FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE LISBOAF_C__N_ GOD! Sebenta de Neuroanatomia Volume 1 Autores: Filipe Godinho, 3º ano Sílvia Balhana, 3º ano ÍNDICE INTRODUÇÃO AO SISTEMA NERVOSO ..........................................................................................3 SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO ....................................................................................................................4 PARES CRANIANOS ........................................................................................................................................5 I PAR – NERVO OLFACTIVO ..............................................................................................................................8 II PAR – NERVO ÓPTICO ...................................................................................................................................10 III PAR – NERVO MOTOR OCULAR COMUM OU OCULOMOTOR ........................................................12 IV PAR - NERVO PATÉTICO OU TROCLEAR ...............................................................................................15 V PAR – NERVO TRIGÉMIO ..............................................................................................................................17 NERVO OFTÁLMICO (V1) .................................................................................................................................20 NERVO MAXILAR OU MAXILAR SUPERIOR (V2) .......................................................................................23 NERVO MANDIBULAR OU MAXILAR INFERIOR (V3) ...............................................................................26 VI PAR – NERVO MOTOR OCULAR EXTERNO OU ABDUCENTE ..........................................................32 VII PAR – NERVO FACIAL E INTERMEDIÁRIO DE WRISBERG .............................................................34 VIII – NERVO VESTIBULO-COCLEAR OU AUDITIVO ...............................................................................44 IX PAR – NERVO GLOSSOFARÍNGEO ............................................................................................................47 X PAR – NERVO VAGO OU PNEUMOGÁSTRICO ........................................................................................52 XI PAR – NERVO ESPINHAL OU ACESSÓRIO ..............................................................................................60 XII PAR – NERVO GRANDE HIPOGLOSSO ...................................................................................................63 PLEXOS ..................................................................................................................................................................67 PLEXO CERVICAL ...............................................................................................................................................67 PLEXO BRAQUIAL ..............................................................................................................................................70 PLEXO LOMBAR ..................................................................................................................................................79 PLEXO SAGRADO ................................................................................................................................................84 PLEXO PUDENDO ................................................................................................................................................96 2 INTRODUÇÃO AO SISTEMA NERVOSO O sistema nervoso e o sistema endócrino permitem um controlo fino da homeostasia do organismo, funcionando como estruturas que se relacionam e regulam. O sistema nervoso é composto por células que permitem a recepção de estímulos variados e que transmitem respostas a órgãos efectores, como músculos e glândulas. Os estímulos recebidos (aferentes) podem ter origem intrínseca ou extrínseca e são depois integrados a um nível superior, o que permite a organização e coordenação dos mesmos, condicionando uma resposta (eferente) harmoniosa. Adicionalmente, o sistema nervoso permite o armazenamento de informação retida em experiências passadas, tornando mais complexa e integrada a via eferente. Numa classificação funcional, o SN é constituído por uma componente somática (dependente da vontade e do nosso controlo – consciente); e por uma componente autónoma/visceral (independente da vontade – inconsciente- formada pelo SN simpático e parassimpático). Numa classificação anatómica, dividimos o SN em duas grandes partes: O SN central, que está contido dentro do esqueleto axial (cavidade craniana e canal vertebral) e do qual fazem parte o encéfalo e a medula espinhal; E o SN periférico, fora do esqueleto axial, constituído pelos nervos raquidianos e pelos 12 pares cranianos. Esta distinção, embora esquemática, não é exactamente perfeita, pois os nervos periféricos necessitam de se conectar às estruturas centrais, penetrando no crânio e no canal vertebral. Adicionalmente, alguns gânglios do SN periférico encontram-se também no interior destas estruturas ósseas. Desta forma, torna-se mais simples afirmar que o SN periférico contém os nervos que permitem a condução dos Sistema Nervoso Central Sistema Nervoso Periférico estímulos aferentes e eferentes; O SN central, além de conter nervos condutores, é sede dos centros de integração. Convém especificar que os componentes somáticos e viscerais (da divisão funcional) e as suas subdivisões estão intimamente relacionados e presentes, quer no SN central quer no SN periférico. Por forma a permitir um estudo mais organizado, este capítulo irá incidir apenas nos constituintes do SN periférico. 3 O ramo anterior (mais volumoso) junta-se a ramos anteriores de outros níveis raquidianos e forma plexos. Existem 31 pares de nervos raquidianos que abandonam a coluna vertebral através dos buracos de conjugação no esqueleto. ou seja. Temos 4 plexos principais: o cervical. É de notar que. NOTA: Os Neurónios motores são multipolares (o corpo celular está no SN central e o axónio segue pelo SN periférico até à periferia). tronco e membros. raquidianos e pelos gânglios associados a estes. 5 nervos sagrados e 1 nervo coccígeo. ou seja. o braquial. e que por este motivo. O ramo posterior contorna a coluna vertebral e vai enervar os músculos e a pele da região dorsal. Os neurónios sensitivos são pseudo-unipolares. com componente aferente e eferente). apesar de só termos 7 vértebras cervicais. uma mistura de fibras aferentes e eferentes. logo. ou seja. importantes para a enervação sensitiva e motora do pescoço. onde encontra neurónios conectores. possui um gânglio no trajecto deste ramo – ver NOTA). entendido como uma vértebra. integro até sair do canal vertebral. Os nervos raquidianos vão emergindo nos espaços entre as vértebras. a partir deste nível. o lombar e o sagrado. todos os nervos raquidianos emergem sempre abaixo da vértebra correspondente. 4 . Este facto é explicado pela forma como se desenvolve o esqueleto axial no embrião: o desenvolvimento dos sómitos (percursores das vértebras) ocorre concomitantemente ao do tubo neural (percursor do SN). A porção basilar do osso occipital é nas fases mais precoces do desenvolvimento um osso independente. emerge do canal vertebral entre a 1ª vértebra cervical e o osso occipital. têm o corpo celular fora do SN central (em gânglios) e deste sai uma extremidade que bifurca em duas: uma segue até à periferia. o nervo raquidiano divide-se num grande ramo anterior e num pequeno ramo posterior (ambos são mistos. ou seja. Cada nervo raquidiano tem origem na medula por um ramo anterior (no qual constam as fibras eferentes) e por um ramo posterior (no qual constam as fibras aferentes. caminha até ao SN central. têm neurónios que conduzem tanto mensagens aferentes (impulsos sensitivos) quanto neurónios que conduzem mensagens eferentes (impulsos motores). o nervo C1. e portanto. a outra. Estes nervos são mistos. É a união dos dois ramos que forma o nervo raquidiano. Existem 12 pares de nervos cranianos que abandonam o crânio através de buracos encontrados no esqueleto ósseo. e só posteriormente a porção basilar do osso occipital se funde com a restante abóbada e base do crânio permanecendo o 1º nervo raquidiano entre o occipital e o atlas. Estes são denominados de acordo com a região onde têm origem: 8 nervos cervicais. existem 8 nervos raquidianos nesta região: o primeiro par. Todos os outros nervos cervicais emergem pelo buraco de conjugação acima da vértebra correspondente à excepção de C8 que emerge acima de T1. 5 nervos lombares. 12 nervos torácicos.SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO É constituído pelos nervos cranianos. Depois de emergir do canal. também ele com origem nos sómitos. Nervo Olfactivo II . Já uma raiz/nervo sensitivo terá fibras nervosas cujos corpos celulares se encontram geralmente num gânglio periférico (excepção feita ao nervo óptico. cujos corpos celulares se encontram no globo ocular) Os nervos cranianos podem ser compostos por vários tipos de fibras nervosas: Componente Fibras Aferentes/Sensitivas Fibras Eferentes/Motoras Tipo de Fibra Nervosa Aferente Somática (Geral) – GSA Aferente Somática Especial – SSA Aferente Visceral (Geral) – GVA Aferente Visceral Especial – SVA Eferente Somática (Geral) – GSE Eferente Visceral (Geral) – GVE Eferente Visceral Especial – SVE Função Sensibilidade Geral Audição.PARES CRANIANOS Distinguimos 12 pares cranianos. VIII. IX. excepto o nervo vago (X) que também enerva as vísceras torácicas e abdominais Do ponto de vista fisiológico. mediante duas raízes: uma motora e outra sensitiva. V. Uma raiz motora será composta por fibras nervosas cujos corpos celulares se encontram dentro do encéfalo (núcleos do nervo). tal como os nervos espinhais. numerados de I a XII segundo a sua ordem de emergência na superfície do encéfalo (origem aparente) e a sua ordem de saída do crânio.Nervo Vestibulo-Coclear Nervo Motor III – Nervo Motor Ocular Comum IV – Nervo Troclear VI – Nervo Motor Ocular Externo XI – Nervo Espinhal XII – Nervo Grande Hipoglosso Nervo Misto V – Nervo Trigémio VII – Nervo Facial IX – Nervo Glossofaríngeo X – Nervo Vago Os nervos mistos (sensitivo-motores) nascem. X. Olfacto Músculos Estriados Somáticos Glândulas e Músculo Liso (Enervação Parassimpática) Músculos Estriados dos Arcos Branquiais 5 . II. Oh Meu Pateta Tu Mandas Fazer A Guerra Porque És Grande Hipócrita” Todos os nervos cranianos se distribuem pelas várias estruturas da cabeça e do pescoço. VII. Equilíbrio. classificamo-la em 2 tipos: Origem Aparente – relacionada com a emergência do nervo no encéfalo Origem Real – localização dos corpos celulares das fibras nervosas que compõem os pares cranianos.Nervo Óptico VIII . IV. XI. VI. XII. Nervo Olfactivo Nervo Óptico Nervo Motor Ocular Comum ou Oculomotor Nervo Patético ou Troclear Nervo Trigémio Nervo Motor Ocular Externo ou Abducente Nervo Facial Nervo Vestibulo-Coclear ou Auditivo Nervo Glossofaríngeo Nervo Vago ou Pneumogástrico Nervo Acessório ou Espinhal Nero Grande Hipoglosso Uma Boa Mnemónica: “Oh. A raiz sensitiva apresenta no seu trajecto um gânglio nervoso semelhante aos gânglios espinhais e as fibras sensitivas nascem das células nervosas desses gânglios (origem real das raízes sensitivas) Relativamente à origem dos pares cranianos. os nervos cranianos dividem-se em 3 categorias: Nervo Sensitivo I . através dos buracos do crânio Eis os 12 pares cranianos: I. Visão Sensibilidade das Vísceras Paladar. III. 6 . ORIGEM APARENTE DOS PARES CRANIANOS E ZONAS DE ENERVAÇÃO 7 . estas células podem ser comparadas a um gânglio espinhal estendido Estas células são bipolares. Ao longo deste trajecto. separada da pia-máter por tecido subaracnoideu. formando o seu neurilema o Aracnoideia – fixa-se no contorno dos orifícios da lâmina crivada do etmóide o Dura-máter – ao nível dos orifícios da lâmina crivada divide-se em 2 folhetos: um confunde-se com o periósteo e o outro envolve os ramos nervosos. A porção sensorial da mucosa olfactiva (formada por estas células nervosas) constitui a mácula ou mancha amarela Trajecto e Relações Existem 2 tipos de ramos do nervo olfactivo: o Ramos internos – 12 a 16 ramos provenientes do septo das fossas nasais o Ramos externos – 12 a 20 provenientes da parede externa das fossas nasais Os filetes do nervo olfactivo estendem-se sobre a parede óssea das fossas nasais.I PAR – NERVO OLFACTIVO Nervo sensitivo/sensorial (fibras aferentes viscerais especiais) Atravessa a lâmina crivada do etmóide Origem Células nervosas situadas fora do neuro-eixo São células da mucosa olfactiva que cobrem a porção superior das paredes externa e interna das fossas nasais. o Células tufadas e granulares – células nervosas mais pequenas que sinapsam com as células mitrais O bulbo olfactivo recebe também axónios do bulbo olfactivo contralateral. desde a mucosa olfactiva até à lâmina crivada do etmóide. Bulbo Olfactivo Estrutura ovoide com vários tipos de células: o Células mitrais – células mais numerosas. que por sua vez se unem entre si por inúmeras anastomoses. e o prolongamento central forma uma das fibras do nervo olfactivo. escavando pequenos sulcos nestas estruturas. formando uma bainha. 8 . adoptando uma disposição plexiforme. formando áreas designadas de glomérulos sinápticos. desde a lâmina crivada do etmóide até ao plano horizontal tangente ao bordo inferior do corneto superior No seu conjunto. através das fitas ou tractos olfactivos. atravessam os orifícios desta lâmina óssea e atingem a face inferior do bulbo olfactivo As fibras do nervo olfactivo são amielínicas e estão cobertas pelas células de Schwann Relações do nervo olfactivo com as meninges: o Pia-máter – envolve os filetes em toda a sua extensão. Estes ramos importantes alcançam a face inferior da lâmina crivada do etmóide. os filetes nervosos reúnem-se em ramos cada vez mais importantes. encontrando-se entre 2 células de suporte. As fibras nervosas do nervo olfactivo sinapsam com as dendrites das células mitrais. onde o prolongamento periférico termina na superfície da mucosa através de cílios curtos e finos que reagem aos odores e estimulam as células olfactivas. uma vez que as fibras de cada tracto olfactivo distribuem fibras para ambos os hemisférios. constituídas pelos axónios centrais das células mitrais e tufadas e algumas células centrífugas do bulbo olfactivo contralateral Têm origem na extremidade posterior do bulbo olfactivo. Fracturas no andar anterior do crânio. tais como uma gripe ou uma rinite alérgica Anósmia unilateral – pode resultar de uma afecção dos nervos olfactivos. Esta área estabelece. Lesões Anósmia (perda de olfacto) bilateral – causada por doenças que afectam ambas as mucosas olfactivas. 9 . por sua vez. especialmente para as áreas pré-piriforme e peri-amigdalina (área olfactiva primária) o Estria/fita interna – transporta as fibras com destino ao bulbo olfactivo contralateral. bulbo olfativo ou fitas olfactivas Hipósmia – diminuição do olfacto Uma lesão unilateral do córtex olfactivo primário raramente causa uma anósmia completa. Chama-se também tubérculo olfactivo A área olfactiva primária está relacionada com a recepção e apreciação das sensações olfactivas. e à extremidade anterior da circunvolução do corpo caloso o Estria/fita média – inconstante. conexões com o sistema límbico e a área olfactiva secundária (área entorrinal da circunvolução parahipocâmpica). e chega ao córtex sem sinapsar com qualquer núcleo talâmico. termina no espaço perfurado anterior. cruzando o plano médio ao nível da comissura branca anterior. dividem-se em 2 a 3 ramos: o Estria/fita externa – transporta os axónios para a área olfactiva do córtex cerebral. Estas duas últimas áreas são responsáveis por associar respostas emocionais e autónomas às sensações olfactivas Ao contrário de todas as outras vias sensoriais. envolvendo principalmente a lâmina crivada do etmóide podem dilacerar os filetes dos nervos olfactivos Tumores cerebrais dos lobos frontais ou meningiomas presentes no andar anterior do crânio podem produzir anósmia por pressionarem os bulbos ou tractos olfactivos. a via olfactiva tem apenas 2 neurónios. sob a superfície inferior do lobo frontal Quando alcançam o espaço perfurado anterior.Pedúnculos e Fitas Olfactivas Os pedúnculos olfactivos são duas bandas estreitas de substância branca. o nervo óptico adere às paredes do canal através da sua bainha de dura-máter. que formam um anel tendinoso. Atravessa este canal e entra na cavidade craniana No canal óptico. contorna-o. situando-se por baixo/fora do nervo óptico 10 . aquando dos movimentos do globo ocular. Aqui.II PAR – NERVO ÓPTICO Nervo sensitivo/sensorial. perto do vértice da órbita. o nervo óptico dirige-se para o canal óptico. A artéria acaba por ficar por cima/dentro do nervo óptico. o Veias Oftálmicas – uma passa por cima do nervo e a outra passa por baixo o Nervos Nasal (V1). A este nível o nervo óptico relaciona-se com as seguintes estruturas: o Corpo adiposo da órbita. o Artéria Oftálmica – primeiro está por baixo do nervo e depois. Por este anel passam as seguintes estruturas: o Nervo Óptico (II) o Nervo Oculomotor (III) o Nervo Motor Ocular Externo (VI) o Nervo Nasal (V1) o Artéria Oftálmica Ao alcançar o vértice da órbita. Oculomotor (III) e MOE (VI) – atravessam com o nervo óptico o anel tendinoso de Zinn o Gânglio Ciliar – localizado por fora/cima do nervo o Vasos e Nervos Ciliares – os vasos e nervos ciliares inserem-se no globo ocular. o nervo óptico ocupa o eixo do cone musculo-aponevrótico formado pelos quatro músculos rectos dos olhos. o nervo óptico relaciona-se com as origens dos músculos rectos dos olhos. próximo da emergência do nervo óptico. No vértice da órbita. o nervo apresenta 2 sinuosidades (uma anterior côncava para fora e outra posterior concava para dentro) que previnem possíveis estiramentos do nervo óptico. composto por fibras aferentes somáticas especiais Atravessa o canal óptico Nervo responsável pelo sentido da visão Origem O nervo órptico é constituído por fibras nervosas que nascem das células ganglionares da retina (globo ocular) Todas estas fibras convergem no disco óptico/ papila óptica e emergem do globo ocular através de um cordão nervoso volumoso – o nervo óptico Trajecto e Relações O nervo óptico deixa o globo ocular 3 mm por dentro e 1mm por baixo do pólo posterior do globo ocular (ponto mais posterior do olho) Deste ponto. dirige-se para trás/dentro dentro da órbita Na órbita. A artéria oftálmica também passa neste canal. designado anel de Zinn. passando primeiro por fora do nervo e depois por cima. com a porção terminal da artéria carótida interna e a origem dos seus ramos terminais A partir do quiasma óptico. com a substância perfurada anterior. Lesões Lesões do nervo óptico podem gerar os seguintes tipos de cegueira: Cegueira Circunferencial (1) Pode ser causada por histerismo ou por neurite óptica (inflamação do nervo óptico) A neurite óptica pode ser causada por: Infecção dos seios esfenoidais ou etmoidais. o nervo óptico dirige-se para dentro/trás até terminar no ângulo ântero-externo correspondente do quiasma óptico. Aqui estabelece as seguintes relações: o Em baixo. já não falamos em nervo óptico. existe miose do olho não afectado (reflexo directo existe) mas não do olho afectado (reflexo consensual não existe) 11 . artéria cerebral anterior e a fita olfactiva interna o Por fora. as meninges que envolvem o encéfalo fazem-no da mesma forma com o nervo óptico. havendo apenas perda da visão periférica Cegueira Total de um Olho (2) Esta lesão deve-se a um seccionamento completo do nervo óptico de um olho O paciente não consegue ver desse olho Este tipo de lesão também impede a existência de reflexo de acomodação da íris: Se luz for incidida no olho afectado. com o diafragma da sela turca o Por cima. a dura-máter. as pupilas dos dois olhos não se contraem (não há reflexo directo nem consensual) Se luz for incidida no olho não afectado. mas sim em vias ópticas (matéria de 2º ano) O nervo óptico é considerado um prolongamento do Sistema Nervoso Central e não um nervo periférico. aracnóideia e pia-máter fundem-se com a esclerótica do olho. Na cavidade craniana. como os restantes pares cranianos. Assim. Ao chegar ao globo ocular. infectando o nervo quando este passa no canal ópico Esclerose Múltipla Nesta situação as fibras nervosas mais superficiais do nervo são afectadas. recto superior. Desde a sua origem até à parede do seio cavernoso. VI e VIII o Núcleo de Edinger-Westphal ou Acessório Parassimpático – localizado atrás do núcleo motor principal. Responsável pelo fenómeno de acomodação da visão (ver reflexos visuais) Origem Aparente Após saírem dos núcleos. recto inferior. o Externa – corresponde à parte interna do pedúnculo cerebral Estes filetes unem-se depois num tronco comum – o nervo motor ocular comum Trajecto e Relações Desde a sua origem aparente. no andar médio do crânio. seguindo 2 linhas de emergência: o Interna – ao longo do sulco que separa o pedúnculo cerebral da substância perfurada posterior. ao longo da calote mesencefálica Atravessam os núcleos rubros e saem ao nível da fossa interpeduncular. Atravessa a fenda esfenoidal do esfenóide Responsável pela enervação: o Motora dos músculos da cavidade orbitária (recto interno. ao nível dos tubérculos quadrigémios anteriores. o nervo dirige-se para a frente. Recebe fibras corticonucleares de ambos os hemisférios e fibras dos núcleos pré-tectais o Núcleo de Perlia – núcleo impar e mediano. pequeno oblíquo e elevador da pálpebra superior) o Parassimpática dos músculos ciliares e esfíncter da íris Origem Real e Núcleos Conjunto de núcleos localizados no mesencéfalo. dirige-se para a frente/fora/cima e passa por fora da apófise clinoideia posterior (por cima do dorso da sela turca) Perfura a dura-máter e atinge a parede superior do seio cavernoso. recebendo informação do córtex visual Fibras do Feixe Longitudinal Mediano.III PAR – NERVO MOTOR OCULAR COMUM OU OCULOMOTOR Contém fibras eferentes viscerais (componente parassimpática) e fibras eferentes somáticas (componente motora) Ambos os tipos de fibras contribuem para as funções exclusivamente motoras deste nervo. à frente da substância cinzenta que envolve o Aqueduto de Sylvius. provenientes dos colículos superiores. excepto o grande oblíquo e o recto externo Desses núcleos destacam-se: o Núcleo Motor Principal – situa-se junto da linha média. o nervo motor ocular comum é envolvido por um prolongamento da pia-máter 12 . passando entre a artéria cerebelosa superior (que é inferior ao nervo) e a artéria cerebral posterior (que superior ao nervo). as fibras dirigem-se para a frente. através das quais este núcleo se interliga com os núcleos dos pares cranianos IV. Recebe várias fibras: Fibras corticonucleares de ambos os hemisférios Fibras tectobulbares. situado entre os núcleos de Edinger-Westphal. à frente da substância cinzenta que envolve o Aqueduto de Sylvius Grupo de núcleos que enervam todos os músculos extrínsecos do olho. no espaço subaracnoideu Em seguida. Subdivide-se em 3 ramos para os músculos recto interno. o nervo é cruzado pelos nervos troclear e oftálmico. atravessa a fenda esfenoidal. que se dirigem para o gânglio ciliar. Ao sair do seio cavernoso. Ambos os ramos atravessam o anel de Zinn Anastomoses O nervo Motor Ocular Comum comunica. Estes filetes enervam os músculos ciliares e o constritor da íris. Do ramo do pequeno oblíquo destacam-se uma série de filetes parassimpáticas. enervado pelo nervo troclear) o Para cima – recto superior. estabelecendo as seguintes relações: o Está inicialmente. por fora/cima da carótida interna e do nervo MOE. ao nível da parede externa do seio cavernoso com: o Nervo Oftálmico (V par) o Plexo Simpático Peri-Carotídeo Funções Orientação do globo ocular: o Para dento (adução) – recto interno o Para baixo – recto inferior (em associação com o grande oblíquo. e por cima dos nervos troclear (IV) e oftálmico (V) o Na porção mais anterior do seio cavernoso. recto inferior e pequeno oblíquo. relacionando-se com este pela sua face externa. Ambos os ramos atravessam o anel de Zinn Ramos O nervo Motor Ocular Comum divide-se ao atravessar a extremidade interna da fenda esfenoidal: o Ramo superior – dirige-se para cima e cruza a face externa do nervo óptico. pequeno oblíquo e elevador da pálpebra superior o Rotação externa – recto inferior e pequeno oblíquo 13 . provenientes do núcleo de Edinger-Westphal. Enerva o músculo recto superior e o elevador da pálpebra superior o Ramo inferior – posiciona-se de inicio por baixo do nervo óptico. Percorre a parede externa do seio. onde aí se divide em 2 ramos (superior e inferior). ou os músculos extraoculares. No caso de haver apenas perda da inervação autónoma dos músculos ciliares e esfíncter da íris. enervado pelo nervo troclear) Elevação da pálpebra superior – músculo elevador da pálpebra Reflexos de acomodação e constrição pupilar. enquanto os músculos extraoculares ficam paralisados 14 . consequentemente. as fibras parassimpáticas encontram-se localizadas mais superficialmente e. as fibras parassimpáticas não são afectadas. para baixo ou para dentro. trauma. devido às actividades intactas dos músculos recto externo e grande oblíquo O paciente queixa-se de diplopia (visão dupla) Existe uma ligeira ptose (abaixamento da pálpebra). temos uma oftalmoplegia interna No caso de haver apenas paralisia dos músculos extraoculares temos uma oftalmoplegia externa No nervo oculomotor. inflamação e doença vascular (ex: Síndrome de Benedikt) Podemos considerar 2 tipos de lesões: completas e incompletas Lesão completa do nervo oculomotor O olho homolateral não pode ser movido para cima. através da enervação dos músculos ciliares e do esfíncter da íris (fibras parassimpáticas) Lesões As causas mais comuns de lesão do nervo oculomotor são o diabetes. à inexistência de uma força contrária àquela exercida pelo dilatador da pupila (inervado por feixes nervosos simpáticos). O fenómeno de acomodação do olho homolateral não existe Lesão Incompleta do Nervo Oculomotor São mais comuns que as lesões completas e podem apenas afectar ou os músculos intraoculares (constritor da iris). Nos casos de diabetes com neuropatia do nervo oculomotor associada. por isso. devido à paralisia do esfíncter da íris e. o olho está direcionado para fora e para baixo (estrabismo divergente/externo). tumores. o Rotação interna – recto superior (em associação com o grande oblíquo. devido à paralisia do músculo elevador da pálpebra superior. A pupila encontra-se dilatada e não reactiva à luminosidade. são mais frequentemente afectadas por fenómenos de compressão. aneurismas. Em repouso. estas fibras decussam totalmente ao nível do véu medular superior (válvula de Vieussens). Origem Aparente Após saírem do núcleo. perto da linha média. VI e VIII. o nervo passa pela espessura do tecido subaracnoideu. Ao alcançarem a face posterior do mesencéfalo. o nervo troclear passa entre as artérias cerebelosa superior (por baixo do nervo) e a cerebral posterior (por cima do nervo) 15 . provenientes dos colículos superiores.IV PAR . Ao contornar os pedúnculos cerebrais.NERVO PATÉTICO OU TROCLEAR Contém fibras eferentes somáticas Função exclusivamente motora Atravessa a fenda esfenoidal do esfenóide Enerva unicamente o músculo grande oblíquo Trata-se do nervo craniano com menos axónios. De seguida. através das quais este núcleo se interliga com os núcleos dos pares cranianos III. juntamente com o nervo troclear contralateral Trajecto e Relações Desde a sua origem aparente. contorna os pedúnculos cerebrais. o nervo contorna os pedúnculos cerebelosos superiores. Neste trajecto. dirigindo-se também para fora/frente. as fibras contornam a substância cinzenta central e o Aqueduto de Sylvius (dirigindo-se primeiro para fora e depois para trás) e deixam o mesencéfalo logo abaixo dos colículos inferiores. logo atrás do feixe longitudinal mediano O núcleo está abaixo e no prolongamento do conjunto de núcleos do nervo oculomotor Recebe várias fibras: o Fibras corticonucleares de ambos os hemisférios cerebrais o Fibras tectobulbares. na substância cinzenta anterior ao Aqueduto de Sylvius. e cujas fibras decussam a linha mediana Origem Real e Núcleos O núcleo do nervo troclear localiza-se na calote do mesencéfalo. dirigindo-se para fora/frente. recebendo informação do córtex visual o Fibras do Feixe Longitudinal Mediano. com o mais longo trajecto intracraniano Único cuja origem aparente é ao nível da face posterior do tronco cerebral. ao nível dos tubérculos quadrigémios posteriores. A partir daqui. o nervo oftálmico acompanha o nervo troclear no seu trajecto o Na extremidade anterior do seio cavernoso. Ao chegar ao andar médio da base do crânio. 16 . derivados de complicações de traumas cefálicos (devido ao grande comprimento e à reduzida espessura do nervo) o Tromboses do seio cavernoso o Aneurisma na artéria carótida interna o Outras lesões vasculares da porção dorsal/posterior do mesencéfalo. inervado pelo nervo oculomotor) Lesões Nas lesões do nervo troclear. Anastomoses O nervo troclear estabelece anastomoses com: o Plexo Simpático Peri-Carotídeo o Nervo Oftálmico (ramo do Trigémio). embora raramente Funções Orientação do globo ocular para baixo e para fora (grande oblíquo) Rotação interna do olho (em associação com o músculo recto superior. quando olha para baixo. Esta visão dupla deve-se à paralisia do músculo oblíquo superior e. o doente queixa-se de visão dupla (diplopia). Aqui: o Primeiro está por baixo do nervo oculomotor (III) e por cima do nervo oftálmico (V) o Na porção intermédia do seio. por conseguinte. o nervo oftálmico sobe e alcança a face externa do nervo troclear. e entra na cavidade orbitária Na cavidade orbitária dirige-se para a frente/dentro. uma vez que as imagens dos dois olhos estão desviadas uma em relação à outra. caminhando na sua parede externa. cruza a face superior do músculo elevador da pálpebra e penetra no bordo superior do terço proximal do músculo grande oblíquo. penetra no seio cavernoso. o nervo troclear cruza por fora o nervo oculomotor e fica por cima/fora deste Atravessa a fenda esfenoidal. num desdobramento da dura-máter. o olho afectado desvia-se para dentro/cima O doente apresenta uma grande dificuldade em orientar o olho para baixo/fora As condições mais frequentemente associadas a afecções do nervo troclear incluem o Distensões e hematomas. externamente ao anel de Zinn e internamente ao ramo frontal do nervo oftálmico (V). lobo abaixo do tecto da órbita. o Nervo Maxilar (Superior) (V2) – atravessa o buraco grande redondo. externamente ao núcleo motor. dos quais 3 são sensitivos e 1 é motor Núcleo Sensitivo Principal Situado na porção posterior da protuberância. Origem Real e Núcleos O nervo trigémio é constituído por 4 núcleos. Este núcleo relaciona-se com fibras que conduzem estímulos da dor e da temperatura (tipos de sensibilidade exteroceptiva). Composto por uma porção da raiz sensitiva e pela raiz motora do nervo trigémio. entrando na fossa pterigopalatina. Composto por uma porção da raiz sensitiva do nervo trigémio o Nervo Mandibular/Maxilar Inferior (V3) – atravessa o buraco oval. Algumas também transportam informações sobre o tacto protopático. entrando para a face inferior da base do crânio. constituído por 2 raízes: o Raiz motora – mais pequena. tensor do véu do paladar.V PAR – NERVO TRIGÉMIO Nervo motor e sensitivo. As fibras que se relacionam com o núcleo espinhal apresentam uma organização específica. continuando em cima com o núcleo sensitivo principal. tensor do tímpano (músculo do martelo). fundindo-se aí com a substância gelatinosa de Rolando desses segmentos. das cavidades nasais e da cavidade bucal Consiste em três grandes ramos principais: o Nervo Oftálmico (V1) – atravessa a fenda esfenoidal. entrando na órbita. transporta fibras eferentes viscerais especiais para os músculos da mastigação. quando este penetra no tronco cerebral 17 . milohioideu e ventre anterior do digástrico o Raiz sensitiva – transporta fibras aferentes somáticas gerais que proporcionam a sensibilidade da pele da face. que pode ser representada segundo 2 teorias: Organização Invertida Organização Segundo as Linhas de Sölder As fibras sensitivas da divisão oftálmica (V 1) terminam na porção inferior As áreas de sensibilidade nociceptiva (dor) e da temperatura do núcleo espinhal seguem as chamadas linhas de Sölder na face. As fibras da divisão maxilar (V2) terminam na porção média do núcleo Estas linhas permitem a determinação das respectivas regiões do núcleo espinhal onde ocorre lesão As fibras da divisão mandibular (V3) terminam na porção superior do núcleo Esta inversão deve-se a uma rotação interna da raiz sensitiva do nervo trigémio. Continua inferiormente com o núcleo espinhal Neste núcleo entram fibras que conduzem as sensibilidades táctil epicrítica e protopática (tipos de sensibilidade exteroceptiva) e de pressão Núcleo Espinhal do Trigémio e Tracto Espinhal do Trigémio Estende-se desde a protuberância. Composto por uma porção da raiz sensitiva do nervo trigémio. percorre todo o comprimento do bulbo e termina no 2º segmento cervical da medula espinhal. da órbita. passam sobre o gânglio de Gasser e incorporam a divisão mandibular (V3) Quanto à sua origem real. Também recebe aferências provenientes dos nervos facial (VII). Gânglio Semilunar/de Gasser/Sensitivo trigeminal O gânglio de Gasser é uma massa nervosa com forma semilunar. cujos corpos celulares se encontram no Gânglio Semilunar/de Gasser/Sensitivo trigeminal. Está contido numa cavidade. que resulta do desdobramento da dura-máter. Face inferior – é cruzada pela raiz motora do nervo trigémio e repousa na fosseta do gânglio de Gasser. Por baixo do gânglio. por exemplo. 2 bordos e 2 extremidades: Face superior – adere fortemente à dura-máter que a reveste. por dentro do núcleo sensitivo principal As fibras eferentes/motoras deste núcleo deixam a protuberância internamente à entrada da raiz sensitiva. glossofaríngeo (IX) e vago (X). Estes impulsos proprioceptivos dão informação. O núcleo espinhal do trigémio não recebe apenas fibras nervosas provenientes do nervo trigémio. Estas fibras depois acabam por sinapsar com as células nervosas presentes no núcleo espinhal do trigémio. sem se dividir 18 . Mesencéfalo Protuberância Núcleo Motor Localizado na protuberância. presente na face ântero-superior do rochedo. que são. cera de metade das fibras nervosas (prolongamentos centrais) se divide em ramos ascendentes e descendentes. Relaciona-se com os nervos petroso maior (grande petroso superficial). dos músculos extraoculares e da mímica. das cápsulas articulares da ATM e dos dentes. na porção externa da substância cinzenta que envolve o Aqueduto de Sylvius Composto por uma coluna de neurónios unipolares Estende-se inferiormente até à protuberância. achatada de cima para baixo. podemos considerá-la segundo os componentes sensitivo e motor do nervo trigémio: Componente Sensitiva do Trigémio As sensações de dor. tacto epicrítico e protopático e pressão da pele da face e das membranas mucosas são transportadas por fibras nervosas (prolongamentos periféricos). passa a artéria carótida interna Bordo póstero-interno – côncavo e relaciona-se com a raiz sensitiva do trigémio Bordo ântero-externo – convexo. Este gânglio apresenta 2 faces. a cavidade trigeminal ou Cavum de Meckel. A outra metade ascende ou descende. situada na porção anterior da face ântero-superior do rochedo do temporal. Ao entrarem na protuberância. Núcleo Mesencefálico Localizado no mesencéfalo. Relaciona-se com o plexo simpático pericarotídeo através de pequenos ramos finos anastomóticos Extremidade posterior – corresponde à origem do nervo mandibular/maxilar inferior Os prolongamentos centrais das células nervosas do gânglio de Gasser formam a raiz sensitiva do nervo trigémio. do palato duro. petroso menor (pequeno petroso profundo) e profundo (grande petroso profundo). temperatura. glossofaríngeo (IX) e vago (X). sobre a posição da mandíbula e a força da mordedura. dá origem aos 3 ramos terminais do trigémio. Estas aferências são responsáveis pela sensibilidade nociceptiva (dor) e térmica da região do pavilhão da orelha e do canal auditivo externo A via/tracto espinhal do trigémio localiza-se externamente ao núcleo espinhal do trigémio e é constituída pelas fibras aferentes provenientes do gânglio de Gasser (V) e também por fibras aferentes dos nervos facial (VII). da frente para trás. e no interior do rochedo do temporal. o nervo oftálmico. o nervo maxilar superior e o nervo mandibular/axilar inferior) Extremidade anterior – comunica com a extremidade posterior do seio cavernoso. até à extremidade superior do núcleo sensitivo principal As fibras que se relacionam com este núcleo transportam informação proprioceptiva dos músculos mastigadores. A raiz motora. estas fibras nervosas (prolongamentos periféricos) fazem um “bypass” ao gânglio de Gasser. pterigoideu interno e pterigoideu externo). masséter. pelo bordo superior do rochedo do temporal (que apresenta nesta zona uma chanfradura) o Por cima. provenientes dos núcleos sensitivos. o núcleo motor vai enervar os músculos da mastigação (temporal. a partir dos diversos núcleos. muito mais pequena que a raiz sensitiva. dos núcleos rubros. Origem Aparente Dentro da protuberância. ao nível dos pedúnculos cerebelosos médios. do tectum do mesencéfalo e do feixe longitudinal medial Também recebe fibras provenientes do núcleo mesencefálico. formando assim o arco reflexo monossináptico da mandíbula As células nervosas do núcleo motor dão origem a axónios que formam a raiz motora do nervo trigémio Através dos seus axónios. 19 . As fibras da raiz sensitiva. através de um orifício formado: o Por baixo. entre o pedúnculo cerebeloso médio e a face pósterosuperior do rochedo do temporal Penetram no Cavum de Meckel. Os impulsos proprioceptivos dos músculos da mastigação e dos músculos da mímica e extraoculares são transportados por fibras nervosas cujos corpos celulares se encontram no núcleo mesencefálico. Também recebe fibras provenientes da formação reticular. As duas raízes emergem da protuberância no limite entre as faces anterior e externa. provenientes do núcleo motor. emerge da protuberância por dentro da raiz sensitiva. o músculo tensor do véu do paladar (periestafilino externo). o músculo milohioideu e o ventre anterior do músculo digástrico. Trajecto e Relações Desde a sua origem aparente. Componente Motora do Trigémio O núcleo motor recebe fibras cortico-nucleares de ambos os hemisférios cerebrais. as fibras do trigémio dirigem-se para a frente/fora. integram a raiz sensitiva do trigémio e terminam nos corpos celulares presentes no núcleo mesencefálico). estão por fora das fibras que integram a raiz motora. Ou seja. o músculo tensor do tímpano (músculo do martelo). pela grande circunferência da tenda do cerebelo (prega horizontal fibrosa de dura-máter que separa o cerebelo do cérebro. Os ramos ascendentes terminam no núcleo sensitivo principal e os ramos descendentes terminam no núcleo espinhal As sensações de tacto epicrítico e protopático e de pressão são transportadas por fibras nervosas que terminam no núcleo sensitivo principal As sensações de temperatura e dor terminam no núcleo espinhal do trigémio. as duas raízes dirigem-se para cima/frente/fora. cujo um dos bordos se insere no bordo superior do rochedo). no Cavum de Meckel. Este nervo inflecte-se para trás. o nervo oftálmico primeiro está por baixo dos nervos troclear (IV) e MOC (III) o Na porção intermédia. entre os quais. para formar um plexo triangular. Ramos do Nervo Trigémio O nervo trigémio dá origem a 3 ramos principais: o Nervo Oftálmico (V1) o Nervo Maxilar ou Maxilar Superior (V2) o Nervo Mandibular ou Maxilar Inferior (V3) NERVO OFTÁLMICO (V1) É um nervo sensitivo e nasce da porção anterior do bordo ântero-externo do gânglio de Gasser Os seus ramos terminais atravessam a fenda esfenoidal TRAJECTO E RELAÇÕES Desde a sua origem no gânglio de Gasser. A raiz sensitiva desdobra-se. dirige-se obliquamente para se relacionar com a porção ínfero-interna do nervo mandibular/maxilar inferior (V3). As relações das 2 raízes com as meninges variam ao longo dos seus trajectos. a raiz motora encontra envolvida. por uma camada de dura-máter distinta daquela que envolve a raiz sensitiva do nervo mandibular/maxilar inferior. Por fim. continua-se com o gânglio de Gasser. pelo seu bordo póstero-interno. Ao entrar. antes de alcançar a fenda esfenoidal. pelo dito orifício. cruza o nervo troclear (ao qual adere) e distribui-se na tenda do cerebelo Na extremidade anterior do seio cavernoso. o nervo oftálmico divide-se em 3 ramos terminais o Nervo Nasal ou Naso-Ciliar – o mais interno o Nervo Frontal – intermédio o Nervo Lacrimal – o mais externo 20 . o nervo dirige-se para cima/frente. DISTRIBUIÇÃO. encontrando-se na espessura da parede externa do seio cavernoso. o Nervo Recorrente de Arnold/ Nervo Tentorial. a raiz passa por baixo do plexo triangular e do gânglio de Gasser. o nervo oftálmico alcança o nervo troclear (IV) e posiciona-se por fora deste o Depois. até à entrada no Cavum de Meckel. colocando-se por fora/cima deste. os dois nervos (oftálmico e troclear) cruza a face externa do nervo MOC (III). as duas raízes cruzam-se com o seio petroso superior. Depois do gânglio de Gasser. nervo troclear (IV) e nervo MOC (III) o Ramos colaterais meníngeos. que se encontra contido na grande circunferência da tenda do cerebelo. a aracnóideia e o espaço subdural até alcançarem o Cavum de Meckel. Depois. ambas estão cobertas por pia-máter. Os 3 ramos terminais da raiz sensitiva saem pelo bordo ântero-externo do gânglio de Gasser. atravessam o tecido subaracnoideu. A raiz motora está inicialmente situada por dentro/frente da raiz sensitiva e gradualmente vai-se posicionando por baixo desta. Relações no seio cavernoso: o No início. ao qual se une quando ambos atravessam o buraco oval. Dentro do Cavum de Meckel. De seguida. Dirige-se até à extremidade anterior do seio cavernoso. RAMOS COLATERAIS E TERMINAIS O nervo oftálmico proporciona os seguintes ramos colaterais: o Feixes anastomóticos para o plexo carotídeo. ao chegar ao gânglio de Gasser. onde se divide nos seus ramos terminais. até ao buraco oval. No início. Nervo Nasal ou Naso-Ciliar Penetra na órbita pela fenda esfenoidal. Dirigem-se para o globo ocular Penetra no canal etmoidal posterior Acompanha a artéria etmoidal posterior Distribui-se pelas células etmoidais posteriores e pelo seio esfenoidal Acompanha a artéria etmoidal anterior Percorre com a artéria. o nervo divide-se nos seus dois ramos terminais: nervo nasal interno (etmoidal anterior) e nervo nasal externo (infratroclear) Ramos Colaterais e Terminais Ramo Comunicante com o Gânglio Ciliar Nervos Ciliares Longos Nervo Etmoidal Posterior Trata-se da raiz sensitiva desse gânglio Dois ramos com origem quando o nervo cruza a face superior do nervo óptico (II). Ao nível do canal etmoidal anterior. e acompanha a artéria oftálmica ao longo do bordo inferior do músculo grande oblíquo. passando através do anel de Zinn. e depois a goteira etmoidal. Cruza a face superior nervo óptico. através da qual entra nas fossas nasais Nas fossas nasais divide-se em 2 ramos terminais: Ramo Interno – para a porção anterior do septo nasal Ramo Externo ou Naso-Lobar – para os tegumentos da asa do nariz Continua o trajecto do nervo nasal e segue com a artéria oftálmica o bordo inferior do músculo grande oblíquo Alcança a porção inferior da tróclea do grande oblíquo e aí divide-se em: Ramos Ascendentes – para a pele do espaço intersupraciliar Ramos Descendentes – para os tegumentos da raiz do nariz e vias lacrimais Ramos Colaterais Nervo Nasal Interno (Etmoidal Anterior) Ramos Terminais Nervo Nasal Externo (Infratroclear) 21 . primeiro o canal etmoidal anterior. de fora para dentro. até ao canal etmoidal anterior. está por cima/fora do nervo troclear e por baixo/dentro do nervo lacrimal Passa. da zona superciliar e da raiz do nariz. 22 . um pouco atrás do bordo supraorbitário nos seus 2 ramos terminais: o Nervo Supratroclear – passa por cima da tróclea do grande oblíquo. Anastomosa-se com o nervo infratroclear/nasal externo dentro e fora da órbita. entre o músculo elevador da pálpebra superior (que está por baixo) e o tecto da órbita (que está por baixo) Divide-se. Nervo Lacrimal Atravessa a fenda esfenoidal. Sai da órbita pela chanfradura frontal interna. ao longo do bordo superior do recto externo Ramifica-se na glândula lacrimal e na porção externa da pálpebra superior O nervo lacrimal estabelece as seguintes anastomoses: o Com o nervo troclear (IV) – na sua porção inicial (raro) o Com o nervo zigomático/ramo orbitário (V2) – desta anastomose em forma de arco nascem ramos lacrimais (que auxiliam a enervação à glândula lacrimal) e o ramo zigomáticotemporal (temporo-malar). por fora do anel tendinoso de Zinn Ao nível da fenda esfenoidal. divide-se em dois ramos: um externo (nervo frontal externo) e um interno (nervo frontal interno). da pálpebra superior. Ambos os ramos enervam os tegumentos da região frontal. por fora do anel de Zinn Está situado entre o nervo frontal (que está por baixo/dentro) e a veia oftálmica superior (que está por cima/fora) Dirige-se para a frente/fora. Por vezes. Enerva os tegumentos da pálpebra superior e da raiz do nariz.Nervo Frontal Entra na órbita pela fenda esfenoidal. o Nervo Supraorbitário – sai da órbita pela chanfradura supraorbitária. de trás para a frente. Ao sair do canal infraorbitário. É acompanhado pela artéria infraorbitária que primeiro está por fora e depois por dentro do nervo. permitem a secreção lacrimal o Plexo Simpático Peri-Carotídeo – para a dilatação (midríase) da pupila e vasomotricidade do globo ocular NERVO MAXILAR OU MAXILAR SUPERIOR (V2) Nervo exclusivamente sensitivo Destaca-se da porção média do bordo ântero-externo do gânglio de Gasser. Depois. entra no canal infraorbitário No sulco e canal infraorbitários. Passa por cima da artéria maxilar interna e por cima/fora do gânglio ptérigo-palatino. o nervo maxilar passa por um desdobramento da dura-máter. separa o nervo infraorbitário da órbita. dá ramos que se incorporam no ramo zigomático/orbitário (V2) e que. ao qual está unido através do nervo ptérigopalatino Em seguida. o nervo maxilar atravessa a fenda esfeno-maxilar.TERRITÓRIO FUNCIONAL DO NERVO OFTÁLMICO O nervo oftálmico recolhe e transporta a sensibilidade da pele da região frontal e da pálpebra superior Através dos seus ramos profundos. dos seios frontais. sai do transfundo para entrar na fossa ptérigo-maxilar propriamente dita No transfundo da fossa e na fossa ptérigo-maxilar. integrando um dos componentes necessários ao reflexo da córnea (estimulando a córnea com uma zaragatoa. o nervo desemboca na fossa canina 23 . o nervo oftálmico enerva a dura-máter frontal e occipital (tenda do cerebelo) Por último. assegura a sensibilidade das mucosas da porção superior das fossas nasais. o indivíduo pestaneja). por fora/atrás do nervo oftálmico Atravessa o buraco grande redondo TRAJECTO E RELAÇÕES Desde a sua origem no gânglio de Gasser. o nervo dirigese para a frente/fora/baixo Depois. por fora da parede externa do seio cavernoso Atravessa o buraco grande redondo e entra no transfundo da fossa ptérigo-maxilar. Uma lâmina de periósteo que cobre o buraco esfeno-palatino. o nervo maxilar passa a designar-se de nervo infraorbitário. Nesta cavidade. O outro componente é o nervo facial (VII) Através dos seus ramos intracranianos. este nervo conduz fibras vegetativas provenientes de: o Nervo facial (VII) – o nervo petroso maior através do gânglio ptérigo-palatino. etmoidais e esfenoidais. através da junção com o ramo comunicante do nervo lacrimal. o nervo maxilar dirige-se para a frente em direcção ao buraco grande redondo No crânio. introduzindo-se de seguida no sulco infraorbitário. Assegura também a sensibilidade do globo ocular. através do buraco infraorbitário. o nervo situa-se nas suas porções superiores. A parede inferior do sulco e do canal infraorbitário é muito fina e separa o nervo do seio maxilar. passa por fora do gânglio ptérigo-palatino. ao nível da parede externa da órbita. terminando na mucosa da porção anterior do palato duro (cavidade bucal) 24 . Nervo Zigomático ou Ramo Orbitário Nasce do nervo mal este sai do crânio pelo buraco grande redondo Atravessa a fenda esfeno-maxilar Comunica com um ramo do nervo lacrimal. ramificando-se na mucosa dos cornetos superior e médio (ramos externos) e na porção média do septo (ramos internos) o Nervo Nasopalatino – entra nas fossas nasais pelo buraco esfeno-palatino e percorre o septo nasal de cima/trás para baixo/frente. juntamente com a artéria nasopalatina. Nervo Ptérigo-Palatino ou Esfeno-Palatino Nasce do nervo maxilar superior ao nível do transfundo da fossa ptérigo-maxilar Dirige-se para baixo/dentro. a mucosa do seio esfenoidal e das células etmoidais posteriores o Nervos Nasais Posteriores Superiores – 3 a 4 ramos que penetram nas cavidades nasais pelo buraco esfeno-palatino. Depois. o nervo divide-se em vários ramos terminais: o Ramos Orbitários – ramos delgados que entram na órbita e alcançam. penetra com a artéria no canal incisivo/palatino anterior. Comunica às vezes com o nervo temporal profundo anterior (V3) 3. penetra no canal zigomático-orbitário e dá 2 ramos que saem pelo buraco zigomático-facial: o Ramo zigomático-facial – para os tegumentos do osso malar o Ramo zigomático-temporal – para a pele da região temporal. Ramo Meníngeo (Ramo Meníngeo Médio) Nasce do nervo antes deste sair do crânio pelo buraco grande redondo Distribui-se pela dura-máter vizinha 2. Dessa ansa comunicante saem ramos lacrimais (para a glândula lacrimal) e o nervo temporo-zigomático/temporo-malar O nervo temporo-zigomático/temporo-malar nasce ao nível do bordo inferior do recto externo. ao qual está unido e proporciona 1 a 2 ramos comunicantes Por baixo deste gânglio. atravessando as suturas da parede interna da órbita. dando neste trajecto vários filetes.RAMOS COLATERAIS 1. Nervo Palatino Maior (nervo palatino anterior) – dirige-se para baixo até ao buraco palatino maior/anterior. divide-se em vários ramos terminais: o Ramos Ascendentes/Palpebrais – para a pálpebra inferior o Ramos Médios/Nasais – para os tegumentos do nariz o Ramos Descendentes/Labiais – para os tegumentos das bochechas e lábio superior Estes ramos comunicam com os ramos infraorbitários do facial (VII) em baixo. Ramos Dentários Superiores Posteriores 2 a 3 ramos com origem um pouco antes do nervo maxilar entrar na órbita Descem pela tuberosidade do maxilar Introduzem-se nos orifícios alveolares (canais dentários posteriores) Contribuem para formar o plexo dentário superior Dá filetes nervosos para as raízes dos molares superiores. Antes de alcançar o buraco palatino anterior dá origem aos nervos nasais posteriores inferiores. e com os ramos do nervo frontal (V1) por dentro 25 . atravessa o canal faríngeo (palato-vaginal) e termina na mucosa da rinofaringe Os ramos eferentes do gânglio ptérigo-palatino incorporam-se nestes ramos acima referidos. com os ramos palpebrais do nervo lacrimal (V1) por fora. na sua porção posterior do canal infraorbitário Desce pela espessura da parede ântero-externa do seio maxilar Termina na porção média do plexo dentário superior 6. após a sua saída do canal infraorbitário. entram na cavidade bucal pelos canais palatinos menores/acessórios e distribuem-se pela mucosa do palato mole. para o maxilar e para a mucosa do seio maxilar 5. o 4. ramificando-se na mucosa dos palatos mole e duro. o Nervo Faríngeo /Ptérigo-Palatino – dirige-se para trás. que se ramificam no corneto inferior (ramo externo) e na porção inferior do septo (ramo interno) o Nervos Palatinos Menores (nervos palatinos médio e posterior) – descem por trás do nervo palatino maior. dentro do canal infraorbitário Introduz-se no canal dentário superior anterior Distribui-se pelas raízes dos incisivos e do canino e pela mucosa do meato inferior Comunica atrás com o plexo dentário superior RAMOS TERMINAIS (Nervo Infraorbitário) O nervo infraorbitário. Ramo Dentário Superior Médio Origem no nervo infraorbitário. Ramo Dentário Superior Anterior Nasce do nervo infraorbitário. previamente inclusas no nervo facial (VII). por trás do nervo maxilar o Raiz motora – pequena. posicionada por baixo da raiz sensitiva. o nervo maxilar inferior divide-se em 2 troncos terminais: um anterior e outro posterior No seu curto trajecto extracraniano. pálpebras inferiores. para as secreções lacrimal e nasal. envoltas em desdobramentos de dura-máter distintos Introduzem-se no buraco oval e aí as duas raízes unem-se num único tronco nervoso No buraco oval. É um ramo recorrente que penetra no crânio pelo buraco pequeno redondo. assim como a artéria meníngea média. RAMOS COLATERAIS DO NERVO MAXILAR INFERIOR Ramo Meníngeo – nasce do nervo mandibular quando este emerge do buraco oval. um pouco abaixo do buraco oval. asa do nariz e do lábio superior. Este nervo também conduz fibras vegetativas. Atravessa o buraco oval TRAJECTO E RELAÇÕES Ambas as raízes dirigem-se para baixo/fora. o nervo maxilar inferior divide-se em 2 troncos terminais o Tronco Terminal Anterior (mais delgado) o Tronco Terminal Posterior (mais grosso) 26 . por fora da fáscia interpterigoideia e por dentro do músculo pterigoideu externo e da fáscia pterigotemporomandibular. Os seus ramos intracranianos enervam a dura-máter temporal e parietal.TERRITÓRIO FUNCIONAL DO NERVO MAXILAR SUPERIOR O nervo maxilar recebe e conduz a sensibilidade da pele das bochechas. acompanhando a artéria meníngea média RAMOS TERMINAIS DO NERVO MAXILAR INFERIOR No espaço ptérigo-maxilar. ao qual se encontra unido. Na face interna do nervo encontra-se o gânglio óptico. o nervo maxilar inferior relaciona-se com a artéria acessória da artéria meníngea média. É a raiz motora do nervo trigémio. NERVO MANDIBULAR OU MAXILAR INFERIOR (V3) Nervo sensitivo e motor. resulatante da união de duas raízes: o Raiz sensitiva – grossa. Os seus ramos profundos conduzem a sensibilidade da mucosa da porção inferior das cavidades nasais. o nervo localiza-se na fossa ptérigo-maxilar. das raízes dentárias e das gengivas do maxilar. que está atrás/fora do nervo Por baixo do buraco oval. nasce da porção posterior do bordo ântero-externo do gânglio de Gasser. (espessamento da fáscia pterigotemporomandibular). Nervo Temporo-Massetérico Dirige-se para fora. Alcança a face externa do músculo bucinador. Inflecte-se para cima ao alcançar a crista infratemporal (esfenotemporal) Termina na porção média do músculo temporal 3. No seu trajecto dá um ramo para a ATM. Neste orifício. Nervo Temporo-Bucal Dirige-se para fora/baixo/frente. dirige-se para a porção anterior do músculo temporal o Nervo Bucal (ramo descendente) – nervo sensitivo. por cima do ligamento inomindado/de Hyrtl. desce atrás da tuberosidade do maxilar. Tensor do Véu do Paladar (perisestafilino externo) e Tensor do Tímpano (músculo do martelo) o Nervo Auriculo-Temporal o Nervo Dentário Inferior o Nervo Lingual 27 . 1. aplicado na face profunda do tendão do temporal. Ao alcançar a crista infratemporal (esfeno-temporal) e aí divide-se em 2 ramos: o Nervo Massetérico – atravessa a chanfradura sigmoideia (mandíbula) e termina na face profunda do masséter o Nervo Temporal Profundo Posterior – curva-se para cima e distribui-se na porção posterior do músculo temporal. Nervo Temporal Profundo Médio Dirige-se para fora. o nervo temporo-bucal está mais a frente e o nervo temporo-massetérico mais atrás Após o Porus Crotafiticus Buccinatorius de Hirtl os 3 ramos adoptam trajectos distintos. Este orifício está situado por fora do rebordo externo do buraco oval.Tronco Terminal Anterior Dá origem a 3 ramos: o Nervo Temporo-Bucal o Nervo Temporal Profundo Médio o Nervo Temporo-Massetérico Desde a sua origem. Este ligamento estende-se desde o bordo posterior da lâmina externa da apófise pterigoideia até uma eminência óssea situada por fora/atrás do buraco oval. ao qual proporciona alguns ramos motores Quando alcança a face externa do pterigoideu externo. acompanhando o nervo temporal profundo médio que está à sua frente. passando entre os dois feixes musculares do pterigoideu externo. divide-se em 2 ramos o Nervo Temporal Profundo Anterior (ramo ascendente) – nervo motor. estes 3 ramos dirigem-se para fora. Tronco Terminal Posterior Divide-se em 4 ramos: o Tronco Comum dos Nervos dos Músculos Pterigoideu Interno. atravessando o Porus Crotafiticus Buccinatorius de Hirtl. onde se divide em ramos superficiais e profundos. entre o pterigoideu externo (que está por baixo) e o tecto da fossa ptérigomaxilar (por cima). 2. destinados à pele e mucosa das bochechas. vasos temporais superficiais. Tronco Comum dos Nervos dos Músculos Pterigoideu Interno.1. dando passagem ao nervo aurículo-temporal e vasos maxilares internos. passando primeiro por dentro dos vasos temporais superficiais Depois. de fora para dentro e dirige-se para cima/fora. dando um ramo ao nervo aurículo-temporal O nervo aurículo-temporal estabelece anastomoses com: o Gânglio Óptico – na região ptérigo-maxilar o Nervo Dentário Inferior o Ramos Temporais do Facial (VII) – ao nível da parótida o Plexo Nervoso da Carótida Externa – ao nível da parótida o Nervo Infraorbitário – quando o nervo dá os seus ramos terminais 28 . Esta tem origem no nervo petroso menor (nervo pequeno petroso profundo) (IX) que depois se une ao gânglio óptico. por cima da veia e artéria maxilar interna (de cima para baixo temos NVA). onde termina no dito músculo 2. Tensor do Véu do Paladar e Tensor do Tímpano É um tronco muito curto que se dirige para dentro Cruza o gânglio óptico. o nervo aurículotemporal dá ramos para os vasos meníngeos médios. mas que mais tarde se voltam a unir Atravessa a Botoeira Retrocondiliana de Juvara. de fora para dentro e alcança o dito músculo o Nervo do Tensor do Tímpano (músculo do martelo) – atravessa a fáscia interpterigoideia. Nervo Auriculo-Temporal Dirige-se para trás e logo se divide em 2 ramos que rodeiam a artéria meníngea média. à membrana do tímpano e ao pavilhão auricular O nervo aurículo-temporal transporta a inervação secretora/vegetativa. destinada à parótida. ao qual está unido Divide-se em 3 ramos: o Nervo Pterigoideu Interno – dirige-se para baixo e penetra no dito músculo o Nervo Tensor do Véu do Paladar (Periestafilino Externo) – atravessa a fáscia interpterigoideia. sobe à frente do canal auditivo externo e por trás dos vasos temporais superficiais (da frente para trás temos VAN) Termina mediante vários ramos nos tegumentos da porção lateral do crânio. à ATM. Ao atravessar a Botoeira Retrocondiliana. A Botoeira está compreendida entre o ligamento esfeno-maxilar (internamente) e o colo do côndilo da mandíbula (inferior e externamente). o nervo curva-se para cima/fora e atravessa a extremidade superior da parótida. Ao longo do seu trajecto. à parótida. o nervo sai da região ptérigo-maxilar e entra na região parotídea Na região parotídea. ao canal auditivo externo. até a caixa do tímpano. entre o músculo pterigoideu interno e a fáscia interpterigoideia (que estão por dentro) e o músculo pterigoideu externo e o ramo ascendente da mandíbula (que estão por fora). Dirige-se para baixo/frente ao longo do sulco milohioideu e enerva o músculo milohioideu e o ventre anterior do digástrico o Ramos Dentários Inferiores – nascem dentro do canal dentário inferior e destinam-se às raízes dos dentes molares e pré-molares da mandíbula e à gengiva circundante O nervo dentário inferior alcança depois o buraco mentoniano e aí se divide nos seus 2 ramos terminais: o Nervo do Plexo Dentário Inferior (nervo incisivo) – continua dentro do canal dentário inferior. Desce em seguida pela face interna da glândula submaxilar. Nervo Lingual Desce à frente do nervo dentário inferior Com o seu trajecto descreve uma curva côncava para a frente/dentro Na sua porção inicial. está entre o músculo pterigoideu interno e a fáscia interpterigoideia (estão por dentro) e o músculo pterigoideu externo e o ramo ascendente da mandíbula (estão por fora) A este nível recebe o nervo da corda do tímpano (VII). curva-se para a frente. O nervo e a artéria entram depois no canal dentário inferior (canal mandibular) Emite ao longo do seu trajecto vários ramos colaterais: o Ramo Comunicante com o Nervo Lingual (raro) o Nervo Milohioideu – tem origem antes do nervo entrar no canal dentário inferior.3. dirige-se para a frente e termina dando ramos para as raízes dos dentes incisivos e canino o Nervo Mentoniano – sai do canal pelo buraco mentoniano e divide-se em ramos destinados à mucosa e pele do lábio inferior e à pele do mento (queixo) 4. e caminha sob a mucosa do sulco gengivo-lingual/alvéolo-lingual. que transporta as fibras sensoriais responsáveis pelo paladar dos 2/3 anteriores da língua e as fibras vegetativas destinadas à secreção das glândulas sublingual e submaxilar Quando o nervo lingual ultrapassa o bordo anterior do pterigoideu externo. por cima do bordo superior da glândula submaxilar e do nódulo linfático submaxilar. cruza a face inferior do canal de Wharton (canal submaxilar) de fora para dentro e coloca-se por dentro da glândula sublingual 29 . Nervo Dentário Inferior É o ramo mais volumoso do nervo maxlar inferior Dirige-se para baixo com a artéria dentária inferior. pedindo ao doente para cerrar os dentes com força. para as impressões gustativas dos 2/3 anteriores da língua. provenientes do nervo facial (VII). e para a secreção das glândulas sublingual e submaxilar (através do nervo lingual). Um desses ramos terminais comunica com o nervo grande hipoglosso (XII). 30 . TERRITÓRIO FUNCIONAL DO NERVO MAXILAR INFERIOR O nervo maxilar inferior conduz os impulsos sensitivos da pele da região temporal. provenientes do nervo intermediário de Wrisberg (VII). também é o nervo motor do músculo tensor do véu do paladar (periestafilino externo). do lábio inferior. Esta dor intensa é mais comumente sentida nas divisões maxilar (V 2) e mandibular (V3) do nervo. dos dentes inferiores e da mandíbula O nervo transporta as fibras sensoriais. Ao longo do seu trajecto. designada Nevralgia do Trigémio. das gengivas. devemos considerar que: o Os dermátomos destas 3 regiões praticamente não se sobrepõem o que torna o teste mais sensível e fidedigno o A pele do ângulo da mandíbula (Gónion) é enervada por ramos do plexo cervical (C2 e C3) Em lesões da divisão oftálmica (V1) a córnea e a conjuntiva tornam-se insensíveis ao toque A função motora do nervo pode ser testada. tensor do tímpano (músculo do martelo) milohioideu e do ventre anterior do digástrico Conduz as fibras vegetativas para a secreção da parótida (através do nervo aurículo-temporal). provenientes do nervo glossofaríngeo (IX). Esta lesão gera uma dor severa do tipo “facada” em toda a face. da bochecha e do mento (queixo) Os seus ramos profundos recebem a sensibilidade da mucosa bucal. A causa desta lesão é muitas vezes desconhecida e envolve as fibras da dor do nervo trigémio. da região anterior da língua. Além disso. o nervo lingual dá vários ramos colaterais: o Ramos para a mucosa do arco palatoglosso e das amígdalas palatinas o Ramos os gânglios submaxilar e sublingual. Lesões do Nervo Trigémio A função sensitiva do nervo pode ser testada usando uma zaragatoa (cotonete) e pressionando-a sobre cada área da face enervada pelas 3 divisões do trigémio. da face interna das bochechas. Para tal. da mastigação Os seus ramos intracranianos enervam as meninges do território do andar médio do crânio O nervo maxilar inferior é o nervo da mastigação. anteriormente ao “V” lingual. Proporciona enervação proprioceptiva aos músculos da mímica. Com este teste deve-se sentir a contracção do masséter e do músculo temporal Existe uma lesão específica deste nervo. Desses gânglios depois partem filetes destinados às glândulas salivares correspondentes.Por fim divide-se em numerosos ramos terminais que enervam a mucosa da língua. pois enerva os músculos mastigadores. “Sum-up” do Nervo Trigémio 31 . ao nível do colículo facial. provenientes dos colículos superiores. Trajecto e Relações Desde a sua origem aparente. as fibras do nervo MOE atravessam a protuberância de trás para a frente e emergem ao nível do sulco bulbo-protuberencial. IV e V pares cranianos. situando-se por fora/baixo da carótida interna e por dentro da parede externa do seio. onde se encontram o III. através das quais este núcleo se interliga com os núcleos dos pares cranianos III. “enrolando-o” – relação responsável pela formação da eminência mediana de Teres ou colículo facial. sob a ½ superior do pavimento do 4º ventrículo.VI PAR – NERVO MOTOR OCULAR EXTERNO OU ABDUCENTE Contém fibras eferentes somáticas Função exclusivamente motora Atravessa a fenda esfenoidal do esfenóide Enerva unicamente o músculo recto externo Origem Real O seu núcleo localiza-se na protuberância. o nervo MOE dirige-se para a frente/fora/cima e atravessa o espaço subaracnoideu e a dura-máter ao nível do andar posterior do crânio Percorre a face póstero-superior do rochedo do temporal. depois contorna o seu bordo superior e entra no seio cavernoso Desde a sua origem até à parede do seio cavernoso está embainhado por pia-máter No seio cavernoso. superiormente às pirâmides bulbares A posição do nervo MOE ao nível do sulco bulbo-protuberencial situa-se por dentro da emergência dos nervos facial (VII) e vestíbulo-coclear (VIII). recebendo informação do córtex visual o Fibras do Feixe Longitudinal Mediano. IV e VIII. passando através do anel de Zinn e atinge a cavidade orbitária Na cavidade orbitária dirige-se para fora até alcançar a extremidade posterior do músculo recto externo. o nervo está livre no conduto venoso. junto à linha média. As fibras do nervo facial (VII par) circundam o núcleo do nervo MOE de dentro para fora. Origem Aparente Desde o seu núcleo. Atravessa o seio cavernoso de trás para a frente Alcança a fenda esfenoidal. 32 . Recebe várias fibras: o Fibras corticonucleares de ambos os hemisférios cerebrais o Fibras tectobulbares. que também têm a sua origem aparente ao nível do mesmo sulco. Anastomoses O nervo Motor Ocular Externo estabelece anastomoses com o Plexo Simpático Peri-Carotídeo Funções Orientação do globo ocular para fora (abdução) – recto externo Lesões Uma lesão deste nervo impede o paciente de orientar o globo ocular para fora Quando se pede ao paciente para olhar para a frente. a não oposição da força que o recto interno exerce sobre o globo ocular (devido à paralisia do recto externo) faz com que o globo ocular se desvie para dentro – estrabismo convergente ou interno O paciente queixa-se igualmente de diplopia As causas de lesão mais frequente deste nervo incluem lesão devido a trauma cefálico. trombose do seio cavernoso. aneurisma da carótida interna e lesões vasculares ao nível da protuberância. 33 . provenientes de fibras nervosas que partem do núcleo do tracto solitário. correspondente ao território da cavidade bucal 34 . Núcleo Salivatório Superior Localizado atrás/fora do núcleo motor principal Recebe fibras aferentes do hipotálamo (através das vias vegetativas descendentes) Recebe também informações aferentes relativas ao paladar. do canal auditivo externo e da membrana do tímpano o Função sensorial – fibras aferentes viscerais especiais para os 2/3 anteriores da língua. A porção do núcleo que enerva os músculos da porção inferior da face só recebe fibras cortico-nucleares do hemisfério cerebral contralateral. mas já não é possível fazer a contração independente de apenas o lado esquerdo da metade superior da face). sublingual e submaxilar Atravessa o Aqueduto de Falópio/Canal do Facial Origem Real e Núcleos O nervo facial apresenta 4 núcleos: o Núcleo Motor Principal o Núcleo Salivatório Superior (parassimpático) o Núcleo Lacrimal (parassimpático) o Núcleo Sensitivo do Nervo Intermediário de Wrisberg As fibras aferentes somáticas gerais deste nervo (que proporcionam a sensibilidade da região do pavilhão auricular). Existe ainda outra via diferente. Núcleo Motor Principal Situado na formação reticular. constituinte da formação reticular.VII PAR – NERVO FACIAL E INTERMEDIÁRIO DE WRISBERG Nervo misto/completo. do pavimento da boca e do palato (paladar) o Função secreto-motora parassimpática/vegetativa – fibras eferentes viscerais para a glândula lacrimal e glândulas submaxilar e sublingual. terminam no núcleo espinhal do trigémio. o músculo estapédio (do estribo). Apresenta também fibras vegetativas para as glândulas linguais. Esta separação explica o controlo voluntário diferente dos músculos da expressão facial (conseguimos contrair apenas o lado esquerdo da metade inferior da face. na porção inferior da Protuberância A porção do núcleo responsável pela enervação dos músculos da porção superior da face recebe fibras cortico-nucleares de ambos os hemisférios cerebrais. cujos corpos celulares se encontram no gânglio geniculado. por exemplo. o ventre posterior do digástrico e o músculo estilohióideu. apresentando também fibras vegetativas para a secreção lacrimal o Raiz sensitiva – é o nervo Intermediário de Wrisberg. com as seguintes funções: o Função motora – fibras eferentes viscerais especiais que enervam os músculos da face e do escalpe. o Função sensitiva – fibras aferentes somáticas que proporcionam a sensibilidade do 1/3 médio do pavilhão auricular. Apresenta duas raízes: o Raiz motora – constitui o nervo facial propriamente. que é responsável pelo controlo involuntário das alterações emocionais e da mímica na expressão facial. assim como a origem real de qualquer nervo sensitivo é o gânglio exterior ao encéfalo (e não o núcleo sensitivo presente no encéfalo) Origem Aparente Desde da sua origem real. Nota: a origem real da raiz sensitiva é o gânglio geniculado. o nervo facial é acompanhado pelo nervo vestíbulococlear (VIII). juntamente com o nervo vestíbulo-coclear. o nervo facial entra no canal auditivo interno. que também se dirigem para frente/fora. Recebe os prolongamentos centrais das células nervosas do gânglio geniculado. Núcleo Sensitivo ou Núcleo do Intermediário de Wrisberg Constituído pela porção superior do Núcleo do Tracto Solitário. e por baixo da protuberância e do pedúnculo cerebeloso médio (no ângulo ponto-cerebeloso). A raiz motora situa-se primeiro à frente e depois por cima do nervo vestíbulo-coclear. Daí que as bainhas meníngeas sejam comuns aos 3 nervos e se prolonguem até ao fundo do canal auditivo interno Nesta porção. imergindo ao nível do sulco bulbo-protuberencial. produzindo assim no pavimento do 4º ventrículo o colículo facial (eminência redonda de Teres). as duas raízes dirigem-se para fora/frente/cima. entre o núcleo facial (dentro) e a extremidade superior do núcleo do tracto espinhal do trigémio (fora). por fora da origem aparente do nervo motor ocular externo (VI) e por dentro da origem aparente do nervo vestíbulo-coclear (VIII) A origem aparente do nervo intermediário está por fora da origem aparente do nervo facial propriamente dito. estando situado próximo do núcleo motor principal (por fora e para trás deste núcleo). Trajecto e Relações Desde a sua origem aparente. São por isso. os prolongamentos centrais dirigem-se para o encéfalo. duas origens localizadas em locais muito distintos. Emite eferências que seguem a via do paladar Considerando as duas raízes do nervo facial temos: o Raiz motora: tem origem no núcleo motor principal do facial (fibras motoras) e no núcleo lacrimal (fibras vegetativas) o Raiz sensitiva: tem origem no gânglio geniculado (fibras sensoriais) e no núcleo salivatório superior (fibras vegetatias). a origem aparente deste nervo situa-se ao nível do sulco bulbo-protuberencial. O nervo intermediário posiciona-se entre a raiz motora e o nervo vestíbulo-coclear.Núcleo Lacrimal ou Lacrimo-muco-nasal Localizado atrás/fora do núcleo motor principal Recebe fibras aferentes do hipotálamo. Depois dirigem-se para a frente/fora. Após o contorno do núcleo MOE. Neste trajecto craniano. que sinapsam com as células nervosas deste núcleo. Na face póstero-superior do rochedo. Desde o gânglio geniculado (origem real das fibras sensoriais). o facial e o intermediário de Wrisberg estão em relação com a artéria auditiva interna/labiríntica. 35 . caminham sobre o occipital e a face póstero-superior do rochedo. relacionadas com respostas emocionais Recebe também aferências do núcleo sensitivo do Trigémio (V) para o reflexo lacrimal secundário à irritação da córnea ou da conjuntiva. Por conseguinte. o facial e o intermediário de Wrisberg repousam na goteira de concavidade superior formada pelo nervo vestíbulo-coclear. as fibras do nervo facial (núcleo motor) dirigem-se para trás/dentro e circundam o núcleo do nervo MOE de dentro para fora. as fibras motoras do nervo facial passam a ser acompanhadas pelas fibras vegetativas dos núcleos parassimpáticos. em direcção ao sulco bulbo-protuberencial. Aqui. Atrás. Aí forma-se o 1º cotovelo/joelho do facial. A partir deste gânglio. onde o Canal do Facial se curva uma segunda vez. no qual o nervo Intermediário de Wrisberg (raiz sensitiva) penetra.Canal Auditivo Interno . que dá passagem a ramos nervosos provenientes da ampola do canal semicircular (nervo ampulhar posterior) posterior (ramo que vai integrar nervo vestibular). cujo orifício está situado na face póstero-superior do rochedo. encontra-se o gânglio geniculado (com forma cónica e vértice anterior). perpendicular ao eixo do rochedo Nesta porção as raízes motora e sensitiva (nervo intermediário) são distintas O nervo passa entre a cóclea/caracol (à frente) e o vestíbulo (atrás) Na extremidade externa deste segmento. no fundo do Canal Auditivo Interno Trajecto oblíquo para a frente/fora. tem o forâmen singular de Morgani. nervo facial e intermediário de Wrisberg. as duas raízes do nervo facial penetram no Aqueduto de Falópio ou Canal do Facial e percorrem toda a extensão deste canal. Este segmento termina por baixo do Aditus Ad Antrum (entrada do antro mastoideu). paralelo ao eixo do rochedo Porção situada na parede interna da caixa do tímpano. Ao alcançar o fundo do canal auditivo interno. logo atrás do hiato de Falópio (orifício de onde sai o nervo petroso maior/nervo grande petroso superficial) Na face anterior do 1º cotovelo do facial. Tem orifícios de passagem de filamentos do nervo vestibular o Fosseta póstero-inferior/sacular – corresponde ao vestíbulo (sáculo). perfurada de orifícios para passagem de ramos do nervo coclear o Fosseta póstero-superior/ utricular – corresponde ao vestíbulo (utrículo). para formar o 2º cotovelo do canal. o nervo facial propriamente dito e o nervo Intermediário encontram-se unidos num único cordão nervoso 2ª porção Cerca de 1 cm de comprimento Trajecto oblíquo para trás/fora/baixo.canal ósseo percorrido pelo nervo vestibulococlear. 36 . com orifícios de passagem do nervo vestibular. Está dividido em 4 andares por uma crista falciforme (horizontal) e por uma crista vertical o Fosseta ântero-superior/facial – nervo facial e intermediário de Wrisberg o Fosseta ântero-inferior/coclear – ocupada pela base infundibuliforme da columela (estrutura da cóclea). o nervo facial muda de trajecto para continuar na 2ª porção do Canal do Facial. O nervo facial apresenta ao longo do canal do facial 3 segmentos/porções: 1º porção 3 a 4 mm de comprimento Início no Orifício do Canal Facial. por cima/trás da fosseta da janela vestibular. o nervo facial dirige-se para baixo/frente/fora. ao qual se junta Nasce da 3ª porção do canal do Facial Atravessa a fina parede óssea que separa o canal do Facial do canal do músculo do estribo Termina no músculo do estribo (caixa do tímpano) Nervo do Músculo do Estribo/Estapédio 37 . Na parótida. 3ª porção 1. Desta união resulta o nervo vidiano (ou do canal pterigoideu)* O nervo vidiano depois atravessa o tecido fibroso que cobre o buraco lácero anterior Logo depois percorre o canal vidiano/pterigoideu. que se prolonga desde o hiato de Falópio Passa por baixo do gânglio de Gasser (V) Recebe o nervo petroso profundo (nervo grande petroso profundo) e um filete anastomótico do plexo simpático pericarotídeo. o nervo petroso maior vai enervar a mucosa buco-naso-faríngea e a glândula lacrimal. e aí se divide nos seus ramos terminais. o nervo facial alcança a face externa da veia jugular externa. de trás para a frente.5 cm de comprimento Segmento quase vertical com trajecto para baixo/fora Começa por baixo do Aditus Ad Antrum (entrada do antro mastoideu) Termina no buraco Estilomastoideu O nervo facial desce logo atrás do canal do músculo do estribo. ramo da artéria auricular posterior Ao sair do Canal do Facial pelo buraco estilomastoideu. na espessura da parede óssea que separa a caixa do tímpano (à frente) do antro mastoideu e das células mastoideias (atrás/cima) Nesta porção o nervo é acompanhado pela artéria estilomastoideia. passando entre o ventre posterior do digástrico (atrás/fora) e o estilohioideu (à frente/dentro). Ramos Colaterais O nervo facial origina 2 tipos de ramos colaterais: o Ramos Colaterais Intrapetrosos – têm origem no interior do Canal do Facial o Ramos Colaterais Extrapetrosos – têm origem abaixo do buraco Estilomastoideu Ramos Colaterais Intrapetrosos (6) Nervo Petroso Maior (Nervo Grande Petroso Superficial) Ramo Comunicante com o plexo timpânico (Nervo Pequeno Petroso Superficial) Nasce do vértice do gânglio geniculado (1ª porção) Dirige-se para a frente e sai do rochedo pelo Hiato de Falópio Percorre uma goteira na face ântero-superior do rochedo. ou ainda pelo buraco lácero anterior (variável) Termina no gânglio óptico. juntamente com a artéria do mesmo nome Termina no gânglio pterigopalatino. No seu trajecto intraparotídeo. saindo ou pelo canalículo inominado de Arnold. o nervo facial e a porção inicial dos seus ramos terminais estão situados num plano célulo-fibroso que divide a parótida em 2 lóbulos: um superficial e um profundo. ou pela fissura petroescamosa. ao qual se junta. Através deste gânglio. Nasce da face externa do gânglio geniculado (1ª porção) Dirige-se para a frente e sai do rochedo pelo hiato acessório Percorre uma goteira na face ântero-superior do rochedo. por fora da goteira do nervo petroso maior Recebe o nervo petroso menor (nervo pequeno petroso profundo) e um filete anastomótico do plexo simpático da artéria meníngea média Atravessa a base do crânio. cruza a face externa da apófise estiloideia e penetra na parótida. por cima da origem do nervo da corda do tímpano (3ª porção) Percorre um canalículo ósseo intrapetroso até à fossa jugular. 38 . passando por fora da fáscia interpterigoideia e por dentro do nervo alveolar inferior (V) Une-se depois ao nervo lingual (V) Através do nervo lingual.Alguns autores consideram que o nervo petroso profundo tem origem no plexo simpático peri-carotídeo. onde sai pelo Ostium Introitus Termina no gânglio jugular do nervo vago (X) * Nervo Vidiano . Tem origem na proximidade inferior do buraco Estilomastoideu (3ª porção) Sai do canal do Facial pelo buraco Estilomastoideu Contorna o bordo anterior da apófise mastoideia Termina na parede posterior do canal auditivo externo Enerva a parede posterior do canal auditivo externo e uma porção da membrana do tímpano (territórios de enervação mal definidos) Ramo Sensitivo do Canal Auditivo Externo Ramo Anastomótico da Fossa Jugular (Ramo Auricular) Nasce acima do buraco Estilomastoideu. sem contribuição do nervo glossofaríngeo. Ou seja.Nervo Corda do Tímpano Nasce um pouco acima do buraco Estilomastoideu (3ª porção) Trajecto recorrente (contrário ao nervo facial) para cima/fora/frente Entra no canal posterior da corda do tímpano Entra na caixa do tímpano pelo orifício anterior do canal posterior da corda do tímpano Atravessa a caixa do tímpano de trás para a frente Sai da caixa do tímpano pelo canal anterior da corda do tímpano (pelo seu orifício posterior) Sai do crânio pelo orifício anterior do canal anterior da corda do tímpano. respectivamente. sendo por isso formado por fibras pósganglionares simpáticas. as fibras do nervo da corda do tímpano dirigem-se para os gânglios sublingual e submaxilar. perto da espinha do esfenóide Depois dirige-se para baixo/frente. Desses gânglios partirão ramos eferentes destinados às glândulas sublingual e submaxilar. o nervo vidiano seria apenas formado pelo nervo petroso profundo (proveniente do plexo simpático pericarotídeo) e pelo nervo petroso maior (VII). ao nível da face externa da apófise mastoideia com o nervo auricular magno/maior (ramo auricular) do plexo cervical Divide-se depois em 2 ramos secundários Ramo ascendente – para os músculos auriculares Ramo horizontal – para o ventre occipital do músculo occipito-frontal Origem por baixo da origem do nervo auricular posterior (ou juntamente com o nervo auricular posterior. o nervo facial divide-se em 2 grandes ramos terminais o Ramo Temporo-facial o Ramo Cervico-facial Ramo Temporo-facial Desde a sua origem. porção transversa do 39 . elevador superficial da asa do nariz e do lábio superior (levator labii superioris alaeque nasi muscle). supra-ciliar (corrugator supercilli muscle).Ramos Colaterais Extrapetrosos Ramo Anastomótico do Glossofaríngeo ou Ansa de Haller Ramo Auricular Posterior Origem por baixo do buraco Estilomastoideu Cruza a face anterior da veia jugular interna Termina no gânglio inferior (Andersch) do nervo glossofaríngeo (IX) É inconstante Origem abaixo do buraco Estilomastoideu Contorna pela frente o ventre posterior do digástrico Contorna o bordo anterior da apófise mastoideia Comunica. de cima para baixo: o Ramos temporais – para o músculo auricular anterior e músculos da face externa da orelha o Ramos frontais e palpebrais – para os músculos orbicular das pálpebras (orbicularis oculi muscle). por meio de um tronco comum) O ramo do ventre posterior do digástrico pode anastomosar-se com o glossofaríngeo (IX). onde se anastomosam com ramos do ramo cervico-facial. Os ramos saem da parótida ao longo dos seus bordos anterior e superior e dirigem-se para o seu respectivo território de enervação Dos ramos terminais deste ramo temporo-facial destacam-se. formando o plexo intraparotídeo (este plexo resulta. piramidal (procerus muscle) e ventre frontal do músculo occipito-frontal (epicranius muscle) o Ramos infra-orbitários/zigomáticos – para os músculos grande zigomático (zygomaticus major muscle). o ramo dirige-se para a frente Anastomosa-se com o nervo aurículotemporal (V) Em seguida. acompanhando o músculo estilo-glosso Termina na proximidade da base da língua. pequeno zigomático (zygomaticus minor muscle). Origem por baixo do buraco Estilomastoideu. portanto. ao nível dos outros ramos Dirige-se para baixo/frente. ao nível da face externa da veia jugular externa. acima do orifício bucal Os ramos terminais do ramo temporo-facial atravessam os dois lobos da parótida. nomeadamente com o nervo estilo-faríngeo. onde comunica com o nervo glossofaríngeo (IX) Da anastomose com o glossofaríngeo surgem filetes para a mucosa da base da língua e para os músculos palato-glosso e estilo-glosso. Ramo do Estilohioideu e do Ventre Posterior do Digástrico Ramo Lingual (raro) Ramos Terminais Na parótida. divide-se em numerosos ramos destinados aos músculos cutâneos do crânio e da porção da face. de numerosas anastomoses no interior da parótida que se estabelecem entre os ramos terminais do nervo facial). a glândula lacrimal (secreção lacrimal) e as glândulas nasais. bucal e mentoniano) o Com o nervo lingual (V) – através do nervo da corda do tímpano o Com o nervo aurículo-temporal (V) – através do ramo temporo-facial Com o nervo vestíbulo-coclear (VIII) – através de filetes anastomóticos provenientes do nervo intermediário de Wrisberg e do gânglio geniculado. este enerva as glândulas sublingual e submaxilar (secreção salivar). dilatador das narinas/porção alar do músculo nasal (nasalis muscle . Ramo Cervico-facial Percorre o septo célulofibroso que separa a parótida em dois lobos (superficial e profundo). dirigindo-se para baixo/frente Anastomosa-se com os ramos do nervo auricular magno/maior (plexo cervical) Divide-se em ramos terminais. do canal auditivo externo e da membrana do tímpano Função Sensorial o Através do nervo da corda do tímpano.o músculo nasal (nasalis muscle . Função Vegetativa o Através dos ramos do trigémio (V). o Ramo Cervical – para o platisma/subcutâneo do pescoço. situados abaixo do orifício bucal Dos vários ramos terminais destacam-se os seguintes: o Ramos bucais inferiores – para o músculo risório (risorius muscle) e para a metade inferior do músculo orbicular dos lábios (orbicularis oris muscle). infraorbitário. permitindo fazer a distinção do sabor salgado e do sabor azedo. ao nível do canal auditivo interno Com o glossofaríngeo (IX) – através da Ansa de Haller e do ramo do estilohioideu e do ventre posterior do digástrico Com o vago (X) – através do ramo anastomótico da Fossa Jugular Com o plexo cervical – através do ramo auricular posterior e do ramo cérvico-facial Funções Função motora o Nervo da mímica (enerva os músculos cutâneos da face e do pescoço) o Importante na transmissão de sons (enerva o músculo do estribo.transverse part).alar part) e mirtiforme (depressor septi nasi muscle). Anastomoses Com o gânglio pterigo-palatino/esfeno-palatino – através do nervo petroso maior (nervo grande petroso superficial) Com o gânglio óptico – através do ramo comunicante com o plexo timpânico (nervo pequeno petroso superficial) Com o nervo trigémio em geral (V) – através dos ramos terminais do facial que se anastomosam com ramos sensitivos do trigémio (supraorbitário. que transportam as fibras nervosas do facial. cuja contracção alivia a pressão da membrana do tímpano. músculo da borda do mento (depressori labii inferioris muscle) e quadrado do mento (mentalis muscle). 40 . Função Sensitiva o Sensibilidade do 1/3 médio do pavilhão auricular. Ramos bucais superiores – para o músculo bucinador (buccinator muscle) e metade superior do músculo orbicular dos lábios (orbicularis oris muscle). assegura o paladar nos 2/3 anteriores da língua (vértice e bordos da língia). próximo ângulo inferior do maxilar inferior (Gónion) Estes ramos destinam-se aos músculos cutâneos do pescoço e da face. o Ramos mentonianos (ramo mandibular marginal) – para o triangular dos lábios (depressor anguli oris muscle). salgado. nas fibras cortico-nucleares presentes dentro do tronco cerebral. Se o nervo facial estiver lesado. associada com perda da função do nervo facial (função motora) é extremamente indicativo de cancro da parótida com envolvimento do nervo facial (situado dentro da glêndula) Lacerações profundas na face podem afectar alguns ramos do nervo facial. 41 . afectando consequentemente alguns músculos da mímica (variável consoante o local da laceração) O nervo facial está também envolvido no reflexo da córnea (constitui o arco eferente. desde o tronco cerebral até à face As suas relações anatómicas com outras estruturas podem ajudar a aferir o local da lesão do nervo facial: o Se o nervo MOE (VI) e o facial não estiverem funcionais lesão ao nível da protuberância o Se o nervo Vestíbulo-Coclear (VIII) e o facial não funcionarem lesão no canal auditivo interno o Se o doente se queixar de hiperacusia (hipersensibilidade auditiva) lesão que envolve o músculo do estribo o Se houver perda do paladar. No entanto. sendo o arco aferente o nervo trigémio). separando os lábios e mantendo os dentes cerrados. Lesões do Nervo Facial O nervo facial pode ser danificado em qualquer porção ao longo do seu trajecto. a boca encontra-se distorcida e observa-se uma maior área de dentes do lado do nervo intacto Cerrar os olhos firmemente. o Em caso de lesão do nervo. o No lado da lesão. vinagre e quinino na língua para testar a integridade dos gostos doce. a pálpebra desse lado não oferece resistência ao levantamento por parte do examinador. o músculo orbicular dos olhos (orbicularis oculi muscle) está paralisado e. Este heminúcleo recebe fibras cortico-nucleares de cada hemisfério o Heminúcleo Inferior – daqui partem fibras eferentes para o quadrante inferior homolateral da face. O doente não consegue fechar o olho afectado e a saliva tenderá a verter pelo ângulo da boca afectado. Lesão Periférica (2º neurónio motor) A lesão localiza-se ou no núcleo motor do facial ou no 2º neurónio motor. Pode ser uma lesão exclusivamente motora (se afectar apenas o núcleo motor ou as suas fibras eferentes) ou não (se a lesão envolver já as outras fibras dos restantes núcleos do facial). quando provocada a “excitação” da córnea. Este reflexo bilateral consiste na contracção brusca do orbicular dos olhos. pois só afecta as fibras aferentes cortico-nucleares do núcleo motor do facial. por isso. O examinador procede ao levantamento das pálpebras superiores. O doente tem uma paralisia total do quadrante inferior contralateral. azedo e ácido. Lesão Central vs Lesão Periférica O núcleo motor do facial pode ser dividido em 2 heminúcleos: o Heminúcleo Superior – do qual partem fibras eferentes para o quadrante superior homolateral da face.Lesões Formas de Avaliação do Nervo Facial Mostrar os dentes. com perda da secreção salivar (sublingual e submaxilar) lesão no local da ramificação do nervo da corda do tímpano (ou a montante dessa ramificação) o Se houver perda da secreção lacrimal e consequente secura do globo ocular lesão ao nível do nervo petroso maior (grande petroso superficial). A pálpebra inferior descai. sal. no próprio nervo facial O doente tem uma paralisia total da hemiface homolateral. os movimentos faciais relacionados com emoções ficam preservados. O paladar pode ser avaliado colocando pequenas quantidades de açúcar. isto é. assim como o ângulo da boca. Uma tumefacção da glândula parótida. o orbicular dos olhos não contrai e o reflexo deixa de existir. respectivamente. podemos categorizar as lesões do facial em 2 tipos: Lesão Central (1º neurónio motor) A lesão localiza-se no 1º neurónio motor. Este heminúcleo recebe apenas fibras cortico-nucleares do hemisfério contralateral Desta disposição das fibras. É uma lesão exclusivamente motora. isto é. Lesão 2 Lesão 1 Em pacientes com uma lesão central do nervo facial ou com hemiplegia da face (no caso de uma lesão periférica que afecte apenas fibras motoras do nervo), os movimentos emocionais (involuntários) da face ficam geralmente preservados. Isto deve-se ao facto das fibras aferentes motoras responsáveis pela mímica das emoções terem um percurso distinto e no tronco cerebral das fibras cortico-nucleares que suprimem o núcleo motor do nervo facial As fibras aferentes motoras relacionadas com os movimentos emocionais provêm da substância reticular dos dois lados do encéfalo, e as fibras cortico-nucleares provêm do córtex cerebral. Uma lesão que envolva apenas as fibras aferentes relacionadas com as emoções leva à perda dos movimentos emocionais, havendo contudo preservação dos movimentos faciais voluntários. No entanto, há lesões mais extensas dentro do tronco cerebral que afectam ambos os tipos de fibras (reticulares e cortico-nucleares). Paralisia de Bell Disfunção do nervo facial, cuja lesão se localiza ao longo do Canal do Facial/Aqueduto de Falópio É um tipo específico de lesão periférica do nervo facial Normalmente unilateral O local da disfunção vai determinar as valências do nervo que não funcionam A tumefacção do nervo dentro do Canal do Facial pressiona as fibras nervosas. Isto resulta em perda de função temporária do nervo (enquanto a tumefacção durar), produzindo uma espécie de lesão periférica. 42 “Sum-up” do Nervo Facial e Revisão dos Músculos da Mímica 43 VIII – NERVO VESTIBULO-COCLEAR OU AUDITIVO Nervo sensitivo/sensorial constituído por 2 componentes: o Nervo Coclear – formado por fibras aferentes somáticas especiais responsáveis pela transmissão das sensações auditivas o Nervo Vestibular – formado por fibras aferentes somáticas especiais destinadas a manter o equilíbrio Atravessa o canal auditivo interno Responsável pela transmissão de informação eferente do ouvido interno até ao Sistema Nervoso Central Origem Real Nervo Coclear A informação relativa à audição tem origem na cóclea ou caracol (estrutura do ouvido interno responsável pela transdução das ondas sonoras em sinais eléctricos, capazes de serem conduzidas pelo nervo) A cóclea é formada por um canal enrolado sobre si mesmo, adquirindo a forma de uma espiral. Esse canal é depois subdividido em 3 compartimentos, cada um contendo fluido que vibra consoante as frequências que constituem o som. Num desses compartimentos encontra-se um conjunto de células ciliadas que constituem o órgão de Corti. Estas células sinapsam com prolongamentos periféricos de neurónios, cujos corpos celulares constituem o gânglio espiral de Corti. O gânglio espiral de Corti é um conjunto de pequenos gânglios unidos entre si que se estendem ao longo de toda a cóclea. O gânglio espiral de Corti é a origem real do nervo coclear. Os prolongamentos centrais das células nervosas do gânglio espiral de Corti dirigemse depois para o tronco cerebral Nervo Vestibular A informação relativa ao equilíbrio tem origem em estruturas especializadas do ouvido interno – os canais semicirculares (que codificam informação relacionada com os movimentos da cabeça) e o sáculo e o utrículo (codificam informação relacionada com a posição da cabeça). Canais Semicirculares São 3 e orientam-se segundo os 3 eixos do espaço. Contêm um fluído (endolinfa) que se desloca quando a cabeça é sujeita a uma rotação (reage a acelerações centrípetas). A deslocação da endolinfa estimula os cílios de células especializadas localizadas numa dilatação dos canais – ampola. O conjunto das células ciliadas na ampola, revestidas por um gel, designa-se crista ampular Estas células ciliadas sinapsam com os prolongamentos periféricos dos neurónios do nervo vestibular Sáculo e Utrículo Contêm cristais (estatólitos) em bebidos num gel, que no seu conjunto formam a mácula estática Estes cristais estão dispostos segundo um eixo: horizontal para o utrículo e vertical para o sáculo Estes estatólitos movem-se quando a cabeça é sujeita a acelerações lineares segundo o eixo em que estão orientados Estas deslocações estimulam cílios de células especializadas, que sinapasam com os prolongamentos periféricos de neurónios do nervo vestibular. As fibras nervosas do nervo vestibular são os prolongamentos centrais das células nervosas, cujo corpo celular se localiza no gânglio vestibular de Scarpa (origem real), situado no canal auditivo interno. Os prolongamentos centrais das células nervosas do gânglio vestibular de Scarpa dirigem-se depois para o tronco cerebral. 44 Daí que as bainhas meníngeas sejam comuns aos 3 nervos e se prolonguem até ao fundo do canal auditivo interno No canal auditivo interno. os vários componentes do nervo dirigem-se até ao fundo do canal auditivo interno. Complexos Nucleares do Nervo Nervo Coclear Quando o nervo vestibulo-coclear penetra no sulco bulbo-protuberencial. o nervo vestíbulo-coclear subdivide-se em diversos componentes. através da porção externa do sulco bulbo-protuberencial. utrículo e sáculo). Por conseguinte. Atrás. o nervo vestíbulo-coclear (tronco nervoso único constituído pela fusão das suas duas porções) dirige-se para o canal auditivo interno (face póstero-superior do rochedo) Antes de entrar neste canal. Tem orifícios de passagem de filamentos do nervo vestibular (utrículo e para os canais semicirculares). o nervo facial e o intermediário de Wrisberg repousam na goteira de concavidade superior formada pelo nervo vestíbulo-coclear. O canal está dividido em 4 andares por uma crista falciforme (horizontal) e por uma crista vertical: o Fosseta ântero-superior/facial – nervo facial e intermediário de Wrisberg o Fosseta ântero-inferior/coclear – ocupada pela base infundibuliforme da columela (estrutura da cóclea). que dá passagem a ramos nervosos provenientes da ampola do canal semicircular (nervo ampulhar posterior) posterior (ramo que vai integrar nervo vestibular). de acordo com as fossetas que compõem o canal. por onde se distribuem pelos diversos componentes do ouvido interno (cóclea. com orifícios de passagem do nervo vestibular (sáculo e canais semicirculares). Após esta divisão. canais semicirculares. perfurada de orifícios para passagem de ramos do nervo coclear o Fosseta póstero-superior/ utricular – corresponde ao vestíbulo (utrículo). tem o forâmen singular de Morgani. o nervo vestíbulo-coclear emerge do encéfalo pelo sulco bulbo-protuberencial Trajecto e Relações Desde a sua origem aparente. superficialmente ao pedúnculo cerebeloso inferior 45 . por fora dos nervos facial e intermediário de Wrisberg (VII). o Fosseta póstero-inferior/sacular – corresponde ao vestíbulo (sáculo). o nervo relaciona-se com as meninges e com o nervo facial (VII) Ao nível do canal auditivo interno. situados na protuberância. a componente coclear do nervo dirige-se para os núcleos cocleares anterior e posterior.Origem Aparente O nervo vestíbulo-coclear penetra no tronco cerebral. Estas oscilações induzem correntes de convecção na endolinfa dos canais semicirculares. dirigindo-se directamente para o cerebelo (vestíbulo-cerebelo). Componente Vestibular Para testar uma lesão desta componente. como a doença de Manière. Causas de vertigem incluem: Doenças do labirinto*. Relativamente às lesões deste nervo. a componente vestibular do nervo dirigese para os núcleos vestibulares: o Núcleo Vestibular Superior (de Bechterew) o Núcleo Vestibular Externo (de Deiters) o Núcleo Vestibular Interno (de Schwalbe) o Núcleo Vestibular Inferior (de Roller) Estes núcleos não se encontram todos no mesmo plano (o núcleos externo e inferior estão um em cima do outro e tendem a não se ver no mesmo plano). As causas mais frequentes de lesões do nervo coclear são um tumor (neuroma acústico) e trauma. IV e VI. na sua maioria. Lesões da componente vestibular resultam em vertigem e nistagmo Nistagmo – oscilação rítmica incontrolável dos olhos. Algumas fibras nervosas não sinapsam nos núcleos vestibulares. Os núcleos vestibulares (local onde se encontram os neurónios II) enviam axónios que se dirigem ou para o cerebelo.só lesões bilaterais da área auditiva é que geram surdez (de causa central). Esta lesão estará relacionada com a ligação das fibras vestibulares aos núcleos dos pares cranianos III. ou para a medula. através do feixe longitudinal medial. devemos considerar cada um dos componentes do nervo: Componente Coclear Para testar uma lesão desta componente. ou para o córtex cerebral. Os núcleos cocleares (local onde se encontram os neurónios II) enviam axónios que. executam-se testes térmicos. devido a um distúrbio do controlo reflexo dos músculos extraoculares (uma das funções dos canais semicirculares). Anastomoses Com o nervo vestíbulo-coclear (VIII) – através de filetes anastomóticos provenientes do nervo intermediário de Wrisberg e do gânglio geniculado. dentro do encéfalo Lesões do córtex cerebral. Esclerose Múltipla Tumores (Schwannoma vestibular) Lesões vasculares *Labirinto – cóclea + canais semicirculares + sáculo + utrículo 46 . que envolvem o aumento e a descida de temperatura no canal auditivo externo. ao nível do canal auditivo interno Funções e Lesões O nervo vestíbulo-coclear é responsável pela transmissão das sensações auditivas (componente coclear) e de informações relativas à posição da cabeça e ao equilíbrio (componente vestibular). dos núcleos vestibulares ou do cerebelo. avaliamos a capacidade do doente ouvir uma voz baixa/sussurrada ou o som de um diapasão (cada ouvido deve ser testado separadamente) Uma lesão do nervo resulta em surdez e “zumbidos nos ouvidos” A perda de audição pode dever-se a: Defeito do mecanismo condutor da audição no ouvido médio (ossículos) Lesões nas células receptoras no órgão de Corti Lesão do nervo colcear Lesão das vias auditivas. Lesões do nervo vestibular. que estimulam o nervo vestibular. na área auditiva (lobo temporal) . cruzam a linha média da protuberância e inflectem-se para formar o lemnisco lateral contralateral (vias auditivas) Nervo Vestibular Quando o nervo vestíbulo-coclear penetra no sulco bulbo-protuberencial. ao nível da fossa jugular O gânglio do glossofaríngeo divide-se em 2 gânglios: o Gânglio Inferior (Andersch). que se aloja na fosseta petrosa do bordo posterior do Rochedo. ouvido médio. responsável pela regulação da pressão arterial) percorrem o nervo glossofaríngeo e terminam no núcleo do tracto solitário. mucosa da faringe. seio carotídeo (barorreceptor) e corpo carotídeo (quimioreceptor) o Função sensorial – fibras aferentes viscerais especiais para o 1/3 posterior da língua (paladar) o Função secreto-motora parassimpática/vegetativa – fibras eferentes viscerais para a parótida Atravessa o buraco lácero posterior Origem Real e Núcleos O nervo glossofaríngeo apresenta 3 núcleos: Núcleo Motor Principal Encontra-se profundamente na formação reticular do bulbo. imediatamente por cima/dentro do anterior. cujo corpo celular se encontra nos gânglios do glossofaríngeo. podendo estar unido àquele. Impulsos aferentes do seio carotídeo (barorreceptor situado na bifurcação da carótida primitiva. terminando no núcleo espinhal do trigémio. do plexo timpânico e do nervo petroso menor (nervo pequeno petroso profundo). Núcleo Sensitivo O núcleo deste nervo inclui uma porção do núcleo do Tracto Solitário As fibras sensitivas/sensoriais têm origem em dois gânglios situados no trajecto do nervo.IX PAR – NERVO GLOSSOFARÍNGEO Nervo misto/completo. provenientes de feixes do núcleo do tracto solitário As fibras vegetativas eferentes pré-ganglionares atingem o gânglio óptico. através das fibras vegetativas descendentes Recebe informação do sistema olfactivo através da formação reticular (facto que permite a salivação quando cheiramos algo bom) Este núcleo recebe também informações relativas ao paladar. Esta informação entra no tronco cerebral. As fibras pós-ganglionares dirigem-se para a glândula parótida. através do ramo timpânico do nervo glossofaríngeo. sendo formado pela extremidade superior do núcleo ambíguo Este núcleo recebe fibras cortico-nucleares de ambos os hemisférios cerebrais As suas fibras eferentes enervam o músculo estilofaríngeo Núcleo Parassimpático/Vegetativo Também denominado núcleo salivar inferior Este núcleo recebe fibras aferentes do hipotálamo. Informações relativas ao paladar vão desde o 1/3 posterior da língua até às células nervosas situadas nos gânglios do glossofaríngeo. com as seguintes funções: o Função motora – fibras eferentes viscerais especiais que enervam o músculo estilofaríngeo o Função sensitiva – fibras aferentes viscerais e somáticas para o 1/3 posterior da mucosa da língua. Os prolongamentos centrais destas células terminam no núcleo do tracto solitário. o Gânglio superior (Ehrenritter). Informação aferente sensitiva da mucosa da faringe e da língua é transportada por células nervosas. palato. através dos prolongamentos periféricos destas células. amígdalas. estabelecendo conexões com o núcleo motor dorsal do nervo vago (X) 47 . desce para a frente. por cima da origem aparente do nervo vago (X) e por baixo da origem do nervo vestíbulo-coclear (VIII) Esta emergência realiza-se por 5 a 6 filetes radiculares que se unem rapidamente num único cordão nervoso. sobre o qual repousa) e o flóculo do cerebelo (por cima.Origem Aparente As fibras do Glossofaríngeo saem/entram no bulbo pela porção superior do sulco colateral posterior. entra na caixa do tímpano (por baixo do promontório). o nervo continua a sua trajectória para a frente/baixo. No buraco lácero posterior o nervo ocupa a porção anterior do orifício. dobra-se para baixo/frente e cruza a face externa da artéria. e à frente dos nervos vago (X) e espinhal (XI) Apresenta os seus dois gânglios ao nível deste buraco do crânio. Nervo Timpânico de Jacobson Origem na face externa do gânglio inferior (Andersch) Dirige-se para fora. sendo o inferior (Andersch) o mais visível. afastando-se dos nervos vago (X) e espinhal (XI). formando aí o plexo timpânico 48 . Fora do crânio. Está primeiramente situado atrás da Carótida Interna. Trajecto e Relações Desde a sua origem aparente. cruza a porção inferior da amígdala palatina e a artéria palatina ascendente. pelo seu orifício superior. o nervo dirige-se para fora/frente Na cavidade craniana. Termina ao nível da base da língua Ramos Colaterais 1. onde entra em contacto com o estiloglosso. Está situado. dando aí ramos sensitivos para a mucosa da faringe. cobrindo o nervo). Depois. entre o tubérculo occipital (por baixo. ao longo de uma crista que separa a fossa jugular do orifício inferior do canal carotídeo Penetra no canal timpânico de Jacobson e. Atravessa a aracnóideia e a dura-máter e sai pelo buraco lácero posterior. no andar posterior do crânio. o nervo encontra-se envolvido por pia-máter.ramo comunicante com o nervo facial 2. À frente da artéria carótida interna. Ao mesmo tempo. Dirige-se depois até à base da língua. caminha no espaço subaracnoideu. cruza a face externa do músculo estilofaríngeo (o qual enerva) e passa entre os constritores superior e médio da faringe. primeiro atrás e depois por fora do seio petroso inferior. que faz saliência para cima/frente e introduz-se na fosseta petrosa do bordo posterior do rochedo. Ansa de Haller . formando uma curva côncava para cima/frente. Ramos Faríngeos Dois a três ramos que se dirigem para dentro Formam anastomoses com ramos faríngeos do nervo vago (X) e do Simpático. Na caixa do tímpano dá origem a 6 ramos: o 2 ramos superiores para a mucosa que reveste as fossetas das janelas oval e redonda o 2 ramos anteriores: Ramo tubárico . formando o nervo vidiano ou nervo do canal pterigoideu. transmitem estímulos secretores à parótida. Este anastomosa-se com o ramo comunicante com o plexo timpânico (nervo pequeno petroso superficial) do facial e com um filete anastomótico do plexo simpático da artéria meníngea média. músculos e vasos da faringe 5. responsável pela enervação dos músculos estilohioideu e ventre posterior do digástrico. Ramos do Seio Carotídeo/ Ramos carotídeos Geralmente são dois Descem juntamente com a Carótida Interna Contribuem para formar.para a Trompa de Eustáquio Ramo Carótidotimpânico – alcança o canal carotídeo através da parede anterior da caixa do tímpano e anastomosa-se com o plexo simpático peri-carotídeo. sendo por isso formado fibras pós-ganglionares simpáticas. sem contribuição do nervo glossofaríngeo. no seu conjunto. caminhando com o nervo aurículo-temporal. 3. o plexo faríngeo Do plexo faríngeo partem ramos para a mucosa. Nervo petroso profundo (nervo grande petroso profundo)* . o nervo vidiano seria apenas formado pelo nervo petroso profundo (proveniente do plexo simpático pericarotídeo) e pelo nervo petroso maior (VII). 49 . e com um filete anastomótico do plexo simpático pericarotídeo. o plexo inter-carotídeo Este plexo enerva o seio e o corpo carotídeos 4.une-se depois ao nervo petroso maior (nervo grande petroso superficial) do facial. o 2 ramos superiores: Nervo petroso menor (nervo pequeno petroso profundo) transporta as fibras nervosas provenientes do núcleo salivar inferior. Este nervo depois atravessa o canal vidiano e termina no gânglio pterigo-palatino/esfeno-palatino. e termina no gânglio óptico. Ou seja. Deste gânglio partem ramos pós-ganglionares eferentes que. juntamente com o Tronco Simpático e o nervo vago (X). * Outros autores consideram que o nervo petroso profundo tem origem no plexo simpático peri-carotídeo. Nervo Estilofaríngeo Este ramo tem origem ao nível do bordo posterior do dito músculo Penetra na face externa do estilofaríngeo Frequentemente emite um pequeno ramo que se anastomosa com um ramo do facial. constituindo. particularmente o constritor superior da faringe e o estilofaríngeo. importante na deglutição o Estimulação secretora da Parótida – a secreção da Parótida é necessária para a deglutição. em torno das papilas caliciformes do “V” lingual Anastomoses Com o nervo vago (X) e o tronco simpático – parede externa da faringe. trompa de Eustáquio e da caixa do tímpano. para formar o plexo tonsilar de Andersch Deste plexo partem filetes para a mucosa da amígdala e para o véu do paladar Ramos Terminais Ao alcançar a base da língua. o casionalmente Com o facial – ansa de Haller. o que explica que seja a origem dos reflexos de náuseas e de vómito o Inervação motora parcial da orofaringe. sendo.Nervo Estiloglosso Este ramo nasce um pouco abaixo do nervo estilofaríngeo Termina no músculo estiloglosso. por isso. Ramos Tonsilares Nascem ao nível da amígdala Pequenos ramos que se anastomosam na face externa das amígdalas palatinas. ramos petrosos e nervo corda tympani Funções O nervo glossofaríngeo é responsável por: o Paladar do terço posterior da língua – detecta os diferentes tipos de sabor. facilitando o deslizamento do bolo alimentar. 50 . em torno da carótida primitiva (seio e corpo carotídeos) e ao nível da base do crânio. o nervo glossofaríngeo divide-se em numerosos ramos terminais. em particular o doce e o amargo o Sensibilidade da faringe. que se estendem à mucosa da língua. ao nível do seu bordo posterior 6. perda do paladar no 1/3 posterior da língua e diminuição da salivação. Lesões As lesões isoladas deste nervo são raras e normalmente envolvem o nervo vago (X) e espinhal Observam-se dificuldades na deglutição. ao longo da porção orofaríngea o Baro e quimiorrecepção ao nível do seio carotídeo e do corpo carotídeo. respectivamente. “Sum-up” do Nervo Glossofaríngeo 51 . músculos do palato mole (músculo elevador do véu do paladar. Forma no pavimento do 4º ventrículo o trígono do vago. sendo o gânglio mais volumoso 52 . em grande parte. grandes vasos torácicos) e abdominais (tracto alimentar desde o esófago abdominal até à curva esplénica do cólon. pulmões.localizado ao nível do buraco lácero posterior o Gânglio inferior/plexiforme – localizado um pouco abaixo da base do crânio. e do nervo glossofaríngeo (IX). ao sistema organo-vegetativo Sai pelo Buraco Lácero Posterior Origem Real e Núcleos O nervo vago apresenta 4 núcleos: Núcleo Motor Principal Este núcleo localiza-se profundamente na formação reticular do bulbo e é formado pelo segmento do núcleo ambíguo localizado por baixo do segmento do mesmo núcleo destinado ao nervo glossofaríngeo (IX) e por cima do segmento destinado à raiz bulbar do nervo espinhal (XI) O segmento deste núcleo recebe fibras cortico-nucleares de ambos os hemisférios. intestino delgado e da porção do cólon até ao ângulo esplénico.X PAR – NERVO VAGO OU PNEUMOGÁSTRICO Nervo misto/completo. rins e pâncreas) Enerva as vísceras do Pescoço. As fibras eferentes viscerais gerais provenientes deste núcleo distribuem-se pelos músculos involuntários dos brônquios. brônquios. formando o reflexo do seio carotídeo. coração. As fibras eferentes viscerais especiais (branquigénicas) provenientes deste núcleo suprimem a musculatura faríngea. músculo da úvula) e todos os músculos da laringe Núcleo Dorsal do Vago (Parassimpático) Este núcleo situa-se na parte mais inferior do 4º ventrículo. com as seguintes funções: o Função motora – fibras eferentes viscerais especiais que enervam os músculos da faringe e da laringe o Função sensorial – fibras aferentes viscerais especiais responsáveis pelas impressões gustativas ao nível da base da língua (atrás do “V” lingual) e epiglote o Função sensitiva – fibras aferentes somáticas e fibras aferentes viscerais para todos os territórios de enervação. estômago. fígado. esófago. estando atrás/fora do núcleo do nervo grande hipoglosso (XII). coração. no geral. Tórax e Abdómen Pertence. traqueia. por meio das vias descendentes vegetativas. Núcleos Sensitivos (Núcleo do Tracto Solitário e Núcleo Espinhal do Trigémio) A origem real das fibras sensitivas reside nos dois gânglios do nervo vago: o Gânglio superior/ jugular . o Função parassimpática/vegetativa – fibras eferentes viscerais para as vísceras torácicas (esófago. Recebe fibras aferentes do hipotálamo. que atravessa o segmento anterior da porção anterior do buraco lácero posterior. Os seus prolongamentos centrais terminam na porção inferior do núcleo do tracto solitário. à frente do nervo espinhal (XI). o nervo encontra-se no espaço subaracnoideu. Depois. por baixo/fora ao nervo glossofaríngeo (IX). o nervo vago atravessa a sua porção anterior (segmento posterior). Origem Aparente O nervo vago. os quimiorreceptores no glomo aórtico e as vísceras torácicas e abdominais o Fibras aferentes somáticas – os corpos celulares destas fibras localizam-se no gânglio superior (jugular) do nervo. o nervo vago apresenta o seu gânglio superior (jugular) 53 . o Fibras aferentes viscerais gerais – os corpos celulares destas fibras localizam-se no gânglio inferior (plexiforme). que atravessa o mesmo segmento. Os prolongamentos centrais terminam no núcleo espinhal do trigémio. Ao nível do buraco lácero posterior. Os seus prolongamentos periféricos suprimem a mucosa da faringe. emerge segundo 6 a 8 filetes radiculares principais. e sai do crânio pelo buraco lácero posterior. atrás do glossofaríngeo. por baixo da origem do glossofaríngeo (IX) e por cima da origem da raiz bulbar do nervo espinhal (XI) Trajecto e Relações Desde a sua origem aparente. no sulco colateral posterior do bulbo. Os prolongamentos centrais destas células nervosas terminam na porção superior/gustatória do núcleo do tracto solitário. da laringe. atravessa a subaracnoideia e a dura-máter. uma porção cutânea da orelha e o meato auditivo externo. as fibras aferentes do nervo vago distribuem-se por 2 núcleos: o Fibras aferentes especiais – transportam impressões do paladar e os seus corpos celulares localizam-se no gânglio inferior (plexiforme). formado por fibras vegetativas. os barorreceptores do arco da aorta. motoras e sensitivas. os filetes radiculares não tardam a reunir-se num único tronco nervoso que se dirige para fora/frente/cima Na cavidade craniana. e atrás do glossofaríngeo (IX). As fibras periféricas suprimem a meninge do andar posterior do crânio. No buraco lácero posterior. Relativamente aos núcleos sensitivos. Passa entre o tubérculo jugular (osso occipital) e o flóculo (cerebelo). No tórax. No pescoço. Logo abaixo do buraco lácero posterior. o nervo vago é cruzado por trás pelo tronco simpático cervical. com o qual estabelece comunicação através de finos filetes nervosos. primeiro pelo lado direito e depois pela face posterior do esófago. o nervo vago divide-se e proporciona os ramos comunicantes que contribuem para formar o plexo pulmonar posterior. que se dirige para cima/dentro. Da extremidade superior deste gânglio. Ao nível da transição entre a carótida comum e a carótida interna. e depois por trás do brônquio direito. as relações de cada nervo vago são diferentes: Nervo Vago Direito o Cruza a face externa da artéria carótida comum e passa entre a artéria subclávia e o ângulo de Pirogoff (ângulo venoso jugulo-subclávio). o nervo vago apresenta o seu gânglio inferior (plexiforme). de cima para baixo e da frente para trás. Estes ramos formam o plexo esofágico. em cima. primeiro por dentro da crossa da veia ázigos. a face externa do tronco arterial braquicefálico. o qual é responsável pela enervação motora dos músculos da faringe. Aqui o nervo adquire uma trajectória quase vertical e desce atrás da carótida interna e da veia jugular interna. o Por baixo do pedúnculo pulmonar. em baixo. por meio de uma goteira formada por estes dois vasos (no seu conjunto. 54 . atrás. o nervo vago continua a sua descida vertical na goteira formada pela veia jugular interna e a artéria carótida interna. Ao atravessar o buraco lácero posterior. o Atrás do brônquio e ao nível do pedúnculo pulmonar direito. a veia e o nervo formam o feixe vásculo-nervoso do pescoço). o Segue ao longo da face direita da traqueia e desce. o nervo recebe o ramo interno do nervo espinhal (XI). a artéria. o nervo vago alcança o espaço máxilo-faríngeo. laringe e véu do paladar O gânglio inferior é atravessado. pelo nervo hipoglosso (XII). e a artéria carótida comum. o Cruza depois. o nervo vago divide-se em numerosos ramos que descem. formando um único tronco. Assim. o nervo vago direito forma o tronco posterior do vago e o nervo vago esquerdo forma o tronco anterior do vago. 55 .Nervo Vago Esquerdo o Desce até à crossa da aorta ao longo da face externa da artéria carótida comum esquerda. contribuindo para a formação do plexo solhar. primeiro pelo lado esquerdo e depois pela face anterior do esófago. quer o nervo vago direito. Estes ramos formam um plexo esofágico análogo ao do nervo vago direito. o Mais abaixo. Na cavidade abdominal. dirigindo-se para baixo/trás até à face posterior do pedúnculo pulmonar esquerdo. o nervo situa-se entre o brônquio esquerdo (que está à frente) e a aorta torácica (que está atrás). Quer o nervo vago esquerdo. ao atravessarem o diafragma através do hiato esofágico e reconstituem-se. o Depois cruza a face ântero-externa da porção horizontal da crossa da aorta. atrás do pedúnculo pulmonar vários ramos que formam o plexo pulmonar posterior. Um destes ramos dirige-se para o gânglio celíaco direito. O tronco posterior do vago desce atrás do esófago e cobre com os seus ramos a face posterior do estômago. o nervo vago divide-se em numerosos ramos que descem. o Depois. o tronco anterior do vago está aplicado sobra a face anterior do esófago e proporciona ramos terminais hepáticos e gástricos. o Também proporciona. 1 a 3 ramos com origem no gânglio inferior (plexiforme) Terminam na parede externa da faringe. juntamente com os ramos carotídeos do nervo glossofaríngeo (IX) e do tronco simpático cervical. formando ansa anastomótica de Galeno Desce ao longo e à frente da inserção anterior do músculo constritor inferior da faringe Enerva o músculo crico-tiroideu Por fim. logo acima do buraco estilo-mastoideu. aplicado sobre a membrana tiro-hioideia Atravessa a membrana tiro-hioideia. o nervo divide-se em 2 ramos: ramo interno e ramo externo Passa por baixo do grande corno do hioide. Um destes ramos anastomosa-se com o nervo laríngeo recorrente.Ramos/Distribuição do Nervo Vago Ramos Cervicais Ramo Meníngeo Ramo Auricular ou Ramo Anastomótico da Fossa Jugular Ramos Faríngeos Ramos Cardíacos Cervicais Superiores Origem no gânglio superior (jugular) Regressa ao crânio pelo buraco lácero posterior Distribui-se pela dura-máter vizinha Origem no gânglio superior (jugular) Cruza a face ântero-externa da fossa jugular Penetra no Ostium Introitus e entra num canalículo ósseo intrapetroso Termina no Aqueduto de Falópio (canal do Facial). pelo mesmo orifício que a artéria Ao chegar à mucosa da laringe. anastomosando-se com o nervo facial (VII). o nervo divide-se em vários ramos terminais: Ramos anteriores – mucosa da epiglote e da base da língua Ramos médios – mucosa da porção supra-glótica da laringe Ramos posteriores – mucosa faríngea. aplicada na parede lateral da faríngea Passa por baixo da artéria lingual Ao nível da origem da artéria lingual e do grande corno do hioide. nervo laríngeo superior e nos ramos faríngeos Contribuem para formar. contribuindo para formar o plexo faríngeo Através destes ramos. excepto o músculo tensor do véu do paladar (é enervado pelo nervo palatino maior/posterior) 2 ramos que nascem do nervo vago a diferentes níveis Descem ao longo da Carótida Comum. primeiro por fora e depois à frente Terminam no plexo cardíaco anterior Nasce do gânglio inferior (plexiforme) Dirige-se para baixo/dentro/frente Passa primeiro por trás e depois contorna por dentro a artéria carótida interna Passa por dentro da artéria carótida externa. o nervo vago participa na enervação dos músculos e da mucosa da faringe. dirige-se para a porção infra-glótica da laringe Ramo Interno Nervo Laríngeo Superior Ramo Externo ou Inferior Ramos Carotídeos Vários filetes com origem no gânglio inferior (plexiforme). Enerva também os músculos do véu do paladar. por baixo da artéria laríngea superior. o plexo carotídeo comum 56 . para alcançar a laringe e a sua mucosa. 2. Ramos Esofágicos (ver “sum-up” do nervo vago) Origem. em cima.Ramos Torácicos 1. Nervo Laríngeo Recorrente/Inferior Apresenta diferentes origens à direita e à esquerda: o Nervo Laríngeo Recorrente Esquerdo . Depois. Ramos Pulmonares (ver “sum-up” do nervo vago) Origem directamente do nervo vago ou a partir dos ramos cardíacos cervicais inferiores ou cardíacos torácicos Ramificam-se à frente da traqueia e do pedúnculo pulmonar. Ramos Brônquicos (ver “sum-up” do nervo vago) Numerosos ramos com origem atrás dos brônquios Comunicam entre si. Contorna a crossa da aorta dirigindo-se primeiro para trás e depois para cima. Contorna esta artéria. Comunicam entre si e penetram nos pulmões juntamente com os brônquios e o pedúnculo pulmonar Formam o plexo pulmonar anterior (o plexo pulmonar posterior é feito pelo próprio nervo vago – ver trajecto e relações) 4. Ramos Cardíacos Torácicos (ver “sum-up” do nervo vago) Filetes nervosos com origem um pouco abaixo da origem do nervo laríngeo recorrente Dirigem-se ao plexo cardíaco posterior 3. os nervos estabelecem relações diversas com a artéria tiroideia inferior (ou passam à frente. 5. atrás. Vai até à laringe o Nervo Laríngeo Recorrente Direito – tem origem ao nível da face inferior do arco da aorta. e em baixo do plexo esofágico. com ramos provenientes dos cinco primeiros gânglios torácicos (Sistema Nervoso Simpático) e com ramos do plexo pulmonar posterior. com ramos do plexo cardíaco. nomeadamente: o Ramos Cardíacos Cervicais Inferiores – terminam no plexo cardíaco posterior o Ramos Traqueais o Ramos Esofágicos o Ramos Faríngeos – para o músculo constritor inferior da faringe Ao alcançar a laringe.tem origem ao nível da face anterior da artéria subclávia. Neste trajecto relaciona-se com o ligamento arterial. Ao alcançar a extremidade superior da traqueia. por dentro ou por fora da artéria). os nervos penetram profundamente ao músculo constritor inferior da faringe. excepto o crico-tiroideu o Ramo Comunicante – une-se ao ramo do nervo laríngeo superior e formam a ansa anastomótica de Galeno. 57 . os nervos laríngeos recorrentes proporcionam diversos ramos colaterais. passando por baixo e depois por trás dela e segue para cima/dentro até alcançar o sulco formado pela traqueia e o esófago. ambos os nervos estão contidos na fáscia pré-traqueal e relacionam-se com os gânglios linfáticos pré-traqueais. No seu trajecto ascendente. os nervos dão os seus ramos terminais: o Ramos Musculares – para todos os músculos da laringe. dos nervos vagos direito e esquerdo. Ao longo do seu trajecto até à laringe. com os ramos brônquicos do lado oposto. alcança a face ântero-externa esquerda do esófago e segue para cima até à laringe. Ao nível da porção inferior da glândula tiroideia. Enerva. por enervar a musculatura da laringe (juntamente com o ramo interno do nervo espinhal) 58 . juntamente com os nervos glossofaríngeo (IX) e espinhal (XI). pulmonar. laringe. carotídeo. desempenhando um papel importante na protecção das vias aéreas. apresentando extrema importância no fenómeno da deglutição Desempenha um papel importante nos mecanismos de fonação. da orelha e de uma porção do canal auditivo externo Recebe impressões gustativas ao nível da base da língua (atrás do “V” lingual) e da epiglote Conduz a sensibilidade proprioceptiva das mucosas da faringe.Ramos Abdominais Anastomoses Com o nervo vago do lado oposto (ao nível da bifurcação traqueal) Com o nervo espinhal (XI) – através do ramo interno do nervo espinhal Com o nervo glossofaríngeo (IX) – através dos plexos faríngeo e carotídeo Com o nervo hipoglosso (XII) – ao nível do gânglio inferior (plexiforme) Com o nervo facial (VII) – através do ramo auricular Com o tronco simpático cervical – através de ramos provenientes do gânglio cervical superior e também através dos plexos faríngeo. cardíaco e celíaco/solhar Funções O nervo vago apresenta um duplo território sensitivo: periférico e visceral Conduz a sensibilidade da pele da região retro-auricular. os músculos da faringe e do véu do paladar. véu do paladar e laringe O reflexo faríngeo/do vómito (gag reflex) pode ser testado ao tocar. o Os neurónios aferentes do reflexo do vómito estão no nervo glossofaríngeo e os neurónios eferentes estão nos nervos glossofaríngeo (músculo estilo-faríngeo) e vago (músculos constritores da faringe). intestino delgado e cólon até ao ângulo esplénico Intervém na secreção gástrica e biliar. estômago. rins. nas paredes laterais da faringe. sendo importante também no controlo da pressão arterial. traqueia. fígado. na respiração e é responsável pela diminuição da frequência cardíaca Enerva o seio carotídeo. pulmões. pâncreas. coração. com uma espátula. Normalmente. Uma paralisia ou lesão do nervo vago (ou apenas do nervo laríngeo recorrente) pode gerar rouquidão afonia Os movimentos das cordas vocais podem ser testados através de exame laringoscópico As lesões do nervo vago ao nível do andar posterior do crânio normalmente também envolvem os nervos glossofaríngeo (IX). espinhal (XI) e grande hipoglosso (XII). Enerva as vísceras torácicas e abdominais (componente parassimpática e sensitiva): esófago. Esta acção causa a contracção imediata dos músculos da faringe. brônquios. Lesões O teste do nervo vago é feito através da avaliação da função dos ramos da faringe. o véu do paladar eleva-se e a úvula retrai-se. o Lesões unilaterais do nervo vago resultam num reflexo do vómito mínimo/ausente do lado da lesão A enervação do véu do paladar pode ser testada. vesícula biliar. “Sum-up” do Nervo Vago 59 . mantendo-se na linha média Todos os músculos da laringe são enervados pelo nervo laríngeo recorrente (excepto o crico-tiroideu que é enervado pelo nervo laríngeo superior). pedindo ao doente para abrir a boca e dizer “ahhhhh”. ao nível dos primeiros 5 a 6 segmentos cervicais o As fibras vegetativas provêm da coluna intermediolateral da medula. nos primeiros 5 a 6 segmentos cervicais Pensa-se que este núcleo receba fibras cortico-nucleares de ambos os hemisférios Segundo o Rouvière (tomo 1. (presente na medula de T1-L2/L3). pág 318). ascendendo até à zona de emergência da raiz medular. em parte. no esternocleidomastoideu e trapézio Origem Real e Núcleos Raiz Bulbar Nasce da porção inferior do núcleo ambíguo Esta raiz deve-se considerar uma porção aberrante do nervo vago. esta raiz apresenta igualmente fibras sensitivas e vegetativas: o As fibras sensitivas provêm dos gânglios espinhais. 60 . no nervo vago (X) e. entre as raízes anteriores e as raízes posteriores. noutra parte. através de ramos do nervo vago (ramos faríngeos e nervo laríngeo recorrente) o Raiz medular – responsável pela enervação dos músculos esternocleidomastoideu e trapézio Termina. pelo sulco colateral posterior. localizado no corno anterior da substância cinzenta da medula espinhal. entre a oliva e o pedúnculo cerebeloso inferior. desde o 4º ou 5º nervo cervical até ao bulbo. Na raiz medular é possível distinguir 3 tipos de filetes: o Filetes superiores – dirigem-se horizontalmente para fora o Filetes médios – dirigem-se obliquamente para cima/fora o Filetes inferiores – dirigem-se verticalmente para cima Estes filetes formam depois um tronco comum que vai ascender dentro do canal vertebral até ao crânio.XI PAR – NERVO ESPINHAL OU ACESSÓRIO Nervo motor Formado por fibras eferentes viscerais especiais (inerva os músculos estriados dos arcos braquiais) Constituído por duas raízes (origem dupla): o Raiz bulbar – responsável pela enervação dos músculos do véu do paladar (excepto o músculo tensor do véu do paladar). Desta coluna partem também as fibras simpáticas pré-ganglionares. por baixo da origem aparente do nervo vago (X) A raiz medular é formada por numerosos filetes que saem do cordão lateral da medula. pois os axónios desta raiz acabam por se unir a este nervo A porção inferior do núcleo ambíguo recebe fibras cortico-nucleares de ambos os hemisférios cerebrais Raiz Medular Formada pelos axónios das células nervosas do núcleo espinhal. da faringe (excepto o músculo estilofaríngeo) e da laringe (excepto o músculo cricotiroideu). Origem Aparente A raiz bulbar compreende 4 a 5 filetes radiculares que emergem ao nível do bulbo. dos músculos do véu do paladar. e estabelece-se as mesmas relações que ele com a parede craniana. Penetra no crânio pelo buraco occipital/foramen magnum. cruza em “X” a artéria occipital. para formarem o nervo espinhal No crânio. Se passa à frente da veia jugular interna. ao nível da extremidade superior do gânglio inferior (plexiforme).Trajecto e Relações A raiz medular ascende pelo canal vertebral. da faringe e da laringe Ramo Externo Constitui a raiz medular do nervo espinhal Desde a sua separação. Estabelece as mesmas relações que o nervo vago (ver nervo vago ou pneumogástrico) Ramos À saída do Buraco Lácero Posterior. por trás do ligamento dentado e à frente das raízes posteriores. o cerebelo e as meninges Em seguida. a raiz medular une-se com a raiz bulbar. precisamente por se unir ao nervo vago (X) Responsável pela enervação. o nervo espinhal dá 2 ramos terminais: o Ramo Interno o Ramo Externo Ramo Interno Constitui a raiz bulbar do nervo espinhal Une-se ao nervo vago. à saída do buraco lácero posterior. dirige-se para baixo/fora/trás Cruza a veia jugular interna. através dos ramos faríngeos e do nervo laríngeo recorrente do nervo vago (X). estando situado no mesmo espaço que o nervo vago. Aí cruza por trás o bordo superior do ligamento dentado e logo a seguir cruza a face posterior da artéria vertebral Ainda ao nível do buraco occipital. o nervo espinhal relaciona-se à frente/cima com o nervo vago (X). Na maioria das vezes. as duas raízes passam por dentro/trás da dita artéria Ao entrar o crânio. passando à frente ou atrás (é variável) desta. colocando-se por detrás deste. as duas raízes do nervo espinhal estabelecem relação com a origem da PICA (artéria cerebelosa póstero-inferior). Passa por trás dos músculos estilohioideu e digástrico 61 . o nervo espinhal dirige-se para o buraco lácero posterior. ficando ambos os nervos envolvidos pela mesma bainha de dura-máter É por esta razão que o nervo espinhal também é chamado de acessório. o núcleo de onde estes nervos provêm é o mesmo – núcleo ambíguo) Lesões na raiz medular deste nervo resultam na paralisia do esternocleidomastoideu homolateral. além de revelar dificuldade em elevá-lo. Da mesma maneira. etc). sendo importante para os mecanismos de fonação. o músculo trapézio homolateral também ficará paralisado. participa na enervação da laringe. através da enervação do esternocleidomastoideu e do trapézio. na face profunda dos músculos esternocleidomastoideu e trapézio. Lesões Nas lesões do nervo espinhal consideram-se apenas lesões que envolvam a raiz medular/ramo externo do nervo espinhal uma vez que a raiz bulbar/ramo interno desde logo se anastomosa com o nervo vago (adicionalmente. Funções Sensibilidade proprioceptiva dos músculos que enerva É um nervo motor cefalogiro: inerva o músculo esternocleidomastoideu (responsável pela rotação contralateral da cabeça. onde termina. penetra a face profunda do músculo trapézio. Isto vai impedir o paciente de executar devidamente a rotação contralateral e a inclinação homolateral do pescoço. cruza de cima/frente para baixo/trás. da faringe (excepto o estilofaríngeo) e da laringe (excepto o crico-tiroideu) através de ramos do nervo vago (X). enerva os músculos do palato mole (excepto o tensor do veio do paladar). Mais concretamente. 2 a 3 cm acima da clavícula. intervém nos mecanismos da inspiração forçada O nervo espinhal. a inclinação homolateral e a extensão do pescoço) e o músculo trapézio (responsável pela extensão da cabeça e elevação da omoplata) O nervo espinhal. até à extremidade inferior deste músculo. e podem resultar de tumores ou trauma no pescoço (facada. Alcança a face profunda do esternocleidomastoideu. ao longo da qual o nervo está envolvido pela cadeia linfática espinhal Após atravessar esta região. feridas de balas. Anastomoses Com as raízes posteriores dos 4 primeiros nervos cervicais – raiz medular Com o nervo vago (X) – ramo interno Com ramos do plexo cervical – ramo externo. resultando na sua atrofia. O paciente apresentará o ombro homolateral descaído. Lesão do Nervo Espinhal Direito 62 . As lesões da raiz medular do nervo espinhal podem ocorrer em qualquer porção do seu trajecto. a região supra-clavicular/cervical lateral. resultando na sua atrofia. por meio da sua raiz bulbar. 4 cm abaixo da apófise mastoideia Depois. até à parede ântero-externa do canal ependimário/central (em baixo). por meio de 10 a 12 filetes radiculares. Cruza a artéria vertebral. No espaço maxilo-faríngeo. presente na ½ inferior do pavimento/fossa romboideia do 4º ventrículo (em cima).XII PAR – NERVO GRANDE HIPOGLOSSO Nervo motor Formado por fibras eferentes viscerais especiais (inerva os músculos estriados dos arcos braquiais. os 10 a 12 filetes radiculares convergem lateralmente e unem-se num só tronco. neste caso os músculos da língua) Atravessa o Buraco Condiliano Anterior (Canal do Hipoglosso) Termina na língua. passando à frente desta. entre a pirâmide (está por dentro) e a oliva (está por fora). e a artéria cerebelosa póstero-inferior (PICA). 63 . Origem Aparente Desde o núcleo (mas ainda dentro do bulbo) as fibras do nervo dirigem-se para a frente/fora através da formação reticular. passando por cima desta. que se estende ao longo de quase toda a extensão do bulbo: desde o trígono do hipoglosso (asa branca interna). Na Cavidade Craniana. a aracnóideia e a dura-máter para entrar no canal condiliano anterior (canal do hipoglosso) No Canal Condiliano Anterior o nervo é frequentemente acompanhado pela veia condiliana anterior Através do canal condiliano anterior. o nervo hipoglosso alcança o espaço maxilo-faríngeo/látero-faríngeo. As fibras do nervo hipoglosso emergem no bulbo pelo sulco colateral anterior (sulco pré-olivar). o nervo dirige-se para a frente/baixo/fora. atravessa o espaço subaracnoideu. o nervo encontra-se no espaço subaracnoideu. enervando os seus músculos (excepto o palatoglosso) Origem Real e Núcleos As fibras do nervo hipoglosso nascem de células nervosas presentes numa coluna de substância cinzenta situada próximo da linha média. Este núcleo recebe fibras cortico-nucleares de ambos os hemisférios cerebrais. Contudo. entre a pirâmide bulbar (está por dentro) e os núcleos olivares (estão por fora). Trajecto e Relações Desde a sua origem aparente. Depois. as células nervosas do núcleo responsáveis pela enervação do músculo genioglosso apenas recebem fibras corticonucleares do hemisfério cerebral contralateral. ainda dentro da cavidade craniana. no andar posterior do crânio. passando entre a face interna da veia jugular interna e a face externa da carótida interna. juntamente com: o O Canal de Wharton (canal da glândula submaxilar) que está por cima do nervo. 64 . Mais a frente/baixo. dirigindo-se para a frente em direcção à região suprahioideia. Desde a sua saída do canal condiliano anterior. superficialmente ao músculo hioglosso. à frente e atrás do ventre posterior do digástrico. o nervo hipoglosso está situado. À frente do bordo anterior do músculo hioglosso. ao qual adere Depois curva-se para baixo/frente. o nervo hipoglosso introduzse na região sublingual. imediatamente por baixo da origem da artéria occipital. o nervo hipoglosso está atrás/dentro da artéria carótida interna. juntamente com a veia lingual que o acompanha por baixo. que o separa da artéria lingual (que se localiza profundamente ao dito músculo) O nervo hipoglosso está profundamente situado ao ventre posterior do digástrico. A partir deste ponto. Cruza a face posterior desta artéria (de dentro para fora) e passa por trás do nervo carotídeo interno (que tem origem no pólo superior do gânglio cervical superior do tronco simpático). Mais à frente. o A veia lingual que prossegue por baixo do nervo. Na Região Supra-Hioideia. A seguir passa posteriormente ao gânglio inferior (plexiforme) do nervo vago (X). o nervo cruza a face externa da artéria carótida externa. o nervo hipoglosso divide-se nos seus ramos terminais. ao músculo estilohioideu e à glândula submaxilar O nervo hipoglosso constitui o lado superior dos triângulos de Béclard e Pirogoff*. o nervo muda de direcção. respectivamente. limitado atrás pelo bordo posterior do hioglosso. Ramos Colaterais 1. na porção superior do triângulo Artéria lingual – profundamente ao músculo hioglosso *Triângulo de Pirogoff – limitado atrás pelo ventre posterior/tendão intermédio do digástrico. Neste triângulo está projectada a artéria lingual.* Triângulo de Béclard . à frente pelo músculo milohioideu. à frente pelo ventre posterior do digástrico e em baixo pelo grande corno do osso hióide. e em cima pelo nervo hipoglosso. o ramo comunica com o ramo descendente do plexo cervical. formando com este a ansa cervical/do hipoglosso Da ansa do hipoglosso nascem os ramos para os músculos omo-hioideu. esterno-hioideu e esterno-tiroideu. 4. ao longo do ângulo aberto anteriormente formado pela artéria carótida primitiva e a veia jugular interna Ao nível do tendão intermédio do músculo omohiodeu (ou às vezes por cima deste). Ramo Descendente Tem origem ao nível da artéria carótida externa Desce verticalmente à frente dos grandes vasos. Nervo do Músculo Tiro-Hioideu Tem origem um pouco mais a jusante que o ramo descendente Termina na face anterior do músculo tiro-hioideu 5. que se situa profundamente ao músculo hioglosso (que constitui o pavimento deste triângulo). Ramo Meníngeo ou Recorrente: Origem no Canal Condiliano Anterior (Canal do Hipoglosso) Regressa à cavidade craniana e distribui-se pela dura-máter vizinha 2. Ramos Vasculares do Nervo Hipoglosso: Filetes finos que saem do nervo em diferentes níveis Terminam nas paredes das artérias carótidas interna e externa e na veia jugular interna 3. Nervos dos Músculos Hioglosso e Estiloglosso Ramos delgados e ascendentes que se desprendem do nervo hipoglosso quando este cruza a face superficial do músculo hioglosso 65 . Neste espaço triangular estão projectadas as seguintes estruturas: Nervo hipoglosso – superficialmente ao músculo hioglosso. Por excelência. assim como ramos motores para os músculos infra-hioideus. Estes ramos unem-se ao nervo hipoglosso ao nível de C2 Comunicação Inferior – une o ramo descendente do nervo hipoglosso com o ramo descendente do plexo cervical (ansa do hipoglosso) As anastomoses que ocorrem entre o nervo hipoglosso e o plexo cervical explicam o facto de. na face externa do músculo genioglosso em numerosos ramos terminais destinados aos músculos (intrínsecos da língua). se a ponta da língua se desvia para a direita. Por exemplo. Lesões Para testar a integridade do nervo. O principal músculo responsável pela protusão da língua é o genioglosso. a ponta da língua se desvia para a direita.através do gânglio inferior/plexiforme o Nervo lingual – através de uma ansa nervosa. Funções O nervo hipoglosso é um nervo exclusivamente motor que enerva todos os músculos intrínsecos da língua e também alguns músculos extrínsecos (hioglosso. Pegando no mesmo exemplo (desvio da língua para a direita). temos uma atrofia genioglosso direito da língua. sendo responsável pela pronúncia de muitos ditongos. observa-se um desvio da língua para um dos lados. 66 . aplicada sobre a face externa/superficial do músculo hioglosso o Plexo Cervical – distinguem-se duas comunicações: Comunicação Superior – constituída por um ou dois ramos que nascem da 1ª ansa cervical que une os ramos anteriores dos dois primeiros nervos cervicais. Possíveis causas de lesão do nervo: tumor. doenças desmielinizantes. Nervo do Músculo Genio-Hioideu Origem ao nível do bordo anterior do músculo hioglosso Termina na face externa do músculo genio-hoideu Ramos Terminais O nervo hipoglosso divide-se. acidentes vasculares e traumas (tiros ou facadas) no pescoço. é o nervo motor da língua. o mais importante é o genioglosso) de metade da língua. Corresponde a uma lesão nas fibras cortico-nucleares Neste caso. retratando uma atrofia dos músculos (neste caso. se a ponta da língua se desvia para a direita. Apresenta um papel importante nos fenómenos de mastigação (pressiona e move o bolo alimentar para os arcos dentários) e de deglutição (impulsiona o bolo alimentar até à cavidade faríngea) Este nervo também revela muita importância na articulação do discurso falado.6. o doente deve por a língua de fora. são as fibras nervo hipoglosso direito que está lesado cortico-nucleares esquerdas que estão lesadas (uma vez que o genioglosso é o principal músculo responsável pela protusão da língua e apenas recebe A língua desvia-se para o lado da lesão fibras cortico-nucleares contralaterais) A língua desvia-se para o lado oposto à lesão As lesões do nervo hipoglosso podem ocorrem em qualquer porção do seu trajecto. emitir um ramo meníngeo sensitivo. Estes ramos extra-linguais são constituídos por fibras “cedidas” pelo plexo cervical ao nervo hipoglosso. se com a protusão da língua. côncava posteriormente. podemos pensar em dois tipos de lesão: Lesão do 2º neurónio motor (lower motor neuron) Lesão do 1º neurónio motor Corresponde a uma lesão no próprio nervo hipoglosso. Anastomoses O nervo hipoglosso comunica com: o Gânglio Cervical Superior do tronco simpático o Nervo vago . apesar do nervo hipoglosso ser exclusivamente motor e se destinar apenas à enervação dos músculos da língua. estiloglosso e genioglosso). é o Neste caso. Quando há uma lesão deste nervo. longo do pescoço. respectivamente. pequeno e grande rectos anteriores. das porções posteriores e inferiores da cabeça e também são responsáveis pela enervação do diafragma: o 1° nervo cervical . inconstantes.depois de saírem do canal raquidiano dirigem-se para fora. a) Ramos motores: O plexo cervical fornece nervos para os músculos do pescoço tais como o recto lateral. o 2° nervo cervical . por se anastomosar com o ramo anterior ascendente do 5º nervo cervical. Os nervos que têm origem neste plexo enervam músculos e tegumentos do pescoço. o ramo anterior. Do plexo cervical nascem 3 classes de nervos: ramos motores ou profundos. 67 . passando posteriormente à artéria vertebral e dirigindo-se para fora. ramos cutâneos ou superficiais e ramos anastomóticos. angular do pescoço e rombóide. ao chegar à extremidade da apófise transversa correspondente origina um ramo ascendente e um descendente. formando a 3ª ansa cervical. anastomosando-se com o ramo anterior ascendente do 2° cervical. entre o atlas e o áxis. O nervo frénico nasce duma raiz principal do ramo anterior do 4° nervo cervical e de duas raízes secundárias. e dividem-se em dois ramos. um anterior e um posterior. Os ramos anteriores dos nervos raquidianos contribuem para formar o plexo cervical que é constituído por 3 ansas nervosas situadas à frente das apófises transversas das vértebras cervicais. o 3° e 4° nervos cervicais .PLEXOS PLEXO CERVICAL O plexo cervical é formado pelos ramos anteriores dos 4 primeiros nervos cervicais e pelas anastomoses entre esses mesmos ramos. por cima da apófise transversa de C1 onde se divide em dois ramos.sai do canal raquidiano entre o occipital e o atlas. onde termina. Dirige-se para fora. 3 primeiros intertransversários. o ramo anterior dá origem a um ramo ascendente. Dá ainda um ramo motor de grande importância. o ramo anterior dirige-se para baixo. um anterior e um posterior.sai do canal raquidiano pelos buracos intervertebrais. Os ramos posteriores dos nervos raquidianos contribuem para a enervação dos músculos perivertebrais e da região dorsal. por cima da apófise transversa do áxis e divide-se em dois ramos. que se anastomosa com o ramo anterior ascendente do 3° nervo cervical. o ramo descendente do ramo anterior do 4° nervo cervical entra na constituição do plexo braquial. que entra na formação da ansa do atlas. entre os músculos escaleno anterior e escaleno médio. formando-se assim a ansa do áxis. um anterior e um posterior. por cima da apófise transversa de C3 e C4. os ramos descendente do 3° e ascendente do 4º anastomosam-se. e um ramo descendente. o nervo frénico (que também tem alguma componente sensitiva). formando assim a ansa do atlas. escalenos anterior e médio. dos ramos anteriores dos 3° e 5° nervos cervicais e estende-se até o diafragma. Os ramos terminais dos nervos frénicos organizam-se em: o Ramos musculares superiores: Caminham pelo espessamento do Centro Frénico e depois por entre as digitações carnudas do músculo. percorre a face lateral esquerda do pericárdio. Também é um nervo sensitivo: contribui para a enervação do pericárdio. aumento os diâmetros vertical. o Ramo Abdominal – dirige-se para trás em direcção aos pilares do diafragma. Afecta também fenómenos como a tosse. Tem um trajecto ascendente ao longo deste bordo e ao atravessar a aponevrose cervical dá dois ramos terminais. peritoneu e glândula supra-renal direita. cruzam a sua face anterior de fora para dentro e ao nível da base do pescoço percorrem o bordo interno do músculo. cruzando de seguida a clavícula a cerca de 3 cm da articulação esternoclavicular. à frente do pedículo pulmonar direito. O ramo abdominal direito é mais desenvolvido dando ramos para a VCI. pleura (PLEXO SUPRAPLEURAL DE FÉLIX. e termina nas faces superior e inferior de diafragma de um modo diferente à direita e à esquerda. um anterior e um posterior 68 . transverso e sagital do tórax. os quais são comandados pelo diafragma. pericárdio. As relações dos nervos frénicos direito e esquerdo diferem ao nível do tórax: o À direita desce entre a artéria e veia subclávias. O ramo abdominal esquerdo é mais esguio e apenas dá ramos para o plexo celíaco. glândula supra-renal direita e VCI. junto à cúpula pleural). à frente do pedículo pulmonar esquerdo. peritoneu (o que explica a dor referida do ombro direito – o nervo frénico direito é o que dá o ramo abdominal mais desenvolvido-. Ambos são acompanhados ao longo do seu trajecto pelos vasos pericárdicofrénicos ou diafragmáticos superiores. mas no tórax origina ramos colaterais para pleura. toma-se essencial ao mecanismo de inspiração. Dividem-se em ramos anteriores. cruza a face anterior da artéria mamária interna/torácica interna de fora para dentro. Tanto à direita como à esquerda não há nenhum ramo colateral durante o seu percurso pelo pescoço. Tumores do mediastino ou outras estruturas que levem à compressão do nervo frénico podem levar à desenervação do diafragma com consequente inversão (visível ao Raio-X uma das hemi-cúpulas mais elevadas do que o normal – a hemi-cúpula direita é fisiologicamente mais elevada do que a esquerda). O ramo mastóideu nasce da 2ª Ansa Cervical (ou ansa do áxis) e dirige-se para fora atingindo o bordo posterior do Esternocleidomastóideu. o À esquerda desce entre a artéria subclávia e o tronco venoso braquiocefálico. caminhando na espessura do pilar correspondente. acabando por anastomosar com o plexo celíaco. Por inervar o diafragma. b) Ramos Cutâneos ou Superficiais: O Plexo Cervical é também constituído por alguns ramos mais superficiais que contribuem para a enervação sensitiva de algumas regiões da cabeça e do pescoço. cruza a face anterior da artéria mamária interna de fora para dentro. externos e posteriores. percorre a face lateral direita do pericárdio. como a defecação e o parto. o espirro e soluços e está relacionado com fenómenos de esforços abdominais de pulsão.Tanto o nervo frénico direito como o esquerdo apresentam as mesmas relações ao nível do pescoço: percorrem o bordo externo do escaleno anterior. de forma mais obliqua e atinge o diafragma ao nível da ponta do coração. por fora da crossa do canal torácico. a qual ocorre aquando de certas cólicas hepáticas ou biliares). terminando no diafragma ao nível da face anteroexterna da veia cava inferior. desce à frente da porção horizontal da crossa da aorta (da qual está separado por uma pequena porção de pleura e pulmão esquerdos). terminando ao nível das suas inserções esternais e costais. por fora do nervo pneumogástrico. desce externamente em relação ao tronco braquiocefálico direito. Perto do gónion dá um ramo anterior ou aurículo-parotídeo (que se distribui aos tegumentos e à parótida.para os tegumentos das regiões mastóideia e occipital. Ambos os ramos dão enervação sensitiva à região do esternocleidomastóideu e do trapézio enquanto que a enervação motora destes músculos está a cargo do nervo espinhal propriamente dito. Nervo frénico: diafragma. pescoço e região supra-clavicular. Às regiões da pele enervadas por dada raiz raquidiana chamamos de dermátomo. respectivamente. Enervação sensitiva Ramos cutâneos: região occipital. angular do pescoço e rombóide. longo do pescoço.esternais (pele das regiões esternoc1eidomastoideia e esternal). escalenos anterior e médio. pilares diafragmáticos e vísceras abdominais (por intermédio do plexo celíaco). Os dermátomos associados aos níveis do plexo cervical (raízes raquidianas dos 4 primeiros nervos cervicais) estão indicados na figura abaixo. cruzando a Jugular Externa e dando os seus ramos terminais que se ramificam nos tegumentos das regiões supra-hioideia. Contorna o bordo posterior do esternocleidomastóideu e dirige-se transversalmente para a frente. Cada nervo raquidiano divide-se num ramo mais anterior e num mais posterior. auricular. contorna o bordo posterior do esternocleidomastóideu e sobe verticalmente atrás da veia Jugular Externa até ao pavilhão auricular. o Nervo grande Hipog1osso (XII) através de 1 ou 2 ramos que se destacam da 1ªAnsa Cervical e pelo ramo descendente do plexo cervical que nasce do 2° ou 3° ramos anteriores por duas raízes distintas e contorna a face externa da veia Jugular Interna e anastomosando-se com um ramo descendente do nervo grande hipoglosso -ANSA DO HIPOGLOSSO. infra-hioideia e músculo cutâneo do pescoço ou platisma. mastóideia. Divide-se em vários ramos que se dirigem para a região supra-clavicular e tornam-se superficiais um pouco acima da clavícula. Os sensitivos contribuem para a enervação do tegumento em regiões muito específicas da cabeça e do pescoço. pequeno e grande rectos anteriores. c) Ramos Anastomóticos: O Plexo Cervical anastomosa-se com o Nervos simpáticos através de 3-4 ramos que vão dos 3-4 primeiros ramos cervicais até aos gânglios cervicais superior e médio da cadeia simpática. e os supra-acromiais (pele da região da espádua). 69 . pleura. 3 primeiros intertransversários. e um ramo posterior ou aurículomastóideu que se anastomosa com o ramo mastóideu. O ramo Auricular nasce da 2ª Ansa Cervical. o Nervo espinhal (XI) através de um ramo que nasce da 2ª ansa Cervical e percorre a face profunda do esternocleidomastóideu e de um ramo que nasce do 3° Ramo Cervical ou 2ª ansa Cervical que percorre o Trapézio. O ramo transverso nasce da 2ª Ansa Cervical. Enervação motora Ramos motores: recto lateral. Os ramos posteriores dirigem-se à região dorsal contribuindo também para a enervação de tegumentos. Nervo frénico: pericárdio. anastomosando com ramos do nervo facial). os supra-claviculares propiamente ditos. peritoneu. Estes ramos distribuam-se por três regiões: os supra. O ramo supra-clavicular nasce do 4° ramo cervical anterior. Os ramos anteriores de C1 a C4 contribuem para a formação do plexo cervical do qual emergem nervos motores e sensitivos. a artéria axilar: o O tronco secundário posterior caminha.C6. Os ramos terminais do plexo braquial originam-se a partir destes troncos secundários do seguinte modo: o Tronco secundário posterior: nervo circunflexo e nervo radial. Cada um destes troncos divide-se num ramo anterior e outro posterior.C7. passando a caminhar entre esta e a veia. Ramos anteriores do 1º e 2º troncos primários = tronco secundário antero-externo (lateral). C8 e D1. o O tronco secundário antero-interno cruza de fora para dentro e de cima para baixo a face posterior da artéria. No pescoço situa-se na região supra-clavicular. o O tronco secundário antero-externo estende-se externamente à artéria axilar. atrás e por cima da artéria subclávia. até à sua terminação. pelo ramo que une o ramo anterior de C4 ao ramo anterior de C5. Na região axilar está em relação com a continuação desta artéria. por intermédio do nervo vertebral e também por ramos comunicantes que unem directamente este gânglio aos ramos anteriores de C6. atrás da artéria axilar. acima da 1ª costela. entre os músculos escalenos anterior e médio. o Tronco secundário antero-externo: nervo músculo cutâneo e raiz externa do nervo mediano. o que permite a formação de troncos secundários: o o o Ramos posteriores dos 3 troncos primários = tronco secundário posterior. nervo braquial cutâneo interno e nervo acessório do braquial cutâneo interno. Ao longo da sua constituição os ramos do plexo braquial recebem algumas anastomoses: Do plexo cervical. É formado pela anastomose entre os ramos anteriores dos nervos raquidianos de C5.C8 e T1. nervo cubital. O plexo exibe uma forma triangular. Ramo anterior do 3º tronco primário = tronco secundário antero-interno (medial). Do gânglio cervical inferior do simpático.PLEXO BRAQUIAL O plexo braquial é responsável pela enervação sensitiva e motora dos membros superiores. o Tronco secundário antero-interno: raiz interna do nervo mediano. Estas anastomoses contribuem para a formação de 3 troncos primários: o o o Tronco primário superior ou primeiro tronco primário = raiz descendente C4 + raiz anterior C5 + raiz anterior C6. Tronco primário inferior ou terceiro tronco primário = raiz anterior de C8 + raiz anterior de D1. 70 . C7. Tronco primário médio ou segundo tronco primário = raiz anterior de C7. com base junto às apófises transversas das 4 últimas vértebras cervicais e primeira vértebra dorsal e vértice na região axilar – ao longo do seu trajecto atravessa a porção inferior e lateral do pescoço e penetra na região axilar. e dá um ramo muscular. que desce ao longo do bordo externo do escaleno anterior. São todos nervos mistos (sensitivos e motores). Nervo do angular e do rombóide – nasce do ramo anterior de C4 ou C5. Nervo do pequeno peitoral – destaca-se do tronco secundário antero-interno. antero-interno e da face anterior do plexo) e ramos posteriores ( nascem do tronco secundário posterior e da face posterior do plexo). com excepção do braquial cutâneo interno e acessório do braquial cutâneo interno. formado pelos nervos circunflexo e radial. que são nervos exclusivamente sensitivos. Ramos anteriores: o Nervo do grande peitoral – destaca-se do tronco secundário antero-externo. atravessa o escaleno médio e distribui-se pelos músculos angular e rombóide. o o o o o o b) Ramos terminais: Os ramos terminais do plexo braquial são sete e podem ser divididos em dois grupos: um anterior. e um posterior.nasce do tronco secundário posterior e distribui-se pelos feixes médios e inferiores do infra-escapular. uma de C5 e outra de C6.nasce da face posterior do primeiro tronco primário e dirige-se para os músculos supra e infra espinhosos. Nervo superior do infra-escapular . para o músculo pequeno peitoral. 71 . Nervo do grande dentado – nasce por duas raízes. Nervo do subclávio – nasce do tronco secundário antero-externo ou da face anterior do plexo e dá um ramo muscular. que nascem do tronco secundário antero-externo ou do tronco secundário anterointerno. Nervo inferior do infra-escapular . a) Ramos colaterais: Destinam-se aos músculos da espádua e da região axilar. que nascem do tronco secundário posterior. formado pelos nervos músculo-cutâneo. que cruza a face anterior da artéria axilar e dirige-se à face profunda do músculo grande peitoral. e um ramo anastomótico que. Estão divididos em ramos anteriores (nascem dos troncos secundários antero-externo. Também enerva a articulação escapulo-umeral.nasce do tronco secundário posterior e distribui-se pelos feixes superiores do infra-escapular. e um ramo anastomótico. atrás da clavícula. e dá um ramo muscular. braquial cutâneo interno e acessório do braquial cutâneo interno. Os ramos colaterais surgem ao longo das duas regiões anteriormente descritas. cubital. juntamento com o ramo anastomótico do nervo do pequeno peitoral. ao nível da clavícula. para o músculo subclávio. que se anastomosa com o nervo frénico. mediano. forma a ansa dos peitorais. Nervo do grande redondo – nasce do tronco secundário posterior e termina na face anterior do músculo grande redondo.É ao nível da fossa axilar que nascem os seus ramos terminais. e um ramo anastomótico. entre a artéria e a veia axilares. caminha com a artéria mamária externa sobre a parede lateral do tórax e dá um ramo a cada digitação do músculo grande dentado. Nervo do grande dorsal – nasce do tronco secundário posterior e enerva o músculo grande dorsal. atravessando a chanfradura coracóidea para penetrar na fossa supra espinhosa e desta para a fossa infra espinhosa. o o Ramos posteriores: o Nervo supra-escapular . Penetra. para a articulação rádio-cárpica. juntamente com a artéria nutritiva. Nervo do bicípite – divide-se em dois ramos.1) NERVO MÚSCULO-CUTÂNEO: Nasce do tronco secundário antero-externo sendo que as fibras que o constituem provêm das raízes C5 e C6. num canal formado pelas aponevroses dos músculos coraco-braquial e bicípete. C6 e C7). o Desta forma. dando ramos para a pele desta região. atinge a goteira bicipital interna do cotovelo internamente à artéria. Caminha para a linha média do antebraço. o Nervo do coracobraquial – compreende um ramo superior e um ramo inferior. b. que provém do tronco secundário antero-externo (fibras de C5. ramo da interóssea anterior. Neste canal o nervo mediano está externamente à artéria umeral. No fim deste. o Ramos vasculares – sensitivos e vasomotores para as artérias axilar e umeral. Neste trajecto atravessa o músculo coracobraquial e continua caminhando entre o bicípite (anteriormente) e o braquial anterior (posteriormente). outro para a longa porção deste músculo. um para a curta porção. Desce em direcção à articulação do 72 . Em caso de lesão neste nervo. até à prega do cotovelo (ramo largo do braquial). internamente à veia mediana cefálica. do braquial anterior posteriormente e pela aponevrose do braço internamente. e em seguida o nervo mediano atravessa a porção inferior da região para descer aplicado sobre a porção interna do braço. São ramos colaterais deste nervo: o Nervo diafisário do úmero – é um nervo sensitivo e vasomotor que surge do musculocutâneo antes deste penetrar no músculo coracobraquial. à frente. o nervo músculo-cutâneo é responsável pela enervação dos músculos da região anterior do braço e pela enervação sensitiva dos tegumentos da região externa do antebraço. Um ramo posterior que se estende por toda a região postero-externa do antebraço. nos seus dois ramos terminais. acompanhado da artéria do nervo mediano. respectivamente. o indivíduo pode apresentar alterações da sensibilidade (como anestesia ou parestesias) no território referido e pode ainda ser incapaz de fazer a flexão e a supinação do antebraço. torna-se supra-aponevrótico e divide-se. A união ocorre na região axilar formando um V no centro do qual passa a artéria axilar. nervos músculo-cutâneo e cubital.o o b. ao longo do seu trajecto dá ramos para a pele da região antero-externa do antebraço e um ramo articular. Nervo do braquial anterior – dá vários ramos para a porção superior deste músculo e um ramo para a sua porção inferior. que provém do tronco secundário antero-interno (fibras de C8 e D1). e uma interna. no buraco nutritivo do úmero. que desce na face anterior do músculo. juntamente com a artéria umeral. Os ramos terminais deste nervo são dois: o Um ramo anterior que se estende desde a sua origem até ao nível da articulação do punho. Dirige-se depois para fora e para baixo até atingir a prega do cotovelo. Ao nível da goteira bicipital externa da prega do cotovelo. cruzando a artéria cubital e passando entre o flexor comum superficial dos dedos e o interstício formado pelo flexor comum profundo e flexor próprio do I dedo.2) NERVO MEDIANO: É formado pela união de duas raízes: uma externa. que enervam as porções superior e inferior deste músculo. Cada nervo colateral palmar apresenta uma disposição idêntica em todos os dedos: o Um ramo para a articulação metacarpicofalangica. ao nível do 3º espaço interósseo. em dois ramos. o Um ramo para a 1ª e 2ª falange. o 5º ramo ou nervo digital comum do III interósseo – divide-se. com excepção do cubital anterior. A lesão do nervo mediano é comum em doentes com síndrome do túnel cárpico que consiste na inflamação dos tendões dos músculos que passam neste canal levando assim à compressão do nervo. Desta forma. o indivíduo apresenta repercussões no território de enervação motora e sensitiva deste nervo. respectivamente. à metade palmar dos 3 primeiros dedos e da porção externa do IV dedo e à face dorsal das 2 últimas falanges dos mesmos dedos. o Nervo superior do redondo pronador – que enerva o feixe epitroclear do músculo redondo pronador.punho. o 2º ramo ou colateral palmar externo do polegar – que segue o músculo curto flexor do polegar até à articulação metacarpicofalangica e depois percorre a face externa do grande flexor do polegar. o Nervo cutâneo-palmar – nasce um pouco acima da articulação do punho. divide-se nos seus ramos terminais. o nervo mediano é responsável pela enervação motora de todos os músculos da região anterior do antebraço (exceptuando o músculo cubital anterior e alguns feixes mais internos do flexor comum profundo dos dedos). O teste neurológico que explora a existência de uma lesão do nervo mediano consiste em pedir ao doente para unir o I ao V dedo. passa sob o ligamento anterior do carpo. passa à frente do ligamento anterior do carpo e perfura a aponevrose do braço. Pode verificar-se atrofia da eminência tenar (mão de símio) e incapacidade de flexão do II e III dedos e de oponência do I dedo. em dois ramos. pelos músculos da eminência tenar (excepto músculo adutor e curto flexor do I dedo) e pelos 2 primeiros lumbricoídes. ao nível do 2º espaço interósseo em dois ramos. o 4º ramo ou nervo digital comum do II interósseo – divide-se. num canal denominado de túnel cárpico e. enervando os músculos desta região Também emite ramos para os 2 primeiros lumbricoídes. Dá ainda ramos ao músculo flexor comum superficial dos dedos. que constituem o nervo colateral palmar interno do 3º dedo e o nervo colateral palmar externo do 4º dedo. que constituem o nervo colateral palmar interno do 2º dedo e o nervo colateral palmar externo do 3º dedo. o Um ramo para a 2ª e 3ª falange (exepto no I dedo). NOTA . o Um ramo vascular – para a artéria umeral. Os ramos terminais são cinco e permitem a enervação motora dos músculos da eminência tenar e a sensibilidade de algumas regiões da mão e dos dedos: o 1º ramo ou ramo tenar – é o mais externo. ao nível do 1º espaço interósseo. que constituem o nervo colateral palmar interno do 1º dedo e o nervo colateral palmar externo do 2º dedo. parestesias ou uma anestesia do território em questão. Os ramos colaterais do nervo mediano destinam-se a todos os músculos do antebraço com exepção do músculo cubital anterior e feixes mais internos do flexor comum profundo dos dedos. já na palma da mão. o Nervos dos músculos flexores profundos e do quadrado pronador – enerva o longo flexor próprio do 1º dedo. Dá ainda enervação sensitiva aos tegumentos da porção mais externa da palma da mão. 73 . os feixes externos do flexor comum profundo e o músculo quadrado pronador (também chamado de nervo interósseo anterior). Dirige-se até à eminência tenar. o Um ramo articular – para a cápsula articular da articulação do cotovelo. distribui-se aos tegumentos da palma da mão e da eminência tenar.destinam-se aos músculos epitrocleares (redondo pronador – nervo inferior do redondo pronador. o 3º ramo ou digital comum do I interósseo – divide-se. Contribuem ainda para a enervação sensitiva da mão. Pode ainda verificar-se uma dor em repouso. grande palmar e pequeno palmar). o Nervos do músculos epitrocleares . Em caso de lesão do nervo mediano. ao nível do cotovelo e antebraço e contribuem para a enervação dos músculos cubital anterior. a partir da linha média que divide o IV dedo. Dá ramos motores para os músculos cubital anterior e feixes mais internos do flexor comum profundo dos dedos. na goteira epitrócleo-olecraniana. Dirige-se depois para baixo. b. e um externo. que constitui o nervo colateral dorsal interno do 5º dedo. à frente (Canal de Guyon). Passa por trás da epitróclea. e um externo. interósseos. o ramo para a artéria cubital. Perfura o músculo cubital anterior e atinge a face dorsal do carpo onde se divide em três ramos: um interno. respectivamente. ou digital comum do IV espaço interósseo que dá os nervos colateral palmar externo do V dedo e colateral palmar interno do IV dedo. o Um ramo profundo – acompanha a artéria cúbito-palmar e passa. o território de enervação é mal definido (e varia conforme o autor estudado) mas presume-se que enerve a ½ interna da mão exceptuando as 2ª e 3ªs falanges do III dedo e metade externa do IV (enervadas pelo n. descendo ao longo do braço. É inicialmente coberto pelo músculo cubital anterior mas torna-se mais superficial na região em que o músculo é substituído pelo tendão. Na face dorsal. verifica-se uma 74 . um médio. Atravessa. o ramos musculares – responsáveis pela enervação do músculo cubital anterior e dos 2 feixes internos do músculo flexor comum profundo. o nervo cubital enerva sensitivamente o 1/3 interno da região palmar da mão.Esta resposta inflamatória pode ser provocada. Enerva. associados normalmente a algumas actividades laborais. O nervo mediano é ainda habitualmente lesado em tentativas de suicídio quando o doente inflige o corte dos pulsos. com a artéria cubital. o ramo cutâneo-dorsal da mão – é responsável pela enervação sensitiva da metade interna da face dorsal da mão. que se divide em 2 ramos que constituem o nervo colateral dorsal externo do 5º dedo e o nervo colateral dorsal interno do 4º dedo. um canal osteo-fibroso distinto do canal cárpico. repousando no músculo flexor comum profundo dos dedos e no quadrado pronador. acompanhado externamente pela artéria cubital. coberto pela aponevrose hipotenar e dividese em dois ramos: um interno. internamente à artéria e veia umeral. Mais abaixo atinge o pisiforme. por baixo da arcada dos músculos da eminência hipotenar. Ao sair deste canal divide-se nos seus dois ramos terminais. que se divide em dois ramos que vão enervar a porção externa da face dorsal da 1ª falange do 4º dedo e o a porção interna da face dorsal da 1ª falange do 3º dedo. Concluindo. Os ramos colaterais nascem.3) NERVO CUBITAL: Nasce do tronco secundário antero-interno. pelo pisiforme. formado pelo ligamento anular anterior. e por expansões do tendão do músculo cubital anterior e do ligamento anular do carpo. Em caso de lesão. sempre internamente à artéria. As suas fibras provêm de C8 e D1 e passam no interstício entre a artéria e a veia axilar. respectivamente. que constitui o nervo colateral palmar interno do V dedo. por dentro. por exemplo. por movimentos repetidos e continuados. Na mão enerva músculos da eminência hipotenar. o músculo adutor do I dedo. com ela. atrás. ainda. mediano). feixes mais internos do flexor comum profundo dos dedos bem como para a sensibilidade de algumas regiões da mão: o ramos articulares – para a articulação do cotovelo. flecte um pouco para a frente e caminha aplicado sobre a região antero-interna do antebraço. todos. Por intermédio dos ramos que emite enerva estes músculos. um superficial e um profundo. os músculos interósseos palmares e dorsais e o III e IV lumbricóides. Os ramos terminais são dois: o Um ramo superficial – dirige-se até à eminência hipotenar. 2 últimos lumbricais e o músculo adutor do I dedo (único da região tenar não enervado pelo mediano). b. um anterior e outro posterior. Dirige-se depois para baixo e para fora. Notamse. Inicialmente. formando o nervo intercosto-umeral. ainda.6) NERVO CIRCUNFLEXO: é o ramo terminal externo do tronco secundário posterior. compensando parcialmente a atrofia dos interósseos no 2º e 3º dedos. Continua o seu trajecto descendente junto à veia basílica. As suas raízes provêm de D1.4) NERVO BRAQUIAL CUTÂNEO-INTERNO: É um nervo exclusivamente sensitivo para os tegumentos da face interna do braço e antebraço e que nasce do tronco secundário antero-interno. Termina atravessando a aponevrose do braço e ao tornar-se superficial. que nasce junto à região axilar. com o ramo cutâneo externo do 2º nervo intercostal. a chamada “garra cubital”. As fibras que o constituem provêm de C5 e C6. Já num plano supraaponevrótico divide-se nos seus dois ramos terminais. passando a acompanhar. anteriormente à veia. atravessando. Anastomosa-se. Observa-se. onde dá os seus ramos terminais. verifica-se anestesia do território de enervação. a aponevrose braquial. uma lesão no nervo braquial cutâneo interno manifesta-se por alterações da sensibilidade na região interna do braço e antebraço. situa-se por trás da artéria axilar.5) NERVO ACESSÓRIO DO BRAQUIAL CUTÂNEO INTERNO: É também um nervo exclusivamente sensitivo com origem no tronco secundário antero-interno. que se ramifica nos tegumentos da base da axila e região interna do braço. acompanhando internamente a artéria axilar. Ao nível do epicôndilo surgem dois ramos terminais: o Um ramo anterior – acompanha parte do trajecto da veia basílica e divide-se em três ramos. o Um ramo posterior – dirige-se para baixo e para dentro. com esta. b. ou seja. Desce tal como os restantes mas cruza a veia axilar colocando-se internamente a esta. um pouco acima do nervo braquial cutâneo interno. à frente do músculo infra-escapular e para fora do nervo radial. o quadrado úmero-tricipital. por cima. Dirige-se depois para baixo. também.atrofia dos músculos da eminência hipotenar. a artéria circunflexa posterior. contorna o colo cirúrgico do osso e atinge a face profunda do músculo deltóide. na região axilar. uma vez que o I e o II lumbricóides. superficiais. Assim. passa por cima da epitróclea e distribui-se pelos tegumentos da região postero-interna do antebraço. permanecem íntegros. que se manifesta por uma “mão esquelética”. com extensão da 1ª falange e flexão exagerada da 2ª e 3ª. produzindo sensações de dor ou formigueiro que irradiam distalmente quando essa região embate contra algum objecto duro. Ao longo do seu trajecto dá alguns ramos colaterais. b. Os seus ramos colaterais enervam os tegumentos da região interna do braço: o Ramo cutâneo do braço. Este aspecto é mais acentuado nos dois últimos dedos. Em caso de lesão. que são enervados pelo mediano. O nervo cubital é muito facilmente lesado dada a sua localização anatómica: quando passa posteriormente à epitróclea pode ser palpado logo abaixo da pele. a região da base da axila e a porção mais superior da face interna do braço. com esta artéria. Atravessa. que descem até ao carpo e distribuem-se pelos tegumentos da região antero-interna do antebraço. sensitivos e motores: 75 . Para explorar a lesão pede-se ao doente que segure uma folha de papel entre o 1º dedo e os restantes. alterações de sensibilidade ao nível do território de enervação sensitiva deste nervo. dos interósseos e do adutor do polegar. ramifica-se até à região da epitróclea. As suas raízes provêm de C8 e D1. Nervo do pequeno redondo – contorna o bordo inferior do músculo para atingir a sua face posterior. junto ao bordo externo da artéria radial. o Nervo do vasto externo. por dentro. e pelo longo supinador e longo radial. acompanhado pela artéria umeral profunda. Os ramos colaterais que nascem no trajecto deste nervo são sensitivos para a face posterior do braço e antebraço mas também motores. Nervo cutâneo do ombro – contorna o bordo posterior do deltóide em direcção à sua porção média. Os ramos terminais são dois: um anterior. O ramo médio divide-se posteriormente ao 1º espaço interósseo em 2 ramos . do qual também partem filetes para a articulação do cotovelo. e do músculo-cutâneo. Começa por situar-se atrás da artéria axilar.um constitui o nervo colateral dorsal interno do 1º dedo. e um posterior. para fora e para trás. o Ramo cutâneo externo – distribui-se na pele da porção média da região posterior do antebraço. um médio e um interno. motor.7) NERVO RADIAL: constitui o ramo interno de terminação do tronco secundário posterior. Divide-se ao nível da extremidade inferior do rádio em 3 ramos: um externo. o Nervo superior do vasto interno ou nervo colateral cubital. entre os territórios de enervação sensitiva do braquial cutâneo interno. o O ramo anterior ou sensitivo desce verticalmente. Dirige-se obliquamente para baixo. por dentro. essencialmente para os músculos da região posterior do membro superior: o Ramo cutâneo interno – que se destina à pele da região postero-interna do braço. o Nervo do vasto interno e do ancóneo. por fora. sensitivo. Ramo do infra-escapular – que se destina à enervação dos feixes inferiores deste músculo. por fora). atravessa a aponevrose do deltóide e distribui-se pela pele da região postero-externa do ombro e do braço. em caso de lesão verificam-se alterações de sensibilidade na região postero-externa do ombro e do braço. o Nervo do longo supinador. Percorre a goteira radial do úmero. As suas fibras provêm de C6.o o o o Ramos articulares – para a articulação escapulo-umeral. passa por baixo do tendão do longo supinador e atinge a região antebraquial posterior. b. conferindo-lhe enervação motora. acompanhadas de atrofia do músculo deltóide. Na região do cotovelo passa na goteira bicipital externa (limitada pelo bicípete e músculo braquial anterior. com a artéria recorrente radial anterior. o Nervo do 1º radial (ou longo radial). o outro fica responsável pela enervação da metade externa da face dorsal da 1ª falange do 2º dedo. dá um filete tenar e continua para formar o nervo colateral dorsal externo do 1º dedo. Posto isto. C7. C8 e D1. Os ramos terminais são dois e ramificam-se na face profunda do deltóide. Quando alcança o terço inferior do antebraço. o Nervo da longa porção do tricípite. o Nervo do braquial anterior. O ramo interno divide-se posteriormente ao 2º espaço interósseo em 2 ramos – um que se destina à 76 . O ramo externo desce ao longo do bordo externo da mão. e já no braço passa na fenda úmero-tricipital atingindo a região posterior do braço. Ao nível da cabeça do rádio divide-se nos seus dois ramos terminais. dando origem ao nervo interósseo posterior. Termina ramificando-se na face dorsal das articulações do punho e do carpo. extensor próprio do V dedo e cubital posterior).o metade interna da face dorsal da 1ª falange do 2º dedo e outro que se destina à metade externa da face dorsal da 1ª falange do 3º dedo. Dá. então. Uma lesão neste nervo pode provocar alterações da sensibilidade no território de enervação sensitiva (região posterior do braço e antebraço + região dorsal da mão situada para fora de uma linha longitudinal que passa a meio do III dedo. com excepção da 2ª e 3ª falanges do I e II dedo e porção externa da 2ª e 3ª falanges do III dedo. ramos anteriores. para os músculos do plano superficial (extensor comum dos dedos. longo extensor do I dedo e extensor próprio do II dedo). para os músculos do plano profundo (longo abdutor do polegar. por exemplo. Pode ainda provocar alterações motoras que se traduzem na impossibilidade de fazer a extensão da mão e dos dedos (“mão pendente”) 77 . O ramo posterior dá o nervo do 2º radial (ou curto radial). atravessa o curto supinador e atinge a região posterior do antebraço. aquando do uso excessivo de moletas apertadas contra as regiões moles axilares. e ramos posteriores. curto extensor do I dedo. Como o nervo radial está muito perto da epífise umeral na região axilar. pode ser lesado aquando da compressão inadequada deste osso. colocando-se entre os dois planos musculares. ombro e face externa do braço e antebraço. C6 e C7 . Assim. Nervo mediano: músculos do grupo anterior do antebraço (com excepção do cubital anterior e flexor comum profundo) e músculos da eminência tenar (com excepção do adutor e curto flexor do I dedo). além de saber quais são os territórios que correspondem a um determinado nervo periférico. II. Nervo cubital: músculos cubital anterior e flexor comum profundo dos dedos. 78 . Nervo radial: músculos da região posterior do braço e músculos dos grupos externo e posterior do antebraço. o pequeno redondo e o infra-escapular). ANATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO BRAQUIAL Enervação sensitiva De acordo com a origem raquidiana C5 . C8 e T1 .ombro. quer seja enervação sensitiva ou motora. exceptuado a região das 2ª e 3ªs falanges do III e metade externa do IV dedo). Nervo musculo-cutâneo: Músculos da região anterior do braço. grande dorsal e tricípite braquial. Nervo acessório do braquial cutâneo interno: Base da axila e porção superior da região interna do braço. metade externa da face dorsal da mão (exceptuando as 2ª e 3ªas falanges). infra-escapular e pequeno redondo. face dorsal das 2 últimas falanges dos I. respectivamente).A enervação do membro superior pode estar alterada por lesão quer dos ramos terminais do plexo braquial. Nervo braquial cutâneo interno: Região interna do braço e antebraço. Nervo cubital: região interna da face palmar da mão (internamente à linha que divide o IV dedo ao meio) e região interna da face dorsal da mão (internamente à linha que divide o III dedo ao meio. Enervação motora C5 e C6 . porção média da região posterior do antebraço. metade externa da mão.grande peitoral. quer da própria origem do plexo. Nervo circunflexo: músculos deltóide. extensores dos dedos C8 . extensores e flexores da mão.face interna do braço e antebraço. músculos adutor e curto flexor do I dedo. Nervo circunflexo: Região postero-externa do ombro e braço.músculos da mão De acordo com o nervo periférico Ramos colaterais do plexo: Músculos da cintura escapular (exceptuando o deltóide. é também importante conhecer os territórios enervados pelas diferentes raízes raquidianas (dermátomos ou miótomos. metade interna da mão. grupo anterior do braço e alguns músculos do antebraço C7 e C8 . III e metade do IV dedo.face anterior e posterior do braço e antebraço.flexores da mão e dedos T1 . Nervo radial: porção posterior do braço. músculos da eminência hipotenar. Nervo mediano: porção externa da região palmar da mão. Nervo musculo-cutâneo: Região externa do antebraço. através do psoas e sobre o quadrado lombar. 3º e 4º lombares reúnem-se também num só tronco e formam o nervo Crural (= femural). Os ramos posteriores dos 2º. Divide-se depois em 2 ramos: um anterior e um posterior. L3 e L4). O ramo anterior do 4º Lombar recebe a anastomose do 3º Lombar e envia um ramo anastomótico para o 5º Lombar (formando o Tronco Lombo-Sagrado). Anastomosa-se com o grande simpático por ramos comunicantes que se estendem dos nervos lombares aos gânglios da cadeia simpática. Devido ao seu trajecto obliquo. pela anastomose dos ramos anteriores dos 4 primeiros nervos raquidianos lombares: o O ramo anterior do 1º Lombar recebe um ramo anastomótico do 12º nervo intercostal e envia um ramo anastomótico para o 2º nervo lombar. L2. Divide-se depois em dois ramos: Grande Abdomino-Genital Pequeno Abdomino-Genital O ramo anterior do 2º Lombar recebe a anastomose do 1º Lombar e envia um ramo para o 3º Lombar dando origem a 2 nervos: Femuro-Cutâneo Genito-Crural Divide-se ainda em 2 ramos: um anterior e um posterior. grande psoas e pequeno psoas (provenientes de L1. região genital e porção superior da região glútea. na espessura do músculo psoas. caminhando abaixo do nervo subcostal (12º intercostal). Permite a formação de ramos colaterais curtos e delgados e destinados aos músculos quadrado lombar (provenientes do 1º e 2º lombares). atinge a crista ilíaca. o O ramo anterior do 3º Lombar recebe a anastomose do 2º Lombar e envia um ramo para o 4º Lombar. o o Os ramos anteriores dos 2º. 3º e 4º lombares reúnem-se e formam o nervo Obturador. Depois de proporcionar este colateral caminha sobre a crista ilíaca e atrás da espinha ilíaca antero-superior divide-se em dois ramos: 79 . Relaciona-se com a veia lombar ascendente que passa sempre à frente dos ramos anteriores de L4 e L5 e atrás de L2 e L1 (podendo passar à frente ou atrás de L3). Divide-se depois em 2 ramos: um anterior e um posterior.PLEXO LOMBAR À semelhança dos outros plexos raquidianos. Os ramos terminais deste plexo são 6: NERVO GRANDE ABDOMINO-GENITAL: dá motricidade aos músculos da parede abdominal e sensibilidade à parede abdominal. o mais volumoso do plexo lombar. Este plexo apresenta uma forma triangular. Depois da sua origem. concretamente. perfura o músculo transverso do abdómen e aqui proporciona um ramo perfurante lateral ou ramo glúteo. o plexo lombar é constituído por ramos anteriores de nervos raquidianos. dirige-se para baixo e para fora. que passa no triângulo de Jean Louis Petit para se distribuir nos tegumentos da parte superior da região glútea. estreita na sua porção superior e alargando-se de cima para baixo. devido à sua localização junto à espinha ilíaca antero-superior. Tem origem a partir do ramo anterior de L2 e por vezes de uma ansa anastomótica que une L2 a L3. por vezes. emergindo da face anterior deste músculo ao nível da 3ª vértebra lombar. inerva os tegumentos do púbis e escroto ou grandes lábios (ramos internos ou genitais) e os tegumentos da parte supero-interna da coxa (ramos externos ou crurais). cruzando o quadrado lombar e o músculo ilíaco. Numa 1ª fase. Este nervo é. Dirige-se para baixo e para a frente. Penetra na aponevrose femoral e torna-se superficial para bifurcar nos seus ramos terminais: Ramo Glúteo – dirige-se para baixo e para trás até ao grande trocanter e inerva os tegumentos da região glútea e face posterior da coxa. Genital – que ou se une ao ramo análogo do grande abdomino-genital ou se mantém independente. passa na cavidade pélvica e dirige-se para baixo e para a frente paralelamente ao estreito superior. cruza a articulação sacro-iliaca. Perfura depois a Fascia Cribiformis e ramifica-se nos tegumentos do triângulo de Scarpa. o nervo apresenta um trajecto descendente para trás e para dentro do psoas. Termina ramificando-se no escroto ou nos grandes lábios. Desce obliquamente até à espinha ilíaca antero-superior. à frente e externamente à artéria femoral.L4. Dirige-se para baixo e para fora atravessando o grande psoas e emergindo do seu bordo externo. L3 . caminha entre o transverso e o pequeno obliquo e penetra na bainha dos grandes rectos. Ramo Crural – dá numerosos ramos que podem descer até ao joelho e que se distribuem nos tegumentos da região antero-externa da coxa. NERVO GENITO-CRURAL: Tem também origem no segundo nervo lombar ou por vezes da anastomose entre L1 e L2. Divide-se em dois ramos terminais quando sai do grande psoas: Ramo Externo ou Femoral: Acompanha a artéria ilíaca externa até ao anel crural dando ramos para a artéria ilíaca externa. Daqui resultam alterações da sensibilidade na região externa da coxa (chamadas de meralgia parestésica). músculos transverso e pequeno oblíquo e cremáster e atravessando-o. Ladeia as Artérias Ilíacas Primitiva e Externa. afectado pelo uso de cintos ou calças muito apertadas. dando um colateral vasomotor para os vasos ilíacos. dá um ramo perfurante interno e um externo que vão inervar os músculos e tegumentos da parte inferior da parede abdominal anterior. com trajecto e relações semelhantes. percorre o canal à frente e externamente ao cordão espermático ou ligamento redondo. Ramo Interno ou Escrotal: Percorre o canal inguinal por trás do cordão espermático ou do ligamento redondo. NERVO PEQUENO ABDOMINO-GENITAL: Este nervo caminha por baixo do grande abdomino-genital e apresenta trajecto e relações semelhantes. NERVO OBTURADOR: resulta da união dos ramos anteriores de L2. Divide-se também nos ramos: Abdominal – que se perde nos músculos da parede abdominal anterior. Abdominal – dirige-se para a frente. Sai da cavidade abdominal passando por baixo da arcada femoral (por baixo do ligamento inguinal) e por dentro do costureiro. atravessa o psoas. Genital – atravessa o pequeno oblíquo e alcança o orifício profundo do canal inguinal. NERVO FEMURO-CUTÂNEO: é um nervo exclusivamente sensitivo. aplicado sobre a aponevrose do obturador 80 . Nervo músculo cutâneo interno: permite a emergência de ramos musculares ( variam em número. o primeiro no 1/3 superior e o segundo na parte média da coxa. dá ramos colaterais: Ramos ilíacos: destinados ao músculo ilíaco. e vai então para a coxa. e o nervo passa para a frente do psoas. Ramo posterior: desce entre o pectíneo e o obturador externo. Nervo músculo cutâneo externo: dá ramos musculares destinados ao músculo costureiro e ramos cutâneos (Ramos perfurantes cutâneos superior e médio que numa 1ª fase colocam-se ao longo do bordo interno do costureiro. recoberto pelo pectíneo e médio adutor. Os ramos terminais dispõem-se em dois planos: Plano superficial . passando por baixo da arcada femural. NERVO CRURAL/ FEMURAL: resulta da união dos ramos posteriores de L2. Este perfura o músculo ou contorna o seu bordo interno. Desce depois da sua origem ao longo da goteira entre o psoas e o ilíaco (coberto pela fáscia ilíaca). Um pouco acima da arcada femural. e o nervo do. um superficial e um profundo. o superficial (ou ramo satélite da veia safena interna) que penetra na bainha do costureiro ao longo do seu bordo interno e perfura a aponevrose na parte média da coxa. No seu trajecto dá filamentos curtos e um filamento articular para a parte interna do joelho). Ao longo deste trajecto. atravessa a aponevrose e desce até à articulação do joelho. que se unem na espessura do psoas. estando desta forma. Acompanha a veia safena interna até face interna do joelho. A este nível ele atravessa a parede fibrosa do canal ramificando-se sobre a face interna do joelho). onde se anastomosa com o safeno interno ou acessório. N. o nervo do pequeno adutor (dirige-se para a parte média do músculo). Ramos do psoas: destinados ao músculo psoas (face posterior). Ramos da artéria femural: acompanham a artéria até à porção média da coxa.interno e por cima dos vasos obturadores. onde dá normalmente origem ao ramo cutâneo do obturador. acompanhando os vasos que se situam para dentro dele. volumoso. esta goteira desaparece. Ao longo no seu trajecto troca pequenas anastomoses com o nervo crural. Origina o nervo do médio adutor (dirige-se para a face profunda do músculo. permite a formação de ramos colaterais articulares e para o músculo obturador externo. Já no canal divide-se nos seus dois ramos terminais: Ramo anterior: desce aplicado sobre o obturador externo depois sobre o pequeno adutor. Ramo cutâneo acessório do safeno interno que se divide em dois ramos secundários. femurocutâneo antero-externo: ramo inconstante que se vai anastomosar com o nervo femuro-cutâneo (distribui-se como este último aos tegumentos da região antero-externa da coxa). L3. e destinam-se ao pectíneo e ao médio adutor) e de ramos cutâneos (terminam nos tegumentos após 81 . depois atravessam-no. O nervo obturador vai então inervar os músculos do grupo interno da coxa e a porção superior e interna dos tegumentos do joelho. a articulação coxo-femural e feixes superior e médio do grande adutor.constituído por um nervo músculo cutâneo externo e outro interno. por fora da artéria femural do qual está separado pela fita ileopectínea. recto interno (dirige-se para a face profunda do recto interno). e durante esse trajecto dá ramos para o obturador externo. e o profundo ou satélite da artéria femural que entra na bainha dos vasos femurais a um nível variável e acompanha a artéria femural até ao canal de Hunter. É a este nível que origina os seus 4 ramos terminais mas ao longo do seu trajecto na fossa ilíaca. L4. Depois penetra no canal infrapúbico/obturador. e um tibial (= ramo cutâneo interno da perna) que segue o trajecto da veia safena interna e dá ramos aos tegumentos da porção antero-interna do tornozelo. Os ramos terminais são dois: um rotuliano. Destinam-se às 4 porções deste músculo (nervo do recto anterior. nervo do vasto interno. Nervo safeno interno: é um nervo exclusivamente sensitivo. onde origina os seus 2 ramos terminais. desce ao longo da artéria femural até à porção inferior do canal de Hunter. um ramo cutâneofemural (para os tegumentos da face interna da coxa e do joelho) e um ramo articular.atravessarem a fascia cribiformes junto à veia safena interna. 82 . nervo do vasto externo. Plano profundo – formado pelo Nervo do Quadricípite Crural e pelo nervo safeno interno. Segue pelo bordo posterior do costureiro até à interlinha articular do joelho. Ao longo do seu trajecto dá alguns ramos colaterais: um ramo cutâneo-tibial (para os tegumentos da face interna da perna). Mais tarde reúnem-se internamente à artéria num ramo único que ramifica-se na porção supero-interna da coxa). Os filetes nervosos dirigem-se primeiro um para trás e outro para a frente dos vasos femurais. Nervo do Quadricípite Crural: dá origem a 4 ramos que nascem do nervo crural por um tronco comum ou separadamente. Inicialmente situado externamente aos vasos femurais e unido ao nervo do vasto interno. e nervo do crural). maléolo interno do pé e articulação tibiotársica. para os tegumentos da face anterior do joelho. recto interno. maléolo interno e articulação tibiotársica. Nervo crural: faces antero-interna da coxa . bolsas escrotais ou grandes lábios. 83 . Nervo obturador: articulações do joelho. parte superior da região glútea e parte supero-interna da coxa. região glútea e porção supero-interna da coxa. obturador externo.ANATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO LOMBAR De acordo com a origem raquidiana Enervação sensitiva L1: Parte inferior da parede abdominal. pequeno adutor. Nervo obturador: músculos internos da coxa (médio adutor. Enervação motora De acordo com o nervo periférico Ramos colaterais: Inervam o psoas ilíaco e quadrado lombar. pectíneo. face anterior e interna do joelho e da perna.femural e pele da face interna do joelho. L2: Região localizada pouco depois da região inguino-crural. continuando -se pela face anterior e interna do joelho e da perna. ladeando a arcada femural. Nervo femuro-cutâneo: região externa da coxa. região externa da coxa e glúteos. Nervo genito-crural: região do triângulo de Scarpa e região genital. Nervo crural: costureiro (nervo musculo cutâneo externo). parte do pectíneo). médio adutor (nervo musculo cutâneo interno). porção externa do grande adutor. L3: Parte média da face anterior e interna da coxa abaixo do triângulo de Scarpa. Nervos grande e pequeno abdomino-genitais: músculos da parede abdominal (+ nervo genitocrural). L4: Parte externa e inferior da face anterior da coxa. Nervos grande e pequeno abdominogenitais: parede abdominal. quadricípide crural (nervo do mesmo nome). coxo. Relações: Assim. o Artéria pudenda interna (abaixo do 3ºsagrado e por fora do 4º).º nervo sagrado caminha à frente do músculo o O 3. Os ramos anteriores dos vários nervos que integram o plexo sagrado subdividem-se ainda numa porção anterior (verde) e numa porção posterior (amarelo) Estes ramos nervosos todos convergem e fundem-se num só tronco. Anastomoses: Anastomosa-se com outras estruturas nervosas envolventes: o Em cima .PLEXO SAGRADO O Plexo Sagrado é formado pela união do Tronco Lombo-Sagrado (que resulta da união dos ramos anterior de L5 com um ramo anastomótico proveniente de L4) com os ramos anteriores das 3 primeiros nervos sagrados.º nervo corre ao longo do bordo inferior do músculo piramidal. o Dentro – cadeia simpática pélvica. 84 .plexo lombar. podemos dizer que este plexo encontra-se aplicado na face anterior do músculo piramidal. pelo ramo anastomótico do 4º lombar. o Com o plexo hipogástrico (pertencente ao SNAutónomo).plexo pudendo.º cruza obliquamente o bordo superior do músculo piramidal. o Artéria isquiática ou glútea inferior (no ângulo formado pelos 2º e 3º sagrados). pelos ramos comunicantes (2 por cada nervo sagrado) que vão dos ramos de origem aos gânglios simpáticos sagrados. coberto pela aponevrose pélvica que o separa dos vasos ilíacos internos e das vísceras pélvicas. Os ramos anteriores dos 3 prineiros nervos saem do sacro pelos 3 buracos de conjugação anteriores e diminuem de espessura de cima para baixo: o O 1. atribuindo ao plexo uma forma triangular. 4ºsagrado recebe ramos anastomóticos dos ramos anteriores do 2º e 3º sagrados. Está em estreita relação com o plexo pudendo (enerva os órgãos genitais) É atravessado por: o Artéria glútea superior (no ângulo de união do tronco lombo-sagrado com 1º sagrado). o Em baixo . cuja base está em relação com o sacro e o vértice corresponde à espinha ciática. o O 2. Sai da cavidade pélvica pela porção inferior da grande chanfradura ciática. Desce à frente do grande ciático e termina no bordo superior do músculo gémeo superior. Nervo Glúteo Inferior: destaca-se da divisão posterior do plexo. Dirige-se para fora e termina sobre a face anterior do músculo piramidal. formado pelo tronco lombo-sagrado e pelos dois primeiros nervos sagrados. 5. Nervo do Gémeo Inferior e do Quadrado Crural: Destaca-se da divisão anterior do plexo. e termina na face interna do obturador interno. entre o médio e pequeno glúteos. dividindo-se em 2 ramos: o Ramo Superior . contorna a espinha ciática por fora dos vasos e nervos pudendos internos. terminando-se sobre a face anterior do quadrado crural. Ao chegar à região glútea divide-se em numerosos ramos que abordam o músculo grande glúteo pela sua face profunda 85 . 2. enervando-os e terminando no tensor da fáscia lata. entre o médio e pequeno glúteos. o Enervação motora dos músculos da bacia e região glútea.Ramos Colaterais: Ao longo da sua constituição dá origem a 6 nervos colaterais que contribuem para: o Enervação sensitiva da região glútea e face posterior da coxa (ramo cutâneo do pequeno nervo ciático). vindo do 2º nervo sagrado. 1. 4. Nervo Glúteo Superior: Destaca-se da divisão posterior do tronco lombo-sagrado e do 1º nervo sagrado. Sai da bacia com a artéria glútea superior pela grande chanfradura ciática e dirige-se para cima/fora. Sai da cavidade pélvica pela porção inferior da grande chanfradura ciática.percorre a linha glútea anterior e distribui-se ao médio e pequeno glúteos. o Ramo Inferior – dirige-se para fora. Desce à frente do nervo grande ciático. 3. por baixo do piramidal e atrás do bordo interno do grande ciático. passa na pequena chanfradura ciática. dos músculos gémeos e obturador interno e dá um ramo ao gémeo inferior e outro à articulação coxo-femural. Emerge da cavidade pélvica pela grande chanfradura ciática por fora do nervo obturador interno. 6. Nervo do Gémeo Superior: Destaca-se da face anterior do plexo ou do nervo obturador interno. Nervo do Piramidal: destaca-se da divisão posterior do plexo. Nervo do Obturador Interno: destaca-se da divisão anterior do cordão nervoso formado pelo tronco lombo-sagrado com o 1º nervo sagrado. cruza a face posterior da longa porção do bicípede. o À frente repousa sobre os músculos gémeos. por baixo do músculo piramidal. o Ramos crurais (femorais) e popliteus . passa entre a aponevrose profunda e a superficial do escavado popliteu. O ramo terminal do nervo cutâneo femoral posterior perde-se na pele da porção póstero-superior da perna e anastomosa-se com o nervo safeno externo (cutâneo sural interno) colateral do ciático popliteu interno (nervo tibial). As suas fibras provêm de todos os ramos lombares e sagrados que constituem o plexo. Chegando à região glútea atravessa a goteira compreendida entre o ísquion e o grande trocânter.contorna o bordo inferior do grande glúteo e ramifica-se nos tegumentos da porção inferior da região glútea. formando o nervo mais volumoso do organismo. Desce verticalmente entre o grande glúteo e o grande nervo ciático. Na grande chanfradura ciática relaciona-se: o Por dentro com a artéria glútea inferior (artéria isquiática).dirige-se para a frente/dentro ao longo do sulco genitocrural e termina na pele do períneo e das bolsas/grandes lábios. atravessa-a e estende-se até à porção média da face posterior da perna. juntamente com o ramo descendente da artéria glútea inferior (artéria isquiática) e o nervo cutâneo femoral posterior. dando neste trajecto ramos responsáveis pela inervação sensitiva destes territórios: o Ramo cutâneo glúteo/clúneo inferior . 86 . o grande nervo ciático. Este nervo prolonga o vértice do triângulo formado pelo plexo sagrado. o Atrás está recoberto pelo músculo grande glúteo. Desce na região glútea e na região posterior da coxa até ao escavado popliteu onde se divide nos seus dois ramos terminais. o Ramo perineal . o À frente está em contacto com o nervo dos músculos gémeo inferior e quadrado crural. Ramo Terminal (Nervo Grande Ciático) O plexo sagrado dá origem a um único ramo terminal. obturador interno e quadrado crural. Trajecto e Relações Sai da cavidade pélvica pela grande chanfradura ciática. o Atrás com o nervo glúteo inferior e com o pequeno ciático. Nervo Cutâneo Femural ou Nervo Cutâneo Posterior da Coxa ou Nervo Pequeno Ciático: tem origem sobretudo no 2º nervo sagrado. e nervo do músculo obturador interno. vasos e nervos pudendos internos.atravessam a aponevrose e distribuem-se nos tegumentos da face posterior da coxa e ao escavado popliteu.7. Está recoberto pela longa porção do bicípede femural. na maior parte dos casos (esta divisão pode ocorrer mais acima. 4. 5. Está separado do fémur pelas inserções do músculo grande adutor da coxa e da curta porção do bicípede femural. Enerva os músculos e tegumentos das regiões antero-externa da perna e da região dorsal do pé. Nervo da Curta Porção do Bicípede: termina na porção média do músculo. na região posterior da coxa. o Nervo Ciático Popliteu Externo (Peroneal Comum) o Nervo Ciático Popliteu Interno (Nervo Tibial) NERVO CIÁTICO POPLITEU EXTERNO (PERONEAL COMUM) Ramo externo da bifurcação do grande nervo ciático As suas fibras provêm de todos os ramos lombares e sagrados constituintes deste plexo. 7. Nervo Superior do Semi-tendinoso: penetra no tendão comum ao bicípede e semi-tendinoso. na região glútea ou mesmo na bacia ou ao nível da origem do nervo). Nervo do Semi-membranoso: compreende um ou dois ramos que penetram o músculo pela sua face externa. Ramos Terminais do Nervo Ciático Na maioria dos casos o nervo grande ciático termina no ângulo superior do escavado popliteu dividindo-se em dois terminais. quer por 1 ou 2 troncos comuns. Nota: à excepção dos 2 últimos. todos os nervos colaterais nascem na região superior da coxa. Nervo do Grande Adutor: também pode ter origem no nervo do semi-membranoso. e situa-se anteriormente à aponevrose que une as bainhas dos músculos bicípede e semi-membranoso. destinados aos músculos da região posterior da coxa (e parte do grande adutor) e à articulação do joelho. quer isoladamente. distribui-se na porção interna do grande adutor. ramo da artéria glútea inferior. quando os músculos bicípede e semi-membranoso divergem para limitar o escavado popliteu. Na região posterior da coxa o nervo grande ciático é acompanhado pela artéria satélite do nervo grande ciático. dirige-se p/ porção externa da articulação do joelho. Nervo da Longa Porção da Bicípede: oblíquo para baixo e para fora. Enerva o semi-tendinoso acima da intersecção tendinosa. Nervo Articular do Joelho: também pode ter origem no nervo da curta porção do bicípede. 1. Nervo Inferior do Semi-tendinoso: passa na porção média do músculo. atinge o músculo pela sua face anterior. Na região popliteia. o nervo divide-se nos seus dois ramos terminais. 2. Ramos Colaterais do Nervo Ciático São sete. 87 . 3. 6. Trajecto e Relações Desde a sua origem, caminha para baixo/fora sob a aponevrose profunda da perna Percorre o bordo interno do bicípede até à sua inserção peronial Desce atrás da cabeça do perónio, da qual está separada pelo tendão de origem do músculo solhar Contorna o bordo externo da perna ao nível da cabeça do perónio, passando entre as inserções do músculo longo peronial lateral, Divide-se ao nível do colo do perónio e das inserções do músculo longo peronial lateral, em 2 ramos terminais: o Nervo Peronial Superficial ou Músculo-Cutâneo o Nervo Peronial Profundo ou Tibial Anterior Ramos Colaterais (4) Ao longo deste trajecto, o nervo dá 4 ramos que são de cima para baixo: o Ramo articular do joelho – origem na fossa popliteia e dirige-se para a porção externa da articulação o Ramo Comunicante Perónio/Nervo Peroneal Cutâneo – origem ao nível do côndilo externo do fémur, no mesmo tronco nervoso que o nervo acessório do safeno externo. Dirige-se para baixo/dentro, segundo um trajecto profundo à fáscia da perna. Perfura a fáscia ao nível do 1/3 médio da perna e une-se ao nervo cutâneo sural interno/nervo safeno externo/nervo safeno tibial (ramo do nervo tibial posterior) o Nervo Acessório do Safeno Externo/Nervo Safeno Peronial/Nervo Cutâneo Sural Externo – origem no mesmo tronco nervoso que o ramo comunicante perónio. Este ramo atravessa a fáscia da perna e distribui-se nos tegumentos da face externa do joelho e da perna. o Nervos Superiores do Músculo Tibial Anterior – são 2 ramos com origem no nervo ciático popliteu externo logo antes de se dividir nos seus 2 ramos terminais Ramos Terminais a) NERVO PERONIAL SUPERFICIAL OU MÚSCULO-CUTÂNEO Ramo externo da bifurcação do nervo ciático popliteu externo Dirige-se para baixo/frente, aplicado sobre a face externa do perónio Percorre o espaço entre os músculos peroniais laterais e o septo intermuscular anterior até ao 1/3 inferior da perna, onde perfura a fáscia e se torna superficial Pouco depois, termina dando os seus ramos terminais Ao longo do seu trajecto emite ramos colaterais: 88 1. Ramos do Músculo Longo Peronial Lateral – 2 a 3 ramos com origem no 1/3 superior da perna 2. Ramo do Músculo Pequeno Peronial Lateral – nasce ao nível da inserção superior do músculo pequeno peronial 3. Ramo do Músculo Peronial Curto 4. Ramos Cutâneos – origem quando o nervo peronial superficial se torna superficial (1/3 inferior da perna). O ramo mais importante é o ramo maleolar externo que se dirige-se para os tegumentos do maléolo externo. Comunica com o ramo maleolar do nervo sural (união do nervo cutâneo sural interno e do ramo comunicante do nervo sural cutâneo externo) Ramos Terminais – origem ao nível do 1/3 inferior da perna: 1. Nervo Cutâneo Dorsal Interno – divide-se ao nível do limite inferior do tornozelo em 2 ramos: o Ramo Interno – dirige-se para a frente/dentro e converte-se no nervo digital dorsal interno do 1º dedo o Ramo Externo – percorre o 2º espaço interósseo e termina dando o nervo digital dorsal externo do 2º dedo e o nervo digital dorsal interno do 3º dedo 2. Nervo Cutâneo Dorsal Intermédio – dirige-se para o 3º espaço interósseo e divide-se num nervo digital dorsal externo do 3º dedo e um nervo digital dorsal interno do 4º dedo Além destes ramos, o nervo músculo-cutâneo proporciona a sensibilidade da ½ externa da face anterior da perna e de uma porção considerável da região dorsal do pé b) NERVO PERONIAL PROFUNDO OU TIBIAL ANTERIOR Ramo interno da bifurcação do nervo ciático popliteu externo Dirige-se para baixo/dentro, aplicado sobre a face externa da cabeça e colo do perónio, entre as inserções do músculo longo peronial lateral. Passa profundamente às inserções peroniais do longo extensor comum dos dedos e atravessa o septo intermuscular anterior. A partir daqui, repousa na face anterior da membrana interóssea da perna e é acompanhado pela artéria tibial anterior. Relaciona-se à frente com os músculos tibial anterior (por dentro) e o longo extensor do 1º dedo (por fora) Ao longo do seu trajecto, o nervo cruza a artéria tibial anterior (de fora para dentro) e posiciona-se à frente/dentro dela No tornozelo, o nervo e a artéria passam profundamente aos retináculos dos músculos extensores e depois dividese em 2 ramos terminais. 89 Ao longo do seu trajecto na perna, o nervo emite os seguintes ramos colaterais: 1. Ramos Musculares – em número variável, destinados aos músculos do grupo anterior da perna (excepto o músculo peronial curto, enervado pelo nervo músculo-cutâneo) 2. Ramo Articular – para a porção anterior da articulação tibiotársica Ramos Terminais: 1. Ramo do músculo pedioso/ramo externo – dirige-se para fora, juntamente com a artéria pediosa/tarsiana externa e distribui-se pelos seus feixes (extensor curto comum dos dedos e extensor curto do 1º dedo). Dá ainda ramos para as articulações vizinhas 2. Ramo interno – continua o trajecto do nervo peronial profundo/tibial anterior, acompanhando a artéria dorsal do pé (que está por dentro), até ao 1º espaço interósseo, onde se divide no nervo digital dorsal externo do 1º dedo e no nervo digital dorsal interno do 2º dedo. ENERVAÇÃO MOTORA E SENSITIVA DO NERVO CIÁTICO POPLITEU EXTERNO Os dois ramos terminais do Nervo Ciático Popliteu Externo (nervo Peronial Superficial e o Nervo Peronial Profundo) enervam os músculos do grupo anterior e grupo externo da perna, bem como os músculos da face dorsal do pé (exclusivamente o pedioso). Emitem ainda fibras sensitivas para os tegumentos da face dorsal do pé e dedos, excepto o seu bordo externo (enervado pelo safeno externo) e a face dorsal da última falange de cada dedo (enervados pelos terminais do ciático popliteu interno). Assim, como o nervo ciático popliteu externo é responsável pela inervação motora da região antero–externa da perna, uma fractura do colo do perónio pode lesar este nervo, reflectindose num doente que não consegue fazer a flexão do pé e anda com arrastamento deste (Síndrome do pé pendente). NERVO CIÁTICO POPLITEU INTERNO OU NERVO TIBIAL Ramo interno da bifurcação do grande nervo ciático As suas fibras provêm de todos os ramos lombares e sagrados constituintes deste plexo É mais volumoso que o nervo ciático popliteu externo. Trajecto e Relações Desde o vértice do escavado popliteu o nervo segue para baixo, continuando o trajecto do grande nervo ciático até ao ângulo inferior do escavado. Na fossa poplteia, o nervo está atrás/fora da veia popliteia, sendo cruzado pelo arco da veia safena externa. A artéria poplteia está por atrás/fora da veia popliteia. Mais abaixo, o nervo está coberto pelos músculos gémeos e situa-se atrás dos vasos popliteus. 90 Nervo Cutâneo Sural Interno/Nervo Safeno Externo/Nervo Safeno Tibial – desde a sua origem dirigese para baixo. à frente da veia safena externa. ao longo do sulco que separa as cabeças do músculo gémeos/gastrocnémio. o nervo desce por dentro do tendão de Aquiles até ao tornozelo. o nervo está dentro do retináculo dos músculos flexores. popliteu e estreito plantar. por fora do tendão de Aquiles e por dentro da veia safena externa. o nervo sural rodeia o maléolo externo. o nervo tibial posterior desce atrás dos vasos tibiais posteriores. Depois. Na ½ superior da perna. O Nervo Sural dirige-se então para baixo. que se posicionam à frente do nervo Ramos Colaterais na Fossa Popliteia (Nervo Ciático Popliteu Intenro) 1. aplicado primeiro sobre o músculo tibial posterior e depois sobre o longo flexor comum dos dedos. A partir daqui. recebe o ramo comunicante do nervo cutâneo sural externo. formando o Nervo Sural. Na fossa popliteia está profundamente à fáscia e por fora da porção terminal da veia safena externa. prolonga-se pelo bordo externo do pé e termina formando os três últimos nervos digitais dorsais do pé (externo do 4º dedo. o nervo designa-se NERVO TIBIAL POSTERIOR. desce à frente dos músculos gémeos da perna e passa no arco solhar. O ramo popliteu também enerva a membrana interóssea da perna 2. o nervo encontra-se num desdobramento da fáscia. interno do 5º dedo e externo do 5º dedo) 91 . seguindo o bordo anterior da veia safena externa (passa À frente do maléolo externo) No pé. No seu trajecto dá ramos para os tegumentos da perna No tornozelo. No tornozelo. Ramos Musculares – destinados aos músculos gémeos (um para cada gémeo). Na perna. Mais abaixo. Ramo Articular Posterior do Joelho – penetra na porção posterior da articulação 3. Neste espaço também passam os vasos tibiais posteriores. Está coberto/à frente do músculo solhar e do septo transverso da perna. solhar. Por fim. entre o tendão do longo flexor comum dos dedos (à frente) e o tendão do longo flexor do 1º dedo (atrás). ao longo da fossa popliteia da face posterior da perna até ao tornozelo. longo flexor do 1º dedo e solhar o Ramo Articular – nervo com origem ao nível do tornozelo. curto flexor comum dos dedos.Ramos Colaterais na Perna (Nervo Tibial Posterior) Após atravessar o arco solhar. o nervo tibial posterior dá origem aos seguintes ramos colaterais: o Ramos Musculares – origem na ½ superior da perna e penetram nos músculos na sua porção média. perdendo-se na porção interna da articulação tibiotársica o Ramo Calcâneo Interno – ramo volumoso com origem um pouco acima do maléolo interno. atravessa a fáscia e distribui-se pela pele da região interna e posterior do calcanhar. o nervo tibial posterior divide-se em 2 ramos terminais: o Nervo Plantar Interno o Nervo Plantar Externo a) NERVO PLANTAR INTERNO Na sua origem encontra-se coberto pelo músculo adutor do 1º dedo Dirige-se para baixo/frente. sempre profundamente ao músculo adutor do 1º dedo e acompanhado da artéria plantar interna. Primeiro está por dentro da artéria e depois cruza-a para se colocar por fora desta Ao nível do osso navicular/escafoide. Ramos Terminais Atrás do maléolo interno. o nervo divide-se nos seus ramos terminais Ramos Colaterais: o Ramos Cutâneos – tegumentos do calcanhar e porção interna da região plantar o Ramos Articulares – articulações vizinhas o Ramos Musculares – músculo adutor do 1º dedo. Segue o bordo interno do tendão de Aquiles. cruza a sua face posterior. próximo da região do calcanhar. Destinam-se aos músculos tibial posterior. longo flexor comum dos dedos. curto flexor do 1º dedo e quadrado plantar (ou acessório do longo flexor comum dos dedos) 92 . Ramos Terminais: o Ramo Interno/Superficial – acompanha o ramo superficial da artéria plantar interna. Por fim. Proporciona um ramo para o curto flexor do 1º dedo e termina formando o nervo digital plantar interno do 1º dedo. cruza a face inferior do tendão do longo flexor do 1º dedo. Dá um ramo ao 1º músculo lumbrical. Emite um ramo comunicante com o nervo digital plantar comum do 3º espaço interósseo. Dá origem a 3 ramos: Nervo Digital Plantar Comum do 1º espaço interósseo – relacionado com a face externa do tendão do longo flexor do 1º dedo. Recebe um ramo comunicante do nervo plantar externo. Nervo Digital Plantar Comum do 2º espaço interósseo – dirige-se para fora. Divide-se nos nervos digitais plantares externo do 1º dedo e interno do 2º dedo. o Ramo Externo/Profundo – acompanha o ramo profundo da artéria plantar interna. o nervo divide-se nos seus ramos terminais Ramos Colaterais: o Ramo para o Músculo Quadrado Plantar/Acessório do Longo Flexor Comum dos Dedos o Nervo do Músculo Abdutor do 5º dedo Ramos Terminais: o Ramo Superficial – dirige-se para a frente ao longo do curto flexor do 5º dedo e depois dividese em 2 ramos: Ramo Interno ou Nervo Digital Plantar Comum do 4º espaço interósseo – dirige-se para a frente ao longo do bordo externo dos tendões flexores do 4º dedo. Termina formando o nervo digital plantar externo do 5º dedo 93 . b) NERVO PLANTAR EXTERNO Este nervo é acompanhado pela artéria plantar externa. ao longo do bordo interno do tendão do longo flexor do 1º dedo. Dirige-se para a frente. Ao nível do 5º osso metatársico. cruza a face superior do tendão do 2º dedo do curto flexor comum dos dedos. posicionando-se à frente/dentro dela Dirige-se para a frente/fora. cruzando a face superficial/superior dos tendões dos 2º e 3º dedos do curto flexor comum dos dedos. entre os músculos curto flexor comum dos dedos (que está por baixo do nervo) e quadrado plantar (está por cima). Dirige-se para a frente/fora. curto flexor do 1º dedo e oponente do 5º dedo. Termina dando os nervos digitais plantares externo do 3º dedo e interno do 4º dedo. Dá o nervo do 2º músculo lumbrical e termina nos nervos digitais plantares externo do 2º dedo e interno do 3º dedo Nervo Digital Plantar Comum do 3º espaço interósseo – dirige-se para fora. divide-se no nervo digital plantar interno do 4º dedo e digital externo do 5º dedo Ramo Externo – proporciona ramos ao abdutor do 5º dedo. o Ramo Profundo – dirige-se para a frente/dentro. Ramos colaterais do grande nervo ciático: músculos da região posterior da coxa e o grande adutor. Ciático popliteu externo: tegumentos das regiões anteroexterna da perna e dorsal do pé. inclusive os interósseos e os lumbricais. contorna o bordo externo do longo flexor comum dos dedos e introduz-se entre a cabeça oblíqua do abdutor do 1º dedo e os interósseos. Através do nervo tibial posterior. este nervo também enerva a porção posterior da perna (nervo cutâneo sural interno) e a região posterior do tornozelo. 94 . ANATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO SAGRADO Enervação sensitiva L5: região antero-externa da perna e dorsal do pé. S3: região glútea inferior + porção superior da face posterior da coxa. S1: bordo externo da face dorsal do pé + metade externa da face posterior da coxa e perna. S4. externa do tornozelo e do pé. pelvi-trocanteriana e posterior da coxa + grupo anterior da perna e músculos peroneais. enerva os músculos da loca posterior da perna e os músculos da região plantar. enervada pelo nervo safeno interno. Ciático popliteu interno: músculos das regiões posterior da perna e plantar do pé. face posterior da coxa e parte superior da região posterior da perna. face plantar e porção dorsal das ultima falange de cada dedo. S2: semelhante a S1 De acordo com a origem raquidiana De acordo com o nervo periférico Ramos colaterais (n. menos o seu bordo externo. menos o seu bordo externo e as ultimas falanges. Ciático popliteu interno: região postero-inferior da perna. S1: músculos peroneais laterais + região posterior da perna + músculos do pé. pequeno ciático) do plexo: porção inferior da região glútea. Ramos colaterais do plexo: músculos da região glútea. S5. C0: região peri-anal Enervação motora L5: regiões glútea. Ciático popliteu externo: músculos da região antero-externa da perna e o pedioso. ENERVAÇÃO MOTORA E SENSITIVA DO NERVO CIÁTICO POPLITEU INTERNO O nervo ciático popliteu interno é responsável por toda a enervação cutânea da planta do pé (à excepção de uma pequena porção interna. S2: região inervada pelo ramo crural do pequeno ciático. ramo do plexo lobar) e do bordo externo externo do pé até à ultima falange do 5º dedo (nervo sural) Através dos seus ramos. Dá origem aos seguintes ramos: Ramos dos 3º e 4º lumbricais Nervos das cabeças oblíqua e transversa do abdutor do 1º dedo Ramos para todos os músculos interósseos dorsais. CORRELAÇÕES CLÍNICAS DO PLEXO SAGRADO A irritação das raízes de L4. devemos pesquisar a lesão ao nível da vértebra correspondente e da vértebra imediatamente superior. abaixo de L2). alcançando o pé. o Lesões mais extensas podem lesar várias raízes simultaneamente. esta dor é acompanhada por parestesias. regiões posterior e antero-externa da perna. o A este nível (lombo-sagrado. 95 . dor localizada e hipersensibilidade cutânea. perda de sensibilidade. as raízes medulares formam a cauda equina. mais interna de L3. pelo que no buraco vertebral de uma dada vértebra estão compreendidas a raíz correspondente a essa mesma vértebra (mais externa) e a raíz que vai emergir imediatamente a seguir (mais interna). uma lesão da raíz de L4. fraqueza. dormência. edema por estase (paragem do sangue). L5 e S1. o Assim. que dão origem ao nervo ciático.e. ao longo do trajecto do nervo. atrofia. No exame clínico é possível observar perda de reflexos. fasciculações (contracções espásmicas e involuntárias de fascículos musculares) e. Determinação do nível a que existe irritação da raíz raquidiana: o O percurso da dor corresponde ao dermátomo da raiz lesada. provocando dor irradiada em vários territórios. se as raízes anteriores estiverem envolvidas. pode localizar-se na região mais externa do canal medular de L4 ou na porç. por exemplo. provocam dor que se estende ao nível das regiões posteriores da coxa. i. quando suspeitamos que uma raíz está lesada.. Geralmente. nervo perineal externo. a artéria pudenda interna e a artéria isquiática. Nervo dorsal do pénis ou nervo dorsal do clitóris. para pele do escroto e grandes lábios. O plexo pudendo está situado atrás da aponevrose pélvica. 96 . contorna a espinha ciática e penetra de novo na bacia através da pequena chanfradura ciática. Nervo do transverso profundo e do esfíncter da uretra. saindo da bacia através da grande chanfradura ciática e relacionando-se com a artéria sagrada lateral inferior.PLEXO PUDENDO Resulta da reunião do ramo anterior de S3 com anastemoses de S2 e S4 (estando este plexo anastemosado em cima com o sagrado e em baixo com o sacro-coccígeo. encontrando-se ainda anastemosado com o simpático através dos ramos comunicantes). órgãos genitais externos e períneo. Ao nível da fossa ilíaca ísquio-rectal o nervo bifurca-se. Sai da bacia pela grande chanfradura ciática. Os ramos do plexo pudendo distribuem-se às vísceras pélvicas. Ramos colaterais Nervo do levantador do ânus Nervo do ísquio-coccígeo Nervos erectores de Eckardt Nervo do esfíncter anal ou hemorroidário Nervo acessório do esfíncter anal de Morestin Nervo profundo cutâneo Ramos terminais Nervo pudendo interno Nervo pudendo interno – ramo principal do períneo. dando: Nervos perineais (nervos anais. e um nervo profundo ou músculo-uretral). que origina o nervo perineal superficial. estando relacionado com os músculos piramidal e isquiococcígeo.