1PROFILAKTYKA I DIAGNOSTYKA WAD POSTAWY CIAŁA dr Karina Słonka Politechnika Opolska Wydział Wychowania Fizycznego i Fizjoterapii, Instytut Fizjoterapii Tel 0609405781 Gwałtowne zmiany środowiska, postęp techniczny i cywilizacyjny znacznie ułatwiają życie współczesnemu człowiekowi. Człowiek dzięki nowoczesnym urządzeniom, postępowi motoryzacyjnemu i podniesieniu poziomu życia stał się wygodny i powoli zapomina o dobroczynnym wpływie ruchu na jego organizm. Dominacja siedzącego trybu życia jest najczęstszą przyczyną pojawiania się u dzieci w wieku rozwojowym wad postawy ciała, które w późniejszym wieku stają się przyczyną problemów bólowych kręgosłupa i innych stawów. O pogarszającym się stanie postawy ciała dzieci i młodzieży świadczą liczne analizy dotyczące zdrowia dzieci w wieku rozwojowym, które sporządzono w Polsce na przełomie lat siedemdziesiątych i osiemdziesiątych pod kierunkiem Instytutu Matki i Dziecka. Wyniki tych badań wykazały, że zaburzenia statyki wymagające pomocy oraz ingerencji specjalistów występują u blisko 30% sześciolatków [Kutner- Kozińska , Ślazik, 1995]. Ponadto z danych dotyczących stanu zdrowia populacji w wieku rozwojowym przeprowadzonych w ramach badań bilansowych wynika, że w ostatniej dekadzie dwudziestego wieku zaburzenia statyki ciała i uszkodzenia narządu ruchu występowały u 40% dzieci. [GUS, 1994] W praktyce oznacza to że co drugie – trzecie dziecko wymaga specjalistycznej opieki i działań profilaktyczno- leczniczych. Badania przeprowadzone w Opolu oraz jego okolicach w latach 2002-2005 w ramach projektu naukowego nt Ocena rozwoju motorycznego u dzieci i młodzieży. Dysfunkcje narządu ruchu, wczesna diagnostyka, profilaktyka i leczenie realizowanego przez dr Karinę Słonkę - adiunkta Zakładu Biologicznych Podstaw Fizjoterapii Wydziału Wychowania Fizycznego i Fizjoterapii Politechniki Opolskiej wynika, że wady postawy ciała są poważnym problem opolskich dzieci i młodzieży. Badania prowadzono głównie w przedszkolach, w których przebadano ponad 2000 dzieci. Szczegółowa analiza postaw wykazała że 80% badanych ma nieprawidłowości w postawie ciała. Wady te zazwyczaj występowały w płaszczyźnie strzałkowej i dotyczyły ukształtowania kręgosłupa (nadmierna kifotyzacja i odstawanie łopatek – 60%, nadmierna lordotyzacja kręgosłupa połączona z nadmiernie wydętym do przodu brzuchem 55%) oraz wady w budowie klatki piersiowa w postaci wywiniętych żeber i/lub zapadniętego mostka – 40%, wad kończyn dolnych (koślawe kolana – 65%, płasko- koślawe stopy- 38%) i otyłości.20%. Ponadto u badanych dzieci 5-6 letnich (ok. 500 osób) u 28% wykryto początki zmian skoliotycznych w postaci rotacji tułowia i miednicy z nieznacznym garbem żebrowym. Natomiast w szkołach przebadano grupę 500 dzieci z klas 1-4. Analiza otrzymanych wyników wykazała, że aż 40% ma postawę skoliotyczną, z czego 10% badanych ma zaawansowaną skoliozę z wyraźnie zaznaczonym garbem żebrowym. Ponadto stwierdzono występowanie nieprawidłowości w ukształtowaniu: - lordozy (zwiększenie krzywizny z nadmiernie uwydatnionym brzuchem- 34% badanych) i - kifozy (powiększenie krzywizny – 14% oraz stwierdzono u znacznej liczby dzieci 20% powiększenie kifozy Th z przesunięciem jej szczytu wyżej i obejmującego swym łukiem odcinek szyjny. Wady tego tupu zazwyczaj występowały u dzieci spędzających kilka godzin przed komputerem lub telewizorem) - kończyn dolnych (koślawość kolan – 12%, kolana szpotawe – 3%, płaskostopie 28%) - wady klatek piersiowych 25% Wyniki tych badań wskazują iż w województwie opolskim istnieje poważny problem wad postawy ciała z którym placówki oświatowe nie potrafią sobie same poradzić. Szkoły nie są w stanie objąć wszystkich dzieci działaniami korekcyjnymi, ponadto prowadzone w szkołach ćwiczenia nie są w stanie wyrównać silnie progresujących w okresie wzrostowym wad postawy szczególnie skolioz. Najczęściej do celów diagnostycznych wykorzystywane jest badanie ortopedyczne postawy ciała. W szeregu specjalnościach lekarskich przebieg badania podzielony jest na oglądanie, badanie dotykiem, mierzenie, opukiwanie i inne badania uzupełniające. W badaniu ortopedycznym rozpatruje się najpierw 2 stosunki anatomiczne i czynnościowe ciała jako całości, porównujemy odchylenia w poszczególnych jego odcinkach, a w końcu przeprowadzamy szczegółowe badanie odchyleń określonych okolic narządu ruchu. Badanie kliniczne składa się z : - wywiadu - badania ogólnego - badania miejscowego. Badanie postawy ciała powinno przebiegać według stałego planu w którym uwzględnia się płaszczyzny i osie. Badanie należy przeprowadzić w pomieszczeniu jasnym, dobrze oświetlonym (najlepiej światłem naturalnym), ciepłym i przestronnym. Badanego należy oglądać z odległości 1,5 -2 m., powinien on być rozebrany do majteczek i stać w pozycji zasadniczej, stojącej. Pozycja zasadnicza stojąca podobna jest do pozycji „bacznej", z tym jednak, że badany stoi swobodnie, głowa zwrócona jest prosto przed siebie, ręce opuszczone, dłonie skierowane do przodu, kolana wyprostowane, stopy obok siebie. Oceniając postawę ciała należy posługiwać się pionem oraz demografem. Demografia polega na oznaczeniu na ciele badanego charakterystycznych punktów topograficznych. Poszczególne elementy ciała ocenia się w płaszczyźnie czołowej - patrząc od przodu i od tyłu na badanego; i w płaszczyźnie strzałkowej – patrząc z boku. Wszelkie odchylenia od pionu notuje się, zapisując ich wielkość w centymetrach. Przy oglądaniu w płaszczyźnie czołowej szczególną uwagę należy zwrócić na symetrię ciała. Przedstawia się to następująco: patrząc od przodu : w warunkach prawidłowych pion spuszczony od guzowatości bródki pokrywa się z wcięciem jarzmowym mostka i wyrostkiem mieczykowatym, kresą białą i pępkiem, środkiem spojenia łonowego, przebiega w równej odległości między kłykciami przyśrodkowymi i kostkami wewnętrznymi, do czworoboku podparcia. Ułożenie poszczególnych elementów powinno przedstawiać się następująco: głowa- ustawiona prosto, w przedłużeniu kręgosłupa; barki- ustawione na jednym poziomie; obojczyki- ustawione prosto lub lekko skośnie; klatka piersiowa- symetryczna, dobrze wysklepiona; trójkąty talii- o jednakowym kształcie, usytuowane na takiej samej wysokości; miednica- kolce biodrowe przednie górne na jednym poziomie; kończyny dolne- środek rzepki znajduje się nad II kością śródstopia, kolana i kostki wewnętrzne stykają się lub są bardzo nieznacznie oddalone Układ linii poziomych : linia międzykostkowa – łącząca kostki wewnętrzne ; linia rzepkowa – łącząca górne krawędzie rzepek, linia międzykrętarzowa – łącząca krętarze wielkie; linia międzykolcowa – łącząca kolce biodrowe przednie górne; linia szczytu talerzy biodrowych – uzyskuje się ją, wciskając płasko ułożone dłonie z obu stron w talię i opierając je na talerzach biodrowych; układ obojczyków; linia barkowa – łącząca wyrostki barkowe; linia górnych krawędzi małżowin usznych. Dodatkowe informacje uzyskuje się obserwując tzw. trójkąty talii. Jest to przestrzeń pomiędzy swobodnie zwisającą kończyną górną (podstawa trójkąta) a obrysem klatki piersiowej i bioder (boki trójkąta). Szczyt trójkąta znajduje się w talii krawieckiej. Można określić jego wielkość, mierząc w centymetrach wysokość tego trójkąta, albo kątomierzem(oś przyrządu znajduje się w szczycie kąta talii). Można również ograniczyć się do stwierdzenia czy występuje asymetria czy też nie. Jeżeli występuje asymetria, to jest to wczesny objaw bocznego skrzywienia kręgosłupa. [Kutzner- Kozińska 2001]. Należy również zwrócić uwagę na budowę i kształt klatki piersiowej, którą oceniamy biorąc pod uwagę szerokość i symetrię obu jej połów. Można to zmierzyć centymetrem biorąc pod uwagę odległość od mostka do kręgosłupa na 2-3 poziomach. Określa się również szerokość międzyżebrzy po obu stronach i kat 3 międzyżebrowy. Zwraca się także uwagę na zniekształcenia typu: klatka piersiowa kurza, lejkowata lub beczkowata czy też na bruzdę Harrisona , jako pozostałości po krzywicy. W obrębie kończyn dolnych najważniejsze zmiany, to wrodzone braki i ubytki tych kończyn oraz zaburzenia osi kończyny i wady stóp. Zaburzenia osi całej kończyny dolnej (lub obu kończyn) stanowią dość częsty, choć nie zawsze dostrzegany rodzaj odchyleń. Zasadnicze zmiany mogą być zlokalizowane w jednym tylko większym stawie kończyny, aczkolwiek - w miarę rozwoju - układają się one w pewien łańcuch. Chodzi tu przede wszystkim o koślawość bądź szpotawość biodra czy kolana (a w konsekwencji, także i stopy) oraz o zgięciowe bądź nadmiernie wyprostne ustawienia tych stawów, a nawet o rotację w ich obrębie. W podgrupie tej mogą znaleźć się również skrzywienia kości długich (udowej lub piszczelowej), choć takie występują najrzadziej. Należy więc zwrócić uwagę jak przebiega oś mechaniczna kończyny dolnej, zwana linią Mikulicza. Ocenia się ją obserwując jej przebieg. W warunkach prawidłowych biegnie ona od połowy więzadła pachwinowego (połowa odległości między środkiem spojenia łonowego a kolcem biodrowym przednim górnym), przez środek rzepki, środek stawu skokowego i rzutuje na drugi palec. patrząc od tyłu : w warunkach prawidłowych pion spuszczony od guzowatości potylicznej zewnętrznej (lub od C7) powinien rzutować na wszystkie wyrostki kolczyste kręgów, szparę międzypośladkową, przebiegać w równej odległości między kłykciami przyśrodkowymi i kostkami wewnętrznymi i padać na czworobok podparcia. Ułożenie poszczególnych elementów powinno przedstawiać się następująco : głowa – ustawiona prosto, w przedłużeniu kręgosłupa; kręgosłup – linia wyrostków kolczystych przebiega pionowo; barki – ustawione na jednym poziomie; łopatki – przylegające do klatki piersiowej, górne brzegi i kąty dolne usytuowane na jednym poziomie, przyśrodkowe brzegi jednakowo oddalone od kręgosłupa; trójkąty talii- o jednakowym kształcie, usytuowane na takiej samej wysokości; miednica- kolce biodrowe tylne górne na jednym poziomie; kończyny dolne- bruzdy pośladkowe symetryczne, podłużna oś goleni tworzy z podłużną osią pięty jedną linię pionową; Układ linii poziomych : linia międzykostkowa – łącząca kostki wewnętrzne ; linia podkolanowa – łącząca zgięcia podkolanowe; linia pośladkowa – pokrywająca się z fałdami pośladkowymi; g gł ło ow wa a – – u us st ta aw wi io on na a p pr ro os st to o, , w w p pr rz ze ed dł łu uż że en ni iu u k kr rę ęg go os sł łu up pa a; ; k kr rę ęg go os sł łu up p – – l li in ni ia a w wy yr ro os st tk kó ów w k ko ol lc cz zy ys st ty yc ch h p pr rz ze eb bi ie eg ga a p pi io on no ow wo o; ; b ba ar rk ki i – – u us st ta aw wi io on ne e n na a j je ed dn ny ym m p po oz zi io om mi ie e; ; ł ło op pa at tk ki i – – p pr rz zy yl le eg ga aj ją ąc ce e d do o k kl la at tk ki i p pi ie er rs si io ow we ej j, , g gó ór rn ne e b br rz ze eg gi i i i k ką ąt ty y d do ol ln ne e u us sy yt tu uo ow wa an ne e n na a j je ed dn ny ym m p po oz zi io om mi ie e, , p pr rz zy yś śr ro od dk ko ow we e b br rz ze eg gi i j je ed dn na ak ko ow wo o o od dd da al lo on ne e o od d k kr rę ęg go os sł łu up pa a; ; t tr ró ój jk ką ąt ty y t ta al li ii i- - o o j je ed dn na ak ko ow wy ym m k ks sz zt ta ał łc ci ie e, , u us sy yt tu uo ow wa an ne e n na a t ta ak ki ie ej j s sa am me ej j w wy ys so ok ko oś śc ci i; ; m mi ie ed dn ni ic ca a- - k ko ol lc ce e b bi io od dr ro ow we e t ty yl ln ne e g gó ór rn ne e n na a j je ed dn ny ym m p po oz zi io om mi ie e; ; k ko oń ńc cz zy yn ny y d do ol ln ne e- - b br ru uz zd dy y p po oś śl la ad dk ko ow we e s sy ym me et tr ry yc cz zn ne e, , p po od dł łu uż żn na a o oś ś g go ol le en ni i t tw wo or rz zy y z z p po od dł łu uż żn ną ą o os si ią ą p pi ię ęt ty y j je ed dn ną ą l li in ni ię ę p pi io on no ow wą ą; ; 4 linia międzykrętarzowa – łącząca krętarze wielkie; linia szczytu talerzy biodrowych; trójkąty talii układ łopatek; linia barkowa – łącząca wyrostki barkowe Uzupełnieniem powyższych obserwacji jest badanie w skłonie. Badany wykonuje swobodny i wolny skłon w przód starając się dotknąć podłoża dłońmi, następnie wolno się unosi prostując kolejno odcinek lędźwiowy, następnie piersiowy i szyjny, a wreszcie głowę. Badający obserwuje przebieg wyrostków kolczystych oraz symetrię obrysów prawej i lewej strony grzbietu (ewentualną obecność garbów żebrowych lub wałów lędźwiowych). Badanie to pozwala dostrzec asymetrię pleców nawet w przypadkach niewystępowania jeszcze garbu żebrowego. Podczas badania należy zwracać uwagę na różne ustawienie stóp (najlepiej polecić badanemu stanąć przed narysowaną linią) nogi w stawach kolanowych powinny być wyprostowane, głowa i ramiona luźno zwisają w dół, W płaszczyźnie strzałkowej, natomiast ocena poszczególnych elementów postawy jest raczej względna, a wynika to z szerszej granicy fizjologicznej zmienności osobniczej mogącej występować w tej płaszczyźnie. Biorąc pod uwagę usytuowanie poszczególnych elementów ciała w stosunku do pionu, patrząc z boku: w warunkach prawidłowych pion spuszczony z okolicy wyrostka sutkowatego kości skroniowej powinien przechodzić przez środek stawu barkowego, krętarz większy kości udowej, nieco do przodu od linii środkowej stawów kolanowego i skokowego, środek stępu i rzutować na kość łódkowatą. Obserwacji należy poddać: wielkość i kształt lordozy szyjnej i co za tym idzie pochylenie głowy ku przodowi lub cofnięcie do tyłu wielkość i kształt kifozy piersiowej i wysklepienie klatki piersiowej; wielkość i kształt lordozy lędźwiowej oraz powłok brzusznych; pochylenie miednicy – czy zaznacza się zwiększone czy też zmniejszone przodopochylenie ; stosunek osi kończyny dolnej do podłoża (stosunek podudzia do uda, uda do miednicy OCENA WYSTĘPOWANIA PRZYKURCZY MIĘŚNI Do najczęstszych przykurczów rzutujących na kształt kręgosłupa zaliczamy przykurcz w stawie barkowym i biodrowym oraz mięśni kulszowo goleniowych. Przykurcz w stawie barkowym często występuje w postaci ukrytej i wykrywamy go testem ściennym Degi. Polecamy badanemu przyjąć pozycję siadu ugiętego tyłem do ściany, tak aby całe plecy przywierały do ściany, następnie polecamy mu unosić stopniowo ramiona w górę, aż do dotknięcia ściany. Jeżeli nie jest on w stanie dotknąć ściany bez oderwania się pleców (odc. lędźwiowego) to kąt zawarty między ramionami i ścianą określa stopień przykurczu lub odległość mierzona centymetrem od ściany do wyr. rylcowatych Przykurcz zginaczy stawu biodrowego Często przyczyną nadmiernego pochylenia miednicy i zwiększenie lordozy lędźwiowej może być przykurcz stawu biodrowego i skrócenie więzadła biodrowo-udowego. Przykurcz ten może też być pozostałością rozwojową (staw biodrowy człowieka rozwija się w zgięciu). Do oceny przykurczu tych mięśni wykorzystuje 5 się test Thomasa. W teście tym badany leży na wznak i zgina maksymalnie udo, tak żeby kolano dotykało klatki piersiowej. Jeżeli istnieje przykurcz biodra, udo kończyny leżącej unosi się (maksymalne zgięcie jednego biodra wykrywa przykurcz w drugim). Innym testem wykrywającym przykurcz zginaczy stawu biodrowego jest test Langego. Badany z pozycji zasadniczej stojącej unosi nogę wyprostowaną w stawie kolanowym w przód na wysokość 15 cm. W miarę unoszenia nogi powinna zmniejszać się lordoza lędźwiowa i maleje wystawanie brzucha. Należy obserwować krzywiznę lędźwiową, która w prawidłowym przodopochyleniu miednicy powinna znikać (dodatni objaw Langego). W przypadku zwiększonego przodopochylenia i przykurczu m. zginaczy biodra podczas wykonywania tego testu lordoza lędźwiowa nie zniknie, a brzuch uwydatni się do przodu. PRZYKURCZ MIĘŚNI KULSZOWO – GOLENIOWYCH Przykurcz ten jest często nie doceniany i przeoczony. Oceny tych mięśni dokonałam na podstawie prostego testu : badany siedzi w siadzie prostym, jedną kończynę zgina w stawie kolanowym i biodrowym, przyciągając ja do tułowia, natomiast druga kończyna dolna jest wyprostowana. Polecamy badanemu aby palcami ręki sięgnął palców stóp wyprostowanej nogi. Test powtarzamy po stronie przeciwnej. W przypadku skrócenia tych mięśni pojawiał się ból pod kolanem i badany nie wykona pełnego skłonu. Następny test służący do wykrywania tych mięśni to test palec -podłoga. Kolejny testem wykorzystywany w diagnostyce przykurczy tych mięśni wykonywany jest w pozycji leżącej tyłem, gdzie badany wyprostowaną w stawie kolanowym nogę zgina powoli w stawie biodrowym. Jeżeli mięśnie kulszowo goleniowe nie są przykurczone to powinien on wykonać zgięcie do kąta prostego. W przypadku przykurczu tych mięśni badany wykonując zgięcie czuje nieprzyjemny ból rozciągania tych mięśni i nie wykona pełnego ruchu z prostą nogą w stawie kolanowym. Po zgięciu kolana następuje rozluźnienie skróconych mięśni i dalsze zgięcie uda w stawie biodrowym jest możliwe. PRZYKURCZ MIĘSNI PRZYWODZĄCYCH UDA - TEST PATRICKA Przykurcz ten powoduje pozorny skrót kończyny, a co za tym idzie skośne ustawienie miednicy, co warunkuje postawę skoliotyczną. Na wykrycie tego przykurczu pozwala test Patrica. Przebiega on następująco: badany leży tyłem na podłożu, kończyna badana zgięta w stawie kolanowym, odwiedziona oraz w rotacji zewnętrznej i wsparta jest piętą o kolano kończyny wyprostowanej. W tej sytuacji stabilizujemy miednicę i próbujemy biernie docisnąć kolano testowanej nogi do podłoża. Niemożność wykonania tego testu świadczy o dodatniej próbie czyli o istnieniu przykurczu, którego wielkość można zmierzyć biorąc pod uwagę odległość pomiędzy podłożem a kłykciem bocznym kości udowej. Podczas testu badający stabilizuje miednice na wysokości kolców biodrowych przednich górnych, wykluczając w ten sposób kompensację. PRZYKURCZ MIĘŚNI ODWODZICIELI STAWU BIODROWEGO – TEST OBERA Przykurcz tych mięśni powoduje pozorne wydłużenie kończyny i zmiany w ustawieniu miednicy. Pozycją ułatwiającą wykrycie tego przykurczu jest ułożenie badanego na boku z ustawieniem biodra w przeproście, rotacji 0 i ze zgiętym kolanem co ułatwia wykrycie wady. Należy stabilizować dziecku tułów i miednicę. W warunkach prawidłowych badany powinien dotknąć kolanem nogi testowanej podłoża. OCENA ZABLOKOWANIA STAWU KRZYŻOWO – BIODROWEGO – OBJAW DERBOLOWSKY’EGO. Badany leży na plecach – badający obejmuje kończyny na wysokości kostek przyśrodkowych. Badanego prosi się o przyjęcie pozycji siedzącej. Przy czym badający pomaga w wykonaniu tego ruchu lub badany podpiera się rekami podczas podnoszenia . Jeżeli występuje zablokowanie stawu krzyżowo –biodrowego oraz zaburzenie ruchu miednicy między kością krzyżową za biodrową , kończyna dolna po tej stornie staje się pozornie dłuższa a w pozycji leżącej pozornie krótsza lub długości obu kończyn wyrównują się. Bierze się pod uwagę różnice od 0,5 cm.
Report "Slonka Karina - Profilaktyka i Diagnostyka Wad Postawy Ciala"