104/03/01 INTRODUCCION La anatomía estudia las estructuras componentes del organismo humano, la fisiología sus funciones normales, la fisiopatología las consecuencias de una fisiología alterada, la patología estudia lo anormal de un órgano sus alteraciones y de esta surgen signos y síntomas q se manifiestan y q dan lugar al estudio de la semiologia. Un síntoma es la manifestación subjetiva y los signos son objetivos los síndromes son la combinación de signos y síntomas. La semiologia nos ayuda a diagnosticar, a dar una impresión de diagnostico que será confirmado con los exámenes complementarios lo cual nos dará un diagnostico final y este será tratado con fármacos SEMIOLOGIA 1. DEFINICION: Se define como la ciencia y arte q se ocupa del estudio de los síntomas y signos de las enfermedades la semiología proporciona al medico la información necesaria para lograr el diagnostico, según el curso de la enfermedad y aprecia los resultados de la terapéutica y el tratamiento Es ciencia desde el momento que estudia las manifestaciones de la enfermedad, las localiza, aprecia su valor absoluto y relativo y permite al medico formarse una idea mas o menos cabal del proceso patológico Es arte porq enseña practica manual y el uso de los instrumentos para el procedimiento destinado a la investigación de las manifestaciones de la enfermedad La semiológia constituye un curso fundamental de la medicina donde el estudiante sufre un momento de una tensión nerviosa al empezar el aprendizaje clínico porq por primera vez establece el contacto con el paciente para desarrollar aptitudes para el ejercicio profesional y adquiere dominio necesario para el diagnostico de las enfermedades, con esto decimos que este curso nos servira para toda la vida. Clinica Semiologica O Propedeutica Clinica; es el arte de la semiologia por el q después de un interrogatorio o anamnesis y el examen físico cuidadoso podemos llegar al diagnostico Semiotecnia; es el arte de saber manejar los recursos de inspección, palpación, percusión y auscultación, el estudiante debe practicar la medicina en el paciente viendo, tocando y escuchando Síntomas; manifestaciones subjetivas, quejas del paciente referidos a su enfermedad por ejemplo: dolor de cabeza, dolor de piernas, constipación, somnolencia, poliuria, hinchazón en los pies, tos, diarrea. Signo; manifestaciones objetivas, todo aquello que podemos ver en el paciente a través de los sentidos en el momento de el examen físico o exploración aquí tiene importancia el ojo clínico de los antiguos, por ejem; una ulcera en la pierna a nivel maleolar externo, tumor en el epigastrio, hematuria, ginecomastia bilateral, etc. Signo de Virchow; Presencia de un ganglio mas o menos voluminoso que se encuentra en la fosa supraclavicular izquierda puede deberse a la neoplasia gástrica, entonces se debe a su diseminación e indican que tiene neoplasia en el estomago Signo patognomónico; indica una enfermedad sin lugar a dudas, por ejemplo las adenopatías con fistulizacion en la región cervical es un signo patognomónico de TBC ganglionar 2 Manchas de Koplick; son manchas blanquecinas que se encuentran en el segundo premolar superior es un signo de sarampión antes que se presenten los exantemas este signo aparece. delirio. Síndrome; se denomina así al conjunto de síntomas y signos o su combinación Síndrome febril; caracterizado por fiebre, cefalea, malestar genera, anorexia, irritabilidad, Síndrome coledociano; puede obstruirse el conducto colédoco por calculo o áscaris existe la clásica triada de: ictericia, acolia (heces blanquecinas) y coluria (orina igual a te cargado). Síndrome pelagroide; de la pelagra, dermatitis, demencia y diarrea HISTORIA CLINICA 1. DEFINICIÓN: Es un documento en donde se consigna todo lo referente al estudio de un paciente desde el inicio, evolución y finalización de la enfermedad además constituye un registro de un documento legal, sirve como un recordatorio para quien la elabora, además posee un numero de referencia Es un documento legal pues depende mucho de la historia clínica la correcta practica en el paciente y si no se diera esto puede ser usado en contra del medico, para evaluar la culpabilidad en cualquier acto de iatrogénia actualmente puede ser elaborado en maquina de escribir o con buena letra y ordenado 2. PARTES DE LA HISTORIA CLINICA A. ECTOSCOPIA B. ANAMNESIS a) Filiación: nombre edad, sexo, raza, religión ,domicilio, ocupación, etc b) Enfermedad actual; síntomas principales (disnea, edema en miembro inferior), duración (10, 4 días), cuadro (agudo o crónico) inicio de la enfermedad (brusco, insidioso en forma progresiva) y como a evolucionado, etc. c) Antecedentes: personales, fisiológicos, socioeconómicos, patológicos, antecedentes personales, familiares. d) Examen Físico: General: Desde la cabeza hasta los pies Regional: pulmonar, cardiaco, etc. e) Impresión de diagnostico: hipótesis de diagnostico, este se puede descartar. f) Plan de trabajo; exámenes complementarios, deacuerdo a la impresión de diagnostico (hemograma, radiografías, etc.) g) Evolución; se realiza con observación cercana h) Diagnostico final o definitivo; al cual se llega después de todos los exámenes i) Pronostico; puede ser reservado, bueno , etc. j) Tratamiento; deacuerdo a la enfermedad k) Epicrisis; En esta hoja se detalla como ingreso? Con que impresión de diagnostico? con q diagnostico final? cual ha sido su tratamiento? y que tratamiento seguirá recibiendo, también es la llamada hoja de alta 3. DESARROLLO DE LAS PARTES DE LA HISTORIA CLINICA A. ECTOSCOPIA; Apreciación inicial del paciente dirigido en la búsqueda de un signo o síntoma destacado que oriente el interrogatorio y el examen físico. Se debe poner más énfasis en 3 datos: 3 Edad aparente y sexo; puede ser lactante, niño, adulto y anciano, cada grupo tiene sus propios riesgos Estado de gravedad; si aparenta tener una enfermedad grave o no Signos destacados; que presenta el paciente; facies, posición que adopta, etc. B. ANANMESIS; La palabra se origina de ANA q es recordar y NMESIS q es memoria y se obtiene mediante el interrogatorio al paciente y puede ser: Directa; con el mismo paciente Indirecta; por un informante Para la ananmesis es importante desarrollar la confianza del paciente en el cual debe surgir un comportamiento respetuoso y cordial, la ananmesis es una entrevista cuyo instrumento es la palabra y el habla existen dos tipos Libre; escuchando al paciente Dirigida; preguntando al paciente La ananmesis debe estar orientada a la búsqueda de signos y síntomas que orienten a un diagnostico precoz y un tratamiento oportuno a) FILIACION: Nombre: Para fines de presentación Edad; cada grupo erario tiene su propia patología por ejemplo de 5 – 15 años son mas propensos a la fiebre reumática Sexo; en el sexo masculino de mas de 40 años puede darse el infarto agudo de miocardio, en mujeres es mas frecuente la litiasis vesicular, algunas enfermedades son mas comunes en el varón que en la mujer como la neumoconiosis o silicosis Raza; puede ser blanca, mestiza, negra, etc. en la raza negra predomina la HTA y la anemia falciforme Estado civil; Casado, soltero, viudo, divorciado, puede relacionarse con enfermedades sexualmente transmitidas. Ocupación; algunos pueden tener ocupaciones anteriores q pueden tener importancia y también se considera la ocupación actual Lugar de nacimiento Lugar de procedencia; por ejemplo puede ser un puneño q viene de Madre De Dios o puede ser de Puerto Maldonado entonces vemos las posibles enfermedades tropicales como paludismo, parasitosis intestinal, etc., en Sandia el bocio es endémico porq consumen poco yodo Residencia actual Residencia anterior tiene relación con las enfermedades infectocontagiosas endémicas con frecuencia en los viajes, en los comerciantes. Domicilio; para comunicar si hay alguna complicación Religión; católica, adventista, etc., por sus hábitos Persona responsable; nombre DNI, dirección, etc. Fecha de ingreso al hospital Fecha de elaboración de la historia clínica puede ser ese día o al día siguiente Admisiones previas en q hospitales ha estado y porq? Informantes paciente o parientes allegados 2º CLASE: 05-03-08 1) Enfermedad Actual Datos Iniciales Relato cronológico. hasta el momento de la consulta Variación de los síntomas Durante el Transcurso de la enfermedad. Resultados de cualquier examen medico. anotar las mas significativas. cuanto tiempo a tomado. solo continuamos el relato). Fecha Precisa o aproximada de inicio de la enfermedad. Hinchazón en las piernas: Edema en miembros inferiores. Puede ser Brusco. Disnea. el examinador deberá estar en condiciones de fijar un síntoma Guía. Puede ser: Progresiva. Episódica 2) Relato Cronológico de la enfermedad Tenemos que escribir en forma cronología los síntomas presentes. ya es un cuadro crónico c) Forma de Inicio: (Hablamos directamente de esto. Resultados del Tratamiento: Nombre de los medicamentos tomados.) Factores que los alivian las molestias Factores que los agravan Todo esto es en cuanto a la Enfermedad actual. sobre su problema actual. lo mantiene Deposiciones: Como esta: Hay diarrea o no Orina. algunos autores lo exigen otros no. los síntomas por los cuales el enfermo acude al medico. Si dice Dolor de barriga: Dolor abdominal. en la historia clínica no va haber títulos. Los síntomas deben ser transcriptos preferentemente con términos médicos. . (Esto es relativo. ¿Cómo empezó? ¿desde cuando? ¿A que le atribuye Ud. Cuanto tiempo esta enfermo. Si dice falta de aire: Disnea. alergias a estos medicamentos. Si estos Tratamientos fueron por indicación medica o Automedicación. Edema. Una Habilidad. Algunos autores los ponen ya en términos Médicos Ejemplo: Nos puede decir que tiene falta de aire. para eso se hace la Revisión de Sistemas. d) Evolución: La enfermedad a mejorado. O cuando estamos en consulta externa o emergencia preguntar: ¿Cuál es el motivo de su visita? ¿Cual es su Problema? b) Tiempo de enfermedad. que esta tomando (si a mejorado o no). Para estimular al paciente a seguir Hablando hacemos algunas preguntas como:¿Qué mas? ¿Después q paso?. se tiene en cuenta ese síntoma hasta el ultimo. Estacionaria.¿Como esta? Para saber si existe alguna Otra enfermedad. Funciones Biológicas: Peso: Hay variaciones de peso. cada síntoma se investiga en todo su curso. No es recomendable realizar listas muy largas sobre los síntomas principales. hinchazón de los pies. si el paciente esta hospitalizado: Preguntar ¿¿xq se hospitalizo??¿Que le duele?. Registrar Consultas previas realizadas (algunos ya fueron al medico. a aparte de la enfermedad actual. Registrar un máximo de 3 quejas principales. Etc. Se debe establecer la Fecha precisa o aproximada. Ha bajado o no. en forma progresiva: Preguntar.?. alguna enfermedad que el paciente no este avisando. Hinchazón de los pies. pero siguen enfermos). Por Ejemplo: Si empezó hace 2 días: Es un cuadro Agudo.4 a) Síntoma Principal: Anotar las quejas mas significativas. debe estar anotado en las propias palabras del paciente. a empeorado. En síntomas principales podemos poner de Frente. insidioso. Los síntomas principales o el motivo de consulta. Existe un Técnica de preguntar al paciente. ¿Cuál es su motivo de consulta? ¿Cuánto Tiempo? ¿Como a iniciado su enfermedad? ¿A que atribuye?. si empezó hace 40 días. exámenes de laboratorio (Nos sirven para establecer el diagnostico) Se debe registrar los tratamientos Recibidos. etc. dosis.. ¿Cuales son estos síntomas Guías?:x ejemplo falta de aire. Dolor de barriga. En esta fase de información. Si existen varias quejas. polidipsia. Cambio de voz. claudicación intermitente.5 Revisión de sistemas o Interrogatorio sobre diversos aparatos. primeras palabras. a nivel de los músculos. rigidez.: secreción peneana. Actitud que podrá ser útil en situaciones posteriores. hematomas. poliuria. Ortopnea. edema. con mayor razón si es un paciente de edad. sincope. disminución del chorro urinario: puede ser una hipertrofia benigna de próstata. rubor. Vómitos)También puede ser una Condilo artrosis(Dolor agravado por los movimientos de la columna). Investigar datos sobre el nacimiento. lagrimeo.. Ejemplo: Ejemplo 1: Paciente con tos. Preguntando se puede llegar a ver que también tiene: Dolor Lumbar. dolor. Fiebre. llanto al nacer. edad de los primeros pasos. sangrado anormal. sibilancia. Nodulaciones. uso de lactantes. . etc. Se realiza por intermedio de Anamnesis dirigida. se Pregunta sobre síntomas. Para ello es Importante seguir la siguiente secuencia: 1) Estado General: ¿como esta? Fatiga. Infecciones recurrentes del aparato respiratorio. Con esta revisión de sistemas se descubren aveces síntomas de un padecimiento no estudiado o ya estudiado. oliguria. secreciones 6) Dientes: caries dentales. poliuria. 4) Ojos: ¿Por qué usa anteojos? o lentes de contacto. desarrollo psíquico. Numero de gestaciones. Secreción muco purulenta. 8) Sistemas Respiratorio: tos. poliuria. Hemorroides. convulsiones. Sexo femenino. Puede ser una Pielonefritis Aguda. polifagia (diabetes) Los pacientes pueden tener un solo diagnostico. Impotencia 13) Músculo-Esquelético: Articulaciones: dolor. Es aconsejable anotar datos Positivos y negativos. color. como fue el parto: normal (eutocico) o Anormal (distócico).dolor lumbar. tumor. paridad. dentición. Fecha del ultimo periodo Menstrual. 3) Sistema hematopoyetico: Anemia. 9) Cardio-Vascular: Dolor Toráxico. Que consiste en investigar ordenadamente sobre la posible existencia de síntomas . que pudieran haberse pasado por alto en el Interrogatorio. Investigar sobre signos y Síntomas mas Frecuentes. escotomas. 12) Sistema Genital. etc. pero otros vienen con mas diagnósticos 3) Antecedentes Personales y Familiares a) Antecedentes Personales Antecedentes Fisiológicos y Socio Económico: Fisiológicos: Referente a las condiciones de Nacimiento y desarrollo Psicomotriz. antiácidos ictericia. fecha del ultimo examen ocular. También puede ser una Lumbalgia (Estirón de los ligamentos) Ejemplo 2: Paciente mayor de 50 años. disuria. senos Paranasales. varices en los miembros inferiores. melena 11) Sistema Urinario: hematuria. Dolor testicular. Edema de miembros inferiores. sialorrea 7) Mamas. Palpitaciones. sudoración Nocturna. expectoración. hematemesis. sangrado rectal. tenesmo vesical. Parto prematuro (antes de tiempo). 2) Sistema Nervioso: cefalea. dolor abdominal. Bocio. vértigo. que no ha manifestado. vómitos. tumores. estreñimiento. Incontinencia. (hipotiroidismo) Intolerancia al frió (hipertiroidismo). ataxia. comportamiento en el medio escolar y familiar (Muchos no saben como fue su nacimiento). secreciones. temblor. Peso al nacer. en cada uno de ellos. Mialgia 14) Sistema Endocrino. deformidad. tumoración testicular. fiebre. epistaxis. En los antecedentes fisiológicos También esta la Historia gineco-obstétrica.(En una Pielonefritis hay: Disuria . diarrea. Nicturia. en el sexo femenino. menopausia(si es mayor de 45 años). parto Normal a termino. ronquera. hemoptisis. Abortos. Disnea. etc. Se debe seguir una secuencia lógica y cognitiva desde la cabeza hasta los pies. dolor. puede se un cáncer. con tos. Perdida de peso. crecimiento. Prematuros. Dismenorrea. haciendo preguntas. se puede ver q tiene: Nicturia. expectoración. 5) Nariz: Garganta. Sincope (perdida de conciencia) 10) Gastro-Intestinal: Nauseas. conducta en la niñez. Numero de embarazo. menarquia (cuantos años). dientes postizos. Régimen catamenial (Periodo Menstrual). Pelo Corporal(Color. pálida). cáncer. occipitales. uñas en cucharilla(coiloniquia) Sistema osteo-articular: Columna vertebral. anticoagulantes. axilar. Hermanos ¿cuanto hermanos son?. Tipo de alimentación. Genopectoral Fascies (Como esta la cara: Renal. Sulfas. luz.estado de salud de cada miembro inmediato de la familia. Estado General del paciente. hipertensión arterial.podría ser TBC. dolor. disposición de las excretas. Emprostotomos. a) Examen Físico General: Se toman los signos vitales: Temperatura. el diagnostico y tratamiento recibidos. Algunas Enfermedades comunes de tendencia Hereditaria pueden ser : Diabetes. sueros. intervenciones quirúrgicas. celulitis). preguntar del Contacto con Animales. distribución. crianzas de animales(Los animales Nos pueden contagiar con algunas enfermedades). fuerza muscular aumentado o disminuidas Sistema Linfático: Ganglios. Adenopatías: cervicales. neumonía por psitacosis. Material de la vivienda. Implantación. forma: Uñas en vidrio de reloj (patológico). normalmente no se palpa. región cervical. sobre todo si son infecto contagiosas). hipocrática. poplíteas. malo. enfermedades comensales. transfusiones sanguíneas. Grado de instrucción. calor. Etc. Músculo. lengua seca: Deshidratado) Orientación Tiempo-Espacio-Persona: como esta paciente. grado de Movilidad. Regular) Estado de nutrición Estado de hidratación(labios secos. Enfermedades.6 Socioeconómicos. en la cama. enfermedades parasitarias. Describirlas cronológicamente. que ha padecido el paciente. Piel. pulso. hipertensión arterial. Antialgica. Tipo Constitucional (Brevilineo. hirsutismo (barba en mujeres)) Uñas: coloración. lordosis. si esta conciente o no Posición del paciente. normolineo). fallecidos ¿ de que falleció?. cifosis. cianosis. consistencia. duración del tratamiento) c)Antecedentes Familiares: Puede haber enfermedades Hereditarias. Presión arterial. tonicidad. Enfermedades Infectocontagiosas. Sentado: Ortopnea. epitrocleares. diabetes. servicios básicos (agua. temperatura . escoliosis(Columna vertebral desviada) Movilidad. adenomegalias: crecimiento de los ganglios. insulina. Escolaridad. dolor. anticonceptivos orales. peso y talla. supraclavicular. EXAMEN FISICO Examen Físico General Examen físico Regional: Por ejemplo Si el paciente viene por tos. con sangre . síntomas similares en parientes(si algún miembro de la familia experimento una enfermedad similar la que se investiga. neurosis. conyugue. digitalicos. antibióticos. accidentes de transito. atrofia. Opistotomos. palidez. se debe profundizar el interrogatorio). quiste hidatídico. rubor. aspecto general del paciente (Bueno. alergias. psitacosis. hijos(edad). Si hay dolor o no. movilidad. sudoración. numero de habitaciones. axilares. También debemos preguntar convivencia con otras personas enfermas(vecinos. Sensibilidad. secreciones. de dedica mas a los pulmones. coloración. longilineo. frecuencia respiratoria. inmunizaciones. Uso de medicamentos(Corticoides. Estado de los padres ¿Cómo están tus padres?. deformación Articulaciones: Deformación. antihipertensivos. peor si se palpa se ve su consistencia. convulsiones. psicosis. para esto tenemos q palparlo. vacunas. Vivienda. tejido celular subcutáneo(edema. alergias.si tenia tos. diurético. compañeros de trabajo. sustancias alimenticias que predominan b) Antecedentes patológicos Enfermedades anteriores. epilepsia. desagüe) numero de habitantes (muchas veces en una habitación pueden dormir hasta 4 personas). inguinales. inguinal. y otras. higiene. Labio Leporino. mixedema. etc. Latidos. percusión. fisuras. color. Tortícolis. Desarrollo. Posición. pestañas(Tamaño. vamos a demostrar que Auscultamos. Labios: ver su Simetría. Motilidad. palpación. ulceraciones. dolor. Se llama así pero es un diagnostico no Confirmado . inspección Examen Ano-rectal: Inspección y palpación Aparato Genito-Urinario. exantelasma. Vemos como esta la circulación. Dolor. se ve el Tamaño: Macrocéfalo. Perforaciones. implantación Paladar: Alteraciones de su morfología. cleance arterial. como esta el pezón. enoftalmos. sudoración. hiperemicas. Edema. auscultación (Se puede auscultar Mirando. desprenden un olor. menores de 30 años.: Dientes. cicatrices en el cuero cabelludo Luego se ve la frente. deformaciones a nivel de los labios. Auscultación. palpación. Mal Aliento. percusión. cianosis. que va ser confirmada con los exámenes complementarios. Papilas. doce pares craneales. aleteo nasal. Nódulos. Normalmente están húmedas y Rosadas. pseudomembrana Orofaringe. se presenta por Aneurisma y estenosis de la arteria renal. Con todo esto que hemos terminado. isocoricas. Telangestasias. ulceras. Tórax y Pulmones: Inspección. podemos tener una: Hipótesis Diagnostica. no es definitivo. Puede estar Obstruido Oído medio. microglosia (Lengua pequeña). desviación. reflejos consensual. En las inferiores: Varices. Tamaño: macroglosia (lengua grande). Normocefalo. Aparato Cardio-Vascular Inspección. ulceras. chalaceo. Normalmente: labios simétricos. Hacemos: Inspección y palpación Luego el examen Neurológico. inspección Extremidades: Extremidades superiores e inferiores. tumefacción.desviaciones de la lengua. Simetría. palidez. glándulas salivales: dolor. Piezas dentarias que pueden faltar. estados de conservación. Puede haber: edema. húmedas). amígdalas.secreciones. sialorrea. etc. Obstrucciones. también puede examinarse en el masculino. Hipotrofia. dolor.Secreciones. hemorragia Nariz: Forma de la Nariz: Eritema en la Nariz. centrales. Tumores. Luego ingreso a glándula Tiroides: Tamaño. Lengua: humedad. reactividad de la luz. Se debe realizar sobre todo en Pacientes jóvenes con hipertensión Arterial. Membrana Timpánica. Macrotia (Pabellón grande). Abdomen: Palpación. Lengua escrotal. prótesis. ursuelo. ceja parpados Ojos: pupilas. La percusión es para determinar el tamaño del corazón. etc. se examina con Otoscopio Boca: Como están las mucosa orales(secas. Percusión. exudados. Obstrucción de senos paranasales. Hipertrofia.. distribución).7 b) Examen físico Regional: Si el paciente viene por tos. en busca de un soplo persistente en la región lumbar o ambos hipocondrios. Luego entro a las conjuntivas palpebrales. Puede haber deformaciones. pólipos. perforación del tabique nasal. poliotia (Varios orificios). función.. formas de lengua: Lengua geográfica. cianosis. de dedica mas a los pulmones. soplo. turgencia yugular o Ingurgitación Yugular. a esto denominamos Hipertensión Reno-Vascular). que también podemos obtenerlo con una radiografía de tórax. auscultación. HIPÓTESIS DE DIAGNOSTICO O IMPRESIÓN DE DIAGNOSTICO: Esto es modificable. Cabeza: Cráneo. Microcéfalo. exoftalmos. Palpación. hiperemia. Secreciones Cuello: Posición. herpes Labial. Exudados. Color. úvula como esta? Faringe: Eritema. frenito. queilosis. retracción. Parpados: superior e inferior. Nódulos. formas de dientes. tracción Glándula Mamaria: Sobre todo en el sexo Femenino. ver los puntos dolorosos maxilares y frontales Oídos: Observo y pregunto ¿como esta el pabellón auricular?: microtia (pabellón pequeño). su diámetro. reflejos de acomodación. tofos(Artritis gotosa). relacionado con el SNC. auscultación. movilidad y estrabismo. como están. fijación de la traquea. intropio y expropio. Secreción. caries. 8 PLAN DE TRABAJO: ¿Que exámenes Complementarios se van a realizar?, ¿Que dieta se le va dar?: Dieta completa, Dieta Blanda, Líquidos si hay deshidratación, o administrarle líquidos, electrolitos, si hay fiebre: Un metamixol En los exámenes complementarios si es Fiebre Tifoidea se le pide: Hemograma, reacción de Vidal, Si fuera paludismo Un examen de gota gruesa, si viniera de la selva También se puede pedir un hemocultivo para ver si es Sallmonella Typhi Con todo esto se llega al Diagnostico Final o definitivo 3º CLASE EVOLUCION Preguntar como durmió, Preguntar si esta mejor o igual , preguntar si cumplió con la administración de los medicamentos, si tienes problemas con amigos de cuarto o con el personal del hospital , preguntar si a cumplido con la dieta indicada, preguntar si a cumplido con las recetas medicas preguntarle sobre los síntomas, anotar la aparición de nuevos síntomas, dentro del examen físico controlar signos vitales: temperatura, frecuencia respiratoria, pulso, P.A. si es necesario el peso se debe de determinar cada 2 – 3 dias salvo indicaciones contrarias. En el paciente se ve el examen fisico: Examen del pulmón: ya no se palpa ni se percute solo se ausculta como estan los ruidos normales, anormales. En el corazon: se ve como esta la frecuencia el ritmo Abdomen: la palapacion y la auscultación Luego estudiar y anotar sus respectivas hojas de examen solicitados. Anotar diariamente ls prescripcion solicitadas, dieta, examenes laboratoriales solicitados con hoja de evolucion, finalmente en la hoja de evolucion. DX DEFINTICO: o certero final, ya tenemos los exámenes laboratoriales. PRONOSTICO: se da sobre situación del paciente Como esta: Bueno Malo Reservado TRATAMIENTO: Tto simtomatico: resfriado común, mejorar los síntomas nada mas Tto curativo: neumonía neumoccica, dar penicilina G EPICRISIS: Es un hoja para dar alta Anotar: Nombre y fecha Resumen de la historia clinica actual, datos del paciente y familiares con datos positivos Anotar dentro de los antecedentes personales y familiares que pueden tener relacion con la enfermedad actual. Resumen del examen fisico, solo datos positivos Tratamiento recibido, esquemas terapéuticos indicados y reacciones adversas La evolución, resumen de lo mas resaltante dentro de su hospitalización Dx final Indicaciones indicar las anotaciones pistitas que debe seguir el paciente, ejm, hipertensión: dieta alimentaría, señalar la fecha de consultorio externo para control, fecha de ingreso fecha de alta. De las integraciones de la anamesis y el examen fisico podemos dar un dx presuntivo ademas este dx según las etapas de la realizcion se dividen en las siguentes. 9 1. DX SINDROMICO: consiste en un conjunto de signos y síntomas que ocurren asociadoamente y puenden ser por diferentes causas, ejm, Insuficiencia cardiaca 2. DX CLINICO: Corresponde a la forma de presentación del caso: ejm enfermedad de chagas 3. DX. FUNCIONAL: Corresponde al aspecto fisiopatologico de la funcion de un organo ejm: extrasistole ventricular. 4. DX. ANATOMICO: Corresponde al aspecto de la sede de la lesion o alteración morfologica ejm: estenosis mitral, megaesofago 5. DX ETIOLOGICO: consiste en el agente causador de la enfermedad Se debe de buscar en el paciente todo tipo de dx. Ejm: Panciente de sexo femenino de 38 años, hisotoria de edad periferico, disnea a pqueños esfuerzo, ortopnea. Dx sindromico: sidrome edematoso Dx clinico: ICC DX FUNCIONAL: consecuencia de retención hidrosalina, edema periférico mas congestión pulmonar da disnea y ortponea DX ANATOMICO: debido a la insuficiencia mitral ad vd d ai vi Hipertensión venocapilar pulmonar DX ETIOLOGICO: causa, germen, estreptococo b hemolitico. Por la situación mas desagradable de la medicina lo que se quiere es el dx definitivo, final así el medico puede dar método terapéuticos mas adecuados pero en la imposibilidad de un dx definitivo ante una buena anamnesis y el examen fisico solo llegamos a una impresión de dx o dx presuntivo o hipótesis de dx y hablamos sobre los posibles dx diferenciables, eliminando los menos probables y solicitando si es posibles los exámenes de laboratorio. 10 El valor semiológico de las distintas actitudes, estados, nutrición peso, estatura. El paciente en camas nos da una idea de la gravedad de la enfermedad. DECUBITOS: posición que adopta cuando es en cama. Pasivo Activo D. PASIVO: El enfermo se halla como un amasa inerte en el lecho, no puede por si mism cambiar de posocion. Ejm pacientes en coma D. ACTIVO: El enfermo adpota una posición propia puede cambiar de pustira A) D. DIFERENTE: El enfermo adopta cualquier posición B) D. FORZADO: el enfermo trata de adoptar su propia posición con la finalidad de aliviar su dolor, dentro de estos tenems: POSICIÓN ORTOPNEICA: es cuando el enfermo esta sentado o semisentado .ejm ICC, edema agudo de pulmon, enfisema, acitis, embarazo. POSICION DE PLEGARIA, MAHOMETANO O GENUPECTORAL: el enfermo se pone de rodillas en la cama y apoya el pecho y los codos n la cama ejm. Pericarditis aguda. POSICION DE CUCLIYAS: Se observa en niños que tienen cardipatia congenita cianotica, tetralogia de fallot, coartacion de la aorta…. POSICION ANTIALGICA: existen diferentes posiciones antialgicas, Colocar las mano en el local del dolor En cefalea las manos en posición frontal En angina en la region precordil DECUBITO DORSAL. El enfermo flexiona las piernas sobre el muslo y este sobre e abdomen ejm: apendicitis aguda, peritonitis localizada y generalizada DECUBITO LATERAL: En proceso de doloroso del torax. Sobre el lado sano, permite la expansion En hepatoy esplenomegalia se adopta decubito lateral derecho o izquierdo respectivamente para disminuir la sensación de pesadez. POSICION DE GATILLO DE FUSIL: O escopeta, consiste en que el paciente adopta el decubito lateral con hiperextension de cuello y flexión de muslos y piernas sobre el abdomen ejm: meningitis POSICION CONTRATURA: OPISTOTOMO:El enfermo enfermos se apoya sobre la nuca y los talones de los pies, tornado el resto del cuerpo en arco por contracción de musculos dorsales. Se observa en tetanos rabia,.. EMPROSTOTOMO:el enfermo se apoya sobre la region frontal y la punta de los pies , haciendo una curva hacia ademlante. Muy raro es observar esta posición 4º CLASE TIPO CONSTITUCIONAL Desde la época de Hipócrates los galenos daban importancia de tipo constitucional, el temperamento de los enfermos, es decir influencia el tiene el terreno físico y funcional de cada individuo en la evolución de la enfermedad y el diagnostico. Clasificación de Giovanni de tipo constitucional 1.-Longilineo: se caracteriza por presentar una estatura alta, por el desarrollo excesivo de las extremidades y desproporcional al desarrollo del tronco, son sujetos de cuello largo y de extremidades largas Ej. Estos sujetos están expuestos a: enfermedades respiratorias, como: tuberculosis pulmonar, esquizofrenia, ulcera peptica, etc. 2.-Normolineo: tipo normal su desarrollo orgánico armónico es proporcional, sin predominio de ningún sistema, menos comprometidos a enfermedades, Ej. Prevalencia a presentar epilepsia. 3.-Brevelineo: o macroesplanico, vísceras aumentadas, estatura baja debido a extremidades cortas, en cambio de desarrollo del tronco es considerable, suelen tener el sistema osteomuscular mas desarrollado Ej.: sujetos predispuestos a HTA, diabetes mellitus, obesidad, ACV, artritis gotosa, artrosis, etc. 11 PESO En la determinación del peso. Peso ideal: numero de cm que excede a un Metro de altura del paciente Ej. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS O HIPERCINECIAS En presencia del medico el paciente presenta movimientos anormales o involuntarios algunos son constantes o esporádicos o algunos pueden estar en momentos de crisis.98 a 1.60m su peso Ideal debe ser de 60 kilos tb se puede aplicar la formula de Broca que consiste : Talla – 100 = 60 -----. B )Gigantismo.10% Ej. Exceso de peso: Pacientes obesos causa exógena: hábitos de vida. sexo masculino 1.: varón de 1. tuberculosis. constitucional.90cm en sexo masculino y de 1. etc. Alteraciones de la estatura a) Enanismo. después de un año de edad el peso aumenta muy lentamente hasta la pubertad. régimen dietetico errónea .60 Se denomina sujeto obeso cuanto aumenta 10% de su peso normal Se denomina sujeto delgado cuanto disminuye 10% de su peso normal 2. Hipotalamico. En el hospital con la misma piyama Clasificación de peso para adulto: 1. Déficit de peso: se denomina pacientes delgados de tipo constitutivo .60= 60-3 =57kilos VARIACIONES DE PESO a. avitaminosis.50cm en el adulto en ambos sexos. el incremento anual de peso es de 2500 a 3000gr y la talla es de 12cm. de estatura por debajo de 1. anorexia nerviosa.60—60-6 =54kilos. patológico relacionada con enfermedad Ej. de tipo endocrino como hipotiroidismo los cretinos. desnutrición.comen mas de la cuenta . en la pubertad es la edad en que la mujer puede medir y pesar mas que el hombre debido a que la pubertad en ella se da antes que en el hombre. sexo femenino1. ESTATURA: llamada tb distancia plantar vértice Distancia Pubis-Plantar: Distancia desde sínfisis pubiana a la región plantar -Distancia pubis. dentro de las principales tenemos: 1. Patológico: hipertensión de la glándula pituitaria. para pesar a un paciente se debe realizar en una balanza.de familia que no se relaciona con malformación o enfermedad. carencial.60-. pacientes con hipotiroidismo. sexo masculino 1.-Temblores: movimientos alternantes más o menos rápidos regulares de pequeña o mediana amplitud que afecta principalmente las partes dístales de las extremidades. donde hay un nuevo y Brusco aumento. es importante para determinar si hay enanismo o gigantismo.talla de 50 cm. ingestión deficiente de alimentos. Suelen tener los datos de interés para el diagnostico: el recién nacido pesa como termino medio 3200gr. Peso máximo normal: peso ideal + 10% Ej.de causa endógena: tipo endocrino. en las mismas condiciones de hora y vestido. 2. Causas: genéticas.80 en sexo femenino. llegan a medir hasta 2m. Peso mínimo normal: peso ideal . b. neoplasia malignas.. pero al 5to mes de edad duplica el peso de nacimiento y al año triplica el peso del nacimiento. La distancia que hay entre la pubis vértice entre la distancia pubis plantar es igual a 0.60+6 =66kilos 3. Dentro de ellas tenemos los siguientes tipos: . de la cabeza. en el caso del sexo femenino es 5% menos que el sexo masculino Ej. diabetes mellitus. sida.vértice: desde la sínfisis pubiana hasta la parte más alta de calota craneana.1. estatura por encima de 1. Causas: -Tipo Constitucional: deportistas que practican básquet ball. acromegálicos. y relajación muscular. Semiotecnia: manos en posición de juramento. tb en tétanos.12 a) Temblor en reposo: Ocurre en el parkinsonismo. tumores cerebrales.Movimientos coreicos: son movimientos involuntarios. Involuntario p paroxística. ocurre en neuropatía periférica. intoxicación exógena. fiebre en niños . TÉCNICAS BÁSICAS DE EXAMEN DE FÍSICO . con características propios. los pacientes convulsionan. se ve en casos de insuficiencia hepática coma hepático. forzando hacia atrás la mano del paciente. se presenta en reposo y desaparece en el sueño es un temblor oscilatorio. en su totalidad recibe la designación de signo de TROUSSEU Ej. otros movimientos finos y rápidos pueden surgir en hipertiroidismo. aparece en enfermedad cerebelosa..Mioclonias: es la contracción muscular. son arrítmicos. 2. insecticidas.Movimientos atetosicos: son movimientos involuntarios..Fasciculaciones: contracciones breves arrítmicas.. generalizada o según segmentos del cuerpo. el paciente aletea como las alas de las aves.Asterixis o flapping: Movimientos rápidos de amplitud variable. breve. hiperbilirrubinemia. Principalmente en enfermedad de asta anterior de la medula. . el flujo no llega al cerebro. rítmica o arrítmica. estereotipados.: hipocalcemia. b) Temblor de actitud o postural: surge cuando el miembro se pone en una determinada posición siendo evidente en reposo movimiento Ej. multiforme. ocurre por descarga bioeléctrica originadas en algunas áreas cerebrales con inmediata estimulación motora. epilépticos o gran mal.... acentuado por la emociones. generalmente son relatado como sacudidas 6. y aparecen movimientos involuntarios en extremos espasmos carpopedal o mano de PARTERO. amplios. sin finalidad localizados en cara. alcohol.en pacientes con bradicardia severa 30 – 40 latidos del corazón por minuto. lentos. son debidos a pérdida de innervación muscular. localizados en las manos en los pies denominados espasmos carpopedal Semiotecnia: usando nuestro tensiometro en paciente con PA 120/80 o en140/90 lo mantenemos 10 min. desordenados de ocurrencia inesperada. 5. en pequeño mal. existen 2 tipos clínicos mas encontrados.Convulsiones tónicas. frecuentemente ocurre por impregnación cerebral. rigidez e inmoviliza las articulaciones . bilaterales. son extremadamente raros. Semiotecnia: se solicita la paciente que extienda las manos con las palmas hacia abajo con los dedos separados esta maniobra puede ser completada colocándolo hoja de papel sobre el dorso de la mano esto provocara una ampliación de movimientos o temblores.corea de huntington: cuadro hereditario 3.Tetania: son movimientos involuntarios caracterizados por crisis excesivamente tónicas. alcoholismo. hipoparatiroidismo .Convulsiones: son movimientos musculares súbitos e incordinados. neurosifilis. . movimientos de tentáculos de pulpo.Convulsiones clónicas. otros presentan Bloqueos del flujo sanguíneo. puede comprometer a varios miembros d la familia c) Temblor de acción: se agrava cuando un movimiento es ejecutado. todo esto llamado KERNICTIRUS en recién nacidos. en ritmo mas o menos rápido. 10. órganos fosforados... síndrome de stokes adams. . Psicomotora. pero ocurren generalmente en lesión extrapiramidal. 4.Tic: son movimientos involuntarios que aparece en determinado grupo de músculos repitiéndose sucesivamente. enfermedad de Wilson. lesión en núcleos de base. extremidad superior e inferior. mas evidente en las manos simulando el gesto de enrollar cigarrillos. unilateral. Bravais jacsoniana. en coma uremico es un movimiento involuntario.: pre coma hepático designado como asterixis o Flapping. localizada o difusa compromete el músculo o grupo muscular. alcalosis respiratoria por hiperventilación.. es dominable por la voluntad puede ser orgánico o funcional 8. alternándose la contracción. la mayoría de veces es emocional. Tb es frecuente como Temblor familiar. se confunde con epilepsia gran mal 9. meningitis. que ocurre en segmentos dístales de manos con cierta semejanza con aleteo de alas de aves. Ej. hipoglucemias. 7. Limitado a un grupo muscular. 2 tipos: .Hemibalismo: son bruscos movimientos violentos de gran amplitud rápidos afecta una mitad del cuerpo.corea de sydenthan o infantil: etiología infecciosa relacionada con fiebre reumática . cocaína. rítmicas. circulación cutánea. 8) punte presión. si es caliente. textura. etc. signos de fovea y edema. muslo o deltoides 2-Pseudomate: algo se escucha. el fondo del estomago 4-Claro-Pulmonar: Cuando se golpea el tórax con la mano.Descubrir la región de examen: tórax.sensibilidad . este procedimiento es especifico para evaluar la Tº 7) digito presión realizada con pulpejo dedo pulgar o índice comprensión de un área con diferentes objetos evaluando si hay dolor. -P. uñas cortadas. percepción de fremito. comprimir con objeto puntiagudo en una parte del cuerpo para evaluación de sensibilidad dolorosa 9) fricción con algodón. duro. abdomen. el sentido tacto recoge datos sobre parte superior. Semiotecnia: variable en los tiempos actualmente se usa: Percusión Directa y la Percusión digito-digital. Presencia de aire restringida 3-Timpanismo: tambor. y la presión de lo mas profundo. 3. depende de la presencia de aire dentro de los alvéolos pulmonares . pero en situaciones especiales puño percusión.INSPECCION: con los ojos. tonalidad. se rosa levemente un segmento cutáneo procurando ver si el paciente siente o no C..dureza.. consistencia .y Presión. percute. en cuanto a la intensidad. elasticidad. blando. en ictericia leve la luz artificial la esconde. lesiones cutáneas mas evidentes ampliados con una lupa que lo duplica o triplica las lesiones Semiotecnia: norma de iluminación adecuada. La luz artificial esconde algunas enfermedades Ej. Si nosotros pedimos que el paciente se voltee de cabeza lo hace en otros hospitales no. Reconocimiento de la fluctuación. por la palpación se percibe modificación de espesor. espacio de Traube. Semiotecnia: calentarse las manos friccionándolas antes de iniciar cualquier palpación.PERCUSION: Golpear un punto cualquiera del organismo se originan vibraciones que tienen características propias.. se obtiene al percutir en regiones sin aire Ej. palpación recoge datos por tacto . estos son los siguiente: 1) palpación con la palma de las manos con una o ambas manos 2) palpación con manos superpuestas con la otra 3) palpación palma de la mano usando pulpejo de dedos 4) palpación con borde de manos 5) palpación usando pulgar e índice como pinzas 6) palpación con dorso de los dedos o manos. percusión en busca de signo de oleada -P. dependiendo de la estructura anatómica percutida. digito-digital.. luz natural. con el pulpejo del dedo medio de mano derecha en superficie distal de 2da falange del dedo medio de la mano izquierda TIPOS DE SONIDO Intensidad Timbre Tonicidad Para fines prácticos se clasifica 1-Mate: no suena nada. una buena parte de la clientela hacen de parte en el estudio de la clínica en personas pobres o incultos. verificación del edema... descubre regiones y se inspecciona y teniendo en la mente las características normales de la área de inspeccionada: 1. se observa el sonido y resistencia de la región golpeada. se consigue percutiendo sobre los intestino.volumen .conocimiento de características de superficie corporal: anatomía debe tener conocimiento B. dedos flexionados imitando la forma de martillo y movimiento de golpear se hace con la articulación de puño el golpe seco rápido.buena iluminación. es la exploración realizada con la vista donde se investiga la superficie corporal o parte mas accesibles de las cavidades en contacto con el exterior. 2. se descubren.13 A. uno complementa al otro. directa: realiza golpes con punta de dedos. con borde de mano.-PALPACION: inspección y palpación son procesos que van juntos. en la palpación existe innumerables variables. frió. si se inspecciona el abdomen el tórax estará cubierto y si se inspecciona el tórax el abdomen estará cubierto. estas facies se caracterizan por presentar enrojecimiento en los pómulos y palidez en el resto de la cara. estas medidas son las que dan el mejor rendimiento auricular para el ejecutador d. En un cor-pulmonar crónica y eritrocitocis patológica de altura en nuestro medio o algunos pueden ser cardiacos negros de Ayersa. Tubos de goma: de diámetro de 0.3 a 0. llamadas facies abdominales o facies peritoneal se caracteriza pro presentar ojos hundidos y mejillas Hundidas. o partes de esta. . Facies mixedematosa.-Se caracteriza por presentar rostros redondeados.De la válvula aortica. los labios se tornan delgados aleteos de las alas de la nariz . a partir de estos datos podemos llegar diagnosticar ciertas enfermedades con estos rasgos característicos.DondePodemos escuchar ruidos normales o patologicos . Partes de un estetoscopio a. se denomina cardiacos negros de Ayersa Ej. es mas sensible para sonidos de baja frecuencia Ej. Receptores: -campana. Preguntar al paciente si presenta sensación dolorosa Con borde de mano con dedos extendidos y unidos se golpea la región deseada con borde de la mano y da dolor. Nariz y Labios gruesos. en ojos y lengua. diámetro de 2. Olivas auriculares: piezas cónicas en relación al conducto auricular externo b. se presenta en una insuficiencia aortica Facies mitral. se usan en examen de la función del riñón.5cm. el dolor es sugestivo de lesiones inflamatorias de vías urinarias altas. 5º CLASE EXAMEN DE LA CARA FACIES.. esta facies se caracteriza por presentar cianosis en la nariz. Intestino o Fetocardia El metodo Auscultatorio es usado en examen de los Pulmones.-Sin número de variaciones que son fácilmente reconocidas por todos.. para ver si hay pielonefritis o no. parpados edematizados ya sean superior e inferior cejas despobladas Ej. casi siempre el rostro esta cubierto de sudor y una discreta cianosis a nivel de ganglios Esta Fascies se da x Ejemplo: en la peritonitis edematizada Facies renal. sin necesidad de describir Facies febril. nariz afilada. piel seca. Armazón metálico: comunica las piezas auriculares y sistema flexible de goma c. soplos.. los golpes se dan en región lumbar. ruidos hidroaereos. fetocardia.. en mixedema esto en hipotiroidismo Facies hipocrática. para todo tipo de ausculatacion :Pulmones. fístula arterial venosa Examen abdominal.-se denomina facies al conjunto dado por la expresión anatómica y coloración de la cara.Corazon 1 y2 Ruido.-se caracteriza por presentar edema con predominio alrededor de los ojos especialmente parpados y cara q puede complementarse con una palidez cutánea .: 3er y 4to ruido -diafragama: com membrana rígida de diâmetro de 3. El examen del Corazón. y en la cara. ruidos cardiacos normales soplos y otros Examen en vasos o venas. esto se va a presentar en síndrome nefrótico y síndrome nefrítico a veces esto se llama glomérulo nefritis aguda difusa.14 Puño percusión: se mantiene la mano cerrada y se golpea con borde de decúbito en región en estudio.De válvula mitral. se caracteriza por presentar una cianosis intensa y poliglobulia.5. soplos: aneurisma de la aorta. parpados labios y pabellones auriculares y una excipiente cianosis en las encías y palidez amarillenta en el tórax. D..5cm. se caracteriza por presentar una palidez amarillenta con pulsaciones visibles a nivel de las arterias carótidas. con la simple observación de la cara del paciente Facies típica o normal.-estas facies hipocráticas también.AUSCULTACION: Laenec es el primero que enrolla un cartulina como tubo para simular un estetoscopio ahora existen hasta estetoscopios biauriculares. esto es en procesos febriles Facies aortica. Esta fascies se puede dar x ejemplo en la en la estenosis mitral Facies de Ayersa.el nombre se debe al autor que lo describió. nariz afilada. esta fascies se parece a una figura de mascara Ej. neumonía . brillante. puede ser periférica . la parálisis facial.calvicie. lengua roja brillante depapilada mientras en el cuello presenta un típico collar de casal . esto es debido al exceso de elaboración de andrógenos al mismo tiempo presentan hirsutismo(sexo femenino).-se caracteriza por presentar cierta ruborizacion en la cara. Facies de luna llena. tensa. que fija los rasgos borrados.. por lesiones del mal de hanz. además presenta una nariz ancha achatada y tumefacciones circunscritas q tienen aspecto de un león .se caracteriza por presentar eritema facial generalizado con predominio de pómulos y alas de la nariz y descamación fina de los labios con restos descamados. palidez marcada.-se caracteriza por presentar.-se caracteriza por presentar una asimetría de la cara.-se caracteriza por presentar enfermedades consuntivas crónicas como el cáncer. piel roja.-se caracteriza por presentar una contractura permanente de músculos faciales.. se presenta en tétanos con su característico trismos.-se caracteriza por presentar en la piel de la cara una coloración gris azulada.-se caracteriza por presentar retracción cutánea. hipertricosis también en la TBC. parkinson Facies hipertiroidea.-se caracteriza por presentar una coloración amarillenta de la piel y mucosas esto se ve en una colédoco litiasis esto es cuando un calculo obstruye las vías biliares. hipertricosis Facies pelagroide.-se caracteriza por un cuadro de anemia.. En el sexo femenino puede asociarse con hipertricosis Ejm: síndrome de cushing Facies de parálisis facial. con una mirada fija. mover el lado afectado Ej. ojos rojos y aliento etílico Ej. aumento del tamaño de la nariz labios y orejas. alcoholismo crónico Facies esclerodermica. central Facies etílica. hipertiroidismo Facies acromegálica.se caracteriza por presentar alteraciones. llamada también enfermedad de adisson. especialmente encontramos en los niños Facies parkinsoniana. donde existe una dificultad de la apertura de la boca Ej. seca con escasa turgencia mientras en la mucosa labial de los carrillos se presentan manchas melanodermicas. mientras en la TBC se puede presenta belleza tísica por los ojos brillantes. tiene una expresión de ansiedad. Facies cianótica. con imposibilidad de cerrar los parpados del lado afectado. en la cara Ej.15 Facies leonica. los pliegues.-se caracteriza pro presentar a nivel de las mejillas una eritrocianocis a veces de mayor intensidad en el lado afectado por parálisis vasomotor Ej. esto se puede presentar en la acromegalia por hiperfunción hipofisiaria. Intoxicación por estricnina Facies neumónica. Algunas veces a nivel del cuello se presenta bocio Ej. esto encontramos en pelagra . especialmente a nivel del sexo femenino tumores virilizantes a nivel de los ovarios o glándulas suprarrenales . va a haber acne . a esto se denomina exoftalmos y brillantes. existe un estiramiento transversal comisura palpebral y labial.Esta fascies se da x ejemplo en lepra Facies adenoidea.-se caracteriza pro presentar rostro redondeado. dermatitis de las partes expuestas a la intemperie Ej. como la tetralogía de fallot y cardiacos negros de Ayensa Facies ictérica.-se caracteriza por presentar ojos salientes. enrojecimiento facial a esto también se le llama mujeres barbudas Facies miastenica. endocarditis bacteriana subaguda. aumento del tejido adiposo subcutáneo esto a nivel del cuello.se caracteriza por presentar caída de parpados superiores y mandíbula debido a la debilidad muscular de la cara Ej.-se caracteriza por presentar una coloración negrusca Ej. se observa perdida de tejido adiposo de Bichot. Facies adrenogenital. se da en sujetos portadores de adenoides los cuales se dificulta la respiración por la nariz por estar obstruido los orificios posteriores de las fosas nasales.. Facies adisoniana. con presencia de estomatitis angular. algunos inclusive la comparan con la boca del perro Ej. en miastenia Facies sardónica. la nariz pequeña y afilada el paciente se encuentra con boca entreabierta.se refleja al presentarse un paciente inclinado hacia delante permanecen inmóviles.-se caracteriza por presentar una apariencia de arcada supraorbitaria y una prominencia de maxilar inferior llamada prognatismo. : Cardiopatías congénitas.-se caracteriza por presentar los elementos fundamentales. existe la imposibilidad de abrir ampliamente la boca y cerrar los parpados Ej. Luego impide la mímica. en insuficiencia suprarrenal crónica. parálisis esclerodermia Facies pálida.. Facies caquéctica. durante micro circulaciones cutáneas y subcutánea esto ocurre por dos mecanismos: primero vasoconstricción generalizada a consecuencia de estímulos neurogenicos-hormonales Ej.-Humedad 4.1. .-es aquella parte que incluye tejido conjuntivo ricos en vasos sanguíneos.palidez. linfáticos. no vascular izado y sus actividades metabólicas depende de la difusión de líquidos y nutrientes las terminaciones nerviosas y corpúsculos sensoriales que se ubican en la capa basal Dermis.-Coloración 2.-Continuidad 3. a.-las funciones de la piel son: De revestimiento Regulación de la temperatura corporal Contacto con el medio ambiente Por su accesibilidad a los métodos mas simples en el examen físico de la piel.el primer paso consiste en recordar la coloración normal en sujetos de color blanco y pardo claro se nota en ellos una coloración que es levemente rosada. estados nauseosos intensos..-Temperatura 6.glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas y los elementos celulares Tejido celular subcutáneo .palidez generalizada .. vasos sanguíneos y abundantes células adiposas o sea la grasa PIEL. glándulas sudoríparas .. están en continuo proceso de descamación.o panículo adiposo consiste en un conjunto de elementos situados entre la dermis y estructuras mas profundas . porque en la cara no se puede diferenciar. adrenalina y noradrenalina. tales como facias profundas y tejido muscular.esta constituido por células epiteliales escamosas.lipotimia. crisis dolorosas. Condiciones básicas Descubrir partes examinadas Buena iluminación.-Lesiones elementales: primarias y secundarias. glándulas sebáceas. si es posible con luz natural porque con luz artificial podemos confundirnos. segundo mecanismo reducción real de glóbulos rojos esto se ve en anemia . en su aspecto normal y depende de cada individuo. receptores sensitivos. Alteraciones de la coloración de la piel a.... en capas.-Elasticidad 7. en sujetos de coloración oscura debemos de ver la palidez planta y palma de los de las manos y pies. sustos. esto se ve en grandes emociones. fibras elásticas.-Coloración. nervios. en el tejido celular subcutáneo se alojan los folículos pilosos. 1. Tener Conocimiento previos de procedimientos semiotecnicos .-totalmente pálido se ve en toda la superficie de la piel esto traduce la disminución de glóbulos rojos esto en casos de anemia .16 EXAMEN DE LA PIEL Donde el paciente para este tipo de examen debe de estar en decúbito realiza se realiza en un ambiente de temperatura adecuada en lo posible con luz natural se examina toda la superficie del cuerpo para determinar la extensión y las características de las lesiones dermicas podemos analizar en la piel esta constituido por tres capas que son: Epidermis o capa externa . crisis de feocromocitoma exceso de producción de los linfáticos simpático miméticos. palidez debemos de investigar en toda la extensión de la superficie cutánea se incluye regiones palmo plantares.Espesor 5.-Sensibilidad 8.consiste en la falta de coloración rosada de la piel.. realizamos mediante: Inspección y palpación. En piel se debe investigar: 1. shock.. 1.3.-aparece a consecuencia de perdida exagerada de oxigeno Ej. esta cianosis debemos buscar en el examen físico general. puede adquirir coloración amarillenta por el uso de ciertas drogas Ej. b.2 nomás. con una sudación..-consiste en la coloración blanca lechosa de la piel.Humedad. primero con palidez y luego rubicundez se presenta frecuentemente en el sexo femenino a los 45 años cuando hay temporada de frío. Climaterio con los bochornos.Cianosis.puede ser primero disminución de la presión parcial de oxigeno en el aire inspirado. d. Ej. insuficiencia cardiaca congestiva en la cual se encuentra congestión pulmonar.-normalmente la piel contiene cierta humedad Humedad aumentada.de tipo central y periférica . escarlatina y eritrodermia. Puede estar obstruida la arteria Femoral Derecha. 2. tercero cortocircuito puede haber comunicaciones.Ictericia. por causa de obstrucción de una arteria Ej. Éstasis venosa....Piel bronceada.-es de carácter fugaz cuando depende de un fenómeno vasomotor.2 rubicundez localizada. una fístula arteriovenosa puede haber comunicación de una vena con la arteria .-se observa en personas con procesos febriles y también en personas que están expuestas a rayos solares.1 rubicundez generalizada.. en personas que tienen expuesta la piel. d.-es posible ver en personas de piel blanca y suele verse de manera artificial por el contacto con rayos solares también por cierto productos químicos bronceadores. pero el método mas adecuado es la palpación con el pulpejo de los dedos y con la palma de las manos puede encontrar las siguientes posibilidades Humedad normal.2. que resulta con una modificación de la coloración inicial. Cianosis de altura esto en personas que viene de vivir a nivel del mar segundo hipo ventilación pulmonar el aire atmosférico no llega en cantidad suficiente para que se produzca hematosis por obstrucción de vías respiratorias... edema agudo. en policitemia..rubicundez. de alimentos ricos en caroteno Ej. también en cor-pulmonar crónico.esto se presenta isquemia.en una hiperhidrosis. b. afecciones de la piel en su totalidad Ej. una ruborizacion en el rostro Ej. dolor.. ya sea una Neumonía. hay menor concentración de oxigeno Ej... esto es por acumulo de bilirrubina mayor de 2mg/dl.la humedad se observa al inicio de la inspección. d. esto es por falta congénita de melanina g.. Eritrocitocis patológica de altura. punta de la nariz. neumonía.. Proceso inflamatorio localizado se acompaña de calor.17 a. Atelectasia pulmonar.2 palidez localizada o un segmento. las manos las tiene frías y les duele.. arteriolas de las extremidades es decir los dedos de las manos y de los pies. esto impide una adecuada oxigenación de la piel.-cianosis mixta.cianosis de tipo periférica. f. esta ictericia se distingue de otras condiciones de la piel.-cianosis de tipo central. lecho ungueal Tipos de cianosis cianosis generalizada en toda la superficie de la piel cianosis localizada en un segmento corporal En cuanto a su intensidad cianosis leve cianosis moderada cianosis intensa Tipos de cianosis d. que indica aumento de glóbulos rojos en la red vascular cutánea o sea ocurre una vasodilatación cutánea con aumento de sangre.-consiste coloración amarillenta de la piel mucosas y esclerótica. El uso de primaquina que se impregna en la piel uso.. estasis periférica.Alteración cutánea que depende de una vasoconstricción de pequeñas arterias. va haber Palidez del miembro inferior comprometido es necesario comparar con el otro lado b. rubor: por ejemplo en una celulitis del tejido celular subcutánea c.Albinismo. la piel bronceada se ve en alteraciones endocrinas como la enfermedad de adisson y hemacromatosis y sustancias que alteran el metabolismo de la melanina. otro Ej. su valor norma es hasta 1.Fenómeno de raynaud. en labios. zanahoria tomate . también puede ser por estasis venosa periférica con perdida exagerada de oxigeno . mas no la coloración de mucosas y escleróticas.coloración azulada de la piel que se manifiesta cuando la hemoglobina reducida que existe en la sangre es mas de 5mg /dl de hemoglobina. e. nemotorax . .. menor tamaño de calibre de vasos.es una exagerada de la piel coloración rosada de la piel. Resultan de la evolución de las lesiones primarias. deshidratación severa. a. neoplásicos. una insuficiencia renal crónica. por la cual se puede ver la red venosa superficial esto se observa en ancianos prematuros y dermatosis. SENSIBILIDAD DE LA PIEL Existen 3 tipos de sensibilidad: Sensibilidad dolorosa. en la intoxicación por atropina. 4.. a los toques mas suaves despierta el dolor. Aumento localizado de la temperatura: Se presenta en zonas de vasodilatación arterial.Cuando aparecen en la piel sana. mientras que el aumento de la sensibilidad dolorosa se llama hiperestesia.-Piel hipertrofia. Ejm: shock.B. degenerativos. mixedema. la maniobra es: colocar el dorso de la mano en la zona donde se va a explorar.-que es la humedad disminuida se percibe en ancianos.-Piel atrófica. Sensibilidad térmica: Tiene receptores específicos en los bulbos terminales de Krause para las temperaturas frias. en casos de hipermetabolismo (hipertiroidismo).-Espesor. se investiga esta sensibilidad térmica con dos tubos de ensayo: uno con agua caliente y otro con agua fría y se le coloca en contacto con la piel del paciente. Existen máculas por discromía que . . Sensibilidad dolorosa: Consiste en la pérdida de la sensibilidad dolorosa y se llama hipoalgesia o analgesia. Sensibilidad táctil. A. circulatorios. .. Sensibilidad táctil: Tiene como receptores a los corpúsculos de Meissner y las terminaciones nerviosas de los folículos pilosos.. dermatopatias crónicas como esclerodermia e ictiosis. Ejm: Inflamación una celulitis en pierna izquierda. Disminución generalizada de la temperatura: Se presenta en una disminución de la circulación.esto se ve en sujetos que trabajan expuestos rayos solares. esclerodermia. Semiotecnia: Utilizamos la Inspección y la Palpación. b.se acompaña de ciertas translúcidas. La hiperestesia consiste en el aumento de sensación dolorosa.Lesiones primarias. es una colagenosis el espesor del segmento cutáneo es una de las características mas fáciles de observar.. esta maniobra debe ser realizada en ciertas regiones en le tórax abdomen y antebrazo. I. etc. C.Para evaluar el espesor de la piel se debe realizar el pinzamiento de pliegue cutáneo con el pulgar y el índice. Sensibilidad térmica.Lesiones Primarias de la piel: 1) Mácula o manchas: Es un área de coloración diferente a la de la piel que rodea el mismo plano de la piel sin alteraciones de su superficie sin elevación es decir son planas. Ejm: en casos de lepra. 3. apenas se debe pinzar la epidermis y la dermis. y los corpúsculos de Ruffini para las temperaturas calientes.. Podemos ver: Aumento generalizado de la temperatura: Se presenta cuando hay fiebre. se investiga realizando fricción leve con un pedazo de algodón.-Piel de espesor normal. hipometabolismo (hipotiroidismo).. LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL Se denomina así a las modificaciones de la piel ya se por procesos inflamatorios. semiológicamente se investiga tocando la piel con la punta de una aguja. En casos de anestesia o hipoestesia se refiere a la pérdida de la sensación de la sensibilidad táctil.-Temperatura6º CLASE: 11-03-08 TEMPERATURA DE LA PIEL La temperatura se debe buscar o evaluar comparando las regiones simétricas.Lesiones secundarias. algunas veces se puede usar una lupa capaz de ampliar la superficie de la piel y las propias lesiones. calor ambiental. disturbios del metabolismo o por defecto de su formación. c. entonces aquí hay una pérdida de la sensibildad dolorosa. La hipoalgesia o analgesia que puede ser percibido por el paciente que notan ausencia de dolor al contacto con algo. etc.18 Piel seca. eritema. rubéola. otro tipo de telangiectasias son llamadas arañas vasculares y tienen este nombre porque recuerdan a los arácnidos con localización en el abdomen. 5) Vesícula: Consiste en una elevación circunscrita producida por colección de líquido seroso. . Ejm: Cirrosis hepática. Ejm: Pelagra. muslo del sexo femenino. se acompaña de necrosis y ulceración como en sífilis y en ciertas micosis. Petequias. manchas hipercrómicas en procesos de cicatrización. c. mientras la equimosis y el hematoma se asocian frecuentemente. Telangiectasias: Consiste en la dilatación de los vasos terminales arteriales.Máculas pigmentadas: Estos son debidas a las alteraciones del pigmento melánico. . alimentos) y también en casos de septicemia. fiebre reumática. placas azuladas por ejemplo ojos rojos u ojos morados. placas urticarias. albinismo. Ejm: Ampollas de las quemaduras. 48 a 96 horas ya se torna violáceo. Vibices. lepra. son puntiformes. éstas dos últimas condiciones reciben la designación de púrpura. o Hipercromía: Estos dependen del aumento del pigmento melánico. o Para hacer desaparecer se realiza una presión entonces apretamos y desaparece momentáneamente. Ejm: Epitelioma. cloasma gravídico (manchas de las embarazadas). del 6to al 8vo día pasan a ser ya amarillos y a partir del 9no día la piel vuelve a su coloración normal. pitiriasis versicolor. eritema nodoso. b. son de color rosado. Ejm: Pacientes con cirrosis hepática. nevo acrómico. alergias cutáneas (medicamentos. Las manchas hemorrágicas causadas por traumatismos. Mientras en pequeñas equimosis el tiempo de duración será menor. de localización profunda y dermis que puede tener un diámetro de 1 a 3 cm que puede o no producir elevación de la piel. Se dividen en: . del 5to al 6to día ya son azulados. nevus pigmentado. 6) Ampolla: Consiste en una colección de líquido seroso intradérmica o subepidérmica y tiene un tamaño por encima de 1 cm de diámetro. 3) Nódulo: Consiste en una formación sólida. de 1 cm de diámetro. Ejm: Vricela Herpes Zoster en sus fases iniciales. varicela. la piel circunscrita. Un tipo especial de nódulo es la goma. de acuerdo al tamaño podemos subdividirlo en 3 tipos: a. tumores pediculados en la piel. Ejm: lo encontramos en la Tuberculosis. o Manchas hiperémicas o eritematosas: Consiste en una vasodilatación. Ejm. Se subdividen en: o Hipocromías o acrómicas: Resultan de la disminución o la ausencia de la melanina. con bordes fácilmente percibidos cuando se desliza con el pulpejo de los dedos sobre la lesión. lepra. También en grandes equimosis existen cambios de coloración que se realizan en los siguientes periodos de tiempo: hasta 48 horas son rojos. vénulas y capilares. 2) Pápulas: Son elevaciones sólidas de la piel de pequeño tamaño pueden tener un diámetro de 1mm hasta 1 cm. exantema por ejm en el sarampión (manchitas rojitas). 4) Tumor: Nódulo mayor de 3 cm de diámetro. Ejm: Vitiligo (manchas blancas).19 pueden ser hipopigmentadas algunos pueden ser hiperpigmentadas que pueden originarse por alteraciones vasculares: mácula eritematosa. se subdividen en: o . alteraciones capilares. pénfigo. manchas hipercrómicas de estasis venosa crónica de miembros inferiores. metástasis carcinomatosa.Manchas hemorrágicas: Son aquellos que no desaparecen a la digitopresión. rojo vivo desaparecen a la digitopresión. surge en enfermedades exantemáticas: sarampión.Manchas vasculares: Ocurre por disturbios de la microcirculación de la piel. . se difieren de los eritemas porque no desaparecen por tratarse de sangre extravasada. Equimosis. Tubérculo: Es un sinónimo de nódulo. las verrugas. delimitado. discracias sanguíneas. tambien se llama microvárices. estas telangiectasias venocapilares son comunes en piernas. es sólido. La extravasación sanguínea es suficiente para producir la coloración de la piel que se llama hematoma. se tornan lineales. DM.Hiperhidrosis: Consiste en el aumento de la sudoración en diferentes partes del cuerpo que puede ser en condiciones fisiológicas después de ejercicios físicos. ictiosis.Lesiones Secundarias de la piel: 1) Costras: Consisten en residuos secos provenientes de secreción serosa. Ejm. intoxicación por atropina. epidermis dejando una cicatriz. fisuras en el ano. 4) Ulceraciones: Consisten en una pérdida delimitada de la capa epitelial llegando a las capas más profundas ya sea dermis. 8) Escamas: Son láminas epidérmicas secas que tienden a desprenderse de la superficie cutánea. 7) Fístulas: Consisten en lesiones cutáneas en conexión a los focos de supuración a través de los cuales fluye líquido purulento. fístulas arteriovenosas periféricas. Ejm: Ulceras. seroso. uso de drogas simpaticomiméticos... 2.. ALTERACIONES DE LA SECRECIÓN LÍQUIDA 1. Variaciones en cuanto a su coloración Ejm pacientes que estan con ictericia podemos observar una sudoración amarillenta. físicos. Ejm: Lesiones traumáticas como un arañazo.20 7) Pústula: Consiste en una colección de líquido de contenido purulento (pus). avitaminosis A. piodermitis. eccema. II. de tipo constitucional. deshidratación. patológicos pueden ser fiebre. Ejm: Pacientes en coma que no pueden moverse. 10) Atrofias: Consiste en el adelgazamiento de la piel se torna fina lisa transparente esto puede ser fisiológico en atrofia senil o por determinados agentes mecánicos. 6) Liquenificación: Consiste en el espesamiento de la piel con acentuación de estrías. consiste en una reposición de tejido destruido por tejido fibroso. casos de hipertiroidismo. cuadros dolorosos. Ejm: Fisuras de los labios de la boca debido al frío. shock. neurosis. Ejm: Algunos pacientes quirúrgicos complican con una fístula. Ejm: Piodermitis. 5) Cicatriz: Ya sea quirúrgica o traumática. mixedema. grandes emociones. el uso de algunas drogas pueden favorecer una sudoración de coloración variada depende del medicamento o droga que estemos tomando ejm una sudoración anaranjada en pacientes que estan tomando rifampicina . también Fístula de tuberculosis ganglionar en región cervical. 9) Escara: Consiste en una porción de tejido cutáneo necrosado que se torna insensible de color oscuro. sanguinolenta. purulenta o mixta.Hipohidrosis y anhidrosis: Consiste en la disminución o ausencia de sudoración que puede ser encontrado en Dermatopatías crónicas. ambientes calientes. surge a consecuencia de procesos traumáticos. Insuficiencia Renal Cronica. esta separado de tejido sano por un surco de tamaño muy variado. Ejm: Eccema liquenificado. Ulceras en proceso de estasis venosa crónica en miembros inferiores. esclerodermia. 11) Hiperqueratosis: Es el aumento del espesor de la capa cornea de la piel. disturbios del sistema nervioso autónomo. 3) Fisuras: Consiste en una solución de continuidad de la piel que compromete toda la extensión de la capa epitelial. Ejm: callosidades. 2) Erosión: O excoriación. consiste en un simple despegamiento de la parte superficieal de la piel llegando apenas a epidermis. Ejm: Quemadura de la piel por los rayos solares. sanguinolento osea viene de adentro a la piel. para esto debe haber una buena iluminación.. neoplasia.: Conjuntivitis.. pero a veces pálida (anemia) Hiperemicas: acentuación de la coloración normal que pasa a cambiar rojo violáceo (aumento de glóbulos rojos) Ej. cantidad. gingivitis. hiperplasia.Áreas blanquecinas... y en el sexo masculino la implantación es alta y posee entradas laterales.Se debe solicitar al paciente que abra la boca y saque la lengua hacia afuera. el lugar donde se puede detectar ictericia con mayor facilidad es la mucosa conjuntival y también en el frenillo de la lengua. esto se complementara con el empleo de una linterna pequeña Debemos analizar: El color. varia según el sexo. distribución. eritrocitosis compensadora (altura).Debemos examinar: Implantación. Implantación. queratocis. la mucosas secas a adquieren características inconfundibles. pero los diversos disturbios endocrinas determinan lo siguiente: Varones Mujeres Hipoganadismo :Hay implantación de mujer de los cabellos Hiperproduccion de sustancias andrógenas: Hay implantación varón(alta) de . neumoconiosis. glositis. de preferencia una luz natural.mucosa amarilla igual que en la piel. en el sexo femenino la implantación es baja.Normal: húmeda especialmente la lengua y la mucosa de la boca buen estado de hidratación Existe humedad normal y también existe Humedad seca. 7º CLASE 12-03-08 Pueden ser examinados mediante la Inspección Mucosa Conjuntival Mucosa Bucal Mucosa Lingual Mucosa de las Encías Mucosa labial Mucosa olfativa Lo primero en el examen es la: INSPECCION DE LAS MUCOSAS. color.21 3. FANERAS Cabello. paraqueratocis. CABELLO. Leucoplacia. salientes en las mucosas por aumento del epitelio. brillo. Cianóticas. y o otras como su : espesor. donde pueden perder el brillo estas mucosas nos indican que hay deshidratación. uñas. eritrocitosis secundaria a una enfermedad respiratoria. neoplasia.Bromhidrosis: Olor desagradable cuando hay sudoración. eritrocitosis viral. aumento de bilirrubina en sangre. Que podemos ayudarnos con las maniobras que pongan a las mucosas a la visión del examinador Mucosa Bucal. COLORACION Normal: Rosada. la humedad.mucosa Azulada el significado es igual que la cianosis cutánea Ictericia... consistencia. vellos.poliglobulia. HUMEDAD. castaño claro después ya adquieren las características de un adulto por acción de las hormonas sexuales. testículos. enfermedad pulmonar. los pelos mas largos mas duros en lugares en donde hay colisiones normales. Cantidad. o pueden ser en la cara Fibromas.psoriasis y personas que trabajan con sustancias causticas. castaño. Uñas en cucharilla. en regiones genianas .bronquiectacias . superficie. Causas: mixedema. todas las alteraciones por hisutismo se deben a disturbios endocrinos. fibras elásticas. glándula suprarrenal. El tcsc puede ser sede de inflamación. perialveolar . de espesor y consistencia firme. con superficie lisa y de color rosado. celulitis los miembros inferiores son los mas frecuentes. No se olviden del pelo fino en el labio superior.son rugosas y de forma irregular . sus causas son múltiples. neumoconiosis. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO(TCSC) Y PANICULO ADIPOSO Esta constituido por tejido conjuntivo. el color pueden ser pálidas (anemias). varia de sujeto a sujeto pero con el avance de la edad a mayor edad mayor será la caída de pelo. enfisema pulmonar. Uñas distroficas. Son células queratenizadas que se origina en la matriz. espesor. hepatopatias como la cirrosis. áreas donde no hay pelo. tienen una conformación variada. Las alteraciones del color del pelo pueden ser artificiales o por desnutrición Brillo. UÑAS. Las Uñas de los pies. constituido de grasa Tumores malignos a nivel del TCSC Quistes sebáceos. en traumatismos repetidos y en portadores de isquemia cronica de miembros inferiores Las alteraciones en cuanto a la forma. ovarios. es entonces convexa en todos los sentidos. y estar quebradizos secos y perder su consistencia en algunas enfermedades como el mixedema PELO. folículos pilosos. se analiza lo siguiente: forma. En el sexo femenino Principal hallazgo clínico es el hirsutisno. NORMAL: Los pelos en la época de la pubertad son: finos. formando apenas una curvatura lateral nítida. pero aparecen areas de ausencia de pelo como: Alopecia. En las mujeres los pelos pubianos tienen la forma triangular.se presenta en personas descalzas . consistencia. cóncavo. pelos en el tronco y en el pubis tiene la forma romboidal. línea media abdominal. debe ser uniforme. Coloración. miembros superiores e inferiores ocurren en mujeres normales La caída de pelo se comprueba al examen físico. cardiopatías congénitas (endocarditis bacteriana sub aguda).22 Distribución. una retención de excreción sebácea por obstrucción del canal excretor de la glándula sebácea . pueden perder el brillo. La uña normal se implanta en un ángulo menor a 160 grados. se caracteriza cuando su implantación forma una angulación e mayor a 160 grados. hipotirodismo y algunas veces puede ser familiar. En los varones aparece la barba. rubio.son uñas de espesor aumentado . se parece a la luna del reloj esto se ve en con frecuencia en hipocratismo digital en la raza negra. tbc. configuración. brillo y su coloración. cianosis. desnutrición. azuladas(cianosis). área intermamaria. hipófisis o endocrinas. Uñas en vidrios de reloj. pueden ser en estados carenciales como tamben en onicomicosis .implantación. los colores clásicos pueden ser negro. varia según la raza y esta determinada genéticamente transmitida . una alteración común es la calvicie puede ser total o parcial. células adiposas. tumores benignos de tejidos conjuntivos(NODULOS) Lipomas. manchas blancas(leuconiquia).o coiloniquias se presenta este tipo de uñas en anemias ferropenica. colagenopatias y ciertas dermatosis. blanda delgada como los niños. musculatura hipotrofica Tonicidad: normal. Se analiza bajo lo siguientes aspectos: localización. Presencia de circuito venoso anormal visible al examen de la piel. .. columna dorsal en brazos y piernas tb habrá Cantidad: normal. Se realiza en cuanto a la distribución del panículo adiposo: Niños: cara y tórax Niñas: muslos y nalgas Existe acumulación de grasas en determinadas áreas en ciertas enfermedades con el síndrome de cushing (grasa en abdomen.Inspección y palpación PRIMERO. cara y tórax. son tumores benignos de tejidos adiposo se desliza sobre la piel que los recubre y es de consistencia blando esta en tórax MUSCULOS La semiologia mediante la inspección y palpación Palpación: Con el pulpejo de los dedos con pinza con el dedo pulgar y los demás dedos de la mano y se evalúa los músculos o grupos musculares en estado de reposo luego solicitar una leve contracción muscular SISTEMATIZACION SEMIOLOGICO Trofismo: musculatura normal.S. VP) CIRCULACION COLATERAL. mientras en los pacientes encamados mucho tiempo los músculos se vuelven hipotróficos y flácidos y en los niños y mujeres hay cierto grado de hipotonía CIRCULACION COLATERAL DESDE EL PUNTO DE VISTA SEMIOLOGICO. abdomen miembros por medio de este procedimiento se evalúa el espesor del panículo adiposo SISTEMTIZACION SEMIOLOGICO. disminuido o escaso Lipomas. se repite dos o tres veces. Parálisis infantil o poliomielitis: Ms hipotróficos por una lesión de la neurona motora inferior. las causas son obstrucciones venosas por lo que se activa las colaterales. Dirección: Se determina con la siguiente técnica: Se Comprime con el pulpejo de los dedos con los dos dedos índices al retirar los dedos de modo q retorna la columna sanguínea en la vena y se determina la dirección a la que se dirige . musculatura hipertrofica. hipertonicidad o musculatura espastica o rigidez. al terminar se observa en que sentido corre la sangre Flujo venoso: abdomen-tórax Flujo venoso: hombro-tórax . miembros inferiores y superiores en estas regiones se puede encontrar circulación colateral. En personas de piel clara . ancianos y desnutridos se puede ver con facilidad una red venosa (principalmente la V.23 EVALUACION SEMIOLOGICA.VCI . ALTERACION DE LOS MUSCULOS. por lesiones extrapiramidales Desarrollo de los musculos por el trabajo manual que realiza el individuo se vuelven músculos Hipertroficos. Hemiplejias.C. presencia de fremito o soplo(auscultar) Localización: En tórax. indica una obstrucción en el flujo venoso. abdomen. dirección. . hipotonicidad o flacidez con perdida de masa muscular. aumentado(capa gruesa). Se pinza el dedo pulgar e índice el pliegue de la piel y el TCSC SEGUNDO. Se palpa con el pulpejo de los dedos la palma de las manos tratando de deslizar la piel contra las estructuras sub adyacentes a nivel del tórax. Aire procedente del tórax : Neumotórax o tener proceso local por acción de bacterias que producen gas (anaerobios) 8º CLASE: 13/03/08 EDEMA Es la acumulación de liquido en el espacio intersticial. toracoabdominales y yugulares. a través de las venas circundianas. habitualmente es de causa Infecciosa e Inflamatoria. tambien puede ser de causa traumatica como fracturas. Ascitis (acumulación de liquido en la cavidad peritoneal) Hidropericardio (afecta cavidad pericardica). tumores o alteraciones mediastinales que compriman a la VCS. cuello y cara CAUSAS: Obstrucción de la VCS. tcsc. estas red venosa da los siguientes signos: SIGNOS: Ingurgitación yugular. región peri umbilical.abdomen Fremito o soplo: por tacto o soplo a la auscultación. epigástrica. Hidrartrosis (aumento liquido en cavidad sinovial). región axilar. Clasificación según su extension: 1. tumor y también aneurismas de la aorta Tipo VCS: la red venosa se va a distribuir en la mitad superior de la cara anterior del tórax y algunas veces cara posterior y a veces brazos y cuello . 2.24 Flujo venoso: pelvis.. extremidades superiores y abdomen. fibrosis hepática Red venosa se localiza en la parte anterior del abdomen. CAUSAS: Hipertrofia ganglionar. Ej. cianosis. la técnica para reconocer es la palpación con los pulpejos de los dedos donde hay sensación de crepitaciones. La localización y la dirección del flujo pueden ser cuatro tipos: Vena braquiocefálica. trombosis.(siendo la parte central el ombligo) Tipo VCI. edema localizado (edema en esclavina) y edema en la porción superior del tronco. Celulitis. El edema se circunscribe a una determinada área del cuerpo. VP Tipo Vena braquiocefálica. puede llegar hasta 5 litros antes de que se manifieste clínicamente (puede exceder hasta el 10% del peso corporal). VCI. Edema Localizado. Hidrocele (en bolsa escrotal). VCS. Cuando se acumula mas de 5 litros de liquido se denomina Anasarca. la sangre trata de alcanzar la VCI. . muy común en tórax y cuello. la única condición es cuando hay recanalizacion de la vena umbilical.El Obstáculo se encuentra en la VCI y la circulación colateral se encuentra en la parte inferior del abdomen región umbilical y cara anterior del tórax La sangre fluye en sentido de abajo hacia arriba ósea de abdomen a tórax en busca de VCS CAUSA: Comprensión extrínseca por tumores abdominales ENFISEMA SUBCUTANEO Consiste en la presencia de Aire debajo de la piel. la dirección de abajo hacia arriba de abdomen a tórax. afecta la piel. cuando la dirección colateral se torna mas intensa en el plano del flanco izquierdo en fosas iliacas en este caso la dirección de la corriente sanguínea es de arriba hacia abajo para los miembros inferiores en busca de la VCI . dirección del flujo del tórax a abdomen. Edema generalizado. Otras veces la red venosa colateral se encuentra en la zona umbilical que se irradia como una cabeza de medusa. y cavidades serosas osea forma Derrames: Derrame pleural (afecta cavidad pleural). Tipo Vena Porta: Obstaculizando en las venas suprahepaticas signo de Buddy Chiari esto ocurre cuando hay cirrosis. Se caracteriza por un tipo de venas superficiales t turgente en ambos lados de la cara anterior superior del tórax y la sangre fluye de fuera hacia dentro en dirección de las venas mamarias. Signo de la fovea (signo de godet) se logra presionando con un dedo el area de Edema y contra una superficie osea mas que todo en tibias. se puede presentar en cualquier parte. . Clasificación según el Factor tiempo: 1. Se investiga mediante las siguientes preguntas: Cuando comenzó? Donde comenzó?. Edema cardiogenico (vespertino. ejm: Edema renal (matutino). 3. permanecer mucho tiempo de pie.25 tambien hablamos del Edema en Esclavina (compresión de la V. 4. nefrótico. Se presenta de acuerdo al ritmo de vida y varia durante el dia. ANÁLISIS SEMIOLÓGICO DEL EDEMA. coloracion Pálida en edema de causa renal tambien puede ser por causa linfatica. bilateral se da por la acción de la gravedad). Anamnesis. nefrotico. Edema Periodico. es poco frecuente se produce por anoxia tisular. en algunos casos de alergia. los locales del edema pueden ubicarse por la palpación e inspección. . duración? Cuales son los tratamientos q ha realizado y cuales fueron los efectos? Examen físico.Hinchazon o aumento de volumen en un determinado sector. Se presenta en S. Edema regional. en la region palpebral solo usamos la inspeccion mientras q en la region sacra solo la palpacion. ejm: Edema palpebral (en S. Cardiaca). o sentado. Cava superior → edema en tórax. ascendente. En una determinada región. cara y extremidad superior) 3. y reacciones antigeno-anticuerpo. Se presenta según el tipo de edema por ejem vemos una Coloración cianótica en un edema cardiaco o por una obstrucción venosa en miembros inferiores. Clìnica del Edema: . ICC. .Oliguria. tumor. Se presenta de forma ocasional. Edema postural. como ha evolucionado? Es progresivo?. Edema continuo. se produce por la retención de líquidos.Trastornos vasculares. con mayor frecuencia en miembros inferiores por la acción de la gravedad. rojiza en edema de causa inflamatoria. Se realiza mediante Inspección y Palpación. cuello. El edema inflamatorio es doloroso y existe calor. Es ascendente?. etc. Localización. Es el que se presenta en determinadas condiciones estáticas. 2. dolor y rugor mientras en el edema renal y cardiaco no hay dolor . en que momento del dìa se presenta? Si es permanente?. y en pacientes en coma especialmente en la region sacra. . nefritico). como en viajes prolongados.Dolor. maleolos y en la region sacra. maleolar (en Insuf. Estados carenciales (con Hipoproteinemia). Edema Esporádico. Se presenta en miembros inferiores. ++/++++ moderado ya en la piel. reciente). Intermedio. blando e indoloro EDEMA RENAL. Consistencia. depende de la resistencia que ofrece a la presión: blandos (es liso brillante. Es regional. párpados. Se presenta en cuadros de desnutrición. labios. manos y pies. duro (como cáscara de naranja). TIPOS CLÌNICOS Y CAUSAS DE EDEMA: EDEMA POR ESTASIS. EDEMA ANGIONEURÓTICO (De Quincke) En regiones limitadas. se acompañan de prurito y placas de urticaria. Erisipela. se presenta en forma de anasarca este edema es frio. Filariasis). indoloro. de aparición repentina. ↓ Presión Coloidosmótica y Oncotica plasmática ↑ Permeabilidad capilar y venular ↑ Presión Oncotica en el intersticial. ejm: en S. Obstrucción linfatica EDEMA Acumulación de líquido en espacio intersticial .de posirradiacion. generalmente unilateral. es elastico e indoloro. Generalmente hay infiltración por un polisacarido. es duro.26 Volumen. caliente y doloroso. +++/++++ intenso ya puede estar en el muslo. vespertino. Posflebitis Sd. infección). Es unilateral. Los edemas crónicos → ↑ espesor de la piel (Paquidermia). o adquirido (en Sd. Nefrótico puede presentarse como anasarca (frío. en parpados. EDEMA CARENCIAL. Puede ser congénito (Enfermedad de Milroy). blando. se presenta en Hipotiroideos. Asociado a neuropatías Compromete los párpados y cara. Esta relacionado con los vasos linfaticos. indoloro). Se refiere al grado de infiltración: enla practica es informado por medio de cruces +/++++ leve solo en un alveolo. nefrótico). Várices. si existe dolor en casos de procesos inflamatorios. Se produce en miembros inferiores. ++++/++++ anasarca. Sensibilidad. se puede usar cinta métrica para una mayor presicion al mismo tiempo podemos utilizarlo con el peso por lo cual el paciente tiene q estar en ayunas. EDEMA INFLAMATORIO. se produce por alergias. frío y fugaz. S. FISIOPATOLOGÍA: ↑ Presión hidrostática IV. Tromboflebitis (unilateral vespertino bilateral con dolor). LINFEDEMA. en la región sacra por lo cual los pacientes se encuentran en cama). las principales causas son ICDerecha ICC (simétrico. caliente (en procesos inflamatorios. Fisuras epidérmicas → puerta de entrada de bacterias y hongos. frìo (ICC. MIXEDEMA. cara. causado por Hipertensión venosa sistemica o local. al mismo tiempo existe hipertensión venocapilar q produce aumento de la permeabilidad capilar. Temperatura. COMPLICACIONES DEL EDEMA. Obstrucción venosa en miembros inferiores. esta retención de Na+ crea una hipertonía extravascular que estimula a los osmorreceptores estimulando la liberación de ADH y esta aumenta la retención renal de H2O pero por la falla del corazón jala otro órgano que es el hígado llevando a una congestión pasiva crónica (acumulo de H2O) y esta edematizado. C) Hiperaldosteronismo Secundario: Resulta de la disminución del flujo sanguíneo renal que estimula el aparato yuxtaglomerular y libera renina . De sangre que manda hacia delante por lo tanto se encharca hacia atrás en las venas o también hipertensión venosa sistémica y como consecuencia existe aumento de la presión hidrostática intravascular venosa capilar. Obstrucción linfatica. Edema Inflamatorio. ↑ Permeabilidad capilar. B) Aumento de La Presión de La Vena Porta: hace que aumente la presión plasmática intravascular y la permeabilidad capilar y se forma ascitis. ↑ Presion Osmótica del liquido intersticial. ejm ICC.. y deja q el liquido se acumule en el tejido subcutaneo. Se presenta cuando las proteinas totales en plasma es ≤ 4. Tromboflebitis. producen aumento de la permeabilidad capilar. . ↓ Presion Coloidosmótica u Oncotica IV. fibrosis subcutanea y de localizacion regional inclusive este edema es duro blanquecino y hay deformación regional unilateral. Puede generar edema. Ejm. entonces el liquido IV pasa al liquido intersticial ejm S. ademas existe aumento de la presion coloidosmotica en el liquido intersticial lo cual causa un edema por engrosamiento de la piel.EDEMA DE ORIGEN RENAL: Los principales son. Tiene cirrosis hepática va a tener trastorno en la síntesis especialmente de albúmina por lo tanto en sangre hay hipoalbuminemia que disminuye la presión oncotica del plasma y facilita el pasaje de liquido intravascular al espacio intersticial y puede haber ascitis (acumulación de liquido en la cavidad peritoneal).27 Edema carencial: Hipoproteinemia plasmática → ↓ Presión oncotica → Pasaje de liquido hacia el intersticio. Por un proceso inflamatorio o alergico. Hipersensibilidad de paredes capilares → ↑ Permeabilidad capilar → Pasaje de liquido hacia el intersticio. de esta manera disminuye el volumen circulante por lo tanto hay disminución del flujo sanguíneo renal lo que estimula liberación de renina del aparato yuxtaglomerular y actúa sobre el hipertensinogeno del plasma formando angiotensina I y por acción de la enzima convertidota se transforma en angiotensina II este estimula la secreción de aldosterona desde la gl. IC derecha.angiotensina – aldosterona y pone en marcha los mecanismos anteriormente descritos.. ↑ Presion Hidrostàtica intravascular. Malabsorcion. se debe a una Hipertensión venosa sistemica o local la que determina la expulsión de liquido al intersticio a las serosas. y actuan sobre el equilibrio del Na+. las glandulas suprarrenales. malformaciones congenitas de los vasos linfáticos en las cuales se altera el drenaje linfático para la reabsorción de liquido intersticial. en Erisipela. 3. Intervienen el riñon. Cirrosis. 9º CLASE CLASIFICACION DEL EDEMA DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINICO: 1.5g.EDEMA DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA O INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA: consiste en una claudicación del corazón como bomba es decir existe una disminución del debito cardiaco que disminuye el vol. en estas circunstancias aldosterona no es capaz de metabolizarse y esto se conoce con el nombre de hiperaldosteronismo secundario. o Albúmina es ≤ 2g. 2.suprarrenal la que va a actuar a nivel del TCD donde aumenta la absorción de Na+ y H2O formando así el edema. Desnutrición. lo que ocasiona el pasaje del liquido del vaso al intersticio y esto es edema. nefrotico.-EDEMA POR CIRROSIS HEPATICA: Factores: A) Trastorno de La Síntesis de Proteína: normalmente las proteínas que se sintetizan como la albúmina en el hígado pero como el pcte. etc. es decir es un edema de tipo elástico no depresible por lo que no hay signo de fovea. II. ascitis. proteinuria. Nefrotico y también por el tubo digestivo. proteinuria mayor a 3gr% a 3. se conoce como un proceso infeccioso con mecanismos tipo inmunológicos. Nefrítico consiste en la retención de Na+ y H2O por disbalance glomerulotubular donde destaca el aumento de la permeabilidad capilar aquí el edema puede ser leve o moderado.. Causas: Ingestión deficiente proteica y con alta ingestión de carbohidratos.. b) Edema del Síndrome de Cushing: a causa de: Tumor en la gl. se acompaña frecuentemente de derrames cavitarios puede haber derrame pleural.3 – 3. de la Toxemia gravidica: se caracteriza por HTA. La perdida de proteínas pro el glomérulo llevan a una hipoalbuminemia al disminuir la presión del plasma hay pasaje del liquido intravasuclar hasta el espacio intersticial el cual determina hipovolemia y también desencadena hiperaldosteronismo secundario y activa el sistema renina angiotensina aldosterona. diarreas crónicas Síntesis inadecuada como el caso de cirrosis hepática y un catabolismo exagerado como en casos de neoplasias. el factor principal en la formación de este edema es el aumento de la permeabilidad capilar. c) E. provoca hipertensión venosa de la VCI y estasis en miembros inferiores. De mala absorción. 4. hipoproteinemia.28 a) Edema se Síndrome Nefrotico: se caracteriza por edema.OTROS EDEMAS: a) E. El depósito de mucoproteinas en los espacios aumenta la presión oncotica local y la trasudación capilar y a consecuencia de la atracción ejercida por las proteínas en relación con el agua. proteinuria ( leve o moderada). Puede ser generalizada pero se restringe a ciertas áreas principalmente en cara.. hipertiroidismo. derrame pericardio. exceso de corticoides Este edema es de predominio en miembros inferiores. siempre se hace mas evidente en periodos matutinos. La formación de edema del sind. en parpados. hiperlipidemia.. Perdida excesiva de proteínas a causa de un sind. de gran intensidad (I. este edema se instala de modo súbito y rápido a nivel de piel pudiendo presentar una alza en la temperatura y coloración roja.EDEMA DE ORIGEN ENDOCRINO: tenemos: a) Mixedema: en relación con el funcionamiento de la glándula tiroides existe acumulación de material mucoproteico o mucopolisacarido en los diversos sectores del organismo. Suprarrenal lo que produce el aumento de glucocorticoides o también una persona puede tomar glucocorticoides por indicación.5 g% normalmente entonces aquí hay disminución de albúmina por debajo de 2g%. Exceso de glucocorticoides en el organismo que promueve retención de Na + y H2O que promueve el edema 7. 6.EDEMA CARENCIAL: (desnutricional) el factor básico de la fisiopatología de este edema es la hipoproteinemia. b) Edema por Glomerulonefritis: Hay edema. III) 5. dorso de la mano.EDEMA ALERGICO O INFLAMATORIO: se acompaña de un fenómeno alérgico. Semiologicamente se presenta en cara. pie. del Embarazo: A causa del aumento de sustancias hormonales maternas y placentarias que retiene Na+ y H2O. reacción antigeno anticuerpo a sustancias entre ellos tenemos la penicilina que actúan a nivel del capilar esto permite el pasaje del líquido hacia el intersticio. edema. . Causa principal medicamentos y alimentos.5 gr% en 24 hrs. Este edema es generalizado con predominio en la cara acumulándose de un modo particular. parpados. hipertensión arterial.. el edema aparece cuando la taza de albúmina en plasma es menor a 2g% esto quiere decir que fisiológicamente las proteínas totales son de 3 a 4 gr% la albúmina esta entre 3. también por el aumento de la presión intraabdominal que comprime las venas consecuencia del crecimiento fetal. hematuria. b) E. Premenstrual: generalmente aparece antes del periodo menstrual por un exceso de estrógenos que retiene Na+ y H2O además estos estrógenos producen vasodilatacion periférica y contribuyen a la extravasación capilar de líquidos. en sind. 10º CLASE EVALUACION DEL ESTADO DE HIDRATACION Para evaluar el estado de nutrición tenemos que tener en cuenta los siguientes parámetros: 1. La desnutrición consiste cuando el peso esta por debajo del 10% del limite normal y la musculatura es hipotrofica. GANANCIA O INGRESOS Ingesta 1200ml Alimentos 1000ml H20 endógena 300ml 2500ml PERDIDA O EGRESOS orina 1400ml insensible 1000ml heces 100ml 2500ml Si un paciente pesa 60 kg lo multiplicamos por 12ml Entonces tenemos 720ml que son las perdidas insensibles diarias. estasis venosas como consecuencia de la ausencia de contracción muscular. rugosa al tacto con aspecto de papel arrugado. humedad 4. elasticidad y turgor 3. Alteraciones del peso 2. 2do. pelos Ojos En el estado nutricional normal estarán todos estos parámetros dentro de lo normal La obesidad consiste cuando el 10% del peso esta por encima de lo normal donde el panículo adiposo sobrepasa el limite normal. Alteraciones de las mucosas. además tomar en cuenta el balance hídrico del adulto normal en 24 horas. Neurológico: Observado en pctes.29 d) E. El agua endógena que sale de la oxidación de las proteínas. Idiopatico: no se conoce las causas pero hay teorías: Aumento de la permeabilidad capilar Exceso de aldosterona Exceso de ADH Hay deficiencia de la musculatura de la pared venosa Deficiencia de la innervación motriz vascular EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL: El estado nutricional del pcte. Alteraciones de las fontanelas. perdida del reflejo de la luz. se tornan finos secos y quebradizos se pueden arrancar con facilidad a la traccion en los ojos se observa una sequedad de la conjuntiva. e) E. en recién nacidos 5. la piel se torna seca. Las alteraciones musculares están relacionadas con las avitaminosis. en pactes que han sufrido de ACV ósea embolia cerebral. el panículo adiposo es escaso. Alteraciones de la piel: humedad. Con hemiplejía. carbohidratos y lípidos debe ser la tercera . disminución de la función mecánica intersticial por la atrofia muscular por lo que no haya retorno venoso. falta o disminución de lagrimas y fotofobia. Alteraciones oculares 6. La desnutrición proteica hace que los cabellos y pelos cambien de color. Será evaluado tomando en cuenta los siguientes parámetros: Peso del pcte. los factores que participan son: 1ro. Musculatura Desarrollo físico Estado general Piel . Estado general Las necesidades badsicas de agua son de 25 a 40cc/ Kg peso. pero en adultos o ancianos en la región frontal o esternal . también fistulizaciones. Deshidratación Isotónica: Na sérico está dentro de limites normales Deshidratación hipotónica: Na sérico < 130 meq/L Deshidratación hipertónica: Na sérico > 150 meq/L EXAMEN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS El examen físico general incluye obligatoriamente la investigación de ganglios linfáticos superficiales. grande. zonas en que el turgor cutáneo se conserva aun. En caso dé pérdidas extras o patológico ocurre diarrea. se caracteriza por presentar los siguientes síntomas : Sed Caída brusca de peso Piel seca con elastidad y turgor disminuido Mucosas secas Ojos hundidos o enoftalmos Fontanela deprimida. calor. La palpación es realizada con el pulpejo de los dedos (podemos utilizar el índice y anular). . dolor. 2) Tamaño: Describir las características usando términos comparativos (aceituna. mas son accesibles a la biopsia con anestesia local para el estudio histopatológico. ni perdida brusca de peso En una deshidratación ocurre disminución de. puede ser movibles o adherentes a los planos profundos. Existe excitación psicomotriz oliguria Taquicardia Hipotensión postural Venas yugulares colapsadas Los pliegues cutáneos persisten mas tiempo. cuando no existe reposición adecuada puede llevar al paciente a una deshidratación. las mucosas son húmedas. pequeña. vómitos. fiebre. sin alteraciones oculares mínimas. H20 y electrolitos total del organismo. se realiza a través de la inspección. mientras las adenomegalias cervicales profundas no son habitualmente palpables al examen físico. . Las adenomegalias cervicales son fácilmente palpables con el examinador colocado por detrás del paciente. edema. describir tipo de secreción que fluye de la fístula y puede presentar hasta ulceraciones. SEMIOTECNIA: el examen físico de hipertrofias ganglionares o adenomegalias. huevo de una gallina. Un paciente normalmente estará hidratado cuando la oferta de líquidos y electrolitos están realizadas de acuerdo a las necesidades básicas diarias. naranja. con fluctuaciones o no 4) Movilidad: Ala palpación es deslizante.30 parte de perdidas insensibles que es 720ml /3 es decir 240ml entonces debería ser 240ml no 300ml. la palpación. En el cuerpo humano existen aproximadamente 600 ganglios linfáticos con las dimensiones extremadamente variables. esto se realiza por inspección y palpación. en niños Estado general está comprometido. fijar entre dedo pulgar e índice. en niños en …………. CLASIFICACIÓN de la deshidratación en cuanto a osmolaridad: Se debe tomar elementos de guía: El Na del plasma normalmente es de 135a 145 meq/L.etc) 3) Consistencia: Puede ser duro o blando. Estos ganglios son poco palpables siendo los ganglios inguinales los mas accesibles en sujetos normales pero cuando ya son palpables se debe estudiar las siguientes características: 1) Localización: Conocer la cadena ganglionar que compromete el reconocimiento al examinador nos 2) permite deducir órganos afectados. 5) Sensibilidad: Es doloroso en proceso inflamatorio o no en caso de TB la palpación 6) Alteraciones de la piel: Existen signos inflamatorios. taquipnea. con buena elasticidad. leve grado de humedad . sudoración excesiva. como limón.rubor. con. En estado de hidratación normal la piel es rosada. Solamente al examen minucioso de los ganglios existe la posibilidad de distinguir una a otra 1º Consiste en analizar las características semiológicas de los ganglios alterados de los cuales se puede deducir el Dx. es la braquicefalia con predominio de diámetro transversal. es un equilibrio de diámetros. Consite en un predominio de un diámetro longitudinal. también el mielograma es importante para el dx. blastomicosis. esplenomegalia y dolor oseo es probable estar frente a u cuadro de leucemia.cuando el cráneo es anormalmente grande. o sea la cabeza es ovoide esto se ve mas en la raza negra. y si hay PPD negativa en presencia de adenomegalia es importante para diagnosticar linfomas. viendo las estructuras drenadas por los ganglios y la posibilidad de una enfermedad ganglionar sistemica. PPD.79.es la gran estreches del cráneo esto se acompaña con un marcado deficiencia mental o retardo mental. linfadenopatias venéreas En enfermedades sexualmente transmisibles es común el compromiso de ganglios en la región inguinal. sarcoidiosis. la forma del cráneo. virus. o sea la cabeza es achatada.31 CAUSAS DE ADENOMEGALIAS: Una hipertrofia ganglionar merece una investigación y puede aparecer en enfermedades vanales. En cuanto a las alteraciones localizadas se deben a procesos infecciosos en el área de drenaje del grupo ganglionar.9. En estos casos debemos también observar el bazo. ejm infecciones piogenas. Macrocefalea. Ejm en caso de procesos inflamatorios asociados con la sensibilidad aumentada indica proceso inflamatorio como: Adenitis. 3ro Infiltración de sustancias extrañas 4to Alteración metabólica (lípidos) 5to Enfermedades hematopoyeticas primarias: leucemias. EXAMEN DE CARA Y CUELLO LA CONFIGURACIÓN EXTERNA DE CRÁNEO. Diámetro transverso X 100 =IC Diámetro longitudinal lC = 65 . que tiene diferentes causas por germen . el tamaño del cráneo debe ser evaluado por la medida de índice cefálico. el compromiso de estos ganglios linfáticos puede ser por: 1ro. IC =80 . si hay adenopatía. esputo. También los exámenes complementarios o de laboratorio q incluye hemocultivo.90... sífilis . secreción de oro faringe. tbc. cabeza redondeada es comun en la raza blanca.o en enfermedades graves. lC = 75 . Si no se ha esclarecido se debe realizar una biopsia ganglionar. reacción de aglutinación. Por otro lado la constatación de fístula superficial sugiere posibilidad de TBC ganglionar o micosis las adenopatías muy voluminosos nos dan sospecha de linfomas 2º Consiste en que se debe determinar el compromiso de los ganglios localizados o generalizados. ALTERACIONES DEL TAMAÑO Y LA FORMA DE CRÁNEO puede ser a consecuencia de procesos cogenitos o adquiridos Microcefalea. . pero a la medida que crece el niño la proporción se invierte. los niños están relacionados con hidrocefalia .74.corresponde a una mesocefalia. sida. enfermedades virales. también aspiración del contenido ganglionar con el recuento de células presentes son exámenes importantes para el dx. Las causas mas comunes de infartamientos ganglionar son los linfomas. si hay esplenomegalia y dolor oseo debe ser investigado obligatoriamente.9. 3º Es el dx que consiste en asociar los elementos obtenidos en el examen del paciente El estudio del paciente con adenopatias o adenomegalias debe ser completado con un examen cuidadoso. enfermedades linfoides. normalmente en un recién nacido la cabeza predomina sobre el tronco. este tiene una fórmula. corresponde a dolicocefalia. tbc. Presentar proceso infeccioso 2do Por infección carcinomatosa.. en lactantes o en niños interesa ver el estado de cisuras y fontanelas Posición y movimiento. seborrea. adenopatías preauriculares. otra causa de la asimetría de la cara en parálisis facial. Hundimiento. hematomas. lipomas cutaneos. se busca deformaciones difusas o alguna tumefacción o depresión localizada del cráneo. implantación. para ello hacer cerrar los ojos y abrir la boca.. equimosis. Globo Ocular . en caso de absceso dentario. El cuero cabelludo debe ser palpado en toda su extensión en busca de nódulos subcutaneos que pueden ser expresión de fiebre reumática metástasis o lesiones de estructuras propias de las glándulas sudoríparas y glándulas sebaceas. sensibilidad. también los emblores y los movimientos sincrónicos y contracciones en el cuello. EXAMEN GENERAL DE LA CARA. lesión dermatológicas que compromete el cuero cabelludo. xantelasma. parálisis palpebral superiores en el síndrome de claude bernard horner en la parálisis del linfático cervical y también en casos de miastenia gravis. picadura por insectos. El crecimiento de las glándulas parotidas como procesos inflamatorios. distribución y sus características propias. ahí se pierde completa y parcialmente la motilidad y la mímico de uno de los lados al realizar el movimiento del lado sano se acentúa. que se traduce con una deshidratación En el cuero cabelludo se puede encontrar cicatriz por traumao cirugía en caso de ser operado. lisa en personas jóvenes. En los niños. eccema micosis. temperatura y existencia de frémitos etc. Fenómeno frecuente es la caída de los parpados llamado ptosis palpebral uni o bilateral en la paralisis del III par craneal. tumores. piel. Cabellos. Existe falta de cierre de los ojos por parálisis del músculo orbicular de los parpados el cual corresponde al signo de bell. depresiones unilaterales. y puntos dolorosos. Deben ser analizados en cuanto a su forma . esto aparece en casos de parálisis facial periférica. En la inspección. piodermitis. pediculosis capitis. síndrome nefritico. caspa (descamación epidérmica). edema del Angulo externo del ojo el signo de romaña en la enfermedad de chagas. aparecen pliegues en personas de edad avanzada. Áspero en el hombre y con tendencia a la seborrea. Examen De Los Ojos Los ojos son de extraordinario valor semiológico debiendo recibir debida atención con un examen metódico y detallado. anomalías congénitas.32 SEMIOTECNIA DE LA BÓVEDA CRANEANA Esto se basa en determinar síntomas tales cOmo dolor óseo localizada de forma difusa o localizada. con inclinación lateral de la cabeza y también existe los movimientos anómalos. La palpación además de conformar los datos de inspección debe aportar una información sobre consistencia. Ocurre esto en casos de insuficiencia aórtica. Cuando hay perdida de simetría se instala en casos de tumefacciones unilaterales. tumefacción. aunque puede aparecer antes o después debido a la desaparición de la grasa subcutánea puede ser mas en las delgadas q en las obesas. Parpados En los parpados podemos observar edema palpebral en casos de síndrome nefrotico. pero en casos de hipotensión enodcraneana. pelos. edema de quincke. Llamado signo de Musset Superfiicie de cuero cabelludo realizar mediante la inspección y palpación permite encontrar tumoración. 11º CLASE Examen General De La Cara La piel de la cara: Es flexible. tics coreas. etc.cuando existe un desvió de la posición del cuello es encontrado en tortícolis. movil y delgada a nivel de los parpados. hidrocefalia.. En la cara puede ser analizado su simetría. en la fontanela anterior da información Útil en caso de una hipertensión endocraneana donde existe una esto ocurre en casos de meningitis. hipertiroidismo o bocio exoftalmico.divergente como paralisis rectomedial por parálisis de III par craneal convergentes paralisis recto lateral por parálisis del VI par Movimientos involuntarios del globo acular corresponde Nistagmo. Cataratas. De 3-4 mm diámetro normal (> 4 mm = midriasis ... En casos de deshidratación es bilateral Estrabismo... con presencia de red vascular leve o algunas veces: Pálidas: anemia Amarillas : ictericia Hiperemicas: rojizas. miosis. por la distribución desigual. Unilateral: 2 tipos de causa principales: Inflamatorio: periostitis. Conjuntivas . esto ocurre generalmente en el síndrome de claude bernard horner es unilateral. luego se descubre con un dedo el parpado superior al mismo tiempo se observa las pupilas y normalmente vamos a observar la contracción bajo la acción de la luz . también puede ocurrir en tumores retrooculares Enoftalmos: consisten en q el globo ocular esta hendido dentro de la orbita.hacer movimientos oculares para todos los lados. enfisema.enfermedades del laberinto.opacidad del cristalino donde aparece como areas blanquecinas en el interior de las pupilas Las pupilas tienen una forma redondeada u ovalada de localización central. Reflejos Reflejo Fotomotor. arriba. Esta ausente en la sífilis el signo de Argyll Robertson. . manchas y placas. tronco cerebral o intoxicación alcoholica. observar el arco senil No confundir la ictericia con la coloracion amarillenta que aparece en pacientes de raza negra por el acumuilo de grasa en sus conjuntivas.consiste en el desplazamiento del globo ocular puede ser uni o bilateral Si es bilateral: enfermedad de basedow..paciente sentado mirando un punto lejano y se pide que mire al dedo indice del examinador a 30 cm. con ausencia de reflejo fotomotor en casos de parálisis del motor ocular común y en atrofia del nervio óptico en casos de reflejo lento o perezoso en pacientes en estado de coma. cursa con la parálisis del nervio simpático... Se notara la contracción de las pupilas y contracción de los globos oculares a medida que se aproximan hacia la nariz. Mientras q en el síndrome de claude bernard horner hay ptosis palpebral. de tamaño variable de acuerdo a la claridad del ambiente. abajo conforme se realiza el examen. en aneurisma de la aorta y los tumores del mediastino superior Movimientos Oculares. ello se caracteriza por miosis aunque el reflejo de acomodación esta conservado. color Si las escleroticas son amarillas: ictericia . Reflejo De Acomodación.. cerebelo. Escleroticas: alteraciones de dolor . rotatorias o verticales se nota cuando el paciente mira hacia los lados paralelos puede ser congénito adquirido.con los ojos bien abiertos se proyecta la luz puntiforme de un linterna oblicuamente. flemon tromboflebitico orbitario. normalmente se contrae la pupila del mismo lado pero también del lado opuesto se contrae con menor grado.se constituye el globo ocular en unas oscilaciones rápidas y cortas las cuales pueden ser horizontales. No inflamatotorio: hematoma orbitario. Presenia de secreciones: conjuntivitis Escleroticas. eritrocitosis patologica. corneas: buscar alteraciones las cuales pueden ser dolor.el paciente cerrara los ojos. enoftalmo. < 3mm miosis) La pupila normal se contrae bajo la acción de la luz Miosis provocado por el motor ocular común Midriasis provocado por el nervio simpático Anisocoria: desigualdad de pupilas. color. normalmente son rosadas.33 Existen las siguientes manifestaciones: Exoftalmia. Reflejo Consensual. normalmente los pabellones auriculares son transparentes.-Pabellones Auriculares Una o ambas orejas pueden faltar por defecto congénito.-Conducto auditivo externo: Se debe realizar el examen mediante el especulo. pero normalmente tienen simetría. también en casos de acrocianosis el exponerse al frío podemos observar cianosis en este lugar. que consiste en colección de sangre que abarca la fosa y los rebordes del helix y antihelix de la cara externa y predomina en la cara posterior donde el tejido subcutáneo relativamente laxo permite su distribución. Conducto auditivo externo 3. se torna brillante. los que presentan múltiples esbozos de pequeñas orejas a eso se llama poliotia.blanco. a esto llamamos: aotia o pueden estar reemplazados por unos pequeños mamelones que rodean el agujero auditivo externo. La presencia de pelos en la cara interna del trago y fosa del conducto auditivo es normal en el sexo masculino y forma parte de la distribución masculina del pelo corporal.. síndromes febriles. rubicunda: eritrodermia localizada y provocada a la exposición intensa de la cara al calor. Sistemicas: hipertensión. calor. también podemos ver la presencia de cerumen. cianótica. roja . comunes en rinitis alérgicas. tamaño de la nariz..aumenta el grosor de la piel.34 Examen De La Nariz. que son depósitos de cristales de acido úrico en forma de nodos. Examen elemental de la función auditiva. coagulopatias . ya sea por cardiopatías y neuropatías acompañadas de anoxemia. amarillentos en infecciones bacterianas. puede haber asimetría nasal en caso de traumatismos. palido. lupus eritematoso. pueden tomar una coloración azulada. Lesiones destructivas: etiologicas. se debe buscar la presencia de secreciones los cuales pueden ser purulentos en caso de otitis media. forma. acne. También puede haber hematomas en la oreja.acromegalia. rosacea. Fosas Nasales Permeables.inspección externa con evidencia de deformaciones. Región mastoidea 4. pero en las personas de edad estos pelos pueden adquirir una longitud considerable. poliglobulia. Alteraciones Indicativas De Diversas Lesiones. Hipertrofia De La Nariz. esto se observa en pacientes que tienen artritis gotosa. Causas Locales: traumatismos. que producen una disminución de la audición y algunas veces pueden ocasionar mareos. En Silla De Montar: congenito por sifilisintrauterina. Por accion intensa del sol. 12 y 13º CLASE EXAMEN DE LA OREJA: Semiológicamente debemos considerar: 1. mixedema. tumores. Pabellones auriculares 2. el lugar de elección para observar es el lóbulo de la oreja.Rinofima.caracteristizado por lesiones serosas.Epistaxis. roja por el desarrollo de las glandulas sebáceas. neoplasica o inflamatoria en blastomicosis Nariz Roja: en rinofima. difiere según las razas hu8manas. Flujo Nasal. supural o algunas veces podemos ver líquido cefalorraquídeo en personas que han sufrido traumatismos de base de cráneo.hemorragias de fosa nasales q se originan en la zona de kiesselbach. El pabellón de la oreja también es un lugar donde podemos observar los tofos.. alcoholicos. 1. Coloracion De La Nariz. fluidos de color blanco. anemias graves. en golpes accidentales. frio. . 2. shock hipovolemico. A las orejas anormalmente grandes constituyen lo que se llama macrotia y las orejas pequeñas se llama microtia.. en boxeadores.. en caso de ser abundante estos actúan en forma de tapones. edema de Quincke. herpes labial.Tinitus: es la percepción de los ruidos característicos . Con esta maniobra se puede palpar los condilos el maxilar y describir crepitaciones o dolor. carcinoma. . abombamiento. EXAMEN DE LA CAVIDAD BUCAL: En este examen una condición esencial para el examen de la boca es necesario una buena iluminación. La afección de esta articulación por lo general se debe a los defectos de la mordedura de los dientes. Se debe anotar sus características de color. si nos escuchan se debe ir acercándose. leucoplasias.-Examen elemental de la función auditiva: Esto de be ser explorado por separado cada uno. También podemos observar edema alérgico. algunas veces puede haber otalgia. los mas frecuentes son el labio leporino con aspecto de su localización que puede ser variada.35 Mediante el uso de otoscopio debemos observar la membrana timpánica que normalmente es rosa pálida y lustrosa. EXAMEN DE LOS LABIOS: Para el examen de los labios inicialmente debemos observar si los labios son simétricos al mismo tiempo incluye analizar el color. lesión sifilítica primaria. otorrea y fiebre. de preferencia luz natural y colocar al paciente muy próximo a una ventana o donde haya una buena fuente luminosa artificial. cianosis. lesiones ulcerosas (blastomicosis. luego sus características. A través de esta maniobra podemos desencadenar el dolor además observar si conserva su movilidad normal y detectar capitaciones en caso de artritis. luego debemos investigar si hay palidez.Acusia: es una sordera completa o total . 3. . tumores. Otra maniobra consiste en introducir los dedos índices dentro del oído con la yema de los dedos hacia adelante y se procede en forma similar a la anterior. normalmente los labios son de color rosado.-Región mastoidea: Normalmente son indoloras pero algunas veces pueden aparecer hinchados. que puede ser representado con una linterna como método auxiliar podemos usar un bajalengua. dolorosas y esto se debe a un proceso inflamatorio denominado mastoiditis.Hiperacusia: consiste en una audición aumentada . algunas veces podemos hablar cada vez más fuerte inicialmente despacio si no escucha un poco más fuerte. con el tictac del reloj o chasquido de los dedos. anemias por carencia de complejo B o algunas veces puede aparecer sin explicaron definida. pero a nivel de los labios siempre observamos las anomalías congénitas. que estos son. Cada vez se habla mas. fácilmente perceptibles. tumor vascular o angioma) La lesión inflamatoria de las comisuras labiales se llama queilitis que puede tener varias causas que puede ser exposición al frío. perforaciones. 4. para ello se puede explorar con el tictac del reloj o por cuchichear o haciendo chasquear los dedos.Acufenos: consiste en oír ruidos de timbre grave ARTICULACIÓN TEMPOROMAXILAR: Para examinar esta región se debe colocar los dedos índices por delante del trago del oído y se presiona en busca de dolor y luego se indica también al paciente que abra y cierre la boca.Hipoacusia: consiste en la disminución de la audición . Normalmente su coloración es rojo rosado. laringe. En condiciones normales la mucosa de la cavidad tiene una coloración rosada más homogénea que la lengua y se reconoce con facilidad los conductos de Stenon. movimientos y la presencia de lesiones. Lengua lisa: Se caracteriza por presentar atrofia de las papilas. que estos son comunes en personas normales con predominio en color negro y también podemos encontrar en algunas enfermedades como Enfermedad de Addison. también se presenta en personas que duermen o respiran con la boca abierta. superficie. amígdalas. pero también en este examen de la boca se incluye la evaluación de las siguientes estructuras: lengua. El examen de la boca que salga mediante la inspección y palpación siendo recomendable el uso de guantes. y nos indica deshidratación del paciente. a la inspección se nota una superficie lisa en vez de rugosidades propias de la lengua normal. Esta lengua saburral puede aparecer en pacientes febriles. también podemos observar leucosis particularmente las formas agudas se acompañan de las mas variadas infecciones de la mucosa oral. que son observados en personas normales. cavidad bucal. pero en circunstancias especiales para examinar a los niños que no colaboran o personas inconscientes que presentar disturbios mentales debemos utilizar como medio auxiliar un aparato llamado abridor de boca. que son manchas pequeñas blanquecinas circundadas por una areola roja y situada casi siempre frente a los premolares. Lengua de loro o seca: Se caracteriza por la ausencia de la humedad de la lengua que constituye un elemento principal de esta alteración. . faringe. color. tamaño. los pacientes lo describen como una lengua sucia que no tiene importancia. Pero existe una concepción popular de esta lengua saburral que traduce como una enfermedad del estomago o hígado. La cavidad bucal propiamente dicha esta limitada anteriormente por los labios. que no es correcto. llamada por algunos como boca de perro. también en personas normales al despertar. en la parte inferior por el piso de la boca donde reposa la lengua pero el techo de la cavidad bucal esta constituido por el paladar duro y paladar blando también los pilares anteriores y la úvula llegan a formar el limite posterior. Alteraciones más frecuentes en la lengua: Lengua saburral: Se caracteriza por un acumulo de una sustancia blanco grisácea en su superficie. encías. surcos o depresiones. esto aparece en el sarampión que aparece antes de las lesiones cutáneas o exantemas. también debemos estar prevenidos para encontrar pigmentación en la mucosa de la cavidad oral. deshidratados. dientes. sifilítica y herpética. su superficie es discretamente rugosa siendo posible reconocer en su parte posterior las prominencias papilares. pero también existen otro tipo de estomatitis como la tuberculosa. La afección más encontrada al examen de la cavidad bucal es la estomatitis y las aptas. También merecen recordar las manchas de Koplic.36 Si el paciente tuviera dentadura artificial ella debe ser retirada antes del examen. El paciente intenta tocar el cielo de la boca con la punta de la lengua. levemente húmeda. Lengua: Para examinar la lengua debemos observar tres posiciones. nasofaringe. las causas de esta lengua son la anemia y la desnutrición proteica. humedad. incluso anteriormente se hablaba de un signo de fiebre tifoidea. pero en los niños y los pacientes caquexicos constituyen un hallazgo frecuente la estomatitis por candidiasis que se caracteriza por la presencia de placas irregularmente distribuidas que son algo adherentes a la mucosa subyacente y algunas veces circundadas por un halo rojo. es un color como la pizarra negra. haciendo abrir al máximo la boca del paciente: La lengua se mantiene en su posición de reposo La lengua es colocado hacia fuera de la boca. En el examen de la lengua se debe analizar lo siguiente: posición. fumadores. cuando son pálidas estamos frente a una anemia. al paciente debemos solicitar que saque la lengua hacia afuera lo máximo posible y podemos observar este desvío de la lengua en casos de hemiplejia. Hiperplasia gingival: Significa el crecimiento exagerado de esos tejidos que adquiere un aspecto rugoso y pasa a cubrir parte de los dientes. atrofias. Glositis: Consiste en un proceso inflamatorio generalizado de la lengua. carcinoma escamo celular. escorbuto. aptas. Lengua geográfica: Se caracteriza por presentar irregularidades. para este examen se realiza la inspección y palpación. . Las causas pueden ser pelagra. Gingivitis: Consiste en un proceso inflamatorio de las encías. el paciente se queja de dolores constantes o dolor desencadenado por la ingesta de alimentos calientes o ácidos. linfoma. tumores de células gigantes. localizadas en general en el dorso de la lengua que son consideradas como lesiones precancerosas capaces de generar carcinoma escamo celular. básicamente se caracteriza por enrojecimiento de este órgano. Leucoplaquias: Son placas blanquecinas. Encías: Normalmente las encías son de color rosado. amiloidosis y acromegalia. linfoma. esto significa intoxicación por plomo. Las encías pueden ser labiales en la cara anterior y linguales en al cara posterior. también pueden estar hemorrágicas en casos de traumatismos. se observa también las hemorragias con facilidad que ocurre por el uso prolongado de hidantoina. fácilmente de producir hemorragias. Macroglosia: Significa un aumento global de la lengua. el lugar adecuado para observar la coloración amarillenta es en las proximidades del frenillo lingual. esponjosas. se debe analizar el color. En cuanto a su coloración. leucosis. nítidamente delimitados por bordes cercenados que nos recuerda a un mapa geográfico. piorrea. duras. esta lengua puede aparecer cuando hay deficiencia de la vitamina o complejo B. Pigmentación que consiste en forma de puntos oscuros que se acompañan de una línea. desarrollo y la presencia de lesiones. donde estas se tornan rojas. donde las encías se tornan amarillentas. y no es patológico. ulceraciones. se debe tener en cuenta una buena iluminación y un baja lengua para su mejor exposición. que traduce el aumento de hemoglobina en la sangre. Lesiones de la lengua: Las lesiones de la lengua son zonas pigmentadas o casi negras encontradas en la enfermedad de Addison. consistencia. también podemos ver ictericia. Lengua escrotal: Esta lengua se caracteriza por la presencia de surcos irregulares que recuerda la piel del escroto. Aptas: Son lesiones ulcerales que tienen un diámetro de 0. También podemos encontrar abscesos alveolares que indica una infección del pulpejo dentario. cubiertos por un exudado blanquecino y circunscritas por una areola roja. también algunas veces puede estar cianóticas donde aparece una coloración azulada en casos de hipoxia. en donde dejan expuestos parte de las raíces dentarias.37 Lengua frambuesada: Se caracteriza por un tipo de lengua cuya superficie se torna rojo brillante y algo granuloso. En las encías se puede encontrar lesiones: manchas.2–1cm. se presenta en escarlatina. lisas. también podemos observar cicatrices por la mordedura. Desvío de la lengua de la línea media: Para tener evidencia de desvío de la lengua. y en lesiones del nervio hipogloso. fibromas. se encuentra en casos de hipotiroidismo. mordeduras al ingerir los alimentos o convulsiones en epilepsia gran mal. sarcoma. tumores formados por diferentes tejidos. 6 ºC grados. se puede presentar con otalgia. Las anormalidades mas encontradas son: Caries dental: Son muy frecuentes. fiebre. siempre como síntoma se tiene una secreción purulenta verde amarillenta. que se observa en la sífilis congénita. es mas frecuente el carcinoma de cuerda vocal. bacterias (Bacilo de Koch). Dientes de Hutchinson: Se caracterizan por tener una forma oval con un tallo de borde cortante. que comprometen las cuerdas vocales cuyo síntoma es el ronquido. gérmenes. que acaba desgastando la superficie de los dientes con los cuales se articula. FIEBRE Se denomina fiebre al aumento de la temperatura de los valores normales. con congestión nasal y una cefalea total. que se caracterizan por la pérdida abundante de tejido dentario. inclusive cuando se expone a extremos del frío. Cáncer de laringe: Es una afección maligna que pueden comprometer todas las estructuras de la laringe. la afonía. Otitis media aguda: Consiste en un proceso infeccioso del conducto auditivo interno. donde la temperatura rectal puede llegar a 38-40ºC por otro lado la temperatura . las pequeñas variaciones de la temperatura normal son observadas de una persona a otra y en una misma persona en diferentes lugares del cuerpo. por ello resulta más apropiado la designación de síndrome febril. Hipertermia: la mayoría de veces a la elevación de la temperatura o hipertermia se agregan signos y síntomas que hacen que se constituya un síndrome. Rinitis catarral alérgica: Consiste en una infección que compromete las fosas nasales y se caracteriza por una congestión de la mucosa nasal y el acumulo de las secreciones. teniendo como síntoma inicial el ronquido permanente progresivo. esto ocurre gracias al aparato termorregulador. cuyos agentes etiológicos son también de origen bacterial. La temperatura de la parte externa del cuerpo está sujeta a variaciones de las condiciones ambientales. las causas pueden ser por virus o alergias. que como agente etiológico puede ser viral. Desgaste de la superficie masticatoria: Esto ocurre por el frote constante. los valores de la temperatura están aumentadas con el ejercicio físico intenso. Hipoplasia del esmalte: Se caracteriza por presentar estrías horizontales que ocurre por presentar el disturbio más frecuente que es el raquitismo. estreptococo beta hemolítico del grupo A. Laringitis aguda: Es un proceso inflamatorio de la laringe causado por virus. Enfermedades de otorrinolaringología: Amigdalitis aguda: Consiste en un proceso inflamatorio de las amígdalas palatinas. Sinusitis: Consiste en un proceso inflamatorio de las mucosas nasales y las cavidades anexas (senos nasales).38 Dientes: Los dientes deben ser examinados en cuanto al número y su estado de conservación. hipoacusia. incluye el reconocimiento de las prótesis dentarias existentes. Temperatura corporal normal: La temperatura de interior del cuerpo permanece constante con una variación de 0. Edad: Existe cierta diferencia en niños y ancianos. teniendo una valor clínico una diferencia de 0.2 ºC Recto: 36. peritonitis generalizada). Sexo: El sexo masculino por una mayor actividad física. pliegue inguinal. la temperatura rectal puede caer a valores por debajo de 36ºC. ósea la temperatura rectal puede estar distante de la temperatura axilar por mas de 0.3ºC La fiebre significa cuando la temperatura corporal esta por encima de los valores normales que puede ser causada por disturbios propios del cerebro (embolia cerebral. Las temperaturas normales son: Región axilar o pliegue inguinal: 36. que hace una vida más sedentaria. recto. La detección termostática del frío es hecha por receptores situados en la medula espinal y la piel. La conducción del calor para la piel esta dada por la vasoconstricción de las arteriolas y las anastomosis arteriovenosas.8 ºC en favor de la temperatura rectal. el agua que evapora son pérdidas insensibles a nivel de piel y los pulmones y llega a una cantidad de 600-1000cm3 en 24 horas. por que en ciertas situaciones patológicas como el abdomen agudo (apendicitis aguda. otras sustancias toxicas como las toxinas bacterianas pueden provocar elevación del punto de . esto ocurre por acción de la hormona progesterona causante de la febrícula premenstrual que se mantiene hasta la iniciación del próximo periodo menstrual del embarazo. conducción y evaporación.37.39 disminuye cuando el cuerpo esta expuesto al frío intenso. a esto se llama a veces fiebre esteroidea de la enfermedad periódica. esta vasoconstricción a su vez es regulada por el sistema nervioso simpático que responde a las alteraciones que ocurren en la temperatura corporal interna. tiene una temperatura ligeramente superior que el sexo femenino. el flujo sanguíneo para la piel equivale al 10-30% del debito cardiaco total. también puede ser en la boca.5-0.37 ºC Boca: Hasta 37. un elevado flujo sanguíneo hace que el calor sea conducido de la parte interna del cuerpo hacia la superficie corporal con gran eficacia. Variaciones fisiológicas de la temperatura: Normalmente la temperatura es mas baja en la mañana que en la tarde por el mismo proceso metabólico posprandial. Al llegar a la superficie corporal. Es importante conocer las diferencias fisiológicas existentes entre estos tres lugares mencionados. este calor es transferido de la sangre al medio externo a través de irradiación. en cuanto a la reducción del flujo sanguíneo provoca un fenómeno contrario. Regulación de la temperatura corporal: Consiste en que el calor generado en el interior del cuerpo llega a la superficie corporal por medio de los vasos sanguíneos que forman el plexo vascular subcutáneo. La temperatura del cuerpo es regulado casi enteramente por mecanismos nerviosos de retroalimentación que operan a través del centro termorregulador. Lugares de la verificaron de la temperatura y los valores normales: El lugar habitual de la toma de la temperatura es el hueco axilar.2 ºC. probablemente los receptores térmicos mas importantes son las neuronas termosensibles especiales. los niños tiene una temperatura superior que el anciano. En el proceso ovulatorio existe una ligera alza térmica que puede ser de 36ºC que puede llegar a 37.5ºC. localizado en el hipotálamo. metabolismo basal y volumen corporal.8 . por sustancias toxicas que influencian sobre los centros termorreguladores. Las diferencias de la temperatura en las diversas regiones del cuerpo tiene un valor semiológico. localizados en el área preoptica del hipotálamo. enfermedad peptica inflamatoria) deben ser tomadas la temperatura axilar y rectal para comparar. este calor se difunde a la superficie corporal. accidente cerebrovascular). Muchas proteínas o sus productos de hidrólisis.4 . Puede tener valor diagnostico esto en casos de abdomen agudo (apendicitis aguda. vómitos que es mas frecuente en los niños.se percibe elevación de la temperatura acompañándose con signos y síntomas que componen el síndrome febril es frecuente la sensación de escalofríos en los primeros momentos de la fiebre o hipertermia. Cuando el punto de ajuste del termostato hipotalámico es elevado a un nivel más alto que lo normal. A nivel respiratorio: disnea. mialgias. 3.. convulsiones (especialmente los niños). neoplasias malignas y otras condiciones (uso de algunos medicamentos como la penicilina que pueden elevar la temperatura). Las sustancias que causan este efecto son llamados pirógenos. e innumerables proceso inflamatorio. este ultimo estadio es sensible a drogas como la aspirina. disturbios metabólicos. La fiebre puede ser el resultado de las infecciones. Síndrome febril: Consiste en un signo constituido por la elevación de la temperatura donde ocurre varios otros signos y síntomas que aparecen. una vez liberado dentro de la circulación general.de instalación gradual el paciente no percibe la fiebre..40 ajuste del termostato hipotalámico. en algunas ocasiones puede presentar cefalea. Significado biológico de la temperatura: La fiebre tiene algunos aspectos nocivos. 14º CLASE g) Patogenia de la fiebre: el origen de la fiebre debe llevar 2 aspectos: La Fiebre es la manifestación de diferentes tipos de procesos patológicos. 4. aumentan la frecuencia respiratoria. . Inicio: debe conocerse el modo de inicio de la fiebre y su utilidad en la práctica. A nivel osteoarticular: dolor. en la variación de la intensidad en relación directa con la magnitud de la hipertermia. fotofobia. 5. a) Súbito. cefalea. hipotensión arterial. como la mayor velocidad de todos los procesos metabólicos. puede haber también malestar general a consecuencia de una cefalea. sequedad de la boca. La regulación de la temperatura corporal requiere un equilibrio entre la producción y la perdida de calor. la sensación desagradable de calor. escalofríos. Inicio Intensidad Duración Evolución Terminación 1. h) Características semiológicas de la fiebre: consiste en lo siguiente. confusión mental. La frecuencia cardiaca (60-100) aumenta en 15 latidos por minutos por cada grado de temperatura mayor de 37 grados centígrados mientras la frecuencia respiratoria (16 a 20) aumenta en 4 o 5 movimientos respiratorios por cada grado centígrado de temperatura mayor a 37ºC. A nivel del sistema nervioso central: delirium. también en enfermedades neoplásicas. los pirógenos son secretados por bacterias o liberados de los tejidos en degeneración. el pirógeno alcanza al sistema nervioso central y estimula la liberación de prostaglandinas en el cerebro en particular en el área preoptica del hipotálamo. 2. taquicardia. lipopolisacaridos provenientes de la pared celular estimula la síntesis y liberación de un pirógeno endógeno al actuar sobre los neutrófilos. la sudoración y agravan la pérdida de líquidos y electrolitos de esa manera nos lleva a una deshidratación. acentúan la perdida de peso. este puede ser súbita o gradual. b) Gradual. taquipnea. desencadenando: en el aparato digestivo: anorexia. En el aparato cardiovascular: disnea. y no solamente de enfermedades infecciosas. ACV.También existe las evidencias de que las endotoxinas bacterianas. espasmo. 1. procesos inflamatorios. sudoración profusa de las fiebres sépticas son particularmente fenómenos penosos para el paciente. lesiones de los tejidos. aumentan la frecuencia cardiaca. anorexia y sudoración. todos los mecanismos de regulación de la temperatura normal corporal son puestos en acción inclusive los mecanismos de conservación y del aumento de la producción de calor. 41 2. Intensidad.- se clasifica de la siguiente manera, pueda ser representada tomando en cuenta referencia la temperatura axilar, hablamos de: Fiebre leve o febrícula que llega a 37.5oC Moderada de 37.6 a 38.5 oC Alta o elevada que es mayor de 38 oC La intensidad de la fiebre depende de la causa y la capacidad de reacción del organismo, pero pacientes chocados shock hipovolemico, séptico, ancianos, con insuficiencia renal crónica, no presentar fiebre o presenta apenas una febrícula. 3. Duración.- es diferente algunos se instalan unos pocos días en relación a otros que presentan fiebre por un tiempo prolongado. Ejemplo: una enfermedad viral hay fiebre por rápida días, otras pueden durar semanas o meses, fiebre prolongada es cuando dura mas de 7 días puede ser TBC, malaria, ITU, endocarditis bacteriana subaguda, fiebre tifoidea, linfomas, brucelosis. 4. Evolución.- solo se pueden analizar a través de un cuadro térmico, es el registro de la temperatura en un grafico divido en numero días que es elemento indispensable para establecer el tipo de fiebre uniendo por una línea de valores de temperatura la anotación es realizada una a dos veces por día, en la mañana y el tarde, en algunos casos especiales se registra cada cuatro o seis horas si el paciente presenta fiebre. Clásicamente se describen los estos diferentes tipos de fiebre a) Fiebre continua.-es aquella que permanece pro encima de lo normal con variaciones de 1 oC y sin grandes oscilación. Ejemplo fiebre tifoidea, endocarditis bacteriana, neumonía. b) Fiebre Séptica.- se registra picos muy altos intercalados con temperaturas bajas o periodos de apirexia. Ejemplo: abscesos pulmonar, empiema vesicular, septicemia, TBC, fase inicial de la malaria. c) Fiebre Remitente.- existe una hipertermia diaria con variación de más de 1 oC sin periodos de apirexia. Ejemplo: neumonía, TBC pulmonar. septicemia. d) Fiebre Intermitente.- es cíclicamente interrumpida por un periodo de temperatura normal, es de tipo de fiebre se registra por la mañana y no aparece por la tarde, alguna veces el periodo de apirexia puede durar dos días. La primera se llama cotidiana, la segunda terciana y la ultima cuartana esto da mas en la malaria y también en linfomas. e) Fiebre Recurrente.- llamada también ondulante, se caracteriza por periodos de temperatura normal que dura días o semanas hasta que sean interrumpidas por periodos de temperatura elevada. Ejemplo: brucelosis, linfoma de hodking. 5.- Terminación.- puede terminar en crisis o lisis. a) CRISIS.- si la fiebre desparece súbitamente en este caso hay sudoración profusa y postración. Ejemplo abscesos malararicos. b) LISIS.- significa que la hipertemia disminuye gradualmente o disminuye de día en día. Ejemplo diferentes enfermedades. Causas de la fiebre: 1. Aumento de la producción de calor.- hipertiroidismo 2. Bloqueo de la pérdida de calor.- ausencia congénita de glándulas sudoríparas, en enfermedades de la piel como ictiosis. 3. Lesión de tejido.- incluye procesos febriles como infección bacteriana, parásitosis, virales, etc. 42 4. Lesiones Mecánicas.- procesos quirurgicos. 5. Neoplasias Malignas.- carcinoma de Broncogeno, hipernefrona neoplasica, enfermedad hemolinfopoyeticas, anemias hemolíticas, leucemia aguda, linfoma, púrpura. 6. Infarto de miocardio.- por la necrosis de los tejidos 7. Hemorragias.- trombosis cerebral y venosa 8. Enfermedades inmunológicas: Colagenopatias, enfermedad del suero, LES, poliarteritis nodosa, sarcoidosis 9. Por medicamentos.- antibioticos 10. enfermedad de SNC.- ACV, hemorragias, hipertermia neurogenica 11. Fiebre de origen postoperatorio. En un 10 % de los pacientes pueden presentar fiebre en las 48 primeras horas sin causa infecciosa detectable. Las complicaciones postoperatorias de origen determinada son: Causa mas frecuente: Infección de heridas operadas. Se presenta después de 4 o 5 días Flebitis por catéter endovenoso. Partir del 3 día Atelectasia pulmonar parece fiebre después de 48 horas. Neumonía postoperatoria. Apartir del 4to día Embolia pulmonar. Sin fecha determinada Infección de las vías urinarias a partir de 4to día Hematógenas Causas menos frecuentes: Hiperpiresis maligna Crisis pirotóxica en hipertiroidismo Reacción a drogasa anestesicos Choque pirogenico sinusitis Candidiasis sistémica Pancreatitis aguda Colitis seudomembranosa por uso de antibioticos. Enfermedades transfusiones Hipotermia.- se denomina hipotermia a la disminución de latemperatura corporal por debajo de cifras de lo normal, menor de 35.5 oC en la región axilar y menor de 36 oC a nivel rectal, esta hipotermia se puede ser consecuencia de congelamiento, shock, Sincope, hipotiroidismo, coma, hemorragia grave, estadio terminal de las diferentes enfermedades. SEMIOLOGIA DE L APARATO RESPIRATORIO Hoy en día el neumólogo es un especialista debe tener un amplio conocimiento de medicina interna. Sabemos que el pulmón es un órgano de mayor contacto con el exterior que sufre afecciones exógenos que repercuten sobre todo en la economía por eso es considerado el espejo de las enfermedades sistémicas no solo debemos examinar apenas el tórax sino todo el cuerpo pues una hallazgo clínico en el área físico toráxico da vista del diagnostico. Comenzamos con una buena historia clínica, primeramente la identificación del paciente luego su filiación en esta la edad. Existen ciertas enfermedades que inciden en determinadas fases etareas. Por ejemplo: Los niños: varicela, coqueluche, sarampión, TBC. Pacientes jóvenes: linfoma, leucemia, TBC. Adultos: enfisema, bronquitis crónica, Ca. Bronquial, TBC por reinfeccion. En cuanto al sexo: 43 Varones: corpulmonar crónico por neumoconiosis, Ca bronquial enfisema pulmonar, bronquitis crónica. Mujeres: LES, adenoma bronquial. En cuanto a raza: Raza negra, india, mestiza: TBC. En la raza negra: sarcoidosis. Profesiones y procedencia: trabajadores de industrias son más propensos a neumoconiosis, trabajadores con aves: psitacosis y ornitosis y contraer una neumonía. Enfermedad actual: Tenemos síntomas principales, motivo de consulta, tiempo de enfermedad. Antecedentes: antecedentes personales, fisiológicos, patológicos. Los síndromes respiratorios resultan predominantemente de una de las estructuras del aparato respiratorio primero parénquima pulmonar, los bronquios y la pleura. Principales síntomas del aparto respiratorio 1. 2. 3. 4. Dolor Tos Expectoración Hemoptisis 5. 6. 7. 8. 9. Vomica Disnea Sibilancia Cornaje Tiraje 1. Dolor toráxico: síntoma muy frecuente que hace pensar al paciente que sufre del corazón o pulmón, y al medico nos cabe esclarecer solucionar y tranquilizar. Causas: pueden ser propias de la pared toráxica, pulmones, pleura, corazón, vasos, mediastino, esófago, pericardio. Para determinar el origen del dolor se necesita conseguir durante una buena anamnesia. Es fundamental investigar todas las características semiológicas. Formas de dolor: son las siguientes Dolor localizado: Dolor retroesternal: bronquitis aguda. Dolor en puntada de costado: se presenta como una punzada brusca en la región mamilar, por ejemplo en la neumonía, puede estar acompañado de fiebre y malestar general Dolor tipo pleuritico: puede ver dolor en cualquier lugare del tórax y aumenta con la tos, estornudo, inspiración profunda, cambio de posición. Principales causas del dolor toráxico Pared toraxica: procesos inflamatorios superficiales, lesiones traumáticas, distensión muscular, neoplasias óseas, distensión muscular, espondiloartrosis toráxico, hernia de disco, compresiones radículares, neuralgia herpetica. Traquea, bronquios, pulmones y pleura: traqueitis, bronquitis aguda, neumonía, neoplasias pulmonares, embolia pulmonar, infarto pulmonar, Cancer pulmonar, pleuritis, neumotórax, traumatismos toráxicos. en el derrame pleural. síndrome de pánico.: enfermedad intestinal. pleuritis. Causa psicógena: tensión nerviosa.44 Corazón y pericardio: angina de pecho. cólico biliar. Dolor toráxico (que desaparece) + disnea (que aumenta) = derrama pleural Dolor que se intensifica a la inspiración = pleuritis o infarto pulmonar Dolor que se relaciona a la deglución: esófago Dolor relacionado a la defecación. Entonces la finalidad de la tos es útil para eliminar al exterior los productos depositados en las vías respiratorias. infarto pulmonar. aneurismas disecantes de la aorta. 15º CLASE TIPOS DE TOS Tos seca o improductiva: no presenta expectoración y afecta a vías respiratorias altas es decir fosas nasales parte alta de la traquea y a nivel del parénquima pulmonar por ejemplo la que aparece en la bronquitis aguda. infarto de pericardio. hipertensión pulmonar. La última parte de la tos la espiración forzada constituye un mecanismo de defensa de gran importancia para las vías respiratorias. Factores desencadenantes: Factor mecánico: los reflejos tusígenos ocurren por penetración de cuerpos extraños a las vías respiratorias como una moneda. Cancer de estomago. colecistitis. Hernia hiatal. Vasos: aneurismas de la aorta. también los tumores que comprimen las terminaciones nerviosas provocan la tos. pericarditis. Esófago: esofagitis de flujo. neumomediastinitis. también puede ser de origen central por ejemplo: Tos psicógena. La tos resulta de la estimulación de receptores de la mucosa de la vía respiratoria. etc. neoplasias de páncreas. hepatomegalia congestiva esplenomegalia. Factor químico: inhalación de gases tóxicos por ejemplo: formol. en casos de origen piógeno o la que aparece en tensión nerviosa . Pleuras básales inervadas por el nervio frenico. depresión. Factores físicos: inhalación de aire frió o muy caliente ejemplo: inspiración profunda de aire frió. espasmo de esófago. Sabemos que los pulmones no duelen por que no tiene inervación simpática lo que duele son las capas musculares de la pared toraxica y la pleura. Cáncer de esófago. Factor inflamatorio: el estimulo es de procesos infecciosos donde hay edema secreción y ulceración. síndrome postcardiotomia. mediastinitis. Algunas veces podemos tener combinación de síntomas Dolor toráxico + hemoptisis = embolia pulmonar o infarto pulmonar Dolor toráxico + disnea = neumotórax. Tos Consisten en una inspiración forzada rápida y profunda seguida del cierre de la glotis y la contracción de los músculos espiratorios principalmente del diafragma terminando en una espiración forzada después de la apertura de la glotis. Pleura apical: inervada por filetes nerviosos del plexo braquial profundo. congestión hepática. Mediastino: tumores de mediastino. 2. Pleuras laterales: inervadas por los nervios intercostales. ansiedad. prolapso de la válvula mitral. Órganos abdominales: ulcera peptica. de secreción mucobronquial esta secreción es lenta y permanente desplazada hacia laringe donde inconscientemente se elimina. coqueluche. tuberculosis pulmonar. bronquiectasia. neumonía o bronconeumonía. es mas frecuente en la bronquitis crónica. Derrame pleural. o ICC porq al echarse aumenta el retorno venoso lo que provoca una congestión PRINCIPALES CAUSAS DE LA TOS Sinusitis Faringitis Traqueitis Pleuritis Megaesófago Bronquitis aguda o crónica Asma bronquial Bronquiectasia Neumonía Absceso pulmonar TBC pulmonar Neumoconiosis Insuficiencia ventricular izquierda Estenosis mitral Cuerpos extraños Tumores mediastinicos Tensión nerviosa o psicosis Medicamentosa (IECA) EXPECTORACION: Consiste en la eliminación del material o contenido de las vías respiratorias por la acción de la tos normalmente un adulto produce aprox. Tumores en la laringe. Ej. al despertarse el paciente empieza a toser. Tos bitonal: esta tos es producida por la parálisis de las cuerdas vocales Ej. c) Tos Nocturna: se da en asma bronquial. carcinomas pulmonares y asma bronquial. etc. pleuritis. bronquiectasia y abscesos pulmonares. TBC pulmonar. se produce en dos tonos a consecuencia de la lesión o inflamación del nervio recurrente izquierdo Tos afónica: es una tos apagada de poca intensidad que se presenta en procesos inflamatorios de las cuerdas vocales generalmente en las neoplasias lo cual impide que las cuerdas vocales vibren HORARIOS DE LA TOS a) Tos matutina. b) Tos Vespertina en las tardes. 100cc/24hrs. Expectoración escasa mas q todo en una bronquitis aguda . se da en TBC. cuando existen tumores a nivel de la laringe o en aneurisma del cayado cardiaco aortico. El examen de la expectoración es parte obligatoria del examen clínico Cantidad a. Tos hematizante: esta acompañada de vomito de contenido gástrico TONALIDAD DE LA TOS: Existe: Tos ronca: o de cachorro porque se asemeja al ladrido de un perro propio de las enfermedades de la laringe por ej. segunda fase de la bronquitis aguda. Tos Seca: No existe expectoración. CLASES DE TOS: Tos quintosa: se caracteriza por los abscesos de tos con inspiraciones violentas y explosivas que se presentan en cada inspiración seguida de una prolongada y sibilante expiración. bronquitis aguda en su primera fase b.45 Tos húmeda o productiva: tiene expectoración que son secreciones del árbol bronquial puede ser purulenta o mucopurulenta como en la bronquitis crónica. IC izq. ej. neumonía. se presenta en Edema Aguda de Pulmón. c. por ejemplo bronquitis aguda de tipo viral o en laringitis aguda viral o asma bronquial. Olor de la expectoración a. porque hay una ligera contaminación. además de ser abundante adquiere un tinte asalmonado por la combinación con la sangre HEMOPTISIS Es la eliminación de una sangre roja rutilante con la tos. en algunas ocasiones se produce broncorrea y la secreción puede llegar a 400cc o 500cc Coloración de la expectoración a. se presenta en la bronquiectasias. consiste en una expectoración de color amarillo verduzco ejemplo abscesos pulmonares y otros d. Expectoración serosa tiene un aspecto de líquido transparente y al batirse dentro del árbol bronquial adquiere carácter espumoso ej. su mecanismo es por ruptura de vasos Bronquiales: en el carcinoma bronquial. c. Blanco mucoide. neumonía. se hace faringoscopia Hematemesis. hemorragia de las fosas nasales Hemorragia faringea. hidatidosis pulmonar complicado. Expectoración abundante. Sin olor en bronquitis aguda y TBC b. se acompaña de nauseas y vómitos. también tenemos la expectoración hemoptoica en la cual vemos una secreción amarillenta mezclada con sangre. Expectoración mucoide es blanquecina viscosa y adherente se presenta en la bronquitis aguda de etiología viral. abscesos pulmonares. abscesos. Amarilla verdoso aquí hablaremos de una expectoración purulenta y esto ocurre en procesos inflamatorios de las vías respiratorias de tipo bacteriano como en una bronquitis crónica. Expectoración purulenta. cuando predomina el mucus. abscesos pulmonares. Dx Diferencial Epistaxis. consiste en una secreción mucoide se da en una infección bacteriana por lo tanto esta expectoración es amarilla o verdusca por ejemplo en la bronconeumonía. b.46 c. es una sangre espumosa sin restos de alimentos muchas veces existe dolor toráxico. etc. Rojizo o rosado a la expectoración puede agregarse sangre como por ejemplo se presenta en la neumonía donde hay una expectoración de color herrumbroso. bronquiectasia y TBC Alveolares: por la ruptura de los capilares o trasudación de la sangre Causas principales de la hemoptisis TBC Embolia pulmonar Bronquitis aguda Hidatidosis pulmonar Fístulas por lo cual se usa de medicamentos anticoagulantes En cuanto a la intensidad es variable desde simples estrías de sangre hasta hemorragias pulmonares. Expectoración mucopurulenta. vasos anormales aneurismas. esta sangre es negruzca de color café puede estar con restos de alimentos. en abscesos pulmonares producido por anaerobios también en cáncer pulmonar Tipos de expectoración a. bronconeumonía. Fétido. TBC. es la sangre que viene de las vías digestivas. muchas veces el paciente se presenta con síntomas de dolor urente en el epigastrio o pueden tener antecedentes de ulceras pépticas Si hubieran dudas se realiza examen laboratorial en casos de una hematemesis hay restos de alimentos y tiene pH acido mientras en hemoptisis va a ser de pH alcalino . asma bronquial o coqueluche b. proveniente de la traquea bronquios o pulmón esto puede ser debido a hemorragias en bronquios o alvéolos pulmonares. cetoacidosis diabética todo esto por acidosis metabólica Clases de disnea En relación a las condiciones por las cuales aparecen: Disnea a los grandes esfuerzos. reduciendo su elasticidad y sus movimientos. Causas toracopulmonares. fibrosis pulmonar. etc. Desde el punto de vista del aparato respiratorio las causas de disnea son: Causas atmosféricas. por las alteraciones que son capaces de modificar la dinámica pulmonar. es la dificultad respiratoria donde sin necesidad de esfuerzo físico aparece. Causas Parenquimatosas todas las afecciones a nivel del parénquima pulmonar que reducen el área respiratoria como en la neumonía. pudiendo el paciente tener o no conciencia de esto. esta disnea aparece después de un esfuerzo fisico por encima de lo habitual por ejemplo subir muchas gradas Disnea a medianos esfuerzos. enfisema pleural. puede ser subjetiva cuando el paciente la percibe o puede ser objetiva cuando se acompañan de manifestaciones observables al examen fisico.47 VOMICA Es la eliminación mas o menos brusca a través de la glotis en una cantidad abundante de pus o liquido linfoide y seroso. DISNEA Consiste en la dificultad para respirar. xifoescoliosis. toda afección que interfiera con sus movimientos puede ocasionar Psicogeno Traumatismos toráxicos o cirugías abdominales altas . etc. adenopatía mediastinica esta tb puede ser haber obstrucción en el asma bronquial. TBC. miositis. compresión extrínseca por bocio. dentro de sus causas mas frecuentes tenemos lo siguiente: abscesos pulmonares. quiste hidatídico pulmonar complicado. Disnea de reposo. quiste hidatidico. etc. pleuritis. en donde hay disnea hasta en pequeños esfuerzos. Causas obstructivas la obstrucción en las vías respiratorias desde la faringe hasta bronquiolos pudiendo disminuir el calibre causando disnea se da en la bronquitis. atmósfera pobre en O2 por ejemplo en las grandes altitudes. siendo este el músculo respiratorio mas importante dado que contribuye con mas del 70% de la ventilación pulmonar. relacionado a enfermedades benignas por ejemplo correr 100 metros o realizar actividades comunes en la casa como limpiar. y provocan disnea por ejemplo. Causas diafragmáticas. aneurisma de el cayado de la aorta. Ortopnea es la disnea que impide al paciente estar echado y que le obliga a sentarse o ponerse de pie para obtener el aliento Trepopnea aparece en decúbito lateral por ejemplo en derrame pleural Disnea paroxistica nocturna es la disnea que aparece durante la noche después de dormir algunas horas. hematemesis vascular. neoplasias obstrucción de la traquea. enfisema pulmonar. edema angioneurotico estenosis bronquial. en una fractura costal. Causas de la disnea Tenemos causas de origen: Respiratorio Cardiaco Anemico Toxico o metabolico: aquí puede haber intoxicación por uremia en una IRC. temperatura adecuada y un ambiente favorable. se hace mas visible en los sujetos delgados. estos se presentan a consecuencia de la variación de la presión entre los pleurales durante la fase de la fase de la espiración. bronquitis aguda. B) inspección de tórax dinámico . TBC bronquial de esta manera hace una estenosis de bronquio.Inspección general del tórax. esto esta relacionado con los estados emocionales pudiendo causar la ansiedad un síndrome de hiperventilación 16º CLASE Sibilancias: son percibidos por los pacientes como un ruido que se escucha en el momentos de la espiración. Debemos observar. esta aparece como en casos de broncoespasmo. A) Decúbito o posición del paciente: cuando se encuentra el paciente de cubito lateral sobre el lado enfermo esto en caso de derrame pleural masivo. cuerpos extraños o el estridor es un tipo de respiración ruidosa algo parecido al cornaje.. altera el ritmo respiratorio y puede causar disnea Causas psicógenas. una ICI.INSPECCION: Es de tipo visual consiste en observar de forma detenida el tórax en general en busca de diferentes signos. se observa también en casos de asma bronquial. Cornaje: consiste en la disminución inspirtoria respiratoria del calibre de las vías respiratorias superiores a la altura de la laringe existe un estridor que se manifiesta como un ruido dentro de las tenemos laringitis pueden ser de tipo infecciosa o de tipo obstructiva.Inspección local de tórax: acá vemos. bronquitis crónica. edema de bronquios. pero los grandes derrames pleurales no se acompañan de dolor pero estos se traducen en opresión pulmonar provocando así disnea Causas relacionados con el sistema nervioso cualquier condición que se acompañe de hipertensión endocraneana como un tumor etc. difteria. el paciente se acuesta de lado del derrame para poder permitir mayor expansibilidad del lado sano... e paciente puede estar sentado o de cubito dorsal.. Tiraje: es el aumento de la retracción de los espacios intercostales. ya sea como en caso de asma bronquial. insuficiencia respiratoria EXAMEN FISICO DE TORAX Y DEL APARATO RESPIRATORIO I. hepatomegalia y esplenomegalia Causas pleurales. embarazo.48 disnea por ejemplo parálisis diafragmática. la pleura parietal esta dotada de una inervación sensitiva una pleuritis provoca dolor que aumenta con la respiración para evitar este dolor el paciente evita los movimientos respiratorios. casi siempre esta acompañado de la disnea pudiendo comparar con el maullido del gato con silbido de las aves que sienten dentro de su pecho o tórax. anterior y lateral tener en cuenta buena iluminación. 2. Debemos observar el tórax en la región posterior. Debemos realizar los siguientes procedimientos: 1. niños es difícil observan el los obesos. tener precaución con el sexo femenino se pueden cubrir las mamas con un paño. A) inspección de tórax estático 1.Inspección general: debemos observar el tórax. con la parte del tórax descubierta. en posición cómoda. que recibe una denominación de asma con manifestación pasiva de los pulmones. neoplasias bronquiales benignas y malignas y también ciertos medicamentos como el colinergicos beta bloqueadores. pueden producir espasmo bronquial. herniacion del diafragma puede ser unilateral o bilateral. TBC de la columna vertebral mal de POTT. neoplasias pulmonares. esta puede ser de grado variable. capacidad. esto se presenta en casos de procesos dolorosos del torax como es el caso de neuralgias. enfisema pulmonar y asma bronquial. . Ejemplo: TBC pulmonar crónica. neoplasias pulmonares. cor pulmonar crónico y silicosis. tienes pestañas generalmente largas. con el tiempo puede presentar.el examinador se coloca de frente a la región anterior de modo que se ve la simetría del tórax. abscesos pulmonares crónicos. si observamos el tórax de una mujer es de forma infantil en el hombre resalta los elementos musculares y óseos. neoplasias pulmonares. Normalmente el tórax es simétrico y esta en relación con el habito constitucional ya se brevilineo. angustia y aleteo nasal. congestión pulmonar y TBC pulmonar. bronquiectasia. cara y las extremidades superiores tienen cianosis y circulación colateral. también la región posterior y lateral se procede a observar el estado de la pared del tórax. neumoconiosis. B) Facies: podemos mencionar Facies neumónica: se caracteriza por una cianosis discreta perceptible a nivel de los pómulos. En la circulación colateral del tórax es observado por síndromes mediastinitos que dificultan el retorno de sangre al corazón EJM compresión de la vena cava superior. las últimas falanges agrandadas a lo que llamamos hipocratismo digital o dedos de palillo de tambor y las uñas en vidrio de reloj. en el adulto mayor aumenta el diámetro anteroposterior aparece xifosis fisiología la columna vertebral se hace corta y las costillas se aproxima el diámetro transversal excede un cuarto al diámetro anteroposterior. D) color de la piel: Palidez: cuando la piel pierde su color normal y se ha vuelto de color un tinte amarillento que se observa en pacientes con TBC pulmonar cronico. neumoconiosis..Inspección de tórax local: a) inspección de tórax estático. normolineo o longilineo por otra parte la caja toráxico es de forma regular este tórax se caracteriza por el estado de la pared toráxico como depresiones. es de tipo central se ven en neumotorax avanzado. la piel y anormalidades y otras posibles anormalidades como mamas supernumerarias a lo largo de la línea mamaria . Neumonía. cáncer broncopulmonar y abscesos pulmonares crónicos. edema agudo de pulmón. Ejemplo. ejm. normalmente es simétrico mas voluminoso en el hemitorax aparte derecha por el mayor desarrollo muscular.49 También puede estar en decúbito lateral del lado sano. simetría y forma del tórax o configuración toráxico dependerá de la columna vertebral. esternon y costillas. luego observamos la constitución del tórax la caja toráxico. pies. Cianosis: cuando la piel adquiere un tinte azulado violacio se observa en las regiones mas finas de la piel ya se labios. cloasma vitíligo. Ejemplo: TBC pulmonar crónica. además puede observarse edema en esclavina que toma la parte superior de tórax. pulpejo de los dedos.. Ejemplo: TBC pulmonar Facies disneica: se presenta como expresión de ansiedad. nevus. neuritis intercostales. en el niño el tórax es corto tiene una forma de cono con base hacia abajo. 2. También vemos como esta conformado el tórax. punta de la nariz. labios además existe con una disnea más o menos acentuado. Atelectasia pulmonar. lóbulos de la oreja. Facies hectica: se caracteriza por un enrojecimiento de lo pómulos. mientras los zurdos ocurre lo contrario. enfisema pulmonar. cicatrices postraumatismo cicatrices por intervenciones quirúrgicas pigmentaciones manchas. empiema pleural. lunar. C) Estado nutricional: cuando se ve a un paciente delgado con déficit de peso. cuello. Posición ortopneica en estos casos el paciente esta sentado o semisentado porqué de cubito horizontal presenta disnea no puede respirar ampliamente. E) extremidades: a nivel de los dedos de la mano. pleuritis y otros. 50 Formas de tórax: Deformaciones congenitas: 1. La respiración del adulto de sexo femenino es una respiración toráxico superior... 3. 4. 3. obesidad o dolor toráxico. un diámetro anteroposterior menor que el transverso Deformaciones adquiridas: 1. las costillas son mas horizontales.o tórax en pecho de paloma.varía según la edad Recién nacido: 40 a 45 RPM Escolar: 18 a 22 RPM Lactante: 25 a 35 RPM Adulto: 16 a 20 RPM Preescolar: 20 a 25 RPM . articulación costovertebrales y costo esternales hay disminución de la motilidad.torax xifoescoliotico. La respiración de un niño es una respiración abdominal.tórax en xifosico.se caracteriza por la prominencia de los cartílagos costales con las articulaciones condrocostales se presentan en el raquitismo especialmente en los niños... 2. en lagunas patologías se invierte como en el asma 1 a 3. el esternon se proyecta hacia delante. 6.tórax en quilla..tórax senil.. 3. Se presenta en enfisema pulmonar.... Estas pueden ser revertidas en ciertas patologías.se caracteriza por una deformación del esqueleto a nivel de la columna dorsal una convexidad del tórax que modifica la dirección de las costillas. Mientras en una respiración costal superior o ataxia en el hombre se da en casos de dolores abdominales. elasticidad y mayor resistencia a la palpación. este tipo de tórax es mas frecuente en el sexo masculino. Existe una respiración costoabdominal en las mujeres en caso de embarazo.tórax de zapatero o escavado: se caracteriza por un hundimiento de la mitad del esternon que se extiende hasta los apéndices xifoides. esta dado por una alternancia regular de los movimientos respiratoria como la inspiracion y espiraracion que guardan una relación de 3 a 1(3 inspiración y 1 espiración).. Debemos analizar tipos de respiración y ritmo respiratorio: Ritmo respiratorio: es una respiración normal.inspección de tórax dinámico. 5. fosas supra e infraclavicular borradas. La frecuencia respiratoria normal.esta dado por la edad del paciente..tórax enfisematoso: o tórax en tonel o inspiración permanente se caracteriza por presentar el diámetro anteroposterior aumentado. 7.. calcificación de los cartílagos.asociada con una escoliosis. 2. los espacios intercostales están borrados.tórax raquítico o rosario costal:. el ángulo epigástrico es obtuso.tórax tísico. esta deformación toráxico esta relacionada con incubaciones anormales de la columna vertebral. ligamentos fibrosazos.Tórax piriforme: se caracteriza por presentar una prominencia acentuada en la parte superior del tórax y en los 2/3 inferiores reducidos como una pera invertida. se da un aumento del diámetro anteroposterior y disminución del diámetro transverso de modo que en la columna vertebral dorsal disminuye los discos intervertebrales.. tórax en carena se caracteriza por una prominencia esternonal media tiene una forma triangular a veces se relaciona con cardiopatía congénita pero no siempre.. asma bronquial...tórax paralítico: se presenta un tórax alargado plano con una Angulo xifocostal agudo.tórax en TBC pulmonar crónica se caracteriza por atrofia acentuada de los músculos pectorales y supraespinosos e infraespinoso lo que permite ver y tocar el relieve de las estructuras óseas. Tipos de la respiración normal: La respiración adulta del sexo masculino es de tipo diafragmática o costo abdominal.. etc. esto ocurre en paciente queda sin respiración unos segundos luego se repite la misma secuencia y casos sucesivamente. 1. emociones. Causas patológicas: intoxicación por opiacidos. y otras acidosis. barbitúricos.respiración suspirosa. neumonía.... Existen dudas.sas. que es interrumpida en la secuencia normal de movimientos respiratorios. c) polipnea: aumento de la frecuencia respiratoria es una respiración aumentada en cuanto a la profundidad. 2. Alteraciones del ritmo respiratorio: tenemos los siguientes.consiste en respiraciones. ser cada vez mas profundos hasta llegar a una amplitud máxima en este momento los movimientos comienzan a disminuir gradualmente pudiendo llega a una apnea. Es patológico en IC grave. Respiración de Biot 3.. depresores del centro respiratorio.la principal característica en que su ritmo respiratorio consiste en una respiración amplia y rápida interrumpida por cortos periodo de apnea para luego dar una espiración quejumbrosa y luego pequeñas pausas de apnea. . TEC. 17º CLASE PALPACION DE TORAX Para la palpacion de torax primeraente debe estar descubierto completamente. Ejemplo: movimiento respiratorio interrumpido por suspiros Amplitud respiratoria.se caracteriza fundamentalmente por la ocurrencia de periodos de apnea que irrumpen la secuencia de movimientos respiratorios y consiste en una verdadera arritmia respiratoria que se presenta en procesos meníngeos. bronconeumonía. edema agudo de pulmón. b) respiración acelerada o taquipnea: consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria que puede ser mayor a 20 RPM es superficial se da por causas fisiológicas desde un esfuerzo físico. d) apnea: significa paro respiratorio momentáneo que puede durar uno segundos. 4.51 Alteraciones de la frecuencia respiratoria: a) respiración lenta o bradipnea: se caracteriza por presentar frecuencia respiratoria es menor de lo normal es menor de 16 RPM puede darse por causas fisiológicas en el sueño y atletas. en condiciones patologías esta la fiebre.. lesiones broncopulmonares. hipertensión endocraneana. por inspiraciones más profundas y espiraciones más superficiales.respiración de Biot.. fibrilación auricular..respiración de cheyne-stokes o disnea periódica: se caracteriza en que el paciente presenta de modo cíclico con movimientos respiratorios. hematoma extradural y estados comatosos. que va a aumentar. insuficiencia renal uremia. intoxicaron por barbitúricos y morfina.respiración de kussmaul. morfina. con una temperatura adecuada por que el frio produce crujidos en las capas posturales y las manos de examinador tienen que estar en una temperatura adecuada por que las respuestas pueden ser fal. enfisema pulmonar. se presenta en cetoacidosis diabética.en condiciones normales la amplitud respiratoria sufre variaciones así durante el sueño se torna superficial y durante el esfuerzo físico y emociones son mas profundas.. a lo largo del borde lateral del esternon y borde esternal. puede existir en algunos casos zonas dolorosas en mialgias. empiema. PIEL: podemos encontrar atrofia de la piel. esternon. ascitis. musculos. condralgias. donde se sigue la linea medio clavicular. edema de la pared toracica. consiste en que uno de los dedos se expande mas que el otro esto ocurre en el lado sano o en el pulmon supletorio que trabaja mas. cartílagos y huesos. Los puntos dolorosos mas importantes son los de los espacios intercostales o puntos de VALLEIX. ant y lateral del torax Para estudiar en la cara posterior usamos la maniobra de RUAL T. TECNICA: consiste en abrazar al paciente en el cuello. limites del torax y organas subyacentes 1) ESTRUCTURAS DE LA PARED TORACICA: nos interesa las partes blandas: piel. entonces cual es el que Se eleva mas. la maniobra es muy parecida a la anterior donde los dedos pulgares en la parte superior de la columna lumbar o a nivel de la 9na o 10 vertebra dorsal e intentamos abrazar al paciente. enfisema pulmonar difusa. 3) EXPANSIBILIDAD DEL TORAX. esclerodermia senil. axilas y partes laterales del torax. fluctuaciones o enfisema subcutaneo. Y la columna vertebral Normalmente la palpacion no puede despertar dolor. y tambien le indicamos que respira profundamente.. costillas. derrame pleural bilateral.o movilidad toracica. cuello. para esto de preferencia el paciente debe estar sentado en un silla para su mayor comodidad para obtener buenos resultados que pueden ser mejor observados en la palpacion que en la inspeccion. En las bases ya sea en embarazo. en la palpacion digital nos permite reconocer la fluctuación. se debe buscar presencia de adenopatias en las fosas supraclaviculares. siempre sé debe investigar la expansibilidad en la cara post. es en los apices o vértices pulmonares y sirve para determinar la expansion respiratoria del torax. Esta maniobra el examinador en el momento de la inspiración profunda observa la elevación de los dedos. En la parte anterior del torax: debe colocar las manos cubriendo la region supraclavicular de cada lado de modo que las puntas de los dedos viene a apoyarse en el músculo trapecio y los dos dedos pulgares deben juntarse a nivel de la linea medio esternal. Las partes blandas. cefalgias. hepatoesplenomegalia. obesidad. Mientras que la c¡!isminución bilateral en procesos infecciosos o cicatrices localizadas en la base de torax. donde los dedos pulgares pegados aa la altura de la 6ta o 7mavertebra cervical y los otros dedos deben ir suavemente en el hombro del paciente y luego en este momento se le indica al paciente que haga una respiración profunda o una inspiración completa y luego observamos los dedos Luego bajamos a las bases pulmonares. Mientras cuando existe el enfisema pulmonar a la palpacion suave con el pulpejo de los dedos nos da una sensación de crepitacion Buscamos tambien los ganglios linfaticos. atelectasia pulmonar van a estar disminuidos bilateralmente a nivel de bases. En casos de empiema la pus se colecciona en los musc intercostales y la piel. entonces vemos alteraciones que pueden existir unilateral o bilateral Puede haber aumento unilateral. . Los buscamos en la parte pos. se aprecia ciertas cualidades. lat y anterior y a nivel esternal o cleido mastoideo. TCSC. enfisema pulmonar.52 La palpacion es el metodo de exploracion y consiste en aplicar la cara palmar de la mano y dedos con una palpadon ligera o profunda. 2) SENSIBIliDAD DEL TORACCICA: duele o no duele La sensibilidad del torax se explora mediante la palpacion digital. osea primero hemitorax derecho y luego izquierdo En el hemitorax derecho las vibraciones vocales son mas intensas que en el hemitorax izquierdo esto se debe a que el bronquio 'derecho es de mayor calibre y mas vertical que el izquierdo Se debe de tener en cuenta que la intensidad de las vibraciones vocales depende tambien del espesor de las partes blandas del torax. Las zonas de mayor vibracion son la region intraescapular. disminuidas o abolidos AUMENTO LOCALIZADO DE VV ) síndrome de condensacion pulmonar (neumonía) infarto Pulmonar cavernas los factores que son necesarios debido a que el tejido compacto favorece la transmisión . . sin estos no hay vibraciones vocales.53 4) AMPUTUD RESPIRATORIA O TORACOMETRIA Esta toracometria puede determinarse mediante la medicion a nivel de los mamilares con una cinta metrica. comparando ambos campos pulmonares. Lo normal es semejante a acariciar el lomo del gato "DISMINUCION LOCALIZADO DE VV derrame pleural neumotorax hemotorax atelectasia fibrotorax paquipleruitis( aumento de espesor de la pleura) DISMINUCION GENERALIZADA DE LAS VV' enfisema pulmonar obesidad edema de la pared toracica paralisis de las cuerdas vocales en la mujer por causa del timbre de la voz . Tecnica: con la palma de la mano. los musculosos las vibraciones vocales pueden estar disminuidas . en cambio en las personas delgadas las vibraciones se pueden palpar con mayor facilidad. normalmente la diferencia entra la inspiración y espiracion es de 6 .pero se requiere una palpacion externa y superficial. ant y lat del torax. luego debe bajar a la zona hiliar y a nivel de las bases pulmonares. paredes bronquiales. en los obesos. ALTERACIONES DE LAS VIBRACIONES VOCALES: Estas alteraciones pueden ser aumentados. porcion interior y lateral del torax y debe de ser comparado. para lo cual Se debe de hacer pronunciar al paciente la palabra treinta y tres y se repite en el mismo tono.de las vibraciones . infraclavicular. y con la misma intensidad. La mano del examinador debe de ser colocado a nivel del apice pulmonar. el medico debe usar una mano nada mas y nunca olvidarse a realizar la palpacion de la cara post. Siendo utilizado principalmente para los limites inferiores de la zona vibratoria aprox 8cm debajo del angulo inferior del omoplato. la pleura y la pared toracica. mientras el paciente dice 33. Las vibraciones de aire Se transmiten hasta el parenquima pulmonar.8 cm 5) VIBRACIONES VOCALES O FREMITO TORACOVOCAL Se denomina las vibraciones vocales a las vibraciones percibidas a la palpacion en la mano del examinador en la superficie del torax y las cuales pueden percibirse durante la afinación de las vibraciones vocales. HIPERSONORIDAD PULMONAR: En esta percusión notamos que el sonido es mas claro y mas intenso que no debe confundirse con timpanismo. El torax del niño es fácilmente compresible mientras que el torax de los ancianos es mas difícil de comprimir por la osificacion de los cartilagos costales La tecnica consiste en primer lugar colocar. La percusión mediata digito digital. La elasticidad disminuye a medida que aumenta la edad.54 6. en la cara ante. la palpación del torax nos permite estimar la cantidad relativa de aire y sustancias solidas dentro del pulmon y los limites del mismo. si bajamos a la region hiliar. bajando mas abajo a nivel del espacio semilunar de traube donde el sonido es timpanito. el higado y el corazon. esclerosis pulmonar o tambien en enfisema pulmonar y neumotorax. la resistencia que opone la pared costal Otra tecnica consiste en colocar la palma de la mano en la parte anterior del hemitorax izquierdo y la otra en la parte posterior del hemitorax y se realiza siempre de arriba hacia abajo. 1. esta percusión digitodigital cosiste en apoyar con leve presion en cada espacio intercostal. La mano que percute debe describir un arco central. con la edad y contenido. las dos ultimas falanges del dedo medio de una de las manos percutir con movimientos rapidos 2 o 3 veces con el dedo medio de la mano sobre la segund falange o la articulación interfalangica distal. o Hemotórax izquierdo: en el apice el sonido es claro hasta l 2do espacio intercostal a partir del 2do espacio intercostal mas abajo el sonido es submate. PERCUSION DEL TORAX Primeramente el torax siempre tiene que estar descubierto. SONIDO CLARO: sonido claro o sonido normal. varia considerablemnte con la cantidad de TCS y la masa muscular del torax. El torax presenta un grado de elasticidad variable. bajando nos encontramos con matides relativa cuando el corazon esta cubierto por el pulmon. ELASTICIDAD TORACICA.y apreciar. asma bronquial que también pueden existir por encima o alrededor del al neumonía y derrame pleural . a la altura de la escapula a qui los sonidos son submates por la masa muscular. regulares y con la misma intensidad. significa que existe aumento de aire en lo alveolo pulmonares ejm enfisema pulmonar. Pero si bajamos hacia abajo la percusión se convierte en matidez por el higado. al final de la espiracion se comprime tratando de acercarlas . Debemos simpre iniciar de apice y después bajar a la region basal. Para la percusión de la cara posterior del torax. procurando comparar bilateralmente. En la percusión encontramos diferentes sonidos que varian con la cantidad de aire. 1. en la cara anterior normalmente el sonido cambia. ALTERACION DE LA PERCUSION DEL TORAX Significa que se nota a la percusión que podemos encontrar ciertas modificaciones. En la cara anterior del torax: se divide en hemotórax izquierdo y hemotórax derecho. Poste.. y lateral del torax. la otra en la columna vertebral. Por ejemplo La resistencia o disminución de la elasticidad que se observa en la fibrosis pulmonar. si bajamos a la parte basal el sonido es claro. peros si llegamos al 5to espacio intercostal el sonidose torns submate por el borde superior del higado. una mano hacia adelante del esternon y. o Hemotórax derecho: en el apice el sonido es claro hasta el 2 do espacio intercostal. comprimimos observadno la elacticidad y siempre comparamos con el otro hemitorax. el paciente previamente debe estar sentado y para la percusión de la cara lateral o anterior el paciente puede estar sentado o hechado. En la cara posterior del torax: normalmente el el apice pulmonar es claro. en la muñeca y el antebrazo deben permanecer inmóvil. porque los organos no tienen aire. que consiste en dar una seria de golpes que deben ser ritmicos. estenosis de la traquea. y por esta razón algunos lo llaman sonido Laringotraqueal. Espacio semilunar de Traube. se debe hacer toser. 18º CLASE Auscultación del Tórax Consiste en escuchar los sonidos normales y anormales que se producen dentro del aparato respiratorio. solo las grandes cavernas situiadas superficilmente pueden ser reconocidas por la percusión. Tiene su máxima intensidad a nivel de los primeros espacios intercostales. cuando es mas intenso se le denomina: Cornaje . b) Respiración bronquial o Respiración bronquítica:-Ruido intenso de tonalidad mas alta que el Murmullo vesicular. El Murmullo vesicular Resulta del pasaje de aire de los bronquiolos o Bronquios finos a los sacos alveolares. pero solo en la primera parte de la espiración en todo el tórax. consiste en un pasaje de aire de conductos estrechos a conductos mas amplios o sea el pasaje de aire de epiglotis a Laringe. pueden simular ruidos anormales. demostrar como debe respirar. tuberculosis neumonico. Ruidos Normales: Se auscultan los siguientes ruidos: a) Murmullo Vesicular: Es un Ruido suave. debe haber una Temperatura adecuada. MATIDEZ Y SUBMATIDEZ: traduce una disminución o desaparición de sonoridad o indica reducción o falta de aire en lo alveolo pulmonares. Ejm: en un paciente con tos seca. paquipleuritis. Ejm derrame pleural. Cuando se ausculta a un Paciente que ha estadios días o horas en cama. pero en las zonas que están normalmente disminuidas o ausentes: en la región precordial. Algunas veces nos podemos encontrar con pacientes llenos de vellos. se debe realizar la auscultación en un ambiente silencioso Paciente debe estar sentado. donde están los ápices pulmonares.55 2. existen 2 tipos de Auscultación: a) Auscultación Directa: Que se encuentra en percusión b) Auscultación Indirecta: Lo que hoy en día Practicamos. disnea. neoplasias cuando son en extensión. o solicitar al paciente que respire profundamente con los labios entreabiertos. en la región hepática por el hígado. audibles durante casi toda la Inspiración. se escucha casi exclusivamente sobre la laringe o la traquea. Onomatopeya: Pronunciar las letras G o h Aumenta: Síndrome de condensación del Parénquima pulmonar. algunas veces es necesario enseñar. si los pelos dificultan el examen se debe untar con vaselina o Agua. y con la boca entreabierta. Se Debe Auscultar la cara posterior. por que algunos respiran a su manera. síndrome de condensación pulmonar. las fosas supraclaviculares. donde hay Hueso. percuto es como un bombo ausculto MV disminuido estamos frente a neumotórax. su Onomatopeya. por que si se ausculta sin hacerlo toser podría haber confusión con sonidos anormales. Regiones de acumulo de grasa: como en mamas en el sexo femenino. Recordar que los vellos y las piezas de vestidos. es semejante al sonido que se produce aspirando suavemente con los con los labios dispuestos para pronunciar las letras F o V. de preferencia realizando movimientos respiratorios de mediana amplitud. de tonalidad algo baja. para esto el paciente debe estar completamente descubierto la parte del Tórax. SONIDO TIMPANICO: esto indica el aire retenido en la cavidad pleural o neumotora o una cavidad carvernas tuberculosas. Traquea. infarto pulmonar. Se realiza con el auxilio del estetoscopio biauricular. Cuando el paciente esta imposibilitado de sentarse se realiza el examen de cubito dorsal y lateral. anterior y lateral del tórax. labios y pulpejo de los dedos cianosis y examinas en la inspeccion puede estar normal o abombabo o aumentado del hemitórax afectado y palpación las VV estan abolidos o disminuidas. en las bases pulmonares. Murmullo vesicular. algunas veces antes de realizar el examen a fin de movilizar las secreciones acumuladas durante el decúbito. bronquios. regiones infraescapulares. 3. y a los bronquios. enfisema pulmonar: aquí hay un Aumento de la fase de la espiración. con timbre metálico y más musical. Si se tiene un derrame pleural en el lado derecho. o al neumotórax. con un timbre metálico. se percibe en cavernas Tuberculosas . Ej. Obesidad. se escucha durante de la Inspiración Ruidos Agregados: Puede originarse en la Traquea. también se puede observar en las Bronquiectasia c) Soplo Anforico: Su onomatopeya es semejante a soplar en una ánfora con cuello estrecho. es un soplo característico. Estertores: Sonidos Anormales que Acompañan a los Ruidos respiratorios Normales.-Estertores b) Soplo Cavitario d) Soplo Pleurítico 2. alvéolos pulmonares y la pleura. Tumores Benignos o Malignos. MV con disminución localizada: en neumonía Lobar. b) Soplo Cavernoso o Cavitario: Su Onomatopeya es Igual a soplar dentro de una Jarra vacía. se Presenta en Síndrome de Condensación Pulmonar: dentro del síndrome de condensación pulmonar. rodeadas de Tejido condensado. generalmente se encuentra en áreas de Hiperventilación que tenga que suplir la ventilación disminuida en otras zonas. audibles en inspiración y espiración. hemitorax “Bicariano” MV con disminución difusa: en enfisema Pulmonar. que facilite la trasmisión. se percibe en los dos tiempos: Inspiración y Espiración. y cavernas tuberculosas de más de 6cm de diámetro con paredes lisas y tensas. esa es la técnica. Derrame pleural MV abolido o ausente: En derrame pleural abundante o masivo. o síndrome de condensación. el pulmón del lado izquierdo hace respiración supletoria. luego con respiración forzada y por último haciéndolo toser al paciente. La exploración se realiza auscultando al enfermo. se escucha cuando existe una cavidad hueca dentro del pulmón sin liquido de paredes gruesas que se comunica con un bronquio permeable. en una sola zona. se ausculta en la inspiración y espiración. mas que todo en pacientes delgados Murmullo Vesicular (MV) con aumento localizado. al auscultar en la parte superior del derrame pleural Se ausculta mejor debajo de la axila. apagado. esta Neumonía. pero puede ser invertido en patologías de Broncoespasmo difuso. como En Asma. Bronquios. Tumores pulmonares. Clasificación de estertores Estertores secos Roncus Sibilancias Estertores Húmedos Estertores Crepitantes Estertores Subcrepitantes . es decir en zonas donde existe Respiración supletoria o pulmón que compensa. MV aumentado o Respiración ruda o Respiración Soplante. Neumotórax. Atelectasia pulmonar. Ruidos Pulmonares Anormales o Patológicos Soplos: Los Soplos de Origen Pulmonar pueden ser: a) Soplo Tubarico De origen Pleural c) Soplo Anforico Ruidos Agregados o Adventicios 1. se presenta en caso de hemitorax opuesto a un derrame pleural. Alteración del Murmullo Vesicular: Tiene un Aumento difuso en los niños y en estados de hiperventilación. Quiste Hidatídico gigante. Infarto pulmonar.56 Relación Inspiración y Expiración Normalmente la relación Inspiración y Espiración. Primero con respiración normal. Tumores. Atelectasia pulmonar. cavernas. de mas de 4cm de diámetro. d) Soplo Pleurítico: Es un soplo débil.-Frote pleural a) Soplo Tubarico: Onomatopeya Como soplar en un tubo o botella de cuello estrecho. En cuanto al tiempo es de 3 a 1. se produce cuando las dos hojas pleurales se discurren. Puede ser encontrado en Neumotórax con fístula Bronco pleural abierto. edema agudo de Pulmón Congestión Pulmonar en IC Izquierda En la estenosis mitral. Onomatopeya. se produce un roce en las dos hojas pleurales. se ausculta en los dos tiempos respiratorios. son audibles al inicio de Inspiración y durante Espiración. espasmo bronquial en la luz del bronquio de mayor calibre. son modificable con la tos. que se encuentran pegados o colapsados por la congestión pulmonar o exudado incipiente.asma bronquial.57 También pueden clasificarse Según el tiempo en se Producen En Inspiración: Estertores Crepitantes Mixtos En espiración : Estertores Subcrepitantes Según el lugar de origen Traquea y Bronquios: estertores Subcrepitantes Parénquima Pulmonar: Estertores Crepitantes 1. se divide en: a) Roncus: Se origina en vibraciones de las paredes bronquiales y contenido gaseoso. puede haber broncoespasmo que dificulta la salida de aire Onomatopeya Igual al silbido de las aves o maullido del gato Patología: Asma bronquial.-Estertores Secos:. con movimientos respiratorios constantes se desliza La pleura parietal y visceral en forma silenciosa. edema agudo del pulmón. se produce durante la Inspiración. sobre todo al final de la inspiración.Bronquitis crónica . 3. Enfisema pulmonar. se percibe en las 2 fases respiratorias. Neumonía. Para esto se hace toser al paciente. Bronquiectasia . a nivel de traquea. no tiene nada que ver con alvéolos.-Frotes Pleurales: La pleura es una membrana serosa. bronquios y alvéolos pulmonares a) Estertores Crepitantes: Producidos debido al despegamiento de las paredes de los sacos alveolares. con mayor intensidad durante la inspiración. por estrechez del árbol bronquial. aumenta la presión. estrechez de la mucosa bronquial. TBC pulmonía. como Estallar sal en fuego. obstrucciones localizada b) Sibilancias: Debido a la Disminución de la luz de los Bronquíolos de mediano Y de pequeño calibre. no desaparece con la tos. bronquitis crónicas. el dolor aumenta al presionar con el estetoscopio se confunde con estertores húmedos. se ausculta en toda la región del tórax Patologías: Bronquitis aguda. Onomatopeya Ronquido de un sujeto cuando duerme Patologías: Bronquitis aguda . en una determinada región indica la obstrucción por neoplasia o cuerpo extraño 2. no se modifica con la tos Onomatopeya Exprimir una esponja mojada o agarrar un mechón de cabello delante de la oreja Patología. Bronquiectasias. bronconeumonía. o por exudado. hay hipertensión veno capilar. salida de liquido al intersticio y luego a los sacos alveolares.-Estertores Húmedos Son Producidos por cambios bruscos de aire.Se originan o resultan en la dificultad de pasaje de aire a los bronquios. Enfisema pulmonar. En cada inspiración va haber despegamiento de los alvéolos y se escucha su Onomatopeya b) Estertores Subcrepitantes: Parece tener origen en Apertura y cierre de las vías áreas. con abscesos de tos desaparecen los estertores subcrepitantes . se escuchan en bases pulmonares. por edema de la mucosa bronquial. Cuando las sibilancias son localizadas. conteniendo secreciones mucosas. esto es debido al estallido de burbujas de aire en traquea y Bronquios. Puede haber edema de la Pared Bronquial o puede haber espasmos en los bronquios. bronquitis aguda y crónica. cuando hay estrechamiento de los bronquios. pero cuando existe un proceso inflamatorio de etiología viral o bacteriana. Egofonía. los sonidos en la pared toráxico indican resonancia vocal broncofonia en condiciones normales pero hay condiciones incomprensibles donde no se distinguen los sonidos. Fatiga dolor retroesternal Tos seca Signos: Inspección: normal Palpación: normal Percusión: normal Exámenes complementarios: Radiografía de tórax portero anterior Complicaciones: Neumonía Auscultación: estertores subcrepitantes en ambos campos pulmonares puede acompañarse de roncos sibilancias en periodos más avanzados. se determina la voz hablada pronunciando la palabra33. SÍNDROMES FÍSICOS PULMONARES Síndrome bronquítico El Síndrome bronquítico traduce una diversa situación de procesos inflamatorios bronquiales entre ellas tenemos: A) Bronquitis Aguda. se oye en la parte superior del derrame pleura una voz nítidamente. broncofonia. al aparecer el derrame el froté pleural desaparece Onomatopeya: Frotar un cuero seco Se escucha con mayor intensidad en las regiones axilares inferiores 19º CLASE AUSCULTACIÓN DE LA VOZ El paciente debe estar con el tórax al descubierto para completar el examen físico de los pulmones. que es un proceso inflamatorio del a mucosa bronquial su causa puede ser de origen viral o bacteriana desde las vías aéreas superiores. el examinador con ayuda del estetoscopio debe comparar ambos hemotórax. La resonancia vocal es mas intensa en el ápice pulmonar derecho. se oye mejor en varones que en mujeres y mejor en mujeres que en niños. cuando se oye con gran nitidez la voz hablada en grandes condensaciones pulmonares y cavernas Pectoriloquia afona. faringe hasta los bronquios. su transmisión es facilitada.58 Causa: Pleuritis de etiología viral-bacteriana. paquidermitos. lo que coincide con modificaciones de las vibraciones vocales. forma especial de broncofonia se percibe como un eco que se comparara con el balido de una cabra. En caso de broncofonia que absorbe más sonidos en el síndrome de condensación. es la percepción de la voz cuchicheada se le hace pronunciar al paciente la palabra 33 y se oye baja. aumento de la resonancia vocal. region septal. representándose mas baja en la fase de transmisión de sonidos en condensación pulmonar. puede instalarse un Derrame Pleural que. la palabra se oye mejor en neoplasia en cavernas. derrame pleural. determina la desaparición del froté pleural. Síntomas: Fiebre Tos con expectoración mucoide a veces expectoración muco purulenta cuando la Malestar general infección bacteriana es secundaria es Cefalea de color amarillo. Pectoriloquia. Esta disminuido en atelectasia pulmonar. Hemograma completo Bronconeumonía . empiema pulmonar crónico. neumonía. bronco espasmo e hipersecreción de las células bronquiales es lo de causa alérgica. Percusión: normal Síndrome bronquíectasico Es la dilatación de bronquios como consecuencia de la destrucción de componentes de la pared bronquial también como una consecuencia de las enfermedades bronquiales de niños que son virales. cor Este síndrome de obstrucción bronquial en el cual existe estrechamiento de conductos de pequeño calibre también hay edema en mucosa bronquial . Palpación: VV normales o disminuidas Percusión: normal o hipersonoridad ( mayor retención de aire en alvéolos pulmonares) Tos con expectoración mucoide con gran adherencia por lo cual son difíciles de ser eliminados Auscultación: Murmullo vesicular disminuido por la inspiración prolongada hay sibilancias diseminados en ambos campos pulmonares tb hay estertores crepitantes. Exámenes complementarios: Radiografía de tórax portero anterior ( Broncoscopia Casi no ayuda aunque se ve como el Tomografia panal de abejas o algodonosa) Broncografía Complicaciones: Infecciones constantemente. Síntomas: Crisis de disnea Inspiración prolongada por ello aparecen las sibilancias Tos seca Signos: Inspección: Inspiración prolongada . Síndrome de obstrucción bronquial o asma pleural. Signos: Inspección: normal o disminuido en el hemitorax comprometido Palpación: VV normales o disminuidas Percusión: normal o subamtidez Auscultación: estertores subcrepitantes localizados. polvo por ejemplo en el caso del tabaco Signos: Inspección: normal Auscultación: estertores subcrepitantes diseminados en ambos hemotórax Palpación: normal acompañados de roncos sibilancias. bronconeumonía. caracterizado por la excesiva secreción de moco en el árbol bronquial como causa común se encuentran los fumadores. tuberculosis es lo que suele causar bronquiectasias Síntomas: Tos productiva con expectoración muco purulenta abundante por la mañana hemoptisis frecuente. Síntomas: Tos con expectoración muco purulenta que persiste meses acompañado de disnea con periodos de mejoría agravándose el cuadro por infección.59 B) Bronquitis crónica. profundo tiraje disneico. . abscesos pulmonares. no caracterizándose áreas de condensación como en neumonía. estreptococos anaeróbicos. segmentaria. neumonoco . pseudomonas aeurogenas tipo E. atelectasias. Síntomas: Fiebre Taquipnea Tos expectoración muco purulenta Taquicardia Disnea intensa Cianosis Signos: Inspección: normal Auscultación: estertores subcrepitantes y puede haber estertores crepitantes. ect .60 Exámenes complementarios: Radiografía de tórax portero anterior Espirometria Complicaciones: Insuficiencia respiratoria aguda Infección secundaria Neumonía Bronconeumonía Bronconeumonia Es una neumonía que se caracteriza por múltiples focos infecciosos que abraca bronquios. Sepsis Schok séptico mortal para el paciente Malformaciones congénitas ICC Sinusitis Amigdalitis Terapéutica de corticoides Antibióticos de amplio espectro. micoplasma neumoniae. neumonitis intersticial Etiología: Bacteria gram+. bacterias gran -. Palpación: normal Percusión: normal Exámenes complementarios: Radiografía de tórax ( micronodulacion de condensación en bases y alrededor de los hilios) Complicaciones: Absceso pulmonar Insuficiencia respiratoria aguda Distres respiratorio agudo Síndromes pulmonares Son básicamente: condensaciones. Neumonía: es el proceso inflamatorio del parénquima pulmonar Tipos: lobar. alvéolos pulmonares. riketsias. bronquiolos. enfisema pulmonar hasta terminar con la vida del paciente. hipersecreción pulmonar Síndrome de condensación pulmonar Normalmente el parénquima pulmonar esta lleno de aire cuando existe un tumor el aire es rechazado y el parénquima se hace solidó compacto cambiando la transmisión de ruido a través del pulmón. etc Causas predisponentes: Obstrucción bronquial Asma Diabetes mellitas Atelectasia pulmonar Pacientes postoperatorios Aspiración de cuerpo extraño Síntomas: Hemograma completo ( eosinofilos que causan alergia) Dura toda la vida y puede evolucionar a cor pulmonar . virus. un lóbulo o puede ser todo el pulmón puede estar ocupado en estos casos por un exudado con el desparericimiento de aire en los alvéolos y el espacio alveolar . Baciloscopia Hemograma completo (leucocitos desviaciones al a izquierda) Absceso pulmonar Insuficiencia respiratoria aguda 20va CLASE Síndrome de atelectasia pulmonar Atelectasia pulmonar consiste. pectoriloquia en neumonía intersticial puede ser normal con roncos. en base. broncofonia. soplo tubarico. Causas -carcinoma bronquial -estenosis capilar a nivel de los alvéolos con presión extrínseca de bronquios de -adenoma bronquial bronquios -Cuerpo extraño -adenomas o carcinomas -tapón bronquial por secreciones espesas Hay aquí un adenoma que dificulta del -coagulo de sangre en los bronquios paso de aire a los alvéolos un colapso o atelectasia pulmonar Síntomas -tos seca -fiebre puede ser o no -disnea hay por la retracción Signos . significa en una expansión insuficiente o falta de expansión pulmonar o ausencia de aire en los alvéolos pulmonares que puede afectar un segmento.61 Fiebre Tos muco purulenta Disnea Expectoración hemoptísica Dolor toráxico tipo pleurítico Dolor localizado en un hemitorax tipo pleurítico Condensación del parénquima pulmonar ocupándose en los espacios alveolares Signos: Inspección: Expansibilidad toraxica disminuida de HT comprometido Palpación: VV aumentadas Percusión: matidez o submatidez Exámenes complementarios: Radiografía de tórax (imágenes con opacidad en le lóbulo enfermo.dolor pleurítico en todo el pulmón -Inspección Retracción del hemotórax comprometido derrepente puede ser una atelectasia pequeña y puede estar normal -Palpación Expansibilidad torácica disminuida Vibraciones vocales disminuidas o abolidas -Percusión Submatidez o matidez -Auscultación Murmullo vesicular abolido o silencio respiratorio Para confirmar estos hallazgos tenemos que realizar -Exámenes complementarios . tb se perdida de peso) Complicaciones: Empiema pleural Derrame pleural Septicemia Auscultación: estertores crepitantes. en pacientes con tuberculosis. con resistencia vascular periférica aumentada . poliglobulia -hipertensión de la arteria pulmonar -y termina con un cor pulmonar crónico que afecta a las cámaras derechas cardiacas. probablemente haya existe una policitemia. Biopsia tumoral -Complicaciones -Insuficiencia respiratoria -Derrame pleural -Supuración pulmonar -Septicemia Síndrome del enfisema pulmonar El enfisema pulmonar consiste en hiperaereacion que resulta de alteraciones anatómicas caracterizado por el aumento anormal de los espacios aéreos dístales al bronquiolo terminal en los alvéolos pulmonares que están detenidos acompañado de modificaciones estructurales de las paredes alveolares ósea el aire ingresa fácilmente pero no sale esta detenido en los alveolos pulmonares la alteración esta en los alvéolos pulmonares.digamos este paciente tiene digamos hipertensión arterial .insuficiencia respiratoria con cianosis reposo -cianosis azulado se nota -tos seca en su fase final Signos Inspección Percusión Tórax en tonel . alvéolos pulmonares y así se llega hasta la congestión pasiva pulmonar Síntomas - .62 Radiografía posteroanterior Broncografia Broncoscopia para ver donde esta En el esputo se encuentran obstruido si un adenoma si es cáncer o microorganismos tumor.aumenta el volumen del corazón aumento de la cámara ventricular izquierda con esto la válvula normal comienza a tener valvulopatia dilatada izquierda con insuficiencia mitral tipo funcional con una regurgitación a la aurícula izquierda aumenta su presión con crecimiento de esta que aumenta la presión en las venas pulmonares y además de los capilares pulmonares lo normal es de 10 ml de mercurio puede aumentar a 25 y 30 milímetros de mercurio y la consecuencia es que habrá liquido en el intersticio . Complicaciones -infección bronco pulmonar -neumonía -bronconeumonia -broncoectasia -insuficiencia respiratoria cronica Síndrome congestion pasiva pulmonar causas la principal causa de esta es congestión pasiva de los pulmones es la insuficiencia cardiaca izquierda por hipertensión venocapilar pulmonar . aumento de la sonoridad Expansibilidad torácica disminuida Auscultación Murmullo vesicular disminuido Palpación vibraciones vocales disminuidas Fase espiratoria prolongada exmanes complementarios Radiografía de tórax Pruebas de función respiratoria Dosaje de gases de sangre venosa y arterial Hemograma completo . en espiraron prolongada Hipersonoridad .corazón hace sus contracciones . esto en el espacios alveolares y sacos alveolares Causas -Cor pulmonar -Fumadores -Bronquitis crónica Síntomas La más importante es la Disnea que se agrava en forma progresiva lentamente y disminuye o desaparece apenas a los grandes esfuerzos físicos -lo mas llamativo es que aparece la disnea en . neumotórax Síndrome de derrame pleural Consiste en la acumulación de liquido en la cavidad pleural puede ser. mediano o de gran volumen. Síndrome de caverna pulmonar Las cavernas son consecuencia de la diseminación del parénquima pulmonar en un área que sufre necrosis Causas -abscesos -Micosis -Neoplasias -Tuberculosis Síntomas variables -Predomina Tos seca -Para detectar generalmente la caverna esta Muy . también puede ser Derrames libres que se pueden ir por acción de la gravedad abajo a la base del pulmón Derrame tabicado o septado puede estar aquí (asienta en espacios o celdas limitados por adherencias pleurales) y puede confundirse con una tumoración o un quiste tabicado. Derrame exudado o trasudado . este líquido edema agudo de pulmón que puede ser intersticial puede servir como Caldo de mortal cultivo para gérmenes causando: su efecto insuficiencia cardiaca Neumonía congestiva porque puede comprometer Bronconeumonía la arteria pulmonar y así el corazón Bronquitis aguda derecho.por ruptura del aneurisma de centímetros rabmusing hay hemoptisis.puede haber Vomica próximo a la superficie del pulmón y que tenga -Hemoptisis dentro de la caverna hay aneurisma un diámetro aproximado de por lo menos 4 de rabmusing .63 disnea de esfuerzo -Disnea de decúbito -Disnea paroxística nocturna Signos Inspección. Signos Inspección:Expansion toracica disminuida en la region afectada Palpación: Vibraciones vocales aumentadas la caverna es un signo de condensación Percusión: sonoridad normal o sonido timpanito Auscultación: murmullo vesicular aumentado vamos encontrar aquí soplo cavitario Exámenes complementarios -Radiografía posteroanterior de torax -Hemograma completo -Baciloscopia seriado Complicaciones -Hemoptisis franca que puede llevar a Anemia aguda y shock hipovolemico -derrame pleural -empiema pulmonar SINDROMES PLEURALES Aquí ahbalamos de pleuritis. Normal Palpación: Vibraciones vocales normales o algunas veces disminuidas -Tos seca -algunas veces sibilancias Percusión:Normal. de pequeño. puede haber submatidez en las bases pulmonares Auscultación: Estertores crepitantes esto es por el liquido en los instersticios en bases pulmonares Exámenes complementarios radiografía de tórax con una cardiomegalia a predominio del ventrículo izquierdo Electrocardiograma ( se ve insuficiencia del ventrículo izquierdo) Complicaciones -con este liquido se puede llegar al con esta congestión. derrame pleural. 64 Causas -Infecciosas como la tuberculosis sobre todo en personas jóvenes están manejando mas probablemente la TBC -Otros gérmenes (gram positivos como neumococo. Signos Inspección -Abombamiento de hemitorax comprometido por la cantidad -Expansibilidad respiratoria disminuida -Algunas veces en este hemitorax podemos ver fistulizacion en la TBC Palpación: Vibraciones vocales disminuidas o abolidas Percusión:Matidez o submatidez Auscultación:-Murmullo vesicular abolido -Soplo pleurítico por encima del derrame pleural este soplo donde lo vamos auscultar ¿ en la región axilar por encima del derrame . -Además de ello Desvió del mediastino al lado opuesto de derrames voluminosos Exámenes complementarios ya has hecho la anamnesis el examen físico y estas sospechando derrame pleural entonces para confirmar pides exámenes complementarios -Radiografía de tórax posteroanterior y laterales ya sean izquierdo o derecho en estas imágenes se pueden ver imágenes de condensación pulmonar homogénea . Síntomas -Tos seca que puede hasta tomarse como una pleuritis con solo tos seca nada mas .puede ser Neoplasia primaria como el epitelioma que es frecuente o secundaria con metástasis este síndrome se presenta frecuentemente. Complicaciones -Empiema pleural -Insuficiencia respiratoria -Depende de la extensión o Presencia de enfermedades anteriores Este derrame pleural a diario uno lo ve . Negativos. estreptococo y estafilococo)inclusive lo pacientes con Neumonía complicada con derrame pleural también pueden estar comprometidos gérmenes Gram. -Pleuritis es la inflamación de la pleura entonces habrá dolor pleurítico -Fiebre puede o no presentarse si es una tuberculosis o un proceso infeccioso probablemente hay fiebre peor si es una insuficiencia cardiaca congestiva no se presenta la fiebre -Esta pleuritis se transforma por acumularon de liquido y presenta Disnea -además ya no presenta con el tiempo dolor pleurítico sino Sensación de peso en el hemitorax afectado dolor tipo gravitativo. -Virus del Micoplasma -Insuficiencia cardiaca congestiva hay una falla de la bomba cardiaca y esto trae un derrame -Cirrosis hepática por disminución de la producción de proteínas por el hígadosobre todo albúmina hay una disminución de la presión oncotica -Síndrome nefrotico eliminación de proteínas del organismo por disminución de la presión oncotica -Síndrome de meglis esto sobre todo en el sexo femenino un quiste ovarico se asocia con derrame pleural -Lupus eritematoso sistémico -Artritis reumatoide -Artritis nodosa -Kilo tórax -Embolia pulmonar que se complica con derrame pleural. -Toracocentecis la punción del líquido para determinar el líquido pleural es si es exudado transmudado TBC -Baciloscopia -ABA -puede estar en la Fosa pleural . Cuando uno se encuentra con un derrame pleural por cualquier causa entonces se denomina síndrome de derrame pleural. hipersonoridad Auscultación -Silencio respiratorio con Abolición del murmullo vesicular -Desvió contra lateral de la traquea -Balance medicastinico que quiere decir balance mediastinito por que el tórax esta abierto hacia el aire entonces el mediastino se balancea del corazón -Exámenes complementarios -Radiografía de tórax en Inspiración y espiración el Paciente puede estar de pie o sentado -radioscopia -Dosaje de gases en sangre arterial Complicaciones -Empiema pleural -Hidroneumotorax .lo mas grave Cor pulmonar agudo con congestión de la arteria pulmonar (corazón pulmonar agudo con compromiso las cámaras cardiacas derechas) -o el paciente puede morir con Insuficiencia respiratoria aguda PLEURITIS AGUDA Consiste en un proceso inflamatorio de la pleura visceral y parietal Causas TBC Colagenopatias que puede ser lupus eritematoso sistemico Neumonía Uremia Fiebre reumática Neoplasias en la pleura Enfermedades virales Síntomas -Dolor pleurítico localizado de hemitorax -Disnea -Dolor que aumenta con accesos de tos -Fiebre -Tos seca -Otros síntomas relacionados con causas de la pleuritis . por pleuritis.65 Síndrome de neumotórax Es la presencia presencia o acumularon de aire en la cavidad pleural debido a la ruptura de una supledad que puede ser traumática o espontánea Causas -Heridas penetrantes (arma blanca) -Quiste hidatídico pulmonar -Herida pulmonar por fractura de costilla -Cavernas tuberculosas fracturada -ruptura de bula enfisematosa Tipos de neumotórax . Expansibilidad respiratoria disminuida Cierto Abombamiento del hemitórax afectado Palpación: Vibraciones vocales abolidas Percusión: Si hay acumulación de aire Timpanismo . dolor pleurítico -Tos seca -Cianosis por sudado en un neumotórax grande si es un tórax pequeño probablemente no Signos Inspección.neumotorax Abierto -Pioneumotorax la pus abajo y el aire -Neumotorax hipertensivo arriba -Hemoneumotorax la sangre esta abajo y -neumotorax bilateral el aire arriba -Hidroneumotorax el agua esta abajo y el -Neumotorax espontaneo aire arriba Síntomas -Disnea -Dolor toráxico. Vibraciones vocales disminuidas Percusión.66 -Dolor pleurítico que desaparece cuando se transforma en dolor gravativo cambia el dolor de pleuraza gravativo. Retracción torácica Expansibilidad torácica disminuida Palpación. Estertores subcrepitantes. Expansibilidad torácica disminuida Palpación. SÍNDROMES BRONQUALES Palpación Percusión Auscultación Normal o disminuido. y . Murmullo vesicular disminuido Complicaciones Insuficiencia respiratoria crónica Exámenes complementarios Radiografía de tórax CARACTERISTICAS PRINCIPALES DE LOS ESTERTORES tipos Fase del ciclo Efecto de la tos ( Efectos de la Áreas que respiratorio si altera o no) posición del predominan paciente Estertores Fase final de la No se altera se modifican o Bases crepitantes inspiración son abolidos pulmonares Estertores Inicio de la Se altera No se modifican Todas las áreas subcrepitantes inspiración y del tórax . Normal e hipersonoridad Roncus y sibilancias diseminadas. 21º CLASE Sd. matidez Auscultación. Vibraciones vocales disminuidos Percusión Normal o submatidez Auscultación Frote pleural( es como frotar un cuero nuevo) Exámenes complementarios Radiografía de tórax Complicaciones Derrame pleural Pleuritis crónica Empiema pleural PLEURITIS CRÓNICA Consiste en el engrosamiento de las capas de las pleuras las pleuras se han juntado existe paquipleuritis dolor no es tan acentuado como pleuritis aguda Síntomas Disnea a grandes esfuerzos Signos Inspección . bronquial Obstrucción Inspección Tiraje inspirador. Diagnóstico Asma bronquial Infección Expansión normal o Normal disminuida Normal Bronquitis aguda bronquitis crónica. Signos Inspección. toda espiración bronquios . Submatidez.tórax . Caverna tuberculosa. disminuidas Congestión pasiva de los Expansibilida Normal pulmones. Infarto pulmonar. Pectoriloquia. d normal Hipersonoridad Neoplasia bronquial. Matidez Derrame disminuidas egofonía. soplo pleural o abolidas pleurítico. Enfisema pulmonar. Vibraciones Hipersonori Murmullo vesicular Presencia vocales dad o disminuido o de aire en la disminuidas Timpanismo abolido. Insuficiencia Cardiaca Izquierda. disminuidas Vibraciones vocales Matidez disminuidas Frote pleural Murmullo vesicular disminuido Diagnóstic o Pleuritis Aguda Pleuritis Crónica Derrame pleural Neumotórax Vibraciones Murmullo vesicular vocales disminuido.67 Normal o disminuido. Atelectasia Retracción de Vibraciones espacios vocales intercostales disminuidas del lado o ausentes afectado. Abombamiento de espacios intercostales. Murmullo vesicular disminuido o abolido. Matidez o submatidez Hiperaereación Expansibilida Vibraciones d torácica vocales disminuida. Pulmonares Inspección SÍNDROMES PULMONARES Palpación Percusión Auscultación Estertores crepitantes. (VV) aumentadas Submatidez o matidez Neumonía. Bronquiectasia Dilatación Sd. Normal Normal submatidez o Estertores subcrepitantes localizados. Normal o submatidez Sd. pleural. Murmullo vesicular disminuido o abolido Murmullo vesicular disminuido Estertores crepitantes en bases pulmonares Diagnóstico Condensación Expansibilida Vibraciones d torácica vocales disminuida. bronquial Pleuritis aguda Pleuritis crónica Inspección Expansibilidad torácica disminuida Retracción torácica con expansibilidad disminuida Expansibilidad torácica disminuida. 22º CLASE . cuerpo extraño intrabronquial . SÍNDROMES PLEURALES Palpación Percusión Auscultación Vibraciones Submatidez vocales o matidez. Soplo tubárico. cavidad o abolidas . b) Costillas. b) Mamas. la cúpula diafragmática derecha es mas alta que la cúpula diafragmática izquierda 1-2 cm mas alto que el izquierdo por el hígado. el lado interno que está en contacto con el mediastino y el lado externo que esta en contacto con la pared parietal y la base aquí tenemos el diafragma.Las costillas cubren los campos pulmonares desde el vértice hasta la base en donde el arco posterior tiene una dirección que se aproxima a ser horizontal y el arco anterior se inclina hacia abajo y adentro.En una radiografía correctamente tomada las escápulas no deben proyectarse sobre los campos pulmonares o sea no vamos a observar.. todo el campo pulmonar que se encuentra en la clavícula forma el vértice pulmonar radiológico. los campos pulmonares están cruzados de sombras densas. .En el sexo femenino estas mamas producen sombras densas que hacen velamiento en las bases pulmonares y el pezón de las mismas pueden confundirse con un infiltrado redondeado pulmonar pero su bilateralidad e isosimetría descarta otras enfermedades. Dentro de estos tenemos: RADIOGRAFÍA NORMAL DE TÓRAX. c) Diafragma. cruza hacia arriba y afuera para llegar hasta el humero.. los cartílagos no son visibles. c) Clavículas. el diafragma con el corazón forman el llamado seno cardiofrénico formando con el lado derecho un ángulo agudo mientras que en el lado izquierdo forma un ángulo obtuso.. Estructuras óseas.. Radiografía Posteroanterior de tórax La posteroanterior es una radiografía de rutina en donde se observa claridad de campos pulmonares (donde hay aire) rodeado de sombras densas. a) Músculo esternocleidomastoideo. solamente cuando se calcifican u osifican.Dentro de las estructuras óseas tenemos: a) Vértebras dorsales. d) Escápulas.68 EXAMENES COMPLEMENTARIOS DEL APARATO RESPIRATORIO. pero en ocasiones puede dar una confusión con un neumotórax enquistado. tenemos primero estructuras óseas y segundo tenemos partes blandas. Llamado también Rayos X de rutina...Las clavículas son los que cruzan los campos pulmonares en la parte superior o parte más alta. el músculo dorsal ancho describe una curva semejante al pectoral pero su situación es mas alta.En radiografías de tórax correctamente tomadas solamente deben verse las primeras vértebras dorsales hasta la tercera y cuarta vértebras pero las vértebras medias e inferiores se encuentran ocultas por el mediastino o silueta cardiaca. la parte central corresponde al mediastino y la otra parte que es periférica la pared torácica y luego la parte inferior que es el diafragma.El diafragma corresponde al límite inferior del tórax donde se constituye dos arcos convexos hacia arriba derecho e izquierdo.Se ve en forma de una línea vertical que cruza el vértice pulmonar. en caso de que aparezca el borde interno de la escápula en forma de una imagen en banda en la región axilar superior no debe confundirse con una sombra pleural. Esta claridad de los campos pulmonares tiene una forma aproximada triangular de lados curvilíneos aquí tenemos dos vértices (ápices) y luego tenemos dos lados..Por encima de la clavícula se observa una sombra densa que recorre el borde superior de la misma y se debe al pliegue cutáneo supraclavicular. pero en personas musculosas el músculo pectoral produce una opacidad en la parte externa del campo pulmonar medio.. en su extremidad interna se ve su articulación con el mango del esternón. sus contornos son nítidos por la inserción costal de las fibras musculares pleurales. en la parte baja se detecta una imagen redondeada de la punta de la escápula. Partes blandas. El diafragma con la pared costal constituye el llamado seno costodiafragmático o seno costofrénico que es un ángulo agudo. las ramas de la arteria pulmonar son las bandas opacas que se dirigen hacia la periferie dividiéndose en arborizaciones y formando imágenes curvas y arcos. en enfermedades infecciosas. en el sexo femenino es 9 mm.A partir del hilio los campos pulmonares son los mas claros porque están mas aireados están los alvéolos llenos de aire.Tasa normal de hemoglobina. ABREUGRAFÍA Es una fotografía de imagen radioscópica.5 millones/ mm3. en ellos se observa un dibujo característico que se llama TRAMA debido a las divisiones y arborizaciones de las ramas de la arteria pulmonar estas ramas arteriales van disminuyendo de calibre hacia la periferie y se hacen cada vez mas finas.. b) Campos pulmonares periféricos.. para su lectura podemos dividirlo en dos regiones: región hiliar y región periférica.5 a 1 % del total de glóbulos rojos. su aumento significa mayor actividad regenerativa de la medula ósea como en los estados de anemia hemolítica (hay destrucción de glóbulos rojos y también están regenerándose).En el sexo masculino es de 16 g% pero esto es a nivel del mar (aquí la mayoría están con 17. colagenosis.. a) Región hiliar. consiste en un examen hematológico donde se realiza recuento de elementos figurados: la serie roja.. en los hombre es de 5 millones/mm3. aquí hablaremos de la fórmula leucocitaria. y esta retardado en anemia falciforme. en los recién nacidos es de 4 millones/mm3.Los campos pulmonares son derecho e izquierdo. los llamados arcos arteriales hiliares.Por el Método de Wintrobe lo normal después de una hora es en el sexo masculino 8 a 9 mm y en el sexo femenino es de 0 a 20 mm. En la serie roja la media normal de glóbulos rojos en las mujeres es de 4. cuando existen dudas en estas abreugrafías se debe determinar una enfermedad se debe solicitar una radiografía estándar posteroanterior es el mas indicado y todas las personas deberán realizarse una abreugrafia ya sea cada 6 meses o anualmente de preferencia semestralmente en las personas fumadoras que tengan mayor de 40 años. el izquierdo es mas alto que el derecho. el aumento de glóbulos rojos se llama eritrocitosis pero esto ocurre en consecuencia de anoxia medular. en el sexo femenino es de 14 %. no son simétricos porque el izquierdo es menor porque aquí se encuentra la sombra o área cardiaca que ocupa una buena parte de la base del hemitórax.Los hilios pulmonares son la proyección radiológica de los pedículos broncovasculares que se proyectan en la parte media del tórax. tumores malignos están aumentados. pero en la parte mas externa o sea en el tercio externo de los campos pulmonares la red vascular en muchos sujetos normales ya no se aprecia pero en personas ancianas la red vascular pulmonar es mas visible que en el niño y en personas jóvenes que puede seguir hacia la periferie. inclusivo trabajadores mineros. También podemos medir: . insuficiencia cardiaca. en necrosis como en el infarto de miocardio. HEMOGRAMA Es otro examen complementario. el número total normal de glóbulos blancos es de 5000 a 10000/mm3 incluso algunos autores aceptan de 4000 a 10000/mm3 Recuento diferencial Neutrófilos mielocitos 0–1% . este método de estudio se realiza en masa a un grupo de personas (a los soldados por ejemplo) es importante para el Diagnóstico precoz de Carcinoma broncógeno y también TBC pulmonar. Se llama una eritrocitosis (reticulocitosis) normalmente esto constituye 0.. 18 otros con 16). etc. pero la disminución de glóbulos rojos sería una anemia esto puede deberse a varios factores o varias causas. En la serie blanca.Velocidad de la eritrosedimentación (VES). la serie blanca y plaquetas. Esta VES esta aumentada en la gestación y regresa a su normalidad en torno de tres meses después del parto. . en el recién nacido es de 17g% esto a nivel del mar. es una pequeña plaquita.69 Campos pulmonares. también hay el Método de Westerner (sorry no entiendo q dice Westernger o algo asi) en el sexo masculino es 2 mm. por ejemplo nos dicen hay una apendicitis nos preguntamos como está el hemograma si hay una leucocitosis con desviación a la izquierda. enfermedades virales ya sea sarampión. con unas agujas especiales. parto. varicela. se introduce el broncoscopio para realizar dicho examen y sus indicaciones son las siguientes: Sospecha de adenoma bronquial Hemoptisis Para retirar cuerpos extraños Para realizar biopsias de tumores bronquiales para el estudio anatomopatologico Para verificar estenosis bronquial LAVADO GASTRICO Nos servira para la investigar BK esto nos servira por que hay pacientes que no tocen y se lo tragan principalmente en niños y tambien las mujeres dicen y personas que tienen incapacidad de eliminar el esputo(especialmente en ancianos) . .Se realiza una punción de la pared toráxica. procesos infecciosos. necrosis en los tejidos... luego por esta sonda introducimos 10 o 20 ml agua destilada o suero fisiologico.70 Neutrófilos metamielocitos Abastonados Neutrofilos segmentados Eosinofilos Linfocitos Monocitos 0–1% 3 – 5 % (mayor de 5 desviación a la izquierda) 50 – 65 % 0–4% 30 – 40 % 4–8% . es signo de infección aguda. etc. La técnica consiste en : Paciente luego de despertar en la mañana en ayunas se introduce la sonda nasogastrica . A la disminución de glóbulos blancos se le llama leucopenia la vamos a encontrar en anemia aplásica por exposición a rayos x. sarcoidosis. BIOPSIA PLEURAL. rubéola. 23º CLASE BRONCOSCOPIA Consiste en introducir en el broncoscopio a nivel de la traquea y bronquios principales y a la salida de los bronquios segmentarios o también se puede realizar este procedimiento con un fibroscopio. que es común para la confirmar la etiología de la enfermedad pulmonar bronquial o mediastinal .-Consiste en realizar la biopsia de los ganglios cervicales o infraclaviculares. como son VIM-SILVERMAN (estas son agujas como ganchos como para pescar el pescado) indicada para esclarecer lesión pleural ya sea de un derrame pleural.BIOPSIA GANGLIONAR. linfoma. inicio de puerperio. fiebre tifoidea puede haber leucopenia.Para realizar biopsia bronquial es necesario tener un broncoscopio con este se debe retirar el fragmento del tumor o de la mucosa bronquial para realizar el estudio histopatologico. BIOPSIAS. ejemplo un cáncer broncogeno o TBC ganglionar. stres. .Desviación a la izquierda: Es cuando existe aumento de neutrófilos a costa de los elementos jóvenes o sea de los abastonados. o también en una neumonía hay una leucocitosis con desviación a la izquierda pero no siempre porque algunas pueden estar normales. enfermedad de Hodking. blastomicosis . luego hacer pasar unos minutos y aspirar mayor volumen que se ha introducido y luego debemos enviar este al laboratorio con el fin de pesquisa de BK. leucemia. que nos permitirá ver las ramificaciones previa sedacion y anestesia tópica de orofaringe y traquea.Variaciones del número total de leucocitos: Al aumento de glóbulos blancos llamamos leucocitosis en las siguientes condiciones en los últimos meses de gestación. ahora quiero saber ps la causa es neoplasia o TBC. ejercicios físicos. BIOPSIA BRONQUIAL. primeros meses de vida extrauterina. cirrosis hepática. Si fuera liquido achocolatado seria absceso amebiano roto hacia la pleura y si fuera liquido purulento seria empiema pleural (pus en cavidad pleural). frecuencia respiratoria antes. La posición del paciente que debe estar sentado con los brazos apoyados sobre el espaldar de una silla.71 derrame pleural. si fuera examinado después de una coagulación.. antes se debe tomar la presión arterial. 2. hacer el examen físico de tórax. Para realizar el examen debemos retirar. infarto pulmonar. De esta muestra lo mando al estudio histopatológico si es neoplasia será de un 85-90% si es TBC 80-90%..consiste en: 1. para bioquimico 20cc y un tubo de reserva de 20 cc antes debemos observar aspecto y color del liquido en forma macroscopica. citrino como el agua de limón.. auscultar para determinar el frote en el local del punción que realizamos en el octavo y noveno espacio intercostal detrás de la línea axilar anterior raspando el borde superior de la costilla correspondiente y así evitar la lesión del paquete vasculonervioso. El liquido puede ser hemorragico si derrepente ha recibido traumatismos toráxicos. observamos que tipo de liquido es. puede ser trasudado. entonces es exudado. primero para la citologia 10 cc.consiste en un acto quirurgico Primeramente realizar la asepsia y antisepsia con material accesible para esto debemos tener una radiografía de tórax PA y de perfil y debe ser del día o vísperas del examen.Diagnostico del liquido pleural. PUNCION PLEURAL Y EXAMEN DE LIQUIDO PLEURAL. para bacteriología 10cc. tumor de pleura. La bifurcación de la traquea divide al mediastino en dos partes: Mediastino anterior . TBC. el liquido que coagula puede originar resultados de Rivalta Falso negativo y de proteínas bajas.Indicación de la punción pleural. cáncer. pulso arterial. en síndrome nefrotico. durante y después de la punción. o tumores de etiología a determinar. Si fuera exudado puede ser TBC pleural.. este puede presentarse en casos de ICD o ICC. En el liquido pleural examinado debemos tomar en cuenta: Reacción de Rivalta : (+) exudado (si coagula) (-) trasudado (no coagula) Densidad: mayor de 1016: exudado Menor de 1016: trasudado Proteínas: mayor de 3g : exudado BIOQUIMICO Menor de 3g : trasudado Glucosa: normal 20 mg *)30mg sospecha de artritis reumatoide *)Entre 20 y 60 mg sospecha de TBC Tinción de gram (+)(-) BK (bacilos copia) BACTERIOLOGICO Cultivo para BK Cultivo para gérmenes anaerobios y aerobios Cultivo para hongos CITOLOGICO Papanicolao (neoplasia maligna ) Estudio de GR Y GB SEMIOLOGIA DEL MEDIASTINO El mediastino es un conducto de transición por donde desciende algunos elementos anatomicos y paquetes vasculonerviosos del cuello al abdomen o viceversa.Evolucion terapeutica Para mi lo mas importante son los dos primeros Tecnica de puncion pleural. si fuera un liquido amarillo..Para aliviar la disnea en casos de insuficiencia respiratoria 3. Si este liquido no hemorrágico pero que coagula instantáneamente es rico en proteínas. PERCUCION. No se realiza salvo en tumoraciones grandes AUSCULTACION.72 Mediastino posterior El contenido del mediastino anterior se encuentra el timo. estos ruidos como roncus y sibilancias. el conducto toráxico. dándonos. el pericardio. cancer de esófago. los grandes vasos. aorta descendenete. Cuando existe un tumor que comprime a la traquea . las principales afecciones que puede provocar un síndrome mediastinal son: aneurismas del cayado aortico. por la comprensión puede disminuir la luz bronquial. el corazón los grandes vasos que entran y salen. linfosarcoma. aorta toraxica. Muchas veces no se encuentra nada pero algunas veces existe un aumento de volumen en la parte inferior del cuello sobre todo en los niños. ganglios linfáticos y traquea. la enfermedad de hodking. la vena acigos. y también tejido celular adiposo El mediastino medio contiene gran numero de órganos como el: corazón. adenopatias traqueobronquiales que son determinado por una TBC. los nervios frenicos. el cayado de la aorta. pero la mejor forma de explorar el mediastino es solicitando radiografía de tórax PA o lateral. el nervio neumogastrico y los numerosos ganglios. la circulación colateral cosiste en las dilataciones de tipo varicosa en casos de compresión de la VCS. Es una práctica imposible o para la palpación del mediastino inaccesible PALPACION. cáncer pulmonar. ganglios linfáticos. el esófago. bocio endotoraxico. leucemia. etc El mediastino posterior contiene coductos como el conducto traqueobronquial. INSPECCION. . al bronquio. y otras veces podemos encontrar edema en esclavina. SINDROMES MEDIASTINICOS Se designa al conjunto de síntomas de la compresión ejercida por una masa mediastinal o tumor mediastinito. cancer de mama. Al ser comprimido produce signos de estreches pulnonar. el mas importante es la disfagia..Comprension De Los Nervios. 3. epistaxis Signos: ingurgitación yugular a nivel del cuello..Esta nos traduce por un cuadro de neuralgia intercostal. 5. ademas existe un dolor provocado . podrá ser comprimido por tumores. cuello cara y extremidades superiores (edema en exclavina).. el cuello del torax y del miembro superior. una respiración soplante en la region interescapulovertebral. La comprensión unilateral de un pequeño bronquio se traduce muy sememjante a la comprensión de la traquea. ascitis.. circulación colateral permitirá la desviación de la circulación hacia la VCI.Los síntomas y los signos mas importantes por el hecho de permitir localizar al proceso mediastinico causa: la comprensión nerviosa puede dar lugar a una efeccion de excitación. aneurismas... dentro de las cuales se tiene: a)Vena cava superior. (mal de pott) quiste hidatidico. pericarditis mediastinica Los síndromes mediastinicos son los siguientes: 1.Síndrome mediastinito venoso. también hay tos. zumbidos. vértigos.En una compresión de la VCS existe extasis venosa en su territorio tributario..esto es muy raro. también circulación colateral a nivel del abdomen. cianosis.Que esta determinado por la comprensión de las venas. 4. ingurgitación en miembros superiores. desarrollandose en paredes laterales del abdomen 2. traducido por soplo en el foco pulmonar b) Compresión de la aorta.73 abcesos frios de la columna vertebral.Nos va dar origen a un pulso pequeño e hipontension arterial en el lado afectado.El síntoma funcional en la comprensión del esófago.Una comprensión unilateral determina cianosis.. hemorragias esofágicas. b) Troncos braquiocefalicos.etc Síntomas principales: cefalea.. inhibición o paralisi a) Comprensión de los nervios intercostales. dandonos un dolor irradiado a lo largo de los espacios intercostales correspondientes. MV disminuido...La comprensión de esta determina edemas en miembros inferiores. edemas en el tórax.. hepatomegalia.. lo que mas se obserava es desplazamiento de este vaso.Comprension De Traquea Y Bronquios. cornaje y tiraje...Comprension Del Esofago.Estos vasos no se dejan comprimirían fácilmente por la elasticidad de la mismas a) Comprensión de la arteria pulmonar. circulación colateral localizado en la mitad correspondiente de la cara. c) Comprensión del tronco traqueocefalico o de la arteria subclavia... disnea. disnea ya algunas veces.En una comprensión de la traquea se manifiesta: tos ronca perruna . edema .Síndrome mediastinico arterial. puede haber cianosis. c) Vena cava inferior. es doloroso. Se da en pacientes hipotensos.74 b)Comprensión del nervio frenico. por una taquipnea. Palpitaciones: Es la percepción incomoda de latidos cardiacos. > 40 años (Infarto agudo de Miocardio. Principales síntomas del aparato cardiovascular: Dolor Torácico: Dolor precordial de origen cardiaco. y un 20% los exámenes complementarios. Procedencia: Ej. también existe bradicardia. pleural. El dolor atípico se irradia al epigastrio y mandibul.Dolor Isquémico. horario. y desencadenantes (café. produciendo una sofocación como en los casos de edema laringeo. c)Comprensión del nervio vago. ateroesclerosis) ♂ (cor pulmonale crónico). Es retroesternal opresivo. si con las emociones.Esto tambien da signos de excitación poco acentuada o paralisis. pero en Aneurisma disecante de la aorta. no se eliminan las sustancias metabólicas de los miocitos. ritmo. .Dolor aórtico. en caso de parálisis de este nervio se aprecia taquicardia d)Compresión del nervio recurrente. irradiación al hombro y brazo izquierdo. en dolor mamilar a nivel del choque de punta. pericardico. pero si con movimientos respiratorios y decúbito dorsal → lo obliga a inclinar el pecho hacia delante en posición genupectoral. esta consiste en una miosis. . En la aorta pueden existir Aneurismas indoloros. Cardiomegalia) Raza: Tromboangitis obliterante en judíos. ancianos y embarazadas. Edad: 5-15 años (Fiebre reumática). Desaparece con antidepresivos. Y los ancianos y Diabéticos pueden no presentar dolor. Una parálisis o excitación nos va originar espasmo de glotis... tabaco. Ocupación: Atletas (bradicardia de compensación. de gran intensidad. No se relaciona con el ejercicio. 24º CLASE SEMIOLOGIA DEL APARATO CARDIOVASCULAR Interrogatorio: En un 80% nos da el diagnóstico. . te.Dolor Psicógeno. el ejercicio y placebos.Es mas frecuente que se afecta es el lado izquierdo por su mayor recorrido a nivel del mediastino y sus relaciones. deben analizarse la frecuencia. de la caja torácica. los correspondientes a la excitación en ela do de la lesión consiste en midriasis.Aquí tambien nos puede dar fenómenos de excitación y parálisis . adopta posiciones extrañas. El alivio → reposo y vasodilatadores (nitritos). intensidad variable. Se manifiesta por un síndrome de Claudio Bernard horner. No mejora con Nitratos. opresivo. mediastínico. La paralisis puede ser unilateral pues produce voz bitonal y voz afónica e)Comprensión del nervio simpático. irradiación al hombro y brazo izquierdos. “Angina de pecho” Se produce por la Hipoxia tisular. y con una movilidad menor en el hemidiafragma afectado que resulta como una defensa contra el dolor y la presion digital en el trayecto nervioso. . súbito de tio lancinante → retroesternal. depresión.. En sujetos ansiosos. alcohol. simpáticomiméticos) Pueden asociarse a nauseas y dolor precordial.Dolor Pericardico. . en caso contrario nos da signos de excitación como una tos coqueluchoide. continuo. ↓ oferta de oxigeno. Se puede confundir con dolor de articulaciones condrocostales (osteocondritis) . síndrome del pánico.Dolor de Infarto agudo de miocardio.. desaparición. estrechez de la hendidura palpebral y enoftalmos.: zona endémica para Chagas. paciente inquieto. una respiración superficial. Retroesternal. también existe disnea paroxistica nocturna que se asemeja a un ataque de asma bronquial. No relacionado con el ejercicio.Se manisfiesta por dolor. Retroesternal. aumento de la hendidura parpebral y exoftalmos correspondiente a la parálisis. opresivo. intensidad variable. acompañado de broncoespasmos. Pánico. lo obliga a levantarse. producto del pasaje de aire a través de los bronquios colapsados. Uremia. A grandes esfuerzos (caminar grandes distancias). ejm: Insuficiencia cardiaca izquierda: Disnea de Esfuerzo. Desaparecen con el reposo. Frecuente en Insuf. Cianosis. Disnea paroxística nocturna. EPOC. Ruido sibilante. luego medianos y grandes esfuerzos. Defectos congénitos. y ↓ aflujo de sangre al músculo. Hipertiroidismo. Ocurre casi siempre con Disnea. Se da en ICC. Relacionado con la ↓ GC. Disnea. Fatiga → Sensación de cansancio a pequeños esfuerzos. Debido a ruptura de vasos y lesiones del parénquima. y sigue a las pausas de apnea. Taquicardia supraventricular. problemas emocionales familiares. puede haber sibilancias: Asma cardiaco. En Aneurisma de la Aorta. relacionada con los esfuerzos. a la reabsorción de los edemas. Fibrilación auricular. Alteraciones del ritmo: Fibrilación. ACV. respiración difícil”. Estertores. Acompañado de Taquipnea y Aleteo nasal. tos seca. Se presenta en Asma bronquial. Opiáceos. Disnea subjetiva.75 Palpitaciones de esfuerzo físico. Hay Tos con expectoración espumosa rosada. Disnea de origen cardiaco: Indica que existe Congestión pulmonar. a medianos esfuerzos (caminar 100 m). Disnea objetiva: Hay participación activa de los músculos respiratorios accesorios. Cardiaca izquierda. a Pequeños esfuerzos (al caminar poco. cuando son cardiacos hay disnea.25º CLASE SINCOPE: perdida transitoria de la conciencia con perdida del tono postural seguido de la disminución del flujo sanguineo cerebral. despierta al paciente con falta de aire. Referido por el paciente como “Falta de aire. Se alivia al elevar la cabeza con almohadas. Disnea de Cheyne-Stokes (Disnea Periódica) Acompaña a la Respiración homónima. Es una Tos seca. Barbitúricos. Hemoptisis. la expectoración contiene eritrocitos → aspecto rosado Facilita las infecciones bacterianas → Expectoraciones mucopurulentas. Es signo de Insuf. Tos y Expectoración. Disnea → Depende de la Congestión pulmonar. Es la sensación conciente y desagradable del acto de respirar. Cardiaca izquierda. mejora con el reposo. El paciente puede confundirlo con Astenia. es producto de ↑ Congestión pulmonar. Extrasístoles. crisis hipertensivas) → ↑ Presión venocapilar pulmonar. ansiedad. Es uno de los síntomas más importantes. Cardiaca izquierda. si la posición es obligada: Ortopnea. intensa por la noche. miedo. Ansiedad. Originada de Insuf. Anemia. Se da en TBC. empieza a pequeños esfuerzos. cambiarse la ropa). Sibilancias. aquí como ejemplo esta la obstrucción del flujo sanguineo cerebral como ejemplo puede estar la estenosis aortica . Parece estar ligado a un predominio vasovagal durante el sueño. Palpitaciones acompañadas de disturbios emocionales: S. Asma cardiaca. Pericarditis → Accesos de Tos por irritación del Vago. Es la más común. Astenia → Sensación de malestar y debilidad. Edema agudo de pulmón (en Insuf. En Edema agudo de Pulmón. relacionado con congestion pulmonar. Cardiaca izquierda. LIPOTIMIA tambien es la perdida parcial de la conciencia debido a una caida brusca de la presion arterial o debito cardiaco. Sincope y Lipotimia. La Expectoración es escasa y serosa. Disnea en Decúbito. Intolerancia a los esfuerzos. Depresión. Sibilancias. giro de la cabeza por el 8vo par craneal. embolia pulmonar. c) Disminución mecánica del retorno venoso: en trombosis de la carótida a causa de ateromas.. maniobra de valsalva. fibrilacion auricular. X min.transtornos en la percusión a causa de un corto circuito del pasaje de sangre de derecha a izquierda. Fibrosis pulmonar.. atelectasia pulmonar. e) Síndrome de seno carotideo: consiste en la hiperactividad del seno carotideo.disminución de la presion de O2 en aire ( personas que suben a grandes alturas) 2.Transtornos de difusión por el aumento del espesor de la membrana alveolo capilar. puede ser precedida de debilidad.Transtornos en la ventilación pulmonar por una obstrucción en las vias aereas puede ser por un cuerpo extraño. vasodilatacion. sin riesgo de la vida. duracion de solo segundos. hipertensión pulmonar primaria. CIANOSIS: Coloracion azulada de la piel por el aumento de la hemoglobina reducida en sangre por encima de los 5 mg x 100 ul. d) Sincope vasovagal (desmayo comun): es de tipo hipoxico . nauseas.. aparece principalmente en areas distales con preferencia en Miembros inferiores a causa de la . movimientos anormales de parpados y miembros.. dolor intenso. compresión toracica. bloqueo AV total) Y Taquiarritmias ( taquicardia paroxistica supraventricular. derrame pleural. disconfort abdominal. es el mas comun que el sincope puede ser por impacto emocional. compresión del cuelo por tumores Caracteristicas: caida brusca del presion arterial y luego bradicardia severa. mareos. los movimientos de la cabeza u ojos pueden intensificar este cuadro. obstrucción del flujo sanguineo ventricular. enfisema.. neumotorax. aumento del tono vagal. el paciente se mantiene en pie. estenosis aortica. cuello. palidez. tetralogia de fallot. EPILEPSIA PETTIT MAL: crisis de ausencia con perdida de conciencia pasajera sin caerse. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: SÍNDROME VERTIGINOSO: caracterizado por una sensación subjetiva de movimiento del paciente. Tipos: a.. disminución generalizada del tono simpatico que interviene en la respiracion. b.. 3. ambiente caliente. adenopatias. 4.Cianosis Central: es mas frecuente debido a: 1. Mecanismo fisiopatologico: desvio brusco de la sangre para los musculos en consecuencia hay una disminución de la resistencia vascular periferica. puede haber caida con perdida de la conciencia.) b) Disminución del debito cardiaco: en casos como Insuficiencia cardiaca aguda interrelacionado por infarto agudo de miocardio. Caracteristicas: de rapida recuperacion al hechar al paciente.76 para que exista sincope estos eventos deben tener un inicio brusco y de corta duracion Causas: Cardiacas: a) disminución del flujo sanguineo cerebral aqui tenemos arritmias cardiacas pueden ser bradiarritmias (bradicardia severa llegando a 35 lat. SÍNDROME CONVERSIVO PSICOMOTOR: se da en mujeres jóvenes con problemas emocionales caracterizado por desmayo sin golpearse. carotidea): a nivel de las carotidas.Cianosis Periferica: a causa de la perdida exagerada de O2 a nivel de la red capilar con estasis venosa. lugares cerrados. neoplasia. en ancianos puede ser por movimientos rapidos de la cabeza. f) Enfermedad oclusiva arterial ( arteria vertebral. malestar general. cervicales haya ateromas que disminuyen el flujo sanguineo cerebral. ascitis con mas frecuencia que el edema en miembros inferiores.C. Tetralogia de Fallot: Comunicación interventricular Aorta cavalgante (mezcla de sangre) Estenosis pulmonar Cianosis.angitensina.aldosterona y el uso de AINES. permeable al agua. Hipertrofia ventricular derecha 26º CLASE . el edema del cardiaco es con acumulo de liquido en el tejido celular subcutaneo pudiendo tambien acumularse en el abdomen (ascitis). Oliguria: relacionado con la disminución del debito cardiaco. hipotension arterial. pero existe disminución del debito cardiaco por que la sangre va hacia atrás y por eso se presenta disnea causada por el edema agudo de pulmon resultado de esta insuficiencia. estasis venosa periferica retardada. SINTOMAS URINARIOS: Nicturia: aumento del flujo de la orina nocturna por reabsorción de liquido intersticial signo en pacientes con I. c. en Insuficiencia cardiaca grave por congestion pulmonar que impide la oxigenacion adecuada. impermeable a las proteinas. En lesion de la válvula tricúspide o estenosis tricuspidea hay pericarditis compresiva. pericardio. pacientes que estan en cama tiene edemas localizado en la region sacra. tromboflebitis. escorto (hidrocele). no hay edema periferico. Ejemplos: En Insuficiencia cardiaca derecha hay aumento de la presion hidrostatica en el capilar venosos. en paciente con insuficiencia cardiaca derecha hay ingurgitacion yugular. activación de la renina.77 vasoconstricción por el frio ejemplo: ICC. perineal. POSICION DE CUCLILLAS En pacientes con cardiopatia congenita y con disminución del flujo pulmonar. para aliviar la disnea la teoria mas aceptada es que hay aumento de la presion sistemica por compresión de arterias femorales e iliacas. el edema del cardiaco aumente con el correr del dia llegando a su maximo en la tarde llamado asi edema vespertino. Cuando estos edemas son recientes son brillantes y lisos pero con el tiempo adquieren la apariencia de la cascara de naranja. pleura. factores que regular este equilibrio: Presion Hidrostatica. En I. se opone a la presion hidrostatica causando la retencion del liquido Permeabilidad de la membrana capilar. aumento de la aldosterona que retiene sodio por los riñones y eliminación de potasio. EDEMA: Acumulación de liquido proveniente del plasma. Localizacion: en Miembros inferiores por accion de la gravedad a nivel de alveolo puede ir también a la pierna y hasta el muslo.Cianosis Mixta: llamado asi por los mecanismos de cianosis tipo central y periferica. hepatomegalia. enfermedad de Raynud. reflujo hepatoyugular. ascitis si el edema es muy manifiesto.. Fisiopatología del edema del cardiaco: Existe aumento de la presion hidrostatica intravascular en la extremidad arterial capilar mas que la presion oncotica por la que el liquido intravascular sale al espacio extravascular. estasis venosa. vasoconstricción. En el edema hay retencion de liquido lo que ocasiona la disminución del flujo renal lo cual activa al aparato yuxtaglomerular que por una parte libera angitensina I que por la accion de la enzima convertidota se transforma en angiotensina II que es un vasoconstricción y por otra parte va hacia la glandula suprarrenal estimulando al liberación de aldosterona que actua en el TCD reteniendo Na+. Signos: en el edema del cardiaco.I. expulsa el liquido fuera de la luz capilar Presion Oncotica.C. . variando la fuerza de compresión hasta obtener un pulso máximo.se comprime contra los hueso tarsales.se comprime suavemente contra las apófisis transversa de las vértebras cervicales y debe realizarse cuidadosamente en caso de arterioesclerosis en personas mayores o hipersensibilidad del seno carotideo puede causar bradicardia e incluso pueden….los pulsos mas difíciles de detectar la manera mas fácil es flexionando las rodillas del paciente en 120º y colocando la punta de los dedos de ambas manos en la fosa poplítea con los pulgares reposando en la rotula del paciente. rectilínea sin tortuosidades y fácilmente deprimible. índice.Al analizar se tiene las siguientes características: 1) estado de la pared arterial 2) frecuencia 3) ritmo 4) amplitud 5) tensión o dureza 6) tipos de onda 7) comparación con el lado homologo 1) ESTADO DE LA PARED ARTERIAL.En condiciones normales se percibe pared lisa. . se puede tomar en cualquiera de las arterias.78 SEMIOLOGÍA DEL PULSO ARTERIAL El pulso arterial se origina de la dilatación o resultado de la dilatación pasajera de las paredes arteriales por la onda originada por el sístole ventricular. El examinador debe usar la mano derecha para examinar el pulso izquierdo del paciente además la mano del paciente debe reposar en el Lecho o mesa de examen en completa supinación. el paciente debe estar relajado entre la flexión plantar y dorsal PULSO PEDIO.. los 3 dedos.. cuando se nota una pared vascular endurecida .se encuentra a un centímetro por detrás del maleolo medial de la tibia.. ARTERIA POPLITEA. anular. ARTERIA BRAQUIAL. En la practica usamos mayormente el pulso radial si no hay radial entonces carótida Salvo la poplítea o tibial posterior cuando hay obstrucción de las arterias o comparándolas PULSO RADIAL.. Por la obstrucción Los volúmenes de los pulsos periféricos pueden compararse a la palpación sin daño pero los pulsos carotideos nunca pueden explorarse simultáneamente pues excite el riesgo de reducir de manera crítica el flujo arterial del cerebro (polígono de willis ) ARTERIA FEMORAL.. peo en la práctica medica se debe escoger las arterias que reúnen las siguientes condiciones: 1º deben se superficiales y fácilmente accesibles a la palpación 2º la arteria debe descansar sobre un plano óseo resistente 3º la arteria debe tener un calibre mediano Habitualmente este examen se realiza en: la ARTERIA RADIAL que esta situada en la apófisis estiloides del radio y el tendón de los flexores para la palpación se emplean los pulpejos de los dedos. PULSO TIBIAL POSTERIOR. El examen del pulso arterial puede realizarse mediante inspección. palpación y por los métodos gráficos.. medio.Se comprime contra el humero justo por encima de la fosa ante cubital ARTERIA CAROTIDA.situada entre la cresta iliaca y la rama del pubis. la velocidad de propagación es de 8 a 10 m/s.. en ausencia de enfermedad los pulsos son fácilmente palpables comprimiéndola contra el fémur. el pulso se produce en todo sistema arterial. blanda. enfermedades virales. es la arritmia mas común.…. fibrilación auricular y bloqueo cardiaco Extrasistolia. ventricular .osea existe compromiso de nódulo sinusal llevando bradicardia sinusal también trastorno de conducción de estimulo. Fisiológico en: Arritmia Sinusal consiste en una alternancia de pulsaciones rápidas y lentas y estas variaciones se relacionan con la respiración. shock septico. en ellas debe existir intervalos iguales. taquicardia subventricular. los intervalos entre las pulsaciones varia de una para la otra de igual forma en cuanto a su amplitud de las ondas se modifica en todo momento Las onda p es reemplazada por la onda f minúscula .79 irregular. miocarditis. pero también en atletas bien entrenados. ictericia obstructiva. Si es mas de 100 hablamos de “taquisfigmia”. grandes emociones y el embarazo. este hallazgo no es raro en personas normales. otras causas principales son las afecciones cardiacas con lesiones del sistema excitoconductor . con una media de 75. se puede percibir pausas compensadoras que le sigue a las prematuras. el ritmo es regular. así en el momento de la inspiración aumentan las pulsaciones y en la espiración disminuyen las pulsaciones y esto se debe a la variación de la influencia vagal sobre el nodulo sinusal que esta relacionado con la ……. nos índica obligatoriamente presencia de lesiones cardiacas. pero las causas extracardiacas aparece en algunas enfermedades infecciosas como fiebre tifoidea. tortuosa como un cordón fibrotico como Traquea de pollo o de ganso es el signo de una vasculopatia denominada arteriosclerosis 2) FRECUENCIA. bloqueo auriculo ventricular.. en reposo en adultos es de 60 a 100 pulsaciones por minuto.ICC. la frecuencia del pulso esta aumentado en las condiciones fisiológicas como en el ejercicio.. hipovolemia. DÉFICIT DEL PULSO significa que el numero de latidos cardiacos es mayor que el numero de pulsaciones que la arteria radial. Esta aumentado en condiciones patológicas como estados febriles.es necesario contar el numero de pulsaciones durante un minuto comparando estos valores con el numero de latidos cardiacos. Si la frecuencia de pulsacion es menor a 60 x’ hablamos de “bradisfigmia”.esta dado por la secuencia de pulsaciones arteriales. fibrilación auricular y extrasistolia ventricular 3) RITMO. hipertiroidismo. si los intervalos son variables se trata de ritmo irregular. la irregularidad del puso arterial indica alteraciones en el Ritmo cardiaco y es fisiológico o patológico.llama la atención la constancia irregular del pulso. shock hipovolemico. arrítmico. l a frecuencia varia con la edad y con la diferentes condiciones fisiológicas en reposo o si esta haciendo ejercicio .. HTA endocraeana. Fibrilación auricular. ocurre en algunas contracciones ventriculares que se dan ineficaces Ejm. A La auscultacion cardiaca cuidadosa permite reconocer la arritmia sinusal Patológicas en: extrasistolia supraventricular. ..Patológica y disminuida en la estenosis aortica. se expresa este momento por la alternancia de un ruido mas fuerte y uno mas débil.se percibe de modo sucesivo una onda amplia seguida de otra onda mas débil. existe aumento de la presión diferencial.se determina irregularidad del pulso El Bloqueo auriculoventricular total. el pulso alternante se detecta e la escala de korotkoff en la fase I de la presión arterial. embarazo.Fisiológica y aumentadas en grandes emociones.todos los estímulos sinusales son bloqueados. adenopatía) Las causas en la alteracion de la amplitud del pulso arterial son: .Patológica y aumentadas en síndrome de corazón hipercinetico.se debe reconocer con el principal tipo de onda pulsátil.consiste el la observación de una acentuada caída en amplitud de pulso en el momento de la inspiración. la amplitud se clasifica en pulso amplio.sus características fundamentales son que presenta una rapidez ascendente y una rapidez descendente.consiste cuando se percibe una doble onda en cada expulsión -Pulso anacrotico. que también existe un reducción de la Presión arterial sistólica 10mm Hg durante la inspiración profunda debido a la reducción de retorno venoso con la disminución del debito cardiaco. la desigualdad del pulso aparece en las afecciones del botón aortico o de los vasos mismos.. fístula arteriovenosa. enfisema pulmonar. a) Onda de pulso normal. insuficiencia aortica. e) Puso paradojal. osea shock hipovolémico d) Pulso alternante. ductus. constituye un signo de la insuficiencia ventricular izquierda confundido con el pulso diseminado. ejercicio físico . lo contrario para la interrupción de la onda sanguínea exige una presión fuerte se trata de pulso duro y la situación intermedia o de tensión mediana. comunicación interventricular. derrame pericárdico voluminoso. HTA. pulso pequeño en estenosis aortica 5) TENSION O DUREZA. insuficiencia circulatoria. . HTA sistolica.80 Bloqueo auriculo ventricular. insuficiencia aortica... anemia grave. blanda indica casi siempre colapso circulatorio periférico.es un tipo de pulso de pequeña amplitud. ejemplo en la pericarditis constrictiva... tetralogía de fallot. mediano y pequeño. ejemplo pulso amplio en condiciones como insuficiencia aortica. 7) COMPARACION CON EL LADO HOMOLOGO. fistula arteriovenosa.cuyas características serán atendidas en el examen de latidos normales b) Pulso celer o pulso de martillo de agua. que traduce una extensión aumentada o acelerada con una resistencia periférica disminuida. insuficiencia mitral. resultando un pulso lento que puede llegar a 30 a 40 pulsaciones por minuto 4) AMPLITUD. que pueden tener obstrucción ya sea congénitas (dilatación y deformacion ) o adquiridas ( neoplasia.es caracterizado por una pequeña onda inscrita en la rama ascendente de la onda pulsátil. estenosis mitral. hipertermia.. si fuera pequeña a la presión necesaria para interrumpir la pulsaciones se caracteriza por ser pulso blando.. La tensión depende de la presión diastolica y no confundir con eventual endurecimiento de la pared arterial.esta evaluada por la sensación captada por cada pulsación y esta relacionado con el grado de llenado de la artería durante el sístole y su vaciamiento durante el diástole.al examen del pulso se debe tener en cuenta la igualdad o desigualdad de los pulsos arteriales palpando simultáneamente las arterias radiales de esta manera tenemos que comparar la amplitud de las pulsaciones . . hipertiroidismo. anemia.. el pulso duro nos indicaría HTA 6) TIPOS DE ONDA. c) Pulso piriforme. hipertiroidismo.se evalúa la tensión del pulso por compresión progresiva de la arteria. de esta manera existe periféricamente una pulsación mas débil. míocardiopatías.. ejemplo. Otros tipos de pulso han sido descritos tradicionalmente como: -Pulso microtico.. 2) Resistencia Vascular Periférica. arteritis.esta representado por la vasoconstricción de la red arterial por mantenimiento y regulación de la presión diastolita. contractura muscular. es provocada por la disminución de la luz de una arteria puede ocurrir o por afección como arteriosclerosis.en cada sístole la sangre es expulsada por la aortade manera intermitente.. la evolución del proceso isquémico se instala con dolor constrictivo de una intensidad aumentada con incapacidad funcional. pacientes con hiperglicemia. la piel con palidez intensa a varios centímetros por debajo de la obstrucción también disminución de la temperatura de la piel es un signo característico de la reducción del flujo arterial. trombosis. palidez.. La RVP depende del sistema nerviosos simpatico por receptores alfa y beta(vasodilatacion).aparece de forma insidiosa por la disminución progresiva de la irrigación sanguínea.. insidiosa normalmente precede a la sensación de hormigueo. Factores Determinantes De La PA PA = DC x RVP Depende del debito cardiaco. hiperlipidemia.en el ejercicio fisico hasta 30 litros se relaciona directamente con la capacidad de contracción y el retorno venoso.Resulta del volumen sistolico multiplicado por la frecuencia cardiaca DC = Vs x FC Lo normal 5 a 6 litros en reposo Variaciones de ldebito cardiaco. Las miocardiopatias disminuyen la presión sistolica. ejemplo en miembros inferiores se ha obstruido la arteria femoral por ateroma o embolo entonces las causas pueden ser embolia.81 SINDROME ISQUEMICO Pertenece al grupo en donde no hay buena irrigación ya sea en miembros inferiores o superiores cuando la cantidad de sangre que llega a un área es menor que la necesaria para la adecuada nutrición de los tejidos se instala una serie de síntomas y signos denominado síndrome isquémico. El ejercicio fisico y las grandes emociones incrementan la presión sistólica. Los esfínteres pericapilares también contribuyen a la RVP. alteración de la temperatura de la piel. necrosis de tejido hasta amputación se da en hipertensos. Isquemia aguda en los miembros y esta caracterizado por dolor. si hay mas isquemia aparecen ampollas ausencia de pulso arterial periférico. 3) Elasticidad De La Pared De Los Grandes Vaso. SINDROME ISQUEMICO AGUDO.. 27º CLASE Presión Arterial La presión arterial es un parámetro fisiológico q mide la presión ejercida por la sangre en las paredes arteriales. . también la influencia humoral sobre la resistencia periferica representada por la angiotensina y catecolaminas. dolor de instalación súbita. La disminución de la elasticidad de la aorta en ancianos se da por aumento de la presión sistólica dando hipertensión sistólica . SINDROEM ISQUEMICO CRONICO.. depende de la elasticidad de las paredes arteriales. aquí también habrá dolor . alteración del color. volemia y viscosidad sanguinea. ampollas. ligadura inadvertida de una arteria. 1 )Debito Cardiaco. traumatismos. claudicación intermitente. el pulso periférico desaparece hay que atender al paciente inmediatamente porque puede haber necrosis y amputación.surge a consecuencia de la interrupción brusca de sangre para un segmento del organismo. compresión extrínseca por las costillas o por tumores. insuficiencia aórtica. etc. fístula arteriovenosa. normalmente 30 a 40 mmHg Ejem:120/80mm Hg Presión Media. que corresponde a la presion arterial sistolica Fase II aparece ruidos mas suaves y prolongados con carácter de soplo Fase III los ruidosse intensifican y se hacen mas nitidos Fase IV ruidos decrecen rapidamente de intensidad Fase V desaparición de ruidos y corresponde a la presion diastolita . y tiene las siguientes fases: Fase I apracion de ruidos claros. SEMIOLOGIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL. sistema de gomas que se pone en comunicación con el manometroy con el neumatico..mas usado en trabajos de investigación.82 4) Volemia.la influencia de este factor es relativamente pequeña. participa en el mantenimiento de la presión sistólica y presión diastolita.. Presión Diastolica. Incluso podemos tomar presion arterial en el muslo pero es mas ancho. ello depende del debito cardiaco. y una perilla de insuflacion. En la clínica se utilizan los metodos indirectos . mucho más practicos que los metodos directos . Presión Sistólica. brazalete con neumatico. REGISTRO DE PRESION ARTERIAL.volumen de sangre contenido en el sistema arterial donde interviene la presión sistólica y diastolita.para obesos. a. Sanguinea. menos preciso pero tiene la ventaja de ser incruentoosea no lesionamos. representado la sístole ventricular por la presión sistólica y la presión diastolica por la diástole ventricular. 5) Viscosidad.. luego a la aorta y a las arterias. ellos son : metodo palpatorio y metodo auscultatorio y oscilometro..aquella q es provocada por la sangre saliendo del ventrículo izquierdo. depende primordialmente de la resistencia periférica y la elasticidad arterial Presión Diferencial. Todo el conjunto de este aparato debe ser de tamaño adecuado al tamaño del brazo del paciente.constituye la diferencia entre la presión sistólica y la diastolita. la cual divide la presión diferencial entre 3 mas la presión diastolita PM = 40/3 = 13 + 80 = 93 También se obtiene por PM = 2Pd + Ps/3 = 280/3 = 93 mm Hg En La Practica La Pa Se Clasifica: Recién nacidos = 75/ 40 mm Hg Adolescentes: 100/ 60 mm Hg 20 – 40 años: 120/ 80 mm Hg 40 a 60 años : 140/ 90 mm Hg 28º CLASE SEMIOLOGIA DEL PULSO ARTERIAL Tensiometro: 1 manometro de mercurio. si aumenta la volemia hay HTA en glomerulopatias agudas.ejercida por la sangre sobre la pared arterial en la fase diastolita o de reposo. b. estándar .Esta determinada por la fuerza de contracción ventricular izquierda y por la resistencia arteriolar. para niños uno para adultos otro. METODO DE KOROKOFF Medico ruso que descubrio las variaciones que enfrentan los ruidos que se oyen sobre la arteria braquial por debajo del manguito mientras este se desinfla para detectar la presion arterial por el metodo auscultatorio. cuando disminuye la volemia en caso de hemorragia o deshidratación existe disminución de la PA... en caso de que nuestro paciente sea obeso sino se dispone de un brazalete mas ancho solo tenemos el estandar se aconseja colocar el brazalete en el antebrazo mientras se controla el pulso arterial ya sea por la palpacion o la auscultación. este metodo sirve para determinar la presion sistolica. tabaco . se toma por: 1er procedimiento palpatorio . sueño nocturno. sistolica colocar el brazalete como la forma indicada lo mas alto posible debiendo estar el paciente en las condiciones de la tecnica general después se palpa la arteria braquial la parte inferior y se procede como para tomar el pulso arterial con los tres dedos en la arteria braquial .. mientras un tercio de los casos la presion sistolica cae 10 A 15 mmhg. grandes emociones . Tambien existe descenso fisiologico de presion arterial durante el sueño 20 a 40 mmhg para P. pero aquí se coloca el diafragma biauricular en la arteria humeral. con un manguito totalmente desinflado ajustado alrededor del brazo con el borde inferior debe estar a 2 cm por encima del pliegue del codo debe estar descubierto la zona . en el . en pacientes ancianos la presion es mayor que la del adulto debido a que presentan cierto grado de ateroesclerosis es decir engrosamiento de las paredes arteriales .se debe usar el brazalete de tamaño estandar . debe ser tomado sentado hechado o de pie en cualquier posicon se debe mantener la arteria braquial a nivel del corazon a nivel del 4to espacio intercostal. Desde el punto de vista esquematico la P. en un determinado momento aparece el 1er ruido ya escuchamos corresponde a la presion sistolica después continuamos descomprimiendo y aparecen esos ruidos soplos que se van exagerando cada ves mas fuerte pero en un momento dado desaparecen los ruidos y eso corresponde a la presion diastolica. corresponde la P.83 “ su compañera ya no viene la delegada por favor tienen que cambiarla alguien tiene que traer la mota LA CUESTION…………. Durante el dia existen variaciones de la presion arterial ligeras alzas pos prandiales por las tardes alcanzando su maximo 7. esfingomanometro debe estar en buena condicion se debe calibrar popr lo menos una vez al año POSICIÓN DEL PACIENTE.A. es recomendable la medida en dos posiciones hechado y de pie. dolor . diastolica. a quienes se toma de pie a pacientes ancianos o que toman antihipertensivos se toma hechado de pie para comparar . Ahora el esfuerzo físico por aumento del debito cardiaco . sistolica.-la tecnica es la misma. al cambiar bruscamente decubito horizontal a posición de pie se produce un discreto descenso de P..A. sin embrago aproximadamente la mitad de los casos de presion distolica persisten 2 a 5 mmhg mas alto esto en la posición de pie esto debido al aumento de la RVP.8 de la noche en cambio desciende con el reposo . VARIACIONES FISIOLOGICAS DE LA PRESION ARTERIAL.” AHORA HAREMOS UN GRAFICA aquí…. sistolica Fase V desaparición de sonidos corresponde la P. luego vuelve a su nivel anterior. sistolica y 10 a 15 mmhg para P. POSICIÓN Y METODO PARA APLICACIÓN DE BRAZALETE. luego se procede a insuflar hasta que desaparesca el pulso arterial y después se descomprime lentamente la perilla en un determinado momento se nota los dedos que palpan notan la onda latido pulsatil. entonces divido a la frecuencia postural( de pie) . 2do procedimiento auscultatorio. vejiga llena provocan alsa tensional o aumento de la presion transicional. luego insuflar la perilla después de haber hecho desaparecer el pulso por encima de la presion sistolica por lo menos debe ser 30 mmhg por encima de la P. exceso de comidas . angustia. Normalmente la presion arterial en miembros inferiores es 20mmhg para presion sistolica y 10 mmhg para presion diastolica esto por el hecho de que las arterias en esta zona son de mayor calibre. VALORES DE PRESION ARTERIAL Fase I aparición de ruidos claros.sirve para determinar la P.A. Para tomar la presion arterial se coloca en la parte media del neumatico que corresponde a la arteria braquial habra que tener el neumatico no muy flojo ni muy ajustado simplemente debe estar en contacto con el brazo porque cuando esta muy ajustado la presion sera menor y siesta flojo dara una cifra mayor ademas la P. Paciente comodamente hechado con brazos ligeramente flexionados sobre el brazo . apoyado sobre una superficie a la altura del corazon ademas se debe dar un tiempo al paciente para reposar 3 minutos a 5 minutos.. diastolita INSTRUMENTAL Este equipo tensiometro . bloqueo auriculoventricular.179 100 – 109 HTA ESTADIO 3 > o = 180 > o = 110 CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DE LA P. en estados emotivos la ira el miedo en general aumentan la presion arterial por ultimo podemos hablar de la temperatura la fiebre aumenta la presion arterial por vasoconstricción periferica por RVP mikentras que el calor disminuye la P.. insuficiencia aortica .. Es mayor de 10 mmHg se observa en una quinta parte de individuos aparentemente sanos en estos casos siempre se presenta desigualdad en el lado derecho es decir es mayor que el lado izquierdo.la presion sistolica se aleja de la P.A. Presion convergente. acromegalia c) Causas neurologicas.. hipertiroidismo. anticonceptivos orales.feocromocitoma. La diferencia de presion entre miembros inferiores y superiores normalmente presion registrada en miembros inferiores en posición decubito ventral y el uso del brazalete debe ser por lo menos de 18 cm mas ancho el estandar es 14 cm y colocar el estetoscopio en la arteria poplitea da cifras entre 10 a 20 mmHg mas alto que en las extremidades superiores no es cierto…. diferencial es < de 30 mmHg P/E pacientes ICC. Las diferencias mayores se presentan en la coartacion de la aorta . a) disminución de la elasticidad de las paredes arteriales de grandes vasos : ateroesclerosis (aorta). la P.A.A. ateroesclerosis. insuficiencia renal. durante la digestión aumenta la presion arterial esto ocurre en gran parte con relacion a la volemia . CATEGORIA P.HTA esencial o P.. DIFERENCIA DE LA PRESION ARTERIAL EN MIEMBROS SUPERIORES. síndrome de cushing (exceso de glucocorticoides). aumento de volumen intravascular. hipertensión endocraneana .coartacion de la aorta.A.GNF cronica. el trabajo muscular e intelectual tambien producen tambien incrementa la P. anemia . DIASTOLICA (mmHg) IDEAL 120 80 NORMAL < 130 < 85 NIVEL SUPERIOR 130 > 85 .84 caso general es algo mayor en el varon que en la mujer.89 NORMAL HTA ESTADIO 1 140 .psicogeno. GNF aguda. mixedema. polineuritis. en el embarazo la P. idiopatica. baja esto relacionado por diferentes modificaciones hormonales y endocrinos que se producen en este estado fisiologico .159 90 – 99 HTA ESTADIO 2 160 . enfermedad poliquistica renal.. e) Etiología desconocida. diferencial es mayor de 40 mmHg P/E se ve en pacientes con insuficiencia aortica. estenosis renovascular. por vasodilatacion la cuestion .A. por vasodilatación periferica por ejemplo nos vamos a un sauna baja la P. polineuritis bulvar. HTA sistolica. sistolica se acerca a P. d) Causas diversas. toxemia del embarazo .A. SISTOLICA (mmHg) P. estenosis de la arteria subclavia . HTA sistodiastolica . ductus y de origen psicogeno. PRESION DIFERENCIAL = 30 a 40 mmHg Pero cuando se rompe el equilibrio entre el debito cardiaco y la RVP la presion es descompensada esta se denomina presion divergente o convergente . diastolica . miocardiopatias.la P. estenosis aortica. diastolica es decir cuando la P. fistila arteriovenosa. aumentado la P. La presion arterial se encuentra en forma sostenida = o > a 140/90 mmHg observada por lo menos en 2 o mas consultas consecutivas.bradicardia severa . nefropatia diabetica. infarto renal. Presion divergente.entonces presion arterial se puede tomar en el muslo paciente en decubito ventral ubicar arteria poplitea ahí voy a palpar HIPERTENSION ARTERIAL. estenosis mitral. b) Causas endocrinas. ductus.. fiebre . sistolica y diastolica a) enfermedad renal: pielonefritis cronica. hiperaldosteronismo primario. . poliarteritis nodosa. . para luego pasar al has de HISS se divide en rama derecha e izquierda y luego en fibras de purkinge . tabaco. cocaina. shock. la conducción de estos estímulos es a traves del miocardio de las aurículas. depende de varias causas : aumento de sal.. obesidad. SISTOLE AURICULAR. son mas bajas de lo normal: La P. EXAMEN FÍSICO CARDIOVASCULAR INSPECCIÓN: se realiza examen físico general y examen físico regional. uso de corticoides.. intoxicación medicamentosa.. 29º CLASE CICLO CARDIACO La función es bombear en volumen adecuado a traves de la circulación mayor y menor .corresponde a la activación eléctrica de las células de trabajo de ventrículos desencadenando sístole ventricular . 1º HTA esencial. SISTOLE auricular . deshidratación.Examen físico General. alteración de RVPse presenta en IC. IRC. coordinada con el sistema electrico . alcanzando el miocardio ventricular en esta activación ocurre el sístole ventricular esta activación electrica de las celulas de los ventrículos es registrado en el electrocardiograma denominada onda QRS . este hecho tiene importancia fisiologica .el local .Los Niveles de la PA son mas bajas. después de activar el nodulo AV el fenómeno electrico es conducido rapidamente al has de HISS y sus ramas y luego a las fibras de purkinge. alcoholismo.antes que termine la activación electrica de las aurículas y la onda de excitación llega al nodo A-V el estimulo es conducido lentamente . izquierdo que se contrae de manera sincronica después de cada periodo de contracción (sístole) y relajación (diástole) es esencial para la funcion de la bomba que sea eficiente. derecho y V. marihuana.ocurre en la fase final de la diástole ventricular . se consideran : . HIPOTENSIÓN ARTERIAL. sistolica < 90 mmHg .. por eso el nodulo AV establece una relación una relación adecuada en secuencia de contracción AV permitiendo que la sístole auricular contribuya activamente para el llenado ventriculra .herencia. por las camaras V. aines .A.recoge una serie de signos valiosos dependiendo de las alteraciones del sistema cardiovascular. AI y nodulo auriculoventricular . Q= activación de las células del tabique interventricular R= activación de las celulas del ventrículo izquierdo S= activación de células del ventrículo derecho T= repolarización de ventrículos La activación eléctrica del sistema de conducción AV . o idiopatica: 95% cuya causa desencadenante es no conocida. ocurre por la disminución del debito cardiaco.. CONTRACCION AURICULOVENTRICULAR. sedentarismo. drogas. toxemia gravidica. primaria.85 CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA H. promueven las contracciones que hace que se produscan fibras que se contraen . El conjunto sístole y diástole dan al ciclo cardiaco . el aumento de la presion en aurícula derecha es transmitida a las venas del cuello . pues el resultado de conducción ofrece tiempo suficiente para la contracción de los aurículas se complete antes de que se inicie el sístole ventricular . 2º HTA secundaria: 5% causa conocida pueden ser diagnosticadas por clínica o por el laboratorio : afecciones renales. 1.puede ser reconocido indirectamente por el ECG por la presencia del segmento PR ( del inicio de la onda P al final de la onda QRS casi no tiene importancia) Sístole ventricular . La activación miocardica auricular es registrado en el electrocardiograma como una pequeña depresión denominada onda P o despolarización auricular . contribuyendo para el llenado ventricular . miocardipatia. que pueden ser producidas una elevación del control del pulso venoso yugular denominado ONDA A. se da inicio a cada ciclo cardiaco en el nodo sinusal se encuentra situado en la unión de la VCS y aurícula derecha este local de estimulación electrica se propaga en tres direcciones principales hacia la AD. tipo constitucional hipotensos estos tiene mas tiempo de vida que los hipertensos. sujetos que presentan disnea por IC que mejora en posición semi sentada o en posición en decubito horizontal dificultad a la respiración.. hiperreflexia. arritmias .. piernas. sincope. F. en ICD o ICI.86 a) Marcha del paciente con I.. en condiciones normales se pone al paciente en decubito horizontal se observa yugulares llenas cuando el paciente se encuentra en posición semisentada o de pie desaparecen . Su ausencia de ingurgitación yugular no excluye el diagnostico de ICC. respiración interrumpida por disnea y edema en miembros inferiores.. afectaría una u otra directa o indirectamente al corazón precedida por IC o trastornos en el ritmo cardiaco. 4º Hipotiroidismo. 2.. edema palpebral.. estreñidos. hiporreflexia. IC derecha puede estar presente con hipovolemia. piel aspera y seca.buscar los signos vecinos a región pre-cordial P/E a nivel a) del cuello b) el E. regional: 1º danza arterial. tobillos. bradicardicos (en ECG complejo QRS de bajo voltaje). en obstrucción de vasos importantes .. yugulares . marcha interrumpida.consiste en pequeñas manchas hemorragicas por extravasación de sangre en dermis aparece en mayor frecuencia se da en el lecho ungueal .piel fina. infección glandular y que aparece en signo de endocarditis bacteriana aguda. endocarditis bacteriana subaguda(afectación de las válvulas cardiacas ).presentan dedos en palillo de tambor.son observados en el cuello y pueden tener origen en las carotidas. g) Petequias.Examen Fisico Regional. palma de las manos con dolor punzante. VCI. V. pueden ser irradiados del precordio los mas común son el fremito y soplo sistolico causado por estenosis de aretrias carotidas tambien estenosis de arterias basilares o irradiado por una estenosis aortica 30º CLASE . insuficienci cardiaca . 3º Bocio con hipertiroidismo. f) Hipocratismo digital.pequeñas nodulaciones de consistencia firme y dolorosa .puede ser transitoria que se observa en lipotimia. angina de pecho.. fibrilación auricular.C. d) edema en miembros inferiores.. shock. y presencia de fremitos y soplos . voz ronca por la macroglosia. c) fascies. marcha muy lenta .adquieren características especiales fascies de estenosis mitral. a esta característica se le denomina ingurgitación yugular . IC derecha no en IC izquierda (solo EA pulmon). caliente. uñas en vidrio de reloj que se presenta en cardiopatias congenitas.en el examen del cuello se evalua turgencia de las yugulares externas. aumento de la sensibilidad al frio. ductus. se observa a la inspección en forma de estrella en VCS. pasos pequeños . e) Circulación colateral.. aparece en dermis del pulpejo de los dedos .movimiento ritmico de la cabeza en vaiven sincronico con los latidos del corazon P/E en insuficiencia aortica. poliglobulica. diarreas frecuentes.. F. pericarditis obstructiva taponamiento cardiaco.. y se debe a la presencia de embolia septica que obstruyen los vasos de la dermis P/E endocarditis bacteriana sub aguda i) palidez de la piel.consiste en la acumulación de liquidos en espacio intersticial en pies. F. corazon taquicardicos. porta a causa de obstrucción.. si esta en decubito se localiza en región sacra P/E en ICC. aneurisma arteriovenoso 2º Signo de musset. esta ingurgitaciópn yugular consiste en que las venas yugulares se encuentran llenas si el paciente se encuentra en posición semisentada formando un ángulo de 45º entre el dorso y la cama. b) Ortopnea.consiste en un desarrollo de una red vascular anormal . cianotica. palida de endocarditis bacteriana . 5º Ingurgitación yugular. F. sindrome mediastinico que dificulta el vaciamiento venoso.pulsaciones arteriales muy pronunciadas y visibles en el cuello en insuficiencia aortica. esto es traducido por hipertensión venosa sistemica de la VCS que aparece cuando hay compresión de esta vena . tórax . 6º Fremito .-pacientes con sobrepeso tienen letargo. húmeda. F. h) Nódulos de osler... como vemos en una hipertrofia ventricular izquierda o D (a veces). derrame pericárdico. extensión. delgados. la dilatación del VD. No se puede observar en obesos o mujeres que tenga mamas grandes. El médico debe inicia observando y luego dar lugar a la palpación. Para el examen físico se incluye inspección. tumor. en casos de una coartación de la aorta podemos tener vasos a lo largo de la pared lateral del tórax o en la escapula dando origen a Pulsaciones que normalmente no son encontrados y se debe a la circulación colateral a través de las arterias intercostales. alteraciones propias de la caja toráxica). Palpación . Palpación de la región precordial o palpación del choque de la punta. intensidad movilidad. cardiomegalia. utilizando la palma de la mano sobre el precardio con la intención de amalgar y utiliza su visibilidad y palpabilidad del choque de la punta.87 EXAMEN DE LA REGION PRECORDIAL LIMITES DE LA REGION PRECORDIAL. son causas mas frecuentes de abultamiento precordial. El medico debe palear el choque de la punta. aneurisma de la aorta o de la pulmonar. Choque de la punta ictus corpis o latido apexiano. estas pulsaciones también afectan el epigastrio (generalmente a HVD) aneurisma o tumorsuperpuesto a la aorta abdominal. Se traza una línea imaginaria que unen los puntos mencionados con convexidad hacia afuera de esta manera se forma el área cardiaca. retracciones. deforma con facilidad el precordio. localizar el latido aperiano. se busca inicialmente. En niños cuya pared es más flexible. lesión valvular reumática. El choque de la punta debe ser estudiado por palpación investigando su localización. INSPECCION. Adultos: puede no ser visible o no palpable. Pulsaciones anormales. 1. abseso) causa cardiaca (hipertrofia ventricular D o I.. Abultamientos: investigar causa extracardiaca (lesión parietal.causa mas frecuente cicatrices de toracotomia las lesiones congénitas y adquiridos en 1/3 inferior del esternón (pectus excavatum). vienen acompañando de patología cardiovascular sus hallazgos podemos llevar a una sospecha de la enfermedad cardiaca asociada. . podemos encontrar también en sujetos delgados y en el eretismo cardiaco siendo su hallazgo común en casos normales. la dilatación cardiaca predominantemente del V. 3) Apéndice xifoides 1) 2 EID Línea Paraesternal derecha 4) Choque de la punta. aneurisma ventriculares. 2) 2 EII Línea Paraesternal izquierdo. Siendo mas perceptible en los sujetos Niños: invisible e impalpable.D. auscultación hasta hace algunos años se realizaba la percusión del área precordial hoy está actualmente en desuso mas de rutina se utiliza la radiografía de tórax que muestra los resultados del tamaño del corazón. que determina el abultamiento pues esta camara constituye la mayor parte de la cara anterior del corazón que se encuentra en relación derecha con la pared del tórax 2. ritmo y frecuencia. Los cardiopatías congénitas.Observarla como un todo porque algunos vienen acompañados de otras alteraciones. 3. EXTENSION En condiciones normales corresponde 1 o 2 pulpejos digitales o 1 o2 cm. 2. tiempo que coincide con el ciclo cardiaco ya sea en sístole o diástole o sea continuo . De la línea medio estermal o 5 EII en la línea medio clavicular. . MOVILIDAD Generalmente el choque d la punta es móvil desplazándose de derecha a izquierda de acuerdo con el decúbito adoptado. En HVD se observa latido sistólica en región paraesternal baja algunas veces la HVD es traducido por la presencia de latidos epigástrico de gran amplitud en pacientes con enfisema pulmonar. incluso en personas normales el choque de la punta no es visible e impalpable. . obesidad.Varía con el biotipo del paciente.. normolíneas choque de la unta se localiza 4 o 5 EII a 6-10 cm. lleva a levantar el pulpejo de los dedos denominándose ICTUS PROPULSIVO pero es menos intenso en obesos en grandes derrames y condiciones atenuadoras entre el corazón y pared torácica como en enfisema pulmonar. en DLI y posteriormente en el DLD . los aneurisma de la aorta toráxico. en estados hipercineticos y grandes hipertrofias ventriculares principalmente es muy fuerte. localización relacionado con los focos de auscultación 2. En casos de pericarditis constrictiva es INMOVIL 5.88 LOCALIZACION. 4. es observado el desplazamiento aprox. incluso en personas normales el choque de la punta no es visible. Variaciones fisiológicas. Variaciones patológicas en hipertrofia VI exagerado el choque de la punta. Breviline palpable 4 EII a más de la línea medio esternal. 2 cm. Longilineo se localiza 5 EII a menos de 8 cm. RITMO Regular pudiendo presentar variaciones respiratorias y cuando es irregular se puede presentar como en la fibrilación auricular 6. pero cuando es grave puede abarcar toda la palma de la mano 3. coincide con el pulso arterial. Musculatura muy desarrollada o mamas grandes. en amplitud y se encuentra desplazado hacia abajo. el medico localízale choque de la punta con el decúbito dorsal. INTENSIDAD Depende del espesor de la pared torácica también del corazón y fuerza contráctil. tumores mediastinicos enfisema pulmonar y retracciones pulmonares también puede desviar el choque de la punta. se encuentra entre 6 y 7 EII y por fuera de la línea medio clavicular en dirección de la línea axilar. en casos de derrame pleural o gran neumotórax el choque de la punta acostumbra desviarse al lado opuesto del proceso patológico. De la línea medioesternal. la intensidad en sujetos delgados. Recién nacido 130—160 Lactantes 110—130 Niños 80—120 Adultos 60—100 Todos en condiciones de reposo Este ritmo y frecuencia se analizan en el momento de al auscultación cardiaca FREMITO Sensación táctil de distensión por vibraciones procedentes del corazón y vasos(se siente igual cuando se palpa el cuello de un gato que ronronea por eso también se le denomina fremito GATAREO) Interesa conocer lo siguiente: 1. FRECUENCIA Numero de latidos por minuto. el choque de la punta no es visible e impalpable. En casos de hipertrofia ventricular hasta más de tres cm. que será efectuada al paciente en posición echada. Es una condición indispensable para realizar una buena auscultación por que los ruidos cardiacos son escuchados en un completo silencio. habiendo apenas dos ruidos cardiacos que caracterizan el ritmo binario. 3.89 3. la interpretación de los fremitos es igual que el de los soplos CHOQUE VALVULAR Sensación de impacto palpable por el examinador. para tomar más nitidez de los datos de la auscultación. echado. . más superficial que el fremito se localiza mas a la izquierda del precordio se asemeja al cuero nuevo . se debe comparar con el número de pulsaciones del pulso radial para investigar si hay déficit de pulso. el examinador debe permanecer sentado o de pie a lado derecho del paciente. intensidad si es intenso moderado o débil debiéndose utilizar la escala de una +. sentada. ósea . 31º CLASE AUSCULTACION: Para la auscultación debemos seguir las siguientes normas: 1. La posición habitual es decúbito dorsal con el tórax completamente descubierto. Otra posición es aquella donde el paciente esta echado pero en cubito lateral izquierdo con la mano izquierda en la cabeza. +++. La determinación de la frecuencia cardiaca se realiza contando el número de latidos durante un minuto. La auscultación se debe efectuar en un ambiente silencioso. Cuando un estudiante esta auscultando el resto del grupo debe guardar un absoluto silencio 2. En algunas situaciones se puede adoptar otras posiciones como decúbito lateral izquierdo o sentado inclinado hacia delante. ++. Ej. ejercicio físico. Pericarditis aguda derrame pericardico Si podemos encontrar el frote pericardico en el infarto del miocardio siendo denominado síndrome de DRESLER RITMO DE GALOPE Es común en la palpación durante el cuarto ruido en pacientes portadores de insuficiencia cardiaca incipiente mientras el 3R es mas difícil de ser palpable . El medico debe colocarse al lado derecho del paciente. Posición del paciente y del examinador: El medico y el paciente deben colocarse cómodamente en el momento de la auscultación. es necesario que el paciente adopte diversas posiciones como tales como el sentarse . en esta posición sentado o de pie inclinado hacia delante también se debe evitar maniobras respiratorias. puede estar de pie o sentado conforme la altura de la cama. Posiciones del paciente y maniobras: el paciente debe encontrarse en decúbito dorsal de rutina respirando tranquilamente. es el equivalente táctil de los ruidos de gran intensidad se examina: Tiempo Localización Intensidad FROTE PERICARDICO Sensación de frote bajo la mano del examinador. inclinarse . el objetivo será la determinación del ritmo cardiaco y el número de latidos cardiacos por minuto. este fenómeno es mas adecuado para la auscultación del foco mitral y el foco tricuspideo y el tercer ruido cardiaco. decúbito lateral izquierdo y algunas veces se utiliza una posición en el cual el paciente puede ponerse de pie. se debe a la fricción de los folletos pericardicos . Ritmo y frecuencia cardiaca: Son reconocidos el primer y segundo ruido cardiaco. si existe un tercer ruido se habla de ruido triple. inspiración y espiración forzada. decúbito lateral. pero que estos pueden escucharse con claridad en el epigastrio. La auscultación requiere una máxima concentración mental y durante algunos minutos de auscultación se recorre toda el área precordial. si es regular o irregular. Foco accesorio aórtico: Se localiza en el 3º espacio intercostal izquierdo en la línea paraesternal. 5. efectuado para la auscultación. Identificar el 1º y 2º ruido cardiaco y los intervalos que los separan. Para explorar el foco mitral se coloca al paciente en posición intermedia entre decúbito dorsal y lateral izquierdo. El medico debe examinar cuidadosamente los focos de auscultación. Se debe iniciar la auscultación a partir del foco mitral pero se debe evitar pasar rápidamente de un foco a otro foco. Conocer el ritmo cardiaco. Pero en pacientes con enfisema pulmonar (fumadores) los ruidos cardiacos suelen ser apagados en la región precordial. Mientras que en el receptor de la campana se escuchan los ruidos de baja frecuencia (3º y 4º ruido). el numero de latidos cardiacos por minuto y comparar con el numero de pulsaciones del pulso arterial para investigar el déficit de pulso. si es binario. 4. por lo que debemos indicar a donde se irradia). además debemos examinar los puntos intermedios y regiones adyacentes moviendo el estetoscopio lentamente del foco mitral al foco tricuspideo. luego al foco pulmonar y finalmente al foco aórtico. Foco tricuspideo: Se localiza en la base del apéndice xifoides. En personas adultas que están en reposo se considera normal la frecuencia cardiaca de 60 a 100 latidos por minuto (promedio 75 latidos por minuto). 2. . Foco pulmonar: Se localiza en el 2º espacio intercostal izquierdo en la línea paraesternal. 4. debemos también hacer maniobras respiratorias y algunas inspiraciones a fin de aumentar la perceptibilidad auscultatoria en ciertos ruidos cardiacos. para hablar de déficit de pulso. inclinado hacia delante. con inclinación hacia delante puede poner de manifiesto los focos base (aórtico y pulmonar). 3. 1. Investigar la parte sistólica y la parte diastólica para detectar los soplos cardiacos y los ruidos agregados y establecer si son sistólicos o diastólicos. Foco aórtico: Se localiza en el 2º espacio intercostal derecho en la línea paraesternal. Foco mitral: Se localiza en el 4º o 5º espacio intercostal izquierdo en la línea medioclavicular. 3. 5. Frecuencia cardiaca. FOCOS DE AUSCULTACIÓN: Dentro de los focos de auscultación tenemos los siguientes: 1. En el receptor de diafragma se escuchan los ruidos de alta frecuencia (1º y 2º ruido).90 se compara la frecuencia cardiaca y las pulsaciones de la arteria radial si hay déficit de pulso o no. en los focos de punta (mitral y tricuspideo). por que esto nos lleva a un error. se debe obtener una perfecta adaptación de los bordes en el área que esta siendo auscultada. Existen ciertas maniobras que acercan el corazón a la pared torácica y aumentan ciertos ruidos y podemos emplear estas posiciones accesorias. Aplicación correcta del receptor: Se refiere al tipo y al tamaño del receptor de diafragma. mientras que en posición sentado. Evaluar el 1º y 2º ruido cardiaco. aquí se identifica los ruidos cardiaco y soplos. el numero de latidos cardiacos va estar aumentado y el numero de pulsaciones disminuido. (Choque de la punta) 2. 4. La auscultación cardiaca debe ser realizada con el paciente echado. sentado. El diafragma o la campana deben estar levemente aplicados sobre la piel. así como toda la región precordial y el tórax anterior y posterior (algunas veces los soplos pueden dirigirse al dorso. que se puede presentar en diversas condiciones: fisiológicas (esfuerzo. Siendo mejor identificado con electrocardiograma. fibrilación auricular. su onomatopeya es LUP. taquicardias paroxísticas supraventriculares). Primer ruido cardiaco: Esta dado principalmente por el cierre de las válvulas auriculoventriculares y la contracción ventricular (sístole ventricular). Así también en el foco aórtico el segundo ruido es de tono propio y mas fuerte que en el foco pulmonar por que la presión de sangre es mayor que en la circulación del territorio de la aorta. . El primer ruido. se puede presentar en diversas condiciones fisiológicas (sueño) y patológicas (bloqueo auriculoventricular total o parcial. enfermedad del nódulo sinusal).100 latidos por minuto. en latidos por minutos es: Lactantes 110 -130 latidos por minuto Niños: 80 -120 latidos por minuto Adultos: 60 . sin embrago en personas jóvenes y delgadas pueden escucharse separados lo que plantea el diagnostico diferencial con la combinación del cuarto ruido cardiaco. más intenso en el ápex que en la base. La frecuencia cardiaca normal en reposo. RUIDOS CARDIACOS NORMALES: Los ruidos cardiacos son resultado de la vibración producida durante el ruido cardiaco. mixedema. patológicos (estados hipercinéticos. mientras que el primer ruido en el foco aórtico y pulmonar es lento por ser de transmisión. La disminución de la frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto. ejercicio físico. pero sucede lo contrario en los focos de base (aórtico y pulmonar) donde el primer ruido es de transmisión mientras el segundo ruido es un sonido fundamental o autónomo. el ruido producido por el cierre tricuspideo es mas débil que el cierre de la válvula mitral. Ejemplo: en un foco mitral el primer ruido es de tono propio y mas fuerte que en el foco tricuspideo pero el segundo ruido es igual que en la mitral y en la tricuspidea por ser tono de transmisión. intoxicación digitálica. Focos de auscultación Foco mitral Foco tricuspídeo Foco pulmonar Foco aórtico Primer ruido ++ + + + Segundo ruido + + + ++ RUIDOS DE CIERRE VALVULAR: Dentro de estos tenemos el primer y segundo ruido cardiaco. arritmias. taquicardias ventriculares.91 RITMO: El ritmo cardiaco normalmente es regular (rítmico) pudiendo presentar algunas variaciones respiratorias. En los focos de punta (mitral y tricuspideo) el primer ruido es un sonido fundamental y autónomo. grandes emociones). Tiene un componente mitral y un componente tricuspideo que generalmente se escucha como un solo ruido grave. El aumento de frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos por minuto se denomina taquicardia. FRECUENCIA: Para determinar la frecuencia cardiaca se debe contar el número de latidos durante un minuto completo. se denomina bradicardia. es originado por el cierre de las válvulas auriculoventriculares. cuando hay irregularidad puede ser debido a extrasístoles. mientras que el segundo ruido es un sonido de transmisión. la contracción auricular acelera el flujo sanguíneo que hace vibrar la pared ventricular. por retardo de la conducción eléctrica hacia el ventrículo derecho. Disminución de la intensidad: Se produce cuando la presión diastólica. por lo tanto el cierre pulmonar se retarda. se presenta en personas mayores de 40 años.92 Alteraciones del primer ruido cardiaco: existen los cambios de intensidad y los desdoblamientos. beri beri. primero se cierra la aorta y luego la pulmonar. Alteraciones del segundo ruido: Aumento de intensidad: La intensidad del segundo ruido depende de la magnitud de la presión diastólica. anemia. hipertensión arterial. que durante la inspiración. embolia pulmonar masiva y la tracción idiopática de la arteria pulmonar por el cierre temprano de la sigmoidea aórtica. durante la inspiración llega mas sangre a las cavidades derechas lo que hace que el sístole ventricular derecho demore mas. Desdoblamiento del segundo ruido: Se distingue un desdoblamiento fisiológico y patológico. Tercer ruido cardiaco: Se debe a la brusca entrada de sangre al ventrículo. Esto puede ocurrir de manera fisiológica. esto se debe a dos causas fundamentales: por retraso del ventrículo derecho. se considera al cuarto ruido patológico por que no se presenta en personas normales. aórtica o pulmonar esta disminuido como ocurre en la estenosis aórtica. Desdoblamiento del primer ruido cardiaco. bloqueo avanzado de rama derecha. el primer ruido se desdobla y durante la espiración se junta. debito cardiaco alto. hipertensión pulmonar. RUIDOS DE LLENADO VENTRICULAR: Dentro de estos tenemos el tercer y cuarto ruido y los galopes. hipertiroidismo. se palpa y se ausculta. pero en pacientes mayores de 40 años es patológico y se habla de galope ventricular. el galope en tercer ruido se produce en diástole temprana. En el desdoblamiento fisiológico existe un asincronismo en el cierre de las válvulas sigmoideas. El galope del cuarto ruido se debe al incremento de la resistencia al llenado ventricular telediastolico por la . En el desdoblamiento patológico. que se hace evidente por que el primer cierre es de la válvula mitral luego de la tricuspídea. revela directamente el estado funcional del miocardio. la intensidad del primer ruido que depende de la posición de las válvulas auriculoventriculares al inicio del sístole ventricular por la velocidad de ascenso de la presión intraventricular y la tensión que desarrollan las paredes ventriculares en especial las del izquierdo. lo cual produce una vibración de la pared ventricular. Cuarto ruido cardiaco: Se produce al final de la diástole ventricular. coartacion de la aorta. También puede ocurrir por bloqueo avanzado (bloqueo de rama derecha) debido al asincronismo normal de la contracción. Ritmo de galope: Es un ritmo de tres tiempos. durante la fase de llenado rápido. Este ruido mas se ve. se debe utilizar para esto la campana del estetoscopio. sistémica y pulmonar. el desdoblamiento es amplio. primero se cierra la aorta luego la arteria pulmonar por lo tanto existen dos componentes aórtico y pulmonar. Segundo ruido cardiaco: Es debido al cierre de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares. estenosis pulmonar e insuficiencia aórtica. insuficiencia mitral. aplicando una ligera presión puede encontrarse con cierta frecuencia de manera fisiológica en los niños y jóvenes. como consecuencia se origina el desdoblamiento del segundo ruido. es decir en la fase de llenado rápido. se produce en las siguientes patologías: hipertensión arterial. las causas pueden ser: insuficiencia cardiaca. los componentes del segundo ruido se movilizan con la respiración pero no llegan a juntarse durante la respiración. aneurisma de la aorta y tórax de zapatero. insuficiencia tricuspídea. También se llama galope ventricular. Ejemplo: estenosis aórtica. 93 perdida de la distensión del miocardio. aumenta la intensidad con el aumento de la presión con el estetoscopio. se ausculta mejor con la membrana del estetoscopio. Crujido mediastinico: Se presenta en caso donde existe un enfisema mediastinico. . RUIDOS EXTRACARDIACOS: Frote pericárdico: Es muy semejante al ruido que se produce al frotar un cuero. se localiza con mayor frecuencia en la región paraesternal izquierda. es indicativo de la disfunción diastolica. por lo general se encuentra en sístole ventricular. también se llama galope auricular.( pericarditis). algunas veces es posible auscultar con el paciente inclinado hacia delante.
Report "Semiologia General Ida Des, Respiratoro y Cardiovascular."