Organizadora Marcia Samia Pinheiro Fidelix Associação Brasileira de Nutrição Apoio: ANEES e CONBRAN Reservados todos os direitos de publicação à Associação Brasileira de Nutrição – ASBRAN Nome do Responsável Legal: Marcia Samia Pinheiro Fidelix CNPJ: 00.718.288/0001-34 Endereço: SCS, s/nº – Quadra 1 – Bloco L, Ed. Marcia, Sala 305 Asa Sul – Brasília/DF – CEP: 70310-500 Fone/Fax: (11) 3257-0277 E-mail:
[email protected] Associação de Nutrição do Estado do Espírito Santo – ANEES Responsável Legal: Elaine Cristina Viana CNPJ: 10.861.967/0001-11 Endereço: Av. Nossa Senhora da Penha, 570, Ed. Centro da Praia Shopping, 6º Andar, Sala 609 Praia do Canto – Vitória/ES – CEP: 29055-912 Fone: (27) 99254-4977/(27) 98138-6932 E-mail:
[email protected] Capa: Sandra Perruci Adaptação do layout da capa: Ethel Kawa Projeto gráfico do miolo: Ethel Kawa Editoração eletrônica: Eska Design + Comunicação Design instrucional: Carla Paludo Revisão do design instrucional: Carla Paludo Supervisão editorial: Aila da Graça Corrent e Magda Collin Organizadora: Marcia Samia Pinheiro Fidelix Colaboradores: Adriana Garófolo Ana Paula Alves da Silva Bernardete Weber Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição/ Departamento de Atenção Básica/Secretaria de Atenção à Saúde/Ministério da Saúde Cristina Martins Denise Marco Eliane Moreira Vaz Lara Cristiane Natacci Luciana Zuolo Coppini Mayumi Shima Nivaldo Barroso de Pinho Rita Maria de Medeiros Sandra Regina Justino da Silva Virgínia Nascimento S623 Manual Orientativo: Sistematização do Cuidado de Nutrição / [organizado pela] Associação Brasileira de Nutrição ; organizadora: Marcia Samia Pinheiro Fidelix. – São Paulo : Associação Brasileira de Nutrição, 2014. 66p. 1. Nutrição. 2. Nutrição clínica I. Associação Brasileira de Nutrição. II. Fidelix, Marcia Samia Pinheiro. III. Título. CDU 613.2(083) Catalogação na publicação: Matilda Schütz Minuzzo - CRB 10/2196 sob quaisquer formas ou quaisquer meios (eletrônico. fotocópia. mecânico. Alerta Conduta nutricional Critérios de diagnóstico Definição Exemplo Importante Lembrar Limitação Recomendação É proibida a duplicação ou reprodução deste Manual Orientativo: Sistematização do Cuidado de Nutrição.ÍCONES A legenda de ícones a seguir foi empregada ao longo deste Manual para melhor sistematizar seu conhecimento. gravação. no todo ou em parte. distribuição na web e outros) sem permissão expressa dos responsáveis legais. . que trata da Sistematização do Cuidado de Nutrição (SICNUT). em especial da Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). de Norte a Sul. Marcia Samia Pinheiro Fidelix Presidente da ASBRAN . Nosso desejo é que ele se torne importante aliado na tarefa de atender cada vez mais e melhor o paciente no dia a dia. pretende-se oferecer direção ao nutricionista para que esse profissional possa sistematizar seu trabalho e priorizar o paciente/cliente que mais necessita de atenção dietética. Contribuir para a mudança dessa realidade é o objetivo principal deste Manual Orientativo. padronizando ações e otimizando recursos. Foi também valiosa a colaboração de técnicos da Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde (CGAN/MS). Didaticamente.apresentação A diversidade de métodos referentes à operacionalização e ao atendimento nutricional efetivo na área clínica no Brasil tem interferido no planejamento e na atenção dietética ao paciente. Todos disponibilizaram seus talentos e acreditaram na viabilidade desse projeto. hospitais. Buscamos destacar desafios e limitações próprios de cada etapa e esperamos que as dúvidas sejam minimizadas e a atenção integral à saúde se torne realidade. universidades. home care. a parceria com a Associação de Nutrição do Estado do Espírito Santo (ANEES) e o apoio do Congresso Brasileiro de Nutrição (CONBRAN) e da Artmed Panamericana. em que as duas últimas (gestão e comunicação) são transversais a todas as demais. atuam em clínicas. Deixou de ser um projeto e ganhou vida com o apoio de muitos que compartilharam do mesmo ideal. Este Manual é mais do que uma ferramenta importante para o profissional da Nutrição. É a realização de um sonho antigo acalentado por um nutricionista inquieto com a realidade profissional na área clínica. o plano do cuidado de nutrição foi dividido em oito etapas entrelaçadas. É fato que as rotinas diferenciadas estabelecidas em unidades de saúde têm gerado limitações à prática profissional. Agradecemos à equipe de colaboradores especialistas que. Assim. r Os autores argumentam que. são preparados para desenvolver ações de cura. a d i As ações consistem coletivas não só em saúde e nutrição. s i a i c r e m A integralidade. Tal cuidado deve perpassar desde o uso de tecnologias de saúde disponíveis até a efetividade de ações dos profissionais envolvidos. o nutricionista trabalho. e a reorganização cotecnológica constituem elementos norteadores de uma nova forma de pensar e s fazer saúde diferenciada. paliativas e de prevenção. dia a dia. p os termos são cuidado alimentar e nutricional. que devem ser complementares. Esses profissionais. | Manual Orientativo | 5 . que n objetiva maior aproximação entre profissionais e assistidos. No tem o objetivo de prover o cuidado de nutrição 1 2 do paciente desde o momento da admissão até sua alta hospitalar. assegurando a maior autonomia possível ao longo do ciclo vital. para é necessário um conjunto de ações integradas entre os setoresade produção de refeições e de atendimento clínico-nutricional. mas que envolvam a ib em estratégias o realização dos profissionais envolvidos pela oportunidade de interação e aprendizagem mútuas no Prambiente hospitalar. Para Pedroso e e a efetivação do cuidado. detentores de diferentes saberes. em suas diferentes dimensões. no seu ãsob seus cuidados. fi rdea forma idealizada. de maneira articulada. a p grande número de atendimentos. cuidado de nutrição. O o nutricionista é inserido na equipe multiprofissional e enfrenta. é o somatório de O cuidado recebido e comprovado pelo paciente/cliente.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO ■■ INTRODUÇÃO A integralidade da atenção nas unidades hospitalares e nos ambulatórios foca a abordagem multiprofissional como estratégia de cuidado a indivíduos com necessidade de conquistar saúde. em determinado momento de sua vida. as limitações ç inerentes ao tempo versus número de pacientes u d o e pode ser organizada por meio de sistematizações do Uma complexa trama de ações é prevista rcolaboradores. ambulatorial e domiciliar. s assistência alimentar. a de nutrição para planejar as condutas e intervenções. is a i rc e m o c Palavras-chave: Triagem. a intervenção nutricional. renutricional para identificar a ocorrência. comunicação. o nutricionista deve desenvolver ações como:3 ■■ ■■ ■■ ■■ definir. planejar.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 6 Além disso. elaborar os diagnósticos de nutrição com base nos dados clínicos. estado nutricional. elaborar a prescrição dietética com base nas diretrizes do diagnóstico de nutrição. ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ as etapas de sistematização do cuidado de nutrição. diagnóstico. De acordo com a Resolução do Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) nº 380. a natureza (etiologia) e a utilizar a avaliação do estado a extensão (magnitude) das alterações nutricionais. . oib nutricionalnutricional valorizar oracompanhamento como estratégia para avaliar a resposta à intervenção de nutrição. bioquímicos. os níveis de assistência de nutrição. n fi ra a ■■ OBJETIVOS p o ã Ao final da leitura deste Manual. proposto pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). organizar. no âmbito hospitalar. o que traz importantes benefícios para o tratamento. elaborar a triagem de risco nutricional r identificar os níveis de assistênciapem nutrição para estabelecer condutas dietoterápicas adequadas. o leitor será ç capaz de: u odpara identificar o risco nutricional do paciente. versa sobre a triagem de risco nutricional. a gestão e a comunicação. aplicar proposta de sistematização do cuidado de nutrição para pacientes em ambiente hospitalar. pesquisa e controle de qualidade. registrar. o acompanhamento. supervisionar e avaliar as atividades de assistência nutricional aos pacientes/clientes. avaliação nutricional. antropométricos e dietéticos. risco. os diagnósticos de nutrição. de dezembro de 2005. a prescrição dietética e a evolução nutricional de acordo com protocolos preestabelecidos pelo serviço e aprovados pela instituição. elaborar os diagnósticos d i analisar a intervenção mais adequada a cada tipo de paciente. segundo níveis de atendimento de nutrição. a avaliação do estado nutricional. P reconhecer a gestão de qualidade e a comunicação como elementos que perpassam a todas Este Manual Orientativo de Sistematização do Cuidado de Nutrição (SICNUT). com atuação e competências bemdefinidas. o nutricionista responsabiliza-se pelo controle qualitativo e quantitativo em todas as etapas do processo de produção e de atendimento. Ainda desenvolve atividades de ensino. em prontuário do cliente/paciente. ■■ ESQUEMA CONCEITUAL Instrumentos de triagem Triagem de risco nutricional Recomendações Limitações Modelo de classificação de níveis de assistência em nutrição Níveis de assistência em nutrição Recomendações Limitações is a i rc e m o c s n fi ra a p o çã u od r rep Método da história nutricional global Método dietético Avaliação do estado nutricional e metabólico Sistematização do cuidado de nutrição a a id b i o Pr Método antropométrico e de composição corporal Método do exame bioquímico Instrumentos integrados de avaliação do estado nutricional Diagnósticos de nutrição Intervenção de nutrição Acompanhamento de nutrição Gestão em nutrição Comunicação Conclusão Método do exame físico nutricional Definição de diagnóstico de nutrição Padronização dos diagnósticos de nutrição Planejamento da intervenção de nutrição Execução da intervenção de nutrição Recomendações Gestão pela qualidade Padronização de anotações no prontuário | Manual Orientativo | 7 . identificação de metas terapêuticas. tanto em relação ao paciente como ao gerenciamento. os cuidados relativos à alimentação e à nutrição. estaduais e municipais. não há padronização. da administração direta ou indireta e das fundações. r P As disposições da PNHOSP se aplicam a todos os hospitais. que prestem No Brasil. o objetivo é Estabelecendo-se as diretrizes a id da atenção e gestão nas regiões de saúde e aperfeiçoar o funcionamento superar a fragmentação b i político-institucional o do sistema e a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP). escolha das intervenções a serem implementadas. ç u dassegurar a atenção integral à saúde com efetividade e Entre os recentes esforços para o r eficiência ao usuário do SUS. a para a organização do componente hospitalar da RAS. o que pode interferir negativamente no planejamento e na atenção dietética ao paciente. o ã pela iniciativa mantidas pelo poder público e complementarmente privada. públicos ou privados. formulação de um plano de avaliação. contribuindo para a conformação de uma rede integrada. devidamente documentado.5 is a i rc e m o c s n fi a r a O SUS é formado por um conjunto de ações e serviçosp de saúde. chamados genericamente de assistência. Apesar da relevância da sistematização do cuidado. de acordo com o estabelecido nas diretrizes da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN). diagnóstico e tratamento de agravos. identificação das orientações necessárias ao paciente. sabe-se que há diversos problemas e limitações na prática clínica. p cita-se o estabelecimento de diretrizes para a estruturação da Rede de AtençãoràeSaúde (RAS). 7. esses serviços devem estar de acordo com as diretrizes da PNHOSP (Quadro 1). . prestado por órgãos e instituições públicas federais. pois cada hospital tem sua rotina estabelecida. segundo a Academy of Nutrition and Dietetics (AND). resolutiva e humanizada de cuidados.6 A diversidade de cenários de organização e operacionalização dos cuidados no âmbito hospitalar e em outros serviços de saúde é característica do SUS.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 8 ■■ SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO Os cuidados. ou cuidado de nutrição. por vezes.8 8 ações e serviços de saúde no âmbito do SUS. Além disso. voltados a promoção e proteção da saúde. Nesses setores. devem estar associados às demais ações de atenção à saúde do Sistema Único de Saúde (SUS). incluem:4 ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ avaliação do estado nutricional do paciente. prevenção. de forma multiprofissional e interdisciplinar. é composto por oito etapas que podem a nortear o nutricionistaid no atendimento de nutrição em nível hospitalar. é de risco e necessita de avaliação do nutricionista. com abrangência territorial e populacional. equidade e integralidade na atenção hospitalar. | Manual Orientativo | 9 Quadro 1 . previamente treinada. ■■ Continuidade do cuidado por meio da articulação do hospital com os demais pontos de atenção da RAS. ■■ Financiamento tripartite pactuado entre as três esferas de gestão. Nesse sentido. ■■ Atenção humanizada em consonância com a política nacional de humanização. ib o r TRIAGEM P DE RISCO NUTRICIONAL A triagem identifica o risco nutricional com o objetivo de realizar intervenção precoce. haverá redução de incidentes u desnecessários e evitáveis. ■■ Gestão de tecnologia em saúde de acordo com a política nacional de incorporação de tecnologias do SUS. ■■ Participação e controle social no processo de planejamento e avaliação. ■■ Garantia da qualidade da atenção hospitalar e segurança do paciente. ■■ Garantia da atenção à saúde indígena. ■■ Garantia da efetividade dos serviços. ■■ Acesso regulado de acordo com o estabelecido na política nacional de regulação do SUS. também. ■■ Transparência e eficiência na aplicação de recursos. a PNHOSP n intervenções seguras e adotadas diretrizes terapêuticas e protocolos clínicos para figarantir resolutivas. com racionalização da utilização dos recursos. o paciente pode ser classificado em:10. Com isso. Também pode ser aplicada pelo paciente (autoaplicada) ou por seus familiares para identificar o risco nutricional do paciente. para tal. o r p Diante das dificuldades e consequentes desafios de melhoria do gerenciamento das atividades e apresentar r do nutricionista. em consonância com as pactuações regionais. Regionalização da atenção hospitalar. ambulatorial e domiciliar. ra a p ao usuário deverá ser qualificada e que A PNHOSP define. ■■ Monitoramento e avaliação. a triagem deve ser um procedimento rápido. respeitando-se as especificidades socioculturais e os direitos estabelecidos na legislação. que a assistência prestada o devem ser implementadas ações que assegurem da atenção e as boas práticas ã a qualidade ç em saúde. mas deve ser reavaliado em intervalos regulares. ■■ ■■ is a i rc e m o c define que deverão ser s Com relação à estruturação da assistência hospitalar. ■■ Modelo de atenção centrado no cuidado ao usuário. este Manual visa uma proposta de sistematização do cuidado de a nutrição a fim de otimizar tempo e recursos. A triagem sinaliza precocemente pacientes que poderiam beneficiar-se da terapia nutricional.DIRETRIZES DA POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO HOSPITALAR Garantia de universalidade de acesso. além de atosdinseguros relacionados ao cuidado. organizada de acordo com as necessidades regionais. além de evitar ações desnecessárias. A aplicação é indicada em até 24h da admissão do paciente em nível hospitalar e na primeira consulta em nível ambulatorial e domiciliar. executado pela equipe multidisciplinar de saúde que realiza a admissão hospitalar. Após a triagem.11 ■■ ■■ não é de risco. a fim de garantir a segurança do paciente. respeitando as especificidades regionais. com correspondentes alternativas de financiamento específico de acordo com pactuação com subsistema de saúde indígena. Instrumentos de triagem is a i rc e m o c s n fi A MAN e a SGA podem ser utilizadas tanto para triagem rdearisco nutricional como para avaliação a item Avaliação do Estado Nutricional e do estado nutricional. Subjective Global Assessment – Avaliação Subjetiva Global (SGA). já que todos podem influenciar o estado nutricional e predizer risco: ■■ ■■ ■■ ■■ índice de massa corporal (IMC) ou circunferência do braço. não há consenso sobre o melhor método a ser utilizado. Nutritional Risk Screening (NRS 2002).12 No Brasil. também estão citadaspno Metabólico deste Manual. por isso. pode ser utilizado um dos quatro indicadores. salienta-se a importância da triagem de risco nutricional. gravidade da doença ou estresse metabólico. Malnutrition Screening Tool (MST) – Instrumento de Triagem de Desnutrição. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) – Instrumento de Triagem Universal de Desnutrição. Screening Tool Risk Nutritional Status And Growth (Strong Kids). O questionário compreende 18a perguntas agrupadas em quatro seções. No entanto.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 10 Diante das necessidades da triagem. ão ç u d Miniavaliação Nutricional ro p A MAN foi desenvolvida pararaeavaliação do estado nutricional de idosos hospitalizados. redução da ingestão alimentar. conforme apresenta o Quadro 2. aparência de déficit nutricional ou perda de peso involuntária. Segundo Kondrup e colaboradores. diferentes instrumentos têm sido propostos para avaliar o risco nutricional.5 para predizer o risco de desnutrição. como: ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ Mini Nutritional Assessment (MNA) – Miniavaliação Nutricional (MAN®). a id b i o SEÇÕES Pr DO QUESTIONÁRIO DE MINIAVALIAÇÃO NUTRICIONAL Há vários instrumentos para realização da triagem. 13 14 ® 13 Quadro 2 Seção Descrição Peso ■■ Estatura ■■ Perda de peso Avaliação antropométrica ■■ Avaliação geral ■■ Estilo de vida Uso de medicamentos ■■ Mobilidade ■■ Avaliação dietética Número de refeições Ingestão de alimentos ■■ Autonomia para comer sozinho ■■ ■■ Autoavaliação ■■ Percepção da saúde e do estado nutricional . ou seja. a idade do paciente. presença de perda de gordura subcutânea od e de edema. quando aplicado de forma completa. que inclui seis questões. ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ Nutritional Risk Screening O NRS 2002 desempenha papel de todo instrumento de triagem nutricional.14. Quando utilizada de forma parcial. is a i rc e m o c Por ser um método simples e de baixo custo. O NRS 2002 pode ser aplicado independentemente da doença e da idade. com a aplicação da primeira parte. como diferencial. Portanto. entre outros. pois a pontuação final aumenta na classificação do risco nutricional de idosos. Além disso. 11 | Manual Orientativo | A soma dos escores da MAN® permite identificar os pacientes idosos com estado nutricional adequado. ã ç sintomatologia gastrintestinal persistenteupor mais de 2 semanas. Assim. o NRS 2002 auxilia na indicação de cuidado reforçado a idosos hospitalizados. o instrumento pode ser considerado o mais recomendado. como cirurgia do trato gastrintestinal. A MAN® é aplicada em duas partes. como: ra a p percentual de perda de peso nos últimos 6 meses. a avaliação nutricional pode ser um instrumento tanto de prognóstico como de diagnóstico. Além disso. a SGA tem sido considerada um método para diagnosticar e classificar a desnutrição. em âmbito hospitalar. fi questões relacionadas à desnutrição crônica. esse instrumento permite realizar a avaliação do estado nutricional e possíveis mudanças ao longo do tempo. a SGA valoriza alterações e r o paciente em: a a bem-nutrido. avaliação de risco nutricional. a SGA pode ser n O questionário foca aplicada por qualquer profissional de saúde da equipe multiprofissional. hepatopatias e em pacientes renais crônicos em hemodiálise. mas também a identificação de pacientes com risco de desenvolver complicações associadas ao estado nutricional durante a internação. serve para a triagem nutricional (risco nutricional). tanto de adultos como de idosos. os idosos recebem atenção especial no NRS 2002. não discrimina pacientes e abrange muitas condições patológicas. O método classifica Além disso.15 . está indicada para pacientes com diferentes condições.16 ou seja. A MAN® é considerada uma das melhores ferramentas para triagem do risco nutricional de idosos. e engloba pacientes clínicos e cirúrgicos no âmbito hospitalar. o propósito da realização da avaliação nutricional não é apenas o diagnóstico. r p funcionais que possam estar presentes.Avaliação Subjetiva Global Segundo Detsky. o modificação na consistência dos alimentos ingeridos. Dessa forma. id b i moderadamente desnutrido.13. com risco de desnutrição ou com desnutrição.17 Inclui. o gravemente Pr desnutrido. Por não excluir grupos específicos. câncer.14 O instrumento tem boa reprodutibilidade e capacidade de prever complicações relacionadas à desnutrição. após treinamentosadequado. o c s n fi Screening Tool Risk Nutritional Status and Growth ra holandeses. com 5. o paciente é classificado como em risco de desnutrição. O NRS 2002 também adiciona a idade avançada (≥ 70 anos) como fator de risco.20 O instrumento é de aplicação fácil e rápida (em média. ajustado à idade. A somatória ib o risco de desnutrição.20 Vale ressaltar que. em indivíduos o Kids é composto por itens que avaliam a: çã u d de grande porte prevista. os r e NRS 2002 foram significativamente relacionados com tempo de hospitalização.051 pacientes hospitalizados.5 O objetivo é contemplar o aumento das necessidades de nutrientes devido à gravidade da doença. presença de doença de alto risco ou cirurgia o r perda de massa muscular e adiposa.5 Além disso. O instrumento utiliza pontuação variável entre 0 e 6. diarreia e vômito). perda ou nenhum ganhoade peso (em crianças menores de 1 ano). o instrumento de triagem nutricional Strong Kids deve ser incorporado à rotina. morbidade e m mortalidade. O NRS 2002 é recomendado pela European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). fornecida quando a resposta à pergunta for positiva. Ao final.19 Para ser indicado. meio da avaliação clínica subjetiva. A avaliação de sua a O instrumento Strong Kids foi desenvolvido por pesquisadores pcom idades entre 1 mês e 18 anos. Quando o resultado da somatória é maior ou igual a três pontos. classifica os pacientes segundo a deterioração do estado nutricional e a gravidade da doença. quando superior a 70 anos.22 .MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 12 O NRS 2002 tem os mesmos componentes do MUST. é mais barata e simples do que os exames laboratoriais e a avaliação da composição corporal. Outros instrumentos consomem tempo maior para aplicação e são inviáveis em razão do período disponível para os profissionais de saúde avaliarem e adotarem a conduta terapêutica. O Strong aplicação foi realizada em 44 hospitais. apesar de a aplicação da triagem nutricional necessitar de tempo da equipe de saúde. ep por(diminuição ingestão alimentar e perdasrnutricionais da ingestão alimentar. is a i cresultados do Em estudo multicêntrico. 5 minutos) e apresenta resultados compatíveis com dados objetivos (peso e estatura). mas adiciona uma classificação de gravidade da doença. O NRS 2002 detecta a desnutrição ou o risco de desenvolvê-la durante a internação hospitalar. além de guiar o aplicador sobre a intervenção e o dos pontos identifica o acompanhamento Pr necessários. que é recomendada para uso em locais com pacientes de baixo risco. multinacional. Inclui quatro perguntas na pré-triagem. sugere a indicação de intervenção de nutrição para os pacientes desnutridos. Os escores de alto risco do Strong Kids mostraram associação 18 19 ■■ ■■ ■■ ■■ significativa com o maior tempo de hospitalização. a d i Cada item contém uma pontuação. 26 Também apresentou boa concordância quando comparado a sete outros instrumentos disponíveis. mas O MUST é aplicado a adultos.23 sabe-se que o Strong Kids precisa ser compreensível e aplicável para a população-alvo. como casos e a estatura não podem ser ã emparaquetal. os pacientes são agrupados em três categorias (baixo. de acordo com o tipo de paciente. No estudo original. lactantes e gestantes. porém. idosos. Os valores ≥ 2 identificam risco nutricional. O instrumento utiliza re do paciente: três critérios que refletem a evolução a ade peso (passado). Em estudo. is a i rc e m Malnutrition Universal Screening Tool o c na comunidade. u incluindo marcadores subjetivos. pelo fato de a SGA conter questões incluídas no MST. ibaguda sobre a ingestão alimentar (futuro). o MUST sugere planos de ação.24 o MST foi validado tendo a SGA como referência. od r O MUST também tem o objetivo depidentificar a obesidade (IMC > 30kg/m ). recomenda o MUST para a A ESPEN. Quando somados. fin ra2003. O MUST pode ser adaptado o para circunstâncias especiais. medidas alternativas. médio e alto risco de desnutrição). os pontos resultam em um escore. principalmente s também a pacientes ambulatoriais.Malnutrition Screening Tool O MST é um instrumento simples. barato e fácil de ser empregado por qualquer profissional da saúde. laboratoriais e outros objetivos e é pouco abrangente quanto ao estado de saúde do paciente. não inclui dados antropométricos. familiar ou pelo próprio paciente. . o efeito da doença r P O resultado de cada critério gera uma pontuação.osãopesousadas ç aferidos ou quando há distúrbios hídricos. Além disso. 25 2 ■■ ■■ ■■ Para a interpretação do escore.24 Foi objetivado para aplicação na população adulta heterogênea. Para cada resultado. em suas diretrizes publicadas em a comunidade e a NRS 2002 para pacientes p hospitalizados. seriam esperadas altas sensibilidade e especificidade entre os instrumentos. O instrumento atribui pontos entre 0 a 4 para possíveis respostas às questões sobre perda de peso e apetite. e os pontos dos três critérios são somados.27 13 | Manual Orientativo | Embora não haja consenso sobre o método ideal de triagem para crianças desnutridas ou em risco de desnutrição na admissão e durante o período de hospitalização. perda não intencional d i IMC (presente). o MUST foi considerado fácil e confiável para ser autoaplicado por pacientes ambulatoriais e teve boa correlação com a avaliação feita por profissionais treinados. de ambos os sexos. clínicos ou hospitalizados. inclua o efeito do estresse metabólico no aumento das necessidades nutricionais. destacam-se: ■■ ■■ ■■ o instrumento de triagem de risco nutricional deve ser escolhido de acordo com a população (crianças. obter maior controle administrativo do processo e possibilitar o aumento da produtividade. com necessidade de nutrição enteral e parenteral ou com doenças crônicas em estágio avançado. objetiva e científica. . há a facilidade de obtenção de dados nutricionais do paciente e o conhecimento da atuação do nutricionista. deve haver treinamento adequado ao profissional que irá aplicar o instrumento de triagem. Esse efeito é frequentemente encontrado em pacientes críticos.29 e. ■■ ■■ A categorização em níveis possibilita ao nutricionista estabelecer condutas dietoterápicas uniformes28. Alguns diagnósticos e condições clínicas são suficientes para indicar o risco nutricional de um paciente. Por fim. ç ué o primeiro passo da sistematização do cuidado A avaliação do risco nutricional d de nutrição. é essencial que o instrumento inclua a correlação da gravidade da doença e seu impacto sobre o estado nutricional. para a instituição. A escolha do profissional deve ocorrer de acordo com a realidade de cada instituição. Para a equipe multidisciplinar. executadas Pratendimento no ao paciente em ambiente hospitalar ou ambulatorial.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 14 Recomendações Quanto às recomendações. além de ser um instrumento de trabalho sistematizado. ra a p ser submetidos à avaliação do estado Após a triagem. is a i Limitações rc e No que se refere às limitações: m o c não contemplam a os instrumentos de triagem de risco nutricional geralmente s ncatabólica. é segura e de fácil compreensão. o atendimento pode ser feito de forma mais rápida. os pacientes que apresentarem risco devem o nutricional para identificar o diagnóstico de nutrição ã e planejar a terapia. exceto quando associada a uma doença fi o instrumento Strong Kids ainda não foi validado. O resultado é a repercussão positiva na qualidade do atendimento. os níveis permitem mensurar a assistência em nutrição de forma quantitativa e qualitativa. Para o paciente. ro p re a NÍVEIS DE ASSISTÊNCIA a DE NUTRIÇÃO d i bde assistência de nutrição (NANs) compreendem a categorização dos procedimentos Os níveis i o realizados. obesidade. para uso hospitalar. ou seja. adultos ou idosos). de acordo com o grau de complexidade das ações do nutricionista. caquexia. hipertensão). varicela). a id b i o r P CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DE ASSISTÊNCIA DE NUTRIÇÃO Pacientes cuja doença de base exija cuidados dietoterápicos especializados (prematuridade. pdetalhado da classificação. Quadro 3 CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO DOS NÍVEIS DE ASSISTÊNCIA DE NUTRIÇÃO Nível Descrição Pacientes cuja doença de base ou problema não exija cuidados dietoterápicos específicos (pneumonia. ■■ Pacientes cuja doença de base exija cuidados dietoterápicos. çã u dnutrição por níveis de assistência – seja para crianças. ■■ Pacientes que apresentam risco nutricional. Em razão da relevância do atendimento de o r adultos ou idosos hospitalizados.Modelo de classificação de níveis de assistência em nutrição Maculevicius28 agrupou as ações necessárias ao atendimento de nutrição e identificou critérios para a classificação dos níveis (Quadro 3). o nutricionista pode determinar o tipo de atendimento e a periodicidade para a visita ao paciente (Quadro 5). seu estado nutricional e a prescrição médica da dietaapara definir a necessidade de atenção p dietética especializada. alergia à proteína do leite de vaca. porém apresentam riscos nutricionais. independentemente do estado fisiológico ou da situação clínica –. conjuntivite. Conforme a classificação do NAN. politraumas. pois atendem aos dois critérios. é necessário conhecer ra a condição clínica do paciente. mas não apresentam risco nutricional (disfagia. Primário ■■ Secundário ■■ Terciário ■■ Pacientes cuja doença de base ou problema não exija cuidados dietoterápicos específicos. Quanto à necessidade de dietoterapia. baixo peso ao nascer. Por exemplo. gripe. diabetes. is a i rc e m o c s n A resposta ao critério de risco nutricional deve ser resultante fi de algum instrumento de triagem. cujos objetivos são atualizar e simplificar o método para uso na prática clínica.30 | Manual Orientativo | 15 . 28 Quadro 4 Critérios relacionados ao paciente NAN Primário Secundário Terciário Risco nutricional Não Não Sim Sim Necessidade de dietoterapia específica Não Não Sim Sim Na prática. terapia nutricional enteral e parenteral. ■■ Pacientes que não apresentam risco nutricional. um paciente que apresenta disfagia terá necessidade de o dieta específica para o caso. Os critérios descritos no Quadro 4 faz-se necessário o entendimento e r são uma adaptação da publicação a original. erros inatos do metabolismo). algumas situações clínicas que geram hipercatabolismo (como grandes queimaduras. cirurgias de grande porte ou enfermidades graves) estão classificadas em nível terciário. verificação das dúvidas junto ao paciente e reforço das orientações ■■ Registro do atendimento em prontuário ■■ Programação do retorno ou alta da nutrição ■■ ■■ .MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 16 Quadro 5 PLANO DE ATENDIMENTO DE NUTRIÇÃO A PACIENTES INTERNADOS E AMBULATORIAIS SEGUNDO O NÍVEL DE ASSISTÊNCIA DE NUTRIÇÃO Nível primário de assistência em nutrição Ações propostas em nível hospitalar/ internação Ações propostas em nível ambulatorial Visita admissional em 24 horas Avaliação do estado nutricional e diagnóstico de nutrição ■■ Verificação da prescrição médica ■■ Planejamento dietético após análise da prescrição médica ■■ Registro do atendimento em prontuário ■■ Retorno em até 1 semana (7 dias) ■■ Aferição de peso a cada 15 dias ■■ ■■ Orientação nutricional sobre alimentação saudável Registro do atendimento em prontuário ■■ Alta da nutrição. ■■ ■■ is a i rc e m o c s n fi ra a p o çã u od r rep Nível secundário de assistência em nutrição Ações propostas em nível hospitalar/ internação Ações propostas em nível ambulatorial Visita admissional em 24 horas Avaliação do estado nutricional e diagnóstico de nutrição a cada 10 dias ■■ Verificação da prescrição médica ■■ Planejamento dietético após análise da prescrição médica ■■ Evolução clínica e nutricional ■■ Orientação nutricional durante a internação ■■ Orientação nutricional na alta hospitalar ■■ Registro do atendimento em prontuário ■■ Retorno em até 96 horas (4 dias) ■■ ■■ Anamnese e elaboração do diagnóstico de nutrição Orientação nutricional com base no diagnóstico de nutrição ■■ Registro do atendimento em prontuário ■■ Programação do retorno ou alta da nutrição ■■ ■■ Nível terciário de assistência em nutrição a a id b i o Pr Ações propostas em nível hospitalar/ internação Ações propostas em nível ambulatorial Visita admissional em 24 horas ■■ Visita diária ■■ Avaliação do estado nutricional e diagnóstico de nutrição a cada 7 dias ■■ Verificação da prescrição médica ■■ Planejamento dietético após análise da prescrição médica ■■ Evolução clínica e nutricional ■■ Orientação nutricional durante a internação ■■ Orientação nutricional na alta hospitalar ■■ Registro do atendimento em prontuário ■■ Retorno em até 72 horas (3 dias) ■■ Anamnese e elaboração do(s) diagnóstico(s) de nutrição Orientação com base no(s) diagnóstico(s) de nutrição ■■ Encaminhamento para atendimento em grupo (de nutrição e/ou multiprofissional) ou individual de acordo com os critérios estabelecidos ■■ Acompanhamento de acordo com a evolução. a natureza (etiologia) ■■ ■■ ■■ utilizar a triagem para mensurar o risco nutricional ou a própria gravidade da doença (situações hipercatabólicas. inclusive em finais de semana e feriados. pode gerar erros na ç é oaplicado classificação. otimizar o tempo e consequentemente melhorar a qualidade da assistência em nutrição. Recomendações Quanto às recomendações. chamados de diagnósticos de nutrição. O objetivo é identificar a ocorrência. a assistência deve ser de 12 horas diárias ininterruptas. 17 | Manual Orientativo | De acordo com a Resolução do CFN nº 380/2005.3 o cálculo do dimensionamento de nutricionistas na área hospitalar ocorre com base no número de pacientes por nível de assistência de nutrição. O processo de avaliação do estado nutricional e metabólico é contínuo e dinâmico. definidos para cada população específica e interpretados por profissional treinado e experiente. baixo peso ao nascer. ao identifica situações P metabolismo e à excreção de nutrientes. os indicadores são comparados com padrões de normalidade.Os NANs ajudam a proporcionar melhor gerenciamento do atendimento. Eles têm o objetivo de padronizar os procedimentos. são identificados um ou mais problemas. destacam-se: is a i rc e m o c s n fi ra a Limitações p o Se o instrumento do NAN não ã corretamente. Como consequência. od r ep r AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E METABÓLICO a a id nutricional e metabólico corresponde ao começo. além disso. São coletados e sintetizados inicialmente dados chamados de indicadores nutricionais – medidas usadas para identificar problemas. fazer comparações e verificar mudanças com o tempo e após as intervenções. à ingestão. ■■ e a extensão (magnitude) das anormalidades nutricionais. incluir a classificação do NAN nos protocolos de atendimento. A partir da classificação em níveis. Ela ro e condições associadas à seleção de alimentos. Nesse momento. . cuja relevância indica a necessidade de intervenção nutricional. objetivando a priorização dos cuidados nutricionais daqueles que requerem maior atenção por parte do nutricionista. paciente pode ser mal-assistido e piorar o u quadro clínico. de acordo com o grau de complexidade. entre outras). o atendimento de todos os pacientes é facilitado. registrar o NAN no prontuário para que o nutricionista e a equipe multidisciplinar tenham conhecimento da complexidade do atendimento de nutrição e das ações a serem realizadas. prematuridade. Após a coleta. à absorção. ao meio e ao fim de A avaliação do estado b i todas as ações nutricionais realizadas em indivíduos e populações saudáveis ou doentes. excessos nutricionais e outros processos de doenças sistêmicas. exame bioquímico.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 18 Os diagnósticos de nutrição. iendereço. do cuidado de nutrição do indivíduo. sociais. local de trabalho e plano de saúde – são parte da coleta data de nascimento. Essep inclui informações sobre condições o método nutricionais atuais e passadas e sobre todos os ã aspectos envolvidos com o problema. . ç e metabólico. sexo. Ela investiga aspectos fisiológicos. a do indivíduo. por exemplo. A história nutricional global.ib o r P Os dados da história nutricional global também são úteis para o acompanhamento de cada fase A avaliação clínica do estado nutricional envolve a coleta e a interpretação de sintomas e sinais físicos que tenham impacto na alimentação e/ou que estejam associados a deficiências. Já o antropométrico e o exame bioquímico são métodos objetivos de avaliação do estado nutricional e metabólico. psicológicos. é usada para detectar alterações no estadounutricional odsão coletadas informações essenciais que revelam Por meio da história nutricional global. Além disso. a compreensão. deficiências. a tolerância e a adesão do indivíduo às intervenções nutricionais. o dietético e o exame físico são métodos subjetivos. os métodos de avaliação podem ser organizados em: ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ história nutricional global. absorção. preparo. sua família. exame físico nutricional. inicial da história. dietético (história alimentar). is a i rc e m o c s n Método da história nutricional global fi ra A história nutricional global coleta dados subjetivosafornecidos pelo indivíduo. culturais e econômicos a d ocupação. em conjunto com a etiologia e os indicadores nutricionais identificados. excessos ou interferências e r metabolismo e excreção de nutrientes e líquidos. Indicadores da história nutricional global O Quadro 6 apresenta exemplos de indicadores da história nutricional global. r p em aquisição. além disso. antropométrico/composição corporal. De maneira didática. cuidadores e/ou outros profissionais da saúde. ingestão de alimentos. A avaliação clínica pode ser eficiente e efetiva para identificar o estado nutricional de indivíduos sem depender inteiramente dos métodos objetivos. esse método pode fornecer dados sobre a etiologia do problema nutricional. A combinação da história (nutricional global e dietética) com o exame físico é chamada de avaliação clínica do estado nutricional. Os componentes podem ajudar a avaliar. direcionam o planejamento e o monitoramento das intervenções. idade. Os dados demográficos – como nome. ventilação mecânica). moderadamente ativo. (continua) ■■ ■■ | Manual Orientativo | 19 Quadro 6 . dor na cavidade oral quando ingere alimentos. hérnia de hiato. dor e/ou distensão abdominal. ■■ Frequência e consistência das evacuações. ■■ Mudanças recentes na condição funcional. preparo. Perda/ganho de peso recente. febre. ■■ Presença de doenças crônicas (diabetes. refluxo. ressecção ou reconstrução do trato gastrintestinal). colite). ■■ Amputações de membros. ■■ Peso usual. ■■ Inflamação e feridas na cavidade oral e lábios. razão. distúrbios gastrintestinais. traumas. ■■ Alimentos que não podem ser ingeridos. ■■ Dor ou desconforto. intensidade. quantidade e cor das fezes. ■■ Relatos de traumas ou cirurgias recentes (cirurgias: há quanto tempo. Nível de atividade física diária (sedentário. ■■ ■■ Saúde oral/ função/sintomas gastrintestinais Ausência de dentes. ■■ Saciedade precoce. Próteses malfixadas. ■■ Alergias alimentares. quimioterapia. intolerâncias alimentares. ■■ Tipos de exercícios e capacidade de execução de atividades da vida diária.INDICADORES DA HISTÓRIA NUTRICIONAL GLOBAL Indicador Clínicos/cirúrgicos (saúde atual/ enfermidades presentes e passadas) Familiares (genéticos) Atividade/capacidade física Descrição Queixa principal relacionada à nutrição (citação subjetiva do paciente sobre o problema de saúde. transplante de órgãos ou tratamentos médicos. ■■ Presença de feridas na pele ou outras abertas. doença renal. ■■ Diminuição da ingestão alimentar. vômitos. azia. obesidade. ■■ Limitações físicas ou mentais para aquisição. osteoporose. muito ativo). horários. obesidade. síndrome metabólica. ■■ ■■ a a id b i o Pr Apetite e peso is a i rc e m o c s n fi ra a p o çã u od r rep Perda/aumento do apetite (quanto tempo. ■■ ■■ Doenças ambientais ou fatores predisponentes à condição atual. ■■ Ocupação (tipo/horas por semana) e programa de exercício físico (duração. ■■ Diarreia. ■■ Padrão de sono (qualidade e horas por dia). mastigação ou deglutição dos alimentos e/ou atividade/capacidade física. sepse. fístulas/abscessos ou ostomias. Crohn. hipertensão) ou agudas. ■■ Qualidade. complicações. cirurgias. incluindo início e duração ou razões para a procura do cuidado). câncer. Parkinson. anemia falciforme. ■■ Condições associadas a um diagnóstico (infecções e doenças crônicas ou agudas. bulimia). Limitado ao leito/casa ou instituição. salivação e deglutição. paralisias cerebrais. ■■ Dificuldades de mastigação. flatulência. demência e outras doenças neurológicas) ou tratamento que possa alterar o gasto energético (diálise. câncer. frequência. ■■ Náuseas. tipo). razão provável na percepção do paciente). diabetes. obstipação. radioterapia. demência). Desordens genéticas e familiares que podem afetar o estado nutricional (doença cardiovascular. anorexia. localização. esteatorreia. ■■ Doenças gastrintestinais ou de má absorção (úlcera. alergias. intencional ou não intencional (quantidade. tempo. anorexia nervosa. ■■ Recusa ou falta de interesse pelos alimentos. apartamento. cômodo ou outro). OP instrumento de 36 perguntas curtas. Uso atual ou recente de esteroides. atividades sociais. estresse ou trauma recente não usual (família: dificuldades. sem teto). O Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ. ■■ Tabagismo e uso ou abuso de álcool/drogas. ■■ ■■ a a d Vários instrumentos ipodem ser usados para a coleta da história nutricional global. É validado para uso na prática clínica e em pesquisas da população. atividade física moderada e vigorosa realizada na última semana. ■■ Tipo de plano de saúde. psicose. o Questionário de Atividade Física de Lazer de Minnesota (Minnesota LeisureTime Physical Activity Questionnaire). ■■ Grau de interesse pelos alimentos. aminoácidos ou outros). cuidado especializado. utilizado na investigação da qualidade ro é umdeconjunto de vida. ■■ Elegibilidade para os programas sociais de suplementação de alimentos. ■■ Percepção do paciente quanto a efeitos colaterais dos medicamentos utilizados. minerais. ■■ Acesso ao cuidado médico (SUS. ticket alimentação. cuidador. Um dos mais b i populares é o Questionário Pesquisa da Saúde SF-36. ■■ Tipo de moradia (casa.32 Consiste em uma lista de 63 atividades esportivas. ■■ Quantidade de dinheiro reservado para alimentação (por semana ou mês). autoconceitos e apoio social. membros da família. ■■ Alimentação e peso corporal. outros). anticonvulsivantes.INDICADORES DA HISTÓRIA NUTRICIONAL GLOBAL MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 20 Estado socioeconômico Estresse pessoal/ condição psicológica e psiquiátrica Medicamentos atuais prescritos ou não (continuação) Condição de emprego (renda. de International Physical Activity Questionnaire) é mais curto – contém quatro questões –. prisão.33 . localização da moradia (região urbana/rural). ■■ Uso de medicina alternativa ou complementar (ervas. ■■ is a i rc e m o c s n fi ra a p o çã u od r rep Mecanismos de reação ao estresse. exposição a meio ambiente de risco. razão para uso. contraceptivos orais e outros medicamentos com interações fármaco-nutrientes conhecidas. dose. emprego: perda ou dificuldades). pica). ■■ Onde reside (residência de grupo. imunossupressores. medicamentos homeopáticos. de quintal e ambiente interno. avalia o padrão de atividade física. Depressão. ■■ ■■ Tipo. convênios de saúde). frequência e duração). com quem reside (sozinho. ■■ Mudanças. Outro instrumento. suplementos de vitaminas. pode ser preenchido pelo indivíduo e avalia o nível de atividade física em relação a caminhadas. ■■ Percepção do indivíduo com relação à adequação em encontrar as necessidades alimentares. recreacionais. desenvolvido para ser autoaplicado Instrumentos de coleta da história nutricional global 31 por pessoas acima de 14 anos. ■■ Interesse dos pais quanto à alimentação da criança. ■■ Ideias irracionais sobre os alimentos. quimioterápicos. tempo de início. horários. ■■ Renda de seguro social. ■■ Membros da família e amigos. ansiedade. morte de membro. história de distúrbios alimentares (bulimia. o privacidade e o mínimo de interrupções para a realização adequada cno momento da entrevista.36. é parte imprescindível e o utilizado na avaliação do estado nutricional e metabólico de indivíduos e amplamente Pde rgrupos populacionais. a confiabilidade o r de comunicação e naprelação interpessoal entre o entrevistado e o entrevistador. A coleta de dados pode abranger determinado período de tempo (dia.35 e seu objetivo é avaliar o risco ou associar causas da obesidade ou flutuações de peso comuns entre grupos de indivíduos. Nem todos os questionários explicitados neste Manual se aplicam em todas as ocasiões. O objetivo do método dietético é obter o máximo de informações sobre hábitos e ingestão atuais e usuais. possibilitar o diagnóstico do estado nutricional.O Gráfico de Fezes de King (King’s Stool Chart) é proposto como instrumento preciso. semanas ou vários meses). O nutricionista deve avaliar os instrumentos disponíveis e escolher a melhor opção para sua prática. identificar hábitos alimentares e características da alimentação e das técnicas dietéticas e culinárias. incluindo mudanças sazonais. coletados principalmente por meio de entrevista. conveniente e válido para caracterizar a excreção fecal e classificar a diarreia. re a Método dietético da i b i O método dietético. infraestrutura e população adequada para sua aplicação. dias. julgando condições de tempo.37 Esses são alguns exemplos de instrumentos validados para a coleta da história nutricional global. auxiliar no planejamento de dietas e de programas sociais de nutrição. Portanto. Os dados são u informados por um indivíduo e interpretados por um d do método está fundamentada nas habilidades profissional. recomendam-se: ■■ ■■ ■■ ■■ O método dietético é usado para: ■■ ■■ ■■ ■■ avaliar a ingestão alimentar (qualidade e quantidade) de indivíduos e populações. 21 | Manual Orientativo | O Questionário Alimentar de Três Fatores (Three-Factor Eating Questionnaire) é usado para identificar aspectos comportamentais relacionados à alimentação. evitar o uso de terminologias técnicas e médicas complicadas s n fi ra a Limitações p o A história é fundamentada em dados çã subjetivos. de alimentos e nutrientes. is a i rc e treinamento e experiência do profissional. . m de entrevista. Recomendações Para a coleta de dados da história.34 O instrumento foi validado como medida precisa dos comportamentos alimentares cognitivos34. ou método da história alimentar. ■■ Forma de preparo (crus. ■■ Condições/existência de instalação para armazenamento. nutrição enteral/ parenteral insuficiente. lojas de conveniência. culturais ou religiosas na alimentação. quem prescreveu. diários. ■■ Uso de dietas da moda (tipo. ■■ Local de realização de refeições. fogão). Recordatórios Os recordatórios não são onerosos. ■■ Uso de suplementos alimentares convencionais (vitaminas. horários. tamanho. Outros dois instrumentos de estimativa global utilizados para a população são o consumo doméstico e as estatísticas. tipos de bebidas). lanchonetes. como tipo de restrição/dieta. aderência do paciente. há quanto tempo. ■■ Ingestão insuficiente de energia e nutrientes (uso prolongado de dieta de líquidos claros. dias da semana). Os modelos mais comuns de registros alimentares são: ■■ ■■ ■■ recordatórios. conteúdo e qualidade das refeições). refrigeração e preparo de alimentos (geladeira. . cozidos. ■■ Dados do conhecimento sobre alimentos e nutrição.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 22 Indicadores do método dietético O Quadro 7 apresenta exemplos de indicadores do método dietético. ■■ Uso de lanches (tipos. minerais e/ou outros) ou não convencionais. pois são de administração rápida (20 minutos ou menos) e podem fornecer dados detalhados sobre alimentos específicos. ■■ Preferências e não preferências alimentares. como volume/quantidade prescrita. supermercado. Quadro 7 INDICADORES DO MÉTODO DIETÉTICO Locais de aquisição de alimentos (mercearia. A utilização de álbuns de fotografias ou réplicas de tamanhos de porções pode melhorar a precisão dos dados informados na coleta da ingestão alimentar. ■■ Hábitos e padrões alimentares atuais e passados (número. fritos. volume de infusão. ■■ Restrições quanto à consistência dos alimentos (branda. particularmente quando nomes comerciais são recordados. O método requer somente a memória curta e é bem aceito pelos entrevistados. há instrumentos mais específicos. ■■ Influência da educação nos hábitos alimentares. refogados. chamados de registros Pralimentares. jejum). cantinas. ■■ Prescrição de dieta especial (atual e pregressa). assados e outros). há quanto tempo). questionários de frequência alimentar. restaurantes. ■■ is a i rc e m o c s n fi ra a p o çã u od r rep a a Instrumentos de coleta dodmétodo dietético i b i Além dos questionários o gerais da história dietética. volume/quantidade recebida. líquida). ■■ Ingestão hídrica (quantidade. cafeína). ■■ Influências étnicas. alergias e aversões alimentares. feiras livres). razão. ■■ Uso e abuso de substâncias (álcool. ■■ Dados da alimentação por sonda/parenteral (instituição ou domicílio). pastosa. ■■ Pessoa responsável pela compra e preparo dos alimentos. ■■ Presença de intolerâncias. ou mesmo Os questionários de frequência alimentar (QFAs) fornecemnanálise semiquantitativa. Oainstrumento gera estimativas que podem ser mais representativas da a e de nutrientes do que da ingestão atual.A aplicação de recordatórios não influencia a dieta usual.44 | Manual Orientativo | 23 Os recordatórios são mais objetivos do que os questionários de história dietética geral e de frequência alimentar. de Diet History Questionnaire). .39 Questionário de Hábitos Saudáveis e História (HHHQ.40 Questionário de História Alimentar (DHQ. a p Em geral. Os recordatórios podem fornecer dados razoavelmente precisos sobre a ingestão do dia precedente (recordatório de 24h). r gestantes.41 O Questionário de Propensão Alimentar (FPQ. da ingestão (padrão) alimentar de determinado fi indivíduo ou grupo. a tendência é subestimar o relato da quantidade. devido a problemas com memória. Os questionários çosã longos u curtos podem ser incompletos. Eles podem ser aplicados o com rapidez pelo entrevistador (10 a 30 minutos) ou serem autoadministrados. ingestão usual de alimentos d i ib são mais altas quando o QFA não avalia o tamanho da porção. podem sobrecarregar os entrevistados. Os QFAs podem a ser desenvolvidos para uma população-alvo específica (crianças. carnes caras e alimentos considerados saudáveis. Por outro lado. Os três QFAs mundialmente conhecidos são: Questionários de frequência alimentar 38 ■■ ■■ ■■ Questionário da Escola de Saúde Pública de Harvard. Entretanto. mede A validade e a o confiabilidade r curtos de tempo (dia ou semana anterior) e é de extensão média (contém de 20 a períodos mais P 60 itens). constrangimento ou tentativa de agradar ou impressionar o entrevistador. Ao contrário. ro p Há questionamento sobre a acurácia re dos QFAs para a estimativa média real da ingestão alimentar de indivíduos e de grupos. porém.43. tende a superestimar a ingestão de alimentos comerciais. is a i rc e m o s c qualitativa. os QFAs exigem pouco tempo e trabalho dos entrevistados. Por um lado. o entrevistado pode ocultar ou alterar informações sobre o que comeu. Em geral. d Essas características do instrumento podem limitar seu uso. o entrevistado tende a subestimar as compulsões alimentares. de Health Habits and History Questionnaire). idosos e adultos).42 Os modelos de QFA desenvolvidos no Brasil também foram publicados. de Food Propensity Questionnaire) é semelhante ao DHQ. os entrevistados tendem a superestimar a quantidade relatada. quando a ingestão alimentar atual é baixa. o consumo de bebidas alcoólicas e o consumo de alimentos percebidos como não saudáveis. mas inclui o tamanho das porções. quando a ingestão é alta. Por outro lado. relatos de semanas ou meses anteriores não são precisos. pesagem ou medida direta (registro da ingestão alimentar por meio da pesagem em balanças e/ou com o uso de utensílios de medida). no início da pesquisa. em medidas caseiras usuais. Os diários alimentares realizados em dias múltiplos (de forma não consecutiva. o entrevistado registra.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 24 Diários Os diários alimentares coletam dados prospectivos da ingestão. restoingestão (registro do que foi ingerido e do que foi deixado). de alimentos e bebidas ingeridos). além de indicar hábitos e tendências alimentares. são de oosconsumo o avaliados todos os itens que restaram. is a i rc e m o c s n fi ravisitas regulares ao domicílio ou em No consumo doméstico (inventário). a a o registro do consumo pode ser realizado dentro de diferentes Para captar variações sazonais. geralmente de 1 a 7 dias. Quando usado para avaliar o consumo de alimentos em medidas caseiras. bases militares e escolas. o e período de pesquisa usual é der 2 a 4 semanas. os tipos e as quantidades de todos os alimentos e bebidas consumidos. . são altamente representativos da ingestão usual. que incluem finais de semana). p asilos. O instrumento pode fornecer dados sobre padrões e hábitos alimentares deo famílias e outros grupos. duplicata de alimentos (separação de porções idênticas de todos os alimentos e bebidas ingeridos para análise posterior). podem fornecer detalhes e dados importantes dos hábitos alimentares. como: ■■ ■■ ■■ ■■ descritivo ou estimado (registro. como penitenciárias. depois. Estima indiretamente a quantidade de alimentos consumidos por uma população de determinado país em certo período de tempo. o entrevistador faz a instituições de alimentação coletiva. por refeição. ao final. necessita de alfabetização e cooperação dos participantes. Estatísticas As estatísticas baseiam-se nas quantidades produzidas/comercializadas de alimentos per capita por ano. PAsrlimitações do consumo doméstico (inventário) são: Os diários alimentares independem da memória. médio diário por pessoa é calculado para r p cada item alimentar. Durante certo período de tempo. além de cobrirem diferentes estações do ano. ao acaso. Há diferentes modelos de diários alimentares. durante O método estima todos os alimentos presentes ç u determinado período. não engloba alimentos ingeridos fora de casa. d i estações por períodos ib mais curtos. Além disso. o ãno local. são registrados todos alimentos comprados ou cultivados. Consumo doméstico ■■ ■■ ■■ ■■ não mede o consumo individual de alimentos. não considera desperdícios. Os sistemas computadorizados contendo banco de dados servem para compilações mais precisas. detalhadas e rápidas. sistema de equivalência. o instrumento é usado em pesquisas epidemiológicas. No sistema de equivalência. 25 | Manual Orientativo | Pelo fato de a grande maioria dos países coletar dados de maneira similar. As listas de substituição na estimativa do rade seu grupoauxiliam tamanho e no número de porções de cada alimento. Pode ser útil para planejar regulamentos nutricionais e programas de alimentação nacionais e internacionais. . considera os desperdícios.As estatísticas não não indicam indicam como como os os alimentos alimentos foram foram distribuídos distribuídos ee não não consideram consideram os os As estatísticas desperdícios. classificam-se os alimentos em fi a semelhança no conteúdo de nutrientes. Cálculo da estimativa da ingestão de alimentos/nutrientes Após a coleta de dados sobre a ingestão alimentar de indivíduos ou grupos. Agrupamento de alimentos Sistema de equivalência Banco de dados preestabelecidos – derivados principalmente dos resultados médios das análises laboratoriais dos alimentos. dentro alimentar. é difícil e consome tempo. porém. o próximo passo é estimar a quantidade com a finalidade de compará-la ao ideal (referências para nutrientes ou para alimentos). os principais meios são: is a i rc e m o c s ngrupos básicos. banco de dados da composição nutricional dos alimentos. desperdícios. Um exemplo de banco de dados é a Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO). para um tamanho padronizado a id b i ro P A estimativa da composição de nutrientes da dieta pode ser realizada a partir de bancos de dados ■■ ■■ ■■ agrupamento de alimentos. a acurácia dos dados é questionável. cada grupo epingerida r alimentar tem quantidades médias estabelecidas de macronutrientes e de alguns micronutrientes a de porção. de acordo com No agrupamento de alimentos. A análise manual. a p o çã u odde substituição de alimentos são métodos rápidos e O sistema de equivalência e as listas r práticos para estimar a quantidade de nutrientes. Para estimar a ingestão. com tabelas impressas. índices da qualidade da dieta. podem e padrão de referência para a avaliação da adequação dos dadosm coletados na história o dietética de indivíduos ou grupos. e (ERA) ou Recommended Food Score (RFS). .MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 26 Comparação/análise dos dados coletados Após a estimativa da quantidade. principalmente de grupos populacionais. c simples e bastante informativa para o uso rotineiro. s n fi ra a p Existem vários índices para avaliar a qualidade o da dieta. Agrupamento de alimentos No agrupamento de alimentos. o Pr Índices da qualidade da dieta ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ 45 46 47 48 49 50 51 52 Esses índices foram desenvolvidos para avaliar a qualidade da ingestão alimentar. a (IDS) ou Healthy Diet Indicator (HDI). ib daa Grupos Índice de Qualidade Refeição (IQR) ou Meal Index of Dietary Quality (MIDQ). r Índice de Alimentação Saudávelp(IAS) ou Healthy Eating Index (HEI). Embora essas recomendações sejam fundamentadas em grupos alimentares. Indicador de Dietad Saudável i Escore de Aderência de Alimentos (EAGA) ou Food Group Adherence Score (FGAS). que são expressos de forma simples e de fácil compreensão. números e tamanhos de porções. d Índice de Qualidade da Dieta (IQD)o ou Diet Quality Index (DQI). os órgãos governamentais e outras entidades transformam recomendações nutricionais técnico-científicas em guias da dieta. Os índices têm o objetivo de realizar a triagem rápida da qualidade da dieta e a reavaliação após a intervenção. mas alguns são complexos e exigem cálculos. as comparações podem ser feitas a partir de: ■■ ■■ ■■ ■■ agrupamento de alimentos. is a i rc servir como Os guias da dieta que utilizam o símbolo da pirâmide. por exemplo. Trata-se de uma maneira de sintetizar grande quantidade de informações sobre o consumo de alimentos e de nutrientes em um indicador único. Os índices da qualidade da dieta são particularmente úteis para acompanhar os padrões alimentares de subgrupos da população com risco de doenças crônicas relacionadas à nutrição. o objetivo é assegurar a ingestão adequada de nutrientes. Esse tipo de comparação é rápida. como: ã ç u Índice de Qualidade Nutricional (IQN) ou Index of Nutritional Quality (INQ). diretrizes para doenças ou condições específicas. referência de nutrientes para indivíduos saudáveis. o que reduz sua praticidade e utilidade. Escore Recomendado de Alimentos r a Escore da Dieta Mediterrânea (EDM) ou Mediterranean Diet Score (MDE). dados sobre a ingestão e r escolha do agrupamento alimentar ou do sistema de equivalência para a estimativa a alimentar. is a i rc e m o Recomendações c s n Seguem-se recomendações: fi ra treinamento de técnicas especializadasapara a coleta rápida e precisa das p dietética é fundamentada principalmente informações. i o criteriosa na escolha de programas computadorizados de análise dos Pravaliação nutrientes para evitar erros. dificuldade com sistemas de códigos em sistemas computadorizados. tendência de imprecisão dos dados da ingestão de nutrientes. à tendência natural de um indivíduo variar a ingestão no dia a dia e às limitações dos bancos de dados de composição química de alimentos. d adequadas.As tabelas de referência de nutrientes permitem a comparação quantitativa dos nutrientes ingeridos. necessidade de entrevistado cooperativo e com capacidade de recordar a dieta usual. necessidade de entrevistadores altamente treinados. oinstrumentos. vários consensos e diretrizes nacionais e internacionais são publicados por instituições profissionais renomadas. Diretrizes e consensos Há diversas enfermidades e condições clínicas que indicam alteração das necessidades de nutrientes. ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ Limitações O método dietético apresenta as dificuldades inerentes ao comportamento humano. considerando que a história o na entrevista. Para definir as recomendações diferenciadas. há: ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ necessidade de tempo para aplicação. As diretrizes e os consensos permitem comparações quantitativas entre os nutrientes ingeridos e os recomendados para doenças e condições clínicas específicas. caso b sejam necessários resultados mais acurados. combinação de diferentes qualitativos e quantitativos. de dietary reference intakes). A principal referência de quantidades recomendadas de nutrientes para pessoas saudáveis é a ingestão dietética de referência (DRI. | Manual Orientativo | 27 Referências para pessoas saudáveis .53-59 Essas recomendações também podem ser utilizadas em casos de doenças ou condições clínicas sem indicação de modificações na ingestão de nutrientes ou quando não existem diretrizes ou consensos definidos. çdosãinstrumentos disponíveis de coleta de dados da avaliador capacitado para o uso u ingestão alimentar para escolhas de acordo com a ocasião. para a coleta de r p alimentar a fim de aumentar a precisão. No método dietético. rápida da ingestão a uso deid sistemas computadorizados específicos para análise de nutrientes. a p – como o respiratório. os sistemas corporais o e o nervoso – são avaliados ao mesmoãtempo em que os tecidos de regeneração rápida. lábios. rc e massa gorda e muscular. o c s Os tecidos de regeneração rápida – como cabelos. Em b A força e a eficiência i o nutricional e denervação (esclerose múltipla). bíceps. Porém. Os sinais são os resultados do exame físico. as reservas musculares condições derdepleção P podem reduzir significativamente. O exame neuromuscular avalia a força dos músculos. físico nutricional tem a abordagem dos sistemas. devido a qualquer causa. utiliza todos os sentidos do examinador para distinguir variações do usual. sendo definidos como observações feitas por um examinador qualificado. qualquer músculo representa todos os demais. sendo realizado da cabeça raaos pés. a perda da função muscular é global. média axilar e coxas. As reservas e r deltoide e quádriceps. Os reflexos podem ser testados para identificar distúrbios no sistema nervoso central. Além disso. idadmassa muscular respiratória diminuem nas condições de desnutrição. Quando a doença é sistêmica. o cardiovascular No exame físico nutricional. olhos – são mais n O examee língua fi prováveis de refletir deficiências nutricionais antes do que os outros. Método do exame físico nutricional O exame físico baseia-se nas habilidades do examinador em olhar. A avaliação de um único músculo não é capaz de refletir a função muscular do corpo todo. Os sinais vitais auxiliam no monitoramento u od observada em face. o exame físico pode ser dividido em: is a i tecidos de regeneração rápida e sistemas corporais. Portanto. ou seja. o aprendizado e a prática do exame físico nutricional proporcionam maior flexibilidade aos nutricionistas. O avaliador a deve ter em mente que a massa muscular varia com o nível de atividade e com o estadoanutricional. para estimar a ingestão de nutrientes. De maneira didática. pele. Em caso de desnutrição grave. linha lateral r A perda de gordura subcutânea é normalmente pde massa muscular são observadas na região das têmporas. . tríceps. o desuso de algum conjunto de músculo. pode atrofiar partes específicas do corpo. é que muitos produtos comerciais não estão incluídos. ç das funções corporais. As informações obtidas durante o exame físico adicionam profundidade e perspectiva únicas para a avaliação nutricional. O repouso prolongado e o envelhecimento no leito também ■■ ■■ ■■ causam perda de massa muscular. ouvir e sentir.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 28 Um problema dos bancos de dados da composição nutricional de alimentos. os reflexos e a presença de edema periférico. m condição hídrica corporal. centenas de novos itens são introduzidos no mercado a cada ano. e não há dados para vários nutrientes em inúmeros alimentos. do pescoço (aumento da tireoide/bócio. gestação. simetria. Sistema respiratório. Força e simetria da boca e língua. da cavidade oral: simetria. das mandíbulas (condição de oclusão. descamação. esclera e córnea (xeroftalmia. gengivas (esponjosas. manchadas e facilmente dobráveis. e m o c s n NUTRICIONAL INDICADORES DO MÉTODO DO EXAME FÍSICO fi ra a p o çã u od r ep r a a id b i o Pr Indicadores do exame físico nutricional Quadro 8 Visão geral da saúde (simetria. quantidade. queilite angular. alteração da permeabilidade vascular em pacientes graves (síndrome da resposta inflamatória sistêmica [SIRS. condições dos lábios e canto da boca (queilose. de sistemic inflammatory response syndrome]). Na avaliação do edema. textura. sangrantes. copos e canudos. deglutição. endócrino. pálidas. . is a i rc O Quadro 8 apresenta exemplos de indicadores do exame físico nutricional. umidade. o uso de utensílios para pegar os alimentos e o manuseio de pratos. feridas. profundidade. turgor deficiente. fotofobia). ■■ Cor. atrofia. esticada. neurológico e musculoesquelético. manchas de Bitot. geniturinário. oftalmoplegia. das glândulas parótidas. cardiovascular. de maneira independente. a avaliação neurológica é essencial para avaliar a capacidade do indivíduo em executar. brilho. pigmentação. gastrintestinal. hepatobiliar. petéquias e áreas hemorrágicas ou hiperpigmentadas. dos olhos: cor e condições da conjuntiva. distribuição). mucosas secas). tamanho ■■ ■■ Visão e audição. textura. reflexo de tosse e náusea. com ondas transversas. com palidez localizada. o avaliador deve considerar somente aquele que resulta da desnutrição. cor. do nariz (passagens aéreas. que incluem o movimento da mão à boca. A hipoalbuminemia pode estar relacionada à ingestão alimentar deficiente. fechamento dos dentes. textura. Sinais em tecidos de regeneração rápida Cabeça e pescoço ■■ Cor. deve descartar todas as outras causas de edema antes de associá-lo à desnutrição. finas. hematológico. formato.O edema pode ocorrer como consequência da desnutrição proteica (hipoalbuminemia) ou ter outras causas. higiene e condições gerais (palidez. temperatura. movimentos). úlceras de pressão. veias: reflexo da condição hídrica). estomatite angular). irregulares. da face. pálidas. formato. uso e condições de próteses). patência. às perdas de proteínas ou à alteração no metabolismo proteico. mastigação. coiloníquia). língua (glossite. condições das mucosas. do olhar. particularmente nos membros inferiores e sacro). (continua) 29 | Manual Orientativo | De forma geral. faringe e dentes (presença e condições dos dentes. hipopigmentação. as tarefas da alimentação. xerose). eritema. dermatite e outras inflamações. palato. ■■ Edema (pele brilhante. lesões. consistência. cicatrização inadequada. hiperceratose folicular. erosão). dos ouvidos (dor ou infecção). textura e vascularização (moles. coloração. Pele ■■ Unhas ■■ Nervos cranianos Características dos cabelos (cor. Portanto. integridade. equimoses. como insuficiência cardíaca. existência de sonda). sensibilidade. imobilização e veias varicosas. região suborbital. taquipneia). formigamento dos membros inferiores. agitação. medindo o grau de independência do indivíduo e indica o prognóstico. . movimentos e contorno. várias escalas de avaliação da pele estão disponíveis. ■■ Convulsões. parestesia. das costas (intercostais). ■■ Ataxia (não coordenação dos músculos voluntários). O instrumento testa a capacidade de responder ao estímulo verbal. ■■ Alteração nas reservas musculares da face (têmporas e masseter). Sons (ruídos) abdominais: hipoativos. joelho. hipotensão. arritmia. rigidez. tetania. hipertensão. dorso das mãos (interósseos). ■■ Tônus muscular (rigidez ou flacidez). panturrilha).60 Já o índice de Karnofsky61 é usado para avaliar a capacidade funcional. tremores. motor e sensorial. ■■ Estado de consciência (alerta. taquicardia. ■■ Náuseas. descreve o estado mental e ajuda a detectar e a interpretar as mudanças. da região do deltoide (clavícula. coma. confusão mental. tontura. ■■ Sons cardíacos. magreza. mania. A escala de Glasgow62 avalia o nível de consciência do indivíduo após trauma cranioencefálico. ■■ ■■ is a i rc e m o c s n fi ra a p o çã u od r rep Sinais cardiopulmonares Dificuldades respiratórias (dispneia. cãibras musculares. ausentes ou hiperativos. Perda de peso grave. vômitos. reflexos hiperativos ou hipoativos. letargia. ■■ ■■ Sinais neurológicos Força e simetria dos movimentos corporais. além de deformidades.INDICADORES DO MÉTODO DO EXAME FÍSICO NUTRICIONAL (continuação) MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 30 Sinais em massa magra e/ou gorda Obesidade. ■■ Capacidade funcional (mobilidade e força). cefaleia. pele. Instrumentos de exame físico nutricional Para prever o risco de desenvolvimento de úlceras de pressão. sons respiratórios. como a de Braden. ■■ Dormência. ■■ Irritabilidade. paralisia. fraqueza. odor e turbidez da urina (sinais de desidratação). ■■ ■■ ■■ ■■ a a id b i o Pr Sinais nos ossos Raquitismo e má formação óssea. Coordenação motora. ■■ Presença de artrite e outras alterações nas articulações. cor. torpor). ■■ Cólicas intestinais. abdome). pernas (quadríceps. ■■ Alteração de reservas gordurosas (bochechas. Sinais urinários Volume. ■■ Sinais abdominais Aparência geral. ■■ Sede. sobrepeso. ombros e escápula). ■■ Força muscular (músculos superiores e inferiores). utilizado nas primeiras 24 horas após o trauma. Muitos não são específicos para deficiências individuais de aPor exemplo. Os resultados são comparados aos valores de referência. Em hospitais. 31 | Manual Orientativo | A Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II)63 é um instrumento que avalia a gravidade das enfermidades de pacientes em unidade de terapia intensiva (UTI). citam-se: is a i rc e m o c s n fi ra a p Limitações o Quanto às limitações do exame físico çãnutricional. principalmente para as avaliações referentes o método exige examinador r às alterações corporais relacionadas a micronutrientes. obtidos de dados de grande número de indivíduos. tem-se: u odqualificado. eprelacionados r certos sinais físicos à doença de base ou ao seu tratamento podem a confundir a avaliação. A avaliação de intolerância alimentar é relativamente subjetiva. as mudanças na cor dos cabelos podem dever-se à tintura nutrientes. e a SepsisRelated Organ Failure Assessment (SOFA) descreve e quantifica o grau de disfunção orgânica de pacientes graves.nãonãoàsàdeficiências o se à desnutrição. Método antropométrico e de composição corporal A antropometria e a avaliação da composição corporal servem para medir as dimensões do corpo. Dessa forma. As medidas da composição corporal incluem dados oriundos da antropometria.65 O instrumento inclui a avaliação da presença de hipertensão intraabdominal e da intolerância alimentar e pode ser aplicado diariamente. Recomendações Quanto às recomendações. mas também de vários outros instrumentos (bioimpedância e densitometria). é fácil encontrar especialistas que auxiliem no ensino e na prática da técnica e da interpretação de sinais físicos. de vitaminas. ■■ ■■ avaliação do estado nutricional.64 . o exame físico deve ser integrado aos demais métodos de ■■ ■■ ■■ o exame físico deve seguir uma ordem metodológica de avaliação dos sistemas. A perda de cabelos pode deveribquimioterapia. prática com profissional especialista na área para o treinamento e a melhoria das habilidades necessárias ao exame físico nutricional. d i ou descoloração. prática contínua para o desenvolvimento e a manutenção das habilidades necessárias ao exame físico nutricional. nenhuma região do corpo é deixada de fora.O Gastrointestinal Failure Score (GIF) foi desenvolvido para auxiliar na classificação da função intestinal de pacientes em UTI. r P Para descartar sinais não nutricionais. as medidas antropométricas podem ser indicadoras sensíveis da saúde. Dessa forma. maca ou cama-balança. com estimativa O peso corporal também pode a razoavelmente acurada do peso para idosos. mas também de massa muscular. associados à maior longevidade ou menor taxa de Quando não for possível realizá-las de maneira direta. Outra situação usual é o cálculo do peso ideal ajustado para a obesidade. de custo baixo e com possibilidade de utilização de equipamentos portáteis e duráveis. prática. especialmente jovens ou indivíduos de meia-idade em fi cadeira de rodas. Entretanto. 66 mortalidade. porém. circunferência da panturrilha.çpelo método direto. como balanças específicas para cadeira de rorodas. principalmente os hospitalizados. r identificar P os pesos. que é determinado como se não houvesse a amputação. Em indivíduos amputados. o excesso de peso em indivíduos obesos pode consistir de aumento não somente de gordura. A prática baseia-se no fato de que a gordura é metabolicamente menos ativa do que a massa muscular. equipamentos u ou técnicas especiais podemdser usados para verificar o peso atual.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 32 Antropometria A antropometria é simples. com o objetivo de evitar a superestimativa nos cálculos de necessidade energética. além de analisar as porcentagens de mudanças. fácil. is a i rc e A estatura recumbente (na cama) envolve a medida do comprimento dom indivíduo do topo da o cabeça até a planta do pé e é indicada para indivíduos jovens confinados ao leito. não invasiva. A extensão c a estatura dos braços (envergadura ou chanfradura) é uma opção para estimar de idosos e s n pessoas com anormalidades na coluna. as medidas indiretas da estatura são indicadas para pessoas impossibilitadas de ficar em pé (pacientes em coma) ou para aquelas que têm contração significativa da parte superior do corpo. d i b recomendado. como curvatura espinhal grave. Também é possível aplicar equações e utilizar índices e tabelas que determinam o peso corporal relacionado à menor taxa de mortalidade. quando comparada com padrões de referências (curvas de crescimentos para gênero e idade). o Os termos ideal. As medidas de peso e de estatura são comumente utilizadas para avaliar o estado nutricional dos indivíduos. do desenvolvimento e do crescimento. As equações se baseiam na altura do joelho. o compartimentos corporais. algumas ã vezes. As variações de peso derivadas do IMC desejável são geralmente utilizadas para definir o peso ideal. para uma dada estatura. ou seja. o peso estimado da parte amputada é subtraído do ideal. . Na correção. p re ser estimado por derivação matemática. pode-se comparar o atual ao ideal e ao usual. Portanto. a informação do peso dos segmentos do corpo é importante para a avaliação do peso ideal. na a na circunferência do braço e na dobra cutânea subescapular. ra a p que representa a soma de todos os O peso corporal é uma medida simples. sendo usados para idesejável. ótimo ou saudável são sinônimos. A relação entre estatura e peso permite avaliar o crescimento. a correção é essencial para comparar o peso atual ao ideal. No caso do peso. não é possível pesar os indivíduos. massa auxiliar na determinação do peso corporal saudável e a determinar as recomendações energéticas e de nutrientes. Entretanto. Em crianças. no conhecimento de como certas doenças afetam o metabolismo energético e as reservas. Por tal motivo. is a i racrelação entre Para detectar o risco cardiovascular e de doenças crônicas em adultos. acurácia e disponibilidade de dados de referência. situações de anasarca em idosos. ão ç u Composição corporal d o r p A avaliação da composição corporal pode ser usada para monitorar alterações nos compartimentos emagra). 68 69-71 72 entratanto. e m da cintura e do circunferência da cintura/estatura parece melhor do que a circunferência o que o IMC para homens e mulheres. de forma aguda e emergencial. trabalhosos ou agressivos para identificar que o paciente está desnutrindo e precisa de intervenção nutricional adequada e sem demora ou identificar que o paciente está obeso e necessita de exercícios físicos para melhorar a composição corporal. Dois métodos são conhecidos: a análise por ativação de nêutrons e a contagem do potássio corporal total. dificuldade para realizar a medida em obesos. Em grandes obesos. alguns aspectos devem ser considerados na seleção. i b i No ambientero o monitoramento de mudanças na composição corporal pode auxiliar P clínico. não estão disponíveis na prática clínica por necessitarem de equipamentos de alto custo. onerosos. os locais de depósito de gordura mudam com a idade. as dobras cutâneas correlacionam-se menos com a gordura corporal total do que nos jovens. Mais de 20 diferentes dobras cutâneas já foram descritas para a avaliação das reservas gordurosas. as dobras mais utilizadas para fornecer a estimativa das reservas de gordura corporal são a do tríceps e a subescapular. em muitas situações clínicas. r corporais (massa gorda. como: . há valores separados de referência de dobras cutâneas para jovens e para idosos. em geral. Nos idosos.■■ ■■ ■■ necessidade de retirada de roupas. 33 | Manual Orientativo | As medidas das dobras cutâneas em locais (sítios) individuais do corpo ou a combinação de várias delas em diferentes locais podem fornecer a estimativa das reservas de gordura corporal. as circunferências são mais indicadas do que as dobras cutâneas. porém. c s nde gordura abdominal total e A circunferência da cintura foi a melhor preditora do conteúdo fi visceral do que a relação entre circunferência da cintura/circunferência do quadril. não há a necessidade ou indicação de testes sofisticados. Contudo. as dobras cutâneas são menos influenciadas pelo edema do que as circunferências. As análises elementares são as mais acuradas para a avaliação da composição corporal. Em geral. Por isso. é possível monitorar o a a partir da avaliação d crescimento e a maturação do excesso ou da deficiência de gordura corporal.67 além disso. em razão da dificuldade técnica para a medição. são reservadas à pesquisa científica. os resultados da composição corporal geralmente não são capazes de indicar intervenções específicas. Assim. O diâmetro ra em posição sagital abdominal (altura do abdome com o indivíduo deitado supina) também está a p correlacionado à quantidade de tecido adiposo visceral e ao risco cardiovascular. A absorciometria radiológica de dupla energia (DEXA. é um instrumento estabelecido de d O ângulo de fase. A análise dos vetores a direta da impedância sem depender de equações ou modelos. de adultos saudáveis e sem distúrbios no estado ç u cru da BIA. principalmente em caso de adiposidade n fi é um dos métodos de avaliação a A bioimpedância elétrica (BIA. a BIA resulta em determinação acurada da composição corporal ãdeo hidratação. Em geral. como os e grandes obesos. A tomografia computadorizada (TC) é uma técnica que produz imagens altamente detalhadas de corte transversal do corpo e mede o conteúdo regional do tecido adiposo. p pesquisas científicas. rápida e conveniente. A segura. A DEXA também é utilizada para medir a gordura e o tecido magro sem osso do corpo inteiro ou de regiões. de bioelectrical impedance analysis) ar tanto para uso na rotina como para da composição corporal mais comercializados no mundo. Ela pode ser medida pela pesagem hidrostática e pela pletismografia por deslocamento de ar (Body Pod®). interactância por infravermelho (como Futrex ) avalia a gordura corporal e m oé considerada não invasiva. outro dado diagnóstico de desnutrição p potencial para o diagnóstico re e prognóstico das reservas de massas corporais é a análise de vetores (BIVA. . que é um dado reode prognóstico clínico. de dual energy x-ray absorptiometry) é um método que avalia. permite a avaliação d i ib o Indicadores antropométricos e de composição corporal Pr ® 73 74 O Quadro 9 apresenta exemplos de indicadores antropométricos e de composição corporal. is a i A ultrassonografia (US) também avalia a composição corporal e é mais apropriada rcpara pessoas cujas dobras cutâneas são espessas e/ou difíceis de serem medidas.ade bioelectric impedance vector analysis). sem riscos ao avaliado. A densitometria é a avaliação da composição corporal por meio da medida da densidade do corpo inteiro. A ressonância magnética (RM) é uma tecnologia que permite a representação por imagem do corpo. de avaliação da composição corporal. Além do ângulo de fase. a densidade mineral óssea. Os componentes da composição corporal estimados pela RM são essencialmente os mesmos da TC. A pletismografia parece ser uma técnica promissora de análise da composição corporal no ambiente clínico. Entretanto. parece ser inferior às medidas de outros métodos c s elevada. Os métodos por imagem distinguem-se pela capacidade de localização e identificação das massas.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 34 A diluição de isótopos é considerada método de referência para quantificar a água corporal total. com alta precisão. circunferência muscular do braço. seja documentada. bíceps. anas medidas da estatura e do peso para o cálculo do IMC. cintura. ■■ Ângulo de fase e análise de vetores (pela BIA). relação circunferência da cintura/quadril. como a presença de qualquer dificuldade r edema. principalmente em pacientes agudos graves. o usada a relação entre circunferência da cintura/estatura para avaliação de risco r Pseja cardiovascular e de doenças crônicas. ■■ Dobras cutâneas: tríceps. as condições e aro uso de técnicas e equipamentos e o avaliador seja treinado e capacitado para p principalmente que esteja consciente da responsabilidade e da atenção necessárias ão para a tarefa. área muscular do braço). o fato deve ser documentado. | Manual Orientativo | 35 Quadro 9 . abdominal e peitoral em homens. ■■ Espessura do músculo adutor do polegar. Recomendase que as avaliações das dobras cutâneas sejam repetidas em um espaço de tempo mínimo de 1 mês. subescapular. quadril. IMC: kg/m2. haja precisão a id cuidadosa na seleção do sítio e na aderência rigorosa a um protocolo de haja atenção b i procedimento. ■■ ■■ is a i rc e Recomendações m o Para a realização das medidas antropométricas e avaliaçãocda composição corporal. TC. o uma delas. DEXA. a o avaliador selecione o ambiente. suprailíaca. porcentagem de massa magra e porcentagem/kg de água corporal estimadas por meio de bioimpedância.INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS E DE COMPOSIÇÃO CORPORAL Peso corporal e estatura. ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ O maior benefício das dobras cutâneas é a sua obtenção para comparação em série. ç o avaliador faça as avaliaçõesu sempre no mesmo lado do corpo.As medidas devem ser realizadas três vezes e r registrada a média de cada epencontrada no momento da medição. pois a acurácia das dobras cutâneas depende de sua reprodutibilidade. panturrilha média. axilar média. pletismografia por deslocamento de ar. RM. ■■ Relação circunferência da cintura/estatura. não são recomendadas. panturrilha. ■■ Diâmetro sagital abdominal. s recomenda-se que: n fios equipamentos apropriados. ■■ Força de preensão das mãos avaliada por dinamômetro. US e outros. ■■ Porcentagem de gordura corporal. coxa média. ■■ Porcentagem de gordura corporal e de massa muscular estimada por meio da antropometria (área de gordura do braço. Caso meça no outro d lado. abdominal. As avaliações isoladas ou de curto prazo. coxa). ■■ Circunferências (braço. porém. O estado proteico de um indivíduo. Em relação à avaliação das concentrações viscerais. principalmente no sangue e na urina. is a i rc e m o c s n fi ra a p o çã u Método do exame bioquímico od r pe metabólico. o indivíduo aumenta o risco de. devem ser avaliados com cautela. A avaliação bioquímica global provê informação sobre os compartimentos visceral e somático do corpo. a avaliação da chanfradura para estimar a estatura necessita da extensão livre dos braços. em idosos. insuficiência cardíaca. com dificuldade de alongar adequadamente os braços. a gordura corporal se distribui principalmente na região abdominal. a gordura corporal total desse grupo etário. Muitas proteínas viscerais diminuem significativamente as concentrações durante o processo inflamatório. doença renal. as medidas de dobras cutâneas podem ser difíceis de serem realizadas em grandes obesos e naqueles com edema grave nas regiões avaliadas. infecção e retardo na cicatrização de feridas. As reservas somáticas incluem os tecidos muscular e adiposo. podem ser desafiadoras em idosos e em indivíduos com edema grave nas regiões avaliadas. Com isso. com acesso venoso nos braços e em indivíduos com doenças pulmonares ou osteoporose. os indicadores antropométricos e de composição corporal podem sofrer interferência da desidratação ou do edema (paciente grave. portanto. por exemplo) são razoavelmente fáceis de serem realizadas em indivíduos jovens. alguns instrumentos de avaliação de capacidade funcional. .MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 36 Limitações São limitações apresentadas pelos indicadores antropométricos e de composição corporal: ■■ ■■ ■■ ■■ as medidas antropométricas produzem resultados mais qualitativosdo que quantitativos. como a dinamometria. as medidas de circunferências (braço e panturrilha. por exemplo. Entretanto. desenvolver ruptura da pele. a dobra cutânea do tríceps e as medidas derivadas dela não predizem. por exemplo. necessitam de cooperação do avaliado e podem ser limitados para pacientes graves ou com deficiência física. Estão também incluídas as a medidas de vários outros componentes que têm relação com o estado nutricional. a distribuição da gordura ou as diferenças na estrutura óssea do indivíduo. portanto. Já a avaliação do compartimento visceral engloba órgãos e componentes estruturais do corpo. ela pode ser difícil de ser realizada em pacientes enfermos graves. sabe-se que o metabolismo proteico hepático é mais responsivo ao estímulo fisiológico associado às doenças e às injúrias do que as variações na ingestão alimentar. é reflexo da capacidade do ■■ ■■ ■■ ■■ corpo de sintetizar aminoácidos não essenciais e de absorver e utilizar os aminoácidos essenciais. Conforme a condição proteica deteriora. muitas deficiências só se manifestam em sintomas relacionados r P condições avançadas. a condição hídrica. Por isso. o método bioquímico inclui a medida de um Na avaliação do estado nutricional e r nutriente ou de seu metabólito. a id b A maior justificativa para a avaliação de exames bioquímicos baseia-se na identificação de sinais e i o ao estado nutricional. por exemplo). com acurácia. a medida das concentrações proteicas é o ponto inicial da avaliação bioquímica do estado nutricional. o peso corporal isoladamente e o IMC não discriminam a composição corporal. devido ao alto custo. é um dos problemas mais comuns no mundo e acomete principalmente crianças. re a Os níveis plasmáticos do colesterol são reflexos da ingestão e da absorção da alimentação. na rotina. A proteína C-reativa (PCR). particularmente em condições crônicas. é um desafio encontrar um marcador laboratorial que verifique precisamente as concentrações e identifique as deficiências e toxicidades de vitaminas. os níveis baixos de colesterol estão associados à desnutrição. As citocinas pró-inflamatórias (interleucina-1 [IL-1]. e a desnutrição é a chave para a compreensão de quando e como realizar as intervenções nutricionais. A avaliação para anemias nutricionais também deve ser incluída. como doença hepática grave. a resposta p imunológica está alterada. os pacientes mais doentes são os que provavelmente mais necessitam de intervenções nutricionais agressivas. está associado ao estado nutricional de pacientes com câncer e ao prognóstico de morte. 37 | Manual Orientativo | A relação entre a gravidade das doenças. Além disso. Alguns índices foram desenvolvidos para incluir a influência da inflamação no estado nutricional. ro P Por outro lado. da a condição de sínteseid endógena e da capacidade de excreção. As suspeitas de deficiências e de toxicidades de vitaminas podem ser confirmadas por meio da análise bioquímica. adolescentes e mulheres.A doença grave. Em outras palavras. que mede o grau da resposta inflamatória. a resposta imunológica é modulada por inúmeros fatores çã ambientais ou hereditários. . pode ser útil para determinar a presença de injúria. Embora um grande número de testes laboratoriais esteja disponível. em particular. muitos são usados somente em pesquisa científica. a inflamação acelera a perda de nitrogênio corporal mais do que a inanição descomplicada e também induz a anorexia. independentemente das reservas corporais. em que a distinção pode ser difícil. p o Além da condição nutricional. Outro aspecto interligado ra é que o estado nutricional está a diretamente correlacionado à resposta imunológica do indivíduo. is a i rc e m o cplasmáticas de albumina s O índice inflamatório nutricional (IIN). Vários medicamentos também podem reduzir os níveis de colesterol plasmático. interleucina-6 u d [IL-6] e fator de necrose tumoral alfa [TNFα]) modulam as respostas imunológicas e orquestram o as mudanças metabólicas durante or processo inflamatório agudo. que divide as concentrações nde pacientes com câncer que pela PCR. síndromes de má-absorção e câncer.76. Na desnutrição.75 usado para classificar o grau da inflamação. O índice divide as concentrações de dois marcadores inflamatórios positivos (PCR e alfa-1-glicoproteína ácida) por dois marcadores nutricionais e inflamatórios negativos (albumina e transtirretina). sugere risco ou presença de desnutrição.77 O escore é formado pela PCR e albumina séricas. 79 os níveis baixos de colesterol podem indicar outras condições. O escore prognóstico de Glasgow. que pode ser medida por meio do grau de inflamação. Além da desnutrição. O colesterol plasmático elevado b i reflete o risco para doenças cardiovasculares. muitos profissionais identificam a deficiência ou o risco por meio de sinais e sintomas coletados na história e no exame físico e empiricamente suplementam o nutriente suspeitado. O índice prognóstico inflamatório e nutricional (IPIN)78 tem o objetivo de ajudar a distinguir entre os aspectos nutricional e inflamatório da doença. Porém. Por isso. mostrou-se confiável para a avaliação bioquímica fi apresentam inflamação sistêmica. A anemia ferropriva. Cálcio. biotina. cobre. tiamina (B1). Essenciais e não essenciais. piridoxina (B6). ácido pantotênico. principalmente cardíacas). Colesterol total. enxofre. manganês.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 38 Indicadores bioquímicos nutricionais e metabólicos O Quadro 10 apresenta exemplos de indicadores bioquímicos nutricionais e metabólicos. lipoproteínas de alta densidade (HDL). flúor e molibdênio (oligoelementos). ■■ a a id b i o Pr Concentrações plasmáticas de vitaminas is a i rc e om c ns fi ra a p o çã u od r rep Creatinina urinária. ■■ Testes cutâneos de hipersensibilidade tardia. ■■ ■■ Concentrações plasmáticas de lipídios Albumina. cromo. D. lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL). Interleucinas plasmáticas. zinco. Ferro. cianocobalamina (B12). IIN: relação albumina/PCR. K. somatomedina C. ácido ascórbico (C). fosfato. E. ■■ Triglicerídeos. Quadro 10 INDICADORES BIOQUÍMICOS NUTRICIONAIS E METABÓLICOS Indicadores Concentrações proteicas viscerais (plasmáticas) Reservas proteicas somáticas (massa muscular) Metabolismo proteico Concentrações plasmáticas e intracelulares de aminoácidos Resposta inflamatória (proteínas plasmáticas de fase aguda positiva) Resposta imunológica Exemplos ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ Concentrações plasmáticas de minerais e oligoelementos Balanço nitrogenado. alfa-1-glicoproteína ácida e ferritina. transferrina. lipoproteínas de baixa densidade (LDL). transtirretina (pré-albumina). riboflavina (B2). IPIN. sódio. magnésio. principalmente linfócitos. PCR. selênio. 3-metil-histidina urinária. niacina (B3). proteína carreadora do retinol. fibronectina. ■■ Excreção urinária de ureia (indicador de presença e grau de catabolismo muscular). ■■ ■■ ■■ ■■ A. índice creatinina (urinária)-estatura. (continua) . folato. iodo. Leucócitos. creatinofosfoquinase (indicador de dano em células musculares. potássio e cloro (eletrólitos). ácidos graxos essenciais (ômegas-6 e ômegas-3). osmolalidade da urina. hormônio tireoestimulante (TSH). ■■ ■■ Equilíbrio acidobásico ■■ Função tireoidiana ■■ Função hepática ■■ ■■ Densidade urinária.Anemia Contagem de eritrócitos. nutricional. Sódio. 39 | Manual Orientativo | INDICADORES BIOQUÍMICOS NUTRICIONAIS E METABÓLICOS(continuação) . Creatina e ureia plasmáticas. condições críticas e outras condições com retenção hídrica ou desidratação. tempo da tromboplastina (TTP). pressão de oxigênio (PO2). ácido metilmalônico. fosfatase alcalina plasmática. porcentagem de saturação da transferrina. volume corpuscular médio. folato. renais. ■■ Ferro. Bilirrubina total. amônia plasmática. B12. principalmente em indivíduos com doenças hepáticas. hemoglobina corpuscular média e concentração da hemoglobina corpuscular média. potássio e cloreto plasmáticos. Transaminase glutâmica-pirúvica (TGP). direta e indireta. a a id b i Recomendaçõesro PRecomenda-se a interpretação cautelosa de resultados bioquímicos para a significância Coagulação sanguínea ■■ ■■ Tempo da protrombina (TP). osmolalidade plasmática. hematócrito (volume globular ou VG). teste de resistência à insulina (HOMA-IR). transaminase glutâmica-oxaloacética (TGO). corpos cetônicos plasmáticos ou urinários. câncer. tiroxina (T4). transferrina. pressão de gás carbônico (PCO2). ■■ ■■ Estado de hidratação is a i rc e m o c s n fi ra a p o ã ç u d ro p re Glicemia. glicose urinária. Clearance de creatinina e ureia. Tri-iodotironina (T3). Gás carbônico (CO2). bicarbonato (HCO3). amilase. hemoglobina. frutosamina plasmática. ■■ Proteinúria. ■■ Função pancreática endócrina/controle do diabetes Função pancreática exócrina Função renal ■■ ■■ Lipase. ferritina. fibrinogênio. capacidade total de ligação (ou fixação) do ferro (TIBC). hemoglobina glicada plasmática. radioterapia e outras situações. transtirretina e fibronectina diminuem com o aumento da resposta inflamatória. assim como a somatomedina C. fibronectina (12 a 15 horas). baixos em situações de edema. o fígado reduz a capacidade de sintetizar proteínas. somatomedina C (2 a 4 horas). como a desnutrição e a síndrome nefrótica. A proteína carreadora do retinol é pouco afetada pela resposta inflamatória aguda. a a id b i o Pr ■■ ■■ ■■ ■■ is a i rc e m o c s n fi ra a p o çã u od r rep . Após a correção da anemia ferropriva. pode aumentar em condições de infecção e linfoma. quase todos os indicadores proteicos séricos estão em concentrações elevadas na doença renal crônica grave e não servem para avaliar a condição nutricional. Por outro lado. Porém. A razão é sua passagem temporária dos vasos para o interstício. os níveis da transferrina aumentam em proporção ao déficit das concentrações do mineral na medula óssea e no fígado. mudanças específicas na síntese de albumina podem não ser detectadas precocemente. na presença de aids. A retenção hídrica diminui a concentração. os níveis séricos da transferrina são os últimos índices hematológicos a retornarem ao normal. os níveis plasmáticos da albumina e da transferrina permanecem baixos por algum tempo após cirurgias ou injúrias significativas. como80 transferrina (8 a 10 dias).80 Portanto. ao contrário. transferrina. como cirurgias e traumas. os resultados da albumina e da transferrina plasmática podem ser erroneamente interpretados devido ao edema ou à desidratação. Outras proteínas têm vida-média mais curta e são mais indicadas para a avaliação de mudanças de curto prazo. resposta inflamatória ou exercício físico. proteína carreadora do retinol (10 a 12 horas). as alterações no estado de hidratação afetam o hematócrito e a hemoglobina. mas têm custo elevado e pouca disponibilidade. que não é afetada pelo estresse agudo. é necessário corrigir seus níveis de acordo com a albumina plasmática. a transferrina é pouco específica e sensível. Os níveis estão falsamente elevados em indivíduos desidratados ou. transtirretina (2 a 3 dias). Portanto. Além disso. as concentrações plasmáticas da albumina. não pode ser considerada bom indicador de alterações precoces do estado nutricional. são mais confiáveis para avaliar o estado nutricional em situações de estresse. diminui com a administração de medicamentos imunossupressores (corticosteroides) e de agentes quimioterápicos. em situações que levam à diminuição da albumina plasmática. em casos de deficiência de ferro. a contagem total de linfócitos não é um indicador específico do estado nutricional por reduzir com o avanço da idade.81 Por isso. enquanto a desidratação aumenta. o teste laboratorial que melhor reflete os níveis plasmáticos de cálcio é o ionizado.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 40 Limitações São limitações dos indicadores bioquímicos nutricionais e metabólicos: ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ em razão da vida-média longa (19 a 21 dias). com a idade avançada e o declínio da função hepática. Quando o teste disponível é o cálcio total. o alto custo e a pouca disponibilidade são limitações para seu uso na rotina. emprega o julgamento clínico global. as questões palavras. econômico e não invasivo. Mais tarde. pode ser necessário validá-la especificamente para a população brasileira. que podem apresentar grandes limitações. Em vez de ser fundamentada em medidas objetivas do estado nutricional.83 is a i rc e m o Quanto à MAN : c s recomenda-se. fi recomenda-se que o avaliador seja bem treinado e esteja atento para utilizar o ra instrumento. com bons níveis de confiança. seu uso para idososn ambulatoriais ou em domicílio. foi validada em instituições de longa permanência para idosos. de mini nutritional assessment short form) e inclui seis questões de triagem (identifica o risco nutricional). Portanto. | Manual Orientativo | Instrumentos integrados de avaliação do estado nutricional 41 . julgamento profissional ao coletar dados a desse quando aplicado em p indivíduos em instituições de longa permanência ou hospitalizados. de forma correta. A primeira parte é chamada de MAN® reduzida (MNA-SF. ® Avaliação subjetiva global A SGA baseia-se em um questionário que inclui parâmetros da história e do exame físico nutricional. ajustar à cultura brasileira a questão relacionada à ingestão Recomendações ® ■■ ■■ ® Limitações ® ■■ ■■ ■■ ® a MAN utilizou classificações antropométricas fundamentadas em amostra de idosos franceses. Quando aplicado de forma integral. Em outras opara preencher. o avaliador deve ter cuidado ã ç da MAN em determinadas situações. O instrumento é aplicado em duas partes. o r pode ser necessário Palimentar da MAN . o instrumento permite a avaliação do estado nutricional. u d ro p reinstrumento: São limitações desse a da váriasbiquestões da MAN são direcionadas a idosos que vivem em domicílio. e não para aqueles que residem em instituições de longa permanência.84 O instrumento é útil para identificar desnutridos com aumento de risco de complicações. i independentes. a MAN® foi validada para idosos relativamente saudáveis. principalmente.Os instrumentos integrados são aqueles que utilizam o conjunto de dados de dois ou mais métodos de avaliação do estado nutricional.82 É indicada para uso em hospitais ou instituições de longa permanência para idosos. com simplicidade e confiança. No início. Miniavaliação nutricional A MAN® é um instrumento rápido. Exemplos são a MAN® e a SGA. incapaz dep fornecer a história. em vez da somatória de números. como pacientes renais91-93 ou com câncer.89 gastrenterologia90 e adultos em diálise. . ra com o paciente e/ou responsável. recomenda-se que o avaliador realize a entrevista a No caso de paciente grave. Ou seja. de patient-generated subjective global assessment) é uma das várias modificações da SGA tradicional.88 A maior diferença entre a PG-SGA e a SGA tradicional é que o paciente fica responsável por completar as quatro questões da história.85-87 câncer. o profissional pode utilizar melhor o tempo na intervenção de problemas. Além disso. O objetivo é a participação direta do avaliado. como o IMC.97 is a i rc e Para esse instrumento: m o c e alternativos. recomenda-se a SGA para uso em ambientes clínicos tradicionais s pelo fato de utilizar métodos subjetivos de avaliação n do estado nutricional. p incapacidade funcional re a a d i ibhaver dificuldade de obtenção de informações quando o paciente não está em Pode o Prcondições de informar.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 42 Um grande número de estudos validou a SGA em vários ambientes. Seu objetivo é tornar a SGA mais aplicável para populações específicas. Recomendações ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ Limitações ■■ Avaliação subjetiva global gerada pelo paciente A avaliação subjetiva global gerada pelo paciente (PG-SGA. como idosos. A SGA é um dos melhores exemplos de combinação de métodos clínicos.91-93 O resultado final da SGA é global e é definido sem que haja somatória de pesos numéricos e explícitos. a SGA pode ser combinada com outros indicadores nutricionais objetivos. ã recomenda-se que o avaliador ç esteja atento às alterações da condição hídrica do u paciente no momento de avaliar a modificação no peso. recomenda-se que o avaliador seja bem treinado fi e experiente.88 transplante hepático. a classificação depende da subjetividade do avaliador. Com isso. que combina os resultados dos vários elementos. como simplicidade. o avaliador pode entrar o em contato com os membros da família ou com outras pessoas relacionadas. populações e estados de doença. o na avaliação da capacidade recomenda-se considerar outras causas de rque não a desnutrição. reprodutibilidade e o fato de não ser invasiva.94-96 O instrumento também tem capacidade preditora confiável de complicações associadas à nutrição. sua precisão sobre as medidas puramente objetivas do estado nutricional já está bem estabelecida e validada.14 Para ajudar a aumentar a sensibilidade. Ela tem características importantes. dfuncional. A SGA tem alto nível de concordância clínica. Ela dá uma avaliação global do estado Recomendações ■■ ■■ Limitações ■■ 100 nutricional.102 43 | Manual Orientativo | A PG-SGA gerou outra modificação: a avaliação subjetiva global gerada pelo paciente pontuada (scored PG-SGA ou PG-SGA pontuada).98. pois também sugere guias para indicação da terapia nutricional. .99 A PG-SGA pontuada tem o objetivo de dar resultados quantitativos. u od r p pediatria Avaliação nutricional subjetiva globalepara r a global (SGNA. recomenda-se que sejam aplicadas por profissionais bem s n fi ra a p são mais demoradas e complexas A PG-SGA e a PG-SGA pontuada (principalmente) o de serem executadas do que a SGA çã tradicional.101 A SGNA. a PG-SGA pontuada não resulta somente na classificação nutricional global. com idade entre b i 31 dias e 17. de subjective global nutritional assessment) foi A avaliação nutricional subjetiva a adaptada da SGA tradicional para pediatria. outras situações com risco de desnutrição.9ro anos. porém. além do instrumento apresentar alta sensibilidade. quando comparada com a antropometria em crianças gravemente enfermas. a prevalência de subnutrição foi significativamente maior com o uso da SGNA. fundamentada em critérios específicos. por meio de um sistema de pontos. o impacto de vários sintomas e condições no estado nutricional do paciente. apresentou correlação moderada a forte e significativa na classificação do estado nutricional. ctreinados. P A SGNA não usa um sistema rígido de pontuação. Ela determina.Além disso. is a i Quanto à PG-SGA e a PG-SGA: rc e assim como a SGA tradicional. Comparada a dados objetivos (antropometria e laboratoriais). sendo recomendado para: ■■ ■■ ■■ pacientes hospitalizados ou em tratamento domiciliar. com idades entre 31 dias e 5 anos. O estudo de validação incluiu crianças d e validada i e adolescentes no pré-operatório de grandes cirurgias torácicas ou abdominais. recomenda-se seu uso para a identificação m rápida da o desnutrição. instituições de longa permanência. o instrumento não é específico. O formato foi inicialmente desenvolvido para a utilização em pacientes oncológicos. Na avaliação. p de nutrição deve ter a possibilidade a problemas já e de ocorrerem. os dados são reunidos e analisados para n produzirem diagnósticos de fi nutrição. por exemplo. no Pcasor de diabetes melito tipo 2. . pois inclui questões adicionais em relação à história da criança e consome mais tempo para sua aplicação. todo diagnóstico r de ser resolvido. são planejadas as condutas e intervenções. ou seja. não ao risco ou ao potencial nutrição não podem ser a médicos. Um o específicos diagnóstico médico não muda enquanto a doença ou condição existe. Além disso. confundidos com os diagnósticos a id médico é a identificação de uma doença ou condição de alteração de O diagnóstico b i órgãos ou de sistemas corporais. o existente. A partir de cada um. São exemplos:4 ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ sobrepeso/obesidade. Os diagnósticos derefere-se r existentes. is a i rc e DIAGNÓSTICOS DE NUTRIÇÃO m o c entre a avaliação e a Na sistematização do cuidado de nutrição. um diagnóstico de nutrição deve mudar conforme a resposta de um indivíduo à intervenção. que pode ser tratada ou prevenida. ingestão de tipos de carboidratos em desacordo com as necessidades (especificar). apresenta estudos que contemplam somente crianças a partir de 31 dias de nascimento. a escolha de um responsável informante bem familiarizado com a história da criança. a partir da intervenção. seja.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 44 Recomendações Quanto à SGN. ingestão irregular de carboidratos. ingestão excessiva de carboidratos. recomenda-se: ■■ ■■ que o avaliador seja bem treinado e experiente para a aplicação da SGNA. Limitações São limitações desse instrumento: ■■ comparada à SGA tradicional para adultos. os diagnósticos são a ligação s intervenção. ■■ 3 4 Já o diagnóstico de nutrição é a identificação de um problema existente relacionado à nutrição. cujo tratamento é de responsabilidade Por definição. o rótulo de um problema nutricional d doounutricionista. Todo diagnóstico de nutrição deve ter a possibilidade de ser resolvido. ingestão inadequada de fibras. a SGNA é mais complexa. ra a p o Definição de diagnóstico de nutrição ã ç u Um diagnóstico de nutrição é a identificação. eles devem ter foco muito mais amplo. d i ib de nutrição devem ser baseados na urgência. o que está ç contemplado na padronização. Para solucionar a questão. . 45 | Manual Orientativo | Muitos profissionais utilizam somente a desnutrição ou a obesidade como diagnósticos de nutrição. Além disso. n fi Cada domínio proposto pela AND representa características que contribuem para a saúde araúnicas nutricional. pois cada profissional ou instituição utiliza sua própria definição. A maioria dos diagnósticos de nutrição encontra-se no domínio o Ingestão. Dentro dos domínios. Pode haver casos em que o cliente/ ã paciente encontra-se na condição de “nenhum diagnóstico de nutrição no momento”. os diagnósticos são divididos em três domínios:4 ■■ ■■ ■■ 4 Para saber mais: O Anexo deste Manual traz o modelo adaptado de ficha de identificação de diagnósticos de nutrição propostos pela AND. r dar muitos diagnósticos de uma só vez não é indicado. dois ou. dependendo da complexidade da condição. as intervenções realizadas e seus resultados. a intervenção deve ser planejada para cada Pr para diagnóstico de nutrição. subclasses. u d o r Também pode ocorrer que. O profissional deve selecionara um. Entretanto.4 is a i rc e m ingestão. três de cada vez. Porém. no máximo. um paciente tenha mais do p e que um diagnóstico de nutrição. A padronização também pode facilitar a documentação nos prontuários manuais ou eletrônicos e o pagamento dos serviços de nutrição. Na proposta da AND. os diagnósticos de nutrição devem incluir características anormais da ingestão de nutrientes específicos. há classes e. no impacto e nos recursos Os diagnósticos o disponíveis a resolução. da condição clínica/bioquímica e dos comportamentos alimentares. além das reservas corporais de energia e de nutrientes. a falta de padronização é o maior problema em relação aos diagnósticos de nutrição.Padronização dos diagnósticos de nutrição Atualmente. empalguns casos. de acordo com a prioridade a de intervenção imediata. s comportamento/ambiente nutricional. ou seja. a Academy of Nutrition and Dietetics (AND) propôs uma padronização internacional para os diagnósticos de nutrição. A padronização internacional pode facilitar a comunicação e ajudar a descrever mais claramente os problemas observados. o c nutrição clínica. parenteral) re e considerar os conteúdos da intervenção. utilizar a lista de o avaliar a necessidade de indicação de suplementos e complementos alimentares. frequência e/ou duração dos componentes da intervenção. estimular a prática de atividade física e exercício. suplemento ou fitoterápico. . quando necessário. ibsubstituição de alimentos. por quanto tempo. fatores de risco. ■■ Selecionar as estratégias e os métodos de intervenção/conduta (na conduta nutricional. Quadro 11 Priorizar os diagnósticos de nutrição. Nessa etapa. enteral. As intervenções de nutrição são ações planejadas e desenvolvidas com a intenção de realizar mudanças em comportamentos relacionados. adequar macronutrientes d i planejar as refeições. o nutricionista planeja intervenções para solucionar os problemas detectados na avaliação do estado nutricional e descritos de acordo com o(s) diagnóstico(s) de nutrição. quantas vezes na semana. deve-se definir quantidade. ■■ Adequar as recomendações conforme as diretrizes e os consensos nacionais e internacionais atualizados. ■■ ■■ 53-59 ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ promover a educação nutricional e alimentar continuada. u d o r Para o desenvolvimento prático dopplanejamento.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 46 INTERVENÇÃO DE NUTRIÇÃO A próxima etapa da sistematização do cuidado de nutrição é a intervenção. o nutricionista ã deve considerar as recomendaçõesçpara pessoas saudáveis. Por exemplo. Planejamento da intervenção de nutrição is a i rc PLANEJAMENTO DA INTERVENÇÃO DE NUTRIÇÃOe m o c s n fi ra a p o Na falta de diretrizes e consensos nacionais e internacionais atualizados. Pr Para o planejamento da intervenção de nutrição. quanto fornecer de alimento. Além disso. Definir os objetivos da intervenção para cada diagnóstico de nutrição priorizado. são necessárias algumas ações (Quadro 11). nutriente. como: a a e micronutrientes. para o desenvolvimento prático do planejamento.4 A intervenção de nutrição é composta de duas etapas: planejamento e execução. condições do meio ambiente e aspectos do estado de saúde. é necessário definir o tipo de intervenção (via de acesso: oral. o nutricionista tomará a decisão dietoterápica para o cliente). is a i rca prescrição Segundo o CFN. o acompanhamento de nutrição tem 103 ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ o objetivo de avaliar a resposta à intervenção que aconteceu de acordo com o diagnóstico de nutrição e redefinir novos diagnósticos e objetivos. rever o estado nutricional e realizar comparação sistematizada com a avaliação inicial. Para tanto.104.4 A frequência do acompanhamento deve ser estimada segundo o diagnóstico e o objetivo da intervenção de nutrição. (CRN) do profissional responsável a a d i ACOMPANHAMENTO ib DE NUTRIÇÃO o r ConhecidoP como monitoramento ou evolução nutricional. ã consistência da alimentação.p número e região da inscrição no Conselho Regional de Nutrição re pela prescrição. p o valor energético total (VET). são necessárias algumas ações (Quadro 12).2. Para analisar a efetividade do tratamento clínico e a própria intervenção de nutrição.Execução da intervenção de nutrição Para a execução da intervenção de nutrição. compete ao nutricionista e dietética como parte da assistência hospitalar. deve ser estabelecido o plano de cuidado nutricional por meio de consultas ou encaminhamentos a outros profissionais de saúde ou a instituições que auxiliem no tratamento dos problemas relacionados à nutrição. Quadro 12 EXECUÇÃO DA INTERVENÇÃO DE NUTRIÇÃO Desenvolver o plano de nutrição em conjunto com o paciente. r assinatura seguida de carimbo. o fracionamento.105 | Manual Orientativo | 47 . ■■ Elaborar e registrar a prescrição dietética e as anotações do cuidado nutricional. delegar ou coordenar os cuidados realizados por outros ou colaborar com os demais profissionais da equipe. em consultório m de nutrição e dietética e a domicílio. deverá determinar o progresso. ■■ Definir ações profissionais: executar diretamente a intervenção. ç u composição de macro e micronutrientes d mais importantes para o caso clínico. as metas propostas e os padrões de referência de nutrientes. A prescrição dietética deve ser elaboradao com base nas diretrizes c estabelecidas na avaliação e no diagnóstico de nutrição. com: ra a data. ■■ ■■ Na etapa de execução. s n O registro da prescrição dietética deve constar no prontuário doficliente. há necessidade de realizar a avaliação continuada para o controle mais racional do tratamento e a recuperação do estado de saúde e nutricional do paciente. Definir mudanças comportamentais (condutas e estratégias). Resolução nº 304/2003. ambulatorial. avaliar o impacto da intervenção no progresso da saúde do paciente. . is a i rc e registro da evolução De acordo com a Resolução do CFN nº 304/2003. 5º.4 Os indicadores de monitoramento de nutrição podem ser organizados por tipo de atendimento em: ■■ ■■ ■■ ambulatorial. As ferramentas educativas específicas são elementos importantes para o estabelecimento e a manutenção de hábitos alimentares saudáveis. r devem ser consideradas. observar variações de necessidades nutricionais e personalizar a orientação. os fatores que estimulam a a decisão entre continuar ou interromper o acompanhamento pode ser necessária. sendo indutor e qualificador de práticas. especializadas. hospitalar. Nesse sentido. conforme o estilo de vida individual. c de acordo com os protocolos preestabelecidos. As condutas nutricionais devem considerar as necessidades apontadas para o seguimento das orientações iniciais. Art. Cecílio e Merhy11 apontam que a integralidade do cuidado no hospital e em outros serviços de saúde passa necessariamente pelo aperfeiçoamento da coordenação do trabalho de equipe. no contexto do cuidado de nutrição. pois os serviços congregam um conjunto de ações em saúde diversificadas. om o nutricional deve constar no prontuário do cliente-paciente. a a alta dodpaciente/cliente deve ser programada. No acompanhamento. p as expectativas do paciente re ou dificultam o progresso devem ser identificados. domiciliar. Cecílio e Merhy11 assinalam que o aperfeiçoamento da coordenação do trabalho de equipe é um dos desafios nos hospitais contemporâneos. Os indicadores avaliados são aqueles identificados no diagnóstico de nutrição. fragmentadas e protagonizadas por diferentes profissionais. o nutricionista tem papel fundamental. s n fi ra Recomendações a p o São recomendações: ã ç u os indicadores e as medições ddevem ser avaliados de acordo com o(s) diagnóstico(s) o de nutrição. é importante verificar as alterações no diagnóstico de nutrição e a necessidade de solicitação de novos exames laboratoriais. refletindo as mudanças advindas da intervenção e do acompanhamento. i b oi r GESTÃO EM P NUTRIÇÃO 103 ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ O cuidado de nutrição deve ser compreendido e efetivado como parte do cuidado integral à saúde dos indivíduos hospitalizados ou em acompanhamento de nutrição.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 48 As ações do nutricionista e a avaliação prévia tendem a determinar quais variáveis de vigilância nutricional devem ser utilizadas para nortear as reavaliações periódicas. Entende-se que. no Japão pós-guerra. p com a aplicação da carta de controle de qualidade a processos industriais. que a complexidade da situação de saúde dos indivíduos hospitalizados exige necessariamente a participação do nutricionista na discussão do plano de cuidado multidisciplinar. No escopo da nutrição clínica. localizar o problema. a vista dapelos d i a técnica criada e desenvolvida americanos encontrou campo fértil para uso. Assim. a produção e a distribuição da alimentação da unidade de alimentação e nutrição (UAN). no sentido de se alcançar a qualidade. 49 | Manual Orientativo | Cabe destacar. Couto e Pedrosa afirmam que. padronizar e estabelecer itens de controle de tal forma que o problema não volte a ocorrer. Consiste ainda em exercer o controle sobre as dimensões da qualidade. as b i forças americanas de ocupação impuseram aos fabricantes japoneses a introdução do controle o estatístico derqualidade. a organização dos fluxos e processos com foco na segurança alimentar e na segurança do paciente requer apoio e recursos de informatização que possam assegurar. . Assim. no exercício das boas práticas clínicas. dietas enterais e parenterais e etiquetas de identificação das refeições para todos os pacientes. verificações do cumprimento das rotinas descritas como atividades privativas do nutricionista. porém. construídas re ao longo de décadas. a UAN e os outros serviços. é necessária uma estrutura de gestão do serviço de nutrição que integre a nutrição clínica. os conceitos de gestão e garantia da qualidade podem ser traduzidos pela necessidade de desenvolvimento de: ■■ ■■ ■■ ■■ protocolos de avaliação e intervenção nutricional. o sistema informatizado é o recurso preferencial para gerar mapas de controle de distribuição de refeições. os sistemas podem facilitar a gestão dos gastos com a alimentação e permitir a rastreabilidade completa do processo entre a nutrição clínica. em enorme devastação e da necessidade de reconstruir o país. P Nos processos. a comunicação efetiva entre essas estruturas.Para a eficácia do cuidado de nutrição. A qualidade da informação sobre a prescrição das dietas. Além disso. indicadores clínicos gerenciais e de qualidade. no estabelecimento e no monitoramento de metas terapêuticas integradas. analisar o processo. segundo Couto a e Pedrosa.107 o controle da qualidade é um conjunto de técnicas gerenciais que tem o objetivo de otimizar o fazer humano. só tiveram aplicação plena no esforço pós-guerra para a a recuperação da economia mundial. d ro p As ferramentas gerenciais. Os esforços para o a melhoria da qualidade receberam fortes impulsos progressiva do controle ã emcomuma introdução çatingir estatístico dos resultados que se desejava sistema produtivo planejado para u alcançar a qualidade do produto final. manuais de procedimentos. que dependem da convergência do trabalho de vários profissionais. nasceu na década de 1930. a alimentação individualizada dos pacientes e o uso de recursos de gastronomia são elementos determinantes para a garantia das metas terapêuticas da nutrição. ou seja. is a i rc e m o c s n Gestão pela qualidade fi ra O conceito de controle de qualidade. 106 106 Segundo Campos. um conjunto de aspectos da realidade (o índice de inflação é um indicador que sintetiza o aumento de preços de vários produtos). Para isso. Os indicadores simples descrevem imediatamente um determinado aspecto da realidade (número de leitos hospitalares implantados) ou apresentam uma relação entre situações ou ações (relação entre o número de internações hospitalares de adultos). permitindo conclusões rápidas e objetivas. ib dos instrumentos de triagem de risco nutricional. verificar mudanças ou tendências e avaliar a execução das ações planejadas durante determinado período de tempo. a d i instruções de serviços. em termos de qualidade e quantidade das ações de saúde executadas. são medidas usadas para ajudar a descrever a situação atual de um determinado fenômeno ou problema. Para tal. A sistematização deve garantir ao ncomo resultado a recuperação paciente o acesso à melhor assistência de nutrição possível. fazer comparações. revisão e ajuste dos processos. Segundo Vaz. A gestão o r procedimentos como: p e r elaboração e padronização guias de boas práticas. São excelentes para realizar avaliações setoriais e o cumprimento de pontos do programa de saúde. em um único número. os programas de garantia de qualidade a utilização de normas para as çã e têmdefendem diversas atividades vinculadas às ações deusaúde a finalidade de garantir a qualidade dos d de qualidade na assistência clínica nutricional requer serviços prestados à população. de forma sintética. is a i rc e m o As questões relacionadas aos indicadores da qualidade estão bem e todos c sedimentadas s os pacientes devem ser monitorados de maneira rotineira. vários indicadores simples. ou seja. ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ações preventivas e corretivas. seguimento de efeitos adversos. a depadrão procedimentos operacionais (POPs). p o Em geral. objetivos bem traçados da assistência de nutrição ao paciente internado e ambulatorial. elaboração e definição o avaliação rde resultados nutricionais. P avaliação do estado nutricional com seus respectivos controles de registros. Já os indicadores compostos representam.108 os indicadores de qualidade podem ser simples ou compostos. os indicadores terão importância diferenciada (peso) para a determinação do resultado final. estabelecendo algum tipo de média entre eles. . Esses indicadores agrupam.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 50 Indicadores de qualidade no cuidado de nutrição Os indicadores da qualidade são ferramentas básicas para o gerenciamento do sistema organizacional. é preciso definir uma forma de ponderação. Em resumo. devem ser criados programas ra de qualidade para o melhor a atendimento ao paciente. tendo fi clínica a menores custos. r porém possíveis P ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ Tais metas para os diferentes indicadores devem ser permanentemente ajustadas aos resultados encontrados. tais como: çã importância do que está sendo medido: u impacto da doença ou risco para a saúde. ode serem alcançadas. r com outras instituições nacionais e internacionais.A abordagem de qualidade da assistência é produto de uma longa evolução. com foco na avaliação da efetividade dos processos clínicos em nutrição. possibilidade de comparação a a d i As metas a serem instituídas para os indicadores clínicos devem ser construídas tendo em vista b i a realidade histórica de cada instituição. ns fi aestabelecidas as ações necessárias Após a identificação de possibilidade de melhorias. . d política institucional. dessa forma. É importante selecionar os indicadores de qualidadeocom base em alguns critérios. a coleta criteriosa dos dados e a posterior análise crítica dos dados. | Manual Orientativo | 51 Mensurar a qualidade e os resultados na assistência de nutrição consiste em adequar o produto às características que vão ao encontro da necessidade dos clientes e. a única forma de medir qualidade foi a avaliação de desempenho nas diversas dimensões técnicas. devem ser consideradas metas desafiadoras. Recomenda-se a construção de indicadores agrupados em gerais. os resultados obtidos. proporcionar a adequada recuperação nutricional e a garantia da satisfação do paciente e familiar. devem ser permanentemente revisados para ajustes e melhorias nos processos avaliados. com identificação de possibilidade de melhorias. is a i rc e m e administrativa. quando comparados às metas. durante muito tempo. e naqueles com foco nos resultados que tragam benefícios diretos à clientela atendida. Porém. na qual. no sentido atual de qualidade. Há indicadores de qualidade que podem ser implementados na práticao clínica c Servem para a monitoração da assistência nutricional. os quais são parte integrante do plano de cuidado. esta é definida como a satisfação do cliente e do familiar. Dessa forma. o r necessidades identificadas segundo as características da população. Para tal. p e evidência científica: validade e confiança. devem rser a para correção ou implementadas novas ações que possam p atingir a meta da qualidade. Geral ■■ ■■ is a i rc e m o c s n fi ra a p o çã u od r rep Porcentagem média de adequação da ingestão energética maior do que 80% do prescrito. A gestão na assistência de nutrição proporciona subsídios que orientam o processo de trabalho. COMUNICAÇÃO Em uma equipe multidisciplinar de saúde. ■■ Porcentagem média de adequação da ingestão proteica maior do que 80% do prescrito. ■■ Porcentagem de pacientes com estimativa de gasto energético e necessidade proteica. ■■ Porcentagem de pacientes com estimativa de gasto energético e necessidade proteica registrada em prontuário. Porcentagem de avaliação do estado nutricional seriada nas reavaliações ambulatoriais. ■■ Porcentagem de pacientes com perda de peso maior do que 10% durante a internação. ■■ Porcentagem de pacientes hemodinamicamente estáveis. Percentual de pacientes com encaminhamento para a rede básica após alta do seguimento ambulatorial. A gestão com foco na qualidade fornece ferramentas que possibilitam a verificação de conformidades e não conformidades nos diferentes serviços em que o nutricionista atua. Para que o trabalho em equipe seja bem-sucedido. é fundamental que haja comunicação adequada por meio de uma postura de abertura e confiança. ■■ Porcentagem de pacientes com perda de peso maior do que 10% durante o seguimento ambulatorial. ■■ Porcentagem de pacientes com plano de cuidado de nutrição. a comunicação é uma necessidade vital. pois é imperativo comunicar-se com eficácia. resto e ingestão inadequados. insatisfação do cliente). a a id b i o Pr ■■ ■■ Resultado ■■ ■■ Relação agendados/atendidos. Quadro 13 INDICADORES DE QUALIDADE EM ASSISTÊNCIA DE NUTRIÇÃO Âmbito hospitalar Porcentagem de triagem de risco nutricional nas primeiras 24 horas de internação. presença de vetores. . ■■ Porcentagem de pacientes com risco nutricional ou desnutrição em terapia nutricional enteral ou oral. com tempo de jejum maior do que 72 horas antes do início da terapia nutricional. eficácia e eficiência dos processos. falha na distribuição das refeições. Âmbito ambulatorial com registro em prontuário Porcentagem de triagem de risco nutricional na primeira consulta ambulatorial. Efetividade ■■ Resultado ■■ Porcentagem de eventos adversos na distribuição das refeições (temperatura inadequada dos alimentos. Porcentagem de avaliação do estado nutricional nas primeiras 48 horas nos pacientes com nível de assistência secundário e terciário. ■■ Porcentagem de pacientes com tempo de jejum antes do início do procedimento cirúrgico maior do que 4 horas. Geral ■■ ■■ Efetividade Porcentagem média de adequação da ingestão energética maior do que 80% do prescrito.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 52 O Quadro 13 apresenta exemplos de indicadores de qualidade em assistência de nutrição que podem ser utilizados no âmbito hospitalar e ambulatorial. com foco na qualidade. O objetivo é a otimização dos serviços de forma a ampliar a atuação da assistência prestada. ■■ Porcentagem de pacientes (terciários) com registro de acompanhamento nutricional diário. Porcentagem média de adequação da ingestão proteica maior do que 80% do prescrito. Segundo Axelrod,109 todos os componentes da comunicação são constituídos de agentes que interagem entre si e entre suas unidades, com relações de dependência e influência em uma dinâmica constante e não linear, que caracteriza um sistema complexo. A comunicação em uma equipe pressupõe que os diferentes profissionais estejam empenhados em alcançar os objetivos comuns do cuidado de saúde do paciente, reconhecendo a sua interdependência. O paciente deve ser o centro das ações e o agente do processo de cuidado. A comunicação é um dos meios mais eficazes para a mudança de atitude, já que constitui a essência vital à condução dos homens, devendo estar alinhada à missão e à visão estratégica das instituições. is a i rc e m o c da comunicação entre Um dos principais métodos para consecução da padronização s ndos prontuários. Uma das formas profissionais de saúde é a estruturação dos relatórios ou fi mais utilizadas é o modelo estruturado de preenchimento ra das informações de saúde. a p o Segundo Harris e colaboradores, o modelo estruturado das informações de ãescritos àdemãopreenchimento ç saúde reduz o uso de textos livres normalmente e aumenta o uso de códigos que uque, assim, seja possível a digitalização. A busca pela contenham um significado específico para d codificação das terminologias emro saúde é o ponto-chave para o início da padronização da p comunicação. re a Sistematizar o cuidado por meio de instruções de serviços ou manual de POPs constrói ainterprofissional e multidisciplinar. a comunicação d i ib o r devem descrever as rotinas da atenção ao paciente internado, ambulatorial Os documentos P ou ainda domiciliar. Devem descrever também os instrumentos de triagem de risco nutricional Em relação às ferramentas para a comunicação entre diferentes profissionais que ofertam cuidados aos pacientes, destaca-se o papel do prontuário, em sua forma tradicional ou eletrônica, da sistematização do cuidado e dos encontros/reuniões para a discussão de casos e construção de planos terapêuticos multidisciplinares. 110 utilizados, os métodos de avaliação do estado nutricional, a frequência e o período de reavaliação dos pacientes. Também devem ser incluídos quais registros em prontuários devem ser realizados (anamnese nutricional, indicadores de diagnósticos de nutrição, plano terapêutico e condutas nutricionais). O prontuário é a ferramenta multidisciplinar de comunicação interprofissional e multidisciplinar. Padronização de anotações no prontuário O prontuário do paciente é uma ferramenta de troca de informações que promove e auxilia a coordenação de atividades de todos os membros envolvidos no cuidado. Embora a comunicação verbal seja informativa e importante, ela não substitui a necessidade da documentação escrita. 53 | Manual Orientativo | Para haver comunicação adequada, são necessários o reconhecimento das competências e a autonomia dos grupos profissionais para que se possa contar com os seus conhecimentos próprios, com responsabilidade e integridade de todos os elementos. MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 54 A padronização do estilo de anotações no prontuário é uma importante ferramenta de comunicação, pois alcança todos os profissionais envolvidos com o paciente, além de ser uma exigência para o respaldo legal do trabalho profissional. Vale salientar que o paciente tem direito à informação do seu estado de saúde e sobre os cuidados prestados no hospital, em nível ambulatorial ou domiciliar. As anotações de prontuário devem ser passíveis de revisão e compreensão por qualquer outro profissional da área de saúde. Por isso, devem ser sucintas, informativas, precisas e completas. As anotações desorganizadas, superficiais ou ilegíveis refletem descrédito na competência profissional. Quando um profissional não documenta por escrito o cuidado de nutrição no prontuário, considera-se que nunca tenha atendido o paciente. As anotações no prontuário seguem a padronização da descrição dos diagnósticos de nutrição, com complementação de dados da intervenção realizada, dos planos e de qualquer outra informação pertinente. is a i rc e Considerações sobre anotações no prontuário m o c o paciente disse, entre O nutricionista, ao transcrever frases, deve escrever exatamente o que s aspas, e usar somente abreviações padronizadas. Além disso, deve n utilizar o estilo objetivo na escrita, em vez de pronomes pessoais (eu, nós, para mim). Porfiexemplo, em vez de escrever “eu a “as necessidades calóricas do acho que as necessidades calóricas estão aumentadas”,rpreferir a paciente estão elevadas”. p o As regras de gramática não precisam ser rigorosas çã e não precisam ser utilizadas sentenças completas quando os pensamentos estãouexpressos de maneira clara. Para ser arquivada no d impressa em papel, carimbada com as credenciais prontuário físico, cada anotação deveoser r (número do conselho profissional) e assinada. p e r Devem ser registradas no prontuário somente informações que façam parte do cuidado do paciente. acomentários Não devem ser transcritos pessoais sobre o paciente ou membros da família. Além a d i disso, não devem ser incluídas críticas de cuidados anteriores, de anotações incompletas ou de ib por parte de outros membros da equipe. ausência de anotações o Pr Passos para documentação nutricional Após a avaliação, o nutricionista deve identificar o(s) problema(s) (diagnósticos de nutrição) prioritário(s). A anotação deve ser iniciada no formato P=problema, E=etiologia e I=indicadores (PEI) para cada diagnóstico de nutrição. Exemplo de anotação iniciada no formato PEI: ■■ ■■ ■■ P – ingestão insuficiente de energia estimada (IN-1.4); E – associada à má dentição; I – conforme evidenciada pelo relato do paciente, exame físico e perda de 3kg nos últimos 2 meses. ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ tipo de dieta; método ou via de alimentação sugerida; mudanças na dieta; indicação de suplementos ou complementos alimentares; solicitação para auxílio na alimentação. Devem ser incluídos na documentação a expectativa de aderência do paciente ao tratamento, o plano de educação, como futuras instruções individuais ou em grupo, a necessidade de entrega de materiais educativos específicos e o plano de acompanhamento. is a i rc e mações do cuidado Exemplo de anotação completa de um diagnóstico e demais o nutricional: Ingestão insuficiente de energia estimada, associada c à má-dentição, conforme evidenciada pelo relato do paciente, exame físico e perda de 3kg nos últimos s n concentrados em energia 2 meses. Orientado para aumentar a ingestão de alimentos fi e adequação na consistência. Entregue materialaescrito. Aparente boa compreensão. r nutricional oral caso não haja Pode haver necessidade de indicação de complemento a p sucesso com alimentação normal. Encaminhado ao dentista. ão ç u d ■■ CONCLUSÃO ro p re a relevância do nutricionista na sistematização do cuidado de Com base no exposto, fica evidente a nutrição. Com suas habilidades e competências, o nutricionista é capaz de identificar as prioridades a em todas as etapas da assistência ao paciente/cliente, envolvendo outros atores, como a equipe, d i familiares e cuidador. ib o r Entretanto,P as ações não podem ser isoladas, ou seja, é necessária a articulação entre o hospital Também devem ser inseridos dados sobre referências para consultas, avaliação ou acompanhamento por outros profissionais e o motivo do pedido de consulta. As orientações e o plano para alta hospitalar (com resumo do histórico nutricional do paciente, com variações ou mudanças possíveis do quadro clínico) também devem constar na documentação. e os demais serviços da rede de atenção à saúde. O objetivo é a alta hospitalar orientada para garantir a continuidade do cuidado fora do hospital, após pactuação de instrumentos, como linhas de cuidado e sistemas de informação integrados. A elaboração da proposta de sistematização do cuidado de nutrição para pacientes em ambiente hospitalar, ambulatorial e domiciliar é relevante para nortear a organização e avaliação do cuidado. Espera-se que a sua implementação gere excelência no atendimento nutricional. Também espera-se que pacientes/clientes, além de manterem ou recuperarem o estado nutricional, possam apresentar evolução clínica favorável, com redução de custos e riscos significativos. Este manual orientativo é um marco na sistematização do cuidado de nutrição no Brasil. Além de otimizar o tempo do nutricionista, ele propõe ações eficientes, eficazes e efetivas. 55 | Manual Orientativo | A documentação nutricional também deve conter os dados da intervenção, as sugestões de dados de intervenção que podem ser registrados, após a descrição do PEI, e o plano de terapia nutricional, com os seguintes itens: Brasília: MS.planalto. Dias MCG. Conselho Federal de Medicina. 1-16. de 30 de dezembro de 2013. 7. van Aanholt DPJ.279 de 30 de dezembro de 2010. 2008 Set-Out. 11. 9. 14. McLaughlin JR. Allison SP. Brasília: DOU. Mendelson RA. Associação Brasileira de Nutrologia. Mello ED. Polanczyk CA. 1987 Jan-Feb. Catalani LA. 2011. Guigoz Y. 2011 Jan. São Paulo: AMB.com. Brasil. Clin Geriatr Med.br/ultimas_noticias/2011/img/07_jan_portaria4279_301210. 15. Identifying the elderly at risk for malnutrition. In: Associação Médica Brasileira. Araujo DP. Kondrup J. Departamento de Atenção Básica. Brasília: DOU.br/saudecoletiva/professores/merhy/capitulos-07.webauthor. A integralidade da atenção à saúde como eixo da organização tecnológica nos serviços. Brasília: DOU. p. Lauque S. Detsky AS. Pedroso CGT.pdf. Brasília: CFN. Whittaker S. 2. et al. Disponível em: http://conselho.html. Disponível em: http://ncpt.390. Vellas BJ. Cavalcante JRLP. Baker JP. Lauque S. 1999 Feb. Nutrition. Resolução CFN no 380/2005. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Portaria nº 4. (Série B. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Textos Básicos de Saúde).gov. 2010 [acesso em 2014 Nov 17]. Brasil. 13. Bennahum D. 2003 [acesso em 2014 Nov 17]. 4.saude. Portaria nº 3. editores. Bonfada D. de 19 de setembro de 1990.uff.br/ccivil_03/leis/l8080. Disponível em: http://www. Garry PJ. 2012. The Mini Nutritional Assessment.16(Supl 1):1155-62. Vellas B. Cecilio LCO.11(1):8-13. Brasil.pdf. 2013 [acesso em 2014 Nov 17]. Campinas: Universidade Federal Fluminense.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 56 ■■ REFERÊNCIAS 1. et al. Brasil.18(4):737-57. a a id b i o Pr 10. Clin Nutr. Academy of Nutrition and Dietetics.080. European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). Guigoz Y. Salles RK.21(5):585-601. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. 2003.17(2):555-60. Triagem e avaliação do estado nutricional. 2002 Nov.cfn. Ministério da Saúde. Ministério da Saúde. Disponível em: http://bvsms. Educational and Clinical Practice Committee.saude. 2003 Aug. 5. Conselho Nacional de Saúde. Rev Nutr. Conselho Federal de Nutricionistas. Disponível em: http://www. 3. Manna B. 1990 [acesso em 2014 Nov 17].gov. Sousa AA. Triagem nutricional em adultos hospitalizados. . Rey JSF.org. A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar. Nutrition Terminology Reference Manual (eNCPT): Dietetics Language for Nutrition Care. 2012 Feb. Cuidado nutricional hospitalar: percepção de nutricionistas para atendimento humanizado. Nourhashemi F.gov. et al. Elia M. Presidência da República. Disponível em: http://www. Lei nº 8. 8. Guimarães J. Candal A.15(2):116-22.br/novosite/pdf/res/2005/res380. Projeto Diretrizes. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr. Secretaria de Atenção à Saúde. Beghetto MG. Ciênc Saúde Coletiva. is a i rc e m o c s n fi ra a p o çã u od r rep 6. 12.br/bvs/saudelegis/gm/2013/ prt3390_30_12_2013. Merhy EE. Plauth M.htm. Ministério da Saúde. The mini nutritional assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients.22(4):415-21. Johnston N. [acesso em 2014 Nov 17]. 2005 [acesso em 2014 Nov 17]. Ciênc Saúde Coletiva.pdf. 8(4):397-402. 19. 2004 Nov. 25. Importance of nutritional screening in treatment of cancer-related weight loss. Lancet Oncol. 2009. Bauer J. Clin Nutr. Dornelles CTL. Isosaki M. Nutrition. I. Cunningham RS.31(2):159-65. Stratton RJ. 32. Stanga Z. Cecconello I. Hackston A. Dias MCG. Kondrup J. 30. and ease of use.92(5):799-808.15(6):458-64. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). Dixon R. Pichard C. Vilela LC. 26. 18. Maculevicius J. Joosten K. Knudsen J.21(5):553-61. Fornasari MLL. Hulst J. 22. 2013.30(6):473-83. Cawood AL. Sherbourne CD. 2010 Feb. Hospital length of stay and nutritional status.22(3):321-36. Raslan M. Manual de dietoterapia e avaliação nutricional: serviço de nutrição e dietética do Instituto do Coração . Níveis de assistência em nutrição. Cruz LB. 2005 Jul. Stratton RJ. Aplicabilidade dos métodos de triagem nutricional no paciente hospitalizado. Protocolo de atendimento e acompanhamento nutricional pediátrico por níveis assistenciais. Meier R.96(5):1000-7. Kondrup J. Genton L. Shiesser M. Simon M. 28. Clin Nutr. Lopes CR.HCFMUSP. Maraschin T. Br J Nutr. Rev Hosp Clin Fac Med Univ Säo Paulo. 1978.49(2):79-81. 2008 Jun. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence. Ware J Jr. Development of a valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients. Rev Paul Pediatr. Sharp SK. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. 1991. Schucker B. 2.27(2):133-7. Sorensen J. Tradução e adaptação cultural da ferramenta STRONGkids para triagem do risco de desnutrição em crianças hospitalizadas. Zwart H. Huhmann MB. Price S. is a i rc e m o c s n fi ra a p o çã u od r rep 21. Taylor HL. 2005 May. 2008 Set-Out. Am J Clin Nutr. 2012 Nov. 20. | Manual Orientativo | 57 16.6(5):334-43. Malnutrition self-screening by using MUST in hospital outpatients: validity. A questionnaire for the assessment of leisure time physical activities. reliability. a a id b i o Pr 27. EuroOOPS: an international. Oliveira A.29(1):106-11. Clin Nutr. et al. Rev HCPA & Fac Med Univ Fed Rio Gd do Sul.17. Crispim CA. 2003 Jun. São Paulo: Atheneu. Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. Gonzales MC. Hamberg O. Silveira C.7:37-8. Nutritional status assessment: does it improve diagnostic or prognostic information? Nutrition. 29. multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Elia M.31(12):741-55. Rasmussen HH. Ad Hoc ESPEN Working Group. 1999 Jun. Detsky AS. Krahenbuhl L. Refosco L. Cardoso E. Rev Nutr. . 2009. Carvalho FC. 23. Joosten K. et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. Banks M. concurrent validity and ease of use of the ‘malnutrition universal screening tool’ (‘MUST’) for adults.27(3):340-9. Leon AS. 31. Nutrition. 1994 Mar-Abr. Med Care. Longmore D. Baxter YC. Stroud M. Rinaldi AEM. ed. Jacobs DR Jr. Prokopowicz J. Paes-Barbosa FC. Debacker G. Hulst J. Malnutrition in pediatric hospital patients: current issues. 1992 Jun. Waitzberg DL. J Chronic Dis. Hop W. 2011 Feb. Kyle UG.29(3):229-38. Vieira MA. Ferguson M. Conceptual framework and item selection. 24. Capra S. Graubard BI. et al. Litin L. 1989 Nov. Eur J Clin Nutr.55(1):4-13. J Psychosomatic Res. 2000 Apr. Colditz G. disinhibition and hunger. Kotthaus BC. The Healthy Eating Index: design and applications. 44. A data-based approach to diet questionnaire design and testing. Reproducibility and validity of an expanded self-administered semiquantitative food frequency questionnaire among male health professionals. Smith AF.32(2):160-8.98(4):504-7. Messik S. 37. 1992 May. 2004 Jul. Dodd KW. 34. A prospective study of diet quality and mortality in women. Gardner L.95(10):1103-8. 2013 Fev. 48. Molina MCB. Guenther PM. 36.29(1):71-83. 47. Pirke KM. 2012 Jul. Norman GJ. 1980 Mar. development. J Abnormal Psychol. Sharbaugh CO. 2002 Feb. 45. et al. Covert assessment of concurrent and construct validity of a chart to characterize fecal output and diarrhea in patients receiving enteral nutrition. 2008 Mar-Apr. 2006 Oct. 42. Schatzkin A.6(2):5-18. Rev Bras Ativ Fis Saude. Sichieri R. The food propensity questionnaire: concept. J Am Diet Assoc. Validity of a brazilian food frequency questionnaire against dietary recalls and estimated energy intake. Laessle RG. JAMA. Block G. Cardoso LO. Brown CC. 46. 40.29(2):379-89. Matsudo VKR. Andrade E. Haines PS. Kant AK. 1998 Oct. Wyse BW. Assessment of fecal output in patients receiving enteral tube feeding: validation of a novel chart. Thompson FE. Velasquez-Melendez G. Gannon J. Carroll MD.99(6):697-704. 41. Kolodziejczyk Jk. Pereira TSS. Hartman AM. a a id b i o Pr 43. .135(10):1114-26. Matsudo SM. Taylor MA. Carlson S.000 kilocalories. 35.18(10):1649-59. J Am Diet Assoc.283(16):2109-15. Giovannucci E. Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ): Estudo de validade e reprodutibilidade no Brasil. Willet WC. Stunkard AJ. Popkin BM. 1995 Oct. Midthune D. Taylor M. Subar AF. Expression of nutrient allowances per 1. McDowell M. J Am Diet Assoc. Jobe JB. Araújo T. et al. Stampfer MJ. et al. Drehmer M.102(2):212-25. is a i rc e m o c s n fi ra a p o çã u od r rep 38. Hansen RG. Oliveira LC. 1986 Sep. Siega-Riz AM. The Three-factor Eating Questionnaire to measure dietary restraint. Cad Saúde Pública. Fleming K. A comparison of the validity of three scales for the assessment of dietary restraint. Whelan K. Tuschl RJ. Kennedy ET.58(7):1030-7. Am J Epidemiol. Everhart JE. Ohls J. Reliability and validity of child/adolescent food frequency questionnaires that assess foods and/or food groups.7(3)6:223-7. Dresser CM. The diet quality index revised: A measurement instrument for populations. Preedy VR. Judd P. Kipnis V.106(10):1556-63. 39. and validation for use as a covariate in a model to estimate usual food intake. Bensenõr IM. JPEN J Parenter Enteral Nutr. Merchant G. 1985. Nutr Research. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Andrade D. J Am Diet Assoc. Judd P. Whelan K. Am J Epidemiol. 1999 Jun.124(3):453-69. Reprodutibilidade e validade relativa do Questionário de Frequência Alimentar do ELSA-Brasil.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 58 33. 2001. Subar AF. J Am Diet Assoc. Rimm E. Schairer A. Cognitive research enhances accuracy of food frequency questionnaire reports: results of an experimental validation study. Chromium. Ganz PA. 2008. Institute of Medicine. Lagiou P.2(7872):81-4. Menotti A. Critical Care. Knaus WA. Chloride. Trichopoulou A. validity and guidelines. Teasdale G. Schag CC. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine.311(7018):1457-60. J Clin Oncol.12(4):R90. 2001. Diet and overall survival in elderly people. 57. and Sulfate. Fiber. Using the Braden scale for predicting pressure sore risk. Crit Care Med. Molybdenum. Huijbregts P. et al. Reintam A. Karnofsky performance status revisited: reliability. Dietary References Intakes for Calcium and Vitamin D. Dietary References Intakes for Vitamin A. Dietary References Intakes for Vitamin C. Wahlqvist ML. Potassium. Washington: National Academy Press. Toft U. Jennett B. Br Med J. Vincent JL. 63. Support Line. Folate. Br Med J. Selenium. 1996 Jul. Phosphorus. 2000. Protein and Amino Acids. Vitamin D. 2011. Washington: National Academy Press. Riboflavin.18(4):14-7. APACHE II: a severity of disease classification system. Willatts S. Iron. Heinrich RL. Dietary References Intakes for Thiamine. 1996. Vitamin B12. Quality of dietary pattern and 20-year mortality in elderly men in Finland. 62. 61. and Choline. 51. Andersen KK. Kouris-Blazos A. De Mendonça A. 2002. Polychronopoulos E. Parm P. Tetens I. 1997 Jul. Italy and The Netherlands. 1998. Manganese. Fitzhugh EC.106(8):1201-8. Intensive Care Med. . and Fluoride. 1985 Oct. Development and validation of a Meal Index of dietary Quality (Meal IQ) to assess the dietary quality of school lunches.22(7):707-10. Institute of Medicine. Räsänen L. Wagner DP. Iodine. | Manual Orientativo | 59 49. Lancet. Haughton B. Magnesium. Washington: National Academy Press. Nissinen A. Silicon. Zimmerman JE. 1995 Dec. 2004. Institute of Medicine. Vitamin K. 54. 56. Moreno R. 53. Takala J. Feskens E. 1974 Jul.15(11):2091-9. is a i rc e m o c s n fi ra a p o çã u od r rep 55. Nickel. Gnardellis C. et al. 1984 Mar. Washington: National Academy Press.50. Starkopf J. Dietary References Intakes for Energy. Institute of Medicine. Kitus R.23():187-92. Kern H. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Vitamin E. 59. 65. Braden B. and Zinc. 2012 Nov. Washington: National Academy Press. Niacin.13(10):818-29. Bruining H. Knol LL. Dietary References Intakes for Calcium. and Carotenoids. Sabinsky MS. 1997. et al. Gastrointestinal failure score in critically ill patients: a prospective observational study. Arsenic. 52. J Am Diet Assoc. Vitamin B6. Washington: National Academy Press. Draper EA. Dietary Reference Intakes for Water. 58. Public Health Nutr. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Biotin. Boron. Institute of Medicine. Carbohydrate. a a id b i o Pr 60. Fidanza F. Food group adherence scores assess food patterns compared to US Department of Agriculture Food Guide. Institute of Medicine. 2006 Aug. Institute of Medicine. Vanadium. Washington: National Academy Press. 64.315(7099):13-7. Copper. Sodium. Pantothenic Acid. Roche AF. Mason G. Riblett JE. Ashwell M.65(1):25-33. Roche AF. Br J Cancer.203():308-13. Maurício SF. Guo S. Int J Obes Relat Metab Disord. Bouchard C.29(4):625-9. 2013 Jan-Feb. Body size. Evaluation of cumulative prognostic scores based on the systemic inflammatory response in patients with inoperable non-small-cell lung cancer.67(12):429R-36R. Anal Chem. Teates CD. Nutrition. Gibson S.24(8):1005-10. Bering T. Piccinni P. Fluid management in the intensive care unit: bioelectrical impedance vector analysis as a tool to assess hydration status and optimal fluid balance in critically ill patients. Lambert MI. Int J Obes Relat Metab Disord. Seres DS. McMillan DC. Nutr Clin Pract. Waist-to-height ratio is a better screening tool than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors: a systematic review. 2000 Aug. is a i rc e m o c s n fi ra a p o çã u od r rep 71. Bouchard C. Surrogate nutrition markers. Waist circumference and abdominal sagittal diameter as surrogates of body fat distribution in the elderly: their relation with cardiovascular risk factors. 72. 69. Silva JB.14:495-533. Br J Nutr. 70. Basso F. 74.13(3):275-86. Angerson WJ. Comparison of body fatness measurements by near-infrared reactance and dual-energy X-ray absorptiometry in normal-weight and obese black and white women. 1999 May. 73. Di Francesco V. and adequacy of nutrition support.103(7):1065-9. Bering T. 2005 Jun. 80. Chumlea WC. Int J Obes. Lambert EV. Ingenbleek Y. Paiva Orlandi S. 2010 Apr.24(4):497-501. Turcato E. Silva JB. Zoico E. Blood Purif. J Am Diet Assoc. Correia MI. Öhrvall M. Prediction of body weight for the nonambulatory elderly from anthropometry. Clasey JL. Nutr Cancer. Berdin G. 1994. et al.8:311-7. Collins M. The use of anthropometric and dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) measures to estimate total abdominal and abdominal visceral fat in men and women.7(3):256-64. Kim SY. 75. 2013.23(8):801-9. The prediction of abdominal visceral fat level from body composition and anthropometry: ROC analysis. Nutritional assessment (protein nutriture). Thorner MO. a a id b i o Pr 76. et al. malnutrition. Forrest LM. Perusse L. 1999 Aug. 2013. 1995 Jun. Steinbaugh ML.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 60 66. 2012 Mar. Chumlea WC.36(3-4):192-9. 1988 May. Bosello O. 77. Despres JP. Harris TB. Gunn P. Day S.88(5):564-8. Goedecke JH. Rankinen T. Relationship between nutritional status and the Glasgow Prognostic Score in patients with colorectal cancer. Berglund L. Association between an inflammatory-nutritional index and nutritional status in cancer patients. 79. McArdle CS. . Obes Res. Nutr Hosp. 1984. Obes Rev. Transthyretin (prealbumin) in health and disease: nutritional implications. subcutaneous fatness and total body fat in older adults. Spiekerman AM. Alberici Pastore C. González MC. Webb P. Jennings CL. Young V. et al. Int J Obes Relat Metab Disord. Maurício SF. 81. Dunlop DJ. Virzì GM.28(1):188-93. Bissoli L.89(6):1028-30. 68. Micklesfield LK. Vessby B. Sagittal abdominal diameter compared with other anthropometric measurements in relation to cardiovascular risk. Correia MI. 67. 2000 Apr. The relationship between nutritional status and the Glasgow prognostic score in patients with cancer of the esophagus and stomach. Hartman ML. 2003 Sep. 2013 Apr. 78. Annu Rev Nutr. Landefeld CS. 1982 Apr. Hirsch S. 85. Johnston N. Nutr Rev. Wolman SL. 1996. Henderson W. A modified quantitative subjective global assessment of nutrition for dialysis patients. 84. Duerksen DR. 2000 Sep. O’Connor MP. 86.47(5):532-8. Predicting nutritionassociated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery. 2002 Aug. Rojo P. Detsky AS.10(3):163-8. N Engl J Med. Smalley PS. Siemens JL.14(7):1732-8. Assessing the nutritional status of the elderly: The Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Change J. A malnutrition-inflammation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients.72(4):666-70. Comparing outcome predictability of markers of malnutrition-inflammation complex syndrome in haemodialysis patients. Carney DE. Iturriaga H. Wesson DE. Tuttle-Newhall JE. Kalantar-Zadeh K. 1987 Sep-Oct. Ottery FD. Salva A. Kalantar-Zadeh K. Larsson J. Humphreys MH. 1996 Jan. Martin GE. 91. Clavien PA.16(9):740-4. et al. Justice AC.6(2):134-7. 89. Bauer J. Kleiner M. Daley J. Is this patient malnourished? JAMA. Obaldia N. Khuri SF. Ek AC. Nutrition. Kopple JD. Transplantation. Bleda MJ. Cull W. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PGSGA) as a nutritional assessment tool in patients with cancer. Am J Kidney Dis. . Arch Surg. 2002 Jan. Petermann M. 1999 Jan. Moretti EW.12(1 Suppl):S15-9. a a id b i o Pr 93. Mendelson RA. Baker JP. J Nutr Health Aging. 94. Whitwell J. 88. O’Rourke K. Bolibar I. Stephenson GR.56(8):779-85. 95. Subjective global assessment of nutritional status: further validation. 1999 Jul. | Manual Orientativo | 61 82. El-Moalem H. Covinsky KE. Gibbs J. Nephrol Dial Transplant. The relationship between clinical assessments of nutritional status and adverse outcomes in older hospitalized medical patients. 2004 Jun. Lee GH. Ferguson M. 96. Detsky AS. 90.83. Yeo TA. Hur K. Malnutrition in liver transplant patients: preoperative subjective global assessment is predictive of outcome after liver transplantation. 2002. 2001 Dec. 1999 May. Dunne E. Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. Nutritional assessment: a comparison of clinical judgement and objective measurements. 1991 Jan-Feb.306(16):969-72.7(1):35-7. Beyth RJ. Whitewell J. Interrater variability and validity in subjective nutritional assessment of elderly patients. 97. J Am Geriatr Soc.38(6):1251-63. Bjurulf P. Luft FC. Ganowiak W. Baker JP. Arch Surg. Reliability of the mini nutritional assessment (MNA) in institutionalized elderly people.54(1 Pt 2):S59-65. Vellas B. Eur J Clin Nutr. 1996 Jan. 2001 Aug. Meguid MM. et al.134(1):36-42. 92. Definition of standardized nutritional assessment and intervention pathways in oncology. 1994. Scand J Caring Sci. Current concepts in nutritional assessment. Kopple JD. Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity: results from the National VA Surgical Risk Study. Detsky AS.271(1):54-8. Garry PJ. Guigoz Y. Block G.19(6):1507-19. Unosson M. 98.137(1):42-5. Kalantar-Zadeh K. Nutrition. Sehgal AR. Block G. Humphreys MH. Capra S. The validity and reproducibility of clinical assessment of nutritional status in the elderly. is a i rc e m o c s n fi ra a p o çã u od r rep 87. et al. Barrientos C. Pares R. Stewart S.11(5):440-6. Nephrol Dial Transplant. Hospital: gestão operacional e sistemas de garantia de qualidade viabilizando a sobrevivência.pdf. Ruggieri AP. Disponível em: http://www. TQC . Juliano Y. Desenvolvimento Gerencial. Acuña K. The complexity of cooperation: agent based models of competititon and collaboration.37(5):659-66. Polisena C. Campos VF. Dasgupta M.br/uploads/file/res304. 2003. 106. Ottery F. is a i rc e m o c s n fi ra a p o çã u od r rep 105. Arq Bras Endocrinol Metab. Disponível em: http://vaz. Chicago: American Dietetic Association. Ancona-Lopez F. Subjective global assessment of nutritional status in children.org. The Clinical Guide to Oncology Nutrition. 103. Chute CG. Oliveira AF. 101. Safaiyan A. Slicker J.br/blog/wp-content/uploads/2011/05/texto-revisaoprocessos-revisado1. Brasília: CFN.blog. New Jersey: Princeton University Press. Rev Nutr. 2013 Sep. a a id b i o Como citar Pr este documento 110. Harris MR.Controle da Qualidade Total (no estilo japonês). 104. 108. organizadores. Mahdavi AM. Conselho Federal de Nutricionistas. 107. Pedrosa TMG. 2010 Oct. Vaz JC. JPEN J Parenter Enteral Nutr. editors. Resolução CFN n° 304/2003. Oliveira FLC. Avaliação do estado nutricional de adultos e idosos e situação nutricional da população brasileira. 1999. Belo Horizonte: Ed. Jeejeebhoy KN. et al. 2007 Apr. Evolução nutricional de crianças hospitalizadas e sob acompanhamento nutricional. 2005 Maio-Jun. São Paulo: Asbran. Subjective Global Nutritional Assessment in critically ill children. Medsi. Health Care Financ Rev. Associação Brasileira de Nutrição. 2005 [acesso em 2014 Nov 17]. 100. Cruz T. Matern Child Nutr.24(3):103-20. Vermilyea S. Rio de Janeiro. Patient-generated subjective global assessment. Subjective Global Nutritional Assessment for children.crn9. 102. El-Chammas K. Axelrod RM.18(3):341-8. 1997. Ostadrahimi A. In: McCallum P. Hoffmann RG. 109. From clinical records to regulatory reporting: formal terminologies as foundation. 2000.6(4):374-81. Couto RC. 2004 Jun. 2003. Sultan M. 2008 [acesso em 2014 Nov 17]. Fidelix MSP. Secker DJ.pdf. 2014.48(3):345-61. . Manual Orientativo: Sistematização do cuidado de nutrição. Processos de trabalho no setor público: gestão e redesenho.85(4):1083-9. Am J Clin Nutr.MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO 62 99. ■■ ANEXO PADRONIZAÇÃO DOS DIAGNÓSTICOS DE NUTRIÇÃO a a id b i o Pr is a i rc e m o c s n fi ra a p o çã u od r rep (continua) . (continuação) a a id b i o Pr is a i rc e m o c s n fi ra a p o çã u od r rep . Formação em Coach de Bem-Estar pela Carevolution e American College of Sports and Medicine. Doutora em Nutrição Universidad de Granada/Espanha. Mestre em Nutrição Clínica pela New York University (NYU). Ana Paula Alves da Silva – Nutricionista pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialização em Dietoterapia pela Universidade Federal Fluminense. Editora Científica da Revista da Associação Brasileira de Nutrição (RASBRAN). Denise Marco – Nutricionista. Diretora Geral da NUTRO Soluções Nutritivas . is a i rc e m o c s n fi ra a p o çã u od r rep Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição/Departamento de Atenção Básica/Secretaria de Atenção à Saúde/Ministério da Saúde Cristina Martins – Nutricionista pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. França. Luciana Zuolo Coppini – Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo. Ensino e Pesquisa. Clínica Certificada em Suporte Nutricional pela American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Nutrição Humana . Especialista em terapia nutricional parenteral e enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Especialista em Nutrição Renal pela AND. Lara Cristiane Natacci – Nutricionista. Diretora do Centro Integrado de Nutrição (CIN). Mestre em Ciências pela Universidade de São Paulo.Curitiba. Pós-graduada em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo. Chefe do Serviço de Nutrição da Clínica de Doenças Renais de Curitiba. Coordenadora do Setor de Nutrição da Fundação Pró-Renal Brasil. Doutoranda em Educação em Saúde na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paul (USP). Especialização em Administração Hospitalar pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Diretora do Instituto Adriana GARÓFOLO (IAG) – Assistência. Coordenadora Geral do Curso de Especialização em Nutrição Clínica em Pediatria do Instituto da Criança HCFMUSP. a a id b i o Pr Eliane Moreira Vaz – Nutricionista pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. MBA Executivo em Marketing com ênfase em Gestão de Pessoas pela Escola Superior de Propaganda e Marketing de Porto Alegre (ESPM). Bernardete Weber – Nutricionista pela Universidade do Rio dos Sinos (UNISINOS). Especialista em Suporte Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Especialização em Alimentação e Nutrição pela UFPR.Universidad de Chile/Chile. Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral. Certificada pela European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) em Nutrição Clínica e Terapia Nutricional. Residência em Nutrição Clínica . Especialização em Nutrição Materno-Infantil pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP. Professora Universidade Federal do Rio de Janeiro (Aposentada). Nutricionista na São Paulo Oncologia. Especialização em Bases Fisiológicas da Nutrição no Esporte pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).1ª Secretária da Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). Mestre em Educação pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). MBA em Gestão pela UNISINOS. Especialização em Administração Hospitalar pela PUCRS.Hospital de Ipanema/RJ. Diretora do Serviço de Nutrição do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Nutricionista Clínica.Paris. Diretora Geral do Instituto Cristina Martins de Educação em Saúde. Especialização em Nutrição Clínica pela UFPR.Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos . Superintendente de Qualidade e Responsabilidade Social do Hospital do Coração (HCor). Dietista-Nutricionista Registrada pela Academy of Nutrition and Dietetics (AND).■■ Autores Adriana Garófolo – Nutricionista. . Especialização em Nutrição Clínica Funcional pela Universidade Ibirapuera (CVPE). Mestre e Doutora em Nutrição pela UNIFESP. Doutora em Ciências Médicas – Nefrologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Especialização em Distúrbios do Comportamento Alimentar pela Université de Paris 5 René Descartes . Diretora do Centro Integrado de Nutrição (CIN). . Membro do Comitê de Ética em Pesquisa para Seres Humanos do Hospital de Clinicas da UFPR. Mestre em Ciências pelo Programa de Pós-graduação em Nutrição Humana Aplicada (PRONUT) da Universidade de São Paulo (USP). Organizadora do Programa de Atualização em Nutrição Clínica (PRONUTRI). Sandra Regina Justino da Silva – Nutricionista. Especialização em Nutrição Hospitalar em Cardiologia pelo Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-FMUSP). Professora Adjunta da UFRJ (Aposentada). Presidente do Grupo de Estudo em Nutrição da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHC. Organizador do Inquérito Brasileiro de Nutrição Oncológica do INCA. a a id b i o Pr Virgínia Nascimento – Nutricionista pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Educação e Saúde pela UFRJ.Marcia Samia Pinheiro Fidelix – Nutricionista pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL). Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Nutrição Hospitalar pelo Instituto Central do Hospital das Clínicas. Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Especialista em Nutrição Oncológica – INCA. Nutricionista Clínica da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Presidente do Departamento de Nutrição da Sociedade de Terapia Intensiva Paranaense (SOTIPA). Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). Especialização em Alimentos Funcionais e Marketing pelo Instituto Racine. Editora Gerente da Revista da Associação Brasileira de Nutrição (RASBRAN). Docente do Centro Universitário CESMAC. Rita Maria de Medeiros – Especialista em Bioquímica da Nutrição pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Especialista em Administração Hospitalar. Membro da EMTN do Hospital de Clínicas da UFPR. Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Nivaldo Barroso de Pinho – Mestre em Nutrição Humana pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Chefe do Serviço de Nutrição HC I do Instituto Nacional do Câncer. Especialista em Nutrição Clínica. is a i rc e m o c s n fi ra a p o çã u od r rep Mayumi Shima – Nutricionista Clínica Sênior do Hospital Israelita Albert Einstein. Especialização em Nutrição Funcional pela VP Consultoria. Especialização em Fisiologia Digestiva pela UFRJ. Facilitador Nacional do Consenso em Nutrição Oncológica Volumes I e II. Nutricionista Clínica. Vice-presidente da Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN).FMUSP). Presidente da Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Diretora Responsável Clínica de Orientação Nutricional (CLION)-RJ. Nutricionista Clinica do Hospital Monsenhor Walfredon Gurgel e da Unidade de Nutrição e Cirurgia do Aparelho Digestivo (UNICAD). Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN).