Sindrome de Poliquistosis Ovárica e Hiperandrogenismo

SINDROME DE POLIQUISTOSISOVÁRICA E HIPERANDROGENISMO Soler Torres Lucía Ginecología Dra. Alma Idalia Meléndez Pérez Rubio Facultad de Medicina Minatitlán PCOS, SOP Endocrinopatía más frecuente en la mujer en edad fértil Incidencia: 4-12% HIPERTECOSIS OVÁRICA Y SINDROME DE HAIRAN Islotes de células de la teca luteínica en estroma ovárico Hiperandrogenismo pronunciado y signos francos de virilzación Mayor resistencia a la insulina y acantosis nigricans . 3 Falta de regulación del gen CYP11a . limita la velocidad en la síntesis de esteroides Herencia autosómica dominante Base genética(multifactorial y poligénica) Sulfato de dehidroepiandrosteron Gen receptor insulinico 19p13.ETIOLOGIA Codifica la enzima que rompe con la cadena lateral del colesterol. cardiovasculares Mayor fracción libre .FISIOPATOLOGÍA Gonadotropinas Resistencia a la insulina Andrógenos Globulina transportadora de hormonas sexuales Alteraciones en la secreción pulsátil de GnRH +RI e hiperinsulinemia compensadora Insulina como LH estimulan la producción de andrógenos por la teca Síntesis de SHBG se suprime con la insulina Mayor producción de LH que de FSH RI: respuesta reducida de glucosa a determinada cantidad de insulina Ovarios secretan + testosterona y androstenediona(+estrona) Menos andrógenos circulan unidos a la proteína Aumenta frec de DM2. dislipidemias y enf. HTA. mientras que la progesterona disminuye por anovulación Impide estímulo adecuado sobre actividad de aromatasa Conversión periférica de andrógenos a estrona inhibe la secreción de FSH llevando a ciclos anovulatorios RI Hipersecreción de LH participa en irregularidades menstruales circulantes intrafoliculares Gran grupo de folículos antrales grandes circulantes .Anovulación Andrógenos se elevan. SIGNOS Y SINTOMAS . DISFUNCIÓN MENSTRUAL Amenorrea u oilugomenorrea hasta menometrorragia episódica con anemia Amenorrea Sangrados profusos e impredecibles Amenorrea y oligomenorrea son resultado de anovulación=impide producción de progesterona Resultado de concentraciones elevadas de andrógenos Al no producirse progesterona se da exposición crónica a estrógenos Supresión de la misma que origina las menstruaciones Contrarrestan a estrógenos para crear endometrio atrófico Estimulación constante del endometrio e inestabilidad produce patrón impredecible Banda endometrial delgada Oligomenorrea o amenorrea del SOP comienza con la menarquía . HIPERANDROGENISMO Clitoromegalia Acné Hirsutismo Alopecia . Inicia gralmente al final de la adolescencia o al principio de la tercera década de la vida. Testosterona 5α-reductasa Labio superior. tórax y lines alba del tercio inferior del abdomen Dihidrotestosterona . patilla.HIRSUTISMO Vello grueso. SOP 70-80% casos de hirsutismo. oscuro y terminal distribuido con un patrón masculino. Se debe distinguir de hipertricosis que es aumento generalizado del lanugo. mentón. predomina en pieles con tendencia a padece acné .ACNÉ Acné persistente o tardío sugiere la posibilidad de SOP. Bloqueo del orificio folicular por hiperqueratosis Sobreproducción de sebo Inflamación Proliferación de comensales (Propionibacterium acnes) En acné pronunciado se encontró poliquistosis en un 52-83% 5α-reductasa isoenzima tipo 1 predomina en glándulas sebáceas. ALOPECIA . Riesgo mayor de DM2 Acantosis nigricans • Presencia de placas gruesas. la prevalencia es de 30 a 70% respectivamente • Se h encontrado disfunción de células B independiente de la obesidad en px con SOP Dislipidemia • LDL. triglicéridos y relación de colesterol toral: elevados • HDL: reducida. aumenta el riesgo de cardiopatía Obesidad: • Mayor tendencia a padecerla. +IMC e índice cintura cadera: patrón androide o central • Engrosamiento de pliegues subescapulares predictivos de RI . delgadas como obesas.OTRAS DISFUNCIONES ENDOCRINAS Resistencia insulínica • Obesidad exacerba la RI.aterciopeladas y de color café grisáceo en sitios de flexión • Insulinemia: Crecimiento de los queratinocitos y fibroblastos dérmicos Intolerancia a la glucosa y DM2 • +riesgo de padecer IGT y DM2. puede haber o no Síndrome metabólico y enf cardiovascular es Resistencia a la insulina. hiperplasia y Ca son riesgos a largo plazo de anovulación crónica Esterilidad y abortos Por ciclos anovulatorios. dislipidemia aterógena e hipertensión. Cáncer endometrial Riesgo tres veces mayor.Apnea obstructiva del sueño Relacionada a obesidad central y RI. obesidad. 90% es SOP en esterilidad por anovulación 30-50% aborto del primer trimestre +Incidencia en disfunción diastólica ventricular izq y rigidez de carótidas Mejoría con uso de metformina Mucho mayor riesgo de DM y enf cardiovascular + disfunción endotelial= ateroesclerosis Exposición a estrógenos sin oposición provoca cambios neoplásicos en endometrio Riesgo de diabetes gestacional parto prematuro hipertensión en el embarazo . DIAGNÓSTICO Patrón clínico Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción  Volumen 4. 2. núm. octubre- . DIAGNOSTICO A menudo se considera un diagnóstico de exclusión Tirotropina y prolactina Testosterona • Enf de la tiroides provocan disfunción menstrual • Hiperprolactinemia provoca anovulación al inhibir la secreción pulsátil de GnRH en el hipotálamo • Tumores del ovario o glandula suprarrenal causa grave de hiperandrogenismo • Mujer con virilización repentina sospechar de tumor ovárico o suprarrenal • +200ng7100ml=lesión ovárica descartar neoplasia Sulfato de dehidroepindrosterona • Producida mayormente por glandula suprarrenal • Concentración mayor a 700ug/100ml altamente sugestiva de neoplasia suprarrenal Gonadotropinas • Cuantifican FSH y LH para excluir insuficiencia ovárica precoz e hipogonadismo hipogonadotrófico • LH doble que FSH 50% . bajo cortisol y alta ACTH compensatoria • Concentración mayor a 200ng100ml=prueba de estimulación con corticotropa • Análisis en muestra de orina de 24 hras en búsqueda de excreción urinaria de cortisol libre • Cifra normql 90ug en 24 hras.17 hidroxiprogesterona Cortisol • Hiperplasia superarrenal congénita (geniatles ambiguos e hipotensión) • Deficiencia 21hidroxilasa. mayor de 300ug= Dx Sx Cushing Cálculo de resistencia la insulina y dislipidemia • Prueba de tolerancia a la glucosa de 2hras • Cuantificación de las concentraciones séricas de insulina en ayuno Biopsia endometrial • Mayores de 35 años con hemorragia endometrial • Jóvenes hemorragia anovulatoria resistente al tratamiento hormonal . espesor del estroma cortical y número de islotes cels hiliares > Ó igual a 12 quistes pequeños (2 a 9mm de diámetro) Incremento del volumen ovárico (>10ml o ambos) no se aplica con uso de COC Vía transvaginal .Ecografia Mayor volumen. numero de folículos maduros y atrésicos. TRATAMIENTO Observación • Mujeres con SOP con ciclos mas o menos regulares (8-12) e hiperandrogenismo leve prefieren prescindir del tx • Estudios en búsqueda de dislipidemia Pérdida de peso • Incluso una pérdida de 5% del peso corporal restablece los ciclos ovulatorios en algunas mujeres • Redución de insulina y andrógnenos. aumenta SHBG Ejercicio • Mejores resultados que sólo con fármacos . TRATAMIENTO Pacientes sin deseos de gestación Pacientes con deseos de gestación Regulación del ciclo menstrual Inductores de la ovulación Reducir la producción androgénica Sensibilizadores a insulina . TRATAMIENTO Regulación del ciclo menstrual GESTÁGENOS NATURALES Progesterona micronizada 200mg/día desde el día 15° al 25° del ciclo UTROGESTAN® comprimido 100mg comprimido 200mg Medroxiprogesterona 5 a 10 mg día PROVERA ® comprimido 5mg . la androstenediona y la LH.TRATAMIENTO En pacientes con SOP la troglitazona. Actúa principalmente en el hígado inhibiendo parcialmente la gluconeogénesis disminuye la oxidación de los ácidos grasos en un 10-20% • Agente sensibilizador de EN SOP INDUCE LA OVULACION. e incrementando • No durante el embarazo la proteína transportadora • Tomar medidas de protección de hormonas sexuales anticonceptiva para evitar Alteraciones metabólicas (resistencia a la Agente anti-hiperglucemiante insulina e intolerancia a la glucosa de la familia de las biguanidas. la testosterona GLITAZONAS libre. mejora la resistencia a la insulina disminuyendo la dehidroepiandrosterona sulfato. insulina MEJORA LAS POSIBILIDADES DE UN • Disminución de insulina en EMBARAZO Y LA SHBG AUMENTA HAY ayuno REDUCCION TESTOSTERONA LIBRE • Resistencia a la insulina es menor • No en IR POR RIESGO ACIDOSIS LACTICA METFORMINA embarazo durante la utilización de glitazonas . 850 mg y 100 mg -Glucocid ® 500mg y 850 mg -Diaformina ® 500mg y 850 mg Tiazolidinedionas Pioglitazona -Actos ® 15 y 30 mg Rosiglitazona -Rossist ® 4mg -Avandia ® 4mg y 8mg Regulación del ciclo menstrual .TRATAMIENTO SENSIBILIZADORES A LA INSULINA Metformina 1500 mg – 2500 mg día -Glucofage ® 500 mg . destrucción térmica Finasterida Flutamida -Flutrax ® 250 mg -Drogenil® 250 mg .Tx Hirsutismo AOC Antagonistas de los receptores androgénicos Espironolactona 50 a 100 mg c 12 h -Aldactone.A® 25mg y 100mg -Spirolon® 25mg y 100 mg Inhibidores de la 5 alfa reductasa Ciproterona 50 mg día / 10 días Androstat® 50 mg Androcur® 50 mg Depilación: Extracción mecánica. 5 los primeros 10 días del ciclo mejoría casi 100% Anticonceptivos orales combinados tx de elección en caso de acné moderado Acetato de Clormadinona disminuye lesiones en un 54% en 12 ciclos de tx Flutamida inhibe receptores androgenicos a nivel periférico Ketoconazol inhibidor enzimática del citocromo P450 con la resultante reducción de la esteroidogenesis adrenal ACNE Retinoides son efectivos vía tópica u oral por efectos comedoliticos y antiinflamatorios .Manifestaciones Dermatológicas por exceso de andrógenos 2mg Hirsutismo Acetato de Ciproterona 100mg/dia Antiandrogeno inhibe la esteroidogenesis A nivel periférico inhibe y bloquea receptores de la 5 alfa reductasa Espironolactona 100-200mg/dia dividida en 2 dosis Antagonista de la aldosterona Disminuye la síntesis de andrógenos y gestagenos 9 ciclos 60% disminuye lesiones Casos resistentes dosis 12. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Cauterización de los folículos con de los Cauterización Electrocoagulación folículos con 4-10 punciones en cada Electrocoagulación ovario con profundidad 4-10 punciones en cada de 4-10mm ovario con profundidad de 4-10mm La resección en cuña bilateral de los ovarios Esto provoca una reducción en los niveles de LH y producción de andrógenos . dosis habitual utilizada es de 100-150 mg.Inductores de la ovulación Citrato de clomifeno: restablece la ovulación 80% de los casos Se consigue embarazo en el 30 – 40 % casos Se puede administrar entre 3er y 5to día del ciclo dosis: 50 y 250 mg/dia durante cinco dias. Gonadotropinas: Fsh a dosis bajas .