Síndrome AderencialIsaias Vieira Cabral Residência Médica em Cirurgia Geral Hospital Universitário Alzira Vellano - 2010 Histórico y 1728 1793 - HUNTER Relação entre adesões e peritonite y 1880 ± Óleo de Massagem 1886 ± 1889 ± Soluções salinas 1892 ± Fibrinolysin® y 1889 DANBARSKI Relação das adesões com cirurgias abdominais e sugere como causa a escarificação do intestino, fios e compressas y y y 1911 PAYR Relação das aderências com a fibrinólise y 1902 ± Goma Arábica y 1905- Interceed® ´Neste texto o autor descrevendo um caso de gestação peritoneal, apresenta uma imagem verdadeiramente notável do feto retido, durante 18 anos, na cavidade abdominal por gestação extrauterina. Exibem-se várias aderências nesta estampa de grande rigor destas lesõesµ Anatomie pathologique du corps humain Cruveilhier - (1849-1864) (1849Maladies du péritoine ² Grossesse péritonéale, morte au bout de dix-huit ans dixAnatomia Patológica do corpo humano Males do Peritôneo ² Gravidez Peritoneal, morte ao longo de dezoito anos Anatomia do peritônio e cavidade peritoneal Intraperitoneal Retroperitoneal Epidemiologia y Weinbel ² prevalência de aderências em revisão post morten em 1973 51% - pequenas cirurgias 72% - grandes cirurgias 93% - em múltiplas cirurgias y Aderências X Tipo de Cirurgia Mais freqüentes em andar inferior (ginecológicas, ressecções colorretais e apendicectomias) Menzies e Ellis ² estudo com 80 pacientes submetidos a cirurgia por abdome agudo obstrutivo por brida 25% - cólon esquerdo e reto 15% - apendicectomias 14% - ginecológicas 09% - colectomias totais Avaliação do local de adesão 29% - intestino delgado e intestino delgado 48% - Intestino delgado e outra superfície abdominal No restante não foi possível diferenciar o local de aderência predominante y Etiologias Infecciosas ² Apendicite, diverticulite, doença inflamatória pélvica e menos freqüentemente enterite regional, retocolite ulcerativa e tuberculose Irritação química Pós-operatória (Cirurgias múltiplas e complicadas com hematoma, abscesso e perfuração de alça) Endometriose Congênitas Fisiopatologia Apresentação Clínica e Diagnóstico Leve desconforto abdominal y Dor abdominal/pélvica y Associado a náuseas e vômitos Infertilidade y Prolongamento do tempo cirúrgico em relaparotomias y Abdome agudo obstrutivo y Classificação MACROSCOPIC CLASSIFICATION ACCORDING TO ZUHLKE - 1990 HISTOLOGIC CLASSIFICATION ACCORDING TO ZUHLKE ² 1990 I II III IV Filmy and easy to separate by blunt dissection Blunt dissection possible, partly sharp dissection necessary, beginning vascularization Lysis possible by sharp dissection only, clear vascularization Lysis possible by sharp dissection only, organs strongly attached with severe adhesions, damage of organs hardly preventable. I II III Loose connective tissue, cell-rich, old and new fibrin, fine reticulin fibers Connective tissue with cells and capillaries, few collagen fibers Connective tissue more firm, fewer cells, more vessels, few elastic and smooth muscle fibers Old firm granulation tissue, cell-poor, serosal layers hardly distinguishable IV PREVENÇÃO 1. MUDANÇAS NA TÉCNICA CIRÚRGICA 2. USO DE ADJUVANTES 3.VÍDEOCIRURGIA ³as aderências desde sempre fizeram parte da vida de um doente cirúrgico bem como do cirurgião. O cirurgião aceita a formação destas aderências como uma lesão inevitável, assim como algo que pode ser controlado tão facilmente como o tempo que fará amanhã´ 2001 - WOLFF B G ³as feridas convivem com a humanidade desde o seu início. A evolução na cura não pode ser deixada em paz com a moderna tecnologia. O grau de inflamação e fibrose necessária em tempos pré-históricos pode ser excessiva hoje´ 2001 - ROBSON MC y Controle na introdução de corpo estranho Lavar talco da luva cirúrgica Usar fios absorvíveis quando possível y y y y y y Prática de hemostasia cuidadosa Redução da exposição e ressecamento da superfície peritoneal com o emprego de compressas úmidas Uso de incisões adequadas Emprego de material cirúrgico delicado Cuidado no afastamento e manipulação das estruturas Controle e diminuição da contaminação. 1. MUDANÇAS NA TÉCNICA CIRÚRGICA 2. USO DE ADJUVANTES 3.VÍDEOCIRURGIA DEXTRAN 40 y Modifica a extensão da formação das aderências, mas seus efeitos colaterais superam a sua eficácia. SEPRAFILM® SEPRAFILM® GENZYME® Associação de ácido hialurônico e carboximetilcelulose Redução na incidência, extensão, densidade e vascularização das aderências em pacientes submetidos à cirurgia colorretal em dois tempos, como após a retocolectomia total com anastomose íleo-anal com reservatório ileal e ileostomia de proteção. Maior incidência de deiscência de anastomose quando o filme foi utilizado nessas áreas específicas. Redução de 47% na incidência de aderências pós-operatórias em pacientes submetidos à ressecção intestinal; entretanto foram utilizados em média 4,4 unidades do filme, o que resultou em custo elevado do procedimento SPRAYGEL®, SPRAYGEL®, CONFLUENT SURGICAL ® Solução sintética de polietilenoglicol na forma de spray Produz um filme de hidrogel quando aerossolizada. A barreira formada permanece aderida às alças por um período de sete dias, após os quais é excretada via renal.Os resultados obtidos com o uso do Spraygel® mostraram redução na incidência, gravidade e extensão de aderências pós-operatórias, mas a um custo ainda bastante elevado. ADEPT® ADEPT® SHIRE PHARMACEUTICALS Solução de icodextrina a 4% Utilizada inicialmente em diálise peritoneal em concentrações mais elevadas, a solução permanece por tempo prolongado na cavidade peritoneal, fazendo com que os órgãos intrabdominais flutuem na cavidade, afastados entre si, prevenindo a formação de aderências. Ao contrário dos agentes mencionados anteriormente, a utilização de Adept® é tecnicamente fácil em laparoscopias e laparotomias e se mostrou bastante segura, com poucos efeitos deletérios. Além disso, não afeta a cicatrização das áreas anastomóticas. 1. MUDANÇAS NA TÉCNICA CIRÚRGICA 2. USO DE ADJUVANTES 3.VÍDEOCIRURGIA Sergio Eduardo Alonso Araújo e Cols. Rev bras Coloproct Abril/Junho, 2006 IMPACTO DA VÍDEOCIRURGIA NA PREVENÇÃO DE ADERÊNCIAS Laparoscopia X Laparotomia y Formação de aderências em porcos submetidos a hernioplastia com tela de polipropileno ² Gerrad e Col. y y y Formação de aderências em cachorros submetidos a colecistectomia ² Gamal e Col. Formação de aderências em porcos submetidos à nefrectomia ² Moore e Col. Formação de aderências em ratos submetidos a fundoplicatura ² Krahenbuhl e Col. y Tittel e cols. - Formação de aderências em coelhos submetidos à adesiolise Laparotomia: novas aderências em 100% Laparoscopia: novas aderências em 75% sendo significativamente menos intensa Presença de aderências em mulheres submetidas a cirurgia devido prenhez ectópica ² Lindorff e Col. y Presença de aderências em mulheres submetidas a coagulação de ovários policisticos ² Taskin e Col. y Presença de aderências em pacientes submetidos a colecistectomia ² Polymeneas e y Col. Via convencional: todos apresentavam aderências no local operado e na incisão Laparoscopia: 55% não apresentavam aderências AVALIAÇÃO DO CUSTO-EFETIVIDADE CUSTODE ESTRATÉGIAS DE REDUÇÃO DE ADERÊNCIAS y Prevalência de até 90% nos pacientes submetidos a cirurgia abdominal Em 1994 ² Gasto de 6 milhões de libras ² 2% dos gastos em saúde y y Necessário redução em 32,6% nas internações por AAO no primeiro ano e de 16% após 3 anos para justificar gasto de 50 libras por item utilizado Utilizando-se itens de 200 libras a redução de 100% em 1 ano nas internações não cobririam os custos Estudo com o Seprafilm® reduziu em 47% o número de internações por AAO e seu gasto foi estimado em 350 a 400 libras por paciente y y ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO y Principal causa de obstrução de intestino delgado Predominante após cirurgias pélvicas (apendicectomias, cirurgias ginecológicas e colorretais) y Manifestações Clínicas Dor abdominal em cólica y Distenção abdominal y Incapacidade de eliminar gazes/fezes y y y Desidratação, hipotensão e taquicardia No início há peristalse hiperativa e vigorosa e posteriormente a peristalse é mínima ou ausente. Tratamento Clínico y Hidratação venosa Antibióticos Profiláticos para evitar translocação bacteriana ou quando é possível uma ressecção de alça y y Descompressão com sonda Tratamento Cirúrgico Indicação: y y Intratabilidade clínica Tempo de tratamento? Piora do estado clínico Febre, taquicardia, leucocitose e dolorimento local y Distenção progressiva às radiografias durante o tratamento clínico Tratamento cirúrgico das aderências Alça do intestino delgado atingida, depois da lise de brida única. Cui s r sa, iss inadi erditas us i i t sti çã des ecessária s ssária it e tr uma à trauma enter t mias 1. 2. Shih SC et al. Conservative treatment for adhesive small bowl obstruction - World J Gastroenterol March 15, 2003 Volume 9 Number 3 Michael P. Diamont Clinical implications of postsurgical adhesions vol.7 2001 Human reprodution update 3. Victor Edmond Seid e Cols. A Videolaparoscopia no Diagnóstico e Tratamento da Obstrução Intestinal - Rev bras Coloproct Abril/Junho, 2007 Sergio Eduardo Alonso Araújo e Cols. Impacto da Vídeocirurgia na Prevenção de Aderências - Rev bras Coloproct Abril/Junho, 2006 Pacheco et al Aderências pós-cirurgia RBGO - v. 25, nº 5, 2003 LUIZ CARLOS MATTOS DOS SANTOS ADERÊNCIAS INTESTINAIS PÓS-OPERATÓRIAS EM CRIANÇAS Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2009 Pedro C. Basilio Obstrução Intestinal por Aderências: Utilização de Membrana Bioreabsorvível(hialuronato de sódio + carboximetilcelulose) Seprafilm® na Profilaxia de Complicações em Reoperações Abdominopélvicaso - Rev bras Coloproct Julho/Setembro, 2003 Hernani Luiz e Col. Efeito do Dextran sobre a intensidade das aderências peritoneais intraabdominais pós-operatórias: Estudo experimental em ratos. Revista do Col[egio Brasileiro de Ciruugiões Vol. XXVII OSWALDO LOURENÇO DE MOLLA NETO E COLABORADORES INFLUÊNCIA DA IRRIGAÇÃO INTRAPERITONEAL DE SOLUÇÃO SALINA EM DIFERENTES TEMPERATURAS NA FORMAÇÃO DE ADERÊNCIAS E PREVENÇÃO DE HIPOTERMIA APÓS PNEUMOPERITÔNIO EM RATOS - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões Vol. 27 no 2 Daniel Cartucho Bridas e aderências intestinais Visão histórica de um problema que se mantém actual - Barvalento Médico 2008; 1 (vol.1): 34-39 Luijendijk and Others Foreign Material in Postoperative Adhesions - ANNALS OF SURGERY Vol. 223, No. 3, 242-248 1996 Lippincott-Raven Publishers Gray s Anatomia Para Estudantes Richard L. Drake 2005 3ª tiragem Marshall M. Urist, MD e Seng-jaw Soong, PhD. (2009). In: T. Courtney M, Sabiston Tratado de Cirúrgia .São Paulo: ELSEVIER 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.