68.Obstet Gynecol 1996. Droegernueller W. 34 El cuidado del trauma debe ser enfocado con niveles basado en el triaje del cuidado. Am Heart J 1995. Pregnancy related mortality in the United States. Cardiac arrest during pregnancy. 1975-1989.La administración de rutina de inmunoglobulina Rh está indicada en mujeres Rh negativas no sensibilizadas con trauma abdominal. Tucker M. Page RL.72(l):513-529. Fillion DN. 1997. (Level 11-3) 11. Kerr MG. estenosis mitral y aórtica.32 La reposición de líquidos debe proseguirse en forma agresiva durante el manejo del trauma en el embarazo. 162:665-71. Viano D. 1:1140-157.149:1257-1263. Educational Bulletin No. (Level 111) 28.102(8) Supplement No.175:977-81. Pregnancy outcome and fetomaternal hemorrhage after noncatastrophic trauma. Amniotic fluid embolism: Analysis of the national registry. Complete maternal and fetal recovery after prolonged cardiac arrest. Chester S. Dudley DA. Pearlman MD. Am J Obstet Gynecol 1990. 251. Fuller SJ.88:726. 1997:791-6. Hemorrhagic shock. (Level 111) 15. J Fam Pract 1993. Am J Obstet Gynecol 1971. No. Can Mad Assoc J 1993. Domestic Violence.7(5):489-494. (Level 111) 36. Boardman CH. (Level 111) 26. Breen MT. 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Arniotic fluid embolism. Danielsen B. (Level 111) 38. Circulation 2000. Petley GW. Gleicher.Am J Obstet Gynecol 1995. 39:43-6. Traducción: Orlando Quintanilla. M. 8. 7. Describir ejemplos de sistemas de cuidado de la salud que mejoran el pronóstico de las madres y los bebés. M. Describir los principios generales de la resolución de conflictos. Introducción Los proveedores de cuidado materno alrededor del mundo comparten la misma meta al momento de producirse el nacimiento: Una madre y un bebé saludables. 6. M.D. Este capítulo se 1 . 4. Describir los componentes y características de un equipo de cuidado materno efectivo. El curso ALSO entrena específicamente a los proveedores del cuidado materno en el manejo de estas emergencias. Definir las 5 “Cs” del Manejo de Riesgo. el participante será capaz de: 1. Discutir el progreso que se ha hecho en la seguridad de la maternidad y del infante.D. Atwood. los proveedores deben identificar los factores de riesgo prenatales y proporcionar cuidados especializados a la madre y al recién nacido durante eventos inesperados. 3. Discutir el rol de la medicina basada en evidencias en el cuidado materno. Kathleen Macken. Discutir el error en la administración de la medicina.D. Discutir el rol de la evaluación de riesgo en el cuidado materno. 2. 9. Lee Dresang. M. Discutir la mala práctica médica y las medidas para reducir su impacto. la hemorragia post-parto o la resucitación del recién nacido.D. 5. Para mejorar los resultados y reducir la morbilidad y mortalidad. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP) Objetivos Al final de esta lectura.L: SEGURIDAD EN EL CUIDADO MATERNO Lesley A. como la distocia de hombros. Al iniciar el siglo XX en los Estados Unidos. Este capítulo incluye una revisión de los casos frecuentes de mala práctica. Por el momento no está claro qué elementos específicos del cuidado prenatal conducen a mejorar los resultados.2 por 1000 nacimientos en 1997. en los Estados Unidos estas tasas se han desplomado. Muchos millones de mujeres y de niños sufren secuelas prolongadas por eventos durante el nacimiento.enfoca en la identificación de riesgo.1 La tasa de mortalidad infantil disminuyó a 7. concluyendo con las 5 “Cs” del manejo de riesgo y mejora de la seguridad materna e infantil.000 y las mujeres negras un riesgo de 18. las muertes maternas llegan a 1. Y aún así. La mayoría de nacimientos son normales y requieren de poca tecnología o intervención médica. el embarazo y el nacimiento son uno de los momentos más riesgosos en la vida de la mujer y del recién nacido. Evaluación de Riesgo El primer paso para prevenir las complicaciones al nacimiento es una atención materna cuidadosa. Por ejemplo. los errores en medicina atraen grandemente la atención.060 por 100.000 nacimientos. más de 800 de cada 100. y más de 100 de cada 1. Sin embargo. Idealmente.000 madres. y estrategias para mejorar la efectividad del equipo de cuidado materno.7 por 100. la evaluación de riesgo significa la identificación de factores y 2 . pero los Estados Unidos todavía está rankeado en el lugar 25 de todo el mundo.6 por 100. permanece una significativa disparidad en las tasas de mortalidad entre las mujeres de diferentes razas y etnicidad. Las mujeres caucásicas experimentan una tasa de 5. Seguridad Global Materna e Infantil Dar a luz es uno de los procesos quintaesenciales normales en la vida humana. en tiempos tan recientes como 1990. La investigación en factores humanos proporciona una visión de porqué ocurren los errores. de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud y la UNICEF.000 nacidos vivos en el este de Africa.000 recién nacidos moría. Países como los estados Unidos. las mujeres que inician su cuidado prenatal en el primer trimestre tienen embarazos más saludables y menor cantidad de recién nacidos de bajo peso. Hoy en día. El pobre manejo al nacimiento está comprometido en las 585. La comprensión y prevención del error puede mejorar los resultados y hacer el nacimiento más satisfactorio tanto para las familias como para el equipo encargado del cuidado. sistemas de cuidado que pueden mejorar los resultados.2 Estas estadísticas proporcionan un desafío para una mejora posterior el cuidado materno seguro en los Estados Unidos y globalmente. La tasa de mortalidad y morbilidad materna e infantil continúa siendo inaceptablemente alta en la mayor parte del mundo. Afortunadamente. tanto como de los 4 millones de nacidos vivos internacionalmente cada año. Canadá y el Reino Unido enfrentan grandes amenazas de litigio por mala práctica.000 mujeres morían por complicaciones relacionadas con el embarazo. se han desarrollado una gran variedad de sistemas de puntaje para dar un peso al riesgo prenatal. tal como el plomo en el primer trimestre. La suplementación con ácido fólico. sífilis. también deben ser identificadas y deben tener manejo programado.8 Mientras que muchos factores de riesgo conocidos. la mejor guía es entender las complicaciones potenciales asociadas con las enfermedades subyacentes o factores de riesgo. tales como la pobre nutrición. fumar y el uso de alcohol. la sensibilidad fue de 24. con cerca de 3000 mujeres.7 (Categoría A) En los últimos 25 años. pérdidas en el segundo trimestre. combinado con la evaluación continua antes y durante el embarazo para el desarrollo subsecuente de riesgo. la sensibilidad fue de 18. Desafortunadamente.2 La identificación preconcepcional de estos aspectos es crucial. diabetes mellitus gestacional.3 %.3 (Categoría A) Es muy importante evitar la medicación y daño del medio ambiente. debe ser iniciada en la etapa de la preconcepción para obtener la máxima reducción de los defectos del tubo neural.condiciones para las cuales la modificación del tratamiento reduce las complicaciones y mejora el resultado de los nacimientos. son modificables.2 % y el valor predictivo positivo fue de 28. En 1995 un estudio de predicción pretérmino usó un sistema de puntaje de riesgo clínico multivariado. En la práctica. ayuda al proveedor a identificar factores importantes y mantener la información accesible durante la gestación. entonces revisa los riesgos prenatales que han sido identificados para cada mujer durante la admisión a la unidad de maternidad y reevalua 3 .5. incluyendo los formatos de registro prenatal de la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP). La identificación de riesgos genéticos. incluyendo aquellas relacionadas con indicación del trabajo de parto iatrogénico. estuvieron altamente asociados con un trabajo de parto pretérmino espontáneo. la guía del “Cuidado de la Madre” y del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG). tal como el aumento del puntaje de Bishop y un parto pretérmino previo. sólo un número minoritario de mujeres que tuvieron parto pretérmino espontáneo fueron predecibles. El uso de una historia prenatal detallada con datos bien organizados.4 Los ejemplos incluyen el trabajo de parto pretérmino. por ejemplo. Muchos de esos registros existen. Tamizaje (screening) por una sola vez por infecciones como hepatitis B. hipertensión en el embarazo y hemorragia postparto. El equipo de cuidado materno. En las multíparas.6 %. antes que un sistema de puntaje específico. y más del 50 % de pacientes que han experimentado complicaciones no han tenido factores de riesgo identificados previamente. Algunos ejemplos incluyen: Muchos factores de riesgo adversos. historia e historia familiar. HIV e ITU.2 % y el valor predictivo positivo fue de 33.6. basados en la edad de la madre. La fecha de última regla debe ser tomada cuidadosamente para disminuir las complicaciones al nacimiento. La identificación de complicaciones obstétricas previas que probablemente pueden ocurrir. tales como la diabetes y la hipertensión. Las enfermedades crónicas previas al embarazo. En las nulíparas. aún un puntaje alto tiene un valor predictivo bajo. las prácticas basadas en evidencias han sido adoptadas ahora muy rápidamente en entidades tales como la Base de Datos Cochrane del Embarazo y Recién Nacidos. Sistemas de Cuidado A nivel mundial las mujeres dan a luz a sus hijos en una variedad de ambientes.con el manejo del cuidado comparado con los obstetras – que conducía el cuidado compartido.. Las intervenciones innecesarias agregan riesgo y minan los principios básicos de que el nacimiento es una parte saludable y natural de la vida familiar. cuando la evidencia está disponible.13 (Categoría A) Sin embargo. Los proveedores están ampliamente extendidos. la mayoría de nacimientos tiene lugar en los hospitales de la comunidad. incluyendo la episiotomía de rutina. parto vaginal instrumentado y los puntajes de Apgar a los 5 minutos menores a 7. En dos revisiones Cochrane. Por ejemplo. obstetrices certificadas y obstetras. el monitoreo fetal electrónico. debe ser tratada con antibióticos durante el trabajo de parto. desde la casa hasta en centros gratuitos de parto (hogares maternos). una mujer con un niño previamente infectado con Estreptococo Grupo B.9 La identificación de riesgos en el período preconcepcional y prenatal es de poca utilidad si los datos y el plan de cuidado establecidos no están disponibles para el equipo que atiende el trabajo de parto y parto. atendidos por médicos de familia. le dio al campo de la obstetricia su primer “premio de cuchara de madera” por la lentitud en adoptar prácticas clínicas apoyadas en evidencias científicas. y estaban ligeramente más satisfechas con la obstetriz/médico general. En los Estados Unidos. distocia de hombros.12 (Categoría A) En otra revisión. La seguridad en el nacimiento depende del uso adecuado de prácticas que demuestran que mejoran los resultados. con una pequeña educación formal hasta los perinatólogos. etc. tales como trabajo de parto pretérmino.sus necesidades de cuidado intraparto. Afortunadamente. Debido a que las mujeres de bajo riesgo sí desarrollan complicaciones. las mujeres que recibieron cuidado continuo por obstetrices tuvieron efectos benéficos. los programas diseñados para dar soporte social adicional durante el embarazo no han demostrado que disminuyan el número de recién 4 . En 1979 Archie Cochrane. Este es una de las metas del programa ALSO®. desde los parteros tradicionales.11.10 La ACOG ahora enumera los niveles de evidencia en sus Boletines Educacionales y de Práctica. rasurado del periné y el parto de rutina de la primípara con fórceps. y en hospitales maternos de cuidado terciario. es importante para el proveedor del cuidado materno estar preparado para los eventos inesperados en el embarazo y nacimiento. Medicina Basada en Evidencias Durante los 1900 el cuidado materno se hizo técnico y se basó en la atención hospitalaria. los estudios demostraron que una persona de apoyo continuo presente en el trabajo de parto reducía el parto por cesárea. incluyendo menores admisiones antenatales y menor uso de medicamentos para el dolor. los médicos adoptaron muchas prácticas sin evidencia de su beneficio. 16 En Australia un estudio determinó que la falta de un sistema de cuidado y la existencia de un nivel pobre de determinación de riesgo estuvieron asociados a un aumento en las tasas de mortalidad infantil en los nacimientos domiciliarios. Este sistema requiere de un buen acceso local al cuidado. la mayoría de errores no resultan en daño. Afortunadamente.14 (Categoría E) En los 1970. combinado con otras medidas como el adiestramiento en el uso del agua fresca de bombeo y una disminución en el uso del agua proveniente de la erosión (agua sucia). Los sistemas abiertos de cuidados bien pensados disminuyen los riesgos esperados así como los efectos adversos de los eventos inesperados. cuando sea posible.000.18 En un estudio de 4 años en Angola. los humanos cometemos errores frecuentemente. un estimado de 44.000 a 293 por 100. Sin embargo. Haití logró una mejora notable con un sistema integrado de salud a través del entrenamiento en las destrezas. parto y postparto.000 americanos muere cada año por errores médicos prevenibles.2 Han existido una gran cantidad de controversias acerca de la seguridad en los nacimientos fuera del hospital. de 1241 por 100.21 5 . aún siendo profesionales médicos altamente entrenados y dedicados.17 La mejora de los sistemas demuestra resultados más dramáticos en países menos desarrollados. los servicios perinatales de los Estados Unidos fueron regionalizados. este cambio. conexiones fuertes con los centros regionales de cuidado y asistentes de la salud expertos en los niveles locales. Error en Medicina En los Estados Unidos y otros países es de alta prioridad reducir el error médico para mejorar la seguridad de la paciente. contribuyó a que la mortalidad neonatal cayera en 41 %. y los errores fatales son relativamente raros. junto con los avances en el cuidado neonatal.19 Disminuir el riesgo significa más que un solo clínico y una sola paciente. Hay una relación fuerte y de respeto entre las obstetrices. o que mejoren otros resultados médicos importantes para la madre y los bebés. Los riesgos del litigio silencian la discusión y la aceptación del error. Por ejemplo. para coordinar adecuadamente el cuidado de la mujer en riesgo previo al parto. la cultura médica espera perfección. La típica táctica de “arreglar” los errores es atribuirla a la culpa individual. existe un sistema de cuidado muy fuerte que incluye tanto los nacimientos en hospital como del domicilio. Tradicionalmente. contribuyó a que declinen las tasas de mortalidad materna. un curso de entrenamiento intensivo de 38 horas para parteros tradicionales en el cuidado prenatal.15 (Categoría A) En el Reino Unido. Sin embargo. a pesar de los estudios en mujeres de bajo riesgo que demuestran excelentes resultados en centros gratuitos de atención (hogares maternos).nacidos pretérmino o de bajo peso al nacer. médicos generales y los obstetras. incluyendo el programa ALSO.20 Cada proveedor de cuidado materno debe evaluar los sistemas en los cuales va a brindar atención y va a fomentar los eslabones que van a disminuir el riesgo a la madre y el recién nacido. La profesión médica tiene una organización jerárquica similar y también debe superar su tendencia al silencio. los errores son resultado del comportamiento humano. la reducción en la confianza de la memoria y la mejora al acceso de la información. es de empoderar a cada miembro del equipo de vuelo para identificar errores potenciales y corregirlos. El segundo nivel es la cognición basado en reglas o normas. Son ejemplos el uso de la nemotecnia DR C BRAVADO para evaluar el monitoreo fetal o el uso de las maniobras de Leopold para determinar la posición del feto.15 Esto está basado en 3 niveles de la performance humana. como manejar. 6 . Aprender a usar el registro médico computarizado por primera vez. los accidentes usualmente eran explicados por el “error del piloto” con muy pequeño análisis posterior. un experto en aviación y miembro del Consejo Nacional de Seguridad del Paciente. que sumando las fallas individuales.23 Identificando y encontrando las causas raíces de los errores latentes es más probable que se logre la seguridad permanente en los sistemas de cuidado de la salud. sería un ejemplo del uso del conocimiento basado en la cognición o razonamiento sintético. Un ejemplo médico puede incluir la presentación inusual de una enfermedad. Estos errores se llaman errores latentes. el cual incluye las actividades completamente inconscientes y automáticas. de acuerdo con John Nance. El primer nivel está basado en las habilidades. Una estrategia fundamental es estructurar las tareas de manera que los errores no se puedan presentar fácilmente o sean absorbidos sin causar daño. el error usualmente es causado por numerosos factores. que de otra parte tiende a disuadir el error reportado por los subordinados. Un sistema pobremente diseñado usualmente establece los estadíos del error. Performance (Ejecución) Humana y Errores Inevitablemente. la estandarización de los procesos. La industria de la aviación hizo pequeños progresos en la seguridad y confianza hasta que desarrollaron una noción más amplia de seguridad y miraron a la multiplicidad de factores subyacentes en los accidentes aéreos y los errores de los pilotos. El tercer nivel es el conocimiento basado en la cognición.Mientras el análisis de un error en particular puede frecuentemente llevarnos a la acción o a la omisión de una sola persona. En los primeros día de la aviación. Un principio importante en la seguridad de la aviación. Acusar de la falla al piloto que usualmente había muerto.22 La industria de la aviación ha encontrado que esto ayuda a superar los efectos de su organización tradicionalmente jerárquica. Echarle la culpa a un individuo deja estos otros factores en su sitio y permite que el error se repita por sí mismo. el cual es usado para situaciones nuevas que requieren el procesamiento analítico. Estos incluyen la simplificación de tareas. y la investigación de los factores humanos ha desarrollado una profundización en los tipos de errores que los humanos hacemos. Trabajar en los errores latentes ha identificado un número de estrategias generales para mejorar los sistemas. Esto es frecuentemente complejo y requiere de atención permanente y la adquisición de nueva información. hizo muy poco para prevenir accidentes posteriores. en el cual los problemas familiares se resuelven con reglas almacenadas. puede no haberse considerado la pre-eclampsia en el diagnóstico diferencial. Un error puede emerger de comparar el patrón incorrecto con la regla incorrecta debido a la falta de familiaridad. tal como en la medicina. Mientras mayor sea la práctica en las habilidades. El diálogo sincero puede disipar cualquier creencia imaginable tanto de la mujer como del profesional de la salud. Los seres humanos deben monitorizar conscientemente estas rutinas automáticas para evitar una falta. más automáticas se harán y entonces menos errores se provocarán. El experto confía ciegamente en esos patrones. Los verdaderos expertos en un campo. 7 . ruidos y distracciones similares. Es muy común ignorar los datos que contradicen una hipótesis de trabajo. su familia y para los proveedores del cuidado de la maternidad. Muchos aspectos del curso ALSO® se refieren al uso de enfoques estandarizados para situaciones de emergencia y deben mejorar la seguridad al disminuir la oportunidad de los errores tipo latentes. Los errores frecuentemente se basan en reglas.Los errores cognitivos humanos entonces se dividen en dos tipos: faltas o deslices y equivocaciones. Esta sección está dirigida al equipo de cuidado materno y a los atributos clave que ayudan a sus miembros a manejar el estrés y el conflicto inevitable que ocurren alrededor del tiempo del nacimiento por emergencia. La Mujer Embarazada Escuchar a la paciente es una habilidad crucial y estimula la confianza mutua. todos comunes son colocar el punto decimal o escribir la ruta de administración incorrectamente en una orden médica. pero también pueden basarse en el conocimiento. pero ignorando los datos que apoyan la hemólisis y la trombocitopenia. Si la paciente era muy pre-término. El uso de la nemotecnia para un evento como la distocia de hombros debe reducir el error al tomar ventaja de la tendencia humana natural de resolver problemas con patrones y reglas. Otros ejemplos. Esto frecuentemente está afectado por factores como la fatiga. Un ejemplo simple de una “falta’ es verter una bolsita de sal al café en lugar de una bolsita de azúcar. Un ejemplo es diagnosticar equivocadamente el dolor en el cuadrante superior derecho asociado con síndrome de HELLP en el embarazo como colecistitis o pielonefritis. alcohol. Los seres humanos generalmente prefieren resolver problemas comparándolos con patrones familiares en lugar de calcular o deducir el resultado. Esto puede ocurrir debido al enfoque clínico en la localización del dolor y de las enzimas hepáticas. Una equivocación clásica es aplicar la regla incorrecta para resolver un problema. El Equipo de Cuidado Materno La incertidumbre inherente al nacimiento y las catástrofes raras que ocurren pueden ser sumamente preocupantes para la mujer. estados emocionales. tienen un largo repertorio de patrones y reglas de solución de problemas relacionados. incertidumbre o predisposición. Las faltas están relacionadas a quebrar las habilidades automáticas de rutina. La Familia La familia de la mujer embarazada también se puede sentir sin poder alrededor del momento del parto. la necesidad de un parto por operación urgente).25 La mujer puede haber infringido las creencias de salud (ej. los riesgos de responsabilidad del proveedor de salud. Históricamente. la cual ella teme que pueda perder durante el trabajo de parto o parto. “definitivamente un no al parto por cesárea”) que puede crear conflicto con las necesidades del feto (ej. Un plan de nacimiento formal es una herramienta de planeamiento excelente. Simplemente discutiendo lo que probablemente pasará durante el trabajo de parto realza grandemente la satisfacción de la mujer con la experiencia. En forma similar. con la anotación de que la paciente comprende las consecuencias al declinar en seguir las recomendaciones del plan de cuidado.24 El planeamiento conjunto puede prevenir la falta de comunicación en el fututo.. y al validar la legitimidad de sus preocupaciones o inquietudes (“Yo también deseo que usted no necesite una cesárea”) y reducir con ello. se deben considerar las siguientes alternativas: Transferir con tiempo el cuidado a otro profesional. Discutir el plan del nacimiento permite a la mujer mantener algún nivel de control acerca de la toma de decisiones. Si el conflicto persiste entre el plan de cuidado recomendado y las preferencias de la mujer. En estos casos raros. Documentar el conflicto. Frecuentemente se puede deponer la cólera de la mujer al estimular su participación en la toma de decisiones. las cortes no han estado dispuestas a obligar a la mujer a someterse a la intervención médica. Documentación cuidadosa de las limitaciones impuestas sobre el clínico por la negativa de la paciente sobre el acuerdo en el plan recomendado. dependiendo de su temperamento y de la relación con la mujer. antes de saltar a las conclusiones. puede llevarnos hacia un largo camino de figurarnos qué es lo que realmente trabaja. Esto permite la resolución de conflictos y el acuerdo mutuo. la discusión avanzada de un evento potencial puede obviar un conflicto posterior. En instancias poco comunes. aún si el bienestar fetal está amenazado. la pareja 8 . Se pueden reducir los conflictos potenciales durante el trabajo de parto desarrollando una relación con la pareja al crear una expectativa de compromiso en el período del anteparto y orientando cualquier inquietud.. La pareja puede tratar de ejercer control sobre la mujer o el equipo de salud durante el trabajo de parto.La anticipación de problemas potenciales y la discusión de opciones disponibles pueden estimular a la paciente y al clínico a desarrollar un plan mutuamente aceptable para tratar con problemas que puedan surgir. Escuchar toda la historia. puede ser necesario reponer la asistencia de los miembros de la familia o las cortes. Debemos reconocer que la cólera de la persona o su ansiedad pueden ser de utilidad. El Equipo de Cuidado de la Salud El trabajo de parto es un evento estresante para el personal de salud. Un equipo de salud que funciona bien mejora la satisfacción de la paciente y el resultado. y sigue las indicaciones del plan de cuidados decidido.entenderá mejor qué debe esperar y se sentirá menos amenazada durante el trabajo de parto si se le estimula a participar de un programa preparado para el nacimiento del niño. si es que no se soluciona. La discusión de los miembros del equipo sobre un plan de manejo complejo puede ocurrir mejor en un lugar diferente del lado de la cama de la paciente para 9 . Un equipo proporciona servicios que de otra manera no estarían disponibles. El registro escrito y oportuno del progreso y del plan realzan la comunicación con todo el equipo. 3. El resultado es incierto hasta el parto. al hospital y a los colegas que lo cubren. a ayudar como su pareja en el cuidado. La comprensión del impacto de las expectativas culturales durante el embarazo y nacimiento también ayudan a reducir la falta de entendimiento y el conflicto. Un clínico competente reconoce los problemas y los límites de su habilidad. Cuando las ausencias se han anticipado.5 El género y el rol de los miembros de la familia varían considerablemente en las diferentes culturas y grupos étnicos. El profesional tratante proporciona al consultor informes escritos u orales precisos del problema y la acción deseada de la consulta. El o ella busca consultas oportunas. El médico tratante o la obstetríz siempre están disponibles mientras está en servicio. Dentro de las restricciones del código actual y del sistema de seguros de los Estados Unidos la discusión de roles y expectativas puede mejorar. el profesional tratante informa en forma clara a la paciente. Reunirse en un ambiente relajado fomenta las relaciones de consulta entre los médicos que realizan la consulta y el que la refiere. la atmósfera cargada se puede disipar invitando a esa persona. asumiéndola con imparcialidad. Los siguientes son algunos estilos atribuidos a las unidades perinatales altamente efectivas: 1. Tener conocimiento de la dinámica familiar puede mejorar la comunicación y el resultado en la paciente.26 2. con el permiso de la paciente. Un factor importante que debe ser aclarado es la manera como los médicos consultores y los que refieren la consulta deben ser pagados por la cantidad de trabajo que hacen en forma justa. Cuando se confronta con un miembro de la familia molesto o un amigo que no ha tenido relación previa con ninguno de los asistentes de la maternidad. Los consultores están deseando brindar asistencia y proporcionar consultas oportunas e informes escritos de utilidad.27 El consultor refuerza la relación profesional de la salud-paciente con el profesional que le refiere el caso. el proceso puede ser largo e intenso y la responsabilidad de los riesgos parece ser amenazador al revisar los antecedentes. permitiéndoles discutir cuál es la mejor forma de trabajar juntos de una manera que sea mutuamente satisfactoria. Cada uno de los que están comprometidos quiere un resultado óptimo y seguro para la madre y el recién nacido junto con una alta satisfacción de la paciente. El cuidado y la discusión se basan en la premisa de que cada miembro respeta la contribución de los otros. defectos o prejuicios profesionales. 3) creencias fijas de los roles y habilidades de los miembros del equipo. Invente Opciones de Ganancia Mutua – Haga una lluvia de ideas conjunta para incrementar el rango de opciones antes que una respuesta única. resumido abajo: 28 Separe a la Gente del Problema – Sea Duro con el Problema – sea Suave con la Gente – evite la tentación de culpar del conflicto a las fallas de otra persona. no en las Posiciones – Enfoque en las preocupaciones (“Yo estoy preocupado acerca de la rotura uterina porque…”) antes que declarar una posición (“Teniendo una cesárea. siempre…”). Cada uno reconoce de que es la mujer la que controla su cuidado. lo que hará que ellos decidan elegir una opción de mutuo beneficio mucho más fácil. Principios Generales en la Resolución de Conflictos El funcionamiento inalterable del equipo de atención a la gestante se puede ver afectado por: 1) conflictos de personalidad.20 Nadie es “propietario” de la paciente. 2) presiones de competitividad. Esta sección se enfocará en las estrategias para evitar o resolver conflictos. y 5) recursos inadecuados. Insista en el Uso de Criterios Objetivos – Enfoque sistemáticamente en las metas más importantes del cuidado materno. La jerarquía es mínima entre las enfermeras. Permanecer abierto a nueva información y posibilidades puede realzar su credibilidad y su efectividad total. Mire por formas que permitan ganar a ambos partidos. Discutan juntos cómo cada opción puesta en consideración afectará estas metas. Enfoque en los Intereses. incluyendo el uso de las consultas y referencias.permitir un intercambio de ideas diferentes. Resolución de Conflicto a través del Equipo de Trabajo Los equipos del cuidado de la salud pueden mejorar su funcionamiento y resolver conflictos en forma más efectiva usando el enfoque general recomendado por el Proyecto de Negociación de Harvard. los médicos y personal de alta confianza de las unidades perinatales. Insultarse unos a otros solo exacerba el conflicto. Se deben practicar de los procedimientos de emergencia y la seguridad es siempre la primera prioridad. Las preguntas acerca del cuidado de la paciente y de su seguridad son fomentadas y esperadas en forma abierta. 4) sesgos profesionales respecto al embarazo o al trabajo de parto. en 10 . preferencia por un consultor particular puede no significar mucho en medio de la noche si otro especialista está cubriendo al consultor esa noche). no solicite consultas informales cuando se requiere una formal. 3. 5. La paciente o un miembro de la familia solicita una o parece estar insatisfecho. Informe en forma rápida. Desarrollar una reputación como un clínico competente y considerado..orden de determinar qué opción es la que mejor asegura conseguir estas metas. Recuerde a los colegas consultores (ej. 2. Especifique el nivel de compromiso deseado de la consulta (ej. La paciente esta críticamente enferma o no se está recuperando como se esperaba. Patrocine a este consultor con pacientes que tienen buenos seguros también! Las Sugerencias para los consultores incluyen: 1. déle a la paciente la elección de los consultores. 3. transferencia del cuidado).. Respete el horario del consultor: no solicite una cita urgente cuando el problema no es urgente. Proporcione al consultor información de los antecedentes de la paciente en forma sucinta como un avance de la consulta. privilegios o habilidades. Se requiere más conocimientos. 2. Construya la confianza de la paciente en el consultor. 4. 4. 7. Sea justo con el consultor que está deseando ver las necesidades de sus pacientes. Consultas Considere una consulta cuando:1) 1. sucinta y precisa las recomendaciones al profesional que le refiere la paciente. El diagnóstico permanece oscuro después de varias visitas. Desarrollar una reputación como un consultor colaborador. 2. Pregunte si al paciente tiene un consultor preferido. pero evite el elogio excesivo y tenga cuidado acerca de cómo puede verse el consultor o su recomendación. manejo conjunto. recomendación de un problema particular. Las Sugerencias para la Referencia a los Profesionales de la Salud Incluyen: 1. 11 . 8. 6. especialmente en áreas rurales. Manejo de Riesgo La amenaza de mala práctica es una preocupación significativa para todos los proveedores del cuidado materno. ya que el problema en particular puede haber sido manejado activamente por el referido profesional u otro consultor. La probabilidad de una demanda parece estar directamente relacionada al volumen de partos que un profesional realiza antes que a la calidad o especialidad. los costos por reclamos por la “falla en el diagnóstico” se han incrementado en un 285 %.33 12 . y 3) ella y su familia frecuentemente tienen expectativas de un bebé perfecto y de una experiencia perfecta en el nacimiento. 4. Es un mito de que la gente pobre demanda más frecuentemente. aumento de la cautela hacia las pacientes y disturbio emocional son resultados costosos de los litigios. No se “robe” a la paciente o pierda de vista el hecho de que el proveedor que refiere puede tener una relación de larga data con la paciente o su familia. Nunca refiera a la paciente a otro consultor sin primero verificar con el profesional que hizo la referencia. Allí hay costos incontables y aún la pérdida de proveedores del cuidado materno. evaluación preoperatorio para acreditar la cirugía). o el costo del cuidado de su niño en una condición de desventaja. Los litigios usualmente toman muchos años para resolverse. La paciente descontenta es la que provoca los litigios.. La pérdida de acceso al cuidado materno también se ha exacerbado. 5. La responsabilidad médica tiene que ver con la necesidad de no retractarse de la alegría y satisfacción de cuidar a una mujer gestante. Conocer los principios del manejo de riesgo y de los alegatos más comunes.31 Los costos de los litigios y las indemnizaciones continúan subiendo en los Estados Unidos y el Canadá. 6.29 Esto puede reflejar los sentimientos de la paciente o de su familia. Refuerce la confianza en el profesional que refiere a la paciente. un mejor sentido de control y mejora la seguridad de la paciente.30 Los litigios por mala práctica son eventos comunes. Incluya la referencia del profesional en el plan de cuidado siempre que sea posible (ej. Los médicos de familia no están exentos de ellas. Cerca del 75 % de los obstetras han sido demandados durante su carrera. 2) la mujer usualmente es saludable cuando se presenta al control. El proveedor de referencia puede ser llamado para proporcionar explicaciones o recomendaciones de acuerdo al consejo del consultor. tiempo perdido en las actividades del litigio.3. A finales de 1990.Los litigios de mala práctica tienen una tarifa tremenda para todos los que están involucrados.32 El error diagnóstico es actualmente la segunda causa de todos los reclamos de responsabilidad profesional en los Estados Unidos y afecta a todas las especialidades médicas. El embarazo es único desde un punto de vista de responsabilidad de varias maneras: 1) Están comprometidos dos pacientes: la mujer y el feto. de su desilusión en el resultado. La defensa de la práctica médica. proporciona a los clínicos un mayor entendimiento. el tipo y costo del cuidado que ha recibido. o falla en diagnosticar rotura uterina) 7. o inducción electiva del trabajo de parto causando prematuridad iatrogénica) 6. falla en identificar una enfermedad hereditaria tal como la enfermedad de Tay-Sachs. falla en tener un plan de manejo para la paciente con progresión anormal del trabajo de parto. unido a la disculpa y la negociación.. Programación inadecuada del parto por cesárea (ej. falla en diagnosticar diabetes gestacional o gestación múltiple) 2... falla en elegir hacer un parto abdominal indicado o inhabilidad de iniciar un acto operatorio dentro de los 20 á 30 minutos de la decisión de operar) El manejo de riesgo es una estrategia que intenta prevenir o minimizar la injuria a la paciente. disminuye la oportunidad de litigios por mala práctica exitosos cuando ocurre una injuria e intenta reducir el tamaño de las indemnizaciones en un juicio exitoso...35 Ellos han disminuido exitosamente los costos totales por reclamos mientras se compensa a la paciente injuriada aún previo a la iniciación del litigio.. Uso inapropiado de oxitócicos.34 Los reclamos por mala práctica no son sensibles ni específicos de ser identificados por estas estrategias. Consejería genética inadecuada o negligente (ej. Monitoreo negligente del feto durante el trabajo de parto (ej. Las nuevas estrategias se enfocan en el análisis de las causas raíces para prevenir resultados adversos futuros.En los reclamos maternos se hacen ocho (8) alegatos comunes: 1. Las estrategias del manejo de riesgo en los hospitales han tratado de usar los reportes precoces de casos para ayudar a disminuir los reclamos. con pacientes injuriados. fórceps y distocia de hombros (ej. usar un régimen de altas dosis de oxitocina para la inducción de una multípara. Cuidado negligente en el anteparto (ej. o falla en ofrecer consejería genética y ordenar pruebas a la mujer que llega a los 35 años de edad para dar a luz) 3. Manejo negligente de las complicaciones del parto incluyendo mala presentación. Diagnóstico y manejo inapropiados de un trabajo de parto anormal (ej. 13 .. inducción y acentuación del trabajo de parto (ej. falta de manejo de la pre-eclampsia) 4. El sistema de Administración de los Veteranos ha usado un enfoque nuevo de búsqueda intensa de casos.. falla en seguir los protocolos establecidos en el monitoreo electrónico auscultatorio o electrónico del feto y falla en documentar el bienestar fetal) 5. intentos excesivos del vacum extractor) 8. falla en utilizar la guía de seguridad establecida para el vacum. Manejo negligente de las complicaciones relacionadas con el embarazo (ej. El proveedor debe poseer destreza. corregir y explicar. (Charting) Historia Clínica – Muchos litigios se encuentran archivados y perdidos debido a documentación inadecuada en el registro médico. Comunicación – Permanecer mayor tiempo con la paciente puede resultar en menores litigios. Compasión – Todo litigio se inicia con una paciente insatisfecha. Las pacientes encuentran más difícil demandar a alguien que ellas aprecian y que creen que las cuidan y atienden. actualizados. Una demanda usualmente se litiga años después y los recuerdos desaparecen. nunca deben ser ignorados o cubiertos.Las 5 Cs del Manejo de Riesgo Los principios guías del manejo de riesgo se pueden resumir como las “5 Cs”: compasión. ser exactos y objetivos. Se debe obtener consultas o referencias y documentarlas apropiadamente cuando estos criterios no se consiguen. Evite términos incorrectos y vagos.36 14 . Esto llevó a demoras en el diagnostico y a intervenciones tempranas de eventos adversos. Las pacientes no quieren sentirse corridas. estar completos. corregir y firmar. Los informes dictados se deben leer. El registro de errores se debe orientar. entrenamiento. tales como ”distres fetal” y “asfixia”. competencia. Aún un parto vaginal no complicado debe tener un registro legible y completo. Los registros deben tener fecha. comunicación. uno de los aspectos más frecuentemente identificados en el cuidado subóptimo fue una falta de comunicación entre las partes del sistema. (charting) historia clínica y confesión. hora. Permítale compartir sus preocupaciones. La comunicación entre otros colegas comprometidos en el cuidado de la mujer también es crucial. La comunicación también implica estar disponible para la paciente y el equipo de cuidado materno.9 Competencia – El clínico debe conocer su habilidad en cualquier situación dada. Permita a la mujer elegir sobre una variedad de opciones de cuidado cuando sea posible. Una mujer en trabajo de parto virtualmente toma preferencia sobre cualquier otra paciente. Las pacientes que reciben explicaciones adecuadas acerca de sus condiciones y de los resultados de sus pruebas están más satisfechas. El registro médico sirve como principal testigo cuando una acción es archivada. experiencia y comodidad para proporcionar cuidado apropiado. En la evaluación de la muerte del bebé en el Reino Unido. Las pacientes no quieren sentir que el proveedor del cuidado materno ignora sus preocupaciones. Frecuentemente esta insatisfacción se inicia antes del evento que lleva al reclamo. El consentimiento informado es una herramienta importante de uso para ayudar a las mujeres y sus familias a entender y compartir algunas de la incertidumbre y riesgo inherentes al embarazo. La honestidad y estar seguros que las intervenciones están solidamente indicadas son características importantes de la competencia. Lo siguiente ayudará a conducir al proveedor hacia la meta de experiencias excelentes y seguras del nacimiento para todas las mujeres: Realzar la especialización. Más importante todavía. Kentucky.4. la administración de veteranos en Lexington. 6 El cuidado continuo de la partera y el practico general tienen efectos beneficiosos incluyendo disminución de las admisiones antenatales y menos uso de analgésicos. se embarcó en una política institucional de honestidad extrema acerca de los accidentes y cuidados negligentes. Estos cinco componentes del manejo de riesgo sirven para recordar las estrategias para disminuir el riesgo de mala práctica. HIV e ITU ha demostrado ser efectiva para reducir las complicaciones perinatales. Witman y colegas encontraron que casi todas las pacientes querían que sus médicos les revelaran aún los errores menores. muchos estudios confirman que unas de las razones más comunes para poner una demanda es debido a que la paciente sospecha un encubrimiento. Apreciar la importancia de la interrelación entre las partes del equipo de cuidado materno. Resumen Mientras participamos en uno de los momentos más jubilosos y excitantes de la vida humana. los proveedores del cuidado materno deben tomar el desafío de mejorar en forma continua la seguridad en el nacimiento. Comprensión de cómo los errores pueden ser prevenidos. En un estudio de pacientes en una clínica académica de medicina interna. Conocimiento de los riesgos maternos y neonatales. Sin embargo. Practicando las 5 Cs. Sífilis.37 Como se mencionó más arriba. Resumen de la Tabla de Recomendaciones Categoría A La suplementación con ácido fólico se debe iniciar en la etapa preconcepcional para obtener una reducción máxima en los defectos del tubo neural.3 El tamizaje (screening) prenatal para infecciones como la hepatitis B.Confesión – La discusión de las equivocaciones con la paciente se ha desalentado activamente en el pasado. ellos sirven como estrategias excelentes al proveedor del cuidado materno para asegurar la satisfacción. paciente y familia. y más satisfacción comparado con el cuidado compartido y dirigido por el obstetra. 5. cuidado seguro de la mujer gestante y sus familias. 11 15 . 10. 13-14. Lumley J. Khan-Neelofur D. parto vaginal instrumentado y el puntaje de Apgar menor a 7. Hodnett ED. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Oxford: Update Software. Health Care Guideline: Routine Prenatal Care. 2000. Oxford: Update Software. Villar J. Kelton GM. 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Describir la etiología de las laceraciones de tercer y cuarto grado. Realizar las técnicas para su reparación. M. M.1-7 (Tabla 1) 1 . Se ha demostrado que la episiotomía es el factor con más alta correlación en la laceración de tercer o cuarto gado. Lee Dresang. Traducción: Orlando Quintanilla.1 También se ha encontrado que otros factores predisponen a estas laceraciones.N: LACERACIONES PERINEALES DE TERCER Y CUARTO GRADOS Tim Canavan. M. Discutir las complicaciones de las laceraciones de tercer y cuarto grado. los participantes serán capaces de: 1. Epidemiología Las laceraciones de tercer y cuarto grado pueden seguir a cualquier tipo) parto vaginal. 3. Las laceraciones ocurren más frecuentemente en la presencia de episiotomía mediana o la instrumentación con vacum o fórceps. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP) Objetivos Al final de esta lectura y taller.D.D. Discutir la clasificación de las laceraciones perineales. paralelo al uso rutinario de la episiotomía desde que los nacimientos se han desplazado hacia los hospitales. siendo descrita su ocurrencia desde Hipócrates. Historia Las laceraciones perineales de tercer y cuarto grado son complicaciones comunes del parto vaginal.D. La técnica de reparación de la laceración ha cambiado muy poco en los últimos 50 años. Es necesaria una evaluación y reparación correctas para prevenir las complicaciones. 2. La incidencia de las laceraciones se ha incrementado en los últimos 100 años. El cuerpo perineal es de forma triangular cuando se le visualiza desde el plano sagital.5 Anatomía El periné está compuesto por múltiples capas. Superficial y profundamente a este músculo se encuentran capas de tejido fascial. donde los músculos bulbo esponjosos. Factores Asociados con Laceraciones de Tercer y Cuarto Grados Episiotomía de rutina (mediana > medio-lateral Atención de Parto con pierneras (mesa de parto. superficial transverso del periné y el esfínter anal externo se unen. litotomía) Parto instrumentado (fórceps > vacum) Experiencia del que atiende el parto Segundo estadío de trabajo de parto prolongado Nuliparidad Posiciones occípito-transversa u occípito-posterior Anestesia (local y epidural) Edad de la paciente (menor a 21 años) Uso de oxitocina Los factores no asociados con estas laceraciones incluyen: peso al nacer. en el margen posterior del introito.Tabla 1. edad gestacional. Directamente debajo del esfínter anal se encuentra la mucosa rectal. educación. incluyendo un epitelio y varias capas de la fascia y muscular. La comprensión detallada de la anatomía del periné es esencial para una reparación apropiada. estado marital. El cuerpo perineal es el tendón central del periné. 2 . peso antes del embarazo. desde lo superficial a lo profundo. peso ganado durante el embarazo. las cuales se ven interrumpidas durante la ocurrencia de la laceración de tercer o cuarto grado. Directamente debajo de esta capa. Una laceración compromete el epitelio escamoso del periné y la mucosa vaginal. momento del nacimiento o aptitud física. se encuentra el cuerpo perineal. talla. Debajo de la capa profunda de la fascia se encuentra el músculo transverso profundo del periné. Su base está en el periné y la punta en lo alto de la vagina. Tercer Grado Cuarto Grado Laceración de tercer grado completa con laceración de la mucosa rectal. Incompleto Laceración de segundo grado con laceración de la cápsula y parte (pero no todo) del músculo del esfínter anal. se usa una clasificación de 4 niveles.2 (Categoría A) La restricción de la episiotomía ha demostrado que resulta en menos trauma perineal posterior. Hay un riesgo incrementado de trauma perineal anterior con el abordaje restrictivo.15 (Categoría A) El masaje perineal disminuye el dolor perineal en las mujeres con un parto vaginal anterior a los 3 meses posparto. pero no para mujeres con un parto vaginal previo. tampoco el masaje tiene algún efecto 3 .2 Los datos de las estrategias preventivas son algo contradictorios. sería de beneficio. comparado con un sistema de 3 niveles de Europa (el tercer grado europeo es equivalente al cuarto grado de los Estados Unidos).16 (Categoría A) Desafortunadamente. no parece mejorar el dolor perineal en mujeres sin parto previo. pero no muestra diferencia en la mayoría de medidas para el dolor y trauma vaginal o perineal severo. menor sutura y menores complicaciones. Clasificación Grado de Laceración Descripción Primer Grado Laceración superficial de la mucosa vaginal o del cuerpo perineal. Segundo Grado Laceración de la mucosa vaginal y/o de la piel perineal y tejido celular profundo.1 (Tabla 2) En los estados Unidos. la discusión del grado de daño. Prevención Dado que la episiotomía es el único factor de mayor riesgo para la laceración de tercer o cuarto grado. el manejo de la reparación apropiada y la investigación. Un efectivo para el aumento de las oportunidades del parto con un periné intacto en mujeres con un primer parto vaginal. Completo Como arriba con laceración completa del músculo del esfínter anal. Tabla 2. en oposición a la rutina.Clasificación Un sistema de clasificación establece el cuadro de referencia para la evaluación. es el masaje perineal realizado por la misma paciente desde las 34 á 35 semanas de gestación hasta el parto. la restricción del abordaje de la episiotomía. y evitando otras.16 (Categoría A) Los datos de meta-análisis de RCT mostraron que los factores que pueden incrementar la integridad perineal fueron: parto espontáneo o asistido con vacum. 17 (Categoría A) La posición en el segundo estadío tiene efectos muy pequeños. Estrategias de Prevención Dé tiempo para el adelgazamiento adecuado del periné Evite el parto instrumentado (fórceps > vacum) Evite la episiotomía Masaje de aceite en el periné Sostenga el periné durante el parto Lavados tibios al periné Reparación Quirúrgica Evaluación Previo al inicio de cualquier reparación. en vez de fórceps.9 (Tabla 4 & 5) Las suturas de material sintético absorbible en la forma de ácido poliglicólico y sutura de poliglactina para la reparación perineal parecen disminuir la experiencia de las mujeres al dolor de corto plazo.sobre la dispareunia o la incontinencia urinaria. 8.10 (Categoría A) Es esencial que se perciba la extensión completa de la laceración. incluyendo una evaluación para determinar cuán lejos en la parte superior la laceración se extiende y si la extensión en la mucosa rectal está presente. gases o deposiciones en cualquiera de los grupos. evitar la episiotomía y el masaje perineal durante semanas antes del parto en nulíparas. 4 . puede ayudar a prevenir o minimizar el trauma perineal. Tabla 3. 17 (Categoría A) La utilización de maniobras simples. Puede ser de preocupación la cantidad de tiempo necesario para que el material sintético se absorba. el clínico debe obtener el equipamiento y la asistencia necesaria para la exposición adecuada. Disminuye el dolor de largo plazo. Respuesta inflamatoria severa. 5 . Absorción más rápida en tejido infestado. mezcla de 2 copolímeros. Polibutileno Novafil No absorbible. Absorción por fagocitosis. Se absorbe completamente por hidrólisis a los 180 días. Absorción predecible por hidrólisis. elástico y resiste el enroscamiento. Suave. Suave y resiste el enroscamiento. Materiales de Sutura Sutura Marca Composición Calidad Duración Ácido poliglicólico Vycril Dexon Trenzado sintético del homopolímero del ácido glicólico Mejor fuerza de tensión y más prolongada que el crómico.Tabla 4. Excelente fuerza de tensión. Totalmente absorbido a los 60 á 90 días. la cual es impredecible. Ácido poliglicólico y trimetalane Maxon Monofilamento compuesto por 1:3 de los polímeros mencionados. Permanente Catgut crómico Crómico Hilo retorcido del revestimiento intestinal proteináceo de la oveja o vaca Buena fuerza de tensión. Respuesta leve del tejido. Mantiene la fuerza de tensión por 7 á 10 días. resultando en la reparación de solamente la laceración más inferior. ej. Se debe hacer un examen rectal cuidadoso y a conciencia antes de iniciar la reparación. se puede identificar fácilmente la condición de la estructura anatómica circundante y cualquier sitio de sangrado. elevando delicadamente la pared anterior del recto hacia la vagina. Además del tamaño de la laceración y de la presencia de ojales de botón. 6 ..Tabla 5. Como resultado de ello. Ya sea el examinador o un asistente deberá secar y retraer el tejido. una laceración de cuarto grado en la cual la porción media de la mucosa rectal está libre. de manera que haya una óptima visualización del defecto y de los tejidos circundantes. Lista del equipamiento necesario para la reparación de la laceración de tercer y cuarto grados Pinzas de Allis (2) Retractor Gelpi Irrigador Anestésico local Portaagujas Pinza con dientes Absorbentes Suturas*: 000 crómico con aguja T5 (dos) 00 derivado del ácido poliglicólico en aguja CTX (tres o cuatro) Jeringa con aguja (Trompeta de Iowa) Compresa vaginal * Las suturas pueden variar dependiendo del clínico Es importante verificar por un defecto en “ojal de botón” en la mucosa rectal. Se debe cambiar el guante rectal antes de continuar con la reparación. ocurre una alta tasa de morbilidad infecciosa y por fístula. La injuria de la parte alta se puede omitir. 11 El nervio pudendo se encuentra muy próximo a la arteria y a la vena pudenda. Es importante una paciente cómoda y cooperadora para una buena exposición y reparación adecuada. Proporciona excelente control del dolor del periné central y de la parte baja de la vagina al bloquear el nervio dorsal del clítoris. La lidocaina se transfiere rápidamente al feto y debe ser usado libremente previo al parto. Es esencial que el cirujano aspire la jeringa antes de inyectar la sustancia. 11 (Categoría C) Se puede administrar el bloqueo regional pudendo usando un abordaje transvaginal con la asistencia de la trompeta de Iowa y una aguja espinal de calibre 20. para confirmar que la aguja no está dentro del vaso.Anestesia Se puede administrar la anestesia previa a la realización de la episiotomía. Se puede obtener una analgesia adecuada usando infiltración local con un agente anestésico similar. aumentando la probabilidad de inyección intravascular. 7 .9 Se inyectan 5 á 10 mililitros de un anestésico local justo debajo de las espinas isquiáticas bilateralmente. La elección del anestésico es a discreción del proveedor. Las mujeres en quienes se ha usado la epidural pueden requerir dosis por encima de la dosis promedio para proporcionarles la analgesia necesaria. pero los más comúnmente usados son lidocaina. Se debe tener cuidado en asegurar que el esfínter anal esté adecuadamente anestesiado antes de empezar a reparar. nervios labiales y nervio rectal inferior.11 (Categoría C) La clorprocaína es metabolizada rápidamente en la madre y el feto y tiene poca transferencia placentaria. La bupivacaína se une más a la proteína y tiene una tasa de transferencia baja al feto pero tiene un efecto potencialmente cardiotóxico en la madre. las opciones de manejo incluyen la analgesia por inhalación o endovenosa. debe proporcionar analgesia adecuada en la mayoría de reparaciones y es un bloqueo regional ideal para las reparaciones de las laceraciones de tercer o cuarto grado. con o sin anestesia local adicional. La infusión de anestésico local en la mucosa vaginal. o después del parto previa a la reparación. laceración del vaso y una rápida absorción circulatoria del anestésico. El bloqueo pudendo. Para las pacientes que son incapaces de tolerar la reparación de la laceración con un bloqueo pudendo adecuado. periné y esfínter anal debe proporcionar suficiente analgesia para completar la reparación. cloroprocaína o bupivacaína. La adecuada exposición y visualización de la laceración es el paso más importante antes de iniciar la reparación. Cuando los asistentes no están disponibles. Luego. pues este el tejido de mayor sostenimiento. la atención se dirige a reparar el esfínter anal. se usa la sutura con crómico 000 en una aguja redonda para aproximar la mucosa rectal empleando un patrón de puntos separados. Esta sutura se debe llevar más allá del borde anal en el periné. se puede usar el retractor de gelpi. empezándose después de cerrar la mucosa rectal. Después que se logra una buena exposición. Las pinzas de Allis son usadas para alcanzar el músculo asociado con cápsula anterior y posterior. Se debe colocar una punto de reparo (ancla) por lo menos a 0.1 8 . Se debe alcanzar por lo menos 1 cm de la cápsula de la fascia con el punto. y se pueden colocar una compresa (una gasa grande con una cinta para removerla) o un absorbente en la parte superior de la vagina para detener el flujo de sangre hacia el campo quirúrgico. Se debe tener cuidado para prevenir el ingreso al lúmen rectal.Reparación de la Laceración Una vez que se ha obtenido analgesia adecuada. No hay datos que apoyen un método sobre otro. La primera sutura se debe colocar en el fondo. la cual corresponde a la porción más posterior del esfínter. Para disminuir el espacio muerto y reconstruir el septum rectovaginal. El gelpi es un retractor ajustable. Frecuentemente se retraen dentro de la cápsula en forma lateral y se debe alcanzar llevar hacia la parte anterior y medial. Esto se puede hacer usando las pinzas de Allis. Se pueden colocar otras suturas de acuerdo al requerimiento clínico para completar la reaproximación del esfínter. atrás y encima. Una reparación de tercer grado es idéntica. se puede empezar a reparar. La sutura rectal debe estar herméticamente cerrada. La siguiente descripción se inicia con la reparación de una laceración de cuarto grado.5 cm sobre el ángulo de la incisión y las suturas se deben colocar aproximadamente a 0. Los bordes del esfínter deben ser claramente identificados. El esfínter se reaproxima usando varios puntos separados con sutura de ácido poliglicólico 00 en aguja redonda. Uno o dos asistentes pueden proporcionar retracción. Se ha recomendado evitar los puntos en 8 debido al riesgo teórico de estrangulación del tejido con la resultante falta de vascularización y pobre cicatrización.5 cm una de otra. Debe continuarse con puntos separados al frente. mientras que otros usan el método imbricating ya sea de catgut crómico o suturas derivadas del ácido poliglicólico. Algunos clínicos han recomendado suturas transmucosa. se deben colocar 3 á 4 suturas corridas o a puntos separados de ácido poliglicólico 00 en el esfínter anal y en la fascia rectovaginal. Se pueden usar varias técnicas para lograr esto. mediante una puntada. autoaretenible que puede ser usado para ampliar las paredes vaginales. cuando sea difícil. La sutura entonces puede ser llevada fuera hacia el cuerpo perineal. La remoción se puede realizar mediante examen vaginal. Se debe tener cuidado de no restringir o ajustar demasiado el introito. Esto proporciona una mejor hemostasia y menor riesgo de hematoma. La técnica subcuticular corrida de la reparación del periné se puede asociar a menor dolor en el período del posparto inmediato que la técnica a puntos separados. Se debe incluir una descripción detallada de la laceración. Se debe identificar el ángulo de la incisión y la sutura debe ser colocada por lo menos a 1 cm por encima del ángulo.1 (Categoría C) La sutura del cierre de la mucosa vaginal. se debe tener cuidado para asegurar que todos los absorbentes han sido removidos de la vagina. se puede usar para cerrar la piel del periné de una forma subcuticular. Cualquier defecto palpable debe llevar a una reexploración inmediata de la laceración y a repetir la reparación. con la pinza de Allis pasando junto con un dedo para alcanzar el absorbente. Si la profundidad excede de 1–1. El paso final en el desarrollo de la reparación perineal es escribir. El propósito del “punto de corona” es reaproximar el cuerpo perineal a su dependencia del músculo bulboesponjoso en orden de restaurar el introito y para que los labios se junten.5 cm. Luego la mucosa se cierra usando sutura corrida (cerrada o no cerrada) hasta el nivel del anillo himenal. se puede requerir puntos separados profundos para cerrar el espacio muerto y restaurar la anatomía perineal. La fascia perineal se puede reaproximar usando sutura de ácido poliglicólico 00 a punto corrido o puntos separados. Siguiendo a la reparación de la laceración.Lo que resta cerrar se puede realizar con la técnica usual de la episiotomía mediana de segundo grado. lo que puede llevar a una dispareunia. o. un 9 . o el punto en corona. Se puede usar para cerrar el cuerpo perineal si fuera necesario. Esto puede ser de ayuda para la reconstrucción posterior del septum rectovaginal y realzar la separación del recto y de la vagina. Se puede usar también una nueva puntada de ácido poliglicólico 00. Una retención del absorbente puede aumentar el riesgo de infección post-operatoria y la dehiscencia de la sutura. dictar un buen reporte operatorio. Los efectos a largo plazo son menos claros. o también se puede usar puntos separados de sutura poliglicólico 00. La mucosa vaginal se puede cerrar utilizando varias técnicas. Luego.12 (Categoría A) No hay datos que apoyen una técnica sobre otra. Se recomienda un examen rectal post-operatorio para asegurar que todos los defectos de la mucosa rectal se han reparado y que el esfínter anal se siente completo. esta sutura puede ser usada para colocar el “punto de corona”. Los defectos que queden deben ser evaluados para determinar si el cierre se puede lograr mejor en uno o dos planos con varios puntos separados profundos o con cierre corrido. dando inicio a sangrado continuo. nuestra concentración inicial debe estar en aquellas que están sangrando activamente. Una vez que se ha obtenido la hemostasia. Varios estudios proporcionan tasas individuales que. Para las laceraciones que se extienden en múltiples direcciones. reparando primero las laceraciones más profundas. debido a la absorción por los pliegues y por las esponjas absorbentes. La interconsulta oportuna está garantizada cuando el proveedor tiene dificultad con la reparación o siente que le falta la experiencia necesaria. seguida por las más superficiales. La laceración debe ser expuesta y se debe lograr la hemostasia. La mucosa rectal y el esfínter anal se deben cerrar tan pronto como se obtenga la hemostasia y se hayan reparado las laceraciones profundas. Se pueden perder rápidamente grandes volúmenes de sangre a través de estas laceraciones y es difícil de medir esta pérdida. La ligadura con suturas poliglicólicas 000 funcionan bien para esto.” El Reparo Complicado Nunca dos laceraciones son exactamente iguales. y debe concluir con el informe acerca del examen post-operatorio de la reparación. Algunas pacientes pueden sentir un dolor tan extremo que son incapaces de tolerar la reparación bajo anestesia local o regional. Se debe tener cuidado para no restringir la exposición a la mucosa rectal y/o el esfínter anal durante la reparación de las extensiones. Algunas tienen extensiones laterales y algunas tienen extensiones multidireccionales. El examen rectal reveló una buena aproximación del esfínter sin defectos y sin suturas palpables o defectos rectales. la reparación se puede completar como se describió más arriba. Luego se debe cerrar la extensión en orden de profundidad. dan un estimado grueso de 15 % para la tasa de complicaciones de reparación de las laceraciones de tercer y cuarto grados. tal como “el examen postoperatorio reveló que la laceración vaginal estuvo bien aproximada sin sangrado activo o hematoma. 1 Las complicaciones más comunes están enumeradas en la tabla 6.resumen de los pasos seguidos para repararla. Otras se pueden extender hacia el paquete vascular lateral. Complicaciones Ha sido difícil cuantificar la frecuencia de varias complicaciones de tercer y cuarto grado debido a la falta de uniformidad en la literatura para describir estas complicaciones. en combinación. Esto es especialmente importante en mujeres con sangrado excesivo en el sitio de la laceración. 10 . 13 Incontinencia anal Absceso perineal Dehiscencia Fístula recto-cutánea Dispareunia Hematoma Infección (celulitis superficial. 14 También pueden resultar en complicaciones una aproximación pobre debido a una técnica quirúrgica inadecuada o a hematoma post-operatorio.Tabla 6. La tabla 7 enumera muchos de los factores contribuyentes de las complicaciones de la reparación. Tabla 7. pero la más común es la ruptura secundaria a la infección.14 Infección Hematoma Aproximación pobre del tejido (pobre técnica quirúrgica) Obesidad Higiene perineal pobre Anemia Estreñimiento Trauma penetrante o brusco Coito forzado Fumar cigarrillos Enfermedad inflamatoria del intestino Enfermedad del tejido conectivo Radiación pélvica previa Enfermedad hematológica Endometriosis 11 . 13. fasceitis necrotizante) Los factores que predisponen a las complicaciones son numerosos. Factores contribuyentes en las complicaciones de la reparación de tercer y cuarto grado. Complicaciones de las reparaciones de laceraciones de tercer y cuarto grados1. pero no hay diferencia en a mayoría de medidas contra el dolor y trauma vaginal o perineal severo. menos sutura y menor número de complicaciones. Resumen Las laceraciones perineales de tercer y cuarto grado son complicaciones comunes a todos los tipos de partos vaginales. cáncer o desordenes inmunosupresivos. Pueden ocurrir complicaciones. la fasceitis necrotizante es una infección severa debido a múltiples bacterias patógenas. 10 La política de la restricción de la episiotomía parece que tener un número de beneficios comparada con las políticas de episiotomía de rutina. Hay menos trauma perineal posterior.8 La sutura de ácido poliglicólico y poliglactina para la reparación perineal que sigue al nacimiento del bebé disminuye el dolor de corto plazo. Los efectos a largo plazo son menos claros. la fasceitis necrotizante del periné tiene una tasa tan alta de morbilidad y mortalidad que merece un informe especial.12 El parto instrumentado (fórceps mayor que vacum) aumenta el riesgo de las laceraciones de tercer y cuarto grado. Resumen Tabla de Recomendaciones Categoría A La técnica subcuticular continua de la reparación perineal se puede asociar con menos dolor en el periodo de posparto inmediato que la técnica a puntos separados. La prevención se dirige a sostener el periné. El uso de vacum extractor más que el fórceps para el parto asistido parece que reduce la morbilidad materna. Esta infección debe manejarse en forma agresiva con debridación quirúrgica y antibióticos de amplio espectro. 2 Los factores que pueden aumentar la integridad perineal son: parto espontáneo o asistido con vacum antes que fórceps. Las pacientes que sufren de laceraciones de tercer y cuarto grados requieren observación estrecha y tratamiento más agresivo para las infecciones de herida. pero están dramáticamente aumentados en la presencia de episiotomía mediana. evitar la episiotomía. La curación más efectiva ocurre cuando se logra una hemostasia adecuada y una buena aproximación en los planos del tejido. 17 12 . Se presenta con decoloración cianótica de la herida y pérdida de sensación. y a la ausencia de infección. siendo las más severas la fístula recto-vaginal y la fasceitis necrotizante. especialmente en pacientes de alto riesgo de laceración. masaje perineal durante algunas semanas antes del nacimiento del bebé en nulíparas.Aunque rara. Usualmente ocurre en pacientes con diabetes insulino-dependiente. particularmente anaerobios. Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity. Operative Obstetrics. lo que puede llevar a dispareunia. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review). (Level 1) 3. Robertson PA. (Level 1) 13 . Anderson RM. Shiono R Klebanoff MA. 2000. (Level 111) 10. Robbins JM. Risk factors for third-degree and fourth-degree perineal lacerations in forceps and vacuum deliveries. Issue 2. ads. Carey JC.4 La anestesia (local y epidural). Olson R. Oxford: Update Software. Cunningham EG. Hankins DVD.160:294-7 (Level 111) 5. 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Las indicaciones desarrolladas por el Instituto Nacional de Salud en una conferencia de consenso para el ultrasonido. Describir términos.D. evaluación del cérvix y guía de procedimientos).O: ULTRASONIDO DIAGNOSTICO EN TRABAJO DE PARTO Y PARTO Mark Deutchman. Desarrollar aplicaciones básicas de ultrasonografía en trabajo de parto y parto: diagnóstico de vida fetal.D Ellen Sakornbut. conceptos y aplicaciones de la ultrasonografía diagnóstica. 6.1 1 . los participantes serán capaces de: 1.D. Discutir las aplicaciones más complejas que requieren un entrenamiento más extenso y práctica supervisada (ej. evaluación de líquido amniótico y localización básica de la placenta. Introducción La ultrasonografía diagnóstica es de un valor indiscutible cuando aparecen preguntas clínicas durante el embarazo. número. 3. M. Articular la diferencia entre la exploración del ultrasonido simple para responder a una pregunta clínica específica y el examen de ultrasonido estándar del anteparto. presentación. M. estudio de la anatomía fetal. Identificar los factores comunes en la paciente en trabajo de parto que dificulta la realización del ultrasonido. 4. La mayoría de pacientes embarazadas desarrollará una o más indicaciones reconocidas para la ultrasonografía durante su embarazo. guía para la remoción manual de placenta Sospecha de Polihidramnios u oligoamnios Sospecha de desprendimiento de placenta Adjunto a la versión externa de nalgas hacia la presentación de vértex Evaluación fetal y estimación ponderal en casos de trabajo de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas Investigación de alfa-proteína sérica anormal Seguimiento de observación de anomalía fetal identificada Repetir evaluación de localización de la placenta Historia de bebé anterior con anomalía congénita Evaluación seriada de crecimiento fetal en gestación múltiple Evaluación de la edad fetal y la condición cuando el cuidado prenatal se ha iniciado tarde o no ha sido vista antes del inicio del trabajo de parto. El acceso rápido al ultrasonido diagnóstico durante el trabajo de parto y parto puede ayudar a responder un número importante de preguntas clínicas que se requieren para la toma de decisiones médica. como hallazgo clínico Sospecha de mola hidatidiforme Adjunto a la colocación del cerclaje cervical o tamaño cervical en pacientes con cerclaje Sospecha de embarazo ectópico Adjunto a procedimientos especiales tal como muestra de vellosidades coriales Sospecha de muerte fetal Sospecha de anormalidades uterinas y evaluación de la cicatriz cervical Localización del dispositivo intrauterino Estudio del crecimiento folicular Evaluación biofísica para bienestar fetal Eventos en el intraparto: para ayuda de versión del segundo gemelar. incluyendo el diagnóstico de vida fetal. Indicaciones para la Ultrasonografía Obstétrica (adaptado del NIH 1984) Evaluación de la edad gestacional en casos de FUR inciertos. necesidad de inducción del trabajo de parto o repetir la cesárea antes del inicio del trabajo de parto. Evaluación del crecimiento fetal Sangrado vaginal.Tabla 1. evaluación de líquido y localización de placenta. presentación. término de la gestación.3 Las destrezas sonográficas también facilitan la realización de procedimientos comunes en el trabajo de parto y parto. La disponibilidad del equipo de ultrasonido diagnóstico junto a la cama de la paciente para el uso por los proveedores de cuidado materno está 2 .2. Varias de estas indicaciones aparecen durante el trabajo de parto y parto. descarte de placenta previa Determinación de la presentación fetal Sospecha de gestación múltiple Adjunto a amniocentesis Discrepancia entre el tamaño-edad gestacional Masas pélvicas maternas. es obsoleta. Los equipos nuevos cuestan desde $20. Cada vez más los nuevos equipos con resolución mejorada. difieren sustancialmente de los exámenes estándar o completos desarrollados con una base más electiva. el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología y el Colegio Americano de Radiología.00. Los exámenes sonográficos simples. Es necesario un estudio significativo adicional y práctica supervisada para aprender las aplicaciones ampliadas. evaluación de la placenta. un estudio anatómico fetal completo.000.8 El conocimiento del diagnóstico por ultrasonido relevante para el uso en trabajo de parto y parto es especialmente de valor en áreas con acceso limitado a estos servicios. El componente esencial del examen de ultrasonido estándar en anteparto ha sido definido por varias organizaciones profesionales..000.00 á $30. Los clínicos que practican con una base de conocimiento en la anatomía y fisiología materno-fetal usualmente dominan las aplicaciones básicas en el taller de un día. basado en la dificultad de su aprendizaje. líquido amniótico y estructuras maternas. un informe escrito e imágenes representativas. tales como el realizado en el trabajo de parto y parto. Consideraciones Técnicas La Tabla 2 enumera las características de los equipos de ultrasonido adecuados para su uso en el trabajo de parto y parto.5 Este capítulo divide las aplicaciones en “básica” y “ampliada”.deviniendo rápidamente en un recurso básico en muchas salas de trabajo de parto y parto. (Vea el Apéndice 1) La terminología describiendo el examen como “Nivel 1” o “Nivel II” etc. 6. Aquellos que desean usar equipo de ultrasonido disponible en la sala de trabajo de parto y parto en el curso del cuidado de una paciente. 3 .4 Un examen estándar incluye un juego completo de medidas biométricas fetales. Hay un gran número de máquinas apropiadas para el uso en trabajo de parto y parto de una variedad de manufacturas. incluyendo el Instituto Americano de Ultrasonido y Medicina. incluyendo obstetras. Las destrezas sonográficas simples son parte frecuente del entrenamiento de los proveedores de cuidado materno. médicos de familia y enfermeras de práctica avanzada.7. deben familiarizarse con los equipos antes del momento que requieran de su uso. controles de operación más sencillos y costo más bajo se encuentran disponibles. Modo M de ayuda. Dispositivo para grabar. Tamaño de la pantalla de 5” como mínimo. Cuadro de congelación y calibradores electrónicos para las medidas 4. 2. Portátil. con capacidad para 64 sombras en gris. pero no es esencial (para la documentación del movimiento cardiaco) 6. si se desea. tal como una impresora termal o una videograbadora La tabla 3 explica la terminología y los conceptos de ultrasonido diagnóstico más frecuentemente usados.Tabla 2. 4 . para uso junto a la cama 7. 5. Explorador de orden curvilíneo. lineal o transductor sectorial mecánico. 3. Características de los Equipos Apropiados para el Uso en Trabajo de Parto y Parto 1. Documentación alfanumérica en la pantalla para la identificación de pacientes y características de las imágenes. Ventanas acústicas – Las ondas de sonido deben llegar al objeto de interés antes que los ecos se puedan reflejar para producir una imagen. Los controles de aumento son diferentes de los controles que dan “brillo” al monitor de video. con profundidad en el eje vertical y con amplitud en el eje horizontal de la imagen. . éste vibra emitiendo un sonido de energía. Es útil para medir el flujo sanguíneo en los vasos uterinos y fetales. Velocímetro Doppler – Esta modalidad mide la velocidad del flujo sanguíneo y la muestra bajo la forma de onda. Aumento y compensación en el tiempo de aumento – Los ecos de retorno son débiles y deben ser amplificados en forma general (aumento total) y en forma selectiva mediante la profundidad dentro de la imagen (compensación en el tiempo de aumento o TCG) para producir una imagen que se pueda leer. la posición del transductor debe ser cambiada y se debe evitar la obstrucción. Ninguna cantidad de aumento o incremento de poder permitirá al operador ver a través de este espejo: por el contrario. Explorador o transductor de frecuencia – Los transductores para la exploración abdominal en el tercer trimestre son de 3. Imagen a color Doppler – Esta modalidad despliega la velocidad y dirección del flujo sanguíneo dentro de la imagen como un color.0 MHz en el embarazo temprano y 3.0 MHz á 7. El tejido de los huesos y la interfase de tejido gaseoso son ejemplos de áreas que actúan igual que espejos. reflejando el sonido de la energía y convirtiéndola en pequeñísimos impulsos eléctricos. Muchos transductores modernos son de frecuencia variable. Los líquidos.0 MHz ó 3. incluido el cordón umbilical. Los ecos de las estructuras dentro del cuerpo se despliegan con grados variables de luminosidad. Cuando se aplica un voltaje de transmisión a un cristal piezoeléctrico. El disparo secuencial de los cristales crea un “corte” bidimensional. especialmente el movimiento cardiaco fetal. Los mismos cristales detectan el retorno. Imagen de Poder Doppler – Esta modalidad despliega el volumen de flujo sanguíneo dentro de la 5 imagen como un color sin considerar su velocidad o dirección. El uso del ultrasonido Doppler en embarazos de alto riesgo parece ser que mejora el número de resultados de cuidados obstétricos y pareceser prometedor para ayudar a reducir las 9 muertes perinatales. que cuando se actualiza rápidamente produce una imagen con movimiento en tiempo real. permitiendo la exploración a 5. Modo M – Este modo despliega una sola línea de imagen en el eje vertical y tiempo en el eje horizontal. Los controles de aumento usualmente deben ser reajustados entre paciente y paciente y cuando se explora diferentes áreas de la paciente para optimizar la imagen. Sombras acústicas – Cuando los tejidos adyacentes difieren en su amplitud e intensidad. El transductor vaginal es estándar (frecuencia de 5. reflejando muy cercanamente todo el sonido de la energía que los golpea y produciendo una sombra que oculta las estructuras subyacentes. Es útil para documentar el movimiento. Los transductores de frecuencia más alta producen una resolución mejorada pero tienen poca profundidad en la visión. por ejemplo.0 MHz) para la exploración de todo embarazo temprano y para la evaluación del cervix y del área endocervical. Modo B – “Modo de Luminosidad” es el modo normal en la cual se realiza la exploración bidimensional a tiempo real. Si el poder es variable. Términos de Ultrasonido Diagnóstico y Conceptos Físicos Transductores y formación de imagen – Los transductores se construyen de cristales piezoeléctricos. Esta técnica es útil para distinguir un tejido de otro. tal como la orina y el líquido amniótico.5 MHz en el embarazo tardío.0 MHz á 3.Tabla 3. permiten que las ondas de sonido pasen libremente. se debe usar la salida de energía más baja que produce una imagen que puede ser leída. El cálculo del tiempo y la intensidad de estos impulsos se realizan para exhibir una imagen. Poder – El ultrasonido diagnóstico es el sonido de la energía.5 MHz. Un ejemplo importante de la aplicación de esta técnica es la detección de defectos cardiacos fetales. La salida de energía del explorador del ultrasonido diagnóstico puede ser fija o variable y está regulado por la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos. se producen ecos fuertes y no se transmiten sonidos. identificar el cordón umbilical dentro del líquido amniótico. actuando como “ventanas acústicas” de las estructuras que se encuentran debajo o entre ellas. Cuando se hace el diagnóstico de muerte fetal. presentación fetal. Si hay sospecha de muerte fetal la mayoría de pacientes y miembros de la familia están muy alertas. resulta en una pérdida de la “ventana acústica” que normalmente define al feto y hace visible tanto las estructuras superficiales como las estructuras internas. situación y posición fetal Evaluación de líquido amniótico Localización básica de la placenta Diagnóstico de la Vida Fetal La vida fetal puede ser fácilmente diagnosticada observando los movimientos cardiacos fetales. Además. Aplicaciones del Ultrasonido en el Trabajo de Parto y Parto Vida fetal Número de fetos Presentación. La actividad cardiaca se puede documentar en una imagen sin movimiento realizando un trazado en el modo M. se debe realizar una consulta antes de ofrecer un diagnóstico final de muerte fetal. preocupados y ansiosos. Si los hallazgos se encuentran en duda. el enfoque a la paciente y su familia debe individualizarse. La presencia o ausencia de movimiento cardiaco aparece rápidamente ante el examinador. pero se debe mantener la comunicación y se debe evitar la jerga médica. Varios factores. evaluación cuantitativa del volumen de líquido amniótico.Aplicaciones Básicas Las aplicaciones básicas del ultrasonido en el trabajo de parto y parto incluyen la presencia de vida fetal. mientras se realiza la exploración. Después que se ha manifestado en forma simple y directa el hecho de que el bebé está muerto. únicos en el embarazo tardío y trabajo de parto. diagnóstico del número de fetos. es mejor interrumpir el examen posterior y 6 . Tabal 4. luego de la ruptura de membranas. Las características de la muerte fetal se enumeran en la Tabla 5. pueden hacer difícil la obtención de información confiable. el dolor puede hacer que las pacientes en fase activa de trabajo de parto no sean capaces de cooperar. La llenura física a edades gestacionales avanzadas y la baja estación de la presentación durante el trabajo de parto pueden dificultar la visualización. El oligoamnios. y localización básica de la placenta (Tabla 4). la paciente y otros observadores. tal como la cabeza o los latidos cardiacos se ven desde dos ángulos diferentes. Tabla 5. las imágenes o las explicaciones.. Ofrézcales la oportunidad de algún momento de privacidad antes de proceder a recolectar los datos adicionales. Situación y Posición Fetal Los 3 términos. edema placentario) Situación anormal Cabalgamiento de los huesos del cráneo Oligoamnios Número de Fetos Se debe realizar una búsqueda minuciosa en todos los cuadrantes del útero para evitar la omisión de gestación múltiple. occípito-anterior. Se debe visualizar dos columnas. transversal. Es necesaria la consulta cuando el diagnóstico esté en duda. antes de realizar el diagnóstico de gestación múltiple. longitudinal. oblicua) Presentación: Parte fetal localizada sobre la entrada de la pelvis materna (ej. Otro obstáculo es el falso diagnóstico de gemelar. “presentación” y “posición” describen cómo es que el feto está localizado dentro del útero: Situación: orientación de la columna fetal en relación a la columna materna (ej. sacro anterior) 7 . El capítulo de crisis al nacimiento ofrece una guía para tratar con la muerte fetal al parto. Determinación de la Presentación. dos cabezas y latidos cardiacos separados. Características Sonográficas de Muerte Fetal Ausencia de mivimiento cardiaco Cambios hidrópicos (edema de piel y subcutáneo.. en un saco con oligoamnios severo.permitir a la paciente y su familia la oportunidad de reaccionar ante la noticia. Esto puede ocurrir cuando la misma estructura. efusión pleural y pericárdica.. cefálica. nalgas) Posición: orientación de la parte de la presentación fetal a la pelvis materna (ej. “situación”. Los riesgos en el diagnóstico incluyen la presencia de un gemelo muy pequeño. Las gestaciones múltiples de más de dos fetos se pueden presentar con una figura sonográfica muy confusa. el cual puede estar “retenido” a un lado. Evaluación de Líquido Amniótico Una parte esencial de la prueba biofísica es la evaluación semi-cuantitativa del volumen de líquido amniótico. Algunos detalles de la presentación fetal. de 5 á 8 centímetros se encuentra en el límite o se trata de un error. defectos gastrointestinales y displasias óseas. El oligoamnios en un embarazo post-término generalmente es indicativo de parto o de pruebas adicionales. y puede brindar información más detallada que la ultrasonografía acerca de la posición de las extremidades fetales y el grado de flexión de la cabeza fetal. Determinación Básica de la Localización de la Placenta El diagnóstico de la localización y apariencia de la placenta es importante cuando se sospecha de placenta previa o desprendimiento. percreta). Una radiografía simple del abdomen materno es una modalidad diagnóstica aceptable para el diagnóstico de la presentación fetal. Mientras que un polihidramnios leve es común y usalmente idiopático. Un índice de líquido amniótico menor de 5 centímetros indica oligoamnios.La presentación. incluyendo defectos del sistema nervioso central. y más de 20 á 25 centímetros indica polihidramnios. Si se sospecha una implantación baja anterior. un polihidramnios más severo es un indicador potente de anomalías fetales. Los bolsones medidos no deben contener el cordón umbilical o las extremidades del feto. Para realizar el “índice de líquido amniótico”. 8 . la determinación de la localización de la placenta también es importante antes de la cesárea. el riesgo de la paciente de sufrir una hemorragia severa y la necesidad de una cesáreahisterectomía. increta. y puede proporcionar evidencias de apoyo de la ruptura prematura de membranas. se debe medir el bolsón vertical más grande de líquido amniótico en cada uno de los 4 cuadrantes del útero y se debe calcular la suma. La placenta previa o la implantación sobre una cicatriz anterior aumentan dramáticamente la probabilidad de inserción anormal de la placenta (placenta acreta. se puede usar el Doppler de poder para aclarar rápidamente el diagnóstico. Si la situación fetal es transversa y la paciente se encuentra en trabajo de parto. entre 8 á 20 centímetros es normal. la situación y la posición usualmente se hacen claros al hacer un barrido tanto transversal como longitudinal sobre el abdomen materno. Si se sospecha procúbito de cordón o vasa previa. procúbito de cordón y circular de cordón pueden ser difíciles o imposibles de visualizar. El riesgo de prolapso de cordón aumenta si la columna se encuentra hacia arriba y puede afectar la elección de la incisión uterina al momento de la cesárea. También está fuertemente asociado con diabetes gestacional. dado que el flujo sanguíneo será detectado rápidamente. incluyendo las presentaciones compuestas. es de ayuda conocer si la columna se encuentra hacia arriba o hacia abajo en relación al segmento uterino inferior. la cantidad de líquido amniótico. Extensión de las Aplicaciones del Ultrasonido en Trabajo de Parto y Parto Examen por placenta previa Evaluación del cervix en trabajo de parto pretérmino y sospecha de incompetencia cervical Examen por desprendimiento de placenta Biometría de la edad gestacional y peso fetal Estudio de la anatomía fetal Guía en los procedimientos Amniocentesis Versión externa Manejo del embarazo gemelar intraparto Examen por Placenta Previa La placenta previa puede ser difícil de diagnosticar sonográficamente. su forma y grosor. dependiendo de la localización de la parte presentada. Las localizaciones posteriores son oscurecidas por las sombras acústicas del feto. y puede ser difícil encontrar los lóbulos succenturiados. el segmento uterino inferior puede estar comprimido.La placenta es típicamente más ecogénica que el miometrio. Extensión de las Aplicaciones La extensión de las aplicaciones del ultrasonido en trabajo de parto y parto se enumeran en la Tabla 6. creando 9 . y la cantidad de orina en la vejiga materna. El examen para descartar placenta previa y desprendimiento está cargado de dificultades y todavía no se han aprendido completamente las aplicaciones básicas. La congestión y el oligoamnios pueden dificultar la visualización de la placenta. Tabla 6. Si la vejiga materna está sobredistendida. Estas aplicaciones requieren de un entrenamiento y experiencia más amplios de lo que es posible brindar en el taller asociado a este curso. pero las contracciones uterinas pueden alterar su localización aparente. 5 MHz. se debe realizar durante el intervalo entre contracciones uterinas.0 ó 3. Evaluación del Cérvix en el Trabajo de Parto Pretérmino La exploración por la vía transperineal o transvaginal es de ayuda para evaluar el tamaño cervical. Estos cambios frecuentemente ocurren antes de la dilatación del orificio cervical externo. una especificidad de 74.5 %. en la sección de “técnica de exploración”. Los aspectos técnicos de la exploración transvaginal y transperineal se discuten abajo. Si es posible. Normalmente el canal cervical y el orificio cervical interno se encuentran en una configuración de “T” antes del inicio del trabajo de parto. Los cambios cervicales al momento del inicio del trabajo de parto incluyen el acortamiento del canal cervical y el desarrollo en forma de embudo del orificio interno. para detectar el borramiento y dilatación del cervix y para detectar la protrusión de membranas en las pacientes con sospecha de trabajo de parto pre-término o incompetencia cervical.5 MHz.15 Parece ser que el uso del ultrasonido transvaginal no aumenta el riesgo de infección en las mujeres con ruptura prematura de membranas pre-término. El reconocimiento de la forma de “T”.0 MHz o de 7. Se puede realizar una exploración transvaginal cuidadosa con un transductor de 5. Se ha asociado el tamaño cervical de menos de 20 mm o la presencia de borramiento con un intervalo de tiempo corto entre la ruptura de membranas y el parto. el canal cervical debe ser visualizado íntegramente con una imagen simétrica del orificio externo y el orificio interno debe ser plano o en forma de un triángulo isósceles. como se detecta en el examen digital. con respecto a su precisión en las medidas del tamaño cervical. un valor predictivo positivo de 59.una falsa impresión de placenta previa.4 % y un valor predictivo negativo de 100 % 11 Un tamaño cervical mayor a 30 mm también tiene un alto valor predictivo negativo para el trabajo de parto pre-término. “Y” o de la forma en embudo del orificio cervical interno o la “cuña” del área endocervical.12 La vía transperineal y transvaginal parecen ser comparables. La evaluación de ultrasonido en el segmento inferior uterino por una posible placenta previa se realiza mejor primero con la vejiga parcialmente llena y luego con la vejiga vacía. El tamaño cervical normal antes del inicio del trabajo de parto es mayor a 30 mm.16 10 . tanto en primigrávidas como en multigrávidas.14 La medida del tamaño cervical es útil en el inicio del trabajo de parto y parto para evaluar a las mujeres con ruptura prematura de membranas pre-término y con riesgo inminente de parto.13 Para mejorar la exactitud de las medidas usando el ultrasonido transvaginal. colocado en el introito o en el periné. predice el trabajo de parto pre-término con una sensibilidad de 100 %. El segmento uterino inferior se puede visualizar en forma efectiva por la vía transperineal usando un guante que cubre el transductor de 3. Para ser exactos. NO EXCLUYE EL DIAGNOSTICO. dependiendo de la edad. Las pacientes con un tamaño cervical corto fueron randomizadas para un manejo expectante o cerclaje. la medida del tamaño cervical ha sido utilizada prospectivamente como un promedio para determinar qué mujeres con historia de parto pre-término muestran evidencia de incompetencia cervical y para identificar aquellas que se benefician de la colocación del cerclaje como tratamiento. La sangre coagulada puede mostrar una ecogenicidad similar a aquella del tejido placentario. otros estudios no han demostrado una diferencia en el resultado entre el grupo tratado (cerclaje) y el grupo control (manejo expectante). o en la sustancia de la placenta. El diagnóstico sonográfico del desprendimiento se puede incorporar en la información clínica disponible para llegar a un plan de manejo. Además.17 Sin embargo. todas las medidas fetales deben 11 . Por lo tanto. Un estudio prospectivo grande de mujeres de una población obstétrica no seleccionada utilizó valores de corte menores a o igual a 15 mm cuando se medía el tamaño cervical a las 23 semanas. con 1 de las 22 (5 %) mujeres con parto antes de las 32 semanas en el grupo tratado y 11 de las 21 (52 %) con parto antes de las 32 semanas en el grupo con manejo expectante. El desprendimiento también se puede presentar como un engrosamiento anormal o rodeando el borde placentario. Los lagos venosos no patológicos y los senos marginales pueden tener una apariencia similar. La hemorragia fresca puede aparecer como un área sonolucente entre la pared uterina y la placenta. presumiblemente por una separación marginal. Las medidas de la cabeza. fémur y circunferencia abdominal se usan en el segundo y tercer trimestre. el proveedor no debe cambiar el manejo basado solamente en una exploración de ultrasonido negativo.18 Examen por Desprendimiento de Placenta El desprendimiento de placenta puede tener apariencia sonográfica variable. Frecuentemente se subestima la cantidad de sangrado.El ultrasonido transvaginal y transperineal puede servir de ayuda en la evaluación de las pacientes con incompetencia cervical. El capítulo de sangrado vaginal en el embarazo tardío incluye mayor discusión de las opciones de manejo clínico en los casos de desprendimiento. Biometría La biometría durante el trabajo de parto puede ayudar a evaluar la edad gestacional cuando una paciente se presenta sin cuidado pre-natal. Recuerde que los límites de confianza para la evaluación de la edad gestacional durante el tercer trimestre son más menos 4 semanas! La biometría del saco gestacional y del embrión se discuten en el capítulo sobre el embarazo del primer trimestre. La falla en el diagnóstico sonográfico de desprendimiento en una presunción clínica sospechosa. La evaluación fetal y la evaluación del cervix y las membranas se pueden realizar en aquellas pacientes que presentan un cuadro agudo. Medidas Fetales en el Segundo y Tercer Trimestre versus Edad Gestacional BPD = Diámetro biparietal FL= Longitud del fémur HC= Circunferencia de la cabeza AC= Circunferencia abdominal Edad gestacional (sem) 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 BPD (mm) 59 61 64 67 70 72 75 77 80 82 85 87 89 91 93 96 98 FL (mm) 43 45 48 50 53 55 57 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 HC (mm) 220 230 240 250 258 265 275 283 290 298 305 313 320 326 333 340 345 AC (mm) 195 205 215 225 235 248 258 270 280 290 300 310 320 330 340 350 360 Estimación del Peso Fetal La estimación del peso fetal se hace comparando las medidas abdominal.ser hechas apropiadamente de acuerdo a 2 criterios. La tabla 7 presenta algunas tablas biométricas que pueden ser usadas para evaluar la edad gestacional en el segundo trimestre tardío y en el tercer trimestre. Primero. es aproximadamente de solo el 50%. Tabla 7. Los planos correctos y las marcas de reconocimiento se muestran en los diagramas que lo acompañan y en las imágenes del grupo de diapositivas. 21 12 . Segundo. se debe identificar el plano anatómico correcto. las medidas deben ser hechas en las marcas de reconocimiento apropiadas dentro de ese plano. de la cabeza y/o fémur a normogramas de libros estándar. Aún en los embarazos de pacientes diabéticas. con una frecuencia más alta de distocia de hombros en todos los pesos al nacimientos mayor a 3000 gramos. con la obtención de mejores resultados usando la circunferencia abdominal y la longitud del fémur. la habilidad de detectar macrosomía está limitada. 19 El valor predictivo positivo para el diagnostico de macrosomía fetal en los embarazos post-término usando ecuaciones estándar.20 La estimación del peso fetal puede ser más crítico en el manejo de un embarazo con diabetes. el oligoamnios y la estación baja de la cabeza pueden dificultar la adquisición de los datos exactos en la paciente en trabajo de parto. Dichas estimaciones usualmente se encuentran fuera de los 500 gramos o más durante el tercer trimestre con una sobreestimación frecuente del peso al nacer. La congestión fetal. Si existen preguntas clínicas acerca de la presencia de anomalías fetales. 25 Estudio Anatómico de las Anomalías La destreza en la realización del estudio anatómico por anomalías fetales requiere de entrenamiento adicional significativo y experiencia supervisada más allá de aquella que pueda realizarse en el taller asociado a este curso. Hay evidencia que el diagnostico sonográfico de macrosomía influye en el comportamiento médico en el manejo del trabajo de parto. El estándar del examen de ultrasonido anteparto incluye un estudio completo de la anatomía fetal incluido en el Apéndice 1. las anomalías fetales dependiendo de la edad gestacional. Alternativamente. dejando un bolsón de líquido. La atención en los puntos de este estudio detectará la mayoría. lejos de la cara fetal y no directamente debajo de la placenta. el cual se encuentra libre del cordón umbilical. La guía sonográfica ayuda a localizar un bolsón para muestra.Debido a que el valor predictivo positivo del ultrasonido es bajo en la detección de macrosomía su uso promedio se debe disuadir para determinar la ruta o tiempo del parto para mujeres no diabéticas con embarazos a término o posttérmino. sin reducción significativa de la distocia de hombros. la paciente habrá tenido un examen anterior que incluía un estudio de la anatomía fetal estándar. Guía para la Amniocentesis La guía del ultrasonido puede facilitar la amniocentesis para la prueba de madurez pulmonar y para descartar amnionitis. esta información puede guiar las decisiones acerca de la transferencia de hospitales sin estructura para el cuidado intensivo neonatal. que proporcionará tranquilidad.23 (hasta de 50%). pero no todas. Durante la exploración simple en el trabajo de parto y parto es común que la paciente pregunte Mi bebé está bien? El examinador necesitará entonces detenerse y explicar cuáles son las metas y las limitaciones de este examen y qué es lo que él o ella pueden y no pueden diagnosticar en base al examen que se está realizando. 24 Los datos limitados de un ensayo único randomizado y controlado sugieren que la inducción del trabajo de parto en mujeres con diabetes gestacional tratada con insulina reduce el riesgo de macrosomía. El uso de estudios de cohorte retrospectivos comparando los embarazos con diagnósticos falso positivo de macrosomía (peso fetal estimado mayor a 4000 gramos) y los verdaderos negativos demuestran un aumento significativo en la frecuencia de partos por cesárea 22. se debe realizar un examen estándar que incluya el estudio anatómico cuando el momento y las condiciones lo permitan. al que puede llegarse a nivel suprapúbico. en 13 . En los casos de trabajo de parto pre-término. Esta última técnica puede resultar. y de inducción fallida. Usualmente. la cabeza fetal puede ser levantada abdominalmente después que la vejiga materna ha sido vaciada. Técnica de Exploración Este capítulo proporciona la información anterior de un trabajo de parto común y las aplicaciones en el parto de la ultrasonografía diagnóstica. La observación sonográfica continua de la aguja de amniocentesis hace al procedimiento más seguro. la exploración simple debido a la naturaleza emergente del problema. puede ser de preocupación que la falta de habilidad para realizar una exploración completa pueda resultar en una cuestión médico-legal. Es necesaria la práctica con el equipo disponible de su 14 . se permite. Se debe realizar una exploración de ultrasonido completa. Se debe descartar el procúbito de cordón y debe ser complementada por la técnica de Doppler de poder. las exploraciones realizadas en el momento del trabajo de parto y parto pueden tener limitaciones técnicas tal como oligoamnios o compromiso de la cabeza fetal que evita el desarrollo de todos los componentes de un examen estándar completo. en ruptura de membranas. así como para explorar donde se requiera. antes de la versión cefálica. Se puede usar cantidades libres de gel de exploración en el abdomen materno para ayudar a deslizar las manos del operador. La técnica es la misma que la descrita para la versión cefálica externa y se debe mantener en mente para casos de parto gemelar no anticipado así como para los casos planeados. Luego del parto del primer gemelar. y puede ser aconsejable. a pesar que la exploración simple puede contestar rápidamente las preguntas clínicas. Los hallazgos se deben documentar e incorporar en el plan clínico. El ultrasonido es de utilidad durante el procedimiento de versión para monitorear el cambio de la posición fetal y para visualizar los latidos cardiacos fetales. Manejo Gemelar en el Intraparto El manejo gemelar intraparto en la sala de partos se puede facilitar evaluando la presentación inicial y la situación de los fetos. Guía para la Versión Cefálica Externa La versión cefálica externa del feto de la presentación podálica o transversa a cefálica se discute en el capítulo de malas presentaciones. Las técnicas de exploración para las aplicaciones básicas se introducen en la parte opcional del taller de este curso. Responsabilidad Para los clínicos que requieren la información sonográfica urgente durante el intraparto. se puede usar el ultrasonido para observar la frecuencia y el ritmo cardiaco del segundo gemelar y para guiar al segundo gemelar hacia la presentación cefálica para el parto.algunas ocasiones. incluido la biometría y el estudio anatómico. Si se requieren respuestas urgentes para guiar el manejo clínico. Además. puesto que la incidencia de las anomalías es más alta con la presentación podálica. 2) Prenda el explorador de ultrasonido e ingrese el nombre de la paciente. Localización básica de la placenta. ambos en una práctica de exploración en taller y en la práctica clínica. realizar el índice de líquido amniótico. Número de fetos c. Movimiento cardiaco fetal b. Técnica de Exploración Transabdominal Esta serie de procedimientos sugeridos se pueden usar para guiar el desarrollo del trabajo de parto básico y sus aplicaciones en el parto. 15 . la posición semirecostada lateral leve puede disminuir la incidencia de la hipotensión supina. la fecha y otra información de identificación en la pantalla. 4) Haga los ajustes necesarios en el control de aumento mientras realiza el barrido longitudinal y transversal en serie del abdomen materno viendo todos los cuadrantes del útero para ver: a. Por convención. presentación y posición fetal d. Discuta la razón y el alcance del examen. si se desea. e. En la exploración en el plano transverso. 1) Coloque a la paciente en posición cómoda. Una muestra del formulario para registrar estos hallazgos de la exploración en el trabajo de parto y parto se incluyen en el Apéndice 2. En la exploración en el plano sagital. Cantidad de líquido amniótico. el hombro derecho de la madre está fuera del lado izquierdo de la pantallas y su hombro izquierdo está fuera del lado derecho de la pantallas (vista como si estuviera parada en sus pies y mirando hacia arriba). Situación.hospital en una variedad de pacientes para desarrollar las habilidades clínicas de toma de decisiones. 3) Aplique el gel para exploración a la cara del transductor y/o al abdomen de la paciente y oriente el transductor de manera que la imagen sea orientada apropiadamente a la cámara de video. la cabeza de la madre está fuera del lado izquierdo de la pantalla y sus pies están fuera del lado derecho de la pantalla. la exploración es desarrollada con el examinador en el lado derecho de la cama y la posición del transductor y la orientación de la imagen se describen relativamente en relación al cuerpo materno (no al cuerpo del feto). La extensión de las aplicaciones requiere de técnicas adicionales. 5) Durante el curso del examen. Un ejemplo del formato se muestra en el Apéndice 2. a cabeza de la madre está fuera del lado izquierdo de la pantalla y los pies están hacia el lado derecho. cuando termine. La visualización sonográfica empieza tan pronto como el transductor es introducido. el hombro derecho materno está fuera del lado izquierdo de la pantalla y el hombro izquierdo está fuera del lado derecho de la pantalla. Estas características se aplican a la exploración transvaginal: 1) Luego de la discusión de la razón y el alcance del examen. La inserción del extremo del transductor demasiado lejos puede causar que el examinador omita ver el cervix y el segmento uterino inferior mientras el extremo del transductor llega al fornix anterior o posterior. el mango es colocado hacia el recto de la aciente. 4) Por convención. coronal u oblicua sea necesaria para visualizar las estructuras. La abertura vaginal actúa como un fulcro haciéndolo necesario para mover el mango del transductor hacia el lado opuesto del cuerpo que el examinador desea visualizar. 3) Ajuste el control de aumento y coloque el transductor de manera que se pueda obtener cuanta vista sagital. anexos. El gel de lubricación es entonces aplicado sobre la cubierta y el extremo del transductor es introducido en la vagina. En el plano sagital. Por ejemplo. para ver el área del anexo izquierdo. Las destrezas en la exploración transvaginal NO se consideran como destrezas “básicas” que puedan ser aprendidas en el taller asociado con este curso. La exploración transvaginal también es útil durante el segundo y tercer trimestres para visualizar el cervix y el área endocervical en casos de trabajo de parto pretérmino. 16 . grabe las imágenes rotulando los hallazgos significativos para el registro médico y. las imágenes transvaginales son orientadas como las imágenes transabdominales. el embrión y saco gestacional del embarazo precoz (vea el capítulo A. 2) Se aplica el gel de exploración en el transductor transvaginal. incompetencia cervical y placenta previa. que luego es cubierto con un condón o un guante limpio y estéril. haga un registro escrito de los hallazgos y el plan. Técnica de Exploración Transvaginal La exploración transvaginal es esencial durante el primer trimestre para visualizar el útero. Complicaciones del Primer Trimestre). Discuta los hallazgos y el plan con la paciente. y para ver hacia la vejiga. el mango del transductor es movido a la derecha de lapaciente. fondo de saco. la paciente es colocada en posición de litotomía. En el plano coronal. El gel lubricante se aplica sobre el guante y la cara del transductor es colocado contra el introito y periné 3) Los controles de aumento se ajustan y el transductor se pocisiona para obtener cualquier vista sagital. El valor del resultado de la exploración de rutina no está dirigido para todas las pacientes embarazadas. coronal u oblicua que se requiera para visualizar el área de interés. la vagina aparece como una línea brillante usualmente llegando hasta el cervix en un ángulo de 90 grados.Técnica de Exploración Transperineal La exploración por la vía transperineal es una alternativa útil a la exploración transvaginal durante el segundo y tercer trimestre para visualizar el cerviz y el área endocervical en casos de trabajo de parto pre-término. la paciente se coloca en posición de litotomía 2) El gel de exploración es aplicado al extremo del transductor abdominal. 4. en el trabajo de parto y parto. La distancia del periné al cervix usualmente coloca al cervix a la distancia ideal dentro de la zona focal del transductor. Las destrezas para la exploración transpreineal NO se consideran como habilidades “básicas” que puedan ser aprendidas en el taller asociado a este curso. incompetencia cervical y placenta previa. exposición detallada que está más allá del alcance de este capítulo. el cual es luego cubierto con un guante limpio y estéril. Las ventajes de la exploración transperineal son: 1) Se usa el mismo transductor que para la exploración abdominal 2) Se obtiene un campo de visión más amplio 3) No se ingresa a la vagina La desventaja potencial es el menor detalle de resolución que la que aporta la exploración transvaginal. Perspectiva de la Exploración de Rutina durante el Embarazo Este capítulo ha tratado sobre las indicaciones y técnicas específicas para el examen de sonografía simple. sobretodo en el embarazo tardío. Las imágenes transperineales se orientan como las imágenes transvaginales. Durante la exploración transperineal. Estas características se aplican a la exploración transperineal: 1) Luego de la discusión de la razón y el alcance del examen. Este resultado continúa siendo un tema de debate 17 . y los obstáculos de la exploración en el trabajo de parto y parto. cantidad de líquido amniótico y la localización de la placenta puede aprenderse rápidamente. complicado con diferencias significativas regionales e internacionales en los patrones prácticos y población de pacientes. Sin embargo. los factores que la complican. La habilidad de evaluar en forma rápida la presentación fetal.27 Parece ser que la inducción de rutina del trabajo de parto a las 41 semanas reduce la mortalidad perinatal. reduce la incidencia de embarazo post-término. La extensión de las aplicaciones requiere de estudios y práctica posteriores. Parece ser que la inducción de rutina del trabajo de parto a las 41 semanas reduce la mortalidad perinatal.27 3) La exploración de rutina después de las 24 semanas de gestación en poblaciones no seleccionadas y de bajo riesgo no reduce la mortalidad perinatal u otorga otros beneficios.26 18 .candente. Resumen Tabla de Recomendaciones Categoría A Parece ser que el examen de ultrasonido de rutina en el embarazo antes de las 24 semanas. y puede tener una presencia significativa en el manejo clínico.28 Resumen Todos los clínicos que atienden partos deben aprender las aplicaciones básicas de diagnóstico del ultrasonido en el trabajo de parto y parto. detección más temprana del embarazo múltiple y detección más temprana de anomalías fetales clínicamente no sospechadas en el momento en que la terminación del embarazo es posible.26 2) Parece ser que el ultrasonido de rutina en el embarazo temprano antes de las 24 semanas proporciona una mejor evaluación de la edad gestacional. número de fetos. Al momento de escribir este capítulo. se pueden hacer las siguientes afirmaciones respecto a la exploración de rutina: 1) Parece ser que el examen de ultrasonido de rutina en el embarazo temprano. También es esencial el conocimiento de las abreviaturas. la viabilidad. algunas de las cuales están apoyadas por evidencia de alta calidad. el uso frecuente de las aplicaciones ayudará a mantener la destreza. con el ajuste subsecuente de la fecha de parto si está indicado. antes de las 24 semanas y el ajuste posterior para la fecha del parto reduce la incidencia de embarazo post-término. Al examen de ultrasonido de rutina se le ha adscrito una variedad de beneficios clínicos en todas las pacientes gestantes. La exploración de ultrasonido de rutina antes de las 24 semanas mejora el reconocimiento del embarazo múltiple no sospechado clínicamente.27 La exploración de ultrasonido de rutina antes de las 24 semanas mejora el reconocimiento de anomalías fetales no sospechadas en el momento en que la terminación de la gestación es posible.27 La exploración del ultrasonido de rutina después de las 24 semanas en pacientes no seleccionadas de bajo riesgo no reduce la mortalidad perinatal.28 Parece ser que el uso del ultrasonido Doppler en embarazos de alto riesgo mejora el número de resultados obstétricos y parece ser prometedor para ayudar a reducir las muertes perinatales.9 Categoría B La estimación del peso fetal ultrasonográfico no se debe usar para determinar la vía del parto en gestantes no diabéticas.23,24 Categoría C La ultrasonografía diagnóstica simple puede ser usada por los proveedores del cuidado materno para responder preguntas específicas que surgen en el trabajo de parto y parto, estas aplicaciones básicas incluyen: diagnóstico de vida fetal, número, presentación, evaluación de líquido y localización básica de la placenta.3-8 Los proveedores de cuidado materno pueden aprender las habilidades sonográficas básicas en un corto tiempo.3,6-8 Las aplicaciones sonográficas incluyen la biometría fetal, el estudio anatómico, el examen por desprendimiento de placenta y placenta previa y la evaluación del cervix son habilidades extendidas que requieren mayor estudio y práctica significativa que las habilidades básicas.3-8 La exploración transvaginal y transperineal pueden ayudar a evaluar los cambios cervicales en pacientes con trabajo de parto pre-término e incompetencia cervical.11-18 La exploración transvaginal y transperitoneal pueden ser de ayuda en la evaluación del cervix para el parto pre-término en pacientes asintomáticas.13,14,18 References: 19 1. 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Equipo Equipo a tiempo real; enfoque abdominal y/o vaginal Transductor apropiado para la aplicación y consumo más bajo de salida de energía Realizarlo sólo cuando hay una razón médica válida Primer Trimestre Utero, fondo de saco y anexos Localización del saco gestacional Embrión con medida corono-caudal, para determinar la edad gestacional Segundo y Tercer Trimestre Vida fetal, número, presentación y actividad Evaluación del volumen de líquido amniótico Localización de la placenta, apariencia y su relación con el orificio cervical interno Edad gestacional y evaluación del crecimiento usando las medidas de la cabeza, fémur y circunferencia abdominal en planos estándar usando las marcas de reconocimiento. 21 Peso fetal estimado en el segundo trimestre tardío y en el tercer trimestre Evaluación del útero, cerviz y anexos Estudio de la anatomía fetal incluyendo por lo menos: Cabeza: ventrículos cerebrales Cabeza: fosa posterior incluido los hemisferios cerebelares y la cisterna magna Vista de las 4 cámaras del corazón y la posición dentro del pecho Columna vertebral examinada en su eje largo y corto Estómago Riñones Vejiga urinaria Pared abdominal anterior y cordón umbilical fetal y su sitio de inserción Documentación Registro permanente de las imágenes mostrando la anatomía y las medidas, rotulado con la identificación de la paciente y la fecha Registro escrito se guarda en la historia clínica de la paciente ***Ver Apéndice 2 en Excel Recursos de Aprendizaje Libro de texto: 1. Ultrasonografía en Obstetricia y ginecología 4ta Edición. Ed. Callen P.W. editores. W.B. Saunders Co. 2000 Programas Multimedia CD-ROM 1. Ultrasonido Obstétrico, Principios y Técnicas 1995 Deutchman M. Este programa multimedia interactivo usa video, con imágenes y diagramas para enseñar la biometría fetal y el estudio anatómico. SIlver Platter Education/ Health Stream 800-343-0064 aprox. $ 175. 2. Ultrasonido Diagnóstico de Anomalías Fetales, 1999 Deutchman M, Loquet P. Programa multimedia interactivo en 2 CD ROMS. Incluye texto, cerca de 600 diagramas e imágenes y cerca de 100 videos para enseñar la anatomía fetal, biometría y reconocimiento de las anomalías de un modo completo y organizado. Publicado por Silver Platter Education/ Health Stream. 800-343-0064 Aprox. $ 175. 3. Ultrasonido en Emergencia y Trauma en Medicina, disponible desde finales del 2000 Kendall J, Deutchman M, Braney S. Programa 22 multimedia interactivo. Estará disponible desde finales del 2000 de Silver Platter / Health Stream. Organizaciones que Venden Videocintas Llame por el Catálogo de Títulos disponibles: Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina 1-800-638-5352 Escuela de Medicina Bowman Gray (919) 748-4505 ó 800-277-7654 Universidad Thomas Jefferson (215) 955-8533 Sociedad Norteamericana de Radiología (RSNA) 1-800-272-2920 Laboratorios de tecnología Avanzada (206)487-7067 ó 800-982-2011 SonoSite 1-877-951-7483 Algunos Lugares que Ofrecen Cursos de Ultrasonido Escuela de medicina de Bowman Gray, Centro Médico de Ultrasonido Universidad de Wake Forest, Winston-Salem, NC (919) 748-4505 ó 800277-7654 Hospital de la Universidad Thomas Jefferson, División de Ultrasonido Diagnóstico Filadelfia, PA (215) 955-8533 ó Fax (215) 955-8549 23 P: RESUCITACION NEONATAL Karen Ailsworth, M.D., MS. FAAP Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP) Objetivos Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de: 1. Identificar las condiciones que aumentan el riesgo de depresión cardiorrespiratoria neonatal. 2. Seleccionar y armar apropiadamente el equipo necesario para la resucitación neonatal. 3. Describir cómo realizar una evaluación inicial rápida del recién nacido. 4. Describir los esquemas y algoritmos de resucitación. 5. Describir las acciones a tomar cuando hay presencia de meconio. Es tarde en la noche y usted ha estado con su paciente primigrávida durante todo el trabajo de parto. Ella ha estado pujando por cerca de 2 horas y usted está preocupado acerca de las desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal, las cuales han sido observadas en el monitor. A medida que se produce el parto de la cabeza, usted observa 2 circulares de cordón ajustados al cuello. Además, se presenta una distocia de hombros que le produce sudoración en la frente. Después de realizar las maniobras apropiadas, usted saca al bebé, ahora azul y venido a menos, sin ningún esfuerzo respiratorio aparente. Usted debe resucitar al bebé. El neonatólogo más cercano se encuentra a 100 millas de distancia. Qué haría usted? Revisión La mayoría de los médicos y obstetrices antiguos sabían que se requería la estimulación y expansión de los pulmones para revivir a un recién nacido aparentemente muerto, pero el significado de proporcionar estas “terapias” variaba desde sacudidas bruscas, golpearlo, balancearlo, corte eléctrico, colgarlo cabeza abajo para aplicarle presión suave o exprimirle el pecho. Tomaría siglos para el desarrollo de conceptos fisiológicos y de tecnología para la evolución a un enfoque racional en la resucitación del bebé recién nacido. 1 Esta sección proporciona una revisión de las técnicas básicas y estrategias usadas en la resucitación neonatal. El taller que acompaña esta sección cubrirá las técnicas de manejo de las vías aéreas, ventilación a presión positiva (bolsa y máscara), intubación endotraqueal y los protocolos que tratan sobre el meconio. Las técnicas más avanzadas están fuera del alcance de este breve taller. La información en esta sección y taller es consistente con las guías establecidas por la Academia Americana de Pediatría y la Asociación Americana del Corazón, tal como se presenta en el Programa de Resucitación Neonatal. (Estas recomendaciones se basan en el Programa de Resucitación Neonatal 2000, el cual es revisado periódicamente.) Varios de los tópicos son controversiales y serán señalados al momento de la discusión. Este taller no intenta reemplazar el entrenamiento completo en resucitación neonatal. Los proveedores del cuidado materno interesados en un entrenamiento más avanzado deben considerar asistir a un Curso de Resucitación Neonatal. Muchos proveedores de cuidado materno se sienten intimidados por el pensamiento de atender el parto y realizar la resucitación de un bebé deprimido. A pesar del aumento reciente en el número de neonatólogos y de la unidad especial de neonatología en los Estados Unidos, la mayoría de bebés continúa naciendo en hospitales que no tienen estos profesionales médicos o infraestructura. Si bien una historia de problemas prenatales o un trabajo de parto complicado deben poner en alerta al proveedor de cuidado materno por la probabilidad aumentada que el bebé pueda requerir resucitación, las necesidades de resucitación no se pueden predecir en por lo menos la mitad de los casos. Esto significa que el proveedor de cuidado materno no puede anticipar con certeza la necesidad de otra persona que pueda resucitar al bebé. Por estas razones, todos los que atiendan partos deben tener destrezas en la resucitación del bebé recién nacido. A pesar que resucitar un recién nacido deprimido puede parecer una tarea intimidatoria, el proveedor puede tener tranquilidad en el conocimiento que los bebés nacen tratando de vivir y generalmente responden bien a medidas simples, no farmacológicas. Dominar unas pocas técnicas simples permitirá al resucitador tratar efectivamente con todos, inclusive los bebés más severamente deprimidos. Fisiopatología Existen una amplia variedad de condiciones que pueden aumentar el riesgo de que un bebé se deprima al nacimiento. Las drogas administradas a la madre pueden causar depresión neonatal, pero más frecuentemente es causada por hipoxemia en el bebé. La hipoxemia en el bebé puede tener una variedad de causas raíces, pero el resultado común es una transferencia inadecuada de oxígeno de la circulación materna a la fetal. El bebé no nacido puede tolerar un grado de hipoxemia y acidosis que podría ser perjudicial para un niño o un adulto, pero si la hipoxemia es lo suficientemente severa, se desencadenará una secuencia de eventos predecibles. Un bebé sometido al estrés de la hipoxemia 2 El bebé entonces irá a una fase de respiración boqueante irregular y profunda. y la circulación fetal persistente posteriormente alterará la oxigenación de la sangre. generalmente responderá bien a la estimulación y al suplemento de oxígeno. Sin embargo. Este bebé deberá tener ventilación asistida para corregir la hipoxemia. pero hasta ahora el factor más importante es la presión generada cuando el bebé comienza a respirar. Para un bebé en apnea secundaria. Esto se conoce como apnea secundaria. el aumento en la tensión de oxígeno en la sangre causa la constricción del ductus y que las arteriolas pulmonares se dilaten. ni responderá a la estimulación y al oxígeno suplementario. El segundo factor a considerar es la circulación en el lecho vascular pulmonar. Esto nuevamente lleva a un espiral continuo hacia abajo y a la eventual muerte del bebé. Puesto que las 2 fases del apnea son clínicamente indistinguibles una de otra. los pulmones del bebé están llenos de fluido al momento del nacimiento. la condición del bebé se deteriorará seriamente. Esta presión expande los alvéolos y empuja el líquido amniótico dentro de los capilares y linfáticos pulmonares. a medida que el bebé empieza a respirar. o su deterioro posterior será inevitable y morirá. un bebé que está haciendo sólo esfuerzos respiratorios débiles puede no estar en capacidad de mover el aire dentro de sus pulmones y con seguridad se deteriorará sin intervención. Durante este período de apnea. Una pequeña cantidad de este fluido puede ser exprimida durante el pasaje a través de la vagina. la presión arterial. las primeras respiraciones requieren dos a tres veces la presión de las respiraciones subsecuentes. Por lo tanto. Primero. debe presumirse que cualquier bebé que nazca apneico se encuentra en apnea secundaria. Esto puedo que no ocurra en el bebé hipoxémico. Existen 2 características del sistema cardiopulmonar fetal que pueden causar problemas a un bebé deprimido en el intento de establecer la vida extrauterina. Esto se conoce como apnea primaria. Normalmente. si el estrés de la hipoxemia continúa. la frecuencia cardiaca caerá algo y el tono neuromuscular disminuirá. Al nacimiento. la frecuencia cardiaca del bebé. Para empezar a despejar este fluido. pues la mayor parte está desviada de los pulmones por medio del conducto (ductus) arterioso. una cantidad relativamente pequeña de sangre fluye a través del lecho pulmonar. Esto no significa que el proveedor de cuidado materno no debe intentar la estimulación del bebé. cualquier demora en el tratamiento llevará a una demora más prolongada para establecer una respiración espontánea efectiva. Si el bebé está leve o moderadamente 3 . Un bebé cuyo parto es atendido en este estadío no reanudará la respiración espontáneamente. El bebé hipoxémico puede progresar desde la apnea primaria al apnea secundaria en el útero. Si el parto del bebé es atendido durante este estadío. después de lo cual dejará de respirar. después de la cual nuevamente dejará de respirar. Durante este tiempo. pero sí que debe tratar sólo por un período breve la estimulación antes de progresar a una intervención más agresiva.inicialmente irá a un período breve de respiración rápida. y el PaO2 caerá severamente. Algunos hospitales tienen una pizarra y estantes montados en las paredes junto a la fuente de calor radiante. el equipo de resucitación apropiada debe estar inmediatamente disponible y en estado operativo. todo el equipo debe estar dispuesto con anticipación. debe estar familiarizado con la localización y operación de todos los otros equipos necesarios para la resucitación neonatal. donde la mayor parte del equipo de resucitación se puede ver en forma completa. Sin embargo. si el bebé está severamente hipoxémico. el masaje (compresiones) cardiaco o la medicación serán necesarias. Ese tipo de bebé necesita solamente secado y colocarlo ya sea junto a su madre para el contacto piel a piel o junto a una fuente de calor radiante. sin embargo. Estos pasos obviamente no se aplican a un bebé que nace rosado. También puede ser de ayuda tener dosis de medicamentos y otras “copias de hojas” pegadas en la pared cerca de la fuente de calor radiante para una referencia rápida. El proveedor de cuidado materno. Equipo Necesario para la Resucitación Neonatal Uno de los pasos más importantes en la resucitación neonatal es la preparación. La bolsa de resucitación y la máscara deben trabajar adecuadamente y se deben tener los tamaños adecuados de máscaras. los Apgar pueden ser usados como un indicador de la efectividad de la resucitación. El proveedor de cuidado materno debe asegurarse que las líneas de oxígeno están conectadas y capaces de enviar un flujo de 5 litros por minuto. Estabilización y Evaluación Inicial del Recién Nacido (slide 9) La resucitación siempre se inicia con una rápida evaluación del recién nacido. Puesto que la necesidad de resucitación no se puede predecir. especialmente desde que los gabinetes para la atención del bebé se instalan en forma diferente en cada unidad de trabajo de parto y parto. El laringoscopio debe tener las hojas del tamaño adecuado y la luz funcionando en forma apropiada. aún estos bebés necesitan ser observados cuidadosamente por cualquier signo de desarrollo de distrés. Sin embargo.hipoxémico. vigoroso y llorando. puesto que la resucitación debe empezar mucho antes que se calcule el Apgar al primer minuto. Si hay condiciones presentes en el embarazo o en el trabajo de parto que hacen que en el parto el bebé probablemente salga deprimido. Sin embargo. la ventilación de los pulmones con 100 % de oxígeno será suficiente para establecer la circulación extrauterina. 4 . Las líneas de aspiración deben estar conectadas y ajustadas para mantener la aspiración cerrada en o ligeramente menor a 100 mm Hg. Los puntajes de Apgar no son indicadores útiles de la necesidad de resucitación. el requerimiento mínimo dispuesto es una fuente de calor radiante que se encuentre funcionando antes del parto. Siempre que un bebé recién nacido requiera de cuidado. se debe realizar una evaluación más estructurada. el bebé deberá ser examinado cuidadosamente por evidencia de anomalías congénitas del tracto respiratorio. Los 3 criterios que deben ser evaluados son. evaluación y así sucesivamente. Si estas maniobras no producen respiraciones espontáneas. lo que puede causar obstrucción de las vías aéreas y del sistema cardiovascular. El frío es un estrés severo para un recién nacido que trata de adaptarse a la vida extrauterina. e interferir con la oxigenación de sangre. la posición de “resoplido” (sniffing). para todos los procedimientos en resucitación. Palmeteando la suela de sus pies o frotando la espalda del bebé puede realizar una estimulación posterior. acción. se debe intentar la estimulación por sólo cerca de 20 segundos antes de iniciar medidas más agresivas contra la hipoxemia. usando los mismos 3 criterios y los planes deben ser revisados de acuerdo a ellos. Mientras se realizan estas maniobras. en un ciclo dinámico de evaluación. el bebé debe ser reevaluado frecuentemente. El plan de resucitación está entonces basado en estos hallazgos. Esto se hace colocando al bebé en posición apropiada y aspirando sus vías aéreas para remover el moco. Se debe evitar la aspiración profunda por lo menos durante los primeros 5 minutos después del nacimiento. la estimulación puede ser de utilidad para iniciar las respiraciones. es con el cuello ligeramente extendido. La posición apropiada de las vías aéreas para un bebé. Esto será cubierto en la sección de meconio. pero no está respirando espontánea o efectivamente. la cual determinará las acciones que son necesarias. pues puede causar o agravar la bradicardia a través de los reflejos mediados por el nervio vago. (La aspiración del bebé para remover el meconio es la única condición donde esta regla no se aplica. A medida que se procede con la resucitación. (slide 10) El siguiente paso es asegurar que las vías aéreas del bebé están abiertas.) Si el bebé se ha secado y la abertura de sus vías aéreas se ha asegurado.Un primer paso esencial en el tratamiento de cualquier bebé deprimido es evitar del estrés térmico. El secar al bebé proporcionará la estimulación inicial. respiraciones. La aspiración primero de la boca y luego de la nariz deben despejar las vías aéreas del bebé. Para evitar un empeoramiento innecesario de la hipoxemia. resultados. 5 . puesto que tanto la hiperextensión y la subextensión del cuello obstruirán las vías aéreas. Secar al bebé también estimula esto y puede ser suficiente para iniciar las respiraciones espontáneas si sólo esta levemente deprimido. frecuencia cardiaca y coloración de la piel. en orden de importancia. el médico tendrá una oportunidad para evaluar al bebé informalmente. Si la resucitación es inusualmente difícil. El colocar al bebé bajo calor radiante y secarlo puede minimizar esto. El bebé deberá estar haciendo esfuerzos respiratorios efectivos para inflar los pulmones y despejar los fluidos que están presentes en el útero. Si la frecuencia cardiaca es menor a 60 por minuto. debe recibir oxígeno a flujo libre hasta que su color sea bueno y los signos vitales sean estables. Si el bebé deberá ser transportado a una de unidad de recién nacidos para observación. para el propósito de decidir el plan de acción. Cualquier bebé que ha sido resucitado. que no mueven el aire dentro de los pulmones.Evaluación y Acción Primero se deben evaluar las respiraciones. a pesar que el bebé debe ser observado cuidadosamente para asegurar que su condición no está empeorando. el siguiente paso será evaluar la frecuencia cardiaca. pero que tiene cianosis central.3 (Categoría C) Si la frecuencia cardiaca permanece en menos de 100 por minuto. la ventilación a presión positiva debe reducirse gradualmente hasta descontinuarse. y el bebé está respirando efectivamente por sí mismo. se requiere ventilación a presión positiva. se le debe administrar oxígeno a flujo libre hasta que la coloración haya mejorado y el bebé se haya estabilizado. Si el bebé está cianótico centralmente.3 (Categoría C) A pesar de la frecuencia cardiaca. después de lo cual se reevalúa la frecuencia cardiaca y se toman decisiones posteriores. (slide 11) (slide 12) Si el bebé está respirando. se debe continuar con la ventilación. Si se ha colocado un tubo endotraqueal para ventilación. éste debe ser removido tan pronto como se establezca un patrón respiratorio efectivo. Con una frecuencia de flujo de 5 litros por minuto y 100% de 6 . Si el bebé no está respirando en forma efectiva. no se requieren medidas posteriores. está indicado el masaje (compresión) cardiaco. Los esfuerzos débiles. mientras se continúa con la ventilación a presión positiva. o si puede permanecer con su madre. la ventilación se debe administrar hasta que el bebé respire espontánea y efectivamente. La ventilación se puede continuar por 30 segundos. Si la frecuencia cardiaca es mayor a 100 por minuto. se debe evaluar la coloración del bebé. Una vez que la frecuencia cardiaca es mayor a 100 por minuto. Si la frecuencia cardiaca es menor a 100 por minuto. dependerá de la dificultad para la resucitación y el juicio del médico. Si el bebé está rosado o sólo tiene cianosis en las manos y pies. se deben considerar lo mismo que no respiraciones. Esto se administra mejor con la terminal de la cánula de oxigeno. se debe iniciar la ventilación a presión positiva (ventilación con bolsa y máscara) en forma inmediata. reevaluando la frecuencia cardiaca cada 30 segundos hasta que esté sobre 100 por minuto. Oxigeno al Flujo Libre (slide 13) El oxigeno al flujo libre se usa como un soporte para un bebé que está respirando efectivamente y que tiene una frecuencia cardiaca mayor a 100 por minuto. Cualquier medida de resucitación iniciada debe continuarse hasta que el bebé se estabilice y respire espontáneamente. Una mascara muy pequeña no proporcionará un sellado adecuado. Sin embargo. Frecuencias de flujo más altos no mejoran la salida de oxigeno. (slide 15) El resucitador debe seleccionar la mascara que cubra la boca y la nariz del bebé así como el extremo de su barbilla. (slide 16) Antes de iniciar la ventilación. mientras que las bolsas autoinflables deben tener un reservorio adjunto para hacer esto. usando la posición descrita anteriormente. Un campo pequeño enrollado debajo de los hombros del bebé puede ayudar a mantener esta posición y prevenir la obstrucción de las vías aéreas por una flexión accidental del cuello del bebé. Las bolsas de anestesia producen esta concentración automáticamente. la ventilación a presión positiva se puede realizar por largos periodos de tiempo en forma efectiva si el resucitador no tiene la destreza para la intubación endotraqueal. Una mascara muy grande puede colocar la presión sobre los ojos del bebé. la terminal libre de la cánula se puede coger a una pulgada y media de la nariz y boca del bebé para administrarle una concentración de 80%. Una característica segura que todos los sistemas deben de tener es un medio para controlar la cantidad de presión generada durante la ventilación. Ventilación a Presión Positiva (Bolsa y Máscara de Ventilación) (slide 14) La ventilación a presión positiva es el principal soporte ventilatorio para el recién nacido deprimido. y también someten al bebé a estrés a partir de la fuente de gas frío que está soplando sobre todo su cuerpo. Mientras la terminal de una máscara de una bolsa de anestesia se puede usar para administrar oxigeno. Las bolsas más fáciles de usar son los modelos autoinflables. Si fuera necesario. que el oxigeno fluye a través del sistema y que la frecuencia de flujo del oxigeno está establecida en 5 litros por minuto. La ventilación se debe realizar con 90% a 100% de oxigeno. el resucitador debe tener destreza para usar cualquier equipo que esté en uso en su hospital. la terminal de la máscara de una bolsa autoinflable no se debe usar. A medida que la coloración del bebé mejora el oxigeno puede ser retirado gradualmente. Colocar al bebé de manera que su cuello esté ligeramente extendido asegura la abertura de las vías aéreas durante la ventilación. el resucitador debe asegurarse de que la bolsa mueve el aire a través de la máscara cuando se le comprime. Tiene las ventajas de estar disponible en forma inmediata.oxigeno. Las bolsas de anestesia tienen un medidor de presión adjunto mientras que las bolsas autoinflables tienen una válvula a presión que se libera a una presión de 30 a 35 centímetros de H2O. pues la frecuencia de flujo de 5 litros por minuto frecuentemente es insuficiente para abrir las válvulas de la bolsa y mover el oxigeno hacia el bebé. causando una respuesta vagal o evitando un buen sellado. 7 . de requerir menos destrezas del cirujano y de tener menor potencial para producir injuria en el bebé que la intubación. para evitar el uso de fuerza excesiva y producir injuria en el bebé. El mango se coge usando el pulgar y la punta de los dedos antes que el puño cerrado. la mayoría de médicos encuentra más fácil el uso de la mano no dominante para sostener la mascara en la cara del bebé y la mano dominante para comprimir la bolsa. de manera que una ventilación completa se puede realizar con una compresión mínima de la bolsa. El procedimiento en el bebé es esencialmente el mismo que en un adulto. Esta es una técnica alternativa aceptable. la hoja es introducida en la vallécula. Algunos proveedores de cuidado materno prefieren introducir la hoja a lo largo del lado derecho de la lengua y barrerlo sobre la línea media cuando el extremo está en la base de la lengua. Se puede hacer la corrección final de la colocación de la hoja e insertar el tubo. teniendo cuidado de no mecer la hoja hacia atrás en el borde alveolar superior. para ventilar un bebé en quien la ventilación a presión positiva no ha sido efectiva. la ventilación a presión positiva deberá reducirse gradualmente y descontinuarse. entre la pared anterior de la hipofaringe y la epiglotis. El laringoscopio es entonces delicadamente levantado. Siempre se coge el laringoscopio con la mano izquierda. con pocas diferencias importantes. antes que con toda la mano.Cuando se ventila a un bebé. La ventilación se debe hacer por 30 segundos y si están presentes las respiraciones espontáneas y la frecuencia cardiaca es mayor a 100.3 Los bebés con enfermedad de membrana hialina pueden tener un rendimiento pulmonar que requiere de 20 a 40 cm de H2O para el inflado. La hoja es introducida a lo largo de la línea media de la lengua hasta que el extremo se encuentre aproximadamente en posición. mientras que las respiraciones subsecuentes requieren de 15 a 20 cm H2O. La bolsa se debe comprimir solamente con la punta de los dedos. El volumen total de los pulmones de un bebé a término es solo aproximadamente 20 a 30 cc. Las hojas del laringoscopio son hojas rectas pero se usan como hojas curvas en el adulto. La ventilación se debe realizar a una frecuencia de 60 respiraciones por minuto.3 (Categoría C) Intubación Endotraqueal (slide 17) (slide 18) (slide 19) Hasta ahora la razón más común de la intubación en el recién nacido es para aspiración de la tráquea en caso de líquido amniótico meconial espeso (vea la sección sobre Meconio). esto es. Se puede requerir presiones de inflado más altas (30 a 40 de H2O mayores) y un tiempo de inflado más largo para las primeras respiraciones. y para ventilar un bebé con sospecha de tener hernia diafragmática. hasta que la anatomía esté expuesta. El resucitador puede usar la mano que sostiene la mascara para mantener y ajustar el sello en la cara del bebé y para controlar la posición de la cabeza del bebé y mantener y ajustar las vías aéreas. Las otras indicaciones son para proporcionar ventilación prolongada. 8 . Usualmente el resucitador se para a la cabeza del bebé pero otras posiciones son aceptables mientras que permita tener una visión clara del tórax del bebé. El bebé deberá colocarse en la misma posición de “resoplido” (sniffing) que para la ventilación a presión positiva. el estridor. y observando el mejoramiento en la frecuencia cardiaca. o tiene un pobre tono muscular. el proveedor del cuidado materno deberá hacer todo lo posible para evitar este problema catastrófico potencial. hubo un aumento del riesgo del síndrome de aspiración de meconio. éste debe estar incluido dentro del tubo endotraqueal para prevenir la injuria de las vías aéreas del bebé. se accesa la aspiración o la bolsa de ventilación. el bebé debe ser intubado y aspirado debajo de las cuerdas vocales para remover el meconio de sus vías aéreas. Se puede estimar la apropiada profundidad de la inserción calculando la profundidad en los extremos. confirmando la ausencia de inflado gástrico.5 (Categoría E) En el evento que se requiera aspiración endotraqueal.3 Una revisión sistemática demostró que la intubación endotraqueal de rutina no reduce la mortalidad. Además. los síntomas respiratorios.3 (Categoría C) Existe evidencia que la aspiración traqueal de un bebé vigoroso con líquido meconial no mejora el pronóstico y puede causar complicaciones. se debe preparar un laringoscopio y un tubo endotraqueal y el aparato de succión se debe conectar y 9 . el requerimiento de oxígeno. nariz y faringe del bebé tan pronto como salga la cabeza y antes que el bebé respire. el neumotórax. Muchos médicos prefieren usar un estilete para facilitar una intubación rápida. sino la mayoría de casos de aspiración de meconio ocurre in útero y no son prevenibles. Mientras muchos.4. escuchando ambos lados del tórax sobre la línea del pezón para un sonido de respiración igual. la asfixia o convulsiones. Cuando se observa meconio en el líquido amniótico se debe realizar el parto de la cabeza y el meconio se debe aspirar desde la hipofaringe antes que se produzca el parto del cuerpo. Si el recién nacido tiene ausencia de respiraciones o está deprimido. la frecuencia cardiaca <100 lpm. La aspiración de meconio en los pulmones puede causar compromiso pulmonar severo y aún fatal. de acuerdo a la siguiente formula: 3 Peso en kilogramos + 6 cm = profundidad de la inserción de los labios en cm Una vez que el tubo está en su lugar. Meconio (slide 21) La presencia de meconio en el líquido amniótico es una complicación común del trabajo de parto y parto.3 El tubo debe asegurarse en su lugar con cinta adhesiva y se debe obtener una radiografía para la confirmación final del tubo. Si se usa el estilete.(slide 20) Se inserta el tamaño apropiado del tubo endotraqueal hasta que el extremo descanse 1 á 2 cm después de las cuerdas. coloración y actividad del neonato. Si el tubo se usa para ventilación. vigilando el empañamiento por la humedad del tubo endotraqueal. Quizás la acción más importante a tomar para prevenir la aspiración de meconio es una aspiración cuidadosa de la boca. su posición se debe confirmar observando el movimiento simétrico de la pared toráxica. deberá vigilarse cuidadosamente al bebé por cualquier signo de dificultad (distrés). o con 2 dedos colocados en el esternón con los ángulos derechos hacia el tórax. con la otra mano dando soporte a la espalda del bebé. Las técnicas aceptables incluyen tener 2 pulgares en el esternón. el bebé debe ser llevado a la sala de trabajo. 3 Será necesario un segundo resucitador para esto. de manera que pueda recoger partículas grandes de meconio. teniendo cuidado de evitar el apéndice xifoide.3 (Categoría C) Se realizan 3 masajes (compresiones) y una pausa para la ventilación que se hace en el lugar del cuarto masaje (compresión). puesto que puede ofrecer algunas ventajas al generar picos sistólicos y presiones de perfusión coronaria.3 (Categoría C) Se recomienda un masaje (compresión) hasta aproximadamente 1/3 de profundidad del tórax. Cuando sea posible. sobreimpuestos o adyacentes una al otro. Si se remueve meconio de la tráquea. el bebé debe ser reintubado y se debe repetir el proceso hasta que no se obtenga meconio. La técnica preferida es la de los “dos pulgares” en los bebés recién nacidos. Si la frecuencia cardiaca es menor a 60 por minuto después de 30 segundos de masaje (compresión) cardiaco con ventilación efectiva. Terapia Medicamentosa (slide 24) Raramente se necesita terapia medicamentosa en la resucitación neonatal. con los dedos rodeando el tórax para dar soporte a la espalda. entonces será necesaria la terapia medicamentosa. El catéter debe ser por lo menos del tamaño 10 Fr. usando el aspirador de meconio y un adaptador que conecta la manguera del aspirador de pared con el tubo endotraqueal. y en este caso. Como los 10 . antes de que realice muchas respiraciones. Después que el bebé ha sido resucitado completamente y los signos vitales están estables. Esto da una frecuencia efectiva de 90 masajes (compresiones) y 30 ventilaciones por minuto. sólo para los recién nacidos críticamente más deprimidos. hipoxemia o neumonía por la aspiración de meconio. se debe aspirar el estómago del bebé para remover el meconio que más tarde puede regurgitar y aspirarse. será necesario el masaje (compresión) cardiaco para apoyar la circulación hasta que la oxigenación y el flujo sanguíneo pulmonar se hayan establecido. La aspiración debe ser aplicada directamente al tubo endotraqueal. se debe usar un catéter de aspiración conectado al aspirador de pared. El tercio inferior del esternón se debe usar para el masaje (compresión). mientras se aplica la aspiración. El tubo debe ser retirado lentamente.probar. Si se encuentra meconio debajo de las cuerdas vocales. Masaje (Compresión) Cardiaca (slide 22) (slide 23) En el evento improbable que después de 30 segundos de ventilación efectiva la frecuencia cardiaca del bebé sea menor a 60 por minuto. donde deberá ser intubado tan rápido como sea posible. Siguiendo a este paso. Se debe reevaluar la frecuencia cardiaca cada 30 segundos mientras que los masajes (compresiones) se continúan realizando. Se administra sólo si la frecuencia cardiaca del bebé es menor a 60 por minuto después de 30 segundos de masaje (compresión) cardiaco combinado con ventilación efectiva.3 (Categoría C). La dosis recomendada es 0. ser transferido a una unidad de cuidados intensivos neonatales después de una resucitación exitosa.000. de allí que mejora la perfusión sistémica y pulmonar. Se debe asegurar una vía endovenosa rápida y efectiva con el catéter venoso umbilical. Obviamente. La exposición al narcótico puede ser una causa de depresión respiratoria en el recién nacido.3 ml/kg. Una fuente de exposición narcótica son los analgésicos administrados a la madre cerca al 11 . se debe mantener una ficha enumerando las dosis de varios medicamentos junto con los suministros de resucitación. Naloxano El naloxano (Narcan®) es el otro de los dos medicamentos más usados comúnmente en la resucitación neonatal. La vía endovenosa es necesario para la administración de fluidos y de algunos medicamentos. el médico debe usar su estimación clínica de la talla del bebé para calcular la dosis. La vena umbilical se identifica fácilmente como el más grande de los tres vasos. Epinefrina (slide 25) Uno de los dos medicamentos de primera línea usados en la resucitación neonatal es la epinefrina. se corta el cordón umbilical aproximadamente a 2 cm sobre la piel y el muñón se debe limpiar con solución antiséptica. el bebé debe.1 a 0. Puesto que el peso obviamente no se conoce en forma precisa. para una referencia rápida cuando se necesiten.medicamentos se requieren muy raramente. el médico debe manejar la idea de que el bebé puede tener anomalías incompatibles con la vida extrauterina.01 a 0. tanto por la vía endovenosa o traqueal. que se repite cada 5 minutos de acuerdo a como se requiera. Los datos sobre los efectos de la epinefrina a altas dosis administradas a recién nacidos son inadecuados para apoyar su administración de rutina.03 mg/kg). El medicamento se puede dar ya sea endovenoso o directamente en el tubo endotraqueal. También si se necesitan drogas. El masaje (compresión) toráxico y la ventilación se deben continuar y se debe reevaluar la frecuencia cardiaca en 30 segundos. (0. un tamaño corto del cordón umbilical es necesario para este procedimiento y. es importante no cortar el cordón demasiado pequeño si es que hay alguna duda sobre la estabilidad del bebé. Para canalizar la vena umbilical. Si se requieren medicamentos. La epinefrina actúa como un agente inotrópico positivo y cronotrópico positivo. El catéter es asegurado amarrándolo al muñón del cordón umbilical con cinta adhesiva umbilical. por tanto. Se inserta un catéter venoso umbilical de 3. en la mayoría de los casos. o si el bebé tiene una frecuencia cardiaca de 0 al parto. Se debe usar una concentración neonatal de 1:10.5 o 5 mm dentro de la vena umbilical hasta que la sangre retorne (esto usualmente sucede justo debajo de la piel). Observe que todas las dosis de medicamentos son calculadas basadas en el peso del bebé. administrado por vía endovenosa en 5 á 10 minutos. salino normal o Lactato Ringer. Observe que existen dos concentraciones diferentes de naloxano.3 (Categoría C) De hecho. A pesar que se puede asumir ciertos niveles de acidosis en cualquier bebé que requiera resucitación. y la observación de una asociación con un aumento de la mortalidad. puesto que administrar esta droga a un recién nacido adicto puede precipitar las convulsiones. Existe evidencia reciente que los coloides usados para resucitación de pacientes críticamente enfermos actualmente pueden aumentar el riesgo de muerte. existen datos insuficientes para recomendar el uso del bicarbonato de sodio de rutina en la resucitación neonatal. Esto es menos común en los últimos años. el uso del bicarbonato de sodio puede deteriorar la función miocárdica o cerebral debido a su hiperosmolalidad y a su propiedad de generar CO2 .3 12 . Usar expansores de volumen en la ausencia de hipovolemia puede producir sobrecarga severa de fluidos una vez que la circulación efectiva se haya establecido. La dosis es de 10 cc/kg.0 mg/ml.momento del parto. para evitar la hemorragia intraventricular. El naloxano se debe administrar si hay depresión respiratoria en el bebé y la madre ha recibido narcóticos dentro de las 4 horas del parto. Es preferible ventilar al recién nacido hasta que sea transferido a una unidad de cuidados intensivos neonatales.8 (Categoría D) Puede ser necesaria sangre O negativa para reponer las grandes pérdidas de volumen.7.4 mg/ml y 1. cuando se compara con los cristaloides. Las rutas intramuscular y subcutánea también son aceptadas. tal como solución salina normal o Lactato Ringer. con el uso de narcóticos de corta acción pero todavía se debe considerar como una posible causa de depresión respiratoria. Expansores de Volumen (slide 26) Los expansores de volumen raramente se usan en la resucitación neonatal.6.3 (Categoría C) Las soluciones de albúmina se usan con menor frecuencia para la expansión de volumen inicial debido a su disponibilidad limitada.1 mg/kg y la ruta preferida de administración es ya sea la endovenosa o a través del tubo endotraqueal. riesgo de enfermedad infecciosa. Otra fuente de exposición a narcóticos es el uso materno de narcóticos prescritos o narcóticos de la calle. No se han estudiado a los neonatos. son los expansores de volumen de elección. donde se pueda manejar el retiro gradual de la dependencia química. 0.3 Se puede usar albúmina al 5 % en solución salina. Se deben reservar para situaciones en las cuales el bebé está claramente hipovolémico. Las soluciones cristaloides isotónicas. Bicarbonato de Sodio El bicarbonato de sodio se ha administrado históricamente para contrarrestar la acidosis metabólica. La dosis es de 0. El naloxano no se debe administrar al bebé de una madre que se sospecha o sabe que usa narcóticos crónicamente. o haya sobrevivencia sin incapacidad severa. El uso de la intubación endotraqueal al nacimiento en bebés vigorosos con meconio no mejora el resultado y puede aumentar el riesgo del síndrome de aspiración de meconio. Para bebés con gestación confirmada menor a 23 semanas o peso al nacimiento menor a 400 gramos o en casos de anencefalia o trisomia 13 ó 18 confirmada. Resumen (slide 28) Uno de los pasos más importantes en la resucitación neonatal es la preparación. Puesto que muchas resucitaciones no se pueden predecir. el equipo de resucitación debe estar inmediatamente disponible y en estado operativo. el equipo de resucitación debe estar inmediatamente disponible y en estado operativo. Las destrezas que se deben dominar en la resucitación neonatal incluyen el manejo de las vías aéreas. se debe mantener una ficha que enumere las dosis de los medicamentos con los suministros en la sala de partos o colocados en la pared de la sala de partos. Luego se debe evaluar las respiraciones. Puesto que los medicamentos se usan muy raramente.3 Si los esfuerzos en la resucitación no resultan en circulación espontánea dentro de los primeros 15 minutos. o haya sobrevivencia sin incapacidad severa. es muy improbable que la resucitación resulte en sobrevivencia. Estos son los bebés en quienes es apropiado considerar la no iniciación de la resucitación. es muy improbable que la resucitación resulte en sobrevivencia. la ventilación y el masaje (compresiones) cardiaco.No Inicio y Descontinuar la Resucitación (slide 27) Las consideraciones éticas pueden causar en el proveedor el contemplar el hecho de no iniciar la resucitación en los bebés extremadamente prematuros y en los bebés con varias anomalías congénitas. la oxigenación.2 13 . la frecuencia cardiaca y la coloración. Los planes de resucitación subsecuentes se basan en estos hallazgos.3 (Categoría C) Después de 10 minutos de asistolia. la intubación. Resumen de la Tabla de Recomendaciones Categoría C Uno de los pasos más importantes en la resucitación neonatal es la preparación. Puesto que muchas resucitaciones no se pueden predecir. se debe considerar la descontinuación de los esfuerzos de resucitación. Un primer paso esencial en el tratamiento del bebé deprimido es evitar el estrés térmico. la aspiración. 3 14 .Un primer paso esencial en el tratamiento de cualquier bebé deprimido es evitar el estrés térmico.3 Si las respiraciones espontáneas se presentan y la frecuencia cardiaca es mayor a 100.3 En el evento improbable que después de 30 segundos de ventilación efectiva la frecuencia cardiaca del bebé sea menor a 60 por minuto. Estas compresiones se realizan y se deja una pausa para la ventilación en el lugar de la cuarta compresión. una frecuencia cardiaca menor a 100 ltm o un tono muscular pobre.3 (Categoría C) Las soluciones isotónicas de cristaloides. tal como la solución salina normal o el Lactato Ringer son los expansores de volumen de elección. mientras que las respiraciones subsecuentes requieren sólo de 15 á 20 cm de H2O. Esto da una frecuencia efectiva de 90 compresiones y 30 ventilaciones por minuto.3 Se pueden requerir presiones de inflado más altas (30 á 40 cm H 2O o más altas) y tiempos de inflado más prolongados para las primeras respiraciones.2 Las destrezas que se requieren dominar en la resucitación neonatal incluyen: Abrir las vías aéreas (posición de resoplido (sniffing)) Aspiración Oxígeno a flujo libre (mejor administrado con la terminal libre de la cánula de oxígeno) Ventilación a presión positiva (una frecuencia de 60 respiraciones por minuto) Intubación endotraqueal Masaje (compresiones) cardiaco. la frecuencia cardiaca y la coloración de la piel. Luego. será necesario el masaje (compresiones) cardiaco para dar soporte a la circulación hasta que la oxigenación efectiva y el flujo sanguíneo pulmonar se establezcan.3 El masaje (compresiones) toráxico con los “2 pulgares” es la técnica preferida en los bebés recién nacidos. la ventilación a presión positiva se puede reducir gradualmente y descontinuar. el bebé deberá ser intubado y aspirado debajo de las cuerdas vocales para remover el meconio de las vías aéreas. Si el bebé recién nacido tiene ausencia de respiraciones o está deprimido. se deben evaluar las respiraciones. El plan de resucitación se basa en estos hallazgos.3 (Categoría C) Se recomienda la compresión hasta aproximadamente 1/3 de profundidad del tórax. 1 á 0.5 mEq/ml de una solución 4.5 Guía de Referencia Rápida para la Estabilización luego de Resucitación Neonatal Qué hacer en los hospitales pequeños después de la Resucitación Neonatal y antes de que el Neonato llegue a la Unidad de Cuidados Intensivos (Sólo como referencia.0 mg/ml. administrados endovenoso en por lo menos 2 minutos) Los datos de los efectos de las altas dosis de epinefrina usados en los recién nacidos son inadecuados para apoyar su uso de rutina.3 ml/kg) Naloxano (0.3 Existen datos insuficientes para recomendar el uso de rutina del bicarbonato en la resucitación neonatal. No se ha estudiado en los neonatos. La intubación endotraqueal de rutina en bebés vigorosos con meconio ha sido asociado con un aumento en el riesgo del síndrome de aspiración por meconio.3 Si los esfuerzos de resucitación no resultan en circulación espontánea dentro de los primeros 15 minutos. no slides ni discusión de lectura) (Categoría C) 15 .4. el estridor. se debe considerar descontinuar los esfuerzos de resucitación. Dosis = 0.1 mg/kg) Expansores de volumen (salino normal. Dosis = 0.2 Epinefrina (1:10. la asfixia y las convulsiones. 10 cc/kg en 10 minutos) Bicarbonato de sodio (0. los síntomas respiratorios.Puesto de que los medicamentos (drogas) se usan muy raramente. las necesidades de oxígeno. el neumotórax.3 Categoría D Los coloides pueden aumentar el riesgo de muerte cuando se compara con el uso de cristaloides para la resucitación en pacientes críticamente enfermos. se debe mantener una ficha enumerando las dosis de los medicamentos con los suministros en la sala de partos o colocarlos en la pared de la sala de partos.6-8 Categoría E Los datos no apoyan el uso de rutina de la intubación endotraqueal al nacimiento en bebés vigorosos con meconio para reducir la mortalidad. La dosis es 2 mEq/kg.2 %. ya sea vía endovenosa o endotraqueal.4 mg/ml y 1.000. se debe evitar la alimentación. actividad y cuidado de las anomalías congénitas. hipoxia. hipoglicemia. confirme con venoso) Gases en sangre (capilar o arterial) Radiografía de tórax. Verifique el azúcar en sangre en 20 a 30 min. el neonatólogo usualmente se encuentra en el pasadizo. administre 15 a 30 cc D5W oralmente. frecuencia cardiaca. Evalúe la necesidad de oxígeno y de ventilación asistida. Glucosa (inicialmente capilar. Los médicos. presión arterial. Se puede indicar un estudio para sepsis y otras pruebas de laboratorio. no Dextrostix) Si se encuentra estable. Mantenga al bebé caliente. Se debe iniciar un catéter endovenoso de D10W a 80 ml/Kg/día. Caliente a un bebé con escalofríos proporcionándole un ambiente con temperatura 1. Se debe mantener una saturación de oxígeno de 88 a 92% en bebés pretérmino y 92 a 95 % en bebés a término.0 grado centígrado (1. hipovolemia e hipotensión. Las áreas que deben ser atendidas para estabilizar posteriormente al recién nacido después de la resucitación incluyen temperatura. Si el soporte ventilatorio continúa. respiraciones. Se puede requerir una caperuza de oxígeno para administrar el oxígeno. muy próximo a la emergencia neonatal y puede ser consultado inmediatamente cuando un recién nacido desarrolla complicaciones. luego avance a leche materna o fórmula.En centros grandes. En los hospitales que no tienen una unidad de cuidado intensivo neonatal (NICU) pueden transcurrir entre 1 á 3 horas antes que la NICU llegue para transportar a un recién nacido inestable.8 grados F) más alto que la temperatura del bebé. Qué hacer Inicialmente Pasos de la Post-Resucitación que siguen a la resucitación neonatal en un recién nacido inestable. hipotermia. Hipoglicemia Definición: en pretérmino menos de 30 y a término menos de 40 (sólo muestra venosa o arterial. Cuando la temperatura de bebé es normal colóquelo en un ambiente térmico neutro y aislado. 16 . Obtenga: Recuento sanguíneo completo. Coloque al bebé con el monitor cardiaco y oximetría de pulso. Debe haber una evaluación breve por las anomalías emergentes. obstetrices y enfermeras se pueden referir a esta Guía de Referencia Rápida cuando requieran estabilizar a un neonato enfermo. coloración de la piel. Administración de fluidos endovenosos en un niño asfixiado si se requiere antes que llegue la NICU El mantenimiento normal es 80 cc/kg/Día de D10W en las primeras 24 horas. Administre 40 cc/kg/día de D10W en bebés asfixiados.Si se encuentra inestable.5 mg/kg dosis de carga. luego 2 a 4 cc/kg de D10W o D15W por hora. 17 . Administración de Fenobarbital en el retiro de drogas o convulsiones: Administre 20 mg/kg dosis de carga. siguiendo el desprendimiento u otra pérdida sanguínea) Definición: hematocrito menor de 40 y sintomático. Antibióticos iniciales en el bebé séptico: (después de la obtención de cultivos) Ampicilina 50 a 100 mg/kg/dosis MAS Gentamicina 2. Cuando hay tiempo el proveedor debe consultar con el neonatólogo por teléfono en casos de neonatos severamente enfermos. coloración. se puede repetir una vez.. ** Las siguientes páginas son Guías de Referencia Rápida para la definición y manejo de signos vitales. administre 2 cc/kg de D25W EV en bolo. Volumen de paquete de glóbulos rojos a administrar = 10 ml/kg Administración de calcio en un bebé inestable con hipocalcemia: Administrar gluconato de calcio al 10% un cc/kg en bolo EV lento (no coloque en un EV periférico. actividad anormales y anormalías. Necesidad de transfusión: ej. actividad anormales y anomalías congénitas. llenado capilar. presión arterial Caliente al bebé Considere recuento completo de sangre. Temperatura Observación Piense HipertermiaTemperatura mayor a 37. pulsos periféricos.7o F (rectal) Pérdida excesiva de calor Sepsis Shock Acidosis Acción Verifique la temperatura ambiental Considere cultivos – antibióticos Verifique la temperatura ambiental y las rutas de pérdida de calor.5 oC ó 99.6o F (rectal) Ambiente sobrecalentado Sepsis Hipotermiatemperatura menor a 36.Guía de Referencia Rápida Manejo de signos vitales.5o C ó 97. gases en sangre. cultivos y antibióticos 18 . coloración. Color Observación Cianótico Piense Dificultad respiratoria Hipoxia Hipoglicemia Acidosis Hipotermia Sepsis Enfermedad cardiaca Neumotórax Shock Anemia Blanco. llenado capilar 19 . azúcar en sangre. como está indicado Policitemia “Hígado inmaduro” Hemólisis Moteado Acción Acidosis Hipotensión Hipotermia Verifique el hematocrito Verifique: bilirrubina. reticulocitos. Rayos X tórax. llenado capilar. pulsos periféricos. prueba de Coombs. presión arterial. extendido de sangre periférica. electrocardiograma Considere recuento completo sanguíneo. pulsos periféricos. tipo de sangre (madre y bebé) Verifique: gases en sangre. temperatura. hematocrito Administre expansores de volumen o paquete de glóbulos rojos. cultivos y antibióticos Verifique por la presión arterial. temperatura. pálido Rojo Amarillo Administre oxígeno y ventile Verifique: gases en sangre. coloque a 45 grados con ángulo hacia arriba. sodio Considere recuento completo sanguíneo. Si no se puede colocar. gases en sangre. azúcar en sangre. calcio. orina. azúcar en sangre. rayos X de tórax. destello (dispositivo) o recrudecimiento.Respiraciones Observación Piense Gruñidos. temperatura. cultivos y antibióticos Administre oxígeno de acuerdo a necesidad Intente pasar una sonda nasogástrica. gases en sangre. obtenga rayos X de tórax Atresia de coanas Hernia diafragmática 20 . cultivos y antibióticos Considere ventilación asistida Verifique: presión arterial. rayos X de tórax. inserte vía aérea oral Si se observa abdomen hundido: Intube y respiración por bolsa – inserte sonda NG. retracciones o taquípnea Síndrome de dificultad respiratoria Taquípnea transitoria Aspiración de meconio Neumonía Neumotórax Hernia diafragmática Sepsis Hipoglicemia Policitemia Anemia Bebé frío Bebé sobrecalentado Fístula TE Enfermedad cardiaca congénita Apnea Empeoramiento de la dificultad respiratoria Hipoglicemia Sepsis Shock Acidosis Calcio o sodio bajo Desórdenes del sistema nervioso central Estrés por frío Bebé prematuro Atresia de coanas Hernia diafragmática Dificultad Respiratoria severa al nacimiento Acción Administre oxígeno de acuerdo a necesidad (caperuza de oxígeno) Estime la edad gestacional y la talla en forma superficial Revise la historia Verifique: presión arterial. temperatura Considere recuento completo de sangre. Obtenga electrocardiograma. temperatura Considere recuento completo de sangre. administre oxígeno de acuerdo a necesidad Presión Arterial Observación Debajo del Rango Normal Piense Shock por sanguínea Sepsis Acidosis Acción pérdida Administre expansores de volumen si está indicado – 10 cc/kg Considere recuento completo sanguíneo. cultivos y antibióticos. cultivos y antibióticos Bradicardia Hipotermia Acidosis Sepsis Administre oxígeno si se necesita Verifique los gases en sangre Caliente al bebé si se requiere Soplos Funcional Enfermedad cardiaca congénita Si persiste el soplo.Cardiovascular Observación Piense Acción Taquicardia Hipovolemia Anemia Acidosis Sepsis Hipertermia Insuficiencia cardiaca congestiva Verifique: presión arterial. rayos X de tórax Si el bebé está cianótico. verifique los gases en sangre. gases en sangre 21 . gases en sangre. irritabilidad. sodio sérico Considere recuento completo sanguíneo. No use bolsa y máscara Sonda nasogástrica o aspiración intermitente Mantenga la hidratación con fluidos endovenosos Coloque al bebé sobre su abdomen Si el saco está roto. letargia Sepsis Acidosis Shock Trauma al nacimiento Hemorragia del sistema nervioso central Actividad aumentada (tremores. cultivos y antibióticos. irritabilidad. Evite envolver los intestinos con gasa Inserte sonda nasogástrica para aspiración intermitente Coloque al bebé sobre su abdomen Inserte el catéter French (Fr. causando dificultad respiratoria Bolsa de aspiración con catéter Fr. calcio sérico o iónico. tamizaje toxicológico Considere fenobarbital Acción Coloque vía aérea oral Sonda nasogástrica para succión Mantenga al bebé en posición de un ángulo de 45 grados. examen neurológico Verifique: azúcar en sangre. # 8 (o más grande) Mantenga al bebé en posición de ángulo de 45 grados (cabeza arriba) No lo alimente 22 . nivel de magnesio Verifique: presión arterial. gases en sangre.ERRNVPHGLFRVRUJ Actividad Observación Piense Acción Disminución del tono muscular o disminución de los reflejos. cultivos y antibióticos. cabeza arriba Si el bebé requiere ventilación asistida.) # 10 ó # 12 a través de la nariz y en la faringe posterior. Esto romperá la aspiración que empuja la lengua hacia las vías aéreas. convulsiones) Hipoglicemia Calcio sérico bajo Meningitis Consecuencias de asfixia Retiro de drogas Anomalías Congénitas Atresia de coana Hernia diafragmática Obstrucción Intestinal Meningomielocele Onfalocele o Gstrosquisis Anomalía de Pierre-Robin (mandíbula pequeña con dificultad respiratoria) Fístula Traqueo-esofágica la Considere recuento completo de sangre. intube. magnesio sérico. manténgalo cubierto con gasa estéril embebida en salino o dressings de plástico. no látex Administre fluidos endovenosos Mantenga los intestinos en solución salina tibia La pérdida de calor puede ser minimizada colocando la parte baja del bebé (debajo de sus hombros) en una bolsa de intestino: parcialmente llena consolación salina normal caliente. Halliday HL. Bunn F.105(l):1-7. Pediatrics Jan. MD Neonatologist St. Alderson R Hawkins V. (Level 1) 5. Protocols in tables from LaCrosse Lutheran Hospital NICU. Update Software. 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Issue 3. Wisconsin Randy Krszizaniek. History of neonatal resuscitation. American Heart Association. 2000:102 (suppl 1):1-343-1-357. Issue 3. In: The Cochrane Library. MD Family Physician and Faculty Dean/St. 2000. Tales of heroism and desperation. Colloid solutions for fluid resuscitation (Cochrane Review).26(3):629-40. 2000. Endotracheal intubation at birth for prevention of mortality and morbidity in vigorous. Textbook of Neonatal Resuscitation. Clinical Perinatology 1999 Sep. Marys Hospital Medical Center Madison. 1999. Raju TN. (Level 1) 6. (Level 1) 9. Issue 3. Schierhout G. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients (Cochrane Review). (Level 1) 8. Alderson P. In: The Cochrane Library. Mary's Regional Clinics Baraboo Family Practice Residency Rural Training Program Baraboo. Neonatal Resuscitation: Circulation. Bunn F. 1. Cropley C. 1994. 2000. (Level 1) 7. Li Wan Po A. Introducción La Declaración de Política sobre la Maternidad y el Cuidado Ginecológico de la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP)/ El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) describen el núcleo del entrenamiento obstétrico avanzado para los médicos de familia. Describir la anatomía y fisiología relevante del parto por cesárea. Murphy. Describir los 8 pasos que llevan al parto del feto por cesárea.D.D. debido a que ambas palabras se refieren a una incisión. Describir 5 complicaciones intra-operatorias y 5 complicaciones postoperatorias del parto por cesárea. que significa “cortar”. M. 2. experiencia y competencia actual y en la cesárea perimortem. asistencia de la cirugía primaria.2 Otro origen posible del término es el verbo latino caedere. Es poco probable que Julio César haya nacido por parto abdominal. puesto que durante esa época era casi universal el resultado fatal para las parturientas y se sabe que la madre del César sobrevivió a este parto. 1 . los participantes serán capaces de: 1. FAAFP Mark Deutchman. FACOG. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP) Objetivos Al final de esta lectura y taller. Un término más apropiado para el procedimiento es parto por cesárea.. de manera que la madre y el niño pudieran ser enterrados en forma separada.D.1 Este capítulo revisará el parto por cesárea desde varios contextos: la consulta de la solicitud de los médicos de familia para un parto por cesárea. M. El término de “sección cesárea” es también materia de discusión. Historia El origen del término “cesárea” no está enteramente claro. M. Lee Dresang. 4. Otros creen que el término se originó de la costumbre romana. M. que ordenaba el parto quirúrgico cuando las madres morían durante la atención del parto. realización de la cesárea basado en el entrenamiento. Lex Cesare..Q: PARTO POR CESAREA Neil J. 3. Describir las indicaciones de la cesárea perimortem. FAAFP Traducción: Orlando Quintanilla.D. 6 Metas para las Tasas del Parto por Cesárea El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos publicó los Objetivos de la Población Saludable 2000 trazándose como meta una reducción total en la tasa de cesárea de 12 % respecto a todos los partos. La tasa nacional de parto vaginal después de la cesárea (VBAC) en 1996 para este grupo fue de 30. La tasa escaló ligeramente a 21.9 %. y la frecuencia de las indicaciones arriba mencionadas son revertidas por una indicación menos frecuente en los casos de cesárea anterior. La tasa nacional de parto para este grupo era de 17.Epidemiología Frecuencia La frecuencia del parto por cesárea en los Estados Unidos aumentó de 4. esta tasa fue de 14.6 % a 20.2 % en 1998. la meta en el percentil 25 del grupo de trabajo de expertos para este grupo es de 15.9 Las ventajas de mantener las tasas de cesárea en más del 15 % no están probadas.9 %.7 Entre 1991 y 1995 la tasa total de cesáreas declinó de 22. 2 .3 %.5 %.8 % a 15. la tasa total de cesárea es aproximadamente la mitad que en Norte América. En Noruega y Escocia.5 % en 1987.6 El Comité Consultivo de la ACOG en Tasas de Partos por Cesárea recomienda usar la mezcla de casos ajustado a las tasas y ha ofrecido las siguientes recomendaciones: Mujeres nulíparas de 37 o más semanas de gestación con feto único en presentación cefálica. la meta en el percentil 75 del grupo de trabajo de expertos es de 37 %.8 Los Objetivos de la Población Saludable 2010 hizo ajustes de los Objetivos de la Población Saludable 2000 sugiriendo una reducción en la tasa de cesáreas primarias partiendo de una línea de base en 1997 de 17. La cesárea primaria llegó a un pico de 16. Muchos países con tasas de cesárea menor a 15 % tienen mejores tasas de mortalidad perinatal que los países con tasas de cesárea mayor al 15 %.8 %. Mujeres multíparas con una cesárea transversa baja anterior a las 37 o más semanas de gestación con feto único en presentación cefálica.1 % de partos en mujeres sin cesárea previa en 1989: para 1998.5 %.5 % en 1965 a un pico de 24.3-5 Este aumento ocurrió cuando la necesidad percibida del parto por cesárea cambió de las indicaciones maternas a las fetales. y una reducción en la tasa de cesáreas iterativas de una línea de base en 1997 de 71 % a 63 %. Morbilidad y Mortalidad La tasa de mortalidad materna para el parto por cesárea es aproximadamente 6 por 100,000 procedimientos. La mitad de estas muertes están relacionadas a las complicaciones intra-operatorias, mientras que el resto está relacionado a las complicaciones anestésicas y post-operatorias. En años recientes, se ha producido un cambio en la etiología de las muertes, de hemorragia e infección a eventos tromboembólicos. Indicaciones Las indicaciones más comunes para el parto por cesárea en Norte América son la cesárea anterior, distocia o falla en el progreso, presentación podálica y patrón preocupante de la frecuencia cardiaca fetal (sufrimiento fetal). 3,6 En la Tabla 1 se enumeran otras indicaciones. Muchas de las indicaciones dependen de otros factores clínicos, ej., carga viral con HIV, dificultad para encontrar criterios para el parto vaginal podálico y estado actual de las condiciones médicas. Tabla 1. Indicaciones Comunes para el Parto por Cesárea Indicación Fetal Patrón preocupante de la frecuencia cardiaca (sufrimiento fetal) Otras indicaciones fetales Mala presentación Situación transversa Podálico (si no reúne criterio vaginal) Frente Cara – mentón posterior Cordón umbilical – Prolapso de cordón Virus de la Inmunodeficiencia Humana (dependiente de la carga viral) Herpes activo Púrpura trombocitopénica Inmune Anomalías congénitas Materno-Fetal Falla en el progreso del trabajo de parto Detención del descenso Detención de la dilatación Desprendimiento de placenta Placenta previa Embarazo gemelar Perimortem Materna Parto por cesárea anterior Contraindicaciones Pelvis estrecha, ej., congénita, fractura Tumores obstructivos Cerclaje abdominal Cirugía de reconstrucción de la vagina, ej., reparación de fístula Condiciones médicas, ej., cardiaca, pulmonar, trombocitopenia 3 Contraindicaciones Hay muy pocas contraindicaciones para el parto por cesárea. Un principio guía es “lo que es mejor para el feto es lo mejor para la madre”. Si la madre se encuentra inestable desde el punto de vista médico y el feto es inviable, entonces se recomienda que se estabilice la condición materna a pesar de la consideración fetal. Si el feto se encuentra en una edad gestacional consistente con la viabilidad, entonces la condición materna también debe estabilizarse primero y considerar el parto sólo si hay condiciones obstétricas. La excepción a este dicho es el parto por cesárea perimortem. Anatomía y Fisiología Durante el embarazo muchas de las alteraciones de la fisiología cardiovascular tienen relevancia para el parto por cesárea.11 (Vea el Capítulo K. Resucitación Materna) Estos cambios fisiológicos aumentan el volumen sanguíneo materno y el flujo sanguíneo en los órganos pélvicos, volviendo a la mujer más susceptible a las hemorragias severas durante el parto por cesárea. La anatomía quirúrgica se describe con cada aspecto del procedimiento, excepto la siguiente discusión sobre el suministro de sangre a la pelvis. Arteria Uterina La Aorta se bifurca en las arterias iliacas comunes en forma bilateral a nivel de la cuarta vértebra lumbar. La iliaca común se divide en las arterias iliacas externa e interna. La iliaca interna o arteria hipogástrica se dirige hacia la parte medioinferior a lo largo del borde del músculo psoas y se divide en anterior y posterior. La porción anterior tiene tanto ramas parietales como viscerales de origen variable. La arteria uterina, una rama visceral principal de la división anterior de la arteria hipogástrica, desciende por una distancia corta, entra a la base del ligamento ancho y gira medialmente hacia la cara lateral del útero. La relación entre la arteria uterina y el uréter es de significación quirúrgica. Aproximadamente 2 centímetros al lado lateral del cervix, la arteria uterina cruza sobre el uréter. El uréter puede ser dañado en el proceso de pinzar y ligar los vasos uterinos en la hemorragia post-parto o durante la histerectomía. La rama inferior de la arteria uterina suministra sangre a la parte superior de la vagina y a la parte inferior del cervix, mientras que la rama marginal recorre la cara lateral del útero antes de dividirse en 3 ramas terminales: ovárica, tubárica y fúndica. Cerca de la poción lateral superior del útero, la arteria ovárica se anastomosa con la rama ovárica de la arteria uterina. En todo su largo, la rama marginal es un vaso muy tortuoso, con numerosas ramas penetrando al cuerpo del útero, incluyendo una rama larga que se extiende a la porción superior del cervix. 4 Arteria Ovárica La arteria ovárica es una rama directa de la aorta e ingresa al ligamento ancho a través del ligamento infundíbulo-pélvico, En el hilio ovárico, la arteria ovárica se divide en ramas ováricas y una rama principal que recorre el ligamento ancho. Venas Uterinas y Ováricas La cara lateral del útero se compone de largos senos venosos. Estos senos coalescen en las venas arcuatas que se unen para formar la vena uterina. Varias venas uterinas grandes acompañan a la arteria uterina y desembocan en la vena hipogástrica, la cual desemboca en la vena iliaca común. La vena ovárica recolecta sangre de la parte superior del útero a través del plexo pampiniforme en el ligamento ancho. La vena ovárica derecha desemboca en la vena cava, mientras que la vena ovárica izquierda desemboca en la vena renal izquierda. Suministro Sanguíneo Vaginal La vagina recibe sangre de la extensión inferior de la arteria uterina a lo largo de la cara lateral del saco vaginal y de la rama vaginal de la arteria hipogástrica. Estas forman un arco anastomótico en la cara lateral de la vagina en la posición 3:00 y 9:00 de las agujas del reloj. Las ramas de estos vasos también emergen por las paredes anterior y posterior de la vagina. Hallazgos Físicos y Diagnóstico Historia Se requiere conocer los antecedentes médicos, quirúrgicos, ginecológicos, hábito de drogas, transfusión, medicación, alergias e historia anestésica. También se requiere la información acerca de la indicación obstétrica actual, ej., duración del trabajo de parto y duración de la ruptura de membranas. Examen Físico El examen físico para un parto por cesárea se debe dirigir a los problemas médicos, obstétricos y anestésicos mayores. El equipo quirúrgico debe ser consciente que la anestesia regional se puede convertir en anestesia general en cualquier momento durante el procedimiento quirúrgico. Se debe realizar un examen vaginal en todas las pacientes en trabajo de parto justo antes de vestirse para la cirugía, para asegurarse que no ha ocurrido un progreso suficiente del trabajo de parto, que pueda permitir un parto vaginal. 5 Pruebas Auxiliares La evaluación pre-operatoria de laboratorio debe incluir la hemoglobina, tipo de sangre y factor Rh. En el banco de sangre debe estar presente un tubo con coágulo sanguíneo para tipificar la sangre y la exploración de anticuerpos en el caso que se requiera una transfusión. El estado de HIV se debe conocer en todas las pacientes durante el control prenatal, de manera que se puedan tomar medidas para disminuir el riesgo de transmisión vertical o infección. Si se está considerando el parto por cesárea debido a trazado preocupante de la frecuencia cardiaca fetal (sufrimiento fetal), se recomienda realizar pruebas adicionales para confirmar la acidosis fetal, si está presente, debido a la alta tasa de pruebas falsas positivas con monitoreo electrónico fetal (EFM). (Vea el Capítulo E. Vigilancia Fetal Intraparto) Los métodos de pruebas confirmatorias incluyen la respuesta fetal al cuero cabelludo o a la estimulación acústica o la medición del pH en el cuero cabelludo fetal. Procedimiento Consideraciones Pre-Operatorias y No Quirúrgicas La paciente debe ser preparada como para cualquier procedimiento abdominal mayor. Se requieren de fluidos adicionales para la anestesia regional, por la pérdida insensible aumentada debido al trabajo de parto y la pérdida intraoperatoria de 1,000 cc por hora debido a la exposición visceral y pérdida sanguínea. (Tabla 2) Tabla 2. Ordenes Pre-operatorias Signos vitals y test no estresante a la admisión Consulta de Anestesia Nada vía oral (excepto antiácido citrato no particulado, Bicitra) Endovenoso: D5 lactato de Ringer a 125 cc/hr; si se administra anestesia regional, entonces administrar bolos de fluidos EV por anestesia Bicitra 30 cc vía oral 1 hora pre-op, o a la llamada del OR Cefazolina (Ancef) 1 gramo endovenoso disponible para su administración luego de clampar el cordón umbilical Coloque a la paciente en posición decúbito lateral izquierdo Inserte el catéter a la vejiga Razure el vello abdominal inferior, si se requiere Lab: recuento sanguíneo completo, tipo de sangre y tamizaje 6 Educación a la paciente: parto por cesárea La administración de fluidos antes de la anestesia epidural o raquídea en pacientes normotensas usualmente se refiere a 1,000 cc en bolo de fluidos isotónicos. Los fluidos isotónicos son buenos como agentes de primera línea en los casos de sangrado excesivo, pero la reposición con derivados sanguíneos es necesaria para cualquier pérdida de sangre mayor a 1,000 cc. Es adecuada la dosis única de una cefalosporina o ampicilina de primera generación para disminuir significativamente la morbilidad infecciosa.12,13 (Categoría A) La profilaxis de rutina para la prevención de la endocarditis bacteriana no se recomienda más en el parto por cesárea.14 (Categoría C) La remoción del vello abdominal usualmente no es necesaria. Si se remueve el vello, debe hacerse en la sala quirúrgica y no la noche anterior al procedimiento. El vello debe ser recortado y no razurado para disminuir el riesgo de infección. Consentimiento Informado El cirujano debe discutir cuidadosamente con la paciente y los miembros de la familia, si están presentes, los riesgos y beneficios del procedimiento tanto en terminología no médica como médica. La consejería está mejor documentada en forma narrativa, a pesar de que se puede usar un formato pre-impreso. La documentación debe tener fecha y debe ser firmada por la paciente y el cirujano. La documentación debe incluir el diagnóstico, procedimiento, factores importantes y comunes de riesgo, las alternativas al procedimiento propuesto y otros procedimientos, si se requiriera, a juicio del cirujano. Los factores de riesgo se pueden simplificar a sangrado, infección, daño de órganos internos, riesgo de la anestesia, histerectomía y muerte. Procedimiento del Parto por Cesárea El cirujano principal y su asistente deben revisar cuidadosamente la siguiente discusión de destrezas básicas. (Tabla 3) 7 Tabla 3. Técnicas del Parto por Cesárea Prepare a la paciente Consentimiento informado Nada vía oral, excepto antácido no particulado, anestesia, catéter vesical Limpie la piel, corte el vello, posición decúbito lateral izquierdo Incisión de la pared abdominal Joel-Cohen (modificación de Misgav Ladach) Pfannenstiel modificada Mediana vertical Otras: Maylard, Cherney Incisión de la fascia Joel-Cohen: incisión facial pequeña en la línea media, se estira el tejido Pfannenstiel: incisión transversa larga, separe los músculos rectos/ aponeurosis, estire sólo los músculos rectos Incisión peritoneal Parietal: Longitudinal; transversa (Joel-Cohen) Visceral: Transverso vésico-uterino; Diseque la hoja vesical Incisión uterina Transversa baja Clásica Vertical baja Eleve la parte fetal presentada Eleve la parte presentada, mantenga la flexión si es cefálica El segundo asistente para descolocar la parte presentada si se encuentra profundamente situada Aspire la orofaringe del bebé Aplique presión en el fondo uterino Administre oxitocina luego del parto de la parte presentada Pinze y corte el cordón umbilical Tipo y Rh. Opcional: pH Administre cefazolina (Ancef) 1 gramo endovenoso Remueva la placenta Espontánea asistida Manual Limpie la cavidad uterina Coloque las pinzas de anillo en los ángulos de la incisión uterina Cierre el útero Externalice el útero (opcional) Inspeccione por posibles desgarros Un plano de sutura absorbible Invagine la sutura (opcional) Revise el contenido pélvico y abdominal Remueva material extraño de la cavidad peritoneal Recuento de gasas y agujas Cierre peritoneal Visceral (hoja vesical) Parietal Cierre de la fascia Sutura corrida no cruzada en un solo plano 2 líneas de sutura que se encuentran en la línea media, no cruzada (opcional) Subcutáneo (opcional, si el tejido es mayor a 2 centímetros) Irrigue el tejido subcutáneo, Cierre de piel: subcuticular, grapas, puntos separados Aplique dressing estéril 8 Incisión de la Pared Abdominal Las opciones de las incisiones en la pared abdominal incluyen la incisión Pfannenstiel, incisión de Joel-Cohen y la vertical mediana, además de algunas variantes de estas incisiones.15 Se dice que la incisión mediana vertical es la incisión más rápida de la pared abdominal, pero los cirujanos más experimentados pueden realizar tanto la incisión modificada de Pfannenstiel o la de Joel-Cohen en minutos Incisión Pfannenstiel Modificada La incisión Pfannenstiel modificada se realiza a 3 centímetros sobre la sínfisis del pubis. La incisión se extiende fuera de los bordes laterales de los músculos rectos en una forma curvilínea entre 2 á 3 centímetros inferior y medial de la cresta iliaca ántero-superior. La incisión se puede realizar debajo del panículo en pacientes obesas, sin embargo, esta área es colonizada frecuentemente por bacterias y puede ser difícil de preparar quirúrgicamente, mantenerla seca y de observarla en el período post-operatorio. El tejido subcutáneo se separa completamente de la fascia y se realiza una incisión transversa a través de la fascia. Luego, la envoltura de la fascia es completamente separada de los músculos rectos subyacentes mediante una disección roma y cortante hacia el ombligo y hacia la región caudal hasta que el pubis sea palpable. Los vasos sanguíneos perforantes que atraviesan los músculos pueden ligarse mediante electrocauterio o se cortan y ligan. El peritoneo se eleva y se abre en forma cortante longitudinalmente, en la línea media. Incisión de Joel-Cohen (Modificación de Misgaw Ladach) La incisión de Joel-Cohen de la pared abdominal, modificada por el hospital de Misgraw Ladach, enfatiza estirar el tejido dentro de los planos existentes, antes que disecarlos en forma cortante.16-19 (Tabla 4) Tabla 4. Método de Misgraw Ladach para el Parto por Cesárea17 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Abertura del abdomen con la incisión de Joel-Cohen modificada Abertura transversal del peritoneo No usar limpiadores abdominales Incisión transversa del segmento uterino inferior Sutura del útero en un plano Dejar abierto el peritoneo parietal y visceral Sutura continua, no cruzada de la fascia Puntos escasos y bien separados en piel Fuente: Federico D, Lacelli B, Muggiasca A, et al: La Cesárea usando el Método de Misgav Lavach. Internacional J of Gynecol and Obstet. 1997; 57: p276 Tabla 3. 9 gestación múltiple o macrosomía. La incisión modificada de Joel-Cohen empieza con una incisión transversal. y se puede realizar rápidamente. fascia y músculos rectos se disecan en forma roma. La fascia es elevada y disecada con instrumento en punta del pubis hacia el ombligo. En la incisión de Cherney se realiza una incisión transversal a la fascia transversalis y al peritoneo. tiempo anestésico y estancia hospitalaria cortos. Otras Incisiones La incisión transversal de Maylard de corte del recto empieza con una incisión curvilínea de la piel que se extiende 18 á 19 centímetros entre la cresta iliaca ántero-superior. Esta incisión mediana vertical de la pared abdominal se puede realizar rápidamente y proporciona una exposición excelente de la pelvis y de las paredes laterales. seguida de disección cortante de la grasa subcutánea para luego abrir la fascia sólo en la línea media. en oposición a la incisión longitudinal de Pfannenstiel.Esta técnica tiene ventajas particulares en zonas rurales o remotas. En la incisión de Joel-Cohen. hecha a 3 centímetros debajo de la cresta iliaca ántero-superior. el peritoneo se estira en dirección transversa. 10 .19 (Categoría A) Incisión Mediana Vertical (Mediana Infraumbilical) La incisión mediana vertical se extiende de la sínfisis del pubis a 2 centímetros de la cicatriz umbilical. La disminución en el daño del tejido también lleva a menor analgesia post-operatoria y a reasumir tempranamente la alimentación y la actividad. La incisión es muy rápida y resulta en menor pérdida sanguínea que con otras técnicas. los músculos rectos son desprendidos de su sitio de inserción en la sínfisis del pubis. hay un tiempo operatorio corto. Hay una menor necesidad de transfusión y menor riesgo de transmisión HIV debido a que la técnica simplemente estira los tejidos transversalmente. infección de herida operatoria y adherencias.16 Más aún. La incisión de Maylard ofrece una exposición máxima para las situaciones anormales. el resto del tejido subcutáneo. debido a que requiere menor número de instrumentos que otros métodos para la apertura de la pared abdominal. Después de abrir la fascia. La fascia es seccionada en forma cortante 2 á 3 centímetros debajo del tejido subcutáneo intacto. especialmente en procedimientos iterativos. el peritoneo parietal se secciona en forma cortante desde el ombligo hasta la vejiga. Después de las incisiones Pfannenstiel y mediana vertical. de 15 á 17 centímetros de longitud. En la incisión transversa de Cherney. además de menor morbilidad febril. La piel se abre superficialmente. Incisión Peritoneal Peritoneo Parietal El peritoneo parietal se debe seccionar tan alto como sea posible para evitar una injuria inadvertida a la vejiga. contiene el trígono y está contiguo al músculo del cuello vesical y uretra. Utero A medida que el útero crece. Inicialmente visualiza la vejiga cuando abre el peritoneo y la encuentra de nuevo cuando diseca la hoja vesical fuera del segmento uterino inferior. La musculatura uterina está dispuesta en 3 capas. Ambas se pueden realizar a través de cualquier incisión abdominal. Sin embargo. La base de la vejiga. cuando una mujer embarazada se encuentra en posición supina.Vejiga Urinaria La vejiga urinaria se puede dividir en 2 porciones. La más común es la incisión transversa baja o incisión de Kerr. Incisión uterina El parto por cesárea se realiza vía 1 o varias incisiones uterinas. Incisión Transversa Baja La incisión transversa baja de Kerr se realiza en el segmento uterino inferior inactivo o porción no contráctil. el útero sufre una dextro-rotación. su útero cae hacia atrás para descansar sobre la columna vertebral y los grandes vasos. especialmente la aorta y la vena cava inferior. Con el ascenso de la pelvis a medida que el embarazo progresa. La baja incidencia de dehiscencia ocurre debido a que la incisión transversa baja evita el segmento uterino activo. También requiere una disección pequeña de la vejiga. desplazando los intestinos en forma lateral y superior. luego inferiormente 5 centímetros. se produce la constricción de los vasos perforantes. La base de la vejiga es más gruesa y varía menos con la distensión. El cirujano se encuentra con la vejiga dos veces antes del parto. La mayoría de partos por cesárea usan una incisión uterina transversa baja debido a que facilita el parto y baja la tasa de dehiscencia de herida inmediata y mediata. La cúpula muscular de la vejiga es relativamente delgada cuando se distiende. la cúpula y la base. La hoja de la vejiga se diseca transversalmente en forma cortante y roma 10 á 12 centímetros. En medio de las capas se encuentran las células musculares entrelazadas de tal manera que cuando se contraen después del parto. resultando que el margen izquierdo mira anteriormente. que descansa sobre la parte superior de la vagina y el cervix. Una aproximación quirúrgica menos común es la incisión “clásica” o incisión vertical uterina. La extensión de la vejiga se puede confirmar por palpación del bulbo del catéter o por transiluminación. Peritoneo Visceral El peritoneo vésico-uterino se eleva y abre transversalmente a 1 centímetro sobre la reflexión de la vejiga en el segmento uterino inferior. menor reparación 11 . llega casi hasta el hígado. hacia el nivel de la vejiga adjunto al cervix. La incisión vertical baja empieza tan inferiormente como sea posible para evitar el segmento uterino activo. El cirujano debe saber la localización de cada absorbente en el abdomen. y no simplemente apoyarse en la cuenta de gasas del equipo operatorio. El segmento uterino inferior se marca delicadamente con el bisturí en su porción mediana. El cerrar y abrir las hojas de las tijeras no dañarán al bebé. adherencias densas o anormalidades uterinas estructurales. ni entrarán a la cavidad amniótica. La incisión clásica está indicada en prematuridad extrema con un pobre desarrollo del segmento uterino inferior. La incisión debe ser lo suficientemente larga para evitar la injuria fetal y para evitar la ampliación inadvertida hacia los vasos laterales. 12 . presentación podálica pre-término y gemelos engatillados. La incisión clásica se usa en algunos casos de placenta previa anterior y mala presentación. Si el segmento uterino inferior es muy delgado.quirúrgica. La incisión uterina se amplía en forma roma en dirección transversa usando 2 dedos. ej.. Incisión Vertical Baja Esta incisión es usada muy infrecuentemente. Si fuera necesario ampliar la incisión uterina. Otro método implica cortar hacia dentro unas pocas células de la cavidad uterina. entonces la primera incisión curvilínea superior debe ser hacia la derecha para evitar los vasos laterales debido a la dextrorotación del útero. mioma en el segmento uterino inferior o el anillo de retracción uterina de Bandl. luego hincando las hojas cerradas de un par de tijeras contra la incisión. situación transversa dorso inferior. la injuria fetal se puede evitar elevando el segmento uterino inferior con las pinzas de Allis. Si la pared uterina es gruesa o se requiere una ampliación. La incisión se debe ampliar aproximadamente 10 centímetros transversalmente y ligeramente cefálica en una forma curvilínea. ej. Incisión Clásica / Vertical La incisión clásica uterina se realiza verticalmente en el miometrio activo. Usualmente la incisión se realiza aproximadamente a 2 centímetros sobre la vejiga. y es llevada tan lejos cefálicamente como sea necesario para permitir un parto fácil.. resulta en menor pérdida sanguínea y es menos probable que resulte en formación de adherencias al intestino o epiplon (omentum). pero si pueden penetrar a las capas restantes del segmento inferior. 1 á 2 centímetros del margen superior de la vejiga teniendo cuidado de evitar dañar al feto. Algunos cirujanos colocan los absorbentes (gasas) de laparotomía en la cavidad peritoneal para minimizar la contaminación con corioamnionitis o meconio espeso. entonces se deben usar las tijeras de vendaje. después de lo cual el asistente aplica presión transabdominal al fondo uterino. Si el vértex está profundamente encajado en la pelvis. se remueven las valvas y se eleva el vértex con la mano del cirujano. pues la presentación podálica requerirá una incisión de la pared abdominal y del útero ligeramente más larga para una exposición adecuada. perpendicular a la incisión uterina transversa en forma de “T” invertida. prematuro extremo. Es deseable una flexión tanto en occípito-posterior o anterior. ej. se debe aspirar la orofaringe ya sea con la jeringa de bulbo o el equipo de succión de De Lee conectado a succión continua. (Vea el Capítulo G. El asistente aplica presión fúndica cuando el cirujano siente que el vértex está suficientemente elevado y que la fuerza empujará al vértex hacia arriba y hacia afuera de la incisión en lugar de hacia la profundidad de la pelvis. puede ser de ayuda el vacum extractor o el forceps Simpson. o ampliar perpendicularmente a los vasos 13 . Si se lacera la placenta. el cirujano debe cortar a través del resto de la placenta y rápidamente sacar al bebé y pinzar el cordón umbilical. Las técnicas para el parto podálico por cesárea son similares a aquellos usados en el parto podálico vaginal.Manejo de la Placenta Anterior Si una placenta anterior está presente.. Una incisión vertical uterina puede ser necesaria si el segmento uterino inferior no está bien desarrollado. se necesita un asistente adicional que vaya debajo de la ropa quirúrgica para manualmente descolocar el vértex cefálico vía la vagina. Demasiada manipulación del segmento uterino inferior delgado puede llevar a una laceración cervical profunda. El bebé es transferido para atención después que el cordón umbilical es pinzado y cortado. Malas presentaciones) Las incisiones de pared y uterina se pueden ampliar si el parto de la cabeza fetal es difícil. Puede ser de ayuda un ultrasonido pre-operatorio de la localización de la placenta. Saque el torso trabajando delicadamente los hombros uno por uno con presión fúndica continua. Presentación Podálica (Nalgas) La parte presentada debe ser confirmada con ultrasonido pre-operatoriamente. Existe un riesgo a corto plazo de hemorragia fetal a menos que el parto sea rápido. se debe disecar y separar de la pared uterina facilitando la exposición del feto. Si el vértex se encuentra profundamente encajado en el cérvix. entonces insinúe la mano en forma delicada dentro del útero con movimientos de lado a lado para romper la succión y actuar como una palanca para elevar el vértex. La incisión uterina se puede ampliar verticalmente en el miometrio activo. Antes de sacar el torso del bebé. Parto del Feto Presentación Cefálica Para realizar el parto de un bebé en presentación cefálica. Si el vértex está alto. Puede ser necesaria una incisión vertical. Se deben identificar los márgenes de la incisión uterina. Después del Parto del Feto Después del parto por cesárea. Alumbramiento de la Placenta Inmediatamente después del parto se debe iniciar una infusión de 20 á 40 unidades de oxitocina (Pitocin) en un litro de cristaloide isotónico. además de masaje fúndico más fácil. por la vagina. se debe colocar una sutura justo detrás del ángulo. Además. La incisión uterina se cierra en un solo plano con sutura absorbible 0 ó 1 en forma corrida cruzada. Se puede dilatar el cérvix desde arriba con las pinzas de anillo para permitir la salida de los loquios. se pinza y corta el cordón umbilical. El cérvix también puede ser dilatado manualmente desde abajo. menor riesgo de endometritis y no aumenta en forma significativa al tiempo operatorio. Para asegurarse que cada ángulo está cerrado. luego de cerrar el abdomen.20 (Categoría A) Se debe revisar y limpiar la cavidad uterina con un absorbente de laparotomía (dressing). Tradicionalmente el cirujano sutura hacia su lado.21 (Categoría C) No hay aumento de la morbilidad febril o pérdida sanguínea con la externalización. Para obtener suficiente cantidad de muestra arterial para el pH. El instrumento de dilatación es descartado del campo operatorio estéril. el cordón umbilical se debe pinzar cerca de la placenta. puede ser necesario la extracción manual de la placenta. pero se prefiere el alumbramiento espontáneo asistido debido a que está asociado con menor pérdida sanguínea. si es que hubiera anestesia regional adecuada. En ocasiones. Los puntos de sangrado significativo se deben pinzar con la pinza de anillo y el fondo del útero debe cubrirse con un absorbente húmedo. El alumbramiento espontánea asistido de la placenta requiere de masaje del fondo uterino y una tracción suave del cordón umbilical. pero la externalización puede causar incomodidad y vómitos cuando el parto por cesárea se está realizando con anestesia regional. Reparación del Utero El útero puede ser reparado dentro de la cavidad peritoneal o cuando se le externaliza. Algunos 14 . No se ha demostrado que las múltiples dosis de antibióticos sean más efectivos que la terapia de dosis única.uterinos en forma de “J”.13 (Categoría A) La sangre del cordón umbilical se obtiene para ver el tipo de sangre y el estado del Rh del bebé. La externalización ofrece una exposición aumentada del útero y los anexos. se puede salvar 10 á 15 centímetros de cordón umbilical para la medición de gases sanguíneos. Estas ampliaciones se deben anotar en el reporte operatorio y la paciente debe ser informada acerca del riesgo de una ruptura uterina posterior. Se administra cefazolina (Ancef) 1 gramo endovenoso luego de pinzar el cordón umbilical. 26 (Categoría A) La piel se puede cerrar con grapas. Algunos cirujanos cierran la fascia con 2 hilos de sutura que se encuentran en la línea media.21 (Categoría A) Los equipos de grapas absorbibles uterinas no están indicadas y pueden prolongar el momento del parto del bebé.5 centímetros del margen cortado de la fascia. Con el cierre en 2 planos del útero no mejora el riesgo de ruptura uterina en ensayos de trabajo de parto posterior (VTOL). y estar preparado para lo inesperado. Facial. especialmente si la corioamnionitis está presente. uso de narcóticos.. 25 (Categoría A) Si la profundidad del tejido subcutáneo es mayor a 2 centímetros. uso de antibióticos y la duración de la estancia hospitalaria. y aumenta el tiempo operatorio. Puede ser beneficioso el cierre de la fascia de Camper con sutura absorbible 3-0 y solamente agrega 2. ej. la morbilidad febril. sutura absorbible 4-0 subcuticular.cirujanos añaden un segundo plano de sutura para invaginar la incisión y para hemostasia. Subcutáneo y de Piel Siguiendo la exploración de la pelvis y el abdomen. (Tabla 5) 15 . Es necesario confirmar que el recuento de las agujas y los absorbentes (gasas) es correcto. usando sutura absorbible 0 en los planos sucesivos. entonces el cierre puede disminuir la ruptura de la herida en el post-operatorio. todos los materiales extraños deben ser removidos de la pelvis y se debe realizar un lavado copioso. Cierre de los Planos Peritoneal. Las suturas se deben colocar con un intervalo aproximado de 1 á 1. En el pasado.24 (Categoría C) La fascia se cierra con sutura continua simple absorbible número 0 ó 1.7 minutos al procedimiento. (Tabla 5) Los elementos claves son mantener una exposición excelente y mantener el flujo del procedimiento. o con suturas del colchonero ampliamente espaciadas. las tasas de cistitis. El cierre del peritoneo no ofrece ventajas. Las incisiones Pfannenstiel cerradas con punto subcuticular resultan en menos incomodidad post-operatoria y tienen mejor apariencia cosmética en la visita post-operatoria a las 6 semanas27 (Categoría A) Las cintas adhesivas se pueden usar para disminuir la tensión de l os bordes de la piel. Muchos cirujanos realizan el cierre de Smead-Jones con sutura no absorbible número 1 para heridas con alto riesgo de dehiscencia. el peritoneo vésico-uterino y parietal se cerraba con sutura absorbible 2-0. Consejos para el Asistente del Cirujano en el Parto por Cesárea El asistente del cirujano juega un papel clave en el parto por cesárea. 23 (Categoría A) El cierre de una incisión vertical requiere el cierre por planos. poliglactina 910 (Vycril). ni los resultados postoperatorios. siendo el primero un doble nudo del cirujano Obstáculos Técnicos Cerrando la Incisión Uterina Un error común es colocar los puntos detrás de la incisión uterina. La versión intra-operatoria antes de la incisión uterina puede evitar un parto traumático. y cualquier ampliación. útero Fascia de los Rectos (con la incisión modificada de Pfannenstiel) Eleve la fascia con las pinzas de Kocher Disección roma del músculo recto de su fascia Proporcione contra-tracción en el músculo mientras el cirujano diseca la fascia del músculo Vuelva a verificar debajo de la fascia por sangrado antes de cerrar Incisión uterina Aspire la sangre y fluidos de la incisión mientras el cirujano marca delicadamente el útero con instrumento cortante.Tabla 5. una incisión en “T” invertida o una 16 . debe ser cuidadosamente identificada antes del cierre. obtenga muestras del cordón umbilical Si el útero se externaliza después del parto Sostenga la tensión en el fondo uterino mientras mantiene seca la incisión uterina para visualización del reparo La técnica de restregar debe crear exposición con la hoja de la vejiga Cierre uterino Si el cirujano está cruzando los puntos. una incisión uterina clásica. Parto Aplique presión en el fondo uterino cuando se le solicite Asista con el pinzado y corte del cordón umbilical Aspire la orofaringe. La incisión uterina. entonces ponga el asa sobre la aguja en cada pasada. Esto puede resultar en aumento del sangrado de los vasos uterinos laterales y aumentar la injuria ureteral. Una exposición pobre puede resultar en la sutura del borde superior de la incisión uterina a la pared posterior prominente de la pared al útero. Nudo de amarre 3 nudos para sutura de catgut crómico 4 nudos para Vycril. o uno operando con exposición inadecuada. Consejos para el Asistente del Cirujano en el Parto por Cesárea Exposición Partes laterales de lo siguiente tanto al abrir como al cerrar: Fascia de los rectos. peritoneo vésico-uterino. Un cirujano sin experiencia. Partos de las Malas Presentaciones Algunos clínicos experimentados consideran convertir la presentación podálica o transversa a cefálica después de abrir el abdomen pero antes de la incisión uterina. puede inadvertidamente suturar el tejido incorrecto. Una mejor descripción del procedimiento sería “parto por cesárea iterativa. la paciente nunca debe ser sometida a una prueba de trabajo de parto vaginal (VTOL). o (b) La operación previa tiene una incisión transversa baja y se usó el mismo procedimiento en la cirugía actual. Los primeros pasos en su manejo son el masaje uterino y la terapia farmacológica. Complicaciones Intra-operatorias Las injurias intra-operatorias son poco comunes. La exposición adecuada de la pared abdominal y del útero es crítica para un parto atraumático de una mala presentación. menores complicaciones y menor estancia hospitalaria. pero pueden todavía ocurrir a pesar de la atención cuidadosa a la técnica. Documentación Pobre en los Reportes Operatorios La documentación exacta del procedimiento operatorio puede prevenir la confusión y las complicaciones en el futuro. Debe estar disponible un asistente experimentado para evitar la hiperextensión y asistir con la flexión de la cabeza fetal cuando se realice un parto por cesárea de un bebé en presentación podálica. la extensión de una incisión en “T” invertida y la naturaleza de cualquier laceración uterina. trompas y estructuras circundantes. Puede significar (a) que la primera incisión fue una clásica o una vertical baja y el procedimiento actual fue una cesárea “iterativa” realizada vía incisión transversa baja. En particular. Por ejemplo.ampliación. debe proceder en 17 . También debe contener una breve descripción de los ovarios. El equipo quirúrgico es responsable de identificar y reparar las injurias o de buscar una asistencia apropiada. La terapia farmacológica. En el primer ejemplo. luego sigue el manejo quirúrgico. puede ser ambiguo para algunos. El parto por cesárea con la técnica modificada de Joel-Cohen evita estos pasos y está asociada con menor tiempo operatorio. Hemorragia La causa más común de hemorragia durante la cesárea es la atonía uterina. En particular. el cirujano debe tener cuidado en describir la incisión uterina. Elección del Procedimiento Los estudios controlados randomizados han demostrado que muchos aspectos del parto por cesárea tradicional practicado en los Estados Unidos son innecesarios. incisión uterina transversa baja.” También es importante documentar apropiadamente la extensión del segmento uterino activo comprometido en una incisión vertical baja. mientras que en el segundo es candidata para VTOL. “parto por cesárea transversa baja iterativa”. el cierre uterino en 2 planos y el cierre del peritoneo vésico-uterino y parietal no mejoran los resultados. Esa dosis puede ser repetida cada 15 minutos hasta un máximo de dosis de 2. Una bolsa de fluido endovenoso se puede adjuntar al catéter mientras sale de la vagina para proporcionar tracción. Si la hemorragia continúa después que la atonía ha sido resuelta y la paciente se encuentra hemodinámicamente estable. (Vea el Capítulo J. Las suturas no absorbibles 0 o número 1 son colocadas en la parte lateral del útero. entonces la colocación del catéter Foley French No 30 con un globo lleno con 30 cc a través del cérvix a la cavidad uterina puede taponar el sangrado. dependiendo del estado hemodinámico de la paciente. Otra modalidad para detener el sangrado uterino es la embolización selectiva arterial. justo cefálico al uréter. a metilergonovina (Methergin) 0.25 miligramos. Laceraciones Las laceraciones el útero son más comunes con las malas presentaciones. Puede ser de ayuda amarrar un dren penrose o un catéter alrededor del segmento uterino inferior mientras se hacen los arreglos para los derivados sanguíneos y asistencia posterior. La dosis inicial de la F2alfa 15metilprostaglandina es de 0. La F2alfa 15metilprostaglandina se puede administrar intramuscularmente o directamente en el miometrio. Si el segmento uterino inferior está muy adelgazado. El segundo paso para disminuir el sangrado uterino es ligar bilateralmente los vasos uterinos justo en forma medial a los ovarios. Finalmente. Urgencias Post-parto) El manejo quirúrgico de la hemorragia debe también proceder en forma escalonada. Para lograr una reparación satisfactoria. entonces se pueden evitar las laceraciones si la incisión uterina se hace ligeramente más alta que lo normal. El siguiente paso puede ser ligar la división anterior de las arterias hipogástricas distal a la parte superior de la arteria glútea superior. Los puntos restantes se pueden colocar en forma cruzada o separada. Si estos esfuerzos fallan puede ser necesaria una histerectomía. El primer paso es la sutura bilateral de las arterias uterinas o de O’Leary.forma escalonada desde la oxitocina (Pitocin) 20 á 40 unidades por litro endovenoso. 18 . a F2 alfa 15-metilprostaglandina (Hemabate). si la hemorragia continúa a pesar de de estos esfuerzos o si la paciente está hemodinámicamente inestable. Otras extensiones comunes son hacia el ligamento ancho y la vagina. se debe visualizar la extensión completa de la laceración.2 miligramos intramuscular. puede estar indicada la histerectomía.28 (Categoría C) Esta medida temporal puede dar tiempo para corregir las condiciones reversibles tales como coagulopatía o trombocitopenia. La primera sutura se debe colocar justo detrás del ángulo de la laceración.0 miligramos. El cirujano debe visualizar la peristalsis ureteral a través de su curso en el ligamento ancho para asegurar que la reparación uterina no ha dañado el uréter. macrosomía o si el segmento uterino inferior está muy atenuado. se requiere irrigación copiosa y antibióticos de amplio espectro con cobertura para gram negativos. Es menos común con la disección cortante entre el segmento uterino inferior y la vejiga que con la disección roma. además ya sea clindamcina (Cleocin) 600 mg cada 8 horas o metronidazol (Flagyl) 1 gramo cada 6 horas endovenoso. La contaminación significativa puede requerir un cierre secundario. es necesario disecar el largo del uréter para asegurar que la peristalsis ureteral está presente. La mucosa se repara con sutura absorbible 3-0 con puntos separados. Los defectos de llenado grueso o menores de un centímetro se reparan con cierre transverso en 2 planos de una laceración longitudinal para evitar el estrechamiento del lúmen intestinal. Las laceraciones más grandes y complejas pueden requerir de consulta y asistencia de un cirujano general o colo-rectal. El uréter es más frecuentemente injuriado durante los esfuerzos de controlar el sangrado de las laceraciones uterinas laterales. cesárea iterativa. aerobios y anaerobios.1 % de los partos por cesárea y en 0. El riesgo de injuria en el intestino se puede minimizar limitando la disección con instrumentos cortantes en el peritoneo transparente y mediante la lisis de las adherencias con disección cortante con las tijeras apuntando lejos del intestino. Esta injuria puede quedarse sin reconocer. ruptura uterina y cesárea-histerectomía.Injuria del Tracto Urinario La injuria de la vejiga es más común con la incisión Pfannenstiel.5 % de las cesáreas-histerectomías. La reparación ureteral puede requerir de consulta urológica. Si se ha seccionado el uréter se debe enhebrar directamente en el orificio ureteral el catéter ureteral French número 8. se sugiere realizar una consulta.5 mg/kg cada 8 horas o cefazolina (Ancef) 1 gramo cada 8 horas. Se debe colocar cánula a los uréteres para facilitar su identificación durante la reparación. Injuria Gastrointestinal Las injurias gastrointestinales ocurren en el 0. pero si se sospecha.15 (Categoría C) 19 . Se reporta que la injuria ureteral ocurre en 0. con excepción del grupo de morbilidad de las obesas o de heridas “húmedas”.15 (Categoría C) El drenaje profiláctico de la herida raramente se necesita. Si ocurre la contaminación fecal del campo operatorio. especialmente en pacientes obesas. La cistostomía se puede cerrar en 2 planos con sutura absorbible 2-0. La cúpula vesical se puede reparar con sutura absorbible 2-0 en 2 planos.0076 % de las cesáreas y son más comunes cuando las pacientes presentan adherencias debidas a procedimientos quirúrgicos anteriores. Los antibióticos apropiados incluyen sulfato de gentamicina (Garamycin) 1. Otra aproximación es colocar una cánula en el uréter a través de una cistostomía en la cúpula vesical. El catéter uretral debe permanecer en su lugar por 5 días después de la cistostomía. Si la base del trígono vesical está comprometida.2 á 0. Los planos de la muscular y la serosa se cierran con seda 3-0 con puntos separados. Los clips quirúrgicos pueden ser removidos en 3 días y se puede colocar esparadrapo para las incisiones transversas de piel. descontinúe el catéter en la primera mañana post-operatoria o cuando deambule correctamente. Administre las vacunas contra la rubeola y hepatitis al alta. después que se resuelvan las náuseas. 15. falla respiratoria. cada 4 horas x 24. si está indicado por el estado Rh del cordón del bebé. Masaje uterino de acuerdo al esquema de arriba. 14. prn. Incentive la tos. El alta usualmente se puede realizar en 2 á 4 días con un retorno gradual a las actividades completas basado en la comodidad de la paciente. Convertir a jeringa heparinizada lock cuando haya buena tolerancia oral. Foley para cerrar el drenaje. 6. 20 . 2. 11. 5. 4. luego cada 8 horas. Cefazolina (Ancef) 1 gramo endovenoso después de pinzar el cordón umbilical. D5 en lactato ringer con 20 unidades de oxitocina (Pitocin) / litro a 125 cc/hr 2 bolsas. sobredosis y cefalea espinal. Oxicodone y acetaminofen (Percocet) 1 á 2 cada 3 á 4 horas. respiración profunda y la espirometría cada hora cuando despierte. Actividad ad lib. 9. Se debe discutir la planificación de la fertilidad antes del alta y nuevamente en la visita de las 6 semanas. Administre Rhogam . Otras complicaciones son la aspiración. prn náuseas (o prometacina (Fenergan) 25 á 50 mg cada 4 horas intramuscular prn) 12. Con las incisiones verticales. Se debe estimular la lactancia materna en todas las mujeres. 13. luego D5 en lactato de ringer @ 125 cc/hr. paro cardiaco. Ingreso y egreso cada 4 horas x 24. Dieta según tolerancia. 10. los clips son removidos y el esparadrapo es colocado por 5 á 7 días. Signos vitales y estado del fondo uterino cada hora x 4. informe por exceso de loquios. estimule la deambulación tid. 3. 8. 7. Sulfato de morfina 2 á 8 mg endovenosos cada 2 horas. La hemoglobina post-operatoria determinará la reposición con fierro. Lab: primera AM post-operatoria – hemoglobina/hematocrito. Tabla 7.Complicaciones Anestésicas A pesar de los avances en anestesia y el aumento en el uso de la anestesia regional.25 á 5 mg cada 4 horas endovenoso. hipotensión relacionada a anestesia espinal alta / epidural. Droperidol (Inapsine) 1. de acuerdo al dolor. 29 Frecuentemente estas muertes son atribuidas a la inhabilidad de intubar o ventilar a la paciente y son más comunes cuando la paciente es obesa. el número de muertes debido a anestesia general no ha disminuido. (Tabla 7) Las gasas que cubren la herida serán removidas luego de 24 horas y la herida será monitorizada diariamente. Cuidado Post-operatorio El cuidado post-operatorio de la paciente con cesárea es similar a la que se proporciona a cualquier cirugía abdominal mayor. toxicidad anestésica local. si están indicadas. después de tolerancia oral. Ordenes Post-operatorias 1. ventilación inadecuada. Actividad Usted puede regresar a sus actividades de acuerdo a su comodidad. incluyendo las dosis múltiples o las técnicas de lavado. Las relaciones sexuales se pueden realizar después que el drenaje vaginal se detenga. cuando usted se sienta bien. Psicológico Si usted tiene preguntas sin responder después de la cesárea. irá hacia un mejor camino para resolver las preguntas que usted pueda tener. o por temperatura mayor a 100. incluido el aumento del dolor abdominal.13 (Categoría A) La atelectasia es una fuente común de fiebre y puede llevar a una neumonitis. 21 . Usted debe notificar a su proveedor si nota enrojecimiento o aumento del calor. Entonces. Usted puede subir escaleras en forma inmediata. (Tabla 8) Tabla 8. es razonable proporcionar a la paciente una copia de su reporte operatorio para que lo presente a su clínico durante un embarazo posterior. El shock séptico.5 F. Discuta la contracepción y el cuidado del bebé con su médico antes del alta y en sus visitas post-parto. pero debe evitar cargar objetos pesados en las escaleras por 2 semanas. fiebre o flujo vaginal. entonces usted debe discutirlas con su médico.Instrucciones a la Paciente en el Post-operatorio Las instrucciones a la paciente post-cesárea son similares a cualquier cirugía abdominal mayor. drenaje o siente líquido debajo de o o la piel. Levantar objetos que pesan más de 20 libras y manejar se puede realizar de acuerdo a su comodidad. En nuestra sociedad cada vez más cambiante. La tasa de infección sin antibiótico profiláctico es sólo aproximadamente 5 %. Una conversación sin prisas con su doctor. la elevación de una de las piernas y los ejercicios con inclinación de la pelvis pueden realizarse de acuerdo a su comodidad. el absceso pélvico y la tromboflebitis séptica ocurren en menos del 2 % de los casos. o 38 C. Instrucciones Post-operatorias a las Pacientes General Debe llamar al consultorio por cualquier problema. la terapia antibiótica de rutina es más que un “profiláctico”. Complicaciones Post-operatorias Tempranas Las complicaciones tempranas más comunes después de la cesárea son las infecciones. Se debe educar a las pacientes acerca del riesgo de as incisiones uterinas verticales versus las incisiones transversas bajas para futuros embarazos. Kegel. El área se puede limpiar con agua tibia y jabón suave. Cuidado de la Herida Operatoria La herida operatoria abdominal debe mantenerla seca y tiene mejor tratamiento si se la cubre con gasa mínima. La dosis única de una cefalosporina o ampicilina de primera generación es tan efectiva como otros regímenes. El ultrasonido de la pared abdominal puede ser de ayuda para localizar un absceso. La paciente y la auxiliar deben ser instruidas acerca de los cuidados en la casa. flemón parametrial. Se debe iniciar el tratamiento con antibióticos de amplio espectro y la terapia antibiótica posterior se debe basar en el urocultivo y los resultados de sensibilidad. y puede desarrollar purulencia y fiebre. La infección de herida es un diagnóstico clínico con datos de laboratorio que sirven como adjuntos. Los cultivos de los loquios usualmente no orientan. 22 . La decisión acerca de demorar el cierre por segunda vez versus la curación por segunda intención estará influenciada por el tamaño de la herida y la logística del seguimiento en el cuidado. abierta. Infección del Tracto Urinario Las infecciones del tracto urinario usualmente están asociadas con el uso del catéter uretral.Endometritis La endometritis es un diagnóstico clínico que se presenta con sensibilidad uterina o en el parametrio. debridada y cerrada con retención de suturas o un cierre en masa (ej.. El tratamiento incluye antibióticos de amplio espectro y cuidado vigoroso de herida operatoria. El 90 % de casos se resuelve dentro de las 72 horas con antibióticos endovenosos de amplio espectro. cierre de Smead-Jones). promediando 14. fiebre (2 temperaturas post-operatorias sobre 38 o C después de las 24 horas). Infección de Herida Operatoria La infección de herida operatoria se presenta con eritema y sensibilidad. y leucocitosis. usando sutura absorbible de largo tiempo.000 por milímetro y puede ser que no ayude en distinguir una etiología infecciosa. Si esto ocurre. La herida puede requerir ser examinada. absceso pélvico y peritonitis. limpiada. La dehiscencia de la fascia se presenta con secreción abundante seguida de protrusión del intestino a través de la herida operatoria.000 á 16. Un pequeño porcentaje de pacientes desarrollará tromboflebitis séptica. La dehiscencia de la fascia ocurre en aproximadamente el 5 % de las infecciones de herida. irrigada y empaquetada y debridar el tejido necrótico. Los cultivos de sangre frecuentemente son negativos. La leucocitosis es variable y los cultivos de herida usualmente no orientan. La herida debe ser explorada. se debe cubrir el intestino con una gasa húmeda estéril y se debe obtener consulta en forma inmediata. El recuento leucocitario normalmente está elevado en el trabajo de parto y en el puerperio inmediato. 7 %. Los estudios radiográficos muestran asas distendidas del intestino delgado y grueso. Si la obstrucción persiste puede ser necesario la consulta con el cirujano y la posible lisis de las adherencias. un cordón palpable. Complicaciones Médicas) Tromboflebitis Séptica La tromboflebitis séptica es un diagnóstico de exclusión.417 partos reveló que las pacientes que iban hacia un VTOL no están en riesgo más alto de 23 . El tratamiento implica suspender la vía oral. Complicaciones Tardías del Post-operatorio Dehiscencia y/o Ruptura Uterina La dehiscencia y ruptura de la cicatriz uterina son complicaciones poco comunes que se diagnostican durante el embarazo posterior. a pesar que algunas pacientes se quejan de dolor pélvico. Los estudios radiográficos muestran múltiples asas intestinales distendidas. La fiebre continua sin origen conocido a pesar de varios días de antibióticoterapia sugiere tromboflebitis séptica. La DVT puede progresar a embolia pulmonar si no se trata. En contraste. hinchazón. La DVT se presenta típicamente con sensibilidad en la pierna. Una fiebre persistente e inexplicable frecuentemente es el único signo de tromboflebitis séptica. La tasa de ruptura uterina durante un VTOL posterior es 0. El examen físico. vómitos y falla para pasar los flatos. La paciente puede necesitar aspiración nasogástrica o un tubo duodenal / yeyunal.Complicaciones Gastrointestinales El íleo se presenta con distensión abdominal. (Vea el Capítulo B. náuseas. el ultrasonido y la tomografía computarizada son frecuentemente negativos. el signo de Homan o una prueba de Lowenberg positiva. El meta-análisis de 11. Complicaciones Tromboembólicas La trombosis venosa profunda (DVT) es 3 á 5 veces más común después del parto por cesárea que del parto vaginal. El examen físico puede revelar la ausencia de ruidos intestinales. la obstrucción tiene un alto grado de ruidos intestinales y movimientos peristálticos. usualmente con presencia de gas en el colon. con niveles hidroaéreos. usualmente en el intestino delgado. esperar el retorno de la función intestinal y proporcionar fluidos y electrolitos adecuados. La defervescencia con la terapia con heparina proporciona tratamiento efectivo y confirma el diagnóstico. La dehiscencia se presenta como una “ventana en la serosa” y frecuentemente es descubierta en forma inesperada durante la cesárea iterativa. un cambio brusco en el patrón de la frecuencia cardiaca fetal o del tono uterino.7 % de mujeres con una cesárea anterior. el cierre del plano del miometrio con sutura absorbible será suficiente. debido a que la histerectomía supracervical puede no controlar la hemorragia. laceración uterina que puede resultar en una reparación inestable. laceración de los vasos mayores de la pelvis. la ruptura uterina es una separación en todo su espesor que es sintomática clínicamente y requiere intervención quirúrgica. miomas 24 . a pesar que la histerectomía puede ser necesaria. En algunos casos. Ruptura En contraste a la dehiscencia. el lecho placentario se puede curetear y sobrecoser con puntos separados colocados alrededor del área de la hemorragia. que aquellas pacientes que van hacia una cesárea repetida.dehiscencia o ruptura. Parto por Cesárea Iterativa Una complicación mayor del parto por cesárea es que cerca de 2/3 de pacientes irán a un parto por cesárea en los embarazos posteriores. Si esto no tiene éxito. Placenta Acreta Una de 4 pacientes que va hacia una cesárea iterativa debido a placenta previa requerirá una cesárea-histerectomía por hemorragia causada por placenta acreta. ya sea en el período del ante-parto o intra-parto. 30 (Categoría B) Dehiscencia El término dehiscencia uterina comúnmente se aplica a la separación asintomática de la cicatriz que no penetra en la serosa y no produce hemorragia. sangrado vaginal o hipotensión y taquicardia más allá de lo que se espera para la cantidad de hemorragia observada. La ruptura uterina ocurre aproximadamente en el 0. Cesárea-Histerectomía Las indicaciones para la cesárea histerectomía son hemorragia uterina que no responde al tratamiento. Las manifestaciones clínicas incluyen la pérdida de la estación fetal durante el trabajo departo. La sensibilidad uterina o de la cicatriz está presente en sólo el 25 % de casos. La dehiscencia ocurre en menos del 2 % de los embarazos que siguen al parto por cesárea. Las cirugías repetidas también pueden implicar adherencias y subfertilidad. entonces puede ser necesaria una histerectomía completa. síndromes de dolor crónico y cicatriz queloide. En la placenta acreta focal. El tratamiento de la ruptura uterina sintomática depende en gran medida del estado hemodinámico de la paciente y el deseo de una fertilidad futura. Esta complicación aumenta con el número de incisiones uterinas previas. placenta acreta. cabeza flexionada. La remoción de las anormalidades de los anexos se debe reservar para lesiones malignas obvias o lesiones susceptibles a la torsión.. La mayoría de los leiomiomas regresiona después del embarazo y son altamente dependientes de la circulación. además de infección.. El equipo legal demandante puede 25 . la remoción electiva de rutina del apéndice al momento de la cesárea no está indicada. El riesgo de por vida de una mujer con apendicitis aguda es de aproximadamente 10 % a la edad de 17. ej. Vigilancia Fetal Intraparto) Hay evidencias inadecuadas en las cuales basar una recomendación para el parto por cesárea de rutina en bebés con presentación en posición podálica a término que reúnen criterios aceptados. Dichas lesiones se deben pinzar en forma cruzada y ligarla con puntos transfixiantes de Heaney con sutura absorbible.grandes y displasia cervical avanzada o carcinoma. transfusión sanguínea y esterilidad anticipada. Controversias El uso extendido del monitoreo fetal electrónico (EFM) y la tasa aumentada de partos por cesárea en respuesta a los patrones de la frecuencia cardiaca fetal detectada por el EFM no ha disminuido la morbilidad relacionada con la acidosis del recién nacido. En cada uno de los casos arriba mencionados. su remoción no se debe intentar a menos que se anticipe a una torsión y pedículo accesible.31 (Categoría C) (Vea el Capítulo G. aún cuando se encuentre patología. Es adecuada la palpación del apéndice durante la exploración abdominal y la expresión de fecalitos. Entonces. se sugiere realizar la consulta apropiada. La realización de una cesárea electiva debido a un procedimiento quirúrgico secundario debe ser desincentivado debido a la morbilidad aumentada y la estancia hospitalaria.500 á 3500 gramos. La realización de la cesárea no ofrece protección contra los juicios por mala práctica si nace un bebé menos que perfecto. entonces.5 % a la edad de 37. Malas Presentaciones) El intento de la versión cefálica a término parece ser que reduce la oportunidad de nacimientos no cefálicos y de partos por cesárea. (Vea el Capítulo E. Las complicaciones de la cesárea-histerectomía son más comunes durante el procedimiento de emergencia e incluyen el aumento de la pérdida sanguínea y del tiempo anestésico. pero cae a sólo 3. deseo de esterilización. La responsabilidad primaria del cirujano es un parto quirúrgico seguro. Están disponibles varios métodos simples que resultan en oclusión tubaria. 1. ej. Muchos proveedores del cuidado de la salud asumen en forma incorrecta que la realización de la cesárea ayuda a evitar los juicios por mala práctica.32 (Categoría A) Algunos clínicos eligen la realización de la cesárea en pacientes cerca al término si la paciente tiene otra indicación para la cirugía. nalgas francas. ni ha disminuido la incidencia de parálisis cerebral. En resumen. un feto único de 23 á 24 semanas o mayor. Si se realiza rápidamente.39. resucitación Materna) Indicaciones para el Parto por Cesárea Perimortem El personal con destrezas adecuadas y los equipos apropiados para realizar el procedimiento se encuentran comprometidos.33. 4. (Vea el Capítulo K. Hay disponibilidad de personal y de estructura apropiados para cuidar a la madre y al bebé después del procedimiento.. Las mejores tasas de sobrevivencia se han obtenido cuando se realiza la cesárea perimortem dentro de los 5 minutos de circulación materna inefectiva. No es necesario obtener el consentimiento de los miembros de la familia antes de realizar este procedimiento.500 gramos en madres sin diabetes.7 millones para prevenir una injuria permanente del plexo braquial en fetos sobre 4. o una percepción de ausencia de pruebas antenatales o del cuidado prenatal.250 gramos. 38 (Categoría C) La Asociación Americana del Corazón ha recomendado el parto por cesárea perimortem en mujeres gestantes que no han respondido a los esfuerzos de resucitación. debido a que la mortalidad fetal es de 100 % si no se toma ninguna acción. La resucitación exitosa en 26 . como que la cesárea no fue realizada oportunamente. 4.000 gramos con o sin intolerancia a la glucosa.37 (Categoría C) Parto por Cesárea Perimortem El parto por cesárea ha completado el círculo desde su origen antiguo como un procedimiento post-mortem para enterrar a la madre y al bebé en forma separada.695 partos por cesárea se deberían realizar a un costo adicional de $ 8.40 (Categoría C) La evacuación uterina puede aumentar el gasto cardiaco en 25 % al mejorar la compresión aorto-cava.000 gramos nacidos por cesárea.cambiar a otro asunto. ej.000 gramos. existe pequeña evidencia para apoyar el parto electivo o el manejo expectante en una mujer con embarazo a término con diabetes insulino-dependiente. 3.36 La mayoría de injurias del plexo braquial se resuelve espontáneamente y puede ocurrir en fetos que pesan menos de 4. El parto por cesárea ha sido recomendado en forma variada para fetos con peso estimado de 4. Todavía es de gran valor perseguir el parto después de los 5 minutos. para incluir ahora médicos con destrezas apropiadas a ser urgidos a realizar una cesárea perimortem que puede salvar 2 vidas.34 (Categoría C) Desafortunadamente el ultrasonido es un predictor pobre del peso al nacimiento en embarazos en mujeres diabéticas. La madre falla en responder al retorno de la circulación espontánea en 5 minutos y hay una viabilidad fetal potencial.35 (Categoría C) Entonces. o aproximadamente 3 á 4 dedos de amplitud sobre el ombligo. la cesárea perimortem mejora la sobrevivencia materna y del bebé.500 gramos y 5. Considerando a la Población Saludable 2010 las metas para la tasa de cesáreas primarias de 15.13 La técnica de Misgav Ladach tiene un tiempo operatorio más corto. el parto por cesárea ha cerrado el círculo desde sus orígenes antiguos como procedimiento post-mortem para enterrar a la madre y el bebé en forma separada. tiempo anestésico corto y menor estancia hospitalaria. Por el momento. 20 Ni el riesgo de ruptura uterina en una prueba de trabajo de parto vaginal (VTOL) ni el resultado post-operatorio han mejorado con el cierre en 2 planos del útero. El parto por cesárea puede implicar morbilidad y mortalidad significativa. con menor morbilidad febril. reduciendo significativamente la morbilidad infecciosa. Resumen El parto por cesárea es el procedimiento quirúrgico más común en los Estados Unidos y cuenta con tanto como ¼ de todos los partos. cuidado preoperatorio.12. intra-operatorio y post-operatorio. Otros pasos son la aplicación de la práctica basada en la evidencia para este procedimiento y una excelente asistencia quirúrgica. para ahora incluir a todos los proveedores de salud que sean capaces de realizar una cesárea perimortem que pueda salvar 2 vidas. 22 Los dispositivos uterinos de grapas absorbibles no están indicados y pueden prolongar el tiempo del parto del bebé.23 27 .5 % y una reducción en la tasa de cesárea iterativa de 63 % serían 2 buenos pasos hacia minimizar cualquier exceso de morbilidad o mortalidad relacionado con la cesárea. Resumen de la Tabla de Recomendaciones Categoría A Una dosis única de una cefalosporina o ampicilina de primera generación es tan efectiva como otros regímenes. menor riesgo de endometritis y no aumenta el tiempo operatorio significativamente. ambas de las cuales pueden ser minimizadas por una selección pensada de pacientes. menor infección de herida operatoria y menores adherencias. debido a que está asociada con menor pérdida sanguínea.circunstancias de campo se ha reportado cuando los servicios de emergencia médica son activados rápidamente. 19 Se prefiere el alumbramiento espontáneo asistido de la placenta a la extracción manual. incluyendo las dosis múltiples o las técnicas de lavado. a través del cérvix dentro de la cavidad uterina puede taponar el sangrado. el uso de antibióticos y prolonga la estadía hospitalaria. Con la anestesia regional se pueden aumentar las náuseas o la incomodidad. ej. sin aumento de la morbilidad febril o pérdida sanguínea. Muchos países con tasas de cesárea menores al 15 % tienen mejores tasas de mortalidad perinatal que los países con tasa de cesárea mayores al 15 %. la colocación de un catéter Foley French No 30 con el balón lleno con 30 cc.30 Categoría C No están probadas las ventajas de mantener las tasas de cesárea en más de 15 %. incrementa el tiempo operatorio. el uso de narcóticos. la cistitis. que las pacientes que son sometidas a una cesárea iterativa. además de un masaje uterino más fácil. especialmente si la profundidad del tejido subcutáneo es mayor a 2 centímetros.. Si la hemorragia continua después de que la atonía uterina ha sido resuelta y la paciente está hemodinámicamente estable. peso entre 1500 a 3500 grs.32 Categoría B Las pacientes sometidas a VTOL no tienen riesgo más alto de dehiscencia o ruptura ya sea en el período anteparto o intraparto.El cierre de la facia de Camper puede disminuir la disrupción post-operatoria de la herida. la morbilidad febril.26 Las incisiones Pfannenstiel cerradas con sutura subcuticular resulta en menor incomodidad post-operatoria y tienen mejor apariencia cosmética en la visita a las 6 semanas post-operatorias. cabeza flexionada.27 Intentar la versión cefálica en un embarazo a término reduce la oportunidad de partos no cefálicos y de partos por cesárea.. nalgas francas.31 28 .21 El cierre del peritoneo no ofrece ventajas. No hay adecuada evidencia en la que se base una recomendación de una cesárea de rutina en bebés con presentación podálica a término que reúnen los criterios aceptados.6 La externalización del útero ofrece una exposición aumentada del útero y los anexos. Centers for Disease Control and Prevention. Objective 16-9. 1997. (Level 11-3) 4.El parto por cesárea perimorten está indicado cuando:39 El personal con destrezas adecuadas y el equipo apropiado para realizar el procedimiento se encuentran comprometidos. (PHS) 94-1929. Missouri.: Cesarean Delivery and Cesarean Hysterectomy. Stark M.gov/healthypeople/document/htmVvolume2/16mich. 28. Issue 1. Kupfersztain C. Muggiasca A. (Level 111) 12.htm) 10.S.263:3288. References: 1. Healthy people 2000. (Level 111) 3. (Level 1) 14. JAMA 1990. 51. Oxford: Update Software. 1990. (Level 11-3) 5. Prevention of bacteria[ endocarditis: recommendations by the American Heart Association. DHHS Publication No. Washington: Public Health Service. 2000.al. 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Antecedentes La mayoría de parejas que se encuentran esperando un bebé esperan un bebé saludable.D.R : CRISIS AL NACIMIENTO: CUIDADO DE LA FAMILIA QUE EXPERIMENTA UNA MUERTE PERINATAL O EL NACIMIENTO DE UN NIÑO CON COMPLICACIONES MEDICAS Jim Damos. C. Traducción: Orlando Quintanilla. Lee Dresang.. Muchos factores afectan el manejo de la crisis al nacimiento.S. Discutir las respuestas específicas que los profesionales de la salud pueden utilizar en esta situación. M. M. se discuten en el capítulo de complicaciones en el primer trimestre. los participantes serán capaces de: 1.P. sin embargo pueden proporcionar cuidado compasivo y una guía médica que puede ayudar a los padres a enfrentarse con esta abrumadora pérdida. Descubrir que existe algo significativamente malo con su niño o que el niño ha sufrido una muerte dentro del útero es una noticia devastadora. Describir las posibles respuestas emocionales en la crisis al nacimiento. 2. 4.W. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP) Objetivos Al final de esta lectura-discusión.D. Durante algunas crisis. Identificar la disponibilidad de los grupos de apoyo e instituciones que pueden asistir a las familias con una crisis perinatal. no planeados y frecuentemente ocurren después que los padres han empezado a prepararse para el nacimiento del niño. Definir las estrategias de manejo actual para las familias afectadas.P. F. Estos eventos usualmente son inesperados. 1 .N. como el diagnóstico de un óbito fetal antes del inicio del trabajo de parto. Este capítulo discute las estrategias que los proveedores de salud pueden usar para dar soporte a las familias que experimentan pérdidas de esta naturaleza.-C. M.N. Mientras que los proveedores de la salud no pueden disminuir la enormidad de esta tragedia para los padres.S.D. Las pérdidas que pueden ocurrir antes del período de viabilidad.P. M. Hill Leventhal. La disponibilidad de apoyo social afecta la experiencia de aflicción. así como la relación de pareja. así como los antecedentes cultural y étnico y las creencias de los padres. la pérdida de un bebé dentro del útero. Luego en forma breve revise la naturaleza de estas anormalidades con la paciente y su familia. de adaptarse a la pérdida o de mantener la autoestima puede afectar los embarazos posteriores. Los proveedores de salud comúnmente luchan con la elección de las palabras durante estos momentos. “Tengo algunas noticias muy difíciles de compartir con ustedes… no podemos encontrar los latidos cardiacos del bebé. La salud física completa de la madre y la edad gestacional en el momento de la pérdida son críticos para determinar el resultado de la crisis al nacimiento. No puedo encontrar los latidos cardiacos. Siento tener que decirles que su bebé ha muerto”. Necesitamos tomar un ultrasonido en forma inmediata para evaluar la situación”. Si se requiere un esfuerzo de resucitación intensiva. Las emergencias médicas proporcionan menos tiempo al inicio para ofrecer apoyo a los padres. y las respuestas de los proveedores de salud impactarán en la manera cómo los padres manejen el estrés. “Después de revisar las pruebas. Las sugerencias incluyen: “Estoy muy preocupado acerca del bienestar de su bebé. Evaluación Inicial y/o Resucitación La primera responsabilidad que los profesionales de la salud presentan al nacimiento es asegurar que el bebé y la madre están médicamente estables. siento mucho tener que decirles que hemos encontrado algunas anormalidades”. puede ser tan significativo como la pérdida de alguna vida de mayor edad. mientras que la del bebé es la pérdida del futuro. Para muchos padres. Uno de los más importantes en estas áreas es la manera como el/ella comparte la información con los padres durante la crisis al nacimiento. Además. o justo después del nacimiento. 1 Arnold y Gemma describen elocuentemente la pérdida de un adulto como la pérdida del pasado. Este es un momento altamente vulnerable para los padres. 2 La pérdida del embarazo puede ser un evento tan estresante que el fracaso en resolver la aflicción. la calidad de la relación marital y cualquier pérdida de la salud mental previa afectará los estilos de afrontar la pérdida de ambos padres. enfermedad cardiaca congénita o hernia 2 . El proveedor de salud tiene control sólo sobre un número pequeño de estos factores.los proveedores de salud y las familias tienen tiempo para orientar su tragedia sin añadir el estrés de una emergencia médica. tal como con el bebé que ha nacido con onfalocele obvio. Cuando se comunica información acerca de una crisis al nacimiento. Las familias pueden tratar con esta situación en forma diferente. Este no es el momento para 3 . honestos. Si el bebé es trasladado a una unidad diferente. Reunión con la Familia Tan pronto como sea posible después del nacimiento. se debe asignar algún miembro del personal del equipo de resucitación para proporcionar apoyo e información a los padres. Esta es una área en la cual los padres pueden tener una elección en una situación más allá de su habilidad normal de control. Es en este momento que la relación padre-profesional que se basa en la confianza. o de autorizar a un miembro cercano de la familia de hacerlo. las condiciones menos que óptimas deben darse a conocer. el proveedor de salud necesita reunirse con los padres e informarles acerca del estado de su bebé. Sólo en casos de absoluta emergencia se debe omitir este paso. Si el padre es incapaz/no desea dejar a su pareja en este momento. así como preguntas acerca de la disponibilidad y veracidad de los proveedores de cuidados. La mayoría de padres recordará para siempre las palabras exactas que fueron usadas para comunicarle la información acerca de su bebé.3 Es importante que esta reunión tenga lugar en un ambiente silencioso. Hubiera deseado que las circunstancias nos hubieran permitido ir a un ambiente más tranquilo y más privado”. es importante para él disponer el consentimiento para cualquiera de los procedimientos que se harán en el bebé. El bebé ausente sólo generará más temores y ansiedades. idealmente. El momento de compartir el diagnóstico inicial marca el estadío de una futura relación profesional. se les debe estimular a tener a una persona de apoyo que también asista. Cando se disponga de estas reuniones con los padres. para evitar interrupciones. Es esencial que los padres tengan la oportunidad de ver e. cuidado y respeto mutuo se enciende como alivio audaz en la memoria y conciencia de la familia. tener empatía y ser breves. privado y cómodo.diafragmática. “Siento que tengamos que llevar a cabo esta reunión aquí. se debe invitar por lo menos a un miembro de la familia para que esté con el bebé. tocar a su bebé antes que se lo lleven a la sala de atención de recién nacidos. Los padres se pueden sentir en la disyuntiva de permanecer con su pareja en este momento de mutua crisis o dejarla para ir con su recién nacido. La presencia del bebé puede facilitar el vínculo y permitir a los padres enfocarse en aquello que es normal en sus bebés. En situaciones en las cuales esto no es posible (tal como el nacimiento de un parto por cesárea). La elección personal se debe respetar y las disposiciones institucionales deben ser lo suficientemente flexibles para acomodarse a las preferencias individuales. es mejor ser directos. frecuentemente es de ayuda evaluar si la paciente se encuentra lista. Mientras la aflicción del proveedor sirva para dar apoyo o soporte a los padres en la enormidad de su pérdida. Todos quieren un niño completamente normal y saludable. es útil permitir un silencio. Se debe ofrecer a los padres quedarse solos por un período de tiempo. etc. compartir posibles causas y explicaciones de los hallazgos. “Usted se siente lista para hablar acerca de los pasos siguientes que necesitamos tomar?” 4 . “Se cuán ilusionada estaba usted acerca de su embarazo y cuánto quería/deseaba este bebé. Siento mucho que esto haya sucedido. dándoles la oportunidad de digerir su pérdida en privado. éste debe ser visto como cuidado y apoyo. que puede incluir le necesidad de inducir el trabajo de parto para un óbito fetal. “Les gustaría que salga y les dé un tiempo para quedarse a solas? Cuando regrese podemos hablar de lo que sucederá después y puedo contestar sus preguntas. si esta clase de intercambio es para mantener la relación entre el proveedor y los padres y en general con el estilo del proveedor de salud. mantener contacto visual y ofrecer comodidad física. Las pacientes usualmente aprecian una mano sobre el hombro o un abrazo. Es una enorme pérdida haber encontrado que su bebé tiene (x)”. solicitar consultas por especialistas. Después de compartir en forma inicial esta noticia potencialmente catastrófica. No es poco común que los proveedores de salud lloren mientras dan la noticia. O quisieran que hablemos ahora acerca de los que sucederé después?” No Corra la Agenda Médica Después de haber dado la noticia devastadora a los padres. ordenar pruebas adicionales. Es apropiado inclinarse hacia delante. Sin embargo no hay necesidad de detenerse al mostrar preocupación y tristeza sobre esta pérdida.presentar hallazgos médicos complicados o información médica detallada. Usualmente los padres están demasiado chocados y afligidos para procesar las explicaciones. Se debe tener cuidado en proporcionar información veraz de una manera compasiva que fortalezca el vínculo padre-niño y la confianza de los padres en el proveedor de salud. los proveedores de salud son enfrentados con la agenda médica. excepto para extender un gesto cálido y de cuidado físico de soporte o de apoyo como tocar suavemente el hombro de alguien o expresar nuestra condolencia por su angustia. esquematizar las opciones. Antes de proceder con la información de manejo médico. Mientras que no sería apropiado dirigir este asunto al momento de la crisis en sí. Esto puede asistir en prestar un sentimiento de control en una situación de otra manera incontrolable. El apoyo emocional y espiritual y la ayuda práctica son esenciales para asistir a los padres que atraviesan el período de una aflicción aguda. Ayudando a la Familia a Enfrentar la Pérdida Mientras el proveedor de salud conozca mejor a la familia. Evite predicciones: no coloque al bebé prematuramente en una caja diagnóstica. sea breve y haga pausas frecuentes y suficientes para que los padres digieran lo que usted está diciendo. quien los puede ayudar a difundir la palabra de esta tragedia a sus conocidos de manera que los padres no tienen que seguir repitiendo el triste escenario. “Quién sería capaz de ayudarlo a tratar con este pérdida?” La respuesta puede ser sus padres. Pregunte frecuentemente si tienen algunas preguntas y continúe expresando su preocupación. una crisis al nacimiento usualmente tensa la relación marital o de pareja. hermanos. Si es posible. Además. Ellos pueden identificar un “comunicador designado”. amigos. Cuando esquematice las opciones médicas. Ellos pueden querer tiempo para hacer preguntas. podrá ser más específico en ofrecer compasión y preocupación. tristeza y pesar sobre su pérdida. vecinos. Pregunte a los padres. él/ella debe guiar a los padres a recibir apoyo de su comunidad. En algún punto. Si usted no sabe. o un grupo de apoyo. Estimule a los padres a comunicarse con estas personas u organizaciones. permita a los padres el tiempo de formularle sus preguntas. Los padres frecuentemente observan cada madre que camina sonriendo ante su bebé saludable. mientras que ellos acaban de encontrar que ellos serán padres de un niño con anormalidades significativas o que irán a una casa donde el cuarto del niño estará vacía. mientras que un bebé con espina bífida tiene un resultado incierto. Los proveedores deben evitar preguntar a un solo padre para tomar 5 . un proveedor de cuidado primario de la salud puede verificar en forma frecuente el curso del cuidado para ver si los padres requieren de apoyo como una pareja que comparte su aflicción de una manera que no mine su relación. antes que el proveedor de salud finalice una visita con los padres. y procesar sus respuestas. tales como: “Porqué sucedió esto? Puede esto suceder nuevamente? Cómo podemos prevenir que esto suceda nuevamente?” Conteste en forma simple y honesta. dígaselos directamente. La reparación quirúrgica de una gastrosquisis o un labio leporino tiene resultados esperados.Anticipe que ellos pueden no estar listos. a menos que usted sepa con certeza que las intervenciones específicas ocurrirán con resultados previsibles. La tragedia es un tiempo de aislamiento. un ministro o un rabí. 6 . Respete y apoye las decisiones que cada familia tome en esta situación. Frecuentemente es útil orientar esto directamente si usted cree que los padres se están culpando a sí mismos. Refuerce la perspectiva de que los niños con esas incapacidades físicas o cognoscitivas son individuos llenos de cariño y dependencia. Cuando sea posible. permita a los padres ver e idealmente cargar a su bebé antes que sea llevado a la sala de atención del recién nacido. Aflicción y Culpa Otro asunto crucial que orientar es el temor común de los padres de que ellos han causado de alguna manera la tragedia que ha ocurrido. Los principios básicos de la teoría de la crisis se aplican al manejo de la crisis al nacimiento: 1. Cuando sea posible. “En caso de que usted tenga estos sentimientos. “ Cuando algo va mal en el embarazo. Las reacciones de aflicción pueden volverse más complicadas si el proveedor de cuidado separa a los padres involuntariamente. Ellos pueden revisar cada acción y pensamiento que tuvieron durante los últimos 9 meses.4 2. muchos padres temen que sea de alguna manera su culpa. Si fuera posible. apoye y estimule el vínculo padre/bebé al referirse al bebé por su nombre y discutiendo las características normales del bebé. No permita que se lamenten esta oportunidad perdida para decir adiós. disponga para que haya privacidad. Usted no hizo nada para causar esta muerte/anormalidad de su niño. o ellos se pueden preguntar acerca de los momentos en que tuvieron en sus manos una copa de vino”. tratando de encontrar alguna explicación para esta tragedia. déle a los miembros de la familia o a las personas de apoyo la opción de permanecer con la madre o a seguir al bebé a una unidad diferente. Es un misterio de la vida de que estas cosas terribles algunas veces ocurran sin causa aparente”. que no es su culpa. quiero decirle en términos de certeza.decisiones que pueden tener implicancias a largo plazo. Para bebés que tienen enfermedad o anomalías significativas. Existen trabajos considerables realizados en el aspecto de la intervención en la crisis en general. Piense que éste puede ser el único momento que estos padres tienen para hacer de padres del niño. Ellos pueden preguntarse si no comieron lo suficientemente bien. 3. y/o no tener la energía y el empeño en el trabajo que antes valoraban. los proveedores deben conocer que tales explicaciones no satisfacen por completo cómo se sienten los padres. cuando ella esté pensando acerca de tener otro bebé. después. Los proveedores de cuidado de la salud deben diferenciar claramente entre la información factual bien establecida y lo que es una conjetura. usted puede proporcionar algunas interpretaciones a la madre de que su comportamiento puede haber contribuido al resultado desafortunado. Los padres y madres usualmente se afligen de diferente manera. o beber alcohol. amigos. como fumar cigarrillos o marihuana. Los padres deben ser estimulados a explorar sus valores espirituales con miembros de confianza de la familia. con la finalidad de estar en paz con sus aflicciones. Este no es el momento de recriminar o culpar.6 Algunos padres han informado dificultad en concentrase en el trabajo. y fracasando en ser reconocidos como padres si su aflicción visible se amplía mucho más de 2 ó 3 semanas después de la crisis al nacimiento. pero los padres han informado consistentemente haber sido aislados por los amigos y pares. Si usted continúa teniendo una relación positiva con la madre. 7 . “Este tipo de pérdidas es tan extraordinaria para empezar con esto. Mientras los padres expresan la necesidad de apoyar a sus parejas en estos momentos difíciles. de manera que se deben preguntar acerca de creencias personales. clérigo o profesionales. sea consolador y tenga empatía. “Cómo podemos maximizar las oportunidades de un bebé saludable la próxima (esta) vez?” Virtualmente. sino de brindar apoyo al vínculo parental que es tan crítico para el bienestar del bebé. hayan contribuido al resultado adverso. Ellos frecuentemente van a través del proceso de aflicción más rápido y con menor intensidad que las madres. ser incapaces de completar tareas previamente fáciles. Al mismo tiempo. religiosas o de sistemas de apoyo. la aflicción de la madre puede ser injustificada y frustrante para los padres que están tratando de moverse desde su propio sentido de pérdida. Las reacciones de los padres parecen basarse en su falta de relación con el embarazo y su propio sentido de paternidad. cada padre hará la siguiente pregunta “porqué yo?” Esto debe ser comprendido como una solicitud de información.En situaciones en que una madre exprese su preocupación de que sus acciones. 5 La aflicción paterna socialmente es aceptada durante el período inmediato de la privación. El sentir que usted haya podido contribuir a esto hace más grande su aflicción. así como la expresión de las emociones complejas creadas en una crisis al nacimiento.” Este comentario refleja los sentimientos de la madre sin minimizarlos o reafirmarlos falsamente. Los padres muchas veces necesitan ser estimulados a trabajar detrás de “un muro de tristeza” que la madre puede levantar. su compasión y sus expresiones de pesar puedan ser vistas por los padres como evidencia de un quehacer médico erróneo. Ellos también pueden temer que experimentarán estrés en su matrimonio. Sin embargo. Existen muy pocas pérdidas que son catastróficas como algo que le está sucediendo a su niño. abuelos y amigos. los temores legales. una respuesta adecuada puede ser: “Los padres generalmente están molestos cuando el niño saludable que estaban esperando no es el niño que ha nacido. Cuando las madres han perdido un niño. Su amargura puede derramarse sobre el cuidado médico que recibieron y del personal de salud que les proporcionó este cuidado. no deben guiar o interferir con las expresiones de genuino pesar y compasión por los padres. Si es que hay incapacidades significativas.7 En cualquier caso. Los proveedores de salud no deben ofrecer reforzarlos falsamente acerca de estas posibilidades. Sin embargo. Los padres siempre repetirán las preguntas más de una vez. menor probabilidad que la paciente le haga un juicio. pídales que revisen previamente la información compartida. Los padres frecuentemente buscan reasegurarse acerca del impacto de este nacimiento en la relación marital y de familia. Reacciones de los Padres Los padres reaccionarán de manera diferente cuando se enfrentan con lo inimaginable. debido a que a veces aparecen problemas en las familias. Si los padres reaccionan con amargura y preguntan. Algunos buscarán una ampliación de la información. Es en este momento que las madres se quejan de sentimientos prevalentes de vacío y falta de esperanza. lo que puede incluir hermanos. y la necesidad de reforzarlos nuevamente. 1 Una comunicación con el proveedor dentro de las 2 semanas del parto es un momento ideal para verificar esta reacción y para ofrecer servicios de manejo profesional al desconsuelo o de ayudarla con un consejero disponible. deben ofrecer apoyo y asistencia en tratar con el estrés inevitable generado por la crisis al nacimiento. ellas pueden incluso sentir movimientos fantasmas dentro del útero a medida que reviven su embarazo. Siento mucho que esto le haya sucedido. los padres pueden sentirse que han fallado en forma personal y temen que ellos o sus niños no serán aceptados en la familia extendida o la comunidad. los datos de juicios de mala práctica indican que mientras más estrecha la relación con el proveedor de salud. “Esto es devastador. esta 8 . Algunos proveedores de salud temen que mostrar su preocupación. algunos estarán muy molestos. otros preguntarán muy poco. “Por qué usted no previno esto?” o “Alguien va a tener que pagar por esto”. En lugar de ello. Sé cuán emocionada estaba toda su familia acerca de este niño” Se debe disponer tiempo para reuniones familiares adicionales. ofrezca al hermano la oportunidad de cargar y decirle adiós al bebé. Obito Fetal En óbitos fetales y muertes neonatales. En este momento. Existen muchos libros maravillosos disponibles para ayudar a los niños a procesar la noticia y aceptar la realidad. tal como el pie. en su propio hospital u organización profesional. Los miembros de la familia deben trabajar con la extensión de una cadena de apoyo para encontrar las formas de darles la noticia en un estilo que diga la verdad en un lenguaje simple. Ellos frecuentemente están dispuestos a aceptar a un bebé sin calificación y necesitan solamente un pequeño estímulo para enfocarse en los aspectos positivos de su hermano. Algunos padres pueden estar tan molestos con el pensamiento de ver a su niño con deformidades horrorosas que pueden querer solamente ver las partes aparentemente normales de su bebé. sería mejor preparar a los padres primero con fotos sugestivas.condición no es algo que se pueda prevenir o predecir. tal como un bebé macerado o uno con anencefalia u otra deformidad significativa. es anencefálico. Aún cuando haya anomalías significativas. “____________ va a dormir para siempre” pueden atemorizar mucho a los niños pequeños y los pueden asustar de la noche y de quedarse dormidos.” Las emociones de los padres se deben aceptar así como se presentan. Si el proveedor está preocupado acerca de la posibilidad de un juicio. los padres necesitan apoyo. los padres y otros miembros de la familia deben tener la oportunidad de ver y cargar al bebé tanto como deseen. es importante trabajar con la oficina de manejo de riesgo. Reacciones de los Hermanos Los niños mayores deben ser incluidos en el proceso de curación de la familia. con la idea de que son una respuesta natural a una pérdida significativa. Ellos pueden desear hacerle un pequeño regalo que se entierre con el bebé con la finalidad de sentir parte de la experiencia y validar su importancia como miembros de la familia. sin embargo. Lo que otros individuos pueden percibir como una condición incapacitante. pero se les debe permitir hacerlo más tarde. tal como: “______________ ha muerto y no vendrá a casa con nosotros”. puede no parecerlo a un hermano o hermana mayor. y asegurarles que los proveedores de salud estarán disponibles para ayudarles a enfrentarse con sus sentimientos. es preferible para los miembros de la familia ver al bebé. vista al bebé con una pequeña gorra. Los 9 . el brazo. si existe. Comentarios como. En caso de un óbito fetal o muerte neonatal. Si las anomalías son significativas. Algunos no elegirán hacerlo inmediatamente. etc. y deben tener la oportunidad de ver y cargar al niño. Si por ejemplo. no un clínico que súbitamente se vuelve inalcanzable y a la defensiva. debido a que deformidades imaginarias pueden causar dificultades por tiempo más largo que ver las deformidades reales. Los padres deben ser aconsejados acerca del rango de las respuestas emocionales que ellos pueden experimentar. enfatizando el cuidado que el cuerpo recibirá y los beneficios de este procedimiento tanto para los sobrevivientes como para los futuros miembros de la familia. Pero ellos no pueden vivir sin la convicción de que sus padres los encuentran absolutamente dignos de amor…si otros van a continuar lo que hacen sus padres”8. Manejo Inicial Los asuntos que se relacionan al futuro del niño también son de tipo emocional. pero realista en la presentación. un mechón de cabello o una foto. los padres pueden expresar su preocupación acerca de la independencia futura del niño. Una condición incapacitante puede no ser tanto como un impedimento para 10 . cuando usted desee tener otro bebé usted estará agradecida en saber si el bebé estaba completamente saludable o si había algo definitivamente mal – algo que podía examinarse o prevenirse.padres también necesitan apreciar la posibilidad de anomalías internas. El proveedor de salud puede entonces examinar al bebé. Se sugiere que inicialmente el cuerpo del niño se vista o se tape de tal manera que se enfoque en las partes más normales del cuerpo. La opción de tener una autopsia se debe presentar siempre de una manera respetuosa. se les da una evaluación realista de los problemas. Se debe referir al bebé por su nombre. es imperativo que la información se proporciones de tal manera que se realce y fortalezca el vínculo padre-niño. si se ha seleccionado alguno. Bruno Bettelheim observó en 1972: “Los niños pueden aprender a vivir con su discapacidad. Los padres inicialmente no querrán esos recuerdos.” Niños con Discapacidades Cuando uno se reune con los padres de un niño con discapacidades. al mismo tiempo. en la presencia de los padres. pero la mayoría regresa al hospital del parto buscando algún recuerdo de su niño. tal como la huella del pie. Se recomienda el examen post-mortem debido a las posibles implicancias genéticas. pero no evitar la realidad de ver a su bebé. Si el bebé tiene enfermedad significativa o discapacidades. Más adelante. Comparando los aspectos positivos del bebé a aquellos de los padres o de la familia extendida. Los padres informan consistentemente que las actitudes de los proveedores de salud y del personal del hospital tiene un impacto mayor en la evolución de sus sentimientos acerca de su niño. “Hasta este momento desconocemos porqué el bebé falleció.9 Si el niño ha nacido con discapacidades significativas. es importante mantener un tono que enfatice los atributos positivos del niño mientras. Los padres deben escoger el paso. El proveedor debe ser gentil y gradual. ayuda a dar soporte al respeto del niño. Es importante reservar recordatorios del bebé. revelando gradualmente y explicando las áreas de normalidad y de discapacidad. Es importante que a los padres se les de esperanza para el futuro. Nuevamente. Algunos hospitales y organizaciones de la comunidad han establecido sistemas formales de correspondencia a los padres.la futura independencia como inicialmente parecía. estimule el apoyo padre a padre y. Cuando sea necesario. o si se agregan requerimientos para cuidado en casa. orientando el problema del niño con valor. En lugar de ello. Las familias informan consistentemente que la asistencia de otros padres que han estado en situaciones similares (o que tienen niños con diagnóstico similar) son de ayuda extraordinaria en proporcionarles apoyo emocional. Los estilos de aflicción varían considerablemente. de manera que puedan hacer referencias apropiadas y oportunas. energía y fe en uno mismo. Si se anticipa una hospitalización prolongada. progresando de la negación a la irritación. Los padres de niños que habían sufrido hemorragia intraventricular fueron preguntados. Conozca esta realidad y tenga empatía con el estrés que provoca el proceso de ajuste. los padres sentirán un estrés añadido mientras ellos intentan equilibrar las necesidades de su recién nacido con la de los otros niños. “Las enfermeras… 11 . Tome su tiempo para revisar la información previa y para actualizar a los padres en las consideraciones actuales. antes del alta. la esperanza engloba la convicción de que su amor. Se debe proporcionar información acerca de la variedad de apoyo social y servicios disponibles. Para los padres. El apoyo padre a padre debe ser recomendado para todas las familias que experimentan una crisis al nacimiento. Continúe monitorizando las necesidades de salud de la madre. cuidado y trabajo duro ayudarán a construir la mejor vida posible para su niño. “Tiene algo particularmente amable que decir? Un padre respondió. al regateo y a la aceptación. oriente cualquier preocupación financiera y haga referencias precoces para explorar la elegibilidad a los programas especiales. Sigue siendo importante enfocar al bebé como una persona completa y no primariamente como un problema médico.10 Los padres con conocimientos cumplen un rol que complementa el trabajo de los profesionales. tal como los servicios de apoyo padre a padre. y no es realista esperar que esta experiencia compleja proceda de una manera ordenada. Mientras que la secuencia de aflicción es un modelo útil. Los proveedores de salud necesitan mantenerse familiarizados con los recursos clave de la comunidad. la aflicción es un largo proceso para llegar al término con la pérdida que continúa en el tiempo. no es conveniente aplicarlo rígidamente en este grupo. Manejo de los Niños con Discapacidad Se debe programar el seguimiento a las interacciones con la familia sobre bases regulares. información técnica y como guía de recursos. notifique a los padres de los programas de intervención temprana y de asistencia familiar. Las semillas de esperanza apoyan a los padres mientras ellos crean una nueva vida para ellos y para su niño. con la finalidad de hacer una referencia adecuada. por Dr. Mientras que revelar esto puede ayudar a minimizar o diluir la aflicción de los padres. o con los temores de haber cometido un error. particularmente si hay preguntas acerca de la toma de decisiones que son una preocupación. La ausencia de un bebé puede generar ansiedad. La pérdida de un bebé puede ser tan significativa como la pérdida de un adulto. Resumen Muchos factores afectan la respuesta de la crisis al nacimiento. Revisando con los colegas el cuidado de esta madre durante su embarazo también puede ser muy terapéutico. La pérdida puede ser tan estresante que puede afectar embarazos posteriores y la relación de pareja. tener empatía y ser breve. Es importante darles a los padres esperanza en el futuro. Es apropiado ser directo. El enfoque de cada situación es diferente.dijeron que el bebé era un luchador”. queda a su discreción si elige o no revelar esta información a la familia. Los proveedores del cuidado de la salud deben tomar en cuenta que las parejas frecuentemente recuerdan las palabras exactas usadas para comunicar la información. un signo de alianza honesta de amor a su bebé Aflicción del Proveedor de Salud Los proveedores del cuidado de la salud luchan contra sus propios temores de haber omitido de alguna manera algo que ellos pudieron haber prevenido para evitar este resultado. No se debe subestimar la cantidad de apoyo que los proveedores necesitan para tratar con su propia aflicción. Del libro publicado “Socios en el Cuidado”. Si los proveedores del cuidado de la salud han sufrido pérdidas similares. Patty Leff. Finalmente es importante tomar en cuenta los sentimientos de pérdida de uno cuando ocurre una crisis al nacimiento.11 Los padres valoraron este comentario positivo. honesto. mientras que la presencia del bebé puede estrechar el vínculo. Los proveedores de salud invierten en un bebé saludable y se sienten profundamente tristes cuando hay un resultado catastrófico. Es importante no ponerse a la defensiva o admitir en forma prematura haber cometido un error con la finalidad de resolver su propia aflicción. Los profesionales que nutren la esperanza dejan a los padres con una línea de vida. Se debe evaluar si la paciente está lista para proseguir la agenda médica. la elección de las palabras y la manera de presentar la noticia son importantes. Se deben identificar los recursos clave de la comunidad. mientras se muestra preocupación y tristeza. Puede ser útil buscar a personas para discutir la tragedia y su impacto personal. 12 . Se debe programar el seguimiento a las interacciones con los padres sobre bases regulares. por lo tanto. La pérdida puede ser tan estresante que puede afectar los embarazos posteriores y la relación de pareja. (Level 111) 7. por lo tanto. 1997. (Level 111) 11. Primeau. Leff. A Child Dies: A Portrait of Family Grief.R. Clin.156(12)2565-69... 33156. in Fundmentals of Perinatal Social Work. 1994. Nsg.. "How do Patients want Physicians to Handle Mistakes?" Arch. Hardin SB. Calica J. Walizer EH. Working in partnership with parents of handicapped infants. A Gemma. Child Adolesc Soc Work J 1989. When a baby dies: Rights of the baby and parents. Sr. tenga empatía y sea breve. Bettelheim. Early Child Dev Care 1984.J. Considerations in Social Work Practice. Honig AS. la elección de las palabras y la manera de presentar la noticia son muy importantes. Los proveedores del cuidado de la salud deben darse cuenta que las parejas frecuentemente recuerdan las palabras exactas usadas para comunicar la información. Miami. Phil: Charles Press Publishers. (Level 111) 6.14(1-2): 13-36. The Uncommon Wisdom of Parents at the Moment of Diagnosis. (Level 111) 2. Ellis JB. Es importante darles a los padres esperanza en el futuro.24 (3)206-207. AB.M. Res.6(1)71-89. Box 56-1111. honesto. References: 1..6(40):259-70. Heb6rt. Becoming a father to a stillborn child. Ladies home J.P. Grieving forthe loss of the perfect child: parents of children with developmental disabilities. Mahan CK. Perinatal bereavement in its cultural context. B.Resumen Tabla de Recomendaciones Categoría C Muchos factores afectan la respuesta de la crisis al nacimiento. JOGNN. Evalúe si la paciente está lista para continuar la agenda médica. "How do you help a child who has a physical handicap?". Witman. M. Family Systems Medicine.22:61-78.34-35. 1922. Fl. Se debe programar el seguimiento a las interacciones con los padres sobre bases regulares. PT. Worth. N. Haworth Press. (Level 111) 3. 1996. La pérdida de un bebé puede ser tan significativa como la pérdida de un adulto.89. 1992. La ausencia de un bebé puede generar ansiedad mientras que la presencia del bebé puede estrechar los vínculos.10(2)147-168. (Level 111) 13 . 1993. Arnold. (Level 111) 8. J. 1997. Intern.141-152. Es apropiado mostrar preocupación y tristeza. Death Studies. IVH Parents Fact Sheet RO. Sea directo. (Level 111) 5. Park DM. (Level 111) 10. Perinatal loss. (Level 111) 9... & Lamb. PB.. (Level 111) 4. M.. 1998. Med. Pregunte a los padres: “Quién está en la capacidad de ayudarlo a tratar esta pérdida?” Identifique los recursos clave de la comunidad con la finalidad de hacer la referencia apropiadamente.