!"#$%&'("($$)*+," "))') *-"#$"./%'"&( Diretrizes assistenciais ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS !"#$%&'$ ) ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Jordana Parente Paiva Francisco Edson de Lucena Feitosa É definida como a perda de líquido amniótico, oriunda da rotura prematura das membranas ovulares (RPM), antes de iniciado o trabalho de parto. Complica até 5% de todas as gestações, sendo responsável por 45% dos partos prematuros e 20% da mortalidade perinatal. As três causas de morte neonatal associada com RPM são a prematuridade, sepse e hipoplasia pulmonar. DÌAGNÓSTÌCO É estabelecido pela história clínica materna associada a um exame especular. 1) Anamnese: - História de perda súbita de líquido amniótico (LA) inicialmente e depois de forma intermitente. - Fazer diagnóstico diferencial com perda de urina, descarga vaginal e muco cervical. 2) Exame físico: - Palpação abdominal : maior facilidade de palpar partes fetais. - Ìnspeção vulvar : LA escoando pela rima vulvar. - Especular: evidência de LA fluindo pelo orifício externo da cérvix ou no canal vaginal. ATENÇÃO: MESMO QUE SEJA VÌSTO LÍQUÌDO NA RÌMA VULVAR, O EXAME ESPECULAR É OBRÌGATÓRÌO PARA EXCLUÌR PROLAPSO DE CORDÃO OU DE MEMBROS. - Toque: não deve ser realizado, a menos que a paciente esteja em trabalho de parto ou para avaliação do colo caso esteja indicada indução. 3) Testes complementares: - Avaliação do pH do conteúdo vaginal ÷ fenol vermelho, papel de nitrazina. * pH 6 - sugestivo de LA na vagina. * Papel de nitrazina - papel indicador que em contato com LA torna-se azul. - Teste do Azul de Nilo ÷ Teste de Kittrich * Solução de sulfato de azul de Nilo a 0,1% + material colhido - pesquisa de elementos fetais (células orangiófilas, escamas fetais, pêlos, lipídios extracelulares). !"#$%&'$ + - Teste de Ìanneta: secreção colhida + aquecimento da lâmina ÷ se coloração amarronzada exclui-se presença de LA, caso permaneça incolor sugere amniorrexe. - Cristalização: exame à fresco do material coletado e avaliação microscópica com evidência de formação de arborescências ou aspecto de samambaia. - Ultrassonografia: avaliar redução de LA, estimar ÌG. - Métodos invasivos: nos casos de história clínica sugestiva e todos os outros testes negativos. Através de amniocentese, com injeção intra-amniótica de SF 0.9% com corante (VÌTAMÌNA B) e avaliação de tampão vaginal através de visualização do corante. - Outros testes: avaliação de -fetoproteína, diamino-oxidase ou fibronectina no conteúdo vaginal. São exames de alta especificidade e sensibilidade, porém de pouca utilidade clínica. CONDUTA Ìnternação hospitalar ao diagnóstico. Fatores determinantes na resolução da gestação: - Ìdade gestacional - Ìnfecção intra-uterina - Vitalidade fetal - Trabalho de parto ativo ÌG < 24 SEMANAS - Conduta expectante: pode ser realizada na ausência de viabilidade fetal imediata e infecção intracavitária. * Acompanhamento ambulatorial semanal * Suporte psicológico ÷ orientação do casal quanto aos riscos e benefícios da conduta expectante ou ativa. * Avaliar morbidade da gestante, principalmente no que se relaciona às manifestações de infecção. - Conduta ativa: resolução da gestação se trabalho de parto ou presença de infecção. ÌG 24 A 36 SEMANAS PROPEDÊUTÌCA NA CONDUTA EXPECTANTE (se vitalidade fetal preservada ou ausência de corioamnionite) 1) Exame obstétrico: - Avaliar tônus uterino, altura uterina, cor e odor do LA, sinais de corioamnionite (febre, LA de odor fétido, aumento da sensibilidade uterina, taquicardia, leucocitose, taquicardia fetal). !"#$%&'$ , - Avaliar vitalidade fetal: *Orientar mobilograma diário *Monitorização da frequência cardíaca fetal diariamente e cardiotocografia 2x /semana. *Avaliação ultrassonográfica: estimar idade gestacional, crescimento fetal, quantificar líquido amniótico, excluir anomalias, PBF. Repetir a cada 15 dias. - Toque vaginal: realizado somente se a paciente estiver em trabalho de parto franco ou há intenção de resolução da gestação. Avaliar as condições cervicais de indução, apresentação fetal e outras alterações relacionadas ao mecanismo do parto. ESTÁ ASSOCÌADO A REDUÇÃO DO PERÍODO DE LATÊNCÌA. 2) Exames laboratoriais: rastrear infecção * Leucograma: realizar 2x/semana ÷ valor > 15.000/mm 3 , aumento da taxa de leucócitos de 50% em 2 exames, desvio à esquerda ou presença de granulações tóxicas grosseiras nos leucócitos é indicador de infecção. Confirmar com outros métodos. * Urinocultura no internamento previamente ao início da ATB. CORTÌCÓÌDE - Reduz os riscos de síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante; além de não aumentar o risco de infecção materna ou neonatal. - Ìdade gestacional: 24 a 34 semanas. - Pode ser a dexametasona (6mg 12/12h) ou betametasona (12mg 24/24h), sendo repetido por 24h. TOCÓLÌSE - A tocólise profilática em mulheres com rotura prematura de membranas sem atividade uterina, não é recomendada. - No entanto, em casos selecionados: necessidade de transferência materna para centros com UTÌ neonatal ou por tempo necessário para se deixar o corticóide ou antibiótico agirem, ela é indicada por no máximo 48 horas, utilizando-se o mesmo esquema usado para inibição de trabalho de parto prematuro. ANTÌBÌOTÌCOTERAPÌA Relacionada com redução: - Ìnfecção materna pós-parto. - Número de nascimentos, após RPM, em 48h a 7 dias. !"#$%&'$ - - Ìnfecção neonatal e cultura sanguínea positiva. - Número de neonatos que requerem suplementação de O 2 até 28 dias ou mais. - Uso do surfactante no período neonatal. - Número de neonatos com diagnóstico ultrassonográfico prévio de anormalidades cerebrais. Esquema ÷ ESTEARATO DE ERÌTOMÌCÌNA OU AMPÌCÌLÌNA 500MG VO DE 6/6H POR 7 DÌAS OU ATÉ O PARTO, SE ESTE ACONTECER ANTES DE 7 DÌAS. ANTÌBÌOTÌCOPROFÌLAXÌA PARA ESTREPTOCOCO DO GRUPO B - Ìndicada quando iniciado o trabalho de parto ou decidido por resolução da gestação. - Outras indicações: febre intraparto, trabalho de parto prematuro, história de neonato anterior com sepse, amniorrexe há mais de 18h, cultura de urina positiva para estrepto do grupo B. - Objetivo: Prevenir precocemente infecção por Streptococcus -hemolyticus do grupo B. - 1 a OPÇÃO NO SERVÌÇO ÷ CEFAZOLÌNA 2g EV, SEGUÌDO POR 1g EV 8/8H ATÉ O PARTO. - Outras opções: * Penicilina G 5 milhões EV, seguido por 2,5 milhões de 4/4h (antibiótico de escolha na maioria dos estudos). * Ampicilina 2g EV, seguido por 1g EV 4/4 h * Clindamicina 900mg EV 8/8h se alergia à penicilina. Para prevenir ou diminuir a incidência de infecção puerperal (endometrite) e/ou infecção de ferida operatória, utiliza-se a Cefazolina na dose de 2g EV, sendo repetido uma dose subseqüente se TP>8h. RESOLUÇÃO DA GESTAÇÀO - Via de parto: indicação obstétrica. - Ìndividualizar idade gestacional. ÌG 36 semanas Na gestação com duração superior a 36 semanas, a maturidade pulmonar está preservada em mais de 90% dos fetos, e a manutenção da gravidez acarreta mais riscos materno-fetais relacionados a infecções, que benefícios perinatais, estando indicada a resolução da gestação. !"#$%&'$ . - Aguardar TP espontâneo por 12 a 24h, pois em 80% dos casos o parto se desencadeia espontaneamente nesse período de tempo. - Resolução da gestação: * Ìndução ÷ misoprostol ou ocitocina (Ver capítulo de indução do parto). Nas gestantes cujo ÌLA<50mm realizar CTG de esforço antes de iniciar a indução. * Parto abdominal ÷ Nas contra-indicações para indução - Restringir número de toques durante acompanhamento do trabalho de parto (máximo de 4). - Antibioticoprofilaxia (ver indicações acima) CORÌOAMNÌONÌTE - Resulta de disseminação hematogênica ou infecção ascendente. - Ìncidência mais comum nos casos de ruptura precoce de membranas ovulares, cerca de 15 a 25%. Já nos casos de RPM prolongada, ou seja, com período maior que 24h, a incidência é de 3 a 15%. - Principais patógenos: bacteróides, E.coli, estreptococos anaeróbios, estreptococos do grupo B. - Fatores de risco: baixo nível sócio-econômico, nuliparidade, parto prolongado, RPMO, exames vaginais múltiplos, reinfecção pre-existente do trato genital inferior. - Diagnóstico: clinicamente manifesta-se por febre, taquicardia materna e fetal, sensibilidade uterina aumentada, LA de odor fétido ou purulento. A confirmação laboratorial está indicada em gestações pre-termo através da amniocentese para pesquisa de glicose, Gram, cultura, bacterioscopia, Ìnterleucina-6, estearase leucócitária; pode-se também solicitar leucograma e hemocutura maternos. - Ìndicação absoluta de interrupção da gestação. Se possível, via vaginal. - Esquemas antibióticos : * Ampicilina 2g EV 6/6h + Gentamicina 1,5mg/Kg 8/8h ou em dose única diária. Se parto vaginal, manter este esquema até que a paciente se mantenha afebril ou assintomática por 48h, não sendo necessária a manutenção de esquema ambulatorial por via oral. Caso haja indicação de parto abdominal indica-se adicionar droga contra anaeróbios como Metronidazol 500mg 6/6h ou Clindamicina 900 mg 8/8h, após clampeamento do cordão. * Particularidades: paciente com infecção estafilocócica requer terapia EV por período prolongado e subsequentemente curso de terapia oral. !"#$%&'$ / Algoritmo de conduta na amniorrexe prematura Amniorrexe prematura Anamnese Exame físico Testes complementares Confirmado ÌG<24sem 24ÌG< 36 sem ÌG 36 sem ÌG 37 sem Conduta Conduta Conduta ativa Conduta ativa conservadora conservadora mediata imediata Acompanhamento Ìnternamento ÌG confirmada ÌG confirmada ambulatorial Curva de pulso Aguardar 24h Profilaxia Suporte psicológico e temperatura Profilaxia antibiótica antibiótica Rastrear infecção Leucograma 2x/sem Corticóide Antibiótico Vitalidade fetal Resolução da Parto se corioamnionite, gestação DPP, SFA, TP avançado ou Ìndução Parto Com 36 semanas Abdominal se estável !"#$%&'$ 0