SALUD MENTAL Y MALESTAR EMOCIONAL EN PACIENTES CON CÁNCER

PSICOONCOLOGÍA. Vol. 9, Núm. 2-3, 2012, pp.233-257 ISSN: 1696-7240 – DOI: 10.5209/rev_PSIC.2013.v9.n2-3.40895 SALUD MENTAL Y MALESTAR EMOCIONAL EN PACIENTES CON CÁNCER Manuel Hernández1, Juan Antonio Cruzado2, Carmen Prado3, Emilio Rodríguez4, Cristina Hernández1, Miguel Ángel González1,6, Juan Carlos Martín5,7 1 2 3 4 5 6 7 Unidad de Psicooncología. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Basurto. Bilbao. Osakidetza. Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario de Cruces. Baracaldo. Osakidetza. Unidad de Comunicación Médica. Osakidetza. Servicio de Radioterapia Oncológica. Hospital Universitario de Basurto. Bilbao. Osakidetza. Departamento de Neurociencias. Universidad del País Vasco. Departamento de Radiología y Medicina Física. Universidad del País Vasco. Resumen Objetivo: Conocer los problemas de salud mental y de malestar psíquico de los pacientes con cáncer, las barreras que pueden incidir en su escasa detección y en la falta de atención psicológica específica a los pacientes que la precisan, así como las vías que clínicos e investigadores están desarrollando para solventarlas. Un conocimiento real de estos problemas facilitaría el diseño, implementación o mejora de los recursos asistenciales, para el paciente oncológico. Método: Revisión bibliográfica de las investigaciones sobre el tema en las últimas décadas. Resultados: Los pacientes con cáncer presentan elevada prevalencia de trastornos psicopatológicos y síntomas de ansiedad, depresión y malestar emocional (distress), en distintos momentos de la enfermedad, relacionados con diversos factores médicos, físicos, psicológicos y sociales. Los datos no permiten concluir sobre la prevalencia real puntual de dichos trastornos y síntomas, debido a las diferentes metodologías de investigación, y menos aun sobre su evolución durante la enfermedad, y en momentos posteriores a la misma, para coCorrespondencia: Manuel Hernández Blázquez, PhD Coordinador Unidad de Psicooncología Hospital Universitario de Basurto. Osakidetza. Avda. Montevideo, 18. 48013. Bilbao. España. E-mail: [email protected] Abstract Purpose: Identify mental health problems and distress in cancer patients; recognise the obstacles to their detection and the lack of specific psychological care for patients who need it; and determine the pathways that are being developed to address them. A true understanding of these problems would facilitate the design, implementation and improvement of health-care resources for oncologic patients. Methods: Literature review of the investigations on the subject from the last decades. Results: During their illness, cancer patients show a high prevalence of psychopathological disorders, anxiety symptoms, depression and distress, related to several medical, physical, psychological and social factors. To discover the protective and predictive factors of worsening, data analysis does not indicate the real punctual prevalence of these disorders and symptoms -mainly due to the different investigation methods used-, neither does it show the evolution during the illness and afterwards. Several barriers make psychological 234   Manuel Hernández et al. nocer los posibles factores predictivos de empeoramiento o protección. Diversas barreras dificultan una adecuada evaluación psicológica a los pacientes con cáncer, lo que conlleva una falta de atención específica y especializada cuando se precisa, un empeoramiento clínico de esos pacientes, y dificultades de adherencia a los tratamientos médicos. Las vías de solución favorecidas en la última década son la formación a los profesionales sanitarios en herramientas de comunicación y el desarrollo de herramientas de detección de trastornos mentales y malestar emocional adecuadas a la realidad clínica de los pacientes, con resultados dispares. Conclusiones: Es preciso seguir mejorando los sistemas de detección de problemas de salud mental y de malestar emocional en pacientes oncológicos, para darles la atención psicológica específica cuando se precise. Un conocimiento real de estos problemas favorecerá el diseño de programas asistenciales especializados en psicooncología y psicología clínica. Es necesaria la coordinación y accesibilidad del psicólogo en los equipos médicos. Palabras claves: Salud mental, malestar emocional, detección, asistencia psicológica, cáncer, psicooncología. assessment of cancer patients difficult, this leads to a lack of specific and specialised attention when needed, a clinic worsening of these patients and difficulty in adhesion to medical treatments. Training in communication tools for sanitary professionals and the development of distress and mental disorder detection tools, according to the clinic reality of the patients, are the solutions preferred in this last decade, though with irregular results. Conclusions: In order to offer cancer patients a specific psychological attention when needed, mental health problems and distress detection tools need to keep improving. A real knowledge of these problems will result in the design of specialised psycho-oncological and clinic psychological assistance programmes. To guarantee access and coordination with the psychologist in medical teams is essential. Keywords: Mental health, distress, screening, psychological assistance, cancer, psycho-oncology. INTRODUCCIÓN La cuestión de las necesidades y problemas psicológicos en personas que sufren un cáncer, ocupa el interés de múltiples estudios. Nos han interesado los que estudian los efectos que la enfermedad acarrea desde el punto de vista emocional, personal, familiar, social, etc. Y en particular los que indagan sobre los problemas de salud mental del paciente, y sus reacciones sintomáticas de ansiedad, depresión y malestar psíquico. Se llevó a cabo una revisión bibliográfica(1) consultando principalmente las bases de datos siguientes: 1) Books@Ovid (hasta marzo 2012; 2) Journals@Ovid; 3) Ovid MEDLINE(R) (1950-marzo 2012); 4) PAS- CAL (1984 -marzo 2012); 5) PsycARTICLES Full Text; 6) PsycBOOKS (1806 - marzo 2012); 7) PsycINFO (1806 - marzo 2012); y 8) Revistas texto completo que subscribe Osakidetza. En todas ellas se han combinado los términos-clave “cancer”, “chemotherapy”, “radiation therapy”, “radiotherapy”, “psych$”, “adjust$ disorder$”, “depressi$”, “anxiety”, “emotion$”, “distress”, “quality of life”. A partir de esos datos, indagamos sobre las dificultades que se presentan a la hora de realizar una adecuada detección y evaluación psicológica de estos pacientes, las barreras que se reconocen en la literatura sobre el tema, y los estudios que buscan cómo mejorar la situación. la presencia de un trastorno de depresión.25% y el 7.8% en nuestro medio(5. juntos a factores subjetivos como la fortaleza/debilidad yoica.11. los datos actuales no permiten establecer una prevalencia clara. Mientras que su prevalencia anual en la población general española es del 4.29-31) describen: el estadio avanzado y peor pronóstico de la enfermedad. el funcionamiento físico deteriorado. para los trastornos adaptativos se ha descrito la influencia de la hospitalización(17). el estadio avanzado de la enfermedad. en otros estudios y revisiones(2. La clínica psicopatológica y su evolución.27). 2002) Los trastornos del estado del animo observados oscilan desde el 6%(2). entre un 5 y 20% como recoge el DSM-IV-TR(4) (American Psychiatric Association. y varia entre el 1% al 20% según la gravedad y lo avanzado de la enfermedad(11. se encuentra asociada o relacionada con factores de riesgo. y entre el 2% y porcentajes del 16 al 44%. y la adaptación inicial a los tratamientos. el ser mujer y tener una situación socioeconómica desfavorecida(16). la presencia de síntomas físicos secuelas de los tratamientos(26). la adaptación psicológica premórbida con tendencias ansiosas. la falta de control y el sentimiento de desamparo. sin embargo. una clínica frecuentemente asociada la depresión(9). muy superior al 4.12).3). Para los trastornos depresivos: el tener una edad más joven. lo que influyen en la gran variabilidad de los resultados. orofaríngeo y del sistema nervioso central(21. por ejemplo. y el 55% del estudio realizado en nuestro medio(3). y factores de riesgo biopsicosocial(22). aunque no en todos los estudios(20-22). se informa de la frecuencia de trastornos adaptativos entre el 32% del clásico estudio del PSYCOG (Psychosocial Collaborative Oncology Group)(2). supone el 9% de los casos que acude a la consulta de psiquiatría(10). la percepción del apoyo social y la experiencia previa frente al estrés(19).14. Los trastornos de ansiedad varían igualmente. Estos trastornos varían en la población general.Salud mental y malestar emocional en pacientes con cáncer  235 TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS Y SINTOMAS DE ANSIEDAD. más prevalentes que en la población general. o el 2. Así. quizás relacionado con la mayor limitación o la incapacidad física(23-25). o la simple ideación autolítica. e igualmente destacan la presencia de antecedentes psicológicos y trastornos previos(5). mientras que la población general presenta estos trastornos en porcentajes entre el 2-6%(16). entre el 2. con mayor depresión en cáncer de páncreas.25-5% en nuestro medio(5.3). y el género en ciertos subgrupos de pacientes. ansiedad y malestar emocional en pacientes con cáncer. hasta el 3850% que destacan algunas revisiones(6.4%(8). Así. mayor en cáncer de cabeza y cuello.7). Y para los trastornos de ansiedad: una edad más joven. el bajo apoyo social percibido(28). en estos pacientes. y la historia previa de suicidio. el incremento de síntomas físicos o su cronicidad(32). DEPRESIÓN Y MALESTAR EMOCIONAL Trastornos psicopatológicos Una reciente revisión(1) muestra la importante presencia de trastornos psicopatológicos y síntomas de depresión. algunos específicos de su situación de enfermedad y vital. los antecedentes psicopatológicos. El riesgo de suicidio. de .4% de ideas de suicidio y al 1% de riesgo real referidos en la población general española(13). que influye en la sensación de ser una carga para los demás(18). rasgos de personalidad obsesiva y dificultades personales. y el tipo de enfermedad neoplásica. o la desesperanza. Para la ideación/riesgo de suicidio. el tipo y localización del tumor. debido a las diferentes metodologías de los estudios revisados.15). el Delirium y los estados confusionales. diversos estudios(9. pero igualmente se destacan la situación avanzada de la enfermedad. depresión y malestar emocional Respecto a los estudios sobre síntomas.2. o el influjo directo de la enfermedad(4. la toxicidad farmacológica. la recidiva de la enfermedad(40). estos estudios hablan del concepto de malestar psicológico a partir conceptos clínicos.20. factores orgánicos relacionados con la enfermedad. la escala K6. El malestar se objetiva de una forma simple mediante la imagen de un termómetro graduado de 0 a 10. Síntomas de ansiedad. nerviosismo. en asociación con una “Medida de detección y manejo del malestar psíquico” (DMSM). Está apoyado por la NCCN(49). el estado físico asociado y la situación de tratamiento(37-39). emocional y espiritual”. que. Así mismo se observa un 24% de ansiedad(1. los estudios incluyen cada vez más este concepto de malestar psíquico. según algunos autores.15).42.54). desesperanza y falta de valor personal. Quizás el mayor interés de este concepto radica en el intento de homologar. lógicamente no todos son trastornos psicopatológicos(48). validada con el DSM-IV(50). social. Para los clínicos es el ‘sexto signo vital’. y su valoración en la clínica. cumplan o no criterio de trastorno psicopatológico. Pero es impreciso. la prevalencia de síntomas de ansiedad y depresión es bastante alta. entre un 2 y un 20%(45. y en otros países. una encuesta de seis preguntas sobre el nivel de tristeza. o entre un 15 y un 36% en poblaciones españolas y europeas(5. es fundamental: “El malestar emocional se está convirtiendo en un elemento capital para valorar la salud y el bienestar de los pacientes con cáncer. Prevalencia que varía también en función de la herramienta de detección utilizada. ansiedad y somatización. pareja o laborales(33-36). que. Difiere de ellos el Termómetro de malestar psíquico (DT –Distress Thermometer) desarrollado por Andrew Roth y colaboradores(55).236   Manuel Hernández et al. el ritmo cardiaco. para reflejar los distintos niveles de problemas psicológicos asociados al cáncer. conductual. como en su definición: “experiencia emocional desagradable que afecta al funcionamiento cognitivo. Se propone la palabra “distress”. tanto respecto a los instrumentos utilizados para su evaluación operativa. Se trata de un concepto propuesto por la National Comprehensive Cancer Network(47). para no estigmatizar ni cargar de contenido psicopatológico a las dificultades psicológicas de los pacientes con cáncer. Pacientes en diferente situación de enfermedad.41). la respiración. entre un 25 y un 30%(44). argumentando que las subescalas de ansiedad y depresión. de que consta la misma.43).45). son poco específicas(53.20). la presión sanguínea o el dolor”(46). usado habitualmente para medir depresión. evolución y tratamiento. presentan síntomas depresivos entre un 17% y un 25% en poblaciones españolas y europeas(1. BSI-18(51). en la práctica. o incluso la puntuación total en la escala HADS(52). Unas palabras sobre el concepto de Malestar emocional (distress) y su uso clínico En las últimas décadas. La imprecisión es más clara al considerar los instrumentos que usan distintos estudios para evaluar dicho malestar: por ejemplo. intranquilidad. que oscila entre 2% y un 44% en función del tipo de cáncer(15). Es decir. pero la propia NCCN traduce esta palabra por “angustia”(49). el listado breve de síntomas. tan principal como la temperatura.42). y el dolor agudo no controlado(. .15. como el de depresión y de ansiedad. cuando el cáncer está muy avanzado y el médico se ve en la difícil situación de comunicar a los pacientes que se han agotado los tratamientos activos(3. es decir. una edad menor. o aparecen ideas autolíticas. SITUACIÓN ACTUAL DE LA EVALUACIÓN Y ASISTENCIA PSICOLÓGICA Interés de la detección y evaluación de los problemas psicopatológicos y emocionales en los pacientes con cáncer Se sabe que los problemas psicológicos pueden ser causa de complicaciones físicas. y dotando al paciente de estrategias de afrontamiento y de cambio. o al psiquiatra. estos valores coinciden exactamente con la prevalencia de trastornos psiquiátricos totales del estudio del PSYCOG(2). y afectar de modo adverso al estado general de la persona que los padece. un modo de detección rápida. en concreto un 37% en el caso de pacientes en tratamiento de radioterapia(1). tengan más dificultades a la hora de tomar decisiones. o bien. . para mejorar su evolución clínica. y alcanza niveles de intensidad que puede considerarse equivalente a un trastorno psicopatológico. ejercicio y sueño. Curiosamente. que invalida en parte los datos. o genera pacientes híperdemandantes(62). y ciertos rasgos de personalidad(56). un nivel educativo inferior y dificultad para el acceso a la asistencia médica(60). Volviendo a los datos de prevalencia. Se encuentra entre un 15% y un 33% de los casos. por ejemplo. y estén menos satisfechos con los cuidados médicos(61). y la calidad de su vida(62-67). La presencia de problemas de salud mental hace que estos pacientes requieran más servicios médicos. simplemente. Inversamente. cuando ven que el paciente está severamente ansioso o deprimido. implica un mal uso de los recursos asistenciales. en distintos momentos de la evolución de los pacientes. entre un 30% y un 44%(57). mejorando la adherencia al tratamiento médico. así como favorecer el tratamiento de sus posibles trastornos psicopatológicos o su sintomatología. que facilite la orientación a los distintos niveles de intervención. Una adecuada y temprana detección aumentaría el número de pacientes que pueden beneficiarse de los recursos psicológicos ya disponibles en muchas instituciones. entre el 41-47% de los casos(58). y puede incluso abandonar el tratamiento activo. que los sanitarios sólo envíen al paciente al psicólogo. En la población europea se describen moderados a altos niveles de malestar emocional en el 30% de los casos -usando criterio HAD-T(42). también se encuentra una alta frecuencia de malestar emocional. o cuando ya tiene un alto nivel malestar emocional y se manifiestan conflictos familiares.69). sean menos adherentes a sus tratamientos. Como factores de riesgo de malestar emocional se señalan: las secuelas de los tratamientos quirúrgicos en la esfera sexual y de la imagen corporal(59). alcanzando al 63% si se toma a los pacientes que lo padecen en algún momento del estudio(56). incluida la atención en salud mental. y complicaciones físicas post-tratamiento.Salud mental y malestar emocional en pacientes con cáncer  237 en las distintas instituciones asistenciales. estar soltero. y F54](4). un fenómeno recogido por el DSM-IV-TR [Código 316. y según el tipo de cáncer considerado. e igualmente con una gran variabilidad.68. la falta de valoración de las necesidades psicológicas de los pacientes con cáncer. un problema psicológico como la depresión es un riesgo añadido para la salud del paciente. quien disminuye o realiza con dificultad las actividades diarias de dieta. perdiéndose así la posibilidad de un asesoramiento oportuno’. 2) Otras debidas a los profesionales: Como dice irónicamente el radioterapeuta Rober Kagan. y que aunque uno de cada tres pacientes tratados en oncología está muy angustiado. que atiende a los problemas físicos del paciente pero deja de lado su situación emocional. para explicar el retardo o las dificultades de los pacientes incluso para informar de sus síntomas físicos(77. El 85% de las derivaciones del departamento de radioterapia a los profesionales sociosanitarios no las realizan los oncólogos. considerándola secundaria. o dificultades de carácter personal. es deficitaria: sólo un 10% de pacientes con necesidad de ayuda psicológica la reciben(58.73-75). sólo uno de cada diez recibe asesoramiento para obtener ayuda. sino los técnicos que administran la radiación.124). como “es normal que esté deprimido. o los niegan por el carácter estigmatizante que pueden tener(71. que los pacientes con cáncer ‘pueden pasear su clínica de angustia y depresión ante la mirada del médico oncólogo. a no tratar los posibles trastornos.238   Manuel Hernández et al.78). o no encuentran la suficiente confianza o comodidad. o consideran que lo importante en las consultas es el tratamiento médico(6). aun estando advertidos de dicho recurso por parte de los oncólogos. y dar lugar a un aumento de las quejas somáticas. Las dificultades en los profesionales pueden obedecer a la falta de formación curricular en los temas psíquicos. o a actitudes nihilistas de etiquetar como ‘normales’ las reacciones psicológicas de los pacientes. Como dice David Spiegel(62. que obedecen al malestar emocional no tratado. la evaluación y asistencia específica a estos problemas y necesidades psicológicas. resultando que los médicos . Jimmie Holland ha recogido diversas razones actitudinales. quizás por su contacto más directo y diario con los pacientes(79). Barreras o dificultades en la detección de problemas psicológicos Lamentablemente. aunque puedan necesitarla. el fatalismo. en un importante estudio sobre el tema. a pesar de la alta prevalencia de trastornos psicopatológicos y de síntomas de ansiedad y depresión. teniendo una enfermedad tan grave”. lo que se corresponde con lo señalado por la doctora Jimmie Holland. examinaban la capacidad de los médicos para detectar el estado emocional de sus pacientes. 1) Unas debidas a lo propios pacientes: Algunos de ellos no informan de su malestar. y de ser el malestar emocional uno de los efectos más evidentes de tener un cáncer.70). en la relación con el médico(76). la psique rara vez”. como la represión de la información inquietante. sólo el 36% de los pacientes con malestar emocional expresa el deseo de ser ayudado(72). haciendo una autocrítica a la actitud habitual del médico. porque no se atreven a hablar de los problemas emocionales. sin que éste lo perciba. como la propia angustia ante la situación vital de sus pacientes. y ciertos estilos de personalidad. “el cáncer mata a menudo. Lesley Fallowfield y sus colaboradores(80).66): respuestas frecuentes en algunos sanitarios. algunas achacables al miedo. o no piden ayuda. además de una pobre o nula relación médico-paciente. en su libro ‘La cara humana del cáncer’(71) (p. pueden predisponer a una deficiente exploración de estos síntomas. Son diversos los factores o barreras que pueden dificultar una detección adecuada. previamente evaluados con el cuestionario de salud general GHQ-12(81). Estas razones pueden explicar el retraso de algunos pacientes a acudir al psicooncólogo. y a la actitud del profesional han sido abordadas por distintos estudios(80. de una depresión mayor. falta de energía. trastornos del sueño. fatiga/astenia. han tratado de formar a los médicos oncólogos en el uso herramientas de detección para la depresión y síntomas asociados. más que su nivel de formación(86). En este sentido. Las dificultades ligadas a la formación psicológica. y otros. o el uso de la negación como defensa psíquica ante las implicaciones emocionales que le suscitan sus pacientes(71). mejorará la derivación de los pacientes a los psicólogos(91). la pérdida de peso.82-85). Portugal y España). que pueden obedecer al contexto de la enfermedad o los tratamientos.88). Para paliar este problema. lo que dificulta su reconocimiento y detección(87. etc. y de calidad de vida. algunos autores. MÉTODOS PARA OPTIMIZAR LA EVALUACIÓN Y DETECCIÓN DEL MALESTAR EMOCIONAL Y FAVORECER LA DERIVACIÓN Existe un creciente interés por superar esas dificultades y barreras. incluso la comunicación. el Grupo de Estudio de Psicooncología del Sur de Europa (SEPOS).70. y se usen como criterio de derivación a los psicólogos. aportando soluciones centradas en dos aspectos: la formación de los equipos sanitarios en psicopatología. de homogenización de los instrumentos utilizados. y el aumento de la demandas en las consultas médicas(71). También la escasez de estudios longitudinales impide conocer la evolución del malestar emocional y los trastornos psicopatológicos a lo largo del proceso del tratamiento oncológico.90). incluso facilitándoles el tratamiento de la depresión mediante un algoritmo de prescripción de medicación antidepresiva(89. . enlentecimiento psicomotor. Subyace en ello la idea de que. que les ayuden a detectar los problemas psicológicos. ha desarrollado y aplicado programas para capacitar a los oncólogos en detección de problemas psicológicos. la mayor parte de la morbilidad psiquiátrica de los pacientes con cáncer no se reconoce. por ejemplo. a la hora de ser evaluados. concretaban las dificultades principales de los médicos para llevar a cabo una buena detección. pero que pueden corresponder también a un cuadro psicopatológico. la dificultad diagnóstica ante algunos síntomas. como Steven Passik y sus colaboradores. Como muestra el trabajo de Luzia Travado. Todo ello queda así mismo limitado por los problemas metodológicos de los estudios examinados.Salud mental y malestar emocional en pacientes con cáncer  239 sólo identificaban entre sus pacientes al 29% de los que habían sido previamente diagnosticados de alto nivel de malestar emocional. habilidades de comunicación y apoyo a los pacientes con cáncer y sus familiares(92. como la falta de un protocolo de investigación en este campo. en distintos hospitales europeos (Italia. Formación del personal médico Según reflejan algunos estudios.93). En uno de los estudios dirigidos por Alex Mitchell sobre el tema(82). lo que dificulta el acceso a ellos. si el equipo médico dispone de información sobre los problemas psicológicos. y el desarrollo de instrumentos adecuados a la realidad asistencial de los pacientes. o la gravedad de la situación física en que se encuentran algunos pacientes.80). dificultad para concentrarse. como la pérdida del apetito. y de ahí que no se trate(58. 3) Otras barreras se deben al contexto: Como la enorme presión asistencial bajo la que se trabaja. en la falta de entrenamiento y de herramientas de detección adecuadas. algunos resaltan la importancia de la ansiedad del evaluador.71. que dichas herramientas tengan una suficiente validez. síntomas y otras necesidades psicológicas que pueden presentar los pacientes. miembro de dicho grupo.97). y de generar relaciones de confianza con la familia de los pacientes. o a la hora detectar la ansiedad y la depresión. Por otra parte. sino de favorecer una evaluación y detección rápida y adecuada de los trastornos psicopatológicos. esta formación no asegura necesariamente que mejore la capacidad para detectar la angustia y otros trastornos psicológicos. Instrumentos de detección adecuados a la realidad asistencial No se trata aquí tanto del desarrollo de herramientas diagnósticas. ya marcados con el estigma del diagnóstico. y la posterior evaluación que de ellos hacen los profesionales. también antes situaciones de incertidumbre. si bien. su orientación hacia los temas psicosociales. en general. Para terminar este apartado. Según este estudio. hay que señalar que otros estudios como el de Mariette Mercier y sus colaboradores(96) encuentran buena concordancia entre las auto-evaluaciones que los pacientes realizan sobre su malestar/ bienestar psíquico. lo que respondería a una ética de mínimos en oncología. Se considera que la formación a los profesionales debería mejorar sus herramientas de comunicación y consejo. tras evaluar a los oncólogos respecto a sus habilidades de comunicación. no encontraron que dicha capacidad fuera diferente de la de otros médicos que no recibieron formación. sin olvidar las veces en que son los pacientes. de modo general. tanto al indicar mayor bienestar o mayor malestar. sobre todo. y como contrapunto. antes y después de un programa de formación. en técnicas de apoyo emocional y a trabajar los factores que interfieren con la detección en el caso de los médicos. tienden a sentirse preparados técnicamente para la comunicación. se observa que aquéllos. ni la actitud para derivar adecuadamente al paciente al especialista. y la presencia de síntomas de agotamiento. adecuada.240   Manuel Hernández et al. Los autores señalan la necesidad de dirigir la formación a temas más específicos. la habilidad para la comunicación depende de los conocimientos del médico en temas psicosociales. excepto ante situaciones que viven como rechazo. se relacionan con una menor confianza en sus habilidades comunicativas y con la expectativa de resultados negativos. los que se muestran reacios a informar al médico sobre su malestar psíquico. hay estudios pesimistas respecto a estos programas formativos: con un esquema semejante al utilizado por Lesley Fallowfield(80). Ahora bien. en este caso las puntuaciones de los pacientes tendían a ser más extremas que las de los profesionales. por supuesto. que el médico sea insensible al malestar psíquico del paciente. En ocasiones son la enorme presión asistencial con la que desarrollan su trabajo. sin descuidar. Isabelle Merckaert y sus colaboradores(95) estudiaron la capacidad de los médicos para detectar el malestar emocional. no se puede considerar. para salvar las dificultades o barreras que se han señalado. para saber incluso aportar algunos cuidados emocionales al paciente. como ha señalado en ocasiones el Profesor Ramón Bayés(94). tras cinco meses del entrenamiento. con características psicométricas perfectas. mientras que sus reacciones sintomáticas de cansancio. sus expectativas sobre los efectos de la comunicación. y la falta de tiempo para atender adecuadamente a sus pacientes lo que produce ese desfase(61. propias del paciente o del contexto asistencial. De hecho. o astenia. crece el interés por poner a disposición de los profesionales . En tal sentido. en nuestro medio. El hecho de que las subescalas.70 y su fiabilidad alcanza un Alfa de Cronbach de 0. y buena sensibilidad para detectar cambios durante el curso de la enfermedad o en respuesta a las intervenciones psicoterapéuticas(106). que pretende los siguientes objetivos: 1) brindar a los pacientes orientación y ayuda psicológica desde las fases más tempranas del tratamiento médico(98-100). de 0-42 para la puntuación global o total. Se destacan a continuación los principales instrumentos breves de detección de problemas psicológicos en pacientes con cáncer. además. esta herramienta nos interesa especialmente porque está validada en pacientes con cáncer de distinta de gravedad(14. el punto de corte 8-10 detecta los ‘casos dudosos’. mostrando. con el que hacen un seguimiento a los pacientes con cáncer durante el tratamiento de radioterapia. su valor predictivo positivo sólo alcanza al 17% para los primeros. alcanza el 80% en una muestra de pacientes orgánicos y del 100% en otra de pacientes psiquiátricos (tomando el punto de corte 8). y sólo parece válida como indicador de la posibilidad de tener un trastorno depresivo. o extensivos cuestionarios(69. Su validez es de 0. Se caracteriza por eliminar los síntomas somáticos de la ansiedad y de la depresión que podrían deberse a la enfermedad física. desarrollada por Zigmond y Snaith(52). Según algunos autores(102). proponiendo. Su sensibilidad.101). con 7 ítems cada una. por separado. sin necesidad de largas entrevistas diagnósticas. Es sencilla y fácil de aplicar.104). los ‘casos clínicos’.Salud mental y malestar emocional en pacientes con cáncer  241 sanitarios herramientas de detección del malestar emocional y así derivar adecuada y rápidamente a los pacientes para tratamiento. De esa manera muestra buena relación con escalas de calidad de vida(105). Las puntuaciones para cada subescala van de 0-21. El listado de detección de problemas psicosociales (SIPP). Según otros autores. no discriminen bien entre ansiedad y depresión. Según sus desarrolladores.80 para cada una de las subescalas. Consta de una subescala de ansiedad y otra de depresión. tomando la puntuación total de la misma como medida de “malestar psíquico o emocional”. puntos de corte variables (desde 10 hasta 20) según la enfermedad física. evaluando .102. es uno de los instrumentos de auto-informe más utilizados en los medios hospitalarios. La escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS). y al 29% para los segundos. no se puede considerar una herramienta de diagnóstico psiquiátrico sino de detección de síntomas de ansiedad y depresión(103). y que su valor predictivo sea escaso(53. contribuye a que se prefiera usar la escala de forma global. Distintos autores hacen hincapié en esta actitud pragmática. frente al DSM-III-R. El análisis factorial identifica dos factores. y listados de síntomas. y del 75%/ 75% para la detección de posible trastorno adaptativo (tomando el punto de corte 13). una validez en torno al 70% usando los criterios DSM-IV como contraste(110). y el de 11 o más. dando una medida de la severidad. en Holanda(111). su severidad y la psicopatología de las poblaciones encuestadas. incluyendo en su lugar otros índices más específicos de la vivencia psíquica del trastorno. 2) reducir los costes de los cuidados sanitarios(83. en cambio.107-109). correspondientes a las subescalas de ansiedad y depresión. a los que el paciente responde en una escala Likert de 4 puntos (de 0 a 3).98). su validez alcanza valores de sensibilidad/especifici- dad del 70%/75% para la detección de posible trastorno de depresión mayor (tomando el punto de corte 19). Además. y 3) programar la atención sanitaria para los pacientes con elevado malestar psicológico. desarrollado por Anna Braeken y sus colaboradores. marcando la respuesta que mejor refleja su situación.98. Esta última puntuación indica el estado más alto y desfavorable. 2) ¿cómo se siente usted físicamente? y 3) ¿en función de su enfermedad o de su tratamiento. y posteriormente en 3 submuestras: en una por contraste con el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI)(116). También este tipo de escalas de síntomas emocionales y físicos siguen la tendencia actual a una mayor brevedad. en USA y Francia(55). y favorecer la derivación de pacientes a los psicólogos. psicológicos. para ajustarse a la realidad asistencial. El test de calidad de vida en cancerología (FLIC). y 4 Anorexia. como la escala visual analógica (EVA) desarrollada en nuestro medio por el grupo ASTHENOS(119). desarrollado por Leonard Derogatis y Nick Melisaratos. y como estimación de la prevalencia de trastornos psicopatológicos. desarrollado por Andrew Roth y colaboradores. y dificultad para dormir. que tienen entre uno y 4 ítems. 2 Dolor.112-114).120. permite un efectivo y . sociales y sexuales. encuentran que bastarían tres preguntas para predecir a más del 80% de los pacientes evaluados. con criterio CIE-10. Aunque el DT no tenga un punto de corte simple que maximice la sensibilidad y la especificidad. que evalúa el malestar psíquico de los pacientes en una escala tipo Likert. y en una tercera. y reducido posteriormente hasta 18(51. como ocurre en la desarrollada por Zeeshan Butt y colaboradores. y a la dificultad de los médicos para su interpretación. Se trata de una sola pregunta. en Canadá(117). bienestar.242   Manuel Hernández et al. De ahí que se favorezca el desarrollo de herramientas aun más cortas. El listado breve de síntomas (BSI). Consta de 24 ítems. desarrollado con rigor por Gabriella Morasso y sus colaboradores. de 0 a 10. de uso frecuente en la clínica médica para evaluar los siguientes 10 ítems: dolor. 3 Malestar emocional. y en otras más sencillas. debidas al tipo de formato. La escala de síntomas Edmonton (ESAS). Éstas eran: 1) ¿está usted satisfecho con su vida profesional o de cómo maneja sus trabajos?. de sólo 4 ítems: 1 Fatiga. y se adopta el valor 5 como punto de corte. preocupado? El listado de malestar psíquico (PDI). primero como un listado de 53 ítems. náuseas. Obtienen una sensibilidad del 75% y una especificidad del 85%. apetito. al tiempo requerido para administrarlos. consta de 13 ítems validados por contraste de expertos. midiendo su capacidad discriminadora del malestar psíquico en pacientes con diferentes fases de la enfermedad. desarrollado por Mariette Mercier y colaboradores. está usted inquieto. De 22 preguntas iniciales. El termómetro de malestar psíquico (DT -Distress Thermometer). ayudar a un diagnostico precoz de los problemas psicosociales. desarrollada por Bruera y colaboradores. en otra por contraste con una entrevista clínica estructurada. astenia. a las mediciones usadas. depresión. y es utilizado también para facilitar la comunicación entre pacientes y radioterapeutas sobre malestar psicosocial. en USA(118) en pacientes ambulatorios con cáncer. eliminando algunas áreas no correlacionadas con la clínica habitual en pacientes con cáncer. Estos instrumentos breves de evaluación destacados no están exentos de dificultades. falta de aire. uno de los instrumentos ultracortos actualmente utilizados. ultra-cortas. en Francia(96). problemas físicos. ansiedad. somnolencia. aunque su funcionamiento como detección no está revisado con entrevista diagnóstica. en Italia(115). presentada visualmente como un termómetro calibrado. de los cuales se puntúa su presencia/ausencia. a la hora de predecir posibles trastornos psicopatológicos en estos pacientes. y su intensidad.121) (tabla 1). validado por contraste de expertos. y requieren menos de dos minutos para completarse(82. para programar distintos niveles de intervención. y así derivarlos a tratamiento. Como herramienta de detección de los pacientes con malestar emocional clínicamente significativo.001 con el BSI-53. pero el DT demuestra ser menos sensible y específico que el HAD para la detección de un diagnóstico psiquiátrico DSM-IV. estrategia que maximiza la utilidad del DT y de la entrevista asociada. pueda ser utilizado en la práctica para detectar a la mayoría de los casos con malestar. y derivarlos a salud mental.40 con la subescala de depresión. o con trastornos del estado del ánimo. el DT muestra una . Tipos de instrumentos de detección. Esto no quita para que. Escala de ansiedad y depresión hospitalaria –HADS Una única pregunta “esta Vd.114). a expensas de producir más errores falsos positivos que falsos negativos. de r=0.y –BSI53 Escala de depresión postnatal de Edimburgo.Salud mental y malestar emocional en pacientes con cáncer  243 Tabla 1. Esta interpretación es solidaria con la idea del “Continuum” en la fenomenología de la clínica. El DT fue desarrollado para valorar el malestar psíquico de un grupo de pacientes con carcinoma de próstata. contrastándolos con un diagnóstico psi- quiátrico –DSM-IV señalaban también la buena correlación entre ambas. El 31% de los pacientes evaluados puntuaron por encima del punto de corte en cada una de las dos medidas y fueron enviados a psiquiatría de enlace para evaluación psiquiátrica.80. p<0. mientras que los pacientes sin malestar son detectados en el 85% de los casos. utilizados como medida de malestar emocional. Otros estudios(123) que utilizan el DT y el HADS.01 con el BSI18(60). y en particular en el contexto de las enfermedades físicas. con valores de Área Bajo Curva de 0. con punto de corte 15.82) Tipo Estándar N ítems 15 o más Tiempo de respuesta > 4 minutos Ejemplos Inventario de depresión de Beck –BDI.74. como señalan Holland y Sheldon(71). Según Alex Mitchell(120). pero tiene escasa precisión para detectar a los que tienen alto malestar psíquico. Estudios posteriores contrastando el DT y el HADS. la precisión del DT baja hasta el 55% a la hora de detectar a los pacientes con malestar. Inventario breve de síntomas -BSI18. p<0. Sus valores psicométricos fueron obtenidos por contraste con el HADS. y de 0. encuentran buena correlación entre ambas herramientas(122). Construido sobre Mitchell y colaboradores(120. la cuarta parte de ellos tuvo diagnóstico psiquiátrico. También se ha contrastado el DT con los ya referidos listados breves de síntomas BSI-53 y BSI-18(112.50 con la subescala de ansiedad. deprimido” Termómetro de malestar psíquico -DT Cortos 5-14 2-4 minutos Ultra-cortos 1-4 < 2 minutos rápido reflejo de lo que sería el malestar psíquico en pacientes con cáncer. Este instrumento posee mayor potencial para la rutina clínica que las medidas más largas. El Grupo SEPOS(92) encuentra correlaciones de r=0. a juicio de otros autores como Paul Jacobsen(124). y permite usar puntos de corte distintos. corto). 60 es el punto de corte. Los autores aplicaron dicho cuestionario a mujeres que acudían para diagnóstico o detección de cáncer de mama. con valores de 0-100. marcando en esta escala de 0 a 100”. o cuando no se quiere sobrecargar a los pacientes con una evaluación más larga. El cuestionario para detectar trastornos adaptativos y depresión mayor. . para la valoración de pacientes hospitalizados. Dicha validez la obtenían por contraste con una entrevista semiestructurada para diagnóstico de depresión adaptada de la lista de trastornos afectivos y esquizofrenia (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia -SADS)(129). con respecto al cual hallaron una correlación Rho de Spearman de 0. El cuestionario de una sola pregunta para valorar la depresión “¿Está usted deprimido?” es otro de los instrumentos ultra-breves más utilizados. marque ¿Qué nivel de ansiedad tiene usted?”. Encuentran que dicha pregunta puede sustituir al cuestionario STAI.244   Manuel Hernández et al. y contrastando ambas con el inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (116) . y en tratamiento paliativo(127). Por la misma época en que Chochinov desarrollaba su conocida pregunta “¿está usted deprimido?”. a semejanza del instrumento de Chochinov. nos centraremos en instrumentos desarrollados en España. desarrollado posteriormente por Heather Davey y sus colaboradores(132). contrastando ambas con la escala HADS. el profesor Bayés y sus colaboradores(133) demostraron que una simple pregunta sobre la percepción que tiene el paciente del paso del tiempo (largo. junto a una escala analógica visual (VAS) de ansiedad. y el listado abreviado de depresión de -BDI-Short Form de Beck(130).75. a la vez que un modo de acercamiento terapéutico a la persona evaluada. se ha señalado que los instrumentos ultra-cortos muestran baja sensibilidad y alta especificidad(126). que en estudios previos mostraba un 21% de casos falsos negativos. a la que los pacientes responden en una escala tipo Likert. orientado en este caso a detectar la ansiedad. los autores encontraron una capacidad predictiva positiva en el 100% de los casos en que el paciente tenía al menos dos síntomas más de depresión clínica. seguida de otra sobre la razón de percibirlo así.88) y una especificidad algo inferior (0. influidos también por esa tendencia a la brevedad para adecuarlos a situación asistencial y vital de estos pacientes. de 5 valores. Para finalizar este apartado. que sirve de patrón oro. pero comparable a la del DT. y al contrario. Extraída de un modelo de entrevista estructurada. siendo preferible como valoración rápida de la ansiedad cuando se tiene un espacio de tiempo limitado. esta pregunta es utiliza junto al DT. y valores más bajos indican un estado de humor negativo.650. es otro instrumento ultracorto. desarrollado por Nobuya Akizuki(123). sensibilidad de moderada a buena (0. El valor 100 representa un humor relajado habitual. los pacientes que respondían negativamente a este ítem. significando el 1 ‘nada de ansiedad’ y el valor 5 ‘ansiedad extrema’. con una sola pregunta: “Por favor. tampoco puntuaban en los otros criterios de depresión.59-0. pero estos resultados de validez deberían relativizarse teniendo en cuenta los márgenes de error del propio BDI.85)(125). comprobando que la validez de dicho cuestionario para detectar trastornos adaptativos y depresión mayor es inferior a del HADS. Validado por contraste con el módulo de diagnóstico de depresión del Research Diagnostic Criteria (RDC)(128). utilizando en este caso la instrucción: “Por favor. En general. y un 29% de falsos positivos(131). gradúe su estado de humor durante la pasada semana. desde que Harvey Max Chochinov y sus colaboradores lo desarrollaran en 1997. El cuestionario de una sola pregunta para valorar la ansiedad. era una forma sencilla de evaluar el bienestar o el sufrimiento percibido. a lo que se añade.Salud mental y malestar emocional en pacientes con cáncer  245 Y más recientemente. se puede utilizar la puntuación global de las dos preguntas (PAD-T) como una medida general del malestar emocional. por contraste con la entrevista MINI. con Sensibilidad y Especificidad dentro del rango 75 ± 5%. en un grupo de 235 pacientes con tipos mixtos de cáncer. señalar que en nuestra reciente tesis doctoral se presenta un instrumento ultra-corto. IC 0. El paciente responde a las preguntas “¿Está usted ansioso?”.78-0.739-0. -PAD (Depósito Legal BI-1209/2012)(1).000.776-0.770[p=0. IC 0.000.893 [p=0. para la pregunta de ansiedad (PAD-A) 0.000. alteraciones de comportamiento nocturno. Y por último. las Áreas Bajo Curva de la prueba ROC.863 [p=0. regular. para la escala total (HAD-T) 0. Para el DT 0. IC 0.911]. familiar.822-0. ¿de qué tipo? (económica. al inicio del tratamiento de radioterapia. fundamentado en los instrumentos. IC 0. siendo semejante al HADS. 2) esa misma pregunta valorada en intensidad.000. para la pregunta de depresión (PAD-D) 0. para la subescala de depresión (HAD-D) 0. para estos mismos pacientes. y “¿Está usted deprimido?”.735-0. para completar este listado de instrumentos de detección. 4) “¿cómo lleva esa situación?”.949].854]. somática. IC 0. Jorge Maté y colaboradores(134) han presentado un instrumento de Detección del Malestar Emocional (DME) en pacientes en la fase final de la vida. Dentro de este mismo grupo diagnóstico. a la que se responde con valores de 0 a 10 (0 “no le cuesta nada”. son: para la subescala de ansiedad del HAD (HAD-A) 0. sobre todo para detectar los trastornos del estado del ánimo. Con ello se obtiene una puntuación para la medida de ansiedad (PAD-A) y otra para la depresión (PAD-D). 3) sobre la presencia de preocupaciones. Paralelamente el sanitario valora los signos externos del malestar emocional: “expresión facial. y con una escala de malestar emocional de 5 puntos. mal.942].686-0. y algo superiores al DT. IC 0. que será próximamente publicado.823 [p=0.950].000. Este instrumento no resulta adecuado para la detección de los trastornos psico- . demanda constante de compañía/atención.7920.137) . emocional. y 10 “le cuesta mucho”). de Chochinov(127) y Davey(132). En la tabla 2 siguiente se muestran distintos índices de validez y capacidad para pronosticar los trastornos del estado del ánimo (MINI). una escala Likert de intensidad. o un No. ya señalados. junto a la de las escalas HADS y DT. aislamiento.869 [p=0. con una escala que va desde el 0 (‘muy mal’). algunos de los puntos de corte del PAD demuestran una adecuada validez.840 [p=0. así mismo. Parten del supuesto de que el estado de ánimo se ve continuamente influido por percepciones subjetivas que hacen variar la ecuación ‘Realidad amenazante/Recursos existentes’. Establecida la validez del PAD.000. o usted qué diría?”. espiritual.95]. encontrando valores de sensibilidad y especificidad superior al 75%. y si responde afirmativamente. y para la puntuación conjunta de ambas preguntas (PAD-T) 0.870 [p=0. y criterios DSM-IV-TR(4). con punto de corte mayor que 16. basando en dos preguntas de ansiedad y depresión. Este grupo de investigadores(135) contrastaron posteriormente la validez del DME. de forma simple con un Sí. al 10 (‘muy bien’). con puntuación de corte ≥ 9. disponiendo de una serie de preguntas: 1) sobre el estado de ánimo del paciente. si se precisa. y otros”. éste debe elegir entre: “¿bien. con la escala HADS. junto a sus valores psicométricos de validez y predicción para distintos trastornos psicopatológicos establecidos con la Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (International Neuropsychiatric Interview –MINI) (136. IC 0. u otras). con flexibilidad. con el corte en igual o mayor de 3.064]. con distintos puntos de corte.000. y que dichas percepciones se pueden objetivar. 246 . El siguiente tipo de críticas se refiere a la incapacidad de estos instrumentos para mantener su validez en todo tipo de pacientes.967 .40 9 8 7.414 .62 1.67 2.588 .267 .991 .12 8.795 VPP . que facilite la derivación a un profesional para una evaluación posterior y que posibilite efectos terapéuticos.436 .350 .490 .30 5.110 . Así.214 VPN .370 J .60 1.171 .50 PSI .882 . Validez del HADS.10 8.110 .60 .60 .40 .229 .119 .60 .04 3. PSI.240 .116 . que sea breve.80 4.749 .973 .706 .60 5.139 .110 .60 1.60 2 1.430 .706 . 2012)(1) ESCALA HAD-A >7 HAD-D >7 HAD-T >14 HAD-A >10 HAD-D >10 HAD-T >20 DT >4 PAD-A Sí/No PAD-D Sí/No PAD-T >3 PAD-A ≥3 PAD-D ≥3 PAD-T >4 S .130 .125 .96 2.529 . por su brevedad. concluyendo que estas evaluaciones pueden generar un mal uso de los recursos.27 1. J= Índice J de Youden. detectar o predecir trastornos .777 .706 . que se pueda repetir su uso para reevaluar el malestar según avanza la enfermedad. responder a las necesidades que se vienen reclamando para instrumentos semejantes: que sea eficaz para evaluar aspectos relevantes para el paciente.971 .50 .380 .688 .941 .921 .= Cociente de probabilidad negativo.60 4.824 .288 .20 2.310 . NND = Number Needed to Diagnosig.971 .246   Manuel Hernández et al. a la hora de diagnosticar.50 2.30 2.521 .50 . OT = Orden jerárquico Total (a partir de la puntuación del orden jerárquico de cada índice). más precisos y eficaces. que evite los efectos iatrogénicos.983 .456 .962 .45 CPN .220 . sencillo y fácil de administrar por profesionales sanitarios de diferente formación. CPN.16 6.323 .50 2 2 2 2 2 NNP 4.975 . contrastadas con la entrevista MINI.200 .= Valor predictivo positivo.953 . VPN.80 4.93 11.60 2. CPP.50 2. pero sí para detectar el malestar emocional.60 1. con criterios DSM-IV.480 . James Coyne y colaboradores(138).766 .940 .988 . por ejemplo.30 OT 8 9 11 12 10 13 1 2 4 6 3 7 5 Leyenda: S= Sensibilidad.50 .60 .847 .134 .991 .902 . resultaba claramente ineficaz frente a una valoración con la entrevista estructurada del DSM-IV: menos del 10% de las mujeres detectadas con malestar psíquico según la escala reunía criterio DSM-IV de trastorno psíquico. que explore la situación en un periodo previo breve.972 CPP 3.02 3.= Predictive Summary Index. mostraban que la conocida escala de síntomas de ansiedad y depresión Hopkins Symptom Checklist (HSCL-25)(139).800 .10 4. Tabla 2.400 .965 .= Valor predictivo negativo.60 . Las críticas al uso de instrumentos tan simples y breves para la detección del malestar psíquico y de la salud mental de estos pacientes.186 NND 1.389 . en su estudio con mujeres con alto riesgo de tener un cáncer hereditario de mama y de ovario.706 E . llegan en primer lugar de los clínicos que defienden la necesidad de la evaluación psicopatológica median- te entrevistas estructuradas. por ejemplo. para los Trastornos del estado de ánimo (Hernández.766 .160 .38 11.320 . E= Especificidad.460 .= Cociente de probabilidad positivo (razón de verosimilitud).40 .217 . logrando además.976 .474 . patológicos.205 .50 . DT y PAD.994 .540 .152 .51 4. VPP. NNP = Number Needed to Predict.941 .070 .50 . como se ha señalado. conviene distinguir que las evaluaciones clínicas basadas en las entrevistas estructuradas. impide concluir sobre la prevalencia real de estos problemas. La evaluación clínica efectúa una serie de tareas. Lo cual podría ser una señal no sólo de la diferente validez del test en función de la cultura. como destaca la revisión de Andrea Vodermaier(145). Un tercer tipo de críticas se refiere a la dificultad para extrapolar el uso de estos cuestionarios a culturas distintas de aquellas en las que se desarrollaron. y pragmáticos. y además pueden repetirse con facilidad. que mostraba una sensibilidad y especificidad de 100% en la población de pacientes terminales norteamericanos: al estudiar este mismo instrumento en una muestra de pacientes japoneses en tratamiento de radioterapia. aunque. tanto su fiabilidad como validez sea sólo moderada (tabla 3)(146). sino conocer y ofrecer intervenciones para el amplio espectro de circunstancias que llevan al malestar psíquico de los pacientes con cáncer. que estas herramientas presentan dos desventajas: su validez mas bien modesta. o el inicio de la relación terapéutica.144).Salud mental y malestar emocional en pacientes con cáncer  247 adaptativos en pacientes en trasplante de médula ósea(140). inicialmente al menos. o europeos(143. los escasos . por lo que muchos pacientes que podrían necesitar una ayuda o un tratamiento psicológico específico no lo reciben. quizás. a la inversa. en mayor medida que en la población general. probablemente ni siquiera son detectados. Las razones pueden estar en una escasa implementación de los recursos psicológicos en los hospitales. Pero las diferencias metodológicas entre los distintos estudios. y que desconocemos la validez de muchas de ellas para todo tipo de pacientes con cáncer. y no tienen por qué ir reñidas. depresión y malestar emocional en pacientes con cáncer. los métodos de detección son más breves. En el contexto clínico. Así ocurre con el instrumento ultra-breve ya presentado de Chochinov(127) para valorar la depresión. sino también de deficiencias internas del instrumento. ni tampoco en estudios con enfermos terminales. dichos valores de sensibilidad y especificad(141). Pero cabe recordar que detección y evaluación clínica son cosas distintas. y el diseño de una acción de cambio. o en tratamiento paliativo japoneses(142). no se encuentran. tienden a definir el malestar psíquico a partir de criterios psicopatológicos. que incluyen la comprensión dinámica del paciente. pues permiten incorporar tempranamente las intervenciones psicológicas o socia- les en el tratamiento integral del paciente con cáncer. la razón del amplio uso actual del DT. Este aspecto práctico es. el establecimiento de un diagnóstico incluyendo la estimación de la gravedad. respecto a las muestras evaluadas. o en distintos momentos de la evolución de la enfermedad. ni de lejos. La detección identifica de un modo rápido qué pacientes pueden tener dificultades importantes en su proceso de enfrentar la enfermedad y de adaptarse a los tratamientos. mientras que los instrumentos breves de detección no buscan. Ello contribuye a que actualmente la asistencia psicológica específica que se presta a estos pacientes sea muy deficitaria. REFLEXIONES A MODO DE CONCLUSIÓN Los estudios revisados muestran la alta frecuencia de problemas de salud mental y de síntomas de ansiedad. Además. y. a partir de un vínculo mayor con el paciente. Como resumen. para dar cuenta del estado cambiante del malestar emocional en estos pacientes. podríamos decir. identificar trastornos psicopatológicos. y la falta de homogenización de los conceptos e instrumentos utilizados. 682 0.3%) 80. y que existe el especialista psicólogo para derivar al paciente.4%) 67.5%) 0.C. orientadas desde la clínica. y a partir de ahí.6%–97.734 (75.7%) 90.9% 0. para solucionar algunas de estas barreras.687 (58.3%–93. I.1% interés o capacidad de disfrute?” o (53. y dejan sin resolver algunas de las barreras señaladas del lado de los profesionales. se deben a factores que afectan al propio paciente.0% (54. fácilmente aplicables y repetibles con facilidad.6% 0. a los profesionales de la salud.9%–94. que ha mostrado . I. con resultados contradictorios y de reducida eficacia. Tomada de Mitchell(146).4% 0.3%) 93.648 HADS (N = 13) DT (N = 4) Una simple pregunta verbal (Single Verbal Question) (N = 4) Validez en muestras únicas.5% 0. Listado de malestar psicológico (Psychological Distress Inventory) (N = 1) DT e IT (Impact Thermometer) (N = 1) 70. como dice el refrán. en el contexto del cáncer.831 (84.6%) “¿Está usted deprimido?” (2-Question: “Have you lost interest or pleasure?” or “Are you depressed?”) (N = 1) Abreviaturas: AUC+ =Área bajo curva positiva.643 (60.1%–74. recursos puede sustentarse en un deficitario sistema de detección y evaluación.1%–82.2%–79. se centran en dos vías: una es la formación a los profesionales de la salud en habilidades de comunicación y reconocimiento de problemas psicológicos.3% (74. independientes. y reduzca ‘lo psicológico’ al curso o a la herramienta que se le facilita.8%–79. Las investigaciones más interesantes. Tabla 3.1% 0.673 2-Preguntas: “¿Tienes usted falta de 68. que no suponen una capacitación suficiente. y al contexto asistencial actuales.) Capacidad para encontrar casos (AUC+) Capacidad para la detección (AUC–) 0. Validez en muestras múltiples.9%) 78.3%–87.4% (56.C.1%) 67.9%) 82.3% (51.6%–90.0%–81. vemos en un extremo al profesional que se sigue resistiendo a hablar con sus pacientes de los problemas psicológicos o emocionales (aun teniendo noticia de ellos).662 0. basada en breves cursos.8%–86.5% (69.3%) 78.) Especificidad (95%. y en el otro extremo el riesgo de que el profesional identifique la parte con el todo. Las dificultades o barreras para una adecuada detección de estos problemas. En la experiencia cotidiana.248   Manuel Hernández et al. Criterios de validez de instrumentos cortos para la detección del malestar emocional.8%–87. La otra vía es la implementación de herramientas de cribado o detección adecuadas a la realidad asistencial y vital de los pacientes. sin considerar que hay herramientas adecuadas a cada cosa.704 (72.667 0.6%) 68. Sensibilidad (95%. Área bajo curva negativa. AUC-. quizás por ser una formación escasa. con un martillo en la mano sólo ve clavos.2% 0.730 0.2%) 81. que ponga en evidencia la necesidad de aquéllos.787 (81. 2008). En la línea del compromiso actual de investigación-en-acción. como los descritos. es decir. el malestar emocional. si contribuye a resolver el problema de cómo proporcionar una atención psicológica inmediata. un modo de detección rápida. AGRADECIMIENTOS: Este trabajo forma parte de la investigación realizada en el Hospital Universitario de Basurto. y acudieran al psicólogo todos aquellos que lo necesitaran. y que se traduzca en actuaciones eficaces.Salud mental y malestar emocional en pacientes con cáncer  249 resultados mejorables. surgen dos propuestas complementarias: Habría que incluir en todos los hospitales un instrumento. con todo. para favorecer la detección temprana de los problemas de salud mental y malestar emocional y prestar la asistencia específica y precoz a los pacientes que lo precisen. y es preciso seguir evaluando su validez y precisión en la detección de la salud mental. pero sirve para reconocer una realidad clínica. que es más bien modesta. y las necesidades psicológicas reales de los pacientes. en cuanto a optimización o mejora de la atención. en cuanto a factor de riesgo. un elemento diferenciador de la evolución psicopatológica de estos pacientes. Faltan estudios que integren ambas vías. y eficiente (en términos coste/beneficios). Esa coordinación permitiría un trabajo interdisciplinar. en las distintas instituciones asistenciales. igualmente poco atendida. así como a las psicooncólogas becarias que ayudaron en su desarrollo. Quizás el mayor interés de este concepto radica en el intento de homologar. o bien la especificidad. precoz. El concepto de malestar emocional. y el diseño y desarrollo del programa asistencial adecuado a cada caso. aunque permiten elegir distintos puntos de corte. parece una vía más útil que la de la formación al sanitario. presentada este año como tesis doctoral en la Universidad Complutense de Madrid. una de la razones que frustran a los profesionales que podrían utilizarlas (Mitchell. Así mismo agradecemos la subvención recibida de la Unidad de Investigación de dicho Hospital y la Fundación Vasca de Innovación e Investigación Sanitarias – BIO- . Además. A pesar de esas ventajas prácticas. ya que el riego de malestar emocional en el paciente de cáncer es alto. y eso no debería ser ignorado. y que supone. APORTACIONES PARA LA PRÁCTICA De este trabajo de revisión. que faciliten bien la sensibilidad. y su utilidad clínica. muy prevalente en los pacientes oncológicos. Habría que promover una mayor coordinación y adaptabilidad del psicólogo con los equipos médicos. la mejora que supone en la atención. es impreciso. Todo ello llevaría a que los pacientes con mayores niveles de malestar y psicopatología fueran atendidos en las consultas. que facilite la orientación a los distintos niveles de intervención. incluida la atención en salud mental. sobre todo en los aspectos psicométricos de validez y precisión diagnóstica. sobre “Evaluación psicológica de pacientes con cáncer en tratamiento de radioterapia”. y al propio equipo. efectiva para aplicarse en el contexto. la vía de las herramientas presentan dificultades: la mayor es que se detecten problemas que no se puedan atender. Agradecemos a los profesionales de los Servicios de Psiquiatría y Psicología clínica y de Oncología Radioterápica su colaboración. A este último le correspondería la evaluación clínica y extensa. y de fácil aplicación. urge investigar la eficacia de estos instrumentos. de detección del malestar y derivación al especialista psicólogo. de cara al paciente. y no exista la posibilidad de enviarlo al psicólogo. los instrumentos son breves y económicos. Van’t Spijker A. New York . Amakawa L. Breitbart W. EF (BIOEF07/037/C y BIOEF10/006). 17. Hernández M. editor. Psycho-Oncology. Sánchez N. 2. 548-63. Hosp Community Psychiatr 1990. Schmale AM. Busch KA. Kravitz H.249:751-7. Pinto-Meza A. 1-36. New York – Oxford: Oxford University Press. Texto revisado) Barcelona: Masson. Screening for anxiety and depresion in cancer patients: the effects of disease and treatment. Bernal M. Levin TT. 15. Psych Annals 1993. Problemas psicológicos en pacientes con cáncer: dificultades de detección y derivación al psicooncólogo. 10. Major depression. Irving G. Massi MJ. p. Gabilondo A. Alici Y. editores. Krivo S. adjustment disorders. 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