SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL (SOB) Dr. José Alfredo Sillau Gilone Introducción Se denomina SOB a un conjunto de síntomas recurrentes o recidivantes cuya manifestación más resaltante son las sibilancias difusas. Este cuadro se presenta preferentemente en niños menores de 3 años, siendo la causa más frecuente de consulta a nivel primario, emergencias, hospitalizaciones, más frecuentemente en los meses de invierno y sobre todo en los niños que asisten a niños o guarderías o provienen de hogares de baja condición social con algún grado de hacinamiento. Se calcula que entre 20 a 30% de los niños menores de 1 año presentan en algún momento sibilancias. La mortalidad es de 1% sobre todo en niños menores de 6 meses y en quienes presentan neumopatías o cardiopatías preexistentes. El término Sibilancias se designa al ruido de carácter agudo y continuo, durante la inspiración o espiración, producido por el paso forzado del flujo aéreo a cualquier nivel de las vías respiratorias bajas al producirse la estrechez de su diámetro por espasmo, edema, secreciones o por compresión extrínseca o intrínseca. Cuando la velocidad del flujo es menor, en zonas en que el calibre de la vía aérea es mayor, la turbulencia da lugar a un ruido más grave: los roncus. Cuando además se movilizan secreciones, aparecen los estertores que pueden ser de gruesa, mediana o pequeñas burbujas . En el lactante y en el niño menor de 3 años el calibre del bronquio es menor, y por ello, habitualmente los obstáculos al flujo aéreo se traducen predominantemente por sibilancias. No obstante si las secreciones son abundantes que el niño no puede expectorar, pueden acompañarse de estertores. Etiología El SOB presenta problemas en la determinación del diagnóstico etiológico debido a que si bien sus formas sintomatológicas son parecidas , la gran variedad de causas las distingue (Cuadros 1 - 2 ). Las infecciones Virales son los gatillantes más frecuentes en menores de 1 año, siguiendo en importancia la contaminación intradomiciliaria, el tabaquismo familiar y la calefacción a Kerosene o el brasero provocan el cuadro obstructivo bronquial. En los últimos años la contaminación ambiental en las grandes ciudades ha provocado un aumento de los casos de SOB. Cuadro N° 1: Causas que se asocian en sibilancias en niños menores de 3 años Frecuentes Bronquiolitis Episodios Recidivantes Asma Poco frecuentes Fibrosis quísticas Displasia broncopulmonar Cardiopatías congénitas Cuerpo extraño vía aérea Raras Tumores mediastínicos Inmunodeficiencias Disquinesia ciliar Bronquiolitis Obliterante Bronquioectacias Síndromes aspirativos Malformaciones: - Anillo vascular - Quistes broncógenos - Adenomastoideo Quísticos Las causas, como se ven en los Cuadro 1 y 2 son variadas, desde las producidas por procesos inflamatorios en mucosa bronquial , hiperreactividad Bronquial , genéticas , malformaciones , tumores que causan compresión externa, alergias, cuerpos extraños en vías aéreas, Reflujo Gastroesofágico, etc. El interrogatorio, un buen examen clínico y la ayuda de los medios paraclínicos, nos llevará a un diagnóstico exacto. (Cuadro 2) 2.Como diría Chevalier Jackson: "no todo lo que silba es asma". Influenza A. etc. continuarán con sus procesos obstructivos después de los 5 años.SOB PRIMARIO: . que luego se manifiesta con cuadros recurrentes de obstrucción bronquial. En los niños los virus también son uno de los desencadenantes más frecuentes de crisis de asma. Parainfluenza 1 y 3. Adenovirus. El 80% pertenece al VSR presentándose con mayor frecuencia durante el invierno y al inicio de la primavera..Medición de ph Trastornos de deglución por daños neurológicos Neumonía recurrente prolongada Centellografía de aspiración bronquial Malformaciones Pulmonares Hallazgo Radiológico Ecografía prenatal Rx.ASMA. SOB SECUNDARIO..Conforman menos del 10% de los niños sibilantes y se deben a Tumores externos o internos. sino más bien un factor desencadenante. aunado a los antecedentes de atopia familiar o individual (Factor genético).Los virus más frecuentes que desencadenan los episodios sibilantes son: Virus Sincitial Respiratorio (VSR). el serotipo A se relaciona con manifestaciones clínicas más graves.SOB Secundario Etiología Caracteristicas Paraclínicos Displasia broncopulmonar Prematurez SDRI del RN Ventilación mecánica en RN Dependencia de O2 en RN> 28 dias Rx. Atelectasias. por lo que la evolución será fundamental en el diagnóstico definitivo. Durante los períodos de epidemia afecta más a los niños menores de 2 años. (Cuadro 2) Cuadro N° 2: Diagnóstico diferencial . Dentro del SOB se identifican dos cuadros clínicos de obstrucción: 1. favorecidos por la inflamación crónica y la consecuente hiperreactividad bronquial. de Torax Fibrosis quística Desnutrición Síndrome de Malabsorción Neumopatías a repetición Electrolitos en sudor Cardiopatía congénita Soplo Insuficiencia Cardiaca Radiología ECG-Ecocardiografía Doppler Aspiración de cuerpo extraño Episodio agudo de Asfixia Signos pulmonares asimétricos Rx Bronscopía rígida Reflujo Gastroesofágico Vómitos recurrentes Rx. Enfermedades Genéticas (Fibrosis Quísticas).. Laringotraqueomalacia.ASOCIADOS A VIRUS. Enterovirus. Bronquiectasias. Se estima que el 30 % de los niños sibilantes. Rinovirus. Aspiración de cuerpos extraños. de Torax TAC Angiografía Resonancia magnética Malformación vascular Estriador Rx. . Enfermedades Congénitas (Displasia Broncopulmonar.. El reflujo gastroesofágico parecería no ser un agente causal.. Destaca como cuadro clínico la Bronquiolitis Aguda.El cuado inicial es indistinguible del anterior. Cardiopatía Congénita).esofagograma Endoscopía Eco Doppler . Al lugar de residencia .Los lactantes poseen una vía aérea superior más corta y estrecha.Inmadurez inmunológica .El árbol bronquial tiene un diámetro menor. 5.Ingreso familiar . Esto ocurre. 2..Socioeconómicos: La diferencia socioeconómica entre los paises es muy amplia..Un mayor índice de glándulas mucosas. (cuadro 3).Angiografía Resonancia Magnética Disquinesia ciliar Patología Sinusal Situs Inversus Rx. ha quedado demostrado la disminución de los flujos espiratorios forzados antes del episodio de infección viral. tiraje y cianosis. responsables de la hipersecreción bronquial...Los niños sibilantes en el primer año de la vida. La disminución o abolición de las sibilancias no indica una mejoría del cuadro clínico sino un signo alarmante de obstrucción bronquial creciente que lleva a la insuficiencia respiratoria y. en que se producen en ocasiones lesiones intensas del epitelio con descamación en los bronquiolos .Nacimientos prematuros . Factores de Riesgo en SOB Primario 1. la obstrucción es importante manifestándose por disminución de ruidos respiratorios y sibilancias. presentan una función pulmonar inferior que los niños no sibilantes. Esto no tiene relación con la primera infección viral como antes se postulaba.Destete prematuro 2. lo que explica el buen pronóstico a largo plazo en la gran mayoría de los lactantes sibilantes.Bajo peso al nacer . por ejemplo.Demográficos SEXO: Más común y graves en varones. Biopsia del epitelio respiratorio Nos ocuparemos en el presente artículo del SOB Primario. EDAD: Los casos más graves se producen en niños menores de 6 meses Los factores responsables son: . Fisiopatología Los responsables del mayor número de episodios obstructivos bronquiales en lactantes son los siguientes factores: 1. que determina importantes diferencias en el lumen de la vía aérea y una mayor tendencia a colapsarse durante la espiración. a la muerte súbita y no prevista.. aumento de disnea. precisamente cuando el grado de obstrucción aumenta hasta comprometer el flujo aéreo. Puede suscitarse situaciones de obstrucción bronquial con disminución o abolición de las sibilancias. 3. en las bronquiolitis. (Triada de O'Brien).. 4. Los factores socioeconómicos estan en relación al: . Estos factores se van corrigiendo con el crecimiento y desarrollo del niño.Hiperreactividad bronquial en algunos lactantes que se va perdiendo con los años.A la educación de los padres .. a veces. cucarachas.Por hacinamiento: el mayor contacto interhumano contribuye a la transmisión de infecciones mediante gotas de secreciones..9 0.5 0.21 1.5 12 10 21 9 10 6 3 Relación Aumento adulto/RN 4.Desnutrición: La prevalencia de desnutrición es más alta en países en desarrollo. Los infantes pretérmino se encuentran en mayor riesgo de muerte que los infantes pequeños para edad gestacional.Factores nutricionales .Ambientales: Los factores de riesgos ambientales más frecuentes son: .1 4 3 meses 77 7. por alérgenos: ácaros. sean los contaminantes domésticos por hacinamiento ligados al clima frío.5 --- --- EDAD 2 años --- --- --- --- 0. Este bajo peso condiciona una reducida inmunocompetencia y función pulmonar restringida.45 4. Puntaje clínico Frecuencia Respiratoria Edad Puntaje 0 1 Sibilancias Cianosis Uso Musculatura Accesoria <6 meses >6 meses <40 <30 NO NO NO 41-55 31-45 Solo al final Perioral con + . Esto representa 20 millones de niños cada año de los cuales el 90 % nace en países en desarrollo. Los niños severamente desnutridos presentan una respuesta inmunológica deficiente de preferencia a nivel celular y por consiguiente las infecciones son más frecuentes y graves que en los niños con un estado nutricional adecuado. ..67 7. por tabaco. Exposición al frío y la humedad: los procesos respiratorios virales aumentan considerablemente durante los meses de invierno.29 2.2 --- 4 años 257 22. animales con pelo. Probablemente más que el frío y la humedad. .38 3.3. La presencia de 3 o más niños menores de 5 años en la vivienda o la concurrencia a guarderías se asocia a un incremento de infecciones a virus. los infantes severamente prematuros raramente sobreviven.3 --- 8 años 280 32 0.2 0.Bajo peso al nacer: aproximadamente el 16% de los niños nacidos en el mundo tienen bajo peso al nacer.7 --- --- 13 meses 129 12.4 0.Por exposición al humo: que puede ser por contaminación atmosférica (Dióxido de sulfuro). por la contaminación doméstica (combustibles orgánicos: maderasdesperdicios humanos y agrícolas) Kerosene. polvo.92 14 --- --- Adulto 296 75 1.2 0.8 0. los responsables de la morbilidad. Cuadro N° 3: Edad y desarrollo pulmonar N° Alveolos (x10) Superficie alveolar (m2) Superficie corporal (m2) N° de vías Aereas (x10) Calibre bronquiolos (mm) Calibre bronquios (mm) Nacimiento 24 2.5 --- --- 7 meses 112 8. Tabla 1.90 14 0.2 0. pólenes y hongos del exterior. Rx de la deglución. tabaco en casa. Fibrobroncoscopía (biopsia y lavado broncoalveolar). Se debe solicitar al laboratorio: Hemograma. antibacterianas. Cultivos de esputo. Sin ausultación +++ generalizada en reposo Clasificación de gravedad: Leve:0-4 Moderada:5-8 Severa: 9-12 . los sibilantes recurrentes. test del sudor. oximetría de pulso. es muy importante para observar : hiperinsuflación. etc. tipo de secreción mucosa expectorada.A. mes cuando deben introducirse los alimentos sólidos. determinación de Inmunoglobulinas. Resonancia Magnética. Los antecedentes familiares o personales de Dermatitis atópica.espiración 2 56-70 3 >70 46-60 llanto Esp. En los países en vías de desarrollo todavía en muchos sectores el biberón condiciona un status social y una comodidad para la madre. espiración prolongada. En los países desarrollados la lactancia dura unos 6 meses. PCR. células inmunológicamente activas y los estimulantes del sistema inmune de los infantes. Después del 6to. VSG. tos seca y fiebre. estridor. cronología de los episodios. Esofagograma. irritabilidad Deshidratación Dificultad para deglutir Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apnea Segunda visita al servcio de emergencia en 24 horas Padres no confiables en cuidado del menor Diagnóstico Fase muy importante en el diagnóstico del SOB es el interrogatorio. letargia. trastornos de deglución.-Insp.Lactancia Materna : La frecuencia de la lactancia materna varía entre los diferentes países e incluso entre los estratos económicos. medición del Ph esofágico . . La Rx de tórax en inspiración y expiración en AP y lateral. la tasa total de IgE elevada desde muy temprana edad. ECG y Ecocardiografía. Cuadro N°4: Criterios para hospitalizar 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad respiratoria Apnea (Cuando deja de respirar pausadamente) Signos de hipoxia (cianosis. Radioscopia. Al comienzo aparecen síntomas leves compatibles con el resfrío común: rinorrea. aumento del diámetro anteroposterior del tórax. Ecografía. atelectasias segmentarias y subsegmentarias. con Perioral auscultación reposo ++ Esp. La lactancia materna protege contra las I. Los cuadros obstructivos se manifiestan por signos y síntomas clínicos caracterizados por: tos. estado intercrítico. epidemias ambientales familiares o de jardines de infantes. En los países en desarrollo los bebes alimentados a pecho presentan un mejor estado nutricional en los primeros meses de la vida.R. gases arteriales. aplanamiento del diafragma. En la población urbana y rural pobre la lactancia materna tiene una duración de 6 a 18 meses. hay un mayor interés en las madres debido a una mejor educación prenatal. la eficacia para resolver la crisis de broncoespasmo de los B2 agonistas nebulizados o en aerosoles midiendo el Flujo Espiratorio Pico (FEP) antes y después de la crisis. edad y circunstancia de inicio. hipertransparencia. Como medios importantes para diagnóstico de mayor nivel especializado debemos pensar en TAC. El Laboratorio y la Imaginología son importantes para el correcto diagnóstico.-Insp. sibilancias. que nos puede llevar hacia una etiología determinada. retracción costal e hipersonoridad a la percusión. aumento de la trama interticial y peribronquial. somnolencia. aumento del espacio retroesternal. hijos de madres fumadoras. comienzan los problemas económicos y como resultado la desnutrición. mediante cierto numero de mecanismos incluyendo sustancias antivirales. estornudos. . / kg. drenaje bronquial y ejercicios respiratorios desempeña un papel importante. siempre descartando las causas del SOB secundario (ver Cuadro 2): 1. broncodilatadores B2 agonistas en aerosol 2 PUFF ( 200 ug ) 4 veces al día utilizando un espaciador Aerochamber que tiene válvulas inspiratorias y espiratorias./Kg. 2. Hay varios tipos de puntaje clínico en la literatura. En los niños menores de 6 meses la asociación de B2 agonista con un anticolinérgico (Ipratropio) ha demostrado un excelente resultado. Si mejora se le envía a su domicilio con indicaciones de Salbutamol 4 veces al día y control al día siguiente..MODERADA (5 a 8): el tratamiento puede ser ambulatorio pero con control del niño por lo menos durante 3 horas pare revaluar su puntaje y decidir su hospitalización si no mejora.3 mg. (Cuadro4) Tratamiento Los objetivos del tratamiento de SOB consisten en mejorar la calidad de vida del niño. Pero también se debe hospitalizar cuando en menos de 24 horas el niño persista con su cuadro obstructivo o en los casos que dado de alta en emergencia por un cuadro moderado./día). . Si mejora se le envía a su domicilio con la indicación de seguir con Salbutamol cada 4 veces al día y control al día siguiente. supone la mejoría del cuadro. Si no mejora se agrega prednisona oral (1 mg. El manejo de las secreciones mediante quinesioterapia respiratoria no están indicadas en el episodio más agudo de la obstrucción bronquial ya que pueden aumentar el broncoespasmo. Una vez determinado el puntaje se abren tres posibilidades en el tratamiento médico del SOB. pero en la posterior fase hipersecretora las maniobras de masoterapia. hospitalización y monitoreo frecuente. complementado con la medición de la saturación arterial de oxígeno.LEVE (menor de 4): el tratamiento debe ser ambulatorio con medidas de sostén entre las cuales están una buena hidratación. la indicación inmediata es su hospitalización. Si el puntaje aumenta pero no pasa de 9 es conveniente seguir utilizando los Beta 2 agonistas a razón de 2 PUFF cada 20 minutos durante 2 horas. evitar las exacerbaciones agudas. Cuando estamos ante la presencia de un cuadro obstructivo grave con un puntaje clínico mayor de 9. disminuir la inflamación y mejorar el pronóstico. las consultas de urgencia y en especial las hospitalizaciones por los riesgos de infecciones intrahospitalarias que conllevan a las complicaciones. Si la obstrucción empeora y el puntaje pasa de 9. Es importante determinar el puntaje clínico en condiciones basales y después de un tratamiento para objetivar los resultados. el más usado es el de Biermen y Pierson modificado por Tal y colaboradores (TABLA 1). control térmico. si son crisis recurrentes o si la gravedad del paciente requiere terapia intensiva. El uso de B2 agonistas en aerosoles a razón de 2 PUFF ( 200 ug ) cada 10 minutos durante 1 hora. limpieza nasal frecuente. Se han desarrollado puntajes de evaluación clínica con el propósito de brindar una evaluación objetiva del grado de obstrucción bronquial. ya sea si es la primera crisis. más el uso de Dexametasona IM (0.Evaluación de la gravedad Antes de iniciar el tratamiento es conveniente evaluar el estado del episodio obstructivo.). que permitirá una decisión final del tipo de tratamiento. se debe hospitalizar. el entorno familiar no sea el más adecuado o los padres vivan en lugar muy apartado al centro de salud. Es necesario recalcar que en aerosolterapia el uso de la aerocámara es de vital . configurando el SOB Recurrente. • Uso de Broncodilatadores B2 agonistas: Salbutamol 0. Si el cuando clínico empeora deben regresar al paciente al servicio de emergencia para su evaluación. Últimamente la combinación de un broncodilatador B2 agonista de larga duración (Salmeterol) con Fluticasona. siempre y cuando no presenten datos de dificultad respiratoria ni hipoxia y el estado de hidratación sean adecuados.05 mL/kg • Ventilación Mecánica: las indicaciones son las mismas que en pacientes con insuficiencia respiratoria . Budenoside. lo que se correlaciona en forma significativa con tasas altas de IgE. no presente signos de dificultad respiratoria. Fluticasona. Dexametasona. y mejorando la calidad de vida del paciente.SEVERA (9 A 12): En estas condiciones el niño debe ser HOSPITALIZADO. • Siempre que vaya a ser egresado un paciente debe considerarse la distancia entre su domicilio y el hospital. así como las dificultades de acceso al mismo. • Se deberá hacer un monitoreo clínico y de laboratorio permanente. atelectasia y sobredistensión que hacen que la distribución de presiones y volúmenes del respirador no sean iguales y de esta forma el riesgo de auto PEEP y ruptura alveolar. De éste total el 60 % persistirá hasta los 5 años de edad y el 40 % presentará síntomas y signos compatibles con ASMA. es muy alto. mantenerlo el menor tiempo posible. • Adrenalina a la dosis de 0.3.. previene las crisis recurrentes. Metilprednisolona. • Corticoterapia intramuscular o endovenosa. haciéndolas menos frecuentes y menos intensas. Hidrocortisona. • En caso de fiebre control térmico con antipiréticos y medios físicos. SOB Recurrente Los cuadros de obstrucción bronquial pueden repetirse en un 30 % de los casos.03 mL/kg en nebuliza-ción usando oxígeno con flujo de 6 a 8 L/ minuto durante 10 minutos. se encuentre bien hidratado. • Pacientes mayores de 6 meses de edad podrían ser enviados a su casa con una ligera elevación en la frecuencia respiratoria de acuerdo con su edad. pero hay que tener en cuenta que los niños con SOB grave son especialmente difíciles de ventilar debido a que la obstrucción no es homogénea. Criterios para egresos del paciente • Lactantes menores de 6 meses de edad cuando: la frecuencia respiratoria sea menor de 60 por minuto. en un volumen total de dilución de suero fisiológico al 9 por mil. ni evidencias de hipoxia (Sa02>90). también se deben dar instrucciones al familiar acerca de los signos de alarma que deben vigilar. • Hidratación adecuada por vía intravenosa. • Oxigenoterapia a demanda hasta obtener una saturación de oxígeno (SaO2) cercana al 95%. En los casos de recurrencia debe iniciarse en los periodos intercrisis un tratamiento antiinflamatorio preventivo (causa principal de la obstrucción ) con corticoides en aerosol: Beclometasona. Podrá usarse Salbutamol o Fenoterol por vía endovenosa en aquellos pacientes con ventilación mecánica en los cuales es difícil el uso de nebulizadores. El oxígeno deberá estar humidificado de manera de evitar la obstrucción nasal y el aumento de pérdidas hídricas. Por esa razón es que hay que evaluar bien al paciente antes de llevarlos a la ventilación mecánica y si es necesaria. y Flunisolide. por lo que existen áreas de obstrucción. ni muebles tapizados. ni juguetes de peluche. Otra importante indicación es el lavado de la boca después del uso de aerosoles que contengan corticoides. Otras terapias Los antibióticos pueden ser necesarios cuando hay elementos que indican la sobre infección bacteriana. No animales de pelo. conduciendo a la producción de atelectasias y otras complicaciones como bronquiectasias. para evitar la aparición de mitosis en la mucosa oral. 2. 4. aumentando el estado nutritivo y evitando el hacinamiento. ni cortinas. promoviendo la lactancia materna. 6. Las atelectasias pueden presentarse en forma temprana y ser de distinta magnitud. Evitar los cambios bruscos de temperatura.Hongos: Evitar el aumento de humedad dentro de la habitación. en la mayoría de los casos. El manejo de la aerocámara debe ser de primera prioridad en la enseñanza de su uso al paciente si tiene edad y a los parientes a cargo del menor. Hay desencadenantes intradomiciliarios que deben ser identificados y evitados: 1. No fumar dentro de la casa por ningún motivo. 5. los cuales no deben contener elementos que no se usen con frecuencia. determinar la sensibilidad bacteriana. 7. la entidad conocida como bronquiolitis obliterante consiste en una secuela anatomopatológica de repetidas lesiones a las vías aéreas de pequeño calibre que llevan a la obstrucción parcial o completa de su luz. Acaros: Lavar sabanas y fundas de almohadas con agua caliente y secados al sol o en secadora. Por lo general se presenta en etapas tempranas de la enfermedad y puede ser el único síntoma de comienzo. Como es difícil. en especial en los Closet. el tratamiento será empírico. Su aplicación ha sido y es controversial. en 1986. sobre todo en su relación costo/beneficio y su potencial toxicidad para las personas expuestas.A. Pero no hay tratamiento completo si no se educa a la familia y al paciente si tiene edad. .importancia. Utilizar insecticidas con Spray evitando que el niño esté en la casa cuando lo aplican. 3. Los colchones y almohadas exponerlos al sol por lo menos 1 vez por semana o ponerles fundas herméticas. La utilización de sedantes está contraindicado. Para fines prácticos debe administrarse en cámara o tienda de oxígeno con un nebulizador apropiado que genera micropartículas en un periodo de 18 a 24 horas durante 5 días. Cucarachas: limpiar la casa a fondo con frecuencia. se inició su uso en U.S. ya que optimiza la eficacia del medicamento y reduce significativamente los efectos indeseables. disminuyendo la polución atmosférica. Evite los contactos de su hijo con personas con procesos respiratorios. Aunque rara en la niñez. Complicaciones La apnea es una de las complicaciones más frecuentes en niños menores de 2 meses y en especial en prematuros. No alfombras. El RIVARIN es un medicamento antiviral. si no se modifican las condiciones de contaminación intradomiciliaria mejorando la higiene familiar.