Copyright @2014 | GEN | Grupo Editorial Nacional Material criado para uso exclusivo para compradores do livro Porto| Semiologia Médica – 7ª edição, 2014. Roteiro para anamnese Este roteiro está disponível para download em http://gen‑io.grupogen.com.br. Identificação: Nome: Idade: Sexo/gênero: Feminino ( ) Masculino ( ) Cor/Etnia: Branca ( ) Pardo ( ) Preta ( ) Indígena ( ) Asiático ( ) Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outros ( ) São proibidas quaisquer alterações no conteúdo desses roteiros. Profissão: Local de trabalho: Naturalidade: Procedência: Residência: Nome da mãe: Nome do responsável/cuidador/acompanhante (em caso de criança, adolescente, idoso ou incapaz): Religião: Plano de saúde: Queixa principal: (Queixa principal que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas). História da doença atual: (Permita ao paciente falar de sua doença. Determine o sintoma-guia. Descreva o sintoma com suas características e analise-o minuciosamente. Use o sintoma-guia como um fio condutor da história e estabeleça relações das outras queixas com ele em ordem cronológica. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. Não induza respostas. Apure evolução, exames e tratamentos já realizados). Interrogatório sintomatológico: Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal estar; astenia; alteração peso (kg/tempo); edema; anasarca. Pele e fâneros: prurido; icterícia; palidez; rubor; cianose; alterações na pele (textura; umidade; temperatura; sensibilidade); diminuição tecido subcutâneo; alterações de sensibilidade; dormência, lesões cutâneas; queda de cabelos; pêlos faciais em mulheres; alterações das unhas. Promoção da saúde: exposição solar (protetor solar); cuidados com pele e cabelos. Cabeça: cefaleia; enxaqueca; tonturas; traumas. Porto Semiologia 06.indd 63 22/08/13 15:02 adenomegalias. tenesmo. dor abdominal. pelo médico). Laringe: dor. Vasos e linfonodos: pulsações. último exame odontológico. espirros. dispneia paroxística noturna. colúria. esteatorreia. último check-up cardiológico: Sistema digestório: alterações do apetite (hiporexia. secreção papilar (especificar qual mama). diplopia. polaciúria. Promoção da saúde: exposição a fatores estressantes. obstipação intestinal). vertigem. oligúria. síncope. Promoção da saúde: escovação (dentes e língua). nistagmo. tosse. Promoção de saúde: cuidados com a voz (gargarejos. uso de próteses dentárias. edema. dispepsia. turgência jugular. nódulos. acuidade auditiva. uso de laxantes. dor facial. pirose. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo desses roteiros. halitose. melena. Porto Semiologia 06. hematúria. ortopneia. Cavidade bucal e anexos: sialose. náuseas. pigarro. Promoção da saúde: uso de aparelhos auditivos. Faringe: dor de garganta. ulcerações. anasarca. amaurose. hematêmese. flatulência. regurgitações. dispneia. cianose. Sistema urinário: dor lombar. alterações na voz. zumbidos. urina com mau cheiro. acuidade visual. sudorese fria. soluços. alteração do olfato. anúria. Mamas: dor. retrações. prurido anal. escotomas. última ultrassonografia/mamografia (mulheres com idade > 40 anos). 64 Parte 1 | Semiologia Geral Copyright @2014 | GEN | Grupo Editorial Nacional Material criado para uso exclusivo para compradores do livro Porto | Semiologia Médica – 7ª edição. palpitações. poliúria. chieira. sangramento anal. limpeza dos ouvidos (cotonetes. eructações. último exame de vista. distensão abdominal. produtos usados). edema. sangramentos. Promoção da saúde: exposição a alergenos (qual). incontinência fecal. dispneia aos esforços. Promoção da saúde: autoexame mamário. retenção urinária. aftas. otorreia. Olhos: dor ocular. lacrimejamento. ritmo intestinal (normal. secreção. compulsão alimentar).indd 64 22/08/13 15:02 . dor de dentes. nictúria. obstrução nasal. anorexia.vezes ao dia. cianose progressiva. expectoração. 2014. exoftalmia. exposição ruídos ambientais. disfagia. epistaxe. diarreia. vômica. outros objetos. Ouvidos: dor. Nariz e cavidades paranasais: dor. coriza. dispneia em decúbito. enterorragia. dor na articulação temporomandibular (ATM). epigastralgia. estrangúria. lipotímia. roncos. vômitos. ardência. boca seca. disúria. fotofobia. urgência miccional. Sistema respiratório: dor torácica. perversão. hemoptise. Promoção da saúde: uso de óculos ou lentes de contato. otorragia. Promoção da saúde: uso de antiácidos. incontinência urinária. prurido. olho seco. uso de equipamentos de proteção individual (EPI). prurido. última radiografia de tórax: Sistema cardiovascular: dor precordial. odinofagia. uso de chás digestivos. vontade. calor. coma. convulsões. movimentos repetitivos (trabalho). uso de preservativos. MSMH). hábito de roer unhas (ornicofagia) . hemospermia. TPM (cefaleia. distúrbio de memória. deformidades ósseas. mastalgia. vômitos induzidos. deformidades articulares. esplenomegalias. hábito de levantar peso. atos compulsivos. pensamento (normal. ausência. aproveitamento escolar): Desenvolvimento sexual: puberdade (normal/precoce/tardia). rubor articular. memória. fraqueza muscular. como pega utensílios em locais altos ou baixos. Promoção da saúde: último exame ginecológico. disfunções sexuais. outras): Traumas/acidentes: Porto Semiologia 06. MSM. terapia de reposição hormonal. cãibras. MSH. alterações jato urinário. corrimento uretral. dor baixo ventre e pernas. sangramentos. último exame prostático ou PSA. torpor. tremores. menarca (idade). sensopercepção. nervosismo e insônia). irritação. duração dos ciclos. espasmos musculares. sensação de medo constante. cadeira de rodas. prurido vaginal. pensamentos obsessivos recorrentes. disfunções sexuais. pratica ginástica laboral. 2014. Sistema nervoso: síncope. rigidez articular. nervosismo. edema. angústia. desenvolvimento físico. orientação (tempo e espaço). HSH. inteligência. dificuldade em ficar em ambientes fechados (claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorofobia). 6 | Anamnese 65 Copyright @2014 | GEN | Grupo Editorial Nacional Material criado para uso exclusivo para compradores do livro Porto | Semiologia Médica – 7ª edição. gigantismo. parestesias. Sistema endócrino: alterações desenvolvimento físico (nanismo. tiques. sexarca (idade). limitação de movimentos. alterações da marcha. Desenvolvimento psicomotor e neural (idade que iniciou a dentição. data da última menstruação). humor. sinais inflamatórios. corrimento vaginal. Sistema hemolinfopoético: adenomegalias. transtornos do sono. fisioterapia. Sistema genital masculino: dor testicular. quantidade de fluxo menstrual. incoordenação de movimentos. o andar. ansiedade. alterações pele e fâneros. relação apetite e peso. Antecedentes pessoais: Fisiológicos Gestação e nascimento: gestação (normal/complicações). tolerância a calor e frio. último exame de Papanicolaou. fimose. o falar e controle de esfíncteres. acromegalia). dismenorreia. paresias. Promoção de saúde: uso de andadores. alteração do curso ou conteúdo). ginecomastia. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo desses roteiros. hirsutismo. caxumba. atenção. distúrbios de aprendizagem. Exame psíquico e condições emocionais: consciência. HSMH. Promoção de saúde: cuidados com a postura. uso de saltos muito altos. Patológicos Doenças da infância (sarampo. Sistema osteoarticular: dor óssea. condições do parto (normal domiciliar/normal hospitalar/cesário/gemelar/uso de fórceps). atrofia muscular. mialgia. alterações desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada). varicela. menopausa (idade). o engatinhar. orientação sexual (HSM.indd 65 22/08/13 15:02 . uso de preservativos. priapismo. paralisias. Promoção da saúde: autoexame testicular. amigdalites. tremores. alterações da fala. lipotímia. hábito de comer cabelos (tricofagia). anestesias. Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade. ordem de nascimento. alucinações visuais e auditivas. dor. quantidade de irmãos. uso de anticoncepcionais orais outro tipo de contracepção. litíase renal. frequência. tios. frequência. período de estadia): Atividades físicas diárias e regulares: Atividade sexual (no parceiros/hábitos sexuais mais frequentes/uso de preservativos): Manutenção do peso: Consumo de bebida alcoólica (tipo de bebida. pneumonia. artrose. cônjuge. abstinência): Uso de outras substâncias: Condições socioeconômicas e culturais (condições de moradia. hepatite.indd 66 22/08/13 15:02 . quando e duração): Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais. duração do vício. gota. Antecedentes familiares: Doenças dos familiares (pais. avós. abstinência): Uso de tabaco (tipo. primos. aposentadoria): Porto Semiologia 06. irmãos. filhos. outros familiares e amigos): Condições econômicas (rendimento mensal. malária. 66 Parte 1 | Semiologia Geral Copyright @2014 | GEN | Grupo Editorial Nacional Material criado para uso exclusivo para compradores do livro Porto | Semiologia Médica – 7ª edição. saneamento básico e coleta de lixo): Contato com pessoas ou animais doentes (onde. abstinência): Uso de outras drogas ilícitas (tipo. outras): Cirurgias: Transfusões sanguíneas (no/quando/onde/motivo): História obstétrica: Gesta Para Aborto (espontâneo ou provocado) Prematuro Cesária Paternidade: filhos Imunizações (qual vacina/quando/doses): Alergias: Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quem prescreveu): São proibidas quaisquer alterações no conteúdo desses roteiros. osteoporose. diabetes. Doenças graves e/ou crônicas (HAS. quantidade. quantidade. duração do vício. duração do vício. cônjuge e filhos): Hábitos de vida: Alimentação: Ocupação atual e ocupações anteriores: Viagens recentes (onde. 2014. irmãos. dependência econômica. quantidade. frequência.