Síndrome disentéricomartes, 8 de abril de 2008 En los niños, la diarrea con sangre suele ser un signo de enteritis invasora. La gran mayoría de las diarreas con sangre en la niñez son el resultado de una infección entérica, casi todas ellas causadas por bacterias capaces de invadir la pared del intestino. SÍNDROME DISENTÉRICO Y DIARREA AGUDA CON SANGRE DEFINICIONES La diarrea con sangre se refiere a cualquier episodio de evacuaciones pastosas o líquidas en las que hay sangre visible. Esta definición no incluye los episodios en los que la sangre se observa sólo en forma de estrías en la superficie de heces formadas, a la sangre detectada únicamente al microscopio, ni a las heces de color oscuro por la presencia de sangre digerida (melena). El síndrome disentérico (o diarrea disenteriforme o simplemente disentería) es una entidad clínica más específica que se caracteriza por evacuaciones numerosas, de escasa cantidad, compuestas fundamentalmente de moco y sangre con poca materia fecal, casi siempre acompañadas de cólicos, pujo, tenesmo y fiebre, e incluso, en ocasiones, de estado toxiinfeccioso. La diarrea invasora es un término mas bien patogénico y que se refiere a las enteritis causadas por microorganismos que invaden la mucosa intestinal, produciendo inflamación y daño tisular; se identifica por la presencia de numerosos leucocitos polimorfonucleares al examen microscópico de las heces, las que pueden o no tener sangre macroscópica.15 En los niños, la diarrea con sangre suele ser un signo de enteritis invasora, la que conlleva el potencial riesgo de complicaciones graves, e incluso fatales y es realmente baja la proporción de diarreas con sangre que no sean de origen infeccioso. Sólo alrededor de 5% a 10% de los episodios de diarrea en la niñez vistos en los niveles de atención primaria son diarreas con sangre y éstas representan aproximadamente 15% de las muertes asociadas a diarrea, a nivel mundial. Comparada con la diarrea acuosa (o de tipo secretor) la diarrea con sangre generalmente dura más, se asocia con mayor morbimortalidad (en condiciones de uso apropiado de soluciones de rehidratación), así como con importante deterioro del estado nutricional del niño. De hecho, el uso generalizado de soluciones orales con glucosa y electrolitos ha contribuido importantemente a la disminución de la letalidad asociada a la diarrea de tipo secretor (acuosa) en nuestro país; sin embargo, esta medida no ha logrado tener un efecto significativo en las muertes asociadas al síndrome disentérico. Del total de muertes por diarreas aproximadamente de 40% a 60% están asociadas a diarrea persistente (duración de mas de dos semanas), de las cuales 30% a 70% han tenido el antecedente de diarrea con sangre y en 5% a 20% de las ocasiones han sido directamente la evolución clínica de una diarrea con sangre al inicio del cuadro. Las muertes asociadas con la disentería ocurren con mayor frecuencia en los menores de un año de edad, registrándose el mayor número entre los dos y seis meses. A diferencia de la tasa de morbilidad, que es independiente del estado nutricio, las muertes por la diarrea disenteriforme se incrementan directamente en relación al grado de desnutrición, llegando a ser 24 veces mayor el riesgo de morir por esta razón en un niño con desnutrición grave, en relación a un niño eutrófico. AGENTES ETIOLÓGICOS La gran mayoría de las diarreas con sangre en la niñez son el resultado de una infección entérica, casi todas ellas causadas por bacterias capaces de invadir la pared del intestino (“invasoras”); Entamoeba histolytica, el único patógeno no bacteriano, es, como se verá mas adelante, un protagonista mucho menos importante de lo que suele pensarse. Shigella Es de los enteropatógenos “invasores” que más frecuentemente se aislan de las heces de niños con diarrea con sangre, sobre todo de los cuadros clínicos graves, y los términos “shigelosis” y “disentería bacilar” se usan indistintamente. Se han identificado cuatro especies de Shigella capaces de producir enfermedad en el humano: la infección por S. flexneri, S. sonnei y S. boydii habitualmente se asocian a cuadros de diarrea relativamente benignos (y, de hecho, lo más frecuente que sean infecciones asintomáticas o asociadas sólo a diarrea de tipo acuoso); siendo la infección por la primera especie la principal causa de shigelosis endémica. En cambio, S. dysenteriae tipo 1 es mas bien la causa de los brotes epidémicos de disentería y la que se asocia con las formas más graves y fatales de la infección. La mayor incidencia de las shigelosis en forma endémica es durante el verano y en los niños de seis meses a tres años, edades en las que el niño experimenta la ablactación, el gateo, los primeros pasos y, en general, las primeras exploraciones de su ambiente, es decir, que aumenta la posibilidad de exposición a enteropatógenos; de hecho, se necesita tan sólo la ingesta de 100 bacterias para poder tener shigelosis, por lo que su transmisión puede ser fácilmente, además de agua y alimentos contaminados, de persona a persona a través de las manos contaminadas con heces. Esto explica que no sea raro que haya diseminación de la infección entre miembros de una familia, en donde los niños pequeños la contraen de su madre o de sus hermanos mayores. Clínica Las manifestaciones de la infección por Shigella comprende todo un espectro clínico que va desde la infección asintomática, pasando por episodios autolimitados de diarrea acuosa o de diarrea con sangre no complicada, hasta la disentería fulminante que lleva a la muerte del niño en unos cuantos días. En algunos pacientes la enfermedad comienza como una diarrea acuosa que se torna con sangre a los dos días. Cuando la infección causa disentería tiene un efecto adverso en el estado nutricional mayor que las diarreas producidas por otros gérmenes, lo cual es explicable porque las primeras son más prolongadas, porque son causa de anorexia que se prolonga por dias o semanas aun después de la resolución del episodio diarreico y porque puede haber pérdida importante de proteínas a través de la mucosa intestinal dañada. La shigelosis es también más grave en los niños desnutridos por lo que finalmente se establece un circulo vicioso. En general. o de disentería. a diferencia de la shigelosis endémica. las que ocurren con mayor frecuencia en los episodios severos. La identificación microbiológica de dichos bacilos generalmente no es tan accesible.Las principales complicaciones de la shigelosis incluyen: prolapso rectal. el riesgo de todo ésto es mayor en los niños desnutridos. trombocitopenia e insuficiencia renal. lo cual resulta en una infección en el colon que puede ser de tipo “invasora” o “no invasora” (luminal). estos microorganismos requieren. . hiponatremia. Otras bacterias “invasoras” Los episodios de diarrea con sangre asociados a bacilos gramnegativos. deshidratados o los que se han recuperado de un episodio reciente de sarampión. bacteremia. El síndrome urémico hemolítico. el serotipo O157:H7). de lo contrario. para producir enfermedad. lo que corresponde a solo 20% de los individuos con diarrea aguda con sangre. que con mayor frecuencia se aislan en los niños mexicanos son: Campylobacter jejuni (productor de citotoxina). hipoglucemia. y el riesgo de complicaciones graves. coli enterohemorrágica. es causado por la toxina Shiga producida por S. En general. dysenteriae tipo 1. a su vez. Es importante recalcar que. Cuando el tratamiento antimicrobiano se inicia dentro de los primeros dos días después del inicio de los síntomas se observa una significativa mejoría clínica dentro de los siguientes dos días. aumenta importantemente. Las bacterias invasoras. siendo más bien los adultos los afectados. diversas especies de Salmonella no-typhi y E. las complicaciones son más frecuentes cuando el tratamiento antimicrobiano se inicia más de dos días después del inicio de los síntomas. e incluso de muerte. este tipo de infección por amiba es una causa extremadamente rara de diarrea en los niños pequeños. el episodio llega a durar hasta diez días o más. megacolon tóxico. suelen causar episodios más benignos y sin la mayoría de las complicaciones de ésta. Eventualmente. 10 000 casos de shigelosis. la identificación en las heces de trofozoítos del parásito con eritrocitos en su interior (hemofagocitosis) y por las típicas lesiones ulcerosas en la mucosa colónica. Durante los últimos cinco años en nuestro país anualmente se han informado. caracterizado por anemia. dichos episodios generalmente duran sólo de dos a cinco días y se resuelven espontáneamente. La forma invasora de la infección suele manifestarse como un cuadro de diarrea con sangre. dysenteriae tipo 1 y por S. diferentes a Shigella. Las shigelosis no tratadas adecuadamente son causa importante de diarrea persistente. diferentes a Shigella. un inoculo mas grande que en el caso de Shigella y lo común es que se transmitan a través de la ingesta de agua y alimentos contaminados. Entamoeba histolytica Las amibas se adquieren por la ingesta de quistes mediante la transmisión fecalooral. en promedio. flexneri. la infección puede diseminarse al hígado produciendo un absceso. coli enterohemorrágica (clásicamente. hipoproteinemia y crisis convulsivas. Una excepción a este concepto es el caso del síndrome urémico hemolítico secundario a las infección por E. particularmente en las infecciones por S. pues requiere técnicas no habituales y sólo por solicitud específica en laboratorios especializados. obtenido previamente mediante estudios epidemiológicos bien diseñados. incapaces de producir inflamación de la mucosa. DIAGNÓSTICO Es prácticamente imposible predecir el agente etiológico de la diarrea con sangre en los niños con base a las manifestaciones clínicas. las técnicas habituales para el . y en la que el único hallazgo en las heces son las formas quísticas del parásito. macrófagos con eritrofagocitosis e incluso con material vegetal parcialmente digerido. todo lo cual requiere de información microbiológica actualizada de lo que ocurre en el ámbito particular en el que se encuentra laborando el médico. problemas hematológicos (deficiencia de vitamina K en el recién nacido). causas inmunológicas (púrpura de Henoch-Shönlein) y las enfermedades inflamatorias del intestino (colitis ulcerativa crónica inespecífica y la enfermedad de Crohn). así como de trofozoítos. La mayoría de estas infecciones son por cepas de amibas no-patógenas. Es de utilidad el examen microscópico de las heces buscando la presencia de leucocitos polimorfonucleares. generalmente asociada a la infección por bacterias invasoras. coli enterohemorrágica no se encuentren leucocitos en heces. La presencia de numerosas células (lo que generalmente quiere decir 10 ó más por campo) es indicativo de un proceso inflamatorio en el colon. pero en realidad no ayuda a predecir la presencia de alguna de ellas de manera específica. es característico que en la disentería amibiana y en la diarrea por E. condiciones de crecimiento no rutinarios y antisueros que no están al alcance de la mayoría de los laboratorios en nuestro medio. de la frecuencia relativa de los patógenos “invasores” y que tome en cuenta la edad del enfermo. hay que ser cautelosos de no caer en el frecuente error de sobrediagnosticar la amibiasis. que incluye alteraciones anatómicas (intusucepción). ciertos antecedentes epidemiológicos. leucocitos. hay quien las diferencia por el nombre: Entamoeba dispar. De hecho. aún los laboratoristas experimentados pueden confundirlos con amibas no patógenas. de hecho. El diagnóstico de amibiasis invasora suele basarse en el hallazgo microscópico en heces de trofozoítos con la morfología típica y conteniendo eritrocitos ingeridos en su interior.La forma luminal de la amibiasis se refiere a la infección asintomática. Sin embargo. la mayoría de estos microorganismos requieren medios de cultivo particulares. A lo más que podemos llegar es a hacerlo con base a probabilidades sustentadas en el conocimiento. la estación del año. si bien. no invasora. El aislamiento e identificación en el laboratorio de microbiología del microorganismo en las heces es la única manera de determinar confiablemente la etiología bacteriana de un episodio de diarrea. de tal suerte que si no se tiene certeza de la suficiente habilidad de quien examina al microscopio la muestra de excremento. En el cuadro 7 se muestra la asociación entre el hallazgo de leucocitos en el moco fecal y la identificación de enteropatógenos específicos. Causas no infecciosas Las evacuaciones con sangre pueden verse en patología intestinal no infecciosa. Sin embargo. coli enterotoxigénica E.vs. hospital de referencia -en donde los casos graves están proporcionalmente mas representados-). al menos en parte. el lugar de atención médica (nivel de atención primaria -en donde la mayoría de los casos son leves.aislamiento de las shigelas no gozan de una sensibilidad óptima y menos si el espécimen no es inoculado en el medio de trasporte adecuado y de manera inmediata. LA EXPERIENCIA La frecuencia relativa con la que se aislan los diversos enteropatógenos. en diferentes poblaciones de diversas regiones (y niveles de atención médica) de nuestro país y en las distintas estaciones del año. más de dos a tres días. condiciones ambientales y de higiene). etcétera. urbano. el lugar en el que viven (medio rural vs. cuando la decisión de tratar o no y con qué debe hacerse en el momento mismo de la primera consulta. De aquí la necesidad de contar con información actualizada sobre los agentes etiológicos de las enfermedades diarreicas. en el mejor de los casos. HABITUALMENTE PRESENTES Shigella Campylobacter (productor de citotoxina) E. y sobre todo de las diarreas con sangre. coli enterohemorrágica Adenovirus Rotavirus Coronavirus Virus Norwalk Astrovirus Giardia lamblia Entamoeba histolytica Staphylococcus aureus Clortridium perfringens Bacillus cereus . así como su sensibilidad a los antimicrobianos. De tal manera que los incovenientes de hacer diagnósticos con base a los hallazgos del laboratorio de bacteriología es su insuficiente sensibilidad (alta proporción de falsas negativas) y especificidad (alta proporción de falsas positivas ante la presencia de portadores crónicos) y la importante limitante de que los resultados tardan. coli enteropatógena E. CUADRO 7 Leucocitos (polimorfonucleares) en heces en infecciones entéricas. de: la edad de los individuos estudiados. varía importantemente de lugar a lugar ya que depende. coli enteroinvasora VARIABLE Salmonella Yersinia Vibrio parahemolyticus Clostridium difficile AUSENTES Campylobacter (productor de enterotoxina) Vibrio cholerae E. Cabe señalar que en poco menos de la mitad de los episodios no se logró identificar microorganismo alguno y que la mitad restante correspondió mayoritariamente a infecciones entéricas por Campylobacter y por . jejuni en 18 casos.16 S.Al analizar las manifestaciones clínicas por microorganismo y por grupo de edad (Cuadro 9) apreciamos que en los infantes infectados con Shigella el episodio diarreico tuvo una duración significativamente mayor y con más días con diarrea con sangre que en los niños mayores con esta infección y en los propios infantes infectados con otros enteropatógenos.15 años (15 niños) 20 0 20 13 27 Total (134 niños) 21 19 16 15 33 Shigella spp2 Campylobacter spp Salmonella spp 4 3 10 29 22 13 38 E. coli en 8. sonnei en 8. en los años de 1990 a 1991. En el cuadro 11. que con la pérdida de líquidos por las evacuaciones. La deshidratación se presentó en menos de 20% de los casos y estuvo asociada mas bien a fiebre y a una deficiente ingesta de líquidos por anorexia. S. en esta comunidad periurbana de la Ciudad de México. C. en la Ciudad de México.5 años (51 niños) 35 12 8 20 29 6 . et al. captados y estudiados a través de un sistema de vigilancia activa mediante visitas domiciliarias cotidianas. se muestra la frecuencia relativa de enteropatógenos aislados de heces en 67 episodios de diarrea con sangre en 367 niños menores de dos años de edad. dysenteriae en uno. En el cuadro 10 se muestra el perfil de sensibilidad a diversos antibióticos de los aislados de Shigella. 4 S. flexneri en 16 casos. en estos niños. CUADRO 8 Frecuencia de aislamiento de enteropatógenos en heces de niños con diarrea con sangre en Unidades de Atención Médica Primaria del IMSS. Coli enterohemorrágica Sin patógeno identificado 1 2 Tomado de Torres J. S. 14% de los casos tuvieron diarrea persistente (mas de 14 días de duración) y tan solo Shigella y E. boydii en 3 y S. 16% de todos los casos fueron diarreas con mas de tres días con evacuaciones con sangre y en ellos Shigella fué la bacteria que mas frecuentemente se aisló (en 26% de los casos). En total. enteritidis en 13 casos y S. coli enterohemorrágica constituyeron mas de la mitad de estos casos. 3 C. De manera semejante. cholerasuis en 9.1 MICRO-ORGANISMO PORCENTAJE DE NIÑOS POR GRUPO DE EDAD <> 1 . 14) 10.3) 1.5) 2 (1 . mediana (intervalo) Diarrea Sangre en heces 5 (2 . ya que la amibiasis o la infección por alguna otra bacteria ocurrió sólo en uno de cada diez casos de diarrea con sangre.20) 6 (3 .15) 8 (2 .17) 4.4) 1. en niños con diarrea con sangre.8) 1 2 Tomado de: Torres J.5 (1 .5 (3 .5 años Duración en días.9) 5.5 (1 .5 (2 .8) 1 .5 (2 .7) 10 (3 .15) 3.15) 1 (1 .22) 1. en diversas clínicas de atención primaria del IMSS1 ANTIMICROBIANO Ampicilina Cloramfenicol VALOR DE CORTE (µg/ml) 16 16 % DE AISLADOS RESISTENTES 48 37 . CUADRO 9 Duración del episodio diarreico y de las evacuaciones con sangre. colienterohemorrágica Multinfección (2) Sin patógeno identificado 12 (3 .9) 2 (1 . de niños con diarrea con sangre. Experiencia en Unidades de Atención Médica Primaria del IMSS.5 (1 -22) Sangre en heces 6 (1 . et al.4) 2 (1 .5 (1 .17) 7 (2 .Shigella.5 ) 2 (1 .15) 6 (3 .1 GRUPO DE EDAD <> MICROORGANISMO Diarrea Shigella Campylobacter Salmonella E.7) 2 (1 .12) 1 (1 . CUADRO 10 Resistencia in vitro a diferentes antimicrobianos de 27 aislados de Shigella spp.3) 2 (1 .16 6 casos asociados a Shigella.16) 6 (2 . en relación al enteropatógeno identificado y a la edad. boydii y en ninguna ocasión se identificó S. ya que la amibiasis o la infección por alguna otra bacteria ocurrió sólo en uno de cada diez casos de diarrea con sangre. Llama la atención que menos de 82% de los aislados estudiados . En el cuadro 12 se muestra el perfil de sensibilidad a diversos antibióticos de estos aislados de Shigella. Muñoz y J. en 367 niños menores de 2 años seguidos en la cohorte de San Pedro Mártir: 1990-1991. Torres. Campylobacter + Shigella Amiba-quistes (único) Salmonella sp. dysenteriae. 46% de los aislados de Shigella correspondieron a S. Además. 11% a S.21 CUADRO 11 Enteropatógenos aislados en 67 episodios de diarrea con sangre. Otros Ninguno Núm. Shigella sp. flexneri. episodios: 21 11 1 2 0 4 28 % 31 16 2 3 0 6 42 En poco menos de la mitad de los episodios no se logró identificar microorganismo alguno y la mitad restante correspondió mayoritariamente a infecciones entéricas por Campylobacter y por Shigella.TMP/SMZ Furazolidona Ácido nalidíxico Ciprofloxacina Norfloxacina 1 32 2 16 1 1 22 4 0 0 0 Tomado de O. 43% a S. sonnei. Microorganismo Campylobacter sp. 32. 18 0. y col.5 25 19 10 4 ANTIBIÓTICO Ampicilina TMP/SMZ Furazolidona Acido naldíxico Ciprofloxacina Norfloxacina IC95% 9.5.mostraron ser sensibles a ampicilina. en la comunidad de San Pedro Mártir: 1990-1991 PUNTO DE PORCENTAJE CORTE (mg/L) 32 4/76 2 32 4 16 21 37. (Tomado de Muñoz O. 38 8.5 FIGURA 8 Guía diagnóstica y terapéutica en niños con síndrome disentérico y diarrea aguda con sangre. 51 13.5. 30 1.5 24. 9. CUADRO 12 Porcentaje de cepas resistentes a antibióticos en 48 aislamentos se Shigella sp en niños menores de 2 años.17 TRATAMIENTO En la toma de decisiones sobre el uso o no de antibioticoterapia es conveniente hacer la shigelosis. Si a las 72 horas no se presentan datos de mejoría han de considerarse dos posibilidades: a) en los menores de cinco años de edad o mayores con fiebre y ataque . furazolidona o a ácido nalidíxico. cotrimoxazol. se justifica iniciar tratamiento con un antibacteriano o antiamibiano. en esta última situación la enfermedad se limitó de manera espontánea y. Idealmente. como guía general. Si se trata de un síndrome disentérico. dieta normal y sintomáticos en caso necesario) durante las primeras 48 horas. En caso contrario. o b) en mayores de cinco años de edad. que las enteritis inflamatorias asociadas a otros enteropatógenos invasores.17 En caso de ser un síndrome disentérico. Desafortunadamente. dysenteriae tipo 1 y de S.distinción entre niños con síndrome disentérico (de mayor gravedad) de los que tienen un síndrome de diarrea con sangre (relativamente más benigno). Antibioticoterapia en shigelosis Se justifica dar un antibiótico a los niños con enteritis inflamatoria producida por Shigella porque esta enfermedad es más probable que se complique con eventos graves. las opciones de antibióticos eficaces para el tratamiento de la shigelosis se han ido reduciendo considerablemente en los últimos años conforme la resistencia bacteriana ha aumentado. La recomendación de. flexneri son insensibles a la ampicilina y al cotrimoxazol . una evolución no satisfactoria a las 72 horas de iniciado el antibiótico. riesgo que puede reducirse significativamente si se inicia de manera oportuna un antimicrobiano al cual sea sensible la cepa bacteriana infectante. que se trate de una cepa deShigella resistente al antibiótico utilizado. se recomienda el iniciar. histolytica. independientemente de la edad del niño. en cambio. facilidad de administración. Como el tener un coprocultivo negativo no elimina la posibilidad de shigelosis.19 En muchas regiones del planeta la mayoría de los aislados clínicos de S. independientemente de si habían recibido o no un antimicrobiano. conviene hacer una citología en el moco fecal.) que conlleve la droga. efectos indeseables. así como en los inconvenientes (costos. empíricamente. que se trate de un caso de amibiasis. en estos casos. etc. sin fiebre. la presencia de esta última en las evacuaciones duró menos de tres dias en 84% de los casos. es decir. pero no se cuenta con la facilidad de un laboratorio. La figura 8 muestra un algoritmo construído y sugerido por el mencionado grupo de investigadores del IMSS. está indicado dar un antimicrobiano solamente en el primer síndrome. en los niños que recibieron el antibiótico no se logró reducir significativamente la duración de la diarrea ni de las evacuaciones con sangre. En los niños con diarrea aguda con sangre se recomienda mantener un periodo de vigilancia y las medidas terapéuticas conocidas para todo caso de diarrea aguda (solución de hidratación oral. según el caso y continuar el primero cuando se aislaShigella o suspenderlo si se aisla cualquier otra bacteria. si el primero muestra abundantes polimorfonucleares o trofozoítos. antibioticoterapia como si se tratara de una al estado general. toxicidad. la elección de cuál medicamento usar una vez que se ha decidido iniciar antibioticoterapia debe estar fundamentada por el conocimiento de la frecuencia de cepas de shigella resistentes a los diversos antimicrobianos en la localidad en la que ocurrió la infección. coprocultivo y búsqueda de trofozoítos de E. En quienes persista sangre en las heces se debe decidir un esquema de tratamiento antimicrobiano que dependa de si se cuenta o no con laboratorio. si se tienen exámenes de laboratorio disponibles. si ya se ha iniciado un antibiótico conviene continuarlo (a completar cinco días) si ha habido una buena respuesta clínica. ya que. es de sospechar la infección por una cepa de Shigella resistente y es recomendable cambiar el antibiótico por uno que se prediga que existe mayor posibilidad de que la bacteria sea sensible. e incluso fatales.18. de manera semejante a las sugerencias antes mencionadas para los casos de síndrome disentérico y teniendo en cuenta que las especies de Shigella son la principal causa de la diarrea con sangre. no dar antibioticoterapia se basa en la observación de que en 134 niños con diarrea aguda con sangre. quienes lo sustentan con observaciones de sus propios estudios clínicos y microbiológicos en niños con diarrea con sangre y disentería. o bien. ni amoxicilina. De hecho. cada vez se detecta un número creciente de cepas resistentes. En cambio. estas últimas (que son drogas emparentadas con el ácido nalidíxico) tienen una gran actividad bactericida contra las especies de Shigella y además han probado ser eficaces en dosis única (en las especies diferentes a S. Exceso en la prescripción del metronidazol Es muy común que se indique este antimicrobiano como una terapia empírica . dysenteriae tipo 1). el ácido nalidíxico. aminoglucósidos (gentamicina. varias de estas drogas tienen el potencial de efectos indeseables serios. furazolidona).(trimetroprim-sulfametoxazol). ya que Shigella suele no ser sensible a ellos. no hay suficientes estudios clínicos metodológicamente sólidos que justifiquen su uso. estreptomicina. antibióticos que hasta hace poco eran considerados como de primera línea en estas infecciones. Antibioticoterapia en infecciones por otras bacterias “invasoras” A pesar de que el inicio temprano de un antibiótico en las diarreas inflamatorias producidas por estos gérmenes pudiera tener un cierto efecto benéfico (posiblemente marginal). tetraciclinas. si bien prometedores. histolytica con eritrofagocitosis en una muestra fresca de heces. De tal manera que no se justifica el prescribir un antibiótico “a ciegas” cuando se sospecha alguna de estas infecciones. en la actualidad se están probando la eficacia y seguridad de cefalosporinas de tercera generación de administración por vía bucal. Sin embargo. que era considerado como un antibiótico de “apoyo” a los anteriores. cefamandol). en la actualidad aún hay la preocupación de que puedan dañar el cartílago articular de los niños en etapa de crecimiento (miedo que se está evaluando para ver qué tan sustentable en realidad es). lugar donde se alojan estas bacterias invasoras. Finalmente. finalmente. el metronidazol es la droga de elección y debe darse solamente cuando se documente la presencia de trofozoítos de E. ya que si bien Shigella puede ser sensible a ellos. no están exentos de inconvenientes. se han buscado alternativas y en la actualidad hay varios antibióticos que. Antibioticoterapia para la amibiasis invasora Con el recordatorio de que esta entidad es muy rara en los niños. cefalosporinas de primera y segunda generación (cefalexina. amikacina). en la actualidad ha venido a ser el de primera elección en varios sitios. Los antimicrobianos que no deben usarse son metronidazol. cloramfenicol y sulfonamidas. todos estos son medicamentos relativamente muy costosos y. Algunos de éstos son: a) la ceftriaxona. hay el inconveniente práctico de que no existe hasta este momento algún método diagnóstico rápido que ayude a su identificación al momento de la decisión terapéutica. una cefalosporina de tercera generación de administración únicamente parenteral. Por lo anterior. cuando no haya habido respuesta a un antibiótico (como tratamiento de shigelosis) y el cuadro clínico sea compatible con amibiasis. b) el pivmecilinam (un antibiótico betalactámico) y c) las nuevas fluoroquinolonas (como norfloxacina. en el caso de las fluoroquinolonas. además. hay el riesgo de su ineficacia por penetrar insuficientemente a la mucosa intestinal. ciprofloxacina. tampoco está justificado el dar nitrofuranos (nitrofurantoína. sin bien. ofloxacina u enoxacina). si bien. los deshidratados y los que hubieran tenido sarampión en los últimas seis semanas.(inicial) en los niños con diarrea con sangre. desnutrición y de otras posibles causas no infecciosas de diarrea con sangre. trofozoítos de amiba y coprocultivo con determinación de la sensibilidad a antibióticos de los enteropatógenos aislados. la terapia con antibióticos tiene un papel muy limitado. Si se trata de un lactante hay que aconsejar a la madre que dé pecho a libre demanda del infante. En el periodo de convalescencia del cuadro de enteritis es conveniente agregar una comida al día por lo menos durante dos semanas con el objeto de ayudar a la recuperación nutricional. Alimentación Es crucial el no suspenderla en todo caso de disentería. El médico debe tomar en cuenta que este medicamento no tiene actividad alguna en contra de Shigella ni contra ninguna de las otras bacterias invasoras. Una vez el niño en el hospital debe de evaluarse la posibilidad de co-infecciones (tales como neumonía o infección de las vías urinarias). Si hay signos de déficit de agua. por estar deshidratado. Rehidratación Aunque la diarrea de tipo inflamatorio habitualmente no se acompaña de una pérdida importante de líquidos y electrolitos por las heces. ANTIBIOTICOTERAPIA A pesar de que la mayoría de las enfermedades diarreicas son de naturaleza infecciosa y. hay que tomar en cuenta que se está. cuantificación de la diuresis y creatinina sérica (buscando un síndrome urémicohemolítico) y sódio sérico (para detectar hiponatremia). INDICACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Los niños con desnutrición grave están en mayor riesgo de complicaciones graves de la diarrea con sangre y conviene referirlos de inmediato a un centro de atención hospitalario. además de tomar una muestra de moco en heces para la búsqueda y cuantificación de polimorfonucleares. Las gastroenteritis son un típico ejemplo de infecciones en las . Si se trata de un lactante hay que aconsejar a la madre que dé pecho a libre demanda del infante. Otras indicaciones de ello son los niños menores a un año de edad. además de corregirlo con los lineamientos convencionales. lo que es totalmente inadecuado por lo anteriormente ilustrado de que es muy poco probable que un niño mexicano con este tipo de enteritis tenga realmente amibiasis. de alimentos que le sean familiares al niño. pero más frecuentes. por lo que si lo dá como único antimicrobiano es muy posible que no vaya realmente a modificar el curso natural de la enfermedad. deshidratación. de hecho. una vez iniciada la antibioticoterapia. por la anorexia (que habitualmente no dura mas de uno o dos días de iniciado el antibiótico) no es raro que sea necesario indicar a la madre que insista en que esto se logre mediante el ofrecimiento de raciones pequeñas. conviene no omitir el realizar una buena evaluación del estado de hidratación del niño. Otros estudios importantes son una biometría hemática. en mayor riesgo de complicaciones y conviene reevaluar a los dos dias siguientes. producidas por bacterias. Estos son: la identificación de dos síndromes clínicos fundamentales que ayudan a sustentar un enfoque terapéutico lógico. le demos o no un antibiótico a un paciente con diarrea el tiempo en que logre recuperarse de la enfermedad. en el borde luminal de la pared del intestino y al no invadir el tejido no produce cambios estructurales (inflamación. Cuando la diarrea es de tipo acuoso (o secretora) habitualmente la infección está localizada en el intestino delgado. Por otra parte. ya sea viral. con bases fundamentalmente clínicas y/o de ciertos exámenes de laboratorio sencillos. en el manejo del paciente con gastroenteritis.que su evolución clínica (la gran mayoría de las veces autolimitada en unos cuantos días) habitualmente no se ve significativamente modificada por el hecho de tratarlas con algun antimicrobiano. Además. Una diferencia esencial entre ambos síndromes. En el cuadro 13 se muestran las principales características que ayudan a esta diferenciación sindromática. la justificación de dar o no un antimicrobiano no es con base a la presencia de algún patógeno específico (un mismo microrganismo puede dar diferentes presentaciones clínicas) sino con el tipo de daño que produce a nivel del intestino (lo que si es posible de predecir con base al tipo de síndrome). SÍNDROMES DIARREICOS A grosso modo. un primer paso muy útil que suele culminar en una evaluación y un manejo correcto del paciente con diarrea. la bacteria enteropatógena suele colonizar y quedar confinada. salvo contadas excepciones. incrementando la secreción e inhibiendo la absorción de agua con un balance neto negativo (pérdida de líquidos . superficialmente. con moco y/o sangre y habitualmente acompañadas de la sensación de pujo y tenesmo. En la diarrea acuosa. de tal manera que es muy difícil predecir el enteropatógeno participante con base al cuadro clínico. A continuación se presentan tres aspectos fundamentales a tomarse en cuenta para lograr un uso racional de los antibióticos. lo que explica que sea mayor la pérdida de líquido en la diarrea acuosa que en la disenteriforme. El daño que producen estos microrganismos es mas bien de tipo funcional. en dos tipos: la diarrea acuosa y la diarrea disenteriforme. el conocimiento de los agentes infecciosos (y su sensibilidad antimicrobiana) mas frecuentes en el ámbito de trabajo del médico y el impacto que la creciente resistencia bacteriana ha tenido en la falta de éxito de la antibioticoterapia y por ende en las decisiones de cuál fármaco prescribir. ni a otro nivel de la víscera. y que tiene profundas implicaciones terapéuticas. en contraste con la segunda. será el mismo. es su diferente patogenia. el aproximarse a ella puede significar. a diferencia de la diarrea disenteriforme que es de origen colónico. salvo contadas excepciones. que se presenta con evacuaciones. bacteriano o parasitario. cabe señalar que dentro de un mismo síndrome las manifestaciones clínicas son muy parecidas independientemente del agente infeccioso. las gastroenteritis pueden diferenciarse. en la mayoría de las veces. tambien frecuentes. destrucción) en la mucosa. Clínicamente se pueden identificar porque la primera se caracteriza por evacuaciones abundantes y de consistencia líquida. El intercambio de agua es comparativamente mayor en el intestino delgado que en el grueso. pero de poco volumen. A pesar de que hay ocasiones en que la distinción no llega a ser tan clara. Escherichia coli enterotoxigénica y Campylobacter jejuni enterotoxigénico (comunes en nuestro medio) los cuales son capaces de producir una exotoxina (toxina citotónica) que se une a un receptor específico. CUADRO 13 Características de la diarrea líquida y disenteriforme CARACTERÍSTICA Heces DIARREA LÍQUIDA Líquidas. destrucción y ulceración de la mucosa colónica Examen microscópico de las heces Sitio de infección Mecanismo de diarrea Intestino delgado secreción absorción de líquidos en el intestino delgado. Los enteropatógenos prototipos de este tipo de patogenia son Vibrio cholerae. inflamación. la administración de un antibiótico no revierte los efectos de la enterotoxina (que ya está únida al receptor) y cuando mucho lo que logra hacer . menor volumen que las heces líquidas Contiene leucocitos y frecuentemente eritrocitos Colon Invasión. con frecuencia en gran volumen Pocas células DISENTERÍA Contiene moco y a menudo sangre. en las celulas epiteliales. habitualmente mediada por una toxina elaborada por el patógeno entérico infectante No No No o leve Común No Común No Pujo y tenesmo Fiebre Anorexia Vómito Dolor al defecar Deshidratación Leucocitosis en sangre periférica Sí Sí Puede ser severa No común Sí Raro A veces En estas condiciones. lo que lleva a dichas alteraciones funcionales sin producir cambio morfológico alguno.y electrolitos del organismo humano). lo que puede corregirse mediante el remplazo de agua con el uso de soluciones rehidratantes que contengan glucosa y sales ya sea por vía oral. Este proceso puede extenderse a la lámina propia y dar lugar a ulceraciones en el colon. De tal manera que la infección por estos gérmenes “invasores” puede derivar a una serie de complicaciones sistémicas potencialmente graves. siendo relativamente raro en los niños menores e infantes Produce diarrea por un mecanismo similar al del cólera (la producción de enterotoxinas) aunque habitualmente produce enfermedad menos grave. induce cambios morfológicos e inflamatorios en la E. la diarrea de tipo disenteriforme (o inflamatoria) es el resultado de la invasión y destrucción tisular de las células epiteliales por los enteropatógenos infectantes. se asocia con cuadros de mayor gravedad (deshidratación) y mortalidad. incluso en el caso de Salmonella y de Yersinia enterocolitica ocurre invasión hasta a los tejidos linfoides del intestino. en los enfermos graves. CUADRO 14 Patógenos comunes en la diarrea líquida MICROORGANISMO Vibrio cholerae COMENTARIO La causa prototipo de la diarrea de tipo secretor (o acuosa). que incluyen bacteriemia e infección en sitios distantes al intestino.es erradicar a las bacterias presentes en la luz del intestino. En contraposición a ésto. Además de alimentos y agua contaminados. y más temidas. es de las causas más comunes de la diarrea de los viajeros y de gastroenteritis en los niños pequeños También produce una toxina parecida a la del cólera. se adquiere por contacto estrecho con aves e ingesta de pollo semi-cocido De las causas más comunes de diarrea vistas en el hospital. coli enterotoxigénica Campylobacter jejuni enterotoxigénico Rotavirus . México es una zona endémica y la mayor parte de los casos ocurren en individuos de 25 a 64 años de edad. Las principales. o por la vía intravenosa. complicaciónes de la diarrea de tipo acuosa son la deshidratación y el desequilibrio ácido-base secundarios a la pérdida de líquido y electrolitos en las evacuaciones. Es de las principales causas de diarrea en la comunidad en los niños mexicanos. la infección se relaciona con problemas en el abastecimiento de agua. provocando la más voluminosa de todas las diarreas. con cuadros clínicos menos graves. los pacientes pueden eliminar más de su peso corporal durante el curso de la enfermedad. en los casos de deshidratación leve a moderada. flexneri. adenovirus. por razones aún no bien definidas. es sumamente útil para un manejo prudente de los antibióticos en las enfermedades diarreicas. pasando por diarreas acuosas de intensidad diversa. que van desde el estado de portador asintomático hasta el de una disentería grave. astrovirus) Cryptosporidium parvum Protozoario que causa diarrea prolongada en pacientes con SIDA. México es zona endémica. Con frecuencia se aislan cepas resistentes a varios antibióticos de uso común . habitualmente es poco voluminosa Giardia lamblia En este tipo de gastroenteritis el tratamiento con antimicrobianos puede lograr detener este proceso de inflamación y muerte de células epiteliales. se han identificado otras causas virales de diarrea. dysenteriaedá los cuadros más graves.mucosa del intestino delgado. En los cuadros 14 y 15 se enumeran los enteropatógenos por tipo de diarrea que suelen producir. boydii) dan cuadros mas leves de diarrea con o sin sangre. de hecho. la disentería por Shigella ssp. son las causantes de la shigelosis endemica y pueden haber niños portadores asintomáticos. CUADRO 15 Patógenos en la diarrea con sangre y en el síndrome disenteriforme MICROORGANISMO Shigella COMENTARIO El prototipo de la etiología de las diarreas de tipo inflamatorio. ésto no le quita que esta clasificación. y ocurre de manera epidémica. puede cursar los primeros días como una típica diarrea de tipo secretor. después del periodo inicial. bacteria enteroinvasora causante de la «disentería bacilar».) puede producir diferentes cuadros clínicos. Hay 4 especies: S. la flatulencia es un síntoma común y la diarrea. se desconoce su real participación como causa de diarrea en el niño en México aunque no se ha identificado en poblaciones urbanas. sonnei. prevenir las complicaciones sistémicas. al menos en teoría. si bien simplista. las otras 3 especies (S. Sin embargo. es resistente al cloro por lo que puede encontrarse en los sistemas de abastecimiento de agua tratada Causa infección crónica a nivel del duodeno. volviendo a hacer la aclaración de que un mismo microrganismo (como es el caso de Campylobacter jejuni y de Shigella spp. y. aunque menos frecuentes (virus Norwalk. S. S. es posible que en un futuro cercano se tenga una vacuna tetravalente efectiva disponible. Produce la verotoxina shiga tipo 1 (parecida a la de S. La forma epidémica se adquiere por consumo de carne contaminada. semicocida. sin embargo es raro que produzcan ulceraciones o franca disentería. Corresponde a serotipos específicos (clásicamente al serotipo 0157 : H7). Se asocia a adenitis mesentérica. Yersinia enterocolitica. Al igual que con E. coli enterohemorrágica Costridium difficile E. Es causa de brotes esporádicos por consumo de alimentos contaminados. estas cepas enteroinvasoras producen diarrea de tipo inflamatorio mediante la producción de una citotoxina. se puede presentar con cualquiera. al menos en el medio urbano. leche) y es causa de brotes epidémicos de diarrea. coli enterohemorrágica y C. Escherichia coli (enterotoxigénica. Recordar que hay colonización intestinal asintomática por cepas no patógenas (E. Puede dar lugar a síndrome urémico-hemolítico. una causa de síndrome de pseudoapendicitis. se sabe que bacterias tales como Campylobacter jejuni.typhi E. por ser diarreas de tipo secretor.Campylobacter jejuni (enteroinvasor) A diferencia de las cepas enterotoxigénicas causantes de diarrea líquida. o por agua contaminada por excretas del ganado Se asocia al uso de antimicrobianos. coli enteroinvasora Yersinia enterocolitica Entamoeba histolytica ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS DIARREAS La mayoría de las enteritis por bacterias. puede ocurrir bacteremia transitoria Causa colitis hemorrágica afebril por daño arteriolar en la mucosa del colon. enteropatógena. son susceptibles in vitro a una variedad de antibióticos y sin embargo. difficile no se observan leucocitos en heces. enterohemorrágica). pues con o sin éste se autolimitan en pocos días y de ninguna manera previene la deshidratación (Cuadro 14). dysenteriae tipo 1) y la verotoxina Shiga Tipo 2. la enfermedad está producida por una exotoxina (citotoxina A o B) y la sintomatología varía de diarrrea acuosa a formas graves (colitis inflamatoria fulminante. La bacteria invade (o es captada) por células mononucleares del intestino. colitis pseudomembranosa) Rara en nuestro país. Junto con Shigella es de las bacterias mayormente aisladas de niños con diarrea con sangre Se adquiere por consumo de productos animales contaminados (huevo. la patogenia y la sintomatología son similares a los de las shigelosis Rara en nuestro país. aunque más a ciertos antibióticos (clindamicina) que a otros. no requieren tratamiento antibiótico.dipar) indistinguibles morfológicamente de las patógenas y que no requieren tratamiento Salmonella no . en las enteritis comun y . se adquiere por consumo de productos semicocidos del puerco A diferencia de Shigella y Campylobacter es causa rara de disentería en los niños y es más bien común en los adultos. por ejemplo. CUADRO 16 Infecciones entéricas para las cuales la terapéutica antimicrobiana habitualmente NO está indicada PATÓGENO E. no hay en el momento actual ningun fármaco con actividad antimicrobiana que sea accesible. sin afectar la duración de la sintomatología. que los antibióticos pudieran incrementar el riesgo de desarrollar el síndrome urémico hemolítico No se ha identificado una terapéutica efectiva de rutina a pesar de su intensa búsqueda. aunque se llega a administrar en pacientes con síntomas graves (disentería) No existen estudios controlados que muestren beneficios de la terapéutica en casos común y corrientes En casos no complicados el tratamiento no está indicado porque no modifica la evolución clínica y. debido a que los resultados de los cultivos comúnmente no están disponibles hasta después de 72 horas. el tratamiento no se recomienda en la mayoría de los casos. motivada por la grave morbilidad de esta infección en pacientes con SIDA Rotavirus y otros virus entéricos No hay disponible ninguna terapéutica eficaz. como las producidas por rotavirus o por Cryptosporidium parvum. En el cuadro 17 se muestran las infecciones para las que puede estar justificado prescribir un antimicrobiano. coli enterotoxigénica y enteropatógena COMENTARIO No se dispone de medios apropiados para diagnosticar estas infecciones de manera rutinaria. a través de estudios de casos y controles. puede prolongar el estado de portador. en estudios controlados el tratamiento después de ese tiempo no muestra mayor beneficio que el placebo. Para otras infecciones. en cambio. coli enterohemorrágica Cryptosporidium parvum . el tratamiento está indicado en circunstancias especiales: en infantes (<3> No existen datos de que la terapéutica antimicrobiana acorte el curso de la enfermedad y se ha sugerido. el tratamiento antimicrobiano tiene un efecto marginal en la duración y gravedad de la diarrea El tratamiento con un agente macrólido (eritromicina o agentes similares) muy tempranamente (24 a 48 horas) en el curso de la enfermedad puede tener un efecto marginal.corrientes producidas por estos gérmenes no se ha demostrado que la antibioticoterapia modifique significativamente la duración de la diarrea. En el caso de las infecciones entéricas por Salmonella no-typhi el administrar un antibiótico de hecho alarga el tiempo de su excreción a través de las heces. Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica Salmonella no typhi E. la giardiasis. de una enterotoxina. signos de deshidratación grave y el antecedente de convivencia con enfermos a quienes se les ha documentado cólera justificaría prescribir tetraciclinas o cotrimoxazol. y con base a los hallazgos de la historia clínica. por ejemplo. Hay dos excepciones a esta manera de razonar: uno es el cólera y otra.Sin embargo. ¿Cómo resolver entonces esta dificultad?: una estrategia es. De tal suerte que el clínico se ve obligado (ante dicha limitante y que. justificar la antibioticoterapia con base a lo que uno como clínico. CUADRO 17 Infecciones entéricas para las cuales la terapéutica antimicrobiana generalmente está indicada PATÓGENO Vibrio cholerae COMENTARIO El tratamiento antimicrobiano puede reducir a la mitad la duración y el volumen de la diarrea cuando se administra en las primeras 48 horas de la enfermedad. métodos de diagnóstico rápido fácilmente accesibles. de estar justificado el iniciarlo. justamente. Si la diarrea es acuosa (de tipo secretor) lo más probable. se imagine que pueda estar ocurriendo en el intestino del enfermo. el tratar de predecir el agente etiológico con referencia al cuadro clínico es sumamente inexacto y. En pacientes no Shigella . un niño con diarrea profusa. ¿Cómo saber si es ésta la situación de nuestro enfermo?: ayuda el tomar en cuenta el contexto epidemiológico de éste. situaciones en las que sí se estaría ofreciendo un beneficio clínico real al prescribir un antimicrobiano (Cuadro 17). como ya se mencionó anteriormente. antes de contar con cualquier dato del laboratorio de microbiología. es que esté producida por un germen que no produce algun daño estructural de la pared intestinal y que la diarrea es por el efecto. por lo tanto. o bien. de dos a tres días a partir de la fecha de la toma de la muestra de heces y no existen. en las circunstancias habituales. en la actualidad. La disentería comúnmente se resuelve dentro de las 48 horas después del inicio del tratamiento efectivo. el antimicrobiano debe prescribirse el mismo día de la consulta) a tener que dar un tratamiento “empírico”. que tiende a resolverse espontáneamente. Por otra parte. arriesgado. en el mejor de los casos. obtenida en el consultorio. conlleva una limitante muy importante de índole práctica: la identificación del enteropatógeno toma. lo que no justificaría el uso de un antibiótico. entendiendo a éste como el que está sustentado por información clínica. en un niño con diarrea persistente y el antecedente de vivir en una zona endémica justificaría iniciar metronidazol antes de documentar la presencia de trofozoitos de Giardia lamblia en una muestra de excremento. el tratar de basar la decisión de si darle o no antibioticoterapia a un enfermo con diarrea. con referencia al agente infeccioso. en sitios endémicos la reinfección es común. Desgraciadamente. sonnei. Entamoeba histolytica Giardia lamblia Clostridium difficile Ahora bien. en los cuadros 10 y 12. EPIDEMIOLOGÍA LOCAL DE LA RESISTENCIA BACTERIANA A LOS ANTIBIÓTICOS Un aspecto de extrema importancia. aunque el índice de recaída es de 10% o más. los síntomas pueden haber disminuido para cuando los resultados de los cultivos estén disponibles. pero si mas bien hay el antecedente de ingesta de carne en un restaurante de comida rápida. el tener esta información (sobre todo a nivel comunitario). Salmonella typhi El tratamiento acorta la duración de la enfermedad y los riesgos de complicaciones. Imaginemos a un niño con diarrea con sangre y la ausencia de leucocitos en heces: si pertenece a un nivel socioeconómico bajo justificaría prescribir metronidazol (pensando en una amibiasis). El tratamiento antimicrobiano es eficaz en la enfermedad intestinal y la extraintestinal. es que para lograr una buena elección del antibiótico a usar (bajo una decisión de tipo “empírico”) es la necesidad de contar con información local confiable (y actualizada) de los perfiles de resistencia de las principales enterobacterias de la comunidad en que se trabaja (ya sea en un consultorio de atención de primer nivel como en un hospital de referencia). lo que justificaría el prescribir ampicilina. uno puede imaginar que está ocurriendo un proceso inflamatorio mas o menos importante a nivel del colon. en cambio. (tales como la perforación). si la diarrea es de tipo disenteriforme. En infecciones leves por S. nuevamente. cotrimoxazol o ácido nalidíxico si la edad del niño y su contexto epidemiológico (e incluso la presencia de leucocitos en heces) indican como altamente probable que se trate de una shigelosis. un buen clínico pensaría en una infección por E. pensando en una colitis por Clostridium difficile. CUADRO 18 Agentes antimicrobianos recomendados en el tratamiento de los niños con diarrea. El tratamiento antimicrobiano también reduce la incidencia de complicaciones sistémicas y la mortalidad por casos más severos.tratados la disentería puede continuar por siete días o más. El tratamiento reduce los síntomas. se muestra la información sobre la sensibilidad a diversos antibióticos de las bacterias aisladas de niños con diarrea con sangre en varias partes de la ciudad de México. coli enterohemorrágica y nadie tendría razón en criticarle el que no hubiera indicado antibiótico alguno. de recaída y de eliminación fecal prolongada del microorganismo. si hay el antecedente de haber recibido clindamicina o algun agente quimioterapéutico (y. la presencia de leucocitos en heces) justificaría en iniciar metronidazol. en nuestro medio es la excepción. mas que la regla. y sin embargo frecuentemente olvidado.(1) . El tratamiento es eficaz en la enfermedad leve y grave. 2 veces al día x 5 días Amibiasis Metronidazol(6) 10 mg/kg.4) ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN(2) Tetraciclina(8) 12. EFECTO DE LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA SOBRE LAS RECOMENDACIONES DE LA ANTIBIOTICORTERAPIA En el cuadro 18 se muestran los antibióticos que se recomiendan para el manejo de . 4 veces al día x 3 días ALTERNATIVA (2) TMP/SMX TMP 5 mg/kg SMX 25 mg/kg.V.0 a 1.25 mg/kg. 2 veces al día x 5 días Ac.5 mg/kg. asociar dehidroemetina 1. pero acorta la duración de la enfermedad y el periodo de excreción del microrganismo (5) Eritromicina y cloramfenicol son otras alternativas (6) Puede utilizarse tinidazol u ornidazol (7) En niños mayores de 4 años puede darse dosis única de 100 mg/kg (máximo 4 g) (8) Debido a la corta duración del tratamiento es poco probable su depósito en los dientes. Muñoz y J. 4 veces al día x 5 días Ceftriaxona: 20 mg/kg I.ETIOLOGÍA Cólera (3. 3 veces al día x 5 días En casos graves. x 5 a 10 días Quinacrina 2. I. en los niños menores de 7 años.5 mg/kg. 2 veces al día x 3 días Furazolidona(5) 1. Torres21 Dosis por vía oral (3) Indispensable conocer la resistencia antimicrobiana en el área (4) El antibiótico no es esencial para el tratamiento. 3 veces al día x 5 días Giardiasis (1) (2) Tomado de O.M. nalidixico 15 mg/kg. 4 veces al día x 3 días Disentería por Shigella(3) TMP/SMX TMP 5 mg/kg y SMX 25 mg/kg. 3 veces al día x 5 días (10 días en los casos graves) Metronidazol 5 mg/kg. 4 veces al día x 5 días Ampicilina(7) 25 mg/kg.5 mg/kg día (máximo 90 mg). una fuente continua de transmisión de estas bacterias comensales (son parte de la flora entérica habitual) a otros miembros de la familia. y por la otra.(1) ANTIBIÓTICO NÚM. a pesar de que el trimetropim-sulfametoxazol (el cotrimoxazol). por una parte.20. resistente a alguno de los 7 antibióticos probados. coli o Klebsiella spp. suelen ser. en el caso del tratamiento de la disentería asociada a Shigella. en muchas partes del mundo (incluyendo muy posiblemente a muchas regiones de nuestro país) la resistencia de Shigella a estos antibióticos es tan frecuente que los hace obsoletos.22 de tal suerte que sus intestinos son. portadores crónicos a nivel del colon de cepas de E. Parte de la explicación es el uso masivo de antibióticos. a dosis incorrectas y por lapsos muy cortos. un reservorio para la aparición. sabemos que no es nada raro que los médicos prescriban antibióticos innecesariamente (en diarreas de tipo acuosa). la ampicilina y el ácido nalidíxico son considerados como los antibióticos de primera elección. El porqué de este fenómeno creciente y alarmante solo puede explicarse como un evento complejo y multicausal. que no los usen cuando está indicado (en diarreas con presencia de sangre visible). e incluso. como lo puede ser a través de la contaminación fecal del agua y alimentos que ingerimos. DE MUESTRAS (%)(2) con: .24 CUADRO 19 Frecuencia de muestras de heces con al menos una colonia de E. Este hecho plantea un verdadero problema médico pues los que sí pueden ser eficaces son muy caros y/o tienen el potencial de efectos indeseables importantes. Un ejemplo de lo preocupante del asunto lo constituye un estudio epidemiológico reciente en el que se observó que los niños sanos de la comunidad de San Pedro Mártir. mediante otro estudio epidemiológico en la anteriormente mencionada comunidad. tanto por los médicos como por los veterinarios y agricultores. muchos de ellos. USO INDISCRIMINADO DE ANTIBIÓTICOS EN EL MANEJO DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS De acuerdo a información obtenida.23. ofloxacina) y el temor de artropatía en los niños. fármacos que no son los recomendados. Tal es el caso del uso de las fluoroquinolonas (ciprofloxacina. en la periferia de la ciudad de México. todo esto inmerso en la posibilidad del intercambio de bacterias resistentes entre los seres humanos.las diarreas de tipo secretor producidas (o que se piensa son producidas) por Vibrio cholerae o por Giardia lamblia así como los que se recomiendan para las diarreas de tipo inflamatorio (disentería) asociadas (o que se piensa que están asociadas) a una infección por Shigella o por E.21 Es de llamar la atención que. conservación y potencial transmisión a bacterias patógenas de genes determinantes de la resistencia (Cuadros 19 y 20). histolytica. coli resistentes a una diversidad de antibióticos de uso comun. lo que ejerce una enorme presión selectiva para la aparición y diseminación de material genético determinante de la resistencia (entre las bacterias tanto patógenas como comensales). Tlalpan. en 37% de los episodios se reportó el uso de al menos un antimicrobiano. coli resistente a alguno de los siete antibióticos probados. Klebsiella spp se aisló en la placa sin antibiótico NR = no reportado. coli se aisló en la placa sin antibiótico (4) En 54 de 260 muestras. CUADRO 20 Número de niños menores de 2 años. pues esta bacteria es resistente (de manera natural) a la ampicilina Este estudio consistió en la visita a 1 659 domicilios (seleccionados al azar) a través de lo cual se obtuvo información acerca del uso de algún antimicrobiano (así como del haber enfermado de diarrea) en las dos semanas previas. colonizados por E.22 Porcentaje del total de 260 muestras de heces obtenidas longitudinalmente en una cohorte de 20 niños menores de 2 años. Cerca de la mitad de todos los episodios de diarrea se presentaron en niños menores de seis años y en solo 5% se reportó la presencia de sangre en las heces.E. Calva. ANTIBIÓTICO PERFIL DE COLONIZACIÓN Continuo Recurrente Intermitente Esporádico Cualquiera Excreción fecal por al menos 7 semanas 18 2 0 0 20 20 11 9 1 0 0 0 9 6 11 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 5 6 8 3 1 20 20 20 9 3 1 19 11 7 0 0 0 Ampicilina Trimetoprim Tetraciclina Cloramfenicol Gentamicina Nitrofurantoína Norfloxacina Tomando de J. en San Pedro Mártir. siendo la segunda razón (después de las molestias de vías aereas superiores) justamente las enfermedades diarreicas.22 . a pesar de ello. en San Pedro Martir. et al. Calva et al. habiendo sido en 61% de las ocasiones prescrito por un médico. Tlalpan (3) En 260 muestras E.J.J. coli resistente(3) Ampicilina Trimetoprim Tetraciclina Cloranfenicol Gentamicina Nitrofurantoína Norfloxacina (1) (2) Klebsiella spp resistente(4) NR (NR) 20 (8) 13 (5) 10 (4) 1 (<> 1 (<> 0 (0) 235 (90) 201 (77) 161 (62) 102 (39) 12 (5) 4 (2) 2 (1) Tomado de J. en más de 8 000 individuos de todas las edades. Uno de cada 20 individuos estudiados dijeron haber consumido algún antibiótico. Esto es una llamada más de atención del crucial papel (y responsabilidad) que tenemos los médicos para alcanzar un uso racional de estos medicamentos. metronidazol. D. por lo profuso de la diarrea y el contexto . a los antimicrobianos de uso actual. En la medida en que logremos corregir estos errores disminuiremos los costos de atención médica y los riesgos de efectos secundarios de los antibióticos. En conclusión.23 No evaluado en 11 pacientes (3) Porcentaje de todos los episodios (4) Porcentaje de sólo los episodios tratados con antibióticos Los antimicrobianos más frecuentemente consumidos en los casos de diarrea fueron: tetraciclinas. Bojalil y J.(1) PORCENTAJE DE EPISODIOS DIARREICOS Vistos por el médico n = 91 Uso de: • Al menos un antibiótico • Más de un antibiótico Mal uso con respecto a: • Sobre/sub-utilización • Droga/dosis inadecuada • Corta duración(2) • Al menos uno de los anteriores (1) (2) No visto por el médico n = 196 Todos n = 287 65(3) 34 (4) 23 6 37 22 60(3) 64 (3) 25 83 95 26 37 72 73 39 53(4) 66 (3) Tomado de R. la antibioticoterapia duró menos de cinco días. En el cuadro 21 se muestran parte de estos datos y en donde se aprecia que en 111 de 287 (39%) episodios de diarrea estudiados se cometió al menos alguno de estos errores. lo más interesante es que la probabilidad de que un niño recibiera uno o varios antibiótico (la mayoría de las veces. medicamentos que rara vez está justificado su uso. b) hay la sospecha de que se trate de un caso de cólera. neomicina así como la combinación de ésta con furazolidona. además de contribuír a preservar la sensibilidad de las bacterias.F. en el manejo de la gran mayoría de las gastroenteritis la prescripción de un antibiótico se justifica solamente cuando: a) hay datos clínicos de un proceso inflamatorio en el colon (síndrome disentérico). sin justificación médica) era mayor si era atendido por un médico. en general. en dos terceras partes de los casos de diarrea estudiados. Además.CUADRO 21 Uso de antibiótico en 287 episodios de diarrea.J Calva. de acuerdo a una encuesta domiciliaria en San Pedro Mártir. lamblia en las heces. porque la diarrea se ha prolongado más de dos semanas y se han identificado quistes o trofozoitos de G. . por la presencia de trofozoítos en heces y/o por una respuesta no favorable a la antibioticoterapia en el caso de disentería y d) se piensa en giardiasis. c) existe la sospecha de amibiasis.epidemiológico.