Semiologia cardiovascularProf. Flávio Loureiro 23/10/09 30/10/09 06/11/09 Digitada por: Francisca Angélica, Jullyane, Katienne, Maria Alzira, Mayara, Farias, Sérgio Lopes, Sérgio Pimentel, Bruna e Gabriella. Organizada por: Nathália Mota PRIMEIRA AULA – 23/10/09 Sinais e sintomas cardiovasculares: • Dispnéia (falta de ar); • Dor torácica (responsabilidade do médico: pode não ser nada como uma dor muscular ou uma dor óssea, mas pode ser uma dor cardíaca, uma dor vascular da aorta, dor de uma embolia pulmonar; responsabilidade porque coração, pulmão e aorta são nobres); • Palpitações (aparentemente são simples, mas não; muitas vezes elas denunciam por si só uma patologia cardíaca, como as taquiarritmais paroxísticas); • Edemas de um modo geral; • Tosse; • Cianose; • Fadiga; • Síncope (perder a consciência); • Lipotímia (sensação de desmaio). Roteiro que futuramente vão estudar; • Definição; • Fisiopatologia; • Caracterização pelo paciente; • Diagnóstico diferencial; • Sintomas associados. Anatomia cardíaca; • O coração tem um tamanho de uma mão fechada; • O coração humano pesa aproximadamente 300 gramas; • Tem uma localização no mediastino, de cima para baixo, de dentro para fora e da direita para a esquerda; dois terços estão no lado esquerdo do tórax e um terço está no lado direito do tórax Obs.: Essa compreensão de anatomia é importante para a gente entender um dos exames mais simples de imagem da radiologia que é a radiografia simples do tórax; depois surgiu o ecocardiograma; surgiu a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Houve um grande avanço no diagnóstico por imagem. Quando a gente associa o exame clínico com essa imagem, então o sucesso do diagnóstico é garantido. Mas o problema é ter os conhecimentos propedêuticos para saber naquele momento qual o exame mais adequado para o paciente; por isso que eu digo que o maior exame da medicina é o exame clínico, os outros são exames complementares. No raio-X de tórax não vamos ver o coração por dentro, apenas a sombra do coração. Já no ultra-som, na ressonância magnética, na tomografia computadorizada nós vamos ver o coração por dentro, nós vamos ver as estruturas valvares, os músculos papilares, o septo interventricular Por que é que a gente não vê no raio-X o coração por dentro, só vê a sombra do coração, a silhueta cardíaca? Qual o mecanismo físico? O raio-X depende das densidades radiológicas. Temos três densidades radiológicas: os ossos, que são radiopacos; a densidade do ar, que é radiotransparente; densidade das partes moles. No tórax temos as três densidades radiológicas, então conseqüentemente a densidade das partes moles e do sangue são iguais. Imagem da sombra do coração: a parede anterior do ventrículo direito, a parte central do ventrículo direito, átrio direito, veia cava superior, ventrículo esquerdo. Nós vamos aprender a imagem como é que aumenta o átrio esquerdo, a rotação que o coração sofre quando o átrio esquerdo cresce é uma rotação horária; quando o átrio direito cresce sofre uma rotação anti-horária. Para o tamanho do coração, usamos o índice cardiotorácico, que compara a largura do coração com a largura do tórax. Então é essa proporção que nós vamos ter uma idéia se o coração está aumentado ou não. O átrio esquerdo é uma cavidade muito posteriorizada, ela está lá atrás na silhueta cardíaca, praticamente não tem manifestação, o átrio esquerdo eu não vejo. Quando eu tenho uma suspeita que o átrio esquerdo está aumentado, eu vou usar um artifício, vou encher o esôfago de contraste e esse esôfago contrastado vai ser empurrado pelo átrio esquerdo. Então quando eu tenho um átrio esquerdo aumentado empurrando o esôfago, eu sei indiretamente que o átrio esquerdo cresceu. Por que o cateterismo (exame invasivo) vê o coração por dentro se também usa raio-X ? Porque no cateterismo eu vou encher as cavidades cardíacas com contrastes radiológicos, esses contrastes vão opacificar e eu vou ter uma visualização das cavidades cardíacas. Com o advento moderno o cateterismo vem diminuindo porque se descobriu que esses contrastes são muito lesivos aos rins, porque são iodados. A parede anterior do coração: 1. É formada pela borda esquerda Pelo ventrículo esquerdo, a borda esquerda eu vou dividir em três porções; • • • Porção inferior que eu vou chamar de arco inferior, que é o ventrículo esquerdo; Porção média (arco médio), que é o tronco da pulmonar e também tem o hilo esquerdo; O arco superior que é o cajado da aorta. 2. Borda direita • Pelo átrio direito, • Veia cava inferior e superior Então isso é uma anatomia radiológica. Pericárdio O pericárdio é um saco seroso que envolve o coração; uma característica das serosas é que quando inflamadas elas “choram”. O pericárdio, em condições fisiológicas, separando o parietal do visceral, tem um pouquinho de líquido. Em determinadas patologias, ou localizadas no foco pericárdio ou à distância, podem aparecer com uma quantidade bem maior de líquidos e consequentemente vão alterar a dinâmica do coração dependendo da quantidade e vai alterar também à ausculta cardíaca. Em condições normais, o atrito pericárdio, o deslizamento de um folheto no outro, esse deslizamento é silencioso, não auscultamos nada; enquanto em condições patológicas vamos escutar o atrito pericárdico. O atrito pericárdico parece com atrito do sapato de couro novo. A imagem radiológica da tetralogia de fallot lembra um tamanco holandês; pulso em martelo d’água (é um brinquedo chinês), são comparações que estão fora da nossa cultura, temos certa dificuldade de entender. O atrito pericárdico diz que o coração está inflamado. Toda vez que auscultamos o atrito pericárdico, a primeira medida é pedir um ecocardiograma. O eco é excelente para ver o pericárdio, primeiro que o pericárdio reflete bem o ultra-som, segundo a presença de líquido melhora a avaliação. Esse líquido pode ser um líquido com pouca proteína, com muita proteína e às vezes até sangue, como acontece nos ferimentos penetrantes do tórax, que pode haver um hemopericárdio. Muito sangue dentro da cavidade pericárdica e esse sangue pode tamponar o coração, o coração tem sístole, mas não tem diástole; não consegue distender e isso se tornar uma grande urgência; é preciso esvaziar esse pericárdio para poder livrar o coração. Ou à vezes o indivíduo tem uma pericardite tuberculosa e quando ele cura a pericardite, ele fica com o pericárdio calcificado e esse pericárdio calcificado encarcera o coração e dificulta a expansão do músculo cardíaco, a diástole, então estamos diante de um caso de pericardite constrictiva; essa pericardite constrictiva, devida a calcificação é muito fácil ver na radiografia simples do tórax. Ver a silhueta cardíaca e ver uma mancha branca envolvendo o coração, que é a calcificação do pericárdio. Em situações extremas o cirurgião tem que descortiçar que é descascar o pericárdio, deixar o coração sem pericárdio para liberar o coração para a sístole e a diástole. Toda pericardite obrigatoriamente não significa doença do pericárdio. Às vezes o indivíduo tem um lúpus e a primeira manifestação quem descobre é o clínico ou o cardiologista que vai auscultar e encontra o atrito pericárdico. Ás vezes se trata de tumor de mama, tem uma série de manifestações de pericardite à distância, sem traduzir diretamente doença do pericárdio. Interior do coração. Há uma grande diferença entre a cavidade ventricular direita e a cavidade ventricular esquerda. Vocês se lembrem que na vida intra-uterina era o contrário, predominavam mais as cavidades direitas do que as esquerdas, porque o pulmão fetal não respira. Quando a criança nasce, no eletrocardiograma, tem a predominância do ventrículo direito. Gradativamente vai diminuindo o ventrículo direito e vai aumentando a grandeza vetorial do ventrículo esquerdo. Aos sete anos de idade, o eletrocardiograma da criança é igual ao do adulto. Como é o padrão juvenil? O padrão juvenil, isso é interessante porque alguém pode colocar no eletro que as ondas T são negativas em V1, V2 e V3 numa pessoa jovem e achar que aquilo é isquemia miocárdica e não é; é o padrão juvenil. Temos o padrão fetal, do recémnascido, tem o padrão da criança até sete anos, tem o padrão juvenil e o padrão de adulto e tem o do idoso, que é quando ele começa a ter as cardiopatias. E tem o padrão de atleta que é completamente diferente. O coração de atleta tem cinco itens que muda devido à prática de esportes. Não sabemos ainda se isso é patológico ou fisiológico. Esse septo interventricular tem uma pequena parte, que é membranosa, e a maior parte é muscular. Na maioria das vezes um defeito cardíaco congênito chamado comunicação interventricular, que agora por diante eu vou chamar de CIV, a CIV na maioria das vezes é Essa CIV é chamada cardiopatia congênita acianótica e com interfluxo pulmonar. o pulmão fica cheio de sangue. mais em cima. é a persistência do canal arterial (PCA). esse é um fator muito limitante. Por que ela é acianótica? Porque é sangue do lado esquerdo que tem maior pressão do ventrículo esquerdo e passa para o lado direito. Por que ela é problemática? Inicialmente ela é reativa. Então. Então é sangue arterial que passa para o lado venoso e vai para o pulmão novamente. Eu queria lembrar que quanto mais perto do território pulmonar maior a probabilidade de hipertensão pulmonar. ventrículo direito (VD). Então eu vou ter também a CIA. a mesma classificação de cardiopatias congênitas acianóticas. que leva com muita freqüência a hipertensão pulmonar e o extremo mais afastado que é a CIV. cirúrgico ou pelo cateterismo pra poder tirar o estímulo da hipertensão pulmonar. Então são três situações interessantíssimas que tem a mesma explicação. Como a gente diagnostica CIA. começa a aparecer potencial de VD no eletro não dá mais pra esperar. CIV . A terceira cardiopatia congênita acianótica com interfluxo pulmonar. o grande problema dessas cardiopatias congênitas acianóticas com interfluxo pulmonar é a hipertensão pulmonar. Se eu começo a notar que no eletro. Todas as vezes que eu tiver uma CIV eu vou ter uma unidade hemodinâmica que está circulando: Ventrículo Esquerdo. átrio esquerdo (AE). Nós temos o extremo que é a Persistência do Canal Arterial. o sangue vai passar pro lado direito. CIV e PCA pela ausculta cardíaca? 1. que é aquele canal que liga a aorta com a pulmonar que é muito importante na vida intra-uterina. Eu vou ter uma unidade hemodinâmica que está circulando nesse pequeno circuito. o comportamento é mais ou menos parecido. mas nas 48h de nascimento ele deve fechar. depois ela vai hipertrofiando a camada muscular da artéria e a artéria hipertrofiada vai ficando com a luz estreita. sem precisar mais abrir o tórax. E vou ter uma grande parte que está circulando para a aorta. vejam como é fácil deste ponto de vista anatomo-fisiológico classificar as cardiopatias congênitas. As outras patologias acianóticas congênitas que nós podemos também lembrar aqui é a CIA (comunicação interatrial) é lá em nível atrial.membranosa. Endopróteses com cateterismo podem ser instaladas nesse orifício. A CIV é uma das cardiopatias congênitas acianóticas mais freqüentes acontece no septo membranoso. eu vou ter que acelerar o processo de fechamento. eu quero dá uma chance até os 6 anos de idade para que aquela CIV feche espontaneamente. uma cardiopatia congênita. acianótica com interfluxo pulmonar. Então a hipertensão pulmonar passa a ser um fator limitante na terapêutica. Então. no eco começa a ter hipertrofia da cavidade direita. que leva menos a hipertensão pulmonar. é uma vasoconstricção. que é muito freqüente no dia a dia. Como é que o pulmão reage quando ele está cheio de sangue?Com mais sangue do que devia? As artérias se largam? Ficam estreitas? Como é que o pulmão deve se comportar diante de uma CIV? Ele promove uma vasoconstricção que eleva a pressão pulmonar. Essas patologias apesar de ser em níveis diferentes (uma é no átrio e a outra no ventrículo). Eu vou ter um volume maior de sangue na cavidade direita e vou ter maior volume de sangue também nos pulmões. graças a Deus porque facilita o trabalho do cirurgião. Se uma criança tiver uma CIV. Na CIA eu tenho átrio esquerdo com mais pressão do que o átrio direito. vai passar pro pulmão e consequentemente vai voltar para o lado esquerdo. pulmão. Mesmo que depois um cirurgião resolva o problema o padrão hipertensivo continua porque houve um estímulo para a hipertrofia da camada muscular das artérias do leito pulmonar. Então eu vou ter indiretamente um sopro pulmonar que vai me denunciar que o paciente pode ter uma CIA. era da esquerda para a direita e agora é da direita pra esquerda. sopro contínuo. Era uma circulação extracorpórea muito pesada. 3. Ele morreu porque aumentou a pressão nas cavidades direitas. Depois veio a canadense com (é o nome de uma cirurgia). É um sopro? Não. ao invés de ser única ela desdobra. Nós vamos ver mais adiante que as bulhas cardíacas podem se apresentarem desdobradas. a pressão pulmonar foi crescendo. a beira do leito que esse paciente é portador de uma comunicação interatrial. CIA NÃO tem sopro. às vezes até confundi. só que na CIV é em cima do esterno e na insuficiência mitral é mais no foco mitral. durante toda a sístole. O segundo ruído dele vai desdobrar. Na tetralogia de Fallot com boa anatomia é uma CIV mais complicada. É o sopro sistólico de regurgitação holosistólico (todo). mas não havia uma difusão e era uma cirurgia que deixava o paciente acabado. vai ser desdobrado o tempo todo. teve 3 filhos e não sabia que tinha CIA. 42 anos. PCA Eu vou encontrar na região infra-clavicular um sopro em maquinaria. Não sei se vocês já assistiram Quase Deuses. Aparece com hipertensão pulmonar e cianótica. não tem sopro. é um sopro sistólico e diastólico seguido. tem uma atresia da pulmonar. a gente tem até dificuldade pra fazer um diagnóstico diferencial. um filme muito interessante. Hoje os pacientes estão tendo alta com 4 dias dos hospitais. Em 1960 não se operava no nordeste coração. Só que esse volume aumentado de sangue na cavidade direita ao passar pela válvula pulmonar é tão grande que a válvula é estreita para o volume de sangue. A de má anatomia não parece um truncus arterial. onde vocês tem ali uma pessoa que . Essas 3 situações anatômicas são classificadas como cardiopatias congênitas acianóticas e de interfluxo pulmonar. mas a de boa anatomia é uma CIV complicada. a passagem de sangue do lado esquerdo para o direito pelo orifício do septo interatrial é silenciosa. mas antes o pessoal passava quase um mês internado pra se recuperar da circulação extracorpórea. Isso é chamado de sopro de interfluxo. É muito parecido com o sopro da insuficiência valvular mitral. Então isso lembra o barulho da Maria fumaça. tem uma aorta cavalgando o septo e nós vamos ter ali uma cardiopatia congênita complexa. é o sopro sisto-diastólico. Recife foi muito precoce na cirurgia cardíaca. é como se a válvula pulmonar estivesse entupida pelo volume grande. adulta. 2.O sopro é em cima do orifício que o sangue passa do lado esquerdo para o lado direito. Esse desdobramento constante mais esse sopro que faz um diagnóstico auscultatório. Eu tive um amigo que dizia que o irmão dele tinha a doença azul (a doença azul é a Tetralogia de Fallot) e que aos 21 anos de idade ele iria morrer e morreu mesmo. é um sopro de locomotiva. Aos 21 anos de idade começou a ficar cianótico e morreu de hipertensão pulmonar. as pressões nas cavidades direitas foram crescendo. é um sopro sistólico e diastólico. quando a locomotiva era Maria fumaça. foram ficando maiores que a pressão sistêmica e começou a inverter o shunt. um médico de sobrenome Tavares já operava em Recife. Elas serão sempre acianóticas? E a hipertensão pulmonar o que pode provocar futuramente? Eu tenho uma cliente. ela começou a ficar cianótica. O que houve? Por que ela está fazendo cianose? Porque inverteu o shunt. sopro em vai e vem. oxigenava e aquilo preparava a criança para a correção definitiva da patologia. Depois foi que veio a cirurgia de correção total em que se coloca uma calha no tronco da pulmonar e reconstitui a pulmonar. A medicina é muito dinâmica. cresce muito. dentário era necessário fazer a profilaxia da endocardite. participativas. é a miocardiopatia hipertrófica idiopática obstrutiva.não é médica contribuiu para fazer aquela cirurgia que aumentava o fluxo pulmonar. coloca uma válvula pulmonar protética e fecha o septo e recupera toda a anatomia. Prolapso é isso é protusão. quando o ventrículo se contrai ele faz uma protusão pra dentro do AE. Então vejam como essa anatomia a gente pode aplicar esse entendimento. O Ventrículo Esquerdo (VE) tem uma via de entrada. essa via de saída do VE? Existe alguma coisa que possa alterar essa via de saída? Vocês já ouviram falar em alguma patologia que altere essa via de saída? Pergunta: o que é via de saída? Resposta: via de entrada é o sangue que entra pelo anel mitral (válvula mitral) e a via de saída a aorta. então ele dá uma sustentação. magra. esses conhecimentos que daqui pra frente vocês vão começar a lidar com isso. esse folheto fica grande. uma hora antes. Se chegar no seu consultório uma moça com a síndrome do pânico. No prolapso como você vai ter um mega folheto. É mais freqüente em mulher. Não passe pra ninguém a idéia que prolapso é doença. falta de ar. a face do VE do septo e folheto anterior da válvula mitral. que é uma doença familiar. mas terminava os pacientes mais adiante com 40 anos de idade a falecer. Essa válvula mitral é ancorada através das cordas tendinosas nos músculos papilares. tão hipertrofiado que o VE fica com a cavidade pequena e essa via de saída entre o folheto anterior da mitral e o septo fica praticamente obstruída. Isso era problemático porque não se entendia a fisiopatologia e não se fazia nada por esses pacientes e hoje não se morre mais por essas patologias. até 5 anos atrás quem tinha prolapso e ia fazer tratamento nos dentes tomava antibiótico meia hora. é uma situação intermediária. A gente achava que quem tinha prolapso e toda vez que fosse fazer qualquer tratamento. mas as novas diretrizes brasileiras de endocardite estão dizendo que não é preciso mais fazer. São pessoas muito responsáveis também. ela pode ter prolapso de válvula mitral. devido a uma degeneração mixomatosa. não se fazia a correção total da tetralogia de Fallot. Alzira: como é o prolapso de mitral? Resposta: esse folheto anterior da mitral. preocupada com tudo. Ela não se comunica com a endocardite. Ela é tão saliente. Imagine uma jangada com uma vela frouxa. ansiosas. Vejam que entre eles existe um espaçamento para o sangue fluir normalmente entre os músculos papilares e o VE que é uma via de saída que é formada pelo septo interventricular. E a pessoa vive muito bem. Por que isso dá dor no peito. Tem pessoas jovens que fazem . Eu quero também aqui no ventrículo esquerdo lembrar um aspecto interessante. Vocês acham que isso que eu estou falando tem alguma importância clínica. longa. Os músculos papilares tem a finalidade de promover uma fixação para que esses folhetos da válvula não sofram uma reversão durante a sístole para dentro do átrio. Só se fazia o (é a mesma de cima) que dava uma sobrevida grande. síndrome do pânico e arritmia cardíaca eu não sei. Durante muito tempo aquela cirurgia era a única que era realizada. coração palpitando. principalmente. evoluímos muito. Ela é assim chamada porque lembra a mitra que o papa usa. Pra mim prolapso não é doença é mais do que o normal e um pouco menos que doença. que é a válvula mitral. eu tenho aqui uma patologia que é a hipertrofia do septal assimétrica. Então. agora as diretrizes estão dizendo que não é mais necessário. Quando eu digo assimétrica eu estou me referindo a patologia do septo que é uma miocardiopatia hipertrófica com obstrução da via de saída ou sem obstrução da via de saída. Só que tem pessoas que essas trabéculas ficam tão exuberantes e fica uma malha dentro do miocárdio que o sangue circula por baixo disso. o sopro desapareceu. Eu não conheço outra situação que o sopro cardíaco apareça e desapareça. Isso é chamado de miocárdio não compactado e o indivíduo desenvolve uma miocardiopatia e se isso for muito progressivo. Qual a diferença entre a simétrica e assimétrica do ponto de vista da patologia? Na assimétrica é uma doença. Porque quando eu faço exercício eu libero mais adrenalina e ela aumenta a contratilidade e a contratilidade aumenta a dificuldade do sangue passar por aqui. Quando eu for auscultar. Na simétrica todo o ventrículo fica hipertrofiado. eu vou ter um miocárdio hipertrofiado. é secundário a uma sobrecarga. elas podem ter uma miocardiopatia hipertrófica. Essa compactação que o miocárdio sofre ao nascer poucas pessoas . Talvez seja um único caso. Eu vou ter uma hipertrofia concêntrica simétrica. isso é muito complicado. então é secundário a uma estenose da válvula aórtica. pode nascer um mixoma. deixam de diminuir de se organizar e fica aquela malha de músculo pectíneos dentro do músculo atrapalhando e o sangue circulando isso aí levando a um mecanismo tromboembólico. Ela pode ter uma hipertrofia miocárdica assimétrica. Então vejam aqui a quantidade de informações que temos no ponto de vista de anatomia. se ele é jovem. simetricamente. é uma entidade nova. O HC de SP só tem 55 casos hoje de miocárdio não compactado. deixam de compactar. Então vejam como essas informações da anatomia são importantes pra gente entender e daqui pra frente desenvolver esse raciocínio. Se um indivíduo tem uma síncope. pode ser uma arritmia cardíaca. tem que fazer um ecocardiograma. a uma hipertensão arterial sistêmica. uma única situação de desaparecimento de um sopro cardíaco. naquele valor diagnóstico que a gente está querendo. dentro do átrio esquerdo. criando até coágulos nessa região e levando a arritmias. Aqui eu tenho outras patologias muito importantes aqui: suponhamos que o indivíduo tenha uma dor no peito. Tem que ser feito por uma pessoa preparada se não ele vai ser mal feito porque todo exame de ultrassom ele é operador dependente. uma bolinha. escuto um sopro mitral regurgitante. Na pessoa que tem sincope. Essas pessoas precisam fazer um eco. Que outra patologia eu tenho no VE e VD que pode levar a uma arritmia e a uma síncope? É o miocárdio não compactado. só o septo fica hipertrofiado. ou a porção baixa ou a média ou é todo o septo. Ela é muito rígida. Essa bolinha fica basculando dentro do átrio e às vezes entope a válvula mitral. não passa sangue pra cabeça e a pessoa perde a consciência. Aí não passa sangue para o ventrículo.exercício e que sofrem um desmaio. É o exame operador dependente. com o desenvolvimento vai diminuindo e fica bem discreta. Tem que brigar pela qualidade do exame. O que vocês poderiam pensar num sopro mitral quando numa crise de angina de isquemia miocárdica ele aparece de insuficiência mitral e quando desaparece a angina o sopro também . Então síncope em gente moça a gente tem que pesquisar mixoma do átrio esquerdo. No átrio esquerdo. A dor no peito passou. Ele pode ser mal feito e não chegar naquela resolução. muito galopante a solução é um transplante cardíaco. Ele não tinha esse sopro. Miocárdio não compactado é uma patologia complicada de alto risco. principalmente se for praticando esporte. é uma das possibilidades de pessoas jovens que perdem a consciência. mas aí eu tenho uma hipertensão arterial sistêmica. É uma possibilidade: mixoma do átrio esquerdo. Essas trabéculas quando o coração nasce ele empurra essa trabécula muscular.por algum estímulo que a gente não sabe. ou é a porção alta. às vezes fatais. todo. é fibroso. O que eu quero dizer a vocês: que tanto a insuficiência mitral aguda do infarto como a perfuração do septo no infarto devido à necrose septal. Atualmente nosso obituário aqui é muito próximo a 100%.. a corda tendinosa fica frouxa. Então a gente tem que colocar o individuo em repouso de 5 a 10 dias pra que aquela área infartada se cicatrize. Essa cicatrização não é mais um tecido contrátio. eu vou ter um músculo que não se contrai. persistir? O que você acha que seria? Infarto complicado com rotura do músculo papilar ou da corda tendinosa. Esses músculos papilares também não são irrigados pelas artérias? E se eles sofrerem uma isquemia? O que é que acontece? Ele não dá a tensão necessária que a corda tendinosa precisa. No mundo todo é complicado. Mas. Então a área infartada futuramente vai ser uma cicatriz. Seria? Não. Porque está mole. não teria sustentação da válvula mitral. naquela área necrosada se você colocar o dedo. Balão intra-aórtico. o músculo isquêmico não se contrai. Os pacientes cursam com choque cardiogênico. Coloca um balãozinho dentro da aorta. O ecocardiografista quando faz o ECO vai mostrar e vai dizer que está havendo um “FLAP”. E se o sopro não desaparecer. Você sabia que o músculo papilar antecede milésimos de segundos a contratilidade da parede do ventrículo esquerdo? Esse assincronismo é importante. o sopro desaparece. Mas. um trombo. Está basculando. Pode aparecer durante a instalação do infarto e não desapareceu mais. então ele vai permitir que o folheto fique frouxo.desaparece? Qual é a possibilidade fisiopatológica desse fenômeno? Resp. Então vou ter um sopro desse folheto que está solto e o sangue consegue voltar pro átrio esquerdo durante a sístole ventricular. você pode passar 2. Quando o individuo tem um infarto. 4. Ele não se contraindo. 3. o músculo está miomalácea. viu?! Existem três etapas pra você resolver: 1. Se eu tiver uma angina com isquemia do músculo papilar. e isso vai melhorar o choque. está vibrando na sístole e na diástole. Está entrando e saindo. Zona de necrose que foi substituída por fibrose. Se essa isquemia envolve a artéria do músculo papilar. e o folheto fica solto. Pode ser um trombo? Professor Mas. vira um embolo. ele interage com o eletro e no pico do eletro ele insufla. Que complicação eu posso ter num infarto? Isso aí seria insuficiência mitral aguda. Essa a gente resolve em Maceió. eu to diante do quê? De uma rotura do músculo papilar. quando o músculo papilar estivesse se contraindo. Porque se ele não tivesse esse assincronismo. Vai entupir tudo. o dedo entra. . Então eu vou ter uma contratura do músculo papilar um pouquinho antes da parede do ventrículo pra dar sustentação.5 dias com isso que depois vai deteriorando se não puder ser resolvido. Vai ser uma zona nula eletricamente. O folheto está solto. Passou a isquemia. Que outra complicação eu posso ter no infarto que leva ao sopro? A perfuração do septo intraventricular ou a isquemia do músculo papilar .. Até que você raciocinou! Muito bem! Você colocou a cabeça pra pensar. um trombo levaria ao sopro? O trombo ficaria ali dentro sem ele se fragmentar embora que o trombo pequenos vão pro cérebro e os grandes vai pra mesentérica pra renal. nos folhetos da válvula. E choque cardiogênico no infarto é muito grave. A fase aguda é uma zona mole e aquilo no septo pode perfura e provocar uma CIV adquirida (comunicação interventricular) que seria muscular. ambas as situações são de alto risco e de alta gravidade. Então aquilo vai criar uma pressão na raiz da aorta que vai aumentar a perfusão das coronárias. não foi feito uma trombólise coronária ou não foi feito uma angioplastia de resgate para salvar aquela artéria que estava obstruída por motivos técnicos. Então quando comparamos a forma geométrica do ventrículo esquerdo com a forma geométrica do ventrículo direito nós verificamos que a diferença é muito grande. se for extensa. Essa cirurgia se chama: cirurgia de recomposição da forma geométrica do ventrículo alguma coisa assim e consequentemente o individuo volta a ter uma boa função ventricular. Então o ventrículo direito tem um infundíbulo. brabo. nada poderia mais ser feito e ele ficou com uma insuficiência ventricular esquerda. O ventrículo esquerdo tem uma via de entrada pela válvula tricúspide e uma via de saída que é melhor definida do que o ventrículo direito que é esse infundíbulo ventricular. Os lugares onde são feitos é no Albert Einstein em São Paulo onde tem pesquisas avançadíssimas sobre isso pra levar o paciente. lá o que for então o individuo perde. E a forma em cunha é uma forma adaptada aos regimes de baixa pressão. 3. então ele lança mão dessa técnica para recompor. essa forma cônica do ventrículo esquerdo. Mas. O ventrículo direito está muito bem adaptado a esse regime de baixa pressão. ou seja. Ele era um médico. não tem preço a vida. O ex-governador da Bahia que foi senador da república. De Itaparica pra Salvador é um pulo. Isso é ainda pouco no Brasil. infelizmente. Então essa forma cônica é importante para a manutenção das pressões dentro das cavidades ventriculares. ela é um regime de baixa pressão. Isso é caro e complicadíssimo. ele tem que ir para um coração artificial temporário pra depois arranjar um doador pra ele. Dr. só transplante. Na segunda situação seria uma pequena bomba de circulação extra-corpórea que daria uma sustentação maior. Consequentemente aneurismas do ventrículo esquerdo poderão acontecer. Coração artificial temporário. meu raciocínio é isquemia de músculo papilar. A válvula mitral é bicúspide e a válvula tricúspide como o próprio nome ta dizendo é tricúspide. Paciente que for inoperável. A circulação pulmonar. Não mandava recado. Ele tem uma definição de via de saída melhor. resolvia tudo. ajudando o coração a trabalhar. já estava tudo necrosado.2. nessa situação crítica. Essa é uma hemo bomba que tira sangue arterial e leva pro lado venoso. estava em Itaparica e infartou. né? Enfesado. Isso de acordo com a lei de Laplace esse regime está adaptado aos regimes de alta pressão. o cirurgião por uma técnica desenvolvida no Brasil pelo Dr. Quando isso acontece. Adib Jatene. além disso. Mas. Então se eu tenho paciente que durante a angina eu tenho sopro e o sopro desaparece. que é a pequena circulação. Todos vocês o conhecem. Isso dá pra sustentar um mês enquanto se programa uma cirurgia pro paciente. Se foi visto sopro e eu não sabia que este paciente não tinha sopro. Fez a cirurgia e viveu mais 30 anos. urologista. começa piorar no ponto de vista hemodinâmico. Só vai depender muito da área de necrose. . Como a anatomia tem que ser usada nessas interpretações. Amidal operou esse cidadão e ele foi o que foi. A falta dessa forma cônica leva a falta desse débito cardíaco e o paciente pode evoluir para insuficiência cardíaca. essa cirurgia não é recompensadora. Seria uma circulação extracorpórea portátil. O ventrículo direito tem a forma de cunha e o ventrículo esquerdo tem a forma cônica. Antônio Carlos Magalhães. Quando ele chegou no outro dia. Cirurgia de alta resolução que devolve a eficiência do coração. Quando esse individuo tem um infarto e não foi resolvido. Todas as válvulas sigmóideas (aórtica e pulmonar) são válvulas tricúspides. a depender da área infartada. não conseguiram levar para salvador. rotura do músculo papilar. É melhor dizer as duas pra . obstrução de carótida. os 10 equivalem ao diabetes. todo os ensaios clínicos mostraram que há uma relação causal direta do cigarro com doença vascular-pulmonar. Ta bem? O que eu quero lhe dizer ninguém me fez essa pergunta. O coração manda sangue para todas as artérias. Pro próprio músculo cardíaco. é um fluxo tortuoso. mas ela não obstrui. daí vem a palavra corona que é coroa. Então 30% é sistólico e 70% diastólico. Estamos usando hoje um exame muito interessante: ultrassom da carótida. Quando eu quero saber se o individuo está desenvolvendo uma doença aterosclerótica. Você foi a primeira pessoa quem fez. Por que isso? O fluxo coronariano não é um fluxo linear. E ainda é uma pessoa jovem. então não tem durante a sístole a contração circulação coronária. Isso é diferente dos outros órgãos. turbulento. aqui 70% do fluxo é diastólico e 30% é sistólico. Elas irrigam e caem em cima do músculo cardíaco como se fosse uma coroa. teve AVC é marcador de doença vascular. infarto do miocárdio. o individuo que tem uma doença vascular periférica. Tabagismo. Se for maior do que 1mm. Talvez pela proximidade da aorta. o folheto é para dentro. isso é marcador de doença da periferia. Foi bem pensado. E já tem drogas que realmente já previnem como as estatinas. muito interessante porque tem muitos recursos e muitos conhecimentos. para todos os órgãos e manda para ele também. Cigarro. O problema não é esse. Fluxo só tem durante a diástole que afrouxa relaxe e por onde o sangue circula.Artérias coronárias. Quando o indivíduo tem uma placa na carótida. Consequentemente então ela tem a parte epicárdica que corre por cima do músculo e a parte intra-miocárdica que está dentro da massa muscular. ele deve fazer profilaxia.. É uma situação diferente dos outros órgãos. obstrução periférica. A porção intramiocárdica na contratilidade é esmagada pela própria contração. Vocês entendem o que é fator de risco?É uma situação em que é responsável 100% pelo surgimento de uma doença. ele tem angina. esse paciente é um candidato muito sério em desenvolver uma doença aterosclerótica. vocês tem duvida que câncer de pulmão seja 6x mais freqüente em quem o fuma? Então é mais de 100%. Se a proteína C reativa dele estiver acima de dois. E essa turbulência é que leva ao choque das partículas principalmente de lipídios na parede da artéria favorece essa precocidade da manifestação da doença.: não vou poder responder por quê. Se você pegar 10 fatores de risco.. E essas artérias coronárias são duas: artéria coronária esquerda e artéria coronária direita. Vale a pena a gente pesquisar isso porque esse fluxo é turbulento. Outra pergunta: por que as artérias coronárias precocemente adoecem? O individuo tem ainda todas as artérias normais e quando faz o cateterismo está tudo entupido. ele já está mostrando um processo inflamatório. Você sabem o nível de evidencia disso? O mundo todo pensa assim. Provavelmente esse paciente vai desenvolver ou está desenvolvendo doença coronária. marcador de AVC. A profilaxia hoje está muito bonita. Pois não? Alguém perguntou algo Prof. Tem que começar a fazer prevenção. mas ele não é diabético. Alguém sabe explicar o porquê? O seio de vasalva. Se ele é diabético nem se fala. essas mais modernas tipo crestor e sivastatina. Mas. um coronariano esquerdo e o não-coronariano. em direção ao óstio. o folheto coronariano da válvula aórtica coronariano direito e esquerdo não obstrui a entrada de sangue. Eu vou ver o espessamento da carótida. A doença aterosclerótica não é exclusiva de uma artéria. Hoje pra aplicar em prevenção. ao seio de vasalva. obstrução de coronária. A válvula aórtica tem 3 folhetos: um coronariano direito. é universal. eu o mando ele fazer um ultrassom com Doppler da carótida. Então a válvula. marcador de doença da coronária. É diferente a circulação no músculo do coração. Isso é o que a gente tem no momento pra resolver um problema sério. eu prefiro que ele coloque uma ponte de mamária. Fratura a placa porque você agrediu o endotélio. o tronco comum do feixe de His e a porção inicial dos ramos direito e esquerdo. ele irriga os dois terços anteriores da parede do ventrículo esquerdo (VE). aqueles com ponte de mamária estavam bem e sem obstruções. não deixar acontecer. Então por eu ter uma artéria coronária descente anterior doente. que foi inventada por um argentino. Exame invasivo. Pois. fissura.uma de mamária. Se eu tenho um indivíduo idoso. fragilizar a coronária. Isso é horroso. só tem a distal. Na verdade ela regride um pouco. Vejam bem: você faz o cateterismo que é uma estupidez. que é ramo da coronária esquerda. há 5 anos eu diria doença aterosclerótica é uma doença progressiva e irreversível. Vinte anos depois. Com essas artérias não se pode arriscar. Então se pegava o miocárdio que não podia mais ser revascularizado (as artérias eram todas doentes. Elas regridem a placa. e até pra prevenir. Regride a placa. com drogas. os pacientes com ponte de Safena começaram a retornar com as Safenas obstruídas. elas são artérias nobres e como a ponte de Safena tende a obstruir. a ponte de mamária é realmente a mais indicada. Qual minha conduta hoje? Paciente que tem lesão de descendente anterior. eram feitas três cirurgias. essa revascularização deve ser feita quando a lesão é segmentar e o leito distal não está atingido) e nele era coloca uma veia Safena para que ela fizesse a revascularização e ficaram também as mamárias. com 70 anos. comparando cirurgia de descente anterior com ponte de Safena. só que essa condição do sangue no miocárdio criava uma neovascularização para o músculo cardíaco e desse modo não se obtinha resultados satisfatórios e assim ela foi abandonada. se não o cara vai enfartar. Isso é o ideal? Não. que inicialmente não há diferença e que a longo prazo a mamária é melhor. evitando que a placa sofra alguma fratura. E hoje eu digo que a doença é não-progressiva e reversível. Está mostrado pelo instituto meteor que ele regride a placa. O individuo fica com a artéria limpa. Já é o inicio de uma nova era. eu tenho que pensar no que eu vou fazer. a ponte de Safena. é aconselhável que ela faça uma angioplastia com stent e os stents foram inventados como alternativa para pacientes que não podiam se submeter a determinados tratamentos e com . Max pergunta algo Prof. Havia outra alternativa onde se pagava uma artéria jorrando sangue e fazia a revascularização. antes da primeira septal. a safena é veia e ainda precisa ser arterializada. uma boa parte do septo interventricular. Depois você bota uma bola. já a mamária é artéria que nasce da subclávia anastomose proximal ela não tem. eu não vou o deixar ele passar por um trauma cirúrgico. Assim. deixou o endotélio nu. Pra evitar a cirurgia. Depois mete um balão no endotélio da coronária. Ela diminui o volume e ela estabiliza a placa. É diferente. Eu já mudei meus conceitos em 5 anos. tem o mesmo fluxo da coronária. Em 1968 começou a ser feita no Brasil a cirurgia de revascularização miocárdica. Na verdade eu deveria ter dito rosuvastatina que é o nome da droga. Como há duas artérias mamárias apenas uma é retirada por que pode dar complicações na nutrição do esterno e dos ossos da caixa torácica. não tenho nenhum conflito. Você estabiliza a placa. e aquele material pro-inflamatorio vai pro interior da artéria e formar o trombo. Já pensou se ela obstruir na origem. Os trabalhos hoje mostram. Por quê? Porque é a artéria descendente anterior.não dizer que estou ganhando dinheiro do laboratório. Isso é uma transição pra um futuro pouco traumático. Eu posso ter uma artéria que além da placa de ateroma pode ter um trombo. vocês estão vendo que uma lesão de trombo ela tem em torno de 5 a 10 cm de extensão. Então quem forneceu aquela artéria é dominante. (a terceira dominância não dá p/ ouvir é bom ver nos cadernos). Vou abrir a artéria e vou colocar um stent por que isso é mais eficiente. E tem essa coronária direita. esquerda. colesterol é alto. O paciente deve ser encaminhado ao centro onde será feita a cinecoronariografia com a angioplastia de salvamento.o tempo foi se adquirindo tanta confiança que passou a ser usado de uma maneira eletiva. Se eu estiver distante do centro de referência de cateterismo até duas horas a trombólise não é indicada. Por que depois que o stent abre a artéria ele irá remodelá-la e ficará sepultado em sua parede. quando ela fornece o ramo do nó sinusal e quando ela ultrapassa o cruz cordis (cruzamento das quatro cavidades cardíacas). há três tipos de padrão de dominância coronariana humana: dominância direita. como primeira escolha e a tendência é essa. só que. Eu vou resgatar aquela artéria que está entupindo que é responsável pelo infarto. Padrão de dominância é aquela artéria. ou seja. que marcará sua obstrução quase total.40 % e eu colocar o paciente em uma esteira o teste ergométrico será negativo. a placa estava instável. A diferença entre stent farmacológico e não farmacológico é que o primeiro tem uma substância não proliferativa para impedir que haja cicatrização excessiva no interior do vaso após o procedimento. quando ela fornece a artéria descendente posterior. geralmente é o ateroma) for pequena +/. Tudo isso são situações pró-inflamatórias. Se elas forem diabéticas haverá somatório dos fatores de risco. pois ele só acusa lesões superiores a 70%. é pra valer. ela é dominante quando ela irriga a maior parte do VE. Às vezes o paciente faz um teste ergométrico e infarta. ele é hipertenso. só que não tem nível para diminuir a perfusão. Já foi usado como anti-proliferativo a rifampicina. Vale lembrar que também deve ser acompanhada a parte não farmacológica do paciente como peso. Se a lesão residual (lesão persistente após a fibrinólise. é a artéria coronária direita (a coronária é imensa e a . As pessoas que mais desenvolvem essa obstrução são mulheres. ou seja. Essa quebra do trombo com o uso desses fármacos é a trombólise. Então quando sai o trombo fica uma lesão pequena e nos exames para avaliar perfusão vai dar que essa artéria é normal. ele fumava. Tem pacientes que tem trombos curtos e outros que os tem longos a lesão de tronco é terrível por que pega a descente anterior e a circunflexa. que é tratada com drogas cuja ação é antiinflamatória como a estatina. deve ser feita uma avaliação da extensão da lesão. Então a coronária esquerda. A arteriosclerose é uma doença inflamatória. porque. Além do tempo. Nesses casos o uso de fibrinolíticos é mandatório para que haja reperfusão dessa artéria e a lesão seja residual. apesar de pequena. por suas artérias serem finas. A mulher também adoece bastante após a menopausa. não evolua para necrose tecidual. prática de exercícios. pois ele tem a doença declarada então a prevenção é secundária. então se ele fosse reabsorvível seria o ideal por que após a remodelagem a artéria não ficaria com a parede metalizada. O indivíduo que operou deve ter o LDL colesterol inferior a 60mg/dl. O stent farmacológico dura mais que o não farmacológico e agora estamos esperando os stents que serão absorvidos.aqui vira a ponta do coração. na verdade ela é doente. que é decisivo na escolha do tratamento. 60% da população tem dominância direita. Aqui você tem a diástole. na verdade são quatro depois a gente fala sobre isso. Então ele é muito simples. e a coronária direito é curta) e em 10% a circulação é balanceada (os tamanhos se equilibram. Essa diferença de pressão se chama gradiente. ombro. uma curva de pressão da aorta. aqui pode ver que é a mesma curva. foi sendo substituído por esses exames não invasivos com muita competência. as pressões tinham que superpor. Então eu vou ter uma pressão na aorta de 80mmHg e a pressão do ventrículo esquerdo de 120mmHg. O que é que eu estou vendo aqui? A primeira bulha cardíaca. a segunda bulha cardíaca. eu tenho uma estenose da valva aórtica. E esse contraste é nefrotóxico. registrava essa pressão do ventrículo esquerdo graficamente. esse gradiente é de tratamento clínico. Se tivesse aqui qualquer sopro a gente ouviria também o sopro. Abaixo de 50mmHg. Então não precisa mais fazer cateterismo para diagnosticar. muitas vezes paciente sai o . Veja que a pressão sistólica da aorta é a mesma pressão sistólica do ventrículo esquerdo. Por que ele está em desuso? Porque surgiu o ecocardiograma com Doppler. eu to com obstáculo na abertura da valva aórtica. Se eu tiver uma pressão na aorta maior que a pressão do ventrículo esquerdo. depois ia puxando o cateter e a maquina continuava registrando no papel. O eletrocardiograma. Então para compreensão da ausculta cardíaca tudo é feito em cima do fonocardiograma. Esse obstáculo era exatamente o grau da estenose. tem a segunda bulha com os dois componentes. esse gradiente é considerado um gradiente cirúrgico. mas se ela é dominante eu já olho de outro jeito. Em 30% da população o padrão de dominância é a artéria circunflexa (a circunflexa é grande. os dois componentes da primeira bulha e os dois componentes da segunda bulha. Como ele é obtido hoje? Pega o Doppler não invasivo coloca dentro do ventrículo e se mede esse gradiente. aqui você tem a primeira bulha com os dois componentes. irriga tudo. a artéria do nó sinusal e a artéria que atravessa o cruz cordis. isso porque tinha um obstáculo na via de saída do ventrículo esquerdo. mas eu não tenho certeza. Quando não havia superposição. Mas ele é excelente para o treinamento de ausculta cardíaca. pra encher esse ventrículo precisaria 40 ml de contraste. Eu posso dizer PROVAVELMENTE uma dor de parede anterior é de coronária direita. numa sala silenciosa para poder detectar esses eventos cardíacos. Esse gradiente mede a gravidade da estenose. Então essa relação entre a localização da angina e a artéria comprometida não é verdadeira. Quando caía dentro da aorta. E outra desvantagem do cateterismo. aqui tem a sístole. Eu não posso relacionar dor no peito (parede anterior. ela era mais baixa. Então esse exame é um exame demora. Uma bomba de infusão desse tamanho. complicado. O gradiente transvalvar mede a gravidade da estenose. o hemodinamisista colocava um cateter dentro do ventrículo. É importante você saber qual a dominância porque se eu tenho um paciente que tem lesão na direita mais ela não é dominante eu olho de um jeito. eu não posso dizer se é direito ou esquerdo porque eu não sei qual é a dominância do individuo. o coração é ricamente vascularizado). uma curva de pressão do ventrículo esquerdo. Como é que esse gradiente era obtido antes do ecocardiograma? Na sala de cateterismo. Então praticamente esse estudo hemodinâmico. SEGUNDA AULA – 30/10/09 Temos aqui um exame que está em desuso que é o fonomecanocardiograma. componente aórtico e componente pulmonar.circunflexa é curta) quem fornece a descente posterior. Então um gradiente acima de 50mmHg. com uma pressão de 30 atm pra poder concentrar esse contraste dentro do ventrículo. esse cateterismo. epigástrio) que caracteriza o infarto com nenhum lado da lesão. Então a pressão dentro da aorta é a mesma dentro do ventrículo esquerdo. a quarta bulha sempre traduz doença do coração e ela se deve a uma contratilidade poderosa do átrio pra vencer um enchimento ventricular. É a fase de enchimento rápido ventricular. Em toda valva o movimento de abertura e fechamento é passivo. Agora veja que o ventrículo esta menor. Essa fase é a fase de enchimento rápido ventricular. como eu já havia falado. A primeira bulha é o fechamento da valva mitral e tricúspide e a segunda bulha é o fechamento da valva aórtica e pulmonar. a valva está amplamente aberta. Por diferença de pressão. é valva mitral. Então se eu tiver aqui com grau de obstrução. ele enche e valva mitral vai no sentido desse enchimento rápido e vai voltando para posição de fechamento porque o sangue vai entrando e a valva vai “flutuando” e chega num ponto que quase vai fechar. Tudo que eu estou falando do lado esquerdo serve para o lado direito. Se eu tiver uma hipertrofia desse ventrículo. tem que ser solicitado um ecocardiograma. Em seguida vem a contração atrial que abre essa valva novamente. Vamos começar o ciclo cardíaco por esta fase. Então esse movimento da valva mitral na hora que ela abre você vê que ela se aproxima muito do septo. dor no peito. ou por uma doença coronariana que altera a distensibilidade do ventrículo.cateterismo com uma lesão renal. A parede do ventrículo é subitamente distendida e essa distensão da parede ventricular provoca o surgimento de uma bulha. eu vou ter uma dificuldade de esvaziamento desse ventrículo. essa fase de enchimento rápido no começo da diástole é chamada de fase protodiastólica. O átrio esta maior. vocês não vão encontrar como telediastolica. Aqui é a via de saída do ventrículo esquerdo. Esse enchimento é chamado de ativo porque os átrios se contraem ou enchimento présistolico Que fenômeno a gente pode correlacionar da ausculta cardíaca com essa fase do ciclo cardíaco? A quarta bulha porque ela depende da contratilidade atrial. O átrio esquerdo está cheio de sangue. meso é metade e tele é final. A fase de enchimento rápido ventricular depende dessa diferença de pressão entre o átrio esquerdo cheio de sangue e o ventrículo esquerdo sem sangue. então a terceira bulha é protodiastólica. Mas. aqui é a via de entrada. o sangue fez com que essa valva quase fechasse novamente. eu vou ter uma obstrução dessa via de saída. A valva aórtica está fechada. Essa contratilidade atrial é no final da diástole. Então seria telediastolica. Como nós poderíamos chamar essa fase? Proto é primeira. que é passiva. que não é nem a primeira nem a segunda bulha. A terceira bulha pode ser patológica ou fisiológica nas gestantes. o ventrículo esquerdo com o volume residual e valva mitral abre por diferença de pressão. nos jovens e nos atletas. Então essa terceira bulha que acontece na fase de enchimento rápido ventricular. do septo. valva aórtica esta fechada e valva mitral acabou de abrir. O enchimento do ventrículo não é plenamente. Qualquer individuo jovem que sofre uma síncope. síncope. a valva mitral acabou de abrir e o sangue está passando do átrio esquerdo pro ventrículo esquerdo. Então toda vez que eu encontrar uma situação que o ventrículo tem dificuldade de distender e eu . só com o volume residual do final da sístole em que o sangue vai passivamente para o ventrículo. vou ter manifestações de tontura. Então só quando o paciente é jovem é que a gente faz o ventriculograma esquerdo. Em seguida. e sim como pré-sistolica. Não existe movimento ativo da valva. Essa bulha se deve a entrada de sangue na parede do ventrículo com essa distensão muscular. O que está antes da sístole é o final da diástole. É a sístole atrial fazendo com que a valva se abra e nós vamos ter um reforço do enchimento ventricular. a valva mitral abre e o sangue passa passivamente do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Eu vou ter isso quando o ventrículo esta rígido ou por uma hipertrofia na hipertensão arterial sistêmica. A terceira bulha é protodiastolica e a quarta bulha é pré-sistólica. Mas. é um sinal de disfunção do ventrículo esquerdo. nós preferimos dizer que a quarta bulha é um fenômeno atrial mesmo não sabendo explicar a estenose da valva mitral. e esse ventrículo estiver cheio de sangue e começar a contratilidade ventricular? Alguém responde que não vai ter galope e por isso a bulha vai ser fisiológica. como é a terceira. ele está tendo um galope. pois estamos diante de síndromes. Mas. esportista. o átrio esquerdo fica gigante com uma grande pressão e a valva fechada. É o individuo que é jovem. Tem dois tipos de galope: o da terceira bulha que é protodiastolico porque a terceira bulha é protodiastolica e o galope da quarta bulha chamado de pré-sistolico.vou precisar de mais força atrial. Então. Pergunta? Resposta. O que é que vai acontecer quando esse ventrículo terminar de encher pela contratilidade atrial. aí é menos grave. Quando aparece um ritmo que tem primeira bulha. É chamado de galope porque lembra o galope de um cavalo. não tem sopro. Na estenose da valva mitral obrigatoriamente deveria surgir quarta bulha. segunda e terceira vocês vão ver no prontuário ritmo em três tempos e entre parênteses B3 (terceira bulha) ou R3 (terceiro ruído) ou S3(Sound em inglês). Como é que eu distingo uma terceira bulha patológica da fisiológica? Não é difícil. é sadio. quando esse ruído acelera e aparece esse ritmo de galope isso é sinal auscultatório seguro de insuficiência ventricular esquerda (Pergunta de prova). Se não tem sangue. Isso deixa uma interrogação do ponto de vista hemodinâmico. Agora a quarta bulha sempre é patológica. não tem sangue. A terceira bulha é um componente da síndrome. .Esse é o nó da questão. É fácil de ouvir. só que ela não surge. primeira e segunda é ritmo em 3 tempos pela quarta bulha. até porque a terceira bulha pode ser fisiológica. movimento ativo. Se for primeira. Quando a gente fala em quarta e terceira bulha. na estenose ela passa a ter menos de 1 cm. Há também quem diga que ela é uma atividade do ventrículo esquerdo. uma contratilidade mais poderosa do átrio. Esse paciente vai desenvolver edema agudo de pulmão. É uma valva bem fechada. Hoje há uma dúvida se essa quarta bulha é devida a um movimento atrial ou ela seria também da parede ventricular. portanto o ventrículo esquerdo é um ventrículo hipoplásico. ele vai complicar. tem que treinar o ouvido. não tem quarta bulha. eu vou ter condições para gerar uma quarta bulha. O individuo pode ter terceira bulha sem ter galope. Como na estenose mitral o sangue não entra no ventrículo e a valva ta entupida. alguém pensou que a quarta bulha seria um ruído da parede ventricular. automaticamente nós temos que falar em ritmo de galope. uma distensão da parede do ventrículo ou ainda essa desaceleração do sangue que bate na parede do ventrículo que na estenose mitral não tem. não tem aceleração. Se você colocar quarta bulha. que não tem sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. segunda e terceira é ritmo em 3 Então. tempos por terceira bulha. Então esse cara tem uma bulha fisiológica. porque na estenose mitral em que o átrio ta muito grande e a valva ta fechada você não tem quarta bulha. A valva mitral normal tem 4-5 cm de diâmetro. se faltam os outros componentes ela é fisiológica. não tem distensão. É um ruído (terceira bulha) fácil de ouvir. Ele já tem sinais. A abertura das válvulas ela é silenciosa. 4º e 5º espaço intercostal. mas ela termina no lado esquerdo. mas a campânula tem uma borrachinha pra vedar bem e não deixar o ruído escapar. não existe nenhum ruído. cansando. Não pode apertar a campânula para ela não virar diafragma. Então essa é a vantagem do estetoscópio que tem essa opção de campânula aberta ou membrana aberta. A campânula é ideal para a gente ouvir terceira bulha. porque você fica na mesma hora ali auscultando. mas isso não tem interesse de ausculta. Essa é a fase de ejeção. apesar da despolarização começar no lado direito. mesmo perdendo a audição a gente tem a condução óssea que ajuda o ouvir os sons. A membrana ou diafragma não exige muito detalhe é só colocar no tórax. E válvula aórtica? Ainda não abriu. O que é que pode acontecer? Eu posso ter um coração acelerado. A ejeção do sangue dentro da aorta ela é também silenciosa. é mais freqüente no ventrículo esquerdo. Depois ele volta para a válvula mitral. marcando a abertura das válvulas. Então como eu chamo essa fase? Contração isovolumétrica. O que interessa é que a primeira bulha é o fechamento da válvula mitral e da válvula tricúspide. A primeira bulha tem 4 componentes: o sangue que desacelera quando bate na válvula fechada. Agora começou a fazer ejetiva propriamente dita. na borda esternal 3º. Então aqui é uma fazer do enchimento rápido ventricular. isso dá uma vibração.Se você pesquisar direitinho o cara vai dizer que quando sobe uma ladeira ta parando. hipercinético. e tenho a válvula aórtica que ainda não abriu e um coração cheio de sangue. o componente mitral e o componente tricúspide. quando é do ventrículo direito é mais audível próximo ao esterno. Então quantos componentes tem.primeiro o estetoscópio ideal é o de campânula porque a terceira bulha é um ruído de baixa freqüência. Então eu tenho dois componentes da primeira bulha. a válvula mitral fechou. que não guarda relação com . A membrana é aplicada a ruídos de alta freqüência e a campânula aos de baixa freqüência. é uma bulha ventricular. junto ao bordo esternal esquerdo. com a contração bate na válvula fechada e por último a válvula aórtica se abre e ele bate na parede da aorta. pra efeito didático de ausculta da primeira bulha? Dois M1(mitral) e T1(tricúspide). isométrica do coração. Então o que é que vai acontecer? Iniciou a contratilidade ventricular. Que fenômenos aconteceram dentro do ventrículo? Eu tenho quando a válvula fecha e começa a contração eu tenho uma coluna de sangue que vai em direção a válvula mitral. então pode aparecer ai durante a sístole alguns sopros tolos. Então primeiro fecha os componentes do lado esquerdo. na parede anterior do ventrículo direto. Tem o componente mitral e tem o componente tricúspide. chamados inocentes. no Nó sinusal. normal. virando e fazendo a ausculta de acordo com o foco o com o elemento que a gente quer ouvir. É um período muito curto isso. Se você ver direitinho o primeiro ruído tem vários componentes. depois o do lado direito. Quem se fecha primeiro? Qual é a válvula que se fecha primeiro? Mitral. Pergunta. ele pode ser um idoso. A grande vantagem da ausculta cardíaca é que quando o ouvido falha a condução é óssea. Primeiro é o sangue que bate na parede do ventrículo. em que a válvula aórtica se abre e o sangue é ejetado dentro dos ventrículos.Como é a ausculta de uma terceira bulha fisiológica? Resposta. só precisa de treino. posso ter um individuo um pouco anemia. Eu tenho a válvula mitral que acabou de fecha. Isso tudo da componente no registro do fonocardiograma. Idoso não faz esforço ai ele não sabe dizer se ta cansando ou não porque ele não faz esforço. Então M1 antecede T1. bem audível na ponta do coração. nossos ouvidos nem consegue captar. a maior. Vocês não estão me dizendo nada. o sopro é mesosistolico. Ai vocês perguntam como é que eu sei se esse sopro é orgânico ou é inocente? Sobre isso nos vamos fala com mais detalhe. então não é proto. ai vocês dizem paciente tem um sopro. Agora está a aorta com muita pressão e o ventrículo terminou a contração. Eu só tenho ejeção nas válvulas aórtica e pulmonar. Então como é que eu sincronizo sístole e diástole? Pelas bulhas cardíaca. Claro o sopro ele é sistólico ou diastólico. sopros ejetivos. Quando eu meço a pressão arterial. não é sincrônico. Nós podemos encontrar aqui soprinhos nessas válvulas. O que vai acontecer quando esse ventrículo se esvazia todo dentro da aorta? Então nos vamos ter um momento em que a pressão da raiz da aorta vai ser maior que a pressão intraventricular. o sangue não é muito viscoso passa com rapidez ou porque tem alguma coisa que a gente não sabe explicar. é pequeno. consequentemente. com a contratilidade forçou a abertura. é porque a criancinha é diabética. Então. bota o dedão na carótida e ausculta. tão ampla que a pressão do ventrículo esquerdo. Então eu tenho a abertura da válvula aórtica. O que coincidir com o pulso carotídeo é sistólico. ai eu vou ter um sopros sistólico ejetivo aórtico. conseqüentemente esse sopro é logo no começo é a primeira bulha e o sopro colado e ele é curtinho. é igual a pressão da aorta. é meso. não é proto. O sopro orgânico é um sopro que se afasta da primeira bulha. Então toda vez que eu falar sopro sistólico ejetivo. já tem que me dizer que esse paciente tem um sopro sistólico ou tem um sopro diastólico. silenciosamente e passa turbulento. a criança não tem sintoma nenhum. então eu estou falando da válvula aórtica. Se o sopro está afastado da primeira bulha. então a válvula aórtica se fecha é ai que acontece o segundo ruído cardíaco. o que não coincidir com o pulso carotídeo é diastólico é segunda bulha. há uma distancia. Tem um sopro sistólico. eu tenho uma pressão na raiz da aorta maior que a pressão dentro do ventrículo. Porque se a válvula está fechada é rígida não abre amplamente. eu só estou aproveitando esse momento hemodinâmico pra vocês depois entenderem melhor esses sopros. não existes sopro inocente diastólico. Porque eu digo isso vocês vão auscultar um paciente. amplamente. então esse ventrículo vai trabalhar muito para vencer essa resistência. eu estou medindo a pressão intraventricular. então esse sopro vai fugindo do começo da sístole vai ficando. sopros sistólicos. sistólica. No inicio da sístole a pressão intraventricular era maior que a pressão intra-aortica. faz uma ausculta combinada com a palpação da carótida. medida de pressão arterial é uma medida de função ventricular. nesse momento a válvula aorta que estava aberta ela se fecha. Quando a válvula está entupida mesmo ele não abre amplamente que o sangue deixa de passar linearmente. Só existe ejeção na válvula aórtica e pulmonar. então. fechamento da válvula aórtica e pulmonar. então o sopro não é no começo da sístole. é primeira bulha. Como é que eu sei do ponto de vista de ausculta que essas bulhas é sístole quando eu boto o estetoscópio? Quem não está treinado coloca o dedo na carótida. esse sopro é um sopro inocente. É muito fácil se eu tenho uma válvula organicamente estenosada a força ventricular para vencer esse obstáculo ela é tardia. Essa pressão que a gente mede no braço é a pressão ventricular. todo movimento valvar é um movimento passivo pela diferença de pressão. A primeira bulha ela é sistólica e a segunda bulha é diastólica. ou é em maquinaria sistó-diastólico na persistência do canal arterial. ai já melhorou. porque não coincide. Então você me falar que tem um sopro. Não é o pulso radial. o sincronismo é com a carótida que está perto do coração. todos eles são sistólicos. Não existe outra válvula com sopro sistólico ejetivo. é um sopro que está la pra metade da sístole e o sopro inocente como é um sopro que não tem nenhuma resistência. O componente aórtico do segundo ruído . Então.organicidade (patologias). mas ele tem quarta bulha. Uma pergunta interessante de prova: um paciente com quarta bulha pode ter fibrilação atrial? Não. Então um individuo com fibrilação atrial não tem 4ª bulha porque o átrio não se contrai mais. Quando eu expiro você não escuta nada. ai eu afasto as bulhas. ele tem contratilidade atrial. está começando a diástole ventricular. não tem mais contratilidade. Eu já falei que a 1ª. um individuo com fibrilação atrial ele perde a contratilidade então não tem mais quarta bulha. Então vamos supor que pela ausculta o cara tenha muita exta-sístole supraventricular. Eu posso viver sem função atrial? Posso. não o AAS. um desdobramento da segunda bulha cardíaca.: Não. mas tem diferença para o fonocardiograma. O AAS é um anti-agregante plaquetário. quando eu tenho a inspiração eu antecipo o fechamento da válvula aórtica e atraso o fechamento da válvula pulmonar. Então quando eu inspiro vou ter um desdobramento fisiológico da segunda bulha cardíaca. esse é o grande problema. Esse componente aórtico e pulmonar eles se separam e os ouvidos da gente começam a ouvir na inspiração em algumas pessoas. Então pela ausculta eu sei se ele tem quarta bulha. em que o átrio deixa de se contrair e fica fibrilando. mas quando é desdobramento é uma bulha por cima da outra.se fecha primeiro que o componente pulmonar. não são em todas. Exemplo fibrilação atrial. Eu tinha a fase de contração agora eu tenho a fase de relaxamente. Ele não se contrai. Todo mundo que fibrila precisa tomar anti-agregante? Não existe um score chamado CHADS2 . Pergunta: há um atraso ou antecipação da válvula aorta Prof. 2ª e 3ª são separadas. igual para os nossos ouvidos. antecipo o fechamento da válvula aórtica e retardo o fechamento da pulmonar. o componente aórtico sempre vem antes do componente pulmonar. A gente não percebe nosso ouvido não percebe essa diferença. Então existe hoje um critério universal para anticoagular os pacientes com fibrilação atrial. isso é importante. não percebem em determinadas condições fisiológicas. então se confunde com fibrilaçao. mas ele vira o que? Ele vira um reservatório de sangue. porque vocês tem idéia de quantos por cento o átrio contribui para o debito cardíaco? 25 a 30 %. Que condições são essas? Condições expiratórias. um dissincronismo entre o átrio e o ventrículo. Qual o grande risco da fibrilação atrial? Quando o átrio vira um reservatório. eu aumento o componente venoso para o lado direito. esse momento em que a válvula aórtica acabou de fechar e a mitral ainda está fechada e eu tenho um átrio esquerdo cheio de sangue porque há um assincronia. A2 se fecha primeiro que P2. um depósito de sangue? A formação de trombos. Se eu aumento o retorno venoso para as câmeras direitas o que vai acontecer o fechamento da válvula aórtica? Eu vou adiantar ou atrasar? Vou atrasar. Quando eu inspiro. Bem essa fase que vocês estão vendo ai em que a válvula aórtica acabou de fechar e a mitral continua fechada é chamada de fase de relaxamento isovolumétrico. anticoagular é usar o ESPUMARINE. Então quando eu expiro praticamente o componente aórtico é igual ao componente pulmonar. enquanto o ventrículo está se contraindo o átrio está se enchendo de sangue. O que acontece quando eu inspiro? Alguém tem noção? Quando eu inspiro o que acontece com o lado direito do coração? Eu aumento o retorno venoso para as câmaras direitas. AVC. a válvula ta tão entupida que o sangue não consegue passar totalmente pro ventrículo. O que é que vai acontecer? A válvula mitral vai abrir e vai começar o ciclo novamente. H-hipertensão. O sangue passa com dificuldade. Então fica aquele colchão de ar e o coração fica no meio. Esse é o motivo porque as bulhas são hiperfonéticas. então ele se enche de ar e fica como se fosse uma bolha (conseqüência do tabagismo). significa que ele não se encheu. hiperdinâmico. tanto a 1ª bulha como a 2ª bulha? É a mesma coisa do individuo gordo. Aqui eu to falando dessa situação. o que é o enfisema? O pulmão perde a elasticidade. consequentemente quando vem a contração o movimento de fechamento é mais longo. Alem disso faz com que o coração se contraia com muita força. a bulha é apagada. mas que pra efeito didático só consideramos dois que é o componente mitral e o componente tricúspide.idade >75. Então eu tenho a fase de relaxamento isovolumétrico. E a estenose da válvula mitral também.icc. ela se fecha com mais força e vem a hiperfonese. do PR curto só da 1ª. ENTÃO FICOU UMA PARTE SEM SER DIGITADA) . foi substituído por outro ruído. Então o enfisema pulmonar dá uma hipofonese das bulhas. Então nos vamos encontrar também no hipertireoidismo uma bulha hiperfonética. Então o PR curto vai encurtar. e eu tenho aqui o segundo ruído cardíaco..(C. como o componente aórtico antecede o componente pulmonar. porque as bulhas estarão hipofonéticas? Porque ele tem muito panículo adiposo no tórax. Na taquicardia o ventrículo bate tão rápido que ele não tem tempo pra se encher. O estimulo chega antes do tempo. na ausculta. ta vendo? O que é isso? É uma pré-excitaçao. Muitas vezes é o cardiologista quem indica o hipertireoidismo pelas manifestações cardíacas. No individuo com enfisema pulmonar.. Se essas válvulas estiverem entupidas. elas estão amplamente abertas. no final da diástole. então o ventrículo se contrai antes do tempo. A hipofonese da primeira bulha acontece em situações em que o coração dos indivíduos com cardiopatia dilatada não tem força. essas válvulas estão amplamente abertas. (O MP4 DESCARREGOU. falamos também que na primeira bulha o componente mitral antecede o tricúspide.. nos falamos que o fechamento da válvula mitral é a primeira bulha. quase não há os ruídos cardíacos.. Vamos supor que o individuo tenha um hipertireoidismo. Porque o enfisema pulmonar diminui os ruídos cardíacos. Vamos agora falar um pouquinho a respeito dessa válvula mitral. mas aqui não. o som não chega com uma intensidade satisfatória no estetoscópio. seja la o que for. que ela tem quatro componentes. tanto da 1ª como da 2ª. Por quê? Porque num coração normal no final da diástole o sangue que vem enchendo o ventrículo deixa a válvula quase fechada como vocês viram ali no ciclo cardíaco. o que é que ele provoca? Taquicardia. . A. o restante vale 1). ele é tão curto que é contado no QRS. D – diabetes. você vai escutar o murmúrio vesicular também não escuta. por 2 motivos: pelo próprio hormônio tireoidiano em excesso e pela taquicardia. O que faz esse PR ficar longo? É o retardo que o estimulo tem no nó AV. estiverem estreitas que tipo de sopro eu vou encontrar? Vamos supor que ela esteja estreita. Todo ciclo vai recomeçar. brônquico. no score o AVC vale 2 pontos. Já no paciente que tem a bulha hipofonetica. é porque ou o PR é muito longo (bloqueio AV do 1º grau) ou o individuo tem uma miocardiopatia dilatada (que o coração não tem força) ou o individuo tem enfisema pulmonar. coração hipercinético. S. essa bulha tem um timbre que lembra muito a pancada rija de um tambor. Bulha clangorosa. esse paciente tem HAS. principalmente da 2ª bulha. Ou 2ª bulha hipofonética no foco pulmonar. o paciente ta em expiração. Por que na inspiração há aumento do retorno venoso. Suponhamos que eu tenha um sopro da válvula pulmonar. desdobrou. olhe la o componente pulmonar o P2. Quando vocês pegarem uma papeleta. um ruído muito característico. Agora vamos ver um detalhe: DESDOBRAMENTO FISIOLÓGICO DO SEGUNDO RUÍDO: Eu falei que o lado direito do coração quando a gente inspira aumenta o retorno venoso pra esse lado. Esse tipo de pancada é chamado de clangor. Ou bulha hiperfonetica ou hipofonética. a válvula tricúspide vai fechar muito mais depois que a mitral. . vão ler o que o médico escreve? o Ritmo cardíaco regular. um ‘bombo’. é o sinal manobra de Rivero-Carvallo. o 2 tempos = 1ª e 2ª bulha o Bulhas normofonéticas = som da bulha normal. mas na hora que o paciente inspira. normalizou. É uma manobra que manda o paciente inspirar pra aumentar os fenômenos do lado direito do coração.VAMOS PASSAR AGORA PARA A 2ª BULHA: A 2ª bulha pode ser também normofonética. mas ele fala Rivera-Carvallo). e a válvula pulmonar se fecha muito mais depois que a aórtica. Consequentemente nós vamos atrasar todos os eventos hemodinâmicos do lado direito em relação com o esquerdo. Isso é um dado que ajuda na confirmação diagnostica que aquele fenômeno é do lado direito do coração.. hiperfonética ou hipofonética. na hora que inspira. se afasta do componente aórtico. Todos os fenômenos aumentam com a inspiração. como eu falei pra vocês. se desdobra. bem esticado. A bulha tipo clangor é ‘suis generis’ escutar uma vez. Inspirou. A ausculta dos fenômenos do lado direito do coração tem um aspecto auscultatório muito interessante. o que quer dizer? Não tem arritmia cardíaca. o nosso ouvido não consegue ouvir esse desdobramento pequeno aqui ó. A 2ª bulha se torna hipofonética naquelas condições que eu já falei miocardiopatia. Que vai acontecer? Se eu tenho uma segunda bulha.. Nos indivíduos com hiperfonese da válvula pulmonar é devido a hipertensão arterial pulmonar. a 2ª bulha tem 2 componentes: aórtico e pulmonar estão quase que superpostos. nem esse. Ela fica uma bulha muito forte. Na hipertensão arterial sistêmica uma bulha hiperfonetica com uma característica toda especial. que todos os eventos do lado direito se modificam com a inspiração. enfisema pulmonar. hiper ou hipofonéticas. o Ausência de sopro O que é que eu peço a vocês: não abreviem nada! Coloquem por extenso. Ela é hiperfonetica: • Na hipertensão arterial sistêmica (HAS). Ou ainda segunda bulha hiper/hipofonética no foco aórtico. Escutar um paciente com clangor. A membrana do bombo bem rijo. Então as bulhas são normofonéticas. sabe. Nós temos também a hipofonese da 2ª bulha. é chamada de MANOBRA DE RIVERO-CARVALLO (é assim que tem no livro. Expirou. a 2ª bulha aumenta. quando o individuo inspira o sopro aumenta. Na imagem a gente vê que eu tenho a inspiração. Essa manobra de mandar o paciente inspirar pra ver o aumento. • Na esclerose valvar aórtica (endurecimento da válvula aórtica). Então eu tenho uma situação auscultatória que favorece o desdobramento da 1ª e 2ª bulha. eu escuto em todo mundo? Não. Pergunta?. Vamos mais alem: vocês sabem da fisiologia cardíaca que o estimulo nasce do nó sinusal. aqui eu tenho TUM TAC. quando vem a expiração ele não consegue distender mais .aumenta o retorno venoso. esquerdo. na inspiração desdobra mais. Vamos ver a imagem do desdobramento: agora nós estamos diante de um bloqueio de ramo direito. Do nó AV. Não vou escutar desdobramento no foco aórtico. isso é que faz a gente selecionar que desdobramento fisiológico do segundo ruído (devido ao aumento do retorno venoso) vocês estão vendo ai. Por que quando inspira aumenta a caixa torácica e a pressão expande e assim aumentando o volume sanguíneo do retorno. eu tenho TRUM é uma bulha por dentro da outra. eu tenho que estar no foco pulmonar porque eu sei que lá ta o componente aórtico. O componente aórtico se irradia para o pulmonar. como é que esse ventrículo direito vai se despolarizar? Ele despolariza o ventrículo normalmente (?) e através do septo interventricular que não é tecido de condução (com retardo). Mas esse desdobramento não é persistente. entra no ventrículo pelo nó AV. Suponhamos que esse sistema de condução intraventricular no lado direito tem um bloqueio. Não está mais aproximando quanto antes. não teria eficiência. todo já esta todo distendido o que podia está. Então eu posso dar o diagnostico de bloqueio de ramo direito pela ausculta? Posso tentar. Então pra eu avaliar globalmente os dois componentes. esse estimulo vai passar pra direita e vai despolarizar o lado direito. despolariza os átrios. percorre o átrio direito.. aumenta o volume de sangue e atrasa o componente pulmonar do 2º ruído.. aqui eu não tenho isso. Porque eu tenho que escutar no foco pulmonar? (o foco pulmonar é 2º espaço intercostal esquerdo junto da borda esternal esquerda. TUM TRUM.. como é que eu chamo em eletrocardiografia essa passagem do septo do lado esquerdo pra o direito? Eu chamo de salto de onda. Observa a imagem. No foco pulmonar o ruído dele é localizado. o estimulo vai pro feixe de His. porque eu não vou ter irradiação. Vai simultaneamente.. foco aórtico: 2º especo intercostal direito junto do bordo esternal direito). TUM TRUM. Por que se o átrio e o ventrículo se contraíssem ao mesmo tempo. O que esta acontecendo com o segundo ruído? O que aconteceu com o componente pulmonar? Ele agora esta desdobrado tanto na inspiração quanto na expiração. Ele não alarga mais como esse daqui. . Mas um técnico apareceu (aquele do filme quase deuses) e disse que devido a passagem de sangue do átrio esquerdo para o átrio direito . depois vai pro lado direito e esquerdo. não se te explicação. Na expiração ele desdobra menos.. doença de chagas. No diagnostico auscultatório da CIA um dos componentes é a presença do desdobramento persistente e fixo. ambiente calmo. eu vou para o foco pulmonar porque eu não vou pra o aórtico? O componente pulmonar não se irradia para o aórtico. É preciso essa falta de sincronia pra o átrio encher o ventrículo. vou chamar de persistente ou patológico. o estimulo sofre um retardo fisiológico necessário pra que não haja a pré-excitaçao dos ventrículos. Como se explica isso na CIA. desdobra um TRUM. Então quando o individuo expira não existe mais distensão por que já estava no máximo. 45 a 50% das pessoas na posição sentada.. Então o que é que vai acontecer agora com esse estimulo que vai retardar? Vai retardar mais ainda ou menos? Atrasa mais ainda. ta bem? Então isso é o fisiológico.Como é que eu escuto isso? Aqui eu tenho uma bulha e aqui outra. Agora eu tenho um desdobramento patológico do segundo ruído. Quando eu quero avaliar a 2ª bulha os dois componentes. o estimulo não passa bloqueio completo do ramo direito. e vê a válvula pulmonar quando eu inspiro alarga o ventrículo direito. ele é fixo (desdobrado) tanto na inspiração quanto na expiração. Tem uma situação toda especial na ausculta cardíaca que a ausência dela indica que a patologia não está presente. é no individuo com comunicação inter atrial (CIA) ele vai ter um desdobramento do 2º ruído audível no foco pulmonar. O componente aórtico se irradia pra o pulmonar. tem momentos que ele tapa o anel mitral.Vamos voltar à imagem do desdobramento. o que nós falamos foi o bloqueio completo do ramo direito. Pergunta? Não. e agora no lado esquerdo ele esta bloqueado. Micadiopatia miotrófica o septo interventricular hipertrofiado. Vejam lá inverteu. Ela obstruía a passagem de sangue do ventrículo esquerdo para a Aorta. Então o desdobramento patológico da segunda bulha tem uma causa elétrica. Isso tudo é músculo.a 4ª bulha vem junto da primeira. Como é que fica na inspiração? Vai afastar ou aproximar? Vai aproximar. Mostra a musculatura do ventrículo. Uma forma de tratar essa miocardiopatia é localizar a artéria que irriga essa região e enfartar essa região para atrofiar essa região. Mostra a 1ª. que é o bloqueio de ramo. tem uma causa mecânica que é o atraso do fechamento da válvula pulmonar que pode ser causado pela estenose da válvula pulmonar. É uma solução difícil. suponhamos agora que o estimulo esteja começando lá no átrio direito no nó AV. E ele depois de retirado depois da cirurgia. Tem sopro sistólico. a essa musculatura causar sincope em jovem. mas o inverso não ocorre. Sempre será audível no foco pulmonar que será podo de escolha para auscultar a segunda Bulha. e como causa dinâmica temos a CIA. isso é um mixoma do átrio esquerdo. então o que acontece no bloqueio completo de ramo esquerdo. eu acho que é a única situação que há um desdobramento constante e fixo. Inspirou aproximou e expirou afastou. não fica é muito músculo que cresceu aqui. só lembrando que a terceira bulha vai aparecer depois da 2° bulha então a terceira é uma bulha na fase de enchimento rápido ventricular. Vejam que o paciente tem 4 bulhas. porque nas outras situações ele é constante e variável. 2ª e 3ª bulhas disse caso. o paciente sente muita dor. Mostra a imagem do mixoma no eco cardiograma. mas não tem diástole. Mostra o eco cardiograma. que da um desdobramento fixo e constante do segundo ruído. ele tem uma causa elétrica. E o desdobramento agora? Ele mudou. Eu falei para vocês que uma pessoa jovem que teve uma sincope é importante pensar também no mixoma do átrio esquerdo. Obs. devido uma angina pelo aumento de consumo (devido a hipertrofia do septo) mas não uma angina por falta que normalmente ocorre por entupimento da artéria. Por isso o ventrículo não vai se encher. Veja que imagem maravilhosa.: bloqueio completo é aquele que no eletrocardiograma impede a 0. portanto não dão desdobramentos. Bom. TERCEIRA AULA – 06/11/09 Então o desdobramento patológico. como chama invertido também pode ser mas é mais chamado de paradoxal. E a anatomia do coração. é um sopro holosistólico devido a incompetência da válvula mitral. O estimulo vai despolarizar o lado direito pelo salto de onda septal que vai invadir o ventrículo esquerdo. Os bloqueios incompletos não dão desdobramentos. ele tem sístole. os de primeiro e segundo grau são incompletos. assim despolarizando-o tardiamente. Vamos para a imagem paradoxal.12 segundos (foi o que entendi). tem ritmo em 4 tempos. tem o QRS largo. O que vai acontecer agora com o fechamento da válvula Aórtica e pulmonar? Quem vai fechar primeiro? A pulmonar será primeira e a Aórtica vem depois. e variável porque . constante porque desdobra durante a inspiração e expiração. também dos cliques e estalidos. é uma boa maneira de treinar o ouvido.desdobra de maneira diferente. • Cliques A história da ausculta cardíaca é antiga. linha hemiclavicular). da base pescoço. porque isso significa normalidade. a estenose da válvula aórtica também provoca (causa mecânica). Como é o estetoscópio moderno. linha paraesternal esquerda) Foco tricúspide (5º espaço intercostal. Temos também o desdobramento paradoxal (invertido). Agora durante a inspiração o som se aproxima e quando expira o som afasta. ela começa pouco depois do descobrimento do Brasil com William Harvey que falava da importância do movimento do coração para circulação e nessa época a ausculta era feita de forma direta com o ouvido direto no tórax. região dorsal uma boa ausculta você tem que abranger todo precórdio. Todos os fenômenos auscultatórios possíveis são: • Bulhas normais (primeira e segunda) • • • • Bulhas patológicas (terceira e quarta – lembrar que a terceira pode ser fisiológica). os tubos e a cabeça que tem o diafragma (fonoendoscopio) e a campânula (estetoscópio – ruídos de baixa freqüência) mas chamamos tudo de estetoscópio. Os focos clássicos de ausculta são: • O foco aórtico (2º espaço intercostal. Também temos a persistência do canal arterial (PCA) ou Comunicação interatrial(CIA)?que se eu não me engano. não tem quarta bulha. ele tem as olivas. que ocorre devido ao bloqueio completo do ramo esquerdo e então o componente pulmonar fecha antes do aórtico (causa elétrica). Se o individuo não tiver sopro. Uma boa referencia para achar o 2º espaço intercostal esquerdo é achar o Ângulo de . com rigidez ventricular esquerda onde a hipertensão se comporta como uma resistência aumentada do ventrículo esquerdo vai provocar esse desdobramento. linha paraesternal direita) Foco pulmonar (2º espaço intercostal. Ai Laënnec em 1816 usou um tubo de madeira com 33 cm (tamanho considerado ate hoje com ideal para se ter uma boa ausculta). aliás. • • • Numa ausculta cardíaca não devemos auscultar somente esses focos temos a ausculta da região axilar. E qual a importância de ouvir o desdobramento de segunda bulha numa ausculta cardíaca? Devemos citá-lo. desdobra quando inspira e volta ao normal (desaparece) quando expira. o que leva o desdobramento da segunda bulha. linha paraesternal esquerda) Foco mitral (5º espaço intercostal esquerdo. é mais uma informação que temos de normalidade cardiovascular. que pra surpresa dele fez com que se escutasse melhor e depois veio o estetoscópio biauricular (que é mais recente). mas não são todas as pessoas que apresentam o desdobramento. Então todos os desdobramentos possuem causa elétrica. Hoje nós vamos falar sobre o sopro cardíaco. audível no foco pulmonar. vai provocar esse desdobramento (causa dinâmica). Essas três condições patológicas provocam um atraso no fechamento da válvula pulmonar. Não é só o bloqueio completo do ramo esquerdo que provoca o desdobramento paradoxal do segundo ruído. mecânica e hemodinâmica (dinâmica). desdobramento fisiológico do segundo ruído. mais na inspiração e menos na expiração. Então individuo hipertenso grave. Estalidos Atritos Sopros. mas existia o problema de higiene e com a ausculta em mulheres. É fácil ouvir o desdobramento de segunda bulha. e pode-se apresentar como patologia. o componente aórtico precede o componente pulmonar fisiologicamente porque o tempo de ejeção ventricular direito é mais prolongado que o tempo de ejeção ventricular esquerdo e atrasa mais ainda com a inspiração. haverá. que leva as válvulas a se manterem amplamente abertas ao final da diástole. patológico e. O estalido somente ocorrerá se houver flexibilidade da válvula. de substituição da válvula. inicia na fase de contração isovolumétrica. como também ocorre no componente aórtico que gera a segunda bulha com o componente pulmonar e ele que irradia para o pulmonar. traduz falência ventricular. No desdobramento ao invés de escutarmos tum-tum. quem irradia é o componente mitral o tricúspide é extremamente localizado. mas o foco de eleição é o mitral e o tricúspide. hiperfonese da 1ª bulha cardíaca devido a três fatores: • • • A taquicardia. todo galope é patológico. sempre. Tais situações apresentam em comum um enchimento ventricular diminuído.Louis no esterno. antes de sua abertura com ruído (estalido). coincide com a oclusão das válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide). é devido ao fechamento do componente aórtico e pulmonar. • Exclusivos de valva mitral (ou de valva tricúspide) estenosada. o galope provocado pelo componente da terceira bulha é chamado de galope protodiastólico. apenas. vamos escutar tum-trum. • Ocorrem no momento em que há movimento de protrusão da valva (que não abre com facilidade) em direção ao ventrículo. audível em todos os focos auscultatórios. O intervalo PR curto A estenose mitral. para o cirurgião cardíaco. quando apresenta galope. com origem em uma potente contratilidade atrial. Estalidos de abertura • São sons patológicos. Caso o estalido se mostre hiperfonético. caso se realize ausculta e se detecte estalido. O primeiro som cardíaco é um ruído de alta freqüência. telediastólico (portanto. podendo traduzir descompensação cardíaca ou insuficiência das válvulas. mas não há interesse nesse fenômeno. Todo galope é patológico. Também temos o ponto de ERB que é chamado de foco aórtico acessório (auxilia para os eventos da válvula aórtica). sobretudo quando houver galope. com conseqüente aumento do som. por isso que ele é chamado de protodiastólico. será realizada. ou hiperfonese. Tal som é. A primeira bulha também se desdobra. na expiração ocorre também um desdobramento. plastia da mesma). e essa flexibilidade somente estará presente caso a válvula não esteja calcificada (portanto. mas é imperceptível aos nossos ouvidos. O terceiro som cardíaco acontece na fase de enchimento rápido ventricular. Pode ser do ventrículo direito (intensidade máxima no foco tricúspide e acentua-se com a inspiração) e do ventrículo esquerdo (intensidade máxima no foco pulmonar e acentua-se com decúbito lateral esquerdo). abaixo dele encontramos o 2º espaço intercostal. . O segundo som cardíaco é um som de alta freqüência. necessariamente. présistólico). mas ele vai ser irradiado. O quarto som cardíaco é um som de baixa freqüência. não há necessidade. e precedem o sopro de estenose mitral (ou sopro diastólico de enchimento). O terceiro som cardíaco pode ser fisiológico em crianças e jovens. de intensidade máxima no bordo esternal esquerdo. mas acontece. quanto mais longo é esse intervalo. que se distende. fibrosou. um sistólico ejetivo e outro protodiastólico. com estalido de abertura e hiperfonese da válvula. que ocorre no início da sístole. hipertenso. Entretanto. também. a estenose não é grave a ponto de obstruir a passagem de sangue em direção à raiz aórtica. com o paciente sentado. esse movimento retrógrado ocasiona um. calcificou. No caso de prolapso da valva mitral. e há pequena quantidade de líquido entre ambos. menos severa é a estenose. Pergunta:? . com sopro de enchimento ventricular. Ocorre em seguida à 2ª bulha Constitui ruído protosistólico de ejeção. o coração tem sístole mas não tem diástole. há estenose aórtica de grau leve. se o estalido é tardio. ao passo que um estalido precoce aponta para pressão atrial bastante elevada e severa estenose mitral). Indica que a valva mitral é flexível e. ou pericardite.a fricção entre os folhetos pericárdico parietal e visceral é silencioso. apresentando três componentes: um pré-sistólico. inclinado para diante e em expiração forçada (que aproxima o pericárdio da parede torácica. Pergunta:? Resposta: A pericardite constritiva é uma pericardite em que o pericárdio endureceu. se houver sopro. pode-se inferir que. por outro lado. no foco aórtico. Atrito pericárdico. na presença de estenose de válvula aórtica. de natureza meso-telessistólica. no momento da sístole ventricular. um sopro mesodiastólico com reforço pré-sistólico. o paciente é. caso se ausculte um clique ejetivo. mas. ou apresenta dilatação idiopática da raiz aórtica. caso se ausculte uma válvula estenosada. isto é. Indica dilatação da raiz aórtica. portanto. surge um som “raspante” de alta freqüência. Em casos de estenose da válvula aórtica. ocorre em seguida à 2ª bulha e é devido à abertura da valva mitral. O fenômeno vascular de dilatação pós-estenótica não tem explicação conhecida. sabe-se que esta se apresenta flexível. facilitando a ausculta). em direção ao átrio esquerdo. É um som especial. a presença de clique indica estenose de grau leve. como também posso escutar apenas 1. então existe certo tamponamento do coração. se apresenta estalido.Portanto. é devida a: tradução de flexibilidade mitral. Normalmente. mais severa é a estenose mitral. conforme sua distância em relação à 2ª bulha sugere a gravidade da estenose mitral. um clique. de modo que. em condições normais. Clique de ejeção • • • • Ocorre em nível da válvula aórtica. provavelmente. também. na artéria aorta. significa que. ou não-calcificada. Portanto. Em suma: o estalido é protodiastólico. quem ouvir uma vez não se esquecerá jamais. É audível nas fases em que há maior variação de volume ventricular. Eu posso escutar os 3 componentes. quando da vazão de sangue em direção à aorta. é silenciosa. quando há inflamação pericárdica. ao passo que. ocorre movimento de protrusão da valva. quanto menor o intervalo entre o estalido e a 2ª bulha. A importância do estalido. a pressão atrial não é excessivamente alta e há abertura lenta da valva mitral. que se distende. assim. após o fechamento da válvula aórtica. sem presença de sopro. que se apresenta hipertrofiada e frouxa. há dilatação da raiz aórtica. e relação com o segundo ruído cardíaco (a abertura da valva mitral ocorre em seguida ao fechamento da válvula aórtica e. agente sabe que a passagem do sangue dentro dos vasos e do coração é silenciosa. ou aguda. tempo. tenho que ter convicção de que ele é sistólico ou que ele é diastólico. por exemplo. mas sei que ele pode se irradiar um pouco para a área da mitral. então aparece cálcio. treinar meu ouvido em relação a primeira bulha pra saber se ele ta junto da 1° bulha. aórtico. Os sopros sistólicos são de dois tipos. então eu vou atrasando o sopro. O tratamento é a punção dessa cavidade. mais afastado o sopro da 1° bulha. eu não posso esta ouvindo a variante de um sopro sistólico aórtico do foco da mitral porque vai mudar completamente. ele se irradia. na insuficiência mitral eu tenho um sopro regurgitante que começa na primeira bulha e termina na segunda. na metade . ou se ocupa toda a sístole. agora o que me interessa. se esta na metade ou se esta no final. Um sopro na mitral. quando não tenho experiência. Fenômeno acústico de duração prolongada originado nos fluxos turbulentos. é uma característica do bacilo de Koch calcificar. porque ele já não esta mais dando proteção. Então a intensidade de um sopro é diretamente proporcional a velocidade do fluxo sanguíneo. uma aceleração desse sangue ou o aumento desse sangue. Intensidade. Se o sopro é sistólico ejetivo da válvula aórtica. sendo sistólico temos que saber se é proto. dispnéia. que é sistólico. vou precisar atravessar mais obstáculos. eu ausculto mais no foco da mitral. em toda a sístole. todas as vezes que nos auscultamos um sopro. agente pode criar condições para uma turbulência e consequentemente termos a sensação auscultatória de sopro. Na pericardite constrictiva. então tem que ter esse treinamento auscultatório. máximo na mesosistole a antes da 2° bulha ele desaparece. é sistólico. então tem que examinar intensidade. O que coincidir com o pulso carotídeo. treinamento este que utilizo pra saber se esse sobro é proto. Então eu tenho que localizar no ciclo cardíaco se é sistólico ou diastólico. se é sistólico ejetivo. fazer uma palpação combinada com ausculta. ou seja. então quando o individuo tem um pericardite por tuberculose. meso ou tele sistólico. Então. mas é máximo no foco da mitral. é holo. mas ele também pode ser ouvido no foco aórtico. sopro em platô. aqui eu tenho um sopro sistólico ejetivo na estenose da válvula aórtica. mese ou tele sistólico. ele é sistólico ou diastólico? Então eu preciso fazer. Localização no ciclo cardíaco. claro que sua máxima intensidade é na origem anatômica dele. com aparecimento de turgência da jugular. sopro proto-meso diastólico. esse sopro é chamado de sopro increscendo e decrescendo. então temos que retirar esse pericárdio. eu tenho que perguntar. . quanto mais grave a estenose.Resposta: Se for um grande derrame pericárdico. ele é máximo na mesosistole e diminui. eu tenho que ter tempo para a ausculta. com isso eu verifico se o sopro ta no começo. sincope. Após a identificação. é um sopro orgânico. ele começa pouco depois da 1° bulha. ou em diamante. eu vou identificar agora a 1° bulha. estenose valvular aórtica e pulmonar. uma ausculta combinada com a palpação do pulso carotídeo. o que não coincidir é diastólico. Pode ser de forma crônica com hepanomegalia. então quando cicatriza. uma dilatação. Na insuficiência valvular mitral eu tenho um sopro sistólico regurgitante. Mas quando agente tem um estreitamento. Sopro cardíaco. fazer uma decortificação desse pericárdio. por ferimentos penetrantes. ira acontecer o tamponamento cardíaco. eu vou praticamente apagar da ausculta a 2° bulha. Se ele ocupa toda a sístole ou se ele ocupa toda a diástole. ele vai ser máximo no foco aórtico. Primeira coisa que se dever ter pra conseguir ouvir um sopro. que por sua vez depende do gradiente de pressão. ou até mesmo um estreitamento com dilatação. o agente etiológico é o bacilo da tuberculose. ou seja. Esse sopro ele aumenta. o grau 3 e o grau 4 tem frêmito .grau 2 : facilmente perceptível sem frêmito.a nossa classificação é mais simples.grau 5 e grau 6. 1 cruz.e o grau 4 é o sopro com frêmito que é audível com o estetoscópio afastado da pele.o grau 3 é o sopro com frêmito. e esta bulha quando a válvula não esta calcificada.3. Como é que eu classifico a intensidade de um sopro ? tem duas maneiras.uma coceira na minha mão.e 2 diastólicos. Insuficiência aórtica. com uma característica toda especial.No prolapso da válvula mitral eu vou ter esse soprinho aqui meso.grau 3 facilmente perceptível. sopro mesotelesistolico ou protomesosistolico.então esse frêmito que mostra que o sopro é de grau 4. um sopro holo sistólico regurgitante tricúspide. a 2° bulha aumento. eu vou ter as mesmas características da mitral. Na insuficiência da tricúspide. insuficiência mitral. daí o que acontece. ciclo cardíaco com fase de enchimento rápido ventricular mesodiastólico seguido de nova contração atrial. Os sopros diastólicos.eu vou ensinar as duas maneiras. porque aumenta o retorno venoso e diminui com a expiração..) e o sopro é tão intenso que eu sinto um arranhado na minha mão. curtinho.e o grau 4 e o grau 5 seria nosso grau 4. então agente chama de ruflar.depois esses três aqui não tem frêmito.que é essa maneira aqui clássica . então o grau 1 é um sopro de difícil percepção. mais ou menos em platô. então temos um ruflar mesodiastólico com reforço pré-sistolico.de 1 cruz. mas é um sopro parecido com um tambor. sopro diastólico em seu começo.. sopro ejetivo.o grau 2 é um sopro perceptível.assim é o nosso quadro.grau 5 : audível com estetoscópio afastado da pele. tudo pelo aumento do retorno venoso.5.ouve a classificação de levallois. (Professor fala tudo misturado assim mesmo.sopro sistólico : estenose e da válvula aórtica.insuficiência aórtica.que cogitou muitos conceitos e entendimentos de sopros .Ruflar meso diastólico com reforço pré-sistolico.4.vamos ver se a nossa classificação ta aqui. como faz a mitral e a tricúspide. protodiastolica.PRUMM.sopro regujitante. estalidos de abertura.que não são orgânicos . Com a inspiração. Então vou ter ruflar mesodiastólico com estalido de abertura.Na maneira de l levallois que foi um grande cardiologista americano. Pergunta:? Resposta: soprodiastolico. Como que esse reforço é interrompido. tele diastólico.6 cruzes então quando eu falo grau 1 grau 2 grau 3 uma cruz duas cruzes é a mesma .então grau 1 e grau 2 seriam o nosso grau 1.eletromitral. tanto faz a válvula aórtica e pulmonar.grau 1 grau 2 e grau 6. subitamente pela 1° bulha.então. o grau três seria grau 2. o sopro da insuficiência da tricúspide aumenta.é mais fácil de levá-la. ela é hiperfonética.na nossa classificação : grau 1 :é o sopro que não tem frêmito e é dificilmente perceptível.e vou dizer a vocês que usamos a maneira de 4 graus ou 4 cruzes.aquele soprinho. que vai de 1 a 4 .tem a maneira de levallois .e o grau 6 é audível da cabeceira do doente . O que é frêmito? É a pautação do sopro. sopro de enchimento meso diastólico.Eu coloco a mão no (. Na estenose mitral. ele aumento com a inspiração.aqui . ele é proto-diastólico. E tem a maneira nossa. Grau 4 : acompanhado por frêmito. muito confuso) São 4 sopros: 2 sistólicos. Pergunta:? Resposta: são sopros inocentes.2 cruzes... ruflar meso diastólico. ela calcifica antes do tempo.é fácil. ele é audível com estetoscópio de membrana. o feto vai nascer antes do tempo.mas hoje é mais pratica. pelo aumento do volume de sangue que passa pela válvula mitral. são sopros sistólicos pulmonares fisiológicos. acaba o efeito.normal.. Pergunta: (sobre anemia falciforme) Resposta: Aparece. quando deita tenho falta de ar. aumenta 50% do plasma. sempre sistólico. Porque se tem uma situação que complica uma cardiopatia é numa gestante pela sobrecarga sanguínea que o feto vai levar ao coração da mãe. pode aparecer soprinhos cardíacos. mas sim pelo aumento de volume sanguíneo. esse sopro é funcional. Pergunta: Sempre após a 1ª bulha? Resposta: É. com um grande volume de sangue indo para o lado direito. A má função cardíaca leva a um péssimo desenvolvimento fetal. aí o sangue vai. gestação é condição de hipotensão. É de alta freqüência. vou dar outro exemplo de sopro funcional. Como a gestante tem um aumento do volume sanguíneo. as pernas estão inchadas. foi o volume que aumento. ele é um sopro crescente e decrescente em diamante. Cessado a causa. pressão de 130x80 numa gestante já é hipertensão. a pressão arterial é mais baixa? Resposta: Sim. Pergunta: Na gestante. vocês já aprenderam que nessas condições o paciente tem um hiperfluxo pulmonar. Agora veja o que é gestante: ela aparece toda dispnéica. anemia dilucional. não pela diminuição dos glóbulos vermelhos. Suponhamos que o indivíduo tenha uma CIV.é você avaliar o pulmão. tem sopros inocentes (sopro que não guarda relação com doença cardíaca. Sopros orgânicos são sempre tardios.difícil é o seguinte. após a abertura das válvulas sigmóides aórtica e pulmonar. e a gestante é anêmica por anemia dilucional. Aumentou pressão significa interrupção precoce da gravidez. A passagem de sangue do átrio esquerdo para o direito é silenciosa. tem que ter um tino clínico pra saber quando deixa de ser fisiológico e é patológico. é confusão. sempre junto com a 1° bulha). sopro inocente. indo pra os pulmões. a placenta não tolera. então você tem que estar preparado. então é um sopro tardio. então o sangue que passa pela válvula pulmonar é um grande volume. Uma parte do sangue vai para o átrio direito. Vejam bem. Um indivíduo com uma CIA. funcional. o que você pensa? Que tem uma cardiopatia. Mas eu vou ficar com mais volume de sangue no átrio e mais volume de sangue no ventrículo e mais volume de sangue na válvula .. olhe que confusão. o útero cresceu e comprimiu o diafragma. ausculta e tem um sopro de 3ª bulha. Bom. voltando para o pulmão esquerdo eu posso ter na válvula mitral um ruflar. consequentemente ela vai ter condições para desenvolver um sopro na válvula pulmonar. um sopro de enchimento mitral. bom agente saber isso. em crianças e jovens. houve um aumento de volume de sangue através de uma válvula que não estenoso. ventrículo direito e vai para o pulmão. esse ventrículo só vai abrir as válvulas com um tempo maior que sua sístole. cardiopata engravidar é confusão. a passagem de sangue pela comunicação é silenciosa no átrio. então se eu fizer uma grande CIV. Eu vou ter mais sangue indo para o átrio esquerdo e vou ter mais sangue passando na válvula mitral.talvez aqui seja mais acadêmica ate. Sopro funcional. curto quer dizer protosistolico. Já o sopro inocente é um sopro precoce. então temos o sopro mesosistólico de ejeção. devido a dificuldade dos ventrículos de se esvaziar. no ventrículo não.tem esses detalhezinhos . a passagem de sangue dá um sopro no ventrículo. então vai aparecer um sopro sistólico curto pulmonar. a placenta vai cavitar (?). saber o que são modificações fisiológicas da gravidez. que aumenta com a inspiração e o sopro da CIV. é por isso que é chamado rodado. após a abertura da válvula atrioventricular. então eu vou ter um sopro sistólico ejetivo pulmonar na CIA. Ele só aparece quando há insuficiência da válvula aórtica. que ta passando um fluxo muito grande para o pulmão e ta voltando pra o átrio esquerdo um fluxo muito grande de sangue e ta provocando um sopro de enchimento ventricular esquerdo através da válvula mitral. sempre cai. na nossa esse é o ruflar. sopro da regurgitação tricúspide. esse sopro rodado. vai pra cavidade direita. que é esse que eu acabei de falar do sopro funcional da CIV. O folheto anterior da mitral no refluxo da insuficiência valvular aórtica vai refluir pra dentro do ventrículo e vai impedir que esse folheto valvular mitral anterior abra suficientemente e esse anel. Isso também é um sopro funcional. pode ficar certo que ele cai. a CIA. qual o seu valor propedêutico? Vocês teriam que dizer que ela significa uma CIV volumosa. de um ruflar na CIV.. então é um sopro que acompanha a há insuficiência da válvula aórtica.pulmonar. Como eu distingo o sopro funcional da válvula mitral de um sopro orgânico? Primeiro é a presença da CIV. maior quantidade de sangue dando o ruflar mesodiastólico. qual o seu valor propedêutico? Como vocês responderiam? A presença de um sopro funcional na válvula mitral numa CIV. O que é o sopro de Austin-Flint? (Os alunos costumam dizer que esse sopro sempre cai na PROVA. o nosso ruflar. uma grande CIV.. que é o sopro de enchimento ventricular. é um ruflar. só tem uma condição pra ele aparecer: é necessário que haja insuficiência da válvula aórtica. isso é da língua portuguesa de Portugal. sopro de Austin-Flint e o ruflar funcional. que é a insuficiência valvular mitral. é de baixa freqüência. Quando o cirurgião corrigir Uma pergunta de PROVA muito interessante: O surgimento de um sopro funcional de enchimento mitral. vai pra o pulmão e essa grande quantidade de sangue volta pra o átrio esquerdo e passa pela válvula mitral. que vocês já. podendo prolongar durante a fase de relaxamento isovolumétrico. segundo é que não tem reforço pré-sistólico. Os sopros patológicos são esses aqui. fluxo turbulento. Anatomicamente o anel aórtico é vizinho ao anel mitral.Ex. se preparem!). :Estenose da válvula aórtica (sopro patológico). Bom. Ex. O sopro de Austin-Flint É um sopro de enchimento ventricular. então é só o ruflar. estenose mitral. é o sopro diastólico. é só o enchimento ventricular sem reforço pré-sistólico. Então são sopros holossístólicos regurgitantes. uma vez que nesta fase as pressões ventriculares ainda são superiores as pressões auriculares.: sopro da regurgitação mitral. podendo prolongar além de S2. essa abertura. que vai pra o pulmão. vai . o sopro desaparece. Sopros holossistólicos: ele inicia com S1. não é um sopro orgânico. É aquele quando cessar a causa cessa o efeito. esse sopro é aspirativo. a válvula ta entupida. é o ruflar mesodiastólico que acompanha a insuficiência valvular aórtica. mais grave. é 0. aórtico ou pulmonar. ele só é meso. Sopro diastólico de regurgitação: de alta freqüência. é a pressão arterial sistêmica. é devido à turbulência do sangue que vem da aorta por refluxo que impede a abertura do folheto anterior da válvula mitral. é em decrescendo e tem uma duração variável. Segundo. Pergunta: ? Resposta: o orgânico da estenose da válvula. é o sangue que aumenta. quanto mais grave é a insuficiência valvular aórtica. não precisa nem usar o manguito. como a gente não tem fechamento da válvula aórtica. insuflar o manguito. mais grave é a insuficiência valvular aórtica. é como se tivesse alguma coisa aspirando suavemente. na hora que essa estenose aórtica for corrigida. a válvula não fecha. esse paciente é cirúrgico. Então a pressão quanto mais próxima de 0. é um sopro protodiastólico aspirativo. isso mostra que não tem válvula. passa mais sangue pra o átrio direito. mais sangue pela pulmonar. ventrículo direito. apertar. inicia-se imediatamente após S2. não tem o componente pré-sistólico. que é o sopro da CIV que vai pra o pulmão. Não é uma estenose orgânica. ele é um marcador de gravidade da insuficiência valvular aórtica. Naturalmente. a válvula está estenosada. tem que trocar essa válvula. significa que se você colocar o estetoscópio na artéria do cidadão. ai vai dar um sopro sistólico ejetivo pulmonar. Vocês aprenderam dois marcadores de gravidade da insuficiência valvular aórtica: sopro de Austin-Flint e a pressão diastólica baixa. quanto mais próxima de 0. que é muito parecido com o sopro da estenose da CIA. a válvula é incompetente a pressão diastólica vai caindo. é um folheto que fica semi-aberto e isso funciona como uma estenose relativa. Sopro protodiastólico. quando ele aparece é porque a insuficiência é grave. como ele não é orgânico. Pergunta: ? Resposta: é um achado porque ele não é orgânico. a diferença é imensa. mais próxima de 0 vai ser a pressão diastólica. E o sopro funcional que eu já falei. eu vou aproveitar a oportunidade pra explicar a vocês. então ele tem o ruflar mesodiastólico. então esse folheto que deveria abrir amplamente devido ao refluxo da válvula aórtica não consegue abrir. Então esse é o sopro de Austin-Flint. a gente quer falar no defeito estrutural da válvula. que através da válvula mitral passa um maior volume de sangue e provoca um sopro de enchimento mitral. esse folheto volta a abrir normalmente e o sopro desaparece. Pergunta: ? Resposta: Quando a gente fala orgânico. colocou o estetoscópio já ta ouvindo o batimento. Na válvula aórtica.funcionar como estenose. . que volta pra o átrio esquerdo. chega no ponto que a pressão é 130x0. No funcional não. Outro marcador de gravidade da insuficiência valvular aórtica. Então ele é um sopro funcional. Então você tem uma pressão assim 130x20. nem a ausculta cardíaca. Então você tem um sopro de regurgitação aórtico protodiastólico na diástole e na sístole seguinte você tem um sopro ejetivo aórtico. porque voltou muito sangue para o ventrículo esquerdo. se ele tiver a fibrilação atrial complica mesmo. Pergunta: ? Resposta: Depende. na sístole seguinte vai sair muito sangue pela aorta. você procura a causa e não acha. como na válvula mitral pode ter estenose e insuficiência ao mesmo tempo. . O funcional não tem organicidade. na coartação da aorta. Agora inocente e funcional são coisas diferentes. a válvula não é estenosada. o folheto não abriu bem. Ele é encontrado na persistência do canal arterial (cardiopatia congênita). você tem que chamar pra ajudar o ecocardiograma. cessando a causa cessa o efeito. Mas se o sopro sistólico é tardio. Pergunta:? Resposta: Orgânico e patológico é a mesma coisa. Nada é perfeito. nas fístulas arterio-venosas. ele não é só de hiperfluxo funcional. só tem o componente mesodiastólico. que impede a abertura ampla do folheto anterior da mitral. como eles são sistodiastólicos. porque na fibrilação atrial você não tem o componente pré-sistólico porque o átrio ta fibrilando.É a regurgitação da válvula aórtica. o indivíduo pode ter as duas válvulas lesadas ao mesmo tempo e ter os dois sopros. foi o suficiente para provocar o ruflar. é um sopro em vai e vem ou é um sopro em maquinaria. Ai às vezes fica confuso. também é orgânico. tiver só insuficiente o sopro é protossistólico e tem estalido de abertura. Sopros contínuos Já falei que esses sopros são sisto-diastólicos. Você pode ter a válvula só com estenose ou com estenose e insuficiência ou só insuficiência valvular. ele lembra uma maria fumaça de antigamente. Se a válvula não tiver entupida. quando você vai pra o foco pulmonar você vai ouvir o sopro mesodiastólico de enchimento mitral. Você pode ter todos os tipos de combinação dos defeitos valvares. eu até achava que ele ia perguntar: e se tiver um sopro sistólico aórtico ao mesmo tempo? O que vocês acham? O individuo tem um sopro de regurgitação aórtico na diástole e na sístole ele tem um sopro de ejeção aórtico. Pergunta: ? Resposta: Não tem estalido de abertura. como não abre bem. Se for no começo da sístole é um sopro de hiperfluxo. esse folheto não abre bem. Mas não provoca o reforço présistólico. só tem mesodiastólico. ele tem estenose e insuficiência ao mesmo tempo. Inocente é como o nome diz. então o indivíduo tem dupla lesão valvular da aórtica. ela é parcialmente estenosada. Pergunta: ? Resposta: Você vai ouvir no foco aórtico sopro diastólico. Isso mostra o entendimento que vocês estão tendo. se comporta como uma estenose. eu tremi na base quando o Marcelinho lançou essa idéia. que é o sopro de Austin-Flint. só provoca esse aqui. Estenose ou incompetência que é a insuficiência. porque a raiz da aorta dilatou. Pode existir simultaneamente estenose valvular aórtica e estenose valvular mitral. nem reforço pré-sistólico. Isso é um jogo de ECG. cura entre aspas. Toda febre reumática se acompanha de cardite? Não. com a cura. nem reforço pré-sistólico. não tem flexibilidade. muda a posição do vaso. então na sístole o sangue vai e na diástole o sangue vem. você manda o individuo dobrar a cabeça o som desaparece. ECO. Tem crianças que tem a doença reumática e tem Coréia somente. se é estenose ou é insuficiência. Esse sopro. ausculta. da válvula. muito importante a sua compreensão. Esse sopro é um sopro transitório. Mas quando existe uma agressão ao coração. Então o sopro mamário da gravidez também dá na região torácica. não abre bem. auscultatória toda especial. não tem estalido. que traduz o quê? Valvolite mitral reumática. 2 anos depois. ele desaparece. esse sopro com a cicatrização. não e o sopro orgânico. o sopro orgânico vem depois. que é o sopro de Carey-Coombs. com a normalização.. a gente vai auscultar o paciente coloca o estetoscópio no precordio um.. É um ruflar mesodiastólico. ou as vezes. tem cardite e não tem artrite ou tem cardite e artrite. mas se o sopro é tardio de ejeção eu sei que ali tem um componente estenótico. Zumbido venoso. Então os sopros contínuos são sopros que tem um gradiente de pressão ao longo de todo o ciclo cardíaco. Não é o sopro definitivo da estenose valvular mitral. é o sopro de Carey-Coombs. é um sopro funcional de enchimento. na persistência do canal arterial você tem uma comunicação entre a aorta e o tronco da artéria pulmonar. que é um sopro em maquinaria. porque é um sopro que acontece na febre reumática aguda. confusão das cordas tendinosas e fusão das comissuras. a pressão ta 130x0. na valvulite mitral reumática. que é o sopro venoso.. Quando a válvula vai sofrer uma cicatrização e uma retração cicatricial.. ai vai dar o sopro da estenose. Uma fistula arterio-venosa também e na coartação da aorta. tem que saber qual a lesão predominante. Então quando eu tenho uma dupla lesão valvar eu tenho que saber qual a lesão que predomina. que é o estreitamento da aorta você também vai ter esse sopro. ou seja. . tem artrite e não tem cardite. que não cura. 1 ano. é um sopro sisto-diastólico. Por quê? Porque o zumbido venoso depende muito de um estreitamento ou de uma curvatura de um vaso venoso e dá esse zumbido. quando ele muda de posição.Então se na ausculta cardíaca eu tenho um sopro diastólico regurgitante aórtico. como não abre bem dá um sopro de enchimento. Eu ainda gostaria de falar do sopro de Carey-Coombs. um sopro funcional que vai desaparecer. A válvula está inflamada. eu sei que aquele sopro é de hiperfluxo. o sopro desaparece. a válvula mais lesada é a válvula mitral e na fase aguda essa lesão mitral tem uma característica que nada mais é do que o ruflar mesodiastólico de enchimento. edemaciada. Em situações fisiológicas a gente tem o zumbido venoso. tem Austin-Flint e quando eu vou auscultar a fase sistólica ejetiva aórtica tem um sopro curto de ejeção. fica esse sopro em vai e vem.