SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE II Un síndrome en evoluciónPaola Saiz Udaeta Violeta Malo de Molina Zamora H. Universitario Insular de Gran Canaria Tratamiento. Visión general Leve Moderado Grave Medidas generales Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Estreñimiento Dolor o distensión Diarrea Fibra Laxantes Antiespasmódicos ADT Loperamida Colestiramina Leve Prevalencia Nivel Sanitario Correlación con fisiología digestiva Frecuencia/severidad de los síntomas Dificultades psicosociales Utilización de recursos sanitarios Actitud ante la enfermedad Comorbilidad psiquiátrica Moderado Severo 70% Primaria 25% Digestivo 5% Referencia +++ + - ++ + + ++ + + + +++ +++ +++ +++ +++ AGA Technical Review on Irritable Bowel Syndrome. Gastroentelology 2002 Tratamiento. Visión general Leve Moderado Grave Medidas generales Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Estreñimiento Dolor o distensión Diarrea Fibra Laxantes Antiespasmódicos ADT Loperamida Colestiramina Tratamiento. Medidas generales 1. Buena relación médico-paciente PREGUNTAS TIPICAS QUE ESTAN EN LA MENTE DE MUCHOS PACIENTES CON SII ¿Me dirá este médico qué me pasa? Me han dicho que no hay nada mal, pero yo sigo con los síntomas ¿Cómo puedo controlar este dolor que esta comprometiendo mi vida independientemente de su causa? Me dirán otra vez que ³todo está en mi cabeza´? ¿Me harán las mismas pruebas molestas? ¿Y otra vez los resultados negativos? ¿Diagnosticarán por fin mi ³cancer´? Tengo otro paciente con SII al que no voy a poder satisfacer de ninguna manera. Me hará preguntas que no sabré responder. ¿Qué se ha hecho antes? ¿Qué se puede haber omitido? ¿Es mejor repetir todas la pruebas? ¿Será este el paciente que tiene un«? MEDICOS POCO PREPARADOS PARA TRATAR A ESTOS PACIENTES Probablemente sea un SII, no tengo ningún tratamiento eficaz que ofrecerle y tendré otro paciente insatisfecho que seguirá visitándome Este paciente está malgastando tiempo y recursos que deberían emplearse en otros con problemas graves Tratamiento. Medidas generales 1. Buena relación médico-paciente Escuchar Identificar las quejas principales Responsabiliza al paciente de sus síntomas Identifica síntomas extraintestinales Estresantes Dudas sobre enfermedad seria Comorbilidad psiquiátrica Eventos mayores Problemas laborales Agenda oculta Identificar la razón de la visita Tratamiento. Medidas generales 1. Buena relación médico-paciente Explicar Responder a las dudas y preocupaciones Expectativas. Implicar al paciente en el tratamiento Tratamiento. Medidas generales 2. Modificación de la dieta Antibióticos Gastroenteritis Alteración de la flora intestinal Alteración de la fermentación SII Dieta Formadores de masa 50% responden a la dieta Responden mejor Alimentos Cereales (trigo) Lácteos Cítricos Cebolla Té y café Nueces Dolor abdominal Diarrea Distensión abdominal Flatulencia Tratamiento. Medidas generales 3. Monitorizar los síntomas. Tiempo y severidad de los síntomas Identifica estresantes/alimentos Participación del paciente Tratamiento. Visión general Leve Moderado Grave Medidas generales Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Estreñimiento Dolor o distensión Diarrea Fibra Laxantes Antiespasmódicos ADT Loperamida Colestiramina Tratamiento farmacológico 1. Estreñimiento FIBRA y FORMADORES DE MASA Tradicional en el SII-E Pocos ECA sobre beneficio terapéutico. Dolor y distensión Hay estudios que apoyan uso de fibra en SII ± E No claridad en SII - D LAXANTES OSMÓTICOS Tratamiento farmacológico 2. Diarrea LOPERAMIDA Primera elección. Opioide sintético transito intestinal absorción agua e iones tono esfinter anal Mejoría consistencia de heces secreción rectal norcturna Mejoría diarrea en general Mayoría de los ECA: Mejoría deposiciones pero NO de dolor COLESTIRAMINA Segunda elección. Quelante sales biliares Tratamiento farmacológico 3. Dolor abdominal ESPASMOLÍTICOS a) ANTICOLINERGICOS Compiten con la Ach por los receptores muscarínicos disminuyendo la actividad contráctil de la fibra lisa Compuesto Clorhidrato de mebeverina Maleato de trimebutina Bromuro de butilescopolamina Metilbromuro de octatropina Tipo 3ª 3ª 4ª 4ª Dosis 135 mg/8h 20` 100-200 mg/12-8h 10-20 mg/8-6h 10 mg/8-6h Nombre comercial Duspatalín® Polibutin® Buscapina® Vapin® Tratamiento farmacológico 3. Dolor abdominal ESPASMOLÍTICOS b) ANTAGONISTAS CALCIO También tienen efecto anticolinérgico Compuesto Bromuro de pinaverio Bromuro de otilonio Tipo 4ª 4ª Dosis 50 mg/8h 40 mg /8h Nombre comercial Eldicet® Spasmoctyl® Mejoría global de los síntomas Metaanálisis Mejoría de la distensión abdominal Disminución de la intensidad del dolor Tratamiento farmacológico 3. Dolor abdominal ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Efecto psicotropo o antidepresivo Propiedades neuromoduladoras y analgésicas Propiedades anticolinérgicas Útil en Síntomas moderados-severos y trastornos psicológicos Refractariedad a otros tratamientos cuyo síntoma principal sea dolor abdominal frecuente y grave Algunos casos de diarrea de difícil manejo Tratamiento farmacológico ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ECA de ADT en SII: mejoría global de síntomas frente a placebo. NNT 3,2 Dosis neuromoduladoras menor que en depresión ISRS ± Nuevos antidepresivos No hay ECA de ISRS o nuevos AD en SII ISRS mejor que ADT en: Ancianos (menores efectos 2º) Trastornos emocionales SII con predominio estreñimiento BENZODIACEPINAS 2 Estudios que apoyan su eficacia en SII pero con poca diferencia con grupo placebo. Dependencia física e interacciones medicamentosas Usar cuidadosamente y poco tiempo (1-3 semanas) ADT dosis bajas Amitriptilina 10-50 mg/día (deprelio®, tryptizol ®) Imipramina 10-50 mg/día (tofranil ®) Doxepina 10-50 mg/día (Sinequan ®) Desipramina 10-50 mg/día Nortriptilina 10-50 mg/día (Norfenazin®, paxtibi ®) Dolor/Alteración sueño Días ± 2 semanas Sedación, Estreñimiento, Sequedad mucosa, Aumento de peso, Raro disfunción sexual ISRS Fluoxetina (10-20 mg/día) Sertralina(25-100 mg/día) Paroxetina (20-40 mg/día) Citalopram(20- 40 mg/día) Depresión, Pánico, ansiedad, TOC 4-6 semanas Insomnio Agitación Diarrea Sudación nocturna Pérdida de peso Disfunción sexual Mínimo No bien estudiado en SII Excelente en trastornos afectivos No 60-100 $ ADT dosis altas Desipramina 100-200 mg/día Nortriptilina 100-200 mg/día Compuesto Beneficio en: Tiempo de latencia Dolor, depresión, ansiedad 4-6 semanas Sedación Estreñimiento HipoTA, Sequedad mucosa, Arritmias, Aumento de peso, Disfunción sexual Moderado Buena en SII Excelente en trastornos afectivos Si 10-30 $ Efectos adversos Riesgo sobredosis Eficacia Ajustar dosis Coste/ mes Moderado Buena en SII Sí 5-20 $ Tratamiento. Visión general Leve Moderado Grave Medidas generales Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Estreñimiento Dolor o distensión Diarrea Fibra Laxantes Antiespasmódicos ADT Loperamida Colestiramina Leve Prevalencia Nivel Sanitario Correlación con fisiología digestiva Frecuencia/severidad de los síntomas Dificultades psicosociales Utilización de recursos sanitarios Actitud ante la enfermedad Comorbilidad psiquiátrica Moderado Severo 70% Primaria 25% Digestivo 5% Referencia +++ + - ++ + + ++ + + + +++ +++ +++ +++ +++ AGA Technical Review on Irritable Bowel Syndrome. Gastroentelology 2002 Tratamiento psicoterápico ¿Cuándo? Síntomas moderados y severos Fracaso de tratamiento médico Estrés o factores psicológicos exacerba síntomas Aunque mejoran síntomas digestivos y psicológicos existen dificultades metodológicas para realizar estudios comparativos No hay intervenciones psicológicas superiores a otras Tratamiento psicoterápico Predictores de buena respuesta Estrés exacerba síntomas GI Al menos ansiedad leve o depresión Síntoma predominante es dolor o diarrea Dolor alternante Síntomas de poca duración Tratamiento caro pero efecto persiste en el tiempo y disminuye las visitas médicas y costes. NUEVAS TERAPIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL SII TIPO FARMACO NOMBRE Mosapride Renzapride Alosetron Cilansetron Tegaserod Asimadoline Talnetant Sin nombre SITIO DE ACCION Agonista 5HT4 y antagonista 5HT3 Agonista 5HT4 y antagonista 5HT3 Antagonista 5HT3 Antagonista 5HT3 Agonista 5HT4 Receptor opioide Antagonistas NK3 Antagonista CFR1 Activador canal de cloro Receptor 2,3 BZD USO EN SII ± E SII ± E SII ± D SII ± D SII ± E SII ± E Todos subtipos de SII? Todos subtipos de SII? SII ± E SII ± D y SII ± A Dolor en SII (SII ±D) SII Dolor en SII Serotoninérgicos Bloqueantes receptores opioides Moduladores de Neurokininas Antagonistas CRF Lubiprostone Dextofisopam Antidepresivos ADT ISRS ISRSN Lactobacillus CG Bifidobacterium infantis Sacchromyces Boulaardi VSL # 3 Rifaximina, neomicina Terapias cognitivas, conductuales, hipnoterapia Hierbas medicinales Aceite de menta Acupuntura Alteración de la flora intestinal Alteración de la flora intestinal Alteración de la flora intestinal Alteración de la flora intestinal Alteración de la flora intestinal Probióticos Antibióticos Psicoterapia Todos subtipos de SII? Todos subtipos de SII? Diarrea, dolor Distensión SII ± D Todos los tipos de SII Terapia alternativas Variable Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT3 ALOSETRON: Antagonista del receptor 5-HT3 Receptor 5-HT3 Central Región límbica Centro del vómito Motoneuronas entéricas Nervios aferentes vagales Dolor visceral Tránsito colónico Secreción GI Dolor visceral Tránsito colónico Secreción GI Periférico Farmacocinética - farmacodinamia Rápida absorción vo. Absorción 25% con alimentos Biodisponibilidad 50-60% Pico plasmático 1 h Metabolización hepática. No eliminación renal Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT3 Dos ECA Fase II 832 pacientes y dos ECA fase III 1273 pacientes. 1 mg/12 h vs placebo Alivio dolor (41 vs 29-26%) Mejoría de la frecuencia Consistencia de las heces Urgencia defecatoria No alivio distensión p<0,05 SII - D Mejoría en 1ª y 4ª semana. Reaparece a la semana Efectos 2º: Estreñimiento 28% vs 5% placebo. En 10% es grave Colitis isquémica aguda 0,1 ± 1% Retiró en 2000 Uso restringido del alosetrón a mujeres con diarrea grave asociada al SII en las que han fallado otros tratamientos convencionales Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT3 Otros antagonistas 5-HT3 Ondansetrón Primero en estudiarse en SII - D el tiempo de tránsito colónico pero no mejoró el dolor Granisetrón el umbral de volumen rectal pero no mejoró el dolor Tropisetrón No evaluado en SII Cilansetrón Estudios en fase II ± eficacia similar a alosetrón. Estudios en fase III en y con SII ± D y Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4 Tegaserod: Agonista 5HT4 Periférico Neuronas del tracto GI motilidad GI sensibilidad distensión rectal dolor abdominal distensión Mejora estreñimiento Farmacocinética - farmacodinámica Rápida absorción vo Eliminación biliar No interacción con otros fármacos No ajuste dosis por edad Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4 Tres ECA ± 2470 con SII con dolor, distensión y estreñimiento. 12 semanas Beneficio 5-11% Mayor en el primer mes Efectos 2º: Diarrea. (9 vs 4%) Leve, 0,04% grave Aumento de colecistectomía (0,17 vs 0,06%) Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4 Contraindicaciones I Renal Severa I Hepática moderada-grave Obstrucción intestinal, litiasis sintomática, disfunción Oddi Dosis: 6mg 1-0-1 durante 4 a 6 semanas Tegaserod puede disminuir el estreñimiento, el dolor abdominal y la distensión en algunas mujeres con SII ± E. No hay evidencia de que ofrezca ventajas sobre el tratamiento estándar ya no que no se han hecho estudios comparativos. NUEVAS TERAPIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL SII TIPO FARMACO NOMBRE Mosapride Renzapride Alosetron Cilansetron Tegaserod Asimadoline Talnetant Sin nombre SITIO DE ACCION Agonista 5HT4 y antagonista 5HT3 Agonista 5HT4 y antagonista 5HT3 Antagonista 5HT3 Antagonista 5HT3 Agonista 5HT4 Receptor opioide Antagonistas NK3 Antagonista CFR1 Activador canal de cloro Receptor 2,3 BZD USO EN SII ± E SII ± E SII ± D SII ± D SII ± E SII ± E Todos subtipos de SII? Todos subtipos de SII? SII ± E SII ± D y SII ± A Dolor en SII (SII ±D) SII Dolor en SII Serotoninérgicos Bloqueantes receptores opioides Moduladores de Neurokininas Antagonistas CRF Lubiprostone Dextofisopam Antidepresivos ADT ISRS ISRSN Lactobacillus CG Bifidobacterium infantis Sacchromyces Boulaardi VSL # 3 Rifaximina, neomicina Terapias cognitivas, conductuales, hipnoterapia Hierbas medicinales Aceite de menta Acupuntura Alteración de la flora intestinal Alteración de la flora intestinal Alteración de la flora intestinal Alteración de la flora intestinal Alteración de la flora intestinal Probióticos Antibióticos Psicoterapia Todos subtipos de SII? Todos subtipos de SII? Diarrea, dolor Distensión SII ± D Todos los tipos de SII Terapia alternativas Variable