Resumen de EvidenciaTamizaje y Detección temprana de Cáncer de Mama Dr. Mario Tristán Dra. Anggie Ramírez Comisión Nacional de Evaluación de Intervenciones en Cáncer de mama . Marzo 2011 Mamografía Visión General (Overview): Tamizaje por Mamografía ± Puede reducir la mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 39 a 69 años (level 2 [mid-level] evidence). No está asociada a una disminución de la mortalidad general level 2 [mid-level] evidence) Recomendaciones en conflicto para el tamizaje con Mamografía en mujeres de 40-49 años: ± United States Preventive Services Task Force (USPSTF) sus recomendaciones se encuentran en contra del tamizaje con mamografía de rutina para mujeres de 40-49 años, no apoya ninguna decisión para empezar un Tamizaje cada dos años antes de los 50 años, y estos casos se deberían individualizar. (Grade C recommendation) [ ± American Cancer Society (ACS) recomienda mamografías de forma anual ± American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda mamografías cada 1-2 años. ± American College of Radiology and Society of Breast Imaging recomienda mamografía anual. Está asociado a una alta tasa de falsos positivos. y no es claro si las mamografías con resultados de falsos positivos tienen efectos a largo plazo. Recomendaciones para Tamizaje con Mamografía cada 1-2 años. ± ACR y Society of Breast Imaging no recomienda mamografías de tamizaje para mujeres 75 años. ± Tamizaje regular de mamografía para mujeres 80 años se ha asociado con estadios de enfermedad temprana al diagnóstico y menor mortalidad por cáncer de mama. en mujeres de 50-74 años: ± USPSTF recomienda tamizaje cada 2 años. (level 2 [mid-level] evidence) El cáncer de mama puede ser sobre-diagnosticado (cáncer de mama no será la causa de muerte o síntomas durante la vida de estas pacientes) con el tamizaje con mamografía. ACOG y ACR and Society of Breast Imaging recomienda mamografía anual. Para mujeres 75 años: ± USPSTF no recomienda mamografías de tamizaje para mujeres 75 años (Grade I recommendation) ± ACS y ACOG continúa recomendando el tamizaje de cáncer de mama con mamografía. (Grade B recommendation) ± ACS. . pero la tasa de sobre-diagnóstico no son claras. (level 1 [likely reliable] evidence) . pero aumenta también los falsos positivos. Agregar un Ultrasonido a la mamografía en mujeres de alto riesgo con tejido mamario de alta densidad aumenta la sensibilidad del tamizaje. Tamizaje por mamografía tiene menos sensibilidad en terapia de remplazo hormonal o cirugía de mama previa. Tamizaje por mamografía tiene menos especificidad (aumento de falsos positivos) en terapia de reemplazo hormonal e IMC (BMI) alto. 80: Mamografía anormal.89) ± Cálculo mamográfico (793. ± Excluye: Hallazgos anormales de estudios funcionales y de rastreos mediante radioisótopos (794.9) ± 793. Examen por rayos X.0794.82: Mamografía no concluyente ± 793.89: Otros hallazgos anormales de exámenes radiológicos de la mama Calcificación mamográfica Cálculo mamográfico .Clasificación Internacional de Enfermedades Códigos ICD-9 793. no especificada ± 793. Examen por ultrasonidos (ecografía).81: Microcalcificación mamográfica Excluye: ± Calcificación mamográfica (793.8: Hallazgos anormales y no específicos de exámenes radiológicos y de otro tipo de la estructura corporal ± Incluye: Hallazgos anormales e inespecíficos de: Termografía.89) ± 793. 3: Historial familiar de neoplasia maligna de la mama.3 Antecedente de neoplasia maligna de la mama. Z80. Z85.Código ICD-10: R92: Hallazgos anormal en diagnóstico por imágenes de la mama. . Recomendaciones para Tamizaje United States Preventive Services Task Force (USPSTF): Recomendaciones para la mamografía: ± USPSTF recomienda mamografías cada dos años para mujeres de 50 a 74 años ((USPSTF Grade B) ± USPSTF NO recomienda el tamizaje de rutina por mamografía para mujeres en edades 40-49. . ± Biopsias o tratamientos innecesarias en mujeres sin cáncer. ± Resultados de falsos positivos en mujeres jóvenes. (USPSTF Grade C) ± USPSTF No hace ninguna recomendación para tamizaje por mamografía para mujeres de 75 años (USPSTF Grade I) L os daños potenciales del tamizaje incluyen: ± Daños psicológico. Y la decisión de iniciar el tamizaje en forma regular cada dos años antes de la edad de 50 años deberá ser individual. ± El tratamiento del cáncer podría no ser clínicamente importante durante toda la vida. 152(8):537 ± supporting systematic review La Revisión Sistemática que apoya esta recomendación se resume luego. El modelo de análisis para comparar el tamizaje bianual con el tamizaje anual se describe luego .151(10):716 PDF or at National Guideline Clearinghouse 2010 Jan 25:15429.USPSTF Screening for Breast Cancer 2009 Nov or in Ann Intern Med 2009 Nov 17.± USPSTF No hace ninguna recomendación para tamizaje por (Grade I recommendation) Mamografía Digital Resonancia Magnética Examen clínico de la mama ± USPSTF recomienda no enseñar el auto examen de mama (Grade D recommendation) Evidencia adecuada no muestra ninguna asociación entre el auto examen de mama y la reducción de la mortalidad por cáncer de mama.152(3):199. se puede encontrar un comentario en Obstet Gynecol 2010 Mar. ± Referencia . la corrección puede ser encontrada en Ann Intern Med 2010 Feb 2. Ann Intern Med 2010 Apr 20. .115(3):484. USPSTF Grade Definitions .USPSTF recommends against routinely providing the service with at least moderate certainty that net benefit is small.USPSTF recommends the service with high certainty of moderate net benefit or moderate certainty of moderate to substantial net benefit ± Grade C .USPSTF recommends the service with high certainty of substantial net benefit ± Grade B . Grados de recomendación United States Preventive Services Task Force (USPSTF): ± Grade A .USPSTF recommends against providing the service with moderate to high certainty of no net benefit or harms outweighing benefits ± Grade I .insufficient evidence to assess balance of benefits and harms Reference . but in individual patients considerations may support providing the service ± Grade D . ± Examen clínico anual de mama para todas las mujeres como parte del examen físico anual. ± Referencia . 2006 . ± Se recomienda el auto examen de mama a pesar de que no existen datos a favor o en contra.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. ACOG en su opinión No.Obstet Gynecol 2006 Dec. 356 obre las recomendaciones de rutina para el tamizaje incluye : ± Mamografía cada 1-2 años después de los 40 años y una vez al año después de los 50 años.108(6):1611 ACOG El Boletín 42 de tamizaje de cáncer de mama se puede encontrar en Obstet Gynecol 2003 Apr. reafirmada en Oct.101(4):821 o en National Guideline Clearinghouse 2004 Aug 9:3990. 58(3):161 .39 años e iniciar anualmente a los 40 años. ± Se recomienda el examen clínico de mama cada 3 años en mujeres en edades entre 20. La decisión deberá ser individualizada basado en los beneficios y riesgos. Se especifica el limite superior para descontinuar el tamizaje de cáncer de mama. limitaciones y riesgos Reference: ACS 2008 screening guidelines (CA Cancer J Clin 2008 MayJun. Se le debe informar a las mujeres de los beneficios y limitaciones y los daños potenciales de la mamografía . iniciando a los 20 años y se debe informar beneficios.American Cancer Society (ACS): (Sociedad Americana de Cáncer) Guías de tamizaje: ± Mamografía anual debe empezar a la edad de 40 años para mujeres en riesgo promedio Mamografía inicial a la edad de 35 años no se recomienda (fue anteriormente recomendada). ± Se recomienda el auto examen de mama como una opción. estado de salud y esperanza de vida estimada. and these are detailed further down on this page. along with the algorithms used for its application. case reports. . non-randomized comparison studies.representing the most valid reports addressing patientoriented outcomes. Level 2 (mid-level) Evidence .representing reports that are not based on scientific analysis of patient-oriented outcomes. hormone replacement therapy was associated with reduced cardiovascular events in large cohort studies (level 2 evidence).Levels of Evidence DynaMed Level 1 (likely reliable) Evidence . inception cohort studies for prognostic information. Achieving a level 1 evidence label means that specific quality criteria were met based on the study type. in Am Fam Physician 2004 Feb 1. For example. and using some method of scientific investigation. and conclusions extrapolated indirectly from scientific studies. Examples include case series. Recommendations are labeled based on the source providing the recommendation. and systematic reviews of level 1 evidence reports. Examples include rigorous randomized trials. but then shown not to be preventive (and possibly increase the cardiovascular risk) in randomized trials (level 1 evidence). and diagnostic studies without adequate reference standards. Recommendations without grading systems in the underlying source (or predating this change in editorial policy) are labeled as one of the following: Grade A recommendation (consistent high-quality evidence) Grade B recommendation (inconsistent or limited evidence) Grade C recommendation (lacking direct evidence) This labeling scheme is formally named the Strength Of Recommendation Taxonomy (SORT) and is described in detail. Level 2 evidence does not imply reliable evidence. Examples include randomized trials with less than 80% follow-up.representing reports addressing patient-oriented outcomes.69(3):548-56. expert opinion. yet not meeting the quality criteria to achieve level 1 evidence labeling. Level 3 (lacking direct) Evidence . Eficacia Systematic reviews: . El tamizaje con mamografía puede reducir la mortalidad por cáncer de mama en mujeres en edad de 39 a 69 años (level 2 [mid-level] evidence) Basados en revisión sistemática que incluye ECAs de calidad moderada La revisión sistemática fue hecha el United States Preventive Services Task Force (USPSTF) La revisión sistemática incluyó 8 ECAs que compararon tamizaje por mamografía versus no tamizaje en mujeres 39 años de edad seguidas durante 11-20 años.339) en el análisis of 6 ECAs 60-69 años (RR 0. NNTa) 1. Número necesitado que invitar ( NNTa) a tamizaje para prevenir una muerte por cáncer de mama esta basado en estudios con tamizajes de diferentes duraciones frecuencia del tamizaje ( 2-9) y duración del seguimiento Tamizaje por mamografía asociado con la disminución de riesgo de muerte por cáncer de 39-49 años (RR 0.96. 95% CI 0.68. NNTa) 1.87. 95% CI 0.86. 95% CI 0. 50-59 años (RR 0.99.75-0.85.54-0.75-0. NNTa 377) en el análisis de 2 ensayos .904) en el análisis de 8 ECAS. se reporta una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cáncer de mama en mujeres con mamografía en edades entre 65.151(10):716 PDF o en National Guideline Clearinghouse 2010 Jan 25:15429]) Un estudio de cohortes adicional de 600. Referencia [Ann Intern Med 2009 Nov 17. ± Sobre-diagnóstico significa diagnostico de cáncer de mama que no causara resultados fatales durante la vida del paciente ± Los datos para la estimación del sobre-diagnóstico son altamente heterogéneos .74 años según se reportan en dos ECAs incluidos en un metanálisis en el 2002.El tamizaje con mamografía puede reducir la mortalidad por cáncer de mama en mujeres en edad de 39 a 69 años (level 2 [mid-level] evidence) Cont No hay diferencia significativa en la mortalidad por cáncer de mama en mujeres en edades entre 70-74 años en 1 ECA ( En un articulo que describe las recomendaciones de USPSTF para mamografías a edades entre 50-74 años.830 mujeres 40 años con mamografías de rutina fue analizada para definir los efectos adversos asociados con el tamizaje (Datos no publicados) Cifras del Sobre-diagnóstico estimado se ubican entre 1%-10% en los grupos de mamografía. 7 detecciones de cáncer (invasivo o carcinoma ductal in situ) Por 1.6 biopsias . 84.3 con exámenes por imágenes adicionales 9.9 con exámenes por imágenes adicionales ± 10.8 biopsias 4.3 biopsias 2. ± 75.000 mamografías en mujeres de 60-69 años ± 79 mamografías falso positivas ± 70.6 mamografías falso positivas.000 mamografías en mujeres de 40-49 años ± ± ± ± 97.El tamizaje con mamografía puede reducir la mortalidad por cáncer de mama en mujeres en edad de 39 a 69 años (level 2 [mid-level] evidence) Cont Resultados de los resultados de la mamografía en el análisis de cohortes Por 1.2 con exámenes por imágenes adicionales ± 11.6 detecciones de cáncer (invasivo o carcinoma ductal in situ) Por 1.000 mamografías en mujeres de 50-59 años ± 86.8 mamografías falso positivas. ± Referencia .El tamizaje con mamografía puede reducir la mortalidad por cáncer de mama en mujeres en edad de 39 a 69 años (level 2 [mid-level] evidence) Cont 6. ± 47 para mujeres de 39-49 años ± 22 para mujeres de 50-59 años ± 14 para mujeres de 60-69 años número de biopsias requeridas para diagnosticas 1 caso de cáncer de mama invasivo ± 5 para mujeres de 39-49 años ± 3 para mujeres de 50-59 años ± 2 para mujeres de 60-69 años.Ann Intern Med 2009 Nov 17.151(10):727 PDF .5 detecciones de cáncer (invasivo o carcinoma ductal in situ) Número exámenes por imágenes adicionales requerido para diagnosticar 1 caso de cáncer de mama invasivo. 327.Tamizaje por mamografía no esta asociado con la reducción de la mortalidad general pero si asociada a la reducción de la mortalidad por cáncer de mama (level 2 [mid-level] evidence) Basado en una revisión Cochrane de ENSAYOS CLINICOS sin significado estadístico y en UN análisis limitado A ENSAYOS de MAS alta CALIDAD Revisión sistemática de 11 ensayos clínicos aleatorizados sobre invitación al tamizaje por mamografía en 616. . La mortalidad por cáncer de mama puede tener un sesgo a favor del tamizaje debido ± diferencial en la exclusión para el análisis de mujeres con cáncer de mama ± diferencial por la mala clasificación incorrecta de las causas de muerte. Las tazas de asistencia para una mamografía programada variaron entre 60%-100% para la primera mamografía y entre 40%-89% para las subsecuentes . Solo 4 ensayos tuvieron una aleatorización adecuada. 87) en el análisis de 9 ECAs 0.74-0.01) en el análisis de 8 ECAs.97-1.95-1.79-1.05% (o 1 in 2. ± Riesgo Relativo de cáncer de mortalidad de cáncer de mama después de 13 años.000 mujeres).31 (95% CI 1.42) en el análisis de los ECAs de mejor calidad.99 (95% CI 0. Comparación del grupo invitado al tamizaje de rutina versus el grupo control ± Riesgo relativo de la mortalidad total después de 13 años 0.03) en el análisis de los 4 ECAs de mejor calidad.Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7. basados en: ±Mortalidad esperada por cáncer de mama de 0. Los autores Cochrane estimaron el beneficio de la invitación al tamizaje programado por 10 años en reducción de riesgo absoluto 0.9 (95% CI 0. 0.22-1.22% en 7 años ±Reducción del riesgo absoluto en 15% (estimado entre los del todos los meta-análisis total y los meta-análisis alta calidad Referencia .(4):CD001877 .02) en el análisis de 4 ECAs de mejor calidad ± Riesgo relativo de lumperectomia o mastectomía 1.81 (95% CI 0.99 (95% CI 0. 0. ±De 167 a 251 (dependiendo de la edad) tendrían mamografías anormales.330(7497):915.000 mujeres que han tenido tamizaje por mamografía bi-anual por 10 años: ±Basado en un modelo (matemático) hecho con base en datos de la población australiana. editorial sobre este tema se puede encontrar en BMJ 2005 Apr 23.331(7512):350 .BMJ 2005 Apr 23. ±De 56 a 64 tendrán al menos una biopsia ±De 9 a 26 tendrán detección de cáncer de mama invasivo y de 3 a 6 se les detectará carcinoma ductal in situ.330(7497):936 full-text. y un comentario se puede encontrar en BMJ 2005 Aug 6.5 para mujeres en edad de 40) Referencia .Resultado del Tamizaje: Estimaciones para 1. ±2 a 3 menos muertes del cáncer de mama para mujeres entre edades de 50-70 años 2 (o 0. hermanas o hijas) con mutaciones BRCA. madre o hermana pre-menopáusicas. carcinoma ductal in situ.American College of Radiology and Society of Breast Imaging (Sociedad de imágenes de mama): Iniciar el tamizaje por mamografía anual a la edad de 40 años para mujeres en riesgo promedio de cáncer de mama. ± A la edad de 30 años (no antes de la edad de 25 años) o 10 años mas temprano que la edad de diagnóstico de la familiar más joven afectada por CA de mama. ± Al momento del diagnóstico (a cualquier edad) para mujeres con prueba por biopsia de neoplasia lobular (carcinoma lobular in situ e hiperplasia lobular atípica) hiperplasia atípica ductal. ± 8 años después de radioterapia (no antes de la edad 25 años) para mujeres con historia de radiación de mantle (usualmente para enfermedad de Hodking) recibida entre los 10 y 30 años de edad. . Iniciar el tamizaje anual por mamografía en mujeres con riesgo elevado de cáncer de mama: ± A la edad de 30 años (no antes de la edad de 25 ) para mujeres con certeza de mutaciones BRCA1 ó BRCA2 o si no tienen el examen pero tienen familiares de primer grado ( madres. ± A la edad de 30 años (no antes de 25 años) o 10 años mas temprano que la edad de diagnóstico del familiar afectado mas joven o para mujeres con 20% de riesgo de desarrollar cáncer de mama en la vida basados en la historia familiar (ambas materna y paterna). cáncer de mama invasivo o cáncer de ovario. ±A la edad de 30 años en mujeres con riesgo de 20% en su vida de tener cáncer de mama basado en la historia familiar ±Ocho años después en mujeres con historia de radioterapia del pecho (usualmente para enfermedad de Hodgkin) . ±En mujeres con tejido mamario denso junto con la mamografía Iniciar la RM anual ( junto con la mamografía) ± A la edad de 30 años en mujeres que se ha demostrado ser portadoras de mutaciones BRCA perjudiciales ±A la edad de 30 años en mujeres sin examen genético con parientes en primer grado que son portadoras comprobadas de mutaciones BRCA. ±Cuando los resultado anormales puedan ser interpretados como resultado de la edad o a otras co-morbilidades Ultrasonido ( sumado a la mamografía) puede se considerado cuando: ±Mujeres de alto riesgo para quienes la RM puede ser apropiada pero que no la pueden acceder.American College of Radiology and Society of Breast Imaging (Sociedad de imágenes de mama): Cont El Tamizaje por mamografía debe detenerse cuando: ±Esperanza de vida es < 5-7 años sobre la base de la edad o por co-morbilidades. American College of Radiology and Society of Breast Imaging (Sociedad de imágenes de mama): Cont Otras recomendaciones pata tamizaje con RM (Resonancia Magnética) ± Tamizaje único con RM de mama contra lateral al momento del diagnóstico para mujeres con cáncer de mama recién diagnosticados y mama contra lateral normal por imágenes convencionales y examen físico.7(1):28) . ± puede ser considerada en las mujeres con 15% y 20% de riesgo de cáncer de mama basado en la historia personal de cáncer mama o cáncer de ovario o neoplasia lobular o hiperplasia ductal comprobada por biopsia . Reference -American College of Radiology and Society of Breast Imaging guideline on imaging screening for breast cancer (J Am Coll Radiol 2010 Jan. gov/syntheses/synthesis. ±Realizar de forma periódica evaluación individualizada del riesgo de cáncer de mama como ayuda para tomar la decisión para realizar la mamografía. Se puede estimar el riesgo usando la herramienta de evaluación de riesgo de cáncer de mama del Instituto Nacional de Cáncer Breast Cancer Risk Assessment Tool . (El deducible de Medicare no aplica la o el beneficiario deben cubrir el 20% del monto aprobado para mamografía bilateral).aspx?id=16410 Medicare cubre la mamografía anual para todas las mujeres >39 años 1 mamografía de base entre 35-39 años.guideline. Referencia (Fam Pract Manag 2002 NovDec.9(10):25) American College of Physicians (ACP) guías de práctica clínica para mamografía para mujeres en edades d 40-49 años.Otras Guías (EEUU): La síntesis de 2 GPC para el cáncer de mama están disponibles (ACP American College of Physicians 2007 Y USPSTF 2009) en National Guideline Clearinghouse 2010 Mar:BRSCREEN18 http://www. 147(2):30. Reference . consecuencias de lo falsos. Se puede encontrar un comentario en Ann Intern Med 2007 Nov 20.146(7):511 full-text or at National Guideline Clearinghouse 2007 Oct 8:10715.146(7):516. Un editorial al respecto se encuentra en Ann Intern Med 2007 Apr 3.146(7):529. comentarios pueden encontrarse en J Fam Pract 2007 Jul.Otras Guías (EEUU): cont ± Informar a las mujeres en edades entre 40-49 acerca de los beneficios y daños potenciales del tamizaje de cáncer de mama por mamografía Los beneficios incluyen la reducción de la mortalidad.147(10):740 Las revisiones sistemáticas (No Cochrane) se pueden encontrar en Ann Intern Med 2007 Apr 3. Am Fam Physician 2007 Oct 1. sensación falsa de tranquilidad dolor y disconfor ± Basar la decisión de la mamografía en: los beneficios y los daños del tamizaje la preferencia de las mujeres el perfil de riesgo re-evaluar la decisión cada 1-2 años.76(7):1033.Ann Intern Med 2007 Apr 3.147(12):882 . reducción de la tasa de morbilidad y tranquilidad Los riesgos de daño incluyen cáncer inducido por la irradiación. Ann Intern Med 2007 Dec 18.56(7):530. ACP J Club 2007 Sep-Oct. sobre-diagnóstico. 48(7):842) El panel independiente de expertos de los Estados Unidos que provee información al Instituto Nacional de Cáncer ha concluido que la evidencia es insuficiente para demostrar que la mamografía previene muertes por cáncer de mama y que el tamizaje conduce a tratamiento muy agresivos incluyendo la mamografía y mastectomías (BMJ 2002 Feb 2. se recomienda el examen clínico de mama y el auto examen de mama a pesar que se reconoce la falta de evidencia que les sustente (J Am Geriatr Soc 2000 Jul.Otras Guías (EEUU): cont American Geriatric Society (La sociedad americana de Geriatría) recomienda hacer mamografías cada 1-2 años hasta la edad de 75 años y luego cada 2-3 años hasta que la esperanza de vida sea de al menos 4 años.324(7332):255 full-text) . Gracias .
Report "Rresumen Evidencia Screening Cancer de Mama"