Salud y Enfermedad Del Niño y Del Adolescente (7a.... ---- (Pg 506--541)

Unidad 15Problemas psicosociales y psiquiátricos Coordinadores: Dr. Andrés Valderrama Pedroza, Psic. Ana Luisa Enríquez Dávalos Trastornos de ansiedad Trastornos del estado del ánimo Dra. Silvia Medellín Poyou Dr. Antonio Cuevas Dr. Antonio Cuevas Revisión por Dr. Andrés Valderrama Pedroza Trastorno reactivo de vinculación en la infancia Suicidio y depresión en pediatría Dra. Silvia Medellín Poyou Dr. Rafael Rivera Montero Dr. Antonio Cuevas Trastornos de la sexualidad en la infancia TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN y la adolescencia Enuresis Dr. Antonio Cuevas Dr. Antonio Cuevas Comportamiento del niño y el adolescente hospitalizado Encopresis Dr. Adalberto Vázquez García Dr. Antonio Cuevas Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. 459 Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  grupo de entidades nosológicas, siendo el trastorno de ansie- TRASTORNOS DE ANSIEDAD dad por separación el único definido como propio de la infancia. El resto de trastornos tienen criterios basados en adultos a pesar de que también se encuentra en la infancia. Dra. Silvia Medellín Poyou A continuación se enlista: La angustia es el precio de ser uno mismo 1. Trastorno de ansiedad por separación. Silvio Rodríguez 2. Fobia social y fobia específica. 3. Trastorno de ansiedad generalizada. 4. Trastorno obsesivo compulsivo. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 5. Trastorno de estrés postraumático. 6. Trastorno de angustia. Identificar las principales características de los trastornos de ansiedad en la infancia. Describir los diversos factores de ries- go para desarrollar trastornos de ansiedad. Identificar las carac- FACTORES DE RIESGO terísticas de los distintos trastornos de ansiedad Conocer los tratamientos de los diversos trastornos de ansiedad. Huésped Numerosos investigadores afirman que la combinación de CONCEPTO múltiples factores de riesgo pueden explicar de forma mucho más eficiente que un único factor de riesgo la géne- Los trastornos de ansiedad son un grupo de entidades noso- sis de los trastornos psicológicos en general. Los estudios lógicas psiquiátricas que pueden presentarse en todas las revisados en la literatura sobre el temperamento demuestran etapas del desarrollo. La ansiedad se entiende como la res- una clara asociación entre ciertos rasgos conductuales, en puesta a un factor externo o interno que provoca la pérdida particular la inhibición conductual, y los trastornos de ansie- de equilibrio en un organismo que no está preparado para dad en la infancia. La presencia de este rasgo temperamen- hacerle frente y que los experimenta como una amenaza a su tal, pone al niño en riesgo de padecer trastornos de ansiedad existencia. Sin embargo, la ansiedad en el desarrollo infantil en la infancia, en especial cuando se trata de niños que per- es la emoción específicamente humana que sirve también de manecen inhibidos a lo largo del tiempo. motor y estímulo para el desarrollo mismo en sus diferentes La presencia de psicopatología en los padres, en especial etapas, hace que se logren las metas y capacidades que hacen la presencia de depresión y ansiedad, alcoholismo y trastor- crecer y madurar al niño. Los niños y adolescentes portado- nos por somatización son otras de las variables que se han res de algún tipo de trastorno de ansiedad tienden a tener un considerado importantes. Todo esto sugiere la existencia de tipo de pensamiento particular que se caracteriza por ser una naturaleza familiar en la transmisión de estos trastornos. exagerado, irracional, negativo y difícil de controlar. A este Pero aún no sabemos si el mecanismo de transmisión es tipo de pensamiento podemos llamarlo pensamiento catas- genético, ambiental o ambos. trófico reverberante. Se estima que se presenta en uno de Otra variable a considerar es el estilo educativo. Parece cada ocho niños. A pesar de que su frecuencia es alta el tras- ser que la sobreprotección o el elevado control parental torno no es de los principales motivos de consulta en la aumentan la probabilidad de desarrollar trastornos de infancia, ya que como quien lo sufre es el niño, los padres no ansiedad. se percatan de ello o lo minimizan, siendo éste un trastorno El nivel socioeconómico bajo también se ha relacionado internalizado del desarrollo. Mucho se ha aprendido acerca con la presencia de trastornos de ansiedad, especialmente Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. de los trastornos de ansiedad en los últimos 20 años. En con ansiedad de separación; este padecimiento en particular 1980, difícilmente se reconocían los trastornos de ansiedad tiene una génesis muy entendible en el desarrollo emocional en la infancia. Para 1995 se empezó a postular que eran fre- del niño desde el punto de vista psicoanalítico, descrito por cuentes en los niños y en el 2002 se observó que era más fac- M. Mahler desde 1956; aun cuando ha habido muchas apor- tible encontrar varios trastornos de ansiedad en lugar de uno taciones enriquecedoras desde todos las áreas de investiga- solo. ción, incluido el psicoanálisis, la falta del logro de la constancia objetal ( imagen afectiva de mamá o sustituto que acompaña Puntos sobresalientes al niño cuando se separa de ella) que describió Mahler, es el punto central de la etiología de este trastorno. • La ansiedad se considera patológica cuando su frecuencia Igualmente, parece que si el niño tiene problemas conduc- e intensidad dificultan el funcionamiento normal en tuales tempranos, se facilita el desarrollo de estos trastornos. algún aspecto de la vida. En cuanto a factores biológicos, los principales neuro- • Es importante hacer un diagnóstico diferencial con otros transmisores implicados son serotonina, noradrenalina y trastornos afectivos en la infancia, ya que los síntomas GABA. Los estudios realizados en niños y adultos que pre- pueden ser muy parecidos. sentan trastorno obsesivo compulsivo con Tomografía por Emisión de Positrones muestran alteraciones significativas a El Manual Diagnóstico y estadístico de los Trastornos nivel de ganglios basales y su conexión con la corteza pre- Mentales en su última versión (DSM IV-TR) define un frontal. 460 Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  Problemas psicosociales y psiquiátricos • 461 Ambiente pueden volver a experimentarse a través de sueños o estímu- los que simbolizan un acontecimiento traumático. En estos Se encuentra relacionado al contexto cultural de la familia. casos hablamos de que los factores de ansiedad son específi- cos. En el tercer tipo de trastorno (ansiedad excesiva), la res- puesta es más generalizada y está relacionada con múltiples PREVENCIÓN PRIMARIA problemas, aunque sabemos que la familia sigue desempe- ñando un papel. Promoción de la salud Enseguida se enumeran algunos de los factores más importantes en la génesis de esta ansiedad. Impartir educación médica a la comunidad en las distintas áreas de salud mental, poniendo énfasis en los diversos aspec- 1. Errores de educación más frecuentes: no tomar en cuen- tos de la dinámica familiar y del desarrollo de la personalidad ta las necesidades del niño (alimentación, cuidado, afecto, del niño y del adolescente, utilizando hasta donde sea posi- independencia, etc.); amenaza de daño físico y mutilacio- ble los medios masivos de comunicación como una medida nes (“te voy a quemar las manos o la boca”), amenazas importante para la prevención de estos trastornos. con personajes ficticios que provocan miedo y terror en el niño (diablo, robachicos, etc.), hacer sentir al niño cul- Protección específica pable de la enfermedad de los padres (“por tu culpa estoy enferma”), maltrato por parte de los padres (encerrar al Promover programas de detección oportuna de estos proble- niño o sujetarlo y limitar sus movimientos) y discrepan- mas en el hogar, en el jardín de niños y en las escuelas, con cia entre los padres en cuanto a la educación de su hijos. colaboración de los mismos padres, maestros y médicos. 2. Relaciones personales defectuosas: de los padres entre sí Mantener estos programas en forma permanente a través de (riñas, maltrato físico o psicológico, etc.), de padres a visitas que se realicen en esos centros escolares. Asimismo, hijos (sobreprotección, rechazo, burla, etc.). localizar matrimonios con problemas en sus relaciones fami- 3. Falta de estimulación adecuada para el desarrollo físico, liares, en los centros donde acuden (iglesias, escuelas, centros psicológico y social del niño; limitaciones del movimien- de integración familiar, etc.), y por último, detectar los erro- to, de su actividad creativa, de juego, falta de estímulo res de educación más frecuentes. verbal, visual, auditivo y de contacto físico. 4. Situaciones a las que debe adaptarse: nacimiento de un hermano o muerte de un familiar. PERIODO PREPATOGÉNICO 5. Experiencias aisladas traumatizantes: intervenciones qui- rúrgicas para las que no fue preparado, accidentes, etc. Factores de riesgo 6. Enfermedades que padecen los niños: fundamentalmente por la ansiedad que transmiten los padres, por la sobre- Agente protección a la que se ve expuesto el niño en la enferme- En el caso de la ansiedad de separación, se puede hablar de dad crónica e internamiento prolongado. dos factores fundamentales específicos: el miedo a no ser cui- 7. Factores socioeconómicos: deprivación cultural, cambios dado y la exagerada anticipación de peligros futuros. El pri- frecuentes de domicilio, dificultades económicas sentidas mero está relacionado fundamentalmente a las experiencias por los hijos, etc. vividas en la interacción con los padres. Bowlby reconoce la existencia de factores constitucionales en la sensibilidad al A continuación se abordara cada uno de los trastornos de Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. mundo, pero el factor más importante para que la persona ansiedad por separado. responda con miedo está determinado por la relación que se ha dado con las figuras del vínculo. De esta forma, señala Bowlby: “La mayoría de los miedos son derivados de la ansie- PERIODO PATOGÉNICO dad de separación”. El vínculo seguro con los padres se con- sidera como la base del desarrollo de la confianza en sí Trastorno de ansiedad generalizada mismo y ésta, a su vez, determina el equilibrio emocional. Algunos padres tornan ansiosos a sus hijos por la sobrepro- Se define como ansiedad y preocupación excesivas por diferen- tección que ejercen sobre ellos, convirtiéndolos en hijos tes sucesos de la vida cotidiana durante la mayoría de los días dependientes. Estos trastornos son más comunes en la prime- al menos por un período de seis meses. Una de las característi- ra infancia, pero persisten y se hacen más notables en los cas que diferencia este trastorno de las preocupaciones cotidia- años escolares. En cuanto a los trastornos por estrés agudo o nas normales es que al sujeto le es difícil controlarlas, son exce- postraumático, existe una exposición a un acontecimiento sivas y son desproporcionadas con las consecuencias que podría estresante y extremadamente traumático, donde el niño o tener. En la infancia, se afectan con más frecuencia los niños. adolescente se ve relacionado con hechos que representan un Los dos tratamientos más efectivos son la terapia cognitivo con- peligro real para su integridad física o amenaza para la vida o ductual y las intervenciones farmacológicas (cuadro 15-1). integridad física de otras personas (familiares cercanos o ami- gos). Dentro de los hechos traumáticos se encuentran: agre- Trastorno de ansiedad por separación sión sexual o física, riñas o robo de propiedad, secuestros, desastres naturales, accidentes automovilísticos; estos aconte- Existe un temor exagerado cuando no está o tienen que ser cimientos pueden dejar recuerdos traumáticos, e inclusive separados de su principal figura cuidadora; habitualmente la Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  462 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 15) Cuadro 15–1. Criterios para el diagnóstico de trastorno por ansiedad generalizada a. Ansiedad y preocupación excesiva (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar) que se prolongan más de 6 meses b. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación c. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses). Nota: En los niños sólo requiere uno de estos síntomas: 1. Inquietud o impaciencia 2. Fatigabilidad fácil 3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco 4. Irritabilidad 5. Tensión muscular 6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador) d. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo e. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo Tomado de American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) Copyright 2000. p. 447-448 madre, el hogar y las personas con las que está vinculado. La ticas y repetitivas. Su prevalencia se calcula entre 0.3 y 1.9% ansiedad de separación es normal de los 7 meses a los 3 años. en niños y adolescentes. Si ocurre después de esta etapa se considera anormal. Se pre- Hay dos momentos en la vida donde es más frecuente sentan los siguientes síntomas: que se presente este trastorno. Al inicio de la adolescencia, donde se afectan por igual hombres y mujeres, y el de inicio 1. Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas. Cuadro 15–2. Criterios para el diagnóstico de trastorno 2. Preocupación excesiva por la posibilidad de la pérdida de de ansiedad por separación las figuras a las cuales está vinculado. a. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del 3. Preocupación por la posibilidad de que un acontecimien- sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o de las to adverso separe al niño de su figura de vínculo. personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por 4. Resistencia a ir a lugares como la escuela por la posibili- tres (o más) de las siguientes circunstancias: dad de que se de la separación. 1. Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una 5. Resistencia a estar solo. separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas 6. Presencia de pesadillas 2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de 7. Quejas repetidas de síntomas físicos. las principales figuras vinculadas o a que éstas sufran un posible daño El ausentismo escolar es frecuente. Los factores psicosocia- 3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que les que intervienen en este trastorno son la exposición a un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de la una experiencia traumática, escuchar que sucedió algo figura vinculada importante (p. ej., extraviarse o ser traumático, el antecedente de pérdida o separación de una secuestrado) 4. Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a persona significativa, cambiar de escuela o ciudad, la llega- Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. cualquier otro sitio por miedo a la separación da de un nuevo hermano o padecer una enfermedad (cua- 5. Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa dro 15-2). solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos En muchos casos los padres de estos niños tienden a ser significativos en otros lugares sobreprotectores, pero en otros están ausentes tanto física 6. Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca como psicológicamente. una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa El tratamiento de elección es la terapia cognitivo con- 7. Pesadillas repetidas con temática de separación 8. Quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores ductual. En la ansiedad de separación se puede prescindir en abdominales, náuseas, vómitos) cuando ocurre o se anticipa algunos casos del tratamiento farmacológico. En los casos la separación respecto, de figuras importantes de vinculación donde existe una sintomatología crónica o muy intensa se b. La duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas utilizan inhibidores selectivos de recaptura de serotonina. c. El inicio se produce antes de los 18 años de edad d. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes Trastorno obsesivo compulsivo de la actividad del individuo e. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un Este trastorno se caracteriza por la presencia de obsesiones y trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno compulsiones. Estas son lo suficientemente importantes psicótico y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la como para causar un malestar clínicamente significativo. Las presencia de un trastorno de angustia con agorafobia obsesiones se caracterizan por pensamientos o imágenes Especificar si: recurrentes, que causan ansiedad, el sujeto las identifica Inicio temprano: si el inicio tiene lugar antes de los 6 años de edad como ilógicas. Las compulsiones son acciones encaminadas a Tomado de: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual disminuir la ansiedad causada por las compulsiones, ritualís- of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) Copyright 2000. Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  Problemas psicosociales y psiquiátricos • 463 en la infancia que afecta con más frecuencia a hombres. En con más frecuencia en el sexo femenino y tiene un importan- los niños, los rituales de lavado, comprobación y orden son te componente genético. particularmente frecuentes. El tratamiento implica el uso de inhibidores selectivos La etiología es incierta, pero el principal neurotransmi- de recaptura de serotonina y terapia cognitivo conductual. sor implicado es la serotonina. Estudios genéticos indican que el TOC tiene relación con algunos trastornos por TICS Fobia específica y fobia social como el síndrome de Gilles de la Tourette. Se han encontra- do alteraciones en circuitos cerebrales que comunican los Una fobia se caracteriza por un miedo que adquiera una des- ganglios basales con la corteza cerebral y en concreto, en el proporción exagerada ante un estímulo. El miedo es recono- núcleo caudado. Existen casos donde luego de una infección cido como excesivo e incontrolable ocasionándole al niño o por el estreptococo beta hemolítico hay una respuesta adolescente incapacidad para enfrentarlo. Las situaciones autoinmune que afecta el núcleo caudado y se presentan sín- que provocan fobia se evitan a toda costa. En los menores de tomas compatibles con TOC. 18 años la duración de estos síntomas debe hacer sido de seis El tratamiento de elección es el uso de inhibidores selec- meses como mínimo. tivos de recaptura de serotonina y de serotonina y norepine- La fobia específica se caracteriza por el miedo a exponer- frina a dosis altas más terapia cognitivo conductual. Los se a una situación conocida que puede tener una naturaleza medicamentos aprobados para niños y adolescentes son: variada (animales, fenómenos naturales, situaciones, sangre, etc). En la fobia social hay un temor intenso a exponerse a • Fluoxetina, se utiliza a dosis de 60 a 80 mg/día. situaciones sociales o a ser el centro de atención, como hablar, • Fluvoxamina de 50 a 200 mg/día. comer, escribir en público, utilizar baños públicos, asistir a fies- • Sertralina 200 mg/día. tas o entrevistas. No se limita a un lugar específico, sino a cual- quier sitio. Se recomienda el uso de medicamentos originales, ya que los La causa exacta de las fobias aún es desconocida, y las genéricos intercambiables, al menos en psiquiatría, ni son lo propuestas más aceptadas son las que tienen en cuenta inte- mismo, ni son más baratos. Además de que se aumenta el racción de factores biológicos, genéticos y psicosociales. riesgo de efectos secundarios. Cuando las fobias interfieren con la vida de una persona el tratamiento puede ser de ayuda. Un tratamiento efectivo Trastorno de angustia involucra la terapia cognitivo conductual, la desensibiliza- ción sistemática y la terapia de exposición. No existe un tra- Este trastorno se caracteriza por la aparición súbita de cri- tamiento comprobado a base de medicamentos para fobias sis de angustia (también llamadas pánico), seguidas de un específicas, pero en ocasiones ciertas medicinas pueden rece- período de al menos un mes de ansiedad flotante relacio- tarse para ayudar a reducir los síntomas de ansiedad antes de nada con el temor de que se vuelva a presentar la crisis y a que la persona se enfrente a la situación fóbica. Los medica- las posibles consecuencias catastróficas de las mismas. Los mentos más usados anteriormente eran las benzodiacepinas, síntomas causan disfunción y le ocasionan malestar impor- el inconveniente es que producen efectos secundarios impor- tante. Algunos pacientes suelen experimentar temor a tantes que afectan el rendimiento escolar como somnolencia exponerse a situaciones donde quizá no puedan recibir y letargo, además de que producen farmacológicamente tole- ayuda o escapar en caso de crisis (agorafobia). Las crisis de rancia y son fácilmente adictivos; sin embargo, en la actuali- angustia se caracterizan por la aparición súbita, aislada de dad los Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina miedo y malestar intensos, acompañada por cuatro o más (ISRS) y de Serotonina y Norepinefrina (ISRSNE) son los Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. de los siguientes síntomas, alcanzando su punto máximo medicamentos más efectivos para los trastornos de ansiedad luego de 10 minutos: en los niños. 1. Elevación de la frecuencia cardiaca. Trastorno de estrés postraumático 2. Sudoración. 3. Temblores. El Trastorno de estrés postraumático (TEP) es un trastorno 4. Sensación de ahogo. de ansiedad que se puede presentar a cualquier edad. Los 5. Sensación de atragantarse. siguientes son los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR: 6. Opresión esternal. 7. Náusea o molestias abdominales. a) La persona ha estado expuesta a un acontecimiento trau- 8. Inestabilidad, mareo o desmayo. mático en el que han existido las siguientes condiciones: 9. Desrealización o despersonalización. 1. La persona ha experimentado, presenciado o le han 10. Miedo a perder el control. explicado un acontecimiento caracterizado por muer- 11. Miedo a morir. tes o amenazas para su integridad física o la de las 12. Parestesias. demás. 13. Escalofríos o sofocaciones. 2. La persona ha respondido con temor, desesperanza u horrores intensos. En los niños estas respuestas pue- En cuanto a la etiología, sigue estando implicado principal- den expresarse en comportamientos desestructurados mente la serotonina, adrenalina y GABA. o agitados. Es un trastorno que suele presentarse al final de la ado- b) El acontecimiento traumático es re-experimentado persis- lescencia, aunque puede ocurrir a cualquier edad, se observa tentemente mediante una o más de las siguientes formas: Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  464 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 15) 1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos El TEP tiene una prevalencia del 1% en la población que provocan malestar y en los que se incluyen imá- general, son predominio en mujeres, sin embargo, este por- genes, pensamientos o percepciones. centaje varía dependiendo de la población estudiada y del 2. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en tiempo en que se hace el estudio. Es esperable que, en nues- juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos tra sociedad, donde se ha ido dando un aumento de la vio- característicos del trauma. lencia encontremos este trastorno con más frecuencia. Un 3. Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimien- diagnóstico oportuno acompañado de un tratamiento puede to que provoca malestar. disminuir en mucho la intensidad de los síntomas o la posi- 4. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de bilidad de cronificación. carácter irreconocible. El tratamiento debe ser multimodal, incluyendo educa- 5. Hay reviviscencias del evento traumático o flash ción a los padres y al paciente acerca de las características del back. trastorno, la psicoterapia (terapia cognitivo conductual, 6. Nota: Los niños pequeños pueden re-escenificar el desensibilización sistemática, exposición a los estresores) y el acontecimiento traumático específico. tratamiento farmacológico a base de ISRS e ISRSNE, el cual 7. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos se inicia con la mitad de la dosis estándar los dos primeros internos o externos que simbolizan o recuerdan algún días y luego la dosis recomendada. Si luego de la cuarta aspecto de evento traumático. semana no hay mejoría se dobla la dosis. Cuando se ha alcan- 8. Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos inter- zado una reducción de los síntomas (mayor al 50%) se reco- nos o externos que simbolizan o recuerdan un aspec- mienda mantener el tratamiento por un año a partir de ese to del acontecimiento traumático. momento y reiniciarse si se suspende o ocurre una recaída de c) Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y los síntomas. embotamiento de la reactividad general del individuo Las benzodiacepinas se administran con suma precau- (ausente antes del trauma), tal y como indican 3 o más de ción incluso por el médico, por la posibilidad de desarrollar las siguientes síntomas: dependencia, y en el caso de los niños llegar a tener efecto 1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o paradójico. conversaciones sobre el suceso traumático. 2. Esfuerzo para evitar actividades, lugares, o personas Limitación del daño que motivan recuerdos del trauma. 3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del Cuando la problemática persiste, los síntomas se van agru- trauma. pando e integrando en un desorden de personalidad más 4. Reducción acusada del interés o la participación en grave; trastornos de personalidad por evitación y trastornos actividades significativas. de personalidad por dependencia. La ansiedad se considera el 5. Sensación de desapego o enajenación frente a los síntoma central de los trastornos por ansiedad en los adultos, demás como sería el caso de los trastornos de angustia (agorafobia, 6. Restricción de la vía afectiva. fóbicos, trastornos obsesivos compulsivos, o trastornos por 7. Sensación de un futuro desolador. ansiedad generalizada). En cualquiera de estos cuadros, la d) Síntomas persistentes de aumento de la activación, tal y personalidad se ve seriamente afectada y puede desencade- como indican dos o más de los siguientes síntomas: nar más adelante limitaciones serias en las relaciones humanas. 1. Dificultad para conciliar o mantener el sueño. El tratamiento en estas condiciones queda definitivamente 2. Irritabilidad o ataques de ira. en manos de psiquiatría. Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. 3. Dificultad para concentrarse. 4. Hipervigilancia. 5. Respuestas exageradas de sobresalto. ACTIVIDADES SUGERIDAS e) Estas alteraciones (síntomas de los criterios B, C y D) se prolongan más de un mes. Visitar jardines de niños, escuelas y hogares de familias con- f) Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo tactadas y mediante un cuestionario sencillo, detectar el por- o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de centaje de niños que presentan estos problemas y derivarlos la actividad del individuo. a una institución adecuada. Etiología EVALUACIÓN La causa principal del TEPT, desde luego, es el evento trau- mático, sin embargo no necesariamente ese evento debe ser Son características de los trastornos emocionales los siguien- considerado traumático para todas las personas, sino que tes enunciados, excepto: tiene que ver con la interpretación que le da el chico. a) Una sola causa puede provocar diversos síntomas; b) Dentro de los factores biológicos que facilitan el desa- La discrepancia entre los padres en cuanto a la educación rrollo del TEPT se encuentra la disfunción de la amígdala. puede generar trastornos emocionales en los hijos. c) La Se ha encontrado que los chicos con el trastorno, el eje sobreprotección de los hijos es una forma de resolver hipotálamo-hipófisis-suprarrenal está hiperactivo y en estas alteraciones. d) La tioridazina es un medicamento muchos casos hay antecedente familiar de trastornos de útil; e) El tratamiento no oportuno de estos trastornos ansiedad. puede generar trastornos de personalidad. Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  Problemas psicosociales y psiquiátricos • 465 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS vínculo con él, se inician problemas en la comunicación, lo que da lugar a diversas manifestaciones psicopatológicas. Biederman J, Rosenbaum JF, Bolduc EA, Faraone SV, Chaloff J, Hirshfeld • Se debe poner mayor atención en niños expuestos a DR, Kagan J. A 3-year follow-up of children with and without behav- deprivación, abandono o maltrato materno, familiar, o en ioral inhibition. J of Am Acad of child and Adolescent Psych, 1993; aquellos niños que hayan estado internados en orfanatos. 814-821. • Se debe detectar la incapacidad para la interacción social Costello EJ, Angold A. Epidemiology. In JS March (Ed) Anxiety disorders del niño, con respuestas inhibidas o vínculos difusos in children and adolescents. New York. The Guilford Press (1995). como excesiva familiaridad con extraños o falta de selec- Gold Ariel. Trastornos de ansiedad en niños. Arch Ped Urug 2006; tividad con la figura de vinculación. 77(1):34-38. Basic Behavioral Science Task Force of the National Advisory Mental Health Council (1996) American Psychologist 51: 22-28. PERIODO PREPATOGÉNICO Cárdenas E, Feria M, Palacios L, de la Peña F. Guía clínica de los trastor- (FACTORES DE RIESGO) nos de ansiedad en niños y adolescentes. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz 2010. Agente, huésped y ambiente Lewis M. Child and Adolescent Psychiatry third edition. Anxiety Disorders. 821-834. De acuerdo con lo señalado por Bowlby, el bebé posee una Kendall P. Treating anxiety disorders in children: Results of a randomized capacidad innata heredada filogenéticamente para generar clinical trial. Journal of Consoulting and Clinical Psychology, señales a las que los adultos están predispuestos a responder, 1994;62(1):110. como es el caso del llanto, que lleva al adulto a ofrecer al niño Bernstein G, Borchardt C, Perwien A. Anxiety disorders in children and atención inmediata, alimentación, aseo, protección y consue- adolescents: A review of the past 10 years. Journal of the American lo, de esta forma se van tejiendo esos lazos afectivos llamados Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 1996;35(9): 1110-1119. apego. Los primeros 5 años son el periodo para el desarrollo del apego y la estructuración de la conducta. En un estudio de metaanálisis reportado por Mendéz y González (2000), se RESPUESTA A LA EVALUACIÓN señalan cuatro tipos de apego, en orden de frecuencia; segu- ro, evitativo, desorganizado y ambivalente. 1: c. Cuando los niños pierden a su figura de apego o cuando pasan por reiteradas separaciones, amenazas de separación o fracaso de un cuidador con emociones perturbadas para interpretar o responder a las necesidades físicas o emociona- TRASTORNO REACTIVO DE LA les del niño, o la incapacidad de cuidadores para vincularse al VINCULACIÓN DE LA INFANCIA O niño, se inician procesos psicológicos que serán definitivos LA NIÑEZ para la formación de la psicopatología. Dr. Antonio Cuevas PREVENCIÓN PRIMARIA OBJETIVOS ESPECÍFICOS Promoción de la salud Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. Describir y analizar los factores de riesgo, diferenciar el cua- Impulsar la educación médica a la comunidad poniendo dro clínico. Promover la educación médica y la orientación a énfasis en la relación padres e hijos, utilizando hasta donde los padres para prevenir alteraciones más graves. sea posible los medios de comunicación masiva. CONCEPTO Protección específica Promover programa de educación a padres sobre las caracte- Se entiende por trastornos reactivos de la vinculación en la rísticas del desarrollo y conocimiento de las necesidades fun- infancia o la niñez, a una relación social inapropiada para el damentales del niño, sobre todo de la esfera psicosocial. nivel de desarrollo del sujeto, que se inicia antes de los 5 años Detectar parejas de padres con problemas familiares en de edad y se asocia a una crianza sumamente patológica centros escolares (guarderías y jardines de niños), y detectar según lo describe el Manual diagnóstico y estadístico de los errores de educación más frecuentes. trastornos mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-IV-TR). Son limitados los datos epidemiológicos para determinar PERIODO PATOGÉNICO su prevalencia. Etapa subclínica. Fisiopatogenia Puntos sobresalientes Se deberá poner mayor atención en aquellos niños que hayan • Cuando los padres o las personas que cuidan al niño antes sufrido deprivación materna ocasional o recurrente, que pro- de los 5 años, manifiestan incapacidad para establecer el vengan de familias con conflictiva conyugal, en niños que Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  466 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 15) hayan estado internados por algún periodo de tiempo en ins- derá de la gravedad del cuadro, de la desnutrición o estado de tituciones u orfanatos, que hayan estado expuestos a maltra- abandono en que se encuentre. to o abandono antes de los 5 años. La intervención inmediata deberá tomar en cuenta la Al inicio son atendidos por el pediatra debido a las colaboración y la conciencia que tenga el cuidador, así como siguientes manifestaciones: de las alteraciones en las interacciones que se den con el niño, ya que requiere de inmediato modificar la relación inapro- 1. Físicas, de hipomotilidad, apatía, tristeza, retardo en la piada, determinar la participación de factores psicosociales respuesta a estímulos, posturas infantiles para su edad, adversos, evaluar la capacidad de apego del niño, las cualida- desnutrición y bajo peso. des de relación entre la madre o de otras personas que cui- 2. Desarrollo de las capacidades intelectuales, con frecuen- den al niño, enseñar a la madre y cuidadores, a proporcionar cia por debajo del promedio al inicio, esto puede modifi- estimulación sensorial y emocional intensiva, modificar la carse después de una intervención adecuada. relación insatisfactoria que se este dando entre madre o cui- 3. Alteraciones de comunicación. Puede manifestar retraso dador y el niño. Todo esto dentro del marco de una psicote- en el desarrollo del lenguaje, que se modifica con inter- rapia de la pareja, de la familia, o de los cuidadores involu- vención psicoterapeútica oportuna. crados, según se requiera por terapeutas del equipo interdis- 4. En el aspecto social los niños muestran poca espontanei- ciplinario. La hospitalización por sí misma permite romper el dad y una notable disminución de la iniciativa y de la patrón establecido y es el mejor sitio para iniciar el trata- reciprocidad en respuesta al padre, tutor o persona que lo miento. atiende. Limitación del daño Etapa clínica, síntomas y signos Existe evidencia que un diagnóstico oportuno y un trata- En los niños con trastornos reactivos de vinculación pueden miento adecuado permiten una respuesta favorable, la recu- observarse diversas manifestaciones cognitivas, afectivas y peración física puede ser más rápida y completa que la del conductuales, como es el caso de respuestas sociales extrañas, bienestar emocional. Cuando la problemática persiste en esta débil vinculación interpersonal y apatía. Son reconocidos por relación madre, cuidador-niño, el curso del cuadro puede el DSM-IV-TR, dos tipos de cuadros clínicos, el inhibido y el conducir a una variedad de patologías que van desde la des- desinhibido. nutrición, infección, hasta la muerte. Tipo inhibido. Incapacidad persistente para iniciar la La deprivación tanto nutricional como afectiva, si se prolonga puede dejar secuelas a largo plazo, como serian, mayor parte de las interacciones sociales o responder a ellas hiperactividad, talla corta, disminución del cociente intelec- de un modo apropiado al nivel de desarrollo, manifestado tual, si solo persiste la deprivación emocional puede presen- por respuestas excesivamente inhibidas, hipervigilantes, o tarse depresión, retraso del desarrollo, y problemas severos sumamente ambivalentes y contradictorias (acercamiento o de la personalidad. evitación y resistencia a ser consolado, o puede manifestar una vigilancia fría). Tipo desinhibido. Vínculos difusos, manifestados por una ACTIVIDADES SUGERIDAS sociabilidad indiscriminada, con acusada incapacidad para manifestar vínculos selectivos apropiados (excesiva familiari- Visitar orfanatos, Instituciones del sistema tutelar, escuelas, y dad con extraños, o falta de selectividad en la elección de hogares de familias contactadas para detectar y derivar a una figuras de vinculación). Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. atención adecuada. PREVENCIÓN SECUNDARIA REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Diagnóstico precoz American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR), 4ª ed. Barcelona: Deberá tomarse en cuenta cuando un niño demuestre un Editorial Masson; 2005: 146-150. comportamiento socialmente inusual, como trastornos diso- Bowlby J. El apego. Barcelona: Editorial Paidos; 1998:247-286. ciales, negativista, desafiante, problemas de comportamiento Kaplan H, Sadock B. Otros trastornos de la infancia, la niñez o la o de comunicación en menores de 5 años en la interacción adolescencia. Sinopsis de psiquiatría. 8ª ed. Madrid: Editorial Panamericana; 1999:1408-1412. entre el niño y sus padres, de otros familiares, de maestros y Lebovici S, Weil-Halpern F. ¿Por qué la psicopatología del bebé?. personal de jardín de niños u orfanatos, o de los sistemas En: La psicopatología del bebé. México: Editorial Siglo XXI; tutelares, recurriendo así mismo a los parámetros que señala 1995:11-16. el DSM-IV-TR. Visitas a domicilio pueden ser valiosas para Mendéz TL, González BL. Desorganización del apego en menores. el diagnóstico. Rev. de Psicología, Universidad de Chile. 2002;9:75-92. Popper CH, Gammon D, West S, Bailey CH. Trastornos de inicio en la lactancia y la niñez. En: Hales RE, Yudofsky SC, Talbot JA, Tratamiento oportuno editores. Psiquiatría Clínica. Barcelona: Masson; 2006:750-754. Solloa GL. Trastornos reactivos de la vinculación en la infancia o la Lo primero que tiene que determinarse es si el tratamiento niñez. Los trastornos psicológicos en el niño. México: Editorial deberá ser en casa o se requiere hospitalización, esto depen- Trillas; 2001:63-78. Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  Problemas psicosociales y psiquiátricos • 467 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN ENURESIS Dra. María del Rosario Narváez Dr. Antonio Cuevas Dra. María del Rosario Narváez “Ese niño es mucho más gacho, me hace más feo las cosas, me pega más duro, me dice cosas más feo, maldiciones más gachas y dice más maldiciones que el otro; CONCEPTO POR ESO LA POPÓ VA DIRIGIDA TODA A ÉL, ¡SIIIIIII!” José A. 9 años La enuresis es definida como la emisión repetida, voluntaria o involuntaria de orina, en la cama o vestidos después de una edad en la que se espera que exista un desarrollo para el con- INTRODUCCIÓN trol de la vejiga (cinco años), con una frecuencia de dos epi- sodios semanales durante por lo menos tres meses consecu- El control de los esfínteres es una tarea crucial en el desa- tivos con deterioro del funcionamiento del individuo. rrollo del niño y la labor educativa de los padres, en con- La clasificación para enuresis es de acuerdo a diversos diciones normales sucederá sin complicaciones al ser un factores: al momento del día en que sucede: a) nocturna, si proceso fisiológico. No por ello se trata de un fenómeno la emisión de la orina ocurre durante la noche, b) diurna, en sencillo, por el contrario es un proceso bastante complejo, el caso de la incontinencia o escape de orina durante el día. en el que intervienen múltiples factores. Es necesaria la De acuerdo a la presencia de otros síntomas a) monosinto- integridad física y funcional del niño, que se encuentre mática o EN no complicada, al escape de orina que ocurre preparado para pasar a esta etapa del desarrollo y que psi- en la noche en ausencia de otros síntomas relacionados a cológicamente posea una base segura que le permita patología del tracto urogenital o gastrointestinal; y b) poli- seguir trabajando en su autonomía a través del control de sintomática o EN complicada, a la incontinencia de orina tan valiosos productos de su cuerpo. Mucho dependerá durante la noche que está asociada con síntomas diurnos de también del ambiente, y de unos padres o cuidadores urgencia, frecuencia, constipación crónica o encopresis. empáticos, que animen al niño a tan importante ejercicio También se clasifica de acuerdo a periodos libres de enure- de autocontrol y satisfacción. Para el niño en esta etapa sis: a) Enuresis primaria si el niño nunca ha logrado conti- del desarrollo, son fuente de placer el tener la sensación nencia urinaria; b) Enuresis secundaria si el niño ha tenido de dominio de sus excretas y su cuerpo y a través de esto periodos de mas de seis meses con continencia urinaria. Las satisfacer a sus padres y dejar de ser bebé. causas de la incontinencia urinaria son en su mayoría tras- La secuencia normal de la adquisición del control tornos funcionales, rara vez, son subyacentes enfermedades sobre la eliminación inicia con la continencia fecal noctur- anatómicas o neurológicas. na, continencia fecal diurna, posteriormente la continen- cia vesical diurna, para concluir con el control del esfínter vesical por la noche. En términos generales la mayoría de Puntos sobresalientes los niños adquieren el control anal a los dos años y medio y vesical a los tres años (70% de los niños), sin embargo • La incidencia de enuresis nocturna primaria es mayor en existe un rango de tolerancia en el desarrollo, considerado el sexo masculino. Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. patológico cuando un niño no ha logrado el adecuado • Por lo general no existen factores orgánicos. control del esfínter anal a los 4 años y vesical a los cinco • Actualmente el tratamiento más popular es la desmo- años; aunque lo normal en un niño sano es que lo logre a presina. los tres años. En el caso de los niños con retraso mental, la edad para considerar patológica la falta de adquisición del control será la que equivalga a la edad mental de cuatro y EPIDEMIOLOGÍA cinco años respectivamente. Es importante evaluar y atender cuidadosamente al Los niños desarrollan el control de la vejiga en el tercero al niño cuando padece alguna dificultad en el control de los quinto año de vida, inicialmente durante el día y después esfínteres, ya que el costo emocional que esto le ocasiona también durante la noche. Para algunos autores incluso se es severo, afectando su autoestima y disminuyendo la con- da un margen hasta los seis años. A los siete años, el 10% fianza para establecer relaciones interpersonales ya que todavía tiene enuresis nocturna y el 2% al 9% se ven afec- frecuentemente sus padres o cuidadores experimentan tados durante el día, 5% de los niños de diez años de edad enojo y frustración, llegando en algunos casos a utilizar el aún la padecen y es posible encontrar enuresis en el 1% de castigo y regaños como método de control, a menudo los adultos. aumentando el estrés en la relación. Otras razones de peso La tasa de remisión espontánea es del 15% por año. Sólo para evaluar estas condiciones son el descartar una altera- un tercio de los afectados buscan servicios de atención médi- ción estructural o fisiológica susceptible de ser tratadas, ca, lo cual sugiere la forma en que las familias valoran este alguna alteración psicológica o psiquiátrica subyacente o padecimiento, algunos con clara tolerancia, en tanto otras comórbida. con atención inmediata. Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  468 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 15) FISIOPATOLOGÍA sueño profundo en los niños enuréticos, sin embargo se han realizado estudios de electroencefalograma durante el sueño, Papel de la vejiga y uretra encontrando que no son diferentes de los niños que no lo en la continencia y micción padecen. También se ha visto frecuente asociación con tras- tornos del sueño como terrores nocturnos, sonambulismo y En condiciones normales, el músculo detrusor liso de la veji- despertares confusos. Sin embargo la investigación realizada ga posee la propiedad de ajustar el chorro a la capacidad sobre el papel del sueño y la activación es muy poco consis- reciente de este órgano, sin causar elevación importante de la tente, ya que la micción puede producirse en realidad en presión intravesical hasta que es alcanzada dicha capacidad. cualquiera de las fases del sueño. Se ha propuesto en la etio- Al nacimiento, la capacidad de la vejiga es de 25 a 50 mL y logía probable también la ausencia de secreción de hormona al año de 80 a 200 mL. El adulto tiene una capacidad vesical antidiurética en niños pequeños. de 150 a 250 mL hasta que el individuo siente la primera Otra etiología propuesta son las influencias ambientales Sensación de deseo de orinar, pero puede adaptarse a 250 o que interfieren con el aprendizaje, ya sea por falta o exceso 400 mL sin gran molestia. A plena capacidad la presión intra- de estimulación. Se ha encontrado infección de vías urinarias vesical es de unos 10 cm de agua. se ha encontrado sólo en 0.4% de alteraciones en las enure- La continencia y la micción son mediadas por arcos sis monosintomáticas (Guillén, 2011). reflejos integrados, designados como asas, los cuales se hallan bajo el control final del centro cortical. La continencia es Incontinencia urinaria orgánica mantenida por el tono ininterrumpido del esfínter interno aumentado por el tejido elástico que comprime la uretra. La Este tipo de incontinencia es poco frecuente. En los casos refrac- tensión de la vejiga en expansión estimula los órganos termi- tarios al tratamiento debe hacerse un esfuerzo especial en la nales propioceptivos enviando Impulsos aferentes por vía de detección de posibles causas orgánicas. Por ejemplo, la perma- los nervios pélvicos al centro reflejo sacro a medida que la nente filtración de pequeñas cantidades de orina durante el día vejiga se llena, la sensación de plenitud es transmitida a la y la noche es típico de las niñas con los riñones dobles y el uré- corteza por vía de los fascículos espinotalámicos. Esto se lleva ter ectópico (una porción terminal localizada anormalmente en a cabo normalmente por elevación de la presión intraabdo- el uréter). Las malformaciones de la uretra puede también ser la minal, que impulsa una pequeña cantidad de orina hacia la causa de la incontinencia urinaria orgánica, enfermedades rena- uretra iniciando el reflejo detrusor, lo que permite que los les como las tubulopatías, insuficiencia renal crónica o diabetes impulsos aferentes parasimpáticos, por vía de los nervios pél- insípida también pueden manifestarse como enuresis. vicos, alcancen los músculos detrusores de la vejiga y uretra Típicamente, los niños despiertan por la noche debido a una posterior, el músculo detrusor se contrae, la presión intrave- pronunciada sensación de sed. sical se eleva, la uretra posterior se ensancha y la orina es La inervación de la vejiga puede estar afectada en enfer- impulsada hacia la uretra. Conforme se avanza en la edad y medades congénitas (p. ej., mielomeningocele / espina bífi- el desarrollo, progresivamente se tendrá un registro de la sen- da) o enfermedades adquiridas neoplásicas, o inflamatorias sación de llenado vesical, y luego el control voluntario de la del sistema nervioso. En el disrafismo oculto de la columna expulsión de la orina en los lugares apropiados. Lo contrario vertebral (p. ej., espina bífida oculta, el síndrome de médula será susceptible de patología. anclada, agenesia sacra) a menudo permanecen sin ser detec- tados durante mucho tiempo. Las características clínicas de una vejiga neurogénica dependen de la localización de la ETIOLOGÍA lesión y son heterogéneas por ejemplo, orina residual patológica, infecciones recurrentes del tracto urinario, incon- Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. Aunque la etiología es multifactorial, existen evidencias de que tinencia urinaria, falta de percepción de la necesidad de ori- en el caso de la enuresis de causa no orgánica o monosintomáti- nar, flujometría anormal, engrosamiento y trabeculado de la ca, la predisposición genética es un factor determinante frecuen- pared de la vejiga. temente asociado, esto es frecuentemente visto en pacientes En las niñas cuando se presenta la enuresis de manera cuyos padres también padecieron enuresis, algunos autores han súbita y asociada a un aumento del número de miciones, encontrado que la probabilidad de heredar el trastorno es del habrá que descartar la presencia de una infección causada 43%, si uno de los padres lo ha padecido y hasta 70% de proba- por Enterobius vermicularis aunque no se encuentre prurito bilidad de presentarla si ambos padres han sido enuréticos, se ha anal. Se evaluará en una muestra tomada de la piel perianal, encontrado también correlación entre la edad de remisión de los o bien por debajo de las uñas. síntomas en los padres y la edad en que los hijos dejarán de padecerlo. En algunos estudios se ha encontrado un rango de concordancia entre gemelos monocigóticos hasta del 68%, SIGNOS Y SÍNTOMAS mientras que en dicigóticos del 36%. Otras causas que se han estudiado son las alteraciones Criterios para el diagnóstico de F98.0 estructurales o anatómicas, pero solo se han encontrado en el Enuresis (307.6) DSM-IV-TR caso de las enuresis orgánicas o no monosintomáticas, en las no monosintomáticas no ha habido diferencia significativa a) Emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos entre los pacientes y los controles. (sea voluntaria o intencionada). Algunos investigadores la han considerado un trastorno b) El comportamiento en cuestión es clínicamente significa- del sueño, basándose en que bastantes padres reportan un tivo, manifestándose por una frecuencia de dos episodios Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  Problemas psicosociales y psiquiátricos • 469 semanales durante por lo menos tres meses consecutivos renales (todo el sistema pielocaliceal, riñón doble, reducción o por la presencia de malestar clínicamente significativo del parénquima renal), la vejiga y el recto. Cantidad de orina o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas residual patológica y el engrosamiento de la pared de la veji- importantes de la actividad del individuo. ga son indicios de un trastorno del vaciamiento de la vejiga, c) La edad cronológica es de por lo menos cinco años (o el para ello se solicitarán estudios de flujometría, que docu- nivel de desarrollo equivalente). menten el patrón individual de vaciamiento vesical. Los d) El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto patrones de flujometría patológicos requieren confirmación. fisiológico directo de una sustancia (p. ej., un diurético) El funcionamiento del suelo pélvico también han de estar ni a una enfermedad médica (p. ej., diabetes, espina bífi- documentados (electromiografía). da, trastorno convulsivo). Dentro de la evaluación es importante conocer los ante- cedentes heredofamiliares, una historia del desarrollo y per- Especificar tipo: sonales patológicos. Debido a lo sustancial en la tasa de comorbilidad de los trastornos psiquiátricos en niños y ado- • Sólo nocturna. lescentes, pacientes deben ser evaluados para descartar la • Sólo diurna. presencia de algún trastorno del estado de ánimo, ansiedad o • Nocturna y diurna. algún otro padecimiento comórbido. La posibilidad de que ocurra un trastorno psiquiátrico asociado a la enuresis no depende de la frecuencia del sínto- DIAGNÓSTICO ma, de que haya antecedentes familiares positivos ni de que sea enuresis primaria o secundaria. Entre los niños con tras- Para que se establezca el diagnóstico de enuresis se requiere torno psiquiátrico asociado, el tipo de padecimiento no es que el niño de cinco años de edad o mas, tenga incontinen- específico, pues puede tratarse de problemas internalizados o cia en dos o mas ocasiones por mes y el niño mayor de seis externalizados. No se ha encontrado un marcador fisiológico lo haga una vez al mes, por lo menos durante un periodo que distinga en forma confiable niños con enuresis trastorna- mayor de tres meses. dos de los no trastornados. Se han invocado cuatro tipos de La evaluación diagnóstica tiene por objeto excluir desor- mecanismos causales en la liga entre enuresis y trastorno psi- denes orgánicos, clasificar el problema como una de las for- quiátrico: 1) El trastorno psiquiátrico puede ser una conse- mas de la incontinencia urinaria funcional, en su caso, e iden- cuencia de la enuresis. 2) El trastorno psiquiátrico puede tificar las comorbilidades. La información necesaria puede preceder e inducir la enuresis secundaria cuando está presen- ser adquirida por procedimientos de forma no invasiva. te la predisposición genética a una recaída en el control Es necesario realizar una historia clínica a profundidad vesical (como ocurre cuando la ansiedad ante el nacimiento con el niño y sus padres. Se registrará la frecuencia de even- de un hermanito precipita una regresión en el control de la tos de incontinencia, el volumen de orina, la sensación de vejiga). 3) La enuresis y el trastorno psiquiátrico pueden deberse a una disfunción neurobiológica común (como en la urgencia, la frecuencia de la ingesta de líquidos, los comorbilidad de enuresis con trastorno por déficit de aten- volúmenes de líquido ingerido, y el volumen de la orina noc- ción con hiperactividad). 4) La enuresis y los trastornos psi- turna en la cama. Se recomienda también un diario de even- quiátricos no tienen azar. De manera que es preferible adoptar tos de incontinencia (urinaria / incontinencia fecal) por al una actitud descriptiva y reportar los hechos empíricos dis- menos dos semanas. ponibles respecto a la comorbilidad de la enuresis y los tras- La exploración física se centra en la búsqueda de signos tornos psicológicos (Sauceda). de una causa orgánica para la enuresis y sus comorbilidades. Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. El disrafismo espinal puede manifestarse en la región lum- bosacra (lipoma, vellosidades atípicas, hemangioma, plie- COMORBILIDADES gues glúteos asimétricos) o en las extremidades inferiores (atrofia muscular, diferencias reflejo, deformidades en los Los problemas de la defecación, con o sin el estreñimiento es pies). una de las comorbilidades más comunes en la enuresis no A la palpación abdominal habrá que buscar la presencia monosintomática o complicada. Ésta afecta alrededor de un de masas que indiquen globo vesical por retención urinaria, tercio de los niños con este padecimiento. La causa no se ha impactación fecal entre otros. Se debe explorar en compañía establecido del todo. Otra comorbilidad frecuente son las de uno de los padres y la enfermera guardando la privacidad infecciones recurrentes del tracto urinario, estas pueden ser del paciente con respecto a los genitales (flujo de orina, vul- un indicio de una disfunción vesical (alteración del vacia- vitis, sinequias de los labios, fimosis, etc.) y la región anal en miento, reflujo, etc.) y pueden tener un curso febril o afebril. búsqueda de lesiones. Además es obligatorio un análisis de Hasta el 40% de los niños con incontinencia urinaria orina a fin de descartar infección de las vías urinarias. presentan trastornos de conducta clínicamente relevante, por La evaluación de diagnóstico básico descrito anterior- ejemplo, trastornos de la conducta social, trastorno por déficit mente puede hacerse en cualquier práctica médica. Los de atención e hiperactividad (TDAH), ansiedad y trastornos pediatras y los médicos especializados en los adolescentes depresivos. Estas pueden surgir posteriores a la incontinencia suelen ser el punto común de contacto principal. Puede y persistir, pero también pueden preceder a la enuresis. requerirse una referencia a otras especialidades. Puede estar en comorbilidad con padecimientos como el Otros elementos de diagnóstico pueden complementar TDAH, como ya se mencionó, con posibles factores neuro- la valoración. La ecografía se utiliza para investigar anomalías biológicos en común. Otras comorbilidades frecuentes son Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  470 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 15) los trastornos del sueño (síndrome de apnea del sueño, para- • Documentación del curso: sistemas de registro, investiga- somnias) y trastornos del desarrollo (los trastornos específi- ción no invasiva. cos del desarrollo del lenguaje y del desarrollo motor). • Apoyo y ayuda: un contacto regular, reforzamiento y La calidad de vida de los niños con enuresis se compara motivación. a la de otras enfermedades crónicas, tales como asma bron- quial o la diabetes mellitus. Intervenciones específicas: • Modificación de la conducta. TRATAMIENTO • Programa Anti-estrés. • Sistemas de alarma. Varias revisiones en Cochrane se han centrado en la terapia • Fisioterapia. de la incontinencia urinaria en niños. En realidad existen • Ejercicios del suelo pélvico. estudios aleatorios controlados para pocas intervenciones • Entrenamiento con biofeedback, electroestimulación. terapéuticas. El tratamiento para la incontinencia urinaria tiene que ser diseñado de manera individual. Alarmas: varios investigadores coinciden en que es uno de Los principios terapéuticos son los siguientes: los tratamientos más efectivos para la enuresis nocturna monosintomática o de causa no orgánica, hasta en un 75% y • Los niños y los padres tienen que estar motivados para con un bajo rango de recaída comparado con otros trata- someterse a un tratamiento. mientos. Se trata de un dispositivo con un sensor que se colo- • En la enuresis no monosintomática, los síntomas diurnos ca en la ropa interior del niño, las sábanas o bajo la pijama, deben ser tratados antes de los síntomas nocturnos. este sensor se activa cuando aparecen las primeras gotas de • Si la incontinencia fecal está presente como comorbili- orina, entonces suena la alarma o vibra para que el pequeño dad, este debe ser tratada en primer lugar. paciente se despierte, se levante y orine en el baño. Se requie- • Cuando existen comorbilidades psiquiátricas, éstas suelen re en condiciones ideales, de un periodo de aproximadamen- tratarse al mismo tiempo, en trastornos severos, se reco- te uno a tres meses de uso diario por las noches para que mienda que la terapia primaria sea administrada por un remita la enuresis. psiquiatra infantil pues puede ser más eficaz. Es un método de condicionamiento clásico. La tensión • Las terapias combinadas aumentan las tasas del éxito de la vejiga llena (estímulo condicionado) se empareja con la terapéutico. alarma, que despierta al niño (respuesta condicionada) inhi- biendo la micción. Al final el niño se despertará en respues- Cualquier tratamiento debe ser reevaluado en forma regular ta a la vejiga llena antes de que se produzca la micción y que y periódica, y a menudo toma varios meses. tenga que sonar la alarma. Para algunos investigadores no hay consecuencias posteriores, aunque existe reserva acerca de la Uroterapia inocuidad de este método para algunos psicoanalistas y estu- diosos del desarrollo infantil. La uroterapia es el término que se utiliza para todas las modalidades no-quirúrgicos y no farmacológicas de trata- Farmacoterapia miento de la incontinencia en orina. Se distingue entre uroterapia estándar e intervenciones Desmopresina específicas. Uroterapia estándar es el tratamiento básico de Se trata de un fármaco análogo sintético de la arginina vaso- Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. funcionamiento en la incontinencia urinaria. La uroterapia presina, su mecanismo de acción consiste en disminuir el específica consiste en métodos como el neurofeedback, alar- volumen urinario disminuyendo la presión intravesical. La mas, etc. Los métodos de uroterapia se adaptan a los proble- desmopresina ha demostrado ser un tratamiento superior al mas individuales del paciente y se diferencian en términos de placebo en el control de la enuresis nocturna mejorando par- duración, intensidad, y el establecimiento de metas para cada cialmente hasta en 90%, pero no de manera total (24%), con consulta. una frecuencia de recaída al suspender de 94%. Se deberá Dirigida a niños y padres, basada en el principio de la utilizar en un periodo entre tres y seis meses, posteriormen- capacitación y educación, sus objetivos son mejorar el con- te disminuir de manera progresiva. Los efectos secundarios trol de la vejiga y mejorar la calidad de vida mediante el for- reportados son irritación nasal, dolor abdominal, nauseas y talecimiento de la responsabilidad la vejiga por los propios cefalea. Se debe tener una vigilancia periódica de los electro- pacientes, entre otras funciones ayuda a reducir las tensiones litos por el riesgo de sufrir hiponatremia. Se han reportado intrafamiliares. pocos casos de convulsiones secundariamente. Aunque el programa estructurado ayuda en la inconti- nencia urinaria funcional, es también un adyuvante útil en la Imipramina incontinencia urinaria orgánica. Es un antidepresivo tricíclico, que actúa disminuyendo el Elementos de la uroterapia estándar: tono del musculo detrusor y aumentando el tono del esfínter vesical de modo que aumenta la capacidad de llenado de la • Información y la “desmitificación”. vejiga y su capacidad funcional, se ha reportado también de • Registro de comportamiento de la micción, horarios, etc. cierto incremento de la hormona antidiurética por efecto de • Horarios de la micción, micción por el reloj. imipramina. Tiene un índice de mejoría de aproximadamen- • Conducta de consumo de líquidos y la nutrición. te 80% durante el tratamiento y sólo del 25% al suspender- Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  Problemas psicosociales y psiquiátricos • 471 lo. La dosis ideal es entre 1-3 mg/kg/día. Se pueden llegar a surge después de un problema agudo que no ha sido sufi- presentar efectos secundarios de sensación de boca seca, cientemente tratado. En los lactantes y preescolares el episo- estreñimiento, somnolencia, visión borrosa. Se debe evaluar dio de estreñimiento agudo puede aparecer con un cambio antes del tratamiento el riesgo cardiovascular mediante exa- en la dieta, o un cambio en sus rutinas diarias, una deshidra- men físico y electrocardiograma ya que la sobredosificación tación, un suceso estresante, una experiencia aterradora, un puede llegar a ocasionar arritmias, hipotensión, coma. En incidente que haya producido una defecación dolorosa, etc. algunos pacientes propensos, puede disminuir el umbral con- El estreñimiento funcional crónico no sólo se explica por un vulsivo. No se recomienda de primera elección, ni en niños único mecanismo. Es probable que incidan factores constitu- menores de 6 años. Además de que también el riesgo de reca- cionales y hereditarios, como una motilidad lenta intrínseca ída al suspenderlo es muy alto. y factores psicológicos. La expulsión de heces formadas, En caso de trastornos psiquiátricos comórbidos; sin cuando hay estreñimiento, se vuelve dolorosa y el niño embargo, la psicoterapia puede ser indicado como adyuvan- comienza a retenerlas para evitar el dolor pero, como la te. Una sólida relación terapéutica y un seguimiento regular, retención de heces se va haciendo cada vez mayor, se termi- con la motivación de los niños y los padres, son requisitos na produciendo un círculo vicioso. El paso por el recto de vitales para el éxito. esas heces retenidas, secas, cada vez más duras y menos volu- minosas, provoca una defecación muy dolorosa de modo que el niño hace intentos para no eliminar las heces; los niños con ENCOPRESIS estas condiciones rechazan sentarse en el retrete. Pueden salir al exterior heces líquidas o muy blandas, que no vacían ni el recto ni el colon, porque son una parte que escurren Dr. Antonio Cuevas alrededor de la masa de heces endurecida y acumulada. Dra. María del Rosario Narváez Con el paso del tiempo, si no se resuelve el estreñimien- to, la masa de heces distiende el recto (megarrecto) y puede llegar a palparse una masa que llega hasta el ombligo (mega- CONCEPTO colon). La encopresis está siempre presente en estos casos de estreñimiento crónico grave, y no es infrecuente que tengan La encopresis se define como la emisión repetida voluntaria incontinencia urinaria asociada y las niñas, además, infeccio- o involuntaria de las heces en lugares inapropiados como nes urinarias de repetición. Son frecuentes los dolores abdo- dentro de la ropa interior o en el piso, con una frecuencia de minales y en los casos muy intensos el niño puede dejar de una vez por mes, por más de tres meses después de los cua- ingerir alimentos. tro años de edad cronológica o mental. Hay que considerar que este trastorno tiene implícita una gran agresividad hacia el medio y una reacción igual- mente agresiva y de rechazo hacia el paciente. EPIDEMIOLOGÍA Adiestramiento por los padres A los siete u ocho años la encopresis tiene una prevalencia La edad recomendada para el inicio en la enseñanza del con- del 1.5 al 2.3% en los varones y del 0.7% en las niñas; la rela- trol del esfínter anal en los niños es a los 18 a 24 meses, debi- ción niño/niña, es de 3-4/1. A los 10 u 11 años, la prevalen- do a que para lograrlo se requiere de un desarrollo motor cia es de 1.3% de los niños frente al 0.3% de las niñas. adecuado manifestado por la deambulación y la capacidad de Aproximadamente un tercio de los niños con encopresis tie- sentarse en un retrete o bacinica. Tratar de enseñar el control Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. nen también enuresis nocturna, un 20% tienen además enu- antes de esta edad predispone a recaídas en etapas posterio- resis diurna. res. Los padres deberán observar una actitud paciente y com- prensiva evitando castigos o regaños. ETIOPATOGENIA Factores individuales La maduración psicomotriz va de la mano con el aprendiza- La encopresis es de causa funcional pero una serie de facto- je del control de los esfínteres, por tanto, niños con retraso en res ambientales pueden estar presentes y promover el desa- la maduración puede tener un retraso en su control. La etapa rrollo de la misma, así como su perpetuación. del desarrollo psicosexual en que se encuentre el niño es Las estructuras principales que gobiernan la continencia también importante, ya que es precisamente entre el año y y la defecación son: el esfínter anal externo, el músculo tres años que el niño se encuentra en la fase en que los excre- puborrectal, el esfínter anal interno y el recto. El bolo fecal mentos son vistos como una parte valiosa de su cuerpo y de puede ser detenido de forma voluntaria, evitándose que sal- la que puede ser angustiante despedirse. gan las heces, mediante la contracción del esfínter externo y Los niños en edad preescolar pueden tener fantasías del músculo puborrectal. sobre los excrementos y/o sobre la taza del inodoro que les El 85% de los niños con encopresis tienen estreñimiento provoque retener las deposiciones, tales como el temor de ser funcional crónico. El estreñimiento se define por la naturale- llevados por el desagüe, o de que saldrán terroríficas criatu- za dura de las deposiciones, el dolor asociado a la defecación ras por el retrete. y la falta de una evacuación completa del colon inferior. La Algunos niños inquietos, distraídos o con rasgos de ansie- retención de heces es la consecuencia de que durante días no dad pueden presentar encopresis por no atender a los refle- se las haya expulsado. El estreñimiento crónico por lo común jos fisiológicos de defecación por no dejar de jugar. Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  472 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 15) Algunos niños comienzan con encopresis luego de un continua). Puede ir asociada a estreñimiento (encopresis acontecimiento estresante tal como presenciar un accidente, retentiva). Cuando no va asociada a estreñimiento, se deno- haber sido castigados o incluso tras haber sufrido alguna mina encopresis no retentiva. forma de abuso. También en algunas enfermedades médicas, La manifestación clínica es variable, con frecuencia man- malformaciones y trastornos psiquiátricos pueden tener chan varias veces al día, incluso en las formas retentivas. encopresis como síntoma. Pueden hacer toda la deposición en la ropa o sólo parte. A veces los excrementos son totalmente líquidos, aparentando Factores familiares una falsa diarrea. Es frecuente que en las familias del niño encoprético, la diná- Es frecuente que en casa el niño se sienta mas confiado y mica de la convivencia sea tenso, hostil, con problemas de la deje de luchar contra el problema del control de los esfínteres, a comunicación, de la expresión del enojo o con severos pro- veces defecando en la ropa o algún sitio de la casa. Son frecuen- blemas de organización que interfieren con el establecimien- tes infecciones secundarias del ano, por cándidas y estreptoco- to de hábitos. Para algunas familias el niño que evacua en sus cos, favorecidas por el contacto continuado de las heces sobre la ropas es el paciente identificado, el encargado de dar la zona perianal y también las dermatitis de dicha zona. homeostasis familiar, el distractor consciente o inconsciente- mente de la conflictiva familiar. Es frecuente encontrarlo en Encopresis retentiva familias donde la madre es de alta escuela, por lo menos Está asociada a estreñimiento, puede ser debida a una causa licenciatura y frecuentemente posgrados. física que provoque dolor o bien dificultades para un adecua- do vaciamiento de las heces del intestino grueso. Una fisura anal provoca una defecación dolorosa, el niño intentará evi- DAGNÓSTICO tar el dolor reteniendo las heces y esto puede desencadenar un estreñimiento. Criterios para el diagnóstico También puede ser debida a enfermedades menos fre- de F98.1 Encopresis (307.7) DSM-IV-TR cuentes como una enfermedad de Hirschprung, malforma- ciones anales, mielomeningocele y otras. a) Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (p. Los factores emocionales también están relacionados ej., vestidos o suelos), sea involuntaria o intencionada. con el estreñimiento y con la encopresis. b) Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de Son factores importantes: el modo de entrenamiento de tres meses. la defecación y la calidad de las relaciones con los padres. Se c) La edad cronológica es por lo menos de cuatro años (o un considera que una mala relación paterno filial puede provo- nivel de desarrollo equivalente). car que se viva el entrenamiento del control de esfínteres d) El comportamiento no se debe exclusivamente a los efec- como coercitivo provocando en el niño una respuesta oposi- tos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., laxantes) cionista que le conduce a evitar defecar cuando se le dice, ni a una enfermedad médica, excepto a través de un por tanto reteniendo las heces. Si el niño se niega a defecar y mecanismo que implique estreñimiento. retiene las heces, por el efecto acumulativo el recto se dis- tiende y disminuyendo las ganas de expulsar las heces. Si per- Codificar del modo siguiente: siste la retención, se termina produciendo un alargamiento y dilatación del intestino grueso que puede llegar a ser indis- • Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento (787.6). tinguible, excepto a través de una historia detallada, de un • Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento (307.7). megacolon de causa orgánica. Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. Pueden producirse episodios de impactación fecal con dolor abdominal y cuadros seudoobstructivos, que necesitan SIGNOS Y SÍNTOMAS ser tratados mediante ingreso e incluso llegar a requerir una resolución quirúrgica. La característica fundamental de la encopresis es la expulsión Las heces pueden ser semilíquidas y escaparse por rebo- involuntaria de excrementos formados, semiformados o líqui- samiento, escurriéndose entre la pared intestinal y la masa dos, de forma repetida, en lugares inadecuados como, por seca y compacta de las heces retenidas. Además de los man- ejemplo, en el suelo o en la ropa. El niño tiene que tener una chados intermitentes de heces en las ropas, pueden tener de madurez que corresponda al menos con los cuatro a cinco vez en cuando deposiciones inmensas duras. años de edad cronológica. Habitualmente el niño no se da En las formas retentivas, el niño se mancha por igual cuenta de que se le están escapando las heces, aunque también tanto en su casa como en el colegio. El subtipo retentivo de puede ser un acto voluntario. Para hablar de encopresis, estos causa emocional en la actualidad ha disminuido ostensible- incidentes tienen que aparecer al menos una vez al mes duran- mente, porque ha mejorado la forma de adiestrar a los niños te un mínimo de tres meses. Por consenso, se denomina incon- en el control de esfínteres, se hace de mejor manera y aten- tinencia fecal cuando la expulsión involuntaria de heces es diendo a la madurez del niño. Y también porque se hace pre- debida a lesiones anatómicas o enfermedades médicas como: ferentemente un tratamiento médico de estos problemas y malformación anal, cirugía de ano, traumatismos de ano, mie- no exclusivamente psicológico. lomeningocele o por el uso de sustancias (laxantes). La encopresis puede ser continua desde el nacimiento Encopresis no retentiva (encopresis primaria o continua) o puede aparecer después Estos niños no tienen estreñimiento. Las heces suelen ser de de un tiempo de continencia (encopresis secundaria o dis- consistencia normal. Sobre las ropas hacen todo o parte de la Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  Problemas psicosociales y psiquiátricos • 473 deposición. Podemos encontrarla en niños deficientemente cui- médica y el cumplimento a largo plazo del programa de tra- dados y atendidos, que no han sido educados en el control de tamiento. El enfoque del tratamiento convencional consiste los esfínteres. En niños escolares puede asociarse a alteraciones en la modificación conductual y laxantes para los niños con en el aprendizaje. En niños con retraso mental moderado y encopresis con estreñimiento y modificación de la conducta grave pueden no alcanzar nunca el control de la defecación. para los pocos niños con encopresis sin estreñimiento. Casi Cuando un niño lleva poco tiempo controlando esfínteres, una todos los pacientes experimentan una mejora dramática en la situación que le provoque una tensión en las emociones puede encopresis. Las tasas de recuperación son del 30 al 50% des- provocar un fallo en el control de esfínteres. Así, la separación pués de un año y 48 a 75% después de cinco años. de los padres, un cambio en el colegio o el nacimiento de un Las primeras medidas de tratamiento son como ya se ha hermano pueden ser el punto de partida de una encopresis. mencionado, diferenciar que tipo de encopresis presenta el También puede haber episodios aislados de pérdida del control niño, realizar una derivación específica a las áreas de especiali- de la defecación que se encuadrarían dentro de una reacción dad correspondientes dependiendo del padecimiento subya- adaptativa a un estrés agudo. cente, como en el caso de las encopresis asociadas a problemas Sería parecido a la diarrea que puede aparecer ante situa- neurológicos, enfermedad de Hirschprung, etc. En el caso de ciones como un examen o hablar ante mucha gente. Los niños que no exista una patología causal de este tipo, se recomienda con formas agresivas de encopresis pueden ser de subtipo el inicio de medidas conductuales tales como: retentivo o no. Utilizan de forma deliberada las deposiciones como instrumento hostil dirigido a padres o educadores. Se • Desestigmatizar al niño. asocia a conducta oposicionista y desafiante. La interacción • Orientar a la familia. familiar también puede influir, ocurre bien en familias desor- • Realizar una alianza de trabajo con ambos. ganizadas o caóticas, o bien en familias con funcionamientos • Retirar el pañal (89% de los niños mejorarán con esta obsesivos y excesivamente rígidos. Otro aspecto a investigar es medida en tres meses). si el niño puede estar siendo objeto de abuso sexual o violen- • Mejorar los hábitos dietéticos (ingesta de mayor cantidad cia por parte de los iguales. de líquidos, fibra, regularizar horarios de alimentos, dis- De todas formas la clínica no siempre es tan clara y con minución de alimentos astringentes). frecuencia ocurren formas de encopresis mixtas, retentivas y • Horarios y lugares para sentarse al baño. no retentivas, en el curso evolutivo del trastorno. • Pedir al niño que se responsabilice de retirar sus ropas La encopresis puede ser un síntoma acompañante de sucias (dependiendo de la edad podrá ayudar a lavarlas o otros trastornos psiquiátricos. Hay que tenerlos presentes al no, especialmente su ropa interior),sin incurrir en rega- hacer la historia clínica. ños, castigos o golpes. • Registrar gráficamente mediante calendarios la frecuen- cia de los eventos encopréticos. COMORBILIDAD • Reforzar positivamente los avances que se van teniendo en el control de los esfínteres. Los trastornos psiquiátricos mas frecuentemente asociados a la encopresis son: Si persiste el problema debido a estreñimiento y por tanto emisión de heces por rebosamiento, se recomienda por • Trastornos del desarrollo: pediatras y gastroenterólogos el uso de laxantes inicial- - Trastornos específicos del lenguaje/comunicación. mente, incluso en algunas ocasiones de desimpactación - Trastornos del aprendizaje. fecal, estas maniobras en algunas ocasiones deberán reali- Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. - Trastornos generalizados del desarrollo. zarse en áreas de urgencias por los riesgos que algunas • Trastorno obsesivo compulsivo. soluciones empleadas para este fin conllevan. • Trastorno negativista desafiante. Actualmente se recomienda ya sea el uso de enemas, • Trastorno por déficit de atención. supositorios y/o laxantes orales en caso necesario. En • Trastorno disocial. general se puede requerir de un solo laxante de manteni- • Fobia simple. miento en tanto se regulariza el tránsito intestinal. El • Enuresis. objetivo es lograr que el niño evacúe con regularidad, que • Reacción por estrés. se restablezca el reflejo de evacuación, que la consistencia • Negligencia (ausencia de entrenamiento de la defecación). de las heces no le provoque dolor y que este no sea un motivo de evitación para ir al baño y evitar accidentes de manchado en sus ropas o evacuación en otros lugares ina- TRATAMIENTO propiados. Cuando persiste la encopresis, pese a todas estas Una cuidadosa historia clínica y examen físico ayudan a dife- medidas, habrá que considerar la derivación al psiquiatra renciar entre encopresis, con o sin estreñimiento e inconti- infantil y del adolescente, ya que frecuentemente como lo nencia fecal causada por la enfermedad anatómica u orgánica. hemos mencionado, existen trastornos del estado de La mayoría de los niños con encopresis, con o sin estreñi- ánimo, ansiedad, estrés postraumático o de conducta sub- miento funcional requieren diagnóstico diferencial mínimo o yacentes a la sintomatología descrita, incluso habrá que nulo de laboratorio. El éxito del tratamiento de la encopresis considerar su canalización desde un inicio cuando se requiere una combinación de orientación a los padres y la detecten estas comorbilidades. No es raro encontrar un educación infantil, la intervención conductual, la terapia mal manejo de excretas en pacientes que han establecido Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  474 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 15) una relación tirante y desgastada con sus padres, algunas REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS veces con estilos de crianza hostiles y rígidos, o incluso ser un indicador de maltrato o abuso. Frecuentemente necesi- Nevéus T, Eggert P, Evans J, et al.: Evaluation of and treatment for taremos agregar al tratamiento una psicoterapia indivi- monosymptomatic enuresis: a standardization document from dual y/o familiar y en los casos indicados la administra- the International Children’s Continence Society. J Urol ción de un fármaco antidepresivo. 2010;183:441–447. Hoebeke P, Bower W, Combs A, De Jong T, Yang S: Diagnostic eval- uation of children with daytime incontinence. J Urol Programa 10, 20, 30 2010;183:699–703. Heilenkötter K, Bachmann C, Janhsen E et al.: Prospective evalua- Gregorio Katz Guz, 1988 tion of inpatient and outpatient bladder training in children Éste es un modelo muy efectivo para la encopresis que with functional urinary incontinence. Urology 2006; consiste en retomar la fisiología intestinal del niño. Se ini- 67:176–180. cia con el conocimiento y la disposición de los padres para van Gool JD, de Jong TPVM, Winkler-Seinstra P et al.: A compari- resolver el problema. Lo ideal es que se regularice y son of standard therapy, bladder rehabilitation with biofeed- back, and pharmacotherapy in children with non-neuropathic homogenice la alimentación del niño en cuanto a horarios bladder sphincter dysfunction. Neurourol Urodyn 1999; 18: y alimentos, de preferencia las cenas deben ser ricas en 261–262. fibras y frutas que generen el ablandamiento de las heces. Zink S, Freitag CM, von Gontard A: Behavioral comorbidity differs El programa consiste en que el niño, después de desa- in subtypes of enuresis and urinary incontinence. J Urol 2008; yunar, se siente en el retrete 10 minutos con la vigilancia 179:295–298. presencial del padre o madre; de preferencia del progeni- Bachmann C, Heilenkötter K, Janhsen E et al.: Long-term effects of tor con quien tiene más problema en la relación familiar. a urotherapy training program in children with functional uri- Esos 10 minutos son para esperar a que el intestino se nary incontinence: a 2-year follow-up. Scand J Urol Nephrol 2008; 42:337–343. vacíe, si eso sucede, se repite hasta el desayuno del día Marschall-Kehrel D, Harms TW: Enuresis Algorithm of Marschall siguiente, pero si no, después de la comida del mediodía Survey Group: Structured desmopressin withdrawal improves se repite la acción, pero ahora por un período de tempo response and treatment outcome for monosymptomatic enuretic de 20 minutos. Igual, con la vigilancia presencial del padre children. J Urol 2009; 182: 2022–2026. o madre. 20 minutos, no 25 ni 18, no importa si se le Evaluation and Treatment of Enuresis. Am Fam Physician. “duermen” las piernas al niño. Si evacúa, se repite la 2008;78(4):489-496,498. acción después del desayuno del día siguiente, si no, des- Schultz-Lampel D, Steuber C, Hoyer PF, Bachmann CJ, Marschall- pués de la cena de ese mismo primer día se repite la Kehrel D, Bachmann H. Urinary Incontinence in Children. Deutsches Ärzteblatt International. Dtsch Arztebl Int acción, pero ahora por 30 minutos, ni un minuto menos, 2011;108(37): 613–20. ni un minuto más. Kuehhas FE, Djakovic N, Hohenfellner M. Infantile Enuresis: Igual, con la vigilancia presencial del padre o la Current State-of-the-Art Therapy and Future Trends. Vol. 13 madre. El niño no puede estar distraído en algo (videojue- No. 1; 2011 Reviews in Urology. gos, TV, libros, etc.) debe estar haciendo lo necesario para Kiddoo D. Clinical Evidence 2007;10:305. que su intestino evacúe. Este programa ha demostrado Tryggve Nevéus. Nocturnal enuresis—theoretic background and resolver problemas de encopresis muchas veces antes de practical guidelines Pediatr Nephrol (2011) 26:1207–1214. los tres días; sin embargo, hay que considerar que no Ramakrishnan K. Evaluation and Treatment of Enuresis. American resuelve lo que causó la encopresis, la cura etiológica, en Family Physician www.aafp.org/afp Volume 78, Number 4, August 15, 2008. Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. caso de ser un problema emocional, se debe resolver con Guía clínica para el manejo de los trastornos de la eliminación (enu- una muy buena psicoterapia. resis y encopresis), Miriam Feria, Marcela Cárdenas, Josué El éxito del tratamiento dependerá de una evaluación Vázquez, Lino Palacios, Fco. De la Peña. INP. Ramón de la correcta, una educación adecuada a los padres y una alian- Fuente. za de trabajo estrecha con ambos. Barragán P., Guillén S. Neurodesarrollo, variantes, perspectivas y trastornos. Capitulo enuresis y encopresis. Primera edición. 2011. Pag. 434-450. EVALUACIÓN Angulo López, Cuevas. Manual de Pediatría “Martínez y Martínez”, Manual Moderno. Capítulo de problemas psicosociales y psi- 1. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones en relación a la quiátricos. Unidad 15. Enuresis y encopresis. Pag. 483-489. enuresis primaria es incorrecta? a) es una emisión involun- Dr. Juan Manuel Sauceda-García1, Dra. Oralia Fernández-Esquerra2, taria nocturna de orina. b) El antecedente familiar es fre- Dra. María Luisa Cuevas-Urióstegui, Dr. Arturo Fajardo- cuente. c) La desmopresina es el tratamiento mas popular. d) Gutiérrez2, Dr. J. Martín Maldonado-Durán Adapta-ción psicoso- Es la emisión constante de orina. e) Se debe considerar como cial y psicopatología de niños con enuresis y sus hermanos. Un estu- un síntoma más que un estado patológico. dio comparativo Departamento de Ediciones Médicas, Hospital 2. Los factores involucrados en la génesis de la encopresis sin Infantil de México Federico Gómez; 2Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, estreñimiento son todos los señalados, excepto: a) Escasa o México, D. F., México; 3The Menninger Clinic, Topeka KS, EUA. inadecuada adquisición de los hábitos higiénicos. b) Loening-Baucke V. Curr Opin Pediatric. Encopresis. 2002 Problemas en la relación madre e hijo. c) Dilatación rectal Oct;14(5):570-575. crónica. d) Factores estresantes como sería el nacimiento de Pashankar DS. Childhood constipation: evaluation and manage- un hermano. e) Separación o divorcio de los padres. ment. Clin Colon Rectal Surg 2005 May;18(2):120-127. Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  Problemas psicosociales y psiquiátricos • 475 O’brien S, Ross LV, Christophersen ER. Journal Of Applied dad de neurorreceptores). Psicológicas, (pérdida real o Behavior Analysis Primary Encopresis: Evaluation And imaginaria del objeto amoroso, entendiendo este concep- Treatment, Number 2;1986:137-145. to de objeto como la representación afectiva en la mente Voskuijl W, Lorijn F de, Verwijs W, Hogeman P, Heijmans J, Mäkel del niño de madre buena o la persona que cumple con ese W, et al.: PEG 3350 (Transipeg) versus lactulose in the treat- rol en la vida del niño, aunque por otro lado, la pérdida ment of childhood functional constipation: a double blind, ran- domised, controlled, multicentre trial. Gut. 2004 November; 53 del padre, un hermano o algún familiar cercano, también (11):1590–1594. se considera una pérdida suficientemente importante Fishman L, Rappaport L, Schonwald A, Nurko S. Trends in Referral to como para provocar un duelo ; además de experiencias a Single Encopresis Clinic Over 20 Years Journal of the American negativas distorsionadas), sociales (modelo inadecuado Academy of Pediatrics. 2003 May;111(5 Pt 1):e604-607. de educación o interacción social, como las situaciones de Bernard-Bonnin A, Haley N, Belanger S, Nadeau D. Parental and abuso de cualquier tipo). patient perceptions about encopresis and its treatment. J Dev • Los cuadros clínicos varían de la depresión reactiva a un Behav Pediatr.1993;14:397– 400. evento traumático (distimia), depresión mayor (endóge- na, bioquímica, por decirlo así), cuadros de manía y cua- dros bipolares con manifestaciones que alternan con RESPUESTA A LA EVALUACIÓN depresión o manía. La tendencia actual es considerar a los cuadros depresivos como DEPRESIÓN, ya sea endógena 1: d; 2: c. o reactiva, puesto que el tratamiento es muy similar, aun cuando cambie mucho la evolución. • El tratamiento varía, dependiendo del cuadro clínico, pre- TRASTORNOS DEL ESTADO DEL ÁNIMO dominando la psicoterapia psicoanalítica (cuando se tiene disponible un terapeuta entrenado en esta disciplina) o psicoterapia cognitivo conductual en la distimia, mientras Dr. Antonio Cuevas que en los cuadros de depresión o trastorno bipolar se utilizan preferentemente antidepresivos y antipsicóticos, según se trate de depresión o manía; pero hay que consi- OBJETIVOS ESPECÍFICOS derar que las psicoterapias son imprescindibles en todos los cuadros afectivos. Describir y analizar los factores de riesgo de los trastornos del estado de ánimo, diferenciar el cuadro clínico de estos trastornos, ubicarlos en el desarrollo emocional del infante o PERIODO PREPATOGÉNICO adolescente. Promover la educación médica y orientación a (FACTORES DE RIESGO) los padres para la detección oportuna y el tratamiento eficaz de esa patología. Agente Se han encontrado alteraciones en el sistema aminérgico; CONCEPTO concretamente la depresión estaría relacionada con un des- censo de neurotransmisores (dopamina, noradrenalina o Los trastornos del estado de ánimo se caracterizan funda- serotonina), cuadro clínico que tiende a corregirse con los mentalmente por las variaciones patológicas del humor, que antidepresivos, que mejoran la disponibilidad de estos neu- Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. pueden pasar de la tristeza o depresión a la euforia o la rotransmisores. Estudios más recientes han señalado la sen- manía, pasando por la irritabilidad; la mayoría de estos tras- sibilidad en los receptores a los efectos de los antidepresi- tornos tienden a ser recurrentes. vos, además de las catecolaminas e indolaminas, existen evi- La depresión es un sentimiento de tristeza, de perdi- dencias de la acción de otras aminas como son: la acetilco- da, de autoestima baja, mientras que la manía se manifies- lina, ciertos neuropéptidos y el sistema GABA (ácido ta por el sentimiento contrario, euforia, alegría, agitación o gamma-amino butírico). En los últimos años se ha confir- exaltación. mado el papel primordial de serotonina y noradrenalina en El manual diagnóstico y estadístico de los trastornos la génesis de la depresión; sin embargo, en la infancia y ado- mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM- lescencia, los factores genéticos requieren de la interacción IV), los clasifica fundamentalmente en trastornos depresivos con otros factores para producir la enfermedad; por lo que y trastornos bipolares. Los criterios diagnósticos en esta cla- se necesita una valoración extensa y la realización de la sificación son los mismos para niños y adolescentes que para suma algebraica de los factores de riesgo y protección para los adultos, sin embargo existen diferencias importantes que poder entender ese cuadro depresivo en ese paciente con señalaremos más adelante. nombre y apellido en su circunstancia y con esa familia. Así tenemos que entender que la psicopatología infantil cabal- Puntos sobresalientes ga sobre la comorbilidad. Dentro de los factores psicológicos, hay que señalar que • El origen de los trastornos del estado de ánimo es multi- la teoría psicoanalítica propone que la depresión exógena o factorial, se han mencionado alteraciones hereditarias, reactiva se debe a la pérdida real o imaginaria de un objeto neuroquímicas, (descenso de neurotransmisores [seroto- amado. La escuela cognitiva señala que el deprimido tiende nina y norepinefrina principalmente], así como sensibili- a considerar sus experiencias y su futuro en forma negativa- Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  476 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 15) mente distorsionada. Organiza sus pensamientos en patrones cumplir con las rutinas que garanticen el fortalecimiento de negativos estables y estructurados que pueden ser activados todas sus capacidades. en momento de extrema tensión. Se ha señalado también que el modelo de la educación y el modo de interacción padres-hijos pueden generar depre- PREVENCIÓN PRIMARIA sión cuando aparecen las siguientes características: Promoción de la salud • Sobreprotección y/o falta de ejercicio del rol materno y paterno. Padre y/o madre que padecen depresión, por lo Impulsar la educación médica en la comunidad poniendo general no tratada o mal tratada. énfasis en una adecuada relación entre padres e hijos, evitan- • Comienzo precoz de los trastornos afectivos de los do la sobreprotección y promoviendo la participación de padres. ambos padres en una disciplina cercana, firme y amorosa • Separación de los padres (divorcio, hospitalización pro- para que se genere en el niño la autoestima realista y sus longada, pérdida de la libertad o muerte). habilidades sociales. Hay un principio psicoanalítico que dice • Cronicidad y recurrencia de la depresión de los padres. que <la autoestima se gana a base del logro de las metas>, un • Disfunción familiar importante. niño que cumple con sus deberes, obligaciones y responsabi- lidades, es un niño sano, orgulloso de si mismo. • Pérdida de los padres en la infancia o adolescencia. • Comorbilidad no tratada o mal tratada en el niño o ado- lescente (TDAH, trastorno de integración sensorial y/o Protección específica motora, trastornos adaptativos, trastornos de aprendizaje, trastornos de ansiedad, etc.). Desarrollar programas de detección oportuna de estos pro- blemas, utilizando los medios de información. Realizar • Situaciones traumáticas que cambian la vida, desde acci- encuestas en diversas instituciones de educación y laborales dentes que dejan secuelas, hasta convertirse en padres de con objeto de detectar la predisposición a la depresión. manera precoz. Detectar a los padres con trastornos del estado de ánimo para su tratamiento y orientación con relación al trato de los hijos. Las condiciones de vida del niño, su desarrollo emocional, así como sus rasgos hereditarios, van determinando la formación de la imagen de sí mismo; sus habilidades emocionales, las PERIODO PATOGÉNICO actitudes autodestructivas, la inmadurez en sus juicios y la falta de tolerancia a la frustración, son factores individuales Etapa subclínica. Fisiopatogenia que se relacionan con la aparición de la depresión y el riesgo de suicidio. En el niño es difícil diferenciar entre una respuesta normal ante un factor estresante y la presencia de un trastorno del Huésped estado de ánimo; el niño es altamente vulnerable a los agen- tes estresantes, sean familiares, escolares o sociales. Pero los La herencia afecta fundamentalmente a la depresión mayor niños con estos trastornos son más vulnerables, sobre todo a y a los trastornos de manía. Con frecuencia se encuentra la pérdida de uno de los padres; no superan el duelo, no asi- mayor incidencia de depresión en los hijos de sujetos que milan la pérdida, van creciendo con sentimientos de fracaso, sufren trastornos del estado de ánimo. Estos datos no se de abandono, devaluados o indefensos, con una imagen nega- corroboran cuando se trata de depresiones reactivas. Los fac- tiva de sí mismos y del mundo; aunque eso no sea tan evi- Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. tores genéticos parecen afectar a los cuadros depresivos que dente en ellos. Hay que recordar que el estado de ánimo en se inician en la infancia y en la adolescencia. el niño es muy plástico y puede no estar triste todo el tiem- po, como el adolescente mayor o el adulto; pero aunque esté Los estudios de ligamiento (linkage) genéticos han suge- eutímico, puede estar deprimido. rido una forma dominante ligada al cromosoma X en los Es posible que todo esto lo expresen, pero el adulto no trastornos afectivos. lo comprende, ya que el lenguaje infantil, sobre todo en niños pequeños, se manifiesta de manera diferente; utiliza la Ambiente mímica, la actividad psicomotora, el juego y la fantasía. Es posible que conforme vayamos entendiendo este lenguaje Se han reportado depresiones relacionadas con las estaciones podremos comprender mejor su forma de pensar; por eso es del año (depresiones estacionales), o localizaciones geográfi- tan importante que el pediatra sepa de desarrollo psicológi- cas que aún están en estudio. Otro factor que influye mucho co infantil, además de la psicopatología. A partir de la edad para el desarrollo de psicopatología y, en este caso, de trastor- escolar cuando él utilice el lenguaje verbal, será más fácil nos afectivos, es la tendencia social de inducción de conduc- detectar las manifestaciones de su estado de ánimo; sin tas adelantadas a la edad, por lo general nocivas para el desa- embargo a veces ni en esa edad escolar el niño expresa sus rrollo emocional sano de los niños y adolescentes, tales como afectos, sólo a través de síntomas y tenemos que hacer una permitir asistencia a reuniones, negocios y centros de consu- buena historia clínica incluyendo una buena historia del mo donde los menores tienen acceso a consumo de sustan- desarrollo de la personalidad para “incrustar” el cuadro clíni- cias, alcohol, prácticas de actividades propias de los adultos. co en esa historia y entonces entender que esos síntomas clí- La falta de límites en general, en donde los jóvenes no tienen nicos (berrinche, agresividad, inquietud, enuresis, etc.) un ritmo de vida estructurado que les permita realizar y corresponden a un cuadro depresivo. Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  Problemas psicosociales y psiquiátricos • 477 Etapa clínica. Síntomas y signos ciones del sueño. La depresión anaclítica descrita por Spitz en los niños de la 2ª Guerra Mundial ha quedado como Depresión mayor modelo explicativo de la depresión grave por abandono; Se manifiesta con síntomas que son esencialmente los mis- sin embargo, al encontrar sustitutos afectivos adecuados de mos del adulto según el DSM-IV-TR y son descritos en el cua- la madre se ha visto que este cuadro se extinguió. El niño dro 15-3. Un estudio retrospectivo de adultos con desordenes pequeño afectivamente satisfecho puede superar las pérdi- bipolares confirmó el inicio en la infancia con depresión das con aparente mayor facilidad; pero, depende mucho de mayor, en un 0.4-0.5% de los casos. Es relativamente menor la calidad del sustituto para que esa pérdida se supere de en comparación a los cuadros bipolares que se inician en la manera satisfactoria. adolescencia, en donde la depresión mayor como manifesta- ción inicial es de un 70% de los casos. Sin embargo, la pre- Escolar sentacion en la infancia fue muy difícil de detectar. A esta edad, el niño ya puede describir sus sentimientos: apa- Recientemente, se han reportado cuadros de trastorno rece tristeza, falta de capacidad para experimentar placer en bipolar que se inician en la infancia y que tienden a presen- aquellas actividades en las que usualmente lo experimentaba tarse primero con sintomatología de depresión mayor de (T.V., videos, juegos, etc.), llanto, lentitud motora, dificultad inicio agudo y breve, pero la sintomatología predominante para concentrarse, rendimiento escolar bajo, pensamiento en estos casos es la irritabilidad, la disforia y los trastornos lento, pérdida de interés y de motivación, fatiga, somnolen- de sueño. Tienen una carga genética importante, anteceden- cia; pueden presentarse también, en caso muy graves, ideas tes de familiares con trastorno bipolar, algunos trastornos delirantes, alucinaciones, quejas somáticas y, en mayores de 7 del estado de ánimo en por lo menos tres generaciones con- a 8 años, ideación suicida. secutivas y cuadros de hipomanía inducidos por antidepre- sivos. A continuación trataremos de puntualizar como se Adolescente manifiesta la depresión a través de las diferentes etapas del En esta edad, el cuadro clínico es cada vez más parecido al desarrollo. del adulto. Se expresa por irritabilidad, mal humor, pérdida de interés, dificultad para concentrarse, desasosiego, lentitud Preescolar o agitación psicomotora, agresión, anorexia o bulimia, pérdi- La depresión en el preescolar fue descrita por Spitz y da de peso, trastornos del sueño, dificultad en la escuela, pesi- Bowlby en niños institucionalizados. Son niños que se tor- mismo, abandono de actividades sociales, abuso de alcohol o nan llorones; este lloriqueo se convierte en gemidos, se sustancias, ideación e intentos suicidas y parasuicidas (inten- observa detención del índice del desarrollo, se niegan al ción no evidente de inicio). Lo importante es entender que contacto físico manifiestan una rigidez facial. Otros auto- la sintomatología en niños y adolescentes no es tan clara ni res han descrito al niño como irritable, con falta de interés constante, a veces coincide con “síntomas” de la propia ado- y colaboración, con poca expresión mímica gestual o lescencia como: constantes fluctuaciones del estado de facial; estos síntomas se acompañan de hiporexia y altera- ánimo, irritabilidad, impulsividad, desorientación temporal, Cuadro 15–3. Criterios para el diagnóstico del episodio depresivo mayor. DSM-IV-TR a. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un periodo de 2 semanas que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser: 1. Estado de ánimo deprimido o 2. Pérdida de interés o de la capacidad para el placer 1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., llanto). Nota: En los niños y Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable 2. Disminución acusada de interés o de la capacidad para el placer en todas o en casi todas las actividades, la mayor parte del día (según refiere el propio sujeto u observan los demás) 3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5% del peso corporal en un mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada díaNota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables 4. Insomnio o hipersomnia casi cada día 5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) 6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena) 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse b. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto c. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo d. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad sistémica (p. ej., hipotiroidismo) e. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupación mórbida de inutilidad, ideación suicida, síntomas psi- cóticos o enlentecimiento psicomotor Tomado de: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) Copyright 2000. Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  478 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 15) “desorientación existencial”, etc. La sintomatología puede ser teado más arriba al respecto de que el estado de ánimo en los tan variada que solo una amplia y buena valoración integral niños y adolescentes es muy plástico, será muy difícil reunir nos puede dar el diagnóstico certero, si el clínico se confun- cinco síntomas o más de forma simultánea por ese largo perí- de con la sintomatología punta del iceberg, puede errar con odo, ya que pueden remitir los síntomas por dos o tres días y facilidad el diagnóstico y arriesgar la seguridad del paciente, reaparecer después aunque no todos. además de su salud. La Academia Americana de Psiquiatría Infantil y de Adolescentes (AACAP) en el 2006 publicó los criterios diag- Trastorno distímico nósticos para depresión en la infancia y la adolescencia y es Manifiesta síntomas básicos que pueden presentarse en suficiente UN solo criterio diagnóstico para ser estudiado y todas las edades. El DSM-IV-TR señala que el estado de establecer el diagnóstico de depresión. Además de plantear ánimo puede ser irritable y con duración de por lo menos 1 que la depresión es una enfermedad afectiva que también año para niños y adolescentes (cuadro 15-4). El trastorno presentan los niños y adolescentes y se considera como tal distímico se caracteriza por su tendencia a la cronicidad y cuando persiste e interfiere con el funcionamiento del indi- puede ser secundario a la aparición de un cuadro clínico de viduo. El 5 % de la población adolescente padece una depre- depresión mayor. sión el algún momento Se llama distimia secundaria cuando se encuentra aso- Los jóvenes que viven con mucha tensión, que han ciada con otra enfermedad como anorexia nerviosa, artritis experimentado una pérdida, que tienen TDAH, trastorno de reumatoide, alguna neoplasia, adicción a drogas, somatiza- aprendizaje, de conducta o de ansiedad; pueden desarrollar ción o trastornos de ansiedad. una depresión. Los criterios diagnósticos de la Academia son Se han señalado como factores predisponentes a desarro- los siguientes. llar distimia: trastornos de conducta, trastorno por deficiencia Persistencia de uno o más de los siguientes síntomas: de atención con o sin hiperactividad, trastornos específicos del desarrollo y un medio familiar disfuncional. • Tristeza frecuente, lloriqueo y/o llanto profuso. En aquellos niños que cumplen el criterio clínico de dis- • Desesperanza. timia, pero la duración del episodio es de apenas 2 a 3 sema- • Pérdida del interés por sus actividades e inhabilidad para nas con intervalos de más de tres meses entre cada uno de los disfrutar su favorita. cuadros, se denomina episodio depresivo menor. Cuando • Persistente aburrimiento y falta de energía. estas crisis son secundarias a un factor vital estresante signi- • Aislamiento social, pobre comunicación. ficativo y con intervalos menores a tres meses, puede ser • Baja autoestima y culpabilidad. diagnosticado como trastorno adaptativo, con estado de • Sensibilidad extrema hacia el rechazo o fracaso. ánimo depresivo o duelo. • Aumento de irritabilidad, hostilidad y coraje. Como podemos ver, los criterios diagnósticos del DSM- • Dificultad en sus reacciones. IV-TR requieren de cinco síntomas o más, por un período de • Quejas frecuentes de enfermedades físicas. dos semanas para hacer el diagnóstico, si recordamos lo plan- • Ausencias escolares y baja del rendimiento. Cuadro 15–4. Criterios para el diagnóstico del trastorno distímico a. Estado de ánimo crónicamente deprimido la mayor parte del día de la mayoría de los días. Manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. menos 1 año b. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. Pérdida o aumento de apetito 2. Insomnio o hipersomnia 3. Falta de energía o fatiga 4. Baja autoestima 5. Dificultad para concentrarse o para tomar decisiones 6. Sentimientos de desesperanza c. Durante el periodo de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los criterios a y b durante más de 2 meses seguidos d. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros dos años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor en remisión parcial Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativo durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor e. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante f. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad sistémica (p. ej., hipotiroidismo) g. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo Especificar si: inicio temprano, si el inicio es antes de los 21 años Inicio tardío: si el inicio se produce a los 21 años o con posterioridad Tomado de: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) Copyright 2000. Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  Problemas psicosociales y psiquiátricos • 479 • Pobre concentración. la infancia. En la etapa prepuberal se caracteriza por irritabi- • Cambios notables en los patrones de comer y dormir. lidad, labilidad emocional y, más tarde, aparece euforia, gran- • Hablar de o tratar de escaparse de casa. diosidad o delirios paranoides. Aunque la manía se inicia • Pensamientos o expresiones suicidas. entre los 20 y 30 años, cada vez hay más informes en los tex- • Comportamiento autodestructivo. tos médicos de crisis que se inician a más temprana edad, • Aumento en la inquietud e impulsividad. entre lo 10-20 años, y es necesario diferenciarlos de los cua- • Aumento en las conductas de riesgo. dros de esquizofrenia. • Poca tolerancia a los elogios o premios. Cuando el episodio aparece en la adolescencia, se acom- paña de sintomatología psicótica, con delirios de persecución AACAP 2006 y fuga de ideas; estos cuadros frecuentemente ameritan hos- pitalización. En la literatura médica se han informado episo- dios de manía en hijos de pacientes con trastornos del estado PREVENCIÓN SECUNDARIA de ánimo, que manifiestan variabilidad extrema de los ciclos del estado de ánimo, con tendencia a la cronicidad, irritabili- Diagnóstico precoz dad y agresividad. Con el surgimiento de cuadros de hipomanía que pue- El diagnóstico de los trastornos del estado de ánimo debe den evolucionar a manía o trastorno bipolar, deberá de tener- basarse en la historia clínica psiquiátrica infantil haciendo se cuidado en el diagnóstico, ya que existen sintomatología mucho énfasis en los aspectos de la historia del desarrollo que es común para ambos cuadros, trastorno bipolar y tras- en general y del desarrollo emocional en particular, en la torno por déficit de atención, como es el caso de: labilidad información del paciente, de los padres, de los familiares o emocional, explosiones temperamentales desorganización, del informe escolar. Debe plantearse el diagnóstico dife- fácil distracción, niveles mayores de actividad, lenguaje acele- rencial con otras enfermedades con síntomas similares rado e impulsividad, los síntomas característicos el trastorno (infecciones neurológicas, endocrinas, por medicamentos, bipolar son, además elevación del estado de ánimo, depresión, esquizofrenia, etc.). grandiosidad y síntomas psicóticos. Se utilizan los criterios diagnósticos planteados por la Hay mucha controversia de si existe la manía en la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y de infancia. No se pueden usar los criterios diagnósticos “clási- Adolescentes, así como los del DSM-IV-TR, con las conside- cos” de adultos en niños y adolescentes. Akiskal et al. (1985) raciones mencionadas; la escala de depresión del DCRS que revisando series de pacientes encontró que ninguno cumplía se aplica a niños entre 7 y 13 años y consta de 18 reactivos, los criterios de una enfermedad afectiva. Tucker y Fridstad la escala de depresión de Poznaski para niños de 6-12 años revisando 200 artículos entre 1809 y 1982 encontraron 157 que tiene 16 reactivos; la escala de Kovacs para edades de 8- casos que se podrían considerar maniacos con los criterios 17 años, con 27 reactivos. modernos. Por otro lado Wozniak et al. (1999) considera que el 16 % de los niños prepúberes referidos a servicios psiquiá- Episodio maniaco tricos son TAB. Biederman et al. (1999) reportó que una Aunque el DSM-IV-TR señala diversos cuadros de trastorno minoría de TDAH tiene trastorno afectivo bipolar (TAB). bipolar, aquí sólo mencionaremos el episodio maniaco (cua- Todo esto plantea que la manía en la infancia no es rara, dro 15-5). El episodio clínico de la manía se presenta en pero es difícil de diagnosticar. niños y adolescentes, entre el 20 y 40% de los adultos con Progresivamente se está estableciendo el consenso y se enfermedad bipolar refieren que sus síntomas empezaron en piensa que niños altamente perturbados tienen un severo Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. Cuadro 15–5. Criterios diagnósticos para el episodio maniaco. DSM-IV-TR a. Un periodo diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización) b. Durante el periodo de alteración del estado de ánimo han persistido tres ( o más) de los siguientes síntomas ( cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo: 1. Autoestima exagerada o grandiosidad 2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras solamente 3 horas de sueño) 3. Más hablador de lo normal o verborreico 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado 5. Distracción (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos triviales o irrelevantes) 6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora 7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., meterse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas) c. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto d. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos e. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., en el hipertiroidismo) Tomado de: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) Copyright 2000. Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  480 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 15) grado de disregulación afectiva y altos niveles de agitación, placebo en niños es tan alto como en los antidepresivos, agresión y descontrol; lo que podría corresponder a un podría explicarse por el uso de dosis bajas que generalmente Trastorno Bipolar temprano. Se acepta una prevalencia de 1- se utilizan, por características atípicas de los síntomas y por 2 %. Muchos autores coinciden en que la manía en la infan- el papel que juegan los factores ambientales, por este moti- cia tiende a ser crónica y continua, más que aguda y episódi- vo, tanto en niños como en adolescentes deberían ser trata- ca. La presentación tiende también a tener síntomas mixtos dos inicialmente con psicoterapia individual y familiar si se y muy frecuentemente se presenta en comorbilidad con tras- tiene acceso a ella. tornos que afectan la conducta en la infancia. En adultos con En caso de utilizarse antidepresivos tricíclicos, con el “manía mixta” se observan períodos de remisión y ausencia que se tiene más experiencia es con la imipramina (Tofranil), de episodios discretos, así como antecedentes de episodios este medicamento se recomienda en niños mayores de cinco agudos en la infancia y adolescencia. Son más resistentes al años. Dosis: se inicia con una gragea de 10 mg al día. A los 10 tratamiento y tienden más al suicidio. días en niños de 5-8 años, se eleva la dosis a 20 mg, en niños Sin embargo, el cuadro clínico tiende a no ser tan claro de 9-14 años, a 20-25 mg; en los mayores de 14 años, de 50 siguiendo los criterios del DSM-IV-TR y con frecuencia se a 80 mg; los efectos secundarios más importantes son: seque- enmascara con otras comorbilidades. En la infancia el cuadro dad de la boca, debe vigilarse sus efectos sobre el sistema car- es más indiferenciado, los síntomas depresivos tienden a ser diovascular y SNC, la frecuencia cardiaca no debe pasar de crónicos y con el estado de ánimo alterado, es frecuente ver 130 latidos p/min. Se vigilará la tensión arterial y, de ser posi- un cuadro mixto de manía y depresión. Es muy difícil apli- ble, el ECG. Los niveles plasmáticos superiores a 500 ng/mL car los criterios del DSM-IV en niños pequeños. Se hace una aumentan la neurotoxicidad de los antidepresivos; por lo rápida y severa ciclicidad de los afectos que produce irritabi- mismo tiende a estar en desuso, ya que los inhibidores selec- lidad crónica con períodos de eutimia. tivos de recaptura de serotonina han demostrado ser mucho En niños pequeños con trastorno afectivo bipolar los más seguros. padres han reportado los siguientes síntomas: En el caso de utilizar antidepresivos de tipo inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en adoles- • Estado de ánimo expansivo o irritable (tristeza intensa o centes se han observado buenos resultados con fluoxetina falta de interés en el juego). (Prozac), dosis inicial 5-10 mg; dosis de sostén 10-40 mg, • Rápidos cambios de humor que duran de pocas horas a una sola dosis oral al día. Los efectos secundarios más impor- pocos días. tantes relacionados con el aumento de serotonina son los • Explosividad, grandes y frecuentes crisis de furia destruc- siguientes: cefalea, náuseas, vómito, diarrea, nerviosismo, tiva. alteraciones del sueño; pero en general son muy raros. • Ansiedad de separación o desafío a la autoridad. También puede aparecer actividad del sistema dopaminérgi- • Hiperactividad, agitación y distractibilidad. co, manifestada por acaticia e inquietud motora, algunos • Falta de sueño combinada con largos períodos de espera pacientes que cursan con cuadros bipolares han reportado en la cama y terrores nocturnos. hipomanía o manía franca; situaciones igualmente poco fre- • Fuertes y frecuentes antojos por carbohidratos y dulces. cuentes. la FDA tiene autorizados para esta indicación en • Involucramiento excesivo en múltiples actividades y pro- menores de 18 años también a la fluvoxamina (dosis de 50 y yectos. hasta 100 mg/día V.O.) y sertralina (dosis de 50 y hasta 100 • Juicio alterado, impulsividad, pensamientos rápidos e mg/día V.O). La sugerencia es que sean utilizados a dosis insistencia por continuar hablando. adecuadas adaptadas al paciente específico y, de preferencia, • Conductas temerarias y potencialmente destructivas. que se usen medicamentos originales, ya que los genéricos Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. • Conducta sexual inapropiada y precoz. intercambiables, al menos en psiquiatría, ni son lo mismo, ni • Delirios y alucinaciones de grandeza de sus propias habi- son más baratos; por lo general sugieren dosis “mayores” lidades que desafían la ley y la lógica. debido a que tienen mucho menos efectividad clínica, ade- • Los síntomas pueden emerger en la temprana infancia. más de generar mayores efectos secundarios. • Las madres reportan, después del diagnóstico que los Es necesario en el tratamiento de la depresión, hacer niños fueron extremadamente difíciles de satisfacer, tení- an dificultades para dormir. Desde muy pequeños fueron también el tratamiento de las comorbilidades, valorando la incontrolables, tuvieron pataletas o crisis de furia fuera de de mayor importancia para el paciente en un momento dado. proporción; la palabra “no” frecuentemente fue el dispa- En el tratamiento de la manía en adolescentes se habían rador de estas crisis. utilizado criterios similares a los de los adultos: haloperi- dol (Haldol), la dosis utilizada es de 10 a 15 mg repartida en dos tomas; sin embargo, por los efectos secundarios tan Tratamiento oportuno severos tiende a estar en desuso. Hoy día se utilizan con Se necesita que sea multimodal e interdisciplinario, en donde éxito los antipsicóticos atípicos a dosis calculadas por cada profesional que interviene en el tratamiento del caso peso, es el caso de la risperidona, olanzapina y quetiapina; esté en comunicación y acuerdo con los demás. Esto es par- con la misma recomendación del uso de originales. El car- ticularmente necesario cuando se realiza el abordaje de bonato de litio (Carbolit), se recomienda utilizarlo sola- urgencia en un caso agudo o en el manejo de una conducta mente en mayores de 12 años con dosis inicial de 600 mg; suicida que ya abordaremos en el siguiente apartado. puede elevarse hasta 1 500 mg; repartidos en tres tomas. Los resultados con antidepresivos en niños y adolescen- Los efectos secundarios que puedan presentarse son: tes no son similares a los resultados en los adultos, el efecto molestias gastrointestinales, náuseas, hiperfagia, temblores Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  Problemas psicosociales y psiquiátricos • 481 y enuresis. Pero siempre se debe estar checando las lite- Quintana, H. LSU, Child & Adolescent Psychiatry Division, México, D.F. mias, los niveles terapéuticos antimaniacos son de 0.8 a marzo 2006. 1.2 mEq/L, abajo de eso no funciona y arriba de 1.5 Salin Pascual RJ. Bases bioquímicas y farmacológicas de la neuropsiquia- empiezan los síntomas de intoxicación que pueden llegar tría. México: Editorial Mcgraw-Hill Interamericana; 1997. p. 97-102. a ser muy severos. Spitz R. El primer año de vida del niño. México: Editorial Fondo de Se utilizan como estabilizadores del estado de ánimo Cultura Económica; 1969. p. 26-36. algunos anticonvulsivos con muy buenos resultados: valpro- atos, topiramato y lamotrigina. Se deberá realizar evaluación previa para corroborar un RESPUESTA A LA EVALUACIÓN buen funcionamiento renal, cardiaco y hepático. Una vez diagnosticado el niño o el adolescente, es reco- 1: d. mendable remitirlo al psiquiatra infantil y de adolescentes para continuar su tratamiento y realizar psicoterapia indivi- dual o familiar, según lo requiera. A veces, hay que admitir- lo, se tiene que referir al especialista aún sin diagnóstico, SUICIDIO Y DEPRESIÓN EN PEDIATRÍA debido a la complejidad de los cuadros. Dr. Rafael Rivera Montero ACTIVIDADES SUGERIDAS “La familia es la escuela de las virtudes humanas que todas sociedades necesitan” Visitar escuelas primarias y secundarias y, mediante la apli- Juan Pablo II cación de inventarios de depresión, detectar los niños y adolescentes que manifiesten tendencia a la depresión, manía y suicidio y derivarlos al servicio de salud corres- CONCEPTO pondiente. El empleo de la palabra suicidio se atribuye al abate Prevost en 1734 y se incluyó al Diccionario de la Real Academia EVALUACIÓN Española en 1817 y significa: acción de matarse a sí mismo. En este término están involucrados tres aspectos: Son característicos del cuadro clínico del trastorno de disti- mia los siguientes enunciados, excepto: • La intencionalidad de matarse. • El conocimiento del desenlace fatal. a) Pérdida o aumento de peso; b) Falta de energía o fati- • La preparación del hecho en forma voluntaria. ga; c) Autoestima baja; d) Más hablador de lo habitual o verborrea; e) Sentimiento de desesperanza. La palabra suicidio procede del latín “sui” que significa “sí mismos” y “caedere” que significa “matar”. El proceso suicida se define como “un conjunto de accio- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS nes con las que se asume que la persona busca quitarse la vida”, pudiendo señalarse varias etapas: ideación suicida pasiva, contemplación activa del propio suicidio, planeación y pre- Álvarez E, Pérez J, Pérez V. Trastornos del humor. En: Barcia Salorio D. Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. paración, ejecución del intento suicida, y el suicidio consu- Tratado de Psiquiatría. Madrid: Arán; 2000. p. 349-77. mado. Tales etapas pueden ser secuenciales o no, pero cada American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of una de ellas, solas o todas juntas, conllevan un gran riesgo Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) hacia la consumación del suicidio. Copyright 2000. p. 333-57. La ideación suicida es una etapa de vital importancia Anthony C D, Javaloyes J, Javaloyes AM. The treatment of bipolar disor- como factor predictor para llegar al suicidio consumado. Se der in children and adolescents, J Child psychol psychiat. 2001. p. define como aquellos pensamientos intrusivos y repetitivos 473-543. sobre la muerte autoinfligida, sobre las formas deseadas de Boyle MH. Maternal depressive symptoms and ratings of emotional dis- morir y sobre los objetos, circunstancias y condiciones en que order symptoms in children and adolescents. 1997. p. 981-92. se propone morir. Cuevas A. Trastornos del estado de ánimo. En: Martínez y Martínez R edi- tor. Martínez, La salud del niño y del adolescente , 5ª ed. México: El Manual Moderno; 2005. p. 494-97. Puntos sobresalientes Dubovsky S L, Buzan R. Trastornos del estado de ánimo. En: Hales RE, • Según Guilherme Borges, investigador en Ciencias Yudofsky SC, Talbot JA, editores. Tratado de psiquiatría. 3ª ed. Médicas del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de Barcelona: Editorial American Psyquiatric Press-Masson; 2001. p. la Fuente Muñiz, México ocupó el octavo lugar en 473-543. Latinoamérica (tasa de mortalidad por 100 000 habitan- Eaves L, Silberg J, Meyer J, Maes H. Genetic and developmental psy- tes de 5 varones contra 1.2 mujeres) y está reportado que chopathology. J Child Psychol Psychiat. 1997;38:975-976. de 1970 al 2007 el suicidio en México se incrementó más Evans D.L., treating and Preventing Adolescent Mental Healt Disorders, de 270 por ciento y ubicado en una gráfica de 7 por 100 2007. 000 habitantes. Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  482 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 15) • En el caso de los adolescentes que viven el área metropo- “debido a las características de esta fase evolutiva, existe la litana del Distrito Federal, se encontraron antecedentes posibilidad de que algunos conflictos se manifiesten de de algún trastorno mental en el 81 por ciento de aquellos manera más evidente produciendo en el joven una angustia con ideación suicida, aquellos con un plan suicida alcan- y sentimientos de culpa que unido ello, a la falta de control zaron el 89%, y quienes intentaron el suicidio suman el se predispondrá al individuo a cuadros depresivos....” llegan- 82 por ciento. do Cassorla por su parte a postular la existencia de una “his- • De conformidad con los datos obtenidos, las principales toria natural del suicidio”- Sin embargo, al tomar en cuenta causas que llevan a los jóvenes a la idea del suicidio se las características de la Historia Natural y Social de la encuentran: la familia fragmentada, la ausencia de padre Enfermedad y sus Niveles de Prevención que Julio Novoa o madre, o bien de ambos. También puede deberse a un Niz y Arnulfo Novoa Menchaca proponen (2001), se anali- una serie de posibles trastornos mentales que son, de zará este importante tema de conformidad con lo propuesto hecho, extremadamente comunes en la población que por estos dos últimos autores, considerándose como similar presenta conducta suicida y que actúan como un marco el estudio de los dos aspectos: intento de suicidio y suicidio de referencia a largo plazo. consumado, considerando además como común denomina- • Asimismo, Páramo-Castillo y Chávez-Hernández, reportan dor a la depresión como base de referencia clínica. que un importante porcentaje de menores que cometieron suicidio fueron también víctimas de algún tipo de maltrato infantil en el Estado de Guanajuato. De éstos destacó el PERIODO PREPATOGÉNICO maltrato físico; sin embargo, ni éste ni el maltrato sexual se pueden deslindar del componente emocional que conlle- Los factores que interactúan como responsables de esta situa- van. Estos autores, sugieren que los trabajos de investigación ción en su aparición y evolución, tomando en cuenta la tríada de naturaleza eminentemente cualitativa podrían contri- ecológica agente-huésped-ambiente, son los siguientes: buir al estudio de ambos fenómenos y consideran que la prevención del maltrato infantil impactaría directamente también en la prevención del suicidio, en el mismo grupo Agentes de edad y acaso también en poblaciones adultas con reduc- ción en su prevalencia. Agentes biológicos • Por su parte, en relación a estudios específicos de la Aunque no está completamente comprobado, existen infor- depresión en niños, especialistas de la Facultad de mes que indican que la conducta suicida tiene relación con Psicología de la UNAM realizaron en enero del 2011, una cambios biológicos, en especial en estudios post-mortem. investigación entre niños de primaria que reveló que Owen, F. y cols., en 1986, evocaron mecanismos serotoni- 20.22% de ellos mostraron sintomatología depresiva. nérgicos en el cerebro de pacientes suicidas y Coccaro y • De acuerdo con el estudio aplicado a mil 340 niños que cols. en 1990 relataron la disminución de niveles de 5-hidro- cursan de tercero a sexto grado de primaria en los turnos xitriptamina (5-HIT) (serotonina) y disminución de los matutino y vespertino en escuelas ubicadas al sur del receptores 3 imipramina en la corteza frontal. Así también, Distrito Federal, dichos síntomas se detectaron en 271 de se ha demostrado una disminución de los niveles del ácido los menores. 5-hidroxiindolacético en el líquido cefalorraquídeo en • Por otro lado, desde el punto de vista de la Historia pacientes agresivos y suicidas. Natural y Social de la Enfermedad, se considera que los agentes que interactúan como responsables de la apari- Agentes físicos ción y evolución de la depresión y conducta suicida en la Se consideran como agentes físicos que dañan a los pacientes Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. edad pediátrica, son: biológicos, físicos, químicos, psicoló- con conducta suicida a las armas de fuego u objetos punzo- gicos y sociales. cortantes, así como los lazos, cables, alambres, etc. • En el huésped encontramos: antecedentes hereditarios de Igualmente, a escaleras, edificios altos o todo aquello que depresión, conducta suicida, así como graves alteraciones ocasione una altura o vacío que permita al suicida lograr su conductuales. objetivo. Lo más común en los varones el uso de disparo de • El ambiente social influye en el paciente, en particular los armas de fuego en el cráneo, a través de la boca o en la sien medios de comunicación y el entorno materialista y con- y el ahorcamiento y, en las mujeres, el utilizar cuchillos o tije- sumista, que lo conduce a una actitud hedonista. ras para lesionarse los vasos sanguíneos de la porción distal de • La prevención es muy compleja y se requiere la partici- los antebrazos. pación de toda la sociedad: detectar signos y síntomas de depresión en el paciente y de disfuncionalidad familiar; así como promover acciones de integración familiar. Agentes químicos • El tratamiento deberá ser rápido e interdisciplinario y las Entre estos agentes, los más comúnmente utilizados son los medidas de rehabilitación estarán encaminadas a atender fármacos, principalmente entre las mujeres y en ellos nos las áreas afectadas. encontramos a los benzodiazepínicos y los antidepresivos como la amitriptilina, seguidos de analgésicos solos o combi- nados como los salicilatos, el paracetamol o metamizol. Entre TEXTO los varones, principalmente los casos crónicos y de peor pro- nóstico utilizan productos químicos del tipo de raticidas o Roosevelt M.S. Cassorla y M. Knobel publicaron en la OMS fumigantes como los organofosforados u organoclorados en (1985) su punto de vista psicodinámico mencionando que donde sí logran su objetivo suicida en algunos casos. Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  Problemas psicosociales y psiquiátricos • 483 Agentes psicológicos • Los adolescentes pasivos, solitarios, con baja autoestima, Existen algunos antecedentes que pueden hacer que un ado- poco populares, tristes, poco sociables y que tienen el lescente sea más vulnerable al suicidio de acuerdo a la estruc- antecedente de familia disfuncional y violenta y, tura de su personalidad y ellos pueden ser: • Los adolescentes impulsivos, agresivos, con antecedentes de bajo rendimiento escolar, con dificultades de adapta- • Antecedente de violencia intrafamiliar. ción y con problemas de conducta, quienes pudiesen • Antecedente de abuso físico o sexual. tener alguna enfermedad física y son aquellos que impul- • Antecedente de conflicto sentimental. san su agresión hacia fuera o adentro. • Antecedente de conflicto con amigos, maestros, compa- ñeros, patrón, etc. Debido a que en la adolescencia ocurre la segunda etapa de • Antecedente de desintegración familiar. separación-individuación, ello modifica la visión del propio yo • Antecedente personal de consumo de alcohol o drogas: y puede compensar sus pérdidas encontrando nuevos objetos marihuana, cocaína, etc. de amor o de interés. Estos cambios se deben de acompañar del desarrollo de una confianza en sus capacidades y en su Todo lo anterior puede estar relacionado con situaciones de autonomía. Cuando esta pérdida de imagen infantil no sucede depresión y desórdenes afectivos además de alteraciones de en algunos adolescentes y no puede ser compensada, los jóve- la personalidad como son: inestabilidad emocional, intoleran- nes odian a su cuerpo e intentan mutilarlo, siendo más vulne- cia a la frustración, irritabilidad e impulsividad. De igual rables a desencadenar una conducta suicida. forma, existen estados patológicos como la esquizofrenia que están relacionados con actos suicidas los cuales se mezclan Ambiente con alucinaciones o ideas delirantes que los inducen o sugie- ren al suicidio como el mejor camino ante las persecuciones. En el ambiente social que interactúa con el agente y el hués- ped, como responsables del desarrollo de la conducta suicida en el niño y en el adolescente, tienen un papel muy impor- Agentes sociales tante los medios masivos de comunicación social como son: Mientras más exista el desarrollo social, más aumenta la fre- la radio, la televisión, la prensa escrita, el cine y la internet. cuencia de casos de intentos de suicidio o el logro de éste. Tomando en cuenta la facilidad y la rapidez que estos medios Nuestra sociedad posmodernista y globalizada presenta cada llegan a toda la población, ello ha hecho que desaparezcan vez más alto nivel de competencia, tanto para ingresar a los las barreras geográficas y culturales que han abatido todas las centros de estudios universitarios, como para incorporarse al tradiciones familiares y sociales, alterando completamente mercado de trabajo, agravándose la predisposición a la los valores sociales e integradores de los diversos roles, impi- depresión. diendo de esa manera la participación de los jóvenes en las decisiones que se produzcan en cada grupo social. Por lo Huésped tanto, los factores del ambiente social que más influyen en la depresión de los adolescentes pueden ser: Dentro del huésped encontramos las siguientes características: En relación a herencia, al estudiar algún adolescente sui- • La sensación de soledad. cida, debe investigarse los antecedentes de familiares suici- • Los roles ambiguos de los adultos. das, depresión grave o adicciones. • Ausencia de identificación en las tradiciones sociales. Por otra parte, se debe tomar en cuenta que no existe • Confusión de los deberes y derechos. ningún tipo de inmunidad biológica para la especie humana • Falta de participación en las decisiones de la sociedad. Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. en relación a este tipo de problemas, ni tampoco ninguna • Rechazo escolar. inmunidad social que impida el desarrollo de esta alteración • Falta de trabajo. que puede acabar con la vida de estos pacientes. • Falta de percepción de su aburrimiento y apatía. Asimismo, prácticamente cualquier grupo étnico padece • Desintegración familiar en todos sus aspectos. esta alteración social, aumentando la incidencia en aquellos grupos que son más complejos y que llevan un tipo de vida A ello agregamos que la sociedad de nuestros días cuenta con un en la que la violencia es muy frecuente. ambiente de consumismo materialista que nos lleva a actitudes En relación a la edad, ésta varía entre los escolares, ado- de hedonismo que nos invita a comprar sin medida: tabaco, bebidas alcohólicas, refrescos, autos, etc., que junto con la inter- lescentes, adultos y hasta ancianos. Lamentablemente cada net incontrolada lleva a algunos adolescentes a ser más vulnera- día la edad es menor y la frecuencia es mayor. Por lo que se bles a esos mensajes que ofrecen los clubes, los bares privados considera que la depresión se puede presentar a cualquier (“antros”), los gurúes y los cultos de diferentes orientaciones que edad. en algunas ocasiones invitan a tener actitudes suicidas. Por su parte, en cuanto a sus costumbres u ocupación, el paciente con ideas suicidas es estudiante cuyo rendimiento escolar no es el óptimo. Son pocos los casos que solamente PREVENCIÓN PRIMARIA trabajan y que al cargar con la responsabilidad de un aporte económico como sostén único de una familia tengan conduc- Como parte de prevención de la salud y de protección espe- tas de autoeliminación. cífica y, ante la perspectiva anterior, podríamos hacernos la Tomando en cuenta la predisposición psicológica al sui- siguiente pregunta: ¿Qué podemos hacer para prevenir el cidio, se han diferenciado dos tipos de pacientes: suicidio en los niños y adolescentes? Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  484 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 15) Es muy claro que dada la complejidad del problema se • Cambios en los patrones de sueño. requiere la participación de toda la sociedad y las principales • Cambios en los patrones de alimentación. acciones de prevención serían: • Conducta de aislamiento de sus amigos y familiares. • Conducta rebelde y violencia. • Ante cualquier paciente que presente signos y síntomas • Huida del hogar. de depresión, no dejar de investigar la posibilidad de con- • Abuso de consumo del alcohol o drogas. ducta suicida. • Abandono en el cuidado de su apariencia física. • Investigar en las escuelas los casos de alumnos-problema • Aburrimiento persistente y déficit de atención. que manifiesten datos de depresión, desarrollando un • Disminución en la calidad del trabajo académico. ambiente de confianza y confidencialidad. • Presencia de síntomas psicosomáticos: dolor de cabeza, • Promover en las escuelas y con los padres de familia, acti- dolor de abdomen, fatiga, etc. vidades educativas de formación personal con la finalidad • Pérdida de interés en actividades que antes eran placen- de que los alumnos desarrollen la conciencia de: teras. - Que en la vida siempre se van a presentar situaciones • Intolerancia para el elogio o las recompensas. en las que hay que decidir. • Sentimiento de vida interior repugnante. - Que debemos tomar decisiones con responsabilidad. • Expresiones tales como: “no seré un problema para ti por - Que en toda decisión se gana o se pierde algo. mucho más tiempo”, “ya no me verás jamás”, “nada me - Que cuando existan dificultades para decidir o se importa”, etc. tenga algún problema, se busque ayuda, de preferen- • Poner orden en sus cosas, tirar o regalar sus pertenencias cia a una persona de mayor experiencia y que se le favoritas. tenga confianza. • Volverse súbitamente alegre o eufórico después de un • Tener un control estricto de la venta o posición de armas estado de depresión. de cualquier tipo: cortantes, de fuego, etc. • Desarrollar oficinas de ayuda profesional para apoyo a Una vez que descubramos alguno de estos síntomas o situa- estos pacientes, promoviendo la información correspon- ciones en algún adolescente debemos tomar en cuenta que diente. debemos convencer a los padres que lo más importante es • Tener disponible una línea telefónica las 24 horas de los ser capaces de ver estos problemas en lugar de negarlos 365 días del año, para apoyo de urgencia. defensivamente. • Promover la compra de algún seguro médico para la aten- Debemos promover el diálogo familiar e informar al ción de urgencia. hijo la preocupación de sus padres de esa situación y buscar- • Realizar estudios de encuestas epidemiológicas principal- le ayuda profesional de inmediato, porque es indispensable mente en primavera, para detectar casos de adolescentes que el adolescente se sienta apoyado y sienta la seguridad y en situación de riesgo, ya que en esta época la incidencia confianza en las que se pueden plantear sus problemas y es mayor. ayudarle al joven a buscar y encontrar alternativas de solu- • Apoyar a los adolescentes con discapacidad para aceptar ción definitiva. No olvidemos que en los casos de suicidio, su problema y llevar una vida aceptable. puede haber un elemento de comunicación en el comporta- • Derivar a los adolescentes en situación de riesgo a los pro- miento del adolescente y que, generalmente éste exterioriza fesionales especializados. llamadas previas de auxilio. La maestra Luz Elena Macías • Organizar escuelas para padres de familia, encaminadas a Placeres menciona que: “En toda conducta suicida existe su formación preventiva. una cantidad de agresión que puede dirigirse hacia adentro; • Efectuar campañas de prevención de consumo de alco- Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. es el caso de los estados depresivos y las tendencias autodes- hol, tabaco y drogas. tructivas; o dirigirse hacia fuera, por medio de actos delicti- • Hacer partícipes a los medios masivos de comunicación vos o agresivos”. social en las campañas preventivas y educativas e invitarlos Es importante señalar que debemos tratar de involucrar a ser prudentes en la difusión de noticias sobre suicidios. a los profesores de las escuelas donde estudian los niños y • Atender profesionalmente y de manera grupal a los fami- jóvenes que tienen este tipo de problemas, en virtud de que liares de los pacientes que han intentado suicidarse y a los el conocimiento de estos temas por parte de los maestros familiares de los adolescentes que se han suicidado, ya ayudará de manera significativa a los programas de preven- que es población de riesgo, a fin de superar su angustia y ción, como es el caso de una serie de acciones educativas las ideas de culpabilidad. aplicadas a un grupo de docentes de la República de Cuba reportadas en el año 2008. PERIODO PATOGÉNICO LIMITACIÓN DEL DAÑO PREVENCIÓN SECUNDARIA Una vez que nos enteramos que un adolescente presenta Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno datos de depresión y ya que ha presentado conducta suicida con intentos fallidos, debemos considerar que esto se trata de Muchos de los síntomas de sentimientos suicidas serían simi- una urgencia en la atención de la salud y nuestra misión para lares a lo de la depresión y el deseo de muerte y se podrían limitar el daño es evitar que nuevamente el adolescente manifestar de la siguiente manera: intente quitarse la vida que es el objetivo del tratamiento psi- Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  Problemas psicosociales y psiquiátricos • 485 coterapéutico y debemos utilizar todas las herramientas dis- -Trabajador social: quien junto con sus maestros, ami- ponibles ya que se trata de una situación de crisis muy grave gos y demás contactos, atenderán al paciente en su que debe prevenir la incapacidad bio-psico-social -espiritual nivel cuando esté hospitalizado y después cuando el y en sí la muerte del paciente. tratamiento sea domiciliario, con los respectivos Debemos intentar resolver la situación de crisis más urgen- seguimientos. te, apoyando al adolescente y su familia en la resolución de sus • Integral. Incluye el tratamiento al paciente, su familia, problemas, ya que la desintegración familiar es un factor desen- grupo de amigos, profesores o patrón, a fin de lograr el cadenante muy importante como lo demuestra un estudio pre- apoyo amplio. liminar que el autor de este trabajo al analizar casi cincuenta y • Breve. El tratamiento debe ser intensivo de un lapso cuatro casos de intento de suicidio y suicidio consumado en corto, el necesario para solucionar la situación de crisis menores de 18 años de edad, en los cuales en todos se pudo y llevar al adolescente a la compensación clínica y emo- demostrar la existencia de la disfunción familiar, manifestada cional. en la separación física y moral de los padres. El tratamiento psicofarmacológico incluirá antidepresi- vos, en caso de depresión y de medicamentos del tipo de PREVENCIÓN TERCIARIA inhibidores de la recaptación de serotonina y ansiolíticos en su caso. Rehabilitación Sin embargo, ganarnos la confianza del adolescente es fundamental para su tratamiento. Debemos darle al paciente Si el adolescente no logró su objetivo suicida y el intento un espacio y tiempo suficientes para dialogar, ya que poder dejó secuelas físicas y emocionales, la recuperación lograda hablar del tema con el joven será un factor de alivio muy con la rehabilitación corresponderá al lugar anatómico o fun- importante, con los siguientes requisitos: cional que se afectó. La atención a las secuelas corresponde- rá de acuerdo a: • Garantía de confidencialidad en las entrevistas. • Advertir que si se detectan ideas o conductas suicidas, se • Sistema nervioso central. En caso de intoxicaciones por requiere de participación de otros profesionales, familia- medicamentos, fumigantes, gases, traumatismo, heridas res o amigos de confianza en su tratamiento que debe ser por armas de fuego u objetos punzo-cortantes. integral. • Aparato digestivo. Quemaduras por cáusticos, intoxica- • Informar que la depresión tiene curación con el trata- ciones medicamentosas, traumatismos. miento adecuado. • Aparato respiratorio. Intoxicaciones por gases inhalados o • En caso de crisis aguda, se deberá retener al paciente casi ahogamiento. hasta dejarlo con algún familiar. • Aparato cardiovascular. Intoxicaciones por medicamen- • Solicitar ayuda de especialistas de salud mental. tos y substancias químicas y heridas a vasos sanguíneos. • Cuando sea necesario, el paciente deberá hospitalizarse • Aparato urinario. Intoxicaciones por medicamentos y hasta que pase la crisis aguda. substancias químicas. • En caso de que no se pueda hospitalizar, se indicará a la • Aparato locomotor. Lesiones traumáticas. familia: • Hematológicas. Anemia por pérdida de volumen sanguí- - No dejar solo al paciente. neo o intoxicación por gases como monóxido de carbono. - Retirar de la casa todas las armas de fuego, objetos • Psicológicas y psiquiátricas. De acuerdo a las alteraciones punzo-cortantes y medicamentos. que previas a la situación ocasionaron la conducta suici- Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. - Asegurar las puertas y ventanas. da. - Crear un clima familiar sin discusiones y atentos de • Social. Quizás sea la más difícil de tratar debido a que en ayudar al paciente. ella intervienen muchas personas que requieren rehabili- tación social integral. Por otra parte, el tratamiento especializado durante la crisis debe ser: rápido, interdisciplinario, integral y breve. La rehabilitación estará dada de conformidad a la estructura afectada y a la intensidad de la misma, tratando de llegar • Rápido. La acción terapéutica debe ser inmediata, ya que hasta donde sea posible a la recuperación de máxima funcio- el intento de suicido se puede efectuar en cualquier nalidad y deberá procurar lograr la reintegración psicosocial momento. del paciente. • Interdisciplinario. Los profesionales que deben intervenir son: - Psiquiatra: orientará sobre el tratamiento psicofarma- CONCLUSIONES cológico y las normas de seguridad. - Pediatra: llevará el control clínico, de laboratorio, Al aplicar este modelo de la Historia Natural y Social del nutricional y de crecimiento y desarrollo. intento de suicidio o consumación del mismo en el niño y en - Psicólogo: realizará la psicoterapia de contención y el adolescente, podemos concluir lo siguiente: apoyo. - Terapeuta familiar: asistirá a la familia. • El problema del suicidio del paciente pediátrico es muy - Enfermera: atenderán el control de medicamentos, grave y debe considerarse como prioritario en los progra- signos vitales, alimentos y medias generales. mas de salud mental infantil. Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  486 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 15) • El intento de suicidio presenta datos prepatogénicos con factores psicológicos asociados”. Salud Mental Vol. 32, No. 6, pocas manifestaciones orgánicas y moderadas o muchas México, Nov-Dic. 2009. manifestaciones psicológicas y sociales. Novoa-Niz J, Novoa-Menchaca A. Historia Natural y Social de la • Después del intento de suicidio, el paciente tiene grandes Enfermedad y sus Niveles de Prevención. En: Martínez y Martínez posibilidades de morir. R. Martínez R, editor. Martínez la Salud del Niño y del Adolescente. 4ª ed. México:. El Manual Moderno; 2001. pp. 17-43. • Existen muchos factores de riesgo, la desintegración fami- Pandolfoa S, Vázquez M, Mása M, Vomeroa A, Aguilara A, Beolloa O. liar es uno de los más importantes. “Intentos de autoeliminación en menores de 15 años. Experiencia • La depresión está estrechamente ligada a la conducta sui- de un servicio de urgencias”. Arch. Argent. Pediatr. Vol. 109, No. 1, cida. Buenos Aires, Ene-Feb 2011. • La sintomatología es variada y difusa hasta que existe la Páramo-Casstillo D., Chávez-Hernández AM. “Maltrato y Suicidio actitud suicida. Infantil en el Estado de Guanajuato”. Salud Mental Vol.30, No.3, • Debemos atender de inmediato a cualquier paciente que May-Jun 2007. manifieste sus deseos de morir. Pérez Reyna E, Hernández Trujillo A, Pérez Reyna M, Cardero • En la prevención, la participación de los maestros es muy Montoya D, Beatón Lobaina YB. Modificación de conocimientos en importante. profesores de la Escuela de Instructores de Artes “Pepito Tey” sobre • El tratamiento debe de ser rápido, interdisciplinario, inte- la prevención del intento suicida en adolescentes” MEDISAN 2008; gral y breve, en casos agudos y, en los crónicos deberá ser 12(4). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol12_4_08/ san02408.htm> [20Feb 2012]. perseverante. Rivera-Montero R. Suicidio en Pediatría. En: Martínez y Martínez R. • La atención a la familia es fundamental en el tratamiento. Martínez R. editor. Martínez la Salud del Niño y del Adolescente 6ª ed México: El Manual Moderno, 2009, pp. 493-497. Por lo tanto, debemos ayudar al adolescente a establecer su iden- Serfaty E M. Epidemiología del suicidio en adolescentes y jóvenes de tidad y su lugar en la sociedad y garantizar sus derechos a tener Latinoamérica. En: Meneghello R J, Grau-Martínez A, editores. salud física y mental. Hoy por hoy, la familia es la fuente emo- Psiquiatría y Psicología de la Infancia y Adolescencia. 1ª ed. Buenos cional más importante de los individuos, donde el joven puede Aires: Médica Panamericana; 2000. pp. 763-775. encontrar el apoyo y la comprensión para la solución de sus pro- http://www.solo-opiniones.com/2011/01/depresion-infantil-mexico/. blemas que a los adultos nos pudieran parecer “pequeños con- “Depresión Infantil en México”. flictos propios de la edad”, ya que no debemos olvidar que “la http://www.nickenmexico2011.com/home/index.php?option=com_c familia es la escuela de las virtudes humanas que todas socie- ontent&view=article&id=4&Itemid=3. “Los Jóvenes y el suicidio en dades necesitan” (Juan Pablo II). México”. ACTIVIDADES SUGERIDAS RESPUESTA A LA EVALUACIÓN • Promover la investigación científica relacionada con la 1:d. depresión y el suicidio en pacientes de edad pediátrica. • Promover el trabajo multidisciplinario con trabajadores de la salud involucrados en la atención de estos pacientes. TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD • Participar activamente en diversos grupos sociales que trabajen en la prevención de la desintegración familiar EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA involucrando a los maestros. • Organizar y trabajar en los grupos de autoayuda. Dra. Martha V. Bergés Ahumada Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. Si no vives por no equivocarte, te equivocas por no vivir. . . . . EVALUACIÓN En relación al suicidio, cuál de la siguientes aseveraciones es OBJETIVOS ESPECÍFICOS falsa: a) Un factor predictor importante es la ideación suicida. b) Ocurrido el intento suicida la misión se convierte en evitar que Diferenciar el cuadro clínico de los trastornos de la sexuali- nuevamente trate de hacerlo. c) La desintegración familiar es un dad en la infancia y la adolescencia, así como describir y ana- factor desencadenante. d) Altos niveles de 5-hidroxitriptamina lizar los factores de riesgo. en la corteza frontal pudieran estar relacionados. Promover la educación médica y la orientación a los padres, para detectar oportunamente estos trastornos e ini- ciar las medidas de prevención y tratamiento. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Coccaro et al. Central serotoninergic function in parasuicide. Prog CONCEPTO Y TERMINOLOGÍA Neuropsych Biol Psych 1990; 13 (5): 663-674. Knobel M. Depresión y suicidio en el adolescente. En: Meneghello R J, Grau-Martínez A, editores. Psiquiatría y Psicología de la Los trastornos de la sexualidad en la infancia y la adolescen- Infancia y Adolescencia. 1ª ed. Buenos Aires: Médica Paname- cia son causados por una compleja interacción de factores ricana; 2000. pp. 735-747. biológicos, genéticos, familiares, sociales y culturales. Miranda de la Torre I., Cubillas-Rodríguez MJ, Román-Pérez R, Con mucha frecuencia se confunden los términos o los Valdez EA. “Ideación suicida en población escolarizada infantil: conceptos, o se utilizan en forma indistinta, pero es impor- Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  Problemas psicosociales y psiquiátricos • 487 tante aplicarlos con precisión, sobre todo al momento de pletar en la adolescencia tardía o incluso en la adultez y por hacer el diagnóstico y manejarlo con los padres del niño y el lo general la orientación sexual y la identidad sexual se adolescente en cuestión, ya que de eso dependerá el aborda- corresponden. je y el pronóstico que se les dé. Por lo tanto, es necesario Trastornos de rol de género o trastornos de identifica- dejar claro lo que cada entidad significa y los términos más ción psicosexual, son aquéllos en los que las manifestaciones comunes en el campo del desarrollo de género. de la actitud y la conducta del niño o el adolescente, corres- Sexo biológico, se refiere a las características genéticas, ponden al sexo opuesto, pudiendo observarse así mujeres hormonales y anatómicas que determinan si un sujeto es bio- masculinoides y hombres afeminados. En un estudio reporta- lógicamente hombre o mujer. do por Dalton se señala que el 22.8% de los niños de edad Género, hace referencia a las características psicológicas escolar y el 38.6% de las niñas, manifiestan diez o más con- y culturales asociadas con el sexo biológico. ductas atípicas de género. Rol de género, son las actitudes, comportamientos y Trastornos de identidad sexual o trastornos de identi- características de personalidad, que la sociedad, en un con- dad de género, se caracterizan por el deseo intenso y persis- texto cultural e histórico, asocia con el rol social de hombre tente del niño o el adolescente de ser y comportarse como si o mujer y que está determinado por la socialización de un fuera del sexo opuesto, acompañado de un gran malestar por niño. Es importante mencionar que las ideas de lo que es un tener las características del propio sexo. Generalmente se comportamiento adecuado al género, varían entre las dife- acompaña de disforia sexual, se refiere a la presencia de rentes culturas y con el tiempo, aunque algunos aspectos intensos sentimientos de malestar con el propio sexo y al reciben una mayor atención que otros. deseo de poseer el cuerpo del otro sexo y de ser visto por los Identidad de género, es la percepción o la sensación demás como miembro del sexo opuesto. subjetiva que el individuo tiene de ser hombre o mujer. En Travestismo, es el uso de ropa del sexo opuesto durante los niños, la identidad de género está relacionada con la habi- una etapa de la vida, para disfrutar de la experiencia tempo- lidad de contestar a la pregunta de si es un niño o una niña y ral de pertenecer al sexo opuesto, pero sin el deseo de un sentirse con la convicción de tal de forma automática. La cambio de sexo más permanente o asociado a reasignación identidad de género se ve afectada por determinantes gené- de sexo por vía quirúrgica. Sin embargo, la preocupación por ticos, psicológicos del desarrollo, hormonales y sociales. travestirse interfiere a menudo con las actividades cotidianas. Kohlberg describe tres etapas cognitivas del desarrollo del Además de que no necesariamente el individuo es homo- género: sexual. Transexualismo, es la convicción que tiene una perso- 1. Identidad de género, la cual se logra alrededor de los 2 o na de un sexo, de que pertenece a otro. Llegando incluso a 3 años, cuando el niño tiene la habilidad para designarse recurrir a intervenciones quirúrgicas para cambio de sexo, o como niño o niña y sirve como motivación central para a terapia hormonal, lo que se ha incrementado en años futuros comportamientos relacionados con el género. recientes. 2. Estabilidad de género, se alcanza a los 4 o 5 años y es la habilidad del niño para entender la naturaleza duradera Puntos sobresalientes del género. 3. Consistencia de género, alcanzada a los 6 o 7 años, se • La identidad y el rol sexual son neutros e indiferenciados refiere a la habilidad que tiene el niño para comprender al nacer y la diferenciación entre masculino y femenino se que el género es una categoría estable, que no se modifi- logra a través de las experiencias vividas con los padres o ca, aún frente a cambios externos o físicos. figuras significativas del ambiente familiar, durante los Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. primeros tres años de vida. La identidad psicosexual de género es una sensación profunda, • Es importante orientar a los padres sobre hábitos de central en la personalidad, que se inicia desde la preconcepción crianza, que permitan que los niños crezcan en un de los padres, incluso antes de que sean pareja e idealmente, ambiente adecuado a su género, con actividades, juguetes dentro del desarrollo, debe coincidir con el sexo biológico, rol y ropa propios de su sexo, con el objeto de evitar que el de género y orientación heterosexual. niño sufra confusión del rol sexual. Identidad de rol de género, es la manifestación de la • En lo que se refiere al tratamiento, los padres deben reci- identidad de género, expresada en un cierto comportamien- bir asesoría en cuanto se detecten las primeras manifesta- to de rol en una sociedad y culturas determinadas en el ciones, ya que la experiencia de la mayoría de los autores tiempo. Abarca todo lo que la persona dice o hace para señala que el tratamiento en la infancia es necesario, para mostrar cómo es que él o ella se siente como parte de uno prevenir problemas mayores. u otro sexo. Orientación sexual, se refiere a el sexo de la persona o personas a quienes van dirigidas las fantasías sexuales, el des- PERIODO PREPATOGÉNICO pertar sexual, la energía sexual y las actividades sexuales del (FACTORES DE RIESGO) individuo y se extiende a lo largo de un continuum desde la heterosexualidad hasta la homosexualidad, incluyendo varias Agente formas de bisexualidad. Identidad sexual, describe cómo una persona se identi- Se han documentado casos de madres embarazadas a quie- fica profundamente con relación a su sensación de pertene- nes se administró dietilestilbestrol y las hijas llegaron a pre- cer a un sexo, incluyendo la orientación sexual. Se logra com- sentar conductas propias del sexo contrario (Yalom, 1973). Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  488 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 15) Cuando se administraron hormonas femeninas a mujeres PERIODO PATOGÉNICO embarazadas, los hijos, en algunas ocasiones, presentaron conductas femeninas. Es bien sabido que las hormonas pre- Etapa subclínica. Fisiopatogenia natales desempeñan un papel importante en la diferencia- ción del cerebro de los mamíferos, sin embargo, no se ha El ser humano, al nacer, físicamente está diferenciado, pero determinado su influencia precisa en el desarrollo psicose- no tiene conciencia de sí mismo, menos de su sexo. De mane- xual de los seres humanos. ra gradual, se va diferenciando de su medio, es consciente de Por otro lado, las niñas con hipertrofia adrenal, en las quién satisface sus necesidades más elementales, establecien- que se presenta aumento de secreción de testosterona, no do así un lazo afectivo con la madre. Poco a poco va descu- necesariamente manifiestan trastornos de identidad sexual briendo su cuerpo, incluyendo sus genitales. (Money). La asignación sexual que se le dé, así como la acepta- Los factores genéticos y hormonales probablemente ción del sexo que físicamente representa, van determinan- ejercen algún tipo de influencia en la etiología de los trastor- do su comportamiento, ya sea masculino o femenino, siendo nos de la sexualidad, sin ser determinantes. a los tres años que se da la primera identidad sexual En apoyo a los factores psicosociales, Money sugiere que (Kolodny et al.). la identidad y el rol sexual son neutros, potencialmente bise- xuales e indiferenciados al nacer y que la diferenciación entre masculino y femenino se produce a través de diferentes Etapa clínica. Síntomas y signos experiencias vividas, principalmente con los padres durante El niño los primeros tres años de vida del niño. En esta etapa el niño sufre malestar profundo y persistente con el propio sexo o sentimientos de inadecuación, así como Huésped una identificación acusada y persistente con el otro sexo. Los síntomas fundamentales para Meyer y Dupkin son Algunos autores como Holeman y Winokur han sugerido la los siguientes: participación de factores genéticos. • Comienzo precoz del gusto por vestirse con ropas del PREVENCIÓN PRIMARIA sexo opuesto. Algunos niños se niegan a ir a la escuela, debido a la obligación de vestir con ropa de su sexo y las burlas de sus compañeros. Promoción de la salud • Persistencia de esa conducta a lo largo del tiempo. Es importante que el médico, específicamente el pediatra, • Deseo de ser y pertenecer al otro sexo. pues es a quien se consulta en primera instancia, oriente a • Adopción de papeles propios del otro sexo en los juegos. los padres sobre hábitos de crianza, que permita que los • Preferencia por los juegos del sexo contrario. hijos crezcan en un ambiente adecuado a su género, con • Elección de compañeros de juego del otro sexo. juguetes, ropa y actividades propias del mismo sexo, para • Malestar y sentimientos de inadecuación que se mantie- evitar que el niño sufra confusión del rol sexual, dentro de nen a lo largo del tiempo respecto del sexo anatómico un ambiente armónico de afecto y respeto, que promove- propio, lo que ocasiona dificultades para establecer amis- rá una adecuada identificación psicosexual. Aún en fami- tades y habilidades de su propio sexo y lo llevan al aisla- lias con ausencia de alguno de los padres, se puede suge- miento y a un malestar importante. Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. rir la forma de sustituir a la figura faltante con algún sus- tituto suficientemente importante, hablando desde un El adolescente punto de vista afectivo, que permita la sana identificación • Manifiesta un malestar parecido al del niño por su propio con los patrones, conductas, costumbres y arquetipos de la sexo, variando de acuerdo con el nivel de desarrollo. figura parental faltante; aún cuando esto sólo se pueda • Tendencia a vestirse con la ropa del sexo contrario (tra- lograr de forma simbólica o representativa. Muchas veces vestismo). En adolescentes, la preocupación por traves- al pediatra le corresponde indicar y sugerir que en casa se tirse interfiere frecuentemente con sus actividades de el equilibrio de la influencia de los roles materno y habituales. paterno. Es importante evitar la combinación de madre • Deseos de vivir y ser tratado como del otro sexo. dominante y padre débil o ausente; este binomio siempre • Convicción de experimentar sensaciones propias del otro provoca problemas en el desarrollo psicosexual. El ejerci- sexo. cio del rol de cada quien, la autoridad compartida y el • En algunos casos, deseos de eliminar las características compromiso con el paternaje son elementos esenciales sexuales primarias y secundarias. para el desarrollo. • Algunos adolescentes pueden evolucionar a la homose- xualidad y al transexualismo y solo un 10-30% se identi- Protección específica fican posteriormente como heterosexuales. Los programas de detección oportuna de los trastornos de la Tanto en el niño como en el adolescente puede haber dificul- sexualidad del niño y del adolescente se pueden realizar por tades de relación y el rendimiento escolar se puede ver afec- los pediatras, en los centros de atención médica o en el pro- tado. En ocasiones los niños y adolescentes con algún trastorno pio consultorio, en guarderías o jardines de niños. de la sexualidad, terminan socialmente aislados y esto provo- Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  Problemas psicosociales y psiquiátricos • 489 ca baja autoestima y aversión por acudir a la escuela, hasta ha observado que los padres reportan con frecuencia senti- incluso abandonarla. mientos de vergüenza, culpa e indefensión, por lo que el acu- dir con un especialista les puede ayudar a entender y mane- jar esos sentimientos y a aceptar a su hijo (Shechner). PREVENCIÓN SECUNDARIA Las modalidades de abordaje son: terapia y orientación familiar, terapia de grupo y terapia individual, que deberán Diagnóstico y tratamiento ser realizadas por un especialista y su equipo de trabajo. Debido a que la etiología de los trastornos de la sexuali- El diagnóstico de estos trastornos se realiza tomando en dad es aún poco clara y multifactorial, es importante que cuenta los factores de riesgo y el método de crianza de los aquéllos que consideran que el comportamiento de estos padres, la relación entre padres e hijos, las preferencias trastornos es patológico, entiendan, sobre todo en los trastor- sexuales de los niños, la observación del juego del niño, el nos de identidad psicosexual y la preferencia homosexual ya tipo de amistades con predominio del mismo sexo o del con- establecidos, que la meta del tratamiento no es cambiar el trario, los modales del niño y sus manierismos, el tono de voz, comportamiento del niño, sino que el objetivo central del los gustos por la ropa y el arreglo personal, el deseo de los tratamiento debe ser cambiar el ambiente, en particular que padres de tener un hijo del sexo opuesto y la actitud de la los padres acepten y apoyen a su hijo, así como enfocarse en familia ante el sexo del hijo (Rutter, Mardomingo). los procesos de desarrollo que parecen haber afectado nega- Los criterios diagnósticos se aplican de acuerdo con el tivamente al niño y algo muy importante, que se reconozca nivel de desarrollo y se ha observado que en los adolescentes y se acepte que el problema no es resultado de una elección puede ser difícil establecer un diagnóstico preciso, debido a consciente del niño. que se muestran muy cautelosos en ocasiones, o están inde- En los trastornos de identificación psicosexual la psico- cisos en cuanto a su identificación con el otro sexo, o bien, la terapia emocional puede tener muy buenos resultados con familia no lo aprueba. un terapeuta bueno, independientemente de que si el tera- Por lo general, a los niños se les lleva con un especialista peuta es hombre o mujer. Esto es muy importante para el en la edad escolar, cuando los padres se preocupan por lo que proceso terapéutico. El niño o el adolescente necesitan un consideraban un periodo transitorio que no parece remitir. ambiente de apoyo y comprensión, que le sirva como base El adolescente generalmente es enviado a consulta debi- segura en tiempos difíciles. Para muchos niños y adolescen- do a que los padres o los maestros están preocupados por el tes, sus ansiedades disminuyen en forma importante cuando asilamiento social que presenta, o por el rechazo y las burlas son capaces de hablar abiertamente acerca de sus luchas de sus amigos, lo cual deja secuelas importantes en su desa- internas. rrollo psicológico y puede presentar síntomas depresivos y de Se debe señalar que si existe una patología psiquiátri- angustia. Los adolescentes incluso pueden presentar ideación ca severa o alguna comorbilidad, es importante tratarla suicida o tener intentos de suicidio. primero. Se ha observado que las niñas y las adolescentes presen- tan un menor aislamiento o son objeto de menor rechazo y son llevadas con menor frecuencia a consulta que los niños y REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS los adolescentes, probablemente debido a que el estigma es mayor en niños y adolescentes varones. DSM-IV-TR, Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Es necesaria una evaluación psicológica completa, que Mentales (Texto Revisado). Masson, México, 2003. incluya pruebas proyectivas y de personalidad, con el objeto Tomer S. Gender Identity Disorder: A Literature Review from a Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. de tener un perfil de personalidad del niño o el adolescente, Developmental Perspective in: Isr J Psychiatry Relat Sci-Vol. 47- para complementar lo observado en la entrevista clínica y lo No 2 (2010). p. 132-138. obtenido en la historia clínica realizada. Es importante darse Kohlberg LA. A cognitive-developmental analysis of children´s sex el tiempo para llevar a cabo una evaluación comprensiva del role concepts and attitudes. In Maccoby EE, editor. The devel- niño o el adolescente y la familia, para entender adecuada- opment of sex differences. Stanford, Cal.: Stanford University, mente las influencias bio-psico-sociales del trastorno y pro- 1966: p. 82-173. poner el tratamiento que mejor convenga a cada caso. Möller B, Schreier H, Li A, Romer G. Gender Identity Disorder in En cuanto al tratamiento, los padres deben recibir orien- Children and Adolescents. Curr Probl Pediatr Adolesc Health tación sobre el manejo de su hijo desde que se observen las Care, May/June 2009. primeras manifestaciones, ya que la experiencia de varios Cuevas A. Trastornos de identidad sexual. En: Martínez y Martínez autores señala que el tratamiento en la infancia es importan- R. editor. Martínez La salud del niño y del adolescente. 6ª ed. te para prevenir problemas mayores. México: El Manual Moderno; 2005. p. 497-499. La orientación a los padres está dirigida a determinar la Dalton R. Sexual behaviors and its variations . En: Behrman- gravedad del problema. Se les debe informar que no se trata Kliegman-Jenson, editors. Nelson, Textbook of pediatrics. 17th de un problema físico, que el niño no puede cambiar por su ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 90-93. propia voluntad y que es indispensable mayor contacto y Holeman RE. Winokur G. citado En: Mardomingo MJ. Trastornos de comunicación, mostrando los padres interés porque el niño identidad sexual. Psiquiatría del niño y del adolescente. Madrid: desarrolle actividades de su propio sexo. El involucramiento Díaz de Santos; 1994. p. 600. de los padres en la terapia es de suma importancia para pre- Mardomingo MJ.Trastornos de identidad sexual. Psiquiatría del niño venir y aliviar los problemas en la relación padre-hijo, que y del adolescente. Madrid: Editorial Díaz de Santos; 1994. p. derivan de los comportamientos transgénero de los niños. Se 600. Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  490 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 15) Meyer J, Dupkin C. Gender disturbance in children. An interin clin- nistrarle sus medicamentos, que falle algún procedimiento o ical report. Bull Menninger Clinic. 1985.49:236-69. incluso que muera. Money J. Enrhard TT. citado En; Hales RE, Yudofsky SC,Talbott JA, Son pocos los padres que no cambian su actitud hacia el editores. Tratado de Psiquiatría, 3ª ed. Barcelona: American niño enfermo. Hay algunos que en un intento de “no echar- Psychiatric Press-Masson; 2001. p. 740. los a perder” en la situación de enfermedad, los dejan solos y Yalom I, Green R, Fisk R. citado En: Mardomingo MJ. Trastornos de se muestran lejanos. Pero la mayoría de los padres adoptan la identidad sexual. Psiquiatría del niño y del adolescente. Madrid: actitud opuesta y el hijo enfermo se encuentra más amado y Díaz de Santos; 1994. p. 602-03. atendido que nunca. Para un niño de una familia grande, una enfermedad infecciosa, con el consiguiente aislamiento de sus hermanos, puede representar la única ocasión en la que puede recibir el tiempo y el cuidado de la madre él solo. COMPORTAMIENTO DEL NIÑO Estudios aplicando el NIDCAP (del inglés: Newborn Y EL ADOLESCENTE HOSPITALIZADO Individualized Developmental Care and Assessment Program), sistema que comprende la observación y calificación objetiva de las respuestas de los niños al cuidado que se les propor- Dr. Adalberto Vázquez García ciona, donde intervienen médicos y enfermeras especializa- dos, demostraron mejoría del desarrollo y del estado final, de los prematuros atendidos en un ambiente con cuidados enfo- HISTORIA cados especialmente a valorar la conducta del prematuro y modificar las prácticas de atención para reducir las respues- En 1943, La Oficina el Niño, en colaboración con el Comité tas negativas o estresantes. para el Estudio del Feto y del Recién Nacido de la Academia Los resultados finales demostraron menos días en el ven- Americana de Pediatría, publicó el primer manual que esta- tilador, alimentación oral más temprana, mejoría de la con- blecía normas y recomendaciones definidas para la atención ducta y del desarrollo neurológico, menor estancia hospitala- en hospitales del recién nacido (RN) a término y prematuro; ria y costos. este manual fue revisado en 1947 por el mismo Comité y 10 Los lactantes a quienes se les deja en cunas, donde se años después fue actualizado y reimpreso en 1959. limita la estancia a los familiares, presentan un crecimiento Cuando Tafari y Ross, en 1973, en Etiopía, permitieron físico y un desarrollo deficientes con repercusiones también que las madres de RN prematuros permanecieran dentro de en el área afectiva. la unidad de cuidados especiales, al finalizar el primer año Los de mayor edad representan en sus dibujos la enfer- había aumentado el número de sobrevivientes en un 500%. medad; esto suele ser más frecuentes en niños con padeci- En Argentina, Brasil, Chile, Estonia, Sudáfrica e Inglaterra mientos crónicos, que han ameritado varios ingresos o estan- lograron tasas muy bajas de mortalidad y morbilidad instalan- cias prolongadas y pueden presentar: bulimia, insomnio, do unidades de cuidados especiales para neonatos de bajo peso pesadillas, enuresis, encopresis, regresión en el comporta- al nacer en el área de maternidad, permaneciendo las madres miento, pérdida de logros motores, movimientos rítmicos en habitaciones adjuntas a las de sus hijos. (tics, balanceo), terror o fobia al personal de salud, succión Desde mediados de los años 60’s, el hecho de que la hos- del pulgar, entre otros. pitalización podía ser una experiencia traumática y estresan- Si durante la hospitalización el niño es acompañado de te para el niño, era algo bien sabido, existen algunos estudios alguno de sus progenitores, esto reduce los días de estancia. al respecto entre 1965 y 2005, pero aún siguen siendo pocos Si los padres no pueden permanecer con su hijo, conviene los que exploran a fondo el aspecto emocional de la hospita- Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. dejarle algún juguete, almohada, pijama, chupón, biberón, lización. etc., ya que suele tranquilizar a los niños de corta edad. Los De alguna manera la hospitalización viene a ser el pro- de mayor edad prefieren TV, música, juegos o fotografías y totipo de la primera y corta separación de casa; sin embargo, algunos exigen su ropa de cama. no arroja información sobre las reacciones a la enfermedad y A los adolescentes puede permitírseles ser visitados por el dolor en la vida infantil. Y datos acerca de los efectos pos- amigos, ya que les da tranquilidad y se sienten apoyados. teriores a la enfermedad son todavía más escasos. Se ha También es importante mencionar que la experiencia de observado que en algunos casos, al ubicar el inicio de algún ser hospitalizado ha cambiado de manera considerable en los trastorno emocional, los padres se refieren a alguna enferme- últimos 20 años, debido a que en muchos lugares, el personal dad física, después de la cual el niño pareció ser diferente. del hospital y los administradores han hecho un gran esfuer- zo para mejorar el ambiente hospitalario en el que deberá estar el niño o el adolescente. Estas mejoras incluyen quitar INTRODUCCIÓN restricciones sobre quiénes visitan al paciente y las horas de visita, proporcionar un espacio para que los niños jueguen y Si la enfermedad de un hijo es algo que muchas veces desba- para que los padres puedan dormir con sus hijos internados lancea tanto al niño como a los padres, la hospitalización es (Hasenfuss & Franceschi, 2003). algo que viene a desestabilizar a todos niveles. Hoy en día las unidades pediátricas son lugares colori- La hospitalización de un niño supone un cambio impor- dos, con cuartos de juego en donde niños y adolescentes, tante en el ambiente de él y su familia, se toma con incerti- dependiendo del lugar, tienen acceso a computadoras, músi- dumbre por parte de los padres y temen que su hijo no sea ca, películas, juegos, juguetes y terapias especiales. De esta bien tratado, que se le ignore, que la enfermera olvide admi- manera, tanto las necesidades físicas como psicosociales de Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  Problemas psicosociales y psiquiátricos • 491 los niños pueden ser atendidas y los miembros del equipo de diagnósticos, terapéuticos o quirúrgicos, al ambiente hos- salud lo han visto como algo positivo. Por desgracia, esto no pitalario, al desconocimiento de su enfermedad y princi- es algo que se haya generalizado en nuestro país, pero este palmente a la separación de sus padres y su entorno modelo debería ser implementado en los hospitales en donde social. se atienden niños y adolescentes y los resultados positivos no • El pediatra debe tener especial cuidado en ayudar a que se harían esperar. el niño hospitalizado se sienta seguro en un ambiente Al mismo tiempo que se ha procurado mejorar el extraño para él, permitir la expresión de sus sentimientos, ambiente hospitalario, se ha visto que la atención al niño se proteger sus relaciones interpersonales, su dignidad como ha hecho más eficaz y ya algunas enfermedades menores son persona, favorecer una estancia confortable con calidad atendidas y algunos procedimientos quirúrgicos se llevan a de vida, respetando su derecho a la protección y asisten- cabo, sin necesidad de hospitalizarlos, sino en algún espacio cia médica señalada en los códigos internacionales. para pacientes externos o ambulatorios. De esta manera los internamientos son reservados, dentro de lo posible, para Actitud de los padres y familiares niños y adolescentes con alguna enfermedad grave o crónica que involucre procedimientos especiales o repetidas hospita- de los niños hospitalizados lizaciones, que pueden aumentar la ansiedad y provocar efec- La crisis que acompaña a la hospitalización afecta a toda la tos duraderos en el desarrollo emocional del niño y el adoles- familia, los procedimientos terapéuticos dolorosos, las cirugí- cente (Melnyk, 2000). as y los internamientos recurrentes, provocan angustia y Existen factores que influyen de alguna manera para que temores tanto en el niño o el adolescente como en los padres, el paciente se adapte o no al hospital (cuadro 15-6). alteran la relación padres-hijo y la dinámica familiar. Todo esto produce conflictos en los niños y adolescentes, en el Puntos sobresalientes médico tratante y en el personal institucional. Además gene- ra un importante estrés y se puede ver afectado el esquema • El niño es incapaz de distinguir entre sentimientos de e imagen corporal de los pacientes. sufrimiento causados por la enfermedad dentro de su Existen diversas formas de enfermedad que ocasionan cuerpo y el sufrimiento ocasionado desde afuera, por su diferentes conflictos al niño y sus padres: propio bien, para curar la enfermedad. Se tiene que someter a las dos situaciones, aún sin comprenderlo, mos- Enfermedades agudas trándose indefenso y pasivo. En ocasiones esto tiene un Suelen ser aparatosas pero su morbilidad y mortalidad pueden alto significado emocional, pudiendo ser decisivo para no ser tan altas. Habitualmente se atienden en los servicios de causar una crisis psicológica durante la enfermedad o urgencias, como sucede con las infecciones respiratorias que de para determinar los efectos posteriores. hecho representan un riesgo por sus características propias, • Durante la hospitalización la calidad de vida del niño y pero que son de estancia corta y si bien ocasionan trastornos del adolescente se altera, debido a que el proceso de emocionales y angustias, al final resultan sólo en una experien- internamiento aumenta su vulnerabilidad, ocasionándole cia desagradable y que no necesariamente deja “huella” emo- miedo, ansiedad y depresión como respuesta al dolor cional en el niño o sus padres. (real o fantaseado) provocado por los procedimientos Medicina crítica Las salas de cuidados intensivos en nuestro país deberían Cuadro 15–6. Factores que influyen en la adaptación preocuparse por el efecto negativo del ambiente interno de Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. del niño durante la hospitalización las mismas y crear directrices para integrar cambios en este Extrínsecos terreno de sobrado “tecnicismo y cientificismo” que rayan en 1. Conducta de los padres o responsables ante la el “ensañamiento terapéutico”. hospitalización La planeación y suministro de cuidados intensivos médi- 2. Tiempo de permanencia en el hospital cos y de enfermería a pacientes pediátricos, desde el prema- 3. Presencia o ausencia de los padres en el cuarto o sala de turo extremo hasta el adolescente, incluye el crear un atención ambiente que estreche la relación médico-paciente, reducir 4. Calidad de atención del personal de enfermería, médicos y auxiliares estímulos nocivos, promover un desarrollo positivo, minimi- 5. Aspecto de la sala o cuarto de hospital zar los efectos negativos de la enfermedad e impedir la sepa- 6. Antecedentes de hospitalizaciones previas ración prolongada de sus familiares. 7. Calidad de atención de los internamientos previos 8. Imagen del pediatra ante el niño y sus padres Malformaciones congénitas Intrínsecos 1. Edad del niño El nacimiento de un niño con una malformación congénita 2. Personalidad del niño representa complejos desafíos para el médico que atiende al 3. Capacidad física paciente y a su familia. La conceptualización de las reaccio- 4. Capacidad intelectual (niños mayores) nes de los padres por Solnit y Stark, resalta que un aspecto 5. Labilidad fisiológica importante de la adaptación es el duelo que deben elaborar 6. Labilidad emocional por la “pérdida” del hijo normal que esperaban. El choque, la 7. Tipo y curso de la enfermedad incredulidad y la negación que manifiestan muchas familias 8. Percepción del niño de los factores extrínsecos es un intento de escapar de lo traumático de la situación. Y Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  492 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 15) si además el niño requiere de intervenciones quirúrgicas Ante todo esto, es conveniente que en esta etapa se haga constantes, con las consiguientes hospitalizaciones, la situa- acompañar al niño por la madre o la persona que en ese ción se agrava, por lo que es importante que se atienda tam- momento cumpla esas funciones, para evitar el estrés y favo- bién el aspecto emocional. recer la adaptación del paciente al hospital. Enfermedades crónicas Lactantes menores Los pacientes con padecimientos de curso crónico tienen limitaciones en algunos aspectos de su vida, como dietas Del primero al tercer mes de edad, el comportamiento y la especiales, rehabilitación física y/o del lenguaje, repetidas respuesta al dolor y la enfermedad es parecida a la del neo- hospitalizaciones y a veces tratamientos agresivos o prolon- nato. gados como las sesiones de radio o quimioterapia. Entre los 4 y 6 meses, surge el vínculo emocional con los La situación familiar se torna complicada porque se padres, son capaces de identificarlos, notar la separación y rompe el equilibrio que existía, sobre todo el emocional y si reaccionan al estrés. Reaccionan también a eventos extraños el enfermo está consciente, esto le ocasiona ansiedad, estrés a ellos que surgen durante su estancia, “recordando” manio- y depresión, que repercuten en su salud en general. Se altera bras como punciones, inmovilizaciones o exploraciones. su forma de vida, se sienten diferentes o rechazados por la Las manifestaciones clínicas son: actitudes de poca coo- sociedad, algunos deben usar silla de ruedas, aparatos ortopé- peración, resistencia física y llanto intenso. dicos, o están sin pelo y esto los deprime más, sobre todo De los 7 a los 10 meses, son capaces de localizar el dolor, cuando están en la pubertad y en la adolescencia, ya que en reaccionando en defensa del sitio puncionado, se rehúsan a esa etapa la imagen corporal es muy importante para ellos. ser sujetados, empujan con pies y manos a la persona “agre- Si se trata de niños con enfermedades neurológicas o psi- sora” y no responden a distractores ni a demostraciones de quiátricas, sus trastornos afectan en forma intensa la relación afecto de sus acompañantes. afectiva con los padres y hermanos, pudiendo provocar sen- Al final del primer año, la principal fuente de estrés es la timientos de culpa en los padres, que provocan conductas separación y el cambio de rutina; las manifestaciones son de extremas que van desde la sobreprotección hasta el rechazo desconfianza y su reacción se presenta con llanto, gritos, bús- y abandono. queda desesperada de sus padres o conocidos y evitan el con- Cuando se interna a un niño con estas características, no tacto visual o corporal con extraños. deben darse falsas esperanzas ni olvidarse de los principios éticos y el trato humano que merecen tanto los padres como el paciente. Lactantes mayores De los 12 a los 24 meses, la ansiedad por la separación es lo que se presenta con mayor intensidad, evidenciándose 3 fases ACTITUD DE LOS NIÑOS ANTE de la crisis: LA ENFERMEDAD Y LA HOSPITALIZACIÓN a) Protesta. Recién nacidos b) Desesperación. c) Negación. Es criticable que ya en los primeros años del siglo XXI, un buen porcentaje del personal de salud continúe sosteniendo que los prematuros y RN a término no sienten dolor. Desde Fase de protesta Clínicamente presenta llanto intenso e incontrolable, recha- Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. el decenio de 1970-79, se han publicado estudios que demuestran que al nacimiento, el desarrollo de los sistemas za las atenciones de los extraños y llama a sus padres con anatómicos, funcionales y neuroquímicos son suficientes insistencia. Esta fase puede durar desde unas horas hasta para percibir dolor. varios días, llegando al agotamiento; se muestra agresivo y La investigación y la razón han aclarado que incluso el hace berrinches. RN más inmaduro percibe el dolor y que existen consecuen- cias fisiológicas reales y constantes por el dolor cuando éste Fase de desesperación no es tratado. Se muestra hipoactivo, hiporéxico, indiferente al medio Por otro lado, en la mayoría de las Unidades de Cuidados ambiente, rechaza los juegos y busca estar solo, incluso puede Intensivos Neonatales se utiliza tecnología avanzada para el haber regresión en el desarrollo, retrasándose en algunas apoyo de neonatos prematuros de peso muy bajo y de térmi- habilidades ya adquiridas. En esta etapa también se torna no con patología, que causa dolor y éste, sumado al ruido triste y se deprime, hasta parece que se está adaptando al ocasionado por la actividad del personal y los aparatos utili- hospital. zados, estimulan al neonato enfermo causándole agitación, llanto y estrés, manifestado por disminución de la oxigena- Fase de negación ción, elevación de la presión intracraneal e incremento de la En un esfuerzo por evadir el dolor emocional, se resigna y se frecuencia cardiaca y respiratoria. desprende de sus padres, se empieza a relacionar con otros Se sabe que la exposición prolongada a la luz generada niños de la misma sala, pero con más interés por el medio por las lámparas de la sala, a las de calor radiante y de las ambiente. Reacciona negativamente a las visitas de su fami- incubadoras, ocasiona daño en la retina y la corteza visual, lia, está inconforme, llora, se niega a comer, a acostarse o a principalmente en prematuros. tomar medicamentos y puede sufrir regresión en su desarro- Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  Problemas psicosociales y psiquiátricos • 493 llo. Si se deprime, rechaza a sus progenitores o se aferra a la enfermedad la preocupación por quedar bien, soportar el ellos. dolor a las maniobras de diagnóstico, “ser valiente”, “no llorar” A esta edad tienen presente la rutina del hogar, así como delante de las enfermeras, sobre todo los varones. En su afán las actividades con los padres y hermanos y extraña sus obje- de mitigar el estrés, se comportan de forma hostil con sus tos personales; su principal reacción a los cambios es la padres o adoptan posturas de ira para impresionar al perso- “regresión” que puede afectar todas las áreas del desarrollo. nal del hospital. Los procedimientos médicos aunados a la enfermedad, La enfermedad hace que se vea privado de su sentido de ocasionan cambios importantes en su entorno. Debido a que poder e identidad. Algo importante que debe tomarse en su imagen corporal no está bien definida, las maniobras de cuenta es que a esta edad, el médico representa una imagen exploración instrumentada causan ansiedad, sus reacciones importante, confía en él, se siente seguro de lo que le propo- son intensas y emotivas, manifestándose con gestos de dolor, ne para curarse. La incapacidad física, el temor a morir o a empujones, agrediendo con mordidas, rasguños, puntapiés, quedar inválido, o perder popularidad con su amigos, son golpes o desviando los objetos con fuerza, aprietan los dien- preocupaciones que podrán ser preguntadas y el joven debe tes, escupen, giran el cuerpo y los que son capaces se defien- ser informado con detalle de su mal y el pronóstico. den con agresiones verbales o manifiestan dolor aunque éste Desea saber si hay dolor con algún procedimiento y no se haya producido. quiere percatarse de qué forma será resuelto sobre todo si es A finales de la lactancia empiezan a comunicarse verbal- quirúrgico, ya que existe el temor de alguna complicación mente con sus padres, el dolor es referido sin alcanzar todavía durante la anestesia. Tienen especial inquietud acerca de su la capacidad de describir el tipo o intensidad, pero pueden privacidad, principalmente las jovencitas, por lo que debe ser localizarlo. respetado su derecho a la intimidad. Preescolares Adolescentes Existe mayor seguridad personal, son un poco más maduros Ambos sexos se asustan con la enfermedad, ya tienen concien- y autosuficientes, tienen tolerancia a la separación por breves cia de la posibilidad de complicaciones. Si lleva una relación periodos y pueden sustituir la imagen de los padres por otras cálida con su médico, confiará en él y disminuirá su preocupa- conocidas; sus manifestaciones al estrés y a la separación son ción cuando éste le comunique el motivo de su internamiento, de ansiedad y, aunque su protesta es menos notoria, mani- ya que a pesar de la capacidad física que poseen para soportar fiestan llanto, hacen preguntas insistentes a sus padres o al lesiones corporales, esto no evita que sean uno de los grupos personal, aceptan con menor resistencia la colocación de más lábiles al estrés por las enfermedades. venoclisis o la toma de muestras, piden explicación de lo Se les considera como pacientes “muy difíciles” y poco sucedido, sobre todo los de mayor edad. cooperadores, incluso por los mismos padres. Les molesta Se niegan a acostarse, colocarse la bata, o bañarse. sujetarse a sistemas de disciplina y autoridad, lo que provoca Agreden o rompen objetos y son capaces de identificarse con rechazo y actitudes de rebeldía y los que son tímidos tienden alguna enfermera, médico o asistente, pidiéndole que perma- a retraerse más todavía. nezca a su lado. La pérdida de contacto con sus amigos les causa una El concepto de integridad corporal está poco desarrolla- alteración emocional importante, y en cambio la separación do, pueden fantasear creyendo que la hospitalización es un de sus padres y el hogar en forma temporal les puede resul- castigo; alrededor del 4º año de vida se preocupan por muti- tar placentera. laciones o pérdida de alguna parte de su cuerpo. La naturaleza de sus cambios corporales es más impor- Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. Al final de esta edad, las reacciones al estrés son de agre- tante que la gravedad del padecimiento, si la enfermedad es sión, expresiones verbales y dependencia. Empuja a la perso- peligrosa es menos importante si no entraña cambios visibles na y trata de arrancarle lo que trae en las manos, grita pala- en su apariencia física o no lo incapacita. Por lo general, reac- bras como: “quítate”, “vete”, “déjame”, “te pego”; amenaza o cionan al dolor con autocontrol, la resistencia física y la con- dice palabras altisonantes. Algunos más tranquilos sobornan ducta agresiva son raras, pero es frecuente que pregunten a a la enfermera: “si me dejas te doy un dulce”, “si no me inyec- los médicos o enfermeras o pongan en duda los procedimien- tas te presto mi muñeca”, etcétera. tos y cuidados que se les proporcionan. Escolares y púberes ABORDAJE DEL PROBLEMA Están más capacitados para enfrentarse a cambios bruscos de su vida, pero el estrés que acompaña a la hospitalización POR EL PEDIATRA intensifica la necesidad de adquirir seguridad y orientación de sus padres. El médico tiene un papel fundamental como responsable del El temor a la separación es más intenso con respecto a tratamiento médico-quirúrgico del niño y del adolescente y sus actividades diarias, les preocupa más su vida social y esco- como representante en la comunidad en defensa de sus dere- lar; extrañan la actividad física, el retraso en sus tareas esco- chos y los intereses de los padres o familiares. lares no lo soportan, a pesar de que no les guste asistir a la Es obligado elaborar detalladamente un “consentimiento escuela dado la competitividad característica a esta edad. informado” en donde se explique a los padres sobre la enfer- Exigen la presencia de sus padres y manifiestan senti- medad, técnicas de diagnóstico, tratamiento, complicaciones, mientos de enfado, soledad y depresión, siendo prioritario a reacciones adversas de los medicamentos y el pronóstico, el Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.  494 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 15) motivo de la hospitalización de su hijo, así como ayudar al EVALUACIÓN enfermo y su familia a manejar el estrés. Los asistentes, enfermeras y auxiliares deben estar capa- ¿Cuál de las siguientes aseveraciones en relación al compor- citados para tratar a los niños de diferentes edades; los admi- tamiento del niño hospitalizado es incorrecta?: a) los niños nistradores de hospitales deberían ser sensibilizados para que representan en sus dibujos la enfermedad. b) el pediatra las salas y cuartos sean diseñados de acuerdo a las necesida- debe crear un ambiente que ayude a que el niño se sienta des de cada grupo de edad; acondicionar áreas que resulten seguro. c) la hospitalización afecta no solo al paciente sino a menos estresantes, con comedor, sala de descanso con TV, todo el sistema familiar. d) el niño es capaz de distinguir juegos apropiados a la edad y capacidad física y mental, entre sufrimiento por enfermedad y el sufrimiento para curar carriolas, sillas de ruedas, andaderas, etc., en un área donde la enfermedad. los enfermos puedan permanecer más tiempo con sus fami- liares, que sirvan al mismo tiempo de zonas de rehabilitación en el caso de enfermedades prolongadas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Wilson M, Megel M, Enenbach L, & Carlson K. The Voices of CONCLUSIONES Children: Stories About Hospitalization. www.jpedhc.org, March/April 2010. p. 95-102. La calidad de vida del niño hospitalizado se altera porque el Vázquez García A. Comportamiento del Niño Hospitalizado. En: proceso de internamiento aumenta su vulnerabilidad, ocasio- Martínez y Martínez R. editor. Martínez La Salud del Niño y del nándole miedo, ansiedad y depresión, como respuesta al Adolescente. 6ª ed. México. El Manual Moderno; 200. p. 499- dolor, a los procedimientos de diagnóstico y quirúrgicos, al 503. ambiente hospitalario, al desconocimiento de su enfermedad Chuck SJA. Bioética y los derechos de los niños. Práctica Pediátrica. y principalmente a la separación de sus familiares y su entor- 2002;11(5):38-41. no social. Gómez BD, Martínez POB, Bustos CE. Evaluación del paciente en un El pediatra debe tomar en cuenta que la alteración de las servicio de urgencias. En: Rodríguez SRS, Velásquez JL, Valencia rutinas al hospitalizar a un niño resulta particularmente MP, Nieto ZJ, Serrano SA, editores. Urgencias en Pediatría. 4ª ed. estresante para todas las edades. La ansiedad de los padres, México: Interamericana-McGraw-Hill; 1996. P.1-2. cuando se trata de la enfermedad de su hijo, despierta senti- Grünberg J, Regusci A. Nuevos desafíos para el pediatra general: la mientos de frustración o culpabilidad, reaccionando a veces alta tecnología incorporada a los pacientes. Bol Med Hosp Infant con negación, ira o incredulidad. Mex.1990; 47:673-677. La decisión de hospitalizar a un niño para recibir aten- Nelson M. Identifying the emotional needs of the hospitalized child. ción o realizar pruebas diagnósticas deberá ser cuidadosa- American J Maternal Child Nurs. 1981; 6(3): 181-183. mente valorada por su médico, ya que no puede considerar- Oterino FD, Martínez MA, González FI, Peiró S. ¿Es necesario hospi- se inocuo, por todos los trastornos que ocasiona al paciente y talizar a tantos niños, durante tantos días? La hospitalización inne- su familia y evitar de esta manera “internamientos innecesa- cesaria en pediatría. An Esp Pediatr. 1999; 50:373-378. rios”, situación que actualmente preocupa a varios países por Quesada TL. Cuidados paliativos. En: Bioética. Temas de Pediatría. su cuestionamiento ético, ya que el abuso en las hospitaliza- Asociación Mexicana de Pediatría. México: McGraw-Hill ciones ha sido provocado principalmente por miedo a Interamericana; 2001. p. 185-214. demandas contra médicos. Vázquez GA. El consentimiento bajo información desde el punto de El pediatra tiene que tener especial cuidado en ayudar a vista bioético. En: Carta de Consentimiento Bajo Información; Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved. que el niño hospitalizado se sienta seguro en un ambiente indicador de comunicación médico-paciente. Comisión de extraño para él, aplicando sus conocimientos y experiencia Arbitraje Médico del Estado de Jalisco (CAMEJAL). para el tratamiento, de acuerdo a cada paciente y a las cir- Guadalajara: Pandora; 2006. p. 45-65. cunstancias de su familia, permitir la expresión de sus senti- Yunes JLM, Avila RR, Velásquez QI, Sánchez HD, Ortega AE. mientos, hacer que el enfermo y sus padres sean tratados Reflexiones sobre las condiciones ambientales que se ofrecen en como “personas”, dándoles afecto, protegiendo sus relaciones las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales. Bol Med Hosp interpersonales y su dignidad, alentándolos para que perma- Infant Mex 2001 mayo; 58:335-340. nezcan unidos el mayor tiempo posible, logrando una mejor estancia y calidad de vida, haciéndolo poseedor del derecho a la protección y asistencia médica escrita en códigos inter- RESPUESTA A LA EVALUACIÓN nacionales en defensa de los menores y colaborar a la trans- formación de la imagen del niño ante la sociedad global. 1: d. Martínez, y Martínez, Roberto. Salud y enfermedad del niño y del adolescente (7a. ed.), edited by Rivera, Carlos G. Alonso, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unadsp/detail.action?docID=3217555. Created from unadsp on 2018-02-22 13:25:11.