Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico

Sobreviviendo a la SepsisLas Guías para el Manejo de Sepsis Severa y Shock Séptico Sobreviviendo a la Sepsis • Fase 1: Declaración de Barcelona • Fase 2: Guías basadas en evidencia • Fase 3: Implementación y educación Organizaciones Participantes • • • • • • • • • • • American Association of Critical Care Nurses American College of Chest Physicians American College of Emergency Physicians American Thoracic Society Australian and New Zealand Intensive Care Society European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases European Society of Intensive Care Medicine European Respiratory Society International Sepsis Forum Society of Critical Care Medicine Surgical Infection Society El Comité de las Guías Dellinger (RP) Carlet Masur Gerlach Levy Vincent Calandra Cohen Gea-Banacloche Keh Marshall Parker Ramsay Zimmerman Beale Bonten Brun-Buisson Carcillo Cordonnier Dellinger (EP) Dhainaut Finch Finfer Fourrier Harvey Hazelzet Hollenberg Jorgensen Maier Maki Marini Opal Osborn Parrillo Rhodes Sevransky Sprung Torres Vendor Bennet Bochud Cariou Murphy Nitsun Szokol Trzeciak Visonneau Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock • Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC Management Guidelines Committee • • Crit Care Med 2004;32:858-873 Intensive Care Med 2004;30:536-555 www.springerlink.com www.sccm.org www.sepsisforum.com El Sistema de Calificación  Calificación de la evidencia – I. Ensayos aleatorios grandes con resultados claros – II. Ensayos aleatorios pequeños con resultados no contundentes – III. Controles no aleatorizados contemporáneos – IV. Controles no aleatorizados históricos y opinión de expertos – V. Serie de casos o ensayos no controlados y opinión de expertos.  Calificación de las recomendaciones – A. 2 investigaciones de nivel I – B. 1 investigación de nivel I – C. Solamente investigaciones de nivel II – D. 1 investigación de nivel III – E. Evidencia de nivel IV o V E. taquicardia. taquipnea e hipotensión (la presión es 68/38 mm Hg). D. ¿Cuál es la acción inicial que es más importante ? A. C. Obtener más historia clínica Obtener un TAC de cráneo Administrar fluidos intravenosos Obtener cultivos Transportar a la UCI . B. Tiene fiebre con leucocitosis.Un hombre de 62 años acude al departamento de emergencia con alteración del estado mental. ¿Cuál de las siguientes opciones es una meta de la resucitación inicial que resulta en una disminución de la mortalidad? A. Saturación venosa central  70% .Resucitación Inicial La resucitación de un paciente con sepsis severa o hipoperfusión tisular inducida por sepsis (hipotensión o acidosis láctica) debe comenzar tan pronto como el síndrome es reconocido y no debe ser retrasada dependiendo de el ingreso a la UCI. Lactato normal E. Presión venosa central 16-18 mm Hg B. Presión arterial media >75 mm Hg D. Frequencia cardíaca <90/min C. 5 mL kg-1/hr-1  Saturación venosa central (vena cava superior) o saturación venosa mezclada [SvO2]  70% Grado B Metas durante las primeras 6 horas:  Si la saturación venosa central o venosa mezclada es <70% después de una PVC de 8–12 mm Hg  Transfundir glóbulos rojos hasta un hematocrito 30% y/o  Administrar dobutamina hasta un máximo de 20 g/kg/min Grado B .Resucitación Inicial Metas durante las primeras 6 horas:  Presión venosa central 8–12 mm Hg  Presión arterial media  65 mm Hg  Gasto urinario  0. Tratamiento Temprano Dirigido hacia Metas en Hipoperfusión Inducida por Sepsis • Pacientes con sepsis severa/shock séptico • 6 horas de tratamiento temprano o control • Metas – Presión venosa central 8-12 mm Hg – Presión arterial media 65 mm Hg – Gasto urinario 0.5 mL/kg/hr – ScvO2 70% (solo tratamiento temprano) Rivers E. et al.345:1368-77 . N Engl J Med 2001. Protocolo de Tratamiento  Catéter venoso central especial  PVC <8 mm Hg  500 cc cristaloides o coloides  PAM <65 mm Hg vasopresores  ScvO2<70% (tratamiento temprano) – Transfusión hasta hematocrito  30% – Dobutamina . et al.La Importancia de Terapia Temprana 60 NNT para prevenir 1 evento (muerte) = 6-8 Terapia estandar Terapia temprana Mortalidad (%) 50 40 30 20 10 0 Mortalidad en hospital Mortalidad 28-días Mortalidad 60-días Rivers E. N Engl J Med 2001.345:1368-77 .  1 hora 2 horas 6 horas 12 horas Terapia Antibiótica Comenzar los antibióticos intravenosos dentro de una hora de reconocimiento de la sepsis severa. B. D. C.Nuestro paciente: Los antibióticos deberán ser administrados en este paciente dentro de: A. Grado E . Diagnóstico • • Obtener cultivos apropriados antes de la administración de antibióticos Obtener mínimo 2 cultivos de sangre • 1 percutáneo • 1 desde cada acceso vascular que esté en sitio  48 hrs Grado D Terapia Antibiótica • • Una o más drogas que sean activas contra patógenos bacterianos o contra hongos posibles. Grado D . Considerar patrones de suceptibilidad en los microorganismos de la comunidad y en el hospital. reducir costos Grado E Control del Foco  Evaluar el paciente para una infección focal susceptible de control por medio de drenaje de absceso o debridamiento de tejido.  Decidir rápidamente  Considerar el efecto fisiológico de la intervención  Recordar dispositivos de acceso intravascular Grado E . reducir toxicidad.Terapia Antibiótica Re-evaluar el esquema antimicrobiano en 48-72 hrs • Usar datos microbiológicos y clínicos • Usar antibióticos con espectro restringido • Identificar causa no infecciosa • Prevenir resistencia. B. C. Grado C . Infusión de 300-500 ml de coloides en 30 min Inserción del catéter PVC Administración de esteroides a dosis de estres Administración de proteína C activada Terapia con Líquidos  Resucitación con líquidos puede consistir en coloides naturales o artificiales o cristaloides. ¿Ahora cuál es la más importante intervención? A.Nuestro paciente: La presión del paciente es 86/40 mm Hg después de la infusión de 1 litro de cristaloides. D. . Riesgo Relativo de Muerte The SAFE Study Investigators.350:2247-2256 . N Engl J Med 2004. N Engl J Med 2004.Probabilidad de Sobrevida The SAFE Study Investigators.350:2247 . Terapia con Líquidos  Un desafío de líquido sobre 30 min  500–1000 ml cristaloides  300–500 ml coloides Repetir basado en la respuesta y tolerancia Grado E  . cuál de los agentes adrenérgicos es más apropiado? A. B. C. Dopamina o epinefrina Epinefrina o vasopresina Vasopresina o norepinefrina Norepinefrina o dopamina . Además de seguir con la resuscitación líquida. D.Nuestro paciente: Recibió 2 litros más de cristaloides pero la presión es 88/40 mm Hg. Vasopresores  El vasopresor inicial preferido es norepinefrina o dopamina administrado por un catéter central. Grado B  En pacientes que requieran vasopresores. poner un catéter arterial lo más pronto posible.01-0. Grado E    No es un reemplazo para norepinefrina o dopamina para la primera opción Considerarla en shock refractorio a pesar de vasopresores convencionales de alta dosis Administrar 0.04 unidades/min en adultos Grado E .  Falla de resucitación con líquidos  Durante resucitación con líquidos Grado D  No usar dopamina de dosis bajas para protección renal. PaCO2 28 torr y PaO2 50 torr. C. . Hematocrito es 32% y saturación de 96% con oxígeno suplementario.000 ml cristaloides en 30 min Administrar bicarbonato de sodio para elevar pH hasta 7.22. Transfundir glóbulos rojos para mantener el hemocrito 35% o más Administrar 1.30 Administrar dobutamina D. Resultados revelan elevación de bilirubina y creatinina. PVC es 12 mm Hg. ¿Cuál es la más apropriada intervención? A. PAM es 70 mm Hg con soporte vasopresor. B. La saturación O2 venosa central es 60%.Nuestro paciente: El paciente es admitido a la UCI y se le coloca un catéter venoso central y una línea arteria. Gases arterial: pH 7. Terapia con Bicarbonato  La terapia con bicarbonato no es recomendada para mejorar los parámetros hemodinámicos en pacientes con pH >7.112:492 . Grado C El Valor de Cambiar pH Cooper DJ et al. Ann Intern Med 1990.15 inducido por lactato. NEJM 1995. 333:1025-1032 . et al. Continuar con la titulación del vasopresor hasta PAM 65 mm Hg. et al.Terapia Inotrópica  Considerar dobutamina en pacientes con gasto cardíaco bajo a pesar de resucitación con líquidas. NEJM 1994. et al. Grado A  Yu. CCM 1993. Grado E No aumentar el índice cardíaco a los fines de cumplir un nivel predefinido arbitrario de entraga de oxígeno. 330-1717-1722 Gattinoni. 21:830-838 Hayes. ¿Cuál medida NO debe indicarse en este tiempo? A. D. La radiografía tiene infiltratos bilaterales difusos. Norepinefrina es administrada a 2 ug/min. Aumento de presión al final de espiración Administración de esteroides a dosis de estres Administración de proteína C activada Administración de vasopresina . FIO2 1. B. La oxigenación empeora y requiere intubación y ventilación mecánica. Plaquetas están 35.Nuestro paciente: Se comienza con dobutamina a 10 ug/kg/min con Svc 72%.000/mm3 y TP 18 sec. C. PVC es 12 mm Hg.0 y PEEP 10 cm H2O con PaO2 70 mm Hg. rutas de administración y reglas para bajar y suprimir  Annane – Pacientes con hipotensión a pesar de la intervención terapeútica  Bollaert y Briegel – Pacientes que requieren soporte vasopresor . para 7 días en 3 o 4 dosis divididas o en infusión contínua. Bollaert y Briegel – Diferencias en dosis. Grado C  Annane.Esteroides   Tratar aquellos pacientes que requieren vasopresores a pesar de reemplaza con líquidas Usar hidrocortisona 200-300 mg/día. 0.02 Annane et al .JAMA 2002 .67 (95% CI.47-0.95) PLACEBO ESTEROIDES p = 0.Pacientes con Insuficiencia Adrenal Relativa (No respondedores) Probabilidad de sobrevida 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 0 4 8 12 16 Tiempo (dias) 20 24 28 Hazard Ratio: 0. Ensayo Corto con Corticotrofina para Identificar Pacientes con Alto Riesgo de Muerte 7 14 21 28 Day Annane D. JAMA. et al. . 2000.283:1038-1045. PLACEBO ESTEROIDES 2 = 0.81 4 8 12 16 Tiempo (dias) 20 24 28 Annane et al .Probabilidad de sobrevida Pacientes sin Insuficiencia Adrenal Relativa (Respondedores) 100% 90% 80% 70% 60% 50% Log-Rank-Test.JAMA 2002 .56 40% 30% 0 p = 0. Esteroides  Opcional: Ensayo con estimulación de hormona adrenocorticotrópica (250 µg)  Continuar tratamiento solamente en no respondedores (aumento del cortisol 9 ug/dl o menos) Disminuir la dosis esteroidea si el shock séptico se resuelve. Añadir fludrocortisona (50 µg oral cada día) a este régimen. Grado E . Descenso de dosis esteroidea al final de la terapia. Yelich MR. 3:434-439 Muerte% Lactatos (%cambio) .Las Adrenales y Sobreviviendo de Endotoxemia 140 120 100 80 60 40 20 0 INTACT SHAM ADRNX MEDX Witek-Janusek L. Shock 1995. NEJM 1987. 317:659-665 . et al. Grado A Bone. NEJM 1987.Esteroides • No usa corticoesteroides >300 mg/día de hidrocortisona para tratar shock séptico. 317-658 VA Sepsis Study Group. Selección de Pacientes para rhAPC  Paciente con soporte completo  Disfunción orgánica inducida de infección  Riesgo alta de muerte inducida por infección  No contraindicaciones absolutas . Mortalidad y APACHE II Quartile 60 Placebo 50 40 Drotrecogin Mortalidad 30 (%) 20 10 0 1st (3-19) 2nd (20-24) 3rd (25-29) 4th (30-53) APACHE II Quartile . Mortalidad y Número de Fallas Orgánicas 60 Mortalidad (%) 50 40 30 20 10 0 Placebo Drotrecogin 1 2 3 4 5 NEJM 2001.344:699 Número de Fallas Orgánicas a Entrada . Proteína C Activada Humana Recombinante (rhAPC)  Alto riesgo de muerte  APACHE II  25  Falla orgánica múltiple  Shock séptico  SDRA inducido por sepsis  Sin contraindicaciones absolutas  Considerar contraindicaciones relativas Grado B . Nuestro paciente: Está en ventilación mecánica FiO2 1. Mantener volumen corriente a 6 ml/kg y presión plateau inspiratoria <30 cm H2O. Mantener volumen corriente a 4 ml/kg y presión plateau inspiratoria <26 cm H2O. Mantener volumen corriente a 8 ml/kg y presión plateau inspiratoria <34 cm H2O. C. B. D. . Cuál es lo más apropriado manejo del ventilador? A. Mantener volumen corriente a 10 ml/kg y presión plateau inspiratoria <38 cm H2O.0 y PEEP 10 cm H2O para mantener oxigenación adecuada. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network.342:1301-13078 . N Engl J Med 2000. Ventilación Mecánica de SDRA Inducido por Sepsis  Reducir volumen corriente sobre 1–2 hrs a 6 ml/kg peso ideal  Mantener presión plateau inspiratoria < 30 cm H2O Grado B . Ventilación Mecánica de SDRA Inducido por Sepsis  Usar PEEP mínima  Prevenir colapso al final de la espiración Guías incluyen requisito de FiO2 y distensibilidad toracopulmonar óptima. Grado E    Posición semirecumbente a menos que hay contraindicación con la elevación de la cabecera a 45o Grado C . Considerar posición prona en SDRA  Niveles de FiO2 o presión plateau relacionados con daño potencial  Sin riesgos altos con cambios en posición. N Engl J Med 2001. Slutsky AS. N Engl J Med 2001. et al.Posición Prona Sobreviviendo (%)  70% de pacientes mejoran oxigenación  70% de la respuesta ocurre en 1 hora 100 75 50 25 0 0 30 60 Grupo supino Grupo prono P=0. .65 90 120 150 180 Días Estimados Kaplan-Meier de sobreviviendo en 6 meses Gattinoni L.345:568-73.345:610-2. Instituir nutrición enteral y mantener glucosa <250 mg/dL. Instituir NPT y mantener glucosa <150 mg/dL.Nuestro paciente: rhCPA y esteroides están comenzados. Instituir nutrición parenteral total (NPT) y mantener glucosa <250 mg/dL. B. . ¿Cuál es la intervención más apropriada ahora? A. C. Presión plateau inspiratoria es 28 cm H2O con 6 ml/kg volumen corriente. D. Institutir nutrición enteral y mantener glucosa <150 mg/dL. Terapia Intensiva con Insulina en los Pacientes Críticos Pacientes quirúrgicos Terapia convencional: glucosa 180-200 mg/dL Terapia intensiva: glucosa 80-110 mg/dL Terapia intensiva redujo mortalidad 3.345:1359-67 .4% en 12 meses 100 Sobreviviendo en hospital (%) 96 Terapia intensiva 92 P=0.01 88 Terapia convencional 84 80 0 0 50 100 150 200 250 Días después de admisión van den Berghe G. N Engl J Med 2001. et al. Control de Glucosa  Después de estabilización inicial  Glucosa <150 mg/dL  Infusión continua de insulina + glucosa o nutrición (preferida la enteral)  Monitorización • El principio cada 30–60 minutos • Después de estabilización c/4h Grado D . Reemplazo Renal  Ausencia de inestabilidad hemodinámica  Hemodiálisis intermitente y hemofiltración venovenosa continua (HVVC) están lo mismo  Inestabilidad hemodinámico  HVVC preferido Grado B . 91:519-527 . Am J Med 1991. et al.Profilaxis para Trombosis Venosa  Heparina (no fraccionada o bajo peso molecular)  Contraindicación para heparina  Compresión mecánica (a menos que esté contraindicado)  Pacientes de alto riesgo  Usar intervenciones farmacológicas y mecánicas Grado A Agentes para Profilaxis de Úlcera por Estrés  Bloqueadores de receptores H2  Papel de los inhibidores de la bomba de protones no ha sido aún estudiado en los críticos Grado A Cook DJ. 000/mm3 y TP/TPP 18 sec/40 sec.Nuestro paciente: La presión está estable y puede comenzar discontinuación de los vasopresores. Glóbulos rojos D. Glóbulos rojos y plaquetas C. plaquetas 35. plaquetas y plasma fresco congelado B. Glóbulos rojos.5 g/dL. Plaquetas E. Ningún producto . La hemoglobina es 8. ¿Cuáles productos sanguíneo necesita transfundir ahora? A. Grado B . Puede usarse la eritropoyetina para otros razones.Glóbulos Rojos  Transfundir cuando hemoglobina <7 g/dL para mantener hemoglobina 7-9 g/dL  Ausencia de hipoperfusión tisular  Ausencia de circunstancias serias  Enfermedad cardiovascular  Hemorragia aguda  Acidosis láctica Grado B Productos Sanguíneos  No usar eritropoyetina para tratar anemia asociado con sepsis. . Grado B Warren BL et al.286:1869 Plaquetas    Transfundir cuando las plaquetas <5000/mm3 Transfundir cuando las plaquetas 5000/mm3 – 30.000/mm3 con riesgo significativo de hemorragia Transfundir plaquetas cuando <50.000/mm3 para sangrado o procedimientos invasivos Grado E . JAMA 2001.Plasma Fresco Congelado  No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir anormalidades de la coagulación en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos. Grado E Antitrombina  No usar antitrombina para tratamiento de la sepsis. Nuestro paciente: Durante los próximos 5 días el estado hemo-dinámico mejora y no requiere norepinefrina. C. B. Infusión contínua de sedantes y ventilación con presión soporte. Sedación bolo intermitente y ensayo de respiración espontánea cada día. El estado pulmonar está mejorado y está mantenido en FiO2 0. Infusión contínua de sedantes y destete con ventilación mandatoria intermitente sincronizada. Continua con mucha sedación. D. Sedación bolo intermitente y destete con ventilación mandatoria intermitente sincronizada.4 y PEEP 5 cm H2O. ¿Cuál es la manera más apropriada para sedación y destete? A. . 27:2609-2615 Kress. 159:512-518 Sedación y Analgesia en Sepsis  Protocólo de sedación para pacientes en ventilación mecánica con uso de una escala subjetiva estandar. et al.Ventilación Mecánica de SDRA Inducido por Sepsis  Usar protocolo de destete de la ventilación mecánica y un ensayo de respiración espontáneo cada día. 335:1864-1869 Esteban. et al. Grado A Ely. CCM 1999. AJRCCM 1997. 114:541-548 Brook. et al.  Bolo intermitente  Infusión continua con despertar/redosificar cada día Grado B Kollef. et al. et al. NEJM 1996. 156:459-465 Esteban. 342:1471-1477 . Chest 1998. NEJM 2000. et al. AJRCCM 1999. 342:1471-1477 . 27:2609-2615 Kress. NEJM 2000. et al. CCM 1999. et al. 114:541-548 Brook.  Bolo intermitente  Infusión continua con despertar/redosificar cada día Grado B Kollef.Bloqueadores Neuromusculares  Evitar si es posible  Uso más de 2-3 hrs  Bolo PRN  Infusión contínua con monitorización de neuroestimulador Grado E Sedación y Analgesia en Sepsis  Protocolo de sedación para pacientes en ventilación mecánica con uso de una escala subjetiva estandar. et al. Chest 1998. Sobreviviendo a la Sepsis • Fase 1: Declaracíon de Barcelona • Fase 2: Guías basadas en evidencia • Fase 3: Implementacíon y educacíon . El Futuro: Sepsis Bundles  Asociación con el Institute of Healthcare Improvement  Identificar elementos claves de las guías  Definir modos de falla  Establecer metas  Evaluaciones para establecer desempeño basal y monitorizar adherencia y resultados clínicos .