GUILHERME DAMIANIATM 2013/1 ÍNDICE 1. Anamnese ................................................................................................ 3 2. Exame Físico ........................................................................................... 5 3. Semiologia Cabeça e Pescoço ................................................................. 9 4. Semiologia Cardiovascular ...................................................................... 14 5. Semiologia Respiratória .......................................................................... 27 6. Semiologia Digestiva .............................................................................. 37 7. Semiologia do Sistema Urinário ............................................................. 51 8. Semiologia Neurológica .......................................................................... 55 9. Semiologia Endócrina ............................................................................. 77 10. Semiologia do Sistema Locomotor ........................................................ 84 11. Semiologia do Sistema Vascular ...............................................................93 GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 2 ANAMNESE • • Tópicos fundamentais da clínica médica: diagnóstico, tratamento, prognóstico e prevenção. Dentre os instrumentos para diagnóstico, a anamnese é a principal ferramenta disponível. Consiste na reconstituição dos fatos relacionados a doença e vida do paciente. Roteiro da Anamnese • Indispensável saber ouvir e deixar o paciente contar sua história, da sua maneira. • Inicia-se com a sua apresentação e o propósito do entrevistador. • Iniciar a anamnese com uma pergunta aberta, dê tempo para o paciente responder e assuma uma atitude de quem está ali para ouvir empregar perguntas mais focadas quando já estiver ouvido o paciente suficiente para ter alguma idéia diagnóstica. • Objetivos: identificar o paciente, definir claramente sua queixa principal, detalhar como a queixa principal ocorreu e como evoluiu até o momento da entrevista e revisar sintomas que possam ter significância clínica. Deve também revisar como foi o desenvolvimento, a ocorrência de patologias prévias e o seu manejo, pesquisar a presença de sintomas ou diagnósticos significativos na família no círculo social próximo; definir as condições sociais que favorecem os desfavorecem o paciente ou modificam o risco e o prognóstico das patologias em questão. • Queixa Principal: formulada a partir das palavras da pessoa, indica quais os motivos do paciente para a busca de auxílio médico. • Os sintomas do paciente devem ser definidos claramente (ex.: se a queixa é cansaço, definir se há perda de força, dispnéia, perda da vontade ou fatigabilidade). Elementos Básicos da Anamnese • Identificação: nome, leito, registro, idade, sexo, raça/cor, estado civil, profissão e respectivo local de trabalho, naturalidade, procedência, religião, responsável, etc. • Queixa Principal (ou motivo da internação): poucas palavras (máximo 3), procurar usar expressão utilizada pelo paciente e evitar rótulos diagnósticos. • História da Doença Atual (HDA): relatar tudo que estiver relacionado à queixa principal, características específicas da queixa, início e evolução, duração, localização dos sintomas (e irradiação), relação com outros sintomas, relação com outros órgãos, situações que aliviam e que agravam os sintomas. É importante relatar doenças preexistentes: doenças que o paciente apresenta no momento da consulta e medicações em uso (utilizar nome do genérico ou especificar como marca registrada). • Revisão de Sintomas: busca reconhecer enfermidades que não tenham relação com o quadro sintomatológico registrados na HDA geral e nutrição, pele, cabeça, olhos, ouvidos, nariz e seios paranasais, boca e orofaringe, pescoço, mamas, sistema respiratório, circulatório, digestivo, geniturinário, endócrino, musculoesquelético, nervoso e psiquismo. • História Médica Pregressa: gestação e nascimento, desenvolvimento, puberdade, menarca e ciclo menstrual, doenças prévias, cirurgias e internações prévias, imunizações, uso de drogas, alcoolismo, tabagismo, alergias, transfusões de sangue. Nos casos de vícios é importante relatar tipo de droga, data de início e término (se houver) e quantidade. • História Familiar: Cônjuge, filhos, pais e irmãos, falecimentos (causa e idade), doenças mais comuns (enxaqueca, diabetes, tuberculose, HAS, asma, cardiopatias, GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 3 história de pólipo. Boca e orofaringe: lesões da mucosa. doença da tireóide. secreção. histórias de DST. ardência miccional. uso crônico de laxantes. glaucoma (também história familiar). lesões ungueais. enterorragia. alterações dos pêlos. secreção. protuberâncias. Cabeça: tonturas. fadiga. polifagia. pruridos. fraqueza. mialgia. vertigem. Sistema Geniturinário: noctúria. alopecia. retardo psicomotor (ou aceleração). odinofagia. rendimentos mensais. fezes em fita. alterações da marcha. autoexame. acolia. secreção. doenças alérgicas. diplopia. atividade física). habitação. limitações dos movimentos. hirsutismo. dispnéia paroxística noturna. cãibras. dor facial. polidipsia. história prévia de anemia. retardo do crescimento. edema de extremidades. melenas. dispnéia aos esforços. vômitos. artralgia. distensão abdominal. Perfil Sócio-Econômicas: educação. dor ao movimento. hábitos intestinais. Sistema Circulatório: dor torácica. dependência de familiares. alterações tróficas. estomatorragia. com quem mora. situação profissional. Sistema Nervoso e Psiquismo: paralisia. sudorese. sensação de pressão. mixedema. prurido. movimentos involuntários. hirsutismo. Sistema Digestório: apetite. secreção. dor. crises de espirro. colúria. dor no flanco. ajustamento familiar. calafrios. tosse. estilo de vida. fotofobia. Investigar hábitos de vida (alimentação. catarata. ortopnéia. zumbido. deformidades. história de transtornos circulatórios encefálicos. Mamas: nódulos. história de infartos do miocárdio ou febre reumática. gota pós-nasal. nível cultural. ocupação atual e anteriores. úlcera péptica. Sistema Endócrino: intolerância ao calor e ao frio. varizes. peso e variações. dependência de instituições. Nariz e seios paranasais: epistaxe. tromboflebite. hemoptise. eliminação de cálculos. Aparelho Ocular: alteração da visão. Pele: ictérica. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 4 . Revisão de Sintomas agrupados em Sistemas Geral e nutrição: febre. Sistema Musculoesquelético: fraqueza. colelitíase e varizes). dor. hematêmese. lacrimejamento. urgência. poliúria. vida conjugal. boa relação. disfasia. sensação de corpo estranho. sangramentos. dor a mobilização. alterações nos dentes. amnésia. disfagia. lesões genitais. Palpitações. Pescoço: disfonia. dispnéia. claudicação intermitente. sopros. infertilidade. lesões. hipertensão arterial. hematúria. dor ocular. dor abdominal. sibilância (“chiado”). hematoquezia. pirose. náuseas. traumatismos. cefaléia. Aparelho Auditivo: deficiência auditiva. relação dos sintomas com o ciclo menstrual. síncope. incontinência. custo de medicação. Sistema Respiratório: dor torácica. prurido.• câncer. expectoração. polaciúria. prurido. predisposição e sangramentos. história familiar de mastopatia. parestesia. coluna lombossacra. Abscesso.5 cm). Liquenificação. Esclerose.: MUC = mucosas úmidas e coradas) . lesões elementares. Fâneros: cabelos. Pele: coloração. umidade. Extremidades: edema. freqüência cardíaca (bpm). . Telangiectasia. palpação e ausculta. marcha e equilíbrio. torpor. Milia. nodularidade). mixedematosa. cianose. planas: Mácula (<1 cm) e Mancha (>1 cm). percussão e ausculta. Aparelho Respiratório: inspeção. Nódulo (1-2 cm). Lesões primárias sólidas: Pápula (< 1 cm). Nível de Consciência: consciente (LOC = lúcido orientado e consciente). pulsos. (ex. temperatura. leonina. . Úlcera. Equimose.REG: regular estado geral. Lesões secundárias. temperatura axilar (ºC). icterícia. temperatura. tamanho. úlceras. Outras lesões primárias: Comedão. mobilidade. nervos raquianos. tono muscular. Bolha (>0.EXAME FÍSICO • • • • • • • • • • • • • • • • Estado Geral . turgor. elasticidade. Quelóide. perfusão. nariz e boca.Coloração: normo/hipo/descoradas. estado de vigília. inspeção. pêlos e unhas. integridade. reflexos. abaixo do plano da pele: Erosão. Lesões primárias com conteúdo líquido: Vesícula (<0. mobilidade. LESÕES CUTÂNEAS LOCALIZADAS Lesões primárias. Outras lesões: Eritema. Cisto. coma. Exame Osteoarticular: inspeção e palpação GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 5 . Furúnculo. Túnel. Carbúnculo. consistência. Exame Neurológico: pescoço e coluna cervical. hipocrática. Púrpura (> 0.PEG: péssimo estado geral. Cabeça: olhos. Atrofia. Sinais Vitais: pressão arterial (mmHg).5 cm) e Pústula. palpação. Aparelho Cardiovascular: pulsos. obnubilado. alterações da pele. acromegálica. renal. sensibilidade. . varizes. adenoideana. acima do plano da pele: Escama e Crosta. textura. consistência. palpação.5 cm). delírio. cushingóide. Tumor (>2 cm) e Placa. nervos cranianos.5cm). coordenação. Escoriação. Petéquias (<0. sensibilidade. motricidade. Fissura. sensibilidade. freqüência respiratória (mpm).Presença de lesões Tipos de Fácies: normal. sonolência. percussão e ausculta. hipertireoidismo. Cicatriz.BEG: bom estado geral.Umidade: normal ou secas. Glândula Tireóide: inspecionar e palpar (tamanho. Abdômen: inspeção. ouvidos. Lesões secundárias. Linfonodos: localização. confusão mental. espessura. Mucosas: . GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 6 . Abdômen 29. equilíbrio. aparência geral. 5. 6. 7. paciente 17. turgor cutâneo. palpação do tórax anterior: frêmitos. ausculta do precórdio 27. 31. veias do pescoço e carótidas 24. 26. 9. 13. veias jugulares (paciente em posição 45º) 14. escleróticas. movimento articular dos MsIs. palpação do fígado. pulsos radiais (freqüência e ritmo). inspeção do abdômen. pesquisa do reflexo cutâneo plantar. linfonodos da cabeça e pescoço. 12. parede torácica posterior (inspeção e Exame tórax palpação). 38. linfonodos axilares direito 23. movimentos oculares e reação pupilar. mamas e mamilos or do lado Cardio 22. palpação do baço. conjuntivas. unhas e mãos. 30. tireóide. 25. força muscular Em pé 39. Extremidade 33. palpação da musculatura dos MsIs. ictus: inspeção e palpação. tibiais posteriores e poplíteas. pesquisa de edema. punho-percussão da coluna vertebral/ respiratório lombar e da parede posterior do tórax. 4. palpação das artérias pediosas. fossas nasais 11. ausculta das carótidas. 18. cabeça (escalpo e face). boca. PA. palpação das áreas inguinais e femorais. sopros. ausculta dos pulmões Deitado Examinad Gineco 21.ROTEIRO DE EXAME FÍSICO Posição do Discriminação Abordagem Paciente Sentado Examinador na frente do 1. 35. inferior 34. exame de fundo de olho. fúrcula esternal Examinad 15. 19. 32. 37. 20. coluna cervical e ombro. orelhas e audição 10. palpação superficial e profunda do abdômen. 3. 8. músculos e articulações dos MsSs. marcha 40. or atrás do 16. paciente 2. 36. 28. orofaringe e dentição. Aranhas Vasculares ou circulação colateral 35 Inspeção Dinâmica . face). Taqui ou Bradipneico (avaliar por 1 minuto).EXAME FÍSICO DIVIDIDO POR REGIÕES CABEÇA E PESCOÇO 1 Mucosas (conjuntivas inclusive) 2 Fâneros (cabelos.Sup e Prof) 10 Linfonodos Submandibulares 11 Linfonodos Submentonianos 12 Tonsilas 13 Fúrcula esternal 14 Carótidas (ausculta e palpação) 15 Jugular (turgência) 16 Turgor Cutâneo 17 Pele (lesões) 18 Pupilas (movimento ocular) EXTREMIDADES 19 Pulsos (radial. carinatum.Tiragem 37 Freqüência Respiratória . tibial posterior. barril.Eu. 21 Distribuição dos Fâneros 22 Unhas (baqueteamento) 23 Perfusão 24 Edema 25 Coloração 26 Temperatura 27 Panturrilha 28 Varizes 29 Alterações articulares 30 Linfonodos Axilares 31 Linfonodos Inguinais PULMÃO 32 Inspeção Estática . poplíteo. 20 Pulsos (femoral. axilar). 3 Fácies 4 Dentes 5 Língua 6 Tireóide 7 Linfonodos Reto e Retro Auricular 8 Linfonodos Occipitais 9 Linfonodos Cervicais (Posteriores e Anteriores . 33 Inspeção Estática . 38 Linfonodos Supraclaviculares GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 7 .Lesões 34 Inspeção Estática . braquial.Forma (escavatum.Tipo de respiração (torácica ou abdominal) 36 Inspeção Dinâmica . pedioso). chato). 46 Freqüência cardíaca . hiperfonéticas). Tricúspide. posterior e lateral). 51 Ausculta (antes da palpação) .(normo.inspeção GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 8 .avaliar por 1 minuto 47 Tempos . 55 Cólon Sigmóide 56 Baço . irregular ou regular com extra sístole). hipo. Aórtica.o normal é não palpar 57 Piparote 58 Blumberg 59 Rim (palpação anterior . percussão. 48 Bulhas .Ictus cordis 43 Palpação . 49 Sopros ABDOMEN 50 Inspeção (forma. Pulmonar 45 Ritmo (Regular. posterior e lateral). CORAÇÃO 42 Inspeção . superfície e consistência. 41 Ausculta (anterior.Ruídos Hidroáreos 52 Palpação superficial 53 Palpação profunda 54 Fígado (palpação.2 Tempos. aranha vascular). etc. limites) .borda. circulação venosa colateral.fúrcula esternal e ictus cordis 44 Ausculta .39 Frêmito tóraco vocal (anterior. 40 Percussão (anterior.todos espaços intercostais. estrias.Mitral.o normal é não sentir) 60 Aorta Abdominal . posterior e lateral) . • Globo Ocular: situação.Calvície: perda normal de cabelos . Pele: Coloração. Temperatura.otorréia: fluxo não hemorrágico pelo conduto auditivo externo.Estrabismo: perda de paralelismo entre os olhos. . Umidade. inspecionar conjuntiva e escleróticas. Cianose. . . ictérica. Espessura. . movimentos e superfície.otalgia: dor de ouvido. descamações e/ou lesões na epiderme. Mucosas . volume e posição. . • Apreciar textura e quantidade de cabelo .midriática: morte cerebral. Textura.Enoftalmia: afundamento do globo ocular dentro da órbita. .anisocóricas: uma diferente da outra • Ptose palpebral: 3º par craniano .Exoftalmia: protuberância do olho anteriormente para fora da órbita. xantilasma (acúmulo de gordura na parte medial do olho – dislipidemia). Lesões elementares. Elasticidade.Alopecia: perda não localizada (patológico) • Hirsutismo: pêlos grossos. • Pupilas: testar reação pupilar à luz (reflexo fotomotor e consensual). exame da retina e fundo do olho.SEMIOLOGIA CABEÇA E PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO: inspecionar tamanho e forma. .Umidade: Normal ou Secas . .unilateral: neoplasia de ápice de pulmão .isocóricas: normal.bilateral: miastenia gravis Ouvidos • Sintomas freqüentes: . longos e duros com distribuição normal (distúrbio hormonal).hipoacusia: persa da sensibilidade auditiva. • Acuidade visual.paracusia: distorção dos sons. • Hipertricose: crescimento de pêlos em regiões onde não deveria ocorrer. . Icterícia . Olhos • Inspecionar movimentos oculares. . . . Integridade. campo visual.Nistagmo: oscilações repetidas e involuntárias rítmicas de um ou ambos os olhos. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 9 .Presença de lesões Couro cabeludo • Palpar o couro cabeludo buscando protuberâncias ósseas dolorosas.vertigem: sensação de movimento do paciente ou do ambiente indica patologia vestibular.Coloração: Normo/hipo/descoradas.Conjuntiva: MUC (mucosas úmidas e coradas).otorragia: saída de sangue pelo ouvido. sinal do guaxinim (fratura de base de crânio). Mobilidade. . Turgor. Sensibilidade. Glossite: inflamação da língua .Odinofagia: deglutição dolorosa. • Inspecionar septos e cornetos.Agusia: perda total do gosto. lesões ulceradas (carcinomas). .língua patológica: cândida.Paragusia: percepção diferente dos sabores.Anadontia: falta completa dos dentes. Laringe e Faringe • Alterações: .Queilite: inflamação da mucosa e dos lábios (deficiência de vitamina B). • Língua: avaliar em repouso e seus movimentos (12º par craniano). Nariz e Seios Paranasais • Sintomas freqüentes: espirros. pilosa.• Inspecionar ouvido externamente e com otoscópio . .Microglossia: tamanho pequeno da língua. dor facial (sinusite. . Boca e Glândulas Salivares • Alterações da cavidade bucal: . escrotal. • Avaliar a mobilidade da boca e da língua. é possível observar secreções purulentas. epistaxe (sangramento nasal).Asialia: falta de saliva.Halitose: mal odor devido fundamentalmente a má higiene.Disfonia: alteração da qualidade da voz. . .Cacosmia: sensação constante ou freqüente de odor desagradável.Odinofonia: dor ao emitir som .Anosmia: perda do olfato (endonasal ou endocranial) . • Inspecionar arcada dentária. .Presença ou não de dentes sépticos. cefaléia e dores neurológicas). acompanhada frequentemente de hipovitaminose B e déficit de ferro sérico nos casos de anemia. .língua não patológica: geográfica.Tímpano inflamado: perda da cor e se torna eritematoso.Dispnéia: sensação subjetiva da falta de ar relacionado com a laringe.palpar glândula parótida e submaxilares. coceira.Parosmia: percepção olfatória errônea do odor. . . . A língua normal é úmida e tem cor avermelhado escuro. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 10 . rinoliquorréia (saída de LCR pela cavidade nasal). • Lábios: leporino. . • Alterações no olfato: . herpes (na linha de transição do lábio com a pele). . .Hiperosmia: aumento da sensação olfatória. .Ronqueira: é um tipo de disfonia em que predomina o som grave. .Glossodínea: língua dolorosa.Gengivorragia: sangramento da gengiva . .Macroglossia: tamanho excessivamente grande da língua (acromegalia e hipotireoidismo).Tialismo: aumento da quantidade de saliva. obstruções nasais. • Glândulas Salivares: . . tornando os olhos pequenos. omobilidade palpebral e elevação dos GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 11 . proeminência dos ossos frontais e malares. • Acromegálica: aspecto grotesco. enoftalmia e cianose nos lábios (peritonite aguda). dando à fisionomia um aspecto grosseiro. olhar fixo e angustiado. face inexpressiva e sonolenta. espessamento e alongamento das orelhas. as sobrancelhas longas. diferindo da fácies renal e mixedematosa. pela hipertonia dos músculos da mímica. retroauriculares. apatia. “face de lua cheia”. • Fácies cushingóide: parece também de “lua cheia”. o que constitui o chamado “riso sardônico”. • Fácies parkinsoniana: representada por uma fisionomia inexpressiva. edema bipalpebral (pálpebras entumescidas. acne e hirsutismo podem ser observados. retoauriculares. • Renal: edematosa. lembrando uma almofada (diferente do edema comum. hiperpituitarismo. olhos “empapuçados”). mímica facial diminuída. pele pálida. a alteração da pele é o sinal que chama mais atenção . Fácies • Normal • Fácies tetânica ou sardônica: é das mais típicas e de excepcioal valor diagnóstico. madarose (queda dos supercílios nos terços externos). da língua (macroglossia) e dos lábios (lábios volumosos = macroqueilia) e orelhas. lábios grossos. o conjunto dá ao doente a aparência de quem esboça um riso forçado (trismo). submaxilares e submentonianos. observa-se contratura muscular da face. olhar parado. • Hipotireoidismo: face redonda. sem vivacidade. rosto com expressão sonolenta. supercílios escassos. rosto arredondado devido ao depósito de gordura. há crescimento excessivo das partes moles distais do corpo (onde existem condroblastos. a pele do rosto é amarelada. • Hipertireoidismo: visão fixa. pálpebras espessas. exoftalmia. Inspeção das amídalas: tamanho e aspecto Cadeias Ganglionares • Palpar gânglios da cadeia cervical posterior. boca semi-aberta com macroglossia. visão triste e voz arrastada. expressão letárgica. pálpebras semicerradas. principalmente extremidades. sobrancelhas contraídas. duras e espessas se reúnem no centro sobre o nariz (sinofre ou sinofridia). vago e fixo. pálida. em que há infiltração das pálpebras (lupus eritematoso sistêmico). observa-se intumescimento difuso (infiltração edematosa) do rosto. indiferente. cartilagem tireóide e cartilagem cricóide. pele seca. não cede à pressão digital). • Mixedematosa: é própria do hipotireoidismo.• • Palpação: osso hióide.observa-se uma tumefação difusa. evidente crescimento do nariz. • Hipocrática: mucosas úmidas. pele pálida e seca. não há intumescimento das pálpebras e os olhos permanecem com aspecto natural. pele brilhante e mais ou menos rosada. rigidez da expressão. há acentuado desenvolvimento da mandíbula (prognatismo acentuado = proeminência da mandíbula [maxilar inferior]). com acentuação dos sulcos naturais. enrugamento da região frontal e modificação do aspecto da boca (lábios distendidos transversalmente como para sorrir = riso “cínico” produzido pela contratura tônica dos músculos faciais dos músculos masseteres e peribucais). nariz afilado. com poucos pêlos. há crescimento). principalmente na face e dorso das mãos. Avaliar turgência jugular (paciente em ângulo de 45º) bilateral: IC. os olhos são imóveis (olho sonolento de Hutchinson) e o doente. paralisia de certos músculos (distúrbio na transmissão neuromuscular) . na paralisia facial periférica. simetria. esse conjunto dá a impressão de uma figura de máscara: “fácies de máscara”. rotação e inclinação. forma. . principalmente ao nível das regiões malares.coluna cervical: processos espinhosos. • • Auscultar Artérias Carótidas: presença ou não de sopro. o que não ocorre na paralisia central. Fácies lúpica: eritema facial em asa de borboleta (vespertílio). infiltração da pele .Avaliar os movimentos ativos: flexão. aumento da fenda palpebral e desaparecimento dos sulcos faciais do lado paralisado. consistência. também pode ser reconhecida no acidente ofídico crotálico ou elapídico = ambas as serpentes veiculam agentes neurotóxicos através de sua peçonha. unilateral: IC ou Pneumonia.• • • • supercílios. forma. Palpação: zonas posteriores. vértebras. é obrigado a elevar a cabeça para trás.Verificar alinhamento postural. fronte e mento. com enrugamento da testa. cabeça um pouco inclinada para frente. mais acentuada de um lado. . pois o doente geralmente. simetria. aletas nasais. anteriores e laterais. aparecendo blefaroptose bilateral. Pescoço • Inspeção: tamanho. . mobilidade e sensibilidade. desvio da comissura labial para o lado são (paralisia dos músculos antagônicos).fraqueza muscular acometendo principalmente a musculatura ocular.palpação da glândula tireóide: tamanho. completa a fácies a debilidade dos músculos dos lábios e das bochechas. extensão. Palpação é feita por traz do paciente com as duas GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 12 .avaliação dos músculos: mão em pinça fazendo rotação do pescoço. ptose: achado mais freqüente. ela se transforma. o doente não consegue enrugar a testa do lado lesado por comprometimento do nervo facial superior. pela manhã tem a face normal e no decorrer do dia. . para enxergar. essa fácies apresenta a particularidade de não ser permanente. . deformidades e palpitações. Fácies leonina ou lepromatosa: nas fases avançadas da lepra lepromatosa. Fácies miastênica: ptose palpebral bilateral. . Fácies de paralisia facial: evidente assimetria do rosto.o rosto é deformado pelos múltiplos tubérculos. face com rugas rígidas. gânglios linfáticos cervicais: no trajeto da jugular interna (anteriores: bordo anterior do músculo. Palpação da Glândula Tireóide GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 13 . Esternocleidomastoideo). . Esternocleidomastoideo e posteriores: bordo posterior do músculo.mãos sobre o pescoço (ístimo da glândula localiza-se abaixo da cartilagem cricóide) pedindo para que o paciente faça deglutição de saliva.palpação das veias e artérias. . derrames pleurais. Sedentarismo. relação com esforços. pior a dispnéia. alívio com repouso. mas a dispnéia precede a tosse). • Características: relação com o decúbito. associada com fraqueza e atrofia muscular. fatores de risco associado. pneumotórax. Circulatória: embolia pulmonar. Sim Estertores ou sibilos. dispnéia paroxística noturna (inicia 2-4h após o início do sono e demora 15-30 min para alívio após se levantar. tosse crônica produtiva. . causando congestão pulmonar. Sepse. edema dos MI. fatores de alívio e agravo e doenças pré-existentes. tal aumento reflete em todo o sistema venoso pulmonar. ICE. causando dispnéia. melhora com inclinação para frente (uso da musculatura acessória). sem relação com o decúbito. ficando a pressão média dos capilares pulmonares igual à pressão diastólica final do VE. digitais e vasodilatadores. diuréticos. evolução do quadro.Pulmonar: dispnéia contínua que piora aos esforços e a noite.Neuromuscular: dispnéia contínua. sibilância proeminente. • Ruídos pulmonares encontrados são estertores (crepitações) basais. Causas: IC.Cardíaca: dispnéia aos esforços que piora ao decúbito. Alívio com repouso. Associada a longa história de tabagismo. sibilos e sudorese. • Tipos de Dispnéias: . • Reflete ICE. • Gravidade crescente da dispnéia: quanto maior a pressão capilar pulmonar. SINAIS E SINTOMAS Dispnéia • Sensação de falta de ar gerada pela percepção de aumento de esforço muscular para realizar a manobra de respiração. miocardiopatia. ATM 2013/1 Obstrução nasal. Derrame. • Sinal clínico é a tiragem intercostal (utilização da musculatura acessória respiratória). . disfunção valvular. • Etiologia: quando ocorre o aumento da pressão diastólica final no VE em resposta a doença. Pneumotórax. Gravidez. Mecânica: pneumonia. associada à tosse seca. Asma. alivia com o repouso e ao sentar ou levantar (ortopnéia) com uso de vários travesseiros para dormir (posição recumbente – supino com cabeceira elevada). Se noturna. Obstrutivas: DPOC e asma. O pulmão reduz sua expansão e o número de alvéolos funcionais. Não Taquipnéi Não GUILHERME DAMIANI Acidose. ou assimetria auscultária. duração. sintomas associados. DISPNÉIA Sim DPOC. alívio com broncodilatadores e corticóides (asma). 14 . instalação. Com isso ocorre aumento da pressão hidrostática nos capilares pulmonares extravasando líquido do capilar para interstício e para os alvéolos.SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR 1. é precedida por tosse e expectoração. dissecção aórtica torácica. pescoço. Na demanda aumentada. irradiada para face ulnar do braço E (+ comum) ou D.duração: 30 min ou +.: em 6hs.fatores de alívio: sentar-se. .fatores de alívio: repouso ou nitratos. pontada). . miocardiopatia alcoólica).fatores de alívio: não alivia ou alivia parcialmente com repouso ou nitratos. álcool (HAS. agitante. ombro. queimação. epigástrio.localização: = angina. cortante.risco coronariano: história familiar. dislipidemia.obs. . • Fisiopatologia: O DC normal é de 6-8l/min. . mandíbula. Com esforço. insuficiência aórtica. . . urente (ardência. o que pode não ser importante na demanda normal. . tabagismo. picante (agulhada. • Tipos de dor: dolente (aperto/pressão). sangue entra na parede. mais localizada que a dor isquêmica. mantendo o equilíbrio. como facada.duração: 2-10min. Pericardite: . sinal de Levine (punho cerrado sobre área cardíaca para descrever a dor). o aumento do fluxo é impedido.fatores precipitantes: pode ocorrer ao repouso. queimação. como facada. a área suprida pela artéria com ateroma sofre isquemia. posição supina. trato digestivo. . mais intensa que angina.Não cardíacas: embolia pulmonar. osteomuscular.Dor Torácica • Causas: .qualidade: pressão. indigestão.localização: retroesternal ou em direção ao ápice. queimação).Cardíacas: angina.qualidade: aguda. náuseas.manifestações associadas: diaforese (sudorese fria). estresse. inclinar-se para frente. havendo chance de ruptura da aorta): . vômito. lacerante. . DM. pode irradiar para pescoço ou ombro. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 15 . dispnéia. rotação do tórax. peso. HAS. infarto.manifestações associadas: atrito pericárdico. há diferentes manifestações: menor que 50%: assintomático.fatores precipitantes: exercício. necrose total da área não perfundida. frio. miocardiopatia hipertrófica. Angina: . pericardite. pneumonia.qualidade: cortante.localização: retroesternal. Infarto Agudo do Miocárdio (IAM): . . Dependendo do diâmetro do obstáculo. Se há resistência (placa ateroma). . sendo o O2 levado pelas coronárias. obesidade. . estresse emocional.duração: horas a dias.fatores precipitantes: respiração profunda. . . 50-90%: angina estável ou típica ou crônica (isquemia a grandes e médios esforços). Dissecção da aorta (ruptura da íntima. excruciante. cardiopatia hipertensiva ou hipertrófica. pneumotórax. • Outros fatores que causam angina típica: estenose aórtica (↑ pós-carga). . há aumento do trabalho cardíaco e da demanda de energia. .qualidade: pressão/aperto. . Palpitação • Percepção desagradável dos batimentos cardíacos.parece em indivíduos com ansiedade e/ou depressão. Marfan.fisiológica aos esforços. Ventilatório Dependente NÃO SIM Pericardites Costocondrite Fator desencadeante: posição e digito-pressão NÃO Tumores. . . aneurisma aorta (dilatação). temperatura e digito-pressão.fatores de alívio: + intensa no início. Dor de origem Psicogênica . Edema • A causa básica de edema cardíaco é a insuficiência ventricular direita. gerando congestão venosa. Ossos. . Ocorre pelo ↑ da pressão diastólica final do VD.duração: sem melhora. Nervos. Músculos. assimetria pulsos. quando há ↑ da freqüência cardíaca. tosse.fatores precipitantes: HAS. trauma e digito-pressão.. .manifestações associadas: sopro de insuficiência aórtica.localização: tórax anterior pode irradiar para costas e pescoço. • A arritmia pode ser rítmica ou arrítmica. repouso. . . que se reflete ao AD. depois vai diminuindo. . refletindo arritmia: bradi ou taquiarritmia. aterosclerose. e então à VCS e VCI. analgésicos. Fator desencadeante: movimento e digito-pressão Fator desencadeante: movimento. tranqüilizantes e placebos. . Herpes. derrame pleural ou pericárdico. stress. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 16 .acentua-se quando o paciente tem contrariedades ou emoções desagradáveis. .limita-se a região da ponta do coração. movimento.patológica quando não há esforço.alivia parcialmente com o repouso. com ↑ da P venosa central e da P capilar periférica. Linfonodos. alterações neurológicas focais. Pleura. DOR TORÁCICA localização PRÉ-CORDIAL NÃO PRÉ-CORDIAL Ventilatório Dependente SIM Dores anginosas Fator desencadeante: deglutição. esforço físico. mantendo PA estável ortostática. o cérebro interpreta que há muita P no coração. a veia ilíaca esquerda passa por baixo da artéria ilíaca E para atingir o MI E.Síncope vaso-vagal: reação inapropriada do organismo frente a um estímulo. bradicardia acentuada (síncope de StockAdams. Pode gerar síncope. Quando dorme. bloqueio AV). Na horizontal melhora. Pode ser central (lábios) e periférica (dedos da mão). Pode ocorrer ascite. esplenomegalia e anasarca (edema generalizado). contratilidade e resistência vascular sistêmica. 2. Deve-se ao aumento da carboxi-Hb no sangue capilar. batimento e frêmito (este mais na estenose) durante a sístole. enquanto a veia e artéria ilíacas D são paralelas. . Essa compressão na veia ilíaca E prejudica o RV. acorda com MI desinchados (tendo edema nas costas). . Cianose • É a coloração azulada da pele e das mucosas. e acentuada gera síncope. raramente por hipoglicemia. reduzindo o DC. estimula o S. visão preta. que reflete bloqueio cardíaco completo. que é a perda transitória de consciência. por: estenose aórtica. IAM. aumenta a contração cardíaca. etc. • Pré-síncope: iminente perspectiva de perda de consciência. sem movimentos convulsivos. que estimula receptores. • Sincope de origem cardíaca: início rápido. volta ao normal. O edema ocorre nos 2 lados é mais intenso no MI E por questão anatômica: como a aorta está mais para a E. sudorese. Sinais da ICD: ingurgitamento das jugulares. hipovolemia aguda. como ver sangue. Mas depois de um tempo o edema pode ser permanente. há queda abrupta do RV. A ICE pode ser a causa da ICD. surgindo edema no vespertino. EXAME FÍSICO Exame do pescoço • Inspeção e palpação da fúrcula esternal: verifica-se. transtornos de condução. • A perda gradual de consciência sugere síncope vaso-vagal ou associada à hipotensão postural.• • • • extravasando líquido. Acompanha náusea. Tonturas e síncope • Redução da perfusão (hipoxemia) cerebral leve gera tontura. taquicardia (não enche cavidades). caindo o DC. reflexo hepatojugular e hepatomegalia. ocorrendo reflexo de vasodilatação. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 17 . como nas comunicações interatriais e interventriculares. queda da PA e da freqüência cardíaca. porque aumenta o RV. sem estado confusional pós-ictal (após recuperação consciência). tendo maior edema. • A redução da oxigenação cerebral ocorre pela queda do DC (PA). A causa mais comum de síncope é estenose aórtica (isquemia cerebral). a VCI mais para a D. • Causa freqüente é o shunt de sangue da D para a E.Hipotensão postural: ao sair do decúbito. hepatomegalia. que sugerem origem neurológica. pela gravidade. • Recuperação da consciência lenta nos estados convulsivos e rápida nos demais. No início. Quando há ICE + ICD = IC (congestiva ou global). O RV cai. sem incontinência urinária. Barorreceptores estimulam S: ↑ da freqüência cardíaca. Levantam-se as pernas. na dilatação aórtica (HAS) e estenose aórtica. tenta-se a externa. elevação da pressão intracraniana. sendo preciso elevar a cabeceira para detectá-la.Pulsos: radial. usa-se o ponto acima do qual as jugulares estão colabadas. • Sinais: . Caso também não haja. Uma PVC maior que 9 cm é elevada.Turgência jugular: distensão da jugular interna (profunda ao m. febre. Em hipovolêmicos. O ponto inicial habitual é 30º. Em idosos. O sopro aórtico pode irradiar-se para a carótida e simular o sopro carotídeo. • Pressão Arterial . Estimativa da pressão venosa central (pela P venosa jugular): a PVC reflete a P do AD. Em jovens.Verificar se o pulso está regular ou irregular. insuficiência cardíaca. . hipotermia. Caso não seja visualizada pulsação da interna. o ângulo esternal (adjacente à 2ª costela) mantém-se cerca de 5 cm acima do AD. distúrbios do sistema de condução.• • Palpação e ausculta das carótidas: estão na borda medial do músculo esternocleidomastoideo. mais raramente. pericardite constritiva e tamponamento cardíaco. Medida da Pressão arterial e Freqüência cardíaca • Freqüência Cardíaca: . . o que pode gerar queda reflexa de PA ou freqüência de pulso. espera-se que a P jugular esteja baixa. anemia.Refluxo hepatojugular: é a compressão da região periumbilical por 10-30 seg. hipovolemia. tendo que abaixar a cabeceira pela melhor perceber o ponto de oscilação. pericardite constritiva ou obstrução da VCS. carotídeos ou femorais.Taquicardia: >100 bpm ansiedade. Em pacientes euvolêmicos essa inclinação será suficiente. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 18 . encontrado em pacientes com ICD. espera-se a P jugular aumentada. hipertireoidismo. Localiza-se o ponto mais alto de pulsação da jugular interna (menisco). sugerindo falência de câmaras D ou. traça-se uma linha horizontal imaginária até encontrar uma régua vertical ao ângulo esternal. regurgitação tricúspide. antes da medida. sopros costumas ser inocentes.Bradicardia: <60 bpm associado a medicamentos. Mede-se a distância desde o ângulo esternal até a linha imaginária. embolia pulmonar. Esta distância.Normal: 60-100 bpm . O pulso ocorre logo após B1. um sopro sistólico sugere obstrução parcial secundária à aterosclerose. etc. . Em todas essas posições. Cuidar para não pressionar o seio carotídeo (ao nível da cartilagem tireóidea). somada a 5 fornece a pressão do AD aproximada em cm de água. choque.Paciente deve manter-se em repouso por 20 min. Em hipervolêmicos. A melhor forma de avaliá-la é pelas pulsações da jugular interna D. Pode haver sopros e frêmito. exercício. Encontrada na ICD. isquemia miocárdica. etc. . associada à distensão jugular sustentada superior a 3 cm. braquial. hipotireoidismo. A partir do menisco. esternocleido) no paciente em decúbito dorsal com cabeceira a 45º e cabeça levemente rotada para a E. Foco pulmonar: paraesternal superior E. tibiais posteriores e pediosos. Situações que cursam com elevação na P de pulso (ansiedade. aneurisma (dilatação). . tireotoxicose. medial à linha hemiclavicular. . . geralmente acompanha HAS. Exame do tórax • Consideração inicial – projeções superficiais normais: .Pulso paradoxal reverso: aumento da amplitude na inspiração. braquiais (medial ao tendão do bíceps.Posição adequada do paciente: sentado mantendo o braço na altura do coração com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. simetria. gravidez.Pulso parvus et tardus: na estenose aórtica crônica grave. No tamponamento cardíaco. Na coarctação de aorta (estreitamento após dar aos ramos superiores). pulso com pico tardio e de baixa amplitude.VE: 4º-5º espaço intercostal E. Pulso irregular é típico de fibrilação atrial. Pulso normal: fase rápida de aceleração e descenso mais suave. o que exacerba a fase rápida do pulso. . porque normalmente a diferença não passa de 3-4 mmHg. dependendo da localização da placa.. Obs: * o 2º espaço está abaixo do ângulo de Luis do esterno.Pulso paradoxal: redução da amplitude do pulso na inspiração. Classificação Normal Pré-hipertensão Hipertensão estágio 1 Hipertensão estágio 2 Sistólica < 120 < 120-139 140-159 > 160 Diastólica e < 80 ou 80 < 90 ou 85-89 > 100 Palpação dos pulsos • Radiais. embolia pulmonar. os carotídeos e braquiais são amplos e simétricos. no 2º espaço intercostal. Foco tricúspide. gravidez) também podem aumentar a amplitude dos pulsos. e descenso abrupto. os pulsos são assimétricos.Foco aórtico: paraesternal superior D.Pulso em martelo d’água ou de Corrigan: na insuficiência aórtica crônica grave. no 4º espaço intercostal. . . anemia. na miocardiopatia hipertrófica. Foco apical ou íctus. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 19 . mas há redução ou ausência simétrica nas extremidades inferiores. poplíteos. analisando freqüência. tumor adjacente. . Exagero no declínio normal do pulso (em mais de 10mmHg na sistólica) durante a inspiração. Foco mitral. obesidade. enfisema (doença obstrutiva da via respiratória). com pico amplo e precoce.VD: paraesternal inferior E. Pacientes idosos ou hipertensos costumam ter enrijecimento vascular. Na aterosclerose. Havendo diferença considerar sempre o de maior pressão. envolvendo o braço do paciente).Primeira medição deve ser realizada em ambos os membros superiores. regularidade. pericardite constritiva. . Inspeção e palpação da aorta abdominal • No epigástrio. no 2º espaço intercostal. femorais. Pode ser palpável normalmente ou na insuficiência aórtica. apresentando diâmetro não superior a 2 cm e ocupar um espaço intercostal (tamanhos superiores indica aumento do volume cardíaco). Procuram-se impulsões e frêmito no íctus. foco aórtico e pulmonar. se palpável. * situs inversus: coração. • Impulsões torácicas secundárias: observar as regiões apical. ventricular direita. porque sopros de mais de uma origem podem ocorrer em qualquer área: A P P T M Inspeção • Formato: pectus carinatum. Já o fluxo sanguíneo superficial no sentido cranial pode indicar obstrução da cava inferior. escavatum. As demais regiões podem ser examinadas com as extremidades dos dedos. segundo espaço intercostal direito e terceiro espaço intercostal esquerdo para avaliar dilatação ventricular esquerda. Palpação • A palpação da região apical deve utilizar toda a extensão dos dedos. respectivamente. • Visualização dos vasos superficiais na porção superficial do tórax sugere compressão da VCS. exuberante). fígado e estômago no lado oposto do normal. estimar o tamanho do íctus em polpas digitais. • Pulsação aórtica pode ser detectada junto à fúrcula esternal. • Avaliar o padrão respiratório. O ictus pode impalpável ou palpável normal (discreto. A palpação do ictus revela impulsão única e breve. em barril podem sugerir variações na posição do coração. região paraesternal E. * alguns especialistas desestimulam o uso desses nomes. com batida brusca) ou anormal (propulsivo. amplitude e duração. sua localização.* dextrocardia: coração no lado D do corpo. alertando para uma possível dilatação. paraesternal esquerda. • Íctus Cordis: percebido medial e superiormente à intersecção da linha hemiclavicular e do quinto espaço intercostal esquerdo. aórtica e da artéria pulmonar. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 20 . • A palpação simultânea do pulso carotídeo orienta a localização das impulsões no ciclo cardíaco. VD: não é usualmente palpável. quando a pressão intraventriculares supera a pressão atrial da sístole. os dois sons se distanciam. indica dilatação da aorta e sugere HAS. sendo restrito. indica hipertrofia do VD. Ocasionalmente B3 e B4 são palpáveis quando o ventrículo trabalha em condição de sobrecarga pressórica crônica (aumento da pós-carga). ouvindo-se o desdobramento de B1. onde há maior P na inspiração. que surge pouco antes do ictus. a sístole do VD é prolongada (como a VCI vem do abdome. Se B2 for palpável. Durante e inspiração. suas paredes hipertrofiam. apenas com amplitude aumentada) e está associado à dilatação do VE. e não deslocamento. Se B2 for palpável. ou seja. Ausculta • Quatro principais áreas a serem auscultadas: . ao foco pulmonar. no 4º espaço intercostal. Foco pulmonar: não é usualmente palpável. Se é. A sobrecarga de volume (aumento da pré-carga) produz tanto dilatação como hipertrofia. Ictus hipercinético/hiperdinâmico: tem duração normal (impulsão breve e proeminente.Foco Tricúspide: paraesternal inferior E. .• • • • Ictus sustentado/persistente: perdura até a fase final da sístole. O pulmonar é mais fraco.Foco Mitral: ápice do pulmão (5 º espaço intercostal). o sangue chega com GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 21 . no 2º espaço intercostal. • • Primeira Bulha (B1): som de alta freqüência gerada pelo fechamento das válvulas tricúspide e mitral. B2 é formada 1º pelo componente aórtico e 2º pelo pulmonar. tem duração aumentada. a) Sístole: 1º) fechamento mitral (E) B1 2º) fechamento tricúspide (D) 3º) abertura da pulmonar (D) 4º) abertura da aórtica (E) Segunda Bulha (B2): som de alta freqüência gerado pelo fechamento das válvulas aórtica e pulmonar. Dependendo da situação algumas impulsões podem ser percebidas na região apical durante a diástole.Foco Pulmonar: paraesternal superior E. O desdobramento da B2 é melhor avaliado no foco pulmonar. ou seja. na maioria das vezes. Quando há bloqueio do ramo direito. O aórtico pode ser auscultado por todo precórdio.Foco Aórtico: paraesternal superior D. . tendo mesma duração que o pulso carotídeo. no 2º espaço intercostal. destacando a sístole atrial (B4). indica dilatação e aumento da P pulmonar. estando deslocado para baixo do 5º espaço intercostal e para fora da linha hemiclavicular esquerda. Diagnostica hipertensão arterial pulmonar. . Foco aórtico: não é usualmente palpável. e indica hipertrofia do VD. mais propulsão no AD. B1 B2 sístole B3 B4 B1 diástole • Ausculta-se o íctus. fixo (auscultam-se os 2 componentes em todo ciclo respiratório. e indica bloqueio de ramo esquerdo). não havendo alterações com a respiração. como na comunicação interatrial) ou paradoxal (auscultam-se os 2 componentes só na expiração. verificase o ritmo cardíaco (regular ou irregular). B4: na pré-sístole (sístole atrial). No íctus. Pode ser fisiológica (crianças) GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 22 . Estenose ou atresia podem abolir um dos componentes de B2. depois foco pulmonar e aórtico. sistólico aos pulmões aumenta). B1 o antecede (porque contração ventricular ocorre após o fechamento da mitral). havendo um atraso do componente pulmonar.Normalmente. . depois VD. estalido de abertura mitral e sopro de estenose mitral. . que é sistólico. pela vibração das paredes ventriculares no enchimento rápido.Prótese mitral deixa B1 hiperfonética. b) Diástole: 1º) fechamento aórtica (E) B2 2º) fechamento pulmonar (D) 3º) abertura tricúspide (D) 4º) abertura mitral (E) . Em cada foco. auscultar o tórax palpando o pulso carotídeo. pela vibração das paredes ventriculares no enchimento rápido. estenose pulmonar. Também é normal em crianças. por retardo do componente aórtico. • Ruídos Normais: Para facilitar a identificação. Anormalidades • B3: início da diástole. que se aproxima na expiração (volta a ser 1 só bulha). . . representando um aumento da resistência à distensão. 3) Sentado inclinado para frente: sopros aórticos e atrito pericárdico. sístole e diástole. . . Evidencia sopros. e prótese aórtica deixa B2. É anormal em adultos: persistente ou amplo (auscultam-se os 2 componentes em todo ciclo respiratório.B2 hiperfonética em área aórtica indica HAS. B2. Quando não se distinguem os 2 componentes de B2.Podem ser normais ou anormais (hipo ou hiperfonéticas). 2) Decúbito lateral E: palpação do íctus não-identificado em decúbito dorsal e identificação de B3. identifica-se e analisa-se separadamente: B1.A sístole é mais curta que a diástole. • Algumas Manobras 1) Inspiração: o aumento da intensidade de um som na inspiração sugere origem D. B1 é mais intensa no ápice e B2 na base. que passa a ocorrer após o pulmonar.B2 hiperfonética em área pulmonar pode indicar hipertensão arterial pulmonar. B4. e B2 é mais forte que B1 nos focos aórtico e pulmonar. e o RV direito e o vol. freqüentemente o pulmonar é inaudível.B2 hipofonética em área aórtica indica estenose aórtica. e B2 o sucede. . .B1 é mais forte que B2 no íctus e VD. mas com maior intervalo na inspiração). ocorrendo um desdobramento fisiológico. 4) Valsava: paciente deve fazer contração abdominal sem ventilar por 20 seg. em área pulmonar.B3: início da diástole. mesmo que não esteja na posição ideal. não está relacionado à doença. de baixa intensidade. 1 GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 23 . retumbante. Intensidade Audível somente após ausculta cuidadosa. áspero). Anão restrito a uma parte do ciclo cardíaco.Cronologia (sistólico e/ou diastólico. musical. 3 Moderadamente intenso.Formato (crescendo decrescendo ou contínuo). que ocorre na diástole. é laminar. Sopros • Descrever: . Costuma acompanhar sopro de regurgitação mitral. Pode ser estalido de abertura mitral. frente a um ventrículo com alteração do relaxamento. . . com frêmito. intermediário. Atrito pericárdico: produzido por inflamação do saco pericárdico.Intensidade: grau 1 a 6 (não usar cruzes). . da complacência (aumento da rigidez. HAS. com ou sem lacuna entre sopro e bulhas).Graus 1 e 2 podem ser patológicos ou não. mas a patológica é mais forte. Pode ser fisiológica em atletas. não significa que dure todo ciclo cardíaco. Podem ser estalidos de ejeção aórtica e pulmonar. . e indica m estenose. Sugestiva de falência ventricular (redução da contratilidade) ou sobrecarga volumétrica do ventrículo.Sopro diastólico é sempre patológico. Na ICE. com frêmito. B4: na pré-sístole (sístole atrial). que é seu abaulamento anormal para dentro AE. angina instável. e se está.Qualidade (aspirativo. hipertrófico.Irradiação a partir desse local . estenose aórtica. com frêmito. Causas patológicas: insuficiência mitral e ICE. com cavidade reduzida. flacidez do VE. o qual normalmente. 2 Intensidade suave-média. Mais agudo (diafragma). antes do enchimento rápido.Tom (agudo. Ritmo de galope ventricular se taquicárdico. tendo o AE fazer muito esforço ao contrair para enchê-lo). 5 Muito intenso. grave). • Sopros são o correspondente acústico de turbulência do fluxo sanguíneo. . De 3 para cima. auscultados após B1. precisa de manobra. . não é grave. • Podem ser sistólicos (mais comum.Sopro sistólico pode ser normal (fisiológico) ou patológico.• • • • (até cerca dos 40 anos). . Geralmente. Clicks sistólicos: prolapso da mitral. e é restrito a doenças incomuns). IAM. muito sutil. 6 Muito intenso. . indica dilatação. como raspagem. audível com esteto afastado do tórax.Local de intensidade máxima (é o local de origem do sopro). . audível imediatamente após colocação do esteto. é sempre patológico. Pode ocorrer em idosos. Estalidos de abertura valvar: é anormal auscultar a abertura valvar. 4 Intenso. mais na região apical). mas audível com esteto junto ao tórax.Intensidade (1 a 6). diastólicos ou contínuos (começa na sístole e termina na diástole. sem frêmito. . Na estenose aórtica e pulmonar. tricúspide ou comunicação interventricular. Tem relação com a dilatação. B2. . • Sopro contínuo: cresce na sístole e decresce na diástole.Aórtica ou pulmonar na diástole → sopro diastólico.Frêmito é a palpação do sopro.De ejeção (mesossistólico em crescendo-decrescendo): cresce e decresce.Mitral ou tricúspide na diástole → sopro diastólico. . Na persistência do canal arterial. • Na estenose mitral. Breves lacunas são escutadas entre os sopros e as bulhas. Valvulopatias • Pode ocorrer em qualquer uma das 4 válvulas: • Estenose: não abre apropriadamente quando devia (abertura estreita). só o sopro. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 24 .De regurgitação (holo ou pansistólico rude): inicia com B1 (não ouve B1. Na insuficiência mitral.Mitral ou tricúspide na sístole → sopro sistólico. PRINCIPAIS SÍNDROMES SOPRO INOCENTE • Não associado à anormalidade anatômica ou fisiológica detectável.De enchimento/ruflar (mesodiastólico em rolar de baixas freqüências): começa um pouco depois de B2. . o VE está normal e o AE dilatado. e é contínuo. .Aórtica ou pulmonar na sístole → sopro sistólico. . não havendo lacuna entre o sopro e as bulhas. é contínuo. o sopro mascara B1) e pára em B2. Na insuficiência aórtica ou pulmonar. . Na insuficiência (ou regurgitação) mitral. Tem relação com a hipertrofia. 3. • Sopros sistólicos: . • Sopros diastólicos: . Na estenose tricúspide e mitral. decrescente. sem lacuna.De regurgitação (protodiastólico em crescendo-decrescendo de altas freqüências): começa logo após. o VE está dilatado. • Insuficiência: não fecha apropriadamente quando devia (permite refluxo). pulso arterial amplo e rápido. INSUFICIÊNCIA AÓRTICA • Etiologia: degenerativa. ESTENOSE AÓRTICA • Etiologia: degenerativa. ictus com dimensão aumentada. INSUFICIÊNCIA MITRAL • Etiologia: febre reumática. síncope ou insuficiência cardíaca. • Exame do precórdio: ictus em geral propulsivo e hiperdinâmico. com conseqüente extravasamento de sangue para o pulmão. • Exame Físico: movimento da cabeça a cada batimento cardíaco (sinal de Musset). febre reumática. hipertireoidismo. o que aumenta a P diferencial (S-D). ruptura das cordoalhas tendíneas. congênita. sífilis e outras. dissecção aórtica. • Sintomas: pode apresentar hemoptise devido o aumento da pressão pulmonar. exercício. crepitantes pulmonares.SOPRO FISIOLÓGICO • Na anemia. ESTENOSE MITRAL • Etiologia: febre reumática. trauma. achados de derrame pleural e ascite. refluxo hepatojugular. endocardite infecciosa. • Quando primária (estenose pulmonar congênita. febre. hepatomegalia congestiva (com dor em hipocôndrio D pela distensão da cápsula de Glisson). desviado para baixo e lateralmente. sopro diastólico em região apical sem irradiação. ascite. aumentado e proeminente. endocardite. Marfan. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 25 . INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DIREITA • Geral: distensão venosa jugular. sopro de insuficiência mitral por dilatação da cavidade ventricular esquerda. edema. ictus cordis discreto. sopro no foco aórtico com irradiação para ápice e bordo esternal direito. Sopro mesossistólico no foco aórtico com irradiação para a região apical e carótidas. bem como fenômenos tromboembólicos secundários a dilatação atrial. aumento da pressão de pulso (sistólica aumentada e diastólica diminuída) com sons de Korotkoff audíveis até zero. disfunção ou necrose dos músculos papilares. • Exame Físico: turgência jugular. febre reumática ou congênita. • Na maioria das vezes a ICD pode ser secundária a ICE havendo achados de congestão pulmonar e ICC (insuficiência cardíaca congestiva). INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ESQUERDA • Geral: diminuição da pressão de pulso. • Sintomas: longo período assintomático. • Sintomas: sintomas da insuficiência cardíaca. impulsões paraesternais (aumento do VD). • Exame Físico: ictus sustentado. gestação. edema de membros inferiores. Apresenta-se com angina péctoris. distensão venosa jugular. hipertensão pulmonar secundária a tromboembolismo) os sintomas de congestão pulmonar são incomuns. taquicardia sinusal. Ocorre o aumenta a P sistólica (pelo aumento de sangue no VE) e diminui a P diastólica. TAMPONAMENTO CARDÍACO • Tríade de Beck: pulso paradoxal. urêmica. Exame Físico: pulsos periféricos diminuídos. É benigno. sopro em região apical com irradiação para a axila e bordo esternal esquerdo. PERICARDITE • Etiologia: viral. em que microorganismo se aloja em válvula defeituosa. endocardite e outras. PROLAPSO MITRAL • Na sístole. É a causa mais comum de pulso irregular. a mitral prolapsa para AE. ESTENOSE PULMONAR • Etiologia: congênita e outras • Sintomas: ICD • Exame Físico: frêmito presente.• • Sintomas: pode ser assintomática ou com sintomas de insuficiência cardíaca. porque o AE dilata (por aumento de P) e a condução atrial fica prejudicada. Pode ter sintomas de insuficiência mitral. há mais batimentos no coração que no pulso radial. sopro mesossistólico no foco pulmonar. COR PULMONALE • Aumento da P pulmonar por doença pulmonar gera ICD. INSUFICIÊNCIA PULMONAR • Etiologia: dilatação do anel valvar. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 26 . • Sintomas: insuficiência cardíaca direita • Exame Físico: sopro no foco pulmonar. FIBRILAÇÃO ATRIAL • Relação com estenose mitral. bulhas hipofonéticas e turgência jugular. porque nem todos os batimentos cardíacos resultam em pulso periférico. Pode ocorrer por endocardite infecciosa. Além disso. causas reumatológicas e pós-operatória. ocorre com inflamação do saco pericárdico. • Exame Físico: som de timbre alto. • Sintomas: dor retroesternal. neoplasia pulmonar. 27 . predominantemente na fase expiratória da respiração. • Podem ocorrer na TBC brônquica. Dispnéia: instalação AGUDA Minutos ou horas ex edema agudo pulmão. • Se presente desde o nascimento pensar em doença cardíaca congênita. corpo estranho. • Quando for localizada ou unilateral e persistente. • É necessário caracterizar a dispnéia em relação a sua duração. que se manifesta por ruído (estridor) alto. por broncoespasmo ou edema da parede. SUBAGUDA Dias ou semanas de ex. TEP. comparado ao miado de gato. • Há 4 tipos de cianose: central. • O ruído tem timbre elevado. Indica hipóxia. podendo ser indicativo de uma crise asmática. neoplasias benignas e malignas. • A insuficiência ventricular esquerda acompanhada de broncoespasmo é a condição extrapulmonar que mais provoca chiado (asma cardíaca). periférica. TBC. etapa (inspiratória ou expiratória). • Investigar sinais e sintomas que a acompanham. quase sempre acompanhado de dispnéia. condição de aparecimento (relação com postura decúbito. DPOC. Dispnéia • Sensação subjetiva de falta de ar. modo de instalação e intensidade. Resulta da redução do calibre da árvore brônquica. repouso e tipo de esforço). os fatores desencadeantes e a via de eliminação. • Causas: laringite. Cianose • Coloração azulada da pele e mucosas pelo aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar (> 5g por 100ml). difteria. asma crônica.SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA 1. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 CRÔNICA Meses ou anos ex. Cornagem ou Estridor • Dificuldade predominantemente inspiratória por redução do calibre das vias respiratórias centrais. A central ocorre apenas a saturação de O2 cair abaixo de 75%. mista e por alterações da hemoglobina. referida também como diminuição do fôlego ou fadiga. na altura da laringe. a cronologia. edema de glote. Coriza ou gota anterior • Obstrução e prurido nasal acompanhados por espirros em salva são indicativos de alergia. pode indicar presença de tumor ou corpo estranho ocluindo brônquio. sintomas e sinais associados. SINAIS E SINTOMAS Chiado no peito ou Sibilância • Ruído que o paciente pode perceber. é profunda. .Apnéia: parada respiratória. a dor é como a da pleurite. mal definida. . aguda.• Termos designados para situações específicas: . • Principal de origem traumática e infecciosa das vias aéreas superiores. a dor de quadros pulmonares.Pleurite diafragmática periférica: dor na área dos nervos intercostais mais próximos.Bradipnéia: freqüência respiratória menor que 15mpm. causando hipocapnia (Diminuição da concentração de dióxido de carbono no sangue arterial). . assim. onde há estreito contato com a pleura parietal. retroesternal. podendo ser acompanhada de dispnéia. que deitam sobre o lado acometido para liberar o lado sadio). .Dor mediastínica: surge dos tumores malignos da região. • A dor relacionada à patologia pulmonar resulta do envolvimento da parede torácica ou pleura parietal. intensidade. pois há abundantes fibras nervosas. fatores desencadeantes ou agravantes. .Pneumotórax: súbita. . ou esforço muscular gerado por tosse recorrente de longa duração. intensa.Hipopnéia: redução anormal da profundidade e da freqüência da respiração. Dor torácica • Investigar: localização.Pleurites costais: dor aguda. . sendo aliviada pelo decúbito lateral oposto (ocorre nos pacientes com derrame pleural. . incluindo ombro.Ortopnéia: dispnéia que surge em posição supina ou deitada (dispnéia em decúbito). . relação com as funções orgânicas. . sendo observado em pacientes pós-pneumonectomia. caráter ou qualidade. . duração.Hiperventilação: aumento na quantidade de ar que chega aos alvéolos. bem delimitada.Pneumonites intersticiais: dor difusa. e o paciente senta para obter alívio (principalmente na insuficiência cardíaca congestiva). como punhalada. . que é seca. O tecido pulmonar não possui fibras álgicas. é secundária a inflamação da pleura parietal adjacente. fatores que aliviam e manifestações concomitantes.Platipnéia: dispnéia que ocorre quando o paciente está sentado ou em pé (ortostática). evolução. exacerbada com tosse. . .Dispnéia: sensação de respiração difícil.Hiperpnéia: aumento anormal da profundidade e da freqüência da respiração. . Expectoração • Escarro expelido com a tosse. irradiação.Taquipnéia: freqüência respiratória maior que 20mpm em adultos (em crianças. doenças neurológicas ou hipovolemia. como pneumonia e infarto. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 28 .Trepopnéia: dispnéia que aparece quando em determinado decúbito lateral. maior que 30mpm). inadequada ao nível de esforço.Pleurite diafragmática central: dor no território inervado pelo frênico.Pneumonias bacterianas: como iniciam na porção periférica dos lobos. em pontada (dor pleurítica).Eupnéia: respiração normal. Epistaxe • Hemorragia nasal. . intensa. . com cirrose hepática. presença ou não de expectoração. . transparência e o tipo (mucosos. causada por fármacos.). • Causas mais comuns: tosse crônica dos tabagistas. • Investigar: fatores desencadeantes. tonalidade.• Escarro: avaliar volume. aumentando a negatividade intrapleural na inspiração. corpo estranho ou broncoespasmo) pela impossibilidade de o ar penetrar na árvore respiratória. de sangue proveniente da traquéia. brônquios ou pulmões. Pode ser seca ou produtiva. hemóptico).. micoses e neoplasias em cordas vocais. relacionada a doença do refluxo gastro-esofágico. As vezes o paciente sente uma sensação de calor ou borbulhamento dentro do tórax no local onde se o origina o sangramento. nos abscessos e no infarto pulmonar. • Principais causas: TBC. após intubação traqueal. ritmo. purulento. Obstrução nasal • É sintoma conseqüente ao edema da mucosa nasal e manifestação comum em rinites. geralmente com a tosse. seguida de fechamento da glote e contração dos músculos inspiratórios. secundária a infecções (pneumonia. Hemoptise • Eliminação. bola fúngica. ICE. carcinoma brancogênico. associada a doenças pulmonares intersticiais (fibrose pulmonar. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 29 . nas cavidades tuberculosas. consistência. Tosse • Consiste em uma inspiração rápida e profunda. mas também podem ocorrer por envolvimento do nervo recorrente esquerdo em seu trajeto intratorácico. Verificar outras manifestações de alergias e história familiar de atopia. por aspiração de corpo estranho. relação com o decúbito e período em que predomina. • Avaliação semiológica: freqüência. • Causa mais freqüentes: TBC. • Pode ocorrer nas oclusões brônquicas (por tumor. também ocorre o uso de musculatura acessória supraclavicular e supraesternal.Artérias Brônquicas: geralmente de grande volume. Tiragem • É o aumento da retração dos espaços intercostais na inspiração. como acontece nas pneumonias. • Origem: . seroso. bronquite e tromboembolismo pulmonar (TEP). terminando com uma expiração forçada. na estenose mitral e nas fístulas arteriovenosas. a duração e a severidade. TBC) ou inflamações (asma). • É um mecanismo de defesa das vias aéreas.Ramos da Artéria Pulmonar: volume costuma ser menor. ocorrendo nas bronqiectasias. bronquiectasias. após abertura súbita da glote.. intensidade. Rouquidão • Mudança no timbre da voz por alteração nas cordas vocais. cor. DPOC. doenças supurativas crônicas. turgência jugular. A inspeção estática compreende a forma do tórax e a presença ou não de abaulamentos e depressões enquanto a inspeção dinâmica analisa-se o tipo respiratório. • Forma do tórax: GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 30 . linfonodos. Inspeção • Divide-se a expansão do tórax em estática e dinâmica. lordose. lesões cutâneas e cicatrizes. corresponde à bifurcação da traquéia e à parte mais alta da croça da aorta. amígdalas. • Circulação venosa colateral. Ângulo de Charpy ou costal-xifoideano. ANATOMIA • • • Ângulo de Louis ou manúbrio-esternal: ao lado há a segunda costela. o ritmo e a freqüência da respiração. mucosa nasal (secreção.Vômica • Eliminação brusca pela glote de quantidade abundante de pus ou líquido de aspecto seroso ou mucóide. • Principais causas: abscesso pulmonar. • Sistema muscular: pontos de ancoragem. cifose. halitose. desvio de septo. • Pele: coloração (cianose e palidez). está na mesma altura de T4. cornetos). • Partes ósseas: retrações. tiragem da musculatura acessória. giba. • Mãos: baqueteamento digital (tumores malignos pulmonares. • Mamas: ginecomastia e assimetrias. hidratação. cardiopatia congênita). abaulamento. EXAME FÍSICO AVALIAÇÃO INICIAL • Boca e nasofaringe: estado dos dentes. a amplitude dos movimentos respiratórios. a) Inspeção Estática • Biótipo: longelíneo. com braços cruzados com as mãos nos ombros opostos para afastar escápulas. nódulos e massas. • Pescoço: posição e mobilidade da traquéia (mover para lados e deglutir). localizadas/difusas. cianose periférica. normolíneo ou brevelíneo. • Anomalias congênitas/adquiridas. • Estado de consciência. características da voz. mediastinites supuradas. gota posterior. empiema. e região anterior com paciente em decúbito dorsal. 2. simétricas ou não. Os pulmões estendem-se 3-4 cm acima da clavícula. 3. a presença ou não de tiragem e a expansibilidade dos pulmões. hepatopatias. depressões. abscesso subfrênico e TBC. SEMIOLOGIA DO TÓRAX • Examinar a região posterior com paciente sentado. escoliose. dando a impressão que o paciente está sempre expirando. . b) Inspeção dinâmica • Freqüência respiratória: Eupnéia. infecções respiratórias de repetição). alteração que pode chegar na altura da terceira costela. a contração dos músculos intercostais aproxima as margens intercostais na inspiração. • • Verificar presença de tiragem (aumento da retração dos espaços intercostais) e batimento da asa do nariz.Piriforme: aspecto de pêra invertida. O tórax cariniforme pode ser congênito ou adquirido (raquitismo. Comum em longilíneos. Sulco de Harrison consiste em um sulco horizontal que aparece em cada lado do tórax acima da borda costal. aumentando o diâmetro ânteroposterior. A relação entre o diâmetro transverso e ântero-posterior é perto de 1:1.Cariniforme ou peito de pomba/em quilha: há o deslocamento do esterno deslocado para frente. Em asmáticos crônicos com crises desde a infância. . . Frequentemente está associado à cifose dorsal. em geral simetricamente. deslocando os ombros para frente.Plano. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 31 . Bradipnéia eTaquipnéia • Considerar: postura ortopnéia com o uso de musculatura acessória – em situações de doenças obstrutivas com hiperinsuflação pulmonar. nódulos ou outras lesões. o paciente assume a posição sentada como preferência. O normal é a protrusão do tórax e abdome na inspiração. Avaliar sincronia tóraco-abdominal ou respiração paradoxal (sinal da gangorra): traduz fadiga diafragmática.. Pode causar sopros pela compressão do coração e grandes vasos. . asma crônica. . não apresenta massas. Nas crianças o tórax tende a ser redondo e se faz elíptico com a idade. Nos adultos. decorrente da hiperinsuflação pulmonar.Normal: simétrico em volume e forma. É uma deformidade congênita e usualmente de importância apenas estética. achatado ou paralítico: redução do diâmetro ântero-posterior.Em funil ou infundibiliforme (peito escavado): caracterizado por depressão na parte inferior do esterno até o apêndice xifóide. • Avaliar o movimento das margens costais: em pacientes com hiperinsuflação e retificação do diafragma. o tórax normal apresenta relação entre os diâmetros anteroposterior e lateral (ou transverso) de 1:2 e 5:7. Ocorre pela depressão das cartilagens e costelas adjacentes ao esterno.Em tonel ou barril: envelhecimento normal ou enfisema. dando a impressão que o paciente está sempre inspirando. . GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 32 . • Alterações no ritmo respiratório: . alternando períodos de respiração profunda e hiperpnéia com apnéia. lesão cerebral diencefálica (gasping).• Sinal de Lemos Torres: abaulamento expiratório nos últimos espaços intercostais na linha axilar posterior que indica derrame pleural. Se a freqüência respiratória aumenta.Respiração de Cheyne-Stokes: respiração aumenta a diminui de forma cíclica.Respiração de Kussmaul: respiração profunda associada a acidose metabólica. • Verificar alterações observadas na inspeção. causa comum de dispnéia e vertigem. -Respiração obstrutiva: característica da DPOC.Respiração suspirada: respiração intercalada por suspiros pode ser causada por síndrome de hiperventilação. o paciente não tem tempo para expiração completa. insuficiência renal. . Palpação • Verificar áreas de dor à palpação. . A amplitude dos movimentos produz hiperventilação para tentar eliminar o excesso de CO2 no sangue. Causas: insuficiência cardíaca. O tórax hiperexpande-se aprisionando ar.Respiração atáxica ou de Biot: caracteriza-se por uma irregularidade imprevisível. e a respiração fica mais superficial e assim se mantém. Causas: depressão respiratória e lesão bulbar. em que a respiração é prolongada em virtude da maior resistência das vias aéreas. depressão respiratória medicamentosa. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 33 . pneumonia). pneumotórax. Derrame pleural (no volumoso. DPOC. . • Inicia auscultando na face posterior do tórax e após nas faces laterais e anteriores. paciente deve inspirar profundamente. fossa supraclavicular. comparando um lado com o outro.• Avaliar expansão respiratória (amplitude e simetria) com as mãos abertas do examinador sobre o tórax. • Som normal: som claro pulmonar. • Avaliar lesões superficiais: forma. • Palpação dos Gânglios: região cervical. submacicez na esplênica. consolidações pulmonares (pneumonia. fibrose). escápulas. • Observar o tempo da fase expiratória da respiração. musculatura hipertrofiada e edema diminuem a percussão.Nas condições que aumentam a densidade pulmonar (consolidação. • Comparar um lado com o outro. .Timpanismo normal: espaço de Traube (região de projeção do fundo do estômago). há macicez pétrea). obstrução brônquica. volume e consistência. . . Percussão • Comparar um lado com o outro sempre. fibrose pleural. neoplasias. • Paciente despido • Dedo deve ser colocado nos espaços intercostais • Situações como obesidade. região axilar. • Avaliar o frêmito toracovocal: paciente deve repetir o número 33. infarto pulmonar. . Difuso no enfisema e mais localizado no pneumotórax.Timpanismo anormal (hiperressonante): indica aprisionamento de ar pleural ou intrapulmonar. cardíaca.Redução ou desaparecimento do frêmito se relaciona a anormalidade que impeça a transmissão das ondas sonoras originadas na laringe (derrame pleural. tumor infiltrante na pleura. a transmissão do frêmito é aumentada.Áreas de macicez normal: hepática. . parede torácica muito espessada).Macicez anormal (hiporresonante): ocorre qdo líquido ou sólido substituem o ar pulmonar ou ocupam o espaço pleural. Ausculta • Paciente deve respirar fundo com a boca aberta. com pausa entre elas. Podem ser contínuos ou descontínuos 1) Contínuos: . b) Pleural 1) Atrito pleural: produzido pelo atrito das pleuras inflamadas. SONS PULMONARES Sons Normais • Som tubular (traqueal. São agudos. bronquite. • Som vesicular (murmúrio vesicular): nos campos pulmonares periféricos. Mais na expiração. • Divididos em Pulmonares epleurais.Broncofonia (transmissão mais alta e clara do som). timbre rude e intensidade maior na expiração. com acúmulo de secreção. inp 3x maior que exp. . Encontrado no pneumotórax e nas grandes cavernas.Egofonia (alteração anasalada do som.insuficiência cardíaca. em pctes com bronquite aguda e DPOC.Roncos: sons graves provenientes de brônquios maiores. Auscultado na ins e expiração.Crepitantes finos ou secos: indicam reexpansão de centenas de alvéolos colapsados na expiração anterior. . Auscultados na inspiração e expiração. como fibrose. • Som broncovesicular (broncoalveolar): sobre 1º e 2º EI anterior e espaço interescapular D posterior. São graves. indica que não são causados por secreção. Principalmente no final da inspiração (teleinspiratórias). de “i” para “ei”) . situada entre a condensação e a parede torácica.Crepitantes bolhosos. a) Pulmonares ou estertores: são os ruídos mais encontrados na . Reflete fluxo turbulento. grossos ou úmidos: produzido quando ar passa pelas secreções nas vias aéreas mais calibrosas (traquéia e brônquios).Sibilos: provocados pelo fluxo rápido de ar por brônquios estreitados por broncoespasmo e hipersecreção. grave. Duração exp=insp.4.Pectorilóquia afônica (sons sussurrados e baixos ouvidos mais altos e claros): GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 34 . confinado a área da parede torácica. Sopro Cavitário: sopro de tonalidade baixa. • • • • Sopro Tubário: Ocorre quando há plena consolidação pulmonar e se ausculta a respiração brônquica em área que deveria apresentar murmúrio vesicular. pneumonia. . com alta amplitude e longa duração. Ex: asma. Existe uma interposição de uma cavidade contendo ar e formando uma caixa de ressonância. e média intensidade. sem pausa entre elas. 2) Descontínuos: . Sopro Anfórico: sopro com timbre metálico.Som áspero. Ex: bronquite. DPOC. São agudos. Mais na inspiração. Deve haver comunicação com brônquio. e intensidade suave. sem pausa entre elas. Grande cavidade. Duração exp>insp. e alta intensidade. brônquico ou traqueobrônquico): na traquéia e projeção dos brônquios centrais. com baixa amplitude e curta duração. Voz: . Sugestivos de doença no parênquima pulmonar. Sons Anormais • Se desaparecem após a tosse. Mimetizadas esfregando os dedos numa mecha de cabelo ou abrindo velcro. Referem-se ao aumento da transmissão do som por locais de densidade aumentada por acúmulo alveolar de secreção (consolidação) ou tumor. PRINCIPAIS SÍNDROMES ABSCESSO PULMONAR • Infecção no parênquima com necrose. emagrecimento. sensação de aperto no peito. ASMA • Hiper-reatividade da traquéia e brônquios a vários estímulos. • Quadro clínico: mal estar. • Manifestações sistêmicas: astenia. perda de peso. em geral causado por bactérias. macicez. pneumonias repetição. CARCINOMA BRÔNQUICO • Manifestações pela localização: tosse. às x estertores Pode ter atrito pleural - 5. • Manifestações pela extensão direta da neoplasma: . miose. aumento da expiração. roncos. enolftalmia (olho para dentro) acomete o S cervical) + invasão do plexo braquial (segurando braço) + destruição arcos costais. tosse produtiva com escarro fétido e purulento. às x sibilos Crepitações no fim da insp Roncos. dor. presença de estertores. aumento do tempo expiratório. • Quadro clínico: tosse com escarro purulento e fétido. • Quadro clínico: dispnéia. taquicardia. sibilos. anorexia. DOENÇAS INSPEÇÃO DINÂMICA FRÊMITO PERCUSSÃO MURMÚRIO VESICULAR ICE (inicial) Normal/↓ Normal Claro Normal CONSOLIDAÇÃO PULMONAR ↓ ↑ Maciço Sopro tubário BRONQUITE CRÔNICA Normal Normal Claro Normal/↑ ATELECTASIA ↓ Ausente Maciço ↓/ausente ↓ Timpânico Abafado ↓ ↓ Timpânico ↓ ↓ ↓/ausente Maciço ↓/ausente ↓ ↓/ausente Timpânico ↓/ausente ASMA ENFISEMA DERRAME PLEURAL PNEUMOTÓRAX SONS ADVENTÍCIOS Crepitantes nas bases (no fim da insp). sibilos. dispnéia. infecções respiratórias recorrentes. tiragem. perda de peso. manifestada por estreitamento difuso das vias aéreas. febre. tosse. BRONQUIECTASIAS • Dilatação anormal e permanente dos brônquios. redução do murmúrio vesicular. crepitantes bolhosos Sibilos.Para parede torácica: Tumor de Pancost (no ápice pulmonar) = síndrome Claude-Bernard-Harner (ptose palpebral. febre. anorexia. escarro hemático. por causas infecciosas ou não. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 de de → de 35 . taquipnéia. DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) • Enfisema e/ou bronquite crônica obstrutiva. exsudato. também conhecido por bacilo de Koch. se desprende e vai pela circulação até o pulmão. que está fixo numa veia do corpo. podendo causar sintomas. emagrecimento. • Quadro clínico: dispnéia. destruindo a elasticidade de suas paredes (dificulta expiração). tosse seca.Para mediastino: disfonia (invasão do recorrente). dispnéia.. dor pleurítica. DERRAME PLEURAL • Acúmulo anormal de fluido no espaço pleural (transudato. hemotórax). Às vezes. anorexia. febre intermitente (vespertina). • Quadro clínico: dor torácica. dor pleurítica súbita. empiema. dor pleurítica. tosse. TUBERCULOSE • Infecção causada por um microorganismo chamado Mycobacterium tuberculosis. A área do pulmão suprida por esta artéria poderá sofrer alterações com repercussões no organismo da pessoa. arritmias (invasão do coração). onde fica obstruindo a passagem de sangue por uma artéria.. síndrome da VCS ( invasão da VCS com congestão jugular). PNEUMOTÓRAX • Acúmulo de ar no espaço pleural. • Quadro clínico: dispnéia súbita. astenia. sudorese noturna. • No Enfisema é aumento anormal e permanente dos alvéolos. • Na Bronquite crônica ocorre secreção excessiva de muco pelos brônquios. princ.. tosse produtiva ou seca. acometendo mais de uma artéria. PNEUMONIAS • Inflamação das vias aéreas terminais. EMBOLIA PULMONAR • Ocorre quando um coágulo (trombo). espaços alveolares e interstício. espontâneo (1º ou 2º a doença pulmonar) ou traumático (penetrante ou não). a pneumonia precisa ser intensa. Para dar dispnéia. dispnéia (invasão do frênico ou traquéia). • Quadro clínico: tosse seca ou produtiva. com tosse produtiva por 3 meses ou + por pelo menos 2 anos. • Quadro clínico: febre aguda. mais de um trombo pode se deslocar. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 36 . hemoptise. chiado no peito. taquipnéia. sendo tabagismo o fator principal. por vírus e bactérias. avançada. Cólica Biliar • Dor de forte intensidade no quadrante superior direito do abdome. com eventual irradiação para regiões lombar e escapular direita e epigástrio. às vezes com sensação de evacuação incompleta ou da dificuldade para evacuar. dieta inadequada em fibras. • Significado Clínico: é um achado precoce nas situações onde ocorre elevação da bilirrubina sérica conjugada (direta). alteração da motilidade intestinal (intestino irritável). geralmente por litíase. Dor contínua. estímulo secretório produzindo secreção de água e eletrólitos ao lúmen.SEMIOLOGIA DIGESTIVA 1. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 37 . drogas. Diarréia • Aumento do número de evacuações com diminuição da consistência das fezes. SINAIS E SINTOMAS Aftas • Erosões ou úlceras dolorosas da cavidade oral. doenças orificiais anais (abscessos perianais. • Significado Clínico: na maioria das vezes é um distúrbio funcional do cólon. relutância em comer em função da antecipação de um desconforto. Shigella. neoplasias. Outras causas: lesões estenosantes colônicas malignas ou benignas. Constipação • Redução da freqüência das evacuações ou aumento da consistência das fezes. não atendimento ao reflexo evacuatório (ex: aversão a sanitários estranhos aos domiciliares). hemorróidas trombosadas). • Intolerância a alimentos. constante. Colúria • Coloração escura da urina pela presença de bilirrubina direta excretada pelos rins. Disenteria • Evacuação diarréica de material piomucosanguinolento. • Obstipação é uma constipação completa. ou obstrução por estenose. gravidez. Longa duração pode ser por retocolite ulcerativa. sem eliminação de fezes ou gases. mas sem dor. Eschericha. de duração variável. como por tumor de cabeça de pâncreas. • Geralmente inofensivas e não relacionadas a patologias do sistema digestório. Anorexia • Perda ou ausência de apetite. • Quadros agudo + dor abdominal + febre = colite por Salmonella. • Significado Clínico: obstrução do canal cístico ou colédoco. Estão mais relacionadas a hipersensibilidade e a infecções virais. Significado Clínico: Presença de substâncias osmoticamente ativas no lúmen intestinal (pela ingestão ou digestão inadequada esta decorrente de quadros má-absortivos). perfurativo (úlcera péptica). sintomas associados. respiratórias (pneumonia. ritmo. cáustica. fatores associados. local. • Significado Clínico: distúrbios motores (disfagia não progressiva e difusa.Dor referida: percebida em locais mias distantes. localização mais exata sobre a estrutura comprometida. obstrutivo. evidenciada na contração. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 38 . há dor visceral. órgãos ginecológicos). Enterorragia • Eliminação de sangue vivo pelo ânus. pois a dor piora com movimentos e com tosse. Dores originadas no tórax. bem localizada. agudos (abdome agudo) ou crônicos. tb pode doer pelo estiramento de suas cápsulas. A dor não piora com os movimentos. ureteres. metabólicas (uremia. Muitas vezes parece uma irradiação. repercussão no estado geral. • Categorias da dor abdominal: . desencadeantes. . diverticulite. disseminação da dor a partir do seu pinto de origem. pacreatite. • Significado Clínico: congênita.Abdome agudo: inflamatório (apendicite. Os pctes preferem ficar quietos. digestório como de alterações patológicas ou funcionais de outros sistemas.Patologias não digestivas: cardiológicas (infarto miocárdio. intoxicações. duração.Parietal: origina-se no peritônio parietal e é causada por inflamação. difusa. • Significado clínico: . surge dor parietal. patologia pleural). como por espasmo) ou obstrutivos (disfagia progressiva e localizada. É bem localizada.Diástase dos Retos Abdominais • Separação desses músculos. contraemse com um a força pouco usual e são distendidos ou estirados. cetoacidose diabética). isquemia). mal localizada. periodicidade.Patologias digestivas: epigástricas (esôfago distal. isquêmico. como fígado. Dor surda e constante. sintomas diurnos e noturnos. inervados pelos mesmos níveis espinhais que os da estrutura acometida. • Pesquisar: tipo. Disfagia • Sensação de dificuldade de passagem do alimento da boca ao estômago. hemorrágico (ferimentos. causadores de patologias ou distúrbios funcionais originados tanto de vísceras do sist. estômago. como por estenoses benignas → péptica.Visceral: ocorre quando órgãos ocos. bexiga. . hematológicas (anemia falciforme). apêndice) e hipogástricas (cólon. Ex: dor de origem duodenal ou pancreática pode ser referida para as costas. coluna ou pelve tb podem ser referidas no abdome. intestino irritável) ou orgânica (neoplasia. periumbilicais (intestino delgado. Ex: na apendicite. Órgãos sólidos. gravidez. . . colangite). como intestino e árvore biliar. infecções (zoster). fatores de melhora e piora. . intensidade. ruptura vísceras e aneurismas). pâncreas. e malignas → carcinoma) do esôfago Dor Abdominal • Definição: todos os quadros abdominais dolorosos. mas qdo a inflamação atinge o peritônio.Quadro crônico: origem funcional (dispepsia. neurológicas (lesões medulares). cronologia. patologia péptica. Não confundir com hérnia. duodeno. perda do tônus. via biliar e fígado). distensão abdominal. É de difícil localização. fratura). pericardite). ortopédicas (contusão. • • Hematoquezia é a evacuação de sangue misturado às fezes. Significado Clínico: hemorragia digestiva geralmente de origem colônica. Sangramentos altos (acima do ângulo de Treitz) de grande volume com trãnsito intestinal acelerado e, geralmente, com graves repercussões hemodinâmicas. Causas: lesões neoplásicas benignas (pólipos), carcinomas, divertículo, hemorróidas, fissuras. Eructação • Eliminação de ar pela boca, “arroto”. • Normal após refeições. Patológica: estresse emocional, desconfortos abdominais e torácicos, doenças funcionais digestivas. Esteatorréia • Fezes gordurosas que flutuam • Significado Clínico: má absorção de gorduras, podendo sugerir colestase. Estufamento Abdominal • Sensação de aumento de pressão intra-abdominal, acompanhada ou não de dor abdominal. • Significado Clínico: obstrução intestinal, distúrbio funcional digestivo, como intestino irritável. Flatulência • Aumento da eliminação de gases pelo ânus. • Associado frequentemente a dieta rica em fibras vegetais ou a distúrbio funcional digestivo. Halitose • Odor desagradável que emana da boca. • Patologias otorrinolaringológicas (amigdalite, faringite, sinusite) e da cavidade oral (doença periodontal, língua saburrosa). Raro por causas digestivas (neoplasia alta, refluxo gastroesofágico, ruminação). Considerar causas infecciosas respiratórias baixas (abscesso pulmonar). Hematêmese • Vômito com sangue. • É a manifestação de sangramento digestivo alto (acima do ângulo Treitz). Causas mais comuns são: a úlcera péptica hemorrágica e varizes esofágicas. Também pode ser devido a gastrites erosivas; Síndrome de Mallory-Weiss (laceração esofágica por esforço de vômitos); esofagites severas; tumores do trato digestório superior. Hipocolia • Coloração esbranquiçada (descorada) das fezes, com aspecto de massa de vidraceiro, decorrente da diminuição de pigmentos biliares de origem desconhecida no conteúdo fecal. • Significado Clínico: é a tradução da redução dos pigmentos biliares fecais, por obstrução do fluxo da bile ao intestino, devido à colestase hepatocelular (intrahepática, como hepatite, cirrose) ou obstrutiva (extra-hepática, como neoplasia de pâncreas, coledocolitíase). GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 39 Icterícia • Coloração amarelada da esclerótica, conjuntiva e pele, por depósito de bilirrubina. • Significado Clínico: aumento sérico de bilirrubina direta (coledocolitíase, neoplasia pâncreas; acompanhada de colúria e acolia) ou indireta (hemólise, síndrome Gilbert → defeito na conjugação; não acompanhada de colúria a acolia). Incontinência Fecal • Eliminação involuntária de fezes pelo ânus. • Significado Clínico: distúrbios psicogênicos ou funcionais, presença de fecaloma, doenças neurológicas, lesão traumática dos esfíncteres anais (pós-cirúrgica, pósparto), diarréia, carcinomas anais e retais, diabete. Melena • Eliminação anal de sangue digerido. Fezes pretas, brilhantes e fétidas. • Significado Clínico: geralmente sangramento alto, com mesmas causas da hematêmese. Náusea • Enjôo que pode ou não preceder vômitos. • Estimulação menos intensa das vias neurais do vômito. Causas: estimulação labiríntica, alterações neurológicas, dor visceral, reações a medicamentos, gravidez, infecções gastrintestinais ou sistêmicas, obstrução do TGI, repugnância por alimentos, odores. Odinofagia • Dor associada à deglutição. • Infecções na orofaringe e esôfago (Candida, CMV, herpes), esofagite, câncer. Pirose • Sensação de queimação ascendente retroesternal. • Doença do refluxo gastroesofágico, esofagite. Proctalgia • Dor na região anal. • Distúrbio funcional da musculatura da continência. Regurgitação • Retorno involuntário, sem esforço e sem náusea, de conteúdo alimentar deglutido. • Significado Clínico: regurgitação ácida no refluxo ou acalasia. Sinal de Blumerg • Dor na região do quadrante inferior direito a descompressão súbita. • Sugere irritação peritoneal, secundária a apendicite aguda. Sinal de Murphy • Dor com parada brusca da inspiração enquanto se coloca a mão direita sobre o gradil costal direita no ponto da borda lateral do músculo reto abdominal ou enquanto se palpa a borda inferior do fígado. • Significado Clínico: Colestite aguda. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 40 Sinal de Rovsing • Dor no quadrante inferior direito durante a descompressão exercida sobre o quadrante inferior esquerdo. • Sugere irritação peritoneal na apendicite aguda. Sinal do Psoas • Paciente em decúbito lateral esquerdo, ao fletir a coxa direita até o quadril, refere dor no quadrante inferior direito. • Indica inflamação intra-abdominal adjacente ao músc. psoas, freqüentemente na apendicite aguda. Sinal do Obturador • Paciente em decúbito dorsal, com coxa direita e joelho fletidos, rotando interna e externamente o membro inferior, havendo dor hipogástrica. • Indica inflamação adjacente ao músc. obturador interno, freqüentemente na apendicite aguda. Tríade de Charcot • Cólica biliar, febre e icterícia. • Geralmente significa colangite bacteriana secundária a coledocolitíase. Menos freqüente obstrução biliar por doenças malignas ou benignas podem provocar esse quadro. Vômito • Ejeção forçada do conteúdo do trato digestório superior, pela boca. • Causado pelos mesmos estímulos da náusea. Pode provocar pneumonia aspirativa, sangramento por laceração esofágica, desidratação, desnutrição, desequilíbrio ácidobásico. O vômito fecalóide representa obstrução intestinal baixa, geralmente com dor e distensão abdominal. O vômito de estase é o que vomita na manhã o que comeu à noite, ou vice-versa. Tenesmo • Dor espasmódica referida no períneo após evacuação diarréica ou evacuação de sangue. • Significado Clínico: proctite, retite, retocolite ulcerativa, neoplasia retal. 2. ANATOMIA Quadrantes: Regiões: Hipocôndrio Direito Flaco Direito Fossa Ilíaca Direita GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 Hipocôndrio Esquer. Flaco Esquer. Fossa Ilíaca Esquer. 41 • Limites do Abdômen Externamente: . . . Internamente: .Superior: diafragma . Examinar por último as regiões dolorosas ou hipersensíveis. Observar erupções. escavado. abaulado. nos pacientes com ascite hérnias.Superior: apêndice xifóide e arcada costal até coluna vertebral. Inspeção • Observar simetria e forma do abdômen.Inferior: parte superior da bacia 3. EXAME FÍSICO • • • • Paciente não deve estar com a bexiga cheia. .Alterada é evertida. cristas ilíacas. grávidas.Normal é ser invertida. batráquio.Normal: plano. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 42 .Alterado: globoso. crista pubiana e pregas inguinais. lesões e palpar massas. avental. Estrias: nacaradas são atróficas (ruptura do colágeno). gravídioco TUMOR HÉRNIA INGUINAL LÍQUIDO ASCÍTICO • • • Observara a cicatriz umbilical. Paciente em decúbito dorsal.Inferior: base do sacro. Examinar pelo lado direito do paciente. com braços ao lado do corpo. . . purpúricas indicam Síndrome de Cushing. Ausculta de um único ponto é suficiente. obstrução da veia cava superior (ocorre fluxo caudal nos quadrantes superiores do abdome). hipertróficas (quelóide). . Ex: cabeça de medusa. trombose mesentérica. Ausência de ruídos é definida entre 2 – 5 minutos. Buscar ondas peristálticas: visível em pessoas muito magras ou aumento das ondas na obstrução intestinal (principalmente se a parede abdominal estiver rígida). GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 43 . que será cranial nos quadrantes inferiores do abdome). principalmente em gestantes gestantes. em geral ouvidos com intervalos de 5 – 10 segundos.• • • • • Avaliar lesões e hiperpigmentações da linha alba.Ruídos Hidroaéreos (RHA): decorrem dos movimentos peristálticos. Intervalos maiores não significam doença. O aumento ocorre na diarréia e no início dos casos de obstrução intestinal. Observara pulsações: pulsação aórtica normal freqüentemente é visível no epigástrio. pós-operatório abdominal. obstrução avançada. fazendo o sangue desviar para a circulação colateral previamente existente. obstrução da veia porta (ocorre fluxo no sentido centrífugo em relação ao umbigo). Avaliar a presença de cicatrizes: cirúrgicas.Causas: obstrução da veia cava inferior (ocorre inversão do fluxo. e tem como causas íleo paralítico por peritonite. Ausculta • Recomenda-se executar a ausculta antes da palpação para evitar aumento involuntário do peristaltismo. pois os ruídos intestinais são amplamente transmitidos pelo abdome. • Podemos ouvir: . Veias dilatadas/ingurgitadas: indica dificuldade ou impedimento do fluxo venoso através de troncos venosos principais por obstáculos. Podem ser inaudíveis no pneumoperitônio. baço. pâncreas. caracteriza pneumoperitônio. . e são audíveis sem estetoscópio. que ficará fixada no abdome. estenosada ou tortuosa.Atritos: deve ser pesquisado sobre o fígado e baço e sua presença indica sempre uma anormalidade como: carcinomas. • Percutir com o dedo médio de uma mão sobre a falange média do 3º dedo da outra mão. . • Sons da percussão do abdômen: . após promover um movimento com a mão espalmada. vísceras sólidas aumentadas. tendo como limites: gradeado costal. espaço de Traube ocupado (espaço semilunar do sexto ao décimo primeiro espaços intercostais.Sopros: originam-se da passagem turbulenta de sangue por uma artéria dilatada. a identificar massas sólidas ou preenchidas por líquido.Borborigmos: sons originados dos movimentos peristálticos. ascite (macicez de declive). . hepatimetria Sinal de Jobert: A presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular direita onde normalmente se encontra macicez hepática. meteorismo. Pontos de projeção e ausculta das grandes artérias abdominais Percussão • Ajuda a avaliar a intensidade e a distribuição de gases no abdome. abscesso e hepatite sifilítica. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 44 . O quadro de dor abdominal associado à distensão. e a estimar dimensões hepáticas e esplênicas. pneumoperitônio). . adinâmico. vísceras ocas repletas de líquido.Maciço: (sólido) som de órgão maciço: zona hepática (lactentes).Timpânico: (ar) ocorre na distensão abdominal gasosa ou funcional (íleo.Sinal do vasculejo: ausculta do deslocamento do líquido de estase no estômago. aos borborigmos e à cirurgia abdominal prévia são indicadores de obstrução do intestino delgado (Síndrome de Koenig).. Indica gastroparesia grave ou obstrução pilórica. cólon. rim e estômago). superficial e depois profundamente. enquanto o examinador faz um piparote em um flanco e apóia as polpas digitais no outro flanco. Acrescenta-se para confirmar o diagnóstico de ascite o Sinal de Piparote que consiste no teste da onda líquida: com o auxilio da mão do paciente ele comprime a linha média do abdome. Ao mudarmos para a posição de decúbito lateral. que indica irritação peritoneal. havendo uma inversão entre os locais maciço e timpânico (macicez móvel). neoplásicas (carcinoma de cólon) ou obstrutivas (alça intestinal dilatada).Profunda: delimitar massas abdominais. o local de macicez prévio torna-se timpânico. . até o abdome em tábua) ou localizada sobre uma víscera inflamada. SINALDE PIPAROTE PESQUISA DE MACICEZ MÓVEL Palpação • Palpar os 4 quadrantes. Útil na detencção de rigidez abdominal involuntária.Ceco e parte do cólon ascendente constituem um tubo mais mole e amplo situado no quadrante inferior direito. . vasculares (aneurisma aorta). Com isso. . que podem ser fisiológicas (útero gravídico).Cólons transverso e descendente também podem ser palpáveis. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 45 .Cólon Sigmóide é palpado com freqüência e tem formato de tubo estreito e firme. onde pode ser palpada sua borda inferior. sendo percebida pelas polpas digitais apoiadas no abdome.Superficial: identificar hipersensibilidade abdominal. inflamatórias (diverticulite). .Fígado avança até um pouco abaixo do rebordo costal D. que pode ser generalizada (graus variados. situado no QIE. . uma onda líquida se desloca. • Palpação de estruturas: .Na pesquisa de ascite encontramos macicez nos flancos quando percutimos o paciente em decúbito dorsal. resistência muscular e alguns órgãos ou massas superficiais (como hérnias) ou profundas grandes. Sentir a borda inferior do fígado quando ela descer de encontro à ponta dos dedos do examinador. A técnica da mão em garra também é usada. flexuras do cólon. Pedir ao paciente que inspire fundo. . em uma região de timpanismo. onde haverá macicez. .. Fígado é palpado cerca de 3 cm abaixo do rebordo costal direito na linha hemiclavicular com a inspiração.Aorta abdominal palpável na região superior do abdome e artérias ilíacas nos quadrantes inferiores. Nos casos de vesícula hidrópica e tumor de cabeça de pâncreas. baço. Em seguida. a hepatimetria (normal. pétrea). hepatomegalia) e a consistência (elástica. começa-se percutindo de baixo para cima. e colocar mão direita ao lado do reto abdominal com as pontas dos dedos bem abaixo da borda inferior da macicez hepática e exercer compressão suave para dentro e para cima. • Órgãos que só são palpados em condições patológicas: bexiga (desde que vazia). identifica-se a borda superior da macicez hepática na linha hemiclavicular. vesícula biliar. irregular). O enfisema pode dar falsa impressão de hepatomegalia por rebaixamento do diafragma. com uma superfície lisa. Palpação do Fígado • A maior parte fica protegida pela caixa torácica. a superfície (lisa. . • Avalia-se o bordo (fino. Técnica de Lemos-Torres GUILHERME DAMIANI Técnica de Mathieu (Garra) ATM 2013/1 46 .Duodeno e pâncreas localizam-se profundamente na região superior do abdome e normalmente não são palpáveis. mas não é palpável em condições normais. Fígado duro ou pétrio. Mede-se a distância entre esses 2 pontos. bem delimitada e regular. sendo colocadas as 2 mãos na posição. com borda romba ou arredondada e de contorno irregular sugere anormalidade hepática. • Palpação: colocar a mão esquerda na região latero-posterior do paciente para fixar o gradil costal. O fígado normal tem borda mole. intestino delgado. apêndice cecal. a sensibilidade (nãodoloroso. bem como a totalidade do baço normal. • Percussão: para medir o diâmetro vertical da macicez hepática na linha hemiclavicular direita. endurecida. indo do som atimpânico do pulmão à macicez hepática nos espaços intercostais. poderá ser palpável junto ao bordo hepático (Sinal de Courvoisier – vesícula palpável e ictérica).Abaixo do gradil costal e inacessível a palpação situam-se: grande parte do fígado e estômago. identificando a borda inferior do fígado. rombo).Vesícula biliar localiza-se abaixo do fígado. • Hepatimetria: normal está entre 6 – 14 cm na linha hemiclavicular direita e 4-8cm na linha média esternal. doloroso). bile (principalmente como complicação da retirada cirúrgica da vesícula biliar). A percussão sugere esplenomegalia. pressionando na direção do baço. Mas. • Palpação: com a mão esquerda. O aumento bilateral sugere doença policística. como linfa (no caso da ascite quilosa. apesar de não poder detectar grandes baços que não ultrapassem o rebordo costal. com o membro inferior direito estendido. Solicitar inspiração profunda. para dentro da caixa torácica. passando a ser palpável abaixo do rebordo costal esquerdo. Repete-se em decúbito lateral direito. O aumento desse órgão é causado por hidronefrose. porém pode ocorrer também no abscesso renal. Na inspiração procura-se sentir o pólo inferior do rim. que o baço no mínimo. Palpação dos Rins • Rim normal é raramente palpável. esquistossomose. membro inferior esquerdo flexionado e braço esquerdo sobre a cabeça (posição de Schuster). PRINCIPAIS SÍNDROMES ASCITE • Definição: (também conhecida como "barriga d´água" ou hidroperitônio) é o nome dado ao acúmulo de líquido no interior do abdome. no contexto de doença do fígado com hipertensão portal (cirrose. dobre de tamanho. mas a palpação confirma. o faz no sentido anterior. tumor ou cisto. causada por obstrução das vias linfáticas). com uma das mão transversalmente na região lombar (com a finalidade de proteger o rim para frente) e outra apoiada ao nível do flanco no sentido longitudinal. a ascite é o estravazamento do plasma sanguíneo para o interior da cavidade GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 47 . suco pancreático (na pancreatite aguda com fístula). inferior e medial. é precido. Para que seja palpável. Esse líquido pode ter diversas composições. • Palpação: técnica bimanual. durante uma crise de cólica renal ou por uma causa musculoesquelética. surgindo macicez onde havia timpanismo. urina (no caso de perfuração das vias urinárias) e outras. comprimir para frente a região inferior da caixa torácica esquerda e mão direita abaixo do rebordo costal esquerdo. Síndrome de Budd-Chiari e outras). • A Punho Percussão Lombar (PPL) positiva ocorre principalmente na pielonefrite. 4.Palpação do Baço • Quando aumenta de tamanho. • A dor começa no umbigo e desloca-se para o quadrante inferior direito. Durante uma refeição. É a causa mais freqüente de dor abdominal aguda sendo tratada cirurgicamente como emergência. principalmente devido à peritonite e choque quando o apêndice inflamado se rompe. mas ao ficar em decúbito lateral. por descompressão rápida do peritônio. Ainda que casos moderados de apendicite possam se resolver sem tratamento.> 3g% proteínas exudato (neoplasia e tuberculose). rigidez muscular.abdominal. Sob circunstâncias normais. . . • A apendicite é causada. indicando irritação peritoneal secundária à apendicite. a vesícula biliar armazena temporariamente a bile. Paciente apresenta defesa voluntária. enquanto outro faz um piparote em um flanco e apóia as polpas digitais no outro flanco. principalmente através do peritônio. muitos requerem a remoção do apêndice inflamado através da laparotomia ou laparoscopia. o som do flanco elevado torna-se timpânico.Teste da onda líquida (Sinal do Piparote): um auxiliador comprime a linha média do abdome do paciente. o líquido se distribui pela periferia do abdome (macicez) enquanto o intestino com ar flutua na parte superior (timpanismo). a bile passa da vesícula biliar para os canais chamados de ducto cístico e de ducto biliar comum (colédoco) para o intestino delgado. APENDICITE • Apendicite é uma condição caracterizada pela inflamação do apêndice.Macicez móvel: há macicez nos flancos com o paciente em decúbito dorsal. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 48 . uma onda líquida se desloca. . • Líquido da ascite: . pois o líquido desce. Caso não haja tratamento a mortalidade é alta. Com isso. • Diagnóstico através do exame físico: . Dor à descompressão = rechaço. COLECISTITE AGUDA • A colecistite é uma inflamação da vesícula biliar. • Sinal de Blumberg: dor na região hipersensível no quadrante inferior direito à descompressão súbita. provocado por uma somatória de fatores.< 3g% proteínas transudato (cirrose e IC). • Sinal de Rovsing: dor no quadrante inferior direito durante descompressão exercida sobre o quadrante inferior esquerdo. habitualmente. sendo percebida pelas polpas digitais apoiadas no abdome.Com o paciente em decúbito dorsal. As enzimas misturam-se com a comida parcialmente digerida no estômago e ajuda a digerir as gorduras. por um pequeno bloco de fezes endurecidas (fecalito) que obstrui o apêndice. Percutir do centro à periferia. Indica irritação peritoneal na apendicite. os efeitos dos múltiplos episódios de inflamação.• • • Esta doença se desenvolve quando uma pessoa tem cálculos biliares. Colecistite crônica. é dita estrangulada e pode gangrenar rapidamente.Inflamação de estruturas do sist. pedras resultantes do depósito de substâncias químicas (colesterol ou sais contidos na bile) que se formam dentro da vesícula. • Podem ser umbilicais (gordura pré-peritoneal. este processo pode fazer com que a vesícula encolha e possa perder sua capacidade de armazenar e liberar a bile. diverticulite. genital feminino (salpingite. . podem estar associada a febre. sendo protrusão da gordura pré-peritoneal ou do próprio peritônio). enterorragia. endometriose. epigástricas (na linha alba. .Oclusão (hérnias encarceradas. digestório (apendicite. omento. ileíte) ou do sist. chamamos de colecistite crônica. pancreatite. Tanto as substâncias químicas da bile retidas na vesícula como uma infecção bacteriana na bile podem conduzir à inflamação da parede da vesícula biliar – chamada colecistite.Cólica renal e pielonefrite aguda. Se um cálculo biliar desprender da vesícula e bloquear o ducto cístico.Perfuração de víscera oca (úlcera péptica perfurada.Ruptura de aneurisma de aorta. a hérnia é dita redutível. vômito. . . . é dita irredutível ou encarcerada. perfuração do intestino delgado). com ou sem infecção associada. se crises leves e repetidas de colecistite aguda acontecerem. cessação da eliminação de gases pelo ânus e sintomas urinários. HÉRNIAS ABDOMINAIS • Resultam da protrusão de uma estrutura através de um ponto de solução de continuidade da parede abdominal. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 49 . é chamada de colecistite aguda. distensão abdominal. com menos de 24 horas de duração. Os cálculos biliares causam dor periódica através da obstrução intermitente sem qualquer infecção. • Pode ser apresentação clínica de: . colecistite. e isto é tipicamente chamado de cólica biliar. . – Trauma abdominal com penetração (arma branca ou de fogo) ou por desaceleração abrupta. irritação e lesão da vesícula levam a um espessamento de suas paredes pelo processo cicatricial. Porém.Isquemia (trombose ou embolia mesentérica. Uma crise súbita de bloqueio da bile. náusea.Quando o aporte sanguíneo é interrompido. alças intestinais raramente). a bile fica represada na vesícula. do contrário. Finalmente. incisionais (relação com infecção da ferida cirúrgica e obesidade). vasculites). gravidez ectópica rota).Quando o conteúdo do saco herniário pode ser facilmente recolocado em seu lugar. Sinal de Murphy: dor com parada brusca da inspiração enquanto se colocam os dedos da mão direita em garra sobre o rebordo costal direito no ponto da borda lateral do reto abdominal ou quando se palpa a borda inferior do fígado. neoplasias). ABDOME AGUDO • Definição: dor abdominal intensa. . aderências. Este bloqueio pode ter como causa a presença de cálculo renal. . SÍNDROME ICTÉRICA • Icterícia é uma coloração amarelada de pele e mucosas devida a uma acumulação de bilirrubina no organismo. • Exames laboratoriais: . câncer.Hemolítica ocorre devido a danos nas hemácias. distúrbios intestinais. • Crônica: evidente ou oculta. sangramento. .SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL • Definição: presença de dor abdominal de localização inespecífica acompanhada de alterações do hábito intestinal – diarréia. Síndrome de Mallory-Weiss (rompimento da mucosa esôfago-gástrica). A presença de febre. varizes de esôfago. O diagnóstico é feito com base nos sintomas apresentados pelo paciente. câncer. • Quatro tipos: .bilirrubina e aminotransferase lesões dos hepatócitos. • Crônica: hemorragia pode ser evidente ou oculta (anemia ferropriva) • Causas: úlceras pépticas.Hiperbilirrubinemia (icterícia dos recém-nascidos) apresenta uma falha temporária na síntese da enzima responsável pelo metabolismo da bílie. Paciente apresenta prurido e descoloração das fezes. anemia. . • Causas: divertículos. surge após uma obstrução mecânica dos condutos que transportam pigmentos do fígado ao intestino.Hepatocelular é causada quando os hepatocitos sofrem danos por vírus (como no caso da hepatite) ou pela ingestão excessiva de bebida alcoólica. perda de peso. b) Hemorragia Digestiva BAIXA (HDB) abaixo do ângulo de Treitz • Aguda: hematocrezia ou enterorragia. Para que se possa firmar o diagnóstico não deve haver alterações ao exame clínico ou em exames laboratoriais.gama GT e fosfatase alcalina canalículos obstruídos. • Significado Clínico: distúrbio funcional do sistema digestório. constipação ou alternância entre esses dois sinais – e frequentemente de estufamento ou distensão abdominal. • Sinal de Courvoisier: vesícula palpável principal causa é o tumor de cabeça de pâncreas que obstrui o canal colédoco aprisionando a bilie dentro da vesícula biliar. outras causas: hepatite viral e cálculo biliar. SÍNDROMES HEMORRÁGICAS a) Hemorragia Digestiva ALTA (HDA) até o ângulo de Treitz no Duodeno. gastrite hemorrágica. . hemorróidas. sintomas durante a noite e diarréia de grande volume e freqüência não são características da Síndrome do Intestino Irritável e devem desencadear a investigação de outra causa. que podem ter como causa anticorpos formados em decorrência de transfusão de sangue.Obstrutiva. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 50 . tumor ou processo inflamatório. • Aguda: hematêmese (sangue bordo) e melena (fezes pretas). Anúria total quando não há diurese. • Estrangúria: emissão lenta e dolorosa da urinam através de gotas. doenças inflamatórias baixas. • Incontinência urinária: perda involuntária de urina. A principal causa é IRA ou IRC. sugere patologia da uretra. Ocorre pelo espasmo da musculatura do trígono e colo vesical. associado a infecção urinária. Sugere irritação ou inflamação da bexiga ou da uretra.SEMIOLOGIA DO SISTEMA URINÁRIO 1. mas é anormal no diabete insípido. • Anúria: diurese inferir a 100ml em 24h. • Colúria: eliminação de bilirrubina conjugada. geralmente por infecção bacteriana. DM. alerta para patologia prostática ou vesical. Quando macroscópica e inicial (início da micção). Pode ocorrer por irritação da bexiga por inflamação. compressão externa por massa pélvica ou útero gravídico. Em homens adultos. • Quilúria: eliminação de linfa na urina. • Enurese: incapacidade de reter a urina durante o sono. Pode ser fisiológica quando há sobrecarga líquida. pode ser macro ou microscópica. requerendo esforço para mantê-la e que pode acompanhar-se de dor. SINAIS E SINTOMAS Alterações da Micção • Disúria: micção difícil e desconfortável. obstrução urinária (hipertrofia prostática). • Retenção urinária: incapacidade de eliminar a urina acumulada na bexiga. edema. diabete mélito. Pode ocorrer na IRC (redução da capacidade de concentrar a urina). • Nictúria: maior freqüência de micções à noite que de dia. cálculo ou tumor. Em homens. problemas na uretra e próstata devem ser pesquisados. • Piúria: pus na urina. e nas mulheres. IRC. Fisiológico na ingesta excessiva de líquido antes de dormir. descrita como queimação/ardência. osmótica ou sódica. • Oligúria: diurese inferior a 400ml em 24h. Alterações do Aspecto da Urina • Hematúria: pode originar-se em qualquer ponto do trato urinário. • Urina espumosa: proteinúria. Alterações do Volume Urinário • Poliúria: diurese superior a 3 litros em 24h. geralmente indica obstrução prostática. No fim da micção. por redução da capacidade vesical por fibrose. Alterações do Jato Urinário • Correspondem à dificuldade de iniciar a micção ou diminuição da intensidade e do calibre do jato urinário. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 51 . e nas mulheres. estenose da uretra. redução da capacidade vesical. ficando com cor marrom. • Noctúria: micção noturna. • Urgência: sensação exagerada de desejo miccional. • Tenesmo: sensação de esvaziamento vesical insuficiente. com ou sem sinais e sintomas associados. • Polaciúria: necessidade de urinar repetidas vezes em intervalos curtos. IRA. sejam eles obstrutivos (hesitação. um de cada lado da coluna vertebral. Sem cólica. dor suprapúbica). região sacral). muitas vezes associada a náuseas. disúria). 2. vômitos e hematúria. Dor Ureteral • Pela obstrução e distensão súbitas do ureter. gotejamento terminal. sem posição de alívio. nessa posição estão protegidos pelas últimas costelas e também por uma camada de gordura. associada a sintomas miccionais ou febre. noctúria. decorrente de proteinúria maciça ou retenção hidrossalina. EXAME FÍSICO • O exame do sistema urinário é realizado junto com o exame do abdômen. ao se aproximar da bexiga. Em cólica. no terço médio. é dita cólica renal. denominada e cacifo (por exemplo: tornozelo. irradiação para hipocôndrio ou em direção ao ligamento inguinal ou genitália ipsilateral. geralmente pela passagem de um cálculo. alteração do jato urinário. sugere pielonefrite aguda. ANATOMIA • • Os rins situam-se na parte dorsal do abdome. 3. a dor se irradia para testículo ou vulva. Quando o terço proximal do ureter é atingido. que podem estar associados a alterações na bexiga.25 cm de comprimento.5 cm de espessura.Dor Lombar • Unilateral. • Por doença renal costuma ser generalizado. próstata ou uretra. Edema • Ocorre devido a um aumento do líquido intersticial. Tumor renal também deve ser avaliado. Manifesta-se por ganho de peso. Cada rim tem cerca de 11. polaciúria. no ângulo costovertebral. aumento da circunferência abdominal ou depressão cutânea após pressão sobre a área afetada. Prostatismo • Termo usado para caracterizar sintomas de trato urinário inferior. pré-tibial. 5 a 7. logo abaixo do diafragma. sensação de esvaziamento incompleto da bexiga) ou irritativos (urgência. que piora com movimentos e alivia com repouso. face e extremidades inchadas.5 cm de largura e um pouco mais de 2. urgência. Paciente Deitado em Decúbito Dorsal • Inspeção: busca de massas visíveis (rins policísticos – presença de cistos com líquido nos rins que crescem progressivamente) ou pulsáteis (aneurisma de aorta abdominal). GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 52 . para o lado direito (simulando apendicite) ou esquerdo (simulando diverticulite). o fator obstrutivo pode causar sintomas de irritabilidade ou inflamação vesical (polaciúria.. flancos e região periumbilical. • Tipos de de infecção urinária: GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 53 . • É incluída como síndrome nefrológica pelo fato de a hipertensão arterial. O aumento sugere hidronefrose. 4. Palpação dos rins: os rins normalmente não são palpáveis. quando não adequadamente controlada. PRINCIPAIS SÍNDROMES HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTEMICA (HSA) • Presença de níveis pressóricos elevados. Paciente Sentado • Punho Percussão Lombar (PPL): feita no ângulo costovertebral. O aumento bilateral sugere doença renal policística. tumor ou cisto. golpeia-se com a borda cubital a região.• • • Ausculta: nos quadrantes abdominais superiores. procurando sopros. Sendo positiva na pielonefrite aguda. e a via de infecção principal é ascendente. Palpação bimanual. Na inspiração profunda deve-se comprimir profundamente o quadrante superior abaixo do rebordo costal para sentir o pólo inferior do rim. com uma mão na região lombar projetando o rim para a frente e a outra apoiada no flanco. Percussão da bexiga: realizada nos pacientes com suspeita de obstrução urinária baixa. e consequentemente retenção urinária e presença de globo vesical. glomerulopatias e nefropatias crônicas. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) • O patógeno mais freqüente em ITU não-complicada e não-nosocomial é a Escherichia coli. e averigüa-se se a manobra desperta sensação dolorosa. cólica renal. mantendo-se a mão fechada. causa dano renal (nefroesclerose hipertensiva). e pelo fato de ter como etiologia algumas doenças renais: estenose da artéria renal. abscesso renal. Quando a pressão arterial cai a menos de 90mmHg o sangue tem pouca pressão para filtrar e por isso se torna insuficiente. .Renal: É a lesão que atinge agudamente o rim seja por tóxicos (químico ou medicamentoso). INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC) • Caracteriza-se por um declínio progressivo e irreversível da taxa de filtração glomerular. renal ou pós-renal. Pode ocorrer.Alta: pielonefrite aguda. SÍNDROME NEFRÍTICA • Surgimento agudo de hematúria. . • Principais causas: glomerulonefrite pós-estreptocócica. Geralmente.Pós-renal ou obstrutiva: É a que ocorre por obstrução das vias urinárias. HAS. • Também pode haver HAS. amiloidose e neoplasias. edema. levando à insuficiência funcional ou lesão orgânica. como lúpus eritematoso sistêmico. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 54 . elevando creatinina e uréia. por queda da pressão arterial do sangue circulante. . caracterizada pela oligúria (volume urinário menor que 20ml/h) ou anúria (ausência de urina). INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA) • A IRA é a supressão abrupta da função renal (filtração glomerular) em conseqüência de alterações renais agudas.. . As situações mais comuns de hipotensão são o choque hemorrágico. esclerose de colo vesical. dislipidemia. urgência. além da retenção de catabólitos endógenos. impedindo a passagem da urina pela via urinária. por hemorragia e insuficiência cardíaca. polaciúria. por desidratação grave ou perda de sangue. também. hiperplasia proatática.Persistente infecção pelo mesmo patógeno após tratamento. sor suprapúbica. rins reduzidos de volume. diabete melito.. . glomerulonefrite crônica. ureter.Baixa: não atinge rim. A obstrução pode ocorrer em qualquer parte da via urinária: pelve renal. produz sintomas irritativos.. seja por inflamações (nefrites) ou por morte de células do rim (necrose do glomérulo ou do túbulo renal).Pré-renal: É uma alteração que ocorre antes do rim. hipoalbuminemia. traumático ou infeccioso (bactérias). SÍNDROME NEFRÓTICA • Definida pela presença de proteinúria maciça. edema e hipertensão. • Causas: . como disúria.Primarias: glomerulopatias idiopáticas. no rim e depois do rim: pré-renal. ardência. podenso estar acompanhada de perda da função renal. redução da função renal.Reinfecção: associada a alterações da defesa do hospedeiro. aumento da creatinina. Ocorre por insuficiência circulatória aguda. por falta de líquidos (hipovolemia). causa dor lombar com febre sendo a dor acentuada pela punho-percussão lombar – sinal de Giordano. . • Há três tipos de IRA dependendo do local onde se dão as alterações agudas: antes do rim. hematúria. • Principais causas são diabetes melito. bexiga ou uretra obstrução ureteral. azotemia (retenção de produtos nitrogenados). . • Sintomas urêmicos.Secundária: doenças sistêmicas. Ocorre também por redução do fluxo da artéria renal. trata-se provavelmente de um déficit de atenção ou de uma afasia de repetição.Passiva: quando o paciente não é capaz de movimentar-se voluntariamente. Articulação das palavras: . lateralidade. . ESTADO MENTAL • • • • Observar certas características como: cuidados pessoais. se ele resiste às distrações e mantém uma conversa coerente.Ativa: indiferente quando não há desconforto e o indivíduo pode ficar em qualquer posição. realizada com esforço. Avaliação da linguagem constitui em dois níveis. É devida a uma das seguintes situações: coma. .Dislalia: distúrbio do desenvolvimento do aprendizado da articulação da palavra. Função lingüística propriamente dita: Afasias são os distúrbios adquiridos da linguagem (falada e escrita) causado por lesões cerebrais. Repetição (prejudicada). Ela envolve não apenas atividade motora complexa como também atividade intelectual complexa. Compreensão escrita (freqüentemente prejudicada). GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 55 . Escrita (prejudicada). 3.Afasia de Broca: Fala espontânea (não-fluente. ATITUDE • Classificação das atitudes (ou posições) em: . .Disartria: fraqueza (do neurônio motor superior ou inferior) ou incoordenação dos músculos da articulação da palavra. co manutenção das recordações do que se sucedeu antes da mesma.Um déficit completo de memória recente pode ter um começo e claro e provocar uma amnésia retrógrada – paciente terá dificuldade de recordar tudo o que acontecer depois do início a doença. . Nomeação (prejudicada). Memória: pode estar prejudicada nas mais diversas escala de tempo. Atenção: observar se o paciente é capaz de ficar focado em determinado assunto. afeto. FUNÇÕES COGNITIVAS Linguagem • É o mecanismo pelo qual fazemos aparecer nossa atividade simbólica interior (pensamentos e idéias). nível de escolaridade e ocupação. eletiva quando uma posição peculiar é preferida por diminuir um desconforto ou uma limitação funcional. .Se o problema é no registro e na recordação imediata (sem intervalo de tempo). idade. telegráfica).Disfonia: fraqueza da musculatura da laringe ou do palato mole (interferindo na dinâmica de expiração). tetraplegia e estados psiquiátricos graves (catatonia e quadros dissociativos).SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA 1. .Se a “memória imediata” está intacta e a dificuldade de recordação começa após cerca de 5 minutos desde o aprendizado (memória recente) o problema está em danos nas estruturas límbicas (lobo temporal medial e tálamo medial). . Vigília: definir se o estado de vigília (de alerta ou de consciência) do paciente é fisiológica – quando o paciente dorme ou está vigil – ou patológica – quando o paciente está letárgico ou comatoso. Compreensão auditiva (intacta). 2. agnosia. Compreensão escrita (variável). Repetição (prejudicada).que tenta corrigir). Localização (temporal superior / parietal inferior dominante). parafrasias notadas pelo paciente .Afasia de Condução: Fala espontânea (fluente.giro supramarginal). 30% direito: . agrafia e alexia.Área de Wernicke (giro supramarginal): área de elaboração da palavra. hemisfério esquerdo. Pode ter sintomas associados das duas afasias). 70% esquerdo. Compreensão escrita (prejudicada). excessiva. Localização (lobo frontal dominante). canhotos / ambidestros. Conteúdo sem sentido). Sinais associados (desconexão entre Wenicke e Broca. distúrbios da praxia) estão relacionadas a déficits de planejamento ou de conceitualização motores. Nomeação (prejudicada. mas com parafrasias e sem sentido). déficit fora de proporção comparado às outras afasias). Localização (temporal isolada ou parietal inferior . Apraxias (isto é. com boa compreensão verbal. Escrita (bem-formada. mas hesitante. Repetição (muito prejudicada. mas pode haver defeitos de campo visual quadrante sup contralateral). Escrita (variável). sem hesitação. • Síndrome de Gertsmann: lesão do lobo parietal esquerdo. • As áreas cerebrais envolvidas com a função lingüística são unilaterais – no hemisfério predominante: destros. . depressão). muitas vezes fluentes. apraxia dos MM esquerdos. Nomeação (variável). . desorientação direita-esquerda. . com parafrasias bizarras). acalculia. Sinais associados (ausentes.Sinais associados (hemiparesia direita. Compreensão auditiva (muito prejudicada). Compreensão (intacta).Afasia de Wernicke: Fala espontânea (fluente. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 56 . hemi-hipoestesia. • Apraxia diz respeito à capacidade do indivíduo de realizar movimentos propositados e deliberados. que usualmente fazem parte de uma habilidade aprendida.Área de Broca (giro frontal inferior): área motora da linguagem. 5 minutos (mas não esqueça). mas merece atenção também na semiologia neurológica.4. afasia de repetição (mais detalhes adiante). Memória • O exame da memória (ou melhor. É explicado com mais detalhes no capítulo de semiologia psiquiátrica. . Nível de consciência Nível Alerta Técnica Falar com tom de voz normal Letargia Falar em voz alta Obnubilação Sacudir suavemente o paciente Estupor Aplicar estímulo doloroso Coma Resposta do paciente Abre os olhos. eventos importantes da vida (que possam ser conferidos. mas volta a dormir. é preciso que o paciente esteja alerta. das memórias) visa identificar se existe algum déficit específico e clinicamente significante nessa função tão importante. Aplicar repetidamente Permanece inconsciente. olha e responde de forma completa e apropriada. pedem-se no mínimo cinco parâmetros de cada orientação. Abre os olhos. responde. mas deve-se ter cuidado na interpretação: pacientes que estão há muito internados podem apresentar algum grau de perda desses parâmetros. Atenção e Concentração • Podem ser acessados por testes como o digit span (seqüência de números). . . obviamente). GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 57 .Memória remota / de longa duração: demências. . EXAME DO ESTADO MENTAL • O exame do estado mental rastreia as ditas “funções superiores”.Memória de curta duração: as mesmas 3 palavras depois de distrair o paciente por.Já os déficits de orientação quanto à pessoa são mais graves. ao espaço e a si mesmo.Déficits na orientação no tempo e no espaço sugerem déficits da memória recente.Memória de trabalho: 3 palavras que não evoquem associação de idéias e repetição imediata. no mínimo.Memória recente / de curta duração (dificuldade começa a partir de 5 min do aprendizado): dano a estruturas límbicas (lobo temporal medial e tálamo medial). Déficits sugerem: . Orientação • A orientação diz respeito ao tempo. Um ponto importante é ressaltar que. Consciência mínima de si e do ambiente. responde com lentidão e de forma um pouco confusa. . • Forma de se testar: . e sugerem um quadro de alteração de memória de maior duração e intensidade (demência) ou de uma encefalopatia aguda difusa (delirium). • Para testar. Abre os olhos. Acorda somente após estímulo doloros. . Respostas verbais lentas ou ausentes. para que o exame tenha um significado efetivo.Memória imediata / de trabalho: déficit de atenção. Não há estímulo doloroso resposta evidente a necessidades internas ou estímulos externos. de olhos fechados.Memória de longa duração: fatos históricos comuns. .Observação – olhos do paciente abertos e fechados Sinal de Romberg: paciente oscila com os olhos fechados. COORDENAÇÃO • O exame da coordenação é. As lesões do vérmis normalmente dão sintomatologia bilateral.Espástica: Unilateral: hemisférica (de Wernicke-Mann). das sensações proprioceptivas e da função vestibular. nervos periféricos e musculatura. aumento do polígono de sustentação. Isso significa que as lesões dos hemisférios cerebelares sempre dão sintomatologia do mesmo lado do corpo. propriocepção. • Olhos abertos: lesão cerebelar do mesmo lado (hemisfério) para o qual cai. MMII em extensão e adução. essencialmente. a lesão é no vérmis. Marcha • Forma de pesquisar: .Prova de rechaço (diadococinesia): empurrar o paciente enquanto esse naturalmente oferece resistência e equilíbrio para não cair. • Para diferenciar queda unilateral de origem vestibular ou cerebelar: muda a posição da cabeça do paciente lesão vestibular. lesão cerebelar. com instabilidade a cada passo. padrão não muda. é preciso sempre raciocinar e integrar as diferentes etapas do exame neurológico para interpretar corretamente os dados. lobos frontais. Há flexão do MS e extensão do MI (ex AVC). Assim. Reflexo vestibular: ex.Miopática (anserina): incapacidade de fixar a cintura pélvica.Observação – “ir e vir” e provas deficitárias • Anormalidades da marcha . escarvante): excessiva flexão da perna sobre a coxa.Apráxica (frontal): incapacidade de iniciar / prosseguir a marcha na ausência de qualquer déficit de força.Atáxica: com desequilíbrio. núcleos da base. • O exame divide-se em : . GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 58 . . EQUILÍBRIO E MARCHA • O exame do equilíbrio e da marcha é útil para detecta alterações nas mais diversas estruturas do SN – cerebelo.5. 6.Coordenação apendicular (dos membros). . associada com a incapacidade de realizar a dorsiflexão do pé (ex lesão do nervo fibular comum). Bilateral: em tesoura (paraparética). • Princípios gerais: O cerebelo influencia sempre os neurônios motores de seu próprio lado. As alterações da coordenação são conhecidas genericamente como ataxias. exame da função cerebelar. . Se a queda for para todas as direções. sistema vestibular. padrão de queda muda.Coordenação axial (do eixo corporal). . Equilíbrio • Forma de pesquisar: .Neuropática (em pé tombando. Esse exame necessita de integridade da força. .: cabeça para o lado esquerdo ativa o lado esquerdo e inibe o lado direito aumenta a sustentação postural do lado esquerdo. que será abordada em relação ao equilíbrio e a marcha. em um circuito básico que o liga ao córtex (ex.Tremor de intenção: ausente no repouso. • Movimentos patológicos (NB) .Disdiadococinesia: não mantém a uniformidade do ritmo. irregular e imprevisível. MOTRICIDADE • • O exame da motricidade avalia o trofismo. . não há inibição nos NB e por conseqüência não há inibição na musculatura (tremores). que é cruzado.: dopamina inibe os NB que inibem o movimento. da fala e dos movimentos oculares (comentados em outras seções) • Dismetria . Movimentos Involuntários • Inspeção • Movimentos associados. agitação psicomotra e quadros de mania ou síndromes priamidais (como a síndrome das pernas inquietas). da amplitude e da velocidade. Via eferente do movimento: trato córticoespinhal. dedo-nariz-dedo e calcanhar-joelho Alternância de movimentos antagônicos: Diadococinesia e Rechaço (reflexo de frenagem) – Stewart-Holmes Avaliação da marcha. Nnúcleos da base (NB). Se na raiz dos membros balismo. • Alternância de movimentos antagônicos . Lembrar de proteger o paciente! 7.Coordenação Apendicular • Forma de pesquisar: Metria: dedo-nariz. Aumentados: hipercinesia. com a destruição da substância negra (produtora de DA). sinergísticos . GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 59 . . . Na doença de Parkinson.Atetose: lento.Rechaço positivo: o antebraço bate no peito do paciente. . contorcivo. piora com a aproximação do alvo.Ausentes: hipo/bradicinesia.Decomposição do movimento: parece “robótico”. geralmente predomínio distal.e. estereotipado e previsível. do tônus e da força (i. que tem como função a modulação do movimento. rápido. encontrado em síndromes extrapiramidais (como o parkinsonismo).Coréia: breve.Hipometria e hipermetria. do movimento voluntário) musculares. bem como do movimento involuntário. brusco. desajeitado. mais perceptível se rapidez do movimento aplicado for maior.Normal (mais hiperextensibilidade). Desnervação (perda da inervação do neurônio motor inferior).Espástica: aumenta no início e no final do movimento. Típica do parkinsonismo. . piora com a proximidade do alvo • Fasciculações: Contrações isoladas de fibras musculares desaferentadas. Tônus • É o estado de semicontração do músculo. bem como oscilações. cansaço. Força • Manobras deficitárias: paciente sustenta certa postura por 60 segundos. Fenômeno da roda dentada . ausente no repouso. .Patológica: doença cerebelar.Paratonia: resistência em todas as direções. extensibilidade e passividade. coréias. olhos fechados — observar a queda das mãos e dos braços. melhora com a postura e o movimento voluntário. Pseudo-hipertrofia (distrofia muscular de Duchenne panturrilha parece hipertrófica. ao longo de todo o movimento. balanço e movimentação passiva. Problema da fibra muscular. pode piorar com intencionalidade. miopatias. Trofismo • Inspeção e palpação • Atrofia: Desuso. como o torcicolo espasmódico. Manobras: . . essencial). • Avaliamos a consistência. etc) • Extensibilidade é o grau de alongamento mecânico em um músculo ao se afastar ao máximo de seus pontos de inserção. mas o que há é atrofia da musculatura da coxa e tecido adiposo na panturrilha).Mingazzini membros inferiores: paciente em decúbito dorsal.Plástica: em qualquer direção. Típica da lesão da via piramidal. rolamento. a central através do cerebelo (paleocerebelo) e sistema extrapiramidal (corpo estriado).Mingazzini membros superiores: braços estendidos e separados. insuficiência da quadríceps GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 60 . neuropatias.Distonia: postura anômala mantida. Hipotonia . • Hipertrofia: Hiperatividade muscular. rigidez e fibrose) ou diminuída (neuropatias periféricas.De repouso (ex parkinsonismo). Fenômeno do canivete . flexão das coxas. A regulação periférica é feita através dos fusos musculares e órgãos neurotendinosos. O membro tem a tendência de permanecer por algum tempo na posição em que foi deixado. dedos abertos. por incapacidade de o paciente relaxar. Passividade é o grau de resistência ao seu alongamento. Respostas: 1 – oscilação e queda progressiva da perna. • Tremor (aqui entra a função cerebelar também) . Usamos a palpação para avaliar a consistência muscular. principalmente mulheres jovens. em qualquer articulação.De intenção (origem cerebelar). Típica de quadros de demência.Postural (ex ansiedade. através da palpação. • Movimentos paroxísticos: Convulsões: “irritação” cortical.. • Principais alterações: Hipertonia . a partir disso observa-se alterações. . que pode estar aumentada (contratura. tabes. por desnervação Paralisia flácida Arreflexia Com fasciculações Ausência do sinal de Babinski Comparação entre as síndromes priamidal e parkinsoniana Síndrome piramidal Síndrome parkinsoniana (hipocinética) Hipertonia espástica Hipertonia plástica Sinal do canivete Sinal da roda denteada Mm flexores dos MMSS e extensores dos Flexores e extensores dos 4 membros MMII Flexores do tronco Sem movimentos involuntários Tremor de repouso Hiper-reflexia Eu-reflexia. 4 Movimento contra resistência. Avaliar flexão do pé (ciático popliteo externo). Paraparesia e Paraplegia: atinge os dois membros homólogos (lesão do segmento medular). depende de como se apresenta (problema do músculo. mas nenhum movimento obtido na articulação.Barré: decúbito ventral. mas ainda não completamente normal. repetida e rapidamente. Hemiparesia e Hemiparesia: atinge um dos lados do corpo. da raiz nervosa. Principais Síndromes Motoras Síndrome do neurônio motor superior (síndrome piramidal) Músculos afetados em grupo Atrofia leve. 2 Movimento na articulação. • Paresia: déficit não-completo. • Plegia: déficit completo. 3 Movimento contra a gravidade.(extensor da perna). • Interpretação da froça: Graus de força Zero Nenhuma contração muscular. Do resto. • Déficit de força: Proximal (miopatia) x Distal (neuropatia) – sistêmicas. Oscilação e queda indicam insuficiência dos flexores da perna. 5 Força normal. por lesão da via piramidal ipsilateral ou córtex contralateral. mas não contra a gravidade. ou um pouco aumentados Sinal de Babinski Ausência do sinal de Babinski Paralisia Hipocinesia Bilateral ou unilateral Bilateral e simétrica GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 61 . • Contra resistência: teste de força a qual o paciente é instruído a resistir a força aplicada pelo examinador. por desuso Paralisia espástica Hiper-reflexia Sem fasciculações Sinal de Babinski Síndrome do neurônio motor inferior Músculos podem ser afetados individualmente Atrofia acentuada. pernas fletidas sobre as coxas. das vias. do nervo periférico. 3 – queda simultânea da perna e da coxa. mas não contra resistência adicional. 1 Movimento visível no músculo. -Pedalar de Pitres: abaixar e levantar o pé. do córtex). 2 – queda isolada da coxa. insuficiência do psoas (flexor da coxa). . Reflexos profundos (proprioceptivos miotáticos) • De estiramento muscular. necessita 3+ Hiperativo/clônus conhecimento das posições adequadas à 4+ pesquisa. deve ser feita de forma metódica e Vivo comparativa. bem como das áreas de pesquisa. do clonus. São os reflexos: de estiramento muscular. desencadeando uma série de contrações clônicas e rítmicas. como hepático e uremia e até em distúrbios psicogênicos. • Significado das alterações dos reflexos profundos: Hiper-reflexia: reflexos vivos ou exaltados. de duração GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 62 . das sincinesias e sinreflexivas a síndrome de liberação piramidal. primitivos. em distúrbios metabólicos. sendo – portanto – involuntários. movimentos associados. superficiais (cutâneos). Zero Ausente • São reflexos monossinápticos. (2) fibras aferentes.Clônus: provocar passivamente a distensão brusca de um tendão. com diminuição do período de latência e aumento de amplitude. involuntárias. do automatismo medular. A hiper-reflexia pode aparecer também no tétano e hidrofobia. posturais e de endireitamento.8. nas intoxicações por estrionina e atropina. de modo a obter a tensão muscular ideal para o estiramento das fibras. . com o paciente relaxado. constituindo junto com a presença da hipertonia. REFLEXOS • Um reflexo é uma resposta adaptativa invariável à estimulação de um dos órgãos dos sentidos. e (3) motoneurônio alfa. Sua pesquisa é 1+ Diminuído feita com o martelo percutindo o tendão 2+ Normal muscular. são mediados por: (1) Graus de Resposta – Reflexos Profundos fusos musculares (receptores). Resposta normal: flexão dos artelhos. paralisia cerebral. deslizando até o tornozelo Gordon Pressionar/comprimir os músculos da panturrilha Schaefer Pinçar o tendão do calcâneo o suficiente para causar dor Bing Estímulo do dorso do hálux com a ponta fina de uma agulha.Cutâneos: pesquisa através de estilete. os movimentos associados são aqueles que acontecem “secundariamente” a um movimento voluntário. coma.: contração ou reflexo ideomuscular – percussão direta sobre o músculo. desaparecem – sendo sobrepujados pela atividade voluntária (influência frontal). etc. membros em extensão e abdução. com ascite. em presença de cicatriz cirúrgica. A resposta em extensão — extensão lenta do hálux.subordinada ao tempo que se mantém a distensão (clônus inesgotável). a anormal é a extensão Reflexos tônicos • Reflexo tônico cervical de Magnus-Kleijn (reflexo do espadachim): observado em lesão do tronco cerebral superior. • Reflexo de fixação: apresentam-se exagerados em afecções do sistema extrapiramidal e abolidos em lesões da via piramidal. podendo estar acompanhada da abdução e abertura dos outros dedos em leque — constitui o clássico Sinal de Babinski. Por fim. . Resposta: contração do cremaster levando à elevação do testículo (ou do grande lábio. . do calcanhar/maléolo até o dedo mínimo Oppenheim O polegar e o indicador aplicam forte pressão sobre a tíbia. Obs. polirradiculoneurites. Estão abolidos na síndrome piramidal. etc. na velhice. sendo interpretados como nociceptivos. processos encefálicos difusos. crises de paralisia periódica e miastenia. Reflexos superficiais (exteroceptivos) • São provocados pela estimulação da pele. O arco reflexo é longo. Os reflexos de endireitamento não são investigados no adulto. traumatismo raquimedular (fase de choque espinhal). no caso das mulheres). hipertensão intracraniana grave. Sucedâneos do sinal de Babinski Chaddock Estímulo da pele na parte lateral do dorso do pé. contração resulta das funções especificamente musculares (contratilidade e GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 63 . atritando a pele em certa extensão. gravidez. pode haver elevação dos dois testículos. afecções do cordão posterior. .Cutâneo-plantar: excitação da região plantar do pé no sentido póstero-anterior. • Reflexos superficiais: . polissinápticos. percorre todo o SN praticamente. na tabes e afecções cerebelares. Depois. estimular terço superior e medial da coxa. São reflexos de integração segmentar. Pesquisa: pé. que aparece como indicador de lesão piramidal. porém podem estar abolidos sem significado patológico em pacientes obesos. mão e mandíbula. a resposta normal é a flexão do hálux. poliomiosites e degeneração muscular progressiva.Mucosos: corneano. Hiporreflexia: observada em neurites. Quando exaltado. rótula. Serão estudados junto com os nervos cranianos. velopalatino e faríngeo. Já os reflexos primitivos são comuns aos indivíduos com até 30-60 dias de vida.Reflexo Cremastérico: Paciente em decúbito dorsal. central e consciente. acompanhada de uma descontração lenta que persiste por vários segundos 9.Exteroceptivas: tato e pressão. onde os reflexos profundos estão abolidos. está presente ou exaltado em determinados tipos de neuropatias e nas tabes. eminência tenar e hipotenar e língua. dor.ascendentes. mas ele parece também já promover uma interpretação rudimentar das sensações (especialmente dor. temperatura .Proprioceptivas: sensibilidades vibratória (palestesia) e cineticopostural • As vias da sensibilidade são.excitabilidade). essa estrutura diencefálica seria responsável pela retransmissão e modificação das sensações para o córtex. determina uma contração muscular do tipo tônico. • Na miotonia a percussão do deltóide. • Térmica: pesquisa com tubos de água quente (40º C) e água gelada. as quais são chamadas de gnosias. • Forma de pesquisar: estímulo das sensibilidades (chumaço de algodão. obviamente. SENSIBILIDADE • As modalidades sensoriais incluídas no exame neurológico são: . Todos esses feixes fazem conexão no tálamo antes de seguirem para o córtex sensitivo. Assim. alfinete. temperatura e tato protopático). diapasão e movimentação dos artelhos) Sensibilidade superficial (exteroceptiva) Sensibilidade profunda (proprioceptiva) Sensibilidade superficial (exteroceptiva) • Tátil: pesquisa com algodão ou pincel • Dolorosa: pesquisa com agulha. As áreas corticais envolvidas dizem respeito essencialmente ao córtex parietal associativo. Abolidos nas miopatias. O exame também se estende à interpretação cortical das sensibilidades. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 64 . interrompendo as fibras que formam os tractos espino-talâmicos laterais quando cruzam o canal central da medula. só deve ser realizada com os olhos fechados. . Chama-se a isso fenômeno da extinção ou eclipse sensitiva. • Compressão muscular (barestésica): pesquisa pela compressão de massa muscular. com preservação da sensibilidade profunda e. Alterações da sensibilidade • Subjetivas: dores.Anestesia: perda de uma ou mais modalidade da sensibilidade. logicamente. Ocorre. Se não houver. encontradas nas neuropatias periféricas e alterações da sensibilidade visceral — crises gastrointestinais nas tabes e paramiloidose. sensação de eletricidade. . sendo o termo analgesia usado para a sensibilidade dolorosa. Esta manobra. Um estímulo aplicado isoladamente é sentido e localizado. levando o GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 65 . como formigamento.Sensibilidade profunda (proprioceptiva) • Noção de posição segmentar (cinético postural): pesquisa-se colocando-se passivamente o membro (mão.Siringomielia: formação de uma cavidade no canal central da medula. Pode aparecer em diabéticos e em velhos. • Tato epicrítico: pesquisa pela capacidade de localizar um estímulo cutâneo (topognosia) e pela discriminação de dois pontos. pouco localizada. porém se forem aplicados dois estímulos ao mesmo tempo. observar se o paciente sente a pressão e comparar um lado com o outro. • Objetivas: anestesia.Hipoestesia: diminuição da sensibilidade. É importante lembrar que este sinal só tem valor quando há integridade das sensibilidades tátil. da sensibilidade tátil (“dissociação”). Denomina-se astereoagnosia a perda desta capacidade e indica lesão no lobo parietal. faz-se o teste da estimulação simultânea. assim como é a única alteração em polirradiculoneurites e lesões do lobo parietal. • Síndromes em relação à sensibilidade: . geralmente. tato epicrítico.Hiperestesia: aumento da sensibilidade. o paciente só acusa o lado normal. umidade ou calor. encontrado em neuropatias e afecções radiculares. pé ou dedos) em determinada posição e mandando que o paciente diga a posição do membro ou que coloque outro membro na mesma posição. pela capacidade de reconhecer números ou letras “escritas” na pele com objetos rombos [grafestesia]. denomina-se estereoanestesia. Obs.Síndrome tábida: perda da sensibilidade profunda — noção de posição segmentar. em partes simétricas. Está diminuída ou abolida em processos radiculares e tabes. • Sensibilidade estereognóstica: capacidade de reconhecer objetos pela palpação.Síndrome talâmica: crises de dor espontânea e.: em alguns casos de lesão do lobo parietal. perda da sensibilidade térmica e dolorosa de ambos os lados na área correspondente aos dermatomos da lesão. principalmente. Este tipo de dor — hiperpatia — ocorre devido ao aumento do limiar da excitabilidade aos estímulos táteis e térmicos. hipoestesia e hiperestesia. ferroada. A diminuição da sensibilidade vibratória chama-se hipopalestesia e aparece em formas incipientes de lesão do cordão posterior. colocado nas saliências ósseas. sensibilidade vibratória e estereognosia. . disestesias — sensações anormais não dolorosas. • Sensação vibratória ou palestésica: pesquisa com o diapasão (128 ou 256 ciclos por segundo). assim. podendo se irradiar por toda a metade do corpo. térmica e dolorosa. O termo anestesia é mais usado para a sensibilidade tátil. . . Hiposmia: diminuição da sensibilidade olfatória. sensível à luz. 10. tumores cerebrais — meningiomas. NERVOS CRANIANOS Nervo Olfatório (I PC) • O nervo olfatório é formato por cerca de 20 filetes nervosos que atravessam a lâmina crivosa do etmóide. gerando um reflexo nasolacrimal. diabetes.hipertensão IC). Nervo Óptico (II PC) • Origina na retina a partir das células sensitivas. fraturas de crânio. emerge próximo ao pólo posterior do bulbo ocular. paralisia espástica com sinal de Babinski — tracto córtico-espinal lateral. nota-se que o paciente sente gosto — salgado. Neste ponto.Anosmia histérica: o paciente não se queixa de alterações na gustação. fumo. ácido. etc. unindo-se ao nervo óptico do outro lado. Fazem sinapse com as células mitrais e seguem para o rinencéfalo. as seguintes manifestações: Do mesmo lado da lesão (tractos não cruzados).Anosmia: perda da sensibilidade olfatória. . hiperestimulação prolongada (tabagismo ou uso de cocaína). e correspondendo ao “ponto cego” do campo visual.Alucinações olfativas: aparecem nas crises uncinadas (epilepsia-temporal). tumores nas fossas nasais. É um nervo essencialmente sensitivo. • Pesquisa: testar a capacidade olfativa do paciente. não sendo ele. (Síndrome de Foster-Kennedy: atrofia óptica e anosmia ipsilaterais (efeito de massa) e papiledema contralateral . perfumes. Há casos em que até estímulos auditivos se tornam desagradáveis. que estimulariam o trigêmeo. diminuição do tato protopático e pressão — tracto espino-talâmico anterior. sendo este ponto denominado de papila. amargo — sendo que sua sensação diz respeito às apreciações mais finas. paralisia da sensibilidade térmica e dolorosa um a dois dermátomos abaixo do nível da lesão tracto espino-talâmico lateral. . • Penetra no crânio através do canal óptico. ligadas à olfação. tabes. Estes filetes são os axônios das células olfatórias localizadas na mucosa olfatória — parte mais alta das fossas nasais — e terminam no bulbo olfatório. craniofaringiomas. . conseqüentemente. com exceção das internas. As causas mais comuns dessas alterações são: resfriados (hiposmia).paciente a “proteger” o membro com as roupas ou panos. que faz parte do sistema límbico. usando substâncias bem conhecidas como café. perda da propriocepção consciente e do tato epicrítico – fascículos grácil e cuneiforme. Não usar produtos irritantes como amoníaco. uma narina de cada vez.Perturbações qualitativas: parosmia e cascomia (lobo temporal). . Trauma: rompimento das fibras do NC I sobre a placa cribiforme.Síndrome de Brown-Séquard: com a hemissecção da medula. . Bilateral: condição sistêmica. como anemia perniciosa. Do lado oposto à lesão (tractos cruzados). mas se bem interrogado. Unilateral: processo expansivo no assoalho da fossa anterior. • Queixa do paciente: diz respeito a sensações gustativas. faltam todas as camadas retinianas. • Alterações da olfação: . portanto. temos uma série de manifestações referentes à interrupção dos tractos que se cruzam a nível medular e. formando assim o quiasma GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 66 . • Os tractos ópticos se dirigem ao corpo geniculado lateral. situados adiante do nível em que se localizam os corpos geniculados laterais podem comprimir e lesar a radiação óptica. relacionando-se ainda com as áreas 18 e 19. e terminam na área visual. — da periferia para o centro e anota-se as alterações. Podem ser paraxísticos (enxaquecas. causando hemianopsia binasal.Cegueira – perda total da visão por lesão em qualquer parte do aparelho visual. . área 17. Tumores no lobo temporal. as de metade temporal continuam até o tracto óptico sem se cruzarem com as do lado oposto. . O campo temporal se projeta sobre a retina nasal e o campo nasal sobre a retina temporal. desde a córnea até o córtex cerebral. ou dedo. levando à cegueira no campo nasal de um olho e temporal do outro. Repetir a operação no setor superior.Escotomas: são manchas escuras e cegas que se projetam em negro sobre os objetos fixados. catarata.Ambliopia . inferior. b. . Alterações da acuidade visual: . O exame mais fiel é a campinetria. Podem ser homônimas e heterônimas. Aí ocorre o cruzamento de parte de suas fibras — as que se originam na metade nasal da retina.Amaurose – perda total da visão por lesão do nervo óptico.Cegueira cortical – anosognosia visual. etc. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 67 . auras epilépticas) e permanentes. Campo visual – este exame permite uma localização bastante precisa da lesão na via óptica. a fim de ter um parâmetro de normalidade. hemianopsias heterônimas – causadas por lesões no quiasma óptico com interrupção das fibras cruzadas provenientes da metade nasal da retina. Os axônios dos neurônios do corpo geniculado lateral constituem a radiação óptica — tracto geniculocalcarino. • Pesquisa: Acuidade visual – uso de cartazes padrão. Importante lembrar que as fibras ventrais da radiação óptica formam uma alça — alça temporal ou de Meyer — em relação ao lobo temporal. Aparecem no edema de papila.óptico em cima da sela túrcica. face a face com o examinador. hemianopsias homônimas – causadas por lesão nas vias ópticas retroquiasmáticas.Quadrantanopsias: supressão de um quadrante do campo visual. causando o aparecimento de uma hemianopsia bitemporal ou das fibras diretas (metade temporal da retina). com a colaboração do paciente. A pesquisa deve ser feita em um olho de cada vez. a. • Campo visual é o limite da visão periférica. • Alterações do campo visual: . porém podemos. . devendo este tapar seu olho esquerdo ao examinar o olho direito do paciente.Hemianopsia: é a perda de visão suprimindo a metade do campo visual de cada olho. interrompendo fibras na metade temporal da retina ipsolateral e metade nasal da retina contralateral. muito rara. obter um bom grau de exatidão. . externo e interno. Aproxima-se aos poucos um objeto — ou mão.diminuição da acuidade visual — erros de refração. no sulco calcarino do lobo occipital. Visualizar a papila.a. meningiomias da fossa anterior GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 68 . Observar na retina: vaso. que devem ser nítidos. pigmentação. b. O paciente apresenta perda de visão. . sendo o temporal normalmente mais pálido que o nasal. onde saem fibras do nervo óptico e entram os vasos.Síndrome de Foster-Kennedy: atrofia óptica primária de um lado e papiledema do outro. vasos aumentados de calibre. Visualizar os bordos da papila. na esclerose múltipla e sífilis. • Principais alterações do fundo do olho: . porém não se visualizam alterações no fundo do olho.Atrofia ótica primária: papila branca com bordos nítidos. Por exemplo.Neurite retrobulbar: “nem o paciente nem o médico enxergam”. homônima do quadrante superior – lesões do lobo temporal envolvendo as radiações ópticas perto do ventrículo temporal. presença ou não de hemorragias e exsudatos. .Atrofia ótica secundária: pós-edema. Vias Ópticas e seus diagnósticos topográficos • Exame de Fundo de Olho: pesquisa feita com o oftalmoscópio. . homônima do quadrante inferior – lesões das radiações ópticas superiores ou da área calcarina. papila com contorno irregular. Por exemplo. As veias apresentam calibre maior do que as artérias e trajeto mais sinuoso. tumores. O IV inerva o músculo oblíquo superior.Midríase: mais de 5 mm. reto inferior. de forma didática. É tido como patognomônico da neurolues. além do músculo ciliar e esfíncter da pupila. a partir do III nervo (núcleo de Edinger-Westphall).Síndrome de Horner: paralisia SNAS – miose. Córtex calcarina NCII NGL NCIII Mesencéfalo Fig.Anisocoria: diferença grosseira no tamanho pupilar: . Repetir a manobra no outro olho e comparar as reações. projeta-se o feixe luminoso em um dos olhos e verifica-se se também houver reação no olho contrateral. etc. Tamanho das pupilas . e simpática-dilatadora. Esta é a pesquisa do reflexo fotomotor direto.Miose: menos de 2 mm. Importante lembrar que a miose ocorre por lesão ou bloqueio simpático.Nervo Oculomotor. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 69 . emergência – efeito de massa (hipertensão IC) no mesmo hemisfério. IV. porém verifica-se em outra enfermidade como diabetes. por lesão do III nervo. • Contração pupilar: pesquisa feita através de incidência de um feixe brilhante de luz em posição ligeiramente lateral a um olho — a incidência frontal da luz pode produzir reação de convergência. e a midríase . pseudoptose e enoftalmia. . pinealomas. VI PC) • São estudados juntos. • Principais alterações da motilidade intrínseca: Paralisia pupilar amaurótica. reto superior. midríase — bem como anisocoria-assimetria entre os diâmetros pupilares. Ausência do reflexo consensual. se aumentado. Para obter-se o reflexo consensual. presença de discorias. reto medial e oblíquo inferior. que ocorre em lesões do III nervo. Troclear e Abducente (III. abolição do reflexo fotomotor com a presença de acomodação e convergência. por serem responsáveis pela motilidade intrínseca e extrínseca do globo ocular. . Como resposta. miose. • Pesquisa: observar a forma da pupila. convergência dos olhos e acomodação. O III inerva os músculos elevador da pálpebra. • O reflexo de acomodação e convergência é obtido quando o paciente fixa o olhar em um objeto próximo. Motilidade ocular intrínseca • A pupila tem inervação parassimpática-constritora. com preservação do reflexo consensual. O tamanho da pupila — se diminuído.Lesão de NC III – midríase ipsilateral. O VI inerva o músculo reto lateral. 5 Via do reflexo pupilar consensual. miose. apresentando contração pupilar. teremos a contração pupilar rápida. . sendo o fenômeno bilateral. Sinal de Argyll-Robertson. para baixo e para dentro. Reto medial: estrabismo divergente. necessitando que a mesma imagem se forme em cada retina. Paralisia de função: . Motilidade ocular extrínseca • Observar rima palpebral. miose. arreflexia à luz. pode surgir em lesões C8-T3 e lesões centrais. compressão da lâmina quadrigêmea e oclusão do aqueduto de Sylvius. demorando aproximadamente cinco segundos em cada posição. diplopia vertical. devido à ruptura da coordenação ocular. O paciente mantém a cabeça virada para o outro lado e um pouco abaixada. bem como a presença de ptose palpebral. Oblíquo inferior: globo ocular desviado para baixo e para dentro. Presença de diplopia horizontal. Lesão do VI nervo: estrabismo convergente.Síndrome de Parinaud. • Alterações dos movimentos oculares extrínsecos Lesão do III nervo: . Claude Bernard-Horner. a seguir. Observar a simetria dos movimentos oculares e o aparecimento de diplopia ou nistagmo. para cima e para baixo e em todas as direções. acompanhado de nistagmo à mirada em abdução. O paciente desvia a cabeça para o lado paralisado.Paralisia incompleta. ou visão dupla de um único objeto.Paralisia completa. • A presença de abalos nistagmóides indica que o músculo é insuficiente para manter determinada posição. Causado por lesão nas fibras simpáticas. deslocar este ponto para a direita e esquerda. acomodação e convergência. Acompanha-se de pupila midriática. Oftalmoplegia internuclear: estrabismo divergente bilateral. diplopia vertical. ainda. diplopia vertical. Este é um sinal precoce de paralisia ocular. diplopia vertical. ptose parcial da pálpebra superior e enoftalmia. paralisia do GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 70 . Isso é necessário. todo movimento de um olho se acompanha de movimento coordenado ou complementar do outro. diplopia horizontal. causando hidrocefalia. . como atitude compensatória para evitar a diplopia. neste caso. Reto superior: limitação à elevação do olho. • Pesquisa: pedir ao paciente que fixe o olhar em um ponto luminoso fino ou ponta de lápis. É devido a interrupção das vias que unem o núcleo do VI (centro da lateralidade) ao núcleo do III contralateral. visto termos uma visão binocular. enoftalmia e exoftalmia. edema de papila. ptose palpebral. Pode-se observar. que o paciente fecha o olho comprometido para evitar o aparecimento de diplopia ou. • Os movimentos oculares são conjugados. faz uma inclinação compensadora da cabeça no sentido do músculo ou movimento paralisador. Reto inferior: olho desviado para baixo. • Um sinal funcional de alteração da motilidade ocular extrínseca é a diplopia. A causa mais comum desta lesão é a esclerose múltipla. impossibilidade de mover o olho para o alto. estrabismo externo. lesão no núcleo ou intra-orbitrária. Lesão do IV nervo: dificuldades de mover o olho para baixo quando em adução. com reflexos pupilares normais. de modo a possibilitar a integração das duas imagens em nível cortical. Facies de Huntington: o paciente faz elevação do supercílio homolateral à ptose palpebral. Nervo Facial (VII PC) • Nervo sensitivo-motor. e o nervo intermédio ou de Wrisberg. paralisia de convergência e arreflexia pupilar. há desvio do queixo para o lado paralisado.Mandar o paciente mostrar os dentes. e às glândulas salivares. ao mesmo tempo em que o paciente comprime os maxilares. pterigóideo interno e externo. Lembrar que apesar do nervo facial passar pela parótida. subdividindo-se em três ramos: oftálmico. os olhos se desviam para o lado oposto à lesão.A raiz motora é constituída de fibras que acompanham o nervo mandibular. coloca-se a mão em baixo da mandíbula e pede-se ao paciente para abrir a boca. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 71 . “olham para a hemiparesia”. mandar o paciente abrir a boca e mostrar os dentes ao mesmo tempo. maxilar e mandibular . abrir a boca. podendo sua lesão ocasionar até alterações do equilíbrio e da audição. Em caso de lesão.Paresia do músculo tensor do tímpano: dificuldade para ouvir sons agudos. • Pesquisa: observar presença de assimetria facial: as rugas da testa e as pregas nasolabiais. temporal. movimento da boca ao falar. Paralisia da verticalidade. Mantém relações íntimas com o nervo vestíbulo-coclear e com estruturas do ouvido médio e interno. assobiar. plastima e estapédio. maxilar e mandibular). – Síndrome de Foville.A raiz sensitiva é um prolongamento dos neurônios situados no gânglio trigeminal ou de Gasser. Para observar o platisma. • A parte motora é responsável pela inervação dos músculos da face-mímica. • Alteração sensorial . emergindo do sulco bulbo-pontino através de uma raiz motora. constitui a paralisia da lateralidade. salgado. em razão da ação do pterigóideo externo contralateral — “boca oblíqua ovalada”. Em seguida. A parte sensitiva é responsável pela gustação.olhar para cima. • O nervo intermédio leva estímulos secretores às glândulas lacrimais. e uma raiz sensitiva e visceral. Observar. • Deve-se observar a simetria das fossas temporais e dos ângulos da mandíbula e palpar os músculos. sensibilidade geral dos 2/3 anteriores da língua e do reflexo córneopalpebral cuja via aferente é o VII nervo. ainda. ou seja. • Déficit motor: Desvio ispilateral da mandíbula: lesão ipsilateral. causada por lesão da porção causal da protuberância. ato de piscar.Comparar os três segmentos de inervação (oftálmico. . via nervo grande petroso superficial. • Pesquisa-se sua integridade através da sensibilidade superficial da face. azedo e amargo dos 2/3 anteriores da língua. Os músculos pterigóideos são responsáveis pela didução da mandíbula. Compara-se então as contrações musculares. presença de lagoftalmo. sorrir. mucosa oral e nasal. – Nervo Trigêmeo (V PC) • É um nervo sensitivo-motor Movimentos da mastigação e Sensibilidade da face . inervando os músculos responsáveis pela mastigação: masseter. submandibular e sublingual. esta é inervada pelo IX nervo. fechar os olhos com força. o nervo facial propriamente dito. etc. . alterações na gustação. sabor doce. Caracteriza-se por hemiparesia contralateral e paralisia conjugada do olhar para o lado da lesão. responsável pela audição. É contralateral à lesão. Na parte lateral do bulbo. tendo como principais características ser homolateral à lesão e acometer toda a metade da face. • O VIII nervo tem origem no labirinto. fraturas do rochedo. ocasionando seu fechamento incompleto.Paralisia facial central: causada por lesões supranucleares. acompanhado das manifestações anteriores. que se originam em receptores periféricos diferentes e com conexões centrais separadas. . ele atravessa o ângulo ponto-cerebelar. sinal de Bell. neoplasias. utrículo e sáculo. com uma surdez discreta a 4m. poupando o superior.Prova de Schwabach: comparação entre o tempo de percepção óssea do paciente e o de uma pessoa normal. ou diretamente através dos ossos do crânio (condução óssea). podendo estar associada à lesão do VIII nervo. que consiste na rotação do olho para cima e para fora. Ele transmite sensações dos canais semicirculares. e com surdez moderada a 1m. • A porção vestibular tem origem nas células do gânglio de Scarpa no assoalho do meato acústico interno. estimativamente. e o vestibular. • A semiologia deste nervo é feita. em caso de lesão central. tumores do ângulo pontocerebelar. lesão do nervo motor inferior ou do próprio nervo. • A voz normal pode ser ouvida a cerca de 6 m. formando o tronco nervoso vestíbulo-coclear. infecções.• Alterações da função motora do nervo facial . diabetes. • O uso do diapasão dá informes mais específicos. através da voz e com uso do diapasão. já que as fibras córticonucleares que vão para os neurônios motores e o núcleo do facial que invervam os músculos da metade superior da face são hetero e homolaterais. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 72 . responsável pelo equilíbrio. os axônios se unem. Avaliação mais fiel é feita através da audiometria. poliomielite (na criança). As vibrações sonoras são transmitidas através da membrana timpânica (condução aérea) e dos ossículos do ouvido. etc. Causas: AVC. doenças desmielinizantes. A partir do meato acústico interno. acomete o andar inferior da face.Paralisia facial periférica.Exame da capacidade auditiva. Nervo coclear • A lesão deste nervo leva a queixas como: presença de tinidos ou zumbidos. .Exame otoscópico do ouvido externo e membrana timpânica. mantendo relações a este nível com o V e VI e nervos cranianos. que mantém relação com o nervo facial e intermédio no seu trajeto intra e extrapetroso. . a porção coclear recebe os impulsos através das células ciliadas do órgão de Corti. colocando em movimento a endolinfa da cóclea e estimulando as células ciliadas do gânglio de Corti. sendo a córnea recoberta pela pálpebra superior e ficando parte da esclerótica visível. Causas: a mais comum é “a frigore”. Nela observamos a presença de lagoftalmo — déficit do músculo orbicular do olho. • Depois de suas origens nos gânglios de Corti e Scarpa. diminuição ou perda de audição e. através de: . eles se separam. pode haver presença de alucinações auditivas. tendo dois componentes: o coclear. idiopática. permitindo a comparação entre a condução óssea — vibrar o diapasão e colocar na mastóide ou no vértice do crânio — e a condução aérea — vibrar o diapasão e colocar próximo ao conduto auditivo externo. Nervo Vestibulo-Coclear (VIII PC) • É um nervo sensitivo. sob a forma de filamentos radiculares. com funções motoras. tuba auditiva. seio e corpo carotídeo. dando ainda os ramos carotídeos. Já nas lesões irritativas. . ataxia e nistagmo. com conservação ou exaltação da óssea. • A semiologia deste nervo engloba provas otológicas. • O nistagmo espontâneo é pesquisado com a cabeça em posição normal. faringe. e os autonômicos inervam a glândula parótida.Surdez de condução: diminuição ou perda da audição por via aérea. as sensitivas à degustação do 1/3 posterior da língua e sensibilidade do 1/3 posterior da língua. já citadas em outros itens. o glossofaríngeo. Prova de Rinne positiva.. são a doença de Meniére e o neurinoma do acústico.Pesquisa de nistagmo espontâneo e de posição. realizadas por otorrinolaringologistas e algumas outras pesquisas: . GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 73 . podendo ocorrer preponderância do lado lesado sobre o lado são.Pesquisa do Sinal de Romberg. sensitivas e vegetativas. A partir daí. Estes filamentos se unem para formar o nervo glossofaríngeo. podendo ocorrer náuseas e vômitos. • As lesões podem ser do tipo destrutivo. que sai do crânio pelo forame jugular.Prova de Weber: lateralização das vibrações do diapasão colocado no vértice do crânio. Nervo vestibular • A lesão desta porção vestibular ocasiona vertigens. Pode ser avaliada objetivamente. . há aumento de excitabilidade do lado lesado. . • Estas provas permitem esclarecer se a surdez ou hipoacusia é de condução — lesão do ouvido externo ou médio — ou de percepção — lesão de cóclea ou do nervo. prova de Weber com lateralização para o lado não afetado. Ele emerge do sulco lateral posterior do bulbo. . excluindo-se a otosclerose e as traumáticas. tem trajeto descendente. lenta e sucessivamente. e o petroso ou inferior. sendo as fibras motoras originárias do núcleo ambíguo. prova dos braços estendidos e da indicação de Barány. úvula.As fibras motoras se destinam aos músculos faríngeos. sendo a última normalmente maior do que a primeira. é um nervo misto. prova de Weber com lateralização para o lado lesado. Nervo Glossofaríngeo e Vago (IX e X PC) • O IX nervo. pois acompanha-se de palidez. .Surdez de Percepção: diminuição ou perda da audição por via aérea e óssea. Lesões corticais que atingem áreas puramente perceptivas são raras e têm de ser bilaterais. Geralmente o aparecimento do nistagmo é acompanhado de sensação vertiginosa. Prova de Rinne negativa. O de posição só ocorre em determinadas posições da cabeça. marcha em estrela. deve-se mudar a posição espacial da cabeça do paciente. • As causas mais importantes de hipoacusia.Prova de Rinne: comparação entre o tempo de percepção de condução óssea e aérea do paciente. apresenta dois gânglios sensitivos. ramificando-se na raiz da língua e faringe. Vertigem é a sensação subjetiva de rotação do corpo em torno de si mesmo ou de deslocamento de objetos circunvizinhos. ocasionando desvios corpóreos ipsolaterais e presença de nistagmo e vertigens para o lado oposto. mandandose o paciente olhar nas diversas posições. o jugular ou superior. . • • Lesões supranucleares do IX e X nervos só têm expressão clínica sendo bilaterais.Observar o palato e a úvula em repouso.Manobra de Wartemberg: pedir ao paciente para estender os braços para a frente e um pouco para baixo. • Lesões do nervo acessório bulbar causam alterações na voz e dificuldade na respiração. terminando no abdome.Mandar o paciente elevar os dois ombros ao mesmo tempo e anotar alterações de excursão do ombro. os dedos deste lado ultrapassam os dedos do lado são. e o nervo acessório espinhal. Nervo Acessório (XI PC) • Puramente motor. mas separado deste por uma projeção da aracnóide. em menor grau. saindo do crânio na mesma bainha do vago. depois mandar o paciente dizer AH e EH. Saindo do crânio pelo forame jugular. e entra na formação dos plexos viscerais que inervam as vísceras torácicas e abdominais. . volta a separar-se em ramo externo — que inerva os músculos esternoclidomastóide e trapézio. palpando o músculo esternoclidomastóide. . anotando movimentação e desvios. Lesões nucleares são comuns e podem ser decorrentes de tumores. . Sua pesquisa direta é feita por otorrinolaringologistas. O acessório espinhal penetra no crânio pelo forame megno e se dirige ao forame jugular. ipsolateral. Neste longo trajeto dá origem a ramos que inervam a laringe e a faringe. Resulta em repuxamento para o lado estimulado. em que líquidos refluem pelo nariz. Na paralisia lateral do IX nervo há o repuxamento global para o lado são. já que o núcleo ambíguo recebe inervação cortical contralateral e também. o vago. e alterações de voz — voz rouquenha ou anasalada. após a inspeção e palpação em repouso. alterações vasculares (artéria vertebral).Pesquisar o reflexo faríngeo/excitação da mucosa da faringe com espátula ou estilete. da hemifaringe do lado lesado e da rafe mediana. • A semiologia do nervo vago é relacionada à sua função motora e feita conjuntamente com avaliação do glossofaríngeo. originado nos cinco primeiros segmentos da medula cervical. e ramo interno — responsável pela inervação da laringe.Para avaliar o músculo trapézio. A queixa do paciente diz respeito à disfasia. Passado o forame jugular. degenerativas e infecciosas.Reflexo palatino ou uveal — excitação da parte lateral e inferior da úvula com espátula ou estilete. • Pesquisa do ramo espinhal . . observar se os ombros estão no mesmo nível. A contração unilateral do músculo eleva o ombro deste lado e inclina a cabeça para o mesmo lado. sob a forma de filamentos. . resultando na elevação do palato mole e retração da úvula. emerge do sulco lateral posterior do bulbo. composto pela fusão de dois nervos de origem diversa: o nervo acessório bulbar. É um nervo misto e o maior dos nervos cranianos. Se houver comprometimento do trapézio.Mandar o paciente rodar a cabeça para um lado e outro. percorre o pescoço e o tórax. hipotonia ou diminuição da contração muscular. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 74 . contra a resistência do examinador. onde se funde ao acessório bulbar. Pedir ao paciente que estenda a cabeça contra a ação do examinador e observar a contração de ambos os trapézios. sinal da cortina de Vernet. que se origina no núcleo ambíguo.• O X nervo craniano. dentro da boca. . distrofia muscular progressiva e. não se consegue fletir a cabeça sobre o tronco . que projeta a língua para a frente e desvia para o lado oposto. Lembrar que desvios em repouso apontam para o lado são.Movimentação da língua em geral – desvio para o mesma lado da lesão –língua empurra. o desvio é para o lado da lesão. vômito e outras alterações • Forma de pesquisar: . por ação não compensadora dos músculos comprometidos. traumatismos severos da cabeça ou pescoço.Mandar o paciente pôr a língua para fora e observar os desvios. não puxa . • Uma síndrome meníngea aguda (ex meningite bacteriana aguda) caracteriza-se por: . .Observar a língua em repouso. A paralisia bilateral destes músculos pode ser vista na poliomielite.Sinal de Koernig: resposta em flexão da articulação do joelho. Nervo Hipoglosso (XII PC) • Nervo motor que se origina em núcleo do mesmo nome no bulbo. quando a coxa é colocada em certo grau de flexão relativo ao tronco. Lesões centrais são geralmente bilaterais. com eminente risco de vida para o paciente. como na hemiplegia. ou seja. responsável pela movimentação da protusão da língua. . • Estas alterações são encontradas nas lesões periféricas do nervo. As causas mais comuns de lesões unilaterais são as anomalias craniovertebrais. movimentos de encurtamento e alongamento. visto o mesmo inervar a musculatura intrínseca da língua — responsável pelo tamanho.Cefaléia .Rigidez de nuca. destinada às funções de fala.Sinal de Lasèque – elevação dos MI a 30º = dor ou flexão GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 75 . Ao pôr-se a língua para fora. . etc. há diminuição de força-paresia desses músculos. mastigação e deglutição — e a musculatura extrínseca. O paciente pode ter dificuldades para engolir a saliva. por ação do genioglosso. caracteristicamente.Sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca) . movimento para um lado e outro. à procura de atrofias e/ou miofasciculações.Protrusão da língua • A semiologia deste nervo se resume à pesquisa de alterações tróficas e motoras da língua. 11.Sinal de Brudzinski: flexão involuntária da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia ao se tentar antefletir a cabeça.Náusea.• Em lesões supranucleares. tumores junto ao forame jugular e siringomielia. na distrofia miotônica. . SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA • A presença de sinais de irritação indicam reação inflamatória das mesmas. a partir de estímulos sensoriais recebidos (os quais. lesões nessas áreas podem levar ao estado de coma. É um estado de total ou quase total irresponsividade ao meio. melhor está o paciente. a consciência é dada pela função do sistema ativador reticular ascendente (SARA). Basicamente. ativam o SARA). por sua vez. utilizam-se escalas como a de Glasgow – a qual avalia abertura ocular. quanto maior o escore. que envia inúmeras projeções para o córtex (que irão ativá-lo).11. MORTE CEREBRAL • A morte cerebral corresponde à morte do indivíduo. incluindo a capacidade de respirar” (Chaves. 12. Define-se como “a perda irreversível da capacidade de consciência combinada à perda irreversível de tidas as funções do tronco cerebral. COMA • • • Entende-se por coma o estado de perda completa da consciência no qual o indivíduo não pode ser despertado pelos estímulos usuais. Para monitorização do coma. mesmo que haja manutenção das funções cardíaca e da medula espinhal. resposta motora e resposta verbal. Assim. 2004). GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 76 . GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 77 . • É importante avaliar a sua coloração e a velocidade de aparecimento: .Avermelhadas: síndrome de Cushing. • Está presente frequentemente em mulheres com hiperprolactemia. SINAIS E SINTOMAS Galactorréia • É a presença e secreção similar ao leite pelos mamilos.Escurecidas: síndrome de Addison.9 25-29. podendo ser espontânea ou provocada. em geral maior que 3 litros por dia.5 18.5-24. mas também pode acontecer em homens.SEMIOLOGIA ENDÓCRINA 1. Polifagia • É o aumento da ingesta de alimentos. • É normal num período de até 6 meses após o nascimento ou após o término da amamentação. Emagrecimento • É a perda absoluta de peso.9 30-34. Obesidade • Aumento da gordura corporal. • Em geral é patológica e pode ser causada por doenças orgânicas (diabete) ou psicológica (polidipsia compulsiva). Depende diretamente do volume de líquido ingerido. • Classificação: Classificação Baixo peso Normal Sobrepeso Obeso Classe de obesidade I II III IMC Risco de doença <18. .9 35-39. Não existe valor absoluto ou percentual que defina a perda de peso como patológica ou não – mas importante é caracterizar seu início e progressão. Poliúria • É o aumento do volume urinário.9 >40 Aumentado Normal Aumentado Alto Muito alto Extremamente alto Polidipsia • É o aumento da ingesta hídrica diária e manifesta-se pelo aumento do número de vezes em que a pessoa ingere líquidos. Estrias • Decorrem do rápido aumento do volume da pele. • É característico da ação androgênica. • Está associada ao aumento de ACTH. Um lobo é do tamanho da falange distal do polegar. Hiperpigmentação • Mudança da coloração da pele. Diminuição de Libido. • É especialmente importante na investigação de infertilidade e/ou disfunção erétil porque pode significar falta de ação da testosterona. e ao lado. ou aos 16 em meninas com desenvolvimento sexual normal. Abaixo da cricóide está o istmo. • Alteração predominante em superfícies extensoras das extremidades e em cicatrizes antigas. 2. mobilidade e presença ou não de nodulações. • • GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 78 . terceiro e quarto dedos de cada mão. na insuficiência adrenal primária de várias etiologias. preservando apenas as regiões laterais do crânio. localiza-se na face anterior do pescoço à frente da traquéia e cerca de uma polpa digital abaixo da cartilagem tireóide. tornando-se cada vez mais enegrecida. Inspeção: observar o movimento da glândula para cima e para baixo com a deglutição. podendo estar presente na porfiria e na hemocromatose. Palpação anterior com o polegar. observando seu tamanho. • 2ª é ausência de fluxo em mulher que antes menstruava causa mais freqüente a gestação.Amenorréia • 1ª é ausência de menarca até os 14 anos de meninas sem caracteres sexuais secundários. Palpação posterior: usar o segundo. podendo estar associada a sinais de virilização do sexo feminino. • • Paciente deve estar sentado com pescoço estendido. os lobos. Alopecia Androgênica • Queda de cabelos nas regiões temporais do crânio que evolui para a perda total desde a frontal até a occipital. • É a perda do desejo sexual. EXAME FÍSICO DA GLÂNDULA TIREÓIDE • Glândula endócrina facilmente palpável. palpandose os lobos laterais e o ístimo em toda a sua extensão e durante a deglutição. Perdas dentárias ecefaléia.Aumento do diâmetro do tórax e dos genitais . Sinal de Maragnon: anteriormente.• • • • Tireóide aumentada e com presença de sinais de hipertireoidismo: palpa-se a procura de frêmito e se ausculta com a campânula à procura de sopro sistólico e/ou contínuo. . sensação de dispnéia e raramente tonturas. BÓCIO • Corresponde a um conjunto de doenças da glândula tireóide que se caracterizam por um aumento perceptível no tamanho desta glândula • O aumento da tireóide pode se acompanhar de excesso (hipertireoidismo) ou redução de seu funcionamento (hipotireoidismo). observa-se a veia jugular. quadril (bacia). torna-se mais estreito. • As principais características da doença são: . eleva-se o braço do paciente (um de cada vez) e procura-se ingurgitamento venoso.Dores articulares principalmente na coluna.Mãos e pés grandes associados a uma face característica (aumento da região frontal/testa). 3. na presença de bócio volumoso e/ou intratorácico. e as alterações são provocadas pelo estreitamento do limite superior do tórax que. PRINCIPAIS SÍNDROMES ACROMEGALIA E GIGANTISMO • Acontece quando há hipersecreção do hormônio do crescimento (GH) e denominase gigantismo (crescimento linear)quando acontece no período anterior ao fechamento das epífises de crescimento (antes dos 14 anos) e de acromegalia na vida adulta. . Palpação da traquéia e linfonodos cervicais fazem parte do exame da tireóide. pode haver vermelhidão facial. Procura-se ingurgitamento venoso jugular. Sinal de Penberton: elevar os braços do paciente acima da cabeça e permanecer assim por pelo menos 30 segundos. comprimindo as estruturas vasculares e a traquéia.Pele engrossada com aumento da oleosidade e sudorese (suor) excessiva .Aumento da mandíbula com queixo proeminente. carência de GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 79 . . joelhos e tornozelos. Estas alterações podem ser decorrentes de doenças hereditárias (herdadas da família).Aumento do nariz e dos lábios. auto-imunes. . com crescimento exagerado de ossos e tecidos moles (cartilagem) das extremidades. característico da Doença de Graves. Tais sinais são pesquisados quando a glândula está aumentada e há suspeita de bócio mergulhante (desvia a traquéia). • Causas: mais comum é a doença de Graves (bócio difuso tóxico). Tremores nas mãos é identificado mais facilmente com as mãos extendidas. O olhar tireoidiano fixo resulta da retração da palbebra superior. o mesmo ocorre com um rubor sobre o tórax e os ombros. neo produtora de TSH. tremor fino de extremidades. cuja origem é desconhecida. não-pruriginoso e áspero. O aspecto da glândula tireoidiana é de aumento do volume. o aumento da tireóide pode ser devido a: .Mais de 90 % dos pacientes apresentarm taquicardia. cabelos finos e sedosos. que é um infiltrado subcutâneo espessado. olhos “saltados”.O cabelo pode ficar fino e sedoso.Falta de iodo na dieta. que podem apresentar vários tipos de acordo com sua constituição. o eritema palmar é comum. mixedema pré-tibial (dermopatia de Gaves. endurecido. • A falta de ação de hormônio tereoidiano. doença de Plummer (bócio multinodular tóxico). hipertoreoidismo induzido por iodo (JodBasedow). intolerância ao calor (sente mais calor que os outros). ou tumores benignos e malignos. sopro com frêmito. daí ser também denominada de também de Bócio Difuso Tóxico. formando o chamado bócio colóide. A exoftalmia com um aspecto de olhos esbugalhados é clássica e característica. nervosismo. o que faz o clínico fazer o diagnóstico à distância. Alguns tipos de tumores malignos podem ser familiares e outros estão associados a exposição à radiação. sudorese excessiva. .Doenças auto-imunes. especialmente em regiões de cerrado e montanhosas. • Sinais: O exame físico reflete a tireotoxicose. aumento das evacuações. quente e úmida (pode ter eritema palmar). • Paciente tem hipermetabolismo: palpitações. elevado. HIPERTIREOISIMO • Conjunto de sinais e sintomas decorrentes do excesso de hormônios da tireóide. tireoidite de Hashimoto – mais comum).Proliferação dos folículos da glândula.. em geral simétrico e difuso. taquipnéia.Tumores benignos. Dependendo de sua causa. Predominam em mulheres dos 20 aos 40 anos e. irregularidade menstrual. Pode ser subclínica ou franca (mixedema).. seco. atraso palpebral para acompanhar o movimento ocular. necessitam de investigação diagnóstica e tratamento adequado. Estes anticorpos podem bloquear ou estimular a produção de hormônios. . onicólise (unhas de Plummer . taquicardia. hiper-reflexia. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 80 . 2ª (hipófise) ou 3ª (hipotálamo). exolftalmia. Outros sinais são. . nas quais se desenvolvem anticorpos contra a glândula. fraqueza muscular. como ocorre em regiões carentes deste elemento no meio ambiente. emagrecimento com apetite normal ou aumentado. agitação. ansiedade. retração palpebral (vemos branco do olho superior e inferior).• iodo. . cansaço. . aumento da PA. pode ser 1ª (deficiência de iodo. Pacientes com Graves: olhar fixo (paralisia da musc. a pele é lisa úmida e quente. tremores.retração do leito ungueal). produzindo um alargamento da fissura palpebral. extrínseca ocular).Tumores malignos. HIPOTIREOIDISMO • Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da diminuição dos hormônios da tireóide. .Doenças familiares decorrentes de defeitos nas diversas etapas de síntese dos hormônios. como casca de laranja). pele lisa. em geral. violáceo. bócio difuso. cansaço fácil. aumento do apetite e visão borrada.• Há redução do metabolismo. pernas e na coluna. abdômen e nos braços e pernas. provocando dores na coluna e às vezes fraturas nos braços. fraqueza.A pele vai se tornando fina e frágil. enolftalmia. conseqüente. com a gordura se depositando no tronco e no pescoço. bradicardia. aumento de peso com anorexia. por lesão especialmente em nervos e vasos sanguíneos. • Classificação: GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 81 . irregularidade menstrual. na região malar ("maçãs do rosto").Aumento de peso. Diabetes está associado frequentemente à lesões específicas da microcirculação. reflexos lentos e reduzidos. A longo prazo. queda de cabelo. fazendo com que surjam hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local. voz rouca. A osteoporose é freqüente. redução da sudorese.Sintomas gerais como fraqueza. hipotensão. de mãos e pernas. edema facial (periorbital). A gordura também se deposita no rosto. algumas vezes com vários centímetros de largura. parestesias. cabelo seco e quebradiço. cãibras. alterações neuropáticas e aterosclerose. baixa. • Os principais sintomas são: . preenchendo a região acima da clavícula e a parte detrás do pescoço. fina. dependendo da abrangência e da gravidade das complicações clínicas. aumento do volume urinário. no tórax.No abdômen e no tórax podem ser observadas estrias de cor avermelhada e violeta. sede exagerada. hipotermia. . constipação. sonolência. lentidão de raciocínio. pele fria.Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensão arterial e diabetes. formando-se uma face que é conhecida como de "lua-cheia". arrastada e lenta (letargia). fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente caminha ou sobe escadas. madarose (perda da porção lateral das sobrancelhas). • O quadro clínico da diabetes melito é bastante variado. intolerância ao frio. seca e enrugada. . Esse excesso hormonal pode ser provocado por hormônios sintéticos (exógenos) ou por doenças envolvendo a glândula suprarenal e a hipófise. DIABETE MELITO (DM) • Diabetes melito é uma síndrome de etiologia múltipla decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos. Algumas pessoas apresentam também pedras nos rins e conseqüentemente cólica renal. dificuldade de concentração. áspera. local onde se forma um importante acúmulo denominado de "giba". bócio.Afilamento dos braços e das pernas com diminuição da musculatura. movimentos lentos. . cansaço excessivo. podem surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressão arterial tais como dor de cabeça. onde a pele fica também avermelhada. nervosismo. se acompanha de disfunção e falência de vários órgãos. • Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos. SÍNDROME DE CUSHING • Conjunto de sinais e sintomas do excesso da cortisona (um dos hormônios produzidos pela glândula supra-renal). . e. Nas mulheres são muito freqüentes as alterações menstruais e o surgimento de pêlos corporais na face. insônia e labilidade emocional também podem ocorrer. lipídeos e proteínas. inchaço. . Esta forma pode ser genética ou adquirida.Central. anemia falciforme e hipercalcemia crônica. A diferenciação com o diabete melito é feito pela medida da glicose urinária.. e também do sangue. como cirurgias.Nefrogênico. onde ocorre uma deficiência da glândula hipofisária em liberar o ADH. Trata-se injetando cortisona. sendo as principais a doença auto-imune (adrenalite auto-imune). suscetibilidade à desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos. desidratação. quando há danos na hipófise ou no hipotálamo. • Os sintomas clínicos das duas formas são semelhantes e incluem: sede intensa. magreza. vômitos. síndrome de Sjogren. infecções ou traumas. podendo ser genético ou esporádico (idiopático). cálcio. ocorrendo em doenças como amiloidose. a um defeito predominantemente secretório com ou sem resistência insulínica. mieloma. e que pode ser primário ou secundário. onde ocorre a concentração urinária. A diferenciação entre diabete insípido central e nefrogênico pode ser feita por um teste de estímulo com a vasopressina. DOENÇA DE ADDISON • Insuficiência adrenal primária. Os achados mais comuns são o aumento do volume urinário (até 20 litros por dia) e hipernatremia (aumento dos níveis de sódio). especialmente por água gelada. a urina é normal. onde a hipófise produz adequadamente o ADH. ingesta de grande quantidade de líquidos. hiperpigmentação em áreas expostas. é secundário. Crise de Addison:estresse severo ou retirada de corticóide em pctes com ins. náuseas. e sim diluída ou semelhante a água. • Pode ser provocada por várias causas. concentração de glicose e creatinina. para dosagem de glicose. as doenças infecciosas granulomatosas como a tuberculose e a blastomicose e as doenças neoplásicas. • Doença caracterizada pela produção insuficiente dos hormônios da glândula suprarenal ou adrenal (glândula situada acima do rim) que apresenta um quadro clínico bastante característico. A concentração urinária que ocorre em pessoas normais é devida à secreção do hormônio antidiurético (ADH) pela porção posterior da glândula hipofisária e pela ação deste hormônio nos rins. piorando os sintomas. como os portadores de AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida). anorexia. É primário quando não há uma lesão identificável na hipófise. mas os rins não respondem em função de um defeito nos túbulos renais que interferem na reabsorção da água. DIABETE INSÍPIDO (DI) • Diabete insípido (diabetes insipidus) é uma condição incomum na qual a urina não é concentrada. mucosa oral e cicatrizes. . .Tipo 2: varia de uma predominância de resistência insulínica com relativa deficiência de insulina. de natureza auto-imune ou idiopática. uréia. potássio e sódio. pode ser devida a infecções por citomegalovírus e fungos • Há fraqueza/astenia. aumento da freqüência urinária. • A avaliação do diabete insípido inclui uma coleta de urina de 24 horas para determinação do volume. adrenal. Também pode ocorrer como um efeito do uso de medicamentos como glicocorticóides ou efeito colateral agudo do uso de diuréticos. hipotensão postural. podendo levar a choque e coma. • Tipos distintos de diabete insípido: . perda de peso. Nos demais aspectos. Em pacientes imunodeprimidos.Tipo 1: destruição da célula beta. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 82 . geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina. como gametogênese e produção de hormônios esteróides gonadais.HIPOGONADISMO • Condição resultante de funções gonadais deficientes (falta de ação dos hormônios). Outras causas menos freqüentes são a síndrome de Cushing e os tumores virilizantes. acompanhado de outros sinais de hiperandrogenismo. Pode ser classificado em duas categorias: a) associado a uma hiperprodução glandular de androgênios pelos ovários e/ou suprarenais ou. ● A causa mais freqüente do hirsutismo de origem glandular é a síndrome dos ovários policísticos. ● Pode manifestar-se como queixa isolada. grau de sensibilidade cutânea aos androgênios. correspondendo ao hirsutismo dito “idiopático”. seja relativamente baixa. PAN-HIPOPITUITARISMO • Deficiência de 2 ou + hormônios hipofisários. na maturação de células germinativas e no desenvolvimento de características sexuais secundárias. capacidade de conversão de androgênios em estrogênios e outras interconversões entre esteróide. entre mulheres hirsutas como um todo. A hiperplasia adrenal congênita forma não clássica (HAC-NC) por deficiência da 21-hidroxilase é a causa mais freqüente de hirsutismo de origem adrenal. ou como parte de um quadro clínico mais florido. ovarianos ou adrenais. b) decorrente de uma hiperutilização isolada dos androgênios circulantes pelo folículo pilo-sebáceo. em áeras anatômicas características de distribuição masculina. É caracterizado por atraso no crescimento. Pode ser devido à deficiência das gonadotropinas (hipogonadismo hipogonadotrópico) ou a insuficiência gonadal primária (hipogonadismo hipergonadotrópico). HIRSUTISMO ● Definido como o crescimento excessivo de pêlos terminais na mulherr. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 83 . ou ainda alterações metabólicas relacionadas com hiperinsulinemia/resistênsia insulínica ● Decorre da ação dos androgênios sobre a pele e depende de vários fatores correlacionados: níveis de androgênios e da SHBG e conseqüente relação hormônio livre/hormônio ligado. embora sua prevalência. distúrbios menstruais e/ou infertilidade. . geralemnete. acometendo o tendão de Aquiles. sifilítica. • Caracteristicamente. metrítica. osso subcondral ou membrana sinovial).SEMIOLOGIA DO SISTEMA LOCOMOTOR 1. Aumento do Volume Articular • Achado do exame pode ser de natureza diversa (proliferação óssea. se manifesta por rubor. Entesite • Inflamação das enteses. calor. Típicos das espondiloartropatias soronegativas (EA|Ss). A proliferação da membrana sinovial tem consistência amolecida (“lamacenta”) à palpação. tuberculosa. que são as inserções dos tendões nos ossos. uretral etc. reumática. lipomatosa. a inserção do ligamento patelar e outros. coxim adiposos. escarlatínica. edema. ocorrem com as EASs. SINAIS E SINTOMAS Artrite e Sinovite • Artrite: inflamação em algum dos componentes da estrutura articular (cartilagem articular. em estágios mais tardios. puerperal. • O espessamento da membrana sinovial e o derrame articular são decorrentes da sinovite (inflamação da membrana sinovial). gonorréica. a inserção da fáscia plantar. Nas miopatias inflamatórias. A sinovite é qualificada como fibrinosa.Crepitações grosseiras: ocorrem por artropatias. hiperplástica. como conseqüência da erosões e formação de tecido de granulações. . • Sinovite: inflamação da membrana sinovial e. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 84 . miopatias ou neuropatias. derrame articular ou inflamação das estruturas periarticulares).Crepitações finas: artrite crônica. • Estalos isolados são ruídos normais provocados por deslizamentos de tendões ou ligamentos sobre superfícies ósseas. cianose e eritema (reversão do vasoespasmo) Fraqueza • É a incapacidade de movimento ocasionado pela perda de força muscular. Dactilite ou “dedos em salsicha” • É o aumento de volume de todos os dedos por inflamação articular e dos tendões (tenossinovite). inflamatórias ou não. Fenômeno de Raynaud • É a sensação de frio ou de dor acompanhada de mudanças da coloração das mãos e dos pés desencadeada por temperaturas baixas ou estresse emocional. limitações do movimento e dor. Pode ser decorrente de doenças articulares de longa duração. espessamento sinovial. Crepitação • É o atrito audível ou palpável durante o movimento. a fraqueza tem distribuição proximal. O fenômeno completo possui três fases: palidez (espasmos de arteríolas pré-capilares). • Melhora com o aumento da temperatura. na ausência de inflamação. entre outras). vestir-se. derrame articular. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 85 . sinovite. periartrites ou fibrose das estruturas periarticulares. como em duchas quentes. A partir daí tenta-se tracionar a tíbia contra anteriormente.Instabilidade • É o movimento articular além de seus planos normais. • Limitações transitórias são causadas por espasmos musculares. Limitação dos Movimentos • Manifesta-se por meio de incapacidade para tarefas do cotidiano (subir escalas. • Nos quadros inflamatórios essa rigidez costuma durar mais do que 45 minutos. quando o paciente está em pé com os calcanhares junto a mesma. enquanto. Sinal da Flecha • Utilizado em pacientes com espondilite anquilosante (EA). corpos livres ou traumas intra-articulares. alterações de superfície ósseas ou fraqueza muscular. alimentar-se. • Limitações crônicas são decorrentes de anquilose articular. ocasionado por lassidão ligamentar por inflamação ou trauma. Consiste na incapacidade de encostar o occipito na parede. Os sintomas são mais marcados após o repouso noturno (rigidez matinal). Rigidez Articular • É o desconforto ou a restrição ao iniciar o movimento após período de repouso de pelo menos 1 a 2 horas. o teste é positivo e indica lesão do ligamento cruzado anterior. Sinal da Gaveta • Paciente em decúbito dorsal com os joelhos flexionados a 90°. é fugaz (menos de 30 minutos). • Se o deslocamento for desproporcional com relação ao joelho contralateral. • Indica o grau de limitação da extensão da coluna vertebral. destruição da articulação ou subluxação. os pés devem ser fixados com o examinador sentados sobre eles. cristas ilíacas preservadas. • É aplicada para o diagnóstico de tendinite do supra-espinhoso 2. paravertebrais e glúteos normais e simétricos. biópsia. apoio dos pés • Inspeção anterior: volume do quadríceps normal e simétrico. ressonância magnética. correndo os dedos em direção aos joelhos (ângulo normal 30º). • Inspeção posterior: ausência de desvio lateral da coluna (escoliose). hálux alinhado e arcos plantares com ângulos preservados. Tal manobra reproduz o impacto da margem anterior do acrômio sobe o tendão supraespinhoso. densitometria óssea. músculos da cintura escapular. tomografia computadorizada. forma. palpação e movimentação (passiva ou ativa). GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 86 . tamanho. sem fletir joelhos (observara distância da ponta dos dedos até o chão). • Inspeção lateral: lordose cervical e lombar e cifose dorsal normais. • Observara amplitude de flexão lombar lateral. balanço de pernas e braços. • Observar amplitude da flexão lombar anterior. relação com tecidos moles. volume e alinhamento dos joelhos normais. ausência de aumento poplíteo ou calcâneo. Exames Complementares: RX convencional. mielograma. localização. laboratoriais. ROTEIRO DO EXAME • • • • Etapas básicas do exame: inspeção.Sinal do Impacto • É a flexão anterior passiva completa do membro superior com estabilização da escápula pela mão do examinador. Paciente em Pé • Observação da marcha: simetria. Palpação: consistência. cintilografia óssea. Comparara segmentos homólogos. • Flexão palmar e extensão dorsal passiva dos punhos (ângulo normal: 60-90º). • Flexão (15º) e extensão (35º) passiva dos tornozelos. • Extensão passiva dos cotovelos (ângulo normal: 0º). • Flexão passiva do quadril (ângulo normal ate 120º. • Eversão (20º) e inversão (35º) passiva subtalares. flexão e extensão ativas da coluna cervical (ângulo normal: 60-90º). • Rotação. dependendo da idade). GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 87 .Paciente Sentado • Testar articulação temporomandibular com abertura da boca e desvio ativo da mandíbula de lado a lado. • Flexão e extensão das articulações dos dedos. • Rotação passiva do antepé (35º). • Rotação externa e abdução ativa da articulação glenoumeral (mãos atrás da cabeça) • Rotação interna e extensão ativa da articulação glenoumeral (levar as mãos ao ponto mais alto das costas). • Flexão passiva dos joelhos (até 130º). • Rotação passiva da coluna dorsal (ângulo normal: 45-75º). Paciente Deitado • Abdução (ângulo normal 25º) e adução (ângulo normal: 40º) passiva do quadril. • Flexão passiva dos cotovelos (ângulo normal: 145º). a extensão completa é observada pela ausência de espaço entre a maca e a fossa poplítea. • Elevação ativa dos membros superiores acima da cabeça. colagenoses.Levantar do solo: normal. . espondilite anquilosante. . levanda e não sobe escada.Cintura pélvica e MMII: anda e sobe escada com/sem ajuda. movimento articular. doença reumatóide. impossível. gota. dor. tipo de marcha. manifestações sistêmicas. alterações cutâneas. .Inspeção estática . • Exame Físico: . deformidade articular. fica em pé com aparelho. . rigidez pós-repouso. limitação.3. cadeira de rodas. • Doenças articulares mais freqüentes: febre reumática. temperatura. levantar miopático. anda e não levanta e não sobe escada. artrite.Inspeção dinâmica . crepitação articular.Exame dinâmico da força muscular • Exame dinâmico da força muscular: . • Exame Físico: . anda. sensibilidade. alterações das estruturas adjacentes. espondiloartrose. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 88 . acamado. fasciculações. impossível. cãibras.Marcha e atitude: normal.Inspeção: edema. uso das mãos como suporte. Músculos • Sinais e Sintomas: fraqueza muscular. osteoartrite. lordose lombar. joelhos em extensão forçada. espasmos musculares. pés caídos.Palpação . atrofia muscular. impossível. anda com aparelho.Palpação: aumento localizado. EAXME DAS ARTICULAÇÕES E MÚSCULOS Articulação • Sinais e Sintomas: dor (artralgia). anserina.Levantar da cadeira: normal. TESTES E MANOBRAS • • • • • • • Manobra de FABERE: sigla que designa os movimentos de flexão. O paciente deve fazer uma flexão anterior (sem flexionar os joelhos) até o máximo de sua capacidade. movimento passivo. então mede-se a expansão da distância entre os dois pontos. Dor ao exercer pressão sobre a fossa bicipital na face anterior do úmero é indicativa de tendinite bicipital. Na mesma posição. Com paciente em pé. Teste de Schöber: identifica limitação de movimento da coluna lombar em casos de espondiloartropatia soronegativa (EAS). Manobra de Yergason: é realizada com o cotovelo fletido a 90º e o antebraço pronado. o paciente é colocado em posição supina (decúbito dorsal) próximo a margem lateral da mesa de exame de modo que o membro inferior possa ficar pendido. com o joelho a noventa graus de flexão. segura lápis/moeda mas não anterior. Após. geralmente entre a flexão máxima e 90 graus (corno posterior). Ao mesmo tempo. solicita-se uma flexão forçada do outro quadril sobre o abdome em direção ao ombro contralateral. Durante a extensão com rotação interna. espasmo muscular ou limitação de movimento na região do quadril. leva copo à boca. provocando uma hiperextensão da articulação coxofemoral. leva mão vazia a boca. eleva braços acima da cabeça. Realiza-se flexão forçada do joelho. palpa-se a interlinha postero-lateral para se pesquisar lesão do menisco lateral.. Com uma das mãos colocadas na face posterior do joelho. enquanto o joelho é estendido e rodado internamente ou externamente. O teste é positivo quando a variação é menos que 5 cm. O teste será positivo quando se sente um click a palpação da interlinha durante a extensão do joelho. Se não tiver dor o problema é de partes moles ou irradiado. Já na extensão com rotação externa. rotação externa e extensão do quadril de maneira conjugada. Teste de McMurray: é realizado com o paciente deitado em posição supina. palpa-se a interlinha postero-medial para se ver lesões do menisco medial. abdução. realiza compressão no eixo longitudinal da perna enquanto se GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 89 . Teste de Finkelstein: testa o tendão abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. palpa-se a interlinha articular. calcanhar da perna dolorosa no joelho oposto. Verificação de Sacrolileíte: além da palpação direta sobre as articulações sacroilíacas (ASIs). O resultado positivo é obtido se o paciente apresentar dor. o pé e a perna tracionados e rodados. Consiste na preensão do polegar pela flexão dos demais dedos com o examinador exercendo um desvio ulnar forçando o punho. provocando dor no caso de haver lesões de estruturas capsulares e ligamentares. 4. Paciente em decúbito dorsal. Dor distal ao processo estilóide do rádio é indicativo de tenossinovite estenosante do tendão do polegar (doença de De Quervain). não é problema da articulação. Teste de Compressão de Apley: realizado com o paciente em posição de pronação. O teste é positivo se o paciente manifestar dos na ASI do lado do membro hiperestendido. solicita-se que o paciente faça uma supinação contra a resistência exercida pelo examinador. não usa mãos. marca-se um ponto na altura do processo espinhoso de L5 e outro 10 cm acima.Cintura escapular e MMSS: bate palmas c/ braços elevados. tornozelos e joelhos aparecendo num padrão "migratório". que inicia cerca de 1 a 3 semanas após a infecção. O teste é positivo quando há uma sensação final macia e um movimento excessivo da tíbia. o teste é positivo. PRINCIPAIS SÍNDROMES FEBRE REUMÁTICA • Considerada uma complicação tardia de uma infecção por uma bactéria chamada de estreptococo. A característica principal é a inflamação articular persistente mas há casos em que outros órgãos são comprometidos. Esse tipo de infecção é muito comum. febre) e que cerca de 15 dias após a infecção. Teste de Lechman: identifica lesão no ligamento cruzado anterior (LCA). teste do rechaço (percutir com 2 dedos em cima da patela e observar se ela vai flutuar). inicia com dores articulares acompanhadas de sinais de inflamação (inchaço. involuntários e sem finalidade acometendo braços ou pernas unilateral ou bilateralmente. vermelhidão local e incapacidade de utilizar a articulação pela dor) em geral em punhos. a dor e os sinais de inflamação "pulam" de uma articulação para a outra. O tornozelo é dorsifletido passivamente observando-se qualquer aumento repentino de dor na panturrilha ou no espaço poplíteo. O paciente deita-se em decúbito dorsal e o examinador estabiliza o fêmur distal com uma mão e segura a tíbia proximal com a outra mão. Observar também o movimento dela (passivamente). Sinal de Homan: detecta a existência de Estenose Venosa Profunda. mas a doença apenas se dá em indivíduos predispostos para tal complicação. os dedos das duas mãos) e aditiva (as primeiras articulações comprometidas GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 90 . ou seja. a tíbia é movimentada para frente sobre o fêmur. Paciente em decúbito dorsal. mas em geral o acometimento cardíaco se dá de forma pouco expressiva. o surgimento de movimentos descoordenados. deve-se suspeitar de ruptura do tendão de Aquiles. e em caso de ausência de uma flexão plantar normal. Também nessa fase. Com o joelho mantido em flexão leve. • Outro local de acometimento é o Sistema Nervoso Central. 5. o joelho é fletido. • A forma mais freqüente de início da doença é artrite simétrica (por exemplo: os dois punhos. O paciente é colocado em decúbito ventral ou de joelhos com os pés estendidos sobre a borda da cama. podem aparecer manifestações cardíacas como falta de ar. Teste de Thompson: detecta rupturas no tendão de Aquiles. ARTRITE REUMATÓIDE • Artrite reumatóide (AR) é uma doença crônica de causa desconhecida. ou seja. Teste de Patrick: usado para detectar artrite no quadril. se há crepitação ou hipersensibilidade. O terço médio da panturrilha é comprimido pelo examinador. • O quadro clínico clássico consiste em uma criança que teve um quadro de amigdalite ( dor de garganta. calor. O teste é positivo para lesão meniscal quando leva a dor ou estalido na interlinha. ocorrendo o aparecimento de coréia. O quadro. se ocorrer dor. cansaço e sopro cardíaco. abduzido e rodado externamente até o maléolo lateral se apoiar no joelho oposto logo acima da patela. Patela: verificar se há liquido em excesso.• • • • • realiza rotação e flexo-extensão do joelho. na parte inferior da perna. Nesta posição o joelho do lado a ser testado é levemente forçado para baixo. Quadro clínico: rigidez matinal (após uma noite de sono. nódulos subcutâneos (heberden. Regiões não habituais como tendão de Aquiles podem incomodar por bastante tempo. artrite em 3 ou mais articulações. bouchard). É sinal de doença ativa. joelhos valgos (desvio medial). TENDINITE • É uma inflamação dos tendões. Isso tudo estressa-o. artrite das articulações das mãos. emagrecimento e falta de apetite. Lúpus crônico pode provocar deformidades nas mãos que lembram artrite reumatóide. o inchaço impede o fluxo normal de sangue. manchas eritematosas planas ou elevadas podem aparecer em qualquer parte do corpo. . Com o passar do tempo a zona central atrofia e a pele perde a cor. promovendo as lesões no tecido. • Atinge principalmente mulheres (9:1) em idade reprodutiva. bactérias. Tendinites ocorrem com freqüência e podem acompanhar as crises de artrite ou se manifestarem isoladamente. alterações radiográficas. sais mineirais e trocas gasosas. e com ele nutrientes. iniciando-se mais comumente entre 20 e 40 anos. Esta costuma ser leve e melhorar rapidamente com tratamento. as quais podem anteceder outras alterações por semanas ou meses. Poucas vezes há lesões graves. localizando-se inicialmente nas pequenas articulações das mãos. agentes químicos. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 91 .Pele e mucosas: lesões cutâneas (mais conhecida é a lesão em asa de borboleta que é um eritema elevado atingindo bochechas e dorso do nariz).• permanecem e outras vão se somando). radiação ultravioleta) entram em contato com o sistema imune de um indivíduo que está com vários genes erradamente induzindo produção inadequada de anticorpos. artrite simétrica. causando as dores. a qual permanece por mais de 1 hora). Os fios caem em chumaços e muitos são encontrados no travesseiro. Pode ser bastante benigno até extremamente grave e fatal. febre. O inchaço causado pela inflamação aperta os tendões e nervos. Começam com uma escamação sobre a mancha eritematosa. As alterações mais freqüentes ocorrem na pele e articulações. fica tensionado (motivo das dores quando em repouso). fadiga. • Manifestações clínicas: mal-estar. Estes anticorpos são dirigidos contra constituintes normais (auto-anticorpos) provocando lesões nos tecidos e também alterações nas células sangüíneas. ficando uma cicatriz que pode ser bastante desagradável. Costuma ser de instalação lenta e pouco agressiva. O tendão. Para que se desencadeie a doença. agentes externos desconhecidos (vírus. A circulação é afeta também. ou até mesmo músculo.Aparelho locomotor: a grande maioria dos pacientes tem artrite. FR positivo. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES) • Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória de causa desconhecida. Queda de cabelo é muito freqüente. . Os pacientes já poderão estar sentindo dor articular ou muscular leve e apresentando manchas vermelhas na pele que passam por urticária. os pacientes amanhecem com importante dificuldade em movimentar as articulações. • Causas: trabalho manual com movimentos repetidos. E nos casos gravíssimos: perda total da sensibilidade e mobilidade. nas regiões lombares inferiores e afeta a maioria das pessoas em algum estágio da vida. fadiga. • Uma lombalgia aguda pode ser causada por evento traumático. Fadiga muscular e falta de força para atividades cotidianas. Em casos mais graves: Imobilidade e Inflexibilidade consideráveis. ligamentos e tendões. • Sintomas são: dor generalizada. Cãimbras (decorrente da fadiga). Diminuição de serotonina e outros neurotransmissores provocam maior sensibilidade aos estímulos dolorosos e podem estar implicados na diminuição do fluxo de sangue que ocorre nos músculos e tecidos superficiais encontrados na fibromialgia. tem associação com alterações hormonais como menopausa e gravidez (geralmente desaparece ao fim da gravidez). fraturas vertebrais na espinha lombar podem ocorrer. com exceção do dedo mínimo e sensação de sudorese nas mãos. Ocorre diminuição da sensação dos dedos. e deformação.• • Sintomas: Dor latente ao movimento ou até mesmo coceiras (digo coceiras pois quando a circulação é afetada um sintoma é esse). Nos casos de lombalgia aguda as estruturas danificadas geralmente são os tecidos moles como músculos. sono superficial e não reparador (desperta mais cansado do que quando deitou à noite). que pode ser aguda ou crônica. degeneração dos discos entre a vértebra ou hérnia no disco lombar. LOMBALGIA • A lombalgia é a dor. seguidos de ainda mais dor. principalmente após uso intensivo destas durante o dia. A dor pode ser intensa a ponto de acordar o paciente. como acidente de carro ou queda. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 92 . tumores (incluindo câncer). fato que explica o porque de haver mais mulheres acometidas que homens. SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO (STC) • Ocorre pela compressão do nervo mediano. passam por um canal estreito chamado Túnel do Carpo. doenças da tireóide e causas desconhecidas. pelo aumento das estruturas que junto com ele. Atividades que promovem a flexão do punho por longo período podem aumentar a dor. dormência de mãos e pés e dor abdominal com períodos de prisão de ventre intercalados com diarréia. dor de cabeça. • Lombalgia crônica ocorre por um longo período de tempo e tem como causas mais comuns: osteoartrite. • Em nenhum momento haverá inflamação ou deformidade nas articulações e os movimentos não estão limitados. artrite reumatóide. ansiedade. Não há nenhuma evidência concreta de que possa ser transmitida nem se verifica maior prevalência em familiares. Ela aparece subitamente e a pessoa geralmente é capaz de identificar o que aconteceu. • Sinais e sintomas: dor ou dormência a noite nas mãos. • A causa e os mecanismos que provocam fibromialgia não estão perfeitamente esclarecidos. artrite reumatóide. pessoas que não fazem trabalhos manuais. A dor pode ir para o braço e até o ombro. Outras doenças associadas são diabetes mellitus. No caso de acidente grave. depressão. FIBROMIALGIA • Fibromialgia caracteriza-se por dor muscular e tendinosa difusa crônica em pontos dolorosos de localização anatômica específica. Assim. A isquemia dos tecidos induz a liberação de substâncias vasodilatadoreas que determinam aumento da perfusão através de colaterais da pele. mas também pode ser nas nádegas. Edema: pode ser crônico (varizes) ou agido (trombose venosa). anestesia. Massa pulsátil: pode corresponde a dilatação aneurismática de um segmento arterial. Varizes: veias dilatadas e incompetentes que podem ser visualizadas e/ou palpadas. Alterações tróficas: na obstrução arterial crônica. Localiza-se usualmente nas panturrilhas. Pode-se ter úlceras isquêmicas ou gangrena. paresia e paralisia estão associadas as síndromes arteriais oclusivas agudas e são causadas pela isquemia dos nervos periféricos. hipoestesia. espessamento e ressecamento da pele e úlceras perimaleolares. Deve-se usar o membro contralateral como parâmetro. Dermatolipoesclerose: espessamento da pele perimaleolar nos casos de insuficiência venosa avançada. Lesões tróficas: pigmentação. Pacientes com varizes costuma apresentar dor que piora com o ortostatismo prolongado e alivia com a elevação dos membros (facilita o retorno venoso). causando hiperemia local.SEMIOLOGIA DO SITEMA VASCULAR 1. severa. Dermatite ocre: hiperpigmentação da pele no terço distal da perna secundária à deposição de hemossiderina nos tecidos. Presente nos casos de insuficiência venosa avançada. 2. Empastamento muscular: associado aos casos de trombose venosa profunda. Dor no repouso: dor contínua. As unhas podem estar especadas ou quebradiças. Impotência erétil: associado aos quadros de oclusão aortoilíacas. Alteração de cor da pele: pacientes com arteriopatias oclusivas referem frequentemente alteração da cor da pele (falta de oxigenação). SINAIS E SINTOMAS (PATOLOGIAS ARTERIAIS) • • • • • • • • Claudicação intermitente: sintoma patognomônico de doença arterial obstrutiva. ocorre uma maior concentração de hemoglobina reduzida. Quando há retardo importante no fluxo sanguíneo há maior troca de O2 e CO2 entre os tecidos e as hemácias. que responde pouco aos analgésicos. SINAIS E SINTOMAS (PATOLOGIAS VENOSAS) • • • • • • • • • • Dor: pode ser sobre o trajeto venoso (tromboflebite superficial) ou difusa (trombose venosa). Há ausência ou rarefação de pêlos do terço distal da perna. Sintomas neurológicos: parestesia. É a dor que se desenvolve com os exercício e alivia com o repouso. Hiperemia: nos casos de tromboflebite há hiperemia localizada sobre o trajeto venoso comprometido. transmitindo à pele a coloração azul-arroxeada chamada de cianose. pode haver atrofia muscular do membro. A pele pode ser atrófica. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 93 . seca ou descamativa. coxas e pés. Prurido: associado ao quadro de insuficiência venosa. Aumento da temperatura: na trombose venosa profunda pode haver aumento da temperatura no membro devido o aumento da circulação superficial. Esfriamento de extremidades: associado a diminuição da perfusão no membro. 3. EXAME FÍSICO • • • Inspeção: simetria entre os membros, edema, alteração da pele e anexos (cor, textura, atrofia da pele e tecido subcutâneo), rarefação ou ausência de pêlos, ulcerações, padrão da circulação venosa (distribuição, simetria, varizes), presença do fenômeno de Raynnaud (mudança progressiva da cor nos dedos dos pés e das mãos por espasmos da microcirculação: palidez seguida de cianose e após hiperemia).,presença de atrfia e/ou paralisia muscular. Ausculta: em especial na aorta, ilíacas, femorais, carótidas e subclávias. A presença de sopro sistólico sugere estenose do vaso. Palação: - Membros: temperatura, pulsos, pesquisa de frêmitos (indicativo de fluxo turbulento provocado por estenose ou fístula arteriovenosa)., presença de massa pulsátil, formação de cacifo em regiões de edema, dor, empastamento (endurecimento de lojas musculares). - Região cervical: palpação dos pulsos carotídeos e subclávios. Presença de massa pulsátil pode ser atribuída a aneurismas ou tumor de corpo carotídeo. Testes Específicos • Teste de Buerger: palidez à elevação a 45° e hiperemia ao baixar o membro indica isquemia crônica. • Teste de Allen: para verificar a irrigação das artérias radial e ulnar, solicitar ao paciente que abra e feche a mão algumas vezes e liberar uma artéria de cada vez, observando a coloração da palma da mão. • Manobras de Adson, costoclavicular e hiperabdução: para avaliar a compressão da artéria subclávia na síndrome do desfiladeiro torácico. 4. PRINCIPAIS SÍNDROMES OBSTRUÇÃO ARTERIAL AGUDA • A intensidade dos sintomas depende da circulação colateral desenvolvida. • Causas: trombose, traumáticas, embolias (estenose mitral, Infarto do miocárdio, Fibrilação atrial, Aneurisma de aorta e ventriculares, Próteses valvares, Insuficiência cardíaca congestiva, Endocardites bacteriana). • Sinais e sintomas: dor intensa, aguda e súbita; palidez do membro acometido; esfriamento da região; sensação de torpor do membro, impotência funcional; parestesias; pulso diminuído ou ausente; diminuição do enchimento venoso. • Em pacientes idosos, após 6 horas, aparece isquemia muscular com contraturas, manchas hemorrágicas na pele e áreas de necrose, fraqueza muscular e ausência de reflexos tendinosos. • Tratamento: heparinização e embolectomia. OBSTRUÇÃO ARTERIAL CRÔNICA • Causas: arteriosclerose (em grande s e médias artérias), mais comum em paciente entre 60 e 70 anos. • Sinais e sintomas: claudicação intermitente (inicial); dor em repouso (tardio); atrofia de unhas e pele, perda de pêlos; frialdade de membros inferiores; atrofia muscular; osteoporose e fraturas; diminuição ou perda do pulso; sopro ao nível da obstrução; GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 94 isquemia plantar provocada a 60º e hiperemia reativa; diminuição do enchimento venoso periférico. • Em fase avançada acontecem ulcerações na pele, necrose e gangrena. • Tratamento: programa de exercício em até 75%, cessar o fumo, diminuição de peso, tratamento das dislipidemias. Cirurgias: ByPass (ponte de desvio da obstrução, canal alternativo) Simpatectomia (visa diminuir o tônus simpático para dilatar os vasos em diabéticos já acontece pela degenaração nervosa) Angioplastia Medicamentos: Bloqueadores do canal de Cálcio e Inibidores das fosfodiesterases (dilatação vascular). TROMBOFLEBITES Superficiais • Sinais e Sintomas: cordão vermelho azulado endurecido, processo local com sinais flogísticos; dor espontânea ou à palpação; impotência funcional. Profunda • Predisposição: grandes cirurgias, insuficiência cardíaca congestiva, obesidade, anemias, gravidez, período prolongado no leito, fraturas, varizes, anticoncepcionais, trauma, neoplasias. • Sintomas gerais: disúria; febre; taquicardia; indisposição geral; tenesmo retal. • Sintomas regionais: dor profunda na panturrilha; edema do membro; sensação de peso no membro; impotência funcional; distensão das veias superficiais; cianose; temperatura aumentada no membro; prova do manguito; Sinal de Homans (dorso flexão dolorosa do pé); Sinal da Bandeira (aumento da tensão no músculo gastrocnêmio e não balanço da massa muscular da panturrilha) • Tratamento: manter paciente em repouso, evitar massagens para não liberar trombos, haparinizações para evitar aumento do trombo. VARIZES • Causas primárias: fatores genéticos, gravidez • Causas secundárias: tromboflebite profunda, fístula artério-venosa • Sintomas: sensação de peso e cansaço nos membros; piora em pés; dor melhora com elevação dos membros inferiores; piora em dias quentes e ao final do dia; edema no final do dia; aparecimento de botão varicoso (zona de maior pressão) • Complicações: complexo varicoso (varizes, botão varicoso, dermatite ocreopúrpurea formando tatuagem, edema linfático crônico); erisipela (complexo varicosos, úlceras mediais e terço inferior da perna, edema com infecção por Staphylococcus). SÍNDROME COMPARTIMENTAL • A síndrome compartimental (SC) é um distúrbio onde a pressão de perfusão é menor que a pressão tecidual em um espaço anatômico fechado, com subseqüente comprometimento da circulação e função daquele tecido. Os compartimentos dos membros inferiores e o antebraço são particularmente propensos a desenvolver SC: cerca de 45% dos casos de SC são causados por fraturas tibiais. • Caracterizada pela parestesia, dor contínua, hipoestesia, edema e enrijecimento da região acometida. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 95 • Suas principais causas podem ser a constrição de membros por aparelho gessado e/ou curativo, além de um possível aumento de substâncias no compartimento muscular causado por um edema ou hemorragia. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL • São definidos como uma dilatação localizada e permanente da parede arterial maior do que 50% do seu diâmetro normal. O termo ectasia é reservado para dilatações menores e difusas. • Derivam de um enfraquecimento da parede arterial, ou de uma solicitação anormal sobre um segmento desta parede, ou então de uma combinação desses fatores. Qualquer tipo de alteração da parede arterial quer congênita ou adquirida, que provoque enfraquecimento ou comprometa a resistência da parede arterial, pode se constituir no agente etiológico da formação do aneurisma em uma artéria. A arteriosclerose é a causa mais freqüente dos aneurismas arteriais. A evolução da placa de ateroma para lesão estenosante (uma lesão que fecha a luz do vaso) é bem definida, no entanto a evolução para aneurisma não é bem clara. • Pode ser assintomático, sendo percebido durante um exame clínico ou através de exame complementar para investigar outra doença. O paciente pode referir uma pulsação no abdômen; na palpação percebe-se uma massa pulsátil. Pode o paciente referir um desconforto abdominal mal definido. Na presença de dor abdominal de início agudo e de forte intensidade é possível que o aneurisma esteja em processo de rotura. No processo de rotura do aneurisma o paciente refere dor abdominal, podendo apresentar hipotensão severa. GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 96 Exame Clínico.ed.ed. Barbara. 2) STEFANI. 6.ed.ed. Mauro. HOEKELMAN. 2004. Porto Alegre: Artmed. BARROS.. Elvino. Stephen. 3. Porto Alegre: Artmed. Propedêutica médica. Galton. Cleovaldo. BICKLEY. ALBUQUERQUE. CZEPIELEWSKI. Robert A. 4. Celmo Celeno. Clínica Médica. PINHEIRO. c2001 GUILHERME DAMIANI ATM 2013/1 97 . Elvino. Lynn S.BIBLIOGRAFIA 1) BARROS. 2. RJ: Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. 1998. Semiologia médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2008 3) BATES. 4) PORTO.