Etude nationale sur le siègeF Goffinet ; M Carayol Unité INSERM U149, Paris I Présentation du siège : Données de la littérature Fréquence de la présentation du siège La présentation du siège représente la position intra-utérine naturelle du mobile fœtal pendant la grossesse. Durant le troisième trimestre, la présentation du siège se transforme en présentation céphalique par un mouvement de rotation. Parmi l’ensemble des naissances en France, 4.8 % environ sont en présentation du siège au moment de l’accouchement (1). Le nombre total de naissance étant d’environ 750 000 par an, cela représente environ 36 000 naissances par le siège. L’accouchement du siège fait donc partie de la pratique quotidienne des équipes obstétricales. Conséquences périnatales de l’accouchement en présentation du siège Par rapport à la présentation céphalique, considérée comme de meilleur pronostic, la présentation du siège est considérée comme une présentation dystocique. Certains accidents sont plus fréquents, voir spécifiques à la présentation du siège, mais leur prévalence est très variable selon les séries et les populations. En effet, les principales complications rapportées d’un accouchement du siège par voie basse sont une procidence du cordon qui est retrouvée dans 0 à 2% des sièges décomplétés et 5 à 10.5% des sièges complets, le relèvement des bras dans 0 à 5.6% des cas , la rétention de tête dernière pour 0 à 8.5% des accouchements (2). Les taux de mortalité périnatale et néonatale sont difficilement comparables entre les différents travaux en raison des critères utilisés et du type d’étude considérée. En effet, certains travaux incluent les morts fœtales in utero et/ou les malformations fœtales. L’accouchement de ces fœtus étant principalement réalisé par voie basse, leur inclusion aura tendance à surestimer les risques liés à la voie basse, surtout lors de grandes études rétrospectives sur registre où l’on n’a pas accès au dossier. La mortalité périnatale ( mort 1 96 [2. cette méta analyse a été effectuée à partir de travaux issus de différents pays. En effet. risque relatif 0.54 [1. Jusqu’ à ce jour. p<0.22-6. Cet essai randomisé multicentrique regroupe 2088 patientes de 121 centres issus de 26 pays.6%] vs 52 sur 1039 nouveau-nés [5. Les auteurs concluent qu’une politique de césarienne systématique est nettement plus favorable qu’une tentative de voie basse en cas de présentation du siège à terme. Il faut souligner que ces travaux ont été réalisés rétrospectivement. Essai randomisé : tentative d’accouchement voie basse vs césarienne systématique L’essai randomisé de Hannah et coll. Le résultat principal montre une réduction significative du critère de jugement principal (mortalité périnatale ou mortalité néonatale ou morbidité néonatale sévère) dans le groupe césarienne systématique par rapport au groupe tentative de voie basse (17 sur 1039 nouveau-nés [1. L’anoxie périnatale. détresse respiratoire.0001). De plus. A la lecture de la conclusion de cet essai publié dans le Lancet. il semble que tous les praticiens devraient 2 . Il n’y avait pas de différence significative en terme de mortalité ou morbidité maternelles entre les deux groupes dans les 6 semaines qui suivent l’accouchement.67] et celui de la morbidité néonatale à court terme (ictère.0%]. l’étude servant de référence en matière de mortalité périnatale est celle de Cheng (2) qui a réalisé une revue de la littérature de 1966 à 1992 des accouchements par voie basse d’enfant à terme en siège.69]. intervalle de confiance à 95 % [0. lésions à la naissance et infection) de 2. Cette métaanalyse.56]. conclut à une morbidité et une mortalité périnatale par voie basse 3 à 4 fois plus importantes que par césarienne.71] . avec des pratiques obstétricales très variables. en l’absence de données a priori sur la décision d’accouchement par césarienne ou par voie basse (biais possible). qui a retenu 24 articles. les lésions et l’hémorragie cérébrales en seraient les principales causes. est venu renforcer voire confirmer l’hypothèse pour certains d’une amélioration de la santé néonatale en cas de césarienne programmée (3). Plusieurs travaux rétrospectifs ont retrouvé une réduction de la mortalité et de la morbidité néonatale en cas de césarienne programmée. Le recrutement des centres pour cette étude s’est effectué dans des pays développés et dans des pays en voie de développement .33. asphyxie. celui de la morbidité néonatale traumatique (conséquence de manœuvre de traction) est de 3.74-3.86 [2.19-0. l’odds ratio associé à la mortalité périnatale de « tentative voie basse »vs « césarienne programmée » est de 3.76-5.fœtale in utero et malformations exclues) s’étend de 0 à 48 pour 1000 naissances (2) . 2-5.6%). généraliser la césarienne à toutes les présentation du siège. c’est augmenter l’incidence des utérus cicatriciel dans la population générale. sepsis (0. a pu être évalué à 2. En effet. par rapport à la voie basse. Van Ham retient que 4.5% des patientes césarisées présentent au moins l’une des complications graves suivantes : hémorragie de la délivrance > 1500ml (2. L’antécédent de césarienne est également lié à une nette augmentation du risque de placenta praevia et des complications hémorragiques qui lui sont liées (OR a peu près égal à 4) (8). En France. La morbidité maternelle grave imputable à la césarienne n’est donc pas négligeable.1%) (5).. ne peut être mise en cause. Cela aura des conséquences sur le devenir obstétrical de ces femmes . Pourquoi une nouvelle étude sur le mode d’accouchement en cas de présentation du siège ? La méthodologie de l’essai de Hannah et coll.adopter cette stratégie. Le risque de rupture utérine augmente avec le nombre de cicatrices utérines.3%). Conséquence maternelle d’un accouchement par césarienne En France. L’accouchement du siège représentant 3 à 4 % des accouchements à terme par an. l’accouchement du siège par voie basse reste une pratique courante. thrombose profonde (1. pneumonie (0.5%). Il en est de même pour le placenta accreta. La césarienne programmée deviendrait ainsi la seule conduite à tenir en cas de présentation du siège .3%) et trouble de la coagulation (0.9] à partir des données sur la mortalité maternelle de 19901992 (4).7 [1.5%). infection pelvienne (1. laparotomie itérative (1. qui si il est rare. En effet. L’antécédent de césarienne expose à un risque de césarienne d’environ 50% lors de l’accouchement suivant (7). Ces complications sont plus fréquentes en cas de césarienne (programmée ou pendant le travail) qu’en cas d’accouchement voie basse (6). est une des causes classiques de morbidité sévère et de mortalité maternelle (9). Le taux de césarienne en cas de présentation du siège à terme est dans l’étude rétrospective estimé à environ 40% pour 3 . En plus des risques à court terme liés à l’intervention chirurgicale décrite précédemment. mais l’extrapolation des résultats dans des pays où la pratique obstétricale en cas de présentation du siège est sensiblement différente peut poser un certain nombre de questions. le risque relatif de décès maternel imputable à la césarienne.4%). (68.8 % des femmes dans l’étude). Ces critères sont les suivant : radiopelvimétrie normale. . . . Parmi les critères d’acceptation de la voie basse. le Collège des Gynécologues et Obstétriciens Français a édité des recommandations sur la pratique de la césarienne qui tenaient compte des différents travaux réalisés avant l’essai de Hannah et coll. acceptation de la patiente (10). (50 % d’utilisation d’ocytociques dans l’étude).les césariennes programmées et 25% pour les césariennes pendant le travail (étude préliminaire réalisée en 1999 sur 18 maternités françaises. Ainsi. (14. ce qui empêche une certaine réflexion et une certaine planification pour le groupe voie basse).ne pas déclencher le travail.9 % de déclenchements.une discussion autour de la décision d’accouchement par voie basse à partir de tous les éléments connus avant le début du travail. on recommande. Bien qu’il n’existe pas d’étude ayant un niveau de preuve suffisant. Parmi les règles de conduite du travail en cas de présentation du siège. on recommande. sauf col très favorable. absence de déflexion de la tête fœtale. La décision médicale de tentative d’accouchement voie basse est prise en respectant certaines recommandations. En 2000. 4 . (43 % des femmes en travail au moment de la randomisation et donc au moment de la vérification des critères d’inclusion et d’exclusion. .faire un enregistrement continu du RCF. pratique de déclenchement pour terme dépassé acceptée et utilisation des prostaglandines dans l’étude).7 % dans l’étude). et non 0. . voir plus loin). (possibilité d’écouter les bruits du cœur toutes les 15 mn dans l’étude).5 cm/h dans l’étude.une échographie pour vérifier l’absence de déflexion de la tête fœtale. (9.ne pas utiliser d’ocytociques ou ne pas faire de rupture artificielle des membranes. sauf stagnation de la dilatation prouvée et dynamique utérine insuffisante. (3). en général de : .fixer une vitesse optimale de dilatation du col de 1 cm/h.une estimation du risque de macrosomie à l’aide de l’examen clinique et échographique avant l’entrée en travail. .une radiopelvimétrie. siège décomplété mode des fesses. la mesure du diamètre bi-pariétal foetal qui est fréquemment un élément de décision dans les maternités françaises. les pratiques de la majorité des obstétriciens français semblent sensiblement éloignées des pratiques décrites dans l’étude de Hannah et coll. certains contreindiquant même l’utilisation d’ocytociques. en général : . des critères optimaux d’acceptabilité de la voie basse ont été définis par des comités d’experts. estimation pondérale entre 2500 et 3800 grammes. Les résultats n’ont pas montré d’excès évident et important de la mortalité en défaveur de la voie basse puisque aucun décès néonatal hors malformation n’a été retrouvé sur 1144 sièges à terme. Au total. en collaboration avec l’INSERM (unité 149) et la Société Française de Médecine Périnatale une évaluation prospective des pratiques françaises pour la prise en charge de l’accouchement du siège et de leurs conséquences sur la morbidité et la mortalité périnatales dans le courant de l’année 2001. les différences selon la voie d’accouchement en terme de mortalité ne sont pas aussi importantes que celles rapportées dans l’article de Hannah et coll. l’augmentation de la morbidité néonatale qui pourrait être observée dans le groupe « tentative de voie basse » par rapport au groupe « césarienne systématique » pourrait également être observée en présentation du sommet. qu’en France. Décision de réaliser une étude sur le mode d’accouchement des présentations du siège en France Suite à la publication de l’article de Hannah et coll. en respectant les recommandations. (3). n’est pas responsable d’une augmentation du risque de morbidité et de mortalité néonatale. la morbidité néonatale n’a pas du tout été évaluée. une étude préliminaire dont l’objectif était de mesurer la mortalité périnatale et néonatale ( avec des pratiques proches des recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français) à partir des données des maternités participant au groupe de travail (18 maternités) en cas de présentations du siège et selon la voie d’accouchement. De plus. des professionnels (dont le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. De plus. de manière rétrospective sans contrôle des données et on ne peut pas affirmer que tous les cas de décès néonatals ont bien été repérés. c’est à dire la tentative d’accouchement voie basse en cas de présentation du siège. Le but était de vérifier dans un premier temps. des praticiens du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français ont décidé d’engager. C’est pourquoi. la Société Française de Médecine Périnatale) ont cherché à savoir si les obstétriciens français devaient suivre les conclusions de cet article. Un groupe de travail sur le siège s’est constitué afin de réaliser dans un premier temps. Dans ce cas c’est 5 . Un des objectifs principaux de cette étude est de comparer la morbidité et la mortalité néonatale entre un groupe de « tentative d’accouchement voie basse » et un groupe de « césarienne systématique » en cas de présentation du siège à terme. cette étude est plutôt rassurante mais ne permet pas de conclure que la pratique actuelle des obstétriciens français. (3). Cependant cette étude a été réalisée rapidement.ne faire pousser la femme qu’au maximum 15 à 20 mn avec une présentation du siège partie basse.. (1 heure d’efforts expulsifs dans l’étude). Par ailleurs. 1 2 3 pays.le principe même de l’accouchement par voie basse qui pourrait être remis en cause. Les objectifs secondaires sont les suivants. maternels sont les plus élevés – ou à l’inverse les plus faibles . Les grandes lignes de l’étude Les deux objectifs principaux de cette étude sont les suivants. Ce type d’étude permettra au mieux d’étudier la morbidité et la mortalité néonatale selon les pratiques actuelles et de déterminer les facteurs de mauvais pronostic. mesurer dans quelles situations l’accouchement par voie basse est acceptée dans notre éventuellement observé dans un groupe témoin de présentations céphaliques. Il s’agit d’une étude prospective observationnelle. 4 5 mesurer les pratiques concernant l’acceptation de la voie basse. la morbidité et la mortalité maternelle qui accompagne chacune des voies d’accouchements pour chacune des présentations seront également mesurées. le suivi du travail et éventuellement. 2 Comparer la morbidité et mortalité néonatales dans le groupe “ tentative d’accouchement voie basse ” à celles du groupe “ césarienne systématique ” en cas de présentation du sommet à terme. Par ailleurs. cela pose 6 Comparer l’éventuel excès de risque néonatal des présentations du siège à celui mesurer la morbidité maternelle qui accompagne chacune des voies d’accouchement. redéfinir les patientes pour lesquelles les risques néonataux / les risques l’accouchement dans notre pays. L’autre objectif essentiel de cette étude est donc de comparer la morbidité et la mortalité néonatales entre un groupe de « tentative d’accouchement voie basse » et un groupe de « césarienne systématique » en cas de présentation du sommet à terme. pour chacune des présentations . Une étude interventionnelle imposerait une stratégie avec des pratiques probablement éloignés de celles existantes actuellement. 1 Comparer la morbidité et mortalité néonatales dans le groupe “ tentative d’accouchement voie basse ” à celles du groupe “ césarienne systématique ” en cas de présentation du siège à terme. Marion Carayol se déplacera dans les semaines qui viennent dans une ou deux maternités par région tirées au sort.des problèmes de faisabilité.grossesse unique .patientes de plus de 37 SA + 0j . Etat d’avancement de l’étude L’étude s’est déroulée du 1er juin 2001 au 31 mai 2002 dans 16 régions plus 6 réseaux périnatals en région parisienne. probablement en Septembre-Octobre 2003 puis ils seront présentés au public lors des journées de la Société Française de Médecine Périnatale qui se déroulera à Nantes en octobre 2003. Ils seront dans un premier temps présentés directement aux investigateurs. De plus.toutes les présentations du siège (y compris mort fœtale in utero et interruption médicale de grossesse) . 7 . Un travail de vérification des données et de recherche des données manquantes est en cours. Ce sont les raisons pour lesquelles. Les résultats ne peuvent être communiqués qu’après toutes ces vérifications indispensables dans toute étude épidémiologique d’envergure avec autant d’intervenants. Sélection des patientes Critères d’inclusion . coordonné par Marion Carayol de l’U149. l’étude observationnelle a été choisie. Nombre de sujets : 12 000 femmes (4 000 grossesses en présentation du siège et 8 000 en présentation céphalique) dans 120 à 140 maternités françaises.un groupe témoin de présentations céphaliques (y compris mort fœtale in utero et interruption médicale de grossesse) Suivi des patientes La prise en charge des patientes sera établie selon les habitudes de l’équipe obstétricale et ne sera pas modifiée par l’inclusion de la patiente dans l’étude. La participation de 136 maternités a permis d’inclure 16 à 18 000 femmes soit presque 50 % de plus que le nombre prévu. MB. Notzon FC. Hewson SA. Dalveit AK.Paris. Hannah WJ. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997. Bowes WA Jr. BS. 8 . Puech F. 8. Dufour P. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français.356:1375-83. Blondel B. Luther ER. Maternal consequences of caesarean section. Subtil D. Cheng M. A retrospective study of intra-operative and postoperative maternal complications of caesarean section during a 10-year period.29(suppl. 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