Semiologia Médica 2012Roteiro de Anamnese Autoria: Semiologia Médica- 5º período Local: Data e horário do atendimento: Estudante: Professor: Acompanhante: nome, grau de relacionamento Confiabilidade: Dados de Identificação: Nome: Data de nascimento e idade: Sexo: Cor/ etnia: Estado civil: Profissão: Aposentadoria: Naturalidade: Procedência: Religião: Residência: Encaminhamento: Convênio: Queixa principal: (QP) Sempre que possível nas próprias palavras do paciente. Deve ser objetiva, sintética e relatar há quanto tempo. Evitar diagnósticos. Ex: “Dor de cabeça há 12 horas” História da moléstia atual: (HMA) Determinar o sintoma guia, marcar o seu início, estabelecer relação com outras queixas e verificar a cronologia (início, meio e fim). Antecedentes Pessoais: (AP) Antecedentes pessoais patológicos de natureza clínica ou cirúrgica, como cirurgias, traumatismos, doenças degenerativas, alergias, doenças infecciosas, alteração do revestimento cutâneo e do desenvolvimento físico. umidade e elasticidade da pele. rinorréia. Nariz e Cavidades Paranasais: Dor. goteira retronasal. Olhos: Dor ocular. História Social: (HS) Profissão e renda do paciente e dos familiares. bolhas. obstrução nasal. lacrimejamento. sensação de corpo estranho e olho seco. cloropsia. uso de medicamentos (incluir caseiros). especialmente entre os pais e irmãos. Faringe: Dor de garganta. astenia. hirsutismo. Ouvidos: Otalgia. vesícula. vida conjugal e entender a dinâmica familiar. Cavidade Bucal e Anexos: Sialorréia. imunizações e uso de drogas ilícitas. pápulas. eritema. alterações do peso e do apetite. úlceras. textura. prurido. fraqueza. calafrios. diplopia. bócio e nódulos. aumento do olfato. crostas. Hábitos: Descrever atividade física. parosmia e alterações da fonação. xantopsia. torcicolo. zumbidos e vertigem. condições de moradia. halitose. movimentos anormais. diminuição ou perda da visão. adolescentes e na mulher. secreção e alucinação visual. máculas. Considerar antecedentes fisiológicos em crianças. Face e Pescoço: Cefaléia. feridas. diminuição do olfato. Crânio. . ocorridas em parente de primeiro grau. iantopsia. traumatismos. dieta atual. tabagismo. equimoses. periodontites. vermelhidão. sudorese. exantema. nistagmo. espirro. Descrever causa e idade dos óbitos. hipoacusia. hipertricose. dispnéia. alterações do olfato. palidez. calvície e alterações das unhas. pústulas. cáries. alterações dos cabelos e pêlos. tosse. fotofobia. nível educacional e cultural. Antecedentes Familiares: (AF) Pesquisar sobre doenças de caráter familiar. coriza. tontura. aftas. halopécia. escotomas. halitose e pigarro. alteração de cor. alterações da lingua e dor. cacosmia. petéquias. lazer. estrabismo. dispnéia.hospitalizações prévias e transfusões sangüíneas. otorréia. otorragia. Pele e Anexos: Prurido. disfagia. epistaxe. gengivorragias. ardência. Interrogatório Sintomatológico: (IS) Sintomas Gerais: Febre. restrição aos movimentos e rigidez pós-repouso. flatulência. práticas sexuais. Aparelho Gênitourinário: Dor. alterações do ciclo menstrual. astenia. febre. esplenomegalia. palpitações. cifose. hemospermia. Aparelho Locomotor: Coluna vertebral: Dor. Mamas: Dor. eliminação de parasitas nas fezes. Tireóide: Alterações locais. rigidez. chieira. hemoptise. azia. pulsação e turgência jugular. lordose. do volume e do ritmo urinário. alteração da voz. esteatorréia.Laringe: Dor. lipotímia. corrimento uretral.pirose. plenitude. alteração do sono. cianose. Aparelho Circulatório: Dor precordial. dispnéia. adenomegalia. tosse. tosse. hemorragias digestivas. difunções sexuais. Articulações: Dor. varicocele. expectoração. vômito. alterações miccionais. Aparelho Digestório: Dor. adenomegalias. Cólica nefrética. chieira. alteração da forma e volume. hemorróidas. regurgitação. náusea. distensão abdominal. Lesões penianas. . Aparelho Respiratório: Dor. Manifestações por diminuição de glicocorticóides. prurido vulvar. dispnéia. Bursas e Tendões: Dor e limitações do movimento. nódulos e secreção mamilar. dor e edema testiculares. amenorréia e leucorréia. Tireóide e Paratireóide: Dor. icterícia. rouquidão e tosse. esteróides sexuais e catecolaminas. alterações visuais e síndromes poliúricas. diarréia. Sistema Endócrino: Hipotálamo e hipófise: Alterações do desenvolvimento físico e sexual. dispnéia. hepatomegalia e manifestações cutâneas. Paratireóide: Manifestações de hipo e hiperfunção. odinofagia. posição de cócoras. edema. da cor e do cheiro da urina. mineralocorticóide. obstipação intestinal. crepitação articular e manifestações sistêmicas. crescimento da glândula e nódulos. fraturas e deformidade óssea. eructação. Sistema Hemolinfopoiético: Astenia. hemorragias. climatério. Vasos e Linfonodos: Dor. tenesmo retal. vômica. claudicação intermitente. Suprarenais: Manifestações por hiperprodução de glicocorticóide. nódulos. priapismo. galactorréia. menopausa. cornagem e soluços. escoliose. sinais inflamatórios. Ossos: Dor. síncope. alterações da forma do tórax. manifestações de hiperfunção e hipofunção. disfagia. hemoptise. incontinência fecal e prurido anal. Roteiro de Exame Físico Ectoscopia: Paciente biotipo em REG (MEG-BEG). atrofia muscular e espasmos musculares. psicomotricidade e afetividade. Artérias: Dor. corado (hipocorado + a ++++). anictérico (ictérico + a ++++). translúcida. memória. fácies atípico (dor-renalsindrômico-etc). convulsões. . dificuldade para andar ou subir escada. edema e alterações tróficas da pele. cãibras. distúrbios visuais e auditivos. secreção. vontade.Músculo: Fraqueza muscular. alteração da marcha e equilíbrio. alterações da cor-temperatura-tróficas da pele e edema. alucinações. Cabeça: Descrever o tipo de crânio. sensopercepção. Distúrbios do sono e das funções cerebrais superiores. foliculite e edema). Descrever característica da membrana timpânica (íntegra. Sistema Neural: Avaliar alterações da consciência. crises de ausência. corpo estranho. Linfáticos: Dor e edema. embotamento afetivo. eupnéico (dispnéico-taquipneico). vertigem. Veias: Dor. secreção. pensamento. nível de atenção. orientação. Microcirculação: Alterações da coloração e da temperatura da pele. Relatar alterações do conduto auditivo (cerume. orientado (desorientado). Procurar delírios.identificando as lesões. automatismos. contratura. hidratado (desidratado). mialgia. turgor e elasticidade cutânea. sintomas ansiosos e depressivos e comportamentos compulsivos. Alterações da sensibilidade. amnésia. acianótico (cianótico + a ++++). tontura. Ouvidos: Descrever implantação da orelha e alterações existentes. bom (regular-mal) estado nutricional. sem edema (edema + a ++++) e sem (com * descrever) posição preferencial. nível de consciência (conscienteobnubilado-comatoso). relatar presença de nódulos e áreas de hipersensibilidade. com triângulo luminoso ou se houver perfuração (localizá-la). varizes. Psiquiátrico: Avaliar consciência. distúrbios da motricidade e sensibilidade. cefaléia. afebril (febril). Sinais Vitais/ Dados Antropométricos: Pressão arterial (medir em duas posições e nos dois membros superiores) Pulso Freqüência Cardíaca Freqüência Respiratória Temperatura axilar Peso Altura Índice de Massa Corpórea (IMC) Circunferência abdominal Pele e Fâneros:observe a pele e descreva as características. Inspecione e palpe os cabelos e unhas. as caraterísticas dos cabelos. inteligência. esclera e das pupilas (isocóricas. Tireóide e Fossa Supraclavicular: Descrever assimetrias. batimento cervical e ingurgitamentos. coriza e obstrução. candidíase). secreção e hiperemia). realizar manobras de expansibilidade pulmonar e do frêmito tôracovocal (FTV). Avaliar palatos e úvula (fendas. septos e cornetos. Aparelho Respiratório: Inspeção: Descrever o padrão respiratório.abaulamento. Nariz: Inspecione através de iluminação e espéculo a mucosa nasal. Procure aftas. Realizar oftalmoscopia. aumento volumétrico e nódulos. Pescoço. calor local.anisocóricas e fotorreagentes). rastrear campos visuais e motricidade extraocular. deformidades. Axilas e Gânglios Epitrocleares: Na mulher. Mamas. atrofias e rigidez. Avalie a musculatura. Descrever presença de desvios de septo. Aparelho Circulatório: . investigar hiperemia-hipertrofia-secreção amigdaliano e descrever parede posterior da faringe (edema. feridas. Avaliar acuidade auditiva (teste de Weber e Rinne) Olhos: Descrever característica da conjuntiva (hiperemia. uso de musculatura acessória e a presença de abaulamentos e assimetrias. textura. exoftalmia. epistaxe. Palpe todas as cadeias ganglionares. nódulos. Examinar pilares anterior e posterior amigdalianos. ferida e secreções). Palpação: Palpar e descrever áreas hipersensíveis e abauladas. Palpe para avaliar hipersensibilidade de seios frontais e maxilares. Pesquise hipersensibilidade e deformidades da coluna. abaulamentos. Nos dois sexos. rigidez e amplitude de movimentos. Dorso: Inspecione e palpe a coluna e musculatura do dorso. secreção. geográfica. tipo de respiração e do tórax. Boca e Faringe: Remover próteses se presentes. nistagmo. edema. íris. Avaliar articulação têmporomandibular e oclusão dentária. Identificar e localizar os ruídos adventícios. considerando a presença de pontos dolorosos. Percussão: Percutir e descrever os sons encontrados nos pontos especificados. hiperemia e opacidade). careca. Descrever aspecto dos lábios. Ausculta: Descrever o murmúrio fisiológico e ausculta da voz. observando a força muscular. Aparelho Locomotor: Examine as articulações à procura de deformidades. Tente identificar gânglios epitrocleares. dentes e da língua (saburrosa. a seguir com as mãos comprimindo os quadris. Relatar alterações existentes como ptose palpebral. inspecione as axilas e tente palpar gânglios axilares. Palpar a tireóide. inspecione as mamas com os braços da paciente relaxados e levantados e. atrofia gengival e periodontites. Avaliar acuidade visual. estrabismo. hemorragia ou não). edema. Abdome: Executar as manobras específicas: Inspeção: Tipo de abdome. Membros Inferiores: Observe a presença de edemas. sinais meníngeos. Genitália Externa Feminina: Inspecione a implantação dos pêlos pubianos. fimose. secreção uretral. Palpação e descrição sistematizada de todos os pulsos. reflexos profundos e pares cranianos. Palpe os linfonodos inguinais. distensão. Conhecer e descrever as características semiológicas dos sopros. atenção. Palpação: Superficial e profunda usando as manobras específicas. pesquise a presença de lesões cutâneo-mucosa do pênis.* Exame vaginal com espéculo. observar e palpar carótidas e pulsações venosas. habilidade de cálculo. edema testicular e da bolsa escrotal. motricidade. abaulamentos. Genitália Externa Masculina: Inspecione a implantação dos pêlos pubianos. Localizar e descrever o ictus cordis e a presença de frêmito. Ausculta: Identificar as bulhas cardíacas (B1B2B3B4) e suas alterações. processos e conteúdos ideativos e vocabulário. Conhecer e Identificar os desdobramentos da segunda bulha. Descrever o ritmo cardíaco. percepções anormais. Ausculta: Auscultar nos quatro quadrantes durante um minuto. Pesquisar refluxo hépatojugular. hérnias e equimoses. Sistema Neural: Avaliar nível de consciência e orientação têmporoespacial. sensibilidade. hepatimetria e outras áreas conforme necessidade. raciocínio. pesquise a presença de lesões cutâneo-mucosa na vulva. manchas. memória.* Toque retal e exame prostático. capacidade de julgamento. Pesquise o sinal do cacifo e palpe os pulsos simetricamente. Tente palpar os rins e a aorta abdominal. Medir a freqüência cardíaca. capacidade de criação. hérnias e varicocele. atritos e estalidos. Exame Psiquiátrico: Avalie o humor. Observar marcha. manobras de equilíbrio. para coleta de material e a seguir. palpação do útero e anexos. Percussão: Espaço de traube.Inspeção e Palpação: Descrever abaulamentos pulsáteis. Medir o Índice tornozelo braquial se for necessário. sangramentos e corrimento. . circulação colateral. varizes e úlceras.