Sistema Endocrino Imagenens Diag[1]

UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABIESCUELA DE MEDICINA Imagen y Diagnòstico TEMA: SISTEMA ENDOCRINO Estudiantes: Garcia Mendoza Cristopher Enmanuel García Veliz Jorge Wilmer Larco Muñoz Karla Andrea Lizano Macias Maria Isabel Loor Rezabala Denessis Elizabeth Loor Mendoza Paula Valeria Macias Pico Bryan Luis Mendoza DOCENTE: Dra. Hipatia Dominguez PERIODO LECTIVO OCTUBRE – FEBRERO 2017 – 2018  SISTEMA ENDOCRINO Se utiliza TC helicoidal o espiral TCH, se hace cortes coronales de 1mm de grosor con recorrido de la mesa de 1mm y un tiempo de corte 1s, se inyecta contraste 2,5ml por segundo e iniciamos los cortes 60 segundos después de la inyección que garantiza el estudio del lóbulo anterior. Con RM se aumenta el tamaño de resolución del contraste y reducir a mínimo el volumen de voxel. Se utiliza la secuencia espin-eco en los planos sagital y coronal. HIPOFISIS: La glándula hipófisis fue considerada una vez como la glándula "maestra" del cuerpo, pues es la fuente de hormonas que regulan los órganos reproductores, otras glándulas, el crecimiento, etc. Sin embargo, se sabe ahora que es regulada por un centro nervioso, el hipotálamo. Las hormonas hipotalámicas estimulan, o en algunos casos, inhiben la producción de hormonas hipofisiarias. La hipófisis, que tiene aproximadamente el tamaño de una semilla de poroto, está ubicada en el centro geométrico de la cabeza. La hipofisis se divide en dos porciones: •adenohipórisis • neurohipofisis. TCC: Se observa realce del lóbulo anterior. En estudios dinámicos con TCH se ven áreas hipodensas. Un corte posterior de la glándula pasa por la pars intermedia que se obseva en forma de ´´V´´ invertida, las estructuras situadas mediales a la V corresponden al lóbulo posterior y las situadas en sentido lateral corresponden al lóbulo anterior. Anatomía normal. PI Pars intermedia, neurohipofisi n, lóbulo anterior a. El infundíbulo se inserta en el lóbulo posterior y puede ver una ligera depresión del contorno superior de la glándula o desplazamiento más allá de la línea media llamado signo de ramillete. En la RM la hipófisis anterior se visualiza como una estructura ovoidea con señal intermedia en T1 y T2 similar a la sust. negra. Síndromes de la hipófisis Lesiones hipofisarias Los pacientes con lesiones hipotálamo- hipofisarias presentan cierta combinación de signos y síntomas característicos de una lesión ocupante de espacio (p. ej., cefaleas, defectos del campo visual [sobre todo hemianopsia bitemporal o fenómeno de deslizamiento del hemicampo, con separación de las imágenes], alteración del apetito y sed), con evidencias de dicha lesión en los estudios de diagnóstico por la imagen como hallazgo incidental, o hiper o hiposecreción de una o varias hormonas hipofisarias. La causa más frecuente de hiper o hiposecreción de hormonas hipofisarias es un tumor hipofisario o hipotalámico. Los tumores hipofisarios tienden a aumentar el tamaño de la silla turca, pero este hallazgo en realidad puede representar un síndrome de la silla turca vacía Síndrome de la silla turca vacía En este trastorno, la silla turca aparece vacía porque está llena de líquido cefalorraquídeo (LCR), que aplana la hipófisis contra la pared de ésta. El síndrome puede ser congénito, primario o secundario a una lesión (como isquemia posparto, cirugía, traumatismo cefálico o radioterapia). El paciente típico es de sexo femenino (> 80%), obeso (alrededor de 75%) e hipertenso (30%) y puede desarrollar hipertensión intracraneal idiopática (10%) o presentar rinorrea de líquido cefalorraquídeo (10%). La función hipofisaria de los pacientes con síndrome de la silla turca vacía suele ser normal. No obstante, puede detectarse hipopituitarismo y también cefaleas y alteraciones del campo visual. En ocasiones, los pacientes pueden tener un tumor primario coexistente que secreta hormona de crecimiento (GH), prolactina o ACTH (hormona adrenocorticotrópica). El diagnóstico puede confirmarse con tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). No se requiere tratamiento específico para el síndrome de la silla turca vacía aislado. Lesiones del lóbulo anterior de la hipófisis La hipersecreción de las hormonas de la adenohipófisis (hiperpituitarismo) casi siempre es selectiva, aunque ocasionalmente un tumor tenga hipersecreción de hormona del crecimiento y prolactina. Las hormonas secretadas en forma excesiva son, con mayor frecuencia, la GH (como en la acromegalia y el gigantismo), la prolactina (como en la galactorrea) y la ACTH (como en el síndrome de Cushing hipofisario primario). La hiposecreción de hormonas de la adenohipófisis (hipopituitarismo) puede ser generalizada, usualmente como consecuencia de un tumor primario, idiopática o puede caracterizarse por la pérdida selectiva de una o varias hormonas hipofisarias. Lesiones del lobulo posterior de la hipófisis Las dos hormonas del lóbulo posterior son la oxitocina y la vasopresina (ADH). En las mujeres, la oxitocina estimula la contracción de las células mioepiteliales de la mama y las células miometriales del útero. Se identificó oxitocina en hombres, pero sin una función específica. La deficiencia de vasopresina produce diabetes insípida central (ver Diabetes insípida central). La secreción excesiva de vasopresina produce el síndrome de secreción inapropiada de ADH (SIHADver Síndrome de secreción inapropiada de ADH). Tumor hipofisario Es un crecimiento anormal en la hipófisis. Esta es una pequeña glándula en la base del cerebro. Regula el equilibrio de muchas hormonas del cuerpo. Causas La mayoría de los tumores hipofisarios no son cancerosos (benignos). Hasta el 20% de las personas tienen tumores hipofisarios. Muchos de estos tumores no causan síntomas y nunca se diagnostican durante la vida de la persona. La hipófisis es parte del sistema endocrino. Ayuda a controlar la secreción de hormonas de otras glándulas endocrinas, como la tiroides, las glándulas sexuales (testículos u ovarios) y las glándulas suprarrenales. La hipófisis también secreta hormonas que afectan directamente los tejidos corporales, como los huesos y las glándulas mamarias. Entre estas hormonas se encuentran las siguientes:   Corticotropina (ACTH, por sus siglas en inglés)  Hormona del crecimiento (HC)  Prolactina  Hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés)  Hormona luteinizante (HL) y hormona foliculoestimulante (FSH, por sus siglas en inglés)  Glándula pituitariaMire éste video sobre:  Glándula pituitaria A medida que el tumor hipofisario crece, se puede presentar daño en las células normales secretoras de hormonas de la hipófisis. Esto provoca que la hipófisis no produzca suficiente cantidad de sus hormonas. Esta afección se denomina hipopituitarismo. Se desconocen las causas de los tumores hipofisarios. Algunos son parte de un trastorno hereditario llamado neoplasia endocrina múltiple I (NEM I). La hipófisis puede resultar afectada por tumores cerebrales que se desarrollan en la misma parte del cerebro, ocasionando síntomas similares. Síntomas  Algunos tumores hipofisarios producen demasiada cantidad de una o más hormonas. Como resultado de esto, se pueden presentar síntomas de una o más de las siguientes afecciones:  Hipertiroidismo (la glándula tiroides produce demasiada cantidad de sus hormonas; esto es una afección extremadamente poco frecuente de los tumores hipofisarios)  Síndrome de Cushing (el cuerpo tiene un nivel de la hormona cortisol más alto de lo normal)   Gigantismo (crecimiento anormal debido a un nivel de hormona de crecimiento más alto de lo normal durante la infancia) o acromegalia (nivel de la hormona de crecimiento más alto de lo normal en los adultos)  Secreción del pezón y periodos menstruales ausentes o irregulares en las mujeres  Disminución del funcionamiento sexual en los hombres Los síntomas causados por presión a causa de un tumor hipofisario grande pueden incluir: Cambios en la visión como visión doble, pérdida del campo visual (pérdida de la visión periférica), párpados caídos o cambios en la visión del color  Dolor de cabeza  Falta de energía  Flujo nasal de líquido transparente  Náuseas y vómitos  Problemas con el sentido del olfato  En contadas ocasiones, estos síntomas pueden ocurrir súbitamente y pueden ser graves (infarto de la hipófisis) Pruebas y exámenes Su proveedor de atención médica llevará a cabo un examen físico. El proveedor observará cualquier problema de visión doble y campo visual, tales como pérdida de la visión lateral (periférica) o de la capacidad de ver en ciertas áreas. Este examen buscará los signos de la presencia de demasiado cortisol (síndrome de Cushing) o demasiada hormona del crecimiento (acromegalia). Entre los exámenes de la función endocrina que se pueden ordenar están: Niveles de cortisol: prueba de inhibición con dexametasona, examen de cortisol en orina Niveles de FSH Niveles del factor de crecimiento insulinoide tipo 1 (IGF-1) Niveles de HL Niveles de prolactina sérica Niveles de testosterona/estradiol Niveles de hormona tiroidea: examen de T4 libre, examen de la hormona estimulante de la tiroides Los exámenes que ayudan a confirmar el diagnóstico son, entre otros, los siguientes: Campo visual Resonancia magnética de la cabeza Tratamiento A menudo, es necesaria la cirugía para extirpar el tumor, en especial si este está presionando los nervios que controlan la visión (los nervios ópticos). La mayor parte del tiempo, los tumores hipofisarios se pueden extirpar quirúrgicamente a través de la nariz y los senos paranasales. Si el tumor no se puede extirpar de esta manera, se hace esto a través del cráneo. Se puede utilizar radioterapia para reducir el tamaño del tumor en personas que no pueden someterse a una cirugía. También se puede usar si el tumor retorna después de la cirugía. En algunos casos, se recetan medicamentos para reducir el tamaño de ciertos tipos de tumores. ADENOMAS DE LA ADENOHIPOFISIS. Los adenomas de la hipófisis son neoplasias benignas que se originan dentro de la hipófisis anterior. Puede tratarse de lesiones funcionantes (secretoras) o no funcionantes (no secretoras). Los adenomas secretores se presentan con signos y síntomas de hiperproduccion de las siguientes hormonas: prolactina, hormona del crecimiento (GH), corticotropina (ACTH) y con menos frecuencia tirotropina (TSH), hormona luteinizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH). Los adenomas no funcionantes causan síntomas cuando comprimen las estructuras vecinas, por ejemplo cuando comprimen a la glándula y producen hipopituitarismo, y si comprimen el tallo hipofisario, puede ocurrir una elevación secundaria de la prolactina o si comprimen los pares craneales adyacentes II, III,IV y V, ocasionando síntomas derivados de la alteración funcional de estos nervios. MICROADENOMAS Antes de usar los métodos de imagen, se debe hacer una evaluación endocrinológica de los pacientes con presuntos microadenomas. Se puede incluir aquellas lesiones ocupantes de las hipófisis menores de 10 mm. Los microadenomas se ven generalmente en la TC como lesiones focales hipodensas en la glándula en cortes con contraste, sin embargo algunos pueden ser hiperdensos e isodensos en relación con el resto de la glándula. Hay signos secundarios como cambios en la altura de la hipófisis, modificaciones en el contorno superior de la glándula, así como desplazamientos del infundíbulo. En la RM los microadenomas se demuestran mejor en las adquisiciones coronales en T1, en las cuales son hipointensos comparados con el tejido normal de la hipófisis anterior, excepto cuando se acompaña de hemorragia. En T2 el aspecto es variable generalmente son hiperintensos. La intensidad de la señal de los microadenomas en la RM es variable y depende de la porción secretora de hormonas. Cada vez se utilizan con mayor frecuencia los contrastes para magnéticos como el gadolinio y se considera una sensibilidad para su diagnóstico hasta en un 10% y al utilizarlo en forma dinamia hasta un 20%. MACROADENOMA La sensibilidad de TC para detectar estas lesiones es grande aun cuando la especificidad es baja. Clínicamente, estas se manifiestan por alteraciones endocrinas o por un efecto mecánico de compresión de estructuras vecinas, como los senos cavernosos y la vía óptica. La RM tiene cierta ventaja en su evaluación sobre todo cuando deben diferenciarse de otros procesos como aneurismas gigantes o tumores de origen no hipofisario. Resonancia magnética que muestra un sangrado antiguo (flechas) en un macroadenoma de hipófisis (asterisco). Los macroadenomas suelen ser tumores sólidos y encapsulados y pueden contener regiones necróticas, quísticas, hemorrágicas y con menos frecuencia calcificadas. Son isodensos o ligeramente menos densos que los senos cavernosos en los cortes de TC con contraste. La lesión aumenta la dimensión de la cavidad selar, extendiéndose hacia la cisterna quiasmática , comprimiendo y desplazando el quiasma. La presencia de zonas quísticas o necróticas se manifiesta en la TC como áreas de hipodensidad y contornos poco definidos. En la RM los macroadenomas se observan como masas casi isointensas con el tejido cerebral en las secuencias T1 y T2 y que se realzan con el uso del contraste. En las adquisiciones coronales de RM se demuestra mejor la lesión de la extensión hacia el quiasma óptico o en sentido lateral hacia los senos cavernosos, si se extiende al seno cavernoso se caracteriza por tejido que desplaza la pared del seno o deforma la arteria carótida interna vecina. Cuando ocurre un proceso hemorrágico el paciente presenta signos de una masa selar expansiva y que comprime el III y el IV ventrículo o paraliza el VI par y además de comprimir el nervio óptico, lo que acompaña de alteraciones visuales, cefalea y a veces signos de irritación meníngea. La expansión rápida de este tumor se conoce como “apoplejía hipofisaria” que se produce espontáneamente o después de procedimientos como la radioterapia. En la TC puede originar zonas de hiperdensidad por hemorragia o únicamente hipodensidad en la hipófisis con realce periférico. La RM es más sensible que la TC para detectar hemorragia en tumores hipofisarios. La hemorragia subaguda se observa como una hiperintensidad tanto en la secuencias T1 y T2. CRANEOFARINGIOMA Es la segunda lesión ocupante selar más frecuente, se trata de tumores encapsulados y generalmente quísticos, situados en la región selar o supraselar y se originan de restos de la bolsa de Rathke. El contenido quístico tiene características similares al LCR o puede ser rico en proteínas y colesterol. Se caracterizan por manifestaciones clínicas diversas como hipopituitarismo, diabetes insípida y síntomas de origen hipotalámico o visual. En la TC, se observan como una combinación de zonas hipodensas que representan el componente quístico y zonas focales hiperdensas con coeficientes de atenuación en el rango del calcio; el componente quístico puede ser muy extenso y en ocasiones alcanza la fosa posterior. En la RM el componente solido suele ser isointenso en relación con el tejido cerebral y el contenido quístico generalmente tiene una señal similar a la del LCR, cuando estas lesiones tienen muchas proteínas son ligeramente hiperintensas con respecto al LCR. ARACNOIDOCELE Se caracteriza primordialmente por una deficiencia del diafragma selar, lo que favorece la extensión de la cisterna quiasmática a la cavidad selar con grados variables de compresión y desplazamiento de la hipófisis, la incompetencia del diafragma selar puede ser congénita o adquirida. Por lo general se asocia con un aumento de tamaño y cambios destructivos en la silla turca. OTRAS APLICACIONES DIAGNOSTICAS Debido a la excelente resolución de la RM, para examinar la hipófisis y otras estructuras de la línea media es la técnica de elección para estudiar diversas anomalías endocrinas. Un estudio reciente de 121 pacientes con déficit congénito de hormona del crecimiento (GH) revelo la hipoplasia de la hipófisis en el 84%.  GLÁNDULAS TIROIDES Gracias a la localización superficial de la glándula tiroides, la ecografía de escalas grises en tiempo real y a ecografía doppler color permite visualizar la anatomía normal y los trastornos de esta glándula con gran claridad. Debido a ellos, esta técnica tiene cada vez un mayor protagonismo en la evaluación diagnostica de los trastornos tiroideos. INSTRUMENTO Y TÉCNICA Actualmente los transductores de alta frecuencia (7.5-15,0 MHz) ofrecen una mayor penetración de los ultrasonidos (hasta 5cm) e imágenes de gran definición con una resolución de 0,7-1,0 mm. Ninguna otra técnica de imagen proporciona ese grado de resolución espacial. La glándula tiroidea es uno de los órganos mas vascularizados del organismo, y la ecografía Doppler puede aportar información diagnostica muy útil en algunos trastornos tiroideos. Últimamente se han obtenido resultados muy prometedores con la ecografía con medios de contraste de segunda generación y la ecografía de escalas grises con imágenes no disociadas para el diagnóstico de los casos escogidos de trastornos nodulares y para la supervisión y el control de las intervenciones terapéuticas en la glándula tiroides bajo guía ecográfica ANATOMÍA La glándula tiroides (del latín glandem 'bellota', -ulam 'pequeño' y del griego antiguo θυρεοειδής 'en forma de escudo'1 ) es una glándula endocrina, situada justo debajo de la nuez de Adán, junto al cartílago tiroides sobre la tráquea. Pesa entre 15 y 30 gramos en el adulto, y está formada por dos lóbulos en forma de mariposa a ambos lados de la tráquea, ambos lóbulos unidos por el istmo. La glándula tiroides regula el metabolismo del cuerpo y regula la sensibilidad del cuerpo a otras hormonas. La tiroides tiene la forma de una mariposa, de color gris rosada y está compuesta por dos lóbulos que asemejan las alas de una mariposa, un lóbulo derecho y un lóbulo izquierdo conectados por el istmo. La glándula está situada en la parte frontal del cuello a la altura de las vértebras C5 y T1, junto al cartílago tiroides, yace sobre la tráquea que rodea hasta alcanzar posteriormente al esófago y está cubierta por la musculatura pretiroidea, el músculo platisma (antiguamente llamado músculo cutáneo) del cuello, el tejido subcutáneo y la piel. Durante el proceso de la deglución, la glándula tiroides se mueve, perdiendo su relación con las vértebras. La tiroides está recubierta por una vaina aponeurótica denominada cápsula de la glándula tiroides que ayuda a mantener la glándula en su posición. La porción más externa de la cápsula de la tiroides se continúa con la aponeurosis cervical y hacia atrás con la vaina carotídea. La glándula tiroides es recubierta en su cara anterior por los músculos infrahioideos y lateralmente por el músculo esternocleidomastoideo. Por su cara posterior, la glándula está fijada a los cartílagos tiroides y traqueal y el músculo cricofaríngeo por medio de un engrosamiento de la aponeurosis que forma el ligamento suspensorio de Berry. En ecografía es un método que permite calcular con gran exactitud el volumen tiroideo. Aproximadamente en un tercio de los casos, la medición ecográfica del volumen difiere del tamaño estimado durante la exploración física. La medición del volumen tiroideo puede servir para determinar el tamaño del bocio y evaluar la necesidad de cirugía, para calcular la dosis de yodo-131 necesaria para tratar la tirotoxicosis y para evaluar la respuesta a los tratamientos supresores. El volumen tiroideo puede calcularse partir de parámetros lineales o, con mayor exactitud, mediante formular matemáticas. De los parámetros lineales, el diámetro anteroposterior es el más exacto, ya que es relativamente independiente de una posible asimetría entre las dimensiones de ambos lobulos. Se puede considerar que la glandula tiroides esta aumentada de tamaño cuando el diámetro supera los 2cm. El método mas utilizado para calcular el volumen tiroideo se basa en a formula de un elipsoide con un factor de correcion (longuitud x anchura x grosor x 0,52 para cada lóbulo). El parénquima tiroideo normal tiene una ecogenesidad homogénea, media o alta, que facilita relativamente la detección de las lesiones focales quísticas o hipoecoicas en la mayoría de los casos. La delgada línea hiperecoica que delimita los lobulos tiroideos corresponde a la capsula, que a menudo puede identificarse en la ecografía. Puede calcificarse en los paciente urémicos o con alteraciones del metabolismo del calcio. Con los aparatos doppler de gran sensibilidad existen actualmente se puede visualizar la rica vascularidad de la glándula. La arteria y la vena tiroidea superiores se localizan en el polo superior de cada lóbulo. La vena tiroidea inferior se localiza en el polo inferior, y la arteria tiroidea inferior discurre detrás del tercio inferior de cada lóbulo. HIPOTIROIDISMO El hipotiroidismo es un estado de hipofunción de la glándula tiroides, pudiendo hallarse la alteración a diferentes niveles del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo. Cuando la afección compete a la glándula tiroides, estaremos en presencia de un hipotiroidismo primario. Si la disfunción se origina a partir de la glándula hipofisaria, podremos considerar entonces un hipotiroidismo secundario, y en el caso en que la patología se inicie en el hipotálamo, nos encontraremos ante un hipotiroidismo terciario. El déficit de hormonas tiroideas se manifiesta por una serie de signos y síntomas de diferente repercusión según la edad del paciente, la intensidad de dicho déficit, y el momento en que se instituya la terapia hormonal sustitutiva. HIPERTIROIDISMO Es un trastorno funcional de la tiroides. La tiroides genera demasiadas hormonas tiroideas, lo que provoca un exceso de producción de hormonas tiroideas que a su vez aceleran los procesos metabólicos. La realización de una gammagrafia tiroidea puede ayudar a esclarecer el tipo y la función del bocio y, así, encuadrar mejor el tipo de hipertiroidismo. Estudios por imagen para evaluar la función tiroidea Curva de captación de yodo radioactivo Una Curva de captación de yodo radioactivo(CC) mide la cifra de yodo radioactivo tomada por la tiroides como un porcentaje de la dosis total administrada 1 a 48 horas después de la administración oral al paciente. Usualmente la CC se realiza en al mismo momento que el centellograma. La CC puede usarse para diagnóstico o para establecer la dosis de radioyodo de un tratamiento. Centellograma tiroideo  Un centellograma tiroideo muestra una imagen de la tiroides luego de la administración de material radioactivo al paciente, generalmente Iodo 131 (I- 131). Ofrece información anatómica y funcional sobre la glándula. Los centellogramas tiroideos pueden ser útiles para la evaluación morfológica y funcional de la glándula usándo una cámara gamma. Un centellograma con tecnecio (Tc-99) puede realizarse más rápidamente que un centellograma con I-131 (20 minutos vs. 24 hs.) pero no se puede evaluar la curva de captación con el Tc. En un pequeño número de pacientes el Tc-99 ha provisto resultados erróneos, quizás porque el Tc es tomado por la glándula, pero no es utilizado por la misma mientras que el radioyodo es tomado e incorporado a la glándula. El centellograma con Octreotide evalúa los receptores de somatostatina para la detección temprana de metástasis regionales y a distancia del carcinoma medular de tiroides. Resonancia Magnética Nuclear (RMN)  Imágenes para evaluar la morfología tiroidea RMN Una RMN utiliza la resonancia magnética para producir imágenes muy detalladas y sirve para confirmar la presencia de lesiones. Se utiliza muy frecuentemente para establecer la localización de metástasis del cáncer de tiroides (principalmente ganglionares), aunque puede utilizarse para el diagnóstico de metástasis pulmonares. ANOMALÍAS TIROIDEAS CONGÉNITAS Entre las alteraciones congénitas tiroides cabe destacar la agenesia de un lóbulo o toda la glándula, los diferentes grados de hipoplasia y la ectoplasia. La ecografía ayuda a establecer el diagnostico de hipoplasia mediante la visualización de una glándula de tamaño diminuto. También se puede usar la ecografía de alta frecuencia para estudiar el hipotiroidismo congénito. Se pueden medir los lóbulos tiroideos para diferenciar entre la agenesia y el hipotiroidismo bocioso. La gammagrafía radioisotopica se utiliza generalmente para detectar el tejido tiroideo ectópico. TRASTORNOS TIROIDEOS NODULARES. Son mucho los trastornos tiroideos que pueden manifestarse clínicamente con uno o mas lóbulos tiroideos. Esos nódulos representan problemas clínicos frecuentes y polémicos. En estudios epidemiológicos se ha calculado que el 4%-7% de la población adulta norteamericana tiene lobulos tiroideos palpables, que afectan con mayor frecuencia a las mujeres que a los varones. La exposición a las radiaciones ionizantes aumenta la incidencia de nódulos benignos y malignos; el 20%-30% de la población expuesta a radiaciones tiene alteraciones tiroideas palpables. Aunque los trastornos nodulares son relativamente corrientes, el cáncer de tiroides es poco frecuente y presenta menos 1% de todas las neoplasias malignas. CARACTERÍSTICAS ANATOPATOLOGICAS Y CORRELACIÓN ECOGRÁFICA. Aproximadamente el 80% de los procesos tiroideos nodulares se deben a una hiperplasia de la glandula, que puede afectar a un 5% de cualquier población. Su etiología incluye la deficiencia de yodo, los trastornos de la síntesis hormonal y mala utilización del yodo como consecuencia del tratamiento farmacológico. Se utiliza el termino bocio cuando la hiperplasia produce un aumento global del tamaño o el volumen de la glándula. El bocio alcanza su mayor incidencia entre los 35 y los 50 años, y las probabilidades de padecer esta enfermedad son tres veces mayores en las mujeres que en los varones. En anatomía patológica se suelen emplear los nombres de nódulos hiperplasicos, adenomatosos o coloides. Desde el punto de vista ecográfico, la mayoría de los nódulos hiperplasicos o adenomatosos son isoecoicos en comparación con el tejido tiroideo normal. Al aumentar el tamaño de la masa, esta puede volverse hiperecoica, debido a los numerosos planos de separación entre células y la sustancia coloide. Cuando el nódulo isoecoicos o hipoecoico, es frecuente observar un fino halo hipoecoico periférico. Que se debe generalmente a los vasos sanguíneos perinodulares y a un ligero edema o compresión del parénquima normal adyacente. Los cambios degenerativos de los nódulos bociosos se corresponden con su aspecto ecográfico. El líquido seroso o coloide produce zonas puramente anecoica. El líquido ecogeno o los niveles hidrohidricos en movimiento corresponden a hemorragias. Los focos ecogenos brillantes como artecfacto en cola de cometa suelen deberse a la presencia de microcristales. ADENOMA TIROIDEO Los adenomas representan solo un 5%-10% de todos los trastornos nodulares tiroideos y son mucho más frecuentes en las mujeres que en los varones. Es un crecimiento (protuberancia) en la glándula tiroides. La glándula tiroides está localizada en la parte frontal del cuello, exactamente por encima de donde se encuentran las clavículas en el centro. En las ecografías los adenomas suelen visualizarse como masas solidas que pueden ser hiperecoico, isoecoicos o hipoecoico. A menudo presentan un halo periférico hipoecoico, grueso y liso. CAUSAS Los nódulos tiroideos son neoplasias de células en la glándula tiroidea. Estas neoplasias pueden ser: No cáncer (benignos) o ser cáncer de tiroides Estar llenos de líquidos (quistes) Ser un nódulo o un grupo de nódulos pequeños Estar produciendo hormonas tiroideas (nódulo caliente) o no produciéndolas (nódulo frío) Los nódulos tiroideos son más comunes en las mujeres que en los hombres. La probabilidad de que una persona desarrolle un nódulo tiroideo incrementa con la edad. Sólo unos pocos nódulos tiroideos se deben a cáncer de tiroides. Un nódulo tiroideo tiene más probabilidades de ser canceroso si usted: Tiene un nódulo duro Tiene un nódulo adherido a estructuras cercanas Tiene antecedentes familiares de cáncer de tiroides Ha notado un cambio en la voz Es menor de 20 años o mayor de 70 Tiene antecedentes de exposición a la radiación en cabeza y cuello Es de género masculino No siempre se encuentran las causas de los nódulos tiroideos, pero pueden incluir: Enfermedad de Hashimoto Deficiencia de yodo en la alimentación SÍNTOMAS La mayoría de los nódulos tiroideos son asintomáticos. Los nódulos grandes pueden ejercer presión contra otras estructuras en el cuello, lo que provoca síntomas como: Un bocio visible (glándula tiroides agrandada) Ronquera o cambio de la voz Dolor en el cuello Problemas respiratorios, especialmente al estar acostado Dificultad para deglutir alimento Los nódulos que producen hormonas tiroideas probablemente provocarán síntomas de hipertiroidismo, incluso: Piel pegajosa y fría Pulso acelerado Aumento del apetito Nerviosismo Inquietud Rubor o sofoco de la piel Pérdida de peso Periodos menstruales irregulares Las personas mayores con un nódulo que produce demasiada hormona tiroidea pueden solo tener síntomas vagos, incluso: Fatiga Palpitaciones Dolor en el tórax Pérdida de memoria CARCINOMA La mayoría de las neoplasias tiroideas primarias son de origen epitelial y derivan de las células foliculares o parafoliculares. Los tumores tiroideos malignos de origen mesenquimatoso son muy poco frecuentes, lo mismo que la metástasis en tiroides. La mayoría de los tumores tiroideos son bien diferenciados, constituyendo el carcinoma papilar el 75%-90% de todos los casos. Por el contrario, los carcinomas medulares, foliculares y anaplasicos representan en conjunto solo un 10%-25% de todos los carcinomas tiroideos diagnosticados. Aunque puede aparecer a cualquier edad, el cáncer papilar muestra dos picos de prevalencia: en el tercer y el séptimo decenios de vida. Afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los varones. CARCINOMA PAPILAR TIPICO Es el cáncer más común de la glándula tiroides. Esta glándula está localizada en el interior y al frente de la parte baja del cuello. CAUSAS Alrededor del 80% de todos los cánceres de tiroides diagnosticados en los Estados Unidos son de tipo carcinoma papilar y es más común en mujeres que en hombres. Se puede presentar en la infancia, pero casi siempre se observa en adultos entre las edades de 30 y 50 años. La causa de este cáncer se desconoce. Es posible que involucre una anomalía genética. La radiación incrementa el riesgo de desarrollo de este tipo de cáncer. La exposición puede ocurrir a raíz de: Tratamientos de radiación externa en altas dosis al cuello, especialmente durante la niñez, empleados para tratar cáncer infantil o algunas afecciones benignas de la infancia Exposición a la radiación a raíz de desastres en plantas nucleares La radiación administrada a través de una vena (vía intravenosa) durante exámenes y tratamientos médicos no incrementa el riesgo de padecer cáncer de tiroides. SÍNTOMAS El cáncer de tiroides a menudo comienza como un pequeño tumor (nódulo) en la glándula tiroides. Aunque algunos pequeños tumores o protuberancias pueden ser cáncer, la mayoría (90%) de los nódulos tiroideos son inofensivos y no son cancerosos. La mayoría de las veces no hay otros síntomas. El carcinoma papilar típico presenta unas características ecográficas relativamente distintivas en la mayoría de los casos:  Hipoecogenicidad (en el 90% de los casos) debida a la marcada condensación de las células, con un mínimo de sustancias coloides.  Microcalcificaciones que se visualizan como pequeños focos hiperecoicos uniformes, con o sin sombras acústicas  Hipervascularidad (en el 90% de los casos) con una vascularidad desorganizada, sobre todo en las formas bien encapsuladas.  Metástasis ganglionares cervicales, que pueden contener pequeños focos ecogenos uniformes producidos por Microcalcificaciones. Se localizan fundamentalmente en la mitad caudal de la cadena yugular profunda. En ocasiones, los ganglios metastasicos pueden ser quísticos debido a una extensa degeneración. CARCINOMA FOLICULAR Representa entre el 10% y 15% del total de los cánceres de tiroides. Tiende a darse en pacientes algo mayores que en el cáncer papilar, siendo la edad media del diagnóstico de 48 a 53 años. Histológicamente, destaca su similitud con la arquitectura folicular de la célula normal y por la formación de una cápsula. En un 90% de los casos es solitario en vez que multicéntrico. El diagnóstico de malignidad depende de si llega a infiltrar el espesor completo de la capsula y, sobre todo, de si se da invasión vascular. En realidad, se reconocen dos patrones de crecimiento: uno de mínima invasión, denominado microinvasivo, que se correspondería con el tercio de los CFT que solo invaden la capsula; y otro de invasión extensa – los 2/3 restantes- que tiene tendencia a producir metástasis a distancia. Como en el cáncer papilar, el cáncer folicular puede crecer primero en los ganglios linfáticos del cuello -10% de los casos-, pero tiene mayor tendencia a propagarse también al torrente sanguíneo y desde ahí, en el 30% de los casos, extenderse a áreas distantes, sobre todo en pulmón y hueso. Pese a ello, la tasa de supervivencia relativa general a 10 años de estos pacientes en la actualidad, es muy alta, aproximadamente del 85%. En todo caso, el riesgo de metástasis se valorará individualmente por tu endocrino que cuenta con los datos del informe de la biopsia, las pruebas de imagen y analíticas personalizadas con la concentración de Tg y tendencia de la antitiroglobulina, esenciales para un correcto seguimiento. Seguimiento que es esencial en estos casos. A estos efectos, y solo de forma orientativa, conviene tener en cuenta algunas de las variedades o subtipos del Carcinoma Folicular A estos efectos, solamente orientativos, te pasamos a explicar los subtipos de carcinoma folicular, aclarando de nuevo que el peso de los subtipos histológicos en la agresividad final de un tumor es relativo. No podemos olvidar que el cáncer es un proceso complejo en el que interaccionan numerosos factores relacionados con el tumor y el paciente. También queremos que recuerdes que tanto en caso de recidiva como de metástasis a distancia las células del tumor secundario o metastásico serían del mismo tipo de cáncer que el tumor primario y por tanto, pese a estar en otros órganos estaría formado por células tiroideas, que en el caso del carcinoma papilar absorben el yodo, lo que facilita mucho su tratamiento con 131I I131 y mejora sus resultados. De hecho, y al igual que con el papilar, la clasificación “AMES” que elige como variables de riesgo la edad, metástasis, diseminación y tamaño (AMES en inglés) nos indica que podemos considerar pacientes de riesgo bajo a: Las mujeres menores de 50 años de edad y los hombres menores de 40 años de edad sin metástasis a distancia. Los pacientes mayores con tumores primarios menores de 5 cm y carcinoma papilar sin invasión extratiroidea o con carcinoma folicular con mínima invasión capsular ni invasión de los vasos sanguíneos. Un estudio retrospectivo de 1.019 pacientes que usó este criterio mostró que la tasa de supervivencia a los 20 años es del 98% en los pacientes de riesgo bajo. CARCINOMA MEDULAR Representa solo un 5% de todas las lesiones tiroideos malignas. Es un cáncer de la glándula tiroides que comienza en las células, denominadas células "C", que liberan una hormona llamada calcitonina. La glándula tiroides está localizada en el interior y al frente de la parte baja del cuello. CAUSAS La causa del carcinoma medular tiroideo (CMT) se desconoce. Es muy poco frecuente. Puede ocurrir en niños y adultos. A diferencia de otros tipos de cáncer de la tiroides, es menos probable que este tipo de carcinoma sea causado por radioterapia al cuello aplicada para tratar otros cánceres durante la infancia. Hay 2 formas de carcinoma medular tiroideo: Carcinoma medular tiroideo esporádico, el cual no se transmite de padres a hijos. La mayoría de estos carcinomas son esporádicos. Esta forma afecta principalmente a los adultos mayores. Carcinoma medular tiroideo hereditario, el cual se transmite de padres a hijos. Usted presenta un riesgo mayor de padecer este tipo de cáncer si tiene: Un antecedente familiar de este tipo de carcinoma Antecedentes familiares de neoplasia endocrina múltiple (NEM) Historia previa de feocromocitoma, neuromas de la mucosa o hiperparatiroidismo Otros tipos de cáncer de tiroides abarcan: Carcinoma anaplásico de la tiroides Tumor folicular de la tiroides Carcinoma papilar de la tiroides Linfoma de la tiroides SÍNTOMAS El CMT a menudo comienza como un pequeño bulto (nódulo) en la glándula tiroides. También puede haber una hinchazón de los ganglios linfáticos en el cuello. Como resultado, los síntomas pueden incluir: Problemas de hinchazón Ronquera Problemas respiratorios debido al estrechamiento de las vías respiratorias Tos Tos con sangre  Diarrea debido al alto nivel de calcitonina LINFOMA Los linfomas representan aproximadamente el 4% de todas las neoplasias malignas tiroideas. Generalmente son de tipo no hodgkiniano y suelen afectar a mujeres de edad avanzada. El signo clínico característico es una masa de crecimiento rápido que puede causar síntomas de obstrucción, como disnea y disfagia. En el 70%-80% de los casos, el linfoma deriva de una tiroiditis linfocítica crónica preexistente con hipotiroidismo subclínico o manifiesto. El pronóstico es muy variable y depende del estadio de la enfermedad. El índice de supervivencia a los cinco años puede oscilar entre casi un 90% para los casos en estadios precoces y menos del 5% en los procesos diseminados avanzados. En las ecografías, el linfoma de tiroides aparece como una mas muy hipoecogenica y lobulada. Puede presentar extensas necrosis quísticas y englobar los vasos cervicales contiguos. En la ecografía Doppler color, tato los linfomas tiroideos nodulares como los difusos pueden presentar un aspecto fundamentalmente hipovascular o mostrar una vascularidad caótica y con cortocircuitos arteriovenosos. El parénquima tiroideo adyacente puede ser muy heterogéneo, debido a una tiroiditis linfocítica crónica asociada. METÁSTASIS La metástasis en tiroides son poco frecuentes y aparecen tardíamente durante la evolución de los trastornos neoplásicos como consecuencia de la diseminación por via hematógena o , con menos frecuencia, linfática. ESTUDIO CLÍNICO Una vez que se detecta un nódulo tiroideo, el problema fundamental consiste en determinar si es benigno o maligno. A falta de resección quirúrgica, se utilizan habitualmente diversos métodos para cacterizar estos nódulos, como la gammagrafía radioisotopica, el ecografía y la biopsia por aspiración con aguja fina. Todas estas técnicas tienen sus ventajas y sus limitaciones, y la elección de cualquiera de ellas en unas circunstancias clínicas determinadas dependerá en gran medida del instrumental disponible y la experiencia. La PAAF ha tenido una recuperación considerable en el tratamiento de los nódulos tiroideos, ya que aporta información más directa que cualquier otra técnica disponible. No obstante la PAAF en la práctica clínica depende fundamentalmente de la disponibilidad de un operatorio experimentado y de un citopatólogo experto. El citopatólogo clasifica los resultados de la aspiración tiroidea con aguja fina en cuatro categorías posibles: • Negativo • Positivo de neoplasia maligna • Indicativo de neoplasia maligna • No diagnóstico. APLICACIONES ECOGRÁFICAS Aunque la PAAF es el método más factible para el estudio de los nódulos tiroideos clínicamente palpables, la ecografía de alta resolución tiene cuatro aplicaciones clínicas fundamentales. Detección de masas tiroideas y otras masas cervicales antes y después de la tiroidectomía. Diferenciación entre masas benignas y malignas basándose en su aspecto ecográfico GUÍA PARA LA PAAF/BIOPSIA Guía para el tratamiento percutáneo de los nódulos tiroideos benignos no funcionales e hiperfunciones y de las metástasis ganglionares del carcinoma papilar. DETECCIÓN Una aplicación elemental y muy práctica de la ecografía es el estudio de la localización anatómica exacta de una masa cervical palpable. La exploración física por si sola para determinar en todos los casos si una de esas masas esta em el interior o junto a la glándula tiroidea . La ecografía permite diferenciar fácilmente entre los nódulos tiroideos y otras masas cervicales, como los higromas quísticos, los quistes del conducto tirogloso o las linfoadenopatias. Se puede usar la ecografía para detectar nódulos tiroideos ocultos en pacientes que han estado expuestos a radiaciones en la cabeza y el cuello durante la infancia y en aquellos con antecedentes familiares de síndrome de neoplasias endocrinas múltiples (men) de tipo , ya que ambos grupos están más expuestos a desarrollar neoplasias tiroideas malignas. Si se descubre un nódulo se ignora si la detección de un tumor tiroideo antes de que pueda palpar clínicamente puede modificar el pronóstico clínico definitivo de un paciente determinado. Diferenciación de los nódulos benignos y malignos. En relación con la diferenciación entre los nódulos tiroideos benignos y malignos de acuerdo con diferentes informes, la ecografía tiene una sensibilidad que oscila entre el 63% y el 94%, una especificidad del 61%-95% y una precisión general del 80%-94%. Un nódulo tiroideo presenta las siguientes características anatómicas fundamentalmente en la ecografía de alta resolución: • Consistencia interna (sólida y quística mixta o puramente quística) • Ecogenicidad • Márgenes • Presencia y patrón de calcificaciones • Halo anecoico periférico • Presencia y distribución de señales de flujos sanguíneos. ECOGENICIDAD Las neoplasias tiroideas suelen se hipoecoicas en relación con el parénquima tiroideo normal adyacente. Desgraciadamente, muchos nódulos tiroideos benignos . los nódulos isoecoicos tienen un riesgo de malignidad intermedio. HALO. En el 60 a 80% de los nódulos benignos y en el q5% de los tumores tiroideos puede parecer un halo anecoico periférico que rodea total o parcialmente el nódulo. Desde el punto de vista histológico, se considera que representa la capsula y presentan a menudo este rasgo ecográfico. MÁRGENES Los nódulos tiroideos benignos suelen tener unos bordes muy nítidos y definidos, mientras que las lesiones malignas tienden a presentar unos márgenes irregulares o poco definidos. CALCIFICACIÓN Se observa calcificación en el 10 y 15% de todos los nódulos tiroideos, aproximadamente. Pero a la hora de distinguir entre lesiones benignas y malignas la localización y el patrón de la calcificación tienen mayor valor como factor predictivo. Los carcinomas tiroideos medulares presentan a menudo focos ecogenos brillantes, ya sea en el interior del tumor primario o en las metástasis ganglionares cervicales. Los focos ecogenos de mayor tamaño suelen acompañarse de sombras acústicas. PATRÓN DE FLUJO DOPPLER Los estudios histológicos han demostrado que la mayoría de los nódulos hiperplasicos son lesiones hipovasculares y están menos vascularizados que el parénquima tiroideo normal. Por lo contrario, la mayoría de los carcinomas tiroideos bien diferenciados suelen hipovasculares, con vasos tortuosos e irregularidades y cortocircuitos arteriovenosos. Los carcinomas poco diferenciados y anaplasicos suelen ser hipovasculares debido a la extensa necrosis que provoca su rápido crecimiento. La ecografía Doppler de escala de grises y en color ayuda a predecir las neoplasias malignas únicamente cuando aparecen simultáneamente varios signos en un mismo nódulo. En un estudio reciente, la combinación de ausencia de halo mas la presencia de microcalcificaciones más un patrón de flujo intranodular alcanzo una especificidad del 97,2% en relación con el diagnostico de tumores tiroideos malignos. GUÍA PARA EL PAAF/ BIOPSIA La biopsia de masas cervicales con aguja percutánea bajo guía ecográfica se ha convertido en una técnica importante en numerosas situaciones clínicas. Su principal ventaja radica en la posibilidad de visualizar continuamente la aguja en tiempo real . un requisito fundamental para la biopsia de lesiones pequeñas. La mayoría de los médicos utilizan una aguja de calibre 25 y el efecto de capilaridad o una mínima aspiración con una jeringa. GUÍA PARA TRATAMIENTO PERCUTÁNEO INYECCIÓN DE ETANOL EN LESIONES TIROIDEAS QUÍSTICAS BENIGNAS. Las lesiones que contienen líquido representan el 31% de los nódulos tiroideos identificados con la ecografía y de mens de 1% de ellos son quistes puros revestidos por epitelio. Guía del tratamiento percutáneo Inyecciones de etanol en lesiones tiroideas quísticas benignas. Las lesiones que contienen líquido representan el 31% de los nódulos tiroideos idénticos con la ecografía, y menos del 1% de ellos son quistes puros revestidos por epitelio. El tratamiento de los nódulos tiroideos quísticos se basa inicialmente en la biopsia con aguja fina descartar la malignidad. La simple aspiración puede conseguir la contracción definitiva de la lesión, pero el porcentaje de recidiva tras la aparición es bastante alto, dependiendo del número de aspiraciones y el volumen del quiste cuanto mayor es el volumen mayor el riesgo de recidiva. Por consiguiente para evitar recidivas es necesario procedes a la inyección intranodular de un producto esclerosante. A este respecto, el etanol ha proporcionado muy buenos resultados en los últimos diez años, utilizando la guía ecográfica en tiempo real para inyectar el producto con precisión. El etanol difunde por el interior de los tejidos e induce deshidratación celular y desnaturalización de las proteínas que van seguidas de una necrosis por coagulación y una fibrosis reactiva. Se aspira totalmente el líquido quístico con una aguja fina, y se inyecta una cantidad de etanol estéril al 95% que equivale al 30%-60% de la cantidad de líquido aspirado, bajo guía ecográfica. Posteriormente, se puede aspirar nuevamente el etanol al cabo de 1-2 días o dejarlo de modo permanente en su sitio. En la cavidades quísticas de gran tamaño se puede repetir esta maniobra una o dos veces con un intervalo de varias semanas. La reducción del volumen del quiste es mayor si se inyecta una cantidad superior de etanol; existe una correlación entre volumen de etanol instilado y el efecto ablativo. La inyección de etanol suele ser bien tolerada por el paciente. La complicación más frecuente es un dolor local, pasajero, leve o moderado, producido por el paso del etanol a los tejidos subcutáneos. Entre las complicaciones, poco frecuente, de la escleroterapia con etanol cabe destacar el hipertiroidismo pasajero, la ronquera, los hematomas y la disnea. Los porcentajes de éxito obtenidos con este tratamiento oscilan entre el 72% y el 95%, sin que se produzcan cambios en la función tiroidea. En algunos centros se considera que la inyección de etanol constituye el tratamiento percutáneo de elección para las lesiones quísticas de la glandular tiroides. Inyección de etanol en nódulos tiroideos con funcionamiento autónomo. Los nódulos tiroideos autónomos son aquellos que manifiestan actividad secretoria y proliferativa independiente. En la gammagrafía radio isotópica, estos nódulos aparecen como focos calientes que contrastan con la escasa o nula captación extranodular, debido probablemente a la avidez por el yodo y al grado de hiperfunción tiroidea. Los pacientes pueden manifestar tiroxicosis o no, dependiendo de la cantidad de hormonas tiroideas que se secreten. El hipotiroidismo suele ser proporcional al volumen del nódulo. Por consiguiente, los nódulos tiroideos autónomos pueden provocar un amplio espectro de anomalías funcionales, que van desde el eutiroidismo(compensando) hasta el hipertiroidismo subclínico y el hipertiroidismo clínico. Los tratamientos disponibles actualmente para estos nódulos consisten en la cirugía y el tratamiento con yodo radiactivo. La cirugía constituye un tratamiento eficaz, pero tiene el inconveniente de los riesgos anestésicos y quirúrgicos intrínsecos. El tratamiento con yodo radiactivo puede requerir varias sesiones antes de conseguir el eutiroidismo. Otra posibilidad terapéutica consiste en la inyección percutánea de etanol bajo guía ecografica, propuesta inicialmente por Livarghi y Cols. En 1990. El etanol difunde y provoca un daño directo. La deshidratación celular va seguida de una necrosis inmediata por coagulación y cambios fibrocitos posteriores. Se inyecta etanol estéril al 95% a través de una aguja raquídea de calibre 21 o 22 con punta cónica cerrada y tres orificios laterales terminales. De este modo se puede inyectar una gran cantidad de etanol, se reduce el número total de sesiones, se aumenta el volumen tratado y se reduce el riesgo de lesión del nervio laríngeo por la difusión lateral del etanol. Se necesitan varias sesiones terapéuticas, que generalmente se realizan intervalos de dos dios a dos semanas. La cantidad total de etanol inyectado suele equivaler al 150% del volumen nodular. La ecografía Doppler color y, si es posible la ecografía con contraste resultan muy útiles a la hora de evaluar los resultados de la inyección de etanol. La reducción de la vascularidad y la capacitación del contraste son signos claros de la necrosis inducida por el etanol. Por otra parte tras tratamiento se puede actuar sobre las vascularidad residual para intentar conseguir la ablación completa. La curación completa se define como la normalización de la tiratropina y las hormonas tiroideas libre en el suero y de la reactivación gammagrafia del tejido extranodular. Se produce una curación parcial cuando se normalizan las concentraciones séricas de tirotropina y hormonas tiroideas libres pero el nódulo sigue siendo visible en la gammagrafía. Generalmente la inyección percutánea de etanol es bien tolerada por el paciente. El efecto secundario más frecuente es una breve sensación de quemazón o de dolor moderado en el lugar de la inyección, qu se irradia a las regiones submandibular y retrouricular. Se puede reducir este efecto secundario extrayendo lentamente la aguja y empleando la aguja con varios orificios de salida. Algunos pacientes con nódulos grandes y un grado de necrosis importante desarrollan un cuadro febril que dura 2-3 días tras los tratamientos iniciales. La única complicación importante es la lesión pasajera del nervio recurrente laríngeo, que se observa en el 1%-4% de los casos. Las lesiones del nervio puede deberse a la sustancia química o a la compresión. El nervio suele recuperarse completamente ya que a diferencia de los que sucede en la cirugía, no se produce una interrupción anatómica del mismo. La respuesta es inversamente proporcional al volumen nodular: cuanto menor el nódulo, más completa es la respuesta que se obtiene. Se consigue la curación completa en 68%-100% de los nódulos pretoxicos y en el 50%-89% de los nódulos tóxicos. La inyección percutánea de etanol bajo supervisión ecográfica constituye el tratamiento de elección en pacientes ancianos en los que está contraindicado la cirugía, en las gestantes o en los pacientes con nódulos autónomos de gran tamaño, además de representar el tratamiento médico para conseguir el eutiroidismo con mayor rapidez. Tratamiento percutáneo de nódulos tiroideos fríos, benignos; sólidos y solitarios. Se ha propuesto el uso de la inyección de etanol y la fotocoagulación intersticial con láser como tratamiento percutáneo bajo supervisión ecográfica en pacientes con nódulos tiroideos fríos, solidos, solitarios benigna, con el objetivo fundamental de conseguir una contracción marcada del nódulo hasta la formación de una pequeña masa fibrosa calcificada. Mediante la inyección percutánea de etanol se ha conseguido con una reducción media del volumen nodular del 84% después de 3-10 tratamientos. De acuerdo con las experiencias preliminares la fotocoagulación intersticial con láser consigue una reducción media de volumen de los nódulos tiroideos del 50%, aproximadamente; al cabo de seis meses, con una mejoría de los síntomas clínicos y sin efectos secundarios. Se ha investigado el uso de la ablasion por radiofrecuencia para la glándula tiroides en estudios experemintales con animales, y también se ha propuesto su uso para el tratamiento de recidivas y metástasis ganglionales en pacientes que se han sometidos previamente a tratamiento quirúrgico. Inyección percutánea de tanol en metastasi cervicales de carcinomas papilares. Se ha comprobado que la inyección percutánea de etanol representa un método eficaz y seguro para el tratamiento de la metástasis ganglionares limitadas de los tumores tiroideos. En un estudio de la Mayo Clinic se detectaron 29 ganglios metasicos durante la revisión ecográfica de 14 pacientes que se habían sometido previamente a una tiroidectomía por un cancinoma tiroideo papilar. Se procedió a la inyección directa de etanol bajo guía ecográfica para tratar cada uno de estos nódulos. En la revisión realizada dos años después se observó una reducción del 95% en el tamaño de los nódulos tratados. No se produjeron complicaciones importantes en el grupo de la Mayo Clinic en 187 pacientes con nódulos tumorales papilares tratados mediantes inyección percutánea de etanol en el hospital japonés de Ito. La técnica es similar a la empleada para el tratamiento percutáneo de los adenomas paratiroideas con etanol. Se acopla con aguja de calibre 25 a una jeringa de tuberculina que contiene hasta 1ml de etanol al 95%. Se introduce la aguja a pulso bajo supervisión ecográfica para insertarla correctamente en el interior del nódulo. Se inyecta cada nódulo en varios puntos. La parte inyectada del nódulo se vuelve hiperecoica debido a la formación de micro burbujas de gas. La zona hiperecoica disminuye de tamaño transcurrido breve periodo de tiempo. Se vuelve a insertar la aguja en el ganglio y se realizan varias inyecciones hasta que el nódulo parezca adecuadamente tratado. Los pacientes pueden experimentar dolor leve o moderado en el momento de la inyección, pero este desaparece a los cocos minutos. Para los nódulos de mayor tamaño hay que repetir la inyección al día siguiente para completar el tratamiento. En la revisión ecográfica realizada 3-6meses después de la inyección se observa una reducción del tamaño nodular en la mayoría de los casos. Si se visualiza flujo sanguíneo intranodular antes de tratamiento, este suele disminuir significativamente o desaparecer en las revisiones posteriores. Si en las revisiones no ha disminuido el tamaño del nódulo o se observa flujo sanguíneo residual en la ecografía Doppler potencia, se repite la inyección. Nódulo detectado casualmente: Aunque el uso de la ecografía de alta resolución para detectar nódulos tiroideos pequeños e impalpables puede resultar beneficioso en algunas circunstancias clínicas, también puede acarear problemas en otros casos, ¿qué se debe hacer con los numeroso nódulos tiroideos que se detectan casualmente durante el estudio ecográfico de la arteria carótida, las glándulas paratiroides u otras estructuras del cuello? Conviene evitar evaluaciones prolongadas y costosas en la mayoría de los pacientes con lesiones benignas, sin pasar por alto el pequeño porcentaje de pacientes que presentan tumores tiroideos clínicamente significativos. Estudios previos han demostrado que los pacientes con hipertiroidismo no tienen una incidencias en las lesiones tiroideas nodulares estadísticamente mayor que la de los controles necropsicos del mismo sexo y edad. E 1000 pacientes hipercalcemicos consecutivos, 410(41%) presentaban nódulos visibles en la ecografía de los cuales solo 80 eran palpable clínicamente. Por consiguiente la ecografía de alta resolución permite detectar casi tantos nódulos como los que se encuentran en una exploración antomopatolgica minuciosa, y ambos estudios demuestran una relación directa entre prevalencia de nódulos tiroideos y la edad de los pacientes. Evaluación de los nódulos detectados casualmente mediante la ecografía Nódulos de menos de 1,5cm Seguimiento mediante palpación durante la siguiente exploración física Nódulos de más 1,5cm Evaluación (generalmente mediante PAAF) Nódulos que presentan rasgos malignos Evaluación mediante PAAF Firmar q la mayoría de los tumores tiroideos subclínicos tiene una evolución natural benigna. Casi la mitad de la población norteamericana presenta indicios sutiles de trastornos tiroideos clínicamente manifiestos es de 0,005%, lo que demuestra que solo una parte muy pequeña de los pacientes con nódulos tiroides corre el riesgo de albergar tumores tiroideos clínicamente significativos. Por otra parte, si el 90% de esos tumores son papilares, parece imprudentemente y poco práctico proceder a diagnosticar todos los nódulos de pequeño tamaño detectado casualmente mediante la ecografía de alta resolución. Por consiguiente, en relación con los nódulos impalpables que s detectan casualmente durante una ecografía, se pueden utilizar dos criterios visuales para determinar la necesidad de seguir adelante con las pruebas diagnósticas. Tamaño Conviene evaluar la mayoría de los nódulos que tienen más de 1,5 cm de diámetro máximo, independientemente de sus características físicas y ecográficas. Si los nódulos miden menos de 1,5cm, se puede proceder a su palpación durante la siguiente exploración física del paciente. Aspecto ecográfico Se debe realizar un estudio de PAAF bajo supervisión ecografica de todos los nódulos que se presenten características ecográficas de malignidad. Para la mayoría de los nódulos detectados casualmente, nosotros recomendamos realizar un seguimiento muy sencillo consistente en la palpación del cuello durante la siguiente exploración física del paciente. En nuestro centro raras veces es necesario el estudio ecográfico, la gammagrafía radioistopica. La PAAF o la escisión quirúrgica de esos nódulos hallados casualmente. TRASTORNOS TIROIDEOS DIFUSOS: Diversos trastornos tiroideos se caracterizan por una afectación difusa, en lugar de focal. Esto provoca generalmente un aumento generalizado de glándula, sin la formación de nódulos papales. Entres trastornos específicos que suelen producir ese aumento difuso cabe destacar la tiroiditis linfocítica autoinmune crónica, al bocio coloide o adenomatoso y la enfermedad de Graves. El diagnostico de estos trastornos suele basarse en los hallazgos clínicos y de laboratorio y, en ocasiones, en el resultado del PAAf, la ecografía no suele estar indicada. Se puede utilizar la ecografía de alta resolución cuando el trastorno difuso subyacente provoca un aumento asimétrico de la glandula tiroidea, lo que hace pensar en una posibilidad de una masa en el lóbulo aumentado de tamaño. Si se detecta una anomalía generalizada del parénquima en la ecografía, el médico debe pensar en un trastorno tiroideo difuso como posible causa subyacente. Si detecta un nódulo se puede realizar un PAAF bajo supervisión ecográfica, si es necesario. El examen del grosor del istmo facilita a menudo la identificación del aumento difuso de la glándula tiroides en la ecografía. Normalmente, el istmo constituye un fino puente de tejido que mide solo unos pocos milímetros en sentido antero posterior. En caso de aumento tiroideo difuso, el istmo puede alcanzar un grosor de 1cm o más. Existen varios tipos de tiroiditis; tiroiditis supurante aguda, tiroiditis granulomatosa sub aguda y tiroiditis linfocíticas crónica. Cada una de ellas tiene unas características clínicas y analíticas distintivas. La tiroiditis supurante aguda es un trastorno inflamatorio poco frecuente, causado normalmente por una infección bacteriana que suele afectar a los niños. La ecografía puede resultar muy útil en algunos casos para detectar el posible desarrollo de un absceso tiroideo franco. La infección suele comenzar en las partes blandas peri tiroideas. En las ecografías, un absceso se visualiza como una mesa heterogenea, hipoicoica, poco definida, con restos en su interior, con o sin tabiques y gas. A menudo se acompañan de nódulos linfáticos adyacentes. La tiroiditis granulomatosa subaguda es un trastorno inflamatorio que remite espontáneamente y se debe probablemente a una infección vírica. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, aumento del tamaño glandular y dolor a la palpación. En la ecografía la glándula puede aparecer aumentada de tamaño e hipocica con una vascularidad normal o disminuid a causa del edema difuso de la glándula, o presentar focos hipoicoicos. Aunque normalmente no es necesario, se puede recurrir a la ecografía para evaluar la evolución del proceso tras el tratamiento médico. El tipo de tiroiditis más frecuente es la tiroiditis linfocítica autoinmune crónica (tiroiditis de Hashimoto). Generalmente se manifiesta con aumento difuso e indoloro de la glándula tiroides en una mujer joven o de mediana edad, y a menudo se asocia a hipotiroidismo. Es la causa mas frecuente de hipotiroidismo en Norteamérica. Consiste en un trastorno autoinmune en el que loa pacientes desarrollan anticuerpos contra su propia tiroglobulina . la tiroiditis de Hashimoto presenta un aspecto ecográfico típico con una textura ecográfica parenquimatosa grosera difusa, generalmente más hipoecoica que la del tiroides normal. En la mayoría de los casos, la glándula esta aumentada. La existencia de múltiples micronodulos hipoecoicos discretos, de 1-6mm de diámetro, debe hacernos pensar siempre en una tiroiditis crónica este aspecto es lo que conoce como micronodulacion. La micronodulacion constituye un signo muy sensible de tiroiditis crónica con un valor predictivo positivo de 94,7%. Desde el punto de vista histologico, la micronodulacion, representa lóbulos de parénquima tiroideo que han sido infiltrados por linfocitos y células plasmáticas. Estos lóbulos están rodeados por numerosas tabiques fibrosos ecogenos lineales. Estos tabiques fibroticos pueden producir un aspecto seudolobulado en el parénquima. La tiroiditis linfocítica crónica puede coexistir con nódulos tiroideos tanto benignos como malignos, y a menudo hay que reducir a la PAAF para establecer al diagnóstico definitivo. Como en otro trastorno autoinmune, el riesgo de degeneración maligna es mayor, siendo lo más frecuente el desarrollo de un linfoma maligno de células B en el son de las gandulas. En la ecografía Doppler color, la vascularidad es normal o esta disminuida en la mayoría de los pacientes diagnósticos de tiroiditis de Hashimoto. En ocasiones, se observa una hipervascularidad similar el infierno tiroideo de la enfermedad de Graves. Un estudio realizado al respecto parece indicar que la hipervascularidad aparece cuando se desarrolló el hipotiroidismo. A menudo aparecen linfadenopatias cervicales, especialmente visibles cerca de polo inferior de a glándula tiroides. La fase terminal de la tiroiditis crónica es la atrofia tiroidea a glándula tiene un tamaño reducido, con unos bordes poco definidos y una textura heterogenea producida por el aumento progresivo de la fibrosis a menudo faltan las señales de flujo sanguíneo, en ocasiones se observan nódulos discretos y hay que recurrir a la PAAF para establecer el diagnostico. La tiroiditis indolora presenta el patrón histológico y ecográfico típico de la tiroiditis autoinmune crónica (hipoecogenicidad, micronodulacion y fibrosis), pero sus manifestaciones clínicas recuerdan las de la sensibilidad nodular. En las fases iniciales suele observarse hipertiroidismo moderado con aumento del tamaño tiroideo, seguido a veces de un hipotiroidismo de grado variable. La progresión al hipotiroidismo es más frecuente en la tiroiditis posparto. En la mayoría de las circunstancia, el trastorno remite espontáneamente en un plazo de 3-6 meses y la glándula puede recuperar un aspecto normal. Aunque la heterogeneidad difusa del parénquima y la micronodularidad son bastantes típicas de la tiroiditis de Hashimoto, existen otros trastornos tiroideos difusos (especialmente el bocio multinodular o adenomatoso) que pueden presentar un aspecto ecográfico parecido. La mayoría de los pacientes con bocio multinodular o adenomatoso que pueden presentar un aspecto ecográfico parecido. La mayoría de los pacientes con bocio adenomatoso tienen números nódulos discretos separados por parénquima tiroideo de aspecto por lo demás normal, otros presentan una glándula aumentada de tamaño con unos polos redondeados, heterogeneidad difusa de parénquima y ausencia de tejido normal reconocible. El bocio adenomatoso es tres veces más frecuente en las mujeres que en os varones. La enfermedad de Graves es una anomalía difusa de la gandula tiroides, bastante frecuente, que suele caracterizarse por una hiperfunción bioquímica. La textura ecográfica puede ser más heterogenea que la del bocio difuso, debido fundamental a la presencia de numerosos vasos intraparenquimatosos de gran calibre. Además, especialmente en los pacientes jóvenes, el parénquima puede ser difusamente hipoecoico debido a la extensa infiltración linfocítica del contenido predominante celular del parénquima, del que desaparece casi totalmente la sustancia coloide. La ecografía Doppler color muestra a menudo un patrón hipervascular, conocido como infierno tiroideo. La ecografía doppler especial a menudo registra unas velocidades sistólicas máximas superiores a 70cm/s, que representa la mayor velocidad observada en un trastorno tiroideo. No existe ninguna correlación entre el grado de hiperfunción tiroidea detectada en las pruebas de laboratorio y a magnitud de la hipervascularidad o las velocidades de flujo sanguíneo. Estudios previos han demostrado que se puede utilizar el análisis. Doppler para comprobar la respuesta terapéutica de los pacientes con enfermedades graves. Se ha podido observar una reducción significativa de las velocidades de flujo en las arterias tiroideas superiores e inferiores tras el tratamiento médico. El tipo menos frecuente de trastorno tiroideo inflamatorio es la tiroiditis fibrosa invasora, también conocida cono estruma de Riedel, esta enfermedad afecta fundamentalmente a las mujeres y a menudo tiende a regresar inexorablemente hacia una destrucción completa de la glándula. En algunos casos se puede asociar a una fibrosis mediastinica o retropreitoneal o a una colangitis esclerosante. En los pocos casos de tiroiditis fibrosa invasora estudiados ecográficamente, la glandula presentaba un aumento difuso de tamaño y una textura ecográfica heterogenea en el parénquima. La razón fundamental para la ecografía es ña de comprobar la extensión extratiroidea del proceso inflamatorio con conclusión de los vasos sanguíneos adyacentes. Esta información puede resultar muy útil para la planificación quirúrgica. Generalmente hay que realizar una biopsia abierta para distinguir este trastorno de un carcinoma tiroideo anaplasico. Los hallazgos ecográficos pueden ser idénticos en estas dos enfermedades. GLANDULAS SUPRARRENALES. Las glándulas suprarrenales son órganos pares de menor tamaño en el abdomen, con un peso de 4g cada una en un adulto sano sin estimulación. Aunque son pequeñas y están situadas en posición anteromedial al polo superior de los riñones, tienen una importancia fundamental en el mantenimiento de la homeostasis mediante la secreción de hormonas. La tomografía computarizada (TC) es la técnica de imagen principal para identificar alteraciones en las glándulas suprarrenales. No obstante, la ecografía puede ser eficiente y económica para el diagnóstico en pacientes en los que se sospecha una lesión en la glándula suprarrenal. En la ecografía la glándula suprarrenal es menos ecogenica que la grasa perirrenal circundante, mientras que la medula es evidente como estructura lineal central muy ecogenica. La medula lineal ecogenica es más prominente en el feto y en el recién nacido, aunque puede identificarse en adultos delgados. ECOGRAFIA SUPRARRENAL Aspectos técnicos. La capacidad para visualizar las glándulas suprarrenales está relacionada con el hábito corporal, la experiencia del ecografista y tipo de aparato. Los aparatos de sector de alta resolución en tiempo real facilitan la exploración de las glándulas suprarrenales. Lo ideal es que el paciente ayune durante 6-8 horas antes de la exploración para intentar reducir la presencia de gas intestinal. Marchal y cols. Señalaron que las glándulas suprarrenales normales derecha e izquierda fueron visibles mediante ecografía de alta resolución en tiempo real en el 92% y el 71% de los pacientes respectivamente. Pudo distinguirse la corteza de la medula en el 13% de los pacientes. Por otro lado, Gunther y cols. Estudiaron a 60 personas sanas mediante ecografía de alta resolución en tiempo real e identificaron las glándulas suprarrenales en tan solo una mujer delgada. En los lactantes, recién nacidos, ecografía de alta frecuencia en tiempo real identifico la glándula suprarrenal derecha e izquierda en el 97% y el 83% de los pacientes, respectivamente. TECNICAS DE EXPLORACION. Es necesaria una técnica exhaustiva, sistemática y multiplano para evaluar al completo las glándulas suprarrenales debido a su forma compleja. Hay que evaluar la glándula en el plano trasversal, coronario y longitudinal, así como en posición supina, oblicua y en decúbito lateral. Glándula suprarrenal derecha. La glándula suprarrenal derecha se evalúa mejor por vía intercostal en la línea axilar media o anterior. La clave para la identificación de la suprarrenal derecha es recordar su localización suprarrenal y su relación con la VCI. El hígado proporciona una buena ventana acústica. Otra posibilidad es un abordaje subcostal oblicuo paralelo a la caja torácica en la línea medio clavicular. La exploración con un abordaje anterior o posterior directo suele ser de mala calidad por el gas presente o por las interfaces de músculos y grasa interpuesta. Glándula suprarrenal izquierda. La glándula suprarrenal izquierda se estudia mejor desde el epigastrio o por vía intercostal en la línea axilar posterior o media a través del bazo o riñón. La clave para identificar la suprarrenal izquierda es recordar que se encuentra anterior al polo superior del riñón izquierdo. Igual que sucede con la glándula suprarrenal derecha, el abordaje posterior directo suele ser inadecuado. ERRORES. Cuando el plano de exploración es paralelo a la superficie anterior del ala lateral puede observarse un aumento de tamaño falso. Esto podría provocar un diagnóstico erróneo de hiperplasia o de pequeña masa. Si esto sucede un cambio del ángulo del haz de sonido mediante cambio de espacio intercostal permite distinguir el aumente del tamaño real o falso. Las estructuras que pueden similar masas suprarrenales son el pilar diafragmático engrosado, un bazo accesorio, el fundus gástrico, un divertículo gástrico, la vena renal, linfadenopatia retrocrural y retroperitoneal, quistes y tumores en el polo superior renal, tumores pancreáticos, hipertrofia del ovulo caudado del hígado e interposición del colon lleno de líquido. ENFERMEDADES INFECCIOSAS. La tuberculosis, histoplamosis, blastomitosis, meningococo, esquinococo, citomegalovirus, herpes y pneumocysis son los microorganismos que afectan con más frecuencia a la glándula suprarrenal. La tuberculosis produce un aspecto distinto según el estadio de la infección. En fase aguda se observa un aumento de tamaño difuso bilateral, a menudo heterogéneo por la necrosis caseosa. Es típica la calificación punteada. En fase crónica las glándulas se atrofian y se calcifican. Las tuberculosis y las histoplasmosis son los dos microorganismos que con más frecuencia producen calcificación suprarrenal en la población adulta. La calcificación en ausencia de masa de partes blandas debe hacernos sospechar infección más que neoplasia. Cuando las glándulas suprarrenales están afectadas por tuberculosis, la radiografía torácica y los cultivos de esputos pueden ser normales. Antes del descubrimiento del tratamiento antituberculoso, la tuberculosis era la causa más frecuente de enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal). Va en aumento el número de casos relacionados con SIDA de afectación neoplásica e infecciosa de la glándula suprarrenal durante la autopsia, los microorganismos más frecuentes son hongos (histoplasmas), micobacterias, CMV, herpes, Pneumocystis, VIH y toxoplasmosis. Grizzle describió la lesión localizada o difusa de las glándulas por citomegalovirus en el 70% de los pacientes fallecidos por SIDA. Estas lesiones suelen ser masas hipoecoicas que pueden ser heterogéneas y contienen gas si se forman un absceso. Los abscesos bacterianos suprarrenales son más frecuentes en recién nacidos y son relativamente infrecuentes en adultos. En el recién nacido la siembra hematógena de las glándulas normales o de aquellas afectadas por una hemorragia puede dar lugar a la formación de un absceso. Dado que va en aumento el trasplante de órgano los pacientes que reciben corticoides para evitar rechazos tienen mayor riesgo de presentar una infección suprarrenal. Los pacientes con producción endógena de esteroides excesivas tienen también un riesgo más alto de infección suprarrenal. NEOPLASIAS SUPRARRENALES BENIGNAS. Adenoma. Los adenomas suprarrenales pueden ser hiperfuncionantes o no funcionantes. Los adenomas suprarrenales están presentes en el 30% aproximadamente de las autopsias en adultos y la mayoría son no funcionantes. El 10% de los pacientes presenta adenoma suprarrenal bilateral. La incidencia aumenta en la edad avanzada. Se han observado adenomas en pacientes con hipertensión, diabetes, hipertiroidismo, carcinoma de células renales y adenomatosis hereditaria del colon y recto. Los pacientes con adenomas suprarrenales hiperfuncionantes presentan las manifestaciones de una secreción hormonal excesiva, mientras que los adenomas nos funcionantes son un hallazgo casual. Los adenomas suprarrenales hiperfuncionantes presentan las manifestaciones de una secreción hormonal excesiva, mientras que los adenomas no funcionantes son un hallazgo casual. Los adenomas suprarrenales hiperfuncionantes producen con más frecuencia un síndrome de Cushing o enfermedad de Conn. Síndrome de Cushing. Se caracteriza por obesidad del tronco, hirsutismo, amenorrea, hiperplasia (70%), adenomas (20%) o carcinoma (10%) suprarrenal o a administración exógena de corticoides. La enfermedad de Cushing es el resultado de unas glándulas hiperplasicas que segregan una cantidad excesiva de cortisol por elevación de la producción de ACTH por un adenoma hipofisario. Un perfil bioquímico con elevación del cortisol en plasma, de los 17-hidroxicorticoides en orina y ACTH cerca baja indica un tumor suprarrenal autónomo (adenoma/carcinoma) como causa del exceso de hormonas. Enfermedad de Conn. Se debe a la secreción excesiva de aldosterona y fue descrita por primera vez en 1955. El aldosterimos primario puede ser causado por adenoma suprarrenal (70%), hiperplasia suprarrenal (30%) y, excepcionalmente, carcinoma suprarrenal. El hiperaldosterimos produce hipertensión, debilidad muscular, tetania y anomalías en el ECG. Los pacientes con hipertensión e hipopotasemia pueden tener una secreción excesiva de aldosterona. Los pacientes con hiperaldosteronismo por un adenoma suelen ser mujeres, mientras que los que tienen hiperaldosteronismo por hiperpalsia suelen ser hombres. Estos tumores son pequeños, por lo general menores de 2cm. Desde el punto de vista bioquímico, existe elevación de la concertación urinaria y sérica de aldostenona, hipipotesemia, hipernatremia y elevación del bicarbonato con pH plasmático bajo. La supresión de la concentración de renina indica un aldosteronismo primario. Puede ser difícil distinguir desde una perspectiva anatomopatologica los nódulos de piderplasia de los adenomas suprarrenales. Los nódulos mayores de 1 cm corresponden con más frecuencias a adenomas. También puede resultar imposible diferenciar histológicamente el adenoma del carcinoma, ya que el único rasgo definitivo es muy conducta biológica. Los adenomas no hiperfuncionantes están formados por células cargados de lípidos, lo que indica su inactividad secretora. En los pacientes con una masa suprarrenal pequeña y signos de producción hormonal excesiva suele ser necesaria la extirpación, que con frecuencia se hace por vía laparoscoópica. A menudo se aplican criterios de tamaño para decidir el tratamiento de las masas suprarrenales no funcionantes. Una masa suprarrenal no funcionante de 3-6 cm suele considerarse potencialmente maligna. Técnicas de imagen para el adenoma suprarrenal. La mayoría de las masas suprarrenales son hallazgos accidentales durante una TC o hallazgos aislados durante el proceso diagnóstico de un paciente con un tumor primario conocido. El lípido intracitoplasmatico de los adenomas suprarrenales ha llevado a utilizar alores de atenuación TC sin contraste y RM con desviación de fase química opuesta para su diagnóstico. Korobkin y cols. Evaluaron el porcentaje de células corticales ricas en lípidos mediante estudios histológicos en 20 adenomas suprarrenales extirpados. Observaron una relación lineal inversa entra la cantidad de lípido y su número TC sin contraste. Muchas series acumuladas han demostrados que si una masa suprarrenal tiene un valor de atenuación TC sin contraste de 110 UH o menos, la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de adenoma suprarrenal es de 75% y 96%, respectivamente. Con 0 UH o menos, la sensibilidad y especificad son 47% y 100%, respectivamente. También se ha demostrado que la pérdida de señal en una masa suprarrenal en la RM con desviación de fase química opuesta está relacionada también con la cantidad de lípido intracitoplasmatico. No se ha establecido logaritmo óptico para caracterizar una masa suprarrenal. Sin embargo, parece que el uso de valores de atenuación TC sin contraste de la RM con desviación de fase química opuesta permite la caracterización de una masa suprarrenal como benigna sin la necesidad de otras técnicas invasoras. En la ecografía los adenomas suprarrenales son sólidos, pequeños, redondeados y bien delimitados. A menudo la ecografía es mejor que la TC para determinar el órgano de origen de una masa grande, sobre todo en el hipocondrio derecho, Gore y cols. Demostraron que la reflexión de la grasa retroperitoneal en el hipocondrio derecho se desplaza en dirección posterior por las masas hepáticas y subhepaticas, mientras que las masas renales y suprarrenales la desplazan en dirección anterior. Esto se aprecia mejor en un plano parasagital. Miolopoma. Los miolopomas suprarrenales son tumores no funcionantes benignos e infrecuentes formados por distintas proporciones de grasa y elementos de la medula ósea. No se conoce ni la etiología ni la patogenia de estas lesiones, aunque se cree que se originan en la zona fasciculada de la corteza suprarrenal. Afecta por igual a hombres y mujeres, así como a la glándula de ambos lados. Son más frecuentes durante la quinta o sexta décadas de la vida. Los miolopomas se descubren casi siempre de forma accidental en personas asintomáticas con una frecuencia en la autopsia del 0.08% al 0.2%. Aunque su tamaño puede ir desde microscópico a los 30 cm, la mayoría tiene un diámetro inferior de 5cm. Estos tumores pueden producir síntomas si presentan hemorragia, necrosis o comprimen estructuras adyacentes. Las características de imagen del miolipoma dependen de la diferente proporción de grasa, elementos mieloides, hemorragia y calcificación/osificación presente. En la ecografía estos tumores se ven como una masa ecogenica en el lecho suprarrenal si existe la cantidad significativa de grasa. Cuando son pequeños puede resultar difícil distinguirlos de la grasa retroperitoneal ecogenica adyacente. El artefacto de velocidad de propagación se produce como consecuencia de una disminución de la velocidad del sonido a través de masas grasas. Fue descrito originalmente por Richman y cols en presencia de mielolipoma suprarrenal y consiste en una disrupción diafragmática aparente como consecuencia de este cambio de velocidad. La presencia de este artefacto es una demostración de la naturaleza grasa de la masa. Musante y cols. Encontraron este artefacto solo con tumores mayores de 4cm. Los tumores pueden ser homogéneos o heterogéneos y sin, predomina el componente mieloide, son isoecoico o hipoecoicos. La heterogenidad puede deberse a hemorragia interna, que es frecuente. Pueden observarse zonas de calcificación localizadas. La TC es muy sensible para el diagnóstico de mielolipomas suprarrenales y debe realizarse para confirmar sospecha ecográfica de presencia de grasa. Munsante y cols observaron que la TC sin contraste explica los signos ecográficos confusos, como la demostración de grasa en el interior de mielolipomas con predominio mieloide que son isoecoicos/hipoecoicos en la ecografía. El diagnóstico diferencial de una masa grasa suprarrenal comprende el mielolipoma, angiomiololipoma renal, lipoma, liposarcoma retroperitoneal, linfangioma, aumento del depósito de grasa y teratoma. Si es posible asegurar el origen suprarrenal de una masa grasa con técnicas de imagen (ecografía, TC o RM) el diagnóstico más probable es el de mielolipoma suprarrenal. Cuando son grande o atípicos puede ser necesaria la aspiración con aguja fina para establecer el diagnostico. La presencia de células grasas maduras y megacariocitos es características del mielolipoma suprarrenal. NEOPLASIAS SUPRARRENALES BENIGNAS INFRECUENTES. Los ganglioneuromas son tumores benignos que afectan con más frecuencia a los adultos. Están formados por células de Schwann y ganglionares y se originan con más frecuencia en la cadena simpática, con un 30% originado en la glándula suprarrenal. Son de crecimiento lento y por lo general no producen síntomas a menos que produzcan compresión. De modo excepcional pueden incrementar la concentración urinaria de catecolaminas con síntomas como diarrea, hipertensión y sudoración. En la ecografía son sólidos y homogéneos y, debido a su consistencia blanda, son maleables y cambian de forma en lugar de desplazar otros órganos. El diagnostico solo se confirma mediante análisis histológico. Los hemangiomas de la glándula suprarrenal son tumores ni funcionantes benignos poco frecuentes. La mayoría son pequeños y se descubren de forma accidental durante la autopsia. Pueden crecer y alcanzar un diámetro entre 2-15cm. Histológicamente, estos hemangiomas recuerdan a los hemangiomas localizados en cualquier otra parte del cuerpo y están formados por múltiples conductos dilatados llenos de sangre revestidos por endotelio. En la ecografía carecen de un patrón estructural específico con aspecto quístico y complejo. Suelen observarse calcificaciones en forma de flebolitos. La RM ha resultado útil para detectar los hemangiomas hepáticos y quizá sería útil también en este caso. Con el tiempo, y si aumentan de tamaño, puede haber una hemorragia, por lo que se recomienda tratamiento quirúrgico. Se han identificado otros tumores infrecuentes en la glándula suprarrenal como teratomas, lipomas. Fibromas, leiomiomas, osteomas y neurofibromas. Los hallazgos radiológicos son inespecíficos. El diagnostico suele ser histológico. NEOPLASIAS SUPRARRENALES MALIGNAS  CANCER SUPRARRENAL CORTICAL: Puede surgir en cualquiera de las capas de la corteza suprarrenal. Estos tumores pueden ser hiperfuncionantes o no funcionantes. Los tumores hiperfuncionantes se detectan con más facilidad por sus manifestaciones clínicas causadas por la producción excesiva de hormonas como el síndrome de Cushing, el síndrome adrenogenital, son más frecuentes en las mujeres y los no funcionantes más frecuente en el hombre. ASPECTO ECOGRÁFICO: Los tumores hiperfuncionantes suelen ser de menor tamaño y Producen un patrón de eco homogenico, suelen ser benignas Las lesiones no funcionantes son de mayor tamaño y más heterogéneas con zonas centrales de necrosis, hemorragias y algunas veces calcificaciones. Todas estas lesiones tienen a estar bien delimitadas con un borde lobulado, suelen ser maliganas. La ecografía dúplex y dopppler color comprueban la extensión del tumor al sistema venoso. Figura 1. Ultrasonido abdominal que muestra masa en posición suprarrenal y sus relaciones con el riñón izquierdo y el bazo (BZ: Bazo, RI: Riñón izquierdo).  Figura 2. TC de abdomen que muestra masa suprarrenal izquierda heterogénea (TS: Tumor suprarrenal, B: Bazo). TC y RM: heterogéneo con áreas de necrosis y hemorragia. 20% presentan calcificaciones. Captan contraste de forma nodular, con lavado de contraste lento. Metastatiza a pulmón, hígado, ganglios linfáticos e invade la vena cava inferior. TC con contraste intravenoso en corte axial y coronal: masa suprarrenal izquierda de gran tamaño heterogénea con áreas de necrosis y hemorragia.Carcinoma suprarrenal RM en secuencia potenciada en T2 con saturación grasa: masa suprarrenal izquierda de gran tamaño, heterogénea. Carcinoma suprarrenal.  LINFOMA: se originan de elementos heterotróficos que se hallan en la GS normales. EN LA ECOGRAFIA el linfoma intranodal y extranodal se ve como una masa hipoecoica aglomerada que simulan a quistes. Linfoma Suprarrenal: A: Ecografía transversal de una masa suprarrenal derecha solida grande. B: Masas suprarrenales solidas bilaterales, hepáticas y esplenomegalia.  SARCOMA DE KAPOSI: Se presenta en pacientes con SIDA, es infrecuente encontrarlos, pero se observa en la ecografia una Masa solida inespecífica con o sin necrosis en el lecho suprarrenal, es necesaria la biopsia para confirmar su diagnóstico. Ecografía sagital de una masa suprarrenal derecha heterogénea.   METASTASIS: las metástasis suprarrenales pueden ser uni o bilaterales, de distintos tamaños, desde depósitos microscópicos a masa enormes. Puede haber necrosis y hemorragia central. TC con contraste en corte axial y coronal: masas suprarrenales bilaterales heterogéneas. Metástasis suprarrenal izquierda hemorrágica. Corte axial de TC. Se identifica una masa suprarrenal izquierda que presenta hemorragia hacia posterior en paciente con antecedente de cáncer pulmonar.  QUISTES SUPRARRENALES: Son lesiones benignas, son unilaterales, aparecen a cualquier edad y es más frecuente en mujeres, son asintomáticos, pero a medida que crecen van apareciendo síntomas como dolor abdominal, vómito, náuseas y dolor de espalda, 4 tipos:   Endotelial: angiomatosos, linfangiectasico y hamartomatoso  Seudoquiste: una glándula suprarrenal normal o en un tumor suprarrenal  Epitelial.  Parasitario: infección por equinococo En la ecografía: suelen ser redondeados u ovalados con una pared delgada y lisa. El 15% presenta calcificación curvilínea en su pared por lo general en los seudoquistes o en los quistes suprarrenales parasitarios. Son benignos El TAC abdominal evidenció una lesión localizada en la glándula suprarrenal izquierda con calcificaciones periféricas y sin áreas de captación de contraste intravenoso. La RMN fue informada como compatible con una masa quística de 45 mms con cápsula gruesa hipointensa en T2.  HEMORRAGIA SUPRARRENAL: 1-. HEMORRAGIA ESPONTANEA: se asocia a estrés intenso (septicemia, quemaduras, traumatismo), se produce en pacientes con trastornos hematológicos (trombocitopenia) 2.- HEMORRAGIA POSTRAUMATICA: estos pacientes presentan una lesión torácica o abdominal, afecta más a la glándula suprarrenal derecha que la izquierda, 3 mecanismo para su explicación:  Compresión directa de la glándula con rotura de sinusoides y vénulas.  Compresión de la vena cava inferior que eleva la presión venosa suprarrenal derecha porque esta vena drena directamente en la VCI.  Fuerzas de desaceleración con cizallamiento de pequeños vasos que perforan la capsula suprarrenal. EN EL ASPECTO ECOGRAFICO: La característica de la HSA es una masa ecogénica brillante en el lecho suprarrenal que disminuye de tamaño y se vuelve anecoica con el tiempo. En algunas ocasiones la hemorragia suprarrenal se ve inicialmente como una masa anecoica que aumenta de ecogenicidad con el tiempo. Al desaparecer el hematoma pueden aparecer zonas de calcificación localizada. La mayoría de los hematomas suprarrenales traumáticos tienen forma redondeada u ovalada y se localizan en la medula. A: HEMORRAGIA CRONICA: Eco sagital, dos focos ecogenicos que representan sangre coagulada en la GSD aumentada de tamaño. B: HEMORRAGIA AGUDA: Eco sagital, muestra masa combinada grande que desplaza riñón izq. en dirección inferior y anterior. FEOCROMOCITOMA El feocromocitoma es un tumor productor de catecolaminas que procede de las células cromafines del sistema nervioso simpático. Habitualmente deriva de la médula adrenal. Los feocromocitomas de localización extraadrenal se denominan paragangliomas y pueden originarse en cualquier lugar donde exista tejido cromafín. La distinción entre un feocromocitoma verdadero y un paraganglioma es importante debido al diferente comportamiento en cuanto al riesgo de malignidad, la posibilidad de otras neoplasias asociadas y la necesidad de estudios genéticos. Los feocromocitomas de la médula suprarrenal se presentan en ambos sexos con incidencia similar, el 10% es bilateral (20% en los niños) y < 10% es maligno. Tienen tamaño variable, que en promedio oscila entre 5 y 6 cm de diámetro. Su peso oscila entre 50 y 200 g, aunque se informaron tumores de varios kilogramos. Rara vez son bastante grandes para poder palparse o causar síntomas por compresión u obstrucción. En forma independiente de su aspecto histológico, el tumor se considera benigno si no invadió la cápsula y si no se identifican metástasis, aunque existen excepciones. En general, los tumores más grandes tienen una mayor probabilidad de ser malignos. Signos y síntomas La hipertensión, es una característica prominente. Alrededor de 1/1.000 pacientes hipertensos tiene un feocromocitoma. Los signos y síntomas más frecuentes son taquicardia, sudoración, hipotensión postural, taquipnea, piel fría y viscosa, cefalea intensa, angina, palpitaciones, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, trastornos visuales, disnea, parestesias, estreñimiento y sensación de muerte inminente. En pacientes mayores, la gran pérdida de peso asociada con la hipertensión arterial persistente sugiere la presencia de un feocromocitoma. Diagnóstico La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) deben ser utilizadas como técnicas de localización en primer lugar. Además deben realizarse sólo del abdomen inicialmente. Aproximadamente, entre el 9 y el 23% de los tumores son extraadrenales, pero el 95% se localiza en el abdomen y la pelvis Tomografía computarizada Se pueden detectar tumores a partir de 0,5cm de diámetro, para lo que deben realizarse secciones de 2-5mm de grosor. El aumento en la prevalencia de los incidentalomas adrenales hace necesario hallar signos radiológicos que permitan un diagnóstico específico, con el fin de decidir el tratamiento adecuado en cada caso. Cuando los resultados son inconcluyentes, puede administrarse contraste radiológico y valorar el realce de la imagen, así como la desaparición del contraste. El feocromocitoma suele mostrar un valor de atenuación precontraste mayor que los adenomas, junto con un marcado realce tras la administración de contraste y a menudo, sobre todo en los de mayor tamaño, la imagen es heterogénea, con áreas de necrosis y hemorragia Si la TC de abdomen y pelvis es negativa, se debe practicar otras de tórax y cuello. Para la detección de tumores pequeños es preferible la realización de TC helicoidal. Para las lesiones limitadas a las suprarrenales, la TC con contraste tiene altas sensibilidad y especificidad, que disminuyen si la lesión se localiza fuera de ellas. Se ha descrito la aparición de crisis hipertensivas con la administración de contraste, por lo que se ha pretratado con bloqueadores alfa a los pacientes con diagnóstico bioquímico probable de feocromocitoma, aunque en este aspecto los estudios son contradictorios. Si el tumor es localizado, debe realizarse una prueba funcional para confirmar que se trata de un feocromocitoma y descartar enfermedad metastásica. Si es negativo, debe realizarse una RM. Resonancia magnética Es la técnica de elección en niños y mujeres gestantes y otras situaciones que requieran la mínima exposición a la radiación. En las secuencias en T1 de la RM, el feocromocitoma muestra una señal similar a la del hígado, riñón y músculo y se diferencia con facilidad del tejido graso.La naturaleza rica en lípidos de los adenomas corticales es de gran ayuda en diferenciar estas neoplasias benignas de los feocromocitomas, carcinomas, metástasis y seudoquistes hemorrágicos. La hipervascularización del feocromocitoma hace que el tumor aparezca característicamente hiperintenso en la secuencia potenciada en T2, respecto al hígado y al músculo. Entre las ventajas de la RM se encuentran la alta sensibilidad en detectar enfermedad adrenal y la ausencia de exposición a radiaciones ionizantes. Además, no precisa preparación con bloqueadores adrenérgicos, ya que puede realizarse sin contraste intravenoso, y en caso de ser necesarios, éstos son muy seguros. Ecografía Su utilidad es muy limitada, por lo que no se recomienda excepto en casos en que no se pueda realizar TC o RM. Neoplasia endocrina múltiple La neoplasia endocrina múltiple (MEN) es una enfermedad familiar que presenta tres tipos:  MEN I, que afecta a los islotes pancreáticos, corteza suprarrenal, hipófisis y paratiroides.  MEN IIa (Síndrome Sipple) con carcinoma medular de tiroides, hiperplasia paratiroidea y feocromacitoma.  MEN IIb (III) con todas las características de la IIa y cara maranoide, neuronas mucosas y ganglioneuromatosis gastorointestinal. La MEN II se hereda con un patrón autosómico dominante y se cree que está causada por un defecto genérico en la cresta neural. Las características de los feocromocitomas en los síndromes MEN son:  Localizados en la glándula suprarrenal.  Habitualmente bilaterales.  Multicentricos en el interior de la glándula.  Con más frecuencia malignos  Asintomáticos con frecuencia.  REFERENCIAS  Libro de Imagenologia (Luis E. Pedroso Mendoza) Webgrafia  https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000704.htm  http://www.merckmanuals.com/es-us/professional/trastornos-endocrinos-y- metab%C3%B3licos/trastornos-hipofisarios/lesiones-hipofisarias