Sexta Parte

curso de formación diagnóstico por la imagen en patología musculoesquelética03 Cadera Rodilla Tobillo y pie curso de formación diagnóstico por la imagen 3250113 en patología musculoesquelética PortadaU3.indd 1 03 curso de formación diagnóstico por la imagen en patología musculoesquelética 03 Solicitada la acreditación a la Comisión de Formación Continuada del Ministerio de Sanidad y Política Social Cadera Rodilla Tobillo y pie con el aval de 23/11/09 17:05:54 0_INICIALES_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:57 Página 1 0_INICIALES_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:57 Página 2 © 2009 PRODRUG MULTIMEDIA, S. L. ANTONIO LÓPEZ 249, 1.º; EDIF. VÉRTICE 28041 MADRID Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida o almacenada en forma alguna ni por medios mecánicos ni electrónicos, sin el permiso escrito del titular del copyright. D. L.: xxxxxxx ISBN: 978-84-95972-56-9 Pamplona CARMEN BLANCA HERNÁNDEZ SASTRE Servicio de Radiología Clínica Universidad de Navarra. Pamplona 3 . Pamplona PABLO D. Pamplona BEATRIZ ZUDAIRE DÍAZ-TEJEIRO Servicio de Radiología Clínica Universidad de Navarra. Pamplona MARÍA ARRAIZA SARASA Servicio de Radiología Clínica Universidad de Navarra. Pamplona MARÍA JOSÉ PONS RENEDO Servicio de Radiología Clínica Universidad de Navarra.0_INICIALES_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:57 Página 3 PROFESORADO JESÚS DÁMASO AQUERRETA BEOLA Servicio de Radiología Clínica Universidad de Navarra. Pamplona FERNANDO IDOATE SARALEGUI Jefe del Servicio de Radiología Clínica San Miguel. Pamplona JULIO DUART CLEMENTE Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Clínica Universidad de Navarra. DOMÍNGUEZ ECHÁVARRI Servicio de Radiología Clínica Universidad de Navarra. Pamplona ENRIQUE ORNILLA LARAUDOGOITIA Jefe de la Unidad de Reumatología Clínica Universidad de Navarra. 0_INICIALES_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:57 Página 4 . 0_INICIALES_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:57 Página 5 ÍNDICE VALORACIÓN CLÍNICA DEL MIEMBRO INFERIOR Anomalías congénitas y del desarrollo Síndrome inflamatorio del miembro inferior Síndrome doloroso Síndrome traumático Síndrome traumático de partes blandas Necrosis avascular 7 7 8 9 15 18 20 ESTUDIO RADIOLÓGICO DE LA CADERA Repaso anatómico Anomalías congénitas y del desarrollo Síndrome traumático Síndrome doloroso Síndrome inflamatorio Cadera operada (prótesis de cadera) Bibliografía recomendada 21 21 25 30 35 42 42 45 ESTUDIO RADIOLÓGICO DE LA RODILLA Anatomía Anomalías congénitas y del desarrollo Síndrome traumático Síndrome inflamatorio Síndrome doloroso Otras patologías Bibliografía recomendada 47 47 51 52 65 70 73 76 ESTUDIO RADIOLÓGICO DE LA PATOLOGÍA DEL TOBILLO Y EL PIE Introducción Anatomía del tobillo y el pie Introducción clínica Estudio de las patologías del tobillo y el pie Otras patologías Bibliografía 77 77 77 82 86 105 108 TEST DE EVALUACIÓN 109 5 . 0_INICIALES_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:57 Página 6 . Clínica Universidad de Navarra. la osteocondrosis de la cabeza femoral (enfermedad de Legg-Calvé-Perthes) y la epifisiólisis femoral proximal. y que comprenden desde pequeñas alteraciones de la imagen (ecografía y radiología) hasta luxaciones reales de la cadera. Pamplona ANOMALÍAS CONGÉNITAS Y DEL DESARROLLO Las malformaciones congénitas de la cintura pélvica son poco frecuentes y agrupan lesiones de relevancia variable que van desde el simple dismorfismo hasta la gran agenesia lumbosacra. La ecografía es el método diagnóstico que detecta la displasia de desarrollo de la cadera en los primeros meses de vida. se producen tres alteraciones: la displasia de desarrollo de la cadera. el acortamiento relativo del muslo de la extremidad luxada (Galeazzi). Comienza con alteración de la marcha. Habitualmente. Desde el punto de vista clínico. en general mediante la fijación in situ. Epifisiólisis femoral proximal Designa un trastorno mecánico a través de la placa de crecimiento. que evidencian la rotura del arco cérvico-obturatriz. Se presenta en adolescentes. claudicación y cojera antiálgica. El tratamiento se basa en la estabilización de la fractura (epifisiólisis). Desde el punto de vista clínico. Displasia de desarrollo de la cadera Este término incluye un vasto espectro de situaciones que afectan a los recién nacidos y lactantes.0_INICIALES_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:57 Página 7 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Valoración clínica del miembro inferior Enrique Ornilla Laraudogoitia1 y Julio Duart Clemente2 Servicios de Reumatología1 y Cirugía Ortopédica y Traumatología2. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes Se trata de la osteocondrosis o necrosis avascular idiopática de la cabeza femoral en la edad pediátrica. El objetivo del tratamiento es que la cabeza femoral se forme lo más esférica posible. pasando por la extrofia vesical. así como la asimetría de los pliegues. se observan la asimetría en la abducción. la fragmentación y la reosificación. El objetivo del tratamiento consiste en que la cabeza femoral crezca dentro del acetábulo. En el estudio de imagen se aprecian signos de necrosis ósea epifisaria. lo que en ocasiones se consigue mediante técnicas ortopédicas o quirúrgicas. Suele presentarse entre los tres y los siete años de edad. que evidencian el desplazamiento hacia caudal y posterior de la epífisis proximal del fémur. se manifiesta como dolor en la rodilla y la ingle asociado a cojera. Este desplazamiento afecta en distinto grado las rotaciones de la cadera. Los estudios de imagen más habituales son las radiografías en proyecciones anteroposterior (AP) y axial. Los trastornos en la articulación coxofemoral son relativamente comunes durante la edad pediátrica y la adolescencia. La aparición de los núcleos de osificación a partir de los cuatro o seis meses permite realizar el seguimiento mediante radiografías. la resorción ósea. como la esclerosis. la luxación relativa de la cabeza o el acetábulo displásico y verticalizado. Las malformaciones y las anomalías congénitas de la rodilla son poco frecuentes en nuestro medio. La exploración física es fundamental para evidenciar la inestabilidad de la cadera mediante las pruebas de Ortolani (maniobra cuyo objetivo es reducir una cadera luxada) o Barlow (demuestra la inestabilidad de la cadera al intentar luxarla). 7 . En primer lugar. ya sea por su relevancia clínica. infecciones. El tratamiento comienza desde el nacimiento mediante manipulaciones y la colocación de férulas seriadas. La contractura del cuádriceps limita la flexión de la rodilla. condrocalcinosis). y las segundas. secundarias a un traumatismo o un proceso inflamatorio puntual (por ejemplo. aortitis. artritis psoriásica. aftas orales. no es la que más afecta a las articulaciones del miembro inferior.).0_INICIALES_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:57 Página 8 Alteraciones de la rodilla del recién nacido La luxación congénita de la rodilla es una deformidad infrecuente y se asocia a la presentación de nalgas durante el parto. espondilitis secundaria a una enfermedad inflamatoria intestinal). Los casos graves precisan tratamiento quirúrgico. En la analítica se suele encontrar una positividad para el HLA-B27. 8 . Espondiloartropatías Se trata de un grupo heterogéneo de artropatías inflamatorias que comparten varias características clínicas: la evolución crónica con picos de actividad. quedando el antepié hacia arriba (pronado). infecciones gastrointestinales o genitourinarias en las semanas previas al inicio del cuadro y afectación ocular (iritis. Entre las artropatías inflamatorias crónicas más importantes se encuentran las espondiloartropatías (síndrome de Reiter. Deformidades del pie El pie equino-varo congénito (pie zambo) recibe este nombre por su morfología. la afectación del esqueleto axial. las artritis microcristalinas (gota. Las formas más graves se relacionan con la artrogriposis. La rodilla del recién nacido se encuentra en hiperextensión.. En ambos casos se deben buscar en la anamnesis y la exploración lesiones mucocutáneas (psoriasis oculta en el cuero cabelludo y las uñas. balanitis. espondilitis anquilosante. Las primeras suelen ser. dado que no es objetivo de este capítulo enumerarlas todas. ya que muchos casos consisten en una afectación axial pura. ya que el astrágalo se dirige hacia abajo (equino) y la cabeza hacia medial. Produce una limitación para la extensión activa. Aunque la espondilitis anquilosante es la enfermedad más representativa de este grupo.). las rodillas y los tobillos. La afectación del miembro inferior es mucho más común en la artritis reactiva/síndrome de Reiter y la artritis psoriásica. a un proceso inflamatorio mantenido en el tiempo (artritis autoinmunes.. lo que condiciona que el escafoides se desvíe hacia dentro (varo). dado que un tratamiento temprano mediante manipulaciones y yeso correctores puede evitar un pie rígido o cirugías agresivas. la fiebre mediterránea familiar y las artritis infecciosas. El tratamiento suele ser quirúrgico.. ya sea por su frecuencia. Otras anomalías menos comunes son el pie plano congénito (astrágalo vertical congénito) y el pie plano espástico (doloroso). la gota). no es muy dolorosa y puede volverse crónica con la consecuente deformidad y limitación progresiva de la movilidad. SÍNDROME INFLAMATORIO DEL MIEMBRO INFERIOR Existen muchas causas de artritis inflamatoria en los miembros inferiores y. pustulosis palmoplantar. en su mayoría. La inflamación articular es más frecuente en las caderas. se citarán las más destacadas. etc. la sarcoidosis. La luxación congénita de la rótula se presenta como un desplazamiento lateral de la rótula con respecto al fémur.). uveítis anterior). El diagnóstico debe realizarse en los primeros días de vida. enfermedad inflamatoria intestinal. psoriasis.. hasta en un 40% de los casos debuta con afectación de las articulaciones metatarsofalángicas de los pies. tumores. lesiones mucocutáneas. la entesitis y ciertas manifestaciones extraarticulares (uveítis. Mención aparte merece la artritis reumatoide. es necesario dividir las artritis en agudas y crónicas. la oligoartritis erosiva que predomina en los miembros inferiores. Su inicio suele ser subagudo. aunque afecta de manera predominante a las pequeñas articulaciones de las manos y los carpos. que se suele diagnosticar en la adolescencia o en la edad adulta y es secundario a una unión patológica de los huesos del pie (sinostosis). lesiones estructurales intraarticulares. puesto que. la enfermedad de Larsen (luxaciones congénitas múltiples). el dolor de causa periarticular suele presentarse como una especie de tirón crónico en la ingle. En cambio. duran días y afectan de manera predominante a los tobillos. subagudo. adducción. las articulaciones tibioastragalina. se comporta como una artritis erosiva en las rodillas. En la anamnesis hay que preguntar por las características del dolor (mecánico. el paciente refiere un dolor profundo en la ingle o el muslo que empeora con la movilización y la carga. abducción. son imprescindibles una buena anamnesis y una exploración física. SÍNDROME DOLOROSO Cadera dolorosa en el adulto Dolor de cadera o coxalgia Puede deberse a múltiples causas (articular. miositis). endometriosis. las rodillas. ósea (lesiones quísticas en manos y pies. En la exploración debe valorarse en primer lugar la región lumbar y abdominal para descartar un dolor referido. signos/síntomas sugestivos de artropatía inflamatoria y/o conectivopatía. radiculopatía. se produce afectación muscular (granulomas. y después debe realizarse una movilización pasiva de la articulación (flexión. linfomas. patologías previas locales y sistémicas) y la sintomatología acompañante (fiebre. Artritis microcristalinas Las artritis microcristalinas (gota. muy frecuentes en la población general. artritis/artralgias y pleuritis). lesiones líticas y/o esclerosas) o articular (artritis aguda/crónica. simétrica. prevalente en la cuenca mediterránea. los factores condicionantes (actividad. En cuanto al dolor de causa articular. crónico). Cuando se cronifica. enfermedades retroperitoneales). Por lo general. mixto). Cursan en brotes de inflamación con inicio brusco. Los brotes de monoartritis son muy dolorosos. subastragalina y metatarsofalángicas de los pies. meralgia parestésica). tenosinovitis en tobillos y rodillas). rotación interna y extensión) y movilidad contrarresistencia. rotación interna y rotación externa) y otra contrarresistencia. y que se acompaña de limitación de la movilidad pasiva (sobre todo. condrocalcinosis). Fiebre mediterránea familiar Es una enfermedad autosómica recesiva. las caderas o los carpos. gran tumefacción y eritema. El granuloma epiteloide constituye la lesión básica.0_INICIALES_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:57 Página 9 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Artritis reumatoide Cuando afecta al miembro inferior. las bursas o los tendones. miopatía proximal. agudos y autolimitados de fiebre y poliserositis (dolor abdominal. dolor intenso. el inicio del mismo (agudo. Sarcoidosis Se desconoce su etiología y afecta principalmente a adultos jóvenes. Para diferenciar una causa de otra. extensión. que cursa con episodios cortos. además de valorar 9 . Respecto de la alteración musculoesquelética. abdominal (hernias. vascular (claudicación intermitente) u osteomuscular (lumbar). periarticular o referida). se observan depósitos de ácido úrico (tofos).). La podagra constituye el síntoma típico de la gota y consiste en inflamación aguda de la primera articulación metatarsofalángica. éstos ceden en unos días con tratamiento antiinflamatorio y reposo articular. etc. por lo que en muchos casos es difícil establecer el diagnóstico etiológico correcto. inflamatorio. La inflamación crónica acaba condicionando una inestabilidad y una serie de deformidades dolorosas que aumentan con la tensión continua que genera la carga. El dolor de causa referida es un dolor mucho más inespecífico que se deriva de una lesión neurológica (neuropatía. se deben al depósito de cristales de urato monosódico o pirofosfato cálcico en las articulaciones. femoral y/o acetabular. Consiste en una impactación en la zona de transición cabeza-cuello del fémur contra la porción anterior del acetábulo. inflamatoria o infecciosa. También puede producir dolor reincorporarse después de una sedestación prolongada. Respecto al tratamiento quirúrgico. miopatías y síndromes dolorosos miofasciales). neuropatías por atrapamiento. A continuación. tratamiento farmacológico sintomático (antiinflamatorios no esteroideos [AINE]. busca mejorar la mecánica articular. En el examen físico es típica la reproducción del dolor mediante la maniobra de atrapamiento. La artroscopia de la cadera puede estar indicada en aquellos pacientes que presenten una mínima degeneración. Desde el punto de vista radiológico. se ha de explorar la patología periarticular (bursitis.. aportando la máxima congruencia articular posible. El cuadro clínico típico se caracteriza por dolor cuando se realizan actividades que precisan una flexión de la cadera asociada a rotación interna y adducción. Por último. Cuando el cuadro se cronifica. momento en que el dolor se irradia por la cara externa del muslo hasta la rodilla. En el estudio mediante resonancia magnética (RM) se pueden apreciar asociadas lesiones labrales y la formación adyacente de gangliones intraóseos. se puede asociar a una tendinosis del tensor de la fascia lata. se encuentran dos signos característicos que.0_INICIALES_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:57 Página 10 la marcha. se explican las causas más comunes de coxalgia o dolor de cadera. Esta técnica se puede realizar mediante un abordaje transtrocantérico o mediante un abordaje anterior. el principal objetivo es la reducción de la sintomatología. Síndrome de atrapamiento femoroacetabular El atrapamiento femoroacetabular anterior es una patología o cuadro clínico que se ha descrito recientemente y que constituye una causa potencial de artrosis en los adultos jóvenes. Se escogerá la terapia en función de la sintomatología. caminar o subir escaleras. son incluso patognomónicos: el signo del lazo (cross over sign) y el signo de la giba (pistol grip sign). Existen múltiples técnicas.. Varía desde el tratamiento conservador hasta la artroplastia de sustitución. Puede provenir de la espalda (D12-L1). A un paciente de nuestra serie se le realizó un estudio de RM que evidenció una lesión de características fibroquísticas en el cuello femoral. tendinosis. se dispone de diferentes técnicas. la articulación (coxartrosis) o los tejidos blandos (trocanteritis). Cursa con dolor de ritmo mecánico en la cara externa del muslo. entre las que cabe destacar la osteotomía de reorientación acetabular y la osteotomía intertrocantérica femoral. Si se aprecia una transición convexa entre la cabeza y el cuello. El tratamiento conservador consta de modificaciones y restricciones de la actividad física. la corrección de la deformidad subyacente y la prevención de la progresión hacia la coxartrosis en aquellos casos en que no está instaurada en el momento del diagnóstico. Bursitis trocantérea Es la causa más frecuente del dolor de cadera. así como lesiones del cuello femoral (giba anterosuperior) y lesiones del labrum. La causa es traumática. que se exacerba al acostarse sobre ese lado. el origen o mecanismo lesional y la afectación articular. analgésicos.) y terapia física o rehabilitación. El dolor se reproduce al presionar sobre el trocánter mayor del fémur y al realizar la abducción de la pierna contrarresistencia. Cadera en resorte El paciente refiere una sensación de resorte cuando realiza la flexoextensión de la cadera. al realizar la flexión de la cadera 90º asociada a rotación interna y adducción. La osteoplastia femoroacetabular o remodelación ósea tiene como objetivo aumentar el rango de circunducción de la cadera. El signo del lazo se asocia a una retroversión relativa del acetábulo y resulta de la superposición de la imagen del reborde acetabular anterior cuando es más prominente que el posterior. 10 . se denomina signo de la giba. En cuanto al tratamiento. para algunos autores. La osteotomía de corrección. Se produce por un resalte de la banda iliotibial sobre el trocánter mayor. En las tendinosis el dolor se reproduce con las maniobras contrarresistencia del tendón afecto. se colocan los dedos de la mano detectora a ambos lados de la rótula en su parte superior y. es posible que 11 . Dolor de rodilla o gonalgia Al igual que la coxalgia. sobre todo. patelares). Para obtener dicho signo. Cursa con dolor de ritmo mecánico en la ingle. columna lumbar). en flexión y abducción). pero es localizada. se diferencian varios cuadros según la localización del dolor. También en las bursitis de la rodilla (suprarrotuliana/subcuadricipital. Si se encuentra sensibilidad al palpar la línea articular. se ha sugerido que es secundaria a otras patologías hasta en un 80% de los casos. neuropático o tumoral. cojera y disminución progresiva de la movilidad (especialmente. Coxartritis o coxitis Cursa con dolor de ritmo inflamatorio e intenso en la ingle. Meralgia parestésica Cursa con dolor de tipo quemazón en la cara externa del muslo y se debe al atrapamiento del nervio femorocutáneo por el ligamento inguinal. Es más frecuente en las mujeres. Las causas que provocan dolor anterior suelen estar relacionadas con alteraciones en el recorrido de la rótula. El estudio de estos pacientes debe comenzar con una historia clínica dirigida a determinar la relación de sensaciones con la localización en el interior de la rodilla. Tendinosis de los adductores Se produce dolor al presionar sobre la entesis de los adductores en la ingle y al realizar la adducción contrarresistencia de la pierna. En los casos en los que el origen del dolor de rodilla no esté claro. la porción anterior de los meniscos. endocrino-metabólico. etc. Dentro del síndrome doloroso de la rodilla. Síndrome piriforme Se debe a la compresión o el pinzamiento del nervio isquiático por la hipertrofia o la contractura del músculo piriforme. con la mano contraria. que se irradia a la cara lateral y anterior del muslo y se acompaña de una gran limitación de la movilidad.0_INICIALES_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:57 Página 11 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Coxartrosis Aunque se trate de una de las localizaciones más frecuentes de la artrosis. infeccioso. es preciso explorar la columna lumbar y la cadera para descartar un posible dolor referido. tendinosis) o referida (cadera. alteración de la postura y biomecánica de la cintura pélvica que puede dificultar la deambulación. La percusión de la espina ilíaca anterosuperior cerca del origen del ligamento inguinal también puede producir dolor y. prerrotuliana. infrapatelar y anserina) se produce esta inflamación. cruje. El dolor es mayor cuando se inicia el movimiento y se acompaña de rigidez tras periodos de reposo. periarticular (bursitis. y con plicas en la bolsa suprarrotuliana. se debe a una causa articular (artritis. autoinmune. se presiona hacia dentro la rótula. Si existe líquido. En la causa articular el dolor se reproduce con la flexoextensión pasiva de la rodilla y se suele acompañar de inflamación con signo de rebote positivo. En la exploración física se observan la alineación general de la extremidad. Es conveniente preguntar si la rodilla se bloquea. microcristalino. disestesias en la cara anterolateral del muslo. artrosis). produce chasquidos. el tono muscular del cuádriceps y las maniobras que provocan dolor (meniscales. Su origen es traumático. los dedos de la mano detectora se separarán hacia los lados. asociada a dolor con el atrapamiento meniscal. que se irradia por la cara lateral y anterior del muslo hasta la rodilla. Los síntomas consisten en dolor y paresia en la región glútea. se puede estar ante una rodilla de saltador o una tendinitis rotuliana. infecciones o enfermedades inflamatorias. El menisco discoide es una causa infrecuente de dolor. Causas de dolor de rodilla o gonalgia en el adolescente La osteocondritis disecante es una causa relativamente frecuente de dolor en la adolescencia. es posible que se trate de una bursitis o una celulitis. La enfermedad de Osgood-Schlatter consiste en una osteocondrosis de la tuberosidad anterior de la tibia y se asocia a la actividad deportiva en los adolescentes. El dolor en la interlínea interna es un síntoma muy común. saltar o ponerse en cuclillas.0_INICIALES_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:57 Página 12 se trate de una meniscopatía. En la exploración física se aprecia una tuberosidad tibial abultada y dolorosa al tacto. En la exploración física se aprecian la atrofia del cuádriceps. Puede estar causado por desarreglos patelares. como subir escaleras. El dolor en la interlínea externa es un síntoma menos habitual. El tratamiento suele ser conservador. debido a la sobrecarga de los tendones de la pata de ganso. Se caracteriza por un fragmento osteocondral necrosado. genu valgum y obesidad. si se observa un aumento de volumen asociado a dolor en el área prerrotuliana. correr y caminar en pendientes se asocia a una sensibilidad aumentada al palpar las carillas articulares y suele deberse a condromalacia rotuliana. correr y estar en cuclillas. que se debe a traumatismos o actividades repetidas con la rodilla (rodilla de beata). Bursitis prepatelar Se produce una hinchazón levemente dolorosa en la cara anterior de la rótula. La enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson es la osteocondrosis de la apófisis distal de la rótula. la limitación del arco de movilidad y signos de atrapamiento meniscal. secundaria a la tracción repetida del tendón rotuliano. Tendinosis rotuliana Aparece en forma de dolor mecánico en la parte anterior de la rodilla como consecuencia de una sobrecarga tendinosa. Causas más comunes de dolor de rodilla o gonalgia en el adulto Bursitis anserina Es una causa frecuente de dolor intenso y selectivo en la cara interna de la rodilla. El dolor retropatelar relacionado con actividades tales como subir y bajar escaleras. así como tumoraciones (quiste de Baker). Sin embargo. Puede estar causado por lesiones del menisco y condropatía degenerativa. Cuando el paciente refiere dolor con el impacto repetido y sensibilidad al dolor en la inserción proximal del tendón rotuliano. En la radiología se evidencia un fragmento óseo circunscrito con un halo hipodenso. El dolor posterior es mucho menos frecuente y se asocia a desarreglos intraarticulares. se producen espasmos y contracturas de los tendones de los isquiotibiales o los gemelos. Dicha clínica es más común en las mujeres con gonartrosis. 12 . En la exploración física se reproduce el dolor al palpar la entesis o al estirar la pierna contrarresistencia. distensión ligamentaria del colateral medial y condropatía degenerativa. En la anamnesis se debe interrogar al paciente sobre las actividades que reproducen el dolor. Es más frecuente en personas que presentan cuádriceps débiles y se exacerba al correr. lesiones del menisco. que puede mantenerse contenido en el hueso o desprenderse al espacio articular. El tratamiento es conservador o quirúrgico. ya que desaparece de forma espontánea. En algunos casos. En caso de rotura del quiste. rotura meniscal). inflamación y hematoma en la par te posterior de la rodilla y la pantorrilla. no pulsátil. En general no precisa tratamiento. es asintomático. en ocasiones aparece deformidad axial y la estabilidad puede estar alterada. la causa se trata (desviaciones) mediante osteotomías. en la par te posterior de la rodilla. ligamentos y nervios periféricos) más que a la propia articulación. Puede estar limitado el rango de movimiento a causa del dolor o el tamaño del quiste. la enfermedad de Haglund. Así. deformada. artroscopia de limpieza articular y artroplastias (prótesis). se debe a las estructuras periarticulares (tendones. Se manifiesta como una rodilla dolorosa. que puede producir problemas mecánicos e irritativos locales. el tratamiento debe orientarse a corregir el problema subyacente (ar tritis. puede causar algo de molestia o rigidez en los últimos grados de flexión de la rodilla. siempre que se encuentre. puede contener líquido sinovial o deberse a la hipertrofia de la sinovial. hasta el 40% de los casos de artritis reumatoide debutan con inflamación de las articulaciones en los pies. pero. se rompe y causa dolor. que se reproduce al presionar sobre el recorrido tendinoso y al realizar la inversión del pie. Los pacientes que padecen artrosis avanzada presentan dificultad para completar el rango de flexoextensión normal. Dolor en el tobillo En la mayoría de los casos. además. El compartimento interno suele ser el más afectado. Se desarrolla debido a un aumento progresivo de tamaño (mecanismo valvular) por el acúmulo de líquido sinovial en la bursa gastrocnemiosemimembranosa. La rodilla se aprecia globulosa.0_INICIALES_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:57 Página 13 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Quiste de Baker Se trata de una acumulación de líquido ar ticular en la zona posterior de la rodilla (hueco poplíteo). pero. A continuación. si es doloroso. habrá signos y síntomas de una rotura de meniscos. En algunos casos. Por lo general. Tanto la artritis como la tenosinovitis y la entesitis son procesos comunes de las artropatías inflamatorias autoinmunes. simulando una trombosis venosa profunda. cuando es grande. En los adolescentes puede aparecer una tumoración semisólida en la zona posterolateral. Enfermedad de Sever y enfermedad de Haglund Los niños pueden padecer la enfermedad de Sever. se suele producir un hematoma en forma de semilunar en el maléolo externo del tobillo. que produce crujidos. Patología degenerativa (patología del cartílago) La condropatía de la rodilla puede aparecer en cualquiera de los tres compartimentos de la misma. En el examen físico se encuentra una masa suave. La artrosis primaria de tobillo es rara y. se exponen las causas más frecuentes de dolor en el tobillo y el talón. El tratamiento se inicia de manera conservadora mediante AINE y reposo articular relativo. que es la osteocondrosis del calcáneo y produce una apofisitis o irritación de la zona de tracción del tendón de Aquiles. Las espondiloartropatías afectan en especial a las entesis de los pies (aquílea y fascia plantar) y la sarcoidosis afecta de manera predominante a los tobillos. De manera ocasional. El dolor suele ser mecánico y aumenta al subir escaleras y pendientes. Tenosinovitis de los peroneos Cursa con tumefacción y dolor en la región posterior e inferior del maléolo lateral. se debe pensar en algún antecedente traumático o en una enfermedad inflamatoria asociada. la temperatura puede estar aumentada. 13 . En la rotura completa predomina la impotencia funcional (flexión plantar). Cursa con hipoestesia en la cara anteroexterna de la pierna y el dorso del pie. puede dar lugar a la rotura tendinosa (completa o incompleta). roce) o inflamatoria (espondiloartropatías). entre el calcáneo y el retináculo flexor) y se debe a traumatismos..0_INICIALES_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:57 Página 14 Tenosinovitis tibial anterior Cursa con tumefacción y dolor en la región posterior e inferior del maléolo medial. sinovitis. y en la incompleta. La causa es mecánica (traumatismo. Metatarsalgia de apoyo Existe dolor bajo las superficies de carga de los metatarsianos con la bipedestación o la marcha. En los adultos el dolor en esta localización suele relacionarse con un aumento del arco plantar o su disminución.. Como signo orientativo cabe destacar que cuando la causa es inflamatoria la tendinosis es más distal (entesis) y se asocia a bursitis. Neuropatías periféricas El nervio peroneo común o ciático poplíteo externo se encuentra muy superficial y. El paciente describe el dolor como un alfiler que está punzando la parte inferior del talón y es más intenso por la mañana cuando da los primeros pasos. deporte. gota. por tanto. hipertrofia del retináculo flexor y pie valgo. La compresión del nervio tibial posterior o ciático poplíteo interno suele ocurrir en el túnel del tarso (región posterior del maléolo tibial. debilidad para la dorsiflexión y eversión del pie. sarcoidosis) predisponen a sufrir esta tendinosis. corticoides.) y enfermedades sistémicas (artritis reumatoide. y marcha en estepaje. Una de las causas principales es que la luxación dorsal de las falanges proximales sobre las cabezas de los metatar14 . Fascitis plantar/calcánea Es muy frecuente entre la población general y consiste en una sobrecarga de la fascia plantar (deportistas y obesos) o en una entesitis de la misma (espondiloartropatías). Cuando la tendinosis es importante o mantenida. que se presenta en niños. Cursa con parestesias y dolor urente en la planta del pie y los dedos. Empeora con el reposo nocturno y mejora con la movilización. traumatismos o vendajes. El dolor se reproduce al palpar la entesis ligamentosa y al realizar la flexión plantar-inversión forzada del pie. Esguinces El más común es el esguince del ligamento peroneoastragalino anterior (dos tercios de los casos) y se debe a una distensión del mismo por un mecanismo de inversión del pie. Cabe señalar que la presencia del espolón calcáneo en la radiografía no se correlaciona con los síntomas. Algunos fármacos (quinolonas. Tendinitis del tendón de Aquiles En la exploración física el dolor se reproduce al presionar el tendón y al realizar la dorsiflexión del pie. fracturas. el dolor. Dolor en el antepié Osteocondrosis en el tarso El dolor en el mediopié puede deberse a la osteocondrosis del escafoides tarsiano y a la enfermedad de Köhler. en cambio. Se reproduce al presionar sobre la fascia. que se reproduce al presionar sobre el recorrido tendinoso y al realizar la eversión del pie. se muestra muy vulnerable a ser atrapado por fracturas. y las roturas del anillo pelviano. que normalmente se sitúa en la región inferior de la cabeza del metatarsiano. se asocian a traumatismos de alta energía y su tasa de mortalidad precoz se sitúa entre el 5% y el 15%. Ello ocasiona que la almohadilla protectora se pierda durante la fase de carga. migre dorsalmente con las falanges.5% del conjunto de las lesiones traumáticas osteoarticulares. Hallux valgus (juanete) Esta deformidad se desarrolla cuando la falange proximal del primer dedo se desvía lateralmente hacia el segundo dedo y el metatarsiano se desvía hacia fuera. Su causa es multifactorial (artrosis-artritis. ya que representan el 1. La radiografía es normal en la fase aguda. flexión interfalángica proximal e hiperextensión interfalángica distal) son el resultado de los desequilibrios musculares entre los músculos extrínsecos e intrínsecos de los dedos del pie. tacón alto.0_INICIALES_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:57 Página 15 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie sianos hace que la bolsa grasa. más importante en frecuencia. el callo de fractura puede visualizarse a las 4-6 semanas. Por lo general. con lo que se rompe la placa plantar o anclaje de la base de la falange a la cápsula y el tendón flexor. Con el tiempo aparecen durezas y callosidades. bajo el ligamento transverso. pero las complicaciones vasculares representan el primer factor de la in15 . El dolor se debe a la inflamación de la bolsa situada encima de la cara medial de la cabeza del metatarsiano. ancianos). SÍNDROME TRAUMÁTICO Fracturas de la pelvis Son relativamente poco frecuentes. se denomina juanete de sastre. Cuando ocurre en el quinto dedo. herencia). Dedo en garra y dedo en martillo El dedo en garra (hiperextensión metatarsofalángica y flexión interfalángica) y el dedo en martillo (hiperextensión metatarsofalángica. Neuroma de Morton Designa el atrapamiento/irritación crónica del nervio interdigital. que son bifocales. Gota (podagra) El síntoma típico de la gota es la inflamación aguda de la primera articulación metatarsofalángica. Existen una gran variedad de lesiones. que no interrumpen la continuidad de la cintura pelviana. zapato estrecho. plantea pocos problemas diagnósticos y terapéuticos. El primer grupo. Produce un dolor intenso y parestesias en el espacio interdigital. El segundo grupo se asocia a menudo con lesiones urológicas. Cuando se cronifica. pueden observarse depósitos de ácido úrico (tofos). En el pie las localizaciones más frecuentes son el tarso y los metatarsianos. pero de manera esquemática se pueden separar dos grupos en función del pronóstico: las fracturas unifocales. parcelarias. que se alivian con masaje y aumentan con la compresión de las cabezas metatarsianas. lo que genera el dolor. que cursa con dolor selectivo al presionar e inflamación local. artrosis y artritis. entre los dedos tercero y cuarto. Fractura de estrés Se produce por una sobrecarga ósea excesiva sobre un hueso de estructura normal o disminuida (osteoporosis. Hallux rigidus Se trata de la limitación dolorosa de la flexión del pulgar y se asocia a traumatismos. escaras por presión. Los pacientes de edad avanzada desarrollan con facilidad complicaciones derivadas de un encamamiento prolongado (neumonía. Se asocian a lesiones neurológicas (nervio ciático) en cerca del 20% de los pacientes. aproximación y flexión. En los últimos años. puede ser conservador o consistir en la osteosíntesis pélvica. La mayoría de estas lesiones precisan tratamiento quirúrgico. Su incidencia sigue en aumento. trombosis venosa profunda. Fracturas del acetábulo Son infrecuentes y suelen aparecer tras traumatismos de alta energía. Con la fractura. Fracturas del fémur proximal Las fracturas del extremo proximal del fémur son las lesiones que se observan con más frecuencia en el ámbito de la Traumatología. La artrosis postraumática constituye la complicación más común. El objetivo del tratamiento quirúrgico es la reducción anatómica.0_INICIALES_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:57 Página 16 estabilidad hemodinámica. se encuentra abducción/aducción y rotación interna/rotación externa. en rotación externa y con una discreta separación. Luxación de la cadera La luxación traumática de la cadera es una lesión grave que consiste en un desplazamiento permanente de la cabeza del fémur hacia fuera del acetábulo. El tratamiento inicial se dirige a la contención de la hemorragia y a la estabilización. Puede asociarse a una fractura de la cabeza femoral. El tratamiento definitivo depende de la estabilidad de la fractura. Dependiendo de donde se aloje la cabeza femoral. Pueden aparecer complicaciones. como necrosis avascular de la cabeza femoral. Tan sólo los pequeños desplazamientos (<3 mm) que no afectan al arco de apoyo ni a la congruencia articular suelen tratarse de manera conservadora. ya que se trata de una urgencia terapéutica que exige reducción. la vascularización de la cabeza se ve comprometida. En las luxaciones posteriores (80%-90%) el paciente presenta el miembro inferior acortado. en rotación interna. El diagnóstico se inicia con un estudio radiológico AP de pelvis y proyecciones oblicuas de Judet (oblicua y obturatriz). La reconstrucción tridimensional suele ser útil para establecer el enfoque terapéutico. La mor talidad en el primer año se sitúa entre un 20% y un 30%. Clásicamente. Para ello se puede utilizar la contención externa con diferentes mecanismos: cinturones pélvicos y pantalones militares antishock (MAST). Para que se produzca una luxación traumática de la cadera. En la exploración física se encuentra una extremidad inferior acor tada y en marcada rotación externa. las lesiones del nervio ciático (luxación posterior) y la artrosis secundaria.). entre otros. Se producen sobre todo en los ancianos osteoporóticos como consecuencia de un traumatismo menor. la reconstrucción en 3D ha supuesto un gran avance para el abordaje de esta patología. Las fracturas del cuello femoral son intracapsulares y se producen en una zona de vascularización pobre. la evaluación radiológica se realiza mediante una radiografía AP de pelvis. se manifiesta por un acortamiento. El tratamiento quirúrgico puede consistir en la osteosíntesis mediante tornillos y la artroplastia. La posición de la cadera en el momento del traumatismo y la dirección del impacto influyen en el patrón de fractura. En las luxaciones anteriores (10%-20%) el paciente presenta el miembro inferior alargado. Entre las complicaciones cabe destacar la necrosis avascular postraumática. La tomografía computarizada es muy útil para determinar el alcance de las lesiones. 16 . El diagnóstico suele ser clínico. tiene que existir un traumatismo de alta energía. etc. Es necesario y obligatorio realizar una radiografía AP de pelvis para confirmar el diagnóstico de forma precoz. debe realizarse la reducción cerrada y valorarse con posterioridad la cirugía. suelen necesitar tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis. Las fracturas de la meseta tibial lateral suelen desencadenarse por un mecanismo de valgo/varo forzado.0_INICIALES_DIM_U3:Esteve 04/12/2009 11:33 Página 17 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Las fracturas pertrocantéreas son extracapsulares y se producen en hueso metafisario muy bien vascularizado y con abundantes inserciones musculares. Puede asociarse a lesiones de la arteria poplítea. Luxación de la rótula La luxación se produce siempre hacia la parte externa tras traumatismos indirectos. El tratamiento de elección es el enclavado intramedular. En la mayoría de los casos se trata de fracturas con componente articular. Fracturas de la rótula La rótula está inmersa en el aparato extensor. Se tratan mediante osteosíntesis. el tratamiento consiste en la reducción abierta y la osteosíntesis mediante tornillos y/o placa. Fracturas del fémur distal y de la meseta tibial Las fracturas del fémur distal (supracondíleas o supraintercondíleas del fémur) suelen producirse en pacientes jóvenes tras traumatismos de alta energía o en pacientes de edad avanzada. Las principales complicaciones son la ausencia de consolidación. También se asocia con frecuencia a la lesión del nervio ciático poplíteo externo. es conveniente la inmovilización. Fracturas de la diáfisis tibial Las fracturas de la tibia pueden ser fracturas de baja energía e indirectas (espiroideas). la consolidación en mala posición y el síndrome compartimental. como rótula alta y displasia patelofemoral. Es más común en el sexo femenino. Las fracturas subtrocantéreas son extracapsulares y en este lugar se localizan a menudo fracturas patológicas. Constituye una urgencia terapéutica. Entre las complicaciones cabe destacar la pérdida hemática (500-800 mL) y la embolia grasa. Fracturas de la diáfisis femoral Las fracturas del fémur suelen producirse en accidentes de alta energía y afectan a pacientes jóvenes. Las fracturas de la meseta tibial medial pueden asociarse a la lesión del nervio ciático poplíteo externo. Fundamentalmente plantean problemas mecánicos por su frecuente conminución y se clasifican en función de su estabilidad. o bien de alta energía y directas (transversas y conminutas). El tratamiento consiste en la reducción y se realiza gracias a la medialización asociada a la extensión de la rodilla. En la mayor parte de los casos se encuentran factores anatómicos predisponentes. Suelen ser fracturas abiertas. 17 . El diagnóstico es clínico y debe sospecharse en los pacientes que presentan inestabilidad multidireccional de la rodilla tras un traumatismo agudo. La mayoría de las fracturas son transversas y el cuádriceps desplaza los fragmentos. Sin embargo. por lo que interrumpe el aparato extensor. Las fracturas de la tibia se tratan de forma conservadora o quirúrgica. las fracturas no desplazadas en las que se mantiene la integridad del aparato extensor pueden tratarse de forma conservadora. Cuando la superficie articular se encuentra desplazada. posteriormente. Luxación de la rodilla Se produce una separación de los extremos articulares del fémur y la tibia tras traumatismos de alta energía. El tratamiento de elección es la osteosíntesis. Se puede observar el desplazamiento anterolateral de la rótula. En la exploración se detecta dolor en la interlínea articular del menisco afecto. Los pacientes refieren dolor difuso y aumento de volumen de características subagudas (18-24 horas). Las lesiones de la articulación de Chopart suelen producirse en accidentes de tráfico o deportivos. Las fracturas bimaleolares producen una luxación del tobillo. Después del periodo agudo los pacientes manifiestan en ocasiones la sensación de fallo y bloqueos. Las fracturas del calcáneo son las más frecuentes del tarso. La extremidad proximal del quinto metatarsiano puede sufrir tres tipos de fractura: por avulsión de la apófisis estiloides. con mayor frecuencia. sólo se asocia la lesión del canto tibial posterior a la fractura del peroné. cuando existe un derrame voluminoso. se originan tras una rotación/giro de la extremidad. con lo cual mejoran los síntomas del paciente y la orientación diagnóstica. indica una fractura articular. Las fracturas de pilón tibial suelen producirse en traumatismos axiales en los que el astrágalo impacta en la tibia distal. En general. en la palpación la rótula se encuentra separada del fémur. Cuando un paciente presenta dolor y tumefacción en la cara medial del tobillo. En general. por lo que se asocian a fracturas de la meseta tibial y la columna vertebral. SÍNDROME TRAUMÁTICO DE PARTES BLANDAS Lesiones de los meniscos y de los ligamentos de la rodilla La presencia de derrame articular es un dato relevante en la exploración de la rodilla traumática aguda. Se generan en caídas desde cierta altura. es quirúrgico. mientras que las fracturas desplazadas requieren una reducción abierta y una osteosíntesis. El menisco medial es el que se lesiona con mayor frecuencia. Las principales complicaciones consisten en la necrosis avascular del cuerpo y la ausencia de consolidación. Lesiones meniscales Suelen producirse en accidentes deportivos o en pacientes de edad avanzada cuyo tejido meniscal se encuentra degenerado. es necesario descartar una fractura del peroné proximal (fractura de Maisonneuve). Las fracturas del astrágalo con frecuencia se originan por hiperflexión dorsal. se clasifican en función de la altura del trazo en el peroné respecto a la posición de la sindesmosis: infrasindesmales (por la avulsión de la epífisis distal del peroné).0_INICIALES_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:57 Página 18 Lesiones traumáticas del tobillo y el pie Las fracturas del tobillo suelen deberse a un traumatismo indirecto con un componente de giro. Entre las complicaciones cabe destacar el síndrome compartimental. En general. en general. pero al presionar sobre ella con la rodilla en extensión desciende. En ocasiones. transindesmales (se pueden asociar a la fractura del maléolo tibial o a la lesión del ligamento deltoideo) y suprasindesmales (suelen asociarse a una lesión del complejo). puede aspirarse. por inflexión en la unión metafisodiafisaria (fracturas de Jones) y por fatiga (estrés) de la diáfisis proximal. 18 . Por su anatomía se trata de lesiones inestables que requieren reducción anatómica y estabilización. A veces. Las fracturas intraarticulares (articulación subastragalina) pueden ocasionar dolor crónico en el retropié. El tratamiento debe ser urgente y. la de Lisfranc (tarsometatarsiana). Si se produce hemartros asociado a gotas de grasa. las lesiones de un solo complejo (medial o lateral) y las fracturas no desplazadas se tratan de forma conservadora. El derrame articular se manifiesta por un aspecto globuloso. debido a que su vascularización es pobre. el derrame seroso se puede presentar en las lesiones meniscales y la causa más frecuente de hemartros en la rodilla traumática aguda es la lesión del ligamento cruzado anterior. Las lesiones de esta articulación suelen deberse a accidentes de alta energía o que poseen un componente rotacional. Las articulaciones del mediopié que sufren luxaciones son la de Chopart (calcáneo-cuboides y astrágaloescafoides) y. donde la vascularización es pobre. En la radiología se evidencia una fractura por avulsión del margen tibial lateral (conocida como fractura de Segond). debe valorarse la posibilidad de una lesión asociada de los ligamentos de la rodilla. puede producirse un patrón de inestabilidad posterolateral y suele ser necesario reconstruir tanto el ligamento cruzado posterior como las estructuras laterales lesionadas. que aumenta al forzar el valgo. pudiéndose apreciar cierta laxitud (bostezo). La RM confirma el diagnóstico. En la exploración se aprecian edema. También se observa bostezo al forzar el valgo o el varo con la rodilla en extensión completa. mientras que el medial o el deltoideo raramente se lesionan de forma aislada.0_INICIALES_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:57 Página 19 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Las maniobras de provocación meniscal (McMurray. Una de las funciones de los meniscos consiste en la transmisión de cargas. Por lo general. equimosis y dolor en el trayecto ligamentoso. El tratamiento es conservador (inmovilización total o parcial). El paciente a menudo refiere un chasquido y dolor en el momento de la lesión. Por tanto. Cuando la inestabilidad posterior se asocia a la lesión de una o más de las estructuras laterales. se produce tras un traumatismo por la inversión forzada en accidentes deportivos. Con frecuencia. En general. Por lo general no se produce derrame articular. El ligamento peroneoastragalino anterior es el que se altera con más frecuencia. así como el fenómeno de resalte (pivot shift). el tratamiento de elección es la meniscectomía parcial. El tratamiento inicial es conservador. es posible realizar la reconstrucción ligamentosa. a menos que la lesión sea incompleta y se asocien lesiones. la meniscectomía total puede generar cambios degenerativos a largo plazo (artrosis posmeniscectomía). 19 . Lesiones del tobillo y el pie Esguince de tobillo Es una lesión extremadamente frecuente. dado que pueden encontrarse lesiones del ligamento colateral medial y del ligamento cruzado anterior (se conoce como tríada fatal de O'Donoghue). En la exploración se detecta dolor en el recorrido del ligamento. En la exploración física se aprecia el desplazamiento de la tibia hacia la zona anterior con respecto al fémur (maniobra de Lachman y test del cajón anterior). En los pacientes en los que se sospecha lesión meniscal. se puede intentar la reparación meniscal mediante la sutura del menisco. La RM constituye la prueba diagnóstica. se intenta preservar el tejido meniscal. En general. Lesiones ligamentosas Ligamento colateral medial Suele lesionarse por mecanismos de valgo forzado. Otros ligamentos de la rodilla El ligamento cruzado posterior suele lesionarse en traumatismos directos sobre la tibia con la rodilla en flexión. Se observa un excesivo desplazamiento de la tibia hacia posterior (test del cajón posterior). Si la lesión se produce en el tercio periférico que se encuentra bien vascularizado. Si el paciente refiere inestabilidad de la rodilla. las lesiones aisladas del ligamento cruzado posterior se tratan de forma conservadora. el paciente refiere haber sentido un chasquido en el interior de la rodilla. Las características del derrame son sanguinolentas y se desarrolla en pocas horas. En las lesiones más centrales. Ligamento cruzado anterior Se lesiona por lo general tras traumatismos que implican hiperextensión o varo/valgo con rotación de la rodilla. Steinmann y Apley) tratan de producir el dolor mediante el atrapamiento del menisco afecto. La fisiopatología es incierta. escafoides. el estadio en que se encuentra y su evolución. El tratamiento es ortopédico o quirúrgico. ya que puede haberse producido un arrancamiento del tendón peroneo corto. en todas las cuales la presentación clínica es similar (dolor mecánico e impotencia funcional). En los casos de gran tumefacción e impotencia funcional. entre 30 y 50 años. como el colapso de la cabeza femoral y la radiolucencia subcondral. Rotura aguda del tendón de Aquiles Constituye una lesión típica de varones. Se observan signos radiológicos característicos. Luxación recidivante de los peroneos Los peroneos se desplazan hacia delante durante la flexión y eversión del pie. En los casos evolucionados. Los estudios de imagen pueden plantear el diagnóstico diferencial con la osteoporosis transitoria de la cadera. en general deportistas ocasionales de fin de semana. así como un chasquido e impotencia en la flexión plantar.).0_INICIALES_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:57 Página 20 Ante un traumatismo de tobillo. especialmente en las rotaciones. En la gammagrafía ósea se aprecia un área hipometabólica. el tratamiento suele ser la artroplastia total de la cadera. En la exploración física se halla una limitación dolorosa de la movilidad de la cadera. Los estudios de imagen se inician con radiografías simples AP y axial de ambas caderas. frío local y elevación. rodeada por un halo de hipercaptación. Los pacientes refieren un dolor brusco o una “pedrada” (como un golpe de piedra). dado que se presenta asociada a multitud de factores de riesgo (fracturas y luxaciones. 20 . y la aplicación de las diferentes técnicas de imagen puede aportar el diagnóstico. segundo metatarsiano…). pero son dos entidades diferentes que cursan con una evolución y un pronóstico dispares. Los pacientes refieren un dolor sordo e intermitente en la ingle. puesto que existe una elevada tasa de bilateralidad. En las fases iniciales es posible realizar tratamientos cuyo fin es revascularizar o reorientar la cabeza (el forage y las osteotomías femorales). así como una disrupción funcional del tríceps. El tratamiento consiste en reposo. inmovilización. NECROSIS AVASCULAR La necrosis avascular de la cabeza femoral del adulto es una patología cuyo manejo es complicado. etc. enfermedad de Cushing. se puede colocar una férula o yeso. Se suele presentar en varones de mediana edad. anemia falciforme. consumo de alcohol. astrágalo. no se mueve el pie. Las necrosis óseas también aparecen en otras localizaciones (cóndilos femorales. que comienza de un modo gradual. La evaluación clínica de los factores de riesgo constituye el principal indicio para establecer el diagnóstico. Se presupone la degeneración previa a la rotura. si se movilizan los gemelos. también debe palparse la base del quinto metatarsiano. En la exploración física se encuentra una depresión al palpar la unión miotendinosa (signo del hachazo). ya que. Se asocia a infiltraciones previas con corticoides y a la ingesta de quinolonas. que el diafragma pelviano cierra. Pamplona REPASO ANATÓMICO La pelvis ósea forma una anillo cerrado que se compone. Clínica Universidad de Navarra. se analizan los diferentes elementos óseos.1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 21 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Estudio radiológico de la cadera Carmen Blanca Hernández Sastre Servicio de Radiología. Desde el punto de vista anatómico. por delante y por los lados. mientras que la pelvis menor contiene vísceras pelvianas (vejiga urinaria. la sínfisis del pubis y la articulación sacrococcígea. la vejiga. que se unen en la cara anterior en la sínfisis del pubis. Contiene. de los huesos ilíacos. cierran el anillo por su parte posterior el sacro y el cóccix (Figura 1). la pelvis se relaciona con vasos arteriales y venosos que discurren por la superficie ósea. la pelvis mayor (forma par te de la cavidad abdominal propiamente dicha) y la pelvis menor (contiene la cavidad pelviana y es par te integral del canal del parto). Figura 1. A continuación. La pelvis mayor contiene vísceras abdominales (colon sigmoide). la uretra membranosa y los genitales internos en la mujer. Radiografía normal de pelvis. próstata). el recto. 21 . las articulaciones sacroilíacas. ligamentarios y musculares (Figura 2). Estas cuatro estructuras se unen entre sí a través de cuatro articulaciones. El plexo sacro está contenido en la pelvis y varios troncos nerviosos se desplazan por fuera de la pelvis con una íntima relación muscular y ósea. La pelvis se divide en el estrecho superior de la pelvis (plano oblicuo que va desde el promontorio del sacro hacia el borde superior de la sínfisis del pubis). Éste se compone fundamentalmente de los músculos elevadores del ano y corresponde de manera aproximada a una línea que une la punta del cóccix con el borde inferior de la sínfisis del pubis. El límite inferior de la pelvis menor es el estrecho inferior de la pelvis. además. el borde anterior presenta la espina ilíaca anterosuperior. inferior. donde se insertan los músculos anchos del abdomen. las líneas glúteas (superior. Posee dos caras (externa e interna) y cuatro bordes (superior. De arriba abajo. la línea arqueada (par te del estrecho superior de la pelvis) y el mismo agujero obturador (cubier to por el músculo obturador interno).1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve A 03/12/2009 11:59 Página 22 Ilion Iliopsoas Obturador interno Piramidal Glúteos Coxis B Fémur Iliopsoas Nervio ciático Obturador interno Glúteos Recto Figura 2. la incisura superior. el isquion (posteroinferior) y el pubis (anteroinferior). En la cara externa se hallan. la cresta pectínea y el tubérculo del pubis (corresponde al vértice anteroinferior y ahí finaliza el ligamento inguinal). anterior y posterior). finalmente. Íleon El hueso pélvico o coxal consta de tres elementos: el ilion (superior). Imágenes axiales normales de RM con diferentes elementos anatómicos: zona media de la pelvis (A) y pelvis inferior (B). formada por la eminencia iliopúbica (unión de ilion y pubis). donde se inserta el ligamento inguinal. se juntan en el acetábulo. 22 . la cavidad cotiloidea o acetábulo y el agujero obturador (tapizado por la membrana obturatriz es atravesado en su porción superior por los vasos y ner vios obturadores). la espina ilíaca anteroinferior y la incisura inferior. En este punto se inicia lo que se conoce como rama superior del pubis (o iliopúbica). media e inferior para la inserción de los músculos del mismo nombre). entre otros. que presentan núcleos de osificación individuales que. La cara interna se compone de la fosa ilíaca (para el músculo ilíaco). El borde superior es la cresta ilíaca. La inervación depende de los nervios glúteos superiores. Está inervado por nervios que desempeñan un papel en la propiocepción y en la producción de dolor. donde se describen los agujeros sacros anteriores para las divisiones ventrales de las raíces sacras que constituirán el plexo sacro. por lo que en su mayoría es avascular. Se irriga a través de ramas articulares de las arterias glúteas superiores. Únicamente una pequeña parte de la cabeza femoral está irrigada por arterias del ligamento redondo (Figura 3). incluyendo la sínfisis del pubis. dado que está firmemente reforzada por los ligamentos interóseos. sacroilíacos anteriores y posteriores. Ligamentos Los densos ligamentos que unen el anillo que conforma la pelvis ósea le confieren estabilidad y. iliolumbares. además de los agujeros sacros posteriores. la tuberosidad isquiática. la espina isquiática (conocida también como ciática). Sacro Es un hueso único y central. Posteriormente. y una cara posterior convexa. lugar de inserción de los ligamentos pélvicos y de los músculos del miembro inferior. Presenta una cara anterior cóncava. Posee muy poca movilidad y una fuerte estabilidad. cuya función es aumentar la superficie articular para dar una mayor estabilidad y congruencia a la cabeza femoral. Articulación sacroilíaca En la mitad inferior del espacio articular corresponde a una diartrosis recubierta de sinovial. 23 . el borde posterior presenta la espina ilíaca posterosuperior y la espina ilíaca posteroinferior. La cadera comprende 22 músculos. Al parecer. formado por la fusión de cinco vértebras sacras. Articulación coxofemoral Une la cabeza del fémur y la cavidad acetabular o cotiloidea. a su vez. está recubierta por una membrana y líquido sinovial. Es una diartrosis de tipo enartrosis. sacrotuberosos y sacroespinosos.5 mm. De arriba abajo. flexibilidad y capacidad de absorción de impactos. La cápsula de la articulación de la cadera se origina en el acetábulo y se inserta en la cara anterior del fémur a lo largo de la línea intertrocantérea en la base del cuello femoral. la cápsula envuelve la cabeza femoral y los dos tercios proximales del cuello femoral. la escotadura isquiática o ciática menor y.1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 23 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie El borde inferior está formado por la rama inferior del pubis (o isquiopúbica). mientras que en la parte superior corresponde a una articulación sindesmótica. la cresta sacra lateral (procesos transversos fusionados) y la cresta sacra medial. entre las cuales se sitúan la articulación sacroilíaca. los vasos sanguíneos sólo penetran en el labrum a una profundidad de 0. Por detrás está cubierta por el músculo erector de la columna dorsal y el glúteo mayor. que forman un anillo en la base del cuello y envían ramas que ascienden de manera subcapsular por el cuello femoral hasta la cabeza femoral. del plexo sacro y de las raíces S1 y S2. donde se localizan la cresta sacra media (procesos espinosos fusionados). La articulación de la cadera recibe sangre de ramas circunflejas de la arteria femoral. la arteria iliolumbar y la arteria sacra lateral. El labrum acetabular constituye una estructura fibrocartilaginosa adherida al borde óseo del acetábulo. para la división posterior de las raíces sacras. la escotadura isquiática o ciática mayor. por último. la porción proximal del fémur se desplaza por una adducción progresiva.1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 25 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Músculos isquiotibiales Se originan en la región isquiática y se sitúan en la parte posterior del muslo hasta su inserción en la tibia. Músculos anteriores del muslo Comprenden el sartorio y el recto anterior. la subluxación (dislocación parcial) y la inestabilidad o luxabilidad (la cabeza entra y sale del cótilo). que se suelen resolver sin tratamiento durante el mismo. ligamentosos. La radiología únicamente se emplea cuando no es posible realizar una ecografía. como la presentación de nalgas y la podálica. en la etapa perinatal. Estas alteraciones son importantes en la toma de decisiones terapéuticas. o bien durante la lactancia o la infancia. pero permanecen ocultas en la radiografía. La displasia de la cadera se puede producir intraútero. En el primer mes de vida existen mayor laxitud y subluxación. Se insertan en la zona anterior del ilion y descienden por el componente anterior del muslo (Figura 2B). Evaluación mediante técnicas de diagnóstico por la imagen Radiología convencional Durante el periodo neonatal. Es decir.5% de los recién nacidos. musculares y cartilaginosos se producen de manera precoz después de que se haya establecido una luxación persistente. La maniobra de Barlow es la inversa. hasta una serie de anomalías radiológicas que indican displasia acetabular. Durante el periodo de la infancia. Por ello. Detección clínica El test de Ortolani estudia la reducción femoral proximal en el acetábulo mediante una abducción progresiva de la cadera. ANOMALÍAS CONGÉNITAS Y DEL DESARROLLO Displasia evolutiva de la cadera La displasia evolutiva de la cadera (también conocida como displasia del desarrollo de la cadera o luxación congénita de la cadera) incluye desde la luxación (dislocación franca). el estudio de la relación entre la cabeza femoral y el acetábulo está dificultado debido a que el núcleo de osificación todavía no es visible. Estos test resultan positivos durante unos días después del nacimiento. su posición ha de inferirse de la orientación de la metáfisis femoral. 25 . de los cuales el 80% pertenecen al sexo femenino. El momento más precoz en el que es posible reconocer los cambios radiográficos típicos de una cadera luxada es aproximadamente a las seis semanas de vida. Afecta al 3. Los factores hereditarios son relevantes y también influyen los factores externos. los cambios tempranos en la radiología convencional implican que ya se ha producido una deformidad sustancial del cartílago y de los tejidos blandos. El diagnóstico y el tratamiento precoces son cruciales para prevenir las anomalías estructurales severas debidas a larga evolución. la anteversión del fémur y las contracturas de la cadera. los cambios secundarios capsulares. Ecografía La ecografía en tiempo real de la cadera del lactante ofrece una imagen exacta de las relaciones anatómicas e información relativa a la función.1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 26 Entre los hallazgos más representativos se incluyen: 1. En las displasias el eje pasa por fuera del acetábulo y cruza la línea media por encima de L4. también se sitúa lateral a la línea de Perkins. y se considera que existe displasia acetabular cuando supera los 40º. la evaluación ecográfica de la cadera deja de ser útil en los niños mayores de un año. que conforma el ángulo acetabular junto con la de Hilgenreiner. así como su relación dinámica con el acetábulo. la metáfisis femoral se localiza debajo de la misma. que conforma los cuadrantes junto con la de Hilgenreiner. y puede demostrar inestabilidad. • Von Rosen describió otros dos métodos de diagnóstico de la displasia de cadera. sobre una placa en posición neutra se traza una horizontal por el límite superior de las ramas pubianas. Se han descrito varias líneas radiológicas para distinguir la cadera normal y la cadera luxada (Esquema 1): 2 • Ángulo o índice acetabular: lo forma la intersección de la línea de Hilgenreiner (une los cartílagos en Y) con otra tangencial al techo acetabular. En la cadera patológica la metáfisis traspasa esta línea. El estudio ecográfico estándar incluye una valoración estática para medir los ángulos acetabulares alfa y beta. Osificación retrasada del núcleo femoral. 2) línea de Perkins-Ombredanne. Si existe subluxación. Desarrollo de un falso acetábulo. Si la cadera es normal. 3 1 4 5 Esquema 1. El valor normal oscila entre los 25º y los 30º en los recién nacidos y los lactantes. Líneas de medición de la cadera infantil: 1) línea de Hilgenreiner. En las caderas normales la porción medial de la metáfisis femoral queda dentro de la línea de Perkins e inferior a la de Hilgenreiner. 4. • Línea de Shenton: es un arco continuo que dibuja el contorno medial del cuello femoral y el borde superior del agujero obturador. 3. y una valoración dinámica. Esta técnica muestra la cabeza femoral cartilaginosa. Las imágenes que se obtienen sirven para evaluar la cobertura acetabular de la 26 . a la altura de la cuarta vértebra lumbar. • Líneas de Perkins: son verticales y se trazan desde los márgenes laterales de los techos acetabulares. 2. En el segundo método. sobre una placa en abducción máxima se prolonga el eje longitudinal del fémur. que debe cruzar el techo acetabular y formar un ángulo de 45º con la línea media. Se cruzan perpendicularmente con la línea de Hilgenreiner y dan lugar a los cuadrantes de Ombredanne. subluxación y luxación. 4) línea en Y que determina la distancia entre la línea de Hilgenreiner y el borde superior del fémur. En la luxación de la cadera se interrumpe y forma un escalón cuando el fémur se eleva y desplaza lateralmente. se localiza lateral a la línea de Perkins y. 3) línea tangencial del acetábulo. en las luxaciones. Por lo general. Acetábulo poco profundo y desarrollado de un modo incompleto (displasia acetabular). 5) arco de Shenton. pero encima de la de Hilgenreiner. Se realiza con el paciente en decúbito lateral estricto y las caderas en leve flexión y en flexión de 90º. En el primer método. Desplazamiento lateral y proximal del cuello femoral adyacente al ilíaco. Coxa vara del desarrollo Normalmente. Se emplea en caso de displasias severas en las que la reducción es inestable o en caso de acetábulos en los que las partes blandas (labrum. Las radiografías muestran una disminución del ángulo cuello-diáfisis femoral y un fragmento de hueso triangular en el cuello. la deformidad en varo a menudo progresa. localizado medialmente y rodeado por dos bandas radiolucentes que atraviesan el cuello y forman una V invertida. adyacente a la cabeza. el indicador más precoz aparece en la gammagrafía ósea como una captación disminuida del trazador en la cadera. Afecta con mayor frecuencia a los niños. y de 120º a 130º en el adulto. no en la cadera afectada. a menudo conduce a una artrosis precoz de la articulación de la cadera. Como etiología se han propuesto desde una causa idiopática a traumatismos o microtraumatismos repetidos. pero las caderas son estables en el estudio dinámico. 27 . en los primeros años de vida y tiene una causa desconocida. se observan acetábulos planos o inmaduros con escasa cobertura. la remodelación ósea y los desplazamientos de la cabeza femoral con maniobras en estrés (maniobras de Barlow y Ortolani modificadas). Desde el punto de vista clínico. Ambos sexos se afectan con la misma frecuencia. y el proceso es unilateral en el 60%-75% de los casos. Cualquiera de las caderas puede afectarse y la afectación bilateral. Tratamiento El objetivo del tratamiento conservador consiste en reducir la luxación de la cabeza femoral mediante una maniobra de flexión-abducción durante un periodo de tiempo suficiente para permitir un crecimiento adecuado de la cabeza y el acetábulo. el ángulo entre el eje del cuello femoral y el eje de la diáfisis femoral (ángulo cervicodiafisario) mide aproximadamente 150º en el momento del nacimiento. se produce en el 10% de los casos aproximadamente. Los síntomas clínicos consisten en dolor. el niño presenta una marcha tambaleante e indolora. El platillo de crecimiento está ensanchado y es más vertical de lo normal. lo que a su vez asegura una articulación de la cadera congruente y estable. por lo general entre los cuatro y los ocho años. Evaluación radiológica La exploración radiológica es esencial para diagnosticar la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes e identificar sus signos pronóstico. cojera y limitación de la movilidad. sobre todo en las primeras semanas de vida. pero. A medida que continúa el crecimiento. por lo general. designa la osteonecrois (necrosis isquémica) de la epífisis femoral proximal. que suele ser sucesiva más que simultánea. y una limitación de la movilidad articular.1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 27 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie cabeza femoral. Se trata de un trastorno autolimitado que cura con el tiempo. se aprecia una adaptación aumentada que refleja los procesos de reparación (Figura 4). No obstante. Sin embargo. La coxa vara infantil o congénita es la denominación utilizada para designar una deformidad femoral proximal que se hace evidente. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes También conocida como coxa plana. A veces. sino en la rodilla ipsilateral. La radiografía convencional resulta adecuada para valorar la mayoría de las características de la enfermedad. No es raro que el dolor se localice. El término coxa vara indica un ángulo entre el cuello y la diáfisis inferior a 120º. debido a la progresiva deformidad que produce en el contorno de la cabeza y el cuello femorales. a medida que evoluciona la enfermedad. En el tratamiento quirúrgico se emplean diversas técnicas con el objetivo común de conseguir una mayor cobertura de la cabeza femoral. ligamento redondo) impiden la reducción correcta. La resonancia magnética (RM) ofrece una alta sensibilidad y permite el diagnóstico precoz de la enfermedad cuando la radiografía todavía es negativa. En el grupo IV toda la 28 . el fragmento afectado se reabsorbe y regenera. En el grupo II la afectación de la epífisis es más extensa o severa. Otros hallazgos son el derrame articular y un núcleo de osificación de tamaño disminuido y desplazado lateralmente. basándose en los hallazgos radiográficos. Se ha incrementado su empleo en el diagnóstico precoz de la enfermedad. cuando se desarrolla la artrosis secundaria. un cambio en la textura y densidad de la cabeza femoral. De manera ocasional. que se asocian con una densidad aumentada de la cabeza del fémur secundaria a necrosis del hueso. De manera previa a la aparición de estos hallazgos. Se visualizan una línea de fractura subcondral. en la RM se observa una disminución de señal en el centro medular epifisario en T1 y T2. A lo largo de la enfermedad. línea de fractura subcondral o reacción metafisaria.1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve A 03/12/2009 11:59 Página 28 B Figura 4. De forma característica. No se ha establecido con claridad la sensibilidad con respecto a la gammagrafía. el espacio articular permanece conservado al no afectarse el cartílago articular. el desplazamiento lateral del centro de osificación afectado produce un ensanchamiento de la parte medial de la articulación. Se evidencian secuestro y reacción metafisaria en la región anterolateral. clasificaron la enfermedad en cuatro grupos. se pueden apreciar una mínima irregularidad con baja intensidad de señal en la periferia del núcleo de osificación y líneas de baja intensidad de señal que atraviesan el centro de osificación femoral. El grupo I muestra una afectación de la parte anterior de la epífisis sin secuestro. También pueden existir diferencias en el tamaño de los centros de osificación de las epífisis cefálicas. También pueden encontrarse cambios quísticos en el segmento metafisario. cuyo significado pronóstico es discutido. Imágenes de un niño que muestran una radiografía normal (A) y. en la estimación de su extensión-estadificación y en la valoración de los contornos de la articulación coxofemoral. Evoluciona hacia la reabsorción y la curación. La utilidad de la RM en el diagnóstico y el manejo de los pacientes con enfermedad de Legg-Calvé-Perthes es controvertida todavía. cuatro meses después (B). con distorsión de los planos grasos pericapsular y del iliopsoas. Con posterioridad. El grupo III se caracteriza por la afectación casi completa de la epífisis y una reacción metafisaria difusa con ensanchamiento del cuello femoral. Los signos radiográficos más significativos son la osteoporosis periarticular y la tumefacción de las partes blandas periarticulares. sólo se detecta en la proyección lateral en rana de cadera) o las fisuras radiotransparentes en la epífisis indican la progresión de la enfermedad. sólo en la fase final de la enfermedad. microfracturas y cambios reparativos conocidos como sustitución progresiva. además de un aplanamiento parcial. Catterall et al. que sugiere la necrosis ósea. así como deformidad y colapso de la cabeza femoral. se produce un fenómeno de vacío generado por el gas nitrogenado liberado en el interior de las fisuras de la epífisis cefálica. En una fase más avanzada se hacen evidentes el aplanamiento y la esclerosis de la epífisis cefálica. se compromete la articulación. La evolución de la enfermedad es benigna. El signo de la media luna (a veces. 4. en la rodilla ipsilateral es a menudo el síntoma de presentación de este trastorno. en el hipotiroidismo. Los grupos III y IV presentan un mal pronóstico y una alta incidencia de deformidad de la cabeza femoral. Diagnóstico diferencial Se deben incluir otras causas de osteonecrosis y fragmentación de la cabeza femoral. En condiciones normales se aprecia una zona intracapsular del área medial del cuello femoral superpuesta a la pared posterior del acetábulo. inclinación horizontal del platillo de crecimiento y reacción metafisaria difusa. por ejemplo. medial e inferior respecto al cuello. En la mayoría de los casos de epifisiólisis femoral proximal se pierde este triángulo. 3. Resultan de gran utilidad las radiografías comparativas del lado opuesto. en la enfermedad de Gaucher y en la anemia de células falciformes. la flexión y la rotación interna de la articulación de la cadera. La afectación bilateral aparece entre un 20% y un 40% de los casos. Tratamiento Debe ser individualizado. Afecta con mayor frecuencia a los niños y.1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 29 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie epífisis está afectada. subluxación lateral de la cabeza femoral. Signo del triángulo de Capener: es un signo precoz. Epifisiólisis femoral proximal Es un trastorno de la adolescencia que consiste en que la cabeza femoral se desliza de forma gradual en dirección posterior. La exploración física suele revelar un acortamiento de la extremidad afecta y una limitación de la abducción. 29 . Representa una fractura tipo I de Salter-Harris a través de la placa de crecimiento del fémur proximal. se previenen así la extrusión y la subluxación. sin que exista una historia previa de traumatismo. El dolor que se localiza en la cadera o. El mismo autor identificó varios signos radiográficos asociados a epífisis cefálica con “riesgo” de colapso. La prevención requiere medidas que mantengan la cabeza femoral en el interior del acetábulo. suele ser suficiente para establecer un diagnóstico correcto. como calcificación lateral de la epífisis. Indicadores diagnósticos En la proyección AP se encuentran los siguientes: 1. La radiografía AP de la cadera. Falta de intersección de la epífisis con la línea de la cortical lateral del cuello femoral. de manera ocasional. Altura relativamente disminuida de la epífisis. que pueden observarse. a menudo. Aunque la causa no se ha descrito. 2. que crea una sombra triangular densa. y se obtiene un rango de movilidad completo de la cadera. complementada con una proyección lateral en rana. Existen un aplanamiento y colapso de la cabeza femoral. así como extensos cambios metafisarios. los pacientes sufren sobrepeso. Signos radiológicos Dependen del grado de desplazamiento de la epífisis cefálica. Aspecto borroso de la fisis. El tratamiento quirúrgico consiste en la osteotomía varizante derrotacional y se descarta en los pacientes que presentan una contención aceptable de la cabeza femoral o una deformidad avanzada de la misma. su comienzo suele ser insidioso. signo de Gage (pequeño segmento osteoporótico en forma de V radiotransparente en la cara lateral de la epífisis). Los tejidos blandos. Displasia de Meyer Representa una displasia epifisaria localizada y leve que se limita a la cabeza femoral. 3. su disponibilidad y su fácil interpretación.1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 30 Estadios crónicos Muestran una formación reactiva de hueso a lo largo de la porción superolateral del cuello femoral. Las proyecciones ra30 . que habitualmente se debe a las lesiones concomitantes de las estructuras vasculares. debido a su bajo coste. los pacientes padecen dolor leve y cojera. el acetábulo y el fémur proximal incluyen la radiología convencional y la tomografía computarizada (TC). Ocasionalmente. Esto ocasiona una protuberancia y un ensanchamiento del cuello femoral. Los estudios radiográficos revelan una osificación retrasada de las cabezas femorales que aparece en torno a los dos años en lugar de a los seis meses. Los controles radiográficos seriados muestran una consolidación de estos núcleos y la vuelta a unas cabezas femorales normales. La hemorragia. Evaluación mediante técnicas de diagnóstico por la imagen Las principales modalidades radiológicas que se utilizan en la evaluación de las lesiones traumáticas de la cintura pélvica. SÍNDROME TRAUMÁTICO Las fracturas que afectan a la cintura pélvica suelen producirse en accidentes de tráfico o en caídas desde cierta altura. tracto urinario bajo). Tratamiento La epifisiólisis femoral proximal se trata con cirugía mediante la reducción cerrada o abierta del deslizamiento y la fijación interna con diversos tipos de clavos. Los cambios son bilaterales y simétricos en el 50% de los casos. Las lesiones asociadas (nervios. 2. o bien una variante normal de la osificación. y da el aspecto en mango de pistola conocido como joroba de Rendón. La mayoría de los casos se descubren de una manera incidental. La relevancia de dichas fracturas radica en la elevada morbimortalidad. se desarrollan múltiples centros irregulares que ofrecen un aspecto aplanado anormal. Radiología convencional La radiografía simple es la principal herramienta en todo paciente en el que se sospecha una fractura pelviana. junto con el remodelado. 4. El estudio del trauma de la pelvis comprende la evaluación de cuatro puntos: 1. Las fracturas del acetábulo constituyen aproximadamente el 20% de las fracturas pélvicas y se asocian o no a la luxación del acetábulo. Las fracturas. A medida que la cabeza femoral comienza a osificarse. El examen radiológico resulta imprescindible para establecer el diagnóstico correcto. alambres y agujas para prevenir un posterior desplazamiento e inducir el cierre de la fisis. Figura 5. Las proyecciones oblicuas. las proyecciones oblicuas anterior y posterior de pelvis. son necesarias en la evaluación del acetábulo. obtenida mediante una angulación craneal de 30º a 35º. el isquion. se pueden evaluar en la proyección AP de pelvis y de cadera. Fractura de cótilo izquierdo de trazo vertical (flecha). Debido a que esta proyección proporciona una verdadera imagen lateral del fémur proximal. o bien una proyección AP.1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 31 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie diológicas convencionales y especiales que se emplean en la evaluación de las lesiones traumáticas de la cintura pélvica y el fémur proximal incluyen la proyección AP de pelvis. la proyección AP de cadera y la proyección axial (lateral en rana) de cadera. así como la cabeza y el cuello femorales. que normalmente varía entre 25º y 30º (Figura 5). conocida como proyección de Ferguson. que es particularmente útil para valorar el desplazamiento anterior o posterior de los fragmentos en las fracturas del fémur proximal y el grado de rotación de la cabeza femoral. La mayoría de las lesiones traumáticas que afectan a las alas del sacro. Esta última proyección. obtenida mediante una angulación caudal del tubo radiológico de 25º a 30º para aumentar la visualización. los huesos ilíacos. Dicha proyección también demuestra la relación anatómica entre los ejes longitudinales del cuello y la diáfisis femorales. 31 . también es útil para evaluar con mayor eficacia las lesiones del sacro y de las ramas pubiana e isquiática. La proyección oblicua anterior (interna) ayuda a delimitar la columna iliopubiana (anterior) y el labio posterior (reborde) del acetábulo. y la configuración en valgo. La demostración de las caras anterior y posterior de la cabeza femoral. Sin embargo. Normalmente. pone de manifiesto un relevante rasgo anatómico. por un aumento del mismo. así como del reborde anterior del acetábulo. el pubis. las articulaciones sacroilíacas y el acetábulo. La proyección oblicua posterior-externa delimita la columna ilioisquiática (posterior) y el reborde acetabular anterior. el ángulo formado por estos ejes varía entre 125º y 135º. La proyección lateral en rana sirve para demostrar las estructuras del fémur proximal y la cadera. permite una evaluación adecuada de las fracturas de la cabeza femoral y de los trocánteres mayor y menor. puede requerir una proyección lateral de la ingle de la cadera. conocidas como proyecciones de Judet. el ángulo de anteversión del cuello femoral. La configuración en varo se caracteriza por una disminución del mencionado ángulo. la proyección AP no suele ser suficiente para evaluar de un modo adecuado el conjunto formado por el sacro. Dicha medida es fundamental para determinar el grado de desplazamiento en las fracturas del cuello femoral. La demostración de las articulaciones sacroilíacas requiere una proyección posteroanterior. el número y la posición de los fragmentos mayores. fracturas y luxaciones. Imágenes de RM en coronal T2 (A) y axial T1 (B). el estudio mediante TC es necesario para proporcionar una información que no ofrece la radiología convencional. osteopatía dinámica del pubis. síndrome de intersección isquiática. y sobre las superficies de carga de la ar ticulación. Además de los datos que aporta sobre el tamaño. que demuestran la fractura de la ceja cotiloidea posterior. ya que permite identificar la lesión muscular y el derrame articular/hemartros que acompañan de un modo invariable a la luxación anterior y posterior de la cadera. las lesiones concomitantes de las estructuras blandas y las lesiones vasculares tanto ar teriales como venosas. Entre las aplicaciones más relevantes de la RM en el estudio de la cintura pélvica se encuentran. así como en la valoración posquirúrgica de la alineación de los fragmentos y de la curación de la fractura (Figura 6). También es eficaz en el diagnóstico de la osteonecrosis postraumática de la cabeza femoral. las ar tropatías y las lesiones del labrum (Figura 7). bursitis y cadera en resor te. Imágenes de TC axial (A). 32 . A B C Figura 6. como las contusiones óseas (fracturas trabeculares) que originan el dolor de cadera. síndrome del piriforme).1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 32 Tomografía computarizada Dado que el tratamiento quirúrgico de estas fracturas se basa en la estabilidad de los fragmentos y en la presencia o ausencia de una extensión intraar ticular de la línea de fractura y de fragmentos intraar ticulares. las lesiones depor tivas (lesiones musculares. Es par ticularmente eficaz en la planificación de la técnica quirúrgica y en la evaluación de la calidad de la reducción operatoria. sagital (B) y coronal (C) de una fractura de la ceja cotiloidea posterior. además de la citada necrosis vascular. Resonancia magnética Proporciona un diagnóstico rápido y preciso de las fracturas de cadera que permanecen ocultas en otras técnicas y puede ayudar a revelar algunas lesiones traumáticas. A B Figura 7. la TC puede delimitar los tejidos blandos. así como un edema y hematoma regional glúteo. el edema de médula ósea. de los adductores y del grácil en la avulsión del pubis. Figura 8. Imágenes coronales del paciente de la Figura 8 en la zona anterior (A). se han de examinar de manera escrupulosa el resto de los componentes del anillo para localizar otras fracturas o diastasis en las articulaciones sacroilíacas o en la sínfisis del pubis (Figuras 8 y 9). y del músculo recto femoral en la avulsión de la espina ilíaca anteroinferior. de los músculos rotadores de la cadera en la avulsión del trocánter mayor. Fractura pélvica con diastasis de la sínfisis pubiana. 33 . A B Figura 9. y de los músculos de la corva en la avulsión de la tuberosidad isquiática. que no se asocia a otras fracturas. en la que se aprecia la asociación a una fractura longitudinal del ala sacra izquierda con edema a su alrededor (flecha). • Fractura de las ramas isquiopubianas (unilateral o bilateral). • Fracturas transversales. • Afectación del ala ilíaca: la fractura de Duverney es una fractura estable de la pala ilíaca. Se consideran fracturas estables: • Fracturas por avulsión: afectan normalmente a la espina ilíaca anterosuperior o anteroinferior. o a la tuberosidad isquiática. inmediatamente debajo de la espina ilíaca anterior y superior.1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 33 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Fracturas de la pelvis Debido a la configuración en anillo casi rígido de la pelvis. y en la zona posterior (B). del iliopsoas en la avulsión del trocánter menor. en la que se aprecia un hematoma en la vecindad de la diastasis pubiana. Se aprecian con mayor frecuencia en los atletas como consecuencia de una contracción muscular enérgica: del músculo sartorio y del tensor de la fascia lata en la avulsión de la espina ilíaca anterosuperior. cuando se identifica una fractura aparentemente solitaria. Clasificación Se distinguen fracturas pélvicas estables e inestables para facilitar el tratamiento quirúrgico y el pronóstico. En numerosas ocasiones aparecen de un modo espontáneo. Se producen lesiones uretrales o rotura vesical en un tercio de los pacientes. • Luxación o diastasis de la sínfisis del pubis y una articulación sacroilíaca.1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 34 Son fracturas inestables: • Fractura de Malgaigne (afectación unilateral de la rama isquiopubiana) asociada a disrupción de la articulación sacroilíaca ipsilateral. en las cuales el acetábulo se rompe en tres o más fragmentos y que constituyen el tipo más frecuente. dado que la radiología simple es poco sensible en esta zona (Figura 10). más a menudo. • Fractura en silla de montar: afecta a ambos anillos obturadores (con frecuencia. Tanto la TC como la RM aportan el diagnóstico. y permite una menor manipulación del paciente (Figura 6). • Fracturas complejas. asociadas a otras lesiones pélvicas. Figura 10. y pueden producirse de forma aislada o. 34 . El fragmento lateral que contiene al acetábulo es inestable. o bien de la sínfisis del pubis y ambas articulaciones sacroilíacas (pelvis abierta). Fracturas del acetábulo La evaluación del acetábulo en las radiografías convencionales puede resultar difícil. a las cuatro ramas pubianas. es decir. Fracturas del sacro Se orientan transversal o verticalmente. • Fractura de la columna ilioisquiática (posterior). • Fractura en asa de cubo o doble vertical contralateral: afecta de manera unilateral a las ramas isquiopubianas superior e inferior en combinación con la fractura o disrupción de la articulación sacroilíaca del lado contrario. conminuta). incluidas las fracturas en forma de T y estrella. Clasificación • Fractura de la columna iliopubiana (anterior). Fractura espontánea del sacro en imagen de RM T1. se le ha tratado con radioterapia o tras traumatismos moderados si es anciano. • Fractura transversa a través del acetábulo con afectación de ambas columnas pélvicas. La TC desempeña un papel crucial en la evaluación de las fracturas acetabulares y pélvicas. La fractura de Malgaigne que afecta a una hemipelvis es inestable y consiste en la fractura de ambas ramas púbicas con luxación sacroilíaca o fractura del sacro ipsilateral. sobre todo si el paciente presenta una desmineralización ósea importante. a fractura del ala del sacro o a fractura del ilion. debido a que estructuras superpuestas lo ocultan. chasquido doloroso. Aunque la aparición de los síntomas puede ser aguda (asociada. con la misma frecuencia. Son intertrocantéreas o subtrocantéreas. degenerativa. la osteonecrosis. flexión. En su forma primaria (idiopática) afecta a individuos mayores de 50 años y. bloqueo transitorio y fallo articular de la cadera. como el dolor provocado por el pinzamiento anterior (es decir. hiperextensión. Desde el punto de vista clínico. las manifestaciones clínicas a menudo son insidiosas y se intensifican a lo largo del tiempo. limitación de los movimientos de la cadera. Los síntomas clínicos incluyen dolor inguinal anterior. el estudio radiológico debe incluir al menos dos proyecciones. En el examen físico existen varios signos típicos de un desgarro del labrum acetabular. En caso de fracturas sutiles o impactadas. aducción y rotación interna) y el posterior (es decir. Son capitales. 35 . displásica o idiopática. puede ser necesario el estudio mediante TC. como la luxación congénita de la cadera. Evaluación radiológica Existen cuatro características radiológicas principales (Figura 11): 1. • Fracturas extracapsulares: afectan a los trocánteres. La rotura del labrum se diagnostica mediante artro-RM cuando aparece una deformidad de su contorno o cuando se aprecia una señal lineal difusa de intensidad alta.. cursa con dolor y restricción temprana de la movilidad. subcapitales. en su forma secundaria puede encontrarse en un grupo de edad mucho menor por afecciones subyacentes claramente definidas que conducen al desarrollo de la enfermedad articular degenerativa. a hombres y mujeres. por ejemplo. a una actividad deportiva). La proyección AP y la proyección axial o lateral en rana de cadera. Estrechamiento del espacio articular como resultado del adelgazamiento del cartílago articular. aunque en los hombres la afectación puede ser más temprana. La falta de consolidación es una complicación común en las fracturas del cuello femoral. interrumpen el aporte vascular y conducen de manera evolutiva hacia la osteonecrosis. Clasificación • Fracturas intracapsulares: afectan a la cabeza o el cuello femorales. transcervicales o basicervicales. En cambio. Fracturas del fémur proximal Cuando se sospecha una fractura del fémur proximal.1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 35 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Lesiones del labrum acetabular La causa de una rotura labral es traumática.. Las fracturas intracapsulares tienden a romper los vasos. Las radiografías convencionales son normales y la artrografía por RM constituye la técnica diagnóstica más eficaz. El tratamiento consiste en la resección artroscópica del labrum o en la reparación de la rotura. la artritis postraumática. osteoartrosis) es el tipo más común de artritis. SÍNDROME DOLOROSO Artropatía degenerativa La enfermedad articular degenerativa (osteoartritis. La RM es la modalidad de imagen ideal para detectar y evaluar de un modo precoz los cambios secundarios a la osteonecrosis postraumática de la cabeza femoral. abducción y rotación externa). el deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral. cuya patogénesis continúa siendo incierta. Se postulan como causas la toxicidad farmacológica y la fractura de la cabeza femoral. 2. pero en el 20% la migración es central. similar a la que se observa en la artritis reumatoide. que suelen tener una distribución marginal (periférica). con la diferencia de que en esta última no se producen osteofitos ni esclerosis. Provoca una alteración de las fuerzas mecánicas que propicia engrosamientos corticales.1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve A 03/12/2009 11:59 Página 36 B Figura 11. El engrosamiento cortical del cuello femoral no se identifica en las artropatías inflamatorias. Síndrome de atrapamiento o choque femoroacetabular El atrapamiento femoroacetabular es una causa importante de artrosis precoz de la cadera que se ha descrito recientemente. se hace evidente un cambio en la relación de la cabeza femoral con el acetábulo que se conoce como migración. entre otras. de la fractura de los osteofitos o incluso de fragmentos osteocondrales desprendidos del borde articular. Imágenes AP (A) y axial (B) de cadera. • Calcificaciones: resultan de la metaplasia condral de la sinovial. En el acetábulo estas lesiones subcondrales pseudoquísticas se denominan quistes de Eggers. La cabeza femoral presenta una migración superior en el 80% de los casos. El diagnóstico diferencial debe realizarse con artropatías neuropáticas. Se caracteriza por un contacto anormal entre el acetábulo y el fémur que limita el movimiento de la articulación en flexión y en rotación interna. Formación de osteofitos (osteofitosis) como resultado de procesos reparativos en áreas no sometidas a tensión. Esclerosis subcondral (eburneización) debida a los procesos reparativos (remodelación). En ocasiones. ya sea secundaria. 3. en las que se aprecian los signos de artrosis (esclerosis subcondral y pinzamiento del espacio). suele tratarse con cirurgía mediante la artroplastia de la cadera. el proceso degenerativo de la cadera presenta una evolución más rápida y los cambios radiológicos se evidencian en pocos meses. La osteoartritis avanzada. son: • Alteración de la alineación articular: cuando se destruye el cartílago articular y se desarrollan los cambios reparativos. Otros signos radiológicos. 36 . menos frecuentes. ya sea primaria. 4. Formación de quistes o pseudoquistes como resultado de contusiones óseas que dan lugar a microfracturas e intrusión del líquido sinovial en el hueso esponjoso alterado. Dichos signos característicos se identifican fácilmente en las proyecciones habituales de la cadera. por lo que hay que emplear el diagnóstico diferencial. Esta artrosis destructiva de la articulación de la cadera se conoce como coxartropatía de Postel. al flexionar la cadera. Una inclinación neutra se define como un ángulo 37 . La mayoría de los pacientes (86%) presentan una combinación de ambos. a fin de que revele alteraciones morfológicas de la porción anterior de la unión de la cabeza y el cuello femorales. se puede obtener una proyección lateral pura. que indicaría un atrapamiento anterior. Los pacientes experimentan dolor inguinal con la rotación de la cadera. no se puede evitar su rotación externa. cuando están sentados. de manera preferente con la cadera flexionada 45º y una leve rotación externa. se distinguen dos tipos: • Atrapamiento tipo pincer ('pinza' o 'tenaza'): su causa es acetabular. En el atrapamiento posterior el dolor se produce con la rotación externa en extensión completa de la cadera. Como alternativa a esta última se puede realizar la proyección de Dunn-Rippstein (axial de Dunn) (Figura 12).1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 37 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie La edad de los pacientes está comprendida entre los 20 y los 40 años. en 90º de flexión de la cadera. Proyecciones axial (A) y de Dunn (B) normales. bien sea por el mayor tamaño de la ceja cotiloidea. que atrapa a la cabeza femoral. focal o difusa. Pruebas de imagen El estudio radiológico estándar del atrapamiento femoroacetabular incluye dos proyecciones: una proyección pélvica AP y una proyección axial de Johnson con rayo horizontal del fémur proximal. • Atrapamiento tipo cam ('biela'): su causa es femoral. El signo de Drehmann es positivo cuando. o bien durante o después de las actividades deportivas. como el dolor provocado por la rotación interna con adducción forzada. Se debe a que una giba o prominencia ósea en la unión del cuello con la cabeza femoral choca en abducción con el reborde acetabular. A B Figura 12. En la radiografía AP de la pelvis el paciente se coloca en decúbito supino con las piernas en rotación interna de 15º para compensar la anteversión femoral y permitir una mejor visualización del contorno de la porción lateral de la unión de la cabeza y el cuello femorales. bien sea por una mayor profundidad del acetábulo. denominada atrapamiento mixto tipo pincer y cam. mientras que sólo una minoría presentan una forma pura de atrapamiento femoroacetabular. A fin de determinar con precisión la inclinación pélvica de un paciente. En el examen físico existen varios signos que indican atrapamiento. Se caracteriza por una cobertura excesiva del acetábulo. Tipos de atrapamiento Dependiendo de los hallazgos clínicos y radiológicos. La proyección axial de Johnson del fémur proximal se realiza con la pierna rotada internamente. Algunos describen un dolor trocantéreo que se irradia hacia la cara lateral del muslo. Tratamiento El tratamiento del atrapamiento femoroacetabular es quirúrgico y se centra en mejorar la holgura del movimiento de la cadera y en aliviar el choque femoral contra el borde acetabular. los osteofitos. A B Figura 14. la esclerosis subcondral o los quistes. principalmente en la parte superolateral del acetábulo.1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 38 de inclinación pélvica de 60º formado entre la horizontal y una línea que conecta el borde superior de la sínfisis púbica y el promontorio sacro. El papel de la radiografía consiste en evaluar las anomalías que se asocian al atrapamiento (prominencia o protrusión acetabular. como la artritis. Imágenes de RM axial (A) y coronal (B) que muestran un quiste labral superior en un paciente que sufre síndrome de choque femoroacetabular. El estudio radiográfico suele completarse con una RM o una artro-RM que valore las alteraciones del cartílago y del labrum. la necrosis avascular u otros problemas articulares (Figura 13). En la fase inicial del atrapamiento femoroacetabular no se evidencian los signos radiológicos clásicos de la artrosis. Este enfoque implica la resección quirúrgica de la causa del atrapamiento mediante osteotomía del borde acetabular o de la giba fe38 . además de esclerosis del borde superolateral del acetábulo en un síndrome de atrapamiento femoroacetabular. como el estrechamiento del espacio articular. Además de los signos mencionados. en fases más avanzadas aparecen las alteraciones propias de la artrosis. así como las alteraciones de la anatomía ósea (Figura 14). o bien giba femoral) y excluir otras causas de dolor en la cadera. Imagen de un paciente joven que muestra una leve giba en la transición de la cabeza y el cuello femorales. Figura 13. El pinzamiento de la cabeza femoral con cambios degenerativos representa el estadio IV (Figura 15). La aparición de una lesión en banda radiolucente subcondral puede correlacionarse con una fractura subcondral por colapso y fragmentación de la superficie articular o aplanamiento de la cabeza femoral (estadio III). se origina un proceso complejo de resorción y reparación ósea. que consiste en un anillo externo de baja señal y un anillo interno de alta señal alrededor del foco necrótico. además de las alteraciones de la densidad. pancreatitis. En las fases iniciales se detecta un incremento de la intensidad de señal endomedular. hemoglobinopatías. se aprecian cambios en la forma debidos a fracturas subcondrales. es más sensible que la tomografía axial computarizada o la gammagrafía. circunscrita. se denomina infarto óseo. Necrosis avascular Se trata de un proceso patológico en el que se produce la muerte de los constituyentes de la médula ósea. que conservan un contorno normal (estadio II). cuyo impacto radiológico varía.1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 39 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie moral. de manera más rara. se practica una osteotomía periacetabular para conseguir la reorientación de un acetábulo retrovertido. que se realiza mediante luxación quirúrgica de la cadera o técnica artroscópica. y si la afectación se extiende al cortex. fracturas. Además. incluso en ocasiones la radiografía es normal en esta fase inicial (estadio I). Si sólo está afectada la médula ósea. El fémur (cabeza y cóndilos) es el hueso que se afecta con más frecuencia. 39 . La RM constituye el método de imagen de elección para diagnosticar la necrosis avascular de la cadera en los pacientes cuya radiografía es normal o dudosa. La isquemia ósea puede derivar o asociarse a múltiples etiologías que incluyen traumatismos. El signo radiológico más precoz es un patrón de alteración de la densidad ósea. que puede interpretarse como un edema. Cuando existe restricción del aporte sanguíneo. Muchos autores consideran que este signo también es específico y patognomónico de osteonecrosis. Pruebas de imagen Los hallazgos de la radiología simple no resultan evidentes hasta semanas o meses después. Figura 15. aunque en ocasiones se afectan el húmero y otros huesos. etc. consecuencia de la mezcla de fenómenos de necrosis y reparación ósea con áreas quísticas y esclerosas. alcoholismos. El hallazgo de una señal anormal. Paciente que sufre necrosis avascular de las cabezas femorales en un estadio III. se aplica el término de necrosis avascular. con un anillo subcondral de baja señal en T1 es virtualmente patognomónico de necrosis avascular. En T2 el margen periférico puede presentar el signo de la doble línea. dado que. Se caracteriza por dolor sordo en reposo. que muestra una leve reabsorción del borde óseo. aunque resultan algo más difíciles de apreciar. Figura 16. que se extiende hasta la diáfisis femoral. 40 . mientras que las entesitis de inserción isquiotibial afectan con más frecuencia a los varones. Las zonas más afectadas son la inserción trocantérica (trocanteritis) y el isquion (inflamación de los tendones isquiotibiales). Entesitis La entesitis o inflamación de las regiones de inserción tendinosas también se produce con frecuencia en la cadera. Diagnóstico El diagnóstico en la radiología simple es de bajo rendimiento. para finalmente aumentar cuando comienza la fatiga. además de detectar las alteraciones óseas con reabsorciones y edema óseo endomedular reactivo (Figura 18). La RM permite evidenciar las alteraciones de señal de los tejidos de partes blandas implicados. También es posible detectar estos hallazgos en la zona isquiotibial. que se acentúa al inicio del movimiento y se reduce de manera progresiva conforme “se calienta”. Se han descrito tres patrones de realce tras la administración de gadolinio en las caderas con necrosis avascular: • Área focal de escaso realce rodeada de un anillo de intenso realce. Radiografía de un paciente con entesitis de inserción en el isquion. salvo cuando aparecen fenómenos reabsortivos de los márgenes óseos o calcificaciones (Figuras 16 y 17). Las trocanteritis o bursitis trocantéricas son más comunes en las mujeres. • Combinación de los dos patrones anteriores. que se muestra como una alteración de señal que se extiende desde el segmento osteonecrótico hasta el cuello femoral.1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 40 Otros hallazgos son el derrame articular y el edema de médula ósea. • Realce difuso en la cabeza y el cuello femorales. con mayor contenido en agua (incremento de la intensidad de señal en las secuencias T2). La ecografía puede demostrar una inflamación de la bursa (colección anecoica) o un edema tendinoso (engrosamiento de los tendones con hipoecogenicidad) en la zona peritrocantérica. 1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 41 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Figura 17. Imagen AP de cadera, en la que se aprecian calcificaciones peritrocantéricas en un caso de inflamación crónica regional. A B Figura 18. Imágenes de RM en T1 (A) y T2 (B) coronales, que evidencian las alteraciones de los tendones y del hueso isquiático en una entesitis. Otros síndromes dolorosos La osteopatía del pubis constituye un síndrome secundario a la inestabilidad de la sínfisis. Ésta se debe a antecedentes de traumas agudos o repetidos, a una excesiva tracción de los elementos musculares que se anclan en la zona, o bien a una patología inflamatoria o infecciosa regional. Sus manifestaciones radiológicas más comunes son la esclerosis de los márgenes del pubis, la aparición de pequeños fenómenos reabsortivos en el borde o la presencia de rebordes osteofitarios. El síndrome del piramidal es otro síndrome doloroso, aunque se manifiesta en el territorio ciático. Se debe a un atrapamiento del nervio ciático en la zona de la escotadura. Dicho nervio discurre en ese espacio entre dos músculos: uno es el piramidal de situación superoposterior; y el otro, el obturador interno de situación anteroinferior. En los pacientes que presentan gran desarrollo muscular y escaso contenido graso, como los deportistas de fondo, este espacio se estrecha, principalmente en rotación interna, y el nervio sufre una compresión. También puede aparecer en casos de tumoraciones benignas o malignas que asienten en esta zona. El diagnóstico, además de clínico con las maniobras de provocación, se realiza mediante RM, en la que se aprecian el aumento de volumen de los músculos, la estrechez del desfiladero sin apenas grasa y, con determinadas secuencias específicas, el edema del perineuro. 41 1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 42 SÍNDROME INFLAMATORIO El término artritis indica una alteración en la articulación como resultado de un proceso inflamatorio, infeccioso, metabólico o degenerativo. Entre las artritis inflamatorias que afectan a la cintura pélvica se incluyen la artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante. Los hallazgos radiológicos típicos en las artropatías inflamatorias comprenden el estrechamiento difuso del espacio articular, las erosiones marginales o centrales, la esclerosis generalmente leve, la ausencia de osteofitos, las lesiones quísticas, la osteoporosis y la inflamación del tejido blando periarticular. Artritis reumatoide Se trata de una enfermedad del tejido conectivo que origina poliartropatía inflamatoria crónica y cursa con dolor, rigidez, limitación funcional, engrosamiento de las partes blandas yuxtaarticulares y nódulos subcutáneos. La afectación articular es el resultado de la hiperplasia sinovial, que ocasiona erosiones óseas, destrucción condral y otras múltiples complicaciones musculoesqueléticas, tales como bursitis, tenosinovitis, roturas tendinosas, necrosis avasculares o infecciones. La enfermedad afecta de manera preferente a las articulaciones sinoviales distales, con una distribución de predominio bilateral y simétrico. La afectación de la cadera es rara, salvo en la enfermedad de Still o artritis reumatoide juvenil. Sus hallazgos radiográficos incluyen pinzamiento articular y erosiones marginales, es decir, separadas de las zonas de carga, marcada osteoporosis yuxtaarticular y ausencia de osteofitosis. La cabeza femoral tiende a migrar axialmente, generando protrusión acetabular. Espondilitis anquilosante Es una artritis inflamatoria crónica y progresiva, que afecta sobre todo a las articulaciones sinoviales de la columna y a los tejidos blandos adyacentes, así como a las articulaciones sacroilíacas. No obstante, las articulaciones periféricas, como las caderas, los hombros y las rodillas, pueden alterarse. El signo radiológico más precoz es la afectación de las sacroilíacas con alteración del borde, que se sigue de la alteración en la morfología de los cuerpos vertebrales, los cuales adoptan una disposición cuadrada. En la cintura pélvica, la afectación de las zonas de inserción (entesis) de las tuberosidades isquiáticas y las crestas ilíacas produce una neoformación ósea en cepillo. CADERA OPERADA (PRÓTESIS DE CADERA) En la actualidad, las prótesis más empleadas se diferencian en dos grandes grupos: las cementadas y las no cementadas, que presentan diferentes comportamientos radiológicos. Se recomiendan las prótesis no cementadas para pacientes jóvenes y las cementadas para pacientes de mayor edad con peor calidad ósea. Desde el punto de vista radiológico, el interés en la evaluación de las prótesis se basa en la detección de variaciones evolutivas en la morfología o la estática, por lo que es fundamental comparar siempre la imagen inicial tras la cirugía y la más reciente. Prótesis de cadera cementada: valoración radiológica Malposición-luxación protésica A fin de valorar la posición correcta del componente protésico acetabular, se utiliza el llamado ángulo de inclinación acetabular. Este ángulo mide la inclinación del acetábulo respecto a la línea horizontal y debe oscilar entre 40º y 50º. El componente protésico de la cabeza femoral ha de situarse de forma fisiológica en el centro de la cavidad acetabular. La posición asimétrica de la cabeza femoral respecto al acetábulo es secun42 1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 43 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie daria a la dislocación de la cabeza femoral, o bien a un proceso primario de desgaste acetabular, cuya traducción radiológica son áreas de radiolucencia acetabulares. Formación de hueso heterotópico Puede limitar la movilidad de la articulación. Se observa en la radiología entre dos y cuatro semanas después de la cirugía y, de forma más temprana, en la gammagrafía. Aparece con mayor frecuencia en pacientes que sufren artrosis, enfermedad hiperostosante difusa idiopática, espondilitis anquilopoyética o un traumatismo quirúrgico importante. Aflojamiento Este fenómeno se detecta en la clínica por la aparición de dolor. En condiciones normales, en la radiografía se aprecia una interfase radiotransparente entre el hueso y el cemento secundaria a la formación de una capa fibrosa, que no debe superar 1,5 mm de espesor y que es más evidente a nivel acetabular. Si esta banda supera un grosor de 2 mm o si el cemento está fragmentado, se considera que existe un aflojamiento de la prótesis de cadera. La migración protésica o una banda radiotransparente que crece de forma progresiva entre el cemento y la prótesis también constituyen signos de aflojamiento. Cabe señalar que esta banda radiotransparente cemento-prótesis puede ser fisiológica inmediatamente después de la intervención quirúrgica, por la ausencia de relleno completo del cemento, y es su aumento en los siguientes meses lo que debe hacer pensar en el aflojamiento (Figura 19). Figura 19. Prótesis de cadera movilizada. Se aprecian grandes fenómenos de reabsorción a su alrededor e incluso una fractura transversa de la diáfisis femoral proximal. Obsérvense los fenómenos de remodelación de la cortical externa del fémur. Osteólisis o enfermedad granulomatosa agresiva Algunos ortopedas han puesto de manifiesto la progresiva relevancia de la enfermedad granulomatosa agresiva en detrimento del alojamiento mecánico como causa primordial del aflojamiento aséptico de la prótesis de cadera. El patrón radiológico que adopta la enfermedad granulomatosa agresiva consiste en un tipo de radiolucencia periprotésica focal. Se produce con mayor intensidad a nivel periacetabular. La aparición de dichos hallazgos obliga a efectuar un control radiográfico a los seis meses para descartar una evolución rápida e incluso para realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías que pueden cursar con hallazgos radiológicos similares, como la infección de la prótesis de cadera o un tumor. 43 Aflojamiento Si la banda radiotransparente oscila entre 0 mm y 2 mm. otros signos secundarios. lo que abocará a una inestabilidad protésica. Tumores Los implantes porosos que aumentan la superficie de contacto entre el hueso nativo y los biomateriales sintéticos pueden incrementar el riesgo de sufrir tumores. Este proceso patológico debe diferenciarse de una radiolucencia benigna. el tejido fibroso resultante puede generar una evolución subóptima de la prótesis de cadera. Es una de las posibles causas de dolor de la cadera protésica. en la valoración de la estabilidad protésica. si la banda radiolucente es mayor de 2 mm y afecta a más del 50% de la prótesis de cadera. El control radiológico se basa. se debe realizar un seguimiento. por un lado. Prótesis de cadera no cementada: valoración radiológica Este tipo de prótesis persigue. incluso con la migración progresiva del implante. además. líneas esclerosas reactivas periprotésicas e hipertrofia calcar (área situada en el trocánter menor. Estos estadios se refieren a una infección que se ha producido por contaminación directa en el momento de la cirugía. cuyo diámetro medular se denomina istmo calcar). De ahí la relevancia de una correlación con la clínica y la analítica del paciente. como ensanchamiento del canal medular. Si esta infección se produce con posterioridad mediante un mecanismo hematógeno. en caso de que se estabilice su progresión a los dos años. no existe osteointegración.1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 44 Infección La tasa de infección protésica está alrededor de un 2. Atrapamiento del psoas ilíaco Consiste en la pérdida del margen lindante anterior óseo del acetábulo protésico. En el postoperatorio inmediato la aparición de una prótesis de cadera dolorosa puede ser secundaria a hematoma. osteólisis o periostitis. Dicho anclaje se aprecia a las cuatro o seis semanas tras la cirugía y sobre al vástago femoral con mayor facilidad que sobre el acetabular. Se aprecian.3%. aflojamiento o infección. al ser demasiado grande. sobrepasa dicho límite e irrita de forma crónica el tendón del iliopsoas. 44 . mediante superficies rugosas. Se distinguen una fase aguda de la infección (hasta tres meses poscirugía). Infección y enfermedad granulomatosa agresiva Las áreas radiolucentes con festoneado endostal deben hacer pensar en estas complicaciones. la infección (pese a que hayan transcurrido años desde la intervención) adopta una forma aguda. que. el crecimiento del tejido óseo en la prótesis de cadera. ya que. secundaria al adelgazamiento cortical en áreas de bajo estrés y que sirve de protección frente al aflojamiento en otras áreas más sensibles. una fase subaguda (de tres meses a un año) y una fase crónica (entre uno y dos años). por otro lado. El primer punto se objetiva mediante la osificación entre la superficie endostal y la superficie protésica. Un margen acetabular anterior protésico que rebasa en más de 1 cm su anclaje óseo y la bursitis del iliopsoas constituyen los signos radiológicos más útiles en esta entidad. Por el contrario. sin que se aprecie una banda radiotransparente periprotésica. en el análisis de la osteointegración (anclaje directo de la prótesis de cadera sobre el tejido óseo sin recubrimiento fibroso) y. cuyo signo patognomónico es la aparición de una fístula. Los sarcomas osteogénicos son los tumores malignos que clásicamente se asocian con mayor frecuencia. Los hallazgos radiológicos varían desde la normalidad hasta una banda radiolucente periprotésica. Nuhold A. Burk JM. 7. AJR 1988. Pringle J. The anatomy and pathology of congenital dislocation of the hip. 2. Transient osteoporosis of the hip: MR imaging. Unique sacral stress fracture in a runner [letter]. et al. Urban M. Radiology of sports-related injuries. Conway JJ. Beltrán J. Congenital dysplasia of the hip. Lesions of the acetabular labrum: accuracy of MR imaging and MR arthrography in detection and staging. 19. 22. Tschauner C. Tachdjian MO. 25: 1-49. 73: 219-24. Pogrund H. Kressel HY. J Bone Joint Surg 1982. 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Dunn PM. 17.1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 45 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1. A scintigraphic classification of Legg-Calvé-Perthe’s disease. J Bone Joint Surg 1954. Catterall A. AJR 1999. Boutry N. Green NE. 200: 225-30. Clinical Orthopedics and Related Research 1976. vol.º 9: 1273-81. Griffin PP. Demondion X. MR arthrography of the adult acetabular capsular-labral complex: correlation with surgery and anatomy. Boss CFA. 23: 274-5. J Bone Joint Surg 1997. Hofmann S. 151: 1255. Zuelzer WA. ARCO News 1992. Walker G. Clinical Orthopedics and Related Research 1976. 1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 11:59 Página 46 . El tendón rotuliano o patelar se inserta en dicho vértice y en el hueso patelar adyacente. para la inserción del tendón del aductor mayor. Además. Anatomía articular Las superficies articulares de la rodilla incluyen los cóndilos convexos del fémur. en el lado contralateral. Dada la estructura de las caras articulares. con un área central hueca. debido a la poca adaptación de las superficies articulares entre los cóndilos femorales y las mesetas tibia47 . La fosa intercondílea se localiza entre los cóndilos. Entre las mesetas se encuentran las espinas tibiales (Figuras 1 y 2). Las superficies articulares tibiales son las mesetas tibiales.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:01 Página 47 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Estudio radiológico de la rodilla Beatriz Zudaire Díaz-Tejeiro Servicio de Radiología. Es ovalada y posee un vértice agudo en la parte inferior. separados por la cisura intercondílea. Anatomía de los huesos El extremo inferior del fémur contiene un cóndilo medial y un cóndilo lateral. Anatomía radiográfica normal de rodilla en proyecciones AP (A) y lateral (B). Pamplona ANATOMÍA La rodilla es la articulación más grande y compleja de la anatomía. Bajo ese tubérculo se encuentra el epicóndilo medial y. La patela o rótula. Las superficies articulares no son congruentes. la rodilla es bastante débil desde el punto de vista mecánico. se halla el epicóndilo lateral. el mayor hueso sesamoideo del cuerpo. está incluida dentro del tendón del cuádriceps femoral. Existen tres espacios: femorotibial medial. las mesetas aplanadas de la tibia y las caras articulares de la rótula. femorotibial lateral y femoropatelar. El cóndilo medial posee una prominencia superior: tubérculo adductor. revestidas de cartílago. La superficie articular comprende las superficies condíleas y la superficie patelar. A B Figura 1. por lo que depende de los ligamentos que unen el fémur con la tibia. Clínica Universidad de Navarra. los meniscos. Los ligamentos meniscofemorales. Se encuentra anclado al área central de la tibia por estructuras ligamentarias en su porción anterior. RM de rodilla normal. que muestra la articulación femoropatelar. y en su porción posterior. y la parte inferior (C) sobre la meseta o epífisis tibial proximal. Imágenes coronales en los cortes anterior (A). y en su cara posterior. que compensan la ausencia de adaptación. A B C Figura 3.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:01 Página 48 les. RM de rodilla normal. la parte media (B) sobre los cóndilos femorales. por delante de la inserción del menisco medial. por detrás y por fuera del ligamento cruzado. La cara periférica se inserta en la cápsula fibrosa y en el ligamento colateral tibial. Figura 2. anterior y posterior. 48 . Las caras superiores de las mesetas tibiales están separadas por un área no articular bastante estrecha. son inserciones del cuerno posterior del menisco lateral en la superficie interna del cóndilo medial del fémur (Figuras 3-5). A B C Figura 4. son necesarios dos cuerpos fibrocartilaginosos. delante de la inserción del ligamento cruzado anterior. en la que no se aprecian alteraciones en las estructuras óseas y hay conservación del espacio articular femoropatelar. que presenta leves prominencias donde se insertan los ligamentos cruzados de la rodilla y los meniscos. entre las inserciones del ligamento cruzado posterior y del menisco lateral. El tendón poplíteo atraviesa la porción posterior del menisco lateral y refuerza su anclaje. medio (B) y posterior (C). ensanchada anterior y posteriormente. Menisco lateral Se inserta en la eminencia central de la tibia en su cara anterior. Imágenes axiales de la parte superior (A). Radiografía de rótula en proyección axial. Meniscos Menisco medial Tiene forma de semicírculo y posee un cuerno posterior ensanchado. El más posterior es el femoroperoneal. En extensión neutra. que la divide en un área medial y un área lateral. con la parte anterior del cóndilo lateral. sus ligamentos intrínsecos y los ligamentos internos dan gran estabilidad a la rodilla. no se debe olvidar el trascendental papel que desempeñan los músculos en el mantenimiento de dicha estabilidad. que se inserta en la cabeza de la fíbula (peroné) y se fusiona con las fibras de la cápsula. y la musculatura adyacente y la prominencia de la superficie articular lateral de la patela evitan que se luxe. en las que se aprecia el aspecto del menisco interno en cortes consecutivos. y ello es fundamental para mantenerse de pie. Esta cresta se adapta a la superficie anterior del fémur en el surco intercondíleo. y por el tendón poplíteo arcuato. Durante la extensión forzada la rótula tiende a desplazarse hacia fuera. Todos estos factores permiten que el miembro inferior se transforme en una verdadera columna cuando la rodilla está en extensión. En flexión plena. C Superficie articular La superficie ar ticular de la rótula es oval y presenta una cresta ósea ver tical. la faceta medial de la rótula entra en contacto con la porción inferior de la superficie femoropatelar. A pesar de su estabilidad. además.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:01 Página 49 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie A B Figura 5. La rótula posee. Todas estas facetas se articulan con el fémur de diferente manera según la posición de la rodilla. En su cara posterior la cápsula está reforzada por el ligamento poplíteo oblicuo. que deriva del tendón semimembranoso. Imágenes sagitales del componente medial de la articulación (A y B). y la cara superior de la faceta lateral. y de la porción central (C). Sin embargo. extensión del músculo cuádriceps. RM de rodilla normal. que se inserta en el cóndilo femoral lateral y en la ca49 . En la cara lateral las fibras capsulares están reforzadas por el ligamento colateral externo con diversos fascículos. Anatomía capsular y sinovial Cápsula fibrosa La compleja cápsula fibrosa. la rodilla presenta una gran movilidad. que se comunica libremente con la cavidad articular. La cápsula fibrosa envuelve las estructuras intraarticulares. La deficiencia de la cápsula fibrosa en esta zona crea una bursa o espacio suprapatelar. En su cara anterior está ausente por arriba y por encima de la superficie patelar. que muestra los ligamentos cruzados. Otras estructuras de refuerzo anterior son el ligamento rotuliano. En extensión plena. dos crestas óseas horizontales. que determinan tres facetas articulares. aunque no es una estructura completa y posee un refuerzo tendinoso. sólo las facetas articulares más inferiores de la rótula entran en contacto con el fémur. y lateralmente a esta estructura la fascia lata. Una extensión tendinosa del músculo recto anterior del fémur y de los músculos vastos cubre este defecto. la faceta medial entra en contacto con la porción lateral del cóndilo medial. que se inserta en el vértice de la patela y en la tuberosidad de la tibia. En cada lado de la articulación la adherencia de la cápsula a la periferia de los meniscos forma los recesos femoromeniscal y meniscotibial. pero fuera de la sinovial. por lo que éstos son extrasinoviales. de manera proximal. Cápsula sinovial La cápsula sinovial de la rodilla reviste la cara interna de la cápsula fibrosa. • Bolsa infrarrotuliana profunda. Bursas En la rodilla existen numerosas bolsas sinoviales (bursas) (Figuras 3-5). Ligamentos Los ligamentos que refuerzan la cápsula articular se denominan ligamentos intrínsecos y externos para diferenciarlos de los internos. Impide el desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur y la hiperextensión de la rodilla. Se encuentran dentro de la cápsula articular. Entre las fibras capsulares y el ligamento colateral femoroperoneal hay un espacio por donde pasan los vasos y nervios geniculares. • Bolsa del músculo gastrocnemio: separa el tendón de la cabeza medial del músculo gastrocnemio del fémur. Impide el desplazamiento posterior de la tibia sobre el fémur y es más potente que el anterior (Figuras 3-5). cuatro de las cuales están comunicadas con la cavidad sinovial articular: • Bolsa suprapatelar: entre el fémur y el tendón del cuádriceps femoral. que son los ligamentos cruzados. En su cara medial la cápsula está reforzada por expansiones tendinosas de los músculos sartorio y semimembranoso. y más anterior. Los ligamentos cruzados son bandas redondas y fuertes que unen el fémur y la tibia. Anterior a éste se localiza el ligamento femorotibial. El ligamento cruzado anterior se inserta en la cara anterior del área central de la tibia y. en la cara lateral del cóndilo medial del fémur. El ligamento cruzado posterior se inserta en la cara posterior del área central de la tibia y.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:01 Página 50 beza del peroné. y por el ligamento colateral interno o femorotibial. 50 . Las demás bolsas no se comunican con la cavidad articular: • Bolsa del músculo semimembranoso. de manera proximal. • Bolsa prepatelar. Hacia atrás. Entre la cápsula y el ligamento colateral medial puede haber una o más bursas. • Bolsa del músculo poplíteo: entre el cóndilo lateral de la tibia y el tendón del músculo poplíteo. • Bolsa infrarrotuliana superficial. la cápsula está separada del ligamento rotuliano por el cuerpo adiposo infrarrotuliano o grasa de Hoffa. que se inserta en el epicóndilo medial del fémur. Debajo de la rótula. la cintilla iliotibial. gracilis y semitendinoso de la cara superior de la tibia y del ligamento colateral interno. Forma un gran receso entre el cuádriceps femoral y la parte inferior del cuerpo del fémur. en el cóndilo medial y en la diáfisis de la tibia. en la parte posterior de la cara medial del cóndilo lateral del fémur. se refleja por delante de los ligamentos cruzados. • Bolsa anserina: separa los tendones de los músculos sartorio. Consisten en un arrancamiento parcial y doloroso. La enfermedad de Blount y la deformidad fisiológica de piernas en arco son la misma afección. como la enfermedad de Blount. fuerzan a la articulación a asumir una configuración en varo. por tanto. consiste en la afectación de la apófisis del tubérculo tibial por la tracción del ligamento rotuliano en su inserción. que está influenciada por la temprana carga de peso y por factores raciales. Enfermedad de Blount También denominada tibia vara congénita. es menos frecuente que la forma infantil. los cuales adquieren una postura con los muslos en abducción y flexión. Valoración por la imagen En los estadios iniciales la enfermedad de Blount se caracteriza por la hipertrofia de la porción de cartílago no osificado de la epífisis tibial y la hipertrofia compensatoria del menisco medial como consecuencia de la detención del crecimiento del aspecto medial de la fisis. Su curso es menos severo y.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:01 Página 51 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie ANOMALÍAS CONGÉNITAS Y DEL DESARROLLO Osteocondrosis Constituyen alteraciones que afectan a los centros epifisario o apofisario del esqueleto inmaduro. Enfermedad de Osgood-Schlatter También llamada osteocondrosis tibial. En la zona de la rodilla la osteocondrosis forma parte de varias enfermedades. respecto de su incidencia. es unilateral y sucede en niños entre los ocho y los 15 años. es bilateral y afecta a niños menores de diez años. 51 . así como a los segmentos mediales de la metáfisis y la epífisis medial. la enfermedad de Blount debe diferenciarse de otras causas de tibia vara secundaria. la enfermedad de Osgood-Schlatter y la enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson. hasta una osteotomía correctora. A pesar de estas variantes. Esto se puede explicar por la costumbre de las madres de cargar con sus hijos en la espalda. Se distinguen dos formas de enfermedad: • Tibia vara infantil: por lo general. En los estadios avanzados se produce una fusión prematura del aspecto medial del platillo de crecimiento. • Tibia vara adolescente: en general. como la secuela postraumática. y las rodillas flexionadas para agarrar la cintura de la madre. La metáfisis y el platillo de crecimiento se van hundiendo. que puede variar desde la resección de un puente óseo. mientras que la radiología convencional detecta los cambios en las fases avanzadas. aunque aparece con más frecuencia entre el año y los tres años y medio. por lo que el cartílago va disminuyendo en altura. Bathfield y Beighton refirieron el incremento de la incidencia de la enfermedad de Blount en los niños negros de Sudáfrica y Jamaica. Estas alteraciones se aprecian habitualmente en la resonancia magnética (RM). La fusión proporciona una información fundamental para planificar la cirugía. es una anomalía del desarrollo de etiología desconocida que afecta de manera predominante al platillo de crecimiento de la tibia proximal. que en la mayoría de los casos se relaciona con una excesiva tracción muscular. la epifisiodesis o fusión de la fisis. Origina una deformidad en varo en la articulación de la rodilla. • Conminuta: 16%. Pueden apreciarse fragmentación y aumento de las partes blandas anteriores a la tibia (mayor de 4 mm). Aparece entre los 10 y los 14 años de vida.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:01 Página 52 Entre las causas se incluyen: • Microtraumatismos repetitivos: se produce en niños durante el periodo de crecimiento rápido (varones entre 10 y 15 años. Es más común en deportistas de salto y en gente joven activa. 52 . aunque los síntomas en general son unilaterales y mejoran con el reposo o el cierre fisario de la apófisis. desde el punto de vista clínico. Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson Se afecta la apófisis inferior de la rótula. El mecanismo de lesión es un traumatismo directo (28% por accidentes de tráfico y 68% por caídas) o indirecto (4%). El diagnóstico diferencial debe realizarse con la bursitis infrapatelar (distinta edad) y la tendinosis rotuliana. Las radiografías muestran irregularidad y fragmentación del polo inferior de la rótula. a menudo bilateral. En la RM y en la fase aguda. como la contracción brusca del cuádriceps. Se asocia a hinchazón de la rótula inferior. Se presenta de forma bilateral en un 20%-30% de los pacientes y. • Longitudinal: 28%. Es más frecuente en el varón. Diagnóstico En la radiología simple se observa hipertrofia o aumento de volumen del tubérculo tibial en la proyección lateral. engrosamiento del tendón rotuliano y edema en el tubérculo tibial. Puede existir líquido en la bursa infrapatelar. se detecta la prominencia del tubérculo tibial. • Apical o basal: 28%. y mujeres entre 8 y 13 años). Tratamiento El tratamiento es conservador. Se distinguen los siguientes tipos de fractura rotuliana: • Transversal u oblicua: 34%. que se relacionan en ocasiones con un engrosamiento del tendón rotuliano en su vecindad. SÍNDROME TRAUMÁTICO Fracturas e inestabilidades Fracturas rotulianas Representan el 1% de todas las fracturas esqueléticas. Las que se deben a un traumatismo directo suelen ser más conminutas y producen un menor desplazamiento y una mayor afectación del cartílago articular (fractura osteocondral). y la palpación y la tracción provocan dolor. se evidencian aumento de la intensidad de señal. consiste en ejercicios cuya finalidad es proporcionar flexibilidad al mecanismo extensor de la rodilla. • Fracturas por avulsión: se produce un arrancamiento brusco de la apófisis en la inserción del tendón rotuliano. La cirugía sólo se emplea en los casos de osificación alrededor del tubérculo tibial o dentro del tendón rotuliano. la lateral y la axial cuando sea factible. Las proyecciones que se deben solicitar son la anteroposterior (AP). La fractura transversa completa cursa con la retracción del cuádriceps en sentido proximal. En general. Fracturas supracondíleas Afectan a los 9 cm distales del fémur. hematoma o derrame articular relacionado con el antecedente de traumatismo. que afecta al cuadrante superoexterno y suele ser bilateral. En la radiografía lateral se aprecia el derrame articular. Las fracturas muy conminutas pueden requerir patelectomía parcial o completa. Como complicaciones cabe señalar la posible aparición de osteoar tritis y pseudoar trosis. En el diagnóstico diferencial de las soluciones de continuidad se encuentra la rótula bipar tita. El tratamiento es conservador (escayola o tracción) o quirúrgico para reducir la longitud de la pierna y lograr la reparación de la articulación.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:01 Página 53 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Clínica y diagnóstico La clínica incluye dolor persistente. Las que muestran menos de 2-3 mm de desplazamiento y concordancia de la superficie ar ticular pueden tratarse de forma conservadora (escayola). Otras afecciones que pueden simular una fractura son el defecto dorsal de la patela (variante del desarrollo que simula un defecto osteocondral). las radiografías convencionales son diagnósticas. Se pueden observar líneas hipodensas en la rótula con grados variables de conminución y desplazamiento. es mucho más frecuente la fractura del cóndilo lateral de la tibia. Los mecanismos de lesión consisten en un traumatismo menor en la rodilla flexionada de pacientes ancianos o en la aplicación de fuerzas a gran velocidad sobre la parte anterolateral. Tratamiento Respecto de las fracturas desplazadas. pseudoartrosis u osteoartritis. Diagnóstico y tratamiento Las radiografías convencionales son diagnósticas con la presencia de líneas hipodensas. aumento de volumen. impotencia funcional. Su extensión intraarticular es frecuente y pueden asociarse a fracturas de la meseta tibial. Las complicaciones incluyen posición anómala del fragmento distal debida a la fuerza del músculo gastrocnemio. externa o interna de la porción distal de la rodilla. que inducen una compresión vertical (fracturas en T y en Y). el síndrome de Sinding-Larsen-Johansson (osteocondrosis de la porción distal de la rótula) y la condromalacia patelar. mientras que el polo inferior queda anclado al tendón rotuliano y permanece en su lugar o ligeramente descendido. que arrastra un fragmento. y fuerzas varas y valgas (fracturas internas y externas respectivamente). fragmentación o angulación (Figura 6). 53 . consiste en su reducción mediante fijación interna. acortamiento de la extremidad. Fracturas de la meseta tibial El 54% se deben a accidentes de tráfico y el 46% a caídas. Una depresión de 4 mm a 5 mm y la separación de los fragmentos unos 4 mm o más indican. las fracturas que cursan con hendiduras y la mayoría de las fracturas con depresión de Figura 6. Estas fracturas plantean importantes problemas de tratamiento. 54 . No obstante. diagnosticar fracturas más sutiles sin desplazamiento. es conveniente realizar una tomografía computarizada (TC) con reconstrucciones tridimensionales o una RM a fin de valorar la afectación del cartílago y las partes blandas. Diagnóstico La radiología simple puede proporcionar el diagnóstico de la mayoría de las fracturas con desplazamiento. Figura 7. • Tipo V: hendidura en ambos cóndilos. una reparación inadecuada conlleva una degeneración articular precoz (Figura 8). • Tipo II: depresión de la meseta con hendidura que afecta a la cara lateral de la articulación (en ancianos con osteoporosis). cuyo objetivo es reparar la concordancia y la función articulares. sin depresión (más frecuente en gente joven). la meseta. detectar afectación de partes blandas o planificar la cirugía. Debe establecerse el diagnóstico diferencial con la fractura de Segond (avulsión de una pequeña porción del cóndilo tibial lateral asociada a una lesión del ligamento cruzado anterior y una lesión meniscal) y con la osteotomía tibial correctora de la deformidad en varo. la necesidad de una fijación interna (Figura 7). • Tipo IV: fractura del cóndilo medial con hendidura. Fractura de la meseta tibial interna de la rodilla izquierda. A pesar de ello. para confirmar la relación anatómica de los fragmentos. Fractura supracondílea de fémur de tipo transfisario. en general. las fracturas conminutas. que puede asociarse o no a depresión de la meseta. • Tipo III: depresión de la meseta sin incongruencia de la ar ticulación. • Tipo VI: fractura severa con separación de la meseta tibial de la diáfisis.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:01 Página 54 La clasificación de las fracturas tibiales más aceptada es la de Schatzker: • Tipo I: hendidura vertical de la meseta tibial lateral. Se manifiesta por un fragmento desprendido o por el aplanamiento asimétrico del cóndilo. constituye un cuadro de relativa frecuencia. Cuando la longitud del tendón duplica la altura de la rótula.5/1. rotura fibrilar del vasto medial y posibles alteraciones del tendón del cuádriceps y del rotuliano. derrame ar ticular. habitualmente lateral. hipoplasia de los cóndilos femorales) y las alteraciones óseas secundarias a la luxación (fractura del borde condíleo. edema sinovial. Otro dato que puede orientar el diagnóstico es la localización del polo inferior de la rótula por encima de la línea fisaria (en los niños o adolescentes. • Como el dolor suele ser persistente. todos los cuales se detectan mediante RM. Desviación en valgo de rodilla derecha en relación con el hundimiento de la meseta tibial. aunque en los adultos también se puede intuir su situación). • Una posible fractura del borde anterior del cóndilo femoral externo. sus posibles causas (inserción rotuliana lateralizada. se trata claramente de una patela alta. 55 . la radiología puede aportar varios datos: • La posición patelar (centraje en la proyección AP y altura en la proyección lateral). que puede estar favorecido por un mal centraje de la rótula. a menudo.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:01 Página 55 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Figura 8. El centraje se valora en la proyección axial y puede realizarse con diferentes grados de flexión (30º. no es raro que se realice una RM. siendo menos común la fractura de la rótula (Figura 9). • Las alteraciones de partes blandas también son frecuentes. 60º y/o 90º). Diagnóstico Cuando se sospecha una luxación de la rótula. precisando si existe incongruencia entre ambos elementos óseos. que permite apreciar las mismas alteraciones de posición patelar. La altura se determina midiendo la longitud del tendón rotuliano en comparación con el diámetro superoinferior de la rótula (índice de Insall-Salvati). por una posición alta de la misma o por una escasa profundidad del surco troclear o intercondíleo anterior del fémur. Se asocia a fenómenos degenerativos severos del compartimento femorotibial externo y a algunos signos también degenerativos femorotibiales mediales y femoropatelares. Consisten en distensión con edema o rotura del ligamento femoropatelar interno. focos de contusión del margen lateral del cóndilo y el borde medial de la rótula). Las alteraciones son consecuencia de un antecedente traumático que causa el hundimiento secundario de la epífisis. y aunque no lleguen a detectarse alteraciones en la radiología simple. se reduce de forma espontánea e inmediata. Luxación de la rótula La luxación patelar. Su instauración es aguda tras un movimiento de rotación interna forzada con la rodilla en extensión y. Esta relación no debe superar 1. pero se detectan con facilidad en la RM. en el borde medial de la rótula y en el margen lateral y anterior del cóndilo femoral externo (flechas). del ligamento. si bien representan sólo entre el 0. Para el diagnóstico temprano es más eficaz la RM. La mayoría de las lesiones pertenecen a los tipos I y IV de Salter y Harris. La gravedad de la lesión puede variar desde un pequeño defecto condral a un área importante de lesión del cartílago con desprendimiento de un fragmento. Son más frecuentes en los pacientes jóvenes. 56 A B Figura 10. Las contusiones óseas no se aprecian en las radiografías. debido al apoyo del ligamento en la rodilla. Alteraciones por la luxación de la rótula con focos de edema óseo debidos al choque entre ambos elementos. el cual puede relacionarse con líneas trabeculares irregulares. o de ambos (Figura 10). Imágenes de RM coronales (A) y sagitales (B) potenciadas en T2. son las más habituales. Imágenes axiales de RM en la secuencia T2. Los síntomas más frecuentes incluyen el bloqueo de la rodilla de manera intermitente.5% y el 3% de las lesiones fisarias. . el derrame articular recurrente y el dolor persistente. La fractura de Segond representa una lesión por avulsión en la inserción del tercio medio del ligamento capsular en la porción superoexterna de la tibia. acompañado de la fractura del hueso subyacente o contusión ósea. Se asocia con desgarros del ligamento cruzado anterior en un 75%-100% de los casos. Otras fracturas Las fracturas fisarias femorales. El compartimento medial de la rodilla constituye la localización más común (cuatro veces más habitual que el compartimento lateral). Es frecuente que se asocien lesiones del menisco.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:02 Página 56 Figura 9. Lesiones osteocondrales Este tipo de lesiones que afectan a la superficie de la articulación están provocadas por fuerzas de cizallamiento o un traumatismo directo. En la radiología las fracturas por sobrecarga de la tibia y el fémur son sutiles al principio. dado que es la parte que más peso soporta. Se caracterizan por el daño del cartílago articular. que evidencia edema óseo endomedular. que muestran focos de alta intensidad de señal endomedular relacionados con focos de contusiónfractura trabecular de la meseta tibial. los pacientes se encuentran asintomáticos. que no se extiende a la cara articular. Figura 11. Alteraciones traumáticas de partes blandas Meniscos Para la correcta valoración de las partes blandas de la rodilla. la mejor herramienta diagnóstica de la que se dispone en Radiología es. líquido entre el fragmento y el hueso subyacente. 6) longitudinal por desinserción. el tratamiento es conservador.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:02 Página 57 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Diagnóstico Los hallazgos en la radiografía pueden ser sutiles: alteración de los contornos del cóndilo y/o esclerosis subcondral. 5) longitudinal en asa de cubo. 3) recta del borde libre. 57 . flexión y extensión de la rodilla al caminar. Degeneración meniscal Es la alteración más frecuente y consiste en la afectación interna del fibrocartílago del menisco. 4) de la superficie del borde libre. Distintos tipos de rotura meniscal: 1) simple (oblicua). Imagen coronal de RM de rodilla. La RM evidencia un defecto del cartílago articular que se extiende al hueso subcondral. y la alteración de la señal debida al edema del hueso vecino. como la vascularización prominente. 5 6 4 Existen dos grados: • Grado 1: foco redondeado de aumento de intensidad de señal intrameniscal. Con la radiología convencional se observan signos indirectos que hacen sospechar lesiones en las partes blandas. así como el efecto acumulativo de los traumatismos en la rodilla. sin duda alguna. El hallazgo en la RM consiste en un aumento de la intensidad de señal dentro del menisco. En la mayoría de los casos. La rotación. causan esta alteración. No se debe confundir con otras imágenes similares. 9) área de degeneración intrameniscal (sin contacto con la superficie). 7) curva del borde libre o en pico de loro. Por lo general. la RM (Figura 11). en la que se aprecia la señal alterada del menisco externo (flecha) en relación con una rotura simple. • Grado 2: foco alargado o irregular de aumento de intensidad de señal intrameniscal. La localización más común es el cuerno posterior del menisco medial. que a veces es lineal en los pacientes jóvenes (menores de 12 años). 2) horizontal en hoja de libro. Este tipo de fracturas en la rótula se relacionan a menudo con la luxación. La clasificación de las roturas meniscales se suele realizar en función de su forma y su localización (Esquema 1). 3 1 2 9 8 7 Esquema 1. aparecen áreas mixoides como resultado de un estrés de cizalla crónico y de la carga axial que soporta esta estructura. 8) mixta o compleja. y dentro de este grupo se incluyen los meniscos. típicamente en continuidad con la lesión meniscal.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:02 Página 58 Lesión meniscal horizontal Lesión meniscal que ocurre en el plano horizontal. Ocurre más a menudo en el cuerno posterior del menisco medial. separándolo en dos hojas. Es raro que el cuerno anterior se afecte y puede acompañarse de la lesión del ligamento cruzado anterior y/o del ligamento colateral medial. Por lo gene58 . También puede confundirse con el tendón poplíteo (adyacente al cuerno posterior del menisco lateral). en gente mayor. Tiene una orientación radial (perpendicular al eje largo del menisco) y su origen es degenerativo o agudo (más frecuente). En la radiología convencional se aprecian fracturas asociadas o un sulcus terminalis del cóndilo femoral lateral. El diagnóstico diferencial debe realizarse con un quiste sinovial o ganglión (no se originan de la lesión meniscal). El tratamiento es conservador si la lesión ocupa sólo el tercio periférico del menisco o si es de pequeño tamaño. a menudo una lesión horizontal. la bursitis o las masas quísticas (más heterogéneas). Quiste meniscal Corresponde a lesiones con contenido mucinoso. Estas estructuras son el ligamento transverso anterior (en las imágenes sagitales se aprecia de manera sucesiva adyacente al cuerno anterior) y los ligamentos meniscofemorales (se observan en sucesivas imágenes cerca del cuerno posterior: el ligamento de Humphrey. Es secundario a una lesión meniscal. En las secuencias sagitales en T1 se observa una línea vertical hiperintensa dentro del menisco. posterior al ligamento cruzado posterior). Se palpa una masa dolorosa cerca de la articulación si el quiste es grande. homogénea con alta intensidad de señal en las secuencias potenciadas en T2. Se produce por un aumento de la fuerza axial. En las secuencias sagitales de la RM se observa una línea horizontal hiperintensa que se extiende desde el borde libre del menisco hacia la profundidad. más pronunciado cuando se asocia a la lesión del ligamento cruzado anterior. disecando a través de las fibras de colágeno en disposición circunferencial. anterior al ligamento cruzado posterior. En general. Comienza en el borde periférico del cuerno posterior y avanza en la dirección de las fibras de colágeno. El diagnóstico diferencial incluye vascularización normal en gente joven. Lesión meniscal longitudinal Afecta al eje longitudinal del menisco. Lesión meniscal radial Es la lesión vertical que se produce perpendicular al borde libre del menisco. Ocurre más comúnmente en el tercio externo del menisco. por degeneración y de manera secundaria a fuerzas de cizalla como resultado de la diferencia en el coeficiente de fricción entre la cara articular superior y la inferior. que corresponde a la zona vascularizada. Este tipo de lesiones puede confundirse con estructuras anatómicas normales que simulan una lesión longitudinal del menisco. Es intrameniscal o parameniscal. en sentido circunferencial. degeneración meniscal de grado 2 y lesión meniscal en pico de loro. En la imagen de RM se observa una masa redonda. la lesión se extiende desde el borde libre a lo largo del menisco en sentido horizontal y en posición central. Ocurre con más frecuencia sin traumatismo previo. y el ligamento de Wrisberg. La localización más habitual es la unión del cuerno anterior con el cuerpo del menisco lateral. porque desaparece por completo del plano de adquisición. En la RM se observa un aumento en la intensidad de señal que se extiende a la cara articular del menisco. por lo general. en general. Cursa con dolor y bloqueo (de manera típica. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la degeneración meniscal (no contacta con la cara articular y. o bien de manera insidiosa como resultado de las fuerzas de cizalla crónicas. La lesión vertical también es común cuando afecta al tercio interno del menisco en secuencias sagitales. los pacientes se encuentran asintomáticos). Lesión meniscal en pico de loro Se produce la lesión oblicua del menisco. El tratamiento es la reparación quirúrgica o una meniscectomía parcial para evitar el desplazamiento del fragmento. en los adultos jóvenes se repara mediante cirugía. donde se denomina menisco fantasma. El cuerno posterior y la zona posterior del cuerpo del menisco medial se afectan con más frecuencia. Cursa con dolor tras un evento traumático o con ataques de dolor de manera insidiosa. que consiste en una lesión periférica vertical que provoca el desplazamiento de la porción medial hacia el área intercondílea. El cuerpo del menisco puede luxarse de manera periférica.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:02 Página 59 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie ral. Se puede originar tras un impacto repentino sobre el menisco y. Lesión meniscal en asa de cubo Se trata de una lesión meniscal poco frecuente. se dice que tiene forma de asa de cubo. Presenta un componente radial y un componente longitudinal. que sólo está anclada por uno de sus extremos). una banda de menisco se desprende del mismo. El fragmento desplazado de menisco está anclado por los dos extremos al remanente del cuerpo del menisco (a diferencia de la lesión meniscal en pico de loro. En el diagnóstico diferencial se pueden incluir la lesión meniscal horizontal (no tiene componente vertical. Afecta más a menudo al menisco medial que al lateral. 59 . Cuando se afecta el cuerno posterior del menisco lateral. no permite la extensión completa) tras un traumatismo. excepto por un extremo que puede desplazarse. los cuerpos libres (se calcifican y no existe alteración meniscal) y la degeneración meniscal (no se extiende a la superficie articular). las lesiones condrales. Puede producir el bloqueo de la rodilla cuando el fragmento de menisco se encuentra desplazado. Sucede de manera aguda tras un impacto repentino que rasga el menisco longitudinalmente. se aprecia horizontal en las secuencias sagitales y se origina a lo largo de la cara inferior del borde libre. su causa es degenerativa y no produce desplazamiento de fragmento). Respecto al tratamiento. A menudo. se asocia a la lesión del ligamento cruzado anterior. posee un componente de giro. Las imágenes coronales muestran un cuerpo de menisco pequeño y un fragmento de menisco en el área intercondílea. Por ello. El fragmento desplazado se evidencia hipointenso en todas las secuencias y puede localizarse en el receso formado por el ligamento coronario o en la unión meniscofemoral. en el que sólo se aprecia un aumento difuso de la intensidad de señal adyacente a la cisura intercondílea. cursa con dolor tras un traumatismo o como un ataque de dolor de manera insidiosa. En las secuencias de RM se observa un aumento en la intensidad de señal que contacta con la cara articular. También puede producirse en la unión meniscotibial del cuerno posterior. En la RM se observa un aumento de la intensidad de señal que contacta con la superficie articular. la lesión en asa de cubo con desplazamiento. que forman dos fragmentos meniscales (Figura 12). lo que genera la imagen de dos estructuras triangulares adyacentes la una a la otra anteriormente. o bien en la escisión del fragmento si la lesión se extiende hasta la zona no vascularizada o el fragmento está separado. Imagen de RM en proyección coronal (A) que muestra con mayor nitidez el edema óseo en el cóndilo femoral y tibial del compartimento lateral poscontusión. lo que genera la imagen de dos estructuras triangulares adyacentes la una a la otra anteriormente (Figura 13). Se observa el signo del doble delta.También se aprecia edema óseo por contusión. ya que el fragmento libre puede desplazarse por debajo del ligamento en el área intercondílea y simular un segundo ligamento cruzado posterior. Las imágenes sagitales muestran el signo del doble ligamento cruzado posterior. Imagen sagital del ligamento cruzado anterior del mismo paciente (B). en la que se observa una disrupción de su apariencia lineal y de su señal (presenta un aumento de señal). El ligamento desgarrado no discurre paralelo a la línea de Blumensaat (techo de la escotadura intercondílea). estructura anatómica normal que está situada entre los meniscos y puede simular un fragmento desplazado. El signo del doble delta también se observa en las secuencias sagitales.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve A 03/12/2009 12:02 Página 60 B Figura 12. El tratamiento es quirúrgico. Imagen de RM en proyección sagital que muestra una rotura meniscal en asa de cubo. Las imágenes axiales muestran el fragmento como una masa fusiforme o lineal hipointensa en todas las secuencias. así como la ausencia del menisco por el desplazamiento del fragmento libre en sentido medial y anterior. Este fenómeno se debe a que el fragmento meniscal interno desprendido se encuentra adyacente al cuerno anterior del menisco remanente. Figura 13. 60 . Consiste en la reparación si la lesión afecta a la zona vascularizada del menisco o no hay fragmento desplazado. que se debe a que el fragmento meniscal interno desprendido se encuentra adyacente al cuerno anterior del menisco remanente. No debe confundirse con el ligamento intermeniscal oblicuo. el test del pívot (se realiza un valgo forzado durante la flexión y extensión para acentuar la subluxación o la reducción de la tibia). El tratamiento consiste en la reconstrucción con injerto en los pacientes activos. que está en flexión. el signo del cajón anterior (la tibia se desplaza hacia delante). La localización más frecuente de la lesión corresponde a la hendidura intercondílea. También puede producirlas un movimiento forzado en varo (asociado a la fractura de Segond. El cajón anterior también es evidente en estas secuencias sagitales. pequeña avulsión del margen lateral de la meseta tibial que puede acompañarse de lesión meniscal). Lesión del ligamento cruzado posterior El ligamento cruzado posterior es dos veces más fuerte que el anterior. En los niños existe una variante de la lesión del ligamento cruzado anterior que se acompaña de una avulsión de la espina tibial en la inserción del mismo. En las secuencias potenciadas en T2 se observa el edema óseo secundario a las contusiones asociadas (en T1 se aprecia hipointenso). lesión en el ligamento colateral medial. la cápsula…) y lesión del cóndilo femoral lateral (Figura 12). La lesión se localiza con más frecuencia en la inserción en la zona posterior de la tibia. por lo que suele acompañarse de una fractura por avulsión.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:02 Página 61 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Ligamentos Lesión del ligamento cruzado anterior La localización de la mayoría de los ligamentos es extraarticular. Pueden asociarse a lesiones del ángulo posterolateral de la rodilla (contusiones o fracturas por impactación en el aspecto posterolateral de la tibia. habitualmente por un impacto directo en la zona anterior de la rodilla. Por ello. su lesión es mucho menos frecuente. el 2% de los jugadores de la Liga Nacional de Fútbol Profesional presentan inestabilidad del cruzado posterior. El diagnóstico diferencial se debe realizar con una rotura parcial (grados I y II). KT-1000®. así como el derrame hemorrágico en la articulación. el tendón poplíteo. movimiento forzado en valgo y carga axial. la lesión del menisco en asa de cubo y la degeneración mucoide del ligamento cruzado anterior. Los signos y síntomas clínicos son muy reveladores: el derrame articular en el trauma agudo (hemartros). el test de Lachman (se flexiona la rodilla entre 15º y 30º). El signo clínico más común es el cajón posterior (excesiva movilidad posterior de la tibia). 61 . el ligamento cruzado anterior es intracapsular. En cuanto a la etiopatogenia. puede ser difícil distinguir una lesión parcial y una degeneración del ligamento. que muestra un aumento de señal en todas las secuencias. En las imágenes de RM el ligamento cruzado posterior normal aparece hipointenso en todas las secuencias y adopta la forma de bastón de jockey en las imágenes sagitales. las roturas del ligamento cruzado anterior en general están causadas por un mecanismo de movimiento de la tibia hacia delante. el ligamento arcuato. Sin embargo. En las imágenes sagitales el ligamento cruzado posterior presenta un bucle por la pérdida de la tensión debida a que la tibia se halla en una posición más anterior. El ligamento desgarrado no discurre paralelo a la línea intercondílea o de Blumensaat (Figura 12). Su lesión se manifiesta como una discontinuidad y/o engrosamiento de las fibras del ligamento. sin embargo. con rotación externa del fémur respecto a la tibia. Su lesión se aprecia como una disrupción de su apariencia lineal y de su señal (presenta un aumento de señal). el menisco medial. El ligamento cruzado anterior es hipointenso en la RM. lo que condiciona una vascularización más crítica y un ambiente sinovial que dificulta su vascularización. la lesión se produce por lo general después de un desplazamiento posterior forzado de la tibia. o incluso parece ausente cuando la evolución es crónica. Puede asociarse a otras lesiones. El diagnóstico diferencial se debe realizar con la degeneración mucoide del ligamento. el quiste meniscal lateral. como la lesión del ligamento cruzado anterior o del menisco medial (tríada de O'Donoghue). El diagnóstico diferencial debe realizarse con la bursitis del ligamento colateral tibial. Cursa con dolor anterolateral de la rodilla y responde al tratamiento conservador. El diagnóstico diferencial debe realizarse con lesiones de la cápsula/hueso trabecular lateral. el diagnóstico diferencial se puede plantear con un importante derrame articular que distiende el receso sinovial lateral (postraumático). La enfermedad de Pellegrini-Stieda (torsión crónica del ligamento) se manifiesta como una calcificación del ligamento colateral medial en su porción proximal adyacente al epicóndilo femoral medial. Es típico de los corredores de fondo. edema de la grasa de Hoffa. 62 . el tratamiento es conservador y consiste en la rehabilitación funcional. tenis). El tratamiento de esta patología es la rehabilitación funcional. la bursitis del ligamento colateral tibial semimembranoso. que aumenta de señal y de diámetro. la tendinosis del poplíteo. y lesión en la inserción del tendón poplíteo o tendinosis del mismo. El tratamiento suele ser conservador. Desde el punto de vista clínico. El derrame indica una patología intraarticular asociada. Lesión del ligamento colateral interno La disrupción de este ligamento ocurre por un mecanismo de valgo forzado y es común en deportistas. En la RM se observa un aumento en la intensidad de señal de las partes blandas localizadas entre la banda iliotibial y el cóndilo femoral externo en las secuencias potenciadas en T2. fútbol. Genera inestabilidad en la rotación posterolateral si el daño del ligamento se acompaña de la lesión de otras estructuras de soporte en la misma localización. Los hallazgos en la RM consisten en discontinuidad de las fibras del ligamento. La lesión aislada del ligamento colateral externo es infrecuente. También debe diferenciarse de las lesiones osteocondrales y de los cambios posquirúrgicos del ligamento cruzado posterior.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:02 Página 62 La radiografía convencional es útil para evaluar las fracturas por avulsión en la tibia posterior o las fracturas por impacto en la tibia anterior. En la mayoría de los casos. posición anómala de la patela y microtraumatismos crónicos). aumento de la intensidad de señal y engrosamiento. Lesión del ligamento colateral externo La disrupción de este ligamento ocurre por un mecanismo de varo forzado o una rotación externa forzada. la tendinosis del semimembranoso y la lesión del menisco medial. aunque también puede ocurrir en actividades que requieren la flexión repetitiva de la rodilla (ciclismo. el síndrome de presión lateral excesiva (condromalacia lateral de la patela. Síndrome de la cintilla iliotibial Inflamación que afecta a las partes blandas entre la banda iliotibial y el cóndilo femoral lateral por un traumatismo crónico de fricción y que puede generar un incremento de volumen de las partes blandas de manera local. Los hallazgos en la RM consisten en la discontinuidad del ligamento con engrosamiento y el aumento de señal dentro del remanente del ligamento en todas las secuencias. lesión en la inserción del gastrocnemio lateral o tendinosis del mismo. la lesión del ligamento colateral lateral (lesión en varo forzado o en giro). asociada a engrosamiento en las zonas cercanas a la inserción proximal o distal. Lesión del tendón rotuliano Las lesiones más comunes del tendón rotuliano son las tendinosis. El eco-Doppler (B) evidencia un aumento de la vascularización intratendinosa. lo que genera un aspecto estratificado en las imágenes de RM en los planos axial y sagital. Al igual que en las tendinosis de otras localizaciones. intermedio e interno). pueden producirse fenómenos de invasión vascular al interior del tendón. el desgarro parcial o completo del tendón. Los desgarros suelen localizarse en la zona inmediatamente superior a la rótula y la mejor técnica para diagnosticarlos es la RM.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:02 Página 63 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Tendones Lesión del tendón del cuádriceps El tendón del cuádriceps está formado por las bandas de cuatro músculos (recto femoral y los vastos externo. La rotura del cuádriceps puede deberse a un traumatismo agudo o repetitivo. La bursitis consiste en la inflamación de estas estructuras. Bursas Bursitis patelar (anterior) Las bursas son almohadillas (sacos sinoviales virtuales) cuya función es minimizar la fricción entre estructuras. cursa con dolor en la zona anterior de la rodilla y puede manifestarse como una masa. El desgarro se manifiesta en las imágenes de RM y US como una alteración en la consistencia (intensidad de señal o ecogenicidad). Estudio ecográfico selectivo del tendón rotuliano (A) que pone de manifiesto un engrosamiento focal del mismo en su porción distal con hipoecogenicidad. aunque los ultrasonidos (US) pueden aportar información suficiente. en el lupus eritematoso sistémico o en las metabolopatías. Se denomina rodilla de saltador la tendinosis por microtraumatismos repetitivos en los deportes de salto y el atletismo. que favorecen la cronicidad del proceso (Figura 14). A B Figura 14. En los desgarros parciales se observan engrosamiento y cambios en la consistencia: aumento de la intensidad de señal en la RM o disminución de la ecogenicidad en los US. Múltiples alteraciones la causan: traumatismos de fricción crónicos o por sobreutilización. Estas alteraciones sugieren una tendinosis crónica con fenómenos reparadores. 63 . pero no son visibles a no ser que estén distendidas y ocupadas por líquido. lo que puede confundir el diagnóstico. El desgarro es más frecuente en los pacientes ancianos con artritis reumatoide. y existe un riesgo mayor de que el tendón se rompa. En las roturas totales se aprecia una solución de continuidad del tendón con líquido entre ambos segmentos (aumento de la intensidad de señal) y la rótula está desplazada inferiormente. Muchas veces se acompaña de alteraciones en el mecanismo de extensión de la rodilla. gota o depósito de cristales. y los síndromes por uso excesivo. Quiste de Baker Se trata de un receso sinovial que aparece de manera muy frecuente y que se sitúa en la parte medial del hueco poplíteo. gracilis y semitendinoso) y la tibia medial. aunque en general es la manifestación de un derrame articular por un desarreglo interno. Los hallazgos en la radiología simple son inespecíficos. Su distensión se produce por causas múltiples. bien por pequeñas roturas de la pared. Se manifiesta como una masa de contenido líquido en la bursa medial. A veces. • Bursa de la pata anserina: entre los tendones de la pata anserina (sartorio. acompañada de edema óseo patelar y alteración de partes blandas). • Bursitis infrapatelar superficial: anterior y superficial a la porción distal del tendón rotuliano.o anecoica en la bursa medial. El tratamiento es conservador (inyección local de corticoides) y requiere el cese de la actividad. que habitualmente no se aprecia en la RM. está comunicado con el espacio articular y aflora a planos más superficiales entre los tendones de los músculos gastrocnemio (gemelo) medial y semimembranoso. puede apreciarse un aumento de densidad de las partes blandas en la zona medial de la rodilla. que puede asociarse a tendinosis del semimembranoso (engrosamiento y aumento de señal en su inserción). El diagnóstico diferencial es similar al comentado para las bursitis de componente anterior (quiste sinovial. En la RM y la ecografía se demuestra la colección de líquido en la bursa que. siguiendo el trayecto tendinoso. • Bursitis infrapatelar profunda: entre el tendón rotuliano y la cara anterior de la tibia proximal. El diagnóstico diferencial se plantea con quiste meniscal que simula la bursitis infrapatelar profunda. cuando es sintomática. lesión del ligamento colateral medial por estrés y tendinosis del semimembranoso). se puede asociar a edema del tejido circundante. La radiografía simple puede evidenciar un aumento de densidad de las partes blandas en la zona anterior de la articulación femoropatelar. 64 . aunque por lo general se acompaña de lesión meniscal. La buena respuesta a la inyección de corticoides confirma el diagnóstico. hemorragia postraumática (en general. Por lo general. La RM evidencia una distensión de la bursa con contenido líquido (hiperintenso en T2). lesión meniscal. Bursitis medial Se produce la inflamación de la bursa medial de la rodilla. La clínica consiste en dolor en la zona medial de la rodilla. El tratamiento es conservador y puede resolverse de manera espontánea cuando cesa la actividad. que se extiende distalmente hacia la zona anterior de la tibia. En la ecografía se observa una masa hipo. Existen tres tipos: • Bursa del ligamento colateral interno: entre los componentes superficial y medial del mismo. bien de tipo reactivo.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:02 Página 64 Se diferencian tres tipos: • Bursitis prepatelar: anterior y adyacente a la zona inferior de la rótula. • Bursa del ligamento colateral tibial semimembranoso. ganglión o tendinitis patelar (alteración tendinosa en los deportes de salto). Es más frecuente en personas de mediana edad y en ancianos. es normal encontrar un poco de líquido. coágulos organizados en casos de hemartros. cuyo eje longitudinal es algo mayor. anquilosis y cuerpos libres que producen bloqueo articular. Habitualmente se tratan de forma médica (antiinflamatorios locales o sistémicos) y sólo en determinadas ocasiones está indicada la resección. inflamación o rotura.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:02 Página 65 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Desde el punto de vista clínico. Afecta al 90% de los pacientes mayores de 40 años. produce un cuadro clínico doloroso de aparición aguda. El contenido es algo heterogéneo debido a bandas de tejido fibroso. 65 . Su diagnóstico por la imagen se basa en los hallazgos ecográficos o de la RM. Sólo en los casos de sobredistensión. Las características de la enfermedad en la rodilla y del diagnóstico por la imagen se resumen en la Tabla I. En ocasiones. A B Figura 15. que contiene líquido y presenta una prolongación o hiato hacia planos profundos entre los dos músculos mencionados (Figura 15). bien definida. en el interior del quiste aparecen contenidos sólidos que consisten en bandas sinoviales o de fibrina que lo atraviesan. SÍNDROME INFLAMATORIO Artropatías inflamatorias Numerosas artropatías pueden afectar a la rodilla. Ecografía (A) y RM (B) del hueco poplíteo. con dolor asociado o sin él. puede manifestarse como un aumento de volumen de la zona posterior de la rodilla. Estas artropatías afectan a uno o varios compartimentos. En los casos de rotura el líquido extravasado provoca una irritación de los planos faciales y del tejido celular subcutáneo. Coexiste con frecuencia con lesiones meniscales y daño en los ligamentos cruzados. Osteoartritis Enfermedad degenerativa articular que se caracteriza por una pérdida progresiva del cartílago articular y se asocia a la formación de hueso nuevo y fibrosis capsular. Puede asociarse a deformidad. La más común es la osteoartritis primaria. focos condrales o cálcicos por la migración de fragmentos osteocondrales desde el espacio articular o por la metaplasia condral de la sinovial. que se extiende en sentido inferior y que puede confundirse fácilmente con una tromboflebitis. así como edema de los mismos. subluxación. Dado el cuadro clínico agudo. la ecografía Doppler permite descartar trombos o la inflamación de las estructuras venosas. en las que se aprecia una imagen de contenido líquido correspondiente a un quiste de Baker. seguida de la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio (condrocalcinosis). En ambos se aprecia una formación lobulada. hallazgos que son focales o difusos. la inestabilidad articular. alteraciones subcondrales en forma de edema. disminución del grosor (estadio II cuando es menor del 50% y estadio III cuando supera el 50%). 66 . Clínica Cursa con dolor articular y derrame. una deformidad congénita. la esclerosis subcondral. en la que se aprecian incrementos de la intensidad de señal. la mejor herramienta para ver el cartílago es la RM. como un traumatismo previo. Existen cuatro estadios. que van desde el edema del cartílago (estadio I) hasta un defecto completo de espesor del cartílago y erosiones subcondrales (estadio IV). afectación tricompartimental Hipertrofia de la epífisis y la rótula Similar a la hemofilia Hipertrofia de la epífisis y escotadura ancha Rótula cuadrada Más quistes que en la artritis juvenil crónica Unilateral Pérdida agresiva del cartílago La rodilla es la articulación que se afecta con más frecuencia Pinzamiento precoz del espacio articular Cambios quísticos Aumento de densidad de las partes blandas Unilateral Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico Artritis reumatoide Artrosis psoriásica Síndrome de Reiter Espondilitis anquilosante Artritis juvenil crónica Hemofilia Artritis séptica Sinovitis vellonodular pigmentada La osteoartritis primaria es un proceso gradual de destrucción y regeneración como resultado de microtraumatismos repetitivos. las geodas y los osteofitos constituyen los hallazgos de la radiografía simple (Figura 16). Diagnóstico La disminución del espacio articular. pinzamiento uniforme y simétrico del espacio articular Osteopenia Erosiones marginales Quistes subcondrales Bilateral y asimétrica No hay osteopenia Proliferación ósea Bilateral y asimétrico No hay osteopenia Proliferación ósea Poco frecuente Las erosiones tempranas y la esclerosis ósea producen anquilosis Unilateral. osteofitos. y la afectación puede ser asimétrica. una infección o un desorden metabólico. quistes o esclerosis. La osteoartritis secundaria es la enfermedad degenerativa articular no inflamatoria que se debe a factores predisponentes. Sin embargo.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:02 Página 66 Tabla I. aumento de la densidad ósea Pinzamiento del espacio articular Esclerosis ósea Condrocalcinosis Bilateral. Diagnóstico por la imagen de las artropatías inflamatorias ENFERMEDAD HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS Osteoartritis Afectación interna y femororrotuliana Pinzamiento del espacio articular. ligera desmineralización ósea difusa y derrame articular moderado. Signos de gonartrosis femorotibial medial con pinzamiento del espacio articular. Se detecta una desviación en varo muy importante en rodilla izquierda. También se evidencia una gran degeneración femoropatelar con rebordes osteofitarios. grandes rebordes osteofitarios y osteoporosis. la enfermedad por depósito de cristales (presentes en el líquido articular) y alteraciones osteocondrales tras traumatismos.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:02 Página 67 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Figura 16. con esclerosis subcondral. Diagnóstico diferencial Se plantea con las artritis inflamatorias (por lo general poliarticulares. secundaria a degeneración femorotibial. El tratamiento quirúrgico se indica cuando persisten los síntomas y el dolor tras el tratamiento conservador y los cambios radiológicos son llamativos (Figura 17). que se manifiesta por la distensión del espacio suprapatelar (flecha). Figura 17. predominantemente medial. Tratamiento Es conservador y consiste en antiinflamatorios no esteroideos. 67 . con indicadores séricos específicos y sinovitis). medidas higiénico-dietéticas (disminuir la carga en la articulación y fortalecer la musculatura de soporte de la articulación) y ácido hialurónico en la articulación. superficie extensora o yuxtaarticular. La afectación de la rodilla es poco frecuente y las manifestaciones radiográficas no difieren de las de otras localizaciones.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:02 Página 68 Las técnicas quirúrgicas son la artroscopia. 2. y las prótesis de rodilla. Se manifiesta como una masa de partes blandas no dolorosa. 4. y es más frecuente en las mujeres. también se observa una masa hipointensa en todas las secuencias) y la hipertrófica (engrosamiento de la sinovial sin disminución de la intensidad de señal). Artritis simétrica. las osteotomías (en gente joven para redistribuir la carga). 3. Diagnóstico En la radiología simple se observan erosiones de los márgenes óseos bien definidas. Artritis de cualquiera de las muñecas. Es relevante la ausencia de calcificación en la sinovial hiperplásica. También se aprecian las erosiones condilares asociadas a una masa sinovial y tejido fibroso. los injertos de partes blandas perióseos y pericondrales.o poliartritis en tres o más articulaciones. Afecta a más del 1% de la población general. debido al efecto paramagnético de la hemosiderina depositada en la sinovial. articulaciones metacarpofalángicas o articulaciones interfalángicas proximales. El tratamiento consiste en la sinovectomía. etc. 5. 68 . pero cuya historia clínica y familiar es característica. para cuyo diagnóstico se requiere la presencia de cuatro de los siguientes criterios durante un periodo mayor de seis semanas: 1. También debe diferenciarse de otras sinovitis. las reabsorciones. por lo general asociados a erosiones óseas de reborde escleroso. Diagnóstico diferencial Debe realizarse con la artropatía hemofílica. monoarticular e idiopático. la hiperplasia de la sinovial con aumento de volumen. El componente de hemosiderina se demuestra en las secuencias de susceptibilidad paramagnética. La edad en la que aparece oscila entre los 20 y los 50 años. Constituye un desorden proliferativo de la sinovial. Factor reumatoide positivo en suero. 6. Artritis reumatoide Cursa con afectación inflamatoria articular sistémica. Oligo. Cambios radiográficos que incluyen erosiones y desmineralización yuxtaarticular. y del engrosamiento que se produce en la artritis reumatoide. predominan la desmineralización. como la hemorrágica (postraumática. Rigidez articular matutina. Nódulos reumatoides encima de las prominencias óseas. 7. Puede manifestarse como un engrosamiento difuso de la sinovial o como un nódulo focal que se localiza posterior a la grasa de Hoffa. que ofrece aspectos similares (sinovial negra). caracterizada por macrófagos cargados de hemosiderina que se encuentran en las masas de sinovial hipertrófica. En la RM la hipertrofia de la sinovial presenta una intensidad de señal intermedia o baja en todas las secuencias de pulso. Sinovitis vellonodular pigmentada Alteración monoarticular que cursa con proliferación sinovial. como focos de disminución de la intensidad de señal en todas las secuencias. • Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico: existe depósito de cristales de pirofosfato cálcico en el cartílago hialino. pseudogota. correspondientes al depósito de cristales de pirofosfato cálcico.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:02 Página 69 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico. • Depósito de pirofosfato familiar: afección más agresiva y de peor pronóstico. que es responsable del pseudotumor cálcico. la calcicosis tumoral y la condromalacia (la deshidratación del tejido hialino puede acompañarse de disminución de la intensidad de señal y asociarse a cambios reactivos en el hueso subcondral). la cápsula y los meniscos con un cuadro clínico inflamatorio. La osteoartritis con depósito de pirofosfato cálcico es más frecuente en los pacientes ancianos. en esta entidad la rodilla es la articulación que se afecta con más frecuencia. pero no de ácido úrico. Manifestaciones clínicas • Pseudogota: presentación aguda muy parecida a la de la gota. el tejido sinovial. hinchazón. En la RM también se aprecia depósito de calcio en las par tes blandas. Diagnóstico En la radiología simple es típico observar las calcificaciones como focos de aumento de densidad en car tílago. • Condrocalcinosis: se presenta en pacientes asintomáticos. aunque puede resultar difícil detectarlo. la osteoartritis sin depósito de cristales. Figura 18. Proyección AP de rodilla que muestra pequeños puntos densos sobre el espacio articular. El diagnóstico diferencial incluye la gota (cristales de ácido úrico). • Pseudogota topácea: proceso muy raro en la rodilla. • Osteoartritis: cursa con depósito de cristales de pirofosfato cálcico. pseudogota topácea Cabe distinguir: • Condrocalcinosis: los estudios de imagen evidencian depósitos cálcicos en los tejidos blandos sin un cuadro clínico asociado. El 50% de los pacientes sufren fiebre. meniscos y sinovial (Figura 18). calor y rubor. Aparece en edades más tempranas (tercera década de la vida). La clínica de la pseudogota comienza de manera galopante y alcanza su auge en horas con dolor. En cualquier caso. 69 . en la que se evidencian cristales en el aspirado sinovial. esclerosis subcondral. Proyecciones AP (A) y lateral (B) de rodilla que evidencian signos de gonartrosis (pinzamiento articular femorotibial de predominio interno). inferior y laterales.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:02 Página 70 SÍNDROME DOLOROSO Patología degenerativa (patología del cartílago) Osteoartritis (v. a veces. “Osteoartritis” en SÍNDROME INFLAMATORIO) La rodilla es una articulación compleja que está constituida por tres compartimentos (femorotibial medial. 70 . asociados a calcificaciones en las partes blandas suprapatelares (flecha) que pueden corresponder a cuerpos libres de fragmentos osteocondrales desprendidos. Las proyecciones estándares (AP y lateral) son suficientes para demostrar este proceso. así como de rebordes osteofitarios de los márgenes articulares superior. A B Figura 19. En la radiología convencional las proyecciones más adecuadas para evidenciar los cambios degenerativos a este nivel son la lateral y la axial de la rótula. sobre todo al subir escaleras. que se demuestra mejor en la proyección AP en carga. La afectación del compartimento lateral puede favorecer la desviación en valgo. femorotibial lateral y femoropatelar). Finalmente. de uno o dos compartimentos). Es muy habitual. Dichos cambios degenerativos no se deben confundir con la entesitis en la inserción del tendón del cuádriceps en la rótula. Una complicación frecuente es la formación de fragmentos osteocondrales. ulceración del cartílago hialino. sobre todo pasada la quinta década de la vida. se produce un pinzamiento articular. osteofitosis y quistes (o pseudoquistes) subcondrales. Degeneración femoropatelar La condromalacia se caracteriza por degeneración y. Las características radiológicas de la osteoartritis de la rodilla son similares a las de la osteoartritis de la cadera. se acompaña de cambios reactivos en el hueso subyacente (esclerosis y geodas). que es más apreciable por el grosor de su cartílago en la patela. incluyendo disminución del espacio articular (en general. Desde el punto de vista clínico. cursa con dolor anterior de la rodilla y dolor en la flexión. que se manifiesta como una cresta vertical. la rodilla puede adoptar una posición en varo. Si está afectado el compartimento medial. que en general se evidencian en las proyecciones habituales. aunque de manera ocasional se requieren una artrografía o técnicas alternativas que demuestren el cuerpo libre (Figura 19). Por lo general. Es una necrosis de la superficie que soporta la carga de la articulación asociada a una fractura subcondral y al colapso. El 20% de los casos de condromalacia son secundarios al síndrome de hiperpresión patelar externa o síndrome de presión lateral excesiva. En general. céntrica. pero dependiente del margen anterosuperior (no articular). traumatismo directo o fractura). en muchos casos secundaria a una inserción del tendón rotuliano también lateralizada o a una rotación externa de la tibia (tuberosidad tibial lateralizada). El síndrome clínico es similar al de la condromalacia. El Figura 20. El diagnóstico diferencial se debe realizar con la lesión osteocondral de la tróclea femoral. pero pueden presentarse formas agudas y postraumáticas en un 15% (por inestabilidad. desflecamiento del cartílago hialino de la carilla articular de la rótula en los estadios intermedios y pérdida del cartílago con erosiones subcondrales en los estadios avanzados. probablemente por un proceso inflamatorio crónico del tendón rotuliano. La RM es la técnica de elección para el estudio del cartílago en las fases precoces de la enfermedad. Signos artrósicos femoropatelares severos (geoda subcondral y pinzamiento moderado del espacio articular). dolor femoropatelar ligeramente lateralizado. Se daña principalmente el cóndilo femoral interno. Osteonecrosis La osteonecrosis de la rodilla es un cuadro relativamente frecuente que causa dolor agudo o tiene un curso más insidioso y pasa desapercibido. La osteonecrosis de la rodilla (muerte ósea) afecta a la epífisis (necrosis avascular). La clínica consiste en dolor al palpar la zona tras un traumatismo trivial. o bien a la diáfisis y la metáfisis (infarto). se puede realizar el recontraje quirúrgico mediante la reinserción del tendón rotuliano en una posición medial en la tuberosidad tibial. A diferencia de la osteocondritis disecante. esto es. en las que se observan la posición patelar y la inserción del tendón rotuliano.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:02 Página 71 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie parecida a un diente en la proyección axial de la patela. afecta a la superficie que soporta el peso. 71 . en la que se aprecia la posición patelar exberosidad tibial que pueden ser de origen distrófico. la condromalacia es de origen degenerativo. Existen importandiagnóstico puede realizarse tanto mediante radiolotes calcificaciones de partes blandas en la región anterior de la tugía simple. en casos graves o que presentan riesgo de luxación patelar. la tendinitis patelar (deportes de salto) y el defecto dorsal de la patela (Figura 20). El tratamiento aconsejado consiste en el fortalecimiento del componente estabilizador medial (vasto medial). Induce una artritis degenerativa con cuerpos libres. Afecta en especial al sexo femenino y aparece sin factores de riesgo conocidos ni un claro desencadenante. Los hallazgos consisten en cambios en la intensidad de señal debidos al mayor contenido en agua del cartílago en las fases precoces. Es probable que esta entesopatía se relacione con el estrés por la tracción del tendón del cuádriceps. Se conoce como el signo del diente. como mediante TC o RM en imágenes axiales. Se han descrito dos formas: • Osteonecrosis espontánea o idiopática: se conoce como enfermedad de Ahlbäck y suele aparecer en pacientes de mediana o tercera edad (mayores de 60 años). Se caracteriza por una posición patelar excesivamente lateralizada. Figura 22. que muestran esclerosis con hundimiento de la superficie articular (Figuras 21-23). 72 . Puede relacionarse con la afectación de otras articulaciones. Mismo paciente de la Figura 21. como la cadera. que no muestra alteraciones en la radiología simple. fractura o hundimiento articular. Se realiza una RM ante la sospecha de necrosis avascular del cóndilo. delimitada por focos de baja intensidad de señal que corresponden a la isquemia o a la fractura. Paciente que sufre dolor agudo en la rodilla. En la radiología simple la osteonecrosis se manifiesta como esclerosis subcondral. La osteonecrosis se evidencia como una zona geográfica de edema. como el uso de corticoides. Afecta en mayor proporción a las mujeres. La evolución del cuadro dará lugar a diferentes grados de deformidad. Figura 21. Diagnóstico En la radiología simple ambas formas no presentan alteraciones en las fases iniciales. La RM constituye la prueba diagnóstica de elección para detectar cambios precoces (edema subcondral). las enfermedades reumáticas y las hemoglobinopatías. rodeada de una línea de baja intensidad de señal (corresponde a la isquemia). La gammagrafía ósea también es sensible en las fases precoces: resulta positiva transcurridas 72 horas desde el inicio del evento.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:02 Página 72 • Osteonecrosis secundaria: es más frecuente y aparece en pacientes más jóvenes (menores de 50 años). Se aprecia una imagen de necrosis condílea en fases iniciales. Se observa una zona geográfica hiperintensa (edema). el alcohol. a colapso óseo y a degeneración articular. mientras que el infarto se aprecia como un foco de calcificación irregular con múltiples líneas entrecruzadas o serpiginosas en la endomedular del hueso. Suele asociarse con determinados factores de riesgo. Diagnóstico La radiología simple puede ser normal o evidenciar un aumento de partes blandas. Diagnóstico diferencial Se debe realizar con un lipoma sinovial (masa única en la grasa de Hoffa). que se localiza dentro de la cápsula de la articulación de la rodilla. La clínica que presentan los pacientes consiste en un aumento de volumen articular doloroso. En los casos más avanzados puede ser necesario el abordaje quirúrgico. antiinflamatorios y ejercicios de potenciación del cuádriceps.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:02 Página 73 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Figura 23. calcificados). más a menudo en la bursa suprapatelar. 73 . la osteoartritis (edema difuso en las fases iniciales. Es idiopático y muy raro. El tratamiento de esta entidad consiste en la sinovectomía. analgesia. al que se le practica una artroscopia. mientras que la RM muestra un engrosamiento de la sinovial hiperintenso (por el contenido en grasa) en las secuencias potenciadas en T1. Tratamiento Al principio. la sinovitis (con saturación grasa no disminuye la señal) y cuerpos libres (en general. Mismo paciente de la Figura 21. En las secuencias con saturación grasa y en las secuencias STIR (short time inversion recovery). La TC muestra una masa de baja densidad (grasa). Diagnóstico diferencial Debe realizarse con la fractura subcondral (pacientes jóvenes). pero evoluciona de un modo diferente). La evolución no es la esperada y posteriormente aparece una deformidad del cóndilo femoral interno por fractura y hundimiento. la osteocondritis disecante (no afecta a la superficie de carga y es más frecuente en hombres jóvenes) y las lesiones meniscales (cóndilo femoral normal). debe ser conservador y consistir en la descarga de la articulación mediante muletas. la osteocondromatosis sinovial (masas calcificadas). se aprecia hipointensa. OTRAS PATOLOGÍAS Lipoma arborescens Se trata de una infiltración por grasa de la sinovial articular. El diagnóstico diferencial de las alteraciones de señal en la endomedular ósea incluye la médula ósea normal en pacientes jóvenes o en estados proliferativos. La temperatura de la piel disminuye. rigidez y osteoporosis. en especial. Cursa con mucho dolor. En el estadio III sólo se evidencia atrofia muscular. • Edema y cambios en la piel (calor y temperatura) o actividad pseudomotora anormal en la región dolorosa. terapia hormonal. el infar to óseo y la fractura del hueso trabecular.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:02 Página 74 Distrofia simpático-refleja de la rodilla También llamada síndrome de dolor regional complejo. fisioterapia y estimulación eléctrica. • Lesión nerviosa mayor: significa un 5% de todas las lesiones y se pueden diferenciar tres estadios: – Estadio I (traumático): se produce hasta tres meses después de la lesión. – Estadio II (distrófico): se produce de tres a nueve meses tras la lesión. y se caracteriza por: • Dolor. No existe lesión nerviosa en esta fase. Hay un fallo de los músculos afectos. En los estudios de RM se aprecian engrosamiento de la piel y edema de partes blandas en el estadio I. Cursa con hinchazón y rubor del área afecta. aparecen un tono moteado de la piel. contracción tendinosa y atrofia. Síndrome de dolor regional complejo de tipo II Consiste en causalgia y se caracteriza por: • Al igual que el tipo I. Además. – Estadio III (atrófico): se produce de 9 a 18 meses tras la lesión. se caracteriza por dolor crónico que proviene del sistema nervioso simpático. Clasificación clínica Síndrome de dolor regional complejo de tipo I Se inicia tras un evento nocivo o se debe a la inmovilización. el efecto sobre otras áreas del cuerpo puede generar un grado variable de incapacidad al ocurrir el reclutamiento de otros sistemas. se puede observar el edema óseo parcheado (áreas hiperintensas). Cuando progresa. alodinia o hiperalgesia: dolor desproporcionado en cuanto a la causa. • La lesión nerviosa puede que no se identifique inmediatamente. produce alodinia o hiperalgesia tras la lesión nerviosa. Es el estadio más difícil de tratar. en general de aspecto moteado y de predominio subcondral. además de dolor continuo. una complicación posquirúrgica. Esta patología afecta con más frecuencia a las mujeres y. Otra opción de tratamiento es la simpatectomía. una infección… El sistema normal de percepción del dolor falla y produce un círculo vicioso de dolor intratable. En el estadio II se observa engrosamiento de la piel sin edema. 74 . perimenopausia u obesidad. como anemia. bloqueo nervioso específico. También se deben tener en cuenta las necrosis. En la radiología simple se observan signos de desmineralización u osteoporosis regional. El área afecta se vuelve azul y fría. que no se limita necesariamente a la distribución nerviosa dañada. El tratamiento puede realizarse con fármacos. por lo general como consecuencia de un traumatismo. disfunción pseudomotora y osteoporosis. las extremidades inferiores. sin que constituya un hallazgo sensible ni específico. con mayor frecuencia en la cara externa del cóndilo femoral interno. en general. se precisan las artrografías por RM o TC. También puede afectar a otras regiones. En las lesiones estables o mínimamente sintomáticas se utiliza tratamiento conservador. las lesiones se clasifican en: • Estadio I: cartílago normal y edema óseo subcondral. Las lesiones inestables pueden precisar un tratamiento quirúrgico o artroscópico. como la rótula. que demuestran una lesión osteocondral en un adolescente.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:02 Página 75 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Osteocondritis disecante Es una enfermedad de los adolescentes que consiste en un foco de necrosis ósea. Se aprecia la lesión condílea con rotura condral y defecto subcondral relleno de líquido. • Estadio IV: fragmento desprendido fuera del nicho lesional. 75 . La detección de la osteocondritis disecante es posible. Los varones superan a las mujeres en una proporción de 3:1. La media de edad del comienzo se sitúa en los 15 años. • Estadio II A: cartílago normal y lesión subcondral delimitada por tejido de granulación y fractura. Imágenes de RM en orientación sagital (A). A B C Figura 24. o ambos. En función de los hallazgos de la RM. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la fractura osteocondral (postraumática) y la fusión normal de las apófisis en la edad pediátrica (Figura 24). la isquemia focal. mediante las radiografías convencionales. que ofrecen una sensibilidad y una especificidad altas. es bilateral en un 25% de los casos y está causada por un traumatismo repetitivo. La proyección de escotadura (Fick) es especialmente útil para detectar las lesiones del cóndilo femoral. • Estadio II B: rotura parcial del cartílago y fragmento necrótico bien delimitado. coronal (B) y transversa (C). • Estadio III: rotura completa del cartílago y fragmento necrótico situados en el nicho de la lesión. A fin de clasificar de un modo correcto las lesiones. Una guía práctica. Radiología ortopédica y radiología dental. WB Saunders Company 1989. Imágenes por RM y TC del sistema musculoesquelético. son habituales en la rodilla. 4. pero se prefiere la RM para realizar la estadificación local. 6. En: Orthopedic radiology. más del 30% de los condroblastomas y más del 50% de los tumores de células gigantes se producen en la rodilla. Madrid: Marban 2006. Monografías SERAM. Rauschning W. 2. Lower limb III: ankle and foot. a diferencia de lo que sucede en las lesiones inflamatorias. los tumores benignos son homogéneos y evidencian márgenes bien definidos en la RM. Radiología de huesos y articulaciones. 5. Las lesiones de tejidos blandos posteriores ocurren con frecuencia e incluyen los quistes poplíteos. El tumor maligno más habitual en esta región es el osteosarcoma. Capítulo 7. las varices poplíteas. Rafia M. Suelen mostrar un aumento de la intensidad en las imágenes potenciadas en T2 y un descenso de la intensidad en las imágenes potenciadas en T1. es raro observar edema perilesional. et al. 3. Greenspan A. Greenspan A. 3. Weinreb J. No obstante. El 60% de los sarcomas de Ewing afectan a la rodilla o la pelvis. Del Cura JL.ª ed. los aneurismas arteriales poplíteos y los hemangiomas. 76 . Las lesiones esqueléticas se caracterizan con más facilidad en las radiografías convencionales. Capítulo 5: Medidas en radiología ortopédica.2_RODILLA_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:02 Página 76 Neoplasias Tumores óseos Las neoplasias primarias y metastásicas. Se aprecian mejor en las imágenes potenciadas en T2. Por lo general. pero. Mosby 1993. Madrid: Marban 2007. los tumores rotulianos son poco comunes. Resnick D. Los márgenes se muestran algo peor definidos o son lobulados. Aproximadamente el 50% de los osteosarcomas. Bone and joint imaging. los quistes meniscales. Los tumores malignos normalmente no son homogéneos. Firooznia HF. Madrid: Editorial Médica Panamericana 2005. Tumores de tejidos blandos Las masas tumorales de tejidos blandos en torno a la rodilla constituyen neoplasias verdaderas o quistes. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1. Helms CA. así como otras enfermedades pseudotumorales. Fundamentos de radiología del esqueleto. los gangliones. Golimbu C. Philadelfia: Lippincott 1988. Los tumores benignos más frecuentes son el osteocondroma y el tumor de células gigantes. se introducirá el diagnóstico radiológico de la patología de esta compleja zona anatómica. El propio hombre ha favorecido en ocasiones la aparición de lesiones o alteraciones por seguir el dictado de la moda. 77 . A ello ha contribuido el desconocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que generan dolor. ANATOMÍA DEL TOBILLO Y EL PIE Los elementos óseos que conforman esta región anatómica son 28. • Retropié: lo componen el astrágalo y el calcáneo con la articulación subastragalina. cuando se han creado unidades ortopédicas específicas y existe una Sociedad de Patología del Pie. una pequeña piedra en el calzado. A través del repaso anatómico y del estudio clínico. Es posible que por la cultura histórica se haya asumido que sufrir dolor de pies es algo inevitable. una dureza o callosidad. y se separa del mesopié por la articulación de Chopart. nadie repara en los pies. quizás hasta el momento actual. van a desencadenar las alteraciones mecánicas que generan dolor. diseñada para realizar una de las funciones más importantes del organismo: caminar. A lo largo de los últimos años y en el campo de la radiología musculoesquelética. De hecho. lo que provocaba severas deformidades. pero cuando algo no se encuentra en perfecto orden. o a las mujeres occidentales subidas en plataformas o tacones de vértigo y con zapatos terminados en punta que tantas lesiones generan. que han favorecido la aplicación de tratamientos genéricos o comunes para problemas de etiología muy diversa. o una simple rozadura se convierten en un continuo suplicio que repercute en todo el organismo. el hombro. así como cierto desconocimiento semiológico. Sin embargo y en mi opinión. la rodilla. a los que se deberían añadir algunos sesamoideos de forma fija y la posibilidad de más de 20 huesos sesamoideos de presentación variable. Clínica Universidad de Navarra. esta parte del cuerpo no ha recibido una atención médica suficiente a pesar de su relevancia. Pamplona INTRODUCCIÓN El tobillo y el pie conforman una estructura anatómica compleja. aunque desde el punto de vista funcional puede haber solapamientos (1): • Tobillo: está formado por la articulación tibioperoneoastragalina y los tendones de la región.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 77 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Estudio radiológico de la patología del tobillo y el pie Jesús Dámaso Aquerreta Beola Servicio de Radiología. cuando el conjunto de piezas que la forman están bien encajadas y son estables. Recordemos a las mujeres chinas que vendaban sus pies para evitar que creciesen. la muñeca…. Es el momento en que la fisiopatología de caminar se estudia con mayor profundidad y se empiezan a entender y ver las pequeñas lesiones que. la experiencia enseña que. Se puede dividir en cuatro zonas anatómicas. pero pocas veces el tobillo y el pie han recibido una atención especial. a largo plazo. el interés de los clínicos y radiólogos o los avances técnicos y ortopédicos se han ido centrando sucesivamente en la columna. 1_CINTURA_PELVIANA_DIM_U3:Esteve 04/12/2009 A 11:35 Página 24 B C Figura 3. el músculo obturador interno se inserta en el trocánter mayor. Músculos A continuación. el glúteo medio y el glúteo menor. coronal (B) y sagital (C). y el sacroilíaco anterior une las alas sacras con el ilion por la zona anterior. • Agujero isquiático menor: se localiza entre el ligamento sacroespinoso y el sacrotuberoso. con el ilion en su cara posterior. Rotadores de la cadera El músculo piramidal se extiende entre el sacro y el trocánter mayor. 24 . El ligamento iliolumbar une el proceso transverso de L5 con el ilion y da estabilidad a la unión lumbosacra. Desde la cara interna del acetábulo y pasando por la escotadura ciática al igual que el piramidal. Se insertan principalmente en la rama pubiana y se dirigen a diferentes componentes femorales. Se sitúan en la porción posterior de los ilíacos y se insertan en el trocánter mayor. y el sacrotuberoso une el sacro con la tuberosidad isquiática. El ligamento sacroespinoso une el sacro con la espina isquiática. Músculos glúteos Comprenden el glúteo mayor. Imágenes de artro-RM normales de cadera: axial (A). respetando los agujeros sacros posteriores. El ligamento sacroilíaco posterior une el sacro. lumbar e ilíaco Se extienden por el componente anterior de los ilíacos y se insertan en el trocánter menor. Adductores y rotadores de la cadera Se localizan en la parte anterior de la pelvis. Músculos psoas. se describen los principales músculos que hay que reconocer en esta región. Agujeros isquiáticos Las uniones entre el sacro y el ilion delimitan dos agujeros por los que pasan vasos y nervios: • Agujero isquiático mayor: se encuentra entre el borde caudal de la articulación sacroilíaca y el ligamento sacroespinoso. Tobillo La tibia y el peroné conforman una columna de transmisión de la carga desde la rodilla hasta el tobillo. pueden realizarse pequeñas variaciones a esta división. Esta carga la sopor ta principalmente la tibia. músculos y ligamentos (Figura 1).3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 04/12/2009 12:45 Página 78 • Mesopié: incluye escafoides. En la región posterior y de modo superficial se localiza el tendón de Aquiles. reforzadas por las estructuras ligamentarias anterior y posterior. el astrágalo y el calcáneo. Además. existen tres ligamentos tibioperoneos: el anterior y el posterior. según su orden AP: peroneoastragalino anterior. y dos. A B Figura 1. que corresponde a la inserción del tríceps sural en la porción posterior del calcáneo. Imagen radiológica de pierna en proyecciones AP (A) y lateral (B). que ya se han mencionado en la zona de la sindesmosis. El peroné es un hueso que “apoya” a la tibia en la estabilización ar ticular con el astrágalo. Ambos huesos se hallan ligados en sus par tes superior e inferior por las sindesmosis (zonas de contacto o ar ticulación). En el componente medial se localiza el ligamento deltoideo. que refuerza la cápsula posterior (Figura 2). los movimientos de rotación o flexión lateral están limitados por los maléolos y por un importante complejo ligamentario. Tres de ellos son superficiales. y unidas a lo largo de las diáfisis por la membrana interósea. Si se consideran los aspectos funcionales. y el transverso o inferior. peroneocalcáneo y peroneoastragalino posterior. se distinguen hasta cinco fascículos distribuidos en la forma que da nombre al ligamento. En el componente lateral se detectan tres ligamentos principales denominados. profundos. y se separa del antepié por la articulación de Lisfranc. Dado que el cuerpo del astrágalo está encajado en la mortaja tibioperoneal. sirve de tutor o guía en su crecimiento. y de anclaje a tendones. Esta estabilización es reforzada por diversos tendones que transcurren a su alrededor en diferentes compartimentos o regiones. la articulación del tobillo realiza únicamente movimientos de flexoextensión anteroposterior (AP). • Antepié: se compone de los metatarsianos y las falanges con sus articulaciones. cuboides y cuñas. Su grosor es variable y está rodeado por un peri78 . que se extiende desde el maléolo tibial hasta diferentes porciones del escafoides. que contiene la bursa retrocalcánea. más profundos. y entre éste y su tubérculo (inferior). 4) tendón tibial posterior. que da la rama calcánea y las ramas plantares interna y externa. 2) tendón de Aquiles. el extensor común de los dedos (se extiende hasta las falanges medias y distales del segundo al quinto dedo) y el peroneo anterior (habitualmente muy fino y cercano al flexor común. por debajo del sustentaculum tali. 8) tendón extensor del primer dedo. Su principal función es la flexión dorsal. se aprecia el tendón delgado adyacente a su borde interno. 2 tendón y una vaina aponeurótica. y son estabilizados por bandas fibrosas o retináculos entre el peroné y el calcáneo (superior).3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 79 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie 9 8 7 1 4 5 6 3 1 Figura 2. 9) tendón extensor común de los dedos. Es el principal responsable de los movimientos de flexión del tarso. Participan en la flexión y la eversión del tarso. Imagen de RM transversa de tobillo. el flexor común de los dedos (se inserta en las falanges medias y distales) y el flexor del primer dedo (discurre por detrás del astrágalo. se encuentran el tibial posterior (tendón grueso que se inserta en el tubérculo escafoides y en la zona inferior de las cuñas). En ocasiones. 7) tendón tibial anterior. Dichos tendones se estabilizan en el tobillo gracias a unas bandas o retináculos superior (tibioperoneo anterior) e inferior (desde el calcáneo hasta 79 . En la región anterior se encuentran cuatro tendones. 5) tendón flexor común de los dedos. Entre el segundo y el tercero se encuentra el paquete vasculonervioso en el que se incluye el nervio tibial posterior. En la región posteromedial y situados de superficial a profundo. En la región posterolateral discurren por detrás del maléolo peroneal que presenta un pequeño surco los dos tendones peroneos: el corto (se inserta en la base del quinto metatarsiano) y el largo (atraviesa la planta del pie y se dirige a la base del primer metatarsiano y su cuña). se dividen en un compartimento medial y otro lateral. en la que se aprecian: 1) bandas hipointensas que corresponden a los componentes anterior y posterior de la sindesmosis tibioperoneal distal. Estos tendones son separados en la zona del calcáneo por el tubérculo peroneo. Los tendones flexores. el extensor del primer dedo (se extiende hasta la falange distal del primer dedo). de medial a lateral: el tibial anterior (se inserta en la porción superior del escafoides y la primera cuña). 6) tendón flexor del primer dedo. a saber. Entre éste y los tendones flexores se sitúa un espacio graso llamado triángulo de Kager. 3) tendones peroneos. pasa entre los dos sesamoideos plantares situados debajo de la cabeza del primer metatarsiano y se inserta en la falange distal del primer dedo). que a su vez sirve de polea al tendón largo en su función. Participan en la flexión y la inversión del tarso. se inserta en la base del quinto dedo). escafoides. y no es raro encontrar pequeñas cantidades de líquido en algunas de ellas en personas asintomáticas. calcáneo. 80 . así como el nervio tibial anterior y el posteromedial entre los tendones flexor común de los dedos y flexor del primer dedo. • Ligamentos plantares: – Ligamento calcaneoescafoideo inferior: estabiliza la bóveda plantar interna. numerosos ligamentos tanto dorsales como plantares los estabilizan (Figura 3). además. A B Figura 3. – Ligamentos astragaloescafoideo dorsal. excepto el tendón de Aquiles. cuboideoescafoideo. Elementos estabilizadores del tarso • Ligamento interóseo o astragalocalcáneo: se sitúa en el seno existente entre estos dos huesos y consta de fascículos. calcaneocuboideo. que incluye la arteria pedia con sus venas. en las bases del tercer al quinto metatarsiano. Su parte profunda se inserta en el cuboides. Tarso (retropié y mesopié) Los huesos que conforman el tarso (astrágalo. Estos tendones se hallan rodeados de vaina sinovial. cuboides y las tres cuñas) se hallan estrechamente conjuntados y articulados. Estabiliza el arco lateral. – Ligamento calcaneocuboideo inferior: ligamento grueso que se prolonga por el borde lateral de la planta. Radiografías AP (A) y lateral (B) de tobillo. • Ligamentos dorsales: – Ligamento bifurcado o en Y de Chopart: une el calcáneo con el escafoides y el cuboides. Entre estos tendones también se aprecia el paquete neurovascular anterior. y su parte superficial.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 80 el escafoides con una rama que se extiende hasta el maléolo tibial) (Figura 2). La articulación subastragalina o astragalocalcánea es la responsable de los movimientos de inversión (supinación y aproximación) y eversión (pronación y separación). Su función principal es mantener la estática del arco plantar y transmitir las fuerzas de flexión plantar desde el tendón de Aquiles hasta los dedos. el calcáneo y las cabezas del primer y quinto metatarsiano (Figura 4). los pequeños movimientos interóseos que permiten la adaptación del pie a los diferentes requerimientos funcionales. También presenta extensiones medial y lateral hacia los músculos abductores del primer y quinto dedo. Se divide en las regiones dorsal y plantar. 81 . pero. puede incluirse la porción proximal de los cinco metatarsianos y de la musculatura intrínseca. pero no impide. sí es un elemento estabilizador interóseo que se extiende desde la apófisis calcánea inferior en su borde medial hasta las bases de los dedos con inserción en las cápsulas (formando la placa plantar) y en la piel. lo que es fundamental para deambular. – Fascia plantar: aunque no es un ligamento propiamente. – Ligamentos tarsometatarsianos o de la articulación de Lisfranc y ligamentos intermetatarsianos: corresponden a un conjunto de ligamentos estabilizadores tanto longitudinales como transversos. Entre estos elementos apenas existen movimientos de flexoextensión y su función es transmitir la carga hasta los puntos principales de apoyo del arco plantar. Mesopié Contiene elementos tarsales anteriores. Radiografía lateral de pie en carga: normal. desde un punto de vista funcional. denominado de Lisfranc. entre los que destaca el ligamento entre la primera cuña y la base del segundo metatarsiano. Permite la separación de los compartimentos del mesopié respecto a la superficie plantar.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 81 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie – Ligamento cuboideoescafoideo plantar. Figura 4. Todo este complejo ligamentario limita. Región dorsal El músculo pedio o extensor corto de los dedos es el único músculo de esta región y va a ejercer sinergias con los extensores largos. correr y saltar. INTRODUCCIÓN CLÍNICA Técnicas de estudio radiológico en el tobillo y el pie La complejidad anatómica y la variedad de lesiones que se producen en la actividad normal y depor tiva en la región del tobillo y el pie obligan a realizar un estudio clínico cuidadoso que condicionará la aplicación de diversas y. en ocasiones. sofisticadas técnicas de imagen para alcanzar un diagnóstico preciso. Los compartimentos son los siguientes: • Medial: contiene el músculo abductor del hallux (se inserta en la parte medial de la primera falange) y el músculo flexor corto del primer dedo (presenta dos vientres que incluyen sendos sesamoideos y se insertan en los bordes medial y lateral de la falange proximal). • Interóseo: contiene los músculos interóseos dorsales y plantares. Existe otra fascia o ligamento interóseo situado más profundo que el anterior. presenta prolongaciones verticales en sentido inferior. Estos compartimentos se comunican entre sí a través de los trayectos neurovasculares y algunos tendones. que divide el antepié en los compartimentos dorsal y plantar. Esta disposición anatómica favorece su compresión en las maniobras de flexión mantenidas o muy repetitivas. Entre las cabezas de los metatarsianos también se localizan las bursas intermetatarsianas.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 82 Región plantar La fascia interósea y los septos intermusculares condicionan una subdivisión en cuatro compartimentos. asimismo. además de los tendones del flexor largo de los dedos y del paquete neurovascular plantar lateral. además de la región plantar superficial separada por la fascia plantar. oblicua y lateral. que per82 . además de las clásicas AP. comprometer el precario equilibrio de espacio en los diferentes compartimentos. • Central: incluye el músculo flexor plantar corto. entre las cabezas de los metatarsianos. Los nervios interóseos que llegan al antepié por la zona plantar atraviesan la fascia y en el área falángica se hacen dorsales. en ocasiones. que pueden contener pequeñas cantidades de líquido y. que dan lugar a la denominada placa plantar y que contribuyen a estabilizar las articulaciones. y genera un síndrome doloroso (Morton). En esta zona y desde el punto de vista funcional. que separan en cada segmento las estructuras tendinosas flexoras de las neurovasculares. Existen múltiples proyecciones. Radiología simple Sigue siendo la técnica más útil en el estudio de la patología de esta área. Como ya se ha mencionado. Antepié Aunque no se trata de una zona extensa. lo que facilita la propagación de la enfermedad de unos a otros. siempre que se realice de forma correcta y cuidadosa (2). el músculo aproximador o aductor del pulgar y los músculos lumbricales. en el antepié se asientan gran parte de los síndromes dolorosos del pie. • Lateral: contiene el abductor del quinto dedo. también se encuentran las inserciones de la fascia plantar en las cápsulas articulares metatarsofalángicas y las bases de las falanges proximales. el músculo cuadrado plantar. se incluyen las porciones distales de los metatarsianos y las falanges. además de los tendones flexores y extensores. Su amplitud normal es inferior a 10º cuando la radiografía de tobillo se realiza en estrés (forzada en valgo). Figura 5. Su convergencia o su divergencia orientan hacia las deformidades en cavo (disminución del ángulo) o plano (aumento del ángulo) (Esquema 1). que no debe superar los 10º. que es normal por debajo de 8º. Proyección AP • Ángulo tibioastragalino: es el formado por las líneas que discurren por la superficie articular distal de la tibia y por la superficie del cuerpo astragalino. • Ángulo astragalocalcáneo: se mide siguiendo los ejes mayores del astrágalo y del calcáneo. PIE • Lateral en reposo o en carga • Anteroposterior • Oblicuas 3. si bien se considera que el valor medio es el de 35º. que debe ser menor de 15º. el ángulo metatarsus primus (sigue los ejes de la primera cuña y del primer metatarsiano). Las proyecciones en carga son especialmente útiles para determinar de modo real la estática plantar y valorar desde el punto de vista funcional la amplitud y la estabilidad de los espacios articulares. Su valor varía entre 30º y 50º. A B Se ha de insistir en la correcta realización de las proyecciones.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 83 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie miten el estudio de las diferentes zonas articulares y que se deben conocer para cada caso concreto (Figuras 4 y 5). • Ángulo de apertura del pie: lo forman los ejes del primer y quinto metatarsiano. En la Tabla I se distinguen las diferentes proyecciones según la zona anatómica. Incluyen el ángulo intermetatarsiano (entre el primer y segundo metatarsiano). el ángulo del hallux (entre los ejes del primer metatarsiano y de la falange proximal). respectivamente (Esquema 2). ya que de ello dependerá la posterior evaluación y la adopción de medidas y referencias que permitan determinar la normalidad del examen. Proyecciones radiológicas según la zona anatómica 1. que es normal por debajo de 25º. 83 . ESPECÍFICAS DEL RETROPIÉ O DEL ANTEPIÉ • Axial del calcáneo (Harris-Beath) • De la articulación subastragalina posterior (Broden) • Axial de los sesamoideos • Lateral de los dedos • Ángulos del hallux: conjunto de medidas que permiten determinar la localización y la severidad de la desviación. se exponen las medidas más habituales para conocer la normalidad. Radiografías AP (A) y oblicua (B) de pie: normales. Tabla I. y su valor normal es de 20º. A continuación. TOBILLO • Anteroposterior • Lateral • De la mortaja tibioperoneal • Oblicuas • Forzadas en valgo o en varo • Forzadas en cajón anterior o posterior 2. el ángulo interfalángico o de los ejes de las dos falanges del primer dedo. La mayor o menor divergencia orienta los casos de pie plano o pie cavo. Esquema 4. Ángulo de Meschan. • Ángulo del arco plantar interno (Costa-Bartani): es uno de los más utilizados y está formado por las líneas que unen los puntos de apoyo anterior (polo inferior del sesamoideo interno) y posterior (apófisis del calcáneo) con el punto más bajo de la cabeza astragalina. los lados. • Ángulo de Böhler: se emplea para valorar las deformidades del calcáneo tras un traumatismo. Valores superiores a 135º indican pie plano. lo que genera alteraciones de la estática y la biomecánica plantares (Esquema 3). . y los inferiores a 115º. y las tangentes a las cabezas del primer y quinto metatarsiano. Los valores normales oscilan entre 28º y 40º. La cabeza del segundo metatarsiano representa el vértice. • Ángulo de Meschan: determina la longitud y la posición de los metatarsianos. pie cavo (Esquema 6). 84 Esquema 3.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 84 Esquema 1. disminuye cuando existe una mayor longitud del segundo metatarsiano o una menor longitud del primer o quinto metatarsianos. Su convergencia o su divergencia orientan hacia las deformidades en cavo (aumento del ángulo) o talo (disminución del ángulo) (Esquema 4). Su valor normal es de 125º. y entre este punto y la parte superior de la apófisis calcánea. Ángulo de apertura del pie. Su amplitud normal es aproximadamente de 140º. Sus líneas discurren entre el borde superior de la apófisis anterior y el punto más alto de la carilla articular posterior. Proyección lateral • Ángulo astragalocalcáneo: al igual que su homólogo en la proyección AP. Ángulo astragalocalcáneo. sigue los ejes mayores del astrágalo y del calcáneo. Ángulo astragalocalcáneo. Esquema 2. Un ángulo inferior a 20º indica una fractura del calcáneo (Esquema 5). El valor medio es de 35º a 40º. Con los equipos actuales son factibles las reconstrucciones informáticas en 3D.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 85 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Esquema 5. dado que es posible realizar las maniobras de flexoextensión. etc. músculos y fascias). contracción. Se puede realizar tanto en proyección axial como en proyección coronal de forma directa. Ultrasonidos Los ultrasonidos (US) aportan información muy valiosa de las estructuras de partes blandas (tendones. 85 . muy útiles en los casos de patología traumática compleja (3) (Figura 6). Imágenes 3D de TC. sinovial. Ofrecen una excelente calidad de imagen y una buena resolución espacial. accesibles. Tomografía computarizada La tomografía computarizada (TC) permite valorar de modo adecuado los elementos óseos y sus relaciones anatómicas. Esquema 6. A B C Figura 6. Ángulo del arco plantar interno (Costa-Bartani). por tanto. en las que se aprecian estructuras óseas y tendinosas: visión medial (A). ya que en esta región son superficiales y. Únicamente debe tenerse en cuenta la necesidad de poseer un buen conocimiento anatómico y semiológico para su interpretación. Ángulo de Böhler. También permiten la valoración funcional de dichas estructuras. visión AP (B) y visión lateral (C). es la técnica ideal para estudiar la patología osteoar ticular compleja (Figura 7). ESTUDIO DE LAS PATOLOGÍAS DEL TOBILLO Y EL PIE Aunque las malformaciones son muy variadas. Términos más usados • Valgo: los huesos distales a una determinada articulación están orientados en un plano que se aleja de la línea media del cuerpo. Por ello. aquí se expondrán algunas de las más comunes y específicas de la zona. excepto en la traumatológica aguda. influye en gran medida en la toma de decisiones terapéuticas (4). • Varo: opuesto a valgo. su localización anatómica o su cronicidad dificultan en ocasiones la detección. Imágenes de RM de tobillo: secuencia T1 sagital (A).3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 86 Radioisótopos La principal ventaja de los radioisótopos (MN) es su sensibilidad. esta virtud puede resultar un defecto cuando se detectan pequeñas alteraciones que no causan necesariamente la clínica. resultan especialmente útiles en los casos en los que otras técnicas no detecten alteraciones y la sospecha clínica no quede esclarecida. la artro-RM puede ser una herramienta de gran valor en casos concretos en el tobillo e incluso en las articulaciones metatarsofalángicas (5-6). En un área donde la anatomía ósea es compleja. Para su estudio. de claustrofobia y de adecuación de las bobinas de superficie están resueltos y la disponibilidad de equipos es suficiente. secuencia T2 coronal (C) y secuencia T2 axial (D). secuencia T2 sagital (B). Sin embargo. puede considerarse la técnica de elección para toda patología compleja. El pequeño tamaño de algunas patologías articulares. En la actualidad. las proyecciones AP y lateral en carga son las más convenientes. consiste en que los huesos distales a una articulación están orientados en un plano hacia la línea media del cuerpo. Resonancia magnética La resonancia magnética (RM) complementa las demás técnicas. cuando los problemas del largo tiempo de adquisición. Permite valorar elementos óseos y de par tes blandas con una buena correlación anatómica y patológica. Se aprecia un foco de señal alterada en el escafoides (flechas). ya que no puede sustituirlas de forma absoluta. en este sentido. A C D B Figura 7. 86 . aunque el primero es más dorsal y el quinto está situado más inferior. el calcáneo vertical congénito y algunas anomalías congénitas o deformidades neurológicas. • Adducto: desplazamiento de estructuras hacia el eje del cuerpo en un plano transverso. En la proyección lateral puede apreciarse un astrágalo más vertical. • Cavo: arco plantar longitudinal del pie más pronunciado o cerrado. aunque por lo general es menor de 90º.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 87 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie • Equino: flexión plantar fija de la parte distal del pie. • Abducto: desplazamiento de estructuras hacia el eje opuesto al del cuerpo en un plano transverso. por lo que el ángulo entre el eje longitudinal de la tibia y el del calcáneo es superior a 90º. Los ejes de los metatarsianos nacen relativamente paralelos y divergen distalmente (20º). El ángulo formado por las dos líneas deberá medir alrededor de 35º en los adultos. y una línea trazada sobre el eje largo del calcáneo coincidirá con la base del cuar to metatarsiano. su parte anterior está muy elevada y causa el pie cavo. Esta deformidad se produce en diversas enfermedades neuromusculares. Por el contrario. El pie valgo se presenta con frecuencia en el pie plano. El pie varo es común en el pie equino-varo y algunas deformidades paralíticas. Los ejes de los metatarsianos son relativamente paralelos. el metatarso varo. de forma aproximada al eje del primer metatarsiano. extensión o adducción). En la proyección lateral el ángulo muestra un grado de flexión o extensión variable. 87 . • Talo: dorsiflexión fija de la parte distal del pie. como también se aprecia en la proyección AP. Tipos de deformidades por malformación Pie valgo En la proyección AP el pie valgo se manifiesta como un aumento del ángulo astragalocalcáneo con desplazamiento lateral de las estructuras óseas respecto al eje largo del astrágalo. se aprecia cierta tendencia al paralelismo entre astrágalo y calcáneo. Pie varo Al contrario que en el pie valgo. ya que se supone que está fijado en relación con el resto de la extremidad. En la proyección AP. • Plano: arco plantar longitudinal del pie menos pronunciado. mientras que el eje del astrágalo lo hace en sentido plantar. Pie equino En la proyección lateral el calcáneo está flexionado en dirección plantar. una línea trazada a través del eje largo del astrágalo se extenderá distalmente sobre o cerca del borde medial del primer metatarsiano. Este ángulo astragalocalcáneo mide alrededor de 35º. El astrágalo se usa como punto de referencia en la descripción de las deformidades del pie. Alineación normal del pie Se obtiene en gran par te por la relación entre el astrágalo y el calcáneo. por lo que los cambios respecto al calcáneo indicarán variaciones de éste (flexión. En posición neutra el eje largo del calcáneo se extiende en sentido dorsal desde atrás hacia delante. en el pie talo el calcáneo presenta una dorsiflexión anómala. Pie plano espástico Se asocia con frecuencia a la coalición tarsal. Con frecuencia es secundaria a las anomalías neuromusculares. posiblemente por anomalías de la segmentación. Pie cavo La deformidad de pie cavo se caracteriza por una disminución del arco plantar interno (<115º) relacionada con un calcáneo en dorsiflexión y la flexión plantar de los metatarsianos. Pie plano flexible Se distingue por un marcado aumento del arco plantar interno (>135º) en la proyección lateral. En la proyección AP sus manifestaciones radiográficas son: talón en valgo y antepié en abducción con un aumento del ángulo astragalocalcáneo. borde lateral convexo y arco alto. En este caso.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 88 Pie equino-varo (pie zambo) Muestra las alteraciones asociadas de ambas deformidades. Los síntomas varían mucho. Metatarso adducto o metatarso varo Es una deformidad cuya causa es incierta. El antepié está en adducto alineado en varo. postinfeccioso. con borde medial cóncavo. como disminución del ángulo astragalocalcáneo con el resto del pie en adducto y varo en la proyección AP. También el arco transverso del pie se encuentra aplanado con orientación paralela de los metatarsianos. No es raro que comiencen tras traumas menores repetitivos y se agraven posteriormente con el ejercicio. La más común es la de origen congénito. En la proyección AP se aprecian la desviación en valgo y la abducción del antepié. el arco plantar puede variar desde el pie plano hasta el cavo 88 . traumático. Esta deformidad no parece tener una etiología clara. Coalición tarsal Representa una fusión anómala de dos o más huesos del tarso. cartilaginoso u óseo. asociado a la verticalización del astrágalo y al aumento del ángulo astragalocalcáneo. dado que tanto las anomalías del tejido conectivo como las alteraciones posicionales intraútero. Esta unión es de tipo fibroso. En la exploración puede encontrarse limitación de la motilidad tarsal. inflamatorio o quirúrgico. aunque por lo general aparecen en la segunda o tercera décadas de la vida. se evidencia una flexión dorsal del tarso con borde superior cóncavo y luxación del escafoides. Además. y a diferencia del pie equino. Se aprecian diferentes grados de intensidad. y su origen es congénito. lo que genera una superficie plantar convexa (pie en secante o en mecedora). En la proyección lateral se aprecia una flexión plantar tanto del astrágalo como del calcáneo con pie equino. pero el ángulo entre ellos se halla aumentado. las anomalías vasculares o del sistema nervioso central se han propuesto como posibles causas. mientras que en la proyección lateral se aprecia el equino con flexión plantar. el escafoides no se halla luxado. Astrágalo vertical congénito El astrágalo vertical congénito (pie plano congénito con luxación astragaloescafoidea) puede aparecer de forma aislada o asociarse a síndromes malformativos congénitos. los puentes fibrosos o cartilaginosos se detectan por signos secundarios. además de una hipoplasia de la cabeza del astrágalo. además de por los signos mencionados. requiere proyecciones y técnicas complementarias. es bilateral. que permitirá apreciar una barra ósea que une estos dos elementos. A menudo. no es patognomónico de la coalición tarsal. • Ensanchamiento del proceso lateral del astrágalo: genera asimetrías y parece relacionado con la angulación en valgo del calcáneo. aunque la TC o la RM suelen ser de ayuda para su diagnóstico en caso de sospecha. el diagnóstico radiológico requiere proyecciones complementarias a las básicas. Para su diagnóstico radiológico es útil la proyección medial oblicua a 45º. o puede ser asintomática. adyacente a la articulación. con frecuencia. Suele conducir a la artrosis precoz. dolor o limitación de la motilidad. que normalmente no existe. De la misma manera. la apreciación de una prolongación de la porción anterior del calcáneo. En la radiografía se aprecia con facilidad el puente óseo entre estas estructuras. • Concavidad aumentada de la superficie inferior del cuello y asimetría de la articulación astragalocalcaneoescafoidea. que genera una excrecencia de la superficie dorsal de la cabeza astragalina. Este hallazgo. ya que las proyecciones AP y lateral pueden no detectarla. con el consiguiente acercamiento al escafoides. varios de los cuales se han descrito: • Pico astragalino: la subluxación escafoidea dorsal provoca una tensión sobre la cápsula articular. • Articulación entre bolas: la superficie redondeada y convexa del astrágalo y el aspecto redondeado de la porción distal de la tibia pueden asociarse a la coalición astragalocalcánea. La coalición astragalocalcánea representa la otra coalición más común. Puede ser asintomática o producir síntomas leves. Se manifiesta por espasmos. • Estrechamiento de la articulación subtalar posterior: es evidente en el 60% de los casos y representa una anomalía en la orientación de la faceta por la eversión calcánea o por fenómenos artrósicos. aislado. ya que puede aparecer en patologías inflamatorias o degenerativas. posiblemente por la adaptación de los movimientos de inversión/eversión que se hallan restringidos en la subastragalina. visible en la proyección lateral. En ocasiones. también aparece un pico en el margen escafoideo. La mayoría de estas fusiones se producen en la faceta medial entre el astrágalo y el sustentaculum tali. • Ausencia de visualización de la articulación subastragalina en las proyecciones laterales. Coalición astragaloescafoidea Es poco común y puede revelar una anomalía de transmisión hereditaria. y de una articulación con bordes densos entre ellos. puede sugerir su diagnóstico. La identificación radiográfica del puente óseo no es fácil y. en ocasiones. En caso de unión fibrosa o cartilaginosa.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 89 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie y pueden producirse espasmos musculares de los peroneos. además de TC o RM. 89 . Las coaliciones fibrosas o cartilaginosas pueden manifestarse por el estrechamiento del espacio articular. Es más habitual en los varones y en un 25% de los casos es bilateral. Coaliciones más comunes La coalición calcaneoescafoidea es una de las más frecuentes y. La rigidez conlleva en ocasiones una actitud en valgo. A B Figura 8. como el hueso trigonal (os trigonum). el pie equino-varo. algunas más complejas. 90 . Polidactilia y sindactilia Se trata de anomalías congénitas que se presentan con escasa frecuencia. La repercusión funcional se relaciona con las alteraciones de la estática o la biomecánica que generen. se acompaña de diversas anomalías. Otras deficiencias óseas focales son más raras.). etc. Otros huesos accesorios habituales son el osículo subtibial y el osículo subperoneal. etc.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 90 Existen otras coaliciones. puede generar el denominado síndrome del hueso trigonal como consecuencia de la compresión de estructuras posteriores del tobillo durante la flexión plantar repetitiva (atrapamiento entre el maléolo tibial posterior y la parte superior del calcáneo) y ocasionar dolor. artrogriposis. como la incurvación anómala de la tibia en sentido medial y anterior. respectivamente. además de las asociadas a síndromes malformativos que afectan todo el tarso e incluso el metatarso (síndrome pie-mano-útero. que corresponde a una osificación independiente (no fusionada) de la cola del astrágalo y ocurre entre un 1% y un 25% de los casos. Anomalías en el número de huesos Hipoplasia o aplasia peroneal Constituye una de las deficiencias más habituales y su severidad es variable. Aunque en general se consideran variantes de la normalidad. Huesos accesorios Son muy comunes en esta región. el lateral puede tener un origen traumático y generar sintomatología dolorosa. La cantidad de elementos óseos y la valoración de su forma en la radiología simple son suficientes para establecer el diagnóstico (Figura 8). síndrome otopalatodigital. síndrome de Apert. Cuando es grande. situados debajo de los maléolos tibial y peroneal. y algunos casos se asocian a síndromes malformativos congénitos. Por lo general. La ausencia de los extremos proximal o distal favorece la desviación en valgo de la articulación vecina. Polidactilia con dos primeros dedos y sindactilia de los mismos. la ausencia de uno o dos de los radios laterales del pie. su desplazamiento. evidencia las fracturas trabeculares y las contusiones en las que no existe desplazamiento fragmentario. la asociación con lesiones de partes blandas. A B C Figura 9. Imágenes de RM potenciadas en T1 sagital (A). adyacente al foco de fractura. a ser posible ortogonales. Pierna y tobillo Las fracturas son frecuentes en esta región y. el trazo de fractura y el número de fragmentos. RM para las profundas y angiografía para las vasculares). incongruencias articulares. el estudio radiológico de las fracturas requiere dos proyecciones. Como en la gran mayoría de las fracturas. Debe tenerse en cuenta que el trazo de fractura en la tibia puede estar alejado del peroneal (Figura 9). aunque algunas fracturas pueden pasar desapercibidas.o hiperdensas en el interior del hueso. La RM detecta mejor el componente de edema óseo endomedular. 91 . que pasa desapercibida en la radiografía simple. su clasificación depende del mecanismo etiológico. Fractura de trazo oblicuo en el maléolo peroneal. En la pierna y el tobillo las proyecciones AP y lateral son las más utilizadas. la localización o el número de fragmentos se confirman mediante radiología simple. En la región tarsal también se deben emplear estas proyecciones. serán necesarias otras pruebas (US para las lesiones musculotendinosas superficiales. etc.T2 sagital (B) y T2 coronal (C). sin olvidar el edema de partes blandas que se manifiesta como aumento de volumen focal. que incluyan los dos extremos del hueso fracturado. han de buscarse disrupciones o irregularidades de los contornos corticales. La semiología de las fracturas es relativamente sencilla. Únicamente cuando se considere una posible lesión de partes blandas y vasculares. líneas hipo. aunque en el tobillo pueden ser necesarias las proyecciones oblicuas. Uno de los mecanismos más comunes en la tibia y el peroné es la torsión. dado el mayor componente trabecular y la complejidad morfológica de sus elementos óseos. por lo que es conveniente el estudio mediante TC o RM.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 91 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Patología traumática ósea Fracturas En general. La TC ofrece una buena resolución espacial y permite realizar reconstrucciones 3D que ayudan a identificar la fractura. pérdidas del eje óseo. como en otras localizaciones. que genera fractura de trazo oblicuo o espiroidal. la morfología. el diagnóstico es clínico. Si además se fractura el peroné en la porción suprasindesmal. Si persiste el estrés torsional. • Fracturas maleolares por adducción: es el mecanismo inverso al anterior y primero se fractura el peroné. Una de las más utilizadas es la de Weber. • Estadio IV: fragmento osteocondral alejado del foco lesional. 92 .3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 92 En el tobillo la valoración de las fracturas es más compleja y son muchas las clasificaciones empleadas para catalogarlas. Las osteocondritis disecantes se consideran fracturas osteocondrales de origen traumático. Las fracturas de otros huesos tarsales son poco comunes y pueden pasar desapercibidas en los estudios radiológicos. • Estadio III: lesión subcondral separada. pero revisten gravedad. que se halla recubierta parcialmente de cartílago y es estable. acaba fracturando el maléolo tibial. ello condiciona la rotura del maléolo interno o del ligamento deltoideo. no se aprecia en la placa simple y se manifiesta en la RM por un foco de edema subcondral. Tarso Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes a través del cuerpo o el cuello. Consisten en lesiones que afectan a la superficie articular del cuerpo y. se denomina fractura de Dupuytren. Si se asocia a flexión. y si la fractura peroneal es muy proximal y se asocia al rasgado de la fascia interósea. pero situada en el nicho. Por lo general. el astrágalo impacta con la sindesmosis y provoca la rotura del ligamento de la sindesmosis tibioperoneal anterior o una fractura por arrancamiento de la inserción ligamentaria en la tibia (fractura de Tillaux). Una variante poco frecuente es la fractura por arrancamiento de la tuberosidad posterior. El foco se aprecia “vacío”. 2) a la altura de la sindesmosis. y existen fragmentos óseos libres en la articulación. Habitualmente. debido a la tracción del tendón de Aquiles. • Estadio II A: lesión subcondral con línea incompleta de separación respecto al resto del hueso. que divide las fracturas-luxaciones maleolares en tres grupos según la localización de la fractura peroneal: 1) distal a la sindesmosis. inestable sin recubrimiento condral. y 3) encima de la sindesmosis. Según el mecanismo de producción. que se halla recubierta de cartílago y es estable. se distinguen: • Fracturas maleolares por rotación externa (pie fijo y rotación interna del cuerpo) y por abducción: si el pie se encuentra en eversión. En ocasiones. Si persiste el mecanismo. El ángulo de Böhler ayuda a determinar la deformidad. • Fracturas por caída o compresión: dependiendo de la intensidad. La fractura peroneal suprasindesmal con rotura del ligamento deltoideo y subluxación astragalina se denomina fractura de Pott. se denomina fractura de Maisonneuve. y si se asocia a extensión. se fractura el posterior. ya que pueden conllevar necrosis avascular o artrosis precoz. hipodenso en las radiografías o con contenido líquido en la RM. puede fracturarse el pilón tibial anterior. por lo que en caso de dolor persistente tras un traumatismo es conveniente realizar una TC o una RM. dado que pueden confundirse con el os trigonum. microtraumas repetidos). las fracturas del calcáneo se deben a caídas desde cierta altura y su gravedad depende del desplazamiento de los fragmentos (Figura 10). genera una fractura de calcáneo o una fractura en estallido con múltiples fragmentos. aunque su mecanismo varía (inversión. • Estadio II B: lesión subcondral con línea completa de separación respecto al resto del hueso. se localizan en el astrágalo. se distinguen cuatro estadios: • Estadio I: compresión condral y subcondral localizada. según su intensidad. En la radiología han de realizarse proyecciones específicas y se debe tener cuidado con las fracturas del tubérculo posterior. etc. Se clasifican según su mecanismo de producción. tercero y cuarto son los que más se exponen a las fracturas. Su diagnóstico resulta sencillo en las proyecciones radiológicas habituales. bailarinas. A B Figura 11. marchadores. Imágenes de TC axiales de calcáneo en el estudio de una fractura conminuta. mientras que las apófisis muestran la línea de forma paralela a la cortical). 93 .). bien por trauma directo. en las que se aprecia alteración morfológica y de densidad de la diáfisis distal del segundo metatarsiano por fractura de estrés. estrés o insuficiencia. que en los niños no debe confundirse con la apófisis de esta zona (las fracturas muestran un trazo transversal al hueso. excepto en las fases precoces de la fractura de estrés.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 93 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Figura 10. Este tipo de fractura se presenta en diferentes localizaciones del pie. Mención especial merece la fractura por avulsión de la base del quinto metatarsiano (fractura de Jones). Antepié En esta región los metatarsianos segundo. fatiga. aunque la más común corresponde al segundo metatarsiano (Figura 11). Proyecciones AP y oblicua de pie. su localización y su desplazamiento. Las fracturas de estrés o de fatiga se producen en huesos normales que sufren un trauma repetido o solicitación excesiva (deportistas. Luxaciones Luxaciones tibioastragalinas Son raras sin una fractura asociada. 94 . mientras que si no está afectado se denominan laterales o espatulares. Desde el punto de vista clínico. Luxación de las líneas de Chopart y Lisfranc Son poco frecuentes y se deben a traumas directos. Las fracturas por insuficiencia se producen en los casos en los que el hueso está previamente alterado (desmineralización. La imagen más característica es la del pie en mecedora. • Parciales: se luxan parte de los metatarsianos. atrapamientos o mecanismos indirectos con el pie en flexión plantar. la gammagrafía y la RM pueden detectar de manera precoz las alteraciones óseas.También se dan en las neuroartropatías de Charcot. indica fracturas del hueso trabecular o fenómenos reactivos postraumáticos. destacan una marcada deformidad y dolor. dado que pueden generar artrosis precoces. secundaria al hundimiento del arco plantar en su porción media.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 94 En las radiografías iniciales puede que no se aprecien alteraciones y sus manifestaciones se demoren hasta dos o tres semanas después de la aparición de los síntomas. Luxaciones metatarsofalángicas Pueden tener un origen traumático o ser consecuencia de la rotura de los elementos estabilizadores. necrosis). las necrosis avasculares o las infecciones. Sin embargo. Estas lesiones se clasifican en: • Totales: se luxan todos los metatarsianos. principalmente la placa plantar. Si el primero está incluido. En estos casos. es fundamental detectar las inestabilidades y las subluxaciones. lateral. En ocasiones. y el resto. y la TC ayuda a detectar pequeñas fracturas. principalmente en el pie diabético. se denominan mediales o columnares. cabe mencionar el edema óseo sin fractura cortical. infección. la línea de fractura o los focos de esclerosis. y el estudio radiológico requiere las proyecciones AP. lateralmente. • Divergentes: el primer metatarsiano se desplaza medialmente. Como variante de esta entidad. lateral y oblicua. que pasan desapercibidos en los estudios convencionales y se detectan en la RM como áreas de alta intensidad de señal en las secuencias T2 y baja intensidad de señal en las secuencias T1. Las radiografías en estrés ayudan a detectar esta patología. cuando se evidencian el reborde perióstico. El estudio radiográfico ha de incluir las proyecciones AP. se aprecian la pérdida de la alineación en la proyección radiográfica lateral y la superposición de la cabeza del metatarsiano y la base de la falange en la proyección radiográfica AP. Su diagnóstico no es difícil. se asocian a la rotura del ligamento interóseo y se relacionan con mecanismos de inversión o eversión violentos. Luxaciones subastragalinas En general. El diagnóstico diferencial se debe plantear con las osteoporosis transitorias. con depósito aumentado del isótopo y edematización en la RM. oblicuas e incluso superoinferior para detectar las posibles fracturas asociadas. 3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 95 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Alteraciones de partes blandas Cabe recordar que en el estudio de las par tes blandas hay dos técnicas radiológicas útiles: los US y la RM (7, 8). Su semiología se caracteriza por: • Cambios en el tamaño: engrosamiento o adelgazamiento. Se pueden producir tanto en las roturas parciales como en las degeneraciones tendinosas (tendinosis). • Variaciones en la forma: engrosamientos focales que adoptan la morfología en huso y elongaciones con irregularidad. Son raras otras alteraciones. Estas anomalías se presentan a menudo en los engrosamientos focales de tipo nodular (fibromatosis), como en las distensiones con laxitud secundaria. • Alteraciones en la consistencia: la disminución de la ecogenicidad en los US (ya que estas estructuras son hiperecogénicas normalmente) o el incremento de la intensidad de señal en la RM tanto en las secuencias T1 como en las secuencias T2 (dado que estas estructuras son hipointensas en condiciones normales) son alteraciones comunes a múltiples patologías. Las roturas parciales, las tendinosis agudas o crónicas, las alteraciones posquirúrgicas, etc., presentan esta alteración en la consistencia. • Cambios en la posición: la posición de los tendones se puede alterar, principalmente en caso de luxación. • Ausencia de visualización del ligamento o tendón: por lo general, indica su rotura completa, asociada a la pérdida de sustancia o al desplazamiento de sus elementos. • Extravasado de contraste a las áreas extraarticulares cuando la técnica empleada es la artro-RM: indica un desgarro capsular y ligamentario. • Zonas de líquido alrededor de las vainas sinoviales y de las bursas: se caracterizan por bandas o focos anecoicos en los US, o bien por bandas o zonas hiperintensas en las secuencias T2 en la RM. Su significación es muy variable, puesto que en algunas estructuras son habituales y en otros casos indican un trastorno inflamatorio de la vaina sinovial, una alteración traumática, un estrés del tendón, etc. (9-11). Tobillo Tendón de Aquiles La lesión más común del tendón de Aquiles es la rotura, aunque no es rara su degeneración o la inflamación del peritendón. También se pueden producir bursitis y entesitis. Las roturas pueden darse en cualquier segmento del tendón de Aquiles, pero son más frecuentes en la unión del tercio medio y el tercio distal, dado que corresponde a la zona más estrecha. En esta región también se producen peritendonitis y tendinosis o degeneraciones, mientras que las entesopatías de inserción o las bursitis se producen en la unión con el calcáneo. La rotura tendinosa se caracteriza por un síndrome clínico muy claro, el signo de la pedrada, llamado así porque el paciente siente un “golpe” y un chasquido en su tobillo. Desde el punto de vista clínico, genera una marcada impotencia funcional que imposibilita realizar la flexión plantar. En la exploración se aprecian el signo del hachazo (hundimiento focal cuando se palpa el tendón, que corresponde al foco de rotura cuando es completo) y el signo de Thompson (ausencia de flexión plantar cuando se comprime la masa gemelar). Una vez realizado el diagnóstico clínico, es recomendable valorar si la rotura es completa o no. Para ello, la ecografía es la prueba más sencilla; permite apreciar la discontinuidad de las fibras tendinosas, con un espacio hipoecogénico interpuesto que corresponde a líquido y sangre entre los cabos rotos. Si el peritendón está íntegro, no resulta fácil diferenciar las roturas parciales de las completas y es preciso realizar maniobras pasivas de flexoextensión para detectar la separación completa de los extremos (más evidente en la flexión dorsal) (Figura 12). 95 3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 A B C D Página 96 Figura 12. Imágenes de US en un paciente cuyo tendón de Aquiles está roto. La visión sagital (A) evidencia un área hipoecogénica (oscura), que interrumpe la banda hiperecogénica que corresponde al tendón. En la visión transversal a través del foco de rotura (B), éste se aprecia hipoecogénico. La imagen sagital en flexión plantar del pie (C) muestra una disminución de la distancia entre los cabos (5 mm). La imagen sagital en flexión dorsal del pie (D) evidencia un aumento de la separación entre los cabos (12 mm). En los casos de rotura del peritendón, la imagen se hace más evidente, ya que la separación de los cabos es mayor y el hematoma regional es más difuso. Las roturas parciales se manifiestan por adelgazamientos focales del tendón en los que existe continuidad de algunas de sus fibras, asociadas en general a zonas de tejido alterado (hipoecogénico en los US o hiperintenso en la RM), bien por una tendinosis previa, bien por el edema generado en la propia rotura. Estas mismas imágenes se aprecian en las roturas del resto de los tendones de la zona. Su estudio mediante RM se limita a los casos más dudosos. Se evidencian los cambios de la intensidad de señal producidos por la disrupción con un foco de líquido (alta intensidad de señal) entre los cabos tendinosos hipointensos. La degeneración o tendinosis del tendón muestra diferentes aspectos, dependiendo de la intensidad de la afectación o del tiempo de evolución. Una tendinosis aguda se caracteriza por un engrosamiento focal o difuso de la porción central del tendón, en ocasiones visible en la radiología. Suele mostrar variaciones de su consistencia, esto es, zonas de menor ecogenicidad en los US o mayor intensidad de señal en la RM y, de manera ocasional, focos de características líquidas o quísticas (Figura 13). Las tendinosis crónicas presentan un aspecto similar, aunque en ocasiones se asocian a focos de calcificación y osificación del tendón. En la ecografía se llegan a detectar fenómenos considerados de reparación, como estructuras vasculares intratendinosas, que se hacen visibles al aplicar el Doppler color cuando el tendón está relajado. Este fenómeno no se evidencia en la RM, salvo por el incremento de la intensidad de señal en las secuencias T1 tras la administración de contraste paramagnético intravenoso. Los vasos intratendinosos se han considerado un mecanismo perpetuador del dolor, por lo que se han desarrollado algunos procedimientos terapéuticos para su obliteración (inyección de sustancias esclerosantes vasculares), cuyos resultados han sido favorables (12). Las peritendonitis o procesos inflamatorios del peritendón se evidencian en los US como un engrosamiento de la vaina, que muestra menor ecogenicidad e incluso pequeñas cantidades de líquido alrededor del tendón. 96 3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 97 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie A B C Figura 13. Imágenes de RM de tendón de Aquiles en T1 sagital (A), T2 sagital (B) y T2 axial (C). Muestran el engrosamiento de la porción central del tendón, con focos de aumento de la intensidad de señal en su interior, que corresponden a una tendinosis. Las entesitis se caracterizan por engrosamientos tendinosos focales cercanos a la inserción en el hueso y cambios de su consistencia (hipoecogenicidad en los US e hiperintensidad de señal en las secuencias de la RM). Pueden acompañarse de pequeñas alteraciones del hueso vecino, que se caracterizan por irregularidad de la superficie ósea (focos reabsortivos), áreas de esclerosis reactiva, fragmentos óseos desprendidos, etc. Un síndrome que puede agrupar varias de estas alteraciones y que genera dolor regional es el síndrome de Haglund. Se origina como consecuencia de la compresión por el calzado y cursa con abultamiento doloroso de la inserción aquílea. Además del engrosamiento focal del tendón y sus cambios de consistencia, en los estudios de imagen (US y RM) pueden encontrarse distendidas las bursas retrocalcánea y retroaquílea, y una posible prominencia del punto de inserción calcáneo. Tendón tibial posterior Pueden producirse lesiones similares a las descritas en el tendón de Aquiles y la semiología es equiparable en las diferentes técnicas. Como particularidad, cabe recordar que este tendón es el principal mantenedor de la bóveda plantar; además, ejerce el movimiento de inversión. Por tanto, se favorece su lesión cuando este movimiento se realiza de forma frecuente o brusca (fútbol, baloncesto…), en pacientes con pie plano, en determinadas enfermedades reumatológicas y en las mujeres mayores, en las que puede romperse de forma espontánea. Su diagnóstico se establece mediante US o RM, en los cuales se observan la solución de continuidad con retracción del cabo proximal y los cambios de consistencia en los bordes (hipoecogenicidad en los US e incremento de la intensidad de señal en las secuencias de la RM), que se relacionan con la tendinosis. Las roturas del tendón tibial posterior son más frecuentes a su paso bajo el maléolo tibial (zona de fricción) y generan, además del síndrome doloroso, un progresivo hundimiento de la bóveda plantar medial. Las entesitis en la zona de inserción generan dolor en el tubérculo escafoideo. Se aprecian en los US o la RM como una zona de engrosamiento tendinoso y cambios en la consistencia; pueden existir alteraciones del reborde óseo. Los arrancamientos se evidencian en la radiología simple como fragmentos óseos arrancados de la zona de inserción. La amplitud de separación varía desde algunos milímetros hasta una simple línea. Se deben diferenciar del escafoides supernumerario o partido. En los procesos inflamatorios tenosinoviales se aprecia líquido en las vainas que rodean el tendón. 97 cuando de El esguince de tobillo es una de las lesiones deportivas manera normal se sitúan detrás del mismo. Sus signos son similares a los que se producen en el ligamento colateral externo. dado que se observa la extravasación del contraste. Ligamento colateral externo Figura 14. En las radiografías convencionales se aprecia el aumento de partes blandas adyacente al maléolo y se trata de descartar la asociación de fracturas. El diagnóstico clínico de esguince es fácil si se conoce el mecanismo productor.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 98 Tendones peroneos Presentan alteraciones similares a las del tendón tibial posterior. dado que evidencia un engrosamiento del ligamento. Imagen de RM axial que muestra la luxación de los tendones peroneos. se prefiere la artro-RM. ya que a la extravasación del contraste se suma la mejor apreciación de la zona lesionada. o bien a la presencia de líquido en las vainas de los mismos. Una patología que se debe tener en cuenta es la luxación de los tendones peroneos. esta lesión se asocia a las lesiones del ligamento interóseo o de los tendones peroneos (luxación). En ocasiones. Las entesitis de inserción se producen en la inserción del peroneo corto sobre la base del quinto metatarsiano. Asimismo. ya que de ello depende el tratamiento (conservador en las lesiones de uno de los tres fascículos. el ángulo entre la superficie astragalina y la tibial superior a 10º indica la rotura de uno de los haces. Las tendinosis. indica la rotura de dos haces o de los tres. pero lo importante es determinar su severidad. aunque las manifestaciones clínicas pueden variar. quirúrgico en las lesiones masivas). aunque no siempre es fiable. que se sitúan lateralmente al maléolo. las roturas y las tenosinovitis son similares a las de otras localizaciones. se ha empleado la artrografía simple con un notable éxito en el diagnóstico de las roturas. más comunes y afecta a esta estructura en la mayoría de los casos. presentan cambios en la consistencia del tendón. la laxitud del retináculo o la rotura de éste asociada a la lesión del ligamento colateral externo. puesto que puede verse parte del ligamento íntegro. La RM permite distinguir mejor si la lesión ligamentaria es completa o parcial. solución de continuidad con líquido interpuesto o líquido en las vainas peritendinosas. ofrece la posibilidad de detectar lesiones crónicas. Ligamento colateral interno La lesión del ligamento colateral interno es rara. cuyos resultados llegan a alcanzar el 100%. ya que son principalmente eversores. En la actualidad. En proyecciones complementarias en estrés (inversión). y que se caracteriza por un desplazamiento lateral de los mismos respecto al maléolo perineal cuando se realiza la flexión dorsal y se reduce con la flexión plantar (Figura 14). y se producen con mayor frecuencia en la zona retromaleolar. si es superior a 15º. 98 . A fin de obtener una mayor fiabilidad. que puede originarse por la escasa profundidad del surco retromaleolar. como laxitud de los ligamentos. Puede producirse en el compartimento anterolateral. que provocan una laxitud ligamentaria y capsular. Chandnani (5) recomienda utilizar la artro-RM en el estudio de las inestabilidades crónicas en las que se sospecha lesión ligamentaria. vasos y nervios). Se manifiesta por dolor. el aumento de espacio. Para evitarlo. por ejemplo. algodistrofias reflejas. como pinzamiento del espacio articular. Síndrome de pinzamiento de tejidos blandos o de choque Consiste en el atrapamiento de tejido sinovial entre los elementos óseos en las maniobras de flexoextensión y. Pie Ligamento interóseo Habitualmente. Se caracteriza por dolor desencadenado con los movimientos y el diagnóstico radiológico se consigue habitualmente mediante RM. En la radiología simple pueden aparecer fenómenos de degeneración articular. además. la lesión o rotura de este ligamento se origina por un traumatismo severo de inversión. que aumenta con la inversión. También se emplean con frecuencia en los deportistas de élite y pueden estar indicados en los casos en los que existan problemas legales (8-10). Sin embargo. se deben descartar otras posibles alteraciones asociadas. En algunos casos de lesión ligamentaria antigua pueden darse apreciaciones de normalidad ligamentaria. un hueso trigonal. mientras que en las fases agudas sólo la RM permite apreciar los cambios de consistencia en los tejidos incluidos en este espacio (grasa. Mediante esta técnica se aprecian la laxitud de la cápsula o la extravasación del contraste fuera de la articulación a través de zonas de rotura. que se acentúa con las maniobras funcionales. Para que se produzca. dado que ha desaparecido el componente inflamatorio que lo rodea. que puede aparecer como consecuencia de antecedentes traumáticos repetidos o inflamatorios locales. luxación de los tendones peroneos. 99 . ya que se descartan las causas más comunes y se detectan pequeñas alteraciones sinoviales o ligamentarias de tipo inflamatorio en las zonas mencionadas. esclerosis de los bordes articulares o cuerpos libres. ligamento. ya que mejora la sensibilidad y la especificidad. etc. como consecuencia de inestabilidad articular. Tobillo inestable crónico Es consecuencia de esguinces repetidos. o bien ser secundario a variantes de la normalidad. las irregularidades del cartílago. por inestabilidad articular (síndrome del seno del tarso). lesiones ostecondrales. en la sindesmosis tibioperoneal y en el compartimento posterior. puede existir un aumento de la distancia entre los bordes tibial y peroneal en la sindesmosis superior a 5 mm. como roturas ligamentarias crónicas con laxitud. se diagnostica por exclusión. cuerpos libres. que se caracterizan por edematización (incremento de la intensidad de señal en las secuencias T2). por lo general. La RM sin contraste y los US son útiles en estos casos y de forma previa a su reparación quirúrgica.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 99 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Ligamentos tibioperoneos En la radiología son difíciles de apreciar. genera un síndrome doloroso en la cara lateral del pie. En la RM se detectan el líquido en el espacio articular. Desde el punto de vista clínico. se detectan zonas de edema subcondral y de las partes blandas. así como la alteración morfológica y de señal del propio ligamento. En la radiología se observan cambios degenerativos en los casos de evolución crónica. en general se requiere una hiperplasia o un aumento de volumen de las partes blandas. inseguridad al caminar e incluso bloqueos. en el compartimento anterior. y los músculos interóseos. En este caso. las hipertrofias musculares. ya comentado. Se halla delimitado por el calcáneo (base) y el retináculo flexor (techo) que se extiende desde el maléolo interno hasta el borde interno del calcáneo. En la radiología la placa simple no ayuda mucho. etc. los engrosamientos tendinosos. 100 . La rotura de la fascia es poco frecuente y se produce sobre todo en la zona posterior o cercana a la inserción calcánea. que inervan la región plantar media y anterior. que pueden aumentar con el ejercicio y las maniobras de eversión. originado por la proliferación de fibroblastos. Evidencia el engrosamiento focal o difuso. como el engrosamiento del retináculo por sobresolicitación. favorezca la aparición de estos síndromes.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 100 Fascia plantar La alteración más común es la denominada fascitis plantar o entesopatía de inserción en el calcáneo. las deformidades óseas. los gangliones. Es posible que la configuración anatómica en diversos desfiladeros. aunque su relación con la etiología traumática no es clara y se considera idiopática. Debido a la zona de afectación. El túnel del tarso se sitúa en la parte interna del tobillo y el retropié. las artritis con hiperplasia sinovial. con interposición de tejido o líquido de consistencia distinta a la de la fascia. tanto la ecografía. radiculopatías. en los casos de entesopatía. que se aprecia principalmente al comparar con el lado contralateral. El cuadro clínico se caracteriza por dolor persistente al apoyar la planta en la zona del talón. en caso de inflamación. constituyen los síntomas más habituales. en que se origina por la compresión del nervio tibial posterior o sus ramas. que permite detectar algunas de estas etiologías. Consiste en un engrosamiento nodular de la fascia y puede ser múltiple. de modo preferente en su porción media. En estos casos se aprecia la solución de continuidad de la banda fascial. etc. los neuromas. Otros ligamentos La distensión o rotura del ligamento transverso del pie genera en ocasiones un aplanamiento del arco transverso. también el edema de la zona calcánea de inserción. pueden aplicarse técnicas de imagen en la valoración evolutiva. por donde discurren las estructuras vasculonerviosas. Síndrome del túnel del tarso Se diferencia del síndrome del seno del tarso. El grosor normal no sobrepasa los 3 mm y. La sintomatología dolorosa del tobillo. isquemia. Se divide en compartimentos por tabiques fibrosos que aíslan los tendones y las ramas neurales. La RM es la técnica que con mayor fiabilidad detecta las alteraciones inflamatorias. puede alcanzar los 7-8 mm. resulta fácil confundirlo con otros síndromes dolorosos derivados de fascitis. Síndromes de atrapamiento neural En la región del tobillo y el pie constituyen una de las causas de dolor más comunes. La otra alteración común de esta estructura es la fibromatosis plantar o enfermedad de Lederhose. que puede estar relacionado de modo directo con la agresividad local de la enfermedad. como la RM con cortes orientados de forma adecuada aportan información de la posible etiología (Figura 15). Los US muestran el engrosamiento focal o difuso de la fascia. el aumento de la intensidad de señal de la fascia y. junto con las parestesias de la zona plantar. Su diagnóstico es clínico por el dolor y por la palpación de los nódulos. ya que permiten determinar de forma objetiva las variaciones de tamaño y el grado de vascularización que presentan (con Doppler en los US y tras contraste en la RM). ya que hasta un 53% de los pacientes asintomáticos presentan un espolón o entesofito. La causa más común es un compromiso de espacio entre continente y contenido. en muchos casos se produce un engrosamiento progresivo de la rama neural por tejido fibroso (neuroma de Morton). además del dolor referido a un espacio interdigital y a los dedos vecinos. Imágenes de ecografía (A y B) y RM (C. excepto el del primero. calambres en sentido proximal y disestesias. Una maniobra básica para demostrarlo es la de Müller. Atrapamiento del nervio sural Situado en el compartimento posteroexterno. una patología traumática (postura de flexión mantenida en una actividad física o tacón alto). Síndrome o neuralgia de Morton Se incluyen aquellos cuadros dolorosos de tipo neural que afectan a las ramas neurales interdigitales y que. Muestran una lesión quística situada en el contorno posteromedial del tobillo.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 101 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie A C B D E Figura 15. Inerva el dorso de los dedos. Como consecuencia del trauma repetido. La compresión neural se produce de manera predominante entre las cabezas de los metatarsianos como consecuencia de un compromiso de espacio. se lesiona por la compresión del tendón de Aquiles o por fibrosis regional en caso de esquinces de repetición. Compresión del nervio peroneo profundo Su localización anterior y superficial en el tobillo hace que pueda ser comprimido por traumas directos (patadas o chutes en un futbolista. etc. que contribuye a que las estructuras vecinas generen mayor compresión sobre el mismo. provocan dolor en la planta del pie. picos osteofíticos). o bien por el roce o compresión de estructuras vecinas (tendones hipertróficos. que genera un síndrome de compresión neural en el túnel del tarso. Inerva el borde externo del quinto dedo. debido a una patología inflamatoria (bursitis o sinovitis). Atrapamiento del nervio peroneo superficial Suele generarse cuando atraviesa la fascia profunda en la porción inferior de la pierna. una patología degenerativa (aumento de volumen de las cabezas de los metatarsianos). D y E). Su compresión genera dolor en la zona de inervación y atrofia de elementos óseos en el primer espacio interdigital. que consiste en 101 . botas ajustadas en un esquiador). cuando la articulación ya presenta signos destructivos avanzados.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 102 la compresión transversal del pie a la altura de las cabezas de los metatarsianos. la desmineralización ósea yuxtaarticular o las erosiones en los bordes articulares. desde la simple reacción inflamatoria y el derrame sinovial hasta las condropatías avanzadas con limitación de la función. se producen por la diseminación de focos distantes o por la vecindad de infecciones de tejidos blandos. las de depósito de cristales y las infecciosas. en caso de articulaciones pequeñas o difícil acceso (11). Como características específicas. en la que se aprecia una imagen redondeada e hipoecogénica. las del colágeno. a los cuales responde bien en muchos casos. Todas ellas presentan manifestaciones comunes. calcificaciones o acúmulos de material depositado en forma de cristales. Patología articular Artropatía traumática Ya se ha comentado con anterioridad la patología traumática (fracturas. como en la gota. Artropatías inflamatorias Múltiples enfermedades inflamatorias se manifiestan en el pie. Un ejemplo clásico es el hallux rigidus de los futbolistas (artropatía degenerativa o inflamatoria crónica metatarsofalángica del primer dedo por traumas repetidos). la técnica idónea para guiar la punción cuando sea precisa. La detección del derrame articular en la exploración física de esta zona resulta poco clara. El pie diabético es la causa más común y se tratará más adelante. pero no se debe olvidar que la excesiva solicitación de cualquier articulación genera otras alteraciones. El empleo de técnicas de imagen para diagnosticarlo no debe ser sistemático. entesopatías. Por ello. como el aumento de volumen de los tejidos de partes blandas. que evidencia una alta intensidad de señal en las secuencias T2. Artropatías infecciosas Por lo general. Con frecuencia se acompañan de edema de la grasa vecina (celulitis). distensión de las bursas y de las vainas tenosinoviales. la ecografía es la técnica más rápida y fiable para detectarlo y. que puede asociarse a engrosamiento de la bursa con líquido y a cambios de señal de la grasa vecina. por lo tanto. si se sospecha una infección. El diagnóstico de neuroma de Morton también se establece mediante RM. Es conveniente recordar que existen neuromas de Morton asintomáticos y que únicamente cuando la respuesta al tratamiento no es adecuada o se precisa un diagnóstico más preciso ante la vaguedad de los síntomas se realizan estas pruebas de imagen. Evidencia una imagen de señal intermedia o baja situada entre las cabezas de los metatarsianos. lo que provoca dolor. Otras alteraciones comunes tras un traumatismo son los edemas óseos endomedulares. en ocasiones. luxaciones). como las reumatoideas. Esta maniobra también se emplea para demostrarlo en la ecografía. ya que puede diagnosticarse clínicamente y tratarse mediante infiltración local con antiinflamatorios. Su diagnóstico en la radiografía simple puede demorarse por sus manifestaciones tardías en esta técnica. que aflora entre las cabezas de los metatarsianos cuando se realiza la maniobra. se han de 102 . De forma específica. habitualmente en sentido plantar. se nota un pequeño resalte o clic cuando el neuroma sale de entre los metatarsianos. las seronegativas. Se producen por la contusión del hueso trabecular subcondral y únicamente se detectan mediante RM. el derrame y la disminución o pinzamiento del espacio articular. se debe recordar que habitualmente son monoarticulares y tienen una evolución destructiva rápida. se comentarán algunos aspectos. la psoriasis.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 103 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie emplear técnicas más sensibles. Artropatías por depósito de cristales (gota) Como se sabe. así como aumento de volumen de las par tes blandas adyacentes con incremento tenue de la densidad (tofo gotoso) (Figura 16). La radiología simple permite detectar la mayoría de estas alteraciones cuando su evolución es crónica. pero no de la superficie ar ticular que se mantiene conservada. la gota afecta principalmente a la articulación metatarsofalángica del primer dedo. el tofo gotoso se calcifica. lo más recomendable es realizar una punción articular y cultivar su contenido. mientras que la RM permitirá apreciar las alteraciones articulares y óseas. aunque pueden afectarse otras. El depósito de cristales de ácido úrico genera inflamación local y dolor. como la gammagrafía y. que aportará una información de la extensión hacia el hueso o las partes blandas. el síndrome de Reiter. Los US pueden demostrar el tofo como una zona nodular de alta ecogenicidad y sombra acústica posterior. Cursan con dolor y aumento de volumen debido a pannus. tras la detección de un derrame articular y la sospecha clínica de infección. son poliarticulares y simétricas. en general cuando se asocia a otras entidades con depósito de cristales. En ocasiones. por lo que debe complementarse con US para su detección o con RM para los casos agresivos que presentan gran componente óseo. con erosiones subcondrales y desmineralización. Las secuencias con contraste permiten diferenciar las zonas de tejido inflamadas de las destruidas o de las colecciones abscesificadas ya existentes. En la fase aguda los hallazgos radiológicos son escasos o nulos. y afectan de manera predominante al antepié. sobre todo. Por lo general. 103 Figura 16. en las fases agudas las manifestaciones más comunes (hiperplasia sinovial y derrame articular) pasan desapercibidas. además del tofo como una zona nodular de baja señal en las diferentes secuencias. las secundarias a enfermedades intestinales. Imagen radiológica de pie gotoso que evidencia el aumento de volumen periarticular metatarsofalángico en el primer dedo y que corresponde a un tofo. En la mayoría de las ocasiones. También pueden producirse fenómenos de proliferación ósea con hiper trofias en los extremos de metatarsianos y falanges (forma de seta). En las fases avanzadas pueden detectarse erosiones bien definidas del margen óseo. la RM. Artropatías inflamatorias por enfermedad reumática Incluyen la artritis reumatoide. debido a la distensión ar ticular por líquido. rebordes osteofitarios e incluso focos de alta densidad intraóseos. . Provocan una destrucción articular lenta y progresiva. que es de aparición aguda y puede durar días y hasta semanas. No es habitual emplear otras técnicas de imagen. etc. En este grupo de enfermedades es frecuente que se afecten las bursas y las vainas tendinosas. Sin embargo. Las articulaciones que con mayor frecuencia sufren fenómenos artrósicos son la tibioastragalina. y 3) reborde en pico anterior. tendinosas. pinzamientos articulares. no obstante. Desde el punto de vista semiológico. y las secundarias a deformidades óseas o excesiva solicitación. 2 Los fenómenos hipertróficos en los márgenes articulares pueden generar roces sobre las partes blandas vecinas y provocar tendinosis o bursitis.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 104 Artropatías degenerativas La complejidad anatómica de esta región y las numerosas superficies articulares presentes pueden hacer pensar que las artropatías degenerativas son muy frecuentes. etc. la RM es la técnica que permite determinar su extensión intraósea o interarticular con mayor precisión. En la mayoría de los casos se producen como consecuencia de pequeños desajustes en la congruencia. rebordes osteofitarios.). son menos habituales que en otras grandes articulaciones (rodilla o cadera). puede ser necesaria la RM para determinar la causa del dolor y diferenciar la artropatía degenerativa de otras causas (rotura de la placa plantar. que ocasionarán más dolor y aumento de volumen. Sin embargo. La menor movilidad de una articulación genera una sobrecarga en la siguiente. Un ejemplo clásico es la artropatía degenerativa astragaloescafoidea en pacientes con puente óseo subastragalino. Las manifestaciones radiológicas son comunes: esclerosis y geodas subcondrales. en ocasiones acompañados de aumento de partes blandas y derrame articular (Figura 17). etc. Artropatía degenerativa de tobillo que produce: 1) disminución del espacio articular. sobrecarga de apoyo. con metaplasia condral o sin ella. la cuneometatarsiana del primer dedo y la metatarsofalángica del primer dedo. En el caso de las pequeñas articulaciones metatarsofalángicas.). 3 1 Figura 17. 2) esclerosis y geodas subcondrales. y estudiarse mediante US. y valorar las posibles alteraciones sobre otras estructuras (vasculonerviosas. la astragaloescafoidea. las sinovitis o los tumores originados en la sinovial no son raros en esta localización. hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 en la RM) con cierto grado de heterogeneidad (metaplasia 104 . Otras artropatías Las hiperplasias sinoviales. síndrome de Morton. Pueden manifestarse como focos de aumento de volumen y dolor. como las originadas tras traumatismos con luxación o fractura. se aprecian áreas de tejido de partes blandas (hipoecogénicas en los US. muestran baja intensidad de señal. No obstante. debido al material ferromagnético. dado que se aprecia un artefacto característico o grumos negros en la sinovial. se encuentran alteraciones tanto en las partes blandas como en los huesos y las articulaciones. lo que ayuda a sospechar la enfermedad. etc. La imagen izquierda muestra infección por Clostridium en el segundo dedo con burbujas de gas (amputación previa del tercer dedo). Figura 18. Los US. En las fases precoces las manifestaciones en radiología simple son escasas. De aquí pueden extenderse a otros compartimentos siguiendo las fascias o afectar a los huesos. mediante RM tras contraste paramagnético. mientras que en las fases avanzadas es posible detectar reacciones periósticas (periostitis). la presencia de hemosiderina en los casos de sinovitis pigmentadas se detecta con facilidad en la RM. Son especialmente útiles las secuencias con contraste para determinar la extensión de los focos de inflamación y abscesificación. debe asociarse a la radiología simple para su correcta apreciación. 105 . ya que en este territorio se producen con mayor facilidad infecciones. Las calcificaciones se valoran mal en la RM. La vasculopatía diabética varía desde una simple isquemia hasta una necrosis con atrofia y reabsorción tisular. Las infecciones afectan más al antepié (80%) que al retropié y predominan en las zonas de apoyo de las articulaciones metatarsofalángicas del primer y quinto dedo. Por ello. y pueden aprovecharse para realizar una angio-RM del mismo territorio. la angio-RM y la angio-TC son técnicas que contribuyen a determinar el estado vascular periférico ante casos complejos que precisen intervención quirúrgica. como en la mayoría de las estructuras normales (tendones y hueso cortical). OTRAS PATOLOGÍAS Pie diabético En los pacientes diabéticos las alteraciones del pie son frecuentes. Como consecuencia. Radiografías de dos pacientes que sufren pie diabético. fenómenos de destrucción ósea. presentan un incremento de la intensidad de señal en las secuencias potenciadas en T1).) y muy vascularizadas (mediante eco-Doppler color muestran una rica vascularización de distribución heterogénea y. La radiología simple detecta las reabsorciones óseas y las calcificaciones vasculares. En las fases precoces o en casos complejos. la vascularización está más comprometida y pueden asociarse fenómenos neuropáticos. líquido. aumento de partes blandas o burbujas de gas en el caso de infecciones por anaerobios. La imagen derecha evidencia calcificaciones vasculares periféricas interdigitales y reabsorción de la falange proximal del quinto dedo. que no es apreciable en la radiología simple. Esta técnica permite detectar inflamación de la grasa. la RM es la técnica de elección para estudiarlas.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 105 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie condral u ósea. extensión ósea o formación de abscesos (Figura 18). extensión articular. aunque también aparecen en otros huesos. que detecta edema óseo endomedular de la zona afecta (hiperintensidad de señal en las secuencias T2). En la radiología pueden pasar desapercibidas hasta fases avanzadas. Necrosis avasculares Los elementos más afectados son el escafoides tarsal (Köhler) y la cabeza del segundo metatarsiano (Freiberg). bien de manera secundaria a algunas enfermedades. y desde el punto de vista radiológico se caracteriza por desmineralización ósea difusa. a un traumatismo regional. La luxación entre el mediopié y el antepié (similar a la de Lisfranc) es frecuente en este cuadro. . y en ocasiones se asocia al aumento de par tes blandas y a la fragmentación ósea. como el calcáneo en la edad infantil (osteocondrosis de la apófisis posterior o Sever) o el astrágalo (Díaz). irregularidad de contornos. tejido celular subcutáneo y óseo. Ésta puede afectar a todos los huesos o ser tarsal de manera predominante. aunque la clínica (dolor persistente) y la cronicidad de los cambios la sugieren (Figura 19). En las necrosis focales tipo osteocondritis disecante se aprecian unas líneas que delimitan la zona necrótica y el tejido de granulación dentro de este edema. luxaciones. fragmentación y colapso. que puede originar una progresiva destrucción ar ticular con fracturas. A B 106 Figura 19. por lo general. o bien secundarias a la fractura del cuello astragalino (13). El pie en mecedora o las fracturas tarsales constituyen otras manifestaciones de este cuadro. Se aprecia la disminución de densidad de los huesos tarsales. reabsorciones y pérdida de la estática plantar. avulsiones. Imágenes AP (A) y lateral (B) de un paciente con atrofia de Sudek.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 106 El tercer aspecto del pie diabético es la neuroar tropatía. El diagnóstico precoz puede realizarse mediante RM. cuando comienzan a manifestarse los cambios en la densidad (esclerosis) o en la forma (aplanamiento de la superficie articular o disminución del tamaño del hueso). Algodistrofias Bien como consecuencia de traumatismos. Atrofia de Sudek Se trata de una alteración secundaria. pueden aparecer cambios tróficos en el pie. Cursa con cambios tróficos de piel. todo ello de forma prácticamente asintomática. Resulta difícil diferenciarla de la osteoporosis por inmovilización prolongada. o bien las fracturas por insuficiencia. A B Figura 20. se dispone de herramientas de gran sensibilidad (Medicina Nuclear y RM). de bordes mal definidos. que muestran características de benignidad (borde bien definido. junto con otras más específicas (radiología simple y TC). así como los tumores cutáneos o superficiales.) y no siempre es fácil realizar el diagnóstico preciso. como el lipoma. la aparición de edema en los elementos óseos del pie es una manifestación relativamente común en muchas alteraciones (traumas. la impotencia funcional y el aumento de volumen regional constituyen los datos clínicos más habituales. que corresponde a un sarcoma sinovial (A). cortical conservada). artrosis. cabe destacar el sarcoma sinovial (Figura 20). inflamación articular. De los tumores malignos de partes blandas. donde asientan tumores. unido a la complejidad anatómica del tobillo y el pie.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 107 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Como se aprecia. que asienta sobre el área tarsal y genera una destrucción progresiva en la profundidad. como el dermatofibrosarcoma o el melanoma. el quiste óseo simple o el aneurismático. Respecto de los tumores de partes blandas. sirven de guía para las punciones. Esto. etc. necrosis. además. a saber. densidad homogénea. que permiten su diagnóstico y estadificación (14). como el osteoma osteoide. dificulta su detección. En el antepié las lesiones más comunes son los encondromas. como los derivados de las vainas tendinosas (gangliones. que se localiza con cierta preferencia en la parte distal de la tibia o el peroné y que presenta signos de agresividad. El adamantinoma es un tumor raro. Las lesiones óseas de la zona distal de la pierna más comunes son las de origen fibroso (fibromas. cambios distróficos. displasia fibrosa). que genera dolor y retracción en algunos casos. tumor de células gigantes de las vainas tendinosas). Si se trata de lesiones de partes blandas. o bien lesiones que generan hipodensidad. las lesiones tumorales en el pie son poco frecuentes. La fibromatosis plantar corresponde a un engrosamiento nodular pseudotumoral de la fascia. rotura cortical y borde mal definido. los US aportan información útil y. En la región tarsal la zona de afectación tumoral más frecuente es el calcáneo. Cuando se sospechan. aunque poseen una clínica característica. algunos son benignos. Síndrome tumoral En general. los de origen neural (neuromas) o los sinoviales (sinovitis hiperplásicas). El dolor. Imagen ecográfica transversal de un pie con lesión tumoral lobulada. En esta zona se pueden encontrar tumores óseos malignos como el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing. El mismo estudio con Doppler permite apreciar numerosos vasos en la lesión (B). difíciles de detectar en la radiología a causa de su pequeño tamaño. 107 . Radiology 1996. Mesgarzadeh M. Lower limb III: ankle and foot. Radiology 1992. Tumores del tobillo-pie. 12. et al. Ross GJ. 14. Radiología ortopédica y radiología dental: una guía práctica. MR imaging of the most commonly injured ankle ligaments. Schneck CD. Bencardino JT. Khabiri H. Radiographics 2000. 3. Greenspan A. Chinitz L. Part II: Ligament injuries. Rosenberg ZS.). Beltrán J. Resonancia magnética en el tobillo-pie.3_TOBILLOyPIE_DIM_U3:Esteve 03/12/2009 12:03 Página 108 BIBLIOGRAFÍA 1. 184: 499-506. Radiology 1995. 13. Fellingham LL. En: Recondo JA (ed. 6. 11. Lind B. Rosenberg ZS. 8. Ohberg L. Madrid: Editorial Médica Panamericana 2005. Ross GJ. Schweitzer ME. Rawool NM. Sinovial fluid in the hindfoot and ankle: detection of amount and distribution with US. 200: 249-54. MR imaging and stress radiography. Capítulo 11. 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Capítulo 5. del Cura JL. 20: 153-79. 6: 2-6. 197: 275-8. En: Orthopedic radiology. 5. Three-dimensional imaging of the ankle joint from computerized tomography. 1999. Chandnani VP. Ligaments of the lateral aspect of the ankle and sinus tarsi: an MR imaging study. Anzilloti K. 9. Indirect MR artrography: optimization and clinical applications. En: Tardáguila F. 7. Aparisi F. 2. Del Cura JL. 177: 455-8. Part I: Normal anatomy. Valensieck M. Dev P. Martin CE. Harper MT. Recondo JA. 201: 515-7. Ficke JR. c) Radiología simple. formado por la fusión de cinco vértebras sacras. 6. cuya función es aumentar la superficie articular. 3. d) Ecografía. d) Todas las opciones anteriores son correctas.com/curso/dim. 109 . Siempre que lo permitan las condiciones clínicas del paciente. 4. Una vez realizado. d) Tercer año de vida. ¿cuándo adquiere utilidad el estudio mediante resonancia magnética? a) Osteonecrosis postraumática de la cabeza femoral. se le enviará un correo electrónico a la dirección con la que se ha registrado en el curso.esteve. b) Entre la primera y sexta semana de vida. que le indicará el porcentaje de respuestas correctas. b) Lesiones del labrum acetabular y fractura trabecular. ¿A qué edad deja de ser útil la ecografía como método diagnóstico en el estudio de las anomalías congénitas y del desarrollo? a) Primera semana de vida.TEST_DIM_Unidad3:Esteve 03/12/2009 12:04 Página 109 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie Test de evaluación IMPORTANTE Este test de evaluación sólo se podrá realizar a través de la página web www. 5. d) Todas las opciones anteriores son correctas. b) Resonancia magnética. También recibirá un archivo pdf con las respuestas razonadas del test. El labrum acetabular es: a) Una estructura fibrocartilaginosa. b) Una cavidad formada por la unión del ilion. la primera exploración radiológica que se debe solicitar ante un traumatismo pélvico es: a) Tomografía computarizada. b) Valoración de las estructuras vasculares. 1. el isquion y el pubis. c) Lesiones musculares. En la displasia evolutiva de cadera. ¿cuándo está indicada la tomografía computarizada? a) Fracturas del acetábulo. En el traumatismo pélvico. c) Valoración del tracto urinario bajo. c) Entre la sexta semana y el año de vida. c) Un hueso único y central. ¿qué rango de tiempo es crucial en el diagnóstico? a) La primera semana de vida. 2. d) Entre el primer año y el año y medio de vida. deberá registrarse en dicha página y efectuar el test on-line. que está recubierta por una membrana y líquido sinovial. b) Primer año de vida. En el traumatismo pélvico. Para ello. c) Segundo año de vida. d) Una diartrosis de tipo enartrosis. b) Resonancia magnética. c) Fractura. b) Afectación de las sacroilíacas con alteración del borde. d) Todas las opciones anteriores. ¿Qué se debe hacer ante un paciente en el que existe una alta sospecha de necrosis avascular en estadio radiológico I? a) Artro-TC. ¿Cuál de los siguientes hallazgos en la resonancia magnética se considera una rotura meniscal? a) Una alteración de señal redondeada en el centro del menisco sin contacto con la superficie articular. Ante la sospecha de un atrapamiento femoroacetabular. 11. que adoptan una disposición cuadrada. d) Ninguna de las opciones anteriores. d) Por la relación entre rótula y meseta tibial. d) Entesitis de inserción. las proyecciones estándares son: a) Una proyección pélvica anteroposterior y una proyección axial de Johnson con rayo horizontal del fémur proximal. c) Control evolutivo a los seis meses.TEST_DIM_Unidad3:Esteve 03/12/2009 12:04 Página 110 7. 14. d) Bíceps femoral. d) Pueden producirse con traumas de escasa energía en ancianos. b) Una proyección anteroposterior y una proyección axial de cadera. b) Infección. ¿Cómo se determina si la posición de la rótula es la correcta? a) Por la relación entre rótula y cóndilo. c) Una proyección anteroposterior y una proyección lateral estricta. c) Gracilis. El signo radiológico más precoz en la espondilitis anquilosante es: a) Alteración de la morfología de los cuerpos vertebrales. 10. 13. b) Pueden afectar a los 9 cm distales del fémur. 12. c) Una línea que interrumpe el borde libre. b) Sartorio. d) Control evolutivo a la semana. 8. b) Por la relación entre rótula y tendón rotuliano. d) Todas las opciones anteriores. ¿Cuál de las siguientes características no corresponde a las fracturas supracondíleas? a) Es frecuente su extensión intraarticular. c) Afectación de las articulaciones periféricas con osteoporosis periarticular. c) Nunca afectan a la meseta tibial. 110 . ¿Qué estructura muscular se inserta en la cabeza del peroné? a) Semitendinoso. 9. b) Una zona brillante en T1 de forma alargada que contacta con el borde capsular. c) Por la relación entre rótula y espacio articular. ¿Qué afecciones hay que descartar en el postoperatorio inmediato de una prótesis de cadera dolorosa? a) Hematoma. d) Manifestarse con calcificaciones de partes blandas. flexor del primer dedo y flexor común de los dedos. d) Bursitis prerrotuliana. b) Producir cambios en la densidad endomedular de forma heterogénea.TEST_DIM_Unidad3:Esteve 03/12/2009 12:04 Página 111 03 Introducción clínica Cadera Rodilla Tobillo y pie 15. d) Surco troclear o faceta anterior. 16. d) Flexor del primer dedo. En un estudio de resonancia magnética se aprecian cambios en la intensidad de señal del cartílago patelar y una disminución del grosor menor del 50%. ¿En qué consiste la tríada de O'Donoghue? a) Rotura del menisco interno. ¿Cuál es su orden de superficial a profundo? a) Tibial posterior. ¿A qué estadio de condromalacia u osteoartritis corresponde? a) Estadio I. 22. d) Lesión del ligamento cruzado anterior. 18. c) Tendinosis del tendón rotuliano. flexor común de los dedos y flexor del primer dedo. c) Flexor común de los dedos. 21. ¿Cuál sería el diagnóstico? a) Rotura tendinosa. La necrosis avascular del cóndilo femoral en fases precoces se caracteriza por: a) Mostrar una radiografía normal. d) Ángulo de Meschan (ángulo de divergencia). b) Tibial posterior. Un deportista que sufre dolor en el polo inferior de la rótula muestra en la ecografía un tendón rotuliano engrosado con hipoecogenicidad central. tibial posterior y flexor del primer dedo. c) Entre el semimembranoso y el semitendinoso. tibial posterior y flexor común de los dedos. 19. b) Rotura del menisco interno. c) Estadio III. ¿Cuál es la medición más empleada para determinar la amplitud del arco plantar? a) Ángulo de Böhler (ángulo de deformidad del calcáneo). el ligamento colateral interno y el ligamento cruzado anterior. d) Estadio IV. c) Lesión del menisco externo. el ligamento cruzado anterior y el ligamento colateral interno. c) Ángulo de Costa-Bartani (arco plantar interno). d) Entre el gracilis y el semimembranoso. b) Arrancamiento del polo inferior de la rótula. En el compartimento posteromedial del tobillo se encuentran tres tendones. 20. 17. b) Estadio II. 111 . ¿Cuál es la zona donde asienta con mayor frecuencia la osteocondritis disecante en los jóvenes? a) Superficie posterior del cóndilo externo. b) Parte externa del cóndilo interno. c) Rótula. ¿Entre qué tendones tiene su “cuello” el quiste de Baker? a) Entre el gemelo interno y el semitendinoso. b) Entre el gemelo interno y el semimembranoso. b) Ángulo astragalocalcáneo. c) Presentar una banda de aumento de densidad subcondral. el menisco externo y el ligamento colateral externo. el ligamento cruzado anterior y el ligamento colateral externo. el empleo de técnicas de imagen está justificado para: a) Valorar su consistencia. ¿Dónde se deben buscar los signos radiológicos de infección en un pie diabético? a) En el tobillo. Ante la sospecha de una necrosis avascular en el tarso. 27. ¿Cuál es la mayor ventaja del estudio mediante ultrasonidos de la rotura aguda del tendón de Aquiles? a) Es rápido. En la fibromatosis plantar (enfermedad de Lederhose). c) Rotación interna y flexión. ya que es la más accesible. d) Obtener una biopsia. d) Permite la valoración funcional en flexión y extensión.TEST_DIM_Unidad3:Esteve 03/12/2009 12:04 Página 112 23. d) Flexión plantar. b) Permite apreciar la vascularización del tendón. 29. d) La resonancia magnética. b) Rotación externa y abducción. b) En el dorso del escafoides. ¿Cuál de los siguientes hallazgos puede generar un síndrome del túnel del tarso? a) Un quiste derivado del tendón flexor común de los dedos. b) Los ultrasonidos. d) Rotación interna y adducción. ya que permite detectar las deformidades óseas secundarias. Respecto del síndrome de inestabilidad crónica del tobillo. c) Pie adductor. b) Pie valgo. c) Una fractura de cuboides. b) Un engrosamiento de los tendones peroneos. d) Esclerosis del borde articular. ¿Cuál de las siguientes alteraciones no se presenta en el pie zambo? a) Disminución del ángulo astragalocalcáneo. c) La tomografía computarizada. c) Diferencia fácilmente las roturas parciales de las completas. b) Cuerpos libres. ¿Por qué mecanismo se produce la fractura de Tillaux? a) Rotación externa y flexión. 28. 30. d) En las zonas de apoyo del antepié. 112 . ¿cuál de las siguientes alteraciones no puede detectarse en la radiología simple? a) Pinzamiento articular. d) Una rotura del ligamento interóseo astragalocalcáneo. 26. 24. ya que se asocian al edema de partes blandas. ya que detecta el edema óseo endomedular y otras alteraciones más avanzadas. c) Valorar su vascularización. ¿qué técnica radiológica escogería y por qué? a) La radiología simple. c) Edema subcondral. c) En la zona calcánea. b) Confirmar el diagnóstico. 25.