USMPEMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA SEMINARIO 5 – 2014-I LIQUIDO AMNIOTICO El líquido amniótico es un fluido líquido que rodea y amortigua al embrión y luego al feto en desarrollo en el interior del saco amniótico. Permite al feto moverse dentro de la pared del útero sin que las paredes de éste se ajusten demasiado a su cuerpo. También le proporciona sustentación hidráulica. El líquido amniótico es producido principalmente por la madre hasta las 17 semanas de gestación. Es el que hace posible los movimientos fetales. El saco amniótico crece y comienza a llenarse, principalmente con agua dos semanas después de la fertilización. Tras 10 semanas después el líquido contiene proteínas, carbohidratos, lípidos y fosfolípidos, urea y electrolitos, todos los cuales ayudan al desarrollo del feto. En los últimos estadios de gestación la mayor parte del líquido amniótico está compuesto por orina fetal. Los últimos trabajos realizados por un grupo de investigadores dirigidos por Anthony Atala de la Universidad Wake Forest y un equipo de la Universidad Harvard ha descubierto que el líquido amniótico también es una fuente de abundantes células madre no embrionarias. Se ha demostrado que estas células poseen la capacidad de diferenciarse en diversos tipos celulares, entre otras el neuronal, hepático y óseo. El líquido amniótico juega un papel fundamental en el crecimiento y desarrollo del feto, le protege, le permite moverse, participa en la homeostasis hidroelectrolítica, permitiendo un desarrollo correcto del aparato digestivo, motor y respiratorio. Inicialmente el líquido amniótico es muy semejante en su composición al plasma materno por lo que se puede considerar un simple dializado. PRODUCCION Y CIRCULACION Ya HIPOCRATES sostenía que el LA provenía del feto (orina) HARVEY (1961), sostenía la participación activa fetal en la renovación del LA por medio de la deglución. A los 12 días post-fecundación, se forma una hendidura adyacente a la lámina embrionaria, que crece rápidamente. El amnios envolvente se fusiona, primero con el tallo corporal y luego con el corion, formándose el saco amniótico, lleno de líquido incoloro, a las 9 semanas, la cavidad amniótica está totalmente formada, y el LA rodea al feto. La edad gestacional condiciona la producción, circulación, composición y volumen, relacionándose también este último con el peso fetal. Inicialmente la fuente de producción es la membrana amniótica, el agua la atraviesa sin necesidad de transporte activo, dependiendo de las modificaciones en la presión osmótica. El área corial, que se correlaciona con la placenta (placa corial) debido a las interconexiones con estructuras vasculares subyacentes, tiene un papel especial en la producción del líquido amniótico. La membrana amniótica se vuelve avascular, por lo que aunque inicialmente el epitelio amniótico tenga características secretoras, éstas se reducen o desaparecen después del primer trimestre. El LA mantiene constante intercambio con las circulaciones materna y fetal, hasta las 20 semanas, la participación materna es fundamental en la formación del LA, con algunas secresiones fetales, digestivas y respiratorias, y escasa participación de la membrana amniótica. Existe, a esta edad gestacional (EG), una gran similitud entre el LA y el plasma materno, que puede considerarse una diálisis materna. A partir de las 20 semanas, comienza la participación fetal en la formación del LA, cada vez más relevante, fundamentalmente a través de los riñones y pulmones. El funcionamiento renal fetal comienza hacia las 14 semanas, pero muy poco importante. Al final del primer trimestre la producción-circulación está condicionada por el corion, el cordón umbilical, la piel fetal, la deglución-absorción intestinal, la diuresis y, más tarde, el sistema respiratorio fetal. La composición es cada vez más parecida a la orina fetal, ya que ésta es la que contribuye en mayor parte de su producción. La queratinización de la piel disminuye el intercambio a través de ella de forma muy importante a partir de la 17ª semana. El cordón umbilical y las glándulas sudoríparas tienen menos importancia en la producción de líquido amniótico, aunque estas últimas eliminan componentes al líquido amniótico por lo que intervienen en su composición. La mayor parte del líquido pulmonar no llega al espacio amniótico sino que es deglutido por el feto por lo que sí forma parte de la circulación. a) Participación Del Riñón Fetal: puesta de manifiesto por el incremento progresivo, en el LA, de la urea, creatinina, ácido úrico, y disminución de la osmolaridad. El aporte renal al LA a las 18 semanas gestacionales, es de unos 7 ml /día; a las 25 semanas, de unos 60 ml /día; al término, de unos 600 ml /día. Además, aporta sustancias osmóticamente activas. Al término, la orina fetal es isotónica respecto al 1 Luego este gradiente se invierte. siendo de unos 7 ml /día a las 16 semanas.1) Flujo No Difusional: por los canales intercelulares. disminuyendo el cloro y el sodio y aumentando la creatinina y la urea lo que refleja la evolución del sistema renal fetal. favorecen el paso de agua y solutos desde el compartimento materno hacia el LA. prescindiendo actualmente de las mediciones cuantitativas con colorantes y solutos. Las modificaciones en la hidratación materna sólo en casos extremos modifican el volumen del líquido amniótico. que inicialmente es favorable al líquido amniótico y se equilibra en la mitad de la gestación (20ª semana).Alteraciones estructurales que cursan fundamentalmente con anuria y falta de producción pulmonar. COMPOSICION Inicialmente la composición y la osmolaridad del líquido amniótico son similares a las del suero materno fetal. 2 . La evaluación del volumen se hará fundamentalmente por ecografía de forma semicuantitativa mediante diversos índices de líquido amniótico. b) Participación Respiratoria Fetal: se la puede inferir porque el polihidramnios se relaciona con atresia tráqueoesofágica. depende de su peso molecular y su solubilidad en los lípidos de membrana.Rotura de la bolsa. en la depuración del LA y en la reabsorción del Na y del agua. No se conocen los mecanismos reguladores de la deglución fetal. actividades hormonales (vasopresina. El oligoamnios se puede asociar a: . Otros Sitios De Intercambios: se han descripto que pueden ser: La Piel Fetal: es permeable al agua y electrolitos. hemangiomas coriales. aldosterona). d. y la concentración del surfactante pulmonar aumenta al término del embarazo. Lo mismo ocurre con la homeostasis de la hidratación fetal. . La contribución respiratoria al LA. La difusión de una sustancia.Situaciones de insuficiencia placentaria por déficit en la perfusión renal. que a las 20 semanas. permiten el paso de 4 veces más agua hacia el compartimiento materno.2) Flujo Difusional: mecanismo regulado por gradientes osmóticos e hidrostáticos. lo que condiciona que en la mitad del 2º trimestre sea cada vez mas hipotónico con respecto al suero materno y fetal. A las 20 semanas gestacionales. al comienzo del embarazo. Estos valores son medias con gran dispersión. las diferencias de fuerzas osmóticas entre la amniótica y la materna.Procesos obstructivos que afecten a la circulación: Obstrucciones digestivas altas. El polihidramnios se asocia a: . Las modificaciones en el volumen de líquido amniótico pueden ser en los dos sentidos.STFF). no se equipara a otros órganos. stress fetal. los fetos con exceso de agua pueden transferirlo al líquido amniótico y al contrario los deshidratados absorben más agua y reducen la producción por vasoconstricción. las fuerzas osmóticas e hidrostáticas. d) Participación De La Placenta Y Membranas: la transferencia de sustancias a través de las membranas. 1000 ml en la semana 34ª y 600 ml en la 40ª semana. Al término del embarazo.Exceso de producción: Metabolopatías maternas. impermeabilizándose a partir de las 20 semanas gestacionales. Al finalizar el 1er trimestre su composición se parece cada vez más a la orina fetal.USMP EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA SEMINARIO 5 – 2014-I plasma materno. . es un dializado. El riñón fetal es capaz de modificar la composición de la orina en respuesta a estímulos como: cambios en el volumen circulatorio. defectos abiertos del tubo neural. por queratinización. y de unos 500 ml /día al término. c) Participación Digestiva Fetal: Habría un mecanismo regulador del intestino. El Cordón Umbilical: controvertido como sitio de intercambio VOLUMEN Tanto la diuresis como la deglución aumentan hasta la 40ª semana. La depuración aumenta con la edad gestacional. Se modifica desde los 50 ml en la semana 12ª hasta los 500 ml en la semana 22ª. . se realiza por dos mecanismos: d. para disminuir de forma moderada posteriormente. sobre todo al final de la gestación. situaciones de hipervolemia (feto receptor en el síndrome de transfusión feto fetal. El compartimiento amniótico está conectado con las circulaciones fetomaternas existiendo un intercambio continuo y constante. El volumen aumenta desde el principio hasta el final de la gestación y su relación con el volumen embriofetal. el diagnóstico es ecográfico .Enzimas: La acetilcolinesterasa.Proteínas: Proceden tanto de la madre como del feto y se eliminan por deglución fetal. azul de metileno o rojo carmín en una cantidad determinada. originada en el hígado fetal. como la alfafetoproteína. Si al principio es isotónico se transforma en hipotónico con niveles de sodio y urea similares a los fetales.A. . Permite movimientos fetales: la gravedad en H2O es menor que en aire Sirve para ser deglutido por el feto Sirve para excretar sustancias Sirve como sistema de facilitación del parto: lubrificación Función reguladora del equilibrio ácido-base del feto. En estas 34 s el niño pesa 2200 Kg. VALORACION DEL VOLUMEN SOSPECHA CLINICA: Fondo uterino inferior al normal Sensación de mayor motilidad fetal (mayor movimiento cuanto > LA) Palpación fetal muy fácil CUANTITATIVO (GOHARI) por espectrofotometría Se inyecta. primero hay que contaminar el LA. relacionada con defectos del tubo neural. Se mide la densidad y se sabe en la cantidad de líquido que se ha diluido. Sin embargo.18 s trasudado fetal De 18 s . y la fosfatasa alcalina aumentan en los casos de preeclampsia. Algunas de origen fetal pueden usarse como marcadores de defectos congénitos.Agua y electrolitos: Durante toda la gestación se produce un intercambio de agua y solutos entre la madre.) FUNCIONES Protección mecánica Protección biológica: el líquido amniótico es aséptico por lo que para contaminar el feto. Su origen es fundamentalmente pulmonar (surfactante).parto producción fetal activa: Orina fetal: urea. El lactógeno placentario fue muy utilizado el 3er trimestre para valorar la función placentaria aunque actualmente está en desuso. Tener en cuenta: SEMICUANTITATIVO. creatinina y ácido úrico Exudado traqueal: fosfolípidos y surfactante El LA es deglutido por el feto 2-3 veces al día ELIMINACION El volumen de LA hasta la 34 s del embarazo. La de mayor utilidad clínica es la gonadotropina coriónica. Se producen en el feto y se excretan por la orina al líquido amniótico. en la cavidad amniótica de la mujer embarazada. el feto y el líquido amniótico. . FISIOLOGIA DEL LIQUIDO AMNIOTICO (DINAMICA DEL L. Hay un paralelismo entre el peso fetal (máximo en 40s) y el LA (máximo en 34s) habiendo un punto en el que se invierte.Lípidos: Los fosfolípidos aumentan su concentración con la edad gestacional.Aminoácidos: Su concentración en líquido amniótico es aproximadamente la mitad que en plasma materno. Necesita ayuda de un ecógrafo: o Método de Chamberlain 3 .Hormonas: Las proteicas no atraviesan la placenta. Contiene inmunoproteínas. .USMP EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA SEMINARIO 5 – 2014-I Componentes del líquido amniótico: . Tienen concentraciones 20 veces menores que en plasma materno. Su aumento se relaciona con defectos abiertos del tubo neural y su disminución con algunas cromosomopatías. . ORIGEN Hasta la 8ª semana es un trasudado materno De la 8 . donde alcanza su máximo (1000 + 360 ml). Su aumento se usa como marcador de cromosomopatías durante el 1er y 2º trimestres de la gestación así como para el control de la enfermedad trofoblástica. En el 2º trimestre es uno de los medios más adecuados para el estudio citogenético del feto (amniocentesis precoz). insuficiencia placentaria o rotura de la bolsa. Se suman las 4: 8-18 cm normal > 18 cm polihidramnios < 8 cm oligoamnios < 5 cm patológico ALTERACIONES DEL LA A. 4 . el test de Clements.USMP EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA SEMINARIO 5 – 2014-I La eco mide la longitud de la máxima laguna de líquido (en distancia vertical) 2-8 cm normal > 8 cm polihidramnios < 2 cm oligodramnios. El estudio de la cardiología fetal se altera cuando hay compresión. la concentración de fosfatidil glicerol y la cuantificación de cuerpos lamelares.La valoración del volumen va a permitir sospechar malformaciones fetales.El líquido amniótico constituye el medio adecuado para investigar la madurez pulmonar (surfactante) mediante una amniocentesis tardía. . . o LA meconial o Tasa de partos operatorios por sufrimiento fetal o Nº de cesáreas o Índice de Apgar: cuantificación o Hipoplasia pulmonar / Sind de Potter Se caracteriza por: Hipoplasia pulmonar El útero se pliega sobre la cara del feto deformidades en nariz y cejas Implantación patológica de manos y pies Dificultad en el crecimiento Rotura prematura de membranas Con membranas integras: Idiopático 65 % Malformaciones fetales: agenesia renal u obstrucción vías urinarias fetales Embarazo cronológicamente prolongado (postérmino) UTILIDAD CLINICA DEL LÍQUIDO AMNIOTICO . Agudo A las 23 semanas 1'7-3'2 % de todos los polihidramnios Se asocia a gemelaridad y macrosomía Suele dar partos pretérmino 2. ANHIDRAMNIOS NO hay líquido amniótico TIPOS (de polihidramnios) 1. OLIGOAMNIOS Cantidad < 500 ml / (250 ml) HA < 5 C. Crónico A las 28 semanas Idiopático o malformativo Menos grave que el anterior OLIGOAMNIOS Su importancia radica en: o Compresión del cordón porque hay menos sustancia para proteger mecánicamente al feto. anhidramnios o Método de Pellran Divide el abdomen en 4 cuadrantes (una línea por línea alba y otra por ombligo) Se mide en sentido vertical en la laguna máxima de cada cuadrante en cm. POLIHIDRAMNIOS Cantidad > 2000 ml HA > 18 Zona econegativa: 8-12 leve 12-16 moderado > 16 grave B. Las determinaciones a realizar son el índice lecitina/esfingomielina. El primer intento de medición ecográfico de líquido amniótico incluyó la medición del mayor cúmulo vertical. Lo que no incluye el volumen de líquido pulmonar que se deglute. fluyen 1000 ml / día de líquido y sale la misma cantidad. ALTERACIONES DEL VOLUMEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO El líquido amniótico rodea el feto y le provee beneficios. Durante la gestación es muy variable la cantidad de líquido amniótico. Se requiere menos del 1% del líquido secretado para expandir los pulmones y permitir su crecimiento. no se ha estudiado que cantidad ingresa al saco amniótico. 7. las dos fuentes primarias de líquido amniótico son la orina fetal y las secreciones del pulmón y en una mucho menor cantidad las secreciones buco nasales fetales. POLIHIDRAMNIOS. tiene propiedades antibacterianas.USMP EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA SEMINARIO 5 – 2014-I . En humanos no hay calculo el transporte intra membranoso. La causa subyacente del exceso de volumen de líquido amniótico es evidente en algunas condiciones clínicas y no es completamente entendida en otros. se definió entonces polihidramnios como un índice mayor de 24 cm.5% con embarazo múltiple. El resto fluye fuera de los pulmones y puede ingresar al saco amniótico o deglutirse. y el porcentaje restante con causas diversas. Posteriormente se propuso el índice de líquido amniótico. un 60% se considera idiopático. Su origen es fundamentalmente pulmonar (surfactante). (transmembranosa). Este es un proceso mediado por factores endocrinos. Y se definió el límite superior como un cúmulo mayor de 8 cm. Con respecto al cúmulo mayor se considera polihidramnios leve si mide entre 8 y 11 cms. en un 39%. En etapas avanzadas del embarazo cuando el volumen del líquido amniótico es de aproximadamente 700 a 800 ml. Polihidramnios es un término médico que se refiere a la presencia excesiva o aumento de líquido amniótico alrededor del feto antes de que este nazca.Lípidos: Los fosfolípidos aumentan su concentración con la edad gestacional. como amortiguar los traumatismos. cerebrales o del sistema nervioso (neurológicos) o de otro tipo de causas relacionadas con el aumento en la producción de líquido como cierto trastorno pulmonar del feto. (la más frecuente atresia duodenal). la que se llena y se depleta mas o menos cada 20 a 25 minutos. Una vía potencial es aquella entre el líquido amniótico y sangre materna dentro de la pared uterina. para el desarrollo el tubo digestivo. Durante el tercer trimestre las tasas de secreción pulmonar son relativamente constantes y son cerca del 10% del peso corporal. es decir. (intramembranosa). Aunque se sabe que los pulmones producen abundante cantidad de líquido. La causa de polihidramnios es diversa. Entre las anomalías congénitas se mostró defectos del tubo digestivo. Entre las causas que con más frecuencia se asocian con el polihidramnios mencionaremos las siguientes: Embarazo múltiple con síndrome de transfusión gemelo-gemelo (síndrome de transfusión feto-fetal). El volumen de líquido deglutido se ha calculado que puede ser del orden de 17 ml/día a las 20 semanas y 400 a 500 ml/día al término. Las dos principales vías de eliminación son la deglución fetal y la absorción hacia la sangre por riego de la cara fetal de la placenta. 19% se vincula con anomalías fetales. Este líquido es fuente de surfactante en el líquido amniótico y que se utiliza como indicadores de madurez pulmonar. Incluso en casos donde se encuentra feto normal hay un mayor riesgo de morbi mortalidad perinatal. polihidramnios moderado entre 12 y 15 y grave como el bolso mayor de 16 cm. Las imágenes por ultrasonido de la vejiga permitieron calcular la velocidad de flujo urinario. Aunque existen para que los líquidos entren y salgan solo hay dos fuentes y dos vías de principales depuración del líquido durante el embarazo. de su producción en la primera mitad del embarazo. Los pulmones fetales de mamífero secretan gran cantidad de líquido. 5% con diabetes mellitus. se requiere para el desarrollo músculo esquelético. cardiovasculares en 22% y de vías urinarias en 13%. La alteración puede ocurrir cuando el feto no puede tragar la cantidad normal o suficiente de líquido amniótico o debido a diversos problemas gastrointestinales. con disminución en la secreción que empieza con el trabajo de parto y parto. un aumento de líquido amniótico en el gemelo receptor y una disminución de líquido amniótico en el gemelo donante 5 . Por lo tanto no es raro que las alteraciones del volumen del líquido amniótico se relacionen con tasas aumentadas de morbilidad y mortalidad. Con estos cálculos se supone que producción e orina fetal corresponde al 30% del peso corporal al día. Del sistema nervioso central 25%. y acidosis fetal. la compresión del cordón umbilical. hemorragia fetal materna y la infección por parvovirus Un mal control de la diabetes mellitus materna (si está presente la enfermedad vascular grave también puede aparecer un oligohidramnios) Anomalías cromosómicas. Oligohidramnios es un término médico que significa poco líquido amniótico. Normalmente la presión intraamniotica varía entre 1 y 14 cm. ingestión de medicamentos. y aunque es más común que se desarrolle en el primer trimestre. Una insuficiencia uteroplacentaria es otra causa común. y se asocia con un aumento correspondiente en la ruptura prematura de membranas. lo que altera el desarrollo pulmonar. Se debe excluir hidropis de origen inmunológico. riñones poliquísticos u obstrucción genitourinario fetal. La tasa bruta de mortalidad es alta en el oligohidramnios. Además de la fijación de la pared torácica. seguida de la trisomía 18 y la trisomía 13 Acinesia fetal con incapacidad para la deglución Complicaciones maternas fetales. Cuando se establece el diagnostico de polihidramnios debe hacerse una ecografía para establecer si anomalías estructurales o hidrops fetalis. Anomalías fetales (aparato urinario). Descartar diabetes mellitus. Ruptura prematura de membranas. Entre las causas están los fármacos IECA. Trastornos maternos como hipovolemia. un oligohidramnios es causado por anormalidades del tracto urinario fetal. El grado de polihidramnios hará aumentar el grado de sospecha. anomalías asociadas con hidropesía fetal. Oligohidramnios también se asocia con manchas de meconio sobre el líquido amniótico. en la mayoría de la trisomía 21. agenesia traqueal.USMP EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA SEMINARIO 5 – 2014-I Anomalías fetales abdominales. En los casos de restricción del crecimiento intrauterino. Idiopático. Esto ocasiona una mayor salida de líquido alveolar. en presencia de oligohidramnios y membranas integras la presión de 1 mm de mercurio o menor. con frecuencia refleja la magnitud de la disfunción placentaria. hipertensión inducida por el embarazo. la reducción de las puntuaciones del Test de Apgar. Trastornos del sistema nervioso central y enfermedades neuromusculares que causan disfunción fetal para tragar Trastornos del ritmo cardíaco congénito. toxoplasmosis y sífilis. La falta de líquido amniótico permite la compresión del abdomen del feto. Igual que el polihidramnios aunque no se encuentre una alteración fetal se relaciona con mayor morbimortalidad. atresia duodenal. puede aparecer en cualquier nivel del embarazo. Además se debe descartar la posibilidad de un embarazo múltiple. lo que limita el movimiento de su diafragma. Generalmente se ha aceptado que el polihidramnios se vincula con una mayor frecuencia de trabajo de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas pretérmino. Las causas de oligohidramnios son múltiples y algunas controvertidas. el grado de oligohidramnios es a menudo proporcional a la restricción del crecimiento fetal. 6 . pudiendo ocurrir en mujeres sin ningún factor de riesgo durante su embarazo. Es un trastorno que se diagnostica durante un ultrasonido —revelando un índice de líquido amniótico menor de 5 cm³— y debe ser tratado inmediatamente. La cordocentesis igualmente es útil en algunos casos. OLIGOHIDRAMNIOS. Recientemente se sabe que la hipoplasia pulmonar se debe a la baja presión del líquido amniótico. anomalías de la conducción eléctrica del corazón fetal. así como la arteria umbilical única. tales como la agenesia renal bilateral. Anteriormente todos los efectos fetales del oligoamnios se atribuyeron a la compresión. La valoración del volumen de líquido amniótico es semicuantitativa por medio del mayor bolso de líquido o por el índice de líquido amniótico. la mala tolerancia durante el trabajo de parto. citomegalovirus. (Técnica de cuatro cuadrantes). El siguiente paso sería las maniobras invasivas como amniocentesis para cariotipo fetal y detección e infecciones por PCR. generalmente asociada con una fístula traqueoesofágica. la falta de líquido amniótico que fluye dentro y fuera del pulmón fetal lleva a hipoplasia pulmonar. La mayoría de estas anomalías pueden ser detectadas por la ecografía obstétrica. La disminución del volumen de líquido amniótico a menudo constituye una de las primeras claves de una anomalía fetal o estado patológico materno. atresias intestinales y otras Déficit de la hormona antidiurética. Valoración. Afecta a menos del 10% de los embarazos. RCIU. incluyendo atresia esofágica. Por lo general. infección por virus de la rubéola. Se hará inspección estrecha del aparato digestivo y el sistema nervioso central. Síndrome de postmadurez.