Página | 1Semiología del Aparato Locomotor: Hombro, brazo y codo Anatomía-Biomecánica-rango de movilidad articular-examen clínico: Inspección, palpación, movilidad activa y pasiva, signos típicos y maniobras a realizarpatología más frecuente Para entender mejor los alcances de la Cirugía del Aparato Locomotor, es menester tener presente en primer lugar, la anatomía, y en relación a ella nos tenemos que referir a: huesos, articulaciones, músculos, ligamentos, tendones, bolsas serosas y paquete vásculonervioso; es fundamental el recuerdo anatómico para poder ubicarnos adecuadamente en el terreno, cuando tratemos cualquier tópico de la especialidad. En segundo lugar, es importante conocer la biomecánica de la región a tratar, sobre todo a nivel articular, en relación al rango de movilidad que es específico para cada una de ellas y tomando como base que la posición neutra es 0º (en lugar de 180º). A continuación vamos a referirnos al examen clínico semiológico de la zona o región a examinar, y tomando como base al Plan Semiológico descrito por RAMOS VÉRTIZ: Inspección Comparando con el lado contralateral, ya sea caminando, de pie, sentado o acostado; nos referiremos: a) Actitud, posición o postura articular: en lo posible en grados; si es anormal analizar si es postural, compensadora, antálgica o estructural. b) Ejes clínicos: segmentarios o del miembro, en especial lo referente a angulaciones, incurvaciones y rotaciones; si están bien, poner "conservados". c) Forma y tamaño: Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones, tumefacciones y depresiones. Por tamaño: engro-samientos, adelgazamientos, acortamientos, alargamientos. d) Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefacción, flictenas, equímosis, escaras, etc. e) Músculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): el trofismo es el volumen muscular; el tonismo es la potencia de contracción activa y la contractura muscular es muy importante en el examen del raquis. Palpación Comparando con el lado contralateral: a) Calor local: examinando con el dorso de las falanges de la mano. b) Palpación de los planos superficiales: edema (fóvea), infiltración (inflamatorio o tumoral), fluctuación (derrame seroso, sangre, pus) y puede ser superficial o profundo. c) Dolor en puntos claves de diagnóstico: cada articulación a cada edad tiene puntos más dolorosos en sus lesiones. d) Palpación de cada elemento anatómico, siguiendo un orden, buscando especialmente deformación y dolor. Movilidad Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa, con ruidos, con deformidades). Exámenes regionales a) Mediciones: longitudinales para acortamientos, circun-ferenciales para trofismo, dinamometría para potencia, etc. b) Examen funcional muscular: tiene importancia en medicina Física y Rehabilitación mediante actualizaciones periódicas de exámenes como movilidad activa contra resistencia, contra gravedad y eliminando la gravedad; calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal); completar con los demás exámenes eléctricos (E.M.Gr. etc.) Página | 2 c) Maniobras especiales y signos típicos: d) Marcha: normalmente hay dos fases: apoyo y balanceo pendular. Pueden estar alteradas por: dolor, acortamiento, parálisis y afecciones osteoarticulares. Examen neurovascular periférico 1. Hombro • Anatomía (Lámina 14:1) La región del hombro está conformada por tres huesos: clavícula (por delante), escápula (por detrás) y extremidad proximal del húmero (por fuera); estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones: 1. Articulación escapulohumeral, muy móvil, constituida por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. 2. Articulación esternoclavicular, constituida por el extremo interno de la clavícula y el esternón; 3. Articulación acromioclavícular, constituida por el extremo externo de la clavícula y el acromión reforzado por el ligamento acromioclavicular y los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide). 4. Articulación escapulotorácica: es una articulación funcional, que suple los movimientos de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de la escápula que se adapta a la convexidad de la parte posterolateral de la parrilla costal. 5. Articulación subdeltoidea, funcional, es la "segunda articulación del hombro", se mueve junto a la escapulohumeral. Entre los músculos de la región mencionaremos: trapecio, angular, romboides, serrato mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraes-pinoso, redondo menor, subescapular; y los que se insertan en la coracoides: pectoral menor, coracobraquial y porción corta del bíceps; y el músculo subclavio, y el deltoides en la cara externa. Los ligamentos más importantes son: acromioclavicular y coracoclavicular (conoide y trapezoide), lig. coraco y glenohumeral. El tendón de la porción larga del bíceps que va por la corredera bicipital hasta el reborde superior de la cavidad glenoidea. La bolsa serosa subacromiodeltoidea que rodea al manguito de los rotadores. • Biomecánica, rango de movilidad articular El hombro, articulación proximal del miembro superior, es una enartrosis, y es la articulación dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano; los movimientos de la articulación del hombro se desarrollan en tres sentidos, lo que permite la orientación del miembro superior en relación con los tres planos del espacio: 1. Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abducción (Lámina 1:1) (el miembro superior se aleja del plano de simetría del cuerpo y se eleva hasta 180º; a este movimiento de 0º a 90º se le conoce como abducción y de 90º a 180º como elevación; los primeros 20 grados son efectuados por el supraespinoso que fija la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, permitiendo así la acción del deltoides), y adducción (el miembro superior se aproxima al plano de simetría y como es mecánicamente imposible debido a la presencia del tórax, sólo es posible si va unido a una retropulsión, en la cual la adducción es muy leve o a una antepulsión en la que la adducción alcanza de los 30º a 45º) (Lámina 1:2). Ambos movimientos son efectuados en un plano frontal. 2. Eje transversal: dirige los movimientos de flexión o antepulsión (Lámina 1:6) (llevar el miembro superior hacia delante, corresponde a la articulación escapulohumeral de 0º a Página | 3 90º), y de extensión o retropulsión (Lámina 1:5) (llevar el miembro superior hacia atrás y la amplitud es de 45º a 50º). Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital. 3. Eje longitudinal o de rotación: son movimientos que se realizan sobre el eje longitudinal del húmero; para medir la amplitud de los movimientos de rotación es obligatoria la flexión del codo a 90º, de este modo el antebrazo está inserto en un plano sagital y en rotación 0º. Dirige los movimientos de rotación externa (Lámina 1:4) (amplitud de 80º, no llega a los 90º; y es realizado por el supraes-pinoso, infraespinoso y redondo menor) y rotación interna (Lámina 1:3) (amplitud de 95º, para lograr ello es imprescindible cierto grado de retropulsión, para que el antebrazo se coloque detrás del tronco; y es realizado por el subescapular y el redondo mayor). La posición funcional del hombro es antepulsión de 45º, abducción de 60º y rotación indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de los músculos periarticulares del hombro. 4. La circunducción, es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes y cuando llega a su amplitud máxima, el brazo describe un cono irregular en el espacio: cono de circunducción. • Examen clínico Inspección Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos, sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la posición de los hombros, caídos en los asténicos, erguido en los atléticos, los cifóticos los tienen proyectados hacia delante y los escolióticos los tienen uno más alto que el otro; lo primero que llama la atención es la presencia del llamado "muñón del hombro", convexidad que resulta de la forma como la cabeza humeral levanta el plano muscular deltoideo y la piel. Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en S itálica de la clavícula, con sus dos extremos bien indivi-dualizados; también se aprecia la depresión causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba junto a la clavícula en la fosita de MOHRENHEIM; la vena cefálica recorre el surco hasta la fosita en que se profundiza; se aprecia también la fosa supra e infraclavicular. Desde atrás, vemos el relieve de la espina del omóplato que en su parte externa forma el tubérculo posteroexterno; en ciertas personas es visible el borde interno de la escápula. Desde fuera, hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavícula, el ángulo posteroexterno del acromión, el relieve anterior de la cabeza humeral y la V deltoidea con el contorno bien marcado de los bordes de ese músculo. Desde abajo, en el hueco axilar, observamos los relieves musculares que delimitan sus bordes anterior y posterior. Desde arriba, vemos la "U" ósea formada por la clavícula (adelante), al arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrás); el deltoides hacia fuera y el trapecio hacia adentro; es la zona vecina del cuello. Como ejes clínicos del hombro tenemos que, la línea media del brazo trazada desde el centro del pliegue del codo hacia arriba, pasa por el troquín y la articulación acromioclavicular estando el miembro en posición anatómica; igualmente la línea media externa del brazo va del epicóndilo al troquiter y tercio anterior del acromión; ver si hay angulaciones, incurvaciones, rotaciones, alteraciones de forma y tamaño, alteraciones de la piel; en músculos, ver trofismo, tonismo y contractura muscular. Palpación Nos permitirá comprobar la existencia de alteraciones de temperatura, existencia de tumefacción o edema (fóvea), infiltración (inflamatorio o tumoral) así como también los puntos dolorosos bien sean óseos, articulares o de partes blandas. En la articulación del hombro debemos tener en cuenta los puntos de referencia: 1. Acromión: Prominencia ósea del omóplato articulada con la extremidad externa de la clavícula, punto de reparo importante como asiento de lesiones (artrosis, diástasis, Página | 4 luxación parcial o total) por debajo del vértice acromial, a 6 cm. Corre transver-salmente en el plano profundo el nervio circunflejo. Debemos de distinguir tres elementos: tubérculo posteroexterno acromial, reborde acromial externo y articulación acromioclavicular. 2. Punto de supraespinoso: Bajando verticalmente del tercio anterior del reborde acromial externo, nuestro dedo queda en el espacio ubicado entre ese relieve y el del troquiter por debajo; esta zona es importante ya que corresponde a la inserción del tendón del músculo supraespinoso. 3. Troquiter: Se encuentra en el trayecto de una línea que va del vértice del acromión al epicóndilo; después de examinar el punto del supraespinoso, se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y mayor del extremo humeral; allí se insertan los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. 4. Troquín: De menor valor en patología, está situado por debajo (verticalmente) de la articulación acromioclavicular; en él se inserta el músculo subescapular. 5. Tendón de la porción larga del bíceps: Transcurre entre el troquiter y troquín dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante un fondo de saco sinovial comunicado con la cavidad articular; sus lesiones dan lugar al importante "síndrome bicipital"; flexionando al máximo el codo y estando el antebrazo en supinación, la punta del dedo medio flexionado, apunta a la corredera bicipital. 6. Apófisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM, y llevando el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia ósea, es la punta de la coracoides; igualmente localizando la unión del tercio medio con el externo de la clavícula y a un través de dedo por debajo de ella; aquí se insertan: el coracobraquial, la porción corta del bíceps y el pectoral menor. 7. Depresión retroglenoidea y subtubercular: Es una depresión normal, debido a que la cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bóveda acromial, mientras que por detrás deja un sector desocupado debajo de la misma; es lugar de punción articular. 8. Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromión y la cabeza humeral prolongándose por debajo del deltoides y es asiento de procesos inflamatorios como la bursitis. 9. La extremidad superior del húmero abrazada por sus cinco tendones: Cuatro de ellos conforman el manguito rotador, de los cuales el anterior, el subescapular se insertan en el troquín; los tres posteriores, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquiter y el tendón de la porción larga del bíceps que transcurre entre las dos tuberosidades nombradas. 10. Palpación de los demás elementos en las seis zonas regionales: a) Resto de la "U" ósea palpable: clavícula, espina escapular y articulación esternoclavicular. b) Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa supraclavicular, fosa supraespinosa. c) Resto de la región deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea. d) Región pectoral: surco deltopectoral, costillas palpación del pectoral mayor hasta su inserción humeral. e) Región escapular: fosa infraespinosa; el ángulo inferior escapular está a nivel de la séptima y octava costilla. f) Región axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar. Los linfáticos del hombro, superficiales y profundos, terminan en los ganglios de la axila. Movilidad Se deben examinar primero los movimientos activos; los movimientos de la articulación del hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante; desde este punto de observación, puede pasar inadvertida e incluso considerarse como normal, una articulación Rotación externa: Brazo pegado al cuerpo. Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse idea del grado de movimientos que puede esperarse encontrar en un paciente. hundimiento por debajo del muñón del hombro. con una articulación normal. realizar abducción-elevación hasta 180º en el plano frontal. procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no puede hacer por sí solo. 7. 3. aumento del diámetro en la zona. colocar el antebrazo apuntando hacia arriba. y si es necesario puede fijar este hueso. 4. Fractura troquiter: A veces desplazada. Exámenes regionales Se procederá a efectuar las mediciones: medir la distancia epicondiloacromial por si hay alteración de longitud. Rotación interna: Pídase al paciente que coloque su mano entre ambas escápulas o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º. 1. dificultad para la abducción. como saludo romano (90º). antebrazo flexionado en 90º y girarlo hasta alcanzar un plano paralelo al tronco. equímosis de HENNEQUIN localizada en la cara interna del brazo y externa del tórax. corresponde al hombro hasta 90º y se llamará elevación anterior de los 90º a los 180º. examen funcional muscular. El hombro y la cintura escapular constituyen una unidad funcional donde intervienen las cinco articulaciones. circunferencial para trofismo muscular o deformación osteoarticular. 5) Dolor a la presión en la zona. 6. tratando de empujar la extremidad pasivamente. nos encontramos con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo. Abducción-elevación: El movimiento combinado de la escápula y el hombro en el plano frontal llega hasta los 180º. si está desplazada puede darnos el signo del "hachazo". A continuación se examinan los movimientos pasivos: Se coloca la palma de la mano sobre el hombro a examinar. 5. La extensión o retroposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia atrás. la escápula empieza a moverse una vez alcanzados los 20º a 30º de abducción. Fractura cuello de húmero: (Lámina 3: 3. La circunducción es un movimiento combinado de los ante-riores. 2. Aquí se da la llamada "paradoja de CODMAN": con el miembro superior en extensión pegado al cuerpo y la palma mirando hacia adentro. o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º.Página | 5 completamente anquilosada. pero con la palma mirando hacia afuera. el codo llega a la línea media. • Patología más frecuente Nos vamos a referir a la patología de la región en relación a los signos típicos y maniobras a realizar. La flexión o anteposición: Indicar al paciente que lleve el codo hacia adelante. Así se puede detectar la existencia de crepitación articular o de la bolsa subacromial. El clínico debe colocarse detrás del paciente donde puede observar cualquier movimiento de la escápula. y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital. debe fijarse el ángulo inferior de la escapular con una mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al paciente que separe lateralmente el brazo. colocar el antebrazo apuntando hacia abajo (90º). . 2. y la otra mano en el codo para dirigir los movimientos pasivos. debe tomarse la precaución de observar y fijar la escápula como en todos los movimientos del hombro. Adducción: Con el antebrazo flexionado. De 90º hasta 180º se llama elevación y corresponde al deslizamiento toracoes-capular. 1. dolor a la presión (Lámina 3:4). Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe llegar hasta los 90º. Luxación acromioclavicular: Signo de la tecla de piano. Síndrome del hombro doloroso: Nos vamos a referir a las lesiones: a) Tendón del supraespinoso: (dolor en punto del supraes-pinoso) · Tendinitis: dolores difusos en los movimientos. el brazo está en abducción. Luxación escapulohumeral: (Lámina 3:6) Típica la posición de DESAULT. puede acompañar a la luxación. Si estas lesiones no son vistas inicialmente. dolor a la presión en la corredera bicipital. puede darnos una zona de anestesia en la cara externa del hombro por debajo del acromión. Signo de la Charretera: típica de la luxación anterior. · Ruptura parcial: al realizar la abducción-elevación. una lesión del nervio circunflejo. manteniendo contra resistencia el codo a 90º y el antebrazo en supinación se despierta dolor en la corredera (Signo de YEGARSON). y a partir de los 20º a 30º el paciente puede abducir activamente. se puede palpar directamente el húmero. depresión subdeltoidea. a veces movilidad anormal (Lámina 3:1). · Ruptura del tendón: al contraer el bíceps. examen de la abducción paradójica: la abducción pasiva es posible e indolora. · Bursitis cálcica: inflamación crónica. Fractura de clavícula: Dolor electivo a la presión. 4.Página | 6 3. pasadas dos semanas. Fractura de cuello de escápula: Cuando está desplazada puede darnos el signo de seudocharretera. si evoluciona la lesión sin tratamiento. la más frecuente. ésta se reduce y se vuelve a luxar si dejamos de hacer presión (Lámina 4:1). dolor soló en el recorrido entre 60º y 120º. aumento del diámetro del hombro (Prueba de CALLOWAY). por ruptura de los ligamentos que unen la escápula a la clavícula. pseudocharretera también nos puede dar la parálisis del circunflejo (atrofia deltoides). c) Tendón de la porción larga del bíceps: · Tendinitis: puede ser aguda o crónica. con dolor difuso y gran impotencia funcional. considerada como la máxima emergencia ortopédica. dolor e impotencia funcional de intensidad variable. gran impotencia funcional. . éste se retrae hacia el codo. el cual desaparece. comprometen a todos los elementos de partes blandas periarticulares conformando la llamada periartritis escapulohu-meral. dolor intenso en cara externa del hombro. frecuente. tumefacción y equímosis supra e infraclavicular. 7. llegaremos al llamado "hombro congelado" donde no existe dolor pero sí un bloqueo total de los movimientos del hombro. hombro caído y la mano sana sostiene el miembro afectado. · Ruptura total: dificultad para iniciar la abducción. 6. · Tendinitis cálcica: dolor y limitación funcional de intensidad variable. si empujamos el codo hacia arriba siguiendo el eje longitudinal del húmero (Lámina 3:2). posición del niño malcriado que levanta el hombro. los movimientos del hombro están bloqueados excepto la abducción. se ve a radiografía. 5. si empujamos con un dedo el extremo externo de la clavícula hacia abajo. desaparece la redondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se hace prominente la punta del acromión. · Bursitis: inflamación aguda de la bursa. aparece un escalón en la articulación acromioclavicular. es necesaria una radiografía. b) Bolsa subacromiodeltoidea: (dolor a la presión en contorno del acromión y parte proximal externa del hombro). En casos antiguos hay atrofia de músculos supra e infraespinosos. el meñique aparece separado del anular y no existe la posibilidad de juntarlos. 10. heridas. En el brazo. es casi rectilíneo. dolor intenso al intento de movilizar. movilidad anormal. interno y externo). pérdida de la abducción del pulgar y en casos antiguos atrofia de eminencia tenar). ante la posibilidad de una lesión nerviosa. y en caso del mediano. infiltración o fluctuación. suele estar lesionado el nervio radial (y puede ser de tres tipos: neuropraxia. Palpación Examinar si hay cambios de temperatura local. La región anterior comprende tres músculos: en un plano superficial. y olecraneana por detrás para el pico del olecranón en la extensión) . y en un plano profundo el coracobraquial por arriba y el braquial anterior por abajo. la región posterior del brazo comprende sólo el músculo tríceps braquial. alteraciones musculares. la paleta humeral está incurvada hacia adelante y forma un ángulo de 45º con el eje de la diáfisis. 2. deformaciones o variación de tamaño. hay dificultad de dorsiflexión activa de la muñeca. crujido. además hay anestesia del meñique y mitad interna del anular. Artritis aguda: aumento del diámetro del hombro. Brazo • Anatomía El esqueleto del brazo consta de un solo hueso: el húmero. algo torcido sobre su eje. en caso del nervio cubital. en la crónica. ruptura o sección total de axones y perineuro). Supraelevación congénita de la escápula (SPRENGEL): evidente a la inspección. se deben examinar siempre nervios periféricos (en caso del radial. edema. alteraciones de piel (cicatrices. 3. 2. 9. hay pérdida de la flexión de las interfalángicas del índice. control de pulsos periféricos ante posible lesión vascular. etc. la presencia de cicatrices y fístulas (examen del trayecto fistuloso con una cánula o fistulografía). en su parte diafisaria. buscar si hay movilidad anormal (fracturas o seudoartrosis). • Examen clínico Inspección La posición del brazo depende de la articulación del hombro y de los músculos que la movilizan. fístulas. Fractura diáfisis de húmero: (Lámina 4:2) Generalmente hay además de dolor. ver si hay alteraciones de los ejes clínicos. irregularmente cilíndrico en su parte proximal y en su mitad distal afecta la forma de un prisma triangular (tres caras: externa. el dolor intenso metafisario y el cuadro general. El paquete vasculonervioso hace un recorrido longitudinal por el lado anterointerno y el nervio radial rodea al húmero en forma de espiral profunda siguiendo el canal de torsión del tercio medio del hueso. y neurotnesis.Página | 7 8. contusión del nervio. y tres bordes: anterior. Codo • Anatomía Es un trocleartrosis conformado por la extremidad distal del húmero (que se conoce como paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las superficies articulares tróclea y cóndilo por fuera. Cuadro general. • Patología más frecuente 1. Osteomielitis: En la forma aguda. interna y posterior. Presenta dos fositas: supratroclear por delante para el pico de la apófisis coronoides. el músculo bíceps con sus dos porciones (corta y larga).). ruptura de axones con el perineuro intacto. axonotnesis. palpación del contorno en toda la extensión en busca de dolor. Artrosis acromioclavicular: deformación y dolor en la articulación. • Examen clínico Inspección En el codo se distingue una cara anterior (región del pliegue del codo) y una región posterior (olecraneana). el nervio cubital es superficial y corre por dentro del canal epitroclear. la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana. la posición de referencia corresponde a la extensión completa.Página | 8 y por la extremidad proximal de los huesos del antebrazo (el cúbito con su extremo olecranón y la gran cavidad sigmoidea. y la cúpula radial. el nervio radial discurre por el surco bicipital externo y a nivel del cuello radial se divide en una rama motora y otra sensitiva. son el pronador cuadrado y el pronador redondo. la extensión es el movimiento que lleva el antebrazo hacia atrás. La posición funcional del codo es en flexión de 90º y prono-supinación intermedia. la radio-humeral y la rediocubital superior. la posición de supinación se realiza cuando la palma de la mano se dirige hacia arriba con el pulgar hacia fuera y se encuentra situada en un plano horizontal y la amplitud de movimiento es de 90º. supinador largo y bíceps braquial. más arriba de la interlínea articular con el codo en extensión. cóncava que se articula con el cóndilo que es convexo al que se adapta. El eje del antebrazo está situado en la prolongación del eje del brazo siendo ésta la posición de referencia. La posición de pronación se realiza cuando la palma de la mano mira hacia abajo con el pulgar hacia dentro. En la región anterior. la muñeca no llega a establecer contacto con el hombro. • Biomecánica. El codo está conformado por tres articulaciones: la cúbitohumeral. los músculos flexores del codo son tres: braquial anterior. . más notable en la mujer. La pronosupinación sólo puede ser estudiada cuando el codo está en flexión de 90º y pegado al cuerpo. alteraciones en la piel. en realidad no hay más que una sola cavidad articular. la extensión del codo se debe sólo al músculo tríceps braquial. ver si hay deformaciones. las ramas de la V corresponden a los surcos bicipitales externo e interno. El nervio mediano y la arteria humeral discurren por el surco parabicipital interno separados sólo por la inserción en coronoides del pronador redondo que los recubre luego en diagonal. rango de movilidad articular Anatómicamente el codo representa una sola articulación. y los pronadores. la que se articula con la tróclea. no alcanza a situarse en el plano horizontal y su amplitud de movimiento es de 85º. la amplitud de flexión activa es de 145º y la de flexión pasiva es de 160º. La flexión es el movimiento que lleva el antebrazo hacia adelante aproximando la cara anterior del antebrazo a la cara anterior del brazo. con el codo en extensión. no existiendo amplitud de extensión del codo por definición (salvo ciertos sujetos con hiperlaxitud ligamentosa que pueden efectuar de 5º a 10º de hiperextensión del codo). estando el codo en extensión. En el punto en que profundiza el bíceps se observa el pliegue cutáneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm. esta última está unida por el ligamento anular. lo que llama la atención es una "V" en forma de depresión central formada por relieve central del bíceps braquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (músculos epicondileos y epitrocleares). con una depresión a cada lado del olecranón y entre éste y la piel. cambios de volumen. en cambio la fisiología nos permite distinguir dos funciones distintas: La flexoextensión que precisa el concurso de dos articulaciones: humerocubital y humeroradial y la pronosupinación que pone en movimiento la articulación radiocubital proximal. Los músculos supinadores son el supinador corto y el bíceps braquial. existe un valguismo fisiológico del codo de 10º a 15º. En las partes laterales del codo se encuentran dos eminencias: epicóndilo externo y epitróclea interna. En la región posterior. se considera posición intermedia cuando la dirección del pulgar es hacia arriba y la palma de la mano hacia dentro. Los ligamentos son dos: lateral interno y externo que en conjunto tienen la forma de un abanico fibroso que van de la epitróclea por dentro y del epicóndilo por fuera hasta el contorno de la gran cavidad sigmoidea del cúbito. el olecranón y el tendón del tríceps forman un rodete central. Fractura de olecranón: (Lámina 4:4) Tumefacción y dolor en la región del olecranón. Movilidad La flexoextensión (Lámina 2: 1. • Patología más frecuente 1. 8. el codo está en 45º. con el codo en flexión de 90º. 3. y actitud anormal. la flexoextensión es casi indolora. extensor común de los dedos. Fractura de cabeza del radio: Más frecuente en adultos. pero los tres puntos de referencia siguen manteniendo su relación. Fractura del cuello del radio: (Lámina 4:6) frecuente en niños.6). epitróclea y epicóndilo. . puede haber casos de hiperextensión de 10º. hay deformación. y menos intenso en la rotación. Existen tres puntos de referencia: punta del olecranón.2) va desde 0º (extensión completa) a 145º de flexión activa. 5. si hay diástasis existe imposibilidad de extender el antebrazo. 4. La pronosupinación (Lámina 2: 3. el olecranón hace una protrusión anormal hacia atrás. Luxación del codo: (Lámina 5:1. se apreciará que la cabeza del radio rota debajo del dedo.Página | 9 Palpación Examinar si hay cambios de temperatura. presenta dolor en la flexoextensión. Exámenes regionales Se realizarán las mediciones y el examen funcional muscular si fuese necesario. Fractura en T de la paleta humeral: Casi siempre en adultos. El examen neurovascular periférico es similar al del brazo. volumen o forma tanto en la cara anterior como en la posterior. gran tumefacción y deformación. se puede palpar la separación y hay movimiento anormal. supinador corto. pero hay gran limitación cuando se intenta la rotación. cubital posterior y ancóneo). se encuentra el codo en extensión y el antebrazo en pronación. Fractura supracondílea del húmero: (Lámina 4:3) Frecuente en la infancia. 6. si hay infección encontraremos los signos inflamatorios respectivos. Se debe examinar con el codo en 90º y junto al tronco.2) Más frecuente la posterior. 9. 7. y en la muñeca con fines prácticos podemos aceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital.4) se realiza en codo y muñeca. Al realizar movimientos de pronosupinación. cuando el codo está flexionado forman un triángulo equilátero y con el codo en extensión los tres puntos se colocan en una misma línea horizontal (Lámina 2: 5. aumento del volumen del codo por la hemartrosis importante. hay inmovilidad. en codo la cabeza radial gira en su ligamento anular. 2. Epicondilitis (codo de tenis): Dolor intenso en el epicóndilo (los músculos epicondíleos son: segundo radial externo. hay que tener en cuenta la posibilidad del síndrome de VOLKMANN. extensor propio del meñique. Para explorar la cabeza del radio. Bursitis retroolecraneana: Tumoración redondeada justo por detrás del olecranón (codo del estudiante). Pronación dolorosa: Propia de los infantes menores de 4 años. ubíquese el epicóndilo y a 1 cm más distal está la cúpula radial. el niño no deja de llorar. Luxofractura de MONTEGGIA: Luxación de la cabeza radial y fractura de tercio proximal de cúbito. dolor y deformación. extensor corto del pulgar. cubital posterior y el ancóneo. dispuestos en cuatro planos: a) Pronador redondo. muñeca y mano Dr. 12. Epitrocleitis (codo del golfista): Dolor a la presión en epitróclea (los músculos epitrocleares son: pronador redondo. de los dedos. ANTEBRAZO • Anatomía El antebrazo está conformado por dos huesos: el cúbito y el radio. paralelos entre sí. el uno por dentro y el otro por fuera. comprende cuatro músculos y son: supinador largo. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez Anatomía-Biomecánica-rango de movilidad articular-examen clínico: Inspección. palmar b) Flexor común c) Flexor propio del pulgar d) Pronador cuadrado. en el sentido de la longitud del miembro. b) Capa profunda: abductor largo del pulgar. extensor largo del pulgar y extensor propio del índice.P á g i n a | 10 10. los dedos. movilidad activa y pasiva. palmar menor y superficial de y flexor profundo común cubital anterior. siendo el cúbito más largo que el radio. palmar menor. y en su parte media delimitan un espacio elíptico llamado espacio interóseo. por trauma repetido o por una luxación recidivante del nervio se puede producir un síndrome cubital. Región posterior. palpación. . palmar mayor. Anterior. o en las fracturas del cóndilo externo mal consolidado se produce un valgo anormal que distiende al nervio. signos típicos y maniobras a realizarpatología más frecuente 1. Región externa. mayor. Se distinguen tres regiones: 1. comprende ocho músculos dispuestos en dos capas: a) Capa superficial: extensor común de los dedos. 2. Ambos huesos están unidos en sus extremos por articulaciones móviles. segundo radial externo y supinador corto. extensor propio del dedo meñique. 11. Semiología de antebrazo. 3. ocupado por la membrana interósea que une transversalmente ambos huesos. primer radial externo. Parálisis cubital: Una fractura de epitróclea puede consolidar con un callo exuberante irritando al nervio. cubital anterior y los flexores comunes superficial y profundo). conformada por ocho músculos. los demás. la articulación radio-escafoideasemilunar. del mediano. al igual que los dos tercios extremos del radio. MUÑECA • Anatomía La muñeca comprende el extremo distal del radio. Fractura de diáfisis cubital. trapezoide. existiendo un cierto grado de valgo (6° a 8°) y algo más en las mujeres. los ocho huesos del carpo (escafoides. el reparo orientador en este segmento tan musculado es el borde posterior del cúbito. Fractura de diáfisis de cúbito y radio. en la pronación actúan el pronador cuadrado y el pronador redondo. alteraciones de la piel (cicatrices. No es infrecuente en los niños (Lámina 6:2). trapecio. • Examen Clínico Inspección La posición del antebrazo depende de la articulación del codo. menos frecuente que la cubital. deformaciones o variaciones de tamaño. Vamos a distinguir tres caras: . el desplazamiento es evidente cuando se asocia a luxación de la radiocubital distal (Lámina 6:4). • Biomecánica La pronosupinación es el movimiento de rotación del antebrazo en torno a su eje longitudinal. piramidal y pisciforme en la fila proximal. para lo cual es necesaria la intervención de la asociación mecánica de dos articulaciones: la radio cubital superior y la radio cubital inferior. 5.). edema y movilidad anormal. que engloba articulaciones distantes y no es del codo ni del carpo. La pronosupinación es un movimiento completo. Buscar si hay dolor. los dos fascículos internos del flexor común profundo y el cubital anterior. en relación al eje longitudinal del miembro superior. de la articulación radio cubital distal. dependen del nervio cubital. frecuente en los niños. Ver si hay alteraciones de los ejes clínicos. que es palpable en toda su extensión. de la membrana interósea. 2.P á g i n a | 11 Los músculos posteriores y externos están inervados por el nervio radial. Fractura de la diáfisis radial. 2. etc. 4. del fibrocartílago triangular y gracias a la especial forma del cúbito (recta) y el radio (curvada). Palpación Examinar si hay cambios de temperatura local. heridas. Fractura de la diáfisis del cúbito con luxación de la cabeza del radio (luxofractura de Monteggia). semilunar. (Lámina 6:3) Se debe a trauma-tismos directos. da pocos signos. 3. fístulas. Osteomielitis aguda o crónica. y el ligamento triangular que se encuentra entre la apófisis estiloides cubital y el borde cubital del radio. de los anteriores. hueso grande y ganchoso en la fila distal. alteraciones musculares. El dolor a la palpación del cúbito nos hará pensar en esta posibilidad. En la supinación intervienen el supinador corto y el bíceps. sino del antebrazo y se lleva a cabo a través de la integridad de la articulación húmero cubital. • Patología más frecuente 1. En el adulto hay movilidad anormal y deformación del antebrazo (Lámina 6:1). Adopta la forma de "en tallo verde" y sin movilidad anormal. tan específico. adducción. es el lugar donde se palpa la arteria radial. el longitudinal o axial. más en personas de poca actividad manual. materializado por el tercer metacarpiano y el tercer dedo. de 0° a 30º. es la combinación de los movimientos de flexoexten-sión y lateralización. extensión. rango de movilidad articular La muñeca es una condiloartrosis (flexión. El movimiento de circunducción.3 cm más distal que la del cúbito. 2. el ligamento anular constituye un pequeño compartimiento para el tendón del palmar mayor. y hacia la palma. • Examen clínico . siendo mayor la adducción que es de 0° a 60º. nunca activos. 4 del flexor superficial y el flexor propio del pulgar). Cara anterior: se encuentran los tendones de ambos palmares (el mayor que es externo y el menor que es interno). En la parte externa. también existe el otro componente trocoide para la pronosupinación. se da cuando el eje de la mano. 5ª corredera: extensor del quinto dedo y 6ª corredera: cubital posterior. En el dorso del radio ubicamos el tubérculo de LISTER. Un tercer eje. también es oblicua (mira al pulgar: adelante y abajo en un ángulo de 10º). La apófisis estiloides del radio está situada a 1. 1ª corredera: abductor largo y extensor corto. 4ª corredera: extensor común y del índice. La posición funcional de la muñeca es de ligera flexión dorsal. La apófisis estiloides del cúbito situada en la cara dorsal de la muñeca. por fuera del músculo cubital anterior. conformado por el tendón del palmar mayor y del supinador largo. La dorsiflexión es de 0° a 60°. y el nervio mediano. la cual está acompañada por la rama anterior sensitiva del nervio radial. Ambos disponen de un desdoblamiento aponeurótico superficial llamado canal de GUYON. la posición neutra es aquélla en que la mano está al mismo nivel que el antebrazo. En el fondo de la tabaquera está el escafoides carpiano y la arteria radial. por donde pasan los nueve tendones flexores de los dedos (4 del flexor profundo. la cara articular del radio es oblicua (mira al meñique: hacia adentro y abajo un ángulo de 23º a 30°) y de perfil. el arco de movimiento disminuye. comprendido en un plano sagital (condiciona los movimientos de adducción abducción). que conjuntamente con la cara anterior de los huesos del carpo va a formar el llamado "túnel del carpo". Cara posterior: se encuentran los tendones extensores de la mano. 2ª corredera: los dos radiales. Hacia arriba y abajo. transcurre la arteria cubital con el nervio cubital. por los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar. Los movimientos de la muñeca se efectúan en torno a dos ejes: un eje transversal comprendido en un plano frontal (condiciona los movimientos de flexoextensión). 3ª corredera: extensor largo del pulgar. permite movimientos pasivos. describiendo un cono de revolución irregular de base elipsoidal asimétrica. A medida que progresa la edad. • Biomecánica. el canal del pulso. y un eje anteroposterior. atravesando las correderas tendinosas de la cara posterior de la muñeca. La posición de referencia para la medición de la amplitud de los movimientos. La movilidad y estabilidad son las características biomecánicas más esenciales de la muñeca ya que permite que la mano se presente en la posición óptima para la prensión. que indica el borde cubital del extensor largo del pulgar. 3. puede encontrarse enseguida porque es completamente subcutánea. está situado en la prolongación del eje del antebrazo. la abducción es escasa. visto de adelante hacia atrás. de pronosupinación a nivel metacarpiano y/o mediocarpiano. el límite lo da la convergencia de los tres tendones. la flexión palmar es de 0° a 80°.P á g i n a | 12 1. circunducción). la desviación cubital es mayor que la radial. por debajo el ligamento anterior o anular del carpo. debido a la longitud menor de la apófisis estiloides del cúbito. En la parte interna. abducción. Cara externa: constituida por la tabaquera anatómica limitada hacia el dorso por el tendón del extensor largo del pulgar. Fractura de SMITH (o COLLES invertida): el fragmento distal está angulado hacia adelante. con su típica deformación en dorso de tenedor y en bayoneta. Movilidad A partir de la posición de referencia. se produce hiperflexionando la muñeca. Ver si hay deformaciones. tratando de llevar el dorso de la mano hacia el dorso del antebrazo. Dolor intenso a la presión del estiloides radial. igualmente al aproximar el pulpejo del pulgar al del meñique. que señalan los límites proximal y distal del semilunar. 6. dos pliegues bien marcados (BUNNELL). la flexión palmar se realiza tratando de llevar la palma de la mano hacia la cara anterior del antebrazo. Existen tres puntos de referencia ósea: la apófisis estiloides del cúbito. en flexión palmar combinada con adducción cubital. Palpación Examinar si hay cambios de temperatura. estando en ligera flexión la muñeca. están completamente aumentados. Enfermedad de DE QUERVAIN: Tenosinovitis estenosante del extensor corto y abductor largo del pulgar. con la mano en flexión palmar y abducción radial. produce marcada deformación y no es frecuente (Lámina 7:1). a partir de la posición neutra también se miden los movimientos de adducciónabducción. 7. cambios de volumen. Deformidad de MADELUNG: subluxación posterior de la extremidad distal del cúbito. Luxación del semilunar: es anterior. Signo de FILKENSTEIN. excepto el semilunar. el semilunar se coloca delante del carpo y puede comprimir el nervio mediano. comparar con el lado contralateral. Buscar puntos dolorosos en la epífisis distal del radio y del cúbito. en los ancianos tienden a disminuir.P á g i n a | 13 Inspección En la cara posterior se hace evidente la prominencia de la apófisis estiloides del cúbito. . al igual que en los huesos del carpo. así llamado porque ocupa exactamente la línea media. Fractura de escafoides carpiano: dolor en la tabaquera anatómica y gran limitación funcional. el tubérculo de LISTER y la apófisis estiloides del radio. ver si hay deformaciones. Fractura de COLLES: frecuente. está el nervio mediano. presenta en la flexión. en lo posible. Fractura de RHEA BARTON: es la marginal posterior del radio y es intraarticular (Lámina 6:6). se acompaña en la mitad de los casos de fractura de la apófisis estiloides del cúbito. 5. se despierta dolor intenso en la estiloides radial (Lámina 7:4). En la cara anterior de la muñeca. Existen algunas divergencias en lo concerniente a los grados de movilidad: en personas con hiperlaxitud ligamentaria. Pongamos nuestra mano derecha en supinación (la palma nos mira la cara). generalmente por detrás de él (a veces por dentro). 2. alteraciones de la piel. A veces es secuela del cierre prematuro del cartílago distal del radio postraumático. • Patología más frecuente 1. 4.5 cm distales del radio). volumen y forma. sobresale el palmar menor. Haciendo puño y llevando la mano en adducción forzada. que es la posición neutra. dolor electivo en epífisis distal del radio (a 2. alteraciones en la piel. Luxación perilunar del carpo: todo el carpo se luxa hacia atrás. mientras el cúbito sigue creciendo (Lámina 7:2). se pone tenso y se hace notorio el tendón del cubital anterior. se pone tenso y notorio el palmar menor. 8. 3. se realiza la flexión dorsal. 17. Estas piezas óseas se mantienen relacionadas mediante las articulaciones carpometacarpianas. flexor del meñique. aquí están los músculos abductor del pulgar y aductor del meñique. 15. no suele ser dolorosa a la presión. Aquí tenemos las vainas sinoviales tendinosas del pulgar y del quinto dedo y son las sinoviales dígitocarpianas. 3° y 4° dedos (flexores). de los cuatro huesos del carpo. el flexor largo del pulgar forma una escotadura sobre estos músculos tenares. d) Plano vásculo-nervioso superficial: el arco palmar superficial continúa el tronco de la arteria cubital. El transversal horizontal corresponde a la línea de canavel y es la zona de flexión de las metacarpofalángicas. intermetacarpianas basales. Tuberculosis de los huesos del carpo. . salen hacia abajo a manera de radios divergentes 5 metacarpianos. entre los tendones del palmar mayor y supinador largo. Artritis reumatoidea. a nivel de la articulación escafo-semilunar. Tenosinovitis crepitante: es muy dolorosa. dolor intenso en el trayecto del tendón. Tenosinovitis tuberculosa de la vaina cubital: tumoración en forma de reloj de arena. por la base del primer espacio interóseo llega la arteria radial. a unos 5 cm por encima de la articulacion de la muñeca. a veces se presenta en la cara palmar de la muñeca. Recubriendo a estos elementos óseos. no tienen vaina sinovial a este nivel. 12. distribuyendo ramas musculares desde la convexidad. yendo de la profundidad hacia la superficie: a) Osteomuscular profundo: aparte de los metacarpianos. Síndrome del túnel del carpo: discrepancia entre contenido y continente del túnel que produce compresión del nervio mediano. tiene como función esencial la prensión. y de cada una de estas cinco columnas se añaden los cinco dedos. f) Pliegues cutáneos palmares: el curvo limitante de la eminencia tenar y el oblicuo que nace entre el índice y el medio y va hacia el borde interno de la palma. tenemos los tres interóseos palmares. Artrosis del carpo. tensa en el dorso del carpo. Los lum-bricales nacen de los lados de los dos tendones flexores profundos vecinos. 1. vamos a describir tres zonas (palmar.P á g i n a | 14 9. los tendones del 2°. metacarpofalángicas e interfalángicas. gran impotencia funcional y cuadro general. 14. Enfermedad de KIEMBOCK: es la necrosis avascular del semilunar. 3. que abomba por encima y por debajo del ligamento anular del carpo con fluctuación y crepitación. Ganglión: tumoración redondeada. cada uno formado por tres falanges a excepción del dedo externo que tiene solamente dos. dorsal y dedos). 13. Está conformada por un conjunto de huesos que son los siguientes: fila distal del carpo. MANO • Anatomía La mano. 16. metacarpianos y falanges. e) Plano aponeurótico y del músculo palmar cutáneo en la base de la zona hipotenar. el extremo distal de la extremidad superior. 11. el nervio cubital da su rama profunda. dolor y crepitación a la palpación en la cara posterior externa del radio. c) Plano tendinoso-vaginal: flexor corto y oponente del pulgar. b) Vasculonervioso profundo retrotendinoso: la arteria radial forma el arco palmar profundo. generalmente postfractura de este hueso (Lámina 7:3). el aductor del pulgar y el oponente del meñique. 10. Tenosinovitis supurada. Región palmar: 6 planos. . En la cara posterior hay una formación aponeurótica triangular de vértice distal montada sobre el dorso de la falange proximal y conformada por los tendones del extensor y por los interóseos lumbricales. a la vez que flexionan las metacarpofalángicas. los lumbricales y los flexores profundos. gracias a la disposición articular del pulgar. Dedos: en la cara anterior tenemos la inserción distal del flexor común superficial que desdoblándose en dos lengüetas. cuyas orillas están limitadas por tres puntos: el pulgar que forma la orilla externa y el índice y meñique que limitan la orilla interna. Hay cuatro paquetes vasculonerviosos. rango de movilidad articular La prensión adquiere su grado de perfección en el hombre. y adducción (el pulgar se acerca al eje medio de la mano. oposición (signo de la O. las carpometacarpianas de los cuatro últimos dedos. El pulgar tiene abducción (se pone a 90º con la palma dependiendo del nervio radial). el mediano y el cubital se reparten los músculos tenares. el flexor largo del pulgar se inserta distalmente en la cara palmar de la base de la falange distal del pulgar. se inserta en las caras laterales de la falange media y es flexor de ésta. 3. convergen en un punto en la parte distal del canal del pulso. y no al plano de simetría del cuerpo. posee movimientos de lateralidad y de rotación axial. la eminencia hipotenar y los interóseos son del cubital. e interfalángicas (flexiona el flexor largo del pulgar: nervio mediano. en especial los de los tres primeros dedos. que suelen estar algunos milímetros más distales que la línea articular. Ambos tienen su polea de reflexión en la cara anterior de la falange media y proximal. la mano se ahueca y forma una bóveda. Cuando cerramos el puño con las interfalángicas distales extendidas. En la mano. Tanto el extensor propio del segundo dedo como el del quinto. excepto su última falange.P á g i n a | 15 La inervación es así: los flexores superficiales son del mediano. debemos tener en cuenta los surcos cutáneos palmares. A nivel de piel. extienden las articulaciones interfalángicas. depende del nervio mediano). que atraviezan su propia vaina sinovial a nivel del dorso del carpo. depende del nervio cubital). • Biomecánica. que es del tipo de encaje recíproco. dos dorsales y dos ventrales. El extensor largo del pulgar se inserta en la base de la falange distal. Para asir un objeto. 2. Siguiendo los ejes metacarpianos se encuentran los tendones extensores de los dedos. se les coloca en el grupo de las artrodías. siendo también un receptor sensorial de precisión y sensibilidad extrema. Estos movimientos se realizan en la articulación trapecio-metacarpiana. Los pulpejos. nervio radial). mientras que el corto lo hace en la base de la falange proximal. Región dorsal: en su parte distal están los nudillos. y se inserta distalmente a través de una bandeleta media en la base de la falange media y por medio de dos bandeletas laterales que se unen en la base de la falange distal. que le permite oponerse a los dedos restantes. el eje de cada uno de ellos convergen a nivel del tubérculo del escafoides. los ejes de las últimas falanges de los cuatro dedos últimos y el eje del pulgar. El flexor común profundo. un canal de concavidad anterior. están dotados de extraordinaria sensibilidad a los cuales se les ha llamado "los ojos de la mano". pasa a través del ojal del superficial y se inserta en la base de la falange distal siendo flexor de la misma. extiende el extensor corto del pulgar. el pulgar tiene flexoextensión en sus articulaciones metacarpofalángicas (flexiona el flexor corto del pulgar. Los lumbricales en acción con los interóseos. La mano representa la extremidad ejecutora del miembro superior. nervios mediano y cubital. Además. Las metacarpofalángicas pertenecen al género de las condíleas y las interfalángicas pertenecen al género de las trocleartrosis. en la metacarpofalángica además. conformados por el dorso de la cabeza de los cuatro últimos metacar-pianos. los movimientos de los dedos se realizan en relación al eje de la mano (tercer metacarpiano y dedo medio). La articulación carpometacarpiana del pulgar pertenece al género de las articulaciones por encaje recíproco. se insertan distalmente sobre el extensor común que va al segundo y quinto respectivamente. Cuando se separan los dedos. extiende el extensor largo del pulgar: nervio radial). Fractura de la diáfisis del metacarpiano: deformación con prominencia en el dorso del metacarpo. comparar con el lado contralateral. Normalmente el grado de flexoextensión es de 0 a 90º en la metacarpofalángica e interfalángica proximal. generalmente presentan angulación de vértice anterior (Lámina 7:5). Luxación metacarpofalángica: deformación marcada. . Palpación Examinar si hay cambio de temperatura.P á g i n a | 16 En los últimos cuatro dedos. siendo nula en la flexión. Los movimientos de lateralidad de las cuatro últimas metacarpofalángicas se realiza en la extensión. contarlos. es el tendón extensor el que extiende las interfalángicas. Fractura del cuello del 5° metacarpiano (del peleador). • Patología más frecuente 1. Luxofractura de BENNETT: es la fractura marginal de la base del primer metacarpiano con luxación de la trapecio-metacar-piana. aumento de volumen. siempre que sea posible. y fijaremos estas últimas en extensión para examinar las interfalángicas distales. • Examen clínico Inspección Observar si hay deformaciones. la extensión en las interfalángicas proximales es nula o muy escasa (5º). Infección del pulpejo: dolor intenso y cuadro general. La extensión en la metacarpofalángica la realiza el extensor. igualmente a nivel de los dedos. 4. Luxación interfalángica: desplazamiento posterior. Luego examinaremos la movilidad pasiva y se buscará movilidad anormal. indicaremos al paciente que movilice las metacarpofalángicas de los cuatro últimos dedos. los interóseos-lumbricales extienden las interfalángicas. 8. y extrínsecos de la mano a los que llegan de arriba flexores y extensores largos). La separación de los tres últimos dedos. 2. deformación (Lámina 8:2). 7. 5. el empuñado (coger un tubo). llamada también panadizo. el gancho (cargar un balde). buscar puntos dolorosos siguiendo los cinco ejes radiales. si la metacarpofalángica está en flexión por acción de los interóseos-lumbricales. el desplazamiento es de vértice posterior (Lámina 7:6) (Lámina 8:1). Conviene distinguir dentro de la prensión. Fractura de la diáfisis de falanges proximales y medias. y las interfalángicas sólo flexoextensión. Se llaman músculos intrínsecos de la mano a los músculos cortos que nacen en ella (tenares. 3. el desplazamiento es posterior. alteraciones de la piel. hipotenares. 6. Movilidad Se debe examinar primero. tanto en el dorso como en la palma. como en la dorsal. en las distales. tanto en la cara anterior o palmar. indica indemnidad del nervio cubital (inerva interóseos y los lumbricales internos). y de 0 a 70º en la interfalángica distal. las metacarpofalángicas tienen flexoextensión e inclinación lateral. fijaremos en extensión las metacarpofalángicas para examinar las interfalángicas proximales. igual se procede con el pulgar. desa-parece el nudillo del 5° metacarpiano y gran tumefacción. fijando con una mano la zona metacarpiana a nivel de la línea de canavel. interóseos y lumbricales). volumen y forma. la movilidad activa de todas las articulaciones. Paroniquia: infección periungueal. la extensión activa en la metacarpofalángica puede alcanzar los 30º y la pasiva llega casi a los 90º. Ganglión digital: no es raro a nivel de un pliegue de flexión. Dedo en martillo: interfalángica distal en flexión por ruptura de la inserción distal del extensor. 13. Retracción de DUPUYTREN: por fibrosis de la aponeurosis palmar. en relación con artritis reumatoide (Lámina 8:6). la tumoración se hace evidente o por una fractura patológica. ya sea del tendón o avulsión ósea (Lámina 8:3). cuadro general. acetábulo o coxo y la cabeza del fémur. ANATOMÍA DE LA CADERA La articulación de la cadera está constituida fundamentalmente por: el cótilo. doloroso. Onicomicosis: infección micótica de la uña. con nodulaciones en la palma de la mano. forma una cavidad circular. más antiestéticos que molestos y están vinculados a la artrosis de pequeñas articulaciones. 17. El cótilo se encuentra en la unión del iliaco con las ramas ilio e isquio pubiana. Polidactilia: mayor número de dedos. por ruptura de la bandeleta media del extensor. y al extender (flexión dorsal) los dedos se flexionan. 10. 22. Tumor glómico: nódulo pequeño en el lecho ungueal. el cual queda atascado fuera de la vaina tendinosa hacia la palma de la mano. Dedo en resorte: por aparición de engrosamiento nodular en el tendón flexor profundo frente a la cabeza del metacarpiano. 12. revestida por el cartílago articular. que está en anteversión entre 15° y 30° y una inclinación caudal de 45°. se percibe un chasquido doloroso. 15. Sotero Igarashi Ueda Anatomía-Biomecánica-rango de movilidad articular-examen clínico: Inspección. movilidad activa y pasiva. muslo Y rodilla Dr. 16. 19. Tenosinovitis aguda supurada: afecta la vaina de los flexores. al flexionar la muñeca. 20.P á g i n a | 17 9. presenta una herradura en su fondo donde se inserta el ligamento redondo. al enderezar el dedo con ayuda externa. Retracción isquémica de VOLKMANN: por necrosis de la musculatura anterior del antebrazo. Condroma: frecuente a nivel de falanges. Sindactilia: fusión de dos o más dedos. los dedos se pueden extender algo. en la palma de la mano o dedos. palpación. que en su extremo opuesto está insertado en . hay flexión fija del anular y meñique. pero puede ser postquemadura (Lámina 8:4). Ruptura en ojal (BOUTONNIERE). es congénita. 21. 14. Nódulos de HEBERDEIN: nódulos duros en el dorso de la base de la falange. dolor intenso. signos típicos y maniobras a realizarpatología más frecuente 1. 18. Cuando es múltiple tenemos la encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER. Semiología de la cadera. Nódulos de BOUCHAT: aumento de volumen de interfalángicas proximales y metacarpofalángicas. 11. 5. 6. Ligamento isquiofemoral. • Vista póstero lateral 1. Obturador interno. 11. Obturador rama posterior. tejido celular subcutáneo y por último la piel. Ceja cotiloidea. • Ligamentos 1. Circunfleja iliaca profunda. 2. 3. vasos arteriales y venosos. Trocánter menor. 5. 5. Ligamento redondo seccionado. Músculo cutáneo interno. Fosa del ligamento redondo. 3. Obturador externo. 6. • Músculos periarticulares anterior 1. 4. Trocánter menor. Psoas menor. luego los músculos. Ligamento pubofemoral. 5. Trocánter mayor. 9. Escotadura isquiática. Espina del pubis. Ligamento iliofemoral de Bertin interior. 8. 11. • Vascularización cara anterior Arterias 1. 9. ANATOMÍA DEL MUSLO En la zona profunda se encuentra el fémur. Pequeña escotadura ciática. Superficie pectínea. 6.P á g i n a | 18 la cabeza del fémur. I. • Músculos periarticulares posterior 1. Cápsula articular. 4. 2. Cabeza femoral revestida de cartílago. Psoas iliaco. Canal supracondílea. Cavidad cotiloidea. Glúteo inferior. • Nervios posteriores 1. 3. 6. 3. Glúteo medio. Ligamento Sacro iliaco mayor. cubierto por su periostio. donde se inserta la sinovial y la cápsula. Huella de inserción del iliaco. 2. 4. tendones. 2. aponeurosis. Adductor mayor. Piramidal.mentos. 12. Espina ciática. 12. Obturador interno. Psoas. Ligamento iliofemoral de Bertin exterior. Sobre estas estructuras están los liga. Antero inferior. Pudendo interno. 7. 2. 9. 8. Canal supra-condílea. 7. 9. Surco de la arteria glútea. Glúteo menor. 8. Gran escotadura ciática. 10. Ciático mayor. Cresta intertro-cantérica posterior. 7. 4. Gémino superior. 7. 6. 8. Escotadura ilio pubiana. Ciático menor . 5. Del gemelo inferior y del cuadrado crural. 2. Glúteo medio. Recto anterior. Gémino inferior 8. • Superficies articulares 1. Sartorio. 2. 7. 5. Pectíneo. 12. Crural. • Nervios anteriores 1. 2. Cuadrado crural 10. 11. . Línea intertrocantérica anterior. seguido por la zona cervical y trocantérica. 4. Iliaca externa. 6. Rodete fondo de cavidad cotiloidea. Obturador rama anterior. Músculo Iliaco. 4. 3. Huella del glúteo menor. Ceja cotiloidea. E. Fascículos recurrentes de la cápsula. 3. Glúteo menor. 10. Cresta del glúteo mayor. Adductor medio. nervios. 3. 3. Obturador externo. • Vista anterior De distal a proximal 1. Trocánter mayor. 2. Reborde cotiloideo.3. Escotadura isquipubiana. 11. Ligamento transverso del acetábulo. Glúteo mayor. 9. 4. 10. Femoral profunda. 2. Tensor de la fascia alta. 4. Adductor menor. Bíceps femoral 3. 7. 3. Cóndilo interno del fémur. 4. 3. Lateral interno. Tuberosidad externa de la tibia. Vasto interno. Escotadura intercondílea. A. 17. 9. 14.P á g i n a | 19 3. 9. 9. Lig. Lateral interno. • Vista anterior de la articulación abierta 1. Menisco interno. 2. SEMIOLOGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR: CADERA. 7. Rótula. Menisco externo. Flexión de cadera. 2. Semimem-branoso. . Cóndilo externo del fémur. 10. cuadríceps. Superficie poplítea. 2. Rotuliano. 6. Apertura máxima de la cadera para crear mayor espacio. 3. Plantar delgado. 10. 8. 13. Vista posterior 1. compensadora. 6. Cóndilo interno del fémur. 11. Tróclea femoral. 8. 12. 6. 2. Semimembranoso 4. ANATOMÍA DE LA RODILLA • Huesos 1. adducción y rotación interna. Gemelo interno. Posición púdica de las luxaciones posteriores de cadera. 6. Cabeza del peroné. Vértice de la rótula. • Músculos periarticulares. Lig. Sartorio. 14. Semitendinoso. 9. 12. 4. Acortamiento. Tuberosidad interna de la tibia. Badeleta de Maissiat.1. Gemelo externo. Tuberosidad externa de la tibia. Cabeza del peroné. Lig. 11. Cóndilo externo del fémur. 15. 8. Palpación. 2. Lig. 8. Superficie retroespinosa. flexión de la rodilla y rotación externa del miembro inferior. Lig. Apófisis estiloides. 3. Músc. Abductor mayor. 2. Lig. Poplíteo. Cápsula articular. 7. Bíceps femoral. 4. MUSLO Y RODILLA Se realizará en cinco etapas: 1. postural. 4. Cóndilo externo del fémur. 15. Maniobras especiales. 15. 9. Espinas intercondíleas de la tibia. Inspección Actitud o posición articular: anormal. 14. Actitud típica en cadera: Posición impúdica de las fracturas de cadera. 2. antálgica o estructural. Platillo tibial externo. Cruzado posterior. Cruzado anterior. Línea oblicua de la tibia. Soleo. bíceps femoral. 7. 4. 5. Lateral externo. 13. 12. Inspección. Cóndilo externo del fémur 3. Lig. Cóndilo interno del fémur. 7. Extremidad distal del fémur. Cóndilo interno del fémur. 13. Apófisis estiloides del peroné. 18. 11. Cruzado posterior. 5. 3. 6. 5. 16. 8. • Vista anterior 1. Rótula o patela. Extremidad proximal de la tibia. Tuberosidad interna de la tibia. Platillo tibial interno 5. Antálgicas de las artritis. Lig. Cruzado anterior. Cabeza del peroné. Movilidad 4. Poplíteo. Menisco interno. Canal subglenoideo. Mediciones 5. 4. Cabeza del peroné. Peroneo lateral largo. 12. Rótula. Lateral externo. Músc. Recto interno. • Vista posterior de la articulación 1. 10. Tubérculo de Gerdy. 10. Musc. Tendón del abductor mayor. Vasto externo. 5. • Vista posterior 1. Músc. Menisco externo. Gemelo externo. Lig. 4. Plantar delgado. Gemelo interno 11. Tuberosidad anterior de la tibia. P á g i n a | 20 Actitud de rodilla: Flexa en bloqueos meniscales, varo, valgo y recurvatum. B. Ejes clínicos: Varo, valgo, flexión y extensión en cadera y rodilla, y recurvatum en rodilla. C. Forma y tamaño: Deformaciones, tumefacciones y depresiones. Por fracturas, luxaciones, aumento del líquido sinovial. Rupturas de tendones o músculo. Angulaciones, acortamientos, deformaciones. Hiato o depresiones en las rupturas tendi-nosas o musculares. D. Piel: caracteres y alteraciones: heridas, cicatrices, rubefacción, flictenas, equímosis escaras, etc. E. Músculos: Trofismo, tonismo y contracturas. Glúteos, cuadríceps. 4.2. Palpación A. Calor local, comparando con el lado sano. B. Palpación superficial. C. Puntos dolorosos claves D. Palpación con delicadeza de las zonas lesionadas: Buscando dolor y deformaciones con maniobras suaves, sobre todo en las lesiones recientes, y mucho cuidado en el transporte de pacientes, porque podemos producir lesiones o complicaciones más graves. 4.3. Movilidad Pasiva, se debe realizar con sumo cuidado en las lesiones recientes. Dependiendo de la causa que origina su limitación: nerviosa, muscular, tendinosa, articular: limitación parcial, total, inestabilidad, ósea. Causa funcional. Activa, en caso de lesiones crónicas o lesiones antiguas, donde el dolor y las deformaciones no lo impidan. Los movimientos de la cadera son: flexión (120°), extensión (0°), abducción (45°), aducción combinada (30°), rotación interna (30°), rotación externa (60°) y circunducción. Los movimientos de la rodilla son: extensión (0°), flexión (120°), con la rodilla en flexión hay rotación externa (40°) e interna (30°). 4.4. Mediciones Longitudinales: acortamientos. Circunferenciales o diametral, para averiguar el trofismo muscular; el trofismo se mide generalmente por el porcentaje comparado con el normal. 4.5. Maniobras especiales • Cadera a. Maniobra de Trendelenburg: en casos unilaterales, durante el apoyo en el miembro luxado, el tronco se inclina hacia el mismo lado enfermo, ya que de no hacerlo se caería sobre el lado sano; se inicia el desprendimiento del suelo del lado lesionado con una inclinación del tronco hacia el lado contrario que busca arrastrar el miembro hacia arriba y adelante. Si la lesión es bilateral, esta maniobra da lugar a la marcha de pato. Este signo se presenta en: luxación de cadera congénita o no, coxa vara, polio abbeductores débiles, pseudoartrosis de cuello, de fémur y girdlestone. P á g i n a | 21 b. Thomas: suprime la lordosis fisiológica lumbar y hace erguir la pelvis, produciendo hiperextensión de la cadera a -30°. Realización: se flexiona la cadera sana, hasta desaparecer lordosis lumbar si hay limitación de la flexoextensión en la cadera lesionada, no se hiperextenderá y por lo tanto la rodilla se flexionará, signo precoz de la coxalgia. c. Ortolani: se traduce por la inestabilidad del contacto cefa-locotiloidio (audible, palpable, a veces visible). Niño en decúbito dorsal, caderas y rodillas a 90° y juntas; se realiza abducción de rodillas colocando las manos del médico en la rodilla y cadera, sintiéndose luego el chasquido o click. d. Ascenso del trocánter mayor. Maniobras de compresión y separación de la hemipelvis, línea de Nelaton. • Rodilla a. Choque rotuliano: en aumento de líquido en la cavidad articular. b. Movilidad anormal: bostezo interno por ligamento interno con maniobra en valgo, se puede realizar a 0° y 30°, y la separación de cada 5 mm es una cruz; bostezo externo: igual para examinar ligamento externo, la maniobra se realiza en varo a 0° y 30°. c. Cajones anterior: rodilla a 90°, se hace tracción hacia adelante a nivel del tubérculo anterior de la tibia, si hay más de 1 cm o 10 mm, se dice que es positivo y cada 5 mm es una cruz para investigar el ligamento cruzado anterior. Cajones posterior: para el cruzado posterior se presiona TAT. d. Prueba de Lachman. e. Test de Slocum: para lesiones combinadas. f. Prueba de sacudida de Hughston y Losee. g. Prueba de desplazamiento lateral en pivote Macintoch h. Signos meniscales Rocher hiperextensión. Bado hiperflexión Steimmann I con flexo extensión de rodilla, rotando el pic al lado contrario del menisco que se quiere investigar. Steimmann II igual que el I pero colocando el dedo del examinador en el lugar del menisco que se desee investigar. • Artroscopio Es un aparato óptico que sirve para visualizar las articulaciones por dentro; existen dos modalidades, la artroscopía diagnóstica y la quirúrgica. Con este aparato se puede diagnosticar y tratar las enfermedades interarticulares. Actualmente con el uso del artroscopio, el diagnóstico se realiza con mayor precisión y seguridad. 5. LESIONES MÁS IMPORTANTES DE LA CADERA Y RODILLA 1. Fracturas, luxaciones, enfermedades congénitas, lesiones ligamentarias y meniscales, procesos degenerativos, infecciosos y tumorales. Lesiones neurológicas. • Radiología: debe tomarse por lo menos en dos incidencias el frente y el perfil, en muchas ocasiones los diagnósticos pueden ser clínico-radiológicos. Además, con los modernos diagnósticos por imágenes como son tomografías, ecografías y resonancia magnética, tenemos mejores armas para el diagnóstico de los procesos osteoarticulares. Semiología de la pierna, tobillo P á g i n a | 22 Y pie Dr. Agustín Pecho Vega Anatomía-Biomecánica-rango de movilidad articular-examen clínico: Inspección, palpación, movilidad activa y pasiva, signos típicos y maniobras a realizarpatología más frecuente I. ANATOMÍA 1. PIERNA Es el segmento comprendido entre la rodilla y la garganta del pie (tobillo). En el plano óseo está formado por la diáfisis de la tibia y el peroné, rodeado por los grupos musculares que están divididos en 4 compartimentos por las fascias musculares y las estructuras óseas (Lámina 9:1). 1. Compartimento anterior: formado por los músculos tibial anterior, extensor común de los dedos y extensor propio del primer dedo, nervio y arteria tibial anterior. 2. Compartimento externo: formado por los músculos peroneo lateral largo, peroneo lateral corto, la arteria peronea y nervio safeno externo. 3. Compartimento posterior superficial: comprendido por los músculos gemelos, soleo, plantar delgado y el nervio safeno externo. 4. Compartimento posterior profundo: comprendida por los músculos flexor común largo de los dedos, tibial posterior, arteria y nervio tibial posterior. El conocimiento de estos compartimentos tiene importancia para el diagnóstico y tratamiento del síndrome compartamental. 2. TOBILLO Es una amplia articulación formada por las superficies articulares de la tibia distal, el extremo distal del peroné y el astrágalo; están unidos mediante ligamentos colaterales y la sindésmosis tibio peronea inferior. Ligamentos colaterales externos: Ligamento Ligamento Ligamento astrágalo Ligamento - Ligamento astragalocalcáneo. tibio tibio peroneo peroneo peroneo anterior calcáneo anteroinferior. posteroinferior. y posterior. peroneo. Ligamentos colaterales internos: Ligamentos tibio Ligamento - Ligamento tibio navicular. astragalino anterior tibio y posterior. calcáneo. Estos ligamentos internos en su conjunto forman el ligamento DELTOIDEO. A través del tobillo pasan los tendones y el paquete vásculo-nervioso que van al pie. 3. PIE El pie, es parte del sistema músculo-esquelético que recibe y distribuye el peso del cuerpo al caminar o correr. P á g i n a | 23 Está compuesto por 26 huesos diferentes, los cuales están relacionados por 30 articulaciones unidas por ligamentos y cápsulas articulares; se incluyen músculos y tendones que envuelven al pie. Anatómicamente el esqueleto del pie se descompone en: 1. TARSO: astrágalo, calcáneo, 2. METATARSO: 5 3. DEDOS: formados por 14 falanges. escafoides, cuboides metatarsianos y 3 y cuñas; El pie presenta las siguientes articulaciones: 1. Mediotarsiana o de Chopart: formado entre el astrágalo- calcáneo y el escafoidescuboides. 2. Tarso Metatarsiana o de Lisfranc: entre las cuñas y los metatarsianos. 3. Metatarso falángicas: entre los metatarsianos y las primeras falanges de los dedos. 4. Interfalángicas: Proximal: entre las falanges primera y segunda; Distal: entre la segunda y tercera falange. Para los efectos clínicos patológicos, el pie también se divide en tres partes: Retropie: formado por el astrágalo y calcáneo. - Mediopie: formado por el escafoides, cuboides, cuñas y base de los metatarsianos. - Antepie: formado por la parte media y distal de los metatar-sianos y los dedos. En el pie encontramos además, dos sistemas de arcos: 1. Arco longitudinal interno: Es el más marcado, es más fuerte y él solo arco real del pie. Se inicia en el calcáneo, sigue en el astrágalo, escafoides y termina en los sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano. 2. Arco anterior: Sólo existe a nivel de la articulación de Lisfranc, no es visible a la inspección. Los movimientos del pie están controlados por los músculos que se originan en la pierna, cuyos tendones terminan en el pie. Los movimientos más finos son controlados por los músculos que se originan en el mismo pie. II. BIOMECÁNICA Desde el punto de vista biomecánico, el tobillo y el pie constituyen una unidad funcional por lo que se estudiarán juntos: 1. Triángulo de apoyo del pie (Lámina 9:2) Clásicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos: a) Debajo de b) Cabeza del c) Cabeza del quinto metatarsiano. la tuberosidad primer del metatarsiano calcáneo; y Pero también se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es un punto de apoyo constante, casi tan importante como la cabezadel primer metatarsiano; estos puntos de apoyo forman un triángulo dentro del cual acaba la línea de fuerza que viene de la pierna (peso del cuerpo); si el pie ha perdido el arco longitudinal interno y está en Valgo, esta línea de fuerza se proyecta fuera de su borde interior (pie plano). 2. Transmisión de presiones (Lámina 9:3,4) La amplitud de ambos movimientos es de 35° a 45°.50°. 4.7. Con 2 cm de elevación del taco. Con una elevación de 8 cm.Flexión plantar (extensión): aleja el dorso del pie de la cara anterior de la pierna. Abducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera (Lámina 10:3). en él se llevan a cabo los movimientos de flexoextensión Eje longitudinal de la pierna o eje vertical: Sigue el eje longitudinal de la pierna. . las presiones se reparten: 50% en ambos sectores. el peso del cuerpo se duplica en cada paso. La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrágalo y terminan en el talón anterior repartidos en dos sectores: a) Por las tres cuñas pasan a los b) Por el cuboides pasan a los dos últimos metatarsianos. En el equino todo el peso va en el talón anterior. se realiza a nivel de la articulación de chopart. . en él se llevan ha cabo los movimientos de adducción y abducción. Cuando el pie se apoya solamente en el talón (talo) todo el peso va a éste.30°.8) En la marcha. Una parte de la presión va hacia atrás.P á g i n a | 24 Las presiones (peso) que vienen de la Tibia. Reparto del peso del cuerpo (Lámina 9:5. En la posición plantígrado se reparte el 56% en el talón posterior y el 44% en el talón anterior. 3. Eje transversal: Pasa por los maleolos. tres metatarsianos. • Movimiento de flexoextensión-tobillo Se realiza en la articulación tibioastragalina a partir de la posición de referencia (0°). pero es ayudado por los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión.Flexión dorsal (flexión): Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna.6. llega hasta los 20° . Movimientos del pie (Lámina 10:1) Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie está en ángulo recto. • Movimiento de supinación-pronación . que se dan conjuntamente con los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión. donde se dan los movimientos de supinación y pronación. Eje longitudinal del pie: Como su nombre lo indica. Adducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro (Lámina 10:2). 2. es el mismo eje longitudinal del pie. en la carrera se triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse. • Movimiento de adducción-abducción Se da alrededor del eje vertical. en el eje transversal. su rango de movimiento es de 30° . las presiones se reparten 20% en el talón posterior y 80% en el talón anterior. es recibida por la parte superior de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos: 1. siguiendo las fibras del cuerpo del astrágalo y pasan al sistema talámico terminando en la tuberosidad inferior del calcáneo. Actitud: fisiológica. supinación y pronación. Edema.P á g i n a | 25 Supinación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta hacia adentro (Lámina 10:4). Examen clínico: Comprende: a) Inspección y palpación: 1. tratamiento de urgencia. Ejes clínicos. 4. estructural. choque. infiltración y fluctuación. contracturas musculares y reflejos. La adducción se acompaña necesariamente con pronación y de ligera flexión. transtorno vásculo-nervioso. a estos tres movimientos o componentes juntos se les llama inversión y si se anula la extensión se les llama varus. deformidades. abducción. impotencia funcional. 2. adaptándose a todo tipo de superficies y con menor energía. Se lleva a cabo en la articulación subastragalina. También es importante indagar sobre enfermedades sistémicas (diabetes. flogosis y calor local. Antecedentes hereditarios y familiares. depresiones. comprende: 1. heridas. enfermedades vasculares. SEMIOLOGÍA El examen semiológico es importante para realizar un buen diagnóstico y tratamiento. trofismo. comprensadora. III. a esta posición se le llama EVERSIÓN. b) Ortopédico: Insidir en el dolor. Finalmente diremos que la estructura y disposición osteomus-cular del pie está hecha para realizar el acto esencial de la marcha. antálgica. fístulas. Por lo tanto. 2. Estos movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la cadera cuando está en rotación y de la rodilla cuando está en flexión. así. En la articulación de Lisfranc se realizan pequeños movimientos verticales débiles que modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bóveda plantar. Los movimientos de addución. extensión y lateralidad. compromiso de otros órganos o sistemas. distribuyendo adecuadamente las fuerzas. Antecedentes personales. si se anula la flexión se llama VALGUS. Forma y tamaño: tumefacciones. 5. 4. la articulación subastragalina (astrágalo calcáneo) y la de Chopart constituyen una sola unidad funcional. etc. hora del accidente. encaminadas a realizar todos los movimientos. postural. bloqueos. la adducción se acompaña de supinación y de una ligera extensión. endocrinopatías. Pronación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente hacia afuera (Lámina 10:5). transtornos tróficos. crepitación. Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestar atención: a) Traumatismos: Fecha. • Movimientos de los dedos del pie Se realiza movimientos de flexión. deformidades y acortamientos. 6. La anamnesis: Debe ser minuciosa y comprobada. Alteraciones de la piel: cicatrices. Tonismo.). 3. 3. . sino que el movimiento en uno de los planos va acompañado necesariamente por un movimiento en otros planos. funcionalmente no existen en forma independiente. . c) Gotera retromaledar interna: Tendón del tibial . . sino de todo el miembro e inclusive de otros órganos y sistemas. 13. El examen clínico no solamente puede ser del pie. 8. Movilidad: activa.reconocemos: La .La vena safena interna. igualmente se debe hacer un examen clínico comparativo con el otro miembro. por debajo de la cabeza peronea pasa el nervio ciático poplíteo externo que puede lesionarse en fracturas a este nivel. del Interlínea tibial anterior. inestabilidades. rigidez. arteria pedia 2. Es importante la palpación longitudinal de los 3 grupos musculares. flexor comunes. c) Examen clínico del Tobillo Para facilitar el examen.En la parte proximal posterior de la pierna se encuentra el anillo del sóleo. desgarro o rotura de esta arteria. Sector medio anterior. b) Examen clínico de la pierna . Palpación de cada elemento anatómico sobre líneas o zonas buscando dolor o deformaciones.Maleolo interno. Maniobras especiales: cajón.Arteria tibial posterior.P á g i n a | 26 7. d) Prominencias óseas: . ya que solamente esta cubierta por la piel que lo hace muy vulnerable a los traumatismos. Maleolo tibial.El peroné es palpable en sus extremos (cabeza y maleolo peroneo). Marcha.. 10. 11. articular.La tibia en la pierna es palpable en toda su cara anteroin-terna. En las fracturas del tercio superior de la tibia puede complicarse con compresión. a este nivel se bifurca la arteria poplítea en tibial anterior y tronco tibio peroneo. Examen funcional muscular (test muscular). . dando el signo del pie caído. pasiva. propio de los dedos. Mediciones: longitud real o aparente. 9. posterior. 12. Examen vásculo-nervioso. Puntos dolorosos (clave del diagnóstico). Sector interno. el tobillo se ha dividido en 4 sectores: 1. bostezo. 14. plantigrafía.Los tendones flexores de pie y los dedos..Aquí reconocemos 4 sectores: a) b) Gotera premaleolar interna: Tendón . etc. Artritis y osteomielitis piógenas o tuberculosas. Plan de tratamiento. c) Gotera retromaleolar externa. e) Fotografías y videos. tumores óseos y de partes blandas. 6. tomografía axial computarizada.. parálisis cerebral infantil.Artrosis primaria o secundaria. evolución y secuelas. Inflamatorias. Vasculares.Obstrucción arterial – ateroesclerosis – lesiones traumáticas vasculares. Tumorales. Congénitas. Cara dorsal: se examina el antepié y mediopié encontrándose la arteria pedia. d) Biopsias punciones (artrocentesis). 3.Contusiones. 11. 6. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES 1.Artritis rematoidea. Tendones del ligamento lateral peroneos. Sector externo.Se palpa el relieve del tendón de Aquiles. gangliones. dedos en garra. hipoplasias o agenesias. Traumáticas. talalgias. Neurológicas. resonancia magnética. a) Radiografías.Osteocondrosis. 10.Pie plano. Endocrinas..Relieve del astrágalo en su parte anterior. micosis. . 5. Sector posterior. c) Análisis de laboratorio. Idiopáticas. 8. Infecciosas. 5. Diagnóstico inicial y/o definitivo. esguinces. etc.P á g i n a | 27 . 7. 2. celulitis. fracturas. se palpan los 5 ejes óseos de los metatarsianos y los 4 espacios intermetatarsianos. 4. Degenerativas.Pie diabético. IV. 7..Relieve del sustentáculo Tali. Ortopédicas. miopatías. faja longitudinal externa de apoyo.. 3. metatarsalgias. . 4. 9.. b) Gotera premaleolar externa: 2 cm. arco longitudinal.Seno del tarso. d) Gotera submaleolar: Inserciones .. d) Examen clínico del pie 1.Quistes.Se tienen los siguientes sectores: a) Maleolo peroneo externa: más posterior y más bajo que el maleolo tibio. arco anterior y rodetes digitoplantares. b) Exámenes por video (artroscopías). Resultados. 2. 3. gammagrafías y ecografías. 8.. externo. Dedos: palpación de las 4 caras.Pseudoartrosis congénitas de tibia. . pie cavo. Planta del pie: se palpa el talón. Más arriba está el punto de punción. luxaciones. En el retropié se examina las goteras y el talón en toda su superficie. tendones dorsiflexores de los dedos. gota. siendo el más importante el primer dedo. pie bot.. Exámenes Auxiliares Complementarios.Secuela de poliomielitis.Tuberosidad del escafoides. En ella se distinguen cuatro regiones: cervical. situada en la línea media posterior del tronco. A causa de la configuración de esta articulación. largo del cuello. La vértebra axis también tiene una configuración especial y cuya característica es la presencia de la apófisis odontoides y sus cuatro carillas articulares. son factores estabilizantes de importancia y comprende los grupos musculares de los rectos y oblicuos de la cabeza. inclinación lateral y torsión acentuadas. RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR. determinando fractura de los arcos anteriores y posteriores. EXAMEN CLÍNICO: INSPECCIÓN. En su mayor parte. es esencialmente de rotación en torno al eje vertical de la apófisis odontoides. Cada vértebra presenta un cuerpo. el raquis cervical forma una curva de convexidad anterior (lordosis). dorsales. Los traumatismos que afectan la articulación de la segunda y tercera. los traumatismos ejercidos a lo largo del eje del raquis. extensión. y los ligamentos amarillos (tejido elástico). dorsales y lumbares. Normalmente. Consta de 33 a 34 piezas denominadas vértebras. Aunque entre el axis y la tercera cervical existe escasa movilidad. 12. Entre los cuerpos vertebrales de las cervicales. El movimiento de ésta. Las zonas más expuestas a los traumatismos son la sexta y la séptima vértebra. SIGNOS TÍPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR. y una entre dicha apófisis y el ligamento del atlas por detrás. Potentes formaciones ligamentarias estabilizan las vértebras cervicales. 5 y 8 a 10. .P á g i n a | 28 Semiología de la columna vertebral Y pelvis Dr. largo de la cabeza. El cuello es flexionado por los músculos. Dos de éstas se encuentran en las articulaciones laterales con el atlas. Ángel Gonzales Moreno ANATOMÍA. ANATOMÍA DEL ESQUELETO AXIL La columna vertebral es el eje óseo del cuerpo. PALPACIÓN. una entre la apófisis odontoides y el arco anterior del atlas por delante. dorsal. Su número es de 7. respectivamente. un canal llamado vertebral por donde transcurre la médula espinal. llamada disco intervertebral. se forma la articulación atloaxoidea. tiene algunas características propias que le permiten articularse con el hueso occipital del cráneo. lumbares y sacrococcígeas. dos apófisis transversas y una espinosa. El axis está firmemente sujeto al atlas y al occipital. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LA REGIÓN 1. conformando la articulación occipitoatloidea y cuya función principal es la flexión y extensión de la cabeza. Entre la primera y segunda vértebra llamada axis. este movimiento se realiza en la articulación occípito-atloidea y es completado por el resto de las cervicales. La amplitud de los movimientos de flexoextensión del cuello. es de aproximadamente 90 a 60º de extensión y de 30 a 40º de flexión. en los segmentos inferiores hay flexión. existe una almohadilla fibrosa que en su centro contiene tejido hialino. los ligamentos vertebrales común anterior y posterior. son raros. escaleno y recto anterior de la cabeza. esternocleidomastoideo. pueden hendir el atlas. BIOMECÁNICA. por formaciones ligamentarias. Tienen acción flexora sinérgica el cutáneo del cuello y el homoioideo. Igualmente. lumbar y sacrococcígea. • Raquis cervical La primera vértebra cervical se denomina atlas. MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. Los músculos cortos que actúan sobre esta articulación. las vértebras que constituyen cada región se denominan: cervicales. Están integradas principalmente por las cápsulas de las apófisis articulares. La rigidez del tórax y del raquis dorsal lo convierten en una base estable. El conducto medular es bastante amplio y la médula está casi libre en su interior. Los movimientos de flexión y extensión son muy amplios. sirve como punto de inserción para músculos que movilizan los miembros inferiores y el tronco. que partiendo de la parte más prominente del sacro. los escalenos y la mitad superior del trapecio del mismo lado. En esta porción del raquis. sirve a los músculos que actúan sobre el cráneo y los miembros superiores. Contribuyen a esta acción los multífidos. • Raquis dorsal La porción dorsal del raquis. Esta estabilidad. el multífido de la cabeza y del cuello. que crean la rigidez raquídea necesaria. se dirige al borde superior de la sínfisis pubiana. los ligamentos intervertebrales. Desde el cuarto segmento torácico. Normalmente forman una curva convexa hacia adelante. está dividida en dos partes por una línea imaginaria. proporcionan un brazo de palanca sustancial para las potentes fuerzas ligamentarias que suministran un grado de seguridad considerable. relativamente rígida y una curva más leve lateral (escoliosis). a través de las articulaciones sacroiliacas y con lo cual se forma el llamado "anillo pélvico". aumenta el ancho y profundidad de las vértebras. Ésta es flexible y se modifica al mover las extremidades. La inclinación lateral es marcada. la flexión y extensión son muy pequeñas a causa de la rigidez creada por la caja torácica. También soporta y ofrece protección considerable a los elementos nobles de la cavidad abdominal y pelviana.P á g i n a | 29 La extension del cuello es obra principalmente del trapecio en su mitad superior. entre dos segmentos flexibles: el cervical y el lumbar. cuya convexidad se dirige hacia el lado dominante del cuerpo. este movimiento es limitado por los ligamentos y articulaciones intervertebrales. • Raquis lumbar Las vértebras son las más anchas y profundas. La cavidad conformada por este anillo. forma una curva suave de convexidad posterior (xifosis). no hay posibilidad de sustitución muscular. A su vez. fuerte y constituye la base que sirve de sostén a la columna vertebral y transmite el peso del cuerpo hacia los miembros inferiores. en lo que constituye la sínfisis del pubis y articulados posteriormente con el sacro. del dorsal largo. Aunque el raquis lumbar es flexible. La rotación del cuello es posible en una amplitud de 180º aproximadamente. Estos potentes músculos. La rotación es posible hasta cierto punto. A causa de su rigidez. Estos músculos representan una sustitución adecuada pero débil. contra las deformidades producidas por fuerzas de flexión y traumatismos directos. La rotación está limitada a causa del obstáculo que representan los planos de las apófisis articulares. llegando a ocuparlo sólo hasta el nivel de la segunda vértebra lumbar. Está conformado por los dos huesos iliacos que se unen por delante. La mayor parte de este movimiento se efectúa en la articulación atloaxoidea. El canal medular es estrecho y la médula se ajusta en él íntimamente. El músculo productor de la rotación. el oblicuo de la cabeza y los rectos posterior. Las mismas razones limitan la inclinación lateral. la gran anchura y profundidad de las vértebras. • La pelvis Es un anillo amplio. . pueden actuar como protagonistas o como músculos de fijación. La parte superior es denominada falsa pelvis y la inferior. costovertebrales y la forma de las articulaciones intervertebrales. Los extensores sinérgicos están representados por la musculatura extensora del raquis dorsal y lumbar. En la extensión del cuello. hasta el sacro. así como por los ligamentos intertransversos e interespinosos y los rotatorios contralaterales. para realizar acciones enérgicas en las extremidades superiores e inferiores. el raquis dorsal no se lesiona fácilmente. es el esternocleido-mastoideo del lado opuesto hacia el que se dirige la barbilla. pelvis verdadera. mayor y menor de la cabeza. las limitaciones mecánicas de las articulaciones intervertebrales. y sirve como una base o soporte para la porción presacral de la columna. El foramen o agujero obturador. 2. de atrás hacia adelante y de adentro hacia fuera. el tronco se flexiona aproximadamente 60º y se extiende 30º. El isquion consiste de un cuerpo que entra en la formación del acetábulo. La mayor parte de los movimientos de flexión y extensión del tronco.P á g i n a | 30 El ilion se origina en tres huesos que se unen en la edad madura: el ílium. Se articula por arriba con la última vértebra lumbar y hacia abajo con el coxis. • El Sacrocoxis El sacro es un hueso grande triangular. Las alas del iliaco forman la región de la falsa pelvis y su gran borde superior curvo es palpable en todo su largo. el contacto de las apófisis espinosas por detrás y las limitaciones mecánicas de las articulaciones intervertebrales. Estos tres huesos se unen a nivel del acetábulum. de cuatro o cinco cuerpos vertebrales rudimentarios. su rama superior se extiende hacia afuera para entrar en la formación del acetábulo. el ligamento amarillo. la porción del raquis comprendido entre el último segmento cervical y el primer segmento sacro. El coccis es una pequeña masa triangular. una tuberosidad que mira hacia abajo y que soporta el peso del cuerpo en la posición sentada. son el ligamento longitudinal posterior. Los principales músculos flexores del tronco son: el recto del abdomen y los oblicuos mayor y menor. La sínfisis del pubis es una rudimentaria articulación. el contacto de la caja torácica con la pelvis por la parte anterior. Los elementos limitantes de la extensión son el ligamento vertebral común anterior. DINÁMICA DEL TRONCO Para este fin. entre los dos huesos iliacos. Los sinérgicos son los flexores del cuello. Los ligamentos sacroiliacos posteriores son muy densos. Su posición funcional es la actitud erecta. Los elementos limitantes de la flexión del tronco. Las articulaciones sacroiliacas son verdaderas articulaciones. consideramos como tronco. El ílium forma el cuerpo y el ala superior del iliaco. la tensión de la pared abdominal y su musculatura. de las caderas y de la pelvis. poderosamente reforzada por densos ligamentos transversos. y una rama que se une con la rama descendente del pubis. está dividida por la línea iliopectínea en una gran porción superior de gran convexidad. No es posible la sustitución muscular. La parte lateral. Su conjunto forma una superficie cóncava anterior y constituye la pared posterior de la pelvis. La superficie interna del ilion. Está sujeto por los ligamentos sacroiliacos. el pubis y el isquion. Las otras superficies son lisas para las inserciones musculares. les permiten muy poco o ningún movimiento. que está compuesto de cinco vértebras modificadas y fusionadas. presenta una gran superficie articular para articularse con el ilion. en la que se observa una pequeña curva torácica de convexidad posterior y una curva lumbar de convexidad anterior. la cual termina hacia adelante y hacia atrás en las espinas iliacas anterosuperior y póstero superior. y la rama inferior se dirige hacia abajo para unirse con la rama ascendente del isquion. Su cara posterior es rugosa por la inserción de músculos y ligamentos. El pubis consiste de un cuerpo y dos ramas. El cuerpo se une con su similar en la sínfisis. Partiendo de la posición neutra. las superficies cartilaginosas son moderadamente irregulares. y la acción de los extensores. se producen en el raquis lumbar. el pubis la porción anterior y el isquion la parte inferior. y resisten la tendencia permanente del peso del cuerpo a forzar al sacro hacia abajo y adelante. pero los poderosos ligamentos cortos que las rodean. de manera muy especial en la región comprendida entre la primera y cuarta vértebra lumbar. Los planos de la articulación son oblicuos. es perforada por cuatro pares de orificios para el pasaje de las cuatro ramas anteriores de los nervios sacrales. la fosa iliaca y una pequeña porción rugosa que presenta una carilla articular para el sacro. a través de la denominada cresta iliaca. Los músculos extensores están representados por el . los ligamentos interespinosos. es una apertura de forma oval entre el pubis y el isquion. regulan las relaciones con los que son rígidos entre sí. Constituye un mecanismo amortiguador y de protección contra las violencias verticales En conjunto. dorsal largo y grupo espinoso. tiene las siguientes etapas: • Examen del cuello. Potentes músculos que cruzan estos segmentos flexibles. el paciente deberá estar descubierto totalmente hasta la cintura y de preferencia de pie. Gracias a la disposición de sus articulaciones y musculatura. extremidades superiores y tronco. o causas que puedan comprometer los diferentes segmentos de la columna. En el primer caso. • ¿Qué es función del esqueleto axil? El esqueleto axil comprende la columna vertebral y la pelvis. brindar movilidad. contribuyen también activamente. pero a la vez fuertes y estables. cuando se sospecha de una afección en columna cervical.P á g i n a | 31 grupo común de los sacroespinosos. pero también puede estar sentado sobre un taburete. el raquis cumple las funciones de proteger la médula espinal. están unidos entre sí por dos palancas interpuestas flexibles. se hace necesario explorar en forma separada la columna cervical de la dorsolumbar. tórax y pelvis). La exploración clínica rutinaria. exploración neurológica y vascular de las extremidades superiores Inspección Contorno de Contorno de las Color y aspecto Cicatrices o Examen de pulsos o transmisión de latidos los partes de la huesos blandas piel fístulas Palpación Temperatura Relieves Relieve Puntos Signos especiales de la de las partes piel óseos blandas dolorosos Movimientos Rangos Flexión o Rotaciones Dolor objetivo Crepitación al movimiento de inclinación al flexión-extensión lateral movimiento . se dividen en iliocostal. como son el segmento lumbar y cervical del raquis. el tronco y las extremidades superiores. mantener la posición erecta. la columna vertebral está dispuesta de tal manera. En combinación con los músculos vertebrales intrínsecos. sostener la caja torácica y prestar apoyo físico a la cabeza. que en la región dorsal alta. proporciona un punto de apoyo a las palancas musculares durante los movimientos de la cabeza. En términos generales. a la estabilización de los segmentos flexibles. EXAMEN CLÍNICO Por la etiología. cuello. que tres segmentos rígidos (cabeza. 3. Los que aparecen en la extremidad superior. a expensas de toda la columna cervical. si la movilización produce crepitación audible o palpable. por lo que es necesario investigar el funcionalismo del sistema circulatorio de la extremidad. mano y dedos. También se probará el tono y la fuerza de cada grupo muscular. a la vibración. antebrazo y mano. primero con la extremidad en reposo y luego con el hombro deprimido y la cabeza en rotación hacia el lado examinado. se investigará si existe atrofia de los músculos del cinturón escapular. En los casos que lo precisen. Se buscarán y se compararán los pulsos radiales. Se examinará y se comparará en ambos lados. del brazo. comparándolos con los de la extremidad opuesta. gracias a la articulación atlan-toaxoidea. pueden tener su origen en los oídos y la garganta. a la posición articular. . si está localizado en el cuello o si se irradia hacia las extremidades superiores. pero también en cierto grado. codo. Los movimientos de flexión-extensión tienen lugar principalmente a nivel de la articulación occipitoatloidea. ya que las lesiones cervicales afectan a menudo al plexo braquial. y en caso afirmativo. La rotación se hace en gran parte. La flexión o inclinación lateral se hace a expensas de la columna cervical completa. o en el trayecto periférico de los nervios del tronco. se explorará también la sensibilidad a los estímulos profundos. Es importante descubrir si los movimientos causan dolor. al calor y al frío. . y en caso afirmativo. si es de las neuronas motoras superiores o inferiores e identificar qué raíces. • Movilidad Se explorarán los movimientos de flexión-extensión. pero también tienen un pequeño papel las otras articulaciones. y hacen pensar en una enfermedad del cuello que compromete al plexo braquial. el color y la temperatura del antebrazo. troncos o ramos. pueden tener su origen en el hombro.P á g i n a | 32 Examen neurológico de la extremidad superior Sistema Sistema Reflejos muscular sensitivo Examen vascular de la extremidad superior Color Temperatura Pulso • Examen de los posibles orígenes extrínsecos de los síntomas cervicales Los síntomas que puedan hacer pensar en una enfermedad del cuello. . el del tríceps (principalmente C7) y el del braquial anterior. También deberá investigarse. son afectados. inclinación lateral a la derecha e izquierda y la rotación hacia ambos lados.Reflejos: Se explorará en ambos lados por percusión del bíceps (principalmente C6). • Examen general Debe realizarse un examen general de las otras partes del cuerpo. • Exploración vascular de la extremidad superior A veces las lesiones cervicales repercuten en la arteria subclavia. • Exploración neurológica de las extremidades superiores Es indispensable en la exploración del cuello. Según los resultados de la exploración es posible determinar si existe un transtorno neurológico.Sistema muscular: Por comparación de ambos lados. Los síntomas cervicales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. .Sistema sensitivo: Se explorará la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos. puede ser muy útil la tomografía. 4. En casos muy especiales de compromiso médular.2) lateral movimiento? . En casos especialmente difíciles. la forma y tamaño de las costillas cervicales cuando existen.P á g i n a | 33 • Causas extrínsecas de los síntomas del cuello En ocasiones. Así por ejemplo. Así. para estudiar la apófisis odontoides del axis. aparece por lo menos en la tercera parte de los pacientes ambu-latorios de los servicios de ortopedia. puede solicitarse un estudio de resonancia magnética nuclear. asimismo. si excluimos los casos de accidentes. Tronco y columna El dolor en la espalda es el síntoma más frecuente de la práctica ortopédica. tiene su origen en el hombro o en el codo. será necesario hacer una mielografía. se precisan proyecciones oblicuas. o en cualquier punto a lo largo del trayecto periférico del tronco nervioso. Efectivamente. para investigar cuidadosamente los agujeros intervertebrales. • Examen del dorso y exploración neurológica las extremidades inferiores (Paciente de pie) y vascular de Inspección Contornos y Contornos Color y Cicatrices o fístulas de alineación las aspecto de los partes de la huesos blandas piel Palpación Temperatura Relieves Relieve Puntos Contractura muscular de de la las partes piel óseos blandas dolorosos Movimientos Articulaciones vertebrales Flexión ExtensiónInclinación Rotación ¿Dolor ¿Tensión muscular? (Lámina al Articulaciones costovertebrales Amplitud indicada por la expansión torácica 11:1. el dolor puede referirse teniendo su punto de partida en los oídos o la garganta. estos síntomas se originan fuera del cuello. Existen síntomas en la extremidad superior. • Exploración radiográfica La exploración de rutina incluye dos proyecciones: anteropos-terior y lateral. Si se sospecha una lesión dentro del canal vertebral. Cuando es preciso obtener imágenes más claras de ciertas estructuras. que hacen pensar en la posibilidad de un proceso cervical. se emplea otras proyecciones. es preciso hacer una proyección anteroposterior a través de la boca abierta. por lo que éstas regiones deberán examinarse rutinariamente. que afecta al plexo braquial el cual. • Movimientos de la columna vertebral y sus articulaciones Las articulaciones de la columna vertebral. arqueando hacia atrás la columna vertebral. incluyendo la Las extremidades El sistema vascular periférico exploración rectal inferiores • Examen general Realícese un examen general de las otras partes del cuerpo.P á g i n a | 34 Articulaciones sacroiliacas (Imposibilidad de calcular el movimiento) ¿Dolor por compresión lateral de la pelvis? (Paciente echado) Palpación de la fosa iliaca Percusión de los talones y las rodillas sobre los iliacos (miembros en extensión y flexión) Examen neurológico de las extremidades inferiores buscando test de Lassegué (Lámina 11:3) y signo de Wasserman Prueba de la hiperflexión de la pierna Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos • Examen de los posibles orígenes extrínsecos de las lumbalgias y ciáticas Puede ocurrir que con la exploración local no se encuentre una explicación satisfactoria de los síntomas. deben considerarse como formando un todo. Hay que fijarse especialmente si los músculos se contraen cuando se intenta el movimiento. que extienda los dedos de las manos en dirección de los dedos de los pies. Rotación: manteniendo los pies fijos. el paciente debe girar los hombros alternativamente a cada lado. pudiendo cubrirse las partes pudendas. pero manteniendo las rodillas rectas. por lo que el examen debe incluir: El abdomen La pelvis. pueden casi alcanzar los dedos de los pies a pesar de una rigidez lumbar. gracias a una flexión exagerada a nivel de las caderas. extensión. Los síntomas locales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. Algunos pacientes. Extensión: se indica al paciente que mire al techo. Es importante considerar. .2). inclinación lateral y rotaciones. Hay que explorar la flexión. Flexión lateral: se indica al paciente que deslice alternativamente cada mano sobre el muslo correspondiente en dirección hacia abajo y se mide la distancia alcanzada. Flexión: se indica al paciente. qué proporción del movimiento tiene lugar en la columna y cuál en la flexión de la cadera (Lámina 11:1. pues es imposible estudiar independientemente los movimientos de cada articulación. • Forma de estar del paciente Se explorará al paciente completamente desnudo. • Fases de la exploración rutinaria La inspección y la palpación no se diferencian del esquema propuesto para la región cervical. de acuerdo con la proyección sobre la superficie cutánea. ya que con mucha frecuencia las lesiones de la columna se acompañan de dolores irradiados.Hay que prestar atención especial a la forma de aparición de los síntomas. levántese cada pierna para medir la amplitud del movimiento hasta despertar dolor (normal 90º). si a una caída. Articulaciones sacroiliacas. Aun en estado normal. Prueba de la elevación de la pierna recta o maniobra de LASSEGUE: Manteniendo recta la rodilla. o la presencia de un tumor.. Un método sencillo es el de agarrar las crestas iliacas y comprimir la pelvis por una presión entre ambas manos. a menudo es mayor en las mujeres. • Articulaciones vecinas Articulaciones costovertebrales.Como consecuencia de la discrepancia entre la longitud de la médula y la columna vertebral. pero si una de las raíces está estirada. si son periodicos o constantes. nos hará pensar en un bloqueo mecánico de una o más de las raíces del nervio ciático.Se examina su movilidad observando la amplitud de la expansión torácica. Debe precisarse la localización del dolor y sus características. Hay que preguntar al paciente a qué causa atribuye sus síntomas. al levantar la pierna con la rodilla recta. cuanto más bajo es el nivel medular tanto mayores son las distancias entre la inserción de la correspondiente raíz nerviosa medular y su emergencia por el agujero intervertebral. este exceso de tensión es suficiente para despertar dolor. Cuando existe una ciática (sin que exista lesión en la cadera). un conocimiento de la topografía vertebral que nos oriente a localizar las vértebras. parestesias u otras manifestaciones. El apreciar una reducción de la expansión torácica es importante cuando se sospecha que existe una espondilitis anqui-losante. . pero pueden moverse pasivamente las articulaciones para observar cuándo se despierta dolor.. cuando se levanta la pierna (Lámina 11:3).. es de alrededor de tres pulgadas. y qué es lo que los alivia o agrava. el nervio ciático queda tenso..Es impracticable la medida de la movilidad sacroiliaca.. si empeoran o mejoran. - Línea Ángulo Cartílago bimastoidea ——————————> C2 maxilar ———————————> C3 cricoides ——————————> C5 C6 Apófisis espinosa prominente —————————————> C7 Horquilla esternal ——————————> D2 Línea de ambas espinas escapulares ——> D3 Ángulo de Lewis del esternón ———> D4 y D5 Ángulos inferiores de ambas escápulas —> D7 Proyección de últimas costillas ————> L4 Línea que une las espinas iliacas póstero-superiores ——————————> S1 Topografía médulo-radicular. • Exploración neurológica de las extremidades inferiores Debe realizarse rutinariamente. y se aprecia una reducción notable del movimiento. aunque no hasta el punto de despertar dolor. Significado de la ciática. Puntos esenciales en la exploración del síndrome vertebral y de la ciática Historia. debe indagarse su carácter y su distribución exacta. cómo ocurre cuando existe una artritis. o acodada por algún disco intervertebral desplazado. si a un esfuerzo violento.P á g i n a | 35 Es recomendable para el mejor resultado del examen clínico.Si el dolor se irradia a la extremidad inferior. o si levanta pesos a los que no está acostumbrado. La diferencia normal entre el perímetro torácico con inspiración completa y el de la expiración completa. El dolor se explica fácilmente. Sistema muscular. A veces. a menudo son útiles las tomografías. Cuando están localizadas en la columna lumbar. El diagnóstico es seguro y puede aplicarse un tratamiento racional. a la vibración. y si se sospecha de un tumor. son indispensables las proyecciones oblicuas derecha e izquierda. especialmente si va acompañado de transtornos motores. Obsérvese el tono muscular y la fuerza de cada grupo muscular. puede ser necesaria alguna otra proyección. sino también. el dolor lumbar va acompañado de dolor irradiado a la nalga. son generalmente suficientes unas radiografías en proyección anteroposterior y lateral. es útil medir el perímetro. que muchas veces es ligero y transitorio. los correspondientes a reumatograma o a los referentes al metabolismo del calcio y del fósforo. generalmente de un sólo lado. Cuando esta enorme cantidad de material ha sido tamizada y clasificada. hay que pensar en una alteración mecánica de las fibras nerviosas de los plexos lumbar y sacro. en su parte más ancha. la existencia de síntomas netos con o sin alteraciones radiográficas precisas u otras anomalías. hay que efectuar por lo menos una proyección que incluya las articulaciones sacroiliacas. pelvis y caderas. aunque esta denominación debería reservarse exclusivamente. "dolor dorsal de causa postural". no sólo la presencia o ausencia de las respuestas. Reflejos. Sistema sensitivo. además de las mencionadas. hipertrofia o dehiscencias. etc. con una distribución mal definida. sensitivos o de alteraciones de los reflejos. En casos de compromiso del contenido en el canal medular. es la biopsia por aspiración y la biopsia quirúrgica. • Patología más frecuente de la región . Hay que hacer constar. Examínese también el reflejo plantar. acostumbran denominarse comúnmente "lesiones ligamentarias crónicas". pero en ocasiones en ambos. En el segundo grupo.. Cuando exista alguna duda. La medida de la circunferencia de los muslos es más inexacta y sujeta a errores. Para el estudio exacto de las articulaciones sacroiliacas y de las carillas de las articulaciones intervertebrales posteriores. es necesario realizar una mielografía. debido a la forma cónica de los mismos. en relación con el del lado opuesto. Este dolor está catalogado habitualmente como ciática. • Exploración radiográfica Cuando las molestias están claramente localizadas en la columna vertebral. Si el dolor es intenso y se irradia siguiendo un trayecto bien determinado. para el dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático. ni en la exploración clínica ni en la radiografía. al frío y al calor. se observa que todos los casos se subdividen en dos grupos. permite precisar con exactitud la naturaleza y la localización de la lesión. "lumbalgia de esfuerzo". Otro examen auxiliar en ciertos casos. Para comparar el tamaño de los músculos de la pantorrilla. Por otro lado. muslo o pierna.Examínese la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos con aguja. el diagnóstico se basa sólo en conjeturas y el tratamiento se hace empíricamente. • Exámenes de laboratorio Los de rutina necesarios y eventualmente. Estos casos poco precisos. que la ciática acostumbra ser una molestia mucho más importante que el propio dolor lumbar.. examínese también la sensibilidad profunda a la posición articular. lo más probable es que se trate de un dolor "referido". casi tan amplio como el primero. En el primero.Compárese en ambos lados los reflejos patelares (principalmente L4) y los aquilianos (principalmente S1).P á g i n a | 36 Pueden distinguirse dos tipos distintos de ciática. En gran parte. En casos especiales. no se encuentra nada anormal. producido por una lesión articular o ligamentosa.Examínese los músculos por si existiera atrofia. la diferencia en la intensidad del reflejo. si adopta la forma de un dolor difuso. Es importante apreciar. es más confiable la apreciación por medio de la inspección y la palpación.. En las lesiones dudosas de los cuerpos vertebrales. Con frecuencia. puede ser necesario un estudio de resonancia magnética nuclear. P á g i n a | 37 Entre ellas y en relación con su origen tenemos: Congénitas Hemivértebra Espina Espondilolisis bífida Idiopáticas Escoliosis Cifosis Lordosis Infecciosas Tuberculosis Osteomielitis vertebral vertebral (Mal de Pott) Inflamatorias Artritis Artritis Artritis neuropática reumatoidea anquilopoyética Degenerativas Artrosis Del crecimiento Enfermedad Vértebra plana de Calvé de Scheuermann Tumorales Traumáticas Mecánicas Hernia Lumbo-ciáticas Espondilolisis Espondilolistesis Otras Coccigodínea Generalidades Dr. Alfredo Aybar Montoya discal lumbar . por lo que las enfermedades infecciosas no tenían mucha importancia. osteocondromas (tumor benigno).P á g i n a | 38 HISTORIA . en la edad mesolítica. que estudia las enfermedades y lesiones del aparato locomotor cuando no existe de por medio el antecedente de una energía traumatizante inmediata. La paleomedicina y sus ramas: Paleopatología. C.TRÍADA SÍNTOMATOLÓGICA 1. 2. abarca el estudio de las lesiones y enfermedades del sistema músculo-esquelético. la violencia traumática se registra de meses o años atrás. Paleoterapia. que comprende la columna vertebral. Los huesos de los animales prehistóricos y del hombre. Posteriormente. y cuando se inventaron instrumentos cortantes. En los saurios del período mesozoico. que quiere decir recto y "paidus" que significa niño. El hombre prehistórico usó férulas. ÁMBITO DEL CURSO El curso de Cirugía del Aparato Locomotor. por medio de métodos médicos. Hasta 10000 años a. Siempre ha formado parte esencial de la Medicina. edad de bronce y edad de hierro. edad neolítica. También se le conoce con el nombre de Curso de Cirugía Ortopédica y Traumatología. La TRAUMATOLOGÍA. el estudio incluye la investigación. osteomielitis. Desde un punto de vista didáctico y práctico. El nombre de ORTOPEDIA fue creado en 1741 por Nicolás Andry. se hicieron las primeras trepanaciones y amputaciones. que corresponderían al período paleozoico superior (edad de los anfibios). que estudia las lesiones del aparato locomotor cuando existe el antecedente de una energía traumatizante inmediata. hace 200 millones de años cuando se formaron los Andes y el Himalaya. RESEÑA HISTÓRICA Como verdadera especialidad. Hombre de Neardenthal. el promedio de vida era de 21-25 años. y las hordas vivían separadas y eran de escaso volumen. evidencian muchas anormalidades y enfermedades vistas hoy día en nuestra especialidad. enfermedad de Paget. el curso de Ortopedia y Traumatología puede ser dividido en dos verdaderos grupos bien definidos. En los infrahumanos o prehumanos del período cainozoico (Pitecanthropus Erectus de Java. La ORTOPEDIA. se han registrado fracturas. C. preservación.. y proviene de dos voces griegas: "orthos". enfermedad degenerativa localizada mayormente en las vértebras cervicales y caudales. líneas de Harris (secuelas de interrupciones en el crecimiento óseo metafisario) y. no más de cuatro a seis semanas de antigüedad. se han observado.) 500 mil años a. y puede decirse que como especialidad médica. la Cirugía Ortopédica tiene menos de 200 años. Paleohigiene. Se señala que los primeros casos de infección bacteriana ósea. El mismo tipo de lesiones se observa cuando aparece el homo sapiens (Cromagnon.).CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN . edad paleolítica.CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR . se ocupan de su estudio. reacciones periósticas por heridas y enfermedades de tipo degenerativo. la pelvis y las cuatro extremidades. restauración y desarrollo de la forma y función del sistema músculo-esquelético en cualquier edad. Hombre de Rhodesia. hace unos 40000 años. artrósico. las de mayor movilidad.. Obviamente en la actualidad este viejo concepto ha sido ampliado. quirúrgicos y físicos. son tan antiguos como 270 millones de años. se ha demostrado que existió espondilosis. además de las lesiones traumáticas y artrósicas mencionadas. etc. Hombre de Heilderberg. Tiene como símbolo un árbol de tronco torcido atado a una estaca que intenta enderezarlo. sólo de manera probable. creado también por Andry. Grimaldi. tuberculosis vertebral (esqueleto de Heildelberg). de pocas horas o pocos días. luxaciones. etc. . Fue el primero en resecar una articulación (codo). El dato más temprano que se tiene del uso de muletas. hace disecciones anatómicas. C. . osteocondromas y gota. para el tratamiento de una fractura de fémur. difunde la tenotomía de Aquiles. Parece que en el antiguo Egipto no se conocía el raquitismo. estudia la poliomielitis. médico griego que ejerció en Roma. El genial Ambrosio Paré (1510-1590). Guy de Chauliac (1300-1368). es el primero en describir el crepitus en las fracturas. habiendo sido más frecuente la del cúbito izquierdo. C. 2830 años a. En el siglo XVIII. el Klippel-Feil (tortícolis óseo). Es en esta época. En él se estudia la mayor parte de las enfermedades conocidas. C. hasta 640 años d. nos ha dejado una historia patológica muy rica.). Vesalio de Padua (1514-1564). En el Renacimiento. y la fundación en la ciudad Suiza de Orbe en 1790. explicable por su manera de guerrear. describe la laminectomía como tratamiento de las fracturas del arco posterior vertebral con compresión medular. La artrosis era frecuente. Durante la edad media. que ejerció en París. C. y el primero de Cirugía a Róger. C. lo mismo que las fracturas. También se ha observado osteomielitis vertebral. Cuando la antigua Grecia reemplaza a Egipto como centro de cultura. El más importante escritor médico que se conoce en esta época es Paul de Aegina (625-690). está considerado como el padre de la cirugía ortopédica. Fue él quien acuñó las palabras escoliosis. Hunter describe los estadios por los que pasa la curación de las fracturas. que aumentan en frecuencia con el tiempo. a la que denomina "tumor blanco". Las momias muestran Mal de Pott (TBC). en infección persistente y destructiva. Padua. desde la formación del hematoma. Leonardo de Vinci aunque no era médico. mereciendo destacar el tratamiento que aconseja un médico egipcio para la paraplejia traumática (luxofractura vertebral): reposo absoluto en posición recta. usando pesos y poleas. describe el sistema muscular como un complejo órgano de locomoción. la plasticidad del callo blando y la osteotomía para la corrección de las fracturas mal consolidadas. que la cirugía ortopédica deviene en especialidad. lo que aún practicamos. enfermedad de Perthes. que se usan actualmente para denominar las deformaciones de la columna vertebral. se producen dos grandes acontecimientos: la publicación por Nicolás Andry en 1741 de su famoso libro. El alemán Lorenz. París. En esta época florecen las escuelas médicas de Salerno. aunque no en organización. hubieron pocas contribuciones al desarrollo de la Medicina en general. hace una clásica descripción de la tuberculosis de rodilla. las cuales ejercen gran influencia en el desarrollo de la medicina. Nápoles. es el real iniciador de la anatomía como ciencia. también de Salerno. hasta la aparición del callo óseo. dirigida por Herófilo y aparece un libro básico para el estudio y la práctica de la Medicina. como artista. Los fundamentos de la cirugía moderna se dieron en estos tiempos. demuestra las relaciones entre nervio y músculo. la espon-dilolistesis y el pie Bott. Los papiros también nos han legado muchos conocimientos sobre su patología. C. Se trata del "Corpus Hipocraticum". El primer tratado de Anatomía en la literatura occidental. escrito por varios médicos. describe la paraplejia tuberculosa y su compatriota Underwood. del Hospital Venel para el tratamiento exclusivo de casos ortopédicos. quien en sus "Siete Libros". corresponde a una caverna egipcia. Bologna. siendo interesante señalar que en un estudio de 6000 esqueletos se encontraron 150 fracturas. científico e ingeniero. Un discípulo de él. a 100 años d. Galeno (130-200 años d. Wiseman el más antiguo cirujano inglés. el inglés Pott. y funda la fisiología experimental. fue el primero en describir la tracción continua. Saliciloto de Bologna. es calificado un anatomista insuperable. y Oxford. pero atribuido a Hipócrates. se desarrolla en Alenjandría una escuela de Anatomistas. osteomas.P á g i n a | 39 El antiguo Egipto (3000 años a. lordosis y xifosis.). pertenece a Copho de Salerno. También se conocían las enfermedades congénitas como la acondroplasia (enanismo). gracias a la costumbre de embalsamar cadáveres para conservarlos. entre 400 años a. espondilitis anquilosante y poliartritis crónica evolutiva reumática. Havers es el creador de la Osteología. y por Kirschner con su alambre. La osteotomía quirúrgica devino en proceder rutinario con Rhea Barton. La artroplastía. También han contribuido en Fijadores Externos. Guzmán del Villar. entre otros. Ilizarov (URSS) en 1950. lograron grandes adelantos. los profesores Quesada. y 10 años después. El método de tratamiento de las fracturas de cuello femoral de Whitman (1902). Rizzoli intentó el acortamiento de los huesos largos y su sucesor Codivilla. los centros ortopédicos se multiplican en la civilización occidental. después de un entrenamiento en hospitales especializados. El tratamiento moderno de las fracturas. fue señalado por Lucas-Championneri. introdujo la interposición de materiales. Lister en antisepsia y Roentgen en el diagnóstico radiográfico. También le corresponde a Lambotte. introducido por el cirujano militar flamengo Mathijsen (1852). conocido como inventor de la férula que lleva su nombre. El gran éxito de los procedimientos actuales. el alargamiento de los huesos cortos. y con Ollier. comenzó con el primer libro publicado sobre este tema por Astley Cooper en 1822. Luego hubieron cirujanos que ejercieron exclusivamente la especialidad. contándose entre ellos a Bermúdez. Böhler introduce la anestesia local en el tratamiento de las fracturas. Villarán y Gastañeta. fue una de las primeras entidades que reconoció la especialidad. Romaña. quien desarrolló las resecciones articulares. años antes (1895). se reportaba en 14 casos tratados con su fijador externo. La tracción esquelética fue introducida por Ronsohoff y luego mejorada por Steinmann con su clavo. En el Hospital Arzobispo Loayza se crea el primer servicio de Ortopedia y Traumatología del Perú a cargo del Dr. los injertos óseos se desarrollaron con McEwen y Ollier. son iniciadas en este siglo por Judet (1940). Es la época de Virchow en patología. Las artroplastía de reemplazo total con elementos de prótesis. y que es aún de amplio uso. con la cirugía moderna aparecen conceptos científicos más precisos. que conjuntamente con muchos contemporaneos. y extendió los primeros certificados de especialistas en 1934 a cirujanos generales. El principio de la movilización temprana para evitar atrofias y prevenir contracturas. En el Perú. La cirugía ortopédica devino en especialidad organizada. Razetto. En este siglo. aunque en USA. la especialidad la ejercieron los cirujanos generales en la primera mitad de este siglo. haciendo una osteotomía femoral alta. este último. La fusión espinal la alcanzaron Hibbs y Albee. Ring y Muller. Parkhill. que introdujo el uso de cemento acrílico como medio de fijación. En este siglo. Robert Jones (1913). y los trabajos monográficos de Dupuytren (1839). en Francia. Pasteur y Koch en microbiología. todos fundadores de la Sociedad Peruana de Ortopedia y . establece el principio de la reducción inmediata de las fracturas bajo anestesia. Lane (1905) y Lambotte (1907). que ocurre mayormente en gente de avanzada edad.P á g i n a | 40 En el siglo XIX. se debe a Charnley. El tratamiento de las fracturas se hizo revolucionario con la aplicación del yeso de París. las primeras ideas de la fijación externa. comenzó con Rhea Barton en 1826. La tracción de partes blandas fue difundida por Buck y por Tillaux. el cual permite salvar muchas vidas al conseguir una buena fijación de esta lesión. De Bastiani en 1960. por Smith Peterson (1925). quienes descubren las enormes ventajas de los metales no electrolíticos. Helferich en 1893. y Thomas (1875). Malgaigne (1847). quien accidentalmente logró una pseudoar-trosis útil. entre otros. procedimiento que se hace seguro con el trabajo de Venable y Stuck (1938). en los años que transcurrieron entre las dos guerras mundiales. Guzmán del Villar. algunos con estudios de perfeccionamiento en el extranjero. Han contribuido mucho en este tópico de los reemplazos totales Mc Kee. emplean por primera vez la fijación interna en las fracturas usando metales. Hoffmann en 1938. El Comité Americano de Cirugía Ortopédica (The American Board of Orthopedic Surgery). por un lapso de 3 a 5 años. tan empleada en la actualidad. habiendo destacado en este campo. Volkmann (1872). Saez y Sánchez. se hace revolucionario con la introducción del clavo trilaminar. Montagne. se fundó la Escuela de Postgrado en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. EXAMEN SEMIOLÓGICO PROPIAMENTE DICHO I) INTERROGATORIO a) Enfermedad Actual (motivo de la consulta) 1. 2. con la presión de muchos médicos graduados en el extranjero. 4. como en Trujillo. de varios años. acostado.P á g i n a | 41 Traumatología en 1946. Arequipa. GUÍA SEMIOLÓGICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA (Aparato Locomotor) Sólo con criterio didáctico: • Lesiones Traumatológicas Aquéllas donde existe el antecedente de una energía trauma-tizante inmediata. Verificación de relieves anatómicos y sensibilidad dolorosa local . 3. Temperatura 2. también en el Perú se desarrollan Escuelas tanto en Lima. o cuando existe el antecedente traumático pero antiguo. De aparición espontánea a traumatismo inmediato b) Antecedentes 1. 3. Cusco con importantes aportes en Ortopedia y en Traumatología. Desde entonces. Además existe la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología (SLAOT) y la Sociedad Internacional de Ortopedia y Traumatología (SICOT). de pocas horas. pocos días. sentado. 4. la de Cirugía Ortopédica y Traumatología. reciente. Recién en 1972. Familiares Personales II) ESTADO ACTUAL a) INSPECCIÓN (comparando con el lado sano. Consecuente 2. Trofismo muscular o Ejes postura de la articular clínicos Deformaciones piel b) PALPACIÓN (comparando con el lado sano) 1. de pie y caminando) 1. Actitud 2. que fue reconocida oficialmente en diciembre de 1950. y dentro de las especialidades. • Afecciones Ortopédicas Aquéllas de aparición espontánea. Alteraciones 5. sin antecedente de energía traumatizante inmediata. Marcha (Nombre (Nombre de de e) EXAMEN DEL ESTADO NEUROVASCULAR PERIFÉRICO f) EXAMEN DEL RESTO DEL ORGANISMO III) EXÁMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS a) Radiográfico b) c) Biopsia y otros por Imágenes (TAC. siempre está presente uno o todos de los siguientes síntomas o signos: el dolor. Pasiva: normal. 2. acostado. Mag. con aparición de deformidades) 1.P á g i n a | 42 normales (recordar anatomía) anormales: por aumento de volumen EDEMA (signo de la fovea) COLECCIÓN LÍQUIDA (sangre. TRÍADA SINTOMATOLÓGICA EN LESIONES DEL APARATO LOCOMOTOR Clásicamente. parado y caminando. es la manifestación subjetiva del estado mórbido. evidenciado en la forma antiestética externa. signo de la oleada) INFILTRADO CELULAR (inflamatorio o tumoral) .Ortopédico Traumatológico 5.. Puntos 6. 2. la deformidad. la deformidad y/o la disfunción. Densitometría) Laboratorio IV) DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME . y. Puntos 5. Signos Clásicos 4. es la alteración de los ejes óseos o relieves anatómicos normales. cuando se afecta una extremidad o cualquier segmento del aparato locomotor. pus.por desplazamiento de porciones anatómicas: reductible o irreductible . anormal. pérdida parcial . CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIÓN . Gamm.por contractura muscular c) MOVILIDAD (dolorosa. con sonidos.por disminución de volumen: atrofia. la disfunción es la alteración o imposibilidad de realizar la función o la movilidad normales de un segmento del sistema músculo-esquelético el cual se hace evidente al solicitarle movimientos al paciente. Activa: normal. hipotrofia. cuando está sentado. Res. Maniobras Especiales 3. 6. es el malestar penoso. El dolor. ausente impotencia total o parcial propio de propio de punción transfixión Mediciones maniobra) signo) articular ósea d) EXÁMENES REGIONALES 1. Bursitis.. 7. que modifica su estructura de manera parcial o total..Secuelas Traumáticas ...Enfermedades Congénitas ..P á g i n a | 43 Deformidad: Es la desviación del aspecto exterior del cuerpo humano.. de Perthes Osgood-Schlatter . se agrupan según sus dos principales ramas: 1.....Enfermedades Tumorales - T.. Di S Congénita: Pie Bott........Fractura patológica Pseudoartrosis Viciosa Consolidación .Enfermedades Infecciosas .. tanto la deformidad como la disfuncion pueden ser primaria o secundaria y congénita o adquirida.. Malignos .. lesiones o enfermedades del aparato locomotor..... De S Congénita: Sind. De S Adquirida: Poliomielitis De P Cong .Secuelas Neurológicas .. Di S Adquirida: Luxación congénita de cadera Di P Cong ....... Ambas están ligadas entre sí........Artritis Piógenas Osteomielitis Tuberculosis hematógenas óseas ....Hemiplejias Poliomielitis Cerebral Parálisis ..Enfermedades Reumáticas . Ejemplo: De P .. Disfunción: Es la imposibilidad de ejecutar movimientos una parte del cuerpo humano...Las Osteocondritis - Enf. Principales Síndromes o Enfermedades Ortopédicas . De S Adquirida: Parálisis cerebral De P Cong . Di P Cong . CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR Las afecciones.. Di S Adquirida: coxalgia De P .. Tendinitis Artritis Reumatoidea Procesos T. Banda congénita constrictiva....Pie Bott Luxación Congénita de la Cadera . Pseudotumorales Benignos . Procesos Degenerativos Articulares . ruptura muscular. FRACTURAS PATOLÓGICAS.TRATAMIENTO MÉDICO. FRACTURAS POR FATIGA. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez FRACTURAS .EXAMEN RADIOGRÁFICO . hemartrosis. Principales Lesiones Traumatológicas .LUXACIÓN .CLASIFICACIÓN . equímosis.Hematoma. ruptura tendinosa .FRACTURA .Enfermedades Funcionales . CALLO ÓSEO: FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN SU FORMACIÓN. ruptura aponeurosis (hernia muscular).Kohler 1 Scheuermann Kiemboeck .no articular (diafisiaria-metafisiaria) articular .Artrosis Primaria Artrosis Secundaria . Esguince.LUXOFRACTURA .Subluxación.Gangrena isquémica .LUXACIONES: ETIOLOGÍA .Escoliosis Idiopática .Metatarsalgia 2. lesión meniscal .Enfermedades Metabólicas . ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO. Ruptura ligamentosa.Enfermedades a cambios circulatorios . FRACTURA (de FRANGO: yo rompo) .P á g i n a | 44 .HERIDA Fractura .Amputación traumática Abierta Lesión o Expuesta neurovascular Lesiones Traumáticas Dr.CONTUSIÓN .Enfermedades Idiopáticas . producido por un traumatismo. sección medular). es el conjunto de lesiones de partes blandas que acompañan a una fractura: lesiones de periostio. en las fracturas incompletas y en las impactadas. puede estar incrementado por el hematoma fracturario. 1. aquí es mejor buscar el dolor por presión a distancia. la fractura se produce en un punto distante de donde se aplica la fuerza vulnerante. . 5. al presionar a nivel de la fractura. Flictenas: Son ampollas de contenido seroso o serohemático. etc. Impotencia funcional: Está en relación con el dolor y la ruptura de la palanca ósea. 7. CLÍNICA Debemos investigar: 1. Dolor: Constante. se percibe un chasquido. a nivel de la piel. hay deformaciones típicas: dorso de tenedor en las fracturas de Colles. 8. una caída de altura nos hará pensar en una fractura de columna lumbar o calcánea. el dolor es más intenso. Movilidad anormal: Es determinante de fractura. el cual puede deberse también a una ruptura tendinosa o muscular. nervios. salvo que la fractura esté próxima a piel. 6. 9. se dan en zonas en donde la fractura está inmediatamente debajo de piel. vasos. ETIOLOGÍA Las fracturas se producen por acción de traumas externos o por violentas contracciones musculares. se provoca angulación o desplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente largo. no es aconsejable buscarlo. b) Indirecta: Las más frecuentes. 10. en el momento del trauma. el roce de los fragmentos óseos produce crepitación. debido al proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo. fascias. tres causas: a) Directa: La fractura se produce en el punto de contacto del agente traumático. la impotencia es mínima. Equímosis: Producida por extravasación sanguínea a nivel del tejido celular subcutáneo. 3. El trauma insignificante nos hará pensar en una fractura patológica. c) Muscular: Por acción de una contracción muscular enérgica. el dolor es electivo a la presión pues. 2. de sangre proveniente del foco de fractura. Tumefacción: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura.P á g i n a | 45 Es la solución de continuidad en un hueso. Deformación: Producida generalmente por la desviación de los fragmentos óseos y es incrementada por la tumefacción de partes blandas. 4. por ejemplo: la equímosis en la cara interna del brazo y lateral del tórax (HENNEQUIN) en la fractura del cuello quirúrgico del húmero. la zona está contundida y es dolorosa. por ejemplo la clavícula. Crujido o crepitación: Al examinar. etc. suele ser transversal. Foco de fractura. si la fractura es indolora se pensará en un transtorno neurológico concomitante (Tabes. pueden ser por: torsión. tejido celular subcutáneo y piel. músculo. 2. Antecedente traumático: Existe siempre. en individuos musculosos o en tratamientos convulsivantes (electroshock). arrancamiento. en las fracturas por trauma directo. compresión. hay que examinar con mucho cuidado para no lesionar elementos nobles de la región. como el tobillo y la muñeca. su intensidad y caracteres son datos valiosos. suele manifestarse tardiamente (4-5 días) y aparece a distancia del foco de fractura. aparece en las primeras horas. Percepción de un chasquido: A veces. No cofundir con la equímosis por trauma directo que se presenta en las primeras 24 horas. se presenta por compresión y sufrimiento de la piel ante la dificultad de retorno sanguíneo. CLASIFICACIÓN En general. Incompletas: (Lámina 12:A) Cuando la línea de fractura no alcanza todo el espesor del hueso en su eje transversal. el 5. a través de una solución de continuidad de la piel. si afecta una sola lámina hablamos de depresión y si afecta todo el espesor del hueso se llama hundimiento. por la compresión se impacta la diáfisis en la metáfisis produciendo un engrosamiento anular del hueso a rayos X (Lámina 12:A3). con ruptura en la cortical de la convexidad. pero no son determinantes de una fractura. estos dientes a veces impiden la separación y otras veces obstaculizan la reducción (Lámina 12:B1). se presenta en huesos planos y en zonas epifisarias (Lámina 12:A6. A7). la superficie de fractura suele ser dentellada e irregular. pueden ser: 1. paralelo al eje del hueso y cuyos extremos se unen por una espira (Lámina 12:B3). • Depresión. al quebrar una rama verde no se separan los fragmentos (Lámina 12:A2). • Conminuta: Cuando hay cuatro o más fragmentos óseos (Lámina 12:B5). • Espiroidea: Se producen por torsión y afectan los huesos largos.P á g i n a | 46 El 1. coexistiendo con la fractura completa de un hueso (tibia. 9 y 10 no son constantes ni determinantes. el trazo de fractura es oblicuo en relación al eje longitudinal del hueso (Lámina 12:B2). Se presenta más en personas en crecimiento. calcáneo. sí son determinantes de fractura.Está conformada por dos trazos: uno de ellos. • Fisura: La línea fracturaria no circunscribe ningún fragmento óseo. 6 y 7 no son constantes. . 2. radio). • Oblicua: Se da en grandes diáfisis y suelen ser producidas por flexión. sin trazo evidente de fractura. • Aplastamiento trabecular: Se da en huesos cortos esponjosos: cuerpo vertebral. antebrazo). y pueden ser: • Transversal: La línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. Según la etiopatogenia. • En tallo verde (por inflexión): El hueso queda angulado en forma permanente. el 8. 3. hundimiento: A veces un fragmento óseo es empujado a la profundidad. a través de una solución de continuidad de la piel. no hay interrupción ósea y es debido a aplastamientos trabeculares (Lámina 12:A1). • En rodete o bambú (impactación): Se presenta en la unión de metáfisis esponjosa con la diáfisis compacta. permaneciendo intacta pero inflexionada la cortical de la concavidad. sobre todo en niños y pueden ser: • Incurvación traumática: Se presenta en zonas donde hay dos huesos diafisarios (pierna. pero cuando se presentan. Completas: (Lámina 12:B) Cuando la línea de fractura afecta todo el espesor del hueso. pueden ser: • Cerradas: Cuando el foco de fractura no comunica con el exterior. 2. • Abiertas: Cuando el foco de fractura comunica con el exterior. no hay desplazamiento y se da más a menudo en los huesos planos y cortos (Lámina 12:A4). es lesión casi exclusiva de los niños. hay incurvación permanente de la diáfisis del otro (peroné. 3 y 4 son constantes. con aumento de densidad ósea con desaparición de la trabeculación normal (Lámina 12:A5). • A tercer fragmento: Cuando el tercer fragmento no abarca todo el espesor del hueso (Lámina 12:B4). hay deformación del contorno óseo. cúbito). los puntos de osificación secundaria. al solicitar una radiografía se debe mencionar la región. Grado II: Cuando una parte de la metáfisis queda junto al cartílago. Especificar el lado cuando sea necesario y las incidencias (frente y perfil las más frecuentes. tibia y peroné). no fémur). la AO (Asociación para la Osteosíntesis). y en extremos de huesos largos (fémur. En los niños. sobre todo en niños. Hay algunos términos en relación a la presencia de varios trazos de fractura: • Segmentaria: Cuando hay dos trazos de fractura en un mismo hueso. ha hecho su clasificación en relación a segmentos óseos (diáfisis y metafisoepífisis) dividiendo en tres tipos (A. se observa en huesos cortos y planos (rótula. Grado IV: Cuando el trazo cruza metáfisis. Grado III: Cuando el trazo cruza el cartílago y la epífisis. bi o triparticiones congénitas. es necesario repetir la radiografía a las dos semanas. húmero) (Lámina 12:B6). pues la descalcificación de los bordes fracturarios agranda la imagen de la posible lesión. además a veces: oblicuas. motivó a que SALTER preconizara la siguiente clasificación (Lámina 13:A): Grado I: Lesión entre cartílago de crecimiento y metáfisis. impresiones vasculares (cráneo) o agujeros nutricios (metacarpianos). clínicamente se sospecha fractura (escafoides carpiano) ante una radiografía "negativa" inicial. algunas veces. huesos supernumerarios. No considerar como fracturas los cartílagos de crecimiento. pero a distinto nivel. se debe seguir los siguientes pasos: . no el hueso (muslo. Grado V: Cuando hay destrucción del cartílago de crecimiento. es la forma más grave. cartílago y epífisis. omóplato).B y C) siendo de menor a mayor la gravedad de lesión. funcionales o en stress). Fractura extraarticular intraarticular 4. sesamoideos. en los cuales hay presencia de cartílago de crecimiento. Tratando de unificar criterios. La placa radiográfica debe incluir las articulaciones extremas a la fractura (para descartar rotación o decalage).P á g i n a | 47 • Longitudinal:Cuando el trazo de fractura es paralelo al eje del hueso. • Simultánea: Cuando se afectan los dos huesos del mismo segmento de un miembro (cúbito y radio. Si el segmento es diafisario: Tipo A: Tipo B: Fractura Tipo C: Fractura conminuta Fractura con tercer simple fragmento Si el fragmento es metafisoepifisario: Tipo A: Tipo B: Fractura Tipo C: Combinación de las dos anteriores. • Polifracturado: Cuando el paciente presenta varias fracturas de localización diferente. a veces comparativas. Para interpretar la radiografía de una fractura. axiales. cada uno de estos tipos tiene tres grupos y cada grupo tres subgrupos (Lámina 13:B). EXAMEN RADIOGRÁFICO Es un examen auxiliar de gran ayuda diagnóstica. transversa. y el intensificador de imágenes que cada vez se usa más. Es importante el valor de la radiografía en el control de la evolución del tratamiento de la fractura. elásticos. 5. como materiales tenemos: alambres. tornillos. adecuada. Desplazamientos: (Lámina 13:C) Éstos están siempre referidos por el fragmento distal o externo. a veces antibióticos. puede existir una disminución de la densidad ósea o RAREFACCIÓN. acrílico. El tratamiento funcional debe ser precoz para prevenir la atrofia muscular. las maniobras de reducción que suelen ser de tracción y contratracción deben ser suaves. El tratamiento definitivo de una fractura. • Cabalgamiento: Hay superposición de los fragmentos. llamándose esto OSTEOSÍNTESIS. • Lateral parcial: Los ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero no superpuestos y hay contacto entre ellos. antiinfla-matorios. • Angular tipo valgo: Angulación de concavidad externa. regional o general. Localización de la fractura: Señalar la localización del trazo de fractura especificando el segmento y el hueso (tercio medio diáfisis de fémur. prolongada e ininterrumpida. en los casos de reducción cerrada es a base de vendajes de tela. correspondería a las formas incompleta y completa (fractura en rodete. 3. TRATAMIENTO El tratamiento médico es a base de antálgicos. • Angular tipo antecurvatum: Angulación de concavidad posterior. • Impactación o penetración: Un fragmento penetra en el otro. y si está aumentada. yeso. pueden ser: • Sin desplazamiento: Cuando se mantiene el eje normal del hueso. una vez reducida la fractura. actualmente de limitados usos. pero en forma paralela. en los casos de reducción abierta. para ello requiere hacerse bajo anestesia que puede ser local. se hará a base de una . sin embargo. lo cual suprime el reflejo de la hipertonia. • Angular tipo recurvatum: Angulación de concavidad anterior. epífisis proximal de tibia). sedantes. 4. potentes y continuas. • Lateral total: Ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero sin contacto. además de la radiografía podemos mencionar: la radioscopía. etc. elasticoadhesivos. La reducción puede ser abierta o cerrada. Tipo de trazo de fractura: En relación a la etiopatogenia. espiroidea. Dentro de los estudios por imágenes. • Angular tipo varo: Angulación de concavidad interna. 2. pasamos a: La inmovilización que debe ser absoluta.) 3. • Diástasis: Hay separación de los fragmentos en el eje longitudinal. generalmente la cortical dura en la metáfisis esponjosa. corrigiendo todas las desviaciones. tallo verde. TRATAMIENTO FUNCIONAL REDUCCIÓN INMOVILIZACIÓN La reducción cuando la fractura está desplazada debe ser perfecta y precoz. se basa en la tríada: 1. nos referiremos a ESCLEROSIS. placas. la fractura se fija con un material generalmente metálico. 2. Densidad ósea: Muchas veces pasa desapercibida ante la espectacularidad de los desplazamientos.P á g i n a | 48 1. • Rotación o decalage: Cuando el fragmento distal rota sobre su eje. la osteoporosis y las rigideces articulares y tenosinoviales. relajantes. férulas y tracción continua. produciendo relajación muscular al colocar las articulaciones en posición media. además es un documento de valor legal. etc. la radiografía no pierde su vigencia. clavos. con aumento local de fosfatasas y riqueza elevada de calcio y fósforo. a veces pueden repararse grandes pérdidas de sustancia y el callo salta de un fragmento al otro. oblicua. la cual es causada por una inmovilización inadecuada y no suficientemente prolongada y a una mala irrigación sanguínea de los fragmentos. que en forma de tejido de granulación avanzan entre las mallas de fibrina hasta unirse los provenientes del periostio con los de la médula ósea y los de la cortical. se produce descalcificación de los extremos óseos. en tanto se organiza el coágulo. Entre los factores tenemos: • Edad: Es más rápida en el niño que en el adulto (por ej. se produce el proceso de transformación haversiana con aparición de nuevos osteones que cruzan la zona de contacto. necesaria para la precipitación de las sales de Ca. igualmente el restablecimiento funcional es más rápido en el niño que en el adulto. Debido a la vasodilatación se produce hiperemia local que condiciona conjuntamente una organización del coágulo y descalcificación de los extremos óseos. el cual sufre una transformación de remodelación para constituir el callo óseo definitivo con orientación de sus trabéculas en un sentido funcional según las líneas de fuerza y tracción. espiroidea. aunque la separación sea importante. atravezando la zona necrótica de los extremos óseos: curación por contacto. • Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas quirúrgicamente se pierde el . anemia. constituyendo un puente entre los fragmentos. el coágulo es invadido por células conjuntivas embrionarias que rodean los brotes de capilares de neoformación.1. al igual la hipopro-teinemia. Factores que favorecen y desfavorecen la formación del callo óseo Hay una serie de factores que favorecen la consolidación aunque no son responsables de la falta de ésta. • Tipo de fractura: Es más rápida la consolidación en las superficies fracturarias amplias (bisel. el callo fibroso es invadido por los osteoblastos y por las sales cálcicas conformando el callo óseo primario o provisional. 6. • Separación de los fragmentos: Es una de las causas de pseudo-artrosis. El período de acidosis local dura unas dos semanas y es seguido de un período de alcalosis. Cuando la fractura es estabilizada a compresión en las primeras 3 a 4 semanas no hay cambio histológico. • Estado general: La caquexia.P á g i n a | 49 movilización activa de todas las articulaciones que no están inmovilizadas e inmediatamente después de la inmovilización. existen variaciones del tiempo de consolidación de causa desconocida. se proscriben las movilizaciones pasivas y los masajes. Una fractura de diáfisis de fémur se consolida en un mes en el recién nacido y de tres a cuatro meses en el adulto). Se forma a partir del hematoma fracturario. • Variaciones individuales: En igualdad de los demás factores. ningún ejercicio debe causar dolor. conminuta) y en las metafisoepifisarias que en las corticales. Para que se produzca la calcificación es necesario que la primitiva acidez sea sustituida por alcalinidad. SCHENK y WILLENEGGER (1963) pudieron demostrar que existe la consolidación ósea primaria angiógena (perpriman) como proceso regenerativo bajo condiciones de estabilidad y buena vascularización. entre los fragmentos. 6. • Desplazamientos: Se consolidan más rápido las impactadas y las perfectamente reducidas. avitaminosis y osteo-porosis senil retardan la consolidación. 5 minutos cada hora). A medida que se organiza el hematoma. La movilización se hará de un modo repetido (por ej. la sangre se coagula y con los tejidos necrosados inicia su desintegración con lo que aparece acidez local que estimula la vasodilatación. en la formación del callo óseo se da un proceso biológico celular y un proceso químico de precipitación de sales cálcicas. CALLO ÓSEO La curación de una fractura se caracteriza por la formación de un callo periostal y endostal. a partir de la cuarta semana. el líquido intersticial se hace gelatinoso por presencia de la sustancia coloide. y si no hay hematoma continuo. epilepsia. la compresión favorece la consolidación. por ej. 7. Se presentan en los siguientes casos: tabes. tétanos y en las fracturas por fatiga. la formación del callo es lenta. esteatorrea. sino que la impiden. Hay zonas típicas donde se presenta: en la diáfisis del tercer metatarsiano (Deutschlander). Fracturas con irrigación nula de un fragmento: Cuando hay un fragmento con necrosis isquémica (escafoides carpiano. FRACTURAS PATOLÓGICAS Cuando los procesos patológicos disminuyen la resistencia del hueso. diáfisis de la tibia (Olloqvist). sólo la retarda. Fracturas con escasa irrigación de un fragmento: Se da en algunas fracturas diafisarias (tercio distal de tibia). supramaleolares. las siguientes Fracturas con buena irrigación en ambos fragmentos: La fractura consolida con rapidez (colles. no se obtiene la consolidación.: en la fractura segmentaria de la mitad distal de la diáfisis tibial. ramas isquiopubianas. • Interposición de partes blandas: Interrumpe la continuidad del hematoma fracturario. calcáneo). osteomalacia. escorbuto) g) Síndrome de malabsorción (celiaquia. Fracturas con escasa irrigación en los dos fragmentos: Es lo que sucede. • Factores mecánicos: Los movimientos de cizallamiento y tracción no sólo retardan la formación del callo.P á g i n a | 50 hematoma y se • Irrigación sanguínea de posibilidades: observa un retardo los fragmentos: Se pueden de distinguir consolidación. FRACTURAS POR FATIGA (sobrecarga o stress) Se conoce como fracturas espontáneas las que se presentan en un hueso sano ante un mínimo traumatismo en el curso de una actividad normal (hueso de estructura y resistencia normales). subcapital fémur). apófisis espinosa de la séptima cervical (cargador). la fractura proximal puede curar bien. pues se da a expensas del fragmento con buena irrigación. • Sinovia: Al parecer no influye en la consolidación. la consolidación requiere largo tiempo y prolongada inmovilización. Decalcificación y atrofias: a) Osteoporosis postraumática (Sudeck) b) Osteoporosis por desuso (inactividad) c) Osteoporosis senil y menopáusica d) Poliomielitis e) Enfermedad de Paget f) Osteopatías calciprivas (raquitismo. en cambio la distal va a necesitar injerto. Hay varias etiologías: 1. 8. Sprue) h) Osteoporosis idiopática de los niños. Las fracturas por fatiga se producen por microtraumatismo repetido ya sea en intensidad (sobrecarga) o en repetición (sobreutilización) lo que condiciona alteraciones en sus propiedades físico-químicas del hueso normal. lo predisponen a sufrir fácilmente una fractura. • Infección: No impide la consolidación. . · · · Tumor células gigantes osteocondroma y fibroma condromixoide Hemangioma óseo Fibroma b) Tumores malignos: · · · · Mieloma · Tumor células redondas maligno (incluido Ewing) Osteosarcoma Condrosarcoma Fibrosarcoma múltiple c) Tumor óseo metastásico: · Carcinoma (mama. Tumores óseos benignos. infecciones y parasitarias: a) b) c) d) Hidatidosis ósea Osteomielitis ósea ósea TBC Sífilis 3. · · Epitelioma (a partir de úlcera de piel) tiroides. Procesos quísticos: a) Quiste b) Quiste c) Fibroma no d) Displasia fibrosa (mono y poliostótica) óseo óseo osteogénico del solitario aneurismático hueso 4. Desequilibrio hormonal: a) b) c) Hiperparatiroidismo Hiperparatiroidismo Síndrome primario secundario de y (Rechlinghausen) terciario CUSHING . Distrofias neurotróficas del hueso: a) Tabes b) Neuropatía diabética dorsal y siringomielia 8. malignos y metastásicos: a) Tumores benignos: · Condroma. Enfermedades de los componentes de la médula ósea: a) Histiocitosis b) Enfermedad de GAUCHER X (Granuloma eosinófilo) 7.P á g i n a | 51 2. prostata) Hipernefroma 5. Enfermedades. Fragilidad ósea congénita: a) b) c) d) Discondroplasia Osteogénesis imperfecta Osteopetrosis Aracnodactilia 6. 4. se da más en el adulto y en el hombre. y pueden ser: · Recidivante: Por persistir la lesión de partes blandas. 9. En todos los casos deberá efectuarse un examen del pulso. 9. . 2. tumor óseo). Anatomía patológica Se observa ruptura capsular y a veces desgarros de ligamentos. Deformidad: Característica para cada tipo de luxación. 9.3. puede ser debido a un mecanismo directo. 9. · Habitual: Son luxaciones que el mismo paciente las produce y reduce sin dificultad. músculos periarticulares. Posición del miembro: Típica para cada tipo de luxación.2. el cual se agudiza al menor intento de movilización. Tipos Pueden ser de causa: 1. trauma intenso. nervios y piel. · Antigua: Cuando pasan más de tres semanas en general. Ortopédicas: Entre ellas: · Congénita: Cuando hay alteración congénita de las superficies articulares que facilitan la luxación. se da ante traumatismos cada vez menos intensos.1. El examen radiográfico no debe obviarse en ningún caso de luxación pues a parte de ver lesiones óseas concomitantes. es un documento de valor legal. indirecto (el más frecuente) o por violentas contracciones musculares. es consecuencia de los desplazamientos de los extremos articulares. si la pérdida del contacto es total se llama luxación completa y si es parcial hablamos de subluxación. 3. Traumática: La más frecuente.P á g i n a | 52 d) Fractura e) f) Hipogonadismo por tratamiento Hipopituitarismo con cortisona (Frölich) 9. LUXACIONES Luxación es la pérdida permanente del contacto habitual de dos superficies articulares. Fijación elástica: Hay resistencia invencible al intentar movilizar el miembro luxado y se provoca dolor. TBC. Clínica Se caracteriza por: 1. · Patológica: Cuando hay destrucción de una o de las dos superficies articulares por un proceso patológico (Artritis aguda. 2.4. Etiología Se necesita un trauma intenso. Dolor: Intenso en el momento de producirse la luxación. vasos. sensibilidad y motilidad. P á g i n a | 53 Tratamiento: Basado en la tríada: 1. Complicaciones de las Fracturas Dr. 3. Inmovilización: El tiempo necesario para que cicatricen la cápsula y los ligamentos desgarrados. el camino que siguió al luxarse. Los métodos pueden ser: de tracción y contratracción o haciendo recorrer el extremo luxado. 2. OTRAS COMPLICACIONES: INMEDIATAS. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO: USO DE FIJACIÓN EXTERNA. las maniobras deben ser suaves con la articulación en posición neutra o en algunos casos en flexión forzada para evitar los desgarros de las partes blandas. LESIONES TRAUMÁTICAS ARTICULARES: CLASIFICACIÓN. regional o general. desaparece la deformación y se recuperan los movimientos pasivos. Alfredo Aybar Montoya RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Y PSEUDOARTROSIS. Tratamiento funcional: Deben ejercitarse activamente los segmentos vecinos durante la inmovilización y los afectos después de suprimida la misma. Se nota que se ha reducido porque al tacto o al oído se percibe un crujido seco característico de resalte. empleando anestesia local. CLÍNICA Y TRATAMIENTO . Reducción: Debe ser precoz. MEDIATAS Y TARDÍAS. y puede pasar desapercibido por un médico inexperto. EMBOLIA GRASA Son las gotas de grasa provenientes de la médula ósea de la zona fracturada que ingresan al torrente venoso. SÍNDROME COMPARTAMENTAL Es más frecuente de lo que se piensa. como verdaderas complicaciones producto del tratamiento. como sucede en derrumbes que mantienen aplastadas por varias horas las extremidades originando una necrosis muscular. ocasionando un cuadro bien definido según la zona que es afectada. principalmente nervios y músculos. aumento de volumen y a tensión. creatinina. 4. Es el aumento de la presión en un espacio delimitado por las fascias o tabiques aponeuróticos llamados "compartimientos" que existen en las extremidades. taponan la circulación distal. Este aumento de la presión intracompartimental altera la adecuada perfusion tisular. Afortunadamente es poco frecuente.Artrosis secundaria de Consolidación Rigidez ósea de Infección consolidación Pseudoartrosis viciosa articular Sudek 1. Tras el accidente. que dependiendo de la magnitud. parestesias. potasio. Es tan importante.P á g i n a | 54 Las fracturas pueden presentar complicaciones. SECCIÓN DEL PAQUETE VÁSCULO NERVIOSO PRINCIPAL . y al ser decomprimidas. Cuando se trata de los pulmones. por una parte derivadas del propio accidente. las siguientes son las principales complicaciones de las fracturas: Retardo Atrofia . toxinas en forma de pigmentos musculares (miohemoglobina). las cuales al llegar a los capilares finos.Daño tendinoso-muscular grasa compartamental de aplastamiento vásculo-nervioso principal Como consecuencia que devienen del tratamiento. tos con espectoración sanguinolenta y cianosis. SÍNDROME DE APLASTAMIENTO Es un cuadro que se presenta por la liberación de sustancias tóxicas provenientes de los tejidos aplastados.. se observa dolor que va en aumento progresivo. existe agitación súbita. disnea. Si no se actúa rápidamente. a fin de lograr la descompresión tisular. la isquemia se transforma en necrosis irreversible. 2. muchas veces con pulso presente distalmente. frialdad. y de otra. que consiste en hacer amplias fasciotomías del compartimiento afectado. Clínicamente. que su reconocimiento debe hacerse con tiempo para su tratamiento. Pueden ocurrir tanto en fracturas cerradas como abiertas. entran al torrente sanguíneo. 3. llevando a la isquemia de los tejidos allí contenidos. una fractura puede traer las siguientes principales complicaciones: Embolia Síndrome Síndrome Sección del paquete . etc. puede llegarse hasta la amputación. palidez. y produciendo un taponamiento renal que amerita su tratamiento inmediato. 6. aún no se ve la unión ósea completa. Existe el riesgo de complicarse en el postope-ratorio. Se trata de una típica infección exógena. 5. No hay dolor ni movimientos anormales en el foco de lesión. CONSOLIDACIÓN VICIOSA Se dice así. La causa por lo general. 9. siempre en manos del neurocirujano o del microcirujano. 7. o también a daño por necrosis avascular. cuando una fractura bien reducida y bien inmovilizada. con un síndrome compartimental. cuando los extremos de la fractura consolidan en mal posicionamiento trayendo deformidades o disfunciones. de lo contrario se presentará una gangrena isquémica distal. Su tratamiento no gira únicamente en base a la antibioticoterapia. de la osteomielitis hematógena de los niños. Se habla de pseudoartrosis hipertrófica. existe movilidad anormal en el foco y radiográficamente se observa radiotransparencia en la zona de fractura. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Se dice así. Se presenta escaso dolor. todavía se observa la línea de fractura. Los troncos nerviosos seccionados. las pseudoartrosis y la consolidación viciosa. aunque también se ven en fracturas cerradas. después de haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN . como una expresión exhuberante en la periferia del trazo. pueden esperar para su sutura. cuando se observa intento de formación del callo. separados unos de otros. y radiográ-ficamente. sino a repetidos desbridamientos. antes de las seis u ocho horas de producido el accidente. y se debe a la pérdida ósea. por el contrario.PSEUDOARTROSIS -CONSOLIDACIÓN VICIOSA. Se habla de seudoartrosis atrófica. que terminará en amputación. no se ve el callo que puentea los extremos fracturados. para garantizar un buen resultado. Se recomienda que la sutura sea realizada por un cirujano vascular. aunque también una fractura cerrada que ha sido intervenida para osteosíntesis. La reparación debe hacerse pronto. diferente en su fisiopatología. o sin dolor. cuando después de haber transcurrido el tiempo suficiente para la unión ósea. 8. PSEUDOARTROSIS Se llama pseudoartrosis. INFECCIÓN Las fracturas abiertas son las que tienen más riesgo de infectarse. y que se debe a la presencia de macromovimientos continuos durante el tratamiento. los extremos estan afilados. Para entender mejor la . puede complicarse con una infección ósea. FISIOPATOLOGÍA El retardo de consolidación. cuando no hay signos de intento de formar callo.P á g i n a | 55 La sección de vasos arteriales importantes es frecuente en las fracturas abiertas. son alteraciones que se presentan durante el proceso de consolidación fracturaria. se debe a un inadecuado desbridamiento inicial y al demasiado manipuleo quirúrgico. existen otros factores agregados. aparecerán cuando se alteran o manejan inadecuadamente los factores anteriormente formulados. necrosis avascular). por lo tanto no habrá formación de callo. 10. Si algún fragmento de la fractura estando bien reducida y bien inmovilizada. la evolución es a la formación del callo óseo. malogrando la "buena inmovilización"). el daño con o sin pérdida de tejidos blandos. bastan estos tres requisitos para alcanzar la consolidación normal (CN). manteniéndose por el tiempo que sea necesario. Las complicaciones. RIGIDEZ ARTICULAR . Esto puede ocurrir por responsabilidad del médico tratante (por ejemplo. el tiempo de formación del callo óseo puede demorar en presentarse. (2) la pérdida ósea. si la reducción es mala por interposición de partes blandas. Si el caso es una fractura abierta donde algún fragmento se complica con infección y este fragmento luego se cae. Si no se presentan factores de interferencia. (MT). Se trata de actitudes médico-quirúrgicas a realizarlas en su momento terapéutico. cuando se ha hecho un mal afrontamiento pero con buena inmovilización. Si durante el tratamiento no llega sangre suficiente al foco de fractura. Si la inmovilización no es buena (presencia de macromovi-mientos continuos o excesiva rigidez). y de qué depende para llegar a un final de tratamiento satisfactorio. tales como: (1. o del paciente (por ejemplo se retira el medio inmovilizador antes de tiempo. actitudes dirigidas a resolver el problema de cada uno de estos factores de interferencia. no habrá consolidación por esta razón. entonces no se llegará a la consolidación normal. es bueno recordar. Estas condiciones. este fragmento complicará con necrosis avascular. es decir complicando a PSEUDOARTROSIS (hipertrófica o hipotrófica). concomitantemente a la ruptura del hueso. se requieren además de otras actitudes curativas específicas (ACE). buena reducción (BR).P á g i n a | 56 fisiopatología de estas complicaciones. entonces. entonces el caso terminará en CONSOLIDACIÓN VICIOSA. no habrá unión ósea por pérdida de hueso. es decir tendremos una complicación de PSEUDOARTROSIS (atrófica). complicando a la PSEUDOARTROSIS. entonces estamos ante una complicación de RETARDO DE CONSOLIDACIÓN. pueden formularse de la siguiente manera: BR —————= NAVS + BI CN Pero cuando además. es decir habrá una complicación de PSEUDOARTROSIS (atrófica). no hizo buena reducción). (2) que exista una buena inmovilización (BI) de esta acomodación. (3) la infección. y (4) transtornos estructurales en el propio hueso (osteoporosis. que los extremos óseos estén bien acomodados recíprocamente. Clínicamente podría reformularse así: BR ———— NAVS + + ACE/MT = BI CN Si alguno de estos factores falla. un normal aporte vásculosanguíneo (NAVS). (3) que llegue al ambiente fractura. es decir. entonces se presentarán anormalidades atribuibles al medio inmovilizador tratante. entonces. En este caso normo-trófica. tiene alteraciones del normal aporte vásculo sanguíneo. y. clínicamente. La ruptura de un hueso se restituye cuando reúne las siguientes condiciones: (1. cómo es el proceso de consolidación normal. impidiendo lograr la formación del callo. Cuando la reducción no es buena. o por la gravedad de la pérdida ósea en el momento del accidente. Es reversible con la fisioterapia. Aparte de las fracturas. una vez lograda todas las movilizaciones. los casos de fijaciones externas para inmovilizar articulaciones en posición funcional mientras se curan sus tejidos blandos lesionados. En la actualidad se ha acumulado tal experiencia mundial. en manos de inexpertos puede ser todo un fracaso. para sostener transitoriamente "injertos por colgajos a pierna cruzada". Sin embargo. deflexivas. e intentar con ellos a distancia. limitación de los movimientos. 11. sin competidores. generalmente debido al medio inmovilizador que mantiene demasiado tiempo inmóvil a la articulación. deformidades que alteran los ejes normales de la mecánica articular. quiere decir introducir clavos a través de los tejidos blandos hasta anclarlos en el hueso. sino simplemente para sostener.P á g i n a | 57 Es la complicación que compromete a la articulación vecina a la fractura. que ya no cabe duda de sus bondades. exige una buena preparación y entrenamiento del cirujano para aplicarla. En el Perú el Dr.. Probablemente permanecerá por mucho tiempo vigente. y. Su lugar definido. tumefacción. coadyuvante. 12. Hacer fijación externa. Toma tiempo para curar en base a fisioterapia y analgésicos antiinflamatorios. con aumento de la temperatura. el método de "fijación externa descartable" o Sistema FED. y como cualquier otra disciplina. No siempre la fijación externa es para aplicar fuerzas o para el intento de reducción. como una forma más de osteosíntesis extrafocal con clavos . son las graves fracturas abiertas en las zonas de la pierna. o también como consecuencia de fracturas no articulares que consolidaron con deformidades por mala reducción. Es una alternativa de tratamiento que tiene indicaciones precisas. puede ser tan útil como opción electiva a otros medios de osteosíntesis. Con la estructura externa del propio fijador. ATROFIA ÓSEA DE SUDECK Complicación poco frecuente de causa no muy bien conocida (distrofia neurovascular refleja) que compromete a los huesos periarticulares cercanos a la fractura originando una rarefacción ósea con manifestaciones clínicas de dolor a veces intenso. Alfredo Aybar M. USO DE LA FIJACIÓN EXTERNA Se conoce con el nombre de "fijación externa" a un recurso más dentro del arsenal terapéutico para el manejo de lesiones traumáticas y ortopédicas. Son muchos los reportes que demuestran que la fijación externa en manos de cirujanos experimentados. obviamente conlleva riesgos. cizallantes o de arrastre). piel lisa tirante. 13. El dolor y la pérdida progresiva de los movimientos son sus principales síntomas. brillante. las movilizaciones de los extremos óseos pueden realizarse de manera rápida o lentamente. son ejemplos de simple sostenimiento. los cuales a su vez son los que sostienen al esqueleto. o. ocasionándole pérdida de la amplitud de movimientos. Los medios conectores externos son los que permiten ejercer estas movilizaciones e igualmente sostener a los clavos. También la fijación externa funciona como un excelente complemento sostenedor. creó en 1977. aun en contra de los más escépticos. se mantiene al hueso in situ firmemente sin posibilidades de desplazamientos futuros. para mantener temporalmente casos de osteotomía o de osteosíntesis interna donde los implantes no garantizan una buena estabilización. algunos movimientos necesarios para la reducción o para aplicar fuerzas desplazantes a los extremos óseos (fuerza de compresión. de distracción. ARTROSIS SECUNDARIA Es una complicación exclusivamente articular como consecuencia de fracturas del cartílago hialino que no fueron bien reducidas. con la intención de acomodar los fragmentos. de traccionar. En su forma. e incluso en algunos casos. etc. cortante y profundo). Da la oportunidad de plasmar la imaginación del cirujano. el sistema FED intenta lograr una correcta inmovilización de la fractura después de haber hecho su apropiada reducción. Con el sistema FED se puede trabajar en todas las regiones y en todas las patologías meritorias de la Fijación Externa. errores o dificultades durante su aplicación. del conocimiento y aplicación de su fundamentación y de toda su aparatología: el tractocompresor. en FED también existen las probabilidades de presentarse complicaciones. 13. Complicaciones intraoperatorias Daños en los tejidos blandos - Atravezar las partes blandas sin tomar hueso y dañar elementos (paquete neurovascular). seguro y económico. de comprimir. de clavos transfixiantes o no transfixiantes y elementos conectores externos para conformar su estructura exterior basados en varillas alumínicas y cemento acrílico dental. El método FED es tan bueno como el mejor de los fijadores externos del mundo desarrollado. tope de profundidad. espaciado. por no hacer uso del reparo-aguja y/o nobles de la . no se trata de introducir clavos por doquier ni hacer junturas encementadas grotescas con singulares medios de unión.2. maniobras para aplicar fuerzas pasivas y/o activas a los extremos óseos. Más son los errores de técnica que las verdaderas complicaciones del método. bien sea con nuestras manos o haciendo uso de "aparatos" interconectados a los clavos. "en neutralización y provisional". y (2). El punto (1) se hace con las manos y/o con el "tractocompresor" y el punto (2) con el "Set FED". los clavos FED (autodesbrocantes. Según Aybar. Dicho de otro modo. hacer fijación externa descartable no significa edificar montajes de cualquier forma. introducción y anclaje de los clavos.1. Se hace uso por lo tanto. En esencia. resulta ser mucho mejor. cánula-guía. El sistema permite futuras correcciones y/o la aplicación de fuerzas deflexivas o tractocompresoras. en conjunto por un lado los errores de técnica y por otro. paso de hilo delgado. sistema antitermonecrosis. las complicaciones atribuidas al FED son de muy bajo porcentaje y están en relación con la disponibilidad del instrumental y equipos y con el grado de preparación del cirujano traumatólogo. Con el procedimiento FED se ha solucionado tanto un problema médico como social. por su versatilidad. trefinas. "medios para mantener o hacer una buena inmovilización" de la fractura después de haber conseguido el objetivo anterior. como toda técnica necesita de su curva de aprendizaje. de deflexionar o de desrotar. 13. incluso puede ser aplicada por cirujanos generales. mantiene abierta una ventana a la creatividad del cirujano en el arte de reducir e inmovilizar cualquier condición patológica ósea con la misma seguridad biomecánica del mejor de los aparatos fijadores externos pero dentro de un contexto médico económico-social. plantilla antiequino. confortables y de buena apariencia. acrílico de fraguado rápido. Obviamente. Complicaciones en FED Como con cualquier técnica de tratamiento. En general.P á g i n a | 58 introducidos percutáneamente tal como lo hace cualquier aparato fijador externo. La metodología del FED. de manejo de la propia lesión. El autor le da mucho valor a la adecuada perforación. Describiremos sucintamente las complicaciones que se presentan. varillas externas. La metodología de FED tiene una estrecha relación con los siguientes conceptos: (1) "maniobras para lograr una reposición exacta o simple alineamiento" de los extremos fracturados. mediante sencillos montajes no rígidos. Es de técnica sencilla. o.4. LESIONES TRAUMÁTICAS ARTICULARES Dentro de las lesiones traumáticas de las articulaciones se encuentran las luxaciones. .P á g i n a | 59 - cánula-guía y el tope de profundidad. problema de técnica operatoria. por falta de reparo y control radiográfico. Complicaciones en el postoperatorio inmediato Pronto aflojamiento Infección-necrosis de Inflamación dolorosa en . pertinaces. Rotura de clavos (más común en montajes FED unilateral). Hipercalentamiento del clavo termonecrosis en hueso y tejidos blandos. . Necrosis avascular de terceros fragmentos. (secuestros por 14. . Afortunadamente las fracturas y las luxaciones no son frecuentes. las fracturas y las lesiones de partes blandas. - Infección a nivel Pseudoartrosis por retiro prematuro Pseudoartrosis consecuente al gran daño Refracturas por retiro prematuro del Escaras de apoyo del marco Edemas Drenajes por los orificios tras el retiro de los clavos termonecrosis). Complicaciones en el postoperatorio alejado - de las heridas de los clavos. –riesgo de transmisión del 13. y tejidos blandos. Periostitis en la zona de los clavos.Aflojamientos con desmontajes en la interfase clavo-varilla-cemento que también puede originar desplazamientos óseos terminando en consolidación viciosa. Granulomas periclavo. Deflecar el músculo (enrrollarse) con la broca por no usar la cánula-guía. 13. traumático. complicar a pseudo-artrosis. en la hueso las interfase clavo-hueso. Las lesiones únicamente de partes blandas son mucho más frecuentes. pero asimismo son simples de tratar salvo excepciones como las serias rupturas de ligamentos. Fijar sin reducir o fijar en mala reducción (camino a consolidación en mala posición). heridas de los clavos. Las luxaciones o subluxaciones son verdaderas emergencias en lo que se refiere a su inmediata reparación si se quiere obtener una buena función articular futura. Osteítis periclavo por termonecrosis o por microfracturas. si se acompaña de macromovimientos continuos. En la rodilla son los meniscos los que más se lesionan. del fijador. Desplazamiento del montaje de FED y/o desplazamiento de la fractura con riesgos de consolidación viciosa o de pseudoartrosis. Las lesiones más importantes corresponden a las fracturas.3. por falta de protección inmediata. Daño óseo - Perforación intraarticular.Rigideces articulares (falta de uso de la plantilla y la indicación de ejercicios). montaje FED FED. Rajadura o rotura del cemento.Sangrado por las heridas de los clavos. Daños a los cirujanos - Pincharse con la punta del clavo transfixiante SIDA–. desmejoran su pronóstico. tienen un 50% de opciones de reconstrucción exacta aun siendo casos agudos.1. Clasificación (según Aybar) de las fracturas intraarticulares Se toman en cuenta sólo dos grupos y en todos los casos con o sin desplazamiento: 1. clavos transfixiantes o combinaciones con placas y/o por fijadores externos con técnica de "ligamentotaxis". su pronóstico empeora. sólo ameritan una simple inmovilización. Se consideran dos subgrupos: a) "moderadas conminutas". que siempre tiene que ser exacta y anatómica. es necesario recordar que la existencia de las lesiones . de pésimo futuro para la función articular (100% de opción a complicar con artrosis a corto plazo). aquélla con uno o dos trazos bien definidos. aquélla de múltiples trazos. sea únicamente con reposo o con férulas o aparatos de yeso. de franca factibilidad. Igual que las fracturas simples. Fractura articular conminutiva. Si son fracturas sin desplazamiento. reducir y fijar. son de pronóstico reservado. de buen pronóstico (100% de opciones en casos agudos) para la función articular. Se complican con artrosis secundaria. Del mismo modo. de relativa probabilidad de ser armadas sólo por la vía quirúrgica. de acomodación exacta sólo por la vía quirúrgica. 2. sólo ameritan a una simple inmovilización por variadas técnicas. son casos para realizar únicamente un simple alineamiento a foco cerrado. Fractura articular simple. cuando la articulación es profunda (cadera. Pueden usarse tornillos. cuando no tienen desplazamientos. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y QUIRÚRGICO Las lesiones traumáticas de la columna vertebral guardan su relación con la intensidad del mecanismo de producción. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. y b) "gran conminutas" cuando tienen muchísimos trazos. tienen pocos trazos. grandes. pasando por las férulas o aparatos de yeso. Teodoro Romero Fernández FRACTURAS Y LUXACIONES: CLÍNICA. incluyendo las impactadas con hundimiento. hombro). USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. e inmediata. las vías de abordajes no siempre permiten comodidad para ver. desde el reposo. Son de pronóstico severo cuanto más complejo es el trazo y cuanto más tiempo se demora en lograr su reducción.P á g i n a | 60 Las fracturas intraarticulares por lo general bloquean el movimiento articular. sin opciones de reconstrucción exacta. dos o tres. requieren de osteosíntesis mínima y ayuda artroscópica. Traumatismos de columna vertebral y pelvis Dr. Los medios de fijación varían según los fragmentos. 14. directa. por lo tanto. Cualquier trazo articular que se pretenda reducir y fijar más allá de la segunda-tercera semana ("casos antiguos"). con grandes hundimientos y hasta con pérdida ósea. imposibles de ser reducidos anatómicamente. Por ejemplo en las caídas de cabeza. es decir. B. Estables: son aquellas que presentan fracturas con depresión del borde anterosuperior. B. subluxación. desgarro miofascial . en las zambullidas en piscinas de poca profundidad. compromete solamente la columna anterior. Flexión: Cuando el agente de producción viene perpendicularmente de arriba hacia abajo asociado con hiperflexión. Por ejemplo: en los atropellos. media y posterior. limitándose la primera a la mitad del cuerpo vertebral y la segunda desde la mitad hasta la columna de las apófisis articulares y desde ésta hasta las apófisis espinosas la columna posterior. pueden asociarse o no a lesiones neurológicas merced a su relación íntima entre la médula espinal y sus raíces con el continente óseo. Se denominan a éstas como fracturas . Por ejemplo como ocurre en los derrumbes. en las explosiones. avulsión. Compresión directa. que ante un traumatismo de la columna vertebral se asocie inmediatamente con una posibilidad de daño nervioso. fractura. Por lo cual todo esto nos da una idea de la estabilidad e inestabilidad de la columna vertebral cuando se ven afectadas por los diferentes tipos de lesiones traumáticas con o sin compromiso neurológico. etc. es decir en sentido oblicuo. la columna vertebral se podrá dividir en tres columnas: anterior. Por ejemplo: en el opistótonos del tétano. luxación. Todas estas estructuras conforman un doble marco para la médula espinal (agujero vertebral) y sus raíces periféricas (agujeros de conjunción). C. etc. • TIPOS DE FRACTURA Los tipos de fractura están relacionados con el mecanismo de producción y la presencia o no de las lesiones neurológicas: A. • ANATOMÍA FUNCIONAL En la columna vertebral encontramos la unidad motora que está constituida de la siguiente forma: dos vertebras con su disco correspondiente y que están inmovilizadas por los ligamentos vertebral común anterior y posterior. Inestables: este tipo de fracturas comprometen la columna media y posterior y generalmente se asocia con lesiones neurológicas. D. cizallamiento: Cuando el agente traumatizante viene en sentido horizontal. fractura expuesta. En su conjunto. Es frecuente escuchar. Flexión y rotación: Cuando el agente traumatizante viene de arriba a abajo y de atrás hacia adelante . más hiperflexión. en las volcaduras. La articulación interapofisiaria izquierda y derecha tienen todas las características propias de una articulación y de-sempeñan un papel importante en la biomecánica de la columna vertebral. Extensión: Por hiperextensión brusca como: en las contrac-turas musculares violentas. Estas fracturas son denominadas fracturas en cuña. Este tipo de fracturas ocurre cuando hay conminución de la parte posterior del cuerpo vertebral asociado a subluxaciones o luxaciones de las articulaciones intera-pofisarias. quedando indemne la columna media y posterior. • MECANISMO DE PRODUCCIÓN A. el ligamento interespinoso y el supraespinoso. en el electro shock para los orates.P á g i n a | 61 elementales como: Esguince. contusión. visión borrosa. extrusiones discales. oblicuas. COLUMNA CERVICAL Le sigue las fracturas de la columna cervical en la cual tenemos que dividir las fracturas de la columna cervical alta (atlas. la la la apófisis apófisis apófisis transversa. Fractura y luxación. También pueden dividirse las fracturas en la columna vertebral con o sin lesión neurológica independientemente de su estabilidad o inestabilidad. perturbaciones en el sistema arterial vertebral. Ocupa el 60% de las fracturas de la columna vertebral. espinosa. La zona mas frecuentemente afectada es la dorso lumbar conocida también como charnela. * Fractura con complicación neurológica • CLÍNICA Los traumatismos de la columna vertebral especialmente las fracturas. b) Fractura aislada del arco posterior: Fractura de Fractura de Fractura de . Fractura Fracturas marginales: .Fractura en cuña. conminuta. por anterior. todo en ausencia de lesión ósea. equímosis y crepitación en algunos casos. Aquí también se localiza el plexo lumbo sacro. Fractura . • CLASIFICACIÓN * Fractura sin complicación neurológica a) Fractura del cuerpo vertebral (puede asociarse a lesión del arco posterior): Con alteración del eje vertebral . debido a que allí termina la cifosis dorsal y comienza la lordosis lumbar.En extensión. lo cual condiciona una serie de patologías traumáticas (esguinces sobre todo).Fracturas horizontales: verticales. atlas-axis) y la baja a partir de C-3 hasta C-5. La estabilidad del raquis cervical está sacrificada a favor a su flexibilidad. aplastamiento.Fractura de la lámina y pedículos. etc. posterior. La columna cervical está francamente expuesta debido a su situación entre el macizo cefálico y la jaula torácica. lateral. lo que la hace vulnerable a los traumatismos. deformación. accidentes automovilísticos. asociada a las fracturas. se presentan con dolor.. . 1. Sin alteración del eje vertebral. se da en accidentes deportivos (clavadistas). Se presenta dolor y contractura muscular y síntomas de insuficiencia arterial vertebral (cefalea. En la entorsis o esguince cervical se producen lesiones liga-mentosas. pérdida de equilibrio). articular. impotencia funcional.En flexión: . lagrimeo. hemorragias meníngeas. y el mecanismo de producción es hiperflexión o hiperextensión (latigazo).P á g i n a | 62 conminutas. aumento de volumen. Se presenta dolor en la región suboccipital. Las fracturas o luxaciones cervicales bajas son lesiones favorecidas por la conformación de los cuerpos. observemos cuidadosamente la tercera dorsal ya que frecuentemente se asocia a fracturas. Las vertebras se aplastan por compresión y flexión o sufren fracturas conminutas. reduciéndose la posibilidad de lesión bulbar. el ligamento transverso se mantiene intacto. Columna dorsal baja y lumbar Las fracturas en esta región son las más frecuentes de las lesiones del raquis. la fuerza traumatizante es a nivel de la cabeza por lo que se asocia frecuentemente a traumatismos encefálicos. a veces con fracturas del arco posterior (fractura de los pedículos.P á g i n a | 63 La fractura del atlas puede ser del arco anterior. Se produce en aviadores que por el correaje tienen fijo los hombros y el tronco. compresiones. aquejan poca sintomatología sobre todo dolor. Muy rara vez se produce por hiperextensión. 2. pero es necesario señalar que ante fracturas del manubrio esternal. . engatilladas las apófisis articulares. sustentación manual de la cabeza para poder cambiar de posición. en particular de D11. y se produce por hiperflexión cefálica. se puede observar también en casos de electroshock o convulsiones tetánicas. el cual es determinado por una flexión brusca con o sin compromiso rotatorio. La luxación anterior o luxofractura del atlas con ruptura de los ligamentos atloidoaxoideos. El mecanismo más frecuente es la hiperflexión. El síndrome de GRISSEL. siendo a su vez reversibles o irreversibles. D12. posee una etiología discutida. Las lesiones medulares pueden ser: contusiones. vinculada a procesos inflamatorios orofaríngeos. contractura muscular. limitación funcional. pudiendo afectarse uno o dos cuerpos vertebrales adyacentes. la causa determinante más común son las caídas de altura sobre los pies o nalgas. L1 y L2. por hiperflexión. La luxación y la luxofractura también pueden darse por hiperextensión lesionando la médula por contusión o hemorragia dural. anestesia del suboccipital. La vertebra se afecta por compresión y flexión teniendo una deformidad en cuña. ya que el odontoides penetra en el canal raquídeo. En el 50% a 60% el componente de compresión predomina o iguala al de angulación anterior y la vertebra sufre un aplastamiento cuneiforme o trapezoidal. Con menos frecuencia se presentan fracturas conminutivas. hiperextensión o compresión. la integridad ligamentaria es fundamental ya que la penetración de la odontoides al canal raquídeo es mortal. luxación de las articulaciones apofisarias. La fractura de la apófisis odontoides es rara. desgarrosligamentarios) pudiendo desplazarse un fragmento dentro del canal neural. Como la lesión se asienta en una zona de poca movilidad y por lo general son estables. La fractura del cuerpo del Axis sin luxación. occipitoatloidoodontoideo y transverso es grave. subluxación rotatoria del axis. debido a mecanismos indirectos comprimiendo el raquis. hemorragias o isquemia vascular. COLUMNA DORSAL ALTA En esta región es poco frecuente la presencia de fracturas debido a la protección que tiene por la jaula torácica. articulaciones vertebrales y movilidad segmentaria. 3. A veces la hiperflexión vence los ligamentos posteriores luxándose hacia adelante. quedando de esta manera. pero la más común es la del arco posterior. disfagia. con riesgo de muerte por parálisis de músculos respiratorios o lesiones viscerales. sección. parestesias. si la luxación se asocia a la fractura del odontoides. las cuales se localizan mayormente entre C4 y C5. no difiere de la del atlas. exámenes contrastados como la mielografía. se toman medidas preventivas para evitar una inadecuada manipulación del paciente. para producirse esta lesión es necesario que se fracturen las apófisis articulares. y laterales en hiperflexión y en hiperextensión y occipital en el caso de las cervicales. La flexión del eje vertebral se traduce por aumento de la cifosis dorsal o desaparición de la lordosis lumbar o aparición de la cifosis lumbar. las fracturas cunei-formes curan sin secuela funcional. resonancia magnética. oblicuo derecha. También se pueden utilizar corsés ortopédicos tipo collarete. que nos darán una mejor apreciación de las partes blandas afectadas. Ortopédico: mediante el reposo absoluto en las fracturas estables sin lesión neurológica. El pronóstico depende del tipo de lesión.P á g i n a | 64 Las fracturas por luxaciones son del 15% al 20%. perfil y oblicuas. se le debe trasladar en decúbito prono (boca abajo). transbucal o transoral (para C1. se aprecia envaramiento del raquis por contractura muscular. lateral. 4. Columna sacro coxÍgea Frecuentemente asiento de fracturas luxación sacro coxígea. El tratamiento puede ser de dos tipos: A. no debe levantarse al traumatizado tomándolo por los hombros y los miembros inferiores o sentarlo. identificable a la palpación de las apófisis espinosas. • Diagnóstico Después del traumatismo. con desplazamiento anterior y flexión del segmento proximal el cual va acompañado por deformidad o fragmentación del cuerpo vertebral. C2). por caída en posición sentada. oblicuas. • Tratamiento Producido un traumatismo en el que se sospecha una lesión del raquis. en una superficie dura (tabla o escalera). en los días inmediatos al traumatismo pueden presentarse íleo paralítico o retención urinaria. . durante cuatro semanas. en columna dorsolumbar: radiografía frente. cuando no de las fracturas de los dos primeros segmentos. el paciente queda postrado y presenta intenso dolor en el segmento vertebral comprometido. oblicuo izquierda. corsé dorsolumbar rígido semirrigido. La busqueda de otros datos clínicos de fractura de por si son de escaso valor práctico y pueden poner en peligro la integridad del neuroeje. El examen neurológico debe ser de rigor para establecer la existencia o ausencia de lesiones nerviosas (medulares o radicu-lares). perfil. una tomografía axial computarizada cuando se asocie a lesiones neurológicas. Para la región cervical y dorso lumbar se pueden utilizar aparatos de yeso tipo minerva y corsé de yeso para la dorso lumbar. las fracturas conminutivas pueden dejar secuelas dolorosas o limitaciones funcionales. • Diagnóstico por imágenes Los exámenes por imágenes que se deben solicitar serán: radiografías simple frente. Especificando: radiografías anteroposterior. Métodos de hiperextensión: a) Método de suspensión de DAVIS: el paciente en decúbito ventral y se elevan los miembros inferiores por un sistema de poleas. De existir íleo paralítico o retención urinaria se posterga unos días la reducción. quedando el tórax y la pelvis en el aire. Paciente en decúbito supino. porque la hiperextensión proyectará en el conducto raquídeo la apófisis inferior de la vertebra desplazada (se intenta tracción en ligera flexión hasta desenganchar las apófisis y luego llevarla a la hiperextensión.En fracturas conminutivas con proyección de los fragmentos al canal neural. . en este segmento guarda particular importancia la fractura de la apófisis odontoides la cual se puede fracturar en su vértice. El paciente en decúbito ventral apoyado en dos camillas con un plano inclinado de por lo menos 30 cm. porque la hiperextensión puede estrecharlo más (se inmoviliza en extensión previa tracción cefálica). las fracturas estables se tratarán también con collarete cervical rígido o semirrígido durante 6 semanas. con escisión de la apófisis articular. b) Método de WATSON-JONES. venciendo la contractura. La hiperextensión está contraindicada: . las fracturas inestables recibirán el tratamiento quirúrgico y descompresivo mediante la artrodesis de los segmentos comprometidos más injerto óseo. El fragmento superior de la vertebra lesionada es traccionado hacia arriba y lo inverso sucede con el segmento inferior. permaneciendo el paciente en decúbito supino en cama dura y con almohadas bajo el pasaje dorsolumbar. los hombros apoyados en la parte más alta y los miembros inferiores en la parte más baja. que permite corregir las desviaciones del eje.P á g i n a | 65 La mayor parte de las fracturas en flexión son tributarias a ser inmovilizadas en hiperextensión. . la cual se tratará mediante el entornillado por vía anterior y si las fracturas son de tipo estable se tratarán con collarete cervical semirígido que se utilizará durante 6 semanas en las fracturas inestables o en las luxofracturas las cuales se tratarán mediante la artrodesis occipito axis o atloideo axoideo. pero más seguro será la reducción cruenta. en su base. produciéndose por el peso del cuerpo una hiperlordosis. en su parte media. utilizando las barras de Harringhton. tracción hacia arriba con una sincha dorsal sobre una mesa ortopédica o sobre dos superficies en que se apoyan el cuello y los miembros inferiores.En luxofractura con enganche de las apófisis articulares. por ejemplo: reducción transpedicular abarcando un segmento por arriba y uno por abajo de la vértebra afectada. siendo la de mayor complejidad la producida en parte media ya que es asiento frecuentemente de pseudoartosis. Quirúrgico: este tipo de prodecimiento se realizará en todas las fracturas inestables y en las que presenten lesión neurológica. facetectomía y la artrodesis). B. además el ligamento común anterior se pone tenso y tracciona y presiona sobre los fragmentos anteriores desplazados. Cuando no hay presencia lesión medular se tratará con tracción cefálica en plano inclinado por 15 a 20 días y luego una minerva de 3 a 4 meses. c) Método de BOHLER. tanto en su arco anterior como posterior y en sus masas laterales (fracturas de Jones). • Columna cervical alta Aquí se producen fracturas en el atlas. • Columna cervical baja En la columna cervical baja. contribuyendo a reintegrarlos dentro del foco de fractura. a las que presenten lesión neurológica se les deberá aplicar la descompresión y la artrodesis segmentaria mediante los procedimientos de artrodesis interpediculares. grado III) como consecuencia de movimientos bruscos de la columna cervical tal como sucede cuando el individuo va conduciendo y choca o cuando el individuo va de pasajero en auto u ómnibus. que debe ser obtenido de la cresta iliaca. una subluxación y sino existe lesión neurológica se tratará con inmovilización con collarete cervical mediante 8 semanas. y las lesiones asociadas de los diferentes segmentos terminales de los sistemas genitourinario y digestivo. puede percibirse un chasquido o dolor. Es frecuente encontrar en esta posición. La columna anterior se encuentra formada por la sínfisis pubiana. Clínica Los traumatismos pelvianos se producen frecuentemente en atropellos. Anatomía funcional El cinturón o anillo pelviano está constituido por los siguientes elementos óseos: íleon. sin lesión neurológica se podrán tratar con un corsé de yeso durante l2 semanas. 5. provocando shock hipovolémico. por lo que es menester considerar en todo accidente de envergadura la existencia de una fractura pelviana. que en algunos casos es severo. y anemia aguda. y con las ramas de la iliaca primitiva en sus orígenes. Se relacionan por delante con el recto y el ano y a nivel de las palas iliacas con el intestino grueso ascendente y descendente. taquicardia. Lo resaltante de estos pacientes es la tendencia a la hipotensión. volcaduras.delimitando dos columnas. a nivel del agujero obturador tiene una relación importante con el paquete vasculonervioso obturatriz. las ramas íleo e isquiopubianas y los cótilos. 5. técnica de Luque o la colocación de barras de Harringhton más injerto óseo. la anterior y la posterior. Fracturas de pelvis Las fracturas pelvianas guardan su importancia debido a la pérdida del volumen sanguíneo. • Fractura de apófisis espinosa Llamada la fractura de los picapedreros. algunos la denominan radiografías funcionales. • Columna dorso lumbar Las fracturas estables se tratarán con reposo en cama y la colocación de un corse ortopédico semirígido por 12 semanas o la colocación de un aparato de yeso por 3 a 4 meses.isquion y pubis.P á g i n a | 66 Tanto en la región cervical alta y baja se producen lesiones ligamentosas tipo esguince leve a severos (grado I. etc.. El sacro se encuentra articulado con el iliaco mediante la inmovilización de tres ligamentos denominados sacro iliacos superior medio e inferior siendo los más importantes estos dos últimos conjuntamente con el gran ligamento sacrociático mayor. el pubis. la vejiga y la vagina. grado III) que producirán dolor constante llevando a una artrosis acelerada de dicha articulación. La columna posterior la forman los huesos sacro y coxis. En el examen radiológico se debe solicitar frente y perfil en hiperflexión y hiperextensión.1. Las fracturas inestables. 5.2. por una contractura muscular violenta. El diagnóstico es radiológico y el tratamiento es por inmovilización en hiperextensión. . en el reborde de la rama ileopubiana pasa el paquete vasculonervioso del crural que se convertirá en femoral. palidez. se produce en la séptima cervical o primeras dorsales. grado II. caídas de altura. Esta articulación es importante para verificar la normalidad en todo traumatismo pelviano ya que es frecuente la existencia de esguinces severos (grado II. sobre todo en la de perfil. Esta columna se relaciona con la uretra membranosa. conduciendo progresivamente al shock. Encontrándose clínicamente al paciente: presenta rigidez y contractura muscular de la región cervical y camina como si estuviera modelando. Colocar una vía endovenosa y administrar inmediatamente solución salina a chorro dependiendo de sus funciones vitales. pubianas o isquiáticas. 5. Si se quiere visualizar con mayor nitidez las lesiones osteoarticulares se podrán solicitar tomografía axial computarizada y si necesitamos descartar lesiones de partes blandas. iliopúbica. c) Fracturas sacrocoxis d) Fracturas por desprendimiento tuberositario. e isquio pubianas) y la posterior (sacrocoxis y articulaciones sacroiliacas). Todo examen clínico debe ir acompañado de un tacto rectal y un examen vaginal para descartar la presencia de hemorragias por esos segmentos. El cateterismo vesical debe ser manejado con mucha asepsia cuando se sospeche la complicación urinaria baja en las fracturas de la columna anterior.Subluxación sacroiliaca. Tratamiento 1. . Diagnóstico por imágenes Los exámenes por imágenes deben empezar por radiografías de la pelvis ósea con las siguientes características: tomar una placa en frontal con el foco en 60º en sentido caudal y luego otra placa en frontal con el foco en 60º en sentido cefálico.P á g i n a | 67 En el examen clínico debemos de fijar la atención a las maniobras de compresión medial y descompresión externa a nivel de las crestas iliacas. Para los problemas acetabulares o de cótilo se pedirán radiografías en cuatro posiciones. del iliaco. .4. conminutivas. anterior ilioisquiática o o posterior. de ambas disyunción anterior más ramas o púbica. esto nos va a permitir ver en toda su amplitud la columna anterior (región púbica y ramas iliopubianas. Es importante observar la longitud de los miembros y la rotación de los mismos ya que éstos acompañan a cualquier solución de continuidad y desplazamiento del anillo pelviano. 5. luxación b) Fractura del acetábulo: Ceja Columna .Complejas. la positividad de este signo se manifiesta por la aparición de movimientos anormales en algunos casos asociados a crepitación .3. solicitaremos una resonancia magnética.Aisladas: - Fractura Disyunción de una Fractura . o del púbica ambas ramas cuerpo leve. Clasificación: a) Fractura del anillo pélvico .Combinadas: - Anterior: Fractura bilateral unilateral con Anteroposterior: La sacroiliaca o fractura del iliaco. Ascenso de la hemipelvis. se debe proceder a la reducción cruenta y a la inmovilización rígida. Clínica: Deformación pélvica. A) Anillo pélvico 1. vesicales. Tratamiento: Cama dura. subluxación sacroiliaca. Colocar tracción cutánea en los miembros que se encuentren al lado afectado. laparotomía explorativa. hematomas retroperitoneales (peritonismo e íleo). fondo. uretrales. Dolor. etc. externa de la hemipelvis cm. en rotación mayor a 2 sacroiliacos . y posterior a través de la articulación sacroiliaca. Si hubiera un desplazamiento marcado. RC y fijación interna. tracción esquelética. fractura iliaca (asociada a la "lesión del motociclista"). calzón de yeso. 7. existe desgarro de y subluxación (diástasis ligamentos articular). radiografía de entrada y de salida de la pelvis. inguino-crural. VERNEUIL (compresión concéntrica de iliacos). administraremos sangre en cantidad suficiente hasta recuperar los niveles normales. región glútea. realizar tracción esquelética supracondílea del fémur del lado correspondiente colocándole de 6 a 8 kilos de tracción. El cótilo está dividido en cuatro sectores: techo. 3. Tratamiento: Emergencia: adecuada compensación hemodi-námica. 2. púbica. la misma conducta se realizará para las fracturas desplazadas de la ramas de ilio e isquiopubianas. iliaco o aleron sacro. 3. ceja o columna anterior y ceja posterior. En las lesiones de la columna posterior: luxaciones o luxofracturas sacroiliacas. periné. realizaremos fijación externa para inmovilizar rígidamente el anillo pelviano. lesión de la arteria hipogástrica. Radiología: Anteroposterior. Fractura doble vertical anteroposterior: a través de la sínfisis del pubis o las ramas íleo o isquiopúbicas. mediante la colocación de 1 a 2 tornillos de esponjosa. En las luxofracturas de la columna posterior y ante la sospecha de un shok hipovolémico debido a un hematoma retroperitoneal. Complicaciones: Lesiones. artrodesis sacroiliaca. B) Fractura del acetábulo Mecanismo: Caída sobre el trocánter mayor o fuerzas transmitidas en sentido longitudinal con el MI en abducción y flexión. cuando no a la artrodesis.P á g i n a | 68 2. 5. 6. Si el estado general lo permite. maniobra de LARREY (compresión excéntrica de iliacos). escrotal. GOSSELIN (abducción prudente del otro miembro inferior). Fractura doble anterior: por compresión lateral. asociado a luxación coxofemoral. colostomía. Específico: Cama dura. rectales. sondaje vesical o talla. Fractura aislada del anillo: diástasis pubianas mínimas o fractura de las ramas. . se debe realizar la osteosíntesis rígida para permitir la cicatrización adecuada. Se describen técnicas de embolización arterial con la finalidad de ocluir las arterias lesionadas en el foco de fractura. La protusión central se denomina luxación central de cadera. Tomar muestras para exámenes de Hemoglobina y Hematocrito. equímosis pubiana. Hay dos tipos de desplazamiento: - En giro. impotencia funcional. En las lesiones de la columna anterior: luxaciones o luxofracturas de la sínfisis del pubis asociada o no a lesiones de la columna anterior. tratamiento cama dura. 8. RIC y fijación externa. 4. se aprecia deformación en la zona de clavícula. en casos rebeldes y previa evaluación adecuada resección quirúrgica. Traumatismos del hombro y cintura escapular Dr. En más de 2000 casos estudiados por Neer. Tratamiento: antálgicos. CLASIFICACIONES. D) Fracturas tuberositarias Por contracciones musculares violentas en deportistas. Siempre se han encontrado pseudoartrosis en pacientes operados (Lámina 14:2). CLÍNICA. no requieren tratamiento especial. El paciente experimenta intenso dolor. impotencia funcional. AINES. C) Fracturas sacrocoxígeas Más molestosas que graves. 10 habían sido quirúrgicas. infiltraciones de anestésico local con corticoides. Radiografía: Posición de JUDET (AP y oblicuas de 45º). 1. FRACTURA DEL CUELLO Y DIÁFISIS HUMERAL. Clínica Por una caída generalmente sobre el hombro afectado se produce la fractura de clavícula. 1. posición púdica o impúdica. Clasificación La fractura puede ser: . se toma el codo con la otra mano (posición de DESAULT). La fractura se produce por un golpe directo en el 94% de los casos. un aumento de volumen y en algunas oportunidades equímosis. Pedro Pardo Noriega FRACTURA DE LA CLAVÍCULA Y ESCÁPULA. De 14 pseudoartrosis. y desaparición de fosa supra e infraclavicular. frecuente en la infancia y la adolescencia y raras veces requiere tratamiento quirúrgico.2. Clínica: dolor en tuberosidad. dolor. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Y ESCAPULOHUMERAL. encontró solamente 3 pseudoartrosis en tratamiento incruento.1. Tratamiento: Reducción cruenta y fijación interna.P á g i n a | 69 Clínica: Marcada impotencia funcional. Tratamiento: Reposo en cama dura. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO 1. acortamiento de la extremidad. FRACTURA DE CLAVÍCULA Es una lesión común. tracción en paralelogramo. a veces se complica con anestesia en silla de montar o incontinencia urinaria. artroplastía total o artrodesis. A varios fragmentos. se incluya en el callo óseo de consolidación una parte de un vaso o nervio. Fractura de la parte media. Las partes fracturadas se desplazan: por el lado proximal por acción del esternocleidomastoideo que jala el hueso hacia arriba y el peso del miembro superior jala el otro fragmento hacia abajo. 1. c. 1. durante el tiempo de tratamiento. No existe una consolidación normal en el tiempo adecuado de inmovilización. produciendo movilidad anormal de la zona fracturadas disminución de la fuerza al cargar objetos y deformación de la clavícula a los movimientos. no son de presentación frecuente. d. representan en algunas estadísticas el 93% de su presentación (Lámina 14:4). No es fácil descubrirlas a no ser que se acompañe de luxación acromioclavicular. b. Muchas veces puede ser una luxación que se sitúa fuera de la articulación hacia adelante. otras veces hacia atrás haciendo muy difícil el tratamiento a darle.P á g i n a | 70 a. Las fracturas del tercio medio son las más frecuentes. tumefacción y algunas veces equímosis. Lesiones b. por estar cerca de estas estructuras. La causa de su presentación es: corto tiempo de inmovilización. Fractura c. De esta manera se produce una fractura con mucha separación y fácil de diagnosticar. La clínica rebela dolor espontáneo y a la palpación. Las fracturas del extremo interno. d. Otras veces puede colapsar el parénquima pulmonar (lesiones raras). produciendo tos persistente. tampoco son muy frecuentes. Todas estas lesiones de secuela. La fractura simple es aquella que es incompleta. c. externo. La clavícula también está muy próxima a los vasos claviculares y al plexo braquial pudiendo producir lesiones muy graves que obligan a una intervención quirúrgica urgente. Englobamiento vascular y nervioso. Generalmente es suficiente un cabestrillo o un Velpeau. b. interno. muchos fragmentos o tejido interpuesto en los extremos de la fractura o fracturas ya operadas. o del a varios extremo extremo fragmentos. de manera que una fractura puede tocar la pleura o el parénquima pulmonar produciendo lesiones inesperadas. Unas veces irritación pleural. Fractura del d. Las fracturas del extremo externo. Es un hueso muy noble porque consolida pronto y recupera la fuerza y los . en tallo verde o en dos partes. felizmente. El método incruento es el preferido ya que la clavícula generalmente se fractura en dos partes. como ya se describió. Complicaciones y secuelas a. es aquélla donde se fractura en más de dos partes. d. Fractura simple b. no pasa de 3% (Lámina 14:5). e.3. representan sólo el 9% (Lámina 14:3). es de presentación muy rara. También es necesario operar. La clavícula se encuentra muy próxima a la primera costilla. donde la clavícula se articula con el acromiun. También es posible que. Tratamiento El tratamiento es generalmente incruento y el cruento es sólo en casos de complicaciones y secuelas. Es difícil de apreciar radiográfi-camente por estar situada en el extremo interno ya que es una zona cartilaginosa. Lesiones vasculares c.4. La pseudoartrosis es una secuela que se presenta con más frecuencia que las anteriores sobre todo en las fracturas a varios fragmentos. es decir la parte que está en articulación con el esternón. Este tipo de fractura requiere de operación. y pleuropulmonares nerviosas Pseudoartrosis Cabalgamiento a. a. La mayoría de las fracturas de escápula no requieren reducción ni tampoco alineación y los resultados son de excelente funcionalidad. c. El método que se usa es el "vendaje en 8" (Lámina 14:6). Esto produce un estallamiento cuando se cae sobre el hombro o sobre el codo (fuerza directa).1. 2. impotencia funcional. Las fracturas de cuerpo escapular no requieren reducción. Cuando se aplica el tratamiento quirúrgico se usa: Clavos de Steimann (Lámina 14:7). porque muchas veces se deja una fea cicatriz que no compensa el pequeño defecto que pueda dejar la consolidación con el tratamiento incruento. o en otros casos es preferible sentarlo en una silla y colocarle una rodilla en la espalda y tirar los hombros hacia atrás y colocarle el vendaje. Así permanece por 30 días y luego se le indica ejercicios. c. 2. 2. resección parcial del extremo distal de la clavícula (Lámina 14:10) y últimamente fijación externa (Lámina 14:9). se usa un cabestrillo. El tratamiento cruento es importante cuando hay lesión vascular. De d. De apófisis coracoides De Cavidad cuello De cuerpo glenoidea quirúrgico acromiun a. Se acompaña también de fracturas de costilla y columna. lo cual es una emergencia o cuando hay lesión nerviosa que puede acompañar a un desgarro de tejido blando o cuando por la forma de fractura. o cuando se luxa el hombro y se arranca un pedazo de ceja (indirecta). además. El problema está cuando al tratar de alinear los fragmentos quedan unas puntas que sobresalen sobre la piel que dañan la estética del escote de alguna dama. b.2. elonga o involucra el nervio en una fractura o puede haber un fragmento que es agudo y perfora la piel. En este caso es por avulsión. placas (Lámina 14:8). Al final se ve que por delante la venda pasa por los hombros y por detrás se cruza de hombro a hombro. Éstos no tienen fracturas múltiples ni cabalgamiento por el grueso periostio que tienen el cual mantiene la clavícula con su longitud normal. hasta los dos años. Generalmente son por violencia directa. En los niños. Generalmente no es quirúrgico y la lesión no es articular. Clasificación La fractura de escápula puede ser: a. e. no es necesario una correcta alineación y los resultados son de excelente funcionalidad. Clínica Hay dolor en la región de la escápula. el cuello quirúrgico del húmero se produce una "pseudocharretera". Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden ser de dos formas: uno cuando las fuerzas se dirigen directamente y la otra indirectamente. que consiste en colocar en los hombros una venda de tela jalando los hombros hacia atrás tratando de corregir el cabalgamiento de la fractura.P á g i n a | 71 movimientos del hombro completamente. como cuando se arranca el tríceps produciendo una rotura de la ceja inferior. En todo estos casos hay que recordar que se trabaja en un campo delicado por la presencia de vasos claviculares y que solamente por ser necesaria se hace la intervención y no por razones estéticas. b. Cuando se fractura. por lo tanto el tratamiento . FRACTURA DE ESCÁPULA No son de presentación frecuente. presiona. Las fracturas del cuello quirúrgico se producen por un golpe violento por delante o por detrás. hematoma sobre la misma. d. hay que traccionar el húmero para procurar su reducción. en el cuello o en el acromio. El resto de fracturas en el cuerpo de la escápula. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Un golpe en el hombro y sobre el acromión origina una luxación. debe por eso ser reparado. El apófisis coracoides es también una zona de fractura en la escápula. Es necesario retirar los fragmentos para hacer posible el movimiento de abducción del hombro. cuya importancia depende del compromiso de una serie de estructuras que compromete: el ligamento acromioclavicular. Cuando el desplazamiento es mayor. Clínica Dolor en la articulación acromioclavicular. un cabestrillo es suficiente. pero hay casos en que sí se requiere. deformación del hombro según el grado de afección. Clasificación En 1963 SEGE Y SALVATORE proponen una clasificación de la luxación acromioclavicular en tres tipos que son semejantes a la de Rockwood como veremos: ROCKWOOD clasificó en 4 tipos las lesiones acromiocla-viculares agregándole dos más posteriormente. 3. Es muy rara (he visto una sola en 40 años de traumatólogo) se produce por una contracción violenta de los músculos que inserta: porción corta del bíceps.3. y la fractura se desplaza hacia abajo y adentro se produce una deformación en "falsa charretera". coracobraquial y pectoral menor. Éstos arrancan el coracoides produciendo gran dolor al mover el hombro y sobre todo al palpar sobre la fosa de MOHRENHEIMM.2. b. pueden ser resueltos con tratamiento simple de un cabestrillo o un Velpeau de yeso. cápsula articular. Cuando hay fractura del acromio en varios fragmentos y que éstos se introducen al espacio subclavicular. Se presenta impotencia funcional con gran dolor. Con sólo un cabestrillo o Velpeau y movilización temprana se logran buenos resultados. Tratamiento La mayoría de las fracturas de escápula no son quirúrgicas. Cuando sucede en la cuarta parte del glenoide puede instalarse una luxación glenohumeral. Puede ser en el borde del mismo o en la parte que continúa con la espina de la escápula.1. el ligamento coracoclavicular. 3. El tratamiento es simple. La apófisis coracoides sostiene varios músculos además del ligamento coracoclavicular que es muy importante para mantener la estabilidad acromioclavicular. el vendaje de VELPEAU por dos semanas y luego un cabestrillo y ejecicios por dos semanas más. c. Un golpe intenso sobre el hombro puede originarla. son para evitar la periartritis escapulohumeral en personas mayores de 40 años. . lugar preciso donde se encuentra el coracoides fracturado. 2. Cuando se fractura el reborde glenoideo. se recomienda osteosíntesis con placa en T. En las fracturas desplazadas del cuello quirúrgico. músculos deltoides y trapecio. pero el tratamiento es simple e. Fractura de coracoides y del ligamento acromioclavicular. El acromiun es otra parte de la escápula que también se fractura. 3.P á g i n a | 72 es sencillo al no haber mucho desplazamiento. como en los siguientes: a. sólo se necesita un cabestrillo. pero se agrega que la clavícula se ha introducido dentro del trapecio. dos semanas con un cabestrillo y luego ejercicios suaves. Aquí se desgarran los ligamentos acromioclaviculares. TIPO 4. enclavijamientos (Lámina 15:5). Clasificación Pueden ser: - Luxación anterior Luxación posterior Luxación inferior: Subglenoidea erecta . Se examina el pulso radial. hay ligera deformación del hombro. no hay deformación del mismo.4).1. sólo dolor. transplantes de músculos. Además se recuperan los movimientos y la fuerza. Esta separación tan grande es apreciada como un gran defecto y la palpación tratando de aproximarla al acromiun es conocida como "SIGNO DE LA TECLA". VI. se colocan tornillos. Los ligamentos acromioclaviculares están normales y solamente después de dos semanas al tomarle una RX se aprecia que hay una pequeña calcificación en la zona acromioclavicular (Lámina 15:1). Cuando el accidente es más violento y hay ruptura del ligamento esternoclavicular. mucho dolor. resección de extremo externo de clavícula. por lesión del circunflejo. Se trata de evitar que quede una clavícula levantada si no es operado. Se pueden realizar técnicas combinadas. Estas tres son semejantes a la clasificación de PEGE Y SALVATORE. 4. 3. Hay abducción de más o menos 30º y resulta doloroso e imposible aducir el hombro. LUXACIÓN ESCAPULOHUMERAL Es la separación de la superficie articular del glenoides con la cabeza humeral. coracoclaviculares. alambres.Luxación superior (Lámina (Lámina (Lámina 15:8).3. haciendo deforme el hombro. ligamento coraco-clavicular y desinserción del deltoides en la zona clavicular. se opera escogiendo la variedad de métodos que existen y que comprende: reparaciones tendinosas. IV. cápsula. TIPO 2. Cuando hay un accidente no trascendental en el hombro. La lesión es igual a la del tipo 3. Los movimientos espontáneos por descubrir parálisis del deltoides. Rockwood agregó una y posteriormente dos más. se puede tratar la forma de lesión con el método incruento. el incruento.P á g i n a | 73 TIPO 1. TIPO 5. o 15:7) 15:9) luxación vertical . V. TIPO 6. TIPO 3. En los tipos III. Es muy rara y se presenta cuando se hace una abeducción forzada y la clavícula se establece detrás de los músculos del hueso coracoides y delante del mismo en su base. se produce una gran separación de la articulación por la tracción del trapecio (Lámina 15:3. La clavícula está inestable (Lámina 15:2). 4. cada una tiene sus vías de abordajes y quirúrgicas adecuadas. Cuando hay ruptura de ligamentos acromioclavi-culares y de la cápsula. hilos no reabsorbibles. pero según la gravedad. es decir. Tratamiento En los tipos 1 y 2 el tratamiento recomendable es el común. cápsulas además los músculos deltoides y trapecio separándose del extremo de la clavícula y haciendo que la articulación se separe tres veces más de las anteriores. Hay una depresión subacromial (signo de charretera). Puede ser subcoracoidea. Radiografía Se aprecia la situación de la cabeza humeral con relación al glenoides. No hay equímosis. la superior es rara y se acompaña de fractura de acromión. i. Otro método es colocando una sábana enrollada en la axila del paciente sujetada por arriba del mismo por el ayudante. introducción a la cavidad torácica de la cabeza fracturada. pero ésta a diferencia del arrancamiento puro. Cuando se sospecha una luxación posterior insistir en una incidencia axial. traccionando. Ruptura del reborde e. es menester examinar el pulso radial.P á g i n a | 74 El 95% son anteriores y es frecuentemente traumática. Fractura del troquiter.2.4. También es mejor hacerlo con anestesia general. Los movimientos también son sumamente dolorosos. o cuello. vasculares. nerviosas. Muchas veces existe arrancamiento del troquiter con la luxación. Se puede apreciar la fractura del troquiter o fractura del glenoides. El médico tratante agarra la muñeca con las dos manos jalando fuertemente y longitudinalmente hasta sentir que el húmero ha vuelto a su lugar. Se encuentran separadas fuera de su lugar normal. Irreductibilidad b. el médico toma el codo con una mano. Luxación recidivante de hombro. Tratamiento Consiste en volver la cabeza humeral a su lugar y para ello existen varios métodos: el método de la silla o de HUAROTO el cual consiste en que el brazo luxado se coloca con la axila en el espaldar de una silla previamente acolchada en su borde superior y se tracciona suavemente el miembro superior afecto en el eje del brazo llevándolo luego en adducción. Lesiones c. Clínica El signo de la Charretera: al salirse el húmero de su lugar en el glenoides se deforma la superficie redondeada del hombro dejando un espacio hendido donde es prominente el acromión dando forma semejante a esas especies de escobillas en los hombros de los antiguos militares. fractura del cuello quirúrgico. la actitud del miembro es además en abducción y al tratar de aducir es imposible y muy dolorosa. Parálisis del h. flexionando el mismo y jalándolo distalmente y forzando la adducción. luego hace rotación externa sin dejar de jalar y lo lleva hacia adelante y finalmente hace . 4. al hacerse la reducción. es decir la charretera. glenoideo. hay lógicamente intenso dolor y una incapacidad de aducir el húmero que permanece más o menos 30° en abducción (Lámina 15:10). Esto es mejor y más fácil hacerlo cuando se utiliza anestesia general. circunflejo. Complicaciones a. y cogiendo con las manos la muñeca del paciente hace una tracción. 4. ni tumefacción. Se emplea frecuentemente el método de KOCHER: el paciente está echado. La luxación posterior es más frecuente de las que se diagnostica. El método de HIPÓCRATES (Lámina 15:13) que consiste en colocar al paciente echado y el traumatólogo pone el talón del pie en la axila. vuelve a su lugar normal. retroglenoidea etc. Hay dos secuelas: La luxación recidivante de hombro en los jóvenes y rigideces en los mayores de 40 años. Fractura del troquiter f. primitiva. en jóvenes. Lesiones d.5. subglenoidea. Ruptura del tendón del g. La actitud de la luxación es en "Charretera" y en abducción de más o menos 30%. 4. supraespinoso. parálisis del circunflejo y desgarros del manguito rotador. Rigidez de hombro en mayores de 40 años. Frecuentemente se presiona el nervio circunflejo produciendo una zona de insensibilidad en el brazo proximal en forma de brazalete. el húmero regresa a su lugar y no se requiere de anestesia general (Lámina 15:12).3. 4. Una fractura de cuello quirúrgico puede tener dos formas: cuando un fragmento está junto al otro y no se nota el desplazamiento. es porque está impactada y el tratamiento es más sencillo. Luego en todos los casos se coloca un vendaje de Velpeau (Lámina 15:6) por 20 días y se inicia un tratamiento de rehabilitación. no se puede rehabilitar temprano y el tiempo de curación es más lejano. Es importante pues. para esto debe hacerse una evaluación clínica correcta y un buen apoyo radiográfico. troquín. Las fracturas no deben tener más de 10 mm de desplazamiento ni más de 45° de inclinación para que queden aceptablemente bien. estudiar la fractura estable de las inestables.1. Hay impotencia funcional. Clasificación Según Codman el húmero proximal tiene cuatro partes: cabeza humeral. 5. la reducción corrige el defecto y la inmovilización será de mayor tiempo para que consolide el troquiter. Neer clasificó las fracturas en desplazadas y no desplazadas. Si la fractura del troquiter es muy grande. El luxado siente gran alivio (Lámina 15:11). algunas veces "signo del hachazo" y Equímosis de HENNEQUIN.2. la rehabilitación es más corta y los resultados son buenos a menor plazo. que son independientes de la cabeza y no se necrosan. 5.Fractura en cuatro partes del del en en cuello cuello dos tres anatómico quirúrgico partes partes • Fractura del cuello anatómico Las fracturas del cuello anatómico se producen en la cabeza humeral. Se presenta: Fractura Fractura Fractura Fractura . se siente que el húmero ha entrado y se coloca la mano en dirección al otro hombro. que son más dolorosas. en la cara interna del brazo y cara externa de la pared torácica. en las impactadas hay más movilidad y menos dolor que en las no impactadas. 5. por peligro de reluxación. Éstas pueden estar acompañadas de troquín o troquiter. entonces debe colocarse el yeso con abducción de no más de unos 50°. Clínica Dolor en el hombro. FRACTURA DE CUELLO HUMERAL Un mejor estudio de los tipos de fractura actualmente ha llevado a conclusiones más reales que pueden salvar la estructura del hombro y mejorar la función. • Fractura del cuello quirúrgico . Si hay una fractura de troquiter agregado. Frecuente en niños y ancianos (más en la mujer) (Lámina 16:1). Mientras que una fractura en el mismo lugar pero desplazada es más dolorosa. Toda clasificación tiene la importancia de servirle al cirujano para optar por una condición quirúrgica según el tipo de fractura. También es importante considerar la estabilidad de una fractura. o sino es posible operar colocando un tornillo o algún elemento que lo fije a su lugar.P á g i n a | 75 rotación interna. troquiter y diáfisis humeral. son de mal pronóstico y se necrosan porque están formados por cartílagos que no tienen irrigación propia. En los casos de fracturas a 4 fragmentos es necesario operar colocando una prótesis de reemplazo (Lámina 16:14. Las fracturas del cuello quirúrgico tienen la ventaja de estar unidas a tejidos con irrigación. la cabeza se dirige hacia atrás por el subescapular suelto y hay que tener presente que puede haber una luxación posterior (Lámina 16:6. si se desprende el troquiter se desequilibra el manguito rotador produciéndose una rotación discreta hacia adentro y una dificultad para abducir el brazo (Lámina 16:2. Se puede tratar con métodos simples. Pero hay cierta posición de la fractura cuando se rompe el troquín. hay un desplazamiento hacia adelante por acción del supraspinoso que se encuentra libre. o se hará un reemplazo de la cabeza con prótesis. FRACTURA DE DIÁFISIS DE HÚMERO Las fracturas de húmero más importantes son las relacionadas con el lugar donde se presentan y que pueden comprometer zonas nobles como las del tercio medio por la presencia del canal de torsión por donde pasa el nervio radial. muchas veces es irreductible. sobre todo en las perso-nas mayores a quienes hay que colocarle una prótesis que supla la cabeza humeral y que le permita recuperar su función. • Lesión en dos partes Consiste en que se desprende el troquín o el troquiter de su zona de inserción. elongar o seccionar el nervio produciendo una parálisis del mismo. por lo que hay que tratar de conservarlo. Esta lesión es preferible operarla (Lámina 16:8. • Lesión en cuatro partes Aquí hay fractura de la cabeza humeral en dos partes (cabeza y diáfisis humeral) acompañados de las tuberosidades. Cuando se acompañan de fractura de troquiter puede usarse con estabilizador una placa en T. por lo tanto sobreviven a una fractura. en las desplazadas el tratamiento es quirúrgico. 6.9).3.P á g i n a | 76 La mayoría son estables y el tratamiento es sencillo y no quirúrgico. por lo tanto se apreciará el grado de separación de los mismos y se empleará el tratamiento incruento. 5. Cuando se arranca el troquiter de su zona de inserción. colocando preferentemente VELPEAU de yeso. Si es el troquín el que se desprende. Clínica . El fragmento grande es la cabeza humeral y cuando se rompe quedan algunos fragmentos con tejido blando que impiden que llegue a la necrosis. Tratamiento Depende del tipo de lesión. es decir Velpeau o cabestrillo. 10.16). (Lámina 16:12.3.15.7). 5. En las fracturas no desplazadas y en las impactadas el tratamiento es conservador: Inmovilización con vendaje de VELPEAU por dos o tres semanas seguido de rehabilitación. éste garantiza la vida del fragmento aun siendo inestable.11) • Lesión en tres partes Consta de un fragmento grande acompañado del troquín y el troquiter. Las lesiones del cuello anatómico generalmente van acompañadas de arrancamiento del troquín o troquiter. si es troquiter (Lámina 16:2. troquín y troquiter. se producirá una rotación externa del brazo por haberse liberado el subescapular.4) con tornillos de esponjosa o cerclaje y las del cuello con placa en T o cerclaje.13). Una fractura en esa zona puede presionar. 6. Cuando se fractura el cuello quirúrgico se encuentra adherido a él tejido blando.1. c. Lesiones b. el "yeso colgante" de CALDWELL.3. la motilidad y la sensibilidad de la mano. fragmento. Lesiones c. oblicuas. 6. se requiere de operación.P á g i n a | 77 Se produce por accidente y en recién nacidos se da un tipo de fractura llamada obstétrica. conminutado. muy usados en pacientes que deben permanecer echados por mucho tiempo. No es frecuente la lesión vascular pero no se descarta la importancia de examinar el pulso. Las lesiones nerviosas son más frecuentes en presentación. d. pudiendo comenzar su rehabilitación en forma temprana. Las graves lesiones del nervio radial. movilidad anormal. por su forma pueden ser: trans-versas. debiendo ser operadas colocándole una placa por lo que no se requiere el empleo de yeso. evitando así que la recuperación sea muy larga. felizmente son muy poco frecuentes. es decir en la parte del cuerpo o diáfisis del húmero. Complicaciones a. . Examinar el pulso radial.2. Otras veces por el peso del yeso sumado al peso del miembro superior. 6.4. trazo con oblicuo tercer o espiroidal. Tipo B. trazo b. esto es debido a que hay interpuesto tejido muscular que no deja consolidar la fractura. Las fracturas transversales son las que traen problemas de falta de afrontamiento a la hora del tratamiento incruento. esperando que consolide la fractura a las 8 semanas. caso de fracturas transversas formándose una zona fracturaria móvil y deformante. Tratamiento En los tres tipos de fracturas se usa. pueden ser reparadas mediante transplantes musculares. Pero no todas consolidan a tiempo algunas sufren "retardo de consolidación" y hasta "pseudoartrosis. Presencia de dolor. pero un buen examen previo a la cirugía puede evitar desagradables momentos después de la operación ya que el paciente puede creer que se ha paralizado por el acto quirúrgico. Se utilizan clavos intramedulares o placas con tornillos. transversal. En la parte posterior del tercio medio se encuentra el canal de torsión por donde pasa el nervio radial y que muchas veces se lesiona por la fractura. Todos estos tipos de fracturas están comprendidos debajo de la cabeza humeral y sobre la región supracondílea. impotencia funcional. Tipo C. Sucede muchas veces que al hacer el tratamiento incruento se ve que no consolida la fractura y demora en hacerlo. no se afronta los extremos de la fractura pasando el tiempo prudencial y no consolida. Según los tipos de fractura. En los casos donde se aprecia retardo de consolidación o por el tipo de fractura que presiona el nervio o hay lesión vascular. Pseudoartrosis vasculares nerviosas Interposición (arteria (parálisis humeral) radial) muscular Las lesiones vasculares son lesiones graves. hasta en la actualidad. Tipo A. que agravan la lesión pudiendo quedar el paciente con una parálisis del nervio radial definitiva. Pues se usa el "yeso colgante" que es un yeso braquiopalmar y se aprovecha el peso del brazo y del yeso. es decir las parálisis por sección. 6. deformación. Clasificación Según AO: a. espiroideas a varios fragmentos y hasta con pérdida de sustancia como sucede con las heridas por armas de fuego. ver el color de la piel y la temperatura. Este método es igual a todos los fijadores externos con la excepción de que no lleva rótulas (pequeños fijadores de la barra horizontal que sostiene los clavos verticales) siendo reemplazados por una sustancia acrílica. Dentro de los métodos de reparación se usan también los clavos trabados que evitan el colapso. En los casos de fracturas expuestas. En estos casos el tratamiento puede ser un cabestrillo o como muchos acostumbran el vendaje en 8. o si se considera mejor. Si este tratamiento falla tiene que aplicarse el método quirúrgico. hay dolor que con el tiempo desaparece. Para la reparación de una fractura de húmero se usan clavos intramedulares. por lo que es preferida también en otros países.P á g i n a | 78 Las fracturas oblicuas y espiroideas tienen más superficie de contacto y consolidan bien con un yeso colgante. fuera del periostio. Se debe recordar la fortaleza que tiene el periostio sobre todo en los niños que a pesar de tener una fractura desplazada. Para esperar un buen tratamiento es importante saber emplear el mejor método y para eso se requiere de un especialista experto. En otros casos. Pocas veces hay desplazamiento y a los pocos días se aprecia la formación ósea alrededor de la fisura. es decir "los fijadores externos descartables" ideados por el profesor Alfredo Aybar. Al examen se nota un pequeño bulto muy doloroso en la mitad de la clavícula. En los casos de fracturas expuestas con pérdida de sustancia ósea. El niño se queja de dolor y no moviliza el miembro superior. pero el cruento da la ventaja de iniciar pronto la movilización de las articulaciones vecinas y se puede decir que una vez consolidada la fractura ya se encuentra rehabilitado el segmento. Nosotros usamos placas y clavos de Steimann y en algunos casos fijadores externos descartables (FED). muchos autores prefieren los tratamientos incruentos en la reparación de las fracturas de húmero y hay cientos de trabajos que así lo dicen. Las que se localizan en el tercio distal se producen con poca separación de los fragmentos por la fortaleza integrada del periostio y del ligamento coracoclavicular. Se usan sobre todo los FED. por accidente. es importante alinear la fractura colocándole un tutor intramedular o una placa respetando el nervio radial. La curación es rápida si el niño es muy pequeño hasta los dos años en dos semanas está curado de éste. En los casos de neurotnesis y para no esperar mucho tiempo se hacen transplantes musculares que reemplazan la función en tiempo más corto. 7. Cuando la fractura es a varios fragmentos. una RX nos muestra una deformación y una línea de fractura. cuando por efecto del accidente hay pérdida de longitud del nervio y se aprecia separados a distancia. porque el tubo perióstico es fuerte y la mantiene en su lugar. se aprecia una zona de deformación muy pequeña. se usan los fijadores externos. de la misma manera como se explicó en el caso anterior. En general. es decir la pérdida de longitud del húmero manteniendo la distancia mientras se repara la fractura. La parálisis del nervio radial es recuperable pero lenta. Ésta es una buena alternativa ya que no son costosos por lo que está al alcance de todos los pacientes. éste se mantiene unido a toda la clavícula pudiendo formar una nueva clavícula en el lugar donde . FRACTURA DE CLAVÍCULA EN NIÑOS Es muy frecuente en niños y pueden fracturarse en el tercio distal. fijadores externos. Generalmente son por caídas sobre el brazo. En las de tercio medio que son las más frecuentes. La reparación es con poca deformación del hombro. es necesario hacerles un injerto de nervio o hacer una osteotomía para acortar el húmero. medio o proximal de la clavícula. si tiene más edad se mantiene inmovilizado por tres semanas. se mantiene la distancia con los FED y se coloca un injerto de hueso y tal vez de nervio para mejorar la reparación. Se requiere solamente un cabestrillo para tratarlo. pudiendo ser descartados al final del tratamiento. o por armas de fuego. TIPO IV. Debe ser operado para corregir este defecto por razones esté-ticas. En una fractura de cuello quirúrgico aun con gran desplazamiento se remodela con el tiempo por acción del manguito perióstico..2. Tratamiento Las fracturas tipo I y II se tratan simplemente con cabestrillo.P á g i n a | 79 se ha salido el fragmento de la misma a causa de la fractura.. Las del tipo III y IV son quirúrgicas. Las fracturas SALTER I se producen en los más pequeños. En ocasiones se puede presentar el fenómeno de duplicación clavicular cuando la fractura perfora el periostio como ya se dijo anteriormente. apreciándose así una clavícula doble. TIPO II.Cuando hay dolor en el hombro luego de un golpe. Las fracturas muy desplazadas deben repararse . 9. Las fracturas del tercio proximal muchas veces no son tales. 8. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR EN NIÑOS También se producen luxaciones acromioclaviculares en los niños pero por la existencia del periostio que es diferente a la de los adultos.1. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO EN NIÑOS En los niños las fracturas del extremo proximal del húmero son en las epífisis y sobre todo SALTER II.Es la más grave e indica un traumatismo mayor. Previamente es preferible el intento de una reducción incruenta y si no es posible se completa con una cruenta. Se aprecia el hombro con un defecto en la parte proximal.Hay ruptura del ligamento acromioclavicular y de la cápsula articular pero no del ligamento coracoclavicular que queda unido al periostio. haciéndose una fractura tipo SALTER I o II.Hay ruptura total del ligamento acromioclavicular pero no del coracoclavicular que continúa pegado al periostio. sino separaciones del cartílago del extremo proximal en el esternón que se osifica entre los 20 y 24 años. y V son quirúrgicas. Tratamiento Las fracturas tipo I y II se tratan de manera incruenta.Tiene semejanza con el tipo III pero hay más separación de la clavícula y ésta se va para atrás. La RX no indica fractura. TIPO V. Las de tipo III y IV son menos frecuentes y cuando se presentan hay que sospechar que se han producido por maltrato (niños maltratados). 8..1. 9. Un cabestrillo por 7 días es suficiente.. 8. colocándole un VELPEAU. También hay ruptura del manguito perióstico. TIPO III. IV. pero no se presenta deformación. Clasificación ROCKWOOD clasificó las luxaciones acromioclaviculares en 5 tipos: TIPO I. Es semejante a lo sucedido en el grado III y IV pero el extremo clavicular ha perforado los músculos deltoides y trapecio.. Las fracturas tipo III. Presencia de desgarro del tubo perióstico y la clavícula emerge fuera del mismo. B. utiliza para las fracturas distales del húmero. A2. debemos tomar como ejemplo las clasificaciones de AO. 2. que puede estar elongado o involucrado dentro de la fractura. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HÚMERO 1. Arrancamientos de las inserciones ligamentarias (epicon-dilo). llamada también paleta humeral. en ocasiones hay interposición del epicondilo en la interlínea a consecuencia de una luxación de codo. FRACTURA DE CODO Para unificar criterios docentes. sobre todo en niños de 4 a 8 años con fracturas supracondíleas.P á g i n a | 80 con alambres de KIRSCHNER colocándose como tutores hasta lograr su consolidación. Traumatismo de codo Dr. solamente serán quirúrgicos aquellos casos de consolidación defectuosa o que no formen callo normal en un tiempo pertinente por interposición de tejido blando en el foco fracturario. 3. de los niños por extensión con mediano o gran desplazamiento. la extremidad proximal del cúbito llamado olecranón y la extremidad proximal del radio denominada cabeza cúpula radial. 1. Extraarticulares Unicondíleas. luego se retiran. Bicondíleas. Fracturas extraarticulares A1. B. En este punto debemos dar importancia capital a dos conceptos clásicos: a) Fracturas expuestas. que M. Fractura supracondílea fragmentada o conminuta. Es necesario hacer un buen examen antes de comenzar un tratamiento sobre todo del nervio radial. En las fracturas de la diáfisis del húmero las cuales se presentan con menos frecuencia. A. b) Síndrome de Volkmann. 2. A3. Fracturas unicondíleas intraarticulares . CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO. Otras veces después de iniciado el tratamiento puede producirse una parálisis del nervio radial motivado por la inclusión dentro del callo reparador de la fractura. Sotero Igarashi Ueda FRACTURAS Y LUXACIONES: FRACTURA DIÁFISIS CÚBITO Y RADIO.A. Müller. el tratamiento cruento no es común y el uso de un yeso colgante es una buena alternativa. Fractura supracondílea simple. PRONACIÓN DOLOROSA La articulación del codo está formada por: la extremidad distal del húmero.C. E. CLÍNICA. 1. Fractura c. esta enfermedad no se trata en lo posible. por medio de un buen examen clínico. Para la fractura en A1. doble placas. 2. bastará con uno o dos tornillos en los adultos y en los niños fijación percutánea para el retiro. alambre de Kirschner cruzados.1. C2. que pueden ser: desde tornillos. la fractura debe estar reducida y fijada adecuadamente.7. en la mayoría de los casos son quirúrgico. . B3. Fractura simple de cabeza radial en el centro: fijación con dos tornillos de tracción de 2. está latente la enfermedad de Volkmann. Las multifragmentarias con tornillo de tracción 2. que ya se definió actualmente. Las desplazadas. Fracturas bicondíleas C1. Fracturas en Y con en conminución Y. placas. como un síndrome compartamental y no isquémico como se creía hasta hace poco tiempo. Fractura B2. Sobre todo en niños. supracondílea. Diagnóstico Por la clínica: tumefacción. olécranon.P á g i n a | 81 B1. Fractura tangencial de tróclea. de tróclea. etc. Tratamiento En general las desplazadas son quirúrgicas. Fractura C3. sobre todo cuando se inmoviliza cilíndricamente. ya que en los casos con reducción cerrada generalmente se desplazan. condílea. En los demás casos se utilizarán los elementos de fijación adecuada para la pronta movilización. FRACTURAS DE OLÉCRANON a. Fractura transversa de b. b. sin anestesia. FRACTURA DE CABEZA RADIAL a. dolor e impotencia funcional. Fractura por cizallamiento de la cabeza radial: fijación con un tornillo de esponjosa de 4 mm. Las oblicuas. en estas fracturas. Diagnóstico Clínico radiológico. C. placas anguladas. las transversas con obenque. 2. con placa y tornillos o intramedu-lares. 1. Tratamiento En las fracturas sin desplazamiento. por debajo del ligamento anular. el tratamiento será incruento. placas en Y o en T. tras reducción.7 mm con sus cabezas hundidas en la cortical. 3. olécranon por transversa arrancamiento de de la punta. Fractura 3. 2. fijación con dos agujas de Kirschner y cerclaje de alambre (obenque).2. tornillos de esponjosa. Lo importante es procurar una buena fijación para la pronta rehabilitación. Fractura multifragmentaria. 1. En lo posible bajo control y vigilancia para evitar el Volkmann.2. Antes de tomar la RX debemos tener un diagnóstico presuntivo. hay que evitarlas. En los casos con lesión vascular. antes de dicha cirugía.1. Fractura conminuta. es la reducción de la cabeza de radio. b. impotencia funcional y llanto continuo. Durante el estupor de los 20 a 30 minutos se puede realizar la reducción haciéndole recorrer el camino inverso a su producción. Diagnóstico: clínico radiológico. se desplazan hacia la parte posterior de la paleta humeral. se permitirá una angulación de 15°. lo más importante es la reducción de la cabeza del radio. 5. presión sobre la cabeza radial. Diagnóstico: criatura de menos de 4 años con movilidad del codo conservado pero con bloqueo en pronación. generalmente es necesaria una anestesia para su reducción. en proporción de 7 luxaciones de hombro por una de codo. Luxación lateral del codo: El olécranon y el radio juntamente se desplazan hacia el lado interno o externo de la paleta humeral. Estas luxaciones se producen generalmente por trauma directo. dejando la cabeza de radio luxada. supinación y flexión del codo. atrás. impotencia funcional. Hacia Hacia el lado adelante. Evitar en lo posible el yeso circular y la enfermedad de Volkmann. Luxación de cabeza de radio a) b) c) Hacia d) Hacia el lado interno. En muchas ocasiones hemos encontrado reducciones del cúbito con osteosíntesis. Fractura de cuello. Tratamiento: se hace recorrer el camino inverso de su producción. Tratamiento: reducción sencilla. pero la más común es la descrita anteriormente. Es la más frecuente de las luxaciones de codo. La reducción es sencilla siempre y cuando no haya lesión del ligamento anular. Muchas veces pasa desapercibida esta luxación por no presentar un desplazamiento posterior. tumefacción. Se describen cuatro tipos. • Luxofractura con fractura de la apófisis coronoides: Al no tener un tope el olécranon. Bastaría con este tratamiento. la cabeza radial es oval y cuando se produce una tracción en pronación. 4. nuevamente lo volvemos a repetir. Posterior: El olécranon juntamente con el radio unidos por los ligamentos sobre todo el anular. Si no es así. c. externo. Clínica: dolor. éste se desplazará hacia la parte posterior produciéndose la luxofractura por la . o clavo de Steimmann en adultos. Clínica: tumefacción. Pronación dolorosa o codo de niñera: Cuando las criaturas tienen menos de 4 años de edad. LUXOFRACTURA DE CODO • Luxofractura de Monteggia: Es la luxación de la cabeza del radio con fractura del tercio proximal del cúbito. el resultado es una subluxación distal de radio y llanto continuo. Lo más importante en estos casos.P á g i n a | 82 c. incluyendo la paleta humeral sobre todo en niños. pero se colocará un vendaje para mayor seguridad. La reducción es sencilla en manos experimentadas. impotencia funcional. Para la primoluxación se precisa una inmovilización de 3 semanas aproximadamente. En este caso. resistencia elástica aunque hay movilidad tensional. dolor. se reducirá y se fijará con un alambre de Kirschner. LUXACIÓN DE CODO a. Pasados los 30 minutos. d. En este caso. c. Es relativamente poco frecuente. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL Y DIÁFISIS DEL FÉMUR. se procederá a la reducción cruenta con fijación de la siguiente manera: pueden ser 2 placas y tornillos. pues la cabeza queda englobada en un profundo acetábulo. FRACTURA DE DIÁFISIS DE CÚBITO Y RADIO a. Traumatismos de la cadera y muslo Dr. Fractura de radio: Si no hay desplazamiento se podrá colocar una inmovilización como una reducción incruenta. puede ser una placa en radio y una intramedular en el cúbito o viceversa. por lo tanto se tendrá que realizar una reducción cruenta y una fijación con una placa y tornillos o una osteosíntesis intramedular. su mayor incidencia es en el hombre adulto y para que se produzca una luxación tiene que ser un gran traumatismo y según dos mecanismos: con la cadera en flexión y adducción. En ambas fracturas (a y b) si hay desplazamiento. y por último dos intramedulares. desgarrándola. siendo la reducción muy dificultosa. b. LUXACIÓN COXOFEMORAL La articulación de la cadera es la más grande que tenemos y es muy estable. EN ADULTOS Y NIÑOS. LUXACIÓN COXOFEMORAL. estableciéndose la luxación. impulsa la cabeza contra la cápsula. tendremos que hacerlo suavemente y colocar una inmovilización con mayor angulación que 90° bajo permanente vigilancia. la cabeza sale en luxación subcotiloidea. por lo tanto.P á g i n a | 83 coronoides. . prolongado además por el rodete cotiloidea. 6. o en casos de hiperabducción forzada. CLÍNICA. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO 1. Julio Huaroto Rosa-Pérez Bustamante Camacho. si es que se pudiera reducir sin mayor problema. un trauma en el eje diafisario del fémur. Fractura de cúbito: igual que la anterior si no hay desplazamiento. Víctor Dr. Fracturas de cúbito y radio: cuando están desplazadas está de más realizar la reducción incruenta por lo difícil y engorroso. una en cada hueso. abducción y flexión (Lámina 22:1). en las superiores hay acortamiento y ascenso del trocánter mayor. bajando la parte superior de la camilla al suelo. El paciente presenta la extremidad inferior en una posición característica de cada tipo de luxación: • En la luxación iliaca: El miembro inferior está en extensión. la cabeza descansa sobre el pubis. • En la luxación púbica: El miembro inferior está en rotación externa. 1. la cabeza está junto al agujero obturador. y luego se tracciona en la dirección del fémur. Clínica Se caracteriza por dolor intenso.P á g i n a | 84 1. La luxación reducida es estable y si al soltar la tracción se reluxa. 2. El procedimiento mencionado es una variante del método de ALLIS. cuanto más tiempo permanece la cadera luxada. No se debe permitir precozmente el movimiento y la carga.2. el traumatólogo coloca la rodilla y cadera luxada en 90º para relajar los músculos posteriores del muslo. la cabeza femoral no se palpa en su asiento habitual en el triángulo de Scarpa. se coloca un yeso pelvipedio por dos meses y luego un mes de movilización activa sin carga. • En la luxación obturatriz: El miembro inferior está en rotación externa. Luxación iliaca: es posterosuperior. En las luxaciones inferiores hay alargamiento.4. Complicaciones y secuelas . en cambio la cabeza se palpa en la fosa iliaca externa. la cual se permitirá después de los tres meses con dos muletas y apoyo progresivo. El control de la reducción se hará clínica y radiográficamente.1. pubis. La reducción debe ser siempre bajo anestesia general. Clínica por la recuperación de todos los movimientos y radiológica por la reaparición de la línea de SHENTON y el paralelismo entre el contorno de la cabeza y el acetábulo. Los movimientos de la articulación están bloqueados y se aprecia una fijación elástica. todas las maniobras deben hacerse con suavidad y en sentido contrario a la posición en que se encuentra el miembro inferior. un ayudante fija la pelvis con las dos manos a nivel de las espinas iliacas anterosuperiores. El examen radiográfico es útil. 1. es más probable la necrosis avascular de la cabeza y la artritis postraumática. etc. Solicitar RX frontal y axial. rotación interna y adducción (ligera flexión de rodilla) (Lámina 22:2. 4. nos indica si hay fracturas concomitantes. con lo que se nota un chasquido que acredita el reingreso de la cabeza en la cavidad cotiloidea..3). hacia arriba. Luxación púbica: es anterosuperior. • En la luxación isquiática: El miembro inferior está en rotación interna. adducción y flexión. según el tipo de luxación. o sea. es debido a la existencia de una fractura de la ceja posterior. Luxación obturatriz: es anteroinferior. Tratamiento La luxación es una urgencia que se debe reducir inmediatamente. pues aparte de su valor legal. contribuye al shock neurogé-nico del paciente. la cabeza se apoya en el isquion. sobre una camilla desmontable. 1. gran impotencia funcional. Luxación isquiática: es posteroinferior. 3.3. abducción y en extensión. es la más frecuente. Clasificación (Lámina 21:A) Si trazamos una línea vertical y otra horizontal centrada a nivel del cótilo dividiremos el coxal en cuatro áreas: 1. en donde existe una depresión. • Fractura del cuello femoral. En estos casos siempre se debe intentar la reducción incruenta. Si es menor de 30º. • Luxación antigua o inveterada: Considerada como tal cuando pasan más de tres semanas del traumatismo. • Ángulo de declinación: Si vemos el fémur siguiendo su eje diafisario y superponemos el eje del cuello femoral con el bicondíleo (a simple vista). Generalidades En el extremo proximal del fémur señalaremos los siguientes ángulos que son importantes por sus variaciones patológicas: • Ángulo de inclinación: Formado por el entrecruzamiento del eje de la diáfisis del fémur con el eje del cuello femoral. • Parálisis del ciático. si aumenta se tratará de anteversión del cuello femoral. • Ángulo de dirección o de ALSBERG: Está formado por la prolongación del eje diafisario con la línea que pasa por la base de la cabeza femoral. • Lesiones vasculares. 6 meses. colocar tracción continua y posteriormente realizar la osteosíntesis cuando el fragmento acetabular es voluminoso. es por eso que debe controlarse con radiografías a los 3 meses. Clínicamente se traduce por dolor y limitación de movimientos que se instauran con el tiempo. tiene un buen pronóstico. Es importante recordar la arquitectura de la extremidad proximal del fémur: • Cortical diafisaria externa que termina por debajo del trocánter mayor.1. • Fractura de la cabeza femoral: Según el tamaño del fragmento se intentará su reducción o se procederá a su extirpación. • Osificaciones periarticulares. la cirugía ha cambiado dicho pronóstico (Lámina 21:3). • Fractura trocantérea. 2. entre 30º y 50º pronóstico reservado y por encima de 50º mal pronóstico en lo concerniente a consolidación. se nos forma un ángulo de 20º. . de retroversión (Lámina 21:4). y si aumenta coxa valga (Lámina 21:2). normalmente es de 130º. normalmente es de 40º. esto tenía validez cuando los tratamientos eran incruentos. • Cortical diafisaria interna que llega en forma densa hasta el límite inferior de la cabeza. si disminuye coxa vara. se presentan con dolor. No se puede dar como curada una luxación de cadera antes de los dos años por la posibilidad de esta lesión. limitación de movimientos y atrofia del cuadríceps. • Ángulo de PAUWELS: Es el que está formado por el entrecruzamiento de la horizontal que pasa por el extremo proximal de la cabeza femoral con la prolongación del trazo de fractura. si es menor hay coxa vara y si es mayor coxa valga (Lámina 21:1). • Fractura de la diáfisis femoral: Intentar reducir siempre la luxación en forma incruenta y posteriormente realizar la cirugía diafisaria.P á g i n a | 85 • Fractura del acetábulo: Generalmente del reborde o ceja posterior. se presenta con mayor frecuencia en los casos que se reducen después de las 6 horas o en los que se efectúan manipulaciones forzadas. • Necrosis avascular de la cabeza femoral: Por lesión de los vasos que irrigan la cabeza (ligamento redondo y ramas retina-culares de la circunfleja posterior). • Artrosis: Debido a las lesiones de partes blandas circundantes. llamándose calcar femoral a la parte inferior del cuello. al año y a los dos años. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FÉMUR 2. o cuando se encuentra desplazado dentro del cótilo o en casos de luxofractura central con conminución del acetábulo. evoluciona a la rigidez articular por calcificación de la cápsula articular. y si disminuye. a la destrucción del cartílago articular o a fracturas del acetábulo. b) Línea de SCHOEMAKER: Línea que va de punta de trocánter. las arterias del ligamento redondo y las diafisarias no influyen mucho. a espina iliaca anterosuperior y se prolonga hacia el abdomen.3. Etiología Basado en tres datos: • Edad: Son más frecuentes a partir de los 50 años. de valor en los casos recientes. y si es mínimo. es patológico. En el punto en que se cruzan el haz arciforme con el cefálico es el núcleo duro de la cabeza femoral. Se puede determinar por cualquiera de las siguientes líneas: a) Línea de ROSER-NELATON: En decúbito lateral y muslo en flexión se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior con el isquion. si el trocánter está elevado pasa por debajo. excepto en las impactadas. 2. el trocánter es tangente a la misma. que ha sufrido caída simple. • Haz trocantéreo: Que va del calcar al trocánter mayor. y se encuentra con la del otro lado en la línea media. resbalón o traspiés. Es intenso cuando se da en jóvenes. • Dolor: En el triángulo de Scarpa. . c) Línea suprasinfisaria: Normalmente la línea que une la punta de los trocánteres pasa por el borde superior de la sínfisis púbica. espontáneo o a la presión local. d) Medición comparativa de LANGE: Compara distancia que separa trocánter mayor de la cresta iliaca o espina iliaca anterosuperior. La vascularización de la cabeza femoral. con los días la rotación externa se va acentuando) (Lámina 22:5). • Rotación externa del miembro inferior: El borde externo del pie forma con el plano de la cama un ángulo de 45º a 90º (45º en las intracapsulares y 90º en las extracapsulares. normalmente pasa por el ombligo o sobre él. se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior a la punta del trocánter mayor y otra perpendicular al plano de la cama. • Traumatismo: Mínimo. Cuando se presenta dolor de cadera. o por medición de espina iliaca anterosuperior a rótula o maleolo interno. prolongando el eje del fémur se forma un triángulo rectángulo y se compara con el otro lado. posee circulación de tipo terminal.2. 2. • Haz cefálico: Que va del calcar hacia la parte más superior de la cabeza. • Impotencia funcional: No puede elevar el miembro inferior. sospechar siempre fractura de fémur. en jóvenes. Clínica • Antecedentes: Mujer de avanzada edad.P á g i n a | 86 Existen tres haces trabeculares: • Haz arciforme: En forma de arco. que es el punto más débil y en casos de osteoporosis senil se convierte a veces en una gran cavidad sin estructura ósea. e) Triángulo de BRYANT: En el decúbito dorsal. que va de la cortical externa a la parte interna de la cabeza femoral. • Adducción: Los pliegues inguinales aparecen más marcados en el lado de la fractura. • Acortamiento del miembro: Notorio por simple inspección. o a la movilización pasiva o percusión en talón. en personas de edad avanzada. • Sexo: Son más frecuentes en la mujer debido a las alteraciones endocrinas menopáusicas (osteoporosis senil) ya que tienen la pelvis más ancha. y está a cargo de las arterias circunflejas (posterior). • Ascenso del trocánter mayor: Es la causa del acortamiento. entre los tres haces queda una zona llamada triángulo de WARD. 4. Intracapsulares. Completa sin desplazamiento: No hay angulación. y también se verifica el grado de rotación del miembro. 2.4. • Deformación de la ingle: Debido al edema y hematoma. con rótula al zenit. el cual está engranado al proximal. Inmediatamente por encima del istmo. y la pared posterior conminuta y el telescopado del espolón del cuello en el fragmento de la diáfisis. Inmediatamente por 2. Extracapsulares. • Línea intertrocantérea: Con el miembro en rotación externa. estando la cabeza en rotación interna. no está rota la cortical inferior. a medida que se acentúa la rotación externa se hace más evidente el trocánter menor hasta aparecer completa en la rotación externa de 90º. esta línea cruza el cuello femoral. La clasificación de TRONZO (intertrocantéreas) divide en cinco grados: 1. 2. menor. 3. 2. Incompleta: Es la enclavada en abducción. intraarticulares. hay relajación de la fascia lata. A 2 cm 3. 3. El anterior. 5. La anterior con pequeño fragmento del trocánter menor. 4. La clasificación anatómica divide estas fracturas en: • Intracapsulares: - subcapital transcervical . externas o laterales. se aprecia la punta del trocánter menor.basicervical • Extracapsulares: . Clasificación La mayoría de clasificaciones están de acuerdo en dividirla en dos grandes grupos: I. extraarticulares. La anterior pero con fragmento del trocánter menor de mayor tamaño. Trocantérica oblicua inversa. Examen radiográfico Ante los datos etiológicos de esta lesión. hay equímosis en la región trocantérea evidente en uno a tres días. Completa con desplazamiento total: No hay contacto entre los fragmentos y el distal está en rotación externa. en cambio en las extracapsulares debido a los grandes hematomas. o mediales. 2. La clasificación de FIELDING (subtrocantérica) divide en tres tipos: 1. lo cual permite presionar mas profundamente por sobre la punta del trocánter.5. siempre se debe solicitar radiografías en frontal comparativa de caderas y si es factible (por el dolor) axial o lateral. Intertrocantérea sin o con desplazamiento. la diáfisis está desplazada hacia dentro. en las externas alrededor del trocánter y en las internas en el triángulo de Scarpa. mayor conminución posterior. pero sin telescopado de los fragmentos principales. • Trocánter menor: Normalmente.subtrocantéreas - intertrocantéreas La clasificación de GARDEN (intracapsular) divide en cuatro tipos: 1. . • Equímosis: No se presenta en las intracapsulares. en cambio en rotación interna se proyecta por fuera de la sombra del cuello. Completa con desplazamiento parcial: No hay rotación externa completa del fragmento distal. internas II.P á g i n a | 87 • Signo de ALLIS: Debido al ascenso trocantéreo. En la frontal nos servirá para ver si hay varo o valgo. el trazo es inverso al tipo 1. debajo del del trocánter trocánter menor. cortical medial. cuatro o más fragmentos. Cabeza femoral: C1: Avulsión C2: Cizallamiento vertical.6) o Thompson (Lámina 24: 1. vertical. el cual dependerá de la contextura del paciente. 2. Con tercer fragmento. El tratamiento quirúrgico depende de la localización o tipo de fractura. tornillos de esponjosa o tornillos canulados (conducta similar se puede seguir en las epifisiolisis con poco desplazamiento) (Lámina 23:1. previa reducción incruenta de la fractura en la sala de operaciones. • Fracturas intracapsulares: Llamadas también fracturas del cuello de fémur propiamente dichas.2). en niños y jovenes no se debe atravezar el cartílago de crecimiento. y de la edad del paciente.4). corresponde a los tipos 3 y 4 de Tronzo. lateral y cortical medial lateral simple. C. En las no impactadas. Inestables. Y a las fracturas subtrocantéricas las divide en tres grupos: A. Estables. Segmentaria. 2.P á g i n a | 88 La clasificación de EVANS (intertrocantérica) divide en dos grupos: 1. fémur fémur. Si el paciente no puede costearse su prótesis. Tratamiento (Lámina 22:6) En principio. tornillos de esponjosa (Lámina 23:3. en niños.6. el tratamiento de la fracturas del extremo proximal del fémur debe ser quirúrgico.4) o canulados en número de tres. interno C. se practicará el enclavijado con clavos de KNOWLES. u o oblicuo. simple. La clasificación AO divide a las fracturas del extremo proximal del fémur en tres grupos: A. se podría practicar la extirpación de la cabeza de fémur (operación de GIRDLESTONE) (Lámina 24: 3. corresponde a los tipos 1. con medial. En el intervalo de espera colocar una tracción cutánea continua con 3 a 4 kg de peso. Trazo simple. Es el mejor antálgico para el paciente. Cuello de fémur: B1: Cuello de B2: Cuello de B3: Cuello de fémur en adducción. . y debe practicarse lo más antes posible (lo ideal el mismo día o al día siguiente). jovenes y adultos menores de 60 años. transverso B. A2: Conminución cortical A3: Trazo invertido (no subtrocánterico). en adultos se puede colocar también placa de 130º o DHS (tornillo de tracción). 2 y 5 de Tronzo. externo. depresión. Zona trocantérica: A1: Intertrocantérica simple. C3: Hundimiento de cabeza con fractura de cuello de fémur. en cizallamiento abducción. en las fracturas impac-tadas se practicará enclavijado del cuello de fémur con clavos de KNOWLES. B. lo único que contra-indicaría la operación sería el mal estado general del paciente. el tratamiento consiste en practicar una artroplastía parcial usando prótesis tipo Austin Moore (Lámina 23:5.2) o practicar una artroplastía total si hubiese una artrosis coxofemoral. En mayores de 60 años. • Fractura intertrocantérica: En una mesa ortopédica y bajo control radiográfico o de intensificador de imágenes. a veces a los dos meses se autoriza carga parcial (la fractura consolida entre cuatro y seis meses). se autoriza al paciente a caminar con dos muletas y sin apoyo del miembro operado hasta que haya evidencia de callo óseo.6).P á g i n a | 89 En los casos en que se ha practicado osteosíntesis. Complicaciones Dependen de la localización del trazo de fractura.4). después del retiro de puntos. así tenemos: a) Fracturas intracapsulares: Generalmente del cuello: • Necrosis avascular de la cabeza femoral: Cuanto más próxima a la cabeza femoral sea el trazo de fractura es mayor la posibilidad de esta complicación. • Pseudoartrosis: Si una fractura del cuello femoral no es reducida o inmovilizada adecuadamente.6) o de 95º (Lámina 25:1. y cuidados de enfermería. • Fractura subtrocantérica: Después de la reducción cruenta. el paciente después del retiro de puntos. y también la fijación externa. hay escuelas que usan los clavos intramedulares de ENDERS. previniendo la aparición de escaras. En los casos inoperables se puede colocar una tracción continua por tres o cuatro semanas o simplemente una bota antirrotatoria. se procede a la osteosíntesis que puede ser mediante una placa angulada de 95º o enclavijamiento intramedular más cerclaje a nivel de la fractura (Lámina 25:5. nos va a dar una pseudoartrosis. La importancia del tratamiento quirúrgico es evitar el decúbito obligado. Las complicaciones también dependen de la osteosíntesis.3. b) Fracturas intertrocantéricas: • Coxa vara: Cuando no es tratada. se autoriza al paciente a caminar con dos muletas o bastones canadienses sin apoyar el miembro operado hasta que la fractura consolide (de tres a seis meses). después del retiro de puntos.2. puede caminar con dos soportes y apoyo total de su peso. Cuando se coloca una prótesis. En algunos casos de fracturas inestables se puede practicar valguización con una placa angulada de 130º. y hay tendencia al de-sequilibrio humoral (Lámina 26). esto generalmente en las fracturas estables. Incluso en las impactadas si no se les hace osteosíntesis pueden desplazarse y dar esta complicación. c) Fracturas subtrocantéricas: • Pseudoartrosis: Debido a la localización cortical de esta fractura puede dar esta complicación si no se inmoviliza adecuadamente y también si no se agrega injertos óseos en fracturas conminutas. se procede a realizar la reducción incruenta de la fractura (a veces es cruenta) y luego se practica la osteosíntesis con clavo de JEWETT o placa angulada de 130º (Lámina 24:5. esta fractura evoluciona a una coxa vara por acción de los aductores del muslo con una rotación externa de la extremidad inferior afecta.7. procesos respiratorios (neumonía hipostática) y también suele desequilibrarse bruscamente el estado mental. 2. que pueden presentarse en tres períodos distintos: a) En el momento de la operación: . a veces hay interposición muscular. descartar que haya compromiso vascular (arterial) lo cual se confirma por la ausencia de pulsos periféricos o una arteriografía. absoluta impotencia funcional y con suma frecuencia deformación. Clínica Antecedente traumático violento. siendo peligroso porque pueden lesionar los elementos neurovasculares del rombo poplíteo. movilidad anormal y acortamiento de la extremidad.1. pero otras veces pueden ser abiertas o expuestas. tras lo cual se presenta dolor intenso. los músculos aductores son los que desplazan y angulan lateralmente los fragmentos. La nutrición sanguínea en este segmento es muy buena por lo que raras veces hay una falta de unión.P á g i n a | 90 • Reducción • Penetración en la pelvis • Colocación inadecuada del • Clavo corto o excesivamente largo (o lámina) del clavo alambre o incorrecta guía lámina b) En el postoperatorio inmediato: • Infección: es la complicación más grave de la osteosíntesis. FRACTURA DIÁFISIS DE FÉMUR El fémur es el hueso más fuerte que poseemos y para fracturarlo requiere de un trauma muy violento (accidentes de tránsito. El pie está de ordinario en rotación externa. El examen radiográfico es básico pues nos va a indicar el tipo de fractura permitiéndonos hacer un esquema del tratamiento que vamos a instaurar. Descartar también lesión neurológica (ciático). Entendemos por diáfisis femoral. También puede ocurrir por el efecto de un arma de fuego que hace estallar al hueso. caídas de altura.). c) En fase tardía: • Necrosis • Pseudoartrosis • Artrosis coxofemoral. Poderosos músculos de nuestra economía se insertan en el fémur los que determinan los desplazamientos y cabalgamientos típicos.2. etc. En las fracturas del tercio distal. mayor en los varones y de preferencia en la gente joven. avascular del de cuello la o cabeza femoral zona subtrocantérea 3. 3. en cuyo caso es grave. En las fracturas del tercio proximal. la zona comprendida entre la línea subtrocantérica más o menos 3 cm por debajo del trocánter menor hasta la zona voluminosa y esponjosa de la región supracondílea. En las fracturas del tercio medio. el fragmento distal se va hacia atrás jalado por los músculos gemelos. 3. el fémur está rodeado por verdaderas celdas aponeuróticas musculares que pueden permitir el depósito de abundantes líquidos (sangre o pus). el desplazamiento está en el sentido de la flexión por el psoas iliaco y en abducción y rotación externa por los músculos pelvitrocantéricos. • Ruptura del material de osteosíntesis: sobre todo cuando se autoriza la carga con demasiada precocidad. • Aflojamiento y desplazamiento del material de osteosíntesis. son muy frecuentes. Generalmente son fracturas cerradas. Tratamiento Comprende: . puede ser superficial o afectar la articulación. debe ser siempre quirúrgico desde los 2 cm por debajo del trocánter menor hasta la unión del tercio medio con el distal. de tal manera que sobresalga 1 cm por encima del trocánter mayor (el clavo de Kuntscher debe tener un ojal en cada uno de sus extremos.6). siempre debe usarse equipo de succión (hemovac) que evita el hematoma en el foco fracturario. hay que conducir al paciente lo antes posible a la sala de operaciones para practicar limpieza quirúrgica y colocación de fijación externa. en las cuales los fragmentos óseos protruyen a través de la piel. Rigidez de la rodilla producida generalmente por falta de ejercicio. se reduce la fractura y a continuación con el martillo se sigue introduciendo el clavo en el fragmento distal. • Tratamiento definitivo: En principio.Tratamiento definitivo de emergencia • Tratamiento de emergencia: De inmediato se debe inmovilizar el miembro afecto por medio de una férula de Thomas asociada a una tracción de partes blandas. b. se evita instaurando un buen tratamiento funcional. Si la fractura es oblicua larga o hay un fragmento en mariposa.P á g i n a | 91 Tratamiento . . En la cirugía de cadera o del fémur. e. también se puede inmovilizar acostando al paciente sobre una tabla y amarrándolo a ella y de esta manera trasladarlo al hospital más cercano. se llega al foco de fractura.4). se introduce la guía del clavo en el fragmento proximal y se le saca por encima del trocánter mayor a través de una incisión que se hace a nivel de la región glútea (vía directa). se mide del trocánter mayor al cóndilo femoral externo en el lado sano y se le resta de 4 a 6 cm) a través del alambreguía hasta que la punta del clavo aparece en el extremo del fragmento proximal (antes de reducir la fractura se retira el alambre-guía). es necesario operar de inmediato con la colaboración del cirujano vascular. el que está cerca del trocánter mayor. d. 3. c. Lesión vasculonerviosa.5. penetrando entre los planos de clivaje musculares hasta llegar al plano óseo. f. lo cual haremos inicialmente en el centro hospitalario mediante la inmovilización de la fractura que generalmente se hace a través de una tracción cutánea continua lo cual permite movilizar al paciente para todos sus exámenes. Consolidación viciosa. para ello se realiza una incisión en la cara posteroexterna del muslo. el paciente sale de alta entre 7 y 10 días y puede caminar con dos muletas sin apoyar el miembro afecto. facilitará su extracción una vez que la fractura haya consolidado).2. Fracturas abiertas recientes. previniendo o compensando la hemorragia fracturaria. se limpian los extremos óseos. entonces se coloca una placa gruesa asociada a tornillos (Lámina 27:1. En el postoperatorio inmediato el paciente debe hacer ejercicios isométricos y posteriormente flexión de cadera y rodilla. Se puede practicar un enclavijado intramedular con el clavo de KUNTSCHER (Lámina 27:3. se debe iniciar la antibioterapia por vía parenteral por no menos de tres semanas. la fractura consolidará entre los 4 y los 8 meses según el trazo fracturario y la edad del paciente. Fracturas infectadas. el clavo se introduce.3. lo que se confirma por la ausencia de pulsos periféricos o de arteriografía. Debemos procurar evitar el shock secundario. luego se introduce el clavo de Kuntscher (elegido tanto en diámetro como en longitud. se mide el diámetro del canal medular del fragmento proximal el cual se puede ampliar y uniformar con el reamer adecuado. En el caso de fracturas expuestas. La complicación más frecuente es la aparición de la osteo-mielitis. Complicaciones y secuelas a. En los casos en que hay compromiso vascular (arterial). Pseudoartrosis. es a partir del hematoma no evacuado que se inician los procesos infecciosos. si es que ha fallado el método conservador. pueden ser incompletas o completas. El elemento metálico no debe penetrar en el cartílago epifisario. requiere traumatismo intenso. adolescentes y aun en niños. En niños mayores casi siempre son espiroideas. de ordinario se observa cerca de la base del cuello. Es característico de la evolución de estas fracturas en el niño: • Formación rápida del callo óseo. En los niños mayores de 10 años. Hay quienes complementan este tratamiento con un yeso pelvipedio con la cadera y rodilla en 90º de flexión. Si no hay desplazamiento en la fractura de cuello femoral es suficiente un yeso pelvipedio por 4 a 8 semanas. El tratamiento de las fracturas del fémur en el niño generalmente es conservador. si hay desplazamiento constituyen una indicación formal para reducción y osteosíntesis. se colocará el peso necesario para que la nalga del lado fracturado quede por encima del nivel de la cama (unos 5 cm) con ello se favorece la contratracción por el peso del cuerpo y además la tracción se efectúa en abducción. • Corrección en el curso del crecimiento del acortamiento o angulaciones que puedan quedar después de consolidada la fractura. pueden producirse en el momento del parto y ante traumatismos intensos.P á g i n a | 92 4. La fractura de la diáfisis femoral en los niños es muy frecuente. Suele haber pocas desviaciones y en algunos casos se presenta como una fina fisura que exige un buen examen radiográfico. En las formas completas los desplazamientos son iguales que en el adulto. • Ausencia de rigideces articulares en la rodilla. en caso de niños mayores de 6 años. salvo que su diámetro sea menor de 2 mm (está demostrado que en estos casos no se presenta fusión del cartílago de crecimiento). lo cual es favorable para la reducción de la fractura. La tracción se verifica mediante dos poleas para mantener los pesos a distancia. Las fracturas diafisarias se tratan en principio por métodos conservadores. Se tratará la fractura suspendiendo verticalmente la extremidad con la rodilla extendida (método de BRYANT). Traumatismos de partes blandas . FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL Y DIÁFISIS DE FÉMUR EN NIÑOS La fractura del cuello femoral también puede presentarse en individuos jóvenes. sólo requiere de indicación quirúrgica en un 10% de los casos. se puede practicar el enclavijado de KUNTSCHER. se usa el método de la tracción al zenit (en niños menores de 6 años). la tracción al zenit se debe mantener de 4 a 6 semanas previo control radiográfico. CLÍNICA Y TRATAMIENTO 1. Además la porción externa del bíceps crural. explorarla y reparar sus partes blandas. Los meniscos tienen por función: a) AMORTIGUAR el roce entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales. RUPTURA APARATO EXTENSOR DE RODILLA. triangulares al corte. cápsula articular. LESIONES MENISCALES (Lámina 32:1) En cada rodilla hay dos láminas fibrocartilaginosas curvilíneas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Manuel Barrenechea Olivera LESIONES DE MENISCOS. b) ESTABILIZAR ampliando la congruencia y acomodación de las superficies articulares. TRATAMIENTO: ARTROSCOPÍA. conformado por: el ligamento superficial y profundo. b) Lateral o externo constituido por el LCE (Ligamento Colateral Externo) que va de la cabeza del peroné a la cara externa del cóndilo femoral. el ligamento oblicuo posterior y la cápsula posterior. INTRODUCCIÓN La rodilla es el segmento más beneficiado de esta última década gracias a la tecnología avanzada. 3. y el externo o lateral en forma de O más pequeño. LIGAMENTOS COLATERALES Y/O CRUZADOS. pues existen más de seis movimientos independientes. En todos ellos intervienen en forma sinérgica todos los elementos estabilizadores. Su función es de una articulación "BISAGRA MODIFICADA". La biomecánica de la rodilla es muy compleja y aún no está bien entendida. CLÍNICA.P á g i n a | 93 de rodilla Dr. Estos complejos liga-mentarios son tres: a) Medio o interno. c) El central integrado por el aparato extensor (tendón rotuliano) y los ligamentos cruzados. en especial en lo que atañe a diagnosticar minuciosamente sus lesiones. la artroscopía o el uso de rayos láser. c) DISTRIBUCIÓN de fuerzas y líquido sinovial. Existen factores que predisponen la frecuencia de lesiones mensuales y son: . constituyendo el lado periférico o capsular la parte gruesa y el ángulo que conforman los lados superior e inferior de la curvatura media de los meniscos. platillos tibiales y la paleta o rótula. Su función protectora y estabilizadora se percibe en la inestabilidad que producen muchas veces las meniscectomías y los procesos degenerativos de las superficies articulares subsecuentes. 2. La estabilidad de la rodilla está dada por un complejo sistema en el que intervienen ligamentos. tres de traslación y tres de rotación. meniscos y estructuras músculo-tendinosas. USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. ANATOMÍA (Lámina 31) Está conformada por la confluencia de los cóndilos femorales. situadas sobre los platillos tibiales: el interno o medio en forma de C más amplio. más complicada que la simple flexoextensión. el tendón del popliteo y para muchos el principal sería la banda iliotibial. gracias a la IR. con rotación y adducción de pierna a la flexión de rodilla a la que se le adiciona un movimiento de deslizamiento patelofemoral. especialmente la IRM. Misceláneas.2.3. Estando la rodilla en semiflexión y con apoyo al producirse la rotación. el reborde del cóndilo femoral apoya directamente sobre el perímetro medial del menisco y lo hiende. sometiéndose así dicho menisco a dos fuerzas de dirección contraria. Síntomas Por frecuencia se ve más en personas jóvenes de intensa actividad y violencia inusitada (deportes. pueden agregarse rupturas secundarias causando un desprendimiento tipo flap o mamelon.4. la periferia capsular traccionada por su adherencia en la cápsula más completa en el menisco medial y libre en el menisco externo que acompaña algo la fuerza direccional de su cóndilo más pequeño. desgarros asociados. son las rupturas horizontales en que se involucrarían las alteraciones degenerativas de los meniscos. Tanto las rupturas longitudinales y transversales del cuerpo meniscal se pueden suceder así: Un aporte de la IRM y la ARTROSCOPÍA. la artroscopía diagnóstica y secundariamente la artrografía. es conveniente agruparlos en dos grupos: a) Los que presentan "bloqueo".1. flap. discoides. estando la rodilla del miembro apoyado en semiflexión. mamelon o luxación). valgo. 3. tanto la hiperextensión como la flexión extrema pueden lesionar sobre todo las astas anteriores o posteriores de los meniscos. éstos casi no dejan duda de ruptura (asa de balde. Finalmente algunos compromisos deben ser clasificados como: 4. asimismo las bruscas posiciones en varo o valgo de la rodilla son causantes de desgarros meniscales. flexus. Rupturas longitudinales 2. de acuerdo a la frecuencia: 1. etc. Sólo diferenciar el verdadero del falso. b) Los que no causan bloqueo son difíciles de diagnosticar y suelen referir: . accidentes) por lo que hay obligación de buscar lesiones asociadas de otras estructuras. degeneraciones parcelares o completas. Tipos de lesión meniscal (Lámina 32:2) Los artroscopistas proponen una nueva clasificación.P á g i n a | 94 a) Anormalidades del eje articular: gunus varo. deshilachamientos y desfle-camientos de bordes libres. Rupturas horizontales 3. etc. al que pertenecen rupturas compuestas. Mecanismos de lesión meniscal El menisco se lesiona esencialmente por un mecanismo ROTACIONAL. 3. 3. al que se complementan los exámenes auxiliares. c) Anomalías congénitas: menisco discoide. Diagnóstico de lesión meniscal Se basa en la concurrencia de síntomas y signos que conforman el síndrome meniscal. etc. Esto explicaría por qué el menisco medial se compromete con más frecuencia 5 a 7 veces más según estadísticas. 3. b) Inestabilidad articular por atrofia muscular y lesiones capsulo-ligamentosas. Si no hay traumatismo específico (mediana edad). la ruptura de los colaterales tibiales y el compromiso del platillo tibial externo "TRÍADA FATAL DE O’DONOGHUE". Ruptura vertical radial (transversal u oblicua) verticales primarias A cada una de estas rupturas. atrófico. Sin embargo. este último con reposo de 24 a 36 horas y tracción dérmica se resuelve. al que se pueden agregar si el trauma es intenso en valgo. en aro. 4. posterior int. pero tienen problemas técnicos y de hipersensibilidad que lo va desvirtuando para algunos. (II) y (III). hiperflexión (cuclillas) con pies en rotación externa o interna. 3. dolor e. 3. Los componentes esenciales de IRM consisten en: a. Signo del "Salto de APLEY": Paciente en decúbito ventral. más palpación digital i. esto ocasiona "salto de dolor". Signos Aparte de la hipotrofia muscular se deben investigar: 1.a. Signo de Rocher. 2. rotación. Hipotrofia muscular (cuadríceps o bíceps) 5. en experimentados especialistas dan porcentajes de aciertos hasta de 70%. investiga los desgarros posteriores de menisco.a. Sensación de "falseo". Signo de STEINMANN (I). Reslavo. MC MURRAY. .a. localizarlos si pertenecen al cuadríceps. luego presión hacia abajo y flexionar y extender. 3. Los "clics" chasquidos o crujidos. más rotación. hiperflexión. No deben estar presentes todos los signos. o ext. chasquido. Exámenes auxiliares Radiografía y artrografía: Las radiografías simples sólo ayudan para afirmar o desvirtuar otros diagnósticos diferenciales de meniscopatías.P á g i n a | 95 1. correspondiente (III) Hiperextensión. más rotación int. Campo magnético homogéneo y uniforme en el que se expone el cuerpo o segmento. palpación digital y compresión a través del pie sobre la rodilla.7. 3. Hidroartrosis intermitente con los esfuerzos o definitiva.5. No compite pero puede sumarse a la artros-copía. varias veces. Imagen de resonancia magnética Es una técnica que permite visualizar los diferentes tejidos que constituyen la rodilla con exquisita claridad sin que el paciente se someta a radiaciones. rodilla en flexión de 90º. El TAC es útil en compromisos óseos. más rotación. (I) Hiperextensión.6. que pueden reproducirse al examen. externa o interna (II) Hiperextensión. astas posteriores y los posibles puntos ciegos de algunos artroscopistas (astas anteriores). 3. respectivamente. Dolor en interlínea articular correspondiente. ni constituyen diagnóstico de certeza. sensación de que la rodilla cede o se subluxa y hay que acomodarla para seguir en marcha. condromalacia y plica rotuliana. 5. crujido o resalto en rodilla afecta. Radiofrecuencia (RF) espiral apropiada que transmite y recoge energía liberada por los hidrogeniones a dicha frecuencia de diferentes tejidos. a la hiperextensión pasiva rápida de la rodilla.l. En manos experimentadas se dan de 70 a 90% de aciertos clínicos. o ext. b. como rasgo físico más importante a veces bien manifiesta.. rótula o surco patelofemoral. sustancia opaca o contrastadas pueden proporcionar luces en la fosa poplítea. En cambio las artrografías con aire. Signo de Bado. 6.l. 2. palpación i. 4. aflojamiento. tracción a través del pie hacia arriba rotando. Las imágenes pueden ser obtenidas en planos sagitales. parasagitales. permiten así. El quiste meniscal es mejor visto en el plano coronal. Se detectan con las radiografías y artrografías. con dolor difuso a la marcha y se detecta mejor con TAC. degeneración del cartílago articular. Gradiente espiral que se produce dependiendo de la posición del cuerpo y el campo electromagnético. Al corte. posterior y cuerpo. zonal junto a la pequeña. arbitrariamente puede ser dividido en cuerno anterior. puede ocasionar dolor y bloqueo. técnicas de fijación y uso de láser. d. para ser explorado. Las zonas de ruptura se ven más claras cuando están separadas y les entra líquido. Osteocondromatosis y cuerpos sueltos pueden ser detectados con radiografías. La imagen trasaxial que ayuda en la evaluación de otras porciones de la rodilla. Sin embargo. el menisco adquiere configuración triangular. Proceso de computación que reproduce la reconstrucción de imágenes. algunos pueden en ocasiones producir bloqueo articular. Se ha especificado un sistema de graduación de I al III para estos signos anormales. mayor IIIº Ruptura. usualmente en el compartimento anteroexterno. los otros dos lados son sus caras articulares. infrecuentemente se adquiere para la información de cambios patológicos pertinentes al menisco. d. el desprendimiento de un fragmento condral del cóndilo externo.9. así como guías. Tratamiento: Artroscopía-láser La incorporación de la artroscopía para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de rodilla. correlacionado con cambios histológicos.P á g i n a | 96 c. La imagen multiplanal de la IRM es invalorable para el estudio de los meniscos. Iº Degeneración IIº Degeneración difusa. son consecuencia de un parámetro extrínseco (operador) e intrínseco (tejidos). b. . La imagen sagital lo muestra como una "rueda" delante del cuerno anterior. que aparte de traer implícitos el dolor articular. cápsula. c. o en la distorsión de su configuración triangular o separación periférica de su cápsula. Pueden producir dolor y bloqueo. Osteocondritis Disecante. mientras el plano coronal es mejor para visualizar el cuerpo meniscal. con su base que representa su porción periférica en contacto con la cápsula. Los trastornos degenerativos y patológicos del menisco.8. El operador es quien maniobra el tiempo de repetición pulsando la radiofrecuencia (RF). quistes parame-niscales. coronales y axiales. mediante signos de intensidad anormal en el substrato del fibrocartílago. Las imágenes de IRM. Diagnóstico diferencial a. son demostrados con IRM. Otros como sinovitis por cristales. Condromalacia. la imagen sagital tiende a ser la más usada en la exploración del cuerno anterior y posterior del menisco. instrumental mecánico cada vez más sofisticado y motorizado. las rupturas horizontales son de naturaleza degenerativa. Las rupturas verticales usualmente son por trauma y afectan más al menisco medial. sobre todo patelar. sistemas de luz. 3. 3. preferentemente. artrosis. que junto a los quistes meniscales afectan más al menisco lateral. El menisco. alteración de los lados del triángulo. adicionan a esto imágenes espiroidales que con ayuda de las computadoras pueden dar una visión estereoscópica (tridimen-sional) del sector explorado. complementariamente. que en estos dos últimos lustros se ha encumbrado con el uso de sistemas de cámara y vídeo incorporado. Resecciones totales si los meniscos son inestables. requiere de mucha pericia y experiencia. c. el falso por ejemplo que es por hemartrosis se resuelve con punción. no debemos descuidarnos de la clínica haciendo de la artroscopía una "rutina". más AINES por un mes y luego rehabilitación intensa de potenciación muscular. b.12. Cuando el menisco está "enfermo". sólo la IRM. El uso del artroscopio debe ser sereno y "controlado". desprendidos parcialmente en su borde cóncavo o en sus astas. Colocar al paciente anestesiado en decúbito dorsal y llevar a flexión máxima la cadera y la rodilla comprometida. Si la lesión meniscal es mínima. no se requiere sino esperar operar. por no estar adecuado para cortar y remover hueso. inmediato o mediato. resecciones. en pocos casos puede bloquearse y debe dilucidarse si es un "bloqueo real" o "bloqueo falso". 3. homólogos o artificiales. escinde. aluminio y garnet) "de cerca". usarla sí para rodillas con problemas desentrañando diagnósticos certeros (100%) y en la cirugía de partes blandas y superficies articulares.11. se sospecha de una ruptura o inflamación. algunas muy pequeñas y cercanas al borde capsular. se rota la rodilla externamente y luego se extienden las articulaciones. Tratamiento quirúrgico Se ha llegado a un consenso sobre la opción quirúrgica de una alteración meniscal: a. con rupturas verticales u horizontales. suturas intraarticulares. o suturar los pequeños desgarros capsulares. repara. Se puede usar el láser de dióxido de carbono "a distancia" y el neodimium: Nd. rota internamente y se extiende lentamente la articulación. con poca sintomatología y sin ocasionar inestabilidad. con nuevas técnicas como el artroscopio rotador (corta. diseca y puede usarse en hombro. reposo y tracción cutánea de 24 a 36 horas. El uso del láser en cirugía ortopédica. mejor con anestesia general si es un menisco luxado. YAG (itrium. La escisión o reparo de meniscos puede efectuarse electivamente por artrotomía o artroscopía quirúrgica. muñeca. 3. Aún está caminando hacia el futuro la artroscopía.P á g i n a | 97 no sólo diagnosticar sino la extracción de cuerpos condrales. discos lumbares y aún las artroplastías son los beneficios venideros de la cirugía que tiende a ser cada vez menos cruenta). afeites y hasta reconstrucciones artroscópicas de ligamentos o implantes de injertos autólogos. Si es el menisco externo se fuerza la rodilla en varo. mas sí para las partes blandas. susceptibles de repararse espontáneamente y tributarias de tratamiento no quirúrgico de "prueba". Si no hay bloqueo. pues el real es casi siempre quirúrgico. corrección de plicas rotulianas. pues su permanencia provocaría más artrosis que un menisco atrófico que reemplaza a las meni-sectomías. Si el bloqueo se provoca por el menisco interno. Tratamiento conservador En la "rodilla bloqueada" debe hacerse la reducción inmediata.10. no ha avanzado como en otros campos. la artrografía o la artroscopía nos puede precisar la lesión. 3. se fuerza en valgo la tibia. Hacer menisectomías parciales en todo menisco estable. Artrotomía . ampliamente comprometido por rupturas que ocasionan bloqueos e hidroar-trosis a repetición. es decir: calza de yeso. Secuela tardía es la artrosis. de acuerdo a la frecuencia se podría resumir así: a) Movimiento de valgo. se clasifican en: . En atención del grado de compromiso de los ligamentos. Los ligamentos intraarticulares o cruzados y extraarticulares o colaterales se ven comprometidos en su integridad por factores predisponentes como edad avanzada. Mecanismos de lesión Según diferentes investigadores. una vez que pueda elevar el miembro se le ordena marcha progresiva. Es poco frecuente la fístula sinovial que mejora con reposo de 3 a 4 semanas.13. LESIONES LIGAMENTARIAS (Lámina 32:3) Las estructuras estabilizadoras. explorar el compartimento anterior y el posterior. 3. éstos se comprometen incluyendo elementos vecinos a los que están relacionados como es la cápsula y si se rompen completamente uno de los ligamentos. sobrepeso. 4. flexión y rotación externa del fémur sobre la tibia. para facilitar el campo visual y ahorrar tiempo. Ambos mecanismos se iniciarían rompiendo los ligamentos colaterales interno o externo respectivamente y en caso de la magnitud de fuerza ejercida. flexión y rotación interna del fémur sobre la tibia. de 6% a 8% de su longitud. el compromiso de vasos poplíteos y nervios se complican. Son frecuentes las hemartrosis iniciales y las hidroartrosis más tardías que deben punzarse si son significativas. Complicaciones Las más frecuentes como dijimos son las hemartrosis y la sinovitis crónica de resolución en el inmediato postoperatorio. c) Hiperextensión. la disipación de la fuerza del trauma comprometerá otro ligamento. d) Desplazamiento anteroposterior. La asistencia ulterior empieza al día siguiente con ejercicios isométricos de los músculos hasta donde es permisible en una rodilla con vendaje compresivo y mullido. así como las reparaciones o suturas de desprendimientos de bordes capsulares. ocasionando lesiones que en el caso de los ligamentos se denominan "esguinces". dinámicas y estáticas de la rodilla funcionan sinérgica y coordinadamente a las solicitaciones. Artrotomía quirúrgica Las menisectomías parciales o integrales. La recuperación es rápida y a veces ambulatoria y al parecer depara ventajas articulares a largo plazo. a los que se añaden traumatismos que rebasan su capacidad de elasticidad. se efectúan con escasa morbilidad y a corto plazo. cápsula posterior y aun el LCP. compromete al LCA.1.14. Esto se evita con la artroscopía. ya sea por torniquete o falla quirúrgica. 4. La cirugía bajo anestesia raquídea o general. las incisiones para rotulianas u horizontales deben evitar lesionar la rama infrarotuliana del safeno interno. este último si es posible con otra incisión agregada. continuaría con la lesión del LCA. 3. hipotrofia muscular. etc. Tomemos el concepto de que las disrupciones aisladas de los ligamentos son excepcionales. Rodilla en 90º de flexión. si fuera mayor. b) Movimiento de varo. Previa a la cirugía se asesora al paciente para hacer un programa de rehabilitación o fortalecimiento muscular.. disrupción preferente de LCP.P á g i n a | 98 Se efectúa en hospitales donde la infraestructura no permite disponer de artroscopio quirúrgico. se practica con torniquete neumático luego de la expresión sanguínea. 3. IIº. se aplica con suavidad un esfuerzo en valgo de la rodilla. es decir se ejerce con una mano en el lado interno de la rodilla y con la otra se lleva al varo. 4. cuanto más precoz se efectúen al momento del trauma. evitando algo la progresión hacia adelante del segmento superior de la pierna. motivo por la que se prefiere la modificación de LASHMANN. Diagnóstico de las lesiones ligamentarias Todo esguince está precedido de un trauma significativo a precisar en el interrogatorio. Sentado el examinador casi en el pie del paciente. diagnosticándose así las inestabilidades rotacionales de la rodilla. más la bandeleta IT y hasta el bíceps sural. Si existe desplazamiento mayor de 1 cm de la meseta tibial. nos revelan compromisos agudos susceptibles de corregir de inmediato. sin pérdida de la estabilidad. hasta el LCA y LCP. Leve compromiso de mínima cantidad de fibras. que requieren muchas veces la sedación o anestesia del paciente si es muy musculoso. más la bandeleta iliotibial. LCA y cápsula posterior. pero empujando hacia atrás la pierna se revela la ruptura del LCP. es positiva e indica lesión de LCA con 70% de acierto. Test de Slocum: En las mismas posiciones de las anteriores con rodilla en flexión de 90º o 30º. coloca ambas manos en la porción posterosuperior de la pierna y el codo apoyado sobre el pie del paciente y tira ésta hacia adelante. En cambio. Moderado. las lesiones o esguinces antiguos. ortopédico). inflamación y grados de impotencia funcional que guiarían al compromiso del ligamento o complejo ligamentario.2. quiere decir que existe compromiso del LCM. anterior posterior o rotatorio. y la comparación con el miembro sano (niños). IIIº Severa. se clasifican como sigue: 4. dolor suave sin inestabilidad articular. se efectúan las pruebas con la pierna en 30º de rotación externa (LCM + LCA + cápsula posterior) o 15º de rotación interna (LCL + LCA). separación de 5 a 10 mm (tratamiento ortopédico o 3+++. disrupción de más fibras ligamentosas y una reacción articular más importante. Si es negativo a 0º y + a 30º significa que sólo el LCM está afecto. Se efectúa estando la articulación a 30º de flexión o estando en extensión de 0º. su interpretación varía si es + a 0º. Test de Cajón posterior: En las mismas circunstancias que el descrito anteriormente. de rodillas que falsean o subluxan en varo. la misma prueba a 30º de flexión de rodilla da aciertos de hasta 90%. Para evidenciarlo se usan las siguientes pruebas de stress. Si sólo es positivo a 30º es factible la ruptura del LCL. desplazamiento articular de 5 mm o menos (tratamiento 2++. Es una escala que requiere de las pruebas de stress para tener una noción clínicoquirúrgica más aproximada. valgo. La evidencia de estas pruebas. quirúrgico).P á g i n a | 99 Iº. Test del Cajón anterior: Paciente en decúbito dorsal. ya que el menisco realiza labor de cuña. Test de Aducción o Varo "Bostezo externo": La maniobra es inversa a la señalada en el caso anterior. rodilla en flexión de 90º y pie en posición neutra. junto con dolor y aumento de volumen. Test de Abducción o Valgo "Bostezo interno": Con el paciente en decúbito supino y el miembro comprometido algo abeducido del otro con una mano en la cara externa de la rodilla y a otra cogiendo el tobillo. separación de 10 o más mm (tratamiento quirúrgico). disrupción completa del ligamento con inestabilidad articular. se evidencia compromiso del LCL. al que se agrega dolor. Estos esguinces se subdividen de acuerdo a la inestabilidad articular ante las pruebas de stress en: Inestabilidad de 1+. Si es + estando la rodilla a 0º. Clasificación de las lesiones ligamentarias . que revelan los grados de compromiso ligamentario según el desplazamiento que se evidencia en estas placas radiográficas. Para su mejor evidencia se usa un dispositivo denominado MPR. particularmente combinadas. muchas veces engañosos en pacientes musculosos y adoloridos. se pide elevar con el antepie un peso mayor a 12 kg. logrando así. que permite la adquisición volumétrica de los datos. Las más comunes son: a) Anteroexterna b) Anteroexterna y Anterointerna y Posteroexterna Los diagnósticos de las lesiones no rotatorias son sencillos. y la meseta tibial se protuye hacia adelante. momento en que se toma la placa lateral de rodilla. • IRM El uso de IRM ha simplificado estos procedimientos. Exámenes auxiliares • Radiografías La radiografía simple en los compromisos ligamentarios sólo es útil si revela desprendimientos óseos de las inserciones de éstos: condílea. Las diferentes imágenes resultantes en la exposición al campo electromagnético. . son precisos los cortes coronales y axiales. Inestabilidad no rotatoria a) b) c) d) Posterior Interna Externa Anterior II. y sirve para efectuar diferentes pruebas de stress con evidencias radiográficas. Estas diferentes imágenes nos dan criterios casi de disección anatómica para permitirnos abordajes precisos y cirugía artroscópica mejor dirigida. c) Para el ligamento cruzado anterior. Para los ligamentos colaterales M y L. Inestabilidad rotatoria simple a) b) c) Posterior Anterointerna Anteroexterna III.P á g i n a | 100 I. espina intercondílea o cabeza peroné. en cambio las rotatorias. 4. b) Para el ligamento LCL. por ej. forzar en valgo las rodillas amarrando una almohada entre los tobillos y juntando dichas rodillas. selectivamente.: a) Para explorar el compromiso del LCM. colocar almohadilla entre rodillas y amarrar juntos los tobillos. Lo contrario para el LCP es cuando se procura jalar con el talón dicho peso y la meseta tibial se desplaza hacia la parte posterior. Documentos más valiosos son las radiografías bilaterales en stress. tomas parasagitales que evidencian las señales anormales. permiten especificar que los mejores cortes para evidenciar los compromisos de ligamentos cruzado A y P son los sagitales y coronales. teniendo en cuenta la oblicuidad de su trayectoria y su grosor. con las pruebas descritas. el bostezo externo se manifiesta del lado comprometido. Actualmente existe un aparato denominado "ARTROMETER" que a la vez compara el grado de soporte de tensión de los ligamentos normales y sus defectos. requieren mucha experiencia del examinador. Inestabilidad rotatoria combinada.4. El bostezo medial de la rodilla comprometida va a revelarse. En el caso de compromiso de 2 o más ligamentos. aumento de volumen de la rodilla y sobre todo impotencia para la extensión de esta articulación.1.2. para conservar la estabilidad de la rodilla. • Cirugía En la etapa aguda es factible la sutura y reinserción con elementos no reabsorbibles. Muchos pacientes en estos casos no quieren intervenirse y se conforman con el uso de rodilleras feruladas. comprometiendo el aparato extensor de la rodilla por discontinuidad de sus elementos ya sea a nivel del tendón cuadricipital en su inserción en el polo superior de la patela o a nivel del tendón rotuliano en su inserción rotuliana. La IR nos brinda las mejores imágenes en su compromiso al extremo de evidencias no solamente los procesos degenerativos. pasado el momento agudo. usando autoinjertos.IIº casi siempre comprometen un solo complejo ligamentario. Tratamiento Es diferente el tratamiento de esguinces agudos y antiguos. Signos y síntomas Generalmente es de inicio brusco y presenta dolor.P á g i n a | 101 4. la reconstrucción del ligamento LCA a base del ligamento patelar produce óptimos resultados con la artroscopía dirigida. ejercicios isométricos del cuadríceps y al término de ello intensa rehabilitación integral durante 2 meses que incluye al inicio el uso de muletas. a) Los recientes o agudos que se encuentran entre el Iº . o inserción TAT o cuerpo del tendón. Su tratamiento es conservador con una calza de yeso por 6 a 8 semanas. la actitud es quirúrgica restableciendo la continuidad ligamentaria con suturas no reabsorbibles. prótesis inertes de reemplazo y reconstrucción. protección antibiótica. Casi siempre el paciente que está parado y por contracción violenta sufre ruptura. deformación con evidente hundimiento en la zona de ruptura. deportistas o no. da un paso hacia atrás y cae. En la etapa crónica es necesario efectuar plastías con fascias o prótesis. Ruptura del aparato extensor de la rodilla Son accidentes presentes sobre todo en pacientes de edad avanzada como consecuencia de procesos degenerativos y contracturas violentas ante una brusca flexión de la rodilla. Puede en el momento del accidente palparse el surco de ruptura. Luego colocar férula posterior inmovilizadora y prepararlo para la cirugía. 5. esta última está en boga. 5.5. El postquirúrgico consiste en inmovilizar la rodilla con aparato de yeso cruropedio por 6 a 8 semanas. homoinjertos. Su tratamiento es quirúrgico mediante sutura o reinserción cuando es . Los signos clínicos son similares a excepción del ascenso de la rótula. practicar primero punción para evacuar la hemartrosis. siendo de pronóstico más reservado que los tratamientos precoces. si el paciente se abandona. Tratamiento • En emergencia ante las evidencias mencionadas. reimplan-tando desprendimientos óseos. b) Los casos antiguos son objeto de cirugías radicales y requieren de plastías con tendones. aliviando así el dolor agudo ocasionado por la tensión e irritación de la sangre en la articulación. Por ejemplo. dicho surco se amplia y la rodilla va quedando flexa. Estas reconstrucciones ligamentarias se pueden hacer mediante artrotomía o artroscopía. El tendón rotuliano puede verse comprometido en adultos y jovenes al romperse a nivel del polo rotuliano o inserción del TAT. los compromisos de ruptura microscópica y las grandes discontinuidades. 5. usa rayos láser y permite recuperaciones más precoces con mejores pronósticos al parecer hasta el momento. aloinjertos o implantes sintéticos. Es evidente que los esguinces de IIIº son exclusivamente quirúrgicos en cualquier tipo de pacientes. fascias. sobre todo en los estados agudos. a la vez por dar estabilidad a las articulaciones. localizado en el foco de fractura. b) Indirectos: Cuando el trauma se trasmite al hueso por: Cizallamiento. delimitados por tabiques y aponeurosis de la sindesmosis tibia-peroné. ejem. pudiendo ser: directos. Mecanismo El mecanismo generalmente tiene relación con la configuración de la línea de fractura. ASTRÁGALO. pero es un recurso efectivo la bota de yeso ambulatoria para calmar el dolor y acelerar la consolidación. osteomielitis. En los casos antiguos se recurre a plastías tendinosas o fasciales para restablecer la continuidad y función del aparato extensor. En cambio. Este segmento. a) Directos: La fuerza incide de frente sobre el hueso. indirectos y mixtos. compromisos vasculonerviosos. FRACTURAS DEL: CALCÁNEO. RUPTURAS DEL TENDÓN DE AQUILES Y EL PLANTAR DELGADO. Su sintoma-tología puede pasar inadvertida o manifestarse por dolor solapado a la marcha. pero de sentido contrario. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA Y PERONÉ Son las fracturas más frecuentes del esqueleto (15%). produce fracturas transversales. seudoartrosis y vicios de consolidación. planchazo sobre el pie que despeja una pelota en rebote o la hiperflexión estando el pie fijo dan fracturas de trazo oblicuo. 3. Manuel Barrenechea Olivera FRACTURAS DIAFISIARIAS Y MALEOLARES DE TIBIA Y PERONÉ. un puntapié o coz en la diáfisis.P á g i n a | 102 reciente. METATARSIANOS Y FALANGES. La tibia está cubierta hacia atrás y afuera por tres compartimentos. CLÍNICA. . por ello sus fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%). A su vez. En dichos compartimentos los traumatismos pueden originar aumentos de presión ("Síndrome Compartamental"). Actualmente. El tratamiento no precisa siempre de yeso. tobillo Dr. en su cara anterointerna carece de músculos y sólo se cubre de piel y TCS. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO 1. frecuente en los accidentes de tránsito.1. Traumatismos y pie de pierna. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL PERONÉ El peroné. FRACTURAS DE DIÁFISIS DE TIBIA Estamos refiriéndonos a las fracturas de tibia pudiendo o no estar comprometida la diáfisis de peroné. la hiperflexión con tres puntos de apoyo. LUXOFRACTURAS DE TOBILLO. es decir dos fuerzas paralelas. 2. tiene importancia a nivel de sus extremos por servir de inserción a elementos tendinosos y ligamentarios. generalmente obedecen a traumatismos directos. 3. la artroscopía quirúrgica soluciona más incruen-tamente estos casos y evidencia recuperaciones óptimas precoces. suele ser asiento de hematomas. Ejem. Las fracturas aisladas de diáfisis del peroné no tienen mayor importancia. LESIONES CAPSULO-LIGAMENTARIAS DEL TOBILLO. Los aplastamientos o compresiones producen fracturas conminutas. hueso ferulario. En pacientes politrau-matizados con fracturas de ambas piernas se recomienda enclavado intramedular o fijación externa o interna. y 3. según TSCHENE y GOTZE. Fracturas Cerradas Desplazadas de Huesos de la Pierna Deben reducirse bajo anestesia local. y expuestas. • GRADO 1. se tratan con yeso muslopedio. constatamos a las 4 a 6 semanas desplazamiento fracturario comparativo o falta de presencia de callo óseo a las 12 a 16 semanas. (Contusión INTENSA). Las fracturas cerradas de tibia sin o con mínimo desplazamiento. 3. se ve en los esquiadores. 3. tienden a deformidad en varo (24%) según TIETZ y Col. por osteoporosis. Clasificación Existen muchas clasificaciones. La rotación o torsión. permitiéndole marcha controlada. Abrasión profunda. movimientos anormales. Pasado el momento agudo puede presentar flictenas (Signo de CHASSAINAC).4. (Contusión MODERADA).3. En caso de las fracturas con peroné intacto no desplazadas o con mínimo desplazamiento. • GRADO 3. Tumefacción a tensión. con fines didácticos interesa clasificarlas de acuerdo a su exposición y estabilidad en: A) Cerradas B) Estables e inestables. flictenas y síndrome compartamental. 3. Hacer control radiográfico antes de cada cambio de yeso. También se puede realizar osteosíntesis con placa recta y tornillos (generalmente se emplean placas DCP extrechas). Sintomatología La violencia del trauma.P á g i n a | 103 ocasiona las fracturas en mariposa. siempre y cuando: . hasta completar las 12 semanas. estables. frecuente en atletas por sobreentrenamiento (Signo de OLLANQUIST: edema inflamatorio. regional o general. Es frecuente la fractura por fatiga. la rodilla en semiflexión de 10º a 20º y tobillo a 90º. y ejercicios del cuadríceps. Luego colocar bota (SARMIENTO) con apoyo en tendón rotuliano y condíleo. La opción del tratamiento varía de acuerdo al grado: Enyesado (0º a 1 º) y enclavado o fijación externa o fijación interna en (2º a 3º). Abrasiones superficiales y moderada tumefacción del TCSC. Fracturas Cerradas de Huesos de la Pierna Son las fracturas que no tienen comunicación con el medio externo y. preferible enclavar previo fresado del canal medular u osteotomizar el peroné y poner fijación externa compresiva definitiva. vale reconocer los grados de compromiso de tejidos blandos en: • GRADO 0. impotencia funcional absoluta. aumento de volumen y deformación. Escasa o nula lesión de tejidos blandos. • GRADO 2. (Contusión LEVE). que ocasiona trazo espiroideo.2. crujido. dolor localizado a la marcha) y las fracturas patológicas. (Contusión GRAVE). La fractura debe consolidar en 16 semanas. el compromiso de partes blandas o nobles (V-N) y el grado de desplazamiento fracturario ocasionan los síntomas: dolor intenso.5. con edema a tensión y vesículas. durante 4 a 6 semanas de reposo relativo (sin asentar el pie y pudiendo caminar con muletas). como sucede en los ancianos. Las fracturas de tibia con peroné intacto son de consolidación tardía (30%). a veces sin trauma significativo. 2). como Asepsia. Hasta el siglo pasado el único recurso era la amputación para salvar la vida por la complicación más grave: La infección. evolución y pronóstico. rayos x (intensificador de imágenes) y técnicas más depuradas los resultados son cada vez mejores. Adoptamos así la clasificación del compromiso óseo en grupos del Dr. 4º. antibioticoterapia. Los métodos cruentos están en boga. flictenas y curación de heridas. es recomendable poner clavos de Steimann en fragmento distal y proximal e incluirlo al yeso (método de Bohler) para evitar desplazamientos.6. mejor aún. 3. En orden de prioridad y ventajas estarían: 1. La fijación externa con aceptable alineamiento y/o mínima osteosíntesis con 1 ó 2 tornillos de compresión interfragmentaria. la menor incidencia de infecciones y seudoartrosis. Para alinear o reducir la fractura existen tres métodos: A) Extemporáneo: Realizable bajo anestesia en una sola sesión. La idea de tratar por métodos incruentos prevalece en vista de estadísticas que aducen por una consolidación más rápida. se tiende con facilidad a la tentación de un mejor alineamiento y una fijación interna sólida. disponibilidad de recursos y un diagnóstico acertado bajo la óptica de clasificaciones que aporten conceptos del tratamiento. Si se alínean o permanecen así son estables. seguir después con yeso muslopedio a las 3 ó 4 semanas. Fracturas Expuestas Desde la aparición del hombre sigue siendo problema esta lesión. 3º Acortamientos mayores a 1 cm. El manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia. 3. Si suelen desplazarse los fragmentos a pesar del yeso. la resolución en un solo acto quirúrgico del problema fracturario y el ahorro de camas hospitalarias. bajo tracción (muslo) y contratracción (pie) mecánica sostenida. Con los nuevos recursos. Estas alteraciones pueden incrementarse conforme transcurre el tiempo y la contractura de partes blandas. 2º Deformidades angulares en varo de 5º o más y valgo y anteroposteriores mayor de 10º. El enclavijado intramedular a cielo cerrado con intensi-ficador de imágenes y. el traumatólogo efectúa las maniobras suaves. Alfredo Aybar Montoya. Ningun grado de rotación (comparar con el otro miembro). de acuerdo a los desplazamientos y coloca muslopedio de yeso. Placas compresivas AO (Lámina 34: 3-6).P á g i n a | 104 1º Existan desplazamientos mayores al 50% de contacto de las superficies fracturadas en el eje frontal y lateral. * Fracturas diafisiarias de acuerdo al compromiso óseo (Aybar Montoya) . B) Lento: En pacientes con desplazamiento de fracturas de pierna en los que no se ha logrado reducción extemporánea y presentan excesivo edema y flictenas que impiden maniobrar. por la era antibiótica que controla las infecciones. lo contrario es inestable e irreductible. algunas fracturas expuestas con signos de infección: Hacer tracción esquelética transcalcánea o de epífisis distal de tibia lenta y progresiva para descabalgar con el peso de tracción y/o mantener el alineamiento hasta la resolución del edema. C) Quirúrgico: En las fracturas cerradas inestables. y la interrelación con el grado de alteraciones de tejidos blandos (CAUCHOIX – MULLER). bloqueado con tornillos si los trazos de fractura lo permiten. Tener en cuenta la posibilidad de realizar cuñas en el yeso (Lámina 34:1. 2. que compromete más la pierna. posibles de resolución en un solo acto quirúrgico. Trazo doble con fragmento intermedio en "mariposa". puntos (media (1) (2) (3) 4. Se logra cobertura sin dificultad (cierre primario. Llegando al extremo inferior derecho.3) Normal (1) Parentérico sensibildad (2) (3) D) Shock. entre las 8 horas a 3 semanas. Pasado el momento agudo (PMA). 2. y 4B. como muestra el cuadro que sigue: Por encima de la diagonal. b. puede ser: a . con pérdida de sustancia (P. entre las 0 y 8 horas. necrectomías). Trazo doble a distancia en la diáfisis "segmentario". Trazo simple transverso u oblicuo corto. Dentro del momento agudo (MA).2. Por debajo están los casos más complicados y duraderos.Gustilo) I. colgajos. difícil de lograr cobertura. pueden proporcionarnos actitudes terapéuticas. susceptibles de ser reducidos quirúrgicamente. Entre 30. están los casos más sencillos a tratar. II.1) * Método > 90 transitoria permanente 3 a 6 - mm 6 7 Hg. de 2 cm a 1/3 de la longitud de la diáfisis del segmento pierna. anfractuosa.11 (media 9.P á g i n a | 105 • Grado de compromiso óseo: 1. Presión sistólica siempre Hipotensión Hipotensión • Buen éxito de • Regular resultado • Amputaciones 7 . y c. 3. plastías "Rotacional" o "Voltereta" o por acortamiento) III. 50 y mayores C) Isquemia de la pierna comprometida Pulso disminuido y Disminución del Pulso Parálisis / Pérdida Si es mayor de 6 horas se dobla puntaje Perfusión Capilar: de de 50 años (1. relacionados en coordenadas. * Otras variables para el manejo de Fx. Heridas lineales de bordes netos. desflecada. tributarios de varios actos quirúrgicos óseos o de tejidos blandos (injertos. que pueden tener hasta uno o dos cm de longitud. 4A.B. casos que puedan terminar en amputación. al extremo izquierdo. A grandes fragmentos. Cuando hay pérdida de T.). limpiezas.Muller. Conminuta.B. y 4. expuestas A) Momento quirúrgico del fracturado al llegar a emergencia. B) Edad: Menores de 30 años. evolución y pronóstico. A pequeños fragmentos difíciles de alinear • Grados de compromiso de tejidos blandos (Cauchoix .9) . Ambos conceptos. Mayor al 1/3 del segmento pierna. diferido. en comunicación al hueso. Antiguas. Fracturas expuestas que llegan luego de 3 semanas o más de producidas. plastías o colgajos microvascularizados). Aséptica.P á g i n a | 106 1. FRACTURAS MALEOLARES En las fracturas maleolares debe tomarse en cuenta la complejidad de esta articulación. Fijar la reducción (FED o aparato de yeso muslopedio). incisión. costoso. si se considera como tal el proceso posterior. respiratorios y otras alteraciones que comprometan la vida. 10. síndrome compartamental. guantes. sangre y SOP).B. 5. hemostasia. Conseguida la estabilidad de funciones vitales del paciente. moderados si el compromiso incluye uno. 8.2. facilita las curaciones tópicas o necrectomías de las heridas y la marcha mientras dure el proceso de consolidación. el plafón tibial relacionado con el astrágalo y los ligamentos (mediales tricuspídeo o deltoideo y lateral longitudinal). dos y hasta tres maleolos. Lavado y rasurado estando el paciente en tracción. corrección de eje. distracción y a veces hasta acomodación de desplazamientos fragmentarios. 4. cementadas con acrílico (Methyl metacrilato) en diferentes montajes (bilateral. Reconocer herida. trapezoidal. se pinta campo operatorio y se aísla con campos estériles 6. 4. soporte final del peso corporal: La sindesmosis tibioperonea inferior. desechando frangmentos óseos libres pequeños. dichos tutores. curetaje y limpieza de la zona. menos complicados y costosos. para utilizar en forma primaria y definitiva en el tratamiento de las fracturas expuestas. Si es de 3º grado de compromiso de partes blandas. Despojar toda la ropa y anestesiar en sala séptica. etc. los compromisos de tobillo pueden ser leves si sólo comprometen uno o dos ligamentos. evaluaciones y soluciones del compromiso óseo y de P. La mejor manera de inmovilizar estas fracturas expuestas eran los tutores o tractocompresores.1. callostasis. 4. Capítulo aparte (urgencias y politraumatizados) merecen las consideraciones de compromisos neurovasculares. que aún existen como un aparato pesado. tomar rayos X y preparar pre-operatorio. Proceder al cierre de la herida si es factible (I -II) hasta las 8 primeras horas.). los mecanismos más frecuentes responsables de las fracturas de tobillo son los de supinación-adducción y supinación-rotación externa. 3. complicado y de difícil acceso a las clases menesterosas. etc. Este dispositivo dista de ser caro. desbridamiento. decidir si por la conminución ósea se debe acortar la pierna y permitir el cierre primario y secundario de la herida o bien planificar limpiezas seguidas de la zona expuesta para una precoz cobertura (Injertos. dinamizadores y compresores. la mortaja bimaleolar. para evitar infección y mayor pérdida ósea. Dependiendo del grado de intensidad traumática y edad. 2. Diagnosticar fractura expuesta y resolver problemas de Shock. como amputación. distantes de la piel. 4. que en su mayoría pueden ejercer compresión. Colocación de mandiles. sacar apósito de herida y proceder a la irrigación. están destinados a la transportación. Las de menor incidencia son las de pronación-adducción y pronación-rotación externa. Consiste en 6 clavos (Steimann) que atraviesan el hueso (3 al fragmento proximal y 3 al distal) y se fijan en sus extremos. 9. No sacar apósito de herida. Clasificación La mayoría de las clasificaciones son insuficientes. (anestesia. Se han concebido aparatos o montajes más útiles. Mecanismos Según LAUGE-HANSEN. con varillas de aluminio que sirven como férulas externas. y son graves cuando comprometen el plafón o pilón tibial y además ocasionan desplazamientos de la sindesmosis tibioperonea inferior o articulación tibioas-tragalina. Hoy. infecciones. frecuentes en este segmento y las actitudes drásticas. de allí que nos parece mejor la interrelación clínico-radiológica para medir la acción terapéutica y pronóstica de una . Pasa a SOP. Reducir fragmentos óseos o alinear. 7. dentro de los que se destaca el FED. unilateral. es cómodo y elástico permite el movimiento de ambas articulaciones proximales al foco de fractura. según criterio del cirujano o sólo afrontar y dejar abierta la exposición con gasa vaselinada o Jelonet. Tumefacción mínima de inicio y mayor con el tiempo. la altura de este compromiso. serán enteramente ortopédicas. Las radiografías AP evalúan la extensión y desviación del compromiso bimaleolar.2) Supinación-adducción Tipo B externa (Lámina 35:3. talo o equino.P á g i n a | 107 fractura de tobillo. bota de yeso por 6 a 8 semanas (si no están desplazadas). son de resolución quirúrgica. junto a la posición en supino o prono. La RX lateral muestra bien las fracturas espiroideas por rotación externa del pie a nivel distal del maléolo peroneo y nos revela el grado de desplazamiento anteroposterior de este maléolo.6. de acuerdo a su inestabilidad y desplazamiento podrían resolverse ortopédica o quirúrgicamente y las de Tipo C. Las radiografías en stress se obtienen luego de inyectar xilocaína al 1% en la articulación. nos darán noción de compromiso de un. Los compromisos de tobillo Tipo B. elemento que da mayor estabilidad y tiene más amplio contacto con el astrágalo. más si existen o no desviaciones del eje con la radiografía lateral y frontal. Diagnóstico clínico Especificar con respecto al dolor.5. localizado o amplio. Por último para quien tenga experiencia. por encima de la sindesmosis. captar el "choque o peloteo" astragalino. y la actitud conservadora o quirúrgica. Radiológico Las tomas habituales incluyen las proyecciones AP y lateral. Para visualizar mejor la mortaja se practica la AP en rotación interna de 20º. implican compromiso del ligamento interóseo y de parte importante del peroné. la inclinación del astrágalo y compromiso del pilón tibial. La inyección anestésica no es aconsejable ante la posibilidad quirúrgica. 4. sirviendo de ayuda la relación de la clasificación de Danis-Weber y Lauge-Hansen 4. por el peligro de infección.3. Tratamiento . 4. frecuente indicarla ante el desplazamiento de más de 2 cm del astrágalo en una fractura del maléolo externo. notoria en varo o valgo y tamaño del talón o antepie. pudiendo demostrar las fracturas por abducción o rotación de los maleolos. vislumbrando así el grado de compromiso del tobillo. Así las fractura Tipo A. dos o tres maléolos. Relación Lauge-hansen entre las clasificaciones de Danis-Weber DANIS-WEBER LAUGE-HANSEN Tipo A (Lámina 35:1. que supone amplitud de la mortaja bimaleolar. por debajo de la sindesmosis. 4. es decir si alteran o no la sindesmosis tibioperonéa inferior y si hay además subluxación o luxación del astrágalo. con signos de ruptura del ligamento deltoideo.4. Deformación.6) Pronación-rotación externa Así relacionamos un dolor localizado en el lado medial o lateral solamente o dolor simultáneo bilateral con el edema localizado o generalizado.4) y Supinación-rotación Pronación-adducción Tipo C (Lámina 35:5. línea de fractura a la altura de la sindesmosis tibioperonea distal. con FED en compresión.P á g i n a | 108 • Urgencia: Se efectúa en emergencia.2). Si la fractura está por encima de la interlínea articular se usa una placa de 1/3 de caña con un tornillo para acercar la sindesmosis (llamado tornillo de posición). Un control radiográfico inmediato nos permite constatar el buen alineamiento de las estructuras óseas y superficies articulares o restablecer las maniobras aprovechando la anestesia hasta lograr reducción satisfactoria. por encima de esta articulación. sintiéndose bien. Generalmente 4 semanas sin apoyo. luego del diagnóstico clínico-radiológico. estabilidad). muchos pacientes. Complicaciones a) Rigidez b) Artrosis c) d) Pie Zambo e) Pseudoartrosis y consolidación viciosa. Como van juntas fracturas de la metáfisis inferior. lo menos cruento posible. por ejemplo: si el pie está en supino se coloca en posición prona o eversión. caminan antes de tiempo sin autorización. 5. luego de la tracción se coloca el pie en flexión dorsal y lo contrario si el pie está con incremento de la longitud del antepie y en flexión dorsal. • Quirúrgico: Recurso en las fracturas inestables.6). o bien. es preferible alinear con aguja de Kishner o usar una placa "cuchara" en neutralización más injertos óseos. En caso de ser un solo maléolo la marcha se puede programar desde las 3 a 4 semanas. . su alineamiento es muy complicado. Las maniobras consisten en tracción y contratracción sostenida. produciendo graves complicaciones en la osteosíntesis. si es excesivamente conminuta artrodesis tibio-astraga-lina. reducción. obenque. evitando así el dolor y la osteoporosis. con el talón en tamaño normal e inmoviliza con bota de yeso. No olvidar. traumático. Se deja por 6 a 8 semanas. seudoartrosis (maleolo tibial) y las fracturas epifisiarias desplazadas de los niños (SALTER-HARRIS III Y IV) y las que alteran la superficie del plafón tibial. articular. RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES post articular. para proteger al paciente de sí mismo. El maléolo tibial se reduce y fija con tornillos esponjosos maleolares. (IIIº maléolo). Si existe equinismo del pie y talon prominente. ya que el desplazamiento de 1 mm. evaluación que nos orienta respecto de las maniobras a efectuar. en caso contrario la fractura o luxofractura es inestable y será de recurso cruento. El maléolo peroné se fija si está desplazado en más de 1/3 de su longitud con clavo de rush. En nuestro medio la placa se retira cuando molesta y despues del año. 4. colocar bota de yeso por 6 a 8 semanas y luego rehabilitación temprana. reduce en un 40% la carga de contacto sobre el astrágalo y origina una artrosis precoz. La bota de yeso que de inicio algunos ponen alta (con apoyo rotuliano y condíleo). en que se retira el tornillo de aproximación y se permite la carga hasta las 12 semanas en que consolida y debe sacar la placa. se pone en equino extremo. evitando en lo posible el edema extremo y flictenas si se procede lo más precozmente posible. Después del acto quirúrgico. Cuando se compromete el pilón tibial (Lámina 35:5. se cambia al mes y se pone luego otra normal hasta las 8 a 10 semanas. requiere de manos expertas. luego 4 semanas con bota y deambulación y finalmente vendaje elástico adhesivo por 2 a 3 semanas. Pronóstico: Depende de: a) Tipo de fractura (conminución y b) Desviación del eje c) Presencia y tamaño del fragmento marginal d) Precocidad de e) Edad mayor de 40 años empeora el pronóstico. luego se efectúa el movimiento contrario al mecanismo de fractura o luxofractura. dolorosa Osteoporosis. hilo de acero o minitornillos esponjosos (Lámina 35: 1. bajo anestesia del paciente. tornillo de esponjosa u obenque. es fundamental restablecer la longitud del peroné y su posición anatómica en el surco peroneal de la tibia en la sindesmosis.7. En nuestro medio es mejor colocar aparato de yeso o acrílico tipo bota. Clínica Inicio brusco. b) Gran parte de su superficie está cubierta de cartílago hialino. 5. 6. que actua de "yunque" y el calcáneo de martillo. cuello. es por eso que lo indicado es caminar. con rodilla flexionada en 45º y pie en extremo equino. con/sin refuerzo del plantar delgado y sutura de lenta reabsorción (vicryl). El astrágalo reúne características esenciales a tener en cuenta: a) Anatómicamente presenta: Cabeza. muslopedio con rodilla en flexión de 45º y tobillo en equino por 4 semanas. a menos que se trate de una ruptura de los gemelos. Su comprobación más efectiva es con la IR. se nutre de líquido sinovial en parte. con signos depresivos a la palpación inmediata de la zona y equímosis temprana de la parte posterior de la pierna.). RUPTURA DEL PLANTAR DELGADO Incide en pacientes de la IIIª década. FRACTURAS DE ASTRÁGALO Se les llamó "Fracturas del Aviador". a consecuencia de un esfuerzo deportivo (pique. se retrae hacia la región gemelar. porque aumenta el volumen en dicha zona. esencialmente por irrigación insuficiente que se revela microscópicamente por degeneración edematosa. Tratamiento Yeso muslopedio. sensación de "crujido"(Signo de latigazo o pedrada) a nivel gemelar. Este músculo recesivo en el humano al romperse. cuerpo y cola o proceso posterior. En ambos casos se usan como sintomáticos AINES y relajantes musculares. salto. luego bota de yeso o acrílico por 4 semanas y finalmente vendaje elástico adhesivo tipo tensoplast por 2 a 3 semanas.2. etc. depresión digital en zona del tendón lesionado o aumento de volumen por hematoma. Bota de yeso alta con pie en equino forzado. A los 7 meses debe volver a sus actividades competitivas. 7. También se puede hacer tenorrafia más refuerzo con dos colgajos de fascia (Técnica de LINHOLM). No recomendable por dar un 12 a 25% de incapacidad permanente).). sin ocasionar impotencia funcional extrema. Sintomatología .P á g i n a | 109 Frecuente en la IV década. etc. Se producen por compresión del astrágalo entre el plafón tibial. el hematoma y edema descienden a la zonas laxas del tobillo y a los tres días estará sin síntomas. por ser frecuentes en los aviadores de la Iº Guerra Mundial. d) Todo desplazamiento unido a fractura del astrágalo tiende a ocasionar necrosis aséptica (80% en el cuerpo y 45% en el cuello). Si se indica reposo en cama o yeso empeora. Cambio de bota disminuyendo el equino hasta las 10 semanas. 7. Las bailarinas de ballet la presentan con frecuencia. Tenorrafia simple. aunque duela y sea rígido al principio. Típica es su ruptura a 3 cm por encima de su inserción calcánea y se debería a procesos degenerativos progresivos. se presenta sobre todo en deportistas que han extremado los límites de esfuerzo muscular. impulso.1. fibras tendinosas disociadas por placas de esclerosis colágena densa y seudoquistes intratendinosos. más seria. donde gotea y ocasiona irritación con edema. 5. Presenta tirón en la región gemelar. Incapacidad para ponerse en punta en el pie lesionado. resbalón. como pequeña "pedrada". flexión plantar negativa al comprimir con la mano la zona gemelar y traccionar hacia arriba. con dolor intenso. el 80% por mecanismo indirecto debido a deporte (salto. y vendaje elástico.1. pique. en que se despoja el yeso e instala programa de rehabilitación progresiva para dar elasticidad al grueso nuevo tendón. c) Su circulación se tributa a nivel superficial por el cuello y gran parte intraósea por la región posteroinferior. Fracturas no desplazadas del cuello de astrágalo. FRACTURAS DE CALCÁNEO Hueso frágil por su consistencia y resistente por su arquitectura. que se articula con el astrágalo. unida a dolor intenso. el tálamo.. Esto nos lleva a indicar para las fracturas no desplazadas bota de yeso por 8 a 10 semanas. 8.4. El tratamiento de las complicaciones es artrodesis tibioas-tragalina y subastragalina. tornillos y placas si es necesario. las radiografías y tomografías muestran con mejor evidencia las fracturas y desplazamientos del astrágalo. producen presión sobre el tendón de Aquiles. edema. En algunos casos de fracturas conminutas de astrágalo o necrosis aséptica completa de éste. avulsión o tracción por la fuerza contráctil del tendón de Aquiles y raramente por descompresión brusca (explosión de submarino). borramiento de los senos tarsianos. Mecanismo El más frecuente es por caída de altura o compresión (Fractura del Paracaidista). • GRUPO IIIº. edema. que no b) Fracturas TALÁMICAS. al que podemos configurar como un prisma del cual nos interesa su cara: a) Superior o subastragalina.3. pudiendo presentarse además los mecanismos de cizallamiento. Las fracturas del proceso posterior o las llamadas también de Schephard o Cloquet. Conviene diferenciarlas del sesamoideo "trigono de Berdeleve" u "os trigonum" de perfiles netos a la radiografía y proceder a su resección en caso de fractura. Radiología . 8. vale hacer artrodesis o fusión calcaneotibial 8.Fracturas de astrágalo con cuerpo luxado del plafón y la subastragalina (calcáneo). que articula con el astrágalo y la tuberosidad posterior. Complicaciones a) b) Artrosis postraumática. 7.. 8. Clasificación Con fines didácticos los clasificamos en: a) Fracturas SIMPLES.3. equímosis. que sí lo comprometen. Diagnóstico Al antecedente traumático se suma el dolor intenso. Sin necrosis avascular del cuerpo. Necrosis avascular en el 91% y consolidación sólo en el 10%. Las fracturas desplazadas y subluxadas. reducirlas y fijarlas con agujas. necesariamente hay que abordarlas mediante osteotomía del maléolo tibial. en cuyo centro se encuentra el sustentáculum tali.P á g i n a | 110 Antecedente de caída sobre pie en flexión dorsal (balancín de avionetas). comprometen el tálamo. Necrosis avascular.2. impotencia para la bipedestación. b) Cara interna.Fracturas desplazadas del cuello con sub o luxación subastragalina. • GRUPO IIº.. sueldan todas. 7. si no se reducen al primer intento.2 Clasificación (Hunkins) • GRUPO Iº. Necrosis avascular del cuerpo en el 42%. pudiendo interrumpir la circulación posterior.1. 8. Sí consolidan. talalgia y hematoma a este nivel. importante por la presencia de una zona anterointerna o apofisaria y una posteroexterna. Interesan entre las más importantes y frecuentes: A) Fractura de la cabeza del 1 º metatarsiano: Debe restituirse a su integridad lo mejor y precozmente posible y evitar rigidez y dolor. 5. El pronóstico depende de la edad. 4. luego se inmovilizan con placas y/o tornillos de esponjosa. atrofia muscular. pie plano traumático. pie cavo traumático. adentro o externa).P á g i n a | 111 Actualmente el TAC nos da concepciones acertadas de las fracturas. pudiendo presentar aplanamiento del arco plantar y ensanchamiento del pie. ante el hundimiento del tálamo se hace recto o agudo. o pueden lesionar la articulación (tálamo). Pedir siempre planigrafías que nos pueden servir para el pronóstico y tratamiento. acortamiento. Fracturas de BIDET o apófisis tróclear posterior. donde apreciamos el ángulo de BOHLER (140 a 160º). ensanchamientos del talón. Pueden ser: 1. 2. hundidas. edema y equímosis de éste. agregando si es necesario injertos óseos. adherencias. artritis mediotarsiana. Secuelas Formación de espolones calcáneos. Fracturas del ángulo superior de la apófisis mayor (Mouchet). Sus ángulos complementarios (40 a 20º) disminuyen en las fracturas por aplastamiento. Sólo se recurre a la artrodesis cuando las fracturas que comprometen al tálamo son conminutas. rotación o ensanchamiento. ensanchadas.7. si son recientes. Tratamiento Inmovilización con bota de yeso por 8 semanas. . en cuyo caso se hará intervención quirúrgica desde resección de base de falange proximal del dedo gordo hasta artroplastía. ensanchamiento. Las de perfil. subluxadas o luxadas. Del sustentaculum tali. 8. pudiendo efectuar de inicio (GALLY) para ahorrar tiempo de consolidación y molestias. pudiendo comprometerse uno o más metatarsianos. sobre todo dolor. Fracturas simples de calcáneo: Casi siempre no desplazadas y de tratamiento incruento. arrancamiento por tracción del tendón de Aquiles. Impotencia funcional para la estación de pie. FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas en su mayoría por aplastamiento. conminución y compromiso talámico. 6. pie congelado.6. Fracturas talámicas: Las más numerosas e importantes. talalgias. artritis subastragalina. o desviaciones angulares (arriba. En las fracturas con compromiso del tálamo y simples desplazadas. Las radiografías simples anteroposteriores y axiales nos muestran los ensanchamientos. 8. 9. Tuberosidad superior ("pico de pato"). en las fracturas simples sin desplazamiento y en la de ancianos y tabéticos. seguidos de bota de yeso por 6 a 8 semanas. formado por las líneas que pasan por las caras astrágalo-calcáneas anterior y posterior. con inmediata fragmentación y hundimiento o mediata: necrosis avascular.5 Síntomas Después del antecedente de caída de altura. son susceptibles de tracciones bi o trirradiadas para su reducción o bien mediante compresiones u osteotomías. y el ángulo de MICHEL DE LANGRE. por conminución o aplastamiento. Pueden ocasionar desplazamiento del tálamo. 8. estar o no desplazados. con hundimiento de éste en forma vertical u horizontal. trazos sagitales del calcáneo. formado por la línea que pasa por la articulación calcáneo-cuboidea y la astrágalo-calcáneo anterior. Retrotalámicas o del tubérculo externo. 3. descalcificación. buscar dolor espontáneo del pie con crepitación a la palpación. normalmente de 98º. alargamientos relativos del tendón de Aquiles. pie doloroso y rígido. Tuberosidad interna. a. a veces bilateral. 11. elongación.1 Clínica Dolor en la zona lesionada. Se da en reclutas o en personas sedentarias que bruscamente inician caminatas prolongadas. LESIONES DE LIGAMENTOS DEL TOBILLO Comúnmente llamadas "entorsis". su mecanismo de fractura es flexión y supinación forzada del pie. 10. tumefacción marcada y equímosis en el dedo afectado. si no hay desplazamiento sólo bota de yeso por 4 semanas. Se debe generalmente a trauma directo: pisotón. Si es un metatarsiano sin desplazamiento. Diferenciar de la Enfermedad de KOHLER II (malacia de la cabeza del 2° metatarsiano) y de fracturas antiguas. semicerrado por 3 a 4 semanas. y . 10. sólo inmovilizarlo en forma semirrígida con tensoplast o bota de yeso. Si están desplazados. si se encuentran desplazados. Cursan con edema y dolor del dorso del pie al presionar y apoyar y luego equímosis después de ejercicio en bipedestación prolongada. más bota de yeso por 4 a 6 semanas. d. Ambos. en la falange distal puede afectar la uña. Fractura de JONES: comprometen la base de la apófisis estiloides del V metatarsiano. 3° y 4° metatarsiano. Etiopatogenia: pie caracterizado por: Acortamiento del primer Sesamoideos . oblicuas. "esguinces". Distensión Ruptura o parcial. Fractura del cuerpo del metatarsiano: Pueden ser transversales.2 Tratamiento Fractura de un solo dedo. Su grado de compromiso puede ser: 1. que presentan espontáneamente fracturas diafisarias en el 2°. no hace sino revelar un pie insuficiente en jóvenes sometidos a marcha. bota de yeso por 4 semanas. 2. FRACTURA DE FALANGES DEL PIE 10. caída de un peso sobre el pie.Hipermovilidad del 2°. si son 2 ó 3 metatarsianos sin o mínimo desplazamiento. c. bailes prolongados. Fractura de sobrecarga o fatiga: Llamada enfermedad del "caminante". inmovilizar por transfixión y bota de yeso condicional. es mejor reducirlos cruentamente y fijar con tornillo u obenque (Lámina 33:1. 3° y 4° metatarsiano.2). 3. En caso de fractura de varios dedos sin desplazamiento: bota de yeso de marcha. se puede practicar osteosíntesis y colocar bota de yeso (Lámina 33:3). Fractura de Tenis: El trazo de fractura está en la base del extremo proximal del V metatarsiano. etc. metatarsiano (atávicus). Ruptura total. El tratamiento es inmovilización con bota de yeso por 4 a 6 semanas. b. En fracturas desplazadas y/o luxadas de varios dedos: reducir.P á g i n a | 112 B) Fractura de la base del V metatarsiano:Importan por ser zonas de presión en la marcha y retardan su consolidación. retrasados. espiroideas o conminutas. inmovilización adhesiva con el dedo vecino que le sirve de férula (imbricado de esparadrapo). Parcial ++ + + + Rupt. GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS. acompañado de edema y equímosis variable según el grado. PRIORIDADES EN SU TRATAMIENTO. Anormal - - + Hemartrosis - +o- + 11. y éstas son consideradas como complicaciones de la fractura. Agustín Pecho Vega LUXACIONES Y FRACTURAS ABIERTAS. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO. sin embargo no están los movimientos anormales. SÍNDROME COMPARTAMENTAL EMERGENCIAS EN TRAUMATOLOGíA Las fracturas son generalmente acompañadas por más o menos lesiones a las partes blandas circundantes.P á g i n a | 113 Obedecen así a traumatismos de intensidad mínima. pero . Ángel Gonzáles Moreno Dr.1 Tratamiento En la distensión o elongación. Total ++ + + Movil. la bota permanecerá por 6 semanas. es factible la cirugía o reparación de las anatomías de dichos ligamentos comprometidos. por la mayor fortaleza de este último. en el que se evidencian basculación del astrágalo más real en las radiografías y el peloteo astragalino o traslación lateral del astrágalo. se requiere sólo vendaje elástico o elástico adhesivo por 2 semanas. en caso de ruptura total. mediana o intensa. salvo en los casos de ruptura total. Emergencias Traumáticas Dr. produciendo dolor generalmente localizado. Es más frecuente el compromiso del ligamento lateral externo o peroneo en su bandeleta anterior que el ligamento interno tibial o deltoideo. Sólo en caso de deportistas competitivos y rupturas expuestas. Distensión Dolor + Impotencia Funcional + Rupt. en las rupturas parciales puede colocarse una bota de yeso por 3 semanas. FIJACIÓN EXTERNA. y es siempre asociada con una circulación defectuosa. Lesiones en los vasos sanguíneos Porque las paredes de los vasos son usualmente fuertes y resistentes. complicando seriamente el tratamiento. Al mismo tiempo. En adición. dependerá del éxito en el tratamiento de la complicación. sin embargo. que hace la manipulación difícil e imprudente. con ambas fracturas. caso del politraumatizado. La inmovilización. Esta lesión se produce como resultado del edema. los cuales no fueron reconocidos tempranamente y resultaron con la pérdida de la extremidad. Las lesiones a los vasos. se producirá una extravasación y la formación de un gran hematoma. cerradas o abiertas. que ponen en situación de peligro la conservación del miembro y aun la vida del paciente. En tal caso. El pronóstico de ésta. y la fractura estabilizada con elementos de fijación. el pulso de tal vaso podrá estar ausente. y el tratamiento y pronóstico de la lesión dependerá del diagnóstico y tratamiento de la complicación. tanto que el cuidadoso examen por un crecimiento pulsátil y ruido audible debe ser realizado para descubrir la lesión. Esto puede ocasionar la formación de grandes flictenas en la piel. estas estructuras pueden ser susceptibles de considerable trauma sin serio daño. Ocasionalmente en fracturas. usualmente reservamos el término de complicación para ciertas condiciones que son de suficiente gravedad como para demandar tratamiento inmediato. urgente. el aumento de volumen puede ser de tal magnitud. como 12 horas después de la fractura. especialmente en aquellas que se encuentran alrededor del codo y tobillo. el aumento de volumen puede ser tan grande como para dificultar la circulación. muñeca. Una gran lesión vascular asociada con fractura debe ser reparada tan pronto como sea posible. la extremidad fría y convirtiéndose en gangrenosa. pueden haber otras fracturas. habrá disminución o desaparición del pulso y disminución de la circulación en la porción distal de la extremidad. o tan tarde como tres semanas después del trauma inicial. deben ser inmediatamente aplicados. como las del codo y región supra-condílea del miembro inferior. y si es de tal magnitud que permite un rápido escape de la sangre hacia los tejidos vecinos. La posibilidad de daño o compromiso vascular debe tenerse en mente constantemente. Ocasionalmente la arteria puede encontrarse presionada y empezar a trombosarse sin el desarrollo de un falso aneurisma. hincadas. Muy raramente un . Si tal lesión ocurre. pasando a ocupar un primer plano en el tratamiento de la fractura. Lesiones de vasos mayores son raros en fracturas cerradas. y afectar seriamente el pronóstico de la lesión. Ampollas de fractura No es infrecuente que una ampolla complique en forma severa o moderada las fracturas. 2. un falso aneurisma puede ser producido y latir. especialmente las producidas por proyectil de armas de fuego. En algunas fracturas graves. A la vez. como sucede en casos de fractura del fémur. La complicación. producidas en algunas fracturas en particular. se discuten en los capítulos correspondientes. Cuando se trata de una arteria. las grandes arterias o venas pueden ser rotas. y constituir un factor dominante en la lesión. Si estas medidas no restablecen en forma rápida y satisfactoria la circulación. que es el caso del polifracturado. la descompresión quirúrgica debe ser realizada. 1. puede revestir signos de tal gravedad.P á g i n a | 114 en el sentido estricto de la palabra. Clínicamente. Puede ser notada clínicamente en forma muy temprana. Una importante región de lesión arterial en fracturas cerradas es la que se produce en la arteria tibial anterior y/o vena. perforadas o aplastadas por presión. Se conoce de casos en estas condiciones. como verán después que se hace en el caso de las fracturas abiertas. pierna y tobillo. además. especialmente a nivel de antebrazo. elevación del miembro y un vendaje elástico. en que dicho hematoma puede albergar hasta dos litros de sangre y colocar al paciente en situación de hipovolemia. ya que éstas pasan por el canal fibroso entre la tibia y el peroné. que pone en peligro la supervivencia de los tejidos distales a él. tal como si se tratara de un verdadero cuadro de hemorragia interna. los pulsos distales a la lesión arterial pueden no estar disminuidos y allí haber cambios inmediatos en la apariencia o funciones de la extremidad. En algunas circunstancias la complicación puede ser de mayor importancia que la fractura misma. pero no son incomunes en fracturas abiertas. y/o lesiones en otros órganos y regiones del cuerpo. La herida puede ser tortuosa. o sea de adentro hacia afuera. o solución de continuidad que convierte a la fractura en "fractura abierta". ocasionalmente vista en las regiones ya mencionadas. Una fractura puede estar seriamente conminutada y su tratamiento ser muy complejo y dificultoso. dependerá principalmente de la magnitud del vaso. Fracturas abiertas Una complicación muy frecuente de las fracturas es la herida. tratamiento y pronósticos diferentes.P á g i n a | 115 aneurisma traumático. 3. es la trombosis de la vena iliaca y femoral. fístula arteriovenosa o un falso aneurisma pueden desarrollarse como una tardía complicación de la fractura y requerir intervención quirúrgica. o por la penetración de un fragmento de la fractura. cuando se ha establecido una comunicación entre el foco de la luxación o la fractura con el medio ambiente. o sea de afuera hacia adentro. hay extravasación sanguínea en los tejidos y se forma un extenso hematoma. con el consiguiente edema y aumento de volumen del miembro. Una complicacion tardía. La rapidez con que tal hematoma se desarrolle. las cuales se expondrán en los capítulos correspondientes. la cual se denomina indirecta. y se le denomina directa. pero si no es acompañada por una herida. La herida que se comunica hacia la profundidad con la fractura. puede haber sido originada por causa externa. está protegida del medio ambiente. Cuando una gran vena es lesionada. Una luxación o fractura es llamada abierta. Fracturas abiertas por mecanismo directo: a) causadas por b) c) bordes d) trayecto e) f) g) impregnadas de material extraño agente externo amplias irregulares anfractuoso sucias sangrantes Fracturas abiertas por mecanismo indirecto: a) causadas por acción b) pequeñas c) bordes lisos y regulares (semejan d) trayecto e) f) poco g) no se encuentran cuerpos extraños interna un corte) directo limpias sangrado Por su amplitud y compromiso de partes blandas: I grado: pequeñas bordes limpias de apariencia debidas a un fragmento de hueso que perfora la piel desde adentro regulares superficial II grado: mayores a dos cm irregulares tejidos compromete el plano debidas a la acción externa del agente traumático III grado: de extensión contundidos muscular . Ambas tienen características. cubierta u ocultada por coágulos y no parecer abierta. como sucede en fractura de pelvis y de fémur. desvitalizados y el mismo hematoma. constituyen un medio ideal para proliferación y desarrollo de gérmenes. y • Tratamiento de la herida El objetivo principal del tratamiento de la herida es evitar que se produzca la infección y que ésta comprometa al plano óseo. incluidos en el hematoma de fractura. el tratamiento en el hospital. durante las cuales el estado de shock. Si la herida es una perforación pequeña y de aspecto inocuo. se le agrega lesión arterial extensas materiales plano cubierta cubierta extraños desvitalizados óseo de de periostio periostio 3.Restablecer la óptima funcionalidad de la extremidad lesionada.La exposición ósea ha perdido su C. se encuentran contaminadas de gérmenes y albergan una infección ósea incipiente. en la "fractura abierta". el tratamiento de las heridas y la reducción e inmovilización de la fractura. fractura. la diferencia entre una fractura cerrada y una abierta. El último incluye.1. Las dimensiones de la herida no guardan relación directa con la contaminación de tejidos lesionados.La exposición ósea se encuentra B..Obtener la consolidación de la 3. deberán ser consideradas como infectadas. El objetivo final del tratamiento de las fracturas expuestas es: 1. las lesiones vistas dentro de las primeras seis horas pueden ser consideradas como contaminadas y aquellas vistas después de las primeras doce horas. la contaminación está representada por gérmenes localizados en los bordes y superficies de los tejidos blandos desgarrados. la herida. podemos decir que la infección se instala entre las ocho y doce horas después de producida la lesión. ya la herida es infectada. debe estabilizarse. la infección debe evitarse y la fractura reducirse e inmovilizarse. Consecuentemente. y localmente invade los tejidos.Evitar la infección de 2. Se subdividen en: o o el A. Desde el momento en que se produce la lesión. Todas las fracturas que comunican con una herida en la piel. Se considera que una fractura abierta se convierte en infectada entre las seis y doce horas después de producida la lesión. Tratamiento Desde el punto de vista del tratamiento. el estado de contaminación cambia por el de la infección. rigurosamente. Un lapso que podemos llamar "período de oro". y de la cantidad y virulencia de los gérmenes existentes en la herida. El tiempo en que se produce la infección depende de muchas variables y.A todo lo mencionado. y fragmentos óseos desplazados. de producirse. ésta se encuentra contaminada por bacterias que en algún momento se hacen patógenas. Desde este momento.P á g i n a | 116 muy amplias irregulares impregnadas de sustancias tejidos profundas hasta pérdida de sustancia. es que en el caso de la abierta. La primera medida preventiva o de profilaxis que debe emplearse es la administración de toxoide y antitoxina tetánica. su transporte a un hospital o algún otro centro asistencial en donde pueda recibir el tratamiento de urgencia y finalmente. La piel normal alberga una serie de gérmenes. Los tejidos muertos. El tratamiento de las fracturas abiertas incluye el tratamiento del paciente en el lugar del accidente. Esta contaminación ocurre al mismo tiempo de la lesión y persiste hasta el momento en que este organismo comienza a crecer. . pero también constituye una barrera impenetrable que evita su invasión a los tejidos más profundos. el crecimiento anaerobio en los tejidos profundos puede progresar rápidamente. son las primeras seis horas. En el transcurso de las horas. los cuales no deben faltar en un servicio para atención de emergencias. principalmente. con una rapidez que depende de la cantidad de tejido necrosado.. En forma similar. expulsando así de dentro hacia afuera con grandes volúmenes de solución salina tibia. está vivo. teniendo especial cuidado en fragmentos metálicos de proyectil incluidos o poco accesibles. han de limpiarse enérgicamente con lavado mecánico. Tales implantes están contraindicados. mientras que una placa o clavo intra-medular en una fractura abierta de fémur. hay que abrir ampliamente todas las cubiertas aponeuróticas. La piel de los alrededores se rasura. recordando que la piel es muy valiosa y esencial para el cierre de las heridas. Ya en la sala de operaciones. pero deben eliminarse todos los cabos desgarrados y las fibras separadas. penetre en la solución de continuidad (herida). puede difundir gérmenes a todo lo largo del hueso. tendones y ligamentos. Entre los métodos de fijación más seguros y que nosotros recomendamos. deben limpiarse mecánicamente y repararse. suprimiendo la superficie de la cual no puede eliminarse la suciedad incluida. o no se contrae cuando se presiona con una pinza. se considera proscrito. En sentido concéntrico. • Tratamiento de la fractura De ser posible. consiste en la reducción e inmovilización de los fragmentos. en una herida potencialmente contaminada. evitando que el material extraño y de limpieza. El tipo de fijación se determinará según los problemas mecánicos de la lesión. y que permita la posibilidad de que otros tratamientos posteriores o simultáneos indicados puedan realizarse. el . si es necesario mediante un cepillo o una cucharilla. y las diferentes estructuras han de quedar ubicadas en su lugar. para exponer y explorar la profundidad de uno a otro extremo. Este lavado permite suprimir gérmenes de contaminación y muchas pequeñas partículas de tejido que no pueden reconocerse macroscópicamente. están la férula de yeso. los bordes lesionados de la herida se eliminan con cuidado. en una posición que dé como resultado una función satisfactoria. puede permitirse su uso. siempre y cuando la unión de los fragmentos ocurra. Los fragmentos óseos mayores. El hueso es una estructura esencial. Se recomienda tratar todos los puntos que sangran. probablemente está desvitalizado y debe suprimirse. deben reducirse cuidadosamente bajo visión directa. generando una infección con resultados desastrosos. puede ser más beneficioso que peligroso. Esto debe incluir principalmente a los bordes aplastados. para la exploración de todos los desgarros tisulares profundos. es mejor equivocarse por suprimir muy poco que suprimir excesivamente. Hay que suprimir todos los tejidos con aspecto necrótico y desvitalizado y todos los cuerpos extraños. se procede de igual forma como se hace frente a cualquier intervención quirúrgica aséptica. Esta afirmación implica que el uso de un tornillo o dos en una fractura de tibia. como nervios. en sentido excéntrico y de todo el miembro comprometido. Estructuras esenciales. lo cual abriría. o agua oxigenada a veinte volúmenes. Las aponeurosis y el músculo desgarrado pueden suprimirse ampliamente. Un músculo que no sangra cuando se corta en forma transversal. desgarrados y desvitalizados. En general. deben dejarse bien colocados. Los fragmentos óseos totalmente separados de partes blandas pueden suprimirse si son pocos y pequeños. Los cabos óseos sucios deben limpiarse perfectamente. que también deben suprimirse. el músculo que sangra pero no se contrae. tanto si conservan como si no tienen fijación a partes blandas. Los fragmentos óseos que han quedado completamente expuestos mientras se trataba la herida. en forma mecánica con agua y jabón. expondría y desvitalizaría planos de tejido limpio. grandes vasos. La cavidad de la herida desbridada y las lesiones reparadas. El procedimiento del cerclaje con el uso de alambre metálico. La herida se cubre con apósitos estériles. La herida cutánea debe ampliarse lo necesario. Cuando se tiene cierta experiencia.P á g i n a | 117 La piel de la región de la herida se limpia en forma amplia y escrupulosa. sobre todo si requieren una disección adicional extensa de la herida o desperiostización ósea. Debe evitarse el uso de material de osteosíntesis interna a nivel del foco de fractura. pero al mínimo indispensable y para ciertos casos. como procedimiento de fijación en la diáfisis de huesos largos. y mucho menos extraerse. las zonas deshilachadas deben suprimirse económicamente. Algunos de ellos. la fijación externa puede ser usada en cualquier lugar del cuerpo. al Dr. Por su gran versatilidad. angulación anteroposterior. alternando con intervalos de total discrepancia. medio circular de Fischer. o en las artroplastías usando un agregado distractor. colocando tensión en las estructuras cápsuloligamentarias y alineando los fragmentos de fractura. El incremento en la frecuencia de fracturas de huesos largos severamente complicadas. o quizás los más importantes. en casos en los cuales otras formas de inmovilización. tienen características especiales que han servido de base para agruparlos y aplicarlos según las circunstancias. o sea que permiten modificar la situación de los cabos óseos y ser usados en otros casos de la cirugía ortopédica. Durante estos períodos. acortamientos y elongaciones de los miembros. circular de Ilisarov. tenemos: el sistema unilateral diseñado por R. mucho mejor. significativa-mente. Esto es más común en severas fracturas abiertas de tipo II o III. son sólo unas cuantas indicaciones. y el triangular de la ASIF y Vidal. • Fijación Externa (Lámina 36) La inmovilización de fragmentos de fractura. bilateral de Roger Anderson. que permite la reducción de fracturas epifisiarias conminuta. la fijación externa ha tenido largos períodos de uso entusiasta. son inapropiados. barras metálicas u otros dispositivos. por la creación de una fuerte distracción en ambos componentes de la articulación. estabilización de artrodesis. usados en la mayoría de hospitales. Alfredo Aybar. cuadrilateral de Vidal-Audrey. no es un concepto nuevo. contaminar grandes áreas y. por haber diseñado un Sistema de Fijación Externa Descartable y Dinámico. por una razón u otra. cremalleras y otros dispositivos que permiten hacer correcciones de los fragmentos en tres planos. 4. En el siglo pasado. con grave daño a los tejidos. la tracción continua y. En la actualidad se dispone de equipos reusables para uso hospitalario y descartables para uso individual. distracción y compresión en el eje del hueso. por el riesgo de la infección y la pérdida del miembro. como la "ligamentotaxis". Volkov y Onganesian. Grandes atricciones de segmentos . es decir. Nuevos conceptos de tratamiento son desarrollados. como artrodesis. corregir desviaciones laterales. por la inserción de clavos conectados externamente por yeso. Hoffmann. Entre los diferentes modelos usados en la actualidad. osteotomías y alargamiento de miembros. la colocación de un sistema de fijación externa. diferentes autores han diseñado muchos aparatos para ser usados con estos fines. se comercializa desde hace algunos años en nuestro país.P á g i n a | 118 yeso circular. Entre los sistemas más conocidos. debido al incremento del transporte automotor y a los excesos de velocidad. El método proporciona rígida fijación en los fragmentos. desde hace muchos años. cirujano peruano que honra a la Cirugía Ortopédica de nuestro país. ha estimulado el interés en el uso de la fijacion externa. Todos ellos de configuración dinámica. tenemos: a) clavos b) clavos c) clavos d) clavos e) clavos f) clavos con fijación circular con con con con con fijación fijación fijación fijación fijación unilateral bilateral cuadrilateral triangular semicircular Las barras del fijador han sido dotadas de articulaciones. en las cuales el yeso o los métodos de tracción no permitirían intervenir para el manejo de la herida y las partes blandas. o en las que la exposición y disección para implantar un elemento de fijación interna podría desvitalizar. El tratamiento de seudoartrosis infectada. que por su bajo costo en relación con otros equipos. No debe dejar de mencionarse. Se ha establecido que la mano es lo más importante. vasos sanguíneos y hueso o articulación. El paciente debe haber estado completamente sano. 2. nervios. y al final. pero persiste continuidad en el músculo. aun la vida del paciente. en general. Pero en algunas zonas. o caída de objetos pesados. comprometiendo todos los planos e inclusive ocasionando pérdidas de sustancia (piel. produciendo en pocas horas un cuadro de anuria irreversible y muerte del paciente. esto es. Igualmente. las amputaciones completas de extremidades se producen de cuando en cuando. El cirujano. mucho tiempo empleado.P á g i n a | 119 Diferentes tipos de traumatismos pueden causar grandes daños en los miembros. por qué no decirlo. aumentan su presión interna y . No debe tener más de cuarenta años de edad. donde las estructuras anatómicas forman compartimentos osteofasciales. las amputaciones en la extremidad inferior son mejor tratadas por culminación de la amputación y cirugía del muñón. el tratamiento de la amputación traumática es una materia de carácter individual. partes blandas. alto costo del tratamiento. pero hay algunos principios aplicables a la mayoría de los casos. otros requisitos: 1. Cuando el médico se encuentra con este problema. mientras que el pie es relativamente bien sustituido por medios protésicos. es mejor amputar aunque el miembro aparente viabilidad. libera proteínas de alto peso molecular que ingresan a la circulación cuando ésta se restablece. En principio. Así. estos hematomas. En casos de aplastamiento o de interrupción de la circulación sanguínea por muchas horas. un cuadro séptico con pérdida del miembro y. El segmento seccionado y el muñón deben haberse protegido con envolturas estériles. al ocupar espacio en dichos compartimentos. en las cuales hay una fractura extensa conminuta abierta. o aplastamiento causado por derrumbe de edificios. más o menos notoria. ante estos casos. músculos y tendones. SÍNDROME COMPARTAMENTAL Las fracturas siempre se acompañan de una efusión sanguínea. Gran esfuerzo quirúrgico. antes de adoptar la decisión final. Este es un signo común y se le denomina hematoma de fractura. El segmento debe conservarse en una bolsa de hielo. 4. una arteria mayor seccionada. como para asegurarle un rápido retorno a la mejor función de la cual él es capaz. En otros casos pueden causar "casi amputaciones". El éxito significa tratar siempre al paciente en forma tal. se considera que. El proceso de autobionecrosis que se produce por la isquemia en el miembro. si es sólo una pequeña lengua de fascia o de piel. como el antebrazo y la pierna. dependiendo de la zona. 5. vehículos automotores. las reimplantaciones sólo están indicadas en pacientes mentalmente estables. aponeu-rosis y piel. 5. intensa lesión muscular y total impregnación de elementos extraños. No deben haber transcurrido más de seis horas de producido el accidente. 3. piel. lo debe juzgar sobre la base del examen al paciente y a la parte amputada. Por lo tanto. hueso). terminan obstruyendo el glomérulo renal. Las amputaciones completas comprometen los cinco tipos de tejidos presentes en una extremidad. y que las condiciones del muñón merecen serias consideraciones para un procedimiento de reimplante. Muchas veces el entusiasmo y/o autosuficiencia pueden llevarnos a intentar salvar un miembro en las más graves condiciones de todos sus planos. capacitado y bien entrenado para afrontarlos. Se exigen además. antes de sufrir el accidente. en qué forma el paciente puede ser mejor atendido por una de las formas de tratamientos ahora disponibles: tratar el muñón para una eventual fijación protésica. Muchas veces es mejor amputar para salvar la vida. de igual manera. o intentar la reimplantación de la parte seccionada. Como estas lesiones pueden ocurrir a cualquier nivel. del tipo de fractura y de posible daño a los vasos. ya sea por accidente de ferrocarril. Estos elementos siempre deben ser tenidos en cuenta. debe estar preparado. y la menos protésicamente reemplazable parte de la extremidad superior. maquinaria agrícola e industrial. la amputación incompleta es definida como una en la cual cualquier puente de tejido está todavía intacto. P á g i n a | 120 terminan comprimiendo a los elementos anatómicos presentes en dichas zonas. Esta elevada presión de los tejidos, puede causar pérdida de la función o necrosis de los músculos y nervios incluidos. La condición, conocida como "síndrome compartamental", es una causa de significativa morbilidad en casos de traumatismos, procedimientos de revascularización, quemaduras o exceso de ejercicios. Independientemente de la etiología o localización del síndrome compartamental, el incremento de la presión intracompar-tamental es el fundamental factor patogénico y la urgente descom-presión por medio de la fasciotomía, es el lógico tratamiento. La fasciotomía practicada precozmente, esto es, menos de doce horas después del inicio del síndrome compartamental, permite una recuperación total de la función en la mayoría de los pacientes y muy poca probabilidad de recuperación de la función, en casos de fasciotomía tardía (más de doce horas). Igualmente en este último caso, son más frecuentes las complicaciones. No existe diferencia, si se trata del procedimiento cerrado o abierto. No obstante el amplio uso de la fasciotomía, los factores que afectan los resultados después de este procedimiento no están muy claros. Por ejemplo, la duración del período favorable, durante el cual las funciones perdidas son recuperables, es desconocido. Además, la eficacia de las fasciotomías abiertas opuestas a las cerradas, no ha sido bien analizada. Pacientes en riesgo de un síndrome compartamental, representan retos para el diagnóstico y las habilidades terapéuticas del cirujano. Pobres resultados pueden ser debidos a retardos en el diagnóstico y tratamiento, a incompleta descompresión quirúrgica y a dificultades en el manejo del miembro, después de la descompresión. Si bien la cuidadosa observación clínica permite el diagnóstico del síndrome compartamental, en muchos pacientes se ha encontrado que la medida de la presión en los tejidos y una directa estimulación nerviosa, son de mucha utilidad para resolver casos ambiguos o equivocados. En nuestra experiencia, el abordaje a los cuatro compartimentos paraperoneales en la pierna y el abordaje cubital del compartimento ventral del antebrazo, proporcionan eficiente y completa descompresión de potenciales compartimentos comprometidos. El éxito depende del médico que se enfrenta al paciente con síndrome compartamental, del diagnóstico precoz, rápida descompresión y recuperación sin complicaciones. El éxito no se obtendrá si hay problemas en el reconocimiento y manejo del compartimento afectado. Los signos y síntomas de un síndrome compartamental pueden ser suficientemente ambiguos para que un diagnóstico definido no pueda ser hecho sólo con bases clínicas. El diagnóstico diferencial puede también ser problemático. Si bien la descompresión quirúrgica es el tratamiento definitivo de un síndrome compartamental, la confusión concerniente a las indicaciones para tal descompresión pueden retardar este procedimiento, hasta limitar sus beneficios y posibilitar mayor deterioro de las estructuras comprometidas. El advenimiento de técnicas para medición de presión en los tejidos ha proporcionado un método objetivo para evaluar el estado de un compartimento. Si la necesidad de descompresión quirúrgica es determinada prontamente, una adecuada relajación de potenciales tensiones cutáneas y fasciales obviará un buen resultado. 5.1. Diagnóstico Muchos síndromes compartamentales pueden ser diagnosticados por sólo síntomas y signos clínicos. Esto incluye: a. Dolor que no guarda relación con la situación clínica, b. Impotencia y dolor al estiramiento pasivo en los músculos del compartimento, c. Hipoestesia en la distribución de los nervios que corren a través del compartimento; y d. Tirantez de los límites fasciales del compartimento. 5.2. Tratamiento P á g i n a | 121 Indicaciones para la descompresión quirúrgica. La frecuencia y severidad de las complicaciones están inver-samente ligadas a la rapidez de la descompresión. Por lo tanto, el retardo en el diagnóstico, o indecisión acerca de la descom-presión cuando el diagnóstico de un síndrome compartamental es hecho, puede resultar muy caro. La principal indicación para la descompresión quirúrgica, es la presencia de los síntomas clínicos característicos y signos de un síndrome compartamental, incluyendo déficit en la función neuromuscular. 5.3. Técnica de la descompresión quirúrgica El éxito de la descompresión quirúrgica en el síndrome compartamental, es la oportuna y completa apertura de toda la envoltura fascial tensa. Uno puede tratar de minimizar este procedimiento, haciendo una fasciotomía a través de limitadas incisiones en la piel, o por no descomprimir todos los potenciales compartimentos comprometidos. Estas limitaciones sin embargo, pueden favorecer malos resultados por inadecuada descompresión. En un miembro significativamente comprometido, la limitada incisión de la piel o fasciotomía subcutánea, no deben ser usadas por dos razones: primero, porque la descompresión de todas las fascias no se puede garantizar y segundo, porque la hiperhemia postisquémica y el edema que se observan dentro de la primera hora después de la descom-presión de un compartimento isquémico, pueden muy bien causar un síndrome compartamental secundario, dentro de las intactas envolturas cutáneas. Existen varios procedimientos que pueden ser aplicados con esta finalidad. Todo depende de la experiencia y familiaridad con que cada cirujano las utilice. Sin embargo, mencionaremos una técnica que permite abordar los cuatro compartimentos. Incisión anterolateral (externa). Los compartimentos anterior y lateral son abordados a través de una incisión simple longitudinal de 15 cm sobre la parte media de la pierna, a 2 cm por delante del peroné. Esto ubica a la incisión casi sobre el septum muscular anterior que separa el compartimento lateral del anterior, permitiendo un fácil acceso a ellos. Después de identificar el septum, se hace un ojal en la fascia del compartimento anterior, entre el septum y la cresta tibial. Luego la fascia es abierta proximal y longitudinalmente con tijeras de Mayo rectas. La fasciotomía del compartimento lateral es hecha sobre la diáfisis del peroné. Dirigiendo la tijera distalmente hacia el maléolo externo, hay que deslizarse posteriormente al nervio peroneo superficial, ya que él sale de la fascia en el tercio distal de la pierna, cerca al septum, y sigue su curso anteriormente. Incisión posterior. Los dos compartimentos posteriores son abordados a través de una simple incisión longitudinal, en la parte distal de la pierna, a 2 cm posteriores al borde postero- interno de la tibia. Después de penetrar la fascia, el cirujano socava anteriormente al margen del borde tibial posterior, tratando de evitar la vena safena y el nervio. El compartimento posterior profundo, aquí, es superficial y fácilmente accesible. La fascia es abierta distal y longitudinalmente bajo el vientre del músculo sóleo. A través de la misma incisión, la fascia del compartimento posterior superficial es abierta, 2 cm posteriores y paralelo a la incisión del compartimento profundo. Esto completa la descompresión de los cuatro compartimentos. Las heridas operatorias son dejadas abiertas, si el edema es tan grande que no permite el cierre primario. Injertos de piel son raramente necesarios, ya que, como máximo, en una semana, el cierre es permitido por la resolución del edema. A veces, la descompresión quirúrgica de más de un compartimento de la pierna en un síndrome compartamental, es el camino seguro para prevenir las secuelas tardías, como la contractura isquémica, si es hecha a tiempo. Si sólo un compartimento es comprometido, éste puede ser tratado por una simple fasciotomía. No obstante, siguiendo a intervenciones sobre las arterias, casos de traumatismo severo o prolongada compresión de un miembro, el compromiso puede extenderse a los cuatro compartimentos mayores de la pierna. Esto requiere la descompresión de cada uno de los compartimentos. 6. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO Se denomina paciente politraumatizado a aquél que por efectos de un agente traumático ha sufrido lesiones en diferentes órganos y regiones del cuerpo. P á g i n a | 122 Cuando un paciente llega a un departamento de urgencias, es muy grande la responsabilidad que corresponde al primer médico que lo examina. Esta responsabilidad incluye: a) tomar las medidas salvadoras necesarias; b) diagnosticar las lesiones existentes; y c) establecer un orden o prioridades en el tratamiento de las diferentes lesiones. Los pacientes con lesiones múltiples plantean problemas terapéuticos particularmente complejos. Sin embargo, se puede resumir en la forma siguiente: En primer lugar, es esencial reconocer desde un principio todas las lesiones más importantes. Nunca se insistirá bastante sobre la importancia de un examen cuidadoso y completo del afectado. En segunda instancia, está la prioridad para el tratamiento de las diversas lesiones. Generalmente, hay una lesión que domina el cuadro, pero varias lesiones pueden tratarse simultáneamente con beneficios para el paciente. La tercera consideración es el grado de tratamiento de sostén necesario. El paciente con varias lesiones está expuesto a sufrir un shock más profundo que el que presenta una sola lesión. Por lo tanto, debe tenerse mucho cuidado en el tratamiento de sostén, antes del tratamiento definitivo como durante él. La cuarta consideración se refiere a la definición sobre quién es el que debe hacer tales o cuáles cosas, y quién se encargará de vigilar el tratamiento global. Esta determinación resulta muchas veces difícil de aplicar, sobre todo cuando hay diversas lesiones que corresponden a diferentes especialistas, que pueden plantear problemas de jurisdicción y que perjudican al paciente. Cuando no se dispone de especialistas, el manejo de esta situación es más sencilla. Un médico adopta las decisiones y efectúa los tratamientos. Hoy en día no son frecuentes estos conflictos, sin embargo, es obligado que la supervisión del paciente politraumatizado se encuentre en manos del cirujano que tiene mayor experiencia y competencia en el tratamiento de hemorragias, heridas y shock. Este cirujano se transforma en el capitán del equipo, asume la responsabilidad y asegura que el paciente reciba los tratamientos adecuados, sea cual fuera la especialidad que se requiera emplear. En resumen, el paciente politraumatizado que llega a la Emergencia, debe recibir el siguiente tratamiento: 1.- Hacer una valoración rápida del estado del paciente, incluyendo el estado de conciencia. 2.Establecer y mantener las vías aéreas permeables. 3.- Establecer un recambio respiratorio eficaz (taponar heridas penetrantes torácicas). 4.Mantener o restablecer el volumen circulatorio. 5.Efectuar un examen físico, metódico y completo. 6.- Inmovilizar las fracturas manifiestas o sospechosas y evitar la flexión de pacientes con sospecha de lesión raquídea. 7.- No movilizar al paciente de manera innecesaria. Reducir al mínimo absoluto las movilizaciones y el transporte. 8.- Obtener las consultas adecuadas en pacientes con lesiones múltiples. 9.- Respetar la opinión del cirujano encargado jefe, para la coordinación de las prioridades y el establecimiento del orden en que se tratarán las lesiones. Existe en los tratados americanos una nemotecnia que orienta el examen y el orden en que deben evaluarse las lesiones, es llamado abecedario: A: Air B. Blood C: Conscience D: Digestive Víscera E: Excretion Aparato F: Fracture Fracturas Fracturas Aire Vías Aéreas Sangre Hemorragias Conciencia. T.E.C. Digestiva Trauma. Digestivos Urinario Trauma. Urinarios P á g i n a | 123 Cirugía Radical en el Aparato Locomotor Dr. Oscar Fernández Mendoza Dr. Ángel Gonzáles Moreno AMPUTACIÓN, DESARTICULACIÓN: DEFINICIÓN, INDICACIONES; NIVELES DE AMPUTACIÓN EN MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR: TIPOS DE ORTESIS O PRÓTESIS; AMPUTACIÓN EN NIÑOS Y EN ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS; TÉCNICAS OPERATORIAS 1. AMPUTACIÓN Es la remoción o resección total o parcial de una extremidad seccionada a través de uno o más huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. En relación al mecanismo de producción puede ser de dos tipos: a) Amputación Primaria o Traumática.- Es aquélla producida por un agente traumático. b) Amputación Secundaria o Quirúrgica.- Es aquélla electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirúr-gico. 2. DESARTICULACIÓN Es cuando el nivel de amputación pasa a través de una interlínea articular. La conservación de los cóndilos femorales y del codo, por el largo brazo de palanca del muñón, ofrecen dificultades para la correcta adaptación de un aparato protésico. Sin embargo, son de gran utilidad en los niños porque conservan la lámina de crecimiento. 2.1. Generalidades La amputación es irreversible; ningún miembro artificial posee percepción sensitiva, de manera que es importante no eliminar una extremidad que tenga intacta su sensibilidad (aunque con dolor tolerable), aun cuando haya desaparecido la función motora. La mayor parte de las técnicas de amputación en los adultos son útiles también para niños, pero, en estos casos, los factores de crecimiento corporal general y de crecimiento del muñón son bastante significativos. Por ejemplo, una amputación en la mitad del muslo en un niño de cinco años, puede dar por resultado un muñón extremadamente corto a la edad de catorce años, porque se eliminó la epífisis femoral inferior; en contraste, una amputación por debajo de la rodilla en la que se preserva un muñón muy corto a los cinco años, puede determinar un muñón satisfactorio a los catorce años, porque habrá continuado el crecimiento de la epífisis tibial superior. 3. Muñón o miembro residual Es lo que queda de la extremidad después de la amputación, y para que sea funcional, es necesario que tenga un brazo de palanca suficiente para el manejo de una prótesis, que no sea doloroso y que sea capaz de soportar roces y presiones. Por lo tanto, hay que "fabricar" un muñón que sea capaz de recibir y adaptarse a una prótesis, y para que ello suceda, es necesario que el nivel sea el conveniente, que las articulaciones del muñón sean suficientemente móviles. Si el muñón tiene una musculatura potente, si no hay trastornos circulatorios y si la piel está bien endurecida, se puede considerar como un buen muñón. Otros prefieren respetar los niveles tradicionales establecidos. Reamputación Es el acto quirúrgico realizado sobre un muñón. . se debe preservar lo más posible de la extremidad comprometida. es decir. La elección de la altura a que ha de realizarse la amputación. así como el aclaramiento cutáneo del Xenón 133. por un sistema similar al ultrasonido o la ecosonda. tobillo. sino los niveles funcionales de la misma. aun cuando al final. muslo. debido a la pérdida muscular y al menor brazo de palanca para controlar una prótesis. permite percibir por medio de un sistema electrónico de emisión y recepción de señales. la auscultación vascular y la arteriografía nos pueden ofrecer importantes informaciones. La insuficiencia circulatoria secundaria a enfermedad vascular arterioesclerótica. lo decisivo para la elección de la altura correcta de amputación. el cual. hemipel-viectomía. Existen en la actualidad exámenes especiales como el Doopler. tomando en consideración no sólo su longitud. Enfermedad Vascular. para la corrección de dificultades que no le permiten ser utilizado como tal. muñeca. codo. Generalmente va asociada a diabetes mellitus. mediotarsiana y transmeta-tarsiana. el pasaje de flujo sanguíneo a través de los vasos arteriales del más simple nivel. Muchas veces el nivel lo determina la extensión de la lesión o enfermedad que compromete el miembro. frente a ellos tenemos los que se ha dado en llamar "niveles ideales".P á g i n a | 124 4. son infinitos desde la raíz del miembro hasta la porción más distal. rodilla. La falta de circulación en un miembro constituye una indicación absoluta para amputación. porque conservan buena movilidad. cadera. 5. Muñón Patológico Es aquél que no reúne los requisitos anteriores. Cuanto más elevado es el nivel de amputación. hombro. más articulaciones se pierden y hay menos potencia. 7. Sin embargo. que una amputación de mala calidad a nivel más bajo. 6. fuerza y buen brazo de palanca que les permiten la adaptación y manejo de la prótesis. depende en primer lugar de la localización de la obliteración y del estado de la circulación colateral. constituye la causa más frecuente de amputación. Nivel de amputación Se considera dividiendo en tercios los segmentos brazo. las articulaciones. Siempre es preferible una buena amputación a cualquier nivel. Actualmente las prótesis pueden adaptarse a niveles no ortodoxos de amputación. Por lo tanto. es decir. Lo importante es que el nivel de amputación debe permitir el uso de una prótesis. como es el caso de la interescápulo torácica. Otros métodos predictivos de la cicatrización del muñón. antebrazo. Cualquier nivel puede ser usado para realizar una amputación. pierna o las articulaciones cercanas. El examen del pulso. También se debe considerar a la tromboan-geitis obliterante o enfermedad de BUERGER. son la determinación de la presión sanguínea del Hallux o la determinación del PO2 y PCO2. será el estado en que encontremos los tejidos durante el acto quirúrgico. Indicaciones de la amputación I. y puede llegar a la necrosis (gangrena) en las extremidades con o sin infección agregada. Se les denomina así. P á g i n a | 125 II. Traumáticas. Accidentes de trabajo, tránsito, bélicos, etc., como recurso para salvar la vida, en la que hay pérdida completa del sistema neuromuscular, con aplastamiento grave, compromiso vascular y deterioro marcado de la piel. III. Infección. En ciertos casos, una infección agresiva localizada en una extremidad, además de producir compromiso focal, compromete seriamente el estado general. Por ejemplo, osteo-mielitis, gangrena gaseosa, que hoy, con el advenimiento de los antibióticos y la ayuda adicional del oxígeno hiperbárico, hacen que la amputación raramente sea necesaria. En la lepra, en cierto número de casos, se presentan secuelas neurológicas de úlceras perforantes del pie, y en osteomielitis crónica la cirugía local puede llevar a la curación, pero no son raras las recidivas que pueden hacer necesaria la amputación. IV. Neoplasias. Sobre todo si son tumores malignos y primarios, requieren un tratamiento radical, antes que den metástasis o si el dolor es intenso, si la neoplasia se ha ulcerado, o por fractura patológica. Los tumores metastásicos secundarios son los que con mayor frecuencia afectan a las extremidades, pero sólo muy rara vez son tratados mediante amputación. V. Deformidades. Sean éstas congénitas o adquiridas. Niños con defectos parciales o totales de la extremidad pueden requerir intervención quirúrgica para hacer más funcional la extremidad afectada. En estos casos debemos tener en cuenta dos factores: el económico, pues la corrección quirúrgica de estas deformidades requieren varios actos operatorios, y el psíquico, ya que el paciente requiere una estabilidad emocional para soportar dos, tres o más años de tratamiento. En caso de que no se reúnan estos dos factores es más aconsejable la amputación. La protetización de miembros inferiores en el niño amputado, coincide con la necesidad de "gatear" y de ponerse de pie, esto es a los 8 a 12 meses aproximadamente. VI. Lesiones nerviosas. Cuando hay úlceras tróficas en un miembro anestésico e infectado. En los hemipléjicos y cuadripléjicos raramente está indicada, porque los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio en la silla de ruedas y previene las escaras. 8. PRINCIPIOS AMPUTACIONES Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE LAS Las amputaciones pueden ser: A) Abiertas (en guillotina, a "la turca" o a colgajos). Se practican en casos de emergencia, cuando es improbable la cicatrización primaria, a la notoria contaminación o infección de la herida; están indicadas en infecciones y heridas de origen traumático severas. En la amputación abierta circular, la cicatrización es bastante prolongada y depende del uso de tracción cutánea constante de las partes blandas sobre el extremo del muñón, y dejan cicatrices irregulares. Otras veces hay que reamputar más alto. Las amputaciones abiertas con colgajos cutáneos invertidos, son de mejor pronóstico. Están preparadas para el cierre secundario a los diez o catorce días sin acortamiento del muñón. Este procedimiento se realiza cuando se cuenta con colgajos cutáneos viables, los cuales se fijan sobre un gran apósito de gasa con unos cuantos puntos, y se cierra el muñón cuando se ha controlado la infección. B) Cerrada o de elección, se realiza en pacientes previamente evaluados y sin peligro de infección. El ideal es cerrar el muñón de amputación, bien cicatrizado y altamente funcional. P á g i n a | 126 - Colgajos cutáneos: la piel del muñón debe ser buena, móvil y tener conservada la sensibilidad. La cicatriz no debe estar adherida al hueso subyacente, porque dificulta la adaptación protésica. - Músculos: en las amputaciones convencionales, los músculos se seccionan inmediatamente por debajo del nivel de sección ósea planeado, de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Pero en las amputaciones mioplásticas o aquellas que utilizan miodesis a tensión, se les debe seccionar por lo menos 5 cm por debajo del nivel de sección ósea anticipado, entonces se les sutura a los grupos musculares antagónicos, con tensión apropiada. - Nervios: aislarlos, traccionarlos con suavidad en sentido distal dentro de la herida, y seccionarlo limpiamente con bisturí bien afilado, de modo que el extremo cortado se retraiga bien por encima del nivel de la sección ósea. En nervios de mayor espesor, como el ciático, que contiene arterias satélites, éstas deben ser ligadas antes de la sección. - Vasos Sanguíneos: se deben aislar los principales vasos sanguíneos y ligarlos individualmente. Antes debe retirarse el torniquete y clampear, ligar o coagular los puntos sangrantes. - Hueso: no desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros anulares; las prominencias óseas limarlas para que estén bien almohadilladas por partes blandas y el borde óseo alisarlo. Algunos cirujanos aconsejan cerrar el canal médular del extremo óseo, mediante colgajos osteoperiósticos, para mantener las gradientes de presión normal dentro del canal. En niños está contraindicado desperiostizar en exceso. Resecar 5cm de periostio distal para evitar el hipercrecimiento residual distal. - Drenajes: a pesar de haber hecho una buena hemostasia, deben dejarse drenajes que se pueden retirar a las 48 ó 72 horas de la cirugía. 8.1. Complicaciones de la amputación Inmediatas: Hematoma: puede demorar la cicatrización de la herida y servir de medio de cultivo para la infección bacteriana, o llegar a formar la llamada miositis osificante. Necrosis: de los bordes cutáneos por sutura a tensión, que puede necesitar una reamputación en cuña, por dehiscencia de la herida operatoria. Infección: es más común por vasculopatía periférica. Todo absceso debe drenarse y deben practicar cultivos y antibiogramas. Puede requerirse una amputación más alta. Sensación del "miembro fantasma": es la percepción del paciente de que la parte amputada está presente. Esta sensación puede ser perturbadora, rara vez dolorosa. Suele desaparecer si se usa una prótesis con regularidad. Otras veces requiere excéresis local de un neuroma o revisión mioplástica del muñón; puede también requerir evaluación psicológica. Mediatas: Contractura de las articulaciones del muñón. Se previenen colocando el muñón en posición correcta o en tracción, realizando ejercicios para fortalecer los músculos y movilizando las articulaciones. P á g i n a | 127 Neuroma. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervio seccionado. El disconfort se debe a la tracción del nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por tejido cicatricial. Se previene seccionando el nervio y, al retraerse, éste se esconde en partes blandas normales. Muñón no funcional Úlceras por compresión 9. NIVELES DE AMPUTACIÓN Teóricamente, cualquier nivel es posible, pero no todos se ajustan a los principios generales. Así tenemos funcionales para el miembro superior e inferior, que pasamos a enumerar suscintamente. La mayoría son debidas a graves traumatismos o a neoplasias. 9.1. Miembro Superior (Lámina 37) I. Amputación interescápulo-torácica. T. de Littewood O cuarterectomía. II. Desarticulación del hombro. III. Amputación a nivel del cuello del húmero. Cuando sea posible, dejar un muñón mínimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilar, salvo que se trate de neoplasia maligna. IV. Amputación de húmero: A nivel de su tercio inferior. V. Amputación del antebrazo: A nivel del tercio medio. Sin embargo, una amputación demasiado distal, aunque tiene la ventaja de una buena palanca y adaptabilidad, sufre a menudo de una piel fría y cianótica, con poco tejido subcutáneo y muscular recubriendo los extremos óseos. Pinza antebraquial de Krukemberg-Putti. VI. Amputación de la muñeca: Ante todo, es preciso conservar cualquier tejido dotado de sensibilidad. Incluso los huesos del carpo y raramente de los metacarpianos, siempre que estén recubiertos por piel viable pueden ser útiles, puesto que también pueden conservar los tendones extensores y flexores de la muñeca. VII. Amputación de mano: En general es necesario preservar todo el tejido viable posible. VIII.Amputación de dedos: La retención de un dedo anestésico o parte del mismo en las mismas condiciones, frío y tieso, no sirve de nada al paciente. En general, el nivel de amputación viene determinado por el nivel de la lesión. En lo posible salvar el dedo pulgar para asegurar la pinza. A nivel de la falange distal procurar que la cicatriz quede dorsal a nivel de falange media; es mejor la amputación en el cuello antes que la desarticulación; mejor que la amputación en falange proximal es más indicada la incisión en raqueta de tenis con resección de la metacarpo falángica. 9.2. Miembro Inferior I.- Amputación interileoabdominal o hemipelviectomía. Se trata de una amputación de la extremidad inferior, incluyendo la articulación de la cadera y la hemipelvis correspondiente. II.Desarticulación de la cadera. III. Amputación del muslo. A 25 cm por debajo del trocánter mayor. IV. Amputación del fémur distal. Se ha considerado la amputación a nivel de la rodilla, pero las amputaciones por debajo del nivel de amputación por encima de la rodilla, son la amputación a nivel del fémur distal y las amputaciones transcondíleas, supracondílea y de Gritti-Stokes. V. Desarticulización de rodilla. De mayor uso cuando hay presencia de cartílago de crecimiento más utilizado en niños y jóvenes. VI. Amputación a nivel de la unión del tercio medio con superior de la pierna. P á g i n a | 128 Constituye un muñón ideal porque permite la adaptación y manejo de una prótesis de tipo PTB (patellar-tendón-bearing). Esta amputación por debajo de la rodilla permite una flexoextensión natural de dicha articulación. VII. Amputación del pie, transmetatarsiana. VIII. Amputación de los dedos del pie. Se practican incisiones paralelas sobre las superficies dorsal y plantar, que se inician a nivel de la primera articulación metatarsofalángica y siguiendo en sentido lateral suben ligeramente a la base de los dedos y se unen en las comisuras. IX. Pelvectomía total. Actualmente de uso poco frecuente, es una operación muy traumatizante. 10. PRÓTESIS Son aparatos que compensan la ausencia parcial o total de una extremidad. Deben ser confortables, funcionalmente útiles y cosméticamente aceptables. En el mercado existen modelos de los más simples a los más sofisticados. Además varía la calidad de sus elementos y por tanto de su costo. ¿Cuándo debe proveerse la prótesis? Cuanto antes se pueda a continuación de la operación, una vez cicatrizada la herida. A partir de ese instante se inicia la masoterapia, movilización y despegamiento gradual de los planos, vendaje elástico y de constricción progresiva y junto con ello, se coloca una prótesis provisional o de transición. De este modo se prepara al paciente para tolerar y adaptarse mejor al empleo de la prótesis definitiva, que solamente podrá aplicarse cuando el muñón sea definitivamente indoloro, tenga una actitud fisiológica y su circunferencia se haya reducido por reabsorción del edema y la mayor parte del tejido celuloadiposo. Todo esto se consigue más o menos a los 5 ó 6 meses. 10.1 Elementos de una prótesis I. Elementos de suspensión. Mantienen la prótesis en su lugar. II. Elementos de control. Correas o cables que actúan y dominan los movimientos del miembro artificial. III. Conos de enchufe o sockette. Es la parte que se adapta al muñón. IV. Articulaciones. Que reemplazan a las anatómicas. V. Dispositivos terminales. Son elementos que se colocan en la parte distal de la prótesis. Siempre hubo discrepancias entre cirujanos y protetistas en lo que se refiere a las adaptaciones del muñón al sockette o del sockette al muñón. Se ha llegado a la conclusión de que el trabajo debe ser coordinado; ambos deben opinar previamente al acto quirúrgico y el protetista oferta su disponibilidad ideal. Es que la prótesis debe ser confeccionada para cada muñón, pero lamentablemente, en nuestro medio son producciones stándar o en serie, y sólo permite adecuarlas a cada paciente. En los países desarrollados se utiliza solamente el sockette de apoyo o contacto total, que permite adaptar el sockette exactamente a la anatomía del muñón, desapareciendo en esta forma todas las molestias derivadas de la no adecuación o incompatibilidad de la unión Sockette-muñón. Otro avance tecnológico está representado por las prótesis mioeléctricas, las cuales permiten movimientos rítmicos y acompasados muy similares a los movimientos normales y con un mínimo esfuerzo. Constan de microsensores colocados en las paredes internas del sockette, que amplifican en miles de veces la fuerza de contracción muscular, lo que activa en forma suave los mecanismos de la prótesis. El gran inconveniente de este miembro artificial es su altísimo costo. Las prótesis pueden ser: Para miembro superior, en las que predomina la función fina distal; inicialmente se usó la mano artificial o cosmética; posteriormente se usaron los garfios, más funcionales, pero antiestéticos y últimamente se está trabajando en las prótesis mioeléctricas. Para miembro inferior predomina el soportar peso; inicialmente se usó la prótesis de apoyo distal (pata de palo), luego las de apoyo proximal; ambas creaban ulceraciones en la zona de apoyo; últimamente se están empleando la prótesis de contacto total. hacer cortes en piel a nivel de la pierna. . puede realizarse la amputación por debajo de la rodilla. En estos casos se debe hacer una buena evaluación vascular periférica (pulsos. si no sangra es mejor hacer la amputación por encima de la rodilla. que es la que condiciona la indicación quirúrgica. aun cuando la arteriografía esté bloqueada a nivel poplíteo. si hay buen sangrado. Hay un dato práctico para determinar el nivel de amputación en el miembro inferior: Con el paciente en sala de operaciones. Estas lesiones se dan generalmente en miembros inferiores. la tromboangeitis obliterante y la diabetes descompensada. AMPUTACIONES PERIFÉRICAS Y ENFERMEDADES VASCULARES Las enfermedades vasculares que pueden ser indicaciones de amputación son la arterioesclerosis. En estas afecciones se puede producir necrosis o gangrena seca o húmeda. debido a que hay una buena circulación colateral.P á g i n a | 129 11. como con en toda intervención quirúrgica. La amputación por encima de la rodilla está más indicada en las personas muy ancianas. Doppler) y contar siempre. con la autorización para la misma. La amputación por debajo de la rodilla es más funcional. en semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso infectado. Tipos de osteomielitis: Según las formas clínicas puede ser: a) b) c) d) Formas especiales Agudas Subagudas Crónicas Según su patogenia. más en niños y adolescentes. OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA Es la infección bacteriana piógena localizada en huesos a partir de un área previamente infectada del organismo que se denomina foco primario. el foco primario puede estar en intestino. y las enzimas proteolíticas y tóxicas rompen el tejido óseo y se forma el pus. los gérmenes llegan por vía sanguínea o linfática. y por trombosis algunos segmentos se necrosan formándose el secuestro que es de aspecto denso en las imágenes radiográficas porque no participa en el metabolismo cálcico. Patogenia El hueso es un tejido muy vulnerable a la infección. virósica y parasitaria. etc.1. el pus retenido a tensión se evacúa al canal medular o a la zona perióstica formando el absceso subpe-rióstico. puede ser: a) b) c) Yatrogénica Hematógena Exógena 2. el germen. generalmente el estafilococo dorado gram (+). la cual condiciona reabsorción ósea. es el llamado involucro. 2. Después del estafilococo. al invadir el hueso. OSTEOMIELITIS Es la infección del hueso debido a un microorganismo piógeno. PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO. oído medio o a partir de piel: forúnculo. Julio Huaroto Rosa-Pérez OSTEOMIELITIS Y OSTEOARTRITIS: CLÍNICA. El germen invade la metáfisis sobre todo de huesos largos (próximas a rodilla y alejadas del codo. el hueso infectado se descalcifica en forma irregular.P á g i n a | 130 Infecciones en huesos y articulaciones Dr. antrax. el cual llega a la piel formando una fístula. celulitis. puede ser además fungosa. . que son las más fértiles). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. el estreptococo es responsable de un 3 a 5% de los casos. USO DE GAMMAGRAFÍA 1. la lesión infecciosa depende de la virulencia del germen y de la resistencia del sujeto. produce inflamación. Hasta los 10 ó 15 días de enfermedad. drenarlo sin demora (UBI PUS. IVI EVACUA).4. con otros procesos inflamatorios: Bursitis. en niños.D. localización de la infección. en cadera y rodilla el compromiso articular es más frecuente. siendo característica la presencia de secuestro. también D. Clínica Los síntomas varían con la edad. 3. medicamentos) y tratamiento antibiótico. sin necesitar ninguna cirugía. etc. no olvidar el peligro de la fractura patológica y el desprendimiento epifisiario. bien localizado. Hecho el diagnóstico y el tratamiento antes de 48 horas. Tratamiento Reposo absoluto. Diagnóstico En la fase aguda el error es frecuente porque los síntomas de localización suelen pasar desapercibidos. y puede empezarse con penicilinas y un antibiótico de más amplio espectro. hay leucocitosis con neutrofilia. 2. intensidad. vitaminas. tratamiento del estado general (transfusiones. y D. presentan supuración piógena crónica del hueso. en este último se prefiere a los bactericidas y debe ser intenso y prolongado sin espera de cultivo. celulitis. más común es que llegue en etapa de absceso subperióstico. OSTEOMIELITIS SECUNDARIA (Lámina 39:1) CRÓNICA HEMATÓGENA Son los enfermos que una vez pasado el período agudo. 3. Los síntomas locales están dominados por el dolor exquisito. virulencia del germen. cuando un antibiótico no controla el cuadro. los hemocultivos pueden ser (+) en 48% de casos. la osteomielitis ocasionada por una fractura abierta suele ser localizada más frecuentemente en niños que niñas (proporción 4:2). duración de la enfermedad y tratamiento previo. con fiebre reumática y la polio (la primera compromete varias articulaciones y la segunda determina que la impotencia funcional es por alteración nerviosa). Generalmente se trata de Estafilococo aureus. 2. flebitis o artritis. La inmovilización con férula de yeso en posición funcional nunca debe ser menos de dos meses y la deambulación debe empezar después de un mes de ejercicios en cama. debe establecerse D. Si el absceso es evidente. además realizar perforaciones para determinar si hay pus en el canal medular. Clínica . decaimiento. en los adultos cauterización. Si los síntomas locales son evidentes. pero rara vez se hace crónica. escalofríos.1. por el freno que es el cartílago metafisiario.3. Pueden existir focos osteomie-líticos múltiples. sudoración.D. En la práctica es difícil que llegue de inicio. con tuberculosis y sífilis. la infección es más violenta y grave. La aspiración de pus de los abscesos se debe analizar y cultivar. fiebre.P á g i n a | 131 En los niños rara vez llega la infección a la articulación. extensión. pues el cartílago metafisiario es intraarticular. resistencia del huésped. debe cambiarse a las 72 horas. Cuando es el estreptococo. náuseas. que causa espasmos musculares y limitación de la movilidad de las articulaciones vecinas al foco.D.2. con tratamiento o sin él. VSG muy alta. cavidades y fístulas. la aparición de absceso es anterior a la imagen de RX positivo. anemia de tipo secundario. se calcula que el 40% puede curar íntegramente. 2. sensible a la penicilina (30 a 40 millones diarios). cefalea. la RX es negativa. Los síntomas generales son como los de toda infección aguda: malestar general. o angulaciones en varo o valgo. El tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y descomprimir la médula. Curan bien con el curetaje óseo.D. esta irrigación continua se mantiene en promedio 10 a 15 días. o detergentes con succión continua de la herida en el postoperatorio inmediato. cavidades o geodas. se hacen evidentes las atrofias y retardos en el crecimiento por destrucción o alargamiento por estimulación. fístulas. b) El cierre cutáneo puede ser por cierre directo.4) Tres tipos de operaciones: 1. El simple drenaje en los brotes inflamatorios agudos. a veces secuestros. En huesos como el peroné. tejido de granulación o tejido fibroso. que son áreas de huesos más denso y de contornos nítidos separados del resto del hueso o en su interior (Lámina 40:1). excepto en caso de fractura patológica o reactivación de la infección. el tejido granulante. presencia de secuestros.2. el dolor disminuye. se extraen todos los secuestros. cuando es muy extensa la lesión. ulceraciones y raramente los epiteliomas. injerto pediculado. cada vez se hacen menos y sólo se indican en casos muy específicos. por medio de injertos en estampilla o diferentes tipos de colgajo. es preferible la amplia puesta a plano (saucerización) taponaje tipo cura cerrada de Orr y luego cierre diferido cuando la herida ha granulado entre los 10 y 15 días. reposo y elevación. con esclerosis del mismo. 3. localización metafisiaria. hasta que el líquido drenado sea claro y con cultivo negativo. es necesario disecar hasta tejido sano y extirpar (fistulectomías).P á g i n a | 132 Los síntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad y supuración crónica. hay limitaciones de la movilidad. sobre todo en rodilla. OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DE GARRE: Forma crónica de baja virulencia y difusa. c) Eventual instalación antibiótica. Tres formas principales: 1. que debe ser considerado como crónicamente infectado. se caracteriza por condensación ósea difusa de un hueso largo y dolor neurálgico rebelde más nocturno debido a tensión intraósea. colgajo cutáneo muscular. la cavidad ósea está llena de pus. OSTEOMIELITIS (Formas Especiales) CRÓNICA PRIMITIVA Son casos sin sintomatología aguda aparente. 2. si no ceden al antibiótico. se puede practicar resección parcial del mismo (Lámina 39:5. no suele encontrarse pus ni nido D. con estado general bueno en adolescentes o personas jóvenes. Las amputaciones que antes de los antibióticos eran frecuentes. las cavidades se aplanan y curetean. ABSCESO DE BRODIE (Lámina 39:2): Forma crónica primaria localizada. 2. Es aconsejable dar el antibiótico adecuado previo cultivo y la inmovilización del miembro ayuda al tratamiento. da imagen ovoide con bordes netos y esclerosis. . igualmente. sus dolores suelen ser nocturnos. en metáfisis de fémur y tibia. La operación radical requiere esperar una cierta delimitación del secuestro y comprende tres etapas: a) Las fístulas a veces mantienen la supuración por la rigidez de sus paredes. con el tumor de Ewing. Tratamiento (Lámina 39:3. la instalación de azul de metileno es una buena guía para ellos.6). 4. A RX encontramos deformación del contorno óseo. 3. drenar. orina y heces. Anatomía patológica El cartílago articular segrega el líquido sinovial. Clínica y RX similar a la osteomielitis piógena. 5. la falta de ácido hialurónico facilita el desgaste. El diagnóstico se apoya en el antecedente y laboratorio. 2. El tratamiento es el de cualquier osteomielitis y el antibiótico indicado es la cloromicetina. sólo en casos rebeldes a la terapia médica. hay fenómenos óseos productivos y a RX aumento de densidad de zona afectada. complicación de operación intraarticular. Directo: Herida articular (Lámina 40:2). es rara y ocurre en menos de 1% de los casos tíficos.4) 2. el diagnóstico lo da el laboratorio y el tratamiento antisifilítico es efectivo. OSTEOARTRITIS Son las infecciones piógenas de las articulaciones. 5. Sífilis adquirida: Manifestación osteoarticular de una lues secundaria y terciaria. la más frecuente en la actualidad es por infiltración terapéutica intraarticular. columna o coxofemoral. Sífilis congénita: Infección hematológica del feto a través de madre luética. el estreptococo da pus más fluido y tiende a complicarse con septicemia. 5. etc. Clínica . periostitis y osteítis. Otra manifestación es la artropatía neutrófica (articulación de CHARCOT) por distubio trófico por falta de sensibilidad.P á g i n a | 133 3. luxofractura expuesta. (Lámina 40:3. que es un dializado plasmático más ácido hialurónico (lubricante) segregado por las células del revestimiento sinovial. Hematógena: Gérmenes de infecciones cutáneas. • Lues ósea Tiene dos formas clínicas: 1. si el proceso es más grave se afecta y destruye el hueso subcondral. poca sintomatología. el treponema invade todos los tejidos. • Infecciones tíficas del aparato locomotor A nivel de huesos largos o columna. El tratamiento es a base de antibióticos adecuados y reposo. generalmente son a estafilo o estreptococo.2. 3. • Infecciones brucellósicas del aparato locomotor En la evolución de la Fiebre Malta se presenta dolor en la zona sacroiliaca. En columna se recurre a la artrodesis. 5. en la secundaria en forma de periostitis y en la terciaria como gomas óseas. raros en la clínica diaria. el estafilococo destruye el cartílago articular y es más resistente a los antibióticos. impotencia funcional y posición antálgica.1. tratamiento quirúrgico. las aglutinaciones son específicas y positivas. se puede aislar el bacilo tífico en sangre. las lesiones óseas son: Osteocondritis. si hay artritis el exudado purulento con sus enzimas lesiona el cartílago. Continuidad: Osteomielitis de vecindad. OSTEOPERIOSTITIS ALBUMINOSA DE OLLIER: absceso subperióstico de paredes engrosadas. el gonococo se caracteriza por su sensibilidad a los antibióticos. el tejido de granulación también tiende a erosionarlo. de contenido amarillo filante. hay periostitis. tríada de Hutchinson. Patogenia Tres mecanismos clásicos: 1.3. sintomatología infecciosa general. 4. lesiona los cartílagos. cede el proceso a los antibióticos y sin secuelas. escaso líquido. Empiema articular: Dentro de sinovial. pus. 5. Formas clínicas son cuatro: 1. Rayos X: Es de poca ayuda en casos recientes. Antibióticos: Por vía parenteral y oral. Flemón capsular: Aspecto articular flemoso con partes periarticulares. Medicación complementaria. codo. por vía intraarticular. requiere medidas de drenaje amplio e inmovilización rigurosa. 5.4. Artritis con abscesos periarticulares: Abscesos en los diver-tículos de la sinovial. contractura muscular y rigidez). cada dos días. Resección articular: En casos graves de mal drenaje hay que resecar algún extremo articular (Lámina 40:5. ARTRITIS BLENORRÁGICA Mucho menos frecuente actualmente por los antibióticos. 6. Dada la gran sensibilidad de la bacteria a la penicilina. edema distal del miembro. 3. el primero en casos menos graves y el segundo en los graves. 4. durante tres o cuatro semanas. 3.5.6). al principio movilización activa sin apoyo. tríada antológica (actitud en 30% de flexión. en casos avanzados hay pinzamiento articular. tracción continua o yeso. etc. 5. Inmovilización: Es el mejor calmante del dolor. destruye el cartílago. ARTRITIS POSTOPERATORIA Complicación que se evidencia por dolor que no cede. de inicio poliarticular y suele atacar luego una articulación. Osteoartritis primitiva o secundaria a osteomielitis: Toma hueso y articulación. el apoyo es más tardío. 2. punción cada dos días más antibióticos. administrar antibióticos. cuadro general. Amputación: Cuando la infección amenaza gravemente el estado general. Punción o artrotomía: Al principio. ARTRITIS POSTINYECCIONES DE CORTICOIDES De inicio insidioso y progresa solapadamente. puede verse aumento del espacio articular cuando hay mucho derrame. tres semanas después de uretritis. artrotomía e irrigación con suero fisiológico más antibiótico. se le sigue viendo en los recién nacidos entre los 5 días y las 5 semanas del nacimiento. luego muñeca. el líquido es francamente purulento y es difícil aislar el gonococo. Movilización: No apurarse a reemprenderla. tumor. Tratamiento 1. 4. Hemocultivo 3. 6. drogas de amplio espectro una vez hecho el diagnóstico. Punción articular y establecer el germen 2. si no se controla. cápsula no filtrada. . reiniciarla progresivamente cuando ha cesado la fiebre y remiten los signos locales.P á g i n a | 134 Tétrada de CELSIUS (dolor. 2. 7. 7. que obliga a la artrodesis. 8. Exámenes esenciales 1. el diagnóstico se hace por el antecedente. en la mitad de los casos afecta rodilla. tras punción evacuadora. Análisis de complemento. y luego se utilizará el de elección según el antibiograma. calor y rubor) alrededor de todo el contorno articular. en el que se describe la enfermedad y se sugiere su . Víctor Laguna Castillo LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES EN ADULTOS Y NIÑOS. Tuberculosis Osteoarticular Dr. CLÍNICA GENERAL Y FOCAL. y colabora en el diagnóstico sobre todo en los casos agudos. la hipercaptación en el foco de lesión es indicativo de incremento de actividad.P á g i n a | 135 9. Historia Mientras que los primeros datos que sobre tuberculosis se tienen se remontan a las momias egipcias (tuberculosis de columna). Generalmente afecta las articulaciones (osteoartritis) y es menos frecuente en los huesos (osteomielitis). TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO Es la localización del bacilo de KOCH a nivel del hueso y/o de las articulaciones. la cual se encuentra en procesos inflamatorios. 1. USO DE GAMMAGRAFÍA Es muy importante. los primeros conocimientos médico-científicos corresponden al Corpus Hipocraticum. en los cuales el examen radiográfico es negativo. . por la costumbre que tienen de llevar los objetos a la boca. La reparación se hace por tejido fibroso gris (anquílosis fibrosa) que engloba las lesiones. Hibbs logra la artrodesis de columna dando un arma terapéutica de extraordinario valor para esta lesión tuberculosa. Esa reacción da lugar al típico folículo de Köster: Célula gigante central. en 1882.P á g i n a | 136 relación con las lesiones pulmonares. El humano es común en América y se transmite de persona a persona. pero es más común en niños de 2 a 5 años. En este siglo. Ocurre en cualquier parte del mundo. pero puede ser también transmitido a través de alimentos y objetos. describe con detalle la parálisis asociada a la tuberculosis de columna. llamada casium. en 1779. . A veces toma la forma de fungosidades que van reabsorbiendo el hueso lentamente. Patología (Lámina 41:1) Una vez colonizado el émbolo bacteriano. metacarpianos y metatarsianos la afección se localiza en diáfisis. a la que denomina "tumor blanco". por medio del esputo. Pott. La reunión de estos folículos da lugar al tubérculo miliar. porque los vasos son más finos y en mayor número en las epífisis y metáfisis de los huesos largos. culmina nuestros conocimientos etiológicos. de 1 mm de diámetro. Patogenia Proviene de siembras hematógenas a partir de adenopatías hiliares. saliva. La tuberculosis se confundía con las infecciones piógenas hasta que Wiseman describe la tuberculosis de rodilla. Etiología La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad. disminuyendo luego y aumentando nuevamente entre los 18 y 25 años en ambientes de bajo nivel económico y la virulencia del germen. parecida al queso. Alrededor de los tubérculos se forma una barrera de tejido conjuntivovascular (granulaciones). 3. En la forma caseosa (exudativa) se rompe este equilibrio y predomina la acción tóxica del germen y el tejido óseo se necrosa (secuestros). respiración. Existen los bacilos humano y bovino. La infección ósea TBC es un proceso lítico con muy poca tendencia a la neoformación ósea. Koch. 2. especialmente en niños. estornudo. En falanges. En la forma granulosa (productiva. antes de los 4 años de edad. besos. constituyendo los microabscesos fríos. Galeno confirma estos datos y es el primero en denominar xifosis a la deformación característica de la tuberculosis de columna. cavernas óseas y abscesos fríos rodeados por una pared de fungosidades. etc. capa de linfocitos. es común que su centro tenga alguna caseificación. Es una enfermedad general del organismo con un foco osteo-articular. folicular) se indica un equilibrio en la lucha entre organismo y germen. A veces van quedando en una cavidad. No hay predilección por ningún sexo. Partiendo de esta lesión inicial. tos. pudiendo éstas reavivarse a raíz de un estado anérgico. con poca caseificación. capa de células epitelioides. Se explica la localización bacteriana en hueso. la reacción está a cargo del tejido conjuntivo intraóseo. sustancia esponjosa de los cuerpos vertebrales y huesos del carpo y tarso. El bovino es común en Europa y se transmite a los niños por la leche no pasteurizada. que pueden dar simultáneamente lesiones del árbol urinario y del pulmón. tenemos las formas granulosa y caseosa. El contagio es por descarga de lesiones pulmonares abiertas. por contener gran cantidad de tejido esponjoso. con el descubrimiento del bacilo. su tejido conectivo ha sufrido una necrosis de coagulación conformando una masa blanquecina homogénea. Köster completa los estudios de patología describiendo el tubérculo característico. 4. según que predominen las granulaciones reactivas o la caseificación. Las lesiones articulares se aprecian por el pinzamiento articular. "espina ventosa tuberculosa en dedos". La invasión ósea de las fungosidades de la sinovial produce muescas. Síntomas Tardíos Absceso frío.No es roja ni caliente (tumor blanco). Atrofia muscular. Impotencia funcional. Secuelas: Fusión de cuerpos vertebrales. absceso frío.Limitación funcional que puede terminar en anquílosis o artrodesis.3. puede discurrir a favor de la gravedad por los intersticios perivasculares o intermusculares. Hay osteólisis con poca neoformación ósea reactiva (esclerosis). por licuación. sobre todo si tiene poca actividad el paciente. el casium y la fibrosis tienen la misma densidad radiográfica que las partes blandas.Por destrucción parcial articular. cuya densidad contrasta con la imagen aérea torácica. afectando otras articulaciones: absceso frío osifluente.. provocando colapso de los mismos. Contractura muscular.. Tríada Inicial Dolor. por ejemplo: giva en el mal de Pott. subluxaciones. Deformaciones. luxación o actitud viciosa. El tejido de granulación TBC.Por desuso. En la columna vertebral se produce la destrucción de los cuerpos vertebrales y los espacios intervertebrales..Traducido por claudicación en la marcha (cojera) o actitudes especiales. 6. Tumefacción de las partes blandas. puede dar fístulas.2. 5. 5. La osteopenia regional es la manifestación radiológica más precoz. con irregularidad de los contornos. En los niños se describe el "grito nocturno" por relajamiento de la contractura muscular durante el sueño. malestar. Tríada Intermedia Posiciones viciosas. Parálisis. al perforarse hacia el exterior.. Radiología Marcha retrasada respecto a la sintomatología clínica. "imágenes en mordisco de ratón".Propias de cualquier artritis.Que provoca posiciones viciosas en las articulaciones y con el tiempo rigidez de las mismas. .Por contraposición al absceso piógeno "caliente y rojo". abultamiento globuloso de las partes blandas.En el mal de Pott por compresión medular o radicular. pérdida de peso.P á g i n a | 137 Cualquiera de estas lesiones. luego provocado localmente o por compresión en el eje del miembro afectado. En huesos tubulares cortos puede verse una lesión expansiva característica con destrucción trabecular y falta de reacción perióstica. SIntomatología Fuera de los síntomas de impregnación toxicobacilar de índole general: fiebre. El absceso frío.. deformaciones.. Está disminuido el espesor de la cortical y poroso el hueso esponjoso.Al principio espontáneo. se ven en el húmero. 5. Acortamientos. dado que la reparación es a base de fibrosis. Fístulas...Puertas de escape del casium y puerta de entrada para la sobreinfección piógena. el enfermo se queja ante todo de dolor y de dificultad funcional. Rigideces. 5.Posiciones viciosas que sobrevienen por destrucción articular.1.. "caries seca de Volkmann". y una masa de tejido blando paraespinal.. absceso póttico.P á g i n a | 138 También son útiles la fistulografía. La antibioterapia: Dura 1 año. Tratamiento Debe combinarse: 1. Se diferencia de las infecciones piógenas porque éstas se originan en forma brusca y aparatosa. Con la osteocondritis por la radiografía y el laboratorio. 9. leucocitosis con neutrofilia. La enfermedad se acompaña de anemia. También se usa la biopsia ganglionar. Diagnóstico Se basa en la anamnesis (focos de contagio familiar o laboral). sudores nocturnos). por ejemplo. La biopsia quirúrgica sinovial da certeza diagnóstica a la microscopía. por el laboratorio y la biopsia. Sirve para vigilar la evolución de las lesiones tuberculosas. 3. adelgazamiento. La biopsia. Se dispone también del llamado "índice de campos". Laboratorio Para la investigación etiológica contamos con: La intra-dermorreacción de tuberculina (Mantoux o similares). 8. (INH): 5 mg/kg de peso por de 100 mg 3 por (RFP): 10 mg/kg de peso por de 300 mg 2 por (en ayunas) Pirazinamida (PZA): 25 mg / kg de peso tab. El ortopédico incruento local: Inmovilización de la articulación afectada con aparatos de yeso para el reposo de la misma y evitar las deformaciones durante el tratamiento. Una leucocitosis con neutrofilia hace pensar en sobreinfección piógena. La sintomatología local: inflamación articular fría. dieta balanceada. aire fresco. aparición insidiosa. reposo. signos de impregnación tóxico-bacilar (febrículas. Las drogas que se usan son: a) b) c) d) Isoniacida tab. Cuando esta relación es mayor de 5 se dice que es anormal. la investigación del bacilo de Koch en el esputo o en el líquido de lavado gástrico. Rifampicina tab. la eritrosedimentación. la tomografía y la resonancia magnética para el mejor estudio de los tejidos óseo y blando. de 400 mg 3 por día día día día día por día día día 4. La radiografía regional. Ocasionalmente puede confundirse con una neoplasia. Con las artritis reumáticas. El tratamiento médico general: Higiene. la radiografía de tórax. La eritrosedimentación es más elevada en las caseosas (hasta 140 milímetros) que en las granulosas. más aún si son causantes de síntomas compresivos. que consiste en dividir los linfocitos entre los monocitos en el hemograma. astenia física y psíquica. marcadas atrofias musculares. eventualmente buscando la anquílosis en aquellas articulaciones destruidas. de 500 mg 3 por Etambutol (ETB): 20 mg / kg de peso por tab. 7. vitaminas. 2. cultivo y la inoculación al cobayo. soporte psíquico. Pruebas de laboratorio. . La cirugía a) Tratamiento quirúrgico de las fístulas y abscesos que con el tratamiento medicamentoso no remiten. que tiende a progresar: a) Hacia adelante. infecta el cuerpo vertebral y tiende a respetar su estructura posterior. los abscesos lumbares a lo largo de la vaina del psoas. cureteando las apófisis interarticulares y abatiendo las apófisis espinosas más inmovilización en cama de yeso. se fijan también 2 vértebras por encima y 2 por debajo de la vértebra lesionada. Para corregir posiciones viciosas. bajo el ligamento longitudinal común anterior.. b) Quirúrgico. impotencia funcional adoptando actitudes típicas buscando descargar su lesión. a lo largo de las costillas en la columna dorsal. 10. Forma absceso. Más adelante aparece dolor. expresión de irritación del haz piramidal. signos generales de impregnación tóxico-bacilar. 10. Como la enfermedad afecta las vértebras adyacentes. Operación que se realiza pasado el período de invasión.La artrodesis se indica para estabilizar la columna y evitar posiciones viciosas.2. MAL DE POTT (Lámina 41:3) La enfermedad fue descrita por Pott en 1779. b) Hacia atrás. Tratamiento Tratamiento general más lecho de yeso o corset. Pueden aparecer trastornos neurológicos: Motores.. menos en la lumbar y rara en la columna cervical. casi siempre de buen pronóstico. puede ser por vía posterior: Técnica de Hibbs (1911) avivando. produciendo compresión medular o radicular. vértebras inferiores. 10.1. con la posibilidad de paraplejias. eritrosedimentación en franco descenso y con un buen soporte medicamentoso. "lecho de Lorenz".Los abscesos pueden tratarse conservadoramente o punzarse u operarse si las complicaciones obligan a ello. Más adelante puede apreciarse la giba con disminución de la estatura y acercamiento de las costillas a la pelvis. Al caminar lo hace en lordosis o se toma la cabeza si la lesión es cervical.5. Radiología La imagen temprana muestra el pinzamiento intervertebral propio de la destrucción del disco. y retrofaríngeos en la columna cervical. a) Tratamiento local. Es más frecuente en niños de 2 a 5 años de edad y en la columna dorsal. compromete primero el disco intervertebral. dando la giba y tardíamente la anquílosis ósea. Luego viene la artrodesis por vía anterior si lo requiere la lesión.P á g i n a | 139 b) La artrodesis: Para estabilizar una articulación destruida. Producida más frecuentemente por el bacilo de Koch humano. . sensitivos y neurove-getativos. las vías que se usan son: Costotransversectomía o transabdominal. 10. apoyando las manos en la posición de sentado o parado. 10. Laboratorio Tratado ya en generalidades. más adelante el colapso del o los cuerpos vertebrales. La técnica de Albee agrega injerto óseo de tibia autógeno. por ejemplo.4. Sintomatología Al comienzo. Actitud en flexión de la cadera por irritación del psoas iliaco por un absceso osifluente. 10. por contagio interpersonal por la vía aérea y la colonización vertebral por bacteriemia a partir de un "complejo primario" pulmonar. Hiperreflexia patelar y aquiliana y el clonus de rótula y pie. dolorosa.3. alteración del carácter del niño. cuando el estado inmunológico es favorable. según sea la columna dorsal o lumbar la intervenida. la masa fusiforme paraver-tebral del absceso frío. Patogenia El bacilo llega por la arteria vertebral posterior. además adducción y rotación interna. El gran aumento de volumen y la poca intensidad de los signos inflamatorios caracterizan la denominación de "tumor blanco". crujidos articulares y eventualmente una fístula.1. la TBC de la rodilla es más frecuentemente granulomatosa. c) Quirúrgico: Artrodesis para el tratamiento de las posiciones viciosas. La destrucción puede llegar a extremos tales que reduce la epífisis del fémur a un muñón. Clínica Dolor. luego viene el pinzamiento articular y la destrucción ósea con escasa reparación. Esta técnica consiste en eliminar la hiperlordosis flexionando totalmente la cadera opuesta. cuello y cótilo. deformidad y rigidez son los signos y síntomas más importantes. La maniobra de Thomas con el paciente en D. claudicación. 12. clavo-placa) en posición funcional más injerto óseo más espica de yeso por 3 meses. el dolor suele ser el primer síntoma. Más frecuente en niños de 3 a 12 años de edad. evidencia la actitud en flexión de la cadera afectada y el hueco poplíteo del mismo miembro inferior no apoya en el lecho.P á g i n a | 140 11. La cadera tiende a adoptar una posición antálgica en flexión. La rehabilitación debe estar presente en todas las etapas del tratamiento. posteriormente se fija por los cambios estructurales. incluye osteotomías. provocando luxación patológica. TBC DE LA RODILLA (Tumor Blanco) (Lámina 41:1) A diferencia del Pott o la coxalgia. b) Inmovilización con espica (pelvipedio) de yeso en posición funcional hasta revertir el proceso o llevar a la anquílosis. Radiología Los signos radiológicos son más tardíos que la clínica.2. Tratamiento a) Tratamiento general (ya mencionado). Ocasionalmente llega a la anquílosis. luego la cojera (claudicación). La rodilla toma una actitud antálgica en flexión que lleva después al equino del pie por aparente acortamiento del miembro. 11. 11. La artrodesis puede ser extraarticular (iliofemoral o isquiofemoral tipo Britain) e intraarticular retirando todo el tejido necrótico y granulomatoso de la articulación fijándola con elementos metálicos (clavos. El diagnóstico diferencial habría que hacerlo con la Enfermedad de Perthes y las artritis inespecíficas y las piógenas. TBC DE LA CADERA (COXALGIA) (Lámina 41:2) Sigue en frecuencia al mal de Pott. Posteriormente este acortamiento es real a medida que la destrucción ósea avanza. La caseosa es más destructiva. Estabilización de una anquílosis fibrosa dolorosa. Clínica Aparte de los síntomas generales.1. Esta deformidad. que son generalmente caseosas.D. al comienzo funcional. Al principio sólo hay osteopenia.. Hay atrofia muscular. cabeza. Compromete toda la articulación de la cadera: sinovial. 12.3. por eso puede haber restitución completa. . El pus forma absceso que fistuliza anterior o lateralmente a la articulación. 11. CIFOSIS . angiomas o mechón de pelos o depresión de la piel. que aparece bífida.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Dos formas: . c) Quirúrgico: Sinovectomía o artrodesis según sea la intensidad de la lesión de la rodilla. Enfermedades congénitas e idiopáticas de columna vertebral Dr. ganglios satélites). Es decisivo el estudio del líquido sinovial o las biopsias (articulación. El motivo de la consulta suele ser: lumbalgias y a veces parestesias. con la articulación de Charcot. Clínica En la espina bífida manifiesta lo característico es el tumor lumbosacro con piel atrófica. alteraciones de la sensibilidad. a nivel de la apófisis espinosa. mielome-ningocele). (meningocele.3. Los signos externos: nevus. ocupado por las meninges. la espina bífida oculta es hallazgo casual. radiológico. pelos o angioma.P á g i n a | 141 12.2. es L5. TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS CORRECTIVOS . Diagnóstico diferencial con osteoartritis piógena. Julio Huaroto Rosa-Pérez ESPINA BÍFIDA. Los signos periféricos son los más frecuentes. VERTEBRA TRANSICIONAL ESPONDILOLISTESIS ESPONDILOLISIS . neos.LORDOSIS: CLÍNICA. con la sinovitis vellonodular. deformidades. Tratamiento . 12. irregularidad.ESCOLIOSIS . . S1 y S2.2. la falta de unión es cerrada por una membrana de tejido conjuntivo grueso. incontinencia de esfínteres. b) Inmovilización con yeso muslopedio. Tratamiento a) Tratamiento general. en la línea media. aparece como tumor lumbosacro. ESPINA BÍFIDA (Lámina 42:1) Falta de unión del arco vertebral posterior. 1. destrucción de los extremos articulares. hallazgo casual.Espina bífida oculta. LUMBALGIAS 1. pinzamiento. Radiología Osteopenia. Trastornos motores.1.Espina bífida manifiesta. con nevus. Más adelante imágenes en "mordisco de ratón" de las superficies articulares. 1. mielocele. trastornos tróficos. alteración en pliegues transversales. compensadora y antálgica. úlceras por decúbito. a veces con ciática. En la espina bífida oculta es antálgico. antálgicos.2. sacralización significa que la quinta lumbar va a tener un funcionalismo de primera sacra.). neurofibromatosis y Margan). evitar y prevenir deformidades. en la espondilosis nos da imagen en collar. antálgicos. en la espondilolistesis la imagen es de perrito degollado. fisioterapia y a veces corsé ortopédico. reposo. acondroplasias.2.Estructural u orgánica: tríada frecuente (esencial. ESCOLIOSIS (Lámina 42:4) Es la Dos tipos: desviación lateral de la columna en el plano frontal. cuando el deslizamiento vertebral es marcado o en recidivas es mejor el tratamiento quirúrgico. fisioterapia. otras (Toracogénicas. Clínica Lumbalgias irradiadas en cinturón o como ciática. ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS (Lámina 42:2. 3. 3.1. quedando una fisura a nivel de los pedículos. etc. Tratamiento Reposo postural. 3. hay apofisomegalia transversa. es la más frecuente. . sin intentar reducción. 3. en la espondilolistesis el dolor es más acentuado. sólo en casos extremos quirúrgico. RX Lateralmente se confirma el desplazamiento anterior de L5 (según Meyerding hay 4 grados). corsé ortopédico. relajantes. En las espondilolistesis. VÉRTEBRA TRANSICIONAL Lumbarización significa que la primera sacra se convierte en lumbar. .No estructurales funcionales: fisiológica. Clínica Dolor lumbar. postural.3. en relación a un esfuerzo en adulto joven. tríada rara (raquitismo. .1. Fusión vertebral de L3 a S1. 2. el disco entre L5 y S1 está degenerado. paralítica y congénita). casi siempre anterior y frecuente en L5 y S1. hiperlordosis.P á g i n a | 142 Quirúrgico en la espina bífida manifiesta. 4. Al contar las vértebras lumbares nos encontamos con 4 (sacralización). antiinflamatorios.3) Espondilolisis es la falta de fusión del arco posterior del itsmo. cama. al igual que las articulaciones interapofisiarias lumbosacras. tortícolis. 2. vemos la imagen del perrito de Lachapelle. RX oblicua a 45º. Tratamiento Conservador. acortamiento de talla y abdomen prominente. 2. o 6 (lumbarización). Esta lesión favorece su desplazamiento y se llama espondilolistesis. Anatomía patológica: Hay 5 formas. También estudiar el punto de osificación de la cresta iliaca (signo de Risser) para averiguar el crecimiento probable en cada caso. cresta iliaca saliente. es la más frecuente. • Clínica 10 a 12 años (adolescentes). . . Son leves las escoliosis dorsales. se quejan de cansancio y deformaciones de la columna y tórax.Curvas primarias dorsal y lumbar asociadas. acuñamiento y desplazamiento lateral de la vértebra apex).Dorsal: ápice en D8. . llamada torácica. la base del tratamiento es: 1.Cuando termina el crecimiento. es infrecuente. . no determina dolor. si está compensada la escoliosis y efectuar las mediciones de columna (pie. .Tipo de curva (cuanto más alta la curva primaria. pero mejora la función respiratoria y la musculatura y es aconsejable por motivos psicológicos. sentado. rigidez de cada curva. es una desviación lateral permanente de la columna acompañada de rotación y alteraciones morfológicas vertebrales. el control se hace con la ficha de Cobb trimestral. • RX De frente. rotación. diferente altura de hombros. jibas. • Pronóstico Son importantes cuatro elementos: . de acuerdo a la curva principal: . . giba dorsal. . acostado)..Casos leves: control periódico clínico-radiográfico.Etiología (la esencial es más benigna que las otras estructurales). estudio de curvas. Maniobra de Adams: a la genuflexión mayor prominencia de hemitórax. evoluciona progresivamente. intermedia entre 1 y 3. Al examen: descarte de escoliosis no estructurales. la más grave. de menos de 20 grados y las lumbares de menos de 30 grados. simetría del tronco. hay que estudiar en cada placa: número de curvas. la escoliosis esencial se estaciona. .Edad de aparición del proceso (más grave. es frecuente la cirugía. en posición de pie y otra en posición neutra y con inclinación activa a la derecha e izquierda en decúbito. da lumbalgia en adulto.P á g i n a | 143 a) Escoliosis esencial o idiopática: se desconoce su etiología.Lumbar: la más benigna. prominencia de reborde costal o seno. aparece tardíamente.Cercanía al final del crecimiento (signo de Risser). más progresa). si aparece a menor edad). cuál es la curva principal y medir detalles (longitud y angulación de la curva. con la adultez vienen las artrosis dolorosas. .Cervicodorsal: ápice en D12. • Tratamiento La fisioterapia no corrige las curvas.Dorsolumbar: ápice en D12. Toracogénicas Causadas por retracciones cicatrizales de un hemitórax. si es brusca. Hay un tipo de cifosis propio de cada edad (Lámina 42:6). CIFOSIS Es una convexidad anormal de la columna en el plano perfil (sagital). Hay que artrodesar precozmente al no estabilizarse espontáneamente a los 18 años hay tendencia a escoliosis grave acentuada y se desarrolla cifosis con posibilidad de paraplejia. Congénita No son frecuentes.Casos moderados.Corrección de la curva (tracción continua esquelética o Hale y el sistema de la fronda de Cutrel). son causadas por malformaciones congénitas de las vértebras (hemivértebras. corsés de yeso correctores. sobre todo en polio-mielitis. 5. progresivos o antiestéticos: artrodesis con corrección previa. colocar barras de Harrington y corsé de Risser en máxima corrección llevado durante un año. Paralítica Por parálisis de los músculos del tronco. las posibilidades de compensación son escasas y se hacen graves por su magnitud y rápida progresividad: la forma más típica de curva es la de una curva en C. luxación del cristalino y anomalías cardiovasculares. tiende a agravarse rápida y notablemente. De la neurofibromatosis (Enf. E. neoplasias) en primera infancia. se localizan en el tracto cervicodorsal y dorsal. previa reducción: se puede colocar un buen corsé de Milwaukee. sede dorsal.En algunos de los casos moderados. se manifiestan en los primeros meses de vida. fracturas. . si hay cifosis el pronóstico es peor por la posibilidad de paraplejia. 3. espondilitis. F. es angular. rápidamente evolutivas. graves. por el desequilibrio muscular. Su tratamiento: Corsé y etiológico. la curva debe ser más o menos suave.P á g i n a | 144 2. casi siempre requieren artrodesis previa solución de problemas en los miembros inferiores y pelvis. B.. se habla de giba o cifosis angular. b) Otras escoliosis A. D. curvas de radio corto. radio de la curva corto. osteomalacia. corsés ortopédicos activos tipo Milwaukee. instrumental de Harrington o similares y osteotomía de columna. Requieren artrodesis a temprana edad. Síndrome de Marfan Caracterizado por aracnodactilia. consecutiva a enfisemas.Fijación estable de la corrección mediante artrodesis vertebral posterior. C. se asocian a cifosis. TBC. de Von Recklinghausen) Suele iniciarse en edad infantil.. hay escoliosis en la mitad de los casos. sinostosis o barra vertebral). Es siempre dorsal leve y radio de curvatura largo. pleuresías graves. la edad ideal del tratamiento quirúrgico es a partir de los 12 años y se divide en dos fases: . Osteopáticas Causadas por alteración ósea de la columna (raquitismo. . a menudo cifosis. es imperiosa la artrodesis en los primeros años. 6. 7. considerar corsé ortopédico y yeso corrector. en ambos sexos. no siempre dolorosa. 6. En adolescentes (Enf. Niño de edad escolar Dorso redondo infantil. medidas higiénicodietético-medica-mentosas. LUMBALGIAS Es uno de los problemas álgidos de la práctica diaria de la especialidad. 5. delgados. la columna lumbar dirigida hacia adelante por compensación de una curva cifótica. reposo y luego fisioterapia. Es evolutiva y de carácter irreversible. corsé ortopédico y medicación para osteoporosis. chicos pálidos. se caracteriza por exageración de cifosis dorsal. Afecta a 4 ó 6 vértebras. B. comprimen la médula y determinan paraplejia. es común en todas las edades después de los 25 años. tratamiento a base de gimnasia. de Schehuermann) O dorso curvo. 4. Tratamiento: fisioterapia. bien localizada. RX presenta tres signos: Irregularidad de los contornos superior e inferior de los cuerpos. a veces se observa una acondroplásicos. asténicos. Cifosis congénita Poco frecuente. por vértebra triangular de base posterior o barra de la mitad anterior. dolores dorsales y fatiga. en la posición de firmes desaparece la postura cifótica. control clínico-radiográfico. dolor en el tracto lumbar inferior o pasaje lumbosacro. espondilolistesis. LORDOSIS Existe una exagerada convexidad de debilidad de músculos lumbares o como aumento de volumen del abdomen. dorsolumbar. Tratamiento Antálgicos. evoluciona a una cifosis estructural y no progresa después de los 18 años. defectuosa. lecho de yeso. más en mujeres. Tratamiento: con reposo. a veces asociado a irradiación a glúteos o cara posterior de muslos. reposo en cama dura y yesos u ortesis estáticas. muy grave. Adultos Traumática. tipo giba. aparte de tratamiento específico. A. Se asocia con La causa más frecuente es la simple postura hiperlordosis lumbar en los enanos y cretinos 6.1. .P á g i n a | 145 1. hernias intraesponjosas de Schmorl y acuña-miento somático. curva única y grave. Ancianos Cifosis senil por adelgazamiento de discos y acuñamiento fusión de vértebras dorsales superiores. 3. 2. antálgicos. Niño de dos primeros años Por raquitismo. ambas crecen hacia atrás. etiopatogenia mal conocida (osteocondrósis). medicación antálgica. pensar en: Osteo-porosis.5. análisis generales y EMG. de dos a tres semanas. etc. .P á g i n a | 146 7. Gaenlsen y Naffziger. Lassegué. lesiones evidentes en que la lumbalgia no es la más importante (Pott. 7. muy discutida..3.1. dolor intenso. sacroiliaca.Lumbalgias agudas: pensar en desgarro miofascial por esfuerzo. hernias grasosas dolorosas. Tratamiento Hay cuatro recursos fundamentales: 1. .. pero tarda en desaparecer. 7. Con manifestaciones radiográficas: inestabilidad lumbo-sacra. Clínica Aguda: inicio a veces brusco en relación a esfuerzo. Cama dura y reposo absoluto. Al examen físico hay que evaluar diez elementos Incurvaciones de columna. lesión de ligamentos de articulaciones regionales o reumatismo extraarticular.Cirugía: cuando el curso es crónico o recidivante.Tratamiento general de las lumbalgias. es causada por irritación mecánica del plexo nervioso endoraquideo o discartrosis y espondiloartrosis y otras causas óseas. metástasis y mieloma múltiple. 2. etc. calma con el reposo. faja elástica. infiltraciones anestésicas discutible). 4.Corsé ortopédico o de yeso.Las causas que sean evidentes a RX: Pott.. desgarro miofascial.6.En personas de edad con lumbalgia. contractura muscular. 7. sobre todo abdominal. se exacerba con los movimientos.. . fibromiositis interespinosa. Paget. antiflogística y relajante. Causas 5 grupos: . exámenes de LCR. osteo-mielitis. maniobra de Lassegué dolorosa. 3.Cuadros subagudos o crónicos: hernia grasa. . fibrosis interespinosa. lumbosacra. Crónicas: de inicio gradual. contractura de músculos paravertebrales. pie plano y marcha. neoplasias. usualmente cede con el simple reposo y en el tiempo.). movilidad activa. calor local. generalmente después de levantar un peso. dolor no intenso.2. .Cuadros subagudos o crónicos mal localizados: Causa refleja. 7. la tos y el estornudo despiertan dolor. si no cede al tratamiento anterior. examen del abdomen. osteoporosis pre-senil. RX: De columna lumbar.Manipulación (movilización forzada). Tipos de lumbalgias más frecentes Sin manifestación radiográfica: lumbalgia reumática. movilidad pasiva. dolor provocado. es común. 7. fracaso de tratamiento incruento y existencia de lesión radiográfica causal. espondiloartrosis (primaria o secundaria). artritis apofisiaria interarticular. resto de examen neurológico de miembros inferiores.4. localización y signos de benignidad o malignidad. de 8 a 16 años. el tumor de células gigantes. no son circunscritas. y después de esa edad. 1. imágenes (radiología) y anatomía patológica. nos hace pensar en principio en su benignidad. crecen rápidamente. si un proceso está estacionario o indoloro durante años. en cambio. cuando tienen características opuestas a lo anterior: El tumor está constituido por células diferentes a las del tejido original del cual provienen (células atípicas) pudiendo apartarse de los patrones normales en menor o mayor grado (diferenciadas o indiferenciadas). tipo y características de las del tejido normal del que se originan (células típicas). es localizado y en los casos de lento crecimiento incluso falta. el dolor no suele ser intenso. de 35 a 50 años. condrosarcoma. otras veces deformación por la presencia de fractura patológica. Es importante tener en cuenta la edad. son muy vasculares y . tienen poca tendencia a sufrir hemorragias. Los tumores óseos pueden localizarse en todos los huesos. mal estado general. el quiste óseo. las falanges y metacarpianos. anorexia. no ofrecen cambios de temperatura local y no comprometen la salud ni la vida del individuo que los porta. el tumor de Ewing. GENERALIDADES "Los tumores óseos constituyen el capítulo más importante de la Ortopedia" según AEGERTER y KIRKPATRICK. entre ellas el dolor es intenso en el osteoma osteoide o cuando hay fracturas patológicas concomitantes o en tumores óseos malignos. en la epífisis. encap-suladas y no invaden las estructuras vecinas. que en algunos casos suele ser el primer síntoma. cuando el tumor está constituido por células del tamaño. osteosarcoma. hay excepciones. osteocondroma. El diagnóstico de los tumores óseos (Lámina 43:1) se basa en la interrelación íntima de la clínica. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez GENERALIDADES – CLASIFICACIÓN . Entendemos por benignidad. Entendemos por malignidad. En relación a la edad. La clínica es muy importante: Los síntomas locales suelen ser inespecíficos. suplementando con investigaciones bioquímicas y hematológicas. pero existen localizaciones de elección: Para el angioma.CLÍNICA. osteosarcoma y en la diáfisis. infiltrando los tejidos circunvecinos. Dr. etc. en los huesos largos. son circunscritas. Hay signos clínicos de malignidad: Astenia. para el condroma solitario. ANATOMÍA TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO DE CADA UNO DE ELLOS PATOLÓGICA. de 10 a 15 años. su crecimiento es lento. ni tienen cápsula que los aísla y son invasivos. Hay aumento de volumen por el crecimiento del tumor. no causan cambios en la piel que los recubre. tumor de células gigantes. de 10 a 25 años y en otras edades. hay tumores que se dan a edad temprana: Quiste óseo. de 20 a 40 años. metástasis y mieloma múltiple. las vértebras. pérdida de peso.P á g i n a | 147 Tumores Óseos Tumores Benignos de los Huesos en general. adelgazamiento. Ewing. dolor intenso. en la metáfisis. y sólo se produce destrucción con imágenes de rarefacción ósea de aspecto desordenado. información al . relación con los planos musculares y fasciales. difusos o dentados. indicándonos localización. La gammagrafía ósea es un poderoso instrumento adicional en el estudio y evaluación de los procesos patológicos del esqueleto. este examen no es fidedigno para interpretar el tipo específico de tumor o para diferenciar procesos benignos de malignos. el estadio evolutivo del tumor. Esta técnica nos da una información tanto morfológica como estructural.P á g i n a | 148 sufren de hemorragias intramurales. si el tumor es voluminoso. previamente se debe hacer una evaluación clínica. los límites son imprecisos. Las imágenes: Entre ellas tenemos que mencionar: la radiografía. la imagen puede ser radiotransparente o de densificación (si no es o es osteoformador). dosajes de Ca y fósforo. Cualquier proceso patológico óseo que determina una formación ósea (hueso tumoral o reactivo). La resonancia magnética nuclear es la técnica más exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas. otras veces puede ser osteolítico. La clínica incluye el laboratorio. aumentan la temperatura local del área en que se asientan y comprometen la salud y la vida del portador y además. límites. siendo el principal indicador utilizado en la diferenciación de la enfermedad monostótica con la poliostótica. esta técnica permite definir límites y extensión con un índice de fiabilidad superior a cualquier otra técnica. pues nos brinda información respecto al tamaño preciso de la masa tumoral. son dolorosos. Sirve para detectar Skip-metástasis regionales o a distancia. como cáncer metastásico. de forma redondeada u oval. El test de mayor valor es la biopsia y para la obtención de la misma. nos da una imagen macroscópica de la lesión. se emplea tecnecio 99 marcado con polifosfato y el tecnecio 89 marcado con difosfonato. es la técnica más sensible para la detección de metástasis pulmonares en las lesiones malignas. el hueso aparece insuflado. aumento de fosfatasas alcalinas cuando el crecimiento tumoral es muy rápido. siendo su arma fundamental. mostrarán aumento de la captación de los radionucleidos. el Ca está elevado en todas las lesiones que condicionan destrucción ósea. excepto en casos electivos: Desequilibrio proteico en el caso de mieloma. SE (Eco de Spin). siendo el proceso desordenado e irregular. La radiología es de gran importancia en el diagnóstico de los tumores óseos. causando alteraciones en la piel que los recubre. T-2. DP (densidad protónica). rompen la cortical e invaden partes blandas. Los exámenes de laboratorio brindan poca ayuda. estas imágenes varían según se trate de lesiones benignas o malignas. una diferencia saltante: Son capaces de reproducirse a distancia dando metástasis. además. tendremos que familiarizarnos con los nuevos términos T-1. es una ayuda valiosa. FS (scan rápido). un tumor benigno se muestra con delimitación nítida y estructura normal de hueso neoformado. la histología y la biología no siempre van paralelas. faltan los contornos normales de una zona. catáfilas periostáticas (escamas de cebolla). la captación aumentada de los radionucleidos es altamente inespecífica. La tomografía axial computada es útil al cirujano en la evaluación preoperatoria de los tumores. La Anatomía Patológica: Siempre debe conocerse la histología como parte del diagnóstico. definición de los márgenes del tumor y sus relaciones neurovasculares y óseas. su localización. un incremento del flujo sanguíneo o un recambio óseo o asimismo el crecimiento normal. ya que es capaz de detectar algunos cambios químicos. el examen debe ser de varias áreas. aumento de fosfatasa ácida en el carcinoma prostático. forma y densidad. solicitar RX de pulmones. tomografía axial computada y la resonancia magnética nuclear. es importante la edad y la localización. produciéndose sin obedecer a las leyes mecánicas en varias formas: Trabéculas perpendiculares (sol naciente). No hay imagen patognomónica. Puede ser osteoformador. radiográfica. mieloma múltiple. con corticales adelgazadas pero no destruidas. gammagrafía. Un tumor maligno invade y destruye el hueso en que se asienta. si se ha contemplado el uso de injertos óseos. o excisional. la diferenciación en tumores de bajo grado (G1) y de alto grado de malignidad (G2) es suficiente para hacer la evaluación histológica. como tumores bien diferenciados. pobremente diferenciados e indiferenciados. Menos útil en otros tumores óseos primarios y no conveniente en los tumores de cartílago. Grado histológico: Cuando la histología del tumor es benigna. a veces es necesario el empleo de intensificador de imágenes. si es factible. retirarlo antes del cierre de la herida para hacer una buena hemostasia. se realiza con un trocar de 5 mm de diámetro. útil en tumores "homogéneos". suele ser el método de elección. Estadio evolutivo de los tumores óseos: El pronóstico general del paciente y el resultado a obtener del tratamiento del tumor. y de la presencia o ausencia de metástasis (M). pues la muestra es pequeña y puede ser una zona indemostrativa. pensando en la extirpación en bloque posteriormente en el tratamiento definitivo. según la American Commision for Sarcomas of Bone. con buena hemostasia. en caso de tumores pequeños con la remoción de toda la masa. el tiempo que transcurre entre la biopsia y la cirugía radical debe ser tan corto como sea posible. pero requiere mucha experiencia del patólogo con este tipo de exámenes. es útil en lesiones de columna y de pelvis. el abordaje debe ser unicompartimental en lo posible (a través de un músculo). diseminación de células tumorales y fracturas patológicas. del tipo de localización (T). el cual debe ser colocado sin exanguinación previa. Tipos de biopsia: • Punción: . nitrógeno líquido o metilmetacrilato.P á g i n a | 149 anatomopatólogo sobre posibles diagnósticos y sobre posible respuesta inmediata o sea "por congelación". suturas cercanas. o "curada" con fenol. infecciones. que incluye la extirpación de una pequeña muestra de la lesión. el examen de la muestra obtenida puede ser por congelación o en parafina: El primero tiene la ventaja de la rapidez y el segundo de la precisión. dependen del grado histológico de la lesión (G). Para realizar la biopsia quirúrgica se debe utilizar. la forma rectangular favorece la fractura. como metástasis. La toma de injertos. puede repetirse. la ventana en el hueso debe ser circular u oblonga. el grado es (0). de acuerdo a ENNEKING. hay que considerar el emplazamiento de la incisión. la cavidad en el hueso debe ser rellenada con injertos óseos. En la práctica ortopédica. con lo cual se puede obtener un tarugo óseo obteniendo material adecuado. la dirección de la incisión debe ser la longitudinal. si por el contrario. La biopsia quirúrgica puede ser de dos tipos: Incisional. G3 y G4. . es poco peligrosa. debe ser tomada antes del abordaje de la lesión a biopsiar o tratar. Es más segura para el diagnóstico que la aspiración. el abordaje del hueso en lo posible con bisturí y no con cincel. mielomas y sarcomas de células redondas. no permite hacer el tratamiento en el mismo acto. es de carácter maligno. para localizar con exactitud la lesión. el cierre de la herida. La biopsia por punción-trocar. Como desventajas tenemos: Posible hematoma. no es una operación. torniquete. los tumores pueden ser agrupados. moderadamente diferenciados. contemplar el uso de drenaje por succión continua. en tumores de bajo grado y de alto grado de malignidad (G1 y G2) o también. G2. o sea como tumores G1.Trocar Aspiración • Quirúrgica La biopsia por punción-aspiración se realiza con una aguja larga de 2 mm de diámetro con bisel corto. malignos. el pronóstico del paciente y la respuesta de cada tumor al tratamiento serán variables según su grado (G). Metástasis: No es necesario hacer distingo entre metástasis regionales o a distancia. cuando la radiografía o la tomografía axial computada demuestran violación de la cortical e invasión del tumor a las partes blandas o la articulación. CLASIFICACIÓN La clasificación de los tumores óseos es un arduo problema. Activos. se le considera como T1 y si se extiende a otro compartimiento (articulación o partes blandas) se le considera como T2. consideramos que una neoplasia del aparato locomotor puede pertenecer a una de las seis categorías siguientes: . Cáncer óseo metastásico. cuando hay discreto adelgazamiento de la cortical. Agresivos. y por último. intraóseo y sin metástasis y que un tumor G2-T2-M1 es un tumor de alta malignidad. como ejemplos. cuya evolución. pues como ya ha sido expresado. 2. su extensión intra o extracompar-timental (T) y sus metástasis (M). Estadio de los tumores malignos: (Lámina 43:2) Baja malignidad: IA IB G1 T2 M0 G1 T1 M0 G2 T1 M0 Alta malignidad: IIA IIB G2 T2 M0 Con metástasis: IIIA IIIB G1-G2 T2 M1 G1-G2 T1 M1 No se puede concluir sin insistir en que la clasificación de cada tumor en un momento dado es una condición indispensable para planear su tratamiento.P á g i n a | 150 Tipo de extensión del tumor: Si el tumor benigno o maligno está confinado al compartimiento óseo. conviene considerar –tal como ha sido sugerido por JAFFE desde hace muchos años– que cada tumor es una entidad clínicopatológica independiente. y Según JAFFE. si no hay metástasis el tumor es M0. Hasta tanto no se aclare la etiología y no se despejen las dudas sobre su histogénesis. Tumores 3. Estadio de los tumores benignos: En el caso de los tumores benignos se puede emplear también la siguiente clasificación: Latentes. benignos (más primarios lesiones seudotumorales). que un tumor G0-T1-M0. sin embargo. De lo anterior se deduce. invasivo a otros compartimientos y con metástasis. Tumores primarios 2. y si la hay es M1. en la práctica. si están confinados al hueso y no producen sintomatología. pronóstico y respuesta terapéutica es particular. con expansión ligera de la misma y hay dolor. las clasificaciones serán tentativas y provisionales. es un tumor benigno. En principio los tumores se clasifican en: 1. P á g i n a | 151 a) T... b) T.Tumores a células gigantes 4. que invaden huesos de partes blandas vecinas (rabdomio-sarcoma invasivo).MALIGNOS: • • Osteosarcoma yuxtacortical Osteosarcoma 2.MALIGNOS: • • Condrosarcoma • Condrosarcoma mesenquimal Condrosarcoma yuxtacortical 3. que desarrollan sobre lesiones óseas preexistentes (osteosarcoma de Paget).BENIGNOS: • • • Tumor glómico Hemangioma Linfangioma B.Tumores vasculares: A. metastásicos del esqueleto (carcinoma prostático). c) T. que atiende a la célula de origen y a la histopatología de los tumores: 1. que desarrollan sobre huesos dañados por radiaciones (sarcoma pélvico en pacientes radiados por lesiones uterinas).. Tumores formadores de tejido óseo: A. f) T.... primarios de articulaciones (sinovioma). La clasificación general más aceptada es la propuesta por la OMS (ACKERMAN.INTERMEDIOS O INDETERMINADOS: • • Hemangiopericitoma Hemangioendotelioma . Tumores formadores de cartílago: A.D..C. d) T..Mieloma múltiple Sarcoma de Reticulosarcoma Linfosarcoma EWING óseo óseo 5..BENIGNOS: • • • Osteoblastoma Osteoma osteoide Osteoma B.B. e) T. SCHAJOWICZ y otros). óseos primarios (osteosarcoma)..BENIGNOS: • • • • Fibroma condromixoide Condroma Osteocondroma Condroblastoma B.Tumores formadores de médula ósea: A. P á g i n a | 152 C..I. Para las malignas.Fibroma F.Quiste B.Tumores J. la terapéutica de los tumores óseos en la actualidad es multidisciplinaria (cirujano ortopédico.. o la cirugía radical. La cirugía ofrece una magnífica solución para las lesiones benignas: La exéresis de ella es suficiente.MALIGNOS: • Angiosarcoma 6.Adamantinoma C.H.G... según el tipo. se pospone y se pierde tiempo en intervenciones incompletas.Defecto E. y entonces el tratamiento radical.. El nivel de amputación suele crear problemas: Debe hacerse por encima del hueso comprometido para evitar recidivas a nivel del muñón de amputación por células dejadas en el canal medular..Quiste C.Quiste D. Para que dé buenos resultados debe ser tan agresiva como sea necesario y sin dilaciones.Quiste epidermoide intraóseo óseo óseo óseo fibroso no Granuloma Displasia Miositis pardos del solitario aneurismático yuxtaarticular cortical osificante eosinófilo fibrosa osificante hiperparatiroidismo 3.B.Tumores no clasificados 9.Lesiones seudotumorales: A.BENIGNOS: • • Lipoma Fibroma desmoide B.Otros tumores: A. que significa la amputación o desarticulación. seguidos o no de injertos óseos o prótesis. Contemporizar y retardar suele llevar a desastres terapéuticos. TRATAMIENTO EN GENERAL En términos generales. . oncólogo.. radiólogo.MALIGNOS: • • • • Sarcoma indiferenciado Mesenquimoma Fibrosarcoma Liposarcoma maligno de Neurilenoma Cordoma largos (Schanoma) 7. El error más común y peligroso en el tratamiento es la falla en considerar que puede ser maligna una lesión ósea. la localización y tamaño puede estar indicada una resección que es la extirpación del tumor más los tejidos circunvecinos. desagradable para médico y enfermo. patólogo y radioterapeuta) y descansa en la cirugía.Neurofibroma huesos 8.Otros tumores de tejido conjuntivo: A.. la cirugía debe hacerse en lo posible con torniquete..D. • Anatomía patológica Pueden ser: * Esponjosos: Tejido esponjoso con trabéculas óseas limitando cavidades llenas de médula más o menos fibrosa. su localización. metotrexate. duro.P á g i n a | 153 La quimioterapia. excepcional su degeneración. melfalan. Es poco frecuente. cisplatin. salvo los radiosensibles. El osteoma está rodeado de una capa perióstica a cuyas expensas efectúa su crecimiento. marfileño. ciclofosfamina. no c) Osteoma medular (enostosis). sin estructura. bordes mal definidos a menudo lobulados. fenilanida. radioopaca. requiere un buen riñón. TUMORES ÓSEOS BENIGNOS 4. La inmunoterapia abrió una esperanza usando linfocitos sensibilizados contra el tumor del paciente. • A RX Masa ósea densa. es el macizo craneofacial. como el tumor de Ewing. según últimos reportes clínicos. (exostosis confundir con eburneo) exostosis. los resultados son menos claros que con la quimioterapia. consiste en la puede ser difícil. evolución lenta. buen hígado y una buena médula ósea. 4. Osteoma (Lámina 43:3) Definición OMS: Lesión benigna constituida por tejido óseo maduro y bien diferenciado con una estructura predominantemente laminar. En realidad los resultados son alentadores. molestias sólo cuando comprimen formaciones vecinas. actinomicina-D.2. ha mejorado sustancialmente el pronóstico de los tumores óseos malignos. a veces se observa en pelvis y omóplatos. * Eburneos: Tejido compacto. • Tratamiento Está indicado sólo cuando hay síntomas extirpación. se prefiere la terapia con varias drogas y las más usadas son: Vincristina. de elección. Osteoma Osteoide (Lámina 43:4) clínicos o por razones estéticas. en la región craneofacial yuxtacortical de los huesos largos debe cortical subyacente ante la posibilidad de estudio patológico puede de-finir. de menos de 3 cm de diámetro. La radioterapia tiene uso limitado en los tumores óseos. en los casos de osteoma ser extirpado en todos los casos incluyendo la un osteosarcoma yuxtacortical que un cuidadoso . interferol. • Clínica Presencia de tumoración. mostaza nitrogenada. y de crecimiento lento. con sistemas haversianos. 4.1. o complementaria cuando es usada después de la cirugía para controlar las micrometástasis que se supone existen en todo caso. adriamicina. y el paciente. Deben distinguirse tres tipos diferentes: a) Osteoma convencional clásico b) Osteoma yuxtacortical (parostal). particularmente el osteosarcoma. La quimioterapia puede ser coadyuvante profiláctica. si la lesión está situada en la esponjosa del hueso. 4. bastante vascular. carece de dolor típico y de hueso reactivo y tiene un cierto potencial de crecimiento. mal localizado. de preferencia en el sexo masculino. entre 10 a 20 años. El área central es de tamaño reducido (no mayor de 1 cm). fémur. • Clínica Es dolorosa. compuesto por hueso inmaduro y tejido osteoide. MACKENZIE lo denomina "esclerosis dolorosa no supurada de los huesos largos". • Tratamiento Extirpación completa del nido central. extensa zona de esclerosis ósea que rodea un área central o nidus transparente de pequeño tamaño. Descrito en 1935 por JAFFE. para observar la lesión central es necesario efectuar cortes seriados de la zona esclerosa y hacer radiografías del material recibido. • A RX La imagen radiológica es típica. lo que nos obliga a acudir a otros exámenes: Gammagrafía y tomografía computada. incluyendo el sacro. el hueso esclerosado circundante es vascularizado. No es frecuente. contiene calcificaciones puntiformes. extirpar completamente el bloque óseo que contiene la lesión central. en toda la lesión existen signos de actividad osteoblástica intensa y homogénea. entre 10 y 25 años. de severidad creciente y más intenso por la noche. a la cual se adhiere. de color rojo anaranjado.P á g i n a | 154 Definición OMS: Lesión osteoblástica benigna. evaluar la extirpación quirúrgica. de 3 a 10 mm de diámetro. Histológicamente consta de un tejido celular muy vascularizado. si no se localiza bien. más en el sexo masculino. No antecedente traumático. si ésta fracasa. huesos tubulares cortos de manos y pies. caracterizada por su tamaño pequeño (por lo general menos de 1 cm). conformado por células de naturaleza osteoblástica. y por su densidad puede enmascarar la zona central. tibia) en el extremo de la diáfisis. cuando la lesión radica en la cortical del hueso.3. el dolor cede espectacularmente a la aspirina. sus bordes claramente delimitados y la presencia habitual de una zona periférica de neoformación ósea reactiva. esta masa está situada en el interior de una cavidad ósea claramente delimitada. En el seno del tejido osteoide se hallan algunas trabéculas de hueso neoformado irregularmente calcificadas pudiendo convertirse en hueso atípico. • Anatomía patológica Macroscópicamente aparece como una masa friable. en localizaciones muy profundas se puede usar radioterapia y. irregulares. formador de tejido óseo y osteoide. La incidencia es bastante alta (11%). tejido osteoide irregular en un estroma conectivo muy vascularizado que contiene osteoblastos. aunque puede darse en otras partes del esqueleto. atrofia muscular. la esclerosis es muy pronunciada y extensa. tibia. tumefacción y aumento de sensibilidad. generalmente de más de 2 cm de diámetro. • Clínica . la esclerosis es poco intensa o nula pudiendo confundirse con un osteblastoma benigno. Microscópicamente. a nivel de huesos largos (fémur. evidente preferencia por la columna vertebral. muy vascularizada. a veces. Osteoblastoma Benigno (Lámina 43:5) Llamado también osteoide gigante. alrededor de esta zona se encuentran trabéculas óseas engrosadas con abundantes vasos. • Tratamiento El de elección es curetaje de toda la lesión. peroné. salvo en los huesos diafisarios. pleomorfismo y presencia de grandes células con núcleos dobles o mitosis). más en diáfisis de huesos tubulares de manos y pies. granuloso y friable. cuando están localizados en tejido esponjoso hay ausencia habitual de osteoesclerosis perifocal.P á g i n a | 155 El dolor. sin tener la intensidad típica de las algias del osteoma osteoide. el componente osteoide es de grado de calcificación variable. osteoma y quiste óseo aneurismático. húmero. hay amplia variación en la tipología microscópica.4. No hay predominio por un sexo. costillas y pubis. Condroma (Lámina 43:6) Definición OMS: Tumor benigno caracterizado por la formación de cartílago maduro pero que no presenta las características histológicas del condrosarcoma (gran celularidad. • A RX Zona lítica de 2 a 10 cm de diámetro rodeada por capa de osteoesclerosis densa. el hueso adyacente no muestra osteoesclerosis. es el síntoma cardinal. hemorrágico. osteomas osteoides. Puede insuflar la cortical especialmente en huesos tubulares cortos. Suele ser de pequeño tamaño. 4. nadie ha observado que un osteoma osteoide crezca o que un osteoblastoma haya tenido de inicio un osteoma osteoide. • Anatomía patológica Macroscópica: Color blanco azulado. La mayoría de los condromas están localizados centralmente dentro de la cavidad medular (encondroma) y raramente por fuera (condroma yuxtacortical). Microscópica: Los osteoblastos con núcleos regulares poco cromatínicos y con abundante protoplasma producen trabéculas entrelazadas o discretos islotes de sustancia osteoide o tejido óseo. No es aconsejable la radioterapia. • A RX Zona geódica bien delimitada. aunque en lesiones jóvenes a veces se observan figuras mitóticas que pueden confundir con sarcomas. produciendo confusión con los tumores a células gigantes. la escisión en bloque es aconsejable. sobre todo en los condromas de los huesos diafisarios largos. radiotransparente. si la localización lo permite. Al tener una histología similar al osteoma osteoide. • Clínica: Tumor de crecimiento lento. hay reabsorción osteoclástica y también hueso más maduro en reconstrucción. en menor incidencia fémur. entre 10 y 40 años. . elástica superficie abollonada en evidente disposición lobulada de tamaño variable (de mm a varios cm). es producido por la compresión por el tumor. y se halla la lesión. otros casos con historia larga de edema y poco dolor obligan a un examen radiográfico. poco dolor. en que hay zona de hiperostosis. espasmo muscular y síntomas neurológicos. • Anatomía patológica Macroscópica: bien limitado. cuando su tamaño es de muchos cm de diámetro deben buscarse signos de malignidad (DAHLIN). generalmente local. hueso expandido y engrosado. seguido de colocación de injertos si fuese necesario. no hay polimorfismo celular. nunca se observa formación de cartílago. otras veces escoliosis. A veces maligniza. oval o redondeada en el centro del hueso. a veces aparecen dentro del tumor manchas opacas de calcificación u osificación. son descubiertos incidentalmente luego de una fractura patológica o en una radiografía tomada por otras razones. ya sea de médula o nervios radiculares y ocasiona a veces paraparesia o paraplejia. 4. la mayoría de los condromas son centrales dentro de la metáfisis. a veces hemangiomas múltiples (MAFUCCI). descrita por OLLIER en 1899 como discondroplasia. la porción dura es debida a la progresiva osificación encondral de su calota cartilaginosa activa. Macro y microscópicamente las lesiones son similares al del encondroma solitario. si la cavidad es grande debe rellenarse con injertos óseos.P á g i n a | 156 Microscópica: Está constituido por tejido cartilaginoso hialino que contiene pequeños islotes calcificados u osificados. la cirugía puede ser útil para corregir deformidades o para controlar el dolor y la actividad de las transformaciones malignas (amputación). Es el más frecuente de los tumores óseos benignos. Se comienza a manifestar en la primera infancia con deformidades y distorsión del crecimiento en longitud de los huesos comprometidos. pero a menudo son predominantemente mixoides y más celulares con núcleos más grandes y más comúnmente dobles. • Tratamiento El tratamiemto adecuado es el curetaje seguido o no de cauterización química. es una anomalía del desarrollo esquelético sin influencia familiar o hereditaria relacionada con una proliferación heterotópica de condroblastos epifisarios con falla consecutiva de la osificación endocondral y acortamiento de los huesos largos comprometidos. en la metáfisis de la mayoría de las extremidades de más rápido crecimiento de los huesos largos. sobre todo en condromas de gran tamaño o los localizados en huesos largos proximales de extremidades. Los condrocitos son de tamaño pequeño y uniforme con uno o dos núcleos redondeados que asientan en típicas lagunas. su transformación maligna no es rara y a veces presentan como lesiones asociadas hemangiomas múltiples (síndrome de MAFUCCI) y flebectasias en partes blandas. • A RX Se observan espacios radiolúcidos de forma y tamaño variado pero con una marcada tendencia hacia una disposición columnar. la localización más frecuente es en la metáfisis . en miembro superior puede haber radio curvus y luxación de la cabeza radial. y menores de 20 años de edad. por lo general.5. lo que explica que la parte central del tumor sea la más madura. en miembro inferior es notable el acortamiento y las desviaciones en valgo de la rodilla. el crecimiento se hace a expensas del pericondrio. comprenden el 40% de las neoplasias benignas. en unos casos se estabilizan las lesiones después de la pubertad y en otros son progresivas. mayor frecuencia en el sexo masculino. el grado de densidad celular varía entre amplios límites en los condro-mas y no es indicativo de malignidad. aunque el osteocondroma suele ser óseo predominantemente. si el curetaje no es completo. hay tendencia a la recidiva y el tratamiento de la misma tiene que ser más agresivo. edema de manos y abultamientos en los dedos. Osteocondroma: o exostosis solitaria (Lámina 44:1. algunas lesiones se originan a partir del cartílago formado por el periostio y luego penetran en el hueso. excepto en manos y pies. No hay tratamiento médico. • Condromas múltiples O encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER. la lesión múltiple compromete varios huesos más comunmente en manos y pies.2) Definición OMS: Es una excrecencia ósea recubierta de cartílago que se desarolla en la superficie externa de un hueso. estos tumores crecen siguiendo el crecimiento del paciente y detiene su progresión al producirse la soldadura de las epífisis. La exclusión del diagnóstico de malignidad requiere el examen de numerosos campos tumorales a fin de descartar los signos de degeneración. A menudo muestra un compromiso preferentemente unilateral del esqueleto. la radioterapia es dudosa. a veces puede plantearse la resección en bloque (costillas). que dice que la exostosis se orienta en su crecimiento en el sentido de la menor resistencia. acarrea transtornos funcionales en relación al obstáculo mecánico. la mano en bayoneta cubitopalmar de STERN. la forma pediculada muestra una proyección ósea de diferente espesor o longitud que se continúa con la cortical y esponjosa subyacente. se enganchan tendones. bien delimitada. Puede haber deformidades: Así en la mano. sobre todo vasculonerviosas. hay la braquimelia metapodal de LERI. a veces contiene un canal medular. deformidad de MADELUNG. con acortamiento de radio y exostosis en su extremo distal. SALOMON opina que todos los huesos cartilaginosos son igualmente expuestos. en cambio los pediculados tienen un aspecto alargado y grácil. Hay dos leyes que es conveniente mencionar: Ley de BESSEL-HAGEN. se va alejando. La parte distal está a menudo agrandada y puede mostrar un aspecto de gancho. pero la presencia de una zona superficial de calcificación irregular cubriendo la parte ósea inclina el diagnóstico hacia osteocondroma. cuando ya tiene tiempo los tamaños se equiparan.P á g i n a | 157 de huesos largos (cercanas a rodilla y hueso proximal). a veces molestias por compresión de estructuras vecinas. el pedículo es siempre opaco. los contornos están bien limitados y no presentan ninguna imagen destructiva. porra o coliflor. articulaciones en resorte o ruidos por el roce. en los tumores de poco tiempo de evolución el tamaño clínico es mayor que la imagen a RX. Está formada por tejido óseo con las trabéculas perpendiculares al hueso. • A RX La exostosis puede tener una base de implantación estrecha (pediculada) o amplia (sesil). con acortamiento del cúbito por exostosis que empuja e incurva el radio y la mano se halla en varo. que es un acortamiento de los tres últimos metacarpianos. mostrando calcificación irregular de la superficie cubierta por cartílago. dando lugar a un osteosarcoma. la exostosis nace a nivel del cartílago de conjunción. generalmente indolora. el dolor también puede deberse a una fractura del tallo tumoral. El osteocondroma presenta brotes de crecimiento coincidentes con los estirones del crecimiento general. mientras que sólo acolcha el extremo globoso de las formas pediculadas. por la cual el hueso tendría un potencial fijo de crecimiento. la corteza exostal y su manguito perióstico se continúa con los del hueso subyacente. El cartílago hialino del casquete tumoral posee un grosor de 2 a 3 mm que recubre toda la superficie externa de las formas sésiles. no adhiere partes blandas y forma cuerpo con el hueso subyacente. y la ley de RECLUS. al examen aparece como una tumoración de consistencia dura. de manera que pierde en longitud lo que utiliza para edificar la exostosis. debido a que predomina el cartílago. la exostosis aparece siempre con menor tamaño del que ofrece a la palpación. y es descubierto en una radiografía incidental. debido a que está cubierta con una cáscara cartilaginosa invisible a rayos X. al contrario de las exostosis inflamatorias que las presentan paralelas. Cuando . a veces se puede encontrar una bursa debido al roce del tumor con los planos superficiales y también puede malignizarse. acercándose a la diáfisis. en los adolecentes el cartílago puede tener un grosor de 1 cm o más. la médula del osteocon-droma adiposa o hematopoyética es igual a la médula del hueso basal. • Anatomía patológica Macroscópica: Las formas sésiles pueden ser sumamente aplanadas. que es acortamiento e incurvación del cúbito con exostosis y luxación anterior de la cabeza del radio. o por la presencia de una masa ósea indolora. la forma de protuberancia varía de 1-2 cm a 10 o más en su mayor diámetro. deformidad de BESSEL-HAGEN. en el antebrazo. • Clínica Puede ser asintomático. La forma sesil puede ser erróneamente diagnosticada como osteoma parostal. pero cada vez que el hueso crece. La exostosis es tanto más opaca cuanto más antigua. y los huesos planos como la escápula y el coxal. Microscópica: El cartílago es de tipo hialino y es similar al que se ve en el cartílago de crecimiento normal. bursitis. Las bolsas serosas que revisten los osteocondromas contienen a veces cuerpos libres condrales. 4. pero es típica la presencia de pequeñas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular con zonas de calcificación focal. A menudo los condrocitos del casquete condral se muestran agrupados en espacios lacunares paralelos más largos que anchos. se encuentra poco material intercelular. La tumoración muestra una superficie lobulada.6. un mayor predominio en hombres. El componente óseo del tumor consiste en esponjosa anormal que contiene médula hemopoyética o grasa. es poco frecuente. el riesgo de malignizarse es mucho mayor que en el osteocondroma solitario. hay mayor ensanchamiento y deformación de la región metafisaria en relación con la diafisaria debido a una falla de la remodelación de esta región. que se carateriza por un tejido muy celular y relativamente indiferenciado constituido por células redondeadas o poligonales semejantes a los condroblastos y de bordes netos y por células gigantes multinucleares de tipo osteoclástico aisladas o en grupos. en general. remedando la disposición del cartílago epifisario normal. La patogénesis y los caracteres radiológicos y patológicos son similares a los del osteocondroma solitario. en los brotes de crecimiento epifisario se aprecian condrocitos binucleados. Se le ha individualizado del fondo común de los tumores de células gigantes por producir focos de matriz condroide (JAFFE y LICHTENSTEIN). crecimientos del tumor cuando se ha terminado el período de crecimiento epifisario o cuando hay sospecha de transformación maligna (menos del 1% de las exostosis). osificados o calcificados. • Osteocondromatosis Es un transtorno hereditario autosómico dominante transmitido por ambos padres. • Tratamiento La presencia de un osteocondroma no es motivo suficiente de indicación quirúrgica. El condrocito benigno posee un núcleo pequeño único. se presentan osteocondromas en número elevado y localizado en diversos huesos. Tratamiento: Debe ser selectivo: Sólo se resecaran las grandes exostosis que causen deformidades antiestéticas o transtornos funcionales o dolor. Condroblastoma Benigno (Lámina 44:3) Definición OMS: Tumor benigno relativamente raro.P á g i n a | 158 la exostosis envejece la capa cartilaginosa adelgaza y llega a desaparecer. entre ellos las regiones metafisarias alrededor de la rodilla. lo que indica que han detenido definitivamente su crecimiento. Frecuentemente hay transtornos de crecimiento tales como acortamiento y deformidades de los huesos largos comprometidos. de color azul grisáceo y está cubierta por una delgada membrana fibrosa (pericondrio) que se continúa con el periostio adyacente. sobre todo cuando el tumor está maduro (igual tamaño clínico y radio-lógico). aunque algo más irregular. Si un osteocondroma inicia su crecimiento en la edad postpuberal exige un cuidadoso examen histológico en relación con un posible condrosarcoma secundario. la resección quirúrgica está indicada sólo en los casos que presenten síntomas: dolor por compresión vasculonerviosa. . cadera y hombro. La exéresis consiste en la extirpación desde la base. más frecuente en el sexo masculino.7. presencia de tumoración. Hay células gigantes multinucleadas benignas en número variable conteniendo de 5 a 40 o más núcleos. más en región metafisaria de hueso largo. • Clínica El dolor es el síntoma más frecuente. con núcleo voluminoso y con sustancia intercelular basófila. antes era confundida con mixomas o como variante mixomatosa del tumor a células gigantes o con un condrosarcoma. gris rosadas o amarillentas de diferente firmeza o friabilidad. No hay diferencia en cuanto al sexo. . a veces más injerto óseo. hidrartrosis debido a la proximidad del tumor al cartílago articular y a veces a su real destrucción. En medio del tumor hay grandes senos vasculares. en ocasiones rodeada de un fino anillo de esclerosis en zona epifisaria. proximal de húmero y distal de fémur.P á g i n a | 159 Se presenta en niños y adolescentes. existencia dentro de la zona radiotransparente de un punteado de manchas opacas debido a las calcificaciones. intermitente y en algunos de evolución. puede invadir algo la metáfisis o puede llegar hasta el cartílago articular. Es una lesión relativamente rara. a veces hallazgo radiográfico y otras. con áreas hemorrágicas más o menos frecuentes. proximal de tibia. A veces trabéculas opacas. • Tratamiento Extirpación completa por raspado. 4. también en huesos cortos de manos y pies y cinturón pelviano. zonas hemorrágicas e islotes de calcificación. la epífisis de huesos largos. • A RX Imagen geódica. localización preferente. • Clínica Dolor local discreto o moderado en la articulación vecina del tumor. • Anatomía patológica Macroscópica: Tumor blanduzco. A veces se observan grandes células pleomorfas que pueden dar lugar a confusión con el condro-sarcoma. a distancia variable del cartílago de crecimiento (metáfisis proximal de tibia según DAHLIN Y JAFFE). La presencia de zonas de sustancia fundamental condroide constituye un carácter distintivo de los condroblastomas. bien limitada. Fibroma Condromixoide (Lámina 44:4) Definición OMS: Tumor benigno característico por la presencia de zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide separadas por zonas de tejido más celular rico en células fusiformes o redondeadas con un número variable de células gigantes multinucleadas de distintos tamaños. más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. es de pequeño tamaño (3 a 6 cm de diámetro). con zonas quísticas. color gris rosado. de miembro inferior. la exéresis completa en casos como costilla y de mayor justificación en los tumores de histología atípica. hemorrágicas y calcificadas (amarillo). en todos los casos alternaron áreas sólidas gris azuladas. Microscópica: Condroblastos de forma poliédrica o redondeada. que presenta ondulaciones que corresponden con las lobulaciones. • Anatomía patológica Macroscópica: Tejido rojo oscuro. localizada excéntri-camente en zona metafisaria.P á g i n a | 160 • A RX Imagen traslúcida de tamaño variable. Hemangioma Óseo Definición OMS: Lesión benigna constituida por vasos sanguíneos neoformados de tipo capilar o cavernoso. curetaje minucioso e injertos óseos. con pocos vasos y tejido conjuntivo abundante (huesos largos). friable y hemorrágico. de mayor localización en columna vertebral (cuerpo vertebral) y cráneo. Son infrecuentes.8. bien delimitado por estrecha zona de esclerosis ósea hacia cavidad medular. hay tendencia a la recidiva local en casos de curetaje en 25% de casos. si no es posible. No es sangrante. dolor moderado o tumefacción si están localizados en un hueso del cráneo o en un hueso largo. • Clínica Muchos son asintomáticos. no interrumpida. de 4 a 8 cm de diámetro. en sus diferentes áreas. blanco amarillento o gris. Microscópica: Zonas lobuladas de células fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide. resección en block si es posible. aspecto poco vascularizado. muestra tejido mixoide. en relación a fractura. cortical adelgazada. • Tratamiento . Microscópica: Constituido por un conglomerado de canales vasculares neoformados de paredes delgadas. las áreas centrales de los lóbulos tienen aspecto mixoide con células fusiformes dispersas entre una sustancia intercelular mixoide. es poliostótico. • Anatomía patológica Macroscópica: El tumor es de tejido blando. dos tipos: cavernoso. de color blancuzco. con muchos vasos y poco tejido intersticial (cráneo) y capilar o fibroso. más en mujeres y en edad adulta (40 a 50 años). firme y bien delimitado de la cavidad ósea. Las lesiones vertebrales pueden producir raquialgias y raramente lesiones compresivas de médula espinal. • Tratamiento De elección. otras veces. En posición tangencial se aprecia el aspecto en "sol naciente" o "cráneo en rayo de sol" producido por finas espículas de hueso reactivo neoformado. radiando desde el centro o perpendicularmente hacia la superficie. a veces más. • A RX Típica imagen vertebral de osteolisis con estriaciones verticales de trabéculas opacas groseras que dejan entre sí bandas de mayor transparencia. a menudo atravesado por espículas óseas radiadas o irregularmente distribuidas. en el cráneo tienen un aspecto de panal de abeja y abomban la bóveda hacia fuera. imagen geódica. vértebra ligeramente aplastada y mayor diámetro anteroposterior. número variable de células gigantes multinucleadas de diferente tamaño. las áreas condroblásticas emergen claramente de las mixoides y carecen de la calcificación puntiforme. cuando afecta huesos tubulares pequeños ocupa el ancho completo del hueso afectado. 4. el tumor. la mayoría de las lesiones vertebrales fueron de tipo mixto. condromatoso y fibroso. • A RX Imagen de 5 a 10 mm de diámetro. a veces fractura patológica. en casos de dolor en columna. cuando por excepción la lesión persiste y crece. • A RX Imagen radiolúcida. GILMER) consideran que el fibroma no esteogénico deviene de un defecto óseo cortical que evoluciona. con apariencia de área vacuolizada que tiene una delgada zona de esclerosis limitante vecina. en metáfisis de huesos largos (miembros inferiores). a veces algunas trabéculas atraviesan la lesión dándole aspecto multilocular. conteniendo células gigantes multinucleadas. pigmento hemoside-rínico e histiocitos cargados de lípidos. en huesos delgados (peroné. El borde interno bien delimitado y ligeramente escleroso. en niños y adolescentes. puede tener aspecto lobulado. más común en varones. es asintomático. • Tratamiento Es sólo observación. siguiendo excéntrico. Puede ser poliostótico. oval o redondeada y excéntrica.10 Fibroma No Osteogénico (Lámina 46:2) Definición OMS: Lesión ósea no neoplasia de etiología oscura. suele ser hallazgo radiográfico. Deviene de un defecto fibroso cortical que desarrolla. 4. pueden desaparecer solos. • Clínica Dolor y edema en forma insidiosa e intermitente generalmente referido a la articulación vecina. de localización metafisaria de huesos largos. Comienza en la metáfisis. Algunos autores (JAFFE. un número variable de células gigantes multinucleadas de tipo osteoclástico entremezcladas con elementos inflamatorios (linfo y plasmocitos) es otro hallazgo característico. . bien delimitada. amarillo o marrón rojizo. caracterizada por la presencia de tejido fibroso dispuesto en remolinos.P á g i n a | 161 Si son asintomáticos sólo observación. localización excéntrica en la metáfisis de un hueso largo y en su crecimiento se separa hacia la diáfisis. Usualmente duran dos años y luego desaparecen espontánea y gradualmente. cúbito) puede ocupar todo el diámetro del hueso. Microscópica: Tejido fibroso con aspecto arremolinado (verticilar) con una cantidad variable de fibras colágenas y fibroblastos alternando con histiocitos espumosos (células xantomatosas) e histiocitos cargados de hemosiderina. 4. suele ser un hallazgo radiográfico. Áreas con hemorragia y áreas amarillas con células grasas. descompresión o curetaje seguido o no de radioterapia. y compromete área grande metafisaria. entonces se llama fibroma no osteogénico. • Anatomía patológica Macroscópica: Consistencia fibrosa. frecuente en niños y adolescentes. Defecto Fibroso Cortical (Lámina 45:1) Lesión considerada como seudotumoral. radiotransparente. en cambio otros (LICHTENSTEIN. en huesos del cráneo o huesos largos o cortos es mejor la resección en block de las lesiones. DAHLIN) consideran que ambos son la misma cosa. La radioterapia está indicada en los casos inaccesibles. puede abombar la cortical. el nombre de fibroma obedece a que es el fibroblasto la célula dominante y el calificativo de no osificante por ausencia completa de metaplasia de la lesión. color gris blanquecina.9. cerca de la línea metafisaria y emigra en su crecimiento hacia la diáfisis. si el tumor es de mayor tamaño se hace curetaje más injertos óseos. revestida por una membrana de espesor variable. • Clínica La lesión es asintomática. Etiología desconocida. suele descubrirse ante un examen radiográfico por otro motivo. tapizada por una membrana habitualmente lisa de espesor variable. Una fractura altera todos estos caracteres. más en hombres. incluyendo el sacro. marrón rojiza o de color amarillo. localizada centralmente. diáfisis de fémur y parte proximal de tibia. que contienen trabéculas de tejido óseo u osteoide y células gigantes de tipo osteoclástico. a veces cierta molestia en el área afectada. a veces hay tabiques que le dan un aspecto multilocular. 4. a medida que crece el hueso largo.P á g i n a | 162 • Tratamiento La lesión que produce molestias y que puede fracturarse. • Tratamiento Si hay fractura y el tumor es pequeño. en el que pueden observarse células gigantes osteoclásticas diseminadas y a veces áreas de hemorragias recientes o antiguas o cristales de colesterol. Es poco frecuente. uniquística redonda u ovalada.12 Quiste Óseo Aneurismático (Lámina 44:6) Definición OMS: Lesión osteolítica expansiva constituida por espacios de tamaño variable llenos de sangre separados por tabiques de tejido conectivo. frecuente en huesos tubulares largos (fémur. que es la forma más frecuente. más común en mujeres. aparentemente con éxito. • Anatomía patológica Macroscópica: Cavidad unicameral llena de líquido claro. o ante una fractura patológica. áreas de hemorragias recientes (fracturas) cristales de colesterol y grupos de células xantomatosas. cetrino o sanguinolento. Frecuente en niños y adolescentes. no siendo verdaderos septos óseos. no reacción perióstica. constituida por un tejido conectivo vascular laxo. Microscópica: Revestimiento quístico interno formado por capa fina de tejido fibroso. se encuentran zonas de tejido conjuntivo fibroso con numerosas células gigantes osteoclásticas diseminadas y trabéculas óseas u osteoides neoformadas inmaduras paralelas a la superficie de la pared del quiste. en las tres primeras décadas (entre 10 a 20 años). Presencia de bandas irregulares de material tipo fibrinoide rodeadas de tejido osteoide con un borde de osteoblastos. 4. Es una enfermedad distrófica de patogénesis incierta. expandiendo y adelgazando la cortical. SCAGLIETTI preconiza la inyección intratumoral de metil-prednisolona. en metáfisis de huesos largos (proximal de húmero y fémur). si es de mayor grosor. bien delimitada. debe tratarse quirúrgicamente: Curetaje más injertos óseos. la consolidación cura el tumor. radiolúcida. tibia) y vértebras. blanco grisácea.11 Quiste Óseo Solitario (Lámina 44:5) Definición OMS: Cavidad unicameral llena de líquido claro o sanguinolento. el quiste se aleja de la placa epifisaria y se encuentra en la diáfisis a distancias variables. • A RX Cavidad metafisaria. • Clínica . en columna. con tejido conectivo circundante con metaplasia ósea. representa un proceso progresivo potencialmente maligno. áreas extensas pueden ser sólidas. apófisis espinosa). 4. en lesiones avanzadas ocupa el ancho total del hueso. cortical adelgazada. no puede seguir siendo considerado tumor inocente. la sección en block en casos electivos (costilla. excéntrica. no coagulada. excéntrica en epífisis de hueso largo.P á g i n a | 163 Varía según el hueso comprometido. y sensibilidad a la presión en el área afectada. Focos de hemorragia con fagocitos y células gigantes pequeñas y agrupadas en las áreas hemorrágicas. mayor frecuencia en epífisis de huesos largos (próximas a rodillas y alejadas del codo). atrofia muscular y derrame en articulación vecina. hay septos fibrosos de diferente espesor. caracterizado por un tejido muy vascularizado constituido por células ovoides o fusiformes y por la presencia de numerosas células gigantes de tipo osteoclástico uniformemente distribuidas por todo el tejido tumoral. expandida. a veces crioterapia. con sangre fluida. que al descapsular se proyecta por rebosamiento.13. salvo los casos inaccesibles a la cirugía. a veces fractura patológica. penetrando frecuentemente en los cuerpos vertebrados. no hay coágulos. delineada por una delgada cáscara ósea. son frecuentes su recurrencia. con aspecto de "panal de abeja". no es recomendable la radioterapia. en los huesos largos. Mayor frecuencia entre 20 y 30 años y en mujeres. no invade articulación. "soplada". Microscópica: Grandes capilares y espacios vasculares distendidos formando grandes lagunas. blanco grisáceas o rojizas de apariencia fibrosa o carnosa. abomba la cortical. Hay distensión balonada del periostio. aspecto de una burbuja que asienta en una cortical desintegrada por su presencia. . Es un tumor de imprevisible conducta. no en chorro pulsátil. Tumor a Células Gigantes: osteoclastoma (Lámina 45:3-6) Definición OMS: Tumor agresivo. En las vértebras asienta en los arcos neurales (lámina. • Clínica Dolor sordo. edema creciente y dolor local de leve a severo de varias semanas o meses de duración irradiado a articulaciones próximas. edema local. • A RX Imagen lítica. • A RX Lesión radiolúcida. dolor y contractura muscular y síntomas neurológicos y si la vértebra se colapsa puede sobrevenir paraplejia. • Tratamiento Curetaje e injertos óseos. sin capa muscular y frecuentemente sin endotelio. corteza delgada. su agresividad local y su malignización espontánea y aun producir metástasis sin aparente transformación maligna previa. evolución lenta. en metá-fisis o diáfisis de hueso largo. • Anatomía patológica Macroscópica: Periostio grueso. peroné). puede formar tumoración grande con crepitación en huesos superficiales. de intensidad variable. cavidad que contiene senos cavernosos anastomosados entre sí. no debe ser confundido con las llamadas "variantes" (otras lesiones que también presentan células gigantes). por el contrario. como componente predominante. esta clasificación no es infalible y es controversial: No hay evidente correlación entre la apariencia histológica del tumor y su comportamiento clínico-radiográfico. células estromales uniformes en tamaño y moderada cantidad de cromatina.P á g i n a | 164 distendida. la radioterapia no es recomendada. irregularmente delimitadas. friables. cambios secundarios hacen que se presenten áreas grisáceo-amarillentas de fibrosis. no hay reacción esclerosa entre el tumor y la esponjosa. Microscópica: Gran número de células gigantes multinu-cleadas en distribución uniforme en el tumor. áreas amarillas por necrosis o zonas quísticas (corresponden a lesiones de larga evolución. francamente maligno. • Formas clínicas Las características del estroma. de color gris a rojo claro u oscuro. carece de actividad osteogénica y condrogénica. se han descrito recurrencias después de 30 y 34 años. dan metástasis. amputación. las recurrencias son más frecuentes en el tipo II que en el tipo I. en tumores pequeños benignos muchos cirujanos prefieren un tratamiento inicial de curetaje e injerto óseo con o sin cauterización a pesar del reconocimiento de una tasa de recidiva de alrededor del 50% (DAHLIN). está indicada la cirugía ablativa. con núcleos gordos. su examen indica potencialidad evolutiva del tumor. en lesiones avanzadas con destrucción masiva. Sin embargo. sin reacción perióstica. a veces numerosas vacuolas de diferente tamaño en el citoplasma. hipercro-máticos variables en tamaño y algunos múltiples. * Tipo III: Pequeño grupo con estroma sarcomatoso. y la metástasis tiene cuadro histológico variable desde el tipo benigno. . fusiformes. LICHTENSTEIN y PORTIS las agrupa en tres grados: * Tipo I: No debe tener atipismo apreciable. células estromales abundantes. pocos son tipo III desde el primer examen. compactas. con grandes núcleos y escasa cromatina y unas pocas mitosis típicas. si el tumor es grande o ha recidivado y en general en todos los casos. agresivo hasta un maligno. • Anatomía patológica Macroscópica: Áreas blandas carnosas. un tumor tipo I puede transformarse en tipo III. se sugiere la resección en bloque más el injerto masivo o una prótesis. a las tratadas a las que sufren fracturas o a las recurrentes). células fusiformes y redondas y ovales. * Tipo II: Atipismo evidente. su grado de atipicidad celular según JAFFE. La recurrencia después de una resección o amputación es del 10% y después de radioterapia es del 90%. áreas rojo oscuro por hemorragia. Hay mitosis frecuentes. Lo importante son las características del estroma: formado por elementos fibroblásticos. • Tratamiento Tiene una gran tendencia a recidivar. a veces hay células xantomatosas. luego zonas de reblandecimiento. existen tres variedades: Osteoblástico.P á g i n a | 165 Tumores malignos de los huesos Dr. 4. llamado osteocopo (al parecer por hipertensión ósea). más en hombres y entre 10 y 25 años. OSTEOSARCOMA (Lámina 46:1) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado por la formación directa de tejido óseo y osteoide por las células tumorales.1. Se localiza más en metáfisis más fértiles de huesos largos (rodilla). Tumor de Osteosarcoma Condrosarcoma Fibrosarcoma EWING 1. en más de 40 años se asocia a degeneración de enfermedad de PAGET. calor local. 1. pero en todos hay formación ósea tumoral. condroblástico y fibroblástico. piel tensa con circulación colateral. Según el aspecto histopatológico. Mieloma. luego tumoración de crecimiento rápido y progresivo. Clínica Dolor intenso. 2. Luis Julio Huaroto Rosa-Pérez GENERALIDADES-CLASIFICACIÓN-CLÍNICARADIOLOGÍA ANATOMÍA PATOLÓGICA-TRATAMIENTO DE CADA UNO DE ELLOS-USO DE RESONANCIA MAGNÉTICA-CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O METASTÁSICO Entre los tumores óseos malignos primarios. al comienzo dura. en fases finales el estado general gravemente . cualquier hueso puede ser afectado. Muy frecuente. es monostótico y monotópico. 5. 3. nos vamos a referir a los más frecuentes e importantes: 1. 1. luego de la perforación de la cortical. el cartílago de conjunción es respetado. invade las partes blandas vecinas. la . monstruosidades nucleares con núcleos voluminosos. A RX Geoda metafisaria central mal delimitada. otras veces imagen en "peine" o "coliflor". con o sin radioterapia o desarticulación. predominan el tipo mixto escleroso-osteolítico. filiformes de hueso perióstico reactivo dando el típico aspecto en "rayo de sol" o imagen en "sol naciente". excediendo al tumor central. focos de necrosis y hemorragias.3. tanto el espolón como las espículas no son patognómicos del osteosarcoma. fracturas espontáneas. hueso osteoide. Hay clásicas reacciones exhibidas por el periostio: Formación de espículas largas delgadas. este hueso reactivo no tiene carácter neoplásico y carece de valor para la biopsia. la cual traduce la actividad osteoblástica. hasta paraplejia. y no con la distribución uniforme del osteoclastoma. 1. con zonas de fibrosis. el aspecto radiográfico puede ser osteolítico (tumores más celulares o telangiectásicos). aunque sólo sea en pequeños focos. si éste es escaso y hay zonas de hemorragia. formación de cartílago hialino inmaduro.P á g i n a | 166 afectado.2. Anatomía patológica Macroscópica: Cuando el paciente llega al tratamiento definitivo. la masa tumoral medular ha roto las corticales y ha invadido las partes blandas. pudiendo encontrarse en otras patologías. Toda la gama de células conjuntivas con atipias y mitosis. la articulación vecina está respetada. El trauma lo registra JAFFE en el 30% de los casos y generalmente es poco severo. la masa tumoral tiene aspecto lardáceo. y luego de destruir la cortical dando una muesca periférica. la que puede ser muy extensa y densa. después de romper la cortical. Otro hallazgo es la presencia de calcificaciones amorfas u osificación irregular de la masa extraósea. La formación de hueso reactivo a partir de los osteoblastos normales o mediante osificación endocondral de las áreas cartilaginosas. ser escleroso (cuando predomina la formación ósea). consistencia variable: Si abunda el tejido óseo. sobre todo a pulmón. no adeno-patía regional. Metástasis por vía sanguínea. El llamado triángulo o espolón de CODMAN se debe a la formación de hueso reactivo entre el periostio intacto elevado y la cortical subyacente en la zona de transición con la zona extraósea del tumor. sin embargo. cuando la lesión es en columna hay presencia de síntomas neurológicos. Microscópica: El osteosarcoma presenta un amplio espectro en su aspecto histológico por los variados estadios de diferenciación de la célula mesenquimatosa multipotencial durante su evolución esquelética.4. lagos sanguíneos y zonas con células polinucleares semejando células gigantes que se presentan alrededor de los focos de hemorragia o necrosis. Tratamiento El tratamiento de elección es la cirugía ablativa. hueso tumoral y reaccional. en las zonas subperiósticas y parostales (triángulo de CODMAN y espículas óseas radiadas). la única prueba positiva de laboratorio es la elevación de fosfatasa alcalina en la sangre. El tumor no se extiende muy lejos dentro de la cavidad medular y no supera los límites extraóseos radiológicos o macroscópicos del tumor. cartilaginosas y óseas. es duro. 1. los caracteres son variables de uno a otro tumor y de una a otra zona del mismo. la acentuación del dolor o tumefacción en un paciente con PAGET indica degeneración sarcomatosa. puede encontrarse en la porción medular del tumor y también. irregulares y atípicos. necrosis y reblandecimiento es de consistencia blanda y difluente. invasión de partes blandas. a veces presenta cavidades seudoquísticas. siendo esencial para la caracterización de una neoplasia como osteosarcoma la producción de osteoide y/o hueso por las células tumorales proliferantes. metástasis en otros huesos no hay mucha incidencia. CONDROSARCOMA (Lámina 46:3) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado porque sus células forman cartílago. localización más frecuente: En huesos extremo proximal de fémur y húmero. habitualmente incluyendo parte del hueso por encima de la articulación proximal. Mientras más distal esté el tumor. el contorno del hueso es abombado. Pueden ser centrales o periféricos. sin embargo en los últimos años. igual cuando es menos la fosfatasa alcalina. A RX Áreas radiolucentes. junto con la quimioterapia coadyuvante. Clínica El dolor es frecuente. 2. cintura escapular. La sobrevida es de 5% en años. iliacos y costillas. más frecuente en varones y la mayoría entre 20 y 50 años de edad. a menudo a una considerable distancia en la cavidad medular. las formas periféricas secundarias a osteocondromas tienen una imagen de una masa tumoral grande radioopaca difusa o punteada asociada a la imagen del osteocondroma que ha perdido sus límites netos.2. seguida por un reemplazo protésico. 2.P á g i n a | 167 radioterapia sola como paliativa en casos inaccesibles quirúrgicamente. 2. Igualmente debemos tener en cuenta las metástasis: se acepta que las metástasis pulmonares ya existen cuando el tumor primario es descubierto. notables avances en la quimioterapia coadyuvante han mejorado la probabilidad de sobrevida: La amputación. e influyen en el planteamiento terapéutico a realizar. la preservación del miembro con un cierto grado de función útil mediante la resección en block en asociación con quimioterapia intensiva y sin sacrificar los principios de la cirugía oncológica. Tenemos que considerar el osteosarcoma como una enfermedad sistémica. ocasionalmente una fractura patológica fue el primer síntoma. el dolor es menor y en ellos predomina el volumen de la masa tumoral. fracturas a veces o disrupción de cortical con invasión a partes blandas. más o menos lobuladas con manchas o puntos radioopacos debido a la calcificación u osificación del tejido cartilaginoso tumoral. pero no en tejido óseo. fue considerada como el tratamiento curativo clásico. primario o secundario (sobre todo los periféricos en relación a una exostosis). las mitosis son poco frecuentes. la duración de las molestias puede variar de unas pocas semanas a varios años. en ausencia de una extensión anatómica u otra alteración preexistente y pueden ser diagnosticadas por gammagrafías. sobre todo en la forma central. otros autores hasta 20%. más evidente en la forma central.1. estando estos últimos en relación con la cortical externa del hueso. afecta metáfisis y diáfisis adyacente. Se distingue del condroma. por la presencia de un tejido tumoral más celular y pleomorfo y por el número considerable de células voluminosas con núcleos grandes o dobles. la forma central está situada más en la metáfisis extendiéndose hacia la diáfisis. más frecuente que el tumor de EWING y 50% menos que el osteosarcoma. mejor es el pronóstico.3. Variedades clínicas Condrosarcoma central: frecuente en extremo proximal de húmero y fémur. intermitente al comienzo. 2. se hace luego intenso y continuo. corticales adelgazadas. se origina en ocasiones por degeneración maligna de . además de las metástasis "saltatorias" o skip metástasis descritas por ENNEKING como focos separados solitarios del osteosarcoma que ocurren sincrónicamente en el mismo hueso o como una segunda lesión en el lado opuesto de una articulación. la forma periférica. ha sido introducida como un tratamiento quirúrgico alternativo en pacientes jóvenes con osteosarcomas seleccionados. en algunos casos hay relación entre el curso clínico y la histología del tumor: En los más malignos el curso es rápido. También son frecuentes en pelvis. no es aconsejable la punción-biopsia. amputación. 2.5) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado por la presencia de haces entrelazados de fibras colágenas formados por células tumorales y por la ausencia de otros tipos de diferenciación histológica. la histología ayuda a la decisión quirúrgica: Si es poco maligno. resección segmentaria. células cartilaginosas gigantes con núcleos grandes o múltiples hipercromáticos. Microscópica: El carácter histológico varía desde claramente benigno al francamente maligno. que toma forma de botella.1. anaplasia evidente). El tumor crece lentamente invadiendo tejidos vecinos. Anatomía patológica Macroscópica: Consistencia elástica a blanduzca.4. 3. Las recurrencias deben tratarse por cirugía radical en cualquier localización. moderado al comienzo. El examen debe ser en base a muestras de distintas partes del tumor. se intensifica con el tiempo. la radioterapia sólo como paliativo. los menos malignos bien diferenciados. es monostótico y monotópico. más bien los rechaza en su crecimiento. si es más activo. siendo los más frecuentes. el condrosarcoma de malignidad baja y un condroma crean problemas sutiles de diferenciación histológica. se debe considerar maligno cuando hay muchas células con núcleos voluminosos. el diagnóstico histológico del maligno extremo no ofrece problema (muchas mitosis. 3. distienden al hueso. en cambio. pues se requiere una buena cantidad de material tumoral. sobre todo en zonas del tumor donde exista abundancia de cartílago sin calcificaciones ni osificaciones. sacro y vértebras. puede invadir la articulación y el hueso vecino.P á g i n a | 168 encondromas o en casos de enfermedad de OLLIER. Ambos sexos se afectan por igual entre los 10 y 60 años en adolescentes y adultos (desarrollado sobre una enfermedad de PAGET o sobre un tumor a células gigantes con o sin radiación). Mayor frecuencia en metáfisis de huesos largos (distal de fémur y proximal de tibia). Clínica El dolor es síntoma frecuente. nunca presenta zonas neoplásicas de tejido osteoide u óseo. ciertas células con dos de estos núcleos. En cambio. tales como la formación de cartílago o hueso. maxilar y vértebras. aumento del volumen uno a dos meses después del dolor. infiltra poco los tejidos vecinos. FIBROSARCOMA (Lámina 46:4. pero las metástasis son raras y tardías y suelen ser a pulmón. .5. Condrosarcoma periférico: A partir del cartílago del osteo-condroma. son de curso lento y hacen metástasis tardíamente. son de difícil acceso operatorio y resistentes a la radioterapia. aspecto similar al del condroma. la fractura patológica es frecuente y constituye el síntoma inicial. Tratamiento La intervención quirúrgica es el tratamiento electivo de estos tumores. también en cráneo. debido al carácter destructivo del fibrosarcoma. color blanco azulado. con focos amarillentos de calcificación con áreas de degeneración quística y mixomatosa. división celular amitótica. 2. la masa tumoral puede alcanzar gran tamaño llegando a invadir el fémur. que sólo un histopatólogo de gran experiencia puede interpretar. elástica. JAFFE dividió en dos tipos: Bien diferenciado.1. se extiende a partes blandas. puede presentar aspectos histológicos variables. está indicada la amputación.2. algunos huesos cortos y planos (pelvis. crece lentamente y está bien delimitado. forma ovoide. núcleos ovoides. que abomba y destruye corticales. suele ser poliostótico. adenopatías en la raíz del . núcleos hipercromáticos. jebosa.3. con destrucción de esponjosa y cortical y extensión a tejidos blandos adyacentes. fusiformes. Es muy frecuente. Formas clínicas Fibrosarcoma periférico o perióstico: A partir de la capa externa fibrosa del periostio. En caso de recidiva luego de resección. 3.5. imagen parecida al osteosarcoma osteolítico. tumor de crecimiento rápido.P á g i n a | 169 3. no muy vascularizada. elongadas. crecen rápido. sin embargo en algunas áreas se pueden encontrar abundantes fibras colágenas. células con núcleos bizarros o múltiples. 4. con frecuencia está limitado por una cápsula y no acostumbra presentar atipias ni monstruosidades nucleares. pasando por una forma intermedia. hipercromáticos. Microscópica: La lesión tiene una morfología altamente variable. hasta una forma de poca malignidad.4. evidente predilección por el sexo masculino. A RX Imagen radiolucente. escápula y costillas). y en jóvenes de 5 a 25 años. bastante uniforme. con rarefacción moteada central. brillante. sin límites precisos. Según DAHLIN. pueden existir necrosis y hemorragias. evidente actividad mitótica. a menudo hialinizadas. 3. con células fibroblásticas. en la serie de DAHLIN representa el 6% de los tumores óseos malignos. bordes irregulares. Fibrosarcoma central o medular: De inicio en el interior del hueso y en su crecimiento perfora cortical e invade partes blandas vecinas. con núcleos redondos y sin límites citoplasmáticos netos ni nucleolos que se destaquen. firme. marcada atipia celular. desde una forma de gran malignidad. destruyen esponjosa y cortical y producen frecuentes metástasis. 3. 4. No se observa la red intercelular de fibras de reticulina característica del reticulosarcoma. deriva de la célula mesenquimal primitiva indiferenciada del tejido conectivo medular óseo. es de crecimiento lento. paralela al eje del hueso. la imagen depende del grado de malignidad: Los bien diferenciados están confinados dentro del hueso y los francamente anaplásicos rompen corticales e invaden partes blandas. el tratamiento electivo es la cirugía: Resección segmentaria más injerto óseo o prótesis en los tumores bien o moderadamente diferenciados. con considerable sustancia intercelular colágena y dispuestos en fascículos entrecruzados. constituido por pequeñas células dispuestas en conglomerados compactos. tibia y húmero). TUMOR DE EWING: (Endotelioma) (Lámina 46:2) Definición OMS: Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto histológico. no hay atipia celular ni actividad mitótica evidente. Tratamiento Es radiorresistente. no llega a invadir cavidad medular. El pobremente diferenciado es muy celular. Clínica Dolor de intensidad variable. estroma conectivo es escaso. en diáfisis o metadiáfisis de los huesos largos (fémur. compuesto a veces sólo de fibras reticulínicas. amputación o desarticulación para los pobremente diferenciados y anaplásicos. Anatomía patológica Macroscópica: Masa fibrosa blanco grisácea. se confunde con el reticulosarcoma y neuroblastoma. que habitualmente muestra compromiso óseo difuso o múltiple. 5. pero no diagnóstica. poliquimioterapia coadyacente intensiva combinada con radioterapia sobre el hueso total usando altas dosis (4000 a 6000 rads) mejoró los resultados. acompañada por áreas centrales irregulares circunscritas de destrucción ósea. SCHAJOWYCZ ha demostrado que en las células del tumor de EWING hay glucógeno almacenado en el citoplasma en forma granular abundante. en estadios más avanzados el tumor destruye la cortical comprometiendo tejidos blandos vecinos. incluyendo formas atípicas. a veces presencia de fractura patológica. 4) Síntomas de focos extraesqueléticos. sin embargo. 4. hay escasez de estroma intercelular.P á g i n a | 170 miembro. ni células gigantes. la cual coagula a 60º y se redisuelve por ebullición. 4. a menudo con reblandecimiento quístico. y que se caracteriza por la presencia de células redondas del tipo de las células plasmáticas pero con diversos grados de inmadurez. A RX En el primer estadio hay esclerosis ósea. Anatomía patológica Macroscópica: Masa blancogrisácea. con la cortical ensanchada y formación de hueso reactivo perióstico laminado o en espiculas radiadas. leucocitosis y aumento de la V. sin ninguna reacción ósea y enorme masa de partes blandas (tabla rasa). el cual no existe en el reticulosarcoma. 4.4. claro y escaso. más adelante. 2) Varios focos.S. provocando formación ósea reactiva perpendicular espiculada en "rayos de sol". extensa. de doble tamaño que el núcleo del linfocito y de disposición regular y homogénea.. Microscópica: Abundantes células con protoplasma vacuolar. casi siempre el tumor invade el hueso en mayor extensión que la imagen radiográfica.3. blanduzca. afectación del estado general: Fiebre. actualmente se preconiza que el tratamiento quirúrgico (amputación) debe ser seriamente considerado como el tratamiento primario en combinación con poliquimioterapia con o sin irradiación consecutiva. los cuales son redondos u ovales. . abundantes núcleos. anemia. GRIFFITHS señala cuatro formas: 1) Un solo foco esquelético.JONES. en estadios finales la imagen es de una lesión destructiva. 75% de los casos entre 50 y 70 años de edad. es muy vascularizado. BENCEJONES descubre en 1846 en la orina de un enfermo un prótido que luego se ha denominado albumosa de BENCE. Más en los hombres 2:1. Debido a la marcada tendencia de comprometer otros huesos es útil una gammagrafía ósea. y ocasionalmente con la presencia de amiloide o para-amiloide en el tejido tumoral o en otros órganos. se caracteriza por una dispro-teinemia con intensa hiperproteinemia. Las lesiones están a menudo asociadas con la presencia de proteínas anormales en sangre y orina. observándose a veces focos hemorrágicos. con desaparición de casi todo el hueso.2. 3) Enfermedad general con compromiso medular generalizado y.G. con zonas de hemorragias y focos de necrosis. Tratamiento Es muy radiosensible. evolución a brotes que llevaron ocasionalmente a confusión con una osteomielitis. MIELOMA (Enfermedad de KAHLER) (Lámina 47:1) Definición OMS: Tumor maligno. Es el tumor óseo maligno más frecuente en la casuística de DAHLIN (53%). da metástasis a pulmones y otros huesos (algunos piensan en origen multicéntrico). Es una neoplasia desarrollada a expensas de los elementos hematopoyéticos de la médula ósea. no hay tendencia osteogénica. casi siempre de las células plasmáticas de origen reticular. la lesión osteolítica central aumenta de tamaño con destrucción parcial o completa de la cortical con hueso reactivo perióstico en "escamas de cebolla". imagen característica. intermitente. hueso largo o vértebras. puede durar meses y acaba haciéndose continuo. sacro y tórax. pelvis. ya que a veces los nódulos mielomatosos son pequeños o asientan en huesos profundos. costillas. Clínica El síntoma más frecuente y precoz es el dolor de tendencia progresiva. La inmunoelectroforesis del suero puso de manifiesto sólo una cadena monoclonal pesada en el 83% y una cadena monoclonal ligera en el 8% (proteinuria de BENCE-JONES). pérdida de peso. Más adelante aparecen dolores de tipo radicular. se encontró amiloidosis en el 7% de los enfermos. . lo que hace difícil contener la hemorragia en las biopsias. esternón. múltiples y plurales (varias en cada hueso) sin reacción osteoblástica. Con áreas hemorrágicas y muy vascular. el tumor es menos frecuente. más frecuente en costillas. Hay anemia normocítica e hipocrónica con epistaxis. localizado a nivel de la columna vertebral. La proteinuria de BENCEJONES ha sido observada por JAFFE en el 40% de sus pacientes con mieloma. y por otro lado la presencia de numerosas células grandes con uno o más núcleos atípicos. hay fracturas patológicas sobre todo en huesos largos. se observa un aumento difuso de la transparencia ósea generalizada a todos los huesos. son lesiones líticas de diámetro variable (hasta 5 cm). a la palpación suele ser de dos a tres cm de diámetro. a menudo bizarros. 5. es concluyente.2. redondas. friable.1. El estudio de las proteínas séricas y urinarias es de gran importancia diagnóstica: aumento de proteínas plasmáticas a expensas de elevación de las globulinas y relación inversa de albúminas-globulinas. son típicas las lesiones en el cráneo. Eritrosedimentación elevada y uremia revelando compromiso renal. debilidad. 5. las proteínas séricas mostraron un ascenso en el 76%. caquexia e insuficiencia renal. cráneo y huesos largos (tercio proximal fémur y húmero). su hallazgo constituye un dato de gran valor a favor del diagnóstico de esta afección. que corresponden a amieloide. las células plasmáticas pueden pasar a la sangre circulante y generar un cuadro de leucemia plasmática. 5. Tratamiento La punción medular (esternal y/o iliaca) es fundamental para determinar la cifra de plasmocitos. A RX Son típicas las imágenes en sacabocado. las fracturas patológicas son frecuentes.4. La electroforesis de las proteínas del suero y la orina han proporcionado información diagnóstica basada en la elevación de las diversas fracciones globulínicas. clavícula. las cifras pueden llegar a 15 gr por 100 ml. 5.P á g i n a | 171 se localiza de preferencia en donde existe médula ósea roja: vertebras. sin embargo no es específica y puede encontrarse en otras afecciones (carcinoma metastásico). la hipercalcemia es un hallazgo común. en los tipos beta y gamma existe un pico muy elevado. aparte de las zonas de reabsorción ósea localizada. un aumento del 5 al 10% en el número de células plasmáticas típicas no es concluyente. curva de albúmina muy descendida. aparece sin trauma o con trauma mínimo. su ausencia no excluye el diagnóstico de plasmocitoma. Anatomía patológica Macroscópica: Masas grises de consistencia blanda. a veces están acompañados por tejidos de consistencia más firme. pues igual puede ser encontrado en otras enfermedades.3. pero más acusada en la columna vertebral. anemia y fiebre. Pertenece al grupo de los linfomas y no debe ser confundida con el sarcoma de EWING. la cortical está adelgazada o más comúnmente destruida en varios puntos. 3) Metástasis óseas en pacientes conocidos de portar linfomas malignos. 50% en menores de 40 años de edad. aumento de células plasmáticas. En la mayoría de los casos se observan numerosas fibras de reticulina que están distribuidas uniformemente entre las células tumorales. frecuentes ganglios linfáticos hipertróficos en extremidades. no ocurre lo mismo en la forma secundaria. 6. DAHLIN establece tres posibilidades: 1) Lesión primaria aislada ósea. que casi siempre se asocia con un mal estado general. el tratamiento quirúrgico consiste en la escisión amplia o en la resección en block con o sin irradiación previa (costillas. ciclofasfamida. No es frecuente. si hay síntomas neurológicos está indicada la descompresión previa a la irradiación.1. 5. con escaso o sin estroma conectivo vascular intercelular. 6. Las lesiones radiolúcidas luego se hacen confluentes. 6. de reticulosarcoma. peroné. etc. hay contraste entre el buen estado general del paciente y la extensa lesión destructiva. más frecuente en hombres 2:1. pueden observarse focos de formación ósea reactiva. Los linfomas de columna vertebral suelen producir síntomas neurológicos. RETICULOSARCOMA Definición OMS: Tumor linfoide maligno de estructura histológica bastante variada. aun en esta localización. la radioterapia es otra alternativa en las lesiones localizadas y es el tratamiento preferido en los tumores que no son accesibles a la cirugía (cuerpos vertebrales). escápula). tibia). muchos de sus núcleos presentan escotaduras o formas de herradura y tienen nucleolos prominentes.5. la cual es destruida parcial o completamente y acompañada por una gran masa en partes blandas.P á g i n a | 172 Microscópica: Masa de células redondas. son frecuentes las fracturas patológicas. Clínica Dolor de intensidad variable es el síntoma más constante de la lesión. múltiple. 2) Lesiones óseas múltiples y en tejidos blandos y. Las células tumorales suelen ser redondeadas y bastante pleomórficas y pueden presentar contornos citoplásmicos bien definidos. formando áreas más extensas que alcanzan la cortical. en fractura patológica de hueso largo está indicada la osteosíntesis seguida de radioterapia. además en iliaco y vértebras. son típicas.) asociada con radioterapia. 6.3. más del 10% en el frotis ya es diagnóstico. Tratamiento En las lesiones localizadas. la bioquímica no está alterada. . hay zonas de necrosis. predilección en huesos largos (fémur. la consistencia varía entre firme y friable.2. la duración de los síntomas es de varios meses e incluso años. las imágenes de radiolucencia en forma de manchas irregulares en el interior del hueso (JAFFE). A RX Una o más áreas pequeñas de destrucción ósea en la cavidad medular de la metáfisis o de la diáfisis de un hueso largo o plano. el tumor destruye el hueso esponjoso. en casos diseminados está indicada la quimioterapia (mostaza de fenilalanina. Anatomía patológica Macroscópica: Tiene un aspecto similar al del sarcoma de EWING. la tumoración de color gris blanquecino. de un carcinoma. La resonancia magnética es la técnica más exacta para determinar la extensión del tumor en el hueso y partes blandas. Esta técnica emplea la interacción de núcleos de un determinado átomo con un campo electromagnético oscilante. pero aún no está bien establecido si es mejor la radiación sola o la cirugía seguida de radiación. CÁNCER ÓSEO SECUNDARIO O METASTÁSICO (Lámina 47:2. El foco primario puede estar en cualquier órgano de la economía. esta reacción se registra y formatea en una computadora siguiendo un patrón similar al TAC. más que los malignos primarios del hueso. anorexia. húmero). las lesiones en huesos son iguales a las de partes blandas. seguida de pelvis a nivel del ala iliaca. carece de gránulos de glicógeno. otros. En la enfermedad diseminada y en zonas inaccesibles se aplica quimioterapia junto con irradiación. el estado general del enfermo. citoplasma pálido. que cambia en función del tiempo a una frecuencia particular. 8. Muy frecuentes. 6. se derrumba. renales.4. . tras la irradiación con energía electromagnética de radiofrecuencia. 8. Tratamiento Es altamente radiosensible. límites irregulares.P á g i n a | 173 Microscópica: Es similar en los primarios óseos que en los que hacen metástasis óseas secundarias. que se mantenía bien. seguida de radiación y en los últimos años por poliquimioterapia.1. excepto tumores primarios centrales del sistema nervioso. la cromatina es escasa y finamente dividida. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR Es el avance tecnológico más moderno de las técnicas de diagnóstico por imágenes. hipercalciuria y depósitos cálcicos en vísceras (riñón). escisión amplia en localizaciones especiales (peroné. Junto a estas células reticulares se encuentran linfoblastos y linfocitos en cantidades variables. 7. las técnicas actuales se basan en la distribución de protones. abundante. Lamentablemente el equipo necesario para este procedimiento es muy costoso y requiere una infraestructura especial. esto se debería al síndrome de hipercalcemia. la biopsia suele resolver el diagnóstico entre sarcoma primario y carcinoma metastásico e incluso muchas veces por la histología de la metástasis se puede inferir el origen del carcinoma. debido a que puede ser tan indiferenciado que incluso sea difícil establecer su naturaleza ectodérmica o endodérmica. Se da en adultos y viejos en su mayoría.3. renitente o dentada. gastrointestinales. costillas.6) Tumor secundario del esqueleto.4. Algunos aconsejan amputación de casos distales al tercio medio de muslo seguida de radiación de ganglios linfáticos regionales. hay cantidad de estroma intercelular con bandas de colágeno de distinto grosor y fibrillas reticulares argentofílicas. la energía es absorbida y posteriormente liberada por núcleos seleccionados a una frecuencia particular. Clínica De ordinario la primera manifestación es el dolor intenso y persistente (resistentes a la morfina) debido al crecimiento del tumor dentro del hueso o a compresión nerviosa. costillas) y sólo excepcionalmente amputación. La localización más frecuente es en columna dorsolumbar. predominan los núcleos redondos u ovales. presencia de fracturas patológicas sobre todo en su forma osteolítica. es eosinófilo. que es una verdadera "enfermedad de la metástasis". que darían síntomas neurológicos. decaimiento y a partir de este accidente agudo. son raros por debajo de los codos y rodillas. a pesar de ello hay casos raros en que ni en la autopsia se puede determinar el origen de la metástasis. que son más grandes que los de tumor de EWING. con mucha frecuencia la metástasis es la manifestación inicial de un cáncer clínicamente silente y entonces existe la necesidad de diferenciarlo de un tumor óseo primario. de origen epitelial. es menos frecuente la aparición de un tumor. cráneo y en la raíz de los miembros (fémur. a veces debuta con síntomas generales marcados: Fiebre.5. Lo más característico es el pleomorfismo celular: Destaca la forma de núcleos lobulada. hay fibrosis de la médula ósea. otras veces hacen desaparecer un segmento de hueso (rama púbica. algunas veces la destrucción ósea es microscópica. menos frecuente. la fosfatasa ácida suele estar aumentada en el carcinoma de próstata debido a que las células tumorales tienen capacidad fisiológica de producirla. 2) Osteoplástica o neoformativa. Origen frecuente: Hay diversos criterios en relación a la neoplasia primitiva. no provoca reacción perióstica 2) La forma osteoplástica u osteoesclerótica. la quimioterapia a veces logra éxito. en forma de geoda. Tratamiento (Lámina 48) Es sólo paliativo. las formas osteoblásticas van acompañadas de hiperfosfatasemia alcalina moderada. el cáncer de próstata produce metástasis en un 70%. rompe cortical e invade partes blandas. de uno o dos cm o más. se forman cavidades que carcomen el hueso. la radioterapia es el arma más . A RX Pueden presentarse dos tipos de imágenes: 1) Osteolítica o destructiva.4.P á g i n a | 174 cardíacos y otros. las geodas son redondeadas. hay densificación. crece rápidamente. en la radiografía de frente se ve la imagen de vértebra tuerta. La eritrosedimentación de ordinario está acelerada. el elemento epitelial queda reducido a pequeños grupos celulares ahogados por la osteoesclerosis. si es superior a 13 mgr% puede dar manifestaciones clínicas. lleno de geodas. 8. en mancha de tinta. pero a veces sólo una vértebra está afectada. que es la más frecuente. de límites imprecisos con ruptura de cortical y sin reacción perióstica. Microscópica: Las metástasis reproducen el aspecto de la neoplasia originaria: Unas con estructura histológica más pura y otras con aspecto difícil de identificar. no hay estructura trabecular. en neoplasias genitales es menos frecuente. 8. a veces pequeñas y múltiples con aspecto de carcomido.2. en sacabocado. los discos limitantes no se afectan y nos dan imagen de vértebra en sandwich. el de mama 30% y en autopsia de fallecidas se ha llegado a 52%. el tejido óseo en contacto con la metástasis se esclerosa y densifica. y son de crecimiento más lento que las osteolíticas. tiroides 40%. bien limitadas. intensa vascularización. ovales. es una reabsorción ósea en contacto con el tejido tumoral. en los huesos largos el asiento diafisario de la geoda es de valor diagnóstico. y aparece con aspecto moteado. lagos sanguíneos. ángulo vertebral). Hay carcinomas que pueden dar los dos tipos de imágenes (mama). la más frecuente. en la pelvis geodas múltiples o la desaparición de un gran segmento óseo. si destruye un pedículo. y que se aplasta con rapidez. en las vértebras las lesiones pueden ser múltiples. En las formas osteoplásticas. nos da un aspecto descalcificado.3. a veces hipercalcemia que. Anatomía patológica Macroscópica: El tejido óseo puede reaccionar de dos maneras: 1) La forma osteolítica. 8. sin estructura ósea. riñón 20%. Como ya mencionamos líneas arriba. Las vías de invasión pueden ser por vía linfática y por vía sanguínea. puede observarse osteoesclerosis completa de una vértebra: Vértebra en marfil o ébano. se localizan en pelvis y raquis lumbar (frecuente asiento prostático). las áreas radiotrasparentes son homogéneas. en las formas osteolíticas el tejido neoplásico es abundante. vértigo y cefalea. pero la localización es en los sitios de mayor movilidad: C5. En la osteoartrosis de la columna es muy importante practicar radiografías oblicuas que permiten visualizar las articulaciones interapofisarias y los agujeros de conjunción que se estrechan por la presencia de osteofitos. y L3 L4 es preponderante. Esclerosis del hueso 3. Presencia de quistes 4. y se da principalmente en aquellos pacientes que en su vida realizaron trabajos penosos: trabajadores de construcción civil. una mejor calidad de vida haciendo prótesis por fracturas patológicas y osteosíntesis profilácticas. CADERA Y RODILLA. Cambios Radiológicos Aunque el aspecto radiológico inicial puede ser normal. etc. principalmente por medio . 1. Tratamiento La terapia física es efectiva para el alivio del dolor y de la rigidez.P á g i n a | 175 comúnmente usada en el resto de carcinomas. TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO. cervical. en huesos muy debilitados o fracturados.1. Colapso óseo por compresión de las trabéculas débiles y deformadas. Ocasionalmente cirugía ablativa de metástasis aisladas siempre que se trate también el tumor primario quirúrgicamente. ARTROSIS DE COLUMNA Espondiloartrosis: es la artrosis de la columna vertebral. 1. éstos pueden afectar cualquiera de los segmentos. Enfermedades degenerativas articulares Dr. subcondral. 1. el antecedente de trabajos penosos o de traumatismos. Osteofitos como consecuencia de la revascularización 5. subcondrales. dorsal o lumbar. Disminución irregular del espacio articular por daño 2. a veces la cirugía es útil para llevar una sobrevida mejor. Las articulaciones de la columna vertebral son el asiento más común de los fenómenos degenerativos. El compromiso de la columna cervical ocasiona a veces compresión de las arterias vertebrales produciendo mareo. mineros. del cartílago. D8. Víctor Bustamante Camacho ARTROSIS: COLUMNA. CLÍNICA Y FISIOPATOLOGÍA. Estos procesos degenerativos también son influenciados por la presencia de deformidades congénitas. del cartílago. La osteoartrosis de la columna puede acompañarse de dolor localizado y rigidez con espasmo muscular paravertebral o de dolor radicular con cambios sensitivos y motores. a medida que avanza la enfermedad se produce: 1. ARTROPLASTÍAS ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES Se presentan en general a partir de la quinta década de la vida y afectan principalmente a aquellas articulaciones sometidas al apoyo del peso.2. La osteoartrosis puede afectar las articulaciones entre los cuerpos vertebrales produciendo degeneración de los discos intervertebrales y formación de osteofitos o de las articulaciones interapofisarias. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Diseñó un componente acetabular de plástico y un componente femoral metálico. Por este motivo aparecieron las llamadas prótesis no cementadas. se puede practicar una osteotomía intertrocantérea. Puso énfasis en usar una cabeza pequeña de 22 mm de diámetro. usando el modelo Ring. no debe subir de peso. colocada a presión dentro del hueso. Posteriormente apareció la prótesis de Muller. ambos componentes se unían al hueso con cemento acrílico. si el asiento es bajo. tales como la infección y el aflojamiento. es necesario el uso de analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos.. no debe cargar pesos. El paciente tiene como antecedente el haber realizado trabajos penosos. Si la articulación está muy comprometida y hay incongruencia articular se practicará una artrodesis (fijación de la articulación). Sobre todo. Esto es causa de acortamiento y lógicamente de claudicación en el paciente. coxa valga. que usan el microporo de Titanio o la hidroxiapatita como medio de fijación. ARTROSIS DE LA CADERA Llamada también coxartrosis es el proceso degenerativo que afecta la articulación coxofemoral. Como requisito para ello se requiere la presencia de un hueso duro. 2. condicionan al final una artrosis dolorosa. con una cabeza de 32 mm. también se pueden encontrar osteofitos marginales. Antes de practicar una artroplastía total al paciente hay que realizarle un despistaje de focos sépticos (dentales. 2. para una larga vida de esta prótesis de cadera. que garanticen una . Si la sintomatología no cediera hay que plantear la cirugía. En el Perú. Molestias al levantarse después de estar sentado largo rato. Conjuntamente con el programa básico. En la década de los 60. etc. los jugadores de fútbol. ocupación del paciente y hasta el grado cultural. Almenara -IPSS. orina). Particularmente la abducción y la rotación interna disminuyen su amplitud. Es importante que el paciente tenga un grado de cultura que le haga entender las limitaciones que tendrá en su vida después de una artroplastía. En cuanto se refiere a los implantes. La sintomatología puede ser condensada en breves palabras: inicialmente fatiga a la marcha y dolores progresivamente intensos que limitan cada vez más la movilidad. Tratamiento En los casos iniciales se indican antiinflamatorios no esteroideos y la ayuda de un bastón. Paciente por encima de los 50 años de edad. Con el correr del tiempo aparecieron las complicaciones. si se compara con la cadera contra lateral. John Charnley. secuelas de displasia de cadera. La cirugía de la coxartrosis depende de varios factores: edad del paciente. siempre usando el cemento acrílico como método de fijación. además de controles periódicos cada año. Las enfermedades congénitas: coxa vara. Adultos jóvenes: hay dos alternativas. Si existe congruencia articular y el grado de flexión llegara a los 60 grados. se puede practicar la llamada artroplastía total de cadera. en Inglaterra. empezó sus experimentos para desarrollar una prótesis total de cadera para el tratamiento definitivo de las coxartrosis. Se va estableciendo gradualmente una contractura en flexoadducción y rotación interna. Los dolores van siendo cada vez más intensos. faríngeos. y el enfermo solicita una solución para sus padecimientos. en 1969 se colocó la primera prótesis total en el Hospital G. etc. no debe caminar sobre terreno desigual. El cuadro radiográfico mostrará pinzamiento articular. etc. para el fortalecimiento muscular se usan ejercicios isométricos. desarrollando el concepto de baja fricción. que era una prótesis metálica. se deben usar de la mejor calidad.P á g i n a | 176 del calor húmedo.1. practicar sinovectomía total. colocándole un implante de polietileno. El paciente es dado de alta a los 10 días de operado. caminando con dos bastones. casi siempre en varo. estas alteraciones pueden ser "primarias" y "secundarias". reducción de peso. de una malposición rotuliana o de un trastorno a distancia a veces no bien apreciado que repercute sobre la rodilla. lateral. postraumáticos o postoperatorios. se solicita una especial "a vuolo de uccello" con la rodilla en máxima flexión. etc. se practica la llamada "artrolisis" (joint debridement). ejercicios para fortalecimiento de músculos extensores y medicina física. En aquellos pacientes en los cuales no se consigue éxito con la artrolisis. para realizar movimientos de flexoextensión ayudado con poleas. 3. . la mayor parte de las artrosis son "secundarias" a trastornos de orden estático o son secuelas de procesos infecciosos. al paciente se le coloca en una cama ortopédica con marco balcánico. o para apreciar la rótula sobre los cóndilos femorales.P á g i n a | 177 larga vida útil. se controlan con analgésicos. asociado a una férula de Thomas Pearson. trátese de una desviación regional axial. hay que considerar una artrodesis. La prótesis total de rodilla tiene un componente femoral metálico. rebelde al tratamiento médico y fisioterápico. la cara posterior de la rótula también es remodelada. En pacientes adultos jóvenes afectados de gonartrosis dolorosas. La artrosis es una afección degenerativa originada en alteraciones del cartílago articular. Se recomienda que la prótesis sea de calidad. Postoperatoriamente. Posteriormente se envía al paciente a rehabilitación. ARTROSIS DE RODILLA (GONARTROSIS) Se denomina así a la artrosis de la articulación de la rodilla. En gran parte de las artrosis de rodilla existe un factor "mecánico" en causa. ocupación laboral. y por último la cirugía. se realizan las llamadas "osteotomías altas de tibia". En el caso particular de la rodilla. grado cultural. si ello no da resultado hay que replantear el tratamiento y considerar las posibilidades de infiltraciones articulares con corticoides. se puede realizar una artroplastía total de rodilla. Las radiografías deben solicitarse en proyecciones frontal. de una inestabilidad de orden ligamentario. que consiste en abrir la articulación. Ante la presencia de una rodilla dolorosa con desviación en varo o valgo. encima del cual va un inserto de polietileno. uso ocasional del bastón. El tipo de cirugía dependerá de la edad del paciente. Todo ello va unido al hueso por medio de cemento acrílico. con el consiguiente pinzamiento de compartimiento interno o externo. un componente tibial metálico. Algunas artrosis de rodilla poco avanzadas. practicar perforaciones en los cóndilos femorales. Cuadro radiológico: muestra diferentes grados de pinzamiento articular y presencia de osteofitos marginales. extirpar los osteofitos marginales. Si el paciente pasa de los 50 años de edad y presenta una gonartrosis dolorosa. También solicitar radiografías con apoyo monopodálico. superficies cartilaginosas) y dos denominadas "funcionales": A) Articulación B) Articulación C) Articulación Gleno-humeral 1. TIPOS. ANATOMÍA FUNCIONAL En esta región debemos de considerar cinco articulaciones. Teodoro Romero Fernández PERIARTRITIS. acompañados de dolor e impotencia funcional independientemente de la articulación escápulo-humeral. LESIONES DE LA BURSA. TRATAMIENTO. flexión o anteversión. 1. Es importante remarcar que la limitación de uno de los . PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS Y MANGUITO ROTADOR (SUPRAESPINOSO): FISIOPATOLOGÍA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. cinturón Escápulo-torácico. De todos ellos los movimientos más importantes son: abducción y la rotación externa. CLÍNICA. Espacio Escápulo-Torácico Bursa Acromio-clavicular Esterno-clavicular Subacromiodeltoidea En la región del hombro o. 2. adducción. se producen los siguientes movimientos: abducción. gracias a la existencia de las articulaciones arriba mencionadas. tres tienen las características propias de una articulación (cápsula y ligamentos. de las cuales.P á g i n a | 178 Hombro doloroso Dr. extensión o retroversión. USO DE LA ARTROSCOPÍA El hombro doloroso se define como el conjunto de síntomas que se presentan en esta región. rotación externa e interna elevación y circunducción. entre ésta y el troquíter se halla la corredera bicipital. y en las personas que tienen una actividad forzada. lavanderas. Síndrome de Manguito de los Rotadores. En la actualidad la técnica artroscópica ha permitido adquirir mayores conocimientos. enfermedad de Duplay.. mecánicos. La Bursa subacromiodeltoidea tiene también una especial estructura anatómica: paredes muy frías ricamente vascularizadas y que tienen una forma de guante que se introduce por todos los sectores de esta zona teniendo un espacio virtual. aquel espacio situado entre la cara anterior de la escápula y la parrilla costal es el que interviene en el movimiento de elevación. Desde el punto de vista semiológico encontramos los siguientes puntos dolorosos: punto troquiteriano. mediante la radiografía simple podremos observar signos indirectos de patología en región del hombro.1. que se localiza llevando el codo hacia atrás para que la cabeza humeral se haga más evidente y así poder tocar el troquíter y la inserción del tendón del supraespinoso. periartritis Escapulo-humeral. etc. El espacio escápulo-torácico. La ecografía también es un examen que nos va a ayudar mucho para detectar a mayor profundidad las lesiones de las partes blandas. para que después el músculo deltoides mediante sus fibras anteriores continúe con la abducción. por eso también se le denomina el "Starter" el arrancador de la abducción. De todos estos elementos el más importante por su localización. por . y el tendón del músculo subescapular que se inserta en el troquín. 1. La tomografía axial computarizada. así como la resonancia magnética son exámenes que nos darán una mayor precisión en el diagnóstico. cuyo contenido es el tendón de la porción larga del bíceps. Tiene dos funciones importantes: una es disminuir la fricción entre la prominencia ósea y las partes blandas y la otra la de favorecer el deslizamiento entre ellas. El hombro doloroso tiene una rica sinonimia: Síndrome del Hombro doloroso. infraespinoso y redondo menor que se va insertar en el troquíter. con el brazo pegado al tórax el cirujano le flexiona el codo al paciente. La existencia del Manguito de los Rotadores en esta región le da una característica importante a este tipo de patología. Punto bicipital. El manguito de los rotadores está conformado por: el tendón del músculo supraespinoso. cayendo en la corredera bicipital y despertando dolor al presionar en dicho punto.P á g i n a | 179 movimientos va a repercutir sobre la función de la mano del segmento afectado. por su función y por la peculiar estructura anatómica es el tendón del músculo supraespinoso.2. por delante y un dedo por debajo de esta prominencia se puede tocar la bursa subacromiodeltoidea. Clínica Esta afección. también en aquellas personas que realizan una actividad no frecuente. fijando la cabeza humeral en la glenoides. localizado el acromión. pianistas. El punto doloroso del Espacio Escapulotorácico se obtiene por presión en dicho espacio a nivel del ángulo superointerno de la escápula y la pared torácica posterior. como obreros. es más frecuente en el sexo masculino. llevando pasivamente el dedo medio hacia la cara anterior del hombro. Diagnóstico por imágenes Se considera que el examen por imágenes de la región del hombro debe empezar por una radiografía simple en dos posiciones: frente (rotación interna y externa) y perfil siempre en posición de pie o cuando menos sentado pero nunca en decúbito supino o echado. Este músculo es el que interviene en la primera fase de la abducción. Punto Bursal. 1. que ocupa del 20 al 30% de las consultas ambulatorias. Al bajar el brazo vuelve a sentir la misma sintomatología. Clínicamente se encuentra dolor a nivel del punto troquiteriano. si no fuera posible se procederá a la intervención quirúrgica.2 Bursitis crónica cálcica. incapacidad parcial para la abducción.4 Ruptura Tendinitis Subluxación Luxación C.2. a. salvo discreta calcificación a nivel del borde acromial. a. Periartritis Escápulo-Humeral F. quedando a criterio . Ya existe una historia de molestias anteriores a nivel del hombro. es de época reciente y de buen pronóstico. sigue abeduciéndose.2 b. antiinflamatorios (por ejemplo: Ácido acetilsalicílico 200 mg. si es de bordes difusos y poco densos. pero que si lo fuerza. Radiológicamente se encuentra una imagen densa a nivel del troquíter. Radiológicamente negativo. Síndrome Escápulo-Torácico E.3. Esta afección ocurre cuando se realizan actividades fuera de lo común en la intensidad y en la frecuencia.1 b.2 a. clínicamente se encuentra dolor en el punto troquitercano. Patología de la Bursa subacromiodeltoidea c. el paciente refiere dolor y limitación funcional especialmente a la abducción. se presenta esta afección frecuentemente en pacientes de sexo masculino que realizan trabajos forzados. a. Si la masa cálcica es de bordes nítidos y densa es de data antigua. 3 veces al día) y si el dolor es muy intenso se procederá a la infiltración del punto doloroso (Xilocaína al 2% sin adrenalina en cantidad de 5 cm3 + 1 corticoide).3. Patología del tendón de la porción larga de bíceps. por el contrario. Hombro Congelado (Frozen-Schoulder) A: a. Patología de manguitos rotadores (especialmente el tendón de supraespinoso). Este tipo de lesión ocurre en los pacientes que realizan trabajos forzados.1.3 b. La avulsión o fractura presenta trabéculas óseas mientras que la masa cálcica no. Se recomienda en estos casos la utilización de la resonancia magnética o del examen artroscópico según la intensidad del dolor y la limitación funcional se indicará la intervención quirúrgica que consistirá en la sutura término terminal. Bursitis aguda D. para la extirpación de dicha masa asociándose la acromioplastía.4 Ruptura total Tendinitis Ruptura Tendinitis Cálcica parcial B. Esta imagen nos va a permitir dos cosas: establecer el diagnóstico diferencial con una avulsión y la otra con el pronóstico de la lesión. Esta afección se caracteriza por dolor e impotencia funcional con la presencia de crujidos audibles. el tratamiento se hará en base a analgésicos. Clasificación según sus formas clínicas A. en el examen clínico se encuentra dolor en el punto troquiteriano. b.3 a. 1.P á g i n a | 180 lo que es la que más información nos proporcionará en la patología de esta región. El paciente refiere que al abeducir o separar el brazo presenta un dolor intenso entre los 20 y 30 grados trabándose. El tratamiento consistirá en la aspiración de la masa cálcica previa anestesia local. el resto de movimientos son normales. siempre y cuando el tratamiento conservador no dé resultado.1 a.1 c. radiológicamente no se encuentra patología ósea. Se debe descartar la presencia de focos sépticos a nivel orofaríngeo. antebrazo. b. como en el caso de los trabajadores de construcción civil y los levantadores de pesas.2. B: b. Generalmente se asocia con la tendinitis del supraespinoso. como: la disminución de la distancia de la cabeza humeral al acromion (normalmente de 7 a 10 mm).. C: c. Esta afección. El punto troquiteriano es positivo.3.Estos procesos se caracterizan por tener ya una historia antigua de dolor interno referido sobre todo a la cara anterior. la presencia de masas cálcicas en la cara anterior. realizándose la tenopexia en el nivel del tercio proximal del húmero. b. muñeca y mano . a.1. Aquí se presenta la llamada "Abducción Paradójica": El paciente al intentar abducir levanta el hombro y si llevamos el brazo a 30º de abducción recién puede continuar el movimiento activamente. Esta lesión ocurre de manera brusca como consecuencia de un movimiento violento contra una resistencia exagerada. Aquí se evidencia. lateralmente. estos casos se presentan cuando el miembro superior correspondiente es sometido a fuerzas de contrapresión como por ejemplo: caídas y soportes de peso sobre el miembro. c. Es necesario tomar exámenes radiográficos en posición axial del húmero para visualizar con mayor precisión el canal bicipital. Radiológicamente se encuentran signos indirectos. dirigiéndose hacia arriba simulando una cervicobraquialgia o dirigiéndose por el borde interno del brazo. el cual puede presentar hipoplasia de uno de los lados. también da buenos resultados la infiltración local (xilocaína más corticoide) y movilización activa precoz. radiológicamente es negativo. a veces aplanamiento de los bordes. lo que se interpreta como la falta de presión que el tendón de supraespinoso realiza sobre la cabeza fijándola a la glenoides.4. se caracteriza por dolor intenso con severa impotencia de todos los movimientos con aumento de temperatura. Clínicamente se caracteriza por dolor e impotencia funcional. Radiológicamente es negativo. cuando la medicación e infiltración local no dé resultado favorable. El tratamiento consistirá en la administración de analgésicos y antiinfla-matorios y si es muy intenso se procederá a la infiltración. Si el caso se torna irreversible se procederá a la intervención quirúrgica: disersención proximal del tendón y su tenopexia en el tercio proximal del húmero. con el signo del punto bicipital positivo y dificultad para la abducción. dérmico. etc. En estos casos el paciente refiere de una historia antigua de dolor y de limitación funcional a nivel de hombro. La sintomatología es de un dolor difuso y localizado a la palpación en el punto bursal. de presentación nocturna.2. lo más llamativo en esta forma clínica es la pérdida de la abducción activa que se comprueba al realizar la abducción pasiva.P á g i n a | 181 del cirujano el practicar acromioplastía parcial. Esta es la única entidad en la que se indica reposo absoluto y en algunos casos aplicación de hielo. Se asociará la administración de analgésicos antiinflamatorios y la antibio-terapia correspondiente. golpes en falso y golpes con resistencia exagerada. D: El síndrome capsulotorácico es una de las formas clínicas del hombro doloroso que presenta múltiples radiaciones del dolor. mediante el examen radiográfico. génito-urinario. El tratamiento será el quirúrgico. b. a la palpación la masa muscular del bíceps se vuelve exageradamente movilizable. El tratamiento es el quirúrgico: tenorrafia del manguito de los rotadores asociado a la acromioplastía. conocida también como el "cólico" del hombro. que se correlaciona con la luxación.4.1. Radiológicamente es negativo. que se relacionan con las subluxaciones. Tendinitis de la porción larga de bíceps. El tratamiento será el quirúrgico: Bursectomía con las masas cálcicas. El tratamiento consistirá en analgésicos antiinflamatorios e infiltración. visualizándose dicha masa más cerca del codo. Hay pérdida total del movimiento. también se irradia hacia la nuca confundiendo con una Neuralgia de Arnold. se ha visto que con el tiempo se recupera la movilidad paulatina y espontáneamente. el cual es compatible con la patología de la tendinitis del angular del omóplato. AINES. infiltración local y movilización activa precoz. El tratamiento consistirá en la infiltración en el espacio escápulo-torácico a nivel del ángulo superior. El tratamiento es médico. El cirujano empuja desde el codo del paciente hacia atrás y se presiona a nivel del ángulo superointerno en el espacio escápulo-torácico. neurectomías. En el examen clínico con el paciente en posición sentado o de pie se le indica que se coja el hombro contrario llevando al brazo horizontal.P á g i n a | 182 simulando una neuritis del cubital. . no hay dolor. E: Ese nombre se acuña a la sinonimia de hombro doloroso. En esta afección intervienen procedimientos como la movilización forzada bajo anestesia general. Esta afección es frecuente por encima de los 40 años de estar acondicionada a una cierta desadaptación de la escápula sobre la parrilla costal. algunos autores han recortado biopsias del espacio escápulo-torácico encontrándose solamente la presencia de fibroblastos. Es importante este punto porque se debe de diferenciar del dolor a la presión en el ángulo superointerno de la escápula. F: El Hombro congelado es la consecuencia en su evolución de las diferentes formas clínicas arriba mencionadas o por un insuficiente tratamiento. pero generalmente es cuando la afección tiene dos semanas y se comprometen todas las partes blandas del hombro. Tratamiento En casos no muy dolorosos. DEDO EN MARTILLO. periostitis. ENFERMEDAD DE D´QUERVAIN. sinovitis radio humeral.3. Es una enfermedad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un año. a veces irradiado a la parte posterior del antebrazo. antebrazo y mano Dr. que causan las roturas microscópicas o macroscópicas en el origen de los músculos extensores. 1.2. Manifestaciones clínicas Se manifiesta dolor en la parte externa del codo. Es un proceso que se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el origen de los músculos extensores del antebrazo que se encuentran insertados en el epicóndilo. Al examen radiológico no se observa ninguna alteración. DEDO EN RESORTE. Se reportó en deportistas –tenistas– pero también es de presentación frecuente en no deportistas. Etiopatogenia Existen criterios diversos para explicar el dolor. Se presenta con mayor frecuencia en deportistas o trabajadores que efectúan movimientos repetidos de agarrar o levantar objetos. el dolor cede a la administración de antiinflamatorios no esteroideos orales o parenterales. neurosis de las ramas articulares del nervio radial. esto despierta dolor en caso de epicondilitis.P á g i n a | 183 Síndromes dolorosos del codo. 1. CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN.4. estabilizando la muñeca en dorsiflexión con los músculos extensores. Signo de COZEN: Se indica al paciente que haga fuerza para extender dorsalmente la mano con oposición. se puede observar una reacción perióstica en la zona epicondílea. especialmente del músculo primer radial que se produciría al realizar repetidamente la garra con la mano. salvo casos de larga duración.1. 1. se ha considerado como bursitis. 1. más fisioterapia. donde ocurren cambios degenerativos. También se despierta dolor epicondíleo cuando se realiza la supinación activa contra resistencia. necrosis aséptica. USO DE ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA 1. es de aparición brusca o insidiosa. es raro el edema y casi no hay limitación de los movimientos. pero la teoría más aceptada es la presencia de roturas microscópicas o macroscópicas en el origen común de los músculos extensores del antebrazo. TÚNEL DEL CARPO. . EPICONDILITIS (Lámina 49:1) HUMERAL: (CODO DE TENISTA) Es una enfermedad que se presenta preferentemente en la tercera o cuarta década de vida. Examen clínico Por lo general se despierta un dolor exquisito al presionar el vértice del epicóndilo en la cara anterior del capitelium. Agustín Pecho Vega EPICONDILITIS. cualquier condición que lo rellene o reduzca su capacidad puede comprimir el nervio mediano y dar origen a los síntomas. 2. su contenido son los nueve tendones flexores de los dedos y el nervio mediano. El tratamiento se complementa con fisioterapia. dificultad para realizar movimientos finos. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (Lámina 49:2) El túnel del Carpo está formado por los huesos del carpo (escafoides. si están tomados los flexores largos de los dedos se denomina dedo en gatillo.3. causados por otras enfermedades o lesiones del plexo braquial. cuyos movimientos son intensos y cambian la dirección frecuentemente. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE (Lámina 49:3) Es un proceso inflamatorio de la envoltura sinovial de la vaina tendinosa de los tendones que discurren a través de túneles. complementada por el ligamento anular del carpo. b) Traumática. Se produce un engrosamiento y estenosis en el sitio donde el tendón cambia de dirección.2. a veces se inmoviliza con yeso por una semana. Puede ser necesaria la intervención quirúrgica en casos rebeldes. que consiste en la sección del ligamento anular del carpo. tumores. 2. pisciforme y ganchoso). Síntomas Existen síntomas sensitivos y motores en relación a la lesión del nervio mediano. en particular si hay atrofia tenar. . Las causas son: a) irritativa. La ELECTROMIOGRAFÍA puede confirmar el diagnóstico. más tardíamente hay atrofia de la región tenar. dedo en resorte o dedo trabado (Lámina 49:4). tenosinovitis. el signo de Tinnel es positivo al percutir el nervio mediano a nivel de la cara ventral de la muñeca. pero si los signos y síntomas son persistentes y progresivos. más común en la mano y muñeca. 3. adormecimiento de la mano que se alivia con ejercicio. el paciente se despierta con sensación urente. 2. Etiopatogenia Dado el carácter inextensible del túnel carpiano. c) infecciosa. igualmente puede haber dolor. Es más común en mayores entre los 30 y 60 años.P á g i n a | 184 En casos agudos y dolorosos la infiltración con corticoides de depósito alivia el dolor. 2. luxación del semilunar. se denomina enfermedad de D´QUERVAIN. en muchos pacientes la causa es desconocida. está indicando el tratamiento quirúrgico. las causas más frecuentes son: fractura de Colles mal alineada. se practica desinserción de los músculos extensores del antebrazo a nivel epicondíleo. lo más frecuente es la aparición de parestesias en el territorio sensorial del nervio mediano sobre todo por las noches. cuando se afectan los tendones extensor corto y abductor largo del pulgar en el primer compartimento dorsal.1. Las parestesias se acentúan a la hiperflexión aguda de la muñeca. artritis reumatoidea. gangliones. Tratamiento Inicialmente se puede realizar infiltración con corticoides de depósito a nivel del túnel carpiano. Para el diagnóstico hay que excluir los síntomas o signos de lesión del nervio mediano a niveles más altos. alteraciones de la cara anterior del radio. trapecio. P á g i n a | 185 A. Enfermedad de D´Quervain Llamada también tendovaginitis estenosante, descrita por D´QUERVAIN en 1845, es una entidad inflamatoria de la fina envoltura de la vaina tendinosa del tendón del abductor largo y extensor corto del pulgar al pasar por el túnel a nivel del estiloides radial. A.1. Etiopatogenia Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 30-50 años.La causa casi siempre es ocupacional, se asocia también a artritis reumatoidea. La flexión entre la vaina tendinosa, el tendón y las prominencias óseas a la que están sometidos los tendones durante los movimientos de gran amplitud y angulación, es lo que origina la tenosinovitis, que a veces se hace estenosante, porque la vaina sufre un engrosamiento notable comprimiendo por dentro el tendón y determinando por fuera un módulo palpable y a veces visible a nivel del estiloides radial. A.2. Sintomatología Puede ser de inicio brusco o gradual, el síntoma más importante es el dolor a nivel del estiloides radial y por encima de él, que aumenta con los movimientos de abducción y flexoextensión del pulgar y los movimientos de adducción de la muñeca, los pacientes refieren que se les caen las cosas, no pueden exprimir la ropa. La prueba de FINKELSTEIN consiste en llevar el pulgar, en flexión máxima conjuntamente con la muñeca en adducción, esto desencadena dolor, igualmente la presión directa en el estiloides radial a nivel de la corredera desencadena dolor. A.3. Tratamiento De primera intención se administran antiinflamatorios no esteroideos, inclusive infiltración con corticoide de depósito no más de 3 veces, concomitantemente inmovilización del pulgar y la muñeca en posición funcional con aparato de yeso por 2 semanas. Si el paciente no mejora con el tratamiento conservador o se hace crónico con crepitación dolorosa e incapacitante, el tratamiento quirúrgico es el definitivo, se realiza la escisión de la vaina para descomprimir el compartimento tendinoso. B. Dedo en resorte o dedo en gatillo Es una variante de la tenosinovitis estenosante, puede ser congénito o adquirido. B.1. Etiopatogenia Se produce un engrosamiento de la vaina de los tendones flexores de los dedos, especialmente del pulgar, a nivel de las articulaciones metacarpofalángica, generalmente ocurre en adultos de 30-60 años, puede asociarse a enfermedad del colágeno y tomar varios dedos. La constricción de la vaina y el hinchamiento de la parte proximal del tendón cercano a la constricción, hace que el tendón entre con dificultad a la vaina al tratar de extender el dedo, produciéndose en ese momento una sensación de resalto o resorte, a veces audible y palpable, se puede palpar un pequeño nódulo doloroso en la base del dedo. En los lactantes se puede encontrar el pulgar en resorte congénito, en este caso se aprecia el dedo en flexión interfalángica desde el nacimiento y a menudo es bilateral. B.2. Sintomatología P á g i n a | 186 En las primeras fases el nódulo produce chasquido algo doloroso al pasar por la vaina estrechada cuando se flexiona o se extiende el dedo, al ir progresando la estenosis, se detiene la flexión del dedo a media distancia, requiriéndose más fuerza para lograr la extensión del dedo, lo que le da la sensación de salto o resorte y va acompañado de dolor y, finalmente, la estenosis puede ser tal que no permite pasar el nódulo tendinoso y el dedo queda en flexión (más frecuente) o en extensión fija, la manipulación pasiva puede forzar el nódulo a través de la vaina produciéndose un chasquido doloroso (gatillo). B.3. Tratamiento La infiltración con corticoide de depósito en la vaina tendinosa suele aliviarlo. Pero si continúa la flexión dolorosa está indicado el tratamiento quirúrgico, que es definitivo y consiste en la apertura de la vaina tendinosa de los flexores comprometidos. 4. DEDO EN MARTILLO (Lámina 49:5) Flexión de la última falange con imposibilidad para extenderla. 4.1. Etiopatogenia Se debe a dos causas: A. Ruptura de la bandeleta de inserción del tendón extensor de los dedos sobre la tercera falange. B. Avulsión (fractura con arrancamiento de la inserción) del tendón extensor sobre la tercera falange. El mecanismo de producción es un traumatismo axial imprevisto cuando el dedo está en extensión, lo que produce la ruptura o la avulsión del tendón extensor de la interfalángica distal quedando la última falange en flexión. 4.2. Tratamiento Cuando la lesión tiene menos de dos semanas se realiza el tratamiento incruento, que consiste en la inmovilización de la articulación interfalángica distal en hiperextensión con la interfalángica proximal en flexión durante 4 semanas usando férulas de yeso, aluminio o enclavijamiento percutáneo. Si se usa yeso es mejor incluir hasta muñeca para que no se salga la parte digital del yeso. En casos de lesiones posteriores a dos semanas, es necesario evaluar la necesidad del tratamiento quirúrgico que puede no ser exitoso, se pueden realizar plastías capsulotendinosas. 5. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN (Lámina 49:6) Descrita por primera vez por Plater en 1610 y por el Barón Guillurne Dupuytren en 1831. 5.1. Etiopatogenia La enfermedad de Dupuytren es un progresivo engrosamiento y contractura de las fibras longitudinales de la aponeurosis palmar, dando como resultado una deformación en flexión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximal de los dedos. Se desconoce su causa, el traumatismo no es un factor causante y el aumento de la incidencia familiar sugiere un componente hereditario. Afecta principalmente a los varones blancos entre los 40-60 años, tomando predominantemente los dedos anular y meñique (lado cubital de la mano), rara vez interesa los dedos índice y pulgar, puede asociarse a la gota, artritis reumatoidea, diabetes, a la enfermedad de Peyrone y la contractura de la fascia plantar. Su incidencia aumenta en pacientes epilépticos que han recibido barbitúricos por largo tiempo. 5.2. Manifestaciones clínicas P á g i n a | 187 Inicialmente sólo hay formación de nódulos subcutáneos que sientan por delante de la 4ta. y 5ta articulaciones metacarpo-falángicas, posteriormente se va produciendo un engrosamiento gradual formando cordones rígidos longitudinales que llevan a la flexión rígida de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica proximal del dedo afectado, la articulación interfalángica distal no está tomada. En estadios más tardíos la piel está firmemente adherida a la fascia palmar, el tejido celular subcutáneo está atrofiado, los dedos afectados están completamente flexionados y en ocasiones las uñas se incrustan en la palma de la mano, en el 5% de los casos es bilateral. 5.3. Tratamiento El único tratamiento es el quirúrgico, consiste en la extirpación de la fascia palmar, algunas veces se incluye la piel, por estar muy adherido, necesitándose injerto de piel total posteriormente. Como tratamiento previo o como coadyuvante se pueden realizar infiltraciones con corticoide de depósito, aplicación de ultrasonido, radioterapia y fisioterapia. Enfermedades idiopáticas del aparato locomotor Dr. Julio Huaroto Rosa-Pérez OSTEOCONDROSIS Y OSTEOCONDRITIS; ENFERMEDAD DE PERTHES Y DE OSGOOD SCHLATTER; CLÍNICA Y TRATAMIENTO; EPIFISIÓLISIS DE CUELLO DE FÉMUR Cuello de femur. Están conformadas por algunos trastornos de epífisis, apófisis y huesos epifisoides, cuya etiología es discutida, por este hecho el problema de la nomenclatura es confuso, sobre todo cuando se trata de unificarlos en un solo grupo. 1. OSTEOCONDROSIS Estas lesiones se caracterizan por presentarse en centros óseos en pleno crecimiento; por ello se llaman osteocondrosis de crecimiento. 1.1. Sinonimia Osteocondritis, osteocondropatía, apofisitis, epifisitis. Es incorrecta cualquier designación que incluya la raíz "condro" o el sufijo "itis", ya que el daño al cartílago no es el instigador del desarrollo del trastorno y tampoco la inflamación es tal factor. Es aconsejable todavía usar epónimos. P á g i n a | 188 1.2. Localización Se les denomina por el autor que las describió: • • • • • • • • • • • etc. Cóndilo lateral húmero PANNER Semilunar KIENBOCK Epífisis vertebral (dorso curvo) SCHEUERMANN Epífisis femoral LEGG-CALVE-PERTHES Vértebra plana (Lámina 50:4) CALVE Tubérculo anterior tibial OSGOOD-SCHLATTER Escafoides tarsal KOHLER I Cabeza II metatarsiano KOHLER II o FREIBERG Calcáneo MAGLUND I o SEVER Cóndilo femoral KOENIG 1.3. Etiología Son enfermedades idiopáticas; hay muchas teorías que tratan de explicar la causa de la afección y se mencionan los siguientes factores: circulatorio, trombosis y embolia, endocrinos, traumáticos; se diferencian de las necrosis avasculares postraumáticas por su diferente localización y su evolución más acelerada. Se trata de procesos cíclicos, que pasan por diversas etapas en su evolución y que pueden dejar secuelas por deformaciones producidas en el estadio de fragilidad de la osteonecrosis. Se describen cuatro etapas de la necrosis: 1. La zona vecina a la necrosis sufre un proceso de descalcificación por hiperemia reactiva. La zona necrótica, en cambio, no se descalcifica por falta de vasos que drenen sus componentes minerales. Resulta así una mayor densidad del fragmento necrótico respecto al sano (RX). 2. Más tarde, la zona necrótica es invadida gradualmente por tejido conjuntivo y vasos sanguíneos, que van a retirar el tejido necrótico por reabsorción. 3. Esas zonas aparecen rarefactas en medio de la necrosis y el aspecto es el "hueso atigrado" a RX; fenómenos de sustitución progresiva. 4. Cuando el proceso de reabsorción y reconstitución está avanzado, todo el fragmento está descalcificado para ir luego a la recalcificación y restauración ósea. En los infartos medulares, la necrosis es geográfica en el hueso esponjoso, la corteza aparece indemne. En los infartos subcondrales, el fragmento necrosado tiene forma triangular o de cuña, con base subcondral y su vértice en el centro de la epífisis. El cartílago permanece viable ya que se nutre del líquido sinovial. El proceso de "sustitución progresiva" en el tejido esponjoso es muy lento, por lo que acaba produciéndose un colapso del mismo, con deformación del cartílago articular y dando lugar a artrosis secundaria. Todo este proceso dura de uno y medio a tres años. 1.4. Frecuencia Se da en niños clínicamente sanos y en período de crecimiento rápido (3 a 15 años de edad) y expuestos a traumatismos; sus localizaciones más frecuentes son las articulaciones que soportan carga. 1.5. Clínica Son pacientes con buen estado general, que presentan dolor al apoyo, hipersensibilidad a la presión a nivel del hueso afectado. El inicio de la sintomatología puede ser agudo a gradual y puede o no existir anamnesis de traumatismo, generalmente discreto. rara vez aparece en negros (a causa del desarrollo precoz de los vasos retinaculares alrededor de la región epifisaria capital femoral.4. 2. etc. fragmentación. sea de una rama importante de la circunfleja o de una rama terminal. con aplastamiento y compresión de las primeras. 1. debido a oclusión vascular. Hay descalcificación precoz con necrosis subsiguiente y finalmente los signos de reparación. de origen desconocido. hasta que se produce la completa restauración ósea. pero puede causar molestias durante cierto tiempo. en el sexo masculino y en blancos. Sinonimia Coxa plana.P á g i n a | 189 Todos estos síntomas son discretos y en muchos casos son asintomáticos y solamente se descubren cuando se establecen las deformidades. CALVE (Francia) y PERTHES (Alemania). hereditaria. osteocondritis de crecimiento. En las fases precoces se observan generalmente zonas de densidad disminuida. 2. finalmente. Pronóstico La enfermedad cura espontáneamente. Radiología El cuadro radiológico no siempre guarda relación con la intensidad del cuadro clínico. un 25% es bilateral o simultánea (3 hombres-1 mujer). 2. las epífisis se fisuran. osteocondrosis de la cabeza deformante. Etiología Se le han atribuido varias posibles causas: Traumática. que aumentan en intensidad y extensión. infecciosa. 2.1.2. La afección puede ser uni o bilateral. asegurando un aporte sanguíneo suficiente durante la fase de máximo crecimiento y actividad). Frecuencia Puede presentarse entre los 3 y 10 años. ENFERMEDAD (Lámina 50:2) DE LEGG-CALVE-PERTHES Descrita en 1910 por LEGG (EEUU). endocrina.7. seudo coxalgia. se observa una disminución gradual de la osteoporosis. Anatomía patológica Se pasa por las etapas de necrosis. como enfermedad no tuberculosa de la cadera en el niño. con reabsorción del hueso necrótico denso de la epífisis fragmentada (aspecto atigrado). entre ellos la fase en que se estableció el diagnóstico correcto y el tratamiento oportuno y eficaz. La deformidad resultante del contorno óseo restaurado puede depender de muchos factores. pero es más frecuente a los 7 años de edad. femoral. 2.3. por insuficiente aporte sanguíneo al núcleo epifisario de la cabeza femoral. 1. El proceso puede afectar a la epífisis y metáfisis. se observa una sustitución lenta y progresiva del hueso necrótico por recalcificación. En la fase de regeneración. se ensanchan presentando un contorno borroso con aspecto deshilachado. osteocondritis La enfermedad de LEGG-CALVE-PERTHES es la necrosis avascular de la cabeza femoral.. . regeneración y deformación. pero la teoría más aceptada es la circulatoria. Con mayor frecuencia es unilateral.6. Pueden observarse zonas de hueso necrótico denso. esta última nos dará la visión lateral de la cabeza femoral. CATTERALL distinguió que la enfermedad presentaba cuatro formas de evolución radiológica diferentes. La cojera predomina sobre el dolor. como se presentaron. En las fases precoces. permitiendo con un adecuado seguimiento radiológico. especialmente si se dispone de sus radiografías. con la . con una duración de 1 a 3 años. A pesar de la considerable deformación de la cadera. anteroposterior y de LOWENSTEIN. La situación puede permanecer estacionaria durante 1 a 2 años al cabo de los cuales empiezan a desaparecer las molestias poco a poco. Radiología En 1071 el Dr.P á g i n a | 190 2. Se requieren radiografías de pelvis en las posiciones ya clásicas. tomar una adecuada actitud terapéutica y de pronóstico. especialmente se han pasado algunas semanas de molestias. Los músculos están atrofiados por falta de uso (glúteos. segmento que se reabsorbe y sigue una reacción que se inicia generalmente en la periferia. • Grupo I: Ésta afecta tan sólo la región anterior de la epífisis. existe muy poco o nulo acortamiento. falta de adenopatías y de empastamiento. En la radiografía anteroposterior. desde la ingle hasta la rodilla. manteniendo su altura. como signos negativos hay escasa amiotrofia del cuadríceps. la epífisis tiene un aspecto quístico. 2.6. sólo en la parte anterior de la epífisis. Esta enfermedad tiene una particularidad. La claudicación cede el paso a un ligero balanceo lateral del cuerpo. no va acompañada de contractura ni limitación acentuada de movimientos.7. La radiografía lateral muestra normalidad. Estadio regenerativo o de fragmentación. pero es posible comprobar que se conservan casi por entero la flexoextensión y la rotación externa. músculos del muslo e incluso de la pierna). El dolor se presenta en forma insidiosa o tras un movimiento forzado de la cadera: se localiza a lo largo de toda la cara interna del muslo. la limitación de la abducción y la rotación interna se deberá a contractura no dolorosa de los aductores y por la propia deformación y aplastamiento del cótilo. no hay cuadro febril. hay que mantener la vigilancia durante varios meses. Estadio necrótico. 2. El trocánter del lado afectado es mucho más prominente que en condiciones normales y se proyecta desmesuradamente hacia afuera. en los casos iniciales. El segmento afectado después de una fase de reabsorción sufre un desmoronamiento.5. • Grupo II: Se afecta una parte más extensa de la región anterior de la epífisis. Estadio residual. en la fase tardía puede aparecer en la metáfisis una ancha banda de reacción circunscrita por debajo del segmento epifisario afectado. su inicio es difícil de determinar. El signo de TRENDE-LEMBURG es positivo más adelante. los síntomas habituales son dolor y cojera. pasando por diferentes estadios: a) b) c) d) Estadio incipiente o de sinovitis. aséptico o avascular que dura varios meses a un año. que corresponde a la etapa de crecimiento y de reparación definitiva. que asimismo desaparece insensiblemente. Diagnóstico No es difícil en los casos plenamente desarrollados. que dura de 1 a 3 semanas. pues esta enfermedad tiene una evolución radiológica característica. la cual es que se presenta una buena correlación clínico-radiológica. si el primer examen es negativo. Clínica Se presenta como un cuadro clínico bastante ligero. La cojera que no se sabe cuándo ni cómo ha empezado. Los exámenes de laboratorio son normales. Durante la fase activa. diferenciarla de la TBC. tiende a desaparecer aunque reaparece a cortos intervalos y puede continuar en forma indefinida. En la radiografía de perfil no se observa ninguna porción viable. de una "cabeza" dentro de una cabeza. en las fases más avanzadas hay un secuestro central con unos fragmentos más pequeños con estructura normal en los lados internos y externos. el secuestro está separado detrás de los fragmentos viables por un espacio en forma de V. Se trata de la parte anterior del fragmento externo que se hará presente cuando la cabeza inicie su reconstrucción. con fragmentos viables en ambos lados: interno y externo. • Calcificación externa de la epífisis: Si se está produciendo un desmoronamiento. antes de que empiece su regeneración a partir de la periferia. • Inclinación de la línea epifisaria: Dentro de los grupos 3 y 4. Pronóstico La mayoría de los casos completan su evolución clínica entre uno y medio y tres años. y formas graves que duran más de cuatro años y dejan deformaciones importantes.8. En la radiografía de perfil se ve que toda la cabeza se halla afectada. un mal resultado. En la radiografía de frente. La radiografía anteroposterior en las fases precoces da una imagen. hay algunos casos en los cuales el cartílago de crecimiento es horizontal o está inclinado. excepto una parte muy pequeña de la región posterior. • Reacción metafisaria: Son imágenes seudoquísticas meta-fisarias que se hallan situadas en frente de las áreas con lesión epifisaria más intensa. rodeado por una V de epífisis viable. son en forma de quiste bien definidos. la epífisis se proyecta como una línea irregular y densa. En la radiografía de perfil. Las alteraciones metafisarias pueden ser muy intensas. que tiende a desplazarse hacia afuera. con frecuencia el fragmento externo es pequeño y osteoporótico. La subluxación se puede comprobar por el aumento del espacio articular inferointerno. En la radiografía anteroposterior. El aplastamiento de la cabeza hace disminuir la distancia entre el cartílago de crecimiento y el techo del acetábulo. transitorios de situación anterior y que aparecen con la curación. • Grupo IV: Se forma un secuestro en toda la epífisis. dando el aspecto de zeta o tapa de vagón a la cabeza. solitarias o múltiples. CATTERALL señala cuatro signos radiológicos y otros autores añaden uno más. que varían desde bandas de mayor a menor densidad de descalcificación a formaciones seudoquís-ticas. • Signo de COURTNEY-GAGE: Se trata de un pequeño segmento osteoporótico que forma una zona translúcida en la parte externa de la epífisis y metáfisis adyacente. La epífisis se puede desplazar en dirección anterior o posterior. Las alteraciones metafisarias son más extensas y a menudo se acompañan de un ensanchamiento del cuello.P á g i n a | 191 formación de un segmento denso o secuestro. Hay formas benignas curadas al año sin secuelas. y como consecuencia. el secuestro se manifiesta como una masa densa ovalada. se observa un desmoronamiento total de la epífisis. Signos de cabeza en riesgo: La cabeza de alto riesgo (head at risk). es poder descubrir por adelantado los casos en que se puede ver un desmoronamiento importante de la cabeza. En el 15% se afecta también la otra cadera. Todas estas deformaciones . • Grupo III: El secuestro incluye toda la epífisis. que produce una línea densa. Cuando existen las alteraciones metafisarias. excepto una pequeña parte posterior. si existe. Se observa en la radiografía anteroposterior una imagen de un pequeño secuestro. Cuando la línea es horizontal. Los resultados buenos van disminuyendo a medida que aumenta el grado en que se encuentra la enfermedad. el fragmento se desarrolla por fuera del acetábulo. la epífisis está expuesta a una fuerza mecánica mayor. áreas translúcidas pequeñas o grandes. En su curso el secuestro se va absorbiendo gradualmente. se puede ver una pequeña área de calcificación un poco por fuera de la epífisis. es característico de este grupo. 2. generalmente antes de los 8 meses de iniciación en la primera. • Subluxación externa: El pronóstico es peor cuando hay este signo. Con la rodilla flexionada el dolor disminuye o desaparece. cuadro febril. Laboratorio: VSG acelerada.10 Complicaciones • Artrosis por lesión del cartílago.3. aprovechando la atención de un seguro escolar. 2. se recomienda reposo con tracción por dos semanas hasta que haya desaparecido el dolor y el espasmo. estando la rodilla en extensión. y en deportistas sometidos a 3. especialmente la flexión. ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER 3. También suele adaptarse una plataforma en el zapato del lado sano.P á g i n a | 192 suelen llevar a una artrosis secundaria entre los 25 y 40 años de edad. con desplazamiento. antes de la fusión del tubérculo tibial a la metáfisis.5.4. El tratamiento dura más o menos dos años. • Ostecondritis disecante. Otros son partidarios de la artrodesis. Anatomía patológica Al principio. sin apoyar el lado enfermo.1.9. Se usan aparatos de abducción y rotación interna.2. hinchazón en tuberosidad anterior de la tibia. para que camine con muletas. La fragmentación puede desarrollarse años más tarde. 3. • Falta de crecimiento del cuello femoral. La . tiende a evolucionar en forma benigna. 2. adenopatía inguinal. estos hallazgos pueden existir sin fragmentación inicial de los centros de osificación de la tuberosidad de la tibia. seguida de inmovilización con yeso. para que ella se rehaga en forma concéntrica. Etiología Es considerada como resultado principalmente de un traumatismo (factor desencadenante) en la tuberosidad de la tibia o por tracciones producidas durante el desarrollo. Tratamiento El objetivo principal del tratamiento es la contención de la cabeza femoral dentro del acetábulo. 3. a RX descalcificación difusa y pinzamiento articular. sobre todo después de esfuerzos en la marcha o ejercicios deportivos. contractura muscular y mayor limitación de los movimientos. 25% es bilateral. SALTER llama a esto "plasticidad biológica". deformación y luego fragmentación con fisuración del tubérculo anterior de la tibia. tumefacción con descalcificación. tuberculina positiva. Es frecuente la afectación bilateral. apofisitis tibial anterior. Debe ser precoz. después condensación. Si un Perthes se establece en un caso de coxa valga. posiblemente por fusión prematura parcial o total de la epífisis. Clínica Dolor a la presión. 2. Es frecuente la tendencia de los familiares de estos pacientes de querer hacerla pasar como accidentes agudos. El tratamiento quirúrgico consistirá en hacer perforaciones en el núcleo implantando injerto óseo a través del cuello y cartílago de crecimiento. que ocurre entre los 17 a 20 años. 3. El comienzo suele ser solapado.11 Diagnóstico diferencial TBC de cadera. 3. la prominencia tibial apenas es visible y hay tensión dolorosa. Frecuencia Entre los 10 y 15 años en el sexo masculino microtraumatismos repetidos. u osteotomía intertrocantérea generalmente varizante y desrotadora. Sinonimia Osteocondritis de la tuberosidad de la tibia. el núcleo epifisario de la tuberosidad calcánea presenta la forma de media luna irregular. lo que se intenta es evitar la flexión de la rodilla. 4. ENFERMEDAD DE POSTERIOR DEL CALCÁNEO SEVER: NECROSIS ASÉPTICA Se presenta con mayor frecuencia entre los 8 y 12 años y en el sexo masculino.P á g i n a | 193 extensión contra resistencia aumenta el dolor. Hay antecedentes de repetidos esfuerzos en ejercicios y deportes. la presión local produce dolor y soportan mal toda clase de calzado. El centro secundario de osificación tiene por lo general una densidad mayor que el cuerpo del calcáneo. prominencia exagerada del tubérculo tibial que muchas veces corresponde a un fragmento óseo libre (extirpación).1. 4. 4. La remisión suele coincidir con la soldadura de la parte interapofisometafisaria del cartílago de crecimiento. 4. permitiendo la deambulación.2. Diagnóstico Es eminentemente clínico: edad y localización del dolor y tiempo de evolución..A. ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN 5. 3. sus contornos son irregulares. También se encuentra muy aumentado el espacio que lo separa del resto del calcáneo. según la intensidad del dolor. así como la presión local o la flexión pasiva completa por estiramiento del cuadríceps. incluso en los adultos puede persistir un mayor relieve del tubérculo tibial y el dolor a la presión y a la genuflexión apoyada. generalmente los familiares llevan al paciente después de varias semanas de molestias. 5. Radiología Debe ser comparativa. o cuando aparece la "tumoración". 3. La radiografía confirma la clínica. más o menos festoneados.9. asociar antiinflamatorios y/o antálgicos. Puede observarse una borrosidad localizada en la metáfisis tibial adyacente.6. genu recurvatum. La duración del período doloroso es muy variable y suele ser insidioso. se proscriben los ejercicios violentos por unos cuatro meses. La región aparece un poco edematosa. su contorno es irregular e incluso es fragmentado en varios islotes de tamaño y densidad diferente. La apófisis del calcáneo es densa y fragmentada. 3. Tratamiento Bota de yeso o tensoplast por 3 semanas. Tratamiento Colocar una rodillera de yeso durante cuatro semanas.T. pueden presentarse como fragmentos desprendidos cerca a la tuberosidad. Clínica Dolor en el talón. El tratamiento quirúrgico se reserva para las complicaciones o secuela. No obstante. desprendimiento de la apófisis en forma de lengüeta. especialmente el salto y es casi siempre unilateral. Se le llama también Maglund I.8. Es raro que las manifestaciones subjetivas persistan más de un año.3. 3. Complicaciones y secuelas Rótula alta. En casos muy avanzados y sin tratamiento.7.1. Radiología Hipertrofia de la apófisis del T. recidivas por tratamiento inade-cuado. Sinonimia . por debajo de la inserción del tendón de Aquiles y que se produce sobre todo al tratar de ponerse en puntillas. estando alterada la estructura ósea de la misma. al caminar lo hace en actitud antálgica de equino pronunciado. P á g i n a | 194 Xifosis del adolescente. La presión sobre el punto correspondiente en la cara dorsal del carpo es muy dolorosa.2. Existencia de muescas debidas a hernias intraesponjosas (nódulos de SCHMORL). dorso curvo.4. La zona cifótica o "espalda redonda" es enteramente rígida pero no duele. en las edades en que suelen producirse las deformaciones. el uso de tutores ortopédicos o el enyesado tipo corsé (corsé de ERLACHER). mediante ejercicios que favorezcan la posición erecta. Radiología Las imágenes radiográficas no están en proporción con la gravedad del cuadro clínico. Los espacios correspondientes a los discos están marcadamente disminuidos. reposo en cama dura con o sin lecho de yeso (lecho de LORENZ). En la radiografía de perfil. 6. Se da en el sexo masculino entre los 15 y 19 años. separados y fragmentados. 5.3. hipersensibilidad local a nivel del semilunar.1. Pronóstico Cura. La fisioterapia está indicada. no hay que confundir aspectos normales como patologías de este proceso. un período sin síntomas y un período tardío con necrosis y dolores. 5. 6.2. ENFERMEDAD DE KIEMBOCK (Lámina 50:3) 6. Se da más en el lado derecho y en los trabajadores manuales. Las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales aparecen irregulares y en su parte inferior pueden verse pequeños fragmentos del núcleo epifisario.6. Etiología Es rara por debajo de los 15 años. epífisis vertebral.5. 5. estando más afectadas las vértebras que ocupan el centro de la curva cifótica. 5. Hay otro signo inconstante: presencia de un núcleo angular anterior separado. Radiología . Clínica Personas jóvenes que acusan dolor progresivo en muñeca con rigidez de la misma. Frecuencia Descrita por SCHEUERMANN en 1921. acuña-miento de los cuerpos vertebrales dorsales (2 a 4 cuerpos). 5. y es lo que llama la atención del enfermo y de los padres. Tratamiento En las fases iniciales de la enfermedad es corregible activa y pasivamente. que sería el que produce la interrupción del aporte sanguíneo al semilunar y la causa de su necrosis total o parcial. los núcleos de osificación de las epífisis a nivel de esos ángulos. Hay antecedente de un traumatismo más o menos leve pero continuado. También se prescribe vitaminoterapia. 6.4. las escotaduras de los ángulos anteroinferior y antero-superior del cuerpo vertebral. Sinonimia Osteocondritis del semilunar. Hay atrofia muscular regional. 6. Se considera un período doloroso con radiología normal.3. se trata de jóvenes de tipo longilíneo que han tenido un crecimiento corporal demasiado rápido. dejando una cifosis residual y la posibilidad de una artrosis dolorosa en la adultez. los canales por persistencia de los conductos vasculares en el centro del borde anterior del cuerpo y por imágenes en escalera o peldaño. Clínica Subjetivamente el paciente manifiesta cansancio y/o dolor discreto en el sector dorsal medioinferior. lunatomalacia. 5.5. necrosis avascular del escafoides tarsal.1. la extirpación y su reemplazo por prótesis de acrílico. Etiopatogenia El núcleo de osificación del escafoides tarsiano aparece generalmente a los 3 años. 6. mientras que otros quedan definitivamente incapacitados. al comienzo se ve al semilunar con la densidad aumentada y más tarde deformado y fragmentado. 6. Generalmente mantienen el pie rígido en equino.6. pastilla o moneda". Evolución Más o menos un año. cojera a la deambulación. 7. En los casos leves. Clínica Dolor en el pie. ENFERMEDAD DE KOHLER I (Lámina 50:1) 7. diatermia y a veces muñequera. en otros casos fragmentación irregular. Radiología El escafoides aparece aplanado y denso como un "disco. antiinflamatorios. 7. ligero varo. Tratamiento En la fase precoz. en el 2% es bilateral. En casos más graves. incluso sin tratamiento.4. analgésicos. Frecuencia: Se da más en el sexo masculino. el hueso recobra su normalidad. 7. mayor sensibilidad a lo largo del lado interno del pie. a veces en reposo. al igual que los espacios articulares. inmovilización con aparato de yeso 4 a 6 semanas en discreta dorsiflexión. en otros. 7. el alivio es completo o relativo. bajo ciertas condiciones. La cura clínica y radiológica puede ser completa.2. entre los 2 a 5 años. En la mitad de los casos existe el antecedente traumático. Sinonimia Osteocondritis del escafoides tarsal. 8. ligera contractura en el metatarso. 7. a la interferencia con el flujo sanguíneo del escafoides en desarrollo. Atrofia muscular moderada en toda la pierna. Los movimientos de rotación del pie provocan dolor y reacción defensiva. El escafoides es el último hueso del pie en osificarse y constituye la clave del arco longitudinal o medioplantar. en otras ocasiones se recomienda la artrodesis. En ocasiones. puede dar lugar. discreto edema regional y coloración rojiza.6. Son malos en los casos de fractura inadvertida.3. Pronóstico Está supeditado al tratamiento. sufre presiones de los huesos vecinos anteriormente osificados y además por su situación dentro del arco plantar y lo estrecho del espacio que le corresponde a este hueso. Esta enfermedad afecta al núcleo de osificación proximal del escafoides.P á g i n a | 195 Es característica. Tratamiento Inmovilización con bota de yeso por 2 a 3 meses. el contraste con los huesos vecinos es marcado. 7. ENFERMEDAD DE KOHLER II . después soporte plantar con realce interno. 1. • Estadio de curación. describió la patología de la necrosis avascular en tres estadios: • Aparición de la necrosis. dolor al caminar a nivel de la lesión. 9. traumático (falta en un 70%) y es insignificante. 8. El . • Estadio de regeneración. hay alternancia de zonas radioopacas con radiolúcidas. Clínica No es rara la afección bilateral.3. Etiopatogenia Intervienen varios factores. puede ocurrir necrosis total o parcial de la epífisis. una plantilla de descarga para la cabeza del II metatarsiano puede ser suficiente. Otras veces suele ser asintomática. 8. Radiología En los casos establecidos. Frecuencia Es una afección que se caracteriza por un desplazamiento de la epífisis proximal femoral que se dirige hacia abajo y atrás. cojera. el hueso neoformado es blando y fácilmente deformable hasta que recobre la solidez del hueso definitivo. más frecuente en la mujer (4 a 1). 9. la separación se establece entre la metáfisis y el cartílago de crecimiento. que depende del grado de disminución del aporte sanguíneo trayendo serias complicaciones que pueden afectar el porvenir de la articulación en movimiento. en casos rebeldes se recurre a la cirugía. coxa flecta. así como engrosamiento de la diáfisis. Frecuencia: Es la necrosis aséptica de la cabeza del II metatarsiano (otras veces.4. no arrastrando fragmento triangular metafisario. EPIFISIÓLISIS PROXIMAL DEL FÉMUR 9. No es aconsejable resecar la cabeza del metatarsiano. de los adolescentes. 9. practicando toilette articular de la cabeza del metatarsiano (sobre todo cuando hay artrosis). tumefacción y a veces limitación de movimientos. se da en adolescentes entre 10 y 16 años. la cabeza del II metatarsiano está aplanada en la zona articular y ensanchada. Sinonimia Enfermedad de FREIBERG.4. es el tercero o cuarto MTT). acción tónica muscular.2. molestias difusas.P á g i n a | 196 8. Es mucho más demostrativa la radiología que la clínica.3. Es básico recordar que cuando la irrigación de la epífisis se compromete. Pronóstico Depende del grado de desplazamiento que haya sufrido la epífisis.2. Tratamiento Si las molestias son mínimas. en un 25% la afección es bilateral. KOENIG en 1888. Sinonimia Coxa vara epifisaria. las menos. y puede acompañarse con la resección de la falange proximal. más en varones. 8. endocrino (distrofia adiposogenital). osteocondrosis de la cabeza del II metatarsiano. entre los 12 a 18 años (a veces hasta los 50 años). Muy frecuentemente hay hábito adiposogenital. 9. La regeneración puede durar muchos meses e incluso años (2-3). dolor a la presión a nivel de la cabeza del metatarsiano afecto.1. la porción de epífisis es menor que en el lado sano. sufre lesiones más permanentes. 9. como el desplazamiento es mínimo. siendo reemplazado por tejido fibroso y fibrocartílago. es fundamental la duración real del proceso de desplazamiento. apareciendo por delante la metáfisis descubierta. no basta la fijación interna en el sitio en que está. En el deslizamiento leve. la metáfisis próxima al cartílago de conjunción aparece con aspecto moteado. Radiología En la radiografía anteroposterior se observa la epífisis desplazada hacia abajo y es cortada por la línea cervicoobturatriz. sin contacto con la epífisis. o bien refiere un traumatismo de poca importancia. 9. Duración del proceso de deslizamiento (agudo o crónico). el proceso ha concluido y la placa epifisaria está cerrada. es más intensa la clínica. en estos casos. El soporte de peso demasiado temprano favorece el aplastamiento del hueso subcondral. El paciente acude a la consulta por impotencia funcional en relación con limitación de movimientos. signo de TRENDELEMBURG presente. en la cadera afecta. sin embargo. hay acortamiento y ascenso del trocánter mayor.7. se justifica una reducción a cielo cerrado. porque el resultado eventual será una artrosis. con manchas en piel de leopardo en la proyección axial se aprecia la epífisis desplazada hacia atrás. gran limitación de la rotación interna y abducción.5. Línea de KLINE: pasa por el borde superior del cuello femoral y corta la epífisis. Tratamiento Depende de dos factores: 1. 2. siendo la causa de irregularidades del contorno articular. después de lo cual se presenta cojera intensa y persistente. incluye los desplazamientos hasta menos de un tercio del diámetro del cuello femoral. • Deslizamiento leve: Es el grupo más común y en el que más a menudo el diagnóstico pasa inadvertido. Si es menos de 2 ó 3 semanas y en relación a un episodio traumático. Hay una clasificación radiográfica: • Fase de predeslizamiento: Placa epifisaria anormal. • Etapa residual: Cualquier grado de deslizamiento. así se evita todo deslizamiento adicional y se busca la detención del crecimiento epifisario. la epífisis migra hacia atrás sin desplazamiento inferior. a mayor desplazamiento. Puede ir de leve a grave. limitación de la flexión máxima. • Deslizamiento moderado: grados comprendidos entre uno y dos tercios del diámetro del cuello femoral. colocando tres tornillos de esponjosa. • Deslizamiento severo: Grados comprendidos entre dos tercios del diámetro del cuello femoral y la dislocación total de la epífisis. se fijará quirúrgicamente en dicha posición. evitar maniobras . no desplazada. Deslizamientos agudos: Tanto en los grados moderado y severo. Grado o magnitud de deslizamiento (leve. se requiere intervención quirúrgica para reducir o mejorar la posición de la cabeza femoral. La extremidad se encuentra en rotación externa. La mayoría de casos con deslizamiento agudo entran en este grupo. adducción y en hiperextensión. 9. la placa está ensanchada y es irregular con zonas desmineralizadas en la metáfisis adyacente a ella. Clínica Los síntomas varían de acuerdo al grado de desplazamiento.P á g i n a | 197 cartílago articular.6. En los desplazamientos moderado y severo. moderado o grave). 9. de la cara externa del cóndilo interno. en casos más evolucionados.2 Clínica Molestias leves durante meses. después de unos días de tracción continua y corregido el desplazamiento. que tiene la ventaja de no comprometer la vascularidad del cuello femoral. pero la elección del procedimiento es motivo de controversias. por el peligro de causar necrosis avascular. es valguizante y desrotatoria. 10. Si no se consigue la reducción. 10. anormalidad en la cara externa del cóndilo interno. Unos preconizan corregir la deformación en su sitio. se procede a la fijación interna. 10. bloqueo articular. dolor más definido. en este caso. artrosis. el tratamiento es quirúrgico. abundante líquido intraarticular. se hará la misma a cielo abierto. 10. aflojamiento o separación de un cuerpo osteocondral.P á g i n a | 198 bruscas. Complicaciones Necrosis avascular de la cabeza femoral. entre los 15 y 25 años de edad. En los casos de aflojamiento o separación. caracterizada por delimitación. y otros practicando una osteotomía subtrocantérica.1 Frecuencia Más en varones. 10.8.3 Radiología En la proyección anteroposterior. Deslizamientos crónicos: Tanto en el grado moderado como en el severo. puede curar espontáneamente. es cuando un pequeño cuerpo osteocondral (compuesto de cartílago articular junto con un fragmento de hueso subcondral con necrosis aséptica). .4 Tratamiento Si está en fase de delimitación. ENFERMEDAD DE KOENIG Llamada también osteocondritis disecante. lo indicado es la cirugía: La extirpación del fragmento y perforación a nivel del lecho. se delimita y se separa del extremo articular de un hueso. ligera hinchazón y dolor. 2) La cápsula articular. Se da más frecuentemente en el sexo femenino. Con limitación para la abducción. Diagnóstico Debe ser precoz. Por encima de 25° la cabeza femoral se acerca demasiado al labio anterior del acetábulo produciendo subluxación o luxación. LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA: CLÍNICA Y TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE. tiene su origen en una alteración o detención (displasia o aplasia) del desarrollo de los elementos constitutivos de la articulación coxofemoral. República Checa y Eslovaquia). . 1. Las lesiones se dan en partes blandas y esqueléticas en diverso grado. Clínica 1) Asimetría de pliegues subglúteos. Francia. transmitido por un gen de la madre. 4) Elongación o hipertrofia del ligamento redondo como causa menos probable. Las distintas fases de la falta de desarrollo de la articulación de la cadera pueden ser las siguientes: Displasia Subluxación. llamado índice acetabular que normalmente es hasta 35° en el recién nacido y 25° a partir de los 6 meses de nacido. menos frecuente en el continente asiático. de muslos. que pueden llevar la cabeza femoral hacia afuera. CADERA Conjunto de malformaciones menores congénitas que predisponen mecánicamente a la subluxación o luxación de la cadera. que se define como la relación del eje longitudinal del cuello femoral con una línea trazada a través de los cóndilos femorales en el plano frontal. 2) Contractura de aductores. Anteversión. Más frecuente en la raza blanca (Italia. cuya parte estrecha toma el nombre de istmo.1. Dentro de las lesiones de las partes blandas mencionaremos: 1) Desarrollo defectuoso del limbo. Por encima de 40° es patológico. que es un fibrocartílago alrededor de cótilo que aumenta su cavidad articular. interglúteos. (PRELUXACIÓN. COXA VALGA Y VARA. 3) Acortamiento o falta de distensión del músculo psoasiliaco. USO DE ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA La luxación congénita de la cadera. Compromiso óseo: Para algunos autores la displasia aceta-bular primaria es la causa determinante de la LCC.P á g i n a | 199 Luxación congénita de la cadera Dr. 1.2. 5) Acortamiento o contractura de los aductores. Luxación. Se describe un método para el estudio del ángulo acetabular por el esquema de Hilgenreiner. 6 a 1 con respecto al hombre. malformación luxante de los franceses. Víctor Laguna Castillo DISPLASIA DE CADERA. que puede estar alargada o laxa o tomar la forma en reloj de arena. La anteversión normal en el recién nacido es 25° para quedar en 15° con el crecimiento. 1. DISPLASIA DE LUXABLE) (Lámina 51) de CADERA cadera. que consiste en un rectángulo de goma-espuma envuelta por un material impermeable que se coloca en el perineo abduciendo las caderas. alcanzando un desarrollo normal de la cadera. Tratamiento El tratamiento temprano llega a curar. cartílagos en Y. con caderas y rodillas en 90°. 4) Líneas de Ombredanne: a) La línea horizontal pasa por los b) La vertical. la horizontal debe tocar el borde supe-rior del pubis y el extremo más alto del muñón del fémur. 4) Signo de Barlow: Caderas abducidas en 45°. palpable). 2) Medidas de Hilgenreiner: a) Trazado de una línea oblicua que una los puntos interno (cartílago en Y) y externo del techo cotiloideo. pueden presentase en caderas normales. estamos ante una cadera luxable. abducción de caderas de 45°. 3) Tríada Radiológica de Putti: a) Mayor oblicuidad del techo. por 4 a 6 meses. por el punto más externo del techo cotiloideo. Vuelta a su posición inicial puede sentirse otro chasquido de salida. El arco inferior del cuello femoral debe continuarse con la parte superior del agujero obturador. El núcleo cefálico debe estar por debajo de la horizontal y por dentro de la vertical. 5) Arco Cervicoobturador o línea curva de Shenton. o línea de Menard. Basta para ello centrar las caderas con abducción permanente mediante dispositivos o férulas de abducción. Bajar una vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de la extremidad superior del fémur.P á g i n a | 200 3) Signo de Ortolani (audible.D. mes de la vida extrauterina). miembro extendido en máxima rotación interna (posición luxable de la cadera). b) Retardo de la aparición del núcleo cefálico (normalmente aparece entre el 6to. colocar los pulgares sobre la cara interna de los muslos cerca del trocánter menor y presionar hacia atrás y afuera. SUBLUXACIÓN . c) La horizontal medida desde el cartílago en Y hasta el punto de la vertical debe medir también 1 cm. c) Separación del extremo femoral hacia afuera. Trazando una línea media a lo largo de la diáfisis femoral y prolongándola hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en la cadera normal. Estudio Radiológico (recién nacidos) 1) Técnica de Von Rosen: Niña en D.D. Método: Niño en D. Hace una horquilla con su pulgar e índice y toma la rodilla y con la punta de sus dedos medio y anular presiona el trocánter mayor. b) Trazado de una línea horizontal que una los cartílagos en Y. por eso es indispensable el complemento del examen radiológico. rodillas juntas. Putti traza 2 rectas: La vertical debe tocar la parte más interna del muñón del fémur y cortar el techo cotiloideo por dentro de la mitad del mismo. un click que denota la entrada de la cabeza femoral en el cótilo.3. Por ejemplo pañales doblados o la almohadilla de Frejka. si sale la cabeza fuera del cótilo y entra al dejar de presionar. 1.4. dicha vertical no debe ser menor de 1 cm. luego va abdu-ciendo las caderas al mismo tiempo que con las puntas de los dedos presiona la región trocantérica hacia adelante. Si está preluxada o displásica pasa más afuera. y 8vo. Si el signo es positivo se siente un chasquido. 2. El médico toma las rodillas y el muslo con sus manos. La oblicuidad normal es de 35°. Todos estos signos clínicos no son patognomónicos. 1. bajo controles radiológicos periódicos. para distender el psoasiliaco. sobre todo después de los 6 meses. que puede ser claudicante. Si no sucede así. Si a pesar de esto no se consigue la reducción. La rotación interna está aumentada a 60° o más debido al aumento de la anteversión por encima de 25°. Va a estar retrasado el acto de caminar y puede presentar cojera si es unilateral.Pelvipedio con caderas en abducción de 80°. LUXACIÓN En este período la sintomatología es más llamativa.Primera de Lorenz (Posición de rana). además de la capsulotomía y tenotomía de aductores en niñas que pasan el año de vida. Acortamiento aparente del miembro inferior afectado. se aplica tracción durante algunos días. colocando éstas juntas y viendo como una de ellas está más alta (la sana). La niña es incapaz de realizar la abducción total de la cadera o caderas. se indica la tenotomía del mismo músculo. en que aparece el medio de crecimiento cefálico del fémur. 2. Contractura de aductores que limita la abducción de la cadera a 20° o menos (Normal 45° o más). Puede observarse asimetría de pliegues. 3. El trocánter mayor es anormalmente prominente encontrándose por encima de la línea de Nelaton Roser (línea que se extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta la tuberosidad del isquion). 3. marcha de pato en la luxación bilateral. Signo del bombeo es apreciable cuando con una mano sobre la cadera y la otra sobre el miembro se efectúan maniobras alternas de tracción y empuje. Cuadro Clínico Hay retardo en la iniciación de la marcha. el estudio de la anteversión. oblicuidad de la línea vulvar. 2 a 3 meses. Las radiografías en abducción revelan la alineación defectuosa del fémur con relación al cartílago trirradiado en el acetábulo.. Una cadera más ancha por prominencia del trocánter mayor y la contractura en adducción. el centrado de la cabeza en el cótilo mediante la abducción de la cadera.P á g i n a | 201 Presenta signos clínicos y radiológicos más marcados que la displasia. si no se procede al tratamiento cabe esperar además que el desarrollo de la articulación sea anormal. Control radiológico periódico.. traduciéndose en inestabilidad de la cadera en el eje vertical.1.Muslopedio bilateral. Rodillas a 90°.Segunda de Lorenz. Cabeza palpable en la región glútea. cuadrantes y arcos de las técnicas antes mencionadas. Clínicamente se observan pliegues asimétricos (Signo de Peter Bade).90°. Se busca la reducción.Tercera de Lorenz. También. .. Tratamiento Como la subluxación es la primera fase de la luxación. Radiográficamente se va a encontrar gran evidencia de la lesión con las medidas de los ángulos.1. La cabeza femoral cabalga en el tercio externo del acetá-bulo. . Por 2 a 3 meses. acortamiento del miembro afectado que se aprecia flexionando las caderas y rodillas. Contractura del psoasiliaco. rodillas semiflexionadas y rotación interna de los miembros inferiores unidos por los talones con una varilla. Rotación interna del miembro inferior en extensión. Menos móvil. describiéndose el signo de Trendelemburg. . Caderas en abducción. o sea. 2 a 3 meses. se coloca férula de abducción o yeso en forma continua en las 3 posiciones clásicas de Lorenz: .Pelvipedio en abducción 45°. P á g i n a | 202 El signo de Trendelemburg se da por debilidad del glúteo medio al acercarse sus inserciones pelvitrocantéricas. ligamento redondo hipertrófico). Hipoplasia del cótilo y de la cabeza femoral. Acomodando el limbo. si es exagerada. 3) Reducción quirúrgica: Indicada en todos los casos anteriores en los que no ha sido posible la reducción incruenta. Conseguida la reducción sin tensión del psoasiliaco y aductores. El limbo. El reponer la cabeza busca 2 objetivos: 1) Que el contacto cefálico excite la formación del techo. 2) Con buena capacidad funcional sin ser perfecta. La resonancia magnética para el estudio de la cápsula y sus alteraciones: Deformidad en reloj de arena. Haciendo tenotomía del psoasiliaco. abriendo el istmo o estrechamiento en el "reloj de arena". sólo funciona hasta los 8 años. Tener en cuenta que la tensión muscular dada por el psoasiliaco. glúteo medio y menor pueden producir necrosis avascular (osteocondrosis) de la cabeza femoral. produce el signo positivo. el arco de Shenton. 2) Que se retraiga la cápsula y ayude a mantener la reducción. Se realizan: Capsulotomía. disminuyendo su oblicuidad. o sea en el momento. de los 3 a los 6 años (bilaterales) o de 3 a 8 años (unilaterales). limbo interpuesto. colocando injerto óseo por encima de su borde externo para que éste baje. si el niño recibe tratamiento antes de los 3 años de edad. etc. 3. bajo anestesia general y con un estudio previo de resonancia magnética que indique no haber obstáculos de partes blandas (adherencias de la cápsula. Mejorando la continencia del cótilo: a) Mediante plastía del techo. supracóti-loidea e interponiéndose una cuña ósea (Operación de Salter). se inmoviliza con yeso siguiendo las 3 posiciones clásicas de Lorenz. 1) Con restitución funcional total. Más allá de estas edades el tratamiento sólo es paliativo. cuando la paciente se sostiene sobre una pierna. 3. 2) Reducción lenta: Se usa para evitar lo dicho anteriormente en relación a las contracturas musculares. La anteversión del cuello femoral. se hace una osteotomía subtrocantérica desrotadora. es preferible propiciar la reducción por tracción continua del miembro afectado por 3 a 4 semanas. aductores. La anteversión del cuello. en que terminan su crecimiento los núcleos del techo.2. adherencias. . la imposibilidad de los abductores para elevar la pelvis del lado opuesto cayendo ésta. La reducción puede ser: 1) Extemporánea. Signo del pistón (Dupuytren). istmo. Radiología Para el estudio de los cuadrantes de Ombredanne.3. Luego se inmoviliza con pelvipedio bilateral en la segunda posición de Lorenz. Tratamiento Comienza con la reducción Existe la posibilidad de obtener curación: de la luxación. luego reducir y aplicar los aparatos de yeso en las posiciones de Lorenz. b) Osteotomía del iliaco: De la cresta innominada. 1. cuboides y calcáneo con relación al astrágalo. No se conocen casos de su presencia en la raza negra. ENFERMEDAD DE MORTON. El paciente debe estar siempre asistido por el servicio de medicina física y rehabilitación. DEDO EN GARRA. de origen desconocido. PIE PLANO VALGO. Pedro Pardo Noriega PIE EQUINO VARO.P á g i n a | 203 por 2 a 3 meses. TALALGIAS: CLÍNICA. Son los nombres con que se le conoce a una enfermedad congénita. pero de presentación de 1 entre mil nacimientos vivos con padres supuestamente normales. 1. . Es un defecto permanente del pie. PIE BOTt (EQUINO VARO) (Lámina 52) Deformidad en equino varo. pie zambo congénito. Etiología La etiología del pie zambo es enigmática. Pie Bott Dr. es más común unilateral que bilateral. que compromete a casi todos los huesos del pie. HALLUX VALGUS Y RIGIDUS. Scarpa dice que hay deformidad en torsión de los huesos escafoides. de manera que éste no descansa en el suelo en sus puntos normales de apoyo. Dr. METATARSALGIAS. FISIOPATOLOGÍA Y TRATAMIENTO 1. Hay una frecuencia de dos hombres por una mujer. Cuando un padre tiene el defecto la incidencia aumenta entre 20% o 30% más. pie Bott. Raúl Aylas O. aunque hay una serie de teorías. es más blando y puede tratarse por medios incruentos. la razón de todas estas deformidades parece radicar en la deformación del astrágalo que se va hacia la planta y externamente. Cuando el paciente crece estas anomalías se incrementan.4. Hay una deformación en cavo por contractura de la fascia plantar. que había detención en el mismo. cala preperonea. 4 o más años por acción de la ley de DELPECH. pues estaban alterados y se dirigían hacia adentro y hacia la planta. Gray y Katz en 1981. equinismo. Períodos evolutivos l. La deformidad en equinovaro es fijada por la retracción de partes blandas. Patogenia Existen tres teorías: mecánica. está marcadamente más deformado. pertenecen el 70% de los pies zambos que se presentan. que éstos eran secundarios. Hay desplazamientos óseos. 1. Los cuneiformes y los metatarsianos también están desplazados. Otros autores han encontrados que había un trastorno neorogénico en la patología del pie zambo. Irina y Sherman atribuyeron el defecto a una desviación de un esbozo cartilaginoso defectuoso consecuencia de un defecto germinativo primario. El otro es más rígido y difícil de tratar. neuromuscular y embrionaria 1. flexor del dedo gordo. Bott refería que los defectos no estaban en las partes blandas. comprobó que el astrágalo tenía serias deformaciones. Período de reductibilidad. en cambio. el del segundo grupo es más duro. Clínica El pie zambo congénito puede ser de dos tipos: uno congénito o convencional. encontraron que la estructura era normal pero el número de fibras era reducido en los músculos de la pantorrilla. flexores cortos de los dedos y abducción del quinto dedo. Período de irreductubilidad absoluta: después de 2. . 1. 3. Síntomas Es necesario hacer mediciones de aducción.2. sobre todo en el cuello y cabeza. Período de irreductibilidad relativa: En virtud de la ley de DUCROQUET cuando un ligamento acerca sus inserciones se retrae. Seattle. referente a los ejes del pie con relación a la pierna. no dura más de 15 días. el pie es reductible por simples maniobras.P á g i n a | 204 Además.3. 1. Ohm pensaba que había defecto en el desarrollo óseo. Del antepié sobre el pie posterior y del pie posterior con relación a la pierna. Anatomía patológica La actitud del pie es con un antepié en adducción. El primero es el más común. estudiando disección en pies. 1. a la inspección vemos la posición viciosa. invertido y supinado.6. La cabeza del astrágalo se encuentra prominente en la parte dorsal y lateral del pie. En general. estudiando los músculos del pie. Supinación. aparecen deformaciones óseas (Barra de ADAMS. el astrágalo está en equino. 2. etc.) El diagnóstico es evidente.5. El calcáneo es más pequeño y lleno de grasa que es difícil palpar. el retropié en varo con el calcáneo invertido. y que el defecto era en el astrágalo. hay mucha rigidez y tiene un surco en la mitad de la planta que corresponde a la aponeurosis plantar y da la mayor parte de los músculos del primer plano plantar. como algunos otros. luego retracción de partes blandas y más adelante deformaciones óseas. El cuboides está desplazado hacia la parte interna del pie. acompañando la posición de adducción. el tibio-calcáneo en la lateral y el ángulo astrágalo. Debe conversarse con éstos sobre las dificultades que traen y lo delicadas que son las maniobras y por las secuelas que pueden dejar. se acompaña de vendajes con cinta adhesiva.Manipulaciones para corregir adducción. sin taco y es fabricado dando la forma al pie que se encuentra en vía de curación. no es para caminar y es preferible hacerlo a la medida. 1. Todo esto debe hacerse durante 10 minutos. en conjunto. mientras que con la otra mano fija la pierna.primer metatarsiano.8. Una segunda maniobra es tomar el pie y con el dedo gordo empujar el calcáneo hacia afuera mientras que con el dedo índice se trata de empujar el astrágalo hacia la parte interna.. por la dificultad que ofrece el pequeño tamaño del pie y lo defectuoso de las estructuras blandas. Conseguido esto se retira el último yeso y se coloca un calzado modelador de precaminar (prewalker). Son importantes los ángulos astrágalo-calcáneo en la proyección anteroposterior y lateral. en abducción y torciéndola en eversión.7. como se describe. En el pie Bott hay superposición por pérdida de la divergencia astrágalo-calcáneo traduciéndose en un varo del talón. Esto significa que es menester jalar el talón y el antepié en conjunto hacia la dorsiflexión para estirar el Aquiles. El centro de osificación del escafoides aparece a los 3 años en las niñas y un año más tarde en los varones. Radiografía Cuando se nace. Tratamiento El tratamiento del pie equinovaro debe comenzar después del nacimiento. tratando de exagerar la posición en valgo. Se consideran tres fases para el tratamiento del pie equinovaro: • 1ª Fase. cuanto antes y debe ser a base de manipulaciones. Cuando se . En el niño las evaluaciones deben ser dinámicas en dorsiflexión del pie y en las incidencias anteroposteriores y laterales. Este zapato es muy pequeño.P á g i n a | 205 1. Las maniobras consisten en tomar el pie firme pero delicadamente movilizándolo desde un principio: con una mano se toma el talón y se jala longitudinalmente tratando de elongar las estructuras del tendón calcáneo. Con la otra mano se hace dorsiflexión del pie. están presentes centros de osificación primarios. En otra maniobra se toma el antepié con una mano empujando la parte de la cabeza del metatarsiano del dedo gordo. varias veces al día por varias semanas. yeso corrigiendo toda la deformidad en un solo tiempo. Este aparato es el DENNIS BROWN. se usa un aparato que mantiene el pie en inclinación y rotación externa. así el astrágalo. también se usa el yeso. Es necesario hacer esta maniobra a la vez. porque si se dorsiflexiona el pie solamente puede producirse un pie en hamaca y con el tiempo las estructuras del talón pueden llegar a hacerse hiper-tróficas y muy duras para el tratamiento futuro. supinación y cavo. cuando el niño no camina. Esta fase es para los más pequeños y se trabaja sobre las partes blandas. mejor. hasta ver corrección en el pie y luego se coloca esparadrapo o. Cuando todas estas manipulaciones sean imposibles por tratarse de un pie rígido. la dureza de las estructuras obliga a usar el recurso quirúrgico. En este caso debe hacerlo un cirujano de experiencia. que se coloca en los pies y eso permite mantener los pies en una posición que beneficia la buena postura de los pies. durante y después del tratamiento. Por las noches. el calcáneo y es posible que el cuboides puedan verse a los Rx. Estas deben ser aprendidas por la enfermera y los padres del niño. En el antepié se encuentran visibles las falanges y metatarsianos y se ven porque están osificados. Es necesario evaluar al paciente antes. • 2ª Fase. Cuando más temprano se comienza a tratar y mientras más días se hagan.. impotencia funcional. reductible. • 3ª Fase.2. porque cuando hay torsión tibial y genu valgo se acompaña de pie plano. PIE PLANO VALGO (Lámina 53) Bajo la acción del peso exagerado (obesos) y de factores predisponentes y coadyuvantes se produce un aplanamiento del arco longitudinal interno. aplanado. Por eso debe aconsejarse a los padres a ser constantes en la asistencia al tratamiento. Se sabe que los pies planos son defectos de los huesos del pie que se presentan en un niño en crecimiento. No hay arco plantar longitudinal cuando lo asienta en una superficie dura. El aspecto del pie es ancho. impide la reducción. se inmoviliza con vendaje de yeso muslopedio con rodilla en 90 grados. Pedir podograma y radiografías pisando. pronación. escafoides descendido. por delante.. 2. es la fase de irreductibilidad absoluta. más cerca de la curación estará el paciente.Ensanchamiento del pie por ensanchamiento de los meta-tarsianos. que requieren ser operados para corregirlos. se recomienda la triple artrodesis del pie con resección cuneiforme a nivel de la subastragalina y mediotarsiana. En la evolución hay tres tipos de pie plano: flexible o flácido. 2. prominencia interna que corresponde al astrágalo. Pero aun así quedan algunos pies con defectos como talovaros. Clínica Cansancio. El examen del paciente debe hacerse pisando. En el pie flexible el arco longitudinal desaparece.P á g i n a | 206 ha terminado el tratamiento del varo y el pie se deja llevar con facilidad en valgo iniciamos la corrección del equino con una potente flexión dorsal del pie. pero cuando no lo hace se aprecia buena forma del arco plantar. que no cede por componente óseo. Trazar la línea de FEISS (más adelante se describe). 2. Es una forma de pie donde la planta del pie está aplanada sobre todo cuando se pisa.1. dependiendo de si el músculo peroneo sea normal o espástico. Cuando se examina un pie plano. por el lado interno y por la planta. algunas veces operando. y rígido. fatiga en los pies.Es el momento donde se emplea la cirugía sobre partes blandas: Se corrige el equino del pie haciendo elongación del tendón de Aquiles. callosidades que corresponden a lugares de apoyo. antepié aducidos. Secuelas Se pueden presentar secuelas debido a que no se trató al niño inmediatamente después del nacimiento o porque éste no fue regular durante las citas. Según EDMONSON. se seccionan la aponeurosis plantar y los ligamentos internos de la articulación de CHOPART. dolor. parado. . Lo aprecian los padres cuando se paran o caminan y continúan defectuosos posteriormente si no son corregidos y se aprovecha la etapa de crecimiento para modelarlos mediante ejercicios o zapatos ortopédicos.9. Para corregir la adducción del antepié que origina cavismo y varismo. el pie plano puede ser pie flexible o rígido. es menester examinar también las rodillas y las tibias. Anatomía Patológica Existe un triple desplazamiento: Valgo: el calcáneo se coloca en Plano: Por hundimiento del arco longitudinal . Luego se coloca yeso en hipercorrección.Operaciones óseas. interno. El médico debe examinarlo mirando sus pies por atrás. 1. puntos dolorosos en los sitios de apoyo. espástico o contracturado. Flácido. En la planta exterior del zapato se une al taco una prolongación en su vertiente interna llamada taco de THOMAS. La línea de FEISS puede servirnos como un agregado al diagnóstico de un pie plano. haciendo prominente el tubérculo del escafoides. es decir. Algunos agregan ejercicios. es menester operar en una de las variadas técnicas que existen. Rígido. a pesar del tratamiento. y debe usarse el zapato por tiempo indefinido hasta cuando se considere que se ha conseguido el objetivo. 2. Si el pie. lo más saltante es la desviación del calcáneo hacia afuera. por lo tanto algunas veces se usan las plantillas ortopédicas para aquellos que trabajan parados o caminan largas distancias. la forma del zapato botín tiene por misión sostener el pie y el tobillo. sobre todo sostener el calcáneo que está en valguismo. 2. Esto puede servir como un elemento de evolución en el tratamiento de los pies planos. Tratamiento El tratamiento es diferente en el niño y el adulto. y hay casos en que el antepié con relación al calcáneo forman una C. La bola del calcáneo que sigue al AQUILES se desvía exteriormente. es que el arco longitudinal se ha aplanado.3. De esta manera se están corrigiendo todos los defectos de un pie plano. observando que el tendón de Aquiles no sigue en línea recta cuando se observa su dirección hacia al calcáneo. Estos puntos. es decir con el antepié rotado en sentido contrario. pero en los pies planos flácidos el escafoides se dirige hacia abajo sobrepasando la línea de FEISS.4. al ser unidos mediante una línea. 3. indicando cuán aplanado está el pie. Además en el taco y en su parte interna se eleva unos milímetros para levantar el calcáneo inclinado hacia fuera. el peso y el defecto en valgo. Por dentro del zapato y en la planta se coloca una elevación llamada plantilla escafoidea. El zapato ortopédico: Debe ser un botín. Todos estos defectos se modifican con artificios que se colocan en un zapato tipo botín. Clasificación 1. existe aplanamiento del arco plantar y desviación del antepié dirigiéndose externamente. El antepié se encuentra rotado hacia afuera produciendo una deformación en letra C. apreciándose un pie inclinado externamente. este tipo de taco impide que la parte interna del pie se hunda con el uso. Los pies planos flácidos o flexibles de los niños se tratan en un comienzo con plantillas y zapatos especiales o ambos. el pie deforma el zapato y no ayuda a corregir el defecto del pie. tiene como finalidad levantar el arco longitudinal interno del pie que está aplanado. se aprecia que hay una desviación del antepié hacia afuera. deben tocar normalmente el escafoides. Espástico. Cuando se usa un zapato normal. el zapato debe tener una forma especial. En el niño se aprovecha y se usa una serie de elementos que formarán sus pies adecuadamente. Se trata de una línea que toma como puntos de referencia el extremo del maléolo interno por un lado y la cabeza del primer metartasiano por el lado distal internamente. Mirando por el lado interno no hay arco plantar. aquí se deja una huella que es la forma de la planta del pie. La otra forma es la quirúrgica. .P á g i n a | 207 Por atrás. Mirando por delante. 2. que es contraria a la forma normal. Por el lado plantar en los pies flácidos se aprecia el aplanamiento sobre todo cuando se tinta la planta con Tampón de sellos y se hace pisar un papel en blanco. En el adulto los huesos ya están formados y en los pies planos están defectuosos. se hace doloroso. y cuando más se desvía más valguismo existe. La actitud del pie es en valguismo de calcáneo. . Si está afectada la astragalo-escafoidea. . El rígido es un pie que no obedece a la forma tradicional de tratarlo por los métodos incruentos. y es preferible hasta el final del crecimiento o muy cerca de él.Menos de 2 años: hasta los 2 años los pies planos son normales. no requieren tratamiento. en el seno del tarso). .P á g i n a | 208 El pie espástico o contraturado se presenta en algunos pacientes donde no es posible corregir fácilmente. 3. plantillas y zapato adecuado. También hay que considerar el carácter hereditario. es decir. y muchas veces se les recetan zapatos especiales o plantillas que muchas veces no necesitan. Hay niños que usan los zapatos desde un año y medio de vida. el taco de Thomas que impide que la pisada sea muy intensa en el lado interno del pie y las elevaciones del antepié y del calcáneo tiene la intención de corregir los defectos del pie plano. triple artrodesis. para esto es menester usar los zapatos por largo tiempo. pero una mínima parte de los padres y niños tienen constancia para cumplir o seguir estas indicaciones.Más de 12 años: zapato cerrado con plantilla ortopédica. con alza a nivel del arco interno y realce interno del taco si hay pronación del calcáneo. No hay sintomatología dolorosa y en la consulta que hacen los padres refieren que el niño se cansa cuando camina corto trecho y fácilmente se cae. En los casos de los flácidos tenemos una forma de tratarlos casi unánime enseñada por nuestros profesores. 3. tratar de recoger un paño colocado bajo el pie con la flexión de dedos. El uso de botines correctores y fijadores del pie. Es una deformidad caracterizada por la desviación hacia fuera del dedo gordo y por subluxación de la primera articulación metatarsofalángica. artrodesis del pie. HALLUX VALGUS (Lámina 54:1) Conocido también como juanete. son los pies rebeldes de difícil tratamiento La edad para iniciar el tratamiento puede considerarse en la siguiente forma: . el calcáneo no esté pronado y que el antipié no esté abducido. si hay dolor que no cede al reposo.En adultos. si está la escafocuneana se hace la operación de MILLER (se artrodesan escafoides. que al final del tratamiento el arco plantar esté elevado. ya que en la planta de los pies tienen tejido adiposo que los hacen aparentemente planos. no siendo necesario por su corta edad. donde en manos de un cirujano especialista mejorará en su aspecto. caminar sobre arena. Se dice que es más frecuente en el sexo femenino por el uso del zapato estrecho. generalmente no se reparan por los métodos comunes y tiene que llegar a la cirugía. se recomiendan ejercicios: caminar en puntilla de pies. Cuando son muy rebeldes y se convierten en dolorosos se puede recurrir a la cirugía para darle forma y quitar los dolores. En casos muy marcados cirugía. las almohadillas para levantar el arco plantar. hay dos posibilidades quirúrgicas: la operación de KIDNER (extirpar hueso supernumerario de escafoides y reinsertar tibial anterior) y la de GRICE (artrodesis extraarticular subastragalina. .De 2 a 6 años: Bota con taco de THOMAS. caminar apoyando en el borde externo de los pies. puntiagudo y con taco alto. Anatomía Patológica . Ellos tienen la idea de que es debido a que tienen pies planos y piden un examen de los mismos para descartar.1.De 7 a 12 años: Dependiendo del tipo de pie plano se puede intentar tratamiento incruento con plantillas y/o zapatos con taco de THOMAS. por la edad. primera cuña y primer metatarsiano). Lo básico es conservar o restablecer el punto de apoyo normal anterointerno del pie. la bursitis. "bunion" para los ingleses. 3. Clínica La deformación es evidente. los adductores del dedo gordo. AINES. Se acompaña casi siempre de aplanamiento del arco anterior y a menudo de aplanamiento de la bóveda interna. Cuando la deformación no es tan pronunciada. tenemos: El dedo gordo está en valgus. en la cabeza del metarsiano. HALLUS RIGIDUS (Lámina 54:2) . corrigiendo el valgo). En el lado interno del primer dedo. corregir la subluxación si la hay. Hay rotación interna del dedo gordo. y restablecer el equilibrio muscular. Tratamiento En un principio se intenta el tratamiento médico. Exóstosis interna de la cabeza del primer metatarsiano. Cuando la desviación en valgus es marcada se dirige hacia el segundo dedo colocándose encima y otras veces debajo del mismo y haciendo que éste se transforme en dedo en martillo. Todas estas operaciones retiran la exostosis. separándose del segundo dedo. También hay otro defecto y es que el metatarsiano se dirige hacia la parte interna. se coloca un alambre de KIRSCHNER siguiendo el eje del dedo a través de las falanges y metatarsiano). se hace osteotomía valguizante en la base del primer metatarsiano a más de lo anterior. y la técnica de CHEVRON (osteotomía a nivel del cuello del primer metatar-siano. 3. Los sesamoideos se luxan hacia fuera. estos dos últimos defectos aumentan el valguismo del dedo. que con frecuencia se inflama y da bursitis. procurando reducir los sesamoideos. Los músculos intrínsecos. En adultos y ancianos. interponiendo plicatura de partes blandas. Existen muchos métodos quirúrgicos para corregir este defecto. Keller. se emplea una serie de artificios con la intención de llevar el dedo a su lugar normal. calor.P á g i n a | 209 Describiendo este tipo de defecto.BRANDES (resección de exostosis y de la tercera parte proximal de la falange proximal del dedo gordo. Hay otros que jalan el dedo hacia adentro tratando de corregir el defecto.2. los más conocidos son el de Mc Bride. Hay presencia de un higroma heterotópico a nivel de la cabeza del primer metatarsiano. Solicitar RX con apoyo. se produce una exostosis muchas veces muy prominente y dolorosa debido a la inclinación del dedo en valgus y por el roce del zapato. El primer metatarso se encuentra en varo. cuando hay artrosis metatarsofalángica se recomienda la técnica de KELLER . para corregir los defectos.3. se insertan en la base de la primera falange externamente y son los que jalan el dedo al valguismo. Mayo. seccionan partes del hueso. este defecto se conoce como bunion. mejorar la estética y quitar el dolor. lo que muchas veces no es posible. alivian el dolor pero no la deformación: Un aparato blando separa el primer dedo interponiéndose entre éste y el segundo para mantenerlos separados. hacen osteotomías correctoras. Tampoco logran corregirlo. el segundo dedo en martillo o el antepié plano. trasladan la posición de los músculos aductores. Con esto se mejora el dolor pero no el defecto. hay dolor en el dedo por la artrosis. El segundo dedo se desplaza y puede luxarse en su base o desarrollar un dedo en martillo. 4. esencialmente preventivo. si hay metatarso primo varo. En personas jóvenes se recomienda la técnica de MC BRIDE (resección de exostosis y plicar las estructuras blandas internas). Artrosis metatar-sofalángica con subluxación. A la bursitis se conoce como "juanete". conservar la longitud del primer metatarsiano. se recomiendan zapatos funcionales. alinear el dedo y colocarle un alambre de Kitchner que una las dos falanges (artrodesis interfalángica proximal) para mantener el dedo recto por 4 semanas. puede haber callos en el dorso de la articulación interfalángica proximal y el extremo del dedo. Ésta se contractura en flexión mientras que la distal se extiende. es molesta porque se forma una callosidad en el extremo del dedo que roza con la suela del zapato. Clínica Dolor en la primera metatarsofalángica. haciendo difícil la planti o dorsiflexión del dedo. y a nivel de varios dedos. Consiste en irregularidades de la cabeza. En el dedo gordo en garra del pie poliomielítico. es dolorosa y hace claudicar. se osteotomiza parte de la base de la primera falange o falange proximal. que es una metatarsalgia degenerativa de la cabeza del segundo metatarsiano. traumática. 4. pero localizada en esta articulación. Puede haber . DEDO EN GARRA (Lámina 55:1) Es una deformación que se produce en la interfalángica proximal de los dedos del pie. es decir.1. lo mismo que el defecto en flexión de la interfalange choca con el zapato y es además dolorosa. estando indemne el extensor propio. de esta manera hay mejor movilización del dedo hacia el dorso. También se hace la operación de Keller. mas no deformación y la causa es generalmente osteoartritis. cortar el tendón extensor. se lleva el tendón extensor propio del dedo gordo seccionado y se le fija en el cuello del primer metatarsiano (tenodesis). Se emplean los métodos de resección articular o en algunos casos artrodesis. Tratamiento El tratamiento consiste en dar movilidad más amplia y quitar el dolor. se produce un callo plantar doloroso por debajo de la cabeza del metatarsiano.2. Los resultados son satisfactorios. Pueden ser: estática (muy frecuentes). como secuela de pie varo inveterado o en artritis reumatoide 5. A su nivel son numerosas las anormalidades congénitas o adquiridas. La enfermedad de Freiberg o KOHLER II. 5. tumoral. 4. A RX hay pinzamiento articular marcado. Se puede dar a nivel del dedo gordo como secuela de parálisis del tibial anterior. infecciosa. 5. METATARSALGIAS No se trata de una enfermedad sino de un amplio síndrome: las cabezas metatarsianas soportan presiones considerables que el calzado reparte mal. y engrosamiento del cuerpo del metatarsiano en su mitad distal. etc. neurodistrófica. con limitación funcional. se hace la técnica de JONES modificada: además de lo anterior. Kessel y Bonney resecan una pequeña cuña en el dorso del cuello del primer metarsiano. secuelas postraumáticas y secuelas de gota. Clínica Hay deformidad como se ha descrito. 6.P á g i n a | 210 Es una lesión que se produce en la articulación metatarso-falángica del primer dedo.2. haciéndose una nueva articulación que permite mejor movilidad del dedo y retira el dolor. producido por microtraumatismos continuos en deportistas.1. Tratamiento El tratamiento más simple es una operación ideada por Sir Robert Jones que consiste en resecar la superficie articular de la interfalange proximal. Hay rigidez. 1. cuando el borde posteroexterno del calcáneo es saliente (en 90º por ejemplo). al tomarle una RX se aprecia una línea de fractura rodeada de un pequeño halo de osificación. semejante a un espolón de ave. sobre todo éste que es siempre el más prominente y largo.1. 7. en lugar de ser obtuso como es natural.P á g i n a | 211 cuerpos libres en la articulación que la hacen dolorosa. Tratamiento Analgésicos. es la enfermedad de HAGLUND II. existe la bolsa serosa preaquiliana. Tratamiento . plantilla ortopédica (de apoyo o barra retrocapital). La fractura de marcha. lo cual no es cierto. Luego se le trata como una fractura colocándole un yeso por tres semanas para lograr una osificación total.4) Es un síndrome doloroso que se presenta espontáneamente en la parte posterior y plantar del talón. 2. que es una fractura en vías de consolidación. por irritación del calzado. a RX de perfil se manifiesta como una prominencia puntiaguda. El dolor persiste a pesar del tratamiento clínico. El pie plano transverso anterior es también causa frecuente de metatarsalgia. ENFERMEDAD DE MORTON (Lámina 55:2) Es la hipertrofia y fibrosis de la rama más externa del nervio plantar medio. En los soldados que deben caminar grandes trechos se produce una fractura del cuello del segundo metatarsiano. Se originan dos saliencias al lado del tendón. Por delante de la inserción aquiliana en el calcáneo.1. muchas veces por largo tiempo. Se presenta entre los 7 y 15 años con dolor a este nivel. 3. donde se despierta dolor localizado a la palpación. El espolón calcáneo está situado en la parte inferior del talón. 8. sobre todo en las personas mayores. Al examen. es decir del "colchón" que normalmente protege al calcáneo. hay dolor constante en el antepié tipo neurálgico. especialmente del lado externo. El núcleo se condensa y fragmenta. el núcleo secundario de crecimiento puede sufrir una necrosis aséptica. 8. es un neuroma plantar por hipertrofia de una anastomosis entre los nervios plantar interno y externo. hay un continuo roce con el calzado y la bolsa se inflama. la presión entre el espacio del tercer y cuarto metatarsiano provoca dolor. 6. produce gran dolor que impide un buen apoyo con el talón. ocasionando marcada claudicación. debiendo llegar a la cirugía. Hay dolor constante que no mejora fácilmente y después de varios días de dolores e incomodidades. pues es una franja ósea vista en sentido plantar. El problema es frecuente en mujeres delgadas. La extirpación del neuroma produce un gran alivio y es la solución. Muchas veces como un hallazgo radiográfico podemos encontrar el espolón en forma asintomática. AINES. la resección de la cabeza no mejora el cuadro muchas veces. Tratamiento Este dolor no calma con tratamiento convencional y debe ser operado.2. Clínica Más en mujeres que llevan taco alto. otras veces como quemazón o causálgico. 7. como si tuviese clavada una espina. Se ha observado que los dolores del talón pueden originarse por una disminución de los tejidos protectores de la parte plantar del talón. lo mismo cuando se presiona lateralmente el antepié. con o sin bursitis local. 7.1. con o sin espolón calcáneo. TALALGIAS (Lámina 55:3. localizado entre la cabeza del tercer y cuarto metatarsiano. Talalgia media: Consiste en la osteocondritis del calcáneo (HAGLUND I o SEVER). Si se recurre a la cirugía se puede practicar la resección de la cabeza de los metatarsianos. La resección de la base de la primera falange es mejor. Talalgia superior: Aquilobursitis por exostosis. Talalgia inferior: Se localiza bajo el calcáneo. Secuelas parálisis cerebral de Artritis Reumatoide Dr. plantilla con la misma descarga. II dedo en martillo. Julio Huaroto Rosa-Pérez poliomielitis y . y quirúrgico: resección del espolón calcáneo y de un trozo aponeurótico. juanetillo de Sastre. uña incarnada. callos plantares. Si persiste el dolor suele ser necesario colocar una bota de yeso. Mencionaremos otras lesiones: pie cavo. AINES. En la talalgia superior: Si usando zapatos sin taloneras o plantilla de alza. retracción de la aponeurosis plantar o enfermedad de LEDDERHOSE.P á g i n a | 212 La gradación terapéutica fuera del reposo relativo. Hallux varus. analgésicos. no mejora. hay que resecar el borde agudo óseo y convertirlo en obtuso. hiperostosis del tarso. infiltración con anestésico local y corticoides. es la siguiente: En la talalgia inferior: almohadilla perforada de goma bajo el talón. En la talalgia media: Elevar el taco 2 cm relaja la inserción del Aquiles sobre el núcleo. las deformaciones se establecen por causas estáticas y dinámicas. la infección penetra por vía nasofaríngea o alimenticia (agua. Período de las secuelas permanentes: Después del año del episodio agudo. la saliva y excretas. . Período de regresión: Desde el final del período agudo hasta 12 meses. Las fibras musculares indemnes.P á g i n a | 213 CLÍNICA Y TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS Y QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS. la parálisis aparece bruscamente después de algunos días. año. que dura toda la vida. el convalesciente y el portador sano. 1. ya no es posible ninguna regresión de la parálisis. leve rigidez de nuca. las células nerviosas no alteradas gravemente pueden readquirir sus funciones. La extensión de la parálisis es variada: De un solo músculo afectado hasta la parálisis total de los músculos del tronco y 4 miembros. en la zona afectada hay degeneración de las células radiculares motrices. y la hipotrofia inicial regresiona con el retorno de la función. Secuelas de Poliomielitis La poliomielitis anterior o parálisis infantil de Heine-nadin es una enfermedad infecciosa que destruye selectivamente las células de los cuernos anteriores de la médula espinal. dura de seis meses a un 3. Período inicial o agudo. Período de las parálisis permanentes. muy raramente en los núcleos motores del tronco encefálico. 3.1. de donde resulta que los fenómenos periféricos nunca son sistematizados. verduras o alimentos infectados). pueden aumentar de volumen por hipertrofia compensatoria. El período de incubación es de 5 a 10 días. Hoy la poliomielitis ha sido totalmente debelada por la vacunación de Sabin. que dura pocos 2. Ataca generalmente a los niños en la primera infancia. La fuente de infección está representada por el enfermo. que elimina virus con las heces. es decir referibles a un segmento medular único. CIRUGÍA DE ARTRITIS REUMATOIDE: TRATAMIENTOS ORTOPÉDICOS Y/O QUIRÚRGICOS CORRECTIVOS EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES 1. 1. siendo excepcional en adultos. • Clínica Aparece como una enfermedad infecciosa. estas lesiones son diseminadas e irregulares. con disminución o desaparición de reflejos tendinosos y atrofia muscular. a veces de algunas horas. la cual varía de la hinchazón (en parte reversible) a la total destrucción de la célula. con parálisis de músculos respiratorios sólo el pulmón de acero puede mantener con vida al paciente. Todavía hoy vemos secuelas de la poliomielitis frecuentemente en niños. días. 2. dolores espinales y musculares. Clínica Tres órdenes de fenómenos clínicos: a) Parálisis y deformaciones: Parálisis flácida. al contrario. con fiebre. sin seguir ningún orden topográfico. Las fibras musculares denervadas se atrofian y son sustituidas por tejido fibrocolágeno y adiposo. jóvenes y adultos que la contrajeron en época previa a la vacunación. Período de regresión de la parálisis. la estimulación eléctrica presenta todos los grados intermedios entre la hipo y la inestabilidad total. Período agudo: El virus se localiza electivamente en la sustancia de los cuernos anteriores de la médula espinal. En el cuadro clínico de la poliomielitis se distinguen 3 períodos: 1. las fibras musculares correspondientes retoman gradualmente su tono y fuerza contráctil. Suele dejar gravísimas secuelas bajo la forma de parálisis y deformidades consecutivas. de allí que la función de algunas células motrices pueden regresionar mientras que otras células son destruidas para siempre. En los casos muy graves. En el tratamiento. artrodesis (Lámina 56:1. cuando el enfermo no acepta la artrodesis. músculos del tronco. Las causas dinámicas. 1. b) Disturbios del crecimiento óseo: En la edad infantil. parálisis deltoides. para prevenir las posiciones viciosas. acrocianosis. masajes. tibial posterior. escoliosis. Tratamiento 1. Una parálisis del cuadríceps favorece la rodilla en flexión. circulatorios y cutáneos: Piel fría y adelgazamiento. Estos desequilibrios dinámicos pueden causar deformaciones del esqueleto y de los extremos articulares. alargamiento o acortamiento tendinoso. alargamiento y acortamiento óseo grapaje o epofisiodesis. eritema. cadera flexa y abducida. Las deformidades más comunes: Pie equinovaro supinado. pero luego no se pueden corregir debido a la retracción de los músculos. con estimulaciones eléctricas. porque el niño no colabora en la reeducación de la función motora. esta última no es aconsejable antes de los 6 años. c) Intervenciones sobre los huesos: Osteotomías (Lámina 56:5. rodilla recurvada. Estas actitudes articulares son corregibles al inicio. rodilla flexa. antebrazo y mano. glúteos. b) Prevenir la instauración de deformidades.P á g i n a | 214 Las causas estáticas. baños calientes y sobre todo gimnasia activa. cuadríceps. cápsula y ligamentos. pie balante. 1. artrorrisis. mediante valvas de yeso o aluminio. pie calcáneo talo. se originan por desequilibrio de fuerzas musculares que actúan sobre determinado segmento. trasplante tendinoso. tríceps sural. c) Disturbios tróficos. para esperar mientras llega la edad de la artrodesis. Se acentúan en invierno. no debemos olvidar el empleo de ortesis u aparato ortopédico. es más raro superior y columna. tanto en el reposo como en la marcha. en miembros inferiores afecta más lo distal. b) Intervenciones sobre articulaciones: Capsulotomía.2). sirve para reiniciar la marcha después del período agudo. debido a hipoplasia del esqueleto regional cuya causa reside en la inactividad del miembro paralítico. produce acortamiento del miembro paralizado. Los músculos más comprometidos en orden de frecuencia decreciente son: Tibial anterior. etc. que es de máxima utilidad. pie valgo pronado. cuando el paciente es mantenido largo tiempo en una determinada posición. para igualización de miembros con recursos de zapatería. que mantengan al miembro en posición correcta. hiperhidrosis. extensor común de los dedos del pie. en cambio en los superiores es lo proximal. deltoides y músculos del brazo. En el período de regresión los fines son dos: a) Favorecer el retorno funcional de los músculos no definitivamente paralizados. peroneos. En el período de las secuelas permanentes. es sobre todo quirúrgico y se realiza a tres niveles: a) Intervenciones sobre músculos y tendones: miotomía. tenotomía. se llama articulación balante cuando no tiene ningún músculo activo. 2. pie equino.2.3. Localizaciones más frecuentes de la poliomielitis La poliomielitis ataca generalmente el miembro inferior.6). . suele presentar una actitud característica en flexión: En miembro inferior (pie equino. la hipertonía en la marcha. Tronco: En las escoliosis. la hipertonía emotiva. se puede hacer escapulohumeral. 1. neurólogo. fuerte y dominante. psiquiatra. El ortopedista sólo podrá tratar las formas espásticas moderadas o leves con un nivel mental aceptable.P á g i n a | 215 Hay que mencionar el complejo de Putti: Cadera en hiperex-tensión. etc. para ello entran en juego la reeducación y la fisioterapia. ortopedista. los yesos correctores o tracción. guía vocacional. b) Si la parálisis está limitada a algunos músculos realizar transposición tendinosa. El campo de acción se reduce al 25% de la PC. cadera en adducción-flexión-rotación interna. Hay cuatro localizaciones del proceso lesional: En la zona cerebral motora nos da espasticidad o flacidez. etc. sensoriales. kinesiólogo. En el espástico no todos los músculos están espásticos. luego articulaciones y huesos. terapista. favorece la sustentación del miembro inferior durante la marcha. se caracteriza por hiperreflexia. acompañadas o no de trastornos intelectuales. rodilla flexa. pueden dar deformaciones. PARÁLISIS CEREBRAL Las lesiones del sistema nervioso intracraneal presentan secuelas neuromusculares. proveer de un aparato ortopédico rígido para rodilla y tobillo para un apoyo estable.4. Algunas poliomielitis orientaciones quirúrgicas en secuelas 1. incluso capsulotomía. los síndromes neuromo-tores resultantes permiten distinguir 5 tipos de PC: Con espasticidad (66%). la deformidad no. 2. la prescripción de ortesis (para prevenir las posiciones viciosas desde muy pequeño mediante férulas nocturnas y ortesis diurnas) y la cirugía: Al examen físico. atetosis (20%). irritable ante el más leve estímulo. visitadora social. foniatra. seguido de artrodesis vertebral posterior. de artrodesis 2. si es cerebelosa predomina la ataxia y la incoordinación y si la lesión es difusa hay rigidez. antebrazo en pronación. Estas lesiones se deben a causas durante el embarazo. ese 25% de PC. rigidez por retracción de partes blandas y compensación a distancia. la contractura espástica desaparece con la anestesia general o el bloqueo anestésico del nervio motor. Hay existencia de actitudes viciosas que pueden deberse a predominio de agonistas hipertónicos. etc. pediatra. Se deben formar equipos de trabajo compuesto por médicos y técnicos: Fisiatra. Babinsky y Clonus. si la lesión es de los ganglios basales aparece atetosis o temblores. espásticos moderados de cierta inteligencia que trata el ortopedista. Todo tratamiento quirúrgico debe ser completado por una terapia de reeducación funcional para obtener un resultado satisfactorio. marcha en tijera). su exagerada capacidad de reacción a los estímulos se traduce por el reflejo de estiramiento. psicólogo. rigidez (4%) y temblores (2%).4). durante el parto o postnatales. 3. muñeca en flexión . en miembro superior (hombro junto al cuerpo). Miembro superior: En parálisis del deltoides. El ortopedista sólo entra en el plan de rehabilitación en los aspectos de la locomoción y de la prehensión. Miembro inferior: Las deformidades se corrigen actuando primero sobre las partes blandas. Transposición musculotendinosa en mano (Lámina 56:3. ataxia (8%). rodilla en recurvatum y equino del tobillo. el músculo espástico es emancipado. corregida la deformidad hay dos posibilidades: a) Si el miembro está totalmente paralizado. osteotomía. alargamiento o acortamiento tendinoso. (Lámina 57:1. 2. por acción histotóxica.2. simplifica o facilita la reeducación. 2.: Deformación en huso de las I.P.P.F. actualmente técnica de indicación limitada. 3. 3. luego linfocitos. Prevenir el desarrollo de actitudes viciosas mediante férulas y aparatos. RX.1. para eliminar la espasticidad y estudiar el estado de los antagonistas. una enfermedad sistémica de tejidos conectivos. hay reacciones que evidencian mecanismos autoinmunes. Al examen muscular se clasifican en: Espásticos. Clínica Afecta más al sexo femenino (75%) y la tasa progresa de los 20 a 60 años. se detectan inmunoglobulinas que actúan como intermediarios en el mecanismo antígeno-anticuerpo.P á g i n a | 216 palmar y adducción. Tratamiento Tiene por objeto: 1.2. artralgias de muñeca. "Se caen las cosas de la mano". estético o simplemente de cuidados higiénicos lo justifican aunque el resultado funcional sea mediocre o nulo. que mejora conforme pasa el día. capsulotomía. artrodesis.F. Lo más típico es la neurectomía (denervación de un músculo espástico). Facilitar la prehensión en miembro superior y la deambulación en el inferior.P. Cuando abrevia. normales. ocasionalmente algias en I. infiltración de polimorfos nucleares. responden mejor a esta terapia.. las formas para o hemipléjicas por su aceptable nivel intelectual. se forman vellosidades que invaden la articulación desde la periferia y toman el nombre de Pannus. líquido sinovial ligeramente turbio con hasta 20000 leucocitos y aumento de albúminas y globulinas.1. 2. este pannus. Todos los tejidos periarticulares están interesados en mayor o menor grado por el mismo proceso. y también con radiografías. con dificultad para cerrar el puño. 3. de evolución a brotes. 3. Envaramiento matinal de dedos de las manos. 2.F. RX normal. Se deben completar los exámenes con bloqueo anestésico. Cuando factores de orden psicológico. destruye el cartílago subyacente y produce osteoporosis y resorción ósea subcondral con zonas de necrosis que dan imágenes quísticas. Tumefacción fusiforme incipiente en I. 3. etc. comienza atacando pequeñas articulaciones de manos y pies y con el tiempo compromete articulaciones mayores. proliferación de sinoviositos. Las indicaciones de la cirugía son 1. no así las formas cuadripléjicas que afectan más al intelecto. Los procedimientos quirúrgicos más habituales son: tenotomía. proteína C reactiva (+). Modificar ciertas actitudes viciosas que dificultan la deam-bulación. débiles y paralizados. Finalmente viene el proceso de reparación con proliferación de fibroblastos. de manos. raramente lleva a la anquilosis y produce más bien rigidez fibrosa.2). Se pueden distinguir cuatro etapas: 1. Cuando la reeducación fracasa para corregir la actitud viciosa. retracción de partes blandas. a expensas de las partes . Cirugía de artritis reumatoide Es un proceso inflamatorio crónico de articulaciones y vainas tendinosas. 2. Anatomía patológicaCuadro inflamatorio que se inicia en la sinovial con edema y exudación de fibrina. trasplante tendinoso. pinzamiento articular I. CAMPBELL CRENSHAW. Semiología Aparato Locomotor Concytec. y se desarrollan adherencias fibrosas entre vainas. CASTRO. extensión a otras articulaciones (pies. rodilla). En: Revista SPOT. (Lámina 57:3. d) Sinovectomías. subluxaciones. crisoterapia. infiltraciones intraarticulares. cuando está indicado determina estabilidad. injerto tendinoso). 1989. 3. Lima. deformaciones. Entre los procedimientos quirúrgicos mencionaremos: a) Artroplastías. V. 1975. Buenos Aires. Barcelona. A. imagen "flu". Bibliografía 1. Siendo una enfermedad grave o invalidante. Digigrafic Service. J. Edit. cadera. b) Osteotomía intertrocantérea en ciertos casos de artrosis postartríticas reumatoideas. calor local. c) Artrodesis. dificultad a la flexión. 4. Cirugía en el Hospital del Distrito. Editorial Médica Panamericana. Luxaciones patológicas.S. ANGULO PINTO.G. muñeca. J. corregir o prevenir deformidades o restablecer funciones.. . 3. Mencionaremos las localizaciones más frecuentes: Tenosinovitis dorsal de la muñeca (sinovectomías). BARSOTI.P. 8. acelerada.F.Tomo I. la cirugía puede acudir a aliviar el dolor. 1992. RX.. ruptura de tendones (sutura al tendón vecino.F.4.P. CHARNLEY. atrofias musculares. 3. COOK. 9. no es rara la ruptura tendinosa por necrosis. Hamilton. con desviación cubital de falanges. 1990.3. 2. 6. J. M. BAYLEY.P. 7. quita el dolor (rodilla. 1959. BEATY.6). interfalángicas). síndrome del dedo en resorte (abrir vaina). Tratamiento Como tratamiento médico: Corticoides. Cirugía Ortopédica. Ortopedia y Traumatología.S. Tumefacción acentuada de I. J. prueba de látex (+). con leve aumento de interlínea articular. Lima. "Prótesis de miembro superior".F. 1992. 1991 5. A nivel de la vaina tendinosa y tendones se producen las mismas alteraciones que en la articulación. Lima. proteína C reactiva (+). Masson S. O. síndrome del túnel del carpo (sinovectomía más apertura del túnel). En: New Scientist. anquilosis. Semiología Quirúrgica.P. rodillas). antiinfla-matorios. CRUZ GARAY. es la etapa invalidante. Guía Práctica de Traumatología.P á g i n a | 217 blandas. látex (+). indicadas al inicio de la enfermedad y antes de que se establezcan deformidades y adherencias (metacarpo-falángicas. P. totales en cadera y rodillas. Editorial Toray. igualmente prótesis de silicona en las articulaciones I. The lubrication of animal joint. Carlos. test de aglutinación de eritrocitos de Waaler Rose (+). Afecciones Congénitas. Tratado de Ortopedia Pediátrica. Mosby-Year Book. 4. 1994.: Osteoporosis epifisiaria.5. transferencia tendinosa. KAPANDJI. Barcelona. Salvat Editores. Anatomía Humana. DU VRIES. V. Lima. Semiología Quirúrgica del Aparato Locomotor. A. Buenos Aires. 1966. Buenos Aires. Intera-mericana MC Graw HILL. Lima. Omega. Barcelona. 24. A. Editorial JIMS.Tomo II. RAMOS VERTIZ. 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ANTEBRAZO Y MANO 159 25.SINDROMES DOLOROSOS DEL CODO.SECUELAS DE POLIOMELITIS Y PARALISIS CEREBRAL 185 BIBLIOGRAFIA 155 173 177 189 .SEMIOLOGIA COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS 24 6.TRAUMATISMOS DE HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR 60 11.ENFERMEDADES IDIOPATICAS DEL APARATO LOCOMOTOR 163 26.HOMBRO DOLOROSO 24. TOBILLO Y PIE 5.SEMIOLOGIA PIERNA.LESIONES TRAUMATICAS 8.EMERGENCIAS TRAUMATICAS 39 47 73 99 16. MUSLO Y RODILLA 4.PIE BOTT 28.INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES 113 18.TRAUMATISMOS DE CODO 70 12.P á g i n a | 220 3.TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS 144 22.TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE LAS RODILLAS 81 14.