Saúde da Mulher - Resumo 1a Prova Ginecologia.pdf

Aula 02/02/2015 - Gquarta-feira, 31 de dezembro de 2014 18:02 Saúde da ... - APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA Ginecologia + Obstetrícia => 2 Avaliações (Subjetiva e Objetiva); Substitutiva (Ginecologia e Obstetrícia juntas); Final (Objetiva). Revisar Semiologia Ginecológica Saber sobre Ácido Fólico (Vitamina B9 ou M): O ácido fólico, folacina ou ácido pteroil-L-glutâmico, também conhecido como vitamina B9 ou vitamina M, é umavitamina hidrossolúvel pertencente ao complexo B necessária para a formação de proteínas estruturais e hemoglobina. A fórmula molecular do ácido fólico é C19H19N7O6. Prescrever Ácido Fólico durante toda gestações e, se possível, com 3 meses antes do início da gestação. Benefícios: □ O ácido fólico é efetivo no tratamento de certas anemias. □ Pode manter espermatozóides saudáveis. □ É um dos componentes indispensáveis para uma gravidez saudável. □ Reduz risco de mal de Alzheimer □ Pode ajudar a evitar doenças cardíacas e derrame. □ Ajuda a controlar a hipertensão. □ Queda de cabelo e unhas Encontrado em vísceras de animais, verduras de folha verde, legumes, frutos secos, grãos integrais e levedura de cerveja. Ele se perde nos alimentos conservados em temperatura ambiente e durante o cozimento. Ao contrário de outras vitaminas hidrossolúveis, é armazenado no fígado e sua ingestão diária não é necessária. Sua insuficiência nos seres humanos é muito rara. No Brasil, há uma lei que determina que a farinha de trigo seja enriquecida com ferro e ácido fólico (e produtos derivados, como o pão) para diminuir a ocorrência de anemia principalmente em crianças. Se a mulher tem ácido fólico suficiente durante a gravidez, essa vitamina pode prevenir defeitos de nascença no cérebro e na coluna vertebral do bebê, como a espinha bífida, pois o ácido fólico participa na formação do tubo neural no feto. Sinais e sintomas de níveis anormais do nutriente □ Hipovitaminose: anemias, anorexia, apatia, distúrbios digestivos, cansaço, dores de cabeça, problemas de crescimento, insônia, dificuldade de memorização, aflição das pernas e fraqueza. □ Hipervitaminose: euforia, excitação e hiperatividade. O ácido fólico atua na prevenção de anomalias congênitas no primeiro trimestre da gestação. Ele é recomendado na prevenção primária da ocorrência de defeitos do fechamento do tubo neural, que entre os dias 18 e 26 do período embrionário transforma-se na espinha. Defeitos do tubo neural são malformações que ocorrem no início do desenvolvimento fetal, sendo os principais: anencefalia e espinha bífida. As doses diárias recomendadas são de 0,4 a 0,8 mg no período de no mínimo um mês antes da concepção até três meses ou 12 semanas de gravidez (1º trimestre). O principal problema desta prevenção reside no fato de cerca de metade das gestações não Página 1 de Saúde da Mulher O principal problema desta prevenção reside no fato de cerca de metade das gestações não serem planejadas e, assim, quando as mulheres descobrem que estão grávidas já é tarde para se fazer a suplementação com o ácido fólico. Por este motivo o principal foco é que as mulheres em idade reprodutiva tenham uma alimentação balanceada que contenha alimentos ricos em ácido fólico. As principais fontes deste nutriente são as vísceras, o feijão e os vegetais de folhas verdes como o espinafre, aspargo e o brócolis, além de abacate, abóbora, carne de vaca, carne de porco, cenoura, couve, fígado, laranja, leite, maçã, milho, ovo e queijo. Página 2 de Saúde da Mulher Aula 04/02/2015 - G quarta-feira, 4 de fevereiro de 2015 09:36 Saúde da ... - SISTEMA GENITO-URINÁRIO FEMININO Na semiologia da mulher o médico trabalha exclusivamente com o sexo feminino, sendo importante saber o que se vai investigar, dentre as partes a serem investigada incluem a Mama (músculos, inervações, drenagem linfática), a região pélvica, juntamente com o aparelho genital externo e o aparelho genital interno (1 útero, 2 ovários, 2 trompas). A anamnese da mulher deve seguir os preceitos básicos da semiologia médica, acrescidos da coleta de informações acerca da vida da mulher, próprios da especialidade. Deve-se, ainda, ser realizada buscando não só as circunstâncias que motivaram a consulta, mas, também, como um ser biopsicossocial, o que permite iniciar um relacionamento de confiança com a paciente. Podemos dizer, basicamente , que a semiologia se divide em Anamnese e Exame Físico, a seguir destacamos os pontos mais importantes: ○ Anamnese: Identificação QPD (Queixa Principal e Duração) HDA (História da Doença Atual) Antecedentes Pessoais Antecedentes Familiares Antecedentes Ginecológicos e Antecedentes Obstétricos História de abuso (físico, psíquico e sexual) ○ Exame Físico: Mama Abdome (principalmente a parte inferior) Órgãos genitais: □ Externos □ Internos - Anamnese ○ Identificação: é a coleta de dados pessoais e demográficos de valor epidemiológico. Idade: a vida da mulher se divide em fase, onde as doenças variam de acordo com estas. □ Fase Adulta: (a partir dos 21 anos até entrar na menopausa) é a fase que mais procura o ginecologista, as queixas mais comuns são: Dor pélvica: Gravidez: Infertilidade: □ Idade avançada: (a partir da menopausa) a Menopausa ocorre depois de 1 ano após a última menstruação, onde deixam de produzir os hormônios femininos (estrogênio e progesterona), ocorrendo uma série de consequências, desde ondas de calor, distúrbios cardiovasculares, até osteoporose. Existe o período de climatério, que antecede a menopausa, podendo ter ciclos menstruais irregulares e geralmente ocorre a partir dos 45 anos de idade. Os sintomas mais comuns são: Distopias pélvicas: Alterações urinarias: Neoplasias do trato genital: □ Infância: Vulvo-vaginites e corpos estranhos Página 3 de Saúde da Mulher □ Infância: Vulvo-vaginites e corpos estranhos □ Adolescência: (a partir de 12 anos até 21 anos) Distúrbios menstruais: a mulher começa a menstruar podendo aparecer os distúrbios menstruais, podendo ser problemas endócrinos, má formação congênita, vindo em quantidades pequenas, grandes ou não vindo. Gravidez Indesejada: quando a menstruação não vem, pode ser uma gravidez, podendo a criança a que está na transição da infância para adolescência engravidar sem ter ocorrido a primeira menstruação. Na figura a cima podemos visualizar um caso de uma criança com 8 anos de idade apresentando características sexuais secundárias, apresentando-se na puberdade precoce. A partir dos 9 anos de idade nãos se considera mais como puberdade precoce. Estado Civil: anteriormente se dava mais importância a este item, pois poderia saber o nível de atividade sexual da mulher, hoje em dia já está obsoleta, mas não deixa de ter importância clínica, porque a mulher pode iniciar sua vida sexual sem estar obrigatoriamente casada. Profissão: algumas profissões podem provocar a ausência da menstruação sem que seja patológico como as Bailarinas e Maratonistas, ou profissionais com alto exercício físico, pois há uma diminuição na produção do estrógeno, parando de menstruar. Profissionais do sexo e as profissionais de saúde tem uma maior probabilidade a desenvolver doenças sexualmente transmissíveis, mas por vias de contaminação diferentes, aquelas pela via sexual e estas pelo contato acidental com secreção ou sangue contaminado. Ainda podemos citar as agricultoras que possuem tendência a apresentar distopias pélvicas. Escolaridade e Nível Socioeconômico: quanto mais baixo o nível escolar, mais difícil a comunicação entre médico e paciente, onde muitas vezes o médico utiliza uma linguagem que não é compreensível pela paciente, tendo o médico que ter cuidado na comunicação, sendo as vezes necessário utilizar uma linguagem mais acessível. Ainda existem aquelas com baixo nível de renda e educação onde a disseminação de DST's são maiores. Naturalidade: Procedência: mulheres que vivem em locais de muito calor, são mais propícias a terem candidíase (infecção por fungo). Raça: há relatos que a raça negra tem maior incidência de leiomiomas uterinos. ○ Queixa Principal e Duração (QPD): sempre escrita exatamente como a paciente relata. Acaso a paciente dificulte em dizer a queixa principal, contando histórias de sua vida, o médico pode perguntar diretamente: "A senhora está aqui hoje porque, o que está sentindo?". Tentando direcionar a entrevista. Não esquecer de colocar a quanto tempo dura a queixa, identificando se é recente (aguda) ou tardia (crônica). ○ História da Doença Atual (HDA): momento em que a queixa deve ser investigada com atenção e profundidade. Devendo-se detalhar o sintoma da queixa principal, caracterizando seu início, duração, situações e condições associadas. Muitas vezes a paciente procura atendimento em busca de orientações contraceptivas ou sobre atividade sexual. Existem queixas que são as mais comuns: a Dor, Sangramentos Genitais, Corrimentos Genitais e Pruridos. É o momento de transcrever com linguagem técnica a história fornecida pela paciente, observando: queixa principal, evolução da doença, intercorrências de outros sintomas, estágio atual da doença e tratamentos adotados e vigentes. Sempre deve-se tentar relacionar o ciclo menstrual com a HDA em ginecologia. Procurando saber se já aconteceu anteriormente, e quais foram os tratamentos adotados. Dor: é importante descrever e investigar as seguintes características da dor: Origem; Intensidade (forte fraca); Nº de dias; Relação com o ciclo menstrual; Tipo (intermitente, surda ou latejante); Irradiação para outros órgãos; Associada a outros sintomas (Febre, Página 4 de Saúde da Mulher O fluxo e volume são normais. Na investigação deve-se procurar determinar sua relação com: □ Duração: quantos dias dura o sangramento. Sabe-se que o ciclo menstrual é dividido em três fases: a fase inicial chamada fase Folicular. associado a dor. Uma doença inflamatória pélvica pode apresentar dor crônica. Geralmente. Volume médio: 70ml □ Menorragia:Volume Aumentado (acima de 80 ml). com duração de 15-20 dias. É importante saber qual a relação do corrimento como ciclo menstrual. gravidez Funcional: anovulação Nos sangramento genital funcional é importante destacar alguns conceitos necessários para condução da anamnese: □ Eumenorréia: menstruação normal. quando se urina dói e arde. Odor e Intensidade aumentada e que incomode muito a paciente. dia não. porém não tem uma data certa para menstruar. Ou seja. Orgânica: infecções. agravamento com a micção ou evacuação). □ Intensidade □ Relação com o ciclo menstrual □ Características macroscópicas (coágulos. podendo ser durante a menstruação ou fora da menstruação. Sangramento Genital: o sangramento genital desperta preocupação na mulher. menor que 24 dias. o meio do ciclo chamada de fase Ovulatória culminando com a ovulação. Para que este corrimento vaginal seja patológico tem que apresentar Cor. Corrimento Genital: são todos os resíduos não hemorrágicos presentes na vagina. mas tendo um volume normal □ Polimenorréia: menstruação com intervalo menor do que o normal. as vezes se tem sangramentos e corrimentos. produtos gestacionais) □ Presença de Trauma Pélvico □ Relação com o coito □ Uso de hormonioterapia e/ou anticoagulantes □ Presença de DIU □ História previa de sangramentos agudos O sangramento pode ser de causa: □ Extra-Genital ou □ Genital: as causas genitais podem ser orgânica ou funcional. □ Sinussiorragia: sangramento. □ Hipermenorréia: ciclo menstrual acima de 8 dias. Fluxo: 3-8 dias. com urina escura. Dor que começa na região pélvica e se irradia para região lombar. tendo meses que ocorre todos os dias. latejante. □ Metrorragia: hemorragia atípica. Página 5 de Saúde da Mulher . porém o seu ciclo é curto. pode-se suspeitar de uma infecção no trato urinário.surda ou latejante). Irradiação para outros órgãos. Ciclos Normais: Duração: 24-32 dias. queima. após coito de pequeno volume. deve-se prestar muita atenção ao tipo do corrimento. pode-se suspeitar de uma endometriose. e a fase Lútea que termina com o início do sangramento menstrual. quando está se preparando para ovular. mas com o número de dias normal. tumores. deixando-a apavorada. Acontecendo muito nas pacientes com ovário policístico ou com miomas. acompanhada de febre e ocorre dia sim. Uma dor que ocorre desde a primeira menstruação e vem ficando cada mais forte que as posteriores. nem toda secreção vaginal é patológica. tem fluxo e volume normais. este volume pode ser medido através do número de absorventes utilizados pela mulher acima do normalmente utilizado. sem obedecer nenhum critério de periodicidade. Associada a outros sintomas (Febre. devendo-se primeiramente tranqüilizar se o caso não for urgente. quando a mulher está no meio do ciclo menstrual. assim como na menopausa. onde se aquece muito a região genital. o DIU provoca uma descamação do endométrio provocando uma reação inflamatória. as bactérias (Gardnerella vaginalis que provoca a Vaginose bacteriana) e os parasitas (Trichomonas vaginalis que provoca a tricomoniase). a pessoa diabética já tem uma dificuldade de cicatrização. e a fase Lútea que termina com o início do sangramento menstrual. com odor semelhante a vinagre. Corrimentos sanguinolentos e intermitentes podem estar associados a neoplasias do trato genital. o corrimento tem aspecto amarelado ou branco acinzentado. inodoro e mucóide. Desta forma. IAG. espesso e acompanhado de prurido. □ Trichomonas vaginalis: conteúdo esverdeado. com odor de peixe podre. □ Candida albicans: infecção fúngica. pode ser que venha a ter Candidíase de repetição. A região externa fica hiperemiada e irritada. provocando dor. acinzentados e de forte odor sugerem processos infecciosos. podendo ocorre uma liberação de forma considerável. Se faz uso de antibiótico com frequência. diabetes. as vestimentas também ajudam a aumentar a proliferação fúngica. Na infância não tem a produção de estrogênio e da progesterona. bolhoso. produz um conteúdo vaginal branco. Na HAS é contraindicado o uso de anticoncepcional. mas a mulher terá que aprender a conviver após a cirurgia pelo resto da vida. Doenças Pré-existentes. na fase Ovulatória. onde na cicatrização o epiplon se adere na alça intestinal. Sendo comum ocorrer nas estações de alto calor. Álcool: provoca a mesma coisa que o fumo. Há relatos da paciente que mesmo com uma assepsia correta o mau cheiro continua. purulentos. Odor e Intensidade aumentada. viscosos. há uma liberação de um conteúdo vaginal transparente. Página 6 de Saúde da Mulher . e normalmente é acompanhado de prurido genital. não existe a produção deste muco vaginal. Fumo: o tabagismo aumenta o risco de AVC. muitas vezes pode-se confundir esta dor como sendo patológica. na gestante pode prejudicar o feto. inodoros e que se exacerbam no meio do ciclo menstrual são provavelmente fisiológico. corrimentos claros. Normalmente existem os patógenos que mais acometem a região genital feminina: os fungos (Candida albicans).ovulação. mas é fisiológico. Geralmente. hipertensão. onde o processo inflamatório provocado pelo DIU pode se generalizar levando a uma sepse. grumoso (tipo leite cortado). Desta forma. piorando perto da menstruação. O muco vaginal só passa a ser patológico quando tem Cor. cardiopatia: Na diabete é contraindicado o uso do DIU. □ Vaginose bacteriana: provocada pela Gardnerella vaginalis. Cirurgias anteriores: mulheres que realizaram cirurgias pélvicas tendem a desenvolver aderências pélvicas. TVP. A candidíase de repetição pode ser a primeira manifestação da AIDS no trato genital feminino. Corrimentos amarelados. quando a mulher chegar com esta queixa é necessário que se saiba esclarecer que muitas vezes o conteúdo vaginal é fisiológico. ○ Antecedentes Pessoais: Uso de medicamentos: se a mulher tem uma doença autoimune e faz uso de corticóides regularmente. quando surgiu as mamas (telarca) e os pêlos pubianos (pubarca). Dias menstruando / Intervalo. O ciclo menstrual deve ser caracterizado.: Uma mulher que menstrua a cada 30 dias. pois pode marcar a chegada da menopausa ou de uma gravidez. Saber se existe história de dismenorréia e sintomas de tensão pré-menstrual.Álcool: provoca a mesma coisa que o fumo. Alergia a medicamentos: ○ Antecedente Menstrual: quando a mulher não refere sangramento irregular durante a HDA o médico tem que pesquisar a história menstrual. □ Tipo Menstrual => 12 / 3 / 30 A Data da Última Menstruação (DUM) é importante. o intervalo habitual do ciclo menstrual (normal de 28 a 30 dias). devendo ser questionada em cada consulta ou retorno. a quantidade de dias com sangramento (normal de 3 a 8 dias) e o fluxo menstrual (pode ir até 80 ml) medido pela quantidade de absorventes utilizados. procurando saber quando foi a primeira menstruação (menarca). incluindo a menarca. Antecedentes Genitais: Página 7 de Saúde da Mulher . passa três dias sangrando e teve a primeira menstrual as 12 anos. Ex. quando foi a data da última menstruação (DUM). A descrição pode seguir a seguinte seqüência: Menarca / Qt. esta pode estar relacionada a menopausa ou a uma gravidez. idade do primeiro e último parto ou aborto. □ Freqüência das relações sexuais. medicamentos contraceptivos. perguntar quantas parcerias □ Métodos contraceptivos (passado e presente): camisinha. Cauterização do colo uterino.: a professora disse que no abortamento também se utiliza algarismos romanos. depois de gestação ectópica ==> GII PI AI (1 gestação ectópica) Ex6: mulher teve 4 filhos a termo ==> GIV PIV A0 Ex7: mulher teve 2 filhos vivos e 2 abortos ==> GIV PII AII ○ Antecedentes familiares: é importante investigar os antecedentes familiares.○ Antecedentes Genitais: Descrever doenças genitais do passado. via ou vitalidade fetal). estabilidade da parceria). HPV. DIU. sendo que 3 destes filhos nasceram com 6 meses e dois antes dos 5 meses (A2) ==> GX PVIII A2 Ex2: A mulher está grávida pela primeira vez ==> GI P0 A0 Ex3: A mulher teve uma gravidez.: partos cesarianos). Abortamentos (A): número de abortamentos (independente de serem espontâneos ou provocados). se sente dor durante ou logo após o ato sexual □ Sinusorragia. a amamentação é um dos métodos preventivos do câncer de mama. sífilis. onde o filho nasceu morto no 9º mês ==> GI PI A0 com observação de "natimorto". Investigar o número de Gestações (G). causas do insucesso). a filha terá grande probabilidade de ser Página 8 de Saúde da Mulher . quando a gestação foi interrompida antes do 5º mês de gestação. quanto mais tempo a mulher amamentar. □ Nº de parceiros (parceiro atual. não excluindo o lado masculino (pai. □ Orientação sexual □ Inicio da vida sexual: é importante porque existem as neoplasias do colo uterino que estão associadas ao início precoce na vida sexual. de Partos (P) e de Abortamentos (A). coito interrompido. desta forma. deve ser avaliado o passado reprodutivo. aleitamento (exclusivo. pelo menos na metade das vezes □ Libido: se sente vontade de procurar sexualmente o parceiro □ DST's/AIDS no parceiro: gonorréia. irmãos. Cirurgias ginecológicas (ex. a quantidade de abortos deve ser representa em algarismos cardinais. tumor de mama. tios). □ Orgasmos: se sente prazer nas relações sexuais. a prenhez ectópica e neoplasia trofoblástica gestacional são catalogadas como abortos. AIDS. teve 8 filhos (PVIII) do 5º ao 9º mês de gestação. Se for gestação gemelar se conta apenas 1 parto. tabelinha. Registrar a época e tipo dos partos. Ex4: A mulher teve apenas gêmeos ==> GI PI A0 (gestação gemelar) Ex5: Mulher teve um filho a termo. Laqueadura. menor o risco de câncer de mama. intercorrências durante a gravidez ou puerpério.. história de infertilidade. Vasectomia. DST's e tratamentos relativos à paciente. inativa e ativa. questionar apenas para aquelas pacientes que desejam engravidar. se tem sangramento relacionado ao ato sexual □ Outras queixas sexuais ○ Antecedentes Obstétricos: é a investigação da vida gestacional da mulher. □ Último Papanicolau: Colpocitologia □ Dispareunia. ○ Antecedentes Sexuais: nesta investigação deve-se caracterizar: Vida sexual: virgem. diferente da aula de semiologia anterior) Ex1: Uma mulher esteve grávida 10 vezes (GX).. misto. utilizando o acrômio G P A: Gesta (G): número de gestações (independente do término) Para (P): número de partos (independente do termo. indo do 5º ao 9º mês de gestação. (obs. . a ocorrência de gestações e suas evoluções. questionar quando foi realizado o último exame ginecológico. perguntando sobre: Diabetes Mellitus: CA ginecológico: tumor de ovário. principalmente os de 1º grau. Na representação gráfica da anamnese deve-se utilizar letras maiúscula (GPA) acompanhado de algarismos romanos que identificam a quantidade de gestação e paridade. Osteoporose ou fratura não traumática: a osteoporose é muito comum na menopausa. uma mãe que teve osteoporose na menopausa. mãe que teve osteoporose na menopausa. de bexiga vazia e com o correto asseio.) Cintura Sinais Vitais (PA.) Estado Geral Exame Cardiopulmonar Hirsutismo Palpação da tireóide: ○ Índice de Ferriman e Gallwey: este escore é definido pela soma da pontuação de nove áreas do corpo (de zero a quatro pontos.Exame Físico: O consultório ginecológico é um pouco diferenciado. Genitália Ambígua: distúrbios de ordem cromossômica. Pulso. a filha terá grande probabilidade de ser acometida por esta enfermidade. cada uma).IMC (Classif. etc. ou seja. pontuação > 8 já é classificada como hirsutismo. ter uma boa iluminação. com mesa ginecológica.Importante! ○ Manter atitude simpática e compreensiva ○ Evitar julgamentos de valor ○ Evitar discriminação e preconceito ○ Evitar dar opiniões ou julgamentos evolvendo homossexualidade e práticas sexuais menos comuns. vestida apenas com uma bata. um acompanhante. . O ambiente deve ser adequado. mantendo a privacidade da paciente.Altura . a começar pelo material que se usa para fazer o exame físico. ○ Exame Físico Geral: o exame físico ginecológico começa pela avaliação do: Psiquismo Manchas e Fácies Peso . ○ Exames da Mama: Ao iniciar o exame a paciente deve estar desnuda. . sempre que possível. O ponto de corte para definir hirsutismo é 8. instrumental necessário. material apropriado e. Sempre seguindo a seguinte ordem: Página 9 de Saúde da Mulher . estas linhas formam uma cruz onde o centro passa nos mamilos (Internos. lesões. Com a paciente sentada e o examinador de frente para paciente. se a paciente for mastectomizada se diz mama em número de 1 e mastectomizada. Avaliar a forma. 3) Palpação Axilar: para verificar os linfonodos. Externos. Antes de descrever a mama. se são pendulares ou não pendulares □ Simetria □ Vascularização □ Alterações do contorno: como retrações ou abaulamentos □ Alterações de Coloração □ Estado dos mamilos: salientes ou invertidos □ Edema Inspeciona ambos aréola e mamilos e compare-os. normais. Atelia ou aureolotelia: é a falta do mamilo Mama Tuberosa / Tubular: uma mama com formato cilíndrico Mama Supranumerária (Polimastia): número de mamas acima de duas Politelia 2) Inspeção Dinâmica: o examinador fará as manobras para verificação e se apresenta alguma alteração. de tamanho médio. inversão/eversão dos mamilos ou retrações. quando se faz este movimento há uma contratura do músculo peitoral. deve incluir a região supra e infraclavicular. quando acontece alguma alteração a nível de mama os primeiros linfonodos que estarão afetados são os Página 10 de Saúde da Mulher . cor. Com este movimento a tendência da mama é de ficar caída. pois alguns abaulamentos ou retrações só são percebidos na inspeção dinâmica. □ Manobra da mama pendente: o examinador segura no cotovelo da paciente com o braço esticado. levemente pendulares. diminuída ou ausente). verificando a simetria. com abaulamento no quadrante superior interno da mama esquerda. Superiores e Inferiores). presença de retração no quadrante superior externo da mama direita. deve-se traçar linhas imaginárias para dividir as mamas em 4 quadrantes.com o correto asseio. Observar: □ Alterações numerarias: quantidade de mamas □ Tamanho: vai dizer se é P. Exemplo da descrição da mama na inspeção dinâmica: presença de retração em quadrante superior interno da mama direita a inspeção dinâmica. Exemplo da descrição da mama da inspeção estática: mama em número de dois. simétrica. tentando trazê-la para um ângulo de 45o. por isto o nome mama pendente. contorno e mobilidade (preservada. realizando as três manobras: □ Elevação dos MMSS: □ Manobra da Contratura Peitoral: a paciente coloca a mão na cintura (posição de açucareiro) e aproxima para frente um cotovelo do outro. M ou G. □ Anomalias do Desenvolvimento: Amastia: que é a ausência parcial ou total das mamas. A mama é muito vascularizada e tem uma drenagem linfática muito rica. Sempre seguindo a seguinte ordem: 1) Inspeção Estática: paciente sentada com os braços ao longo do corpo e palma da mão voltada para cima. ) □ Cheiro □ Quantidade □ Uni ou bilateral . Ainda na inspeção Página 11 de Saúde da Mulher . A ausculta só é realizada se a paciente referir queixa na anamnese. Se há relato de dor em uma mama. Pesquisar presença de nódulos: Localização. A palpação axilar deve ser realizada após a mulher menstruar.. formando um ângulo de 45o.. A presença de secreção fora do período de amamentação é patológico (Ex: expressão mamilar positiva com secreção do tipo purulenta). contorno. Quando o examinador for realizar esta palpação. A palpação superficial (Bood Good) é circular. e com uma mão na parte posterior da cabeça. a paciente deve estar sentada e o examinador a sua frente. consistência. Na palpação profunda (Velpeaup). e depois a palpação profunda. tamanho. realizado com as poupas digitais. Lembrando que todas as regiões anatômicas da mama devem ser verificadas. grandes lábios. com a outra palpa a axila e tenta localizar alguma nodulação. com a presença do útero e seus anexos (ovários e trompas).Exame Físico do Abdome É semelhante ao das outras clínicas. começando o exame com a inspeção. purulento. palpando todos os quadrantes mamários. capuz clitoriano (chamado de prepúcio). etc. valorizando a região do abdome inferior. claro. também chamada de Velpeaup.Exame Físico da Região Genital Feminina A região genital é divida em órgãos genitais externos e órgãos genitais internos. A paciente deve estar deitada e em posição de litotomia. mobilidade e sensibilidade. forma. 5) Expressão Mamilar: deve-se espremer o mamilo verificando se sai alguma secreção. no sentido horário. pequenos lábios. com as pernas em ângulo de 90o. etc. no local apropriado da mesa ginecológica. deve-se fazer pressão na mama a procura de nodulações. que está livre vai palpar o oco axilar direito.. com metade dos dedos e metade das palma. bexiga e alças intestinais.. também chamada de Blood Good. com a mão esquerda. amarelado. Avaliar secreções: □ Aspecto (sangüíneo. ○ Inspeção: ○ Palpação: superficial e profunda. ○ Percussão: . Exemplo da descrição da palpação: presença tumoração palpável em região retro areolar da mama esquerda. seroso. acinzentado. onde se localiza a pelve. As partes avaliadas serão: vulva. => Palpação supraclavicular. Primeiro se realiza a palpação superficial. após os axilares (Técnica de Bailey). com as mãos atrás da cabeça e os braços bem abertos e o examinador a direita da paciente. repetindo da mesma forma na outra axila. região anal. infraclavicular e axilar 4) Palpação Mamária: a paciente deve estar em decúbito dorsal. região Perineal. centrípeto. o examinador pega o braço direito da paciente com o seu próprio braço direito. O examinador deve estar com luvas de procedimentos e sentado a frente da paciente. no banho. o exame deve iniciar do lado contralateral. leitoso.alguma alteração a nível de mama os primeiros linfonodos que estarão afetados são os supra e infraclaviculares. Se não tiver nenhuma queixa pode iniciar pela mama direita. com a mão espalmada. clitóris.) □ Cor (esverdeado. com movimentos circulares. a Perneira. uretra. tendo um crescimento da barriga. intestino e reto. Só serão palpáveis se o seu orifício se fechar por algum motivo. a mãe começa a achar que é gravidez. para saber se existe algum prolapso (deslocação de um órgão) na região vulval. de útero e de reto. Verificando que há prolapso deve-se graduá-los em: 1º. os orifícios glandulares (glândulas de Bartholin e glândulas de Skene). aponeuróticos e ligamentosos). são impalpáveis e invisíveis. A vagina é uma zona de fragilidade que em caso de falha ou deficiência destas estruturas de suporte permite que esses orgãos pélvicos possam descer da sua posição. podendo ser de bexiga. são suportados por um sistema de músculos. útero. podendo trazer infecções para mulher. hímen. As glândulas de lubrificação (Bartholin e Skene). Desta forma encontramos três orifícios: da uretra. nestes casos é aconselhado a correção cirúrgica. 2º e 3º graus. ○ Alterações mais encontradas: Irritação da vulva Hiperemia com hiperqueratose Hipertrofia dos pequenos lábios Úlceras Edema • • • • Tumores Malformações Corrimentos Distopias ○ Distopias: Após a inspeção da vulva. determinando a "cedência" ou queda dos órgãos pélvicos através do canal vaginal . deve-se pedir a paciente que faça força (manobra de Valsava). Página 12 de Saúde da Mulher . grandes lábios. Prolapso genital é uma patologia que resulta da perda dos suportes vaginais e pélvicos normais (musculares. Quando a mulher teve parto normal os resquícios de hímen são chamados de carúnculas himenais. A vagina é um tubo muscular. fáscias (membranas ou planos fibrosos) e ligamentos. promovendo o aumento do seu volume. aumentando a pressão interna. Os órgãos pélvicos (aparelho urinário baixo. que fica por desde o intróito vaginal até o colo do útero. pequenos lábios. que fica muito próximo a vagina.bexiga. normalmente. sendo necessário realizar a abertura do orifício para que haja o sangramento menstrual normal. orifício himenal e intróito vaginal. No hímen imperfurado a paciente pode não menstruar. região anal. quando vai ao ginecologista se verifica que não tem abertura. chegando a sair para o exterior. pregueado. Se a paciente não tem mais o hímen. se diz que o hímen é Roto. a vagina e o ânus. aparelho genital e reto). região Perineal. Ainda na inspeção o examinador deve abrir a região observando o orifício uretral. Geralmente quando a mulher tem mais de 3 filhos é comum acontecer estes prolapsos.(chamado de prepúcio). epitelização e superfície do colo uterino. e colo do útero. Além da sua superfície tem o orifício cervical. manchas. O útero é dividido em corpo. O corpo do útero não se tem como visualizar. Após segue-se a inspeção do colo do útero. que se verifica através do exame Especular. ○ Avaliar: presença e aspecto das secreções (corrimentos). para não haver lesão de uretra. coloração e pregueamento das paredes vaginais. Na vagina se analisa o pregueamento. para que a borboleta fique sempre para baixo. M. depende do quanto o colo é solicitado. fissuras. . utilizando o Espéculo de Colin ou com o de Graves. fissuras.Aponeurótico 3º grau: Atinge o esfíncter externo do ânus. plicomas. cistos. O mais utilizado é o espéculo de Colin nos seus três tamanhos (P. geralmente não se utiliza o espéculo. Ex2: colo médio de superfície regular. prolapso de mucosa. a seguir se abre o espéculo girando a borboleta. Para saber qual o tamanho do espéculo a ser utilizado verifica-se o porte físico da mulher e o número de gestações. ○ Exame do Colo Uterino: O colo do útero é de forma arredondada cônica. com um pólipo exteriorizando através do orifício cervical. médio (do tamanho de um limão) ou grande (do tamanho de uma goiaba). hoje em dia não se faz mais este corte para alargar o canal de parto. Neste orifício pode aparecer algumas lesões ou manchas que deverão ser descritas durante o exame. má formações. No exame especular é realizado a Colpocitologia Oncótica. Página 13 de Saúde da Mulher . fazendo um giro de 90o. orifício cervical em fenda. (Ex. para visualizar o colo do útero e as paredes vaginais.Exame especular: terminada toda a inspeção dos genitais externos passa-se para inspeção dos genitais internos. visualizando mácula rubra.: colo de tamanho médio. G). Tendo que avaliar a integridade do períneo: 1º grau: laceração atinge o plano cutâneo – mucoso (pele) 2º grau: Atinge o plano músculo. que é a parte final do útero.Uretrocele: é o prolapso uretral. que é por onde sai a menstruação (descamação do endométrio). com presença de mácula rubra e presença de conteúdo vaginal branco grumoso). Através do exame especular se inspeciona as paredes vaginais e o colo uterino. Observar Parede Vaginal: □ Trofismo □ Corrimento □ Tumorações □ Ulcerações Observar no Colo Uterino: □ Forma do orifício □ Coloração □ Posição □ Erosões e Ulcerações □ Hipertrofia / Atrofia □ Cistos □ Corrimentos O espéculo é colocado em sentido vertical. Ânus: Hemorróidas . a coloração. este orifício pode ter forma circular quando nunca foi solicitado em um parto normal ou pode ser em fenda. No caso de hímen íntegro. não se vê mais o espaço entre a vagina e o ânus. sendo descrito de vários tamanhos: pequenos (do tamanho de uma pitomba). orifício cervical em fenda. se tem tumoração. sendo apenas palpável através do toque vaginal. uma eversão circular da mucosa uretral distal através do meato uretral externo Cistocele: é o prolapso de parede vaginal anterior Retocele: prolapso de parede vaginal posterior mais distal Enterocele: prolapso de parede vaginal posterior mais proximal Prolapso Uterino Rotura Perineal ○ Integridade do períneo: o períneo é onde se faz a Epsiotomia durante o parto normal. descrevendo-se tudo o que se verifica na vagina. Este teste pode ser usado durante o exame ginecológico para auxiliar o médico a encontrar áreas com lesões suspeitas no colo do útero. em sentido horizontal. fique agora exposto ao meio hostil da cavidade vaginal. a coleta colpocitológica. sendo revestido por um epitélio escamoso. como o teste de Papanicolau é um exame de rastreio do câncer do colo uterino. devendo ter apenas dois materiais na lâmina. é revestido por um epitélio colunar simples. que consiste na transformação do epitélio colunar em epitélio escamoso. dá 5 voltas. Desta forma. O ponto que divide ambos os tecidos é chamado de JEC (junção escamo-colunar). o do oríficio cervical. Após a puberdade. introduz no orifício cervical. Parte do endocérvice se exterioriza. chamado de lugol. Toda mulher que tem vida sexual ativa deve fazer. deixando todo escuro amarronzado (tingido pelo iodo). Obs: A professora não indica coletar o material do fundo de saco. utilizando todos os materiais abordados anteriormente. portanto.O canal interno do colo uterino.Teste de Schiller: Terminado a coleta do material colpocitológico. colocando o nome. Depois gira a espátula de Ayre e com a outra ponta se coloca no orifício cervical e dá um giro de 360o.Exame Colpocitológico Oncótico: Terminando a inspeção passa-se a coleta do material da Colpocitologia Oncótica. retira e espalha na lâmina no seu terceiro 1/3. identifica-se a lâmina na parte fosca. tem grande importância na realização do Papanicolau. tornando-se. Toda a região exteriorizada que sofre metaplasia é chamada de zona de transformação. coletado pela escovinha. a lâmina de vidro e a escova cervical são os materiais corretos e indispensáveis para a coleta do exame colpocitológico. o tecido colunar sofre uma alteração chamada metaplasia escamosa. Quando se coloca a solução de iodo no colo uterino. uma única camada de células. no sentido horizontal. pois é este o sítio onde o vírus HPV costuma se fixar. A zona de transformação. A solução de Schiller é rica em iodo. . e espalha no segundo 1/3 da lâmina em sentindo vertical. As células do colo uterino são ricas em glicogênio. que fica em contato com o canal vaginal. em primeiro lugar com a espátula de Ayre se colhe o material de fundo de saco (região entre o intróito vaginal e o colo do útero) e espalha na lâmina cobrindo o primeiro 1/3 desta de fora para dentro. A Espátula de Ayre. que antes ficava protegido dentro do endocérvice. coletado pela espátula de Aure. a anatomia do colo uterino muda. que contém algumas glândulas responsáveis pela secreção de muco cervical. idade e DUM. colhendo o material da parte externa do colo uterino. Essas alterações anatômicas fazem com que uma parte do frágil tecido colunar. para rastreamento do câncer de colo de útero. que tem afinidade pelo iodo. é chamado de ectocérvice. Depois se pega a escovinha. A parte externa do colo uterino. o local que sofreu metaplasia escamosa. Esse tecido costuma ser chamado de epitélio colunar ou epitélio glandular. são três coleta para uma só lâmina. chamado endocérvice. Logo. empurrando a JEC para fora do óstio uterino. Com o material já disponível. e do orifício cervical. . encaminhando para o laboratório. passa-se para realizar o teste de Schiller. semelhante ao da vagina. há uma fixação do iodo. ou seja. pelo menos uma vez ao ano. Como forma de defesa. uma área extremamente susceptível ao aparecimento de tumores malignos. é essencial que durante o procedimento o medico consiga obter material vindo da JEC e da zona de transformação (ZT). Se isto não acontece em Página 14 de Saúde da Mulher . que é rico em glicogênio. o tamanho e a posição do útero. este toque pode ser feito Unidigital. Por outro lado. O ácido acético desidratada as células de forma heterogênea. solta o colo e desliza o dedo para o fundo de saco. com a outra mão (toque combinado) por cima da barriga. Neste teste se utiliza a pinça. se é lisa ou irregular. tentando sentir o visualizado na inspeção da vagina. Já as células cancerígenas ou pré-cancerígenas são pobres em glicogênio e. Depois se desliza a mão da parte externa para os lados. uma bolinha de algodão embebida na solução de lugol. se a paciente sente dor durante o toque. pode ser Simples ou. procurando algum tipo de tumoração. e facilmente distinguíveis do resto do tecido saudável. tentando sentir os ovários e trompas. que permanecesse corado de marrom (cor do iodo). mantendo-os escuros. consequentemente. . geralmente amareladas. O útero pode ter três posições: antevertido (quando é virado para anterior). não se impregnam com o iodo. portanto. sendo o seu efeito mais pronunciado nas células atípicas que nas células sadias. O resultado final é uma coloração brancacenta em todo o tecido que for composto por células suspeitas. tentando sentir a sua superfície. sugerindo a presença de células atípicas. tentando levar o útero para de encontro com os dedos. A lógica por trás do exame é a seguinte: as células normais do colo uterino e da vagina são ricas em glicogênio. Depois introduz o dedo na vagina. para que o útero seja sentido. pressionando-a. deixando todo escuro amarronzado (tingido pelo iodo).fixação do iodo. saudável. após fixa o colo do útero com os dois dedos. mediovertido (quando está no meio). Combinado (introduz o dedo lubrificado na vagina e com a outra mão ajuda na região pélvica). Se isto não acontece em qualquer ponto do colo pode ser que se tenha alguma lesão neoplásica neste colo de útero que não está permitindo que haja a maturação suficiente das células do colo. ou pode ser retrovertido (quando está virado para posterior). deve-se procurar o colo do útero. O iodo consegue impregnar os tecidos ricos em glicogênio. para os mais experiente ou Bidigital. por toda a área pintada. geralmente. verificando o corpo do útero como a superfície. No toque vaginal vai procurar palpar as glândulas de lubrificação (Bartholin / Skene). Chamamos de teste de Schiller positivo toda vez que houver alguma área amarelada do colo uterino. Com a mão enluvada. que não fica corada com o lugol. molha-se os dedos com vaselina.Exame do Toque Vaginal: após o exame especular. passa-se em todo o colo uterino e verifica a coloração apresentada. o teste de Schiller negativo ocorre quando todo o cérvix uterino se cora de marrom. lembrando que normalmente são impalpáveis. O teste do ácido acético a 2% tem uma lógica semelhante. evidenciando a presença de tecido rico em glicogênio e. Quando útero é retrovertido se visualiza o colo para Página 15 de Saúde da Mulher . . Depois da parede vaginal. sem existir a coloração marrom escuro. por isso. mantendo-se mais claras. mas o mecanismo é diferente. retira-se o espéculo e inicia o exame do toque vaginal. Note que quando o colo uterino está numa posição o útero está no sentido oposto.Aplicação de Ácido Acético a 2%: A coloração com o ácido acético deve ser o teste de escolha para as mulheres com história de alergia ao iodo. não ocorra a fixação do iodo. consistência. tumores Colo: posição.está numa posição o útero está no sentido oposto. sensibilidade. quando o colo está para posterior já se suspeita que o útero é antevertido.Consultas Subsequentes: ○ Anotar idade. Os úteros antevertidos são mais fáceis de serem palpados. forma. mobilidade e sensibilidade. Quando útero é retrovertido se visualiza o colo para anterior. cistos e pólipos. Página 16 de Saúde da Mulher . situação. distensibilidade. ○ Avaliar: Glândulas de Bartholin Expressão uretral: espremer a uretra Glândulas de Skene Vagina – elasticidade. anamnese sucinta e DUM ○ Anotar resultados de exames ○ Repetir exame físico anualmente ou na vigência de queixas específicas. ○ Anexos: Palpação Dor Volume Consistência Mobilidade Sensibilidade . consistência. tamanho.Exames Complementares ○ Colpocitologia oncótica ○ Colpocitologia funcional-avaliação endócrina ○ Colposcopia ○ Exame a fresco das secreções genitais ○ Biópsia de colo ○ Biópsia de endométrio ○ Ultrassonografia ○ Laparoscopia ○ Histeroscopia ○ Dosagens hormonais: • FSH • LH • HCG • TSH • T4 Livre • Testosterona Livre • Sulfato de DHEA • 17-corticoesteroides neutros totais • Cortisol • 17-hidroxiprogesterona . Fundo de saco: Tumoração Corpo do útero: posição. superfície.Elaborar Plano Terapêutico: . mobilidade. superfície. pois o sangue menstrual não contém fibrinogênio e possui propriedades fibrinolíticas. iniciando-se com a menarca e terminando com a menopausa. A ovulação ocorre entre 32 a 36 horas após o início da elevação de LH e cerca de 10 a 12 horas após seu pico máximo.Ciclo Menstrual: O ciclo menstrual é um conjunto de eventos endócrinos fisiológicos que visam a preparação para ovulação e futura gravidez. com a descamação do endométrio. para ocorrer a ovulação. manifesta-se mensalmente. antral e pré-ovulatório. no meio do ciclo.. findando no folículo maduro.Aula 06/02/2015 . O intervalo entre os ciclos varia de 24 a 35 dias. o que é precedido por aumento acelerado do nível de estradiol. a duração da fase lútea é fixa de 14 dias. o endométrio inicia sua regeneração. O fluxo menstrual é composto por sangue proveniente dos capilares e arteríolas e também da camada funcional do endométrio. ○ Fase Proliferativa: corresponde a fase folicular no ovário. O marcador fisiológico mais importante da aproximação da ovulação é o pico de LH do meio do ciclo. ovário e útero. crescendo em resposta ao estímulo estrogênico. ○ Fase Lútea: compreende o período da ovulação até o aparecimento da menstruação. Antes da ruptura do folículo e liberação do óvulo.G sexta-feira.PLANEJAMENTO FAMILIAR E ANTICONCEPÇÃO . determinadas pelos diferentes estímulos dos hormônios: ○ Fase Menstrual: caracteriza-se pela ruptura irregular do endométrio. ocasionando a redução da produção de estrogênio e progesterona. Caracterizada pela atuação da progesterona Página 17 de Saúde da Mulher . Após a menstruação. a Luteína para cavidade peritoneal. folículo pré-antral. variando de mulher para mulher. inclusive. O útero desempenha um papel passivo. O sangramento menstrual tem duração média de 3 a 7 dias e volume entre 30-80ml por dia. ○ Fase Ovulatória (Ovulação): consequência dos mecanismos de maturação do folículo dominante. A vida funcional do corpo lúteo termina. A ausência de coágulos é uma de suas características. associado ao acúmulo de um pigmento amarelo. caso haja fertilização.. apesar de sua crucial importância na concepção. . O pico de estradiol estimula o pico de LH e. induzindo a rotura folicular e liberação do óvulo. O aumento agudo dos níveis de progesterona caracteriza esta fase. folículo primário. levando a menstruação. O ciclo menstrual uterino pode ser dividido em três fases. as células da granulosa começam a aumentar de tamanho e assumem um aspecto vacuolado. O ciclo menstrual ovariano pode ser dividido em três fases: ○ Fase Folicular: do primeiro dia da menstruação até o dia do pico de LH. Fase Secretora: corresponde a fase lútea no ovário. que passa pelos estágios de folpiculo primordial. consequentemente. É fase que assegura o recrutamento e seleção do folículo dominante. A menstruação é um sangramento genital periódico e temporário. devido a interrupção da secreção das glândulas endometriais na ausência de implantação embrionária. 6 de fevereiro de 2015 10:09 Saúde da . O ciclo menstrual eumenorréico (normal) tem duração determinada pela velocidade e qualidade do crescimento e desenvolvimento folicular. Dois processos reprodutivos ocorrem durante o ciclo menstrual: 1º) Maturação folicular por estímulo hormonal e liberação de um óvulo a partir de um dos ovários 2º) Preparação do útero para receber embrião. a ovulação. O ciclo menstrual é consequência da interação entre hipotálamo-hipófise. Normalmente. permanecendo a camada basal para iniciar a reparação da camada funcional. o número de filhos que querem ter e o espaçamento entre o nascimento dos filhos.O casal tem o direito de escolher o método anticoncepcional mais adequado e sem coação ou imposição. influenciando no aumento do número de nascimentos. pois trouxe uma redução de 30% da fertilidade mundial. pois envolve o planejamento da prole e diversos fatores influenciam na escolha. Art. LEI Nº 9. o nível de escolaridade.○ Fase Secretora: corresponde a fase lútea no ovário. 9º Para o exercício do direito ao planejamento familiar. Nesse período. o planejamento familiar também tem importância para a sociedade. No controle de natalidade há uma imposição governamental. quando se inicia edema progressivo do tecido. convicções filosóficas. inclusive os médicos. No Brasil. visando decrescer ou acrescer o índice de natalidade em uma sociedade. determinando quantos filhos o casal deve ter. à assistência especializada e acesso aos recursos que permitam optar livre e conscientemente por ter ou não filhos. estabelecendo que o SUS. limitação ou aumento da prole pela mulher. o planejamento familiar permitem às mulheres e aos homens escolher quando querem ter um filho. Art.263. 4º O planejamento familiar orienta-se por ações preventivas e educativas e pela garantia de acesso igualitário a informações.263/96 regulamenta o Planejamento Familiar. serão oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas. a Lei n. onde se estipula metas para o crescimento “ideal” da população. Art. . pelo homem ou pelo casal. no aumento das gestações entre 20-44 anos. assistência à concepção e contracepção como parte das demais ações que compõem a assistência integral à saúde. Caracterizada pela atuação da progesterona produzida pelo corpo lúteo em contraposição à ação estrogênica. com implicações sociais e econômicas. das taxas de gravidez acima de 35 anos e problemas da gravidez na adolescência. como as condições socioeconômicas. O estroma permanece inalterado até o sétimo dia após a ovulação. O planejamento familiar difere do controle de natalidade. entende-se planejamento familiar como o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição. Para isto o paciente tem o direito à informação correta informação quanto aos meios contraceptivos. 1º O planejamento familiar é direito de todo cidadão. promovendo a redução ou aumento da população. ao homem ou ao casal. ao homem ou ao casal. Já no planejamento familiar é uma medida voltada para educar os casais. a atividade secretora das glândulas costuma ser máxima e o endométrio já se encontra preparado para a implantação do blastocisto. métodos e técnicas disponíveis para a regulação da fecundidade. observado o disposto nesta Lei. a escolha do tipo de método utilizado é uma decisão íntima e sensível. Página 18 de Saúde da Mulher . 9. tanto em relação ao número desejado e quanto à ocasião mais apropriada de tê-los. refletindo na previsão do aumento da população mundial. meios. Art. dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde. Ou seja. Além da importância individual. 3º O planejamento familiar é parte integrante do conjunto de ações de atenção à mulher. DE 12 DE JANEIRO DE 1996 Art. convicções religiosas. em toda a sua rede de serviços. A informação do planejamento familiar é de grande importância para o indivíduo ou o casal. ensinando-os questões sobre os custos de se ter uma criança e sobre os métodos contraceptivos existentes. Parágrafo único . garantida a liberdade de opção. ou através de conscientização da própria população. 2º Para fins desta Lei. ou das famílias que a compõe. em todos os seus níveis.Planejamento Familiar: O planejamento familiar é o ato consciente de planejar o nascimento do(s) filho(s). visando as condições de criar bem a sua prole.É proibida a utilização das ações a que se refere o caput para qualquer tipo de controle demográfico. demonstrando suas vantagens e desvantagens. estejam obrigados a garantir à mulher. Consiste em uma lista de condições dos usuários. mesmo que a amamentação exclusiva se mantenha Página 19 de Saúde da Mulher . e as classifica em 4 categorias. Quanto menor o índice de Pearl. espermicida. anel vaginal (uso incorreto ↑ as taxas de gravidez) MENOS EFETIVOS: diafragma/capuz cervical. um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário. Em outras palavras. OMS 3: Os riscos teóricos ou provados superam as vantagens: não deve ser utilizado. OMS 4: Risco de saúde inaceitavelmente elevado: o método não deve utilizado. ou seja.O planejamento familiar tem grande impacto e importância nas gestações não planejadas ou não desejadas. condon (camisinha). transdérmicos. a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método com segurança. Deve ser o método de última escolha e. caso seja escolhido. implantes e esterilização (não são afetados pela aderência) EFETIVOS: injetáveis. promove maior intervalo entre os partos e melhorar a qualidade de vida do casal. Também tem importância para a saúde do indivíduo e população. em 100 mulheres. 82% das gestações não são planejadas em adolescentes. A diminuição do FSH e do LH interfere com o crescimento folicular no ovário e suprime a ovulação. 50% das gestações não planejadas ocorrem em mulheres usando algum método anticoncepcional. diminui a mortalidade materna. A sucção forte e frequente dos mamilos altera a secreção do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH).Anticoncepção: ○ Categorias de Elegibilidade: Os Critérios Médicos de Elegibilidade para uso de métodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) com o objetivo de auxiliar os profissionais da saúde na orientação dos usuários de métodos anticoncepcionais. ○ Índice de Pearl: O índice de Pearl é uma fórmula matemática que faz a avaliação da eficácia dos métodos anticoncepcionais. 38% das gestações não são planejadas na peri menopausa. Para que o mecanismo de supressão da ovulação ocorra é necessário alguns requisitos: ○ Aleitamento exclusivo Só é valido no 6 primeiros meses pós-parto.Mecanismo de Ação na Lactação-Amenorréia: O método mais antigo de anticoncepção é a amamentação. contraindicações à gestação. Não devem ser considerados uma norma estrita mas sim uma recomendação. ACHO. que pode ser adaptada às condições locais de cada país. de acordo com a definição a seguir: OMS 1: Não há restrições ao uso OMS 2: As vantagens superam os riscos teóricos ou aprovados: Se a mulher escolhe este método. esta secreção irregular de GnRH interfere na liberação do hormônio folículo estimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH) pela hipófise. coito interrompido. que poderiam significar limitações para o uso dos diferentes métodos. Os métodos com maior eficácia possuem índice menor do que um. Mas a tese de que quem amamenta não engravida não é verdadeira. maior é a eficácia de um método contraceptivo. o índice avalia o número de falhas que ocorrem com a utilização do método ao fim de um ano. a mulher que amamenta tem uma desovulia. ○ Classificação de acordo com a eficácia: Os métodos anticoncepcionais classificam-se de acordo com sua eficácia MUITO EFETIVOS: DIU. um acompanhamento rigoroso se faz necessário. onde cerca de 50% das gestações não são planejadas. prevenindo as gestações de altorisco. abstinência periódica (uso incorreto muito frequente) . . ○ Mecanismo de Ação Para Anticoncepção: Evitar o coito durante o período fértil do ciclo menstrual quando a concepção é mais provável. São aceitos pela Igreja Católica. ○ Intervalo entre as mamadas não superior a 5 horas ○ Risco de gravidez: 2% ○ Permite o espaçamento das gestações .Métodos Comportamentais: São os métodos anticoncepcionais para planejar ou evitar a gravidez pela observação de sinais e sintomas naturais da fase fértil e infértil do ciclo menstrual. ○ Mecanismo de Ação Para Concepção: Planejar o coito próximo da metade do ciclo (geralmente dias 10-15) quando a concepção é mais provável.Taxas de Gravidez no 1º ano com uso correto: . Os métodos comportamentais incluem: ○ Tabela (Ogino-Knauss)* ○ Temperatura Basal (TB) ** ○ Billings (Muco Cervical) ** ○ Sintotérmico (TB + Muco Cervical) ** * Falha em torno de 30/100 usuárias/ano ** Menores taxas de falha com combinação dos métodos Só podem ser usados por mulheres com ciclos regulares. Página 20 de Saúde da Mulher . a taxa de falha atinge de 1-25% gravidezes durante o primeiro ano de uso. Baseiam-se na abstinência periódica durante o período fértil. mas para sua maior efetividade é necessário que se considere os 6 últimos ciclos menstruais. São métodos de baixa eficácia. mesmo que a amamentação exclusiva se mantenha ○ Ausência de menstruação. Leva em consideração a duração e viabilidade dos óvulos e dos espermatozóides. onde deve ser calculada a diferença entre o ciclo mais longo e o ciclo mais curto. se houver sangramento é sinal que o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal foi liberado. A associação de alguns desses métodos comportamentais aumenta sua eficácia. ○ Método da Tabela (Tabelinha): É um método científico. Caso a diferença seja superior a 10 dias.○ Só é valido no 6 primeiros meses pós-parto. o método não deve ser usado. que por ação hormonal apresenta transformações características ao longo do ciclo menstrual. a secreção de progesterona não ocorre e a temperatura corporal se mantém estável. Refazer o cálculo a cada mês. A diferença (32 . elevando-a. Registre estas ocorrências para evitar erros. vagina ou ânus.5oC. bebida alcoólica. o muco não é perceptível. possibilitando dessa maneira a identificação do processo ovulatório. resfriado. No início da primeira fase do ciclo. beber ou fumar.11 = 21 (término do período fértil) O casal deve abster-se de relações sexuais entre o 8º dia e 21º dia do ciclo menstrual. Sono prolongado. o Mais curto durou 26 dias o mais longo 32 dias. pegajoso. não há formação do corpo lúteo. antes de se levantar. Na ausência de ovulação. A medida na axila é muito falha para este fim. A mesma via de aferição deve ser utilizada durante todo o ciclo. Índice de Pearl: 25/100 usuárias por ano ○ Método da Curva de Temperatura Basal (CTB): Após a ovulação ocorre um aumento dos níveis séricos de progesterona. permanecendo por 11 a 16 dias. Meça a temperatura diariamente na mesma hora. O método da curva de temperatura basal não pode ser utilizada por mulheres com ciclos irregulares. Temperatura Basal: ○ Método de Billings (ou Muco Cervical): Baseado na observação de que o estrogênio transforma o muco cercival de espesso e opaco em fino e cristalino no período ovulatório (período fértil).Exemplo: Uma paciente registrou seus últimos 6 ciclos mentruais. O muco cervical é uma secreção produzida no colo do útero pelo epitélio glandular das criptas cervicais. □ Cálculo do Período Fértil: Subtrai-se 18 do ciclo mais curto => 26 . À medida que a ovulação se aproxima. comer.26) entre eles é de 6 => o método pode ser usado.18 = 8 (Início do período fértil) Subtrai-se 11 do ciclo mais longo => 32 . afetam a temperatura. Quando a mulher começa a percebêlo. este aumento da temperatura indica a postura ovular. => Ação da Progesterona sobre o centro termo-regulador do hipotálamo eleva temperatura basal. ele é espesso. A ovulação só é reconhecida quando a temperatura se eleva por 2 ou 3 dias consecutivos. Página 21 de Saúde da Mulher . A ovulação geralmente ocorre um dia antes da elevação da temperatura. o muco sob ação estrogênica. devendo ser medida na boca.3 e 0. Esta atua no centro termo-regulador no hipotálamo e promove uma elevação da temperatura basal entre 0. Por outro lado pode prolongar a ereção e retardar a ejaculação. O período de abstinência deve ser da percepção do muco. Quando usados corretamente. Sua utiliza tem como benefício o acesso. não interfere com a amamentação. Porém tem proteção parcial contra DST.Métodos de Barreira: Os métodos de barreira possuem um mecanismo de ação de interposição de uma barreira mecânica ou química que impeça a ascensão de espermatozóides da vagina para o útero. pegajoso. Como anticoncepção não é muito aconselhado (moderada eficácia). Os índices de falha se apresentam até 39 em 100 mulheres por ano. Não interfere com o coito (pode ser inserido até 6 horas antes). côncavo. onde seu índice de falha varia de 3-14 gravidezes por 100 mulheres durante o 1º ano. Sem riscos de saúde relacionados com o método. dispensa receita ou avaliação médica. Os homens passam a ter participação ativa no planejamento familiar. ou sensação de lubrificação vaginal. Após a ovulação. sendo amplamente disponíveis (farmácias e lojas) com eficácia imediata. tem baixo custo (em curto prazo).lo. tricomoníase). Não interfere com a amamentação. vai-se tornando elástico. . mas relatam que diminui a sensibilidade do pênis. o muco sob ação estrogênica. Único método de planejamento familiar que confere proteção contra DST (HIV. São considerados métodos de barreira: ○ Diafragma ○ Condon (Preservativo) Masculino ○ Condon Feminino ○ Capuz cervical ○ Diafragma: Artefato de látex (borracha) ou silicone com a forma de domo. Algumas pacientes podem desenvolver ITU. pode ser usado associado com outros métodos anticoncepcionais. Sem efeitos colaterais sistêmicos. comparável à clara de ovo. clamídia. dificultando assim a manutenção da ereção. hepatite. sem efeitos negativos sobre a saúde. Pode ajudar na prevenção do câncer cervical. requerendo sua contínua motivação e uso em todos os coitos. também evita a transmissão de DST de um parceiro para outro. ele é espesso. turvo e perde a distensibilidade. ficando dependente da erotização feminina. que é inserido na vagina antes do coito para cobrir a cérvice. possuem boa eficácia. Impede o fluxo do sangue quando usado durante as menstruações. mas na prevenção de DST mostra maiores benefícios. gonorréia. O diafragma deve permanecer no local no mínimo 6 horas após o coito! Contra-Indicações: □ História de Síndrome do Choque Tóxico (SCT) □ Alergia à borracha ou ao espermaticida □ ITU de repetição □ Prolapso uterino □ Estenose vaginal □ Anomalias genitais ○ Condon: Chamados de Camisinha ou Preservativo. É um método que depende do usuário. O diafragma e o espermicida devem estar disponíveis antes do coito (não é o caso do uso contínuo). Página 22 de Saúde da Mulher . até o quarto dia após a percepção máxima de umidade. o seu uso evita que o esperma tenha acesso ao aparelho reprodutor feminino. estocagem e disponibilidade. À medida que a ovulação se aproxima. o muco volta a ficar espesso. sem efeitos colaterais sistêmicos. É imediatamente eficaz. Evita que o esperma tenha acesso ao trato genital superior (útero e trompas) e serve de coletor para o espermaticida que aumenta sua eficácia. A eficácia anticoncepcional está na dependência do desejo de seguir as instruções de uso. filante. Não corta o “clima”: pode ser inserida até 8h antes da relação 2. Página 23 de Saúde da Mulher .SIU. tornando-o mais espesso e hostil aos espermatozóides e uma atrofia do endométrio. É inserido no útero por um médico. Os DIUs medicamentosos são os preferidos no presente e também são mais eficazes. condiloma. Seu custo é mais elevado. estando disponível nos postos de saúde. A Camisinha Feminina é um método de barreira pouco utilizado culturalmente. também age sobre o muco cervical. que exercem efeito anticonceptivo quando colocados dentro da cavidade uterina. pois não aperta o pênis 7. 8 motivos para utilizar: 1. sobrevivência e fagocitose dos espermatozóides. na prática é mais eficaz que a pílula. Não interfere com a atividade sexual ou na lactação. São artefatos de polietileno. com ou sem adição de substâncias metálicas ou hormonais. redução da capacitação. diminuindo o contato dos órgãos genitais 8. hepatite. apenas quando for se levantar para não vazar 3. Deve-se verificar as condições dos fios-guia depois da menstruação se há queixa de cólicas. Feita de uma fina bainha de poliuretano (plástico com anéis de poliuretano) nas duas extremidades. provocando uma reação inflamatória no endométrio com a produção de peptídios citotóxicos e ativação de enzimas. Proteção em dobro (DST) e muito mais resistente 6. sendo o único método que protege contra doença vulvar (herpes. que não fica suficientemente espesso para possibilitar a gravidez. A sensibilidade é preservada e até aumentada comparando com o condom. manchas ou dor. Previne herpes e condiloma pois recobre a vulva. Apesar de existirem vários modelos de DIUs. Já vem pré-lubrificada 4.000. Indicada para alérgicos ao látex pois é feita de borracha nitrílica que é inerte 5. pois além do mecanismo de ação do DIU não medicamentoso. molusco contagioso. resultando na inibição da motilidade.). ou como Sistema Intra-Uterino . com baixo custo TCu 220: duração de 5 anos Mirena (LNG-SIU): duração de 5 anos. Pode ser usado no pós-parto imediato e na pré-menopausa. Ausência de efeitos sistêmicos. Pode ser usada durante o período menstrual ○ Dispositivo Intra-Uterino (DIU): Estima-se que 100. que deve ter um treinamento adequado para sua inserção e retirada.000 de mulheres são usuárias do DIU. também Conhecido como medicamentoso por conter Levonorgestrel. É inserida na vagina antes do coito. tricomoníase). É um método contraceptivo extremamente eficaz. Tem efetividade de 95%. Não precisa ser retirada logo após a ejaculação. mas confere maior proteção contra DSTs. Outras vantagens na utilização do LNG-SIU incluem: □ Redução do fluxo menstrual □ Amenorréia: 20-30% das pacientes □ Redução da dismenorréia □ Tratamento dos estados anovulatórios □ Proteção endometrial => ↓risco de hiperplasia e câncer de endométrio □ Melhora da anemia □ Ação sobre o muco cervical e o endométrio □ Proteção contra DIPA Antes da inserção é recomendável um exame pélvico e pesquisa para DST. Confere uma proteção em longo prazo. praticamente estão reduzidos a estes modelos: TCu 380A: duração de 10 anos. etc. mas em poucas farmácias. Tem como mecanismo de ação a combinação do efeito corpo estranho com a ação do produto combinado (cobre ou progesterona).clamídia. mas a mulher não pode interromper o uso quando assim o desejar. Época de Inserção mais indicada é no período menstrual. sem risco atual de DIP Menstruações irregulares. com fluxo abundante. Expulsão: varia de 5 a 10%. A taxa de gravidez varia de 2 a 5/1000 pacientes/ano. expulsão. Gravidez: o DIU não protege contra gravidez ectópica. □ Técnica: => Exame especular – Pozzi – Histerometria – Inserção do DIU – Corte dos Fios Indicações: □ Nunca Usar (Categoria 4 OMS): Gravidez DST ativa DIP ativa ou nos 3 últimos meses Infecção pós-parto ou pósaborto Sangramento vaginal não esclarecido Deformidades acentuadas da cavidade uterina DTG maligna Câncer cervical e endometrial Tuberculose pélvica □ Não recomendado mas pode ser inserido em situações especiais (Categoria 3 OMS): Alto-risco para DST Sangramento menstrual abundante com sinais de anemia (DIU de cobre) Entre 48horas e 30 dias pós-parto DTG benigna AIDS ou risco elevado □ Pode ser usado se as vantagens superam as desvantagens (Categoria 2 OMS): Anomalias anatômicas sem distorção do útero Vaginites sem cervicites purulentas Endometriose Doença Valvular Cardíaca (antibiótico profilático) Dismenorréia Nuliparidade Sangramento menstrual abundante sem anemia Miomatose Uterina Laceração/estreitamento cervical Anemia Pós-aborto de segundo trimestre □ Não contra indica (Categoria 1 OMS): História de gravidez ectópica História de DIP antes de uma gravidez. cesárea anterior Diabetes mellitus Doenças cardiovasculares atuais ou anteriores sem complicações Ectrópio cervical História de NIC (CAF pode ser realizado com DIU in situ) As complicações são raras em pacientes bem selecionadas. sem hemorragia Aborto no primeiro trimestre sem infecção Lactação. pois pode haver risco de expulsão do DIU (Categoria 3 OMS). com maior chance em nulíparas. a taxa de perfuração pode chegar a 1:1000 inserções. ou a qualquer momento nas primeiras 48 horas ou após 4 a 6 semanas do parto. perfuração uterina e DIP. Cerca de 4% das gestações com DIU são ectópicas (1. pós-parto e pós-aborto de 2º trimestre. Pode ser inserido após o parto. pois dependente do provedor para sua correta retirada. com gravidez.5: 1000 usuárias/ano). Perfuração Uterina: está relacionada ao maior ou menor grau de treinamento do médico e ao modelo do dispositivo. de preferência nos primeiros 10 minutos após a saída da placenta.Tem reversibilidade imediata. Aumento Página 24 de Saúde da Mulher . pois se tem certeza que a mulher não está grávida (deve-se afastar gravidez). dismenorreicas. São constituídos de um estrogênio e uma progesterona (progestogênio). Aumento do fluxo menstrual e dismenorréia (Tcu) DIP: a DIP é mais frequente nas usuárias de DIU. Não há benefício com uso de antibiótico profilático. Implantes e Vaginais. oferece contracepção efetiva de 99. Página 25 de Saúde da Mulher . GERAÇÃO 3A. ○ Anticoncepcionais Orais: 1ª geração 1960: composto de 150μg mestranol e 9. GERAÇÃO Acetato de Medroxiprogesterona NORGESTIMATO LINESTRENOL ACETATO DE CLORMADINONA ACETATO DE CIPROTERONA NORPREGNANO NOMEGESTRO NESTORONA NORETINODREL Mecanismo de Ação dos Anticoncepcionais Orais (ACO): □ Inibição do FSH e LH □ Alteração da resposta ovariana as gonadotrofinas □ Alteração da motilidade tubária (peristalse ) □ Alteração endometrial (atrofia) □ Modifica o muco cervical tornando-o hostil (espesso) Formas de Uso: □ Iniciar no 1º dia da menstruação □ A pausa varia de 4. GERAÇÃO NORETINDRONA DL-NORGESTREL DESOGESTREL ACETATO DE NORETINDRONA LEVONORGESTREL GESTODENE 1A. se mostrando mais eficazes e diminuindo os efeitos colaterais. exposição a DST e menores de 25 anos. Transdérmicos. Risco maior em pacientes com múltiplos parceiros. com risco 2 vezes maior.ao modelo do dispositivo. se usada corretamente.85mg de noretinodrel. A conduta na presença d DIP é o seu tratamento. Deve-se ter cuidado com a utilização dos ACO de baixa dose em mulheres com peso > 90kg.Métodos Hormonais: Os anticoncepcionais hormonais podem ser de formulação: Orais. restrito às 3 semanas pós-inserção. novas substâncias e doses foram desenvolvidas. Injetáveis. . mantendo durante todo o período de uso. GERAÇÃO DIACETATO DE ETINODIOL PREGNANOS ESPIRONOLACTONA S/ CLASSIFICAÇÃO A GERAÇÃO DROSPIRENONA 4a. a retirada do DIU só é recomendada em casos graves. com o avanço das pesquisas. 5 6 ou 7 dias □ Uso contínuo com 4 placebos e menstruação □ Regime estendido sem pausa com amenorréia □ O ideal é tomar a pílula sempre no mesmo horário Vantagens dos ACO: A pílula. a taxa de perfuração pode chegar a 1:1000 inserções.9%. 2ª geração 1965: 50μg Entinilestradiol (EE) 3ª geração 1975: 30μg EE 4ª geração 1995: 20μg EE 5ª geração 2002: 15μg EE PROGESTAGÊNIOS 19-NORTESTOSTERONA ESTRANOS 17oOHP GONANOS 2A. evitando áreas de contato que possa retirar o adesivo. Tem duração de 3 anos. sempre em locais diferentes. com doses hormonais de longa duração. ○ Anticoncepcional na forma de Implante Subdérmico: É implantado na subderme cápsulas que contém apenas progestágeno (etonorgestrel). leiomiomas.M). Deve-se aplicar no 1º dia da menstruação e trocar de 7 em 7 dias. diminui a incidência de prenhez ectópica SETA. no sulco entre o bíceps e o tríceps na face medial do braço. O mecanismo de ação e efeitos colaterais são semelhantes aos ACO. Contra indicação: > 90 kg. mas promovem a inibição do FSH e LH. endometriose. artrite reumatóide. além de modificar o muco cervical tornando-o hostil (espesso) e dificultando a passagem dos espermatozóides. AFBM. com facilidade de nserção e Página 26 de Saúde da Mulher . Nome Estrogênio E2 Depo provera Progestágeno AMP Cyclofemina cipionato AMP Mesigyna valerato Enantato nor Perlutan Enantato Acetofenido Unociclo Enantato Acetofenido Dáiva Enantato Acetofenido * Verificar o dia da aplicação!!! Mecanismo de Ação dos Injetáveis: Difere um pouco do oral. ○ Anticoncepcional na forma de Anel Vaginal (NUVARING): É um anel que fica posicionado na vagina. no fundo-de-saco posterior. para administração parenteral (I. alteração da motilidade tubária (peristalse). permite que os ciclos sejam regulares e diminui a incidência de DIPA. O local de aplicação é preferencialmente a 6cm da prega do cotovelo. promovendo a inibição da ovulação por bloqueio do pico de LH.Diminui a incidência de câncer de endométrio e ovário. alteração endometrial (atrofia). ○ Anticoncepcional Transdérmico (EVRA): Composto do Etinilestradiol (EE) + Norelgestromina liberados em 24 h. pois não bloqueiam totalmente o eixo Hipotálamo-HipófiseGonadal. osteoporose. disfunção ovariana (cistos). Efeitos Colaterais: □ Estrogênios: □ Progestogênios: Cefaléia Depressão Náuseas e vômitos Cansaço Tontura Alterações da libido Irritabilidade Ganho de peso Mastalgia Acne Edema Amenorréia Cloasma Queda de cabelos ○ Anticoncepcionais Injetáveis: São anticoncepcionais hormonais que contêm progestogênio ou associação de estrogênios e progestogênios. alteração do muco cervical e atrofia do endométrio (Mecanismo de ação semelhante aos ACO). que é liberado diariamente em pequenas frações. ruptura de condom. deslocamento de DIU e coito episódico não protegido. sendo definido como método irreverssível. devendo usar o levanogestrel. No mercado existe o Evanor ou Neovlar. interfere e altera o transporte dos espermatozóides e do óvulo nas trompas.É um anel que fica posicionado na vagina. que são liberados em 24 h. mas os objetivos são os mesmos. O método de emergência tem 75% de efetividade. no fundo-de-saco posterior. Composto por EE + etonorgestrel. repetir a dose. Consiste em dose total de levonorgestrel de 1. evitando 3 em cada 4 gestações que ocorreriam. Quanto mais cedo for utilizado. deve-se optar. a anticoncepção de emergência não atua após a fecundação e não impede a implantação caso a fecundação ocorra. produz menos efeitos colaterais que o de Yuzpe. Indicado para estupros. Elevada segurança devido ao tempo muito curto de tratamento e baixa dose total utilizada . mastalgia e vertingens. não apresenta contra-indicações típicas dos estrógenos. As técnicas laparoscópicas para mulheres e a vasectomia para os homens vêm sendo Página 27 de Saúde da Mulher . Sua utilização não é percebida pela usuária nem pelo parceiro. onde se utiliza 2 comps de 12/12 h ou 4 comps em dose única. O mecanismo de ação varia bastante conforme o momento do ciclo menstrual em que o método é administrado.Método Definitivo: A contracepção cirúrgica constitui um método de contracepção definitiva. ○ Contracepção de Emergência: Utilizado alternativamente após coito desprotegido ou após falha de um método (ruptura do condom). Mulheres com contraindicações ao uso de estrógenos. que ainda estará protegida (anticoncepção garantida). Impede a fecundação antes da implantação. com facilidade de nserção e retirada. Ressalte que. Se vomitar novamente. deixado no local por três semanas (21 dias) e após retirado. Baseado na associação de EE e Levonorgestrel (Dose total de 200 mg de EE + 1 mg de levonorgestrel). Não deve ser utilizada de rotina como método anticoncepcional. administrando 1 comp de 0. Utilizar antiemético 1 h antes da AE. AVC. Basicamente altera o desenvolvimento dos folículos impedindo a ovulação ou retardando por vários dias. pelo método de levonorgestrel. TVP. Método de Levonorgestrel: Pode ser usado até 3 dias após a relação sexual. Menstruação atrasada em 28%. Única contraindicação absoluta (OMS) é gravidez (categoria 4).5 mg. e também não interrompe uma gravidez em andamento. A contracepção de emergência consiste nos seguintes métodos: Método de Yuzpe: Pode ser usado até 5 dias após a relação sexual. melhor o resultado. utilizar por via vaginal. Há evidentes vantagens do levonogestrel sobre o Yuzpe devido a ausência do EE que isenta de contra indicações . Pode ser retirado durante a relação por até 3 h. Menstruação na data provável em 57%. Se vomitar até 2h após a ingestão. Índice de Pearl de 2% em média. NÃO É ABORTIVA !!!!! É também conhecida como anticoncepção pós-coital ou pílula do dia seguinte. enxaqueca severa e diabetes com complicações vasculares são categoria 2 (OMS). mas apenas em situações de emergência. O método de levonorgestrel é mais efetivo. minimiza os efeitos colaterais e não interage com retrovirais. Modifica o muco tornando-o espesso e hostil.75 mg de 12/12 h ou 2 comps em dose única. Cefaleia. sendo inserido no 1º dia de menstruação pela própria mulher. Efeitos Colaterais: Consiste de Náuseas em 50% e vômitos em 20%. Menstruação adiantada em 15%. É vedada a exigência de atestado de esterilização ou de teste de gravidez para quaisquer fins. sendo vedada através da histerectomia e ooforectomia. DE 12 DE JANEIRO DE 1996 Art. desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico. O método definitivo consiste na esterilização feminina. por cesarianas sucessivas anteriores § 4º A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada através da laqueadura tubária. de 19. A legislação estabelece quais os casos em que o método definitivo pode ser adotado: LEI Nº 9. incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar. ○ Laqueadura Tubária: ○ Vasectomia: existe a possibilidade de reversão Página 28 de Saúde da Mulher .Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto.Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou. 10. com a Laqueadura Tubária.Mensagem nº 928. visando desencorajar a esterilização precoce II . exceto nos casos de comprovada necessidade. período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade. As técnicas laparoscópicas para mulheres e a vasectomia para os homens vêm sendo empregadas com frequência cada vez maior. pelo menos. vasectomia ou de outro método cientificamente aceito. § 6º A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial. e na esterilização masculina. com a Vasectomia. com dois filhos vivos. 13. testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos § 2º É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto.8.irreverssível. regulamentada na forma da Lei Art.1997) I .263. Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações: (Artigo vetado e mantido pelo Congresso Nacional . É fundamental que essa leucorréia seja bem investigada. .Aula 11/02/2015 . a exposição hormonal (Gravidez. Os corrimentos podem ser desencadeados por: ○ Vulvovaginites Infecciosas. O corrimento vaginal (leucorréia vaginal) é a queixa mais frequente relacionada às vulvovaginites. a partir do momento que ocorre hipoestrogenismo na mulher. infecção por Gonococo. seguida da Candidíase Vulvovaginal que corresponde de 22 a 26% e a Tricomoníase Vulvovaginal com 18 a 25%. .1..G quarta-feira. possivelmente pode ocorrer vaginite atrófica. Ciclo menstrual).Corrimentos Vaginais: As vulvovaginites constituem um dos achados mais frequentes nos ambulatórios de ginecologia.VULVOVAGINITES . Herpes e Clamídia. ○ Vulvovaginites Infecciosas: Dentre as 3 vulvovaginites infecciosas mais frequentes temos a Vaginose Bacteriana corresponde a 46% dos casos. ○ Cervivites. Ainda temos a Vaginite Inflamatória Descamativa em menor incidência.. É comum que as mulheres que retiraram as glândulas de Bartholin e Skene reclamem de diminuição da lubrificação vaginal. após realização dos exames complementares. ○ Vulvovaginites Não Infecciosas. entre eles: o estado emocional da mulher. podendo pensar em vaginites do tipo: Irritativas Alérgicas Atrófica (principalmente nas mulheres hipoestrogênicas) Vaginose citolítica Lembrar que o estrogênio vai estimular o trofismo da vagina. sendo que na verdade consiste apenas em um aumento da secreção vaginal fisiológica (aumento fisiológico da lubrificação). ○ Vulvovaginites Não Infecciosas: é definida quando. Nesses casos. com predomínio de aeróbios e menos de 1% de anaeróbios. o papel do médico consiste em orientar a paciente quanto a esse evento.8 – 4. Estão muito associadas ao HPV. Isso ocorre pelo contato da secreção com o ar por tempo prolongado – demora a trocar a peça íntima) ○ Inodoro ○ Ph ácido (3. ACO. não se chegou a um agente etiológico. As características físicas do corrimento fisiológico: ○ Coloração translúcida/esbranquiçada (Atenção! Algumas mulheres queixam-se que a secreção fica amarelada na calcinha.Secreção Vaginal Fisiológica: É fundamental conhecermos as características do corrimento fisiológico. 11 de fevereiro de 2015 09:59 Saúde da Mulher . Essa secreção sofre influência de vários fatores. pois não é infreqüente que pacientes venham ao consultório com tal queixa. esfoliação vaginal e cervical e secreção das glândulas de Bartholin e Skene. orgânicas e fisiológicas. ○ Cervicites: suspeitar quando a secreção se exterioriza pelo OCE (Orifício Cervical Externo do colo uterino).5) ○ Aspecto Mucóide ○ Composição da secreção fisiológica: se constutui de secreção sebácea. ○ Ecossistema Vaginal: Flora vaginal normal é constituída por lactobacilos acidófilos (Bacilos de Doderlein – que são Página 29 de Saúde da Mulher . de quantidade variável. Página 30 de Saúde da Mulher .Flora vaginal normal é constituída por lactobacilos acidófilos (Bacilos de Doderlein – que são bactérias aeróbias de defesa) e microorganismos oportunistas como os estafilococos. eles deixam a vagina um pouco mais irritada. etc. ocasionadas por Gardnerellas aderidas a parede das células. Gardnerella Vaginalis.VAGINOSE BACTERIANA: O agente etiológico mais freqüente é a Gardnerella Vaginalis. Mobiluncus species. levando as vulvovaginites. Bacilos de Doderlein. . A principal queixa das pacientes é o corrimento vaginal com odor fétido. sendo um sinal patognomônico de vaginose bacteriana. se no exame clínico perceber o odor fétido (peixe podre). 4) Presença de “Cluecells” (células semelhantes a alvos). anaeróbios gramnegativos pertencentes ao gênero Prevotela e Porphyromonas. O parceiro não necessita ser tratado. pois não é uma DST e. bactérias anaeróbias. Algumas pacientes referem dor nas relações sexuais (pouco frequente). Chama-se vaginose porque esses agentes não causam inflamação (vaginite). que se acentua após relação sexual e menstruação. Ressalte que se não houver sintoma. □ 2g em dose única Em alguns estudos científicos foi demonstrado que o tratamento com doses fracionadas seriam mais efetivos do que os instituídos em dose única. Caso contrário. a Gardnerella pode estar presente no corrimento fisiológico. É um cheiro forte parecendo peixe podre. exceto nos casos de recorrências. pois não se trata de DST. *No teste de Whiff se coloca hidróxido de potássio em contato com o material colhido na vagina. cândida. estará havendo um desequilíbrio na flora bacteriana. ○ Quadro Clínico: Cerca de 50% das mulheres são assintomáticas. bolhoso. mas não há liberação de agentes inflamatórios como os tromboxanos. estreptococos. já pode tratar. Porém. originando o cheiro de peixe podre característico da patologia. VO de 12/12 h em 7 dias. como visto. pois haverá bactérias suficientes para reagir com o hidróxido de potássio. não é mandatório tratar. ○ Critérios Diagnósticos: É necessário 3 dos 4 critérios para ter um diagnóstico cientificamente comprovado.5g Via vaginal por 7 dias – melhor resultado. homogênea. e Bacteroides e Peptoestreptococcus species. 2) pH vaginal alcalino (< 4. Secnidazol ou Tinidazol: □ 2g em dose única Nos casos resistentes e recorrentes (se repete > 3 episódios por ano): Clindamicina 300mg. Metronidazol: □ 500mg VO de 12/12h por 7 dias □ 400mg de 8/8 h por 7 dias – melhor resultado em doses fracionadas. Como esse teste é realizado em casos sintomáticos. devido ao quadro de hiperemia vaginal. que ao exame ginecológico (posição de litotomia) todos no ambiente sentirão o odor. Escherichia coli. ele será positivo na maioria das vezes. sendo que 90% são lactobacilos. 3) Teste das aminas positivo (Teste de Whifftest)*. apesar de existir vários outros agentes possíveis. Mycoplasma hominis. acinzentado. Geralmente a leucorréia é cremosa. ○ Tratamento: o tratamento é realizado com os derivados imidazólicos. Gardnerella vaginalis. Todos são agentes anaeróbios.5). entre outros. acinzentada e bolhosa. ele reage com as bactérias anaeróbias e libera putrescina e cadaverina. 1) Corrimento vaginal homogêneo. Clindamicina à 2% . Nesta secreção são encontrados cerca 105 a 107 microorganismos/ml. por isto a utilização de Metronidazol em doses fracionadas é preferível. Candida krusei e Candida glabrata. O corrimento tem uma característica Página 31 de Saúde da Mulher . é possível que haja outra espécie de cândida envolvida no processo patológico. Rotura prematura das membranas. Uso de Corticóides ou Imunossupressores. por 7 dias □ Via vaginal por 7 dias Apesar de não ser uma DST. Hábitos de higiene e vestuários inadequados: uso constante de protetores diários. por 7 dias □ 2g em dose única □ Via vaginal por 7 dias (Livros antigos ainda descrevem apenas o tto tópico) Clindamicina: □ 300 mg VO de 12/12 h.CANDIDÍASE VULVOVAGINAL: A grande maioria. favorece um ambiente escuro e úmido. A menstruação pode. Corioamnionite (infecção do líquido amniótico). 40 a 50% terão um segundo episódio e 5% terão episódios recorrentes (mais de três episódios durante um ano). ACO de alta dose: altera o microambiente vaginal. Ou seja. Cerca de 75% das mulheres terão pelo menos um episódio de cândida durante a vida.5g. for tratada e retratada e não houver melhora do quadro (recidivas). Mas existe de 10 a 20% são causadas pelas espécies chamadas não albicans: Candida tropicalis. apenas quando há desequilíbrio da flora vaginal é que irá provocar os sinais clínicos. Alterações da resposta imunológica da mulher: ○ Quadro Clínico: A principal queixa da paciente é o Prurido vulvovaginal. Orientar a mulher a usar calcinhas de algodão. ideal para a proliferação do fungo. o tratamento da vaginose bacteriana é instituído durante a gestação porque o agente (principal a Gardnerella) pode predispor uma maior chance de parto prematuro. Tianfenicol – 2. Portando é MANDATÓRIO tratar. a qual é tratada com as medicações utilizadas corriqueiramente (ex: fluconazol. Diabetes Mellitus descompensado: altera a imunidade.5g Via vaginal por 7 dias – melhor resultado. O efeito do álcool com os imidazólicos causa a sensação de “morte iminente”. por acaso. ○ Fatores Predisponentes da Candidíase Vulvovaginal: Gravidez: altera o sistema imunológico da mulher. preferir vestidos e saias. recomenda-se fazer o tratamento especificado acima e manter o tratamento tópico. Se uma paciente. Infecção puerperal. que é alcalino. por 1 ou 2 ciclos consecutivos depois da menstruação. evitar a recorrência da candidíase. da candidíase vulvovaginal é causada pela Cândida albicans. a cândida está presente na vagina das mulheres. VO/dia/2 dias. propicia um melhor ambiente. roupas apertadas etc. Cerca de 40% das mulheres saudáveis vão ter a Cândida albicans como agente comensal do trato genital inferior. Metronidazol (liberado a partir do 2º trimestre – Classe C) □ 250 mg VO de 8/8 h. então. Nos casos de recidivas. ○ Tratamento na Gestação: é mandatório que se faça o exame citológico (resultado+ para Gardnerella). Uso de substâncias alérgenas ou irritantes: altera a flora habitual. A candidíase é uma patologia muito frequente e causa um desconforto muito grande. cetoconazol e nistatina tópica). para assim. 80 a 90%. Repetir o tratamento no período pós menstrual. Orientar abstinência de álcool durante o uso dos derivados imidazólicos. pois o desenvolvimento da doença ocorre em vaginas com pH alcalino e o sangue. dessas. . podendo esperar para iniciar o tratamento após o 2º trimestre de gestação. sempre que possível dormir sem calcinha. desencadear um ambiente propício (alcalino) para o surgimento da infecção por Gardnerella.Clindamicina à 2% . levemente aderido à parede vaginal. Pode ser realizado o exame a fresco do conteúdo vaginal. colhendo-se o material numa lâmina. ○ Tratamento: Geralmente o tratamento é realizado quando a paciente apresenta sintomas clínicos. Fissuras e Macerações da vulva. □ Cetoconazol (400mg/dia/5 dias) □ Fluconazol (150mg dose única . Uso tópico por 3 meses no período pós-menstrual. evitar uso constante de protetor diário. pois o alívio dos sintomas é mais rápido do que quando utilizamos medicações orais. preferir calcinha de algodão. A Bacterioscopia corada pelo Gram também é capaz de realizar o diagnóstico. caso exista microscópio no ambulatório. O Trichomonasvaginalis: Página 32 de Saúde da Mulher . grumoso. Hiperemia. pois são os que estão disponíveis nos Postos de Saúde □ Nistatina □ Miconazol □ Nitrato de Isoconazol □ Nitrato de Terconazol – Maior segurança na gestante. é uma DST! Portanto. caso seja necessário pode ser realizado a cultura específica (Sabouraud ou Nickerson).TRICOMONÍASE VAGINAL É uma infecção causada pelo protozoário Tricomonas vagialis no trato genitourinário da mulher e do homem (específico do ser humano). Edema. já que cada agente etiológico. Tópico: Mais usados. dormir sem calcinha para evitar que a vagina se torne ambiente propício ao aparecimento do fungo. Pode ocorrer ardor ou dor à micção (disúria). mais utilizados nos casos de tratamentos de repetição. .A principal queixa da paciente é o Prurido vulvovaginal. Tendo cuidado com o meio que seja plantado a cultura. aspecto caseoso e de queijo coalhdo. Dispareunia de penetração. O corrimento tem uma característica branco. dos corrimentos vaginais.facilita a adesão ao tratamento) □ Itraconazol (200mg. oferecendo uma melhor resposta do que as medicações orais. É a principal vaginite sexualmente transmissível. necessita de meios específicos para coleta. Sistêmico: indicado nas pacientes com clínica menos exuberante e nível socioeconômico mais baixo. troca de absorventes. é OBRIGADO tratar o parceiro. inodoro .reservado na resistência aos dois acima) ○ Cuidados Gerais Evitar calças apertadas durante o dia. 2x ao dia . lava com soro fisiológico e observa ao microscópio as leveduras ou pseudo-hifas. ○ Diagnóstico: O diagnóstico é realizado pelo aspecto clínico do corrimento (Exame Físico). □ Clotrinazol □ Tioconazol □ Nitrato de Fenticonazol □ Ciclopiroxolamina □ Violeta de Genciana à 2% ou Ácido Bórico – pensar como agente paralelo para normalizar o pH vaginal da paciente. se não for incomodo para a paciente. Tratamento do parceiro: Fluconazol em dose única. Diferentemente das vaginites anteriores. utilizando-se medicação tópica. que leve a dúvida se a espécie de cândida é diferente. ○ Candidíase Recorrente: 3 episódios ou mais ao ano Fluconazol 150mg VO durante 3 semanas consecutivas. pela interação com a medicação. bolhoso e abundante. Cultura em meio específico (Diamond ou similar) se for necessário. orientar sempre as pacientes a ter cuidado ao utilizar banheiros de uso comum. vai causar uma cervicite (acometendo o colo uterino).5).9 e 7. ○ o ser humano é vetor hospedeiro único e obrigatório. não utilizar toalhas de outras pessoas. irritação. Citologia oncótica (corada pelo Papanicolau). prurido. em ladrilhos e louça sanitária por +/. e abstinência alcoólica. Além do corrimento a paciente pode apresentar ardor vulvar. a citologia é o exame de rotina mais utilizado e disponível. de forma oval ou fusiforme. o teste de Schiller apresenta um aspecto “tigróide”. O corrimento bolhoso é o que mais chama a atenção no exame clínico. ○ Tratamento: Tópico: □ Metronidazol . servindo como meio de cultura). dose única ou □ Tinidazol – 2g. vaginalis na citologia (ou outro exame) de rotina obriga o tratamento do casal! Apesar de ser uma DST. dose única A paciente deve ficar em abstinência sexual. queimação. ○ Quadro Clínico: Tem como principal característica um corrimento amarelo-everdeado. pois se trata de uma DST. levando ao quadro de Colpite difusa e focal (aspecto de “morango” ou em “framboesa”). ○ cresce em pH alcalino (4. disúria e dispaurenia (pouco frequentes) Colpite focal e difusa – aspecto “tigróide” – obrigatoriamente da Tricomoníase. com odor ocre (de vinagre).5h. ○ Diagnóstico: O diagnóstico é realizado com Exame a fresco do conteúdo vaginal.VAGINITE INFLAMATÓRIA DESCAMATIVA Página 33 de Saúde da Mulher . Desse modo.25h. Mas o achado do T. Seu aparecimento é favorecido durante período pós menstrual. Mais de 50% das mulheres infectadas são assintomáticas.6h e em toalhas de banho por +/. ○ é um protozoário cosmopolita (em geral está presente nas cidades).1 aplicação vaginal/7 dias ou □ Tinidazol . Além da vulvovaginite. provido de grande mobilidade devido seus quatro flagelos e membrana ondulante ântero-lateral. pode ser encontrado em bacterioscopia de mulheres virgens que tiveram contato com toalhas ou vasos sanitários contaminados pelo protozoário. Bacterioscopia (corada pelo método Gram). vai ocorrer também um processo inflamatório cérvico-vaginal. . Ou seja. anaeróbio. em que o pH vaginal se eleva (pois o sangue é alcalino e vai alcalinizar a vagina.O Trichomonasvaginalis: ○ permanece vivo em lâminas utilizadas para exame à fresco por +/.1 aplicação vaginal/7 dias Sistêmico: lembrar que o resultado é melhor quando utilizado doses fracionadas □ Metronidazol – 250mg de 8 em 8h/7 dias ou □ Secnidazol – 2g. demonstrando a presença de uma flora alterada e inespecífica. É rara e ocorre com mais frequência na perimenopausa.VAGINITE INFLAMATÓRIA DESCAMATIVA É a vaginite infecciosa mais recentemente descrita e pouco conhecida. Parece estar relacionada à presença do Estreptococos do grupo B. suspeitar e investigar naquelas pacientes na perimenopausa. Microscopia do conteúdo vaginal. Portanto.5. Página 34 de Saúde da Mulher . ○ Tratamento: Tópico => Clindamicina – creme vaginal à 2% . indicando descamação intensa do epitélio vaginal. Intenso eritema da vagina e do colo uterino.. não existindo outro tipo de tratamento.com presença de células parabasais e com núcleo vazio. que apresentam corrimentos que não se consegue enquadrar em nenhum dos corrimentos mais frequentes. ○ Diagnóstico: pH vaginal geralmente < 4. Teste das aminas negativo – indicando ausência de anaeróbios.1 aplicação vaginal. Esfregaço corado pelo Gram – com abundância de leucócitos e de cocos Gram + e ausência de lactobacilos. 2x ao dia/2 semanas. ○ Quadro Clínico: Irritação vulvar durante meses e até anos. Corrimento vaginal esverdeado ou amarelado. . Dura o resto da vida da mulher. onde os estrogênios sobem. o climatério acontecia por volta de 71. mesmo que pequeno. progesterona. Sendo um período fisiológico ocorrendo geralmente por volta dos 40-65 anos. quando é denominado climatério pré-menopausico. No Brasil no ano de 1980.CLIMATÉRIO Climatério é uma palavra derivada do grego “KLIMACTON” = “crise”. Se houver qualquer sangramento nesse período. além da diminuição fisiológica da função ovariana. Apesar de estar ativo. que constitui o período de transição entre a menacme (primeiros indícios de falha ovariana. Tem início por volta dos 35 anos. assim como a forma como os hormônios são produzidos e suas funções. a menopausa não pode ser considerada. defini-se clínicolaboratorialmente a menopausa quando existe amenorréia com valores baixos de Inibina. Já no ano de 2010. o climatério acontecia por volta de 61. Na maioria das vezes a menopausa ocorre entre 50 anos de idade. resultando num número maior de mulheres que tingem a menopausa.Aula 13/02/2015 .. Quando a mulher não tiver mais os hormônios devido a falência dos folículos ovarianos vai gerar uma crise.2 anos e agora. como o período que antecede já caracterizado pelas falhas menstruais. acontece por volta de 73. podendo ter ou não ovulação) até a senectude (senilidade. 13 de fevereiro de 2015 10:39 Saúde da . A perimenopausa é o período que circunda a menopausa. diferenciando uma criança de uma mulher pelos níveis hormonais.G sexta-feira. A definição clássica da menopausa é 12 meses ou mais de amenorréia. Página 35 de Saúde da Mulher . Esse período está associado ao aumento significativo de distúrbios relacionados a idade e à deficiência de estrogênio. O gráfico mostra-se o primeiro marco. no ano de 2014. como também os 12 meses que se sucedem após o término das menstruações. a menstruação. Passou a ser um problema de saúde pública devido ao aumento da expectativa de vida das mulheres. após a menopausa o perfil ovariano da mulher se altera. inicia por volta de 65 anos). como por exemplo a osteoporose e doenças cardiovasculares. sendo chamado de climatério da menopausa. A pós menopausa é o período que inicia um ano após a ultima menstruação e vai até os 65 anos. androgênios e gonadotrofinas. pois é um marco definido a partir de exatos 12 meses sem menstruação.2 anos.7 anos. após a menarca. No entanto. aumenta a libido. com valores elevados de FSH (>35-40 UI/L). As alterações mais significativas ocorrem no estrogênio. . quando ocorre antes dos 40 anos é chamada de falência ovariana prematura (FOP). . estando associado os sintomas vasomotores e a atrofia urogenital. Relembrando: Estriol é o estrogênio da gravidez. com o passar da idade. seguida de dispauremia e atrofia urogenital. permanecendo elevados permanentemente. por volta da 20ª semana. mas depois tem uma pequena queda e se estabilizam. As alterações menstruais que precedem a menopausa. Embora o hipoestrogenismo seja considerado fisiológico. Curto Prazo Médio Prazo Página 36 de Saúde da Mulher Longo Prazo .A mulher já nasce envelhecendo. na puberdade por volta dos 400mil. no nascimento cerca de 700mil. Observa-se. Ou seja. conseqüentemente. quando já se pode observar a ausência da progesterona (por volta dos 55 anos). redução da Inibina e aumento discreto de Estradiol. são queixas frequentes nesse período. os níveis de Estradiol também cai. inclusive no cérebro. ○ Fatores sociais: os fatores sociais como aposentadoria. conforme o tempo que demoram para se manifestar. interrompe o fluxo menstrual. fatores emocionais. ainda na barriga da mãe. ○ Envelhecimento: as manifestações clínicas também estão relacionadas a senescência ovariana. a ausência de menstruação associado a níveis elevados de FSH e LH indicam falência ovariana O processo evolutivo do envelhecimento é totalmente datável. nesta faze gestacional já possuem 1 milhão de óvulos. o organismo feminino é programado a envelhecer na metade da vida gestacional. suas consequências podem se tornar patológicas. Estradiol o estrogênio da menacme e Estrona é o estrogênio da menopausa. Esta queda hormonal promove os distúrbios menstruais e alterações vasomotoras (por volta dos 40-45 anos). Com o passar do tempo os folículos continuarão a sofrer atresia até o último folículo onde pára a produção de estrogênio. médio e longo prazo. separação. caracterizam-se pela elevação dos níveis de FSH com LH normal. estrógeno e progesterona. aliado a isso. o hipoestrogenismo irá trazer consequências a quase todo organismo. ○ Fatores psicológicos: As manifestações clínicas podem ser divididas em precoces e tardias. Devido a queda na produção estrogênica. decorrente do declínio da população folicular. finalizando com osteoporose e problemas cardiovasculares (por volta dos 60-65 anos). o surgimento das alterações clinicas características a cada idade em consequência dos níveis hormonais encontrados na época. Ou seja. uma queda dos hormônios androgênios. ao se aproximar da menopausa os níveis de FSH começam a se elevar. seguida de problemas psicológicos como depressão. tentando compensar a diminuição dos estrógenos.Manifestações Clínicas: As manifestações clinicas da menopausa decorrem principalmente de 4 circunstancias: ○ Deficiência de estrogênio e/ou progesterona: o estrogênio está presente em quase todas estruturas do corpo humano. Sendo assim. como também em curto. ○ Curto Prazo ○ Médio Prazo (Sintomas clássicos) Sangramento irregular Distúrbios vasomotores Irritabilidade Fogachos Fadiga Cefaléia Depressão Redução da libido (Sintomas Locais) Atrofia vaginal Dispareunia Infecção Urinária Incontinência urinária ○ Longo Prazo (Consequências Metabólicas) Osteoporose Doenças Cardiovasculares ○ Fogachos: É a sensação de calor sufocante que ocorre devido à instabilidade vasomotora (vasodilatação). São descritos como "ondas de calor" ou "sensação de calor" que duram de alguns segundos a poucos minutos. Tem início repentino e inesperado, aparecendo na cabeça, pescoço ou tórax. Atualmente acredita-se que estão relacionados a alterações do centro termorregulador hipotalâmico decorrentes da insuficiência estrogênica, resultando com perda da inibição sobre o sistema noradrenérgico, fazendo com que os níveis de adrenalina aumentem, explicando os episódios de palpitações. Logo depois há uma redução dos níveis de noradrenalina, causando a dilatação vascular responsável pelo rubor facial e pelo aumento do fluxo sanguíneo na pele das partes superiores do corpo, com elevação da temperatura local e indução da sudorese. Os fogachos então caracterizam-se por: Crises de calor sufocante no tórax, pescoço e face; Acometem até 3/4 das mulheres no climatério; Surgimento inesperado; Rubor em rosto e colo; Palpitações e ansiedade; Calafrios; Duram de 1 a 5 minutos; Geralmente duram 1-5 anos Freqüência: 5x/ano até 50x/dia ○ Pele: Com a falta de estrogênio e durante o processo de envelhecimento, ocorre redução de fibras elásticas e alterações do colágeno e da espessura da pele, adquirindo aspecto envelhecido, com perda da hidratação, da textura, da elasticidade e do brilho, tornando-se enrugada, ocorre alterações na pigmentação favorecendo o surgimento de manchas. Envelhecimento cutâneo Rugas; Alterações da pigmentação (manchas e sardas). Nas camadas da pele vamos encontrar: Epiderme: redução da camada córnea e da secreção sebácea, descamação, ressecamento e fissuras; Derme: redução da espessura, perda das fibras elásticas e do colágeno; Hipoderme: diminuição do alcochoamento adiposo. ○ Aparelho Genital: O aparelho genital também recebe influência de estrógenos, tendo repercussões devido a diminuição estrogênica. As três queixas mais comuns das pacientes são: dor, sangramento e os distúrbios menstruais. O hipoestrogenismo resulta em atrofia vaginal, o tecido vulvar e vaginal se retraem, podendo acarretar em fissuras e ulcerações. Surge a disúria devido a redução da espessura da mucosa uretral e vesical. A atrofia genital interfere na atividade sexual, levando a dispareunia, diminuição da libido. O uso de terapia estrogênica (oral ou vaginal) restaura o trofismo urogenital e alivia os sintomas, melhorando a qualidade de vida. Página 37 de Saúde da Mulher ○ Distúrbios Menstruais: As alterações menstruais precedem a menopausa. Alternando ciclos ovulatórios com anovlatórios, constituem queixa importante no climatério. A avaliação deve ser cuidados visto que o diagnóstico diferencial inclui alterações anatômicas (leiomiomas), alterações hormonais e neoplasias (câncer de endométrio). Ressalte que, para avaliar o endométrio o exame complementar deve ser a USG Endovaginal, (o endométrio não deve ser avaliado pela USG pélvica). É bom salientar que o espessamento normal do endométrio é por volta de 4mm pra quem não faz terapia de reposição hormonal, e 5mm para quem faz reposição hormonal. Dentre os distúrbios menstruais podemos ter poli ou oligomenorréia, hipo ou hipermenorréia, metrorragia, monorragia e períodos de amenorréia, que resultam de irregularidades da maturação folicular e de alterações da ovulação. ○ Osteoporose: A osteoporose é uma doença que afeta principalmente mulheres menopausadas, resultante da perda gradual da substância óssea que ocorre com o envelhecimento, ocasionando fragilidade do osso e aumento do risco de fraturas, especialmente do quadril, coluna e punho. Com a deficiência de estrogênios ocorre reabsorção óssea com liberação de cálcio e ferro, o que ocasiona o decréscimo de hormônio da Paratireóide, consequentemente ocorre o decréscimo de 1-hidroxilação do Calcidiol. A diminuição do calcitriol causa um decréscimo na absorção de cálcio. Esta diminuição na absorção do cálcio tornará o osso fica mais frágil, no entanto, esse processo é lento. Há uma diferença na curva de perda óssea masculina para a feminina, uma vez que o homem não possui climatério. No gráfico, a curva de perda óssea da mulher é mais acentuada, 1/3 das mulheres com mais de 65 anos de idade são acometidas pela osteoporose, devido a perda do receptor, com perda estrogênio, caracterizando como Osteoporose do Tipo I - Pós Menopausa. A Osteoporose do Tipo II - Senil ocorre ao longo do tempo, devido ao envelhecimento, sendo fortemente influenciada pelo estilo de vida da paciente. Fatores de risco para osteoporose: Os fatores de risco para osteoporose são: □ □ □ □ □ □ Idade Sexo feminino Imobilidade prolongada Baixa estatura Raça branca e amarela História familiar de osteoporose □ □ □ □ □ Tabagismo Sedentarismo Alcoolismo Baixa exposição solar Uso de bebidas contendo cafeína, etc. O diagnóstico clinico da osteoporose é considerado após uma fratura não traumática, ou decorrente de um trauma menor ou compatível com a própria altura, sendo confirmado pela Densitometria óssea. A Densitometria de Quadril e Vértebras é o padrão ouro para diagnosticar o diagnóstico e para predizer o risco futuro de fraturas. Realiza a quantificação da densidade mineral óssea nãoinvasiva, rápida e precisa. A densidade mineral óssea é um numero absoluto em gramas comparado com adultos jovens normais de mesmo sexo (25-45 anos) ou com o valor esperado para a idade e sexo da paciente. Página 38 de Saúde da Mulher normais de mesmo sexo (25-45 anos) ou com o valor esperado para a idade e sexo da paciente. Então a diferença entre o escore do paciente e o padrão é expressa em desvios padrões acima ou abaixo da média, sendo então considerados portadores de osteoporose pacientes com densidade óssea representando 2,5 desvios padrões ou mais abaixo do grupo de mulheres adultas jovens (Tescore menor ou igual a -2,5 DP). - Índice Menopausal de Blatt e Kupperman É utilizado para avaliar a qualidade de vida e as percepções que a mulher tem na fase do climatério. Neste índice se pontua os sintomas que as pacientes referirem. Após preencher todos os quesitos, faz a soma onde os sintomas podem ser: ○ Leves = Até 19 ○ Moderados = 20-35 ○ Intensos > 35 - Exames Complementares: O especialista em ginecologia deve rastrear globalmente a paciente, analisando em diversas especialidades e encaminhando-as se for encontrado alterações. Além da avaliação global, deve-se realizar rastreamento para: ○ Doenças cardiovasculares ○ Osteoporose ○ Câncer de Mama ○ Câncer de Endométrio ○ Câncer de Colo, ○ Câncer Colorretal. A avaliação global deve ser solicitado: ○ Hemograma, Perfil Lipídico (colesterol total, HDL, LDL, VLDL, triglicerídeo), Glicemia de Jejum ○ TSH, T4 livre, (não é pra solicitar TGO, TGP, HbsAg, anti-TPO, se o TSH e T4 livre estiverem normais, apenas os mais básicos para rastreamento) ○ Densitometria Óssea ○ Mamografia ○ Ultrassonografia transvaginal (para avaliação endometrial, pacientes histerectomizadas obviamente não é necessária) ○ Citologia Oncótica ○ Colonoscopia - pesquisa de sangue oculto nas fezes. Não é um exame muito disponível, e pouco solicitado na rotina em pacientes menopausadas, a solicitação é feita somente se o exame de sangue oculto nas fezes for positivo. Dentro a avaliação global o médico deverá dar atenção a presença da Síndrome Metabólica, devendo rastrear a hipertensão arterial, dislipidemia, hiperglicemia e obesidade com cautela , além de avaliar os fatores de risco. Consequências como infarto, AVC, seqüelas e risco de morte devem ser considerados. ○ Critérios diagnósticos da síndrome metabólica: Quaisquer três dos seguintes cinco traços: Obesidade abdominal definida por cintura >102cm em homens e > 88cm em mulheres; Triglicerídios > 150mg% ou uso de droga para tratamento de hipertrigliceridemia; HDL colesterol < 40mg% em homens ou < 50mg% em mulheres ou uso de droga para tratamento de baixo HDL; PA > 130 x 85 mmHg ou uso de drogas para tratar HAS; Glicemia de jejum > 100mg% ou uso de drogas para tratar hiperglicemia. ○ Incidência e Repercussões da Síndrome Metabólica: Homens: 26,8% Mulheres: 16,6% Página 39 de Saúde da Mulher Mulheres: 16,6% Risco de DCV em homens: 2,88 Risco de DCV em mulheres: 2,25 Risco de Doença Coronariana em homens: 6,92 Risco de doença coronariana em mulheres: 1,54 SM é responsável por 1/3 dos casos de DCV e ½ dos casos de DM2 em homens dentro de 8 anos de follow-up - Rastreamento de Osteoporose: A Densitometria óssea é realizada em pacientes maiores que 65 anos e 40 anos em pacientes com fator de risco, para que possa intervir e impedir a possível complicação (fratura) e deve ser repetido com a cada 2 anos. Pacientes, por exemplo, com o desvio padrão (DP) de -3, deve ser feito o Alendronato para evitar fraturas. - Rastreamento do Câncer de Mama: É o principal exame capaz de diagnosticar precocemente o câncer de mama, detectando lesões em estágio subclínico. O rastreamento universal é iniciado entre 40 e 49 anos e repetido a cada 2 anos, a partir dos 50 anos de forma anual. O Ministério da Súde do Brasil recomenda a realização da mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos em intervalo máximo de dois anos. Em mulheres com 35 anos ou mais e com fatores de risco (câncer de mama em irmã, mãe ou filha) o rastreamento deve ser realizado anualmente e por toda vida. ○ SISTEMA BIRADS - Rastreamento para Câncer de Endométrio: O rastreamento do câncer de endométrio é realizado através da ultrassonografia transvaginal. ○ Pré-menopausa: avaliação endometrial depende da fase do ciclo menstrual. ○ Pós-menopausa: Sem TRH: eco normal até 5mm Com TRH: eco normal até 8mm Se a USG transvaginal for alterada considerar Histeroscopia, que é considerado o exame padrão ouro na avaliação endometrial, podendo observar e se necessário realizar biópsia. - Rastreamento do Câncer de Colo do Útero: O método de rastreamento é o exame citopatologico. O intervalos entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual. Deve iniciar aos 25 anos, ou com o inicio da vida sexual, devendo seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres apresentarem duas amostras consecutivas negativas nos últimos 5 anos. Para as mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o citopatológico deve-se realizar dois exames com intervalos de um a três anos. Sem ambos apresentarem resultados negativos, elas estão dispensadas de exames adicionais. - Rastreamento do Câncer Colorretal: A colonoscopia é o exame de maior sensibilidade e de escolha para detectar lesões colorretais. Deve ser realizada a partir de 50 anos, caso apresente resultado normal, deve ser repetida a cada 5 anos, no caso de fatores de risco iniciar aos 40 anos. Porém se tiver pólipo deve-se repetir a cada 2 anos, pois quem já teve apresentou um episodio de pólipo, possui grandes chances de apresentar novamente Recomenda-se a realização da colonoscopia a cada 5 anos, em associação a pesquisa de sangue oculto anual nas mulheres climatéricas. ○ Sangue Oculto nas Fezes: O paciente não pode ingerir carne, ovos, legumes coloridos, beterraba, espinafre e banana durante 3 dias (estes alimentos podem dar resultados falsos). No quarto dia, deve-se manter a dieta, colher uma amostra de fezes em coletor apropriado e enviar ao laboratório. Não colher fezes caso haja sangramento local. Página 40 de Saúde da Mulher no mínimo. 12 semanas para que o organismo se condicione ao exercício físico. evitar longos períodos de jejum. Página 41 de Saúde da Mulher . . visto que é comprovado que melhora as condições neuropsíquicas. . ○ Atividade Física: Introduzir em atividades físicas. reduz o peso corporal e reduz o risco de doença cardiovascular. iniciar as refeições por salada. a partir daí os seus neurotransmissores ficarão dependentes desta atividade. aumenta a força muscular. preferir alimentos naturais. comer devagar.Conduta Geral: As mulheres climatéricas precisam de atenção especial. Devendo-se sempre optar por uma dieta normoproteica. é importante se envolver em atividades prazerosas. ○ Orientação Dietética: Orientar quanto a uma dieta balanceada sempre buscando respeitar o horário das refeições. e você sentirá a necessidade de fazê-la. rica em fibras e rica em cálcio. inserção social. uso de medicamentos. mastigar bem os alimentos. devendo o médico também dar orientações de atividade física. atentando para o calendário vacinal. estimula a remodelação óssea.fezes caso haja sangramento local. hipocalórica. Clonidin) Cinarizina (Stugeron) Inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS) □ Inibidores seletivos da recaptação da serotonina e noradrenalina (ISRN) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Gabapentina Paroxetina Venlafaxina Desvenlafaxina Hipnose Acupuntura Relaxamento Além dessas medicações. ○ Vacinas: A pessoa idosa deve sempre seguir as recomendações específicas para a faixa etária. aumenta a capacidade respiratória. café e álcool. reduzir fumo. dieta alimentar.Tratamento do Climatério: ○ Tratamento Não Hormonal: Ondas de Calor (Fogachos): Veralipride (Agreal) Ciclofenila (Menopax) Clonidina (Atensina. Porém devemos lembrar que é necessário. reduzir o volume das refeições. com redução de açúcar. conserva a flexibilidade. Mas alguns estudos demonstraram que o uso de TH combinada não está isento de riscos e que seus benefícios se restringem a algumas situações específicas. lubrifica a mucosa vaginal. Bromazepam. possui muitos metabólitos. Risendronato (são fixadores de Cálcio. inclindo a doença coronariana. causando o câncer endometrial hormônio induzido.TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL: Durante muitos anos acreditou-se que a utilização da terapia hormonal (TH) fosse capaz de prevenir muitas alterações que surgem após a menopausa. entre eles o Premarin (mais antigo e sintetizado da urina da égua prenha). sertralina. os hormônios eram sintetizados exclusivamente com estrógeno e com nenhuma dose de progesterona.Insônia e Depressão: □ IRSS – ISRN: fluoxetina. alimentação…) □ Tratamento da hipertensão □ Uso de estatinas (hipercolesterolemia) □ Drogas para baixar triglicerídios Reposição "Alternativa": (são fitoterápicos) □ Fitoestrógenos da soja (isoflavonas) -> É o estrogênio que vem de uma planta. (O hidratante é diferente do lubrificante. KY gel e intra são lubrificantes hidrossolúveis e não geram o desconforto que os oleosos provocam). Osteoporose: Prevenção e Tratamento □ Cálcio □ Vitamina D □ Bifosfonados: Alendronato. venlafaxina. fazendo com que a paciente usasse grande quantidade do hormônio sem a devida proteção endometrial. Depois que conseguiram sintetizar o estradiol puro. estradiol e estrona. Não é o estradiol. os estrógenos eqüinos conjugados deixaram de ser usado. mas é importante deixar claro que eles não devem ser usados durante a vida toda. já o estrógeno não traz prejuízos para mama. terminava por agredir a mama. O hidratante vem em creme e pode-se fazer aplicações 3x/dia. podendo trazer consequências para o organismo. Atrofia Genital: □ K-Y-Gel. □ Progesterona natural do inhame mexicano (Dioscoreavillosa) □ Trevo vermelho (Trifoliumpratense) □ Árvore da castidade (Vitex agnus castus) □ Acteia (Cimicifuga racemosa) . o que diminuiu o seu uso durante 25 anos. Oral (passagem hepática): Página 42 de Saúde da Mulher . A mulher que fazia reposição hormonal e utilizava progesterona para proteger o endométrio. Outro estrógeno conjugado no laboratório. Rivotríl não é sonífero e cria dependência). citalopram. . ocorrendo desde a década de 80. fraturas osteoporóticas e o declínio observado na função cognitiva e sexual. Intra. Isso foi causado devido falta da contraposição de progesterona. A terapia hormonal é bastante recente. (Não é interessante administrar Rivotril para pacientes com insônia. A princípio. No entanto ocorreu uma epidemia de câncer de endométrio. mas ainda é fabricado. porém são mais caros). considerando os efeitos colaterais e as comorbidades apresentadas pela paciente.Estrógenos: ○ Vias de Administração: Existem várias vias de administração. usado atualmente é o estriol. Os estrógenos conjugados. paroxetina. Hidratante vaginal. Doenças Cardiovasculares: Prevenção e Tratamento: □ Mudanças do estilo de vida (exercício. A progesterona em excesso é proliferava e não faz bem para a mama. mas é semelhante. Há muitos que são utilizados apenas 1x ou 2x/ano. □ Ansiolíticos: Alprazolam. A escolha deve ser individualizada. portanto não terá ação sistêmica. o que é um equívoco. etc. pois é câncer hormônio-dependente. passou a ter contra-indicação absoluta. ela também pode optar pelo tratamento com fitoterápico por achar que não terá efeitos colaterais. impedindo o desenvolvimento de câncer de mama. uso de prótese metálica.025 a 0. Os Estrogênios conjugados. estradiol e estriol são mais utilizados em via vaginal. O Promestriene é um estrogênio sintético recente que não sendo absorvido pela vagina. atuando de forma segura e conseguindo melhorar os sintomas da paciente.050 mg Drospirenona – 0. Desta forma. pessário) Via Oral: □ □ □ □ Norgestrel – 150mg Levonorgestrel – 30-75 mg Progesterona micronizada – 100-200 mg AMP – 2. Página 43 de Saúde da Mulher .35-1mg Acetato de Ciproterona – 1mg Gestodene. se a paciente tiver dislipidemia. Ressalte que se a paciente tiver um câncer hormônio dependente.Progestágenos: Os progestágenos são feitos naquelas pacientes que tenham útero e para protegê-lo. HDL-colesterol. há contra-indicação absoluta do uso de hormônios. Fatores da coagulação. Triglicerídeos. pois esta terapia também possui riscos. depois o Valerato de estradiol. pode aumentar a produção hepática de TBG.Oral (passagem hepática): Transdérmica (Adesivos / Gel e loções) Subcutânea (implante) Vaginal (creme) Anel vaginal (absorção sistêmica) A terapia de reposição hormonal é individualizada e optativa. Além disso. a paciente decide se vai fazer ou não. com ação sistêmica menor. como no caso de câncer de mama. Desta forma. pois são menos potentes e menos absorvidos.0. podendo ser estimulado por esta droga. Via Transdérmica (adesivos): Via Subcutânea: Via Vaginal (creme. ter cuidado com a via oral. Os primeiros medicamentos para reposição foram os Estrógenos eqüinos conjugados da urina (PREMARIN). Via Oral: Como tem passagem hepática. Todos os outros são extremamente absortivos. supositórios. Com o desenvolvimento das pesquisas posteriores foi verificado que o câncer de mama conseguiu sintetizar os receptores para Tibolona.5-2mg □ Tibolona: é um esteróide sintético de uso oral. consequentemente. Podendo ser utilizado em pacientes com atrofia e secura vaginal e que não podem receber hormônios. também tem vários tipos e vias. ○ Vias de administração: Oral Intra-uterina (DIU LNG) Transdérmica (adesivo) Vaginal (gel. pois não tem receptor para mama. Também são contra-indicados nos casos de TVP. 17-b-estradiol micronizado e o Etinilestradiol (estradiol usado nos ACO). não será absorvida. . que não precisa ser adicionado com progestogênio.5-10 mg □ □ □ □ Acetato de Noretisterona – 0. CBG. O Promestriene apesar de ter ação estrogênica. SHBG. tabletes): A vagina é um órgão que absorve muito bem os medicamentos que são introduzidos nela. na libido e no bemestar geral.SERMS (Moduladores Seletivos do Receptor de Estrogênio): Estes medicamentos (Tamoxifen. São excelentes na fixação óssea. intolerância a lactose. ○ ○ ○ ○ Oral: metil-testosterona (mais utilizado) Implante (pellets): testosterona Gel: ANDROGEL Podem ser adicionados aos esquemas tradicionais com indicações específicas (em geral para melhorar a libido) . porém foi verificado alguns efeitos indesejáveis sobre o perfil lipídico e sinais de virilização. colecistopatia. Raloxifeno) ocupam certos receptores seletivos.Esquemas de Terapia de Reposição Hormonal: ○ Estrógeno isolado (mulheres sem útero) ○ Estrógeno + Progesterona Seqüencial cíclico (E 1-25. .é câncer hormônio-dependente. O problema é custo elevado dos adesivos. têm a capacidade de provocar respostas estrogênicas ou antiestrogênicas em tecidos diferentes. endométrio. P12 dias/mês) Combinado contínuo: E + P contínuo Progesterona isolada: cíclica ou contínua ○ Estrógeno + Progesterona + Andrógeno ○ Tibolona (contínuo) As mulheres que não tem útero pode usar apenas estrógeno puro. podendo mesmo agravá-los em algumas mulheres. mas não tem ação no alívio dos sintomas vasomotores. efeitos colaterais gastrointestinais.Situações Especiais: ○ Preferir via parenteral (Transdérmica / Implante): ○ Hipertensão ○ Colecistopatia ○ Efeitos colaterais gastrointestinais ○ Resposta inadequada à via oral ○ Intolerância à lactose A via transdérmica é muito interessante para essas pacientes que tem hipertensão. ○ Efeitos estrogênicos: vagina. P 14-25): pacientes na pré-menopausa * desvantagens Seqüencial contínuo (E contínuo. . Tibolona => contra-indicação absoluta (câncer hormônio-dependente) Intra-uterina (DIU LNG): O DIU medicamentoso. pode ser usado também para proteção endometrial em mulheres usando estrógenos por via sistêmica. devem ser utilizados com cautela devido aos efeitos colaterais nas mulheres climatéricas. Naquelas mulheres que tem útero deve usar sempre um protetor que pode ser para menstruar ou para não menstruar. ossos ○ Efeitos anti-estrogênicos: mama .Benefícios da TRH: ○ Melhora do trofismo genital ○ Melhora do trofismo de pele e anexos ○ Melhora e regressão dos sintomas vasomotores ○ Redução do risco de Câncer colorretal ○ Melhora da massa óssea ○ Melhora do perfil lipídico Página 44 de Saúde da Mulher . resposta inadequada à via oral.Androgênios: A utilização de androgênio evidenciou um aumento na densidade mineral óssea. Por isto. devendo a paciente ser orientada e para sua livre escolha. . 55) ○ Prevenção de DCV: Prevenção secundária (história de eventos CV) – não é possível: HERS. redução do estresse oxidativo. devendo avaliar os fatores de risco presentes) ○ Tromboembolismo – 2-4 vezes ○ Risco de DCV (IAM. 2004 – EEC ○ Risco de câncer de mama: O risco individual é pequeno.Indicações da TRH: ○ Primárias: A prevenção da primaria tem maiores benefícios se você iniciar a reposição hormonal nos dois anos pós menopausa.Era pós WHI: ○ Fatores que podem afetar a relação risco/benefício da TRH Idade e proximidade da menopausa na época de início da TH Dose utilizada Página 45 de Saúde da Mulher . mas não quer dizer que vai ter câncer.21 – 3. ↑ risco evidenciado em grandes estudos observacionais (1.05 (1.000..000 mulheres) e no ECR (WHI. 2002 – EEC + AMP ○ Risco de AVC – WHI.07 (0. secundária) Prevenção do câncer colorretal Prevenção da Doença de Alzheimer ○ Osteoporose: Efetividade da TRH: estudos observacionais e randomizados □ Aumento da densidade óssea □ Diminuição do turnover ósseo □ Redução do risco de fraturas Outras terapias ○ Câncer colorretal: Redução do risco evidenciado em estudos observacionais e ECR Redução de 20-30% na incidência de câncer colorretal ○ Doença de Alzheimer: Estrógeno => metabolismo β-amilóide. AVC) – WHI.48) Déficit cognitivo leve: RR=1. promove atividade do sistema colinérgico. 2002) Tendência a redução de risco no WHI 2004 (só EEC .Riscos da TRH: ○ Hiperplasia e câncer de endométrio: estrógeno isolado ○ Câncer de mama – mais de 5 anos de uso (Os trabalhos mostraram que o risco de câncer de mama aumenta após os 5 anos de uso.74 – 1. ausência de prevenção de déficit cognitivo leve Alzheimer: RR= 2. Então teremos: Alívio dos sintomas vasomotores Minimizar ou prevenir as alterações decorrentes do hipoestrogenismo na pós-menopausa : Tratamento da atrofia genital ○ Secundárias: Prevenção e tratamento da osteoporose Prevenção de Doença Cardiovascular (primária. inibição da apoptose e promoção da sinaptogênese Redução do risco evidenciado em estudos observacionais ECR (WHI): risco de Alzheimer em mulheres > 65 anos. 1998 => aumento do risco de coronariopatia e TEV Prevenção primária: redução do risco de eventos CV => estudos observacionais . Recomendações ○ Uso de TRH: Somente com indicações primárias Discutir riscos x benefícios com as pacientes => decisão individual Baixas doses (0.Dose utilizada Duração do tratamento Via de administração Persistência ou não de riscos e benefícios depois da interrupção da TRH ○ “Timing Hypothesis” Início de TRH nas proximidades da menopausa => efeito cardioprotetor Início de TRH muito depois da menopausa => prejudicial (pacientes do WHI) Estudos controlando idade de início da TRH não demonstram aumento do risco de DCV Proteção contra aterosclerose só seria evidente na proximidade da menopausa.Indicações: Relativas: □ Doença hepática crônica □ Endometriose □ Hipertrigliceridemia acentuada □ Doença da vesícula biliar Absolutas: □ Sangramento genital não esclarecido □ Câncer de mama □ Câncer de endométrio □ História de melanoma maligno □ História de tromboembolismo □ História de IAM Página 46 de Saúde da Mulher . especialmente com o uso correto da medicação (WHI.3mg EEC.4 anos depois do término da TH (WHI. 2006) ○ Novas possibilidades de risco Câncer de ovário (estudos observacionais): risco 30% maior Cancer de pulmão (WHI. 2008) ○ Câncer de Mama “GAP Hypothesis” □ Maior risco de câncer de mama quando se institui TH precocemente na perimenopausa □ Depois de 5 anos => redução do risco Uso somente de estrógenos reduziu o risco de câncer de mama no WHI.5mg EST) Monitorização e seguimento Quando iniciar? Até quando manter? ○ Contra . antes da formação da placa ateromatosa ○ Indicadores de risco cardiovascular Características cardiovasculares basais poderiam modular o risco de DCV em mulheres recebendo TH Perfil lipídico Proteína C Reativa (PCR) Possível efeito benéfico da TH sobre o endotélio saudável ○ Tromboembolismo Risco cerca de 2 vezes maior As evidências não apóiam a recomendação de via transdérmica para reduzir o risco de tromboembolismo O risco retorna ao basal 2. 0. 2009): risco de morte 71% maior A proteção contra o cancer de colo não persiste após o término da TRH!!! ○ Efeitos benéficos Melhora da qualidade de vida Alívio significativo dos sintomas vasomotores Melhora da atrofia urogenital . Página 47 de Saúde da Mulher . Desta forma. sangramento uterino disfuncional. tendo predomínio de estrogênio. levando a condições de desequilíbrio estrogênicas.. ○ Antecedente familiar: se há caso de mãe com leiomioma. fibroleiomioma => fibras conjuntivas. . uma anovulação aguda/crônica. que mantém estrogênio como hormônio predominante.. só depois. presente em 1/3 das mulheres acima de 35 anos. Sabe-se que os últimos ciclos são anovulatórios.Epidemiologia: ○ Nuliparidade: toda condição anovulatória.Introdução: O Leiomioma é tumor benigno formado por fibras musculares lisas uterinas e fibroblastos. ou seja. ○ Raça negra: as negras têm risco de 3 a 9 vezes maior do que em caucasianas.000 dólares. . são as alterações de fluxo menstrual (SUD) ou sangramentos anovulatórios. hemorragia.Aula 20/02/2015 . ocorrendo exatamente após os 35 anos. favorecendo o aparecimento do leiomioma. É um tumor benigno de enorme frequência. haver uma reabordagem. As complicações urológicas mais frequentes são as fístulas urinárias. É a principal cirurgia feita no Brasil e no mundo.G sexta-feira. Outros fatos que propiciam a maior incidência em mulheres com mais de 35 anos. Devido a variação do predomínio do tecido tumoral teremos várias sinonímias (Ex. uma persistência de corpo lúteo. anovulação. mas o termo correto é Leiomioma. as pacientes obesas tem uma condição estrogênica persistente. Menopausa Tardia: são situações em que há uma exposição estrogênica mais prolongada. Página 48 de Saúde da Mulher . apesar da grande frequência não quer dizer que necessariamente precisem de tratamento.: mioma => fibra muscular. sendo que destas 50% são assintomáticas. não há uma flutuação dos níveis de estrógeno de acordo com a fase do ciclo menstrual. os níveis estrogênicos são mantidos em seus níveis normais. Ou seja.LEIOMIOMA UTERINO . Ressalte que apenas por ser obesa o estrogênio estará aumentado. Menarca Precoce.000 cirurgias no mundo ao custo médio de 50. pode favorecer o surgimento do leiomioma. como na SOP. fístula uretero vaginal. Os hormônios estrogênio e progesterona devem estar sempre equilibrados no organismo feminino. propicia uma disovulia (má ovulação). ○ Maiores que 35 anos: ○ IMC aumentado (Obesidade): a gordura tem um papel endócrino importante. devendo o médico saber discernir quais mulheres necessitam de tratamento e qual o tipo de tratamento (conservador. ○ Menacme Longa. através da enzima Aromatase. disormia. fístula êntero vaginal. expectante). levando ao estímulo do crescimento do leiomioma. podendo ocorrer em qualquer órgão que exista luz. menos comuns são as fístulas intestinais e as hemorragias. provavelmente a filha terá mais chances de desenvolver. atuando na transformação e na metabolização dos andrógenos e estrógenos. A resolução das fístulas são de extrema complexidade. quando começam as disovulias. 20 de fevereiro de 2015 09:54 Saúde da . ligadura de ureter. principalmente devido a proximidade do aparelho reprodutor feminino e ao aparelho urológico. É considerada uma cirurgia de grande porte com graves complicações associadas (cerca de 3%). quando há o predomínio do estrogênio. muitas vezes a paciente passa no mínimo 120 dias usando sonda para amadurecer a fístula. fibroleiomioma). até regredir o processo inflamatório para. Outras complicações: fístula vésico uterina. ou seja. mas há uma persistência em relação ao ciclo menstrual. São realizadas 300. Normalmente um útero gravídico entre 12 a 14 semanas se localiza na sínfise púbica com volume de 200cm³.: fluxo de 3 dias passa para 8 dias. não tinha cólica e passou a ter. RM. duro e irregular. já acima de 20 semanas o útero estará acima do umbigo. Não se sabe explicar o real motivo. carnosa ou rubra (estas 3 últimas ocorrem exclusivamente na gravidez). ○ Aumento do volume abdominal: e acordo com o volume do tumor a paciente pode relatar. sua enucleação (retirada) não tem recidiva. hepática.23%. combinado com toque vaginal. O médico deve correlacionar o volume uterino com idade gestacional. mas poderão surgir outros miomas originados de outras células. com volume maior 500 cm³. podendo surgir de miométrio normal ou dos miomas. resultantes de proliferação de um único clone de células musculares lisas. ○ Aumenta com a Laqueadura Tubária: a laqueadura tubária pode levar a uma disovulia precoce. Calcificação. detectado pela inspeção e palpação. refletindo no desequilíbrio estrogênico. Alterações urinárias: com o aumento do leiomioma. cujo fluxo é interrompido na laqueadura. consequentemente. ○ Tabagismo: aumenta 20 a 50%. não sabemos. Peso e Desconforto pélvico.do ciclo menstrual. Vermelha. aumentando progressivamente com a quantidade de paridade. nem sempre predomina na irrigação dos ovários. com volume de 200 a 500cm³. TC) fornecem um volume uterino com mais precisão. Cística. tem pouco percentual de gordura. bem delimitados. . sendo pouco comum o aparecimento da patologia. uma disovulia.Histopatologia: Os miomas são tumores circunscritos. entre 16 e 20 semanas localiza-se entre a sínfise e o umbigo. . presença de coágulos). monoclonal. Desta forma é necessário que se conheça corretamente o volume uterino para identificar um aumento irregular de seu volume. Gordurosa. No livro Ginecologia Ambulatorial diz que o tabagismo reduz a incidência em 18% para cada 10 cigarros/dia comparado a não-fumante. porém com incidência de apenas 0. ○ Indicadores de agressividade: necrose celular. O volume uterino em Nuligestas é de aproximadamente 30 a 90cm³. Dor. não tinha dismenorréia e agora passou a ter. . Obviamente os exames de imagem (USG. são raros. principalmente dos localizados na parede Página 49 de Saúde da Mulher . causando uma isquemia transitória no ovário e. Ou seja. A paciente relata mudança do padrão menstrual (ex. O volume ovariano é de 3 a 9cm³. talvez por indução enzimática.Volume Uterino: Os leiomiomas são frequentemente diagnosticados com base no achado de um útero aumentado de tamanho. Cerca de 20 a 50% apresentam alterações genéticas com tendência a apresentar degenerações: Hialina. ○ Raro em atletas: quem tem IMC baixo. cada estrutura representa um clone distinto.Sintomas: A grande maioria dos miomas é assintomática. ○ Cromossomos mais afetados: Alterações no 12 e 14 Deleção do 7 Deleção do gene t Rearranjo 6p ○ Leiomioma celular: < 5/10 mitoses ○ Leiomioma de potencial incerto de malignidade: 20/10 mitoses ○ Leiomiosarcoma => muito agrassivo. contagem mitótica e atipia. havendo predomínio da artéria uterina. pois a artéria ovárica. mesmo quando múltiplos. quando aparece sintomatologia temos: ○ Sangramento uterino: é a queixa de maior frequência. evidências apontam para a influência do ambiente hormonal (estrogênio / progesterona). ou causam obstrução das tubas uterinas. Estes tumores também tem transformação dos estrogênios mais fracos. podendo levar a uma hidronefrose.Subseroso (abaixo da serosa). em estradiol o que provoca maior desenvolvimento da tumoração. pois são estimuladores do crescimento do tumor. as mulheres com mioma NÃO apresentam maior nível de hormônios! Apresentam maior número de receptores de Estrogênio e Progesterona Maior conversão local de estrogênios fracos em E2. Alguns defendem que todos os miomas começam na forma intramural. principalmente dos localizados na parede anterior do útero. Os miomas submucosos são classicamente 100% cirúrgico e provocam grande aumento do fluxo sanguíneo mesmo sendo pequenos. Apesar de sua relação com os hormônios. cerca de 30 a 40% dos leiomiomas aumentam quando se faz uso de derivados da progesterona. o aumento do fluxo menstrual pode levar a um aumento desta flora bacteriana. levando a Inflamação e infecção do tumor. estimulando seu crescimento. resultando em polaciúria. a abordagem diagnóstica e terapêutica será diferente. A progesterona estimula a mitose nas células do mioma. Submucoso: Os leiomiomas submucosos provocam o aumento do fluxo menstrual devido ao aumento da área sangrante.Submucoso (abaixo do endométrio) ○ Outras (Ístmicos) Dependendo da localização. ○ Infertilidade: os miomas submucosos ou intramurais podem distorcer a região ístmica e/ou cavidade uterina. Como na vagina há uma colonização bacteriana natural. . .Intramural (miométrio). além de causar necrose nos vasos sanguíneos. formando o tumor subseroso e suas variantes (subseroso pediculado). pode ocorrer alterações urinárias (assemelha-se ao crescimento de útero gravídico). .Fisiopatologia: Embora o fator desencadeante da transformação e crescimento do mioma seja desconhecido. Os grandes tumores podem comprimir os ureteres. Ao comprimir a bexiga. O aparecimento de massa uterina nestes situações pode não ser leiomioma. O aumento do estrogênio local aumenta o tumor. impedindo o transporte de espermatozóides pela trompa ou a implantação adequada do ovo. estriol e estrona. podem ser: ○ Cervical ○ Corporal: 1. levando a mais sangramento.○ Alterações urinárias: com o aumento do leiomioma. os receptores do tumor não são estimulados devido ao hipoestrogenismo. ou vai para dentro da cavidade sendo submucoso. Página 50 de Saúde da Mulher . direcionando qual a via de tratamento será utilizada. 3.Localização: A localização leva em considerando a região do útero. O GH e o HPL (Lactogênio Placentário) aumentam o leiomioma. É raro na infância e regride na menopausa devido a diminuição estrogênica. mas um Leiomiosarcoma.Quadro Clínico: 1. que exercem efeito compressivo sobre a bexiga. corroborando a dependência estrogênica. indo para abaixo da serosa. Os miomas submucosos podem causar abortamentos. pois aumenta a cavidade endometrial em 2-3 vezes. 2. diminui a capacidade de armazenamento. seu diagnóstico pode ser incidental devido ao exame físico. Intramural e Subseroso: Os tumores intramurais e subserosos podem ter grandes volumes e serem assintomáticos em termos de sangramento. mioma obstruindo a trompa tem que tratar. o médico pode levar a uma iatrogenia. Permite a avaliação de pólipos.necrose nos vasos sanguíneos. mas podem ser medidos por via abdominal. Ao tentar retirar o mioma (miomectomia). Desta forma. O exame especular e o Toque vaginal. Realiza diagnóstico diferencial: pólipo. uma fagocitose. tumor ou hiperplasia.Exame Físico: Muitas vezes os miomas são assintomáticos. Queixas urinárias devido a compressão vesical ou ureteral. □ Sugestão diagnóstico => Histeroscopia Diagnóstica □ Conduta para mioma submucoso => Histeroscopia Cirúrgica Página 51 de Saúde da Mulher . devido a compressão do ureter pode ocorrer hidronefrose. dolorosa. USG endovaginal: Limitada ao tumor subseroso e ou limitado na submucosa. ATENÇÃO! O mioma submucoso na maioria das vezes não é diagnosticado no exame físico. com contornos irregulares. USG pélvica: utilizada para útero grande. . não deixando o espermatozóide passar e se caso ocorra fecundação o implante não ocorre porque é um ambiente hostil intracavitário. pois funciona como um corpo estranho (assim como o DIU). Porém. 3. aumento do volume abdominal e de flatulência. sendo que isso ocorre quando o tumor ultrapassa os limites da sínfise púbica e a paciente seja magra. Competição por espaço no 3° trimestre. Nem sempre o mioma é o culpado nos casos de infertilidade. 2. Os miomas de grandes volumes são impossíveis medir por via endovaginal. O mioma dentro da cavidade uterina e que não cause aumento de volume. Dentre os procedimentos complementares temos: 1. . pelo peso e pela estase). pode resultar em pielonefrite. Este aumento do fluxo menstrual pode ocasionar uma Metrorragia e consequentemente Anemia. Por isto que o exame complementar de imagem pode se um grande aliado no diagnóstico do leiomioma. não será percebido no exame físico.Exames Complementares: A associação da história clínica com o exame físico permite o diagnóstico. fixa ou móvel. Pode causar aumento do fluxo menstrual por dificultar o retorno venoso. Sendo assim. além de permite a biópsia. Histeroscopia: é o padrão ouro para mioma submucoso. podem alcançar grandes proporções. Saliente que geralmente ocorre após 35 anos. Além da infertilidade. mas há limitações por necessitar de material e treinamento de alto custo. até o apêndice xifóide. 2. faz parte da rotina obrigatória ginecológica. Queixas intestinais como constipação e cólicas também são referidas. mas os exames de imagem são ferramentas poderosas no diagnóstico. mioma submucoso deve ser tratado. numa infecção grave. faixa etária que a mulher diminui sua fertilidade. muitas pacientes se queixam de dor (pela compressão. podendo ser verificado mioma parido. ocorre uma reação inflamatória intensa. levando a mais sangramento. pois pode ocorrer um peritoneal de aderência ou outro fator infertilidade muito mais grave.: em qualquer prova escrever se a histeroscopia é diagnóstica ou cirúrgica. Obs. o tratamento cirúrgico deve ser selecionado. Com o crescimento provoca abortamento habitual e dificulta a implantação. miomas submucosos e malignidade. devido a deformidade da cavidade endometrial e compressão dos óstios tubários. Na Palpação abdominal o examinador pode encontrar um massa endurecida. o médico deverá dividir as pacientes que querem ter a função reprodutiva mantida daquelas que não querem. Por volta da 3ª-5ª semana de gestação. . pela fusão de dois núcleos de vida. quer seja por gás (na histeroscopia diagnóstica) ou por líquido (na histeroscopia cirúrgica). USG de vias urinárias: pode ser solicitado em miomas muito grandes para avaliar ureter. que por sua vez é distendida por ser uma cavidade virtual. Trata-se de uma endoscopia do útero que utiliza um sistema ótico. Sendo assim. É um método em desuso. Essas más-formações podem causar problemas. Histerosalpingografia: contraste evidencia falha de enchimento. Com o Página 52 de Saúde da Mulher . A imagem obtida é filmada por uma micro-câmara que transpõe para um monitor.Histeroscopia Diagnóstica e Cirúrgica: A histeroscopia é um método de investigação e tratamento da cavidade uterina. Urografia excretora: 8. sem mioma. Histeroscopia Diagnóstica é realizada ambulatorialmente podendo ser com sedação ou não. o útero bicorno. 6. se houver um pólipo. observando inclusive seu movimento. 5. quando se distende com o soro. a cavidade é virtual. há a fusão e formação do útero. sendo que na USG se observa com formato de coração.Embriologia: O útero é formado por duas metades. ligado a cabo de fibra ótico que leva a iluminação para o interior da cavidade endometrial. Nesse processo embriogênico.4. o útero unicorno. normalmente solicitado dentre os quatro exames fundamentais para a pesquisa de infertilidade. A ressonância dá melhor segurança para poder fazer uma miomectomia como tratamento conservador. Por exemplo. pode ser diferenciado pelo contraste. . Útero septado às vezes ao toque aparenta ser mioma. através do contraste entre liquido e solido. Neste exame se coloca uma sonda no colo uterino e injeta soro fisiológico. onde se injeta contraste para avaliação tubária. Histerosonografia: é a USG com soro fisiológico. É um exame muito doloroso. utiliza o principio básico da ultrassonografia. 7. As más-formações uterinas são extremamente comuns. Ressonância Magnética: Alto custo Miomatose complexa (vários miomas) Mapeamento perfeito dos miomas para planejamento cirúrgico Solicitado no caso de cirurgia conservadora (miomectomia múltipla) quando a paciente deseja futura gestação. pode ocorrer inúmeras falhas. mas bastante interessante para o diagnóstico de patologias intracavitárias. Verifica se há falha de enchimento nas trompas na pesquisa de infertilidade. o útero Didelfo e útero septado. que causa mais lesões ao útero. mexer seria muito pior. o tratamento do leiomioma inclui a conduta expectante. ○ Câncer de ovário. onde a porção intramural esteja dentro da parede intrauterina mais aprofundada. aparelho digestivo podem simular patologias na pelve.Diagnóstico Diferencial: As patologias do aparelho urinário. de bexiga ○ Tumor sólido de ovário ○ Rim pélvico ○ Diverticulite ○ DIP ○ Endometriose ○ Anomalias congênitas uterinas ○ Gravidez ectópica (sempre considerar) . Às vezes. A classificação de Labastida é mais completa e divide os miomas submucosos em 5 tipos: Tipo I: miomas pediculados Tipo II: miomas sésseis Tipo III: miomas com 1/3 de volume intramural Tipo IV: miomas com 50% de volume intramural Tipo V: miomas com pelo menos 2/3 de volume intramural A classificação de Wamsteker divide os miomas em 3 tipos: Tipo 0: o mioma está totalmente localizado no interior da cavidade uterina. para avaliar condições de permeabilidade tubária resultante de miomectomias. Com o advento de óticas de pequeno calibre não há necessidade na maioria das vezes de sedação. a via histeroscópica cirúrgica se torna contra-indicada. ○ Classificação da Histeroscopia Diagnóstica: Existem duas classificações amplamente utilizadas. diagnosticando afecções na luz tubária. não adiantaria retirar esse mioma. Desta forma. já que cresceria novamente. a de Wamsteker e a de Labastida. sendo indicada a via de laparotomia (necessário abrir o útero inteiro e retirar o mioma submucoso por via aberta). além de visualizar a passagem do CO2. Nem sempre em um caso de mioma submucoso se pode fazer histeroscopia cirúrgica. Já a Histeroscopia Cirúrgica é realizada em Centro Cirúrgico e sob anestesia. Análogos do GnRh Página 53 de Saúde da Mulher . manitol) Na histeroscopia diagnóstica se consegue visualizar os óstios tubários. o que se está vendo pode ser apenas a ponta do mioma. ao identificar um mioma submucoso. ○ Histeroscopia Diagnóstica => distensão uterina por CO2 ○ Histeroscopia Cirúrgica => distensão uterina por líqido (soro. Também é utilizada nos pós-operatórios tardios.Histerossalpingografia: É um método diagnóstico utilizado para visualização das tubas uterinas. ○ Tratamento Clínico: 1. seja ele séssil ou pediculado Tipo I: o mioma tem uma extensão intramural menor que 50% Tipo II: o mioma tem uma extensão intramural maior que 50% . Deve-se orientar a paciente que não é problema. Desta forma. Não é uma avaliação definitiva. o tratamento clínico e o invasivo. através de uma avaliação indireta de permeabilidade tubária. de intestino.Histeroscopia Diagnóstica é realizada ambulatorialmente podendo ser com sedação ou não.Tratamento: É importante ressaltar que o tratamento é da paciente e não do mioma. mas é a única alternativa. ou seja. Nesse caso. Nos casos das pacientes assintomáticas a conduta é o acompanhamento devido a baixa taxa de malignização. Em pacientes na menacme deve ser afastada a possibilidade de gravidez antes de proceder o tratamento. mas é quase definitiva. tratar apenas as pacientes sintomáticas. de corpo uterino. . embolia pulmonar e mioma parido. insuficiência ovariana. com os cateteres muito finos e a experiência do médico vascular aumentam a segurança no procedimento. com câncer hormônio-dependente e outras condições clínicas mais agressivas como insuficiência renal que precisa de hemodiálise. Existe risco de necrose uterina. DIU Medicamentoso: O DIU medicamentoso provoca a Atrofia do endométrio. O análogo tem suas indicações: □ Diminuir em 30 a 50% o volume do mioma. Pode ser usado em pacientes com câncer de mama. que não é estimulado. □ Permitir a miomectomia por via histeroscópica □ Melhora da menorragia □ Amenorréia em 75% das pacientes □ Prévio a tratamento cirúrgico □ Melhora da Hb e Hematócrito □ Menor perda sanguínea no ato cirúrgico □ Menor tempo cirúrgico □ Diminuição dos leiomiomas Efeitos colaterais: □ hipoestrogenismo □ Redução massa óssea □ Alterações perfil lipídico Embolização: Método conservador. que será embolizada. Página 54 de Saúde da Mulher . pois ele ocupa o receptor. com poucos efeitos colaterais sistêmicos. náusea e vômito. Mas o maior problema é o custo. corrimento vaginal. com melhora em até duas semanas. por isto deve ser muito bem avaliado. É uma alternativa a progestágeno oral ou injetável. levando a uma menopausa aguda. havendo uma queda abrupta de FSH e LH. devido ao aumento dos fluxos menstruais. mal-estar. 2. Cerca de 40% das mulheres apresentam Síndrome da dor pós embolização constituída de dor abdominal difusa. Análogos do GnRh Embolização das artérias uterinas Diu medicamentoso AINH: diminuição da dor pélvica e do sangramento Hormonioterapia: Progestágenos (diminuição da menorragia) Análogos do GnRH (Zoladex): O medicamento análogo ao GnRH é um tratamento temporário que coloca a mulher na menopausa farmacológica aguda. A intenção é que a paciente melhore a anemia. sendo uma alternativa para histerectomia ou miomectomia. Justifica-se por ser a vasclarização uterina um fator preditivo de crescimento dos miomas. No Brasil permite-se o uso até 9 meses. pode levar ao óbito. 3. 5. Mas é limitada. febre baixa e leucocitose. reduzindo a dismenorréia. pode ser realizado em pacientes que desejam ainda engravidar. Apesar de ser um método seguro. resolvendo o problema sem necessidade de cirurgia. Com a evolução.1. provocando infarto e morte do leiomioma. anorexia. consequentemente queda de estrógeno. já que o estrógeno é o “combustível” para o desenvolvimento do leiomioma. infecção (1 a 2%). Geralmente o mioma só tem uma artéria nutridora. melhorando as condições para retirada cirúrgica. mas devido a seu efeito residual a mulher pode ficar até um ano e meio sem menstruar. que aumentaria ainda mais o risco da paciente. 4. refletindo na diminuição do sangramento. sésseis e pediculados □ Miomectomia Laparoscópica: menos agressiva □ Miomectomia Laparotômica □ Miometrectomia ATENÇÃO: Sempre afastar a possibilidade de gravidez coexistente! □ Miomectomia Laparoscópica: Técnica minimamente invasiva Uso prévio de analógos Miomas subserosos ou intramurais Considerar: menor risco de aderencias Maior dificuldade de sutura uso do morcelador Avisar da possibilidade de conversão laparotômica Guidelines: □ Miomectomia é a opção para mulheres que desejam preservar o útero. evitando hiperestímulos ACO progesterona: Desogestrel (Cerazette) são extremamentes seguros para quem tem leiomiomatose DIU medicamentoso Anel vaginal: mantém níveis muitos baixos de hormônios Métodos de barreira ○ Terapia de Reposição Hormonal: Utilizado para mulheres menopausadas e que desejam fazer terapia de reposição: Tibolona (não é uma boa escolha para quem tem fogachos) Evitar transdérmico Controle rígido Página 55 de Saúde da Mulher . que não precisam preservar a fertilidade. □ Histerectomia Abdominal: quando volume uterino > 300cm3 □ Histerectomia Vaginal Com prolapso Sem prolapso: opção para úteros < 330cm³ □ Histerectomia Laparoscópica: (< 500cm³) □ Histerectomia Sub-total: reservada para casos de difícil abordagem Cirurgia Conservadora: utilizada nas mulheres que querem manter a função reprodutiva □ Miomectomia Histeroscópica: primeira linha para miomas submucosos.As indicações para pacientes com leiomioma: ○ Contracepção: Nunca usar ACO injetável Indicado um ACO ultra-baixa dose associado com um baixa dose promovem um ambiente hipoestrogênico. mantendo sempre um platô.○ Tratamento Cirúrgico: Cirurgia Radical: para mulheres sintomáticas e com prole definida. mas deve ser considerado o risco de novas intervenções (II-B) □ Miomectomia histeroscópica é o indicada para miomas intracavitários sintomáticos (IB) □ Embolização de mioma pode ser uma alternativa para mulheres sintomáticas que desejam preservar o útero( I-C) . Página 56 de Saúde da Mulher . etc.CERVICITES E DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Para que se compreenda os processo inflamatórios é necessário lembrar alguns conceitos anatômicos e histológicos. O ponto de encontro dos epitélios da ectocérvice e endocérvice é referido como Junção Escamo-Colunar (JEC). são consideradas equivalentes as uretrites gonocócicas e não-gonocócicas no homem. Herpes simplex virus. 25 de fevereiro de 2015 09:17 Saúde da . DST prévia. fase de transformação do epitélio colunar e de maior sensibilidade devido a mudança hormonal existente. Multiplos parceiros . Página 57 de Saúde da Mulher . É mais comum na adolescencia. se faz uma profilaxia em todos os recém-nascidos. ectopia cervical que propricia uma exposição de células colunares existentes na endocérvice para a ectocervice. . Porém. Trichomonas vaginalis. Devido a existência da transmissão pelo canal de parto. é revestido por epitélio colunar simples. investigar existência outras DST.Fatores de Risco: Dentre os fatores risco temos: adolescencia e adultos jovens (15-25 anos). . Histórico de exposição à DST . 3. a cervicite propriamente dita é uma inflamação da mucosa endocervical (epitélio colunar do canal cervical).Aula 25/02/2015 . paridade. orifícios glandulares e cistos de Naboth. 4. gonorrheae (gonococo) e Chlamydia trachomate (Clamídia). . tornando esse colo mais susceptível as cervicites. sem uso ou uso irregular de barreiras para DST. ○ Endocérvice: corresponde ao canal cervical.também relacionado com o baixo nivel socio-econômico. pois aumenta a exposição aos patógenos 2. resultante de um processo de metaplasia. mas fisiologicmanete pode ter localização variável de acordo com a faixa etária.CERVICITES: Como o próprio nome indica. mas também pode ser transmitida pelo canal de parto e fômites (secreções em geral). a Zona de Transformação. doenças intercorrentes. Paciente proveniente de áreas com alta prevalência de gonococo e clamídia . não têm cervicite.Etiologia: Os principais agentes etiologicos envolvidos são: N. . Ureaplasma urealiticum. inicio de vida sexual precoce e promiscuidade sexual. mas N. pessoas com vida sexual ativa. evitando a Conjutivite por Gonococo em RN. Parceiro sintomático: já levantando a hipótese que a parceira também pode estar contaminada. A transmissão se dá na maioria das vezes (90-95%) por contato sexual. . baixo nível socio-economico. tratamentos.a maioria das cervicites são sexualmente transmissiveis. e assim confirma que um dos principais agentes das cervicites é o Neisseria gonorrheae e a Chlamydia trachomatis.. A topografia do colo uterino identifica duas zonas: ○ Ectocérvice: compreende uma área que vai do orifício externo do colo ao fundo de saco vaginal.G quarta-feira. Desta forma. Existem outros agentes como o Herpes vírus e Micoplasma. com localização padrão no orifício externo. Hé um terceiro tipo de epitélio colunar.Cervicites Gonococicas: É a infecção da endocérvice pelo Neisseria gonorrheae. que é um diploco gram (-). com multiplos parceiros ou promiscuidade ou com mudança recente de parceiro. podem ter uma inflamação similar no tubo do pênis chamada uretrite.. gonorrheae junto com Chlamydia trachomatis são os mais encontrados e mais frequentes.sempre que diagnosticar uma DST. onde se vê o epitélio escamoso entremeado de epitélio colunar. Como os homens não possuem cérvix. é revestida por epitélio pavimentoso estratificado. Outros agentes menos comuns: Mycoplasma hominis. podendo estar relacionada ainda com vida sexual ativa. Existem critérios de riscos descritos pela OMS para uma infecção cervical: 1. Os tratamentos de primeira escolha além de serem mais comuns na prática da clínica médica. endocérvice.profilaxia em todos os recém-nascidos. devido ao quadro infeccioso. Cultura em meio de Thayer-Martin: é o exame Padrão-ouro. ○ Diagnóstico: O diagnóstico pode ser clínico. uretra. para confirmar a suspeita pode-se solicitar: Bacterioscopia da secreção cervical (Cultura para Gram): tem uma sensibilidade de 60% em mulheres sintomáticas e 95% em homens. por isto a importância de pesquisar por outras DSTs. quando se tem uma sintomatologia referida pela paciente. Já na mulher. podendo haver até mulheres assintomáticas. intracelular obrigatório que parasita exclusivamente a espécie humana e com tropismo por células epiteliais colunares. ○ Tratamento: O tratamento deve envolver a paciente e o parceiro. vai identificar os gonococos. pode aparecer mas não é frequente. 2ª escolha: Ofloxacino 400mg VO 1x/dia por 7 dias ou Cefixima (3ªG) 400mg VO dose única. O período de incubação vai de 4 a 7 dias. logo o tratamento é com Ceftriaxona.Cervicites por Clamídias: A Chlamydia trachomatis é um bacilo gram (-). evitando a Conjutivite por Gonococo em RN. Sangramento Vaginal pós-coito devido ao colo friável após exposição da endocérvice. provavelmente a parceira também está contaminada. A cervicite por clamídia tem como agente etiológico a Chlamydia Trachomatis. Em gestantes não se usa quinolona. adotando o mesmo esquema terapêutico. sendo mais comum em pacientes com outras DSTs como infecção por gonococo e tricomonas. trompa etc. sendo mais precoce no homem (ocasionalmente 24 horas) e um período mais variável na mulher. pelo exame físico e o exame especular direcionam a suspeita clínica de cervicite gonocócica. inclusive mais precoce (em 24h) após a relação. também têm melhor adesão. Já o padrão purulento é mais comum na cervicite gonocócica. Pode ocorrer disúria. em alguns casos Sangramento Uterino Anormal (SUA). Sintomática: nas formas sintomáticas ocorre a formação de uma secreção purulenta e amarelada no canal cervical ou pela coleta do citológico (Swab). levando a preocupação após saber que o parceiro estava contaminado. Normalmente quando o parceiro desenvolve. ○ Clínica: Assintomática em 60% dos casos. conjuntiva. O colo friável é comum nas duas. Clínica: Página 58 de Saúde da Mulher . 1ª escolha: Ciprofloxacino (quinolona) 500mg VO dose única ou Ceftriaxona (3ªG) 250mg IM dose única. Pelo exame especular verifica-se um colo friável com secreção purulenta. podendo ter também um odor mais característico. . Normalmente. refereindo que o parceiro também apresenta queixas. Microscopia: percebe-se um aumento de polimorfonucleares e presença de gonococos (diplococos gram -). na maioria das vezes isso não acontece. Dor pélvica e dispareunia. endométrio. A secreção mais esbranquiçada/acinzentada é mais comum na clamídia. pois são em dose única. A cervicite gonocócia dá uma sintomatologia maior no sexo masculino. meningite. pode manter-se em estado latente. geralmente. Por Clamídia: prematuridade. mas é assintomática. septicemia. disúria mais intensa. pode ser por via hemtogênica ○ Meningite: raro ○ Faringite: contato por sexo oral ○ Bartholinite Aguda: gonococo e clamídia podem causar abscesso ○ Sepse.Complicações das Cervicites: As complicações. ocorrem quando os agentes ascende o trato genital: ○ Balanopostite: inflamação da glande ○ Prostatite eEpididimite: ○ Estenose uretral: ○ Conjuntivite: pós-parto em RN. podendo ascender ao trato genital superior sem causar sintomas.○ Clínica: A clínica é semelhante a cervicite gonocócica. abscessos de couro cabeludo. artrite. sem provocar sintomatologia. pneumonia. realizado nas pacientes que desejam engravidar ○ Tratamento: 1ª escolha: para o casal □ Azitromicina 1g VO em dose única (Mais usado e melhor adesão por ser de dose única) □ Doxiciclina 100mg VO de 12/12h por 7dias 2ª opção: caso não possa usar a primeira opção! □ Eritromicina (estearato) 500mg VO de 6/6h por 7 dias □ Tetraciclina 500mg VO de 6/6h por 7 dias (Em desuso por apresentar muita resistência) □ Ofloxacino 400mg VO 2x ao dia durante 7 dias . Uma vez que o microorganismo invade o epitélio colunar cervical. pneumonia. e quando tenta engravidar descobre a infertilidade). Quando sintomática a paciente pode apresentar também: Uretrite Endocervicite mucopurulenta (secreção tem aspecto mais esbranquiçado/acizentado. DIP e Infertilidade: são as 3 complicações mais graves . ELISA. A cervicite só no colo tem prognóstico melhor. baixo peso ao nascer. Infecção fetal (conjuntivite é mais comum. Infertilidade (muitas vezes a paciente tem contato clamídia. sendo mais branda. Paciente com gonorréia geralmente terá uma dor mais acentuada. mas na DIP esse agente ascende o trato genital superior. ○ Diagnóstico: Bacterioscopia da secreção vaginal: pode dar negativa. conjuntivite (mais comum no Página 59 de Saúde da Mulher . ocorrendo principalmente na clamídia. que é quando se vê a aderência do fígado com a parede abdominal. PCR Imunofluorescencia Indireta (IFI): alto custo. A principal causa dessa síndrome é a clamídia. e as vezes o diagnostico só é dado quando a paciente procura o médico por infertilidade e dor esporádica. endocardite e estomatite) a disseminação pode ser por via hematogênica. Cultura: possui alto custo para clamídia Imunofluorescência Direta.Consequências das Cervicites na Gestação: ○ Por gonococo: pode levar uma amniorrexe prematura (ruptura prematura de membrana). diferenciando da gonorréia) Doença Inflamatória Pélvica (DIP) Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (é uma Peri-hepatite): O diagnóstico dessa síndrome só é feito por laparoscopia. principalmente por gonococo. enquanto a paciente com Clamídia às vezes não tem queixa. . Klebsiella spp. . conjuntivite (mais comum no gonococo). . relacionando-se à idade. pelo risco de maior lesão e complicações como peritonite e DIP grave.Tratamento das Cervicites nas Gestantes: ○ Por Clamídia: Azitromicina 1g VO dose única (mais usado) ou Amoxicilina 500mg 8/8 horas por 7 dias ou Estearato de Eritromicina 500mg 6/6h por 7 dias ○ Por Gonorréia: Ceftriaxona 250mg IM dose única (mais usado) ou Cefixima 400mg VO dose única ou Espectinomicina 2g IM dose única ○ Contra-Indicados: Quinolonas. a infertilidade é a mais comum: 12. é uma infecção ascendente. pneumonia. HIV. ao nível socioeconômico. uso de ACO e episodio prévio de DIP. porém a morbidade é alta. etc). .Etiologia ○ Cerca de 90% dos casos é originária de agentes sexualmente transmissíveis ○ É uma Infecção polimicrobiana tendo como agentes mais comuns: Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoea. Mycoplasma hominis. coli. geralmente por DSTs. Outros agentes também estão envolvidos. Estolato de Eritromicina e doxiciclina Quando a gestante chega ao hospital com suspeita de aminiorrexe prematura deve-se profilaticamente administrar a Azitromicina via oral em dose única. HPV. atividade sexual. pois as principais causas estão relacionadas a infecção por clamídia. pode chegar até 40%. Nos países desenvolvidos. Ou seja. baixo peso ao nascer. .Considerações Importantes: Na suspeita clínica de cervicite e indisponibilidade de meios para definir o agente. Administrar de rotina colírio a base de eritromicina em RNs logo após o parto. Cerca de 70% são < 25 anos. Proteus mirabilis. Pacientes HIV (+) recebem o mesmo tratamento dos soronegativos e o acompanhamento deve ser mais severo. .Epidemiologia: ○ EUA: acomete cerca de 1 milhão de mulheres por ano. Os parceiros sexuais SEMPRE devem ser tratados. Constitui a complicação mais comum e grave das doenças sexualmente transmissíveis. ○ Faixa etária mais prevalente: 15 a 25 anos. Streptococcus beta-hemolítico do grupo A.Fatores de risco: Os fatores de risco basicamente são os mesmo das cervicites. E. realizando a profilaxia contra conjuntivite no RN. Gardnerella.○ Por Clamídia: prematuridade. OBS: Administrar de rotina o Colírio de Eritromicina nos RNs logo após o parto.DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA – DIP: A DIP é uma síndrome clínica atribuída a ascensão e disseminação de microrganismos no trato genital superior provenientes da vagina e/ou endocérvice.5% a 25%. inclusive da própria flora vaginal (mais raro). Ureaplasma urealyticum. rastrear outras DSTs (sífilis. aumenta o risco de prenhez ectópica em 6 a 10 vezes e aumenta os casos de dispareunia e dor pélvica crônica em cerca de 20% dos casos. principalmente porque os exames diagnósticos são caros. tratar empiricamente para gonococo e clamídia. Na confirmação ou suspeita clínica de cervicite. a Chlamydia trachomatis é o principal agente etiológico. ○ Mortalidade baixa. Considerar: ○ Idade < 25 anos e início precoce da atividade sexual ○ Estado civil (em solteiras é mais comum) ○ Baixo nível socioeconômico ○ Tabagismo/alcoolismo/uso de drogas (pela queda da imunidade) ○ Múltiplos parceiros sexuais ○ Parceiro sexual portados de uretrite História prévia de DST ou DIP Página 60 de Saúde da Mulher . ainda nas tubas vai causar edema e infiltrado leucocitário formando aderências e obstrução tubária. Nesta fase a dor se localiza mais no hipocôndrio direito. para investigar sobre não conseguir engravidar. Métodos de barreira (condom. ao toque vaginal e mobilização do colo uterino. como: ○ Dor pélvica. Na fase aguda há exsudato purulento visível na cápsula de Glisson e não há aderências (cordas de violino) ou envolvimento do parênquima hepático. Na fase inicial a DIP pode ser assintomática. Além da endometriose pode ocorrer uma lesão direta no epitélio ciliar tubário (ascendem até as trompas). ○ Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC): Está associada a DIP erivada das infecções por gonococo (Neisseria gonorrhoeae) e Clamídia (Chlamydia trachomatis). ○ Dor à mobilização do colo uterino. nos casos mais graves pode evoluir para um abdome agudo. Este processo é facilitado nos períodos perimenstrual e pós-menstrual imediato. causando lesão nas fímbrias. um exame radiológico onde se injeta contraste no trato genital. Por outro lado. que o contato sexual provoca dor. agindo como método de barreira contra microrganismos. A DIP geralmente começa com uma endometrite (encontra-se plasmócitos no estroma endometrial). é mais raro. pode-se observar o surgimento de sinais e sintomas. que não tem relação com o ciclo menstrual. parecido com endometriose. a dor se exacerba quando são feitas manobras de palpação do hipogástrio e/ou fossas ilíacas. ○ Queixas urinárias ○ Infertilidade. geralmente referem que a dispareunia é de profundidade. à medida que progride. muitas vezes a paciente vai se apresentar de forma assintomática. . ○ DIP => infertilidade (lesão fímbrias. aderências e obstrução tubária) A superfície tubária inflamada pode ocasionar aderências. proporcionando facilidade para ascensão dos microrganismos. onde ocorrem pequenos abscessos na superfície hepática. devido ao acometimento das tubas uterinas e das fímbrias. devido a uma maior abertura orifício cervical interno para a passagem desse fluxo menstrual. ○ Alta incidência de prenhez ectópica. . porém. ○ Sinais de irritação peritonial ocorrem em casos mais avançados. a paciente apresenta dor pélvica pela irritação e inflamação do endométrio. pois tornam o muco cervical mais espesso.Diagnóstico: Página 61 de Saúde da Mulher . por isto o estudo e a compreensão dos fatores de risco podem auxiliar na identificação. principalmente nas infecções por clamídia. que podem ser verificas em laparotomias durante o inventário da cavidade. estando ligado mais a casos de cervicites. edema. geralmente crônica. na imagem obtida pode ser verificado possíveis obstruções nas tubas.Fisiopatologia: A DIP se dá pela ascensão de microorganismo do trato genital inferior para o superior. a DIP pode ascender e casuar aderências no intestino. Um dos exames utilizados para verificar problemas tubários e a infertilidade é a Histosalpingografia. permitindo uma porta de entrada para os agentes da DIP. devido a endometrite e pelas aderências formadas em fundo de saco. confundindo-se com várias outras patologias. O que caracteriza a fase crônica são as aderências do tipo "corda de violino" entre a superfície hepática e a parede abdominal anterior. diafragma) podem oferecer proteção contra as infecções. resultando na diminuição da sua mobilidade e incapacidade de capturar o óvulo. levando a infertilidade. o DIU é um fator de risco. ○ Dispareunia (dor durante a relação sexual). . que se parecem com cordas de violino. ○ Sangramento Uterino Anormal (SUA).Quadro Clínico: A sintomatologia da DIP nem sempre é evidente.○ História prévia de DST ou DIP ○ Vaginose bacteriana (cuidado com a Gardnerella) O uso de métodos contraceptivos orais podem proteger a mulher contra DIP. E. pois afasta o diagnóstico de gravidez ectópica. . doloroso. ○ USG pélvica ou Transvaginal: nem sempre irá ajudar muito. sorologias para hepatite B e C. mas pode encontrar em fase mais avançada uma tuba uterina aumentada. Resumindo. IFI para clamídia: sempre investigar outras DST’s.5oC) Conteúdo vaginal anormal (secreção anormal) Massa pélvica (abscesso) ○ Critérios Elaborados (mais específicos) Leucocitose s/desvio (inespecífica) PCR ou VHS elevados Evidência histopatológica de Mais de 5 leucócitos/campo em endometrite secreção endocervical USG ou RM compatível com abscesso Comprovação laboratorial de infecção tubovariano por gonococo. parceiros múltiplos). o abscesso ovariano pode ser drenado. permite visualizar as aderências. paciente de infertilidade. a presença de desvio a esquerda sugere fase aguda e mais grave. não se queixa de infertilidade. e pode ser feita a punção. percebendo que há um fundo de saco aderido. é um procedimento cirúrgico invasivo. Se a paciente melhora dos sintomas com medicação. história de abscesso. este exame deve ser suspenso. Saliente que a laparoscopia é diagnóstica e terapêutica. É mais indicado para pacientes com história de infertilidade ou com sintomas mais graves. além de ser de alto custo. podendo abordar e tratar as aderência existentes. investiga a trompa. ovário aderido. é feita nas pacientes que não respondem ao tratamento clínico ou com queixas de infertilidade que será feita desobstrução de trompa. ○ EAS e Urocultura: principalmente na presença de queixas urinárias. ○ Cultura de materiais da cérvice uterina: para gonococo e clamídia que são os principais agentes etiológicos. No Exame Físico determinar a presença e as características do corrimento. ○ Biópsia endometrial: aqui já fica para histeroscopia. é necessária a presença de 3 critérios maiores + um critério menor ou um critério elaborado: ○ Critérios Maiores (presença de dor): Dor abdominal infra-umbilical Dor à palpação dos anexos Dor à mobilização do colo uterino ○ Critérios Menores Tax > 38. inclusive biópsia de endométrio. porém não é muito usado na prática. justamente para ver se há endometrite e rastrear DIP. vida sexual (métodos contraceptivos. anti-HIV.coli) podem causar DIP. pois muitas vezes até bactérias próprias do TU (ex. clamídia ou micoplasma Achados laparoscópicos compatíveis DIP . da dificuldade de realização pelo SUS. a hemossedimentação está elevada em até 75% dos casos.3°C (no livro > 37.. irritação peritoneal. não há necessidade de intervenção imediata) Conduta: tratamento ambulatorial ○ Estádio 2: salpingite aguda com peritonite (já possui irritação peritoneal) Conduta: tratamento hospitalar Página 62 de Saúde da Mulher . geralmente estas pacientes realizam diversos exames. ○ Culdocentese: trata-se de uma punção do fundo de saco. porém é mais raro. É sabido que as pacientes com DIP vão ter líquido nele. fatores de risco. ○ ẞ-HCG: sempre solicitado. No livro SOGIMIG. ○ VHS e PCR: são inespecíficos. fazer colposcopia. etc.Critérios Diagnósticos: para o diagnóstico é necessária a presença de 1 maior e 2 menores (pela professora). dor à palpação abdominal e dor à palpação e mobilização do útero. Re3ssalte que nem toda paciente será encaminhada para videolaparoscopia. trompa obstruída. Na suspeita clínica alguns exames complementares devem ser solicitados: ○ Hemograma: pode ser encontrada leucocitose sem desvio. Sendo utilizado a Classificação de Monif: ○ Estádio 1: endometrite e salpingite agudas sem peritonite (paciente que possui inflamações de endométrio e trompa mas que não possui sinais de irritação peritoneal e encontra-se hemodinamicamente estável. ○ Videolaparoscopia: padrão-ouro para o diagnóstico. para modificar terapia se necessário.Estadiamento: O tratamento depende do estadiamento clínico da doença. ○ VDRL.Diagnóstico: O diagnóstico inclui a anamnese com investigação sobre a faixa etária. tentando engravidar. é indicado. trichomonas ou uma clínica sugestiva.5mg/kg de 8/8 horas . clamídia e anaeróbios ○ Tratamento Ambulatorial (Via Oral): 1º Esquema: (Ceftriaxona + Azitromicina + Metronidazol) □ Ceftriaxona 250mg IM dose única + □ Doxiciclina ou Azitromicina 100mg VO de 12/12h por 14 dias(gonococo/clamídia) com ou sem □ Metronidazol 500mg VO de 12/12h 2º Esquema: (Cefoxitina ou Cefalosporina de 3ªG + Doxiciclina + Metronidazol) □ Cefoxitina 2g IM dose única + probenecide 1gVO dose única com ou sem metronidazol 500mh VO de 12/12 horas OU □ Cefalosporina de 3° geraçação + Doxiciclina 100mg VO de 12/12h por 14 dias com ou sem metronidazol O Metronidazol não é obrigatório. alívio dos sintomas e prevenção das complicações ○ Esquemas são eficazes para gonococo. inserção pode servir como porta de entrada. além de agir como corpo estranho) Página 63 de Saúde da Mulher .Tratamento: ○ Objetivos: tratamento da infecção aguda. ○ Infecção pelo HIV (chances maiores de complicações) ○ DIU (maior frequência de DIP. ○ Tratamento Hospitalar (EV): (Doxiciclina + Cefotetan ou Cefoxitina / Clindaminica + Gentamicina) Doxiciclina 100mg VO ou EV de 12/12 horas + Cefotetan 2g EV de 12/12 horas ou Cefoxitina 2g IV 6/6 h Clindamicina 900mg IV de 8/8h + Gentamicina IV ou IM. se houver suspeita o tratamento deve ser instituído.Situações Especiais na DIP: ○ Gravidez (risco de conjuntivite gonocócica. aminiorrex prematura).○ Estádio 3: salpingite aguda com sinais de oclusão tubária ou abscesso tubovariano Conduta: tratamento hospitalar ○ Estádio 4: abscesso tubovariano rôto com secreção purulenta na cavidade e abscesso > 10cm Conduta: tratamento cirúrgico de emergência . trabalho de parto prematuro. seguido por dose de manutenção de 1. mas se existe história prévia de Gardnerella. chamado de Condiloma Acuminado (ou verruga genital).INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS . Há cerca de 3 milhões de pessoas infectadas anualmente. Os subtipos 16 e 18 estão relacionados com as lesões de alto grau e com o Câncer de Colo Uterino. ○ Apresentações Clínicas: Condiloma Acuminado Condiloma Espiculado Condiloma Plano Viral Colpite Papilar Condiloma Acuminado: Pode ser encontrado na vulva. a transmissão não sexual é rara.G quarta-feira. Existem vacinas para prevenção. 11 de março de 2015 10:18 Saúde da . Produz modificações na arquitetura das camadas do epitélio. acetobranca. vacuolização do citoplasma (Coilocitose) e espessamento das camadas mais superficiais. Tem crescimento exofítico. Os tipos 6 e 11 estão relacionados com as lesões de baixo grau. sendo muito difícil descobrir qual o parceiro que transmitiu a doença. Tem um período de incubação longo. como hiperplasia das camadas basal e parabasal (Acantose). 16 e 18. elevada. Existem inúmeros subtipos de HPV. em couve flor. Quase sempre é múltiplo.Aula 11/03/2015 . a bivalente só protege contra os subtipos 16 e 18. aspecto papilar. Sua replicação depende da presença de epitélio em diferenciação. com projeções digitiformes e com alça vascular central. 11. perineal e mucosa oral. É a DST viral mais comum. □ Colposcopia: tem superfície irregular. tem considerável tropismo pelo tecido epitelial e mucoso. vagina. □ Condiloma acuminado cervical □ Condiloma acuminado em colo uterino □ Condiloma Acuminado parede vaginal (teste de Schiller) □ Condiloma acuminado vulvar □ Condiloma acuminado em mucosa oral Condilomatose peniana Condiloma Espiculado: Página 64 de Saúde da Mulher .vírus. região anal. variando de 1 a 6 meses. colo do útero... É visto a olho nu. na tetravalente teremos os subtipos 6. vegetante. . pertencente a família Papovaviridae.Infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV): O HPV é um DNA. colo e períneo e à 40% em parede vaginal. □ Imiquimod à 5% em creme. pausa de 4 dias. Aspecto Tigróide ○ Diagnóstico do HPV: Exame ginecológico (visualiza-se as verrugas) Colpocitologia oncótica Colposcopia (se houver alterações na citologia. repetir até 4 semanas. sendo necessário a realização da limpeza para retirar a solução de Schiller. As lesões são próximas a JEC.5% (Wartec). Caracteriza-se por superfície irregular com saliências papilares. Os achados colposcópicos são semelhantes aos das NIC.Condiloma Espiculado: Formam lesões subclínicas. até resolução das lesões. 3 vezes por semana. até 16 semanas. usar 2x ao dia/ 3dias. para uso externo. não é perceptível a olho nu. Página 65 de Saúde da Mulher . □ Ácido metacresolsulfônico (Albocresil). objetivando áreas para biópsia) Exame histopatológico Hibridização molecular do HPV ○ Tratamento: Clínico Tópicos: □ Ácido tricloroacético à 85% se a lesão for na vulva. devendo alertar a paciente da possibilidade da resposta não ser muito boa. favorece a reepitelização das áreas cruentas. mas sua desvantagem consistem em deixar cicatrizes. Este tratamento é realizado em consultório. □ Podofilina à 25% em solução oleosa (vulva e períneo) => em desuso. este tratamento é chamado vulgarmente pelas pacientes de fazer um curativo. As pequenas espículas constituem projeções digitiformes. que não se coram ao teste de Schiller (aspecto Tigróide). como desvantagem temos que é um tratamento caro e nem sempre eficaz (cerca de 50-60% dos casos). É barto e eficaz. Estas áreas serão o alvo da biópsia. semanalmente. É visível uma aspecto em mosaico. Área acetobranca micropapilar Condiloma Plano Viral Visível após aplicação do ácido acético. Representada por saliências extensas nas paredes vaginais. □ Podofilotoxina à 0. Aspecto semelhante a uma NIC Aspecto em mosaico Colpite papilar ou Condilomatose Cérvico Vaginal: É a imagem mais comum na vagina. usar em tecido queratinizado => em desuso. Tem a vantagem de não deixar cicatriz. uma visualização dos vasos sanguíneos. promovendo uma fusão celular. ou seja. Após a infecção inicial. o HSV também será facilitadora pela infecção do HPV. com resolução espontânea. ○ Etiopatogenia: O vírus ao penetrar no organismo começa a se multiplicar.□ Ácido metacresolsulfônico (Albocresil). duram cerca de 10 dias. genital. podendo ocorrer as recidivas em até 50% dos casos. Lembrar que. vagina e cérvice uterina. Desta forma. as lesões só serão encontradas em mucosa. resultando em Células Multinucleadas Gigantes. Vulvite herpética (Primoinfecção) Lesões perineais do HSV Lesões penianas Página 66 de Saúde da Mulher Colo Uterino . Pródromo: formigamento e desconforto local Após 12 a 24h: Pequenas vesículas que se agrupam em base eritematosa. Assim como as demais ulcerações genitais são facilitadoras da infecção pelo HIV e por outros agentes sexualmente transmissíveis. períneo. Dependendo da competência imunológica. A partir da via linfática atinge a circulação sistêmica. passando a suspeitar de HSV. incluindo fígado. Cirúrgico: □ CAF □ Laser □ Conização Clássica (cone do colo uterino. pulmões e sistema nervoso central. Destrutivos: pouco utilizados □ Eletrocauterização □ Criocauterização . o vírus torna-se latente nos gânglios sensoriais. sendo observado cada vez com mais frequência a associação com o Herpes Simples vírus do Tipo I. Uma vez dentro da células (intracelular) o vírus produz Corpúsculos de Inclusão. como toda DST. favorece a reepitelização das áreas cruentas. que da mesma forma das lesões se resolve espontaneamente.Infecção pelo Herpes Simplex Vírus (HSV): Doença sexualmente transmissível causada pelo Herpes Simples vírus do Tipo II. ocular e anal. nádegas. O período de incubação é de 2 a 7 dias. As lesões localizam-se principalmente na raiz das coxas. logo. após 12 a 24 horas começam a surgir pequenas vesículas que se agrupam e depois formam úlceras muito dolorosas. ○ Quadro Clínico: Inicialmente o paciente pode referir formigamento e desconforto local. a alteração verificada na citologia será a presença de Células Multinucleadas Gigantes. vulva. Após 2 a 3 dias: Formam-se úlceras. formando pequenas vesículas. A propagação se faz por via linfática e nervosa. pode haver viremia com disseminação visceral (não é frequente). Do aparecimento das lesões até a completa reepitelização decorrem cerca de 2 a 3 semanas. Além das ulcerações. Dor e adenopatia local. O vírus não penetra na pele queratinizada. bastante dolorosas. durando cerca de 10 dias. formando crostas. na medida que a lesão vai avançando há perda de sensibilidade. os locais possíveis de contaminação são as mucosas oral. aparecem adenopatia local dolorosa. Inicialmente pode-se utilizar: Drogas antivirais: □ Aciclovir – 400 mg. uma vez adquirida persistirá por toda a vida. Localizadas principalmente no baixo ventre. por 5d Se a paciente apresentar 6 ou mais surtos em 1 ano. não conseguindo eliminar o vírus. capaz de reproduzir-se no citoplasma de células infectadas. 12/12 h por 6 meses □ Famciclovir – 250 mg. VO. VO 8/8h. Sendo assim. 12/12h. para entender o quadro clínico. Os períodos de remissão e as recidivas dependerão do estado imunológico do hospedeiro. regiões inguinais. VO. 12/12h por 6 meses Paciente Gestante: só tratar a primoinfecção. ○ Quadro Clínico: Tem um período de incubação que varia de semanas a meses. Com lesões características em forma pápulas esbranquiçadas ou rosadas. se o material for colhido na época das úlceras a sensibilidade cai para 33%. púbis. utilizando as mesmas drogas: □ Aciclovir – 400 mg. decorrentes dos corpúsculos de inclusão. 8/8h. VO. ○ Tratamento: Não existe cura para o herpes genital. para diminuir os sintomas locais. por 7 a 10 d □ Famciclovir – 250 mg. No caso de primoinfecção. deve-se solicitar o Anti-HIV. causada pelo Poxvírus.500 mg.Molusco Contagioso: Doença papulosa benigna. se o material for colhido na fase de vesículas a sensibilidade do paciente é de quase 100%. Anatomopatológico: Corpúsculos de inclusão intranucleares Biologia Molecular: PCR ou Hibridização do DNA Cultura de Vírus: Sorologia: cerca de 90% da população apresentam anticorpos no soro. por 7 a 10 d Recorrências: (altera-se as dosagens) □ Aciclovir – 400 mg. Caso o tratamento local não surta efeito. por 7 a 10 dias. a coleta do material tem que ser o mais rápido possível Citologia: Conteúdo das vesículas. quando a paciente apresentar uma suspeita. antipiréticos. apenas o Aciclovir pode ser utilizado. depois passa-se para a terapia de supressão por 6 meses. por 5d □ Valaciclovir – 500mg. genitais externos e região perianal Página 67 de Saúde da Mulher . Fase Ativa: Tratamento sintomático com analgésicos. □ Aciclovir – 400 mg. por 7 a 10 d □ Valaciclovir – 1g. 8/8h. 12/12h por 6 meses □ Valaciclovir . VO. geralmente múltiplas. VO. de consistência firme e de umbilicação central.○ Diagnóstico: O diagnóstico definitivo é realizado por cultura. quando rotas libera uma massa esbranquiçada. 8/8h. deverá aguardar o final da gestação. geralmente de transmissão sexual. identifica-se as células multinucleadas. por 5d □ Famciclovir – 250 mg. . 12/12h. Tem importância na primoinfecção. dar preferência com tratamento local. antiinflamatórios O tratamento tem o objetivo de reduzir o tempo que a paciente passará com as lesões. se a gestante relatar que já teve anteriormente. coxas. VO 12/12h. Costumam predominar no abdômen. Página 68 de Saúde da Mulher . Criocauterização ou eletrocauterização: tem a mesma eficácia da curetagem. Histológico Lesões numerosas podem sugerir infecção pelo HIV ○ Tratamento: Retirar (curetagem) as lesões e aplicação de tintura de iodo. Quadro Clínico: Caracteriza-se por erupção cutânea difusa e polimorfa. Tratamento: □ Xampus com Piretrinas ( Deltametrina) □ Ivermectina (Revectina): tem melhor resultado por ser em dose única. o procedimento é manual doloroso. Microscopia: adição de solução de KOH e leve aquecimento.○ Diagnóstico: Baseado no quadro clínico (lesões umbilicada). 15 a 24 Kg . barba e os cílios. axilares. Em pacientes imunossuprimidas. coxas flancos. que se intensifica a noite. deve-se anestesiar o local.1/2 comp. se existir lesões em excesso.1 e ½ comp 51 a 65 Kg . observa-se as células infectadas escuras. mas depende o peso do paciente para definir a dose.Ectoparasitas: ○ Pediculose pubiana (Phthirus pubis) Também é conhecida por Fitiríase ou “Chato”. A paciente apresentará Prurido intenso no local infestado. Quadro Clínico: Acometem as regiões pubianas.2 comp 66 a 79 Kg . pode ser necessária analgesia para o tratamento . inter-glúteos. podendo surgir lesões de urticária. Antibióticos: se tiver infecção secundária. vesículas e máculas pigmentadas. um artrópode da família dos Sarcopitídeos. coletar o material. Se não tiver o microscópio no momento e ainda tiver dúvidas. nádegas. adicionar o hidroxo de potássio aquecer levemente e observar no microscópio.2 e ½ comp acima de 80 kg – 3 comp □ Monossulfiram a 25% ○ Escabiose ou Sarna (Sarcoptes scabiei) Causada por pelo ácaro Sarcoptes scabiei. Agente etiológico: Phthirus pubis. Em dose única 25 a 35 Kg . com intenso prurido. Pode ser transmitida por contato sexual ou através de fômites (objetos de uso pessoal). Em caso de dúvida e com microscópio disponível. Podem ser vistos a olho nu ou com lupa. e mãos. realizar a biópsia e encanhar para histológico.1 comp 36 a 50 Kg . muito típicas do mulusco contagioso. sendo um procedimento caro e nem sempre disponível nos consultórios. é um inseto do gênero Pthirus e ordem dos Anaplura (piolhos chupadores). Tipo 1: Uma úlcera indolor ou com dor mínima à palpação.000 de unidades IM em dose única Página 69 de Saúde da Mulher . secundária ou latente inicial: Penicilina G benzatina. IM. Herpes: tratamento por 7-10 dias □ Aciclovir 400mg 8/8h □ Vanciclovir 1g 12/12h □ Fanciclovir 250mg 8/8h Caso haja 6 ou mais crises por ano. □ Herpes => solicitar Cultura (lembrar da sensibilidade de 100% vesículas. □ Cancro Mole Tipo 4: Bulbão inguinal acompanhado por uma ou algumas úlceras □ Cancro e Linfogranuloma Venéreo ○ Tratamento: Cancróide: úlceras que podem ou estar associadas a bulbões dolorosos □ Azitromicina. uma Cultura ou teste antigênico para HSV e uma Cultura para Haemophilus ducrey. não acompanhada por linfadenopatia inguinal.Desenvolvendo o raciocínio clínico diante de úlceras genitais ○ Diagnóstico: Anamnese + Exame Físico: ao identificar uma úlcera.Tratamento: Orientar para a troca diária e fervura das vestes e roupas de cama. 6/6h por 7 dias Reexaminar a cada 3-7 dias. 2. em dose única □ Ciprofloxacino 500 mg 12/12h por 3 dias □ Eritromicina 500mg. 89% pústulas e 33% ulceras . □ Sífilis => solicitar VDRL. acompanhada de linfadenopatia inguinal muito dolorosa. Havendo regressão completa em 2 semanas.400. deve-se partir para uma anamnese e exame físico mais detalhado. sempre solicitar Sorologia para Sífilis. 1g VO em dose única (melhor adesão) □ Ceftriaxona 250 mg. em caso positivo solicitar o exame treponêmico (FTA abs ou MHA TP) Tipo 2: Vesículas agrupadas misturadas a pequenas úlceras. □ Benzoato de benzila 25% loção ou creme □ Lindane 1% (hexaclorociclo-hexano-isômero gama) □ Monossulfiran 25% □ Xampús de Piretrinas □ Ivermectina □ Anti-histamínico oral . realizar o tratamento supressor: □ Aciclovir 400mg 12/12h □ Vanciclovir 1g uma vez ao dia Sífilis: □ Primária.diminui com a evolução da doença) Tipo 3: Uma a três úlceras muito dolorosas. Além deste pode-se solicitar Exame de campo escuro ou imunoflorecência direta para Treponema pallidum. ○ Quadro Clínico: é dividido nas fases da sífilis Primária: Caracterizado pelo Cancro duro ou protossifiloma. Nestes casos realiza-se a identificação do antigeno: Campo escuro Coloração de lâmina Página 70 de Saúde da Mulher . onde é solicitado o exame de VDRL que vem positivo. O diagnóstico é feito por sorologia positiva. ocorrem de 6-7 semanas a 6 meses após o contágio. deixando seqüelas importantes se não tratada corretamente. bordos infiltrados Os sintomas persistem por 6-7 semanas. que geralmente aparecem de 1-3 semanas após o contágio. insuficiência aórtica e estenose coronariana □ Neurosífilis: Tables dorsalis. Nesta fase pode ser observado: □ Goma: Pele. os testes treponêmicos e não-treponêmicos serão negativos. circular. Este diagnóstico pode ocorrer durante a gestação. Secundária: Quando o diagnóstico não é realizado na fase primária (6-7 semanas). Em geral associados a sintomas sistêmicos. A paciente não refere nenhuma queixa (sem sinais ou sintomas). associadas a linfadenopatia também indolor (enfartamento ganglionar regional. Terciária: É cada vez menos frequente. ○ Agente Etiológico: Treponema pallidum ○ Período de incubação: 10-90 dias. Após o tratamento deixam de ser infectantes em 24h. TCSC ou ossos □ Sífilis cardiovascular: Aneurisma aórtico. uma úlcera indolor com bordas elevadas. Roseolas Sifilíticas especialmente na região palmar e plantar. Pode ocorrer em 1/3 das pacientes sem tratamento. Ou seja. 2. Cerca de 1/3 dos expostos a parceiros infectados adquirem a doença. □ Úlcera única. Latente: Resolvido o quadro da sífilis secundária. a sífilis congênita pode deixar seqüelas importantes na recém-nascido. Em caso de gestação. de fundo liso e limpo. podendo comprometer outros tecidos.4 milhões de unidades IM repetida por 3 semanas consecutivas VDRL deve ser repetido com 6 e 12 meses. teremos a sífilis latente (Recente < 1 anos. resolvendo-se espontaneamente.Reação de Jarisch-Herxheimer □ Mais de um ano de infecção: Penicilina G benzatina.Sífilis: A sífilis é uma doença que causa lesões cutaneomucosas polimorfas. se o médico se deparar com um lesão (cancro) e tem menos de 6 semanas (primoinfecção). pois o organismo ainda não agiu para produzir os anticorpos que serão detectados nestes testes. duram de 3-12 semanas. É de fácil detecção e de tratamento barato. endurecida. por volta de 1 semana a paciente estará totalmente recuperada. indolor). onde podemos encontrar lesões polimorfas. em média 21 dias. os testes treponêmicos ou não-treponêmicos não apresentam positividade (VDRL -). mielite transversa e demência ○ Diagnóstico: No início da infecção. Tardia > 1 ano). passa-se para fase secundária. Os títulos devem diminuir 4x em 12-24 meses . indolor. Para evitar este efeito deve-se injetar 40 mg de metilprednisolona antes do tratamento principal com a Penicilina.000U/semana por 3 semanas □ Penicilina G procaína: 1. onde os exames treponêmicos e nãotreponêmicos estarão positivos.200. onde o treponema se multiplica rapidamente. sempre tratar como sífilis tardia.200. 6/6h □ Doxiciclina 100mg 12/12h □ Estearato de Eritromocina 500mg 6/6h (o Estolato de Eritromicina é o utilizado em gestantes) Durante o tratamento pode ocorrer a Síndrome de Jarish-Herxheimer. THPA.Coloração de lâmina Imunoflorecência direta Após 6 semanas o organismo já produziu anticorpos. FTA-abs. Podendo solicitar a Sorologia: Reações não treponêmicas (VDRL. o tratamento será realizado de acordo com estas fases: Recente: o cancro está presente □ Penicilina G benzatina: 2. Elisa): ○ Tratamento: da mesma forma que existem as diversas formas clínicas da sífilis. Neurosífilis: □ Penicilina G cristalina: 2 a 4 milhões de unidades IV 4/4h por 10-14 dias Tratamento. a paciente apresente alterações clínicas com rebaixamento de estado geral importantes.400. pode-se lançar mão de outros tratamento. opções orais: no caso de reações alérgicas a penicilina. por 15 dias No caso de paciente gestante.400. se o resultado da concentração for > 1:16. Página 71 de Saúde da Mulher . por 10 dias Latente e tardia: □ Penicilina G benzatina: 2.00U IM.000U IM. RPR). Reações treponêmicas (TPI. embora menos eficazes. solicitar as reações treponêmicas. dose única □ Penicilina G procaína: 1.00U IM. □ Tetraciclina 500mg. 1 anos CA invasor 47. note que são mais de 10 anos para que a lesão de baixo grau se torne em invasora. Pode ser interrompido aos 65 anos. encontradas em mulheres com cerca de 33 anos. ocupando o 1º lugar em alguns países em desenvolvimento. 31.000 novos casos por ano.Aula 18/03/2015 .8 anos NIC III 36. Espera-se encontrar 96 casos em 100. Este tipo de dado mostra que a doença demora a se instalar. outros a algumas NIC. tem uma proteção contra o tipo 33 e 45. ocorrendo em mulheres um pouco mais velhas. 43 e 44 NIC 16. 18 de março de 2015 08:32 Saúde da . 11.8 anos . 45 . reduzindo a incidência cumulativa de câncer cervical em 91%. Dentre os tipos de HPV que causam o câncer invasor estão o 16 e 18.. o câncer de colo uterino ocupa o 3º lugar em incidência e o 4º lugar em mortalidade. . a vacina bivalente é mais eficiente para prevenir o câncer de colo uterion. O MS orienta que após a mulher apresentar 3 exames anuais normais.6 anos CA Microinvasor 40. 42. Já o carcinoma invasor ocorre mais tardiamente. NIC e Câncer 39. O intervalo entre as citologias deve variar entre 1 a 3 anos. Há cerca de 400. No Brasil. elevando o tempo de procura médica pela mulher e diminuindo a chance de um rastreamento mais eficiente.30 Condiloma e NIC 40. Subtipos do HPV que afetam o TGI: Existe vários tipos de HPV. Mas na prática esta orientação não é seguida. NIC I e NIC II 33. 33. estando presente em 98-99% das pacientes portadoras do Câncer de Colo Uterino.Fatores de Risco: ○ Infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV): é o primeiro fator de risco. 11 3 30). O rastreamento realizado em mulheres entre 20 e 64 anos e em todas as mulheres com vida sexual ativa. 35. Isto é importante para entender as vacinas contra o HPV.G quarta-feira.51. se há pelo menos 3 exames anteriores normais. 18. Após os 65 anos de vida e com 3 citológicos normais o rastreamento pode ser suspenso. presentes na vacina bivalente contra o HPV.000 mulheres examinadas. Desta forma. a periodicidade pode ser aumentada para 3 anos.LESÕES PRECURSORAS E RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO .Dados epidemiológicos: Mundialmente o câncer de colo uterino é a 2ª ou 3ª causa de câncer entre as mulheres.52.56 invasor A vacina quadrivalente protege a mulher contra o tipo 6. 16 e 18. devido a falta de acesso. que juntos correspondem a mais 5% dos cânceres invasores. 6. é necessário saber que alguns tipos estão relacionados a lesões condilomatosas. . .Indicações para o rastreamento: Colpocitologia oncótica (técnica de Papanicolaou) deve ser realizada em todas as mulheres sexualmente ativas. As lesões de alto grau são as NIC III e Microinvasor. Alguns estudos demonstram que apesar da vacina bivalente não proteger contra o condiloma (tipo 6.Dados epidemiológicos: As lesões com NIC I e II são de baixo grau. Página 72 de Saúde da Mulher .. .11.Rastreamento do carcinoma cervical em mulheres assintomáticas O rastreamento permite a detecção precoce possibilitando evitar ou retardar a progressão para o câncer invasor. a zona de transformação será a zona de risco para aquelas pacientes portadoras do HPV. . onde na observação do colo uterino se vê reentrâncias. local ideal para implantação do HPV. Nestas zonas de transformações é onde ocorrem a maior quantidade de mitoses. o tecido glandular se expõe. Por algum motivo. Desta forma.História Natural (Carcinogênese): Sabemos que o colo uterino é composto por 2 tipos celulares. Início precoce das relações sexuais (tem maior chance de ser expor a mais parceiros e consequentemente ser contaminada com o HPV) Primiparidade precoce (geralmente associada ao início das relações sexuais precoces) Promiscuidade sexual ou parceiro de risco Baixo nível sócio econômico Tabagismo Deficiência imunológica: HIV e outras Uso de anticoncepcionais orais Irradiações ionizantes Deficiências de vitamina A e C Intervalo longo entre os exames preventivos (diminuindo a possibilidade de rastreamento precoce) . Na ectocérvice encontramos o epitélio escamoso estratificado. ○ Citológico (Norma Brasileira 2003): como ler o exame? Tipo de Amostra Avaliação pré-analítica Adequação da amostra Diagnóstico descritivo: □ Alterações Celulares Benignas: Inflamação Reparação Metaplasia escamosa imatura Página 73 de Saúde da Mulher Atrofia com inflamação Radiação Outras (especificar) . o epitélio glandular será recoberto. sendo o local de estudo durante a investigação. se encontrar alguma alteração solicita-se a Colposcopia. seu crescimento se dá em formato de Dedo de Luva.A vacina quadrivalente protege a mulher contra o tipo 6. pois estes gostam mais de células que estão se multiplicando. que nada mais são do que acúmulo de secreções devido a metaplasia que recobriu o epitélio glandular. Nesta zona de transformação metaplásica.Diagnóstico Precoce: A investigação do rastreamento será realizada a partir do exame Citológico. e na endocérvice o epitélio glandular. Se na Colposcopia verificar alguma alteração se realiza a Biópsia Dirigida. podendo aparecer Orifícios Glandulares e/ou Cistos de Naboth. 11. tendendo a sofre uma metaplasia para recobrir o epitélio glandular. aumentam a chance da mulher desenvolver o câncer de colo uterino. 16 e 18. normalmente por exposição hormonal. ○ Fatores Secundários ou Co-Fatores: Alguns fatores quando associados ao HPV. Essa metaplasia não ocorre de forma uniforme. mas antes de visualizar o colo é necessário utilizar algumas soluções. podendo observar aquelas células com maior multiplicação. as células maduras vão Página 74 de Saúde da Mulher . 2º) Ácido Acético => provoca alterações bioquímicas no núcleo e citoplasma da célula. não podendo excluir micro-invasão Carcinoma invasor □ Atipias em células Glandulares: devido ao comportamento mais agressivos destas neoplasias. 3º) Solução de Schiller => tem maior afinidade intensa pelo glicogênio. Dentro destas células atípicas podemos verificar: Escamosas (nem sempre é indicativo de colposcopia) ◊ Possivelmente não neoplásicas ◊ Não se pode afastar lesão de alto grau Glandulares (indicar colposcopia. Indicações da Colposcopia: □ Citologia anormal □ Schiller positivo □ Infecções virais e outras DST’s □ Parceiras de homens portadores de HPV □ Pacientes com fatores de risco para câncer de colo uterino □ Pacientes portadoras de patologias vulvares Condições Ideais para realizar a colposcopia: □ Não menstruadas □ Sem uso prévio de cremes. pomadas ou duchas vaginais □ Em abstinência sexual há 3 dias □ Sem história recente de possível traumatismo de Trato Genital Inferior como: Biópsias Histerossalpingografias Cauterizações O colposcópio é o aparelho utilizado para visualizar do colo uterino.□ Células atípicas de significado indeterminado: não consegue determinar se pelo menos 10% das células são neoplásicas. fora do período mesntrual) ○ Colposcopia: A colposcopia tem como principal objetivo de orientar o melhor lugar para realizar biópsia quando necessário. Adenocarcinoma “in situ” Adenocarcinoma invasor Outras neoplasias malignas Presença de células endometriais( na pós menopausa ou acima dos 40 anos. devido a maior proximidade da camada glandular basal) ◊ Possivelmente não neoplásicas ◊ Não se pode afastar lesão de alto grau Não definidas ◊ Possivelmente não neoplásicas ◊ Não se pode afastar lesão de alto grau □ Atipias em células Escamosas: Lesão intra-epitelial (LIE) de Baixo Grau ( Incluindo HPV e NIC I) Lesão intra-epitelial (LIE) de Alto Grau ( Incluindo NIC II e NIC III) Lesão intra-epitelial (LIE) de Alto Grau. aparecendo os epitélios acetobrancos. é necessário ter mais ativo diante de uma lesão do tecido glandular. 1º) Soro Fisiológico => coloca-se o filtro verde do colposcópio para verificar Alterações Vasculares. ficando mens coradas. através do CAF □ Achados Colposcópicos Anormais: Epitélio acetobranco: ◊ Plano (menos agressivo) ◊ Micropapilar (lesão com grau mais avançado) Pontilhado (são lesões com alterações vasculares recentes. quase não deixando dúvidas. Nunca biopsiar a paciente sem limpar a solução de Schiller. Achados colposcópicos insatisfatórios 5.3º) Solução de Schiller => tem maior afinidade intensa pelo glicogênio. A biópsia só deve ser realizada com eletrocautério. já as células jovens não tem tanta afinidade. o componente ectocervical pode ser grande ou pequeno. ◊ TIPO II: a ZT tem um componente endocervical. Constitui o tipo de lesão que se quer evitar na mulher. pois dificultará o trabalho do patologista. pois caso o patologista não consiga visualizar toda a transformação. 4º) Hipossulfito ou bissulfito de sódio 2% => para remover o iodo impregnado no epitélio e realizar a biópsia. pode ser pequena ou grande. constitui a melhor área para biópsia. onde estão as lesões de maior grau. será necessário retirar um pedaço mais profundo do colo. ◊ TIPO III: a ZT tem um componente endocervical que não é totalmente visível. Achados colposcópicos sugestivos de câncer invasor 4. ainda não foi possível formar vasos atípicos) Mosaicos Leucoplasia: mesmo antes do colo ser exposto ao ácido acético. □ Achados colposcópicos sugestivos de câncer invasor: É muito característico quando visualizado. pois a paciente irá sangrar. Zona iodo-negativa: colpite Tigróide Vasos atípicos: melhor visualizado pelo filtro verde. os vasos não possuem uma uniformidade. como no caso do Tipo III. Mas quando já apresenta este tipo de lesão pode encaminhar para um Oncologista. o componente ectocervical pode ser grande ou pequeno. mas quando o colo é aberto se consegue visualizar totalmente. Achados Colposcópicos (Nomenclaturas Colposcópicas): 1. já visualiza-se uma área esbranquiçada. Podendo ser classificada em: ◊ TIPO I: a ZT é totalmente ectocervical e completamente visível. as células maduras vão corar com mais intensidade. Esta classificação é importante. Achados colposcópicos anormais 3. Achados colposcópicos normais 2. □ Achados Colposcópicos insatisfatórios: Junção Escamo-Colunar (JEC) não visível Inflamação intensa Atrofia intensa Cérvice não-visível □ Achados Vários: Superfície papilar não acetobranca Página 75 de Saúde da Mulher . Achados vários □ Achados Colposcópicos Normais: Epitélio escamoso original Epitélio colunar Zona de transformação Normal: a zona de transformação (ZT) vai desde a nova JEC até o último orifício glandular. Outra opção para realizar a biópsia é utilizar o CAF (biópsia com CAF). .Diagnóstico definitivo: ○ Conização Cervical: retira-se um pedaço do colo em formato de cone.NIC I / HPV: ○ Expectante: realizando citologia e colposcopia de 6 em 6 meses. O estudo histológico do colo uterino conizado definirá o diagnóstico de câncer in situ ou NIC III. através de uma alça existente em sua extremidade. Após a retirada do cone cervical. se a mulher ainda quiser ter filho. ○ Cauterização Química: ATA (Ácido Tricloroacético à 85%) ○ Eletrocauterização: Criocauterização: Página 76 de Saúde da Mulher . Onde a conização passa a ser terapêutica. enviar para ser submetido ao exame histológico. 2) Colposcópio e 3) Biópsia. um instrumento que retira um pedaço do colo. O achado de margens livres (ectocervical e endocervical) e a ausência de invasão da membrana basal.Biópsia dirigida do colo uterino: Para retirar o material a ser examinado se utiliza a Pinça Saca-Bocados de Gaylor-Medina (biópsia dirigida). Esta pinça permite a retirada de um pedaço do local onde há suspeita de lesão no colo uterino. Conização Clássica: é realizada pelo SUS. pode ser necessário realizar a Cerclagem (pontos de sutura no colo uterino). Lembrando que o material só pode ser retirado após a limpeza da solução de Schiller.Tratamento . há grande chance da JEC não ser mais visível □ À SCOTT ou □ À STURMDORF Na conização clássica. É a conduta mais indicada. Mas se o resultado apresentar "margens comprometidas" e dependendo do Estadiamento. . mas exige um maior treinamento do médico. é que será indicado o melhor tratamento. pois a maioria das paciente podem ter resolução da lesão em até 1 ano.Superfície papilar não acetobranca Condiloma exofítico Inflamação Atrofia Úlcera Outros achados Desta forma. para o correto acompanhamento. Conização por CAF: Conização Clássica: . tem a vantagem que a paciente não vai sangrar. o rastreamento do câncer de colo uterino é realizado pelo "tripé" de exames complementares: 1) Citológico. confirma o diagnóstico de NIC III ou câncer in situ. permitindo a permanência do feto. CAF (Cirurgia de Alta Frequência): a JEC permanece visível para estudo. Caso ainda não seja possível a eliminação da lesão.CAF . Cirurgia de Alta-Frequência (CAF) Convencional (à STURMDORF ou à SCOTT) .○ Criocauterização: ○ Laser: ○ Exérese com Alça Diatérmica: Cirurgia de Alta-Frequência .NIC II e III: ○ Conização Cervical em todas as lesões. a paciente deverá fazer o acompanhamento cito-colposcópico de forma trimestral.1º ano 6/6 meses – 2º ano em diante Invasão Tratamento apropriado de acordo com o estadiamento clínico Página 77 de Saúde da Mulher . ○ Seguimento pós conização: Margens livres □ Acompanhamento 3/3 meses. parte-se para Histerectomia. Sempre que realizar a conização o médico de realizar o acompanhamento citológico e colposcópico de 3/3 meses no 1º ano.Tratamento . de 6/6 meses do 2º ano em diante. Se o cone obtido for um NIC III com margens comprometidas.Conização diagnóstica: A conização diagnóstica tem a vantagem de excisar completamente as lesões NIC. Deve repetir a conização na tentativa de aprofundar e retirar toda lesão. Aula 20/03/2015 . portanto uma menacme longa e/ou precoce.. sendo a obesidade o fator mais importante. Sabemos ainda que os ciclos menstruais iniciais e os últimos são anovulatórios.G sexta-feira.CÂNCER DE ENDOMÉTRIO . a hiperplasia endometrial é a lesão precursora do carcinoma de endométrio.Introdução O acometimento do corpo uterino por lesões neoplásicas ou pré-neoplásicas pode ocorrer em qualquer porção. em compensação a incidência do câncer de endométrio vai aumentar em muito. do corpo e do fundo uterino. . O útero é um órgão único composto de 3 tecidos. apesar de ser mais raro. Sabemos que quando a mulher não ovula (anovulação crônica). não tendo relação com o HPV. reduzindo a possibilidade de desregulação no equilíbrio entre estrogênio/progesterona. o Diabetes e também o Carcinoma de Endométrio. No Página 78 de Saúde da Mulher .: A geração que está por vir.. a Síndrome Metabólica. pois existem doenças especificas do colo.Fatores de risco É uma doença hormonal que geralmente ocorre em mulheres acima do 60 anos. mas hoje com o avanço da engenharia genética. A nuliparidade está envolvida como fator de risco. porque há exposição constantemente do endométrio ao estrogênio. porem as lesões endometriais são as mais comumente encontradas. ou seja. através do mapeamento. A obesidade é um importante fator de risco. antes se pensava que era uma metástase do CA de mama. pois a progesterona só está presente quando há ovulação. O uso do Tamoxifeno é extremamente policiado no tratamento do CA de mama hormônio positivo. O câncer de endométrio é extremamente prevalente na raça branca e ainda não se consegue explicar. será vacinada contra o HPV (responsável pelo câncer de colo de útero). já o acometimento da serosa uterina é mais raro e quando ocorre geralmente deve-se a lesão primária de outro órgão adjacente que se dirige ao útero. porque durante a gestação há produção de progesterona. Outra condição é o fator genético (oncogenes). seguidas do miométrio. no câncer de endométrio o rastreamento é bem mais difícil. 20 de março de 2015 10:00 Saúde da . aumentando o risco para câncer de endométrio. já que temos uma geração obesa. sabe-se que são tumores primários. Obs. que tem como consequências. aumenta o tempo dos ciclos estrogênicos e maior exposição endometrial. neste a prevenção é conseguida através do rastreamento das lesões precursoras a nível de colo uterino. onde sabemos que elas estão associadas. . com uma levando a outra. A anovulação crônica é um fator de risco. algumas mulheres que tem câncer de mama. não necessitando da ovulação. Ressalte que o câncer de endométrio é uma doença hormonal. não tendo relação um com o outro. mais tem uma grande relação com alterações da tireóide (hipotireoidismo). podem apresentar também carcinoma de endométrio. sem o equilíbrio da progesterona. pois ele apresenta uma tríade clássica relacionada com a obesidade. não tem corpo lúteo e consequentemente não tem progesterona. Já o estrogênio tem fonte tanto gonadal como extra gonadal. que formam um “órgão triplo” digamos assim. Da mesma forma que no colo uterino temos as NIC que são as lesões precursoras. a Hipertensão. no câncer endometrial teremos as hiperplasias endometriais. As hemorragias uterinas funcionais desregulam o equilíbrio hormonal entre o estrogênio e progesterona. população com mais de 40% de pessoas com sobrepeso. levando a uma série de problemas. diabetes e hipertensão. Desta forma. a população portadora de câncer de mama chegou a desenvolveu carcinoma de endométrio devido ao uso do tamoxifeno. as pacientes obesas apresentam maior produção de estrogênios e por estar na menopausa. ou seja no climatério. muitas vezes é apenas pela intensa atrofia endometrial.: A grande maioria dessas pacientes que sangram na menopausa não tem câncer de endométrio. pois era como se estivesse se dando estrogênio a uma paciente com câncer. aumentando a capacidade de proliferação endometrial. apresentará produção de progesterona comprometida. ○ Sangramento pós menopausa ○ Atrofia endometrial (60 a 80%) ○ Câncer (7 a 12%) ○ Sangramento pré menopausa (10 a 15%) ○ Assintomáticas (1 a 5%) Página 79 de Saúde da Mulher . Devido a reserva aumentada de gordura. Portanto dessas pacientes. seja estimulado na produção de estrogênio. mais aromatase endométrio) . cólon. Obs. o percentual é de 10 a 15% e apenas 1 a 5% serão assintomáticas. Desta forma. e consequentemente muita aromatase. que é mais potente. mas o médico tem a obrigação de excluir o diagnóstico de câncer. o Estradiol na menarca e o Estriol durante a gestação. E por fim temos como fator de risco mulheres que fazem uso de Terapia de Reposição Hormonal (TRH) inadequada. há um desequilíbrio deste hormônios (relação estrogênio/progesterona). ocupando os receptores de estrogênio. elevando a possibilidade de hiperplasia. pois cursa com sangramento pós menopausa. Pacientes obesas. ○ ○ ○ ○ ○ ○ Obesidade. Antes da menopausa.3% ○ Hipotireoidismo ○ Uso de tamoxifeno (câncer de mama) ○ TRH+ . Sabemos que a Estrona é o hormônio predominante na menopausa. ○ A estrona (E1) é o estrogênio dominante na ○ Androstenediona X Estrona menopausa ○ Testosterona X Estradiol ○ A gordura armazena e sintetiza estrógenos ○ Estrona X Estradiol (17-beta-desidrogenase no ○ Quanto mais gordura. ovário e broncogênico ○ Raça branca: 88.Fisiopatologia O câncer de endométrio é uma doença da menopausa. tem muita gordura. apenas 7 a 12% é que são portadoras de câncer de endométrio. portanto menopausa precoce é um importante diagnóstico de exclusão. uma enzima conversora de androgênios em estrógenos (Androstenediona é produzida pelo ovário e Testosterona produzida pelas supra-renais são convertidas em Estrona e Estradiol respectivamente).O uso do Tamoxifeno é extremamente policiado no tratamento do CA de mama hormônio positivo.Sintomatologia O diagnóstico do câncer de endométrio é muitas vezes bem mais precoce do que o de colo do útero. ocasionado pelo desequilíbrio hormonal entre estrogênio e progesterona. podendo haver alteração do balanço entre progesterona e estrogênio. No endométrio local existe também a enzima 17-β-desidrogenase. que se não for interrompido prosseguirá com a formação de uma lesão precursora (hiperplasia) com progressão para um câncer de endométrio. hipertensão. com o déficit de progesterona e o excesso de estrogênio. no endométrio tem ação estimuladora. Quando a mulher menopausada inicia o sangramento tende a procurar rapidamente ajuda médica. que transforma a Estrona em Estradiol. diabetes (tríade) Hiperplasia endometrial Hemorragia uterina funcional Anovulação crõnica Menacme longo Nuliparidade ○ Oncogenes associados ao Ca de mama. que sempre é irregular. proporcionando um diagnóstico mais precoce. evitando seus estímulos pelo estrogênio. tratada com tamoxifeno. No CA de mama funciona como droga “anti-estrogênica”. fazendo com que o endométrio da mulher. Por outro lado. Tratamento da Hiperplasia O tratamento da hiperplasia vai depender do tipo e da possibilidade de acompanhamento médico. devido o advento de exames como a Histeroscopia (padrão-ouro da avaliação endometrial). ○ Quanto ao tipo histológico: Hiperplasia Simples sem atipia . Ainda temos o fato de que o a neoplasia irá alterar o endométrio da paciente. que muitas vezes não induzem a regressão do tumor. Em caso de não regressão da alteração. Apesar de ser difícil de acontecer na menacne (baixa incidência -2. Geralmente são mulheres que ainda desejam engravidar e optam pelo tratamento hormonal com progesterona. por isto devem ser alertadas e esclarecidas sobre os riscos de se preservar esse útero não realizando o tratamento cirúrgico (histerectomia). Atualmente há maior facilidade em realizar acompanhamento médico. realizar tratamento radical com histerectomia. Obs.. Ressaltando a classificação pode ser quanto a extensão. tratar com progesterona e realizar seguimento com histeroscopia e biópsia até o fim da vida. aumentando a dificuldade em engravidar. .4% ○ 60 à 69 anos 35. onde a lesão pode ser localizada ou difusa.9%).Classificação das Hiperplasias (Sociedade Internacional de Patologia Ginecológica) As hiperplasias são divididas em Simples e Complexas. ocorrerá se nenhuma conduta for iniciada. Quanto a conversão da hiperplasia simples sem atipia em atípicas (transformação da alteração em neoplasia).3% Hiperplasia Complexa adenomatosa com atipia -29% ○ Quanto à extensão: Focal Difusa .1% Hiperplasia Simples com atipia .3% ○ 80 à 89 anos 1. Para a Hiperplasia Complexa Adenomatosa sem Atipia temos 3% e a conversão será de 29% na Hiperplasia Complexa Adenomatosa com Atipia. Se a paciente tem baixo risco cirúrgico realiza inicialmente o tratamento com progesterona seguindo acompanhamento.8% Hiperplasia Complexa adenomatosa sem atipia . o câncer endometrial pode ocorrer. Cerca de 8% das pacientes com Hiperplasia Simples com Atipia desenvolverão câncer.: O fato da paciente não apresentar resposta ao tratamento com progesterona se deve a ausência de receptores nas células alteradas para este hormônio.4% Página 80 de Saúde da Mulher .9% (período fértil) ○ 40 à 49 anos 11. podendo apresentar Atipia ou Não-Atipia. Nas pacientes com alto risco cirúrgico (muito obesas. idade avançada ou comorbidades).Distribuição etária: ○ 30 à 39 anos 2.4% ○ 50 à 59 anos 34.7% ○ 70 à 79 anos 14. pois o epitélio endométrio é glandular). apesar de não existir consenso quanto a espessura considerada para hiperplasia. ○ Anamnese: Sangramento pós-menopausa ○ Exame Físico: Inconclusivo ○ Colpocitologia: Baixa sensibilidade . isto em pacientes menopausada é suspeita de neoplasia endometrial. ao contrário do câncer do colo de útero. os valores maiores que 5mm em pacientes sem terapia de reposição hormonal indicam anormalidade.Diagnóstico: A queixa inicial e principal é o sangramento pós-menopausa. apresenta-se sem alteração. no pâncreas. os novos vasos da camada muscular não se forma corretamente. permitindo a realização de Biopsia no sítio de maior suspeição.1% / especificidade 99. não sendo observada alteração. proporcionando um fluxo de baixa resistência que é detectado pelo Doppler. no estômago. com percentual elevado de resultados falso negativo. hospitalar.Note que o câncer de endométrio é mais prevalente em mulheres pós-menopausadas. é um procedimento ambulatorial e considerado o padrão-ouro (sensibilidade 93. ○ Histeroscopia => padrão-ouro A Citologia endometrial consiste em realizar um lavado da cavidade uterina (injeta SF sob pressão e aspira). mas um achado importante (não frequente) é a presença de células endometriais no esfregaço do colo uterino. ○ ○ ○ ○ ○ Adenocarcinomas (90%) Adenocarcinoma endometrióide (70%) Adenocarcinoma vilo glandular (2%) Adenocarcinoma de células claras (2%) Adenocarcinoma seroso papilífero (5%) Com diferenciação escamosa (raro) ○ ○ ○ ○ ○ Carcinoma mucinoso (1%) Carcinoma indiferenciado (10%) Carcinoma secretor (1%) Mistos (raro) Carcinosarcoma (raro) Página 81 de Saúde da Mulher . com posterior verificação da presença de células alteradas neste líquido aspirado. apesar do alto custo. a incidência é baixa. O exame físico especular. . mas podendo ocorrer principalmente naquelas mulheres com anovolução crônica. . No toque vaginal . deixando-os frouxos. mas tem alto percentual falso negativo (baixa sensibilidade). Porém na ausência deste e em pequenos centros a alternativa é a realização da Curetagem uterina.: Segundo o prof. Adenocarcinoma é um tumor muito agressivo. A Colpocitologia tem muito baixa sensibilidade. seja ele no endométrio.Classificação dos carcinomas: (Obs. pode-se estimar o grau de invasão miometrial mediante avaliação morfológica endoscópica. existindo proliferação endometrial será observado sangramento vaginal na paciente. é muito inconclusivo. que necessita internação. ○ Doppler => fluxo de baixa resistência A Histeroscopia. também.Avaliação Endometrial: Quanto a avaliação pela USG Endovaginal. com sensibilidade de apenas 80%. Naquelas mulheres na menacme. um procedimento de alto custo. O Teste da Progesterona consiste em administrar progesterona na paciente (por 5 dias).96%). apenas entender que adenocarcinoma é o mais frequente. sendo a hiperplasia de endométrio uma exceção. não precisa decorar esta lista abaixo. ○ USG Endovaginal => espessamento endometrial sem TRH > 5mm O Doppler consegue constatar a proliferação vascular. Pela inspeção do endocervice sob magnificação e da extensão do tumor. Devido ao crescimento exagerado. . Ca 15-9 CEA. alguns são específicos. Para avaliar a possibilidade de metástases. necrótico. é o exame padrão-ouro para a avaliação da pelve. o uso de Rx de Tórax pode ser indicado. Alfa-fetoproteína. A metástase mais frequente do câncer de endométrio é por via linfática. mostrando as áreas invadidas. devido a proximidade do útero com órgãos como bexiga e reto. onde se observa a presença de necrose precoce na área que compreende o carcinoma.Exames complementares O rastreamento da doença é necessário. Ca 15-9 CEA.Grau de diferenciação tumoral: Quanto mais bem diferenciado for o tumor. mas pode ser um aliado. pois se após o tratamento eles aumentarem sua concentração indica doença em atividade. Segundo a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) os locais de metástases mais comuns são a vagina e o pulmão. A ginecologia e obstetrícia são pioneiras no seu uso (Ca 12-5. devendo dosá-los antes do tratamento. Página 82 de Saúde da Mulher . menos agressivo ele é. isto justifica o sangramento rápido. Para sítios de metástase mais distantes. elevado nº de mitoses. outros não. apesar do alto custo e pouco acesso. Quanto mais indiferenciado (anaplásico. . os tumores mais indiferenciados tendem a responder mal a quimioterapia. Os marcadores tumorais são glicoproteinas sintetizadas pelos tumores.○ Com diferenciação escamosa (raro) Corte escalonado. A Tomografia praticamente não é utilizada na ginecologia. além de possibilitar a avaliação do comprometimento ganglionar. maior proliferação nuclear) mais agressivo será. exames como a Urografia Escretora. Cistostomia e Retosigmoidoscopia podem ser úteis. Alfa-fetoproteína). sendo os exames de imagem os maiores aliados. ○ ○ ○ ○ USG abdominal total Urografia excretora Cistoscopia Retosigmoidoscopia ○ ○ ○ ○ RX de tórax Tomografia computadorizada Ressonância magnética Marcadores tumorais: Ca 12-5. Do ponto de vista do tratamento. A Ressonância Magnética. porém o profissional não realizar o lavado peritoneal o estadiamento será incorreto. sendo que o carcinoma pode estar apenas no endométrio (Ia). atingir menos que 50% do miométrio (Ib).Estadiamento Clínico-Cirúrgico: Câncer de mama e câncer de colo de útero são estadiados antes do tratamento (estadiamento prétratamento). Estadio IIIb: Metástases vaginais. Estadio Ib: Invasão menor que a metade da espessura do miométrio.Sobrevida global em 5 anos: média de 65. observando a presença de líquido ascítico. a hiperplasia atípica quando tratada tem índice de cura de 100% por isso não são computados nas estatísticas. porem se diagnosticado no estádio !. portanto o estadiamento do câncer de endométrio é realizado após procedimento cirúrgico. é um câncer bastante agressivo. . Os casos neste estadiamento não são incluídos em nenhuma estatística terapêutica. pelo contrario. No estádio III o tumor pode invadir serosa e/ou ter uma citologia peritonial positiva (IIIa). encaminhar amostra para citologia avaliar presença de células neoplásicas (metástase).5% Quando diagnosticado precocemente o tratamento do câncer de endométrio obtém excelentes resultados. O câncer de endométrio pode acometer o colo uterino somente a nível glandular. diferentemente do câncer de endométrio que é estadiado pós-tratamento. a mulher tem 73% de chance de sobreviver.. O estádio I esta limitado ao corpo do útero. ○ Estadio I: o carcinoma está confinado ao corpo uterino (qualquer grau de diferenciação) Estadio Ia: Tumor limitado ao endométrio. Estadio IIIc: Metástases à pélvis e/ou linfonodos paraaórticos comprometidos. onde é preconizado a histerectomia total abdominal com salpingooferectomia bilateral (pan-histerectomia) + linfadenectomia. ao abrir a cavidade peritoneal na cirurgia procede-se a realização de um lavado peritoneal. Página 83 de Saúde da Mulher . Se foi realizada a cirurgia de histerectomia. ou acometer mais de 50% da espessura do miométrio (Ic). O estádio zero não é considerado câncer.Fatores Prognósticos: ○ Estadiamento ○ Grau de diferenciação ○ Invasão miometrial ○ Metástase ganglionar ○ Citologia peritonial positiva ○ Tipos Biológicos . ou seja apenas superficial no canal endocervical (IIa) ou se aprofundar e invadir o estroma cervical (IIb). Estadio IIb: Invasão do estroma cervical. não que este seja um câncer menos agressivo quando comparado ao câncer de colo de útero. ○ Estadio II: o carcinoma acomete corpo e colo uterino Estadio IIa: Envolvimento endocervical somente glandular. Também pode ser observado a presença de metástase vaginal (IIIb) e metástase a nível de pelve e/ou linfonodos paraaórticos (IIIc). Estadio IVb: Metástases à distância incluindo as intra abdominais e/ou linfonodos inguinais Se o tumor invadir bexiga é considerado estádio IVa e metástases a distancia são estádio IVb. ○ Estadio III: Estadio IIIa: Tumor invadindo serosa e/ou anexos e ou citologia peritonial positiva. ○ Estadio 0: Carcinoma “in situ” ou hiperplasia atípica. Estadio Ic: Invasão maior que a metade da espessura do miométrio. ○ Estadio IV: Estadio IVa: Tumor invadindo bexiga e/ou mucosa intestinal. nesse caso indica radioterapia exclusiva.tem 73% de chance de sobreviver. ○ Tipo 1: O tipo 1 possui bom prognóstico. O procedimento clássico é a histerectomia total com retirada do terço superior da vagina (manguito vaginal). Exemplo prático: Você achava que o tumor era limitado e ao realizar a cirurgia percebe invasão de bexiga. apresentando um tumor do tipo endometrióide com pouca invasão.PTEN. sendo um tumor do aneuplóide com histologia seroso-papilar e células claras. invasão local.Tipos biológicos: Os tipos biológicos são de ocorrência única do câncer de endométrio. levando a obstrução dos vasos linfáticos. contigüidade. ○ Estadio I: 73. do oncogene K-ras e β-catarina e Inativação do gene de reparação do DNA Obesidade: Sim Exposição à estrógenos: Sim Histologia: Endometrióide Grau do Tumor: GI Invasão Miometrial: Menor Prognóstico Inicial: Bom ○ Tipo 2: Tem maior probabilidade de ocorrer na paciente idosa. Mulheres mais jovens Aspectos Genéticos: Diplóide Mutação do gene supressor tumoral (PTEN).7 % ○ Estadio III: 31. Obs. neste caso tem um potencial invasor maior e o prognóstico é pior que o do tipo I.Propagação: As formas de metastatização mais comuns são por continuidade. a omentectomia (retirada do grande epiplon).se em uma incisão xifopubiana. consiste na histerectomia total com salpingooforectomia bilateral. invasão linfática e hematogênica. Quanto maior o estadiamento. locoregional.6 % ○ Estadio II: 55. pior é a sobrevida. Além de realizar biopsia de pequenas lesões e linfadenectomia pélvica e aórtica (difícil de ser realizada em mulheres obesas). ○ Continuidade ○ Contiguidade ○ Linfática ○ Ligamento Redondo ○ Hematogênica . Baseia. faz o lavado peritoneal. do oncogene K-ras e β-catarina e Inativação do gene de reparação do DNA).2% . apresenta mutações já predeterminadas (gene supressor tumoral . magra. é diplóide. anexectomia bilateral (retirada das trompas e dos ovários). G III Invasão Miometrial: Maior Prognóstico Inicial: Reservado . Página 84 de Saúde da Mulher . o procedimento cirúrgico deve ser suspenso e a paciente encaminhada para radioterapia. realizando um inventário cuidadoso da cavidade (ver se tem metástase). porque este pode absorver líquido livre na cavidade contendo células neoplásicas.Tratamento: O tratamento é sempre cirúrgico. Mulheres mais idosas Aspectos Genéticos: Aneuplóide Mutação do gene supressor (P-53) em 90% Obesidade: Não Exposição à estrógeno: Não Histologia: Seroso-Papilar e Células Claras Grau do Tumor: G II.: Obesidade e idade avançada são contra-indicações para cirurgia. Neste tipo de tumor a paciente geralmente é obesa.3 % ○ Estadio IV: 9. hidratante para a mucosa vaginal. O tumor de endométrio tem um potencial de malignidade tão grande que após a cirurgia só é considerado tratada a paciente que apresenta-se no estádio Ia. bloqueia o FSH e LH. Salpingooforectomia bilateral 6.Hormonioterapia: A presença de receptores de estrogênio e progesterona no tumor. Nesses casos pode-se utilizar o ansiolítico (nas crises nervosas). sendo muito seguro. e apresentou um quadro de climatério descompensado.Desta forma. ○ Considera-se tratado exclusivamente com cirurgia apenas o estádio Ia (G I e G II) ○ Estadiamentos a partir de Ib e G III deverão realizar radioterapia com braquiterapia adjuvante (após) ○ Na doença avançada realizar quimioterapia adjuvante . é importante saber que a terapia de reposição hormonal (TRH) nesses casos esta completamente contraindicada (absoluta). está saindo do mercado). permite o tratamento com hormônio progesterona em altas doses (Megestrol 500 mg/dia). o tratamento é fundamentalmente cirúrgico!!!!! Realizando uma Histerectomia Total com Salpingooforectomia Bilateral Omentectomia. limitado ao endométrio e tem que ser bem diferenciado (GI e GII). Precaução com os usos de fitoterápicos e a Tibolona não é mais utilizada (explicado anteriormente). O Colpotrofine (Promestriene) é um hormônio estrogênio sintético que age apenas na mucosa vaginal. Colheita do líquido ascítico ou lavado peritonial para citologia oncótica 3. Citorredução ótima: permanencia de lesões < 1 cm. Ansiolíticos Ciclofenila (menopax) Lubrificante íntimo Hidratante vaginal Promestriene (Colpotrofine) Fitoterapicos Tibolona Página 85 de Saúde da Mulher . ou seja. Incisão mediana xifopubiana 2. se for GIII já encaminha o paciente para terapêutica complementar logo após a cirurgia. pois a vagina está curta e seca e fina devido ao tratamento cirúrgico e radioterápico. a ciclofenila para tratar os fogachos (não é hormônio. ○ Somente para tumores com receptores de estrogênio e da progesterona na imuno-histoquímica ○ Progesterona em altas doses (megestrol ou medroxiprogesterona) . Omentectomia 7. Retirada do terço superior da vagina 5. Histerectomia total abdominal 4. sendo a única droga a base de hormônio indicada. ○ Procedimento Cirúrgico: 1.Climatério descompensado: A paciente era mais jovem fez o tratamento. lubrificantes (para facilitar nas relações sexuais). Biópsias de possíveis lesões 8. Retirada de linfonodos pélvicos e aórticos suspeitos 9.