Acerca de los AutoresDr. Hermán Wuani E. Jefe de Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica "B". Escuela de Medicina Vargas. Facultad de Medicina. UCV. Caracas. Profesor Agregado. Doctor en Ciencias Médicas. Médico Internista y Hematólogo. Dr. Rafael Muci-Mendoza Profesor Asociado. Doctor en Ciencias Médicas. Individuo de Número de la Academia Editores Nacional de Medicina. Médico Internista y Neuro-Oftalmólogo. Dr. José F. Oletta L. Profesor Agregado. Ex Ministro de Sanidad y Asistencia Social. Ex Director de la Escuela de Medicina Vargas. Facultad de Medicina. UCV. Caracas. Médico Internista. Colaboradores Dr. Rafael Vargas Arenas Profesor Asociado. PHD en Nefropatología. Dr. Rafael Ángel Barreto Ex Profesor Agregado. Médico Internista y Reumatólogo. Dra. Ana M. Bajo García Jefe de Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica "C". Escuela de Medicina Vargas. Facultad de Medicina. UCV. Caracas. Profesor Agregado. Dr. Fernando Mendoza O. Profesor Asistente. Cátedra de Clínica Quirúrgica "A". Escuela de Medicina Vargas. Facultad de Medicina. UCV. Caracas. Dr. Luis López Gómez Profesor Asistente. Médico Internista. Cardiólogo. Dr. Carlos Schneider Profesor Asistente. Médico Internista y Neurólogo. Dra. Vivian Sukerman Profesor Asistente. Médico Internista y Cardiólogo. Dr. Carlos Ibarra Ex Profesor Instructor. Médico Internista. Dr. Luis Chacin Profesor Asistente. Médico Internista y Diabetólogo Dra. Josefa de Vegas Ex Profesora Instructora. Dr. Julio Morillo Ex Profesor Asistente. Patólogo Clínico. Lie. Sonia de Celis Bioanalista. Lie. Consuelo B. Medina Bioanalista. ÍNDICE Capítulo 1. La Relación Médico Paciente 1.1. Historia Clínica - Manera de realizar la historia clínica - Técnica del interrogatorio 1.2. Etapas que deben cumplirse en el Interrogatorio Encabezamiento - Datos de filiación - Motivo de la consulta - Enfermedad actual 1 1 1 1 3 3 3 4 5 - Examen de rutina del ojo -Anamnesis - Historia Familiar - Antecedentes Ocupacionales -Anamnesis Remota -Examen ocular rutinario Capítulo 7. Examen Físico. Examen del Fondo de Ojo 74 - Exploración del fondo de ojo mediante la oftalmoscopia directa -Descripción del oftalmoscopio directo 37 37 37 37 37 41 74 75 Capítulo 2. Antecedentes 2.1. Los Antecedentes Patológicos Personales - Antecedentes médicos - Antecedentes epidemiológicos -Antecedentes inmunoalérgicos - Antecedentes gineco-obstétricos - Antecedentes quirúrgicos - Antecedentes traumáticos -Medicación - Hábitos Psicobiológicos 2.2. Los Antecedentes Familiares 2.3. Revisión por Aparatos y Sistemas Capítulo 3. Examen Físico Signos Vitales -La tensión arterial sistémica - Requisitos para medir la tensión arterial -Técnica para medir la tensión arterial -Bases físicas del efigmonómetro - Forma de registrar la presión arterial'sistémica 8 8 9 10 13 13 13 14 14 14 15 16 19 19 20 21 21 21 -Técnica de la oftalmoscopia directa - Características Generales del fondo de ojo normal - Documentación gráfica de los hallazgos oftalmoscópicos -Alteraciones patológicas del fondo ocular - Cambios arteriolares - Partículas intraluminales arteriolares - Otros cambios - Retinopatía hipertensiva - Retinopatía diabética Capítulo 8. Examen Físico. Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales - Métodos e instrumentos de exploración - Técnicas de exploración - Alteraciones más frecuentes de la nariz y de los senos paranasales -Glosario Capítulo 9. Examen Físico. Examen de la Boca y la Garganta - Métodos de Exploración 76 81 87 89 94 94 94 95 95 100 TOO 100 103 104 106 106 - Peso -Talla -Temperatura Capítulo 4. Examen Físico. Exploración de 21 22 22 " Requisitos para realizar la exploración -Exploración clínica bucofaríngea Capítulo 1 0 . Examen Físico. Examen del Oído 106 107 114 la Piel y sus Anexos -Exploración de la piel y sus estructuras anexas -Características de la piel y sus anexos - Técnicas de exploración -Inspección -Palpación - Resultados anormales 24 24 24 25 26 27 28 - Exploración del oído Capítulo 1 1. Examen Físico. Examen del Cuello " lecnica - Técnica de palpación de la glándula tiroides -Auscultación Capítulo 1 2 . Examen Físico. Examen 114 118 118 119 120 - Lesiones elementales de la piel - Lesiones primarias - Lesiones secundarias Capítulo 5. Examen Físico. Examen de la Cabeza - Métodos de Exploración - Requisitos para realizar la exploración de la cabeza - Exploración clínica de la cabeza - Algunas anomalías craneales Capítulo 6. Examen Físico. Examen general de los Ojos - La exploración semiótica del ojo y sus anexos 30 31 31 33 33 33 33 34 36 36 General del Tórax - Examen pulmonar -Inspección - Puntos y líneas de referencia -Proyección de las cisuras - Técnica Exploratoria -Aspectos que serán objetivos del examen -Palpación - Distribución metamérica del tórax - Condiciones de la exploración -Percusión -Condiciones de la exploración -Aspectos que serán objeto del examen -Percusión diafragmática 121 121 121 121 122 123 123 125 126 126 130 130 131 132 -Algunos hallazgos anormales - Auscultación -Condiciones de la exploración -Aspectos que serán objeto del examen -Manifestaciones extrapulmonares Capítulo 1 3 . Examen Físico. Examen de Mamas y Axilas -Metodología Capítulo 1 4 . Examen Físico. Examen Cardiovascular - Pulso arterial - Pulso venosa - Presión Venosa - Inspección, palpación y percusión del corazón - Auscultación del corazón - Los soplos cardíacos Capítulo 1 5 . Examen Físico. Examen del Abdomen Abdomen Genera! -Anatomía y topografía - Técnicas generales de la exploración abdominal - Puntos dolorosos abdominales -Percusión abdominal -Auscultación abdonimal - Exploración del hígado - Exploración del bazo - Exploración de colon - Exploración del estómago - Exploración de ascitis Capítulo 1 6 . Examen Físico. Examen de la Región Inguinocrural - Hernias Inguinales y crurales -Síntomas de las hernias -Hernia Inguinal Capítulo 1 7 . Examen Físico. Examen del Riñon y de las Vías Urinarias - Guía esquemática de la exploración semiótica del riñon y de las vías urinarias Capítulo 1 8 . Examen Físico. Examen del Aparato Genital Femenino - Inspección - Palpación Capítulo 1 9 . Examen Físico Examen del Aparato Genita! Masculino -Técnica Capítulo 2 0 . Examen Físico. Examen del Periné ano y recto - Exploración del ano y del recto Capítulo 2 1 . Examen Físico. Examen neurológico -Exploración de los nervios craneales - Primer (I) nervio: olfatorio -Segundo (II) nervio: óptico - Tercero (III), cuarto (IV) y sexto (VI) nervios: Motor ocular común, patético y motor ocular eterno - Método o Técnica de Exploración de la 132 132 133 133 137 139 139 146 1 46 1 50 153 155 161 1 67 172 172 172 174 177 177 179 179 1 82 1 85 1 87 1 88 190 1 90 191 191 196 1 96 214 215 216 222 222 222 227 227 234 237 237 238 pupila y sus reflejos - Quinto (V) nervio: trigémino -Séptimo (Vil) nervio: facial - Octavo (VIII) nervio: auditivo/ acústico/ vestibulococlear - Noveno (IX) y Décimo (X) nervios: glosofaríngeo y neumogástrico (Vago) - Undécimo (XI): nervio: Espinal - Duodécimo (XII) nervio: hiposloso -Exploración motora - Trofismo - Tono muscular - Fuerza muscular y motilidad voluntaria - Motilidad involuntaria -Reflejos - Postura y Marcha - Exploración de la sensibilidad -Síntomas sensitivos -Exploración Sensitiva - Taxia o coordinación motora - El lenguaje y sus trastornos - Praxia - Estado de consciencia Capítulo 2 2 . Examen Físico. Examen del aparato locomotor - Historia Clínica - Examen Físico - Técnica de exploración específica por regiones Capítulo 2 3 . T é c n i c a s Exploratorias Especiales - Punción lumbar - Toracentesis - Paracentesis - Artrocentesis - Punción aspiración de médula ósea - Radiografía de toráx - Radiografía del abdomen - Electrocardiografía - Determinaciones de la presión venosa central -Cateterización de la vena subclavia - Cateterización de la vena yugular interna - Espirometría - Gammagrafía - Ecosonografía -Topografía computada - Biopsia hepática por aspiración - Urografía de eliminación - Riñes Valcardi Capítulo 2 4 . T a b l a de valores normales de exámenes de laboratorio 5.1. Tabla de valores normales de exámenes de laboratorio Apéndice 242 248 251 254 257 259 260 261 261 263 266 273 27 7 2 80 284 286 286 292 296 299 300 307 307 307 308 317 317 319 320 322 323 325 332 333 337 339 340 3 40 342 344 347 3 50 351 353 357 3 57 368 240 Prólogo a la segunda edición Carlos A. Moros Ghersi Cuando tuve el honor de escribir el Prólogo a la primera edición del "Texto de Semiología Médica", libro editado por la Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica "B" de la Escuela Vargas, Universidad Central de Venezuela, expresé en la parte final lo siguiente: "El mejor reconocimiento de un libro como el presentado será su utilización, como estoy seguro así será, como instrumento de aprendizaje en todas las universidades de nuestra nación". El hecho de que esté prologando la segunda edición, indica que ese deseo se hizo realidad, pues solamente cuando un libro es requerido con la debida frecuencia por la gente interesada, los autores se sienten motivados y se dedican a actualizarlo y perfeccionarlo para que siga dando los frutos que evidentemente generó en su apari¬ ción. Este reconocimiento cobra un valor trascendente, si se toma en cuenta que la materia objeto del libro, atañe a la enseñanza primordial que el alumno recibe en el inicio del aprendizaje clínico, en tercer año, y que en con¬ secuencia los contenidos del texto configuran el encuentro del estudiante de medicina con las bases esenciales de la Clínica Médica (la cual de acuerdo con el famoso clínico G. Viola, está principalmente representada por la Medicina Interna), de importancia capital en la práctica médica, por su cualidad de constituir una disciplina con capacidad para atender en toda su integridad a la persona sana y enferma. Debe ser motivo de gran satisfacción para los autores que la demanda del libro que ha propiciado la segun¬ da edición, sea obviamente la consecuencia de transmitir en forma adecuada y didáctica, esos conocimientos, de tan relevante significación en la formación del médico. Para quienes sentimos profundo orgullo por nuestra pertenencia al Hospital "Vargas" de Caracas y a la, Universidad Central de Venezuela, U C V constituye una gran complacencia que el grupo médico que se ha dedicado con ahínco a esta tarea de producir un texto de enseñanza clínica de las características señaladas pertenezca a dichas instituciones. Acontecimientos como el descrito, ratifican una vez más el espíritu de creatividad, de renovación y de lucha y la permanente disponibilidad a la asistencia, la docencia y la investigación que ha existido siempre en esos orga¬ nismos que llevó, entre otras acciones importantes en el pasado, a la creación de las Cátedras Clínicas de la Universidad Central en el Hospital Vargas en 1 8 9 5 . El texto de Semiología Médica que tengo el honor de presentar por segunda vez, es por otra parte, la expresión de la continuidad de la obra de la Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica "B" de nuestra Escuela Vargas, la cual sin duda alguna mantiene un elevado nivel en lo que se refiere a sus actividades de asistencia a los enfermos, de atención docente y de creación de conocimientos que la colocan en un descollante puesto de van¬ guardia en la enseñanza de la Clínica en Venezuela. Por estas razones se ha convertido en un orgullo para el Departamento de Medicina del Hospital y de la UCV. La Cátedra es también, la obra de Hermán Wuani, gran maestro en toda la amplitud de la palabra, y de todos los médicos docentes que la integran, quienes se han destacado por su trabajo, productividad, rendimien¬ to y además por la calidad y excelencia de sus realizaciones. Estoy seguro de que esta nueva edición del texto de Semiología Médica será tan utilizada o más que la primera, por quienes buscan el conocimiento como agente esencial viable y pertinente en el progreso de la me¬ dicina. La Relación Médico Paciente Dr. Hermán Wuani 1.1. HISTORIA CLÍNICA MANERA DE REALIZAR LA HISTORIA CLÍNICA La historia clínica se inicia desde el momento en que el médico saluda al paciente para iniciar la entrevista, la cual se lleva a cabo a través del interrogatorio, la anamnesis o el diálogo, y comprende ciertas técnicas y etapas, que con¬ sideraremos a continuación. Antes de entrar en el tema propiamente dicho, que¬ remos aclarar el significado de los conceptos síntoma y signo, pues ellos son importantes para lograr la comprensión cabal del concepto de enfermedad. El término síntoma remite a la queja del paciente o a su reconocimiento de que algo no está funcionando nor¬ malmente en su organismo. El signo, por su parte, es la anormalidad que se com¬ prueba por medio del examen físico. El interrogatorio descubre fundamentalmente los sín¬ tomas del paciente,- es por ello que juega un papel funda¬ mental en la historia clínica, ya que —practicado con cuida¬ do y orientación— el interrogatorio es la fuente de infor¬ mación más fructífera de las que el médico dispone, y será mayor cuanto más tiempo se le dedique. enfermo, cómo ha cambiado su medio familiar o social desde este momento, quién ha decidido que visite a un médico, a qué atribuye su enfermedad, qué espera del médico, cómo piensa que será su futuro, qué posibilidades cree tener acerca de su recuperación, y otras muchas valiosas informaciones. Pero, para que esta comunicación sea fluida y prove¬ chosa, debe prestarse especial atención a las siguientes cuestiones: • El diálogo debe ser confidencial, pues así lo establece la ley, a través del secreto profesional, y de acuerdo con el juramento hipocrático, y así lo espera el paciente, quien debe sentir que dicha norma será respetada. Además, las historias clínicas son docu¬ mentos que poseen jerarquía legal, lo cual exige tam¬ bién la confidencialidad. Por estas razones, para realizar el interrogatorio, hay que crear un ambiente adecuado y dedicarle el tiempo necesario para cumplir con estos requisitos. El médico debe tener siempre una actitud de aceptación y de comprensión, ya que es la única forma de conseguir la confianza y la simpatía del paciente, para que los datos obtenidos sean lo más veraces y sinceros posible. Es por ello que el paciente debe sentir que el médico tiene interés en ayudarle, aunque esta demostración debe ser equili¬ brada; es decir, que el paciente no debe sentir una desmedida sobreprotección, o una actitud demasia¬ do íntima (tuteo, chistes, abrazos, etc.), ni, tam¬ poco, la sensación de que no es sino un paciente más, al cual el médico debe atender rápidamente, porque está muy apurado, y — p o r ello— inte¬ rrumpe cualquier conversación o ¡dea que exprese el paciente. • TÉCNICA DEL INTERROGATORIO De lo anterior se desprende que la técnica del inte¬ rrogatorio se basa fundamentalmente en la comunicación que pueda establecerse entre el médico y el paciente, y que se realiza a través de la palabra propiamente dicha, o de sus equivalentes (expresiones, mímica, ademanes y gestos). Este intercambio verbal permite adquirir la información más completa posible sobre el paciente y es, quizá, el método más importante del examen médico, a pesar de todos los avances de la técnica moderna. Mediante el interrogatorio puede saberse quién es y quién ha sido el paciente, dónde ha transcurrido su vida desde la infancia hasta el momento actual, qué ha sentido, cuáles son sus malestares y sus sufrimientos, cuándo comenzaron, qué circunstancias han precedido o rodeado los mismos, cómo han ido evolucio¬ nando éstos, qué le ha ocurrido al sujeto desde que está El paciente capta inmediatamente las emociones del médico y las interpreta de manera negativa. Si el médico se enoja o es muy exigente, el paciente se hastía y responde de la misma manera. Pero, además de tratar de manejar sus propias emo¬ ciones, el médico debe saber enfrentar las del paciente, ya 1 La Relación Médico Paciente que las emociones no son obstáculos para entender las enfermedades, sino que forman parte de ellas. Así es que, si el paciente llora, ello debe verse como una reacción aceptable,- si se le ve enojado, debe buscarse la causa de dicha actitud,- y si es muy exigente, hay que averiguar qué es lo que en realidad busca ese paciente. • El médico debe apartar sus juicios morales al iniciar el diálogo, y no debe sacar conclusiones apresuradas ni precipitarse a establecer interpretaciones superfi¬ ciales, pues el paciente no debe sentir que está delante de un juez que lo va a sentenciar por lo que ha hecho en su vida. Cualquier pronunciamiento en este sentido crea una interferencia en el diálogo y un gran abismo de silencio en las futuras relaciones con este paciente. Así mismo, el médico no debe pro¬ yectarse, ni emitir opiniones personales acerca de problemas morales o creencias religiosas, políticas, raciales, etc., ya que en el ejercicio de la medicina, es necesario aprender a oír sin condenar, aunque muchas cosas le resulten al médico —como per¬ sona— abominables. . Durante el diálogo, el médico sólo debe tratar de tomar algunos apuntes que le servirán luego para reconstruir un relato lo más detallado posible, pero no se debe dar la sensación de que se está llenando un cuestionario solamente para cumplir con un requi¬ sito formal, en el cual el paciente, como persona, no tiene ningún peso específico. En algunas ocasiones, será necesario controlar o re¬ gular algunas preguntas y respuestas, especialmente cuando se presentan casos extremos. Por un lado, hay pacientes que son demasiado locuaces, que detallan innumerables anécdotas de su enfermedad y que, finalmente, desvían la atención que el médico debe prestar a lo que tiene que ver con su afección principal, llegando algunos hasta a llevar extensos escritos, fruto de varias horas de meditación, a la consulta. En estos casos suele tratarse de pacientes que son muy tímidos, o que tienen resentimiento, miedo, o falta de atención,- en algunas ocasiones, ello se debe, también, a un bajo nivel mental. En cualquiera de los casos aquí expuestos, el médi¬ co debe controlar o regular el interrogatorio, ya sea inte¬ rrumpiendo el monólogo de vez en cuando (si se tratase de la primera de las situaciones expuestas), o bien estimulando el diálogo, llegando a tener que emplear medidas autori¬ tarias para poderlo conseguir, como suele suceder en las situaciones que se presentan con el segundo ejemplo aquí expuesto. • En principio, el médico debe ser lo más honesto y veraz posible. Para alterar esta conducta debe haber causas muy profundas y humanas que a veces coliden con la ética profesional, tal como la llamada "menti¬ ra piadosa", cuando se trata de enfermedades inmi¬ nentemente fatales. • Aparte de estos casos, cuando el médico realiza la historia clínica, debe preguntarse si está cumpliendo con las normas anteriormente señaladas. • La presencia de un tercero, ya sea familiar o amigo del paciente, en el interrogatorio, puede complicar y alterar el mismo, porque a veces esta tercera persona participa ratificando o rectificando lo dicho por el paciente, e —inclusive— agregando sus propias observaciones o interpretaciones con el fin de "ayu¬ dar", pero — e n realidad— esto lo que hace es aumentar las dificultades. Aunque, también es cierto que, en ocasiones, es necesario obtener algunos datos indirectamente, a través de familiares y amigos, pero esta decisión debe ser del médico. Es obvio que cuando se trata de personas cuyo nivel mental está por debajo de lo normal, o que presen¬ tan algún defecto físico o perturbación mental que les imposibilita expresarse, éstas deben estar acom¬ pañadas de algún familiar. • La emoción más frecuente que tiene el paciente cuando concurre al médico es el miedo; por lo tanto, debe intentarse — e n todo momento— de no acentuarlo por iatrogenia, sino más bien de disipar¬ lo, aunque —claro está— ello no debe lograrse a través de la demostración de un exagerado optimis¬ mo o de la ocultación total de la verdad. La con¬ fianza del paciente debe, pues, ser conquistada mediante la consideración, la sensibilidad, la gen¬ tileza y la dignidad personal. • En estos casos, el médico debe preguntarse por qué hace esto el paciente. ¿Habrá una intención de distraer la atención del médico, de ocultar algo, de que no se le hagan preguntas, o es que el paciente tiene dificultades para con¬ centrarse? Por otro lado, hay pacientes con mirada taciturna, que apenas contestan con monosílabos, y que dan la impre¬ sión de querer que el interrogatorio termine lo más pronto posible. lo que — e n ocasiones— ha llevado a causar graves errores. Así mismo. En el adulto maduro y en el anciano se presentan las enfermedades metabólicas. En el niño. tales como la espondilitis anquilopoyética y la periarteritis nudosa. aunque pueden aparecer en los dos sexos. las enfermedades más comunes son las congénitas. Así mismo. debe dominar el idioma del paciente y. pues servirán para identificar al paciente en el presente y en el futuro.además. etc. predominan en el femenino. ya que existen enfermedades que son propias del mismo. son frecuentes en esta edad los problemas de adicción a las drogas. impidiendo la comprensión del paciente. sentes en la adolescencia. Y hay enfermedades que. Ocupación o profesión. En el adulto joven. Por el contrario. degenerativas y malignas. es útil que tanto el médico como el personal paramédico se acostumbren a llamar al paciente por su nombre y apellido. biopsias y otros análisis no pertenecientes al sujeto o. y otras neoplasias frecuentes en ellos.. tales como la diabetes. como el saturnismo. Nombres y apellidos Estos deben ser lo más completos y exactos posible. el cual — aunque no respeta edades— es más frecuente en las últi¬ mas décadas de la vida. la arteriosclerosis. Estado civil. etc. Sexo. Raza. tales como el lupus eritematoso sistémico (LES). o utilizar palabras rebuscadas para demostrar su eru¬ dición. mejor aún. orienta al médico. la asbestosis. incluso. y el cáncer. además del nombre del médico que elabora la historia clínica. y no por el número de cama o cuarto que ocupa. suelen ser comunes las enfer¬ medades profesionales.las anemias ferroprivas (debido al tipo de alimentación). tienen alta incidencia en estas edades los accidentes cerebrovasculares. Lugar de nacimiento y lugares donde ha residido. aunque ninguna de estas afec¬ ciones es exclusiva de esta edad. también son frecuentes la leucosis aguda y los linfomas. en cualquier consulta u hospital en los que se le elabore la historia clínica.las afecciones digestivas (especialmente la gastroenteritis). al reportar exámenes complementarios. • Edad La edad del paciente. ya sean cardíacos o cerebrales.. como a veces sucede.. mayor incidencia de leucosis (como las linfáticas agudas). y las infecciones genitourinarias. por ejemplo. y el médico pueda captar profunda¬ mente las sensaciones referidas por su paciente. hay otras predominantes en el sexo masculino. a la aplicación de tratamientos o transfusiones no pertinentes. además de las enfermedades pre¬ 1. Por otra parte. el inte¬ rrogatorio debe registrar la fecha y la hora en la cual se reali¬ za. pues le permite pensar de antemano en una serie de afecciones que son más fre¬ cuentes en unas edades que en otras. DATOS DE FILIACIÓN Los datos de filiación que deben anotarse en el interrogatorio son los siguientes: • Nombres y apellidos del paciente. • • • • • • • • Edad. si además conoce sus modis¬ mos. Igualmente. para que éste pueda expresarse lo más amplia¬ mente posible. las afecciones renales (como la glomerulonefritis aguda) y el reumatismo articular agudo. .La Relación Médico Paciente • El médico.2 ETAPAS QUE DEBEN CUMPLIRSE EN EL INTERROGATORIO ENCABEZAMIENTO Como todo documento de importancia. la neumoconiosis. son recurrentes en este grupo los problemas de desa¬ daptación.las transmisibles (ya sean virales o bacterianas). además de ser un dato más de identificación. Igualmente. pero que la sufren los hombres. la hemofilia es una enfermedad trans¬ mitida por la mujer. el del sexo también es una fuente importante de información para el médico. y no hablar en términos técnicos. por ejemplo. Dirección actual y tipo de vivienda que habita. entre los niños. la anorexia psíquica.. el médico debe adaptar su vocabulario al nivel del paciente. como son los tumores de Wilms y los neuroblastomas. • Sexo Igual que sucede con el dato de la edad. además de las enfermedades infecciosas (bacterianas y virales). También hay. en general. el hipertiroidismo. pues ello — e n lugar de facilitar la entrevista— lo que hace es desajustarla. las alteraciones menstruales en las jóvenes. En la pubertad y la adolescencia. ya que el trato despersonalizado no es el adecuado. los accidentes y las enfermedades venéreas. servirán para evitar con¬ fusiones con otros pacientes de nombres muy parecidos. En cada grupo hay problemas inherentes a su estado civil. que Garrison dice que "la vida es una enfermedad profesional". los obreros de la construcción y otro tipo de obreros que tienen que levan¬ tar pesos. MOTIVO DE LA CONSULTA El motivo de la consulta está constituido por las que¬ jas que expresa el paciente. por ejemplo. cuál fue el motivo que le hizo acudir a esa con¬ sulta u hospital. pueden sufrir de procesos alérgicos o de otros fenómenos tóxicos. o cuál es su problema. debido a la ausencia de condiciones sanitarias apropiadas). El médico debe saber que los pacientes. al comienzo.).también es importante tener conocimiento de algunas enfer¬ medades endémicas de otros países. Sin embargo. debe tomarse en cuenta el predominio de ciertas enfermedades en algunas de las razas: por ejemplo. que la alimentación de este grupo social no cubre los requerimientos normales. divorciados o viudos. casados. pueden sufrir de aplasias medulares y de leucosis. pueden sufrir de saturnismo. ya que esto pro¬ porciona una orientación epidemiológica acerca de algunas de las enfermedades endémicas que puede estar sufriendo. Si el paciente. Los linotipistas. Así. algunas enfermedades pre¬ dominan en los solteros (como las venéreas y la psiconeurosis) y otras.La Relación Médico Paciente Lugar de nacimiento y lugares donde ha residido Esta pregunta no sólo debe referirse al lugar de nacimiento propiamente dicho. en su ma¬ yoría. puesto que la mayoría de la población pertenece a una raza que deberíamos llamar "mezclada". De hecho. y de intoxicaciones producidas por pesticidas. sino también a los diferentes sitios dentro y fuera del país en los que el paciente haya permanecido a lo largo de toda su vida. dice que tiene dificul¬ tad para respirar. etc. que provoca la anemia de células falciformes. Por su parte. las notas que tome el médico deben ser lo más concisas y breves posible.. • Raza En nuestros países es difícil clasificar las razas como razas puras. por ejemplo. la importancia de este dato es tal. el médico sólo debe dejar cons¬ tancia de los síntomas y signos por los cuales se realiza la También el estado civil es importante. A veces el paciente. . pero al mismo tiempo orienta sobre el tipo de vivienda que tiene el paciente y. el médico debe iniciar la conversación preguntándole al paciente en qué puede ayudarle. en realidad. raza negra. el médico debe anotar esto y no la inter¬ pretación médica de disnea. De hecho. tales como angustia y depresión por problemas conyugales. quien —generalmente— inicia él mismo el diálogo. los blancos sufren más de afecciones de la piel. o problemas de los hijos que se proyectan en los padres. los obreros de fábricas en las que se utiliza una gran variedad de produc¬ tos químicos. y es en ese momento en el que el médico está autorizado para interrumpir al enfermo y conducirlo a que se exprese de un modo concreto y breve. en los cuales existen deplorables condiciones sanitarias por la carencia de agua. ya que la con¬ ducta y los problemas personales tienden a ser diferentes entre solteros. mientras que los estibadores. los pro¬ fesionales que trabajan con radiaciones. señalando el motivo de su visita al médico.se agregan los pro¬ blemas de desnutrición. sufren con mucha más frecuencia de la columna y de hernias. Si el paciente refiere que orina mucho. además. pero no el posible diagnóstico. además de un gran hacinamiento. Veamos algunos ejemplos que ilustran esta situación. tal como se hacía tradicionalmente (raza blan¬ ca. desconocen el vocabulario médico. o por soledad. y los obreros de fábricas de cemento pueden sufrir de asbestosis. en un momento dado. debido a su contacto con el plomo. letrinas. los agricultores tienden a padecer más de enfermedades parasitarias o (nicóticas. son más frecuentes en mujeres casadas (cáncer del útero). expone un rela¬ to confuso y lleno de detalles. Además. le hicieron acudir a la consulta. por lo que. por lo tanto. Cuando esto no sucede así. sobre las condiciones sanitarias en que vive éste. y viceversa. • Estado civil La dirección ofrece la posibilidad de ponerse en contacto. con los familiares del paciente para solicitar cualquier información o para hacer una notificación acerca del mismo.. a las enfermedades infecciosas (que son más frecuentes. ya que muchas veces ofrece orientación sobre la etiología del paciente: así. así es que estas quejas o síntomas deben registrarse con las propias palabras del paciente. Igualmente. sino sólo lo señalado por el paciente. registrando únicamente la queja. cloacas y otros servicios. • Profesión u ocupación • • Dirección actual y tipo de vivienda que habita Es importante obtener este dato. el médico no debe registrar poliuria. neumoconiosis. mientras que en la raza negra se ha observado la presencia de una hemoglo¬ bina anormal. Es importante saber. especialmente en nuestros países donde ha ¡do dis¬ minuyendo la población rural por la migración del campesino a las grandes ciudades y ha aumentado la llama¬ da población marginal que conforman barrios improvisados. preguntándole sobre las molestias que. debido al elevado número de extranjeros que conviven en nuestro medio. si el paciente presenta una patología muy amplia. ¿Cómo se inició la enfermedad? (Forma del inicio). ya que los pacientes confunden o aso¬ cian algunos síntomas de un sistema con los de otro. hace una semana que tiene 2. y tinte amarillento en los ojos. Y hay otras que tienen una evolución periódica o intermitente (las enfer¬ medades recurrentes). b) dolor en la boca del estómago.. en el motivo de la consulta sólo deben aparecer aquellos síntomas que han llevado al paciente a acudir al hospital o consultorio.c) flujo genital. Como ejem¬ plo de este último caso. 5. la angina de pecho. las artropatías. En cambio.. el médico tendrá que ser lo más pre¬ ciso posible en el motivo de la consulta. la apendicitis. cuyos síntomas aparecen por un período de tiempo. Otras veces el paciente consulta por síntomas que no dependen de un solo órgano.. además. etc. Aunque el médico anota dichos síntomas. el médico debe tener en cuenta que algunas enfer- . Por ejemplo. ENFERMEDAD ACTUAL Esta es una de las partes más importantes del inte¬ rrogatorio. ¿Ha sido objeto de algunos exámenes y/o tratamien¬ tos? (Exámenes y/o tratamientos anteriores y sus resultados). ¿Cuál ha sido la evolución de los síntomas y cuál ha sido su duración? (Evolución de la enfermedad). Para ello. ya que a veces el paciente señala como comienzo de la enfermedad síntomas o signos que parecen no tener nada que ver con el estado morboso que tiene el paciente en el momento de la consulta. y la manera de lograrlo es haciendo algunas pregun¬ tas básicas acerca de su sintomatología general. entonces. servirán como guía para esta parte del interroga¬ torio. si un enfermo tiene sintomatología de los aparatos digestivo. otras enfer¬ medades tienen un curso mucho más largo (las llamadas enfermedades subagudas o crónicas). En general.La Relación Médico Paciente consulta. ¿Cuáles son las molestias que presenta actualmente? ¿En qué momento de la vida del paciente apa¬ recieron estos síntomas? Fecha del inicio de la enfermedad 2. ya que no sólo permite que el paciente exprese todas sus quejas con detalles. 6.d) dolor de cabeza. como es el caso de las enfermedades infecciosas. 1.así mismo. no es más que un episodio agudo de la misma enfermedad (úlcera gastroduodenal). las neumonías. que es el que se refiere a la enfermedad actual. Posteriormente. sino que se refieren a va¬ rios. Es necesario hacer hincapié en el primer síntoma o signo que se presentó. por ejemplo: a) tos. Es por esto que para el médico es de gran interés pre¬ cisar lo más aproximadamente posible la fecha del inicio de la enfermedad. c) sensación de falta de aire. tal cual son referidos por el paciente. cuánto tiempo después. tales como las enfermedades gastroduodenales. como las siguientes: 1. o en el conjunto de síntomas o sig¬ nos que manifestaron el inicio de la enfermedad. el infarto del miocardio. los accidentes cerebrovasculares.. el asma bronquial. y que responde a la pregunta sobre el cómo. el médi¬ co deberá interrogar sobre cada uno de estos síntomas. puede tomarse el caso de un paciente que consulta por dos síntomas: a) dolor en el estómago. síntomas ambos que el paciente refiere que comenzaron desde hace un día. que —prácticamente en ese mismo momento— el médico puede hacer el diagnósti¬ co de la misma. si profundiza un poco más en el interrogatorio. En estos casos. medades se inician bruscamente (las llamadas enfermedades agudas). se descubre que. debe colocarse: a) acidez gástrica. ginecológico y neurológico. sobre la forma en que comenzó la enfermedad. o —cuando menos— orientarse en relación con los estudios que se deben practicar. El relato sobre el comienzo de la enfermedad debe ser muy detallado. y limitarse a anotar. En ese ejemplo. en este caso. sino también que —a veces— la sintomatología referida por el paciente es tan ca¬ racterística de alguna enfermedad. los síntomas anotados en el motivo de la consulta. ¿se sentía per¬ fectamente bien. o se omiten síntomas anteriores. la rectocolitis ulcerosa.b) presencia de acidez desde hace quince días. Algunas preguntas que ayudan mucho a ob¬ tener esta información son las siguientes: ¿qué sentía el enfer¬ mo antes de que se iniciara su enfermedad?. ¿Cuándo se presentaron o comenzaron sus sín¬ tomas? (Fecha aproximada del inicio de la enfer¬ medad). pero si se le interroga detenidamente. o ya antes tuvo síntomas parecidos a los que tiene en este momento? Para ejemplificar esta situación. b) pun¬ tada de costado. 3. en el siguiente paso del interrogato¬ rio. 4. y lo que está relatando el enfermo en el momento de la consulta. pero que éstos aparecían y luego se atenuaban (enfermedades recu¬ rrentes). puede descubrir que el paciente tiene los mismos síntomas desde hace un año. Forma de inicio de la enfermedad Es éste otro dato de gran importancia en el inte¬ rrogatorio. debe averiguarse si éstos aparecieron simultánea o poste¬ riormente y. luego registran acalmias y después vuel¬ ven a reaparecer. puede suceder que un paciente consulte por: orinas oscuras. etc. Otras veces. el médico debe saber que no todas las enfermedades son orgánicas (o sea. ¿En qué momento de la vida del paciente apare¬ ció su sintomatología? No podemos olvidar que el paciente es un todo. están las úlceras gastroduodenales. y no una suma de partes. es necesario precisar cuáles han desaparecido y cuáles han persistido. Por otra parte. dichos resul¬ tados podrían servir de guía o de punto de comparación con aquellos que resulten de los exámenes que el médico va a ordenar en el momento presente. su color amarillo y las orinas oscuras. Evaluación durante la enfermedad Conocida la fecha del inicio de la enfermedad y la manera en que comenzó. se debe tener el cuidado de que al ver esos exámenes. el asma bronquial. puede suceder que el paciente al comienzo de su enfermedad se haya practicado una hema¬ tología. bruscamente. etc. subagudas. debido a que cada una de ellas tiene un comienzo diferente. cuyo resultado indicaba la ausencia de anemia. Como se observa. al igual que en el caso de exámenes complementarios. Lo mismo sucede con algún posible tratamiento que el paciente puede haber estado recibiendo. náuseas y debilidad general. Pero. Es por todas las consideraciones anteriores que el médico debe averiguar en qué circunstancias de la vida del paciente aparecieron los síntomas de su enfermedad. la hipertensión arterial. inapetencia. a una situación de estrés. Este aspecto referente a la forma de inicio de la enfermedad reviste gran significación para el médico. y respecto a las presiones sociales y económicas a que está sometido en ese momento. ansiedad o depresión. fiebre. puesto que si el paciente se ha practicado algunos exámenes en el transcurso de su enfermedad. en el cual el paciente sólo relata como comienzo de la misma. cuál ha sido su evolución: — ¿ H a n ido empeorando? — ¿ H a n sido continuos? —¿Cuáles son los síntomas que han aparecido simultáneamente? — ¿ H a y otros síntomas concomitantes? — ¿ H a habido síntomas generales tales como pérdida peso. ya que —en general— el interrogatorio debe estar dirigido a com¬ prender al paciente en todas sus facetas: como enfermo. pues ello le permite clasificar las enfermedades en agudas. . malestar gástrico. sin que el paciente le haya dado importancia a esos primeros síntomas. en posibles etiologías completamente diferentes.como ejemplo de ello. lo cual tiene gran importancia. la rectocolitis ulcerosa. y con el cual —según él refiere— hubo o no mejoría. esto es sólo un dato informativo que ayudará a la hora de plantearse un diagnóstico. y ello puede devenir en un infarto del miocardio. sino un papel informativo para elaborar el diagnóstico de la enfermedad. Por ejemplo. por adaptarse al modelo de la enfermedad.La Relación Médico Paciente fiebre. Resumiendo todos los puntos hasta ahora menciona¬ dos. a veces son precedidas o condicionadas por estados de tensión. en la que la afección de algunas de sus partes no va a incidir en el funcionamiento del conjun¬ to. cuál ha sido la duración de los síntomas. sino que también existen las llamadas enfermedades funcionales. podría decirse que la enfermedad actual surge al inte¬ rrogar los motivos de la consulta que realiza el paciente. Muchas de las enfermedades orgánicas hoy día conoci¬ das. en Esta información puede ser útil a la hora de elaborar el diagnóstico. según el caso. el médico no se desvíe de su interrogatorio. dolor de cabeza. 6. Todos ellos son de gran interés. (ya sea por su propia cuenta o por orden médica). el colon irritable. 5. crónicas. periódicas o recurrentes. se trata de un caso de hepatitis viral. donde hay lesión de un órgano propiamente dicho). Sin embar¬ go. como persona y como individuo. escalofríos. que uno que tenga dos meses (cuadro febril prolongado). además. ya que van a confirmar un cuadro clínico que corresponde al estado morboso que tiene el paciente en el momento de la consulta. interesa saber ahora cómo han progresado esos síntomas. 4. las cuales surgen al alterarse la función de los órganos. malestar general. ya que no es igual un cuadro febril de dos días de duración. mientras que otras enfer¬ medades tienen un origen psíquico (enfermedades psicosomáticas).? Por medio de estas preguntas se sabrá.. pues en ese momento esos resultados no tienen un valor diagnóstico. pues el médico —desde el mismo momento en que escucha al enfermo—pensará. pero — e n realidad— la enfermedad ha comenza¬ do una semana antes. Exámenes y/o tratamientos anteriores y sus resulta¬ dos 3. sudoración. Estado actual de los síntomas Una vez que el paciente haya hecho la exposición referente a sus síntomas. el paciente es sometido. pero en el nuevo examen ésta sí esté presente. y Francíasí. 1 5. El Ateneo. 1957. 1987. UCV Ediciones Biblioteca de la UCV 1970. Doin y Cié. Burnside. qué mani¬ festaciones concomitantes presenta y en qué momento de su vida apareció la enfermedad. 1967. Masson. Estocolmo. qué relación guarda con la función del órgano respectivo. (Recopilación de varios autores). S. 1973. y col. Cossío. 1961.: Traite elementaire d'exploiation clinique medícale. Artes Gráficas.Nos. UCV. y Bonníot. 6. R. dónde radica. E. Buenos Aires. 2. Suros. 1960. 17. Bases del diagnóstico clínico. Bariety. Sergent. Panamericana.: La clínica y el médico. N.Toray. OBE. O. Gómez. Y. Appleton Century. 1 966. 3.: Semiología Médica. Rimbaud. J.: Normas y procedimientos en un servicio de medicina interna. con qué mejora y con qué empeora. LECTURAS RECOMENDADAS 1. E. 9. qué relación cronoló¬ gica existe. 1 1. París. 4. Ed. Científico-Médica. 3 y 4. 1977.: Physical diagnosis. 1950. 5a edición. Ed. Año XXV. A .: Semiotecnia y fisiopatología. 12 Pineros corpas. 5.: Bedside medicine. . El Ateneo. Aguilar. Gómez. 16. Masón. Saunders Co. 1978. 1963. O. W. Barcelona. Orgas. cómo es. W. De. Masson Cía. 1 959. Almquist. S. 1960. W. Leopold. P: Semeiologie medícale elementaire. S. Escuela Salesiana. Ask-Upmark. : Clínica semioiógica y propedéutica. Barcelona.: Semiología médica. 1 3..: Symptom Diagnosis.: Clínica semiológica. 7. y col. 1965. J. B. F: Semiología. L: Frente al enfermo. Ed. Madrid. 8. J. Marzo-Abril. Shaposnik. 1978. L. Buenos Aires. Buenos Aires. W. qué severidad tiene. J. P y col. 10. M.: Semiología Adams.La Relación Médico Paciente la cual se debe indagar en qué consiste el problema. Philadelphia. Prensa Médica Mexicana. Masón Salvat editores. y Rozman. Ed. Mazzie. E. 14. 1955. Barcelona.: Semiología Clínica. Sanabria. Buenos Aires. 9. comienza la recolección de datos que com¬ pletan el cuadro de la experiencia de salud y enfermedad del mismo.4. Vivían Sukerman B. 6. En las mujeres Cuando ya se tiene la información general sobre el estado de salud que el paciente ha tenido en el pasado. 2. otra posibilidad es decir " Cuénteme sobre enfer¬ medades serias que ha sufrido desde que era niño hasta la fecha". 2.4. y tratar de precisar. gicas 4. 2. los cuales ayudan a completar el cuadro proporcionando conocimientos sobre el contexto o medio en que se presenta la enfermedad. Sífilis o Lúes Blenorragia Infecciones por Chlamidias Chancroide Herpes Genital Infecciones Humano.9. 2. Antecedentes Vacunaciones. c) el nombre que el paciente o el médico le dieron a la enfermedad.8. 2. 2. 2.1. etc. Chagas Paludismo Tuberculosis Infección por V. 2. 2.H.8.1.I. se pueden ordenar por categorías. b) que causaron un cambio en el patrón de salud habitual.8. padecimientos.Antecedentes Dra. como por ejemplo.8.1.3.2. Esta historia médica pasada consiste en la recopilación de información acerca de enfermedades. Parasitosis intestinales Bilharziosis Amibiasis Enfermedades de transmisión sexual: 2. Antecedentes médicos: Antecedentes y enfermedades infantiles. según su importancia. medades importantes del adulto. Se puede empezar el interrogatorio con una pregunta muy general. 2. alergias y enfermedades inmunoló- Antecedentes gineco-obstétricos. 2. sociales. enfer¬ 8. Se debe tratar de mantener el enfoque sobre: a) episodios distintos a la enfermedad actual.9.5. 5.5. ingresos hospitalarios no . La destreza radica en poder ser preciso con los detalles importantes. ¿Cómo ha sido su salud en el pasado?. Antecedentes quirúrgicos Antecedentes traumáticos Medicación Hábitos Psicobiológicos 8.6. como para la prevención de. por Virus Papiloma 2.2. LOS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Una vez que se ha terminado con la queja principal y la descripción completa del padecimiento actual de nues¬ tro paciente. 2.1.7.3. 2. 2. 2.3.4.8. 2. Alimentarios 1. estado mental y anímico. incluyendo el estado previo de salud y presencia de factores de riesgo. Antecedentes Epidemiológicos: Enfermedades cuya aparición. los datos de antecedentes patológicos. condiciones socio¬ económicas.8.9. es preferible indagar cuales eran exactamente los síntomas por los que el médico le hizo ese diagnóstico. sin sobreinterpretar los que no lo son. Nunca se debe aceptar sin cuestionar el diagnóstico que le dé el paciente como si fuera correcto.1. 7. evolución y propa¬ gación esta condicionada por factores geográficos. que tienen implicaciones tanto para el diagnóstico de la enfer¬ medad actual. futuras enfer¬ medades.6.8. 2. Otras enfermedades infecciosas: 2.9.2. Una tercera posibilidad es : "Ahora quisiera pre¬ guntarle sobre todas las enfermedades y problemas médicos que ha tenido en el pasado". administraciones parenterales y transfusiones sanguíneas. Fiebre Tifoidea Hepatitis Viral Mononucleosis Infecciosa Leishmaniasis Inmunoalérgicos: 3. quirúrgicos. 2. económicos y ecológicos. todo paciente debe ser interrogado sobre la presencia de enfermedades infecciosas en la infancia y las posibles com¬ plicaciones o secuelas que puedan dejar estas enfer¬ medades: 1. respiratorios y endrocrinológicos. son raras: pancreatitis. Tos ferina: El agente causal es la Bordetella pertusis.5. vesícula y lesión costrosa. luego ocurre una erupción maculopapular en tron¬ co y extremidades acompañada de tos. 8. Muchos adultos tienen una o más enfermedades crónicas. Sarampión: Enfermedad infecciosa producida por Paramixovirus. (2 criterios mayores o 1 criterio mayor más 2 menores).2.3.Antecedentes Patológicos Personales 8.7. la manifes¬ tación más notable es un exantema que se transforma rápi¬ da y sucesivamente en mácula.2. b) determinar el daño de órganos "blanco" y c) determinar la presencia de otros factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad arterioesclerótica cardiovascular.. Las complicaciones más frecuentes son la neu¬ monía intersticial y la atelectasia. Enfermedades importantes del adulto: 1.8. así como mucosa oral y genital. accidente cerebrovascular isquémico y enfermedad vas¬ cular periférica.4. 1. Las lesiones se presentan en brotes que suelen atacar tronco. Antecedentes y enfermedades infantiles: Los datos de cómo fue el embarazo del paciente o del tipo de parto y la existencia de complicaciones en el post-parto. durante el paroxismo de tos el paciente se torna cianótico. Puede dejar como secuela esterilidad y sordera. también puede producir afectación tricuspídea. Por ej. si se controla con algún facultati¬ vo y el tratamiento que recibe. Sus complicaciones son: infec¬ ción secundaria de lesiones dérmicas ( pústulas). 1.3. Hipertensión Arterial: La elevación de la presión arterial conduce a una alta morbilidad y mortalidad. fiebre. accidentes cerebrovascular e insuficiencia renal. Las complicaciones más fre¬ cuentes: orqui-epididimitis y meningoencefalitis. encefalitis y neumonía (más frecuentes en adultos).10. principalmente por enfermedad cardíaca.2. coriza y conjuntivi¬ tis. pero grave. 8.2.edad de aparición entre 5 y 1 5 años.2. así como el peso y la talla al nacer y los detalles del desarrollo psicomotor. pro¬ duciendo accesos de tos. Precisar no sólo las enfermedades que ha padecido el paciente sino los posibles riesgos que tenga de padecer¬ las. con dificultad respiratoria y vómi¬ tos. Deja graves secuelas cardíacas: valvulopatías mitral y/o aórtica principalmente. Lechina o Varicela: Producida por el virus varicela-zoster. de infecciones por estreptococo beta-hemolítico del grupo A (faringitis estreptocóccica).9. ooforitis y tiroiditis..5.1. elevación de reactantes de fase aguda y prolongación del intervalo PR. 8. Enfermedad arterioesclerótica cardiovascular: Para la detección de arterieesclerosis tienen impor¬ tancia la presencia de antecedentes de: infarto de miocar¬ dio. se puede complicar con neumonía y menos frecuente¬ mente con encefalitis. 1. eritema marginatum y nodulos subcutáneos. 1. pápula.1. Parotiditis (Paperas): Producida por un mixovirus y se caracteriza por una inflamación unilateral o bilateral de la parótida y en oca¬ siones otras glándulas salivales. Tienen particular importancia los síndromes cardiovascu¬ lares. Tabáquicos Alcohólicos Drogas Ocupaciones Tipos de viviendas y residencias anteriores Sueño Sexuales Actividad Física Situación Personal 1.1. 8. son obviamente más importantes en el paciente pediátrico y en el adolescente.6. El interrogatorio de pacientes hipertensos debe dirigirse hacia: a) descubrir formas corregibles de hipertensión arterial secundaria. Un número de condiciones y hábitos están presentes más frecuentemente en individuos con arteri- . Menores: artralgias. 8.la hipertensión secundaria a menudo se desarrolla previa a la edad de 35 años o después de los 55.secuela marcas atróficas en la piel. 1. Sin embargo. 1.1. 8. una fuerte historia familiar de hipertensión arterial junto con antecedentes de elavación intermitente de la pre¬ sión en el pasado favorece al diagnóstico de hipertensión esencial o idiopática. Fiebre Reumática: Es una complicación relativamente rara. corea de Sydenham. cuero cabelludo.4. cara y extremidades.2. 8.1. qué ha transcurri¬ do desde el diagnóstico. 8. Deja como..1. 1 .1. la cual produce enantema (lesiones papuloeritematosa de las mucosas) y se diagnostica por el Signo de Koplik (zona papuloeritematosa con un centro blanco a nivel de la mu¬ cosa del carrillo a la altura de la salida del conducto de Stenon). el diagnóstico se establece en base a los Criterios de Jones: Mayores: poliartritis migratoria. ANTECEDENTES MÉDICOS 1 . carditis. tovari. Los datos más impor¬ tantes del interrogatorio son la procedencia de una zona endémica (zonas rurales del llano Venezolano). 1. nervios y vasos sanguí¬ neos. tardíamente el 3 0 % de los pacientes desa¬ rrollan una fase crónica de la enfermedad (arritmias y/o miocardiopatía dilatada). en Venezuela las áreas donde existe actualmente transmisión activa son: occidental (Barinas. el agente casual es el Trypanosoma cruzi. calculó unos 90 países maláricos. Zulia y Dtto. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS: 2 . gemelos de un diabético insulinodependiente. Monagas y Delta Amacuro). En Venezuela. 2 . Por último se pregunta si ha sido sometido a pruebas de investigación: Machado . Cojedes. Transfusiones: Preguntar reacciones. Se han descrito varios síndromes diabéticos distintos: Tipo 1 o Insulino dependiente. desde allí y por vía sanguínea los tripanosomas se alojan en el miocardio y producen una mio¬ carditis aguda. Además también debe averiguarse si hay antecedentes de transfusión sanguínea y antecedentes fami¬ liares. S .3.Antecedentes Patológicos Personales oesclerosis que en la población general. tercia¬ ria o cuartana). M . hay que precisar el tratamiento recibido y el cumplimiento del mismo. con ellos hay que tener una mayor vigilancia. lugar de procedencia y viajes que ha rea¬ lizado en los últimos 3 meses. 2 . inducidas por drogas o productos químicos. darlingi. el más frecuentemente afectado es el pulmón. sin embargo. Paéz de Apure).Guerreiro (Serodiagnóstico) y Xenodiagnóstico. la especie más efectiva en toda América es A. No orienta sobre el riesgo de enfer¬ medades cuyo mecanismo de transmisión es precutáneo. en Venezuela tienen importancia A. estos factores se han denominado factores de riesgo: sexo masculino.3. individuos con ambos padres diabéticos y mujeres con embarazos pre¬ vios de recién nacidos con gigantismo fetal o peso superior a 4 Kg. esto incluye admisiones por problemas médicos y psiquiátri¬ cos. diabetes mellitus. osteomielitis y enfermedad ganglionar. meridional ( Apure. enfermedad renal. Enfermedad de Chagas: Es una enfermedad extendida en gran parte el terri¬ torio nacional. hiperinsulinemia. Los vec¬ tores son mosquitos del género Anopheles.y cuando han padecido la enfermedad. obesidad troncular y lipoproteína (a) elevada e hipertrigliceridemia. fumar cigarrillo. el tipo de vivienda (porque los redúvideos viven en las rendijas de las paredes y en los techos de palma). poliuria. fechas y cantidades de unidades tranfundidas. ríñones. 2. interdiaria. La forma de contagio es por contacto de persona a persona a través . también tenemos la Tolerancia Glucosada Alterada y por último la Diabetes Gestacional. el hecho de que haya sido picado o de conocer el "Chipo". 1 . Bolívar y Amazonas) y oriental (Sucre. el 9 0 % de los casos clínicos se encuentran en los países de África tropical. aguasalis y darlingi. Tachira.hiperlip¡dem¡a. niveles bajos de H D L colesterol. albitarsis. Paludismo: Enfermedad febril acompañada de anemia hemolítica y esplenomeglia. incluyen individuos con anticuerpos contra los islotes pan¬ creáticos. Para 1 9 9 1 la O . Se caracte¬ riza por anomalías metabólicas y complicaciones a largo plazo que afectan los ojos. 2. enfermedades de origen hormonal.3. malarie y ovale. El agente causal es el Mycobacterium tuberculosis. Diabetes asociada a ciertas condiciones como enfermedades pancreáticas. ej.4. hipertensión. anormalidades de la molécula de insulina o sus receptores y ciertos síndromes genéticos. Mérida. 1. histo¬ ria familiar de enfermedad isquémica coronarias prematura (< 55 años). producida por protozoaríos parásitos de géneros Plasmodium las especies que habitualmente parasitan al hombre son: vivax. hermanos de diabéticos no insulinodependientes. El diagnóstico en pacientes sintomáticos es muy fácil: un paciente que presenta signos y síntomas atribuíbles a diuresis osmótica (polidipsia. se contrae la enfermedad cuando el hombre es picado por los Es una enfermedad infecciosa que puede atacar va¬ rios órganos. pericarditis. "Chupón" o "Quipito". En el interrogatorio tienen importancia: tipo de curva febril (diaria. Diabetes Mellitus: Es la enfermedad endocrina más común. Tuberculosis: Todas las hospitalizaciones deben quedar registradas.. falciparum. Se debe precisar la fecha y el tiempo de hospita¬ lización. nuñez . polifagia y pérdida de peso) y se encuentra hiperglicemia en ayunas. Existen gru¬ pos de personas que tienen un riesgo aumentado a sufrir diabetes. Tipo 2 o No Insulino dependiente. el Chagas agudo se ve raramente después de la campaña de control (en la década de los 5 0 ) . éste simultáneamente defeca al comer y en las deyecciones se encuentran las formas infectantes que pene¬ tran cuando el sujeto se rasca y se produce el complejo o chagoma de inoculación.2. las formas extrapulmonares incluyen: meningitis. 1. este último no existe en el continente americano. se encuentran casos esporádicos en Barinas. Ingresos hospitalarios no quirúrgicos: insectos hematófagos transmisores: Reduviidae Triatominae (Chipo).: hepatitis viral e infección por virus de inmunodeficieñcia humana ( V I H ) . Trujillo y Lara. conversión rédente a PPD positivo. inadecuados hábitos higiénicos. Se debe sospechar la enfermedad en todo paciente que pre¬ sente fiebre prolongada. Infección por Virus de recibido transfusiones sanguíneas.se deben investigar los hábitos alimentarios. irreversible y fatal (Síndrome de inmunodeficiencia adquirida o S I D A ) . heterosexuales promiscuos. Miranda. la duración y el cumplimiento del mismo y los controles posteriores. mansoni) puede asumir una forma grave. sin embargo. También es importante señalar si habían caracoles en dichas aguas. riachuelos de curso lento en valles. En caso de haber padecido la enfermedad. El V I H es transmitido por contacto sexual. condiciones de haci¬ namiento y promiscuidad y relaciones homosexuales. uso prolongado de esferoides y otros inmunosupresores. el enfermo expulsa los bacilos tuber¬ culosos dentro de gotas de secreciones respiratorias al toser. pozos. pérdida de peso y anorexia) así como a descartar personas de alto riesgo de adquirir la enfer¬ medad (personas con infección por V I H . 2. 2. especialmente cuando están envueltos objetos cortantes. por lo que se le pregunta al paciente si se ha bañado o manipulado arena en lugares con las ca¬ racterísticas mencionadas. principalmente de la zona centro norte costera: Dto.hay un pequeño pero definitivo riesgo de trans¬ misión en trabajadores de la salud. así como el tratamiento recibido. 2 . personal de laboratorio y otros que manipulan muestras de pacientes infectados. Bilharziosis: Inmunodeficiencia Humana: Este retrovirus humano infecta los linfocitos T ayu¬ dadores. Enfermedades de transmisión sexual: Constituyen un grupo de enfermedades cuyos agentes causales sólo son transmisibles por contacto direc¬ to.6. mala dis¬ posición de basura (cría de moscas).todas pueden producir síndromes diarreicos y pérdida de peso o ser asintomáticas. transfusiones de sangre o productos derivados de la sangre. descalzo. homo o heterosexual. 2. Carabobo y Guárico (San Juan de los Morros) (Zona endémica en Venezuela). bisexuales. drogadictos endovenosos. El parásito penetra en la piel al andar descalzo en las orillas de aguas superficiales. pacientes que han La esquistosomiasis mansónica (S. condiciones médicas predisponentes: dia¬ betes. con o sin sín¬ drome de V I H agudo. debido a extensa fibrosis hepática. como resul- 11 . Amibiasis: Es una enfermedad parasitaria producida por un protozoario (Entamoeba histolytica). severa. pues por la piel se introducen las larvas (Necator y Strongiloides). de tipo alimentario o por contaminación por vía oral. astenia.4. prácticas agropecuarias inadecuadas.y de la madre infectada al hijo (transmisión vertical) . dulces y de baja profundidad (canales de irrigación. tienen el tracto genital como único reservorio y sobreviven mal fuera del cuerpo humano. pleuresía). ya que el Biomphalaria glabrata es el hospedador intermediario. Edos. a una dis¬ minución de estas células y a el desarrollo de una deficien¬ cia inmunológica progresiva.Antecedentes Patológicos Personales de la ruta respiratoria. hemofílicos y pacientes con enfermedades venéreas. El interrogatorio se dirige para identificar las manifestaciones más frecuentes de la enfermedad (fiebre prolongada vespertina. indicar el tratamiento . pasando por el período de latencia clínica o portador asintomático hasta la enfermedad avanza¬ da con las infecciones oportunistas y neoplasias característi¬ cas. la necatoriasis produce anemia por sangrado crónico. pérdida significativa de peso. Preguntar si ha expulsado parásitos o lombrices por el recto. 7 . estornudar o hablar y el huésped susceptible inhala los baci¬ los que permanecen en el aire por períodos prolongados. lagunas. en general. Si ha tenido contacto ínti¬ mo o intrafamiliar con personas enfermas con tuberculosis. tos húmeda con expectoración hemoptóica.. represas y canales de drenaje).8. educación sanitaria y la existencia de condiciones socioeconómicas deficientes (transmisión oral). contactos direc¬ tos con enfermos de tuberculosis.5. dia¬ rrea crónica e infecciones repiratorias a repetición o cual¬ quier infección por gérmenes oportunistas. hay lesiones extraintestinales principalmente a nivel de hígado (absceso hepático) que pueden ser muy graves.. Aragua. A nivel del mecan¬ ismo de transmisión los factores que hay que interrogar son la mala disposición de excretas. Federal. En cuanto a riesgos de transmisión se le pregunta si realiza labores en el campo. insuficiencia renal crónica y enfermedades hematológicas o reticuloendoteliales). Se debe preguntar además si ha trabajado en hospitales o Sanatorios Antituberculosos y si ha padecido de alguna afección pulmonar de larga duración (neumonía. en el período perinatal o a través de la leche materna.. la cual produce cuadros diarréicos y disentéricos (heces con moco y sangre) agudos o crónicos. si tiene prurito anal (oxiuriasis). 2. también puede ser asistomática. Las manifestaciones de la enfermedad tienen un muy amplio espectro que va desde la infección primaria. se requiere un contacto prolongado y de sitios poco ventilados. Nuestras pre¬ guntas deben estar orientadas a la identificación de grupos de alto riesgo: homosexuales. hipertensión portal y esplenomegalia.. si se le han hecho exámenes de heces y si han sido positivos. Parasitosis intestinales: Son de etiología variada. conduciendo en un período de años y a través de mecanismos que aún no están bien dilucidados. 2.8.las lesiones son bilaterales y se acompañan de dolor local severo y disuria y se presentan. Se precisa el número de episodios padeci¬ dos y el tratamiento recibido. Infección por Virus Papiloma Humano: Esta infección ha cobrado importancia en los últimos años debido a la creciente evidencia de que el Virus Papiloma Humano juega un papel en el desarrollo de neoplasias epiteliales tales como carcinoma de cuello y vulva en la mujer y carcinoma de células escamosas de pene en el hombre. se manifiesta en las mujeres: abundantes flujo vaginal amari¬ llento. Últimamente. El agente causal es el Haemophilus ducreyi y la presentación clínica son úlceras de fondo necrótico.5. Las mujeres son más susceptibles a la infec¬ ción y a desarrollar complicaciones.1. 2. Están res¬ tringidas a personas sexualmente activas (usualmente ado¬ lescentes y adultos jóvenes entre 1 5 . pro¬ duciendo un síndrome febril prolongado. las condiciones sanitarias del domicilio y trabajo y si hay otras personas cercanas con síntomas simi¬ lares. Hepatitis Viral: Puede ser causada por diversos tipos de virus: tipo A (llamada también infeccioso o de corta incubación). y en pacientes con infección por V I H se pueden modificar las manifestaciones clínicas. 2.8. Se pregunta las características de la curva febril. semanas después síntomas gripales. por lo general.9."cruces en la sangre" que significa que han dado positivos los test serológicos. Herpes Genitales: La infección por virus herpes simplex tipo 1 y tipo 2 ha aumentado notablemente en los últimos 20 años probablemente como resultado del incremento en el número de parejas sexuales y una actividad sexual más precoz. el embarazo o el parto. cáncer ano-genital y el adve¬ nimiento del SIDA. linfadenopatías genera¬ lizadas o rash máculo-papular no pruriginoso en tronco y extremidades incluyendo palmas y plantas (secundarias) y finalmente años después nodulos subcutáneos. Sífilis o Lúes: Enfermedad producida por el Treponema pallidum cuyas manifestaciones son: lesión ulcerosa o chancro en ge¬ nitales externos u otro sitio de contacto sexual (primaria). consti¬ pación.2. Chancroide: Es la enfermedad ulcerosa genital más prevalente en los países en vía de desarrollo y constituye un factor de ries¬ go para la transmisión del V I H . en episodios recurrentes. asintomática... 2.9. de laborato¬ rio o la respuesta al tratamiento de las sífilis.6.3. manifesta¬ ciones cardiovasculares y neurológicas (terciaria). 2. a las clásicas lesiones verrugosas conocidas como Condyloma acuminatum. Otras enfermedades infecciosas: El agente causal es la Neisseria gonorrhoeae. Fiebre tifoidea: Enfermedad producida por la Salmonella typhi. 2. estas enfermedades han sido reconocidas como principales causas de morbilidad a largo plazo por su impacto en la salud reproductiva. malestar general y esplenomegalia.1.4. Generalmente es una enfermedad epidémica. Existen más de 40 agentes microbianos diferentes que pueden transmitirse sexualmente pero solo una minoría tiene como vía única o dominante a la trans¬ misión sexual y son los que comentaremos a continuación. La mayoría de las infecciones son asisntomáticas pero pueden producir en el hombre: uretritis (disuria y secreción abundante blanquesina o grisácea por la uretra) e infla¬ mación rectal (homosexuales pasivos). Clínicamente se manifiesta por vesículas o pústulas que pro¬ gresan a úlceras. El espectro de la enfermedad clínica en el tracto genital se extiende desde infección latente. Se le pre¬ gunta al paciente si ha tenido úlceras genitales. al ingerir agua o alimentos contaminados con excretas. hasta el manifiesto carcinoma de superficies epiteliales. dolorosas en los genitales externos acompañadas de adenopatías inguinales.o si le han realizado el FTA (prueba de fluo¬ rescencia) en algún momento de su vida. anorexia. en la mujer: uretritis 2.8.tam¬ bién se pueden manifestar como Linfogranuloma venéreo: inflamación dolorosa unilateral de los ganglios inguinales que se pueden fistulizar y supurar y lesión ulcerosa en la mucosa de los genitales externos o del ano.9. Blenorragia o Gonorrea: (disuria y urgencia miccional)..8. endocervicitis (flujo vaginal mucopurulento) y enfermedad inflamatoria pelviana. Infecciones por chlamidias: Son producidas por Chlamidya trachomatis y han cobrado especial importancia en las últimas 2 décadas por su asociación con uretritis. Se investigan en la mujer las carac¬ terísticas del flujo vaginal y en el hombre la presencia de "gota matutina" (secreción amarillo cremoso que mancha la ropa interior).3 4 años). tipo . dispareunia. Es indispensable investigar factores de riesgo o infección por V I H debido a que ambas afecciones se han ligado desde el punto de vista epidemiológico. salud infantil. infertilidad y embarazo ectópico. 2. 2.Antecedentes Patológicos Personales tado de estas propiedades la transmisión ocurre sólo durante el acto sexual.8. metrorragia y molestia abdominal baja y en el hombre: disuria y secreción escasa purulenta matutina por el meato urinario.. y neo¬ natos o infantes. 2.8. costras y luego sanan. presentando lesiones fundamen¬ talmente a nivel de tegumentos y profundas que dañan al hígado. sarcoidosis.para el Kalazar exis¬ ten 3 focos: Central. anafilaxis) deben estar claramente indicados. acolia prurito generalizado y malestar general. contacto fecal-oral). prurito. La transmisión de la enfermedad variará de acuerdo al tipo de virus. tos y sibilantes. exposición laboral a sangre o productos san¬ guíneos. hábitos sexuales y promiscuidad sexual (hepatitis B y C. 1 .9. depresión de Varacuy. 3. rubéola y antiamarílica. Occidental. etc. 13 . 2. los estímulos que los desencadenan y la severidad de las cri¬ sis (número de crisis al mes o al año.4. Algunas Zona Nororiental y Zona Amazónica para la Leishmaniasis cutáneo-mucosa. neumococo. ede¬ mas.. linfoadenopatías. 2 . etc. cuántas dosis y la fecha de ficarse: tipo de procedimiento. Asegúrese de verificar la respuesta "alérgica" del paciente.9. Nueva Esparta y Anzoátegui. complicaciones y secuelas de los mismos.. Se investiga este antecedente patológico para diferenciarlo de otras patologías que producen síndromes similares (infección por citomegalovirus. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Todos los procedimientos quirúrgicos deben especi¬ 3.2. faringitis. oscurecimiento de la orina y aclaramiento de las heces.últimas pruebas de tuberculina u otras pruebas cutáneas. Otras enfermedades inmunológicas: Se reportan antecedentes de atopias. El virus se encuentra en las secreciones orofaríngeas y el beso es una de las formas de transmisión. Leishmaniasis: Son enfermedades producidas por protozoarios del género Leishmania que parasitan al sistema fagocíticomononuclear. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS: Se pregunta la edad de la menarquia y la menopau¬ sia así como los síntomas de esta última. hepatitis B. bazo y médula ósea del hospedador.3. rubéola. que corresponde a GuáricoCarabobo-Cojedes-Aragua. ha ingerido alimentos crudos recien¬ temente. enfermedades autoinmunes. Se inves¬ tiga el número de embarazos y si hubo alguna complicación. Es importante precisar la edad de comienzo de los síntomas. hay que pre¬ guntar lugar de procedencia o residencias anteriores. el número de abortos y a qué edad gestacional ocurrieron.Antecedentes Patológicos Personales B ( sérico o de larga incubación). 3. gripe (influenza).. Desde el punto de vista médico pueden ser divididas en: superficiales. 3 .1.el número y tipo de parto (vía vaginal. Estos datos nos permiten orientarnos en patologías ginecológicas o rela¬ cionarlos con enfermedades infecciosas y hormonales que pudieran influir en la gestación.Barr y se ca¬ racteriza por un síndrome febril. 2. Mononucleosis infecciosa: Agente causal es el virus de Epstein .3. dif¬ teria.. Vacunaciones: Se pregunta a qué edad. hepatitis viral. postración. tosferina y toxoide tetánico (DTP). administración de las siguientes vacunas y sueros: polio. transmisión percutánea y sexual). en los estados Sucre. los virus tipo Delta.. hábitos homosexuales (hepatitis A y E. Es importante investigar si: ha estado en contacto con personas enfermas. la dispersión de la enfermedad esta estrechamente relacionada con la distribución del insecto.. Enfermedades ¡nmunológicas: Asma Bronquial: 3. 4.tratamientos con antioxina tetánica así como reacciones inusitadas a vacunaciones. Reacciones Alérgicas: Sobre todo farmacológicas (especialmente analgési¬ cos y antibióticos) pero también alérgenos ambientales y alimentos. uso de fórceps o cesárea) y complicaciones de los mismos. zonas boscosas de Turen. inyección de drogas endovenosas. sarampión. entre los estados Portuguesa-Lara-Trujillo y Oriental. tipo C ( la mayor causa de hepatitis post-transfusional) o tipo E (causa común de epidemias en países desarrollados).en Venezuela las zonas endémicas son: valles del sistema mon¬ tañoso de la costa. BCG parotiditis. ANTECEDENTES INMUNOALÉRGICOS: 3 . La enfermedad consiste en una inflamación de parénquima he¬ pático que conduce a una coloración amarrilenta de piel y mucosa. esplenomegalia y en el frotis de sangre periféri¬ ca linfocitosis mononuclear (presencia de linfocitos reac¬ tivos). Los síntomas de alergia (erupciones. usliana. Enfermedad episódica de las vías aéreas caracteriza¬ da por aumento de la respuesta del árbol traqueobronquial a múltiples estímulos.3.) ya que deja inmunidad definitiva.3. han habido transfusiones recientes o inyecciones o contacto con material quirúrgico. leptospirosis.que se manifiesta fisiológicamente por un estrechamiento generalizado reversible del pasaje aéreo y clínicamente por paroxismos de disnea. toxoplasmosis. Para su trans¬ misión ameritan la presencia de un insecto que actúa como vector. hospital y el nombre del cirujano si es posible. 5. miastenia gravis.cómo ha sido la menstruación desde el desarrollo (días de duración y secuencia de aparición) y la fecha de última regla. fecha. Epstein Barr y Citomegalovirus son menos frecuentes. ingresos hospitalarios y medicación requerida) así como la fecha de última crisis. ej. 8 . caña blanca. habanos. pescado. y anotaremos si la dieta es a pre¬ dominio de proteínas.tensión física o mental.año" que es el número de años que el paciente fuma multiplicado por el número de paquetes por día. Alimentarios: Se pregunta el número de comidas en 24 horas. 8.. el tipo de tabaco (negro. antiácidos.. rubio. cerveza. 7 . si ha sido necesario incrementar la dosis para obtener el mismo efecto. Tabáquicos: Hay que determinar si el paciente fuma. si ha convulsionado alguna vez mientras consume. para ori¬ entarnos sobre exposición a enfermedades contagiosas. harinas. Alcohólicos: El consumo y dependencia de alcohol debe hacerse Los antecedentes ocupacionales deben incluir: descripción del trabajo habitual y del actual (si es dife¬ rente).. MEDICACIÓN: Es indispensable averiguar todos los medicamentos actuales o recientes. o aquellos que ingirió por un largo período.. huevos. arsénico. ciga¬ rrillos). analgésicos. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS: 8 .2 paquetes x 3 6 5 días = 7 3 0 paquetes. No olvidar los remedios caseros ni los medicamentos expendidos sin receta (preguntar específica¬ mente por: anticonceptivos orales. especificar la fecha y tipo de lesión sufrida.incluyendo la dosificación. si presenta algún síntoma de absti¬ nencia cuando no las consume. 1 . techos). antigripales. Se debe determinar la interferencia con las activi¬ dades profesionales o sociales del paciente (si conduce ebrio. También se debe determinar la forma de fumar: en boquilla.Antecedentes Patológicos Personales 6.. documentarlo de modo completo. 2 .7 3 0 paquetes x 25 años = 1 8 . cloruro de polivinilo u otros agentes carcinógenos o teratogénos).2 . Tipo de viviendas y residencias anteriores: Se le pide al paciente que describa su vivienda actual y las anteriores. amianto. vías y tiempo de administración. pipa o con la candela hacia dentro de la boca.. laxantes. así como la cantidad de alimentos en cada comida intentando cuantificarlas: abundante . frutas y verduras. Es necesario hacer notar dietas especiales como por ejemplo vegetarianos estrictos porque esto puede estar relacionado con ciertas anemias nutricionales.6. es importante determinar el tipo de drogas. la cual tiene relación con neoplasias de lengua y cavidad oral. gases tóxicos.3. semana o mes come carne. 8. insectos) que pudieran ser vectores de enfermedades y el número de personas que habitan en la casa para precisar condiciones de hacinamiento. semanas o mes toma). berilio. si el paciente ha fumado 40 cigarrillos al día durante 25 años. complicaciones e incapacidades resul¬ tantes.. Sueño: El patrón de sueño proporciona información acerca de problemas psicológicos que pudiera presentar el paciente..4. haciendo énfasis en la disposición de excre¬ tas y de basura. si ha intentado dejarlo. Ocupaciones: 7. cuál es el patrón de consumo actual. si sufre amnesia de eventos mientras toma. Se le pregunta sobre otras ciudades o países donde ha residido o viajado el paciente y el tiempo de permanencia. Es importante precisar el tipo de alimentación según su composición para darnos una ¡dea del estado nutricional del paciente: se le pregunta cuántas veces al día. benceno.. tóxicos industriales ( especialmente plomo.. si ha dejado de asistir a su trabajo como resultado del consumo de alcohol). la frecuencia y el tiempo de consumo.5. la edad de comienzo. precisando el tiempo de consumo (desde qué edad toma alcohol).si tiene problemas para dormirse (insomnio conci¬ liatorio) o si se levanta en medio de la noche y tiene pro- .suministro de agua. pollo. escasa . Drogas: Si el paciente responde afirmativamente a la pregun¬ ta "¿ha consumido drogas alguna vez?".el tipo de licor (ron. ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS: Heridas o accidentes graves. 3 . Se pregunta: el tipo de drogas. 3 0 % de proteínas y 1 5% de lípidos. cromo. 2 5 0 paquetes/año). Si el problema actual tiene relación médicolegal con alguna lesión. si rechaza o abusa de su familia.0 . la cuál fue el período de mayor consumo. la frecuencia (cuántas veces al día.duración del empleo. En caso de traumatismo craneoencefálico preguntar si hubo o no alteración de la consciencia.el tipo de construcción (paredes.. notar en la historia. 8 .uso de dispositivos protectores que requiere el desarrollo del trabajo (lentes o mascarilla. la ruta de administración. 8 . 8. granos. entonces habrá fumado: 40 cigarrillos x día = 2 paquetes.así como ingesta de café o té en exceso. el tiempo de consumo y la cantidad (esto se repor¬ ta como "paquete . vitaminas y minerales). Se interroga a qué hora se acuesta. la existencia de animales domésticos y otros animales (ratas.1 y ningu¬ na . etc).cuántas horas duerme.. carbohidratos o grasas o si por el contrario es balanceada: 5 5 % de Carbohidratos. leche. vómitos y si se documentó la presencia de fracturas. la edad de comienzo. regular ..oficios o trabajos realizados/ condiciones y horas de trabajo. 8. whisky) y la cantidad (por día o por semana). exposición presente o pasada a condiciones de frío o calor. hermanos e hijos del paciente (de primordial impor¬ tancia) y a los abuelos . esta¬ do civil. hacer preguntas directas acerca de sexo oral o anal y si ha tenido contacto con individuos con importancia). educación. desde cuándo y la cantidad o duración por día. "¿Sus hijos?". sino que afectan profun¬ damente el pasado y el presente del paciente y e) enfer¬ medades que sugieran exposición de los miembros de la familia a agentes infecciosos o a tóxicos. viven todavía. 2.2. c) los "rasgos" familiares tales como la talla baja.y después continúa con preguntas muy específicas sobre enfermedades que suelen tener ten¬ dencias familiares como antecedentes de hipertensión cardiopatía. patología hemática. 8 . Un diagrama genealógico suele ser útil para registrar este tipo de información y para realizarlo se utiliza determi¬ nados símbolos: SIDA. tuberculosis. 8. como la anemia de células falciformes o dislipoproteinemias. Se deben. tensión.capaci¬ dad para lograr el orgasmo. La palabra "familiar" por lo general se refiere a los padres. del opuesto o de ambos). un ejemplo: incluyen: a) aquellas que son francamente hereditarias. el vigor sexual es un buen indicador de bienestar general. en números romanos se colocan las generaciones. causas de estrés. 8. grado de satisfacción vital. 8 .cantidad y variedad de com¬ pañeros (del mismo sexo. Se debe inves¬ tigar: preocupaciones en relación con las sensaciones y la actividad sexuales. por otro lado. El cónyuge es un interrogante vital de la fami¬ lia del enfermo. o que influyan sobre la salud del paciente. "¿Qué me dice de sus padres. 2.2. pero no tiene importancia alguna en lo que a enfermedades familiares se refiere. patología tiroidea.Antecedentes Familiares blemas para volverse a dormir (insomnio reconciliatorio). o lo pongan en riesgo de sufrir enfermedades en el futuro. tipo de sueño (diurno. "¿Hermanos?".10. Las enfermedades o condiciones importantes Hacia el lado izquierdo se coloca la línea paterna y hacia el derecho la línea materna. Si algún miembro de la familia ha fallecido. diabetes. asma y otras alteraciones de tipo alérgico. El médico inicia con preguntas generales: "¿Hay enfermedad importante que se haya presentado en su fami¬ lia?". b) aquellas donde hay cierta "predisposición familiar" pero la genética no es tan clara.1.2.d) enfermedades psiquiátricas o alcoholismo. aficiones. tíos y tías (de menor Fig. cáncer. 2. además. preferencias y creencias religiosas... enfermedades de transmisión sexual y enfermedades psiquiátricas. "¿Algún familiar ha tenido los mismos síntomas que usted tiene ahora?". sufren de algún problema médico?". LOS ANTECEDENTES FAMILIARES Constituyen aquella parte de la historia clínica en la que se busca la presencia o ausencia de enfermedades fami¬ liares que tengan importancia para el diagnóstico de la enfermedad actual o algún otro padecimiento concomitante. como enfermedad arterial coro¬ naria o diabetes tipo 2. accidentes cerebrovasculares.Situación Personal: Incluye preguntas acerca de: ambiente familiar durante la juventud. intereses. patología renal. primos.. que no sólo pueden ser familiares.. . siempre y cuando no exista consanguinidad con otro miembro de la pareja. Sexuales: Cuando comentamos los antecedentes epidemiológi¬ cos hablamos de la importancia de precisar los hábitos se¬ xuales del paciente por su relación con una serie de enfer¬ medades ¡nfectocontagiosas. gota. Fig.frecuencia de relaciones sexuales.2. Actividad Física: Se le pregunta el sujeto si realiza algún tipo de ejer¬ cicio. se debe registrar la edad y la causa de la muerte. nocturno o fraccionado) y si se le¬ vanta descansado o no. posición en la familia..9. cambios y en cuánto tiempo ocurrieron. horario. "¿Tiene algún problema en los ojos?". Cabeza: ii Cefalea: Frecuentes o inusuales. alimentos. por regla general. para reinterrogar. cabello o uñas Caída o fragilidad en el cabello Crecimiento anómalo de uñas o pelo (hirsutismo) • Edema (hinchazón o aumento de volumen): Describir el sitio. duración (momen¬ tánea o prolongada). peso actual. Para conducir un buen interrogatorio por aparatos y sistemas se recomienda: a) primero pregunte por problemas generales sobre cada aparato.Revisión por aparatos y sistemas 2. modificaciones en la dieta. • • • • Debilidad o Fatiga Sudoración nocturna Intolerancia al frío o al calor Tendencia al sangrado • Fotobia Dolor o molestia cuando mira a la luz • Secreción serosa o purulenta Oídos: • Agudeza auditiva: Acusia (sordera). por último.amaurosis (ceguera). Si la información obtenida en el interrogatorio por aparatos y sistemas ha sido descrita en la historia de la enfermedad actual. desencadenantes. evolución. miopía (no ve bien de lejos). revisando en forma ordenada una lista de posibles síntomas. • Cambios en la pigmentación: Manchas en la piel. • Aparición de tumoraciones y lunares • • • • Cambios en la apariencia de lunares ya exis¬ tentes Cambios en la textura de piel. Por otro lado. rectal). j • • Diplopía (visión doble) Epífora (lagrimeo excesivo) Escotomas centellantes (visión de estrellas. si se ha medido (oral. Síntomas generales: • Fiebre: Fecha de comienzo. cianosis ( coloración azulada de labios o lecho ungueal). horario (diurno. uso de dispositivos de ayuda. • Mareos o vértigos (sensación de movimiento del entorno o del paciente) • Síncope: Pérdida brusca de la consciencia.. atenuantes. si se acom¬ paña de calor o enrojecimiento y variaciones posicionales. carácter. tipo de corrección). temperatura ambiental. es correcto indicar "ver enfermedad actual". "fatiga" o "problemas intestinales" deben definirse con mucha mayor precisión. ej. concomitantes y evolución. su importancia estará en relación a la intensidad y duración y c) los términos ambiguos como "indigestión". daltonismo (no diferencia el color rojo del color verde). continuo y evolución).3. Ojos: • Agudeza visual: Hipermetropía (no ve bien de cerca). Las preguntas deben ser hechas de manera que el paciente pueda entenderlas y se deben organizar desde la cabeza a las extremidades. localización. el médi¬ co puede chequear específicamente cada sistema y des¬ cubrir manifestaciones adicionales de una enfermedad aún no discutida por el paciente. y después enfoque sus preguntas hacia los detalles de los síntomas que sí tiene (positivos pertinentes). pelo y uñas: • Erupción y urticaria 16 . luces o puntos de colores brillantes Peso habitual. nocturno. ictericia ( coloración amarillenta de piel y mucosas). b) para cada resultado afirmativo se debe obtener suficientes detalles como para valorar si son síntomas significativos o sin impor¬ tancia. sobre los síntomas que no están presentes pero que podrían estar relacionados con la enfermedad actual (negativos pertinentes). horario de aparición. escotomas (defecto en el campo visual). ropas). quién y cuándo se los indicó. con qué se relaciona (tópicos. • • Escalofríos Peso: • Prurito ( picazón): Localizado o generalizado. cambios recientes en la calidad de la visión o en el aspecto de los contemplados y uso de lentes (Convencionales o de contacto. horario. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS La función del interrogatorio por aparatos y sistemas es descubrir otro problema médico activo que puede o no estar influyendo o estar relacionado con los motivos por los que el paciente vino a la consulta. intensi¬ dad. Piel. Hipoacusia (disminución de la agudeza auditiva). concomitantes y atenuantes. hiposmia: agudeza olfativa disminuida. Disgeusia: alteraciones del gusto • Ulceraciones en la mucosa oral (llagas) • Disfonía Cambio en el tono de voz • Afonía Pérdida o disminución de la voz • Odinofagia Dolor para tragar • Disfagia Dificultad para tragar.iratos v sistemas • Tinitus: Oir silbatos o pitos.diurna. ácidos. » Obstrucciones nasales o prurito nasal Difucultad para respirar. ruti¬ lante por el recto) w Apetito: Anorexia: ausencia de apetito. si empeora con ciertas posiciones. frecuencia. color. Corazón y Vasos: • Dolor o molestia toráxicas: Aparición. acidez. Nariz: • Anosmia: No distingue los olores. líquidos o sólidos. con estrías de sangre.flatulencia (expulsión de gases por el recto).hemoptisis: expectoración sanguinolenta. húmeda o productiva. • Palpitaciones (sensación de latidos cardía¬ cos anormales) : Boca y Garganta: o Condición de los dientes: Presencia de caries. si se relaciona con cambios de posición de la cabeza o del cuello. dolor en la cara. agravantes. uso de prótesis dental totales o parciales.sangre digerida) • Rectorragia (expulsión de sangre roja.. si aparece bruscamente durante el sueño (disnea paroxística nocturna). unilateral o bilateral. duración. carácter. • Condiciones de las encías: Gingivorragia: sangrado por las encías. uni o bilateral. • Alteraciones en la lengua: Dolor o ardor. • Digestión: Intolerancia alimentaria (grasas. Cuello: • Dolor a la movilización. sensación de cho¬ rro de agua. o dolor epigástrico. Presencia de diarrea o constipación.en decúbito dorsal (ortopnea) o en decúbito lateral (trepopnea). desdentado parcial o total. meteorismo (sensación y movilización de intestino). • Disnea: hemoptoica: expectoración Si las cosas dan vuelta alrededor de la persona o la persona siente inestabilidad o desequilibrio. anterior o posterior • Rinorrea: Secreción nasal acuosa.. mucosa o mucopurulenta. se describe su inicio.. desencadenantes. ate¬ nuantes y duración. nocturno o continuo. descargas posteronasales.. Tórax y pulmones: • Dolores relacionados con la respiración • Tos: Seca. intensidad. continua o noc¬ turna. condimentos). • Latidos • Inflamación • Adenomegalias 17 . cantidad y consistencia. • Aumento de volumen o frialdad en los miembros inferiores: • Presencia de dilataciones venosa y ulcera¬ ciones Tracto gastrointestinal: • Hábito intestinal en 24 horas y característi¬ ca de las heces: Color. granos. cambios en el cali¬ bre. irradiación.. si hay tenden¬ cia a la caída. campanillas. tiempo de evolución. ritmo. pirosis (ardor retroesternal). • Aumento de volumen • Presencia de bocio. relación con el ejercicio o si se agrava con él (progresiva de esfuerzo). o si son estereotipados.reciente o crónica • Producción de esputo o expectoración: Cantidad.. • Halitosis Presencia de mal aliento Aparición. • Sinusitis: Infección de senos paranasales. hiporexia: disminu¬ ción del apetito. atenuantes y con¬ comitantes. a Secreción: Otorrea (purulenta) otorraquia otolicorraquia (líquido cefalorraquídeo). • Epistaxis: Hemorragia nasal. ¡i Disentería (heces con moco y sangre) • Melena (heces de color negro y consistencia disminuida . • Claudicación intermitente: Dolor en miembros inferiores al caminar que se alivia con el reposo y se debe a insuficiencia vascular periférica. desencadenates. ti Mareos o vértigo: (sanguinolenta). Masón Salvat.. Hematesis (vómito de sangre). 10..menometrorragia: menstruaciones con aumento de la cantidad y aumento del número de días. S.hemorroides: Várices en la mucosa rectal y ano.. tratamiento). Jay H. Barcelona 1987 Voshikawe. puede ser dolorosa y sangrar. 1980.. Burside. fecha de la última menstruación. First edition. intencional) • Pérdida de la memoria (reciente. D. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. Brooks. Thomas and col.. Dispareunia: dolor durante el acto sexual. nicturia (aumento de la frecuencia uri¬ naria durante la noche). Tenesmo vesical: deseos continuos de orinar. Argentina.. • Características de la orina. muscular y arterial: Debilidad muscular (paresia). calambres musculares.A. Little Brown and Company.: Introducción a la medicina clínica. anuaria (ausencia de orina).. frecuencia. American Socíety for Microbiology.dolor muscular (mialgia).. Lenette Spanding: Truant manual of clinícal microbrology. Dismenorrea: menstruaciones muy dolorosas. Ó. 1980.: Infectious disease diagnosis and management. Edition. Lovell RRH y Doyle H. Neurológico: • Síncopes: Convulsiones (características. Houghton Mifflin professional Publisher Medical División. poloquiuria (aumento de la fre¬ cuencia miccional). rigidez articular.polimenorrea: ciclos menstruales cortos. Stewart M.C. colurina (presencia de pigmentos biliares en la orina). Tomo I.: Handbook of infections Disease... cali¬ bre del chorro urinario: Hematuria (presencia de sangre en la orina). Mosby.retención urinaria: imposibilidad para la micción. Musculoesquelético: • Sistema óseo. 1998 8. 1962. Boston. 1974. color. 9. 10° edición 1965.metrorragia: san¬ grado genital intermenstrual... Organización Panamericana de la Salud. « Dolor rectal . 1977. 2nd.incontinencia urinaria: emisión involuntaria de orina. 18 .secreciones rectales. 1959.disminución del volumen muscular (atrofia). tiempo y espacio) Cambios en el carácter y desórdenes psiquiátricos Alteraciones del lenguaje y hemiferio do¬ minante.oligomenorrea: ciclos menstruales muy largos. 4. signos de inflamación articular (artritis). cantidad: Poliurina (aumento de volumen urinario). 1962. frecuencia. Major Ralph: Propedéutica médica Editorial Interamericana.deformidad articular. Editorial Médica Panamericana. cantidad. 7. olor. Suros: Semiología médica y técnica exploratoria. Amenorrea: ausencia de menstrución.. pasada) • Nerviosismo • Inestabilidad de la marcha • • • Desorientación (persona. cantidad.enuresis: emisión involuntaria de orina cuando está dormido.: Semiología. contenido. dolor articular (artralgia).disuria: dolor o ardor al orinar.. Madrid.li¬ mitación o pérdida de la movilidad articular (anquilosis).: Medicina interna. Ediciones Toray. y cois. degeneración articular (artrosis). Washinton. Cossio y Padilla: Semiología general.. México.Revisión por aparatos y sistemas • Nauseas y vómitos: Forma de comienzo. • Ginecológicos: Trastornos en la menstruación. número.E. 2. Aparato genitourinario: • Ritmo miccional.rigidez muscular. oliguria (volumen urinario menor de 4 0 0 ce en 24 horas). aumenta el número de menstrua¬ ciones. Stein. Boston. España. 5. 3. Buenos Aires. Musculoesquelético: • Parálisis: Anomalías sensoriales o de coordinación muscular (reposo de actitud.hipermenorrea: menstruaciones con aumento de la LECTURAS RECOMENDADAS 1. John W. se debe seleccionar ía categoría más dita para clasi¬ ficar el estado de la presión arterial del individuo. En condi¬ ciones normales. Bajo . Dr. la respiración. Tania Bustos O. Factores que regulan la presión arterial sistémica: Tanto el gasto cardíaco como la resistencia periférica están influenciados por otros factores. debe clasificarse como "Hipertensión Estadio 1 con enfermedad en un órgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda) y con otro factor de riesgo importante (diabetes)". cons¬ tituyen los signos vitales del paciente. la cual depende de la resistencia periférica y de la frecuencia cardíaca. que la presión arterial es igual al gasto cardíaco expresado en flujo por minuto. José F. Tensión arterial sistólica: Nota: Además de la clasificación de los estadios de la hipertensión en base a los niveles promedio de presión arterial. se genera la tensión arterial diastólica o mínima. y 1 8 0 / 1 2 0 debe clasificarse como Estadio 4. la fuerza del volumen de eyección.. Arch. llamada resistencia periférica.Dra. y —como consecuencia— la sangre circula por la aorta. Cuando la sangre es impulsada por el corazón. Intern. Puede decirse. Ahora bien. los médicos deben especificar la presencia o ausencia de enfermedad en órganos blanco y otros factores de riesgo. 19 . 1993. Cuando el pulso de presión en el sistema arterial es * V Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Detección. Cuando las presiones sistólica y diastólica caen en diferentes categorías. Carlos Ibarra.Dr. Por ejemplo: 1 6 0 / 9 2 debe clasificarse como Estadio 2. La tensión arterial sistémica puede ser medida indi¬ rectamente por medio de un aparato denominado esfigmomanómetro o tensiómetro. Oletta LA TENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA La tensión arterial sistémica. conjuntamente con el pulso. la sangre que penetra en las arterias. es necesario hacer un breve recuento sobre los siguientes aspectos: ¿qué es la tensión o presión arterial sistémica?. que depende de la expulsión de sangre del ventrículo izquierdo hacia la aorta y de la elasticidad de las arterias. Tensión arterial diastólica: Cuando la presión del pulso arterial es mínima. Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial.Examen Físico Signos Vitales Dra. entonces. La hipertensión sistólica aislada ( H S A ) se define como PAS > 1 40 mm Hg y PAD < 90 mm Hg y se clasifica en el estadio apropiado (por ejemplo: 1 7 0 / 8 5 mm Hg se define como H S A Estadio 2 ) . Ana M. máximo. + La presión arterial óptima con respecto al riesgo cardiovascular es PAS < 1 20 mm Hg y PAD < 80 mm H g . llega a los vasos periféricos y retorna a la aurícula derecha. distiende las arterias y crea presión en el sistema arterial. las lecturas inusualmente bajas deben evaluarse en busca de su signifi¬ cación clínica. la talla y el peso. mul¬ tiplicado por la resistencia periférica. antes de describir la forma en que se obtiene esta medición indirecta de la tensión arterial sistémi¬ ca. La presión que se crea dentro de las arterias depende de la relación que existe entre el flujo por minuto que es bombeado por el corazón (el gasto cardíaco) y la resistencia que los vasos periféricos ofrecen al ser distendi¬ dos. el cual —utilizado adecuada¬ mente— proporciona valores que resultan ser signos impor¬ tantes del estado de salud o enfermedad de las arterias. y ¿cuáles son los valores normales de la tensión arterial sistémica?. el radio arteriolar y la capacidad de distensión arterial. las cifras de tensión arterial son: * Q u e no toman drogas antihipertensivas o que no están agudamente enfermos. lo hace de una manera intermi¬ tente y causa los pulsos de presión. un paciente que padezca diabetes y tenga una pre¬ sión arterial de 1 4 2 / 9 4 mm Hg más hipertrofia ventricular izquierda. 153:154. El ser específico es importante para ía clasificación del riesgo y el manejo de la condición. entre los cuales están: la contractilidad miocárdica. la temperatura.signos éstos que siempre deben guiar al médico cuando se encuentra frente a un paciente. Med. Sin embargo. Valores normales de tensión arterial sistólica: No existe un valor único de tensión arterial sistólica.¿cuáles son los factores que regulan la tensión arterial sistémica?. se crea la llamada presión sistólica o máxima. P= FxR Como el corazón es una bomba pulsátil. Por ejemplo. * * Basada en el promedio de dos o más lecturas tomadas en cada una de dos o más consultas después de uns toma inicial. Para calcular las cifras de tensión arterial existen reglas y tablas adaptadas a la edad y al sexo. Se ha observado que en la medida en que un indi¬ viduo aumenta en años.6 0 años. más o menos 1 0 a 20 mmHg. En relación con el paciente. y diversos estados emo¬ cionales. En adultos jóvenes normales se han encontrado va¬ lores menores de 1 4 0 / 9 0 mmHg. En los adultos maduros. Algunos autores proponen que la presión arterial sistólica normal de un adul¬ to expresada en mmHg sería igual a 1 0 0 más la edad en años. se acepta que su valor es igual a la mitad de la presión sistólica. El médico debe señalar. Para PAS = 1 00 + edad en años la presión arterial diastólica no hay patrón categórico. Es posible que en algunos obesos sin afecciones orgáni¬ cas. el sueño. debe tomarse en cuenta que el brazalete sea 20 por ciento más ancho que el diámetro de la extremidad. al paciente y al ambiente en el que se efectúa la medición. Así mismo. acostado o de pie. y de la pre¬ sión arterial diastólica entre 5 y 10 mmHg. pues los valores no serán confiables. sus cifras de tensión arterial descienden. o de una situación de estrés emocional. y su tensión deberá tomarse en ambos miembros. regresando a lo normal al ceder la situación. en tanto que la presión diastólica debe mantenerse en 90 mmHg. la angustia y el miedo provocan una discreta elevación de las cifras de presión arterial sistóli¬ ca. los valores de tensión arterial sistémica están alrededor de 9 0 / 4 5 mmHg. y entre 60 y 90 mmHg para la presión diastólica. es necesario que éste mantenga totalmente desnuda la extremidad sobre la cual se tomará la presión arterial sistémica. así como que la bolsa inflable y las conexiones no estén acodadas. así como el entrenamiento del suje¬ to. los ancianos mayores de 70 años pueden presentar una disminución de la presión arterial sistólica. para lo cual se aconseja tomar la presión arterial sistémica al comenzar y al finalizar el examen físico. porque puede ser de gran uti¬ lidad la cifra obtenida. la constitución física.Signos Vitales Hay factores como la edad. las cifras no deben pasar de 1 4 0 / 9 0 mmHg. Además. el ejercicio. cifras superiores a 1 50 mmHg son algo elevadas. determinaciones en el momento del nacimiento dan valores de 8 0 / 4 5 mmHg. Nunca deberá tomarse después de haber hecho ejercicio. aque¬ llos valores comprendidos entre 90 y 1 40 mmHg para la presión sistólica. las condiciones en las cuales se encontraba el paciente al hacer la medición de la tensión arterial sistémica. es importante cumplir con ciertas condiciones referentes a los aparatos que se van a emplear. Con respecto al esfigmomanómetro. Y con respecto al estetoscopio. El estrés emocional.. cifras éstas que se obtienen con mangos del esfigmomanómetro de 6 cm de ancho. la cifra de presión arterial sistémica sea ligeramente superior a los valores considerados como normales para ese grupo de edad y para ese sexo. Con el ejercicio físico. debe observarse que esté en perfectas condi¬ ciones. haciendo la salvedad de que por encima de los 50 años. Y a los 4 años. REQUISITOS PARA MEDIR LA PRESIÓN ARTERIAL Para llevar a cabo la medición de la presión arterial. que suelen modificar la tensión arterial. el paciente deberá estar sentado. lo cual ha sido atribuido a una disminución progresiva de la eficiencia cardíaca. se aceptan como cifras normales de pre¬ sión arterial sistémica en adultos mayores de 25 años. después de que el paciente adquiera cierta confianza con el médico. es de suma importancia que esta medición se realice en un ambiente tranquilo. Se considera que la presión arterial sistólica prome¬ dio en el hombre es ligeramente mayor que en la mujer de la misma edad. desplazadas o rotas. para descen¬ der poco tiempo después y mantenerse en un nivel supe¬ rior al normal. Y alrededor de los 5 0 . la presión arterial sistólica sube rápidamente al comienzo de la actividad. además. En estas modificaciones influyen el tipo y la intensidad del ejercicio. la presión arterial sistólica puede ascender a 1 60 mmHg. Finalmente. Durante el sueño tranquilo hay un descenso de la presión arterial sistólica entre 1 5 y 30 mmHg. En general. En cambio. el sexo. . ni produzcan roces entre ellas. y hacerse uso de la membrana.sin embargo. 3. El sistema inflable está formado por tres partes: • Una bolsa de caucho. que se introduce dentro de un brazalete de tela. • Un sistema de conexiones tubulares que se conectan a un recipiente de caucho en forma de pera. Estas vibraciones son audibles (mediante la colo¬ cación del estetoscopio sobre la arteria). que consta de un sistema inflable y un sistema de registro de presiones. Al desaparecer la presión exterior y continuar bajan¬ do la presión. ya que la verdadera presión diastólica. la can- 21 . FORMA DE REGISTRAR LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA Las cifras obtenidas se reportan en la forma de una fracción. En la mayoría de los pacientes aparece a pocos milímetros de la "fase IV" y se puede iden¬ tificar y reproducir más fácilmente entre diferentes obser¬ vadores. que debe cerrar correctamente. instrumento conocido desde fines del siglo pasado. los ruidos de Korotkoff desaparecen por completo. Al descomprimir la presión de la onda del pulso sobrepasará a la presión exterior del brazalete. radial derecho. Fig. Las tubuladuras (T) quedan colocadas por fuera facilitan¬ do o permitiendo la colocación del estetoscopio sobre el trayecto de la arteria humeral (A). se com¬ primen las paredes de los vasos que. el aire llenará la bolsa ¡nflable de goma y moverá la aguja del manómetro anaeroide o hará ascender la columna de mercurio del esfigmomanómetro. Esta es la "quinta fase" o presión diastólica de la "fase V". PESO La determinación del peso corporal es un buen parámetro clínico para valorar el estado de nutrición. el cual está colocado por enci¬ ma del pliegue del codo. • Una válvula de salida regulable (véase la figura 3. es la que se considera como presión sistólica. está entre ambas fases. La presión a la que se escucha el primer ruido de Korotkoff ("primera fase"). la válvula (V) del sistema se encuentra abierta. De esta manera. el cual pasa a la bolsa inflable de caucho y a los tubos de goma que se conectan al manómetro. y el denominador. la quinta fase es la que se usa para definir la presión diastólica. Forma de medir la tensión arterial Obsérvese el brazalete (Bl.1.1) BASES FÍSICAS DEL ESFIGMOMANÓMETRO Al llenar de aire el sistema de insuflación de un esfigmomanómetro colocado sobre una extremidad.Signos Vitales TÉCNICA PARA MEDIR LA TENSIÓN ARTERIAL Para medir la presión arterial sistémica se usa el esfigmomanómetro o tensiómetro. y al desinflar un poco más el man¬ guito. están cubier¬ tas por partes blandas del miembro. sirve para introducir aire desde el exterior. y se considera como el índice más preciso de presión diastólica en los adultos. en la cual el numerador será la presión arterial sistólica. la presión arterial diastólica. cubriendo el brazo sin dobleces.. Por esta razón. se colocan las unidades. la sangre entra bruscamente en la arteria y hará que las paredes arte¬ riales vibren y que se produzcan turbulencias. según se ha demostrado por mediciones intraarteriales. La presión exterior ejercida por el brazalete del ten¬ siómetro va a producir colapso de la arteria e impide el paso de la corriente sanguínea y de la onda del pulso hacia la porción del miembro colocada por debajo del brazalete. frecuentemente se nota un apagamiento de los ruidos de Korotkoff. a su vez. a continuación. La válvula de metal regula la entrada y salida de aire del sistema. sentado. y palpables (a través de la palpación arterial efectuada por debajo del brazalete). por su parte. Sin embargo. El sistema de registro de presiones está conectado con la bolsa inflable de goma. Ejemplo: 1 3 0 / 8 0 mmHg. seguidas del sitio del cuerpo en el que se tomó la presión arterial y de la posi¬ ción del sujeto. se recomienda registrar tanto la fase IV como la fase V.y la pera de caucho. según la edad. al paciente propiamente dicho y a la balanza. En casos especiales. vagina. Antes de efectuar la determinación. para poder minimizar con esta última maniobra las variaciones diurnas de la estatura. la raza y la procedencia geográfica del paciente. debe estar desvestido o con ropa muy ligera. fuera de las horas de comi¬ da y — e n lo posible— a la misma hora. TEMPERATURA La temperatura corporal es el resultado del equili¬ brio entre la producción y la eliminación de calor. pues ella permite evaluar el crecimiento. El error imputable al médico aumenta cuando comparamos pesos del mismo paciente. hay que tratar de pesarlo siempre a la misma hora. el médico se vale de tablas con¬ vencionales para determinar el peso medio y el peso ideal del adulto. mediana o robusta). El peso debe relacionarse más con la estatura que con la edad del paciente. se ponen en evidencia al evaluar la proporción de los segmentos corporales (claro que tomando en cuenta la edad y sexo del individuo). y sin zapatos en el momento de ser pesado. la temperatura ambiental. el sexo o la com¬ plexión (ligera. sólo suele utilizarse el termómetro de mercurio. la presencia de enfermedades crónicas. el síndrome de Marfan. la digestión. El valor de la estatura está en relación con la edad. el estado de nutrición. con mercu¬ rio en su interior. determinados por observadores diferentes. con los talones juntos y con los muslos. Al pesar al paciente. regiones inguinales. o en un depósito alargado (termómetros orales). el ciclo menstrual.además. conducto auditivo externo) hay muchos factores de error o se hace muy difícil o incomoda la determinación. pegados o muy cerca de la cinta métrica. el enanismo o la escoliosis. las condrodistrofias. como las enfermedades que se manifiestan con fiebre. A la hora de medir la talla de un paciente. hay que tratar de disminuir el error imputable al observador. desde los 3 5 ° C hasta los 4 2 ° C. timpánico). En la práctica clínica pueden emplearse termómetros de mercurio o electrónicos (digital. La escuadra debe colocarse horizontalmente sobre la cabeza del sujeto. situación ésta que se presenta en el edema y. éste debe estar descalzo y —preferiblemente— en ropa interior. que sirve como indicador del estado de salud. ya que en otros sitios (axilas. adaptadas a las balanzas clínicas. en la anasarca. son los siguientes: vertex-pubis.Si3nos Vitales tidad de tejido adiposo y los cambios en la cantidad del líquido extracelular. la primera sospecha de enfermedades tales como el eunucoidismo. Finalmente. El paciente. para poder com¬ parar lecturas en días consecutivos. pubis-planta y brazada. del ejercicio y de la ingestión de alimentos (masticación y digestión). sino que se hace uso de tablas convencionales. Ambos están calibrados en grados centígrados. En la práctica no se recurre a fórmulas para evaluar el cre¬ cimiento lineal del adulto. o por factores fisiológicos tales como la edad. . TALLA La determinación de la talla se efectúa a través de un método sencillo y no invasivo. Los seg¬ mentos que convencionalmente se miden. que consiste en una columna de vidrio. y otros. el cual está depositado en la parte inferior en una esfera (termómetros rectales). se coloca en la boca o en el recto. El adulto se talla de pie. Luego. A veces. los glú¬ teos y la cabeza. Para efectuar la medición se emplean la cinta métrica y la escuadra. el ejercicio. por lo que dichos valores son más elevados al final de la tarde y más bajos en la madrugada. para completar los datos apor¬ tados por la talla y los segmentos antes mencionados. el peso se determina periódicamente para evaluar el crecimiento. Es un signo vital que puede ser modificado por condiciones patológicas. Durante los primeros años de vida. la balanza debe estar bien calibrada. La determinación de la temperatura hay que efec¬ tuarla en condiciones de reposo. para poder ver las proporciones de los segmentos corporales. por su parte. haciendo una ligera presión sobre el abdomen. haciendo una ligera presión hacia arriba sobre las mastoides. sin hacer presión sobre la misma. con o sin calzado. el orificio del conducto auditivo externo y el ángulo externo de los ojos. Al emplear las tablas. debido a que hay varia¬ ciones normales — e n el transcurso de las 24 horas— que dependen fundamentalmente del reposo. hay que tener en cuenta si están elaboradas con valores determinados: con o sin ropa. pues de lo contrario hay que sacudirlo para bajarla. mientras que en la práctica diaria. La cabeza debe estar derecha. hay que determinar otras medidas. tomando en consideración las variaciones según el sexo. en su grado máximo. si ello es posible. de alteraciones endocrinas o cromosómicas. el sexo. La lordosis lumbar se disminuye. en la misma balanza. alineando en la misma línea horizontal. hay que asegu¬ rarse de que la columna de mercurio esté abajo. En la práctica diaria. 1 992. 3.. México. et. La rec¬ tal. Hypertension. 8. p. J. 23 . Ducumenta Geígy. 1 977. 7. Salvat. O: Tablas científicas. Basilea. p. 23: 145. K. C. 5. 1993. Barcelona. o en adul¬ tos con procesos inflamatorios o infecciosos a nivel pel¬ viano. debe compararse con la tem¬ peratura oral.: Principies of internal medicine.: Propedéutica médica. 1 3. 1994.j Blachlow. Suros. 1 4o Edit. Se adopta esa modalidad cuando hay que hacer determinaciones frecuentes (curvas de temperatura). Frohlich E. 5.222A. al: Cari Reinhold August Wunderlich and the evolution of clinical thermometry Clin infecí. Interamericana. Interamericana. especialmente si tiene enfer¬ medades transmisibles a través de la saliva o de las heces. 2.1 1 : 209A . Salvat.1998 New York. 1975. 449-452.: Semiología médica fisiopatológica. Constant J: Accurate Blood Pressure Measurement Postgraduate Medicine 1 987.: Signos y síntomas. pp. Me Graw-Hill Book Company. The fifth report.: Semiología médica y técnica exploratoria.: Propedéutica médica. Barcelona. Evaluation and treatment of high blood pres¬ sure.. Bates. 704711. Dis. 10. 5 ° C entre las temperaturas oral y la rectal. Harrison. 1977. 1 1. LECTURAS RECOMENDADAS Bates. México. 12. Pueden considerarse valores normales los compren¬ didos entre 3 6 . Lo ideal es que cada paciente tenga su termómetro. en condi¬ ciones anormales. et. and other legacies of cari reinhold August Wunderlich Jama. Macbryde. Interamericana. Joint National Committee on detection.5° f. La temperatura oral se mide colocando el ter¬ mómetro debajo de la lengua. Semiología médica y técnica exploratoria. 1973. 323-324. siendo más elevada esta última. Buenos Aires.en estos últimos casos. Lertrter. después de utilizarlo. 1 4. the upper limit of the normal Body temperature. 1977. pp. V' col. se emplea de rutina en los niños. y manteniendo los labios ce¬ rrados. debe ser lavado con agua y jabón o con un líquido antiséptico. Hypertension 1988. B.D. 7 1 73. 5 ° C y 3 7 . American Heart Association.18: 458. en cambio. B. National High Blood pressure Educatton Program Working Group Reporton Hypertension in the Elderly. 5 ° C. México. Cossio. 9. al: Recomendaron for Human Blood Pressure Determination by Sphygmomanometers Report of a Specia! Task Forcé Appointed by the Steering Committee. 153: 154. pp. 1977. S. PP 4043. Aunque hay que señalar que existe una diferencia de 0 . 1. 203. Los valores normales de temperatura varían por numerosos factores. et.. Med. Diem. 268: 1578. al: A critical Appraisal of 98. 4. Mackowiak PA. Arch intern. pp. Suros. J. así como en los diferentes grupos de estudio. 81 : 73-86. 1994. Mackowiak RA. ó. R.Signos Vitales El termómetro debe colocarse durante 2 ó 5 minu¬ tos y. P Y col. tiene un papel metabólico y de mantenimiento de las propiedades mecánicas del tegu¬ mento (tensión cutánea. al tiempo de exposición al calor y a la actividad simpática. herencia. La piel está constituida por tres capas que. Anexas a la piel existen unas estructuras no menos importantes. del grado de vasodilatación. Además. situadas en la cara dorsal de las falanges distales de los dedos de las manos y de los pies. y está destina¬ da a asegurar la protección del medio interno contra las agresiones externas. etc. que depende del espesor. las glándulas sudoríparas. Por medio de la secreción sudoral. por eso puede disminuir la temperatura del cuerpo mediante el aumento de la transpiración. regulando la per¬ meabilidad cutánea en ambos sentidos y protegien¬ do al organismo contra las radiaciones luminosas no absorbidas por la capa córnea. consi¬ deradas desde afuera hacia adentro. Bajo Exploración de la piel y sus anexos EXPLORACIÓN DE LA PIEL Y DE SUS ESTRUCTURAS ANEXAS La piel es una estructura compleja que sirve de fron¬ tera entre el cuerpo y el ambiente exterior. así. el cual está consti¬ tuido — e n 99 por ciento— por agua. y constituir. el corion (dermis o cutis verdadero) y el tejido subcutáneo. un rodillo para aminorar los rozamientos. Las funciones del órgano de la piel y de sus anexos son las siguientes: • 1. 1. Las secreciones sebáceas contribuyen a la formación de una película hidrolipídica antimicrobiana y antifúngica. El pelo es un elemento protector de la zona en la que se encuentre y. cuya distribución en el hombre es limitada y depende de la edad y del sexo. una barrera contra la deshidratación. según Exner. 3.Examen Físico Dra. irradiación ultravioleta. sistema ner¬ vioso. El pelo. convexas y translúcidas. que son: las glándulas sebáceas. Las uñas sirven de protección a las porciones distales de los dedos. Las uñas. así como a permitir ciertos intercambios entre esos dos medios. A través de la queratinización y de la melanogéne- sis. son: la epidermis. por su parte. las cuales varían su estructura y su espesor relativo según la región del cuerpo en la que se encuentren. Las glándulas sudoríparas son exocrinas y apocrinas.) y de factores internos (edad. y están encargadas de secretar el sudor. no son más que láminas córneas.). hormonas. Las glándulas sebáceas secretan una película lípidoproteica y responden a un mecanismo holocrino. los folículos pilosos y las uñas. etc. Su caudal variará de acuerdo a la temperatura del medio ambiente. la epidermis protege al organismo contra las agre¬ siones del medio ambiente exterior. La regula¬ ción de su función es compleja y depende de factores exter¬ nos (temperatura externa. jabones. es necesario investigar las siguientes características: De la piel El color. CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL Y DE SUS ANEXOS Cuando se examinan la piel y los anexos de un paciente. frente a las agresiones químicas. contractilidad y resis¬ tencia a la presión). es asiento de un intercambio entre la economía general y el órgano cutáneo. 2. que protege al organismo de esas agre¬ siones. La dermis. es un elemento de pro¬ tección de las zonas en las que se encuentra. y asegura la flexibilidad y la resistencia del pelo. el organismo se desembaraza de sustancias que le resultan nocivas y del exceso de calor. elasticidad. La piel es un centro de información que permite que los órganos se adapten a los cambios del medio que los rodea. de la cantidad y calidad de los pig- . Ana M. formadas por células epidérmicas. Del pelo • • La localización. La textura. • La humedad. abrasivos y otros). del estado de la sustancia funda¬ mental. el tamaño y la consistencia de la uña. que está determinada por una serie de elementos. enfer¬ medades generales y locales como infecciones y micosis. entre los cuales destacan la cantidad de queratina y de fibras. La elasticidad depende de las fibras elás¬ ticas y colágenas. los folículos pilosos. Para obtener el máximo de información al examinar la piel y sus anexos. El observado (paciente o enfermo).la forma. el tamaño y la consistencia. El color. patología y técnica semíológica. La forma. que consiste en captar ciertas informaciones provenientes del medio ambien¬ te. fisiología. Esta varía en diferentes regiones del organismo y depende de la temperatura ambiental. y de los pigmentos normales y anormales. el estado del tegumento. Algunas anomalías esqueléticas.. sino que además refleja anormalidades de estructuras internas. La forma. para luego transmitirlas luego al sistema nervioso.Exploración de la piel mentos hemáticos. o traumatismos. en el momento en que cesan las fuerzas que han podido provocar su extensión. en muchas oca¬ siones hay que hacer uso de aplicadores. La función estereoceptiva. además de tener la menor cantidad posible de ropa y adoptar la posición adecuada en el trans¬ curso de la exploración. • • • • • • • Si bien no es indispensable el uso de instrumentos cuando se examinan la piel y sus anexos. Además. debe ser cola¬ borador. que están influidos por fac¬ tores hereditarios y raciales. constituyen aspectos directamente relacionados con la nutrición del tejido. El número y el volumen. térmica y dolorosa. • El color. el turgor. consistente en la capacidad de retor¬ nar la piel a su estado originario. etc. del agua y de la grasa. El turgor. La elasticidad. al igual que el de los ojos o el del corazón. ya que este órgano no sólo presenta alteraciones que le son propias. la textura y las funciones estereoceptivas de la piel. es necesario que el observador y el observado cumplan con los siguientes requisitos: • El observador debe tener conocimientos mínimos de anatomía.el estado del pelo. . Y por medio de la palpación. que depende de la mayor o menor acumu- lación de granos de pigmento y que está relaciona¬ do con la pigmentación de la piel y del iris.. y varía de acuerdo con la edad y con ciertos estados fisiológicos como el embarazo y la menopausia. la cual depende de la cantidad de sudor excretado en el transcurso de 24 horas. para levantar o raspar algunas lesiones y poder observarlas direc¬ tamente bajo el microscopio. el cual resulta de la calidad y cantidad de las fibras elásticas y del resto del tejido conectivo. que representa el contenido de agua de la piel misma y refleja el estado de nutrición del orga¬ nismo. el color y el tamaño de las uñas.. la elastici¬ dad. Los métodos empleados para el examen de la piel son. la inspección y la palpación. o de espátulas de madera. El espesor. fundamentalmente. es de enorme importancia. • • • TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN El examen de la piel. debe adoptar una posición adecuada y una actitud cónsona con el trabajo que va a realizar. el cual depende del lecho subyacente. pueden alterar la forma. que está en relación directa con el grado de vasodilatación de los plexos vasculares y con la temperatura ambiental. De las uñas. El turgor experimenta aumentos en casos de edema y disminuciones en casos de deshidratación. para recoger muestras de secreciones. que depende tanto de la edad como del sexo. La temperatura. el espesor.la fragilidad del pelo y la consistencia de las uñas. la temperatura. la cual también guarda relación con fac¬ tores raciales y hereditarios. se reconocen la humedad. del estado de nutrición del individuo y de la acción de factores locales (tintes. La piel recoge información de tipo táctil. A través de la inspección se recogen datos como el color de la piel. presenta hiperemia y rubor (debidas a vasodilatación y a estasis venosa). * El pelo. se encuentra en todo el tegu¬ mento. El color depende también de la raza del individuo. si es una mujer. palidecerá si hay obstrucción o constricción arterial. la cara inter¬ na del prepucio y la superficie del glande (en el hombre).. El hombre tiene más melanina y más sangre en la piel que la mujer. que al llegar a la pubertad se oscurecen zonas en las que hay melanina primaria (la que no guarda relación con la luz). la cual se enrojecerá si tiene más hemoglobina. Es bueno recordar que la cantidad de melanina aumenta con la edad y. los pezones. por su parte. mamas) y donde hay aumento de la secreción sebácea (cara) o de lípidos libe¬ rados en zonas de queratinización (palmas de las manos y plantas de los pies). acostado o de lado). como son los párpados. el paciente deberá adoptar la posición pronolateral y la de Sims. Es preferible hacer uso de la luz natural. la cara plantar de los dedos de los pies. a la vez que aumenta el caroteno. según la cantidad de pigmento melánico que ésta tenga. Para examinar la piel de las regiones genital y anal. si es un hom¬ bre. pigmento amarillo de la grasa sub¬ cutánea. y en parte de las extremidades. y el depósito abundante de este pigmento puede disimular otros pigmentos. • El paciente debe adoptar la posición que se requiera (de pie. si éste es largo. el paciente deberá recoger el cabello. según la cantidad que esté presente en las redes papi¬ lares y subpapilares. Para examinar la piel de la nuca. El grosor de los vasos. Si bien no se ha encon¬ trado cambio de la producción de melanina en relación con estrógenos o con prolactina. los pequeños labios (en la mujer). las aréolas. Los pigmentos de la sangre influyen en el color de la piel. El pelo no sexuado (independiente de los andrógenos) se ubica en la cabeza. las cejas. los cuales se describirán a continuación. después de estar expuesta al sol. se encuentra en mayor cantidad en las superficies cornificadas de la epidermis. se encuentra en las axilas. simplemente para lograr una mejor sistematización del tema. o la posición pronolateral y de decúbito dorsal con los miembros inferiores separados. la nuca. la tercera falange de los dedos de las manos y de los pies.Exploración de la piel La inspección y la palpación de la piel pueden com¬ binarse en la medida en que progresa el examen de este órgano. la línea media del abdomen y la región anogenital.sin embargo. el paciente deberá levantar el brazo correspondiente. En el individuo castrado. las axilas. así como aumento de la melanina en la zona expuesta a las radiaciones solares. y ésta tiene más caroteno. en el trián¬ gulo inferior púbico y en otra porción de las extremidades. con excepción de las palmas de las manos. sentado. las pestañas. . la cara palmar de los dedos de la mano. El caroteno es liposoluble y aumenta en las zonas subcutáneas ricas en lípidos (glúteos. o ir adoptando la posición adecuada en el trans¬ curso del examen. el ombligo. ya que la luz artificial puede modificar el color de la piel. y se volverá violácea si hay estasis. el médico irá recogiendo los atributos o características de la piel normal. la producción de melanina disminuye. Hay que tomar en cuenta —igualmente— que la piel. aquí se describirán por separado. en las glándulas sebáceas y en el plasma. • El color de la piel va desde el blanco hasta el negro. y bajar un poco la cabeza. la modificación del caudal sanguíneo y el grado de oxigenación de la hemo¬ globina son factores que cambian el color de la piel. El caroteno. también. • • • • En el transcurso del examen de la piel. El pelo ambisexuado (dependiente de un mínimo de esferoides andrógenos). Para examinar la piel de la axila. INSPECCIÓN Para realizar la inspección de la piel es necesario atender a las siguientes cuestiones: • La zona que se va a examinar debe mantenerse descubierta durante el tiempo que sea necesario. las plantas de los pies. pigmento éste que le da un color cetrino a la piel. se ha observado la presencia del cloasma con mayor frecuencia en las mujeres. las orejas. El cabello varía en su zona de implantación según la edad y el sexo. • Las uñas. es necesario que el examinador tenga las manos limpias y a una temperatura óptima. al igual que el grosor. tanto en sentido longitudinal como en sentido trans¬ versal. Además. la cara externa del pabellón de la oreja y la cara anterior de las uñas serán zonas que estarán siempre secas. • Para apreciar la temperatura de la piel deberán con¬ templarse las siguientes cuestiones: • Se palpa la región que se desea explorar con el dorso de la segunda falange de los dedos flexionados de la mano exploradora. Esto último resulta muy recomendable para evitar la transmisión de infecciones por medio de las manos del examinador. el médico introducirá los dedos de la mano a través del cuello de la camisa o los pondrá en contacto con su propia piel cubierta de ropas. La piel podrá ser lisa. • • PALPACIÓN Para realizar la palpación de la piel. el médico deslizará suavemente la punta de los dedos. que —como se d i j o — depende de la cantidad de sudor excretado en el • Para apreciar la textura de la piel. la nariz. pero puede colorearse al ex¬ cretarse en él cobre. Normalmente la piel es lisa y suave en los niños pequeños. Lo habitual es encontrar humedad solamente en las regiones axilares y genitocrurales (glándulas apocrinas). con el fin de formar un pliegue o doblez.mientras que. son las siguientes: • La humedad de la piel. para lo cual deberá frotarlas o lavarlas con agua caliente. son translúcidas en casi toda su extensión. pero en su abundancia y forma tiene relación directa con factores raciales y hereditarios. sobre la superficie de piel que va a explorar. se distribuye en la barba. porque la sangre disminuye en el lecho ungueal. Se considera la temperatura ambiente y el color de la piel antes de emitir un juicio. el dorso de las manos y el cuello. al combinarse con el sudor. por su cara ven¬ tral. • Para evaluar el turgor. crecen más rápi¬ damente en la época de verano. Se comparan sitios simétricos para saber si la temperatura es similar. son ligeramente convexas. el tronco. los muslos y la cara interna de los brazos de los adultos. se debe a la acción de algunas bacterias. y es áspera en aquellas porciones del cuerpo que están sometidas a roce permanente o a la acción del sol. Luego soltará el doblez. ya que el número de glán¬ dulas sudoríparas en esas regiones. por ejemplo. Si las manos producen una sensación de frío en el explorador. por lo que el explorador deberá tomar la piel y el tejido celular subcutáneo. Para conocer si sus manos están a una temperatura óptima. El color de la uña depende del color del lecho sub¬ yacente. Las uñas de los pies cre¬ cen más lentamente que las de las manos. La producción de sudor puede variar entre 0 y 2 . 5 5 ml/día. es escaso o no existe. deberán ser calentadas antes de palpar al paciente. por su parte. entre los dedos índice y pulgar de una mano. los párpados. Al parecer. las palmas de las manos y las plantas de los pies. Si el tur- 27 . que se pueden recoger a través de la palpación. de la zona que va a explorar. produciendo lo que se denomina paquioniquía. aunque algunas afecciones locales pueden cambiar su color. transcurso de 24 horas. salvo en las lúnulas. dependiendo de la temperatura ambiental. propio del hombre. Las arrugas aparecen con la edad. así como en la cara. donde son de color blanquecino. es necesario evaluar la piel y el tejido subcutáneo. El sudor es incoloro. áspera. fósforo o azul de metileno.! Exploración de la piel El pelo sexuado (dependiente de los andrógenos). aumenta con la edad. La con¬ sistencia de la uña es córnea y. Los des¬ odorantes. que no le produzca sensación de frío. El cuerpo de la uña está atravesado por finas estriadones longitudinales que se acentúan con los años. el triángulo superior del pubis y otras partes del cuer¬ po (hombros y espalda). El olor peculiar del sudor axilar y de la región genitocrural. Las características de la piel y sus anexos. rugosa.1 mm por día. La compresión de la uña provoca un emblanque¬ cimiento. principalmente en la cara. Las uñas son naturalmente muy brillantes y crecen a un ritmo de 0. pueden producir manchas amarillentas en la ropa. las axilas. suave o dura. El estrés emocional puede producir sudoración abundante en la frente. . al igual que en cierto tipo de pacientes desnutridos. El espesor de la piel es evaluado por la palpación llana de los tegumentos. La elasticidad aumenta con la edad.. el paciente puede experimentar hiperalgesia super¬ ficial. el doblez formado será firme y desa¬ parecerá una vez dejado libre. aunque varía de un individuo a otro. los más frecuentes son: el prurito. de la temperatura. antes de emitir un juicio. la xerosis. la insuficien¬ cia renal y la ictericia obstructiva. el cual se reconoce en la medida en que se explora mayor número de pacientes. En algunos pacientes puede quedar la marca de los dedos en el doblez. Alteraciones subjetivas Entre los síntomas de la piel. En ciertos dolores profundos vis¬ cerales. paroxístico o continuo. sin dejar ninguna marca residual. de anestesia o de hipoestesia. m Para explorar la elasticidad y movilidad de la piel.y es dura y acartonada en los pacientes con esclerodermia. porque la piel se deshidrata. y Alteraciones objetivas La clasificación de estas alteraciones. Las sensaciones de quemadura. están presentes en pacientes con alteraciones circulatorias periféricas. los estados carcinomatosos. los eccemas. Está pre¬ sente en: la urticaria.además. Existe un cierto grado de elasticidad y movilidad. lo cual es señal de que existe un edema blando. por lo que se hablará de alteraciones del color. El dolor en las lesiones de la piel puede ser tere¬ brante como en el herpes o pulsátil como en el ántrax y los furúnculos. Para diferenciar. RESULTADOS ANORMALES A continuación se hará una breve descripción de algunas alteraciones de la piel y de sus anexos. y otros. La función estereoceptiva de la piel será tratada en la exploración de la sensibilidad. características éstas que pueden investigarse junto con el turgor. al evaluar el sistema nervioso.en la causalgia y en la hiperpatía talámica. es muy importante averiguar si no existen otros signos de deshidratación. La piel se vuelve gruesa y dura con signos de fóvea en los edemas blandos. o con lesiones de nervios periféricos. etc. el paciente puede experi¬ mentar dolores fulgurantes. En la tabes dorsal. Puede ser circunscrito o loca¬ lizado. intenso o discreto. en enfermedades generales como la diabetes. y es menor en el edema. algunas alteraciones emocionales. la esclerodermia. Las modificaciones del color de la piel pueden deberse a uno o a varios de los factores de los cuales depende el color del tegumento. mal nutrición o senilidad. que se hará a continuación. se efectuará de acuerdo con la característica del tegumento que esté alterada. el paciente también puede experimentar dolores en la piel.es por eso que en estos casos. calor o frío. la sarna. aunque la causa productora de los mismos no se ubique en los tegumentos. el dolor y la sen¬ sación de quemadura. el pliegue tiende a permanecer durante algunos segundos. de la humedad. Con la edad. el turgor disminuye. . el médico hará un pliegue similar al hecho para explorar el turgor y movilizará la piel sobre las estructuras que están por debajo de ella.. la sensación de calor o frío. de la textura. la piel atrófica tiene aumento de su translucidez y pierde las arrugas y estriaciones normales.. El prurito es el más común de los síntomas.Exploración de la piel gor es normal. Cuando la transpiración es rica en cristales de urea. como sucede en el infarto. la piel adquiere una coloración violácea. Ante la presencia de una piel pálida es necesario pensar en vasoconstricción. Los nevos pigmentados o lunares. el espesor de la piel aumenta por engrosamiento de la capa córnea. Entre las manchas hipocrómicas están la leucodermia y el vitíligo (acromía en la que el pigmento melánico ha sido desplazado a la periferia de la lesión). y puede disimularse en las zonas donde exista mucha melanina. seco.mientras que si está ausente. Esta rubicundez desaparecerá al comprimir o estirar la piel. las cuales son de forma y tamaño variables. se trata de un dermografismo. el cloasma. Puede estar presente en el mixedema. el choque o las emociones. Esta co¬ loración es mayor en las palmas de las manos. Si la cantidad de pigmento melánico es muy baja o no está presente. En los ancianos y en pacientes hipogonodales. y — e n ese caso— se debe a una vasoconstricción periférica. proporciona tonos diferentes de amarillo. Si la rubicundez es intensa y se debe a una vasodilatación máxima. y se endurece y arruga (gerodermia). La excesiva ingestión de tomate. y darán como resultado una hipopigmentación o una hiperpigmentación. en una gerodermia. lechosa. La coloración amarilla de la piel y de las mucosas. Como ya se dijo. La palidez puede ser generalizada y transitoria. cuya distribución varia¬ rá dependiendo del tipo de causa productora de esa cianosis. debida a la presencia de bilirrubina en grandes cantidades.Exploración de la piel Las modificaciones de la melanina pueden ser circuns¬ critas o generalizadas. en la enfermedad de Addison y en otras condiciones. en forma de vetas circulares. corresponden a este tipo de lesión. como se ve en una frinoderma. o en una anemia.. como sucede en la bromohidrosis. Si éste es excesivo. hace que la piel se coloree de amari-llo. A veces la piel presenta una melanodermia difusa. debido al depósito del caroteno. La mezcla del color amarillo de la ictericia con el que producen la cianosis o la rubicundez. en cambio. o en lipotimias. en las plan¬ tas de los pies y. la humedad de la piel depende de la cantidad de sudor eliminado. El ácido pícrico y las grandes dosis de santonina también pueden colorear la piel de amarillo. es necesario pensar en un shock. Entre las alteraciones localizadas de cambio del color de la piel están las máculas o manchas hiperpigmentadas o bipopigmentadas (véase la sección referente a las lesiones primarias de la piel). Si la palidez es generalizada y persistente hay que pensar en anemias graves y en procesos neoplásicos. Y si la palidez es generalizada y se acompaña de coloración violácea en las partes distales (lividez). Esta coloración se aprecia mejor a la luz del día y sobre el fondo blanco de la esclerótica. Una piel fina que permita la transparencia de la red capilar subyacente. La aplicación frecuente de calor provoca una pigmentación reticular de la piel. Si aumenta la cantidad de hemoglobina reducida. en cuyo caso se habla de una melanodermia. que se denomina cutis marmorata pigmentosa. zanahoria. y pueden ser transitorias o definitivas. la piel se vuelve de color cera. con prominencia de los orificios foliculares llenos de sustancia córnea y con pelos atrofíeos. Si se estimula la piel con una punta. que no es más que la exageración de un fenómeno vasomotor. se habla de una anhidrosis. se produce la llamada uridrosis. En las queratodermas (los callos son los más frecuentes). acompañarse de pigmentación en las mucosas. la mancha mongólica y las manchas pigmentarias debidas a hemosiderina (hemocromatosis). o ser de olor desagradable. se conoce con el nombre de ictericia. Si aumenta la cantidad de melanina en forma generalizada. Este tipo de coloración se ve en ciertas melanodermias raciales. la piel adquiere un tinte negruzco. 29 . adoptará un color rojo. se trata de un paciente con acrodermia o albinismo. pimentón o auyama (calabaza). y aparece un eritema. o en casos en los que haya cianosis o rubi¬ cundez. El sudor puede estar coloreado (cromohidrosis). las pecas o esfélides. con predominio en las zonas expuestas al roce. como en la insuficiencia renal grave. La textura de la piel también puede alterarse y el tegumento volverse áspero. Si la rubicundez se localiza en las extremidades y se acompaña de sensación urente se dice que hay una eritromelalgia. El tatuaje es una mancha artificial que corresponde a este tipo de lesión. en un engrosamiento del tegu¬ mento (mixedema). a los trau¬ matismos o zonas normalmente pigmentadas. se habla de una hiperhidrosis. Lo mismo suce¬ derá cuando haya una vasodilatación o cuando aumente la cantidad de hemoglobina. no se presenta en las mucosas. en la esclerodermia o en la gerodermia. entonces se habla de un eritema. de microniquia. por su parte. Las onicopatías. Esta puede ser total o parcial. se le denomina onicogrifosis. En algunos pacientes puede verse una coloración blanca de la uña propiamente dicha. localización. cuando se habla de que la uña es azulada o pálida. en una quemadura de primer grado o en una vasodilatación por cualquier otra causa. En la megaloniquia. se puede apreciar un surco transversal entre la uña vieja y la uña nueva. antes de cualquier modificación de la piel (lesiones pri¬ marias). se observa la marca del dedo o de los dedos exploradores durante algún tiem¬ po. A la pérdida del cabello. La poliosis (pestañas blancas). Algunas micosis producen una helconixis. es necesario dis¬ tinguir entre las lesiones que han aparecido primitivamente. de una afección general o de hipotiroidismo. hay que pensar que el paciente tiene un edema blan¬ do. Claro que. Con la edad el turgor disminuye. el espesor del tegumento disminuye. y si presenta cambios en su color. como sucede con algunos pacientes que tienen desnutrición. ya que por trans¬ parencia se aprecia el estado de los capilares subyacentes. El blanqueo del pelo o canicie es un fenómeno que aparece con la edad. puede ser liso (lisótrico). rugosa y grande. puede exagerarse y tomar el aspecto de uña en vidrio de reloj. y cuando adopta el aspecto y la distribución del vello masculino. y generalmente coexiste con la paquioniquia y la escleroniquia. Las uñas pueden ser pálidas en los anémicos y de color azulado en los pacientes con cianosis. La huella del dedo. y puede ser expresión de una distrofia ungueal. en estos casos. porque la piel se deshidrata. y si ésta es atrófi¬ ca. y aquellas lesiones que se añaden a las anteriores o que se suceden a las lesiones primarias en el curso de su evolución (lesiones secundarias). la uña exagerada¬ mente grande puede originar malestar en el paciente. y disposición regional. que es un proceso ulce¬ roso. y puede ser congénito o adquirido.y una piel caliente y roja. En toda lesión dermatológica es importante precisar los siguientes aspectos: momento de la aparición. son múltiples y de estudio casi exclusivo de la dermatología. se le denomina calvicie o alopecia. se habla de virilismo piloso.. El hirsutismo (desarrollo piloso anormal). se habla de eritrismo. se llama fóvea y su profundidad variará de acuerdo con la intensidad del edema. se trata de una alocromotriquia. . La excesiva fragilidad de las uñas se denomina onicorrexis. El espesor de la piel aumenta en los casos de aumen¬ to del tejido conectivo. como se ve en pacientes con escle¬ rosis o con esclerodermia. evolución. La onicofagia. pero en el que influyen factores fami¬ liares y patológicos. El desarrollo excesivo del pelo se denomina hipertricosis. o crespo (ulótrico). se está haciendo referencia al lecho ungueal. se habla de una coiloniquia o uña en cuchara. A la uña encorvada. Se acepta que se debe a la presencia de aire en la matriz del pelo. del pelo de la cabeza o del pelo del resto del organismo (alopecia universal o atriquia). pero en la mujer es anor¬ mal. que deja a la vista la matriz o el lecho ungueal.Exploración de la piel Una piel fría y pálida con un tinte cianótico hace pensar en una obstrucción arterial. Si el centro de la uña se excava. presente en niños pequeños y en suje¬ tos ansiosos. la cual se denomina leuconiquia. bordes. es la costumbre de morderse las uñas. Si en la evaluación del turgor. el cual —si es profundo— se llama onicoquixia. En algunas uñas. se habla de alopecia areata. es sólo una exage¬ ración de lo normal en el hombre. por su parte. superfi¬ cie. Cuando el cabello es rojo. el cual se denomina seno pilonidal. Con cierta frecuencia es posible apreciar un haz de pelo de grosor y longitud llamativa en cierto punto del cuerpo. La forma de la uña. destructivo de la uña. El que se observa con más frecuen¬ cia es el que se sitúa en la región sacrococcígea. ondulado (quimatótrico). El pelo. se observa en los síndromes de albinismo par¬ cial y en los síndromes uveomeníngeos. y el pliegue tiende a permanecer durante algunos segundos. enfermedades de las uñas. Esta situación se repite tanto en pa¬ cientes desnutridos como en pacientes deshidratados. forma. ligeramente convexa. tendencia a agruparse. permanente o tran¬ sitoria. Si el cabello se cae en forma de placas. mientras que la escasez se denomina hipotricosis. Si la piel es atrófica. tamaño. color. LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL Al examinar la piel de un paciente. se habla de anoniquia. Cuando hay ausencia congénita de la uña. Las lesiones elementales primarias o secundarias de la piel pueden confluir y formar lesiones extensas llamadas placas. El punteado ungueal es característico de la psoriasis. A todas las anomalías y enfermedades del pelo se les denomina tricosis. y que se sitúan en la epider¬ mis (intraepidérmicas). El contenido. Estas lesiones aparecen en diversas enfermedades. circunscritas. excoriaciones y ulceraciones (éstas. Este tipo de lesión puede encontrarse en pacientes con liquen plano. Sus paredes son delgadas. entre las que figuran la varicela. y pústulas. Son só¬ lidas y de color variable. Tumores: Los tumores son neoformaciones sólidas de la piel. Es frecuente observarlos en la lepra lepromatosa. de superficie rugosa o lisa. Hemorrágicas (petequias. que suelen acompañarse de prurito. tumores. la viruela. consis¬ tencia y color son variables. cónica. Artificiales (tatuajes). de contenido líquido y de mayor tamaño que las vesícu¬ las. etc. cuyo origen hay que buscarlo en la hipodermis o en el tejido celular subcutáneo. ampollas o flictenas. en pacientes con pénfigo. generalmente claro. de una enfermedad consuntiva o de la vejez. son vesícu¬ las cuyo contenido se ha transformado en pus. Las escamas pueden ser furfuráceas (desca¬ mación fina). y cuyo tamaño. acné. de grosor variable y despegarse en grandes jirones. etc. Su color va desde el blanquecino hasta el rosado. Las máculas pueden ser: • • • Vasculares (roséola. Vesículas: Son elevaciones circunscritas de la piel. también de acuerdo a su aspecto morfológico. Están presentes en la urticaria.. Las lesiones secundarias. melanoma. Nodulos: Son elevaciones de la piel. Pueden aparecer después de roces o traumatismos.cos¬ tras. sin modificación de sus restantes condiciones. superficiales y transitorias de la piel. Pústulas: Son elevaciones circunscritas de la piel de contenido purulento. vesículas. • Ampollas o flictenas: Son elevaciones de la piel. víbices. La piel superficial puede des¬ lizarse sobre ellos. La atrofia de la piel puede ser consecuencia de la mala nutrición. sin una función fisiológica. las lesiones primarias se han clasificado en: máculas. Generalmente no dejan cicatriz al desaparecer. Se distribuyen irregularmente o siguen líneas. sarcomas. • El tamaño. equimosis). etc. la forma. a su vez. • Ronchas o habones: Estas lesiones son elevaciones edematosas. Su tamaño puede ser de milímetros o hasta de un centímetro. la cual se pliega fácilmente por pérdida de su elasticidad.Exploración de la piel De acuerdo con su aspecto morfológico. Se deben a un proceso normal de la piel. eritema). • LESIONES SECUNDARIAS • Atrofias: Son disminuciones de la consistencia y el grosor de la piel. escamas. 31 . Su tamaño supera el centímetro. xantomas. pecas o esfélides). se subclasifican en erosiones y ulceraciones propiamente dichas). el impétigo y las foliculitis de etiologías diversas. Los tumores tienden a persistir y a crecer. Su tamaño es variable. Pueden ser benignos o malignos. contentivas de líquido. La formación de queratina está disminui¬ da. etc. pápulas. puede ser hemorrágico. • • n Escamas: Las escamas son pequeñas laminillas formadas por células córneas. impétigo contagioso. debidas a una exudación o proliferación de alguno de los elementos constituyentes del dermo. Pigmentarias (lunares o nevos. • Pápulas: Son elevaciones circunscritas de la piel. vegetaciones y esclerosis. A este tipo de lesión corresponden los fibromas. se clasifican en: atrofias. Su forma puede ser acumi¬ nada. el contorno y el color de las máculas es variado. forma. ronchas o habones. o por debajo de ella (subepidérmicas). En otras palabras. y desaparecen sin dejar secuelas. Las pústulas aparecen en pacientes con acné. redondeada. Su tamaño no sobrepasa los 5 milíme¬ tros. tina. las cuales se subdividen en fisuras o grietas. soluciones de continuidad. nodulos. pero que se acelera en determinadas circuns¬ tancias. A veces forman placas o líneas. • LESIONES PRIMARIAS • Máculas (manchas): Se llama así a todo cambio de coloración de la piel. cicatrices. liquenificación. J. Se les llama. que producen un levan¬ tamiento. etc. como la piel de los marinos y los habitantes de las costas. Liquenificación: Es el engrasamiento de la piel con acentuación del cuadriculado normal. 2. etc. pp: 1-8. Este tipo de lesión está presente en la esclerodermia. Su color es variable. y aparecen en casos de eccema. o en piel expuesta a la luz solar. en la piel. el contorno. pus o sangre desecada. Sulzberga. McGraw-Hill Book Company 14. La zona liquenificada puede estar hiperpigmentada o hipopigmentada. y siempre dejan cicatri¬ ces. Esclerosis: Esta surge. Rondón Lugo. • • • • Soluciones de continuidad: La ruptura de las condiciones fisiológicas de la piel. la profundi¬ dad.: Temas dermatológicos. Edit 1998 New York pp 294-298. se ha clasificado en los siguientes tipos: • Fisuras o grietas: • Son heridas lineales de la piel que surgen por alteraciones de su capacidad de extensión. New York. Si están dis¬ tribuidas radialmente en los límites de las mucosas y la piel. Venezuela. Principies of ¡nternal medicine. Interamericana. Las de evolución crónica se denominan úlceras. la sensibilidad y el exudado. de la superficie cutánea. 3. debido a alguna causa exterior o a alguna alteración interna. C. en las que no hay lesión del corion y. Las cicatrices pueden ser atróficas o queloides. 1995. etc. Según su profundi¬ dad. se vuelve liso y toma un color céreo o nacarado. W: Dermatología.: Semiología médica y técnica exploratoria. Yancey K. Edition. J. 1 9 6 1 . tales como las dermatitis por contac¬ to. frecuentemente por la acción de rascarse. Editorial Salvat. combinados con serosidades. Rondón Lugo J. comisuras labiales. 1975. 5. cuyo tamaño generalmente es pequeño. Vegetaciones: Las vegetaciones corresponden a la proliferación de las papilas dérmicas. Ulceraciones: Son las formaciones de úlceras. Harrison. Editorial Refoiit.Exploración de la piel • Costras: Los restos de escamas. los bordes. Rondón Lugo J.B. • Excoriaciones: Se trata de la pérdida de sustancia superficial. España. y puede aparecer en zonas traumatizadas. rasguños.). y en ellas siempre hay que describir las dimensiones. el tegumento se hace menos plegable. M. el fondo.. Cicatrices: Están constituidas por el tejido fibroso que reem¬ plaza a la pérdida de sustancias que han llegado hasta la dermis. 2nd.A. por lo tanto.: Semiología en Demartología. • LECTURAS RECOMENDADAS 1. el color. J. 1979. y aparecen en una amplia gama de enfermedades. no dejan cicatrices. 1972. y que se producen como consecuencia del rascado. Como resultado de ello. la base. escabiosis. las quemaduras. . Demartología. Shelley. al condensarse la epider¬ mis. 6. Ulceraciones propiamente dichas: Estas son lesiones más profundas.. y se deben a una necrosis gradual del tejido. Caracas. constituyen las costras.Approach to the patient with skin disorder en. Su ubicación es variable (piel de los pulpejos de los dedos. Suros. España. el impétigo.: Dermatology. Lanley T . W. Reinaldo 4. en forma de masas lobuladas. se llaman ragadías. se adhiere a los planos profundos. la forma. también. se denominan: Erosiones o exulceraciones: Son aquellas lesiones superficiales. Godoy Editor. hisopos. • Aunque prácticamente no se requieren instrumentos médicos de exploración para examinar la cabeza. paciente. para evitar cambios frecuentes de posi¬ ción del médico y del paciente. se requerirá de una cinta métrica. y las regiones de la cara por separado. siguiendo este orden: inspección. nasal. Por medio de la palpación. la sensibilidad y la consistencia de las distintas regiones que se van a explorar.y de pie. en el caso de que el paciente esté en cama. Bajo EXAMEN DE LA CABEZA Una vez que el médico toma los signos vitales. frontales. La percusión. así como la forma y el aspecto del cuero cabelludo. A través de la inspección. si éste es ambulatorio. frente al paciente. podrá estar sentado en el borde de la cama o de la mesa de exploración (en el caso de pacientes ambulatorios o que puedan man¬ tener por sí solos esta posición). la percusión y la aus¬ cultación. geniana. percusión y auscultación. se identifican mejor las deformidades craneales.si se va a realizar la auscultación. es aconsejable (si las condiciones del paciente lo permiten). EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LA CABEZA En esta sección solamente se describirá la técnica de inspección para calcular el diámetro vertical total de la 33 . faríngea y pterigomaxilar). con tal de que cubra por completo todas las regiones del cuerpo. para algunas casos se precisa de ciertos instrumentos: si se va a realizar la medición de los diámetros de la cabeza. los orificios que comunican a los aparatos respiratorio y digestivo con el exterior). se obtienen los diámetros Cada quien puede establecer su propio orden para hacer el examen del paciente. Las técnicas aplicadas para explorar la cabeza com¬ prenden la inspección. orbitaria. A través de la medición. debidos a fístulas arteriovenosas. ayuda a precisar los pun¬ tos dolorosos. sobre todo en los niños. De ellas. a su vez.. sin embargo. La exploración que se describirá a continuación abarca las regiones del cráneo de manera conjunta. debe MÉTODOS DE EXPLORACIÓN La cabeza. • El observado. bucal. puede ser subdividida para su exploración en varias regiones (superciliar. mastoidea. se requerirán los instrumentos adecuados (depresores de madera. hacia el lado derecho del paciente. la palpación. etc. del cabello. se necesitará un estetoscopio. temporal. a las que se añade la medición. Ana M. se obtiene el diámetro vertical total de la cabeza.). cráneo. maseterina. o cuando se desea hacer una somatometría.). En el examen de una región se aplican los métodos de exploración. etc. Debido a la importancia de los órganos que se ubican en este segmento del cuerpo (el cerebro. REQUISITOS PARA REALIZAR LA EXPLORACIÓN DE LA CABEZA Para examinar cómodamente al cumplirse con las siguientes condiciones: • El observador deberá permanecer de pie. los cuales son de gran valor. aunque ésta casi no se emplea en los adultos. o acostado sobre la espalda y con la cabecera de la cama ligeramente le¬ vantada (en el caso de pacientes encamados). mientras que la auscultación sólo propor¬ ciona datos positivos en casos de la existencia de soplos. constituida por el cráneo y la cara. cefálicos. por su parte. y se aprecian la temperatura. las más empleadas son las tres primeras. y de la piel y los anexos que cubren las regiones superciliares.Examen Físico Examen de la Cabeza Dra. la mayoría de los órganos sensoriales.si se va a tomar una muestra de alguna lesión de la piel. forma. que se continúe la exploración física con el examen de la facies del paciente y luego con la exploración de la cabeza (tamaño. y de acuerdo con las condiciones del paciente. mediante la cual deben examinarse simultánea¬ mente los órganos de una región y hacerse comparaciones entre áreas simétricas. occipitofrontal. etc. para luego desplazarse hacia la izquierda. palpación. debe continuar el examen físico con la exploración del resto de los órganos de la economía. labial.. el examen de esta región es de gran valor. Examen de la Cabeza cabeza, el índice cefálico y la forma del cráneo, pación, para examinar el cuero cabelludo, para tos dolorosos, etc., ya que la exploración de orbitarias, nasal, labial, bucofaríngea y auditiva, cadas más adelante. y la de pal¬ buscar pun¬ las regiones serán expli¬ abultamiento o alguna depresión. En ese punto del exa¬ men, se aprovechará, de una vez, para detectar, mediante la palpación, los puntos dolorosos, la consistencia, el tama¬ ño de la zona alterada, etc. Para apreciar el aspecto del cuero cabelludo en Para conocer el diámetro vertical total de la cabeza, se tomará como guía el canon medio europeo, que consi¬ dera que ésta debe representar un octavo de la altura total del individuo, y que se calcula "restando de la talla del indi¬ viduo, la altura sobre el suelo de la parte central del borde inferior de la mandíbula". Aunque en los niños la cabeza parece agrandada en relación con el cuerpo, en la medida en que el niño va creciendo esta relación se acerca a los va¬ lores de la tipología normal del adulto. Si se relaciona el diámetro transversal ( T ) , con el longitudinal (L) de la cabeza, se obtienen los llamados índices cefálicos: aquellos pacientes que tengan cabello abundante, habrá que separar mechones de éste para apreciar el color, el aspecto y la presencia de lesiones secundarias de la piel. La percusión inmediata o directa, utilizando el extremo del dedo índice derecho en zonas en las que se quiera precisar la existencia de puntos dolorosos, es una técnica adecuada y precisa. La búsqueda de soplos en la superficie craneal, en la región orbitaria, o en otras, solamente dará resultados en casos patológicos, y —para ello— deben utilizarse la cam¬ pana y la membrana, con el fin de adaptarse a las superfi¬ cies en estudio y de cubrir todo el rango de frecuencias. ALGUNAS ANOMALÍAS CRANEALES Según el índice cefálico, los sujetos se clasifican en: dolicocéfalos (cabeza alargada), si aquél alcanza entre 65 y 7 5,- mesocéfalos (cabeza de proporciones intermedias entre la dolicocéfala y la braquicéfala), si el índice cefálico está entre 75 y 7 9 , 9 ; y braquicéfalos (cabeza redondea¬ da), si el valor del índice es mayor de 8 1 . Habitualmente, estos índices no son explorados en los adultos de las salas de hospitalización, sino que son empleados regularmente en estudios antropológicos y genéticos. La forma del cráneo se relaciona con factores raciales, hereditarios, con la época de osificación de las suturas de la base del cráneo, con la desaparición de la fontanela, con traumatismos y con la aparición de masas. En muchas ocasiones, la presencia del cabello no permite apreciar pequeñas deformidades craneales, así es que para precisar mejor la forma de la cabeza, la inspección debe complementarse con la palpación. Para palpar el cráneo es aconsejable colocarse frente al paciente y aplicar la cara palmar de los dedos de ambas manos, de manera simultánea y simétrica sobre el cuero cabelludo del paciente. La exploración puede comenzar por las regiones frontotemporales e ir abarcando progresivamen¬ te el resto del cráneo. La palpación, efectuada de esta ma¬ nera, puede advertir al médico, en caso de conseguir algún Las anomalías secundarias se deben a anomalías del cerebro, y se subdividen en: hidrocefalia, macrocefalia, m¡crocefalia y anencefalia. La hidrocefalia es consecuencia de procesos que alteran el equilibrio entre la producción del El desarrollo craneal no siempre es normal; en oca¬ siones, el médico recibe pacientes que presentan algunas deformidades, las cuales se han clasificado en primarias y secundarias. Las anomalías primarias a veces resultan del cierre precoz de una o varias suturas, mientras que otras son de carácter heredado. Estas anomalías se subdividen en dos: craneostenosis e hipertelorismo. Las craneostenosis resultan del cierre precoz de una o más suturas antes del nacimiento o en la primera infancia, y crean un verdadero conflicto entre el desarrollo del encé¬ falo y el cráneo prematuramente suturado. Generalmente se acompañan de anomalías neurológicas como hipertensión endocraneana, convulsiones, atrofia cerebral, etc. Entre las craneostenosis pueden mencionarse la oxicefalia o turricefalia (cráneo en torre), la acrobraquicefalia, la escafocefalia, el cráneo reniforme, etc. El hipertelorismo constituye el otro grupo de anor¬ malidades craneales y se debe a la oclusión precoz de la sutura coronaria, hecho que conduce a un aumento de la distancia entre ambas órbitas. Examen de la Cabeza líquido cefalorraquídeo y su resorción. Se acompaña de retardo intelectual y de signos neurológicos. La megalocefalia o macrocefalia puede presentarse tanto en sujetos subnormales como en algunos de mentali¬ dad normal. La microcefalia contrasta con el volumen del macizo facial. En este caso no hay conflicto entre el desa¬ rrollo del encéfalo y el del cráneo. Estos pacientes pueden tener anormalidades psíquicas y neurológicas. En la anencefalia, el cerebro es atrófico y casi siem¬ pre faltan los huesos de la calota craneal. La protrusión de los globos oculares da a estos pacientes el aspecto de batracio. Viven solamente unas horas o unos días. Existen otras anormalidades, que no son de la caja craneal propiamente dicha, sino en las cuales participan otras estructuras de la cabeza. Entre ellas están los meningoceles, los meningoencefaloceles, los quistes dermoides, los angiomas, los cefalohematomas, los lipomas, además de procesos inflamatorios, tumores, fracturas, etc. LECTURAS RECOMENDADAS 1 . COSSIO, R: Semiología médica. Tomo I. Buenos Aires, 1 959. 2. HOSCHSTEIN, E. y RUBÍN, A . : Physical diagnosis. Me Graw-Hill. Book Company. New York, 1964. 3. SUROS, J.: Semiología médica y técnica exploratoria. Masón Salvat. Barcelona, 1 987. 35 Examen Físico Dr. Rafael Muci-Mendoza Examen general de los Ojos EXAMEN GENERAL DE LOS OJOS "Si ustedes desean hacer de la nosología la razón de su acreditación y de ser útiles a lo largo de sus vidas, per¬ mítanme aconsejarles no consentir en que su período de formación transcurra sin dedicarle especial atención al estu¬ dio de las enfermedades del ojo. Allí ustedes verán casi todas las enfermedades en miniatura, y por la peculiar estructura del órgano, ustedes las observarán como a través de una ventana, aprendiendo mucho de los pequeños ma¬ ravillosos detalles propios de la naturaleza del proceso mór¬ bido, los cuales, sin la observación del ojo, pasarían total¬ mente desapercibidos". La anterior es una recomendación del doctor Peter Mayer Latham, clínico inglés, hecha a sus estudiantes de medicina de pregrado... hace más de ciento cincuenta años. llevan información desde y hacia el cerebro, se encuentran en los nervios ópticos: ¡una suma de 2,4 millones de axones! Si se compara el número de axones contenidos en un nervio óptico —aproximadamente 1,2 millones— con el número de neuronas existentes en la porción coclear del nervio acústico (aproximadamente 3 1 . 0 0 0 ) , se apreciará una insólita relación de 4 0 : 1 entre las neuronas aferentes de ambos aparatos. Pero lo más interesante es que el disco óptico (la porción más periférica del nervio óptico), y la capa de fibras ópticas de la retina, constituyen la proyec¬ ción al exterior del sistema nervioso central accesible a la inspección directa, lugar éste en el que pueden objetivarse cambios de gran valor clínico, como el edema de la papila o la atrofia óptica. Por otra parte, el largo trayecto de la vía óptica, que "atraviesa" el cerebro en dirección dorsoventral para alcanzar la corteza calcarina, la hace relacionarse con los lóbulos temporales, parietales y occipitales, por lo que de existir condiciones patológicas en esas regiones anatómi¬ cas, se modificará el campo visual selectivamente y en forma diagnóstica. De la misma manera, las vías simpática y parasimpática pueden ser interferidas en algún momento de su recorrido hacia el ojo, modificando e imprimiendo carac¬ terísticas diversas al estado de las pupilas. Pero no todo se queda en el sistema visual sensorial... Siete de los doce pares craneales, originados todos menos uno en el tallo cerebral, se evalúan en parte o por completo mediante un examen ocular: II, III, IV, V, V I , V i l y VIII. La peculiar vas¬ cularización del ojo, dependiente del sistema de la arteria carótida interna, permite que explorando aquél, se pueda obtener información indirecta de lo que pasa en dicha arte¬ ria. En fin, las alteraciones vasculares relacionadas con enfer¬ medades sistémicas pueden apreciarse mediante la inspec¬ ción oftalmoscópica de la retina (hipertensión arterial, arteriosclerosis) o de la conjuntiva bulbar (enfermedades acom¬ pañadas de elevación de la velocidad de sedimentación globular). En su momento, ciertas enfermedades metabólicas pueden imprimir alteraciones en el ojo que, por lo ge¬ neral, son lo suficientemente típicas como para ser diagnós¬ ticas: diabetes mellitus, hiperlipoproteinemias, lipemia retinalis, etc. LA EXPLORACIÓN SEMIÓTICA DEL OJO Y SUS ANEXOS La exploración del ojo y sus anexos forma parte indispensable e inaplazable del examen del hombre sano y del hombre enfermo. Las razones de que esta exploración sea tan importante son varias. En primer lugar, la visión es el más importante de los cinco sentidos, por lo cual la temprana identificación y tratamiento de enfermedades que puedan comprometer su función, y limitar el disfrute de la vida, forma parte del com¬ promiso adquirido por el médico general con los integrantes de la sociedad a la que pertenece y se debe por entero. En segundo lugar, las diversas estructuras del ojo y, por ende, sus funciones, pueden ser afectadas por un sin¬ número de enfermedades locales y sistémicas, y —a dife¬ rencia de otros órganos— el ojo permite la visión de dichas enfermedades directamente, "a cielo abierto", por decirlo así,- de allí, el gran monto de información diagnóstica que puede proporcionar al ojo educado. En tercer lugar, porque no cabe duda de que el hombre es un ser visual. En él, el papel dominante del sen¬ tido de la vista podría hasta expresarse en forma matemáti¬ ca. ¡La cuantificación anatómica de esta verdad es siempre impresionante! Un 38 por ciento de todas las fibras que El examen del sentido de la vista se acrecenta en importancia a medida que el estudioso va refinando su capacidad de ver, identificar e interpretar los hallazgos. Es, Examen general de los Ojos pues, un atributo adquirido, accesible a todos, e hijo de la observación cuidadosa, paciente y perseverante del estudio diario y metódico, y del tiempo invertido en su cultivo. La importancia de la exploración del ojo fue señala¬ da hace muchos años por uno de los más notables médicos internistas de todos los tiempos, sir William Osler (1 8 4 9 1 9 1 9 ) , cuando era profesor de medicina de la Universidad Johns Hopkins, en Estados Unidos, quien insistió en que cada uno de sus estudiantes, como parte del examen físico rutinario de cada paciente, practicara un exa¬ men oftalmoscópico. Mas no contento con ello, convenció a los médicos de la ciudad de Filaldelfia, de la necesidad de practicar un examen ocular sistemático a cada paciente "médico". Posteriormente, sus enseñanzas y prédicas ejercieron —y aún siguen ejerciendo— una enorme influen¬ cia en sucesivas generaciones de médicos estadounidenses y de todo el mundo occidental. Su insistencia se comprende, si se considera el rol preeminente del ojo y sus funciones, en el ser humano. mo, vicios de refracción, degeneración macular, cataratas, ceguera frente a los colores, albinismo, desprendimiento de la retina y defectos congénitos de cualquier tipo. ANTECEDENTES OCUPACIONALES Ciertas profesiones u ocupaciones exponen al sujeto a irritación ocular crónica, a fatiga visual o a problemas más serios, como inserción de cuerpos extraños metálicos (en el caso de los mecánicos, los torneros, etc.), lesión retiniana por energía radiante (en el de soldadores sin protección), intoxicación mercurial y daño al cristalino (en el caso de odontólogos y manufactureros de pintura, aparatos eléctri¬ cos o lámparas de mercurio —rayos ultravioleta). Igualmente, ciertas manipulaciones terapéuticas pueden exponer al ojo a sufrir algún daño. Tales son los casos de la energía radiante, pues la luz ultravioleta es absorbida ma¬ yormente por la córnea, y del uso terapéutico de la radiación beta y roentgen, capaces de producir cataratas, entre otras afecciones. ANAMNESIS REMOTA EXAMEN RUTINARIO DEL OJO Como en otras áreas del examen general, la eva¬ luación del ojo y sus anexos, deberá consistir de una cuida¬ dosa investigación y de la recopilación escrita de la historia ocular, familiar y personal (anamnesis actual y remota), así como del examen clínico y de exploraciones especiales esenciales de cabecera, tratando de llegar a un diagnóstico de la situación: considerando el grupo de edad en el que se ubica el paciente, ¿considera usted que sus ojos están sanos?; de no creerlo así, ¿se trata de una enfermedad local, sin significación en lo general?, o — p o r el con¬ trario— ¿forma parte de un cuadro más complejo, conec¬ tado con una enfermedad general? ¿Tiene la significación de un "síntoma o signo-señal"*? La suficiencia y la exacti¬ tud de la anamnesis serán las bases para establecer un buen diagnóstico diferencial sobre el cual apoyar el examen clínico. Si un signo clínico evoca de inmediato un diagnóstico, o domina en importancia a otros que concurren simultáneamente en un paciente dado, y atrae la atención hacia un determinado aparato, órgano o sistema, se le llama "signo-señal" o "signo rector". ANAMNESIS La anamnesis incluye la búsqueda de información sobre los antecedentes familiares, ocupacionales y perso¬ nales del paciente. HISTORIA FAMILIAR Siempre debe investigarse la presencia de enfer¬ medades hereditarias o familiares como: glaucoma, estrabis¬ Esta se refiere al interrogatorio acerca de problemas visuales sufridos en el pasado. Cuando le sea posible, el médico debe tratar de fijar una adecuada cronología. Además, debe investigar sobre antecedentes venéreos, epi¬ demiológicos, etc., los cuales tendrán que ser discutidos con el paciente durante el interrogatorio general. También es necesario indagar sobre infecciones ("cicatrices" en el fondo del ojo, dolor, secreción o enrojecimiento); inter¬ venciones quirúrgicas (tomando en cuenta que en ciertos medios no es poco frecuente que el paciente desconozca, por falta de información adecuada, el tipo de intervención y el motivo de la misma); uso de lentes correctivos — d e montura o de contacto,- mejor visión por alguno de los dos ojos, etc. Así mismo, debe preguntarse sobre la ingestión de drogas o medicamentos que puedan tener alguna acción nociva sobre el ojo, entre los cuales están: los corticosteroides sistémicos o locales (cataratas, glaucomas); los anestésicos locales contenidos en "colirios refrescantes" (Colirio Physia ®, Zincol ®, Orbasol ®, Colinor ®, Colircusi Diol ®, etc.), que pueden ocasionar daño cróni¬ co al epitelio corneal,- los anticonceptivos orales (que pueden causar oclusiones vasculares y papiledema por hipertensión endocraneana idiopática); el etambutol (que puede originar neuropatía óptica); los opiáceos (posibles causantes de miosis); la cloroquina (que puede crear depósitos corneales y retinopatía); las fenotiacinas (que pueden provocar cataratas y retinopatía); los anticolinérgicós (causantes de dilatación pupilar); los anticonvulsivos (productores potenciales de nistagmo),- la vitamina A (que puede causar hipertensión endocraneana ¡diopática), etc. Examen general de los Ojos En algunas circunstancias, el síntoma ocular es lo sufi¬ cientemente importante como para dominar la historia clíni¬ ca, transformándose en la queja principal o motivo de la consulta. De ellas, las más importantes son: disminución de la visión, dolor, visión de manchas o luces, visión doble y "ojo rojo". Disminución de la visión Las causas más frecuentes de disminución de la visión son los vicios de refracción no corregidos o progresivos. La ausencia de un defecto de refracción se denomi¬ na emetropía. Se trata de ojos en los que los rayos parale¬ los procedentes del infinito, se enfocan en el plano de la retina. Los cuatro errores de refracción o ametropías más comunes son: hipermetropía o hiperopía, miopía, astigma¬ tismo y presbiopía o presbicia (véase la figura 6 . 1 . ) . Cuando estos defectos no han sido corregidos, pueden manifestarse como astenopía. 1. Miopía: En este caso, la persona tiene buena visión de cerca, pero ve mal a la distancia. Es por ello que, a menudo, frunce los párpados para eliminar, en cierta medi¬ da, los rayos que no llegan paralelos a sus ojos y, así, mejo¬ rar su visión. Los rayos luminosos procedentes del infinito se enfocan, en estos ojos de diámetro anteroposterior alargado, por delante del plano de la retina. La condición se corrige con lentes cóncavas negativas, lo que hace que los ojos —mirados a través de sus lentes— se aprecian pequeños, tanto más, cuanto mayor sea el vicio de refrac¬ ción. Con la oftalmoscopia directa, el disco óptico se ve de mayor tamaño, y se necesitan lentes negativas (-) para lograr un enfoque correcto de estas retinas. Astigmatismo: Esta es una condición en la cual los rayos que entran al ojo no son refractados de manera uni¬ forme en todos sus meridianos. Por lo general, se debe a una curvatura irregular de la córnea. Con la oftalmoscopia directa, el vicio dificulta un enfoque nítido, especialmente cuando es de importancia. En estos casos, el disco óptico suele apreciarse de forma ovalada, con su diámetro mayor vertical. Presbiopía (presbicia): Es una alteración fisiológica que afecta — e n general— a todos los ojos de sujetos ma¬ yores de 40 años. Se manifiesta como una disminución de la capacidad de acomodación, de tal modo que cuando tienen que realizar un trabajo cercano, como leer, necesitan hacerlo a una distancia mayor de lo habitual, llegando un momento en que, como reza el lenguaje popular, "sus bra¬ zos ya son demasiado cortos". La acomodación es función del músculo ciliar, que —al contraerse— incrementa la convexidad del cristalino. La amplitud de la acomodación va disminuyendo desde 1 4 dioptrías (D) a la edad de 1 0 años, hasta 2 dioptrías a la edad de 50 años. Por ello, es común ver cómo el niño se siente cómodo leyendo literal¬ mente "encima" del libro, cosa que es imposible en sujetos de edades mayores. Debido a que se requiere de una adi¬ ción de + 2 , 5 D para cambiar el enfoque de la distancia a la cercanía, la mayoría de esos pacientes necesitan lentes convexas esféricas para actividades que impliquen visión cercana (coser, leer, etc.). Ahora bien, la disminución de la visión no siempre se debe a un vicio de refracción, por lo que el médico debe investigar otras posibilidades, para lo cual debe tratar de fijar una cronología exacta o aproximada del inicio del pro¬ blema, y precisar si el déficit es monocular o binocular, simultáneo o sucesivo, gradual o brusco. La' pérdida visual gradual puede tener su origen en la progresión de un vicio de refracción (miopía, etc.), en la Fig. 6.1. O¡o emétrope y ojo amétrope. H: Ojo hipermétrope. E: Ojo emétrope. M: Ojo miope. En un ojo emétrope en estado de reposo, los rayos lumi¬ nosos paralelos son enfocados en el plano de la retina (E); en el ojo hipermétrope se enfocan por detrás del plano de la retina (H), y en el miope se enfocan por delante del plano de la retina |M). Hipermetropía: Este defecto hace que el sujeto vea mal de cerca, aunque retiene buena agudeza visual a la dis¬ tancia. En sus ojos, los rayos procedentes del infinito con¬ vergen en un plano posterior al de la retina, porque el diámetro anteroposterior del ojo es más corto que lo nor¬ mal (son ojos pequeños). Para corregir esta condición, se emplean lentes convexos positivos, por lo que los ojos — al ser mirados a través de ellos— se ven aumentados de tamaño. En la oftalmoscopia directa, el disco óptico puede lucir borroso y pequeño en diámetro, lo que exigirá lentes de poder dióptrico positivo ( + ) para lograr un buen enfoque. Examen general de los Ojos aparición de cataratas, o ser la expresión de una retinopatía o de un proceso compresivo tumoral o de infiltración en las vías ópticas prequiasmáticas. No pocas veces el paciente se entera de un defecto visual monocular, al ocluirse el ojo sano en forma fortuita (por ejemplo, al frotarse un ojo por irritación banal), dándole el significado de aparición brus¬ ca. Para los efectos prácticos, debe considerársele como una pérdida progresiva, que ha sido compensada hasta ese momento con el campo visual contralateral. La pérdida visual puede ser brusca, con duración de minutos y restitución posterior integral de la visión. En tales casos puede ser total, o estar limitada a una porción del campo visual (campo nasal o temporal, monocular o bino¬ cular, total, superior o inferior,- pérdida de la mitad superior o inferior del campo: hemianopsia altitudinal). Entre las causas que pueden producirla, deben citarse la jaqueca y el embolismo transitorio de la arteria central de la retina o de alguna de sus ramas (en este caso, la pérdida visual es conocida como amaurosis fugax y se le considera como una forma de insuficiencia cerebrovascular transitoria en el terri¬ torio de la arteria carótida interna del mismo lado). Esta pérdida brusca de la visión puede estar asocia¬ da a cambios de posición del cuerpo o de la cabeza ("vi¬ sión oscura" de la hipotensión sistémica u ortostática,oscurecimientos o "ambliopías transitorias" del papiledema). Puede, además, estar relacionada con intensa cefalea, acompañada de escotoma centelleante que le precede (jaqueca), o que aparece conjuntamente (malformaciones vasculares intracraneales occipitales). Es más acentuada en presencia de luz brillante (cataratas nucleares o subcapsulares posteriores, por la miosis resultante), o durante la noche (retinitis pigmentosa, degeneraciones tapetorretinianas en general, degeneración de conos —congénita o adquirida). La pérdida visual puede también ser brusca, pero con una duración superior a los treinta minutos, en casos de: obstrucción de la arteria central de la retina, hemorragia retiniana o vitrea, obstrucción de la vena central de la retina, infarto del nervio óptico, etc. amarilla: cirrosis hepática, ictericia, intoxicación por digital). Los defectos hemianópticos homónimos del campo visual, por comprometer la mitad derecha o izquierda del campo de visión, son usualmente referidos por el paciente como un defecto del ojo del lado de la hemianopsia (por ejemplo, "veo mal por el ojo derecho" en casos de hemianopsia homónima derecha). 2. Dolor Es muy frecuente que el paciente acredite una cefalea a una supuesta disfunción visual, especialmente cuando el dolor se propaga hacia la frente, la región super¬ ciliar o a los mismos ojos. Sin embargo, aunque habitualmente no obedece a una condición ocular, a veces la hipermetropía y el astigmatismo causan cefaleas por espasmos de convergencia, mientras que la miopía lo hace por insuficien¬ cia de la convergencia. La fatiga ocular (astenopía), puede manifestarse como dolor sordo o malestar en las cuencas, después de una sesión de lectura prolongada, o de trabajo visual fino con luz inadecuada. Habitualmente se refiere como sen¬ sación de presión sobre los ojos,- o como si éstos estuviesen siendo tironeados desde adentro,- o como ardor o prurito, y no es poco frecuente encontrar en ellos falta de balance muscular (insuficiencia de la convergencia). La fotofobia o molesta hipersensibilidad a la luz, puede verse en la afaquia*, en el albinismo y en la ingestión de ciertas drogas (cloroquina: Aralén ®, o acetazolamida: Diamox ® ) . Puede hacerse dolorosa en casos de inflama¬ ciones oculares como la iritis o la iridociclitis. El dolor agudo, localizado y agravado con los movimientos del ojo, puede ser la indicación de que hay un cuerpo extraño o una abrasión corneal. Por su parte, las ble¬ faritis crónicas y las conjuntivitis se manifiestan con sensación de prurito, de quemadura o de "arenilla" ocular. Las neuritis ópticas pueden exhibir, hasta en un 50 por ciento de los casos, un dolor más sordo y más locali¬ zado, que se exacerba con la movilización del globo ocu¬ lar. De la misma forma, en el caso de un severo aumento de la presión intraocular, como ocurre en el glaucoma conges¬ tivo agudo, el dolor puede alcanzar una intensidad inusita¬ da, irradiándose hacia el cráneo y acompañándose de náuseas y vómitos, y a veces hasta confundiéndose con patología intracerebral o abdominal aguda. * Afaquia: Ausencia del cristalino del ojo, generalmente debi¬ da a remoción quirúrgica de una catarata, aunque puede ser congénita o debida a traumatismo. El médico debe investigar si el defecto visual se acompaña de distorsión de la forma de los sujetos (metamorfopsia), de su tamaño (micropsia o macropsia), que casi siempre son debidas a problemas maculares, a astigmatismo o a desprendimiento de la retina, y —excepcionalmente— a problemas neurológicos centrales. De particular importan¬ cia, son los defectos en la percepción del color, como ocurre en casos de lesión del nervio óptico (discromatopsia verde-rojo), o de la retina (discromatopsia azul-amari¬ llo), o en ciertos problemas sistémicos (xantopsia o visión Examen general de los Ojos 3. Visión de "manchas", luces o halos coloreados 4. Visión doble (diplopía) Si el paciente se queja de visión doble, debe obte¬ En algunos sujetos normales, o con enfermedad local del ojo o del nervio óptico, pueden presentarse alucina¬ ciones visuales informes (flashes, chispas, burbujas de luz, manchas, puntos centelleantes, etc.). Ciertos individuos pueden percibir su propia circulación retiniana cuando miran atentamente a una superficie uniforme, como el cielo azul. Ven puntos luminosos que se mueven en líneas o en arcos, y que rápidamente desaparecen. Estas imágenes, se supone, representan glóbulos blancos en su travesía por los más pequeños capilares retiñíanos (fenómeno de Scheerer). En otras personas, también normales y cercanas a los cuarenta años, pueden presentarse opacidades flotantes en el vitreo ("moscas volantes" o miodesopsias), cuya sombra es pro¬ yectada en el ambiente, cambiando de sitio con los movi¬ mientos del ojo. Si hay sangrado de los vasos retiñíanos en el vitreo, o desprendimiento del vitreo posterior, el pa¬ ciente puede ver "acúmulos" de ellos. Esto índica que la aparición brusca de una "lluvia de cuerpos flotantes", es una indicación para una cuidadosa oftalmoscopia y referencia del paciente a un oftalmólogo, especialmente si se trata de un miope alto (miopía mayor de 5 D ) . La tracción del vitreo sobre la retina puede originar sensaciones luminosas lla¬ madas fosfenos, de los cuales el más típico y conocido es el "relámpago de Moore", que es visto fugazmente en el campo temporal y en dirección vertical, pudiendo ocurrir en uno o en los dos ojos, y en condiciones de escasa ilumi¬ nación. De una manera similar, la tracción de la retina en el polo posterior produce fosfenos con los movimientos brus¬ cos del ojo, en forma de líneas arciformes que, simulando estrellas fugaces, se desplazan hacia el lado temporal. La combinación de luces brillantes o de colores, en continuo movimiento, que adoptan curiosas formas (círcu¬ los, figuras geométricas, zigzag, chispas, etc. ) las cuales pueden ocupar todo el campo visual o localizarse en una mitad del mismo (patrón hemianóptico), aunado a la pre¬ sencia de un área excéntrica de visión borrosa o ausente, que aumenta de tamaño progresivamente (escotoma), es clásicamente conocido como escotoma centelleante. Constituye el aura visual de la migraña oftálmica, que evolu¬ ciona y desaparece en un período que oscila entre 1 5 y 30 minutos, y puede o no seguirse de una cefalea pulsátil de distribución hemicraneal. Tiene su origen en fenómenos vasoespásticos reversibles a nivel de los lóbulos occipitales. Por último, la percepción de halos coloreados o "arco iris" alrededor de las luces u objetos brillantes, puede tener su origen en cataratas nucleares incipientes que difrac¬ tan la luz por acción de las fibras radiales del cristalino; en el edema corneal que acompaña al glaucoma,- en un proce¬ so de queratitis por exposición, etc. nerse la información adecuada, ya que puede ser la expre¬ sión inicial de una grave enfermedad. Para ello, debe señalarse la fecha de aparición, si es monocular o binocular, si es permanente o intermitente, si se acentúa en alguna hora particular del día (al levantarse o al atardecer), si se pre¬ senta al mirar a la distancia o a la cercanía, en qué posi¬ ciones de la mirada se exagera, y si las imágenes se separan en un plano horizontal o vertical. • Diplopía monocular o binocular. La primera casi siempre tiene una causa ocular local como expli¬ cación. Ocurre en casos de astigmatismo elevado, opacidades del cristalino subcapsulares posteriores, iridectomía*, sublujación del cristalino, desprendi¬ miento de la retina, afaquia monocular, simulación o histeria. Es excepcional que su causa sea neurológica (poliopía o poliopsia de origen cerebral: descom¬ posición de la imagen en dos o varias similares). La diplopía binocular puede ser miopática (miositis inflamatoria ¡diopática, infiltración de colágeno y mucopolisacáridos en la miopatía metabólica —tiroidea—, miastenia gravis, por "atrapamiento" o encarcelamiento mus¬ cular en una fractura de la órbita, etc.), o paralítica (paráli¬ sis de los nervios craneales tercero, cuarto y sexto). • Permanente o intermitente. Lo último puede o no asociarse a miastenia ocular, apareciendo o acen¬ tuándose cuando se sostiene la mirada en alguna dirección, o con el correr del día, en dependencia con la aparición de fatiga muscular. Si la diplopía aparece cuando se mira de cerca y al ver hacia abajo (como cuando se lee, se come, o se bajan escaleras), puede sugerir una paresia o paráli¬ sis del cuarto nervio craneal o patético; si ocurre inicialmente al mirar a la distancia y es horizontal, puede sugerir compromiso del sexto nervio craneal (como suele ocurrir en casos de hipertensión endocraneana de cualquier etiología); y si la diplopía se exagera en ciertas posiciones de la mira¬ da (en el campo de acción del músculo parético), puede sospecharse, que otros músculos están afecta¬ dos. a Iridectomía: La extirpación de una parte del iris. Es llamada "periférica" cuando sólo la periferia del iris es extirpada, y "en sector", cuando el iris es escindido desde el esfínter hasta la periferia. e Cuadro 6. NJ. 1975. o infla¬ mación) a diferencia de las que producen una diplopía de inicio progresivo o de curso crónico (compresión o infiltración de nervios motores ocu¬ lares o enfermedad de músculos extraoculares).Examen general de los Ojos • Si las imágenes se separan verticalmente. En el cuadro 6. que son: conjuntivitis agudas (bacterianas. Lange Medical Publisher.1. al especialista. Edition. Diagnóstico Diferencial del Ojo Rojo. Cualquier médico general debe estar en condiciones de hacer una diferenciación entre las cuatro causas más importantes de origen de ese enrojecimiento. la separación horizontal señala músculos aductores o músculos abductores. por ejemplo. C. Oftalmoscopio directo. HENKIND P. Manual for eye examination and diagnosis Medical Economics Company. • Regla de bolsillo graduada en milímetros. 1977. General Ophthalmology. 1. ASBURYT. • infección o abrasión corneal. • • • • • Aplicadores. la diplopía sugiere mal funcionamiento de músculos depresores o elevadores. GARTNER S. Oradell. Colirio midriático (Mydriacyl 1%). El pronóstico visual podría ser grave si. quien está obligado a practicarlo a todo paciente como parte del examen clínico sistemático. 41 . Fuentes: LEITMAN MW. glaucoma congestivo agudo.1 se señalan las bases que permiten hacer esta distinción. Tonómetro de Schiótz. se confunde un glaucoma con una conjuntivitis aguda y se posterga el momento diagnóstico. Instrumental necesario • Linterna de bolsillo de luz brillante.A. isquemia. iritis (iridociclitis). KJ\o rojo El motivo de la consulta puede ser tan sólo enroje¬ cimiento ocular. Cartilla de agudeza visual. a tiempo. El inicio agudo de la diplopía es signo de ciertas patologías (aneurismas intracraneales —habitualmente acompañado de cefalea—. EXAMEN OCULAR RUTINARIO Este examen debe ser del dominio del médico ge¬ neral. 8th. VAUGHAN D. virales o alérgi¬ cas). Los Altos. por el contrario. dejando de referir al paciente. envolviendo el ojo. deben aprenderse a través de repetidas observaciones. hacia sus pies. petequias. petequias (endocarditis infecciosa). El aspecto de la conjuntiva varía considerablemente dependiendo de la edad. Examen externo del ojo • Examen de la conjuntiva Es la membrana mucosa transparente que se extiende desde el margen palpebral hasta el limbo esclero-corneal*. y donde la con¬ juntiva bulbar se adhiere al ojo. ictericia e. el médico rotará el pár¬ pado alrededor del aplicador y en dirección vertical. c) En ese momento. quistes y tumores congénitos. que tapiza la porción interna o posterior de los párpados superior e inferior. d) Ahora tomará las pestañas entre sus dedos índice y pulgar. puede haber cuerpos extraños. el médico debe llevar a cabo los siguientes pasos: a) Ponerse de pie frente al paciente. por ejemplo. Limbo esclero-corneal: Zona de transición. 6. f) Con el paciente aún mirando hacia abajo. sobre el párpado inferior y en su margen. xeroftalmía o xerosis conjuntival. y Tarso: Lámina de tejido fibroso. serán de inten¬ sidad y naturaleza variable dependiendo de la causa que las produzca (véase el cuadro 6 . Sin embargo. Consta de un epitelio no queratinizado y de un estroma laxo. que le pro¬ porciona a los párpados superior e inferior. luz intensa. denso y elástico. En la observación de la conjuntiva pueden notarse varios cambios: enrojecimiento o hiperemia. donde la córnea se une a la esclerótica. debe sostener el párpado. con lo que el párpado superior y sus pestañas descansarán sobre el dedo del médico. • Palidez: Clásicamente. fijando las pestañas con su dedo pul¬ gar contra el reborde orbitario (véase la figura 6 . pinguéculas. o las tapas rojas de colirios midriáticos. debe recordarse que la palidez del lecho ungueal es un signo más fidedigno. Ordinariamente suele dividirse en dos porciones: la conjuntiva palpebral. superior e inferior. Al pliegue que las une se le llama fondo de saco conjuntival o fórnix. extendiéndose hasta el limbo y excluyendo la córnea. la presencia de la palidez se ha con¬ siderado como expresión clínica de anemia. Para lograrlo.Examen general de los Ojos • Láminas de Ishihara para explorar la visión de colores o. el prurito y la secreción. Es igualmente conveniente que el médico aprenda cómo evertir el párpado superior. debe indicarle que mire hacia abajo. de los labios y de los lóbulos de las orejas. . Fig. litiasis o concreciones. equimosis o hemo¬ rragias subconjuntivales. palidez.2 pueden apreciarse los instrumentos aquí mencionados. y traerá el párpado suavemente hacia abajo y hacia delante. e) En ese punto. al igual que la palidez de las mucosas oral y faríngea. el párpado izquierdo. vascularización o laxitud. En su porción interna. con la yema nacía arriba. La hiperemia. 3 ) . En la figura 6. al tiempo que se indica al paciente mirar hacia abajo. de 1 ó 2 mm de amplitud. pterigión. quemosis (edema con¬ juntival). hacia los Jados o hacia arriba. b) Para evertir. • Enrojecimiento o hiperemia: 2. debe colocar un aplicador o un bolígrafo encima del borde superior del tarso* ejerciendo una ligera presión hacia abajo. g) Ahora debe retirar el aplicador. o litiasis. excesivo calor. por lo que sus características peculiares en cuanto a color. retraer alternativamente el párpado. Examen externo Para la inspección de la conjuntiva bulbar basta con Esta puede ser banal y transitoria (enfermedades virales sistémicas. La inflamación de la conjuntiva puede expresarse de muchas formas y en diversos grados. Instrumental necesario para un examen ocular. fichas de colores.2. al igual que el ardor. 1 ) . y la conjuntiva bulbar. rigidez y forma. h) Finalmente. en su defecto. irritación por la presencia de un cuerpo extraño). debe colocar su pulgar derecho. infección o alergia). mien¬ tras que el paciente mira hacia arriba. com¬ patibles con su normalidad. que cubre la superficie más anterior o externa del globo ocular. inclu¬ sive. y recurrente o crónica (irritación crónica por con¬ taminantes ambientales. aún mejor. • Petequias: Pueden presentarse en la conjuntiva tarsal superior o inferior y pueden sugerir microembolismo: endocarditis enrlnrarrlit m 43 . Estas hemorragias son el resultado de la ruptura de pequeños vasos conjuntivales como consecuen¬ cia de algún trauma menor que. puede interferir con la visión. que proviene igualmente de los tejidos subconjuntivaíes y progresa hacia la córnea. a menudo. casi siempre tienen que ver con un esfuerzo inusitado (le¬ vantamiento de objetos pesados. Frecuen¬ temente sigue el desarrollo de una pinguécula. • Litiasis o concreciones: Estas se aprecian como diminutos puntos amarillos en las conjuntivas palpebrales superior e inferior. que provoca brusca maniobra de Valsalva. Frecuentemente se presentan en forma espon¬ tánea y aunque el vulgo tiende a atribuirles relación con la hipertensión arterial. • Pterigión: Es un tejido proliferativo de granulación. en forma de un parche triangular. y no requieren de tratamiento alguno.3. en los límites de la abertura palpebral. Se pre¬ sentan en personas que están permanentemente expuestas a la intensa luz ambiental. inicialmente grueso y congestivo. condensados en depresiones de la membrana. y posterior¬ mente el temporal. leucemias. Se le observa como un pliegue triangular de teji¬ do. • Pinguéculas: destruye. las cuales sólo pierden su coloración rosada característica. Pueden ser lo suficientemente duras como para irritar o escarificar la córnea. etc. se ubica secundariamente en el lado temporal. La lente de + 4 0 D del oftalmoscopio permite definirlas claramente. Aunque luce como grasa (pinguis: grasa). Cuando es aislado. llamadas glándulas de Henle. Afecta más a menudo el lado nasal. y cuando es doble. acompaña a hemopatías (púrpura trombocitopénica. es ignorado por el paciente. etc. Cuando son de gran tamaño. En tal caso. cuando la ane¬ mia es grave (concentración de hemoglobina menor de 7 gramos % ) . pero cuando progresa y crece hacia el área pupilar. es asintomático. produciendo sensación de cuerpo extraño o de dolor. No son real¬ mente calcificaciones. Con mucha menor frecuencia. llevando a la ruptura de pequeños vasos. al polvo. las líneas de la palma de la mano.. lo cierto es que no se ha demostrado ligazón alguna entre ambas. y con su vértice mirando hacia afuera. en realidad se trata de infiltración hialina y degene¬ ración elastótica del tejido submucoso conjuntival. nunca desaparece.). quien —alarmado— busca atención médica de inmediato. debe ser extirpado quirúrgicamente. a la cual invade. al viento. y aunque puede ha¬ cerse delgado y blanquecino. cubre y Aunque de dramático efecto para el paciente. vómitos. más bien se deben a la acumulación de células epiteliales y moco.Examen general de los Ojos Fig 6. se localiza en el lado nasal. muy vascularizado. Por lo general. Procedimiento para la eversión del párpado superior. convulsiones y hasta la tos ferina). y elevación de la presión hidrostática intravenosa. • Equimosis o hemorragias subconjuntivales: Se observan particularmente en personas de edad avanzada. por lo común es una condición trivial y —como regla— carece de significación clínica. y la glomerulonefritis crónica. nunca pigmenta la conjuntiva/esclerótica. de aspecto gelatinoso. que en estos casos adopta un aspecto edematoso y "gelatinoso". y como respuesta inespecífica ante variadas noxas que modi¬ fican las proteínas plasmáticas. a menudo. • La conjuntiva También puede ser afectada por quistes (linfangiectasias. pues. se produce prácticamente una "herniación" del tejido conjuntival fuera del ojo y la formación de un cojinete circular. que hacen más lento el libre flujo de la sangre y llegan hasta a fragmentar su columna. los vasos conjuntivales muestran a la inspección oftalmoscópica. Normalmente. la hiperhidratación iatrogénica. quemaduras. La pseudoictericia. De esta forma.. En casos severos. papaya. etc. M. o debido a situaciones patológicas de orden general. las anemias. de algún tiempo de evolu¬ ción. etc. La omisión de este requisito. • Ictericia: La conjuntiva bulbar es uno de los sitios idóneos para la investigación de la ictericia. Es por ello que —como regla— la coloración amarilla per¬ siste por algún tiempo. el borde libre del párpado inferior por sobre la conjuntiva bulbar. Caracas. aun después de que se haya elimi¬ nado la causa de la ictericia. luz ambiental. picaduras de insectos. que va desde la corriente finamente "granular" o ligeramente "agregada". dermolipomas) o adquiri¬ dos (papilomas. La quemosis conjuntival obedece a diversas causas. de ácido pícrico. etc. fluoresceína o acriflavina. capaz de desplazarse. periostio de la órbita. a pesar de que es claramente apreciable en las palmas de las manos y en las plantas de los pies. cirugía cardíaca. con el dedo índice. la quemosis puede ponerse de manifiesto desplazando hacia arriba. ha conducido a no detectar la ictericia. Muci-Mendoza.: Agregación glo¬ bular intravenosa ocular (sludge blood). y tumores pigmen¬ tados —nevus y melanoma maligno). ubi¬ cados a los lados interno y externo de la córnea. 1 9 7 8 . porque los eritrocitos viajan por su interior separados unos de los otros. o en condiciones tan diversas como la urticaria. la exudación de líquidos provenientes de capilares conjuntivales anormalmente permeables. miopatía "tiroidea". la sangre tiende a aglutinarse en -forma reversible dentro de los vasos. con límite en el limbo esclero-corneal.). Más que todo se obser¬ va en áreas geográficas con grandes privaciones culturales y alimenticias.). cisticercos. En pacientes con ictericia severa. etc. es la inspección de la conjuntiva bulbar del ojo con el oftalmoscopio directo empleando la luz anaeritra y la lente de + 4 0 D (Muci-Mendoza/Guzmán Blanco. la intensi¬ dad de la coloración no debe ser tomada como índice de la cifra de bilirrubina sérica. un aspecto homogéneo. y hayan descendido las cifras de bilirrubina en la sangre. se produce un verdadero "tatuaje" de la esclerótica.). Monografía. entre las cuales se cuentan los procesos inflamatorios (celulitis orbitaria. sin protección (proptosis significativa). bien sea por razones locales (tracoma. fibromas. En los sujetos de tez negra.Examen general de los Ojos infecciosa. inflamación de las estruc¬ turas accesorias del ojo —glándulas lagrimales. "Oftalmoangioscopia" conjuntival Un aspecto clínicamente productivo del examen físi¬ co de todo paciente. etc.p Guzmán Blanco. miositis inespecíficas. epiteliomas. gracias a sus cargas eléctricas negativas. Laboratorios Sandez de Venezuela.) y por tumores congénitos (dermoides. septicemia. por exposición de la conjuntiva al ambiente. 1 9 7 7 * ) . etc. preferi¬ blemente. En situación de enfermedad. embolismo graso. Basta con elevar el párpado superior y hacer mirar al sujeto hacia abajo para determinar si la coloración ictérica está o no presente. particularmente en los fondos de saco y en otras áreas donde la conjuntiva tiene escasa adhesión.). no es raro observar una tenue pig¬ mentación ocre de la conjuntiva bulbar en el área compren¬ dida entre el borde libre de los párpados. penfigoide ocular. hasta la formación de gruesos grumos de eritrocitos "empacados". que les inducen a repelerse entre sí. producida por la ingestión abundante y prolongada de alimentos ricos en caroteno y otros pigmentos carotenoides (zanahorias. puede ocurrir un amplio espectro de variaciones del flujo sanguíneo. • Quemosis (edema conjuntival): En ocasiones. En tales casos. es retenida bajo la conjuntiva. y cubier¬ tos por un material (que recuerda al jabón desecado) que no se humedece con las lágrimas. como la deficiencia de vitamina A. Debe recordarse que para su identificación es requisito indispensable el empleo de una iluminación adecuada (luz artificial blanca o. los estados edematosos severos (anasarca). En este último caso se identifican las llamadas "manchas de Bitot" o pequeños parches triangulares de color blanco. En sus formas incipientes. Son de efímera duración y a veces se les distingue un centro blanco. el edema angioneurótico. quistes de retención lagrimal. notando la formación de un pliegue. tomates. . Sus relaciones con las enfer¬ medades sistémicas. Xeroftalmía o xerosis conjuntival: Consiste en la sequedad y pérdida del brillo o lus¬ tre natural de la conjuntiva. R. la obstruc¬ ción del drenaje venoso de la órbita (fístulas carótido-cavernosas. en el cual se interponen la lente de + 4 0 D y el filtro de luz anaeritra (luz verde).. esta sucesión de áreas claras y oscuras. y sólo apreciable después de algunos segundos de atenta observación. como por ejemplo: 01 . se realiza una observación magnificada a 10 aumen¬ tos ( 1 0 X ) . Grado " 1 " (agregación mínima ó 1/3): No visible en primera instancia. En nuestra experiencia. En ocasiones. detener la respiración por algunos segundos. y cuya corriente es habitualmente granular. y los límites del vaso fina¬ mente dentados. lo que — e n el sujeto adiestra¬ d o — es suficiente. pilo- Grado "0" (normal ó 0 / 3 ) : Vasos de aspecto homogéneo y corriente continua. Grado "2" (agregación manifiesta ó 2 / 3 ) : La corriente. que se movilizan muy lentamente. el paciente no debe haber sido sometido a la acción de fár¬ macos modificadores del flujo sanguíneo (vasconstrictores del tipo de la fenilefrina empleado como dilatador pupilar) o potencialmente irritantes (anestésicos de superficie. se observa desde el principio en forma de gruesos granulos que se mueven más lentamente en el interior del vaso. Como se está emplean¬ do una lupa. el médico invita al paciente a mirar hacia un lado. Monografía. y áreas de plasma claro que las separan. De esta forma. de tal modo que queda al descubierto el cuadrante conjuntival temporal inferior. los pacientes con "trenes" conjuntivales exhiben cifras de sedimentación globular iguales o muy superiores a 60 mm/h (véase la figura 6 . En su conjunto. al tiempo que se retrae el párpado inferior. M. En esta situación. ) . no es fácil adjudicarle una gradación exacta a los cambios observados. 4 ) . En tales casos. a) La paciente mira hacia arriba y hacia adentro. debe cumplirse con los siguientes requisitos: 1) En los minutos o en la hora precedentes a la exploración. 1978.4. Guzmán Blanco. Dada la poca magnificación empleada. A partir de ese momento. . mostrando áreas alternadas de eritrocitos empacados en grumos. cuantificados en cuatro grados. de velocidad lentificada. 6 .: Agregación globular intravenosa ocular (sludge blood). 6. El procedimiento no debe tomar más de 1 5 ó 20 segundos. para dejar al descubierto los cuadrantes conjunti¬ vales externos. A continuación se reseñan los cambios que pueden observarse. puede. hacia su nariz o hacia abajo. 5 ) . Antes de darle significación a los hallazgos encon¬ trados. modificar el aspecto de la corriente. b) La paciente mira a su nariz y el párpado supe¬ rior es elevado. Caracas. Laboratorios Sandoz de Venezuela. la corriente se muestra muy poco agre¬ gada. inclusive. R. Grado "3" (segmentación ó 3 / 3 ) : La columna sanguínea se ha fragmentado. Inspección oftalmoscópica de la conjuntiva bulbar (+40D)*. 1-2 ó 2 . puede emplearse una asociación de grados. ahora claramente agregada. que salen en las cercanías del limbo. se eleva el párpado superior o se retrae el inferior. Sus relaciones con las enfermedades sistémicas. La inspección debe ha¬ cerse en la extrema periferia. * Mud-Mendoza. recuerdan un tren y sus vagones en movimiento. No tiene mayor significación clínica de anormalidad. puede ser necesario en estos casos incipientes. para así obviar las venas acuo¬ sas. La exposición de la conjuntiva al am¬ biente por un tiempo mayor. los cuales señalan una creciente anormalidad en el aspecto de la columna (véase la figura 6 . Con el dedo pulgar de la mano que no está asiendo el oftalmoscopio. para observar¬ la. y le dan a sus límites un aspecto francamente dentado o irregular (véase la figura 6 . 6 ) . en contraste con el fondo verde pálido de la esclerótica (véase la figura 6 . Fig.Examen general de los Ojos • Método para la inspección conjuntival La conjuntiva es iluminada directamente con el oftalmoscopio de luz halógena. con lo cual queda al descubierto el cuadrante conjuntival temporal inferior. donde los vasos conjuntivales se apreciarán de color vino tinto.3 . superior o inferior. el observador debe acercar o alejar su cabeza hasta que logre enfocar los vasos. de por sí. permanecer inmóvil e. b) Hipoalbuminemia con hiperalfa-1globulinemia ( P < 0 . R. (Muci-Guzmán. c) Hiperfibrinogenemia mo¬ derada ( P < 0 . 3) Deben excluirse las mujeres embarazadas o en período menstrual. estados en los que la velocidad de sedimentación globular ( V S G ) se encuentra fisiológicamente elevada. Inspección oftalmoscópica de la conjuntiva bulbar (+40D). (Muci-Mendoza/Guzmán Blanco. . la presencia de una agregación conjuntival? 1) Cuanto mayor sea la severidad de la agregación. De 44 pacientes estudiados. Sus relaciones con las enfermedades sistémicas. hemos hallado una co¬ rrelación estadísticamente significativa entre su presencia y la modificación de los siguientes parámetros humorales: a) En el 1 00 por ciento de nuestros pacientes. 6) Es preferible hacer la investigación con el paciente acostado. 0 0 0 1 )..). Agregación conjuntival "manifiesta" (grado 2/3): Entre flechas se señala la apariencia de "grumos" que se desplazan lentamente. 1). e) Elevación de las cifras de IgM ( P < 0 .6.: Agregación globular intravenosa ocular Isludge blood).Examen general de los Ojos Fig. 1= Agregación "mínima". M. 2) En nuestro caso. por ser éstos. Laboratorios Sandoz de Venezuela. produce per se agre¬ gación conjuntival. 6. epiescleritis. y el 75 por ciento de las hembras exhibieron cifras de V S G supe¬ riores a 50 mm/h. en la práctica. ¿Qué traduce. mayores probabilidades hay de que exista en el paciente una condición patológica de mayor gravedad o significación. 2 = Agregación "manifiesta". 0 4 ) . 1978). f) Elevación de valores de IgG ( P < 0 . Agregación conjuntival "seg¬ mentada" (grado 3/3): "Trenes conjuntivales". 5) La anemia severa. más del 50 por ciento de los varones. 1978. 2). de igual forma que es capaz de elevar la V S G en forma ficticia. 0= "Normal". etc.5. Caracas. 1977). Guzmán Blanco. etc. carpiría.• d) Fenómeno de rouleaux en exten¬ didos de sangre periférica ( P < 0 . conjuntivitis. Monografía. Esquematización de los grados de agregación. 0 0 0 1 ) . o en intervenciones de cirugía mayor. 0 0 0 1 ) . La columna sanguínea aparece claramente fragmentada y con un movimiento muy lento.2) Pierde significación en presencia de pro¬ cesos inflamatorios agudos o crónicos de la porción externa del ojo o de sus anexos (blefaritis. 4) En el postoperatorio de cirugías de vecindad al ojo. 6.). se asoció a gra¬ dos variables de elevación de la V S G . 0 0 0 1 ) . Inspección oftalmoscópica de la conjuntiva bulbar I+40D). 3 = "Trenes" conjuntivales. Muci-Mendoza. Fig. le confieren atribu¬ tos de comodidad y ventajas en cualquier situación en la que el médico se encuentre: un hospital. de con¬ sistencia dura. En el pasado se le asociaba más con gota y tuberculosis que en nuestros días. de un total de 6 0 D con que éste cuenta. y su estado de relativa deshidratación. No llevan a la ulceración. sarcoidosis y granulomatosis de Wegener. y sensible a la presión. La córnea carece de vasos sanguíneos y posee abun¬ dante inervación. es casi inútil como procedimiento de examen. pues. inmóvil. Sin embargo. debe ser trans¬ parente. además de ser molesta para el paciente. Tracto uveal: Es la túnica vascular que circunscribe al ojo y que ocupa su porción intermedia. es la iluminación oblicua en movimiento. Está constituida por tres partes: el iris. donde las lesiones corneales casi invisibles pueden proyectar su sombra. producto de terminaciones nerviosas des¬ nudas dependientes de los nervios ciliares (rama nasociliar del nervio trigémino). y puede o no ser dolorosa. La gran información práctica que resul¬ ta de su búsqueda. La escleritis es una condición más rara que la ante¬ rior. poliarteritis nudosa. y tiene gran tendencia a recurrir. por lo cual su uso está contraindicado en el control del dolor generado por abra¬ siones o úlceras corneales. la ilumi¬ nación oblicua permite diferenciar fácilmente entre opaci¬ dades del cristalino y de la córnea. una consulta domiciliaria o una medicatura rural. tonometría por ¡ndentación. así como el de "colirios refres¬ cantes" de venta libre. A menudo participan del proceso a córnea y el tracto uveal*. sean más bien raros. La anestesia tópica paraliza su capacidad regenerativa. entre las cuales están las siguientes: artritis reumatoide. de color purpúreo. su constitución fisicoquímica. El epitelio corneal es una delicada capa de tan sólo 5 células de espesor. enfer¬ medad inflamatoria del colon. el cuerpo ciliar y la coroides. Para servir a sus funciones. pero el adelgaza¬ miento de la esclerótica y la frecuente presencia de un glaucoma secundario. la superficie anterior del iris. siempre que ésta sea dirigida en el ángulo adecuado. la información que suministra el examen clínico rutinario con una linterna de bolsillo de luz brillante y foco nítido. Se presenta como un nodulo del tamaño de una lenteja. trae al alcance del médico la posibilidad de obtener infor¬ mación de primera mano acerca de ciertas modificaciones humorales que pueden sucederse en el "ahora" clínico-evo¬ lutivo del paciente. lo que resulta de su estructura lamelar regular. nunca debe ser despreciada. y la casi ausente capacidad de reacción de su tejido fibroconjuntivo. • Examen de la córnea La córnea es la porción más anterior de la cubierta fibrosa del ojo. • Examen de la esclerótica La falta de presencia vascular en esta membrana. nuestra impresión es que el hallazgo de su existencia reviste tal importancia. Con frecuencia compromete a ambos ojos. Su superficie refractiva proporciona la mayor parte del poder dióptrico del ojo ( 4 0 D ) . De paso. Externamente está protegida por la esclerótica y la córnea. en nuestra práctica clínica diaria. La observación del fenómeno en forma tan sencilla. Pueden reconocerse dos alteraciones patológicas de importancia: la epiescleritis y la escleritis. casi siem¬ pre aparecen en mujeres de edad avanzada con artritis reumatoide de larga evolución. al mismo tiempo. La iluminación directa o frontal. La epiescleritis es un proceso inflamatorio tórpido que afecta al tejido conectivo subconjuntival profundo y a las lemelas superficiales de la esclerótica. Sus for¬ mas necrotizante y de escleromalacia perforante. que permite realizar un examen especializado del dominio del oftalmólogo. El epitelio corneal crece con extraordinaria rapidez. Se aso¬ cia a múltiples enfermedades sistémicas. las opacidades y las abrasiones pueden identificarse de esta forma. y la posibilidad de ponerla de mani¬ fiesto con el oftalmoscopio de bolsillo. que se justifica su búsque¬ da dentro del esquema sistemático de todo examen físico.se comprende. Es generalmente bilateral. Los de¬ fectos en la superficie pulida de la córnea se muestran como reflexiones groseramente irregulares que aparecen a medida que se desplaza la luz.Examen general de los Ojos Luego de emplearla por años. síndrome de Reiter. El se¬ creto para tener éxito al examinar esta estructura transpa¬ rente. hace que los procesos patológicos que la afectan. renovándose por completo cada semana. y más tarde se tornan de color púrpura. Debe observarse. Las dos anormalidades corneales más frecuentes. Inicialmente se aprecian uno o más nodulos circuns¬ critos. un ambulatorio. que los posean en sus fórmulas. y hasta la misma búsqueda del reflejo corneal. que puede ser injuriada con gran facilidad: contusiones. mala higiene en el uso de lentes de con¬ tacto o defecto de los mismos. cuerpos extraños. rojo oscuro o azulados. Puede persistir duran¬ te días o semanas. Pequeñas rupturas en su superficie son capaces de sanar durante la noche. lupus eritematoso diseminado. El sustrato histológico es de una densa infiltración linfocítica. Las opacidades pueden obedecer a inflamaciones (queratitis superficiales o profundas o úlceras de diversos 47 . conducen a una ectasia uveal. Método para su examen El instrumento idóneo para la inspección de la cór¬ nea es el biomicroscopio con lámpara de hendidura.. tis por herpes simple. o hacia arriba. el anillo de Kayser-Fleischer y la ocronosis. por tanto. El anillo. En dichos casos debe investi¬ garse una hiperlipoproteinemia de tipo ll-a. El centro está radicado en la protuberancia. o la esquina antorchada de una hoja simple de un pañuelo facial doble. . y llega a ser típica en suje¬ tos mayores de 60 años: arcus senilis (o arco senil). pero puede ser la pista que sugiera una posible hiperlipoproteinemia. pero que ésta puede verse afectada por causas locales (después de una querati¬ Fig. hay que explicarle al paciente el pro¬ cedimiento y la importancia de su colaboración. y se observa en la degeneración hepatolenticular o enfermedad de Wilson. La aproximación del estimulador debe hacerse lateralmente para que no sea visto por la persona.Examen general de los Ojos tipos). Su pre¬ sencia no afecta en absoluto a la visión.. a menos que se emplee la iluminación oblicua. cada lado por separado (un lado es el "testigo" del otro).a partir de esa edad su inci¬ dencia se eleva considerablemente. o si hubo diferencias. o de una cirugía del segmento ante¬ rior: córnea o cataratas. El reflejo corneal La córnea es un indicador neurológico muy impor¬ tante. En algunas personas. y debe evitarse tocar las pestañas. condi¬ ciones todas asociadas a arteriesclerosis precoz y riesgo de enfermedad isquémica del corazón. macroscópicamente visible. se observa como un punteado oscuro (sucio) en el área pupilar iluminada. o a accidente cerebrovascular (véase la figura 6 . consecuencia de una perforación corneal y tapizada por el iris prolapsado). Según su densidad. permitiendo ver detalles del fondo después de algunos minutos de espera. Con la oftalmoscopia de distancia. a estafiloma corneal (cicatriz abultada. en tanto que la porción eferente o motora es función del nervio facial (orbicular de los párpados). se le indica al paciente que mire hacia el lado opuesto del ojo que vaya a ser estimulado. de 1 mm de ancho (espacio lúcido). El anillo de Kayser-Fleischer consiste en el depósito periférico de cobre. ll-b o III. En la clínica se explora mediante el toque de la/ córnea. al cierre palpebral. la conjuntiva y la esclerótica. Debe pregun¬ társele al paciente si lo sintió por igual en ambos lados. y leucoma. la porción inferior de la córnea recibe inervación de la rama maxilar superior. La estimulación de la córnea induce. La ocronosis es la descomposición del ácido homogentísico en los tejidos oculares tales como los párpa¬ dos. cuando es más pronunciada. y a la intensidad de su percepción. es capaz de deshidratar la córnea. especial¬ mente cuando se le halla en individuos menores de 40 años: arcus juvenilis (o arco juvenil). y sólo es visible con ayuda de la lámpara de hendidura. cuando es tenue y nebulosa (ésta suele pasar inad¬ vertida. (ésta aparece a la luz ambiental como una mancha grisácea). La significación de esta condición degenerativa varía de acuerdo con la edad. El edema corneal puede interferir con la observación del fondo del ojo. pues ello también inducirá al parpadeo. prestando atención a la vivacidad del cierre palpe¬ bral. El arco corneal (gerontoxón) es una infiltración anular de material lípido (grasas neutras. La porción aferente del arco reflejo es mediada por el trigémi¬ no. Gerontoxón o arco corneal. A continuación. que recibe su sensibilidad de la rama oftálmica del nervio trigémino. 7 ) . se le denomina nébula. y está separado del limbo por una zona clara no afectada.7. que son visibles al ojo desnudo o con la ayuda de la lámpara de hendidura. Para esti¬ mular la córnea se puede utilizar un mechón de algodón. o a traumatismos. Nótese el "espacio lúcido" que queda entre el anillo opacificado y el limbo esclerocorneal (señalado aquí entre flechas). que es un reflejo pro¬ tector. 6. También pueden distinguirse en la córnea opacificaciones o pigmentaciones de alguna importancia clínica. es de color blanquecino. de papel muy suave. Se observa apro¬ ximadamente en el 15 por ciento de los hombres cuya edad está entre los 40 y los 44 años. cuando es densa y blanca. como el arco corneal. fosfolípidos y colesterol) depositado en la periferia del estroma corneal.mácula. Hay que recordar que la disminución de la sensibilidad corneal es un signo precoz de compromiso del trigémino. En la córnea se aprecia la deposición de melanina en su estroma superficial periféri¬ co y se aprecia mejor con la lámpara de hendidura. Método para examinar el reflejo corneal En primer lugar. La instilación de una gota de glicerina estéril en el saco conjuntival. gracias a su efecto osmótico. también puede producirse la seclusión pupilar. y que provee de sangre al músculo ciliar y al Síndrome de Horner: Causado por daño en cualquier seg¬ mento de la vía simpática. Mientras mayor es la penumbra ambiental. que está ubicado inmediatamente detrás del borde fijo del iris. Su color azul señala total privación de pig¬ mento. Es un diafragma discoidal adherido en su periferia al cuerpo ci¬ liar. Su fun¬ ción es la de contraer la pupila en condiciones de ilumi¬ nación. preferiblemente. Ocasionalmente pueden apreciarse otras alteraciones de color. por lo que será más fácil apreciar sutiles diferencias en la capacidad reactiva pupilar. tiene por objetivo evitar esta enojosa complicación. e indicativo de su temprana adquisición. Otras funciones secun¬ darias incluyen el aumento de la profundidad del foco y la disminución de la aberración esférica y cromática del ojo. La vascularización del iris proviene de las arterias ci¬ liares largas posteriores. Recibe inervación simpática y su función es replegar el iris y dilatar la pupila en condi¬ ciones de penumbra u oscuridad. que llena y oblitera el área pupilar. y se desarrollan sinequias —a nivel del ángulo de la cámara— que van a dificultar la salida del humor acuoso. del cual no es más que su extensión anterior. y si existe una masa o tumor así consti¬ tuido. la decoloración "en sector" puede su¬ gerir una esclerosis tuberosa de Bourneville. En tales casos.y uno menor. Las linternas de bolsillo. se caracteriza por la asociación de ptosis palpebral. Una de ellas. entre las cuales están: la diabetes mellitus (que está presente en el 60 por ciento de los pacientes con retinopatía proliferativa). mayor será el diámetro pupilar. en la que se establece una sinequia del borde pupilar en toda su circunferencia. más gruesos y rojos. la anemia de células falciformes. Depende del control parasimpático que le es suplido a través del nervio motor ocular común (tercer nervio craneal). aparece como una malla de finos capilares desarrollada en el margen pupilar y el iris periférico. el transiluminador de Finhoff adaptable al mango del oftalmoscopio Welch Allyn. porque esto ofrece la posibilidad de identificar ligeras desigualdades pupilares que. de no ser así. la hamartia es una anomalía que sólo comprende tejidos normalmente presentes en el sitio afectado. Más tarde. nuevos vasos. Debe emplearse una linterna de luz muy brillante y de foco nítido. además. pueden servir para estos propósitos.y en algunos casos. la obstrucción de la arteria central de la retina. puede presentarse la llamada oclusión pupilar por exudado denso. pasarían desapercibidas. En sus comien¬ zos.Examen general de los Ojos • Examen del iris El iris es la porción más anterior del tracto uveal. anhidrosis. El esfínter del iris es un músculo circular ubicado en la super¬ ficie posterior del iris. es conocida como heterocromía del iris. toman su lugar.. es un hamartoma. La heterocromía del iris es "compli¬ cada". y hasta la misma luz intensa del oftalmoscopio de bombillo halógeno. La neovascularización o vascularización anormal del iris es conocida como rubeosis del iris. La dilatación de la pupila. Su contenido pigmentario es un indicador indirecto de la densidad melánica del epitelio pigmentario de la retina. Condiciones previas para el examen adecuado de las pupilas La pupila debe examinarse.. más probabilidades hay de que se pon- Hamartoma: Desde el punto de vista anatomopatológico. el iris más claro. las oclusiones de la rama venosa o de la arte¬ rial. la obstrucción de la vena central de la retina. Su estroma contiene mús¬ culos que regulan la cantidad de luz que debe entrar al ojo. 49 . cuando debido a una atrofia adquirida y progresiva que lleva a transparencia del iris en el margen pupilar. el músculo dilatador de la pupila es una capa muscular uniforme que recorre su cara posterior. en estos casos. La desigualdad cromática en el iris de ambos ojos. y se fusiona con el esfínter en el borde pupilar. Puede dis¬ tinguirse con el empleo de la lente de + 4 0 D ó + 2 0 D del oftalmoscopio directo. Examen semiológico de las pupilas La función primaria de la pupila es la de regular la cantidad de luz que entra al ojo.. cerca del margen pupilar. En casos de inflamación del iris (iritis o iridociclitis). en un ambiente que permita su observación tanto en condiciones de luminosidad como en condiciones de penumbra (no de oscuridad). Las pequeñas elevaciones oscuras en su superficie son conocidas como nodulos de Lisch. Cuanto mayor sea el brillo. Por su parte. que se dispone rodeando el orifi¬ cio pupilar. en los pacientes que presenten "ries¬ go" de poseerla. como sucede con el síndrome de Horner* congénito.se observan en la neurofibromatosis de von Recklinghausen y corresponden a pequeños hamartomas** del epitelio pigmentario. entre el estroma y el epitelio pigmentario. en cuyo centro se abre el orificio pupilar. en casos de injuria a la vía simpática en el momento del nacimiento o en la temprana infancia. se presenta como complicación una elevación intratable de la presión intraocular (glaucoma neovascular o hemorrágico). Múltiples enfermedades locales y sistémicas pueden pro¬ ducir la rubeosis del iris. mismo iris. Puede ser "simple". miosis y enoftalmos relativo. las macroglobulinemias y la enfermedad arteriosclerótica de la carótida. es ipsilateral a la lesión simpática. Posee dos círculos vasculares: uno mayor. El color del iris es función de su contenido en pig¬ mento melánico. o hacia el techo. el men¬ saje aferente pupilar es conducido a través de ambos nervios ópticos. conjuntamente con los estímulos visuales propiamente dichos. donde dicho estímulo será procesa¬ do. cuando la luz se "balancea" o se desplaza alternativamente de un ojo a otro. Cuando estas células son estimuladas por la luz. Vía pupilomotora..por su parte. En el ejemplo se representa a una persona normal. El 1 7 por ciento de las personas normales presenta una dis¬ creta. debe tomarse nota de su forma (redondea¬ da. que puede llegar a ser acentuada hasta en un 4 por ciento de ellas. cuando está dilatada. etc. cen¬ tros mesencefálicos y un brazo eferente (véase la figura 6 . suele indicar compromiso del parasimpático. y éstas a las células ganglionares. que se hace más evidente en penumbra. inducirá gran respuesta constrictora. aunque definitiva. Ambas cintillas conducen el estímulo a los cuer¬ pos geniculados laterales. Si este requisito no es observado. desde allí. Las fibras procedentes de la retina temporal pasan directamente. sin sig¬ nificación patológica. cuyo ojo izquierdo recibe 100 unidades de luz (arbitrarias). debe consignarse el diámetro hori¬ zontal en milímetros y su variación en presencia de luz y en penumbra. ) . 8 . considerándosele entre 2 y 6 mm. las fibras que transportan el estímulo visual. y de midriasis. a su vez. siguen su camino sin detenerse. La inspección de la pupila debe hacerse dirigiendo la luz oblicuamente desde abajo. aquellas fibras ori¬ ginadas en la retina nasal. Nótese la doble decusación de la misma. y pasan a la cintilla óptica contralateral. El diámetro pupilar varía con la edad. El paciente debe ser instruido para mirar a la distancia (al fondo de la habitación donde se le examina. y aumenta de tamaño hacia la edad de 7 u 8 años. relativas diferencias en la transmisión de la luz entre ambos ojos. En un recién nacido. Se representan las áreas de interés anatómico más importantes de la vía pupilomotora. El diámetro de la pupila normal es bastante va¬ riable. Los receptores aferentes del impulso pupilomotor son los conos y los bastones retiñíanos. Por medio de sus axones. sino que cada uno de ellos envía eferencias a los subnúcleos de . es conocido como anisocoria central. Ahora. man¬ teniéndose así hasta el final de la adolescencia. presentan una decusación por primera vez en el quiasma. A continuación. de la regularidad de su margen (regular o irregular —discoria—). 50 unidades de poder iridoconstrictor son en¬ viadas a través de ambos nervios oculomotores (tercer nervio) a cada pupila. Este fenómeno. muy en especial los primeros. y el reflejo fotomotor no podrá interpretarse adecuadamente. normalmente. para hacer sinapsis con las células de los núcleos pretectales en la sustancia gris periacueductal.5 mm y. hasta alcan¬ zar el lóbulo occipital. las pupilas se con¬ traerán como parte del reflejo de acomodación. Las fibras pupilomotoras. Este monto de luz. cuando la pupila está contraída. debe apreciarse si ambas pupilas tienen el mismo diámetro (¡socoria). sugiere compromiso del sistema simpático. a través de los nervios ciliares cor¬ tos. y esto entra¬ bará la evaluación de su diámetro. Como resultado. Características generales Para comenzar. pudiendo hacerse muy miótica en el anciano. o si — p o r el con¬ trario— son diferentes (anisocoria*). 6. Investigación de los reflejos pupilares El arco reflejo pupilar consta de un brazo aferente. desigualdad pupilar. Examen de la pupila propiamente dicha Este examen incluye la inspección de las característi¬ cas generales de la pupila y la búsqueda de sus reflejos. si se encontrara acostado). En ese nivel..Examen general de los Ojos gan de manifiesto. pues la luz frontal. se inicia una reducción de sus dimensiones. Se habla de miosis. con un diámetro medio de 3 ó 4 mm en condiciones de luz ambiental. simple o fi¬ siológica. a nivel del quiasma óptico y de la región pretectal. la pupila es miótica.). Fig. oval. transfieren su información a las células bipolares. alcanza los núcleos pretectales.y cuando se aprecia mejor en condiciones de iluminación. La diferencia entre las pupilas es usualmente igual o menor de 0. a través del quiasma óptico a la cintilla óptica ipsilateral. se produce una nueva decu¬ sación que no sólo comunica ambos núcleos entre sí. ambas pupilas mantienen un diámetro similar.8. Allí. y —particu¬ larmente— si el paciente mira a la luz. A partir de ese momento. y de la posición (central o excén¬ trica) . se dirigen hacia el coliculo superior del mesencéfalo. que estimula la retina central (muy rica en conos). dilatan bien en la penumbra. siguiendo la vía aferente. La anisocoria. . ocurre en la pupila contralateral. También en este caso. y uno de 0 + / 4 denotaría una total arreflexia. desde donde se dirige hacia el seno cavernoso. o que el grado de compromiso de ambos nervios ópticos sea asimétrico. las fibras pupilomotoras preganglionares se disponen en la superficie del mismo. la • • 51 . Para que esta condición pupilar exista. sin embargo.. Cuando el nervio óptico está lesionado.uno de 2 + / 4 sería indicación de un reflejo perezoso. si se emplea la maniobra del balanceo de la luz de Levatin. como lo es un dedo de su propia mano. en la que muestra una variación arrítmica de su diámetro (inquietud pupilar). aunque con menor intensidad. la respuesta normal debe ser de la misma intensidad y calidad del ojo contralateral iluminado. que impide que los centros pretectales puedan reconocer cuál de las dos pupilas (la derecha o la izquierda) está siendo estimulada. A ese reflejo se le denomina reflejo consensual o fotomotor indirecto. Para poder observar esta anormalidad. Un fenómeno similar. Así. Por tratarse de una vía que está doblemente cruzada. se proce¬ sa y se integra la información relativa a la cantidad de luz recibida.Examen general de los Ojos Edinger-Vvestphal del tercer nervio craneal. • Reflejo consensual (o fotomotor indirecto): Este reflejo se investiga observando la respuesta constrictora de una pupila. A menudo la pupila vuelve a dilatarse después de la reacción miótica inicial (escape pupilar). en intensidad. que —en el lado estimulado— es llamado reflejo fotomotor directo.y d) respuesta consensual presente en el ojo ciego. calidad y duración.. en ojos con agudeza visual normal o casi normal. un reflejo de 4 + / 4 es una respuesta normal. dándole un valor de 1 a 4 cruces. mientras se estimula la otra. En estos centros ("computadora pretectal"). Las fibras parasimpáticas posganglionares alcanzan el esfínter del iris a través de los nervios ciliares. Con este procedimiento. desde la retina hasta la cintilla óptica. Se piensa que en esta posición. la contrac¬ ción pupilar ante la luz directa continúa presentándose. de 1 a 4. acomodación y convergencia. como ya se señaló. la hendidura esfenoidal superior y la órbita. por ser un signo objetivo de dis¬ función de la vía aferente pupilar prequiasmática (nervio óptico). al tiempo que se le incita a mirarlo. es necesario que el ojo afectado conserve aún cierto grado de visión. y se caracteriza por los siguientes hechos: a) Ausencia de reflejo ante la luz en el ojo ciego. se envía una orden de mayor o menor poder constrictivo pupilar. Reflejo de acomodación (de cercanía. La mejor manera de investigarlo es ofreciéndole al paciente el mejor estímulo visual y propioceptivo. el médico debe tratar de adjudicarle un valor en cruces.esto quiere decir. En el trayecto del nervio oculomotor.es decir. la redilatación obtenida es mucho mayor que la del lado opuesto normal. puede explorarse la acomodación aun en personas ciegas.. y sea capaz de presentar algún grado de respuesta pupilar fotomotora. que si es realizada adecuadamente. Debe tomarse un dedo de su mano y llevarlo cerca de su nariz. o de acomodación-convergencia): Este reflejo está constituido por una sinquinesis de miosis. El brazo eferente parasimpático se inicia a nivel de los subnúcleos de Edinger-Westphal y viaja a través de los fascículos del tercer nervio craneal en el mesencéfalo. Una vez en la órbita.b) ausencia de respuesta consensual en el ojo sano. c) respuesta fotomotora presente en el ojo sano. Defecto pupilar aferente ( D P A ) o pupila de Marcus-Gunn: Esta es considerada como la anormalidad pupilar más importante en medicina. proporcionará una práctica indicación de la totalidad del sistema visual. Es necesario que un ojo esté sano. las fibras son especialmente vulnerables a la compresión. muy viva. sin embargo. Con lesiones parciales del nervio óptico.. Anormalidades más frecuentes en la pupila • Pupila amaurótica. y de acuerdo con eso. Debe intentarse siempre cuantificar subjetivamente la intensidad del reflejo. a ambos ojos. que un ojo esté más dañado que el otro. • Reflejo fotomotor (directo): Cuando se opone una luz frontal a un ojo normal. es condición indispensable que exista un ojo ciego. y es explicable por la doble decusación de la vía pupilar. El defecto nunca es bilateral. Puede estar presente.uno de 1 + / 4 señalaría una respuesta difícilmente perceptible. acompañan a la división inferior del tercer nervio y llegan al ganglio ciliar a través del nervio del mús¬ culo oblicuo inferior. La intensidad de esa orden será directamente proporcional al monto de luz percibida por los fotorreceptores de la retina. hasta su salida en la cisterna interpeduncular. la pupila debe contraerse vigorosamente con una subsiguiente dilatación que la lleva a una posición intermedia. Pero. Es como si esa pupila estuviera siendo estimulada con una luz de menor intensidad. ipsi y contralateral. Investigación de los reflejos pupilares La evaluación de la capacidad reactiva de la pupila es la única prueba de función visual que es totalmente obje¬ tiva. La exageración de este fenómeno se denomina hippus pupilar y usualmente carece de significación patoló' gica. también la pupi¬ la normal lo hace. Si los núcleos mesencefálicos reciben ahora una menor intensidad de luz. Se ha recomendado aquí el uso del oftalmoscopio directo de luz halógena para la búsqueda del DPA. el 50 por ciento de sus fibras. . El nervio óptico izquierdo ha sufrido una lesión que ha destruido. d) La luz es nuevamente proyectada hacia el ojo derecho normal. 6. Así es que una reacción paradójica.: "Pupilar slgns in the diagnosis of optical nerve disease". susceptibles de ser diagnos¬ ticadas oftalmoscópicamente: degeneración macular senil con grandes cicatrices retinianas y desprendimientos de la retina. pero después inicia un "escape" o dilatación a un estado intermedio.10). Para ello. Demostración esquemática del defecto pupilar aferente. el doble de intensi¬ dad de luz alcanzará los núcleos mesencefálicos. ocurre una inmediata dilatación de la pupila. se dirige la luz sobre la pupila del ojo sano. a su vez. es decir. pero después de un corto período de latencia. 50 unidades a los núcleos pretectales. Para comenzar. Aunque. de poca intensidad. 96:277-381. pues combina un brillante estímulo luminoso y la posibilidad de poder observar mejor la respuesta pupilar. la pupila inicialmente se contrae. Grados 1 + y 2 +: Al desplazar la luz hacia el lado del nervio lesionado. Si se desplaza en ese momen¬ to la luz hacia el ojo derecho normal. Y así suce¬ sivamente. Si se cambia la luz de un lado a otro. La miosis resultante será. de dilatación inicial. Levemente modificado de Thompson H.Examen general de los Ojos lesión del nervio puede ponerse de manifiesto rápidamente. Una vez diagnosticado un DPA. A continuación se describe la gradación semicuantitativa de Bajandas. c) La luz es desplazada al lado izquierdo. La pupila hace un "escape" o dilatación a un mayor diámetro. es un signo objetivo de lesión del nervio óptico. por tanto.1976.10. K. La reacción pupilar nor¬ mal al balanceo es la de una "contracción inicial" y el man¬ tenimiento del mismo diámetro pupilar al pasar la luz alter¬ nativamente de un lado a otro varias veces. Ophtalmol. éstos. y ésta alcanzará una mio¬ sis más importante que la izquierda. y una orden de mayor poder constrictor (50 por ciento) vendrá. o ha afectado tem¬ poralmente. y la pupila vuelve a reducir su tamaño. Soc. es indicativa de lesión del nervio óptico de ese lado (véanse las figuras 6 . Grados 3+ y 4 +: Al desplazar la luz hacia el lado enfermo. Maniobra de balanceo de la luz de Levatin para buscar el defecto pupilar aferente. ejercerán un tono parasimpático menor sobre el esfínter del iris. también puede encontrársele en enfermedades locales del ojo. el nervio sólo transmite 50 por ciento. se Fig. y luego de ver su respuesta. Trazas: Luego de desplazar la luz hacia el lado enfer¬ mo. por la vía eferente. U. Al proyectar 100 "unidades" de luz. a la pupila. Rg. la pupila se dilata. alternativamente. a) Observación en penumbra: pupilas dilatadas. como dijimos. donde hay una lesión del nervio óptico. debe intentarse adjudicarle un grado. 9 y 6. Trans. 6. y — e n con¬ secuencia— la pupila se dilatará.9. se obtendrá una suce¬ sión de dilatación del lado enfermo y constricción del lado sano. inicialmente no hay cambios en el diámetro pupilar. envían una orden de 25 "unidades" de poder constrictor a ambas pupilas. quedando de mayor tamaño que la pupila del lado sano. S. b! La pupila derecha normal se contrae adecuadamente ante el estímulo luminoso. se pasa de inmediato a la pupi¬ la del ojo enfermo. y una puede servir como "control" de la otra. Uso del oftalmoscopio directo para investigar el reflejo fotomotor y la existencia de defecto pupilar aferente. desplazando la luz desde el párpado superior hacia la pupila en un movimiento de ascenso y descenso en varias ocasiones (véase la figura 6. En caso de una lesión del nervio. la pupila enferma se dilatará cuando se acerque la luz desde el ojo sano. deteniéndose tres segundos en cada ojo. lo que facilita enormemente la observación de los cambios que se experimentan en su diámetro. P: Protuberancia. 1) Se investiga el reflejo fotomotor desplazando la luz repetidas veces. por ejemplo. ¿ 9 0 . el orifi¬ cio pupilar oscuro se transforma en una pupila iluminada. Enfoque del área pupilar con giro al disco de Re-koss. 2) Se lleva a cabo el "balanceo" de la luz entre un ojo y otro. Con el paciente mirando hacia el infinito (a la distancia). que se extiende desde el hipotálamo posterior (neurona de primer orden) hasta el ojo. y se pregunta al paciente si la percibe con igual intensidad por ambos ojos. ello estará indicando que el paciente percibe el brillo de la luz con su ojo izquierdo. que resulta de la interrupción de la vía simpática a cualquier altura de su largo trayecto.11). Luego se "balancea" o desplaza la luz.12. puede también semicuantificarse.de inmediato se pasa al ojo izquier¬ do. por ejem-plo. Si. la luz será percibida por ese ojo con menor brillo. Vía simpática con sus tres neuronas. en forma alterna. pero muy importante síndrome clíni¬ co. el cual ha servido como "testigo". y se le pregunta: "¿Cuánto cree usted que vale esta otra?. y a ambos lados. Oftalmol. Si el paciente ve la luz más brillante con el ojo dere¬ cho. 20 pesos?". el gran ignorado del examen oftalmológico". CC: Carótida Común. fig. Cuando existe lesión de un nervio óptico. alter¬ nativamente. porque los cen¬ tros mesencefálicos interpretan que ha habido una reducción en brillo de la luz proyectada. 41:155-175. B: Bulbo raquídeo. para apreciar si existe defecto pupilar aferente. El doctor Joel Glaser sugiere complementar la búsqueda de un DPA con lo que él llama la prueba de la comparación del brillo de la luz. GG: Ganglio geniculado trigeminal. 6. de una pupila a la otra. H: Hipotálamo. más opaca que con el ojo normal. pasando por la neurona intermedia (neurona de segun¬ do orden o centro ciliospinal de Budge: médula cérvicodorsal C7 a D 2 ) . hasta la neurona de tercer orden o posganglionar (ganglio cervical superior hasta el músculo dilatador del iris) (véase la figura 6 . se le sugiere que el brillo de esa luz tiene un valor de 1 00 pesos. Compárese la intensidad de la respuesta. Generalmente. ambas pruebas son positivas. los diámetros pupilares no se modificarán al cambiar de un lado a otro. Se le adjudica un valor al reflejo así encontrado. Si los nervios son nor¬ males. 6 0 . porque los centros mesencefálicos siem¬ pre recibirán la misma información de intensidad de luz. desde el párpado inferior hasta el orificio pupilar. el paciente responde: "Yo creo que vale 60 pesos". Cl: Carótida interna. 6. que tiene el mismo funda¬ mento. Venez. un 40 por ciento menos que con su ojo derecho. Fig. utilizando el disco de Rekoss y la luz diafragmada (círculo pequeño de luz blanca).Examen general de los Ojos aconseja enfocar el área pupilar desde una distancia de unos 40 cm. cuando hay disfunción del nervio. 4 0 . CE: Carótida externa. La pupila se destaca de color rojo-naranja y sus contornos se ven muy nítidos.1983). Con luz brillante se ilumina cada ojo por separado. 1 2 ) . de 1 a 4 cruces.. De esta manera.11. . Aunque es una prueba sub¬ jetiva. Rev. primero se evalúa la calidad del reflejo fotomotor directo. • Síndrome de Horner o de Horner-Bernard: Este es un sutil. Según Mud-Mendoza ("El defecto pupilar aferente — pupila de Marcus-Gunn—. por las implicaciones que tiene en la producción del glaucoma. Efecto farmacológico (pupila tóxica): La causa más frecuente de una anisocoria "aguda" en un paciente. Es por ello que una solución diluida de pilo¬ carpina 1/8 ó 1/10. con pronóstico diferente. Otros elementos del síndrome incluyen: anhidrosis facial (en lesiones de primera y segunda neuronas proximales a la bifurcación carótidea). vuelve a dilatarse poco a poco cuando se le hace de nuevo mirar a la distancia al paciente. ciclopentolato: Cyclogyl ®. raramente observada. Es indicación clásica de sífilis tercia¬ ria y.. de causas muy variadas. la disociación entre la respuesta a la luz y la acomodación. Cuando se trata de estos últimos (por lo general pinealomas). y que está li¬ mitada. o el contacto inadvertido o fraudulento (simu¬ ladores) con alguno de ellos (por ejemplo. o fenilefrina: Neo-Synephrine ®) aplicados con fines diagnósticos. • Cámara anterior Es importante que el médico general conozca algu¬ nas nociones sobre este importante segmento del ojo.y por detrás. En esta condición. Estas pupilas no disminuyen de tamaño al aplicar gotas de pilo¬ carpina (Isopto-carpina ®) en el saco conjuntival. Sin embargo. • Pupila dilatada y fija (pupila paralítica): Esta anomalía agrupa diversas condiciones. En condiciones de penumbra no se dilata o lo hace escasamente. es decir. en nuestros días. que se origina como consecuencia de una hernia transtentorial. Existe ptosis palpebral discreta por denervación del músculo de Müller. sí habría respuesta miótica. se asocia a arreflexia osteotendinosa en los miembros infe¬ riores. pero con mantenimiento de la acomodación. En estos casos la acomodación está igualmente perturbada. heterocromía del iris (en casos congénitos o adquiridos antes de los dos años de edad). vasculares. las pupilas están más bien en moderada midriasis. caracterizada por miosis progresiva en el tiempo. el esfínter del iris está denervado. acompañada de ptosis palpebral y desviación del ojo hacia fuera y hacia abajo (oftalmoplejía interna y externa) y cefalea unilateral de grado variable. inflamatorias. también se describe en relación con diabetes mellitus (neu¬ ropatía autonómica).Examen general de los Ojos La pupila afectada es miótica y no se dilata en la penumbra. el uncus del hipocam¬ po se hernia por encima del borde de la tienda del cere¬ belo y comprime la cara superior del nervio oculomotor (tercer nervio). La causa radica en una lesión del ganglio ciliar en la órbita. y es indicación de intervención urgente de neurocirugía. por lo que es hipersensible a los agentes parasimpaticomiméticos. Pupila tónica o de Adié: El término designa una pupila habitualmente muy midriática con respuesta fotomotora casi nula y difícilmente perceptible. Se piensa que la causa del síndrome podría ser un virus "lento". es el uso de agentes midriáticos (sulfato de atropina. o con sustancias tales como perfumes o plantas que contengan escopolamina o alcaloides de la belladona. homatropina. infecciosas. como ocurre en el hematoma subdural agudo. que tienen en común la existencia de una midriasis sin respuesta fotomotora. y contacto posterior de los mismos con un ojo). por la cara . "hundido" en la órbita. induce constricción en ella. y tumores que comprimen el mesencéfalo. Parálisis oculomotora (tercer nervio craneal): En el ambiente de un servicio de emergencias. Es más frecuente en mujeres jóvenes que en hom¬ bres ( 3 : 1 ) . que acomoda muy lentamente ante un estímu¬ lo cercano y. por la córnea. La resultante reducción de la hendidura palpebral determina que el ojo se vea enoftálmico. y una ligera elevación del párpado inferior (ptosis invertida del párpado inferior). contaminación inadvertida de los dedos de una enfermera al abrir una ampo¬ lla de atropina. dependiendo del sitio en el que se inte¬ rrumpa la vía: congénitas. que no afecta en lo absoluto a una pupila normal. por delante. La causa más fre¬ cuente de dilatación unilateral "aguda" o "subaguda" de la pupila. Cuando el lóbulo temporal es comprimido por la ocupación del espacio supratentorial. Esto es una ilusión visual y el enoftalmos es sólo aparente. y el margen pupilar es irregular. y disminución o ausencia del reflejo fotomotor. • Pupila de Argyll Robertson: Esta es una condición pupilar usualmente bilateral y asimétrica. El defecto funcional radica en los núcleos pretectales del dorso mesencefálico que reciben y transmiten los estímulos a los núcleos oculomotores. En un 25 ó 50 por ciento de los pacientes. y si se instilase pilocarpina (usualmente no debe hacerse para no modificar la capacidad reactiva o subsiguiente evolución de la pupila). que por lo demás está asintomático y luce sano. Pupila de Hutchinson: Con este nombre se hace referencia a la pupila "dilatada y fija". y dis¬ minución pasajera de la presión infraocular. neoplásicas. esclerosis múltiple. La pupila no es redondeada. tropicamida: Mydriacyl . posteriormente. El síndrome obedece a una gran lesión. es la más común e importante alteración pupilar. La cámara anterior ( C A ) es la parte del globo ocu¬ lar que está llena de humor acuoso ( H A ) . Ocurre habitualmenté en pacientes comatosos. es un aneurisma en expan¬ sión a nivel de arteria comunicante posterior del mismo lado. etc. encefalopatía de Wernicke. 2 8 . y está conformado. Se considera que la presión ¡ntraocular normal promedio en Venezuela es de 1 5. 1 9 8 3 . 1. es conocido como glaucoma crónico simple o glaucoma de ángulo abierto. espe¬ cialmente en sujetos mayores de 40 años. Su límite pe¬ riférico es conocido como ángulo de la cámara anterior o ángulo camerular. al oftalmólogo. Tonometría digital: La tensión ¡ntraocular puede estimarse en el ojo. pues la enfermedad puede ser tratada y controlada con éxito. en milímetros de mercurio (mmHg). se calienta y asciende. su pro¬ fundidad es de cerca de 2. y con el cual sólo se puede sospechar si hay elevaciones muy importantes de la presión. R. Cuando el humor acuoso entra en con¬ tacto con la cara anterior del iris vascularizado. Debido a la existencia de un gradiente de presión entre la cámara anterior y las venas episclerales. en el convencimiento de que la inclusión de la tonometría instrumental. Esta elevación de la presión suele ser lenta. que es un pequeño espacio limitado por la cara posterior del iris. Colección Oftalmológica "Racormo". p. se encuentra un seno venoso circular llamado canal de Schlemm. es la primera forma de descartar el glaucoma de ángulo abierto. es importante hacer un diagnóstico precoz de las personas que sufren de elevación de la presión intraocular. donde —gracias a las corrientes de convección— cir¬ cula dentro de ella. Diagnóstico y El aumento de la presión intraocular que surge como consecuencia de la resistencia o dificultad en la salida del humor acuoso a nivel de la trabécula. problema médico y humano. En otros períodos de la vida. ¡Se estima que cerca de un 2 por ciento de la población venezolana padece de glaucoma crónico simple sin saberlo!** Así. que es una superficie convexa. que permite la filtración del líquido. La cámara anterior es poco profunda en niños recién nacidos y en ancianos.8 mmHg). En ese nivel. Caracas. se diagnostica cuando se han producido cambios irreversibles en el nervio óptico. que es de importancia capital. Y la persona que está en mejor posición para hacer un diagnóstico precoz es el médico general. Publicaciones de la Sociedad Venezolana de Oftalmología. que es avascular y relativamente fría. y más cerca de lo que en realidad se encuentran. En los siguientes párrafos. sufre un proceso de enfriamiento y desciende.. y anteriormente. tratamiento. Al igual que sucede con la hipertensión arterial. 1975. permi¬ tiendo así la referencia precoz de los sujetos sospechosos. se describen los métodos empleados para estimar clínicamente la presión infraocular. El mantenimiento de una presión estable y normal dentro de la cámara anterior (pre¬ sión ¡ntraocular) se debe a que el humor acuoso permanen¬ temente se secreta y se elimina a volúmenes similares. el humor acuoso se escapa hacia el exterior del ojo. La estimación de su pro¬ fundidad se determina por la posición del iris. progresiva y crónica (variando entre 25 y 4 5 . y algo más elevada en personas mayores de 60 años (16.posteriormente. pero debe recordarse que se observa a través de la córnea. en no pocos casos. En la periferia del ángulo existe una malla porosa o trabécula córneo-escleral. : Glaucoma primario. de la misma forma en que se investiga una "fluctuación"* en Cordero-Moreno. por la raíz del iris y el cuerpo ciliar. y muy refractiva. El humor acuoso es secretado activamente por los procesos ciliares y vertido hacia la cámara posterior. pues sirve de drenaje del humor acuoso hacia las venas episclerales.5 mmHg (milímetros de mercurio). .: El glaucoma. Existen dos métodos al alcance del médico general para evaluar la tensión ¡ntraocular: el llamado método digi¬ tal. cuyos axones van desapareciendo en forma insidiosa hasta llegar a ocasionar la ceguera total. Es por ello que. que es burdo y muy inexacto. Beaujon. el cual permite obtener un registro adecuado de la presión. si se detecta tempranamente. Ello hace que la pupi¬ la y el iris se vean magnificados. si no se interpone algu¬ na forma de tratamiento. filtrándose a través de los poros de la trabécula córneo-escleral y fluyen¬ do hacia el canal de Schlemm. Caracas. o más. pp. y en la intimidad profunda de la esclerótica. como parte del examen clínico integral. la porción ecuatorial del cristalino y la cara interna de los procesos. siendo algo más baja en sujetos menores de 30 años (1 4.Examen general de los Ojos anterior del iris y aquella porción de la superficie anterior del cristalino expuesta a través de la pupila. mmHg). como consecuencia de su con¬ tigüidad con la córnea. y — l o que es más importante aún— es de curso totalmente asintomático. el humor acuoso pasa a la cámara ante¬ rior. por lo que constituye un ver¬ dadero problema de salud pública. 13 y 16. pues. posteriormente. por la córnea-esclera. y el instrumental de impresión. De allí. que también es una enfermedad silenciosa. que se realiza me¬ diante el tonómetro de Schiótz.5 mmHg)*. Rubín O . su frecuencia es tan elevada como la de la diabetes mellitus. ya que es el líder del primer nivel de aten¬ ción médica.5 mm. el ojo —bajo los dedos— es percibido como "una bolsa de agua que estuviese medio llena". el descenso de la presión intraocular es otro signo clínico más de orientación. aplicado en la parte opuesta.1 3 ) .13. las pesas de 5. Los dedos medio. sin presionar la córnea (véase la figura 6. shock. se le indica cerrar sus ojos y mirar hacia sus pies sin inclinar la cabeza.Examen general de los Ojos alguna otra parte del cuerpo. al deprimir o percutir con una mano o un dedo. y que —según la pesa utilizada— convierte la lec¬ tura a mmHg. por un peso conocido. y además está unido a una aguja capaz de desplazarse frente a una escala graduada. sentado o acostado. y una escala de con¬ versión.14. que se puede desplazar. terminando en dos asas laterales que permiten sostener el instrumento entre los dedos índice y pulgar del examinador. La base cilindrica del tonómetro está cubierta por una camisa metálica que se desliza con holgura sobre ella.5. La operación se repite alternativa¬ mente con ambos dedos varias veces. cuya extremidad cóncava o pie tiene un radio de curvatura superior al de la córnea que ha de recibirlo. Tonometría por depresión con el tonómetro de Schiótz El tonómetro de Schiótz es un instrumento que mide la presión intraocular mediante la depresión impuesta sobre la córnea.5 y 10 gramos. 6. La fotografía muestra la posición de los dedos índices exploradores. la pared de la cavidad. 6. Tonómetro de Schiótz. sólo puede aprenderse mediante la práctica reiterada del procedimiento. En tal situación. así como a contracción de los músculos extrao- . y los dedos medios fijadores.1 4 ) . Consta del aparato. en casos de crisis glaucomatosa aguda por cierre angular). Está constituido por un Fig. Instrumento idóneo para la medición de la presión ¡ntraocular. o acidosis diabética). El médico debe aplicar los dedos índices de ambas manos. que termina en una base cilindri¬ ca hueca. anular y meñique. uti¬ lizando a cada uno como "testigo" del opuesto (véase la figura 6. Su falta de cooperación puede conducir a la contractura del músculo orbicular de los párpados y al cierre palpebral. este movimiento es percibido por la otra mano o el otro dedo. Método: El paciente debe ser informado previamente del objeto y las características del procedimiento que va a efec¬ tuarse. en su extremidad superior.5. Dentro del cilindro se aloja un vastago de 3 mm de diámetro. el ojo pierde su capacidad de fluctuar (por ejemplo. y a la cual se adapta perfectamente. El grado de fluctuación impuesto al ojo por la pre¬ sión ¡ntraocular normal. y que acepta.5/ 10 y 1 5 gramos). Cuando la presión está muy elevada. sobre el pár¬ pado superior y por encima del tarso del ojo que va a examinar. uno al lado del otro. y en ambos ojos. Al paciente. Fig. 7. 2. vómitos. sino que el valor obtenido en la escala. se apoyan suavemente en la frente y en la fosa temporal del examina¬ do.. para ayudar a estabilizar los dedos exploradores. armazón de metal liviano. a la inversa.7. la adición de pesas de valor conocido (5. mientras el otro deprime el ojo hacia abajo ejerciendo mayor presión en un rápido movimiento. "Tonometría digital. se traslada a otra escala que el instrumento trae anexa. Un dedo se deja inmóvil y presionando suavemente. en pacientes con deshidratación provocada por cualquier causa (diarreas. El instrumento no proporciona lec¬ turas directas en mmHg. * Fluctuación: Es el movimiento de onda comunicado a un líquido que está en una cavidad natural o accidental del cuerpo. cuanto más baja esté la pre¬ sión en el ojo. que obligan al paciente a buscar ayuda médica de inmediato (cierre angular o bloqueo pupilar). • 57 . 5 % : Nestilán ®. que —para tal efecto— debe haber sido ele¬ vada. por lo que la tonometría ocu¬ lar. Luego de instilar una gota de un colirio anestésico (proparcaína al 0 . pues el tonómetro — e n este caso— va incor¬ porado a la lámpara de hendidura. Se coloca al paciente acostado. y se le pide que mantenga ambos ojos abiertos y la cara relajada. Igualmente debe controlarse la calibración del tonómetro antes de su uso. En determinadas circunstancias. mientras la otra sostiene el tonómetro. Generalmente recae sobre ojos en los que el ángulo de la cámara es estrecho. La única vía de reconocerlos es eva¬ luando la profundidad de la cámara anterior con la lám¬ para de hendidura. perma¬ nencia prolongada en la oscuridad (sueño nocturno). 6. Antes y después del uso. y que con uno de sus ojos mire la punta del dedo pulgar de una de sus manos. Este bloqueo mecánico del ángulo puede ser favorecido por diversas causas: emociones intensas. El aumento brusco de la presión infraocular se ma¬ nifiesta con intenso dolor y congestión ocular. su extremidad superior movilizará la aguja sobre la escala señalando un valor dado. 5 % ) en el saco conjuntival. no siempre es útil para despistar a los pacientes con riesgo de bloquearse.y en casos de amplio contacto entre el cristalino y la cara posterior del iris (lo que produce un abombamiento fisiológico del iris y el desplazamiento anterior del mismo). Rg.15. es un procedimiento más moderno y sólo reservado al oftalmólogo. impidiendo así el drenaje del humor acuoso. Debe obte¬ nerse la cifra cero. así es que la ausencia de la tonometría no impide que ésta se efectúe. en hipermétropes (en los cuales el seg¬ mento anterior es pequeño. 6 mmHg. (que el tonómetro ya tiene incorpo¬ rada). Si —por ejemplo— la aguja registra una cifra de 6 en la escala. en aumentos fisiológicos del volumen del cristali¬ no. bl El tonómetro descansa perpendicularmente sobre la córnea. La tonometría por "aplanación" (aplanamiento). o tetracaína al 0 . Otra forma menos frecuente de glaucoma es el / lla¬ mado glaucoma de ángulo estrecho. Inmediatamente. Si al colocar el tonómetro sobre la córnea. hará des¬ cansar el tonómetro perpendicularmente sobre el ojo. Fuera de la crisis. en posición de decúbito dorsal. debe esperarse aproximadamente un minuto para que ejerza su efecto. Si no se tiene ese instrumento. etc. tanto más.. Las cifras elevadas de tensión intraocular en el glaucoma de ángulo abierto no contraindican la dilatación pupilar. en vez de deprimirse. la raíz del iris puede adosarse a la trabécula. dila¬ tación farmacológica de la pupila para oftalmoscopia. y en esos casos sí está contraindicada la dilatación pupilar. al llevar este valor a la tabla de conversión con la pesa de 5. el pie del tonómetro debe ser limpiado cuidadosamente con un algodón estéril. la aguja no se desplaza del cero. Simultáneamente. El vastago desplazado hacia abajo por su peso.5 gramos. ello indica que debe agregarse una pesa de mayor valor. de tal manera que su pie cóncavo haga contacto con la convexi¬ dad de la córnea. el examinador separará los párpados del paciente. haciéndolo descansar sobre una pequeña base metálica que trae para ese fin. y puede llegar a ser causa de trauma corneal (véase la figura 6. a) El dedo pulgar de la mano izquierda es utilizado como punto de fijación. pero el cristalino es de tamaño normal). y — además— debe ser esterilizado por lo menos una vez al día. con objeto de que sirva de punto de fijación. se apreciará una cifra de 1 4 . lo que elevaría falsamente la presión intraocular. Su nombre deriva de que con ella la superficie corneal se aplana. Técnica de la fonometría ocular con el tonómetro de Schioltz. Empleando los dedos índice y pulgar de una de sus manos. puede ayudarle al médico general a identificar los pacientes de riesgo. deprimirá la córnea. La metodología de este sencillo procedimiento se explica en el capítulo relativo a la oftalmoscopia directa.15).Examen general de los Ojos culares. la presión intraocular puede ser normal. la ilumi¬ nación tangencial del iris con una linterna de bolsillo. como por ejemplo. da origen a diversos tipos evolutivos de la enfermedad: a) Incipiente: Cristalino ligeramente opaco.b) Madura: Cristalino totalmente opacado.Examen general de los Ojos Por su configuración y contenido líquido. que tensa las fibras zonulares y reduce el diámetro anteroposterior del cristalino a su mínimo espesor. desplazando la coroides hacia adelante. sean opacas. Por este efecto. lo cual puede durar desde unos meses hasta muchos años. gracias a su elevado con¬ tenido de agua ( 6 5 por ciento). 6. es capaz de producir una catarata subcapsular posterior en un período variable de tiempo (puede oscilar entre 6 meses y 35 años. enfermedad de Reiter. Hifema. Para enfocar un objeto cercano. de mayor poder refractivo. También puede alojar pus o fibrina procedentes de enfermedades de la córnea. Una dosis de 9 0 0 rads (radiation absorbed dose) sobre el cristalino. del iris o del cuerpo ciliar. En el examen del cristalino debe investigarse si éste está claro y ubicado en su posición anatómica. y que permite enfocar un objeto cercano. donde se halla sujeto al cuerpo ciliar a través de un ligamento suspensorio o zónula de Zinn.16. 2. La opacidad del cristalino se denomina catarata. Traumáticas: Son producidas por lesiones ejercidas sobre el ojo (electricidad. produciendo reducción gradual de la visión. discontinuidad de sus fibras y necrosis.c) Intumescente: El contenido de agua alcanza su máxima concentración y la cápsula se encuentra tensa.. Según la causa que las origina. y el grado de progresión de la misma suele ser proporcional a la disminución de la agudeza visual. rayos infrarrojos o ultravioleta. de origen infeccioso o inmunológico (espondilitis anquilosante. o radiación). Congénitas: Se originan por defectos suscitados durante el desa¬ rrollo. con¬ figurando una imagen de semiluna con nivel horizontal (hifema). neoplasias o discrasias san¬ guíneas. En las cataratas zonu¬ lares. la zónula ciliar y el cristalino. . por lo cual —con los años— el cristalino aumenta de volumen y se hace menos elástico. y queda un cristalino muy opaco y de cápsula rugosa. • Cristalino 1. esta vez. neovascularización. el pus gravita hacia el fondo de la cámara produciendo. se ha sedimen¬ tado en su porción más inclinada ofreciendo un aspecto de semiluna (nivel líquido señalado aquí por flechas). por ejemplo. 3. proveniente de la ruptura de vasos del iris o del cuerpo ciliar. las cataratas pueden clasificarse en: Fig. y disminuyendo así la tensión en las fibras zonulares. El cristalino es una estructura avascular. En su porción anterior. Esta interacción fisiológica. los cuales determinan que las fibras inicialmente for¬ madas en el cristalino. La sangre. este poder de aco¬ modación se reduce gradualmente (presbiopía). La única función del cristalino es la de enfocar los rayos luminosos en el plano de la retina. la cámara anterior puede albergar sangre. A medida que este edema progresa. con modificación concomitante de sus proteínas. etc.. Seniles: Son genéticamente determinadas y se presentan después de los 40 años. el cristalino debe reducir su poder refractivo. Por otra parte. Para enfo¬ car los objetos que están distantes. la porción central del cristalino es opaca. aunque no siempre es así. es el teji¬ do de la economía con el mayor contenido de proteínas ( 3 5 por ciento). la cápsula del cristalino se distiende y se transforma en una estructura redondeada. tendrá tendencia a sedimentarse en su porción más inclinada. en tanto que su periferia es muy clara. en la que el agua se ha reabsorbido. microondas. que ocurre entre el cuerpo ciliar. y d) Hipermadura: Catarata muy avanzada. una semiluna de color amarillo o blanquecino con nivel horizon¬ tal superior (hipopión) (véase la figura 6 . se denomina aco¬ modación. Lo cubre una cápsula elástica y semi¬ permeable que permite el ingreso de agua y de electrólitos. o si —por el contrario— sufre de opacificación o está dislocado. 1 6 ) . existe un epitelio subcapsular que continuamente produce fibras lamelares subepiteliales. aunque su latencia promedio suele durar entre 2 y 5 años). para trastornar por completo la visión. Con el avance de los años. en la cámara anterior. incolora y casi completamente transparente. Es una lente biconvexa de 9 mm de diámetro por 4 mm de espesor. debido a traumatismos. cirugía. Si su cantidad es lo suficientemente grande. lo cual se logra por la relajación del músculo ciliar. La catarata no es más que un edema del cristalino de grado variable. Se encuentra ubicado detrás del iris.En este caso. el músculo ciliar se contrae.). el cual está compuesto de un sistema de fibras que se insertan en el ecuador del cristalino. diazóxido. En algunas condiciones sistémicas se presenta una predisposi¬ ción para la ruptura de la zónula y la subluxación del crista¬ lino. si el observador es capaz de ver claramente los detalles del fondo. pudiéndose dis¬ tinguir claramente el límite semilunar de la luxación7. lo que —con más frecuencia— hace hacia atrás. y luego. 2 ) . usualmente puede transmi¬ tir muy bien la luz. Aunque una catarata densa puede ser claramente apreciada mediante iluminación oblicua con la linterna de bolsillo. el síndrome de Down y la dermatitis atópica. Normalmente el cristalino empuja al iris hacia adelante. y apropiado procesamiento neurológico de la información de la imagen. como si estu¬ viera muy opaco. La dislocación o subluxación del cristalino (ectopia lentis). Cuadro 6. la galactosemia. 6. se hace menos rígido y se desplaza hacia atrás. el oftalmoscopio puede distinguir. porque puede no haber correspondencia de la una con la otra (véase el cuadro 6 . Tóxicas: Estas se atribuyen a diversos medicamentos que son capaces de producirlas: derivados de la fenotiacina. así como las formaciones redondeadas periféricas vistas en la catarata congénita no progresiva. y la iridodonesis (temblor del iris cuando el paciente parpadea o mueve sus ojos). ellas son: el síndrome de Marfan (en un 5 0 . a menudo ayudan a diagnosticar la condición en los casos antes mencionados. Determinación de la agudeza visual La determinación de la agudeza visual es una medición del poder de resolución del sistema visual. Ello explica los dos signos que se ven con más regularidad en esta condición: el aumento de pro¬ fundidad de la cámara anterior. y las características de la catarata. que una apreciable disminución de la agudeza visual en un paciente cuya retina puede verse con claridad. En cuanto a las características de la catarata. etc. el médico se vale de una cartilla de visión a la dis¬ tancia (de Snellen. Su estudio se practica obser¬ vando el reflejo rojo-anaranjado desde una distancia de 25 ó 30 cm. aunada a una buena dilatación pupilar. Inflamatorias: Uveítis de larga evolución. como puede deducirse de la buena agudeza visual y de la clara observación del fondo del ojo con el oftalmoscopio que se produce con frecuencia. es mediante el biomicroscopio con lámpara de hen¬ didura. es indudable que el paciente igualmente "puede ver hacia afuera". por lo que — al observarlo con la linterna— se ve grisáceo. 3. se emplean diversos tipos de cartillas para visión cercana (Rosenbaum. etc. Esto quiere decir. Sloan. la oftalmoscopia directa de distancia. se aplana. claridad de los medios oculares. entre los dos tipos más frecuentes de catarata senil (la densidad central de la catarata nuclear o los radios o aspas periféricos de la catarata cuneiforme o radial). En el primer caso. el iris pierde su soporte. Depende de diversos factores: claridad del foco de la ima¬ gen retiniana. es de enorme valor diagnósti¬ co para el médico general. el síndrome de Marchesani y la sífilis. Para determinar la primera. Endocrinas o sistémicas: Están asociadas a diversas enfermedades. la distrofia miotónica o enfermedad de Steinert. para determinar la segunda. La mejor manera de estudiar las patologías del crista¬ lino.2. interponiendo la lente de + 5 D .). desde 1 5 cm. deformándolo cónicamente y contribuyendo a darle cierto grado de rigidez. puede consultarse el capítulo relativo a oftalmoscopia directa). busulfán. La agudeza visual debe ser explorada siempre tanto en lo que respecta a lo distante como en lo que respecta a lo cercano. Sin embargo. la homocistinuria (en este caso la subluxación es ¡nferonasal). No obstante.Examen general de los Ojos 4. Con el procedimiento mencionado puede determi¬ narse el monto de pérdida visual que está produciendo la catarata. el cristalino se disloca en su porción superior). intercalando la lente de +8 ó la de + 1 0 D . éste no es el instrumento recomendable para deter¬ minar la densidad de otras menos avanzadas. Titmus.de la misma forma. resulta de la ruptura traumática o idiopática de la zónula de Zinn. entre las cuales se mencionan la diabetes mellitus. el cual no es accesible para el médico general. Una pupila suficientemente dilatada y la oftalmos¬ copia de distancia. por ejemplo. 5. Cuando el cristalino se luxa. el hipoparatiroidismo. sensibilidad de la retina. 59 . (Para mayores detalles sobre este punto. "C" de Landolt y car¬ tilla de dibujos). no debe ser atribuida a una catarata.. El cristalino senil con frecuencia refleja y dispersa la luz. deferoxamina. cloroquina y sus derivados.8 0 por ciento de los casos. corticosteroides de acción local o sistémica. cartilla de la "E". o hacia abajo: Las cartillas para niños. hacia arriba: . sin embargo. y el denominador. el paciente podrá Cuadro 6. Para la determinación. puede utilizarse la cartilla de la "E". de los cuales la cartilla de Snellen es la más empleada hoy día. el lado hacia donde señalan las extremidades de la letra "E" (a la derecha: E. se emplean varios tipos de prueba u optotipos. En la cartilla promedio existen líneas de letras. . precediendo el valor de la agudeza visual. Cuando se trate de investigar la agudeza visual en niños en edad preescolar o en personas analfabetas. diseñadas con animales u objetos de uso común. Ol u OS (ojo izquierdo u oculus sinister). por ejemplo: O D : 20/20. a la distancia en que el ojo debe identificarla. 2 0 / 1 0 0 . El valor de agudeza que debe ser registrado. se coloca al sujeto a una dis¬ tancia de 6 metros ( 2 0 pies) con un ojo convenientemente ocluido. nos parece preferible a que no exista ninguno. A menudo. subtiende un ángulo de 5 minutos de arco. Es muy triste que por no tenerse a la mano una cartilla de Snellen. cuyo numerador es la distancia que hay entre el paciente y la cartilla (6 metros = 20 pies). la agudeza visual será igual a 6 / 6 (en el sistema métrico). La agudeza visual se expre¬ sa mediante un quebrado. alguna referencia o mención a su agudeza visual. y AO u OU (ambos ojos u oculi ubique). cuyo tamaño disminuye progresivamente según se desciende. En los cuadros 6. con frecuencia no se disponga en la historia clínica de un paciente. así como las equivalencias de la agudeza visual en varios sistemas. a la izquierda: .3. Aunque es un registro incompleto de la agudeza visual. se usan las siglas OD (ojo derecho u oculus dexter). la distancia a la cual una línea de letras debe ser identificada por un ojo normal.Examen general de los Ojos • Determinación de visión a la distancia Para determinar esta visión. Cada letra de la cartilla está inscrita en un cuadrado que.4 se ofrece la nomenclatura correcta que se debe emplear para inscribir los resultados de la agudeza visual y su significación. Si la visión es normal. o a 2 0 / 2 0 (en el sistema inglés de Snellen).0 1 : 2 0 / 1 0 0 . por ser de uso práctico y de fácil transportación en un bolsillo de la bata del médico. • Determinación de la visión próxima (de cerca) Aunque existen muy diversas cartillas. aquí sólo se describirá la de Rosenbaum. enseñándole al paciente cómo indicar con sus dedos. corresponde a la línea de letras más pequeñas que el paciente haya podido reconocer: 2 0 / 3 0 . La cartilla deberá sostenerse a una distancia de lec¬ tura de 30 ó 35 cm. En las páginas 61 y 62 hay facsímiles de una cartilla de Rosenbaum y otra de American Optical. no ofrecen mayor exactitud. Se le pide al paciente que lea las letras más pequeñas que pueda reconocer. etc.3 y 6. El paciente debe ocluir el ojo contralateral con la palma de su mano — n o con sus dedos. que el ser humano tiene una visión "tricrómica". entonces. 6. se encontrará el equivalente en visión a la distancia.4. entonces. Cartilla de visión cercana. y luego la siguiente inferior.18. El sistema de puntos (point system)..17. para producir cada uno de los 2 0 0 tonos de color que. el médico hará que el paciente lea sólo el primer número de cada línea: 9. Debe dirigirse sobre ella una buena fuente de luz. es menos utilizado. 8. Cleveland Ohio. en su totalidad. 6. o con la misma luz blanca del oftalmoscopio de bombillo halógeno. verde y azul. el médico debe pedirle que se los ponga. debe pedirle que lea. por ejemplo. su capacidad para leer de cerca estará posiblemente interferida por la presbiopía. Para ganar tiempo. Veáse figuras 6. M. pueden adquirirse las lentes aisladas o unos anteojos para visión cercana con ese poder dióptrico. puede diferenciar.A.S. Si el sujeto es mayor de 40 ó 45 años. U. J1 6 es el equivalente a 20/200 a la distancia. debe usar una lente esférica de + 3 dioptrías frente al ojo que va a examinar. Se puede inferir. pero. aproximadamente. La cartilla trae un sistema para pacientes analfa¬ Fig. que es el más empleado. Cada punto es 1/72 de una pulgada ó 35 mm. la línea inmediatamente superior. sin hacer presión. El resultado debe ser expresado en el sistema de Jaeger. 3 y 9 ) . En las ópticas y en las dis¬ tribuidoras de materiales oftalmológicos. se expresará como AV = J1 +. de un problema retiniano o de una disfunción del nervio óptico? Si el paciente trae consigo anteojos para visión cercana. 2. Cuando aprecie que disminuye la velocidad de su lectura o se detiene. Cuadro 6.Examen general de los Ojos betos o niños: el "juego de la E y de la X O " . ¿Cómo diferenciarla.en tanto que J1 + lo es de 20/20. moverla a la distancia que le resulte más cómoda y donde vea mejor. son los responsables de que podamos percibir y diferenciar los co¬ lores. 4. Rosenbaum. y va desde 5 hasta 45 tipos de punto.D. 61 . Los conos de la capa de fotorreceptores de la retina. etc. si el paciente pudo leer la línea más pequeña ( 4 . y que es capaz de mezclar estos colores "pri¬ marios" en diversas proporciones. En la columna vertical de la extrema derecha. Por ejemplo. puede iluminarse con una linterna de bolsillo. donde.17 y 6. a través de los cuales podría ver—. 2. G. según J. 7. 8. en su defecto. también reseñado en la cartilla.si — p o r el contrario— no los tiene.. Examen de la visión de colores El ojo humano puede percibir luz en un rango de longitudes de onda que varía entre 3 8 0 y 7 6 0 nm. Existen tres tipos de conos receptores o sensitivos a tres colores del espectro luminoso: rojo. produce como respuesta la percepción de un matiz rojo. 6. las cuales sustituyen a rojo. y se denominan. pero anormal (-anomalía). no indica necesariamente una pérdida correspon¬ diente de la agudeza visual o viceversa. por lo tanto. mayor será la pureza de la solución. La nomenclatura de estos defectos congénitos se deriva del concepto clásico de los tres colores funda¬ mentales o "primarios": rojo. al menos. segundo y tercero. verde y azul. se refieren a diferentes saturaciones de un mismo color. porque la completa ausencia de per¬ cepción de colores es muy rara. Cuadro 6. mientras mayor sea la pureza de un estímulo cromático. en sustitución del de "ceguera para los cocasos.. Cartilla de visión cercana para niños y analfabetas. con longitud de onda dominante entre 6 3 0 y 7 6 0 nm. Hagerstown.: "Evaluation of color visión" En Hereditary retinal and choroídal diseases. En la desig¬ nación de los defectos parciales de la misma. protanopia. La pureza de un color se refiere al grado en el cual una longitud de onda dominante. Para propósitos de comprensión del término. p. y tritos (para ter¬ cero). protanomalía o protán.5. en la cual se hallan los fotorreceptores). Discretas y aun Los defectos adquiridos se escalonan. La percepción individual de la pureza de un color es referida como saturación. El cambio en la pureza del estímulo será descrito dicien¬ do que el color es ahora más "rosado". en estos Se prefiere el término de visión cromática anormal o discromatopsia. podría compararse con la concentración de un soluto en una solución. estamos frente a una situación si¬ milar a la de agregar más agua a la solución que contiene sal. si se agregara progresivamente más luz blanca a un color determinado. más saturado nos pare¬ cerá. primero. por ejemplo. Fig. c) Lesiones del nervio óptico. Discromatopsia congenita vs. Si suponemos que una luz coloreada. 5 ) . en cuatro niveles: a) Envejecimiento del cristalino (cataratas con discromatopsia frente al azul-amarillo).su presencia.. cada vez se apreciaría menos saturado o desaturado. 3 por ciento de la población). prevalece en un estímulo luminoso. La pérdida de la percepción cromática. Krill. Harper & Row. (véase el cua¬ dro 6 . por lo que. se emplean convencionalmente como prefijo.o su anormalidad en una forma no precisada (-án): por ejemplo. A. adquirida. y así. y que éste es mezclado con luz blanca. El brillo de un color será mayor. y así sucesivamente. respectivamente. según American Optical. Algunos hechos diferenciales. cuanto mayor sea su pureza.18. 1972. y son transmitidos por las mujeres ( 0 . 333. Los primeros son casi exclusivamente sufridos por hombres (3 ó 4 por ciento de la población). o adquiridos.Examen general de los Ojos lores" o acromatopsia. reseñados en el Cuadro. Los trastornos de la visión cromática pueden ser hereditarios y congénitos. las palabras griegas protos (para primero). verde y azul. ayudan a establecer su distinción. de la sal en el agua. El sufijo indica: la completa ausencia de pigmento (-anopia). b) Problemas coroideos (su sistema circulatorio nutre la retina más exter¬ na. Rosado y rojo. . E. Cuanto mayor sea la concentración del soluto (la sal). deuteros (para segundo). d) Alteraciones patológicas de la corteza calcarina occipital. ). C o n gran dificultad. y a la cabecera del paciente. lesiones en la capa de las células ganglionares de la retina y en la vía pregeniculada (nervio óptico-quiasma óptico-cintilla ó p t i c a ) . en tanto que. se experimenta una elevación del umbral de percepción del color.. la persona no podrá leer número alguno. o las tapas rojas de los envases de midriáticos. causan una pérdida de la sensibilidad al espectro azulamarillo. Cuando exista una severa discromatopsia. 1 9 ) . En la práctica. Instrucciones: El paciente deberá sostener la cartilla a la distancia de lectura ( 3 0 ó 45 cms. los cuales disminuyen la visión central. un protanómalo. A s í . existe una cierta selectividad para la elevación del umbral de percepción de ciertas longitudes de onda. radica en el área neurológica. CUADRO 3: Una persona normal. • Método de examen matopsia congénita). con luz natural. o con cada ojo por separado (cuan¬ do se piensa en un trastorno a d q u i r i d o ) . A este respecto. cuando la conduc¬ ción nerviosa se trastorna. En nuestro caso. Un par de ellos permiten al médico general hacerse una ¡dea del estado de la visión frente al rojo. pueden emplearse fichas o lanas de colores. del CUADRO 2: Una persona normal leerá el número 5. CUADRO 4: Una persona normal. Cualquier persona que no pueda distinguir en absoluto el color verde. es bueno guardar en la memoria la regla de Koellner. no interfieren groseramente con el reconocimiento de los colores. en general no interfieren con la visión cromática. que luce "desaturado". C o m o el sistema de conos está servido por fibras nerviosas de pequeño calibre. hemos encontrado muy prác¬ tico el uso de agitadores de cocteles de plástico rojo. Veáse material anexo a color. la persona no podrá leer número alguno. Cuando exista una severa discro¬ matopsia. los cuales se consiguen fácilmente. la discromatopsia adquirida (unilateral o bilateral). un protanó¬ malo.19. y — c o m o se verá más a d e l a n t e — campo visual del paciente (véase la figura 6 . Esto quiere decir que. defectos en la conducción del nervio ó p t i c o sí afectan la visión cromática. por lo cual deben mantenerse ale¬ jadas de la misma cuando no se estén empleando. Es por esto que el mayor interés prác¬ tico de la investigación de la visión de colores. 6. De acuerdo a la localización de la lesión en la vía óptica.Examen general de los Ojos grandes lesiones del fondo del o j o . más bien. La iluminación debe ser. en ausencia de una degeneración macular extensa o de un desprendimiento seroso de la mácula. según la cual. Existen variados métodos para explorar la visión cromática. leerá el número 7 0 . leerá el número 7 3 . sea adecuada. se usan más a menudo las láminas pseudoisocromáticas* de Ishihara. aquellas condiciones que afectan la capa de fotorreceptores y de las células bipolares de la reti¬ na. 63 . La prueba debe llevarse a cabo con ambos ojos abiertos (cuando se sospecha discroNOTA La exposición de las láminas a la luz. la percepción del rojo-verde. y pueden proceder la pérdida de la agudeza visual. es un signo confiable de un defecto difuso en la conducción por el nervio o los nervios ópticos. leerá el número 2. Rg. producirá deco¬ loración de las mismas. leerá el número 4. o ser desproporcionadamente más importantes que ella. entre otras. cuidando que la oclusión del ojo que no se está investigando. afectan. de preferencia. Icbikawa o Hardy-RandRittler (American O p t i c a l ) * * . Investigación de la visión cromática con la cartilla de Ishihara.sin embargo. En su defecto. por ejemplo. leerá el número 4 2 . extensas cicatri¬ ces coriorretinianas o la presencia de "edema" macular seroso. CUADRO 1: Una persona normal (tricrómica) leerá el número 2 9 . el protanómalo distinguirá alguna cifra. de fácil acceso para el médico práctico. que en ocasiones son capaces de simular otras producidas por interferencia de las vías ópticas (desde el ojo hasta el lóbulo occipital): aumentos de tamaño de la mancha ciega. lesiones macu¬ lares. etc. en sujetos que exhiban una disminución de la agudeza visual no mejorada con lentes. Algunos de ellos son especializados y del uso del oftalmólogo. es el único método accesible para el médico general e. el observador debe cubrir o cerrar su ojo derecho (preferiblemente guiñándolo. Este instrumento permite una evaluación total del campo periférico. o en aquellos en los que un examen ocular no revele la causa de dicha disminu¬ ción. pacientes poco cooperativos. y aun cuando también permite investigar el campo central. para proporcionar un fondo uniforme sobre el cual se presentarán objetos de prueba de diferentes tamaños y colores. Existen diversos métodos para explorar el campo visual. cuidando de ocluir bien el otro con la palma de la mano. La oftalmoscopia directa. Se le indica al paciente mirar Llamadas también H-R-R.) pueden originar defectos en el campo visual. intensidades y co¬ lores. y 6 0 ° hacia el superior. Para ejecutarla. a una distancia aproximada de un metro. Una ventaja adicional de este instru¬ mento es que magnifica cualquier defecto presente en esa zona. 7 5 ° hacia el inferior. 6. En forma alternativa. El paciente debe sentarse a 1 ó 2 metros y enfrente del mismo. aquellos 30° de visión que se extienden desde el punto de fijación (véase la figura 6 . pero el patológico no". médico y paciente se sientan confortablemente uno frente al otro. retinitis pigmen¬ tosa. A su vez. encama¬ dos o con estupor. cubierto de fieltro negro. para una adecuada interpretación de las anormalidades del campo (como saber si el defecto se debe a una obvia anor¬ malidad del fondo). el aumento proporcionado por la pantalla tangente. etc. mientras mantenemos fija nuestra visión en un punto determinado. oclusiones vasculares. es indispensable en estas circunstancias. Es ideal para la exploración del campo central. • Perimetría de Goldmann: El perímetro de Goldmann es un instrumento más costoso y complejo que el anterior. Sobre la pantalla. se invita al paciente a comparar la pureza o el brillo del color entre ambos ojos. "desteñido" o "desaturado". 2 0 B). igualmente. En la práctica. El paciente cuya agudeza visual esté disminuida por una lesión del nervio óptico.20 A). confusos. en ese ojo. • Campimetría en pantalla tangente de Bjerrum: El instrumento consiste en un telón rectangular de 2 x 2 m.Examen general de los Ojos Cada ojo debe examinarse por separado. El paciente sostiene su barbilla en un aditamento especial para ello. Lesiones puramente oculares (coriorretinitis periféri¬ cas o yuxtapapilares. contestará que el color. iluminada en forma homogénea.). 5. la única forma de obtener alguna información acerca del campo visual en niños pequeños.o para trazarse una estrategia mental antes de practicar el examen. • Campimetría por confrontación: Aunque es una forma muy imprecisa de estudiar el campo de visión. A continuación se describen brevemente los métodos no automatizados para su examen. la hace más adecuada para ello (véase la figura 6. para así poder disponer de sus dos manos). Aplícase a las soluciones o láminas destinadas al examen de la ceguera para los colores. El campo visual se estudia mediante la perimetría o campimetría. las láminas de Ishihara resultan suficientes. y varias veces. tres veces por la distancia a la cual se verifica. que contienen dos pigmentos que el ojo normal dis¬ tingue. 6 0 ° hacia el nasal. y escotomas cen¬ trales. hemianopsias (laterales o altitudinales). es decir. ya que la oftalmoscopia nos indicará dónde buscar el defecto del campo. y mira a un punto de fijación alejado de él unos 33 cm. y cuyos límites periféricos se extienden de la siguiente forma: 9 0 ° hacia el campo temporal. Examen del campo visual Traquair definió el campo visual como aquella por¬ ción del espacio que nos rodea y que podemos ver de una vez. otros. Gráficamente lo describió como "una isla de visión rodeada de un mar de oscuridad". y en el seguimiento del progreso de ciertas condi¬ ciones esencialmente locales (glaucoma. le parece más opaco. Dejaron de ser fabricadas. instruyendo al enfermo cómo ocluir adecuadamente el ojo izquierdo. Por con¬ vención. Se refiere al lector al capítulo relativo al examen del fondo del ojo. justifica que se le trate in extenso como un tema aparte.. aunada a la dilatación pupilar. siendo de particular utilidad en pacientes en los que se sospeche una enfermedad del sistema nervioso central. bien sea Pseudoisocromático: "Que parece del mismo color. Examen del fondo del ojo: Oftalmoscopia directa La importancia de esta simple endoscopia como parte del examen general del paciente. Viene provisto de una cúpula hemisférica cuyo fondo es uniformemente blanco. siempre se inicia el examen por el ojo derecho. se proyectan luces de diversos tamaños. cuando ello es posible. . cuando nada puede ser visto en los límites que ocupa. en forma estable. El empleo de dos objetos de color rojo a ambos lados del meridiano vertical (u horizontal) permitirá. sirviéndole este último de "testigo".es decir. campo periférico (periférico de Goldman) B. Implica la presentación estática de una o de ambas manos. u obje¬ tos de prueba cuidadosamente dispuestos entre los límites del campo (de ser posible en una circunferencia de 1 5 o ) . com¬ parar un lado con el otro. al movilizarlo lentamente hacia el lado normal. A continuación. desde el ojo hasta la corteza calcarina occi¬ pital. Hemianopsia: Es la ausencia o disminución de la visión en la mitad del campo visual de uno o de ambos ojos. Si su respuesta es afirmativa. En casos de hemianopsia. Debe insistírsele al paciente. presumiblemente normal.. Si una fuera más oscura. el cuadrante es con¬ Se refiere a algún lugar del campo visual donde un objeto no es visible. se reseñan algunos de los tér¬ minos empleados en la descripción de un campo visual: Escotoma: Rg. Para los efectos de la prue¬ ba. Homónimo: Se refiere a las dos mitades correspondientes del campo visual: derecha e izquierda. o de uno o varios dedos (usualmente el dedo índice extendido sobre el puño cerrado). al derecho. pero sí son visibles objetos de mayor tamaño. y no desvíe su ojo del ojo del médico. por ejemplo). deben explorarse suce¬ sivamente los campos superiores e inferiores a ambos lados del meridiano vertical (u horizontal. 6. 2 1 A y 6 . 2 2 provee.nueva¬ mente. se le pide comparar el color de las mismas. tan pronto se trasponga el meridiano vertical (u horizontal). el meridiano vertical que diseca el centro de mácula del paciente. a referir al paciente a un espe¬ cialista para lograr una mejor definición del defecto. Se habla de 65 . esquematizadas. Campo central (pantalla de Bjerrum) fijamente al ojo del médico o "punto de fijación". Cuando se presentan las palmas de las dos manos (confrontación doble y simultánea). le permitirá al primero com¬ parar o confrontar el campo del paciente con el suyo. adquirirá una nitidez similar a la opuesta normal. Esto último obliga al médico. y en un plano equidistante entre ambos.. el color no se verá del lado afectado. u objetos redondeados blancos o coloreados (un agitador rojo de cocteles. Se le llama relativo. Cuando exista una hemianopsia o una cuadrantopsia. Puede utilizarse el método cinético.Examen general de los Ojos siderado normal. con gran facilidad. De esta forma puede delimitarse el borde periférico del campo y la existencia de defectos o contracciones del mismo. si se sospecha una hemianopsia altitudinal). a lo largo del exa¬ men. que ofrece mayor sensibilidad.20. puede expresarse con defectos característicos del campo visual. La superimposición del campo visual del médico sobre el del paciente. o si una le parece más oscura o borrosa que la otra. 2 1 B). pres¬ tando particular atención a lo que pueda suceder en el momento de trasponer el meridiano vertical u horizontal. las diferentes variantes que pueden presentarse. o se apreciará "como desteñido" (desaturado). En principio. en el cual los objetos de prueba serán los propios dedos del médico. la técni¬ ca que utiliza todos los dedos en movimiento. La figura 6 . se deduce que el cuadrante es groseramente anormal. en que fije. A. correspondiendo la primera al hemisferio cerebral izquierdo. que son de valor localizatorio. y donde —supuestamente— debe verse. El compromiso de las vías ópticas a diferentes niveles de su recorrido. literalmente "está partiendo en dos al médi¬ co": una mitad derecha y otra izquierda. y la segunda. si las ve igualmente claras o nítidas. es muy poco precisa. la mano previamente "oscura". si el paciente puede ver el objeto. Se dice que es absoluto. y en cada cuadrante de visión. si — p o r el contrario— fuera incapaz de verlo. preguntándole al paciente si puede verlas. traídos lentamente desde el campo periférico del paciente en los cuatro cuadrantes. Se prefiere emplear el método estático. cuando en sus confines no se perciben objetos pequeños. Al ha¬ cerlo. debe moverse lentamente la mano en dirección al lado claro. el objeto coloreado se iluminará "como por arte de magia" (véanse las figuras 6 . fisiológicamente "ciega" (escotoma absoluto). Empleo de las tapas rojas de dos envases de un colino midriático (1).21. Hemianopsia homónima: Es el defecto de la mitad derecha o izquierda del campo visual. o dos agitadores de coctel de color rojo (2 y 3). Mancha ciega: Se refiere a una zona ovalada. tumores hipofisarios. que no afecta la mitad contralateral (hemi¬ anopsia homónima derecha o izquierda). B.Fig. ubicada 1 5 o temporal al Rg. hemianopsia lateral cuando compromete el lado derecho o el izquierdo. craneofaringiomas. Presentación estática de dedos y confrontación doble y simultánea con las palmas de las manos. La primera es siempre expresión de compresión quiasmática (por ejemplo. se designa como "altitudinal" cuando se trata del campo superior o del inferior. Hemianopsia heterónima: Se refiere al defecto que compromete dos mitades asimétricas del campo visual: bitemporal o binasal. Es la contrapartida campimétrica del disco óptico.21. Congruentes: Son aquellos defectos del campo visual que son simétricos o similares en ambos ojos. punto de fijación. . que carece de función por no poseer fotorreceptores. etc. Incongruentes: Son los defectos del campo visual que son disímiles o asimétricos en ambos ojos. 6. 6.). Método de campimetría por confrontación a la cabecera del paciente. A. Método de campimetría por confrontación a la cabecera del paciente. de uno o ambos ojos. 6. Cuadrantanopsia o cuadrantopsia: Es la ausencia o disminución de la visión en un cua¬ drante del campo visual. 2. que impide su rᬠpida evaporación. vertido hacia el lado conjuntival. al tercio anterior del globo ocular. con subsiguiente retorno a su estado inicial. Compromiso del lóbulo occipital. Vía óptica y variabilidad del campo visual. El mús¬ culo de Müller (superior e inferior) que recibe su inervación del simpático.su límite inferior es el reborde orbitario inferior. sólo dos variantes frecuentes de hemianopsias: con "respeto macular" —en forma de pequeño sacabocado en el área de fijación. Hemianopsia heterónima bitemporal. además de servirle de límites. Churchill. Puede dar origen a diversos cambios (escotomas hemianópticos. La piel que los recubre es la más delgada. se encuentran los párpados superior e inferior. donde se confunde insensiblemente con la piel del pómulo. laxa y elástica del cuerpo humano.. Hemianopsia homónima derecha muy incongruente: nótese que la superficie afectada del campo del ojo izquierdo es mucho mayor que la del ojo derecho. Escotoma central en un ojo. 1. de los cuales hay que observar la posición. el cual es producido por compresión a nivel de la unión del quiasma con el nervio óptico. sin embargo. el párpado inferior "besa" el limbo inferior sin cubrirlo. el cual —bajo el comando del nervio oculomotor (tercer nervio craneal). Hemianopsia o cuadrantanopsia inferior derecha: las lesiones del lóbulo parietal usualmente son más densas inferiormente. Se origina en el músculo elevador y se inser¬ ta en el borde superior del tarso. 3. discurriendo profunda¬ mente en la aponeurosis del mismo músculo. Normalmente. se implantan las pestañas. En los párpados se encuentran cuatro tipos dife¬ rentes de glándulas exocrinas: a) Las glándulas sebáceas de Meibomio. 8. las cuales suplen parte de la humedad requeri¬ da en el seno conjuntival y en la córnea. los hematomas y otros). los párpados alojan tres músculos: 1) El músculo orbicular de los párpados. P. la configuración. Cuadrantanopsia superior derecha: su aspecto se asemeja al de una torta a la que se le ha sep¬ arado un trozo. Es el llamado "escotoma de la unión". "Sectoranopia" incongruente por lesión de cuerpo genicu¬ lado lateral. proporciona una delgada capa oleosa a las lágrimas. Fig. c) Las glándulas sudoríparas de Molí. Su firmeza le es conferida por una placa delgada de tejido fibroso y denso llamado tarso.Examen general de los Ojos • Párpados Los párpados son dos repliegues musculocutáneos móviles. Su límite superior es el reborde superciliar en el sitio de implantación de las cejas. el párpado superior cubre 1 mm de la córnea superior y no deja ver la esclerótica. de acuerdo con la localizador! de la lesión.: Parson's disease of the eye. que están ubicadas cerca del margen palpebral. defecto temporal superior en el otro. n 67 • . b) Las glándulas de Zeis. etc. suele ser sufi¬ ciente para examinar los párpados. 1970. I: Hemicampo izquierdo. Signo clásico de compresión del quiasma óptico. Escotoma cecocentral: lesión uni¬ lateral indicativa de compromiso del nervio óptico. es de forma circular. músculos extraoculares y tejido fibroadiposo). En su borde libre o ciliar. también de secreción sebácea —modificada— que están conectadas a los folículos pilosos de las pestañas. que están distribuidas en el tarso. Su producto de secreción. cuadrantanopsias. En su seno. J & A. 7. Posición Debe anotarse la posición y la simetría de los pár¬ pados. 353). que tiene por objeto el cierre palpebral. ejecuta la función de la que recibe su nombre. (Esquema modificado de DukeElder S.). 7. la órbita y su contenido (glándula lagri¬ mal. 2) El músculo elevador del párpado superior. London. y recibe su inervación del nervio facial (séptimo nervio craneal). Fifteenth edition. 4. d) Las glándulas lagrimales accesorias de Krause y Wolfring. Por delante. la función y el aspec¬ to. con buena luz. lo que les permite extrema distensión (como en el caso del edema. 6. por detrás y a los lados. Su aponeurosis se inserta en la superficie anterior del tarso y de la piel. Método de examen La observación directa. Examen de los anexos oculares Los anexos oculares le proporcionan al ojo una ade¬ cuada protección. se señalan. y con bisec¬ ción del punto de fijación.22. D: Hemicampo derecho. 5. que circundan por arriba y por abajo. y medirse la distancia interpalpebral. Implica lesión de la vía óptica en el nivel temporal. que oculta la carún¬ cula y el ángulo interno del ojo. e. espástica o cicatrizal del párpado inferior. A menudo se asocia con hernia de la grasa orbitaria a través del septo orbitario (bolsa palpebral). con menos frecuencia. Epicanto: Es una condición bilateral. b. Es una característica racial de los mongoles. desde la posición primaria de la mirada. d. Se origina por estimulación de los receptores de catecolaminas por parte de la hormona tiroidea. que afecta al párpado superior y.Examen general de los Ojos Ptosis: Es el descenso. en la cual la hendidura interpalpebral es anormalmente estrecha e impide la amplia apertura palpebral. Cuando es unilateral. • párpados. el médico deberá interrogar sobre la antigüedad y progresión de la ptosis. Otras anormalidades asociadas. cuando se hace seguir al paciente un objeto desplazado hacia abajo. es una medida de la función del elevador del párpado superior (valor normal: alrededor de 1 5 mm). encontradas durante el exa¬ men ocular. el párpado superior se queda "rezagado". al entrar en contacto con la córnea. d. Entropión: Es la situación opuesta. su importancia puede ser cuantificada midiendo y comparando las diferencias de tamaño de las hendiduras ¡nterpalpebrales de la siguiente forma: en mirada extrema hacia arriba se practica la primera medición entre los bordes ciliares de ambos párpados. o síndrome de Horner. c. la variación diurna de la misma. Es una inversión ¡nvolucional. En pacientes con tirotoxi¬ cosis o miopatía ¡nfiltrativa orbitaria. Las pestañas. Consiste en un pliegue falciforme extendido desde la raíz de la nariz y el extremo interno de la ceja. Es producido por enve¬ jecimiento.se hace mirar al paciente hacia abajo y se repite la medición. al inferior. puede obedecer a una verdadera miopatía infiltrativa del elevador. La diferen¬ cia entre ambas. por lo cual el limbo superior y la esclerótica quedan expuestos. Se manifiesta por un pliegue de la piel del párpado superior que cuelga y ocul¬ ta el margen palpebral. y su progresión o variabilidad en el tiempo.. y está presente en el síndrome de Down (mongolismo. trisomía 2 1 ) . c. (rotación superior de los ojos durante el cierre palpebral). a. y los antecedentes de trauma o cirugía (por ejemplo. a. es muy llamativa la presencia de retracción palpebral (unilateral o bilateral). En los casos unilaterales. Retracción palpebral: En pacientes con tirotoxicosis. • a. b. Ectropión: Es la eversión espontánea del párpado inferior condi¬ cionada por laxitud de los tejidos. Función: Configuración: Diversos pliegues pueden alterar el aspecto de los Parálisis o paresia del nervio facial: La hendidura palpebral se hace más amplia. Dermatochalazión o cutis laxa: Es la redundancia de la piel de los párpados. "Rezago" palpebral (signo de Graefe): Normalmente. ligeramente asincrónico entre ambos ojos. pueden sugerir parálisis oculomotora. pueden producir erosiones en la misma. causa¬ da por la atrofia del tejido elástico. no avanza más y deja al descubierto la esclerótica. extrac¬ ción de cataratas). Se asocia comúnmente a ptosis palpe¬ bral y a telecanto (distancia excesiva entre los cantos inter¬ nos de los párpados). con aumento de volumen del mismo y trastorno de su función. oftalmoplejía progresiva externa. del párpado supe¬ rior. son muy útiles para fijar el inicio de la misma. /. con sensación de cuerpo extraño o de dolor. En estos casos. miastenia gravis. total o parcial. Blefarochalasis: Es un linfedema crónico de los párpados que resulta de crisis repetidas de inflamación idiopática. trauma y —ocasionalmente— por parálisis se¬ veras del nervio facial. b. que suele estar presente en recién nacidos y que tiende a desaparecer con la edad. el modo de aparición. El paciente es incapaz de cerrar sus párpados por completo y muestra parte de la esclerótica cuando lo intenta. Su presencia es igualmente parte del sín¬ drome de Parinaud. lo que lleva a un aumento del tono simpático y a espasmo del músculo de Müller. La revisión de fotografías anteriores del paciente (preferiblemente de las que se usan para la docu¬ mentación). dando el paciente una impresión de "fijeza en su mirada" (signo de Dalrymple). Blefarofimosis: Es una anomalía congénita. y el parpadeo. Es una exteriorización del fenómeno de Bell. la diplopía concomitante. Blefaroespasmo: Consiste en el hiperfuncionamiento del orbicular con . los párpados superiores acompañan en su descenso a los globos oculares. enfermedades difusas del tejido conectivo). No es poco frecuente cierto grado de edema palpebral. como sucede en el síndrome de Waardenburg y en el de VogtKoyanagi-Harada). d. es la expresión dermatológica de una hipercolesterolemia. Las inflamaciones palpebrales: Pueden ser secundarias a infecciones (celulitis orbitarias. . como "plastificado". y descarga su secreción a nivel del fórnix superior. costras. Disminución de la frecuencia (o ausencia) del parpadeo: El movimiento palpebral normal es necesario para el buen funcionamiento de la "bomba lagrimal". cuando existe un eritema en "alas de mariposa". a. eritema del margen. hipersecreción de las glándulas de Meibomio y pequeñas ulceraciones. • Aspecto: Se refiere a la existencia de nodulos o tumores. ocurrencia. melanomas. El margen palpebral puede ser asiento de una ble¬ faritis estafilocócica. Xantelasma: Se identifica fácilmente como una placa plana. aun desde sus comienzos. a la presencia de edemas o procesos inflamatorios. al emplear la técnica de la palpación. la conjuntiva se aprecia elevada y enrojecida. por lo que —si se detecta— debe ser una indicación para el despistaje de una dislipoproteinemia mediante los exámenes de laboratorio apropiados. puede verse afectada la piel de los párpados. Las pestañas deben examinarse en busca de alopecia: De éstas (a veces asociada a alopecia de la cola de las cejas en el hipotiroidismo y en el secundarismo sifilítico). que obligan al paciente a mantener sus ojos cerrados sin poder abrirlos voluntariamente. redondeada u oval. del párpado superior (más raramente del inferior). que forman una línea eritematosa inmediatamente por encima de las pestañas. y al pro¬ gresar se extiende lentamente hacia el párpado inferior. En la dermatomiositis. En el lupus eritematoso difuso. a la posición de las pestañas y al estado del margen palpebral. es relativa¬ mente más grande y su orificio apunta hacia el lado conjuntival. asociado a un aspecto abotagado y céreo de las facies. sin embargo. triquiasis (anormal dirección de las pestañas).Examen general de los Ojos espasmos bilaterales del mismo. Cuando afecta a las glándulas de Meibomio. nevus. se pro¬ duce una sensación impresionante. y habitualmente está asociada a edema palpebral. neurofibromas plexiformes. múltiples condiciones son capaces de producir edema palpebral. se presenta la coloración palpebral rojo-púrpura. hay una notable reducción de la frecuencia del parpadeo. a través de varios conductos excretores. hemangiomas. siendo entonces más superficial. )*• Chalazión: Es una inflamación granulomatosa estéril de una glán¬ dula de Meibomio. a alergias (edema angioneurótico. papilomas. queratoacantomas. también producen edema en esa localización. o distiquiasis (existencia de una segun¬ da fila de pestañas). Su diagnóstico es sugerido por el hallazgo de fina descamación. Pero. Su presencia es muy común. Si se realiza una cuidadosa inspección. como un signo de conside¬ rable valor diagnóstico. En la tirotoxicosis (signo de Stellwag) y en la enfermedad de Parkinson. Aunque por la simple inspección es muy difícil de apreciar. pues el tejido laxo está sustituido por un tejido firme e inmóvil. y apuntando hacia el lado cutáneo del margen palpebral. Por lo general. Es característica la localización palpebral matutina del edema de origen renal (síndrome nefrótico). e. dermatitis de contacto). cursa sin signos infla¬ matorios evidentes. Su significación puede ser tan sólo cosmética. b. Orzuelo (hordeolum): Es un absceso de origen estafilocócico. o a procesos inflamatorios autoinmunes (pseudotumor inflamatorio idiopático de la órbita o c. El hipotiroidismo y el mixedema. aproximadamente en 50 por ciento de las per¬ sonas que lo padecen. Tumores de tipos muy diversos pueden tener asiento en ellos: Epiteliomas basocelulares y espinocelulares. y — p o r tanto— se acompaña de signos de inflamación aguda. compromete a las glán¬ dulas de Zeiss y de Molí. pueden apreciarse finas telangiectasias superficiales en la arcada marginal del párpado superior. o en "heliotropo". poliosis (decoloración focal de las pestañas y las cejas. abscesos). de forma tal que al evertirlo. Las g. especialmente en mujeres. ll-b y III de Fredrickson. También en la esclerodermia (esclerosis sistémica progresiva). que lleva las lágrimas hacia el punto lagrimal y el saco lagrimal. etc. los párpados pueden comprometerse por contigüidad. Por otra parte. con mayor regularidad. • Aparato lagrimal Este aparato está constituido por la glándula lagri¬ mal. c. la cual está dispuesta en la porción temporal superior y anterior de la órbita. en forma de un nodulo en la sustancia del párpado. de color amarillento. Normalmente apunta hacia el lado conjuntival del párpado. f. Por lo general está ubicada en el canto interno del párpado superior. y se presenta —principalmente— en las hiperlipoproteinemias familiares de tipo ll-a. Estos. Gracias a la acción del cierre palpebral. La pared interna es la parte más delgada de la cavidad orbitaria. Si se bloquea la respuesta refleja con un anestésico de superficie. que lleva las lágrimas hacia el punto lagrimal. para que — p o r atracción capilar— permita el flujo de las lágrimas hacia los canalículos lagri¬ males superior e inferior. La forma aguda de la enfermedad de Chagas puede acompañarse de dacrioadenitis como parte del "complejo oftalmoganglionar" de Chagas-Mazza-Romana. el lagrimeo se debe — e n parte— a la separación del párpado inferior y a la consecuente pérdida de la oposición del punto lagrimal). Es el término que describe la inflamación de la vía excretora lagrimal baja (saco lagrimal. En este último caso. sugieren disfun¬ ción secretoria. xerostomía (sequedad de la boca por disfunción de la glándula salivar). Pasados cinco minutos. Forma el piso del seno frontal y separa la órbi¬ ta del contenido intracraneal de la fosa anterior. etc. el unguis. y está formada por hueso malar y por el ala mayor del esfenoides. polimiositis. La cavidad orbitaria es una pirámide ósea de 4 cm de ancho.). puede entonces demostrarse la reducción del flujo lagrimal. • Órbita En los párpados debe observarse la posición (paráli¬ sis facial. cirrosis biliar pri¬ maria. El punto lagrimal debe ser visible y debe descansar opuesto a la conjuntiva (en casos de parálisis facial. artritis reumatoide u otra enfermedad difusa del tejido conectivo o enfer¬ medad maligna del sistema linfático (lupus eritematoso sistémico. la lámina papirácea del etmoides y el esfenoides. El techo está constituido por el hueso frontal (porción orbitaria) y el ala menor del esfenoides. desembo¬ can en el saco lagrimal. así como la función (frecuencia del parpadeo). se mide la longitud del área humedecida. a su vez. Ello sugiere dacriocistitis*. La presencia de tumefacción jus¬ tifica el masaje deslizando el dedo desde abajo hacia arri¬ ba. La prueba se realiza primero sin la instilación previa de un anestésico local/ y posteriormente. el cual está ubicado en la porción más interna del borde ciliar de ambos párpados (el supe¬ rior y el inferior). luego de unirse. El volumen orbitario es de unos 29 cen¬ tímetros cúbicos. meato inferior) que usual¬ mente se observa en recién nacidos y en ancianos. El piso está formado por los huesos malar. seudolinfoma o reticulosarcoma). la queja puede ser lagrimeo. La órbita posee una serie de aperturas a través de las cuales entran y salen importantes estructuras (véase el cuadro 6 . ardor ocular o sensación de cuerpo extraño.).5 mm de diámetro. por su parte. se abre a través de un meato inferior bajo el cornete nasal inferior. En condiciones normales. debe enfatizarse el valor de una escrupulosa Dacriocistitis. de 3. en el saco conjuntival del párpado infe¬ rior. • Método de examen Dacríoadenitis. ectropión. Es necesario que este pequeño orificio. por hipersecreción lagrimal. en la unión del tercio medio con el tercio externo. pseudotumor orbitario. con el uso del mismo para eliminar la secreción refleja (Prueba de Jones de secreción basal). y observando si hay salida de material purulento por el punto lagrimal. el cual. se encuentre opuesto a la conjuntiva bulbar. En su cons¬ titución intervienen el maxilar superior. . Una sencilla prueba clínica para medir objetivamente la secreción lagrimal. El área del saco lagrimal.5 cm de profundidad y 3. La pared lateral es la porción más resistente de la órbita. o porción dilatada del sistema excre¬ tor que yace sobre la foseta lagrimal del unguis. es accesible a la inspección (presencia de tumefacción con o sin signos de flogosis). Muchas enfermedades sistémicas pueden manifes¬ tarse con un síntoma de "ojo seco". • Métodos de examen En la definición de la etiología de los problemas orbitarios. se coloca una tira de papel de filtro Whatman 4 1 . Mediciones inferiores a 10 mm. Para su rea¬ lización. permanente¬ mente se activa la "bomba lagrimal". A este nivel es una delgada lámina ósea que puede ser fácil¬ mente fracturada o dañada por trauma directo. con hernia del con¬ tenido orbitario en el antro maxilar. palatino y maxilar superior.5 cm. el motivo de la consulta es usualmente la epífora (lagrimeo excesivo) por bloqueo mecánico de la circulación lagrimal. humedeciendo de paso esas estruc¬ turas. que a su vez forma parte del síndrome de Sjógren. sarcoidosis. el cual le proporciona una "ceja" ósea que le protege. hongos. En problemas del aparato lagrimal. es la prueba de Schirmer. inflamación. 4. Es la inflamación de la glándula lagri¬ mal debido a causas diversas: virus. bacterias. y degenerar en fracturas llamadas "por estallido". Su posición más amplia se encuentra un centímetro por detrás del margen orbitario. 6 ) . por lo menos: queratoconjuntivitis seca. y a la palpación (existencia de masa. clásicamente definido por la presencia de dos de los siguientes signos o síntomas. a la cual separa de los senos etmoidal y esfenoidal.Examen general de los Ojos lágrimas se deslizan por la córnea y la conjuntiva bulbar hacia el saco lagrimal. Las paredes de la órbita resultan de la conjunción de siete huesos. presencia de dolor). o por efecto de hipersecreción refleja de origen ¡rritativo (cuerpo extraño. y —paradójicamente— en el síndrome de "ojo seco". poliarteritis nudosa.5 x 0. debe ser superior a 15 mm. etc.5 cm de altura. de tan sólo 0. asociado a enfermedad endocrina (enfer¬ medad de Graves). un tumor de la glándula lagrimal. sin embargo. Ligeras variaciones al apoyar el pie anamnesis en relación con: edad. procesos inflamatorios o anormalidades óseas.Examen general de los Ojos Siempre que la historia clínica o el examen inicial del enfermo sugiera alguna patología orbitaria. curso indolente de la orbitopatía de la enfer¬ medad de Graves o presencia de dolor en el pseudotumor inflamatorio ¡diopático). quemosis conjuntival. Otras formas incluyen el apoyo del índice o del pulgar en el reborde infraorbitario a ambos lados. quizá la forma más sensible de apreciar la existencia de proptosis sea obser¬ vando. desde arriba. hay que determinar si el desplaza¬ miento del ojo es axial (masa de ubicación central. cuando hay una protrusión pasiva del ojo. algunos autores se refieren a proptosis. . cirugía. o algu¬ na condición emparentada con el seno etmoidal o con el frontal). en este caso a la exoftalmometría. Para ello. modo de inicio. no es poco frecuente que el problema radique en enoftalmía del ojo contralateral. exoftalmos o proptosis* y su variación con la maniobra de Valsalva o la inclinación del cuerpo (fístulas arteriovenosas. pseudoexoftalmos (miopía alta. retrac¬ ción. En ocasiones la proptosis puede ser muy discreta. al paciente sentado. sugirien¬ do. Cuadro 6. edema. comunicación anormal de la fosa media craneal con la órbita. y hacerle extender la cabeza hasta que los ojos comiencen a aparecer bajo el reborde superciliar. debe averiguarse si existe proptosis o 1. pulmón. retracción palpebral). o pidiéndole al enfermo cerrar suavemente sus ojos. esta¬ do de los vasos sanguíneos conjuntivales. esti¬ mando el grado de prolapso anterior del ojo. o al soplarse la nariz (usualmente fractura con comunicación de los senos paranasales y la órbita). A veces el paciente consulta porque cree tener un ojo prominente. presencia de dolor (por ejemplo.)- Proptosis: Es el prolapso anterior del ojo. En la inspección directa. por ejemplo. dentro del cono muscular) o lateral (la ocupación de espacio ten¬ derá a desplazar el globo en el sentido opuesto. se recurre a la simple inspección o a la medición instrumental. deberá practi¬ carse un examen sistemático de la misma. congestión). presencia de pulsación espontánea (fístula carotidocavernosa. "rezago" palpebral. como ocurre en tumores. función del elevador. prós¬ tata. tanto de origen congénito (neurofibromatosis) o adquirida (destrucción tumoral). Globo ocular En este caso. El médico deberá ponerse de pie detrás del paciente. várices orbitarias). enoftalmos. fístula arteriovenosa orbitaria. enfermedad tiroidea (personal o familiar) o cáncer (seno. congestión de las inserciones musculares extraoculares.presencia de enoftalmos**. con más frecuencia. mien¬ tras que hablan de exoftalmos cuando están implicados factores dinámi¬ cos y. etc. para comparar la altura de uno con respecto al otro. 2 3 ) . progre¬ sión y duración del síntoma o signo..6. Párpados y conjuntiva Deberá investigarse la presencia de ptosis. al tiempo que se apoyan las yemas de los pujgares sobre el vértice corneal (véase la figura 6 . Aunque ambos términos se emplean usualmente como sinónimos. Con respecto a la medición instrumental. En el primero. no existe el instrumento ideal para precisar sin equivocaciones las diferencias de pro¬ trusión del globo ocular. debiendo determinarse si existe o no y valorarse su cuantía. antecedentes de trauma. signos inflamatorios presentes o pasados (dolor. 2. Los más conocidos son los exoftalmómetros de Hertel. 6. Palpación En este caso. como ya se vio. los ojos pueden ser introducidos fácilmente en la órbita. . la glándula lagrimal). Consiste en hacer descansar sobre el ojo o los ojos cerra¬ dos un aplicador de madera suavemente apoyado en el reborde superciliar del paciente acostado. De existir pul¬ sación. el estado de las pupilas. Rg. sin embargo. vértice de la órbita. el campo visual. la región cigomática y la fosa temporal. Krahn y Ludde (véase la figura 6 . No siempre resulta fácil observar la pulsación por inspección lateral. mediante presión anterior a través de los párpados cerrados.Examen general de los Ojos del instrumento en el reborde orbitario lateral. En sujetos normales. Esta última ma¬ niobra reduce los ruidos de vecindad inducidos por la con¬ tracción del músculo orbicular de los párpados. se le pida al paciente que detenga la respiración y que abra la boca. permite descartarla.). o en casos de proptosis origi¬ nadas por masas que pueden colapsar (várices. a menos que sea muy obvia. para buscar alguna masa palpable (por ejemplo. limita el diagnóstico diferencial de la proptosis a un exiguo número de causas. hemangiomas de la órbita. En oca¬ siones es sugerida por la fonometría ocular. y el globo ocular. También debe investigarse la resistencia a la retropulsión pasiva del ojo. Una Otros Como complemento del examen de la órbita. el grado de desplazamiento del ojo (señalado aquí con una flecha). Estimación de la presencia y del grado de la proptosis. gracias a la existencia de un espejo. al apreciarse la amplia oscilación de la aguja del tonómetro de Schiótz. o aumento de volumen de los músculos extraoculares (orbitopatía tiroidea). sencilla prueba clínica.23. Auscultación Esta debe practicarse con la campana del estetosco¬ pio aplicada sobre el ojo cerrado. la oscilación del extremo del aplicador amplificará el movimiento.24. el médico debe tratar de introducir su dedo índice entre el reborde óseo de la órbita. 2 4 ) . los reflejos corneales y el fondo del ojo. pueden dar origen a variaciones amplias en la medición entre dos obser¬ vadores. los ojos no pueden ser introducidos en la órbita. Es conveniente que cuando se aplique sobre el ojo. Pulsación La presencia de pulsación. 6. Exoftalmómetro de Krahn en posición. la motilidad extraocular. Nótese como el observador puede medir. Presión intraocular La presión intraocular suele estar elevada cuando el desplazamiento del globo en la órbita está mecánicamente restringido. debe examinarse la agudeza visual. etc. Cuando existe una masa en el cono muscular. la apófisis mastoides. Rg. S. 6. Mosby Co. 1 9 7 7 . 4 1 : 1 55-1 7 5 . 1970... S.B.: Compendium of Ophthalmology. J . Keeney. S.Examen general de los Ojos LECTURAS RECOMENDADAS 1. American Academy oF Ophthalmogy: A manual for the begining ophalmology resident. J. Publicaciones de la Sociedad Venezolana de oftalmología. 2 0 . Henkindi. London.L. U. problema médico y humano. 5. Caracas. Glader. St. H. S. Ftfth Edition. 12. A. W. 18. Miami.. Los Altos.3 8 1 . G.V.: The Neurologic Examinaron. M d . 1947.Schiller. 1 9 7 5 . 15. Richard. Venezuela. E. FL.:Glaucoma primario. P. 1 9 5 5 . 9.: "Pupillary signs ¡n the diagnosis of optic nerve disease". San Francisco. 10. Churchill. S. E-: Hereditary retinal and choroidal diseases. Louis. Barcelona. España. 1 9 8 3 . 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Múltiples razones inducen a recomendar con gran entusiasmo la práctica de la oftalmoscopia directa en todo paciente. requiere del empleo de una lente convergente interpuesta entre el observador y el paciente. Además del oftalmoscopio indi¬ recto. única. de observar los axones o fibras de las células ganglionares de la retina (tercera neurona de la vía óptica).. puede ser llevado al lugar en que el paciente se encuentre. y se relaciona directamente con la experiencia. sea éste cual sea. y de un examen físico escrupulosamente realizado. Siendo el oftalmoscopio directo un pequeño instru¬ mento de fácil manejo y transportación.Examen Físico Dr. La oftalmoscopia indirecta. así es que aquélla no es más que una prolon¬ gación hacia el exterior de éste.vale decir.. dentro del examen físico integral a que cada paciente tiene derecho. se originan cuadros oftalmoscópicos tan característicos. La oftalmoscopia directa no es un examen especia¬ lizado*. en ocasiones. muchas otras ausentes— tienen que ser analizados e interpretados en conjunción con otros elementos obtenidos a través de una anamnesis rigurosa. cuyo campo de observación es más amplio y adecuado para examinar la periferia de la retina. El principiante debe tener en cuenta que los hallaz¬ gos dimanados de la exploración del fondo ocular —a veces diagnósticos. permite la inspección de las mem¬ branas profundas del ojo magnificadas por 1 5 aumentos. otras inespecíficos. en su recorrido centrífugo hacia las áreas cerebrales de integración visual. Veamos algunas de ellas: El examen del fondo del ojo es una de las más fáciles. los cuales son susceptibles de ser apreciados con el oftalmoscopio. La oftalmoscopia direc¬ ta u oftalmofundoscopia. médico y paciente. en cambio. requiere de un esfuerzo permanente y sostenido. La retina y el cerebro comparten similar origen em¬ briológico. importantes y económicas endoscopias que se pueden practicar para reconocer las enfermedades sistémicas. Su capaci¬ dad diagnóstica se acrecenta. en el fondo del ojo (retina o coroides) y. ¡La gratificación recibi¬ da es enorme y constante! 74 . el reconocimiento y la distinción de elementos nor¬ males y patológicos. Es una técnica de aprendizaje más difícil. Diversas alteraciones del flujo axoplásmico reflejan cambios en el axón. La impor¬ tancia de observar y reconocer los cambios inducidos por enfermedades que afecten al sistema circulatorio. La fundoscopia nos brinda la oportunidad. La retina es el único sitio del cuerpo humano donde. proporcionando así una imagen real y recta de las mismas.y por ser la oftalmoscopia un procedimiento que implica mínima preparación de ambos.. y a la que únicamente concierne este capítulo. como un obligado e ¡rrenunciable procedimiento de observación. con un mínimo esfuerzo. con un lecho capilar interpuesto. que proporciona una imagen invertida de la retina. El aprendizaje de la técnica del manejo del oftalmos¬ copio. virtual. En otras. y el diagnóstico diferencial de las alteraciones del fondo ocular reconocibles. Muchas enfermedades imprimen su huella. por lo que debe ser considerada como un paso más. indeleble o transitoria. En fin. puede observarse in vivo un sis¬ tema vascular terminal. sí es una técnica especializada reservada al oftalmólogo. Rafael Muci-Mendoza Examen del Fondo de Ojo EXPLORACIÓN DEL FONDO DEL OJO MEDIANTE LA OFTALMOSCOPIA DIRECTA El presente capítulo pretende ser sólo una guía de estudio que inicie al principiante en la exploración del fondo del ojo normal y patológico. muchas otras no llegan nunca a expresarse del todo en él. o al menos las sugiere. que su sola presencia las diagnostica en forma positiva. menos magnificada (3X). así como las oculares propiamente dichas. puede ser fácilmente deducida. el primero nunca debe renunciar a la gran ayuda que la "anatomía patológica viviente" —como la llamara Charcot— está siempre dispuesta a proporcionarle. tamaño y tipo de luz. su versatilidad. TÉCNICA DE LA OFTALMOSCOPIA DIRECTA Si se siguen correctamente todos los pasos que a continuación se describen.). Aunados a un mayor acercamiento al ojo que se pretende explorar. tomándolo adecuadamente con su mano derecha. 1. de mayor tamaño que el anterior. para luego aprisionarlo con la ceja a la manera de un monóculo.4A: Un círculo pequeño o medialuna de luz blanca usado para reducir los reflejos perturbadores que surgen al realizar exámenes a través de pupilas mióticas. debe tomarse en cuenta su precio. Así. 1. la cual ha sido reemplazada por la abertura 4 0 0 0 ° k . Es esencial que mano-oftalmoscopio. En la figura 1 pueden apreciarse los dife¬ rentes tipos de diafragma existentes en el instrumento. Para ello. la opción más adecuada en nuestro medio son los modelos de la marca Welch-Allyn de luz halógena (modelos N° 11605. el área macu¬ lar.5 6 0 nm. pero con luz de intensidad reducida. Así. En la elección de un oftalmoscopio. En nuestra opinión.4B: Un círculo luminoso blanco.4D: Un sistema de radios y círculos concéntricos con una estrella o círculo en su cen¬ tro. a su antojo y en forma cómoda. y que mantenga permanente¬ mente alineados su pupila y el instrumento. que proporciona la más alta temperatura de color disponible. debe llevárselo a la cara. N° 11610. Después. colocará el visor del instrumento tan cerca de su córnea como le sea posible. ojo y cabeza. que se utiliza para objetivar la fijación excéntrica cuan¬ do se le pide al paciente que mire al centro de la luz (falsa mácula de los estrábicos). mangos. de los cuales existe gran variedad en el mercado: Heine-May. o filtros para hacer observaciones con luces de espectro lumi¬ noso restringido. la extraordinaria experiencia de Hermán von Helmholtz cuando inventara el oftalmoscopio en 1 8 5 0 . y lo sostendrá adosado entre el dorso de su nariz y el reborde supraorbitario. con la pupila del paciente durante toda la observación. en los últimos modelos de la casa Welch-Allyn se ha eliminado esta hendidura. o al inspec¬ cionar el área pupilar. A continuación. lesiones que se asien¬ ten en la superficie retiniana. Bausch & Lomb. que aunan a su perfecta óptica y filtros adecua¬ dos. lentes de diferente poder. estará creando una minicámara oscura que le salvará de reflejos perturbadores. desprendimiento de la retina.Examen de Fondo del Ojo ca de variado tamaño (de acuerdo con el diámetro pupilar del paciente). 1. donde deberá permanecer siempre. y Oculus. pues eso le permitirá cambiar. evitan la difusión y reflexión de la luz fuera del área pupilar del iris. Es de gran ayuda al examinar personas con gran sensibilidad a la luz. Propper. Luego. la posibilidad de conseguir partes y repuestos con re¬ lativa facilidad (pilas que se pueden recargar. y de revivir para sí mismo. los vasos sanguíneos y. la cual — p o r ser de longitud de onda corta— se refleja en las capas superficiales de la retina permitiendo una obser¬ vación más fina de la capa de fibras ópticas. estará evitando verse sus propias pes¬ tañas. debe cambiar los diferentes diafrag¬ mas observando sus características. en general. El control de esta parte del examen requiere de cierta práctica.4C: Luz verde o anaeritra (exenta de rayos rojos del espectro) producida por el paso de la luz a través de un filtro de transmisión en el rango de los 5 2 0 . ideal para hacer observaciones en sujetos jóvenes o en pupilas dilatadas. para mantener un nítido enfoque de la superficie examinada durante la observación. al tiempo que trata de recordar para qué sirven. 1. el brillo de la luz sumi¬ nistrada (halógena o no). Con la ayuda de su dedo índice descansan¬ do en el disco de Rekoss. Pasos previos • Familiarícese con la oftalmoscopia Antes de enfrentarse con su primera oftalmoscopia en un ser vivo. • . Hay tendencia a que este último diafragma desa¬ parezca de los nuevos oftalmoscopios por el poco uso que habitualmente se le da. el principiante debe conocer a fondo su instrumento y saber qué hacer con él cuando lo tenga en sus manos. debe encenderlo y ver el cambio que se opera en la intensidad de la luz cuando gira el reóstato. el principiante tendrá la satisfac¬ ción de evaluar. o intercalar retículos para medir lesiones. En general. debe darle vueltas al disco de Rekoss en sentido horario y antihorario. etc. 1. bom¬ billos de luz halógena. Keeler. una retina in vivo.). Ahora lo apoyará sobre su pómulo. más que su tamaño. no es aconsejable adquirir pequeños oftalmoscopios de bolsillo que se adaptan mal al ojo del observador y tienen un número restringido de lentes para observación. y la disponibilidad de lentes en el disco de Rekoss. N° 1 1 6 2 0 ) . excavación del disco. etc. formen un todo indivisible. Al médico principiante y al avanzado les bastará con un modelo co¬ rriente. De esta forma y desde ya. y apreciar el poder dióptrico de las lentes que aparecen en la mirilla iluminada. para darnos el color exacto del tejido observado.4E: Una hendidura útil para la observación de la amplitud de la cámara anterior y para la apreciación de desniveles en el fondo del ojo (edema de papila. por primera vez. el diámetro de su pupila y el del visor se harán coincidentes. colocando su dedo índice sobre el disco de Rekoss. Posteriormente. tumores. sobre la palma de su mano. . Siempre su campo de visión estará limitado. aprenderá a relajar la acomodación. Pero pudiera ser que usted use anteojos. incon¬ cientemente. hacia abajo. ¡Tenga confianza! Las lentes de su oftalmoscopio compensarán su propio defecto refractivo. le evitará enfrentarse a la enemiga número uno de una observación fructífera: la fati¬ ga. en el cual el paciente pueda fijar su mirada. La ventaja de acercar tanto como pueda el visor a su pupila es inapreciable. e inclusive. Para lograr un buen acercamiento al ojo del paciente. Estos. lograr un escrupuloso enfoque de su área de interés. Mire a su alrededor a través del visor. Mientras más cerca se encuentre. inténtelo con el ojo izquierdo. y que haga todo esfuerzo para que. ¡No se conforme con tan poco! Abra la puerta y mire con entera libertad lo que hay dentro. para pasar al otro cuando tenga cierta habilidad. y — p o r ende— un mayor campo de visión y un mejor enfoque. Pronto su cerebro aprenderá a su¬ primir esa imagen. así. y aprenda a no perder la imagen viendo hacia arriba. de aquí en adelante. pero esta vez sin anteojos. Las posibilidades de una mejor observación se acrecentan cuan¬ do ésta se realiza en un ambiente oscuro o en penumbra. pues además de permitirle mayor acercamiento. es —en cambio— pidiendo al paciente que mire la luz! Dilate siempre la pupila Mirar a través de una pupila miótica siempre le atará de manos y le acarreará problemas. y la diferencia será la distancia focal aportada por sus lentes. ¡No permita que lo descubran! Es importante acostumbrarse desde el inicio a mantener ambos ojos abiertos. Más tarde. habla de una muy deficiente técnica. definitivamente no pueda hacerlo. obtener una mejor visión hacia la periferia. La resistencia de los médicos a dilatar la pupila para un examen rutinario del fondo ocular proviene del temor a . que si va a examinar el ojo derecho del paciente. y viceversa. mucho antes de lo necesario.. Es preferi¬ ble que no los tenga puestos durante la oftalmoscopia. a su derecha y a su izquierda con movimientos de su cabeza. en razón de su midriasis fisiológica y de la claridad de sus medios. y ambos son capaces de arruinar su primera observación. ¡Recuerde que usted forma una unidad indivisible e inmóvil con su oftalmoscopio! La toma de conciencia de este hecho práctico. Estará excep¬ tuado de esta regla sólo cuando usted sea un monovidente. y tome adecuadamente el oftalmoscopio como se indicó. recuerde observar siempre la regla "cada ojo con su mano y su ojo". Imaginando que ha comenzado por el ojo derecho. y no le acarrearán fatiga. deberá seguir los pasos que se describen a continuación. se acostumbre a no llevarlos a menos que. son ideales para evitar "una primera caída". su "número de suerte" para iniciar sus oftalmoscopias. Si no está convencido de lo anterior. • Rodéese de posibilidades de éxito Para un principiante. Es decir. Desgraciadamente. Calcule con el cronómetro el tiempo que transcurre hasta que sus párpados y su cara comienzan a temblar.. Es uno de los primeros pasos para un buen diagnóstico. Una vez que domine este ejercicio con su ojo derecho. más productivas. Hay enormes ventajas para el observador cuando explora el fondo del ojo a través de una pupila dilatada. a menos que el paciente sea incapaz de abandonar su cama. Como recompensa. o en el techo de la misma. desde el comienzo. debe comenzar por su "ojo dominante".. cuando ya sea un conocedor de la materia. En principio. es recomendable comenzar sus observaciones en adolescentes o adultos jóvenes. usted terminaría la exploración (por fatiga muscular). Haga una simple resta. le hará no perder la imagen de la retina cuando la tenga enfocada. el médico general siempre tiene muchos prejuicios y no dilata la pupila. Anote el poder dióptrico de la lente empleada. Enfoque nuevamente y anote. A d o p t e siempre una posición cómoda. Coloque la lectura "0" en disco.Examen del Fondo de O j o Ahora que ya está listo para empezar a observar. No adquiera "malas mañas" El guiñar el ojo que no se está utilizando. y sus observaciones serán más cómodas. Mirar a través de una pupila mióti¬ ca es como mirar a través del ojo de una cerradura. Repita de nuevo la operación. En las condiciones habituales de un examen. use su ojo derecho y tome el oftal¬ moscopio con su mano derecha. ¡No le permite que vea la luz! Ello producirá una molesta miosis y acentuará el tamaño del reflejo corneal. aprende/á que una forma eficaz de explorar la mácula. se prefiere estar sentado. haga la siguien¬ te prueba: tome adecuadamente el oftalmoscopio sobre un ojo y guiñe el ojo opuesto. más fácil le será bascular y moverse alrededor de la pupila del paciente y. y a permitir que el enfoque sea hecho a través del instrumento y no por usted. Invítelo a menudo a ver ese punto. Busque un punto de referencia en el lado opuesto de la habitación de examen. Este será. Intente el si¬ guiente "truco": busque un objeto distante situado a unos 4 ó 5 metros y enfóquelo exactamente a través de su oftal¬ moscopio con los anteojos puestos. puede examinar cabal¬ mente el interior del ojo a través de una pupila pequeña en constante cambio". que son la minoría. 4. Hodes Barton. sino para todos aquellos médicos que empleen el oftalmoscopio como parte integral de su examen (médicos generales. de forma que la molestia para el paciente será corta. Su acción ape¬ nas durará unas dos horas. Barton L.. neurólogos. y que su visión cercana será borrosa por algunos minutos. esta afirmación es válida no sólo para los oftalmólogos. en los pacientes con glaucoma de ángulo estrecho. El cierre angular inducido por la dilatación pupilar ocurre una vez por cada 1 .Examen de Fondo del O j o precipitar un ataque de glaucoma agudo en un sujeto pre¬ dispuesto. pero es imprescindible advertirle que le molestará la luz. Puede también emplearse un simpaticomimético. Ningún oftalmólogo. Hodes. He aquí algunas cifras que ayudan a disminuir dicho temor. Entre tanto pueden tomarse algunas medidas: 1) Instilar una gota de solución de pilocarpina* al 4 por ciento en el saco conjuntival cada diez minutos. o administrar glicerina (1 cc/kg peso. Tiene su mayor incidencia en la sexta y séptima décadas de la vida. Sólo requiere que se disponga de una linterna de bolsillo con luz brillante (a veces el oftalmosco¬ pio mismo sirve para este propósito). 2 ) . El cierre angular ocurrirá en menos de la mitad de los pacientes predispuestos que sean dilatados. aunque tiene el inconveniente de que. el cuadro puede ser controlado. cardiólogos. pasemos a señalar qué producto debe utilizarse para dilatar a un paciente. aun experto en el uso del oftalmoscopio. Esto significa que la cámara anterior es amplia. Pueden haber presentado cuadros de "cierre angular" abortivos en el pasado. internistas. 5. Quizá el temor de inducir un "cierre angular" esté aún presente. 3. A veces será difícil dilatar la pupila si el paciente está usando un miótico del tipo de la pilocarpina. Una vez hechas estas precisiones. sino a través de los representantes de los laboratorios Winthrop. 6. y es preferible que ello suceda en un sitio donde puedan ser referidos de inmediato al oftalmólogo. Basta una gota de Mydriacyl (tropicamida al 1 %) instilada en cada ojo. en nuestro medio. no puede adquirirse directamente en cualquier farmacia. la fenilefrina (Neo-Synephrine 1 0% oleoso). o visión de la luz con con¬ tornos "irisados". más aún si el paciente es hipermétrope y mayor de 40 años (véase la figura 7 . Con un tratamiento adecuado. si la superficie es plana. porque en ellos no existe ninguna contraindicación para hacerlo. la dilatación pupilar está contraindicada porque puede precipitar un ataque por "cierre angular" en la hora siguiente a la instilación de las gotas midriáticas: cefalea. Mediante una sencilla prueba de cabecera se pueden seleccionar aquellos pacientes adecuados para dilatación pupilar. 1975). Los pacientes que padecen de un glaucoma de ángulo abierto (llamado también crónico simple) pueden ser dilatados sin riesgo alguno. Esta situación contraindica la dila¬ tación. Es raro en personas menores de 40 años. endocrinólogos. 1. y al ¡lu¬ minar tangencialmente sólo se alcanzará a ver una semiluna temporal iluminada. El glaucoma de ángulo estrecho se presenta sólo en el 5 por ciento de todos los casos. (Postgrd. de aquellos otros que no lo son. Tampoco debe desdeñarse el interrogatorio de estos pacientes. 2. . Med. Veamos lo que dice el profesor de oftalmología. El glaucoma afecta cerca del 4 por ciento de los adultos mayores de 40 años. disuelto en jugo de frutas) por vía oral. Por el contrario. Dirigiendo el haz de luz tangencialmente desde el lado temporal y al mismo nivel del iris. todo el iris se iluminará. En este caso debe referirse al paciente de inmediato al oftalmólogo. en tanto que la porción nasal del iris permanecerá a oscuras. para diferenciar los pacientes "de riesgo". el ángulo de la cámara será probablemente igual o menor a 2 0 ° . 0 0 0 pacientes mayores de 40 años. (Postgrad. Ambas medi¬ das ayudarán a disminuir la presión intraocular. Cuando el diafragma irídico y el cristalino están desplazados anterior¬ mente y abomban en la cámara anterior. y enrojecimiento del ojo. (Es importante tenerla siem¬ pre a mano). A nuestro juicio. 58:155. estos pacientes iban a presentar una crisis en cualquier momento. al respecto: "La dilatación pupilar es una parte esencial de la inspección del fondo del ojo.). sus fabricantes. Isopto-Carpina al 4 por ciento.2) Prescribir un inhibidor de la anhidrasa carbónica (Diamox) por vía oral ( 5 0 0 mg). para que en cuestión de 10 a 20 minutos se tenga una dilatación adecuada. Med. 58:155. indicando que está conformando con la córnea un ángulo de 4 5 ° . neurocirujanos. que hay luz verde porque no ofrece peligro dilatarla. visión borrosa con halos colorea¬ dos alrededor de las luces.1975). etc. De cualquier manera. + 3 . que al ser moviliza¬ da permite cambiar la forma o la intensidad de la luz empleada. y abultando la estruc¬ tura. y que —interpuestas en el paso de la luz— permiten seleccionar un haz de luz blan- .2 0 . y en orden sucesivo: + 1. que ha venido a reemplazar al viejo prisma de May. y libre de sombras. . Esta batería. y once negativas o divergentes. se observa una ventanilla iluminada en la que se puede apreciar con aumento. concede la energía al filamento de tungsteno de un bombillo que viene relleno de un gas inerte — y o d o (halógeno). y rojo para las negativas (véase la figura 7 . por largo tiempo. que permitirán enfocar en opacidades de los medios. 1 ) . A f a q u i a : Ausencia congénita o adquirida del cristalino. .precediendo al número. el poder dióptrico de la lente que estamos empleando.6 . .1 . + 1 0 . de unos tres milímetros. disco. se apreciará que se oponen lentes negativas. no sólo se dis- tinguen en algunos oftalmoscopios por los signos respec¬ tivos de + ó . y en orden sucesivo: . y se envía a un espejo reflector. . . Se trata de un dispositivo de revólver que posee aberturas o diafragmas diferentes. . En ellos. Se utilizarán lentes negativas para ojos miópicos. + 6 . o en el fondo mismo del paciente. o que existe un vidrio plano sin poder alguno.8 . Se aconseja que se inicie la observación con la luz a baja intensidad. si —partiendo de la lectura " 0 " — se gira el disco de Rekoss en el sentido de las agujas del reloj. puede verse una pequeña palanca. y lentes positivas para ojos hipermétropes o afáquicos*.1. puede verse el disco rotatorio de Rekoss.2 . + 8 . + 1 2 .4 . es decir. podrá apreciarse. y mayor vida útil. Si se observa el oftalmoscopio por su cara frontal. 7. y + 4 0 diop¬ trías. de brillo uniforme. + 4. algo por encima del sistema de iluminación.5 . Inmediatamente a los lados. Oftalmoscopio directo "Propper" visto por su cara frontal. el diámetro de la abertura pupilar del que lo está observando. significa que no hay lente. o en la cara posterior del oftalmoscopio. y por la posi¬ bilidad que ofrecen de ser recargadas directamente en la corriente eléctrica. La causa más frecuente es la consecutiva a una facoerisis o extir¬ pación del cristalino en la operación de cataratas.Examen del Fondo de O j o DESCRIPCIÓN DEL OFTALMOSCOPIO DIRECTO Los oftalmoscopios de que hoy día se dispone. permite hacer coincidir en él. Dependiendo del instrumento. La intensidad de la iluminación puede ser regulada gracias a la existencia de un reóstato en el extremo del mango. + 2 0 . y —por ende— una mayor temperatura de color en la luz suministrada.3 . + 2. prolongada durabilidad. . Fig. y de tener siempre a mano una luz brillante.1 0 . La luz producida se filtra a través de un diafragma. de tal manera que el observador recibe los rayos luminosos reflejados desde el fondo del ojo del paciente. Cuando la lectura es "0" (cero). y aun en la oscuridad. generalmente de 3. kriptón o xenón— que permite una mayor luminosidad en el filamento. . en su parte superior. + 5 . Hacia la porción inferior del oftal¬ moscopio.1 5 . con la condición de que quede lo más cerca posible de su córnea. la energía eléctrica es usualmente sumi¬ nistrada por una batería seca dispuesta en el mango del instrumento. de unos 1 0° de diámetro. y —25 dioptrías. + 1 5 . Este espejo está ubicado inme¬ diatamente por debajo del sistema de observación del oftal¬ moscopio. son versiones sofisticadas del pionero oftalmoscopio eléctrico de May. contentivo de lentes de diferente poder dióptrico. dándole tiempo al paciente para que vaya acostumbrándose a su brillo en forma pro¬ gresiva. Los valores en dioptrías positivas o negativas. Existen doce lentes positivas o convergentes. La porción ilu¬ minada del fondo ocular se observa como una zona redondeada. en la misma cara fron¬ tal. . Su diámetro. o rueda.5 voltios. Las baterías recargables de níquel-cadmio son de aceptada utilización por su durabilidad. el orificio visor en el centro de un círculo de superficie cóncava. Si se hace en el sentido inverso. Ahora bien. antihorario. sino también por su color: negro o azul para las lentes positivas. se apreciará en la ventanilla que se están interponiendo lentes positivas. sino por delante (hipermetropía) o por detrás (miopía). Si al mover su propia cabeza hacia los lados. significa que el fondo del ojo debe ser visible. Se entiende por emetropía cuando un ojo. el ojo es hipermétrope. Si desde esa posición puede observar detalles vas¬ culares en el área pupilar. los rayos no se enfocan en el plano de la retina. al infinito. esos vasos se mueven en la misma dirección que usted. humor acuoso. el observador puede comparar el reflejo rojo-anaranjado de los dos ojos. 7. bl Aproximación para la exploración del fondo del ojo. enfoca en el plano de la retina los rayos paralelos que llegan a él. De inmediato. el ojo es miope. uniformemente homogéneo.2. verá iluminarse el orificio pupilar (normalmente negro) y porciones vecinas de la cara. Fig. 3 A ) . en estado de reposo (mirando al infinito). el principiante puede recurrir a su com¬ pañero más cercano. invítelo a mirar a un punto lejano. Técnica de oftalmoscopia directa. la luz de su oftalmoscopio ha atravesado esos medios y se ha reflejado en la vasculatura y el pigmento coroideo. significa que el ojo es amétrope*. verá desaparecer del mismo las porciones más alejadas de la pupila y . encienda el instrumento y dirija su haz de luz a la cara del paciente. Muévase ahora unos 1 5° hacia fuera y vaya apro¬ ximándose al paciente lenta y gradualmente cuidando de no perder el reflejo rojo-anaranjado pupilar. mientras que el astigmatismo no. Nótese la cercanía entre uno y otro. En general. Con un corto giro de su cabeza. dependiendo del ojo que vaya a examinarle. Es decir. y con sus ojos a la misma altura o un poco más elevados que los de su paciente. (véase la figura 7 . Sostenga el oftalmoscopio adecuadamente frente a su ojo dominante y coloqúese algo a la derecha o izquierda del paciente. Si lo hacen en dirección contraria. Ubicado a unos 40 cen¬ tímetros del paciente.3. El paciente mira al infinito. indicativo de la normal translu¬ cidez de los medios oculares (córnea. en estado de reposo. 7. Relaciones observadorpaciente: a) Oftalmoscopia de distancia. quien —seguramente— se prestará a hacer sus veces.Examen del Fondo de O j o Fig. y observará un reflejo de color rojo-anaranjado. y el médico lo aborda en un ángulo de 15° hacia fuera. • Segundo paso o exploración del fondo del ojo propiamente dicha Un ojo es amétrope cuando. por tanto. • Primer paso u oftalmoscopia de distancia Sentado o de pie. crista¬ lino y humor vitreo). Para iniciar su experiencia con el uso del oftalmoscopio en un paciente. indicando que su refracción es normal o emetrópica. En la medida en que se reduce el campo de observación. con la condición de que el primero haga lo propio. Estimación de la profundidad de la cámara anterior mediante luz tangencial. la miopía y la hipermetropía pueden ser corregidas por el oftalmoscopio. y en el epitelio pigmentario de la retina. Ello. y las cercanas al centro de rotación no exhibirán movimiento alguno (cataratas subcapsulares posteriores).3B). esto es cierto para la miopía y la hipermetropía. si el reflejo rojo-anaranjado es heterogéneo o. permiten enfocar el fondo del ojo rápidamente con nitidez.4. que se . y si aún no pudiera distinguir detalles del fondo del ojo. puede entonces analizarse en mayor extensión aplicando los pasos adicionales. Si el paciente está mirando al frente y usted está abordando el ojo a unos 1 5° hacia fuera. en cuyo caso se mueven en distintas direcciones. Mantenga ambos ojos abiertos. cuerpo vitreo (v)— y lesiones en la retina. Habiendo localizado la profundidad de la opacidad. y cuando existe nos impedirá —según su grado— lograr un enfoque nítido(como el que se requiere para ver en detalle las fibras ópticas). en las uveítis posteriores (exudación de células inflamatorias). y ge¬ neralmente están localizadas en la córnea o en el cristalino. y la oclusión pupilar. • Desde la posición adoptada en el primer paso. Pueden ser móviles o flotantes. así que las opacidades anteriores (córnea y super¬ ficie anterior del cristalino) parecerán moverse en dirección opuesta. aproxímese lenta y gradualmente al sujeto hasta una distancia de unos 1 5 centímetros. cuando el observador mueve su cabeza de derecha a izquierda. y le permita obtener una imagen clara del fondo. cristalino y humor vitreo). Como ya se dijo. o en Fig. y aún continúan en movimiento cuando —después de un giro rápido— el ojo es detenido bruscamente. Ahora podrá obtener un enfoque adecuado en el vitreo: las opacidades serán apreciadas como manchas oscuras en contraste con un fondo anaranjado. El colocar una mano sobre el hom¬ bro o la cabeza del paciente le ayudará a acercarse sin hacer colisión con él. que en forma tácita indica que el fondo del ojo no podrá ser observado porque hay un obstáculo total al paso de la luz. gire el disco en sentido horario o a la inversa hasta oponer la lente adecuada que corrija el error de refracción. y por ello se aprecian como cuerpos oscuros en contraste con un fondo luminoso anaranjado. El ejemplo supone que el observador y el paciente son emétropes. En los primeros intentos. no existe. el segundo paso generalmente sigue al primero. Las opacidades de los medios interrumpen parte o la totalidad de la luz reflejada desde el fondo del ojo. La localización de la profundidad de la opacidad (de afuera hacia adentro: córnea. • Pasos adicionales En la estrategia habitual de la oftalmoscopia. cristalino y vitreo). 7. Generalmente se encuentran en el cuerpo vitreo anormalmente fluido de los miopes. ge¬ neralmente puede obtenerse una imagen clara del fundus utilizando la misma lente que se empleó en el primer paso (lectura "0" o la adecuada a su distancia focal).Examen de Fondo del O j o agrandarse el área anaranjada. y coloque en el disco la lente de +8 ó la de + 1 0 dioptrías. el disco óptico debe estar en su línea de observación (véase la figura los desprendimientos posteriores del vitreo. Estimación de la situación de opacidades en los medios —córnea (el. humor acuoso. Sin embargo. 7. y desde arriba hacia abajo. Si el paciente y el observador son emétropes. El centro geométrico de rotación del ojo está ubicado justamente por detrás de la superficie posterior del cristalino. gran hemorragia vitrea o "hemoftalmos"). simplemente. No es poco usual que en la práctica se enfrente la ausencia total (normalmente unilateral) del reflejo anaranja¬ do. (véase la figura 7 . las opacidades masivas del vitreo (severa uveítis posterior.3B). Las causas más frecuentes son las cataratas com¬ pletas y maduras. El astigmatismo no puede ser corregido con el oftalmoscopio. y viceversa. Cuando las opacidades son fijas siguen los movimientos del ojo. pues siendo los medios transparentes y claros. En este caso. mientras que las posteriores (vitreas) parecerán hacerlo en la misma dirección. y viceversa. (véase la figura 7. deben seguirse los pasos adicionales que luego se explicarán. 4 ) . puede determinarse atendiendo a su movimiento aparente en la pupila iluminada. y a evitar que el disco de Rekoss "acomode por él". Entre el cabezal del instrumento y la córnea del sujeto no debe haber una distancia mayor de 2. Ahora debe estar apreciando los detalles del fondo ocular.5 cen¬ tímetros. Acerqúese tanto como le sea posible a su paciente. el principiante tendrá ten¬ dencia a usar su propia acomodación. cristalino (c). deben sospecharse alteraciones patológicas en los medios (córnea. Una catarata nuclear aparece como una man¬ cha central oscura. redondeada o ligeramente ovalada. En su salida hacia el cerebro. se aprecia mejor al indicar al paciente que mire hacia abajo. nunca es procidente. madura o hipermadura) y su localización (central o nuclear. interferirán en diverso grado con la observación de acuerdo con su grado de evolución (incipiente. o periférica). Resulta de la conjugación de. y gire el disco de Rekoss hasta interponer la lente de +1 6 ó la de + 20 dioptrías. cada uno de sus elementos: forma.5 y 7 . El primero llega a oscurecer los detalles del iris y de la pupila. que debe encontrarse frente a usted. En ese "agujero" no existe retina ni coroides. en su campo de observación. A continuación. color. En orden sucesivo. área macular. resulta totalmente irreal e inadecuado. Disco óptico Con el paciente mirando al frente. y que es plana o ligeramente excavada. en la que el orificio pupilar es reemplazado por un tejido cica¬ trizal. En este caso. el disco óptico es la estructura redondeada.y el leucoma es muy denso y blanco nacarado.. Desde allí podrá enfocar. y fibras mielinizadas. anillos o crecientes. intumescente o inmadura. cámara anterior. y fondo de ojo en su conjunto. y la escleróti¬ ca — e n ese nivel— ha sufrido una modificación: se ha adelgazado y presenta múltiples orificios por los cuales han de escapar. según se trate de una nube. Cuando sea muy ovalado. en forma escrupulosa. iris y el cristalino. ordenadamente. y sus variantes nor¬ males. Si la opacificación es difusa y acentuada. mientras que una catarata periférica se observará como estrías oscuras radiantes que parten desde el borde pupilar. ellas se han fraguado una abertura en el polo posterior del ojo que se designa indistintamente como canal escleral o canal esclerocoroideo. • • • . y aparece a la luz del día como una mancha gris. con mayor diámetro vertical. También interfieren la visión del fondo ocular. aproximadamente. y donde la dilatación es pequeña o nula. al tiempo que se observa la deformi¬ dad que induce al párpado inferior. márgenes o contornos. a un ángulo de unos 1 5°. los haces de fibras ópticas. La mácula es más pro¬ nunciada. la córnea. Lo que usted está inspeccionando ahora es la por¬ ción más periférica del nervio óptico accesible a la obser¬ vación. que generalmente es inducida por el uso crónico de pilocarpina. y la pupila se verá negra al inten¬ tar la oftalmoscopia de distancia. y en forma muy esquemática. al infinito. excavación fisiológica. la córnea presenta un aspecto velado que puede aclararse instilando una gota de glicerina en el saco conjuntival. un millón de fibras ópticas o axones originados en las células ganglionares de la retina. • Forma La forma del disco óptico es regular. se analizarán aquí las cuatro áreas a las que debe prestarse atención al evaluar el fondo del ojo: disco óptico. c) La seclusión pupilar o adherencia de todo el borde irídico a la cara anterior del cristalino.Examen del Fondo de Ojo mueven con mayor o menor rapidez de acuerdo con su fluidez. la iluminación lateral la destacará de color blan¬ co grisáceo. por lo cual se recomienda llamarla por su nombre: disco óptico. A menudo se acom¬ paña de oclusión pupilar. debe sospecharse astigmatismo. y que se designa como lámina cribosa o cribiforme (véanse las figuras 7. Es por ello que el término papila óptica con que suele designársele. En el iris pueden interferir la visualización del fondo las siguientes condiciones: a) La rigidez pupilar. Las opacidades del cristalino que ocurrirán como fenómeno de senescencia o patológico (diabetes mellitus). b) La existen¬ cia de sinequias (adherencias) del iris a la cara anterior del cristalino con dilatación discórica de la pupila. tenue y nebulosa que generalmente pasa inadvertida a menos que se examine la córnea con luz oblicua. La noción de normalidad del disco óptico se definirá después de inspeccionar y analizar. 9 ) . acerqúese al ojo del paciente hasta una distancia de 5 ó 7 centímetros. tamaño. en suce¬ sión. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL FONDO DEL OJO NORMAL No es recomendable iniciar este aparte sin antes haberse familiarizado con el uso del oftalmoscopio y la téc¬ nica de la oftalmoscopia. Note que está en el mismo nivel de la retina que lo circunda. claramente defini¬ da. El queratocono. y abor¬ dándolo usted desde afuera. o deformidad cónica de la córnea. vasos retiñíanos. • Las opacidades corneales interfieren la visión con diferente intensidad. el edema corneal y el queratocono. En condiciones normales. llamada también "cabeza del nervio óptico". El diámetro del disco es el "patrón de medida" empleado en el fondo ocular para juzgar distancias y medir lesiones. así como al emplear bombillos nuevos o muy usados. siendo la mitad nasal siempre más coloreada que la temporal. que la relación disco/excavación debe ser menor que 1:2. el cual es más grande en los miopes y más pequeño en los hipermétropes. • Excavación fisiológica Es una depresión cuneiforme de tamaño variable. Observe cómo ambos polos y el lado nasal no se aprecian tan definidos y nítidos como el borde temporal. * Color En general. * Anillos y crecientes En ocasiones usted notará alrededor del disco ópti¬ co. n: nasal). y particularmente del cristalino. Cuando es amplia. casi siempre se ubica en el borde temporal. no tiene límites precisos. Nunca debe juzgarse anormalidad sobre la base aislada de "borramiento de contornos". Si esta relación es mayor. Su tamaño está genéticamente determinado y debe ser igual en ambos ojos. puede hacer la siguiente prueba: gire el reóstato hasta disminuir la intensidad de la luz a un mí¬ nimo. t: temporal. El diámetro que se aprecia in vivo resulta de la magnificación aportada por el aparato dióptrico del ojo.Examen de Fondo del O j o de terminar su vida útil. y vea cómo parece palidecer. Si hay una de mayor tamaño. (véase la figura 7 . refiriendo al oftalmólogo a todos aquellos pacientes que exhiban excavaciones que él considere anor¬ males. c: coroides. Así que compare las excavaciones de ambos ojos. Su color varía con la intensidad y el brillo de la luz empleada durante la exploración. Ahora lleve la luminosidad al máximo. 5 ) . Disco óptico y canal esclerocoroideo. aunque nunca debe ser el único. El color del disco es uno de los ele¬ mentos evaluados cuando se piensa que puede haber atrofia óptica. El tamaño de la excavación fisiológica no debe ser mayor que la mitad del diámetro del disco óptico.5 centímetros. Más pálida en los miopes altos.. más rosa¬ da en los hipermétropes. 7. a veces inexistente. es posi¬ ble ver en su fondo los agujeros de la lámina cribosa como un jaspeado grisáceo. y en ese caso — p o r su forma en creciente lunar— recibe la designación de creciente o cono: escleral o pigmentario. debe sospecharse la existencia de glaucoma crónico simple en ese ojo. el disco óptico es de color rosadoanaranjado. ep: epitelio pigmentario de la retina. e: esclerótica.7 milímetros. se aprecia la diferencia. que habitualmente se encuentra en la mitad temporal del disco. Puede apreciarse cómo la retina y la coroides se detienen en el borde del disco (r: retina. El disco óptico es la proyección anterior del canal escleral o esclerocoroideo. Cuando está incompleto. según el cual van quedando al descubierto la escle¬ rótica (anillo o creciente escleral) al no "acompañarla" la * Tamaño El tamaño anatómico real del disco óptico oscila entre 1. y dos bordes: nasal y temporal.5 y 1. Note que a diferencia del disco mismo. Nótese la lámina cribosa (le) y la excavación fisiológica (ef). un anillo completo de color blanco amarillento (anillo escleral). Es decir. Para apreciar esa variación. Si se compara su tamaño examinando otro paciente a quien se le haya extraído el cristalino. Resultan de un "biselado histológico" de las capas del ojo. de nuevo debe sospecharse glau¬ coma crónico. Tenga siempre presente este hecho al evaluar el color del disco con luz muy brillante o con pilas que están a punto . • Márgenes o contornos El disco óptico tiene dos polos: superior e inferior. Observe el color del disco: más rosado. El glaucoma conduce a la pérdida casi asintomática e insidiosa de la visión hasta llegar a la ceguera total. Fig.5. pues corresponde al oftalmólogo la evaluación en profundidad y la decisión de lo que más convenga al paciente. o de pigmento negro u ocre (anillo pigmentario). 5 ) . Es por ello que el médico debe prevenir la ceguera por esta causa.pero el tamaño oftalmoscópico aparente es de 2. (véase la figura 7 . Los defectos de refracción modifican su tamaño aparente. los oligodendrocitos. por tanto. pueden considerarse como dos sistemas vasculares aislados desde el punto de vista práctico. La sangre transportada por la arteria central de la retina aporta la nutrición a los dos tercios internos de la reti¬ na. para saber si el ojo es izquierdo o derecho (véase la figura 7 . acarreará isquemia o infarto de la zona correspondiente a su territo¬ rio de irrigación. en el territorio carotídeo primitivo o inter¬ no (estenosis. abandona al ojo también por el disco. Y es que desde un punto de vista pragmático se puede considerar todo el árbol retiniano como arteriolar. Examínelas hasta donde "humanamente" pueda recorrerlas. • Fibras mielinizadas Las fibras ópticas descansan en la porción más super¬ ficial de la retina.4 por ciento de la población normal. Carecen de vaina de mielina que las envuelva y. propia¬ mente. en el punto en que desaparece dentro de la sustan¬ cia del nervio. 9 ) . Vea cómo se van bifurcando y cómo se va reduciendo su calibre cuando se les sigue desde el centro hacia la periferia. al no ser escoltado por el resto de las capas de la retina. La arteria central de la retina es una rama de la arte¬ ria oftálmica. Note igualmente cómo su calibre es más o menos igual entre dos bifurcaciones. obstrucción. moviéndose usted alrededor de la pupi¬ la. carecen de significado patológico. En general.). No se asocian a patología sistémica o intracraneal conocida.la capa de conos y bastones. cuya bifurcación origina dos arterioías pofares (se dirigen a los polos del disco) o papilares: superior e inferior. impresione los fotorreceptores ubicados en un nivel más profundo (conos y bastones.Examen del Fondo de O j o retina y la coroides hasta el borde del disco. ocupando siempre una posición externa (o temporal) con respecto a la arteria (véase la figura 7 . primera neurona de la vía óptica). son transparentes. en conjunto. en la base del nervio óptico. . 9 ) . En general. cuyas ramas provienen de las arterias ciliares cor¬ tas posteriores que penetran en el globo ocular. Hay tanta variación en la disposición de los vasos sanguíneos en el disco óptico. así que lo que se denomina "vaso" es. y que designaremos como "vasos retiñíanos". La vena central de la retina (VCR). Cada ' una de ellas. van a nutrir los cua¬ tro cuadrantes correspondientes de la retina. al atravesarlas. a la derecha o a la izquierda. generalmente ocultos a la inspec¬ ción por el epitelio pigmentario de la retina.. más externa. Las arterioías temporales originarán las arterioías maculares destinadas a esta área. En el 0. Es inclusive diferente entre un ojo y otro de un mismo sujeto. Así que cuando usted vea una fotografía del disco óptico le bastará con buscar la vena. se encuen¬ tran presentes en ella en forma ectópica. Lo que ahora verán ustedes por oftalmoscopia. porque la arteria central se transforma en arteriola inmedia¬ tamente después de su primera bifurcación. La arteria central de la retina ( A C R ) penetra en el nervio óptico uno o dos centímetros por detrás del globo ocular y emerge en el disco óptico. y que usualmente no existen en la retina. etc. en realidad no lo son. Aprecie su curso suavemente sinuoso y la ausencia de pul¬ saciones visibles.9). y que — e n gran parte— resulta de la reflexión de la luz en la columna sanguínea con¬ vexa intraluminal. Note que se ha empleado la palabra arteriola. o de una de sus ramas. las células encargadas de elaborar la mielina. Esto origina fibras opacas y visibles. luego de haber recogido la sangre de retorno. puede considerarse la existencia de una arteria central de la retina. La obstrucción de todo él. Eso significa que la arteria central de la retina es un formidable "monitor" de los acontecimientos hemodinámicos que ocu¬ rren. hacia abajo. • Vasos retiñíanos • Sistema arterial Observe ahora un sistema arteriolar terminal. En forma muy simplista y esquemática. es nutrida "desde abajo" por vasos dependientes de la circulación coroidea (coriocapilares). o el epitelio pigmentario de la retina. como hombres y mujeres existen. o indicándole al paciente que mire hacia arriba. El sistema de la ACR es diferente del que irriga la coroides. Observe ahora que las arterioías poseen un color anaranjado y un brillo central o axial que ocupa un tercio o un cuarto del calibre del vaso. la columna de sanpre que rellena su luz (véase )a figura 7. embolias procedentes de las placas de ateroma ulceradas. presentes en forma de parches de color blanco nacarado con su extremo distal desflecado y fina¬ mente estriado. su pared es translúcida e invisible. y no deben ser confundidas en exudados blancos o edema de la papila. que se extienden desde el borde del disco unos 2 diámetros hacia la periferia. a su vez. y ésta —a su vez— es la primera rama intracraneal importante de la arteria carótida interna. Esta cualidad es indispensable y obligatoria para que la luz. origina una arteriola temporal y nasal (superior e inferior) que. "río abajo". Cuando ellos son normales. Su presencia es. pero hay que estar atentos. ¡trate de provocarlo! Si puede obser¬ varlo. 6 ) . nasales y maculares. se juzga en la práctica por la lla¬ mada relación arteriovenosa. La evaluación de la relación a-v requiere experien¬ cia. Como su nombre lo indica. Al llegar al centro del disco. allí está. Es una arteria ciliorretiniana. Relación arteriovenosa (más propiamente. hipertensión arterial). o se ve escri¬ ta la expresión "arteriolas adelgazadas". Muchas veces. 7. indefectiblemente afectarán a la vena y al cruce en sí. Aunque muy a menudo se oye decir. Localice ahora un segmento venoso en el borde o en el centro del disco. desde que el 20 por ciento restante de la población normal no lo tiene presente. que posiblemente sólo se reproduce entre las arteriolas eferente y aferente del riñon. podrá observarse una arteriola que se origina —la mayoría de las veces— en el borde temporal del disco. puede observarse que — e n algún momento— se cruzan con las venas. aproximada¬ mente. Esta relación puede modificarse por estrechamiento del calibre arteriolar. debido a la mayor superficie de ésta. debido a la sangre no oxigena¬ da que transportan. papilares o polares. el hecho de saber que la tensión arterial del paciente está ele¬ vada. la arteriola pasa por encima de la vena (cruce arteriovenoso). o en un área dada de la retina). En otras palabras. ya que la distensión de la vena produce —en g e ¬ neral— un efecto similar. Por ello. Obsérvelo atentamente por algunos segundos sin moverse. puede apreciarse el lla¬ mado pulso venoso espontáneo. y del cual aparece "guindada" como un "gancho de ropa". comparten una "túnica adventicia común" que los engloba. Relación arteriolovenular y cruces arteriolovenulares. temporales.. Fig. Presenta un brillo central poco llamativo. Ella se fundamenta en que la vena es un tercio más gruesa que la arteriola que la acom¬ paña. transfor¬ mándolos en una verdadera "unidad histológica" y hasta fun¬ cional. En el nivel del cruce se da una situación única.. En el 70 por ciento. por el contrario. Debe familiarizarse con este "pequeño gran" signo semiótico. Acompañan a las arteriolas en su reco¬ rrido. puede no tener importancia. sino del sistema ciliar. y siempre que sea de suficiente calibre y extensión. hace ver arteriolas estrechas donde no existen. Este es el mayor aporte del sistema venoso a la oftalmoscopia. Estos cruces se aprecian en mayor número en la retina temporal. de las personas normales.Examen de Fondo del O j o Con alguna frecuencia (1 5 ó 20 por ciento de las personas normales). . en general. rítmico con la sístole cardíaca. es fundamental consignarlo en la historia del paciente. es un colapso de la vena.así que esta evaluación debe hacerse con mucha calma. haciendo más difícil el juicio (véase la figura 7 . no es una rama del sistema de la arteria central de la retina. indicio de que su paciente no tiene una presión intracraneal significativamente elevada. en el 30 por ciento restante. Su ausencia. y en la práctica. Aplique una muy ligera presión sobre el globo y . y toman de ellas su nombre: venas centrales de la reti¬ na. ¿Le ve alguna pulsación? En 80 por ciento. arteriolovenosos) Recorriendo las arteriolas desde el disco hacia la pe¬ riferia. sobre el pár¬ pado superior del ojo que está examinando. mejor. • Sistema venoso Las venas se distinguen fácilmente porque su calibre es más ancho que el de las arteriolas. el cruce es invertido: la vena es la que pasa por encima de la arteria (cruce venoarterial). • Cruces arteriovenosos (más propiamente. 6 ) . arteriola y vena. Si no estuviera presente. arteriolovenosa) El calibre de los vasos retiñíanos (en general. M u y de vez en cuando.. juicio crítico y ausencia de prejuicios. una relación arteriovenosa normal • será como 2:3 ó 3 : 4 . se debe tener pre¬ caución. y porque su color (rojo vino). Ambas. Más que un pulso. Los cambios (casi siempre degenerativos) que ocu¬ rran en la arteriola (arteriolosclerosis. ¡exagérelo! Coloque el dedo índice o el pulgar de la mano que no está agarrando el oftalmoscopio.6. de los cruces. la vena central de la retina se va afinando en "punta de lápiz" antes de penetrarlo. pueden mantener cierto grado de visión al irrigar la mácula cuando se ocluye la arteria central de la retina. aproximada¬ mente. Relación arteriovenular 2:3 en una persona ¡oven normal. es más oscuro. Notará que no existen cruces arterioarteriales ni venovenosos (véase la figura 7 . sin impor¬ tancia. Si hace alguna curvatura. o seguir el trayecto de los vasos temporales. cuyas paredes inclinadas o clivus terminan en su fondo o fundus foveae. que per¬ mitirá ver a su través la vena subyacente. o circunmacular. donde el árbol retiniano ya es arteriolar. La reflexión de la luz en el limbo origina un reflejo circular u oval que ayuda a definir sus límites. de la retina misma o de la coroides. Examine esta zona al final. se encuentra la fóvea central de la retina. se originarán tres tipos fundamentales de fondo (véase la figura 7 . Deberán evaluarse los cruces a una distancia de un diámetro y medio de disco por fuera del disco. Nomenclatura Clínica Ocupando el centro del área macular. 8 ) . En el fondo del fun¬ dus foveae se encuentra otra pequeña depresión o fovéola minuta. este reflejo lo acompaña en la misma dirección. de acuerdo con su práctica y de que el paciente esté o no dilatado. marginal. Cuando el observador se mueve. Dependiendo del nivel en el que se verifique esta reflexión. aproximadamente. más rojo con oftalmoscopios de bom¬ billos al vacío). y que corresponde. Fig. . durante y después del cruce). Por ello. Es horizontalmente ovalada y no tiene límites precisos. de larga longitud de onda y gran poder de penetración.7). pero es tan anormal y se aso¬ cia a otros cruces patológicos en la retina. por la coroiocapilar de la coroides. • Fondo del ojo en su conjunto El aspecto y la coloración del fondo del ojo varía de acuerdo con diversos factores: a) Densidad pigmentaria general del individuo (rosado pálido en los rubios. Sin embargo. Nomenclatura Anatómica El área macular está situada a unos 2 diámetros de disco del borde temporal del disco y 1 diámetro por deba¬ jo del mismo. cuando ya el paciente esté acostumbrado al brillo de la luz y sea más cooperativo. se abrirán paso en la retina transparente hasta donde la densidad del pigmento. que no debe dudarse en darle valor. la ausen¬ cia de desplazamiento de la vena en su trayecto (antes. La fóvea central de la retina está exenta de vasos sanguíneos. Si hay una acumu¬ lación de líquido anormal en esa zona. una mancha de color rojo u ocre (mancha rojo cereza). reduzca la intensidad de la luz. Está limitada por un borde o limbo. Es la circulación coroidea transparentada y rodeada de palidez isquémica de la retina. en el proceso evolutivo del ojo humano se hizo necesario que toda su nutrición le fuera aportada "desde abajo".b) Cantidad de sangre contenida en los vasos retinianos y coroideos (pálido en el anémico. 7. cuyas ramas maculares le conducirán al área en cuestión. y el similar calibre del cabo distal y proximal al cruce de la vena. cuan¬ do se produce una obstrucción total de la arteria central de la retina se apreciará en la fóvea. Es el reflejo foveal o foveolar que se desplaza en sentido inverso al movimiento de la luz. y que es más vivo en personas jóvenes. chocolate en los negros). rojo oscuro en el policitémico). Otros elementos que lo definen incluyen el ángulo agudo del cruce. que es una depresión infundibular más pigmentada que el resto de la retina. rojo oscuro en los más pigmentados.Examen del Fondo de Ojo El cruce arteriovenoso (cruce a-v) normal. se define en razón de la translucidez de la pared arteriolar. Área central de la retina con su nomenclatura anatómica y clínica. se producirá una inversión en el comportamiento de esos reflejos (véase la figura 7. puede indicársele a éste que mire directamente a la luz. Recuerde que la pigmentación normal es tenue y finamente homogénea. La reflexión de la luz en ella origina un segundo reflejo. los haga reflejarse. • Área macular sombras. especialmente en los pacientes con gran sensibilidad a ella. a veces el cruce está próximo al disco.7. c) Brillo de la luz de observación (más pálido con intensa luz halógena. Es el refle¬ jo macular. De no ser así. Para mantener una visión central nítida y libre de Los rayos de luz blanca. al eje visual del ojo. Para llegar a ella. Note ahora el aspecto finamente estriado que exhibe. Cuando se inspecciona el fondo del ojo en su con¬ junto en personas adolescentes. desaparecen y se desplazan al paso de la luz. inclusive. Desde allí siga su recorrido arci¬ forme hacia la retina temporal acompañando a los vasos. y separados por espacios pigmentados poligonales. e inclusive en adultos jóvenes. Por ello. llamarán mucho la atención los reflejos de superfi¬ cie. siendo ideal para el estudio de la capa de fibras ópticas. Fig. Observe ahora las fibras nasales. En estos últimos no hay pigmento. esa del¬ gada lámina que separa la retina del humor vitreo. por su particular desarrollo y brillo. un color rosado pálido amarillen¬ to. En este caso. microaneurismas. .9). porque los médicos nunca incluyeron su observación y análisis en sus esquemas mentales de exploración. Se originan por la r e ¬ flexión de la luz en la membrana limitante interna. Son menos aparentes. Son reflejos muy brillantes sobre la retina que recuer¬ dan a los que se producen en un papel celofán. permitiendo el paso de la luz y su reflexión en los espacios intervasculares de la coroides re¬ llenos de pigmento. ocurrirá en la superficie de la retina. los troncos de las cuatro venas vorticosas. A veces. pero más exactamente. deberá acercarse muy bien al ojo del paciente. Pero el que está comenzando. Fondo uniforme o retiniano. Es el caso de las personas rubias y de los albinos. podrá identificar con algún esfuerzo cómo Se observa cuando el pigmento retiniano y coroideo están muy poco desarrollados o faltan por completo. sin límites muy pre¬ cisos (que se anastomosan libremente). sí puede hacerlo. va a reflejarse en la esclerótica dando al fondo. nadie prestó mayor atención a los cambios que ocurrían en la capa de fibras ópticas. homogéneo uniforme u La densidad del epitelio pigmentario de la retina es lo suficientemente grande como para permitir la total refle¬ xión de la luz. Durante años. Aparecen. en su conjunto. y cómo va disipándose cuando nos alejamos del disco hacia la perfieria.Examen de Fondo del Ojo Es de hacer notar que los tipos de fondo retiniano y coroideo pueden estar presentes en un mismo sujeto en diversas áreas. • Fondo de ojo "escleral" o albinótico de ojo "coroideo". en forma de parches redondeados. no se observará la coroides y el fondo adquirirá un aspecto uniforme cuyo color dependerá del color de la tez del sujeto. interfieren con el enfoque nítido de la capa de fibras ópticas (véase la figura 7. y aun a ocultar detalles vasculares. no encontrando la luz ninguna estructura que la detenga en su paso. pero aun así. espe¬ cialmente en la retina temporal y donde los vasos retiñíanos están en posiciones superficiales. La reflexión de esta luz de espectro reducido. pero también permitiéndole evaluar mejor pequeñas lesiones o sutiles cambios vasculares (alteraciones del brillo axial. apre¬ cie su diferente grosor. los vasos coroideos serán visibles como estrías de color rojo claro. hemorragias superficiales. en parte porque no existían los oftalmoscopios de luz brillante ade¬ cuados para su inspección. así que pueden observarse claramente los vasos coroideos e. constric¬ ciones focales. Para obtener un buen enfoque de esta capa. Circunscribiendo. • Fondo tigroide En esta situación la densidad pigmentaria del epite¬ lio retiniano es menor. ovalados o de forma irregular. Variedades de fondo de ojo de acuerdo con la densidad pigmentaria en las capas del ojo y con la resultante refle¬ xión de la luz incidente. etc. y en un área no mayor de 2 diámetros alrededor del disco.8. fondo coroideo o tigroide.). Vea cómo en los polos es particu¬ larmente gruesa. y hacer giros cortos y frecuentes del disco de Rekoss para mantener una visión tan nítida como sea posible. llegando inclusive a oscurecer. envainamientos. Por tanto. • Fondo de ojo "retiniano". teselado o Cambie ahora el diafragma de su oftalmoscopio por el de luz anaeritra. enfocando y volviendo a enfocar la capa inmediatamente adyacente. 7. y fondo escleral o albinótico. Examen del Fondo de Ojo DOCUMENTACIÓN GRÁFICA DE LOS HALLAZGOS OFTALMOSCÓPICOS Existen varias razones por las cuales debe hacerse un esquema de los hallazgos recogidos al examinar el fondo del ojo. En primer lugar, porque así se aprende a sistematizar la exploración y a "mirar viendo", es decir, con práctica y experiencia se puede ir apreciando detalles, muchas veces diagnósticos, que al comienzo pasaban totalmente desapercibidos. Si hay que hacer un esquema de los hallaz¬ gos dibujando el fondo, es muy probable que el médico deba acudir a mirarlo una y otra vez, para definir detalles que no analizó anteriormente o que evaluó de forma defi¬ ciente. Es obvio inferir que la observancia de esta "sugeren¬ cia" afinará su sentido de observación y lo hará más pro¬ ductivo. En segundo lugar, porque a falta de una retinofotografía, esos esquemas serán el documento de la retina del paciente que el médico conservará para el futuro, ayudán¬ dole a él o a otros a ver la evolución de lesiones: progre¬ sión o regresión, estado actual de la enfermedad, efecto del tratamiento, etc. Consideramos ahora la figura 7 . 1 0 . Ante todo debe saberse que existe un meridiano vertical, anatómico y funcional (a-a), que —pasando por la fóvea central de la retina— divide a ésta en dos mitades: nasal y temporal. Fig. 7.9. Retinigrafía con luz aneritra del fondo del ojo izquierdo normal. La luz de espectro limitado por exenta de rayos rojos, es reflejada superficialmente en la capa de fibras ópticas de la retina. La conjunción de un millón de axones en el disco óptico, formarán el nervio óptico. Nótese la hermosa prominencia y grosor en los polos superior e inferior adonde arriban las fibras procedentes de la retina temporal. Siga su trayecto arciforme característico hacia la retina temporal más allá de la mácula (al extremo derecho de la foto). Compárese su aspecto con las fibras que llegan al disco por sus bordes temporales y nasal. Ellas son más delgadas, menos aparntes, más rectilíneas y traen información visual de las células ganglionares ubicadas en la retina nasal. A pesar de se translucentes, el normal grosor de la capa de fibras ópticas oscurece los pequeños detalles de los vasos que discurren encastra¬ dos en su seno; esto nos proporciona una pista indirecta para deducir su normal espesor. Las venas se distinguen por ser más oscuras y más gruesas; por el contrario, las arteriolas son más delgadas y claras mostrando un destacado reflejo luminoso axial que las acompaña en todo su trayecto. La mácula no tiene reflejos definidos y es más pigmentada y oscura que la retina que la rodea. abordan al disco después de un trayecto rectilíneo. En fin, las fibras constituyentes del haz papilomacular, que son muy delgadas, alcanzan al disco por su borde temporal. A pesar de su elevado número, su pequeño calibre le traerá muchas dificultades para identificarlo. Enfoque y vuelva a enfocar, una y otra vez. No es fácil... pero insista, una y otra vez. Hoy día, cuando se quiere juzgar la atrofia del nervio óptico, se mira más el aspecto y el grosor de la capa de fibras ópticas, que el disco en sí. Habiendo visto muchas retinas normales, y haciéndose de la suficiente prác¬ tica, el médico podrá juzgar su grosor, apreciar la pérdida localizada o difusa de haces de axones, e igualmente iden¬ tificar los cambios que se hayan producido en ella por dis¬ minución de la velocidad del flujo axoplásmico, como es el caso del edema incipiente de la papila, de cualquier origen. Rg. 7.10. Documentación gráfica de los hallazgos oftalmoscópicos. (CSE: Cuadrante superoexterno; CSI: Cuadrante superointerno; CIÉ: Cuadrante inferoexterno; CU: Cuadrante inferointerno; DD: Diámetro de discol. Examen de Fondo del Ojo Los axones provenientes de las células ganglionares de la retina nasal son objeto de una decusación en el quias¬ ma óptico para terminar en el lóbulo occipital contralateral. Aquellos originados en la retina temporal, serán haces directos, es decir, que pasarán directamente al lóbulo occipital ipsilateral sin ser objeto de decusación. Ahora se entiende cómo la fóvea es el punto central de la retina, pero cuan a menudo el principiante encuentra difícil orien¬ tarse en relación con ella. La razón es que su falta de límites precisos hace que se le pierda fácilmente de vista. Hecha esta salvedad, y teniendo presente que el disco óptico no es el punto de referencia para la división anatómica y funcional de las dos hemirretinas, sin embargo, aquí se utilizará como centro anatómico para elaborar nues¬ tro esquema. Volviendo a la figura 7 . 1 0 , observe dos meridianos que pasan por el centro del disco: uno, vertical ( b - b ) y otro horizontal (c-c'). Vea que gracias a los mismos, la reti¬ na quedó dividida en cuatro cuadrantes: 2 temporales (superior e inferior, superoexterno o inferoexterno), y 2 nasales (superior e inferior, superointerno e inferoexterno). Aprecie la ubicación de la mácula en el cuadrante tempo¬ ral inferior. Hay, entonces, uno o más cuadrantes para dibu¬ jar y registrar la o las lesiones que se observen. Ahora bien, para medir las dimensiones de una lesión determinada, se empleará el ya conocido diámetro de disco (en la práctica, 1 D D = 1,5 mm). Observe que en la figura se dibujó una lesión de 1 DD X 1/2DD descansan¬ do en el cuadrante inferoexterno de la retina, a 2DD del borde temporal del disco, y en el trayecto de la arteria tem¬ poral inferior. Véase, pues, cómo se ha echado mano de la relación de la lesión con estructuras vasculares de cercanía, lo cual define aún mejor la localización para comparaciones futuras. Si la lesión está elevada o deprimida en relación con el plano de la retina, será menester medirla. Partiendo del conocimiento de que tres ( 3 ) dioptrías (positivas o nega¬ tivas) equivalen a un ( 1 ) milímetro, y valiéndonos déla figura 7 . 1 1 , puede aprenderse la técnica de medición. Enfoque la retina inmediatamente adyacente, en nuestro caso, al disco óptico. Aprecie el poder dióptrico de la lente empleada para el enfoque. En el ejemplo, enfoque el fondo de la excavación o la cúspide de la elevación. Registre nuevamente el poder de la lente utilizada. Vea cuál es la diferencia y exprésela en milímetros, o —si lo desea— en dioptrías: una excavación de —3D de profundidad o un edema de papila de + 3 D ó 1 mm de elevación. Cualquier método para llevar a un gráfico la obser¬ vación realizada, será bueno. Puede comenzarse dibujando un círculo grande (equivalente a toda la retina). Luego, se divide en cuatro cuadrantes trazando sus dos meridianos y se dibuja un pequeño círculo en el punto de bisección (disco óptico). Ahora, se observa y se dibuja; se observa y se dibuja, se retoca y así sucesivamente. Fig. 7.11. Procedimiento para medir la profundidad o las elevaciones en el fondo del ojo. Examen del Fondo de Ojo ALTERACIONES PATOLÓGICAS DEL FONDO OCULAR En este aparte, y con la ayuda de cuadros sinópti¬ cos, se describirán algunas de las más frecuentes condiciones patológicas que pueden observarse en el fondo ocular. Antepongamos el hecho de que la retina es una estructura con limitadas posibilidades de respuesta ante las variadas agresiones de las que es objeto, de tal modo que cualquier lesión retiniana puede ser producida por diversas causas, y muchas veces, a través de mecanismos fisiopatológicos diferentes. Una hipertensión arterial, una diátesis hemorrágica, una enfermedad del colágeno, o una diabetes mellitus —entre otras— son capaces de producir hemorra¬ gias o exudados en el fondo ocular, indiferenciables, tanto a nivel del oftalmoscopio como a nivel histológico, a pesar de obedecer a enfermedades diferentes. Será la forma como se agrupen diferentes tipos de lesiones, su distribución en diferentes áreas de la retina, y su evolución temporal, lo que llevará a la integración de los diferentes cuadros oftalmoscópicos: retinopatía diabética, fundus, disproteinémico, retinopatía hipertensiva, fundus leucémico, obstrucción de vena o de arteria central de la retina, etc. • Hemorragias en el fondo ocular Las hemorragias que se aprecian en el fondo ocular, la mayoría de las veces tienen su origen en efracciones de capilares venosos. Se originan ya directamente en la retina, o ya en la coroides. Como el cuerpo vitreo es avascular, la sangre en él depositada proviene en general de sangrado en los vasos retiñíanos. De acuerdo con la ubicación histológica del vaso donde ocurra el sangrado, la hemorragia podrá colectarse en seis espacios potenciales localizados en diversos niveles de profundidad. Desde dentro hacia fuera, se reconocerán los siguientes: 1. Espacio vitreo hemorragia vitrea 5. 6. Espacio subrretiniano funda extensa Espacio coroideo profunda hemorragia provasos coroideos. hemorragia oscura vasos coroideos. El comportamiento oftalmoscópico de la hemorra¬ gia en relación con los vasos retiñíanos que yacen superfi¬ cialmente en la capa de fibras ópticas, ¿los ocultan?, ¿no los ocultan?, así como también su forma, tamaño y color, le permitirán situarla en profundidad. En el Cuadro 7 . 1 . se ofrecen los lineamientos generales para el reconocimiento de las hemorragias. Debe recordarse que las hemorragias son lesiones ¡nespecíficas, y que la historia clínica, y la presencia de otras lesiones acompañantes en el fondo, orientarán en el diag¬ nóstico. De manera general, podrán ubicarse en cuatro grandes categorías diagnósticas: sistémicas (hipertensión arterial, diabetes mellitus, hemopatías), neurológicas (hemorragias subaracnoideas, papiledema o neuritis óptica con hemorragias acompañantes, etc.), degenerativas e inflamatorias. Estas dos últimas categorías obedecen a enfer¬ medades propias del ojo, y no van asociadas a enfer¬ medades sistémicas. Lesiones de color blanco en el fondo ocular Cuando se examinan pacientes con enfermedad sistémica, las lesiones blancas que más comúnmente se observan en el fondo ocular son los llamados exudados (duros o blandos). Una guía para diferenciar estas condi¬ ciones se ofrece en el Cuadro 7 . 2 . Su importancia como marcadores de una grave condición general que está afectando arteriolas precapilares o capilares, y que potencialmente podría colocar al paciente en peligro de muerte, debe ser tenida muy en cuenta. Sin embargo, interesa también que el médico se entere de que existen otras lesiones que por su color y aspecto pueden simularlos, y aunque carentes de seria sig¬ nificación, pueden inducirlo a confusión si no las guarda en mente. Brevemente se analizarán algunas de ellas: • Drusen de retina. • 3. vasos del disco o retina. Espacio prerretiniano hemorragia prerretiniana o subhialoidea vasos del disco o retina. Espacio intrarretiniano superficial (capa de fibras ópticas) hemorragia lineal malla capilar superficial retiniana. Espacio intrarretiniano profundo (capas nuclear o plexiforme externas) hemorragia punmalla capilar protiforme o redondeada funda retiniana. 4. Con enorme frecuencia se confunden con exudados duros. Son pequeños nodulos hialinos acumulados en la membrana de Bruch de la coroides, resultantes de cambios degenerativos en el epitelio pigmentario de la retina, que acompañan el proceso de la senescencia. Se observan como diminutas (a veces de mayor tamaño) manchas blanquecinas o amarillentas (en ocasiones rodeadas por un tenue halo de 89 Examen de Fondo del O j o Cuadro 7.1. Sinopsis para la diferenciación de las hemorragias visibles en el fondo del ojo. color gris), profundas, distribuidas ¡rregularmente en toda la retina (aunque en ciertos casos dispuestas en el área cen¬ tral). A diferencia de los exudados duros, de peor signifi¬ cación sistémica, nunca forman patrones (círculos, abanicos, estrellas, casquillos, etc.). Fibras mielinizadas u opacas. El principiante o el observador ligero pueden con¬ fundirlas con exudados blandos. Su ubicación, patrón fina¬ mente estriado, y el hecho de que no se comportan como "lesiones ocupantes de espacio", permiten rápidamente hacer la diferenciación. • Fibroproliferación (retinitis proliferante) pre esta "lesión" blanca está redondeada por un borde de pigmento melánico o de acúmulos de pigmento, y hasta pueden identificarse vasos coroideos en su interior, lo que ayuda a hacer el diagnóstico diferencial. Vasos ocluidos o hialinizados. Se pueden diferenciar fácilmente por su aspecto li¬ neal, por su conexión con el trayecto de un vaso retiniano, y por la identificación de una zona de atrofia retiniana rela¬ cionada con un antiguo infarto en la zona de distribución del mismo. • Edema del disco óptico y condiciones que elevan Como parte del proceso evolutivo de ciertas retinopatías (diabética, falciforme, etc.), membranas de tejido conectivo-glial denso, más amarillentas que blancas, se forman en la superficie más interna de la retina, acom¬ pañándose casi siempre de vasos neoformados muy tortuo¬ sos que pueden proyectarse anteriormente hacia el vitreo. Coriorretinitis. En su forma aguda, su color blanco simula un exu¬ dado blando, aunque a diferencia de éste, generalmente el vitreo suprayacente se enturbia por participación del mismo en el proceso inflamatorio vecino. En la etapa cicatrizal, al destruirse la retina y la coroides, queda expuesta la escle¬ rótica de color blanco (a veces luce amarillenta). Casi siem¬ y/o borran el disco y lo simulan Es necesario hacer una distinción entre los términos "papiledema" y "edema del disco (o papila)". Papiledema es sinónimo de hipertensión endocraneal, y por ello este término debe reservarse sólo para designar la hinchazón bilateral de la porción distal o "cabeza" del nervio óptico, surgida por esa causa. Edema de papila (o del disco) se refiere a todos los otros tipos de edemas unilaterales o bila¬ terales que obedezcan a una causa diferente a la hiperten¬ sión intracraneal (inflamatoria: neuritis óptica,- vascular: hipertensión arterial maligna, neuropatía óptica isquémica anterior) (véase el cuadro 7 . 3 ) . La posibilidad de poder diagnosticar un papiledema, ominoso signo clínico acertadamente llamado "el signo de Examen del Fondo de Ojo comunicación con las cisternas de la base del cráneo. Cualquier elevación de la presión intracraneal se transmitirá al espacio perióptico. Se comprende que la permeabilidad de dicho espacio es condición sine qua non para que la presión intracraneal se transmita hasta él y lo distienda. Esta presión, a su vez, es reflejada en la porción postlaminar del disco óptico, conduciendo a una disminución de la veloci¬ dad del flujo axoplásmico (componente lento del flujo anterogrado) y a la distensión de las fibras (constipación axoplásmica) que más tarde se expresará en cambios del índice de refracción de la capa de fibras ópticas y en opaci¬ dad peripapilar de las mismas. La compresión secundaria del capilar venoso por las fibras distendidas, determinará un aumento de la presión hidrostática intravenosa, la pérdida de su latido, su distensión y congestión, y el aumento de su tortuosidad, así como una alteración de la relación arteriovenosa. Igualmente promoverá el escape de fluidos hacia el espacio intersticial, causando el "rodete edematoso" (véase la figura 7 . 1 2 ) . Otros tipos de edema papilar tienen su causa en la disminución de la velocidad del flujo axoplásmico, aunque a través de diferentes mecanismos fisiopatológicos (inflama¬ torios: neuritis óptica; vasculíticos: hipertensión arterial, neuropatía óptica isquémica anterior por arteritis de células gigantes,- vasculares: neuropatía isquémica anterior noarterítica,- mecánicos: compresión orbitaria del nervio ópti¬ co,- hipotonía, etc.). Cuando se sospecha la existencia de un edema del disco, mientras se observa cuidadosamente, deben recor¬ darse y evaluarse los siguientes parámetros: 1) Aspecto "desenfocado" o "borroso" de la capa de fibras ópticas peri¬ papilar, que es una traducción oftalmoscópica de la dismi¬ nución de la velocidad del flujo axoplásmico. 2) Existencia o no de pulso venoso "espontáneo", ya que su presencia es incompatible con el diagnóstico de hipertensión endocraneana. 3) Desvanecimiento de los contornos del disco (bordes y polos). Recuérdese que éste es un signo inespecífico y no necesariamente anormal. 4) Elevación de los contornos del disco (rodete edematoso) que también es un signo ¡nespecífico y está presente en el pseudopapiledema. 5) Desplazamiento anterior o incurvación de los vasos sanguíneos al remontar el rodete edematoso (signo no específico). 6) Engrasamiento y tortuosidad venosas (signo no específico). 7) Comportamiento de la excavación fisio¬ lógica (preservación en el papiledema,- ausencia en el pseudopapiledema). 8) Hiperemia del disco (desde leve coloración rojiza uniforme del disco, hasta dilatación telangectática de sus vasos). Para esto debe usarse la luz anaeritra. 9) Hemorragias en llama. Aunque pueden verse, ocasionalmente, en pseudopapiledema, su presencia Cuadro 7.2. Elementos diferenciales entre un exudado "blando" y uno "duro". los signos semióticos", justifica de por sí, la invención del oftalmoscopio. Esto quiere decir, que siendo el papiledema el signo objetivo de una grave enfermedad fácilmente reconocible por oftalmoscopia, se hace obligante que su diagnóstico esté sentado sobre bases muy firmes, descar¬ tando la posibilidad de condiciones que lo simulen (véase el cuadro 7.3). El nervio óptico está cubierto por una prolongación extracraneal de las meninges (duramadre, piamadre y aracnoides). Rodeándolo en todo su contorno, se encuentra el espacio subaracnoideo perióptico que termina en "fondo de saco" muy cerca del globo ocular, y que está en franca Examen de Fondo del O j o Cuadro 7.3. Diagnóstico diferencial del desvanecimiento de las márgenes del disco óptico. (aunque se trate de una sola) hace más probable el diag¬ nóstico de papiledema. 1 0) A veces se observarán exuda¬ dos blandos en la superficie del disco (véase la figura 7.13). Si el médico no está seguro de la existencia de un papiledema (papiledema de inicio, incipiente), dependien¬ do de la magnitud y aparatosidad de los síntomas de hipertensión endocraneana que exhiba su paciente (cefaleas, náuseas, vómitos, tinnitus, diplopía, trastornos de la personalidad y la conciencia, etc.), debe hacer —tan a menudo como los síntomas se lo impongan— evaluaciones periódicas del fondo, revisando mentalmente los signos ya mencionados, atendiendo a los cambios que pudieran ocu¬ rrir, y anotándolos detalladamente. Es importante que el médico guarde en su mente estas tres reglas generales: 1) El edema unilateral del disco está casi siempre asociado a enfermedad ocular local u orbitaria y no intracraneal. 2) El edema bilateral debe ser considerado consecuencia de hipertensión endocraneana hasta tanto no se demuestre lo contrario. 3) El papiledema no se acompaña de menoscabo de la función visual (al menos en el inicio). Las neuritis ópticas (edema unilateral) afectan precozmente la conducción axonal y muestran sín¬ tomas visuales. En su diferenciación, por lo tanto, es indis¬ pensable evaluar la función del nervio óptico mediante e examen de la agudeza visual, la visión de colores, la capaci¬ dad reactiva de la pupila y el estado del campo visual. Fig. 7.12. —- Patogénesis del papiledema. (A) Normal. Se demuestra el flujo axoplásmico anterógrado en viaje centrífugo hacia el cuerpo geniculado lateral. (B) El espacio subaracnoideo (ESA) es distendido por la hipertensión. La presión se transmite a la Región Retrolaminar (RL), donde el flujo axo¬ plásmico se lentifica. La distensión de los axones com¬ prime las venas y promueve la salida de líquidos al espacío intersticial. V: Vitreo; CFN: Capa de Fibras Nerviosas; CG: células ganglionares; A: axón. FS: Fibras superficiales. PL: Prelaminar. LC: Lámina cribosa. VCR: Vena central de la retina. Examen del Fondo de O j o Fig. 7.13. Estadios en la evolución del papiledema. (A) Papiledema "incipiente" con signología mínima. Aspecto "desenfocado" de la capa de fibras ópticas peripapilar, distensión venosa, discreta elevación de los contornos, congestión y telangiectasias superficiales en el rodete ede¬ matoso, exacavación claramente preservada. (B) Papiledema "confirmado" o en "período de estado". Aspecto de hongo o en "tapón de champaña" procldente hacia el vitreo. Hemorragias en llama peripapilares y algunos exudados algodonosos. ¡ Si el oftalmoscopio sólo sirviera para diagnosticar este ominoso signo oftalmoscópico de hipertensión intracraneal, su invención estaría plenamente justificada!. Algunas condiciones congénitas (a veces familiares) o adquiridas pueden simular un papiledema. Es necesario aprender a reconocerlas para evitarle al paciente sufrimien¬ tos y dolores innecesarios. El cuadro 7 . 3 . permite estable¬ cer las diferencias entre diversas condiciones que producen desvanecimiento de las márgenes del disco. Los drusen del disco óptico (sin vegetaciones, cuer¬ pos, o depósitos hialinos) que no están relacionados en forma alguna con los drusen de retina, producen un disco elevado y de contornos imprecisos y, por tanto, simulan un papiledema, pero sin hemorragias o exudados. Cuando son superficiales, pueden ser reconocidos por su capacidad de reflexión, su aspecto lobulado o policíclico (huevos de rana, aspecto de mórula) y arriñonado del disco. Es fre¬ cuente reconocer en ellos la asociación con anomalías vas¬ culares (predominio de cruces venoarteriales, trifurcaciones, arterias ciliorretinianas y venas opticociliares). La capa de fibras ópticas que los rodean no luce opaca, y los vasos centrales parten del centro de un disco en el que la excavación fisiológica es muy pequeña o no existe. Aunque en ocasiones pueden producir síntomas visuales, en general carecen de significación patológica. / Las neuritis ópticas obedecen, comúnmente, a una causa de desmielinización, que está restringida al nervio óptico. Las formas "específicas" (lúes, tuberculosis, micosis, etc.) son raras. Hoy en día no se plantea en ellas un "foco infeccioso" a distancia. M u y ocasionalmente las sinusitis etmoidales, por su cercanía al trayecto del nervio óptico dentro del foramen óptico, pueden producir neuritis infec¬ ciosas por contigüidad. Pero ésta es una rara contingencia. En su forma intraocular (papilitis) se observará un edema papilar unilateral con afectación precoz de la función visual (disminución de la agudeza visual y de la visión cromática, defecto pupilar aferente y escotoma central), así como presencia de células en el vitreo posterior (por par¬ ticipación concomitante del vitreo en el proceso inflamato¬ rio). A veces pueden reconocerse exudados duros en la región interpapilomacular (neurorretinitis). En su forma retrobular no se aprecian cambios obvios en el fondo ocu¬ lar, pero la función del nervio óptico está igualmente afec¬ tada (condición en la cual ni el médico ni el paciente ven nada). La neuropatía óptica isquémica anterior (papilopatía isquémica) es la equivalente a un infarto de la porción la¬ minar y postlaminar del disco óptico, producida por la oclusión de una o varias arterias ciliares cortas posteriores. Se caracteriza por un edema pálido, segmentado o difuso, con afectación —casi siempre definitiva— de la función visual (disminución precoz de la agudeza visual y defecto altitudinal del campo visual). Su forma idiopática (noarterítica) a menudo se presenta en hipertensos y en dia¬ béticos, aunque no reconoce una causa definitiva. Su forma leucemia mieloide crónica. hipertensión arterial acelerada. y el cabo distal luce de un calibre mayor que el extremo proximal al disco (compresión). El cruce de grado 3 se caracteriza por el cambio de dirección de la vena en el nivel del cruce: desplazamiento anterior —hacia el vitreo— en los cruces venoarteriales (cruce en puente japonés). arteriolas en "hilo de cobre" (denominadas así por su color similar a un alambre de cobre pulimentado). En el caso de la hipertensión arterial. etc. donde ya existe ocultamiento (ahusamiento). Son estruc¬ turas bien limitadas. PARTÍCULAS INTRALUMINALES ARTERIOLARES Las arteriolas retinianas pueden servir de asiento a émbolos de diversa constitución y procedencia. CAMBIOS ARTERIOLARES En este tema. El depósito de lípidos en la pared del vaso. inducirá cam¬ bios en su índice óptico y en su visibilidad. en la práctica. mayor será la alteración histológica. y lateral. obstrucción de la vena central de la retina. Como el disco se dirige rápidamente a la atrofia óptica. llevado por el flujo anterógrado u ortógrado. En el cruce de grado 2. los más observados. anemia depranocítica. En sus grados más desarrollados. No es raro que ocurra en ambos ojos. El cuadro 7. En este nivel la vena luce deprimida por la arteriola. Por último. y los émbolos calcicos son. casi siempre en oportunidades diferentes. la vena se agudiza y estrecha a nivel del cruce.Examen de Fondo del Ojo arterítica acompaña a la arteritis temporal (arteritis de Horton o de células gigantes). interesan fundamentalmente aquellos cambios inducidos por la arteriolosclerosis. a la diabetes mellitus de larga evolución y al fenómeno de la senescencia. estos cambios constituyen verdaderos "marcadores" obje¬ tivos de la larga evolución de un proceso con cifras diastólicas elevadas. se asocian a hipertrofia ventricular izquierda y a diversos estados de arteriosclerosis sistémica (coronaria y vertebrobasilar). Los cruces pueden existir en diversos grados de desarrollo en un fondo dado y también son función del tiempo de duración de la hipertensión. y si se las enfoca en detalle.4. En la progre¬ sión del proceso y en forma secuencial se apreciará: aumen¬ to de la amplitud y el brillo del reflejo axial. La palidez del disco se debe al depósito de material axoplásmico en la región prelaminar. la vena es invisible y no se transparenta a través de la arteriola a nivel del cruce (ocultamiento). Cuadro 7. Los émbo¬ los ateromatosos: colesterínicos (placas de HollenhorstWitmer) y fibrinoplaquetarios. que acompaña muchas veces a la hipertensión arterial crónica. y mayor el tiempo de actuación de la noxa. no es poco frecuente ver atrofia en un ojo y edema de papila con mala visión en el ojo contralateral (pseudosíndrome de Foster-Kennedy). Características distintivas de los émbolos más observados en los vasos retiñíanos. y los cabos distal y proximal de la vena son de similar calibre (desviación con depresión).4 suminis¬ tra una guía para su reconocimiento y diferenciación. Como consecuencia del proceso arteriolosclerótico. De preferencia se les observa en el polo posterior de la retina en numerosas condiciones: diabetes mellitus. en los cruces venosos. y arteriolas en "alambre de plata" (llamadas así por su color blanco similar al de un alambre de plata). . OTROS CAMBIOS Los microaneurismas retiñíanos son pequeñas dilata¬ ciones o excrecencias en el capilar que se encuentran más a menudo ubicados en el lado venoso del lecho. el cruce de grado 4 se reconoce porque la vena "desaparece" en el nivel del cruce por un corto trecho. sufre desviación en su trayecto. En el llamado cruce de grado 1. los cruces arteriovenosos también experimentarán cambios en secuencia: cuanto mayor sea el cambio. puede reconocerse en ellos un pequeño brillo en su superficie con¬ vexa. Tienen gran tendencia al sangrado. de difícil diag¬ nóstico oftalmoscópico (Evite el prejuicio: ¡Con qué ligereza y con qué frecuencia lo verá usted inscrito en las historias clínicas! Basta con que el observador sepa que el paciente es un hipertenso. y de inferir el daño a otros órganos que pueden ser blanco de la hipertensión (el riñon. En la retina propiamente dicha puede haber cambios de "aceleración". el cerebro). Muchos de ellos pueden estar pre¬ sentes en otras enfermedades.5 presenta un diagrama de flujo para la evaluación del fondo ocular del hipertenso. espe¬ cialmente en diabéticos antiguos. y posteriormente. En forma de redes muy finas (reti mirabilis). el nervio óptico y la coroides. En la coroides puede haber cambios que. aparecen los exudados duros (retinopatía diabética de fondo o no proliferativa). propio de la hipertensión "activa". Se originan como un mecanismo de respuesta ante la hipoxia tisular determinada por la isquemia crónica responsable de la liberación de un factor humoral difusible que la pone en marcha. progresiva y simétrica. mientras que su ausencia es indicativa de reciente adquisición de la enfer¬ medad o de presencia de cifras discretamente elevadas en el pasado. debido a la delgadez de sus paredes y a su extrema fragilidad. además de la presencia o ausencia de arte¬ riolosclerosis en diversos estadios de evolución. a menudo. para que de inmediato emplee el término "arteriolas adelgazadas"). • Los vasos colaterales se forman por dilatación de vasos previamente existentes en la retina. el corazón. 2) El presente: ¿Cuál es el estado actual de la enfermedad hipertensiva. La retinopatía diabética suele aparecer cuando la diabetes se ha desarrollado en el individuo durante muchos años. y arteriolosclerosis (cambios orgánicos irreversibles relacionados más con la duración de la hipertensión que con su severidad). exudados (blandos o duros) y microaneurismas..Examen del Fondo de O j o Los vasos de neoformación (neovascularización). En el nervio óptico puede pre¬ sentarse edema de la papila (¡elemento de malignidad!) como expresión de isquemia axonal en el disco óptico. los vasos colaterales no tienen tendencia a la ruptura y ejercen usualmente un papel beneficioso. su control adecuado mediante tratamiento antihipertensivo. aparecen las hemorragias puntiformes profun¬ das y los microaneurismas. edema de la retina. b) Estrechamiento (constricción) localizado. el cual también es reversible con un tratamiento exitoso. edema de la retina. La hipertensión arterial ejerce su efecto deletéreo sobre las arteriolas. puede mejorar y hasta retrasar el curso indefectiblemente evolutivo de la retinopatía diabética.de establecer un pronóstico en pacientes no tratados. no existían con anterioridad en la retina. c) La fase maligna: Adición de edema de la papila usualmente acompañado de hemorra¬ gias. exudados (duros o blandos) y microaneurismas. El cuadro 7. En etapas ulteriores pueden aparecer exudados blandos y pequeñas anormalidades microvasculares en la retina (retinopatía preproliferativa). En sus fases iniciales. Los primeros cambios suelen aparecer en el área macular y se extienden particularmente en el polo posterior. Es aún más útil que el registro aislado de la tensión arterial. y en qué período evolutivo está? Hay tres fases posibles: a) La fase estable: Presencia de arteriosclerosis aislada. RETINOPATÍA HIPERTENSIVA La inspección del fondo del ojo sometido a dila¬ tación pupilar es el examen más importante y más sencillo que debe y puede practicarse a todo hipertenso arterial. Por eso. a veces proyectándose hacia el vitreo. . Usualmente es bilateral. 3) El futuro: Posibilidad de ver la desaparición de lesiones con el tratamiento adecuado. como su nombre lo indica. son ignora¬ dos por el observador u oscurecidos por la patología retiniana suprayacente: "manchas de Elsching" o infartos coroideos por oclusión coriocapilar en fase maligna de la hipertensión. aparecen en el disco óptico y sobre la superficie de la retina. y puede ser afectada positivamente por un buen control metabólico. o como elementos que facilitan el drenaje de un sector de la retina que es objeto de una obstrucción venosa. RETINOPATÍA DIABÉTICA En la retina del diabético puede observarse una gran variedad de cambios. En las arteriolas puede haber: a) Estrechamiento (constricción) difuso: Cambio funcional reversible. porque proporciona una amplia visión en las tres dimen¬ siones del transcurso del proceso hipertensivo: 1) El pasa¬ do: ¿Existe un pasado de hipertensión diastólica significati¬ va? La presencia de daño arteriolar (arteriolosclerosis) es expresión de la cronicidad del proceso. edema de la retina. La fase "maligna" de la retinopatía está signada por la neovascularización-fibroproliferación que marca el inicio de graves complicaciones que podrían concluir en la ceguera total: pueden aparecer san¬ grados (hemorragias prerretinianas o vitreas) aun en ausen¬ cia de hipertensión arterial. exudados (blandos o duros) y microaneurismas (asociados o no a grados variables de arteriolosclerosis). la retina propiamente dicha. Se comportan como vías de suplencia de sangre hacia áreas privadas de irrigación por obstrucción arteriolar. b) La fase acelerada: Presencia de hemorragias. el cual es muy fácil de observar y reconocer en forma de pequeñas "cinturas" en el trayecto del vaso. pero se aceleran en presencia de ella. A diferencia de los vasos de neoformación. por lo que el médico debe saber que ninguno es pantognomónico de la misma. reversibles con el tratamiento ade¬ cuado: hemorragias. 30:429. .5. R. El fondo de ojo en la Hipertensión Arterial.Examen de Fondo del Ojo Cuadro 7.1979).Flujograma.. Acta Cient. Retinopatia Hipertensiva . (Muci-Mendoza. venez. Retinopatías hemorrágicas. Fig. 97 . (A) Obstrucción trombótica del tronco de la vena central de la retina (forma isquémica). La retina está literal¬ mente "bañada" de hemorragias superficiaiñes y profundas y además.I Examen del Fondo de Ojo Fig. hemorragias profundas y microaneurismas.16. Escasas hemorragias superficiales y exudados algo¬ donosos. exudado algodonoso único e ima¬ gen de abanico macular formado por exudados duros.15. (A) Coexisten signos de cronicidad de la hipertensión: Arteriolas en hilo de cobre tor¬ tuosas y algunas "envainadas" (manguito perivascular) y signos de "aceleración-malignidad": Hemorragias superficiales y profundas con exudados algodonosos y duros muy finos. existen numerosos exudados algodonosos. "Pasado y presente" de la Retinopatía Hipertensiva. (B) Hipertensión "acelerada-maligna" en una mujer ¡oven. Fig. |B| Retinopatías proliferativas: Neovascularización en el disco óptico. 7. IA) Retinopatía diabética "de fondo" o "no-proliferativa" mostrando exudados duros ("céreos"). 7. 7. (B) Púrpura trombocitopénica trombótica. hemorragias prerretinianas y exudados duros.14. Hemorragia preretiniana con nivel líquido y extensión al vitreo. arterias de m e ¬ diano calibre . oteando a la distancia el silencio de los órganos. anemia falciforme. etc.Examen de Fondo del O j o Fig. En (B) se destacan los llamados "precursores de estrías angioides" caracterizados por macrodrusen retiñíanos (puntos blan¬ cos profundos) y aspecto en piel de "naranja de la retina". Atrofia óptica o pérdida del más importante de los cinco sentidos. claudicación intermitente. sangrado digestivo. Fig. 7. muy refráctil y alojada en una bifurcación arteriolar sin entorpecer el libre flujo de sangre. Característicamente se las observa en el pseudoxantoma elástico y.calcificaciones vasculares. en el síndrome de Ehlers-Danlos. Atrofias post-neuríticas. Las líneas oscuras resquebrajadas alrededor del disco óptico ocurren por ruptura de la lámina elástica de la membrana de Bruch de la coroides. 7. "Marcadores" de enfermedad sistémica en el fondo ocular. 98 . (B) Atrofia más acentuada con palidez universal del disco y presencia de un tenue reflejo que acompaña loa vasos que emergen del borde temporal y se dirigen a la región intermáculo-papilar ("tiendas de campaña"!. con menos frecuencia. angina péctoris-. (Al Placa de HollenhorstWitmer u hojuela de colesterol cristalino. hipertensión arterial. acci¬ dente cerebrovascular). Su presencia es indicativa de grave arteriosclerosis generalizada y heraldo de una catástrofe vascular (infarto miocárdico. (A) Palidez de la mitad temporal del disco ópti¬ co con adelgazamiento de la capa de fibras ópticas. indicativo de microinfarto retiniano debido a la acción deletérea de complejos inmunológicos circulantes sobre el endotelio vascular de arteriolas precapilares.17. Son indicativas de "elastorrexis diseminada" y sugieren afectación de otros tejidos que contengan fibras elásticas : piel. (B) Exudado algodonoso único en paciente con lupus eritematoso sistémico. 7. Fig. Desde el fondo del ojo.19.18. En (A) se observan estrías angioides de la retina. 1 9 7 6 . Sociedad Venezolana de Oftalmología. Caracas. Oftalmol. A . Informe de las lesiones encontradas en ocho pacientes consecutivos". AJ.11978.: "El fondo del ojo en la hemorragia subaracnoidea". Rev. 1 9 7 7 . Imprentade la UniversidadCentral de Venezuela. Rev. p . Hosp. 1 9 7 9 . Delaney.8 5 . Rev. : "El ojo como espejo de las hiperlipoproteinemias comentarios sobre la lipemia retinalis (A propósito de dos observaciones)". 17. Sus relaciones con las enfermedades sístémicas.2 2 4 . "El fondo del ojo en la hipertensión arterial.Michaelson. 1 5. 1982. 1 7 : 1 3 . Caracas.3 0 8 . New Jersey. Muci-Mendoza. Livingstone. & S. "Sobre algunos aspectos de la retinopatía diabética" (2 partes). Oftalmol. St. Oftalmol.Guevara. W. Rev. 3 8 : 5 8 . 1 9 7 5 . London. Philadelphia.2 3 0 . C.: Text-book of the fundus of the eye. 99 .2 2 4 . Havener. 1 9 7 9 .3 0 .2 9 0 . Rev. Acta Científica Venezolana. 1981. 46 P' 12. 1 9 8 0 . 2.Y: Physician's guide to oculosystemic disease. Saunders. 3 5 : 2 0 7 . Medical Economics Books. Vargas. Oftalmol. 1 3. "El papiledema en la práctica neurológica". 3. W. 3 8 : 2 9 0 331. : Agregación globular intravenosa ocular. Consideraciones sobre el embolismo retiniano. Rev. Guzman Blanco. Second Edition. "El fondo del ojo en la muerte y su utilidad en el manejo del paro cardiorrespiratorio y en diagnóstico de la muerte cerebral". Venez. Ballantyne. W. 1979. Venez.. 1 1 . 1 4. Lucani. 1 9 8 1 . 3 6 : 2 9 3 313. 7. 3 5 : 2 0 7 .E. Chumbley. M . Oradell.H. Sus implicaciones en Medicina Interna. M .. M. 9. Rev. 16. Venez. Carabdllo. 3 6 : 2 1 3 . Oftalmol. R. 10. Oftalmol. 5.. Oftalmol. Venez.: Embolismo ateromatoso. Venez. 34:176-194. 1 9 7 8 (Apartado de Correos del Este 501 5 0 A ) .: Ophthalmology in internal medicine. El punto de vista del internista". Venez.C. Oftalmol. 3 0 : 4 2 9 . L. Arch.Exan l del Fondo de Ok LECTURAS RECOMENDADAS 1. Rev. A . Publicaciones Laboratorios Sandoz de Venezuela.: Synopsis of ophthalmology. 1 9 7 7 . 2 1 9 p. 6. E. N. Fifth Edition. : "La endocarditis infecciosa y su expresión ocular. Lucani. 4.4 3 9 .:. Venez.V Mosby.1978. M .C.B. 8. "Aporte de \a oftalmoscopta directa al diagnóstico del síndrome febril prolongado de ori¬ gen desconocido". 3 6 : 4 3 0 451. "Consecuencias prácticas del examen del fondo ocualr en el accidente cerebrovascular agudo". I. Comunicación de tres casos. Louis.1980. 1 9 7 0 . "Valor del estudio del fondo del ojo en la hipertensión arterial". 1 9 7 8 . Venez. de acero inoxidable. con su pulgar izquierdo levantará el lóbulo de la nariz del paciente y movilizará el ala de la nariz del enfermo hacia arriba y hacia afuera. el cavum y la porción posterior del tabique nasal. La palpación también se realiza en la nasofaringe. Los que se utilizan con más frecuencia son los números 00 y 0 0 0 . de forma triangular.Examen Físico Dra. La persona observada deberá permanecer tranquila. o a través de un espejo colocado en la nasofaringe para apreciar las coanas. la cola de los cornetes nasales medio e inferior. la movilidad y la consistencia de la pirámide nasal. De esta manera podrá apreciar el vestíbulo nasal. el observador se colocará en el lado derecho de la cama del enfermo y mo¬ vilizará la cabeza del paciente a fin de apreciar los detalles anteriores. El instrumental que se va a utilizar (espéculo para la exploración nasal y espejo laríngeo). para apreciar la temperatura. Todo el conjunto va colocado sobre un soporte al que lla¬ maremos aquí portarrinoscopio. el médico podrá apreciar el tamaño. La inspección puede hacerse directamente para observar la pirámide nasal. el observador le pedirá al paciente que incline la cabeza hacia atrás. El espejo utilizado para rinoscopia posterior es un espejo laríngeo muy pequeño. la sensibi¬ lidad. tanto por parte del observador y de la persona observada. Ana M. Luego. a. que se abren y cierran al movilizar un tornillo que lleva anexo. La palpación de la pirámide nasal y de las estructuras que recubren los senos paranasales frontal y maxilar. Entre los instrumentos indispensables para la explo¬ ración de la nariz están el espéculo para el examen nasal y el espejo laríngeo. El examen debe comenzar por la exploración de la pirámide nasal y conti¬ nuar hasta la inspección y la palpación de las estructuras que recubren los senos paranasales. el color y el aspecto del apéndice nasal. Incorporadas a dicho espéculo hay una lupa y una fuente luminosa que permiten ver mejor las estructuras intranasales. deberá estar esteriliza¬ do y en perfectas condiciones. El espéculo para la exploración nasal empleado para llevar a cabo la rinoscopia anterior es un instrumento metáli¬ co. aplicar adecuada¬ mente los métodos y las técnicas de exploración. pro¬ porciona una idea de la sensibilidad y de la consistencia de esas zonas. adoptar la posición adecuada durante el examen y adoptar una actitud cónsona con el trabajo que va a realizar. El observador (estudiante o médico) deberá: tener conocimientos básicos de la anatomía y la función de las estructuras que va a examinar. los vestíbulos nasales y el cornete nasal inferior. Después el observador procederá a realizar la pal¬ pación de la nariz. el observador y el observado deberán colocarse frente a frente y a una misma altura. Para el examen de la pirámide nasal. . colaborar y adoptar una posición adecuada durante toda la exploración. comprobar la integridad del instrumental médico que va a emplear. Si el paciente no puede sentarse. Bajo Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales MÉTODOS E INSTRUMENTOS DE EXPLORACIÓN La exploración clínica nasosinusal incluye el examen de la pirámide nasal. las fosas nasales y los senos paranasales. Exploración de la pirámide nasal. la mucosa que recubre la porción inferior b. La rinoscopia anterior y la rinoscopia posterior solamente podrán llevarse a cabo en pacientes colabo¬ radores. Exploración de las fosas nasales. las narinas. aunque también puede llevarse a cabo a través del rinoscopio o espéculo empleado para la exploración nasal colocado en los corre¬ dores nasales para apreciar la mucosa que recubre las estruc¬ turas ¡ntranasales. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Para realizar el examen clínico nasosinusal es nece¬ sario cumplir con una serie de requisitos. De esta manera. como en lo refe¬ rente al instrumental que se debe emplear. en la dirección del oído correspondiente. Para examinar las fosas nasales y la base de la nariz. la forma. pero habitualmente está reservada al especialista. Las técnicas usadas para la exploración nasosinusa combinan la inspección con la palpación. Los métodos clínicos empleados para el examen de las estructuras anteriormente mencionadas son dos: la inspección y la palpación. que posee dos valvas. medio y pulgar de la mano derecha. el médico retirará el dedo pulgar izquierdo de la punta de la nariz del paciente. Rinoscopia anterior. Exploración de las fosas nasales. Su hundimiento en la fosa nasal deberá ser suave y progresivo. Si lo hace de la otra.Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales del tabique nasal. la cola de los cornetes nasales inferior y el medio. permitirá que la punta de la nariz regrese a su posi¬ ción inicial (véase la Figura 8 . las coanas. Es un procedimiento dejado en las manos del especialista. de modo que esté paralelo al dorso de la nariz y sisuiendo el eje del vestíbulo. Manteniendo el rinosecopio en esa posición. d. Luego. la mancha de Kisselbach y la cabeza del cornete nasal inferior. hará girar el tornillo del espéculo hasta que la valva móvil roce la aleta de la nariz. Para apreciar las estructuras de la bóveda nasal. de manera que la valva móvil quede "mirando" hacia la aleta de la nariz. Con el espéculo en esa posi¬ ción podrá apreciar la cabeza del cornete nasal inferior y el meato nasal inferior. el observador deberá bajar más el mango del portarrinoscopio. hasta que entre en contacto con el reborde de la ventana nasal. I: Cornete nasal inferior. Fig. La rinoscopia posterior tiene como finalidad realizar la inspección de la nasofaringe. 8. 2 ) . 8. El espejo laríngeo se puede usar solo o acoplado a un bombillo. La penetración del espéculo para la exploración nasal debe hacerse con mucha suavidad y evitando el dolor. El uso de una fuente luminosa adecuada es muy importante. Si se utiliza sólo. Rinoscopia posterior. A continuación introducirá el rinoscopio en la fosa nasal que va a explorar. el observador levantará la punta de la nariz del paciente en forma similar a la que adoptó para explorar las fosas nasales (vease la figura 8 . y procederá a levantar el espéculo mediante un movimiento del ascenso del mango del portarrinoscopio. pero que puede ser realizado por el médi¬ co general. Fig. De esta manera podrá ver el cornete nasal medio. tomará el portarrínoscopio con la mano izquierda c. M: Cornete nasal medio. para que su mano izquierda quede libre.2. Una vez efectuadas estas observa¬ ciones.1. el médico necesitará una fuente luminosa situada en el exterior. . siempre que éste tenga una preparación previa. Para efectuarla. el médico le pedirá al paciente que incline la cabeza hacia atrás. y la porción posterior del tabique nasal. mediante el uso del espéculo para la exploración nasal. Con los dedos índice. La rinoscopia anterior es una técnica que permite la visualización de la mucosa que recubre los corredores nasales. la parte superior del tabique nasal y la hendidura olfativa. Rinoscopia anterior. 1 ) . Para realizar la rinoscopia posterior se debe usar un espejo laríngeo número 00 ó número 0 0 0 y un depresor lingual. Con su mano derecha tomará el portarrinoscopio y dirigirá el espéculo mencionado hacia la fosa nasal que va explorar. Con la ayuda de su pulgar izquierdo. y de las células etmoidales anteriores. La cara interna del seno maxilar será apreciada al hacer la rinoscopia anterior. A continuación. de manera que la superficie reflexiva quede colocada hacia arriba y la barrita que sostiene el espejo. se retirará el espejo y se le pedirá al paciente que degluta varias veces. Su finalidad es deprimir el dorso de la lengua. La exploración clínica de los senos paranasales com¬ prende la inspección y la palpación de las estructuras que recubren las paredes accesibles de los senos frontal y maxi¬ lar. Puede o no usarse anestesia tópica. Para conocer el estado de la pared anterior del seno maxilar. El depresor lingual deberá ser preferiblemente de madera y desechable.. fin de que no se empañe. Seno frontal. la palpación de estas zonas y la presión sobre los puntos de Valleix no deberá provocar dolor. Si se produce un reflejo nauseoso. es necesario inspeccionar las regiones malar. con su mano derecha. de manera que el velo del paladar quede colgante e inerte. y la del reborde supe¬ rior de la órbita. cerca de la comisura labial izquier¬ da. El espejo debe quedar en el vacío.3.Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales la luz proporcionada por el bombillo deberá ser suficiente (véase figura 8 . Descartando cualquier patología propia de la piel. Exploración de los senos paranasales. el paciente deberá evitar hacer el movimiento de deglución. Antes de introducir el espejo laríngeo en la cavidad oral del paciente es necesario calentar su superficie reflexiva. El estado de los senos frontales puede conocerse indirectamente al observar la región supraorbitaria y la pro¬ tuberancia frontal. hacia arriba y hacia delante. el observador se colocará frente a la cavidad oral del paciente. sin tocar las regiones cercanas. el médico tomará el depre¬ sor lingual y lo aplicará en la forma en que se describió ante¬ riormente. Células etmoidales anteriores. ya que si se introduce más allá. 8. Es necesario llevar el espejo más allá del paladar blando para poder ver la nasofaringe. zonas que no deben presentarse abultadas ni enrojecidas. En condi¬ ciones normales. y la inferior. A con¬ tinuación se introducirá de nuevo el espejo laríngeo en la misma forma en que se hizo previamente. del celular subcutáneo y de los músculos frontales. Seno maxilar. estas regiones no deben estar abultadas ni enroje¬ cidas. e. al suelo de la porción posterior de las fosas nasales. izquierda. La palpación de la pared externa de estas células se hace presionando la masa lateral del hueso en el punto etmoidal anterior. Y la pared anterior de este seno se apreciará mediante la pal¬ pación de la fosa canina y de la región gingival superior. Para realizar el examen. y ello puede lograrse con la llama de un fósforo. Rinoscopia posterior. Con su mano izquierda. El paciente deberá respirar por la nariz. 3 ) . en algunos pacientes se puede estimular el reflejo nauseoso. y le pedirá al enfermo que mantenga la boca abierta durante todo el examen. Además. el obser¬ vador tomará el mango del portaespejo e introducirá el espejo en la cavidad oral del paciente. El estado de las células etmoidales anteriores puede conocerse a través de la inspección del ángulo interno del ojo y de la raíz de la nariz. • •i • Fig. será necesario retirar el espejo. ofrece orientación sobre la sensibilidad de las paredes anterior y superior del seno frontal. aproximadamente a unos 30 centímetros. debe desplazarse el espejo laríngeo hacia la derecha. La palpación digital de la región frontal en los la¬ mados puntos frontales de Valleix. Al colocarlo sobre la lengua se debe tener cuidado de no sobrepasar la unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior del órgano. Para obtener una imagen rinóscopica total. hacia la . Si existen mucosidades o burbujas de aire interpuestas entre el velo y la faringe.en ella la parte superior corresponde a la proyección del cavum. La palpación de la pared superior del seno maxilar se hace insinuando el dedo índice entre el globo ocular y el reborde orbitario inferior a nivel del punto infraorbitario. La imagen rinoscópica obtenida será derecha y virtual. gingival y canina de cada lado. 4. La diafanoscopia o transiluminación de los senos frontal y maxilar la realiza el especialista mediante un instru¬ mento denominado diafanoscopio. Este examen debe efec¬ tuarse en una habitación oscura para poder apreciar la trans¬ parencia de los senos vacíos.Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales • Células etmoidales posteriores y seno esfenoidal. alérgica. 8. neoplasias. A veces el líquido es acuoso. La secreción puede hacerse hacia delante. poco viscoso y aparece en salvas durante ciertos períodos del año. | Para explorar el seno frontal se apoya el diafanosco¬ pio en el suelo del seno frontal junto al ángulo interno orbitario. a través de las fosas nasales y en cuyo caso el paciente suele sonarse la nariz. . La obstrucción nasal provoca una respiración bucal y una voz nasal debido a una rinolalia cerrada. Este aparato consta de una bombilla recubierta por un capuchón que dirige la luz hacia el seno que se dése*. así como u n a translucidez infraorbitaria y la iluminación de la pupila. están las rinorreas. ALTERACIONES MÁS FRECUENTES DE LA NARIZ Y DE LOS SENOS PARANASALES A continuación se ofrece una breve descripción de algunas alteraciones de la nariz y de los senos paranasales. etcétera). 4 ) . y en ese caso el paciente se ve en la necesidad de expectorar. los dolores y las alteraciones del sentido del olfato. al hacer la diafanoscopia se apreciará la transparen¬ cia de los senos maxilares y de las fosas nasales. ruptura de vasos nasales (por crisis de hipertensión o enfermedades hemorrágicas). A veces se acompaña de facies adenoideas y de una bóveda palatina ojival. etc. a manera de guía. En cualquier tipo de rinorrea es importante determi¬ nar si ésta es unilateral o bilateral y si en el curso del tiem¬ po ha sufrido alguna modificación (por ejemplo. Las rinorreas (eliminación abundante de mucosidad nasal fluida). emocional. • Diafanoscopia. Estas dos estructuras sólo son accesibles a través de la rinoscopia anterior. Fig. o puede —tam¬ bién— dirigirse hacia atrás por la faringe. como sucede en la coriza angioespástica de múltiples causas (viral.explorar. Si están vacíos. la obstrucción nasal. La rinorrea puede ser sanguinolenta (epistaxis) en casos de traumatismos. pero se recomienda completar esta infor¬ mación revisando los textos adecuados. el diafanoscopio debe colocarse en la cavidad oral del paciente. Diafanoscopia. Si la rinorrea es purulenta hay que pensar en infecciones nasales o de los senos paranasales. Para explorar los senos maxilares. que haya pasado de ser clara a ser mucopurulenta). claro. Entre los síntomas que se pueden presentar con más frecuencia en un paciente con una afección nasal. si se instala en el niño pequeño y se hace crónica. Se presenta en rinitis atróficas y en malformaciones. ya que eso podría dar una idea de lo que está sucediendo en la región nasal. así se comprueba la imagen o transparencia del seno examinado (véase la figura 8 . tienen vanados orígenes. causará una hiposmia o una anosmia. La lepra. el pian y el rinoscleroma. provoca algias en la raíz de la nariz. Puede ser abierta. La nariz. bloqueando el seno y generando una con¬ gestión pasiva de la mucosa). como consecuencia de una malformación congénita (atresia de las coanas o de los orificios nasales) o de una lesión adquirida (destrucción del tabique nasal) puede deformarse y modificar su arquitectura. y generalmente subsiguientes a una infección nasosinusal. Si es unila¬ teral. por ejemplo. pasando poi:toda la gradación intermedia. así como el aspecto de la superficie de la mucosa de las fosas nasales. coriza. cicatrices o velo del paladar corto. vasomotoras y secretoras. que puede ser un fenómeno brusco que ocasione intenso dolor durante los descensos rápidos en aviadores.. Rinitis: Inflamación de la mucosa nasal. Pólipo nasal: Formaciones de aspecto vitreo y de color gris daro. Rinolalia: Voz nasal. La rinolalia puede ser cerrada. a menudo pediculados.. los pólipos y los trauma¬ tismos locales a menudo causan obstrucción nasal. que se propagan a la región temporal. tumor). Coriza Espamódica: Crisis paroxísticas. el sentido del olfato estará alterado del lado corres¬ pondiente a la lesión. Adquieren un aspecto granuloso como de frambuesa. se constituye el rinofima. que se produce como resultado de la incapacidad de abrir o cerrar la cavidad bucal respecto a la nasofaringe. Estornudo: Acción y efecto de estornudar. de estructura mixomatosa. Rinoscopia anterior: Técnica de exploración física que permite la obser¬ vación de las fosas nasales a través de un rinoscopio o GLOSARIO Catarro del heno: Coriza espasmódica. las dismorfias nasales causadas por trau¬ matismos en los boxeadores. Es necesario buscar los puntos dolorosos sinusales (véase la parte correspondiente a la exploración de la nariz y de los senos paranasales). el tamaño y la forma de los cornetes. Si además del aumento de la vascularización cutánea. resultado de la inhalación del polen de ciertas gramíneas. periódica que aparece en vera¬ no y que se considera una enfermedad alérgica. mediante un diafanoscopio. hasta la pérdida sanguínea copiosa.Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales Los procesos tumorales. Diafanoscopia: Técnica de exploración física que permite la transiluminación de los senos maxilares y frontales. ocasionada por sífilis congénita. por delante del seno frontal. Los dolores producidos por neuralgias del trigémino son intensos y episódicos. acompañado de u n a coloración rojo violácea de la piel. lo hacen también las glándulas sebáceas y la piel del apéndice nasal toma un color violáceo. que tra¬ ducen una exageración de los reflejos de defensa de la glán¬ dula pituitaria ante un agente de irritación exógeno especí¬ fico.rara vez es de origen funcional. Existen otros dolores como el vacum sinus (cierre del ostium frontal que provoca reab¬ sorción del aire. Las coanas solamente pueden ser observadas a través de una rinoscopia posterior. Estornudar: Despedir con estrépito y violencia el aire de los pul-I mones por una espiración involuntaria y repentina. Hipertrofia de cornete nasal: Aumento de tamaño de uno o más cornetes nasales. a veces es funcional. pro¬ ducen aumento del tamaño de la nariz (rinomegalia). Son conoci¬ das. Rinofima: Aumento de la vascularización cutánea de las glán¬ dulas sebáceas de la pirámide nasal. según sea necesario para el fonema. Rinomegalia: Tamaño anormalmente grande de la nariz. como resultado de inflamaciones frecuentes. se puede precisar el aspecto. . desde los senos paranasales hacia la cavidad principal déla nariz. que se producen por el prolapso de la mucosa nasal edematosa. en cuyo caso generalmente se debe a causas orgánicas como fisura palatina. Epistaxis: Expulsión de sangre por las fosas nasales. También es ampliamente cono¬ cida la nariz en "silla de montar" o "de loro". y que va desde pequeñas pérdidas de sangre mezclada con seae-1 ciones. El contacto anormal entre el tabique nasal y un cor¬ nete. Si es bilateral. si la nariz queda siempre cerrada orgáni¬ camente (adenoides. Con la rinoscopia anterior. 4. I. O. Salvat. G. 1 9 7 1 . mucosa. : Otorrinolaringología Práctica. J . .Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales espéculo para la evaluación nasal. A . 1 9 7 8 . Cossio.: Lecciones de Otorrinolaringología. Jost. S. : Semiología Médica y Técnica Exploratoria. Caracas. R. A . Barcelona. y colaboradores. . mediante un espejo con mango acodado que se sitúa detrás del velo del paladar. T. 6. Rinorrea: Es toda secreción nasal. Rinoscopia posterior: Técnica de exploración física que permite la obser¬ vación de la nasofaringe y de la porción posterior de la nariz.: Barcelona. Buenos Aires. T. Masón Salvat. P y colaboradores: Semiología Médica. colocado en los orificios nasales anteriores. R. 1 9 6 6 . 1973. R: Otorrinolaringología. Briceño. G. y Aubry. Editores S . M . debido a la existencia de una gran red vascular. purulenta. 5. Oftalmología. etc. 3. Barcelona. Área de Little y Kiesselbach: Zona de la mucosa nasal ubicada en el ángulo que forma el tabique con el piso de cada fosa nasal y que. sea cual sea su naturaleza: serosa. 1 9 5 9 . serosanguínea. Zollmer. Barcelona. Toray Masson. 1 9 8 7 . Laurens. Sinusitis: Es la inflamación de los senos paranasales. es el sitio de origen de más del 50 por ciento de las epistaxis. 2. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Suros. Estomalogía. Editorial Espaxs. G. una fuente luminosa y guantes este¬ al tamaño de las manos de quien vaya a utilizarlos. Intimamente relacionada con la cavidad oral está la orofaringe o mesofaringe. la bóveda palati¬ na y la región sublingual. Fig. auditiva y gus¬ tativa. Ana M. la lengua. respiratoria.1). el color. El hecho de estar limitada por los labios. se mencionan. . la lengua y las glándulas salivales sublinguales. rilizados. Equipo de exploración otorrinolaringológica. situada debajo de las fosas nasales y sobre la región suprahioidea. A través de la inspección se puede apreciar la forma. a continuación. entre el maxilar superior y la mandíbula. la movilidad activa y la cantidad de saliva contenida en la boca. submaxilares. hasta la luz proporcionada por una linterna de bolsillo o por el bombillo del equipo de exploración de otorrinolaringología (véase la figura 9. la superficie. con la cual se comunica a través del istmo de las fauces. pues de lo contrario. la textura. La inspección será hecha directamente usando la luz natural o la luz proveniente de otra fuente luminosa. Si se usa este tipo de equipo. labiales y linguales. el observado y el instrumental cumplan con las condiciones que.Examen Físico Dra. MÉTODOS DE EXPLORACIÓN Las estructuras anteriormente mencionadas deberán ser examinadas a través de dos métodos: la inspección y la palpación. etc. los cuales deberán ser esterilizados cada vez que se usan. Existen depresores linguales de metal. el velo del paladar. Los guantes deberán estar esterilizados y adaptarse A través de la palpación se podrá apreciar la con¬ sistencia. La fuente luminosa que se emplea varía desde la luz natural proveniente del sol. h a y que evitar que el receptáculo entre en contacto con la cavi¬ dad oral o con los labios del paciente. fonética. habrá que lavarlo con agua y jabón cada vez que se use. pues además de ser sencilla y fácil de realizar. Algunos equipos para realizar exploraciones de otorrinolaringología traen un receptáculo. REQUISITOS PARA REALIZAR LA EXPLORACIÓN Para llevar a cabo adecuadamente la exploración de la boca y de la orofaringe es necesario que el observador. los dientes. La cavidad oral es una cavidad irregular. el tamaño. le da a esta estructura un especial interés y una diversidad de patologías que son fáciles de reconocer en la mayoría de los casos. y el estado de las encías. la temperatura de los labios. y de contener las encías. 9. El instrumental usado para la exploración de la cavi¬ dad oral y de la orofaringe está constituido por un depre¬ sor lingual de madera. la ubicación.1. Bajo Examen de la Boca y la Garganta EXAMEN DE LA BOCA Y LA GARGANTA La exploración de la cavidad oral y de la orofaringe deben formar parte del examen físico de cualquier paciente. La importancia de la bucofaringe se acentúa aún más si se recuerda que en ella residen parte de las funciones digestiva. en el que se puede colocar el depre¬ sor lingual de madera. la movilidad pasiva. proporciona una información amplia y variada del estado de salud de la persona examinada. aplicar adecuadamente los métodos y las técnicas de exploración. por debajo. sino después de que se tenga la seguridad de que han sido sedados. la cual se encuentra dividida por encías y dientes en dos regiones: una anterior o periférica. se dividirá la exploración de la bucofaringe en las siguientes partes: . lo suficiente¬ mente intenso como para que se aprecien bien las estruc¬ turas intraorales. explicar al paciente. Exploración del piso de la boca. deberá: tener conocimientos básicos de la anatomía y la fisiología de las estructuras examinadas. Por fuera de la región labial se encuentra la región geniana o mejillas. en cierta medida. Va que para abrir la boca es necesario que participen ambas articulaciones temporomandibulares. ya que si no lo puede hacer. preferiblemente desechables. preferi¬ blemente. Exploración de la orofaringe. En la mujer. mientras que en el hombre es áspera y tiene abundante vello. EXPLORACIÓN CLÍNICA BUCOFARÍNGEA Debido a la gran cantidad de estructuras que parti¬ cipan en su formación. Se describirá la forma y el tamaño de los labios. debe colocarse del lado derecho del paciente. está debe proporcionar un haz luminoso nítido. Exploración de la lengua. del estado de oclusión dentaria. deben Exploración de las regiones labial y geniana La región labial se extiende entre la base de la nariz y el surco nasogeniano. Los guantes. y aun así es bueno contar con la ayuda de otra persona. Exploración de las encías y de los dientes. estar • • • • • • • Exploración de las regiones labial y geniana. (En el caso del estudiante. Si al paciente le es imposible asumir por sí mismo la posición anterior. 2 ) . usando un lenguaje apropiado.Examen de la Boca y la Garganta El observador. El paciente al que se le va a hacer la exploración bucofaríngea deberá mantenerse sentado en una silla alta o en el borde de la camilla de exploración. El tamaño de la abertura bucal se investiga invitando al paciente a que abra al máximo la boca. La abertura bucal debe ser simétrica y no medir menos de cuatro centímetros entre ambas arcadas dentarias. o subir la cabecera de la cama clínica. ser de madera. Si se utiliza luz proveniente de una lámpara. por arriba. llamada región vestibular o vestíbu¬ lo oral. es menester ayudarlo a incorporarse con el auxilio de una tercera persona/ a sentarse por medio de almohadones. puede pedírsele de una vez al paciente que efectúe movimientos de propulsión y de retropulsión de la mandíbula. estudiante o médico. tener bordes romos y lisos. no poseer una superficie anfractuosa o áspera que pueda herir la mucosa oral y. En esta región hay abundante presencia de glándulas sudoríparas y sebáceas. A los lados se extiende hasta uno o dos cen¬ tímetros por fuera de ambas comisuras labiales. El depresor lingual deberá ser desechable. la cuale se extiende hasta el borde ante¬ rior del músculo masetero. es importante que éste aprenda previamente a colocárselos). Para explo¬ rar esta región. Exploración de la región vestibular y de los carrillos. y mantener la cabeza erecta o discretamente inclinada hacia atrás. y solicitar su colaboración. • Exploración de la región vestibular y de los carrillos La abertura labial da acceso a la cavidad oral. acciones en las que intervienen estas dos articu¬ laciones (véase la figura 9 . La exploración bucofaríngea es más fácil de hacer en un paciente consciente y colaborador. Es posible hacer la inspección de la región vestibular y de los carrillos si el paciente abre ampliamente la boca y el médico se ayuda con un depresor lingual de madera. el paciente deberá estar en capacidad de mantener la boca abierta. • estar esterilizados y mantenerse en su envase hasta el momento de usarse. Exploración del paladar y de la orofaringe. con los cuales se graduará la posición de la cabeza. con preferencia. La configuración de esta región depende. y el surco mentolabial. el cual tomará por uno de sus extremos con los dedos pulgar. el paciente deberá mantener la boca cerrada. y otra posterior o central. comprobar la integridad del instru¬ mental médico que va a emplear. el tipo de exploración que se va a realizar. llamada cavidad oral propiamente dicha. No se recomienda la exploración de la cavidad oral en pacientes agresivos. es muy importante que una vez usados sean nuevamente este¬ rilizados. lo que se verá será muy p o c o . la piel que recubre esta región es tersa y posee escaso vello. esterilizado. Si se usan guantes no desechables. A d e m á s . En cualquier caso. Fig. 9. en toda su extensión. húmedos y lisos. condicionados por la considerable elasticidad de los labios. además de la mucosa de los carrillos. Los carrillos. lo que permite observar fácilmente en su porción media superior. más intenso que el de la mucosa de los carrillos y el de los labios. Exploración de las encías y de los dientes La maniobra descrita en la exploración del vestíbulo y de los carrillos. las cuales aumentan con la edad y corres¬ ponden a pliegues de la mucosa que recubre esta región.Examen de la Boca y la Garganta cuales aumentan con la edad. debido a su abundancia y tamaño. índice y medio izquierdo (si utiliza la luz proveniente de una lámpara de bolsillo o del equipo de exploración de otorrinolaringología). de la encía adyacente. son ater¬ ciopelados. En algunos grupos raciales se observan. las encías y la cara externa de los dientes. el obser¬ vador procederá a separar. y a que son zonas bastante vascularizadas. para lo cual es necesario que el paciente abra la boca.. y son muy raros antes de la pubertad. los surcos yugales tienen un color rojo inten¬ so. la cara interna de los labios. levante la cabeza y baje el dorso de la lengua. en un punto donde el carrillo entra en con¬ tacto con la cara bucal del segundo molar superior. Los vasos sanguíneos. zonas de pigmentación oscura que son más intensas en pacientes de piel oscura y que se deben a la abundancia de melanina en el epitelio. para observar los dientes de la arcada superior. los surcos yugales superior e infe¬ rior. permite apreciar también la cara externa de las encías y de los dientes. baje la cabeza y le¬ vante la lengua. llamados también granulos de Fordyce. son fácilmente observables a través de la delgada mucosa que los recubre. Son dos. Se pre¬ senta con múltiples depresiones superficiales en sentido anteroposterior. o con los dedos pulgar. de las encías y de los dientes. En los surcos yugales se localizan varios pliegues la¬ mados frenillos. uno superior y otro inferior.2. tienen un color rosado oscuro. que forman la pared externa de la región vestibular. Para apreciar bien el surco yugal superior es necesario que el paciente incline un poco la cabeza hacia atrás y separe la cara interna del labio respec¬ tivo. Debido a que tienen un tejido conectivo laxo. con frecuencia. para observar los dientes de la arcada infe¬ rior. La cara vestibular y la cara libre se ven fácilmente: basta que el paciente abra la boca y se explore la región vestibular. los La superficie de los carrillos se pone tensa al abrir la boca. así como las papilas inter¬ dentales y las depresiones y elevaciones de la encía que reciben el nombre de punteado de la encía. y los de las arcadas dentarias. Con esta maniobra apreciará la cara interna de los labios. En la cara interna de los labios se pueden encontrar glándulas sebáceas aberrantes que se manifiestan como pun¬ tos amarillentos. índice y medio derecho (si utiliza la luz natural). Con el extremo libre del depresor lingual. Si en este momento se hace presión sobre la cara externa • . o que abra la boca. de los cuales los más importantes son el superior y el medio inferior. Exploración de la cavidad oral. La zona de unión existente entre la piel que recubre la superficie externa de los labios y la mucosa que tapiza la cara interna de éstos es de color rojo y convexa. Si se comprime suavemente el carrillo con el depresor lingual de madera en una zona situada por detrás del conducto salivar. y entre el carrillo y la encía.pero no así la cara posterior. Los surcos yugales forman un fondo de saco entre la cara interna del labio y las encías. el orifi¬ cio de salida del conducto de Stenon. puede apreciarse con claridad la salida de saliva a través del con¬ ducto de Stenon. (Debe cuidar de no llevar el depresor lingual más allá de la unión de los dos ter¬ cios anteriores con el tercio posterior de la lengua. lla¬ mada úvula o campanilla del paladar.. A los lados del velo del paladar pueden verse los pilares anteriores y posteriores palatinos. El color del paladar es rosado pálido. número que servirá para designarlo cuando no exista o cuando tenga caries: 1= incisivo superior derecho. El tamaño y la forma de la úvula son variables. 9. entre los cuales se encuentran las amígdalas palatinas. detrás de los cuales se extiende el rafe medio. En muchos pacientes. Para explorar la lengua en reposo. . por medio del cual se comunica con la región faríngea. el cual se distingue por su movilidad y por tener — en su límite posterior— una doble concavidad que en su parte media posee una prolongación apendicular cónica.3.el piso (formado por la lengua y el piso de la boca). Esta maniobra no debe prolongarse demasiado tiempo. de una manera prolongada en el tiempo (aaaaaaaaaa). 4= primer molar inferior izquierdo. y mitad inferior derecha e izquierda. Las amígdalas palatinas tienen forma de almendra. Detrás del espacio que hay entre los dos incisivos centrales. puede apreciarse la movilidad y la sensibilidad del órgano den¬ tario. se invita al paciente a abrir la boca. Exploración de la cavidad oral y de la orofaringe. en la cual es necesario revisar el techo (constituido por el paladar).es mejor sacar el depresor lin¬ gual y explicarle al paciente que su colaboración es muy necesaria. Para explorar el paladar se invita al paciente. La úvula debe ser cen¬ tral y elevarse junto al velo del paladar al pronunciar la letra "a" durante la exploración oral. A continuación del paladar duro está el paladar blando.es preferible hacerla varias veces si es necesario. que se mantiene con la cabeza inclinada hacia atrás.Examen de la Boca y la Garganta del diente con la punta roma del depresor lingual. para poder apreciar el • • • Invitar al paciente a que abra ampliamente la boca. 3 . • Exploración de la cavidad oral propiamente dicha Por detrás de los dientes se encuentra la cavidad oral propiamente dicha. En la unión del paladar duro con el paladar blando se encuentran dos pequeñas depresiones bilaterales lla¬ madas foveola palatina de Stieda. tomar el depresor lingual de madera en la misma forma en que lo hizo para examinar el vestíbu¬ lo oral y llevarlo sobre el dorso de la lengua. para evitar la producción de náuseas).. a que respire normalmente y a que mantenga la lengua dentro de la cavidad oral. el istmo de las fauces (porción limitada por el borde posterior del paladar blando y la base de la lengua. a que abra ampliamente la boca.. Después. pero a veces adquiere un tono gris azulado. mucho menos. • Exploración de la lengua El apéndice lingual debe explorarse tanto en reposo como en movimiento. 3= canino superior izquierdo. producidas por la desem¬ bocadura de las glándulas mucosas palatinas. el abrir ampliamente la boca no es suficiente para poder apreciar el velo del paladar y. el médico puede lle¬ var a cabo los siguientes pasos: Fig. Para explorar la oclusión dentaria se invita al paciente a presionar una arcada dentaria contra la otra. y el istmo de las fauces. A conti¬ nuación. que consiste en dividir en cuatro cuadrantes la dentadura: mitad superior derecha e izquierda. hasta que vea el paladar. Tienden a atrofiarse con la edad. No debe emplearse la fuerza para hacer descender el dorso de la lengua. para poder apreciar estas estructuras. con su eje mayor orientado desde arriba hacia abajo. el cual es duro en su porción anterior y tiene una serie de depresiones y elevaciones longitudinales que se extienden a un lado y a otro. y que permite la comunicación de la cavidad oral con la orofaringe) o las amígdalas palatinas.así el médico podrá apreciar fácil¬ mente el paladar cóncavo en sentido transversal. Cada diente tendrá un número correlativo a partir de la línea media hacia atrás. Para las notaciones dentarias se usará aquí la notación de Zsigmondy. debe pedir al paciente que pronuncie la letra "a". Figura 9 . hay una eminencia en la que se encuentra el paquete vásculo-nervioso nasopalatino y glándulas mucosas denominada papila palatina. En esos casos. y que se llama la ruga palatina. palatina y tubárica sólo son visibles a través de espejos laríngeos. se observarán con más facilidad la cara ven¬ tral del órgano. formadas por las glándulas salivales sublinguales. que están constituidas por el conducto de Wharton de las glándulas submaxilares y que terminan. dependiendo del epitelio. microorganismos. Para palpar las estructuras de la cavidad oral. es pidiéndole al paciente que —con la punta de su lengua— toque el paladar duro (de la misma manera que lo hizo cuando se exploró la cara ventral del apéndice lingual). forma el límite inferior de la cavidad oral propiamente dicha y se extiende hasta los músculos milohioideos. Estas estructuras deberán ser indo¬ loras. Si bien esta parte de la explo¬ ración resulta más incómoda que la etapa precedente. Para palpar estructuras intraorales. Su mucosa se continúa en la parte media. las venas raninas y un repliegue que cubre los conductos de salida de las glán¬ dulas salivales mucosas. Deberá cubrir sus manos con guantes esteri¬ lizados y contar. Los elementos de la base de la lengua (surco termi¬ nal.¡ tiene. restos de alimentos y células epiteliales exfoliadas. Es fácil apreciar así dos eminencias longitudinales que van desde adelante hacia atrás y desde adentro hacia fuera. y que —al mismo tiempo— descienda la cabeza. lleva la punta de la lengua hacia el paladar. es necesario pedir al paciente que proyecte el apéndice lingual fuera de la cavidad oral. el observador deberá colocarse frente al paciente y hacia su lado derecho. Lateralmente. el cual va desde el rosado hasta el blanco. en muchos casos puede proporcionar una información valiosa y precisa. fungi¬ formes y caliciformes. Las amígdalas faríngea. del número y tamaño de las papilas. manteniendo la boca abierta. y de la saburra formada por mucina. La saburra es escasa en la parte pos¬ terior del dorso de la lengua y varía con el régimen de ali¬ mentación (aumenta con el ayuno y la alimentación líquida). La movilidad de la lengua se aprecia pidiéndole al paciente que lleve fuera de la boca el apéndice lingual y lo movilice hacia arriba. amígdala lingual y cripta de la lengua) son difíciles de precisar sin la ayuda de un espejo usado para la laringoscopia indirecta. debido a la gran cantidad de vasos que con. Los dientes no deben pre¬ sentar movimiento sino mantenerse firmes en su alveolo. en una emi¬ . Pueden encontrarse otros orificios pequeños que corresponden a los orificios de d e ¬ sembocaduras de las glándulas sublinguales menores. índice y medio de la mano derecha cubierta por un guante podrá palpar los labios del paciente y los carrillos. las ramas ascendentes del maxilar inferior. con un paciente colaborador.Examen de la Boca y la Garganta color de su cara dorsal y de la punta. además. • El piso de la boca se sitúa debajo de la porción movible de la lengua. Si el paciente. Sobre ellas hay un repliegue mucoso que presenta múltiples prolongaciones pequeñas de forma triangular. Con sus dedos pulgar. En la porción central del apéndice lin¬ gual se encuentra una depresión central o surco medio y las papilas caliciformes agrupadas en forma de una V abierta hacia atrás. La exploración de la cavidad oral del paciente no está completa si no se hace la palpación de las estructuras anteriormente nombradas. de consistencia firme y elástica. la mucosa del piso de la boca se con¬ tinúa hacia fuera y hacia adelante con la encía lingual del maxilar inferior. el frenillo de la lengua. hacia abajo y hacia los lados. sin masas que la deformen. A continuación colocará el dedo índice de su mano izquierda sobre la meji¬ lla del lado no explorado. Exploración de la orofaringe o mesofaringe La exploración se completa al apreciar la cara poste¬ rior de la faringe. el observador podrá pedir al paciente que abra ampliamente la boca y la mantenga así mientras dure la exploración. de manera de insinuar parte de la mucosa del carrillo entre ambas arcadas dentarias. para lo cual el médico sólo tendrá que extender su visión hasta esta región cuando está explorando el istmo de las fauces. con la mucosa de la cara ventral de la lengua. el pa¬ ladar duro y los dientes. y podrá darse cuenta de que la mucosa que recubre esta región está ampliamente vascularizada y presenta múltiples prominencias nodulares que co¬ rresponden a pequeños nodulos de tejido linfoide. a menos que correspondan a los pequeños nodulos de Fordyce de los labios. Estas estructuras deben ser indo¬ loras. a los Lados del frenillo de la lengua. no agresivo. debido a la presencia de las papilas filiformes. Para explorar las porciones laterales y la cara ventral de la lengua. El aspecto de la cara superior de la lengua es granu¬ loso. agujero ciego. sin nodulos o masas. • Exploración del piso de la boca nencia llamada carúncula salivar. La mucosa de esta zona es de color rojo encendido. mien¬ tras que con los dedos de la otra mano procederá a palpar las encías. La mejor manera de examinar el piso de la boca. neuralgias del quinto nervio craneal o del noveno nervio craneal. debido a las múltiples elevaciones y depresiones que reciben el nombre de punteado de la encía. . Para palpar el piso de la boca pueden utilizarse dos técnicas: con una sola mano o con las dos. por ejemplo. se habla de glosodinia. y se divi¬ den. Para palpar la lengua con una sola mano. deben usarse el dedo pulgar y el dedo índice. El color de la encía varía desde el rosado pálido hasta el rosado coral. Las odontalgias (dolores en los dientes). tienen su raíz en las caries o en las paradontosis. A veces el paciente puede tener una sensación de un sabor de goma en la boca. Examen de la Boca y la Garganta Los procesos inflamatorios y tumorales pueden pro¬ ducir dolor. al mismo tiempo. revisando los textos de consulta. La halitosis representa un inconveniente social. o el pulgar y el medio. pero también de dureza. y constituye la papila inter¬ dental. Algunas alteraciones de la cavidad oral A continuación se describen algunas alteraciones de la cavidad oral. La encía libre (porción de la encía que rodea la corona del diente y que no está adheri¬ da a él). La encía adherida (parte de la encía adherida al hueso). lo cual se debe al guante que se ha empleado. pero debe entenderse que ésta es sola¬ mente una guía y que se recomienda completar estos datos. en la nariz o en el aparato digestivo superior. el cual se ubicará en la porción de la cavidad bucal que esté afectada. Si la can¬ tidad de saliva aumenta. En caso de que la saliva se derrame fuera de la boca. debido a la contracción de sus múscu¬ los. la cual es de forma generalmente piramidal. a manera de pinza. para lo cual el médico debe colocar sus dedos índice y medio izquierdo sobre la piel de la región submaxilar y presionar hacia arriba con la intención de pre¬ cisar con más facilidad cualquier induración o cambio de consistencia de esta región. la corona es la única parte que en condiciones normales está expuesta al Fig. Con sus dedos índice y medio de la mano derecha. Los dientes Hay 1 6 dientes en cada arcada dentaria. 4 ) . La lengua. es indolora y rugosa en su cara superior. presenta en su superficie una apariencia similar a la cascara de una naran¬ ja. 9. el médico palpará el piso de la boca en toda su extensión y apreciará la sensibilidad. 4 molares o bicúspides y 6 molares. cuello y raíz. la halitosis y las modificaciones de la cantidad de saliva. en el adulto. y si la cantidad de saliva es tal que obliga al paciente a hacer repetidos movimientos de deglu¬ ción. en tanto que si el dolor es motivado por una causa orgánica como. Si bien cada diente se divide anatómicamente en corona. cuyas causas son variadas y pueden encontrarse en la propia cavi¬ dad oral. debidamente protegidos con un guante. la consistencia y la superficie de esta región (véase la figura 9 . el cual —a la larga— producirá desgaste de la superficie oclusal del diente. Algunos pacientes presentan rechinamiento de los dientes o bruxismo durante el sueño. Si el dolor se localiza en la lengua y no hay una lesión capaz de ser objetivada.Examen de la Boca y la Garganta Para palpar la lengua. a los dientes. se habla de tialismo. Es posible conseguir un paciente con una asialia (dis¬ minución muy importante de la cantidad de saliva) que determina una xerostomía (sequedad de la boca). se habla de una glosalgia. al mismo tiempo que baja la cabeza. La maniobra anterior puede combinarse con la pal¬ pación extrabucal. Parte de la encía libre llena los espacios entre diente y diente. se le pide al paciente que abra a boca y levante el apéndice lingual hacia el paladar. y puede tener —además— co¬ loraciones oscuras o casi negras en personas de piel oscura. La encía es la parte de la mucosa oral que cubre los procesos alveolares de los huesos maxilares y que rodea.4. Palpación de la cavidad oral y del piso de la boca. Los síntomas principales de los padecimientos de la boca son: el dolor. en 4 incisivos. y lisa y pro¬ vista de variadas depresiones en su cara ventral. se dice que el paciente presenta una sialofagia. 2 caninos. el paciente pre¬ sentará una sialorrea. lo cual se debe al pigmento melánico. es más gruesa en el niño que en el adulto y da la apariencia de un rodete. que debe dar una sensación de elasticidad. herpética. etc. con una melanoglosia o con una leucoplasia lingual. en los de gingivi¬ tis. La cara libre. encontrar pacientes cuyos labios son excesivos porque tienen una macroqueilia que puede ser congénita o adquirida. El sarro. Si no puede sepa¬ rarse y sacarse de la cavidad oral. dirigida hacia la región posterior) que no son visibles. una cara posterior. Como la articulación temporomandibular es la que interviene en los movimientos de masticación. de fondo amarillo y no mayores de 5 milímetros. Es posible encontrar pacientes con hipertrofia papilar. o placas secas. irregu¬ lares. La queilitis comisural o boquera corresponde a fisuras ubicadas en las comisuras labiales. El enrojecimiento de la mucosa gingival. que son blancas azuladas y se sitúan en la región proximal al orificio de salida del con¬ ducto de Stenon. En las glositis superficiales la lengua se presenta lisa. Si tiene abundante saburra. y cuando está recorrida por surcos profundos. acompaña¬ do de hipertrofia de la misma. en donde pueden encontrarse monilias o estafilococos. ser muy pequeña (microglosia). actínica. exulceraciones lisas. falta de dientes o prótesis mal engranadas. y al separar los labios o los carrillos de la encía. constituye la gingivitis hiperplásica. sencillamente. respecti¬ vamente). brillante y edematosa. o ser excesivamente grande (macroglosia). imposible.y. a excepción de la cara distal de los últimos molares. La mucosa que tapiza la encía puede ser pálida. pero no hay signos inflamatorios: solamente el engrosamiento de la encía. En la . El épulis es un tumor que puede aparecer en la encía/ de igual manera lo hacen los papilomas y las úlceras de diversas etiologías. se habla de una queilitis. lechosas y gruesas del liquen plano. es posible que se deba a la presencia de un frenillo lingual corto (anquiloglosia). carencial. su exploración y las alteraciones que ella presenta serán temas expuestos en la parte correspondiente a la exploración articular. la cara posterior (lingual o palatina) y la incisal y oclusal. coriáceas y blancas de las leucoplasias bucales. Es posible. Las candidiasis agudas despapilan la lengua. también. como barnizada y con acúmulos blanquecinos o amarillentos. la cual —a su vez— puede ser alérgica. y en los premolares y los molares forma la llamada cara oclusal. que se observa al abrir la boca. las llamadas manchas de Koplik. incompleta o complicada (hendidura de las apófisis alveolares o del pa¬ ladar). Cada diente presenta una cara interior o vestibular. dos caras laterales (una mesial dirigida hacía la línea media y otra distal.. Si la mucosa del labio está alterada. La superficie de la lengua toma el aspecto de un mapa (manchas rojas y arañadas) en la lengua geográfica. se llama lengua escrotal. En algunos pacientes aparece asimétrica por una hemiatrofia o una hemihipertrofia. roja. La lengua puede estar atrófica (aglosia). que se hace roja. pero epitelizados. La observación directa de la cavidad oral sólo per¬ mite apreciar la cara vestibular (lingual o palatina). En la mucosa oral pueden observarse pápulas brillantes. En el sarampión aparecen. lingual o palatina (según el diente sea superior o inferior. En casos de estomatitis aftosa aparecen. Los casos crónicos se ven en pacientes que ingieren difenilhidantoína. La perturbación funcional de la capacidad masticato¬ ria es otro síntoma importante en pacientes que presentan dolor. en el embarazo. Y en casos de fractura del maxilar puede hacerse. o aparecer enrojecida. Las esto¬ matitis son lesiones inflamatorias o infecciosas de la mucosa bucal. las caries dentales y la paradontosis. Pueden ser generalizadas o localizadas. presente en las enfermedades del paradontio. está reducida a un borde masticatorio en los incisivos y caninos (borde incisal). como signo precoz. El diámetro de la abertura bucal puede estar aumen¬ tado en los pacientes que tienen una macrostomía. A veces aparecen chancros sifilíticos indoloros y acompañados de adenomegalias en el labio de algunos pacientes. que sólo puede apreciarse haciendo que el paciente abra ampliamente la boca y que descienda o eleve la cabeza. que co¬ rresponde a la superficie de masticación. en las leucosis y en otras. en casos de anemia.Examen de la Boca y la Garganta medio oral. La fisura del labio (labio hendido o leporino) puede ser completa. en cualquier parte de la cavidad oral. finalmente. se habla de una lengua saburral. Los dientes pueden estar incompletos porque alguno esté retenido o incluido en el hueso o en la encía (criptodoncia). producen estomatitis eritematosa. o porque haya sido extraído (exodoncia). La abertura bucal pasa a ser asimétrica cuando existe una parálisis de la porción motora del quinto nervio craneano. A veces puede descubrirse un pequeño tumor. La dis¬ minución del diámetro de la abertura bucal se denomina microstomía. ya que las otras están tapadas por los dientes vecinos. H i l l Book Company. Tomo I. 2. LECTURAS RECOMENDADAS 1. producirse una afección denominada parotiditis (viral. la glándula puede ser asiento de un tumor que la deforma o de otro tipo de enfer¬ medades como la sarcoidosis o el síndrome de GougerotSjógren. Buenos Aires. 6. Churchill Livingstone. Principies of Internal Medicine McGraw-Hill 1 9 9 8 pp: 1 8 5 . y López. Las paradontosis (mal llamadas piorreas). Cossio. se le designa como edéntulo. Aparece como una mancha lechosa o parda. 1 9 6 8 .A. 1 9 6 9 . o bien producir cambio en el color de la dentina. S. N ° 1 . son alteraciones crónicas del aparato de sostén del diente. Las prótesis (puentes o planchas). móviles o fijas. Cuando entre los dientes de un paciente existe un espacio. Edimburgh. Las glándulas salivales pueden inflamarse y. Macleod. . complicación de una afección general) o una submaxilitis (excepcional). bacteriana. Hochstein. o como una erosión o cavidad más o menos oscura sobre la cara oclusal y el cuello de los dientes.: Oraí Manifestations of Disease en Harrison 1 4 ° E d i t . litiásica. : Physical Diagnosis. La caries dental destruye los dientes y no perdona a ningún ser humano. Suros. y Rubin. Barcelona. las alteraciones de la secreción salival. E. Salvat Editores.1 9 0 . . en con¬ secuencia. : Semiología Médica y Técnica Exploratoria. además del aflojamiento del diente dentro del alveolo. 4. P. M c G r a w . Aunque no se conoce bien su etiología. 5. la proliferación de bacterias (estreptococos. A .S. Los abscesos bucofaríngeos y las celulitis. son factores que colaboran en la producción de la enfermedad. J . O . puede decirse que el estancamiento de comida. Al paciente cuyos dientes han sido extraídos o han caído espontáneamente. 1 9 5 9 . J . el cual puede serlo total o parcialmente. 3. : Clinical Examination.. que determinan un perjuicio funcional y estético del paciente. En algunas ocasiones. Semiología Médica. se habla de diastema. 1 9 7 9 . X X X I V . C: Venezuela Odontológica. Algunas enfermedades generales pueden alterar la forma y la vitalidad del diente. actinomices). son más frecuente¬ mente observadas en pacientes con un déficit de higiene bucal. Greenspan J. 1 9 6 4 .. Vol. pueden ser totales o parciales. los cuales pueden ubicarse fuera del borde de la encía.Examen de la Boca y la Garganta hiperodoncia aumenta el número de los dientes. "Anatomía e Histología Clínicas de la cavidad bucal" Menéndez. e . Todo el conjunto va colocado sobre un soporte al que llamaremos mango del otoscopio. Si el diapasón que se va a usar no posee correderas.j tencia. situado en la unión del tercio distal de una de las ramas del instrumento (véase la figura 1 0 . Mediante la palpación. a fin de adaptarse al conducto externo que se va a explorar. Estrechamente relacionadas con el oído están las células mastoideas. la consistencia y la t e m ¬ peratura de los tejidos que recubren la apófisis mastoides y las regiones preauriculares y retroauriculares. la movilidad. pueden apreciarse la consis. El golpe de percusión debe ser de la misma intensidad en el llamado punto de percusión. A la inversa. la sensibilidad. la mayoría de las cuales se encuentra alojada en la apófisis mastoides. Para percutir el diapasón el examinador puede usar su mano izquierda. tono y timbre. que puede ser metálico o plástico. ubicada por detrás del conducto auditivo externo. para apreciar el con¬ ducto auditivo externo y la cara externa del tímpano. que se producen al hacerlo vibrar. la región preauricular. afecciones cefálicas. El otoscopio es un instrumento en forma de e m b u ¬ do. tiene para el médico no especialista dos signifi¬ cados diferentes. Es por ello que el examen otológico debe realizarse tanto en pacientes libres de síntomas como en aquellos que presentan alguna afec¬ ción en el oído. pal¬ pación y auscultación. La inspección puede hacerse directamente para observar el pabellón auricular. Existen espéculos óticos de tamaño variable. también. el médico general cuenta con dos instrumentos: el otoscopio y el diapasón. Ana M. frente a la cual hay una lupa. Algunos diapasones poseen correderas para supri¬ mir los sonidos armónicos. la sensibilidad y la temperatura del pabellón auricular. la cual permite apreciar mejor los detalles anatómicos del conducto auditivo externo. constituido por un manubrio y dos ramas que — a l ponerlas a vibrar— producen tonos puros. El diapasón es un instrumento metálico de acero o de aleaciones de magnesio. tan pronto se ejecute la percusión. la región retroauricular y la apófisis mastoides. la supresión de los sonidos armónicos puede hacerse colo¬ cando durante 1 ó 2 segundos el dedo pulgar en la base de una de las ramas del instrumento. el ori¬ ficio exterior del conducto auditivo externo. La exploración anatómica del oído y de la apófisis mastoides se realiza mediante tres métodos: inspección. En el oído interno nacen infor¬ maciones aferentes que controlan el equilibrio. Bajo Examen del Oído EXAMEN DEL OÍDO La evaluación del oído u órgano de la audición y del equilibrio. El médico general deberá hacer una exploración anatómica y funcional del oído y de la apófisis mastoides. Sólo así recono¬ cerá el estado de este noble órgano. 1 ) .Examen Físico Dra. La extremidad mayor del otoscopio se acopla a una base metálica o plástica. cervicales y generales pueden repercu¬ tir sobre los órganos cocleovestibulares. La exploración de la función auditiva se realiza m e ¬ diante la logometría y la acumetría instrumental. o un pedazo de madera envuelto en fiel¬ tro. y otro que considera las relaciones que se establecen entre el oído y ciertos síntomas y signos extraauriculares. Para realizar la exploración anatómica y funcional del oído. La percusión directa o inmediata es usada para explorar la sensibilidad de la apófisis mastoides. existe una fuente luminosa. uno reservado para las enfermedades que se localizan estrictamente en él. Anexa a la lupa y al otoscopio. También puede lle¬ varse a cabo a través del otoscopio. estructura íntimamente relacionada con él. Por medio de este método pueden a p r e ¬ ciarse. EXPLORACIÓN DEL OÍDO Métodos e instrumentos de exploración El oído está formado por un conjunto de estructuras que nos permiten percibir los sonidos con sus variables de intensidad. Hay afecciones del oído que pueden engendrar complicaciones graves o síntomas y signos que hacen dirigir nuestra atención hacia estructuras vecinas. los cuales se señalan a continuación. aplicar adecuada¬ mente los métodos y las técnicas de exploración. Con la exploración del pabellón auricular se inicia el examen del oído externo.2. A continuación. disponiendo de una iluminación adecuada. el cual significa el número de vibraciones que se produce en cada una de las ramas al ponerlo a vibrar.. el médico deberá tomar el borde libre del pabellón auricular entre los dedos índice. de esta manera. El observador (estudiante o médico). podrá apreciar la temperatura. El diapasón utilizado variará con el tipo de sonido. medio y pulgar de la mano derecha. el médico y el paciente se sentarán frente a frente y a una altura similar.1. Diapasones. Es necesario que la fuente luminosa pro¬ porcione una luz nítida y constante (véase la figura 1 0 . . Para apreciar bien los detalles anatómicos del pabellón auricular. 10. el médico se colocará en el lado dere¬ cho dé la cama del enfermo y a una distancia que le per¬ mita apreciar bien los detalles anatómicos mencionados. Si el paciente debe mantenerse en decúbito horizontal. la forma y la superficie del pabellón auricular. La exploración del oído debe comenzar por el pabellón auricular y las regiones preauriculares. la tamaño.048 vibraciones dobles. Especulas óticas. no realizar movimientos bruscos y adoptar la posición adecuada durante la exploración. el médico le pedirá al paciente que movilice la cabeza en la dirección que sea necesaria para precisar los detalles anatómicos del pabellón auricular. es necesario cumplir con una serie de condiciones o requisitos. el médico usará los dedos índice.Examen del O í d o Fig. Ellos son: el diapasón grave de 1 28 vibraciones dobles. a. deberá: tener conocimientos básicos de la anatomía y la función de las estructuras que va a examinar.así podrá apreciar el color y la superficie de estas regiones. 2 ) . el diapasón medio de 5 1 2 vibraciones dobles y el diapasón agudo de 2. para luego continuar con la exploración del conducto auditivo externo y del tímpano. es necesario dejar esa región libre de cabellos y accesorios que dificul¬ ten su visibilidad. Cada diapasón tiene en su manubrio un número. y finalizar con el estudio de la audición y del equilibrio. medio y pulgar de la mano derecha. Las especulas óticas deben estar esterilizadas y adaptarse al diámetro del conducto auditivo externo que se va a explorar. comprobar la integridad del instrumental médico que va a emplear. La palpación de la cara posterior del pabellón auricular. Los diapasones indispensables para realizar el examen funcional del oído son los que producen las tonalidades medias de la voz humana. cuya percepción se desea explorar. entre los dedos índice. y llevarlo hacia delante. Para el examen de las regiones retroauricular y mas¬ toidea. Exploración anatómica del pabellón auricular Las regiones preauriculares y retroauriculares. el color. La lupa podrá proporcionar una imagen de contornos netos. El paciente deberá ser colaborador. adoptar la posición adecuada durante la exploración y una actitud cónsona con el trabajo que va a realizar. La inspección realizada de esta manera permitirá apreciar la ubicación. retroauricu- lares y mastoideas. Luego. 1 Técnicas de exploración Para realizar adecuadamente la exploración del oído y de la apófisis mastoides. 10. Para palpar las regiones auricular y preauricular. Entre ellos debe existir una distancia no mayor de 60 centímetros. y la región mastoidea. la superficie y la movilidad de estas estruc¬ turas. Fig. la sensibilidad. el médico procederá a encender la luz del aparato. Fig. De esta manera. completa el examen de esta región. aspectos éstos que serán descritos en la exploración del octavo nervio craneal. El examen del oído interno incluye la exploración de la audición y del equilibrio estático y dinámico. c. medio y pulgar de Exploración del oído interno. es necesario que el médico —utilizando los dedos índice.Examen del O í d o medio de las cer la dichas y pulgar de la mano derecha. 10. el aspecto de la pared externa de la membrana timpánica ofrece orientción sobre las condiciones del oído medio. Para apreciar l a s paredes de dicho conducto. Si el conducto auditivo externo es muy amplio. su superficie y un reflejo luminoso triangular llamado triángulo de Politzer. y colocado en su base. El movimiento de la membrana timpánica puede percibirse. así como la palpación regiones retroauricular y mastoidea. permiten recono¬ sensibilidad. casi circular e indi¬ nada con el eje del conducto. la mano izquierda llevará hacia arriba y hacia atrás el extremo superior del pabellón auricular. La percusión inmediata de la apófisis mastoides. enderezará el conducto auditivo externo y podrá ver mejor su orificio exterior para calcular el diámetro aproximado del mismo y seleccionar el otoscopio adecuado. En el fondo del conducto auditivo externo. A continuación. Para explorar la función auditiva. será derecha y de mayor tamaño (véase la figura 1 0 .3). medio y pulgar de la mano derecha— lleve hacia arriba y hacia atrás el extremo superior del pabellón auricular. Tomará el mango del portaotoscopio con su mano derecha. el médico deberá dirigir su atención hacia el fondo de la concha. 4 ) .4. La imagen recogida a través de la lupa. retroauricualres y mastoideas. el obser¬ vador verá una membrana de color gris. y con los dedos índice. la temperatura y la consistencia de regiones. que se llama tímpano. Aunque no es posible apreciar directamente la caja del tímpano. En e s a membrana es necesario apreciar su color.3. ya que la mayoría de sus afecciones repercuten sobre ella. el médico logrará ver. El exa- . pedirá al paciente que lo limpie y repetirá la otoscopía. Otoscopía 10. con la ma¬ niobra anterior. sitio en el que se encuentra el orificio exte¬ rior del conducto auditivo externo. debe estudiarse la transmisión del sonido por vía aérea y por vía ósea. es necesario desplazar el otos¬ copio mediante movimientos de oscilación de su mango. y con el dedo índice de la mano izquierda— lleve hacia adelante el trago. 10. dirigirá el otoscopio hacia el orificio exterior del conducto auditivo externo. Para apreciar mejor este conducto. y de las regiones preauriculares. usando el extremo distal del dedo índice derecho. Examen del conducto auditivo externo. donde lo intro¬ ducirá suavemente sin ocasionar dolor. si se pide al paciente que realice movimientos de deglución manteniendo su boca y su nariz cerradas. para buscar puntos dolorosos. Si encontrara cerumen dentro del oído externo. Fig. Una vez seleccionado el otoscopio adecuado. la cara externa del tímpano (véase la figura b. Examen del conducto auditivo externo u otoscopía Una vez realizada la exploración del pabellón auri¬ cular. Barcelona. . Las otorreas (salida de líquido por el conducto audi¬ tivo externo) pueden ser purulentas. o disminución de la misma (hipoacusia). : Semiología Médica Técnica Exploratoria. 1 5°Edit. 1 9 9 5 3. Laurens.B (Editors) Otorhinolaryngology Head and Neck sugery 6. Logometría. La otoscopía puede proporcionar la visión de un tímpano tumefacto. aspectos que serán tratados ampliamente en la parte relativa a la exploración del octavo nervio craneano. Toray Masson. Aunque no tiene un valor preciso. Se recomienda revisar los textos adecuados para complementar los datos expuestos. es bastante aproximada y de sencilla realización. LECTURAS RECOMENDADAS 1. de mur¬ ciélago. sólo constituyen una guía para el aprendizaje. El pabellón auricular puede alterarse en su forma y en su tamaño. las cuales pueden sobrevenir en un estado de aparente salud o en medio de procesos infec¬ ciosos agudos. o acufenos. Baltimore Williams and Wilkins. Es posible apreciar fístulas. Suros. . La exploración con el diapasón y las pruebas de equilibrio están descritas en la parte dedicada a la explo¬ ración del octavo nervio craneano. o la orejas con tofos. La microtia (pabellones auriculares pequeños). Caracas. deberán efectuarse las pruebas de conducción del sonido por vía aérea y por vía ósea. a veces. puede coexistir con la imperforación del orificio exterior del conducto auditivo externo. Barcelona. En otros. En algunos de estos pacientes. o a un latido. 2. Tomo I. Salvat Editores. 4. 1 9 5 9 . Editorial Expaxs. La logometría mide la audición por el método directo de la palabra. A . El paciente puede tener pérdida de la audición (sor¬ dera). de sangre (otorragias) o de líquido cefalorraquídeo (otorraquias). E: Otorrinolaringología. o el acto de abrir y cerrar la boca. etc. El explorador le pedirá al paciente que ocluya uno de sus conductos auditivos con un dedo y le pronunciará palabras que él deberá repe¬ tir. Jost. Pueden ser similares al ruido de una locomotora. otohematomas. en tanto que la presión sobre el trago y las manio¬ bras que llevan el pabellón auricular hacia arriba. del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. puede apre¬ ciarse. Salvat Editores.T. S . Zollmer. S. Snow J. Buenos Aires. 1 9 7 8 . y pone en evidencia el ver¬ dadero valor funcional del oído. en concha. Alteraciones más frecuentes del oído Los síntomas y signos descritos a continuación. G . además. 1 9 6 6 . producen dolor en las otitis exter¬ nas. R. de ruidos o sonidos que no provienen del exterior y que se producen en el mismo enfermo por un mal funcionamiento de cualquier parte del aparato auditivo. A . . Después de esto. 1973. al igual que los vér¬ tigos y los trastornos del equilibrio. J . de Dumbo. P y colaboradores: Semiología Médica. la salida de pus a través de un orificio en el tímpano. o colocará un reloj cercano al pabellón auricular y le preguntará al paciente si oye su sonido. Los zumbidos en el oído. A veces aparecen al reclinar la cabeza en la almohada y pueden ocasionar insomnio. G. Ocasionalmente pueden ser vistas las orejas en asa. El explorador se colocará detrás del paciente. 1 9 7 1 .: Oftalmología-Estología. Algunas de estas lesiones son congénitas y otras adquiridas. y colaboradores: O. Briceño.: Lecciones de Otorrinolaringología. pericondritis.R. El estudio de la transmisión ósea del sonido se hace por medio de diapasones y se llama acumetría instrumental no electrónica. pro¬ duce dolor en pacientes con otitis (inflamación) media aguda. Ballenser JJ. Cossio. Barcelona. Entre las alteraciones óticas que motivan frecuentes consultas. . están las otalgias. 7. Luego explorará el oído contrario y comparará si existen diferencias entre ambos. 5. y Aubry. M . Barcelona. puede observarse la destrucción del tímpano o la aparición de una masa poliposa. por parte del paciente. abombado y vascularizado en la otitis media aguda.Examen del O í d o men de la transmisión del sonido por vía aérea puede ha¬ cerse a través de la logometría o acumetría vocal y de la acumetría instrumental no electrónica. consisten en la percepción. las cuales se realizan con el diapasón. La palpación de la apófisis mastoides y. 1 9 7 0 . Para realizar la logometría es necesario cumplir con los siguientes requisitos: En el local donde se realiza la exploración debe haber un silencio relativo. : Otorrinolaringología Práctica. • La exploración de movimientos Deben ser realizados por el paciente primero. También es importante proporcionarle al paciente la información nece¬ saria. La palpación por su parte. Esas cadenas son las siguientes: . • La tráquea Hay que precisar. las cuales son accesibles a la inspec¬ ción. Haciendo presión es posible desencadenar dolor. los ganglios. para que colabore en la realización de determinadas maniobras. después. pueden ponerse en evidencia las características de las estructuras del cuello. Carlos Ibarra Examen de Cuello EXAMEN DEL CUELLO Valiéndose de las técnicas semiológicas clásicas. El examen se facilita si se le puede sentar a éste aproxi¬ madamente a la misma altura del examinador. las venas yugu¬ lares.. Posteriormente se pal¬ pará la superficie del cartílago tiroides y se explorará su movilidad. e —igualmente— de la de dolor. principalmente la correspondiente a la séptima. que desta¬ ca fácilmente a la inspección. se auscultará la zona con la campana del estetoscopio para evidenciar el paso normal del aire o la presencia del cornaje. la cual no debe ser mayor de 4 segundos. los músculos. Deben realizarse movimientos de flexión (normal¬ mente. la columna cervical. el mentón debe llegar a la horquilla esternal). En la parte correspondiente a la exploración del aparato locomotor pueden encontrarse mayores detalles sobre este tema. se palpará el cartílago cricoides y los primeros anillos traqueales.Examen Físico Dr. deben inspec¬ cionarse y palparse ordenadamente. dependiente de patología a ese nivel. y de rotación. cica¬ trices. Así mismo. Finalmente. debe fijarse en el contorno del cuello y en el tono de las masas musculares y haciendo que el paciente levante los hombros y mueva la cabeza hacia la derecha y hacia la izquierda. pasivamente. Para ello. mediante inspección. Los elementos del cuello que se pueden abordar son los siguientes: la piel y el tejido subcutáneo. humedad. temperatura. la posición de la tráquea: si está centrada o no. y con la percusión de la región adyacente al manubrio del esternón. a la palpación y a la auscultación. de forma activa y. las arterias carótidas y las glándulas paratiroidales. al flexionar el cuello. el estudio de dichas estructuras se com¬ plementa con la exploración de los movimientos de la columna cervical. sentado o parado. Las cadenas ganglionares del cuello. permite poner en evi¬ dencia las apófisis espinosas de las vértebras cervicales. Para llevar a cabo este examen. inclinación lateral derecha e izquierda. 3 Los músculos En este examen el médico se limitará a practicar la inspección. los cuales reciben su inervación del nervio espinal. • Los ganglios • La piel Mediante la inspección y la palpación se percibirán las características generales de la piel: color. TÉCNICA La técnica que se debe emplear depende de la estructura que se vaya a examinar. la tráquea. presencia de lesiones elementales. oponiéndose posteriormente a la realización de estos movimientos. si éste se ha desencadenado durante el e x a ¬ men. éste puede estar acostado (decúbito dorsal). es necesario que haya una buena iluminación. Se debe auscutar y cronometrar la duración de la espiración. Debe dejarse c o n s ¬ tancia de la presencia de limitación.extensión (éste permite separar el m e n ¬ tón —aproximadamente 1 8 centímetros— del esternón). Además. textura. etc. • La columna cervical A través de la inspección puede notarse una curvatu¬ ra cóncava que presenta normalmente el cuello hacia atrás y que viene dada por la lordosis de la columna cervical. En cuanto al paciente. la palpación y la exploración de movimientos relacionados con la función del esternocleidomastoideo y trapecio. tumoraciones. • Las carótidas La glándula tiroides se buscará en su región anatómi¬ ca. 1 ) . •Nuca o cervicales posteriores Si se hallan ganglios palpables. De esta forma se pondrán en evidencia soplos producidos por ateromas en el trayecto de dichas arterias. Con el paciente sentado. que es el reflejo de la hemodinámica de la aurícula derecha. Debe cons¬ tatarse. Cuando la presión venosa es normal. puede palparse la carótida interna a nivel de la fosa amigdalar. su tamaño. la presencia o ausencia de dolor. Esta pre¬ sión es de ± 3 cm/H 2 O. situán¬ dose el explorador de frente. si hay bocio.onda "v". al igual que su simetría. generalmente no puede verse la ingurgitación yugular con el paciente sen¬ tado o acostado a 4 5 ° . si hay un nodulo solitario. • Las venas yugulares ducidos por compresión extrínseca de las mismas. su movilidad. También debe describirse la consistencia. Las carótidas se deben palpar en todo su trayecto para conocer las características de su pared. la ingurgitación debe desaparecer al incli¬ nar al paciente a 45° en relación con el plano de la cama. pueden encontrarse. Submaxilares. TÉCNICAS DE PALPACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES 1.por eso debe percutirse siempre el manubrio del esternón. correspondiente a la contracción auricular. si el crecimiento es a expensas de toda la glándula o sólo de una zona de la misma. como es el caso de los quistes tiroglosos. los cambios de color o de temperatura de la piel. su superfi¬ cie. desde la base de la lengua hasta el manubrio del esternón. Siempre hay que explorar toda la línea media. al mismo tiempo que se palpa. En la línea media del cuello y en el trayecto descrito. su forma. Nunca debe omitirse la auscultación de las carótidas. Las características de las ondas y los senos del pulso venoso yugular. Después se describirán las ondas del pulso venoso: onda "a": presistólica. por debajo y por delante del cartílago cricoides y de los primeros anillos traqueales. para que —cuando lo trague— pueda palparse el ascen¬ so de la glándula (véase la figura 1 1 . Puede verse y palparse el istmo de la glándula tiroides en pacientes con cuello delgado y largo. Submentonianas. o si se trata de un bocio multinodular. medios y anulares sobre la glándula. o irradia¬ dos por el foco aórtico.Examen del Cuello •Laterocervicales o carotídeas. recordando el desarrollo embriológico de la glándula y la posibilidad de un descenso exagerado o de un crecimiento de la misma hacia la región subesternal (bocio sumergido). la fluctuación y la fistulización. con sus dedos pulgares . Se caracteriza por un ascen¬ so durante la deglución. su consistencia. llenado auricular (onda de estasis). se describirá su tamaño. si no desaparece la ingurgitación venosa con esta maniobra). La desventaja de esta técnica es que no se puede ver La inspección y palpación ponen en evidencia la presencia (o ausencia) de los latidos carotídeos. quedando los pulgares en la región de la nuca. Una matidez en esa zona se puede deber también a crecimiento del timo. además. • La glándula tiroides La exploración de la glándula tiroides comienza con la inspección del cuello. si se trata de un bocio difuso o nodular.. Si se encuentra un bocio tiroideo. y seno "y". Otra técnica consiste en sentar al paciente. es decir. también.. midiendo la circunferencia del cuello. con la campana y la membrana del estetoscopio. ya que —en ocasiones— es muy sensible al seno carotídeo y se puede desencadenar bradicardia durante la exploración. sus relaciones con estructuras vecinas. colapso diastólico. si se aprecia cuando éste está en decúbito dorsal. midiendo la distancia que hay entre la horizontal trazada por el tope oscilante de la vena yugular interna. La exploración se facilita si se ofrece al paciente un vaso de agua y se le indica que mantenga un buche de la misma. debe describirse su situación. o soplos pro2. Si es necesario. Debe palparse una carótida por vez. • • • • • Suprahioideas.. Se puede tener idea de la presión venosa yugular. serán descritas en la descripción del exa¬ men cardiovascular. Supraesternales.de lo contrario (es decir. se habla de presión venosa ele¬ vada. tumoraciones que ascienden al sacar la lengua. la movili¬ dad y la superficie de la glándula.seno "x" o colapso sistólico. el explorador se puede colocar detrás del mismo y poner sus dedos índices. Los lóbulos se palparán cuando estén aumentados de tamaño. Supraclaviculares. 45. Salvat.: " A n Approach to the Clinical Diagnosis. 46. 2 ) . pp. Werner.: "Cuello". Fig. y col. pp. Buenos Aires. 1 9 7 8 . R. 1 9 7 7 . Ó. 2. Suros. Saunders. P. 1 9 8 7 . 1 9 6 7 . 1 . : Semiología del Sistema Nervioso. 1 9 7 7 . pp. S. Exploración Clínica del Corazón. 2 7 . es decir. AUSCULTACIÓN Cuando la glándula está aumentada de tamaño y muy vascularizada. 44. 1 1 9 . 8. con la membrana del estetoscopio. 9. Editorial el Ateneo. J. 11. 7.2 3 4 . 11. 12a edición. Williams. Philadelphia.2 5 6 .4 6 . Semiología del Sistema Nervioso. Para ello se le indica al paciente que incline la cabeza hacia el lado explorado y hacia adelante (véase la figura 1 1 . 2 0 7 . pp. : "Technique for examinaron of the Thyroid Gland". La exploración se complementa relajando los músculos esternocleidomastoideos. P: El Pulso Venoso.1 7 6 . En este momento se explorará la voz. Thyroid Disease. 4. 2 2 9 . Exploración con el examinador colocado por detrás del paciente. se le manda a tragar. Masón Salvat..j fongy. y a la vez que se le pide al paciente que eleve los brazos. El Ateneo. Buenos Aires. S. Conocimientos Básicos y Clínica. l. Semiología médica Fisiopatológica.: "Cuello". Berconsky. Estos soplos son continuos. 1 9 7 8 . que se oyen durante la sístole y durante la diástole cardíacas. Palpación tiroidea. durante la deglución. 1 9 9 1 5. 1 9 8 1 . 3. 2 8 . Alhambra. O . of Thyroid Disease".2 0 8 120 .: "Exploración Física del Cuello". para palpar la glándula que se puede insinuar debajo de los mismos. Cossio. Fustinone. Exploración con el examinador colocado frente al paciente. Se palpa y. pueden auscultarse soplos de alta tonalidad. J . E. Zarco.1 2 0 . Saunders. Buenos Aires. Barcelona. México. al mismo tiempo. El Tiroides. : "Exploración del Nervio Espinal". 1 7 5 . p p .1. Ingbar. 1 9 6 6 . pp. Textbook of Endocrinology. 2 5 2 . Fustinone. Propedéutica Médica Interamericana. O . Hamburger. Vol.: Examen Físico. LECTURAS RECOMENDADAS 1 . Madrid.2.Examen del Cuello Fig. 3 0 . Bates. sobre la glándula. B. También debe palparse la fosa supraclavicular la cual cambiará si hay compresión de recurrente por bocio sumergido. Palpación tiroidea. pp. Barcelona. Las técnicas descritas se complementan mutuamente. Semiología Médica y Técnica Exploratoria. Punto paraesternal: c. .. percusión y aus¬ cultación. primero. Por debajo se encuentra el segundo espacio intercostal. la enfermedad actual el interrogatorio funcional. d. Línea vertebral: Sigue verticalmente las apófisis espinosas de las vér¬ e. Punto medio clavicular: Es aquél desde donde se traza una línea vertical que es la línea medioclavicular. también vertical. c. Línea escapular: Se traza como una vertical que sigue el borde inter¬ no de la escápula. Anteriores Ángulo esternal de Louis: Es un saliente horizontal ubicado en la unión del manubrio con el cuerpo esternal. la anamnesis. permite ubicar las costillas y los espacios intercostales. Línea Infraescapular: Es una línea horizontal que une ambos ángulos infe¬ riores de las escápulas (véase la figura 1 2 . José Félix Oletta Físico Examen General del Tórax /Examen Pulmonar EXAMEN GENERAL DEL TÓRAX EXAMEN PULMONAR En el examen pulmonar deben ponerse en práctica las técnicas de inspección. a veces coincidente con el pezón.así. A partir de ella se cuentan las restantes vértebras. c. complementando la maniobra por palpación de las costillas. Punto esternal: Está definido por el hueco esternal. Borde superior de la escápula: Corresponde a la segunda costilla. desde donde se traza una línea vertical que es la línea esternal. deben evaluarse las manifestaciones extrapulmonares. trazada desde el límite posterior del hueco axilar. b. La línea paraesternal es una línea vertical que parte desde el punto paraesternal. b. • a. Las restantes costillas y espacios intercostales se encontrarán desde arriba hacia abajo. b. los antecedentes personales y familiares. el médico debe haber realizado. y como último paso. • a. el médico se vale de la proyección de los órganos en la superficie del tórax. Corresponde al punto medio entre las líneas esternal y medioclavicular. ésta es una línea horizontal que cruza ambas articulaciones esternoclaviculares. Línea axilar media: Es una línea vertical trazada desde el vértice del hueco axilar. laterales y posteriores. tebras. o pulgar e índice. palpación. tomándolas con los dedos índice y medio. g. Ángulo inferior de la escápula: Corresponde a la séptima costilla. se encuentra a nivel de la segunda costilla en su unión condrocostal. INSPECCIÓN Para proceder a realizar la inspección. trazado sobre la línea clavicular. Además debe conocer las líneas de referencia y las proyecciones anatómi¬ cas de las estructuras intratorácicas. Laterales Línea axilar anterior: Es una línea vertical que pasa por el límite anterior del hueco axilar. PUNTOS Y LÍNEAS DE REFERENCIA Para localizar las lesiones intratorácicas. Línea escapuloespinal: Esta se traza siguiendo la espina de la escápula horizontalmente hasta cortar la línea vertebral. 1 ) . f. La proyección topográfica se logra utilizando puntos y líneas de referencia que delimitan áreas o regiones. d. • a.Examen Dr. Línea axilar posterior: Esta es una línea. incluyendo el interrogatorio. Además. por ejemplo. Posteriores Apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical: Se reconoce por ser la más prominente de la región inferior de la nuca. Los puntos y líneas de referencia se dividen en ante¬ riores. A nivel de la segunda costilla se proyecta la bifur¬ cación traqueal. Infraxilares Derecha: Corresponde al lóbulo inferior.Examen General del Tórax Fig. 12. si es prolongada lateralmente. Posteriores Supraescapulares: Corresponde a los vértices de ambos lóbulos supe¬ riores. luego. y terminan en la parte anterior de la sexta costilla.1. Infraclavicular izquierda: Corresponde al lóbulo superior izquierdo del pul¬ món. desde la segunda vértebra torácica o dorsal. siguen oblicuamente hacia abajo. Axilares Derecha: Se proyectan partes de los tres lóbulos derechos. a los lóbulos inferi¬ ores y a pequeñas partes de los lóbulos superiores. sigue dos líneas curvas que con¬ tinúan los rebordes condrocostales. principalmente. Escapulares: Corresponde a los lóbulos superiores e inferiores. Laterales Las regiones laterales se dividen en: axilares e infra• Izquierda: Corresponde al lóbulo superior izquierdo. Infraescapulares: Se proyectan los lóbulos inferiores. Líneas del tórax Las regiones que resultan delimitadas por las diversas líneas son las siguientes: • Anteriores Infraclavicular derecha: Corresponde al lóbulo superior derecho del pulmón. Esternal: Corresponde al mediastino y a los fondos de sacos pleurales anteriores. Cisuras oblicuas de ambos lados: Estas separan los lóbulos superiores de los inferiores. Escapulovertebrales: Corresponde. Mamaria derecha: Sobre ella se proyectan el lóbulo medio derecho y parte del lóbulo inferior. Mamaria izquierda: Corresponde al segmento lingular del lóbulo supe¬ rior y a una parte del lóbulo inferior izquierdo. PROYECCIÓN DE LAS CISURAS a. • xilares. Ambas cisuras se inician en la región posterior. cruzando la línea axilar media a nivel de la quinta costilla. Izquierda: También corresponde al lóbulo inferior. lateral y anteriormente. . La región esternal en su porción o límite inferior. M: Lóbulo Medio. CT: Cisura Transversal. las cisuras y los segmentos pul¬ monares sobre la pared anterior. sen¬ tado de pie o acostado en decúbito dorsal. el diámetro anteroposterior aumenta y el ángu¬ lo epigástrico se hace más obtuso. lordótico o escoliótico. El tórax cifótico presenta acentuación de la curvatu¬ ra vertebral convexa hacia atrás. COI: Cisura Oblicua Izquierda. MED: Segmento Medio.Examen General del Tórax b. AB: Segmento Anterobasal. el tórax puede ser plano. posterior y laterales del tórax. con predominio de éste.2). En cuanto al ambiente. y en la brevilínea. en tonel. LAM: Línea Auxiliar Media. Anormal: En este caso.2. ANT: Segmento Anterior. . En el tórax plano hay alargamiento del diámetro ver¬ tical y reducción del anteroposterior. Cisura transversal d e r e c h a : TÉCNICA EXPLORATORIA Para realizar esta exploración. LAT: Segmento Lateral. Los arcos costales están horizontalizados. pues una ilumi¬ nación insuficiente. A: Segmento Apical. S: Lóbulo Superior. hay aumento de los diámetros transversal y antero¬ posterior. y las escápulas son salientes (aladas). siendo más acentuada en la porción superior y media del tórax. El tórax lordótico presenta curvatura vertebral dorsal. 12. el diámetro transversal es un cuarto mayor al diámetro anteroposterior. Proyección de los lóbulos. Esta cisura separa el lóbulo superior del lóbulo medio. la posición inadecuada del explorador o del paciente. En el tórax en tonel (enfisematoso). o el hecho de que el tórax del paciente esté cubierto con ropa. LB: Segmento Laterobasal. La conformación La conformación del tórax puede ser normal o anor¬ Normal: En este caso. En su variantes longilínea el diámetro anteroposterior se reduce y el ángulo epigástrico se hace más agudo. la forma es glo¬ bosa. El ángulo epigástrico tiene aproximadamente 7 0 ° . posterior y lateral al paciente. COD: Cisura Oblicua Derecha. PB: Segmento Posterobasal. El paciente. una posición anterior. SUP: Segmento Superior. debe tener el tórax des¬ cubierto. y luego sigue el trayecto del cuarto espa¬ cio intercostal hasta su límite anterior (véase la figura 12. el observador debe adoptar según sea el caso. I: Lóbulo Inferior. ASPECTOS QUE SERÁN OBJETIVOS DEL EXAMEN • mal. por su parte. éste debe ser privado y tener la temperatura adecuada. Fig. pueden conducir a errores de diagnóstico. convexa hacia adelante. Es importante observar estas normas. cifótico. Se inicia lateralmente en el punto en el que la cisura oblicua derecha corta la línea axilar media (a nivel de la quinta costilla). INF: Segmento Inferior. y colocarse según se lo solicite el observador. Frecuencia: Los valores normales son de 1 2 a 1 8 por minuto. se habla de bradipnea (oligomnea). el levantamiento de la arti¬ culación esternoclavicular izquierda por aneurisma aórtico. • a. b. bl Tórax carinatum. los espacios intercostales se ensanchan del mismo lado y el hombro se levanta. Inspección del tórax. y una depresión inferior a este límite. por ejemplo. 3 . Prominencias o expansiones Dependientes de la asimetría producida por defor¬ maciones cifoescolióticas. b. o por aire (neumotorax). • a. espe¬ cialmente en niños y en adolescentes. Tórax de paloma (pectus carinatum): Es una prominencia esternal con depresión lateral y aumento del diámetro anteroposterior del tórax.3. a) Escoliosis dextroconvexa dorsal. Por retracción: En este caso hay reducción de los diámetros del lado afectado y estrechamiento de los espacios intercostales. Por abovedamiento Prominencias vasculares: Estas son. c) Tórax piriforme. Depresiones Pectus excavatum: Es una depresión simétrica de la mitad inferior del esternón. a.ausente. o extensiones de "tumores ¡ntratorácicos". aquí el hombro del mismo lado desciende. Surco de Harrison: Es una depresión bilateral. Si la depresión es de todo el esternón se conoce como tórax en quilla. Regionales.. y si está acelerada. Prominencias cardíacas: Se presentan en casos de cardiopatías congénitas o adquiridas con hipertrofia ventricular. Sus causas son la ocupación del espacio pleural por líquido (derrame pleural). de apnea.Examen General del Tórax El tórax escoliótico tiene ¡ncurvaciones laterales. Asimetrías b. También es posible encontrar combinaciones de los tres anteriores. c. horizontal xifo-infraaxilar (véase la figura 1 2 . Prominencias tumorales: Se trata de partes blandas superficiales. tumores óseos. . la amplitud y el ritmo. • a. Si disminuye. Supletorio: Se presenta cuando la función del pulmón contralateral está muy afectada. y se observan. Hemitorácica Por abovedamiento: Hay aumento del diámetro del lado correspon¬ diente. Fig. Tórax piriforme: Este presenta una prominencia esternal superior hasta la cuarta costilla. • Respiración Sobre este aspecto debe evaluarse la frecuencia. como puede observarse en la figura 1 2 . Por retracción: Por sínfisis pleurales y paquipleuritis localizada. el tipo. 4 ) . de taquipnea o hipernea. 12. por fracturas dobles de arcos costales. Este puede estar exagerado o disminuido por dolor. Amplitud Superficial: Presenta reducción de la amplitud de los movimien¬ tos respiratorios. que conduce a la apnea. Ritmo: La variación en el ritmo produce las siguientes afec¬ ciones: Respiración de Cheyne-Stokes: Se debe a una depresión periódica de los centros respiratorios. Por lo general son bilaterales. Tipo: En la mujer. además de tener conocimiento del concepto del pulmón como filtro de vibraciones de alta frecuencia.. Respiración apnéustica: En este caso. • PALPACIÓN Para llevar a cabo la palpación debe haberse realiza¬ do previamente la inspección pulmonar. mientras que en el hombre.se debe a lesiones bulbares. Respiración "Cluster" (en racimos): Ocurre en secuencias desordenadas y tiene pausas irregulares. Inspección del tórax. Durante la espiración ocurre el movimiento contrario. Respiración de Biot (respiración atáxica): Esta es totalmente irregular. y la amplitud (superficial o profunda) de las respiraciones varía al azar. 12. Profunda: Presenta aumento de la amplitud de los movimientos respiratorios. 125 . y ésta —a su vez— produce elevación de la Pa CO2.. abdominales o torácicos.. b. es seguida por apnea.Examen General del Tórax Fig. laterales e inferiores. por ejemplo en la respiración acidótica de Kussmaul. es de predominio abdominal.por ejemplo: en caso de dolor o de trastornos restrictivos. y en los trastornos obstructivos. ésta nueva¬ mente. c) Surco de Harrison. bl Asimetría hemitorácica.4. aunque pueden ser unilaterales y regionales. c. es notable la depresión de un área de la pared torácica que corresponde al sitio ubicado entre las fracturas. abovedamiento del área afectada. después de una respiración profunda se hace una pausa (apnea postinspiratoria). Tiraje El tiraje o retracción inspiratoria de los espacios intercostales. o por obstáculos mecánicos. d) Prominencia precordial localizada. a) Tórax excavatum. Se produce cuando el aire que penetra por las vías respiratorias encuentra un obstáculo durante la inspiración que impide la expansión pulmonar. y en las fosas supraclaviculares y supraesternal.es decir. y ocurre por lesiones protuberanciales. lo que estimula los cen¬ tros respiratorios hasta provocar hiperpnea. d. se produce especialmente en sus porciones anteriores. y así sucesivamente. En el tórax inestable. es de predominio torácico. ) . Para determinar la fuente de producción del dolor. . ya que las vibraciones vocales que pasan a través del parén¬ quima pulmonar. y estar sentado o en decúbito dorsal. con excepción del lóbulo superior derecho donde es mayor. se pro¬ duce dolor en las áreas correspondientes de la piel del tórax y del abdomen. que se presen¬ b. a pesar de algunas controversias. La vibración producida por el sonido de la voz sobre la pared torácica se denomina frémito vocal.5. o por medio de cali¬ bradores. las bajas frecuencias ( 1 0 0 . Ello es muy significativo en el caso de sujetos muy obesos o mus¬ culosos. El ambiente. Por el contrario. percusión y auscultación. Si el parénquima pulmonar se enferma. y cuando ello sucede por auscultación. Por lo tanto. esta capacidad de trans¬ misión selectiva se ve afectada. siempre y cuando la luz de los bronquios se encuen¬ tre permeable. por su parte. posterior o lateral al paciente. es generalmente aceptado. Se ha descrito en parotiditis urleana. DISTRIBUCIÓN METAMÉRICA DEL TÓRAX Si las raíces nerviosas se irritan como consecuencia de alguna presión mecánica o de alguna inflamación.1 5 0 ciclos por segundo). debido a la cercanía de los bronquios principales con la pared torácica. cuando se pro¬ duce por palpación se llama frémito táctil.Examen General del Tórax El parénquima pulmonar actúa como un filtro selecti¬ vo. Estos cambios en la capacidad de transmisión de vibraciones pueden evidenciarse por medio de las técnicas de palpación. 5 . El esquema simplificado. Partes blandas Grosor de la piel y subcutáneo: Se realiza tomando un pliegue de piel y subcutáneo entre los dedos índice y pulgar. La transmisión de sonido es modificada por cambios en la densidad de la caja torácica y su contenido. CONDICIONES DE LA EXPLORACIÓN Para realizar esta parte del examen. Aspectos que serán objeto del examen • a. el frémito vocal disminuye cuando el espacio pleural está ocupado por aire o líquido. el observador debe tener las manos a la temperatura adecuada para el e x a ¬ men. además de adoptar —según sea necesario— la posi¬ ción anterior. permitiendo que vibraciones de mayor frecuencia sean transmitidas a la periferia hasta la pared torácica. Distribución metamérica del tórax. Si el parénquima pulmonar se densifica (por ejem¬ plo cuando los alveolos se llenan de exudados inflamato¬ rios). se denomina frémito auditivo. deberá ser privado y tener la temperatura adecuada. Puede evidenciarse sobre la superficie preesternal. deben recordarse los principios generales del dolor superfi¬ cial y el profundo. El paciente. debe tener tanto el tórax como el abdomen descubiertos. Edema: Puede evidenciarse más fácilmente haciendo presión con el dedo índice sobre los planos profundos y obtenien¬ do el signo de fóvea o huella digital. al igual que en el caso de la inspección. El frémito vocal es igual para ambos pulmones. ya que es capaz de atenuar las vibraciones de alta fre¬ cuencia producidas en el árbol bronquial. permitiendo que las vibraciones de alta frecuencia se transmitan hasta la periferia alcanzando la pared del tórax. 5 . 12. la capacidad del filtro del parénquima pulmonar se pierde. son reflejadas y absorbidas por el incre¬ mento de interfases líquido-aire y el incremento de sepa¬ ración entre el sonido y la superficie de percepción. compresión de cava superior y anasarca. ta en la figura 1 2 . y examinarse los diferentes componentes torácicos desde la superficie hasta la profundidad (véasela figura 1 2 . suplidas por las raíces nerviosas dorsales de la médula espinal. mien¬ tras que aquellas vibraciones de mayor frecuencia son blan¬ queadas. como ocurre en los casos de compresión mediastínica. pueden pasar a través de los alveolos hacia la pared torácica. y el número de alveolos funcionales disminuye. Rg. heridas traqueales o infección por gérmenes productores de gas. de lo cual son ejemplo los obesos y los atletas. la expansión respiratoria es igual en regiones del tórax simétricas. pone —suavemente— sus manos sobre los hombros del paciente. laterales y anteriores.en las regiones infraaxilares y mamarias. Debe precisarse si la extensión del movimiento es igual en ambos lados. y en el derrame pleural. puede ser unilateral. colocando una mano en la superfi¬ cie posterior. para buscar pun¬ tos de Valleix posteriores. Maniobras para el estudio de la expansión del tórax.Examen General del Tórax c. aunque la expansión total puede estar conservada (véase la figura 1 2 . a) Vértices anteriores. La técnica consiste en comprimir el tórax con ambas manos simultáneamente. juntos hacia ade¬ lante. Se le pide al paciente hacer una inspiración amplia. las manos del explorador se separan entre sí en condiciones normales. La compresión de arcos costales en sentido anteroposterior. La primera. 6 ) . Sensibilidad: Se emplea la palpación de espacios intercostales y de cuerpos o arcos costales. puede haber retra¬ so en la iniciación del movimiento. d. Por aumento de la densidad de la pleura y del espacio pleural.. y en las bases para los lóbulos inferiores. La resisten¬ cia está aumentada por causas parenquimales. Con el movimiento del tórax. para el lóbulo medio derecho y segmento lingular izquierdo. deben colocarse sobre los huecos infraclaviculares. que el explo¬ rador relaje los hombros y los codos. Se observa en casos de neumotorax. Fig. así es mayor en las zonas más inferiores. en este caso es bilateral. ello señala el sitio enfermo. b) Regiones anteriores. sobre los mús¬ culos trapecios. La expansión respiratoria se investiga en los vértices para el movimiento de los lóbulos superiores. el explorador se coloca por detrás del paciente. pero no forzada. Temperatura: El aumento de temperatura corresponde a zonas afectadas por signos inflamatorios y puede depender de lesiones superficiales o profundas. ) . mientras las muñecas ejercen una leve presión para seguir el movimiento de expansión de la zona estudiada. de enfermedad pulmonar (véase la figura 1 2 . ya que. Si la alteración es leve. El resto de los dedos. respectiva¬ mente. utilizando ambas manos del explorador. como sucede en procesos de consolidación y en tumores grandes. dejando los pulgares hacia atrás. Para investigar la expansión respiratoria en los vér¬ tices. Es común para todas las maniobras. ofrece una sen¬ sación de crepitación que a veces se desplaza. c) Bases anteriores. como sucede en la paquipleuritis. si hay una reducción de movimiento en un lado. Enfisema subcutáneo: La palpación suave con toda la superficie palmar de la mano o con el pulpejo de los dedos. se lleva a cabo como si se investigara la capacidad de distensión o resistencia torácica. axilares medías y paraesternales.12. • Capacidad de distensión y resistencia torácica La resistencia torácica aumenta con la edad y con la porción del tórax investigada. y la otra en la superficie anterior. 7 . • e. . sobre las líneas paravertebrales. Por hiperinflación y pérdida de la elasticidad del parénquima. Expansión respiratoria Normalmente.6. Por aumento del grosor de la caja torácica y de su grado de osificación. Por aumento de la densidad del parenquima. La reducción de los movimien¬ tos respiratorios de una parte del tórax es un índice precoz. y se comparan simétricamente las regiones. y sitúa las manos horizontalmente sobre las regiones posteriores. por lo tanto. alcanzando el extremo de los dedos la línea axilar media. Luego. Maniobras para el estudio de la expansión del tórax. Estas son mayores en las porciones anteriores que en las laterales y posteriores. disminución o eliminación de vibraciones). Resultados normales Las vibraciones obtenidas son mayores en el hombre que en la mujer y en el niño. entonces se emplea el reborde cubital de la mano como superficie de palpación. con aumento. menos resonante. finalmente. debido al grosor del bronquio derecho y a la cercanía con la pared torácica. Si se desea precisar en detalle los límites de u n a zona afectada (por ejemplo. Fig. Ello se realiza con el paciente sentado o de pie. adopta la forma de una banda muscular plana y se contrae durante la inspiración. 8 . son menos fuertes. Usando la palma de la mano se explora. • Transmisión de vibraciones vocales (frémito vocal) El frémito ^ctil se puede recoger por palpación. mientras que los dedos pulgares se . para hacerlo en los lóbulos inferiores. Cuando el paciente inspire se separarán los pulgares. Si el diafragma ha descendido (por ejemplo. pero sin llegar a tocarse) sobre la línea media esternal. por ser la voz de éstos de tono más alto y. situando la palma de ambas manos de modo vertical y firme sobre ambas regiones infraclaviculares. se debe observar en condiciones normales el movimiento de separación de las manos cuando el paciente hace una inspiración profunda. El descenso diafragmático puede. y explorando las regiones anteriores laterales y posteriores del tórax. a nivel de la sexta costilla. Se le pide luego al enfermo pronunciar repetidamente una palabra. b) Bases posteriores Para investigar la expansión respiratoria en los lóbu¬ los superiores. acercando los m á r ¬ genes costales y. los dedos del explorador.7. empleando una sola mano y no las dos simultánea¬ mente. a) Vértices posteriores. por hiperinflación). pero sin tocarse) en la línea esternal media. El movimiento de las cúpulas diafragmáticas hacia abajo sepa¬ ra los dedos pulgares durante la inspiración. Y. La expansión vertical de los lóbulos inferiores se manifiesta colocando al paciente acostado en decúbito dor¬ sal. ) . y aplicado las manos sobre las porciones anteroinferiores del tórax (con ambos pulgares siguiendo el reborde costal. 12. y los dedos restantes en la línea axilar media.Examen General del Tora mantienen extendidos aproximándose a la línea vertebral. por lo tanto. evidenciarse por medio de la percusión inspiratoria de las bases. suavemente. coloca sus manos horizontalmente (con los pulgares encontrándose. el explorador se coloca por detrás del paciente. el explorador se ubica por delante del paciente. como se verá posteriormente. Existen vibraciones regionales normales. También son mayores en los sujetos delgados que en los musculosos y en los obesos. por ejemplo: "treinta y tres" o su nombre. También las glán¬ dulas mamarias desarrolladas disminuyen la intensidad délas vibraciones (véase la figura 1 2 . por la interposición del corazón. y con sus extremos dirigidos hacia la línea media). Luego se repite la observación haciendo inspirar al paciente. desde arriba hacia abajo. Sobre la región precordial en cambio. también el explorador debe colocarse por delante del paciente (ya que la mayor parte de los lóbulos superiores se proyecta por delante). y los pulgares extendidos (encontrándose. lo que indica la expansión lateral de los lóbulos inferiores. la¬ terales y básales. también. En la zona correspondiente al vértice derecho. Para investigar la expansión respiratoria en el lóbulo medio derecho y en el segmento lingular izquierdo. las vibraciones son muy fuertes. durante los movimientos respiratorios (especialmente durante la inspiración y. pero. es importante que el explorador coloque sus manos en las posiciones adecuadas. y tejido blando en el lado contrario. a nivel de las porciones básales. como en el caso dt.8. y que tenga la sufi¬ ciente preparación para realizar dicha tarea. y corresponde a vibraciones muy extendidas en la superficie del tórax. está en la línea media. Para llevar a cabo la palpación traqueal. En cavidades pulmonares grandes. Pero si ésta se encuentra desplazada lateral¬ mente. por ejemplo en un gran derrame pleural o en un neumotorax masivo. el extremo del dedo índice explorador (extendido y dirigido en dirección medial hacia la articulación esternoclavicular y profundizado lentamente). Para evitar errores innecesarios durante la aplicación de esta técnica. b. se presenta cuando hay un obstáculo entre el parénquima y la pared torácica. Aumentado: Se produce cuando se incrementa la densidad del parénquima pulmonar (consolidación). Excepcionalmente se encuentra en porciones más altas. a veces. Vibración bronquial Esta vibración es la expresión táctil de los roncus y los sibilantes. como por ejem¬ plo: aire (neumotorax). y suelen modifi¬ carse y desaparecer después de que el paciente tose. durante ambos movimientos respiratorios. también. Por ejem¬ plo: si la tráquea está en la línea media. c. A veces se acentúa aumentando la presión de la mano exploradora sobre la pared torácica. que conduce —posteriormente— a una atelectasia. hacia el mismo lado. con el cuello ligeramente flexionado. por lo que su desplazamiento lateral indica enfermedad intratorácica por ejemplo: desplazamiento de las estructuras del mediastino. Así. debe adoptar las posiciones apropiadas y retirarse las ropas necesarias. un neumotorax o un derrame pleural masivo desplazarán la tráquea hacia el lado contrario y. haciendo respirar al enfermo. líquido (derrame peural). anasarca). cuando hay disminución de la capaci¬ dad vibratoria del parénquima pulmonar. Transmisión de vibraciones vocales en condiciones anor¬ males. el paciente debe estar sentado o de pie. Frote pleural Es una vibración originada por el roce (o fricción) de las dos hojas de la pleura irritada o inflamada. la posición de la porción traqueal más inferior cercana a su penetración en el tórax (que es la más móvil).Examen General del Tórax respiratorios. durante los movimientos respira¬ torios. El frote pleural se percibe colocando la palma de la mano del explorador sobre las superficies de las regiones básales anteriores y laterales. Igualmente. • Palpación traqueal La tráquea. enfisema pulmonar. y en la fibrosis pul¬ monar extensa. Se generan por el movimiento de las secreciones bronquiales y por otras causas de turbulencia en el interior de los bronquios. una atelectasia. por ser las que efectúan un mayor desplazamiento durante los movimientos • . El explorador debe verificar con el dedo índice. Abolido: Obedece a los mismos mecanismos anteriores pero en mayor grado. Disminuido: Se produce cuando hay obstáculo en la luz de los bronquios. Resultados anormales a. Siempre que las lesiones sean suficientemente grandes y superficiales. el dedo explorador tropezará contra los anillos car¬ tilaginosos de la tráquea (en el lado en que se ha produci¬ do el desplazamiento mediastínico). anteriores y laterales. El paciente. o incre¬ mento del grosor de la pared (obesidad. y la región mandibular ubicada en la línea media. • Fig. normalmente. sólo encontrará tejidos blandos a ambos lados de la tráquea. los esternocleidomastoideos relajados. Se palpan con la palma de la mano. 12. en directa comunicación con bronquios y que sean superfi¬ ciales. al inicio de la espiración). edema. por su parte. 1 0 . Si. el médico debe haber realizado. 12. la inspección y la palpación. La percusión del tórax produce vibraciones de la pared y de los órganos subyacentes. CONDICIONES DE LA EXPLORACIÓN El explorador debe emplear el método indirecto de percusión (dígito-digital) o percusión mediata (véase la figura 1 2 . Ahora bien. primero. en casos de n e u ¬ motorax o de enfisema. La posición de los dedos debe ser la siguiente: el dedo plexímetro hace contacto con la pared del tórax — sólo en su falange terminal— y haciendo poca presión. sobre la superficie torácica. Técnica de la percusión. la vibración penetra más profundamente y la irra¬ diación lateral es mayor.9. por el contrario. Fig.Examen General del Tórax PERCUSIÓN Para llevar a cabo la percusión. se coloca el dedo índice o el dedo medio de una mano (la izquierda para los derechos y la derecha para los zurdos). La percusión sobre tejidos sóli¬ dos produce vibraciones de más alta frecuencia. se produce un sonido de alta tonalidad (mate). todas las estructuras torácicas pueden ser puestas a vibrar).además. le permite al explorador determinar la relación entre los teji¬ dos que tienen aire en su interior y los tejidos sólidos que existen en el área subyacente a la percusión (relación aire/sólido) (véase la figura 1 2 . Estas vibraciones pe¬ netran a nivel medial en la cavidad torácica y se irradian la¬ teralmente hacia la pared. (En última instancia. sin hacer contacto con la piel para evitar pérdida de resonancia. debe manejar el concepto acerca de la relación aire/sólido. el cual será denominado aquí — d e ahora en adelante— dedo plexímetro. cuyo sonido resultante es de tono bajo y de relativa larga duración. el sonido producido tendrá un tono más bajo (hipersonoro o Aper¬ sonante). En el miembro contrario. por ejemplo. si se percute un área en la cual la relación de tejidos aire/sólido está aumentada. Si se percute un área en la que la relación de tejidos aire/sólido está disminuida. La percusión sobre los tejidos normales que con¬ tienen aire (parénquima pulmonar) produce vibraciones de baja frecuencia. penetra poco y se circuns¬ cribe a unas pocas vibraciones. 9 ) . El tono de los sonidos originados por la percusión. Para aplicar esta técnica.10. 12. se fija el codo en semiflexión. ) . y se percute con el dedo índice o medio de la otra mano (dedo plexor). Fig. El resto de los dedos estarán ligeramente levantados. y se moviliza el dedo plexor (también fijo y semifle- . Esto sucede. cuyo sonido resultante es de tono más alto y de relativa corta duración. Si el golpe de percusión es muy fuerte. el golpe es muy débil. Percusión torácica. paralelo al eje principal de los espacios intercostales. Notas de percusión: Estas dependen de la relación aire/sólido que haya en los tejidos explorados. En el lado derecho. c. En cuanto el paciente. Su tono es más bajo que el anterior.más abajo del reborde costal se obtiene timpanismo. d. siendo el punto más estrecho el vértice del hombro. El dedo plexor debe volver rápidamente a su posición original y no debe descansar sobre el dedo plexímetro para evitar pérdi¬ da de resonancia. vibrarán muchas estructuras y. En las partes laterales: Aquí la sonoridad es mayor que en las partes poste¬ riores. c. en forma seca y rápida. siendo aún más acentuada la diferencia en las regiones supraescapular y escapular por el grosor de las masas mus¬ culares y óseas. siendo clara la sonoridad de las regiones ¡nfraescapulares hasta el arco de la undécima costilla. Sonoridad o resonancia vesicular normal: Al percutir. que son dos áreas o bandas de seguridad extendidas sobre cada hombro. Resonancia timpánica o de timpanismo: Es la que se obtiene sobre visceras u órganos hue¬ cos. por debajo de la cual está la matidez hepática. e. desde arriba hacia abajo. En la parte anterior y derecha: Desde la región infraclaviclar hasta el cuarto arco costal se registra sonoridad o resonancia vesicular.. 2. hasta hacerse totalmente mate. Tiene un tono mayor que la resonancia pulmonar nor¬ mal y es más fácil de producir con percusiones suaves. ASPECTOS QUE SERÁN OBJETO DEL EXAMEN 1. con una anchura de cuatro a seis centímetros.desde el cuarto hasta el sexto arco costal. Deben percutirse metódicamente. se obtiene el parénquima normal. Para las posiciones laterales. y la lesión intratorácica es pequeña. la sonoridad se extiende hacia abajo hasta la octava costilla a nivel de la línea axilar media. b. se va perdiendo. causado por la proximidad de la cámara gástrica. por encima de las clavículas y hasta las apófisis espinosas de las escápulas.. se obtiene matidez por la presencia del corazón. preferible¬ mente. sentado o de pie. laterales y anteriores. le¬ vantará los miembros superiores sobre la nuca y su muscu¬ latura torácica deberá encontrarse relajada. Esta zona se percute colocando el dedo plexímetro de forma paralela a los márgenes laterales del área descrita. y su tono es más alto. Si es muy suave. y lateralmente. mientras que. y con una profundidad mayor de cinco centíme¬ tros. Distribución y localización anatómica de los hallaz¬ gos normales (percusión torácica normal) a. por detrás de la línea axilar media y por delante la zona timpánica correspon¬ diente a la cámara gástrica (espacio semilunar de Traube). mayor será la resistencia intratorácica. cuando el hígado está en contac¬ to íntimo con la pared torácica. en ese caso. En el lado izquierdo. ofreciendo información de la densidad de las estructuras (cuanto mayor sea la densidad. Hipersonoridad o hiperresonancia: Se obtiene cuando las estructuras percutidas presen¬ tan un aumento en el contenido de aire.Examen General del Tórax xionado) hasta golpear la falange terminal del dedo plexímetro. Se limitan a nivel medial por las estructuras del cuello. En la parte anterior izquierda: A partir del tercer espacio. y preferiblemente en forma simétrica de uno y otro lado. la sonoridad está sustituida en la región infraaxilar por la matidez esplénica. éste debe estar. El ambiente debe ser igual que para las técnicas antes explicadas. Matidez: Se obtiene al percutir estructuras sólidas o de mayor densidad. e. las regiones poste¬ riores. Resistencia: El golpe de percusión permite precisar en el dedo plexímetro la sensación de resistencia de los tejidos subya¬ centes al sitio de percusión. tampoco será evidenciada. una lesión puede pasar desapercibida. Los vértices pulmonares: Estos ofrecen un área de sonoridad conocida como campos o istmos de Kroning. Si el golpe de percusión es muy fuerte. usando la muñeca como eje de flexión para el movimiento de percusión. Luego aumenta en las regiones escapulovertebrales. En las partes posteriores: La sonoridad es menor que en las partes anteriores. b. Calidades de percusión a. por los músculos del hombro. cuyo tono es bajo. . la resistencia varía inversamente con el grado de resonancia). La zona de transición se cataloga como submate. d. debido a su bajo contenido en proteínas. el límite superior tiene su porción más alta por detrás. y el punto más bajo en la parte anterior. cuya porción más alta corresponde a la zona subescapular. durante la inspiración. posteriores. provocado por el movimiento hacia abajo del diafragma durante la inspiración. Si el derrame es muy voluminoso. se suman las corrientes de aire provenientes de las múltiples ramificaciones bronquiales. Para que un sonido sea audible. Descenso del diafragma durante la inspiración. ALGUNOS HALLAZGOS ANORMALES Percusión del límite superior en derrames pleurales En este caso. el número de ciclos por segundo se conoce como frecuencia.Examen General del Tórax PERCUSIÓN DIAFRAGMATICA Si se percuten las regiones básales. Normalmente este desplazamiento es de cuatro a seis cen¬ tímetros hasta el undécimo arco costal posterior. tonos altos o a g u ¬ dos. y luego. derrames pleurales o colecciones subfrénicas) se limita o impide el desplazamiento del diafragma durante la inspiración. Se ha demostrado que. junto a la columna v e r ¬ tebral. 3. Mientras m á s corto y estrecho sea el tubo. El tono de un sonido depende también del diámetro y la longitud del tubo donde se produce.700 ci¬ clos por segundo en los bronquios terminales. la frecuencia desús vibraciones debe estar dentro del rango de audición humana y por encima de cierto nivel de intensidad. además del diámetro y la longitud del bronquio donde se genera el Fig. o no se obtienen cambios a la percusión del límite inferior de sonoridad (véase figura 1 2 . Las frecuencias bajas producen tonos bajos o graves. por las paredes bronquiales. 1 1 . Esto es común para los sonidos vocales y para los que se producen en el árbol traqueobronquial durante la inspiración y la espiración. el límite superior describe una curva parabólica. estimado por percusión torácica. Es por esto que en el árbol traqueal.. 2. y el resto. chocando contra las paredes de los bronquios originarios más grandes. implica aumento en el contenido del aire existente en el parénquima pulmonar como sucede en el enfisema pulmonar. por no encontrar bifur¬ caciones agudas. En la inspiración. AUSCULTACIÓN Generalidades sobre la transmisión de sonidos Los sonidos son ondas vibratorias de movimiento rápido. Si el derrame es mediano. el límite superior es horizontal. descendiendo posteriormente hacia la región vertebral y. Las altas. o cuando existe una cavidad voluminosa y superficial. se logra demostrar el desplazamiento del límite inferior de sonoridad pulmonar. y de ella depende el tono de una nota musical. 1. mayor es el tono. . pero esta vez menores que los de la inspiración. 12. hacia la región infraaxilar (línea de Damoiseau-Ellis). Durante la espiración. hasta 1. anteriormente. Se cree que las transmisiones son principalmente comunicadas por la luz de los bronquios. Hipersonoridad Cuando ésta existe. la corriente de aire produce remolinos y turbulencias al chocar contra los bordes agudos de las bifurcaciones bronquiales. Timpanismo pulmonar Este se obtiene cuando se produce un neumotorax importante. Así. El hallazgo puede acentuarse si se percute el límite inferior en apnea espiratoria e inspiratoria. ) . la¬ terales y anteriores durante la fase espiratoria. En condiciones anormales (por ejemplo. cuyo límite superior es variable de acuerdo con la magnitud y el contenido del derrame. El límite superior curvo en forma de menisco. la tonalidad de los sonidos producidos es cada vez más alta.mientras que en los derrames no inflamatorios. se pro¬ duce en estos casos como consecuencia del alto contenido de proteínas presente en el derrame. pasando de 4 0 0 ciclos por segundo en la tráquea. en parálisis diafragmática. cuyas ramificaciones sucesivas ori¬ ginan tubos cada vez más estrechos y cortos. pro¬ duciendo también remolinos y turbulencias. se produce una zona de matidez en las porciones básales del tórax..11. Luego se pre¬ cisarán las características de la voz del paciente (en su tono normal y en el del cuchicheo) por auscultación. a menos que se le exija expresamente. Finalmente. pre¬ cisando primero los ruidos respiratorios. Pero. Luego procederá a recorrer metódicamente toda la superficie del tórax estable¬ ciendo comparaciones entre puntos simétricos. En este caso. también es determinante de su tono la velocidad li¬ neal del flujo de aire a nivel del obstáculo o constricción bronquial. la deglución. es la producción del estridor laríngeo o cornaje de tonalidad variable y de pre¬ dominio inspiratorio. el explorador debe haber cumpli¬ do previamente los pasos preliminares de inspección. Por otra parte. para poder auscultar las regiones poste¬ riores. la auscultación en zonas no simétri¬ cas. El explorador debe instruir previamente al paciente para que respire en forma natural. En las zonas sospechosas de anormalidad. se emplea básicamente la técnica de la auscultación con el estetoscopio (auscultación mediada). en el borde interno de los esternocleidomastoideos. debe tener conocimientos de los mecanismos de flujo de aire en las vías aéreas para la producción de fenómenos normales (ruido traqueal. la prolongación de ambas fases respiratorias es notable cuando existen obstrucciones en las vías respiratorias. la crepitación articular. Finalmente. el explorador debe ele¬ var la temperatura de la membrana del estetoscopio. La fase espiratoria. De particular interés. o la presencia de ruido en el ambiente u otros factores de interferencia. así como del pulmón y estructuras como filtro de vibraciones de alta frecuencia. El sonido normal es igual. puede haber interferencia por frote de estetoscopio con ropas y sostenes. la realización de la auscultación en una sola posi¬ ción. Además. el examen se repetirá pidiéndole al enfermo que respire más profundamente e invitándole a toser (poniendo especial atención en la fase respiratoria siguiente y en la inspiración profunda que la sigue). en tonalidad. También lo es en duración y en intensidad. el ambiente debe ser confortable. equiparándola con la del paciente. para lo cual se le pide que respire con la boca entreabierta. la cual —a su vez— depende de la presión inspiratoria y del grado de obstrucción. y desaparece cuando hay obstruc¬ ción de las vías respiratorias. obligado por intervenciones quirúrgicas y por imposibilidad para la movilización. contacto de los dedos con el estetoscopio o ruido ambiental. Es importante seguir estas recomendaciones para evi¬ tar errores como producto del uso inadecuado del este¬ toscopio. durante la inspiración y la espiración. rui¬ dos hidroaéreos intestinales. puede ser mantenido en esta posición por un ayudante mientras se realiza la exploración. por su parte. En condiciones normales. antes de aplicarla. puede durar algo más que la inspiratoria. A veces la posición del paciente será en decúbito dorsal. tener iluminación adecuada y carecer de ruidos. ciertos ruidos de la boca y la nariz. el mismo concepto del pulmón como filtro de vibraciones de alta frecuencia. con respiraciones que no sean ni muy superficiales ni muy profundas. debe estar: sentado sobre un taburete o silla sin respaldo. poniendo atención sobre ambas fases respiratorias durante dos o tres movimientos respiratorios en cada sitio auscultado. la nariz. y sin hacer ruidos con la boca o con ASPECTOS QUE SERÁN OBJETO DEL EXAMEN Auscultación traqueal Se coloca el estetoscopio sobre la tráquea. Por otra parte. y luego los ruidos adventicios que pudiera haber. Se aprecia netamente un intervalo de silencio entre la inspiración y la espiración. ruidos musculares y temblores. es aplica¬ ble para la auscultación de la voz y de los sonidos origina¬ dos en el árbol traqueobronquial y transmitidos a la pared torácica. CONDICIONES DE LA EXPLORACIÓN Antes de iniciar el examen. por ser pasiva en condiciones normales. Si el paciente está débil. están las crepitaciones por enfisema subcutáneo. cuando la obstrucción es alta (laringe o tráquea). están: las res¬ piraciones desiguales. Por un lado. El explorador debe recordar que hay diversos fac¬ tores posibles de interferencia. 1 . debe tener conocimientos sobre el uso del estetoscopio. pal¬ pación y percusión. El paciente. Igualmente. en cuyo caso se desplaza al paciente a la posición de decúbito lateral dere¬ cho e izquierdo. a nivel del hueco supraesternal medial.Examen General del Tórax ruido. o con el paciente vestido. recordando que esta propiedad se pierde en situaciones de consolidación pulmonar. y el frote de cabellos o pelos del tórax. explicado anterior¬ mente para la palpación de vibraciones vocales. ruido bronquial y murmullo vesicular). Su intensidad es mayor si la respiración es más amplia y rápida. sin intervalo de silencio con la espiración. 12. b. Respiración brónquica (soplo tubárico o 12. estas variaciones se presentan cuando hay disminución de la transmisión por aumento del grosor de la pared o del espacio pleural. Obsérvese la aparición de turbulencia en los sitios de bifurcación. y hay pérdida total de la capacidad de filtro del parénquima pulmonar. Murmullo vesicular: Este es un ruido suave de baja frecuencia o tonali¬ dad. Este ruido es más audible en la mujer. que se extiende hasta el comienzo de la espiración. y asma bronquial. Es más intenso en las regiones subclaviculares. en los casos en que un pulmón o un segmento pul¬ monar están severamente afectados. Igualmente. Ruidos respiratorios anormales a. intensidad y duración durante ambas fases respiratorias. por lo que es de origen netamente parenquimal. como por ejemplo en parálisis muscular y en parálisis diafragmática. y en las posteriores. Esta respiración expresa que la enfermendad del parénquima es extensa y registra considerable pérdida de alveolos normales. alterando la capacidad de filtro de vibraciones de alta frecuencia y permitiendo que éstas puedan alcanzar la pared torácica. enfi¬ semas. Disminución y eliminación: Sucede cuando la penetración de aire a los alveolos presenta dificultades o está totalmente impedida.Examen General del Tórax Ruidos respiratorios normales a. Sus frecuencias dominantes oscilan entre 1 00 y 1 80 ciclos por segundo. debido al menor grosor de la pared torácica. El tono es alto e intenso. Su aparición en otras regiones del tórax resulta a n o r ¬ mal. En las por¬ ciones laterales también es mayor desde arriba hacia abajo. y está inte¬ rrumpido por un intervalo de silencio entre las dos fases (esto lo diferencia de la respiración broncovesicular). es más intenso en las regiones básales y supraescapulares que en las escapulares. Respiración broncovesicular anormal: Esta se localiza en cualquier área del tórax diferente al área supraclavicular derecha y escapulovertebral derecha. También se produce por alteración en los movimientos respiratorios. Variaciones patológicas del murmullo vesicular Aumento: Se produce como fenómeno compensatorio o suple¬ torio. como en los casos de condensaciones pulmonares. (El estudiante puede apreciar sus características auscultando su propia región supraclavicular derecha). El estudiante puede apreciar mejor las características del murmullo vesicular aus¬ cultando sus propias regiones axilares (véase la figura 2. edema. siendo éste de tono más alto y de mayor intensidad que el m u r ¬ mullo vesicular. derrame pleural o paquipleuritis. predominantemente ¡nspiratorio. mientras que es imperceptible si la respiración es superficial o lenta. por obesidad.12. como resultado de la pérdida de la capacidad de filtro de vibraciones del parénquima pulmonar. y es pro¬ ducido como resultado de la vibración de los bronquios terminales y los alveolos durante la distensión inspiratoria. b. Se aprecia prolon¬ gación del ruido respiratorio durante la espiración. atelectasias. Fig. Respiración broncovesicular: Es la que resulta de superponer el murmullo vesicu¬ lar al sonido traqueal o brónquico. 3.12). Se continúa después de la inspiración. de tal manera que los bronquios subya¬ centes y los bronquios patentes están rodeados por tejido densificado. ya que implica que el parénquima pulmonar subyacente al área explorada. c. por la cercanía del bronquio derecho con la pared torácica. y dis¬ minuye por encima y por debajo de esta zona. Normalmente puede ser apreciada sobre la región supraescapular derecha hasta el espacio escapulovertebral. apreciándose el fenó¬ meno en el pulmón contralateral o por encima de la lesión. . brónquico): Se caracteriza por ser de igual tono. Flujo de aire a nivel de las vías respiratorias inferiores. ha sido afectado. f. El tono fundamental es bajo o grave. Esta cavidad debe ser mayor de 4 cen¬ tímetros de diámetro. Mientras más finos y tardíos sean sugieren que su origen es de tipo parenquimal. Por otra parte. se acortan y estrechan. y su tono. como en casos de bronquiectasias. el mismo ruido brónquico o traqueal transmitido en el interior del tórax y auscultado sobre la pared torácica. más grave o bajo será el tono. por lo tanto. Se presentan en: neumonías. en la espiración forzada o durante la fase expul¬ siva de la tos. uniformemente heterogéneos. supone una obstrucción parcial o local por broncoestenosis. Indican la pre¬ sencia de secreciones en el interior de los bronquios. al que se le agregan tonos armónicos agudos que le confieren el timbre anfórico. Estertores gruesos (subcrepitantes): Difieren de los anteriores por ser más graves en su tonalidad y más precoces en la inspiración. Estertores crepitantes: Son múltiples ruidos finos y homogéneos. mientras que si se distribuye difusamente en ambos lados del tórax es indicativo de obstrucción bronquial difusa. ya que durante la inspiración. Tanto el soplo anfórico como el cavernoso pueden estar alterados como se comprende por las mismas razones que afectan la auscultación del soplo tubárico. Si ocurre en ambas fases. Se oye en los dos tiempos respirato¬ rios. debido a estrechamiento de la luz bronquial. TBCP y neumonías. Es necesario. de paredes lisas y superficial. aunque con mayor intensidad en la espiración. además. de predominio espi¬ ratorio con un timbre de oquedad. los infartos pulmonares. e. Si sólo se presentan en la espiración signifi¬ ca que se asientan en un bronquio que no ha perdido su elasticidad. etc. por lo tanto. El tono del roncus depende del grosor del bronquio afectado: mientras más ancho sea éste. al final de ella. d. Estertores de crujido (secos): Son ruidos continuos que se auscultan durante la inspiración y la espiración. e. que se movilizan cuando el aire es desplazado rápidamente a través de ellos. Indican un incremento de turbulencia. porque el bronquio ha perdido su elasticidad y no se dilata y alarga durante la inspiración. c. b. aunque pueden ser marcadamente acentuados en la espiración. en cualquier afección que condense el parénquima pulmonar. siempre y cuando las vías aéreas estén permeables. Soplo anfórico: Es la respiración brónquica modificada en su tona¬ lidad y timbre por la presencia de una amplia cámara aérea (neumotorax y cavernas pulmonares). ello facilita la obstrucción por secre¬ ciones y. Puede anuarse si la amplitud de las expansiones pulmonares está reducida. 1 3 ) . permaneciendo por lo tanto de igual calibre que en la espiración. por lo tanto. d. . por lo cual han sido llamados estertores cicatrizales (véase la figu¬ ra 1 2 . Se aprecia por ende. infartos pulmonares. Roncus (ronquidos): Ocupan generalmente los bronquios respiratorios. que la lesión sea suficiente¬ mente extensa. más exactamente. por ejemplo. superficial. es decir. que están limitados a la inspiración y. Estertores bulosos: Son ruidos discontinuos que se oyen en los dos tiempos respiratorios. y que se modifican con la intensidad de la respiración o con los golpes de tos. como sucede. por el desplazamiento de las paredes de los alveolos y bronquiolos terminales. bronquitis. la producción del roncus. lo que resulta equivalente por no existir tejido pulmonar inter¬ puesto entre la vía aérea y el estetoscopio.Examen General del Tórax El estudiante puede reconocer sus características si ausculta su propia tráquea por encima del esternón. es porque la obstrucción es muy acentua¬ da. Los hay de diversos tipos: a. Ruidos adventicios: Son vibraciones anormales ocasionadas por procesos patológicos en la luz del árbol traqueobronquial. probablemente causados por el movimiento de distensión y retracción del tejido fibroso durante la respiración. una obstruc¬ ción parcial de la luz bronquial. pero aquí los bronquios son más finos. edema pulmonare agudo. Se origina en los bron¬ quios y adquiere su timbre por la presencia de una cavidad que actúa como un resonador que amplifica o modifica el sonido original. Sibilancias: Estos reflejan. Se originan en bronquios o bronquiolos llenos de secreción. La respiración brónquica sería. es muy agudo. y que alcance bronquios con un diámetro interior de por lo menos 3 milímetros. pero. secre¬ ciones o cuerpos extraños. al igual que los roncus. o si hay interposición de aire o de líquido entre la pared del tórax y el parénquima lesionado. en las neumonías. normalmente los bronquios se dilatan y alargan. si es persistente y localizado. Su timbre es metálico y de calidad musical. y otras condiciones. adosadas entre sí por líquido y exudado. como en la espiración 4. Soplo cavernoso: Es un ruido de tonalidad grave. 7. Broncofonía: Si el paciente pronuncia cualquier palabra "treinta y tres". pero. su trans¬ misión depende de los principios presentados anterior¬ mente. Se aprecia. áspero. con el borde de otra moneda. en cuyo caso se habla de pectoriloquia. en las porciones básales. la palabra articulada. con la intensidad de sonido común en una conversación. Ruidos anormales. por inflamación). sobre todo. Por lo general. con toda claridad. las p a ¬ labras pronunciadas son auscultadas de forma más sonora y clara que en condiciones normales. El estudiante puede apre¬ ciar sus características si se ausculta la tráquea mientras habla. (Recuérdese que la mayoría de las vibraciones de los sonidos vocales son de mayor frecuencia que las que e pulmón permite transmitir a la periferia. que en condiciones anormales de consolidación son transmitidas a la superficie de la pared torácica. especialmente en el final de la inspiración y en el comienzo de la espiración. por ejemplo. Pectoriloquia: La misma experiencia anterior permite distinguir. deliberadamente se están creando vibraciones con una mayor frecuencia en el árbol bronquial. d. Clic metálico: Si se golpea una moneda colocada y aplicada en la superficie anterior del tórax.. 136 . sí lo hace cuando la inflamación de la pleu¬ ra se acompaña de derrame. produciéndose los hallazgos que se describirán a con¬ tinuación. b. Auscultación pulmonar. se ausculta claramente y con 6. el cual consiste en un ruido grueso. Por el contrario. Frote pleural: Normalmente el desplazamiento de las hojas pleu¬ rales no produce sonido alguno.a saber: el parénquima pulmonar normal como filtro de vibraciones de alta frecuencia. está circunscrito y no ampliamente extendido. Fig.. la permeabilidad de los bronquios. laterales y anteriores. Se nota aumento de su intensidad al incrementar la presión del estetoscopio sobre la pared del tórax. y —en consecuen¬ cia— la voz auscultada es apagada e indistinguible). ya que la superficie de ambas hojas es lisa y lubricada. las palabras se perciben nítidamente. su nombre etc. se genera la trans¬ misión incrementada del frémito vocal hasta la pared toráci¬ ca. se produce un ruido llamado frote o roce pleural. Como ya se dijo. cuando hay grandes colecciones de aire como en un neumotorax. en el caso de una condensación. Si se pierden estas carac¬ terísticas (por ejemplo. líquido) en e espacio pleural. Esto ocurre porque el parén¬ quima pulmonar se encuentra casi completamente colapsado por el aire que hay en el interior del espacio pleural. y el número de interfases en las cuales el sonido debería refle¬ jarse. durante ambas fases respi¬ ratorias. está reducido. Egofonía: Es una forma particular de broncofonía. la presencia de obstáculos (aire. 5. en la que la voz auscultada. Frémito auscultatorio: Corresponde a las vibraciones producidas por la voz. Así.Examen General del Tora1 calidad musical o metálica. y el grosor de la pared torácica. crujiente. a. como las vibraciones gene¬ radas por roncus muy gruesos.13. cuando éstas son percibidas por medio del estetosco¬ pio en la superficie del tórax. Pectoriloquia áfona: Si se le pide ahora al paciente que pronuncie las m i s ¬ mas palabras cuchicheadas o en secreto. por lo general. c. parece más aguda que la del paciente y con resonancia nasal. si el parénquima se consolida. el ruido auscultado en la región posterior del tórax es débil y apagado (si el parénquima pulmonar es normal). Este es un signo particularmente útil para el diagnóstico de con¬ solidaciones pulmonares. 12. no desaparece con la tos. El estudiante puede precisar sus características a u s ¬ cultando sobre su tráquea su propia voz en cuchicheo. Cuando se pronuncian las palabras en esta forma. Ausencia de vibraciones vocales: Se produce cuando hay obstrucción total de un bronquio principal con la consiguiente atelectasia. Presencia de adenomegalias. el fondo de ojo (edema de papila. policitemia y anemia. MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES Para identificar las manifestaciones extrapulmonares. Técnica para identificar casos verdaderos de dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj. gonadotropa). reloj. y a los cuales se les aplicará la técnica específica requerida por cada una de ellas. 12. o la secreción inadecuada de hormona antidiurética. ) . especialmente. lasa técnicas antes descritas.Examen General del Tórax e. previamente. presencia de síndrome miasténico (EatonLambert). Exploración de la boca: Deben investigarse. 1 4 . 4. 137 . 5. así como con obstáculos pleurales: neumotorax masivo y derrame pleural extenso. 6. 3. lesiones a nivel de la mucosa. * (véasela figura 1 2 . Fig. dedos en palillo de tambor. Las áreas que serán objeto de examen. y asterixis. cuando éstas se colocan totalmente. Examen neurológíco: En este aspecto debe evaluarse el estado de la con¬ ciencia. es necesario haber ejecutado. El ángulo ungueal convexo impide la anormal formación de un rombo de separación entre las caras dorsales de las últimas falanges. 2. los estados de agitación y confusión mental. Examen de las extremidades: Deberá investigarse la presencia de uñas en vidrio de 1. así como los cambios compatibles con el síndrome de Cushing. son los siguientes: Examen de la piel y las faneras: Deberá investigarse la presencia de cianosis.14. en este caso. y signo de Schamroth. Síndrome de Horner. También debe investigarse la posible existencia de manifestaciones paraneoplásicas Como la secreción ectópica de hormonas (paratiroidea. incremento del grosor de los vasos venosos y tortuosidad de los mismos). S. Cherniak. 4 1 : 42. Saunders Co.: "The mechanism of Cheyne-Stokes respiration".J. W. 1972.g. en Leopold S. Baltimore. Massie. and Coope. "Signs an Symptoms". Jr.. 210-257. M. Arch Neurol 1964. E. A. 256-268. 1950 C. 1972.j Meyer. 1997.E.: Physical Diagnosis. B. 203-264. Naimark. 24: 409. Med.. 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Y: "Cerebral Venous and arterial blood gases during Cheyne-Stokes respiration". Brown H. los médicos no siempre aprovechan la oportunidad que tienen de buscar enfermedad mamaria insospechada. Se observa en varios casos: mujeres que han tomado anticon¬ ceptivos durante largo tiempo..que el carcinoma es causa de flujo por el pezón en un porcentaje relativamente pequeño. por lo general.. el flujo puede ser delgado y acuoso. espeso y amarillento. impulsada por una amiga o por pacientes con problemas mamarios. y no tiene significación diagnóstica que sea seroso o sanguinolento.que el flujo que debe ser provocado.si es bilateral o unilateral. son indoloros..Examen Físico Dr. constante o intermitente). Es importante señalar que el grupo m á s numeroso de consulta lo constituye aquel en el cual se presenta ingurgitación excesiva e irregular de las mamas. semejante al pus o lechoso. que produce dolor y cierta sensibilidad dolorosa con aumento de nodulos. su historia gineco—obstétrica. hay que precisar cuál es su relación con el ciclo menstrual. el médico debe investigar sobre la posible historia previa de enfermedad mamaria de la paciente. con menor frecuencia. Las características de la secreción constituyen un rasgo distintivo importante. verdoso. deben precisarse los siguientes aspectos: cuándo se notó el síntoma por primera vez. . El hecho de que sea sanguinolento no tiene signifi¬ cación especial. fenómenos de retracción (principal¬ mente del pezón). y si se modifica con el ciclo menstrual. dolores y flujo por el pezón. los fibroadenomas). cómo fue descubierto. de carcinoma. Existen dos tipos de flujos que son los más comunes: seroso y sanguinolento. la anamnesis demuestra la relación de estos fenómenos con el ciclo menstrual. Aparte de los datos anteriores. como los malignos (por ejemplo. los carcinomas). M u y raramente se observa en casos de carcinoma. En caso de tumor. los méto¬ dos auxiliares de diagnóstico y la clasificación clínica por estadios ( T N M ) . • Elaboración de la historia clínica La mayoría de las pacientes que consultan por pro¬ blemas mamarios. El interrogatorio hace posible descartar a las pacientes que probablemente no tienen la enfermedad mamaria. los quistes —si son de cre¬ cimiento rápido— determinan aparición de dolor.generalmente se produce por lesiones benignas como papiloma intracanalicular y ectasia de los conductos mamarios. Fernando Mendoza Examen de Mamas y Axilas EXAMEN DE MAMAS Y AXILAS Las mamas deben ser examinadas como parte de cualquier examen físico regular y periódico. translúcido y amarillento. En cambio.. El flujo sanguinolento es de color castaño o rojo. debe recordarse: que el flujo puede ser fisiológico e inocuo. Con menos frecuencia. En caso de dolor. cuánto tiempo ha transcurrido desde el descubrimiento hasta la consulta médi¬ ca. y. lo hacen porque creen que han descu¬ bierto una enfermedad de las mamas. deben precisarse los síntomas secundarios. el examen físico. por lo general. a fin de detec¬ tar precozmente cualquier lesión que bien pudiera corres¬ ponder a un carcinoma/ y aunque son órganos accesibles situados en la superficie del cuerpo y su examen es relati¬ vamente simple. de aque¬ las que puedan tenerla. El flujo por el pezón (galactorrea) no es un síntoma frecuente.y en tumores hipofisarios productores de prolactina. Los síntomas habituales en enfermedades mamarias suelen ser: tumores. este exa¬ men debe ser realizado cada seis meses. o patológico e indicador de inflamación o proliferación epitelial. METODOLOGÍA El examen de la glándula mamaria comprende: la elaboración de la historia clínica.. cómo ha evolucionado. Cuando se elabora la historia clínica y se define el síntoma mamario inicial. y posible historia familiar de enfermedad mamaria. debido a la presencia de un número suficiente de eritroci¬ tos. y cuál es su carácter (sordo o agudo. A medida que se avanza en e d a d . De esa mayoría. generalmente no tiene significación patoló¬ gica. El flujo seroso es fluido. un porcentaje muy bajo consulta atemorizada.. El dolor per se desempeña escaso papel en el diag¬ nóstico diferencial de las enfermedades mamarias: tanto los tumores benignos (por ejemplo. En este caso. Además. debe averiguarse si éste ha cam¬ biado o no desde que se notó.presencia de papiloma intracanalicular y. menos frecuente. 140 .Examen de Mamas v Axilas En lo referente a la historia giñeco—obstétrica. no tienen importancia diagnóstica. El contorno de las dos mamas debe observarse si¬ guiendo éstas desde el pliegue axilar anterior hasta la línea media. sucede ser de utilidad el uso de una lupa para ponerlo en evidencia. la edad de aparición y el grado de con¬ sanguinidad de la familiar con la paciente. En este último caso. Los cistosarcomas tienen especial tendencia a provocar agrandamiento de las venas importante. La piel de las mamas debe ser inspeccionada cuida¬ dosamente en busca de venas dilatadas. También puede ser localizado. D) Paciente inclinada hacia adelante y apoyando las manos sobre una superficie. como sucede en el caso de algunos carcino¬ mas. Generalmente tra¬ duce la existencia de tumor maligno con invasión de dermis o. enroje¬ cimiento. B) Paciente con los brazos levanta¬ dos. B. y se desarrolla. en algunas neoplasias como el carcinoma inflama¬ torio. y luego con los brazos elevados por encima de la cabeza (véase la figura 1 3. indican lesión activa de tipo neoplásico. o su búsqueda en la parte más inclinada de la mama. pero si se ven en un solo lado. Si las venas subcutáneas dilatadas son bilaterales. los pezones y las aréolas. y tratamientos hormonales (anticonceptivos.1 A. debe interrogarse sobre la menarquia. Exploración mamaria (Inspección). Retracción: Es fácil de apreciar. En cuanto a la historia familiar de enfermedad mamaria. El enrojecimiento no es patognomónico de ninguna lesión. el médico deberá observar: el contorno de las mamas. 2. el hecho de también pellizcar suavemente la piel. fechas. debe averiguarse si su carácter fue benigno o maligno. Cualquier depresión o abultamiento precisa el sitio de la lesión. por menopausia o a través de cremas faciales). com¬ plementadas con el examen de las regiones axilares y supraclaviculares. • Examen físico El examen adecuado debe consistir en un proce¬ dimiento estudiado y metódico que requiere varios cambios en la posición del paciente. La inspección se realiza con la enferma sentada. C) Paciente con ambas manos colocadas sobre las caderas y haciendo presión. fibrosis por procesos infecciosos cróni¬ cos. 1.primero con los brazos a sus lados. la piel de las mismas. la menopausia. edema o retracción.1. Fig. los embarazos (número. Puede ser generalizado o localizado. Puede observarse en infecciones agudas y crónicas y. e incluye la inspección y pal¬ pación cuidadosa de las mamas en toda su extensión. a veces. C y D). si ella existiese. A) Paciente sentada o de pie con los brazos a los lados del tronco. tanto en infecciones mamarias como en el carcinoma avanzado. benigna o maligna. El edema (piel de naranja) es causado por bloqueo de los vasos linfáticos subdérmicos. 13. las características de la menstruación. En esta parte del examen. evolución). el cual genera enrojecimiento extenso. la forma. Cuando es positiva la adherencia debe pensarse en malignidad. a menos que el tumor se encuentre inmediatamente detrás del pezón. se palpa la mitad lateral (externa) colocando el brazo al lado de la paciente. aunque en situaciones particulares es preciso practicarla con la paciente sentada. Por último debe examinarse la axila. sis¬ temática por cuadrante (superointerno. Tamaño: Este debe ser determinado en centímetros. utilizando el pulpejo de los dedos. son firmes).. abscesos. Es preciso observar. regular o irregular. c. 7. El nivel de los mismos. Forma: Debe registrarse si es redondeada. discoidal. y se deben registrar todos los diámetros. y posibles lesiones de glándulas de Montgomery (quistes. Recuérdese que la mama izquierda cuelga algo más que la derecha. puesto que la reciente es más impor¬ tante. Consistencia: Aunque ésta no es una guía en la cual siempre se puede confiar. Hay que precisar si es reciente o antigua. para lo cual se levanta el brazo por encima de la cabeza. Su forma y su número. En las aréolas debe observarse el grado de pig¬ mentación. Pezones a. la cual es una forma de car¬ cinoma mamario de crecimiento lento. de preferencia. Los fibroadenomas y los quistes tienen el mayor grado de movilidad. 3. 4. ya que —por lo genral— sugiere neoplasia maligna. pues el eccema seco sugiere enfer¬ medad de Paget. debe hacerse palpación suave. la cual debe ser diferenciada del pezón con signos de umbilicación o inver¬ tido. b.inferointerno. e inferoexterno) finalizando con la región retroareolar. o si están difuminados en el tejido mamario. Los signos de retracción incluyen una serie de mani¬ festaciones clínicas que van desde un simple hoyuelo o 8. La mayor parte de los carcinomas tiene consistencia leñosa. para poner en tensión los músculos pectorales. Grado de movilidad: Este grado es quizás la mejor guía para determinar la naturaleza del tumor. la adenosis. Grado de adherencia a la piel: Este se demuestra pellizcando suavemente la piel suprayacente en toda la superficie del tumor. 2. Con la paciente acostada (en decúbito dorsal). se mueven libremente y puede notarse que se "escurren" de los dedos del exami¬ nador. el grado de adherencia a la piel. el tamaño. Los fibroade¬ nomas son firmes. inflamación. Es conveniente comenzar con la mitad medial. 5. superoexterno y prolongación axilar. En resumen. debe determinarse: la posi¬ ción. las grietas y/o fisuras. El pezón normal apunta hacia abajo y hacia afuera. la consistencia. Posición: Hay que determinar en qué cuadrante de la mama está el tumor. con la paciente acostada. 4. Luego de palpar los cuadrantes internos superior e inferior. Fenómenos de Retracción: Estos no deben buscarse sólo en los casos de tumor mamario. pre¬ cisa y ordenada. y la adenosis puede ser tan firme como el carcinoma. En cambio. también. y no pueden moverse demasiado debido a su na¬ turaleza infiltrativa. d. 1. como ocurre en los carcinomas. La palpación debe realizarse de manera suave.mientras que los quistes por lo general son elásticos (aunque los que son muy tensos.Examen de Mamas y Axilas 3. Si existe una tumoración. . como sucede en quistes y fibroadenomas. sino también en aquellos pacientes en quienes no existe ninguna indicación de enfermedad mamaria. La posición erecta no es aconsejable para examinar las mamas. La retracción. el grado de movilidad y los fenómenos de retracción. etc). y observando si existe alguna clase de secreción. La palpación se realiza. (Claro que no debe olvidarse que hay excepciones a esta genera¬ lización). la delimitación. y raramente. salvo para la palpación de la región retroareolar. con la finalidad de elevar el hombro. para así desviar la mama en dirección medial y aplanarla sobre el tórax. Delimitación: Es menester averiguar si los bordes son nítidos. la adenosis y la enfermedad quística de la mama. ella orienta hacia la naturaleza del tumor. 6. la enfermedad fibrosa y el carcinoma están relativamente fijos en el tejido en el que se asientan. se coloca una almohadilla debajo del hombro del lado que se va a examinar. las mamas normales caen libremente. Esta maniobra es útil cuando el tumor está en la mitad inferior. (Debe d. c o n una buena fuente de luz q u e ha de ser colocada sobre la mama. sino en el tejido circulante. Una variante de esta maniobra es el moldeamiento de la mama alrededor del tumor. y empuja hacia adentro al tejido y a la grasa mamarios. como se señaló anteriormente.también pueden pre¬ sentarse en casos de infección aguda bacteriana o de necro¬ sis grasa. En esta posición. Se levanta la mama con la mano. • Características físicas de los tumores de mama Fibroadenoma: Se presenta p o r lo general en mujeres menores de 30 años. las lesiones benig¬ nas también pueden producirla). En caso de existir alguna lesión que genere retracción. específicamente. aunque la retracción es debida generalmente a carcinoma. Esto se debe a la proliferación de fibro¬ blastos con formación de tejido cicatrizal no sólo dentro de la lesión. y utilizados para la clasifi¬ cación clínica de los tumores. como tumor pequeño (menor de 2.. y estrías y hoyuelos en la piel que lo cubre. Otro punto importante en relación con la palpación. sin embar¬ g o . de consistencia firme. de menor movilidad que el fibroadenoma. d e b e complementarse con otros m é t o d o s más exactos. En casos dudosos. Los d a t o s o b t e n i d o s p o r la palpación deben ser re¬ gistrados en forma gráfica en un esquema preparado con ese f i n . t a m b i é n . a la fascia pectoral. Se le solicita a la paciente que realice una maniobra de inclinación anterior. Este registro debe incluir. hasta la retracción de toda la mama. d e b e practicarse en una habitación oscu¬ ra. el cual se contrae a medida que envejece. redondeado. puesto que puede ser factor de error en la interpretación de los resultados (si. Una forma práctica de lograrlo consiste en examinar las mamas sin que la paciente le señale en qué parte se encuentra el tumor. son empujados hacia arriba y hacia adentro produciendo asimetría. de consistencia renitente o firme (si el líquido se encuentra a tensión). En caso de no percibir tumor. a fin de ver si el médico palpa el tumor y coincide con el que ha palpado la paciente.Examen de Mamas v Axilas depresión de la piel que cubre el tumor. de realizarse. Las maniobras que deben realizarse para poner en evidencia la retracción son las siguientes: a. b. así como tam¬ bién desviación del pezón hacia el tumor. Quiste: Es un tumor redondeado. único o múltiple. separándose de la pared torácica. c. Cuando la lesión está en la mitad superior de la mama. con mucha movilidad (resbala entre los dedos). el cual no es evidente cuando las mamas pen¬ den. se realiza en la fase premenstrual. La retracción puede afectar a la piel. p o r e n d e . se podrá observar elevación anormal de la mama o del sector en el que se asienta el tumor. pues no d e f i n e lesiones y. Es importante que el examinador sea objetivo respecto a los hallazgos obtenidos en el curso de la pal¬ pación de la mama.5 centíme¬ tros). indoloro. liso. y debe ser realizada — e n este caso— en posición supina. es tomar en cuenta el día del ciclo menstrual en el cual se está realizando el examen. se producirá una asimetría que podrá ser fácilmente detectada desde un lado o desde el frente. o bien puede presentarse por adherencia a estructuras profundas. esta maniobra pondrá de manifiesto un hoyuelo en la piel que la cubre. Cuando existe fibrosis o invasión tumoral que fijen la mama a la fascia pectoral y se hace contraer el músculo pectoral mayor. y son perfectamente simétricas. Se le pide a la paciente que realice un movimiento de contracción pectoral. por e j e m ¬ plo. Se le manda a la paciente a levantar los brazos. cuando hay gran ingurgitación). que se ponga de pie y se incline hacia adelante todo lo posible desde las caderas. único y bien delimitado. el carcinoma y la piel que lo cubre. debe repetirse e examen tan pronto haya finalizado la menstruación. pero sin llegar a tener adherencias profundas. En la práctica no se utiliza. elevando al mismo tiempo la mama. recordarse siempre que. La p a l p a c i ó n p u e d e complementarse con la transilu¬ m i n a c i ó n . . con los brazos extendidos hacia el exami¬ nador que se ubica delante de ella. ele¬ vando la fascia pectoral. los hallazgos d e l examen de los grupos ganglionares axilares q u e se estudiarán en este mismo capítulo. en este caso. la cual tiene importancia controversial. Estos fenómenos de retracción no son exclusivos de los tumores malignos. debe pedírsele a la paciente que indique donde está. unilateral. de m o d o q u e p u e d a n ser fácilmente interpretados por cualquier m é d i c o o e s t u d i a n t e . Examen de Mamas y Axilas Displasia: Por lo general.sin embargo. mientras que los ganglios supracla¬ viculares se ven afectados en segunda instancia. si existe alguna zona de mayor consistencia. ganglios axilares apicales que cuando están agrandados pueden ser palpados en el triángulo pectoral. La piel que lo cubre está a tensión y adelgazada. ) . Grupo subescapular: Está situado junto al pliegue posterior de la axila. multinodular. las recidivas son frecuentes. destacándose en ocasiones. una zona "tumoral" de superficie irregular. Cistosarcoma filoides (Fibroadenoma gigante de la mama): Es un tumor raro. de consistencia variable (firme o "quística"). los axilares y los mamarios internos. puesto que —aun cuando los fenómenos de fijación no son exclusivos del cáncer— apoyan el diagnós¬ tico en un porcentaje más alto de casos. La localización más frecuente del carcinoma mamario es el cuadrante superoexterno.Mujeres nulíparas o con un primer embarazo tardío.Aquellas con historia familiar de enfermedad mamaria. dentro de esta zona "displásica". mucho dolor. Grupo pectoral: Este está ubicado por detrás y por fuera del músculo pectoral mayor. Los ganglios mamarios internos no pueden ser palpa¬ dos. piel roja y caliente. Examen de los ganglios axilares: La axila derecha se palpa con la mano izquierda. Toda mujer sintomática es sospechosa. Carcinoma: El rasgo más frecuente en el examen clínico es la presencia de un nodulo. poco móvil. precisándose dos diámetros. 3. • • Examen de secreciones Examen de los ganglios linfáticos regionales Los ganglios linfáticos regionales comprenden los ganglios supraclaviculares. y la menos frecuente. 2. a media distancia entre las líneas axilares anterior y posterior. el cuadrante ¡nferointerno. en realidad. El grupo axilar es un sitio primario para metástasis.Aquellas con biopsia previa de enfermedad mamaria. y viceversa. y se visualizan venas dilatadas. 4.Las mujeres blancas. Es un tumor encapsulado. Por lo general. afectando todo el parénquima mamario. El cáncer mamario es una enfermedad de las mujeres. . de consistencia firme y superficie abo¬ llonada con áreas de reblandecimiento. pero no tan maligno como su nom¬ bre podría suponer. . pero si no se realiza una extirpación completa con margen de tejido sano alrededor. generalmente indoloro. de consis¬ tencia firme. 2 . entre la pleura y los músculos intercostales. superficie irregular y límites pocos definidos. e induración (y zona de fluctuación en caso de formación de absceso). Es importante destacar. pero son particularmente propensas las siguientes: . y son accesibles los ganglios más externos que están ubicados junto al músculo pectoral menor. 1. sino —más bien— son producidas por enfer¬ medad benigna. Es importante tener en cuenta que cualquier signo de enfermedad en la mama puede ser producido por cáncer. ya que están localizados dentro del tórax óseo. . en alguna zona de la mama. los infraclaviculares. Grupo central: Este está ubicado en el "hueco" axi¬ lar. en el cual debe precisarse si hay adherencia a la piel o a la fasda pectoral. La mama pre¬ senta aumento de tamaño. Mastitis aguda: Es más frecuente durante la lactancia. el tumor no se adhiere ni a la piel ni a las estructuras profundas. y —con el tiempo— pueden presentarse imágenes francamente malignas. éste no debe afirmarse hasta tanto no se haya practicado biopsia de la lesión. . Los ganglios infraclaviculares son. El examen debe complementarse siempre con un exa¬ men de los ganglios axilares y supraclaviculares. Histológicamente. también es importante precisar que la mayoría de las quejas referidas a las mamas no están relacionadas con cáncer. la mayoría de las veces es absolutamente benigno. Si bien el cuadro clínico es usualmente diagnóstico. El examen de los ganglios (axilares. se presenta en forma bilateral. La característica clínica más sobresaliente es su ten¬ dencia a crecer rápidamente y a alcanzar gran tamaño. supraclaviculares e infraclaviculares) se realiza con la enferma sentada. de bordes poco precisos. En la axila pueden distinguirse cuatro grupos ganglionares (véase la figura 1 3 . ya que menos del 1 por ciento ocurre en varones. Grupo axilar externo: Está situado junto a la vena axilar. o algún "nodulo dominante". cuyo tamaño esté aumentado. A) Exploración de la cara interna. Al completar el estudio del enfermo. el e x a m i ¬ nador se ubica detrás de la paciente. En esta posición. 1. los si¬ guientes: mamografía. Fue creada por la Unión Internacional de la Lucha contra el Cáncer.. si se ha encontrado que la lesión puede corresponder a lesión maligna. el tamaño. m Se examina levantando el brazo lentamente. se aplican los pulpejos contra la pared lateral del tórax y se deslizan hacia abajo hasta rebasar el límite de la axila. que fue en realidad el que aplicó la denominación T N M . Grupo subescapular: Se examina mejor desde atrás. e indicando a la paciente que levante los hombros y los incline hacia delante a fin de que los dedos se hundan bien por debajo de las clavículas. como métodos complementarios. El examen de los ganglios linfáticos concluye con la palpación de la región ¡nfraclavicular y de la fosa supraclavicular. y ha sufrido varias modificaciones. y estudio otológico e histológico. El grupo ganglionar infraclavicular se palpa con el médico y la paciente ubicados frente a frente. B) Exploración de la cara externa. pulmonar). Si existen ganglios. que tiene gran utilidad para la aplicación de las medidas terapéuticas y para el pronóstico de la enfer¬ medad. Grupo pectoral: Se examina levantando el brazo de la paciente e insinuando los dedos por debajo del pectoral mayor dirigiendo los pulpejos hacia delante. debe complementarse el examen clínico en búsqueda de posibles metástasis. Grupo axilar externo: Métodos auxiliares de diagnóstico También es necesario recurrir a métodos complemen¬ tarios tanto para la evaluación y el diagnóstico del tumor primario. y con respecto a los tejidos superficiales y profundos. 4. Luego de realizar el examen de las mamas y los g a n ¬ glios linfáticos regionales. se palpa alrededor y por debajo de la inser¬ ción del músculo pectoral mayor.2. examinando a m b a s fosas supraclaviculares simultáneamente.se baja el brazo. . palpando la superficie anterointerna del dorsal ancho. La clasificación clínica en cuestión recibe el nombre de T N M y toma en cuenta las características del tumor (T). fue la realizada por el Comité de Unión Americana para la Clasificación del Cáncer. Enfermedad de Paget del pezón sin tumor demostra¬ ble. quizá. termografía de placa. junto al vértice de la axila. xeromamografía. Fig. con el brazo col¬ gando suavemente. Grupo central: Se examina levantando el brazo de la paciente y colocando los dedos de la mano extendidos en la parte más alta. Cuando uno o más ganglios linfáticos se encuentran aumentados de tamaño debe anotarse el número. Luego se deja caer el brazo de la paciente contra su costado y el antebrazo descansa en el antebrazo del médico. se puede establecer una clasificación clínica por estadios de la enfer¬ medad. otros: Radiología (de crᬠneo. los ganglios linfáticos ( N ) y las metástasis a distancia (M). colocándose de pie. aspiración con aguja. la consistencia. se m e n ¬ cionará aquí. Debe recordarse que la clasificación se aplica sola¬ mente a carcinomas. la más importante de las cuales. la movilidad o la fijeza entre sí. de huesos largos. pulmonar y óseo). Los métodos empleados en la búsqueda de metásta¬ sis a distancia incluyen. como para la búsqueda de metástasis a distancia. ecosonograma. 3. y mien¬ tras se levanta. a su vez. en 1 9 5 8 . A continuación se presenta la clasifi¬ cación T N M ( 1 9 7 7 ) : T: To: TiS: Tumor Primario Tumor mamario no palpable. dirigiendo la mano hacia la pared torácica lateral. gammagramas (hepático.Examen de Mamas y Axilas Para el examen del grupo supraclavicular. y entre los músculos pectorales se ubican los ganglios. Con respecto a la evaluación del tumor mamario. se encon¬ trarán en el fondo del pliegue. Palpación de la axila. 2. 13. pero menor de 5 cm. Cualquier T con N 2 . se elaboran los estadios clínicos que expresan — d e conjunto— la exten¬ sión local. o nodulos cutáneos confinados a la misma mama. excepto los de T 4 b .: Palacios. 1 9 7 5 . Cualquier T con N 3 . 1 9 7 3 . Haagensen. Hernández G. M c G r a w . R. Toray. M x : No evaluada. Bernatdello E. Tía: Sin fijación a fascia o músculo pectoral sub¬ yacente. Editorial Beta. 5.H i l l . 4. T3a: Sin fijación a fascia o músculo pectoral sub¬ yacente T3b: Con fijación a fascia y/o músculo pectoral. Tumor mayor de 5 cm en su diámetro mayor. Editorial Panamericana. M 1 : Evidencia de metástasis a distancia. Hamilton. Ediciones del Instituto Oncológico Luis Razetti. Tomo I. N3: Ganglio homolateral supraclavicular o inflaclavicular y M: edema del brazo. en su diámetro mayor. Caracas. T1 b: Con fijación a fascia subyacente y/o músculo. la retracción del pezón o cualquier otro cambio cutáneo. Metástasis a distancia Estadio III: T3 con cualquier N. Tumor de cualquier tamaño. T4d: Carcinoma inflamatorio. Estadio I: T1a NO T2b NO Estadio II: TO T1a T1b T2a T2b T2a T2b ó ó N1a N1a MO MO N1b N1b NO N1b N1b ó Nía MO MO MO MO MO N: Nx Compromiso Ganglionar Ganglios linfáticos regionales que no pueden ser evaluados clínicamente. Enfermedades de la Mama. 145 . Caracas. T4c: Combinación de los dos anteriores. pueden ocurrir en T 1 . Bayley: Semiología Quirúrgica. Clínica. 2. Cáncer de Mama 1a Edición. 1 9 8 2 . ra¬ diológica. Los hoyuelos en la piel. 3. Cáncer al día.N . NO: No hay ganglio axilar homolateral palpable. N2: Ganglio axilar homolateral fijo a otro ganglio o a otras estructuras. infiltración o ulceración de la piel (incluye piel de naranja). N1: Ganglio axilar homolateral palpable móvil. T2b: Con fijación a fascia subyacente y/o músculo. sin alterar la clasificación. ó T 3 . Tumor mayor de 2 cm. T2a: Sin fijación a fascia o músculo subyacente.M. Pinotti J. Edit. O: Segunda Edición. T3: T4. L. N1 b: Sospechoso clínicamente de tener tumor. • Clasificación clínica por estadios Con los tres elementos T . T4 con cualquier N. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Estadio IV: Cualquier T ó N con M1 . N í a : No sospechoso clínicamente de tener tumor. T4b: Con edema. M O : Sin evidencia de metástasis a distancia. Donnegan-Sprat: Cáncer de Mama. con extensión directa a la piel o a la pared torácica. etc. T4a: Con fijación a pared costal. Segunda Edición. regional y a distancia del tumor. Vera. 1 9 9 9 . 3a Edición. T 2 .Examen de Mamas y Axilas T1: T2: Tumor menor de 2 cm en su diámetro mayor. ritmo. Fig. . c. amplitud. y con el grado de vaciamiento en la diástole.Luis López Gómez . es una onda de presión dependiente de la eyección del ventrículo izquierdo. y estado de la pared arterial. axilares. aporta información sobre el estado de las arterias periféricas (véase la figura 14. esto se detecta con amplificadores especiales. Deben palparse las arterias subclavia. y se determina comprimiendo b. la amplitud y la forma del pulso se mantienen uniformes en todos los latidos. • Atributos del Pulso Arterial La palpación del pulso puede realizarse sobre cualquier arteria superficial que se apoye en un plano rela¬ tivamente consistente. • Forma La forma del pulso puede representarse gráficamente como una parábola con las siguientes características: a. • Frecuencia Esta expresa el número de latidos del corazón por minuto. Registro simultanee de los pateos carotídeo y yugular. braquiales. forma. pero cuando las pausas entre los latidos no s o n ¡guales. • Tensión o dureza La tensión o dureza de la onda está en relación con la presión arterial sistólica.13 segundos del comienzo de la onda. El vértice o cúspide (onda de percusión) es agudo. Además. Mediante esta palpación se detectan los siguientes atributos: frecuencia. el ritmo es regular. Está en directa relación con la intensidad y la velocidad con que se llena la arteria durante la sístole. radiales. reflejando de esta forma la dinámica del mismo. 14. Estos fenómenos se detectan con una sola onda. lo que se denomina la igualdad. Onda de marea: Probablemente ambas no son sino una onda única desdoblada por un efecto Venturi de succión y corresponden al período de eyección m á ¬ xima y eyección reducida de la sístole ventricular. el pulso es irregular o arrítmico.Examen Físico Examen Cardiovascular Dres. producidas por la onda de pre¬ sión que se transmite a éstas por la descarga ventricular a la aorta. Los acontecimientos que suceden desde la vertiente ascendente hasta el vértice se designan anacróticos (onda de percusión y marea). Incisura dicrota producida por el cierre de las válvu¬ las sigmoideas seguida de la onda dicrota de rebote. y está a 0. Cuando ésta es siempre la misma.Josefa de Vegas PULSO ARTERIAL • Consideraciones Fisiológicas • Ritmo El pulso arterial es la expansión y relajación rítmica de las arterias periféricas. Por lo tanto. .1. carótidas. tensión o dureza. Tania Bustos O.José Félix Oletta . En condiciones fisiológicas. La frecuencia normal oscila entre 60 y 1 0 0 latidos. pedias y tibiales posteriores.1). mientras que los que lo hacen desde la vertiente descendente (incisura dicrota y onda dicrota) se designan catacróticos. • Amplitud Es la magnitud con que se eleva en cada latido la onda del pulso. poplíteas. y representa la presión diferencial entre las cifras de presión máxima y m í ¬ nima (presión del pulso). femorales. El ritmo se refiere a la distancia de tiempo que h a y entre dos latidos. traductores de presión y registro de alta velocidad. y de los ruidos cardíacos. liso y redondeado. Pulso braquial: Se emplea el pulgar de la mano derecha para realizar la palpación.Examen Cardiovascular digitalmente la arteria hasta lograr la desaparición del pulso. ejerciendo una presión adecuada y variable. a. la inspección y auscultación deben también practicarse. No debe confundirse con la consistencia de la pared arterial. o un shock. ya que pulsaciones visibles pueden señalar al explorador la localización de la arteria. Aumento de la frecuencia (mayor de 1 00 latidos por minuto). a nivel del pliegue del codo. Las causas pueden ser: endocárdicas (estenosis aór¬ tica. el lugar de elección es la arteria braquial derecha. medio y anular del explorador en el trayecto de la arteria. Pulso anacrótico o parvus et tardus. colocándolo en la cara interna del brazo dere¬ cho. y derrame pericárdico a tensión). debe tener conocimiento de las técnicas de palpación del pulso arterial en las dife¬ rentes arterias. pulsaciones visibles pueden señalar al explorador la localización de la arteria y la aus¬ cultación revelar la presencia de soplos (véase la figura 14. miocarditis. • Técnica Las técnicas que se emplean para evaluar el pulso son las que se describen a continuación. la arteria radial es la que se evalúa con más frecuencia. El período de eye¬ cción se prolonga. 3. por su parte. El examinador. 2. Pulso deficitario (frecuencia del pulso menor a la fre¬ cuencia cardíaca). • Requisitos El paciente debe estar en decúbito dorsal o sentado. o bradisfigmia. mitral. Es un pulso pequeño y de forma normal. examinando pared arterial. Es un pulso de pequeña amplitud.2). Es caracterís¬ tico de la estenosis aórtica. Alteraciones del ritmo El ritmo puede ser irregular y acompañarse de fre¬ cuencia normal. o taquifigmia. por lo que se genera un ascenso lento de la vertiente anacrótica y un retraso en la . Las causas pueden ser: insuficiencia mitral o defecto de tabique interventricular. Después de las palpaciones anteriores. La frecuencia y el ritmo pueden evaluarse en cualquier arteria. subclavia. por lo cual no debe omitirse. la amplitud y la forma e la igualdad: axilar. aunque el examen de la arteria carótida es más fidedigno. debido a la obstrucción aórtica. Pulso de amplitud disminuida y forma anormal 1. Pulso carotídeo: Aunque la palpación es la técnica principal en el examen del pulso arterial. Expresa un volumen minuto bajo. debe colocarse a la derecha del paciente. Miocardiopatías o defecto del septum interauricular). Disminución de la frecuencia (menor de 60 latidos por minuto). b. pericárdicas (peri¬ carditis constrictiva. mientras que la auscultación puede revelar presencia de soplos. Pulso radial: Se efectúa sobre la arteria radial. la inspección y la auscultación también deben practicarse. con una abrupta onda de percusión segui¬ da de una caída rápida. pedia y tibial posterior. PulscLjDequeño y céler. e indica que la tensión sistólica y la diástolica están más próximas de lo normal. poplítea. • Alteraciones de la amplitud y de la forma Pulso de amplitud disminuida y forma normal . y estenosis pulmonar severa). aumentada o disminuida. Además.. y es un signo de vasoconstricción. femoral. • Alteraciones del pulso arterial Alteraciones de la frecuencia 1 . Para la amplitud y la forma.Pulso parvus.miocárdicas (infarto de miocardio. a nivel de la muñe¬ ca. se palpa el pulso de las siguientes arterias. Metodología del examen del pulso arterial Aunque el pulso puede examinarse en múltiples arte¬ rias. moderada o severa. c. 2. colocando los dedos índice. Se encuentra en las diferentes arritmias. tricuspídea. • Aunque la palpación es la técnica principal en el examen del pulso arterial. sobre el llamado canal radial. En resumen. en la hipertensión sistólica. g) pedio. Es un pulso de doble onda. como los de la fiebre tifoidea y la endocarditis bac¬ 148 . pro¬ ducto del efecto Venturi de succión. La onda de percusión se sigue de una onda dicrota pal¬ pable. c) humeral. y también. mientras que la profundidad de la muesca. Pulsus bisferiens. teriana. Pulso de amplitud aumentada y forma anormal Pulso céler o de martillo de agua. Técnica de exploración de los pulsos periféricos: a) radial. cúspide de la onda de percusión.Examen Cardiovascular Fig. Es el pulso que resulta muy difícil de palpar y es de muy baja amplitud. Se diferencia del pulsus bisferiens en el que la segunda onda es menor y más retrasada. 3. indican esteno¬ sis leve. Pulso filiforme o decapitado. la cual normalmente no se palpa. pues hay alteraciones en la presión del pulso. 4. Se observa en los estados circulatorios hiperquinéticos. y su presencia indica que la lesión aórtica tiene insuficiencia predominante. e) polplíteo. de amplitud aumentada. Es un pulso carac¬ terístico de insuficiencia aórtica. Pulso dicrótico. y es diástólica. fiebre. con una dinámica ventricular normal. característico de la estenosis aórtica y de la insufi¬ ciencia aórtica combinada. separadas por una pausa central profunda.2. el pulsus bisferiens es una variedad de pulso anacrótico en el que la posición alta de la muesca y el escaso retraso de la onda de percusión. como anemia. d) femoral. se detecta más fácilmente con una maniobra de palpación suave. Es un pulso de pequeña amplitud. b) cubital. Se puede encontrar en pacientes jóvenes con cuadros febriles. de una co-rr¡ente que circula a gran velocidad. pero con forma redondeada normal por aumen¬ to del volumen de eyección. Pulsos de amplitud aumentada y forma normal Pulso saltón. vértice apenas sostenido y caída rápida. Se palpa como un latido con dos ondas de igual ampli¬ tud. hipertiroidismo. con una súbita y vertical onda de percusión. Se percibe por palpación como un pulso en meseta (véase la figura 14. 5. 14. f) tibial posterior. indica insuficiencia dominante.3). Se caracteriza por una onda grande de percusión. En casos de shock. 2. Es importante que el paciente respire tranquilo o suspenda la respiración mientras se examina el pulso alternante. para sentir con la región palmar de la mano. por consiguiente.3. abrazando el ante¬ brazo del enfermo. el cual sería incapaz de recibir el aumento de volumen del retorno inspiratorio. enfermedad coronaria y lesiones de válvula aórtica. Puede observarse en personas normales en inspiración profunda. Este pulso se mide con el tensiómetro. una onda de mayor amplitud y otra de menor tamaño. y colocando el pulgar extendido en la arte¬ ria radial. originados por la respiración. Alteraciones en la igualdad del pulso Pulso alternante. La tensión sistólica disminuye en menos de 10 mmHg durante la inspiración en casos de pericarditis cons¬ trictiva o falla del músculo cardíaco. problemas obstructivos respiratorios altos. La caída de la presión es de 1 0. asma y algunos casos de enfisema. Este signo se asocia a menudo con un galope protodiastólico y puede estar presente como un signo precoz de insuficiencia cardíaca. derrame pericárdico a tensión. con la mano derecha del explorador. seguida de rápido colapso. Este pulso se presenta en paciente con pericarditis constrictiva. Pulso paradójico. Este pulso se recibe muy bien.20 mmHg. por lo que la resistencia disminuye y el ventrículo "lleno" se contrae mucho contra esta baja resistencia.14. Los factores responsables del pulso paradójico en un individuo normal son: el aumento del retorno venoso durante la inspiración profunda al corazón derecho y. del volumen de eyección del ventrículo dere¬ cho. no quedando otra explicación que la de la interferencia mecánica al llenado ventricular izquierdo para explicar el pulso arterial paradojal. el fuerte golpe del latido. se ha demostrado que la presión de la aurícula izquierda durante la inspiración en caso de pericarditis se encuentra elevada. y ello produce una abrupta onda de percusión. el aumento del llenado diástolico se hace por regurgitación del contenido aórtico. y en pacientes con algunas de las patologías antes mencionadas. para evitar los posibles cambios en el vo¬ lumen del pulso. En la insuficiencia aórtica. para lo cual éste se coloca en la cifra de tensión sistólica. o más. 1. Esto se conoce como el signo de Weber. en su parte media. en forma re¬ gular o rítmica. Fig. quedando ésta exangüe. Tipos de pulso arterial. infarto del miocardio. secundaria o hiperten- . taquicardia paroxística y flutter auricular. insuficiencia cardíaca.Examen Cardiovascular sión sistémica. Sin embargo. Se presenta en pacientes con daño miocárdico severo. El pulso céler puede encontrarse en casos de bradicardia severa y ductus arteriosus. puede detectarse en inspiración normal. lo cual dilata el lecho vascular pulmonar. Se denomina pulso paradójico a aquel que desa¬ parece o se hace muy pequeño durante la inspiración pro¬ funda. produciéndose el aumento de la capacidad esperada del árbol vascular pulmonar. Este pulso se caracteriza por presentar. La pericarditis constrictiva originaría un volumen de eyección restringido y fijo del ventrículo derecho. se sube 20 mmHg por encima de la misma y se indica inspirar normal¬ mente. con disminu¬ ción del llenado del corazón izquierdo y del volumen de eyección izquierdo. b. La onda "v" (ventricular) es ocasionada por el lena¬ do auricular. 4. Es una onda de volumen que refleja la dinámica del retorno venoso al corazón derecho. La vena yugular interna. se utilizan las yugulares exter¬ nas. mente después. es el responsable del característico colapso sistólico del pulso venoso. ocupa toda la sístole. especialmente hacia las yugu¬ lares del lado derecho. ocurre cuando la válvula tricúspide se abre. PULSO VENOSO • 1. es la visualización de oscilaciones en el sistema venoso yugular. cada dos latidos normales aparece uno normal. En caso de no visua¬ lizarse las yugulares internas. d. Se identifica un primer latido normal.. y es la onda más alta del pulso venoso. seguido por otro de aparición precoz y de menor amplitud. Para apreciar las oscilaciones de la columna venosa yugular. Metodología para el examen del pulso venoso Las venas de elección para analizar el pulso venoso. c. permitiendo e paso de sangre de la aurícula derecha al ventrículo derecho. el "ápex". o un latido normal es segui¬ do de dos latidos anormales apareados. y en caso de flutter auricular la onda "a" es reemplazada por múltiples ondas oscilantes a una frecuencia de 300/min. que constituyen una prolongación casi directa de la vena cava superior. a desaparecer el seno "x". e. expresa los cam¬ bios de volumen de la aurícula derecha en cada momento del ciclo cardíaco. es la onda dominante del pulso venoso. son las yugulares internas. Los factores específicos respon¬ sables de esta onda son todavía discutidos. En este tipo de pulso ocurren dos contracciones pre¬ maturas. que se transmite a las venas situadas en su inmediata vecindad en forma de una serie de ondas. con un latido normal o dos latidos normales. por cada ciclo cardíaco se comprueba que el pulso venoso está constituido por tres ondas positi¬ vas (a. a un efecto del pulso carotídeo contiguo.es decir. • 4. Las razones para su elección son: la situación super¬ ficial a nivel del cuello. El seno "y" descendente sigue la onda "v". aunque es mucho más difícil de ver. Comienza inmediatamente antes del primer ruido cardíaco y puede ser identificada observando el pulso yugular y palpando. y. Pulso trigémino. también.. ella se produce en el momento de inicio de la eyección ventricular y su origen ha sido atribuido al cierre de la válvula tricúspide y. H Técnicas de examen a. El seno "x" descendente que aparece ¡nmediata- Para llevar a cabo este examen es necesario cumplir con los siguientes requisitos: a. da una lectura más segura.se ven en casos en los que hay extrasístole ventricular. Es un seno puramente diastólico. La onda "c" (carotídea) se registra como un pequeño ascenso que interrumpe la rama descen¬ dente del seno "x". comenzando con el flebograma tras la onda "c". simultánea¬ mente. Este seno desaparece también en la fibrilación auricular. Consideraciones Fisiológicas El pulso venoso en medicina clínica.o. también. y en condiciones normales es poco marcado. se requiere que el paciente se encuentre en posición intermedia entre el decúbito dorsal y la . En este tipo de pulso ocurren extrasístoles de ma¬ nera intermitente y se acoplan en parejas con latidos nor¬ males. al finalizar la sístole ventricular. en cuyo caso la onda "a" precede al pulso carotídeo. además. Si se obtiene un registro flebográfico de estas oscila¬ ciones. 3. 3. Es u n a onda de llenado pasivo.. con una contracción prematura. traduce la fase del llenado rápido ventricular en el período diastólico de relajación isotónica. En este pulso.Examen Cardiovascular Pulso bigémino. En la fibrilación auricular. El pulso venoso se evalúa en la cabecera del enfer¬ mo por inspección del extremo oscilante de la colum¬ na sanguínea de las venas yugulares interna o exter¬ na. Se produce por la relajación auricular y c o i n ¬ cide con la sístole ventricular. su inmediata vecindad con la aurícu¬ la derecha y la ausencia de válvulas en estas venas. palpando la arteria carótida. separados ambos del ciclo siguiente por una pausa compensatoria. 2. Esta onda desaparece con la fibrilación auricular. c y v) y dos depresiones u ondas negativas denominadas senos ("x" e "y")La onda "a" (auricular) se debe a la contracción de la aurícula (sístole auricular). todo lo que facilita la transmisión de modificaciones de volumen y presión de la aurícula derecha. • a. difuso y ondulante. pero rara vez palpable.normalmente no son visibles en posición de pie o sentado. La respiración no altera el pulso carotídeo. No desaparece. 3. El movimiento es suave. es una onda de presión. • 1. evitando que la cabeza esté flexionada sobre el tórax. Tratar de encontrar las oscilaciones de las venas yugulares internas. es más promi¬ nente en decúbito dorsal y desciende o desaparece al sentarse. el pulso venoso se caracteriza por el clásico colapso sistólico del pulso venoso. c. al estudian¬ te. Hallazgos anormales en el pulso venoso Alteraciones de la onda "a" a. con las que con fre¬ cuencia se confunden. observando su extremo superior oscilante. b. 5. debido a que éstas son de situación más profunda.. pero pueden apreciarse oscilaciones en su tope. Es una onda de volumen. b. • • 1. Es una sola onda vigorosa. el cual coincide con el primer ruido cardíaco y con el pulso carotídeo. Objetivos del Examen Identificar las venas yugulares interna y externa. 4. Es decir. la columna venosa no debe observarse en condiciones normales. El latido desaparece al comprimir la raíz del cuello. La posición ideal variará con cada paciente. Distinguir las pulsaciones venosas. Pulso carotídeo Es palpable. las ondas del pulso venoso no se aprecian. 4. se recomienda. por estar las yugulares totalmente llenas de sangre. 6. El nivel de las pulsaciones desciende con la inspiración y asciende con la espiración. Onda "a" aumentada de tamaño (gigante). Comprimir el abdomen sobre la región hepática con la cara palmar de los dedos de ambas manos. Si el paciente está en decúbito horizontal. Las pulsaciones de la arteria carótida no varían signi¬ ficativamente por la posición. cerca de la clavícula. 3. al mismo tiempo que observa el pulso venoso. En posición de pie o sentada. Para ellos se le ordena al paciente respirar profundo con el fin de observar si disminuye la columna venosa durante la inspiración y se eleva durante la espiración. girando la cabeza ligeramente al lado opuesto. 2.Examen Cardiovascular posición sentada o de pie. No desaparece al comprimir la raíz del cuello. El pulso venoso varía con la posición. c. de aquellas prove¬ nientes de la arteria carótida. A diferencia del pulso arterial. realiza la aus¬ cultación cardíaca. • 1. y no se podrá apreciar el tope de la columna venosa. 6. sitólicos y diástólicos. Identificar las diferentes ondas positivas y negativas del pulso venoso. Comparar las ondas y la altura de la columna venosa en ambos lados. Onda "a" cañón. 2. Desaparece al presionar la raíz del cuello. . f. d. Presenta onda de marea con elevaciones y depre¬ siones. siendo habitual entre 3 0 ° y 4 5 ° sobre la horizontal. y esto le ayudará a definir even¬ tos presistólicos. a la derecha del mismo. Posición del explorador: a la cabecera del paciente. Debe colocarse una adecuada iluminación tangencial. para obser¬ var la elevación o distensión de las venas yugulares. Características diferenciales entre el pulso venoso y el pulso carotídeo Pulso venoso Es visible. que utilice como referencia el ápex cardíaco o la auscultación del primer ruido. 5. b. o requiere para ello una presión mucho mayor. debido a que la onda dominante habitual es el seno "x" descendente. Para poder hacer una identificación precisa de las ondas del pulso venoso. pero pueden obser¬ varse sus pulsaciones transmitidas o proyectadas sobre el músculo esternocleidomastoideo o detrás de su borde anterior. d. e. . e s t á n las siguientes: a. brusca y presistólica. Ondas "a" independientes Son ondas "a" pequeñas. Ausencia de ondas "a" La onda "a" se encuentra ausente cuando la contrac¬ ción auricular no es efectiva en el caso de la fibrilación auri¬ cular.Examen Cardiovascular c. hipertensión pulmonar. Entre las causas de ondas "a" cañón regulares. Es típica de la insuficiencia tri3. 14. e s t á n las siguientes: a. pero no se contrae. Extrasístoles múltiples de diferente origen (auricu¬ lares. Ondas "a" independientes. Ocurren cuando la aurícula derecha se contrae. Taquicardia auricular paroxística con bloqueo 2:1 Taquicardia paroxística nodal. c. pre¬ cedida de una pequeña "c". Expresa la contracción vigorosa de una aurícula derecha hipertrofiada. b. Onda "a" gigante Ocurre cuando la aurícula derecha tiene dificultad para vaciar su contenido en el ventrículo derecho. nodales y ventrículares). Entre las causas de onda "a" cañón irregulares. Fig. La aurícula se vacía cuando se abren las válvulas auriculoventriculares. Onda "a" cañón Son ondas "a" muy grandes. Alteraciones de la onda "v" Onda "v" gigante Es una onda grande.V prolongado. d. Bloqueo auriculoventricular completo sin fibrilación auricular. que se diferencian de las anteriores por ser sistólicas. tumor de aurícula derecha con obstrucción de la válvula tricúspide y en el síndrome de Bernheim. Se observa en: estenosis.4). Retardo de la conducción A .24 seg.V de primer grado con P-R mayor de 0. b. Se producen cuando hay di¬ sociación eléctrica entre aurícula y ventrículo (bloqueo A-V completo —latidos en eco— y en el flutter auricular). miocardiopatía. Es una onda grande. blo¬ queo A . Alteraciones del seno "x" El seno "x" está ausente en casos de Fibrilación auri¬ cular. Ritmo nodal. es decir. que asciende como una lenta onda de marea. Diferentes tipos de pulso venoso. en la cual no hay tampoco onda "a". d. relativamente precoz en relación con la onda "v" normal. Estas ondas "a" cañón pueden aparecer en forma regular o irregular. Taquicardia paroxística ventricular. estando la válvula tricúspide cerrada. No existe la secuencia de sístole y diástole auricular. Desaparición de la Onda "a" (véase la figura 14. redondeada y sistólica. cuando coinciden la sístole auricular con la sístole ventricular. de vo¬ lumen. a veces palpable. La disminución del seno "x" descendente se observa en la insuficiencia tricuspídea. sino una onda "v" única sistólica. frecuentes e indepen¬ dientes. 2. que pueden estar intercaladas con ondas "a" cañón en cualquier parte del ciclo. c. y se transmite al hígado. tricuspídea. estenosis pulmonar severa.4. de¬ rrame pericárdico a tensión y miocardiopatías. La ausencia de la onda "a" por la fibrilación auricular permite su apreciación como fenómeno dominante. Vasculares y cardíacos: Contracción del ventrículo izquierdo.Examen Cardiovascular cuspídea. que da lugar al colapso diastólico del pulso venoso. d. Capacidad del ventrículo derecho de recibir y expul¬ sar la sangre al sistema arterial pulmonar. por lo que se habla de ventricularización del pulso venoso. que se caracteriza por una elevación del nivel del pulso venoso durante la inspiración. En todos los casos de pericarditis constrictivas. Otra causa de alteraciones de la onda "v" es la insu¬ ficiencia triscupídea por dilatación del anillo de implantación de la válvula en los crecimientos por dilatación del ventrículo derecho. g. es característico de estenosis tricuspídea con fibrilación auricular. elevando paradójicamente la presión venosa. a menudo es palpable. Por otra parte. Extracardíacos: Presión negativa intratorácica de carácter aspirativo. El aumento de llenado que normal¬ mente origina la inspiración. arterias. Capacidad de distensión del pericardio. y presión venosa periférica a la que existe en las venas alejadas del corazón. a. se encuentra con capacidad diastólica disminuida o limitada. que dicha presión disminuye en forma progresiva desde la periferia hacia el corazón. Se denomina presión venosa central a la presión media que existe en la aurícula derecha y en las grandes venas sistémicas intratorácicas. El seno "y" descendente lento. como ocurre enfermedad de Chagas. Deben descartarse causas extraca rdíacas en los casos de pulso venoso paradójico. Volumen sanguíneo que retorna al corazón. y aproximadamente de cero en la vena cava superior cercana al corazón. la onda "v" gigante es el resultado de la transmisión de una onda ventricular de regurgitación. e. asociado a presión venosa elevada. se presenta con frecuencia el pulso venoso paradójico Kussmaul. arteriolas y capilares). Efectividad del sistema osteomuscular torácico. Competencia de la válvula tricúspide. c. súbita. Alteraciones del seno "y" Seno "y" descendente profundo Se observa como una depresión negativa. Se presenta en todas las situaciones que están acom¬ pañadas de presión venosa muy elevada. a. Fuerza de gravedad.aumenta en la inspiración. debido a la estenosis tricuspídea. En la insuficiencia triscupídea. PRESIÓN VENOSA • Consideraciones Fisiológicas La presión venosa se refiere al gradiente de presión existente en el sistema venoso que se ubica entre la perife¬ ria y el corazón. f. a través de la válvula tricúspide que per¬ manece abierta durante la sístole. El llenado ventricular se hace despacio durante la diástole. aunque mucha de esta fuerza se disipa a medida que la sangre pasa a través del árbol arterial y del lecho capilar (aorta. b. o cualquier otra situación de presión venosa muy alta. como en caso del cor pulmonale.. c. y en el cor pulmonale crónico. el derrame pericárdico a tensión y la miocardiopatía. a. Representa una presión en la aurícula derecha. Seno "y" descendente lento 4. Presión ¡ntraabdominal. por lo que la presión se transmite hacia atrás. es totalmente excluyente de esteno¬ sis triscupídea. Esta presión es mayor entre las venas de las extremidades inferiores. puesto que ésta se acompaña de un llenado escaso y prolongado. o sea. . 2. como son las crisis asmáticas y el enfisema pulmonar. b. b. d. al final de la diástole auricular muy aumentada y un llenado ventricular brusco. Los factores determinantes de una presión venosa normal serían: 1. Tono de las paredes venosas. y se transmite al hígado como un latido sistólico. • Metodología del examen de la presión venosa La presión venosa puede ser determinada mediante el uso de un manómetro conectado directamente a la vena. como la peri¬ carditis constrictiva. Competencia de las válvulas venosas. • Técnica del Examen Debe observarse el extremo oscilante de la vena yugular interna. Es necesaria una regla de medida graduada en cen¬ tímetros.5. d. Como existe una correlación anatómica entre este punto y el ángulo de Louis. con una elevación aproximada entre 3 0 ° y 4 5 ° sobre el plano horizontal. Las venas yugulares son un reflejo de la presión y de los cambios de volumen de la aurícula derecha. sumándole un valor de 5 a 7 centímetros de agua para la estimación clínica de la presión venosa central. 3. Debe. La vena yugular externa también puede utilizarse cuando no se puede observar la yugular interna. Este punto se traza a nivel del 4EID. la altura de la columna venosa en su interior. Si la presión venosa es normal o se encuentra elevada.Examen Cardiovascular 0 puede ser estimada indirectamente por métodos clínicos. el cual constituye el punto de refe¬ rencia superior. Objetivos del Examen Mediante la observación en el cuello de las venas yugulares. Fig. con la cabeza reclinada sobre una almohada en el mismo plano del tórax y sin flexionar el cuello. debe respirar tranquilo. sumada a los 5-7 centímetros c o ¬ rrespondientes a la distancia entre el punto cero y el ángulo de Louis. La altura existente entre el tope de la columna venosa y el ángulo de Louis. no debe ser mayor de 3 c e n ¬ tímetros. de esta forma: a. refleja el valor PV central. una adenopatía. c. deter¬ minar la posible patología existente. 2. la cual proporciona u n a cifra que. El explorador debe colocarse en la cabecera y a la derecha del paciente. b. y que corresponde al nivel superior de la columna venosa. es más sencillo tomar el ángulo de Louis como plano de referencia. Si hay elevación de la presión venosa. 1. para así determinar. u otros. . Una horizontal que se trazará por cada u n o de los puntos señalados. ubicado a una d i s ¬ tancia aproximada entre 5 y 7 centímetros por enci¬ ma del primero. al cual se le asigna un valor de 0 (cero) y se le sitúa a nivel de un plano horizontal que pasa por la 2. para disminuir el efecto de la gravedad. El paciente debe estar lo más relajado posible para evitar que la tensión muscular influya en los resulta¬ dos. Aquí se hará referencia a estos últimos. El punto de referencia inferior. transfiriendo los cen¬ tímetros de longitud a cifras de presión. Las cifras normales de la presión venosa oscilan entre 2 y 1 0 centímetros de agua (véase la figura 14. o sea. también. el cual varía de acuerdo con el grado de la presión venosa central.) 1. y establecer: a. precisarse la altura vertical (en cen¬ tímetros) de la columna venosa. quedan¬ do equidistante entre la pared anterior y la pared posterior del tórax (línea media axilar). estimar en centímetros. Además. realizando los mínimos movimientos respiratorios. 14. El punto de referencia superior. ya que puede ser comprimida por cualquier haz muscular. parte media de la aurícula derecha. Presión venosa central Ipuntos y líneas de referencia!. cen¬ tímetros de agua. b. pero es menos confiable. Requisitos La posición del paciente debe ser en decúbito dor¬ sal. 4. en cuyo interior la presión venosa normalmente es cero (plano medio auricular). La altura en centímetros que separa las dos horizontales (b y c).5. colocando un catéter de presión venosa central. 1 -2 centímetros a la izquierda de su articulación con el esternón. el cual —junto con la arteria pulmonar hacia arriba— se proyecta a nivel del esternón y a la izquierda del mismo. donde se proyectan. 2 centímetros por fuera de su unión con el esternón. disminución del volumen sanguíneo útil. La base del corazón. a. d. c. Miocardiopatías. y el ventrículo izquierdo. está represen¬ tado por una línea curva con su convexidad dirigida hacia abajo y hacia la izquierda desde el quinto espacio intercostal izquierdo. inmediatamente fuera de su unión con el esternón. Clínicamente se manifiesta por ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular. c. está formado por el ventrículo izquierdo y por el cayado de la aorta y el tronco de la pulmonar hacia arriba. aproximadamente. cruzando el esternón oblicuamente desde el borde inferior del segundo cartílago costal izquierdo. a 1.. pues constituye el ápex o PMIC (punto máximo de impulso cardíaco o lati¬ do apical). el corazón y los grandes vasos. por fuera de su unión con el esternón.Examen Cardiovascular Alteraciones de la presión venosa central 1. Pericarditis constrictiva y derrame pericárdico a ten¬ sión: hay aumento de la presión venosa por el obstáculo que la restricción pericárdica opone al llenado de la aurícula derecha.. enfisema obstructivo. el izquierdo y el inferior. La aurícula derecha ocupa una pequeña área a la derecha. y la aurícula derecha. b. b. PALPACIÓN Y PERCUSIÓN DEL CORAZÓN • Consideraciones Anatómicas La inspección y la palpación del corazón se realizan a nivel de la región precordial. Disminución de la presión venosa Se observa en los casos de shock hipovolémico por 2. La ingurgitación aislada de las yugulares exter¬ nas también puede encontrarse en personas normales al hablar. e. derrame pleural y tos) por las dificultades que sobrevienen para el llenado de la aurícula derecha. b. toser o realizar esfuerzos como consecuen¬ cia del aumento de la presión endotorácica. 2 centímetros. y clínicamente no se puede definir con precisión.es decir. El borde izquierdo en su mayoría. en el extremo izquierdo. a. 3.tiene forma convexa a la derecha y se proyecta a partir del borde superior del tercer cartíla¬ go costal derecho. . INSPECCIÓN. que consiste en una aparición o aumento de la ingurgitación yugular mediante la compresión manual ejercida a nivel del hipocondrio derecho. Síndrome de vena cava superior. hasta el borde superior del tercer cartílago costal derecho. en la cara anterior del tórax. y hay ingurgitación severa de las yugulares. en su mitad inferior. La mayor parte de la superficie anterior del corazón está constituida por el ventrículo derecho. existe dificultad para apreciar las ondas del pulso venoso. por dentro de la línea medioclavicular (Imc). y en la cual se observa ingurgitación yugu¬ lar izquierda unilateral. trombos y malforma¬ ciones congénitas. por lo que se hace necesaria la determinación directa. Aumento generalizado de la presión venosa La insuficiencia cardíaca por incompetencia del ven¬ trículo derecho condiciona una remora sanguínea que comienza en la aurícula derecha y se extiende a través de las venas cavas al resto del territorio venoso. hasta el borde inferior del segundo cartílago costal izquierdo. Estenosis e insuficiencia triscupídea. Compresiones. Aumento de la presión intratorácica (como en casos de asma bronquial. Existen tres bordes: el derecho. corresponde a una línea que se proyecta. hasta sexta articulación costoesternal. obstrucciones. Aumento localizado de la presión venosa Obstrucción localizada de un tronco venoso o de venas de menor calibre. El borde derecho está formado por la vena cava. Cuando la presión venosa es muy elevada. a. formada por ambas aurículas.5 centímetros. Signo de González Sabathie: Se debe a un aneuris¬ ma de la aorta que comprime el sistema yugular izquierdo. Este último es muy importante. desde el punto de vista clínico. en su mitad inferior. aquí. 61 Aorta. • Para la inspección y la palpación del corazón es importante conocer la ubicación de las diferentes áreas que deben ser examinadas. 4. Posición del explorador: A la derecha del paciente. 2. Áreas de palpación cardíaca. Área aórtica: Está situada a nivel del segundo espacio intercostal derecho. El borde inferior está formado. o si está aumentado o desplazado. o si se trata de correlacionar signos cardía¬ cos con el pulso venoso yugular. De acuerdo con los hallazgos encontrados. el cuarto y quinto espacio intercostal. Detectar presencia de ruidos cardíacos palpables. Se proyecta por debajo de la unión del esternón con el apéndice xifoides (4. Se ubica en el quinto espacio intercostal izquierdo.6. 5) Arteria pulmonar. • Metodología para realizar la inspección del corazón 3. por el ventrículo derecho y una pequeña porción del izquierdo. 2) Pared libre del ventrículo derecho. se extiende hacia arriba y hacia la derecha hasta el primero. junto al esternón. 14. 5. Fig. Si está aumentado. Área ventricular izquierda o apical: 1. es necesario desplazar la mama izquierda hacia arriba o hacia la izquierda. Es importante inspeccionar y palpar la presencia de latido que pudiera corresponder al ven¬ trículo derecho. debe estar relajado. sistólicos o diástolicos. Se extiende desde la sexta articulación condroesternal derecha hasta el quinto espacio intercostal izquierdo. La inspección y la palpación del corazón son pasos muy importantes que proporcionan datos útiles y precisos. Es la que está situada inmediatamente por debajo del apéndice xifoides. Requisitos El paciente debe estar en posición de decúbito d o r ¬ sal o con ligera elevación del tronco (semisentado). 3) Latido basal ventrículo derecho. determinar la posible patología existente. hasta la línea axi¬ lar anterior. 2. 2 a 4 centímetros hacia la izquierda y 2 centímetros hacia la derecha. 156 . Área accesoria aórtica: 1. 6. a la izquierda del esternón. 41 Tracto de salida del ventrículo derecho. 4. 6. si es por hipertrofia o por dilatación. 1) Ápex o punto máximo de impulso (ventrículo Izquierdo). Esta última posición se usa especialmente si h a y ortopnea. y transversalmente desde 2 centímetros del borde esternal izquierdo. Áreas Cardíacas • 1. El paciente. 3. a expensas de qué cavidad: derecha. en su mayoría. pudiendo realizar esta maniobra la propia paciente (véase la figura 14.Examen Cardiovascular c. con sus costillas cuarta y sexta. Objetivos del examen Detectar presencia de latidos normales u anormales. comple¬ mentados por la auscultación. Debido a que ellas se refuerzan una a la otra se describen.). en conjunto.5centímetros) a nivel del epigastrio. Detectar presencia de frémitos o thrills. tener la luz apropiada y estar en un ambiente tranquilo. Detectar si el corazón es de tamaño normal. 3. ligeramente por dentro de la línea medioclavicular. Área epigástrica o subxifoidea: 2. 5. a la derecha del esternón. Ubicada en el tercer espacio intercostal izquierdo. Área ventricular derecha: Comprende la parte inferior del esternón. Si se trata de una paciente con mamas voluminosas.6. además. Si hay agrandamiento. Área pulmonar: Está situada en el segundo espacio intercostal izquierdo. el segundo y el tercero espacio intercostal derecho. izquierda o ambas. 4. colocándolos en el ápex y en el resto de las áreas. Fig.7. Tracto de salida del ventrículo derecho d. 8. Con la superficie palmar de la base de los • 1. dedos.3. para detectar y analizar las características de los latidos en todas las áreas cardíacas. c) Palpación del ápex (con toda la mano). Correlacionar los hallazgos mencionados en el punto anterior con los fenómenos auscultatorios del corazón. 1 . debe observarse toda el área cardíaca. Técnica del examen Con el paciente en la posición adecuada.Examen Cardiovascular 7. Correlacionar los hallazgos obtenidos por la pal¬ pación precordial con los fenómenos del pulso venoso. Arteria pulmonar (segundo espacio). b. di Palpación selectiva del ápex (con el pulpejo de los dedos). 2 . desplazándose a la derecha del paciente para efectuar una observación tangencial que ayuda a detectar latidos. a) Palpación del ventrículo derecho (palpación libre). Con la palpación manual sobre el mesocardio y el ápex. 2. d . d . La palpación que procede puede realizarse de varias formas: a. b) Palpación del ventrículo derecho (posición basal). cuarto y quinto espacios intercostales izquier¬ dos con la línea paraesternal izquierda para palpar desde arriba hacia abajo. paciente acostado y visto desde arriba. 157 . meñique y anular colocados en el segundo. (tercer espacio). medio. tercero. Con la mano en forma de garra y con el pulpejo de los dedos índice. Técnicas de palpación cardíaca. Esta es más sensible a vibraciones y en la detección de frémitos. d. c. Con el pulpejo de los dedos. 14. Pared libre del ventrículo derecho (cuarto y quinto espacio). 7 . Para esto últi¬ mo se debe ayudar con auscultación..3. Pueden existir causas extracardíacas de desplaza¬ miento del ápex hacia uno u otro lado. el sexo. Localizador! normal. En casos de agrandamiento del ventrículo derecho. Si se ausculta simultáneamente. descri¬ biendo las características antes mencionadas. con el pulpejo de los dedos índice y medio se precisan el área y la localización exactas. éste puede desplazar hacia atrás al ventrículo izquierdo y el latido que se percibe en el área mitral corresponde al ventrículo derecho (ápex aparente). si son sistólicos o diástólicos. y es el ápex verdadero. el ápex es circunscrito. y luego. con el paciente sentado (véase la figura 1 4 . etc. el latido api¬ cal puede no verse ni palparse. 1 . Cuando existe sobrecarga diastólica (de volu¬ men) del ventrículo izquierdo (insuficiencia aórtica. y ver si se observa. ) . por patologías que causen desplazamiento del mediasti¬ no. el latido apical suele modificar sus características. y su movilidad en más de 5 centímetros. Para ello: b. no se desplaza y tiene un carácter sostenido. derrames pleurales. Luego. dependiendo de la edad. Técnica del examen Se inspecciona al paciente en decúbito dorsal y se trata de visualizar. el latido apical puede aumentar su área en más de 3 centímetros. 4. Es lamado ápex sostenido y traduce sobrecarga sistólica (de presión) ventricular izquierda con hipertrofia concén¬ trica del ventrículo izquierdo. difuso y sostenido. los hábitos y la posición. o palpar el ápex y auscultar el corazón. e. que se pre¬ sentan cuando hay una sobrecarga (de presión) ven¬ tricular izquierda (estenosis aórtica. En pacientes obesos o enfisematosos. b. También en caso de agrandamiento por dilatación ventricular izquierda. amplio. a. para poner de manifiesto el latido de la punta o su desplazamiento. se produce dilatación de la pared. c. y se denomina ápex hiperdinámico. Si se ausculta simultáneamente.. Después de ubicado. como por ejemplo.si es negativo. La inspección y la palpación pueden practicarse de dos formas: realizando primero la inspección y luego la pal¬ pación. se procede a palparlo. tumores o atelectasia. ubicándose por fuera de la línea media clavicular. Los fenómenos de corazón izquierdo aumentan o se evidencian en espiración. hipertensión arterial). se coloca al paciente en posición de Pachón. En los casos de hipertrofia ventricular. Se coloca la mano derecha del examinador con la superficie palmar de la base de los dedos en el área ventricular izquierda.Examen Cardiovascular 3. Si se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo. neu¬ motorax a tensión.o realizando ambas en forma simultánea. es variable. Puede desplazarse anormalmente. y se precisa su presencia y carácter. siendo más amplio y transmitiendo —a la mano que palpa— una s e n ¬ sación de fuerza como de "quedarse" en la mano. c. insuficiencia mitral. Esto se representa en un latido apical más brusco que el normal. También se manda al paciente a espirar y mantenerse a apnea espiratoria relajado. así como desplazarse hacia los espacios intercostales sexto y séptimo. b. es posible detectar otro latido por detrás de éste que correspondería al ventrículo izquierdo. . pudiendo llegar a pasar la línea axilar anterior. que transmite a la mano que palpa un golpe vio¬ lento. • Variaciones Patológicas En condiciones patológicas.2. b. termina antes del segundo ruido cardíaco y representa dila¬ tación por sobrecarga de volumen del ven¬ trículo izquierdo. Ejemplo: ápex desplazado. breve y desplazado. del derecho o de ambos. Esto puede deberse a agrandamiento del ven¬ trículo izquierdo. este latido termina después del segundo ruido cardíaco. Para determinar en casos de latidos o frémitos pal¬ pables. Las maniobras de palpación que se practican en decúbito dorsal deben repetirse en decúbito lateral izquierdo intermedio 3 0 ° (posición de Pachón) o decúbito lateral izquierdo. comunicación interventricular). 1 . d. b. para observar si se evidencia. difuso (área aumentada). Características que deben describirse: a. Crecimiento por dilatación e hipertrofia combinan el hallazgo de ambos fenómenos. Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo para determinar su movilidad. a. f. debe palparse simultáneamente el pulso carotídeo y auscultar el corazón. En caso de la existencia de un latido en la región paraesternal izquierda. Se ordena al paciente a tomar aire lentamente y. Área ventricular derecha 2. en caso de que corresponda al ven¬ trículo derecho. Ubicación: Línea paraesternal izquierda. ni palpable. que aumentan el volumen de sangre en el ventrículo derecho. o por dentro de ella. Variaciones patológicas 2 . Ubicación: Se localiza el área ventricular izquierda a nivel de cuarto-quinto espacio intercostal izquierdo con la línea medioclavicular ( L M C ) . con el objeto de . de decúbito dorsal a decúbito lateral izquierdo intermedio (posición de Pachón). 1. pero palpable. 2 . el latido se va haciendo más evidente. se describen las mismas carac¬ terísticas que se han empleado para el latido apical. Corresponde al impulso sistólico. Se inspecciona el área con el paciente colocado en decúbito dorsal.2.Examen Cardiovascular b. d. 2 . se procede a palpar en dos formas: con la palma de la mano derecha del explorador. 2. c. tercero. como ocurre en las insuficiencias de las válvulas tricúspide o pulmonar y en la comunicación interauricular o interventricular. Posteriormente se inclina al paciente hacia adelante en posición semisentada. 2 . y corresponde al ventrículo derecho. el ventrículo derecho se acerca más a la pared interior del tórax y puede po¬ nerse en evidencia. se trata del ventrículo derecho. En caso de palparse. por debajo de la parrilla costal. tercero. debe determinarse su dirección: Anteroposetrior. Inspección y Palpación de áreas específicas percibir mejor las sensaciones táctiles.2. Si esto ocurre. cuarto. colocando el pulpejo de los dedos en los espacios intercostales izquierdos. b) Sostenido: en casos de sobrecarga de presión que producen hipertrofia ventricular derecha.3. segundo. excepto en pacientes muy delgados. Como los fenómenos del ventrículo derecho se exageran en inspiración. Se ordena inspirar para ponerlo en evidencia o aumentarlo. cuando hay hipertensión pulmonar severa o estonosis de la válvula pulmonar. y corresponde a la aorta. 1 . Variaciones normales Normalmente un ápex puede ser: No visible. que aumen¬ ta con la inspiración. 2. Movilidad: 2-5 centímetros. se manda a inspirar al paciente durante su examen (esta es la llamada ma¬ niobra de Rivero Carvallo). Técnica del examen a. al cambiar de posición al paciente. cuarto y quinto espacios intercostales. el área. en casos de sobrecarga diastólica del ventrícu¬ lo derecho. 5 . en la línea paraesternal izquierda (segundo. quinto espacios inter¬ costales). No visible. y se observa si hay latidos o retrac¬ ciones visibles. Los latidos hepáticos pueden confundirse con los anteriores. Área: 2-3 centímetros (normal).4. 2. así como su carácter.de esta forma. En caso de que exista latido epigástrico. y luego con la mano flexionada en forma de garra. siguien¬ do el eje mayor del esternón. deben precisarse sus caracterís¬ ticas. Visible y palpable. el cual puede ser: a) hiperdinámico. c. Carácter: el impulso es suave y apenas eleva el dedo que lo palpa. Área ventricular izquierda 1. 2. que corresponde con el ventrículo derecho.. y en la región subxifoidea. • 1. realizando las mismas maniobras e introduciendo los dedos en el epigastrio. la localización y la movilidad. Esta dirección puede verse y palparse con frecuencia en pacientes normales.1. determinado normalmente por la contracción del ventrículo izquierdo. Comienza con el primer ruido y termi¬ na antes del segundo ruido. en la medida que va inspi¬ rando. Normalmente no se visualiza ni se palpa. Las variaciones anormales dependen de las alteraciones de sus características. que aumenta en la espiración.1. Debe explorarse la región epigástrica. Con el paciente en la misma posición. partiendo del segundo y el tercero. por lo que se debe descartar este origen con las maniobras específicas de palpación de hígado. b. 5 . En sentido descendente o rostrocaudal. 5 . encontrándose latidos en casos de hipertensión pul¬ monar severa con hipertrofia ventricular derecha. en casos de aneurisma de aorta ascendente. entre segundo y sexto espacios intercostales. como sucede cuando hay latido en masa. la percepción —a través de la pal¬ pación— de un primer ruido acentuado es un elemento clínico para el diagnóstico de la estenosis mitral. Latidos supraesternales: Estos son transmitidos desde la aorta y sus ramas principales. El frémito corresponde a la pal¬ pación de un soplo intenso. Área pulmonar Ubicada en el segundo espacio intercostal izquierdo con la línea paraesternal izquierda. arteriosclerosis o sífilis. Mesocardio Ubicado en la cara anterior izquierda. debe inspeccionarse y pal¬ parse con la palma de la mano para poder detectar latidos o frémitos. ordenando al paciente espirar. Se aprecia mejor usando la superficie de la palma de la mano. La presencia de latidos es anormal. 4.Examen Cardiovascular 3. asociados con hipertensión. Puede haber también. 5. Otros Fenómenos Palpables Latidos diastólicos: 6. el cual se presenta en el infar¬ to agudo del miocardio. dilatación de la aorta. Área aórtica 3 . 2. En este nivel se observan y se palpan latidos cuando existe hipertrofia del infundíbulo. y los clicks sistólicos. Área accesoria aórtica Se inspecciona y se palpa a nivel del tercer espacio intercostal izquierdo con la línea paraesternal izquierda. Al igual que en las áreas aórtica y accesoria... el tercero y el cuarto ruidos. lo que corresponde al infundibulo de la arteria pulmonar. Ubicación: Segundo espacio intercostal derecho con línea paraesternal derecha. En el área mitral. así como el chasquido de abertura en la estenosis mitral. Puede verse también en ectasias ventriculares. acompañado de un shock diastólico. y trans¬ mitidas a la superficie de la pared torácica. se inspecciona y se palpa. por estar cerca de estas áreas los ventrículos y las válvu¬ las que los causan. El primer ruido. expansión diastólica en punta. en el segundo espacio intercostal izquierdo. se inspecciona y se palpa.en área aórtica. asociado a un aumento del componente pulmonar del segundo ruido. y se perciben como vibraciones ante los dedos del exami¬ nador. a expensas del componente pulmonar. por ejemplo. debe colocarse al paciente en posición sentada e inclinado hacia adelante para completar el examen. Palpación de ruidos cardíacos: Los ruidos cardíacos fácilmente se detectan por palpación en personas normales. Los frémitos pueden ser detectados en distintas áreas de la región precordial y. de acuerdo con el momento del Los latidos diastólicos pueden ser vistos y palpados en diversas áreas de la región precordial. Latidos en báscula: Los crecimientos biventriculares pueden dejar un á r e a de retracción entre las dos zonas que se expanden y el asincronismo entre los dos ventrículos. Expansión telesistólica del ápex: 3. apreciable en casos en los que existen áreas hipocinéticas o acinéticas y asincronismo de la contracción del músculo ventricu¬ lar. 4. Técnica: Con el paciente colocado primero en decúbito dorsal. y se pueden observar en casos de aneurisma o .si hay latidos son patológicos e indican aneurisma o dilatación de la aorta. en casos de aneurisma ventricular izquierdo. 1 . y en casos de hipertensión pul¬ monar severa. pericarditis constrictiva y miocardiopatías. se palpan mejor en las áreas mitral y tricúspi¬ de. • 1. se observa en la hipertensión pulmonar. un segundo ruido muy fuerte. Equivale a una expansión tardía y anormal. En general. o en casos de dilatación de la arteria pulmonar. como se aprecia en la cardiopatía isquémica. ocasiona el aspecto del latido. y luego inclinado hacia adelante. En el área pulmonar. para detectar presencia de latidos. el tercer ruido y cualquier tipo de galope pueden detectarse por medio de la pal¬ pación. donde son detectadas por palpación. En las áreas aórtica y pulmonar se palpan mejor e segundo ruido y sus componentes. los aumentos del primero. y en estado hipercinético. Palpación de frémitos o thrills: Los frémitos son vibraciones originadas por turbulen¬ cias dentro del corazón o en los vasos sanguíneos. ambos c o m ¬ ponentes del segundo ruido. desde la línea medioclavicular y la axilar interior izquierda. si el paciente se encuentra acostado. deben explorarse con el paciente inclinado hacia delante en apnea espiratoria. Un frémito continuo a nivel del segundo espacio intercostal izquierdo.por lo tanto. ) .además. Los espacios entre los ruidos son los silencios.Examen Cardiovascular ciclo cardíaco en el que se producen. La presencia de frémitos orienta hacia el diagnóstico de valvupatía mitral.. tricuspídea. aórtica o pulmonar. en el segundo espacio intercostal. Por percusión se puede averiguar la posición aproxi¬ mada del contorno izquierdo. Los clicks palpables son habitualmente los clicks de eyección.. tercero y cuarto. los clicks. segundo. pueden ser sistólicos. La palpación del frémito diastólico en el área mitral. Hoy en día la auscultación cardíaca se ha reforzado en su conocimiento con el registro gráfico de esos fenó¬ menos (fonocardiografía).. los chasquidos y el frote pericárdico (véase la figura 1 4 . y son originados por diferentes causas. entre el cuarto y sexto espacio intercostal izquierdo. orienta hacia la presencia de un ductus arteriosus persistente. Los clicks de prótesis valvulares (abertu¬ ra y cierre). cuando el ápex no es accesi- ble. pudiendo de esta manera clasi¬ ficar los ruidos cardíacos en cuatro. El borde superior se explora en forma descendente. En caso de derrame pericárdico. En casos de comunicación interventricular puede pal¬ parse un frémito sistólico en el mesocardio. que pueden ser ocupados por otros fenó¬ menos: los soplos cardíacos. Los frémitos de la base (áreas aórtica y pulmonar). se palparán con gran facilidad en la zona de ubicación de la válvula correspondiente. Percusión del corazón: La delimitación percutoria del corazón es difícil. percutiendo la región paraesternal izquierda. Palpación de clicks: tancia a la percusión. El examen radiológico del tórax da una información exacta del tamaño del corazón. Debe usarse la campana del estetoscopio para los ruidos de baja frecuencia (graves). • Metodología En condiciones normales. los derrames pleurales o la patología mediastínica. determina la certeza de que el soplo es patológico. además de dis¬ minuir la amortiguación pulmonar y eliminar los ruidos respi¬ ratorios. . se encuentra con facilidad en el derrame pericárdico y en la dilatación de la aurícula derecha. se aprecian en la proyección de los focos de la base. Los frémitos mitrales se exploran en decúbito lateral izquierdo (también en apnea postespiratoria) y los frémitos tricuspídeos se palpan mejor durante la inspiración o en apnea postinspiratoria. lo que favorece el acercamiento del corazón y de los grandes vasos a la pared. por lo cual — e n ausencia de esta exploración— la percusión tiene un valor sólo en caso de agrandamiento de cavidades cardíacas y presencia de de¬ rrames pericárdicos. que normalmente no se determina por percusión. Los límites laterales de matidez se establecen per¬ cutiendo sobre los espacios intercostales hacia el esternón.respetando la sonoridad esternal y del segundo y tercero espacio intercostal izquier¬ do y no debe sobrepasar la línea medioclavicular (Área de matidez absoluta). La presencia de afecciones. pudiendo encon¬ trarse ausencia de la matidez cardíaca o incremento de la misma. El médico general usa el estetoscopio para identificar esos ruidos. pues ese instrumento recoge las vibraciones cardíacas. acompañado de un primer ruido acentuado y de chasquido de abertura palpable. la matidez cardíaca se prolonga después del área mitral o hacia arriba. o de comunicaciones anormales entre cavidades con shunt de derecha a izquierda. pueden alterar fácilmente la percusión. llamados: primero. y la membrana del este¬ toscopio para los ruidos de frecuencia alta (agudos). que se localiza entre el borde izquier¬ do del corazón y la línea medioclavicular. 8 . diastólicos y continuos. como enfisema pul¬ monar. El contorno derecho del corazón. lo que le ha restado impor¬ AUSCULTACIÓN DEL CORAZÓN • Los ruidos cardíacos Los ruidos cardíacos son los fenómenos que percibi¬ mos al auscultar el corazón. el área de matidez ocupa una zona rectangular. indican una estenosis mitral no calci¬ ficada. debido a que éste sólo está en contacto con la pared anterior del tórax en una pequeña área y por la interposición de las lengüetas pulmonares. Examen Cardiovascular El sujeto debe auscultar en posición de decúbito dorsal, con el tórax totalmente descubierto; luego en decúbito lateral izquierdo,- después, en decúbito lateral izquierdo, a 3 0 ° (posición de Pachón), y, finalmente, c o n el sujeto sentado e inclinado hacia adelante. Debe r e c o r ¬ darse que al cambiar de posición es posible acentuar f e n ó ¬ menos auscúltatenos (véase la figura 14.9.). Fig. 14.8. Áreas de auscultación cardíaca: 1) El foco mitral. 2) El foco tricuspídeo. 31 El foco aórtico. 41 El foco pulmonar. 5) El foco aórtico accesorio. 6) Región subaxilar izquierda. 7) Hueco esternal. 8) Carótida y región supraclavicular derecha. 9) Carótida y región supraclavicular izquierda.10) Espalda. Los ruidos de baja frecuencia o ruidos graves se pro¬ ducen en la punta del corazón, mientras que los ruidos de frecuencia alta se originan en cualquier parte del área cardía¬ ca. Las principales áreas de auscultación cardíaca son: El foco aórtico, que está situado en el segundo espacio intercostal derecho con la línea paraesternal. El foco pulmonar, que está en el segundo espacio intercostal izquierdo con la línea paraesternal. El foco triscupídeo, ubicado en el quinto espacio intercostal izquierdo con la línea paraesternal. El foco mitral, que está en el quinto espacio inter¬ costal izquierdo, a nivel de la línea media clavicular. El foco aórtico accesorio, situado en el tercer espa¬ cio intercostal izquierdo con la línea paraesternal. La región subaxilar izquierda, que está por debajo del vértice de la axila. El hueco esternal, que está en la fosa supraesternal. Las regiones supraclaviculares, localizadas en las fosas supraclaviculares de cada lado. Las regiones laterales del cuello, donde se auscul¬ tarán las arterias carótidas de cada lado. El tórax posterior, donde debe auscultarse en la espalda. En la auscultación de un sujeto normal habitualmente se oyen dos ruidos cardíacos dominantes, que se denomi¬ nan primero y segundo ruido, y dos silencios: el silencio que se produce entre el primero y el segundo ruidos, es la sístole cardíaca, y el que se genera entre el segundo y primer ruido, es la diástole cardíaca. Durante la diástole, en oportunidades pueden a u s ¬ cultarse el tercero y el cuarto ruidos. El tercer ruido será debido a la distensión súbita de las paredes ventriculares, causada por una corriente de llenado rápido, y puede con¬ siderarse como normal en sujetos jóvenes sin otra evidencia de cardiopatía, mientras que en el adulto debe considerarse como expresión de daño cardíaco. El cuarto ruido es origi¬ nado por una contracción o sístole auricular poderosa anor¬ mal. Fig. 14.9. Técnicas de auscultación del corazón: a) Posición de decúbito dorsal, b) Posición de decúbito lateral izquierdo con rotación de 30° (posición de Pachón), c) Posición sen¬ tada y con inclinación hacia adelante. 162 Examen Cardiovascular Los soplos cardíacos son fenómenos producidos por la turbulencia de la corriente de circulación sanguínea al pasar a través de válvulas anormales, de la comunicación entre las cámaras cardíacas o de vasos principales. Se llamarán soplos sistólicos, si ocupan el silencio entre el primero y el segundo ruido cardíaco/ soplos diastólicos, si ocupan el espacio entre el segundo y el primer ruido cardíaco, y soplos continuos, si ocupan los silencios sistólicos y diastólicos. Los Clicks mesosistólicos y telesistólicos correspon¬ den a la puesta súbita en tensión del aparato valvular anor¬ mal de las válvulas auriculoventriculares, como se ve en el síndrome de prolapso de la válvula mitral y tricúspide. Los chasquidos son sonidos auscultados, producidos por la vibración anormal, al abrirse las válvulas mitral y tricúspide, y se oyen entre el segundo y el tercer ruido. Los clicks eyectivos son fenómenos de tono agudo que siguen inmediatamente al primer ruido, por lo que se oyen durante la sístole ventricular,- se producen por la dis¬ tensión de las paredes de la aorta o de la arteria pulmonar al irrumpir en forma súbita la corriente sanguínea. • Primer ruido cardíaco: • Primer ruido fuerte: El sonido fuerte mitral o tricuspídeo, va a depender del estado de abertura de las válvulas en el momento en que comienzan a cerrar. Si el desplazamiento para el cierre es mayor, el sonido será más fuerte. Causas Fig. 14.10. Auscultación de los ruidos cardíacos. El primer ruido cardíaco puede ser: fuerte, débil o cambiante. El primer ruido coincide con el cierre de las válvulas auriculoventriculares (mitral y tricúspide),- o sea, que tiene doble componente valvular: el primero originado en la válvula mitral; y el segundo en la válvula tricúspide. Esto origina un sonido de frecuencia alta, que se oye mejor con la membrana del estetoscopio, y en los focos de aus¬ cultación mitral (5 El I en L M C ) y en el foco tricuspídeo (5EEII en LPEI), y precede ligeramente al pulso cardíaco. Normalmente el componente mitral se oye primero, y la razón es que la rama izquierda del haz de His ( R I H H ) es más corta que la rama derecha del mismo, por lo que la depolarización del ventrículo izquierdo ocurre primero que la depolarización ventricular derecha y en consecuencia la contracción ventricular izquierda precede a la contracción ventricular derecha. El componente mitral del primer ruido es de intensi¬ dad más fuerte, porque el ventrículo izquierdo es una cámara de presión, y el ventrículo derecho actúa como una cámara de volumen,- y en ambos los focos de auscultación (mitral y tricuspídeo), se oye mejor el componente mitral del primer ruido cardíaco (véase la figura 1 4 . 1 0 . ) . Variaciones del primer ruido cardíaco 1 . Estados circulatorios hipercinéticos: ejercicios, nerviosismo, tirotoxicosis, embarazo. 2. Síndrome de Wolff-Parkinson-White ( W P W interva¬ lo P-R corto o síndrome de preexitación). Todo aumento de flujo sanguíneo a través de las válvulas auriculoventriculares, como ocurre en la comunicación interauricular, el ductus persistente, y las comunicaciones interventriculares. Estenosis no severa, por gradiente de presión aumen¬ tado de aurículas hacia ventrículos. 5. Período diastólico y vaciamiento auricular incomple¬ to de taquicardias y latidos prematuros. Hipertensión arterial. 3. 4. 6. Examen Cardiovascular • Primer ruido débil: Se oye normalmente en niños y en adultos jóvenes, Desdoblamiento patológico del primer ruido: Se habla de desdoblamiento patológico cuando e desdoblamiento durante la inspiración es mayor que lo n o r ¬ mal, y cuando la aproximación de los componentes en espiración no es completo, sino que quedan separados. En condiciones normales, durante la espiración, el primer ruido se oye como un ruido único. El primer ruido se palpa mejor de lo que se oye, por lo que se identifica fácilmente,- y se ausculta mejor con el paciente sentado y en espiración. Causas de desdoblamiento anormal del primer ruido Eléctricas: Retraso de la actividad eléctrica del corazón por el bloqueo completo de la rama derecha La disminución de la intensidad del primer ruido, en general se debe a que las valvas de la mitral y de la tricúspi¬ de se encuentran casi juntas. Causas Calcificación de la válvula mitral. Bloqueos auriculoventriculares de primer grado, porque se prolonga el primer ruido más allá de lo normal, y permite el acercamiento de las valvas. Insuficiencia mitral, porque la válvula no se cierra y hay retroceso de sangre hacia la aurícula. Contracción disminuida, o porque existe menor velocidad de contracción. 1. 2. 3. 4. 1. 5. 6. 7. Obesidad o enfisemas. Estenosis e insuficiencia aórtica. 2. Bloqueo de la rama izquierda del haz de His. del haz de His (BCRDHH). Hemodinámicas: todo aquello que prolongue el llenado ventricular derecho y la sobrecarga del mismo. a. Aumento del retorno venoso. b. Comunicación interauricular. Mecánicas: Problemas mecánicos en la oclusión de las valvas. a. Estenosis mitral. b. Estenosis tricúspide. Desdoblamiento 3. 4. Fibrilación auricular. Ruptura de una cuerda tendinosa. i Desdoblamiento del primer ruido cardíaco: paradójico del primer « Primer ruido cambiante: Esto significa que la intensidad del ruido puede oírse fuerte en algunas oportunidades, y débil en otras. 3. 1. 2. Causas Bloqueo completo auriculoventricular. Extrasístole. ruido (invertido): Se oye primero el componente tricuspídeo y luego el componente mitral del primer ruido cardíaco. Cuando existe un desdoblamiento paradójico del primer ruido y se le pide al paciente inspirar, ambos c o m ¬ ponentes se unen, y si el paciente espira, el componente mitral se atrasa más, mientras que el componente tricuspídeo se adelanta, por lo que se separan ambos componentes, quedando francamente desdoblados. Causas Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de Si se pueden oír los dos componentes del primer ruido cardíaco, entonces se dice que está desdoblado; si se continúa oyendo primero el componente mitral y luego el componente tricuspídeo, se habla de desdoblamiento fisio¬ lógico del primer ruido. Los componentes mitral o tricuspídeo del primer ruido cardíaco se reconocen porque durante la inspiración se cierra primero la válvula mitral, se acorta el componente mitral y se prolonga el llenado ventricular derecho, por lo que se oye el componente tricuspídeo después, sucediéndose un desdoblamiento fisiológico. Desdoblamiento fisiológico del primer ruido Causas: 1. His (BCRIHH). 2. Estenosis mitral severa, porque se prolonga la diástole ventricular izquierda. Contracciones prematuras del ventrículo derecho. 3. Examen Cardiovascular Segundo ruido cardíaco: El segundo ruido cardíaco se debe al cierre de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares. Primero se cie¬ rran las sigmoideas aórticas, porque la activación del ven¬ trículo izquierdo termina antes que la del ventrículo dere¬ cho, y luego se cierran las sigmoideas pulmonares. El segun¬ do ruido cardíaco es de frecuencia alta, y se oye mejor con la membrana del estetoscopio, y con el paciente sentado e indinado hacia adelante en el área pulmonar (2 El I con LPEI). Este es el sitio de auscultación preferido, así como el área aórtica (2EID con L E P D ) , sin alterar el ritmo respi¬ ratorio. Desdoblamiento fisiológico del segundo ruido: Normalmente el segundo ruido tiene dos componentes: aórtico y pulmonar, y existe desdoblamiento inspiratorio (fisiológico) del mismo en niños, en adultos jóvenes y en ancianos; la válvula sigmoidea aórtica se cierra primero que la válvula sigmoidea pulmonar (al efectuarse la inspiración), porque disminuye el retorno venoso a la aurícula izquierda, y porque aumenta el llenado inspiratorio al ventrículo dere¬ cho, al descender la presión intratorácica. Durante la espiración se prolonga la eyección del ventrículo izquierdo y se acorta la eyección del ventrículo derecho; entonces, ambos componentes del segundo ruido se acercan y se oyen como un único ruido. Desdoblamiento patológico del segundo ruido: Es aquel que persiste durante la espiración,- es decir, que los dos componentes (aórtico y pulmonar) no lleguen a unirse durante la espiración. Causas Eléctricas: Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His. Todo lo que prolongue la sístole del ventrículo derecho. a. Estenosis pulmonar. b. Hipertensión pulmonar. Comunicación ¡nterauricular en la que existe un des¬ doblamiento fijo y constante del segundo ruido. • « Alteraciones del segundo ruido cardíaco Las alteraciones del segundo ruido cardíaco son: segundo ruido cardíaco fuerte o acentuado, segundo ruido cardíaco disminuido o leve, desdoblamiento fisiológico del segundo ruido, desdoblamiento patológico del segundo ruido, desdoblamiento paradójico (espiratorio) del segun¬ do ruido y segundo ruido único. Segundo ruido cardíaco fuerte: Cuando las válvulas sigmoideas están muy abiertas y tratan de cerrarse, emiten un sonido más fuerte. Esto sucede cuando las válvulas aórticas y pulmonares se cierran rápido. 1. 2. Causas 1. 2. 3. 4. Hipertensión pulmonar. 3. Hipertensión arterial. Dilatación de la aorta, o de la arteria pulmonar. Disminución del diámetro anteroposterior del tórax (síndrome de espalda-recta). Segundo ruido cardíaco disminuido o leve: Es aquel que se origina por la lesión de las válvulas, las cuales —al cerrarse— lo hacen débilmente, emitiendo un sonido de intensidad disminuida. Causas 1. 2. 3. 4. 5. Estenosis pulmonar. Estenosis o insuficiencia aórtica. Enfisema pulmonar. Obesidad. Shock e hipotensión arterial. Desdoblamiento paradójico (espiratorio) del segundo ruido: Se caracteriza porque el componente aórtico se pro¬ duce anormalmente, ya que se encuentra retrasado, y se inscribe después del componente pulmonar. Durante la inspiración, el componente pulmonar se retrasa, acercán¬ dose al componente aórtico (en ese momento se ausculta un ruido único), mientras que en la espiración, al volver el componente pulmonar a su posición original, se ausculta el segundo ruido desdoblado. Por otra parte, la intensidad de A2 es menor que P2. Causas 1. Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His. Estenosis aórtica severa. Toda causa de aumento del período de eyección del ventrículo izquierdo, como — p o r ejemplo— el ductus arteriosus. 2. 3. Examen Cardiovascular 4. Falta de contractilidad del ventrículo izquierdo. 1. 2. 3. 4. 5. Segundo ruido único: Es aquel que se produce como único ruido durante la inspiración y la espiración. Causas 1. 2. Estenosis aórtica severa y estenosis pulmonar severa. Disminución acentuada del volumen de eyección del ventrículo derecho o del izquierdo. 3. 4. Tetralogía de Fallot. Variante normal común por encima de los cincuenta años. Atresia tricuspídea y pulmonar. Síndrome de Eisenmenger por defecto septal ven¬ tricular. Causas Insuficiencia mitral. Comunicación interventricular. Ductus arteriosus persistente. Aumento del gasto cardíaco. Insuficiencia cardíaca izquierda por dilatación del ventrículo izquierdo. Cuando se oye un tercer ruido en la auscultación, se habla del ritmo de tres tiempos. Se llamará galope ventri¬ cular solamente cuando el tercer ruido cardíaco ocurre con una frecuencia cardíaca elevada (más de 100 latidos por minuto) y es producido por insuficiencia ventricular izquier¬ da o derecha, lo que significa clínicamente una insuficiencia cardíaca. • Cuarto ruido cardíaco: Es aquel sonido que se origina por la contracción auricular, por lo que es presistólico, o protodiástolico tardío. El cuarto ruido es un sonido de frecuencia baja que se ausculta mejor con la campana del estetoscopio, en los focos de punta, siendo mejor auscultado en el área mitral que en el área tricúspide. El cuarto ruido cardíaco se puede auscultar fisiológicamente en niños y en jóvenes de hasta dieciocho años. • Cuarto ruido patológico: Es producido por una contracción auricular fuerte. Asume el nombre de galope presistólico o telediástolíco o galope auricular cuando la frecuencia cardíaca es alta ( m á s de 1 0 0 latidos por minuto). Causas Todas las causas que originan una sobrecarga de pre¬ sión ventricular. a. Hipertensión arterial y ventricular. b. Estenosis aórtica y pulmonar. Aumento en la contractilidad de la aurícula izquier¬ da (insuficiencia mitral, estados circulatorios hipercinéticos). Aumento de la presión y del volumen diastólico fina del ventrículo izquierdo. Disminución de la distensibilidad ventricular, como sucede en casos de cardiopatía isquémica (véase la figura 1 4 . 1 1 . ) . 5. 6. « Segundo ruido acentuado: Cuando las válvulas sigmoideas están muy abiertas y van a cerrarse emiten un sonido más fuerte, que también sucede cuando se cierran rápidamente. Causas 1. 2. 3. 4. Hipertensión pulmonar. Hipertensión arterial. Dilatación de la aorta o de la arteria pulmonar. Disminución del diámetro antero-posterior del tórax (Síndrome de espalda - recta). • Tercer ruido cardíaco: 1. Es producido por la distensión de las paredes ventriculares, cuando pasa la sangre de las aurículas a los ven¬ trículos. Es difícil de auscultar por ser un ruido de frecuen¬ cia baja que se ausculta con la campana del estetoscopio en la punta del corazón en la protomesodiástole (pudiendo ser normal en niños y en adultos jóvenes). El tercer ruido fisiológico debe desaparecer cuando se ausculta al paciente de pie. El tercer ruido anormal: Se encuentra en todas las situaciones que aumentan el llenado ventricular. 2. 3. 4. Click: Este es un sonido agudo (como su nombre lo indica), breve, de gran frecuencia e intensidad, que se oye con la membrana del estetoscopio. Los clicks se clasifican en: clicks de eyección y clicks no eyectivos. Examen Cardiovascular Chasquido: Es un sonido de frecuencia alta que se oye con la membrana, protodiastólico, en todos los focos de auscultación cardíaca, pero mejor en el mesocardio y en la punta, y no varía con la respiración. Se origina cuando aumenta la presión auricular, durante la protodiástole,- la presencia de un aparato valvu¬ lar mitral o tricuspídeo característico, rígido y tenso, que se pone en vibración súbita y permite, al abrirse, la iniciación tardía del llenado ventricular. Causas Estenosis mitral. Estenosis tricúspide. 1. 2. Fig. 14.11. Auscultación cardíaca. Frote pericárdico: Es un sonido de poca intensidad, raspante, que se origina al rozarse las superficies del peri¬ cardio parietal y el visceral al estar inflamadas. Se puede palpar en la región precordial, especialmente en la punta del corazón,- también se puede auscultar describiéndosele tres tiempos: sistólico, diastólico y presistólico. Al aumentar el líquido pericárdico tiende a separar ambas hojas del pericardio, y desaparece el frote pericárdico. Su aparición a veces sólo se evidencia colocando al paciente en diversas posiciones: decúbito lateral o inclina¬ do hacia adelante. Click de eyección: Además de las características ya nombradas, éste se oye durante la protosístole, inmediata¬ mente después del primer ruido cardíaco, y se cree que es debido a la brusca distensión de las paredes arteriales cuan¬ do la aorta o la arteria pulmonar están dilatadas. Sin embar¬ go, también se dice que se debe a la vibración del plano valvular sigmoideo de las arterias aorta y pulmonar. El click es siempre un sonido patológico. Causas 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hipertensión pulmonar y arterial. Estenosis aórtica y pulmonar, no calcificadas. Aneurisma de la raíz de la arteria aorta. Coartación aórtica. Insuficiencia aórtica. Comunicación interauricular. LOS SOPLOS CARDÍACOS Los soplos son una serie relativamente prolongada de vibraciones sonoras, de variable intensidad, frecuencia, timbre, configuración y duración, que se auscultan durante los silencios del ciclo cardíaco, y son originados por la tur¬ bulencia de la corriente sanguínea, dependiendo de: la vis¬ cosidad sanguínea, el diámetro interno del vaso sanguíneo, la velocidad de la sangre, anomalías valvulares, defectos cardíacos y orificios valvulares deformados. Los soplos se determinan fácilmente por medio de la auscultación y la palpación simultánea del pulso carotídeo o del ápex, permitiendo estudiar sus diferentes características. • Clasificación de los soplos según su ubicación en el ciclo cardíaco Sistólicos. Diastólicos. Continuos. Click no eyectivo: Es un sonido agudo que se oye al final de la sístole (telesistólico o mesotelesistólico). Se produce por la puesta en tensión del aparato valvular mitral o tricúspide anormal que se prolapsa hacia la aurícula. Causas Prolapso de la valva posterior mitral o de ambas val¬ vas mitrales o de la tricúspide. 1. 2. 3. 167 I Examen Cardiovascular Soplos sistólicos: Son aquellos que se oyen durante la sístole cardía¬ ca, o sea, entre el primero y el segundo ruido cardíaco. A su vez, los soplos sistólicos, según su ubicación en la sístole cardíaca, serán llamados: 1.1. Soplos protosistólicos: Son aquellos que se auscultan al comienzo de la sístole cardíaca. 1.2. Soplos mesosistólicos: Serán los soplos que se ausculten en la mitad de la sístole cardíaca. Soplos telesistólicos: Son aquellos soplos que se auscultan al final de la sístole cardíaca. Soplos pansistólicos: Son los que se auscul¬ tan durante toda la sístole cardíaca. Soplos holopansistólicos: Son los soplos que se auscultan durante toda la sístole cardíaca con igual intensidad de sonido. 1. Soplos grado III: Son sonidos de gran intensidad, que se irradian a otros focos de auscultación, y tienen frémito, o sea que el sonido producido se puede palpar. Soplos grado IV: Son sonidos de gran intensidad, siendo tan grande ésta que pueden ser escuchados sin necesidad de estetos¬ copio. • Clasificación fisiopatológica de los soplos cardíacos: 1.3. 1. 2. 3. Soplos sistólicos de eyección. Soplos sistólicos de regurgitación. Soplos diastólicos de regurgitación. Soplos diastólicos de llenado ventricular. 1.4. 1.5. 4. Soplos diastólicos: Son aquellos soplos que se auscultan durante la diástole cardíaca, o sea, después del segundo ruido cardíaco, y —según su ubicación en la diástole— se clasifican en: protodiastólicos (al principio), mesodiastólicos (en la mitad), y telediastólicos (al final de la diástole cardíaca). Los soplos telediastólicos también son llamados presistólicos porque se escuchan antes de la sístole cardíaca. Soplos continuos: Son aquellos fenómenos que se auscultan durante toda la sístole y toda la diástole ventricular. Se deben al paso de la sangre en forma continua desde una zona de alta presión a otra de más baja presión, cuando el desnivel de presiones se mantiene constante durante todo el ciclo car¬ díaco. Los tipos más frecuentes de estos soplos son aquel¬ los producidos por el ductus arteriosus persistente y el defecto aortopulmonar. • Clasificación de los soplos según su intensidad Para realizar esta clasificación se ha establecido una escala de cuatro grados. Soplos grado I: Son aquellos que se auscultan con dificultad debido a su escasa intensidad. No se irradian. Soplos grado II: La intensidad del sonido es mayor que en el anterior, por lo cual se auscultan fácilmente, y se pueden irradiar. 3. 2. Soplos sistólicos de eyección: Son aquellos soplos ocasionados por la turbulencia sanguínea centrífuga (del ventrículo hacia afuera), a través de válvulas sigmoideas aórticas o pulmonares anormales, y se llamarán soplo sistólico de eyección aórtica y soplo sistólico de eyección pulmonar. Los soplos sistólicos de eyección presentan las siguientes características: a. Son mesosistólicos, o sea que comienzan después del primer ruido cardíaco, y terminan antes de segundo ruido cardíaco. Su mayor intensidad se produce durante la mesosístole (que es el período de máxima eyección ventricular) ¡ncrescendo - in decrescendo, por lo que h a n sido llamados soplos en diamante. Las maniobras que producen un aumento del volu¬ men de eyección ventricular hacen que se ausculten mejor. Maniobra de Rivero Carvallo: Esta consiste en solicitar al paciente que inspire lenta y profundamente, lo que hace que se incremente el retorno venoso al corazón derecho, por lo cual aumenta el volumen de eyección del v e n ¬ trículo derecho, y los soplos sistólicos de eyección pulmonar se auscultan mejor. Maniobra de Valsalva: Al contrario de la anterior, en este caso se le b. c. en la telediástole. Pueden disminuir y desaparecer al producirse la hipertensión pulmonar y desaparecer el gradiente de flujo y presión de izquierda a derecha (fenómeno de Eissenmenger). tiene sus propias ca¬ racterísticas. Si la estenosis es muy severa o calcificada. la presencia de un cuarto ruido cardíaco. debido a que la presión ventricular será todavía mayor a la presión auricular.Examen Cardiovascular indica al paciente que espire y mantenga la glotis cerrada (espiración forzada). Estenosis subvalvular aórtica.. disminución o ausencia del componente pulmonar del segundo ruido cardíaco. disminuye el paso de la corriente sanguínea. Etiología de los soplos sistólicos de eyección: 1. También pueden ser originados por comunicación interventricular. dada la prolongada eyección a través de la aorta estenosada.y. Se auscultan mejor en el tercer y cuarto espacio inter¬ costal izquierdo en la línea paraesternal. Los soplos sistólicos de eyección son de alta fre¬ cuencia. en consecuencia. al ir de una cámara de mayor presión a una de menor presión. que son las siguientes: se oyen mejor en el foco mitral. se produce la dupli¬ cación paradójica del segundo ruido cardíaco. así como retraso en la produc¬ ción del mismo. oyéndose mejor los soplos sistólicos de eyección aórtica. También y el click de eyección desa¬ parece. Soplos sistólicos de eyección por estenosis pulmonar: Se acompaña de retardo. Se caracterizan por ser pansistólicos: comienzan con el primer ruido cardíaco y finalizan con el segundo ruido.. aumentan de intensidad en la espiración. lo cual hace que aumente el volumen de eyección del ventrículo izquierdo. y ocupan toda la sístole. Se ausculta mejor en el foco pulmonar. y su timbre puede ser rugoso. En las estenosis valvulares.. En las estenosis apretadas. Estenosis aórtica y estenosis pulmonar. es posible auscultar el click de eyección. y aumentan su intensidad con la maniobra de Rivero Carvallo (inspiración lenta). después de haber ocurrido el cierre de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares (origen del segun¬ do ruido cardíaco). Se acompaña de click de eyección y de duplicación del segundo ruido. Es posible auscultar.. En las estenosis subvalvulares aórticas no se ausculta el click de eyección. Soplos sistólicos de regurgitación tricuspídea: Estos se auscultan mejor en el reborde paraesternal izquierdo. d. por lo que se auscultan mejor con la mem¬ brana. Soplos sistólicos de regurgitación: Son aquellos que se producen al circular corriente sanguínea desde los ventrículos hacia las aurículas. 2. Se irradian transversalmente hacia la región para¬ esternal derecha del tórax. se produce una reducción en la intensidad del componente aórtico del segundo ruido. Miocardiopatía hipertrófrica obstructiva. Por aumento del llenado ventricular se acompañan de un tercer ruido cardíaco.se irradian a la axila y a la espalda. cercano al apéndice xifoides. y en algunos casos. Pueden ocultar la auscultación del primer ruido. Pueden acompañarse de frémito. Generalmente son in crescendo u holosistólicos.su intensidad es generalmente grado III ó IV. . Soplos sistólicos de regurgitación por comuni¬ cación interventricular: Generalmente se producen por el paso de la corriente sanguínea del ventrículo izquierdo al ventrículo derecho. debido a que en la medida en que aumenta la presión de la aurícula. con el paciente sentado e inclinado hacia adelante. y se irradia a la región infraclavicular izquierda. Algunos pueden sobrepasar al segundo ruido cardíaco. Soplos sistólicos de eyección aórtica: Por lo general se auscultan mejor en el foco aórtico y en el foco aórtico accesorio. de un chasquido protosistólico que es debido a tensión de la válvula estenosada al comenzar la sís¬ tole. se oye un segundo ruido cardíaco único por desaparición del componente pulmonar del segundo ruido. a través de las válvulas mitral y tricúspide insuficientes. Soplos sistólicos de regurgitación mitral: Además de las características antes enunciadas para los soplos sistólicos de regurgitación. y se irradia a las arterias carótidas (cuello) y a la punta del corazón. 3.y se llaman soplos sistólicos de regurgitación mitral y soplos sistólicos de regurgitación tricuspídea. desa¬ parecen el click de eyección y el componente aórtico del segundo ruido. y con el incremento de la estenosis. protodiastólicos. 3. Se produce por aceleración de la corriente cir¬ culatoria. Soplos. Características de los soplos funcionales o inocentes Siempre son sistólicos. como sucede en las taquicardias. Su intensidad es de grado I y grado II. Soplos diastólicos de estenosis tricúspide: Se oyen mejor en el cuarto y quinto espacio inter¬ costal izquierdo. El segundo ruido cardíaco siempre es normal. 6. Pueden ser de gran intensidad: grado III y grado IV. 4. Auscultación cardíaca. 7. y con reforzamiento presistólico producido por la contracción auricular que incrementa el gradiente de presión y el flujo al final de la diástole (Soplo en reloj de arena).1 2 . 5. y esto hace que disminuya el volumen de regurgitación desde la aorta.Examen Cardiovascular Soplos diastólicos de estenosis mitral: Se oyen mejor en el área mitral y en el mesocardio. Patológicos u orgánicos. 1. Son de alta tonalidad y de tipo protomesodiastólico. 14. 4. la ci¬ rrosis hepática. las fístulas arteriovenosas. Aumentan la intensidad después del ejercicio. No desaparecen con los cambios de posición. 2. Tienen frémito. Se acompañan de otros signos de cardiópatas (véase la figura 1 4. este soplo disminuye o desaparece porque aumenta el flujo anterógrado. ) . protomesosistólicos y mesotelesistólicos. la cual hace que el flujo de sangre que se dirige desde la aurícula hacia el ventrículo —a través de la válvula mitral— choque con la sangre que regurgita desde la aorta. Soplos con características especiales Soplo de Austin Flint: Es un soplo de llenado ventricular que sucede en la insuficiencia aórtica. Los soplos funcionales o inocentes son aquellos que se auscultan sin que exista patología cardíaca que explique su presencia. la fiebre y el embarazo. es mesodiastolko o telediastólico. 1. con la línea paraesternal. Lo más frecuente es que sean: protosistólicos. Características de los soplos patológicos u orgánicos Tienen gran capacidad de irradiación. ponien¬ do en tensión y vibración el aparato valvular mitral. y comienzan después del chasquido de abertura. Se acom¬ pañan de un primer ruido fuerte cuando la estenosis mitral aún no es severa. la tirotoxicosis. 5. Clasificación de los soplos según la naturaleza del proceso 1. Fig. los síndromes anémicos. Son de baja tonalidad. ¡n decrescendo. Nunca tienen frémito. 3. Se modifican con la respiración. Con la administración de nitrito de amilo (sustancia vasodilatadora). . y se pueden oír sin estetoscopio. Funcionales o inocentes.12. No se oye siempre. 2. y corresponde a la contracción auricular.. 2. y con los cambios de posición. Los soplos diastólicos habitualmente son orgánicos. : Earlobe crease and coronary artery disease: 1 0 0 0 patients and review of trie literatura A M J Med. Cardiol. Schlant R. Saunders.: The Clinical Recognition of congenital Heart Disease 4 o . The Spectrum of severe Rheumatic Mitral valve disease in a Developing country Ann. The C. SA Venezuela. 2. 1 9 9 3 .D. 1 9 7 3 . M. M. 6.: Physical Examination oí the heart and círculation 2°edit Saunders.H. L: Temas de clase: ruidos cardíacos.K. es de tono bajo y corta duración. 1 9 7 8 . 136: 10-18. 1 9 8 8 . Part 3. Algunas maniobras que disminuyen el tamaño ventricular (poner al paciente de pie.D.et al. Browrt 1 9 8 7 .J. Editorial Ateneo.. E.V. elevación pasiva de las piernas en decúbito supino) desplazan el click y el comienzo del soplo hacia el final de la sístole. Massie B.N. 1 9 9 7 pp: 1 5 . Leatham. Soplo mesotelesistólico: Es aquel que se produce por el prolapso de la válvu¬ la mitral y la disfunción del músculo papilar. dalenje. et al. Soplo de Graham Steell: Es un soplo diastólico precoz ¡n decrescendo.B. 2 of: Examination of the heart. Edition. 1 2 0 : 1 7 7 . Mosby Company. 1998. Bates. Me Graw Hill Company. P: Exploración clínica del corazón. Hurst J. 2 3 .Fowler.: Heart en current. J. 318: 1572. and Rubin A .. 1 2.A. Edit. : Combined Valvular Disease en Valvular Heart Disease. 1 4. 7 5 : 1 0 2 4 .M. Prior. Paraskos J . Barbara. Caracas. 16. se irradia a la axila.: MitralValveprolapse and the mural valve prolapse syndrome. H. 1 9 7 2 .K. intern. 11. Curr. A . Lippincott. o hacerle inhalar nitrito de amilo) hacen que el clicks y el soplo se acerquen al primer ruido. Curr. Fifth edition. Edit. 1 9 9 4 . N Engl. Lappincott Company. 1 8 : 4 2 3 . Zarco.K: Enferemedades del corazón. : Physical Diagnosis the History and examination of the patient.va precedido de uno o más clicks no eyectivos. 3 5 ° Edit lange me-dical book (Tierney L.R. CarabelloBA. (Editors) Little. Inspection and Palpation of the anterior Chest. : Physical Diagnosis. 7. Hochstein. Bedside cardiac Diagnosis. M c C Gee J. 18. prolongándose la duración del soplo. 1 9 8 0 . et al. Buenos Aires. LECTURAS RECOMENDADAS 1. 2 a . Edit. 10. M e d . Su intensidad es de grado I y grado II. American heart associatíon 1 9 7 2 .: Manual de Fonomecanocardiografía.1 6 : 3 1 1 . Cardiol. N. Saunders.J. . 15.S. A . 1988 13 (10): 669. Elliot W. Perloff J. Curr Probl. pueden hacer desa¬ parecer uno o ambos fenómenos. Probl cardiol 1 991. Se inicia después del tercer ruido cardíaco. López Gómez. Braunnnald E: Physica! Examination of the heart and drculation. Las maniobras que aumentan el tamaño ventricular (posición de cuclillas. 2 5 ..) Philadelphia. Mitral Valve Disease. Constant J. edit.: Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades car¬ diovasculares. Es de tipo funcional. med. e incluso. Caino. Editorial Médica Panamericana. tercera Edición. Philadelphia. 17. Heart J. J . 4.: Inspection and palpatin of venous and arterial pulses part.E. Repertorio Forense. S. 5. A M . y Sánchez. 1 9. in trie heart disease 5 ° .C. New York. Braunwald (ed. Grewe K et al. y desaparece al reducirse el edema valvular. C. Marcus R. 1 9 7 2 . por edema valvular. 3. 1 9 9 5 pp: 2 9 5 . R.. Friedberg. debido a la insuficiencia pulmonar que se produce cuando hay hipertensión pulmonar severa. Buenos Aires.1993. Prob. Perloff J. 1 9 7 7 . Medical Diagnosis and treatment.Examen Cardiovascular Soplo Carey Coombs: Es un soplo mesodiastólico que se produce en la carditis reumática aguda. 1975. Editorial Interamericana. 8.varía según la posición y es intermitente. Marriott H J . 1 9 9 0 . J. A textbook in methods of clinal examination. of: Examination of the heart.Edit. Fontana M. e. A Guide to physical examinatíon. 9. : Auscultación de corazón y fonocasdiogradía. H. 2 4 . 1969. et al. 2 2 . Alpert J. 1979. Cemro N.) Stramford ct. Collet-Velasco. 2 0 .: Diferentiation of cardiac murmurs by Auscultation. de alta frecuencia que se inicia con el componente pulmonar del segundo ruido cardíaco. con insuficiencia mitral. Se acompaña de un primer ruido débil y taquicardia compensadora. J .: Bedside Diagnosis of Systolic murmurs. 1983. American Heart Association.5 2 . Silberteins..D. Alhambra. 1994. 13. . 2 1 . :Physfcal Examination of venous pressure: a Critical Review. Bedside Cardiology 4° Edit Little-Brown 1 9 9 3 .3 8 3 . siguiendo las arcadas inguinales y las crestas iliacas. el ángulo hepático del colon. De esta manera se delimitan tres regiones centrales denominadas. el estómago. y por detrás corres¬ ponde a la quinta vértebra lumbar. el antro. e lóbulo izquierdo del hígado. la vena cava inferior y el plexo celíaco. la pelvis renal y el uréter inicial. abarca también la aorta abdominal. ANATOMÍA Y TOPOGRAFÍA Se debe hacer un recordatorio anatómico del abdomen. Regiones abdominales. la vesícu¬ la biliar. 2. la glándula suprarrenal. percusión y auscultación. desde arriba hacia abajo: epigastrio. se utilizan dos líneas de referencia horizontales cruzadas por dos líneas verticales. Para establecer la topografía abdominal. el bulbo duodenal. los hipocondrios derecho e izquierdo. aun entre individuos normales. haciendo hincapié fundamentalmente en la ubi¬ cación y proyección de órganos como el hígado.y seis regiones laterales que son. el píloro. hasta la décimo segunda vértebra dorsal. proyectada en la parte poste : rior. la cabeza y el cuerpo del pán¬ creas. La proyección de estos órganos. pues depende del hábito constitucional del mismo. Hipocondrio derecho: Comprende el lóbulo derecho del hígado. a la altura del disco que separa la segunda y la tercera vértebraslumbares. y así mismo. el bazo. 1 . parte del colon transverso y de la vesícula biliar. el colon y los ríñones. Profundamente. Las líneas verticales se trazan a partir de un punto medio de la distancia existente entre la línea media y la espina iliaca anterosuperior. el riñon derecho. Externamente al abdomen se extiende en su límite superior desde la base del apéndice xifoides. Una exploración abdominal hecha en forma ordenada y cuidadosa contribuye a analizar los síntomas provenientes de órganos del aparato digestivo y genitourinario que se encuentran en esta región.. que se presenta en la figura 1 5 . es nece¬ sario conocer en forma adecuada la disposición de los órganos abdominales y su interrelación. facilita una aproxi¬ mación diagnóstica más acertada. mesogastrio o región umbilical y región hipogas¬ trio. . si¬ guiendo los rebordes costales. y las fosas iliacas derecha e izquierda. Josefa de Vegas Examen del Abdomen Abdomen Genera EXAMEN DEL ABDOMEN ABDOMEN GENERAL La exploración semiótica del abdomen se realiza mediante inspección. cuando ésta ocupa una posición interna. La línea horizontal superior o subcostal une la parte más baja del reborde costal. 15.1. el bazo. La línea horizontal inferior o transtubercular pasa por los tubérculos de las crestas iliacas. Fig. la segunda y la cuarta porción del duodeno. Hipocondrio izquierdo: Comprende la parte alta del cuerpo gástrico.Examen Físico Dra. palpación. no siempre es la misma. Epigastrio: Abarca la parte inferior del cuerpo gástrico. La proyección visceral de las distintas regiones es la Para proceder a realizar esta exploración. Su límite inferior va desde el pubis hasta la quinta vértebra lumbar. el mismo orden. 1. los flancos derecho e izquierdo. el polo inferior del riñon derecho y el uréter derecho.Examen del Abdomen el ángulo esplénico del colon. la aorta abdominal. Cuando el abdomen es visto de pie y de perfil. 3. 65°. Comprende el colon sigmoide y los anexos femeni¬ nos izquierdos (véase la figura 1 5 . El ángulo espigástrico o subcostal que está formado por los rebordes costales y mide aproximadamente Fig. la vejiga y la porción inferior de los uréteres. y que tienen —a su vez— dos o tres depresiones horizontales que corresponden a las digitaciones aponeuróticas. el íleon terminal y los anexos femeninos (ovarios y trompas de falopio). 4.2. en algunos casos. la cola del páncreas y el polo inferior del riñon izquierdo. el riñon y el uréter izquierdo. 173 . Dos salientes. Un surco mediano poco marcado. correspondiente a la columna vertebral. Fosa iliaca derecha: 2. Por arriba. formada por los músculos anchos del abdomen. 6. la porción supraumbilical deprimida y la infraumbilical procidente. rodeada por un borde saliente o rodete. el límite está repre¬ sentado por las crestas iliacas y por la base sacro. de cinco a seis centímetros de ancho. Una suave depresión que se excava hacia afuera en el límite externo. Fosa iliaca izquierda: 2. Incluye el colon ascendente. Región umbilical: Abarca la parte inferior del estómago. En la pared posterior se observa: 1. Flanco derecho: El perfil posterior describe una suave curva convexa hacia adelante. re¬ vela las siguientes características: Su perfil anterior es ligeramente sinuoso (en S itáli¬ ca). el útero. 5. Se evidencia mejor al mandar al paciente a sentarse. 2 ) . 15. el apéndice. parte de la cabeza y el cuerpo del páncreas y la vena ca\/a inferior. Flanco izquierdo: Comprende el colon descendente. el colon trans¬ verso. producidos por la masa de músculos paravertebrales. estando previamente acostado. 3. la pared posterior se continúa insensible¬ mente con la del tórax. El relieve suprainguinal correspondiente al conducto inguinal. Un surco mediano o línea blanca frecuentemente pig¬ mentado y con abundante vello. el yeyuno. El surco semilunar de Spiegel que es el borde exter¬ no de la vaina del recto mayor. describiendo una curva ligeramente convexa hacia afuera. y por abajo. y limitado hacia adentro por el surco late¬ ral y hacia afuera por la parte carnosa del ombligo menor y transverso. Es la parte más débil de la pared abdominal. la tercera y la cuarta porción del duodeno. Incluye el ciego. En la pared anterior se observa: El ombligo que es una depresión más o menos cir¬ cular. así como la pelvis renal y el uréter inicial izquierdo y la glándula suprarrenal izquierda. Por fuera de los salientes anteriores. Dos salientes rectangulares paramedianos que corres¬ ponden a los músculos abdominales. el colon sigmoide. Hipogastrio: Abarca parte del íleon. existen surcos que se extienden desde la extremidad anterior de la nove¬ na costilla hasta la espina del pubis. Proyección de los órganos profundos sobre la superficie del abdomen. debido a la presencia de la lordosis fisio¬ lógica lumbar. 1. que está situada a la mitad de la distancia que hay entre el pubis y el apéndice xifoides. con excavación de la mitad superior..Examen del Abdomen Las paredes laterales por su parte. La simetría. comprende el espacio costoilíaco. pie de la cama) y en forma tangencial. el sistema piloso está ausente. sino que describe una suave curva de concavidad interna. de mayor tamaño que en el joven. El hipogastrio es más prominente en la mujer. el cual es —aproximadamente— de cuatro traveses de dedos. El paciente debe hacer ciertos esfuerzos (toser. • Inspección Para realizar una buena inspección es importante cumplir con los siguiente requisitos: 1. En el longilíneo. se reduce la distancia entre las costi¬ llas y el pubis. Que las manos del examinador estén tibias y las u ñ a s cortas. con su mano exploradora y su antebrazo en un plano hori¬ zontal. el abdomen es alargado verticalmente. 6. aumenta primero en su mitad infe¬ rior y luego se hace prominente en forma global. o si aparece en ese momento. El examinador debe ubicarse a la derecha del paciente. Además. los brazos a lo largo de su cuerpo y. que el abdomen esté totalmente des¬ cubierto. para observar: a. 4. por ello. Que la vejiga esté vacía. Su forma y su tamaño. debe cumplirse con los siguientes requerimientos: 1. se hace prominente la mitad inferior del abdomen. El examinador debe colocarse al lado derecho del paciente y observarlo desde varios ángulos (cabe¬ cera. Se debe al mayor volumen de las visceras abdominales y al menor tono de la pared. con u n a almohada debajo de su cabeza. Para alcanzar la . en cuyas circunstancias pueden hacerse visibles hernias y eventraciones. incluyen: que haya una buena luz (tangencial para mejor observación). Que distraiga al paciente si es necesario (con p r e ¬ guntas o con conversación). levantar la cabeza). que de otra forma pudieran pasar desapercibidas.y que el paciente esté relajado. El abdomen es globoso y el ángulo epigástrico. se observa una saliente en forma de curva convexa hacia delante. TÉCNICAS GENERALES DE LA EXPLORACIÓN ABDOMINAL Las condiciones esenciales para realizar un buen exa¬ men. El enfermo debe estar en decúbito dorsal. redondeado o distendido. cau- 2. Además. En el anciano. lo cual condiciona una depresión a nivel del epigastrio con una prominencia ¡nfraumbilical. En el niño. lado. y si hay presencia de ascitis. y en la mujer tiene tendencia a la disposición triangular. debe respirar tranquilamente. Localizar depresiones o promi¬ nencias que pueden ocasionar asimetrías. Que el paciente señale si tiene regiones dolorosasy éstas sean examinadas en último lugar. Los movimientos respiratorios y el latido aórtico en personas delgadas son completamente normales. se observa prominencia de la mitad inferior. Las variaciones normales del abdomen en los dife¬ rentes tipos de personas son las siguientes: En la mujer. Que este último haga el examen lentamente. El sistema piloso suprapubiano tiene la disposición de losange en el varón. proporcionalmente. 4. la pelvis tiene mayor diámetro transver¬ sal que en el hombre y. excavado. En el adulto mayor de 40 años (y particularmente de vida sedentaria). 3. mientras realiza el examen. Lo que encuentre depende de su experiencia y de la atención que preste el examen. 2. En el embarazo. 7. pujar. relajación suficiente o adecuada del paciente. Que el paciente esté en la posición correcta. Que el examinador observe la facies del paciente. 3. el ángu¬ lo epigástrico es menor de 6 5 ° . la pared lateral no es recta. Si es plano. y al verlo de perfil. los miembros inferiores extendidos. dolor en alguna región. mayor de los 6 5 ° . b. y tiende a flexionarse el tronco hacia delante. Debe evaluar todos los hallazgos antes de proceder a la palpación. casi siempre supera los 9 0 ° . el abdomen es globoso y. 5. La configuración del abdomen. En el brevilíneo. de perfil y de pie. estrías. de la aorta abdominal o del hígado. c. con los pulpejos de una y otra mano en línea recta. o pueden colocarse juntas. En este último caso. ciego. alcanzando con el pulpejo de los dedos el ángulo costovertebral. el útero y las masas tumorales voluminosas. la vejiga. o cualquier retracción. a. técnica no apropiada o existencia de dolor abdominal. las cuales pueden estar separadas para comparar resistencia. Determinar el desarrollo y el tono de los músculos abdominales. Métodos Palpación monomanual: Se utiliza para explorar la pared. La palpación debe realizarse con la cara o superficie palmar de los dedos. Objetivos o propósitos Revisar y confirmar los hallazgos encontrados en la inspección. manos frías del examinador. b. Con una mano pasiva y la otra activa. empujando hacia ade¬ lante la viscera. e. rashes. el colon. colon y sigmoides).y los movi¬ mientos peristálticos (si hay ondas peristálticas. Relajación: Para lograr una buena relajación. Determinar la presencia de dolor superficial o pro¬ fundo en la pared abdominal y en la cavidad. De esta forma. cuada. color. las pulsaciones o latidos. es importante conseguir la relajación del paciente. debe describirse su localización y dirección). Los movimientos respiratorios. Requisitos o Reglas Generales Una palpación satisfactoria se ve obstaculizada. Pero. puede explorar. formando un ángulo de 4 5 ° . Detectar la posible presencia de masas abdominales. normales o agranda¬ dos. 2. la mano pasiva se coloca transversalmente en la región lumbar con el borde radial. El color de la misma. 3. dilataciones venosas superficiales. contorno. que hayan sido recogidas por la anamnesis o durante la inspección (al hacer toser al paciente). Puede i Palpación La palpación constituye el procedimiento más impor¬ tante de la semiótica abdominal. Las zonas donde se sospeche existencia de dolor o aumento de sensibilidad. deben palparse al final. mediante una posición ade- b. a. por debajo de la duodécima costilla. c. en cuyo caso. d. que son más frecuentes en el epi¬ gastrio y pueden provenir del corazón. los ríñones. 1. Con ambas manos activas. por tensión aumentada de la pared abdominal. f. y cualquier signo de inflamación o hernia. 1. .Examen del Abdomen sadas por un hígado. bazo. El ombligo. el sigmoides. La piel. lesiones como cicatrices. a. por ello. bazo o riñon. para disminuir la tensión de la musculatura. con frecuencia. sirve de plano de sostén y elevando en lo posible el flanco. Determinar órganos palpables. deslizarse en busca de algo. también puede ser pasi¬ va: cuando espera el descenso del órgano por el movimien¬ to respiratorio (mano en acecho). f. la mano pasiva cumple diversos pro¬ pósitos: Apoyo resistente: Para la palpación del híga¬ do o del riñon. el bazo. La mano puede ser activa: es decir. Para dis¬ minuir estas dificultades. El desarrollo de los músculos abdominales. la tensión abdominal y algunos órganos (híga¬ do. b. y a través del empleo de métodos generales ya descritos al inicio de las técnicas de exploración.. pero —a la vez— es el aspecto más difícil de dominar y. deben estar adosadas oblicuamente. el hígado. Su localización. c. Palpación bimanual: Este procedimiento se utiliza para palpar la pared. e. debido a nerviosismo y poca relajación del paciente. mientras la mano activa realiza la pal¬ pación. aumenta¬ dos de tamaño. 2. o por tumores. edemas o pigmentaciones. Detectar la posible presencia de resistencia. y los índices un poco levantados. requiere dedi¬ cación y entrenamiento sistemático. la mano pasiva hace presión a poca distancia o en la región opuesta a la explorada. espasmo o rigidez de los músculos abdominales. quistes o her¬ nias. d. Se trata de una palpación destinada a orientarse. Parietal: Cuando las causas dependen de la cavidad. Variaciones fisiológicas de la tensión a. Identificación de la dirección de flujo si hay dilatación venosa superficial. La tensión es mayor en el centro del abdomen. Si hay aumento de tensión en el hipogastrio. b. Palpación de la pared: Al realizar la palpación super. Si algu¬ no de estos está presente. la tensión es mayor durante la inspiración. Si es de la pared. En casos de incremento de la resistencia. 2. los viejos y los niños tienen menor tensión que el adulto normal. Unidigital: Para investigar puntos dolorosos o explorar orificios hemiarios. por la presencia de los músculos rectos. Cavitaria: Cuando las causas dependen de la cavi¬ 1. y ello se confirma cuando se le indica al paciente que eleve la cabeza palpando la tumoración. y se debe establecer si las causas dependen de la pared o de la cavidad abdominal. se apoya la mano suavemente sobre la pared abdominal. Cualquier área de hiperalgesia superficial. El tono de la pared. Esto puede verificarse durante la . 4. describa la direc¬ ción del flujo sanguíneo.Examen del Abdomen hacerse con el talón de la mano (maniobra de Obratzow) o con la cara palmar de los dedos (maniobra de Galambos). c. Tipos de palpación Superficial. La hiperalgesia superficial se precisa mejor pellizcan¬ do la piel o rozándola con la punta de un alfiler. mientras que si es ¡ntracavitario desaparece al aumentar la tensión parietal. debe describirse su localización. Por otra parte. Palpación con el borde radial y cubital de la mano. I. De esta manera se puede detectar: a. no desaparece al elevarla. Palpación de la tensión 3. Así mismo. el abdomen es prominente. b. su movilidad. en este caso. el efecto de la tos. De esta forma. d. a la vez que la mano que explora no puede palpar el contenido. Si hay dilatación venosa superficial. Si después de estas maniobras persiste la rigidez. a me¬ dida que se van recorriendo todas las regiones abdominales. y —aún mas¬ en la región ¡nfraumbilical. Palpación de la tensión: Se apoya la palma de la mano derecha sobre la pared y se ejecutan ligeros movimientos de flexión con los cuatro dedos. depresiones o prominencias. cuando los músculos rectos tienden a relajarse. si es voluntario o involuntario.i ficial. La presencia de tumores. Para ello. la presencia de latido. probablemente sea involuntaria. debe tratar de determinarse. debe pensarse en la vejiga llena o en una mujer en el embarazo. Para eso. dad. La parietal se denomina contractura. por el descenso del diafragma y el aumento de la presión intraabdominal. su sensibilidad. debe realizar todas las maniobras destinadas a relajar al paciente. 3. para ejercer fuerza. Mano de presión: Se sobrepone la mano pasiva sobre la activa. el abdomen es excavado o plano. y de esta forma la pasiva ayuda a la penetración de la mano activa.j tanda que la disminución. se detectan aumentos o dis¬ minuciones de la resistencia o tensión de la pared. se debe a hipertonía muscular y. etc. I. Palpación de la orientación 2. y se pasea por todo el abdomen. agrandamiento de órganos. haciendo dos o tres depresiones en ca¬ da sitio. ya se ha detectado si hay hiperalgesia superficial o un tumor de la pared. Mientras que los atletas tienen mayor tensión en el abdomen. y la mano que palpa sí puede penetrar la pared para explorar el contenido. c. Palpación superficial comprende tres partes: 1. Profunda. es mayor en la fosa iliaca derecha que en la izquierda por la pre¬ sencia del ciego. espiración. II. Alteraciones patológicas El aumento de la tensión abdominal tiene más impor. Para ello. formando con la pared un ángulo de 45°. Signo de la tos: En este caso. y se le indica al paciente toser fuertemente. 1. y coloca sus dedos en el punto ya descrito. la sobreelevación de la cabeza. lo que provoca dolor en la zona apen¬ dicular por el aumento de la presión intraabdominal. oponiéndose el médico a ello con la mano izquierda. el médico se colo¬ ca a la derecha del paciente. Ir! 1. coloque ambas manos. Al contraerse el músculo psoas . Es doloroso en casos de úlcera duodenal. la mano exploradora se dispone oblicuamente. se coloca el dedo —ejerciendo pre¬ sión— en el punto apendicular. ejerciendo moderada presión para hundir los pulpejos debajo del reborde costal. Esta tarea puede resultar más difícil en casos de obesidad o de resistencia muscular. 4. con el paciente en decúbito dorsal. se hacen positivos en casos de apendicitis aguda. PUNTOS DOLOROSOS ABDOMINALES En el abdomen existen puntos dolorosos que corres¬ ponden a determinadas visceras o estructuras afectadas. el cual está si¬ tuado en la unión del tercio externo con el tercio medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo. cuyos músculos deben estar fuertemente contraídos. Para el examen del punto vesicular se utiliza la palpación unidigital o bidigital (con los dos pulgares). . y una vertical que pasa por el borde externo del recto anterior derecho. y le indica al paciente que inspire profundamente. litiasis coledociana y colecistitis aguda. Cuando se produce dolor al presionar el punto apendicular. para lo cual se solicita al enfermo. Para establecer la presencia de soluciones de continuidad. Puntos apendiculares: Estos puntos. el dolor por la descomposición (signo de Blumberg) implica el compro¬ miso del peritoneo parietal en la región apendicular. 2. concentrando las características de su hallazgo en la mano activa.en cambio. debe pensarse en apendicitis aguda con com¬ promiso del peritoneo visceral. el paciente siente dolor e inte¬ rrumpe la respiración (maniobra de Murphy positiva). 2. Punto vesicular o cístico: Está ubicado en el ángulo que forma una línea hori¬ zontal que pasa por el reborde costal. La hiperalgesia parietal profunda se investiga con presión firme digital de uno o dos dedos sobre la pared. provoca el acercamiento del ciego a la pared anterior del abdomen y se produce o intensifica el dolor por el contacto con la implantación del apéndice enfermo. Este punto se busca ejerciendo presión digital. línea semilunar de Spiegel. Punto duodenal: Este se encuentra ubicado debajo del punto cístico y recibe el nombre de punto duodenal de Medil. anillos inguinales). La exploración de esos puntos dolorosos se realiza con la extremidad de uno o de dos dedos. Su existencia se explica por una vinculación de la inervación de los órganos abdominales con determinadas áreas cutáneas o dermatomas. una sobre la otra. Esta palpación es necesaria para delinear órganos abdominales. la cual debe ser dirigida perpendicularmente sobre el abdomen. se delimita un ángulo recto. PERCUSIÓN ABDOMINAL La técnica de la percusión. Palpación Profunda Para llegar a ésta. se hace presión más profunda en ciertos puntos conocidos como débiles (línea blanca. debe aumentarse progresivamente la profundidad de la palpación en forma lenta y suave hasta la profundidad requerida. mientras que los dedos restantes inmovilizan el tórax apretando las bases de éste.ilíaco o iliopsoas durante este movimiento. Para facilitarla. Se aplica la maniobra de Murphy. Zona pancreaticocoledociana o pancreaticoduodenal de Chauffard y Rivet: Trazando una línea transversal por el ombligo hacia la derecha.Examen del Abdomen II. Si la vesícula enferma toca el dedo explorador. ubicados en la fosa iliaca derecha. y para detectar masas o presencia de dolor. en el punto apendicular. 3. Para ello. El dolor en el punto apendicular puede potenciarse con las siguientes maniobras: Maniobra de Hausmann: Se realiza aplicando el dedo índice. y presione con la pasiva. Entre los más conocidos está el punto de McBurney. cuya bisectriz delimita el triángulo pancreaticoduodenal por dentro de la misma que corresponde a la proyec¬ ción de la cabeza del páncreas. Se apoyan las manos sobre el abdomen colocando los pulgares adosados y haciendo presión en el punto vesicular. en términos generales. ombligo.. pancreatitis. y una vertical xifoumbilical. con presión moderada. la cual facilita la búsqueda del dolor vesicular. e indicándole al paciente que levante el miembro inferior derecho con la rodilla extendida hasta formar un ángulo de 5 0 ° con el plano de la cama. el colédoco y las primeras porciones del duodeno. 1) Normal. La percusión directa se utiliza en casos de ascitis. 2. El timpanismo será exagerado en los casos de m e t e ¬ orismo generalizado o localizado. • 1. las líneas medioclaviculares y la línea media. 15. Fig. Mate: Se obtiene al percutir la región posterior y las visceras sólidas (hígado y bazo). 2. Se realiza a nivel de la pared anterior. y el explo¬ rador. Presencia de aire en la cavidad abdominal. Cuando el espacio de Traube no es timpánico. 5. correspondiente a la cámara de aire del estómago y al ángulo esplénico del colon. Límite de concavidad superior de la zona mate. mientras que el dedo plexor. Para llevar acabo la percusión abdominal. 3. como en los casos de ascitis. conviene seguir un ordenamiento sistemático. lo cual puede deberse a alguna de las siguientes causas: a. el médico obtiene dos va¬ riedades de ruidos producidos por la percusión. Finalmente. Distensión abdominal. Para la percusión de la pared anterior y del espacio de Traube. siguiendo hacia abajo las líneas axilares anterio¬ res. 1. Percusión abdominal. se apreciará el desplazamiento de la zona mate hacia el sitio más inclinado. en sentido descendente. Detectar: Presencia de líquido. Si el paciente se coloca en decúbito lateral. d. c. y su ubicación. debido al gas contenido en las visceras huecas. a la derecha del paciente. Se aprecia protrusión y desplazamiento del ombligo hacia abajo. cabe señalar que en presencia de ascitis hay matidez en las áreas de líquido acumulado (véase la figura 1 5 . Desde allí. 21 Masas pélvicas. En condiciones normales. Timpánico: Se obtiene al percutir casi toda la región anterior del abdomen. Agrandamiento del lóbulo izquierdo del hígado. 2. Véase el desplazamiento del ombligo hacia arriba y el límite de convexidad superior de la zona mate. golpea con suavidad. En el neumoperitoneo. iniciará la per¬ cusión en el lado izquierdo.3. ejer¬ ciendo muy poca presión con el dedo plexímetro.Examen del Abdomen debe ser suave. desde la base del hemitórax izquierdo. el espacio de Traube. b. hasta el límite inferior del abdomen. Crecimiento exagerado de órganos. El enfermo debe estar acostado. El paciente debe colocarse en decúbito dorsal. 178 . se obtiene matidez en presen¬ cia de: masas sólidas intraabdominales cercanas a la pared anterior. 3) Ascitis libre. • Técnica El médico debe percutir la pared anterior. Objetivos Establecer los límites superior e inferior del hígado y del bazo. deben cumplirse los requisitos descritos en las técnicas generales de exploración. Repleción alimentaria (ingestión de líquidos o sólidos poco tiempo antes del examen). en la zona denomina¬ da espacio semilunar de Traube. Variaciones Patológicas En casos patológicos. aunque a veces se le coloca en decúbito lateral. el timpanismo se acompaña de pérdida de la matidez hepática. • 1. También existe timpanismo a nivel de la parte inferior de la cara anterior del hemitórax izquierdo. Tumores o masas. lo que no sucede en el caso anterior. se dice que está ocupado. 4. para establecer cambios en los ruidos producidos por la percusión (percusión esplénica). Esplenomegalia. quistes y colecciones líquidas intraperitonales. Derrame pleural izquierdo. 3 ) . 41 Ascitis libre. el hígado y el bazo. posterior e inferior. pero haciendo hincapié en prominen¬ cias visibles que ocupen el hipocondrio derecho. Determinar la presencia de latidos fetales. Movilidad El hígado puede registrar movilidad debido a la movilidad respiratoria directa o al cambio de postu¬ ra. la cualidad del sonido y la localización. • Medios de Fijación El hígado se mantiene fijo en su sitio por la acción de diversos factores: 1. y el infe¬ rior a nivel de la décimo segunda costilla. pudiendo desplazarse hasta 16 centímetros con la res¬ piración forzada. • Topografía o Proyección Además. Medidas generales. la movilidad a su contacto con el diafragma. En el segundo caso. debe determinarse la frecuencia por minu¬ to (muy variable. el hígado se localiza a la altura de la quinta costilla o cuarto espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular. 3. • 1. 1. derecho e izquierdo. • a. esplénica. mesentéricas. la arteria hepática. c. los cuales pueden provenir de la aorta abdominal. 5 . Su abolición indica la presencia de íleo paralítico. La vena cava inferior. el flanco derecho y el epigastrio. Su límite superior se encuentra a la altura de la sexta costilla. y tres caras: anterosuperior. Estos soplos pueden deberse a estenosis o a aneuris¬ ma de dichas arterias (son sistólicos). los cuales son de carácter agudo (como retumbos más o menos espaciados). a procesos infecciosos o a infartos esplénicos.Examen del Abdomen AUSCULTACIÓN ABDOMINAL • Técnica La auscultación del abdomen se realiza utilizando la campana del estetoscopio suave. y tiene en su trayecto recto una escotadura que aloja a la vesícula biliar y se denomina escotadura cística. La presión intraabdominal. lo cual le hace descender durante la inspiración y ascender durante la espiración. Tiene dos lóbulos. También puede haber soplos en casos de fístulas arteriovenosas (continuos) y en casos de tumores con neoformación vascular. Evaluar la posible presencia de frotes provenientes del hígado o del bazo. el hígado desciende aproximadamente 2 centímetros cuando el sujeto cambia de decúbito dorsal a la posición de pie. debido a que éstas pueden alterar la frecuencia de los ruidos intestinales y modificar los resultados de la auscultación. Sólo se pone en contacto con la pared abdominal en una pequeña porción del epigastrio. En el primer caso. El borde de importancia es el anteroinferior. sin sobrepasar el reborde costal en su límite inferior. 2. b. La inspección (que ya fue realizada en la exploración de abdomen). En el sujeto acostado. el borde anteroinfe¬ rior atraviesa oblicuamente la región del epigastrio para ter¬ minar en la extremidad anterior del octavo cartílago costal izquierdo. que puede palparse en el hipocondrio derecho y el hipogastrio. Algunos autores recomiendan realizarla antes de la percusión y de la palpación. Los aumentos de los ruidos intestinales por hiperperistaltismo son de tono elevado y de frecuencia aumenta¬ da. Determinar la presencia de soplos intraabdominales. que está íntimamente unida a la glándula. 179 .3 4 / min). La aspiración torácica. • EXPLORACIÓN DEL HÍGADO Anatomía El hígado ocupa la parte superior derecha de la cavi¬ dad abdominal. e indican obstrucción del tránsito intestinal (por encima de la obstrucción). Desde la intersección de la línea medioclavicular con el reborde costal. d. 2. a nivel de la región axilar derecha. • La exploración del hígado comprende los pasos ya mencionados en la exploración general del abdomen. Los ligamentos coronarios y los ligamentos falciformes. debidos a tumores hepáticos que afectan la cápsula. pancreático duodenal. Técnicas de Exploración 4. y está amoldado a la concavidad del diafragma y recubierto en su casi totalidad por la parrilla costal. Objetivos Precisar la presencia de ruidos gastrointestinales nor¬ males producidos por el peristaltismo. renales. . y en personas altas. superior e infe¬ rior. Realizar o determinar la hepatometría. para detectar la presencia de soplos o de frotes. por medio de la percusión. o de aire libre en la cavidad peritoneal. 5. 2. debe comenzar a percutirse desde el segundo espacio intercostal derecho en la línea media clavi¬ cular. debe pensarse en cirrosis atrófica y descartarse una necro¬ sis masiva aguda. 2. Hepatomegalias globales. Parálisis diafragmática. puede dar datos falsos del tamaño del hígado (más grande de lo normal). . el paciente debe estar en decúbito dorsal. Percusión Para realizar la percusión del hígado. La auscultación. • 1. Límite superior: Para indicar el límite superior hepáti¬ co. que bajas. • 3. Seguimiento del resto de las medidas generales. a la derecha del paciente. sensibilidad y ubicación. La presencia de gas en el colon derecho.Examen del Abdomen 3. La palpación. hasta encontrar matidez. Objetivos Delimitar los límites superior e inferior del hígado. fal¬ samente. Objetivos Determinar la presencia de borde y describirlo: forma. Cuando la altura del hígado está disminuida. debe pensarse en alguna de las siguientes causas: Tumores en la cara superior del hígado. hasta obtener el cambio de sonoridad a matidez. neumotorax. a nivel de las líneas paraesternal derecha. y ha¬ cerlo en forma ascendente. La percusión debe ser profunda. Colocación del paciente en decúbito dorsal. Hepatometría: Para determinar ésta. En caso de que haya ascenso del límite superior. a nivel inferior al plano del ombligo. 3. Este método provee una estimación aproximada que tiene algunas variaciones: generalmente es mayor en el hom¬ bre que en la mujer. Normalmente es de 11 centímetros en la línea medioclavicular derecha.comenzando en un área de timpanismo. ya descritos en la auscultación del abdomen. Determinar modificaciones de la matidez hepática en forma de aire libre en la cavidad peritoneal. En caso de descenso del límite superior. Variaciones Patológicas La matidez proveniente de un derrame pleural dere¬ cho o de un síndrome de consolidación en la base derecha. Además. y el examinador. 1. descritas para la exploración del abdomen. derrame pleural. Metodología 1.mientras que la falsa reducción de tamaño se debe a excesivo meteorismo. 2. el tamaño estimado del hígado. 3. La percusión que debe realizarse antes de la pal¬ pación. 5. • 1. Ptosis hepática. Límite inferior: Para determinar este límite. Ascitis. las causas atribuibles serán: Procesos torácicos: enfisema. 3. y medir la altura en centímetros del área de matidez a nivel de estas líneas. superficie. puede alterar o desa¬ parecer el área de matidez hepática y disminuir. por lo cual la respiración debe ser suave (si está agrandado). debe recordarse que el hígado es un órgano superficial. si está adyacente a la matidez hepática. 4. • 1. y profunda (si no lo está). se debe percu¬ tir siguiendo el sistema anterior. aplicando el dedo plexímetro bien apoyado sobre los espacios intercostales. Normalmente el límite inferior está a nivel del reborde costal derecho. Grandes tumores abdominales que presionan la cara anterior del hígado. 4. a la derecha del paciente. Retracción pkuropulmonar. siguiendo una línea que sea prolongación de la línea medioclavicular. medioclavicular derecha y axi¬ lar anterior. consistencia. 2. debe per¬ cutirse suavemente (igual que para la percusión ge¬ neral de abdomen). Normalmente se encuentra entre el quinto y el séptimo espacio intercostal derecho. Palpación Requisitos Delimitación preliminar de los límites. 4. y del examinador. Se coloca la mano derecha con los dedos extendidos y apuntando en dirección craneal sobre la pared abdominal. c. fig. mirando los pies de éste. Se comprueba el resalto característico del borde inferior del hígado (véase la figura 15. 1. 3. y el explorador a la derecha del paciente. Técnica 2. En este caso la palpación se realiza con el borde radial índice. Precisar la movilidad respiratoria. El médico se dispone a la derecha del paciente. Método de enganche de Mathieu a. Determinar la presencia de escotadura cística. La exploración se realiza a lo largo de las líneas axilar anterior. La mano asciende paulatinamente hasta que logra "enganchar" el borde inferior. hemiclavicular. 181 . con el borde radial por debajo de la duodécima costilla y el pulpejo en el ángulo costolumbar. 3. ya realizada a nivel del hipocondrio derecho. siguiendo una línea que prolongue la línea medioclavicular y luego en el epigastrio. Se ejerce presión durante la espiración y se espera el descenso de la glándula en cada inspiración. 1. y se realiza con el pulpejo de los dedos. Se coloca la mano izquierda. Detectar la presencia de dolor en el hipocondrio derecho. al Técnica monomanual IGlenard). 2. Palpación del hígado: el paciente está acostado. Técnicas Monomanuales La primera de estas técnicas comprende los pasos que se describen a continuación: a. que será descen¬ diente durante la inspiración. c. con la palma hacia arriba. 15. y los dedos juntos y semiflexionados. b. Debe comenzarse en un plano ubicado por debajo del ombligo. b) Técnica de enganche (Mathieu). b. en la región lumbar (sostén). Método de Chauffard a. Se ejerce una presión suave y se asciende. Las dos manos activas (con los dedos ligera¬ mente flexionados en gancho.4. con su eje parale¬ lo al eje del cuerpo. Técnicas Bimanuales 4. La palpación monomanual del "enganche" con la mano en cuchara. se realiza desde el lado derecho con el explo¬ rador mirando los pies del enfermo. es necesario emplear técnicas especiales (monomanuales y bimanuales) para detectar un hígado agrandado. con el borde d. La mano derecha sigue los mismos pasos descritos en la primera de las técnicas monomanuales.Examen del Abdomen 2. Otra técnica empleada consiste en colocar la mano derecha del examinador extendida con su eje parale¬ lo al borde hepático y siguiendo los pasos anteriores. paraesternal y medioabdominal.4a). b. • Además de la palpación superficial y profunda. EXPLORACIÓN DEL BAZO • Anatomía El bazo ocupa la parte más externa del hipocondrio izquierdo. y toma contacto con el hígado. siendo de especial utilidad la maniobra de enganche de Mathieu. (Esta suele ser la situación más frecuente). Tiene movilidad lateral (hacia ambos lados) En este caso. • Medios de Fijación Los medios de fijación del bazo son de escasa potencia o fuerza. 1. El bazo está comprendido entre la novena y la undécima costilla. (Este peloteo puede realizarse. cumpliendo con los si¬ guientes pasos: a. hasta detectar el descenso del borde hepático con los movimientos respiratorios y reconocerlo en toda su extensión (véase la figura 1 5 . Peloteo hepático 3. Técnica de Rospide En ésta los dedos se colocan juntos. resulta fuertemente aplastado en sentido transversal. Estos fenómenos no se producen si el líquido está a tensión. mientras que su borde posterior es grueso y el borde interno tiene una longitud de 1 3 centímetros. tiene forma ovoide. • Proyección En presencia de ascitis. que está ubi¬ cada en la región lumbar. antes descrita. vuelva a la posición anterior y golpee los dedos que quedaron aplicados en la pared abdominal (fenómeno de contrachoque). superponién¬ dose los índices y separándose los talones en un ángulo de 4 5 ° . siguiendo el borde externo del recto ante¬ rior. Que el hígado empujado hacia atrás. Dos extremos o polos. b. La mano derecha activa deprime la pared abdominal anterior a nivel del hipocondrio derecho. es un órgano muy fria¬ ble. Tiene movilidad debida al cambio de postura. de la misma forma que en la técnica del peloteo e imprimiendo los mismos movimientos. 4. Las manos son llevadas desde abajo hacia arri¬ ba. superior e inferior. Tiene forma de pera y su superficie anterosuperior está unida o fija a la cara inferior del hígado. que son convexas. Las manos se mantienen semiflexionadas en cuchara y se siguen los pasos antes descritos. ya que desciende en la posición de pie y asciende en decúbito dorsal y en la posición de Trendelenburg. c. se utiliza la maniobra del témpano para palpar el hígado. . • Palpación del Hígado en caso de Ascitis Técnica de Palpación Pueden utilizarse las técnicas de palpación del híga¬ do. está ubicado en la celda esplénica orientado de modo que su eje mayor longitudinal sigue la dirección de las últi¬ mas costillas. en la dirección del reborde costal. 2. Tiene movilidad respiratoria que acompaña a la del hígado. se aplican sobre el abdomen a la derecha del ombligo. no es palpable. Su polo inferior no sobrepasa la línea medioaxilar y. la mano al acecho detecta el choque del hígado impulsado por la mano de sostén. y como está situado de canto entre el estómago y el diafragma. Sólo su superficie posteroinferior queda libre al movimiento cuando crece anormalmente. Tiene dos caras. para lo cual dobla las articula¬ ciones metacarpofalángicas y realiza movimientos bruscos. tanto con la mano al ace¬ cho como con la mano en gancho). interna y externa. en condiciones normales. Vesícula Biliar La vesícula biliar normal no es palpable. La mano izquierda se coloca en la región lumbar. desplazan el líquido que está entre la pared abdominal y la viscera. 4 b ) . Aquí pueden suceder dos fenómenos: 1. y puede entrar en contacto con la pared abdominal en un punto dado por la intersección del reborde costal y el borde externo del recto anterior del abdomen conocido como punto cístico. Epiplón gastroeplénico: enlaza el bazo al estómago y aloja bazos cortos. Su borde anterior presenta escotaduras y es delgado (como cortante). comenzando desde la fosa iliaca derecha. Cuando los dedos se hunden bruscamente en el abdomen.Examen del Abdomen externo de ambos índices en contacto). 3. Presión intraabdominal. 1. 2. una posición intermedia entre el decúbito dorsal y el decúbito lateral dere¬ cho. cuyo eje se acerca a la posición horizontal. Al percutir a nivel de la línea axilar anterior. es de 6 a 8 centímetros. deben adoptarse las medidas generales señaladas para el examen del abdomen. Describir si hay aumento del área de matidez que. es decir. 1. Movilidad Respiratoria: Desciende y tiende a colocarse en posi¬ ción horizontal durante la inspiración. • 1. Cuando el tamaño del bazo sea normal. El explorador debe colocarse a la izquierda del paciente. Debido al cambio de postura: En decúbito lateral izquierdo. y de 4 a 5 centímetros de altura. en sentido descen¬ dente. que es lo usual en este nivel. al igual que la del hígado. ayudado con una palpación que reduce el órgano a su celda y reaparece entonces el área de matidez. a menudo. con el codo hacia delante. la movilidad respiratoria. o que —inclusive— pudiesen extenderse al flanco izquierdo y a la fosa ilíaca izquierda. la palpación y la auscultación. si es posible. El paciente debe adoptar la posición de Schuster. 2. 3. Epiplón pancreaticoesplénico: Une el bazo al pán¬ creas y encierra los bazos esplénicos. Este hallazgo es interferido. Variaciones Patológicas En casos de esplenomegalia se percute matidez por delante de la línea media axilar. Cuando el estómago está lleno. Ligamento frenoesplénico o suspensorio: Une el bazo al diafragma. 2. la percusión. • Percusión 1. Técnicas Colocar al paciente en posición de Schuster. y al hacerlo se considera el bazo apto para ser percutido. Mediante la inspección puede detectarse la presen¬ cia de prominencias o relieves visibles que ocupen el hipocondrio izquierdo. En casos de ptosis. 2. solicitar al paciente que respire profundamente. Objetivos Identificar. inmediatamente por detrás de la línea axilar media. Ligamento frenicólico: Pliegue peritoneal entre el ángulo izquierdo del colon y el diafragma. • Técnicas de Exploración La metodología empleada en la exploración del bazo. 5.Examen del Abdomen 2. o hacia la región umbi¬ lical (o más allá) de ésta si su crecimiento es oblicuo. u oblicua derecha. Repetir el procedimiento en las líneas axilares media y anterior. con el miembro inferior derecho extendido y el izquierdo flexionado. Determinar la presencia de esplenomegalia o de esplenoptosis. Requisitos 1. la percusión per¬ manecerá timpánica. 3. en su diámetro longitudinal. también. comprende la inspección. a la vez que indica de esplenomegalia o esplenoptosis (véase la figura 1 5 . 2. 4. y el límite de per¬ cusión (matidez) no sobrepasa la línea axilar media. Debe observarse. 3. . por la pre¬ sencia de aire en el colon y en el estómago. La mano izquierda se lleva (detrás) a la región cervical posterior. normalmente. el bazo se inclina hacia abajo y hacia delante. Así. a nivel del décimo y el undécimo espacio intercostal (entre la costilla novena y la undécima). la distensión del colon transverso levanta el extremo anterior. La percusión del bazo normal es a menudo negativa por su delgado espesor y por su ubicación en una región que tiene sonoridad por arriba y timpanismo. si el crecimiento del órgano es vertical. Además. partiendo del octavo espacio intercostal y desde la línea axilar posterior hasta el reborde costal. el área de matidez esplénica. 5 ) . cuando la percusión denota ausencia de la matidez esplénica o descenso de su límite superior. 3. • Inspección 4. Comenzar a percutir suavemente. el bazo se desplaza hacia abajo y hacia delante. El límite superior del bazo por percusión se encuen¬ tra a nivel del noveno espacio intercostal. a la derecha o a la izquierda del paciente. Con las dos manos activas se emplea una téc¬ nica similar al método de Mathieu del enganche del hígado (decúbito dorsal). Técnica bimanual desde la derecha a. Esta mano asciende durante la espira¬ ción y se detiene durante la inspiración. con el explorador. tumor de ángulo esplénico de colon. para aproximarlo a la pared anterior del abdomen. a continuación. 6 ) . Con el paciente en decúbito dorsal. se coloca la mano izquierda etc. b) Palpación con el explorador colocado a la izquierda del paciente. o lóbulo izquierdo de hígado. el miembro superior derecho a lo largo del cuerpo y el izquier¬ do descansando por delante del tórax. Método de Merlo: Con el enfermo en posi¬ ción de Naegeli. 4. colocándose por detrás o por delante del tronco (posición de Naegelil. La consistencia. b. 2. tumor retroperitoneal. c. con el borde radial del índice colocado de manera perpendicular al polo del bazo. De acuerdo con las características palpatorias: Presencia de varias escotaduras. 15. solamente con el objeto de relajar la pared abdominal y provocar la salida del bazo de su celda. se coloca la mano izquierda sobre la parte inferior de la parrilla costal izquierda y se hace presión. El paciente debe estar en decúbito dorsal. por percusión previa.Examen del Abdomen Técnicas Luego de realizar la palpación superficial y profunda en la región del hipocondrio izquierdo. o de otro origen: tumor en el riñon izquierdo. Palpación del bazo: el paciente se acuesta en decúbito dorsal. 2. Con el paciente en decúbito dorsal y e explorador a su derecha. el explo¬ rador apoya la mano derecha (pasiva) en el reborde costal y coloca la mano izquierda (activa) flexionada (en gancho) para proce¬ der al "enganche" del órgano cuando éste desciende en el momento de la inspiración. 3. se aplicarán las téc¬ nicas que. Aplicar las medidas generales de exploración del abdomen. 9 Palpación Requisitos Determinar. Exploración del bazo: a) Percusión [paciente en posición de Schuster). se describen: 1. Exploración a la izquierda del paciente a. b. el peloteo. la presencia de esplenomegalia o esplenoptosis. para la cual el paciente debe colocarse en decúbito lateral interme¬ dio entre derecho y dorsal (oblicuo). esperando el descenso del órgano (véase la figura 1 5 . 184 . presionando firme y suavemente. 1. Fig. y el explorador se coloca a la derecha del paciente 1. Movilidad respiratoria. 2. Determinar si se trata de una esplenomegalia o de una esplenoptosis.5. La mano derecha se pone de plano sobre la superficie abdominal. Adoptar la posición de Naegeli. la sensibilidad. Rg. con ambos miembros inferiores semiflexionados. debida al cambio de posición y ante la palpación (regreso a su celda). 15. El brazo izquierdo se desplaza hacia abajo. Objetivos Determinar la presencia de masa palpable en el hipocondrio izquierdo.6. determinar la presencia de gorgoteo y de ruidos hidroaéreos. con la mano derecha. comprende todos los pasos que aquí se han ido describiendo para detectar cualquier anormalidad en las regiones en las que ellos se proyectan. el explorador a la derecha del paciente. y aplicarse el resto de las medidas generales ya descritas en casos anteriores. el enfermo debe colocarse en decúbito dorsal. es indoloro. de una vesícula grande o de un colon trans¬ verso descendido en fosa iliaca derecha.. descendente. se efectúa el deslizamiento monomanual. Reconocer el ciego cuando se palpa un órgano que reúne sus características (forma. superficie lisa. debe explorarse desde la fosa iliaca derecha hacia el reborde costal. éste se puede clasificar. haciendo una presión fuerte. Además. mide 8 centímetros de largo por 5 centímetros de ancho. Procedimiento de Glenard y Hausmann: Se realiza de forma bimanual o monomanual. transverso y sigmoides). Técnica de Merlo: Se realiza. haciendo la compresión del colon ascen¬ dente contra los dedos posteriores. Luego. con el objeto de relajar la pared del hemiabdomen izquierdo y colocar el bazo en un plano más superficial. de esta manera: Grado I: Se palpa a nivel del reborde costal. se encuentra en . Técnica de Sigaud: La mano izquierda abraza el flanco derecho. al igual. • Técnicas Las técnicas que se describen a continuación deben ser aplicadas. con el borde radial de la mano derecha se hace la palpación del ciego por la pinza. • Ciego Mediante esta técnica.. Grado III: Se palpa en la región umbilical. • Objetivos 1 . Grado II: Se palpa entre el reborde costal y la región umbilical. consisten¬ cia. quedando el final de la pinza formado por el dedo índice colocado adelante y el pulgar izquierdo en la región lumbar. y el pulgar adelante.consistencia blan¬ da.es movible de 2 a 4 centímetros hacia adentro. que en otros casos. tamaño. EXPLORACIÓN DEL COLON La exploración del colon (ciego. la presencia de un riñon. y desde el flanco izquierdo con las maniobras antes descritas. todas. y está dispuesto oblicuamente desde abajo hacia arriba y de izquierda a derecha. • 1. la pared. Con la mano derecha (o con el borde cubital de la mano para abarcar una super¬ ficie mayor). su sólido plano de apoyo osteomuscular y su relativa fijeza hacen de éste un órgano fácilmente palpable. ubicado en el flanco. •Anatomía El ciego se ubica en la fosa iliaca derecha. se desplazan los gases con compresión desde la fosa iliaca izquierda siguiendo el marco cólico hacia el ciego. desde la derecha del paciente. „ 1 5 por ciento. y con los dedos semiflexionados. En condiciones normales sólo se palpan con facilidad el ciego y el colon sigmoides. El ciego alto. Diferenciarlo cuando hay variación en sus caracterís¬ ticas palpatorias. Debido a que el crecimiento del bazo puede ser ver¬ tical u oblicuo. Grado IV: Se palpa después de la región umbilical y la fosa iliaca. Con los dedos de la mano izquierda se va deprimiendo sucesivamente desde el meñique hasta el índice a manera de pinza en el flanco derecho. 1 por ciento de los adultos. Palpación Para llevar a cabo la palpación. con los cuatro últimos dedos colocados en la región lumbar. siguiendo a Boyd. engancha el polo y el borde infe¬ rior del órgano.Examen del Abdomen en el flanco y en la fosa iliaca. colon ascendente. y el de ubicación baja. para detec¬ tar presencia de frotes o soplos. • Auscultación: 2. superficie y movilidad). Tiene forma de pera. y produce ruidos hidroaéreos y gor¬ goteos. La mano derecha en cuchara. la cantidad de contenido de gas o líquido. y haciendo el deslizamiento profundo de manera perpendicu¬ lar al eje mayor del órgano. Dada su situación superficial. En caso de crecimiento anormal del bazo (esplenomegalia). determinadas por el estado de con¬ tracción de la musculatura de. Ciego inmóvil (adherencias. Diferenciarlo de otros órganos. poca o nula movilidad. comenzando por la parte baja del epigastrio. 2. Objetivos Identificar tanto el colon ascendente como el descendente. El ángulo esplénico es más agudo que el hepático. movilidad en sentido lateral. ausencia de dolor. Palpación 1. a la altura de la cresta iliaca. El segmento iliaco es superficial. que posee un meso largo. superficie lisa o ligeramente abollonada. por lo que su situación es muy variable en relación con la posición del individuo. Si no se encuentra. Tumoraciones. consistencia blanda. tumora¬ ciones. Que no se palpe por ectopia o distopia. descansa sobre un plano resistente osteomuscular. 2. y se continúa con el recto a la altura de la tercera vértebra sacra. La porción media o colgante es la única accesible a la palpación. El colon descendente. neoplasias). • Variaciones Patológicas Tamaño reducido (casos de colitis y de colon irritable). mientras que —con la La técnica para palpar el colon transverso consiste en efectuar un deslizamiento bimanual o monomanual. Colon Transverso El colon transverso es la porción más larga del intesti¬ 5. Salvo sus extremos fijos. por lo tanto. •Palpación Requisitos 1. . y a la derecha. y se continúa a nivel de la cresta iliaca con el colon sigmoides. Ocupa la fosa iliaca izquierda y la cavidad pélvica y se divide en dos segmentos: un segmento iliaco (fijo) y un segmento pélvico (móvil). • no grueso. de manera que su extremo superior está situado en un nivel más profundo que el inferior. escasa o nula sensibilidad. y — p o r ello— es muy difícil de pal¬ par. El paciente debe colocarse en decúbito dorsal. y viceversa. 2. Técnicas Para este caso. se dirige oblicuamente desde abajo hacia arriba.8 0 ° . superficie lisa. El ángulo hepático mide ordinariamente 7 0 . y está formado por la reunión de la extremidad superior del colon ascendente con el extremo derecho del colon transverso. 4. y producción de gorgoteo). Todo lo contrario sucede con el segmento pélvico. de acuerdo con sus características (órgano cilindrico. Ciego agrandado (dilatación en casos obstructivos de colon). megacolon. por su parte. no tiene meso y es. Ambos pueden palparse en su región inferior. El explorador debe situarse a la izquierda para exa¬ minar el colon descendente. es vertical (casi rectilíneo). etc. Determinar la presencia de anormalidades. La no palpación de los cólones es un hecho fre¬ Ciego anormalmente móvil. y un poco desde adelante hacia atrás. debido a que está relacionada —por delante— con la pared anterior del abdomen. efectua¬ do desde arriba hacia abajo. Variaciones Patológicas mano activa— se efectúa un deslizamiento desde adentro hacia fuera. 2. Tumoraciones. está profundamente situado en el hipocondrio izquierdo (aproximadamente 4 centímetros más arriba que el ángulo hepático). 3. la técnica es bimanual: se coloca la mano de sostén en la región lumbar. ya que más arriba los ángulos son de situación más profunda. 6. 3. lo que lo hace muy móvil. • cuente sin significado patológico.Examen deí Abdomen • 1. accesible a la palpación. forma cilindrica y consistencia firme). • Colon Sigmoides. Ciego reducido (colon irritable). (íleo pelviano) • Anatomía El colon sigmoides se extiende desde el colon descendente. el resto es muy movible. mide 5 0 ° . para el colon ascendente. 2. y situado en el hipocondrio derecho. • Técnica El colon ascendente es casi vertical. Agrandamiento (megacolon y obstrucciones). Colon Ascendente y Colon Descendente •Anatomía 1. • 1. se busca en planos inferiores hasta el hipogastrio. a la altura del ombligo. Objetivos Reconocer el colon sigmoides (conformación cilindri¬ ca. 4. • niobra semejante a la que se utiliza para el signo de tém¬ pano: con la extremidad de los dedos rectos semiencorvados. que lo fija a la cara inferior del hemidiafragma izquierdo. por la cur¬ vatura mayor del estómago. y hacer una pausa posespiratoria. fijo. • Proyección • 1. • Técnica 1.Examen del Abdomen 1. El epiplón gastroesplénico. Su continuidad con el esófago. en decúbito dorsal hacia arriba. 3.. 2. explican los desplaza¬ mientos que experimenta cuando estas visceras están agrandadas o son asiento de tumores. en forma de un pequeño cilindro de tres o cuatro centímetros de largo por uno y medio a dos centímetros de espesor. Esta es la respuesta a la presencia de líquido y de gas en el interior del estómago. y desde arriba hacia abajo. El lado externo está representado por el reborde costal izquierdo. toda la porción abdomi¬ nal está a la izquierda de la línea media. El explorador se situará a la derecha del paciente. Los dedos del explorador efectúan el deslizamiento profundo. Técnica de deslizamiento: Se realiza con una o ambas manos. tumores. el cual se ubica en una pequeña extensión a la derecha. Técnica • 1. en íntima relación con la pared abdominal anterior. y una abdominal. En el estómago se pueden considerar dos porciones: una torácica. El examinador se colocará a la derecha o a la izquier¬ da del paciente. empleando una o ambas manos. sobre todo si han ingerido gran cantidad de líquido. y cuando el individuo está de pie. 4. 2. en la línea media del centro del epigastrio. cuyo extremo inferior se curva hacia dentro y hacia la de¬ recha. 2. y — e n menor medida— hacia los lados (especialmente en presencia de tumores). Movilidad Respiratoria: Esta es menor que la del bazo y la del hígado. hacia abajo. Se utiliza el deslizamiento profundo de Hausmann. bolo fecal). durante la espiración y durante la pausa que le sigue. dirigiéndolos hacia abajo y hacia afuera (con el explorador colocado a la derecha) hasta percibir un resalto con las características antes descritas. 3. se deprime bruscamente la pared a nivel del epigastrio. Debido a la posición: El estómago se desplaza. Medios de fijación El estómago se mantiene en su posición debido a las siguientes causas: 1. EXPLORACIÓN DEL ESTÓMAGO El estómago tiene una imagen de cono invertido. al bajar los dedos. Se encuen¬ tra en sujetos normales después de las comidas. cuya proyección constituye el espacio semilunar de Traube. Se hunden los dedos en pro¬ fundidad. el riñon y el colon transverso. Requisitos El paciente debe colocarse en decúbito dorsal. Intervisceral: Sus relaciones con el hígado. 2. 2. por tener un contacto diafragmático más reducido. reducido. Palpación • Requisitos El paciente debe colocarse en decúbito dorsal. El deslizamiento se hace en sentido perpendicular al eje mayor del órgano. siguiendo una línea iliaca anterosuperior. estas variaciones son semejantes a las del resto de los segmentos del intestino Srueso(aumentado. 3. puede lle¬ varse hacia arriba. El ligamento coronario. aunque hay variaciones según la edad. Chapoteo o bazuqueo gástrico de Chomel En este caso. en los decúbitos laterales. El paciente debe respirar lenta y profundamente. el bazo. y —como consecuencia— se percibe un ruido de gluglú característico. de forma triangular. el interno. El píloro se palpa excepcionalmente hacia la derecha y por arriba del ombligo. rígidos. La presión intraabdominal. por el lóbulo izquierdo del hígado. y el inferior. . El estómago asciende y desciende verticalmente con los movimientos respiratorios. el sexo y la posición del individuo (de pie y en diferentes decúbitos). • Variaciones Patológicas En el caso del colon sigmoides. hacia el lado correspon¬ diente. se investiga el estómago con una ma¬ En su proyección anterior. con excepción del píloro. el gastrocólico y el gastrofrénico. Manual: Cuando se palpa el estómago.en ese momento ocurre el ascenso del órgano y se advierte el desnivel de la curvatura mayor. Luego se cambia la posición del paciente y se percutirá timpanismo en dicho sitio (véase la figura 1 5 . o más. se apli¬ ca la siguiente técnica: a. El explorador se situará a la derecha del paciente. Globoso: En casos de paredes con tono con¬ servado y líquido a tensión en su interior. observándose mejor si el paciente eleva la cabeza y los hombros. 2. u obstruc¬ ción orgánica del píloro. Puede existir. que desaparece al vaciar el contenido gástrico. En batracio: En caso de abdomen con pare¬ des flácidas. de consistencia elásti¬ ca. y de bordes imprecisos. Puede observarse distensión de las venas de las pare¬ des abdominales. b. de consistencia dura e irregular. Técnica Se realiza siguiendo líneas radiadas del apéndice xifoides hacia abajo y hacia los lados. En este caso. En este caso. oclusión pilórica espasmódica. Los músculos rectos abdominales están separados. Se ofrece al examen como una masa voluminosa superficial. la palpación puede reve¬ lar las siguientes situaciones: a. se aprecian las siguientes situaciones: c. Los hallazgos dependen del hecho de que la ascitis sea libre o tabicada. 2. Objetivos Determinar la presencia de líquido en la cavidad abdominal.Examen del Abdomen Valor semiótico: Normalmente el estómago no es reconocible por la palpación. Se manifiesta como un tumor en forma de globo. c. 4. Esta maniobra puede realizarse sin mover el dedo plexímetro en un sitio de matidez. La ascitis da signos percutorios cuando hay un litro y medio. de líquido acumulado. Luego se coloca al paciente en decúbito lateral. EXPLORACIÓN DE ASCITIS Requisitos 1. Ascitis libre En derrames medianos se presentan cambios de matidez con los cambios de posición. 7 ) . 1. como resultado de un bloqueo secundario de la vena cava inferior por la presión del líquido peritoneal. Pueden presentar fijeza espiratoria. o como consecuencia de traumatismos. ubicada en el epigastrio y centroabdominal. . El ombligo es objeto de una eversión. Se observa un abdomen distendido. La forma del abdomen puede ser: a. Tumores: Los tumores gástricos sólo se palpan en períodos avanzados. Para la exploración del riñon debe verse el capítulo de exploración nefrourológica. en período posprandrial el chapoteo o bazuqueo ya mencionado. Percusión 3. • Técnicas La ascitis se reconoce mediante: la inspección. Se percute primero con el paciente en decúbito dor¬ sal y se obtiene una matidez en medialuna de con¬ cavidad superior (en flancos y fosas iliacas). b. 3. lo que indica que el líquido está en la cavidad abdominal. El paciente debe colocarse en decúbito dorsal. b. Existe chapoteo después de ocho horas de la última ingesta de ali¬ mentos. varian¬ do el límite de acuerdo con la cantidad de líquido. Por encima de estos límites hay timpanismo. En condiciones anormales. Retardo en la evaluación gástrica. Determinar si el líquido se encuentra en forma libre o tabicado. aumentan¬ do la matidez del lado que apoya el cuerpo. Se aplicarán las medidas señaladas en el resto de las técnicas generales de exploración. y la distancia entre la sínfisis púbica y el ombligo está disminuida. 2. La dilatación aguda del estómago por presencia de gas o de líquido en el período postoperatorio de las intervenciones quirúrgicas y abdominales. la percusión y la palpación. y de esta forma se obtiene timpanismo en el lado opuesto al cambio y que anteriormente era mate. 1. • 1. * Inspección La ascitis da signos a la inspección cuando hay entre cuatro y medio y cinco litros de líquido acumulado. Esto puede deberse a hipotonía o atonía gástrica. y líquido acumulado hacia los flancos. The C. y coloca la otra en el flanco opuesto. 8. 34: 48-53. Zarco. Phisician 1996. Jama 1 989. pp.A. El explorador comprime la línea media del abdomen con el borde cubital de la mano del paciente o de un ayudante.W. 15. Con la primera se obtiene matidez a nivel de la región umbilical. Guarino J. A M . Evaiuation and ínitial management cf patients with ascites. a nivel del hipogastrio con el límite superior horizontal. J.Examen del Abdomen Ascitis tabicada La percusión ofrece zonas mates que alternan con zonas de timpanismo (abdomen en tablero de damas). Buenos Aires.7. Sain Louis. 1966. 1993. 1975. Madrid España.315..: Physical Diagnosis. Fig. Prior...: Physical Diagnosis. 54: 1327. FA. Jr. Cardiol 1976. 1977. Barabara. Bates. y con la segunda. 7. 267:2645-2698. GroverS. Capítulos 24. Esta matidez no se modifica con los cambios de posición del paciente y el límite superior presenta una línea sinuosa o irregular. Edit. A Text book and Workbook in methods of clinicai examinataion.: Propedentica Médica. Engl. Silberteins. A Guideline of the patient care committee of the american Gastroenterological Assodation. b. 1) Palpación-percusión combinadas Isigno de la oleada). Signo de la oleada ascítica. 15. En casos de ascitis se percibirá.-270:2218-221. Gifford RW. a. Me Graw Hill Book Company. Sternbach. JACK S. 189 . Cossio. Med.D. Frank BB.D.: clinicai evaluatíon of Jaundice. en la zona del flanco opuesto a la percusión. McGraw-Hill. Pedro: Semiología Médica Fisiopatológica. México.: Auscultatory percussión to detect Ascítes N. Willians J. Simel D. 25 y 26.R. Pp 298-322.F. M. 1986. con una mano percute el flanco del paciente. 1 1. 3. P: Exploración clínica del corazón.: Abdominal Bruits in Renovascular Hypertensión.. 10. 2)Percusión abdominal.-262:3031.V. Lipski MS. Alhambra. 6. Eipper D. 3. El paciente se coloca en decúbito dorsal. Tomo I. Maniobras para explorar ascitis. Cap. A M . Hochstein.:Does this patient have ascites? How to Divine fluid ¡n the abdomen Jama 1992. Mosby Company. 2000 2. 5. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Elliot. et al. J.: Does this patient have splenomegaly? Jama.R. Cuando el líquido peritoneal es escaso ( 6 0 0 1 . • Palpación-percusión combinadas 2. 4. 9. M.L. Jhon. la onda del líqui¬ do que se desplaza. Después. 0 0 0 centímetros cúbicos) se puede percutir la pared abdominal colocando al paciente en posición genupectoral o en posición de pie. et al. 701-780. Debe precisarse primero el ligamento inguinal. Obviamente. La importancia del examen de estas regiones radica principalmente en que las hernias inguinales y crurales. patología bastante frecuente. En el caso de las hernias de la pared abdominal. obturatrices. un punto imaginario que se entrecruza con la línea que une las dos espinas iliacas anterosuperiores. crurales. abombamientos (deformidades) o lati¬ dos. Es necesario prestar atención a posibles alteraciones en la coloración de la piel. La región crural no puede palparse tan detallada¬ mente como la inguinal. pueden presentarse en estas regiones. la palpación. éstas pueden definirse como la protrusión de visceras cubiertas de perito¬ neo a través de puntos débiles de la pared abdominal. a la posibilidad de complicaciones que conllevan (algunas de ellas graves) y a las implicaciones de tipo labora que pueden tener. después. En el trián¬ gulo superior (región inguinal) se distinguen. las regiones inguinal y crural conforman dos triángulos invertidos con un lado común representado por el ligamento inguinal. y un centímetro por deba¬ jo de este último. así como otras patologías que representan problemas de diagnóstico diferencial. bajando una línea desde el ángulo interno del liga¬ mento inguinal hasta el latido femoral. El triángulo inferior (región crural) no es tan fácil de precisar como el superior. Fernando Mendoza Examen de la Región Inguinocrura EXAMEN DE LA REGIÓN INGUINOCRURAL Consideradas en conjunto. se puede tomar como punto de referencia interno el latido femoral y construir hipotéticamente el trián¬ gulo. la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis. trayectos o puntos débiles de las paredes de la cavi¬ dad donde normalmente se encuentran contenidos. pudiendo encontrarse hernias epigástricas.Examen Físico Dr. tanto en condiciones de reposo como realizando esfuerzos. El saco hemiario está constituido por el peritoneo. El examen del conducto inguinal se efectúa invaginando el escroto hacia el conducto inguinal. inguinales. En todo tumor hemiario se describe: el saco y su contenido. se analizarán las hernias inguinales y crurales. Es de capital importancia el examen de los conduc¬ tos y orificios inguinales y crurales para el diagnóstico ade¬ cuado del tipo de hernia. el cordón espermático. ¡squiáticas y lumbares. debiendo es un verdadero divertículo de la gran serosa peritoneal. Ahora que ya se han delineado aquí los aspectos generales del examen inguinocrural normal. identificarse las siguientes estructuras normales: la cresta púbica. como puntos de referencia importantes. El anillo externo del conducto cru¬ ral puede localizarse en relación con la arteria femoral y el ligamento inguinal. aunque son menos frecuentes. otras afecciones. En . la percusión. HERNIAS INGUINALES Y CRURALES Estas hernias constituyen un capítulo importante den¬ tro de la patología quirúrgica debido a su alta incidencia.sin embargo. el tono y la resistencia de la pared posterior a nivel del triángulo de Hesselbach y la región del anillo interno. Es por ello que en este tra¬ bajo se dedicará la mayor atención al diagnóstico de las patologías hemiarias mencionadas. se encontrará el cayado de la vena safena interna. umbilicales. las fibras arciformes del anillo inguinal externo. identificando primero la espina iliaca anterosupe¬ rior y la espina del pubis. aparecen en estos niveles. la auscultación (en caso de aneurismas) y — e n ocasiones— la transiluminación. en el punto medio entre ambos e inmediatamente por debajo del ligamento inguinal se encontrará el conducto crural. orificios fistulosos. El examen de estas regiones comprende la inspec¬ ción. y siguiendo hacia arriba a partir de ésta. La inspección y la palpación deben realizarse con el paciente de pie y en decúbito dorsal. se define como hernia a la protrusión anormal de órganos o tejidos a través de aber¬ turas. y uniendo éste a la espina iliaca anterosuperior. En términos generales. como — p o r ejemplo— procesos que afectan ganglios linfáticos y vasos sanguíneos (arterias y venas). Las hernias congénitas. y la reducción será más difícil al principio y mientras que — e n cambio— se facili¬ tará en la última parte del contenido. en cambio. Se puede precisar. congéni¬ tas) u ovoide (inguinal directa).a saber: 1. las cuales llevan el nombre de envolturas accesorias del saco..Examen de la Región Inguinocrural las hernias congénitas. Estas hernias co¬ rresponden siempre a la variedad de indirectas u oblicuas externas. HERNIA INGUINAL Se denomina hernia inguinal a un estado patológico en virtud del cual se produce la protrusión de órganos cubiertos de peritoneo a través de defectos o puntos débiles de la pared en la región inguinal. el saco preexiste a la salida visceral. debido a . en tanto que el resto del saco corresponde al cuerpo. con el dedo conteniendo la hernia. que sólo pueden salir en la región del anillo a raíz de la realización de un esfuerzo y que se reducen espontáneamente. más adelante (en la infancia y en la juventud) son aquellas en las cuales hay per¬ sistencia del conducto peritoneovaginal. aunque pueden encon¬ trarse otras visceras como el intestino grueso y la vejiga. lo que quiere decir. cuando se reduce. o de forma alargada (inguinales. crurales). En el saco hemiario se pueden distin¬ guir el cuello y el cuerpo. el tumor hemiario luce opaco. 4. al palpar en profundidad. Corresponde a la variedad congénita del lactante y aparece con bastante frecuencia en el adulto. paredes. Para mejor comprensión de los conceptos que se enfocarán. Translucidez Ante esta técnica. debe apreciarse si ésta no se reproduce (hernia coercible). el dedo debe explorar el trayecto hemiario y el anillo. son reducibles. Percusión La presencia de intestino revelará sonoridad. el cual puede tener dimensiones y formas variables. Esta bolsa peritoneal está cubierta por las partes blandas.las her¬ nias de mediano tamaño. o si se reproduce sin esfuerzo (hernia incoercible). Se le designa habitualmente con el nombre de oblicua externa. El cuello corresponde al sitio en el que el saco franquea el orificio musculotendinoso. con especial referencia al conducto inguinal (orificios. Por el contrario. Las hernias adquiridas. se percibirá un tumor pastoso. las hernias inguinales se dividen en dos grandes grupos: congénitas y adquiridas. etc.).. no están adheridas a estructuras vecinas. Un hecho característico de las hernias es la impulsión. Otro hecho importante a precisar en las hernias es que cuando éstas son libres. 2. 3. Hernia inguinal indirecta Es la variedad más frecuente de las hernias abdomi¬ nales.en tanto que la de epiplón revelará matidez. se percibirá un gorgoteo característico. que el tumor se continúa con un pedículo ancho que se hunde en la cavidad abdominal. Al levantarse el paciente.. Inspección Ante la inspección pueden presentarse tumores de volumen y forma variable: las pequeñas hernias. a continuación se recomienda al lector la revisión de la anatomía de la región inguinal. El contenido de la hernia más frecuente lo constituyen el intestino delgado y el epiplón. y al final más difícil. cuando se ejerce sobre ellas alguna presión. mientras que en las hernias adquiridas se forma por la propulsión progresiva del peritoneo parietal a través de un orificio de la pared. que pueden aparecer poco después del nacimiento o. cuya reducción será al principio más fácil. Una vez reducida la hernia. Palpación El tumor hemiario es de consistencia elástica. Si la hernia contiene intestino. el cual se "escapará" súbitamente de los dedos. inclusive. SÍNTOMAS DE LAS HERNIAS En toda hernia pueden encontrarse síntomas físicos que deben ser analizados siguiendo los pasos de todo exa¬ men clínico. que es aquella sensación de choque que percibe la mano cuando se manda al paciente a realizar un esfuerzo o a toser. la cual aumenta con la realización de esfuerzos. • Clasificación Desde el punto de vista etiológico. de forma redondeada (umbili¬ cales. aparecen en el adulto como consecuencia de anomalías o defectos en el desarrollo muscular de la pared posterior del conducto inguinal. cuando no se consigue reingresar el tumor o se logra de manera incompleta (debido a las adherencias con el saco) se habla de irreductibilidad. La hernia inguinal es la más frecuente de todas las hernias. es decir. Si la hernia contiene epiplón. primero de frente. y salir con 2. las visceras pueden entrar. presenta las siguientes variedades que correspon¬ den a los diversos períodos de su evolución. Hernia intrainguinal o intraparietal: En este caso. por fuera. Punta de hernia: Se refiere al momento en que ésta es poco voluminosa y el saco se encuentra a nivel del orificio inguinal profundo. Se sitúa entre el cordón fibroso de la arteria umbilical.está recubier¬ to por la fibrosa común y ocupa una posición anterior con respecto a los elementos del cordón.Examen de la Región Inguinocrural la posición geométrica de su trayecto. • Características Semióticas de las hernias inguinales 4. La hernia oblicua externa del adulto es llamada impropiamente adquirida. y luego. Esta hernia sale del abdomen por la fosita inguinal externa (situada por fuera de la arteria epigástrica). recorre un trayecto oblicuo desde afuera hacia adentro (el conducto inguinal) y que corres¬ ponde a la vía seguida por el testículo en su descenso hacia el escroto. para diferenciarla de la del nacimiento. es la práctica de la transiluminación. y para la región inguinal izquierda. y en ella una parte del saco hemiario está constituida por una viscera que es objeto de protusión. El anillo es amplio. sobre todo cuando existe debilidad de la pared (como sucede en los obesos y en los caquécticos). al recorrer el conducto inguinal. En la hernia oblicua externa adquirida. el examinador debe realizar la inspección situándose enfrente. zona más débil de la pared posterior. lo que hace que la estrangulación — en este caso— sea una rareza. Estas hernias siempre son adquiridas. el saco es muy tenue y está ínti¬ mamente adherido a los elementos del cordón. que es la persistencia del conducto peritoneovaginal. la mano izquier¬ da (véase la figura 1 6 . y salen entre la arteria epigástrica (por fuera) y el cordón fibroso de la arte¬ ria umbilical (por dentro). el saco es grueso. En realidad. ya que es extrafunicular. es cuando permanece en el conducto inguinal. Hernia inguinal directa Denominada hernia inguinal interna o de Hesselbach. por dentro. Mencionados estos requisitos generales para el exa¬ men de la región inguinal. que es considerada como congénita verdadera. La hernia directa es la hernia característica del adul¬ to. asa sigmoidea. al lado del paciente. debido a que no tiene cubierta muscular. que excepcionalmente desciende al escroto. pues —como el pedículo— también es amplio. una fuente de luz (interna) que se colocará por detrás del escroto y un cono de cartón que se pondrá sobre el escroto para apreciar con mayor nitidez la transiluminación. Los desliza¬ mientos más frecuentes son los de colon descendente. el examinador debe utilizar la mano derecha..sólo ciertos detalles de relación del saco con los elementos del cordón espermático permiten diferenciarlas. generalmente congéni¬ ta. 5. Esta hernia aparece como un abultamiento inguinopubiano. que es la El examen de un paciente que padezca de una her¬ nia inguinal debe realizarse primero en posición de pie y luego acostado en decúbito dorsal. pues corresponde — e n su extensión— a la fascia transversalis. En las her¬ nias congénitas verdaderas. si existe masa escrotal. El saco no guarda ninguna relación con el cordón. 3. Después de haber realizado de la inspección y la palpación. de los cuales puede ser separado con facilidad. ambas tienen el mismo principio etiopatogénico. ) . La hernia oblicua externa. más importante que la percusión. para lo cual debe disponerse de: facilidades para oscurecer la habita¬ ción. Hernia ¡nguinoescrotal u orquiocele: Esta se refiere al momento en que ha descendido hasta el escroto. ciego y vejiga. El punto más importante que se debe recordar. Hernia inguinopubiana o bubonocele: Se denomina así a la hernia que ya franquea el orificio superficial y forma prominencia entre los pilares. a continuación se considerarán . 1 . Para el examen de la región inguinal derecha. aún más rara que la directa. Hernia funicular: Es cuando llega hasta la raíz del escroto. Cuando el paciente está de pie. desde el punto de vista anatómico. es conocida como hernia supravesical y se origina en la fosa inguinal interna. Hernia por deslizamiento Esta variedad es excepcional. Hernia oblicua interna Esta variedad de hernia inguinal. y la palpación ubicándose. es que estas hernias salen por dentro de la arteria epigástrica. y el uraco. aparece en la fosa inguinal media. 1. facilidad. de modo que la uña quede situada contra el cordón. la cual percibirá una hendidura triangular. 2. • 1. ser reducible.. deberá quedar sobre el anillo anguinal superficial (hernia oblicua externa). sobre el conducto crural. "desde fuera hacia dentro". 193 . se llevará a cabo primero la inspección (recuérdese que es más fácil observar que palpar las pequeñas propulsiones hemiarias): el médico debe mirar cuidadosamente la musculatura abdominal y ordenarle al paciente que tosa o puje. que corresponden a la contracción de los músculos anchos y sugieren musculatura débil que predispone a la hernia. así como el diagnóstico diferencial de las va¬ riedades de hernias inguinales. Palpación del conducto inguinal. Si el dedo puede introducirse más. Llevando el dedo hacia arriba. Observando los anillos inguinales superficiales podrá apreciar si existe alguna propulsión. El médico se levanta y se coloca detrás y al lado de cada una de las regiones que va a examinar. Ante la inspección La hernia oblicua externa aparece como un tumor alargado. Hernia Inguinal Oblicua Externa Esta hernia aparece más precozmente que la hernia inguinal directa. y el dedo anular. debe palparse el labio mayor en busca de un engrasamiento comparado con el labio mayor del lado contrario. En la mujer. con impulsión a la tos y al esfuerzo.1.Examen de la Región Inguinocrural región inguinal. con el paciente aún de pie para tratar de precisar la ausencia o presencia de propulsión. se man¬ tendrán los dedos así colocados y se le pedirá al paciente que tosa o puje: si existe una hernia en cualquiera de estos sitios se percibirá propulsión o choque en el dedo correspondiente. Con el paciente de pie. demostrándose así una her¬ nia que ocupa el canal de Nuck.y en caso de existir hernia. debe pedírsele al paciente que indique el lugar en el que aparece el tumor o experimenta dolor con el esfuerzo. Examen del Paciente cuando no hay estrangulación Debe determinarse si existe o no protrusión hemiaria. Generalmente. por su parte. No deben confundirse los abultamientos a nivel de los anillos inguinales con los abultamientos de Malgaigne.. El dedo medio. se llega al anillo inguinal superficial. Fig. el cual —si es normal— sólo permite introducir la punta del dedo. el borde externo del recto anterior y el ligamento inguinal). se percibirá un impulso táctil. Después de esto. Si no se aprecia tumoración. Los signos y ma¬ niobras ya descritos son buena guía para el diagnóstico. utilizando el dedo índice o el meñique. se procederá de la siguiente manera: Con el paciente de pie y la cabeza erguida volteada hacia un lado.luego se rota el dedo. sin embargo. 2. empleando la mano correspondiente al lado que deba ser examinado. la presencia de tumor inguinal basta — e n la mayoría de los casos— para hacer el diagnóstico positivo de hernia. 16. dado que no es posible la palpación del anillo por invaginación cutánea. diversas situaciones para el diagnóstico positivo de la her¬ nia inguinal. Cuando existe un tumor evidente. a nivel de la desembocadura de la vena safena interna (hernia crural). cuando el paciente hace un esfuerzo. en el hombre deben examinarse —por medio de la palpación— los orificios inguinales: con el examinador sentado enfrente. se invagina el escroto. no es normal. Aparece con los esfuerzos. que puede llegar a ocupar el hemiescroto correspondiente. de modo que el dedo índice se ubique encima del triángulo de Hesselbach (forma¬ do por la arteria epigástrica. Luego. y colocando los dedos índice. y entonces se habla de anillo permeable. se procede a realizar la palpación. de dirección oblicua. Para ello. 1. El carácter fundamental de la tumoración lo constituye su consistencia blanda. medio y anular sobre la Cuando no existe tumor evidente. que da salida a la hernia directa. más frecuente en los varones. y comparando ambos anillos determinará si hay asimetría o si existe propulsión bilateral. 5 cen¬ tímetros. 2. y no se extienden hasta el anillo inguinal superficial. los problemas son más sen¬ cillos. que están confinados al labio mayor (ocupando su tercio inferior). Si no aparece. Entre esos problemas cabe mencionar: la hidrocele vaginal. sino que pasa directamente hacia delante a través del triángulo de Hesselbach. 1. 2. y los quistes de la glándula de Bartholin. procesos inflamato¬ rios). aunada a la presencia de un tumor inguinal es característica de la ectopia testicular. 3 . tumores. En caso de que la hernia sea incompleta e irre¬ ducible. la varicocele. Tiene forma redondeada. el quiste del cordón. si se ocluye por dentro del orificio profundo y el paciente realiza esfuer¬ zo. c. entre las va¬ riantes oblicua externa y directa de las hernias inguinales. la patología del epidídimo (quistes. las cuales generalmente son muy grandes. se trata de una hernia oblicua externa. palpándose el anillo amplio que comunica con la cavidad abdominal.y al mandar al paciente a realizar esfuerzo. • b. Hernia inguinal directa Hay que recordar que esta hernia no sigue el canal inguinal. con crecimiento posteroanterior (desde atrás hacia delante). con fenómenos de flogosis (aguda) o de formación de plastrón. Hay aso¬ ciación frecuente con hernia congénita. Luego de realizar la maniobra de invaginación del escroto (ya descrita). las cuales crean adherencias inflamatorias. si se ocluye el orificio pro¬ fundo del conducto inguinal y el paciente realiza esfuerzo.. lo que hace que —ante a la palpación— tengan una consistencia pastosa espesa. Si esto es posible. y de las her¬ nias por deslizamiento. En las hernias inguinales no es posible con¬ tornear su límite superior. Con la hernia reducida. los tumores del testículo. Diagnóstico Diferencial Debe establecerse. Nunca llega al escroto. puede plantear problemas de diagnóstico diferencial. 2 . . debe verse si se puede o no contornear su borde supe¬ rior. Cuando se realiza la maniobra de la exploración del conducto inguinal. el tumor no sale del canal inguinal.Examen de la Región Inguinocrural Ante la palpación a. 1. la hernia no se reproducirá. donde están conside¬ rados estos aspectos de diagnóstico diferencial de las tumoraciones escrotales. Testículo ectópico: La ausencia de testículo en el escroto. El anillo inguinal interno (profundo) se ubica en un punto situado a 2. Palpación: Es fácilmente reductible. se coloca el dedo índice ocluyendo el anillo interno. En la mujer. d. etc. Al agarrar el tumor entre el índice y el pulgar. y están acompañadas de ptosis vis¬ cerales. debe tratar de precisarse el contenido del saco: si es epiplón o intestino. En el caso de ser reducibles. De acuerdo con las características ya descritas en este capítulo. Inspección: Aparece con mínimo esfuerzo. fluctuante y translú¬ cido. la testicular. Una vez reducida. Es importante tomar en cuenta que aún sin existir estrangulación. sobre todo cuando son irreducibles. Las hernias inguinales incompletas (no llegan al escroto) pueden plantear problemas de diagnóstico diferencial. se le pide al paciente que se acueste para comprobar la capacidad de reducción de la hernia. y se le dice al paciente que tosa. como las siguientes: el quiste del canal de Nuck (problema diagnóstico que surge con mayor frecuencia). 3. por fuera de la arcada femoral.1 . con mayor fre¬ cuencia. una hernia puede presentarse irre¬ ducible: tal es el caso de las hernias antiguas. por encima. las hernias inguinales completas deben distinguirse de otras tumoraciones del labio mayor (sobre todo si son irre¬ ductibles). Adenitis inguinal: Es un tumor irregular formado por varios ganglios linfáticos. y 2 centímetros. la hernia se reproduce. La hernia inguinoescrotal es la que. el dedo explorador — e n lugar de seguir dirección hacia arriba y hacia fuera— lo hace hacia atrás. Remitimos al lector al capítulo referido a la semiótica del aparato genital masculino. Es más frecuente que aparezca bilateralmente. en primer lugar. Reducida nuevamente. hay que plantear el diagnóstico diferencial con las siguientes patologías: 3. el cual es fijo. el lipoma del cordón. se percibe el choque del pulso hemiario en el borde externo del dedo y no en la punta. la hematocele. y 2 centímetros. El anillo inguinal interno (profundo) se ubica en un punto situado a 2. En la mujer. En las hernias inguinales no es posible con¬ tornear su límite superior. donde están conside¬ rados estos aspectos de diagnóstico diferencial de las tumoraciones escrotales. tumores. lo que hace que —ante a la palpación— tengan una consistencia pastosa espesa. se percibe el choque del pulso hemiario en el borde externo del dedo y no en la punta. el lipoma del cordón. aunada a la presencia de un tumor inguina es característica de la ectopia testicular. si se ocluye el orificio pro¬ fundo del conducto inguinal y el paciente realiza esfuerzo. la hematocele. como las siguientes: el quiste del canal de Nuck (problema diagnóstico que surge con mayor frecuencia). si se ocluye por dentro del orificio profundo y el paciente realiza esfuer¬ zo. el cual es fijo. • b. Con la hernia reducida.1 . el dedo explorador — e n lugar de seguir dirección hacia arriba y hacia fuera— lo hace hacia atrás. Palpación: Es fácilmente reductible. y se le dice al paciente que tosa. y los quistes de la glándula de Bartholin. c. Remitimos al lector al capítulo referido a la semiótica del aparato genital masculino. entre las va¬ riantes oblicua externa y directa de las hernias inguinales. debe tratar de precisarse el contenido del saco: si es epiplón o intestino. fluctuante y translú¬ cido. la varicocele. Entre esos problemas cabe mencionar: la hidrocele vaginal. el tumor no sale del canal inguinal. una hernia puede presentarse irre¬ ducible: tal es el caso de las hernias antiguas. Si no aparece. Adenitis inguinal: Es un tumor irregular formado por varios ganglios linfáticos. la hernia se reproduce.5 cen¬ tímetros. y están acompañadas de ptosis vis¬ cerales. Hernia inguinal directa Hay que recordar que esta hernia no sigue el canal inguinal. Hay aso¬ ciación frecuente con hernia congénita. La hernia inguinoescrotal es la que. con crecimiento posteroanterior (desde atrás hacia delante). la patología del epidídimo (quistes. 1. con mayor fre¬ cuencia. 2. palpándose el anillo amplio que comunica con la cavidad abdominal. Diagnóstico Diferencial Debe establecerse. puede plantear problemas de diagnóstico diferencial. De acuerdo con las características ya descritas en este capítulo. por encima. En caso de que la hernia sea incompleta e irre¬ ducible. Luego de realizar la maniobra de invaginación del escroto (ya descrita). En el caso de ser reducibles. etc. los problemas son más sen¬ cillos. d. se le pide al paciente que se acueste para comprobar la capacidad de reducción de la hernia. 2. 3. y no se extienden hasta el anillo inguinal superficial. sobre todo cuando son irreducibles. Testículo ectópico: La ausencia de testículo en el escroto. Es importante tomar en cuenta que aún sin existir estrangulación. Inspección: Aparece con mínimo esfuerzo. que están confinados al labio mayor (ocupando su tercio inferior). Tiene forma redondeada. con fenómenos de flogosis (aguda) o de formación de plastrón. . Es más frecuente que aparezca bilateralmente.y al mandar al paciente a realizar esfuerzo. 2 . las hernias inguinales completas deben distinguirse de otras tumoraciones del labio mayor (sobre todo si son irre¬ ductibles). Las hernias inguinales incompletas (no llegan al escroto) pueden plantear problemas de diagnóstico diferencial. Nunca llega al escroto. sino que pasa directamente hacia delante a través del triángulo de Hesselbach. se coloca el dedo índice ocluyendo el anillo interno. Reducida nuevamente. el quiste del cordón. los tumores del testículo. la hernia no se reproducirá. en primer lugar.Examen de la Reqión Inquinocrural Ante la palpación a. se trata de una hernia oblicua externa. Cuando se realiza la maniobra de la exploración del conducto inguinal. 1. Una vez reducida. procesos inflamato¬ rios). hay que plantear el diagnóstico diferencial con las siguientes patologías: 3. la testicular. 3 . Al agarrar el tumor entre el índice y el pulgar.. debe verse si se puede o no contornear su borde supe¬ rior. y de las her¬ nias por deslizamiento. por fuera de la arcada femoral. las cuales generalmente son muy grandes. Si esto es posible. las cuales crean adherencias inflamatorias. cuya dureza pétrea y superficie irregular hacen que sea difícil confundirlo con una hernia. y por fuera. Edic. dada la expansibilidad. Hamilton. Se observa mucho más a menudo en la mujer que en el hom¬ bre. El dato más característico para diferenciar ambas hernias es el signo de Amussat. en tanto que. y forma prominencia de la parte anterior y superior del muslo. en la extremidad superior e interna del trián¬ gulo de Scarpa.. Se encuentra por dentro del latido de la arteria femoral. Adenopatías. por fuera de los labios mayores o del escroto. Entre la hernia inguinal y la crural: Estos aspectos fueron considerados en el capítulo de los ganglios linfáticos ¡nguinocrurales.generalmente es de pequeño volumen y es la que se estrangula con mayor facilidad. Esta hernia sale por el anillo crural. Entre una hernia crural y otras patologías: 1. es decir. sobre el anillo inguinal superficial. Aneurisma de la arteria iliaca externa: Aquí la con¬ fusión es difícil. según el cual. por dentro. § Diagnóstico Inspección: 1. Saunders C o . 195 . Bayley.: Exploración del paciente quirúrgico. por el borde cortante del ligamento de Gimbernat. debe establecerse el diagnóstico diferencial con la hernia crural. Absceso frío del músculo psoas. 3. la cual se describe a continuación. Porgue. Osteosarcoma pélvico: Es un tumor raro. La hernia inguinal se ve hacia el lado interno.3. De. Tumor redondeado de pequeño tamaño. Absceso frío: Esta patología. el cual está limi¬ tado.: Semiología Quirúrgica. hoy día muy rara. la pulsación y el soplo de la ectasia. la hernia crural se ubica por debajo y por fuera de la espina del pubis. toda tumoración que sale por encima de la línea de Malgaigne es inguinal.Examen de la Región Inguinocrural 3. es consecuencia de lesiones tuberculosas de la columna dorsolumbar o de la articulación sacroiliaca. por la vena femoral y su vaina. ubicado por debajo de la arcada femoral. 4. Si se trata de una hernia incompleta reducible. 3. Palpación: La hernia puede ser reducible o no.: Manual de Patología Quirúrgica. LECTURAS RECOMENDADAS 1. 3. La hernia crural se ve por debajo del ligamento inguinal. 4.: Textbook of Surgery. Espasa Calpe. mientras que el bubonocele está situa¬ do por dentro. Hernia crural Esta hernia sale por debajo del arco femoral. 2. 2.5. Diagnóstico diferencial A. La hernia inguinal es más factible de ser reducida que la crural. Interamericana. 4. 3. Dunphy. Toray Sabiston. y toda la que sale por debajo de ella es crural. Dilatación varicosa del cayado de la vena safena interna. 2. 3. por lo cual remitimos al lector a dicho capítulo.4. B. la impulsión es casi imperceptible. Esta línea se traza desde la espina iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis. con la hernia crural. Aneurisma de arteria femoral. La hernia inguinal presenta impulsión amplia a la tos. 1. 2. II. Examen del Riñon y de las vías urinarias EXAMEN DEL RIÑON Y DE LAS VÍAS URINARIAS La exploración del riñon y de las vías urinarias (exploración nefrourolós¡ca) debe formar parte del inte¬ rrogatorio y del examen clínico general. costomuscular y subcostal). Interrogatorio específico (síntomas nefrourológicos). 1 . 1 . Examen físico del riñon y de las vías urinarias. para poder establecer un diagnóstico apropiado de las enfermedades que lo afectan. Palpación monomanual superficial. Auscultación. por lo tanto. Ginecológicos y obstétricos. 7 . Palpación renal específica. 2 . Traumáticos y quirúrgicos. Interrogatorio funcional de sistemas y aparatos 1. 2 . Investigación de los puntos renales dolorosos. en forma adecuada. 2 .. 2 . Antecedentes familiares. 1. 3 . Características de la micción. 3.2. Sexo. Rafael Vargas A.4. Auscultación lumbar.Examen Físico Dr. En esta sección se ofrece información sobre las téc¬ nicas y los procedimientos clínicos y semiológicos que le permiten al médico recabar y luego transcribir tal informa¬ ción relativa al aparato urinario. para evitar errores de interpretación y diagnóstico. 2 . Antecedentes 1. III. se analizarán las particularidades que mues¬ tra el interrogatorio de pacientes con patología renal o con afección de las vías urinarias. Auscultación abdominal (regiones paraumbilicales). . Interrogatorio de síntomas nefrourológi¬ cos propiamente dichos.3. GUÍA ESQUEMÁTICA DE LA EXPLORACIÓN SEMIOLÓGICA DEL RIÑON Y DE LAS VÍAS URINARIAS I. Método de Guyón. Características de la orina. la vejiga y la uretra. De medicación y hospitalarios. Para la presentación y desarrollo del tema se empleará la secuencia habitual de la historia clínica. Interrogatorio general (manifestaciones no nefrourológicas).en primer término. 2. suprailiaco lateral e inguinal). 4. Inspección. 3 . 4 . Método de Israel. El objetivo general de la exploración nefrourológica es el de reunir y transcribir. y luego la técnica semiológica que se emplea en la exploración física del riñon. 2. Palpación monomanual-bimanual profunda de orientación. Lugar de nacimiento y de residencia. 2 .3. 2 .2. 2 . Epidemiológicos y ocupacionales. Examen físico IV A. Los procedimientos clínicoinstrumentales para la exploración de este aparato son del dominio del médico especialista y. 5. 1. 2 . Hábitos psicobiólogicos. 4 . y no ser separada de éste. 1 .1 .1 . 1 . 1 .2. Edad. IV. 2.2. Puño-percusión renal de Murphy. 2 . Método de Glenard. Inmunológicos y educacionales. Percusión.2. 1. 5 . no serán considerados aquí. Patológicos. 1. IV B. Raza. Accesorios (supraintraespinoso. 6 . Antecedentes personales. toda la información semiótica relativa al aparato urinario. los uréteres. Palpación. 2 . Datos de filiación 1. Percusión abdominal anterior. 2 . Examen físico general. Estado civil. Principales (costovertebral. 2 . Palpación. que en jóvenes vírgenes y nulíparas. e interpretados sobre la base de un conocimiento de epidemiología y de clínica referido a las enfermedades que con mayor frecuencia afectan al riñon y a las vías uri¬ narias (infecciones urinarias.por su parte el de Wilms ocupa el 20 por ciento del total. tumores benignos o malignos de las vías urinarias y enfermedades hereditarias o congénitas). el estado civil. 3.. 1 . 4. adenocarcinoma renal o hipernefroma) es el tumor más frecuente del adulto. 1. hipoprotidema total. 5 miligramos por minuto [masiva]. por el contrario. Exploración semiológica de la uretra. 4 . 1 .3. 1 ..2. litiasis urinaria. Raza: 2. Estado civil: Las infecciones urinarias. 1 . o consecuencia de enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso sistémico o la diabetes mellitus. Datos de filiación I. 2 . Percusión. el sexo.2. monomanual o bimanual. La nefropatía por analgésicos (rara en muchos países Latinoamericanos) es más frecuente en mujeres de raza blan¬ ca. Inspección.en estas últimas. 2 . nefropatías tubulointersticiales. hipoalbuminemia. 1 . Inspección. La hiperplasia prostática benigna (adenoma de la próstata) es un tumor benigno que constituye la causa más frecuente de obstrucción del tracto urinario inferior (uretra prostática) en pacientes mayores de 50 años. 2 .mientras que el carcinoma renal (tumor de células claras. la residencia y la nacionalidad del paciente. 3 . 4 . hipertensión arterial nefrógena o vasculorrenal. tumor de Grawitz. 2 .. 2 . y — e n conse¬ cuencia—la importancia que tiene la consideración de la edad del paciente en el proceso diagnóstico. Inspección.Examen del Riñon y de las vías urinarias 2. y con lesiones glomerulares mínimas frente a la evaluación histopatológica) es la enfer¬ medad renal glomerular más frecuente en la infancia. sobre todo si se pre- . Investigación de ureterales dolorosos: los puntos En la adolescencia o en la edad adulta los síndromes nefróticos son generalmente debidos a otras enfermedades glomerulares primarias (de causa desconocida) como la lla¬ mada glomerulonefritis mesangiocapilar. La litiasis urinaria en general y la glomerulonefritis difusa aguda postestreptocócica son más frecuentes en los varones que en las hembras. de pronóstico habitualmente excelente. y ocupa el segun¬ do lugar en frecuencia entre los tumores abdominales malig¬ nos del niño. El carcinoma renal es relativamente poco frecuente entre los tumores malignos del adulto (2 por ciento). sintomáticas o no. y el más frecuente en el niño. caracterizado por proteinuria mayor de 2 . Estos tres ejemplos ilustran las variaciones en la mor¬ bilidad que pueden tener algunas enfermedades del riñon y de las vías urinarias en relación con la edad. 2 . Ureteral superior (paraumbilical). las causas que casi siempre la condicionan presentan cierta variabilidad de acuerdo con el sexo. Los datos de filiación deben ser obtenidos por medio del interrogatorio y asentados siguiendo la técnica habitual.2. las causas más frecuentes de este tipo de obstrucción en niños y adolescentes. mientras que la nefropatía de la anemia de células falciformes (enfermedad frecuente en países del caribe) lo es en las de raza negra. 2 . Palpación. El tumor de Wilms (embrioma del riñon o nefroblastoma) es de origen embrionario. hiperlipidemia y edemas sin hipertensión arterial ni insuficiencia renal. Exploración semiológica de los uréteres. Edad: La nefrosis lipoídica (síndrome nefrótico primario puro. glomerulonefritis aguda o crónica. 2 . 3 . 3. Palpación abdominal simple. y vesicovaginal en la Exploración semiológica de la vejiga. son más frecuentes en mujeres casadas y multíparas. Ureteral inferior (vesicorrectal en el hombre mujer). La morbilidad de estas enfermedades puede variar significativamente con la edad. la raza. 3.por otra parte. percusión y auscultación abdominal. 4. 2. Palpación combinada (abdominovaginal en la mujer y abdominorrectal en el hombre). 2 . 3 . en tanto que las anomalías congénitas del cuello vesical y de la uretra posterior son. 3 . Ureteral medio. Palpación. Palpación monomanual—bimanual profunda.. Sexo: La infección urinaria en general es más frecuente en las mujeres (sobre todo durante el embarazo) que en los hombres. su existencia sugiere enfermedad orgánica o funcional de las vías urinarias. Se debe seguir la secuencia mencionada anteriormente. Además. descendientes y colaterales. Requisitos para la obtención de los antecedentes personales 2. la epidemiología y la clínica de las enfer¬ medades que con mayor frecuencia afectan al riñon y a las vías urinarias. y como toda enfermedad recesi¬ va. Las enfermedades con herencia recesiva más fre¬ cuentes son la enfermedad renal poliquística neonatal (enfermedad autosómica. Antecedentes El interrogatorio de los antecedentes. 2. La herencia multifactorial se encuentra presente en enfermedades como la hipertensión arterial esencial. la litia¬ sis urinaria calcica o úrica primarias. debe tener un conocimiento preciso de la técnica general del interrogatorio y. La llamada cistitis aguda de "luna de miel" es un cuadro clínico muy bien do¬ cumentado. de medicación y hospitalarios. de la búsqueda y consignación de antecedentes familiares (genealogía). así como ciertas tubulopatías congénitas como el síndrome de Toni-DebréFanconi (aminoacidurias). El paciente debe tener suficiente nivel intelectual y cultural para poder obtener datos fidedignos. los reflujos vesicoureterales primarios. En áreas endémicas de malaria han sido descritas lesiones renales por mecanismos inmunológicos o no inmunológicos en pacientes con infestaciones de Plasmodium falciparum o malarie. ¡nmunológicos y educacionales. el riñon en herradura. Antecedentes personales Los antecedentes personales deben ser obtenidos por medio del interrogatorio y consignados siguiendo la secuencia habitual: epidemiológicos y ocupacionales. y hábitos psicobiológicos. II. es de gran importancia para el diagnósti¬ co de enfermedades del riñon y de las vías urinarias.Examen del Riñon v de las vías urinarias sentan en forma recurrente. tanto familiares como personales. En las figuras 17. y luego continuarse con los ascendientes. etc. ¡nfectocontagiosas. El paciente debe tener suficiente nivel intelectual y cultural para proporcionar datos fidedignos sobre sus ascen¬ dientes. Los antecedentes pueden sugerir enfermedad here¬ ditaria congénita nefrourológica en forma directa (por ejem¬ plo: padres con enfermedad renal poliquística tipo adulto) o indirecta (por ejemplo: sordera en varios miembros de la familia. resi- . han sido reportadas. y conocimiento de la técnica general del interrogatorio y en particular. en particular. Epidemiológicos y ocupacionales: Los antece¬ dentes de contactos intradomiciliarios o extradomiciliarios con enfermedades. incompatible con la vida. En áreas endémicas de Schistosomiasis mansoni. con mayor penetración en el sexo masculino) y la enfermedad renal poliquística del adulto (enfermedad autosómica.2 se exponen ejemplos de genealogías de familias con síndrome de Alport y poliquistosis renal. 1.1. no ligada al sexo. patológicos.1 y 17. que se manifiesta tardíamente en la edad adulta). la cual se manifies¬ ta en ambos casos— con hematuria habitualmente macros¬ cópica y con obstrucción de dichas vías. las displasias renales. La genealogía debe ser confeccionada siguiendo las normas internacionales establecidas para tal fin. así como las recaídas postcoito en mujeres con infección urinaria recurrente. no ligada al sexo.. autosómica. que es endémica en ciertos valles de países balcánicos como Yugoslavia.estas enfer¬ medades se observan con carácter endémico en algunos pobladores de comunidades africanas (de Egipto) y asiáti¬ cas (de Japón). Debe comenzarse con los padres y los hermanos. Antecedentes familiares Las enfermedades más frecuentes con herencia do¬ minante son el síndrome de Alport (nefropatía glomerular familiar con sordera. traumáticos y quirúrgicos. de la búsqueda y consignación de antecedentes personales. sobre todo varones.. Lugar de nacimiento y residencia: La nefropatía de los balcanes es una enfermedad renal tubulointersticial crónica de naturaleza inflamatoria y de etiología oscura. El explorador debe tener conocimiento de la etiopatogenia. no ligada al sexo. descendientes y colaterales más directos. con muerte in útero de la mayor parte de los productos de concepción. recesiva o multifactorial. potenciada por la consanguinidad). Los Schistosomas haematobium y japonicum son responsables de enfermedad inflamatoria crónica de las vías urinarias. lesiones glomerulares inducidas por inmunocomplejos solubles circu¬ lantes constituidos por antígenos del Schistosoma y anti¬ cuerpos específicos contra dichos antígenos. en pacientes. Requisitos para la obtención de los antecedentes familiares El explorador debe tener conocimiento de las enfer¬ medades más frecuentes del riñon y de las vías urinarias que tienen una herencia dominante. 5. y ciertas anomalías congénitas del riñon y de las vías urinarias como la agenesia renal.pacientes con enfermedad sugerente de Alport/ tío materno y algún hermano muerto con insuficiencia renal terminal por nefropatía indeterminada). para evitar la omisión de antecedentes de importancia. ginecológicos y obstétricos. o en el curso de enfer¬ medades sistémicas de evolución aguda. glomerulonefritis y nefritis intersticiales agudas virales (sarampionosa. mononucleósica. las malforma¬ ciones congénitas o hereditarias del riñon y de las vías urinarias. que por su profesión u ocu¬ pación están expuestos a sustancias nefrotóxicas. En algunos pacientes. Fig. estudiada por la Unidad de Genética y Servicio de Nefrología del Hospital Vargas (O.1972). de daño renal parenquimatoso o de insuficiencia renal irreversible en un gran número de pacientes. continuo y prolon¬ gado con plomo (Ej. por ende. Núñez-AAontiel y col. Patológicos: El riñon y las vías urinarias pueden ser afectados primariamente. endocarditis bacteriana.2.). chagásicos. por virus de la hepatitis vírica. subaguda o crónica. Genealogía de familia con enfermedad renal poliquística neonatal IMcKusick 26320.1. pueden ser observadas nefropatías orgánicas severas. enfermedades inmunológicas (lupus eritematoso sistémico. 2. En el curso de enfermedades sistémi¬ cas como las enfermedes infecciosas bacterianas o virales (sepsis. Ven. entre otras.2. por citomegalovirus. etc. se observa frecuentemente afectación del tejido renal. a la larga. Acta Méd. glomerulonefritis difusa aguda postreptocócica. Genealogía de familia con síndrome de Alport (AAcKusick 10420. etc. estudiada en la Unidad de Genética y Servicio de Nefrología del Hospital Vargas de Caracas. la hipertensión arterial esencial observada en el . El inte¬ rrogatorio de los antecedentes patológicos debe estar. etc. fiebre amarilla filariasis bancrofti. enfermedades primarias del riñon y de las vías urinarias que pueden ser respon¬ sables. ciertos antecedentes patológicos. simultánea. no permiten — p o r sí solos— plantear si son causa o consecuencia de enfermedad renal. y en desórdenes de tipo proliferativo (Linfomas y leucosis). sarampión.). 17.) pueden también ser elementos diagnósticos de importancia: la nefropatía por paludismo y por Schistosomiasis mansoni aunque infrecuentes en nuestro medio.) o de residencias o estadías En algunos casos. La hipertensión arterial es debida a enfer¬ medad renal o renovascular en el 1 4 a 16 por ciento de los casos. pueden ser obser¬ vadas insuficiencias renales rápidamente progresivas. son entidades bien conocidas que pueden ser planteadas en algunos pacientes con evidencia de cierto tipo de enfermedad glomerular y con francos antecedentes epidemiológicos y aún más patológicos en actividad de paludismo (a plasmodium malariae o falciparum) o schistosomiasis mansoni. 19 [3-41: 469. las enfermedades metabólicas (diabetes y la amiloidosis).: por exposición industrial). dencias o estadías temporales en áreas endémicas de ciertas enfermedades y la profesión u ocupación pre¬ via o actual del paciente pueden tener importancia para el diagnóstico de la enfermedad nefrourológica que éste pueda tener. los reflujos vesicoureterales. etc. la nefropatía saturnínica se observa en pacientes con Antecedentes ocupacionales que sugieren contacto directo. por ejemplo. las infec¬ ciones urinarias recurrentes y ciertas formas de litiasis urinarias son. En pa¬ cientes que por su ocupación han estado expuestos al con¬ tacto con sustancias volátiles o solventes.Examen del Riñon y de las vías urinarias temporales en áreas endémicas de ciertas enfermedades (paludismo. Fig.) y en glomerulonefritis difusas agudas observadas en el curso de epidemias de infecciones estreptocócicas o tifoideas. Antecedentes epidemiológicos definidos (b¡- Iharzianos. orientado a la búsqueda en el pasa¬ do de datos que sugieran enfermedad nefrourológi¬ ca primaria o secundaria a enfermedad sistémica. Dominante). Recesiva) y del adulto (McKusick 17390. Los antecedentes de contactos con enfermedades infectocontagiosas pueden ser un elemento diagnóstico importante al plantearse ciertas enfermedades tales como tuberculosis del riñon y de las vías urinarias. 17. Dominante). Las glomerulonefritis primarias. etc. como el de hipertensión arterial. En cuanto a los antece¬ dentes quirúrgicos. Antibióticos como la meticilina y analgésicos como la fenacetina pueden lesionar el riñon por mecanismos inmunológicos complejos o relacionados con daño vascular intrarrenal.los aminoglucósidos.Examen del Riñon y de las vías urinarias 80 por ciento de los casos con hipertensión arterial puede ser causa de enfermedad renal cuando no se trata ade¬ cuadamente (nefroangiosclerosis benigna) o cuando se ace¬ lera (nefroangiosclerosis maligna). es una complicación posible por las relaciones anatómicas que guardan estas porciones del uréter pélvico con la arteria uterina. La ligadura accidental del tercio inferior de los uréteres.3.6. Traumáticos y quirúrgicos: Se deben precisar todos los datos posibles relacionados con antecedentes Los antecedentes traumáticos deben ser precisados en cuanto al tipo y la intensidad del trauma (la rupturf del riñon es una complicación relativamente frecuente de trau¬ matismos abdominales de cierta consideración). prostatectomía. Los trau¬ matismos pélvicos y perineales pueden acompañarse de rup¬ tura vesical o uretral con formación de fístulas vesicocutáneas.5. o no. sales de oro y penicilamina. puede inducir severas hematurias macroscópicas al provocar cistitis aguda tóxica cuando se administra en dosis elevadas. Medicamentos utilizados en la preanestesia. ya que pueden haber sido determinados por enfermedad renal o de vías urinarias diag¬ nosticadas o no. que pueden llevar hasta la retención aguda de orina. El ambiente hospitalario es propicio. la vía de administración.. Inmunológicos: También estos antecedentes tienen una gran importancia en la historia nefrourológica. En las multíparas sue¬ len presentarse los cistoceles de grado variable. sobre todo en pacientes hospitalizados.se debe precisar el medicamento. desequilibrio hidroelectrolítico. 2.medicamentos como la tridiona.). vesicorrectales. pielolitotomía. después de una histerectomía total. pueden ser condicionantes de problemas neurogénicos transitorios en las vías urinarias.. tobramicina. etc. se debe precisar el tipo de inter¬ vención. Ciertas drogas como la fenindiona y las sulfonamidas pueden producir nefritis intersticiales agudas o crónicas por mecanismos no humorales de hipersensibilidad. uretrocutáneas. así como la administración intravenosa de drogas (drogadictos) como la heroína. Sin embargo. los cuales son responsables de infecciones urinarias bajas recurrentes y de incontinencia urinaria. Pueden ser importantes los antecedentes ¡nmunoalérgicos que sugieran hipersensibilidad y antecendentes 2. Particularmente importantes son los antece¬ dentes de intervenciones practicadas sobre el riñon y las vías urinarias (nefrectomía.. 2.) son excelentes antibióticos anti¬ bacterianos. al contagio de enfermedades bacterianas. son habitualmente resistentes a los antimicrobianos convencionales y difíciles de erradicar. la fecha y el lugar en la que fue practicada. etc. Ginecológicos y obstétricos: Estos datos tienen gran importancia en la historia nefrourológica. o abscesos pe¬ rineales. metadiona. ya que una elevada proporción de estas enfermedades son de origen ¡nmunológico. por ejemplo. etc. que debe ser ligada en el curso de dicha intervención. pero sumamente nefrotóxicos. La infección urinaria sintomática. En la toxemia gravídica existe una importante afectación del riñon. (como la gentamicina.4. antecedentes quirúr¬ gicos generales (sobre todo de cirugía mayor) pueden ser importantes desde el punto de vista nefrourológico por la frecuencia con que estas inter¬ venciones pueden complicarse de enfermedad renal por shock. que es un citostático utilizado en la te¬ rapia antineoplásica o como inmunosupresor (en en¬ fermedades renales inmunológicas). 2. sobre todo durante el período de vida sexual activa. Las infecciones ginecológicas generalmente se asocian a infección de las vías urinarias bajas. Las infecciones urinarias. El mecanismo de daño puede ser no tóxico. en general. el tiempo de administración y la razón por la cual fue indicado. es compli¬ cación frecuente del embarazo. La práctica de exploraciones instrumen¬ tales en vías urinarias es un factor de alto riesgo para infec¬ ción urinaria. los anestésicos generales y los analgésicos de tipo opiáceo en el postoperatorio. Estas infecciones que se desarrollan posteriormente a la aplicación de maniobras instrumentales. sepsis. La ciclofosfamida. . traumáticos y quirúrgicos. Los antecedentes de hospitalizaciones previas deben ser precisados con exactitud. por otra parte. amikacina. la razón de la intervención y la evolución postope¬ ratoria. particularmente en pacientes con historia de enfer¬ medad glomerular. pueden inducir enfermedad renal glomerular por deposición aguda o crónica de inmunocomplejos solubles circulantes. De medicación y hospitalarios: Los antecedentes de medicación deben ser acuciosamente investiga¬ dos. que se traduce en la tríada sintomática clásica de proteinuria. micóticas o virales. Algunos medicamen¬ tos pueden inducir daño renal o lesiones en las vías urinarias por acción tóxica directa. edemas e hipertensión arterial. sino inmunológico. son más frecuentes en la mujer. con anuria postoperatoria inmediata y com¬ pleta. la dosis. antitetánico.. Los síntomas generales tienen importancia. ojos. dificul¬ tades que se presentan durante el acto de la micción. título de antiestreptolisinas. Pero. es importante cumplir con los siguientes requisitos: El explorador debe tener conocimientos sobre la téc¬ nica general del interrogatorio y. etc. ya que no es poco frecuente que éste sea positivo y hasta flictenular en pacientes con tuberculosis activa del riñon y de las vías urinarias. La ingestión elevada de proteínas en pacientes con nefropatías preexistentes se relacionan. . Interrogatorio Funcional de Sistemas y Aparatos Para llevar a cabo el interrogatorio funcional de sis¬ temas y aparatos. 2. endocrinometabólico. Debe seguir. El interrogatorio específico de los síntomas nefrourológicos: Estos síntomas pueden ser variados y de diferente significación clínica. dichos cambios pueden ser impor¬ tantes cuando son secundarios a enfermedad de las vías uri- 2. por tanto. 1 . la misma aspirina pueden llevar a la llamada nefropatía por analgésicos. no sólo de la hipertensión arterial esencial. derivados lácteos. extremi¬ dades. La ingestión prolongada y considerable de analgési¬ cos del tipo de la fenacetina e. visceras. En cuanto a la técnica. olor. o de globulina antilinfocítica puede desencadenar una glomerulopatía evolutiva como parte de la llamada enfermedad del suero. La administración de sueros de tipo antiofídico. La orina puede sufrir cambios de color que pueden ser de poca consideración cuando son debidos a medica¬ mentos o cuando están relacionados con el grado de con¬ centración urinaria. ya que pueden ser la expresión extrarrenal de una enfermedad sistémica que puede estar afectando simultáneamente al riñon. 2. carne. La escasa ingestión de líquidos en el transcurso de 24 horas es un factor favorable a la formación de cálculos de cualquier tipo en las vías urinarias. de la búsqueda y consignación de antecedentes familiares. Esta parte del interrogatorio debe hacerse siguiendo la secuencia que se muestra a continuación. 2. por otra parte. aspecto. mariscos. en particular. características del chorro urinario. etc.2. huesos—articulaciones y músculos. pro¬ ducto de la afectación de diversos aparatos o sistemas. tórax en general. neurológico. medicamentos con base en el cal¬ cio. de los síntomas que presentan diversos aparatos y sis¬ temas cuando hay insuficiencia renal crónica). sobre aque¬ lla relativa a la búsqueda y consignación de síntomas. etc. complemento sérico. mamas. abdomen en general. psiquiátrico. sino de diversas formas de hipertensión arterial secundaria. De las pruebas intradérmicas. con la posible evolución de la misma hacia la insufi¬ ciencia renal. boca-garganta. manifestaciones extrarrenales de una enfermedad primaria del riñon o de las vías urinarias (tal es el caso. etc). La ingestión elevada de calcio (leche. ginecológico-genitales masculinos. La ingestión indiscriminada de antiácidos. 2 . por ejemplo. hoy en día.) es un factor causal importante en la litiasis úrica. vo¬ lumen aproximado emitido por micción. el explorador debe tener un conocimiento preciso de la técnica general del interrogato¬ rio y. incluso. prueba de Coombs. aparato digestivo. etc. El interrogatorio funcional de sistemas y aparatos en la historia nefrourológica tiene. Hábitos psicobiológicos: En la historia nefrourológica tiene particular importancia el interrogatorio de los hábitos de alimentación. o bien. dos partes: 1. La elevada ingestión de purinas (pescado. oídos. cuello. El interrogatorio general (manifestaciones no-nefrourológicas): Este interrogatorio debe hacerse en forma detallada. Características de la micción: Ritmo de micción día/noche. generalmente asocia¬ da a una dieta predominantemente lacteoalcalina puede conducir a la litiasis urinaria y nefrocalcinosis (síndrome lacteoalcalino o de Burnett).Examen del Riñon y de las vías urinarias de ciertas pruebas o exámenes inmunológicos posi¬ tivos (células LE. III. de ingestión de líquidos y de ciertos medicamentos o drogas. Interrogatorio de síntomas nefrourológicos propia¬ mente dichos. síntomas asociados a dicho acto. nariz. aparatos respiratorio y cardiovas¬ cular. La ingestión elevada de sodio es un factor que contribuye signi¬ ficativamente en el desarrollo y agravamiento.) se relaciona con episodios de litiasis uri¬ naria sobre todo en pacientes que sufren de la lla¬ mada hipercalciuria absortiva. en particular. el PPD tiene importancia. El paciente debe tener suficiente nivel intelectual y cultural para ofrecer datos fidedignos. la secuencia habitual de la historia clínica para evitar omi¬ siones: general.7. cabeza. no exteriorizando siem¬ pre una enfermedad del aparato urinario. etc. y en el trans¬ curso de 24 horas. Características de la orina: Color. nefrourológico.3. debe establecerse el diagnóstico dife¬ rencial con otras causas que pueden dar un color similar a la orina (las llamadas "pseudohematurias": coluria.).debe interrogarse tal como se hace con el dolor en gene¬ ral.. coluria.2. es importante precisar los siguientes aspectos: si la hematuria se presenta al comienzo (inicial).5 miligramos/minuto). Para un diag¬ nóstico apropiado de la poliuria. definida como presencia de hematíes en el sedimento urinario en número mayor de 2 hematíes por campo de 40 X (en el examen de orina rutinario). con coágulos. habitualmente. El dolor constituye un motivo de consulta frecuente. En los procesos inflamatorios que afectan a las vías urinarias bajas (vejiga y uretra). definida como presencia de leucocitos en el sedimento urinario en número mayor de 2 leucocitos por campo de 40 X (en el examen de orina rutinario). y 2. rojas brillantes. La hematuria. fosas iliacas y genitales externos. moderada (1 — 3 g/24 horas. La oliguria. de acuerdo con la extensión de dicho proceso.1 5Og/24 horas o a 0 . si es roja. 1 5 0 g/24 horas. la oliguria y la anuria son trastornos de la diuresis. hemoglobinuria. y si tiene o no coágulos. los coágulos de sangre por hematurias copiosas o la expulsión de fragmentos de tejido papi¬ lar renal por necrosis. La poliuria. La piuria generalmente se diagnostica por hallazgo de piocitos en el sedimento urinario. 0 4 . al igual que la ingestión de líqui¬ dos en el mismo período de tiempo. puede ser microscópica y deberse a múltiples causas.serosa. Cuando la piuria es importante provoca cambios macroscópicos en la orina.1 mg/minuto). y pueden causar dolor (como en la cistitis aguda hemorrágica). tipo cólico. presentándose al comienzo. como en las uretroprostatitis crónica o hemorrágica (uretrorragia) como en el carcinoma uretral. Desde el punto de vista semiológico.. la cual adquiere un aspecto turbio o blanco amarillento.73 m2 de superficie corporal. una falla de los mecanismos de concentración renal.las hematurias vesicales pueden ser terminales o totales.se define como oliguria toda reducción del volumen urinario inferior a 500 ml/24 horas (menos de 20 ml/hora) en adultos de 70 kg y 1.. etc. cuando no es fisiológica. más de 2.. asociado o no a piuria. piuria. litiasis urinaria. parda e indolente. y se torna fétida. La leucocituria. tumores renales y de vías urinarias. etc. proteinuria. 0 0 0 por minuto en el examen de sedimento minutado. tal como sucede con el dolor del cólico nefrítico en el desa¬ rrollo de la litiasis urinaria. mioglobinuria.73 m2 de superficie corporal. se habla anuria com- . intermitente. Las proteinurias. son asintomáticas desde el punto de vista clínico. superior a 0. representa una disminución patológica — p o r factores funcionales u orgáni¬ cos— de la tasa de filtración glomerular. Puede presentarse de intensidad variable. al final o durante toda la micción. como en la uretritis gonocócica. La proteinuria puede ser definida como la presencia de proteínas en la orina. La proteinuria se clasifica en discreta ( 0 . tumor renal. 5 0 0 ml/24 horas (más de 2 ml/minuto) acompañándose generalmente de aumento de la frecuencia de las micciones y de polidipsia. Las secreciones uretrales pueden tener características macroscópicas. o cuando hay enfermedad extrarrenal (porfirinuria.). etc.1. urobilinuria. en infecciones urinarias agu¬ das o crónicas. el dolor es descrito como ardor. según la naturaleza del proceso: pueden ser purulentas. debe ser medido el volumen de orina emitido en las 24 horas. representa casi siempre. etc. en el desarrollo de procesos inflamatorios como la pielonefritis aguda o la dis¬ tensión de las vías urinarias superiores (hidronefrosis o pionefrosis. 0 3 5 mg/minuto. fijo. cuando no es fisiológica o primaria por deficiencia de hormona antidiurética ( A D H ) . en tuberculosis urinaria y en nefropatía lúpica. Cuando la reducción es inferior a 1 0 0 ml/24 horas se habla de oligoanuria y cuan¬ do la formación de orina está ausente. o masiva importante como en el síndrome nefrótico (más de 3 g/24 horas.000 por minuto en el de sedimento minutado es un hallazgo fre¬ cuente.. Se define como toda diuresis superior a 2 0 0 0 ml/24 horas (más de 80 ml/hora) en adultos de 70 kg y 1.0 . localiza¬ do en las fosas lumbares y/o flancos. los cuales nunca están presentes en condiciones normales. cuando el volumen urinario emitido es superior a 2 . pudiendo hacerse sintomáticas (orinas de aspecto espu¬ moso o con precipitaciones que simulan escarcha) cuando son masivas como en el síndrome nefrótico.. hemoglo¬ binuria. franca o parda. mioglobinuria. y eliminación de medicamentos).Examen del Riñon v de las vías urinarias narias (hematuria. evitando subjetividad por parte del paciente.o hacerlo en forma intensa. al final (terminal) o durante toda la micción (total). La poliuria. entre las que destacan: enfermedades glomerulares. o sin él (como en el carcino¬ ma de la vejiga). con irradiación desde fosas lum¬ bares hacia flancos.5 mg/minuto). y 2 . La hematuria de la glomerulonefritis difusa aguda postestreptocóccica es clásicamente total.). es franca. Además. el tenesmo vesical. La disuria es la dificultad dolorosa o mecánica que se presenta en el momento de la micción. Al igual que en el caso de la poliuria. por un pro¬ blema mecánico o funcional que interfiere la salida de la orina. La enuresis en la infancia (en niños mayores de 5 años) no es fisiológica y puede traducir conflictos emocionales del niño. Se habla de polaquiuria cuando hay un aumento de la frecuencia de las micciones con escaso volumen urinario en cada emisión y sin modificación del volumen urinario nor¬ mal emitido en una hora o en las 24 horas. La retención urinaria es la imposibilidad que se pre¬ senta para realizar la micción espontáneamente. insuficiencia renal aguda. Cuando la emisión involuntaria de orina se presenta sólo durante el sueño. la toma de presión en las cuatro extremidades. aunque puede presentarse en pacientes nefropáticos (insuficiencia renal crónica en fase poliúrica). IV Examen Físico El examen físico nefrourológico debe ser acompaña¬ do de una evaluación física integral del individuo. representa. y otros). las manos y las extremidades. a la cantidad de líquidos ingerida. un proceso infla¬ matorio de la mucosa vesical con reducción del umbral de excitación. el peso. presentándose generalmente en enfermedades que afectan la dinámica de las vías urinarias. La incontinencia urinaria es la emisión involuntaria de orina. en pacientes sin edemas. Sin embargo. la micción intermitente (cálculos a nivel del cuello vesical actuando por un mecanismo valvular) y el dolor ure¬ tral tipo ardor al final de la micción (disuria terminal de las uretritis agudas) son tres ejemplos diferentes de disuria.Examen del Riñon y de las vías urinarias pleta. Las retenciones urinarias crónicas. el estu¬ dio del fondo del ojo. La opsiuria es la emisión de un volumen urinario menor. debe ser interro¬ gada detalladamente para precisar sus condiciones de apari¬ ción o el momento en que se presenta durante la micción. la talla. La polaquiuria. blandos.. La tem¬ peratura oral. con hidrotórax y ascitis libre. Los edemas nefróticos tienen características generales simi¬ lares a los precedentes.es un síntoma poco común. como los reflujos vesicoureterales primarios.el cateterismo vesical evacuador no sólo corrige el problema agudo. la disuria y la retención urinaria son trastornos de la micción. sino por la aparición en el hipogastrio de un globo vesical doloroso asociado a la sensación de peso en el hipogastrio.. haciendo desarrollar generalmente las llamadas vejigas de esfuerzo (vejigas pe¬ queñas con hipertrofia del músculo detrusor). y que pueden ser transitorias (como las que se presentan durante las convul¬ siones generalizadas de tipo epilépticas). se llama enuresis. llegando al anasarca en poco tiempo. pulmonar y vascular periférica. las cuales se diagnostican sólo por radiología o por cistoscopia. Las características semiológicas del edema renal varían de acuerdo con los factores condicionantes. además de la búsqueda sis- . blancos e indoloros. y porque se extienden rápidamente hacia la cara. se requiere una medición adecuada de la cantidad de líquidos ingeridos y del volumen de orina emitido en las 24 horas para un diag¬ nóstico adecuado de la oliguria. con el paciente acostado. predominantemente palpebrales y maleolares. sin tener la vejiga un volumen suficiente para desenca¬ denar el reflejo de la micción. sino que permite confirmar el diagnóstico de retención urinaria. Las retenciones urinarias agudas (por ejemplo. puede presentarse en pacientes que padecen de poliuria o polaquiuria. de poca magnitud. El retardo en el inicio de la micción (uropatías obstructoras bajas). tam¬ bién puede presentarse en pacientes no nefropáticos (insu¬ ficiencia cardíaca congestiva). así como la pola¬ quiuria (a la que generalmente acompaña). insuficiencia renal crónica en fase oligoanúrica. de los que se diferencian por ser más marcados. La nocturia es la inversión del ritmo de micción día/noche. sentado y de pie (si el paciente sufre de hipertensión arterial). en proporción. Los ede¬ mas debidos a retención hidrosalina por reducción de la tasa de filtración glomerular (como los observados en sín¬ dromes nefríticos agudos [edemas nefríticos]. estos pacientes pueden presentar crisis recurrentes de retención urinaria aguda. son generalizados. convul¬ siones durante el sueño. enfermedades de las vías urinarias. o permanentes (como la vejiga neurogénica de los parapléjicos). El tenesmo vesical es el deseo casi continuo de ori¬ nar. la exploración minuciosa cardíaca. Se pueden hacer marcados cuando se asocian otros factores tales como insuficiencia cardíaca congestiva. como las que se observan en el paciente que padece de hiperplasia prostática obstructiva son poco sintomáticas. La nicturia es el aumento de la frecuencia de las mic¬ ciones durante la noche. las retenciones funcionales de un postoperatorio) se manifies¬ tan generalmente no sólo por la ausencia de emisión de ori¬ na en las 24 horas. pero cuando está presente generalmente representa una insufi¬ ciencia suprarrenal crónica. (posición preferente). y por detrás Fig. así como la pro¬ yección de ambos riñones sobre la pared abdominal ante¬ rior y la región lumbar. multiquistosis unilateral. Exploración semiológica del riñon Inspección para la inspección de la región lumbar. Fig. biopsia renal. Hallazgos Dada la poca accesibilidad del riñon. hidronefrosis bilateral. para lograr su máxima cola¬ boración. en ocasiones. para la exploración de la región lumbar.. 4 b 1 7 . ambas fosas. en casos de enfermedad renal poliquística.aunque. 4 c ) . todos los segmentos del aparato urinario hasta llegar al meato uretral. 17. etc. acostado en decúbito ventral (4B) y en posición de pie (4c). flancos y. Paciente en decúbito dorsal con las piernas extendidas (3a). Exploración semiológica del riñon.3. 1. Se necesitan ciertos requisitos para realizar una inspección adecuada: El explorador debe tener en conocimiento adecuado de la anatomía descriptiva y topográfica. o en semiflexión (3b). El local del examen debe estar adecuadamente ilu¬ mina do. 1 7 . hidronefrosis o pionefrosis unilaterales. quistes solitarios gigantes.4. 1. En circunstancias patológi¬ cas. El explorador se colocará del lado derecho o izquierdo para la inspección de la pared abdominal anterior. para el examen de la región abdominal anterior. 17. la inspección puede reportar varios tipos de hallazgos positivos: Abombamientos: Abombamiento unilateral del hipocondrio.3b) y la región posterior se inspecciona con el enfer¬ mo sentado. Los enfermos deben estar en perfecta relajación mus¬ cular. la inspección en personas normales no revela ninguna información específica. etc. progresivamente. El abombamiento de las fosas lumbares y del resto de la región lumbar puede ser observado en casos de absceso perinefrítico o hematomas retroperitonales (secundarios a soluciones de continuidad en el parénquima renal: trauma¬ tismo. Inspección de la región lumbar. lo que lo hace poco accesible por la vía anterior.). previamente mencionada. en decúbito ventral o de pie (véanse las figuras 1 7 . 4 a . con los miembros infe¬ riores extendidos o en semiflexión (véanse las figuras 1 7. El examen físico del aparato urinario se inicia por el riñon y alcanza.Examen del Riñon v de las vías urinarias temática de edemas. por la región lumbar también es poco accesible. Es necesario recordar la localización profunda retroperitoneal del riñon.3a y 1 7.1. El paciente debe ser informado del objetivo del exa¬ men y de lo que debe hacer. etc. debido al grosor de la masa muscular sacrolumbar. La inspección de la región abdominal anterior se hará con el enfermo en decúbito dorsal. no pueden faltar en una historia de un paciente nefrourológico. del flan¬ co y hasta de la fosa iliaca en casos de tumor renal. 204 . Paciente sentado (4a). Abombamientos de ambos hipocondrios. 1. 1 . Para la palpación renal por el método de Israel. sin embargo. S¡3nos inflamatorios: Rubor y calor en casos de abscesos perinefríticos. en la extre¬ midad anterior de la décima costilla. Palpación monomanual superficial: Se practica palpando con el pulpejo de los dedos las estructuras más superficiales. 5 ) . estando el paciente lo más próximo posible al borde de la cama.2. de profundidad mediana y de predominio costoabdominal. tales como la piel. A la derecha puede confundirse con el punto vesicular. crepitación. 1.3.2. el tejido celular subcutáneo y los músculos de las regiones adya¬ centes al riñon. Palpación Es el procedimiento más útil en la exploración física del riñon. Palpación monomanual superficial. . el cual está situado 1 ó 2 centímetros por debajo del reborde costal. principales o accesorios. etc. el paciente debe estar acostado en decúbito dorsal. Para la palpación de la pared abdominal anterior. la respiración debe ser pausada.2. corresponde al punto en el que la rama perforante posterior del duodécimo nervio intercostal atraviesa la capa muscular para hacerse superficial. el paciente se coloca en decúbito lateral. infiltración. El examen debe realizarse en corto tiempo para evitar la fatiga y no perder la colaboración del paciente. y generalmente está asociada a varicocele unilateral. con el fin de orientarse antes de emplear técnicas más específicas. El paciente debe ser informado del objetivo del exa•nen y de lo que debe hacer. Investigación de los puntos renales principales y accesorios: De manera general. estos puntos se investigan haciendo presión con el dedo pulgar en el sitio específico anatómico. El punto costomuscular está situado en el ángulo formado por la última costilla y el borde externo de la masa muscular sacrolumbar. Para la exploración de algunos puntos renales posteriores. eventraciones. 1 .2. ). opuesto al lado que se va a examinar. 2 . además de los conocimientos de las técnicas ge¬ nerales de palpación.Examen del Riñon y de las vías urinarias Circulación venosa colateral: Se observa en casos de tumor renal. con los músculos del cuello y de la nuca bien relajados. la o las manos deben intro¬ ducirse en profundidad en el tercio final de la inspiración.2. La flexión de los miembros inferiores es una pos¬ tura que sólo se ensaya cuando no se logra buena relajación de los músculos abdominales. con las fosas lumbares y la región sacrolumbar expuesta. Los puntos renales principales posteriores son dos: el costovertebral y el costomuscular (véase la figura 1 7 . 2 . Palpación renal específica. des¬ cansando la cabeza en una almohada. Investigación de los puntos renales principales y accesorios. El punto costovertebral corresponde al ángulo for¬ mado por la última costilla y el borde externo de la colum¬ na vertebral. con las piernas y la cadera en ligera fle¬ xión. indicándosele al paciente que no puje. lumbotomía exploradora. y los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. temperatura local y grado de sensibilidad.2. con el fin de detectar edema. Cicatrices postoperatorias: Pueden ser de nefrectomía. Cuando la mesa de examen es angos¬ ta se pueden colocar los brazos del paciente cruzados sobre el tórax. etc. Palpación monomanual-bimanual profunda de Otros: Orificios fistulosos (abscesos perinefríticos. Existe un punto renal principal anterior que es el subcostal (véase la figura 1 7 . 1 . 4 . 1 . 2 . El tiempo útil de esta palpación profunda en la pared abdominal anterior lo constituye el momento en que se pro¬ duce la espiración. 1 . orientación: Una vez exploradas las estructuras más superficiales. El explorador debe colocarse del lado del riñon que va a examinar. Los requisitos para una palpación adecuada son los siguientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatomía del riñon y de su proyección sobre las paredes del abdomen. perinefritis. La palpación renal puede ser dividida esquemática¬ mente en cuatro partes: 1 . Palpación monomanual-bimanual profunda de orien¬ tación. 2 . El paciente no debe hablar mientras se hace la pal¬ pación. 6 ) . 2 . que está dado por el duodécimo nervio intercostal al salir del agu¬ jero de conjunción. etc. y es el llamado punto de Valleix. 1. 1. el paciente debe estar sentado (preferentemente) o de pie. nefrostomía. se profundiza la palpación con una o ambas manos. La mano anterior. descripción original de Guyón se señala que debe colocarse debajo del reborde costal. 4] Punto ureteral superior. Fig. Palpación renal específica: Existen tres métodos clásicos utilizados en la pal¬ pación renal: Guyón. es de buena técnica colocarla ¡nicialmente en la fosa iliaca correspondiente e ir avanzando progresivamente hacia el hipocondrio en sentido caudalcefálico (véase la figura 1 7 .7.2. Método de Guyón. La mano anterior deprime la pared abdominal anterior al final de la inspiración.Examen del Riñon y de las vías urinarias Fig.corresponde a la emergencia del ramo per¬ forante anterior del nervio femorocutáneo (rama del segun¬ do nervio lumbar) y. 7 ) . es el punto renal más constante. La finalidad de esta mano es elevar el órgano durante toda la maniobra. 6 ) . El más usado es el método de Guyón. la cual realiza los movimientos de palanca ya descritos.1. buscando el órgano antes 206 . La mano posterior es la izquierda para el riñon derecho y la derecha para el riñon izquierdo.. según Pasteau. con una mano posterior en la región lumbar (dispuesta transversalmente en la fosa lumbar) y la otra mano anterior (dis¬ puesta perpendicularmente a la mano posterior) en la pared abdominal.el explorador se ubica del lado que va a examinar. está situado 1 centímetro más arriba de la parte media de la cresta iliaca y corresponde a la rama perforante del último nervio intercostal o del primero lumbar. El punto doloroso inguinal (véase la figura 1 7 . (7ah Para el riñon derecho. 2) Punto supraintraespinoso. 17. izquier¬ dos y derechos en la región lumbar. 17. para que la mano anterior pueda sacar el máximo provecho con la aproximación del mismo. La mano pos¬ terior se debe colocar en el ángulo costomuscular. y el método de Israel. 5 ) . 1. Glenard e Israel. 1) Punto costovertebral. El punto supraintraespinoso (véase la figura 1 7 . Método de Guyón: Para aplicar el método de Guyón. se usa fundamentalmente en casos de ptosis renal. El punto suprailiaco lateral (véase la figura 1 7 .5. en casos de ptosis y tumor renal. 17. Puntos renales principales (1 y 2) y accesorio (3). 5) Punto ureteral medio. 1. que está situa-do inmediatamente por encima y por dentro de la espina iliaca anterosuperior. 6 ) está situado a nivel del orificio externo del conducto inguinal y corresponde al sitio de emergencia del nervio abdominogenital mayor.4. 3) Punto inguinal. el órgano desciende y es "peloteado" hacia la pared abdominal anterior por la mano posterior. el paciente se coloca en decúbito dorsal completamente relajado.6.el método bimanual de Glenard. 3) Punto suprailiaco lateral. Los puntos renales accesorios son tres. La maniobra se realiza en conjunto en la siguiente forma: Durante la inspiración.4. Puntos renales principal (1) y accesorios (2 y 3) y puntos ureterales (4 y 5) en la pared abdominal anterior. (7b): Para el riñon izquierdo. apoyan¬ do el carpo y el metacarpo sobre el plano resistente y dejando que las falanges se flexionen sobre los metacarpianos y actúen como una palanca..2. aunque en la Fig.. 2) Punto costomuscular. 1) Punto subcostal. En caso de que el riñon sea palpado con este procedimiento. de modo que la extremidad de los dedos índice y medio esté por debajo del reborde costal. (8a): Riñon derecho. tratando de conseguir una relajación de la pared abdominal y una caída del riñon hacia delante. si el riñon es objeto de ptosis y conserva su movilidad. 17. de manera que entre el pulgar de la mano posterior (colocado en el flanco) y el borde radial del dedo índice de la mano anterior se forme un ángulo de aproximadamente 4 5 ° (véase la figura 1 7 . Los errores de la palpación renal se cometen..al cerrar el anillo se podrá percibir el órgano cap¬ turado con todas sus características (captura) y en el momento de la espiración se sentirá escapar entre los dedos (escape). su tamaño. Fig. Método de Glenard. en el flanco ipsilateral. al hacer respirar al enfermo. mientras la mano anterior profundiza progresiva¬ mente. (9b): Riñon izquier¬ do. Método de Israel: La finalidad del procedimiento de Israel es facilitar la palpación del riñon. las características de su superficie..2. 17. sobre todo. su posición. "peloteo" entre ambas manos y contacto con la fosa lum¬ bar correspondiente. y la mano anterior en la pared abdominal.4. con las extremidades inferiores con ligera flexión en cadera y rodillas. será tomado en la pinza antes descrita en el momento de la inspiración (acecho). al considerar Fig.2. y debe colocar la mano posterior (opuesta a la del lado que va a examinar) en la fosa lumbar. La pinza se completa con los pulpejos de los cuatro últimos dedos de la mano anterior. siguiéndole —por su frecuencia— los errores de interpretación. se le pide al enfermo que respire pro¬ fundamente con la boca abierta. 1. (8b): Riñon izquierdo. la mano posterior empuja la pared hacia delante. escape espiratorio. El paciente debe colocarse en el decúbito lateral opuesto al lado que se va explorar.Examen del Riñon y de las vías urinarias de que escape durante el ascenso espiratorio. 8 ) . (9a): Riñon derecho.3. viendo hacia la cabecera de la cama.8. el error más común es el desconocimiento anatómico. La mano posterior (que es la opuesta al lado que se va a examinar). . su consistencia. Método de Glenard: Para aplicar este método.9. 1. Método de Israel. El explorador debe po¬ nerse de pie. Estando ambas manos casi paralelas.4. Después de reconocido el riñon. se coloca con los cuatro últi¬ mos dedos (del índice al meñique) en el espacio costomuscular de la fosa lumbar correspondiente. haciendo todos sus movimientos con la articulación metacarpofalángica. se explo¬ ra la superficie aprovechando el final de la inspiración y el comienzo de la espiración (momento del descenso máximo). en la investigación de puntos dolorosos y en la pal¬ pación renal específica.en el comienzo de la inspiración. En estas condiciones. En la investigación de puntos dolorosos. dejando el pul¬ gar a manera de pinza por delante.2. el paciente se coloca en decúbito dorsal y el explorador se sitúa del lado del riñon que va a examinar. se debe explorar: su forma. El riñon se reconoce por su descenso ¡nspiratorio. su sensibilidad y su movilidad. pielonefritis. Puño-percusión renal de Murphy. además.. pero puede ser de utilidad cuando se quiere diferenciar un dolor de origen renal de otros dolores viscerales. En condiciones anormales. 1 0 ) . hidronefrosis. (10a|: Riñon derecho. así como recordar que — p o r ser el riñon un órgano profundo.3. Hallazgos En condiciones normales. El paciente debe ser informado acerca del proce¬ dimiento. hidronefrosis. Este es un pro¬ cedimiento de limitado valor semiológico. La técnica que se emplea es la misma que se usa para la percusión abdominal general. debiendo. puede palparse el polo inferior del riñon derecho hacia la parte más profunda del flanco. Los requisitos para llevarlo a cabo son los siguientes: El explorador debe tener conocimientos sobre la anatomía del riñon. El sincronismo en esta maniobra sólo se logra con la práctica. Fig. pionefrosis. conocimiento de las técnicas generales de percusión. los ríñones no son palpables por medio de los métodos especí¬ ficos de palpación. Generalmente. etc.Examen del Riñon y de las vías urinarias como positivo el dolor en un punto renal cuando existe un proceso doloroso difuso de otra estructura situada en el área explorada. Los puntos renales positivos manifiestan una sensibilidad dolorosa sintomática a una repleción piélica o renal. pro¬ fundizarse la mano. aunque para la percusión se requiere poca cola¬ boración de parte de éste. la palpación monomanual superficial y la palpación monomanual-bimanual profunda de orientación no aportan datos específicos en pacientes normales. etc. por su localizador! retroperitoneal. Los mencionados errores se obvian con un conocimiento adecuado de la ubicación del punto doloroso renal y con el mero hecho de estar conscientes de que un punto doloroso pierde total o parcialmente su valor semiológico al ser encontrado en un área dolorosa extensa. en su búsqueda.). y sobre todo con el procedimiento de Guyón. 1.se observan signos positivos de estos puntos en pacientes con perinefritis. debe insistirse en la posición y en los movimientos respiratorios adecuados del paciente. 17. su proyección sobre las paredes del abdomen y sus relaciones con otros órganos y visceras ¡ntraabdominales. en la mayoría de las personas. Los puntos renales principales y accesorios son negativos. quistes voluminosos. aumento de volumen en casos de hematomas retroperitoneales secundarios a soluciones de continuidad en el parénquima renal. o la mano opuesta colocada de plano sobre dicha fosa (véase la figura 1 7 . (10b): Riñon izquierdo. Los errores más comunes de la palpación renal específica están generalmente determinados por una posi¬ ción inadecuada del paciente y/o por asincronismo entre los movimientos respiratorios y las manos exploradoras. o cuando están aumentados de volumen (tumores renales.10. ríñones poliquísticos. el riñon no puede ser percutido por . Hallazgos En condiciones normales. sin embargo. Se requiere. Los ríñones se palpan cuando están descendidos por ptosis o distopia. Para obviar tales errores. durante el último ter¬ cio de la inspiración. retroperitoneal— el tiempo útil de su palpación se ubica en el momento de la espiración. Percusión Este es un procedimiento de utilidad limitada en la exploración física del riñon. pueden perderse el contacto lumbar y el pelo¬ teo. En pacientes muy delgados. litiasis urinaria pieloureteral. frémitos por fístulas arteriovenosas de vasos renales. Cuando el aumento de volumen es importante. la palpación monomanual superficial y la palpación monomanual-bimanual profunda de orientación pueden detectar signos inflamatorios de abscesos perinefríticos. La puño-percusión renal de Murphy consiste en golpear con el puño cerrado la fosa lumbar directamente. etc. Palpación Existen dos procedimientos relacionados con la pal¬ pación. es un dato a favor de su origen renal. El paciente debe permanecer en silencio. el estetoscopio debe ser colocado en diversos puntos de las regiones paraumbilicales (deprimiendo moderadamente con el estetoscopio la pared abdominal anterior) y en las regiones lumbares (véanse las figuras 1 7 .4.12. habitualmente sólo se per¬ ciben ruidos hidroaéreos. y en casos de tumores vas¬ culares del riñon y fístulas arteriovenosas. La puño-percusión renal de Murphy es negativa en pacientes normales. En condiciones anormales. Es necesario hacer notar que los soplos que pueden auscultarse en ese mismo sitio. se encuentra cubierto por la gruesa masa muscular sacrolumbar. 2 . la percusión abdominal es un método que ayuda al reconocimiento de que una masa palpable es o forma cuerpo con el riñon. 1 1 . o en regiones adyacentes.. ) . que pueden aportar datos en la exploración semio¬ lógica de los uréteres: la palpación monomanual-bimanual profunda y la investigación de los puntos dolorosos ureterales.Examen del Riñon y de las vías urinarias delante. La presencia de timpanismo cólico (lo cual puede ser aumentado insuflando aire por el recto. Fig. Sin embargo. 17. la percusión y la auscultación abdo¬ minal son procedimientos que no aportan datos al explorador en condiciones normales o patológicas del uréter. 2 . Auscultación La auscultación es un procedimiento de utilidad en la exploración semiológica del riñon. 1 2 . Fig. y 1 7 . la ausencia de timpanismo cólico pretumoral no descarta que la masa sea de origen renal. La inspección. En lo que respecta a la técnica. que tiene mayor contacto con el colon. 1. Auscultación de las fosas lumbares derecha (a) e Izquier¬ da (b). Además. etc. sobre todo en pacientes de edad avanzada.11. requiere conocimientos de las técnicas generales de auscultación. pueden no estar originados en las arterias renales. Exploración semiológica de los uréteres 2 . pueden ser auscultados soplos sistólicos o continuos en casos de estenosis. 2. 2 . procedimiento que en la práctica médica no se hace) por delante de una masa abdominal palpable en el flanco. Palpación monomanual-bimanual profunda: Esta técnica es de valor limitado en la exploración . 2 . de las arterias renales. Los requisitos para aplicarlo son los siguientes: El explorador debe conocer de la anatomía de los vasos que forman el pedículo renal y su proyección sobre las paredes del abdomen. por detrás. no pudiendo por tanto ser per¬ cutido tampoco. Auscultación de las regiones paraumbilicales. En condiciones anormales. En personas delgadas es posible auscultar latidos de la aorta sin soplos. esto sucede especialmente con el riñon izquierdo. debido a los cambios involutivos esclerosos fisiológicos de la pared de los vasos. aneuris¬ mas. sino en la aorta o en otras de sus ramas. 1 . respirando pausadamente. 17. 1 . Hallazgos En pacientes normales. .corresponde al punto en que el uréter cruza a los vasos iliacos principales (a nivel de la línea innominada) y penetra en la pelvis. el uréter puede ser palpado en su porción terminal por tacto rectal en el hombre. en cambio. uretero-hidronefrosis. es posible palparlo en sujetos muy delgados bajo la forma de un cordón redondeado. Cuando existe un proceso inflamatorio o un cálculo que lo distiende. recibe el nom¬ bre de reflejo vesical de Bazy. Es fundamental el conocimiento de la ubi¬ cación anatómica de los puntos dolorosos. sobre todo en el sitio donde cruza los vasos iliacos principales (línea innominada) para penetrar en la pelvis menor. respiran¬ do pausadamente. Exploración semiológica de la vejiga 3 . así como conocimientos de las técnicas generales de palpación. Se pueden encontrar positivos en pacientes con infecciones urinarias del tipo de la pielonefritis aguda o crónica. Investigación de los puntos dolorosos ureterales: Esta. la técnica consiste. En condiciones anormales. cuando existe una disten¬ sión del uréter por obstrucción. Los requisitos para aplicar¬ lo son los siguientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatomía de la vejiga y de su relación con otros órganos abdominales y pélvicos. quien debe conocer el objetivo del exa¬ men. La palpación abdominal debe ser complementada con el tacto rectal en el hombre y el vagi¬ nal en la mujer. El paciente debe estar en decúbito supino. (Véase la figura 3 . con ambas extremi¬ dades extendidas y respirando pausadamente. El paciente. Inspección: Este procedimiento puede ser de valor en la explo¬ ración semiológica de la vejiga. ureteral medio y ureteral infe¬ rior (vesicorrectal en el hombre y vesicovaginal en la mujer). detectables por palpación. de manera general. etc. donde se hace un poco más accesible al examen. con las extremidades extendidas y respirando pausadamente. en hacer presión con el dedo pulgar en el sitio específico anatómico. Los puntos dolorosos ureterales son tres: ureteral superior (paraumbilical). La técnica es la misma que la empleada para la pal¬ pación general del abdomen.Examen del Riñon y de las vías urinarias semiológica de los uréteres. y conocer el objetivo del examen. En condiciones anormales. se colocará en decúbito supino. 2 . los uréteres no son En este caso. Debe ponerse mayor atención al palpar profundamente en los sitios donde anatómica¬ mente debe encontrarse el uréter. 3. los puntos ureterales po¬ sitivos señalan una repleción o inflamación de la pared ureteral. 2 . El punto doloroso ureteral medio está situado en la línea que une ambas espinas ilia¬ cas anterosuperiores y la línea vertical levantada desde la espina del pubis. dirigiendo los dedos exploradores hacia las partes laterales del fondo de saco vesicorrectal o vesicovaginal donde se proyecta la porción terminal de los uréteres. Hallazgos En condiciones normales. es una exploración de gran valor semiológico Los requisitos para llevarla a cabo son los si¬ guientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatomía de los uréteres y de su relación con órganos y visceras vecinas. o cuando hay un proceso crónico de ureteritis o periureteritis. Cuando la presión desencadena un dolor que se irradia a la vejiga y se acompaña de deseos de orinar. El punto doloroso ureteral inferior se determina por tacto rectal en el hombre (vesicorrectal) y vaginal en la mujer (vesicovaginal)/ se busca presionando con el dedo índice la parte más distante a cada lado en la pared anterior del recto (por tacto rec¬ tal) o del fondo de saco vaginal derecho e izquierdo (por tacto vaginal): este punto corresponde a la porción intramural del uréter. 2 . El paciente debe estar en decúbito supino. y vaginal en la mujer. Hallazgos En condiciones normales los puntos ureterales son negativos. 1 . Los requisitos para aplicarla son los siguientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatomía de los uréteres y de su proyección sobre las pare¬ des del abdomen. 1 5 . . especialmente en el punto que cruza la línea innominada. reflujos vesicoureterales. 6 ) El punto doloroso ureteral superior o paraumbilical se encuentra en la intersección de una línea horizontal que pasa por la cicatriz umbilical (uniendo las extremidades anteriores de la décima costilla) y una línea vertical trazada desde el tercio medio de la arcada crural (prolongación superior del punto de McBurney en el lado derecho). Hallazgos En condiciones normales. raramente se puede apreciar una masa tumoral vesical exteriorizada a través del orificio de una cistostomía o. Hallazgos En condiciones normales información específica. Si la vejiga está llena. dada la baja consis¬ tencia de la pared vesical que permite que ésta se confun¬ da con tejidos blandos vecinos.2. lo cual permite su dife¬ renciación con la ascitis libre. sen¬ sibilidad. Los requisitos para aplicarlo son los siguientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatomía de la vejiga y de su relación con los órganos veci¬ nos. pero sobre todo es de gran utilidad en el caso de tumores vesicales.2. o en condiciones anormales. cuando existen reten¬ ciones urinarias agudas. para determinar la extensión de la distensión vesical. respirando pausadamente con la boca abierta y con las extremidades extendidas. Hallazgos semiológicos simi¬ lares a los obtenidos con la percusión pueden encontrarse en pacientes con tumores o quistes del aparato ginecológi- no se obtiene ninguna En condiciones anormales. Los requisitos para realizarlo son los siguientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatomía de la vejiga y de su relación con los órganos veci¬ nos. fístulas vesicocutáneas (operatorias o traumáticas) y cicatrices acciden¬ tales u operatorias. movilidad. Hallazgos En condiciones normales. 3. tratando de que la vejiga quede atrapa¬ da entre los dedos de ambas manos. todavía en menos ocasiones. así como de la técnica general de palpación. a través de per¬ foraciones vesicales espontáneas. de varias horas. El paciente debe estar relajado. en decúbito supino. si la vejiga está vacía. mediano o discretamente desviado de la línea media.Examen del Riñon y de las vías urinarias La técnica es la misma que la utilizada para la inspec¬ ción general de la pared abdominal anterior. si existe un globo o una masa vesical. o retenciones cróni¬ cas completas. la vejiga no es palpable por ninguno de estos procedimientos. La pal¬ pación combinada permite corroborar los hallazgos anterio¬ res. Percusión: Es un procedimiento de escaso valor semiótico en la exploración vesical. el límite entre la zona mate y la tim¬ pánica será de convexidad superior. El paciente debe estar relajado. 3 . este llamado "globo vesical" puede confundirse con tumores del área ginecoló¬ gica. así como de la técnica general de la percusión.2. lesiones de periostitis y.' caso del hombre). La técnica de la percusión se realizará desde arriba hacia abajo en dirección al hipogastrio. En condiciones anormales. la vejiga forma un saliente globuloso por encima del pubis. 3. etc. extensión de la invasión tumoral en caso de tumores malignos. 3 . profundizando progresivamente la mano o las manos exploradoras en la región del hipogastrio. la vejiga dará un timbre mate que contrastará abruptamente con el timpanismo abdominal adyacente. ya que permite precisar su tamaño. en decúbito supino. Por simple inspección. la palpación simple monomanual o bimanual puede revelar la existencia de un globo vesical. no se percibirá ningún área de matidez definida. podría palparse un gran cálculo vesical o un tumor maligno de la vejiga. tratando de deli¬ mitar cualquier zona de matidez que se perciba en el hipogastrio. lesiones inflamatorias. 3. Palpación: Es el procedimiento más útil para la exploración semiológica de la vejiga. en circunstancias excepcionales. En cuanto a la técnica existen dos tipos de proce¬ dimientos de palpación de la vejiga: la palpación abdominal simple monomanual o bimanual y la palpación combinada abdominoginecológica o abdominorrectal (para el hombre). Palpación abdominal simple monomanual o bimanual: Se realiza siguiendo las normas generales de pal¬ pación. respirando pausadamente y con las extremidades extendi¬ das. utilizado como complemento de la inspección y la palpación. Palpación combinada: Se realiza colocando la mano izquierda como mano anterior exploradora en la pared abdominal anterior y el o los dedos de la mano derecha colocados en el fondo del saco vaginal anterior o en la pared anterior del recto (en el .1.2. bastando el cateterismo vesical evacuador para el diag¬ nóstico diferencial. La inspección puede también revelar la presencia de una extrofia vesical (vejiga abierta hacia el hipogastrio por ausencia congénita de parte de la pared abdominal anterior y de la pared vesical). peneal o penopubiana). La inspección. Los procesos que más comúnmente modifican la uretra y se revelan por la inspección son: las periuretritis agudas supuradas o las crónicas. Los requisitos para llevarlo a cabo son los siguientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatomía de la uretra masculina y de la uretra femenina. En ocasiones pueden observarse trayectos parauretrales en la pared vaginal anterior. constituyendo las hipospadias que llevan el nombre según el sitio de la aber¬ tura. Exploración semiológica de la uretra Inspección: Es un procedimiento de valor limitado en la explo¬ ración semiológica de la uretra. En la mujer. Hallazgos En condiciones normales. en mayor o menor extensión. el meato uretral es visible en el vértice del glande. En la mujer.. En ciertos casos. en casos de tumores de la región anor rectal. en el hombre. limitado por labios rosados en forma de una hendidura vertical de 5 ó 6 milímetros de longitud y de 7 u 8 milímetros de diámetro. sobre todo cuando se levanta y se pone en contacto con la pared abdominal anterior. En cuanto a la técnica. previa¬ mente descritas. La técnica de la palpación en el hombre se efectúa teniendo el pene contra la pared abdominal anterior con la mano izquierda. penoescrotal. y sobre todo la palpación.el trayecto de la uretra femenina en el espesor de la pared vaginal anterior. caracterizado por la ausencia de la pared inferior de la uretra. el índice y el medio de la mano derecha. y mediante el empleo de una valva vaginal que permita la visualización de la pared vagi¬ nal anterior. pudiendo recogerse . En esta forma se explora desde el meato hasta el ángulo penoes¬ crotal (uretra peneal). El paciente debe ser informado del procedimiento exploratorio al que va a ser sometido y de la posición que debe adoptar.Examen del Riñon y de las vías urinarias co y. constituyendo el epispadias femenino. 4 . no es visible. en el hombre únicamente puede realizarse la inspección de la uretra que se extiende desde el meato urinario hasta la región perineal (uretra peneana y membranosa). el meato puede encontrarse excepcionalmente por encima del clítoris. Palpación: Es un procedimiento útil en la exploración semioló¬ gica de la uretra. y de las téc¬ nicas generales de palpación. llegando a cons¬ tituir lo que se llama epispadia (balánica. el meato puede abrirse por debajo de la región balánica. conocidas habitualmente como abscesos urinosos. Los requisitos para aplicarlo son los si¬ guientes. más raramente. El resto de la uretra masculina que se aprecia normalmente con la inspección. Raras veces la modificación externa de la uretra depende de un cálculo o de un cuerpo extraño con¬ tenido en su interior. 2 . lo que permite su examen hasta la región escrotal. El paciente debe ser informado del tipo de explo¬ ración que le va a ser practicada y de la posición que debe adoptar. Otras veces puede abrirse por arriba. el meato uretral se observa como un pequeño orificio situado inmediatamente por debajo del clítoris. se observa como un cordón que hace un saliente en la cara inferior del pene hasta la región escrotal. En condiciones anormales. En la mujer. La porción perineoescrotal se palpa a través de las bolsas. pueden aportar datos más determinantes que permitan un claro diagnóstico diferencial. lo que generalmente es debido 4. pueden observarse neostomías adquiridas (accidentales o quirúrgicas) que pueden abrirse en los mismos puntos antes citados. los abscesos periuretrales son pequeños (apreciándose como nodulos sub¬ cutáneos) o se acompañan de trayectos fistulosos que se abren a la piel. y la porción perineal en toda la extensión del perineo anterior.para inspec¬ cionar el resto de la uretra masculina. y palpando con la extremidad digital del pulgar. es necesario levantar el pene hasta ponerlo en contacto con la pared abdominal anterior. perineoescrotal o perineal. El explorador debe tener conocimiento de la anatomía de la uretra masculina y la femenina. la inspección directa sólo permite el exa¬ men del meato. En la mujer. los papilomas. en el hombre.. Al lado de estas malformaciones congénitas. peneal. pues el resto sólo se observa colocando a la paciente en posición ginecológica. El meato uretral puede ser exa¬ minado directamente retrayendo el prepucio. en el espesor de la cual transcurre la uretra.1 a que el prepucio es largo y estrecho como producto de una fimosis adquirida o congénita. las lesiones que más comúnmente se encuentran al realizar la inspección son las carúnculas uretrales y. Otra deformidad excepcional es el hipospadias femenino. La palpación de la uretra membranosa se hace por tacto rectal. 4. En el hombre. el meato uretral puede no ser visible. más rara¬ mente. H. En: Praxis Médica. LECTURAS RECOMENDADAS 1. 3 a Edition (1 9 8 0 ) .. Berconsky. 1 1 . L. E. 1 a Edición. Richetl. 1-8 ( 2 5 2 0 ) . J. Tomo II..: Semiótica Médica y Propedéutica Clínica. Organización de Bienestar Estudiantil. Mathe. la uretra se presenta como un cordón de consistencia uniforme. 1a Edición. Tomo II: Aparato Circulatorio . y Richet. Papper. G. P. pp.(París) 3 a Partie. J. J. F.G. pp. En: Semiología Médica TécnicaExploratoria. O . flexibilidad. 1 0 1 4 . ya que la supe¬ rior queda oculta tanto en el hombre (cuerpos cavernosos) como en la mujer. S. G. pp. 1 3th edic. pp. .Brentano. Bailey. Fongi. Padilla. Ediciones Toray. 1 9 6 1 . 3-133.: "Aparato Urinario".: Demostrations of Physical Singns in Clinical Surgery. 3 5 1 . 1 9 6 0 . P y Auvert. Bristol.A. Editorial Elicen. 1 9 6 6 . Capítulo XXIII. J. 1 1. 213 . Editorial. Diez.4 8 2 . Richetl. G. Buenos Aires (Argentina). Flammarion Medecine Sciences. . 2. Fustinini. 9. pp. sensi¬ bilidad. Masón Salvat Barcelona (España). Parte Cuarta.XI. En: Nephrologíe . : Grünfeld. Hallazgos En condiciones normales. indoloro y capaz de desplazarse en sentido transversal. G. J .Urologie. 7. 4 5 2 . capacidad de ser deprimido y movilidad en senti¬ do transversal. 1 9 6 3 . Bailey. 1 9 7 4 . Barcelona (España). G. Buenos Aires (Argentina). S A. Miatellol. John Right & Sons LTD. consistencia. la palpación de la uretra se hace por vía vaginal con un solo dedo. G. pp. En condiciones anormales se pueden encontrar y precisar aún más los hallazgos descritos en la inspección en condiciones patológicas. Cossio. Great Britain. En: Semiótica Quirúrgica Básica. 2 1 1 285.. Auvert. 1 9 6 0 . pp. P O: Semiótica Médica Fisiopatológica. Universidad Central de Venezuela.R.4 2 2 . Mathe. Sólo las caras anterior y laterales de la uretra pueden ser palpadas. Biblioteca de Semiótica. Barcelona (España). Funnck . 4 a Edition ( 1 9 8 1 ) . En: Semiótica Quirúrgica. En la mujer. V. Salvat Editores.2 3 4 . Editor A. Barcelona (España) 1 9 6 5 . En: Semiologie Medícale. 1 987 10.1 0 5 4 . 6. 3. S. que la uretra anterior (peneal). Capítulos I . y Ducrot. "Semiótica Renal". Suros. 4. y Rospide. 1 9 6 3 .: Exploración Funciona! del Riñon. Editorial Latinoamericana (Monaco). J . J..Aparato Urinario. Capítulo 3 6 : "Riñon". pp. Hamburger. 1 a Edición. E: "Semiótica Urinaria". 2a Edición. T: Riñon. "Riñon y Aparato Urinario". Editorial Jims. 5.: "Semiótica Urologique". I. pp. Directores: T Padilla y P Cossio. H. 2 0 1 . Martínez. 7 a Edición. 2 3 124.1 6 5 .Examen del Riñon y de las vías urinarias los mismos datos de forma. 8. Barcelona (España) 1 9 6 9 . 1 3 9 . Bazo y Sangre. H. J.: "Appareil d'excretion" (Reins et vois urinaries). Crosnier. Hamburger.: Neofrología Clínica.(París) 6° Partie. y Richet. (Caracas). Librería "El Ateneo".: " Examen clínico de los órganos urinarios".. Flammarion Medecine Sciences. Baquero. la inspección.características mens¬ truales (duración e intensidad del sangrado. En cuanto al estado civil. Espéculo vaginal. obviamente. y sangrados pato¬ lógicos no menstruales (hemorragias orgánicas). y alteraciones generales del organismo. historia reproductiva (número de emba¬ razos. la sensación de peso. lama¬ dos secundarios. los síntomas digestivos y urinarios. 7. 214 . 6. la duración o la cantidad. la anamnesis tiene rasgos característicos que es preciso recor¬ dar: — Al consignar el nombre.laminillas. dolor pélvico.. ritmo. parto o cesáreas. Otros síntomas menos frecuentes.bajalengua. Los antecedentes personales deben partir de la época prepuberal. el examen con espéculo vaginal y la toma de citología exocervical y endocervical. se considera regla escasa (hipomenorrea) aquella que empapa menos de dos compresas. precisando cómo fue el crecimiento de la paciente (precoz. las cuales se pueden clasificar en: menstruaciones patológicas (hemorragias funcionales). son: la compresión. 1. 5. Alteraciones de la menstruación Estas alteraciones pueden ser clasificadas según el Anamnesis En el caso especial de las enfermas ginecológicas. Síntomas menstruales Una de las causas más frecuentes de consulta ginecológica es la que se refiere a las alteraciones de la mens¬ truación. el médico debe asumir con un poco de escep¬ ticismo el dato referente a la edad.Examen Físico Dr. Los más importantes y que determinan el mayor número de consultas son: las alteraciones de la menstruación. y regla abundante (hipermenorrea o menorragia). la san¬ gre es de color rojo vivo y no se coagula. Se considera regla normal (eumenorrea). 4. debe profundizarse la explo¬ ración de acuerdo con los hallazgos. tardío). la leu¬ correa y el dolor. Solución de alcohol . el prurito. Lámpara de iluminación de pie o frontoluz. El material básico requerido para realizar un examen ginecológico mínimo comprende: 1. más que el de otras regiones del cuerpo. intervalo inter¬ menstrual. A continuación se ofrece un breve resumen de los síntomas que se encuentran en la patología genital femeni¬ na.2 8 días. la naturaleza del sistema que se estudia exige que la realización del examen ginecológico requiera. pues la mujer tiende a confesar menos años que los que en realidad tiene. la edad y la profesión de la paciente. y debe comprender —como etapas mínimas— la anamnesis. Fernando Mendoza O. Lámina . En los casos anormales. de la mayor confianza y tranquilidad de la paciente con respecto a su médico. y cómo fue su alimentación. duración. aquella que dura de 3 a 5 días. 2. deben obtenerse datos sobre: la menarquia. la existencia de flujo vagi¬ nal. Examen del Aparato Genital Femenino EXAMEN DEL APARATO GENITAL FEMENINO El examen ginecológico debe ser realizado de ma¬ nera rutinaria en la exploración clínica de todo enfermo. y la cantidad es tal que pueden empaparse de dos a seis compresas higiéni¬ cas por día. Hisopo de algodón . Con respecto a los antecedentes genitales. la palpación. La indagación sobre los antecedentes familiares debe orientar hacia la posibilidad de enfermedades gonadales u otras anomalías congénitas. debe evitarse el error de preguntarle si es soltera o casada. Entretanto. ya que si contesta que es soltera puede cerrarnos el camino a otras preguntas. Guantes y lubricantes. fecha del último parto o de la última cesárea y método contraceptivo: (tipo y tiempo). Indudablemente. la que sobrepasa las seis compresas. 3. aspecto de la sangre). Es preferible preguntar si ha tenido o no hijos.éter. Solución de lugol. abortos: causas y tratamiento). se presenta cada 2 6 . Oligomenorrea: Duración de uno o dos días.2). 2 . Hipomenorrea: Cantidad disminuida. 2 . determinados por alteraciones inflamatorias en el cuello. Fig. De exudación. labios menores y piel vecina. Clítoris. Etiología de las leucorreas 1. Infecciosa (bartholinitis .Examen del Aparato Genital Femenino Alteraciones por defecto Amenorrea: Ausencia de menstruación permanente o temporal. Labios mayores. cuello uterino. ovarios y trompas de falopio. 1 . Opsomenorrea o Espaniomenorrea: Menstruación superior a 4 semanas). Sin hipoestrogenismo (candida . Estado de nutrición: obesidad. • 215 . 2. 2. Monte de venus. descamación de la vagina y la secreción de las glándulas vestibulares. el médico pasará a realizar el examen físico. Leucorrea La leucorrea o flujo vaginal es un producto de la exu¬ dación patológica de los genitales. Del abdomen: deformidades. 4. 3.1. Inspección general: 1 . con intensidad normal. Alteraciones por exceso Metrorragia: Hemorragia irregular no periódica. el cual debe ser realizado de preferencia en la posición de litotomía o "ginecológica". 2 . abombamien¬ tos. Vestibular: — — intermenstrual Después de haber completado la anamnesis. Proiomenorrea: Menstruación con intervalos más cortos de lo habi¬ tual. Pero existen otras tres fuentes de exudación. constituido por tres elementos: secreción de moco cervical. Cervical: No infecciosa (ovulación). 3. Con hipoestrogenismo. cuerpo uterino. La inspección de los genitales externos femeninos debe hacerse siguiendo este orden: 1. en la vagina y en las glándulas del vestíbulo que. lo convierten a éste en patológico. Periné. añadidos al flujo normal. 2. 5. Vaginal: Descamación celular (fisiológica). adelgazamien¬ to-caquexia. espaciada (espacio INSPECCIÓN La inspección comprende: la inspección general y la inspección local. Infecciosa (cervicitis). De los genitales externos (véase la figura 18.trichomonas). Inspección local: 2 . 1. anemia. red venosa colateral. con duración normal. Himen. El examen físico comprenderá la inspección y la exploración instrumen¬ tal de la vagina. 6. Corte transversal de la pelvis femenina. Existe un flujo fisio¬ lógico en la mujer. pero con regularidad e intensidad normales. Hipermenorrea: Hemorragia diaria muy intensa. aunque en algunos casos puede utilizarse la posición de Sims (decúbito lateral izquierdo).Biotipo. Constitución . 1 . 1 . Polimenorrea: Hemorragia de más de cinco días de duración. que no es sino la exageración de un fenómeno normal. Secreción glandular (fisiológica).vestibulitis). 18. Meato uretral. En el introito vulvar. Úlceras: Chancro luético. Monte de Venus: Feminoide. Inspección de los genitales femeninos y del periné. Periné: Deformidad (desgarros . Bartholinitis. Tuberculosis.abombamiento). así como la pre¬ cisión de zonas dolorosas acompañadas o no de defensa muscular. 3. el tacto ginecológico bimanual. Desgarros. Orificios fistulosos. 2 . si sobrepasa el introito. Dermatitis seborreica. lesiones blancas y tumores.2. se debe precisar: la consistencia. Enfermedades de Paget. Al hacer esfuerzo. Palpación de los genitales externos En este caso. Quiste sebáceo. 2. Tricomoniasis. 1. Lipoma.Hipertrofia . Linfogranuloma venéreo. debe observarse el descenso de las paredes vaginales con y sin esfuerzo y abombamiento. Quiste epidérmico de inclusión. Fig. 2. b. vecina: Estas lesiones se pueden clasificar en: lesiones circu¬ latorias. Angioma. la sensibilidad. Fibroma. Ausencia de vello. La palpación del abdomen permitirá la detección de los grandes tumores uterinos u ováricos. 18. Condiloma acuminado. Endometriosis.2. Liquen atrófico. Liquen escleroso. Lesiones de labios mayores. 2.III. Circulatorias (várices y lesiones elefantiásicas). Malignos: Carcinoma espinocelular. Chancroide. Herpes. si llega al introito. Tumores: a. o dolor ante la descompresión brusca (dolor de rebote). II. Carúnculas.4. labios menores y piel 4. 2 . Viriloide. 5. Meato uretral: Implantación ectópica. Lesiones blancas: Leucoplasia.3. y si en cualquier caso existe salida de orina. Nevus.Examen del Aparato Genital Femenino Quiste del conducto de Nuck. 1 . úlceras. Prolapso mucoso. PALPACIÓN La palpación comprenderá. 5 . Perforaciones. . Moniliasis. por último.Atrofia. Benignos: Quiste de Bartholino. Melanoma. Clítoris: Agenesia . en primer lugar. infecciosas. las tumoraciones (quistes o abscesos de las 2. Infecciosas y otras afecciones dermatológicas. Tipo de himen. debe observarse si existe descenso de las paredes vaginales y precisar el grado de des¬ canso ( I . Himen: Ausencia. Condiloma plano. 6. Blenorragia. el exa¬ men del abdomen. y después. el de los genitales externos y. si no llega al introito.. De esta forma. La temperatura. Las lesiones tumorales. en efecto. 4. y 18. 11. y los tumores (benignos o malig¬ nos).3. En caso de estrechez vaginal. Debe procederse con mucha suavidad. Si las rugosidades fisiológicas existen o han desaparecido (Menopau¬ sia). siente.Examen del Aparato Genital Femenino glándulas de Bartholino). La posición (central. Examen de la vulva: a) Palpación de los labios mayores. si existe exudado y qué aspecto tiene. 2. 7. 3 A Una vez introducidos los dedos. se separan —con los dedos de la otra mano— los labios mayores y los labios menores. aconsejando res¬ pirar tranquila y profundamente. sin movimientos bruscos. anterior o posterior). irritada.4. lo cual — e n algunos casos— se complica por el dolor que. El tono. Las lesiones inflamatorias. Tacto vaginal. se percibirá el hocico de tenca o cuello uterino. si se penetra más arri¬ ba. En el momento en que se van a introducir los dedos que exploran. El tamaño. Las características de la mucosa. 5. 1. En la vagina Amplitud del conducto vaginal. El tacto debe iniciarse colocando los dedos en el introito vaginal. Si hay reacción de defensa y contracción de la mus¬ culatura vaginal (vaginismo). y explorando en ese momento el tono de la musculatura y el introito vaginal (véase la figura 1 8 . 8. 4 ) . Fig. 6. pudiendo observarse el aspecto característico de la vulva. úlceras y fístulas. fig. 2. se logra el relajamiento psíquico y de la musculatura abdominal y perineal. La longitud.subseptas). en el cual se debe precisar: 1. 9. b) Separación de los labios mayores y palpación de la uretra y de las glándulas de Skene por medio del tacto vaginal. Continuando con el examen. 217 . 18. el tacto se efectuará con el dedo índice. deben observarse los siguientes puntos (véase la figura 1 8 . precisando si está enrojecida.3B) 3. deprimiendo éste ligeramente a nivel de la horquilla vulvar. 18. Las cicatrices. el médico puede introducir en la vagina los dedos índice y medio debida¬ mente protegidos con un guante (lubricado con glicerina o jalea especial). La primera precaución para hacer la exploración ginecológica de la mujer es vencer su temor y su tensión nerviosa natural. 10. El prolapso. Los problemas congénitos (septas . Tacto vaginal: En la gran mayoría de los casos. y tienen poca movilidad. la consistencia. . significa que es una tumoración parauterina dependiente de ovario. a través de los fondos de saco laterales. 5. de superficie lisa y consistencia renitente. Fondos de saco vaginales: Estos deben ser explo¬ rados a continuación del tacto vaginal. La sensibilidad. Los tumores. 8. La consistencia. de superficie irregular. firme. En condiciones normales.5 y 3. Exploración del útero Por último. ubicación. mientras que en las multíparas es transversal). Normalmente no hay dolor. Si no hace cuer¬ po. debe precisarse: Si hace cuerpo o no con el útero. precisando los fon¬ dos laterales. Si el útero se encuen¬ tra en retroversoflexión (el fondo hacia el sacro) no se puede palpar. el anterior y el posterior. son benignos.Examen del Aparato Genital Femenino 3. 10. Estado de los anexos Los ovarios normales pueden palparse en per¬ sonas delgadas. duros e indoloros. 7. los cuales pueden tener gran movilidad y lle¬ gar a ocupar el fondo de saco lateral. en el fondo de saco anterior puede palparse el fondo del útero en anteversoflexión. Son de forma redondeada u ovoide. Luego de determinar las características de la vagina y del cuello uterino.5 centímetros. El diagnóstico diferencial que se debe plantear con otras tumoraciones es con fibromiomas uterinos subserosos pediculados. el cual puede pal¬ parse en el hipogastrio. Luego de examinados los fondos de saco laterales. la movilidad disminuye y se palpa masa fija. (La consistencia normal es semejante a la punta de la nariz. (El cuello uterino normal es indo¬ loro. y tiene un tamaño que oscila entre 2. c. Cuando hay extensión extraovárica de los tumores malignos. (El cuello uterino normalmente es móvil). siempre y cuando el útero se encuentre en anteversoflexión (que es la posición más frecuente). se palpan los fondos de saco de anterior y posterior en búsqueda de tumores. pero hacen cuerpo con el útero. Algunas pacientes "normales" pueden referir "molestia no dolorosa"). la super¬ ficie. Los desgarros patológicos. Las trompas de Falopio normalmente no se palpan. Para este examen. luego de palpar los fondos de saco. 9. La forma de los labios anterior y posterior. Sensibilidad: dolorosa o no. abombamientos o deformidades. En caso de palpar tumoración anormal. Tamaño: Este debe ser determinado midiendo la dis¬ tancia entre el cuello y el fondo. la sensibilidad y la movilidad. La movilidad. En relación con este último aspecto. movilizán¬ dola hacia arriba y/o hacia los lados. b. También los tumores benignos y los malignos localizados son móviles. Deben destacarse aumentos de consistencia — fibrosis— o disminución de la misma —embarazo. La superficie (normalmente es lisa). El orificio. superficie. Los quistes intraligamentarios (que crecen entre las dos hojas del ligamento ancho). pudiera decirse indispensable. debe recordarse que los quistes ováricos son muy móviles. trompa o tejidos cercanos. dependiendo de los hallazgos. Estado de los parametrios: Elasticidad normal o disminuida. que dismi¬ nuye la elasticidad de los parametrios. debe proseguirse el examen. es una condición muy impor¬ tante. 6. y no midiendo la 2. 1. (En este caso debe precisarse: tamaño. La palpación de los fondos de saco laterales permi¬ tirá precisar el estado de los parametrios y de los anexos. utilizando la técnica bimanual. Debe analizarse el tamaño. (En las nulíparas es circular. pasamos a examinar el cuerpo del útero. éste debe ser fijado entre los dedos intravaginales que palpan el cervix y los dedos que perciben el fondo uterino a través de la pared del abdomen (fondo) y precisar las siguientes características: 1. a. si sobrepasa los límites del cérvix y produce invasión a vagina o fondos de sacos vaginales). que la paciente tenga la vejiga vacía. por detrás de la sínfisis púbica. Si se palpa el útero. 4. colocando la otra mano (que estaba libre) en el hipogastrio (por detrás del pubis). se ubica en el "centro" de la pelvis. deforman su contorno. 4. En los casos que lo ameriten: Colposcopia o Colpomicroscopia. Fig. B. del cuello uteri¬ no. debe precisarse. el próximo paso a realizar en el examen ginecológico sistematizado es la colo¬ cación del espéculo vaginal para realizar las tareas que se mencionan a continuación (véase la figura 1 8 . la posición. Cepillado endometrial para citología. Exploración instrumental de la vagina. . siguiendo una línea pubis-sacro. Después de finalizado el tacto. Y en la posi¬ ción indiferente. Sensibilidad. 18. la superficie del útero es lisa. 5. 6. ovarios y trompas de Falopio. C. Forma: pudiendo apreciar si existen tumoraciones o procesos que al mismo tiempo que pueden aumentar el tamaño. y cuando puede hacerse. Examen de la vagina y del cuello uterino por medio del espéculo vaginal. El tamaño normal del útero en una mujer nulí¬ para es de aproximadamente 6-7 centímetros y en una en multípara puede llegar hasta 8 . empujándolo con los dedos intra-vaginales. el número. Posición: La de anteversoflexión es la más frecuente. Schiller. Inspección de la vagina y del cuello uterino. En la retroversoflexión (la menos fre¬ cuente) no se palpa el fondo uterino. debe constatarse que haga cuerpo con el útero hacia arriba. Cuando esto se altera por la presencia de tumor o tumores. Superficie: Normalmente.5. En caso de tumor único. Consistencia.1 0 centíme¬ tros. puesto que se presta a error en caso de movilidad exagerada del útero. 2.Examen del Aparato Genital Femenino distancia entre la sínfisis y el fondo. Toma de citología y realización de la prueba de 3. cuerpo uterino. 5 ) : A. el tamaño y la movilidad. pudiendo palparse el fondo redondeado por detrás de la sínfisis. es difícil de precisar el fondo uteri¬ no. La citología exocervical y endocervical es un exce¬ lente medio de identificación del cáncer del cuello uterino en sus estados iniciales. Grado III: Citología sospechosa de malignidad. Grado III: Células con características de malignidad. momento éste en el que un tratamiento bien aplicado puede determinar curación com¬ pleta. Grado IV: Citología muy probablemente maligna. A. en un punto determinado. etc. Siembra para cultivo y antibiograma. son epitelios anormales. 2. no cancerosa. no inflamatoria. B. se frota en el endocérvix y se extiende el material obtenido en una lámina portaobjetos. La mucosa: Pliegues. La de Ayre: Grado 0: Células de aspecto normal. Grado II: Células con atipias. se pro¬ cede primero a tomar la muestra exocervical. infec¬ ciosa. como. La prueba de Schiller consiste en pincelar el cuello uterino con una torunda empapada en solución yodoyodurada de Lugol. y en ella se debe apre¬ ciarse: 1. Toma de muestra de flujo para: a. Las zonas que no se tiñen. Existen dos clasificaciones: a. empleando una espátula de madera (bajalengua) o de Ayre para raspar la Exploraciones especiales: Vagina A. con el fin de descartar la existen¬ cia de lesión maligna.Examen del Aparato Cenital Femenino Biopsia endometrial con cánula de Novack. superficie. Para tomar la muestra del endocérvix se uti¬ liza un hisopo que se introduce por el orificio cervical. La de Papanicolaou: Grado I: Citología normal. que se abre por distintos mecanismos. Grado V: Citología maligna. y que debe ser manejado por todo estudiante de medicina y todo médico. suavemente. Examen en fresco y con coloración. Flujo vaginal y sus características. biopsia dirigida. Secreción por el orificio. Debe destacarse cualquier alteración del mismo. I. A continuación se presentarán dichos exámenes. Coloración. clasificando el estudio citológico en grados. con orificio central en las nulíparas y transversal en las multíparas. Inspección de la vagina y cuello uterino mediante espéculo: El espéculo vaginal es un instrumento que consta de dos valvas articuladas entre sí. aun cuando la paciente no refiera síntomas ginecológicos. Hasta aquí se han descrito los pasos que se deben seguir en el examen ginecológico mínimo que es menester realizar incluso en pacientes sin síntomas ginecológicos. Flujo vaginal: Examen microscópico en fresco. b. Ulceras. Ulceras y neoplasias. neoplásica) deberá ser determinada usando métodos complementarios: colposcopia. erosiones. 2. Existen diversos modelos. para orientar el plan de estudio de acuerdo al sitio en el que se asienta la patología: C. El cuello uterino aparece —ante el espéculo— de forma esférica. Al desplegar las valvas se observa la vagina. pues con él se pueden identificar variaciones de lo normal o diagnosticar patologías definidas que re¬ quieran exámenes complementarios que son del dominio del médico especialista. El material obtenido se extiende sobre una lámi¬ na portaobjetos y se fija en una solución de alcohol-éter a partes iguales. Histerometría. colpomicroscopia. El material fijado se envía para que sea estudiado por el anatomopatólogo. Debe introducirse lubri¬ cado. Grado I: Frotis con células de tipo inflamatorio. debido al contenido de glucógeno de las células. cuya naturaleza (inflamatoria. en diversos tamaños. leucoplasias. Citología y prueba de Schiller: Estos deben ser prac¬ ticados en todo examen. fijándolo en la solución de alco¬ hol-éter. La toma de citología es sencilla y debe ser practica¬ da por todo médico: una vez visualizado el cuello. no cancerosa. . por ejemplo: 1. Grado II: Citología inflamatoria. El resultado normal es que el exocérvix toma una coloración caoba uniforme. deslizándolo sobre la pared pos¬ terior hasta llegar al cuello uterino. y con super¬ ficie lisa. 3. pero de manera esquemática. para adecuarlos a cada paciente. Toma de biopsia cervical. 1. neoplasias. b. de color rosado intenso. 1 9 7 8 . IV. Normas y procedimientos en el Servicio de Cirugía III y Cátedra de Clínica Quirúrgica "A". de gran precisión diagnóstica. 7. 5. Hidróxido de potasio más Tinta negra. Dosificaciones hormonales. Otros estudios modernos (imagenológicos) Tomografía axial computarizada. Conización diagnóstica. Cuello uterino 1. 1 9 8 2 . Ultrasonido: Exploración moderna del útero y los anexos (y. III. 2. . 9. 4. 2. Es un método de exploración externa. Publicaciones de la Junta de Beneficencia Pública del Distrito federal.Examen del Aparato Genital Femenino 2. 3. Histerometría. 3. Ginecografía: Comprende la histerosalpin¬ gografía más el neumograma pélvico. Ed. Celioscopia: Visualización del útero y de los anexos mediante la introducción de un aparato (el celioscopio) a través de la pared abdominal. Neumografía pélvica: Estudio radiológico que utiliza insuflación en la cavidad peritoneal 5. Citología vaginal funcional. Estudio bacteriológico de contenido endome¬ trial. 6. Hidrotubación (para las trompas). Hospital y Escuela Vargas. Ginecografía. Biopsia endometrial. Prueba de Schiller. Cultivo y antibiograma. 9. Ultrasonografía. en general. Histeroscopia: Visualización directa de la cavidad uterina. Inoculación. 4. Toray. 8. Histerosalpingografía. 4. Gram. 3. . Citología endometrial (cepillado). 7. 2. 5. Cuerpo uterino 1. Colposcopia.Con cánula de Novack o curetaje biopsia. II. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Histerosalpingografía: Estudio radiológico de la cavidad uterina y las trompas. Cultivo. Editorial Científico Médica. Tomo III. 1 3 a . Citología exocervical y endocervical. 3. con un aparato que recoge los ecos de pulsos de ondas transmitidas desde el inte¬ rior de la cavidad abdominal. Dirigida por colposcopia y prueba de Schiller o en cuatro cuadrantes. (CO 2 ). colpomicroscopia: Visualización con aumento 20x ó 1 OOx. de órganos abdo¬ minales). Anexos (ovarios y trompas) 1. Hamilton Bayley: Semiología quirúegica. Edición. mediante inyección de contraste en orificio cervical. Insuflación (para las trompas). 3. Celioscopia. que ha desplazado a muchos de los mencionados anteriormente. antibiograma. 2. Caracas. Botella Clavero : Tratado de Ginecología. 8. Estudio funcional (ovarios). Toma de biopsia. Resonancia magnética nuclear. 6. Examen microscópico con coloraciones espe¬ ciales. Transiluminación (patología escrotal y testicular). Forma. (en . Examen del pene: Examen del vello púbico: distribución y cantidad. el examen del mismo comprende: 1. analizan¬ do los hallazgos anormales más frecuentes. quizás. 2. Lubricante. Material: 1. Cilindro de cartón. Guantes. 2. 4. Precisión del grado de desarrollo de acuerdo con la edad. 3. Palpación. Secreción. no serán referidas espontáneamente por el enfermo. en el caso de estas últimas. asiento ésta de afec¬ ciones del dominio de la patología quirúrgica bastante fre¬ cuentes. 1 . 3. 4. En decúbito lateral izquierdo o en posi¬ ción de litotomía para la próstata. Opcional: Microscopio — Lámina — Laminilla. Técnica del examen El examen del aparato genital masculino forma parte de la evaluación general del paciente. requiere de muy pocas exploraciones complemen¬ tarias especiales.2. la gran mayoría de las afecciones pueden ser diagnosticadas mediante el examen clínico bien realizado. el tamaño. Solución fisiológica. Camilla de examen. Examinar los folículos de Morgagni número de dos). 1 . de los testículos y del escroto. Debe seguir y/o acompañar de manera sistemática al examen de la región inguinocrural. 4. en efecto. posteriormente. Observar si hay secreción. Vasos de vidrio. de la próstata y sus anexos. al igual que en otros órganos y sistemas. 3. si ellas no revisten gravedad u ocasionan molestias impor¬ tantes. la localización. Paciente: El paciente debe estar acostado (en decúbito dorsal) para el examen del pene. Tamaño. 6.4.B. 5.. la movilidad y la secreción. Precisar. para descartar patología de orden general. del periné masculino. 2. Fernando Mendoza O.2. tamaño. 7. la forma. la consistencia (es impor¬ tante la base de la lesión).5. 1 . aunque — p o r razones didácticas — e n este libro los temas se exponen en capítulos separados. de modo que es imprescindible realizar anamnesis y examen físico completos. etc. Inspección. 2. Posición. Examen del Aparato Genital Masculino EXAMEN DEL APARATO GENITAL MASCULINO El examen de los órganos genitales masculinos es. el más olvidado cuando se realiza la evaluación ge¬ neral de los pacientes. ulcerosas o TÉCNICA 1. enfocando — e n primer lugar— la técnica del examen semiótico y. ya que. Examen del meato uretral: 4 . y de pie para los testículos y regiones inguinales. 1. Precisión sobre la retracción del prepucio: En caso de poder retraer el prepucio: 3 . El diagnóstico de las enfermedades del aparato genital masculino. 3. Soluciones para coloración de Gram. 4. 4. 4.3. En referencia exclusiva al aparato genital masculino en sí. el periné y los testículos. Requisitos. pues per¬ mitirá reconocer afecciones de variada naturaleza. A . en cualquier lesión. de manera ordenada . congénitas y adquiridas. apoyado en exploraciones paradínicas sencillas. 1 . Detectar lesiones del glande: tumorales. que pueden ser infecciosas (venéreas o no). la sensibilidad. Linterna. En el presente capítulo se estudia el examen del pene.Examen Físico Dr. tumorales. Debe ser realizado. la adherencia neoplásica puede asentar en cualquier sitio. es necesario examinar al paciente con las piernas separadas y el escroto elevado. se debe investigar etiología tubercu¬ losa. doloroso. en cambio. El examen de la próstata puede complementarse con el masaje de la misma. debe recomendarse al paciente que vacíe su vejiga urinaria. que comunican — n o con la uretra—. 4. se presenta un tumor firme. pero más frecuente es en la región anterolateral. (Se omitirán en este capítulo los aspectos generales del exa¬ men rectal. orienta a pensar en goma luético. si es posterior.. Tumoraciones: — — — Situación Consistencia Sensibilidad. la que permite palpar a veces un lóbulo intravesical. por encima de la próstata. Para visualizarlos es necesario separar los bordes del meato. ejerciendo presión firme y sosteni¬ da con objeto de obtener secreción por el meato uretral. 2.de igual forma. enguantado y bien lubricado. en caso de enfermedad maligna precoz.Secreciones.7. 6 . el cual debe ser realizado desde la periferia hacia el centro. Examinar las glándulas de Tyson: Estas son glándulas sebáceas.Examen del Aparato Genital Masculino Estos folículos se abren a los lados. el cual puede ser practicado en decúbito supino o en posición de Sims (decúbito lateral izquierdo con los miembros infe¬ riores y la cabeza flexionados). desde el glande hasta el ligamento triangular. introduciendo el dedo índice derecho en el recto y colocando la mano izquierda en el abdomen. la conservación o pér¬ dida de pliegues. 4 . Palpación testicular: Esta debe ser realizada siguien¬ do un orden definido. lentamente. Si se ejerce presión sobre el vértice de la próstata con el dedo situado en el recto. situadas a los lados de! frenillo del prepucio. Es necesario tener una clara concepción de las relaciones mutuas de las estructuras adyacentes a la próstata que va a palpar el dedo. al lado del frenillo. se evidencia la fijeza de la próstata. y sobresalen ligeramente hacia atrás.Tumores. de superficie lisa. La próstata normal tiene una consistencia firme y elástica. se hallan las vesículas seminales que normalmente no se pal¬ pan. redondeados. sino con el saco prepucial. . pero man¬ teniendo presión firme para vencer el tono del esfínter anal. Examen de la próstata y sus anexos: Este examen se realiza mediante el tacto rectal. son los lóbulos laterales y el surco medio que los separa. En ciertos casos en que el diagnóstico no es claro. Examen del periné Debido a que el periné masculino queda escondido por el escroto. es de gran utilidad la palpación bimanual de la próstata en decúbito supino. situado en la superficie inferior del glande. Orificios fistulosos. y a cada lado de la misma. En el escroto debe precisarse: la superficie. a menos que estén distendidas por líquido seminal. 8 . Secreciones. Para pal¬ par la uretra más profunda es necesario invaginar el escroto. y conocer las que pueden palparse normalmente.hacia arri¬ ba. los elementos que se deben precisar cuando se palpa la próstata normal. para hacer referencia exclusivamente a la prósta¬ ta y sus anexos).si la adherencia es anterior. se introduce el dedo índice. Precisar: 1. Cuando se infectan. Palpación del suelo de la uretra. 3. Examen de los testículos y del escroto Para este examen el paciente debe estar de pie. se apreciará — e n casos de tumores benignos— que hay un grado limitado de movili¬ dad. la cual se recoge para estudio microscópico y bacteriológico. Esta modalidad del examen prostático es particular¬ mente valiosa en sujetos delgados. inmediatamente por detrás de los labios de la uretra. Precisamente se vacía la vejiga. Examen del glande. Los primeros tienen un tamaño aproximado de 3 centímetros de diámetro. . 4 . productoras de esmegma. Antes de palpar la próstata. .Ulceras. . hacia abajo se continúa con una zona más blanda que corresponde a la uretra membranosa. debe examinarse previamente el abdomen para descartar la pre¬ sencia de vejiga distendida (globo vesical) y proceder a su vaciamiento. Para el examen de la próstata.. presencia de lesiones: si hay adherencias al testículo subyacente. bilaterales. El surco medio se palpa como un canal que separa ambos lóbulos laterales. que permite diferenciarla fácilmente de los tejidos vecinos.. que sobresale al resto de los elementos y que corresponde al conducto deferente.se asienta en el surco coronario en la gran mayoría de los casos y llama la atención por una secreción serosa maloliente. cogiendo la raíz del escroto entre el pulgar y los otros dedos. El chancro duro o primario aparece tres o cuatro semanas después de la inoculación. Parafimosis: Es la retracción del glande. la balanitis crónica. de mayor consistencia. quistes del epidídimo). A las 48 horas se ulcera y se extiende por la periferia y por coalescencia de lesiones satélites. se produce una secreción maloliente sanguinolenta. El examen de los testículos siempre debe ir acom¬ pañado de la palpación de los ganglios linfáticos regionales. el chancro blando. el cual no puede deslizarse hacia delante. constreñido fuertemente Es más frecuente en los pacientes no circuncidados. Pene 1. y en todo caso de tumoración ¡ntraescrotal. Empieza como pápula y en pocos días se transforma en úlcera indolora y endure¬ cida. El chancro blando aparece de 12 a 36 horas después de la inoculación y se caracteriza por una úlcera dolorosa. Cuando se localiza por debajo del prepucio. y se diagnostican por la induración de la base de la lesión. la consistencia. Secreción por debajo del prepucio: Puede deberse a varias causas. Después de haber realizado la palpación. 6. En esta maniobra destaca un cordón delgado. 3. Existen dos formas de la enfer¬ medad: la papilífera y la ulcerativa. General¬ mente puede palparse la lesión a través del prepucio. . Entre las causas que lo determinan están: la trombosis idiopática del plexo venoso prostático. y su comparación con el del otro lado. Priapismo persistente: Es la erección permanente y dolorosa. las cuales se consideran como transiluminación positiva y se podrán dife¬ renciar de las sólidas (transiluminación negativa). no debe considerarse Fimosis la adherencia del prepucio al glande.. no endurecida que puede ser doble o múltiple por autoinoculación. Se coloca una linterna en la parte distal de la tumoración y. A. 3. De esta manera es fácil apreciar las tumoraciones que contienen líquido (hidrocele. haciendo deslizar los constituyentes del cordón desde dentro hacia fuera. debe practicarse transilu¬ minación. Se les ha imputado como lesiones precursoras. Debe diferen¬ ciarse del exceso de prepucio o "prepucio redundante". la sensibilidad y la superficie. Palpación del cordón espermático: Esta debe comenzarse desde el anillo inguinal superficial. La lesión inicial adquiere forma de vesícu¬ las o papilas y se asienta —principalmente— en el surco coronario. Palpación del cuerpo testicular. Carcinoma del pene: 2. que puede presentarse durante los dos primeros años de vida. Se ha visto que esta condición favorece la aparición del carcino¬ ma del pene. cuerpo y cola. Papiloma acuminado (verruga venérea): Constituye la neoplasia benigna más frecuente del pene. opuesto a ella. debe practicarse biopsia. Generalmente es múltiple y confluente. situada por detrás del quiste iluminado. la leucoplasia del glande y los papilomas acumina¬ dos de larga duración. 5. la balanopostitis y el carcinoma. la anemia drepanocítica. por el prepucio retraído de manera brusca. En todo caso de duda. lo que impide su retrac¬ ción. La consecuencia de la Fimosis es la balanopostitis crónica.la leucemia. y la neoplasia permanece asintomática. 4. por retención de esmegma. El granuloma inguinal tiene un período de incubación de 3 a 30 días. Principales anormalidades y enfermedades del apara¬ to genital masculino. el testículo se observa como una sombra oscura. entre las cuales están: el chancro duro. formándose de esta manera una banda de constricción que determina edema del glande. un tubo de cartón. colocando el dedo índice por detrás del cordón y el pulgar por delante. para lo cual se pone la tumoración en tensión.. Palpación del epidídimo: Cabeza. pudiendo afectarse secundariamente la úlcera. produce edema de éste. Descripción del tamaño. la metástasis neoplásica en los cuerpos cavernosos o en la pelvis. En la tran¬ siluminación de los hidroceles grandes y tensos. Cuando el prepucio no puede retraerse. De igual manera. Fimosis: Este término se aplica cuando no puede retraerse la piel del prepucio porque está estenosada. 2.Examen del Aparato Genital Masculino 1. La uretra se abre en el glande a nivel del frenillo (que está ausente). Cálculos prostáticos: Se palpan como indura¬ ciones incluidas en el estroma. La forma crónica de la enfermedad en indolora. Cuando la infección se extiende a la uretra poste¬ rior. Secreción Gonorrea: Esta enfermedad tiene un período de incubación de 2 a 1 4 días. 6. el testículo puede ubicarse por encima b. muy dolorosa y caliente. 2. de superficie irregular. En todas las variedades. Prostatitis aguda: Se encontrará la próstata aumentada de tamaño. el cual no debe ser realizado en las prostatitis antes descritas. edematosa. . con discreto aumento de tamaño. del anillo inguinal superficial. Criptorquidia y testículos retráctiles El término criptorquidia se aplica a aquellos testícu¬ los que no han descendido completamente y no pueden palparse en el fondo del escroto. El único síntoma que se presenta es la "gota matinal" que en modo alguno puede ser considerado como patognomónico de esta afección. firme. Epispadias: No es frecuente. Glandular: Es la variedad más común. Prostatitis subaguda: Hay sólo ligero dolor frente a la palpación. bo¬ rrándose así mismo el surco medio.. el pene se incurva hacia c. abajo. La existencia de áreas de reblandecimiento debe hacer sospechar la formación de abscesos. acompañado — e n los adolescentes y en los adultos— de atrofia escrotal con pérdida de sus pliegues. Peneal: La abertura uretral se sitúa en la superficie inferior del pene. Hay edema y enrojecimiento del meato. Cuando es total. Hipertrofia prostática benigna: Generalmente hay aumento difuso. y consistencia elástica. y su síntoma predominante es una secreción uretral acompañada de dolor urente al efectuar la micción. el dolor al efectuar la micción se hace severo y son evi¬ dentes el aumento de frecuencia y la necesidad imperiosa de orinar. La abertura uretral se ubica 2. con sali¬ da de secreción con el "masaje prostático". cerca de la superficie y se reconoce como un área localizada de induración que contrasta con el resto de la glándula normal. Al principio la secreción es fluida e incolora. D. 4. la consistencia se hace pétrea y disminuye la movilidad de la glándula. Debe precisarse la existencia o no del surco medio. C. a menos que existan síntomas de prostatovesiculitis crónica. por delante del ano. y al examinar el enfermo de pie puede palparse como tumoración móvil. 5. tensa. se acompaña de incontinencia urinaria y de ectopia vesical. Perineal: Es la segunda en frecuencia.5 centímetros. Prostatitis crónica: Es muy frecuente. La uretra se sitúa por encima de los cuerpos cavernosos y se abre en cualquier punto de la superficie dorsal del pene. sino que ocurre en otras variedades de uretritis crónica. luego se hace cremosa y ama¬ rillenta. que cuando se localizan en la periferia de la glándula pueden simular un tumor maligno. En ocasiones. Esta malformación puede ser: a. pero no muy dura.Examen del Aparato Genital Masculino Meato uretral 1. el cual— de existir— puede estar desviado por una masa tumoral vecina. Debe preci¬ sarse si existe o no deficiencia androgénica concomitante. Próstata y anexos 1. unilateral o bilateral. contornos lisos y con¬ vexos. Uretritis no gonocócica: Se caracteriza porque la secreción es más acuosa que la de la gonorrea y contiene mucho moco. 3. Testículos y escroto 1. Con el crecimiento. El meato uretral está situado en cualquier punto de la superficie inferior del pene o en el periné. palpándose áreas más blandas entre los nodulos duros inflamatorios. 2. B. Carcinoma prostático: Comienza general¬ mente en la parte posterior de la glándula. Hay presencia difusa y firme de nodulos. Anormalidades congénitas Hipospadias: Es la más frecuente de las malformaciones congénitas de la uretra.la orina aparece turbia y contiene filamentos y estrías sanguinolentas. ovoidea que puede confundirse con una hernia inguinal. Se caracteriza por la ausencia de testículos en el escroto. Exploración del paciente quirúrgico. desapareciendo cuando el niño se acuesta.3. Desciende cuando se fracciona el testículo hacia abajo. No debe ser considerado dentro de los hidroceles.en caso contrario. No es reductible. Enfermedad maligna del testículo: Determina aumento de tamaño indoloro. 4. 2 . Es importante recordar que los hematoceles antiguos coagulados presentan los mismos signos. no significa que tenga conexión con el testículo. Desaparece cuando el paciente se acuesta. habiendo completado su descenso normal.. no es reductible. 2. reaparece al ponerse de pie. puede apreciarse su tortuosidad. ubicado hacia la raíz del escroto. Sabiston: Textbook of Surgery. 1 . No es reductible.2. Diagnóstico diferencial El hecho de que una tumoración se halle dentro del escroto. 2..Examen del Aparato Genital Masculino Los testículos retráctiles son aquellos que.la transilumi¬ nación es positiva. de superficie irregular que. Las afecciones más frecuentes que determinan tumor escrotal son: 2 . pueden ascender hasta el conducto inguinal debido a la contracción intermitente y brusca del músculo cremáster. Tumoraciones escrotales. La transiluminación es positiva. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Toray. . firme. proviene del abdomen o de la región inguinal (por ejemplo: la hernia ¡nguinoescrotal). y en ocasiones es doloroso. en cuyo caso el tumor es intraescrotal.ge¬ neralmente a tensión. Quiste del cordón: Está separado del testículo. Saunder C o . La transiluminación es positiva.5. ubicándose la sombra testicular hacia abajo y hacia atrás en el escroto. 3. 4 . llenándose el escroto desde abajo hacia arriba. Hamílton Bayley: Semiótica Quirúrgica. en realidad. por lo cual el tumor es "reductible". No puede percibirse el epidídimo. Ed. "desapareciendo" del escro¬ to. Varicocele: Dilatación y tortuosidad de las venas del plexo pampiniforme. disminuirá la tensión. Al palpar. habitualmente en la parte inferior del cuerpo testicular. En este caso es de gran ayuda la transiluminación. Hidrocele: Acumulación de líquido en la vagina testicular. presentándose un nodulo duro.. más frecuente del lado izquierdo. semejante a un saco lleno de gusanos si se mantiene al varicocele aprisionado entre el índice y el pulgar. en su evolución. presentará fijación e invasión al escroto. Dunphy. una hernia inguinoescrotal congénita con paso de líquido peritoneal hacia el escroto. Espasa Calpe. Ediciones Interamericaí Forgue: Manual de Patología Quirúrgica. Al indicársele al paciente que se incline hacia adelante. Quiste del epidídimo: La mayoría de las veces es más pequeño que el hidrocele. El mal llamado hidrocele comuni¬ cante es. La diferenciación con la criptorquidia no es difícil. 2. 2. Está situado detrás del cuerpo del testículo. Debe apreciarse si es posible delimitar y pasar por encima del polo superior de la tumoración. 2. determinando que sea imposible el pe¬ llizcarla (signo de Sebilod). constituido por un esfínter. Fernando Mendoza O. y un esfínter externo. debe determinarse si la sangre precede o sigue a la defecación. explorar la totalidad de su extensión y aplicar procedimientos diagnósticos y terapéuticos de fácil ejecución. pun¬ zante. La exploración anorrectal debe comenzar con un buen interrogatorio. cuyo límite supe¬ rior lo constituye la línea anorrectal. fístulas perianales. 3. de musculatura lisa y regulación involuntaria (inervación autónoma). y comprende el ano y el recto. que está constituido por tres haces. y cuya fre¬ cuencia cada día es mayor. etc. 6. 4. El conocimiento anatómico de esta región es de gran importancia para evitar la lesión del mecanismo esfinteriano cuando se aplica tratamiento quirúrgico de las enfermedades benignas. Con un simple examen digital (tacto rectal). b. El recto se extiende desde el nivel de la tercera vértebra sacra hasta la línea anorrectal. y con la ayuda de endoscopios (anoscopio . b. El anorrecto es la porción terminal del tubo digesti¬ vo. 4. de musculatura estriada y regu¬ lación voluntaria (inervación somática). Examen anorrectal. de los cuales el más importante es el haz puborrectal del músculo ele¬ vador del ano. Cantidad. del recto y del colon se basa en uno o más de los siguientes aspectos: 1. rutilante. abscesos. 2. En el presente capítulo.Examen Físico Dr. c. Secreción: Continua o intermitente. sin preparación previa del paciente. Si se presenta con las defecaciones o sin ellas. el explorador puede llegar a una altura aproximada de hasta 10 ó 1 2 centímetros. son los siguientes: 1. otras investigaciones. 3. Contiene el aparato esfinteriano (a nivel del canal anal). Estudio radiológico. precisando la naturaleza de los sín¬ tomas. al cual corresponde el mayor porcentaje del cáncer del colon. el anorrecto mide. en relación con las enfermedades anorrectales. etc. etc. Si se produce con la defecación o aislada¬ mente. y se denomina rectorragia o hematoquezia. el borde anal. 2. Los síntomas que es necesario precisar. se hará referencia exclusiva a la exploración anorrectal.rectosigmoidoscopio). y el inferior. En conjunto. Historia clínica. Exdmen del Periné Ano y Recto EXPLORACIÓN DEL A N O Y DEL RECTO El diagnóstico de las enfermedades del ano. aproximadamente 20 centímetros y reviste gran importancia por múltiples razones. Es asiento de enfermedades benignas bastante fre¬ cuentes: hemorroides.. mientras que el ano o canal anal es un corto pasaje de 3 a 5 centímetros de longitud. En ocasiones. 227 . Cantidad: si "mancha" el papel o cae en el agua del sanitario. 1. Dolor: a. En caso de presentarse con la defe¬ cación. Entre ellas pueden mencionarse las siguientes: Es asiento del carcinoma rectal.además. y debe diferenciarse de la melena. 2. 5. desde el borde anocutáneo hasta su límite superior. incluyendo rectosigmoidoscopia. Sangrado: a. purulenta. Examen clínico abdominal y general. Colonoscopia. debe investigarse si la sangre sobrena¬ da en las materias fecales o si se mezcla con ellas. Aspecto: la sangre de origen anorrectal es roja. Carácter: mucosa. Naturaleza del mismo: si es quemante. el tiempo de evolución. 3. 1 1. así como también es necesario que lo realice con toda la calma y suavidad posibles. Si se reduce espontáneamente o debe ser reducido manualmente. 1 2. Hemorroides. Historia familiar: Cáncer. este examen puede realizarse en cualquier camilla que disponga de facilidades para adoptar la posición de litotomía (o ginecológica). Si ha drenado sangre y/o pus. Si está asociado con secreción anal. es un examen incó¬ modo para el paciente y. En caso de diarrea. A n o y Recto 4. 1 0. Prurito anal: Si es diurno. A u n en contra de la actitud de algunos médicos de pasar¬ lo por alto. Uso de medicamentos: Laxantes.Examen del Periné.secreción mucosa. Salud general: Si ha habido pérdida de peso (¿cuánto y en cuánto tiempo?). doloroso. Si ha habido pérdida de energía. 2. más aún las del intestino delgado y grueso: inflamatorias. infecciosas. ó. Guantes o dediles. las rectales y las ginecoobstétricas. Endoscopia: Anoscopia hasta 10 centímetros. Debe precisarse si existe estreñimien¬ to o diarrea. debe investigase el calibre de las heces. Continencia: Si no hay continencia. Estas causas incluyen: fisura anal en proceso de cicatrización. Palpación (Tacto). 2.. Tumefacción (hinchazón) Si es dolorosa o no. Estudio radiológico: Colon por enema. debe averiguarse la fre¬ cuencia y carácter de las evacuaciones. Examen anorrectal Este examen debe ser practicado sistemáticamente. absceso perianal. Esto podría complementarse con: Toma de biopsia. importancia las enfer- 4. . Prolapso de la mucosa: Si se presenta solamente en el momento de la defe¬ cación o en ausencia de ella. Hábito intestinal: Es de gran importancia investigar si existen cambios en el hábito intestinal. Operaciones previas: particularmente las ab¬ dominales. terapéuti¬ ca con antibióticos. Si ha habido expulsión de gases por la uretra o por la vagina (fístula del tracto gastroin¬ testinal). 5. Enfermedades previas: Son de particular 8. y que para practicar la inspección. Colonoscopia. Es por ello que el médico debe plantearle al paciente con toda claridad. y si se acompañan de sangre o moco. Tamaño. 9. El examen anorrectal general comprende: Inspección. Rectosigmoidoscopia hasta 25 centímetros en forma más amplia. 7. o si la cantidad de gases ha aumentado. la frecuencia de las evacuaciones. 1. y la dosis necesaria de laxante. Alergia medicamentosa. Endoscopios con fuente de luz. infestación con oxiuros. medades digestivas. El material requerido para el examen anorrectal ge¬ neral consta de: 1. 3. Si hay alteración del estado de salud. Mesa de examen: A u n cuando existen mesas espe¬ ciales. Poliposis colónica. Causas: hemorroide externa trombosada. 3. La causa más frecuente es el mal aseo anal. la palpación (tacto) y la rectosigmoidoscopia (hasta 25 centímetros) no se necesita preparación especial. Flatulencia: Si se trata de la expulsión "normal" de gases por el ano. la necesidad y los pasos del examen. y cuál es el tiempo de evolución. nocturno o permanente. precisar si es con heces sólidas o líquidas y con los gases. 1 3. En el caso de existir estreñimiento. doble contraste. en ocasiones. hay que aceptar que es de fácil realización. Indudablemente. Lubricante (parafina o glicerina acuosa). 7. Estiletes para exploración de orificios y trayectos fis¬ tulosos.pueden ser únicas o múltiples. 7. 6. con sangramiento y/o ulceración de su superficie. 1. Además. y mandán¬ dolo luego a pujar. A n o y Recto Anoscopios. Lesiones por prurito anal. Las llamadas hemorroides externas cubiertas de piel. Al solicitarle al paciente que puje puede apreciarse: Prolapso o procidencia del recto. Debe precisarse: su color (rojiza o blanquecina. y poco decorosa. 6. puede diag¬ nosticarse: El orificio externo de una fístula perianal: Debe precisarse si es único o múltiple. Melanoma: Es una masa blanda. Tiene el inconveniente de que es incómoda para el paciente. Paciente en posición de Sims.1. si hay o no secreción activa y las características de la misma. con edema de la mucosa que lo cubre.Examen del Periné. En decúbito dorsal: Es de gran utilidad para realizar el tacto bimanual. 8. a saber: Posición genupectoral: Es de gran utilidad para la palpación de la próstata y las vesículas seminales. Prolapso de hemorroides internas.las nalgas deben sobresalir del borde de la camilla (véase la figura 2 0 . Posición de litotomía: Esta requiere de mesa operatoria para obtener la posición adecuada. Inspección Debe practicarse separando las nalgas con el fin de apreciar mejor el ano. con el paciente en reposo. sus bordes. se alcanzan hasta 1 0 u 1 1 centímetros por enci¬ ma del borde anal. Hemorroides trombosadas: Aparecen como tumores de color violáceo. Mediante la inspección.. 229 . la cual corresponde a un pliegue mucoso edematoso. Permite un mejor examen bimanual del recto al desplazar las visceras pélvicas. Fisura anal: En el 95 por ciento de los casos se asienta en la línea media posterior. cuando el paciente se coloca en posi¬ ción de litotomía y se utiliza la palpación bimanual. y aparece como "desgarro" de la mucosa. Pinzas para biopsia (Buie . 5. Posición del paciente El examen puede llevarse a cabo en cuatro posi¬ ciones. Posición de Sims: Es la posición que más se utiliza tanto con el hom¬ bre como con la mujer. paciente en posición genupectoral y en decúbito lateral izquierdo. si en su fondo se visualizan o no fibras del músculo esfínter interno.. 2. según sea aguda o crónica). Rectosigmoidoscopios. 5. en el extremo distal de la fisura se apreciará la mal llamada hemorroide centinela. El paciente debe colocarse en decúbito supino con las rodi¬ llas flexionadas. pueden palparse lesiones situadas a mayor altura en el recto. 1 ) . 2. con la pierna derecha (superior) flexionada y la izquierda (inferior) extendida. Procidencia rectal (con pliegue circulares). El paciente se acuesta sobre su lado izquierdo.la distancia que lo separa del borde anal. 1. 3. Aparato de succión.Turell).. Tumores del ano y del conducto anal. La altura que puede alcanzarse cuando se practica el tacto rectal varía según la posición adoptada: con el 3. 9. 4. Inspección. Prolapso de la mucosa rectal (con pliegues longitu¬ dinales). de color azu¬ lado negruzco. Fig. Carcinoma epidermoide: Es duro y blanque¬ cino. 4. 20. 3. Sacro. (Véase la figura 2 0 . son las siguientes: 1. Pared lateral izquierda. 5. Pared lateral izquierda. La valva inferior de Houston. Parametrios: elasticidad. procurando alcanzar la altura máxima. pus. Pared lateral derecha. Cuando se realiza la palpación hacia arriba. Partiendo del reborde anal. Tacto rectal. a menos que se encuentre algún obstáculo. etc. procediendo siempre en el mismo orden. Cuando se practica el tacto rectal es útil seguir un esquema (véase la figura 2 0 . se pasa al tercio inferior del recto. que es el momento en el que pueden percibirse mejor las lesiones.5 centímetros del borde anal. se rota el dedo y se introduce lenta¬ mente. 4. ejerciendo presión sostenida para vencer el tono del esfínter. En el hombre: 1. se coloca el pulpejo del índice con¬ tra el borde anal. la punta del dedo debe mantenerse lo más alejada posible de las paredes del recto hasta alcanzar la máxima penetración. 2. obteniendo la máxima colaboración del paciente. relajado y respirando por la boca. Hacia atrás. Cóccix. Fondo de saco de Douglas. 3. Ano y Recto Tacto rectal: Se realiza con el dedo enguantado. 2. 5. Fondo de saco rectovesical. 5. y lograr que éste ceda. y ex¬ plicándole lo que se le va a hacer (haciéndole saber que no es un procedimiento doloroso. a medida que penetra. sangre. Hacia atrás. Hacia delante. puesto que no es necesario). 3 ) . Los contornos laterales y posterior son fácilmente palpables. Hacia arriba. salvo en contadas excep¬ ciones como las de fisura o hemorroide trombosada. El anillo anorrectal: Está situado a nivel del límite de separación entre el conducto anal y el recto. sin maniobras bruscas. Sacro. Por encima del anillo. 230 . bien lubricado. Está situada entre los esfínteres interno y externo del ano. las estructuras anatómi¬ cas que consigue el dedo. Próstata. El promontorio sacro. Vesículas seminales. debido a las inserciones del haz puborrectal del elevador del ano. 2. lo cual puede lograrse brindándole tranquilidad y confianza.2. Con el paciente en la posición adecuada. sensibilidad. hasta que el pulpejo del mismo llega a la cara ante¬ rior. Cóccix. 3. Después de esto se comenzará el descenso con el dedo ligeramente flexionado. 20. Una vez completada la palpación sistemática. 2 ) . B. Hacia delante. Pared lateral derecha. 4. a 3. Fig. debe observarse el guante en busca de secreción: moco. Cuello uterino. Hacia arriba. tumores. 4. La próstata o el cuello uterino: Estos se localizan deslizando el dedo a lo largo de la pared lateral.Examen del Periné. La depresión anal intermuscular: Corresponde a la línea que divide los plexos hemorroidales interno y externo. En la mujer: 1. en las cuales — p o r lo general— no se practica. El esquema que aquí se propone es el si¬ guiente: A. Una vez fran¬ queado el esfínter. Fisura anal: Como ya se dijo. Orificio interno. 2) sección frontal. situado en la piel vecina al ano. el cual da la sensación al tacto de tocar una estructura dura. de tratamien¬ to fácil y satisfactorio. que puede ser interesfinteriano o transesfinteriano. Esto debe realizarse en la sala operatoria.así como también pudiera palparse el trayecto fistuloso.. por debajo de la mucosa. el trayecto fistuloso es recto y el orificio interno estará en la línea media anterior. etc. Ano y Recto Los hallazgos de las afecciones anorrectales más fre¬ cuentes que se obtienen al hacer el examen digital son las siguientes: 1. No está indicado el tacto rectal sis¬ temático. aparte de ocasionar dolor. alargada. es posible localizar el orificio interno a nivel del anillo anorrectal como una induración. de la totalidad del trayecto hace pensar que se trata de una fístula pequeña (menos de tres centímetros). con el paciente anestesiado. Es de utilidad conocer la ley de Goodsall para las fístulas perianales. excavación. Mediante el tacto rectal. se corre el ries¬ go de crear un falso trayecto.de manera que —para ponerlas en evidencia— debe practicarse anoscopia. el cateterismo con estilete de los orificios y del trayecto fistuloso. o bien visualizarlas cuan¬ do hacen prolapso al pujar el paciente. si se realiza en momen¬ to del examen. para no recomendar su realización. 3. se ubican a nivel o por fuera del orificio anal. Es importante mencionar. La palpación Cuando están trombosadas.. la cual sigue el radio que lleva al orificio externo. en la zona de las criptas. c. y el cual ya se describió en el aparte de inspección. Pelvis masculina: 1) sección transversal. situado la gran mayoría de las veces a nivel del anillo anorrectal. Hemorroides internas: Debe establecerse que las hemorroides internas no complicadas. En ella se describe: a. "en las fístulas cuyo ori¬ ficio externo se encuentra en la mitad anterior del ano. 2. y — ante la palpación—. presentan —ante la inspección— un aspecto característico ya descrito. ya que el esfínter está hipertónico. ubicado en la línea media anterior o posterior.. lo cual —junto con el dolor agudo— imposibilita el tacto. nunca se pal¬ pan. Fístula perianal: Es una comunicación entre la luz del anorrecto y los tejidos perianales. b. Orificio externo: único o múltiple. Trayecto fistuloso. 20. son muy dolorosas y duras. pues. Rg.Examen del Periné. en tanto que si el orificio externo se encuentra en la mitad posterior del ano. el trayecto será curvilíneo y el orificio interno se encontrará en la línea media posterior". Según dicha ley. en ocasiones.3. ésta se diagnostica por inspección. 231 . Abscesos isquiorrectales. ocupando buena porción de la circunferencia rectal. Prolapso con o sin hemorroides. levantada por debajo de la mucosa del conducto anal. a. Tumores benignos. por lo cual el tacto rectal debe ser practicado sistemáticamente en todos los pacientes con síntomas anorrectales. e. Tumores malignos. por lo general. Es un tumor que en el 85 por ciento de los casos puede palparse. cuál es la altura del tumor y cuál es la altura a partir del borde anal. o si se extienden en forma tubular hacia el conducto anal y e recto. por el pedículo. Pólipo velloso: c. Sus características: superficie. ó. los cuales se palpan en el suelo de la fosa isquiorrectal y en la pared lateral del conducto anal. postoperatoria. y sobrepasarlo durante la defecación. casi gelatinosa. que son los más frecuentes y se palpan a través de la mucosa del conducto anal. 5. Los abscesos anorrectales guardan estrecha relación con las fístulas perianales. 8. c. es de consistencia blanda. anular. Por lo general es de tamaño pequeño. constituyendo aquéllos la fase aguda de la enfermedad denominada infecciones intersti¬ ciales del ano. En ambos casos se aprecian pliegues lon¬ gitudinales y no existe surco de separación entre la pro¬ trusión y la piel perianal. o de mediano tamaño. Prolapso rectal: Deben distinguirse varios tipos: pro¬ lapso con o sin hemorroides. Se caracteriza por alcanzar gran tamaño. que se asienta en la parte inferior del recto y que —dependiendo de la lon¬ gitud del pedículo— puede llegar hasta el borde anal. Es un tumor pediculado. Es fácil de palpar. pero el dedo que se insinúa entre el prolapso y la piel perianal no consigue fondo de saco sino que se hunde totalmente. c. debe pensarse en degeneración maligna. Abscesos submucosos. Procidencia rectal. y aquí sí existe un surco de separación entre la protrusión y la piel perianal que permite la intro¬ ducción de un dedo que llega a un tope ubicado a altura variable (semejando un fondo de saco). Debe pensarse de acuerdo con antecedentes en estenosis actínica. La superficie general¬ mente es lisa. como un nodulo de base indurada. Se presenta. d. 7. d. Cuál es la altura del tumor. El principal es el carcinoma. Si se puede sobrepasar su límite superior. Se denomina al descenso (hernia) de todas las capas del recto. Abscesos intermusculares altos. 9. lobulado. cuando se acompaña de hemorroides. consistencia. Prurito anal: Se producen lesiones diversas alrededor del ano. Se caracteriza porque la protrusión presenta pliegues circulares. Si se encuentran áreas de induración. fijación a la pared rectal y a estruc¬ turas vecinas. Abscesos intermusculares bajos. b. en el cual las fístulas son la fase crónica. movilidad. Pólipo adenomatoso: Estenosis benignas: En este caso debe precisarse si las estenosis afectan sókxJa_zona de los esfínteres (por ejemplo: senil). Es parecido al anterior en cuanto al aspecto. procidencia rectal e invaginación sigmoidorrectal. Abscesos anorrectales: El tacto rectal permite detectar: a. b. más aún si son ma¬ yores de 40 años. tubular. a pocos centíme¬ tros del borde anal.Examen del Periné. Si se encuentra la variedad sésil debe preci¬ sarse en qué pared está. Cuál es la distancia existente entre el borde anal y el tumor. Invaginación sigmoidorrectal. Qué cantidad de la circunferencia del recto está ocupada por el tumor. cuando se presenta solo. a veces con ulceración de su superficie. b. incluyendo una porción del fondo de saco de Douglas. f. a. que se palpan como induración dolorosa. . y la consistencia firme. Ano y Recto 4. b. Cuáles son sus formas de crecimiento: coliflor. desde la excoriación simple hasta la ulceración y formación de grietas múltiples que se disponen en forma radial. situados por encima de la unión anorrectal. infecciosa (linfogranuloma venéreo). Es necesario precisar: a. . Bailliere Tindal 1981. para ello se remite al lector a los textos especializados. Edición.: Surgery of the Anus Rectum and Colon. según la presencia de secreción. El complemento endoscópico no ha sido considerado. septum. Goldberg. Estimación del tono del esfínter anal: Ya antes se mencionó la hipertonía en relación con la fisura anal. En caso? de desgarro perineal (relacionado ge¬ neralmente con causas obstétricas) puede producirse lesión del esfínter con la hipotonía y deformidad consiguientes.L. London. LECTURAS RECOMENDADAS 1. 2. La va¬ riedad seca se asocia con variaciones del pH de las heces. secreción vaginal. etc. En este capítulo se ha descrito la sistemática del exa¬ men clínico anorrectal mínimo que todo médico debe saber realizar e interpretar. 3a.C. Salvat Editorial. estenosis en la unión del recto con el conducto anal. 233 . H. 1 9 8 1 . causas psicogénicas. P. Gligher. El examen rectal en recién nacidos permitirá detectar anomalías congénitas: ano imperforado. Philadelphia. micosis). cuyo análisis se escapa de la fina¬ lidad de este tema. etc. 3. ano ectópico. J.: Gordon. Essentials oí Anorectal Surgery. 11.: Gastroenterología. fístula perianal. S. 1980. 10. fisura. Lippincott Co. Tomo II. oxiuriasis. En la variedad húmeda se encuen¬ tra una lesión causal (hemorroides prolapsadas. Bockus.Examen del Periné. Ano y Recto Existen dos variedades: húmeda y seca. 7. 5. por el hecho de que cada una de sus par¬ tes. José F. debido a esto. La unión neuromuscular. la debilidad empeora con el ejercicio y se recu¬ Para el propósito clínico. estos datos se deben corroborar al examen físico al encontrar debilidad proximal simétrica sin trastorno sensitivo. El nervio periférico. El cerebelo. Carlos Schneider Weissman. El músculo. la fatiga no se manifies¬ ta como un desorden progresivo sino que más bien se pre¬ senta como debilidad intermitente. el examinador debe afrontar inicialmente al paciente desde un punto de vista anatómico. 4. dejando la fisiología y la etiología como elementos a ser considerados posteriormente. La raíz nerviosa. La médula espinal. tienen funciones muy especializadas. La conservación de la sensibilidad si hay o no adormecimiento o cosquilleo (parasentesias) u otro tipo de sensaciones. no se debe comenzar con el examen físico "REPITA EL INTERROGATO¬ RIO Y HAGA UNA HISTORIA MEJOR" La fatiga es la clave en las lesiones de la unión neu¬ romuscular. Las lesiones musculares (miopatías) causan una debilidad proximal simétrica sin pérdida sensitiva. La región subcortical del cerebro La corteza cerebral. los nervios periféricos. un daño a cualquiera de estas regiones anatómicas produce déficit clínico especí¬ fico. El primer paso al evaluar al paciente con síntomas neurológicos es tratar de localizar la lesión en una región específica del Sistema Nervioso. libros escolares o maletines. 2. La anamnesis es la parte más importante de la eva¬ luación del paciente. esto causa una fluc¬ tuación en la fuerza muscular que es altamente característica de la enfermedad de la unión neuromuscular. 3. 8. los reflejos osteotendinosos profun¬ dos usualmente están normales o ligeramente disminuidos. dando como resultado que signos y síntomas bien definidos puedan localizar lesiones del Sistema Nervioso aun con distancias milimétricas. sin atrofia ni fasciculaciones y el tono muscular usualmente está conservado o li¬ geramente disminuido.Examen Físico Dres. Mediante la anamnesis y el examen físico se logra localizar la mayor parte de las lesiones del Sistema Nervioso ya que este es único entre los sistemas por su alto grado de especialización. la debilidad pro¬ ximal de los miembros superiores se puede deducir al inte¬ rrogar si el paciente puede levantar un bebe o cargar obje¬ tos como la bolsa del mercado. 9. los músculos usualmente conservan su tamaño normal. pera con el reposo. la médula espinal y el cerebro. con la combinación de estos elementos se puede concluir que el paciente presente una miopatía. a pesar que este desorden se asemeja a una miopatía causando debilidad proximal simétrica sin pérdida sensitiva. la debili¬ dad proximal del miembro inferior puede ser deducida al interrogar si el paciente puede bajarse de un auto o levan¬ tarse de la silla sin la ayuda de sus manos. Si la localización de la lesión no es clara al finalizar el interrogatorio dirigido a las diferentes regiones del sistema nervios. 6. a diferencia de otros problemas médicos. a pesar de que los hallazgos del exa¬ men físico pueden tener una localización muy específica. la gran complejidad de la neuroanatomía puede simplificarse en grandes regiones como son: 1. el examen físi¬ co debe revelar una debilidad proximal simétrica fatigable . Oletta Examen Neurológico ENFOQUE GENERAL DE UN PACIENTE NEUROLÓGICO Para analizar un problema neurológico. al interrogar apropiadamente se puede obtener la localización de la mayoría de las lesiones neurológicas. El tallo cerebral.la simetría de la debilidad se puede deducir al preguntar si esta afecta ambos brazos o piernas. hiperreflexia. de la neuropatía periférica. los músculos tienen un tamaño normal. si esto es bilateral. por caída de los pár¬ pados.un nivel sensitivo que el paciente describe como una línea bien definida o una banda alrededor de su tórax o abdomen por debajo de la cual existe una disminu¬ ción de la sensibilidad. el dolor usualmente es agudo. Las lesiones medulares usualmente causan una triada de sintomas: 1 . la radiculopatía de miembros inferiores más común afecta a las raíces L5-S1 siendo la debilidad distal. parestesias. la debilidad simula a la de la neuropatía periféri¬ ca ya que es más distal y usualmente simétrica. las lesiones en el tallo no producen un nivel sen¬ sitivo o motor de forma horizontal como en la médula sino más bien un nivel vertical (hemiparesia o hemianestesia).debido a la decusación de estas vías. produciendo síntomas de motoneurona superior con afección del tracto piramidal.si estos sintomas están localizados en una área (algunas neuropatías se pre¬ sentan simétricamente como guantes o botas). siendo las más importantes la vía piramidal para la función motora. usualmente con alteración de la micción. el examen físisco debe revelar debilidad distal usualmente asimétrica con atrofia. al igual que la afección sensitiva.. esto puede ser deducido al interrogar al pa¬ ciente si se le enredan los pies o los arrastra al caminar o si desgasta la punta de sus zapatos. etc. ausencia de reflejos superficiales.debilidad distal simétrica. el tono muscu¬ lar puede ser normal pero usualmente está disminuido. por ejemplo. usulamente asimétrica y acom¬ pañada de atrofia y fasciculaciones. el examen físico muestra cambios similirares a los tomas de los nervios craneales. siendo la médula espinal. espástica. las pruebas repetitivas debilitan el músculo el cual se recupera después de un breve reposo. el tallo contiene "vías largas" término utilizado para denominar las vías que van del cerebro a la médula espinal. las maniobras de esti¬ ramiento agravan el dolor. hormigueo o parestesias. analgesia. En las lesiones de los nervios periféricos a diferencia de las miopatías y de las lesiones de la placa motora. al mantener persistentemente la mirada hacia arriba. el paciente puede presentar retención o incontinencia urinaria y pérdi¬ da de reflejos superficiales.. la debilidad suele ser distal. por ser la médula parte del sistema nervioso central tiene propiedades motoras especiales. si se le caen las cosas con facilidad o tiene problemas con la presión. Las lesiones del tallo cerebral se caracterizan por sín¬ El dolor es el marco de las lesiones de las raíces nerviosas (radiculopatías) por lo demás las radiculopatías semejan a las neuropatías periféricas por su asimetría con evidencia de denervación y perdida sensitiva. con tono y reflejos osteotendinosos normales y sin alteraciones de la sensibili¬ dad. fasciculaciones y alteración sensitiva. debilidad de los extensores y antigravitacionales mayor que los flexores. si tiene trastornos sensitivos y si tiene disfunción de sus esfínteres. las alteraciones sensiti¬ vas (dolor. pero la debilidad está confina¬ da a un grupo de músculos inervados por la raíz afectada. pero esta es espástica. afectando mayormente la musculatura proximal así como la cara. las lesiones de los nervios craneales III.) se encuentran inva¬ riablemente.trastornos miccionales o de la defe¬ cación usualmente por alteración de fibras autonómicas. 3. al examen físico se evidencia usualmente un nivel sensitivo por debajo del cual hay trastornos sensitivos. sin atrofia o fasciculaciones. sin atrofia o fasciculaciones significantes.se debe interrogar si el paciente tiene dificultad en los movimientos de sus pies. IV y VI producen . este dato se puede obtener al preguntar por entumecimientos. . estos datos llevan a pensar que el problema se encuantra en la unión neuromuscular. se le caen las cosas. si existe dis¬ minución en el tamaño de los músculos (atrofia) o si "le brincan las carnes" (fasciculaciones) y si ha tenido adormecimiento. al igual que la médula espinal. los ojos y mandíbula. los reflejos osteotendionosos están usualmente disminuidos o ausentes y pueden encontrarse cambios tróficos como piel lisa. sin embargo. aumento del tono (espasticidad). clono signo de Babinski.. esta sintomatología es característica de lesión medular. brillante con pérdida del vello o uñas.2. una actividad sostenida conduce en estos casos a una fatiga manifestada.. debilidad distal. la vía espinotalámica para el dolor y temperatura y las columnas dorsales para la sen¬ sibilidad posicional y vibratoria..Examen Neurológico sin deterioro de la sensibilidad.C 6 sien¬ do proximal. debido a la disposición de las fibras en la médula los miembros infe¬ riores son afectados en forma más temprana. la debilidad asimétrica puede ser proximal o distal dependiendo de la raíz afectada. edema o irre¬ gularidades en la temperatura por afección de fibras autonómicas usualmente asociadas a neuropatías periféricas. mientras que en miembros superiores afecta a C 5 .. urente o como corriente eléctrica y típicamente se irradia a lo largo del miembro. hombro o lengua. ya que el cerebelo está encargado de refinar los movimientos voluntarios. X y XII disastria y disfagia y el XI disminución de la fuerza en el cuello y hombro. parálisis.el tipo de déficit sensitivo y 4. miembros supe¬ riores y cara se encuentran en forma invertida rostrocaudal en la superficie cortical. La mayoría de las modalidades sensitivas primarias alcanzan la "conciencia" en el tálamo y no requieren de la corteza para su percepción. 2. la comprensión. el examen físico de los nervios craneales revela ptosís. por lo tanto. tor¬ peza y temblor. el V produce disminución de la sensibilidad facial. el IX. estos pacientes usualmente presentan negación e ignorancia así como apercepción de sus propios signos y síntomas.Holmes. .la presencia de déficit en el campo visual. atáxica. el V i l disminución de la fuerza facial.. vértigo. en el hemisfe¬ rio no dominante la disfunción cortical es más sutil causan¬ do problemas visoespaciales. localización precisa de la sensibili¬ dad. el temblor cerebeloso se observa en los miembros superiores con torpeza y descomposición del movimiento al intentar llegar a un objetivo específico. nistagmo. por lo tanto las lesiones corticales comprometen la cara. por lo cual se le debe inte¬ rrogar al paciente si presenta una marcha tambaleante como la de un borracho (ataxia). por lo tanto el interrogatorio debe enfocar las dificul¬ tades con las funciones del lenguaje incluyendo la expre¬ sión. los reflejos osteotendinosos son pendulares. hay hipotonia. por supuesto las fibras que van a los miembros inferiores al ir descendiendo al área subcortical se unen a las del resto del cuerpo. los movimientos alternantes rápidos son irregulares en frecuencia y ritmo. dificultando especialmente la marcha en línea recta debien¬ do el paciente apoyarse para no caer. las lesiones del tallo usualmente producen síntomas en un lado de la cara y el lado contrario del cuerpo. de esta manera se evitan las confusiones. puede verse nistagmo y se puede encontrar el signo de Stewart .. Por último debemos diferenciar en las lesiones cere¬ brales si éstas son corticales o subcorticales para lo cual se deben enfocar cuatro grandes áreas: 1 . disartria. espasticidad. así una pequeña lesión subcortical. Las lesiones cerebelosas causan incoordinación. con un aumento de la base de sustentación. la escritura y la lectura. cuello. el VIII sordera y vér¬ tigo. vibración y posición. al examen físico se va a observar una marcha con amplia base de sostén. los movientos finos coordinados son imposibles de realizar como por ejemplo seguir una línea con el talón o trazar patrones en el piso con el pie.. debido a esto una historia de paresteasis o pérdida sensitiva significa¬ tiva. Debido a que las vías largas (contingente corticoespinal de la vía piramidal) cruzan la línea media más no simultáneamente con las fibras del antigente cortico nuclear que hace conexión con los núcleos de los nervios craneales. que se encuentran ubicadas en un área extensa de sustancia gris. El patrón de déficit motor viene dado por el homúnculo en el área motora y motora suplementaria. alteraciones pupilares. diplopia . disminución de los reflejos corneal. sugiere una lesión subcortical. 3.el patrón del déficit motor o sensitivo. las neuronas que controlan las extremidades inferiores se encuentran entre los dos hemisferios en la cisura interhemisférica. si tiene dificultad para prender un cigarrillo o colocar una llave en la cerradura ya que el temblor cerebeloso empeora con movimientos intencionales voluntarios y si existen síntomas o signos de tallo ya que la irrigación san¬ guínea es común para ambos y la mayoría de las vías cere¬ belosas pasan a través del tallo. un paciente con daño cortical severo sigue percibiendo dolor. Las vías vi¬ suales están situadas subcorticalmente en casi toda su exten¬ sión por lo tanto las lesiones corticales son muy superficiales para afectar las vías visuales y no causan déficit en los cam¬ pos visuales a diferencia de las lesiones subcorticales que usualmen'? producen algún déficit en el campo visual. esto dificulta el interrogato¬ rio del paciente que debe ser explorado cuidadosamente al examen físico. todos del mismo lado de la lesión y defecto en las vías largas como hemiparesia con patrón de motoneurona superior (hiperrreflexia. pero no afectará las funciones motoras y sensitivas.Examen Neurolóqico diplopia. causando una hemiplejía completa. esteroagnosia barognosia y grafestesia. tacto. por supuesto que una lesión cortical estricta en el lóbulo occi¬ pital puede producir síntomas visuales. miembros superiores y tronco pero respetan a los miembros inferiores ya que estos están "pro¬ tegidos " por la cisura ¡nterhemisférica. Babinski) o cualquier modalidad de alteración hemisensitiva del lado contrario de la lesión.la presencia de . afectará a estas fibras conjuntamente. palpebral y nauseoso. de los músculos extraoculares. debilidad o parestesia faciales. el lenguaje es escandido. causando así una hemiparesia incompleta. mientras que la pérdida sensitiva cortical es más refinada y usualmente compromete procesos sensitivos más complicados como son la discrimi¬ nación de dos puntos. mientras que las controlan al tronco. debilidad del paladar. disfagia. déficit cortical específico. El síntoma más útil para iden¬ tificar una lesión cortical del hemisferio dominante es la afa¬ sia. sordera. produciendo enfermedad bilateral o cruzada (hemiplejía alterna). café. 4 y 5 probando la fosa nasal contraria. 9. 2. Si identifica el olor. Se realiza una rinoscopia anterior según la técnica anteriormente descrita. clavos de especie. . 3. después de lo cual el estímulo es conducido por los tractos olfatorios hasta la porción anterior y el uncus del hipocampo.Examen Neurológko El examen físico es muy preciso para localizar una enfermedad neurológica. Sustancias o esencias que produzcan olores familiares o fáciles de reconocer. por ejemplo: naranjas. 2. 7. 4. 2. petróleo. pero no lo identifica. Método o técnica de exploración Requisitos 8. PRIMER (I) NERVIO: OLFATORIO 2. Reconoce un olor y lo distingue de otro. Reconoce e identifica olores. la etiología se deduce. Función La función del nervio olfatorio es transportar las sen¬ saciones olfatorias desde la mucosa nasal hasta el bulbo olfatorio. Se le interroga si el olor es igual por ambas fosas nasales o si hay diferencias. Técnica Se le pide al paciente que cierre los ojos. Cómo interpretar los resultados • Normales 1. EXAMEN NEUROLÓGICO EXPLORACIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES El paciente debe estar concentrado y en un ambiente propicio para la prueba. Determinar si existe alguna alteración en la percepción de olores. de igual manera en las otras regiones anatómi¬ cas. El explorador debe conocer la anatomía de la vía olfatoria. Se le ordena que distinga los diferentes olores. b. 6. Si esta alteración es unilateral o bilateral. 5. La sustancia debe impregnarse en la punta de un aplicador. Luego se le pide que con uno de sus dedos cierre una fosa nasal. 4. Objetivos específicos 1. Se le acerca el olor con el que se va a probar a la otra fosa nasal. El material que se debe emplear es el siguiente: 1. 3. El interrogatorio organizado y el examen físico del sistema nervioso realizado en forma secuencial son he¬ rramientas obligatorias y excelentes para abordar las mani¬ festaciones neurológicas del paciente y facilitan el diagnós¬ tico que frecuentemente resulta engorroso para el estu¬ diante de medicina y el médico graduado que no lo prac¬ tican metódica y disciplinadamente. por lo tanto la anatomía usualmente sugiere la etiología del problema. 3. 3. 10. Se repite la prueba con otros olores una vez disipa¬ do el primer olor. 2. 1. Se le ordena inspirar un par de veces. una vez que se localiza el proble¬ ma en una de estas grandes regiones anatómicas. 1. Si se debe a lesiones de la mucosa nasal o de la vía olfatoria (lesión neural). pimienta. por ejemplo si una lesión se localiza en los nervios periféricos es fácil desarrollar los diagnósticos dife¬ renciales para neuropatías periféricas y plantear un plan diagnóstico. Se le pregunta: a. Se repiten los pasos 2. Si huele algo. Traumatismo local con ruptura de filamentos olfatorios. Siente olores sin estímulo. c. 6. Las tablas de Snellen se colocan a una dis¬ tancia de 6 metros y las cartas de Jaegar a 30 cen¬ tímetros del paciente. Anormales Agudeza visual frente a la visión lejana: incre¬ mento del denominador: por ejemplo. 5. b. 3. variables o inconsis¬ tentes. 5. Causas más frecuentes de anosmia e hiposmia Enfermedad inflamatoria aguda o crónica de las fosas nasales. Técnica 1. Examinar el fondo de ojo. Objetivos específicos a. Se le ordena al paciente cerrar un ojo. Anormales No siente ningún olor unilateral o bilateralmente. cubriéndolo con su propia mano (con la palma de la mano sin hacer compresión y sin cerrar los párpados). Agudeza visual frente a la visión cercana: J-5 y más. . 2. Resultados • Normales 1. Se reduce la sensación al comparar un lado con el otro. Tumor intracraneal con compresión del tracto o bulbo olfatorio. Método o técnica de exploración Agudeza visual Requisitos El explorador debe conocer la anatomía y la función de la vía óptica. 4. Evaluar la visión de colores. la dis¬ tancia a la cual podría hacerlo una persona normal ( 2 0 / 2 0 . 2. d. 3. SEGUNDO (II) NERVIO: ÓPTICO 1. Transportar los impulsos visuales desde la reti¬ na hasta el quiasma óptico. 4. • 1. las cuales deben estar suficientemente iluminadas. por ejemplo: J-4. 3. 1. Agudeza visual frente a la visión lejana: 2 0 / 2 0 ó 6/6. después de lo cual son enviados por los tractos ópticos hasta los cuerpos geniculados laterales. 4. 5. 2. El paciente debe estar concentrado y atento a las órdenes que se le den. 2. ó 6/6. cuyo numerador representa la distancia a la cual el paciente puede leer. 2. Para pacientes analfabetos o en el caso de los niños debe emplearse la tabla de Snellen y las cartas de Jaegar con figuras. 2. Meningitis crónica de fosa anterior. 4. 3. Estudiar los campos visuales. y el denominador. Funciones 1. 2. Reconoce olores. Para estudiar la visión a distancia se emplean las tablas de Snellen. pero los confunde con otros. La agudeza visual frente a los objetos cer¬ canos se registra de acuerdo con el tamaño de las letras o figuras presentadas. La agudeza visual frente a los objetos dis¬ tantes se registra como una fracción. Actuar como la vía aferente para el reflejo pupilar frente a la luz. al tratar de identificarlos.Examen Neuroíógico • 1. 5. a. las cartas de Jaegar. Agudeza visual frente a la visión cercana: entre J-1 y J-4. Se le pide que lea la línea de letras más pequeñas que pueda ver con seguridad. 20/80. si se trata de metros). Da respuestas vagas. y para estudiar la visión de cerca. Neurosis de conversión. Se repiten los pasos 1 y 2 utilizando el ojo contrario. Medir la agudeza visual y descartar si existe un defecto de origen ocular. si se trata de pies. Requisitos El explorador y el paciente deben colocarse senta¬ dos y de frente (método de confrontación). o si existen dudas en la interpretación de los resultados. 4. etc. Técnica Se evalúan los campos visuales por separado. Causas más frecuentes de pérdida de agudeza visual Las más comunes ocurren a nivel del ojo propiamente dicho. 21. o discos blancos y rojos de 5 milímetros de diámetro. 239 1 . El ambiente debe estar suficientemente iluminado y libre de otros estímulos que puedan interferir en la prueba.1. para lo cual el explorador cubre su lado izquierdo con la Cómo interpretar los resultados Normales La extensión de los campos visuales debe ser similar a la del explorador. a una distancia equivalente entre ambos. Para esto se le pide al paciente que diga en qué momento ve el objeto. El estudio de los campos visuales es un méto¬ do clínico muy valioso para ubicar una lesión en la vía óptica. 5. y si lo ve con igual claridad en todos los cuadrantes. Cómo interpretar los defectos más comunes del campo visual (Veáse Figura 2 1 . Defectos de los campos visuales. alteraciones en la cámara posterior del ojo. Fig. y se compara con la visión del explorador. la cual es realizada por el oftalmólogo. Si hay defectos en los campos visuales. asumiendo que éste sea normal. Se le presenta el objeto o material que se va a estu¬ diar. aptos para ser colocados en el extremo de un aplicador. Alteraciones de los centros ópticos (lóbulo occipital). Se repiten los pasos 2. 4 y 5 para explorar el ojo derecho. alteraciones en la cámara anterior del ojo. 2. Los materiales necesarios son: los dedos del explo¬ rador. 1 . b. Son muy numerosas: defectos de refracción.Examen Neurológico 1. y si hay otras circunstancias (sospechas de tumores cerebrales. debe indicarse un tratamiento más preciso que es la perimetría sobre pantalla de Bjerrum. Se le pide al paciente que fije su mirada en el ojo del explorador. enfer¬ medades desmielinizantes. Alteraciones del nervio óptico y de la vía óptica. ) 1. 6.). 2. 4. 3. 3. Campos visuales palma de la mano sin comprimir el ojo y le pide al paciente que haga lo mismo sobre su ojo derecho. Origen psicogénico. trastornos de los medios transparentes. El paciente debe estar consciente y dispuesto a colaborar. El objeto se desplaza lentamente desde afuera hacia dentro en los cuatro cuadrantes. 3. por compartir funciones motoras. 2. d. gliomas del quiasma). Objetivos específicos a. Investigación de nistagmo..). Inspección general del ojo. Con un propósito práctico. . Hemianopsía bitemporal: Lesión del quiasma óptico (tumores hipofisarios. quistes y meningiomas supraselares). estos nervios serán descritos en conjunto. d.además se encarga del control de los movimientos pupilares. 10. tumores. tumores. CUARTO (IV) Y SEXTO (VI) NERVIOS: MOTOR OCULAR COMÚN. y de la elevación del pár¬ pado superior. Aumento del punto ciego: Aumento de volumen del disco óptico por papiledema como consecuencia de hipertensión endocraneana. Fondo de ojo: Esta parte fundamental del examen del segundo par craneal se revisa ampliamente en otra parte de esta obra dada su gran importancia y extensión (examen del fondo de ojo). 13. Método o técnica de exploración A. etc.Examen Neurológico 1. hacia dentro y hacia abajo. 1 1. Visión de colores: Su objetivo y su técnica son revisados en el capítu¬ lo correspondiente al examen global del ojo. 4. traumas). c. traumas). accidentes vascu¬ lares). 8. Pérdida de la visión total unilateral: Una vez descar¬ tadas las lesiones infraoculares. Escotomas bitemporales: Lesiones quiasmáticas pre¬ coces. 3. haciendo hincapié en hendidura palpebral. PATÉTICO Y MOTOR OCU¬ LAR EXTERNO 1. Cuadrantonopsia inferior bitemporal: Refleja lesiones tempranas del quiasma desde arriba hacia abajo (tumores hipotalámicos. b. Cuadrantopsia homónima inferior: Por lesión de las radiaciones superiores del área calcarina del lado contrario al defecto del campo visual. Funciones 7. debe corresponder a una lesión en el nervio óptico (neuritis óptica retrobulbar. Cuadrantanopsia homónima superior: Lesiones del lóbulo temporal en las que las radiaciones ópticas contornean el cuerno temporal del ventrículo lateral del lado contrario al defecto del campo visual. Posición del ojo. 3. párpados y pupilas. 2 ) . TERCERO (III). 2. Presentación de objetos muy pequeños o mal ilumi¬ nados. 4. El sexto nervio se ocupa de los movimientos oculares hacia fuera. 3. El cuarto nervio permite los movimientos oculares hacia abajo y hacia dentro. gran dilatación del tercer ven¬ trículo del cerebro. 5. Presentación fugaz de los objetos mostrados. Escotomas centrales y centrocecales: Corresponde a lesiones del nervio óptico entre el quiasma y el disco óptico (enfermedades desmielinizantes. Movimientos oculares. Inspección Los requisitos y técnicas han sido descritos en el capítulo correspondiente a Examen del ojo. 9. Hemianopsía altitudinal: Lesión del nervio óptico habitualmente isquémica (traumas. El tercer nervio se encarga de los movimientos oculares hacia arriba. compresión). Escotomas homónimos: Lesión unilateral del extremo de la corteza calcarina (tumores. Cuadrantanopsia superior bitemporal: Refleja lesiones tempranas de compresión del quiasma ópti¬ co desde abajo hacia arriba (tumores hipofisarios). (Véase la figura 21 . c. 12. 6. 1. Dificultades de interpretación Pobre cooperación por parte del paciente. gliomas del nervio óptico). 2. La anterior alteración se puede explicar menos fre¬ cuentemente por lesión inferior a la cisura calcarina (accidentes vasculares. Posición de los objetos no equidistante entre el paciente y el explorador. Hemianopsía homónima: La lesión afecta a cualquier punto desde el tracto óptico hasta la corteza occi¬ pital del lado contrario del campo visual afectado (accidentes vasculares. puede ser uni¬ lateral o bilateral y causado por enfermedades como el hipertiroidismo por Graves-Basedow. Párpados: Como se desprende de lo anterior.. 2. y los que están lejanos ejecutan movimientos de rotación. Enoftalmos: La reducción de la hendidura palpebral. 1. 21. Lagoftalmos: El aumento de la hendidura palpebral se debe al desplazamiento hacia abajo del párpado inferior. debe pedírsele al paciente que intente abrir sus ojos amplia¬ mente. puede ser medido con instrumentos diseñados con este fin llamados exoftalmómetros. En condiciones patológicas. Luego. Se aprecia fácilmente con el explorador de frente al paciente o inspeccionando la protrusión ocular pidiéndole al paciente que se siente y colocándose el explorador por encima de su cabeza. Los movimientos verticales son eje¬ cutados ahora por los músculos oblicuos (el oblicuo mayor baja el ojo y el oblicuo menor lo eleva). muy especialmente si se asocia retracción palpe¬ bral. y el plano de los oblicuos un ángulo de 51° abierto hacia atrás. Principios de mecánica ocular: a) El ojo en posición primaria. tumores intracraneales. Finalmente. 241 . el plano de los rectos forma un ángulo de 23° abierto hacia delante.2. a hipotrofia o a atrofia ocular. se le pide que siga el movimiento hacia arriba de un objeto y que mantenga la mirada hacia arriba durante 30 segundos sin pestañear. por lo cual el párpado superior deja totalmente descubier¬ to el iris. para el descenso.Examen Neurolósico • Resultados Hendidura Palpebral Normal Debe esperarse que el párpado superior cubra par¬ cialmente el iris en su polo superior. El eje óptico es paralelo al plano sagital representado por la pared interna de la órbi¬ ta sobre el plano sagital. Anormal Exofta Irnos: Se trata de la protrusión anormal del globo ocular. Los músculos oblicuos se dedican a la rotación. Cuando el ojo está en abducción. Puede obser¬ varse en ancianos con cambios seniles de la piel de la cara y en quemaduras faciales que retraen el párpado inferior. el eje óptico se acerca al plano de los oblicuos. al perder su tono normal o al retraerse. el eje óptico se acerca al plano de los rectos (el músculo recto superior sube el ojo y el recto inferior lo baja). y que exista simetría entre ambos ojos. apreciándose el movimiento hacia arriba del párpa¬ do superior. El exoftalmos puede ser un hallazgo normal como en la forma familiar. Aparte de la inspección pasiva. Puede deberse al sín¬ drome de Horner. si se desea una medida más exacta del exoftalmos. También es útil inspeccionar al paciente de perfil. o por lesiones de ocupación de espacio orbitarias y retroorbitarias (tumores oculares. Rg. trombosis del seno cavernoso. alrededor de un eje anteroposterior. fístulas caroticocavernosas).por ello es importante verificar su pre¬ sencia comparando ambos lados. Cuando el ojo está en aducción. bl Los movimientos verticales en esta posición son ejecutados — para la elevación— por el músculo recto superior y el oblicuo menor o inferior y por el músculo recto inferior y el oblicuo mayor o superior. 3. dejando descubierta la esclerótica que está por debajo del polo inferior del iris. mientras que los músculos rectos superior e inferior se dedican a la rotación (intorsión) hacia dentro y extorsión hacia fuera. Asi. por lo ge¬ neral es unilateral. es simplemente descriptiva la separación del examen de la hendidura palpe¬ bral y de los párpados. granulomas. los músculos cuyo plano está cercano al eje óptico ejecutan movimientos verticales. es claramente visible. deben seguirse las 4. Reflejo fotomotor Técnica Se reduce la iluminación del ambiente. Miosis o pupila contraída: Refleja una lesión en un punto cualquiera de la vía simpática del músculo dilatador de la pupila (hipotálamo. Se le pide al paciente que coloque una de sus manos de canto sobre el dorso de la nariz. Por lo general es unilateral y puede ser causada por lesiones pontínas. consensual y de acomodación y convergencia. trayecto del tercer nervio o a nivel del ganglio ciliar en la órbita. debe insistirse en el tamaño. Resultados anormales Midriasis o dilatación pupilar: Se debe a lesión de fibras parasimpáticas. dándole una expresión de asombro a la mirada del paciente. Puede ser uni¬ lateral o bilateral. la forma. el plexo pericarotídeo y las fibras simpáticas incluidas en la rama oftálmica del quinto ( V ) nervio (trigémino). y las vías de los reflejos fotomotor. y en sobredosis de prostigmina. A. la regularidad. El paciente debe permanecer con los ojos abiertos. recomendaciones del capítulo Examen general del ojo. ptosis. Se debe a lesiones que afectan el ganglio simpático cervical superior o a fibras pericarotídeas. situada por encima del iris. y explicable por parálisis del músculo elevador del párpado superior como resultado de una lesión del tercer par del lado afectado. las formas. para impedir que los estímulos luminosos aplicados de un lado puedan estimular el lado contrario. la simetría y la concordancia con la luz ambiental. La esclerótica. el plexo simpático cervi¬ cal. Seguidamente se le acerca una fuente luminosa en forma lateral a uno de los ojos. tallo cerebral. o se aprecia una caída progresiva del párpado si se mantiene la mirada en posición fija hacia arriba. exoftalmos y sequedad y calor en la mitad ipsilateral de la cara. Puede ser unilateral o bilateral. a herniación uncal. Síndrome de Horner: Esta enfermedad merece mención especial. a herniación transtentorial.Examen Neurolóqico Resultados • Anormales Ptosis El párpado superior cubre parcialmente la pupila y el movimiento de apertura total o amplia de los ojos está impedido. Se necesita una linterna con fuente de luz suficiente. Se le ordena fijar la vista en un objeto lejano. a nivel de núcleos pretectales. Puede ser debida: a accidentes vasculares a nivel del mesencéfalo o del pedúnculo. Puede observarse en la enfermedad de Graves-Basedow. como en la distrofia miotónica de Steinert. Alternativamente. MÉTODO O TÉCNICA DE EXPLORACIÓN DE LA PUPILA Y SUS REFLEJOS • Requisitos: El explorador debe conocer la anatomía y la fisio¬ logía de la pupila. núcleos de Edinger-Westphal. y —además— debe haber luz ambiental regulable según las necesidades de la prueba. puede deberse a debilidad de las fibras de musculatura lisa del músculo tarsal del párpado moti¬ vadas a una lesión simpática. por ejemplo: tumores primarios o metastásicos del cuello. en lesiones periacueductales (síndrome de Parinaud). la ptosis es debida a miotonía. Pupilas En las pupilas debe precisarse el tamaño. Si la lesión es bilateral. así como de drogas con efecto parasimpaticolítico y con efecto ciclopéjico. y a aneurismas de la carótida interna. Técnica Inspección de las pupilas Para realizar la inspección. tumores cervicales con compromiso del plexo sim¬ pático cervical o lesiones vasculares de la carótida. hasta los segmentos torácicos superiores. expresa casi siempre un compromiso en el tallo cerebral alto. mesencéfalo. en sujetos normales. cordón lateral medular). Debe siempre considerarse la posibilidad de aplicación de atropina y otros derivados. B. y consiste — e n su forma completa— en: miosis. . 1. La miastenia grave explica la caída progresiva de los párpados superiores con la mirada fija hacia arriba. 3. o con el parpadeo rápido durante un mi¬ nuto. Más rara vez. Retracción palpebral El párpado superior se retrae y se oculta por detrás del repliegue suprapalpebral. Después. hay que investigar el reflejo fotomotor y el reflejo de convergencia y aco¬ modación para visión cercana. además. la simetría y la correlación de su tamaño con la iluminación ambiental. 2. una vez realizada la exploración del reflejo fotomo¬ tor (fotomotor directo) y el reflejo consensual (fotomotor indirecto). la pupila del mismo lado no dará respuesta fotomotora ni consensual (las causas más comunes ya han sido mencionadas al hablar de las interrupciones de las fibras parasimpáticas incluidas en el tercer (III) nervio). buscando la respuesta de constricción pupilar del lado contrario al ojo en el que se aplicó el estímulo de luz. La respuesta a sustancias midriáticas es pobre. 7. por el contrario. Debe hacerse de ambos lados. a neuritis óptica retrobulbar. Se le advierte que se le mostrará un objeto a cercana distancia. Pequeñas cantidades de Mecholyl al 2. 2. La lesión probablemente se ubique en el dorsum peduncular. Respuestas anormales Lo más frecuente para explicar un defecto de aco¬ modación es mala técnica. el defecto es conse¬ cuencia de una lesión en la parte superior del tallo cerebral. La lesión de la vía aferente es comúnmente debida al daño del nervio óptico. Rápidamente se le muestra un objeto colocado a 2 0 . osteotendinosa o generalizada.mientras que. 1. no responde a la luz. 4. Se repite el punto 4. 5.3 0 centímetros de distancia y a la altura de la base nasal. no se producirá respuesta fotomotora de ese lado. La respuesta normal es la convergencia y la constric¬ ción o miosis pupilar. Otras respuestas a los reflejos pupilares Pupila de Argyll Robertson: 7. Reflejo de acomodación y convergencia frente a la visión cercana Técnica Se le pide al paciente que fije la vista en un objeto lejano. con falla de respuesta a la luz.. pero puede ser causada por otras lesiones mesencefálicas. ya que los párpados superiores ocultarán parcialmente la respuesta. Sin embargo. Se asocia con arreflexia patelar...por ejemplo: iluminación excesiva o defectuosa u objetos situados en sitios inadecuados. la dilatación pupilar también ocurre lentamente. C. Se le pide nuevamente al paciente que fije la vista en el objeto lejano. Pupila miotónica (pupila de Holmes-Adie): Se presenta en mujeres jóvenes como una midriasis unilateral. Si el paciente mira luego a objetos distantes. D. o a compresiones quiasmáticas. La midriasis paralítica bilateral significa una lesión mesencefálica. Si se descartan los anteriores. 2. la lesión está en la vía eferente. y por un momento la pupila miótica resulta más pequeña que la contralateral normal. se produce constricción pupilar bilateral.Examen Neurológico 5. 6. en caso de una interrupción de la vía aferente del lado derecho. nuevamente.5 por ciento producen contracción pupi¬ lar brusca en la pupila miotónica y no se obtiene respuesta en la pupila normal. si se mantiene al paciente a oscuras durante 1 5 minutos y luego se estimula con una fuente de luz fuerte. 3. Debe recordarse que el reflejo fotomotor emplea como vía aferente la vía del nervio óptico (II).usualmente se atribuye a sífilis del sis¬ tema nervioso central. Por ejemplo. Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus-Gunn). Se repite el punto 4 en el ojo contrario y se obser¬ va la respuesta correspondiente. Si. La misma respuesta puede obtenerse si se le explora la convergencia ocular en forma mantenida durante 45 segundos. suponiéndose esté en el ganglio ciliar. ni consensual del lado contrario. El sitio de origen de la lesión no está esclarecido. 1. pero sí a la acomodación. 243 . Debe evitarse que el objeto sea mostrado en una posición más baja. y como vía eferente. la pupila miótica es irregular. lo cual debe ocurrir normalmente y es el reflejo consensual. las fibras parasimpáticas del tercer (III) nervio. si se estimula el ojo izquierdo sano. Resultados anormales 6. La respuesta será de dilatación pupilar. puede observarse una contracción pupilar lenta. La condición es benigna y la forma bilateral es extremadamente rara. Constituye una de las anormalidades pupilares más importantes y su investigación debe hacerse sistemática¬ mente. Debe apreciarse la respuesta de constricción pupilar. Se observa una pupila más pequeña que la otra (anisocoria). 3) Respuestas pupilares defectuosas. 3. Mantener la luz sobre cada pupila durante 2 ó 3 segundos (contando mentalmente). la estimulación luminosa del lado afectado será recibida en forma defectuo¬ sa por los núcleos pretectales que envían. porque el mesencéfalo está recibiendo una información luminosa similar por ambos ojos y nervios ópticos. que recibe inervación por el motor ocular externo (VI nervio). Ahora bien. 4. en caso de que exista una lesión de la vía óptica (en algún punto ubicado entre la retina neural y la unión del nervio óptico con el quiasma). Es recomendable la utilización del oftalmoscopio directo de la luz hológena. Si el estímulo luminoso es desplazado alternativa¬ mente de un ojo a otro en forma pendular. 3 ) . enfocando el área pupi¬ lar a distancia con el disco de Rekoss. Por lo tanto. 1) Pupilas dilatadas en penumbra. una respuesta pupilar constrictora menor que la normal a ambas pupilas. 2) Respuestas pupilares normales a la luz.3. Realizar la maniobra de balanceo (iluminación pupi¬ lar alternativa). no está balanceado e impone un movimiento hacia fuera del globo ocular. el cual a su vez envía la respuesta constrictora a ambas pupilas por igual. La información de brillo e intensidad de la luz es llevada por la vía aferente hasta el mesencéfalo. Otras desviaciones de los globos oculares serán tratadas al hablar de las alteraciones de los movimientos oculares conjugados. ya que el ori¬ ficio pupilar. Fuente de luz brillante. un estímulo luminoso pro¬ ducirá una respuesta de contracción pupilar de igual inten¬ sidad en ambos ojos. 4) De nuevo. Una falla de cualquiera de éstos. provocará desviación del globo ocular con pérdida del eje visual y for¬ mación de dos imágenes visuales o diplopía. cuidando de no hacerlo con mucha rapidez. las pupilas no mostrarán diferencias de tamaño entre sí. Si se produce horizontalmente y hacia fuera se habla de estrabis¬ mo divergente. 5. Requisitos 1. 2. la izquieda ahora se dilata al estimular el nervio óptico enfermo. La desviación ocular es llamada estrabismo. 2. y que debería desplazar el ojo hacia dentro. llevando la luz desde el párpado inferior hacia la pupila. a su vez. cuando la luz se cambia alter¬ nativamente de un lado a otro. Ambiente de penumbra. Exploración del defecto pupilar aferente (pupila de Marcus-Gunn). respues¬ ta pupilar normal al estimular el nervio óptico normal. lo cual per¬ mite destacar los cambios de diámetro. el recto exter¬ no. oscuro a simple vista. aparece luminoso con el oftalmoscopio (Véase la figura 2 1 . ocurre todo lo contrario: predomina la acción del músculo recto interno al fallar el músculo recto externo. la respuesta miótica será de mayor intensidad en ambas pupilas. Evitar estimular ambas pupilas simultáneamente. (Esta es la maniobra de balanceo de la luz de Levatin). Si se desplaza el globo ocular horizontalmente y hacia dentro. se obtendrá —sucesiva¬ mente— respuesta de dilatación del lado afectado y de contracción del lado sano. Provocar el reflejo fotomotor directo varias veces en cada lado.Neurolóoico En condiciones normales. La posición de los ojos es man¬ tenida por la acción coordinada de los diferentes músculos oculares externos y por un complejo mecanismo de la acción de éstos. se debe a la pérdida de la fun¬ ción del recto interno que recibe inervación del nervio motor ocular común (tercer (III) nervio craneal). 244 . Posición de los ojos Normalmente los ojos se encuentran en un mismo plano sobre el eje visual. Si en ese momento se desplaza la luz hacia el ojo normal. En este caso. se llama estrabismo convergente. A. Figura 21. En el primer caso. Técnica 1. En el segundo caso. Técnica Se coloca sobre uno de los ojos del paciente una montura con un filtro transparente rojo. 4. y que se forma sobre la retina del ojo parético.Examen Neuroiógico B. 2. no existiendo desviación del globo ocular ni movimientos correspondientes a la acción de estos pares. 6. las cuales no son muy frecuentes. por ejemplo. parálisis o desviaciones oculares. b. 2. Resultados • 1. 11. Si el ojo. 1. No debe exigírsele que desvíe la mirada más allá del límite de visión confortable. La separación de las imágenes es mayor en la direc¬ ción en la cual el músculo afectado realiza su acción. A veces el defecto es tan leve que no se aprecian desviaciones oculares ni déficit de movimientos oculares. 8. Se le acerca el objeto a explorar a una distancia no menor de 30 centímetros. Si existe un defecto en el movimiento hacia fuera de uno de los globos oculares. Pueden encontrarse asociaciones de defectos dependientes de diferentes nervios craneales. la imagen falsa se encuentra desplazada horizontalmente. hacia abajo y hacia dentro) es conse¬ cuencia de lesiones del tercer III nervio (nervio motor ocular común) o de los múscu¬ los que reciben inervación de este nervio. la sección correspondiente a este tema). Parálisis de la mirada o de los movimientos oculares conjugados. llamada falsa. se debe a una lesión del cuarto IV nervio (patético) o a una lesión del músculo oblicuo mayor o supe¬ rior. de izquierda a derecha. y suelen ser frecuentes. Movimientos oculares Requisitos 3. paresias y desviaciones oculares a. y una verdadera. 1. d. El examinador desplaza el objeto horizontalmente de derecha a izquierda. las cuales son frecuentes (véase la figura 2 1 . 7. y luego. . se le pide al paciente que mantenga la mirada momentáneamente (véase la figura 2 1 . Se le ordena seguir el objeto con la vista. Como regla general. Diplopía 9. Diplopía referida por el paciente. Aparición de nistagmo. pero el paciente acusa diplopía: se forman dos imágenes visuales. En los límites de cada movimiento. o en ambas formas. 5 ) . una vez desviado hacia dentro. Cualquier otro defecto de movimiento (hacia arriba. suficientemente definida por la retina del ojo normal. c. se debe a una lesión del VI nervio (motor ocular externo) o a una lesión del músculo recto externo. una lin¬ terna de bolsillo o. El paciente debe estar consciente y colaborar activa¬ mente con la prueba. 10. (Véase. una. verticalmente. más adelante. 2. 4. Parálisis. del III y el VI nervio par. Se desplaza el objeto en forma circular y se le pide al paciente que lo siga. El explorador debe colocarse delante del paciente. cuan¬ do los ojos del paciente están de frente. Después se desplazará el objeto verticalmente. Los materiales necesarios son: un aplicador. Se repite la exploración anterior con los ojos desvia¬ dos a la derecha y luego a la izquierda. El explorador debe conocer la función individual de cada uno de los músculos externos del ojo (musculatura extrínseca del ojo) y reconocer las funciones agonistas de los pares de músculos que permiten desplazar los ojos a diferentes posiciones. 1. Anormales Paresias. un dedo del explorador. 4 ) . en su defecto. que es más clara o pálida y menos nítida. 5. 3. no puede luego desviarse hacia abajo. Se le pide que trate de ver la punta de su nariz. Técnica El paciente puede estar acostado o sentado. Examen Neurolóoico 2. Ja afectación estará en el músculo recto interno o en el músculo recto externo del ojo contrario.4. Diabetes. 4. se debe a un defecto del recto externo derecho. recto superior o inferior. Parálisis del sexto IVIII nervio izquierdo. Por lo tanto. Se le pregunta al paciente cuál es la imagen roja. 3. 7. Cuarto ( I V ) nervio aislado: Son muy raras. por el contrario.5. Si las imágenes están una al lado de la otra. Accidentes vasculares de la porción superior del tallo cerebral. Lesiones de ocupación de espacio de la base del cráneo. Se le interroga cuántos objetos ve. Se le presenta un solo objeto. es la natural. la lesión está en algunos de los oblicuos. Si el máximo desplazamiento de las imágenes ocurre con la mirada hacia la derecha y horizontal. Figura 21. Se siguen las indicaciones para investigar los movimientos oculares descritos anteriormente. Tercer (III) nervio aislado: Herniación uncal. Si la imagen es roja. Enfermedades desmielinizantes. 6. compresión por aneurismas de la arteria carótida interna y de comunicante posterior. Interpretación 3. Movimientos oculares normales. el nervio afectado será el que inerva al músculo recto externo derecho y/o al músculo recto interno izquierdo. 1. Si. Si. se le pregunta si las dos imágenes están: una al lado de la otra. Se le pregunta cuál de las dos imágenes se encuentra desplazada de la dirección a la que se mira (imagen falsa). habrá una imagen roja en el derecho y una natural en el izquierdo. 6. 5. . se debe a una lesión del recto interno izquierdo. Se investiga en qué posición se apartan más las imágenes. 4. Figura 21. están una encima de la otra. en cam¬ bio. o una por encima de la otra. obedecen a lesiones del pedúnculo cerebral. Si ve doble. Causas más comunes de parálisis de músculos externos oculares 2. 5. El filtro rojo se ha colocado sobre el ojo derecho. hacia la derecha. 4. c. es decir. Por ejemplo: una lesión destructiva del lóbulo frontal izquierdo (y en general cualquier lesión destructiva de vías supranucleares por encima del tallo) provo¬ cará una parálisis de la mirada a la derecha y una desviación conjugada de los ojos y la cabeza a la izquierda (como si el enfermo señalara con sus ojos y cabeza el sitio de la lesión) lo que se acompaña. Con relación a esto último. se produce la desviación del ojo. 3. La vía final común del control radica en el tallo cerebral. de los núcleos vestibulares y de sus conexiones centrales y periféricas. e. fija. su origen podría estar en defectos de las vías vestibulares centrales. La lesiones irritativas supranucleares. Meningitis. Técnica 4. aneurismas de la caróti¬ da interna. deben describirse las si¬ guientes características: 1. Cuando esta falta de balance ocurre. Cuál es la dirección. en lesiones musculares y en defectos ocu¬ lares. y rápidamente es corregida por un movimiento que vuelve a colocar al ojo en su posición original. El delicado mecanismo de balance de tono de los músculos externos del ojo. Por ejemplo: nistagmo provocado con la desviación de los ojos a la derecha y de dirección vertical y fase rápida hacia arriba. Cuál es la frecuencia. y no de la fase lenta que lo precede. o provocado por la fijación de la mirada hacia un punto (posición de los ojos cuando se produce). Tercer ( I I I ) . La parálisis de la mirada hacia arriba se produce por lesiones del tallo cerebral alto (síndrome de Parinaud). en las múltiples interconexiones del fascículo lon¬ gitudinal medio. 247 . cará disociación de los movimientos de ambos ojos con la mirada lateral (parálisis internuclear). Las lesiones irritativas del tallo provocarían desviación conjugada hacia el mismo lado de la lesión. cuarto ( I V ) y sexto ( V I ) nervios com¬ binados: Lesiones del seno cavernoso. cuál es la posición del cuerpo o las relaciones de los diferentes segmentos corporales que pueden aumentar o disminuir el nistagmo. b. es decir. Entretanto. y se acom¬ pañará de desviación conjugada de los ojos y la cabeza hacia el lado contrario. es decir. Esto se produce cícli¬ camente. Parálisis de la mirada o de los movimientos ocu¬ lares conjugados El principal centro de control para los movimientos conjugados se encuentra en la parte posterior del lóbulo frontal del lado contrario hacia donde se realiza el movimiento. Investigación de nistagmo El nistagmo es un movimiento ocular involuntario generado por la falta de balance de tono entre músculos extraoculares (externos del ojo) opuestos. de los propios músculos extraoculares. provo¬ Se inspeccionan los globos oculares en posición fija de reposo. como los del cuello. una lesión destructiva del tallo cerebral del lado izquierdo provocará una parálisis de la mira¬ da ipsilateral. g. Cuál es la postura. provocan desviación conjugada hacia el lado opuesto contrario de la lesión. La desviación conjugada de los ojos hacia arriba. En el caso del nistagmo. puede ser consecuencia de efecto tóxico por fenotiacinas o en el Parkinson postencefalítico (espasmos oculogiros). enfer¬ medades desmielinizantes. además. Una lesión del tallo que interrumpa las interco¬ 3. de déficit motor contralateral. De una manera general. 1. nexiones entre el tercero y el sexto nervios. 2. Por ejemplo: el caso anterior se exagera con el paciente acostado y con rotación de la cabeza hacia la derecha. y de impulsos propioceptivos de otros músculos del cuerpo. es decir. tipo directo. Si es espontáneo. por el contrario. describién¬ dose — d e acuerdo con la costumbre— según la dirección de la fase rápida o de corrección. es influido por estímulos retiñía¬ nos. lesiones pontinas. y déficit motor alterno. cuál es el sentido en el que se desplaza el ojo en los movimientos del nistagmo y no a la posición del ojo para producir el nistagmo. o de las periféricas. d. f. dado su largo trayecto. las dos fases pueden ser de igual duración (Nistagmo pen¬ dular o fásico) o de diferente duración. a la izquierda. la amplitud y la duración de sus oscilaciones. a.Examen Neurológíco Sexto ( V I ) nervio aislado: Signo de falsa localización en hipertensión endocraneana. y luego. • Anormal QUINTO (V) NERVIO: TRIGÉMINO 1. Nistagmo rotatorio También es una forma de nistagmo fásico.Examen Neurolóqico 2. Para la mirada hacia abajo. se mantienen abiertos los párpados superiores del paciente con la otra mano del explorador. con fases de igual duración y de variable frecuencia. Nistagmo pendular Este. con el cuello hiperextendido. Puede ser debido a lesiones de las vías vestibulares y a lesiones cerebelosas. verticales. 6 ) . Posiciones incompletas. Objetivos a. Determinar si hay afectación alguna de las for¬ mas de sensibilidad. Se debe a lesiones del tallo cerebral. Nistagmo disociado o atáxico Se aprecia diferencia en la amplitud y en la frecuen¬ cia de nistagmo de un ojo al otro cuando se fija la mirada en posición lateral. tinnitus y sordera. d. Determinar si hay lesión motora masticatoria. o a lesiones periféricas. b. inicialmente. y se incrementa con la fijación de la mirada en algunas posiciones. Precisar la ubicación de la lesión motora. y de origen hereditario. 4. c. recipientes con agua fría y con agua caliente. . Determinar si la lesión es central o periférica. y luego se desplaza a la derecha. la cara. 3. por lo general. a la izquierda. especialmente si es crónico. Dificultades y errores de interpretación 1. Se describen las características anotadas anteriormente. pero sus Método o técnica de exploración Requisitos El explorador debe conocer la distribución anatómi¬ ca de las ramas del trigémino. los ojos y los dos tercios anteriores de la lengua. b. Resultados • Normal Es posible encontrar nistagmo provocado. Se le pide al paciente que fije la mirada en un obje¬ to que se coloca. con el paciente acostado en decúbito dorsal. Nistagmo fásico vertical Como ya se dijo. Sensorial: Transporta las sensaciones de la porción anterior del cráneo. Puede corresponder a lesiones del tallo cerebral. 2. Nistagmo fásico horizontal Puede ser espontáneo o provocado en cualquier posición de los ojos. 5. Tiempo insuficiente de fijación de la mirada. 4. Nistagmo Optocinético: es un fenómeno normal. Cuando es consecuencia de una lesión periférica se acompaña de otros síntomas neurológicos: vér¬ tigo. oscilaciones son de carácter rotatorio. 6. Oscilopsia Es la expresión subjetiva del nistagmo. hacia arriba y hacia abajo lentamente. lesiones retinianas. con rotación del cuello a la derecha y a la izquierda (maniobra de Hallpicke) y se pro¬ cede como en los pasos 1 al 5. aplicadores. miopía infantil severa. este nistagmo se refiere a los movimientos oscilatorios del ojo. Iluminación defectuosa. su origen y su trayecto intracraneal. Motora: Permite la función de los músculos masticatorios. agujas. cualquiera que sea la posición de los ojos (hacia los lados. Funciones a. El paciente debe estar concentrado en un ambiente propicio para la prueba (véase la figura 2 1 . 3. fásico ho¬ rizontal con la fijación de la mirada en posiciones extremas de mirada a la derecha o a la izquierda y agotable. Se mantiene en el extremo de cada posición por un tiempo prudencial para precisar con nitidez la apari¬ ción de nistagmo. si es transitorio. Los materiales necesarios son: algodón. o exagerado en algunas posturas. es espontáneo. hacia arriba o hacia abajo). especialmente apreciada cuando la oscilación es vertical. 2. sen¬ tado. de tal forma que el cuello del paciente sobresalga de la cabecera de la cama. Se debe a lesiones del tallo cerebral al nivel del fascículo longitudinal medio. en línea media. Se debe a defectos oculares: albinismo. Se modifica la postura del paciente: acostado. 3. Por ejem¬ plo: la rama oftálmica puede ser lesionada en el seno caver¬ noso o en la fisura orbitaria por tumores. Los estímulos deben ser aplicados en forma similar. . Se debe a lesiones de la base del cráneo: meningitis crónicas o básales. Se le pregunta al paciente qué siente. Se le aplican ordenadamente los diferentes estímulos que se identifican así: algodón: toque. Se precisa la sensibilidad de los puntos de Valleix (supraorbitarios.. 4. Luego se le pide que lo ubique. Simulando haber aplicado un estímulo se le interroga al paciente qué siente. G Rama del plexo cervical. Se le explica al paciente lo que se va a investigar. Pérdida total de sensibilidad en el territorio de una o dos ramas Puede deberse a una lesión parcial del ganglio de Gasser o a una lesión periférica de una de las ramas. Por acci¬ dentes vasculares por ejemplo: la trombosis de la arteria 3. con lesión de la rama motora. En este caso puede coincidir con afectación motora. 5. y si hay diferencia de sensación entre un lado y otro de la cara. que señale si lo reconoce. Cada exploración debe hacerse lentamente. 9. M: Rama media.. comparando las áreas correspondientes de cada lado de la cara. Se explica por una lesión que afecta al ganglio de Gasser o al tronco sensitivo del nervio en el que se encuen¬ tran juntas las fibras que conducen los diferentes tipos de sensibilidad.6. en duración e intensidad.recipientes con agua fría o caliente. Distribución de las ramas sensitivas del V nervio (nervio trigémino).Examen Neurológíco Si esto ocurre. S: Rama superior. 1 0. Se le pide que cierre los ojos. ya que se corre el riesgo de agotamiento con respuestas imprecisas o equívocas. por lo general. Pérdida parcial de sensibilidad (tacto fino) Afecta el territorio de todas las ramas. tumores que infiltran la base del crᬠneo. 7. 6. El paciente se coloca acostado o sentado cómodamente. a cada lado de la cara para poder ser comparados. se le pide que diga cuándo aparece la diferencia (mientras es explorado) y en qué consiste la diferencia. 8. 4. inflamación. Técnica A. traumatismos. tumores). Exploración sensorial 1. por extensión de la lesión a fibras motoras. Los estímulos no deben aplicarse repetitiva¬ mente o innumerables veces. neurofibromas del V nervio.aguja: punta o dolor. o si siente algo. infraorbitarios y mentonianos). etc. 2. I: Rama inferior. Se debe a una lesión protuberancial que afecta el núcleo sensitivo prin¬ cipal (enfermedades vasculares. Resultados Pérdida total de sensibilidad de una hemicara Figura 21. Pérdida de sensibilidad frente al dolor y la tem¬ peratura con conservación del tacto fino Esta disociación de sensibilidad se debe a la afectación de fibras y núcleos sensitivos descendentes o inferiores a nivel bulbar y medular cervical superior. Un tumor basal puede afectar la rama mandibular coincidiendo. Reflejo corneal Este reflejo se explora porque utiliza como vía afe¬ rente la rama oftálmica del trigémino. que la cierre. Además. que inerva el músculo orbicular de los párpados. se le presenta el estímulo. 5. Interpretación Puede ser un signo precoz de afectación del V nervio. 4. Se le pide al paciente que realice movimientos de lateralidad. por la acción efectora del V i l nervio de ese lado. 7. El explorador debe vigilar ambos ojos para apreciar la respuesta. 1. 4. Se confirma al explorar el ojo contrario. Hiperestesia en una parte o en toda la dis¬ tribución del nervio Supone una lesión irritativa y no destructiva. 1. Se palpan los músculos temporales y los maseferos primero en reposo. • Anormal Falta de respuesta bilateral Indica una lesión de la vía aferente en el ojo que ha sido explorado. obteniéndose respuesta normal del mismo lado y falta de respuesta del lado originalmente explorado. ya que si se produce el cierre del ojo con¬ trario. Dificultades Falta de cooperación por parte del paciente. Consistirá en aplicar un estímulo sobre la superficie corneal (una respuesta similar se obtiene aplicando el mismo estímulo sobre la superficie escleral externa). 2. y luego pidiéndole al paciente que mastique o que muerda. 5. Su vía eferente son las fibras del V i l nervio (nervio facial). 1. Por el lado contrario y en forma lateral. 6. movimientos hacia delante y hacia atrás de la mandíbula. Las causas pueden ser: tumores del ángulo ponto-cerebeloso lesiones del seno cavernoso y de la fisura orbitaria. El explorador se coloca por delante y a un lado del paciente. incluso en ausencia de otras manifestaciones. Resultados anormales Atrofia o hipotrofia de los músculos masticatorios de un lado Presenta depresión de la fosa temporal y aplanamien- . Exploración motora Técnica Se inspeccionan las fosas temporales y los ángulos maxilares. C.a lesiones inflama¬ torias o vasculares. Técnica Se le explica al paciente lo que se le va a hacer y se le insiste en que no le hará daño.Examen Neurotóqico cerebelosa posterior e inferior que provoca la pérdida de la sensibilidad frente al dolor y la temperatura. Aplicación inadecuada de estímulos. comprueba que ha habido conducción de estímulos sensi¬ tivos. Resultados * Normal El paciente debe cerrar ambos ojos en forma súbita y simultáneamente. 3. Se repite la maniobra anterior oponiéndose a los movimientos del paciente con una mano. B. Se le pide al paciente que abra su boca. del mismo lado de la cara y contralateral en el resto del cuerpo. Tiene menos significado localizatorio. precisando las prominencias normales y la simetría. La afectación de la rama oftálmica se debe a lesiones bajas a nivel medular cervical superior. y luego. se acompañará de otros signos de parálisis facial periférica. Se comparan las respuestas de los músculos de ambos lados. el cual debe hacer un contacto rápido con la superficie corneal. 3. 2. 3. Se prepara un trozo pequeño de algodón con el cual se hace una punta que servirá de estímulo. Se le ordena al paciente mantener sus ojos abiertos y dirigir su mirada hacia arriba y hacia un lado. 2. Se debe. Se repiten los puntos 4 y 6 para explorar el lado contrario. Pérdidas sensoriales inconsistentes o de distribución bizarra por simulación o por reacciones conversivas. 6. y después de cierto tiempo. 251 . Las lesiones unilaterales provocan los cambios anteriores y. o clono maxi¬ lar. por debajo del labio inferior. 3. así como la función timpánica. con la correspondiente asimetría facial.permite la movi¬ lización y adaptación del tímpano por la inervación del mús¬ culo tensor del tímpano (estribo) y de los huesecillos. También a través de la cuerda del tímpano transcu¬ rren las fibras secretorias para las glándulas salivales. Se debe a lesiones de la motoneurona superior por enci¬ ma de la protuberancia. El nervio petroso mayor transporta las fibras secretorias a las glándulas lagri¬ males. se debe inspeccionar la simetría facial. son tronculares o periféricas. haciendo buen contacto con la superficie ósea. Resultado anormal Respuesta exagerada o hiperrefléxica. así como aplicadores con algodón y un vaso de agua. Se coloca al paciente delante del explorador. 3. Los materiales necesarios para evaluar la función gus¬ tativa son sustancias con los cuatro sabores básicos: dulce (azúcar). 6. Se le coloca el dedo índice de una mano horizontalmente. Las lesiones nucleares habitualmente son bilaterales. Sensorial y secretoria Estas funciones las ejecuta el nervio facial por medio del nervio intermediario de Wrisberg de la siguiente forma: 4. la fisiología del gusto. Motora Se encarga de la inervación de los músculos de la expresión y los movimientos de la cara. b. Además inerva la musculatura del cuero cabelludo y del cuello. siguiendo una dirección descendente. y se anotarán las diferencias. La respuesta normal podría ser un pequeño movimiento hacia arriba del maxilar inferior. ácido (vinagre). Puede ser debida a lesiones nucleares o tronculares. salado (sal común). Determinar alteraciones gustativas en los dos tercios anteriores de la lengua. músculo cutáneo del cuello. Antes de que el paciente realice movimientos. Se le explica lo que se le va a explorar. desta¬ cando los surcos frontales y nasogenianos. de la secreción salival y lagri¬ mal. 2. la posición de las comisuras labiales y de la punta de la nariz. Se le pide que repita lo que el explorador haga. Técnica Función motora 1. Método o técnica de exploración Requisitos 5. 5. Se le invita al paciente fruncir el ceño o a arrugar la frente. y a cerrar los ojos lo sufi¬ cientemente fuerte para evitar que sean abier¬ tos por el explorador. 3. la cuerda del tímpano transporta la sensación gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. Con la mano contraria del explorador. 1. 2. Objetivos 1.Examen Neurológico to del ángulo maxilar. se toma el martillo de reflejo y se percute sobre el dedo índice de la mano contraria. 2. lesiones de la vía piramidal y en esclerosis múltiple. 2. A. SÉPTIMO (Vil) NERVIO: FACIAL 1. Determinar si existe déficit motor facial unila¬ teral o bilateral central (motoneurona supe¬ rior) o periférico (motoneurona periférica). Reflejo mentoniano Se le indica al paciente que abra su boca en una posición intermedia. amargo (limón). Abertura de la boca y descenso de la mandíbula Esta última aparece desviada y asimétrica. D. por debi¬ lidad de los músculos pterigoideos hacia el mismo lado de la lesión. 4. por lo general. Se le pide que cierre los ojos. Determinar alteraciones secretorias (lágrimas y saliva). a. o ausen¬ cia de respuesta. El explorador intentará abrirlos con sus dedos índices simultáneamente. Funciones 3. El paciente debe ser consciente y colaborador. El explorador debe conocer la anatomía del nervio facial. el vientre posterior del músculo digástrico y el músculo estilohioideo.. Igual que el anterior. cuando el paciente intenta ce¬ rrar el ojo. La secreción lagrimal puede medirse con tiras de papel de filtro colocadas en el extremo interno del ojo (prueba de Schirmer). y se borran los pliegues frontales. pero con conservación de la producción de lágrimas. La parte supe¬ rior de la cara no es afectada por poseer doble control motor. Se aprecia el signo de Negro. se logrará con sustancias como formol o amoníaco. y a cada uno se le coloca uno de los cuatros sabores básicos. Habitualmente el paciente es capaz de reconocer el defecto de secreción lagrimal (xeroftalmía o sensación de sequedad ocular). B. C. sin trastornos gustativos de los dos tercios anteriores de la lengua. Con la otra mano se lleva el aplicador a hacer contacto con la superficie de una mitad de la lengua (derecha e izquierda en sus dos tercios anteriores). Luego. Parálisis facial periférica más lesión del V y del VIII nervio. 6. Es decir. 4. La lesión se localiza entre el origen del nervio en el tallo cere¬ bral y el origen de la cuerda del tímpano. Función sensorial (examen del gusto) 1.Examen Neurolóqico 6. Se observa desviación de los rasgos faciales inferiores hacia el lado sano. Si se requiere estimular la secreción lagrimal. Por ejemplo. los rasgos se desvían a la izquierda sin afectación frontal ni orbicular del lado derecho. La lesión está a nivel del ángulo pontocerebeloso. 3. es decir. fibras motoras provenientes de ambos he¬ misferios cerebrales. Parálisis facial periférica más parálisis del VI nervio. en el caso de la parálisis facial inferior derecha. La lesión se encontrará entre el núcleo protuberancial del facial y los efectores periféricos. Se le interroga si percibe algo. Si no puede mantener la lengua afuera. el paciente debe tomar un sorbo de agua para dispersar el estímulo anterior. se le pide que sople o intente silbar. Los ojos deben estar cerrados. Se impregnan cuatro aplicadores con agua. Entre cada prueba. 7. El ojo no puede ser cerrado completamente o es fácilmente abierto por el explorador. faciales superiores (frontal y orbicular del ojo). ácido y amargo. es decir. 7. el explorador debe cubrir su extremo con una gasa y fijarla entre los dedos de una de sus manos. Debido que el nervio facial describe un largo trayec¬ to desde su núcleo de origen. 5. La 3. . es una lesión de la motoneurona inferior. 2. Parálisis facial periférica con trastorno gustativo de los dos tercios anteriores de la lengua y defectos en la salivación y en la producción de lágrimas. Se le pide al paciente que mantenga la boca abierta y la lengua afuera. d. la rotación del polo anterior del ojo hacia arriba. Parálisis facial unilateral periférica o completa (parálisis de Bell) Se observa parálisis o paresia de la parte superior e inferior de un lado de la cara. Se le explica al paciente qué se le va investigar. 2. Se debe a una lesión ubicada entre la corteza cerebral contralateral y el núcleo facial a nivel de la protuberancia. y así como el de sequedad de la boca o xerostomía. y conservación de la fuerza en los músculos e. acentuación del surco nasogeniano del lado contrario de la parálisis. c. Parálisis facial periférica pura. o que se ría. La lesión se encuentra después de la salida del nervio petroso mayor y antes del origen de la cuerda del tímpano. salado. La lesión está a nivel de la protuberancia y se expli¬ ca por la cercanía entre el núcleo del VI nervio y las fibras del facial. resulta valioso precisar algu¬ nas pistas adicionales que permitan ubicar con más exacti¬ tud el nivel de la lesión: a. Resultados anormales Parálisis facial unilateral central Se aprecia desviación de la boca y de la comisura labial. ni defec¬ tos de salivación y de producción de lágrimas. Se observa ausencia de parpadeo del mismo lado (véanse los defectos de la vía eferente del reflejo corneal). Función secretora (lágrimas y saliva) 1. los cuales se presentarán siempre en la misma forma: dulce. La lesión se encontrará entre la corteza motora izquierda y el núcleo facial derecho a nivel de la unión bulboprotuberancial. b. y luego se le pide que lo reconozca. 4. Se le pide al paciente que abra la boca mostrando los dientes. En este primer caso.Examen Neurológico lesión está ubicada después del origen de la cuerda del tímpano. Causas más frecuentes Parálisis facial unilateral central: Accidentes vasculares cerebrales. lesiones intrapetrosas. Otros defectos motores faciales Miastenia grave: La debilidad muscular facial predomina en las partes superiores. mastoiditis y otitis media. Parálisis facial bilateral central A menudo las parálisis faciales bilaterales ofrecen ciertas dificultades para su reconocimiento. con producción de parálisis pseudobulbar. neoplasias. Parálisis facial bilateral periférica El aspecto inexpresivo o de máscara es más acentua¬ do. Parálisis facial bilateral central: Accidente vascular cerebral. Trastornos gustativos puros La pérdida unilateral de la capacidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. traumatismo del hueso temporal. Parálisis facial unilateral periférica: Parálisis de Bell (idiopática o a frígore. Distrofia muscular: Se aprecia debilidad muscular facial generalizada. La cara adquiere ese aspecto de máscara o de pér¬ dida de la expresión. 21. 5. se borran todos los surcos faciales. Parálisis faciales. pero con conservación del parpadeo y de los surcos frontales.7. ya que se mantiene la simetría facial. trau¬ matismo del maxilar inferior y lesiones parotídeas (traumáti¬ cas. o en el trayecto superficial del nervio.lesiones pontinas (vasculares o tumorales). enfer¬ medad desmielinizante. es transito¬ ria y desaparece luego de administrar cloruro de edrofonio (tensilon vía intravenosa) o prostigmine. Una lesión más periférica de la cuerda del tímpano. 253 . se debe a lesiones superficiales. a nivel del nervio lingual. se asocia con pérdida de la sen¬ sibilidad en los dos tercios anteriores de la lengua. a. es muy rara. pero puede verse en lesiones del oído medio que afecten aisladamente a la cuerda del tím¬ pano.se asocia generalmente con paresia o parálisis de los nervios motores oculares como el III nervio. las comisuras labiales están caídas y el lenguaje es pastoso (véase la figura 2 1 . b. desplazamientos de rasgos faciales y abertura palpebral lenta luego de cerrar los ojos. es la más fre¬ cuente). Parálisis faciales central derecha Parálisis faciales periférica derecha Parálisis faciales periférica bilateral Fig. La pérdida de la capacidad gustativa bilateral es debida a lesiones del núcleo solitario en el tallo cerebral. 7 ) . inflamatorias y tumorales). Puede afectar las dos ramas o una sola.. la afectación es en la porción facial inferior con dificultad para la movi¬ lización de los labios.. tipo disfunción cerebral generalizada. sin parálisis facial periférica. quirúrgicas. el signo de Negro es bilateral. tumores del ángulo pontocerebeloso. un reloj. Se le pide que cierre ios ojos y que luego repita lo que se le dice (para evitar la lectura de los labios). El paciente debe estar atento y ser colaborador. . el roce de los dedos del explo¬ rador.Examen NcurolÓQico Parálisis facial bilateral periférica: Síndrome de Guillain-Barré. Puede emplearse. y si ésta es neurogénica (nervio coclear) o estrictamente auditiva (enfermedad del oído medio). 2. El explorador debe comenzar con voz baja o cuchicheando. que por vía ósea. y ambas formas de transmisión disminuyen cuando existen defectos de la vía acústica. o su voz. encefalitis. 6. a través del gan¬ glio espiral de la cóclea. C-128 óC-256. 7. Por un surco nasogeniacomisura labial por malposiciones den¬ Métodos y técnicas exploratorias Exploración de la audición Requisitos: El explorador debe conocer la anatomía y la fisio¬ logía de la audición. A partir de estos núcleos se establecen conexiones con el cerebelo. con los nervios cer¬ vicales superiores. un reloj o el sonido de un diapasón. 6. OCTAVO (VIII) NERVIO: AUDITIVO/ ACÚSTICO/ VESTIBULOCOCLEAR Funciones a. Determinar si existe trastorno del equilibrio y si éste se origina en el laberinto (enfermedad del oído). Además. A. b. y de aquí a la corteza del gyrus temporal. Auditiva: El nervio coclear se encarga de transportar la infor¬ mación sonora desde el órgano de Corti. y que esta última forma de transmisión se incrementa cuando la transmisión aérea es defectuosa. Los instrumentos necesarios para la exploración son: los dedos del explorador. Determinar si existe sordera o anacusia. Se compara un lado con el otro. que las conduce a los núcleos vestibulares del bulbo. 2. Se le debe explicar previamente el propósito de la prueba. Los impulsos que parten del laberinto por desplazamiento de la endolinfa estimulan las células receptoras en la ampolla de los canales semicir¬ culares. (Existe la posibilidad de que hable más fuerte cuando no es capaz de oír su propia voz). 2. debe conocer la técnica de la otoscopía y estar familiarizado con su realización. con la médula espinal y con los lóbulos temporales. o su acti¬ tud de acercar un oído a la fuente verbal. Técnica Se inspecciona. 5. Asimetrías faciales por ejemplo: acentuación de no o desviación de una dentadura incompleta o tarias. con los núcleos de nervios craneales más altos como el III. el IV y el VI nervio. 3. como fuente de ruido o de sonido. Dificultades de interpretación (y causas frecuentes de error) 1. tumores metastáticos. la dificul¬ tad del paciente para oír lo que se le dice. Las fibras vestibulares se reúnen en el ganglio vestibular y en el tronco principal del nervio. b. provocando desviación de los rasgos faciales hacia el lado de la parálisis. que se acer¬ can al oído y luego se comparan con el lado contrario. ascienden en el lemnisco lateral hacia el cuerpo geniculado medial. otras razones. 1. Prueba de Rinne: Se pone a vibrar un diapasón. Del equilibrio: Se utiliza la vía vestibular. Se anota la amplitud de la voz del paciente. Rápidamente se aplica el mango del diapasón sobre la apófisis mastoides de un lado. A partir de aquí la mayor parte de las fibras se entrecruzan. adicionalmente. 1. durante el interrogatorio. Las pruebas adicionales se basan en el principio ge¬ neral de que la transmisión de los sonidos es más efi¬ ciente por vía aérea. un diapasón Las parálisis faciales periféricas de largo tiem¬ po de evolución se acompañan de contracturas y zonas anormales de reinervación. por medio de la estimulación de la membrana timpánica. 3. Se practica una otoscopía según la técnica presenta¬ da en el capítulo correspondiente. Otros estímulos se originan por el choque de los otolitos en el utrículo y el sáculo. o si es neurogénico (en el nervio vestibular o en otras partes del sistema nervioso central). o hipoacusia unilateral o bilateral. Objetivos a. a los núcleos auditivos del bulbo. 4. Cuando esto ocurra. Se le pregunta al paciente si siente algo. Se le pide que diga cuando deje de sentirlo. y se explica por un mecanismo compensador de transmisión ósea. Audiometría cuantitativa Para esta prueba se requiere una cámara audiométrica con equipos especializados. 8 ) . una lesión bilateral del oído medio y no de tipo neurogénica. el paciente debe percibir aún el sonido del diapasón.8. normalmente. La prueba de Weber se desplaza hacia el oído sano. Se coloca en la línea media de la región frontal o frontoparietal. debe hacer con¬ tacto directo con el cuero cabelludo. Se repiten los pasos anteriores para el lado contrario. La prueba de Weber se desplaza hacia el oído con sordera. Exploración del octavo nervio. cerumen y. Su uso se destina para exploración fina y está en manos del especialista. se mantiene la relación entre ambos tipos de conducción sonora en el lado enfermo.Examen Neurológico Se le pregunta al paciente lo que siente. La sordera bilateral señala. traumáticas o tumorales). para lo que previamente se separa el cabello. Normalmente la respuesta será un ruido o una vibración que se siente en toda la cabeza o en ambos oídos por igual (véase la figura 2 1 . Resultados anormales Sordera de conducción (aérea) o del oído medio Al precisar la sordera de un lado. a pesar del defecto. Por ejemplo: "ya". es decir. Prueba de Weber. La prueba de Schwabach muestra acortamiento de ambos tipos de conducción sonora en el lado enfermo. se acercan las ramas del dia¬ pasón aún vibrando al conducto auditivo externo. del oído medio y de las trompas de Eustaquio (infecciosas. A . aunque esto no es excluyente. otosclerosis. A . por lo general. 255 . Causas más comunes de sordera Sordera de conducción: Lesiones del conducto auditivo externo. obstrucciones del conducto auditivo externo. Se dice que la prueba de Rinne es po¬ sitiva. 5 . una corriente o un ruido. deben descartarse —con la otoscopía— cuerpos extraños. Se establecen va¬ lores normales para cada tipo de diapasón. Sordera de percepción (neurogénica): A nivel coclear: Síndrome de Meniére. Sordera de percepción o neurogénica Es más frecuente que sea unilateral. Figura 21. La prueba de Rinne es negativa por disminución de la conducción aérea en el lado afectado. 4 . qué siente y dónde lo siente. La prueba de Schwabach muestra prolongación de la transmisión ósea y acortamiento de la transmisión aérea. ototoxicidad por drogas. La prueba de Rinne puede ser normal (positiva). dege¬ nerativas. En este último caso. A nivel del tronco nervioso: Inflamatorias. el cual conserva sus vías neurogénicas indemnes. Prueba de Weber Se hace vibrar el diapasón. para lo cual se emplea un cronómetro. Este puede responder varias cosas: una vibración. tumores de ángulo pontocerebeloso. Prueba de Schwabach Consiste en cuantificar la duración o el tiempo de agotamiento de la transmisión ósea y aérea en ambos lados. en general. B. como en la ataxia espinal. enfer¬ medades desmielinizantes. la cual se acompaña de lesión del quinto y del séptimo nervio. B. tumores del ángulo pontocerebeloso. Estas pruebas generalmente se realizan en laborato¬ rios otoneurológicos especializados. Falta de definición entre lesiones del tronculares y cocleares.Examen Neurolóqico A nivel del tallo cerebral: Accidentes vasculares cerebrales del bulbo raquídeo y de la protuberancia. que es una respuesta representativa de la lesión de vías de aferencias propioceptivas. Respuestas anormales Aparece respuesta de franco desplazamiento con tendencia a la caída lateral y estereotipada. 2. siempre deben tomarse en cuen¬ ta los resultados de la exploración vestibular. Causas más comunes de lesión vestibular Nivel periférico (laberinto): Síndrome de Meniére. el desplazamiento se produce hacia el lado contrario de la lesión. y si ocurren pequeños desplazamientos éstos son rápidamente corregidos.B. En cambio. se considera benigno. laberintitis aguda. . 2. siendo particularmente útil — e n la investigación neurológica— la prueba calórica. tumores del cuarto ventrículo del cerebro. Pruebas especiales: prueba de rotación. Se le pide que cierre los ojos y se observa si ocu¬ rren desplazamientos laterales. si el nistagmo reaparece con cada intento de exploración se considera que su origen es central y puede corresponder a una lesión de la fosa poste¬ rior. Nivel central: a. Se le pide al paciente que se mantenga parado con los pies juntos y preferiblemente sin zapatos. y le pide al paciente que haga lo mismo. La posición de Hallpike provoca vértigo y aparición de nistagmo. 4. 1. ejemplo: en el laberinto dere¬ cho. No debe confundirse con el signo de Romberg. Se logra información más fina si el explorador se coloca de pie delante del paciente con sus dedos índices apuntando hacia delante. Si la lesión es destructiva. En este último caso puede acompañarse de otros sig¬ nos de lesión del tallo cerebral. 4. Nervio vestibular: Inflamatorias. 1. Dificultades de interpretación (causas de error) Uso inadecuado del diapasón. aunque presente mareos imprecisos. Si se acompañan del vértigo estereotipado suponen un origen periférico (laberinto). tumores en el cerebelo. 3. se produce predominio del laberinto contralateral con desplazamiento del equilibrio hacia la derecha. Lóbulo temporal: Aura de una epilepsia del lóbulo temporal. Nistagmos anormales: Aquellos sin sensación verti¬ ginosa estereotipada. Exploración de la función vestibular Pruebas de equilibrio. 2. Para poder concluir. toxicidad por aminoglucósidos. La investigación de nistagmo fue tratada en la parte referente al tercero. Las pruebas especiales persiguen la exploración de los canales semicirculares. Para ello deben cumplirse los siguientes pasos: 1. cuarto y sexto nervio craneal. c. Las pruebas de equilibrio son sencillas de realizar. Estudio o investigación de nistagmo. 5. Inconsistencia en las respuestas del paciente. La lesión del nervio más fácil de definir es a nivel del ángulo pontocerebeloso. Limitación de las pruebas clínicas elementales. Si la lesión es ¡rritativa. 3. posicional y periférico (por lesiones del utrículo). Pueden señalar un origen central o neurogénico. Tallo central: Insuficiencia vascular cerebral del territorio posterior. Normalmente el paciente se mantiene en equilibrio. Luego cierra los ojos y el explorador se concentra en el desplazamiento de los dedos del paciente. y ocasionalmente tumores. b. Lesiones a otro nivel son muy difíciles de diferenciar de lesiones cocleares. 5. Si éste no puede ser evocado sino después de varios minutos. prueba calórica y electronistagmografía. En este caso y se asocia cambio de dirección en las oscilaciones del nistagmo cuando se modifica la postura del paciente. el cual varía en intensidad entre una persona y otra. Se introduce progresivamente. Técnica Exploración motora a. Explorar las funciones motoras. la faringe. 2. el paladar blando debe moverse hacia arriba y hacia atrás. Transportar la sensación gustativa del tercio posterior de la lengua (función ésta que es eje¬ cutada en forma exclusiva por el noveno par). Se le pide al paciente que abra la boca. Requisitos El explorador debe conocer la anatomía y la función del nervio glosofaríngeo y del nervio neumogástrico.Examen Neurológico NOVENO (IX) y DÉCIMO (X) NERVIOS: GLOSOFARÍNGEO Y NEUMOGÁSTRICO (VAGO) Estos dos nervios se describirán en conjunto. b. las amígdalas y la parte pos¬ terior de la lengua. Se le solicita que diga: " A A A A A " . Normalmente se apreciará la retracción de la lengua. Exploración sensorial Se procede en forma similar a la realizada para la fun¬ ción sensorial (gustativa) del séptimo par. B. b. pero esta vez ubicándose en el tercio posterior de la lengua y utilizando de preferencia sabores amargos. a. El paciente debe conocer previamente el propósito de la prueba. La prueba puede repetirse varias veces. Si existen alteraciones. Permitir la motilidad de los músculos del pa¬ ladar y de la faringe. el paladar blando y el tercio pos¬ terior de la lengua. las amígdalas. d. así como el mecanismo de producción de la voz y el mecanis¬ mo de deglución de los alimentos. C. Los instrumentos de exploración requeridos son: Linterna. un aplicador que tenga uno de sus extremos cubierto con algodón. 3. pero sólo en casos seleccionados que presen¬ tan disfonía e. b. Las paredes faríngeas también se contraerán simétrica¬ mente. la elevación del paladar blando y la contracción de la faringe en forma simétrica. A. d. estar consciente y ser colaborador. h. agua y una sustancia amarga. debido a su comunidad de funciones. c. c. Se precisa cómo es la deglución de saliva. Si no se aprecia el velo del paladar. Interpretación de los resultados anormales Cambios en la voz: Una voz anormalmente atiplada y disfónica puede 257 . Funciones a. mantenién¬ dose la úvula en el centro. 4. debe utilizarse un bajalengua. Objetivos a. Se observa si hay regurgitación nasal de los ali¬ mentos. verificar si son unila¬ terales o bilaterales. Técnicas a. Se precisa el tono. para verificar si hay agotamiento o debilidad mus¬ cular progresiva de las paredes faríngeas y pa¬ ladar blando. aplicador. Transportar la sensibilidad de la faringe. d. Permitir la motilidad de la cuerdas vocales (esta función la ejecuta en forma exclusiva el décimo nervio). el timbre y la intensidad de la voz del paciente. bajalengua. Este es el reflejo nauseoso. i. mientras se mantiene la lengua en el piso de la boca y con la punta se toca el pa¬ ladar. Exploración sensitiva En este caso sólo se explora la sensación táctil. Explorar las funciones sensitivas. Se determina cómo tose el paciente. Normalmente. b. g. c. b. c. f. Explorar las funciones sensoriales. 1. Se examina las cuerdas vocales según la técni¬ ca previamente detallada en capítulo anterior. Se le pide al paciente que abra la boca y que deje la lengua en reposo. Es común en las lesiones de la motoneurona inferior del X nervio (véase la figura 2 1 . produce la pérdida del reflejo nauseoso.Examen Neuroló significar paresia o parálisis de las cuerdas vocales. b. Si no hay asimetría. y caída del velo del pa¬ ladar del lado lesionado (signo de la cortina) cuando la lesión es unilateral. b. ya que esto a veces ayuda a precisar detalles de movilización. y se acompaña — p o r lo general— de disfagia. esclerosis lateral amiotrófica. Se observa en lesiones nucleares bilaterales a nivel del bulbo raquídeo y en la parálisis pseudobulbar con afectación bilateral de la motoneurona superior. Esto es más común que lo anterior. Nistagmo palatino: Lesión vascular que afecta el tracto tegmentario central. Variabilidad del reflejo nauseoso de persona a persona. Trastornos de la deglución: Si el paciente se ahoga con su propia saliva mientras habla. 5. Iluminación inadecuada. y en inspiración y con la fonación se desplaza muy poco hacia la cuerda vocal sana. La combinación de anestesia bilateral con parálisis motora bilateral indica una lesión bulbar severa y se asocia con afectación de otros nervios craneales bajos. Parálisis abductora unilateral: La cuerda vocal se mantiene en la línea media en reposo. se le puede pedir al paciente que intente tragar saliva con la boca abierta. difteria. Parálisis palatina: Muestra asimetría del velo del paladar. ello indica parálisis faríngea y palatina. c. .9. pero hay parálisis palatina. Se debe a una lesión del tronco del nervio vago. Parálisis de cuerdas vocales Unilaterales a. 9 ) . Parálisis unilateral más hemianestesia Lesiones vasculares del bulbo raquídeo. por predominio de la musculatura del lado sano. Lesión del noveno nervio derecho (parálisis palatina). Parálisis unilateral total: En este caso la cuerda vocal — e n la fonación— se desplaza apreciablemente hacia el lado sano. indica parálisis palatina. Se debe a una lesión IX nervio y es bas¬ tante rara. Si las respuestas motoras no son claras. 6. Causas más frecuentes de alteraciones Parálisis motora pura unilateral Infecciosas: Poliomielitis. Se debe a una lesión del nervio recurrente. Dificultades y causas de error a. b. es señal de que la lesión es bilateral. con desviación de la úvula hacia el lado sano. Una voz nasal que se incrementa cuando el paciente levanta la cabeza. Lesiones diversas a nivel o por debajo del agujero yugular. Estímulos inadecuados. Figura 21. Motoneurona inferior: Poliomielitis. Si la alteración es sensitiva y motora (noveno y décimo nervio) entonces la estimulación del lado contrario normal producirá una desviación del velo del paladar hacia ese lado. parálisis bulbar progresiva. Alteración sensitiva: Si ésta es unilateral. c. Fatigabilidad palatina: Miastenia grave. d. La estimulación del lado contrario producirá respuesta normal. Motoneurona superior: Parálisis pseudobulbar. tumores en la fosa posterior. voz nasal y regurgitaciones nasales. Parálisis y anestesia bilateral a. Tóxica: botulismo. Si el paciente no puede levantarse. b. deprimir con fuerza el hombro correspondiente del paciente.Examen Neurológico a. Se le pide al paciente que mantenga sus hom¬ bros en la posición anterior y el explorador intenta. En estas condi¬ ciones. debe apreciarse la capacidad del cuello de mantener la cabeza erguida. e. Normalmente la cabeza se dirigirá verticalmente sin desplazamientos la¬ terales. b. El explorador coloca una de sus manos sobre la frente del paciente y le pide que dirija hacia abajo la cabeza. Ubicar el nivel de la lesión. La atrofia muscular hace lucir el cuello adelgazado y con mayor prominencia de las estruc¬ turas cartilaginosas. c. b. La maniobra "c" puede repetirse. 1. Se le pide al paciente que levante sus hom¬ bros (como si tratara de tocar con ellos sus orejas) simultáneamente. el explo¬ rador se coloca por detrás de él. Se verifica si la cabeza puede ser mantenida sin que se desplace hacia delante. y si estas alteraciones son unilaterales o bilaterales. 4. UNDÉCIMO (XI): NERVIO ESPINAL Función: Provee la inervación motora a los esternocleidomas¬ toideos y a la parte superior de los trapecios. La respiración se verá dificultada y habrá estridor laríngeo. Parálisis bilateral de los trapecios: Se observa caída de la cabeza hacia delante cuando el paciente se sienta o está de pie. o está de pie. f. Con el paciente sentado o de pie. El explorador debe colocar una de sus manos sobre una mitad de la cara del paciente. g. Se compara la fuerza del movimiento lateral y la puesta en tensión de ambos músculos esternocleidomastoideos. El paciente debe estar sentado o de pie. 3. Objetivos específicos a. Se verifica la simetría del movimiento. Se le pide al paciente que voltee la cabeza hacia ese lado. y muy rara vez a lesión nuclear bilateral a nivel del bulbo. No se necesita la intervención de instrumentos adi¬ cionales. e. 2. Técnica 1. y existe afonía. Se repiten los pasos b. b. Exploración de los trapecios a. así como la inervación. . la elongación muscular hace que la boca luzca desplazada hacia abajo. oponiéndose al movimiento del hombro con una mano. paresia o parálisis de los músculos inervados. Bilaterales Parálisis abductora bilateral: Se debe a una lesión de ambos nervios recurrentes. y d en el lado con¬ trario. Igual resultado se obtiene si la mano se colo¬ ca por debajo del mentón y se le pide al paciente que dirija la cabeza hacia abajo. Método o técnica de exploración Requisitos El explorador debe conocer la anatomía y la función de los músculos mencionados. h. Habrá atrofia de las d. Parálisis bilateral total: Refleja una lesión bilateral del nervio vago (décimo par). la dis¬ tribución y el origen del nervio espinal. se hará la exploración en decúbito dorsal. Debe apreciarse seguidamente la puesta en tensión y franca demarcación del músculo esternocleidomastoideo del lado contrario. con una de sus manos. 2. Al inspeccionar al paciente. Normalmente el paciente podrá re¬ sistir esta maniobra sin bajar el hombro. c. por lo que confiere parte de los movimientos y de la postura de la cabeza y de la cintura escapular. comparando las prominencias de los músculos trapecios y la posición de las escápulas. Examen de los esternocleidomastoideos a. c. d. Resultados anormales Parálisis bilateral de los esternocleidomastoideos: Se aprecia caída de la cabeza hacia atrás cuando el paciente trata de sentarse. Investigar si existe atrofia. Resultados anormales Parálisis unilaterales: La lengua luce asimétrica. Si la lesión es supranuclear. por predo¬ minio del músculo sano contralateral. b. La afectación del lenguaje es mínima. y la atrofia de la lengua y el trastorno del lenguaje serán extremadamente severos. sin fasciculaciones. 2. Técnica a. Se le pide que realice movimientos de laterales y que repita el acto de sacar la lengua varias veces. y se observa si ésta se mantiene en la línea media. c. se percute con un martillo de reflejos la porción lateral de la lengua interponiendo la superficie de un bajalengua. Investigar trastornos tróficos linguales. Parálisis unilaterales: Traumatismos de la base del cráneo o del cuello. poliomielitis. Se le pide al paciente que abra la boca. no habrá fas¬ ciculaciones. 1. El ascen¬ so de los hombros se ve dificultado. y con desplazamiento hacia abajo y hacia fuera de la escápula. como en la enfer¬ medad de la motoneurona inferior. se exageran los pliegues longitudinales del lado afectado y. en especial. tampoco se destacará el músculo y la cabeza se desplazará oblicuamente hacia el lado enfermo. Si la lengua está perma¬ nentemente desplazada a un lado. ya que el trapecio recibe inervación adicional de nervios cervicales. El paciente debe conocer previamente el propósito de la exploración. Rodete miotónico: 4. Lesión de la motoneurona superior: Es extremadamente raro que ofrezca expresión clínica. Otros hallazgos Fasciculaciones: Estas señalan una lesión nuclear. y los de la laringe durante la deglución. oponiéndose a una resistencia colocada del lado contrario del músculo afectado. y ello se debe a la acción del músculo geniogloso del lado normal que no encuentra oposición. lo mismo que el surco medio. Aparecen fasciculaciones si la lesión es nuclear (véase la figura 2 1 . Investigar alteraciones motoras linguales. Método o técnica de exploración Requisitos El explorador debe conocer la anatomía y la función de la lengua. Parálisis bilateral: La punta de la lengua y el surco medio permanecen en su posición normal.Examen Neurolóqico masas musculares y descenso de ambas escápulas. Parálisis unilateral del trapecio: Se apreciará la asimetría de la cintura escapular. Anomalías óseas de la base del cráneo. poliomielitis. poliomielitis. Aparecen fasciculaciones si la lesión es nuclear. polineuritis. esto se debe a una lesión de la motoneurona superior contralateral y se acompañará de otros elementos de hemiplejía. el tamaño y la superficie de la lengua. La protrusión lingual está impedida y el lenguaje se altera considerablemente. hacia la punta. El contorno del cuello lucirá más inclinado. Tampoco se destacará el músculo por su pobre contracción. 1 0 ) . Si se hace oposición al movimiento de flexión de la cabeza hacia delante. Se le pide al paciente que saque la lengua. Parálisis esternocleidomastoidea bilateral: Distrofia muscular. Parálisi bilateral de los trapecios: Enfermedad de la motoneurona inferior. Causas más frecuentes de alteraciones 3. DUODÉCIMO (XII) NERVIO: HIPOGLOSO Función Controla los movimientos de la lengua y del hueso hioides. lesiones compresivas a nivel del agujero yugu¬ lar. La percusión lingual determinará una contracción que . Parálisis unilateral de un esternocleidomastoideo: El paciente será incapaz de realizar un movimiento de rotación lateral de la cabeza. enfermedad de la motoneurona con lesiones nucleares. para poder analizar la posición. El ascenso del hombro afectado estará dificultado pero no totalmente abolido. b. Objetivos específicos a. la forma. Los instrumentos necesarios son: un bajalengua y una fuente de luz. con caída del hombro del lado afectado. Si se sospecha distrofia miotónica. 5. ésta se encuentra desviada hacia el lado enfermo. Se acentúa cuando el paciente saca la lengua. pero el tamaño de la lengua se reduce. característico de la distrofia miotónica. Postura y marcha. etc. la unión neuromotora (neuromuscular o placa motora) y las estructuras efectoras (músculos. 5. 1. Estudiar la forma y el tamaño de los segmen¬ tos corporales. Tono muscular. 2. b. Objetivos 1. siringomielia. Lesiones de la motoneurona inferior: Parálisis bulbar progresiva. El paciente debe ser explorado sin ropa y en dife¬ rentes posiciones. Se destacarán las de origen neurogénico y miopático. El paciente que padece de apraxia y aquel que padece de disfasia serán incapaces de realizar voluntariamente bajo comando las órdenes del explorador. 3. 6. c. Requisitos El explorador debe conocer la vía motora y la placa neuromotora. Trofismo. Reflejos. siringomielia. Lesiones bilaterales a. 3. defectos genéticos de las extre¬ midades. quirúr¬ gicos. traumáticos. Cambios precoces en enfer¬ medades de motoneurona. Lesión del duodécimo nervio izquierdo. 2. Se exploran las siguientes funciones como objetivos específicos: 1. 4. esclerosis lateral amiotrófica. La iluminación debe ser adecuada. Lesiones unilaterales de la motoneurona superior: Lesiones vasculares con severa hemiplejía. 5. etc. Causas más frecuentes de resultados anormales Lesiones unilaterales de la motoneurona inferior: 6. Pueden confundirse movimientos de la super¬ ficie lingual con fasciculaciones. Figura 21.10. Apreciar la existencia de defectos a nivel de la piel y de sus anexos. así como la anatomía y la función de los efec¬ tores. Precisar su simetría. 4. Precisar deformidades. TROFISMO Depende de la indemnidad de las dos motoneuronas Poliomielitis. huesos y articulaciones).Examen Neurológico EXPLORACIÓN MOTORA La motilidad depende del funcionamiento adecuado de las motoneuronas superior e inferior. degenerativos. Fuerza muscular y motilidad voluntaria. Lesiones de la motoneurona superior: Accidentes vasculares bilaterales con parálisis pseudobulbar. 261 . b. algunas actividades requieren la participación de funciones sensitivas aferentes que completan el arco reflejo. 1. Dificultades y causas de error a. Técnica y método de exploración a. y de los efectores. la punta de la lengua puede aparecer desviada y confundir al explorador. y sólo de paso mencionamos que pueden ocurrir trastornos tróficos de naturaleza congénita o genéti¬ ca: agenesias musculares. 2. produce un surco persistente. Motilidad involuntaria. lesiones compresivas en la parte superior del cuello. Si coincide una parálisis facial. Además. Otros son defectos adquiridos óseos y arti¬ culares: inflamatorios. Técnica Se precisan las características de la piel. el cuello y el cuadríceps. Pseudohipertrófica: Afectación parcial en los miembros. El plexo braquial debido a traumatismos. c. A nivel de los nervios periféricos radial. hipertiroidismo. del vello y de las uñas. tumores cervicales. tumores. • 1. por ejemplo el síndrome del túnel carpiano que afecta el nervio mediano. • 5. El resto del organismo está normal. Facioescapulohumeral: Hay afectación de la mitad de la cara y de la cintu¬ ra escapular. 2. con evidente asimetría. Proximal de los miembros: Afecta uno o los dos hombros y muslos. 6. Siringomielia: A menudo afecta inicialmente la cintura escapular. tomando claros puntos de referencia. 8. hay hipertrofia o pseudo- Afectación predominante de la cara.. Enfermedad de la motoneurona inferior: Comienza con la afectación predominante de la cin¬ tura escapular. b. tuberculo¬ sis. d. Las estructuras afectadas podrían ser: a. o si están afectados todos los músculos de un miembro. Atrofias de predominio distal Las condiciones mencionadas anteriormente podrían producir atrofias distales en etapas avanzadas o en casos severos. 1. El asta anterior de la médula espinal por: poliomielitis. me¬ diano y cubital por lesiones traumáticas y compresivas. 3. Se comparan los miembros simétricamente. con fasciculaciones y con refle¬ jos exagerados o normales. Miopatías y miositis: La distribución proximal no corresponde a la dis¬ posición de raíces ni nervios. compresiones. En este último caso podrían obser¬ varse fasciculaciones y reflejos exagerados. 2. del tejido subcutáneo. enfermedad de la motoneurona inferior. 1. 4. o generaliza¬ dos. b. Distrofia miotónica (enfermedad de Steinert): c. Resultados anormales Atrofias o hipotrofias generalizadas Por lo general se deben a enfermedades sistémicas avanzadas (caquexia): tumores. unilaterales o bilaterales. • Se verifica si hay fasciculaciones. y a enfermedades neurológicas de largo tiempo de evolución. Se define si hay defectos distales o proximales. 3. Del miembro superior (mano y antebrazo) Ocurre como consecuencia de lesiones de la motoneurona inferior habitualmente al segmento correspon¬ diente de C-7 a T 1 . También a miopatías y a enfermedad de la motoneurona inferior.Examen Neurolóqico b. A continuación se describen las condiciones que afectan predominantemente las porciones distales. 4. 7. La miotonía es predominante en la lengua y en los músculos distales de los miembros. óseas y articulares. Lesiones compresivas: Por lesiones articulares o por neoplasias se acom¬ pañan de dolor local y defectos sensitivos localizados. 2. Se descarta la imposibilidad de movilización de los miembros por defectos articulares y óseos. puede ser asimétrica y hay indemnidad de la cara. La raíz anterior o motora por: artrosis cervical. Se miden las circunferencias de los miembros a diferentes niveles. Atrofias de predominio proximal Distrofias musculares: a. d. es simétrica. Habrá otros síntomas y signos de enfermedad sistémica. 3. con disociación termoanalgésica y abolición de reflejos en los miembros superiores. o grupo de músculos.los músculos son sensibles al tacto. si hay defectos segmentarios a un múscu¬ lo. 5. Del miembro inferior Es más frecuente que la lesión periférica del miembro 262 . Se verifica si hipertrofia. La atrofia sólo se ve en etapas tardías. Se precisan las prominencias y las depresiones musculares. Técnica Con el paciente acostado o sentado. b. 1. Otros trastornos tróficos a. Se precisa la prominencia de las estructuras musculares y se las compara simétricamente. vaso¬ constricción..los cambios sensitivos son cons¬ tantes.el aspecto de los miem¬ bros es de botellas invertidas. Se le pide al paciente que se mantenga rela¬ jado y que no realice ningún tipo de movimiento.Examen Neurológico superior. b. en la siringomielia. la movilización se imposibilita. c: b. a los que se señalaron para investigar el trofismo. Atrofias globales unilaterales: Este tipo de lesión es consecuencia habitual de accidentes vasculares cerebrales comple¬ tos. cianosis. b. 1. y en el caso del paciente. los requisitos son similares 4. Lesión de una raíz nerviosa (compresiva y traumática): La atrofia.. pérdida del sudor. y del efector. 5. mente afectada es la rodilla. También otras debidas al síndrome del compartimiento ti¬ bial anterior. Se debe a la pér¬ dida de sensibilidad propioceptiva frente al dolor y la temperatura. se acompaña de trastornos sensitivos. Se procede a palpar la consistencia de los músculos y a compararla simétricamente. 2. Artropatía neuropática (artropatía de Charcot): La articulación se deforma. 4.. 2. hasta la contractura isquémica de Volkmann. habitualmente. hipotermia. son iguales que para aquél. en las lesiones medulares y en las neuropatías crónicas. no es tan severa. Apreciar la forma y la consistencia de las estructuras musculares. Requisitos En el caso del explorador. debe apreciarse primero la posición de los segmen¬ tos corporales cuando el paciente está en reposo. y cambios vasomotores. Polineuritis: El límite superior de la zona afec¬ tada es impreciso. también lo hace de las vías aferentes o sensitivas del arco reflejo.. y de controles cerebelosos. especialmente en los miembros inferiores. 2.se pier¬ den las superficies articulares. de importancia. por lo general. Investigar la posibilidad de movilización de los segmentos corporales en forma pasiva. 3. Atrofias de músculos aislados y grupos de músculos Estas atrofias se deben a: a.c) lesiones del nervio por: polineuritis y atrofia muscular peronea. Las estructuras afectadas podrían ser: a) Lesión del asta anterior de la médula espinal por poliomielitis. Atrofia muscular peronea: El límite superior está mejor definido. Trastornos simpáticos: Vasodilatación. La distribución segmentaria corresponde desde L4 a S 1 .b) lesión radicular: síndrome de la cola de caballo. Habrá otros trastornos tróficos (en la piel y sus anexos). en poliomielitis y en accidentes vasculares cere¬ brales. Objetivos a. y la incapacidad generada es.. sudoración. b. en el área afectada por la hemiplejía. Se ve en lesiones medulares traumáticas. 263 . hay hipertrofia y neoformación de cartílagos. TONO MUSCULAR Al igual que el trofismo depende de la indemnidad de las dos motoneuronas. La afectación sensitiva es inconstante e incompleta. Lesión del nervio: La zona afectada corres¬ ponde a la zona de distribución del nervio con afectación mixta motora y sensitiva (puede ser compresiva y traumática). por pérdida de la influencia del fascículo intermedio-lateral. La articulación más frecuente¬ 3. Del miembro superior e inferior La afectación distal de los cuatro miembros ocurre en: a. en la neuropatía diabética. Técnica y método de exploración a. Se observa en la tabes dorsal. Se atribuyen a la pérdida de control neurogénico (influencia trófica de la vía piramidal y sim¬ pática) y al desuso. . Contractura: Se trata de una forma extrema de hipertonía que impide la movilización de agonistas y antagonistas. pre¬ dominan. Es un signo de lesión extrapiramidal. estímulos acústicos y luminosos) y que produce dolor inten¬ so y hasta rupturas musculares. y 3. Este tipo de rigidez se ha comparado con la que se aprecia al doblar un tubo de plomo. provocando algunos sig¬ nos clásicos y que deben ser reconocidos: risa sardónica y trismus por tétanos. d. Los músculos muestran una apariencia normal y los miembros se mantienen en posiciones inmóviles. la hipertonía es continua e igual durante todo el tiempo de movilización. Se aprecia predominantemente al comienzo del movimiento. "fragmentando el movimiento". La percusión de la lengua produce un surco lingual tónico. A veces la afectación se localiza en algunos grupos musculares de la cara y del cuello. se presentan las siguientes variantes: a. Espasticidad : El incremento de tono y la resistencia a la movi¬ lización pasiva de los miembros es mayor en algunos grupos de músculos. y parecen caer o colgar de las estructuras óseas. Los miembros pueden adoptar nuevas posiciones con la movi¬ lización pasiva. Miotonía: Es una alteración caracterizada por una contracción muscular prolongada más allá del tiempo previsto para cumplir una orden motora. Resultados anormales Disminución del tono (hipotonías y atonías): Los músculos lucen laxos o flácidos. Rigidez alternante (de rueda dentada o engranaje): Los músculos agonistas y antagonistas se contraen alternativamente. y de la mano sobre el antebrazo. Luego se fija el brazo y se hacen movimientos de flexión y extensión del codo. y — e n consecuencia— los diferentes segmen¬ tos del miembro están en flexión. se aprecia un defecto en la relajación del músculo. en los músculos extensores sobre los flexores. 6. y siguiendo con el tobillo. rigidez de la nuca (meningitis y signos de con¬ tractura de los músculos flexores de los miembros inferiores). como por ejemplo en los músculos agonistas que en sus antagonistas. Aumento del tono En este caso.es decir. 7. la rodilla y las caderas. La movilización pasiva de los segmentos del miembro inferior se hace en forma similar. y especialmente con la extensión y flexión del codo y de la muñeca. Ellos vuelven a su posición original cuando son movilizados pasivamente. y los segmentos del miembro se encuentran en extensión. Este mismo procedimiento se repite con el hombro.espasmos de torsión por intoxicación por fenotiacinas. en sus diferentes articulaciones. b.. se aprecia la fle¬ xión de la muñeca y el movimiento de oposición del pulgar. Se compara con el lado contrario. Por ejemplo. durante la movilización pasiva.Examen Neurolóqico 5. luego no puede sepa¬ rar rápidamente sus dedos. a veces provocada por estímulos externos (intentos de movilización. En los miembros superiores pre¬ domina la espasticidad en los músculos flexores sobre los extensores. por el contrario. Si el paciente aprieta el puño. Se observa comúnmente en lesiones extrapiramidales (síndrome de Parkinson). postencefalítica y en tumores que afectan los núcleos de la base. Se aprecia fácilmente en los músculos de la cara y en las manos. Rigidez plástica: Existe igual resistencia para la movilización de mús¬ culos agonistas y antagonistas de un segmento corporal. Los reflejos están disminuidos o eliminadas. y si el movimiento inicial de fle¬ xión de los dedos se termina rápidamente. comenzando con la movilización de las articu¬ laciones de los dedos.. Los músculos lucen compactos y firmes ante la palpación. los ojos permanecen cerrados. c. La movilización pasiva de los segmentos del miembro superior se hará de la siguiente manera: Se fija el antebrazo con una mano y se realizan movimientos de flexión y extensión de los dedos. La espasticidad un signo de lesión de la motoneurona superior y se acentúa cuando ésta es crónica. Hay que evitar la realización de movimientos bruscos o violentos. Los movimientos pasivos de los miembros afectados ofrecen escasa resistencia y las articulaciones muestran movimientos de amplio rango. Y la percusión de la eminencia tenar produce una aducción lenta del pulgar. e. al cerrar los ojos y luego intentar abrirlos. En los miembros inferiores. intoxicación por monóxido de carbono. . Signos reflejos contralaterales de Brudzinski: Signo contralateral idéntico. miastenia grave. Lesiones de la motoneurona superior: Accidentes vasculares cerebrales severos en la fase inicial. se produce una respuesta extensora espontánea. espasmos de torsión por medicamentos contentivos de fenotiacina. si se levantan los miembros inferiores. Espasticidad: Lesiones de la motoneurona superior: accidentes vasculares cerebrales con afectación del sistema piramidal. Aumento del tono a. el explorador coloca un brazo por detrás de la espalda del paciente e intenta sentarlo. ) . traumatismos y enfer¬ medades degenerativas.compresiones radiculares y cordonales. Dis. Miotonía: Distrofia miotónica miotonía congénita. y se pone de manifiesto buscando los signos de Kernig y de Brudzinski. Lesiones de la vía eferente del arco reflejo: Asta anterior de la médula espinal: poliomielitis. rigidez por meningismos. traumatismo. e. 1 1 ) . Estando el paciente en decúbito dorsal. 1. enfermedades degenerativas e inflamatorias.raíces anteriores y nervios: polineuritis. Lesiones extrapiramidales: Síndromes hipotónicos hipercinéticos como en la corea de Sydenham. b. Lesiones mixtas motoras y sensitivas: Lesiones medulares: siringomielia. Gaflemore G.. si se flexiona pasivamente. (enfermedad de Steinert). tomándolos por los talones. se dice que el signo está presente. (1 9 8 7 ) : Kernig 's and Brudzinski 's signs revisited. tumores a nivel de núcleos de la base. parálisis periódica. 9 : 1 1 8 7 . La respuesta anormal consiste en la fle¬ xión de las rodillas y de las articulaciones coxofemorales. al igual que lo realizado para buscar el signo de Laségue (véase la figura 2 1 . se le flexiona la cabeza con una mano. lesiones medulares: compresiones. e. c. lo cual sólo se lograba hasta un ángu¬ lo de 1 3 5 ° debido a la contractura muscular. Los reflejos contralaterales estaban presentes en el 66 por ciento de los casos de meningitis observados por Brudzinski. Infect. Lesiones musculares y de la placa neuromotora: Miopatías. la pierna contralateral comienza a flexionarse. tumores. 3. a conti¬ nuación de la respuesta flexora contralateral.síndrome de Guillain —Barré. extendidos.la mano libre del explorador se apoya sobre las rodillas del enfermo impidiendo que éstas se flexionen. d. También puede obtenerse la respuesta flexora de las rodillas. constituye uno de los elementos cardinales del síndrome meníngeo.Examen Neurológico 4. mientras que el signo de Kernig sólo se observaba en el 57 por ciento (véase la figura 2 1 . c. especialmente en postencefalítico. Lesiones de la vía aferente del arco reflejo: Lesiones cordonales. Signo de Kernig Si el paciente se encuentra en decúbito dorsal. mientras que con la otra se le sujeta la región pectoral. b. Sorprende que en la descripción original. 2. Si esto ocurre pese a la oposición del explo¬ rador. Signo de Brudzinski Con el paciente en decúbito dorsal. f. 1 2 . Verghese A . Rev. Rigidez alternante: Enfermedad de Parkinson (arterioesclerótico y por fenotiacinas).. Este signo estaba presente en el 96 por ciento de los casos de meningitis estudiados por Brudzinski.. a. Lesiones cerebelosas: Se aprecia hipotonía ipsilateral con reflejos pendu¬ lares. Rigidez plástica: Síndrome de Parkinson. Signo contralateral recíproco: Una vez realizada la maniobra anterior. e intentaba extender las rodillas.1 1 9 2 . Kernig realizaba la maniobra con el paciente sentado. Contractura: Tétanos. Causas más frecuentes de anormalidades Hipotonías y atonías: Signos de contractura de los músculos flexores de los miembros inferiores Junto con la rigidez de nuca. la contractura de los músculos flexores de los miembros inferiores. d. aductores y rota¬ dores del hombro. III. de la indemnidad de las dos motoneuronas y el efector. la inervación de los músculos explo¬ rados. b.la función de los grupos musculares y la acción indi¬ vidual de los músculos. Signo de Kernig. co¬ rrespondientes a los nervios craneales motores. Depende. Comparar la respuesta con la de los músculos del lado contrario. reservándose la exploración individual de los músculos para aquellos casos que muestren anomalías. Parálisis total. y la representación metamérica de los mismos. siempre en la misma forma. y si mejora con el reposo o con la actividad. Requisitos: El explorador debe conocer la anatomía de la vía motora. Capacidad de realizar movimientos en algunas posiciones que eliminan el efecto de la fuerza de gravedad. al menos para el estudio de grupos musculares.12. abductores. como otras funciones motoras. Flexores y extensores del codo. de paresia y de parálisis. Motilidad voluntaria y fuerzas normales. Esbozo de contracción sin movimiento.11. Estará limi¬ tada por factores extraneurológicos. apraxias y dolor). por lo que debe realizarse sistemáticamente. 2. Figura 21. Figura 21. El paciente debe estar consciente y sin apraxias. y ser colaborador. la muñeca y los dedos. V. luego se explora la presión manual. y por factores neurológicos (estados de conciencia. II. que —a continuación— se señala. el sexo y la constitución del paciente en cuestión. Cuantificar el grado de debilidad muscular.. Probar si la fuerza muscular explorada es com¬ parable con la que se espera para la edad. se sigue en forma descendente: músculos flexores y extensores del cuello. debe conocer la escala de evaluación de debilidad o pérdida de fuerza muscular. 5. b. los flexores y extensores de la 3. Dificultades y causas de error La causa más frecuente es la imposibilidad de lograr una buena relajación del paciente. Objetivos a. pero limitada en contra de una resistencia adicional. Los grados menores de hipotonía son muy difíciles de reconocer. pero no en contra de una resisten¬ cia adicional. Signo de Brudzinski. 266 . Verificar si la debilidad es constante o variable. Posteriormente. FUERZA MUSCULAR Y MOTIUDAD VOLUNTARIA 1. Técnica y método de exploración a. con el propósito de no omitir ningún grupo muscular. Capacidad de realizar movimientos en cual¬ quier posición. Capacidad de realizar movimientos en cualquier posición aún en contra de la gravedad.Examen Neuroló 1. Técnica: Debe procederse ordenadamente. Por ejemplo: Una vez realizados los movimientos musculares de la cara y del cuello. I. Es una parte fundamental de la exploración motora. c. Además. se procede con los múscu¬ los toracoabdominales. IV. como defectos óseos y articulares (que deben ser descartados). d. Debe apreciarse el descenso progresivo de uno de los miembros. El explorador se opone al movimiento.6 . la cual debe ser adoptada por el paciente. las posi¬ ciones tónicas mantenidas por mucho tiempo y la repetición exagerada de las pruebas.8 . Para cada grupo muscular habrá una posición ideal de exploración. permi¬ tiéndole relajarlos sólo en caso de agotamiento.6 . con el paciente de pie o sentado. observando si el paciente es capaz de mantener la posición alcanzada. al no poder vencer el efecto de la fuerza de gravedad.7 . El explorador se opone al movimiento de las manos. Prueba: El paciente se opone con su miembro supe¬ rior extendido hacia delante a una resistencia. El explorador se opone al movimiento. Bíceps braquial: R. Es de particular utilidad para descubrir cambios pre¬ coces. y levan¬ tados en un ángulo de 4 5 ° .M. 4. P : Musculocutáneo. ) : C-5 Nervio periférico ( N .Examen Neurológico cadera y de la rodilla. 6. el predominio hemisférico del paciente. c] Exploración de los músculos extensores de la muñeca. una mejoría con el reposo o con el ejercicio. C . y en actitud tónica. manteniendo el miembro o la parte movilizada en la máxima posición alcanzada. Prueba: Movi¬ miento de abducción del hombro hasta 6 0 ° y opo¬ nerse a la resistencia del explorador. como por ejemplo. Fuerza muscular. El explorador se opone al movimiento. N. Se le pide que separe los dedos y el explorador le presenta resistencia.M. 5. como por ejemplo. con el paciente en decúbito dorsal.: C . El explorador interviene ahora oponiéndose al movimiento realizado.5 . b) Exploración del tríceps braquial. 8. Exploración individual de algunos músculos Del¬ toides: Representación metamérica ( R . Si hay diferencia. El paciente intenta extender el codo y el explorador se opone al movimiento. Figura 21. Pectoral mayor: R. a pesar de la oposición o resistencia expuesta por el explorador (véase la figura 2 1 . 7. Prueba: El paciente intenta flexionar el codo y el explorador se opone al movimiento. N.R: Nervios pec¬ torales. Para los miembros inferiores se logra extendiendo ambos muslos y piernas sobre la cadera. De una manera general.: C . e) Exploración de los músculos flexores del muslo: iliopsoas y sar¬ torio. se evalúa de acuerdo con la escala de debilidad y se descartan factores de error. Luego. 3. 1 1. y su caída más rápida cuando el paciente se agota. 267 .5 . y los flexores y extensores del pie y de los dedos. a) Exploración del bíceps braquial. que flexione los codos y que intente acercar sus manos. Se le pide al paciente que flexione el codo.7 . También son útiles las llamadas pruebas de paresia (Mingazzini y Barre). 9. la exploración de los movimientos finos de los dedos y de las manos. que consisten en colocar primero los miembros superiores extendidos hacia delante. Deben investigarse variaciones involuntarias de la fuerza muscular. 1 0. o sólo levantando de las piernas con el paciente en decúbito ventral. Hay que evitar los movimientos bruscos. se le pide que cierre los ojos y mantenga los miembros superiores en posición firme. 1 3 ) . M .M. ya que con¬ ducen al agotamiento del paciente y del explorador. 2. si el paciente está acostado. Serrato anterior: R. R ) : Axilar. di Exploración de los músculos interóseos. se le pide al paciente que realice un movimiento. se compara esto simétricamente con los mús¬ culos del lado opuesto. Prueba: Se le pide que levante los brazos 6 0 ° .P: Torácico largo.13 Exploración motora. N . Examen NeurolÓQico Tríceps branquial: R . el explorador se opone al movimiento de los músculos: bíceps femoral.14.7 . N . Extensor de los dedos: R. Prueba: El paciente intenta mantener fija una hoja de papel entre el pulgar y la superficie palmar del dedo índice. : C .: T . o con su cadera completamente flexionada. N.M. Glúteo superior. Flexor radial del carpo: R.P: Radial.M. Abductor del pulgar: R. Flexor profundo de los dedos: R.M. Prueba: El paciente coloca los dedos exten¬ didos e intenta flexionarlos a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas.1 . N.: L-4-5 y S-1. Figura 21. Prueba: Manteniendo las falanges medias fijas.: L-1-2-3. extiende sus dedos sobre sus articulaciones metacarpofalángicas y el explorador se opone a este movimiento. Acción conducida por el nervio ciático mayor o isquiático.M.: C-8. Interóseos: R. y el explorador se opone a este movimiento colocando su mano en el dorso del pie.: C-7. N.6 . parcialmente extendidos. N.P: Mediano. separados entre sí o en abducción. Oponente del pulgar: R. N.P. N. Glúteo medio y glúteo menor: R. N. Prueba: El explorador debe apreciar los movimientos de las costillas durante la inspiración y la espiración. Prueba: El paciente intenta mantener su pulgar en abducción en contra de la resistencia del explorador. Prueba: El paciente acostado intenta flexionar su cadera en contra de una resistencia. a) flexión de la pierna sobre el muslo.: T .P: Intercostales. N.P: Nervios inter¬ costales.M.1 . Extensor radial larso del carpo: R. N. e intenta hacer una dorsiflexión de la muñeca hacia la superficie radial y el explorador se opone con su mano a este movimiento. 1 5 ) . semimembranoso y semitendinoso. El paciente intenta tocar el dedo meñique con su pulgar. Prueba: El paciente intenta extender el codo en contra de la resistencia opuesta por el explorador. El explorador se opone al movimiento.: L-4-5. se opone al intento de extensión (véase la figura 21. M .M. b] Extensión de la pierna sobre el muslo.M. en decúbito derecho ventral. N.: C .M.M. Prueba: El paciente intente mantener los dedos en exten¬ sión. Prueba: El paciente apoya su miembro superior sobre una superficie plana.: T-5 a L . El explorador se opone al movimiento de la pier¬ na producido por los músculos cuadríceps crural y tensor de la fascia lata. P : Cubital o ulnar.M.1 . lliopsoas: R.P. Prueba: El paciente acostado intenta levantar un poco la cabeza en contra de una resistencia.1 . Prueba: El paciente.: Radial.P: Cubital o ulnar.: Radial.: C-8.14). N.P: Poplíteo medio.P.: S .M. Prueba: El paciente intenta realizar la flexión plantar del pie en contra de una resistencia. Lumbricales: R. el paciente intenta flexionar las falanges dis¬ tales. .M.: C-8.: C-8. Prueba: El paciente fija sus dedos. Prueba: El paciente intenta hacer la dorsiflexión del pie. Músculos abdominales: R. Gastrocnemios: R. ilioinguinales e hipogástricos.M.P: Radial. N. N.: T-1 a T-1 2.7 . N. Tibial anterior: R.: C-7.P: Mediano y cubital o ulnar. Exploración motora de la fuerza muscular. El paciente intenta flexionar la muñeca hacia la superficie radial y el explorador se opone. (véase la figura 2 1 . flexiona su rodilla e intenta desplazar el pie en contra de una resistencia.M.P: Mediano y cubital. T .M. N. Abductor largo del pulgar: R.1 . T-1 .P: Mediano.P: Femoral.P: Tibial anterior. Intercostales: R. Síndrome de Benedikt (Síndrome peduncu¬ lar posterior): Figura 21. de espasticidad. hiperreflexia y otros signos de piramidalismo (reflejos anormales. y en los mús¬ culos flexores del miembro inferior. progresiva o regresi¬ va). por lo cual se observa hemi¬ plejía contralateral. N. En cambio.17).R: Poplíteo medio. XI y XII a nivel del bulbo y porción superior de la médula cervical. 3. por lo que afecta el ter¬ cer nervio craneal del mismo lado de la lesión y la vía piramidal aún no decusada. El miembro superior. y la afectación es más severa en los músculos abductores y extensores del miembro superior.M. el núcleo rojo y la cinta de Reil (lemnisco medial). b. se acompañará de afectación nuclear de nervios craneales: III y IV a nivel del pedúnculo. ciónos. Síndrome de Millard-Gubler (Protuberancial inferior): Se produce hemiplejía del lado opuesto de la lesión y parálisis facial periférica por afectación del núcleo del sép¬ timo nervio del lado de la lesión.M. en consecuen¬ cia. Hemiplejías alternas Pedunculares: a. Exploración de la fuerza muscular del pie. Flexor largo de los dedos del pie: R.15. y por la cercanía de núcleo y fibras del sexto nervio.VI y Vil a nivel de la unión bulboprotuberancial. Prueba: El paciente flexiona las falanges distales de los dedos del pie en contra de una resistencia. se les denomina hemiplejías o hemiparesias directas (véase la figu¬ Afecta el casquete peduncular. Con la característica de que la localización de la hemiplejía o hemiparesia es del lado contrario de la loca¬ lización del toque de los nervios craneales (hemiplejía o hemiparesia alternas) ocurriendo la lesión del lado contrario de la hemiplejía y del mismo lado del toque del nervio craneal.R: Tibial anterior. IX.P.V a nivel de la protuberancia. N. Prueba: El paciente intenta la dorsiflexión del dedo gordo en contra de una resistencia. Por eso.Examen Neurológico ra 2 1 . a) Grupos musculares flexores. 1 6 ) . del mismo lado de la hemiplejía. Protuberanciales a. por compromiso adi¬ cional del fascículo longitudinal medio (véase la figura 21.. Tibial anterior. Afecta por lo general un hemicuerpo. es menor o está ausente. VIII. Clínicamente se observará hemiataxia. si la lesión ocurre en el tallo cere¬ bral. mientras que la decusación de los tractos corticoespinales de la vía piramidal está por debajo de la lesión). hemitemblor y hemianestesia parcial del lado opuesto de la lesión.M. Síndrome de Weber: Lesiona el pie peduncular. L-5. El compromiso de la vía piramidal. (Se explica por qué la decusación de los tractos corticonucleares está por encima de la lesión. Extensor largo de los dedos del pie: R. X. sincinesias y trastornos tróficos). La parálisis facial es supranuclear (sólo la parte inferior de la cara) y del mismo lado de la hemi¬ plejía por no haberse decusado tampoco las fibras corti¬ conucleares del núcleo facial inferior. Extensor largo del dedo gordo o Hallux: R. Síndrome de Foville superior: Al síndrome de Weber se le agregarán alteraciones de los movimientos oculógiros. y compromiso del tercer nervio del mismo lado de la lesión c.. del lado con¬ trario a la lesión (debido al entrecruzamiento de la vía piramidal a nivel del límite inferior del bulbo raquídeo). entre el pedúnculo cerebral y el bulbo. Si la lesión está situada por encima del tallo cerebral (entre la corteza motora y el mesencéfalo) se acompañará de afectación central de nervios craneales como el nervio facial (Vil).: S-1-2. N. b) Grupos musculares extensores. interesando fibras cerebelosas. por lo general luce más afectado que el inferior. Prueba: El paciente intenta hacer la dorsiflexión de los dedos del pie en contra de una resistencia.: l_5S 1 . En una primera etapa se acompañará de hipotonía y arreflexia y posteriormente. con parálisis de la mirada hacia el lado opuesto de la lesión. Resultados anormales Parálisis o paresia por lesión de la motoneurona superior (tracto piramidal): La afectación es variable depen¬ diendo del tipo de lesión (completa. así como parálisis del mús- 269 . Síndromes pedunculares. 270 .17.Examen Neurolóqico Figura 21. hiporreflexia. En el síndrome miasténico (síndrome de Eaton— Lambert). que a una verdadera pérdida de fuerza muscular. por el contrario. Los músculos pertenecientes al nivel metamérico de la lesión podrían mostrar fasciculaciones por irritación de la motoneurona inferior a nivel de las astas anteriores de la médula espinal. produciéndose asociadamente parálisis velopalatina y de la cuerda vocal del lado de la lesión (síndrome de Avellis). amimia. nervios periféricos. a una anulación del movimiento por la acción de los músculos agonistas y antagonistas. se acompañará de trastornos sensitivos por debajo de la lesión. lesiones de ocupación de espacio. Lesión de la motoneurona superior Lesiones vasculares cerebrales: isquémicas. en los músculos espinales. pero de afectación varia¬ ble. la repetición del movimiento o algunas posi¬ ciones tónicas mantenidas (mirada fija hacia arriba) incre¬ mentan la debilidad muscular. Lesiones traumáticas de los nervios y de los plexos. Parálisis del escribiente. la repetición del movimiento disminuye la debilidad. Bulbares a. y se acompaña de otros signos extrapiramidales: rigidez. Las lesiones nerviosas tipo polineuritis darán una dis¬ tribución típica.. ) . Síndrome bulbar anterior: Se produce una hemiplejía alterna que respeta la motilidad de la cara (ya que el núcleo y las fibras del nervio facial están por encima de la lesión) y sólo hay parálisis de la mitad de la lengua del mismo lado de la lesión y opues¬ ta a la hemiplejía.se apreciarán varia¬ ciones de la debilidad no explicables. Se puede apreciar además atrofia. en los músculos motores externos del ojo. Causas más frecuentes de parálisis y paresias a. En estos casos. plexo. trastornos tróficos. troncular. Si se afectan los cordones posteriores y laterales. mayor proximal que distal. Puede ser uni¬ lateral o bilateral.Examen Neurológico culo recto externo que produce estrabismo convergente del lado de la lesión. pudiendo dar paraparesias o paraplejías por lesiones a nivel torácico medio o bajo lumbar. y troncos principales. 1 9 ) . o con la repetición de movimientos. 2 0 ) . variando la debilidad muscular de un momento a otro. y no corresponde a repre¬ sentación metamérica ni neurológica. Parálisis o paresia por lesión muscular Puede ser muy localizada (lesión de un solo múscu¬ lo) o generalizada (polimiositis). 4. temblor. Si la afectación ocurre a nivel medular se afec¬ tarán todos los músculos cuya representación metamérica se encuentre a nivel y por debajo de la lesión. Lesiones inflamatorias medulares. A lo anterior puede agregarse lesión del núcleo ambiguo (noveno y décimo nervio). Otras lesiones más periféricas podrían ocurrir a nivel de raíces anteriores. Parálisis o paresia por lesión de la placa motora Está representada característicamente por la miastenia grave. de la cintura escapular y de la mano. la zona afectada no se corresponde con ninguno de los patrones anteriores. b. radiculares y de los nervios. Los reflejos tendi¬ nosos están abolidos. periférica. trastornos de la estática y de la marcha. los trastornos tróficos son severos y la hipotonía es manifiesta. Síndromes paraneoplásicos. más bien. Si la lesión anterior se extiende al núcleo espinal (undécimo nervio). 1 8 . b. siendo esto último inconstante. hemorrágicas. pseudohipertrofia y dolor frente al tacto de las masas musculares. generalizada a todo el miembro afectado. si la lesión se sitúa a nivel cervical. y el conjunto se denomina síndrome de Schmidt (véase la figura 2 1 . Enfermedades infecciosas y metabólicas. Parálisis o paresia por lesión de la motoneurona inferior Habitualmente los músculos afectados lo están se¬ veramente. La exploración repeti¬ da y la ausencia de otros elementos neurológicos y de enfer¬ medad sistémica darán la clave. y rápidos cambios de la normalidad hasta la parálisis profunda. Los reflejos están disminuidos o eliminados. en cuyo caso la distribución de las zonas afec¬ tadas corresponderá a la representación de cada una de . y de ésta a la nor¬ malidad. especialmente en los párpados. por compromiso del fascículo longitudinal medio (véase la figura 2 1 . Así. Al síndrome de Millard-Gubler se asocia parálisis de la mirada hacia el lado de la lesión. en los músculos faciales y de la lengua. de la faringe y de la laringe. plexos. trombóti¬ cas. nervio periféri¬ co). Podrán descubrirse asociadamente otros síntomas de ansiedad y trastornos del humor. etc. vasculares. de predominio distal en los cuatro miem¬ bros y usualmente simétrica (véase la figura 2 1 . Síndrome de Foville inferior: estas estructuras (radicular. se agrega parálisis espinal. más. Parálisis histérica (o por trastornos de conversión o disociación). y cuadriparesias y cuadriplejías. Lesiones de la motoneurona inferior Lesiones tumorales. Parálisis o paresia por lesiones extrapiramidales Se debe. compresivas y traumáti¬ cas de la médula espinal y de raíces nerviosas. Examen Neurolóqko Figura 21.19. Figura 21. Síndromes protuberanciales.18. Síndromes Bulbares. 272 . Examen Neurolósico Figura 21. Si es localizado o con tendencia a extenderse a otras áreas. 2. síndrome miasténico. El material necesario para la exploración es una hoja de papel. La frecuencia del movimiento. MOTILIDAD INVOLUNTARIA Las áreas que pueden ser afectadas son múltiples y. en consecuencia. d. El paciente debe ser explorado integralmente. f. Técnica y método de exploración Requisitos El explorador debe conocer los mecanismos de con¬ trol y de producción de movimientos. 273 . Podrá localizarse la lesión a nivel cortical. de lesiones espinales y de lesiones periféricas (nervios y efectores). generar trastornos en el control de la pro¬ ducción de movimientos de los diferentes segmentos cor¬ porales y hasta de movimientos segmentarios a nivel de un músculo. en diferentes posiciones y actividades normales. e. Técnica 1. b. La regularidad. Distrofias musculares. d. La amplitud de los movimientos. miopatías metabólicas e infla¬ matorias. Parálisis histérica: Parálisis del escribiente. Si son modificables o no. por efecto toxicomedicamentoso. Lesiones de la placa motora Miastenia grave. Lesiones extrapiramidales: c. Se precisan los siguientes aspectos: a. Enfermedades postinfecciosas. e. polimiositis. Lesiones musculares generalizados. Precisar la existencia de movimientos involun¬ tarios. y con la menor cantidad de ropa posible. Si es constante o episódico. Lesiones vasculares. Objetivos a. Cuadriplejía Paraplejía Monoplejía c. degenerativas. Precisar si esos movimientos son unilaterales o c. de centros del tallo cerebral. del cerebelo.20. 4. centroencefálico (núcleos de la base). b. Se ubica el sitio de los movimientos. 1. Coreas: Se caracterizan por movimientos rápidos. el movimien¬ to o en ambos momentos. chupeteo o cabeceo con pequeñas sacudidas en las manos.petit mal . son de predominio matutino y puede asociar¬ se a otras formas de convulsión. Son. unilaterales o bilaterales. La modificación por la posición del tronco o de los miembros. como por ejemplo. i. con protrusión y retracción lingual. con torsión de los ojos y de la cabeza. de diferentes segmentos corporales. hipotonía e hiperextensión de las b.o generalizados: 4. Por ejemplo: la forma Bravais-jacksoniana afecta ¡nicialmente los dedos de una mano y se extiende a movimientos de la muñeca. .Examen Neurolóqico f. de un miembro o de un segmento del mismo. Puede dejar secuelas neurológicas. amplios o limitados. totalmente desordenados. La modificación por el cierre de los ojos. Los movimientos interfieren con tareas simples como vestirse o escribir. 3. lentas. II. de duración variable. transitorios y repetitivos. g. Luego son seguidos por sacudidas clónicas de todos los seg¬ mentos corporales. los miembros se contraen lentamente unos pocos cen¬ tímetros. El paciente trata de ocultar las zonas corporales más afectadas. en hipoxemia. Mioclonías de sueño: Son absolutamente benignas.desaparecen durante el sueño. La ausencia o presencia de propósito aparente. frecuentes. 3. con respiración lenta. 2. y mínimos en reposo o aislamientos. Los movimientos son máximos cuando el paciente está ansioso. El deterioro mental es la regla hasta el coma profundo y la muerte en el término de semanas o meses. de instalación brusca. y en paro cardíaco. episódicos.. por lo general. por lo general de poca amplitud. Se inician con un movimiento de actitud tónica gene¬ ralizada del tronco y los miembros. asustado o en actividad. y sin estereotipia. Mioclonías: Son movimientos bruscos en forma de sacudidas. al comien¬ zo frecuentes y luego espaciadas hasta caer en una fase post¬ crítica. h. que provocan las flexiones de los miembros superiores y la extensión de los inferiores. alteraciones de la motilidad volun¬ taria y en la coordinación de movimientos. y se asocia hipotonía transitoria generalizada.o . pudiendo acompañarse o no de pér¬ dida de conciencia. y van seguidas de un temblor grue¬ so. Se aprecia en traumatismos cerebrales.pequeño mal: Movimientos de parpadeo. 2.los objetos se caen de las manos. Se acompaña de coma profundo. arreflexia. sin generalizarse. Tipo epilepsia . c. Epilepsia mioclónica: Puede producirse por hiperventilación o por estimu¬ lación fótica. Tipo epilepsia focal: articulaciones. simétrica o asimétricamente. La disminución o exageración con movimien¬ tos voluntarios. I. en grupos o salvas. comúnmente. ais¬ ladas o repetitivas.. Respuestas anormales Movimientos convulsivos a. a veces muy finos. Leucoencefalitis esclerosante subaguda (Van Bogaert): Afecta los miembros y el tronco. Mioclonías por daño cerebral severo: d. con interferencia del ritmo respiratorio y adop¬ ción de actitudes bizarras. La modificación por efectos ambientales (rui¬ dos. también de duración variable. Determinar acompañantes: Estado de conciencia durante el movimiento. trastornos psiquiátricos.gran mal . sin propósito aparente. pérdida de conciencia y relajación de esfínteres. La presencia durante el reposo. y ocurren en la fase ini¬ cial del sueño. Presentan las siguientes variantes: 1. Tipo epilepsia . mordedura de la lengua y cianosis. estereotipa¬ dos. del antebrazo y del resto del miembro superior de un lado. hipotonía y trastorno de con¬ ciencia variable y de duración variable. k. y con pérdida de conciencia momentánea. La zona afectada se circunscribe a un área del cuer¬ po. estímulos visuales y temperatura). Las sacudidas son. La modificación por el sueño. La modificación por la emoción. precedidos de aura. hipotonía y signos de descerebración. déficit motor. Precise si el paciente está consciente de los movimientos. j. muy amplios y de gran radio. no se alteran al cerrar los ojos y desaparecen durante el sueño. a un brazo) predominando en los segmentos proximales. cede con medicación y no se acompaña de trastornos mentales. Provocan muecas. Se debe a lesiones del cuerpo estriado: (traumáticas. Espasmos de torsión: En esta condición ocurren movimientos relativamente lentos. agotado y muchas veces insomne. finalmente. Estas últimas hacen rotación interna. o incluso utilizar una hoja de papel que debe ser sujetada por el paciente. mientras que los ante¬ brazos y los brazos también rotan hacia adentro. Serán finos si requieren una cuidadosa observación para demostrarlos. Hay interferencia con el ritmo respiratorio y movimientos linguales anormales. el tronco y los miembros. se debe a lesiones del cuerpo es¬ triado. que ocurren en los párpados. Hungtinton: Es una enfermedad progresiva. y que desaparece cuando se acuesta o apoya la cabeza. muñecas). y los movimientos de los músculos son similares a los generados por los movimientos voluntarios. de escasa amplitud (milímetros). estereotipados. fino o grueso. rotar hacia fuera. Las causas pueden ser vasculares y tumorales. Desaparecen con el sueño. Indica una enfermedad de las vías cerebelosas y es vista principalmente en la esclerosis múltiple. provocando rotación de la cabeza.localizado en los dedos de las manos o extendido hasta otras partes del cuerpo. en la frente. violentos. y distorsión de los miem¬ bros. Corea de embarazo Corea por vasculitis lúpica Corea senil o arteriosclerótica Atetosis: Se caracteriza por movimientos lentos. como en el síndrome de Gilíes de la Tourette. se incre¬ mentan con los movimientos voluntarios. arqueo de la columna vertebral y del cuello. Es variable. Interfieren con los movimientos voluntarios y no modifican el ritmo res¬ piratorio. que afecta sujetos en la edad media de la vida. heredofamiliar.implica demen¬ cia progresiva y no se acompaña de hipotonía.o gruesos si se aprecian a simple vista y afectan amplias zonas del cuerpo. El enfermo adopta posiciones tónicas que mantiene por segundos o minutos. y que son dolorosas e implican producción de muecas y acentuación al intentar realizar movimientos voluntarios o debido al nerviosismo. Veamos las variantes de los temblores. Al igual que la anterior. pero no al cerrar los ojos. para luego abducir y. afectan a un miembro (por ejemplo. más evidentes hacia las extremidades (dedos de la mano.Examen Neurológico Tipos de coreas Sydenham: Forma parte del cuadro de reumatismo articular agudo o fiebre reumática. el cuello. en los labios. Los pies se invier¬ ten. la ubicación de la atetosis puede ser unilateral o bila¬ teral. relativamente frecuentes. Titubeo: Es un movimiento de oscilación vertical que se apre¬ cia en la cabeza cuando el paciente está de pie o sentado. el paciente se encuentra totalmente incapacitado. vasculares) y a hipoxia neonatal. pie. Son más acentuados cuan¬ do la persona está bajo observación o cuando está nerviosa. para exagerar el movimiento de los dedos. biza¬ rros. La intoxi¬ cación por fenotiacinas es una de sus causas más impor¬ tantes. Temblores: Son movimientos involuntarios. con afectación de la cabeza. y se debe a lesión del núcleo subtalámico o a sus conexiones inmediatas. pero no sacudiadas de la lengua. Tics faciales: Son movimientos repetitivos. a veces tan violentos que pueden dañar al paciente o a otras personas. semanas o años). o con cortas acalmias. su curso es relativamente benigno. o por el predominio de corea o atetosis alter¬ nativamente. Su duración es variable (puede ser de meses. Los movimientos simulan tener un propósito. retracciones faciales y del cuello. Coreoatetosis: Se caracteriza por una mezcla de movimientos rápi¬ dos o lentos. y en forma y grado variable. casi constantes. A menudo se presenta en forma súbita.. en la cara y en el cuello. En ocasiones son sustituidos por otros movimientos diferentes. que afectan princi¬ palmente las porciones distales de los miembros. Por la magnitud y repetición de los movimientos. Puede haber movimientos en la cara y en la lengua. A veces se extienden hasta la cintura escapular o hasta la mitad superior del cuerpo. Nerviosismo: Es la forma más común. Afecta predominantemente a las hembras (niñas o adolescentes). Hemibalismo: Son movimientos involuntarios. Están presentes en el reposo y . rigidez extrapiramidal. los dedos. y existen claros signos de tirotoxicosis. predominante en los miem¬ bros y exagerado durante el movimiento. preocupante para el paciente pero que no lo inca¬ pacita. etc. cuando éstos son fijados por el explorador en posiciones tónicas de extensión. tomándolo a nivel del tercio inferior de la pierna y por su parte inferior. Los movimientos tienen una amplitud de uno o dos centímetros. Se acompaña de otros signos como amimia. A menudo se reducen en el transcurso del examen o con nuevos exámenes. aunque se incrementan después de éstos. incre¬ mentado por la emoción. fijando el miembro que va a explorar con una de sus manos. pec¬ torales.a veces incapaci¬ ta al paciente. El explorador puede incrementar la extensión de las manos. Algunos casos de esclerosis múltiple han presen¬ tado este signo. Es un signo clásico de afectación de la motoneurona inferior y se acompaña de atrofias musculares y de exa¬ geración de reflejos. Ciónos: Es un movimiento rítmico involuntario producido en algunos segmentos de los miembros (pie. espe¬ cialmente cuando se intentan movimientos o cuando se le pide al paciente dejar sus manos firmes y algo extendidas. Miokimias: Son movimientos rápidos. los dedos son movidos en masa repetidas veces y con mayor frecuencia. con una frecuencia de cinco movimientos por minuto (signo de contador de monedas). Las contrac¬ ciones. El temblor está ausente durante el sueño. de fascícu¬ los o segmentos de un músculo. la mano. y el resto del cuerpo unilateral o bilateralmente. pero desaparece cuando intenta tomar un objeto pequeño. Están presentes durante el reposo y ausentes durante la realización de movimientos. tanto que si el paciente mantiene abiertas sus manos es muy evidente. de segun¬ dos o minutos de duración en el músculo orbicular de los párpados. apreciables por el paciente y el explorador. los tumores y otros. Fasciculaciones: Son contracciones irregulares. y una frecuencia de tres movimientos por segundo. . son par¬ ticularmente visibles en la lengua. y las posi¬ ciones de flexión se mantienen en el reposo. Con el avance de la enfermedad.Examen Neurolóqico aumentan con el movimiento o los comandos. por lo general no sentidas por el paciente. por lo general. finos o gruesos. un miembro superior. Hipertiroidismo: Es. ni excesivamente fuerte. Está presente en el reposo. intercostales. Temblor heredofamiliar: Es un temblor grueso. hace un movimiento rápido y tónico colocando al pie en dorsiflexión mantenida. A veces provoca movimientos de oscilación lateral relativamente amplios del miembro en movimiento. rodilla y muñeca). siendo inagotables mientras se mantenga la exploración. apoyán¬ dose sobre la superficie plantar del pie paciente y especial¬ mente sobre las articulaciones metatarsofalángicas. Está presente durante toda la vida y es de carácter familiar. Temblor senil: De intensidad variable. Puede ser unilateral o bilateral. Temblor cerebeloso: Se caracteriza por ser un temblor intencional. no afectado por la emoción. Pueden afectar otros grupos musculares: deltoides. Por lo general no se interpreta como signo de enfer¬ medad orgánica y es apreciable en personas fatigadas o ansiosas.. El movimiento no debe ser ni muy rápi¬ do. Temblor parkinsoniano: La manifestación inicial puede ser un movimiento ais¬ lado de flexión y extensión de la extremidad del pulgar. lo cual hace sin limitación. Técnica para evaluar los ciónos Para el pie: El explorador flexiona la rodilla del paciente y le¬ vanta el pie. constante. ausente en el reposo y presente cuando el paciente realiza movimientos voluntarios. fino. constante. arrítmicas. y desapareciendo al aflojar la pre¬ sión o relajar la zona explorada. después de lo cual se exagera el movimiento. el cual —progresivamente— se extiende a todo el dedo. Con la otra mano. rápido. y se debe a lesiones en las vías y centros cerebelosos como en la esclerosis múltiple. con los dedos separados. y otros. Tremor hepático o asterixis: Es apreciable en las muñecas y en los dedos. y se incrementa con las emociones o con la realización de movimientos. finas o gruesas. Se acompaña de otros síntomas y signos de insuficiencia hepática. y más apreciables en los músculos grandes. que provocan la incapacidad para tomar obje¬ tos. sincinesias globales y sincinesias de coordi¬ nación. Determinar si hay respuesta refleja o no. Si no hay respuestas. un enlace sensitivomotor. establecer el sitio de interrupción del arco reflejo. se hace un desplazamiento rápido hacia abajo de la rótula. los dedos unidos unos contra otros situándose el pulgar entre los otros dedos (signo de la mano del partero). Se reconocen tres variedades principales: sincinesias de imitación. Objetivos a.es decir. produce como respuesta la contracción del músculo orbicular de los pár¬ pados y de los músculos elevadores del ala nasal y de la comisura labial (signo de Chvostek). Una vez fijos. Si hay respuestas. La duración del fenómeno es variable (puede ser de minutos o hasta de horas). cosa que es imposible de lograr en forma voluntaria. c. distales. a. el explorador coloca sus dedos índice y pulgar aplicados sobre los ligamentos rotulianos superiores. La contracción voluntaria de algunos grupos muscu¬ lares genera la contracción involuntaria de grupos musculares de acción sinérgica. Algunas maniobras pueden desencadenar los espas¬ mos tetánicos: a. Compresión periférica del nervio facial: La comprensión periférica del nervio facial con un dedo o con el mango del martillo de reflejos. se produce el signo de la mano del partero o signo de Trousseau. verificar si son normales o anormales. A nivel de los pies ocurre flexión plantar de los dedos y flexión dorsal del pie con aducción.. Los ciónos se acompañan de otros signos pirami¬ dales. núcleo rojo. espontáneos. simétricos e idénticos a los producidos en el sitio originalmente estimu¬ lado: el cierre de la mano sana provoca el cierre de la mano enferma o hemipléjica. de predo¬ minio distal. pudiendo o no el explorador oponerse al movimiento del paciente. se nece¬ sita: un estímulo. Sincinesias globales: Se producen contracciones globales de los músculos del lado hemipléjico (flexión en el miembro superior y extensión en el inferior). por hiperventilación e hipolcalcemias de otro origen. Se observan acompañando las lesiones de la vía piramidal y pueden producirse en el lado sano o en el enfermo. como por ejemplo: parálisis. o se eleva el miembro paralizado en extensión. Si hay respuestas anormales. 5. se produce en el miembro paraliza¬ do la flexión de la rodilla. Por ejemplo. b. 1. núcleos medulares). una unidad motora (centros y vías eferentes) y un efector. ubicarlas. espasticidad e hiperreflexia con reflejos patológicos y sincinesias. Sincinesias de imitación: Tetania: Son movimientos tónicos. REFLEJOS Para que se produzca una respuesta refleja. Son movimientos contralaterales. c. receptores y vías aferentes o sensitivas. Compresión braquial: Con el manguito del tensiómetro por 1 0' con pre¬ sión equivalente a la presión arterial media. Asociadamente habrá influencias de centros más elevados y del cerebelo. son movimientos asociados. Se atribuyen a la pérdida de la función inhibidora de la vía piramidal sobre centros subcorticales (núcleos de la base. Sincinesias: Son movimientos involuntarios (a veces incons¬ cientes). Para la mano: Se hace una hiperextensión tónica de la muñeca del paciente. que se producen cuando se realizan otros movimientos voluntarios y conscientes. mientras el resto del miembro está en exten¬ sión. man¬ teniéndola en una posición tónica. Cualquier anormalidad o interrupción de este arco reflejo determinará la eliminación de la respuesta o su mo¬ dificación. y por lo general estereotipados. Los dedos se flexionan parcialmente a nivel de las articulaciones metacarpo-falángicas con las falanges extendidas. en los miembros (espasmo carpopedal). d. Sincinesias de coordinación: b. .Examen Neurológico Para la rodilla: Con el miembro inferior del paciente extendido. b. cuando el paciente realiza un esfuerzo muscular con el lado sano. al intentar flexionar el tronco sobre el muslo. cuando se produce la interrupción de la vía piramidal. El fenómeno se explica por alcalosis respiratoria. Los materiales necesarios son: un martillo de reflejo y un aplicador de punta roma. Reflejo patelar o rotuliano: R. b. la cual consiste en pedirle al paciente que tome sus manos entre sí a nivel de las falanges interme¬ dias y que tire de ellas cuando se le ordene. pidiéndosele que cierre los ojos. El paciente debe conocer la exploración a la cual será sometido.P. debe colocarse en posición rostrocaudal.: C . con el paciente previamente relajado. Nervio periférico ( N P ) : Musculocutáneo. y los dedos ligeramente flexionados. mientras que. para percutir la zona elegida. o bien.5 .: L-3.1 . como soporte. dejándolo desplazar libremente. Se percute el tendón tricipital a 2-4 centímetros por encima del codo. c. el paciente puede ser explorado en posición sentada. se flexionan las rodillas colocando por debajo de ellas. L-4. deberá estar suficientemente relajado.P. con flexión del codo y ligera flexión de los dedos. con la palma hacia arriba. Prueba: La mano del paciente se coloca en reposo. N. 278 . impulsado por el peso del mar¬ tillo. levantando las piernas. En este caso. Respuesta: Habrá contracción de músculos radiales. Reflejos osteotendinosos o profundos El explorador debe tomar el mango del martillo de reflejo entre sus dedos índice y pulgar. Reflejo Bicipital: Representación metamérica ( R M ) : C-5. el antebrazo del explorador. Prueba: El paciente se colocará sentado o acostado. Reflejo Radial: R M : C . el explorador se coloca por detrás. Reflejo del Tríceps: R. Reflejo de flexión de los dedos: R.P.M. y tomando el mar¬ tillo con la mano derecha. Prueba: La pier¬ na debe colocarse en rotación externa y algo flexionada a nivel de la rodilla. la mano izquierda.: S . lo cual se obtiene pidiéndole al paciente que deje caer sus piernas sobre la cama. Se discriminarán dos tipos principales de refle¬ jos: los osteotendinosos o profundos y los superficiales o cutáneos.: Femoral. Poplíteo medio. y que cierre los ojos. Es preciso mantener una buena relajación.: Radial.7 .1 . y con la otra mano se percute el tendón rotuliano. El explorador aplicará el dedo índice de su mano izquierda sobre la parte interna del pliegue del codo derecho del paciente. Se percute la extremidad distal del radio tangencialmente. y para el izquier¬ do.: Mediano. El paciente mantiene los codos flexionados y los antebrazos en En ambos casos. el explorador dará la vuelta y se colocará del lado izquierdo del paciente.P. Prueba: Si el paciente está sentado. Respuesta: Extensión de la rodilla y contracción del cuadríceps.Examen Neurológico 2. b. percute su dedo índice izquierdo. Prueba: El paciente se coloca acostado o sentado en el borde de la cama. El resultado será la flexión del codo y la contracción del bíceps.6 .: Radial. Respuesta: Ligera flexión de los dedos y de la articulación interfalángica del pulgar. N.P.M. Con la palma de la mano del explorador colocada contra la planta del pie del paciente. y se le colocará en diversas posiciones destinadas a obtener una mejor respuesta. Una o dos per¬ cusiones en cada sitio son suficientes. Respuesta: Se obtendrá flexión plantar y contracción del gastrocnemio. reposo sobre las piernas. se produce una dorsiflexión moderada del mismo. N. Técnica a. a. Alternativamente. En el primer caso. haciendo la percusión del tendón aquiliano desde atrás. Respuesta: Extensión del codo y contracción del tríceps.M. Los reflejos de la cabeza ya han sido descritos al hablar de los nervios craneales. utilizando la ma¬ niobra de Jendrassek. El explorador interpone sus dedos y sobre ellos percute con el martillo. o en decúbito ventral. Prueba: El paciente se coloca en posición similar a la anterior. Para el pie derecho se usará la mano derecha del explorador.6 . Técnica y método de exploración Requisitos El explorador debe conocer la distribución metamérica del cuerpo. N. simultáneamente se hace la percusión del tendón rotuliano. Reflejo Aquiliano: R. N. con su brazo ligeramente flexionado sobre el abdomen.M. ya que un exceso podría agotar las respuestas.: C-6 a T . 1 .M. al igual que en el resto de los dedos. relajado. El estímulo debe desplazarse en forma firme. El estímulo no debe provocar dolor. N. Las respuestas deben ser comparadas entre ambos lados buscando asimetrías. Reflejo perianal: R.por lesión piramidal.: Nervios torácicos intercostales inferiores. Respuesta: La zona estimulada se contraerá y el ombligo se desplazará en esa dirección. L-1 . En el shock espinal o cerebral: corresponde a la etapa aguda de un accidente vascular cerebral o espinal severo. el explorador percu¬ tirá la porción anterior y media de la región plantar.M.. crisis de porfiria aguda intermitente pro- . L-2. En todo caso su distribución corresponde a la de la zona afectada. N. N. y con la otra mano se aplica el estímulo siguiendo el borde externo del pie sobre la región plantar.1 . En cambio. desde adentro hacia fuera o desde afuera hacia dentro.1 . cuidando las condi¬ ciones de intimidad del examen. la fijación de los seg¬ mentos corporales eliminará todo tipo de movimiento. o la contracción del labio mayor. en forma transversal. respuestas similares. Prueba: Se apli¬ ca el estímulo en la piel que circunda el ano.: L . ligeramente flexionado a nivel de la rodilla y suficientemente separado del tope de la cama. Reflejos cutaneoabdominales R.R: Tibial. En caso de rigidez extrapiramidal. Prueba: Se aplica el estímulo en la región superior e interna del muslo. al cabo de días o semanas. y en consecuencia. 3. preferible¬ mente con el paciente en decúbito ventral y separando con la mano libre los glúteos. Respuesta: se aprecia la flexión plantar de los dedos del pie. Hiporreflexia y arreflexia Se explica en forma patológica por la interrupción del arco reflejo.: Superior: 1-1. Reflejo cremasterino o del labio mayor: R. Se fija la posición del cuerpo colocando la mano libre del d. Respuesta: El dedo gordo (artejo) se flexionará en dirección plantar.P. sobre los tercios superior.. por lesión de la motoneurona inferior: astas anteriores (poliomielitis). y previendo que el estímulo no lo tome por sorpresa. N. en todo caso.R: Tibial. Prueba: El paciente acostado en decúbito dorsal. S-5. la intoxicación medica¬ mentosa por barbitúricos y los trastornos electrolíticos severos. desde atrás hacia delante. raíces anteriores (compresión espinal). de corta duración. Así mismo. aunque genera¬ lizadas. y en casos de hipertiroidismo. Sin embargo. Debe retirársele la ropa de la zona que se va a explorar.M.medio: T-9. Respuestas anormales Hiperreflexia El movimiento obtenido es súbito y amplio. se coloca el miem¬ bro en rotación externa. Probablemete la causa más frecuente de hiporreflexia y de arreflexia es la imposibilidad del paciente para relajarse. medio e inferior de cada hemiabdomen.M. Prueba: Se desplaza el estímulo superficialmente. Por lo general se acompaña de hipotonía o atonía.M. Respuesta: Se apreciará la contracción del escroto y el ascenso del testículo. se establece la hiperreflexia y la espasticidad. y se acompaña de otros signos de piramidalismo. temerosos. Pero también son causa de ellas algunas enfermedades sistémicas como el hipotiroidismo. Respuesta: Contracción del esfínter anal. o al contrario.R: Femoral. espastici¬ dad severa y contracturas musculares. pueden verse en pacientes ansiosos. la respuesta refleja. desde arriba hacia abajo. N. cubriéndolo con una sábana — p o r razones de pudor— o. en los primeros se localiza en la zona más afectada por la hemiplejía o hemiparesia. Reflejos superficiales o cutáneos Debe preparársele adecuadamente al paciente. nervio periférico motor (trauma). re¬ gular y sin mucha rapidez. Es característico encontrarlo en las lesiones antiguas o de larga evolución de la vía piramidal. T-9. describiendo un arco a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas. nervio abdominogenital mayor y nervio abdominogenital menor.por ejemplo:en el nervio sensitivo (polineu¬ ritis). el miembro inferior en rotación externa y ligera¬ mente flexionado a nivel de la rodilla. en la raíz sensitiva y los cordones posteriores (tabes dorsal). Reflejo cutáneo plantar: R.Examen Neurológico Reflejo Medioplantar: R. explorador a nivel del tercio inferior de la pierna. Prueba: Con el paciente acostado. T-1 1.: S . infe¬ rior: T-1-12. después de ejercicios violentos.R: Coccígeos.: S-4. efector (miopatía).: S . Luego. indicándole qué va a sentir.. Debe elegirse como estí¬ mulo un aplicador de punta roma. POSTURA Y MARCHA La exploración de estas funciones es un complemen- . Se encuentra comúnmente en el hipotiroisdimo. Otros reflejos anormales Reflejos de Hoffmann Se toma la falange terminal del dedo medio de una mano del paciente. Aplicación de estímulos de diferente intensidad. dependiente de una lesión de la vía piramidal. por lo tanto. Repetición exagerada de los estímulos. Se aprecia en lesiones de la vía piramidal. 4.21. d. Aplicador de punta muy aguda. Figura 21. ya que puede apreciarse en trastornos electrolíticos. Omisión de comparación de las respuestas. Ausencia de reflejos cutaneoabdominales: Es especialmente útil por considerarse un reflejo polisináptico con conexiones altas en el sistema nervioso central. y contralateral si la lesión es superior al tallo cerebral).Examen Neurolóciico ducirán arreflexia o hiporreflexia generalizada. entre el índice y el pulgar del explo¬ rador. que pueden desaparecer una vez tratada la enfermedad de origen. y muy especialmente la fase de relajación media. Dificultades y causas de error La principal causa de dificultad para la exploración y causa de error es la falta de relajación. Reflejos pendulares Se observan característicamente en lesiones cerebelosas. Gordon: Se hace compresión manual de los múscu¬ los gemelos. b. comenzando por debajo del maléolo externo y terminando en arco en la región anterior. La alteración es ipsilateral. 6. En casos severos puede extenderse el reflejo con la flexión dorsal del pie. y la amplitud es normal o reducida. Schaefer: Se hace compresión del talón aquiliano. Aplicación fugaz del estímulo. Posición inadecuada para el examen. la rodilla y hasta la cadera. El resto de los dedos se flexiona a nivel de las falanges terminales. Sucedáneos de Babinski: Son técnicas alternativas para obtener el reflejo de Babinski. a lesiones de la vía piramidal (ipsilateral ó bilateral si es medular. cuando la región plantar es muy sensible o cuando no puede ser explorada. Su utilidad se destaca cuando las respuestas cutaneoplantares no resultan claras. El pulgar del paciente se flexiona y aduce. Oppenheim: Se logra desplazando el dedo índice y el pulgar de la mano exploradora sobre la región ti¬ bial anterior del paciente. Reflejos lentos La duración total del reflejo está prolongada. Indica un trastorno en la función de la vía piramidal. y se sacude rápidamente hacia abajo el pulgar del explorador manteniendo el índice fijo. acompañadas de alguna alteración de la motoneurona superior. a. mientras los otros dedos se abren en abanico y también pueden sufrir flexión dorsal. Su ausencia se atribuye. Reflejo de Rossolimo Para investigar este reflejo se procede como para buscar el reflejo medioplantar. Aplicación de estímulos en sitios inadecuados. La respuesta normal será la contracción de los dedos con flexión dorsal. pero no en forma exclusiva. y pro¬ ducirse la contracción de la fascia lata. con los dedos índice y pulgar del explorador. Chaddock: Se desplaza un aplicador de punta roma sobre la piel del dorso del pie. Omisión de la exploración en algunas áreas. Reflejo de Babinski: Al investigar el reflejo cutaneoplantar se obtiene como respuesta anormal la extensión del dedo gordo (o dorsiflexión). Las lesiones cerebelosas puras causan disminución de los reflejos. Producción de movimientos voluntarios cuando se investiga la respuesta refleja. c. Es de gran utilidad cuando es unilateral y corresponde a la zona parética o pa¬ ralizada. tanto del paciente como del explorador. Equivale en el miembro superior al reflejo de Babinski. en diabetes mellitus y en hibernación. aunque esto no es constante. haciendo suficiente pre¬ sión en sentido descendente. Martillo de percusión muy pequeño o de poco peso. permite descubrir asimetrías en la función y predominio de algunos grupos musculares. La mímica está suprimida. A continuación pre¬ sentamos algunos ejemplos: Facies parkinsoniana: Es inexpresiva. A veces se requiere la participación de un ayu¬ dante que acompañe al paciente durante la marcha. Facies de Hutchinson: Se debe a parálisis de los nervios motores del ojo en la oftalmoplejía nuclear progresiva. . 2. Técnica: Primero se aprecia la posición de los diferentes seg¬ mentos corporales durante el reposo. Facies anormales En las enfermedades neurológicas pueden aparecer cambios en los rasgos faciales que son capaces de carac¬ terísticas e identifican la enfermedad. Técnica y método de exploración a. y se aprecia el con¬ junto de movimientos con estos propósitos. la piel luce grasosa (facies en pomada). la amplitud de los movimientos. Facies de parálisis facial: 1. b. se observa su eje de gravedad. senta¬ do. la dis¬ tancia entre los pies. to de gran valor para la exploración motora y puede ser fácilmente realizada desde el primer contacto que se establece con el paciente. El explorador debe conocer los mecanismos de coordinación motora dinámica y estática. el sitio de contacto del pie con el suelo. el mante¬ nimiento de la marcha en un sentido. 2. El ambiente debe ser suficiente¬ mente espacioso para los anteriores propósitos y bien ilu¬ minado. Requisitos El paciente se explora en reposo. la facilidad para devolverse y para detenerse. Facies del Síndrome de Horner: Esta fue descrita en el apartado correspondiente al tercer nervio craneal. Objetivos Permite investigar la participación de los diferentes efectores musculares en la actitud de reposo y durante la actividad (marcha). Si el paciente está acostado se le pide que se le¬ vante (que se siente o se pare). el movimiento de sus brazos y de sus piernas. Esta fue descrita en el apartado correspondiente al séptimo nervio craneal. acostado. 3.Examen Neurológico Figura 21. Una vez que el sujeto inicia la marcha. y la boca está entreabierta con sali¬ vación abundante (ptialismo). al igual que la integración de funciones motoras. de pie y en marcha. su desplazamiento hacia delante y hacia los lados. 1. Así mismo. la regularidad de los movimientos.21. con la mirada fija y ausencia de parpadeo. No se considerarán otras causas extraneurológicas que determinen cambios de la postura y de la marcha y que son consideradas en otras partes de esta obra. a. la descerebración se ubica en el lado contralateral al de la lesión. Facies miopática Miopatía fascioescapulohumeral: La expresión es indiferente. Los hallazgos de las dos últimas posturas pueden coincidir afectando un lado del cuerpo cada uno. b. adoptará posiciones de una o varias partes del cuerpo características de ciertas afecciones. la mejilla y la comisura labial se levantan algo durante la espiración (signo de fumador de pipa). o con¬ tracción universal de músculos extensores y flexores. los pies con flexión plantar. ore¬ jas aladas. las comisuras labiales se dirigen hacia arriba y hacia fuera. con frecuencia ocurre desviación conjugada de los ojos y la cabeza hacia el lado de la lesión (lesiones de la vía piramidal. Luce aplanado. y habrá contractura de músculos faciales provocando facies tetánica con risa sardónica y trismo. hundido en la cama. La cara se ve afectada según el nivel de la lesión. el labio superior sobre¬ sale ampliamente sobre el inferior (labio de tapir). Espásticas: Los miembros inferiores se colocan en extensión.Examen NeurolÓQÍco Facies hemipléjica: En el lado de la cara paralizado. afectando todos los músculos flexores del cuerpo (emprostótonos) o predominio de un lado del cuerpo (pleurotótonos). y el inferior. con el lado afectado en extensión. ptosis palpebral por miotonía y atrofias musculares. se observa con¬ tractura predominante de músculos flexores. con los dientes apretados. Por lo general. con la cara afectada ipsilateral o contralateralmente según el nivel de la lesión. . Si se aplica un estímu¬ lo nociceptivo estas características se exageran. las muñecas y los brazos en flexión. muy juntos. cataratas y facies afilada. Facies de perplejidad o asombro: Se aprecia en lesiones periacueductales por retrac¬ ción de los párpados y parálisis de la mirada hacia arriba (Síndrome de Parinaud). en extensión y aducción. Período flaccido: El paciente permanece inmóvil. dán¬ dole al enfermo un aspecto de bloque rectilíneo (ortótonos). el miembro superior está en fle¬ xión. Período espástico: En el lado afectado. contractura muscular (opistótonos). dejan¬ do ver los dientes (risa sardónica). interrumpida por crisis espontáneas de llanto o de risa. Postura meníngea: La raquíalgia y la rigidez de los músculos paravertebrales obligan al paciente a acostarse en decúbito lateral. los brazos extendidos y rígidos en aduc¬ ción e hiperpronación. de pie o senta¬ do. Posturas parapléjicas a. Los miem¬ bros inferiores extendidos. Además. los miembros inferiores extendidos y rígidos. Postura de descerebración: El paciente se encuentra en opistótonos. las cejas se elevan. Postura de decorticación: Los miembros superiores se encuentran en aducción. En menos ocasiones. Facies miopática Steinert: En los varones se aprecia una calvicie incipiente. el miembro inferior en rotación externa desde la articulación coxofemoral. Flaccidas: Los miembros inferiores se encuentran en extensión. y el pie equino y espástico. de la motoneurona superior. Posturas (Actitudes) Mientras el paciente esté acostado. en rotación interna y los pies en flexión plantar. con la nuca extendida y los miembros flexionados sobre el tronco (postura o posición de gatillo). Postura hemipléjica: a. y por encima del pedúnculo cerebral). Facies miasténica: Hay ptosis palpebral bilateral. Facies pseudobulbar: Hay ausencia de expresión. Muy rara vez la espasticidad y la paraplejía ocurren en flexión. b. Facies tetánica (tétanos) : La frente está arrugada. y la contractura de los músculos maseterinos impide la apertura de la boca (trismo). los dedos. y la risa es transversal o forzada. las puntas de los pies en extensión hacia delante y las masas musculares aplastadas sobre la cama. Postura tetánica (tétanos): El cuello y el tronco están hiperextendidos por la b. que hace que el paciente levante la cabeza y la dirija hacia atrás para poder ver. Mano de predicador: La mano está en extensión sobre la muñeca. a veces. al tambaleo o a la inclinación no estereotipados. semiflexionado y espástico. Se conoce también como marcha de ebrio. El paciente observa la posición de sus miem¬ bros inferiores para poder ubicarlos. Hay la tendencia a la caída. y la cara dirigida hacia este último. por lo cual empeora con los ojos cerrados o en la oscuridad. Marcha de propulsión o festinante: El cuerpo está inclinado hacia delante. ésta se hace vacilante o errática. en extensión y se mueve desde la cadera. Mano en garra: Hay atrofia de los músculos interóseos y lumbricales. Las pier- . Pie equino-varo: El pie está hiperextendido y desviado hacia dentro. e hipotonía de los miembros. con facies inexpresiva. atrófica a nivel de los músculos interóseos.los pies están abiertos hacia fuera. las piernas demasiado levantadas para dar los pasos. Los dedos del pie afectado están en flexión plantar forzada.. Da la impresión de que el paciente estuviera persiguiendo su centro de gravedad desplazado hacia delante. Se debe a la pérdida de la sensación propioceptiva por lesión de las raíces posteriores y de los cor¬ dones posteriores por tabes dorsal. por intoxicación plúmbica. por lesión del nervio cubital. con com¬ promiso de los nervios mediano y cubital. cuando se encuentran de pie. describiendo semicírculos (marcha helicópoda).por ejemplo. Marcha tabética: Es una marcha atáxica. Se debe a una lesión del nervio radial o a polineuritis. con la flexión de los dedos en la segunda y tercera falanges y extensión en la primera. Postura parkinsoniana: La cabeza y el tronco se flexionan hacia delante. el abdomen se presenta prominente y los pies se mantienen separados (postura de tenor). El paciente se inclina hacia el lado afectado. los pasos son cortos. por el contrario. el paciente está rígido. temblor y mar¬ cha característicos. El paciente se ve oscilante. La postura de decorti¬ cación se observa en lesiones cerebrales que afectan la cápsula interna y rostrales al pedúnculo cerebral. hipermetría. Postura tabética: Los miembros inferiores y los pies se encuentran se¬ parados. Mano caída: Puede ser bilateral o unilateral. la primera falange del dedo gordo en extensión y la segunda en fle¬ xión. inestabilidad con tendencia a la caída hacia algún lado. y de las eminencias tenar e hipotenar. impulsada por movimientos del tronco. Es característica de las lesiones cerebelosas: degenerativas. El compromiso es predominante en los dedos meñique y anular. Marchas normales Marcha espástica (Marcha hemipléjica): La pierna afectada está rígida. Postura vestibular: La cabeza se observa inclinada hacia un lado y el hombro correspondiente más elevado. Posturas locales (segmentos corporales) Mano simiana: Producida por lesión del plexo braquial. el paciente no puede mantener una trayectoria lineal. Marcha en tijeras: Es característica de la paraplejía espástica. Es característica del síndrome de Parkinson. Pie cavus: Pie equino con hueco plantar incurvado. En atrofia muscu¬ lar de Aran.Duchenne. La base de sustentación se amplía. Se ve en las lesiones del nervio ciático poplíteo externo y en la amiotrofia de Charcot-Marie. esclerosis múlti¬ ple y tumorales. erráticos. los dedos meñique y anular en flexión. presenta genu recurvatum y tiene la mirada dirigida hacia abajo. mientras el miem¬ bro superior del lado afectado está inmóvil. Se observa en lesiones cervicales C-8 T-1 o en lesiones del nervio cubital. lentos al comienzo y acelerándose al final (marcha a petits pas). También se observa en la atrofia muscular progresiva. Se observa en la enfermedad de Friedreich. mientras que el opuesto está caído. Los pasos son tor¬ pes y. Marcha cerebelosa o atáxica: Hay marcada disinergia.. Se encuentra en accidentes vasculares cere¬ brales antiguos. la caída se aprecia en flexión sobre la muñeca en forma de gota. Postura lordótica: En los pacientes miopáticos. la mano aparece aplanada. heredoataxias y defi¬ ciencia de Vitamina B-1 2.Examen Neurológico La postura de descerebración se observa en lesiones (severas) superiores a la parte media de la protube¬ rancia o en lesiones cerebrales con afectación del mesencéfalo y del tálamo. golpeando los pies contra el suelo (marcha taloneante). con aumento de la base de sustentación. la punta de los dedos tiende a ser arrastrada por el suelo. las fibras provenientes de las partes más bajas del cuerpo se sitúan medialmente. La debi¬ lidad de los músculos del tronco y de la pelvis produce declive pelviano.en los fascícu¬ los espinotalámicos anterolaterales. La combinación de sensaciones o estereognosia. el paciente gira lateralmente al desplazarse. (Véanse las figuras 2 1 . lo que también ocurre con las fibras que transportan las sensaciones propioceptivas. deben ser recogidas por receptores y transportadas por los nervios periféricos sensitivos hacia las raíces posteriores sensi¬ tivas. EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD La exploración de la función sensitiva en todas sus variedades incluye. cuya fuente de ori¬ gen está en el exterior del cuerpo. Se encuentra en las dis¬ trofias musculares. El miembro sano es movido hacia delante rápidamente y apoyado vigorosamente en el suelo para soportar todo el peso del cuerpo. Puede ser produci¬ do por dolor plantar. La representación de la mano y de la boca ocupan un área mucho mayor que otros segmentos corporales. las fibras más bajas se localizan más superficialmente. 4. las fibras de los miembros inferiores se ubican cercanas a la fisura longitudinal superior. que son: la sensación de 2. no se hace exploración individualizada. por lo general. y son: el tacto fino o epicrítico. Cuando es bilateral semeja la marcha de un caballo de paso. y de las cuales. Otras se mantienen en los cordones posteriores (en los fascículos de Gall y Burdach) para sufrir un entrecruzamiento tardío (tacto fino). Astasia—abasia: Se aprecia la imposibilidad de realizar movimientos de los miembros inferiores cuando se le ordena caminar al paciente. para eliminar el dolor producido al apoyar el miembro.en el tálamo. En el tallo cerebral las fibras exteroceptivas de dolor y temperatura se ubican lateralmente con respecto al lem¬ nisco medio y van a terminar al núcleo ventrolateral del tálamo. Marcha equina (de estepaje): Se caracteriza por el ascenso de las piernas. la presión y el dolor profundo. Se observa en la enfer¬ medad de Parkinson. Marcha antálgica: La participación de los músculos del tronco le imprime un movimiento de rotación a la cadera y. el dolor y la temperatura. la vibración. Sin embargo. unos segmentos se entrecruzan con las del lado opuesto y se integran en el fascículo espinotalámico anterolateral con el cordón lateral de la médula espinal (transportan la infor¬ mación de dolor y temperatura). a saber: 1. Los pasos son cortos y lentos. la sensación de peso. desplazándose hacia abajo en el lado que no puede soportar el peso. 2 2 . lesiones articulares y óseas. por otra parte. De aquí las fibras se ubican en el brazo posterior de la cápsula interna y las radiaciones parietotalámicas hacia la corteza sensitiva postrolándica. Las sensaciones propiceptivas. se incluirán en el lemnisco medio. y cortedad del miembro. La marcha resulta tambaleante y la espalda inclinada hacia delante. Las fibras encargadas del tacto se integran al lemnisco medio. y 2 1 . Las sensaciones exteroceptivas. .. En la corteza sensitiva. el paso originado corto. la rodi¬ lla luce elevada y los pies colgantes. como ocurre en la polineuritis alco¬ hólica. 3.Examen Neurológico ñas se encuentran en aducción y se cruzan alternativamente entre sí y las rodillas se mantienen juntas rozándose. posición. Puede ser unilateral o bilateral. mientras que las de la cara ocupan la parte inferior del Gyrus Post-Rolándico. ascendiendo en forma similar a las anteriores. y se aprecian movimientos cooperativos parcialmente compensadores del tronco y de los miembros superiores. todos los movimientos de los miem¬ bros inferiores pueden ser realizados cabalmente si el paciente está sentado o acostado. Las fibras propioceptivas. mien¬ tras que las del tronco. en lesiones del nervio ciático poplíteo externo y en la atrofia muscular progresiva. La disposición de las fibras es la siguiente: En los cordones posteriores. Luego. cuya fuente de origen es el propio organismo. Ambos miembros están espásticos. por su parte harán cone¬ xiones cerebelosas a través de los pedúnculos cerebelosos inferiores y. la identificación los movimientos pasivos. Las sensaciones interoceptivas. De una manera general.. Marcha claudicante (cojera): El movimiento del lado afectado es cuidadoso. de aquí van al tálamo y. todas las formas de sensación. finalmente. que se originan en las estructuras viscerales. por lo tanto. de los miembros superiores y las fibras provenientes de la cara adoptan una posición más medial. Es debida a parálisis de los músculos dependientes del nervio tibial anterior. a la corteza sensitiva. las fibras de origen más bajo se encuentran en posición más lateral. a nivel medular se organizan: unas ascienden. 2 3 ) . 285 .22.23. Distribución sensitiva según dermatomas y nervios periféricos.Vías sensitivas (simplificadas) Figura 21.Examen Neurológico Figura 21. Objetivos a. Las causas que lo producen son variadas: hernias discales. . Analgesia: Pérdida de la sensibilidad frente al dolor. Son sensaciones desagradables de adormecimiento. al agacharse o al toser. en el cual —con el paciente en decúbito dor¬ sal y el miembro inferior en extensión— se levanta progre¬ sivamente el miembro. fulgurante o como una descarga eléctrica. Afectan la mitad contralateral del cuerpo. Es urente. Comparar los hallazgos con los patrones conocidos de anormalidades sensitivas. Anestesia: Pérdida total de sensibilidad. traumáticas y metabólicas (dia¬ betes mellitus). pérdida de la capacidad discriminatoria e hiperalgesia. 2. Se acompaña de hiperestesia local y puede acompañarse de trastornos motores. Parestesias o disestesias: Hiperalgesia: Exageración de la sensibilidad frente al dolor. producido me¬ diante la maniobra en la cual si el paciente (estando de pie) intenta sostenerse en la punta de los pies. pungitivo. b. que se localizan en el dermatoma correspondiente a la raíz afectada. asociadas a parestesia. se procede al igual que en la de Lasegue y se complementa flexionando dorsalmente el pie del paciente. Dolor talámico: Son crisis de dolor intenso. Asociadamente pueden apreciarse trastornos de sensibili¬ dad en el área de distribución del nervio. hipercinesias. Parestesia de Lhermitte: Son sensaciones de descargas eléctricas. ataxia. Anestesia disociada: Pérdida de algunas formas de sensibilidad con con¬ servación de otras. son persistentes. de predominio nocturno. de aparición brusca. c. Hiperestesia: Exageración de la sensibilidad frente a la estimulación táctil. vibración y adormecimiento que se desplazan a lo largo de la columna vertebral. Debe señalarse el ángulo o la altura del miembro al aparecer el dolor. Definir el tipo de sensibilidad modificada. El paciente se queja de dolor en el trayecto del nervio (región lumbar. posterior y externa de la pierna hasta el dedo gordo del pie). aparece dolor del lado afectado. Algunas maniobras de estiramiento de las raíces los provocan o aumentan (maniobra de Lasegue). inflamatorias y tóxicas. Se intensifica con movimientos o ma¬ niobras que alarguen o extiendan el nervio como la maniobra de Lasegue. se remite al lector al capítulo de dolor por lesiones neurogénicas: Neuralgias (del trigémino. Igualmente. EXPLORACIÓN SENSITIVA 1. y que pueden aparecer al flexionar la cabeza. cara pos¬ terior del muslo. evitando la flexión de la rodilla. urentes. Se han apreciado en traumatismos del raquis y en la esclerosis múltiple. con lo que aparecerá dolor en el trayecto del nervio. Técnica y método de exploración a. Dolor radicular: Son dolores agudos. Y con la maniobra de Gowers-Bragard. neuropatías inflamatorias. a veces provocadas por estímulos periféricos. distribuidas en las zonas distales de los miembros u otras áreas o zonas afectadas. Demostrar áreas de sensibilidad anormal y sus límites. etc. y cuya duración es de segundos. Neuritis: Se limita al área de distribución del nervio o nervios afectados. fulgurantes. sin relación con la postura. Sus causas pueden ser traumáti¬ cas. picazón y hormigueo. metabólicas. compresiones. glosofaríngea) Son crisis o accesos de dolor intenso confinado a la rama superior o a las dos ramas superiores del trigémino o al nervio afectado. Se inten¬ sifican con el aumento de presión intratorácica: al toser o pujar. Requisitos El explorador debe conocer la anatomía de las vías sensitivas. espondilitis. con el signo de Chiray. y disminución o eliminación del reflejo aquiliano. y se agravan con el estrés emocional. propagándose a los miembros. Ciática: Es la neuralgia del ciático mayor. de localización impre¬ cisa. así como la distribución sensorial por dermatomas o metámeras y la distribución de los principales nervios peri¬ féricos. ondulantes.Examen Neurológico SÍNTOMAS SENSITIVOS Dolor: Para una revisión más amplia del tema. osteoartritis lumbar. f. d. a. 2 4 ) . Sensación de posición y de movimientos pasivos. Temperatura: Se utilizan tubos de ensayo con agua fría y caliente ( 4 ° C y 4 0 ° C ) . b) Sensibilidad de posición. 2. deben definirse sus límites.Examen Neurológico Los materiales necesarios para la exploración se irán describiendo para cada una de las variedades de sensibili- g. Se le pide que lo reconozca (algodón: o toque o punta: aguja). h e i. 5. dad. c) Sensación vibratoria. Deben evitarse las preguntas sugerentes al comparar las sensaciones. trastornos tróficos como mal perforante y deformidades articulares como las rodillas de Charcot. d . i. Se le pide al paciente que cierre los ojos. Exploración de la sensibilidad. Figura 21. g. 1. antecedentes y examen o historia funcional) para precisar trastornos sensitivos: dolor. De particular importancia es la definición del límite superior de la anormalidad y el límite inferior si es que éste existe. Peso. Tacto fino: El paciente debe estar sin ropa. Dolor: Se utiliza la aguja como instrumento de exploración y se regula mentalmente la intensidad del estímulo. 1. Técnica Los exámenes se harán en el siguiente orden: Tacto fino o epicrítico. disestesias o parestesias. El explorador uti¬ lizará una mota de algodón y un aplicador de punta fina o una aguja como instrumentos de exploración. Si se encuentran anormalidades. Resulta indispensable antes de hacer el examen del paciente. b. Estereognosia y otras formas de sensibilidad. Debe evitarse que la exploración con el estímulo sea muy rápida o muy lenta. Se desplaza el estímulo sobre diferentes zonas en forma simétrica. Se le toca superficialmente con el algodón o con el aplicador de punta fina. haber hecho el interrogatorio (historia clínica. Se le interroga si siente algo. presión y dolor profundo. 3. 7. f. Sensación vibratoria. 287 . b. d) Grafestesia. 3. tanto por parte del paciente como por parte del explorador. hipoestesias. (Véase la figura 2 1 . 2. El paciente debe estar consciente y ser lo suficiente¬ mente colaborador para poder interpretar sus respuestas. anestesias. 4.24. Debe evitarse el agotamiento. h. 6. Previamente se comprueba que tal estí- e. a) Tacto fino. Dolor. Temperatura. e. c. Se repite la explo¬ ración anterior en forma similar a la realizada en los puntos a. c. de manera que el paciente pueda comparar las sensaciones en diferentes sitios. e) Discriminación de dos puntos. Se le pide que ubique el sitio donde lo siente. Se recomienda ¡r comparando desde el cen¬ tro de la zona afectada hacia las zonas normales y que el paciente precise dónde comienza la sensación normal o el cambio de sensación. de acuerdo con la experiencia personal. . e. Esta maniobra debe repetirse varias veces. el antebrazo) y se mantiene flexionado sobre el brazo. para ponerlo a vibrar. se extiende la exploración a la muñe¬ ca. Sensación de posición y de movimientos pasivos a. clavículas. Se utiliza un diapasón C-1 28 o C . se coloca rápidamente el diapasón del laJo contrario para investigar si aún siente la vibración o si ésta se agotó simétricamente. Si existen defectos. de presión y de sensibilidad frente al dolor profundo a. y luego. Se coloca el mango del diapasón sobre estructuras o prominencias óseas distales como el maléolo interno o la extremidad distal del radio. que lo repita con el miembro del lado opuesto. h. Se toma una parte de un miembro (por ejem¬ plo. g. c. Si no se obtienen respuestas a nivel de los dedos. Se le pregunta qué siente Se le pregunta dónde lo siente. Los movimientos deben hacerse con lentitud y suavidad. Se le pide al paciente que cierre los ojos. 7. f. ambos índices o con el índice de una mano que toque la punta de la nariz. superficie. Se pueden utilizar objetos de diferentes pesos y comparar simétricamente. i. e.luego se extiende. siguiendo las mismas recomendaciones que para el tacto o el dolor. o a provocar sensaciones dolorosas por temperaturas muy altas o muy bajas. al pie o a la rodilla. se exploran estruc¬ turas más proximales: tuberosidad anterior de la tibia o el codo. h. d. evi¬ tando movimientos alternos regulares. costillas y apófisis espinosas de las vértebras.2 5 6 . y en forma compara¬ tiva. Estereognosia: 5. j. Se percute el diapasón con el martillo de reflejo o con la superficie dorsal del carpo del explorador. b. Estereognosia y otras formas de sensibilidad a. Se pre¬ sentan los estímulos alternativamente. hasta comprobar respuestas concordantes repetidas. Después se realizan movimientos hacia arriba o hacia abajo. Se comparan las respuestas bilateralmente. También se puede palpar profundamente con los dedos estructuras articulares. espinas ilíacas. Se le pide al paciente que se toque algunos dedos entre sí (por ejemplo. 6. Sensación de peso.. El paciente debe estar con los ojos cerrados. b. c. Para la estereognosia. d.Examen Neurolóqico mulo no vaya a dañar al paciente. Se indaga cuándo deja de sentir la vibración. f. k. Se averigua si existe diferencia entre sitios simétricos. Se le pide al paciente que coloque su miem¬ bro en la posición original. g. un talón o una rodilla). que —como se recordará— es la capacidad de reconocer objetos por sus características (forma. c. e. tamaño. d. y se comprimen. 4. etc. Se toma uno de los dedos del paciente y se fija. se le solicita que lo identifique (hacia arriba o hacia abajo). Sensación vibratoria (palestesia) a. b. al codo. Se realizan exploraciones equivalentes en los miembros inferiores. Se toman ambos tendones de Aquiles entre los dedos índices y pulgares.). musculares y óseas. Se regula la presión aplicada para no provo¬ car dolor extremo en casos de gran sensibili¬ dad. Durante la realización de esta maniobra se le pregunta si siente algún movimiento. i. se utilizarán objetos comunes y no extremadamente pequeños. en ambos lados del cuerpo. o hacia delante y hacia atrás (flexión dorsal palmar o plantar). Si es apreciado el movimiento. Cuando esto ocurre. Esta prueba se puede ir dificultando progre¬ sivamente. c.. hasta 5 centímetros de separación en los pies y en otras partes. Si no está consiente de estas anormalidades. el explorador debe dirigir la atención del paciente hacia ellas y pedirle una explicación del defecto. con sus ramas bien separadas. La aplicación simultánea de estímulos similares en áreas equivalentes y normales debe generar la sensación de . a los miembros de un mismo lado. Se le pide que diga sus características. utilizando un compás de dos puntas (com¬ pás de Weber). se le solicita que lo identifique. Defectos del esquema corporal Se determina si el paciente reconoce los lados dere¬ cho e izquierdo del cuerpo. El paciente cierra sus ojos y el explorador le escribe sobre las palmas de sus manos. 2 5 ) . b. Se precisa la velocidad y la certeza de las respues¬ tas.pueden acompañarse de trastornos sensitivos de la cara del mismo lado. Se compara con el sitio equivalente del lado con¬ trario. a un miembro. Los números más fáciles de reconocer son el 8. Por lo general se acompaña de otras manifestaciones neurológicas severas e incapacitantes. Este será el umbral de percepción para ese sitio. e. el 6 y el 3. Se le interroga qué siente (uno o dos toques). manteniendo los dedos extendidos. comparándolas con la de la mano afectada. Los miem¬ bros inferiores y el tronco también son explorados. Se le pide que señale con uno de sus dedos índices diferentes sitios del cuerpo que se le van mencio¬ nando. y más difíciles son el 9. Finalmente. preferi¬ blemente primero en la que se sospeche que pueda presentar anormalidad. los cuales pueden selec¬ cionarse como prueba más fina.. Se le coloca el objeto en una de sus manos. Pérdida de sensibilidad global de un lado del cuerpo (Hemianestesia directa global): Indica una lesión talámica extensa o de sus vecin¬ dades. (Esto se debe a la diferencia del volumen de receptores periféricos y al área de re¬ presentación cortical de la zona explorada). por ejemplo. en uno de sus dedos de la mano. Se precisa si el paciente está consciente de déficit motor y de otras anormalidades. Pueden afectar aisladamente algunos tipos de sensibilidad. o a los dos miembros inferiores. Se le explica al paciente el objeto de la prueba y se le pide que cierre los ojos. el 5 y el 4. mucho más pobre. 3.pueden ubicarse en zonas localizadas del cuerpo. hasta que el paciente comience a cometer errores al perder la definición de los dos puntos. Si hay una falla en el reconocimiento. d. Grafestesia Es la habilidad de reconocer números o letras escritas sobre la piel con un aplicador de punta roma. Se comienza. Discriminación de dos puntos Es la capacidad de percibir dos estímulos (puntas romas) que se aplican simultáneamente en un área del cuer¬ po. y a defectos en los cen¬ tros corticales. Debe tomarse en cuenta que el umbral es mínimo (5 milímetros) en el pulpejo de los dedos y. o hacerlo globalmente.Examen Neurológico Se le pide al paciente que cierre los ojos. se le coloca el objeto en la mano contraria y se observa la veloci¬ dad y la precisión con que aporta las respuestas. o del lado contrario al defecto de sensibilidad de un hemicuerpo. Se repite la operación cerrando progresivamente las ramas del compás. Fenómeno de la extinción dos estímulos o la desaparición de uno de ellos cuando hay defectos centrales. A continuación se resumen los patrones más importantes de estas presentaciones y su significado. Si se presenta ais¬ ladamente debe tenerse en cuenta un trastorno de conver¬ sión. Resultados anormales Las alteraciones sensitivas pueden deberse a lesiones de las vías periféricas y centrales. (Véanse las figuras 2 1 . siendo variable la distancia de aplicación entre los dos puntos. La misma prueba se realiza en otras áreas cubriendo los cuatro miembros y el tronco. .25. Síndromes sensitivos.Examen Neurolóqico Figura 21. A nivel de la región cervical. Pérdida global de sensibilidad bilateral con un nivel sensitivo superior: Representa una lesión medular. A menudo una lesión extrínseca (compresiva) puede causar este patrón de sensibilidad anormal en forma amplia (varios segmentos torácicos y lumbares con indemnidad de la región sacra). En la región torácica superior la diferencia es de dos segmentos. la altura del segmento medular corres¬ ponde al nivel anatómico vertebral. neuropatía carcinomatosa y ataxia de . de los nervios craneales altos ter¬ cero y cuarto. Síndrome hemimedular (síndrome de BrownSéquard): Se caracteriza por la pérdida ipsilateral de sensibili¬ dad propioceptiva y de motilidad. degeneración combinada subaguda de la médula espinal. hay arreflexia en los miembros inferiores y pérdida del control de los esfínteres. Si la pérdida de sensibilidad es selectiva para tem¬ peratura y dolor bilateral. Friedreich. también afecta los cor¬ dones posteriores.Examen Neurológico Pérdida de sensibilidad exteroceptiva de un lado del cuerpo: Se explica por una lesión talámica parcial. Presenta las siguientes variantes: a. Hipoalgesia y termoanestesia alterna (un lado de la cara y el lado opuesto del cuerpo) Síndrome de Wallemberg:. Hiperestesia e hiperalgesia unilateral Estas son consecutivas a lesiones talámicas parciales. Indica una lesión intramedular cercana a su parte media y que afecta fibras espinotalámicas que se entre¬ cruzan. así. Anestesia propioceptiva (de posición y vibratoria) (Disociación tabética): Indica una lesión de los cordones medulares poste¬ riores. Anestesia en silla de montar: Es la pérdida de sensibilidad correspondiente a los últimos segmentos sacros. trastornos trófi¬ cos y. traumáticas y desmielinizantes. En la mitad del tórax alcanza tres segmentos de diferencia. caracterizándose por ser un defecto sensitivo ais¬ lado y extendido a un área correspondiente a un dermatoma. y es extremadamente rara. Puede ser debida a lesiones com¬ presivas. Si es aislada. debe pensarse en trastorno de conversión. Anestesia global en un área del cuerpo localizada: Puede ser debida a lesiones de la raíz sensitiva o posterior. Las lesiones de nervios periféricos excepcional mente son sensitivas puras y su extensión corresponde a la dis¬ tribución anatómica del nervio. Si se extiende hacia atrás. por lo que se habla de disociación siringomiélica. b. Lesión de la cola de caballo: La anestesia es global. Hay reflejos cutaneoplantares anormales. Se asocia con anormalidad en los reflejos. y de temblor. Es característico de las polineuritis. comprometiendo también la sensibilidad propioceptiva. acompañándose de otras alteraciones motoras. Se debe a una lesión bulbar que afecta núcleos infe¬ riores del trigémino y el tracto espinotalámico que recoge la sensibilidad térmica y dolorosa del lado contrario del cuerpo. Lesión del cono medular (filum termínale): Se conserva sólo la sensibilidad táctil y los reflejos patelares están presentes. en cuyo caso —como en el anterior— el límite medial de la anestesia es perfectamente lineal y no irregular. Pueden ser de origen traumático y compresivo. la lesión debe ser de la parte anterior medular con conservación de la sensibilidad con¬ ducida por los cordones posteriores. y por la pérdida contralateral de sensibilidad frente al dolor y la temperatura. eventualmente. La exploración del nivel sensitivo debe hacerse desde arriba hacia abajo. Es debida a lesiones como tumores medu¬ lares y siringomielia. a veces difícil de ubicar. el nivel medular C-8 corresponde a la vértebra C-7. En el lado afectado se demuestra un nivel superior dado por una zona de analgesia correspondiente a la raíz sensitiva afectada. Pérdida de sensibilidad propioceptiva de un lado del cuerpo: También se explica por una lesión talámica parcial. o una lesión lateral en el tallo cerebral alto. Anestesia en guantes y medias (Disociación pe¬ riférica) Es la pérdida de sensibilidad en ambas manos y pies. y zonas de hiperestesias correspondientes a las zonas vecinas irritadas. El nivel superior de la lesión está indicado por una zona de hiperestesia. motores. Es producida por: tabes dorsal (sífilis). En la región cervical inferior hay ya una diferencia de un segmento. 1. el segmento corporal y la relación entre los diferentes músculos en cualquier punto del movimiento. La información sobre la posición del segmento cor¬ poral que se va a movilizar. En términos generales. antes. Agotamiento del explorador y del paciente. El explorador precisa la facilidad o dificultad del paciente para realizar esta maniobra y si mantiene la posición sin ayuda. Dificultades y causas de error Comprensión inadecuada de las órdenes dadas al paciente. Variación en la intensidad de los estímulos aplicados. en lo que respecta a trastornos en la estática y en la mar¬ cha. Anestesia en parches: Puede deberse a lesiones medulares. Objetivos a. Aestereognosia (pérdida del reconocimiento de objetos): Puede encontrarse si hay defectos en el sentido del tacto y en sensaciones propioceptivas como la de la posi¬ ción. y a dificultades para la realización de actividades ma¬ nuales simples como vestirse. 292 . Si existen defectos. con los pies jun¬ tos o en posición de firme. propioceptivas o de otro origen. sin parálisis. escribir. el fenómeno de la extin¬ ción y los defectos del esquema corporal. La relajación simultánea y apropiada de músculos antagonistas. dibujar. debe cumplir con el interrogatorio del paciente. La información sobre el sitio que deberá movilizarse. fáciles de comparar por la experiencia perso¬ nal con lo normal. Omisión de exploraciones. el sistema extrapiramidal y las aferencias propioceptivas medulares. Subjetividad intrínseca de la exploración. b. etc. La contracción de músculos cooperadores de la acción de los efectores agonistas. Además. 2. así como la participación cortical parietal con una adecuada representación de la imagen corporal. Además. que son los fijado¬ res de las articulaciones. Técnica de exploración a. c. Comparar si los defectos son debidos a lesiones cerebelosas. Igual significado tienen la agrafestesia y/o la pérdida de discriminación de dos puntos. debe colaborar adecuadamente con la exploración y ejecutar las órdenes que se le imparten. El paciente debe estar consciente. b. Explorar su equilibrio. durante y después del movimiento. e. Identificar si el paciente es capaz de realizar correctamente algunos movimientos sencillos. Rapidez exagerada de la exploración. d. Habituación al patrón de exploración y a las res¬ puestas. Pero este hallazgo es particularmente útil cuando estas formas de sensibilidad paradójicamente son normales o están muy levemente alteradas. verificar si son unilaterales o bilaterales. un movimiento coordinado está dado por: 2. Ignorancia de los requisitos por parte del explorador. 4. a polineuritis crónica y a tabes dorsal. Requisitos El explorador debe conocer las vías sensitivas y motoras y los mecanismos de control de los movimientos. Técnica Taxia Estática 1. además de la influencia y control del cerebelo. La acción eficiente de un músculo o grupo de los músculos agonistas. b. c. La lesión se ubica entonces a nivel del lóbulo parietal contralateral. TAXIA O COORDINACIÓN MOTORA La coordinación de los movimientos corporales requiere la indemnidad de los sistemas motores y sensitivos. indica una lesión com¬ presiva de los cordones posteriores medulares a ese nivel. Se le pide al paciente que se pare.Examen Neurolóqico Si presenta un nivel superior. a. El material necesario para la exploración consta de papel y lápiz. pare¬ sias ni apraxias. Luego se repiten las dos exploraciones del lado con¬ trario y se comparan las respuestas con los ojos abiertos y cerrados.. 4. antebrazo con una mano. la sepa¬ ración de los pies que le garantiza el equilibrio (base de sustentación). 6. 3. Desplazamientos finos del paciente pueden apreciar¬ se si se coloca de pie en posición firme y con las manos hacia delante. El explorador intenta vencer la posición del 2. . Luego se le pide que cierre los ojos. Podría hacerse también con las manos del paciente hacia delante. con los brazos extendidos y fijos. Lesiones más frecuentes de nervios periféricos. 8. 2 7 . Luego. Pruebas de fijación (Stewart Holmes): Se le pide al paciente que flexione el antebrazo y que lo manten¬ ga fijo. el cual se coloca delante del paciente en forma similar. Súbitamente se afloja la presión de la mano que se oponía al antebrazo y se observa el desplazamiento del mismo en sentido contrario. con la punta del dedo índice. hacia delante o hacia atrás. Puede hacerse una prueba sensibilizada que consiste en colocar un pie delante del otro y proceder como en los pasos anteriores. cuando el paciente está de pie. imposibilidad total para mantenerse de pie. observándose el desplazamiento y el movimiento de retorno a la posición original de los brazos (véase la figura 2 1 . que toque la punta de la nariz. Se presiona hacia abajo las manos y súbitamente se li¬ bera la presión. 5. Debe repetir la prueba con los ojos cerrados.Examen Neurológico LESIONES DE NERVIOS PERIFÉRICOS MÁS FRECUENTES Figura 21. exageración del trastorno al cerrar los ojos. Le pide que cierre los ojos y lo asiste si va a caerse. ) . Taxia dinámica La coordinación de los movimientos oculares y los movimientos destinados para la construcción del lenguaje han sido analizados al estudiar los nervios craneales. 7. 2 8 ) : Se le pide al paciente que extienda uno de sus miembros superio¬ res y lo coloque en abducción completa.si hay lateropulsión. Verifica si hay caídas francas hacia uno de los lados.26. estereoti¬ pia o no en la caída o en el desplazamiento. 9. Precisa. mientras la otra apoya el codo del paciente. apuntando con sus dedos índices hacia los del explorador. Luego se coloca cercano y enfrente del paciente. 1. Para el miembro superior se realiza la prueba índice—nariz (véase la figura 2 1 . La exploración se complementa con el estudio del tono muscular. Para el miembro inferior se realiza la prueba ta¬ lón—rodilla (véase la figura 2 1 . Figura 21. Figura 21. Se le ordena que haga movimientos de rotación. si el movimiento no sigue una trayectoria lineal. Exploración de la taxia estática. Entre dos líneas paralelas suficientemente se¬ paradas. manteniéndolos en una posición vertical. su nombre o la fecha). Se comparan las respuestas entre ambas manos. y luego con los ojos cerrados. de índice a meñique. 5. Se comparan los movimientos entre ambos lados. que con un talón toque la rodilla del lado contrario. Se le pide que flexione sus antebrazos. final¬ mente. Puede a. (Véase la figura 2 1 . o que dibuje. la punta del resto de los dedos de la mano. c. y que lo haga rápidamente. Una vez cumplido esto.Examen Neurolóqico lograrse con el paciente sentado o acostado. Exploración de la taxia dinámica. Alternativamente se le puede indicar al paciente que toque con la punta del pulgar. los movimientos de los miembros supe¬ riores e inferiores. En un círculo de 1 -2 centímetros. Se repite la exploración del lado contrario y. evitando que el paciente apoye la mano sobre el papel. 3 0 ) .28. Resultados anormales Trastornos de la taxia estática (trastornos del equi¬ librio) . se le pide que desplace el talón sobre la superficie tibial anterior hasta el dorso del pie. 4. los desplazamientos laterales. se le pide que haga puntos (con un lápiz) que estén en el interior del círculo. con los ojos abiertos. 8. con las palmas de las manos colocadas una frente a la otra. los movimientos durante trayectorias rectas. 3. 9. Prueba de fijación (Stewart Holmes]. Prueba índice-nariz. Se repite la prueba con la mano contraria. se le pide que trace líneas perpen¬ diculares a las anteriores y paralelas entre sí. b. es decir. 2 9 ) : Se ordena al paciente — q u e estará acostado—. Durante cualquiera de las pruebas dinámicas debe verificarse la descomposición del movimiento. con los ojos abiertos y con los ojos cerrados. 7. 6. la base de la sus¬ tentación. Alternativamente la orden podría ser tocar con el índice de una de las manos del paciente el índice del explo¬ rador. Para realizar las pruebas finas de dismetría se procede de la siguiente manera: a. la forma de detenerse luego de esta orden y la posibilidad de devolverse. Se observa la marcha del paciente. de los reflejos osteotendinosos y con otras exploraciones motoras. con los ojos cerrados. siguiendo el mismo orden: por ejemplo. Se verifica si hay temblor intencional. Se le pide al paciente que escriba (un dicta¬ do. Diadococinesia: Consiste en probar la capacidad de realizar movimientos alternativos rápidamente. simultáneos y rápidos.27. sino irregular o fragmentada. de las muñecas. y si hay nistagmo. incluso. al desplazarse sobre la tibia. y los trastornos de taxia dinámica están ausentes o son muy leves.29. Trastornos de la taxia dinámica (aislados. y por tumores. estas alteraciones se acentúan marcadamente (signo de Romberg). y hacia el mismo lado de la lesión. aunque este defec¬ to puede ser provocado por otras lesiones de la línea media de la fosa posterior. Lesiones vestibulares: Se aprecia caída hacia un lado. acentuándose los defectos cuando el paciente cierra los ojos. A veces se aprecia caída del paciente hacia atrás o hacia delante. b. o asociados con trastornos de la taxia estática): Lesiones cerebelosas: Se apreciará dismetría en los movimientos realizados. si es que están presentes. En el caso de la prueba talón—rodilla. Figura 21. como la deformidad de Arnold-Chiari. Prueba talón-rodilla.. Lesiones cerebelosas: Las lesiones del vermis del cerebelo pueden provo¬ car incapacidad total para mantenerse de pie o. Son producidos por: tabes dorsal. por insuficiencia del circuito verte- I . Contrasta la ausencia de trastornos de taxia dinámica o son desproporcionados los defectos de la taxia estática con respecto a éstos. En tales situa¬ ciones el defecto es incapacitante. Los defectos de coordinación están presentes unila¬ teral o bilateralmente. pero con dificultad y después de correcciones. Cuando el paciente cierra los ojos.luego. por defecto del foramen magnum. para poder levantarse desde la posición de decúbito. con desplazamientos de los miembros o del miembro afec¬ tado del objetivo que se pretende conseguir. el talón —al no encontrar la rodilla— adquiere una oscilación rotatoria hasta conseguir el objeti¬ vo. En las prue¬ bas de oposición se apreciará descomposición del movimiento (braditelokinesia). aparecen otros síntomas y signos correspondientes al octavo nervio. A veces la oscilación lateral es el único trastorno de taxia observado. y el objetivo final del movimiento puede ser alcanzado. domi¬ nantes y mixtos. Exploración de movimientos alternativos (diadococinesla). Exploración de la taxia dinámica. sufre oscilaciones laterales.30.Examen Neurológico brobasilar. compresiones de cor¬ dones posteriores (altas) y polineuropatías sensoriales se¬ veras. estereotipada. se observa cómo hace pequeñas oscilaciones o lateropulsiones no estereotipadas. con oscilaciones laterales de los segmentos corporales en movimiento. En las lesiones cerebelosas hemisféricas se produce caída hacia el mismo lado de la lesión y puede acompañarse de otros defectos de taxia dinámica ¡psilateral. Lesiones de los cordones posteriores o de vías propioceptivas: Si el paciente puede mantener la posición de pie. Otras manifestaciones cerebelosas son las si¬ guientes: Adiadococinesia o disdiadococinesia: Es la incapacidad de realizar los movimientos alter295 Figura 21. degeneración combinada subaguda de la médula espinal (cordones posteriores y laterales). Agotamiento por parte del explorador y/o del paciente. músculos respiratorios). El mutismo se caracteriza porque el paciente está consciente. sin oscila¬ ciones laterales o severa descomposición del movimiento. La disartria se caracteriza porque el paciente está consciente y el contenido de la palabra corresponde al propósito del paciente. mientras que lesiones más periféricas (de motoneurona inferior. afonías y disfonías. área parietotemporal de Wernicke y motoras suplementarias). En las lesiones hemicerebelosas los puntos ubicados por fuera del círculo se desplazan hacia el lado de la lesión. pero las palabras o frases generadas —cuando quiere expresarse— no cumplen su propósito o no están acordes con el con¬ tenido de su pensamiento. vías eferentes y múltiples efectores (lengua. paladar blando. los puntos estarán dispersos fuera y dentro del círculo. En la afonía y en la disfonía el paciente está cons¬ ciente y sus mecanismos de ideación. a. La escritura será de trazos quebrados y megalográfica debido a la hipermetría. gene¬ ración.Examen Neurolóqico nos rápidamente. Lesiones de vías propioceptivas Los movimientos para alcanzar un objetivo son groseramente dismétricos y muchas veces totalmente impe¬ didos al cerrar los ojos (ya que están perdidas las fuentes de información de posición de los diferentes segmentos cor¬ porales). Las lesiones combinadas cerebelosas y propioceptivas determinarán hallazgos mixtos de lo señalado anterior¬ Dificultades y errores de Interpretación Falta de cooperación del paciente. y conservación del volumen de la voz. trastornos extrapiramidales. Se apreciará hipotonía. comprensión. y bilateral si la afectación cerebelosa es difusa. c. Al tratar de colocar puntos en un círculo. Ordenes inadecuadas. hiperextensión de las articu¬ laciones. La marcha es taloneante tratando de obtener infor¬ mación adicional del contacto de los pies con el suelo. si la lesión cerebelosa es bilateral. siendo irregular. temblor intencional y reflejos pendulares del lado afectado si la lesión es unilateral. pero hay distorsión en la enun¬ ciación y articulación de palabras individuales y frases. enunciación y articulación de la palabra son ñor- . puede deberse a lesiones orgánicas. mientras que la articulación y la emisión de la palabra es normal. Para fines prácticos. pero son incapaces de alcanzar el objetivo cuando el paciente cierra los ojos. mente. parálisis. resulta¬ do de la cooperación de múltiples estructuras centrales y periféricas: corteza cerebral (área prefrontal de Brocea. y muchas veces será incapaz de hacer puntos que son sustituidos por trazos cortos debido al con¬ tacto hipermétrico de la punta del lápiz. aunque con mayor fre¬ cuencia su origen es psicológico. miopatía. y totalmente impedida cuando el paciente cierra los ojos. b. pero no intenta hablar ni producir sonidos. mientras el otro miembro se mantiene estable. Al trazar líneas rectas perpen¬ diculares a otras paralelas. d. labios. los mutismos y las disartrias. Si el paciente mantiene los miem¬ bros superiores extendidos en posición fija podrá haber desplazamiento del lado afectado hacia fuera. adoptando posturas bizarras. Realización rápida de las pruebas. torpe y lento. EL LENGUAJE Y SUS TRASTORNOS El lenguaje es una función cerebral compleja. éstas tendrán un trayecto irregu¬ lar y desbordarán el límite hasta donde deben llegar. El miembro afectado. las lesiones centrales pueden generar trastornos como las disfasias. en vez de lograr rotación al nivel de la muñeca. e. 4. Presencia de otros trastornos neurológicos: apraxias. realiza un movimiento de sacudida. Las pruebas de oposición a las posiciones tónicas del paciente no provocan la respuesta de rebote vista en los pacientes cerebelosos. En la prueba de oposición de los índices del paciente contra los índices del explorador se aprecia desviación del índice del lado afectado hacia fuera (y hacia el mismo lado de la lesión). la base de sustentación está ampliada. Los movimientos en sí pueden ser finos. y al tratar de corregir la posición con los ojos cerrados se desplaza aún más del lugar original. confusas o simultáneas. laringe. En la disfasia el paciente está consciente. apreciándose dorsiflexión de la mano y extensión de los dedos. laringe y músculos de la fonación) producen disartrias. unión neuromuscular o placa motora y efec¬ tores periféricos (articulaciones. Examen Neurológico males, pero el volumen o el tono de la voz están elimina¬ dos o alterados. 1. Objetivos a. Establecer la existencia de los diferentes trastornos del lenguaje. 9. Si utiliza frases u oraciones muy largas para rodear o superar la falla de una palabra extraviada. 1 0. Se le pide al paciente que nombre diferentes obje¬ tos comunes que se le presentan. 11. b. c. 2. Verificar su evolución. Determinar la lesión que lo produce. 12. Se investiga su lenguaje automático: días de la se¬ mana o meses del año. Se verifica su comprensión: cómo mantiene una con¬ versación, cómo responde, cómo pregunta. Por ejemplo, puede interrogársele sobre nombre, edad, estado civil, número de hijos, etc, así como darle órdenes de movilizar sus brazos, manos, etc. Técnica de exploración a. Requisitos 13. El explorador debe conocer los mecanismos de pro¬ ducción de la palabra. El material necesario será al requerido para la lectura, escritura y cálculo. El paciente debe estar consciente y ser colaborador. b. 1. Técnica Se aprecia cuál es su capacidad de lectura: títulos y contenido de párrafos. 14. Se le pide que escriba su nombre y dirección, que redacte una carta o que haga un dictado. 15. Se le pide que realice algunos cálculos mentales (sumas, restas, multiplicacione). Enunciación y articulación La exploración del lenguaje debe realizarse desde el momento en que se recoge la historia del paciente; luego, durante el examen físico general y, finalmente, con algunas pruebas específicas. 16. En cada respuesta verbal, el explorador debe analizar la pronunciación. 2. Debe dejarse hablar espontáneamente al paciente. Ideación, comprensión y generación 17. Se le pedirá al paciente que repita palabras con difi¬ cultad de pronunciación: "rápido corren los carros del ferrocarril", etc. 3. El explorador debe informarse acerca de: nacionali¬ dad, nivel educativo y cultural, capacidad previa para leer y escribir, predominio hemisférico, trastornos mentales o psiquiátricos, y coincidencia con lesiones oculares, auditivas y parálisis. 18. Se precisará si hay fusión de palabras, monotonía, sacudidas de palabras y/o dificultad para algunas letras. Volumen, tono y timbre 1 9. 4. Luego debe verificar las siguientes cuestiones: Si las palabras empleadas cumplen el propósito de los contenidos verbales. 20. 5. 6. Si la construcción de frases es correcta. Si las palabras empleadas son incorrectas, o cer¬ canas, pero no exactas a las apropiadas. a. 7. 8. Si emplea palabras que no existen. Si repite involuntariamente la misma palabra en cada respuesta. 3. Se verifica el volumen de la voz, el tono agudo o grave, y el timbre (atiplado, nasal, etc.), así como variaciones en el tono. Se observa si hay variación de la dificultad: si es constante o se incrementa al final de las oraciones. Resultados anormales Mutismo El paciente no intenta espontáneamente hablar ni emitir sonidos, y tampoco lo hace bajo comando u órdenes verbales, visuales o por generación de respuestas automáti¬ cas. Examen Neurologico Puede ser como consecuencia de enfermedades psiquiátricas y, con menor frecuencia, de lesiones orgánicas que afectan la parte anterior de las paredes tercer ventrícu¬ lo del cerebro y la superficie media posterior de ambos lóbulos frontales. Disfasia: De una manera general, ésta puede ser de expresión, de recepción o mixta. En el primer caso, el paciente entiende lo que se le dice, pero no puede formular ade¬ cuadamente su propio lenguaje y, por lo general, está cons¬ ciente de los defectos de su palabra. En la disfasia de recepción o percepción, el paciente no entiende el lengua¬ je verbal ni escrito. Y la disfasia mixta es la más frecuente, y en ella suele predominar alguna de" las formas anteriores. El término afasia se refiere a la alteración total. Los hallazgos más frecuentes son los siguientes: Parafasia: b. Disartria rígida: Hay rigidez facial y lingual, sin atrofias musculares acentuadas, y sin hiperreflexia. El lenguaje es monótono, las pausas y acentos desaparecen. Las palabras parecen todas unidas. Las oraciones comienzan y terminan abruptamente. Hay limitación en el movimiento de los labios y de la lengua. Las últimas palabras de una oración se aceleran, y a veces se observa la repetición de algunas sílabas (palilalia). Disartria atáxica: El lenguaje es irregular, pastoso, casi oculto, suave y de tono bajo; las palabras se pegan entre sí o se separan demasiado, y a veces son explosivas o emitidas como en sacudidas. Puede acompañarse de muecas o gestos faciales. Disatrias por lesiones de la motoneurona inferior y por lesiones de los efectores El lenguaje está conservado en su estructura, pero hay dificultades para algunos sonidos o palabras. Por ejem¬ plo: parálisis faciales, parálisis lingual, parálisis palatina. Disartria miasténica La dificultad aparece al final de las oraciones, con recuperación rápida luego del reposo. Disartria miotónica Habrá también dificultad de pronunciación de algunos vocablos que obliguen a una participación lingual muy activa (palabras con doble erre). d. Disartria y disfasia combinadas Es común encontrar esta asociación, hallando predo¬ minio o mezcla de sus características. Palabras inadecuadas cercanas o no a la ¡dea que se busca expresar. Neologismos: Utilización de palabras inexistentes. Perseveración o intoxicación por o de vocablo (Ecolalia): Es la repetición de una o varias palabras en forma sucesiva o para cada respuesta. Circunlocución: Utilización de oraciones muy largas haciendo un rodeo de la ¡dea en búsqueda de una palabra extraviada. Jergonofasia: Se generan palabras incompresibles o con defectos de sintaxis que el paciente no corrige porque no tiene con¬ ciencia de ello. Afasia nominal: El paciente es incapaz de nombrar objetos o per¬ sonas para lo cual recurre a parafasias, neologismos, perse¬ veración o circunlocuciones con el fin hacerse entender. c. Disartria: La pérdida total se llama anartria. siguientes variantes: Disfonías y afonías La ideación, generación, organización y articulación del lenguaje son normales, pero el volumen, el tono y el timbre están alterados. Podrá haber dificultades para la tos y para la respiración. Causas más frecuentes de alteraciones Mutismo: alteraciones psiquiátricas, lesiones orgánicas cercanas al tercer ventrículo del cerebro y porciones posteriores y mediales de ambos lóbulos frontales. Disfasia y afasias Disfasia de expresión: 4. e. Existen las a. Disartria espástica: La lengua es pequeña y espástica; la apertura de la boca, limitada, y el lenguaje es torpe y pastoso. Lesiones que afectan al área de Broca, y la parte inferior del girus precentral. b. Disfasia de recepción: Examen Neurológico Lesiones que afectan la parte posterior de la circun¬ volución temporal superior y parte del lóbulo parietal veci¬ no. Disartria miotónica: Enfermedad de Steinert. Disartria y disfasia combinadas: Supone lesiones hemisféricas que expliquen la disfa¬ sia y trastornos del circuito posterior que expliquen la dis¬ artria. Se ve en accidentes vasculares con trastornos de per¬ fusión en ambos circuitos. Disfonías y afonías Lesiones de las cuerdas vocales, unilaterales o bila¬ terales,- lesiones de nervios recurentes (véase al apartado correspondiente al décimo nervio craneal). 5. a. Dificultades y causas de error Desconocimiento de las características previas del paciente. Rapidez de la exploración. Desorden o falta de sistematización en la explo¬ ración. Desconocimiento del hemisferio dominante. Falta de precisión o correspondencia entre el defec¬ to clínico y su ubicación anatómica. c. Alexia: Es la incapacidad de comprender el lenguaje escrito. Puede presentarse en forma pura o asociada a agrafía. La forma pura es bastante rara, y en ella el paciente es capaz de hablar, comprender y escribir espontáneamente y bajo comandos, pero no puede comprender o copiar la palabra escrita. La lesión parece situarse en las conexiones de ambas cortezas visuales con el girus angular del hemisfe¬ rio dominante. i En la alexia con agrafía (asimbolia visual), la cual es mucho más común, el paciente no puede leer o escribir espontáneamente, pero puede realizar dictados. Se acom¬ paña de afasia nominal y acalculia. La lesión se ubica en el girus angular dominante. d. Agrafía: b. c. Es un síntoma y signo común en las afasias. Si se pre¬ senta en forma pura, sin trastornos del lenguaje, se debe a lesiones ubicadas entre la circunvolución angular y las cone¬ xiones del área motora. Acalculia: La incapacidad para utilizar números puede ser parte de una afasia. Si no se asocia a trastornos del lenguaje indi¬ ca una lesión de la circunvolución angular. Disartrias Disartria espástica: Lesión bilateral de la motoneurona superior, parálisis pseudobulbar, tumores del tallo cerebral. Oisartria rígida: Enfermedad de Parkinson. Disartria atáxica: Esclerosis múltiple, tumores cerebelosos y del ángu¬ lo pontocerebeloso, heredoataxias, coreas. Disartrias por lesiones de la motoneurona inferior y por lesión de los efectores Parálisis facial, lingual y palatina. Disartria miasténica: Miastenia grave. e. d. e. PRAXIA Es la habilidad para realizar movimientos voluntarios organizados en forma correcta. Cuando se pierde esta fun¬ ción cerebral, y se descartan defectos motores, sensitivos y de coordinación se habla de apraxia. De una manera general, la información es transporta¬ da por vías aferentes que terminan en la corteza parietal del hemisferio dominante. La información procesada es enviada a áreas de asociación prefontral y luego a la corteza moto¬ ra del mismo lado y hacia el lado contrario a través del cuer¬ po calloso. En estas últimas áreas se elaboran las órdenes motoras, por lo que se requiere la indemnidad de las vías sensitivas y motoras y la función de coordinación de los movimientos. 1. Objetivos a. Verificar si existen defectos en la realización de movimientos voluntarios organizados. b. c. Establecer si el defecto es unilateral o bilateral. Comprobar otros defectos neurológicos de la función de los hemisferios que acompañan a la apraxia. Examen Neurológico d. 2. Ubicar el sitio de la lesión. 5. 6. 3. Se le pide que escriba su nombre y dirección. Se le pida que se vista o desvista. Resultados anormales Apraxia ideatoria: Técnica de exploración a. Requisitos El explorador debe conocer los mecanismos de pro¬ ducción de la eupraxia. El material auxiliar necesario es: ropa del paciente, objetos de uso común (papel, lápiz, pluma, fósforo, ciga¬ rrillos, clavos, martillo, palillos, etc.). El paciente debe estar consciente, sin defectos motores, sensitivos o de coordinación dominantes o inca¬ pacitantes. b. estos pasos: 1. Se le ordena al paciente cerrar los ojos, abrir la boca mostrando los dientes y levantar los brazos. 2. Se observa si es capaz de realizar los mismos movimientos espontáneamente como respuestas automáticas, sin la intervención de comandos. Y usando pruebas transitivas de la siguiente manera: 1. El explorador le ofrece al paciente diferentes objetos y verifica si los reconoce adecuadamente. Además, le pide que realice los actos correspondientes a cada objeto (escribir, cortar, peinarse, etc.). Progresivamente le pide que realice tareas más com¬ plejas, como por ejemplo encender un cigarrillo, lo que requiere varios pasos encadenados: abrir la caja de fósforos, extraer un fósforo, encenderlo y cerrar la caja, llevarse el cigarrillo a la boca, acercar el fósforo, aspirar para encender el cigarrillo, separar el fósforo y apagarlo. Se verifica la realización ordenada y apropiada de estos pasos, aisladamente y en conjunto, para cumplir con el propósito final. 3. Estas pruebas pueden ser simuladas por el paciente sin objetos. Con palillos o fósforos, se le pide que construya fi¬ guras geométricas: triángulos, cuadrados, rectángu¬ los, etc. Si hay dificultad para entender esta orden, simplemente se le pide que imite las figuras realizadas por el explorador. Técnica La realización completa e integrada de actos comple¬ jos es defectuosa, mientras que los actos parciales que lo componen pueden ser realizados adecuadamente en forma aislada. Podrá tomar un fósforo adecuadamente, también un cigarrillo, pero no podrá completar todos los actos para encender adecuadamente un cigarrillo, o intentará encender el fósforo utilizando el cigarrillo, o se llevará el fósforo a la boca. Apraxia ¡deomotora: El paciente es capaz de realizar actos voluntarios en forma automática (peinarse, sonarse la nariz, etc.),- es capaz de explicar el propósito de los mismos y la manera de realizarlos, pero es incapaz de realizarlo bajo las órdenes del explorador. Apraxia construccional: El paciente es incapaz de realizar espontáneamente, ni copiadas, figuras o pequeñas construcciones. Apraxia bilateral: Una lesión parietal del hemisferio dominante (girus supramarginal) es su causa. Apraxia unilateral contraria al hemisferio dominante: Se debe a una lesión en las conexiones entre la corteza pa¬ rietal y la corteza motora del hemisferio dominante. Apraxia unilateral ipsilateral al hemisferio dominante: Se debe a las lesiones del hemisferio no dominante o del cuerpo calloso. En cualquier variedad las causas más fre¬ cuentes son vasculares degenerativas, y las menos fre¬ cuentes, tumorales. Se hará mediante pruebas intransitivas siguiendo 2. ESTADO DE CONSCIENCIA La consciencia depende de dos tipos de funciones: la cognoscitiva y la de alerta. La función cognoscitiva permite la integración, al más elevado nivel, de multitud de estímulos sensoriales que lle¬ van a la comprensión, con significado, de lo propio y del entorno. Esta función se ubica difusamente en la corteza cerebral. La función de alerta se refiere a un sistema que per¬ mite al sujeto permanecer en vigilia, y consiste en un con¬ junto de estructuras localizadas en el tallo cerebral, en forma 4. Examen Neurológico de malla difusa de núcleos y tractos, que funcionan de ma¬ nera sincronizada y que se extiende desde el bulbo raquídeo hasta el tálamo cerebral,- (Sistema Activador Reticular Ascendente o S A R A ) . A partir de los núcleos talármeos se establecen conexiones difusas hacia la corteza cerebral, de tal forma que el S A R A hace las veces de un interruptor (encendido/apagado) para la función cognosci¬ tiva cortical. De hecho, esto ocurre cíclicamente en condi¬ ciones normales en las fases vigilia/sueño. Las alteraciones del estado de consciencia, a su vez, obedecen a daño de las estructuras que realizan ambas fun¬ ciones, a saber: Falla cortical cerebral, difusa y bilateral: Conduce a un impedimento cognoscitivo aun cuan¬ do los mecanismos del sistema de alerta ( S A R A ) estén intactos. Es común que el daño sea producido por anoxia o isquemia cortical bilateral. Excepcional mente, un daño agudo y extenso del hemisferio cerebral dominante, puede conducir a una depresión marcada del nivel de consciencia en forma temporal. Los defectos cognoscitivos (memoria, función analíti¬ ca, interpretación, emoción y lenguaje) no pueden ser explorados en el paciente inconsciente, pero el interrogato¬ rio de los familiares y allegados permite identificar trastornos de estas funciones en las etapas tempranas de la enfer¬ medad o procedimiento al coma. Falla del tallo cerebral: El defecto fundamental consiste en una alteración del estado de vigilia como consecuencia del daño del S A R A , y como resultado desaparece la función cognoscitiva cortical. El paciente se encuentra en un estado de sueño anormal. Puede ser debida a defectos primarios del tallo cere¬ bral (por ejemplo por hemorragias o infartos) o secundarios a defectos compresivos del tallo por lesiones situadas en otros compartimientos: (fosa posterior: herniación cerebelosa,- fosa media: herniación del lóbulo temporal con efec¬ to de masa). Los defectos dependientes del S A R A pueden ser identificados mediante diferentes pruebas: apertura ocular a diferentes estímulos, reflejos corneales, reacciones pupilares, motilidad ocular espontánea y reflejos oculovestibulares. Falla combinada cortical y del tallo cerebral: Existe afectación en grado variable de ambos tipos oculocefálicos y de función (por ejemplo en las encefalopatías metabólicas y tóxicas). Tipos de defecto de consciencia Confusión mental: Es una condición clínica caracterizada por la inca¬ pacidad para mantener un flujo coherente de pensamiento y de acción. El elemento neurológico cardinal es la falta de atención (distracción). La atención se refiere a la capacidad que tiene el sujeto de seleccionar, ordenar y escoger y ordenan entre numerosas señales sensoriales de entrada y señales motoras de salida, de tal manera que un pen¬ samiento o acción particular pueda ser completado en forma coherente. Los defectos de la atención son indicadores de trastornos mixtos, es decir, cognoscitivos y del estado de alerta, y — p o r lo tanto— ubicados en la corteza cerebral y en el tallo cerebral. Las causas más frecuentes son las encefalopatías metabólicas y tóxicas, aunque puede apre¬ ciarse en lesiones corticales focales del lóbulo parietal dere¬ cho. Otras características clínicas del paciente con con¬ fusión mental son: luce menos alerta, distraído, a veces irri¬ table, ansioso o agitado, y puede presentar defectos de la afectividad, otras veces se queda dormido en la entrevista o aparece desorientado, inicialmente en el tiempo, luego en el espacio y, más raramente, en la persona. Delirium: Es un estado mental caracterizado por agitación, alu¬ cinaciones, miedo, defectos cognoscitivos notables e hiperactividad autónoma (diaforesis, temblor, taquicardia, dia¬ rrea, hipertensión arterial, etc.). El paciente muestra una profunda alteración en el contacto psicológico con el entorno, a pesar de su apariencia alerta y agitada. Se han establecido algunos criterios diagnósticos*: Defectos de atención: distracción fácil. Uno de los siguientes: Ilusiones, alucinaciones o falsos reconocimientos. Lenguaje incoherente, aun momentáneo. Trastornos del ciclo vigilia/sueño, con insom¬ nio nocturno y sopor diurno. 3. 4. Hipoactividad o hiperactividad. Instalación aguda y evolución fluctuante circadiana. Las causas de delirium son múltiples: síndrome de 1. 2. 301 Examen NeurolÓQÍco abstinencia por alcohol, sedantes e hipnóticos. Encefalitis, encefalopatías tóxicas (anfetaminas y anticolinérgicos). Somnolencia: Es un defecto de consciencia que se caracteriza por una rápida respuesta de alerta o de vigilia frente a estímu¬ los del entorno. El paciente conserva la habilidad de respuestas verbales y de responder con movimientos apro¬ piados al aplicársele estímulos dolorosos, siempre y cuando no esté afectado de defectos motores. Estupor: Es un defecto de consciencia que muestra una respuesta de alerta o de vigilia pobre o incompleta, frente a estímulos dolorosos, mientras que la respuesta a coman¬ dos verbales es inconsistente y vaga. El paciente no es capaz de elaborar respuestas verbales y sólo emite quejidos. Coma (del griego Kamao: dormido): Es la pérdida total del estado de consciencia, y con¬ siste en la ausencia de respuestas psicológicamente compren¬ sibles frente a estímulos externos o a necesidades internas. Se reconocen las siguientes variedades de coma: Coma superficial: No hay respuesta de alerta frente a estímulos del entorno,- la respuesta a comandos verbales es inexistente y las respuestas motoras a estímulos dolorosos son primitivas y desorganizadas. Coma profundo: No existe ningún tipo de respuesta, ni siquiera frente a estímulos dolorosos. Técnica y metodología del examen Una vez aseguradas las funciones vitales del enfermo (flujo sanguíneo cerebral, oxigenación, ventilación adecua¬ da y vía venosa) se procede ordenadamente a realizar los siguientes pasos: Recolectar la historia Esta se elabora a partir de otras fuentes de informa¬ ción diferentes al paciente. Debe investigarse sobre: trau¬ mas, historia clínica previa, medicamentos, drogadicción, convulsiones, enfermedades psiquiátricas. 2. Examen físico general Signos vitales, postura y actitudes. 1. tomas, crepitación, epistaxis, otorragias, pér¬ dida de líquido cefalorraquídeo. Examen del cuello: rigidez de nuca, apreciable al intentar flexionar la cabeza del enfermo hacia delante. Examen del tórax y del abdomen: movimien¬ tos respiratorios. Aliento: fetor hepático, aliento cetónico, aliento urinoso, licor, otros. Respuestas pupilares en el paciente en coma ver fig. 21.31 1. 2. 3. 4. 5. 6. 3. Coma metabólico: respuestas pequeñas, reactivas. Lesión tectal: grandes y fijas. Mesencéfalo: posición media y fijas. Lesión protuberancial: puntiformes. Lesión uncal. Tercer nervio: dilatada y fija. Lesión diencefálica: pequeñas, reactivas. Examen neurológico Facies, postura y actitudes. Tono muscular: General, y de especial interés en párpados y en mandíbula. Los ojos entreabiertos y la mandíbula atónica o colgante indican niveles de respuestas muy pobres. Nivel de consciencia: Identificar trastornos del esta¬ do de vigilia y de las funciones cognoscitivas: esta¬ do de confusión, delirio, somnolencia, estupor y coma. Respiración: Debe definirse el patrón respiratorio. (Véase el capítulo referente al examen respiratorio): Respiración periódica. Respiración acidótica. Hiperventilación central neurogénica. Examen de la piel: cianosis, trauma, estigmas de hepatopatía, venupunturas. Examen de la cabeza: hundimientos, hema¬ Respiración apnéustica. Respiración atáxica. Examen Neuroiógico simetría, tamaño y respuesta frente al dolor (reflejo cilioespinal), consistente en dilatación pupilar al aplicar estímulos dolorosos, y apreciable cuando hay indemnidad del tallo. Movimientos oculares: Debe recordarse que el com¬ plejo sistema de los movimientos oculares se extiende desde las regiones cerebrales anteriores hasta la pro¬ tuberancia media. De tal forma que el control supranuclear de la mirada se origina en los centros de la mirada frontal y occipital; así, los movimientos lentos de persecución son controlados por el centro occipital y los movimientos sacádicos rápidos, por los centros frontales. Para los movimientos conjugados de la mirada hori¬ zontal, el núcleo del sexto nervio recibe fibras descendentes de los centros cerebrales contralaterales, y del núcleo del sexto nervio parten conexiones ¡nternucleares al hacia el ter¬ cer nervio, a través del fascículo longitudinal medio. De esta forma la mirada lateral está controlada por el hemisferio cerebral y el núcleo del tercer nervio contralaterales y el sexto nervio ¡psilateral. Además, los núcleos vestibulares generan una estimulación tónica y simétrica al sistema óculomotor. Si esta estimulación simétrica se altera, se produce Figura 21.31. Sistema de control de la mirada horizontal según Plum y Posner. la desviación de los ojos hacia el mismo lado del núcleo afectado, por disminución de su tono. Si el paciente es aún capaz de obedecer, se le realizarán Respiración bradipnéica. Posición de la cabeza y de los ojos: Buscar desviación conjugada de la cabeza y de los ojos. Debe recordarse que en las lesiones destructivas hemisféricas cerebrales, la cabeza y los ojos se desvían hacia el lado enfermo, mientras que en las lesiones del tallo (pontinas), ello ocurre hacia el lado sano. Examen de los campos visuales (sólo aplicable cuan¬ do el defecto de consciencia no es profundo): Puede estimarse por medio del reflejo de parpadeo (oculopalpebral). Examen del fondo del ojo (véase el capítulo refe¬ rente al mismo): Buscar especialmente signos de hipertensión endocraneana y hemorragias subhialoideas. Examen de las pupilas (véase el capítulo relativo a las mismas y el examen de los nervios craneales en este mismo capítulo): Buscar capacidad de reacción, pruebas de movimientos sacádicos y de persecución. Adicionalmente se registrará la posición ocular, los movimientos oculares espontáneos y la parálisis de la mirada. Las pruebas más útiles son: Reflejo oculocefálico: (Sólo realizable si se descarta lesión o trauma cervical). También conocido como maniobra de la cabeza y ojos de muñeca. El explorador le imprime movimientos rápidos de lateralidad y movimientos verticales a la cabeza del enfermo. La respuesta normal es el movimiento de los ojos en las órbitas en dirección opuesta al movimiento de rotación de la cabeza. La respuesta anormal puede ser ausencia de movimientos de los ojos o asimetría en los movimientos. Indica presencia de lesiones destructivas a nivel del tallo cerebral (protuberancia-mesencéfalo). Es posible que la intoxicación barbitúrica pueda eliminar la respuesta refleja oculocefálica en forma reversible. 303 súbitos e irregulares. lentos. M u y rara vez es producida por sobredosis de medicamentos. Movimientos y postura de decorticación: Consiste en flexión y aducción de los dedos. Una vez perdida la simetría de estímulos se produce una desviación de los ojos hacia el núcleo con déficit de tono. Si la postura de descerebración sólo afecta a los miembros superiores. Su presencia indica indemnidad de las conexiones supranucleares. muñecas y bra¬ zos y extensión con rotación interna de los miembros inferiores. representa una lesión de los núcleos o vías internu¬ cleares por causas orgánicas o metabólicas. indican disfunción de tractos corti¬ coespinales. Ausencia de todo movimiento o respuesta motora: Indica daño extendido hasta los centros motores de la porción inferior del tallo cerebral. Se coloca la cabeza del paciente 3 0 ° por encima del plano horizontal. asterixis. Espontáneas: Temblor. sin movimientos sacádicos posteriores. sacudidas mioclónicas y convul¬ siones. que se oponen a la desviación tónica de los ojos. Movimientos oculares espontáneos y en reposo: La desviación de los ojos por debajo del meridiano ho¬ rizontal o ecuador ocular. induci¬ das y reflejas. aduc¬ ción y rotación interna. La respuesta normal será: primero la desviación de la mirada hacia el mismo sitio estimulado por la instilación de agua fría. con¬ jugados. la cual disminuye el tono vestibular en el lado instilado (recuérdese que los núcleos vestibulares estimulan tónica y simétricamente el sistema oculomotor). a través de la otoscopía).Examen Neurológico Reflejo oculovestibular: Se investiga con la prueba calórica con agua fría. por el con¬ trario. padas. puede ser unilateral o bilateral. Las convulsiones multifocales pueden indicar encefalopatía metabólica. La lesión se ubica en la porción superior del tallo cerebral. lo más probable por compresión del techo del tallo. los movimientos son incompletos o desorganizados unilateralmente. A veres las respuestas anormales son estereoti¬ Desviación tónica de los ojos hacia el lado estimula¬ do. La desviación oblicua persistente (un ojo hacia arri¬ ba y otro hacia abajo en pacientes aún despiertos) es indicativa de daño estructural del tallo. y se instilan 50 ce de agua a 4°C en el paciente en coma (en el paciente consciente sólo serían necesarios 1 -5 ce). indica daño extenso del tallo cerebral con extensión a la protuberancia media. simétricos y usualmente horizontales. y los miembros inferiores muestran flexión o parálisis flaccida. lentamente. Reflejas: Estas respuestas son consecutivas a ciertos estímulos y guardan una relación temporal entre el estímulo y la respuesta. Respuestas motoras: Pueden ser espontáneas. Ausencia de desviación tónica. La presencia de movimientos erráticos. indica lesiones hemisféricas ros¬ trales y requieren la indemnidad del tallo y estruc¬ turas diencefálicas. La lesión se encuentra inmediatamente por encima del tallo cerebral o en la profundidad de los hemisferios cerebrales. La desviación desconjugada horizontal de los ojos. Respuestas anormales: raramente verticales. Los miembros inferiores en extensión. Esta respuesta indica indemnidad del tallo. Estas últimas —si son focales— pueden indicar cier¬ ta indemnidad de la vía motora desde la corteza cerebral hasta el efector periférico. a través de un tubo o catéter de punta roma. instilada en el conducto audi¬ tivo externo. Movimientos y postura de descerebración (rigidez de descerebración): Los brazos en extensión. requieren la indemnidad de los tractos corticoespinales y suponen que la vía sensitiva está intacta. Indica daño de las estructuras pontinas. y más . (Previamente hay que asegurarse de que no existen defectos o perforación timpánica u obstrucción por cerumen. colocado a poca distancia a la mem¬ brana timpánica. aparecen movimientos sacádicos. Indica lesión de las conexiones supranucleares. Inducidas: Movimientos con propósito aparente o apropiados. Si. entre el núcleo rojo y los núcleos vestibulares. indica disfunción del tallo cerebral. En segundo lugar. Jennete B. Escala de Glasgow. (1974) Assesment of coma and impaired consciousness. en la cual se le asignan valores arbitrarios a las respuestas obtenidas al pro¬ bar ciertas funciones: La respuesta frente al dolor puede ser asimétrica (defecto hemisensorial) en ausencia de parálisis y debe extenderse hasta la cara. Cuadro 21. Movimientos oculares espontáneos anormales en reposo. A Practical Scale. * Teasdale G. Escala de Glasgow*: Con el propósito de cuantificar y poder seguir la Figura 21. 81-83.Examen Neurológico Respuestas sensitivas: evolución de los pacientes con trastornos del estado de consciencia se ha ideado una escala clínica. 305 . Lancet II. Reflejo oculocefálico (Maniobra de la Cabeza y ojos de muñeca) Figura 21.32.1.33. Engl. 1964.: Sistema Nervioso. O. . St. R. 1987. 14. Louis 1994. Davis Company Philadelphia 1996. 24. Fourth Edition MacGraw-Hill New York 1994. 38: 5 7 1 . B. and Haymaker. Joynt Robert. 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Med 1989. tofos. la enfermedad degenerativa articular es propia de la edad avanzada. Antecedentes personales y familiares Es muy importante conocer afecciones reumáticas previas. el lupus eritematoso sistémico o la artritis reumatoide. la ocurrencia familiar de enfermedades reumáticas. problemas renales. si la articulación es sensible. el noventa y cinco por ciento de los pacientes gotosos son varones. etc. o simplemente . infecciones. si hay hinchazón. se le¬ vanta. Después deben apreciarse las siguientes manifesta¬ ciones generales. HISTORIA CLÍNICA Como en todas las patologías. se viste. EXAMEN FÍSICO La inspección. semiótico de sistema muscular esquelético. pigmentación. la palpación y la exploración de los movimientos articulares. (Véase el capítulo correspondiente a la explo¬ ración de la piel). engrosada o edematosa. • Dolor: Debe investigarse la presencia de dolor superficial o profundo y localizarlo anatómicamente. Por ejemplo. ganglios.. se ha destacado la importancia de la recolección de los datos para la ela¬ boración de la historia clínica. es muy impor¬ 1. El estudio de la piel. la artri¬ tis reumatoide o el síndrome de Sjógren. La fuerza mus¬ cular debe investigarse y compararse en ambos lados. Un buen interrogatorio realizado con amplitud. Barreto Examen del Aparato Locomotor EXAMEN DEL APARATO LOCOMOTOR En el capítulo sobre antecedentes. se dobla. En cuanto a la concidencia y superficie debe obser¬ varse si es lisa. se producirá una respues¬ ta que pueda situarse en uno de los siguientes grados: 2. sin economía de tiempo y con objetividad es imprescindible. enrojecimiento.Examen Físico Dr. son fundamentales en el examen Grado I: El paciente se queja de dolor. Igualmente. se desviste y se acuesta. intolerancia medicamentosa. y cual es el estado de los anexos. Rafael A. Así mismo. a veces constituye la clave para pensar en un diagnóstico. dolor o deformidad. diabetes. mientras que el lupus eritematoso sistémico. Identificar otros aumentos de volumen como nodulos. • Piel y anexos: Deben descartarse en la exploración osteomuscular: color. se sienta. Diferenciar si existe derrame articular o engrosamiento sinoval. y las ocupaciones que signifiquen sobrecargas articulares predisponen a la osteoartritis.lo hacen en personas con ciertas ocupa¬ ciones. el estado muscular y la movilidad. Aplicando presión firme. capaces de aparecer en cualquier arti¬ culación (Siempre comparando ambos lados): completa: anamnesis y examen físico. Una necrosis aséptica de la cabeza femoral en pacientes negros. usa las manos. puede corresponder a una drepanocitosis. la historia debe ser tante observar la forma como el paciente se mueve. hemorragia. nodulos. atrófica. • INSPECCIÓN • Inspección General En todo caso de enfermedad articular. o aparecen en personas de un determinado sexo o raza. . predominan en la mujer. Datos Personales Estos tienen importancia porque muchas afecciones reumáticase presentan en determinadas épocas de la vida. sin embargo.pero no así la gota. equimosis. es importante recordar los siguientes aspectos. Humedad • Hinchazón: Hay que distinguir si la misma es auricular o extraarticular. oculares. temperatura. Se • COLUMNA DORSOLUMBAR: Se explora como una unidad. . notar si se irra¬ dia hacia el hombro y/o hacia un miembro superior. diciéndole al paciente que desplace hacia delante y hacia abajo. la pre¬ sencia de fasciculaciones o de los espasmos musculares. quien cuidará de hacerlo siempre igual para evitar omisiones. Si existe dolor. Figura 22. tomando en cuenta observa la curvatura normal que es una lordosis cervical y si hay alguna actitud antiálgica. La palpación de las estructuras y la exploración de los movimientos permiten clasificarla en forma definida. TÉCNICA DE EXPLORACIÓN ESPECÍFICA POR REGIONES La exploración articular o del sistema locomotor se hace siempre siguiendo un orden determinado que debe ser escogido por cada examinador. El paciente no permite la palpación de la articulación. • Rotación: Se obtiene diciendo al paciente que mire a los lados • Deformidad: rotando la cabeza hacia la derecha o hacia la izquierda.1. • Estado muscular: Se logra pidiéndole al paciente que intente tocar el hombro con su oreja correspondiente. • Extensión: La distancia máxima entre el mentón y la horquilla. Mediante la palpación y la percusión se examinan los puntos dolorosos y se presiona sobre las apófisis espinosas. Los movimientos que deben buscar son los si¬ guientes: • Flexión: la cabeza Mediante ésta el mentón contacta con la horquilla esternal. Ante la inspección se observan la cifosis dorsal y la lordosis lumbar normales. La comparación con el lado opuesto sigue siendo significativa para determi¬ nar el movimiento de una articulación. Los movimientos pasivos constituyen el mejor punto de referencia. en la lumbar. Normalmente alcanza 6 0 ° . (Véase la figura 2 2 . El valor normal alcanzado es de 30 °.Examen del Aparato Locomotor Grado II: Grado III: Grado IV: El paciente se queja de dolor y retrocede. Se indaga si se producen crepitaciones palpables en la articulación. Se tratará de precisar si alguna restricción es mecánica o debida al dolor. a) Flexión y extensión. que funcionalmente la rotación se realiza en la región dor¬ sal. y la flexión. El explorador anotará las características antes mencionadas en el examen general de cada una de estas regiones. Se observa la expansión del toráx. cuáles son sus características y las limitaciones que está producien¬ do. • Flexión o inclinación lateral: La inspección permite ver si hay deformidad. b) Flexión lateral. haciéndose primero en un lado y luego en el otro. • Movilidad: Se explorará tanto la movilidad activa como la pasi¬ va. c) Rotación. especialmente en los músculos extensores. 3. • COLUMNA CERVICAL: Se examina con el paciente de pie o sentado. El paciente retrocede y retira la articu¬ lación. podrá llegar aproximadamente a 1 8 centímetros. La medición me¬ diante un goniómetro se utiliza para un registro más preciso. notando si existe alguna asimetría. Exploración articular de la columna cervical. Algunos comienzan por la columna vertebral y otros lo hacen por una articulación periférica. En este libro se hará en la primera forma. así como la existencia de hipertonía o hipotonía musculares. 1 ) Debe notarse y medirse la hipotrofia y la atrofia mus¬ culares. haciendo que el paciente deslice una mano cada vez hacia el suelo. También puede hacerse con el paciente de pie. ración. Normalmente puede llegar a 7 5 ° con participación fundamental de la columna dorsal (veáse la figura 2 2 . las dos referen¬ cias se separarán normalmente. • Rotación: b. Aproximación forzada de ambas espinas ilíacas anterosuperiores. en posición de pie.Examen del Aparato Locomotor • Movilidad La movilidad costal permite ver un perímetro toráci¬ co que aumenta aproximadamente 6 centímetros. se fija la cresta ilíaca y se hace presión sobre la rodilla flexionada. la articulación Figura 22. man¬ teniendo el otro muslo en extensión. La palpación permite reconocer las puntas sacroilíacas dolorosas debajo de las espinas ilíacas posterosuperiores. ello indica que existe limitación de la flexión. e. La inclinación o flexión lateral se hace a la derecha y a la izquierda. Dos tipos de maniobras son útiles en esta explo¬ c. en posición firme y con ambas manos detrás de la nuca.2. a) movimientos de lateralidad con la pelvis fija. a. • ARTICULACIÓN SACROILIACA Se reconoce por el par de hoyuelos de la parte in¬ ferior del área lumbar. Se ejecuta con el paciente sentado. Puede hacerse una medición mediante la llamada prueba de Schober. aumentando a varios cen¬ tímetros la distancia anterior. La extensión es más difícil de medir y se estima a la apreciación del observador. Se hace la figura de un 4 con ambos miembros infe¬ riores. y se hace otra marca 1 0 cen¬ tímetros más arriba. con la inspiración profunda. b. que hay borramiento sin cifo¬ sis (limitación + + ) o que hay cifosis discreta (limitación + ). c) Rotación con la pelvis fija. Normalmente hay borramiento y cifosis evidente. Puede llegar aproximadamente a 20°. rodillas y cadera del lado enfer¬ mo flexionadas y en abducción. intente tocar el suelo con la mano. Al flexionar el tronco. d. Normalmente llega. se marca la punta de la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar. Decúbito ventral: Hiperextensión forzada del muslo sobre la pelvis. más o menos. de pie. con la rodilla flexionada y fijando el sacro. 2 ) . que consiste en lo siguiente: con el paciente de pie. 309 . hasta el máximo posible. así como marcha cojeante o atrofia muscular de los glúteos. Si dicho aumento es inferior a 3 centímetros. Presión sobre la cresta ilíaca del lado enfermo. Exploración de la columna lumbar. Se fijan las espinas ilíacas anterosuperiores del lado opuesto y se hace presión sobre la rodilla flexionada hacia la cama. b) movimientos de flexión y extensión. a. La rotación de la cabeza y de los hombros se hace en forma simultánea. y la misma puede mostrar que persiste la lordosis lumbar (limitación + + + ) . • Maniobras que movilizan sacroilíaca en cizalla. En decúbito dorsal. Decúbito dorsal: Hiperflexión forzada del muslo sobre la pelvis. a 30°. La inspección puede mostrar inclinación hacia el lado sano. haciendo que el paciente se incline hacia atrás. Para la movilidad en la columna lumbar la flexión se realiza haciendo que el paciente. • Apertura y cierre de la pelvis Separación forzada de ambas espinas ilíacas anterosuperiores. abduc¬ ción y rotación externa. a su vez. dejando su vizualización posterior para más tarde. y debe estar separada de la pared. Maniobra de Gaensslen: Flexión forzada del muslo de un lado (abraza la el ombligo hasta el mismo maléolo. los derrames. la hinchazón y la sensibilidad local. Abducción: Se lleva la pierna hacia afuera con el paciente en decúbito supino hasta cerca de 5 0 ° (véase la figura 22. tratando de determinar deformaciones o neoformaciones. dejando llegar el talón del lado exa¬ minado hasta la rodilla opuesta. La camilla del examen debe ser firme y no hundirse. Las diferencias en las longitudes verdaderas indican frecuentemente una afección de la articulación coxofemoral o de sus partes vecinas en el lado acortado. Aducción: Similar a la anterior. Todos estos movimientos pueden explorarse en forma global. Extensión: Con el paciente en decúbito lateral y acostado sobre el lado opuesto. Por su profundidad. mientras que las diferencias en las longitudes aparentes indican basculación lateral de la pelvis por deformidad en abducción en el lado enfermo. procediendo de una vez a cumplir el resto del exa¬ men. se pueden abordar las articulaciones periféricas como las coxofemorales en la forma que se describirá a continuación. El ángulo obtenido por el eje del muslo con el tronco debe ser menor de los rodilla) e hiperextensión del lado opuesto (decúbito late¬ ral o dorsal). La palpación se hace en toda su extensión. valiéndose de maniobras activas.Examen del Aparato Locomotor c. 4 ) . prácticamente comienza con la inspec¬ ción de la marcha. 310 . y que consiste simplemente en la prueba talón-rodilla. pudiéndose diagnosticar de inmediato alteraciones como un genu valgus o varus. Seguidamente se pasa a los siguientes movimientos: Flexión: Se lleva la rodilla en flexión hacia el abdomen. Las medidas de la longitud de cada miembro inferior (Tanto la verdadera como la aparente) ayudan a orientarse en ciertos procesos morbosos de la cadera. • Cadera: Como ya se ha tenido contacto con ella en el momento de examinar las sacroilíacas. estando el paciente en decúbito supino. cuya modificación puede indicar el lado afectado y el grado de la dificultad existente. La longitud verdadera se mide desde la espina iliaca anterosuperior hasta el maléolo interno. hasta 4 5 ° aproximadamente. Se palpa profundamente la parte media del ligamen¬ to inguinal y el área vecina. La articulación coxofemoral se examina con el paciente acostado en decúbito dorsal y la pelvis ligeramente flexionada. tocarse los dedos de un pie con el talón del lado que se está examinando y llevarse las rodillas hacia el abdomen (véase la figura 2 2 . se lleva la pierna hacia atrás hasta alcanzar cerca de 30 °.3). conforme a la metodología escogida. Rotación interna y externa: Con la cadera flexionada a 9 0 ° . para poder explorar co¬ rrectamente ambos lados. y la aparente desde 60°. La extensión máxima se obtiene en posición prona. como hemos dicho antes. Su estudio. • ARTICULACIONES PERIFÉRICAS El orden a seguir debe ser siempre el mismo para evi¬ tar. se hace rotar hacia dentro y hacia fuera. Movimientos: Se comienza por aquel que combina flexión. pero llevando la pierna hacia la parte media por delante del miembro opuesto hasta 4 5 ° . La marca y la posición erecta muestra ya un balance general de su estado. sin olvidar el paquete vasculonervioso que le es vecino. omisiones y a la vez llenar los datos de la historia clínica también en un mismo orden. como dirigir el movimiento hacia fuera. cruzar las piernas. pudiendo hacerse en el mismo momento en que se examinan las sacroilíacas o parte de aquéllas . incluyendo la región abdominal. examinar la parte poste¬ rior de la región. Se le observa en su parte interior y en sus partes la¬ terales. sencillas. • Rodilla: Es quizás la articulación que más se explora en la practica medica. la cual permite. son menos evidentes que en otras articu¬ laciones. En una de ellas. Por la palpación se localiza el dolor. lo cual es fácil evidenciar en efu¬ siones importantes. la mano izquierda empuja la salida del líquido de la bolsa suprarrotuliana. cambios de temperatura. de de¬ rrame sinovial. debido a diversas causas no articulares (vasculares. edema. a) con el miembro inferior en extensión. a) Flexión del muslo sobre la pelvis y de la rodilla. Su inspección aveces induce a errores. La palpación evidenciará si el dolor es realmente articular. pero los derrames pequeños exigen técnica meticulosa para su demostración. El derrame sinovial debe mostrarse. mediante el signo del peloteo rotuliano. El miembro inferior con¬ trario debe permanecer en extensión. La inspección detenida puede reflejar atrofias mus¬ culares y modificaciones periarticulares. Si se nota un ligero golpe de la rótula al chocar con los cóndilos femorales. mediante la cual. hacia el lado opuesto. renales o cardíacas). b] con la rodilla flexionada c) abducción y aducción. La rotación de la pierna sobre el muslo puede llegar a 2 0 ° (veáse la figura 2 2 .4. Figura 22. La flexión puede llegar a un ángulo de 1 3 ° y la extensión es normal cuando el hueco poplíteo contacta con el plano de la cama de examen (1 8 0 ° ) . El edema hace perder las lineas normales de demarcación . Movimientos de la articulación de la cadera. Los movimientos se exploran en decúbito supino. bl Rotación exter¬ na de la cadera. mientras el pulgar. Figura 22. el índice y el dedo medio de la mano derecha. nodulos. latidos arteriales posteriores. en nuestra experiencia de más valor. 5 ) .a su nivel .3. se produce una pequeña oleada o abultamiento pasajero. dolor o cam¬ bio de coloración. cre¬ cimientos óseos. etc. Siempre se hará la observación comparando ambos lados. es que existe derrame. con los dos maléolos limitándola lateralmente. Movimientos: Los movimientos pasivos pueden producir dolor o crepitaciones. haciendo presión. siendo la pal¬ pación inmediata la que proporcionará la diferenciación entre un aumento de partes blandas o un verdadero de¬ 311 . • El tobillo o garganta del pie: Esta constituida por la articulación tibiotarsiana. Exploración articular de la cadera.la localización de edemas. la temperatura local. calcificación. quistes.Examen def Aparato Locomotor rrame sinovial. es el llamado Signo de la Oleada. empujan la rótula hacia abajo. y la presencia o no. Otra técnica. con una mano se trata de empujar el líquido sinoval hacia un lado de la rodilla y luego. por cuanto es común . • Articulaciones temporales: No debe omitirse su examen aun cuando el paciente no refiera molestias allí. tarsometatarsianas. así como una contractura del masetero o problemas de tipo odontológi¬ co. edema. Las metatarsofalángicas. pueden tenerlas afectadas. Exploración de la rodilla. insertando una espátula o bajalengua entre los incisivos superiores e infe¬ riores. neoformaciones. Tantos algunos pacientes reumatoides. como osteoartríticos. trastornos de la piel. Movimientos: Las articulaciones del tarso y del metatarso tienen muy escasa movilidad. es ya la mejor manera de explorarla. Movimientos: La dorsiflexión y la flexión plantar son movimientos tibiotarsianos y pueden llegar a 2 0 ° y 4 0 ° . c) Rotación interna y externa del talón. Más detalladamente puede medirse el diámetro de la mordida. al Dorsiflexión y flexión plantar del pie para explorar la arti¬ culación tibiotarsiana. caído con Hallux valgus o cualquier otra deformidad. Todo ello complemen¬ tando la inspección con la palpación y comparando ambos lados. Las terceras falanges realizan flexión y extensión mí¬ nimas (veáse la figura 2 2 . respectiva¬ mente. Exploración de los movimientos del pie a nivel de las arti¬ culaciones metacarpofalángicas fijando el talón. De una vez se podrá notar un pie plano. Figura 22. cambios de temperatura. lesiones ungueales. Las segundas falanges pueden flexionarse 9 0 ° sobre las primeras. b) Rotación interna y externa. 6 ) . pueden ser la causa de la molestia. b) Rotación interna y externa del pie. agregando a ello una suave palpación digital. metatarsofalángicas y las interfalángicas. Algunos agregan las costoesternales y las costovertebrales.5. • Examen del pie: Comprende las articulaciones del tarso.Examen del Aparato Locomotor Figura 22. El sencillo movimiento de abrir y cerrar la boca. La forma del pie puede estar alterada por el uso del calzado. Igualmente se tomará nota de cambios de coloración. • El Hombro: Es un complejo articular. poseen movimientos de flexión que se exploran pellizcándoles entre los dedos pulgar e índice. latidos arteriales y localización de cualquier otra alteración. comparándolo en días sucesivos. a) Flexión y extensión. dentro del cual se van a explorar cinco articulaciones (entre verdaderas y falsas): escapulotorácica. La inspección se hace con el paciente de pie y luego acostado. 312 .6. acromioclavicular y esternoclavicular. pero con muy débil extensión. b) Supinación y pronación. Exploración de los movimientos del Codo. Exploración global del hombro. así como las arriba-adelante-izquierda. mediante el cual se describe un cono irregular en el espacio que va así: abajo-adelante-izquierda. Aducción: Leve por delante o por detrás del tron¬ co. 7 . Estos puntos son los siguientes: 1. Articulación acromioclavicular. Bursa subdeltoidea. Figura 22.. Se balancea el brazo hacia delante o hacia atrás como durante la marcha. Movimientos: 1. • El codo: La inspección mostrará si hay alguna normalidad como derrame sinovial (que aparece en forma de promi¬ nencia en los lados del olécranon. figura 2 2 . Figura 22. Troquin o inserción del subescaspular. anteposición del muñón y retroposición del muñón. c) Rotación interna y externa. 2. b) Abdución y aducción. Movimientos del muñón del hombro en el plano ho¬ rizontal.8. 4. mediante movimien¬ tos habituales como peinarse. así como nodulos.7. Corredera bicipital con su tendón. Abducción: Es amplia hasta 1 8 0 ° .4 0 ° . Exploración de los movimientos del hombro. 7. Las articulaciones acromioclaviculares. llevarse la mano derecha a la nuca. o ponerse una chaqueta. y sus movimientos son evidenciables diciendo al paciente que "encoja" los hombros. 3. e interno hasta 9 0 ° . Troquiter o inserción del supraespinoso. 3.5 0 ° . 4. por la parte posterior). a) Extensión y flexión. especialmente a nivel del epicóndilo o de la epitróclea.arriba-atrás-derecha. La palpación puede evidenciar dolor articular o paraarticular. Espacio glenohumeral.abajo-atrás-derecha (véase la esternoclaviculares. hasta 3 0 . 7. Rotación axial del brazo: Externo a 8 0 ° . retropulsión o extensión hasta 4 5 . 6. Movimiento de circunducción. tofos o bolsa olecraneana agrandada. Articulación esternoclavicular. 5. se realiza la pronación (hasta 8 0 ° ) y 2. a) Movimiento de flexión. ) . son fácilmente accesibles a la inspección y a la palpación. 5. Antepulsión o flexión hasta un máximo de 1 8 0 ° y .• Examen del Aoarato L La palpación permite buscar puntos dolorosos a par¬ tir de los cuales se tratará de establecer un diagnóstico. Como en otras articulaciones activas y pasivas. La flexión hasta 1 5 0 ° y la extensión hasta 0 ° . 6. 313 . Para los movimientos se pone el brazo en línea recta como posición inicial cero. . cambios en las uñas. el de Tinel. atrofias de piel y músculos. 8 . formado por los huesos de esta arti¬ culación y el ligamiento transverso. las carac¬ terísticas de las tumoraciones y el grado de dolor presente. lo que se hace más evidente imprimien¬ do a los dedos movimientos de flexión y extensión. La inspección revelará. ) . cianosis. b) Flexión de los dedos. y ello proporciona una gran riqueza de datos. palidez. En la cara dorsal. color. que mediante la dorsiflexión de la mano o la flexión palmar mantenida de ésta se produce el dolor. debe explorarse con cuida¬ do el canal carpiano. Con los dedos en flexión se ve fácilmente y en forma de eminencias redondas el relieve de la cabeza de los metocarpianos.9. c) Flexión de articulaciones interfalángicas. Los movimientos se examinan comparando ambos lados y tomándose como testigo el propio observador. Dos signos son fácilmente detectados en el llamado síndrome del canal carpiano: uno. contiene los músculos propios del pulgar y aparece como la parte más abultada. con lo que se produce anor¬ malmente una sensación de "sacudida eléctrica". a) Extensión y sepa¬ ración de los dedos. se comienza por el lado presuntamente sano o menos afectado. Figura 22. se perciben los relieves de los tendones extensores de los cua¬ tro últimos dedos. posición. La desviación radial hasta 2 0 ° y la desviación cubital hasta 2 0 ° . además. Como en todas las articulaciones. Exploración articular de la mano.Examen del Aparato Locomotor la supinación (hasta 9 0 ° ) . La palpación mostrará el tipo de edema. deformaciones y temperatura. así como de tumoraciones. Al examinar la muñeca. Es importante identificar bien las articulaciones metacarpoíalángicas. aproximadamente de 2 centímetros. o percutien¬ do con un martillo de reflejo. la maniobra de Phalen. • La mano y los dedos: Esta exploración comprende la identificación general de aspecto. está si¬ tuada junto al borde cubital y contiene los músculos del dedo meñique. con los dedos en extensión. mediante los dedos. comprimien¬ do a nivel del ligamiento. La flexión o flexión palmar hasta 7 0 ° . La extensión o dorsiflexión se realiza hasta 7 0 ° Generalmente es el primer movimiento que se restinge. • La muñeca: Esta constituida por un grupo de articulaciones. etc. ubicados por encima de la raíz de los dedos. se logran comenzando con el codo junto al cuerpo y flexionado a 9 0 ° con el pulgar hacia arriba (veáse la figura 2 2 . y el otro. ulceraciones. La inspección resulta valiosísima para revelar la pre¬ sencia o ausencia de edema y deformidades. y por el cual transcurren el nervio mediano y los tendones flexores. A veces son tarjetas de presentación "auténticas y fidedignas" para un diagnóstico veraz. • Canal Carpiano: La eminencia hipotenar es menos aparente. acortamientos de dedos. la eminen¬ cia tenar situada en la parte posterior. nodulos. e) Palpación de la articu¬ lación de la muñeca.dl Palpación de articula¬ ciones metacarpofalángicas. En la cara palmar de la mano. a) Movimientos de lateridad de la muñeca. Exploración de las articulaciones de la mano. Lo primero se puede señalar porcentualmente. En conjunto. haciendo presionar cada mano sobre un manguito de esfigmomanómetro inflado a 20 mm Hg (veáse la figu¬ ra 2 2 . o si ambos tipos de movilidad están limitados. son evaluados en esta forma. un ánguloagudo. Los movimientos laterales sólo son posibles en las articulaciones metacarpofalángicas. e) Extensión de las articulación interfalángicas distales. llegando las meta¬ carpofalángicas a formar una las interfalángicas proximales. los distintos elementos óseos y articulaciones. si¬ guiéndole el anular. el meñique y el pulgar. la causa debe ser neurológica (parálisis o paresia). éstas con las del observador. comparando ambas manos y. pudiendo estar aumentada en los individuos laxos. los pulpejos deben Abrir completamente la mano. b) Flexión y extensión de la muñeca. teniendo presente que el dedo medio es el más largo. a su vez.10. un ángulo li¬ geramente obtuso. la pasiva es normal. función de las diversas articulaciones. o cerrar justamente el puño y la fuerza de aprehensión de cada mano. d) Extensión de las articulaciones interfalángicas proximales. que puede ir desde nor¬ mal hasta completa fijación. articular o bien una retracción musculotendinosa (véase la figura 2 2 . con la inspección y la pal¬ pación. 9 ) . en la mano debe investigarse por separa¬ do la movilidad activa. en cambio. siendo ambas indoloras. atrofias. Igualmente el dolor. . Los movimientos son de flexión. etc. La extensión es mínima. o una rotura musculotendinosa. y las interfalángicas distales. c) Extensión y flexión de la articulación metacarpofalángica. el índice. contactar con la palma de la mano. y la fuerza de presión se mide mm Hg. al cerrar la mano. la causa será local. Figura 22. son índices precisos para evaluar fuerza muscular. la pasiva y la contrarresistencia de cada una de las articulaciones. las sublujaciones y el grado de el invalidez. 1 0 ) . las contracturas. De esta exploración puede deducirse que si la movi¬ lidad activa está alterada y. Dedos: Es facial determinar. La palpación se hace pinzando entre índice y pulgar una a una todas las articulaciones: las metacarpofalángicas en sentido anteroposterior y las interfalángicas en sentido lateral. En general.i del Aparato Locomoto Los movimientos: Permite graduar la función. Cátedra de Clínica Médica B. A . y múltiples las articulaciones posibles afectadas. Ninth Edition. 2. Philadelphia. . Por último. p. se anota en tablas numéricas. Esc. un buen registro de datos permite enjui¬ ciar debidamente el pronóstico de la enfermedad. Editorial Labor S . 8. J. Sección I. De utilidad para apreciaciones cilicoterapéuticas es el registro de datos antes y sucesivamente. Gabriel Trómpiz: Ateneo M é d i c o . 1 9 7 4 .Examen del Aparato Locomotor Registro de los datos de exploración. . 1 3 1 . efectividad. p. de Medicina Vargas. que sean fáciles de identificar y donde pueda apreciarse la evolución de los mismos.: Clínica de las enfermedades Reumáticas.B. R. 4 9 . Como se trata de enfermos que en su mayoría son crónicos. Schoers. Hernández L. 7. Reumatismo. La amplitud de los movimientos con su graduación. Toronto. 5. 1 9 7 9 . Métodos de Exploración. después de media¬ ciones sitémicas o tratamientos locales: tolerancia. J. dosis. LECTURAS RECOMENDADAS 1 . Lo que usted debe saber. UCV. Editorial Espats. 6. Daniel J . Caracas. Caracas. Hernández L. M e . Disinlimed. Querol: Semiología de los Reumatismos. Editorial científico Médica. Warren. 34. Disinlimed. Katz: Rheumatic Diseases Diagnosis and Management Part one clinical Diagnosis of Rheumatic Diseases. Examen Físico Articular. debe hacerse un registro cuidadoso de los resultados obtenidos mediante la exploración descrita y practicada en el curso de la enfermedad. previa¬ mente identificadas con claves fáciles de reconocer. Las articulaciones afectadas pueden señalarse en esquemas del cuerpo humano. Barcelona. Rotes. 1 9 9 0 . Philadelphia. ExamenClínico del Sistema Locomotor. Barcelona. p. 1 9 6 5 . Clinical Assesment of Arthritis. Caracas. 1 9 9 1 . 3 0 5 . Apéndice A. Barcelona. Carty: Arthritis and Allied Conditions. Michael Masón: Reumatología. Lee & Febiger. Lippincott Company. esclerosis múltiple. contraindicaciones. • Control evolutivo de meningitis de diferentes etiologías. En este orden de ideas. Los exámenes comple¬ mentarios son entonces el adecuado proceso a seguir. severidad. • Indicaciones diagnósticas • Sospecha de meningitis (bacteriana. biopsia hepática. En última instancia. laparoscopia. las arteriografías carotídeas y vertebrobasilares. cuan¬ do están bien indicados. Conocer las li¬ mitaciones. electromiografías. extensión. así. para confirmar o negar una posi¬ bilidad clínica preestablecida. etc. debe conocer la forma más adecuada de realizar procedimientos que le permitan establecer el diag¬ nóstico con precisión pero sin hacer ninguna concesión a la morbilidad inherente a la técnica utilizada.Técnicas Exploratorias Especiales Dr. la complejidad y forma de presentación de múltiples enfermedades. etc. Sospecha de polirradiculoneuritis (Síndrome de Guillain Barré). tránsito intestinal. 1. etc. con¬ traste yodado (mielografía). De esta manera cada especialidad médica tiene múltiples formas de exploración diagnóstica y te¬ rapéutica. comple¬ ja y atractiva que pueda resultar. . tuber¬ culosa. etiología. muchas de las cuales son homologables porque se basan en los mismos principios y procedimientos. endoscopias superior e inferior. indicaciones. es un sencillo pero funda¬ mental procedimiento de exploración neurológica. sin profundizar o extendernos hacia aquellas que corresponden al campo de las subespecialidades médicas. carcinomatosis leptomeníngea. costos y utili¬ dad terapéutica que implique el procedimiento. etc. localización. Cada uno de estos ejemplos ha originado ya una voluminosa bi¬ bliografía y su estudio escapa del alcance de este texto. Chacín Alvarez El diagnóstico médico se basa fundamentalmente en la realización de una historia clínica bien hecha. ecosonografía. viral. indicaciones y contraindicaciones de las técnicas exploratorias más usadas en la práctica médica general. así. y enfermedades del S N C de origen no establecido. incomodidades al paciente. registro de poten¬ ciales evocados. sólo "el buen criterio clínico" aconsejaría a quién. pasos a seguir. Este procedimiento sigue siendo insustituible por la tecnología médica instrumental. el análi¬ sis del líquido cefalorraquídeo (LCR) nos permite diagnos¬ ticar las afecciones inflamatorias del sistema nervioso central. íntimamente justifi¬ cados por su posible utilidad terapéutica. mielografías. En este capítulo vamos a resumir los conceptos ge¬ nerales. • • Sospecha de hemorragia subaracnoidea. Numerosas posibilidades de exploración paraclínica caracterizan a la medicina moderna. por ejemplo: la neurología tiene métodos electroencefalográficos. la colecistografía retrógrada. nos obligan a utilizar en la minoría de los casos numerosos procedimientos que pueden justificarse por la información que suministran. son fac¬ tores que no pueden dejar de considerarse ante la natural actitud del médico en la búsqueda de precisar con lujo de detalles el tipo de lesión. Sin embargo. micótica. ecoencefalografías. Todo médico en el ejercicio de su profesión. cada especialidad médica se ha desarrollado a expensas de su mayor capaci¬ dad diagnóstica instrumental. cuándo. Luis F. • Para inyectar aire (neumoencefalograma). arteriografías selectivas. cisticercosis. No deberíamos emplear procedimientos cruentos para obtener información que pueda lograrse también por métodos no invasivos. consideramos que los procedimientos especiales que se realicen en los pacientes deben estar en función exclusiva del bienestar y de la restitución de la salud al paciente. tomografías lineales y computarizadas.). estómago y duodeno. rectoscopia. por muy moderna. cómo y cuál examen paraclínico deberá realizarse para establecer el diagnóstico positivo y por lo tanto el tratamiento más efectivo. así como también las hemorragias subaracnoideas.solamente vamos a describir algunas técnicas que conside¬ raremos deben ser conocidas o interpretadas por el médico general. neumoencefalografías. En gastroenterología: los estudios radiográficos con contraste para visualizar esófago. lesiones y ries¬ gos potenciales. colon oral y por enema. • PUNCIÓN LUMBAR Consideraciones generales La punción lumbar (PL). Adapte el manómetro con la llave de tres pasos a la aguja y mida la presión inicial. • Use tapaboca. • Supuraciones locales. Personal y equipo • Un médico entrenado previamente en este pro¬ cedimiento y un asistente que lo ayude en man¬ tener al paciente en la posición adecuada. • Haga avanzar la aguja hacia el espacio subaracnoideo. u otros signos de hipertensión endocraneana. • escaras por decúbito. • Introduzca la aguja en el espacio intervertebral perpendicularmente al eje mayor. sobre las venas yugulares externas e internas. de 3 1/g pulgadas de longi¬ tud). anestesia adquirirse guantes estériles. si no se obtiene LCR. si no se obtiene LCR introduzca el mandril nuevamente y avance 2 mm aproximadamente. gorra y guantes estériles. se debe practicar la maniobra de Queckenstedt. adhesivo. si éste no fluye rote la aguja. alcohol-yodado). forunculosis. Familiarícese con su funcionamiento. en el área de PL o en su cercanía. Seleccione el sitio de punción.Técnicas Exploratorias Especiales • Indicaciones terapéuticas • Para administrar tratamiento antimicrobiano o antineoplástico. y la cabeza flexionada (posición fetal) para hacer más amplio el espacio entre las apófisis espinosas. Extraiga el mandril de la aguja. en el espacio intervertebral. • Técnica • La posición del paciente debe ser en decúbito lateral con las rodillas tratando de hacer contac- . Sospecha de lesiones ocupantes de espacio. • Implementos principales: dos agujas de PL (números 1 8 y 2 0 . normalmente la presión del LCR asciende rápidamente y desciende igualmente rápido. inyectadora desechable. • Otros implementos: campos estériles (uno cerra¬ do y otro abierto). con el paciente en decúbito lateral. El rango normal es de 60 a 1 80 mm de LCR. • to con el tórax. • • Para anestesias raquídeas. Prepare la piel con solución desinfectante (solu¬ ción yodo-pirrolidona. abscesos cerebrales y hematoma subdural. Para tratamiento descompresivo de pseudotumor cerebral. Precise con la punta del dedo el espacio intervertebral. especialmente de tumores de fosa posterior. tapaboca. las contraindicaciones anteriores serán relativas. celulitis. aunque sugerimos L4-L5 o L5S 1 . llave de tres pasos. y a nivel del ligamento longi¬ tudinal y periostio. un manómetro y cua¬ tro tubos de ensayo estériles. Actualmente pueden equipos desechables que tienen todos los imple¬ mentos indispensables. el eje mayor del paciente debe estar a nivel del borde del diván. solución desinfectante. repita el mismo proceso hasta obtener LCR. con una pequeña inclinación en sentido caudocefálico (dirigida hacia el ombligo). La cresta ilíaca se encuentra a nivel de la apófisis espinosa de L4. La espalda y los hombros deben estar simétricos y perpendiculares al piso. • Evaluación del paciente y preparación • • • Examen neurológico y fondo de ojo cuidadoso. gorro. haciendo compresión a nivel del cuello bilateralmente. Cuando existe la posibilidad diagnóstica de menin¬ gitis. (Lidocaína al 1 % ) . Si hay sospecha de obstrucción o bloqueo del espacio subaracnoideo espinal. Explicar el procedimiento al paciente. Puede ser usado en el adulto cualquier espacio intervertebral por debajo de L 2 . lentamente hasta superar la resistencia opuesta por el ligamento amarillo. Antes de hacer la medición de la presión inicial debe indicársele al paciente que estire lentamente las piernas y asuma una actitud de relajación. Colo¬ que campos estériles. • Contraindicaciones • Edema de papila. Cuando existe este inconveniente se puede obtener LCR por punción cisternal. • Anestesie la piel. • Prepare previamente el manómetro y las llaves de tres vías. 1. Pacientes conectados a respiradores. según los casos. 319 . • • Mida la presión final del LCR.Técnicas Exploratorias Especiales • Recoja muestras separadas de LCR. » Evaluación del paciente y preparación • Practicar Rx de tórax. Inyectadoras de 1 0 ce para la aneste¬ sia y de 50 ce para aspirar el líquido. N°23. Dolor radicular transitorio. • • Cubra el sitio de PL con gasa estéril y adhesivo. es conveniente la presencia de un ayudante. BK.1. Tiempo y actividad protrombínica. con objetivos que pueden ser diagnósticos o terapéuticos. punción hemorrágica. suficientes para recoger muestras individuales para estudio cito- • • • • • 2. Indicaciones terapéuticas • Cuando existe compromiso funcional respiratorio por el efecto mecánico ejercido por el líquido pleural. Parálisis transitoria del VI par. en proyecciones posteroanterior. desconecte el manómetro. • Para inyectar agentes quimiterápicos esclerosantes para prevenir la recurrencia de derrames neoplásicos. hongos. • • • Herniación transtentorial o amigdalar. reinserte el mandril y extraiga la aguja. recibiendo tratamiento con presión positiva. Sin embargo. • Tubos de ensayo estériles. Meningitis o empiema epidural o subdural. • • Figura 23. • Practicar estudios de coagulación. Implementos principales: Agujas 1 6 y 1 8 de 3 pulgadas. Llave de tres pasos. • Indicación diagnóstica Derrames pleurales de origen desconocido. o ecosonografía torᬠcica a nivel del derrame. PTT y contaje de pla¬ quetas. Lumbalgia transitoria. Hematoma subdural o epidural.). con las rodillas tratando de hacer contacto con el tórax y la cabeza flexionada (posición fetal).. • Personal y equipo • Este procedimiento puede ser desarrollado en su totalidad por un solo médico. PL. la espalda y los hom¬ bros simétricos y perpendiculares al piso. gasas y adhesivo estéril. • Pacientes con enfermedades broncopulmonares severas que los hagan incapaces de tolerar un pneumotórax. Quiste epidermoide intraespinal. lidocaína al 1 por ciento ( 1 0 mi). (Fig. Explicar al paciente el procedimiento. para evitar cefalea post- • Contraindicaciones: • Enfermedades bemorrágicas severas o tratamiento anticoagulante. De no ser concluyentes pueden practicarse Rx en decúbito con inciden¬ cia horizontal de los rayos. ocurre en un 20 a 30 por ciento de los casos. lateral. • TORACENTESIS: Consideraciones generales Por medio de este procedimiento se extrae el líqui¬ do acumulado en un derrame pleural. coloración de Gram. Instruya al paciente para permanecer acostado en cama por 1 2 a 24 hrs. El espacio inter¬ vertebral de elección es L4-L5 (línea imaginaria que pasa por ambas crestas ilíacas) • Complicaciones • Cefalea. para estu¬ dios citoquímico. Ziehl-Neelsen. y otros estudios según el caso. Punción lumbar: Posición en decúbito lateral. para cultivo bacteriano. Preferiblemente usar gorro y tapaboca. solución antiséptica. guantes estériles. . superficialmente a nivel de piel. para extraer líquido acumulado en esta cavidad. L D H . micóticos. Extraiga la aguja y coloque gasa y vendaje estéril. Síncope vasovaga!. • • • Complicaciones • • • Pneumotórax. • PARACENTESIS Consideraciones generales Es el procedimiento consistente en puncionar la pared del abdomen. Cambie la aguja por una calibre 2 0 . exudativo (inflamatorio). Abra el equipo de toracentesis. Colesterol y Triglicéridos según los casos. citología.Técnicas Exploratorias Especiales químico. póngase los guantes estériles. además para cuantificar el vo¬ lumen aproximado de líquido pleural extraído. Continúe avan¬ zando lentamente. Cuando el líquido pleural entre en la inyectado¬ ra marque con un pinza la penetración de la aguja y extráigala. a partir del sitio de punción con solución desinfectante. Hemotórax si se produce laceración de una arte¬ ria intercostal. • • Marque el sitio escogido con la punta de un bolígrafo o con la presión de la uña. pero no más abajo del VIII espacio inter¬ costal. Coloque campos estériles. nivel de la pinza que va a servir como tope que evite una mayor penetración involuntaria. Percuta y ausculte el área de toracentesis investi¬ gando la posibilidad de un pneumotórax. cuando el gran volumen de líquido ascítico limita los movimien¬ tos respiratorios y compromete la dinámica ventilatoria pulmonar. introduzca la aguja hasta el 3. Desinfecte en forma centrífuga y circular. para descartar pneumotórax (preferible¬ mente espirada). p H . Hipoxemia ocasionalmente. coloraciones de Gram y ZiehlNeelsen. Amilasas. El sitio más adecua¬ do es habitualmente dos espacios intercostales por debajo del límite superior de matidez. infiltrando y aspirando hasta que el líquido pleural entre en la inyectadora. o infiltrativo (neoplásico) y el diagnóstico de hemorragia interna. B. Practique inmediatamente una Rx de tórax posteroanterior y lateral (del mismo lado del de¬ rrame). • Aspire todo el líquido pleural que pueda extraer sin esfuerzos o manipulaciones especiales. Indicaciones terapéuticas • En los casos de ascitis a tensión. penetre lentamente por el borde superior de la costilla infiltrando en pro¬ fundidad el espacio intercostal. marque con la pinza el nivel de profundidad que previamente había sido detectado con la aguja de la inyecta¬ dora con anestésico. en la pared posterior del tórax. Raramente edema pulmonar unilateral o muerte súbita. con fines diagnósticos o terapéuticos.K. puede ser prevenido por la administración del oxígeno. • Seleccione el sitio de punción por el examen físi¬ co y la radiología del tórax. • Técnica • Posición del paciente: preferiblemente sentado. en la línea axilar pos¬ terior. Conecte la aguja de toracentesis (de 3 pul¬ gadas) número 1 6 ó 1 8 con la llave de tres pasos y la inyectadora de 50 ce. reacción de Rivalta. • • • . con los brazos descansando sobre el espaldar de una silla. parece tener relación directa con el volumen de líquido extraído. • Indicaciones diagnósticas • Investigación de líquido ascítico para determinar su origen trasudativo (congestivo). cultivos bacterianos. referencia que no puede ser removida al aplicar con la anti¬ sepsia. Revise el contenido del equipo y practique el procedimiento con la llave de tres pasos y la inyectadora . El médico sentado y ubicado frente al hemitórax que va a ser puncionado. dis¬ tribuya asépticamente las muestras de líquido necesarias para los exámenes deseados. • • • • • Inyecte el anestésico local en el sitio de punción con la inyectadora de 10 ce y la aguja calibre 2 5 . etc. con agujas e inyectadoras corrientes. mínimo practicar tiempo y actividad protrombínica. • Seleccione el sitio de punción. El sitio de punción alternativo. a nivel del cruce de la línea vertical que pasa por el borde izquierdo del recto anterior y la línea horizontal que pasa por la cicatriz umbilical.Técnicas Exploratorias Especiales • Para la diálisis peritoneal en condiciones de insuficiencia renal. cultivos bacterianos. a unos 5 cm por debajo del ombligo. Bisturí con hojilla número 1 5 . Coloque campos estériles. Siendo el punto de elección el ubicado en el cuadrante inferior• . Es aconsejable que el paciente evacué la vejiga previamente. debe pasarse sutura continua alrededor del trocar. En casos de punción diagnóstica pueden extraerse volúmenes pequeños de líquido ascítico. • Gasas estériles. hasta superar la pared abdominal. Tubos de ensayo estériles. especialmente cuando se van a practicar procedimientos de lavado o diálisis peritoneal es el ubicado a nivel de la línea media infraumbilical. Finalmente. trocar de paracentesis.. citología. Venocath. coloración de Gram y ZielhNeelsen. hepática. o por agujas con catéter tipo Velco. previamente heparinizadas. póngase los guantes estériles. Retirar el guiador del trocar. • • Explicar al paciente el procedimiento. reacción de Rivalta. estudios enzimáticos. con seda 2 . En punciones evacuadoras. infiltrando por planos la pared abdominal. quedando solamente la camisa por la cual va a fluir el líquido ascítico. Pacientes con insuficiencia hepática severa. de 3 mm en la piel. muy cuidadosamente. Previamente tomar muestras de líquido para análisis de laboratorio. a partir del sitio escogido para la punción. • • • • • Técnica • Posición del paciente: preferiblemente acostado en decúbito dorsal. revise y familiarícese con su contenido. Paracentesis con lavado peritoneal en casos de peritonitis o de pancreatitis hemorrágica. • Marque el sitio de punción escogido punta de un bolígrafo o presionando extremo de madera de un aplicador. BK. Portaagujas. el cual debe ser introducido a presión. para recoger muestras de líquido ascítico para estudio citoquímico. haga una incisión con el bisturí. Campos estériles. Inyecte el anestésico local. que presupongan riesgo de laceraciones por la punción. Lidocaína al 1 por ciento.0 . Inyectadoras. Solución antiséptica. • izquierdo del abdomen. Infección o quemaduras en la pared abdominal. con la con el manera la anti- • • • Evaluación del paciente y preparación • Estudio previo de coagulación. en forma de jare- • • • Personal y equipo • Un médico con entrenamiento previo en este procedimiento. Tubo de goma estéril para adaptar al trocar. • Visceromegalias gigantes. etc. según los casos específicos. Desinfecte en forma centrífuga y circular. • • Contraindicaciones • Trastornos severos de la coagulación o terapéutica anticoagulante. Sutura (seda 2 . esplénica o tumoral. No es conveniente extracciones mayores de 2 litros de líquido por cada punción. Recipiente estéril tipo riñonera de 5 0 0 ce. el extremo libre puede ser conectado a manguera estéril que lleve el líquido hasta el recipiente en el cual se pueda cuantificar.0 ) . Dehab er globo vesical éste deberá drenarse por cateterismo antes de realizase la paracentesis. Debe tenerse especial cuidado en evitar punzar los vasos dilatados superficiales en caso de hipertensión portal. que permita el paso del trocar. de que la marca no pueda ser removida con sepsia. investigación de hongos. Abra el equipo del paracentesis. Intracath. La rodilla debe estar relajada. El paciente puede orientar al médico en relación al punto más doloroso. hidroelectrolíticos y expoliación • Tubos de ensayo estériles para recolección de las muestras de líquido sinovial. sinovitis tuberculosa.Técnicas Exploratorias Especiales ta cuyos extremos se amarran al extraerse el trocar. infecciones periarticulares. • Para evacuar hemartrosis o derrames sinoviales que produzcan dolor mecánico por acumulación excesiva. de manera de evitarse filtraciones de líquido por el sitio del defecto. en aquellos casos de osteoartritis. • Póngase los guantes estériles y haga la asepsia y antisepsia del sitio a punzar. Guantes estériles. la proximidad de tendones. • 4. • Seleccione el sitio para la punción. La Inyección se hará por debajo de la cara posterior de la rótula. • ARTROCENTESIS Consideraciones generales Consiste en la punción de articulaciones con la finalidad de extraer líquido articular para investigación diagnóstica y también con fines terapéuticos para la inyección de antiinflamatorios esteroideos. Técnica • El paciente debe estar en posición cómoda y la articulación que va a ser punzada debe estar expuesta y lo más accesible posible al médico. pseudogota. • Inyectadoras y agujas proporcionales al tamaño y profundidad de la articulación. • Cubra el área de punción con gasa estéril y adhesivo. vasos o artritis reumat o i d e . INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR Indicaciones terapéuticas • Inyección de corticosteroides intraarticulares. La vía de acceso puede ser externa o interna. . Para artrografías o artroscopias. fracturas intraarticulares. • • Complicaciones • • • • • • Hemorragias. • Las inyecciones esteroideas están contraindicadas en artritis sépticas. Preparación del paciente • Escoja cuidadosamente el sitio de punción. previa limpieza con solución antiséptica. Peritonitis. Este procedimieinto relativamente inocuo. Campos abiertos. así como al volumen del derrame existente. habitualmente sobre la parte extensora de la articulación. especialmente cuando se va a infiltrar la articulación. Cuando hay sospecha de artritis séptica. es de gran importancia en el diagnóstico diferencial entre las artropatías inflamatorias y degenerativas. Es conveniente la previa evaluación radiológica de la articulación que va a ser punzada. y artropatías seronegativas. • Personal y equipo • El médico debe tener entrenamiento previo en este procedimiento. • Indicaciones diagnósticas • • • • Derrames sinoviales de etiología desconocida. gota. en un punto situado a nivel de la mitad de su eje longitudinal.2. Coloque campo estéril abierto. monoartritis traumáticas RODILLA Figura 23. Solución antiséptica. Adhesivo. Gasas estériles. • • Explique al paciente el procedimiento. Infección local (absceso de pared). ampliando así el espacio por donde penetrará la aguja. Desequilibrios de proteínas. evitando nervios. o en articulaciones inaccesibles. Presionando la porción interna de la rótula se eleva ligeramente su borde lateral externo. Síncope. Lidocaína al 1 por ciento. Perforación intestinal. el trocánter mayor del fémur y excepcionalmente a nivel esternal. Para la introducción de la aguja puede utilizarse la vía externa I a ras del lado medial del peroné) o la interna (inmediatamente por dentro del borde interno del maléolo tibial) INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR • • Extraiga la aguja. histoquímico. Comple• • • En el diagnóstico diferencial de las anemias. betametasona. El sitio de elección para la punción-aspiración de médula ósea en el adulto es en tuberosidad posterior de la cresta ilíaca. por repetidas infiltraciones de CODO Figura23.5. deslizándola por encima del olécranon 5. mínimo 1 0 a 20 ce. cultivos bacteriológicos. hacia arriba y afuera TOBILLO Figura 23. parasitológico o cromosómico. Se introduce la aguja por debajo de ella. Se puede dirigir hacia la articulación radiohumeral o la humerocubital. Extraiga t o d o el líquido sinovial que pueda. Cuando se emplea la vía anterior para la inyección de la articulación glenohumeral. podamos aspirar tejido medular. para análisis del t i p o histológico. Es mejor situarse por delante de éste para realizar la inyección. otros sitios alternativos serían la cresta ilíaca anterior. • Realice la punción articular con inyectadora y aguja proporcional al tamaño de la articulación. investigación indicado de cristales. sitio de reparo que puede palparse fácilmente. la guía fundamental la constituye la punta de la apófisis coracoides. dexametasona. cubra el sitio de apuntura con gasa estéril y adhesivo. Inyecte esteroide intraarticular si está tipo hidrocortisona. Los puntos de reparo son las prominencias maleolares. etc. Complicaciones • • Infección. El dolor en el hombro suele ser producido por peritendinitis. para estudio citoquímico. • Inyecte el anestésico local sobre la piel en el sitio de punción. existen varias fuentes de error. Deterioro del componente cartilaginoso de la articulación esteroide. mento. En las púrpuras trombocitopénicas. especiales. ejemplo: mediano. • Indicaciones bacteriológico. padecimientos de la cápsula o de la articulación acromio clavicular. coloraciones RA Test.3.4. al infiltrar un paciente con síndrome del túnel carpiano.Técnicas Exploratorias Especiales INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR HOMBRO Figura 23. La vía más práctica es la lateral. 323 . • Lesión de nervios periféricos. En la investigación de leucopenias o leucocitosis. Respecto a la penetración de la aguja. P U N C I Ó N ASPIRACIÓN DE MÉDULA ÓSEA Consideraciones generales Esta técnica permite que a través de una punción • con aguja a nivel de ciertos huesos. • Identifique la parte posterior de la cresta ilíaca y seleccione el sitio para la punción. Gasa estéril y adhesivos. luego cuidadosamente extiéndalas con otra lámina portaobjetos en forma longitudinal. 6 ) .. inyectadora de 2 ce. (Fig. Prepare el equipo de aspiración de médula ósea. • Material para asepsia y antisepsia. • Una aguja para aspiración de médula ósea (4 cm N° 1 8 ) . o cultivos bacterianos. en forma circular y centrífuga. se utiliza la aguja de Hashidi. conecte a la aguja la inyectadora y aspire aproximadamente 0. • Para investigación de leishmaniasis visceral (Kalaazar). de manera que la parte posterior de la cresta ilíaca sea fácilmente asequible. • • Radioterapia previa en el área de aspiración. Márquelo. coloque el estilete y avance la aguja 1 ó 2 mm. Aspiración de médula ósea. • • Personal y equipo • El médico debe conocer la técnica y tener entrenamiento previo al respecto. cuando este procedimiento no sea indispensable en el diagnóstico. Use campo estéril. Penetre el periostio y la cortical del hueso haciendo presión y con movimientos de "atornillado" hasta que disminuya la resistencia a nivel de la cavidad medular. • • • • Introduzca la aguja obturada por su estilete. haga presión y atraviese la piel y el subcutáneo hasta que sienta la resistencia ósea. BK. Punción. Infiltre el periostio en varios puntos contiguos. Anestesia (lidocaína al 1%). Si es necesario tomar biopsia. En el diagnóstico de aplasias o hipoplasias medulares. Campo estéril perforado.Técnicas Exploratorias Especiales • • Cuando se sospecha leucemia aguda o crónica. N ° 2 3 . para tal efecto. Póngase los guantes y desinfecte el sitio de punción con antiséptico. En trastornos severos de la coagulación. En el control evolutivo de leucemias agudas o crónicas. Debe quedar una capa delgada. Coloque una gota del material aspirado en cada una de las 5 láminas estériles. este procedimiento es realizado fundamentalmente por el hematólogo. y en linfomas. sin excedentes que dificulten la coloración y la observación microscópica. Si no se obtuvo material. • • Contraindicaciones • Infección de piel u osteomielitis en el área de aspiración. de hongos. 324 . Para evaluar la posible extensión medular de linfomas o de tumores sólidos diseminados. En el seguimiento evolutivo de tratamientos antineoplásicos. repitiendo el procedimiento hasta obtener material. Figura 23. • Técnica • Coloque al paciente cómodamente en decúbito ventral. La señal característica de una buena preparación es la presencia de pequeños grumos de material medular que son las espículas. Anestesie la piel y subcutáneo. Para diferenciar si la hipofunción medular que pueda presentarse es por infiltración de células leucémicas o por acción de los quimioterápicos. en forma perpendicular. Inyectadoras. 10 láminas portaobjetos. • • • Para el diagnóstico de disproteinemias.5 ce de contenido medular. Extraiga el estilete de la aguja.6. especialmente si hay sospecha de neumotorax.80 m de la película. Para investigar cardiomegalias. con bajo costo y comodidad. Sus indicaciones son casi tan amplias como la patología médica. por la silueta cardíaca o el diafragma. en los cuales debe practicarse en espiración forzada. o con signos de infección. se realiza con el paciente parado y el tubo de Rx dirigido horizontalmente a 1. en los casos de coagulopatías severas. en bronquios. En traumatismos o heridas específicas del tórax. aneurismas disecantes de la aorta. La proyección de anteroposterior ( A P ) . pulmones. primarias o metastásicas. • ¿Cómo analizar una Rx de tórax? • Haga su observación sistemática. enfisema. Especialmente si hay sospecha clínica de neumonías. embolismo pulmonar. linfomas. sarcoidosis. Pericarditis. • En pacientes sintomáticos cardiovasculares. Es la posición más importante. Evalúe la calidad del estudio realizado. • • 6. En cardiopatías isquémicas agudas o crónicas. ¿El estudio está bien centrado? ¿Las clavículas y los arcos costales están a la misma altura. • En politraumatizados. corresponden a un individuo obeso o delgado. Una proyección lordótica nos permitirá ver mejor las lesiones de los vértices pulmonares. En pacientes con enfermedades neoplásicas. En especial si va a ser sometido a cirugía. tuberculosis. las escápulas están fuera de los campos superiores? ¿La penetración radiológica (Kilovoltaje) es la adecuada? ¿Se ve superpuesta la columna dorsal sobre la silueta cardíaca? • Analice las partes blandas. Aneurismas. por el volumen de información que puede aportar rápidamente. en todo paciente con cáncer de cualquier localización. al evitarse la interferencia de las costillas. esternón y clavículas superpuestas. En el estudio de pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda y derecha. Evaluación cardiovascular rutinaria en personas mayores de 40 años.). etc. • R A D I O G R A F Í A DE T Ó R A X Consideraciones generales El estudio radiológico del tórax representa frecuentemente un complemento casi indispensable del examen físico. sólo se utiliza en pacientes que por su estado clínico no pueden sostenerse en pie y tienen que permanecer acostados. En el diagnóstico de miocardiopatías. • Indicaciones • En pacientes con sintomatología respiratoria aguda o crónica. con la excepción de aquellos casos en que se sospeche neumotorax. siga habitualmente los mismos pasos en su lectura radiológica. valvulopatías. etc. etc. porque en base a ello puede darse el crédito merecido a las imágenes radiológicas que podamos encontrar. En la mayoría de los casos se toma la Rx de toráx en inspiración profunda (apnea postinspiratoria). Para evaluar la adecuada posición de catéteres para medir presión venosa central. o de fiebre de origen desconocido (ej. mediastino. derrames pleurales. • • • • Técnica radiológica La realización del estudio radiológico del tórax debe incluir la telerradiografía posteroanterior y la Rx lateral. bronconeumonías. En hipertensión arterial. o de complicaciones accidentales durante la punción venosa subclavia. En general. o pared costal. En el diagnóstico diferencial del dolor torácico. en los casos de punción a nivel esternal. Endocarditis. • Perforación del corazón o de los grandes vasos. que penetra de atrás hacia adelante. hay presencia de • • • . o crecimientos específicos de cavidades. En la evaluación de lesiones pulmonares o cardiovasculares producidas por enfermedades sistemáticas. En la evaluación de síndromes febriles prolongados. bronquitis crónica. Cardiopatías congénitas. Las proyecciones oblicuas se utilizan para localizar lesiones e individualizarlas sin la superposición de otras imágenes como la silueta cardíaca.Técnicas Exploratorias Especiales • Complicaciones • Hemorragia o hematoma en el sitio de punción. Coartación aórtica. Así como los patrones de circulación venosa o arterial pulmonar. El término posteroanterior indica la dirección del haz de rayos X. fibrosis pulmonares. La proyección lateral permite visualizar lesiones que pueden ocultarse en la proyección PA. status asmático. columna. En la evaluación del paciente inmunosuprimido con fiebre. abscesos hepáticos. tuberculosis. Analice las características de los hilios pulmonares frecuentemente modificados por vasos dilatados. dado por la congestión alveolar e intersticial. por depósitos de hemosiderina en grupos de alveolos. En el borde derecho: de arriba hacia abajo. Patológicamente. Pérdida de la nitidez y definición de los vasos y estructuras hiliares. osteoporosis. Frecuentemente se disponen en la periferia en forma horizontal y son conocidas como líneas B de Kerley (presión capilar > 25 mmHg). rechazamiento hemitórax opuesto por neumotorax a tensión o derrames pleurales. dilatación de las arterias pulmonares proximales. metástasis. Cuando estos procesos de congestión pulmonar se establecen crónicamemte. ¿Hay cardiomegalia? Si tiene duda. lesiones osteolíticas (metástasis). Seguidamente con el incremento de las presiones en el sistema venoso pulmonar. en la mayoría de los casos bilateral o unilateral derecho (presión capilar > 35 mmHg). Observe con detalle el patrón vascular pulmonar. por edema hiliofugal.). En el borde izquierdo: de arriba hacia abajo. linfomas. Observe las partes óseas. Normalmente el mayor diámetro transverso del tórax (silueta cardíaca > 5 0 % es igual a cardiomegalia). igualmente puede ser retraído por un proceso de reparación fibrótico en segmentos pulmonares afectados por tuberculosis. aumenta la transudación y el drenaje linfático no es suficiente para drenar el paso de líquido hacia el espacio alveolar y pleural. En fases más crónicas y avanzadas pueden verse en las bases pulmonares nodulos osificados. Analice objetivamente los diferentes elementos de la silueta cardíaca. puede utilizar la relación cardiotorácica. imagen de "alas de murciélago" del edema pulmonar agudo. muescas subcostales (coartación aórtica). puede verse un moteado difuso correspondiente a hemosiderosis pulmonar. tales como: redistribución del flujo. pezones calcificados. Aumento de la densidad radiológica del parénquima basal en relación a los campos superiores. etc.Técnicas Exploratorias Especiales sombras mamarias. sarcoidosis. Otras alteraciones de la circulación pulmonar que merecen atención son: la oligohemia. precozmente la insuficiencia cardíaca sión venocapilar) izquierda (hipertenproduce modificaciones que pueden reconocerse con facilidad. pero también la hipertensión arterial pulmonar tiene una traducción radiológica que básicamente corresponde a: dilatación del tronco de la arteria pulmonar. luego la porción ascendente del cayado aórtico y la aurícula derecha. raramente la orejuela izquierda y siempre el ventrículo izquierdo. puede estar aumentado tumores.son duros. visualice los arcos costales buscando fracturas recientes o antiguas. enfisema). Más tardíamente podemos encontrar crecimiento de las cavidades derechas. • Análisis cardiovascular los vasos de los campos superiores (presión capilar > 20 mmHg). males del por aneurismas En como del cayado aórtico. describa el botón aórtico. Presencia de líneas septales profundas (edema septal). se invierte la tendencia dada por la gravedad. etc. horizontalización con aumento de la separación de los espacios intercostales (asma bronquial. cuando existe un flujo Observe ahora la silueta cardíaca. edema (insuficiencia cardíaca). de que los vasos de las bases pulmonares tienen mayor grosor que 326 . debidos a la calcificación subsiguiente a la organización fibronodular del edema intraalveolar. Hasta ahora nos hemos referido a la hipertensión venosa pulmonar. ganglios (linfomas. el arco de la arteria pulmonar normalmente de concavidad externa. puede verse la imagen de "doble contorno". Edema peribron- quial. que es un doble arco de densidades diferentes en el borde derecho de la silueta cardíaca. ocasionalmente en condiciones patológicas la vena cava superior. tumores (carcinoma). por el contrario un colapso o atelectasia de segmentos o lóbulos pulmonares producen retracción del mediastino hacia el mismo lado de la lesión.. La calcificación del tronco de la arteria pulmonar es evidencia de hipertensión arterial pulmonar de larga evolución. si hay crecimiento de la aurícula izquierda. miden menos de 1 cm y pueden confundirse con granulomas micóticos o complejos primarios tuberculosos calcificados. estrechamiento de las arterias pulmonares distales (prácticamente no se visualizan vasos en el tercio externo de ambos hemitórax). produciéndose entonces el edema alveolar y el derrame pleural congestivo o hidrotórax. Evalúe seguidamente el grosor del mediastino. condiciones patológicas hacia el podemos observar desplazamiento de las estructuras normediastino. Enseña cuál debe ser la posición que adopte el paciente para mayor efectividad del drenaje postural y la localización del sitio de percusión torácica terapéutica.7. por ejemplo en casos de atelectasia. Recordemos cuáles son los segmentos pulmonares: Figura 23. orientando los estudios broncográficos o broncoscópicos. etc. porque debe existir allí un factor local predisponente como una bronquiectasia. medio o inferior de cada hemitórax. el apical posterior y el anterior. Tiene valor diagnóstico d e b i d o a la predilección de algunas enfermedades por ciertos lóbulos o segmentos pulmonares. por ejemp l o . homólogo L I D . el bronquio izquierdo levantado por el crecimiento patológico de la aurícula izquierda. Sirve de guía al cirujano que va a resecar quirúrgicamente alguna lesión. La división inferior o lingular.7. así es preferible decir por ejemplo. También encontrar calcificaciones Lóbulo inferior (LID) Segmentos Superior Mediobasal Anterobasal Laterobasal Posterobasdi coronarias o miocárdicas en muy raras ocasiones. En el Lll conseguimos la misma segmentación que en su 23.. su bifurcación y los bronquios principales. o en el lóbulo medio. etc. No es suficiente señalar que la lesión está en el campo superior. la neumonía abscedada que estamos observando se encuentra ubicada en el segmento apical del lóbulo inferior derecho. lar superior y el inferior. como el gran aumento de la silueta en forma de tienda de campaña de los derrames pericárdicos o la calcificación es posible en las pericarditis constrictivas. estenosis pulmonar) y la plétora. cuerpo extraño. La língula es homologable al lóbulo medio del pulmón derecho. tiene dos segmentos. segmentos y lóbulos pulmonares. . se subdivide en dos segmentos. La división superior del LSI. 327 . carcinoma. valvulares. cuando el flujo en el lecho arterial pulmonar está aumentado d e b i d o a que hay una mayor oferta de sangre a través de un cortocircuito con flujo izquierda/derecha comunicación interventricular o interauricular). La descripción sistemática de la localización anatómica de las lesiones se justifica porque facilita la investigación de las mismas. língula. • Análisis broncopulmonar: En relación a las vías aéreas podemos observar frecuentemente en Rx simple de tórax la imagen de la tráquea. Esquema gráfico de la segmentación pulmonar. recidivante Permite en concluir que una infección pulmonar debe determinado segmento específico explorarse completamente. Fig. el linguEs necesario conocer la distribución espacial de bronquios. N° Esto proyección es posible hacerlo solamente utilizando la PA y lateral (izquierda o derecha según el hemitórax en que éste ubicada la lesión). (ej. Pulmón izquierdo: El bronquio del LSI se divide en una rama superior y otra inferior (lingular). Pulmón derecho: Lóbulo superior (LSD) Segmento Apical Anterior Posterior Lób ulo medio Segmentos Lateral Medial (LMD) En la esfera cardiovascular. los cuales son susceptibles de ser desplazados patológicamente.Técnicas Exploratorias Especiales pulmonar reducido y la vasculatura pulmonar está disminuida hasta su mínima expresión ( e j . para poder ubicar y describir con propiedad las lesiones que se observan en la Rx de tórax. podemos ver también afecciones pericárdicas. sugieren tuberculosis con diseminación hematógena. Las bases pulmonares presentan numerosas lesiones cavitarias por bronquiedasias múltiples. con cualquier localización. mecanismos extrínsecos al bronquio. En las neumonías. tiene gran afinidad por los lóbulos superiores. fibrosis.Técnicas Exploratorias Especiales Las imágenes densas (radioopacas) del parénquima pulmonar.8. puede ser una imagen única. A: Bronconeumopatía crónica severa con bronquiectasis. por compresión. Las condensaciones de tipo atelectásicas se producen por la obstrucción del bronquio segmentario. por lo tanto su presencia asegura que la lesión es parenquimatosa pulmonar y no pleural o mediastínica. mediastino. En algunas áreas puede verse relleno glandular (puntas de flechasl C: Disección aórtica. como en las neumonías o el edema pulmonar. constituida por micronódulos múltiples. la delimitación definida es bastante frecuente. se caracterizan por: buena delimitación. que sugieren un origen hematógeno. neumotorax. reducción del tamaño de los espacios intercostales adyacentes "pinzamiento". hemidiafragmas. B: Muestra bronquiectasias varicosas afectando al lóbulo medio ILMI y al lóbulo inferior (Ll| en enfermo con tuberculosis crónica y resección previa del lóbulo superior. polisegmentaria o multibular. sin embargo hay focos neumónicos con tendencia a redondearse. N° 23. a menos que el parénquima pulmonar peribronquial éste inflamado o edematizado. demostrable por el descenso diafragmático bilateral marcado. Imágenes productivas o ¡nfiltrativas: Son imágenes radiológicas de densidad variable. derrame plural). reparación cicatrizal o infiltración del parénquima pulmonar en forma difusa. por siembras piógenas metastásicas de un proceso infeccioso que puede estar a distancia. o por contracción (fibrosis tuberculosa). (Fig. también llamada de reinfección. La tuberculosis pulmonar de primoinfección puede tener un patrón neumónico o bronconeumónico. pueden producir el colapso del segmento o del lóbulo pulmonar. puede haber aumentado de la transparencia de los lóbulos restantes no colapsados (enfisema compensador). Las imágenes miliares (granulia). cisuras. Radiografía posterior de tórax que muestra una marcada enlogación de la aorta ascendente (flechas curvas) La aorta descendente está muy aumentada y presenta calcificación lineal por dentro del borde de la propia aorta (flechas rectas) . En este 328 Figura 23 . lobar o principal (por tapones de moco. la densidad radiológica tiende a tomar la forma del segmento o del lóbulo afectado.). que consiste en la visualización del aire en los bronquios en la Rx simple de tórax. A pesar de la gran densidad de las lesiones inflamatorias y bronquiectáticas de ambas bases pulmonares existe hiperinsuflación. en los cuales hay focos dispersos sin delimitación bien definida. con límites poco precisos. especialmente en los segmentos posterior y apical. Un signo radiológico que debe buscarse en toda imagen exuditiva es el brocograma aéreo. retracción de estructuras vecinas tales como hilios.8. que implican cronicidad. Proyección posteroanterior de tórax mostrando gran crecimiento del cono de la pulmonar (API así como de las arterias pulmonares en los hilos. Radiológicamente. La tuberculosis postprimaria. además descarta que la lesión sea de tipo atelectásica. podemos desglosarlas de la siguiente manera: Imágenes exudativas: Pueden ser múltiples y de aspecto algodonoso como en los casos de bronconeumonía. como "tempestad de arena". Ocasionalmente podemos evitar derrames intercisulares que tienen forma redondeada o en ovillo y que simulan imágenes tumorales. bilaterales. tromboembolismo pulmonar. esclerodermia. habitualmente se presentan como densidades homogéneas. tumor neurogénico. Compartimiento posterior ( e j . neumoconiosis. por lo que se denomina edema pulmonar no cardiógeno. carcinoma alveolar. tumor de la tráquea. e t c .así como en la región paratraqueal derecha secundarias a un carcinoma de próstata. tuberculosa. localizadas. de derrames en cavidad pleural y pericárdica. 23. A: Presentación central del carcinoma de pulmón. podemos observar como estas imágenes de aspecto tumoral se presentan como un "mediastino ancho". El hilio pulmonar es una zona de difícil interpretación por la superposición de imágenes vasculares. Las imágenes tumorales en el perenquima pulmonar pueden adoptar morfologías variables. que por su rápida desaparición después de una terapia cardiovascular adecuada se han denominado "tumores evanescentes". aneurisma de la aorta descendente.9. Pueden acompañarse de broncograma aéreo. bleomicina. micosis pulmonares. hipoalbuminemia por síndromes nefróticos o insuficiencia hepática. lupus eritematoso sistémico. uremia. lesiones esofágicas. pulmón de shock. myleran. las cuales pueden producir monar. entre ellas podemos citar: broncoaspiración. "modificaciones hiliares" que frecuentemente sólo pueden definirse por tomografía lineal o arteriografía pulFigura 23. en la ventana aortopulmonar. La rotación existe en la radiografía hace prominente el borde esternal derecho (puntas de flecha). En el mediastino debemos referirnos a tres compartimientos: anterior ( e j . en campos pulmonares. . pleurales o en la pared torácica. hernia hiatal. hiliar.). etc. En la proyección P A . ) . linfomas. sarcoidosis. sugerentes de plastrones adenomegálicos en la enfermedad de H o d g k i n . reacción a drogas (nitrofurantoínas.C: Metástasis pulmonares múltiples. proteinosis alveolar. bronquiales. y la silueta cardíaca. Este tipo de metástasis es más frecuentemente encontrado en sarcomas óseos. ganglionares. artritis reumatoide. La imagen posterior muestra ganglios (G) en ambas regiones hiliares. Imágenes tumorales: Pueden encontrarse a nivel mediastínico. fibrosis. ) . (Fig. habitualmente son recientes.). Si se asocia con signos de hipertensión venocapilar pulmonar traducen funcionalmente insuficiencia cardíaca izquierda. en ocasiones con bordes policíclicos.Técnicas Exploratorias Especiales grupo encontramos entidades disímiles tales como: la fibrosis intersticial difusa (Hamman-Rich). aneurisma del arco aórtico. con tendencia a la simetría. La radiografía muestra un hilo izquierdo más denso y mayor que el derecho por un carcinoma epidermoide de situación central. N° penicilina.9. etc. . inhalación de gases tóxicos.B: Adenopatias metastáticas de un carcinoma prostático. en 329 . Existen causas de edema pulmonar no relacionados con insuficiencia cardíaca. e t c . Imágenes congestivas: Expresan la presencia de edema pulmonar. neurinomas. hígado. riñon. Cuando este proceso se cronifica las imágenes se hacen productivas. testículos. Hay discreta obliteración del seno costodiafragmático (Flecha gruesa). Derrame subpulmonar izquierdo. La presencia de líquido en la cavidad pleural puede observarse precozmente en los sitios más declives. el mediastino y la silueta cardíaca serán desplazados hacia el lado opuesto. tiroides. Volúmenes mayores de 3 0 0 ce van a disponerse en forma de menisco con el extremo externo más elevado. ovarios. como en las fibrosis pulmonares. estas imágenes en los casos de neumonitis viral. (Fig. redondeadas. puede facilitarse si conocemos el principio radiológico de que una lesión que esta en contacto o ubicada al mismo nivel de los diferentes elementos de la silueta positivo. otras son pleuritis de t i p o residual dando imágenes periféricas que conforman "pequeñas tiendas de campaña". Habitualmente las metástasis pulmonares son múltiples. denominándose derrame subpulmonar que puede confundirse con una elevación del hemidiafragma. cavum. laringe. Figura 23. una lesión tumoral en el mediastino posterior puede borrar el borde de la aorta descendente. Las causas más frecuentes de derrame pleural son: insuficiencia cardíaca. infradiafragmáticos: cuello uterino. 330 . es la clásica línea de Damoisseau. de bordes lineales y de morfología no concordante con segmentos o lóbulos pulmonares. cuyo diagnóstico diferencial debe hacerse con granulomas. obliterando el seno costodiafragmático. pleuroneumonías. por su reticularidad "en panal de abejas".B: Derrame subpulmonare. de Tórax en paciente con derrame pleural (DP) desplaza e Invierte el diafragma (flechas). lupus eritematoso sitémico. Supradiafragmáticos: mamas. ) . por sinequias o adherencias entre pleura y diafragma. es decir. A: Derrame pleural típico en enfermo con leucemia aguda. ¿ Q u é es el signo de la silueta? La localización de lesiones diversas en la Rx del tórax P A . la densificación del intersticio delimita minúsculos espacios que son los 'alveologramas aéreos". de tamaños variables semejan "balas de cañón". porque ambas estructuras tienen una localización posterior. etc. También puede localizarse a nivel interlobular. La distancia entre el fundus gástrico (FG) y la base pulmonar está marcadamente ensanchada por líquido (Flechas finas. la lesión va a borrar el borde que normalmente sería fácilmente discernible. N° 2 3 1 0 . por ejemplo.10. porque ambas estructuras ocupan una ubicación anterior. en el ápice pulmonar derecho se vi-sualiza un lóbulo accesorio de los ácigos (puntas flechasj.Técnicas Exploratorias Especiales bordes bien definidos o con bordes esfuminados ¡ntersticialmente (linfangitis tumoral"). o pleura y pericardio. tuberculosis. cáncer. tuberculoso o micótico. vías digestivas. idealmente pueden detectarse incipientemente en formas nodulares ("lesiones en moneda"). Imágenes pleurales: Son imágenes densas. C o n frecuencia podemos observar inferior y el diafragma. El derrame puede localizarse también entre el lóbulo Imágenes intersticiales: También conocidas como imágenes de panalización. la presencia de calcificaciones incluidas en la imagen sugieren la etiología granulomatosa. menos frecuentemente en las neumonitis por hipersensibilidad ( p u l món del grangero. en la medida en que es mayor la cantidad de líquido pleural. la neumonía del lóbulo medio va a borrar el borde derecho de la silueta cardíaca. El engrasamiento crónico de la pleura se denomina paquipleuritis. pulmón del respirador). algunas expresan inflamación aguda. etc. del pasajero. hipoalbuminemia. El líquido pleural que oblitera toda la base pulmonar asciende en una fiona lengüeta a lo largo de la pared constal (flechasl Existe discreta desviación de la silueta cardiaca hacia el hemitórax izquierdo. El pulmón es asiento frecuente de metástasis de carcinomas.C: Radiografía pa. en el interior de una imagen densa neumónica. así como posición horizontal de las costillas. hay aumento de los espacios alveolares no están rotas sino estiradas por una mayor cantidad de aire que queda "atrapado". no tienen paredes bien definidas. Proyección posteroanterior de tórax mostrando gran crecimiento del cono de la pulmonar (API así como de las arterias pulmonares en los hilos. Proyección pa. habitualmente se ubican en los campos superiores. mientras que periféricamente los vasos son más bien escasos. elevaciones mayores pueden significar efectos de retracción por atelectasias básales o por fibrotórax. Hay densidad en la base izquierda por lesión neural previa.).B: Efisema pulmonar. A s í como también por alteraciones en su propia estructura como músculo (ej. C: Edema pulmonar no cardlogénico. unilateral. (Fig. Las cavernas son áreas de aclaramiento. por lo cual no hay atelectasia sino por el contrario atrapamiento de aire). hemos descrito resumidamente las imágenes densas en la radiología de tórax. Figura 23. son espacios quísticos llenos de aire. o rechazamiento del hemidiafragma por abscesos piógenos sub- Imágenes de cavitación: Es posible que podamos observar áreas radiotransparentes. parálisis por lesión del nervio frénico. tienden a ser bilaterales. N 23. Diafragma: El nivel diafragmático va a depender de variaciones de presión y contenido dadas por patologías ¡ntratorácicas o intraabdominales.por aumento del diámetro posteroanterior podemos encontrar aumento del espacio aéreo retroesternal. intercostales. el paciente con Insuficiencia renal crónica terminal (creatina 19 mg %). Las bases pulmonares presentan numerosas lesiones cavitarias por bronquiectasias múltiples.. Obsérvese broncograma aéreo. vamos a desarrollar ahora las imágenes radiotransparentes o hiperlúcidas. El enfermo presenta además gran elongación aórttica y prominencia ventrlcular izquierda por cardiópata isquémica. matosas. esfisema obstructivo ( lesión endobronquial. Colateralmente pulmonar. de paredes no bien definidas. Habitualmente el hemidiafragma derecho está más elevado que el izquierdo (< 3 c m ) . pueden romperse espontáneamente produciendo neumotorax agudos. habitulamente producidas por estafilococos. no tienen niveles líquidos en su interior. habitualmente son producidos por gérmenes Gram negativos. aplanamiento diafragmático.11. las cuales podemos subdividir arbitrariamente en imágenes de rarefacción y de cavitación. por neuminitis urémica. o de pera (proyección lateral). retraído por infección tuberculosa crónica. formados por la ruptura de alveolos y septos ¡nteralveolares. El diagnóstico definitivo de enfisema es anatomopatológico. descenso diafragmático bilateral. que no ocluye la luz totalmente. A: Bronconeumopatía crónica severa con bronquiectasias. corazón pequeño y vertical. disminución de la vascularización en las porciones periféricas. puede verse en el asma bronquial. La hiperinsuflación pulmonar implica que las paredes Imágenes de rarefacción: Implican copulmonar hipertransparencia o hiperinsuflación crónica. con un nivel líquido horizontal en su interior y aire por encima. mostrando hiperclaridad de ambos campos pulmonares. precozmente en su evolución. Los abscesos pulmonares se caracterizan por una imagen limitante periférica (cápsula piógena). Las arterias pulmonares son prominentes en las reglones hlliares.. miopatías). y en el enfisema de los lóbulos o pulmón sano que suplen la pérdida de la función de un lóbulo o pulmón enfermo. el ejemplo más característico es la enfermedad bronobstructiva encontramos que el tórax toma una forma de campana (proyección PA). Las bulas enfise- 331 . A pesar de la gran densidad de las lesiones Inflamatorias y bronquiectáticas de ambas bases pulmonares existe hipernisuflaclón. que representan zonas de necrosis ¡ntraneumónicas. delimitadas por un tejido ulcerofibroso. son los llamados neumatoceles. de pared delgada.Técnicas Exploratorias Especiales Hasta ahora. demostrable por el descenso diafragmático bilateral marcado.11. de aclaramiento. Es posible ver las imágenes calcicas de cálculos a nivel de pelvis renal (coraliformes). cólicos hepáticos o colecistitis aguda. es la elevación del hemidiafragma derecho. con el paciente de pie. La dilatación de asas delgadas con niveles hidroaéreos es sugestiva de obstrucción mecánica del instestino delgado. Chacínl. en uréter o en vejiga. con gran frecuencia. aquel que permite observar las sombras renales. buscando aire a nivel infradiafragmático (neumoperitoneo). para evaluar perforación de viscera hueca. se observa fundamentalmente en los abscesos amibianos de la convexidad. Es de particular utilidad en aquellos casos en los cuales la elevación del hemidiafragma no es evidente. • En casos con cuadro clínico de cólicos nefríticos para confirmación diagnóstica y control evolutivo de litiasis en vías urinarias. • Técnica La telerradiografía de abdomen debe tomarse con el tubo de Rx a 1 . La penetración endemicidad del absceso hepático amibiano nos permite observar frecuentemente además del hemidiafragma derecho. o de ubicación posterior. que por ello resulta francamente asimétrico si lo comparamos con el dibujo nítido del hemidiafragma izquierdo. N° 2 3 . reafirma este origen irritativo por vencindad el hecho de su frecuente observación en los A. • RADIOGRAFÍA DE A B D O M E N Consideraciones generales Es habitualmente el método diagnóstico paraclínico. Figura 23. También en casos de úlceras gástricas o duodenales donde se sospeche perforación.H. 8 0 m de la película. este signo radiológico que hemos denominado con fines didácticos el hemidiafragma peludo semeja en mayor o menor grado una cabellera despeinada. ) . la cual produce isquemia y proliferción de gérmenes productoras de gas. presente en le 52. es de particular utilidad en aquellos casos donde no hay elevación del hemidiafragma. 7. este signo radiológico que hemos denominado con fines didácticos " el hemidiafragma peludo". Radiografía del Tórax. Otras imágenes aéreas en vías biliares (neumobilia). Queremos destacar un signo radiológico . en 332 . así como también en forma nítida y simétrica. En 1 5 por ciento de los casos de litiasis vesicular pueden visualizarse por estar calcificados. semeja en mayor o menor grado una cabellera despeinada. La distensión simultánea del instestino delgado y de utilizado en la interpretación de síndromes abdominales. 1 2 .(Fig. creemos debe corresponder a reacción inflamatoria por contigüidad de la pleura diafragmática al cual se superponen pequeñas bandas de atelectasia discoide. superior. en muchos de estos casos permite establecer el diagnóstico de certeza. radiológica (kilovoltaje) debe ser proporcional al tamaño de la circunferencia abdominal.8 por ciento de los casos. esta imagen es más evidente en la parte más elevada y central del hemidiafragma derecho. esta imagen es más evidente en la parte más elevada y central del hemodiafragma derecho. Menos frecuentemente puede verse calcificación de las paredes vesiculares dándole aspecto de "porcelana". Debe enfocarse para que permita visualizar desde los hemidiafragmas hasta la sínfisis pubiana. o de ubicación central en el lóbulo derecho. creemos debe corresponder a reacción inflamatoria por contigüidad de la pleura basal diafragmática la cual se superponen pequeñas bandas de atelectasia discoide. Absceso hepático amibiano: el signo radiológico más frecuente en el A. consistente en el egrosamiento e indefinición del hemidiafragma derecho. predominantemente en diabéticos del sexo masculino..A. • Indicaciones • En traumatismos cerrados de abdomen heridas penetrantes. • En el diagnóstico diferencial de pacientes con distensión abdominal en los cuales se sospeche íleo obstructivo o funcional. En nuestro medio la las salas de emergencias. de la convexidad o de ubicación posterosuperior.HA. observado por nosotros (L. especialmente después de esfinterotomías o anastomosis biliodigestivas. son visibles en postoperatorios. Caracteriza un estudio radiológico de abdomen óptimo. a ambos lados de la línea media los bordes externos de los músculos psoas ilíacos.Técnicas Exploratorias Especiales frénicos o hepáticos amibianos. así como su ausencia en abscesos de situación inferior. • Cuando hay dolor en hipocondrio derecho. Aire en la vesícula biliar (colecistitis enfisematosa) puede verse secundaria a una obstrucción del conducto cístico.. que por ello resulta francamente asimétrico si lo comparamos con el nítido dibujo del hemidiafragma izquierdo.12. pielonefritis crónica. hitoplas-mosis. De Addison). Precediendo a cada contracción cardíaca. Goldberger logró un método que permite ampliar las desviaciones unipolares de los miembros por lo cual se denominan "aumentadas" y se identifican como aVR. conocida como línea de reflexión peritoneal. la onda de excitación eléctrica se propaga desde el nodo sinusal a través de las aurículas derecha e izquierda. poliquistosis tumores renales. que se corresponde con la grasa extraperitoneal. para investigar la posible presencia de calcificaciones o litiasis. infección urinaria recidivante. hematomas calcificados. hasta la red de Purkinje y el miocardio contráctil. • Cuando hay sospecha de hidronefrosis. D 1 : conecta el brazo izquierdo con el derecho. En casos de insuficiencia suprarrenal crónica (Enf. • Técnica • El electrocardiógrafo: Este aparato permite registrar las diferencias de potencial ocurridas en un campo eléctrico. en la . Para la evaluación diagnóstica inicial de masas tumorales palpables en abdomen. 8. la onda de excitación recorre las ramas derecha e izquierda del haz de His. sin embargo ECG normales pueden encontrarse en corazones severamente afectados y menos frecuentemente ECG anormales pueden ser registrados en personas con corazones sanos. segmentos e intervalos que conforman el trazado electrocardiográfico. a nivel de las suprarrenales. que a su vez pueden ser unipolares de los miembros y las precordiales. Si el electrodo explorador se coloca en sitios convencionales. hemangiomas cavernosos calcificados. usualmente no se puede ver esta línea. Ocasionalmente es posible ver calcificaciones hepáticas. Las estándar y las unipolares. Este conjunto de etapas sucesivas de la despolarización y repolarización del miocardio se traducen en una secuencia de ondas. D 2 : conecta el brazo derecho y la pierna izquierda. Las desviaciones estándar son bipolares porque representan la diferencia de potencial entre dos extremidades. siendo las causas más frecuentes: granulomas calcificados (tuberculosis. o en aterías renales. para evaluar la presencia de granulomas tuberculosos o micóticos calcificados. ateromas aórticos calcificados.). D 3 : el brazo izquierdo con la pierna izquierda Las derivaciones unipolares. • Derivaciones convencionales: El ECG convencional consta de 1 2 desviaciones.Técnicas Exploratorias Especiales colon casi siempre refleja un íleo funcional. especialmente en la periferia de las paredes laterales del abdomen. aVL y aVF. quistes hidatídicos. En casos de peritonitis. así por ejemplo. tuberculosis renal. etc. o cualquier otra etiología que pueda modificar el tamaño de las sombras renales. hasta el nodo auriculoventricular donde sufre un breve retardo y mientras ambos ventrículos se llenan de sangre . esplénicas o mesentéricas. Ingestión de cuerpos extraños. aVL: registra los cambios de potencial eléctrico que se dirigen desde el corazón hasta el hombro izquierdo. En el diagnóstico de embarazos múltiples durante el último mes de embarazo. • • • • • • • • • Contraindicaciones • En el primer trimestre del embarazo. • ELECTROCARDIOGRAFÍA Consideraciones generales El electrocardiograma ( E C G ) es el registro gráfico de la actividad eléctrica producida por el miocardio durante el ciclo cardíaco. etc. El ECG es una valiosa técnica de exploración cardiovascular que conjuntamente con el cuadro clínico del paciente y con la radiología de tórax permite realizar el diagnóstico de la gran mayoría de las afecciones del corazón. Calcificaciones vasculares: Aneurismas de la aorta abdominal. En los casos de pancreatitis crónicas o agudas. hipertensión maligna. aunque también pudiera ser una obstrucción a nivel cólonico con válvula ileocecal incompetente. La distensión del colon sin que el intestino delgado esté dilatado sugiere obstrucción colónica con válvula ileocecal competente. las diferencias de potencial entre dos puntos del miocardio pueden ser registradas actuando como un galvanómetro. A V F : registra los cambios de potencial ocurridos desde el corazón hacia la pierna izquierda. Para su localización y adecuado control evolutivo. En condiciones normales puede observarse una delgada línea negra. aVR: registra los cambios de potencial ocurridos en la zona del corazón que enfrenta al hombro derecho. En algunas ocasiones la visualización de estas grasa infradiafragmática puede simular un neumoperitoneo. El complejo Q R S : Representa la despolarización ventricular. la onda R es pequeña y la onda S profunda.Técnicas Exploratorias Especiales región precordial se registran las seis derivaciones unipolares precordiales que describiremos a continuación. puede ser normal en V1. a V L y ocasionalmente en V1 . Onda p: Es la deflexión producida por la despolarización auricular. • El c o m p l e j o electrocardiográfico: der más de 35 mm. 0 6 a 0 . en el quinto espacio intercostal izquierdo y la línea media clavicular. en el quinto espacio intercostal izquierdo con la línea axilar media izquierda. SV1 + R Vó (índice de Sokoloff) no debe exce- En un papel especial que tiene una capa de carbón sensible al calor de la aguja ¡nscriptora. 5 mm. en el cuarto espacio intercostal izquierdo con la línea paraesternal izquierda. V ó . Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo Q R S . biempre es negativo en la derivación a V R . es inversamente proporcional a la frecuencia cardíaca. Sitios de colocación de los electrodos precordiales. de ser mayor habría hipertrofia de ventrículo izquierdo. cada mm equivale a 0 . Las rayas verticales representan el potencial eléctrico. Es positiva en las mayoría de las derivaciones pero puede ser positiva. 1 0 seg. Cuando el complejo ventricular es totalmente negativo (sin onda R ) . se le denomina QS (i ndica cicatriz o infarto miocardio antiguo). del nodo AV y del haz de His. 1 mv. Duración normal máxima: 0 . Su duración normal se halla entre 0 . negativa o difásica en D 3 . O n d a R: Es la deflexión positiva inicial de la despolarización = < 16 mm. Representación gráfica de las derivaciones estándar unipolares de los miembros y precordiales. que componen cuadros pequeños de 1 mm y más grandes de 5 mm. equidistante entre V 2 y V 4 . en a V L ventricular. representando la activación de la parte alta del septum interventricular. en el adulto. 2 0 segs. Electrocardiografía). • El papel electrocardiográfico: La onda Q puede aparecer normalmente en D 1 . La duración normal máxima: 0 . 0 4 seg. Onda Q: Es la deflexión negativa inicial de la despolarización ventricular. A m p l i t u d normal máxima: 2 . en la cual la onda R puede estar ausente o ser muy pequeña. Intervalo PR: Representa el tiempo que se requiere para que la onda de activación viaje desde el nodo sinusal a través de la aurícula. 1 0 seg. Puede ser negativa en a V R . 334 . V 4 . V1: V2: V3: V4: V5: Vó: intersección del cuarto espacio intercostal derecho con la línea paraesternal derecha. en el quinto espacio intercostal con la línea axilar anterior. 0 4 seg. (Fig. y a medida que nos dirigimos hacia la izquierda con el electrodo explorador la onda R se va incrementando mientras que la S disminuye en pro- Está compuesto de diferentes ondas o deflexiones separadas entre sí por distintos intervalos. Figura 23. Horizontalmente cada mm representa una unidad de tiempo cuyo valor es de 0 . Su amplitud normal debe ser no mayor del 25 por ciento del tamaño de la onda R. V 5 . 1 0 segs y varía con la frecuencia cardíaca. Es útil recordar que en la derivación V 1 . duración normal máxima: 0 . 1 3.13. Su duración varía entre 0 . tiene un trazado compuesto por líneas verticales y horizontales. N° 2 3 . continúa al intervalo PR y precede al intervalo ST. A m p l i t u d normal en D1 = < 1 1 mm. Sistema de coordenadas hexa-axial. 1 0 y 0 . 335 Onda T : Es la deflexión producida por la repolarización ventricular. y dividirlos entre 3 0 0 . y por lo tanto cuál es la derivación perpendicular a cada una de las mismas (estándar y unipolares de los miembros). Intervalo ST. representan la totalidad del proceso de repolarización ventricular que sigue a la contracción ventricular. 8. Ejemplo: si tenemos un electrocardiograma con el complejo QRS isodifásico en la derivación D 1 . 9.D3) y sus respectivas perpendiculares(aVF. 6. así como también la ausencia o presencia de morfologías anormales. Intervalo QRS. 4. sabiendo nosotros que la derivación perpendicular a Di es aVF obtendremos que el aQRS estará entre — 9 0 ° y + 9 0 ° . . de fácil realización es el de contar el número de cuadros grandes (de 5 mm) que se encuentren comprendidos entre dos complejos QRS consecutivos (intervalos RR). 3. Onda S: Es la deflexión negativa que sigue a la onda R. representa la actividad eléctrica ventricular izquierda y viceversa. así como negatividad en todas las ondas en aVR. podemos deducir que el aQRS tiene una dirección hacia el campo eléctrico positivo. La positividad o negatividad estará dada por el predominio de ondas positivas o negativas en las derivaciones vecinas al eje eléctrico. La onda R en la derivación Vó y la onda S en V 1 . así como los grados entre los cuales se representa cada una de ellas. ¿Cómo medir la frecuencia cardíaca? Un método práctico. 2. Duración normal máxima: 0 . (aQRS). luego para determinar cuál es la dirección del eje sólo nos falta observar que al nivel de la derivación a VF hay un franco predominio de la onda R (positiva). 7. Onda P Intervalo PR. es decir.Técnicas Exploratorias Especiales fundidad. el eje eléctrico se encontrará entonces en se derivación perpendicular. 5. Puede ser negativa en D3 y en V 1 . simultáneamente vamos analizando la morfología de los complejos QRS hasta encontrar el complejo isodifásico (ondas R y S aproximadamente de igual tamaño). 0 4 seg. estará aproximadamente a + 3 0 ° . debe correlacionarse con la frecuencia cardíaca. 0 4 seg. Otro ejemplo: complejo isodifásico presente en D 3 . Onda I Análisis de morfologías anormales. en individuos normales.D2. el sistema de coordenadas a partir de las estándar ( D 1 . Amplitud normal mínima: 1 mm (si la onda R es mayor de 5 mm). 10. la onda R en V1 y la onda S en V6 representan la actividad ventricular derecha. Onda U: Deflexión positiva que puede seguir la onda T. se ve con mayor tamaño en V 3 . Frecuencia cardíaca Eje eléctrico. o del sistema de conducción. Si analizamos el predominio positivo de la onda R en derivaciones cercanas como lo serían D1 y aVL. Cono sistema nemotécnico podemos acostumbrarnos a representar mentalmente en nuestra propia región anterior del tórax. ¿Cómo obtener el eje eléctrico? Si conocemos previamente el sistema de coordenadas hexa-axial. es decir. Habitualmente mide más de 2 mm y es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR en la que es negativa. aVL y aVR). Puede ser una variante normal. Podemos resumir el análisis electrocardiográfico en una secuencia descriptiva que considere los siguientes aspectos: 1. encontrar el eje eléctrico. y el eje de aVR va dirigido entre 1 5 0 ° y + 3 0 ° . la perpendicular a D3 es aVR. Segmento ST: Conjuntamente con la onda T. podemos en forma rápida y práctica. Duración máxima normal: 0 . Su localización. Ondas S profundas pueden verse en corazones normales verticales. Alteraciones del ritmo. Conclusión electrocardiográfica. Intervalo QT: Representa el tiempo total de despolarización del músculo ventricular. Ejemplo: 3 0 0 + 3 cuadros grandes = 1 0 0 de frecuencia cardíaca..V 2 . • Interpretación electrocardiografía El análisis electrocardiográfico se basa en la observación cuidadosa de los datos anteriores y de las diferentes morfologías de P-QRS-T con sus respectivas mediciones en amplitud y duración. el eje estará entonces hacia el lado positivo a + 9 0 ° . . Hipertrofia ventricular. preexcitación — Wolff. Betabloqueadores. • Alterciones cuentes electrocardiografías más fre- • Onda P Ausentes: Fibrilación auricular. Bloqueo auriculoventricular. Infarto pulmonar. Miocardiopatías. • Eje eléctrico Desviación a la izquierda: Obesos. Efecto digitálico. Variables: Wenckebach. Hemibloqueo subdivisión posterior de la R I H H . P múltiples: Flutter. White. Desviación a la derecha: Cor pulmonale agudo o crónico. Hemibloqueo de la subdivisión anterior de la rama izquierda del haz de His. cuando el A Q R S se encuentra en el campo negativo. cuando el A Q R S es mayor al nivel de + 1 1 0 ° . Hipertensión arterial. Podemos decir que hay una desviación anormal a la izquierda. P Pulmonale: Cor pulmonale agudo o crónico. QRS de bajo voltaje: Obesidad. Bloqueo AV de segundo grado tipo • Onda Q: Infarto miocárdico antiguo. Extrasístole ventricular. • Intervalo PR Prolongado: Bloqueo auriculoventricular de primer Flutter auricular. • Complejo QRS Ensanchado: Bloqueos de rama izquieda o derecha. Bradicardia sinusal. Bloqueos de rama izquierda etc. Extrasístoles auriculares con aberrancia. P Invertida: Dextrocardia. Pericarditis constrictiva. Bloqueos auriculoventriculares. Taquicardia auricular con bloqueo auriculoventricular. Taquicardia auricular paroxística.Técnicas Exploratorias Especiales El valor normal del eje eléctrico (en adultos) está comprendido entre 3 0 ° y 1 1 0 ° . P Bimodal: Estenosis mitral. Bradicardia: grado. Corto: Síndromes de Parkinson. Fibrilación auricular. Hipertrofia de ventrículo izquierdo. 336 Hiperpotasemia. Quinidina. superando los 3 0 ° y una desviación anormal a la derecha. Conducción retrógada. Tórax enfisematoso. Enfermedad del nodo sinusal. Derrame pericárdico. Electrodos mal colorados. • Frecuencia cardíaca Taquicardia: Taquicardia sinusal. emetina. En la evaluación periódica rutinaria (ej. Hipotiroidismo. QRS anchos y "empastados" en los bloqueos de rama. Hipertrofia Sobrecarga sistólica ventricular. neumopatías. Digital. Ausencia de onda R. yugular o subclavia. Deprimido: Lesión miocárdica subendocárdica. En personas con factores de riesgos coronarios positivos. Prolongado: Hipocalcemia Carditis reumática. colagenopatías. nefropatías. Extrasístoles. ejemplo: diabetes mellitus. Hipopotasemia. Consiste en la determinación de la presión existente a nivel de la aurícula derecha o vena cava superior. endocrinopatías. Digital. Otras.Técnicas Exploratorias Especiales Hipotiroidismo. Acortado: Hipercalcemia. a nivel braquial. • En el control monitorizado cardiovascular de pacientes críticamente enfermos. • • Diagnóstico de las alteraciones del ritmo cardíaco. Prominente: Bradicardia. Cardiopatía isquémica crónica. Pericarditis. Anual). Heridas o traumatismos cardíacos. Ausencia de onda R. En pacientes que reciben terapéuticas con drogas potencialmente cardiotóxicas. Hiperpotasemia. etc. • DETERMINACIONES DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL Consideraciones Generales Altas: Isquemia miocárdica subendocárdica. Planas: Isquemia miocárdica. • Onda T • • En pacientes con enfermedades sistémicas que puedan afectar el sistema cardiovascular. Hipopotasemia. del volumen 337 . Isquemia miocárdica subepicárdica. antineoplásicos. por ejemplo digital. Sobrecarga sistólica ventricular. Hipertiroidismo. Hiperpotasemia. • Evaluación cardiovascular preoperatoria especialmente en personas mayores de 35 años. Digital ("cubeta digitálica"). • • Indicaciones del electrocardiograma En el diagnóstico diferencial del dolor torácico. QRS con cambios morfolósicos: Taquicardia ventricular. ventricular. especialmente si hay sospecha de insuficiencia coronaria o pericarditis. Fibrilación ventricular. que permite la evaluación de la dinámica contráctil del ventrículo derecho. Cardiomegalias. sin cambios en el segmento ST en los infartos miocárdicos antiguos. glucanthime. con cambios en el segmento ST en los infartos miocárdicos agudos. Hipopotasemia. • Evaluación diagnóstica en personas con criterios clínicos de cardiopatía. Hipopotasemia. quinidina. • En el estudio inicial y evolutivo de pacientes con hipertensión arterial. a través de un catéter introducido por una vena periférica. • Segmento ST: • Elevado: Lesión miocárdica subepicárdica Pericarditis. • Onda U Fisiológica. Cardiopatía isquémica. 9. • Intervalo QT Invertidas: Pericarditis. etc. del tono venomotor y de las presiones ¡ntratorácicas. Para inyectar medios de contraste en la realización de arteriografías pulmonares.C. otra de las vías se conecta a frasco de solución fisiológica o glucosada. soluciones concentradas e irritantes que por ser administradas en un vaso grande y con alto flujo. la evaluación de la insuficiencia ventricular izquierda debe hacerse por medición de la presión pulmonar en cuña con catéter balón (tipo Swan Ganz). hemorragia. taponamiento cardíaco. La tercera vía (la superior en la llave de tres pasos) se conecta en un tubo plástico que en sentido vertical está fijado a una cinta métrica y al paral que sostiene al frasco de solución. el catéter de ser radioopaco puede verse. Entonces. desde el sitio de introducción al ángulo de Louis. entonces hay que extraerlo aproximadamente 10 cm hasta que se normalicen las oscilaciones. cuando hay cardiopatías izquierdas la administración de líquidos puede conducir a edema agudo del pulmón con valores de RV. • Si hay oscilaciones de la columna manométrica y son amplias y rítmicas con la frecuencia cardíaca sugiere que el catéter está en ventrículo derecho. y de la presión de llenado de la aurícula izquierda. En pacientes con shock. cualquiera sea su etiología. El extremo exterior del catéter se conecta a la llave de tres pasos. insuficiencia renal.C). El catéter permite un excelente acceso para hidratación.C.V. • • Para nutrición parenteral total. • En pacientes que requieren una reposición rápida de volemia (deshid ratación. En postoperatorio de cirugía torácica o cardiovascular. El catéter no debe ser fijado antes de comprobar su adecuada ubicación.Técnicas Exploratorias Especiales circulante. etc.C. antibióticos.) permitiendo realizarla con seguridad evitando la sobrehidratación. debido a que la lectura aislada de P. • De ser posible utilice un equipo descartable para PV. que pueden mejorar con la administración de líquidos.C. introduciéndose este segmento exclusivamente. normales. Para exanguinotransfusiones. o por la punción venosa periférica. de lo contrario puede utilizarse contraste yodado. por alguno de los procedimientos siguientes: • Midiendo previamente la longitud del catéter. Constituye una guía eficiente para la monitorización de pacientes críticamente enfermos. abordaje a nivel yugular o subclavio. al cual puede agregársele mil unidades de Heparina sódica para impedir la formación de trombos en el extremo interno del catéter.C. que son de ayuda en el diagnóstico de arritimias complejas. embolismo pulmonar. se evita el riego de flebitis. insuficiencia cardíaca. hipertensión arterial u otras enfermedades que comprometen el funcionamiento cardiopulmonar. Es factible observar en personas con cardiopátia que la administración de líquidos produce una elevación paralela de la RV. También es posible observar que pacientes con hipertensión arterial pulmonar o con cardiopatías derechas pueden tener valores elevados de RV. de tórax. • Para la administración de volúmenes grandes y rápidos de sangre o de expansores del plasma. etc. • El catéter llenado con solución salina o bicarbonatada permite el registro de electrocardiogramas intracavitarios. plasmaféresis o sangrías. permitiendo la detección de complicaciones agudas tales como neumotorax. a nivel del ventrículo derecho. diabetes. administración de medicamentos. Se abre la • • • 338 . • Practicando Rx. la elevación de sus presiones conlleva a una elevación proporcional de la presión venosa central (RV. simultáneamente con bajas presiones a nivel de las cavidades izquierdas. no refleja exactamente lo que sucede a nivel de las cavidades izquierdas o en el lecho venocapilar pulmonar. Técnicas • Introduzca el catéter por: flebotomía. Por el contrario. El extremo interno del catéter debe quedar ubicado a nivel de la aurícula derecha o en la vena cava superior . • Indicaciones • En insuficiencia cardíaca global y derecha un índice de función miocárdica es la presión diastólica final. De particular importancia en pacientes con cardiopatías. • Infiltre el sitio de punción seleccionado con anestésico local (Lidocaína al 1 96. Deje el catéter a la mano. Retire el guiador. Técnica • Coloque al paciente en decúbito dorsal. inyectadoras (3 ce. que permita una discreta posición de Trendelemburg de la cabeza. • Indicaciones Iguales a las descritas en relación con la determinación del PVC. En pacientes con trastornos severos de la coagulación o que reciban terapia anticoagulante. Bard-ICath) preferiblemente N° 1 4 . quítele la aguja y conéctela a la inyectadora. supraclavicular y cervical lateral con alcohol yodado u otra solución antiséptica. por el mayor riesgo de neumotorax. coloque campos estériles. En el punto previamente anestesiado.V. luego se mueve la llave conectando el catéter que va al paciente con el tubo de manometría y vamos a leer partiendo del punto cero. Separe la jeringa de la aguja y pase rápidamente el catéter con su guiador a través de ésta. según el goteo que se haya indicado s desechable ( 1 0 c c ) . • • • Equipo de catéter (Ej. haciendo aproximadamente un ángulo de 1 5 grados con respecto al plano horizontal y de 45 grados con respecto al sagital.) o la colocación de un catéter de Swan Ganz o un marcapaso. • Seleccione el sitio de punción.V. De inmediato se comienza a retirar aspirando con la inyectadora hasta que la sangre irrumpa en la jeringa. • Tome el catéter descartable.campos estériles. introduzca la aguja conectada a la inyectadora. El punto cero debe corresponder al punto medio de la aurícula derecha. del paciente medida en centímetros de agua. solución intravenosa.C. desplace la aguja hacia atrás hasta sacarla del cuerpo y colóquele su cubierta de plástico. la aguja se orienta buscando el ángulo de Louis. sutura (3-0). pero también se ha observado una mayor frecuencia de complicaciones. Una vez realizada la medición.Técnicas Exploratorias Especiales llave de tal manera que el líquido ascienda por el tubo plástico. la cantidad de centímetros que hay hasta el tope oscilante.C. en la dirección señalada anteriormente según el abordaje supra o ¡nfraclavicular. • En personas que reciban ventilación mecánica especialmente si reciben presión positiva expiratona final (PEEP). gorro. paso de solución hacia el paciente. guantes estériles. Limpie la región infra. • Abordaje supraclavicular: La punción debe realizarse en el ángulo formado por el borde posterior del haz clavicular del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula. Veno-Cath.. el cual podríamos ubicarlo en el punto de intersección entre la línea vertical media axilar y la línea horizontal que pasa por el cuarto espacio intercostal. • CATETERIZACIÓN DE V E N A SUBCLAVIA Consideraciones Generales La cateterización de la vena subclavia permite un fácil acceso a una vena central para determinación de presión venosa central (P. Una vez introducido el catéter. inyectadora . sobre un campo estéril. • Abordaje ¡nfraclavicular Insertar la aguja ligeramente lateral al punto medio clavicular y 2-3 cm por debajo para permitir que la aguja pase por debajo de la clavícula dirigida hacia la fosa supraesternal. adhesivo.) anestesia (Lidocaína al 1 96). gasas. acomode debajo de sus hombros una almohada o rollo de tela. la cual debe ser volteada hacia el lado opuesto al sitio de punción. antisépticos. tapaboca. mueva la llave para permitir nuevamente el previamente. 339 • • • • Personal y equipo • Un médico con experiencia previa en este tipo de cateterismo. siendo ésta la P. Contraindicaciones • En personas con enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica u otras enfermedades respiratorias severas que disminuyan la tolerancia del paciente a un eventual neumotorax. hasta su tope. 2 ce). 10. Posiblemente sea más fácil su canulación percutánea en relación con la vena yugular interna. C. en numerosas situa- . por los dos haces del músculo esternocleidomastoideo. pues el bisel puede cortarlo. • Hematoma local. 12. • Tromboflebitis. Si la prueba es negativa.aproximadamente a tres traveses de d e d o por encima de la clavícula. evitando retroceder el catéter dentro de la aguja una vez que se ha comenzado a introducir. o con un punto de sutura. • CATETERIZACIÓN DE LA V E N A YUGULAR INTERNA Consideraciones Generales Algunas estadísticas demuestran que la cateterización Asegúrese que el catéter está en la luz de la vena. Se ha encontrado contaminación (culto positivo) de hasta un 9 por ciento. Debe prevenirse. • Hidrotórax por infusión de líquidos a la cavidad pleural. A s p i r e progresivamente hasta la venopunción. • Infección.)/ o al catéter de infusión que va al frasco de solución. contraindicaciones. • Técnicas de abordaje medial Penetre a nivel del vértice superior del triángulo formado. N° 2 3 . sólo la mayor experiencia del médico en una u otra técnica originará una mayor seguridad en la realización del procedimiento seleccionado. La frecuencia de neumotorax es menor del 1 por ciento. Raramente se ha descrito hematoma a tensión y • • Específicas: Neumotorax. reportada entre 0 . con una angulación en relación a la piel de aproximadamente 3 0 ° . al abrir la llave de paso. • Técnicas de abordaje posterior Se inserta la aguja cerca de la unión entre el borde y la vena • Proteja la entrada del catéter con una gasa estéril y fíjelo bien con adhesivo. el equipo. percutánea de la vena yugular interna produce menor morbilidad en relación con la punción de la subclavia. en el borde posterior del músculo. a nivel laterocervical. especialmente si ya se ha extraído el guiador del catéter. 1 4. de los catéteres co. • Otras complicaciones reportadas son similares a las descritas en relación con la punción subclavia. • Ruptura del catéter y embolozación. luego continúe con el procedimiento. Sin embargo.V. • ESPIROMETRÍA Consideraciones Generales La evaluación funcional pulmonar puede ser de sig- • Perforación miocárdica. Las indicaciones. preferiblemente con tensoplast. observe si hay reflujo de sangre en dirección al frasco de solución. • Hemotórax. Dirigir la aguja hacia la fosa supraesternal. O c u r r e en aproximadamente el 5 por ciento de los casos. • Punción de la arteria subclavia o de la arteria innominada. (Fig. nificante beneficio para el paciente. y la técnica de cateterización por punción han sido ya explicadas al describir la técnica de medición de la P V C y de la cateterización subclavia. • Complicaciones • Punción de arteria carótida. 5 y 2 por ciento.Técnicas Exploratorias Especiales • Conecte el extremo externo del catéter a la llave de tres pasos (si va a medir P. debe retirarse el catéter. aspirando intermitentemente hasta la irrupción brusca de la sangre dentro de la inyectadora. inmediatamente después que son removidos y enviados para cultivo bacteriológi- posterior del músculo esternocleidomastoideo yugular externa (aproximadamente a tres traveses de d e d o Penetrar por encima de la clavícula). Esquema gráfico de las vías). por tal motivo resumiremos a continuación los sitios de abordaje en la punción venosa yugular interna. • Embolismo gaseoso. Puede producirse durante la inserción del catéter. por técnicas de asepsia o antisepsia poco rigurosas. en una frecuencia que ha sido • compresión de tráquea por este motivo. Luego introducir el catéter y seguir los pasos ya descritos. y colocar el frasco a un nivel inferior al del paciente. 11. • Complicaciones • No específicas: También factibles en la cateterización de vena yugular. relativamente pequeños. El volumen máximo de aire que puede ser inhalado a partir del nivel espiratorio de reposo (suma del VC y el V I R ) es conocido como la capacidad inspiratoria ( C l ) . 21 Punción yugular (abordaje posterior). . de un 20 a 30 por ciento de los pacientes sometidos a laparatomía exploradora presentan: taquipnea. entre las cuales merece especial consitir del VC se conoce como volumen inspiratorio de reserva ( V I R ) . 3) punción subclavia (abordaje supraclavicular). etc. se han p o pularizado entre otros el Vitalograph. • Evaluación de incapacidad pulmonar por razones médico-legales o laborales. ejemplo: esclerodermia. la evaluación eficiente de la función broncopulmonar. la radiografía de tórax y la gasometría. volumen de aire ¡ntratorácico después de una inspiración máxima es conocido como capacidad pulmonar total ( C P T ) . A s í . bronquial. baratos y que pueden utilizarse a la cabecera del enfermo. • Indicaciones de la espirometría dinámica • Evaluación de funcional pulmonar preoperatoria. expuestos a lesiones broncopulmonares. La máxima cantidad de aire que puede ser espirada a pardones clínicas. • Diagnóstico diferencial en el paciente que consulta por disnea. Conceptos básicos de espirometría • Volúmenes pulmonares: El volumen de aire inspirado y espirado con respira- ciones rutinarias se conoce como volumen corriente ( V C ) . etc. El volumen total de aire que puede ser ¡npirado siguiendo a una espiración máxima es conocido como capacidad vital inspiratoria ( C V I ) . Spirostat. vasculitis. estamos determinando la capacidad vital forzada ( C V F ) . trabajadores Especialmente en pacientes con historia clínica neumopatía. o en consultorios o en salas de hospitalización. Expirometer. etc. hiperventilación e hipoxemia. Permiten conjuntamente con la historia clínica. en la práctica médica diaria. • Evaluación objetiva de la terapéutica broncopulmonar. El máximo volumen de aire que puede ser espirado después de una inspiración máxima es conocido como la capacidad vital espiratoria ( C V E ) . y es la suma de todos los volúmenes pulmonares. Estas mediciones pueden ser hechas durante una inspiración o espiración lentas o pueden ser hechas como una maniobra de flujo máximo forzado. etc. ¿Psicógena u orgánica? • Evaluación de las enfermedades pulmonares profesionales. fibrosis pulmonar. Figura 23. 41 Punción subclavia (abordaje ¡nfraclavlcular) • • Otras. El aire que permanece en los pulmones después de una espiración máxima es el volumen residual ( V R ) . El máximo volumen de aire que puede ser espirado a partir del nivel espiratorio de reposo (después que el VC ha sido espirado) es conocido como el volumen espiratorio de reserva ( V E R ) . recordemos que la causa aislada más frecuente de complicación quirúrgica es la respiratoria. que son portátiles. • En el diagnóstico diferencial de policitemias primarias o secundarias.Técnicas Exploratorias Especiales • En la evaluación de enfermedades sistemáticas que afectan al pulmón. El volumen de aire dentro de los pulmones a partir del nivel espiratorio de reposo se llama capacidad funcional residual ( C F R ) y representa la suma de VER y V R . por ejemplo. Esquema gráfico de las vías de abordaje en la punción venosa yugular y subclavia: 11 Punción yugular (abordaje mediall. El • Detección precoz en de enfermedad pulmonar. 341 Especialmente fumadoras. sacordoisis. deración la evaluación pulmonar preoperatoria. Durante los últimos años se han desarrollado una larga serie de aparatos para espirometría. tales como: asma enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica.14. sin necesidad de utilizar agua. Si el volumen de aire es espirado a una máxima velocidad en el mínimo de tiempo posible después de una inspiración completa. La medición de los volúmenes pulmonares y las ratas de flujo se aceptan como normales si ellas se encuentran entre 80 y 1 20 por ciento del valor normal de predicción. • Interpretación espirométrica • Enfermedades obstructivas: La CV es frecuentemente normal en la obstrucción moderada de las vías aéreas. la medición puede hacerse poniendo al paciente a respirar máximamente por 1 0 ó 1 5 segundos y haciendo el cálculo para un minuto. ni las capacidades que lo incluyen como la CFR y la CPT. cinetismo. Aunque la FEV1 y la CVF están clásicamente reducidas. En casos severos de obstrucción. 342 13. La rata de flujo entre 25 y 75 por ciento de la capacidad vital. El volumen de aire exhalado durante el primer segundo de una CVF es conocido como volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1). • Mediciones de flujo: Las determinaciones de flujo son importantes en la detección de las enfermedades obstructivas de las vías aéreas. originalmente llamada flujo máximo medioespiratorio ( M M F ) . Las ratas de flujo son medidas generalmente con maniobras de inspiración o de espiración forzadas. la capacidad de descubrir isótopos radiactivos en forma externa. la captación de yodo por la glándula tiroides. normales o incrementadas. y muchas otras sustancias. podemos estudiar la absorción de mínimas cantidades de proteínas. pero está reducida en casos de moderada o severa obstrucción. La WM puede estar normal o reducida. etc.. la FEV1/CVF observada es normal en la enfermedad restrictiva pura. la FEV1/FVC observada usualmente está reducida. La reducción en la rata de flujo puede ser proporcional a la reducción de la CV. determinadas cuando se mide la capacidad vital espiratoria forzada (CVF). Así. La rata de flujo entre 2 0 0 mi y 1 . la captación del hierro por la médula ósea. el volumen exhalado durante los primeros tres segundos es el FEV3. El máximo volumen de aire que puede ser respirado en un minuto es conocido como la ventilación voluntaria máxima (WM). por ejemplo.7 5 por ciento es el más sensible de los procedimientos espirográficos utilizados para determinar precozmente las enfermedades obstructivas respiratorias. Normalmente.o para descubrir el destino de una molécula después de introducida al organismo. lo que hace esta última determinación como el más sensible indicador de obstrucción que el FEV1 exclusivamente. anteriormente llamada rata de flujo espiratorio máximo (MEFR). una persona puede ser capaz de exhalar al menos 75 por ciento de la CVF en el primer segundo. La WM es normal en casos de obstrucción leve. esta relación proporciona información adicional en diferentes enfermedades pulmonares obstructivas o restrictivas. incruenta. es ahora conocida como flujo espiratorio forzado entre 2 0 0 mi y 1 . 5 . Las ratas de flujo pueden estar reducidas. renales.Técnicas Exploratorias Especiales Los estudios espirométricos convencionales. Por otra parte. es ahora conocido como flujo espiratorio forzado entre 25 y 75 por ciento de la capacidad vital (FEF 2 5 75%). por ejemplo. vitaminas. función y evaluación morfológica de órganos específicos. la CV se reduce. El FEV1 puede ser normal en las fases tempranas de la obstrucción de vías repiratonas. con importante atrapamiento de aire. El FEF 2 5 . Sin embargo. 2 0 0 mi (FEF 2 0 0 1 2 0 0 ) . ácidos grasos. así también. El volumen exhalado durante la primera mitad de un segundo es el FEV 0 . pulmonares o miocárdicos. por ejemplo. no permiten medir el VR. El FEV1 puede ser presentado como FEV 1/CVF observada. se considera normal el valor que sea igual o superior al 80 por ciento de la predicción. También puede utilizarse isótopos para estimar el flujo sanguíneo regional. • GAMMAGRAFÍA Consideraciones Generales En los últimos treinta años han sido innumerables las aplicaciones de los isótopos radiactivos en el diagnóstico médico. • Enfermedades restrictivas: Todos los volúmenes y capacidades pulmonares están reducidas en la enfermedad pulmonar restrictiva clásica. 2 0 0 mi de la CVF. en los gammagramas dinámicos cerebrales. esto ayuda a diferenciar la FEV1 de la enfermedad obstructiva de la enfermedad restrictiva. y se puede exhalar el 95 por ciento o más de la CVF en los primeros tres segundos. . podríamos resumir la utilidad de estos eficientes marcadores en las siguientes áreas de importancia fisiológica y clínica: estimación de transporte. ese azufre coloidal será fagocitado por las células de Kupffer. además. y los estudio radiográficos son normales. bocio sumergido. incruento. En términos generales. Te 99 o Seleniometionina. • Gammagrafía tiroidea definida. su función normal o anormal. Por tales razones. tumor o absceso. (Fig. Se realizan proyecciones anterior. por ejemplo: en pacientes en postoperatorios especialmente de cirugía cardiovascular. Estas áreas hipercaptantes implican la existencia de un infarto. su especificidad todavía no ha sido totalmente . con una sensibilidad del 85 al 90 por ciento. por ellos hay muchas posibilidades en las cuales podemos ver gammagramas positivos con arteriografías normales. permite una visualización grosera del flujo sanguíneo cerebral. enzimático y electrocardiográfico combinados. siendo el más utilizado en este caso el Tecnesio. o quistes). conformando la imagen del cerebro. especialmente en situaciones en las cuales hay citología maligna en esputo. que debe realizarse especialmente para investigar lesiones ocupantes de espacio (tumores primarios o metastásicos. su resolución es todavía menor en lesiones de la fosa posterior. la tomografía computada ha desplazado ampliamente a este procedimiento. La hipocaptación difusa. o con lesiones fibróticas residuales. costo y sensibilidad permiten afirmar que un gammagrama pulmonar normal casi descarta un embolismo pulmonar.Técnicas Exploratorias Especiales utilizando detectores que dibujan la morfología de un órgano interno al captar la distribución espacial de la sustancia radiactiva dentro del mismo. También se ha usado Xenón 1 3 3 . la cardíaca hacia el borde superior en el lóbulo izquierdo y la vesicular en el borde inferior. malformación vascular. Gammagrama hepatoesplénico La escintilografía hepática se efectúa después de inyectar 2-4 mG de azufre coloidal marcado con Tecnesio 9 9 . de la cardiopatía isquémica aguda o crónica. N° 23. La existencia de áreas de captación de isótopo anómalas. o con bloqueos completos de rama izquierda. En todo fotogammagrama pueden observarse dos muescas. • Gammagrafía cerebral Se realiza inyectando intravenosamente un radioisótopo.. hipo o hipercaptante. dependencia o autonomía respecto a la tirotropina y presencia de lesiones benignas o malignas así como sus metástasis en el cuello.. Entre ellas las técnicas con radioisótopos permiten incruentamente obtener un estimado de la localización y el tamaño del infarto agudo. cuyas emisiones se van recogiendo a intervalos determinados de tiempo con una cámara de escintilografía (gammacámara). indican las zonas donde se han producido una interrupción de la barrera hematoencefálica o donde existe una neovascularización anormalmente permeable. siendo éste el principio de la gammagrafía más utilizado. tienen limitaciones muy importantes. Los más utilizados en la llamada "cardiología nuclear" son las técnicas con Tecnesio 99 Pirofosfato. posterior y ambas laterales. lesiones mediastínicas.y en el lóbulo izquierdo. • • La anatomía y patología topográfica. Facilita el diagnóstico de tiroides lingual. La lesión miocárdica se puede visualizar como una "mancha caliente". la mayoría de los cuales se realizan con la inyección de macroagregados de albúmina o microesferas de albúmina marcada con Tecnesio. en este particular es de mayor utilidad la ecosonografía. La información derivada de estas imágenes resulta muy útil para determinar el tamaño y localización de la glándula. Gammagrama cardíaco A pesar de la amplia sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico. así como su impacto funcional. Su utilidad diagnóstica es después de las 36 horas del infarto hasta aproximadamente el quinto dia. El gammagrama pulmonar con Galio 6 7 . • Gammagrafía pulmonar Este procedimiento tiene valor fundamental como técnica no invasiva de ayuda diagnóstica en el tromboembolismo pulmonar. degeneración quística. es el llamado gammagrama dinámico. Cuando esta prueba se realiza en forma rápida y secuencial después de la inyección del isótopo. son de difícil interpretación. lo vamos a considerar en forma sistemática. pues no detecta lesiones de tamaños inferior a 2 cms. tumores que son poco vascularizados o de crecimiento lento no concentran el isótopo. parece potencialmente útil por su acumulación en tejidos con actividad metabólica aumentada para detectar tumores. Sin embargo. Se ha utilizado el término de gammagrama de ventilación o de perfusión. hay numerosas posibilidades en las cuales es necesario utilizar otros procedimientos para poder precisar el diagnóstico. Resulta una buena guía para precisar el sitio y el número de las lesiones para dirigir la biopsia hepática. quiste tirogloso. pues su relativa facilidad de realización. colocada sobre la cabeza y van apareciendo en una placa de rayos X. o con infartos miocárdicos previos. Es un método diagnóstico de fácil realización. estructural y funcional de la glándula tiroides se detallan fácilmente mediante la gammagrafía con I 131 o I 1 2 3 . abscesos. las cuales representan aproximadamente el 1 5 por ciento de la masa hepática. nodulos "fríos" o "calientes" y cáncer tiroideo. neumonitis.15). empleando una cámara de centelleo. Las lesiones de ocupación de espacio en la cara inferior del hígado. etc. Se utilizan cuatro proyecciones AP. con hipercaptación esplénica y de la médula ósea se observa en casos de cirrosis hepática con hipertensión portal. PA. lateral derecha e izquierda. hematoma. aumento del tamaño del lóbulo Izquierdo. esplenomegalia e hipercaptación por la médula ósea vertebral. Ocasionalmente se puede demostrar hiperconcentración del isótopo en la pelvis renal en pacientes con nefropatías obstructivas.Técnicas Exploratorias Especiales específicas de tumor. • Gammagrama renal Descrito por Taplin y Winter. etc. de costo y realización relativamente asequibles. Las más utilizadas son las frecuencias de sonido entre 1 y 5 M H z . e un caso de cirrosis hepática con hipertensión portal. pero con movimiento continuo de la línea de base por un tiempo de exposición determinado e inscribiendo en papel sensible a la luz. El M o d o M (la M signifi ca movimiento). El procedimiento de la escala de grises. en 1 9 5 6 . utilizando Hipuran I 1 3 1 o Pertecnectato sódico. responsable de la xerostomía que representa uno de los síntomas principales del síndrome de Sjógren. 14. Gammagrafía hepática. los ecos se desplazan en una dimensión vertical. 0 0 0 ciclos por segundo (Hertz). es un dispositivo de M o d o A. y en transplantados renales. cuya información es confiable. registrando secciones cruzadas en dos dimensiones (la B significa modulación de brillo). reproducible y con una amplia gama de aplicaciones. Las ondas de US se generan cuando un cristal piezoeléctrico. cuando se sospecha tumor renal. M H z ) . sean primarios conocidos o de origen no determinado. En el M o d o A (la A significa modulación de amplitud). osteomielitis bacterianas. es un mé- t o d o que nos permite observar las características morfológicas del riñon. esta energía mecánica es transmitida al cuerpo del paciente como una onda de sonido de alta frecuencia. permite apreciar en forma dinámica el flujo renal al observarse secuencialmente la conformación de las imágenes. Cuando el transductor entra en contacto con la piel.15. por-ejemplo sífilis. La repetición de este proceso cuando el transductor es movido en la superficie de la piel forma una imagen M o d o B. • Gammagrama oseo De gran valor en la evaluación de posibles extensiones metastásicas de tumores hacia el sistema esquelético. b) Obsérvese en este gammagrama hepatoesplénlco: la reducción del tamaño hepático con hipocaptaclón difusa. vibra a altas frecuencias después de la aplicación de una pequeña corriente eléctrica. Bases físicas: El término US es usado para describir vibraciones de altas frecuencias muy por encima del límite de audibilidad humana. mientras que la frecuencia utilizada en US esta en el rango de 1 a 20 millones de Hertz (1 a 20 megahertz. la cual es transmitida a un osciloscopio donde son reproducidas las diferentes reflexiones generadas en las interfases de tejido a tejido. También se ha utilizado en el estudio de hipertensión arterial en casos severos. representan una de las técnicas exploratorias especiales en la práctica médica diaria que más rápidamente se ha desarrollado. el transductor. a) Obsérvese zona hipocaptante en el lóbulo derecho del hígado persistente tres meses después de tratamiento adecuado y curación clínica de un absceso hepático amlbiano. La hipercaptación del isótopo en áreas localizadas no son 344 . A medida que avanza la onda del sonido a través de interfases sucesivas se generan ecos de retorno que van a interactuar con la superficie del transductor creando una presión sobre el cristal. pues también pueden observarse en granulomas. • Gammagrama de glándulas salivares Con Tecnesio 9 9 . esta acción genera una señal eléctrica. • ECOSONOGRAFÍA Consideraciones Generales Los estudios con ultrasonidos (US). El sistema electrónico que permite discriminar la escala de grises Figura 23. representa un método seguro e inocuo para el diagnóstico de alteración funcional de dichas glándulas. debido a que es una técnica incruenta. tuberculosis. ha sido el factor crucial en el éxito del US M o d o B. El rango de sonidos audibles está entre frecuencias de 16 a 2 0 . fracturas. que por su alta velocidad permiten observar secuencias instantáneas. 1: Típica lesión sonotransparente. garantizan al US un puesto prominente en la evaluación del hígado. de lóbulo hepático izquierdo producido por un hematoma.Técnicas Exploratorias Especiales es la televisión videoscan. En cirrosis hepática algunos hallazgos tamaño. consiste en la visualización continua "tiempo real". La diferenciación con US de dilatación de conductos biliares por causas médicas o quirúrgicas puede realizarse con gran precisión según series presentadas entre 93 a 97 por ciento de los casos. 345 ecogénicos en el lumen vesicular que cambian su situación según la posición del paciente. del dilaFigura 23. similares a los resultados obtenidos con colecistografía oral. Es factible detectar tumores intraparenquimatosos de hasta 2 cm de diámetro. Sin tación del sistema venoso portal. especialmente cuando se explora en el fondo de saco de Douglas. alrededor del hígado o en los flancos. o en la reflectividad de su parénquima. • H í g a d o : La capacidad de la técnica de la escala de grises en diferenciar lesiones difusas o focales del parénquima hepático. • A p l i c a c i ó n de la ecosonografía Ultrasonido A b d o m i n a l : • Cavidad peritoneal: La identificación de líquido ascítico como un espacio ecolibre cuando hay ascitis. de una serie simultánea de imágenes en M o d o B. Lesiones (quistes. producida por un quiste hepático congénito. esplenomegalia y ascitis. o la infiltración grasa. lo que es de gran utilidad para evaluar estructuras en movimientos tales como: la actividad cardíaca. frecuentes aumento del son: lóbulo disminución izquierdo. con sensibilidad de un 96 por ciento.). los N° embargo. litiasis vesicular es prácticamente seguro. cuando los tres factores están presentes el diagnóstico ultrasonográfico de de falsos positivos con U S . pero todavía no se ha establecido ni la sensibilidad ni la especificidad de estos cambios. contorno y textura parenquimatosa son las principales manifestaciones con US de enfermedad pancreática. mal definida (t). se ha reportado un 5 a 1 4 por ciento • Vesícula biliar: Es factible actualmente diagnosticar cálculos radioopacos de hasta 3 mm de diámetro. 3: Múltiples lesiones hiperecongénitas secundarias a la presencia de metástasis. 2: Imagen sonotransparente.16. pueden producir imágenes en el contorno hepático. además el patrón parenquimatoso incrementa la ecogenicidad. Los principales criterios ecográficos en la litiasis vesicular son: uno o más focos • Páncreas: Las alteraciones en el tamaño. abscesos hepáticos. 23. Semiología ecográfica. la cual amplifica y procesa ecos de amplitud muy baja en un rango visual de 8 a 16 tonalidades de gris. . el US es de gran utilidad punción evacuadora. lo cual se ha atribuido a la deposición de colágeno y a la fibrosis nodular que para caracteriza guiar la el proceso cirrótico. En (Fig. o hiperecoicas Enfermedades hepatocelulares difusas como la cirrosis. Las imágenes de tiempo real (sonofluorosc o p i a ) . movimientos fetales o para ser utilizado en la evaluación de una zona corporal grande como el abdomen.16. es una rutina durante la observación panorámica del abdomen con U S . bien definida. focales abscesos) producen áreas anecoicas (tumores). y con una "sombra posterior" inmediatamente subyacente al foco ecogénico. Puede detectarse ecolucencia central en casos de necrosis o hemorragias.17).. malformaciones congénitas. Tiene indicación fundamental en sospechas de hidronefrosis. La ecotextura pancreática es de aspecto "empedrado". El US es el procedimiento de elección para determinar la presencia o ausencia de aneurismas de la aorta abdominal. Numerosas 346 . esta cualidad es una referencia útil para reconocer la transformación hipoecoica del parénquima causada por el exudado inflamatorio en la pancreatitis. hematomas. o anexos). El edema pancreático puede detectarse y persistir varias semanas después de que la elevación de las enzimas se normalice. abscesos. en la evaluación de los aumentos de tamaño del riñon (tumores. por lo cual no debiera ser éste un procedimiento rutinario en t o d o embarazo. etc. puede dar el diagnóstico de embarazo. transplantes renales. Permite analizar el tamaño renal. quistes. • • En obstetricia. en uropatías obstructivas cuando hay contraindicación para la urografía de eliminación por alergia al yodo. En la parte superior puede verse un quiste (flecha hueca) en el seno del hígado (H). el US ha sido confinado a la evaluación de opacidades pleurales encontradas en la radiografía de tórax. quistes). la urografía de eliminación y/o nefrotomografía. (Fig. ganglios o hematomas. sin embargo. en los tumores pelvianos ( d e úteros. abscesos. y ésta quedaría como una información complementaria necesaria para los casos susceptibles de tratamiento quirúrgico. N° 23. en la evaluación de movilidad diafragmática y en tumoraciones mediastínicas retroesternales. granulomas. Retroperitoneo: La utilidad del US en la evaluación de lesiones ocupantes de espacio en esta área es satisfactoria para tumores.17. metástasis. • Tórax D e b i d o a que la aireación pulmonar normal transmite los sonidos en forma pobre. Prácticamente ha sustituido a la arteriografía en el diagnóstico inicial de los aneurismas abdominales. posición placentaria. arquitectura interna y tejidos perirrenales. El corte ultrasonográflco sagital del hlpocondlo derecho muestra numerosísimos quistes (flechas largas) rodeando el seno renal (SI del riñon derecho. La incidencia de pseudoquistes en la pancreatitis aguda ha sido reportada hasta un 52 por ciento de los casos. algunas características del líquido amniótico. • Riñon: El US tiene extraordinario valor en la evaluación de la patología médica o quirúrgica de los ríñones.Técnicas Exploratorias Especiales también pueden verse dilatación de los conductos pancreáticos. número de fetos.aldosteronomas. Glándulas adrenales: Se han podido detectar tumores de hasta 3 cm. Los quistes pueden ser detectados hasta diámetros de 1 a 2 cm y las masas sólidas son mejor detectadas por encima de 3 cm. Figura 23. La urografía Intravenosa muestra múltiples defectos de repleción (flechas) sobre los sistemas colectores de ambos ríñones. Enfermedad poliquística del adulto. sin embargo numerosas evidencias confirman la superioridad de la tomografía computada en estos casos. una aorta de calibre normal puede determinarse con seguridad en un 98 por ciento de los casos. en casos de dudas debe correlacionarse este hallazgo con la clínica. reportes recientes alertan sobre la posibilidad de alteraciones embrionarias posibles por el U S . Gineco-Obstetricia En ginecología sirve como método de estudio de la mujer estéril. edad gestacional. en insuficiencia renal. rivalizando aunque sin llegar a sustituir a la urografía de eliminación. sus contornos. en la patología ovárica. merece consideración especial. representa uno de los más revolucionarios procedimientos tecnológicos desarrollados para el diagnóstico médico. En oftalmología. En cardiopatía isquémica aguda y crónica. En el diagnóstico cardiopatías congénitas. insuficiencia o doble lesión mitral o triscuspídea. La técnica exige numerosos cortes tranversales o longitudinales. En la evaluación diagnóstica de enfermedades valvulares. En el diagnóstico de miocardiopatías restrictivas u obstructivas.5 mm. La segunda generación usa un tubo ancho de Rx. Evaluación de compromiso funcional miocárdico congestivas. lesiones retrobulbares. por su escasa sensibilidad y especificidad diagnóstica ha sido desplazada totalmente por la tomografía computada. 6. secundario a quimioterápicos como Adriamicina. atrofia cerebral. reduciendo el tiempo a 20 segundos. La mamograria por US ha perm itido reconocer lesiones tumorales quísticas o sólidas en las mamas. de 2 a 8 segundos. 7.Técnicas Exploratorias Especiales comunicaciones enfatizan la superioridad del US en localizar colecciones pleurales tabicadas para toracentesis después de punciones-aspiración infructuosas orientadas por radiología convencional. permitiendo la captación y registro de un corte de aproximadamente 1 cm de espesor. 3. La tercera generación usa un verdadero abanico rotatorio (de tubos de Rx con detectores estacionarios y móviles) siendo su tiempo menor. hematomas. 5. que ha representado el uso de los ultrasonidos en el diagnóstico cardiológico. abscesos. se han desarrollado varias generaciones de aparatos. En estenosis. Indicaciones del ecocardiograma 1. Ecocardiografía La extraordinaria utilidad y el gran avance diagnóstico. consistente en el empleo de cristales sensibles en lugar de un película de rayos X. requiriendo de 2 a 5 minutos para producir dos secciones transversas. En valvulopatías aórticas o pulmonares. tiene aplicaciones en el estudio de desprendimientos de retina. En extremidades. Repitiendo la • • 2. La primera generación de TC. Es el método de elección para confirmar el diagnóstico de pericarditis y/o derrame pericárdico. hasta la fecha. cuando son mayores de 0. cuya principal utilidad inicialmente radicaba en la detección rápida de lesiones ocupantes de espacio. hasta el punto de haber desplazado a la angiografía y a la neumoencefalografía para confirmar la existencia de lesiones de ocupación de espacio ( L O E ) . utiliza un tubo de Rx finamente colimado y uno o tres detectores operando en un sistema rotatorio. Otras aplicaciones del ultrasonido: El ecoencefalograma.la cantidad exacta que es absorbida es calculada por computadora. La relativa prolongación del tiempo de registro en los aparatos de TC compromete la calidad de la imagen debido a los artefactos que se producen por los movimientos respiratorios o la peristalsis intestinal. 9. Ninguna otra técnica ha tenido un desarrollo más rápido y eficaz. en sentido coronal a caudal. . En prolapsos de la válvula mitral. solamente su costo y complejidad ha limitado su aún más extensa aplicación. incruento de la función ventricular La ecografía tiroidea permite diferenciar quistes de lesiones sólidas cuando un "nodulo frío" ha sido detectado por el gammagrama. Diagnóstico de hipertrofia ventricular en pacientes hipertensos.. intramusculares ("piomiositis tropical"). en abanico y más detectores. que tienen un fundamento básico. 8. Adenomas paratiroideos han sido identificados en pacientes estudiados por hipercalcemia. abscesos profundos. En el diagnóstico de vegetaciones valvulares secundarias a endocarditis bacterianas o micóticas. que se va visualizando en una pantalla. etc. TOMOGRAFÍA COMPUTADA Consideraciones generales La tomografía computada (TC). infartos. 15. que son capaces de detectar la absorción de estos rayos por los diferentes tejidos corporales. Aplicaciones de la tomografía computada • Tomografía computada de la cabeza La TC representa un extraordinario y decisivo avance en el diagnóstico neurológico. representando la apariencia característica de cada estructura cerebral. se ha detectado aneurismas poplíteos. Diagnóstico izquierda. 4. así como también su evolución. y anomalías intracraneales congénitas. de cualquier etiología. así desde su primera descripción en 1 9 7 3 por Hounsfield. hidrocefalias. pleural y pared costal. (Fig. En casos de meningitis bacteriana o micóticas. • • • Vesícula biliar: A u n q u e la TC puede demostrar incidentalmente que la vesícula está agrandada y contiene cálculos en su interior. por su mejor definición del hilio y el mediastino. quistes. edema. abscesos. estructuras biliares dilatadas. No sustituye en este aspecto a la arteriografía cerebral. Lesión hipodensa con realce anular (flechas huecas) e imágenes de realce trabecular dentro de la lesión. La esfera cardiovascular se evalúa mejor por ultrasonido y gammagrafía. ) . (Fig. tales como infiltración grasa. ganglios mamarios internos. Otras. casos de convulsiones de primera aparición en la vida adulta. 1 8 ) . fluoroscopia o tomografía convencional (lineal). • • Indicaciones de la TC cerebral En pacientes con cuadro clínico de hipertensión endocraneana. En pacientes con síndromes comiciales tardíos. abscesos. con trastornos sensoriales o signos de focalización neurológica sugestivos de hematoma intracraneal. inyectando en el espacio subaracnoideo una sustancia radioopaca hidrosoluble como la metrizamida. En pacientes con diagnósticos de tumores hipofisarios. con otros signos de focalización neurológica. En la detección de tromboembolismo pulmonar se utiliza la gammagrafía. hematomas subdurales o epidulares. esternón y columna. • • • Páncreas: La mejor imagen que se puede obtener del páncreas y sus estructuras adyacentes se logra con T C . Para diferenciar los accidentes vasculocerebrales de origen isquémico (trombóticos o embólicos) y los hemorrágicos. etc. en segunda instancia puede utilizarse el ultrasonido. que hagan sospechar la posibilidad de absceso cerebral. con otras posibilidades ecológicas tales como tumores. la colecistografía oral es el método diagnóstico de elección. También es posible observar la circulación del líquido cefalorraquídeo y la anatomía de las cisternas de la base del cráneo y de la unión craneocervical. forma y posición del hígado puede ser evaluado adecuadamente por T C . pero difícilmente puede detectar 348 . granulomas. • • • • Tomografía computada y abdomen H í g a d o : El tamaño. haya . Es decir.Técnicas Exploratorias Especiales prueba después de la administración de contraste yodado por vía intravenosa. etc. linfomas. hemiplejías directas o alternas. tumores. • En pacientes con neoplasias. numerosos reportes destacan el valor de la TC para la evaluación de tumores. N° 2 3 . o sin respuesta satisfactoria al tratamiento médico adecuado. • • Tomografía computada y tórax Las enfermedades que afectan el tórax son estudiadas primariamente por radiología de tórax. las lesiones de ocupación de espacio suelen ser fácilmente identificables como abscesos. 1 9 . etc. Otras localizaciones de la cabeza susceptibles de evaluación por TC son los senos faciales y las cavidades orbitarias. supraselares o de síndrome de silla turca vacía. se visualizan las áreas con alteraciones de la circulación o de la barrera bematoencefálica. En pacientes con sospecha de neurocisticercosis. Mientras que enfermedades difusas o infiltrativas. cuando sospecha clínica de metástasis cerebral.18. En casos de malformaciones congénitas del SNC. En pacientes con traumatismo encefalocraneano. En casos de ictus. Astrocitoma de alta malignidad. N° 2 3 . En la evaluación inicial de hemorragias subaracnoideas. hematomas. incluyendo axilas. pueden ser poco discernibles. • En la evaluación postoperatoria de complicaciones evolutivas en pacientes neuroquirúrgicos. sin embargo. • Figura 23. permitiendo la precisión de diagnósticos de tumores. ca. radica en la evaluación del embarazo. estará condicionada también por la disponibilidad del recurso tecnológico así como también por la experiencia del explorador. demostrando la opacificación persistente asociada con necrosis tubular aguda. en el estudio de cardiopatías. adrenales: Permite Pueden ser visualizadas Esta decisión. hematomas. tumores pancreáticos pequeños a menos que mentarias y a estrechar sus indicaciones. Semiología en TAC. así pueden identificarse sarcomas primarios retroperitoneales. 1: Además de las adenopatías retrocrurales pueden verse adenopatías en la reglón del ligamento gastrohepátlco (flechas largas). habitualmente con T C . y atrofia cortical. enfermedad inflamatoria pelviana aguda y cróni- • Conclusión Concomitantemente con el desarrollo de la T C .19. en términos generales tienden a ser compleFigura 23. con su capacidad única de evaluar el plano longitudinal. a menos que presenten necrosis. Aunque la gammagrafía es probablemente más valiosa en demostrar la extensión de la enfermedades malignas y en la determinación de parámetros funcionales. • Glándulas derecha. Hasta los momentos no hay conclusiones definitivas. menos caro y al mismo tiempo el más eficaz para afirmar o negar esa impresión diagnóstica. calcificaciones de neuroblastoma. blandas Tumores y anormalidades primarios y óseas de la En secundarios. La TC parece ser el método de elección cuando se trata de precisar con detalles una determinada región anatómica. linfomas. En aneurismas aórticos el procedimiento de elección es el ultrasonido. está técnica aporta poca utilidad suplementaria a la identificación de una masa detectada previamente por urografía de eliminación o ultrasonido. En última instancia. Permite detectar calcificaciones. hidronefrosis. fibrosis retroperitoneal. la tecnología ha avanzado también en el campo del ultrasonido y la gammagrafía. • Pelvis: La TC está indicada en el estudio de las partes pelvis. la izquierda mejor que la diferenciar calcificaciones. por ejemplo. En muy seleccionadas circunstancias estas técnicas se sustituyen entre sí. susceptible de ser demostrada con el método menos cruento. costo y tiempo?. 349 . tumores de 2 a 3 cms. pues los pequeños adenomas o carcinomas de esta localización son de densidad homogénea e indistinguible. quistes.Técnicas Exploratorias Especiales • Retroperitoneo: La TC es el procedimiento de elección en la investigación del espacio retroperitoneal. en la diferen- deformen el contorno de la glándula. tumores metastásicos. y pseudoquistes. es nuestro medio. evaluando con precisión una lesión tumoral. ¿ Q u é t i p o de examen es el mejor para el paciente? ¿Cuál técnica permite mayor información diagnóstica con menor riesgo. abscesos. 2: Extensas adenopatías de la reglón pancreática desplazando hacia adelante el estómago (flechas). identificando detectando las diminutas ciación de lesiones quísticas o sólidas y como guía para la realización de punciones dirigidas. El principal uso de ultrasonido. Específicamente puede ser de utilidad hemangiomiolipomas. la decisión de cuál debe ser el mejor procedimiento para un paciente determinado estará dada por la realización de una buena historia clínica que conduzca a una correcta hipótesis diagnóstica. • Riñon: A u n q u e quistes y tumores se han diagnosticado ocasionalmente por T C . micosis profundas. especialmente si encontramos elevación del hemidiafragma derecho. centrífugamente a partir del sitio de punción. • • • Técnica • Prepare el material. tiempo y actividad protombínica. En el punto de mayor matidez. Prueba la permeabilidad de la misma con la solución fisiológica. 350 . Si hay ausencia de matidez en el área hepática. En pacientes con insuficiencias cardíaca derecha o global. • Indicaciones • Evaluación diagnóstica de hepatitis clínicamente prolongadas. alteraciones enzimáticas o pruebas funcionales alteradas por más de seis meses. mediante el cual es posible extraer tejido hepático para análisis histopatológico. de los pasos a seguir para la realización más segura y efectiva del mismo. • Posicione adecuadamente al paciente en decúbito dorsal. • Explicar al paciente el procedimiento. Menghini como "biopsia hepática en un segundo". Solución fisiológica. etc. plaquetas fibrinógeno. después de una espiración normal. con hepatomegalia congestiva severa. preferiblemente guiados por ultrasonido. Guantes estériles. Coloque campos estériles. hepatomegalia importante. se viene utilizando rutinariamente en centros hospitalarios este método descrito por G. Marcar el sitio seleccionado. sin embargo. Campos estériles. sintomatología intensa que no mejora con tratamiento médico. • • • • Personal y material • Médico con conocimiento de la técnica y experiencia en el procedimiento. algunos autores la practican precozmente. por aproximadamente 10 segundos. Desinfecte la piel con antisépticos tipo yodo p¡rrolidona o alcohol yodado. enfermedades por almacenamiento. con las manos debajo de la cabeza y ubicado en el borde del diván. Seleccione el sitio de punción. tuberculosis con diseminación hematógena. Coloqúese guantes estériles. • BIOPSIA HEPÁTICA POR A S P I R A C I Ó N Consideraciones generales • • • En pacientes que reciben terapia anticoagulante. Cuando hay sospecha de infiltración hepática por enfermedades sistemáticas tales como: linfomas. Desde 1 9 5 8 . sobre la línea axilar anterior. La biopsia hepática es un procedimiento invasivo. Aguja de Menghini (calibre 1. preferiblemente de vidrio con punta metálica. • • • Condiciones previas • Estudio completo de coagulación. mantenga aproximadamente 4 ce de solución en la inyectadora. incluyendo tiempo parcial de tromboplastina. Antiséptico. Si hay sospecha de quiste hidatídico. a través de una punción con aguja. Cuando hay diagnóstico de absceso hepático del lóbulo derecho para evacuación del pus. A nivel intercostal. En el diagnóstico de lesiones tumorales en el hígado (primarios o metastásicos). sarcoidosis. En casos de anemia severa. • • En el estudio de hepatopatías crónicas. Inyectadora de 50 ó 20 ce para conectar a la aguja de Menghini. Enseñe al paciente y ensaye el período de apnea. amiloidosis. la amplia popularidad de este método no ha sido acompañada por un exacto conocimiento. Familiarícese con la aguja de Menghini conectada a la inyectadora de 50 ce. o sospecha de absceso piógeno.2 mm). en el borde superior de la costilla inferior. Inyectadora desechable para la anestesia (de 5 ce). cuando hay persistencia de sintomatología. • • • Contraindicaciones • En pacientes con alteraciones de coagulación.Técnicas Exploratorias Especiales 16. alrededor del tercer mes de evolución. En casos de obstrucción biliar severa. Preferiblemente la punción aspiración debe ser guiada con el ultrasonido. Previamente introduzca en la luz de la aguja el tope metálico que limita la penetración en exceso de tejido hepático durante la punción. por parte de los médicos. • Lentamente se elimina la succión y el contenido de la aguja es evacuado de la misma. por inyección de un medio de contraste. ni desviar lateralmente la aguja. con tomografía lineal se puede hacer el diagnóstico diferencial con tumores. en personas menores de 25 años. .). 3 ce de lidocaína al 1 por ciento. que se excreta principalmente a través de los riñones. de origen no instrumental. • En lesiones tumorales renales o de vías urinarias. en frasco para biopsia previamente preparado para tal efecto con formalina o reactivo de Bouin. subcutáneo y pared intercostal ( p o r 3 a 5 mm de p r o f u n d i d a d ) . 1 seg. intraperitoneal o hemobilia. forma y localización de los riñones. inyecte la solución fisiológica aproximadamente 2 ce. sin rotar. Este estudio continúa siendo la técnica principal para la delineación del tracto urinario. el paciente puede respirar libremente. sepsis. Esta fase intrahepática no debe excederse más de una fracción de segundo ( 0 . con la camisa de la aguja y su guiador para abrir el camino a través de la piel. con opcional control de hemoglobina y nematócrito periódicos en casos seleccionados. • Conecte la inyectadora con solución fisiológica a la aguja de M e n g h i n i . debe colocarse aposito con adhesivo en el sitio de punción y el paciente debe acostarse sobre su costado derecho por 1 hora aproximadamente. • Al extraerse la aguja. en una profundidad de 4 . la rápida visualización y la buena densidad del contraste implican una función renal satisfactoria. con su t o p e interno para eliminar la cantidad de tejido que le penetre. cuando se combina. uréteres y vejiga urinaria. • Para investigar malformaciones congénitas • O r d e n e al paciente detener la respiración hasta nuevo aviso (aproximadamente 10 seg. es la de visualizar el parénquima renal. penetración en órganos adyecentes. peritonitis biliar. cada hora ( 4 . • Raramente fístulas arteriovenosas hepáticas. o en una infección urinaria. moderado o severo en aproximadamente en un 5 por ciento de los casos. • UROGRAFIA DE ELIMINACIÓN Consideraciones generales La finalidad de la urografía de eliminación ( U E ) . pelvis. 17. neufrourológicas. a pesar del advenimiento de técnicas más sofisticadas. • los signos vitales del • En infecciones urinarias repetidas en la mujer. • Complicaciones • Dolor en el sitio de punción o referido al hombro. o lesiones retroperitoneales.Técnicas Exploratorias Especiales • Infiltre anestésico local en el sitio de punción.). en el hombre. así como los cálices. extráigala inmediatamente manteniendo la tracción sobre el émbolo de la inyectadora y por lo tanto el efecto de succión. • C o m o prueba de función renal. En hipertensión arterial. eyectando la solución fisiológica que q u e d ó en la inyectadora. como hematoma intrahepático. La ausencia de resistencia a la inyección de la solución implica que se superó el espacio intercostal y el líquido pasa libremente a la cavidad peritoneal. • Penetre con la aguja de M e n g b i n i . • Indicaciones • Para determinar el tamaño . neumotorax. fractura de la aguja dentro del hígado o muerte. • Controle sucesivamente paciente. • Introduzca la aguja por el orificio previamente debajo hasta superar la pared del espacio intercostal. • En pacientes con cuadro clínico de cólico nefrític o .). para confirmación diagnóstica de litiasis pielocalicial o ureteral.6 hrs. para lavar cualquier tejido que haya penetrado en la aguja. • Realice succión con la inyectadora.7 cm. manténgala con firmeza sujetándola con ambas manos y penetre en el hígado perpendicularmente a la pared torácica. o con sospecha de hipertensión de ori• En quistes renales. • Puede haber sangramiento clínicamente manifiesto en un 0 . 5 por ciento de los casos. inyectando 0 .Técnicas Exploratorias Especiales gen vasculorrenal o parenquimatosa renal. En infecciones urinarias severas cuando hay sospecha de papilitis nacrotizante (diabéticos).) puede mostrar una densidad disminuida del lado afectad o . 5 ce del contraste EV. asma bronquial) y específicamente alergia y y o d o . Duplicación pielouretral. (Fig. Depranocitosis. En personas sanas donantes de riñon. Debe laxarse previamente al paciente para movilizar los gases y materias fecales del colon. se practican placas a las 5. • • En traumatismos renales. rinitis. el segundo uréter es tenuemente visible en la pelvis (flecha larga). Siempre es necesario disponer a la mano de recursos para 352 asistencia de esta complicación tales como anti- Embarazo. N ° 2 3 . etc. • Para clasificación por estadio del cáncer pelviano avanzado. 30 y 45 minutos. 1 5. histámínicos. • • En el diagnóstico de las hematurias. Inmediatamente antes de la inyección del contraste. aproximadamente 50 mi de ditrizoato de sodio ( H y p a q u e ) en 2 . este procedimiento reduce la acción diurética del medio de contraste y aumenta su concentración en la orina. también debe aplicarse enema evacuador. dexametasona). es preciso interrogar al paciente sobre antecedentes de atopia (urticarias. o más tardías según los casos. Después de la placa simple de abdomen. La fase nefrogénica (placa de 1 min. En el lado derecho. • Contraindicaciones • • Absoluta: Alergia al yodo. 1 0 . • Precauciones A n t e s de la inyección del medio de contraste. Insuficiencia renal. • Técnica La preparación del paciente es muy importante para obtener una visualización óptima. fase pielográfica. Es conveniente practicar rutinariamente la prueba de alergia. • Cuando hay sospecha de obstrucción iatrogénica de uréteres por procedimientos quirúrgicos. el paciente debe vaciar su vejiga. Radigrafía efectuada a los 10 minutos de la inyección de un medio de contraste mostrando dos sistemas colectores en ambos ríñones. Figura 23 . Insuficiencia cardíaca congestiva. Preferiblemente realizándola en forma minutada. o abscesos renales o perirrenales. para transplante renal de vivo a vivo. Nefropatía diabética. aunque esta cantidad pueda ser suficiente para desencadenar la anafilaxia. Hiperosmolaridad. pueden mostrar una intensidad disminuida en el lado afectado con retraso en la opacificación de los cálices. El uréter del grupo colector inferior está moderadamente dilatando y termina en la imagen típica de un ereterocele (flechas huecas).20. se inyecta el contraste endovenoso. esteroides de acción rápida (hidrocortisona. de lo contrario pierde nitidez la imagen cistográfica.3 minutos. . Relativas: Mieloma múltiple. equipo de entubación endotraqueal. y de asistencia cardiorrespiratoria. 2 0 ) . En los adultos y jóvenes es conveniente forzar una discreta deshidratación por privación de líquidos 1 2 horas antes del examen. Las placas a los 3 y 5 minutos. Igualmente se pueden hacer en forma minutada placas en secuencia que permiten detectar lesiones unilaterales. cirujano. aumento de la frecuencia cardíaca en reposo (taquicardia autonómica) y otros signos de afectación autonómica como impotencia. polirradiculoneuritis. Técnica El método se basa en la pérdida de la capacidad de respuesta cardiovascular refleja. con métodos de evaluación que han tenido más importancia experimental que vigencia clínica práctica. que expondremos a continuación. Chacín. Se utiliza un aparato electrocardiógrafo convencional. Riñes Valcardi (RV). en enfermedades degenerativas y desmielinizantes del sistema nervioso central. preparados orgánicos de yodo (tumefacción de las glándulas salivales). se inicia inmediatamente con una inspiración profunda ( I N ) . por infecciones respiratorias. y en general de todos aquellos que en un momento dado tienen que identificar y prevenir las complicaciones severas asociadas a la N A C V . shock anafiláctico.Técnicas Exploratorias Especiales Complicaciones Inherentes a la reacción alérgica al contraste yodado. quienes tienen una mayor incidencia de infartos sin dolor o poco dolorosos. convulsiones. neuropatía periférica simétrica o mononeuropatías. 0 0 0 exploraciones realizadas. m 18. también es posible demostrarlo en colagenopatías (LES. cefalea. A nivel cardiovascular. en una derivación estándar ( D 2 ) se inscriben 1 5 complejos QRS en cada fase. la lesión aferente de estos nervios dirigidos al segmento T1 a T 4 . el compromiso simpático es más tardío hasta llegar a la denervación cardíaca total. Basándonos. sería responsable de los llamados infartos silentes en el diabético. cardiólogo. sencillo y práctico para uso del clínico. la segunda fase. La sensibilidad dolorosa cardíaca es conducida por el simpático. en reposo (R). La mayor letalidad que implica esta patología obliga al médico a diagnosticar esta complicación para tratar de prevenir paros cardiorrespiratorios por prescripción de drogas depresoras respiratorias. anestésicos generales. al ponerse de pie). incluso se han reportado estudios histopatológicos que demuestran la lesión neuropatológica a nivel de su origen miocárdico. ante estímulos fisiológicos diferentes. trastornos sudorales. Por otra parte se han multiplicado los reportes médicos en la bibliografía internacional sobre muerte súbita. la inscripción se comienza al inicio de una espiración máxima y al terminarla puede continuar respirando en forma normal. 1 9 8 1 ) . en la característica del corazón del diabético en vías de denervación autonómica. en el diabético con N A C V o en otros casos de alteración autonómica. riesgo cardiovascular preoperatorio aumentado y peor pronóstico vital determinado por la N A C V . Náuseas. hipotensión. vómitos.al segundo día de la exposición y que persiste hasta el sexto día. Durante los últimos 20 años se ha avanzado en la detección diagnóstica de esta patología. vértigos. gastroenteroparesia y diarrea autonómica. condición descrita por Lloyd Mostyn en 1 9 7 5 . descompensación cardíaca. edema glótico. polimiositis. arritimias. endocrinólogo. artritis reumatoide). asumiendo un comportamiento similar al "corazón trasplantado". Se utiliza velocidad de 50 mm/seg. Clínicamente se puede sospechar por la presencia de hipotensión postural (síntomas sincópales o al tomar la tensión arterial. amerita una consideración mayor de la que se le ha dado por el médico internista. • RIÑES VALCARDI Consideraciones generales La neuropatía autonómica cardiovascular ( N A C V ) . La incidencia de reacciones mortales es de alrededor de 1 por 4 0 . aparece un "yodismo". empieza con una espiración forzada (ES). paro cardíaco. es una complicación crónica que se encuentra presente en un 34 por ciento de los pacientes diabéticos. se obtienen descensos mayores de 20 mmHg. Metodología: El procedimiento RV se basa en el registro de las variaciones de latido a latido (intervalos RR) que normalmente se producen durante los movimientos respiratorios y maniobras de estimulación que se aplican secuencialmente en seis fases que describiremos en detalle. sialorrea. Las neuropatías constituyen la más frecuente de las complicaciones producidas por la diabetes mellitus. asma bronquial. • hibidores. Raramente. La tercera fase. tales como urticaria. realizados en una secuencia implícita en la denominación nemotécnica del procedimiento. vejiga neurogénica. anestesista. se comienza la inscripción al comienzo de la inspiración. Este comportamiento del corazón denervado por la diabetes. se le dice al paciente que tome aire profundamente y luego puede continuar respirando en forma normal. diseñamos un nuevo método diagnóstico (L. la denervación por diabetes se inicia más precozmente a nivel vagal.. etc. edema pulmonar. registrándose la primera fase. de aislarse ante los estímulos fisiológicos cardioaceleradores y cardioin- . Así también se podrían evitar riesgos quirúrgicos innecesarios e incluso aproximarse al conocimiento de pronóstico individual del paciente. En cada fase se miden con una regla los 1 5 intervalos RR y se reportan en mm. de tal manera que en forma nemotécnica lleva implícito en el nombre la manera de realizarlo. no se utiliza ningún aparato para registro espiratorio). En la hipotensión postural. • En enfermedades desmielinizantes y degenerativas del S N C . a nivel anterolateral del cuello. La últi ma y sexta fase. O por falta de colaboración del paciente. ausencia de control vasomotor e hipertensión lábil. en la frecuencia cardíaca. Consideramos que en este método el nivel diagnóstico de N A C V es cifras de RV iguales o menores de quince ( 1 5 ) . caracterizada por inestabilidad autonómica. En colagenopatías. en bloqueos auriculoventriculares. ante los estímulos ya descritos. la presencia de otros síntomas o signos de neuropatía visceral o periférica. En la investigación de compromiso neurológico de la porfi ria intermitente aguda. • • • Posiblemente de utilidad diagnóstica en: Hipotensión postural idiopática. al igual que la anterior consiste en compresión-masaje sobre el seno carotídeo izquierdo ( I ) . por ejemplo. Gráficos reproducidos con permiso de la revista Archivos del Hospital Vargas. en arritmias extrasistólicas severas. de latido a latido. Riley-Day). Solamente existen limitaciones relacionadas con la imposibilidad de evaluar las variaciones de los espacios RR. se le dice al paciente. Método RIÑES -VALCARDI diagnóstico de neuropatía autonómica cardiovascular. • En poliradiculoneuritis (Síndrome GuillainFigura 23. consiste en comprensión-masaje sobre el seno carotídeo derecho ( C A R D ) .21. las diferencias parciales obtenidas en cada una de estas fases. dermatomiositis. 2 1 . se comienza al iniciar a inscribir y se mantiene mientras se obtienen los 1 5 QRS. • • • • • Barré). debido a la lesión del nervio autonómico que la condiciona normalmente). ¿Cuáles pacientes tienen neuropatía autonómica cardiovascular? Lógicamente aquellos con puntuación RV más baja (es decir. por trastornos de 354 . artritis reumatoide. En enfermedad del nodo sinusal enfermo.Técnicas Exploratorias Especiales La cuarta fase. Particularmente en la evaluación cardiovascular preoperatoria de todo paciente diabético. R. sudoración aumentada y secreción lagrimal disminuida. La denominación RIÑES VALCARDI está formada por las letras iniciales de cada fase del procedimiento. reténgalo y puje hasta que le avise!. La quinta fase. disautonomía y parki nsonismo (síndrome de Shy-Drager).V). a la altura del ángulo maxilar. (Fig. con mayor indicación en relación proporcional al tiempo de evolución de las diabetes. se realiza con maniobra de Valsalva clínica ( V A L ) mantenida mientras se inscriben los 1 5 QRS (espiración contra glotis cerrada. aquellos en los cuales hay menor variabilidad. en fibrilación o flutter auricular. tipo LES. ¡tome aire profundo. • Indicaciones • En diabéticos.1981. especialmente si hay compromiso neurológico. XXIII (3-4): 17-42. y en la evaluación de disautonomía asociada al síndrome de prolapso de válvula mitral. En la investigación de compromiso de disautonomía familiar (S. luego se resta el mayor y el menor intervalo RR. Contraindicaciones No hay morbilidad asociada al procedimiento. se suman para obtener una puntuación total. N° 2 3 . Ellman.este fenó- meno de disminución progresiva de las respuestas reflejas cardiovasculares en el anciano ha sido descrito anteriormente. Arsmstrong. : Physícians handbook. Pub. M . : " A n appraisal of diagnostic paracentesis of the abdomen". M . B. 1 9 8 2 . parecería corresponder a un proceso degenerativo en los elementos de la vía refleja visceral. X X I V ( 1 . 9 2 : 2 9 5 . : . Eng. M. A m . Punción aspiración de médula ósea: D A M E S H E K . o por incapacidad de comprensión (afasias). 131:637. 3. 2 8 3 : 5 8 2 . L. SPITZ. Vargas. A . Disminuye el valor diagnóstico de este método. Chacín. 1 9 8 1 . A. 1 0 2 : 7 1 . A n d intensive care. Artrocentesis: C O H É N . 1 5. Toray-Masson.4 6 . R. Biopsia hepática por aspiración: M E N G H I N I . 1 8. 1 9 7 0 . 3 0 0 . Anaest. M e d . Mucha. LECTURAS RECOMENDADAS 1. N .4 ) : 1 7 . 1968. D. H . 1 9 7 7 . 1 9 7 3 .: A B C de electrocardiografía. H . 5 0 .6 8 . 1 9 3 5 . Hollander. 1 9 8 2 .4 7 . 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