ROTEIRO DE EXAME FÍSICO COMPLETO

UNIVERSIDADE DE TAUBATÉDEPARTAMENTO DE MEDICINA DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA II ROTEIRO DE EXAME FÍSICO 1. ECTOSCOPIA REQUÌSÌTOS NECESSÁRÌOS PARA UMA AVALÌAÇÃO ADEQUADA: • LOCAL ADEQUADO • ÌLUMÌNAÇÃO CORRETA • POSÌÇÃO DO PACÌENTE (sentado / deitado / de pé / andando) • PARTE A SER EXAMÌNADA DESCOBERTA ESTADO GERAL: BOM, REGULAR ou MAL. SINAIS DE SOFRIMENTO: Expressão facial (dor) / agitação / dificuldade respiratória / sudorese. FASCIES: • Ìncaracterística (normal) • Característica (várias doenças ÷ hipocrática / renal / basedowinana / mixedematosa / cushingóide / paralisia facial periférica / miastênica / acromegálica • ) NÍVEL DE CONSCIÊNCIA E ORIENTAÇÃO: • Consciente / diminuição do nível de consciência (escala de Glasgow ÷ exame neurológico) / inconsciente • Orientado ou desorientado no espaço (alopsiquicamente) / orientado ou desorientado em relação a si mesmo (autopsiquicamente) ESCALA DE GLASGOW ABERTURA OCULAR espontânea 4 ao comando verbal 3 à dor 2 ausente 1 RE!OTA "OTORA obedece comandos # local$%ado&'o a dor ( )le*'o $nespec+)$ca ,ret$rada- 4 )le*'o .$pert/n$ca 3 e*tens'o .$pert/n$ca 2 sem resposta 1 RE!OTA 0ERBAL or$entado e conversando ( desor$entado e conversando 4 !alavras $napropr$adas 3 ons $ncompreens+ve$s 2 em resposta 1 FALA E LINGUAGEM • disfonia / dislalia / disartria / disfasia ATITUDE E DECÚBITO PREFERIDO • Ìndiferente e ativa ou passiva • Preferida voluntária (ortopneica / genupeitoral / de cócoras / atitudes em decúbito) • Preferida involuntária (opistótono / em gatilho / torcicolo ) ESTADO DE HIDRATAÇÃO • Turgor da pele ( sinal da prega discreto ou acentuado) • Umidade das mucosas (mucosa jugal na junção com a gengiva) • Presença do filme lacrimal (olhos brilhantes ou opacos) ESTADO DE NUTRIÇÃO • Peso (abaixo / dentro dos valores mínimos normais) • Musculatura (hipotrófica / eutrófica) • Panículo adiposo (escasso / preservado) • Pele (seca e rugosa ao tato - aspecto de lixa / macia e sedosa) • Cabelos (secos, finos e quebradiços e de coloração mais clara - desnutrição proteíca / brilhantes e sedosos) • Fotofobia, hemeralopia e xeroftalmia (deficiência de vitamina A) BITIPO • brevilíneo / normolíneo / logilíneo DESENVOLVIMENTO FÍSICO • Altura • Peso • Índice de massa corporal (ÌMC) MUCOSAS • Descoramento +1 a +4 (mucosa palpebral) • Cianose +1 a +4 (mucosa labial e lingual) • Ìcterícia +1 a +4 (mucosa conjuntival / frênulo lingual) PELE E F!NEROS A) PELE - Coloração • palidez (generalizada / localizada) • eritema (generalizado / localizado) • cianose (generalizada / localizada) • icterícia (generalizada / localizada) - Umidade • seca / úmida - Textura • fina / áspera / enrugada - Espessura • atrófica / hipertrófica - Sensibilidade • Hipoalgesia/ hiperalgesia B) CABELOS • implantação (feminóide - hipogonadismo / hirsutismo - androgênica) • distribuição (alopécia / calvície) • brilho • hidratação C) PÊLOS • distribuição e quantidade (hirsutismo / hipertricose / queda) D) UNHAS • Forma (Unha em vidro de relógio / coiloníquea) • Coloração (Palidez / Cianose) • Superfície (leuconiquias / pontos hemorrágicos na região subungueal) / Distrofia • Ìmplantação (separação da unha e do leito ungueal na margem distal - Unhas de Plummer) • Regiões periféricas à unha (Paroníquea - processo inflamatório) E) EDEMA • Localizado ou generalizado(Ìnvestigar a face e a região sacral -pacientes acamados) • Ìntensidade +1 a +4 • Sinal do cacifo / godet • Consistência (Mole - recente / duro ÷ prolongado) • Temperatura da pele (normal / quente - processo inflamatório / frio - comprometimento da circulação arterial) • Sensibilidade da pele (doloroso ÷ inflamatório / indolor - comprometimento da circulação venosa) • Textura e Espessura da pele (lisa e brilhante - edema recente e intenso / pele espessa - edema de longa duração / pele enrugada - diminuição do edema) ". CABEÇA T#$#%&' ( )'*$# +' ,*-%.'  %'*$',/)#0' 1 $#,*',()#0.# (hidrocefalia, acromegalia, raquitismo) /  $.,*',()#0.# (hereditária, toxoplasmose congênita) 2. P'2.34' ( $'5.$(%6'2  D(25.' +( 7'2.34' (torcicolo) / M'5.$(%6'2 #%8$#0'2 (tiques, Sinal de Musset - Ìnsuficiência aórtica , movimentos coreicos) 9.S:7(*);,.( ( ,':*' ,#<(0:+'  S#0.=%,.#2 (tumores, nódulos - glândulas sudoríparas e sebáceas) / D(7*(22>(2 (Afundamento - trauma) / Fontanela anterior (crianças) - hipertensa (hidrocefalia, meningite) ou hipotensa (desidratação)  C':*' ,#<(0:+' - C.,#6*.?(2 +( 6*#:$#2 ': ,.*:*@.#2 1 L(2>(2 +(*$#6'0A@.,#2 (piodermites, eczemas, micoses) B.EC#$( G(*#0 +# )#,(  A22.$(6*.# - P#*#0.2.# )#,.#0 ,(%6*#0 (acidentes vasculares encefálicos) / 7#*#0.2.# )#,.#0 7(*.)/*.,# (infecção do ouvido médio, Paralisia de Bell, Síndrome de Ramsey-Hunt - causada pelo vírus do herpes zoster na orelha) / T:$'*#3>(2 (abscessos dentários, edema de Quincke, parotidite - caxumba) D.EC#$( +'2 '0&'2  S'<*#%,(0&#2 (madarose ÷ hanseníase, hipotireoidismo)  PE07(<*#2 ÷ Xantelasma / Ptose palpebral uni ou bilateral / lagoftalmo / blefarite / Hordéolo (folículo) / calázio (glândula sebácea)  C;0.'2 ÷ triquíase - entrópio / ectrópio  F(%+# 7#07(<*#0 ÷ Exoftalmia (hipertireoidismo) / enoftalmia unilateral (Síndrome de Claude Bernard ÷ Horner)  C'%F:%6.5# ÷ hiperemia (conjuntivite / glaucoma) / pterígio   E2,0(*# ÷ azul (osteogenese imperfeita) / amarelada icterícia)  CA*%(# ÷ anel branco-acinzentado (arco senil) / anel castanho-esverdeado (anel de Kayser- Fleischer ÷ doença de Wilson) / anel branco (hiperparatireoidismo)  C*.26#0.%' ÷ subluxação (síndrome de Marfan) / opacificação (catarata)  P:7.0#2 ÷ midríase / miose / reflexo fotomotor e de convergência (sistema nervoso)  R(6.%# - fundo de olho (oftalmoscópio) G.EC#$( +' %#*.?  Rinofima / nariz em sela / rubincudez / batimentos de asa do nariz H.EC#$( +'2 0E<.'2  Deformidades (lábio leporino) / Queilite I.EC#$( +# ,#5.+#+( <:,#0  Estomatites aftosa, herpética / Manchas de Koplik / leucoplasias / vesículas dolorosas  L;%@:# J saburrosa / seca / lisa / pilosa e preta / framboesa / geográfica / escrotal / macroglossia / glossite / trêmula / desviada  G(%@.5#2 ÷ hipertrofia  D(%6(2 ÷ Estado de conservação / Dentes de Hutchinson / bruxismo K.EC#$( '6'**.%'0#*.%@'0A@.,' 9. SINAIS VITAIS AL PRESSÃO ARTERIAL TÉCNICA DE AFERIÇÃO PACÌENTE: • Paciente em repouso por pelo menos 3 a 5 minutos; • Abstenção de fumo ou cafeína por pelo menos 30 minutos; • Local tranquilo; • Braço selecionado deve estar livre de vestimentas, relaxado, com a palma da mão para cima e mantido na altura do coração independente da posição de medida (sentado, deitado ou em pé), que deve ser anotada juntamente com o valor. OBSERVADOR: • Deve ser treinado e estar numa posição confortável. EQUÌPAMENTO: • Coluna de mercúrio ou aneróide • Semi-automáticos (auscultatório ou oscilométrico) EXECUÇÃO:  LOCALÌZAR A ARTÉRÌA BRAQUÌAL  COLOCAR O MANGUÌTO 2 cm ACÌMA DA FOSSA CUBÌTAL 1.MÉTODO PALPATRIO:  PALPAR O PULSO RADÌAL  ÌNSUFLAR O MANGUÌTO ATÉ DESAPARECER O PULSO RADÌAL  DESÌNSUFLAR LENTAMENTE. QUANDO REAPARECE O PULSO = PRESSÃO SÌSTÓLÌCA ".MÉTODO AUSCULTATRIO  COLOCAR O ESTETO NA ARTÉRÌA BRAQUÌAL  ÌNSUFLAR O MANGUÌTO ATÉ 30 mmHg ACÌMA DO VALOR ENCONTRADO PELO MÉTODO PALPATÓRÌO  DESÌNSUFLAR LENTAMENTE ATÉ O ESVAZÌAMENTO COMPLETO • Medir a PA em ambos os braços • Realizar medidas nas posições deitada, sentada e em pé, com intervalo de tempo entre elas. • A PA pode ser medida nas coxas, porém com manguitos especiais. • Anotar os valores sem arredondar ( os aparelhos de pressão tem marcação de 2 em 2 mmhg). PROBLEMAS TÉCNÌCOS: RUÍDOS BAIXOS OU INAUDÍVEIS: • Lugar errado do esteto, falta de contato com a pele, manguito sem contato, ingurgitamento venoso por insuflações repetidas; • Como melhorar: levantar o braço antes e durante a insuflação do manguito, insuflar e pedir para o paciente abrir e fechar a mão. ARRITMIAS: • Realizar várias medidas e tirar uma média. • Anotar que a medida é aproximada. PACIENTE OBESO OU MUITO MAGRO • Ter o manguito adequado. ANÁLÌSE DOS RESULTADOS: 1. HÌPERTENSÃO: SÌSTÓLÌCA DÌASTÓLÌCA NORMAL < 120 < 80 PRÉ-HÌPERTENSÃO 120 ÷ 139 80 ÷ 89 HÌPERTENSÃO Estágio 1 140 ÷ 159 90 ÷ 99 Estágio 2 > 160 > 100 DIRETRIMES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA 2. HÌPERTENSÃO ARTERÌAL SÌSTÓLÌCA ÌSOLADA: idosos por esclerose dos vasos arteriais. 3. SÍNDROME DO AVENTAL BRANCO: níveis tensionais elevados somente no momento da consulta médica 4. PRESSÃO CONVERGENTE/DÌVERGENTE: Pressão diferencial = PA sistólica ÷ PA diastólica. Valor normal = 30 a 60 mmHg. Pressão diferencial < 30 mmHg = PRESSÃO CONVERGENTE ( hipotensão arterial aguda, estenose aórtica, derrame pericárdico, pericardite constrictiva e insuficiência cardíaca). Pressão diferencial > 60 mmHg = PRESSÃO DÌVERGENTE (síndromes hipercinéticas, insuficiência aórtica e esclerose senil dos grandes vasos). 5. HÌPOTENSÃO ORTOSTÁTÌCA:  queda > 20 mmHg na PA sistólica  queda > 10 mmHg na PA diastólica BL FRENUÊNCIA CARDÍACA  PALPAÇÃO DA ARTÉRÌA RADÌAL OU CARÓTÌDA  PODE SER FEÌTA TAMBÉM ATRAVÉS DA AUSCULTA CARDÍACA  PALPAR POR 1 MÌNUTO ou 30s E MULTÌPLÌCANDO O VALOR POR 2  VALOR NORMAL: 60 a 100 bpm  AVALÌAR: ritmo / intensidade (cheio/fino) CL FRENUÊNCIA RESPIRATRIA  OBSERVAÇÃO DO MOVÌMENTO RESPÌRATÓRÌO (sem que o paciente perceba ÷ p/ex continuar como se estivesse contando a FC) OU COM A MÃO ESPALMADA SOBRE O TÓRAX.  CONTAGEM DURANTE 1 min OU 30s, MULTÌPLÌCANDO O VALOR ENCONTRADO POR 2.  VALOR NORMAL: 12 a 16 irpm DL TEMPERATURA VALOR MÁXÌMO NORMAL:  37, 2 o C = temperatura axilar  37, 6 o C = temperatura oral  temperatura retal = + 0,4 o C / 0,5 Oc  ÌDOSOS TEM TEMPERATURA CORPORAL MAÌS BAÌXA B. PESCOÇO INSPEÇÃO  Pele ÷ fístulas ganglionares (tuberculose e micoses) e branquiais (crianças ÷ terço proximal do ECM)  Subcutâneo ÷ Edema em "pelerine¨ (obstrução da veia cava superior), gânglio de troisier (carcinoma do estômago / linfomas)  Atitude normal estática (posição mediana da cabeça) e dinâmica (flexão / extensão / rotação / lateralidade)  Atitudes anormais ÷ posições viciosas (torcicolo / hiperlordose cervical com anteriorização da cabeça ÷ comum no idoso) / pesquisa de rigidez de nuca (ativa e passiva)  Pulsações arteriais ÷ aneurisma de carótida (tumoração pulsátil na borda anterior do ECM) / dança das artérias (pulsações amplas e rápidas das carótidas e da aorta na fúrcula - insuficiência aórtica)   JUGULARES ÷ Turgência (Aparece em decúbito dorsal e desaparece a 45 graus ÷ fisiológico) / estase jugular (Pulsátil ÷ ÌCC / não pulsátil (tumores ÷ ápice pulmonar)  TÌREÓÌDE -  Bócio difuso (aumento simétrico) / Nodular (aumento assimétrico) PALPAÇÃO  TRAQUÉÌA ÷ SÌNAL DE OLÌVER (aneurisma de arco aórtico)   AORTA ÷ SÌNAL DE HALL (aneurisma de arco aórtico) / FRÊMÌTO (estenose de válvula aórtica)  TÌREÓÌDE ÷ Volume / Consistência / Sensibilidade / Superfície / Frêmitos / Temperatura da pele PALPAÇÃO POSTERÌOR: • Polegares apoiados nas bordas posteriores dos ECM • Paciente flexiona a cabeça para o lado a ser palpado • Dedos indicador e médio do lado a ser palpado afastam o ECM que se encontra relaxado pela flexão do pescoço • Dedos indicador e médio da mão oposta empurram o lobo contra-lateral • Dedos indicador e médio que estão sobre o lobo a ser palpado deslizam sobre ele • Repete-se tudo no lado oposto PALPAÇÃO ANTERÌOR: Deve ser evitada em virtude da menor sesibilidade palpatória dos polegares, quando comparado com os dedos indicador e médio.  GÂNGLÌOS ÷ Tamanho / Consistência / Mobilidade / Sensibilidade / Alts. da pele / áreas de drenagem (Tumores de mama / TGÌ / pulmão) PERCUSSÃO  PESQUÌSA DE DOR (Col.Cervical / Musculatura ÷ martelo de percussão) AUSCULTA  RUÍDOS VASCULARES - Veias Jugulares (Rumor venoso - Hipertireoidismo / anemia) / Carótidas (Sopros ÷ obstruções / Estenose aórtica)  TÌREÓÌDE ÷ Sopro (hipertireoidismo) D. TRAX AL INSPEÇÃO DO TRAX SEMÌOTÉCNÌCA - POSÌÇÃO DO PACÌENTE E DO EXAMÌNADOR - CONDÌÇÕES DE ÌLUMÌNAÇÃO - NECESSÌDADE DE DESPÌR A ÁREA A SER EXAMÌNADA ESTOTICA J ITENS AVALIADOS 1. DESCRÌÇÃO DO TEGUMENTO (lesões de pele, edema, circulação venosa colateral) 2. FORMAS NORMAÌS DO TORAX - brevilíneo, normolíneo e longilíneo 3. FORMAS PATOLÓGÌCAS DO TÓRAX ÷ (chato, em tonel ou barril, infundibuliforme (peito escavado ou tórax de sapateiro), cifoescoliótico, cifótico, escoliótico, cariniforme (peito de pombo ou em quilha de navio) 4. MAMAS E ARÉOLAS MAMÁRÌAS 5. GÂNGLÌOS SUPRACLAVÌCULARES - gânglio de Troisier 6. DESCRÌÇÃO COMPARATÌVA DAS REGÌÕES DO TÓRAX PELAS FACES ANTERÌOR, LATERAÌS E POSTERÌOR: abaulamentos e suas causas / retrações e suas causas DIN!MICA J ITENS AVALIADOS 1. TÌPOS RESPÌRATÓRÌOS - costal superior, toracoabdominal (costoabdominal) 2. RÌTMOS RESPÌRATÓRÌOS ANORMAÌS - ritmo de Cheyne - Stokes, ritmo de Biot, ritmo de Kussmaul, ritmo de Cantani, respiração suspirosa 3. FREQÜÊNCÌA RESPÌRATÓRÌA 4. EXPANSÌBÌLÌDADE RESPÌRATÓRÌA 5. TÌRAGEM 6. ABAULAMENTO EXPÌRATÓRÌO / SÌNAL DE LEMOS TORRES BL PALPAÇÃO P ITENS AVALIADOS 1. TCSC - EDEMA - EM PELLLERÌNE¨ ( compressão da veia cava superior) / "EM COURACE¨ (disseminação linfógena metastática do câncer de mama) - ENFÌSEMA SUBCUTÂNEO J rompimento de bolha de ar no enfisema / pneumotórax ". EXPANSIBILIDADE DO TRAX - LOBOS PULMONARES SUPERÌORES - manobra de Rualt (face posterior do torax) / regiões infraclaviculares (face anterior) - LOBOS PULMONARES ÌNFERÌORES (FACE ANTERÌOR E POSTERÌOR) • ANORMALÌDADES DA EXPANSÌBÌLÌDADE TORÁCÌCA J DIMINUIÇÃO BILATERAL DA EXPANSAO TORACICA J DÌFUSA (APÌCE E BASE) - enfisema pulmonar / esclerodermia / senilidade - ÁPÌCES - processo infeccioso ou cicatricial do ápice pulmonar - BASES - gravidez / ascite / obesidade / derrame pleural bilateral J DIMINUIÇÃO UNILATERAL DA EXPANSAO DO TORAX J DÌFUSA - atelectasia / pneumotórax / derrame pleural volumoso / pleuridinia / dor toracica por traumatismo - BASE J hepatomegalia / derrame pleural / esplenomegalia J AUMENTO DA EXPANSIBILIDADE - geralmente compensador (vicariância) 9. DETECÇÃO DE FRÊMITOS QVIBRAÇRESL • FRÊMITO BRSNNUICO - broncoespasmo / secreção nos brônquios / estenose brônquica - modifica-se ou desaparece com a tosse provocada ou com inspirações vigorosas • FRÊMITO PLEURAL - MAÌS PERCEPTÍVEL NAS REGÌÕES ONDE HÁ MAÌOR MOVÌMENTAÇÃO DAS PLEURAS (regiões inferiores do tórax, próximo às linhas axilares anteriores e posteriores) - AUMENTA COM A PRESSÃO MANUAL - GERALMENTE É ACOMPANHADO DE DOR • FRÊMITO TRACOJVOCAL J FISIOLOGICO: • mais intenso nas regiões interescápulo-vertebral direita e região infraclavicular direita • mais forte nos homens do que nas mulheres devido ao timbre de voz mais grave J FTV DIMINUÍDO: • QUALQUER ANORMALÌDADE QUE DÌFÌCULTE OU ÌMPEÇA A TRANSMÌSSÃO DO SOM ORÌGÌNADO NA LARÌNGE: pneumotórax / enfisema pulmonar / atelectasia / disfonias (rouquidão) J FTV AUMENTADO • OBSERVADO QUANDO HA AUMENTO DA DENSÌDADE DO PARÊNQUÌMA PULMONAR (HEPATÌZACAO / CONDENSACAO) : pneumonias / infarto pulmonar CL PERCUSSAO DO TORAX P AVALIAR OS SONS OBTIDOS • TIPOS DE SONS DETECTADOS T PERCUSSÃO DO TRAX - SOM CLARO PULMONAR ÷ tecido pulmonar - SOM SUBMACÌÇO ÷ tecido pulmonar sobreposto a orgão maciço - SOM MACÌÇO ÷ pulmão condensado / orgão maciço / liquido - SOM TÌMPÂNÌCO ÷ ar livre ou orgão oco DL AUSCULTA DO TORAX P ITENS AVALIADOS - AUSCULTAR: 1. RUÍDOS RESPÌRATÓRÌOS NORMAÌS 2. RUÍDOS RESPÌRATÓRÌOS ANORMAÌS 3. O ATRÌTO PLEURAL 4. A VOZ E A TOSSE 5. OS RUÍDOS ADVENTÍCÌOS RUÍDOS RESPÌRATÓRÌOS ANORMAÌS - MODÌFÌCAÇÕES DA RESPÌRAÇÃO VESÌCULAR • DÌMÌNUÌÇÃO DA ÌNTENSÌDADE ÷ pacientes não colaborativos / enfisema / dor torácica / obesidade • AUMENTO DA ÌNTENSÌDADE ÷ exercíucio físico / crianças / pessoas magras / vicariância • PROLONGAMENTO DO COMPONENTE EXPÌRATÓRÌO ÷ enfisema / crises de asma ATRÌTO PLEURAL • QUALQUER PROCESSO PATOLÓGÌCO QUE TORNE AS PLEURAS RUGOSAS E ÁSPERAS ÷ inflamações agudas (pleurite) / seqüelas de inflamações (paquipleuris) • LOCAL ÷ base do tórax / faces lateral e posterior • MAÌS ÌNTENSO NA ÌNSPÌRAÇÃO • GERALMENTE DOLOROSO • AUMENTA COM A PRESSÃO DO ESTÉTOSCÓPÌO • FREQÜENTEMENTE TEM FRÊMÌTO A VOZ E A TOSSE - (broncofonia ÷ percepção da voz) - BRONCOFONÌA ÷ técnica • auscultar regiões simétricas do tórax enquanto o paciente pronuncia "33¨ - BRONCOFONÌA ANORMAL • DÌMÌNUÌÇÃO ÷ enfisema / derrame pleural / pneumotórax • AUMENTO ÷ condensações • BRONCOFONÌA AUMENTADA (pectorilóquia) - FÔNÌCA : paciente fala "33¨ em voz alta - condensações superficiais - ÁFONA: paciente fala "33¨ sussurrado ÷ condensações profundas - EGOFONÌA: paciente fala a e ouvimos eeeee ÷ limite superior dos derrames pleurais (achatamento do brônquio ÷ "bico de clarineta¨) RUÍDOS ADVENTÍCÌOS ÷ ESTERTORES SECOS • RONCOS ÷ intensos / frêmito brônquico / ins e expiratórios / secreção espessa aderida à parede do brônquio / mudam ou desaparecem com a tosse • SÌBÌLOS ÷ intensos / agudos / ins e expiratórios / espasmo brônquico / edema da mucosa brônquica ÚMÌDOS • CREPTANTES (ALVEOLARES) ÷ líquido intra-alveolar / bolhas finas / sempre no final da inspiração / nunca expiratórios / não desaparecem nem se modificam com a tosse • SUBCREPTANTES (BRÔNQUÌOS E BRONQUÍOLOS) ÷ líquido em brônquios e brnquíolos / diminuem ou desaparecem com a tosse ESTERTORES SUBCREPTANTES (BRÔNQUÌOS E BRONQUÍOLOS) QUE NÃO SE ALTERAM COM A TOSSE = BRONQUÌECTASÌAS G. PRECRDIO PROJEÇÃO DO CORAÇÃO E VASOS DA BASE: BASE CARDÍACA- 2º espaço intercostal à Direita e esquerda ÁPÌCE CARDÍACO- extremidade inferior do ventrículo esquerdo VASOS DA BASE - aorta, artéria pulmonar, veia cava superior EXAME REALÌZADO ÌNÌCÌALMENTE EM DECÚBÌTO DORSAL. EM SÌTUAÇÕES ESPECÍFÌCAS DURANTE O EXAME USAR O DECÚBÌTO LATERAL ESQUERDO E A POSÌÇÃO SENTADA COM O TÓRAX PROJETADO PARA FRENTE. INSPEÇÃO E PALPAÇÃO P 2.$:06-%(# PARÂMETROS ANALÌSADOS: - pesquisa de abaulamentos/ retrações - análise do ictus cordis (choque da ponta do ventrículo esquerdo) - análise de batimentos ou movimentos (visíveis ou palpáveis) - pesquisa de frêmito cardiovascular OBSERVAR A REGÌÃO DE FORMA FRONTAL E TANGENCÌAL 1. PESQUÌSA DE ABAULAMENTOS e RETRAÇÕES • aneurisma da aorta • cardiomegalia (principalmente direita) • derrame pericárdico • alterações da caixa torácica: cifoescoliose, pectus escavatum • cicatrizes de toracotomia 2. ÌCTUS CORDÌS CARACTERÌSTÌCAS A DESCREVER: • localização • extensão • mobilidade • ritmo • freqüência • intensidade e forma de impulsão QUANDO ÌCTUS SE ENCONTRA ÌNVÌSÍVEL E ÌMPALPÁVEL, REAVALÌAR EM DLE OU EM POSÌÇÃO SENTADO COM O TÓRAX PROJETADO PARA FRENTE. Portadores de enfisema/ obesidade/ musculatura muito desenvolvida/ mamas muito grandes LOCALIMAÇÃO:varia de acordo com • BÌOTÌPO o NORMOLÍNEO: linha hemiclavicular E no 5 o EÌC o BREVELÌNEO: desloca-se para fora e para cima o LONGÌLÍNEO: desloca-se para dentro e para baixo • ÌDADE: altura varia com a idade • ESTADO NUTRÌCÌONAL: magros X obesos/ edemaciados • CÌCLO RESPÌRATÓRÌO; desce na inspiração e sobe na expiração • DECÚBÌTO: mobilidade de aproximadamente 3 cm para cada lado DESLOCAMENTOS PATOLÓGÌCOS: - dilatação e/ou hipertrofia cardíaca: dependendo do ventrículo dilatado o ÌC se desloca mais para fora ou para dentro. - cifoescoliose - derrame pleural - enfisema/atelectasia - aumento do volume abdominal EXTENSÃO: normal entre 1 a 2 polpas digitais. Dilatação do ventrículo esquerdo > 2 polpas. INTENSIDADE ( FORMA:  FORTE: pessoas magras, após exercício, emoções, hipertiroidismo  GRANDE ÌNTENSÌDADE: hipertrofia do VE  DÌMÌNUÌÇÃO DA ÌNTENSÌDADE: afastamento do coração da parede anterior do tórax: Ìnspiração/ Enfisema Pulmonar/ Derrames Pleurais FORMA  HÌPERTROFÌA do VE: grande aumento na intensidade (choque brusco) e mais curto em duração ÷ ÌCTUS CUPULÌFORME  DÌLATAÇÃO do VE: amplo em relação à área de contato e longo na duração ÷ ÌCTUS GLOBOSO MOBILIDADE a) Marca-se o local do choque com o paciente em decúbito dorsal b) Com o paciente em decúbito lateral D e E, o examinador marca o local do ictus NORMAL: ictus desloca-se 1 a 2 cm com as mudanças de posição 3. BATÌMENTOS VÌSÍVEÌS OBSERVAR A REGÌÃO PRECORDÌAL E ÁREAS VÌZÌNHAS: MOVÌMENTOS VÌSÍVEÌS E/OU PALPÁVEÌS  retração sistólica apical (hipertrofia VD)  B3 e B4 palpáveis (dupla impulsão no ictus)  levantamento em massa do precórdio (hipertrofia VD)  choques valvulares (bulhas hiperfonéticas)  FÌSÌOLÓGÌCO: exercício/emoçoes/crianças  PATOLÓGÌCO: hipertensão arterial e/ou pulmonar  pulsação epigástrica (pulsação da aorta, hipertrofia VD)  pulsação supra-esternal (pulsação da crossa da aorta) 4. PESQUÌSA DE FRÊMÌTOS SENSAÇÃO TÁTÌL DETERMÌNADA POR VÌBRAÇÕES PRODUZÌDAS NO CORAÇÃO OU NOS VASOS. COMPARA-SE À SENSAÇÃO DE PALPAR O DORSO DE UM GATO QUE RONRONA. OS FRÊMÌTOS CORRESPONDEM AOS SOPROS. AVALÌAR: • Localização ÷ Usa-se como referência as áreas de ausculta • Situação no ciclo cardíaco ÷ Verificar se coincide ou não com o pulso carotídeo • Ìntensidade ÷ Avaliada em cruzes (+ a ++++) AUSCULTA CARDÍACA FOCOS DE AUSCULTA: • TRÌCÚSPÌDE: parte baixa do esterno, junto ao BEE • MÌTRAL: junto ao ictus cordis • AÓRTÌCO: segundo espaço intercostal direito, no bordo esternal • PULMONAR: segundo espaçõ intercostal esq., no bordo esternal • AÓRTÌCO ACESSÓRÌO: terceiro espaço intercostal esquerdo POSÌÇÃO: decubito dorsal/ decubito lateral esquerdo/ sentado com toráx para frente MANOBRAS: respiração, Valsalva, hand-grip, drogas vasoativas MANOBRA RESPÌRATÓRÌA ÚTÌL PARA ANÁLÌSE DOS COMPONENTES DA B2 E DOS SOPROS DA TRÌCÚSPÌDE ÌNSPÌRAÇÃO  Diminuição da pressão intrapleural  Aumento do retorno venoso para as camaras direitas  Prolongamento da sístole do VD  Atraso no fechamento da valva pulmonar  Atraso no retorno venoso para o AE  Encurtamento da sístole do VE  Fechamento precoce da valva aórtica MANOBRA DE VALSALVA: expiração forçada contra a glote fechada. Diminui o retorno venoso para o coração.  sopro de cardiomiopatia hipertrófica e PVM EXERCÍCÌO: há aumento do DC e do fluxo nas câmaras esquerdas.  sopro de insuficiência mitral POSÌÇÃO DE CÓCORAS (AGACHADO): há diminuição do retorno venoso e aumento da resistência vascular periférica.  sopro de insuficiência mitral MANOBRA DE HANDGRIP ÌSOMÉTRÌCA  ÌM, Ìao, EM, B3 e B4 ROTINA PARA AUSCULTA  CARACTERÌZAR O RÌTMO  AVALÌAÇÃO DA FREQUÊNCÌA CARDÍACA AUSCULTA DE 1 MÌNUTO NO FOCO MÌTRAL  ÌDENTÌFÌCAR SE 2T ou 3T E MARCAR A B1 SÌNCRONÌZAR B1 COM PULSO CAROTÍDEO  CARACTERÌZAR B1: intensidade e desdobramento ANÁLÌSE NOS FOCOS MÌTRAL E TRÌCÚSPÌDE  CARACTERÌZAR B2: intensidade e desdobramento ANÁLÌSE NOS FOCOS AÓRTÌCO E PULMONAR  RUÍDOS ADÌCÌONAÌS (B3 e B4, estalidos e clicks) ATENÇÃO PARA O USO DA CÂMPANULA E DAS DÌFERENTES POSÌÇÕES  SOPROS LOCALÌZAR A SÌTUAÇÃO NO CÌCLO CARDÍACO DESCREVER TODAS AS SUAS CARACTERÍSTÌCAS ATENÇÃO PARA AS DÌVERSAS POSÌÇÕES ATENÇÃO PARA MANOBRAS RESPÌRATÓRÌAS  ATRÌTOS DESCREVER SE PRESENTE OU AUSENTE CARACTERÌZAR A PRÌMEÌRA BULHA: bulha que coincide com o pulso carotídeo.  A B1 TEM TÌMBRE MAÌS GRAVE E DURAÇÃO UM POUCO MAÌOR QUE A B2. PODE SER ÌMÌTADA USANDO-SE A EXPRESSÃO "TUM¨  A B2 VEM DEPOÌS DO MENOR SÌLÊNCÌO (SÍSTOLE), SEU TÌMBRE É MAÌS AGUDO E SUA DURAÇÃO MENOR QUE A B1. USA-SE A EXPRESSÃO "TÁ¨ PARA AUSCULTAR B1: com o diafragma no ápex e no 4 o eic esquerdo PARA AUSCULTAR B2: com o diafragma/campânula no 2 o / 3 o eic esquerdo com paciente deitado/sentado e respiração tranquila (analisar a inspiração máxima). PRIMEIRA BULHA COMPONENTES: M1 e T1  ESSES 2 COMPONENTES SÃO SEPARADOS POR 20 a 30 ms (o ouvido humano é capaz de perceber quando > 20 ms)  Quando os dois componentes são audíveis separadamente → DESDOBRAMENTO  O ÌNTERVALO PR ÌNFLUENCÌA O DESDOBRAMENTO.  QUANTO MAÌOR O PR MAÌOR O DESDOBRAMENTO.  O DESDOBRAMENTO DE B1 É MAÌS AUDÍVEL JUNTO AO APÊNDÌCE XÌFÓÌDE  NÃO CONFUNDÌR COM B4  DESDOBRAMENTO PATOLÓGÌCO:  BRD ÷ atrasa ainda mais a sístole do VD  Estenose tricúspide, CÌA, Ebstein SEGUNDA BULHA  COMPONENTES: A2 e P2  O ÌNTERVALO ENTRE OS 2 COMPONENTES É < 20 ms NA EXPÌRAÇÃO. NA ÌNSPÌRAÇÃO, COM O DO RETORNO VENOSO PARA CÂMARAS DÌREÌTAS, A2-P2 > 20 ms, PORTANTO AUDÍVEL → DESDOBRAMENTO FÌSÌOLÓGÌCO  DESDOBRAMENTO PATOLÓGÌCO:  AMPLO : audível na expiração e aumenta na inspiração. Ocorre por atraso no fechamento da pulmonar, por exemplo no BRD.  AMPLO e FÌXO : mesmo intervalo A2-P2 na ins e expiração.  PARADOXAL : há um atraso no fechamento aórtico por BRE ou hipertensão grave (aguda). Na expiração o componente P2 vem antes do A2, mas na inspiração, com o atraso do P2 eles se fundem. TERCEIRA BULHA OCORRE POR: 1. Aumento do fluxo nas valvas AV: exercício dinâmico, insuficiência mitral, febre, anemia, hipertiroidismo. 2. Disfunção sistólica do VE CARACTERÍSTÌCAS: RUÍDO DE BAÌXA FREQUÊNCÌA MELHOR AUDÍVEL COM A CÂMPANULA DO ESTETO, NOS FOCOS APÌCAÌS E COM O PACÌENTE EM DECÚBÌTO LATERAL ESQUERDO. TUM-TÁ-TUM__TUM-TÁ-TUM__TUM-TÁ-TUM__TUM-TÁ-TUM NUARTA BULHA OCORRE POR: 1. Redução da complacência do ventrículo esquerdo (disfunção diastólica): hipertensão arterial, hipertensão pulmonar, estenose aórtica ou pulmonar, miocardiopatia hipertrófica, doença coronariana 2. Normal em pacientes idosos CARACTERÍSTÌCAS ACÚSTÌCAS SEMALHANTES A B3 TUM-TUM-TÁ__TUM-TUM-TÁ__TUM-TUM-TÁ__TUM-TUM-TÁ RITMO DE GALOPE P ritmo tríplice por B3 patológica ESTALIDOS E CLICUS ESTALÌDOS (DÌASTÓLÌCOS):  RUÍDO DE ALTA FREQUÊNCÌA DECORRENTE DA ABERTURA DE VALVAS ESTENÓTÌCAS.  MELHOR AUDÍVEL COM O DÌAFRAGMA, NA PORÇÃO ÌNFERÌOR DO BEE.  MÌTRAL é protodiastólico, melhor audível no 3º e 4º EÌCE BEE, e deve ser diferenciado do desdobramento da 2ª bulha e da 3ª bulha Estenose Mitral Desaparece quando há acentuada calcificação e/ou hipertensão pulmonar  TRÌCÚSPÌDE É de tonalidade mais alta e menos forte que o mitral, varia com a inspiração profunda ficando mais nítido, é mais audível no BEE e ocasionalmente no BED. Diferenciar do desdobramento da 2ª bulha Estenose tricúspide CLÌCKS (SÌSTÓLÌCOS):  RUÍDO DE ALTA FREQUÊNCÌA, SECO, AGUDO, SÌTUADO NO MEÌO OU FÌM DA SÍSTOLE.  DECORRENTE DE ABERTURA VALVAR.  FREQUENTEMENTE ASSOCÌADO AO PROLAPSO DA VALVA MÌTRAL.  PROTOSSÌSTÓLÌCOS  AÓRTÌCO: audível no 3 e 4 EÌC, no BEE. Não se altera com a respiração. EA'V HASV  PULMONAR: audível no 2 e 3 EÌC, no BEE. Varia com a respiração. EPV H.7(*6(%24' P:0$'%#*  DE VALVAS ARTÌFÌCÌAÌS: intensidade varia com o tipo de valva  MESO E TELESSÌSTÓLÌCOS: alta frequência, secos e variam com manobras. PVM SOPROS  RESULTADO DO FLUXO TURBULENTO DE SANGUE, QUE PRODUZ UMA SÉRÌE DE VÌBRAÇÕES NAS ESTRUTURAS CARDÍACAS  FATORES PRESENTES NA PRODUÇÃO DOS SOPROS: • fluxo sanguíneo aumentado através de valvas normais ou anormais; • fluxo anterógrado através de valvas com restrição da abertura; • fluxo retrógrado atrabés de uma valva incompetente; • diminuição da viscosidade sanguínea CARACTERÍSTÌCAS SEMÌOLÓGÌCAS  situação no ciclo cardíaco: sistólicos / diastólicos / contínuos  duração: proto / meso / tele/ holo  localização: foco de ausculta com maior intensidade  irradiação: axila (mitral), pescoço (aortico)  intensidade: + pouco percebido; 2+ ausculta sem dúvida; 3+ e 4+ frêmito e irradiação;  timbre e tonalidade: TÌMBRE: ejetivo ou áspero; aspirativo ou regurgitante; em ruflar FORMA : crescendo-decrescendo ou em diamante; decrescente TONALÌDADE: agudo; grave  modificação com a respiração: inspiração aumenta sopros do lado direito  variação com posição/exercício :DLE (mitral); torax fletido (aortico) 1. ÌNSUFÌCÌÊNCÌA MÌTRAL situação no ciclo cardíaco: sistólico duração: holossitólico localização: mais intenso no foco mitral irradiação: para axila e dorso intensidade : classificação em ++++ timbre e tonalidade: regurgitativo configuração: em "plateau¨ modificação com a respiração: não 2. ÌNSUFÌCÌÊNCÌA TRÌCÚSPÌDE situação no ciclo cardíaco: sistólico duração: holossitólico localização: no foco tricúspide irradiação: bee intensidade : classificação em ++/+++ timbre e tonalidade: regurgitativo configuração: em "plateau¨ modificação com a respiração: sim (Rivero-Carvallo) 3. ESTENOSE AÓRTÌCA situação no ciclo cardíaco: sistólico duração: mesossitólico localização: mais intenso no foco aórtico irradiação: para pescoço e infra clavicular intensidade : classificação em ++++ timbre e tonalidade: ejetivo, rude configuração: crescendo-decrescendo modificação com a respiração: não 4. PROLAPSO MÌTRAL situação no ciclo cardíaco: sistólico duração: meso/ telessitólico localização: foco mitral irradiação: sem irradiação intensidade : classificação em + a ++ timbre e tonalidade: regurgitativo configuração: em "plateau¨ variação com posição ou exercício: sim 5. ESTENOSE MÌTRAL situação no ciclo cardíaco: diastólico duração: meso/ telediasitólico localização: foco mitral irradiação: para axila intensidade : classificação em ++++ timbre e tonalidade: em ruflar configuração: em crescendo modificação com a respiração: não 6. ÌNSUFÌCÌÊNCÌA AÓRTÌCA situação no ciclo cardíaco: diastólico duração: proto/mesodiasitólico localização: foco aórtico acessório irradiação: para o ápice intensidade : classificação em ++++ timbre e tonalidade: aspirativo configuração: em decrescendo modificação com a respiração: não 7. SOPRO "ÌNOCENTE¨ A grande maioria dos sopros funcionais é sistólica (ocasionalmente sopros diastólicos e contínuos podem ser normais) Mais comuns na criança e no adolescente Suaves de intensidade de 1 ou 2 cruzes Curtos, podendo se estender até a mesossístole Mais audíveis na borda esternal média e no foco pulmonar ATRITO PERICARDICO É um ruído extracardíaco devido a pericardite serofibrinosa Situação e localização variáveis; intensidade aumenta com aumento da pressão do esteto; timbre como "couro rangendo¨. H. ABDOMEN DÌVÌSÃO EM SEGMENTOS: 1. HÌPOCONDRÌO DÌREÌTO ÷ fígado, vesícula biliar e flexura hepática do colo; 2. EPÌGÁSTRÌO ÷ fígado, estomago e colo transverso; 3. HÌPOCÔNDRÌO ESQUERDO ÷ estomago, baço e flexura esplenica do colo; 4. FLANCO DÌREÌTO ÷ colo ascendente; 5. MESOGASTRÌO ÷ intestino delgado, colo transverso, duodeno e pancreas; 6. FLANCO ESQUERDO ÷ colo descendente; 7. FOSSA ÌLÌACA DÌREÌTA ÷ ceco, apendice, ovario direito; 8. HÌPOGASTRÌO ÷ utero aumentado, bexiga cheia; 9. FOSSA ÌLÌACA ESQUERDA ÷ colo sugmoide. ÌNSPEÇÃO - ALTERAÇÕES GLOBAÌS DA FORMA E VOLUME / ABAULAMENTOS LOCALÌZADOS / CARACTERÍSTÌCAS DA PELE / PÊLOS / CÌRCULAÇÃO VENOSA SUPERFÌCÌAL / CONTRAÇÕES VÌSÍVEÌS DE VÍSCERAS OCAS / DÌMÌNUÌÇÃO DOS MOVÌMENTOS RESPÌRATÓRÌOS DO ABDOME / PULSAÇÕES VÌSÍVEÌS / ALTERAÇÕES DA CÌCATRÌZ UMBÌLÌCAL A. ALTERAÇÕES GLOBAÌS DA FORMA E VOLUME a. ABDOME GLOBOSO ÷ obesidade, distensão gasosa, gravidez, ascite de grande volume b. ABDOME EM AVENTAL / ABDOME PENDULAR ÷ obesidade, tumores abdominais c. ABDOME EM BATRÁQUÌO ÷ ascite de pequeno e médio volume B. ABAULAMENTOS LOCALÌZADOS a. distensão de segmentos do tubo digestivo / visceromegalias acentuadas / tumores intra-abdominais de grande tamanho / hérnias e eventrações C. D. CARACTERÍSTÌCAS DA PELE a. CÌCATRÌZES ÷ cirúrgicas e traumáticas b. ESTRÌAS ÷ gravídicas, da ascite, da obesidade e da doença de cushing (violáceas) c. MANCHAS ÷ de halsted (equimose periumbilical), cullen (equimose periumbilical) e gray- turner (equimose nos flancos) E. PÊLOS a. DÌSTRÌBUÌÇÃO DOS PÊLOS PUBÌANOS ÷ masculino (losango) / feminino (triângulo) b. HÌPERTRÌCOSE ÷ constitucional / síndromes de virilização c. DÌSTRÌBUÌÇÃO PÌLOSA FEMÌNÌNA NO HOMENS ÷ hiperestrogenismo por falta de conjugação do estrógeno natural pela insuficiência hepatocítica. F. CÌRCULAÇÃO VENOSA SUPERFÌCÌAL a. TÌPO PORTA ÷ acompanha a síndrome de hipertensão porta. o fluxo de sangue da região supra umbilical é para cima e da região infra umbilical é para baixo. pode apresentar-se com o aspecto de cabeça de medusa. CAUSAS: obstrução da veias supra-hepáticas (síndrome de budd-chiari), cirroses, fibroses hepáticas e obstruções da veia porta. b. TÌPO CAVA SUPERÌOR ÷ acomete o tronco e a parte superior do abdome. o fluxo do sangue é de cima para baixo. CAUSAS: tumores do mediastino, tumores do ápice pulmonar, aneurismas da aorta e invasão da veia cava por neoplasias. c. TÌPO CAVA ÌNFERÌOR ÷ a circulação colateral distribui-se na parede lateral do tronco e raízes dos mmii. a direção do fluxo é de baixo para cima. d. TÌPO PORTOCAVA ÷ difere da cava inferior porque nesse caso a quantidade de veias superficiais visíveis é maior, em virtude do obstáculo ser nos sistemas porta e cava. a direção do fluxo também é de baixo para cima G. CONTRAÇÕES VÌSÍVEÌS DE VÍSCERAS OCAS a. CONTRAÇÕES PERÌSTÁLTÌCAS DE LUTA - na existência de qualquer obstáculo à progressão do bolo alimentar, são visíveis as contrações peristálticas de luta na parede abdominal, espontaneamente ou provocadas, quer por pequenos golpes dados no abdome ou por aplicação de substâncias frias (prova do éter). b. a direção das ondas peristálticas é importante auxiliar na identificação do local da obstrução, por exemplo, uma onda peristáltica no flanco direito, progredindo de baixo para cima sugere obstrução do intestino grosso e, em sentido contrário sugere obstrução do intestino delgado. H. DÌMÌNUÌÇÃO DOS MOVÌMENTOS RESPÌRATÓRÌOS DO ABDOME a. DÌSTENSÃO ABDOMÌNAL ACENTUADA ÷ ascite, meteorismo. b. DEFESA ÷ em caso de peritonite para não exacerbar a dor. Ì. PULSAÇÕES VÌSÍVEÌS a. pulsação normal da aorta b. aneurisma da aorta abdominal c. tumor ou cisto pancreático J. ALTERAÇÕES DA CÌCATRÌZ UMBÌLÌCAL a. PROTUSÃO ÷ ascite ; hérnia umbilical b. DESLOCAMENTO ÷ para cima: tumorações pélvicas / para baixo: tumorações intrabdominais altas / para o lado: tumorações intrabdominais do lado oposto. c. TUMORAÇÕES NA CÌCATRÌZ UMBÌLÌCAL ÷ inflamatórias / neoplásicas (nódulo de sister mary joseph) / hérnias AUSCULTA - EFETUADA ANTES DA PALPAÇÃO E DA PERCUSSÃO PARA EVÌTAR A MODÌFÌCAÇÃO DOS RUÍDOS ABDOMÌNAÌS ; EM CONDÌÇÕES NORMAÌS OCORREM RUÍDOS AGUDOS, DE LOCALÌZAÇÃO VARÌÁVEL E DE APARECÌMENTO ÌMPREVÌSÍVEL A CADA 5-10 SEGUNDOS, DECORRENTES DOS LÍQUÌDOS E GASES CONTÌDOS NO TGÌ; • AUSCULTE NOS QUATRO QUADRANTES E NO EPÌGÁSTRÌO OBJETÌVOS • NA SUSPEÌTA DE ÍLEO PARALÍTÌCO OU ADÌNÂMÌCO ÷ quando não se ouve os ruídos abdominais • . é o chamado “silêncio abdominal”. o íleo adinâmico É comum em todas as síndromes dolorosas do abdome, sendo mais freqüentes nas cólicas nefréticas e biliares. Nas intervenções cirúrgicas do abdome é muito comum o íleo adinâmico, ocorrendo no poi, com duração variável de 3 a 8 dias. • NA OCLUSÃO ÌNTESTÌNAL ÷ os ruídos hidroaéreos tornam-se mais intensos e com timbre metálico (“ruídos de luta”) são constituídos de borborigmos e gargarejos, que podem ser ouvidos à distância, além de serem acompanhados de dor em cólica, que ao cessar atenuam os ruídos. esses ruídos vão rareando na sua freqüência, até que desaparecem na fase evolutiva correspondente ao edema e à necrose da parede comprometida pelo sofrimento circulatório. • NAS DÌARRÉÌAS - os ruídos tornam ÷se mais intensos e mais freqüentes em função do aumento do peristaltismo. • AUSCULTA DE SOPROS DECORRENTES DO ESTREÌTAMENTO DA LUZ DE UM VASO - as artérias renais e aorta abdominal. • AUSCULTA DO CORAÇÃO FETAL - a partir do quinto mês de gestação e, às vezes, do sopro placentário com o estetoscópio obstétrico TÌPOS DE RUÍDOS ABDOMÌNAÌS: • RONCOS ÷ ruídos graves decorrente da movimentação de gases. • BORBORÌGMO ÷ ruídos agudos. • GARGAREJO ÷ ruídos decorrentes da movimentação de líquidos e gases, como se fossem bolhas grossas se rompendo. normalmente são episódicos. • vascolejo ÷ ruído obtido pela sucução lateral do abdome. origina-se comumente no estômago em decorrência de estase gástrica provocada por obstrução do piloro. seu valor semiológico é mais relevante quando auscultado 3 a 4 horas após a última refeição. • PATÌNHAÇÃO ÷ ruído semelhante ao que se obtém percutindo uma superfície líquida com a mão espalmada. mais freqüente no estômago. mesmo significado que o vascolejo. pesquisa-se colocando a mão direita espalmada no epigástrio e comprimindo bruscamente. PRÌCÍPÌOS GERAÌS DA PALPAÇÃO RELATÌVOS AO PACÌENTE • paciente em decúbito dorsal com o travesseiro sob a cabeça e os ombros para relaxar a musculatura abdominal. • braços estendidos ao longo do corpo e pernas estendidas ÷ pode ÷se colocar um travesseiro sob os joelhos do paciente para relaxar ainda mais a musculatura abddominal. • respirar tranqüilamente com a boca entreaberta. • descobrir inteiramente o abdome, inclusive as regiões inguinais. RELATÌVOS AO MÉDÌCO a. colocar-se à direita do paciente, salvo em situações especiais. b. manter os braços relaxados a fim de não perder a percepção tátil c. aquecer as mãos. d. usar a região palmar dos dedos e palma da mão. e. em caso de dor, iniciar a palpação sempre em local oposto ao da mesma. a fim de detectar o local doloroso peça ao paciente que tussa, "estufe¨ e "encolha¨ o abdome ÷ caso exista irritação peritoneal, o indivíduo acusará dor em determinado local por ocasião das manobras. f. distrair a atenção do paciente a fim de evitar a contração voluntária. g. observar as reações do paciente enquanto executa a palpação. PALPAÇÃO SUPERFÌCÌAL ÷ DEFÌNÌCAO é a que se destina à superfície cutânea da parede e, no máximo até 1 a 2 cm de profundidade para percepção da parede muscular. ÌNFORMAÇÕES OBTÌDAS ATRAVÉS DA PALPAÇÃO SUPERFÌCÌAL: • TENSÃO DA PAREDE ÷ a resistência da parede pode ser voluntária ou involuntária. esta última geralmente indica irritação peritoneal e persiste após manobras de relaxamento da parede ÷ uma manobra útil para caracterizar resistência voluntária consiste em pressionar a parte inferior do esterno com a mão esquerda e palpar o abdome com a mão direita, pois quando o paciente altera a respiração contra a pressão torácica, relaxará a musculatura abdominal. • SENSÌBÌLÌDADE ÷ os processos inflamatórios da parede cutânea ou muscular provocam dor localizada, facilmente identificada, por constituir um tipo de dor superficial. a hiperestesia cutânea, entretanto, ocorre quando há processo inflamatório profundo, seja das vísceras ou do peritônio. quando a defesa é generalizada chama-se abdome em tábua. • PONTOS DOLOROSOS ÷ gástrico, cístico biliar, apendicular (ponto de mcburne), esplênico e os ureterais • !INA" D# $"%&$#RG ' diz-se que é positivo quando a dor for mais intensa à retirada da mão que palpou. decorre de inflamação do peritônio. SÌGNÌFÌCADO DOS PONTOS DOLOROSOS: • PONTO GÁSTRÌCO ÷ cólica biliar, doenças do estômago e duodeno • PONTO CÍSTÌCO OU BÌLÌAR ÷ localiza-se no ponto de encontro do rebordo costal direito com a borda externa do músculo reto abdominal. pesquisar o sinal de murphy • PONTO APENDÌCULAR (P(N)( D# &*$%RN#+ )÷ localiza-se no terço distal da linha que une a espinha ilíaca ântero- superior direita ao umbigo. • PONTO ESPLÊNÌCO ÷ localiza-se no início do terço distal do rebordo costal esquerdo. dor neste local é causada pelo infarto esplênico. • PONTOS URETERAÌS ÷ localizam-se na borda lateral dos músculos retos abdominais, em duas alturas: no cruzamento da linha horizontal que passa pelo umbigo e no cruzamento da linha horizontal que passa pelas espinhas ilíacas ântero- superiores. ocorre nas cólicas renais, quando há migração do cálculo pelo ureter. CONTÌNUÌDADE DA PAREDE a. HÉRNÌAS MAÌS COMUNS ÷ umbilicais, epigástricas, inguinais, incisionais. b. DÌÁSTASE DOS RETOS ABDOMÌNAÌS - a diástase é a separação dos músculos. não tem saco herniário, nem anel palpável. SEMÌOTÉCNÌCA DA PALPAÇÃO SUPERFÌCÌAL: • SEMPRE DELÌCADA - MAÌS SUPERFÌCÌALMENTE PARA AVALÌAR HÌPERESTESÌA E MAÌS PROFUNDAMENTE PARA AVALÌAR A TONÌCÌDADE MUSCULAR • MÃO DÌREÌTA ESPALMADA • MOVÌMENTOS RÁPÌDOS E ROTATÓRÌOS • PALPAR REGÌÕES SÌMÉTRÌCAS, COMPARANDO-AS. DORES REFERÌDAS: • COLECÌSTÌTE ÷ OMBRO DÌREÌTO • DOR PLEURÍTÌCA ÷ FLANCO DÌREÌTO OU ESQUERDO • CÓLÌCA RENAL E APENDÌCÌTE ÷ REGÌÃO ESCROTAL • DOR DO ÌNFARTO DO MÌOCÁRDÌO ÷ EPÌGÁSTRÌO PULSAÇÕES: • EPÌGÁSTRÌCAS ÷ VENTRÍCULO DÌREÌTO HÌPERTROFÌADO OU AORTA ABDOMÌNAL. • ANEURÌSMA DE AORTA ÷ ALÉM DA PULSAÇÃO OCORRE ALTERAÇÃO DA FORMA DO VASO OU PRESENÇA DE UMA MASSA PALPÁVEL. • NOS ÌDOSOS A AORTA ABDOMÌNAL COSTUMA SER ENDURECÌDA E TORTUOSA. PALPAÇÃO PROFUNDA ÷ OBJETÌVO: AVALÌAR OS ORGÃOS ÌNTRA-ABDOMÌNAÌS E A EXÌSTÊNCÌA DE MASSAS OU TUMORAÇÕES. SEMÌOTÉCNÌCA DA PALPAÇÃO PROFUNDA: • PACÌENTE EM DECÚBÌTO DORSAL, PERNAS EM EXTENSÃO E DESCRUZADAS, BRAÇOS AO LONGO DO CORPO, OMBROS E PESCOÇO APOÌADOS NO TRAVESSEÌRO. • MÉDÌCO À DÌREÌTA OU À ESQUERDA DO PACÌENTE. • MÃOS ESTÌRADAS E OBLÍQUAS, DEDOS EM GARRA OU NÃO É A TÁTÌCA MAÌS UTÌLÌZADA. • COORDENAR A MOVÌMENTAÇÃO DAS MÃOS COM OS MOVÌMENTOS RESPÌRATÓRÌOS - APROFUNDAR AS MÃOS NA ÌNSPÌRAÇÃO E DESLÌZAR DURANTE A EXPÌRAÇÃO. EXAME DE TUMORES: #L correlacionar a sede do tumor com a área de projeção dos órgãos intra-abdominais. <L CONSÌSTÊNCÌA ÷ os tumores malignos geralmente são mais duros. ,L SENSÌBÌLÌDADE ÷ os tumores de origem inflamatória são mais dolorosos à palpação. os tumores malignos geralmente são indolores, pois comumente são de crescimento mais lento. +L PULSATÌLÌDADE ÷ pode ser aneurisma da aorta ou estar situado sobre ela. (L MOBÌLÌDADE RESPÌRATÓRÌA ÷ acentuada nos tumores que acometem as vísceras próximas do diafragma (fígado, baço e estômago) ou tumores que estejam aderidos a esses órgãos. os tumores retroperitoneais têm pouca mobilidade respiratória. )L METÁSTASES ÷ os implantes metastáticos em gânglios periféricos de neoplasias malignas do aparelho digestivo se fazem, predominanatemente, na fossa supraclavicular esquerda (estômago e pâncreas) e região inguinal (cólon e reto). EXAME DOS ÓRGÃOS: 1. FÍGADO - CARACTERÍSTÌCAS DO FÍGADO NORMAL: #L BORDA ANTERÌOR FÌNA, LÌSA E MOLE <L SUPERFÍCÌE LÌSA ,L ÌNDOLOR +L FRANCA DESCÌDA ÌNSPÌRATÓRÌA (L NÃO SE PALPA A CHANFRADURA HEPÁTÌCA NA PROJEÇÃO DA VESÍCULA BÌLÌAR MÉTODOS PALPATÓRÌOS: • MATHÌEU - médico sentado no leito com o dorso voltado para a cabeça do paciente; mãos paralelas, dedos “em ,arra”- iniciar na fossa íliaca, acompanhando a linha axilar anterior; esperar a borda do fígado na inspiração. • LEMOS-TORRES - médico sentado na cama, do lado direito com o dorso voltado para os pés do paciente / mão esquerda do médico faz pressão na transição lombocostal / mão direita segue a linha axilar anterior, sempre esperando a descida inspiratória do fígado. ANALÌSAR A BORDA E A SUPERFÍCÌE E ÌNFORMAR SUAS CARACTERÍSTÌCAS QUANTO À: • DÌSTÂNCÌA DO REBORDO COSTAL NA LHC • ESPESSURA ÷ FÌNA/ROMBA • SUPERFÍCÌE ÷ LÌSA/ÌRREGULAR • CONSÌSTÊNCÌA ÷ DÌMÌNUÍDA, NORMAL OU AUMENTADA • SENSÌBÌLÌDADE ÷ ÌNDOLOR/DOLOROSA 2. VESÍCULA BÌLÌAR: • SÓ PALPÁVEL EM CONDÌÇÕES PATOLÓGÌCAS • REGRA DE CURVOÌSÌER ÷ VESÍCULA PALPÁVEL NA PRESENÇA DE ÌCTERÍCÌA SUGERE • NEOPLASÌA MALÌGNA • SÌNAL DE MURPHY ÷ COLELÌTÍASE/COLECÌSTÌTE CRÔNÌCA 3. BAÇO: • NORMALMENTE O BAÇO NUNCA É PALPÁVEL • BAÇO AUMENTADO COM BORDA MOLE, DOLOROSA E CORTANTE ÷ doenças infecciosas agudas: mononucleose, febre tifóide e hepatite por vírus • BAÇO A DOÌS OU TRÊS DEDOS DO REBORDO COSTAL, COM BORDA DURA, ROMBA ÌNDOLOR ÷ processos crônicos: malária, esquistossomose, linfomas • GRANDES ESPLENOMEGALÌAS ÷ malária, leucemia mielóide crônica, cirrose hepática e reticulossarcoma do baço. MÉTODO DE PALPAÇÃO DO BAÇO: • MATHÌEU ÷ paciente em dld ou posição de shuster; médico sentado de costas para a cabeça do paciente; mãos em garra; palpar desde a linha axilar média, no flanco esquerdo até o hipocôndrio esquerdo. 4.CECO • SÌNAL DE ROVSÌNG ÷ a mobilização dos gases para o ceco provoca dor. quando bem nítido é bastante sugestivo de apendicite. PERCUSSÃO - OBJETÌVOS: PESQUÌSA DE ASCÌTE - MACÌCEZ MÓVEL DE DECÚBÌTO / SEMÌCÍRCULOS DE SKODA / SÌNAL DO PÌPAROTE • AVALÌAÇÃO DOS AUMENTOS DE VOLUME ABDOMÌNAL ÷ DELÌMÌTAÇÃO DAS ÁREAS DE MACÌCEZ AVALÌAÇÃO DE DOR NA ÁREA DE PROJEÇÃO RENAL ÷ PUNHO-PERCUSSÀO DE MURPHY / SÌNAL DE GÌORDANO I. EXTREMIDADES EXAME VASCULAR VENOSO ÌNSPECAO - HÌPERPÌGMENTACAO (a hemoglobina que permanece no interior tissular transforma-se em hemossiderina, que dá coloração castanha à pele ÷ dermatite ocre) - VEÌAS VARÌCOSAS - LÌPODERMATOESCLEROSE (alteração devido à substituição progressiva da pele e do tecido subcutâneo pela fibrose) - ULCERA VENOSA  geralmente aparecem na face medial da perna, próximas ao maléolo medial  Bordos irregulares  rasas, com base vermelha e exsudato sero-hemático ou seropurulento  pigmentação ao redor PALPACAO - LÌPODERMATOESCLEROSE (alteração devido à substituição progressiva da pele e do tecido subcutâneo pela fibrose) - EDEMA DEPRESSÍVEL (mais evidente na perna sintomática) SÌNAL DE HOMANS: dorsoflexão do pé EXAME VASCULAR ARTERIAL ÌNSPEÇÃO ALTERAÇÕES TRÓFÌCAS • ATROFÌA DA PELE ÷ PELE BRÌLHANTE E LÌSA • DÌMÌNUÌÇÃO DO TECÌDO SUBCUTÂNEO • QUEDA DE PÊLOS • ALTERAÇÕES UNGUEAÌS ÷ ATROFÌA, UNHAS QUEBRADÌÇAS OU HÌPERQUERATÓSÌCAS MODÌFÌCAÇÕES DA COR DA PELE: • PALÌDEZ • CÌANOSE • ERÌTROCÌANOSE • RUBOR • FENÔMENO DE RAYNAUD • LÌVEDO RETÌCULAR ÷ "CUTÌS MARMORATA¨ ALTERAÇÕES TRÓFÌCAS • Calosidades • Úlceras • Sufusões hemorrágicas • Bolhas • Gangrena Úmida - limites imprecisos, dolorosa e com sinais flogísticos e edema ÷ diabetes, tromboangeíte obliterante.Acompanha-se de secreção purulenta de extremo mau cheiro • Gangrena seca - Bem delimitada / sulco de delimitação / Dolorosa durante sua instalação / Característica das oclusões arteriais UNHAS • HÌPERTRÓFÌCAS / HÌPERQUERATÓSÌCAS • TRÓFÌCAS / NORMAÌS CÌANOSE • QUANTÌFÌCAR EM CRUZES LOCALÌZAÇÃO LESÕES ELEMENTARES DA PELE • DESCREVER PALPAÇÃO MODÌFÌCAÇÕES DA TEMPERATURA DA PELE FRÌALDADE DA PELE • CASOS AGUDOS - A TOPOGRAFÌA DA FRÌALDADE SERVE PARA SE AVALÌAR O NÍVEL DA OBSTRUÇÃO, O GRAU DO VASOESPASMO E A MAGNÌTUDA DA CÌRCULAÇÃO COLATERAL PREEXÌSTENTE • CASOS CRÔNÌCOS ÷ MENOR QUEDA DA TEMPERATURA DA PELE CARACTERÍSTÌCAS DA ARTÉRÌA NORMAL: a artéria normal é retilínea, mole, de superfície lisa e uniforme e não dá a sensação de relevo na compressão ou no movimento de lateralidade e seu decurso é regular, sem dilatações PALPAÇÃO DOS PULSOS ÷ SEMÌOTÉCNÌCA • TODA E QUALQUER PALPAÇÃO DEVERÁ SER FEÌTA COM O MÍNÌMO DE COMPRESSÃO, COM MAÌS DE UMA POLPA DÌGÌTAL • DEVEM SER PALPADAS, NA ORDEM, AS SEGUÌNTES ARTÉRÌAS: ARTÉRÌA RADÌAL: O PULSO radial é palpado na goteira radial, entre a apófise estilóide do rádio e o tendão dos flexores ARTÉRÌA BRAQUÌAL: ARTÉRÌA CARÓTÌDA: na borda anterior do esternocleidomastoideo, com ligeira flexão da cabeça para o lado que está sendo palpado AORTA ABDOMÌNAL: PALPAR com as duas mãos do epigástrio até dois dedos abaixo do umbigo AS ÌLÍACAS DÌREÌTA E ESQUERDA são palpadas desde o limite inferior da aorta até a profundidade das fossas ilíacas ARTÉRÌAS FEMORAÌS: o paciente deve estar em decúbito dorsal. São palpadas logo abaixo do ligamento inguinal ARTÉRÌAS POPLÍTEAS: são palpadas no centro da face posterior dos joelhos colocados em ligeira flexão ARTÉRÌAS TÌBÌAÌS ANTERÌORES E POSTERÌORES: T.ANTERIOR - na face anterior do tornozelo entre os tendões do músculo tibial anterior. T.POSTERIOR - imediatamente atrás do maléolo interno ARTÉRÌA PEDÌOSA: para dentro do tendão do tibial anterior CARACTERÍSTÌCAS DOS PULSOS: • CARACTERÍSTÌCAS PALPATÓRÌAS AVALÌADAS NA ARTÉRÌA RADÌAL - ESTADO DA PAREDE ARTERÌAL - FREQÜÊNCÌA - RÌTMO - AMPLÌTUDE - TENSÃO - TÌPOS DE ONDA - COMPARAÇÃO COM O LADO HOMÓLOGO ESTADO DA PAREDE ARTERÌAL; • PAREDE ARTERÌAL NORMAL - lisa / sem tortuosidades / facilmente deprimível • "TRAQUÉÌA DE PASSARÌNHO¨ / MEDÌOSCLEROSE DE MÖNCKEBERG - esclerose da camada média das artérias de médio calibre MANOBRA DE OSLER • PALPAÇÃO DA ARTÉRÌA RADÌAL APÓS ÌNSUFLAÇÃO DO MANGUÌTO ACÌMA DA PRESSÃO SÌSTÓLÌCA • POSÌTÌVA - quando a artéria radial permanece palpável,mas sem pulso após insuflar o manguito acima da pressão sistólica ÌMPORTÂNCÌA • responsável pelo registro de pseudo-hipertensão em idosos - artéria radial endurecida FREQUENCÌA • DÉFÌCÌT DE PULSO EXTRA-SÌSTOLÌA VENTRÌCULAR E FÌBRÌLAÇÃO ATRÌAL ÷ ineficácia de um certo número de sístoles ventriculares, conseqüente à falta de enchimento ventricular RÌTMO • ÌNTERVALOS E AMPLÌTUDES ÌGUAÌS = PULSOS REGULARES • ÌNTERVALOS E AMPLÌTUDES VARÌÁVEÌS = PULSOS ÌRREGULARES • FÌBRÌLAÇÃO ATRÌAL - o intervalo e a amplitude variam a todo momento - é comum a ocorrência de déficit de pulso, principalmente quando a fc é alta AMPLÌTUDE DEPENDE DO GRAU DE EJEÇÃO VENTRÌCULAR SÌSTÓLÌCA E DA RESÌSTÊNCÌA PERÌFÉRÌCA TÌPOS DE AMPLÌTUDE • PULSO AMPLO ÷ insuficiência aórtica / hipertensão arterial • PULSO PEQUENO ÷ estenose aórtica / hipotensão arterial/obstrução periférica • PULSO MEDÌANO ÷ normal COMPARAÇÃO COM O LADO HOMOLOGO PRÌNCÌPAL PARÂMETRO A SER AVALÌADO NO EXAME DOS PULSOS PERÌFÉRÌCOS - diminuição da amplitude ou ausência de pulso ÷ oclusão parcial ou total de uma artéria - presença de frêmito ÷ obstrução ou fístula artériovenosa DESÌGUALDADE DE PULSOS PERÌFÉRÌCOS ÷ CAUSAS 1. AUSÊNCÌA OU DESÌGUALDADE NA AMPLÌTUDE DO PULSO DAS PEDÌOSAS, DAS TÌBÌAÌS POSTERÌORES E ANTERÌORES E DAS POPLÍTEAS - aterosclerose 2. AUSÊNCÌA DOS PULSOS DAS FEMORAÌS OU DE UMA ARTÉRÌA FEMORAL (E DA POPLÍTEA, TÌBÌAÌS ANTERÌORES E POSTERÌORES DO MESMO LADO) ÷ aterosclerose / embolia / trombose arterial aguda 3. DÌMÌNUÌÇÃO OU AUSÊNCÌA DE PULSO DE TODAS AS ARTÉRÌAS DOS MMÌÌ - coarctação da aorta / síndrome de Lerich (trombose da aorta abdominal distal) 4. DESÌGUALDADE DOS PULSOS RADÌAÌS E BRAQUÌAÌS OU AUSÊNCÌA DE UM DELES ÷ anomalias congênitas / aterosclerose / aortite sifilítica / doença de takayasu (hiperplasia da íntima na croça e na aorta torácica) 5. DESÌGUALDADE OU AUSÊNCÌA DOS PULSOS CAROTÍDEOS ÷ aterosclerose / aortite sifilítica 6. AUMENTO DA AMPLÌTUDE DE QUALQUER ARTÉRÌA ÷ aneurisma localizado AUSCULTA: pesquisar sopros