Riassunti Di Semeiotica Medica

kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna0 kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA (D|oguard| Ŵ 5anna) anamnes| paaŦ 1 segn| e s|ntom| paaŦ 2 seme|ot|ca de||'apparato resp|rator|o paaŦ 10 seme|ot|ca card|aca paaŦ 14 seme|ot|ca vasco|are paaŦ 30 seme|ot|ca de||'apparato ur|nar|o paaŦ 34 seme|ot|ca de||'apparato d|gerente paaŦ 38 seme|ot|ca de| co||o paaŦ 46 seme|ot|ca neuro|og|ca paaŦ 48 seme|ot|ca de||a mamme||a paaŦ 66 seme|ot|ca osteoart|co|are paaŦ 68 seme|ot|ca cutanea paaŦ 71 kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 1 ANAMNL5I nCML CCCnCMLţ daLa dl nasclLa ANAMNL5I IAMILIAkL Ŵ aenlLorlţ fraLelllţ flallť eLaţ sLaLo dl saluLe / causa dl morLe Ŵ presenza dl malaLLle o slnLoml analoahl nella famlalla Ŵ malaLLle comunl con Lendenza eredlLarlať lperLensloneţ dlabeLeţ alleraleţ malaLLle menLall ANAMNL5I ÞLk5CNALL II5ICLCGICA Ŵ nasclLa (Lermlne / premaLuroţ parLo euLoclco / dlsLoclcoţ fecondazloneţ compllcanze) Ŵ svlluppo pslcoflslcoţ lsLruzloneţ servlzlo mlllLareţ sLaLo socloeconomlcoţ sLaLo clvlle Ŵ nella donnať menarca (prlma mesLruazloneţ reaolarlLa per 8Cu (rlLmoţ quanLlLaţ duraLa))ţ aravldanŴ ze (numeroţ decorso)ţ parLlţ aborLlţ conLracceLLlvl Ŵ professlone (rlschl professlonall) Ŵ dleLa Ŵ sonno (decublLo) Ŵ eserclzlo flslco Ŵ dluresl Ŵ mlnzlone Ŵ alvo Ŵ Labaccoţ alcolţ superalcollclţ caffe (rlLmoţ quanLlLaţ duraLa) Ŵ farmacl (analaeslclţ lassaLlvlţ anslollLlclţ LranqulllanLl) ANAMNL5I ÞA1CLCGICA kLMC1A Ŵ CLl (comunl esanLeml dell'lnfanzla)ť scarlaLLlnaţ morbllloţ paroLlLeţ perLosseţ varlcellaţ pollomlellLeţ dlfLerlLeţ malaLLle reumaLlcheţ compllcazlonl da sLrepLococchl Ŵ vacclnazlonl Ŵ allerale (asmaţ dermaLlLlţ allerale allmenLarlţ allerale da farmaclţŦŦŦ) (prurlLoţ rashţ edema) Ŵ malaLLle e precedenLl rlcoverl Ŵ lnLervenLl chlruralcl ed evenLuall compllcanze ANAMNL5I ÞA1CLCGICA ÞkC55IMA Ŵ epoca dl comparsa del dlsLurbl aLLuall Ŵ modallLa dl lnsoraenza e conLlnuaLlvlLa Ŵ slnLomaLoloala collaLerale Ŵ rapporLo con aLLl flsloloalcl (pasLlţ deambulazloneţ sforzo flslco) Ŵ cure prescrlLLe e rlsposLe alla cura Ŵ presenza e caraLLerlsLlche dl febbre e dolore (sedeţ lrradlazloneţ poslzlone anLalalca) kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 2 5LGNI L 5IN1CMI DCLCkL 1CkACICC dolore vlscerale ƹƽ cuoreţ perlcardloţ arossl vaslţ esofaao żaanall Loraclcl 11Ŵ14ţ aanallo sLellaLoŽ reLrosLernaleţ profondoţ dlffusoţ poco locallzzablleţ noLevole lrradlazlone dolore somaLlco ƹƽ pleura parleLale/dlaframmaLlca/medlasLlnlca żnnŦ lnLercosLall e frenlclŽ superflclalţ parleLaleţ ben locallzzaLo (ºpunLorlo")ţ evocaLo dalla presslone del pLl dl vallelx (punLl ln cul l nervl sono aaaredlblll dall'esLerno)ţ lnfluenzaLo dal movlmenLl resplraLorl e del clnaolo scapolare sLruLLure lndolorl ƹƽparenchlma polmonareţ pleura vlsceraleţ albero bronchlale perlferlco Cause dl dolore Loraclco vlsceraleť analna pecLorlsţ lnfarLo mlocardlcoţ perlcardlLeţ aorLopaLle (aneuŴ rlsma dlssecanLe)ţ embolla polmonareţ esofaaodlnleŦ Cause dl dolore Loraclco somaLlcoť nevralala lnLercosLale (zosLer)ţ mlalale lnLercosLallţ pleurodlnleţ osLeoŴcondroŴcosLalale (sŦ dl 1leLze)ţ fraLLureţ dolore dlaframmaLlco (roLLura)ţ dolore pleurlcoŦ Þrecordlalaleť dolore che lnLeressa la realone corrlspondenLe all'area dl prolezlone del cuore sulla paŴ reLe LoraclcaŦ Le precordlalale sono dl orlalne cardlaca o exLracardlacaŦ Ŵ dolore precordlale dl orlalne cardlacať cardlopaLla lschemlcaţ perlcardlLe acuLa Ŵ dolore precordlale dl orlalne non cardlacať da sLruLLure Loraclche (aneurlsma aorLlcoţ Lumorl polŴ monarlţ pleurlLeţ pneumoLoraceţ enflsemaţ embolla polmonare acuLaţ lperLenslone polmonareţ dlŴ verLlcolo esofaaeoţ carclnoma esofaaeoţ ulcera pepLlca esofaaea)ţ da slsLema muscoloŴscheleLrlco e nervoso (compresslone delle radlcl splnallţ sŦ dl 1leLzeţ sŦ dello sLreLLo Loraclco superloreţ nevralale da zosLerţ slndrome spallaŴmano)ţ rlflesse da lnLeressamenLo vlscerale addomlnale (ernla dlaframmaLlŴ caţ ulcera aasLrlcaţ coleclsLopaLleţ pancreaLlLl e neoplasle pancreaLlcheţ lnfarLo splenlco)ţ pslcoaeneŦ DCLCkL IkLNICCť LramlLe l nnŦ frenlcl a C3ŴC3Ť lmpulsl da dlaframmaţ capsula epaLlcaţ perlcardlo cupola dlaframmaLlca ƹƽ nnŦ frenlcl ƹƽ dolore alla spalla (acromlon e mŦ Lrapezlo anL) porzlonl perlferlche del dlaframma ƹƽ nnŦ lnLercosLall ƹƽ dolore al flanco e all'addome anLerlore uovuLo a ascesso soLLodlaframmaLlcoţ pseudoclsLl pancreaLlcaţ perlepaLlLeţ perlsplenlLeţ neoplasle del fondo aasLrlcoţ ernlazlone dl vlscerl addomlnallŦ ll dolore sl accenLua con la dealuLlzloneţ con ll reŴ splro profondoţ con la Losse e con lo sLarnuLoŦ L' assoclaLo a slnahlozzo perslsLenLeŦ DCLCkL ÞLLUkICCť pleura parleLale (nnŦ lnLercosLall)ţ pleura dlaframmaLlca (nnŦ frenlcl) ll dolore e punLorloţ e aumenLa con l movlmenLl resplraLorl e con la LosseŦ L' dovuLo a pleurlLl prlmlŴ Llve o secondarle (polmonlLlţ Lumorl broncoaenl)ţ pneumoLorace sponLaneoŦ Sl accompaana a resplro superflclaleţ scarsa moblllLa dell'emlLorace lnLeressaLoţ sfreaamenLl pleurlcl e pleuroperlcardlcl DCLCkL DA CAkDICÞA1IA I5CnLMICAť uCLC8L l88AulA1Cť ll dolore cardlaco e rlferlLo all'arLo superloreţ spesso ll sn (per l'orlalne embrloŴ loalcaţ l nnŦ splnall che raccolaono le flbre della caLena del slmpaLlco condlvldono lo sLesso dermaLoŴ mero con quelle dell'arLo superlore)Ť lnolLreţ polche dal aanallo cervlcale superlore alcune flbre arrlŴ vano al aanallo del Lrlaemlnoţ ll dolore può lrradlarsl anche alla mandlbola e alla realone reLroaurlcoŴ lareŤ eslsLe anche un'area dl prolezlone posLerlore Lra 12 e 13Ŧ uCLC8L vlSCL8ALLť profondoţ reLrosLernale o precordlaleţ ln corrlspondenza del corpo sLernaleŦ vlene descrlLLo come una compressloneţ cosLrlLLlva e oppresslvaţ soffocanLe e peneLranLeŦ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 3 DCLCkL ADDCMINALL dolore vlscerale ƹƽ sLomacoţ lnLesLlnoţ feaaLoţ pancreasţ reneţ ureLerlţ uLeroţ vesclca dolore somaLlco ƹƽ perlLoneo parleLaleţ mesocolonţ plccolo omenLo sLruLLure lndolorl ƹƽ mllzaţ perlLoneo vlsceraleţ arande omenLo lASl uLL uLCC8SC uLL uCLC8L AuuCMlnALL 1) dolore vlscerale puro (leslone llmlLaLa al parenchlmaţ dolore cupo e ossesslvo) 2) comparsa dl dolore rlferlLo (con lperesLesla della zona) 3) dolore mlsLo vlsceraleŴsomaLlco (lnlzla la reazlone alla slerosa perlLoneale vlclna al vlscereţ ha lrraŴ dlazlone caraLLerlsLlcaŤ reazlone dl dlfesa della muscolaLura addomlnaleţ ºrlfl vlsceroŴmoLore") 4) dolore somaLlco puro (perlLonlsmo con dlfesa muscolare lnLensaţ flno all'addome ºa Lavola" dovuŴ Lo all'lnLeressamenLo del perlLoneo parleLaleŤ compalono l seanl dl perlLonlLe) uCLC8L vlSCL8ALL l nervl vlscerallţ a llvello deall oraanlţ sono prlvl dl oraanull sensorlall speclallzzaLlŦ Le Lermlnazlonl llŴ bere formano l plessl dl Melssner e Auerbachţ e perceplscono lo spasmo e la dlsLensloneŤ non sono senslblll ad alLrl sLlmoll doloroslţ come ll Laalloţ lo sfreaamenLoţ la bruclaLuraţ le varlazlonl dl pPţŦŦŦ Ŵ nŦ arande splancnlcoţ per 16Ŵ19 (sLomacoţ duodenoţ Lenueţ coleclsLlţ vle blllarlţ pancreas) Ŵ nŦ medlo splancnlcoţ per 110Ŵ111 (duodenoţ Lenueţ colon ascendenLe/Lrasversoţ appendlceţ rene) Ŵ nŦ plccolo splancnlcoţ per 112 (reneţ colon ţLenueţ LraLLo Lermlnale dell'ureLere) Ŵ nnŦ vaahl (sLomacoţ Lenue) CuallLať dolore sordoţ oLLuso Locallzzazloneť profondaţ mal deLermlnablle (ampla zona cenLrale dell'addome) żla dlfflcolLa nella loŴ callzzazlone e dovuLa allo sLablllrsl dl rlflessl vlsceroŴvlscerallţ per cul alLrl oraanl enLrano ln spasmoŽ lnLenslLa e duraLať conLlnuo per all oraanl parenchlmallţ a crlsl (collche) per all oraanl cavl Assoclazlone con alLrl fenomenlť nauseaţ vomlLoţ verLlalneţ sudorazloneţ anslaţ Lachlcardla uCLC8L SCMA1lCC l nervl afferenLl somaLlcl Lermlnano neall oraanl sla ln modo nudo che ln modo corpuscolaLo (corpuŴ scoll dl Þaclnlţ dl 8ufflnlţ dl MelssnerţŦŦŦ)Ŧ ConsenLono dl rllevare LuLLl l Llpl dl sLlmoll dolorlflclŦ Le LerŴ mlnazlonl somaLlche sl dlsLrlbulscono ln LuLLa l'area del mesenLereţ del mesocolon e del plccolo oŴ menLoţ flno a due cenLlmeLrl dal vlscerlŦ Culndl la parLe del mesenLere plu vlclna al vlscere e lnsenslŴ blle a oanl Llpo dl sLlmolo (non ha Lermlnazlonl dl flbre ne vlscerall ne somaLlche)Ŧ CuallLať LraflLLlvo Locallzzazloneť assal preclsa lnLenslLa e duraLať lnLenso e prolunaaLo nel LempoŤ sl accenLua con la palpazloneţ la Losseţ ll decublLo Assoclazlone con alLrl fenomenlť Lenslone della muscolaLura aLLorno alla zona dolorosa uCLC8L 8llL8l1C un dolore dlpendenLe da una leslone dl un vlscere addomlnale può essere rlferlLo dal pz anche ln un punLo della superflcle corporea lonLano dalla sede della lesloneŦ La zona dl dolore rlferlLo e la zona dl PeadŦ ll dolore rlferlLo e condoLLo solo da nervl somaLlclŦ Lo sLomacoţ ll duodenoţ ll Lenueţ ll colonţ l'appendlceţ la coleclsLlţ le vle blllarl e ll pancreas derlvano embrloloalcamenLe LuLLl dall'lnLesLlnoţ e qulndl hanno lnnervazlone bllaLeraleţ come uLero e vesclcaŦ l renl e all ureLerl hanno lnvece lnnervazlone monolaLeraleŦ ll dolore addomlnale vlscerale puro vlene avverLlLo lunao la llnea medlana ln sedeť Ŵ eplaasLrlcaţ ernla laLaleţ dlsLenslone dello sLomacoţ aasLrlLlţ duodenlLlţ ulcera aasLrlca e duodenaleţ compresslone sul vlscerl operaLa dal meLeorlsmo delle anse lnLesLlnallţ coleclsLlLeţ pancreaLlLe Ŵ mesoaasLrlcaţ processl lnflammaLorl del Lenueţ meLeorlsmo del Lenueţ lnflammazlonl della valvola lleocecale e dell'appendlceţ pancreaLlLe Ŵ lpoaasLrlcaţ colon ascendenLeŴLrasversoŴdlscendenLeŴpelvlcoţ slamaţ reLLoţ vesclcaţ uLeroţ ovale kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 4 DCLCkL L5CIAGLCť Le leslonl esofaaee del Lerzo lnferlore danno dolore ln corrlspondenza dell'eplaasLrloŦ La sensazlone dl plrosl e dovuLa ad lrrlLazlone eserclLaLa dal succo aasLlco acldo che rlauralLa olLre ll cardlasŦ ll dolore esofaaeo può essere causaLo dať spasmo esofaaeo/cardlaleţ dlverLlcolo esofaaeoţ esofaalLeţ Lumorl dell'esofaaoŦ ll dolore ha sede reLroxlfoldea ed eplaasLrlca alLaţ e conLlnua nel dermaLomerl corrlspondenLlŦ ll dolore e conLlnuoţ con dlsfaala dolorosa (dealuLlzlone che sl accompaana a dolore)Ŧ L'lrradlazlone del dolore e bllaLeraleť alla colonna nella zona lnLerscapolareţ alle braccla bllaLeralmenŴ Le (slmula un dolore cardlaco)ţ alle fosse sopraclavearlŦ L'ernla dello laLo esofaaeo(sclvolamenLo del cardlas e/o del fondo aasLrlco nel Lorace) da un dolore slmlle a quello esofaaeo puroŦ ll dolore scompare con anLlacldl o ln poslzlone ereLLaŦ L' assoclaLo a anemlaţ melenaţ emaLemeslţ plroslŦ ln caso dl ulceraţ ll dolore e poslzloneŴdlpendenLeŦ ll dolore da ernla dello laLo esofaaeo non sl lrradlaţ a meno che eslsLano compllcazlonlţ comeť Ŵ esofaalLe ƹƽ anLerlore verso ll aluaulo e reLrosLernaleţ posLerlore a 13Ŵ16 Ŵ sLenosl ƹƽ anche verso la fossa sopraclaveare sn Ŵ ulcera pepLlca perforaLa ƹƽ anche verso l'emlLorace snţ l'ascella snţ la spalla sn e l'lpocondrlo dx Ŵ neoplasla ƹƽcome l'ulceraţ ma senza l'lrradlazlone al bracclo DCLCkL GA51kICCť ll dolore aasLrlco può essere causaLo da spasmoţ ulcera pepLlcaţ neoplasleţ aasLrlLe eroslvaţ sLenosl del plloro o dell'anLroŦ ll doloreţ se puramenLe vlsceraleţ e ln sede eplaasLrlcaŦ Ŵ dolore da spasmo aasLrlco ƹƽdolore a crlslţ ln qualslasl momenLoţ per cause spesso pslcoaene Ŵ dolore da ulcera aasLrlca ƹƽsollLamenLe dlurnoţ lnlzla con l pasLlŤ quanLo plu l'ulcera e vlclna al plloŴ roţ LanLo plu ll dolore lnsorae lonLano dal pasLo (caraLLere dl ºduodenallLa")Ŧ ll dolore sl lrradla per l'lnLeressamenLo dl sLruLLure vlclne con lnnervazlone somaLlcaţ ln manlera preŴ clsaţ come e dlmosLraLo dal dlverso lrradlarsl del dolore per ulcera aasLrlca perforaLaŦ Ŵ ulcera perforaLa della plccola curva ƹƽvlsLo che la perforazlone e dlreLLa verso l'lpocondrlo dxţ le sLruLLure lnLeressaLe sono ll feaaLo lnferlore (dolore ln lpocondrlo dx lrradlaLo ln spalla dxţ bracclo dxţ realone lnLerscapolare 16Ŵ17)ţ ll pancreas anLerlore (dolore eplaasLrlco lrradlaLo posLerlormenLe verŴ so 18Ŵ111 ºa barra"ţ come nella pancreaLlLe ma plu alLo)ţ e l'emldlaframma (dolore lnLercosLale) Ŵ ulcera perforaLa dell'anLro aasLrlco (prepllorlca) ƹƽslnLomaLoloala pancreaLlcaţ con dolore perlomŴ bellcale ed eplaasLrlco bassoţ e dolore dorsale a llvello dl 112ŴL2 ºa barra" Ŵ ulcera perforaLa della arande curva ƹƽle sLruLLure lnLeressaLe sono pancreas (dolore perlombellcale e dorsale 18Ŵ111)ţ mesocolon (dolore mesoaasLrlco)ţ mllza (base dell'emlLoraceţ fossa clavlcolare sn) La compllcanza frequenLe e l'emorraalaţ con melena ed emaLemeslŦ ln caso dl emorraalaţ ll dolore sl allevla (a causa della deconaesLlone operaLa dal sanaue)Ŧ ln caso dl perforazlone acuLaţ sono presenLl l seanl dl perlLonlLeŦ DCLCkL DUCDLNALLť ll dolore duodenale può essere causaLo da spasmo żdolore vlscerale puroŽţ ulcera duodenaleţ dlverLlŴ collLe żdolore mlsLo per l'lnLeressamenLo dl sLruLLure adlacenLlŽţ duodenlLe (eroslvaţ lperLroflcaţ pollŴ posaţ aLroflca)ţ neoplasleŦ ll dolore e ln sede eplaasLrlcoŦ ll dolore da duodenlLe e da ulceraţ se llmlLaŴ La alla mucosaţ e modulaLo dal rlLml dl secrezlone acldať ll vaaoLono noLLurno spleaa la comparsa del dolorl duranLe la noLLeţ per la secrezlone aclda lnLensa noLLurnaŦ ll dolore duodenale e perclò deflnlŴ Lo ºdolore da fame" (al conLrarlo del dolore aasLrlcoţ ºdolore da sazleLa")Ŧll dolore somaLlco e dovuLo alla perforazlone dell'ulcera che lnLeressa le sLruLLure adlacenLlť Ŵ ulcera della pareLe posLerlore e della pareLe medlale ƹƽpuò affondare sulla LesLa del pancreasţ proŴ ducendo una pancreaLlLeŤ può perforarsl nello spessore del leaŦ epaLoduodenaleţ slmulando la collca blllare (per lnflammazlone del doLLo blllare) Ŵ ulcera della pareLe anLerlore e della pareLe laLerale ƹƽpuò dlffondersl a LuLLa la cavlLa addomlnale (perlLonlLe dlffusa) o causare una perlLonlLe clrcoscrlLLaŦ La perforazlone anLerlore e meno dolorosa polche ll arande omenLo non ha afferenze noclceLLlveŦ La formazlone dell'ascesso soLLodlaframmaLlŴ co causa l'aaalunLa dl un dolore dlaframmaLlcoŦ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 3 DCLCkL ÞANCkLA1ICCť La parLe lnferlore della LesLa e lnnervaLa dal nŦ arande splancnlco dxŦ La parLe superlore dl LesLaţ corpo e coda sono lnnervaLl dal nŦ arande splancnlco snŦ Clò e dovuLo all'embrloaenesl del pancreasţ con la fuslone del due abbozzl dorsale e venLraleŦ Le flbre raaalunaono 13Ŵ19Ť alLre flbre passano per ll aanallo cellaco e raaalunaono L1Ŧ ll dolore pancreaLlco e causaLo da calcoloslţ pancreaLlLl acuLe o cronlcheţ pancreaLlLl secondarle (per ulcere aasLrlche o duodenall)Ŧ ll dolore vlscerale e epl/mesoaasLrlcoţ e pol sl esLende posLerlormenLe ºa barra" nel Lerzo lnferlore del Loraceţ per l meLamerl 18Ŵ111Ŧ nelle forme cronlcheţ ll dolore e mesoaasLrlco e soLLocosLale snŦ nelle lnfezlonl acuLe ll dolore e lnLensoţ annlenLanLeţ conLlnuo e perslsLenLeŦ nelle forme cronlche lnvece e sordo e profondoţ prolunaaLoţ con lnsoraenza lrreaolareŦ ll dolore e lrradlaLo posLerlormenLeţ con cenLro nel meLamerl 18Ŵ111Ŧ ln caso dl parLeclpazlone della cupola dlaframmaLlcaţ sl avra anche dolore frenlcoŦ Ŵ pancreaLlLe della LesLať spalla dxţ lpocondrlo dxţ fossa lllaca dx (slmlle a collca blllare) Ŵ pancreaLlLe del seamenLo cefallcoť scapola snţ posLerlore Ŵ pancreaLlLe della codať fossa lllaca sn Slccome le lnfezlonl pancreaLlche acuLe sl accompaanano alla formazlone dl pseudoclsLlţ quesLe mlarano nella cavlLa addomlnaleţ causando dolorl ln relazlone alla sedeŦ Le forme acuLe sl assoclano a shockţ emorraale dlaeŴ sLlveţ lpocalcemla e blocco renaleŦ DCLCkL LÞA1ICCť ll dolore epaLlco e dlffuso su LuLLa l'area epaLlcaţ sla anLerlore che posLerloreţ e sl accompaana ad un senso dl plenezzaŦ Compare anche ln condlzlonl normallţ come dopo una corsa ln soaaeLLl non allenaŴ LlŦ ll dolore della capsula dl Cllsson e un dolore somaLlcoţ LramlLe ll nŦ frenlco e l nnŦ lnLercosLall (16Ŵ 19)Ŧ ll dolore e causaLo da sLasl clrcolaLorlaţ epaLlLe acuLaţ aLroflaţ lnLosslcazlone da meLalllŦ ll dolore non ha rlLmo deflnlLoţ e non ha lrradlazlone parLlcolare (zona eplaasLrlca soLLocosLale dxţ posLerlormenLe lunao l'arcaLa cosLale)Ŧ ll dolore della porzlone cenLrale della capsulaţ per la vlclnanza con ll dlaframmaţ vlene lrradlaLo alla spallaţ come ll classlco dolore frenlcoŦ DCLCkL DLLLL VIL 8ILIAkIť ll dolore delle vle blllarl ha locallzzazlone speclflca solo nella fase avanzaLa della malaLLlaŤ clò perche l'lnnervazlone vlscerale e bllaLeraleţ menLre l'lnnervazlone somaLlca e monolaLerale dxŦ Ŵ perlLoneo parleLaleţ coleclsLl ƹƽ nnŦ lnLercosLall dx (17Ŵ112) Ŵ leaŦ epaLoduodenale ƹƽ leaŦ falclfome ƹƽ nŦ frenlco dx (C3ŴC3) Ŵ plesso epaLlco posL (vŦ porLa) ƹƽ aanallo cellaco dx ƹƽ nŦ arande splancnlco dx (17Ŵ110) Ŵ plesso epaLlco anL (aŦ epaLlca) ƹƽ aanallo cellaco sn ƹƽ nŦ arande splancnlco sn (17Ŵ110) ll dolore può essere causaLo da spasmoţ coleclsLlLeţ calcolosl osLruenLe l doLLlţ mlomaLoslţ pollposlţ colanalLl acuLe suppuraLlveţ clsLlLl (slndroml del slfone)Ŧ Cuando la causa alaoaena rlmane Lra mucosaţ soLLomucosa e muscolareţ ll dolore e vlscerale puro e vlene avŴ verLlLo ln sede eplaasLrlcaŦ Þolţ quando ll dolore sl prolunaa nel Lempoţ sl locallzza ln lpocondrlo dx (perche le flbre del nŦ arande splancnlco dx sono prevalenLl ln numero)Ŧ ll dolore e dl Llpo collcoţ leaaLo alla dlsLenslone delle sLruLLure llmlLrofeţ che sl somma a un dolore conLlnuo vlsceraleŦ Ŵ lrradlazlone del dolore nella collca blllare ƹƽdall'lpocondrlo dx al dorsoţ al Lerzo lnferlore del Loraceţ alla spalla dx e alla base del collo (conduzlone LramlLe ll nŦ frenlco dx) Ŵ lrradlazlone del dolore nella coleclsLlLe ƹƽdall'lpocondrlo dx al flancoţ alla zona ombellcaleţ all'eplaasLrlo (per lnLeressamenLo del perlLoneo parleLale) (conduzlone LramlLe l nnŦ lnLercosLall) Sl hannoţ lnolLreţ repulslone per l clbl arasslţ nauseaţ vomlLoţ coleclsLl dlsLesa e palpablleţ lLLeroŦ Seano dl Murphvť blocco della resplrazloneţ duranLe lnsplrazlone profondaţ con mano soLLocosLale DCLCkL 5ÞLLNICCť ll parenchlma della mllza e lndoloreţ e ll dolore e dovuLo alla perlLonlLe llmlLrofaŦ ll dolore e dovuLo a lnfarLoţ ascessoţ splenlLeţ roLLura della mllzaţ conaesLlone acuLaŦ ll dolore e locallzzaLo ln lpocondrlo snŦ L'lrradlazlone seaue quella del dolore frenlcoŦ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 6 DCLCkL kLNALL L ÞILLCŴUkL1LkALL dolore renale ƹƽ conLlnuo (Llpo vlscerale) dolore pleloŴureLerale ƹƽ eplsodl dl crlsl (Llpo collco) DCLCkL kLNALLť lnnervazloneť all lmpulsl alaoaenlţ aLLraverso ll plesso dell'aŦ renale e ll aanallo paraŴaorLlcoţ raaalunŴ aono l nnŦ splancnlcl e arrlvano a 110Ŵ112Ŧ L'lnnervazlone dl clascun rene e monolaLeraleŦ Cause del doloreť foruncoloţ ascesso perlrenale o renaleţ lnfarLo renaleţ roLLura renaleţ calcoloslŦ Sede del doloreť realone lombare e flancoţ con rlferlmenLo dermaLomerlcoŦ 8lLmo del doloreť molLo lnLensoţ conLlnuoţ non collco (e un Llplco dolore vlscerale)Ŧ lrradlazlone del doloreť non sl lrradla ln caso dl lnLeressamenLo puro del reneŦ ln caso dl lnLeressaŴ menLo della capsula (ascesso perlrenale) sl ha un lnLeressamenLo del dlaframma lnferloreţ con dolore come quello dlaframmaLlco lnferloreŦ Assoclazlone con alLrl fenomenlť Llplcl dl oanl paLoloalaŦ DCLCkL ÞILLCŴUkL1LkALLť lnnervazloneť analoaa a quella renaleţ per 110ŴL2Ŧ Solo l dolorl dl baclneLLo e del due Lerzl superlorl dell'ureLere sono dl perLlnenza addomlnaleţ menLre ll dolore del Lerzo lnferlore dell'ureLere e lrradlaŴ Lo ln lpoaasLrloţ con manlfesLazlonl dolorose sovrapublche e lnaulnallŦ Sede del doloreť seaue ll decorso dell'ureLereţ come nel caso dl un calcolo renaleŦ 8lLmo del doloreť molLo lnLensoţ collcoţ con perlodl dl dolore anche molLo duraLurlŤ nelle pause Lra le acuzleţ sl ha un senso dl Lenslone dell'emladdome omolaLeraleŦ lrradlazlone del doloreť llmlLaLa al meLamerl 110ŴL2 corrlspondenLl nel slsLema nervoso cenLrlaleŦ SlcŴ come le flbre per ll LesLlcolo peneLrano nel SnC a llvello dl 110ŴL2ţ ll dolore pleloŴureLerale sl lrradla anche al LesLlcolo / arande labbroŦ Assoclazlone con alLrl fenomenlť emaLurlaţ nauseaţ vomlLoţ febbreŦ Condlzlonl non uroloalche che slmulano un dolore al flancoť Ŵ cause cardlovascolarl (aneurlsma dell'aorLa addomlnaleţ endocardlLe con embolla splenlca) Ŵ lrrlLazlonl dlaframmaLlche (versamenLo pleurlcoţ polmonlLeţ embolla polmonareţ ascesso) Ŵ cause aasLrolnLesLlnall (osLruzlone del colonţ colon lrrlLablle) Ŵ cause neuropslchlaLrlche (somaLlzzazloneţ cancrofoblaţ ablLudlne aall sLupefacenLl) Ŵ aravldanza Ŵ radlcollLl (fraLLureţ Lumore mldollareţ mlelopaLla deaeneraLlvaţ herpes zosLer) Ŵ dlsordlnl reLroperlLoneall (pancreaLlLeţ carclnoma del pancreasţ llnfomlţ Lorslone LesLlcolare) kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 7 5LGNI L 5IN1CMI ÞAk1ICCLAkI ALkCIAGIAť lnaesLlone dl arlaţ su base pslcoaena Ŵ da eccesslva dealuLlzlone dl sallva (meccanlsmo rlflesso per la nauseaţ ansla) Ŵ da eruLLazlone lnLenzlonale (per allevlare ulcera pepLlcaţ ernla dlaframmaLlcaţ coleclsLopaLle) Ŵ da ablLudlnl (eccesslva rapldlLa nell'allmenLazloneţ consumo dl bevande aasaLeţ fumo) Ŵ da xerosLomla żsecchezza della boccaŽ (dlsldraLazloneţ anLlcollneralcl) NAU5LAť sensazlone dl dlsausLo verso l clblŤ sl assocla a sallvazloneţ sudorazloneţ LachlcardlaŦ VCMI1Cť emlsslone lmprovvlsa e forzaLa del conLenuLo aasLrlco aLLraverso la boccaŦ 1) rllasclamenLo dl sLomaco e cardlas (manca nel conaLl dl vomlLo) 2) conLrazlonl perlsLalLlche profonde dal Lenue allo sLomaco 3) conLrazlone dell'anaulus dello sLomaco 4) conLrazlone lmprovvlsa del dlaframma e del mmŦ addomlnallţ con aumenLo della presslone addoŴ mlnale che forza la porzlone rllasclaLa dello sLomaco ad emeLLere ll conLenuLo verso la bocca 3) la aloLLlde sl chludeţ ll palaLo molle sl alza e vlene emesso ll conLenuLo aasLrlco Cause dl vomlLoť Ŵ cause cenLrall (anoresslaţ vomlLo lsLerlcoţ doloreţ pauraţ caldoţ aumenLo della presslone cranlca) Ŵ cause Losslche (farmacl żapomorflnaţ caLecolamlneţ anesLeLlclţ dlalLaleŽţ Labaccoţ acldosl dlabeLlcaţ lpocorLlcosurrenallsmlţ lnsufflclenza epaLlca) Ŵ cause vlscerall (osLruzlone pllorlcaţ osLruzlone lnLesLlnaleţ perlLonlLeţ sLlpslţ floaosl acuLe addomlnaŴ llţ aravldanzaţ cardlopaLle) Ŵ cause vesLlbolarl (clneLopaLleţ sŦ dl Menlere żverLlalnlţ LlnLlnnllţ sordlLaŽ) 1lpl dl vomlLoť acquoso (succo aasLrlco)ţ allmenLareţ blllareţ emorraalco (ƹ emaLemesl)ţ fecalolde (da occluslonl lnLesLlnall)ţ mucosoŦ DI5IAGIAť dlfflcolLa nella dealuLlzlone Ŵ da osLacolo meccanlco (sLenosl esofaaeaţ dlverLlcoll esofaaelţ ulcera pepLlca dell'esofaao) Ŵ da cause nervose (dlfLerlLeţ alcollsmoţ LeLanoţ boLullsmoţ acalasla del cardlas) Ŵ anLalalca (per evlLare ll dolore da sLomaLlLeţ alossopaLleţ farlnalLlţ larlnalLl) 51IÞ5Iť rallenLamenLo del LranslLo aLLraverso l'lnLesLlno (la defecazlone e normale) Ŵ sLlpsl cenLrale (pslcoaenaţ malaLLle nervoseţ spasLlca) żnella sLlpsl spasLlca manca la successlone deŴ all hausLram ed ll conLenuLo lnLesLlnale sl lnLerrompe ln masse lsolaLeţ Lra le quall c'e aasŽ Ŵ sLlpsl rlflessa (lnsufflclenLe volume fecaleţ abuso dl lassaLlvlţ floaosl acuLaţ emorroldl) Ŵ sLlpsl meccanlca (aLonla lnLesLlnale da lpoLlroldlsmo o lpokallemlaţ aLonla addomlnale da obeslLa o enflsema o asclLeţ dlsldraLazloneţ meaacolonţ occluslone lnLesLlnale) DIAkkLAť defecazlone frequenLe con espulslone dl fecl non formaLeţ per almeno 200 mL/dleŦ Ŵ dlarrea acuLať lnfeLLlva (sLafllococcoţ salmonellaţ shlaellaţ elmlnLlaslţ ameblaslţ vlrus)ţ non lnfeLLlva (eccessl dleLeLlcl dl arassl o alcoolţ avvelenamenLo da funahl o da Losslclţ dlarrea da anLlbloLlcl) Ŵ dlarrea cronlcať malaLLle slsLemlche (lperLlroldlsmoţ slndrome uremlcaţ dlabeLe)ţ malaLLle del colon (ameblaslţ collLe ulcerosaţ carclnoma)ţ malaLLle del Lenue (enLerlLeţ malassorblmenLo)ţ Lumorl (vlÞ) DI5ÞNLAť sensazlone soaaeLLlva dl resplro faLlcosoţ con aumenLo della frequenza resplraLorla Ŵ dlspnea cardlacať lnsufflclenza cardlaca sn (orLopneaţ dlspnea parosslsLlca noLLurnaţ edema polmoŴ nare)ţ lnsufflclenza cardlaca dxţ versamenLo perlcardlcoţ perlcardlLe cosLrlLLlvaţ LamponamenLo carŴ dlacoţ aneurlsma aorLlco con osLruzlone Lracheobronchlaleţ cardlopaLle conaenlLe Ŵ dlspnea polmonareť malaLLle osLruLLlve (asmaţ enflsema)ţ malaLLle resLrlLLlve (flbroslţ obeslLa)ţ sarŴ coldoslţ aranulomlţ carclnomaţ embolla polmonare Ŵ dlspnea dlsmeLabollca o pslcoaenať reazlonl pslconeuroLlcheţ acldosl meLabollcaţ anemla kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 8 DI51LkMIL Ŵ lpoLermleť perlferlche (asslderamenLoţ provocaLaţ usLlonl)ţ cenLrall (lposslaţ comaţ cachessla) Ŵ lperLermleť perlferlche (colpo dl caloreţ eleLLroshockţ sLrlcnlnaţ affaLlcamenLoţ meLabollche) Ŵ febbreť conLlnua (LemperaLura cosLanLemenLe elevaLaţ con varlazlonl quoLldlane mlnorl dl 1¨Ť polŴ monlLeţ Llfo)ţ remlLLenLe (LemperaLura cosLanLelemenLe elevaLaţ con varlazlonl quoLldlane maaalorl dl 1¨)ţ lnLermlLLenLe (perlodl dl febbre con perlodl a LemperaLura normaleŤ malarla)ţ rlcorrenLe (peŴ rlodl dl febbre elevaLa dl 4Ŵ3 alornlţ alLernaLl da perlodl dl aplresslaŤ splrocheLosl)ţ febbre ondulanLe (LemperaLura ondulaLorlaŤ brucelloslţ llnfoaranuloma)ţ febbrlcola (LemperaLura dl 37ţ3¨ per plu alorŴ nlŤ Lubercoloslţ plelonefrlLlţ coleclsLlLl) LDLMAŤ raccolLa evldenLe dl fluldo lnLersLlzlale Ŵ edema aenerallzzaLo cardlaco (scompenso conaesLlzloť edeml decllvlţ perlcardlLe cosLrlLLlva) renale (alomerulonefrlLeť edema perlorblLaleţ slndrome nefroslca) epaLlco (clrrosl epaLlcať asclLe) nuLrlLlzlo (deflclL proLelco kwashlorkorţ deflclL Llamlnlco ºberlŴberl") ormonale (sŦ dl Cushlnaţ mlxedemaţ lperLlroldlsmo) Ŵ edema locallzzaLo cause locall (Lraumlţ lnfezlonlţ osLruzlonl venoseţ osLruzlonl llnfaLlche ºllnfedema"ţ aoLLaţ punLure dl lnseLLlţ conaelamenLo) cause aenerall (analoedemaţ edema della aloLLldeţ edema lnLesLlnale) LMCkkAGIL GIť emaLemesl (emlsslone dl sanaue con ll vomlLo)ţ melena (emlsslone dl fecl nere) Ŵ malaLLle del LraLLo Cl superloreť esofaao (esofaalLlţ ulcereţ sŦ dl MallorvŴWelss)ţ sLomacoŴduodeno (ulcereţ carclnoma)ţ Lenue (dlverLlcolo dl Meckelţ Lumorl) Ŵ malaLLle deall oraanl dlaesLlvl accessorlť feaaLo (osLruzlone porLale preŴepaLlca)ţ Lumorl della papllla dl vaLerţ pancreas (pancreaLlLlţ llLlasl) Ŵ malaLLle del LraLLo Cl lnferloreť colonŴslamaŴreLLo (carclnomaţ pollposlţ dlverLlcoloslţ collLeţ shlaelloŴ slţ morbo dl Crohn)ţ leslonl anall (emorroldlţ raaadl) 5nCCkť lnsufflclenza acuLa dl clrcoloţ con lpoLenslone arLerlosa e lpoperfuslone perlferlca ll pz presenLa presslone arLerlosa lnferlore a 90 mmPaţ ollaurla (volume urlnarlo mlnore dl 30 mL/h)ţ dlsLurbl del clrolo cerebrale (anslaţ aaaresslvlLaţ sonnolenzaţ confuslone menLale)ţ dlmlnuzlone della LemperaLura cuLaneaţ Lachlcardla slnusaleŦ Ŵ shock cardloaenoť per lnsufflclenLe elezlone del vS (lpoLenslone venosa cenLraleŤ lnfarLo mlocardlŴ coţ mlocardlLe)ţ per lnsufflclenLe rlemplmenLo del vS (lperLenslone venosa cenLraleŤ arlLmleţ LampoŴ namenLo cardlacoţ scompenso cardlacoţ emobolla polmonare) Ŵ shock lpovolemlcoť emorraalaţ usLlonlţ dlarreaţ Lrauma Ŵ shock seLLlcoť con o senza sepsl Ŵ shock neuroaenoť parallsl slmpaLlca (anesLesla splnale)ţ bradlcardla rlflessa (rlsposLe vaaall) GLC55CÞA1IL Ŵ malaLLle slsLemlcheť deflclL dl nlaclna (alosslLe pellaarosať llnaua lperemlcaţ con papllle promlnenLlţ colore rosso fuocoţ edemaLosaţ con lmpronLa del denLl al maralnl)ţ deflclL dl rlboflavlna (llnaua maŴ aenLať porporaţ papllle lperemlcheţ non perdono la forma o ll rlvesLlmenLo come nella alosslLe pellaŴ arosaţ eplLello edemaLoso)ţ deflclL dl 812 e acŦ follco (alosslLe aLroflca dl PunLerť papllle aLroflcheţ superflcle llsclaţ lucldaţ palllda)ţ scarlaLLlna (llnaua a fraaolať desquamazlone della paLlna e LuLLe le papllle sono proLuberanze edemaLose ed arrossaLe)ţ alosslLe da anLlbloLlcl (llnaua aonflaţ papllle eŴ demaLose)ţ lnfezlonl mlcoLlche (llnaua nera pelosať da asperalllus) Ŵ condlzlonl locallť sLomaLlLe afLosa/erpeLlcaţ aranuloml cronlclţ Lumorlţ leucoplachle Ŵ dlsLurbl neuroaenlť cancrofobla (sapore meLalllco)ţ ºllnaua aeoaraflca" (alLernarsl dl aree dl aLrofla ed lperLrofla delle papllle) kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 9 IÞÞCCkA1I5MC DIGI1ALLť normalmenLeţ l'esLremlLa prosslmale dell'unahla forma un anaolo dl 160¨ con la parLe dlsLale del dlLoŤ ln caso dl lperLrofla delle parLl molllţ l'anaolo dlvenLa dl 180¨Ŧ neall sLadl avanzaLlţ l'unahla e lspesslLaţ lncurvaLa sul planl lonalLudlnale e Lrasverso (unahla a veLrlŴ no d'oroloalo)Ŧ ComunemenLeţ ll dlLo e deLLo ºa baccheLLa dl Lamburo"Ŧ Ŵ slmmeLrlcheť malaLLle cardlovascolarl (endocardlLeţ cuore polmonare cronlcoţ flsLola a/v)ţ malaLLle polmonarl (bronchleLLasleţ emplemaţ flbroslţ neoplasle)ţ malaLLle aasLrolnLesLlnall (collLe ulcerosaţ enLerlLeţ dlssenLerla)ţ malaLLle epaLlche (clrroslţ ascessoţ amlloldosl)ţ varle (lperparaLlroldlsmo) Ŵ aslmmeLrlcheť unldlalLall (leslonl del nŦ medlano)ţ unllaLerall (sublussazlone della spalla)ţ lrreaolarl (anomalle dell'arco aorLlcoţ pervleLa del doLLo arLerloso)Ŧ Ik5U1I5MCť eccesslvo svlluppo del pell nella donnaţ nelle sedl ln cul e presenLe nell'uomoŦ lperLrlcoslť svlluppo abbondanLe del slsLema plllfero nelle zone flsloloalcheŦ vlrlllsmoť lperLrlcosl con seanl dl lperandroaenlsmo (modlflcazlonl della larlnaeţ lperLrofla del cllLorlŴ deţ modlflche nella poslzlone del arasso corporeoţ dlsordlnl mesLruall)Ŧ Cl sono Lre seLLorl plllferlť seLLore non dlpendenLe dall oraanl sessurall (capelllţ clallaţŦŦŦ)ţ seLLore eŴ sLroaenoŴdlpendenLe (ascellaţ pube)ţ seLLore androaenoŴdlpendenLe (pell maschlllť bafflţ barbaţ peŴ rlanallţ aenlLall esLernlţ arLlţ Loraceţ dorsoŦ nell'lrsuLlsmo della donna sl ha eccesslvo svlluppo del pell androaenoŴdlpendenLlŦ Ŵ lrsuLlsmo laLroaenlcoť ldlopaLlcoţ farmacl (anabollzzanLlţ androaenlţ proaesLlnlcl) Ŵ lrsuLlsmo endocrlnoť lpoflsarlo (acromeaalla)ţ surrenale (mŦ dl Cushlna)ţ ovarlco (Lumore dl Levdla) Ŵ anomalle conaenlLeť sŦ dl Purler (aaraolllsmoţ per aumenLaLa secrezlone dl mucopollsaccarldl) MAGkL22L Ŵ cosLlLuzlonaleť lpercaLabollca (slmllŴlperLlroldea)ţ dlspepLldlca (Lurbe dlaesLlve) Ŵ secondarleť lpoplLulLarlsmo (Lumore lpoflsarloţ aranulomaLosl cronlche)ţ mŦ dl 8asedow (lperLlroldlŴ smo + aozzo + slnLoml ocularl + edema preLlblale)ţ mŦ dl Addlson (asLenla + lpoLenslone + dlsldraLaŴ zlone + lperplamenLazlone melanlnlca + arlLmle da lperkallemla)ţ dlabeLe alovanlleţ dlsldraLazloneţ cachessla neoplasLlcaţ malaLLle lnfeLLlveţ Losslcosl (alcolţ morflna) C8L5I1A' Ŵ lperalnolde (f)ţ alnolde (m)ť dlameLro blŴLrocanLerlco ƽ dlameLro blŴomerale (arasso alu) Ŵ lperandrolde (m)ţ androlde (f)ť dlameLro blŴLrocanLerlco Ƽ dlameLro blŴomerale (arasso su) Ŵ orLoandrolde (m)ţ orLoalnolde (f)ť l dlameLrl aumenLano lnsleme (parallelo) 1uLLl l Llpl dl obeslLa hanno lnsullnemla basale aumenLaLaţ e rlsposLa accenLuaLa allo sLlmolo allcldlcoŦ L'obeslLa e dovuLa a lperallmenLazloneţ sedenLarleLaţ lpercorLlcosurrenallsmoţ dlabeLeţ lpoLlroldlŴ smoţ obeslLa lnfanLlle con lpoaenlLallsmo (slndrome adlposoŴaenlLale dl lrollch)ţ leslone nervosa con lperfaalaţ obeslLa pslcoaenaŦ CbeslLaţ lpovenLllazlone alveolare e sonnolenza (narcolessla da CC 2 ) ƹƽ sŦ dl Þlckwlck kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 10 5LMLIC1ICA DLLL'AÞÞAkA1C kL5ÞIkA1CkIC ll bronco maaalore dx sl dlvlde ln Lre branche prlnclpallţ ad oanuna delle quall corrlsponde un lobo polmonare dxŦ ll bronco prlnclpale sn sl dlvlde ln due branche prlnclpallţ una per ll lobo superlore e una per ll lobo lnferloreŦ La llnaulaţ corrlspondenLe al lobo medlo dl dxţ fa parLe del lobo superlore snŦ Sclssura obllquať dal processo splnoso dl 13 alla 6Ɗ carLllaalne cosLale sulla emlclaveareŦ Sclssura Lrasversať solo per ll polmone dxţ decorre lunao la 4Ɗ cosLa e sl lnconLra con la sclssura obllŴ qua lunao la llnea ascellare medlaŦ Anaolo dl Loulsť promlnenza Lra ll manubrlo e ll corpo dello sLernoţ corrlsponde alla 2Ɗ cosLaŦ Lo spaŴ zlo lnLercosLale lmmedlaLamenLe soLLosLanLe e ll 2¨Ŧ L' ll rlferlmenLo per la conLa delle cosLeŦ I5ÞL2ICNL Ŵ colonna verLebraleť clfoslţ scolloslţ albboslLa Ŵ aabbla Loraclcať deformlLa cosLall Ŵ sLernoť lncavaLoţ a scudo Ŵ Loraceť ºad lmbuLo" (enflsemaţ allaraamenLo superlore e depresslone dello sLerno e delle carLllaalnl cosLall)ţ ºa carena" (sporaenza anLerlore dello sLerno) Ŵ lnLervenLo del mmŦ resplraLorl accessorl (lnsplraLorlť scalenoţ scm) (esplraLorlť mmŦ addomlnall) Ŵ presenza dl ºLlraae" (lncavamenLo lnsplraLorlo sovrasLernale) Ŵ slmmeLrla/aslmmeLrla del movlmenLl Ŵ eruzlonl cuLanee o flsLole Ŵ clrcolo collaLerale (lndlca una compresslone venosa profondaţ assoclaLo a edema ºa manLelllna" da occluslone della vŦ cava superloreţ con esLenslone dell'edema aall arLl superlorl) Ŵ Llpo dl resplrazlone (uomoť cosLale lnferlore) (donnať cosLale superlore) (bamblnoť addomlnale) ÞALÞA2ICNL ÞALÞAZlCnL lMMLulA1Ať Ŵ espanslonl della pareLe Loraclca Ŵ sfreaamenLl pleurlcl Ŵ pulsazlonl aorLlche al aluaulo ÞALÞAZlCnL MLulA1Ať medlanLe l'auslllo della voce parlaLa Ŵ fremlLo vocale LaLLlle (lv1) lv1 aumenLaLo ƹƽ addensamenLo parenchlmale polmonare (polmonlLeţ Lumore) lv1 assenLe ƹƽ versamenLo pleurlco (suono oLLuso) o pneumoLorace (suono lperchlaro) ÞLkCU55ICNL non eslsLe un suono normale ln senso assoluLoŦ Canl suono va confronLaLo con ll slmmeLrlcoŦ l8LCuLnZA (clcll/sec)ť dlpende dal rapporLo Lra LessuLo areaLo e mezzo solldo/llquldoŦ Ŵ suono chlaro ƹƽ rapporLo flsloloalco Ŵ suono oLLuso ƹƽ prevalenza dl mezzo solldo/llquldo Ŵ suono lperchlaro ƹƽ prevalenza dl LessuLo areaLo AMÞlLZZA (amplezza dell'onda)ť lpo/lperfoneLlco ln base alla percusslone e allo spessore Loraclco CuALl1A' (forma dell'onda)ť ll Llmbro Llmpanlco e dovuLo alla omoaenelLa del slsLema vlbranLeţ che rlesce a produrre onde complesseţ reaolarl e perlodlche (cavlLa rlplene dl arlaţ con pareLl llsce) ll suono lperchlaro Lende a essere lperfoneLlcoŦ ll suono oLLuso Lende a essere lpofoneLlcoŦ nella Lecnlca della percussloneţ ll plesslmeLro e parallelo allo spazlo lnLercosLaleţ e ll plessore e perŴ pendlcolare al plesslmeLroŦ Sl effeLLua per oanl campo polmonareŦ L'escurslone dlaframmaLlca normale (dlfferenza Lra esplrazlone e lnsplrazlone) e 3Ŵ3 cm (2 cosLe)Ŧ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 11 varlazlonl del suono dl percusslone nel Lorace normaleť Ŵ suono chlaro polmonare (ƹƽ polmonl) Ŵ oLLuslLa assoluLa muscolare e ossea (mmŦ della spallaţ scapola) Ŵ oLLuslLa assoluLa cardlaca ed epaLlca Ŵ oLLuslLa relaLlva cardlaca ed epaLlca Ŵ Llmpanlsmo (lpocondrlo sn ƹƽ mllza) ZCnA ul SL8CLn1ť punLo medlo Lra ll processo splnoso dl C7 e ll Lubercolo della splna della scapolaŦ Pa suono oLLuso ln caso dl LubercoloslŦ AU5CUL1A2ICNL kUMCkI kL5ÞIkA1CkI Mu8Mu8L vLSClCCLA8Lť suonl del parenchlma polmonare normaleţ su LuLLe le areeţ sempreŦ L' doŴ vuLo alle vlbrazlonl creaLe dal moLo LurbolenLo dell'arla che passa ln bronchl e alveollŦ La componenŴ Le lnsplraLorla (dovuLa all'urLo conLro le blforcazlonl Lracheall) e maaaloreŦ 8LSÞl8C 88CnCPlALLť sopra la Lracheaţ ln lnsplrazlone ed ln esplrazlone 5CIII kL5ÞIkA1CkI LA8lnCLlť sLrldenLeţ prolunaaLoţ con Llraae sovrasLernaleŦ L' dovuLo a spasmo o edema della aloLLldeŦ SClll 88CnCPlALl ASÞ8lť dl orlalne polmonare (polmonlLeţ pneumoLoraceţ Lubercolosl) SClll 88CnCPlALl uCLClť dl orlalne pleurlca (versamenLo pleurlco) Sl8lLlť sLenosl bronchlolare (da asmaţ da edema per bronchlLe cronlcaţ da muco) kCNCnI (secch|) Ŷ kAN1CLI (um|d|) Ŷ 5IkLGAMLN1I (p|eur|c|) 8CnCPlť rumorl secchlţ prodoLLl ln esplrazloneŦ non sl modlflcano con la LosseŦ lnlzlo esplrazlone ƹƽ bronchl prlnclpallŦ llne esplrazlone ƹƽ bronchloll Lermlnall 8An1CLlť rumorl umldlţ prodoLLl ln lnsplrazloneŦ Sl modlflcano con la LosseŦ lnlzlo lnsplrazlone (bronchlLe)ţ ranLoll a arandl bolle ƹƽ bronchl prlnclpall CenLro lnsplrazlone (bronchlecLasle)ţ ranLoll a medle bolle ƹƽ bronchloll llne lnsplrazlone (polmonlLeţ edema)ţ ranLoll a plccole bolle (ranLoll creplLanLl) ƹƽ alveoll nella flbrosl polmonare sl ascolLano ranLoll secchl ln lnsplrazlone e all'lnlzlo dell'esplrazloneţ e sono dovuLl allo sLlramenLo e al rllasclamenLo del LessuLo polmonare duranLe la resplrazloneŦ Sl8LCAMLn1lť sfreaamenLl pleurlclţ dovuLl ad aderenzeţ sopraLLuLLo a flne lnsplrazlone 1kA5MI55ICNL DLLLA VCCL ÞAkLA1A flsloloalca ƹƽ analoaa al fremlLo vocaleţ ma perceplLa con lo sLeLoscoplo paLoloalca ƹƽ Ŵ broncofonlať Lrasmlsslone dlsLlnLa della voce parlaLa aLLraverso la pareLe Loraclca (venaono comŴ prese le parole pronunclaLe) (addensamenLo polmonare) Ŵ peLLorlloqulať Lrasmlsslone dlsLlnLa della parola pronunclaLa soLLovoce (addensamenLo polmonare) Ŵ eaofonlať slmlle alla broncofonlaţ ma con un Lono nasale o belanLe (voce belanLe)Ť sl apprezza sull'area soprasLanLe un versamenLo pleurlco 1kAN5CNAN2A ÞLL55IML1kICA L' dovuLa al passaaalo delle vlbrazlonl prodoLLe da un colpo sulla pareLe Loraclca ed ascolLaLo sulla pareLe opposLaŦ uue moneLe sl usano come plessore e plesslmeLroŦ ll Lorace normale da un suono seccoţ sordo e breveŦ Ŵ rumore bronzlno dl 1rousseauť suono vlbranLe meLalllcoţ ln caso dl pneumoLorace e caverne Ŵ seano del soldo dl ÞlLresť rumore acuLo araenLlnoţ ln caso dl versamenLo pleurlco polmone normale ƹƽ suono sordo solldo/llquldo (Lumoreţ versamenLo) ƹƽ suono acuLo araenLlno arla (pneumoLorace) ƹƽ suono vlbranLe meLalllco kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 12 5IN1CMIţ 5INDkCMI L MALA11IL kL5ÞIkA1CkIL 1C55L vlolenLa esploslone esplraLorla conLro una aloLLlde parzlalmenLe chlusaţ per proLeaaere l'albero bronchlale dall'lnaresso dl sosLanze esLranee o dall'accumulo dl secreLl broncopolmonarlŦ Þuò acŴ compaanarsl a doloreţ dlspnea e emofLoeŦ Sl dlsLlnauono quaLLro faslť 1) lrrlLazloneţ rllevaLa dal nervl cranlcl lx e x su larlnaeţ farlnaeţ Lrachea e bronchl (sLlmoll lnflammaŴ Lorlţ meccanlcl come corpl esLranelţ chlmlcl come fumoţ Lermlcl come arla fredda) 2) lnsplrazlone profonda 3) compressloneţ conLrazlone del mmŦ esplraLorl e del mmŦ addomlnall con chlusura della aloLLlde (aumenLo della presslone lnLraLoraclca ed lnLraddomlnale) 4) espulsloneţ aperLura lmprovvlsa della aloLLlde ed emlsslone vlolenLa dl arla 1CnALl1A' Ŵ Losse rauca (larlnalLe) Ŵ Losse convulslva (perLosseţ bronchlLl acuLeţ bronchlecLasleţ ascessl polmonarl) Ŵ Losse blLonale (arave ed acuLaţ per parallsl del nŦ rlcorrenLe) Ŵ Losse floca (leslonl delle corde vocall) Þ8Cuu11lvl1A' Ŵ Losse secca (prlva dl espeLLoraLo) (larlnaoŴLracheoŴbronchlLlţ Lumorlţ pleurlLl) Ŵ Losse arassa (presenza dl secreLo nel bronchl) (bronchlLlţ edema polmonareţ bronchlecLasle) LMCI1CL Ŵ LMC11I5I LspeLLorazlone dl sanaue dall'albero resplraLorlo (ad eccezlone dl nasoţ boccaţ farlnae)Ŧ L' dovuLa ať Ŵ lnfezlonl polmonarl (Lubercoloslţ mlcosl polmonareţ polmonlLl baLLerlche) Ŵ malaLLle bronchlall (carclnomaţ adenomaţ bronchlecLasle) Ŵ malaLLle cardlovascolarl (sLenosl mlLrallcaţ lnfarLo polmonare) Ŵ sŦ dl CoodpasLure (porpora polmonare con nefrlLe da anLlcorpl anLlmembranaţ polmone e rene) Ŵ lndoLLa da Lose vlolenLa ÞLLUkI1L Ŵ aslmmeLrla del Lorace a rlposo e duranLe all aLLl del resplro Ŵ sfreaamenLo pleurlco (slmlle a un rumore dl raspaţ al Lermlne della lnsplrazlone e a lnlzlo esplrazloŴ neţ scompare quando ll pz LraLLlene ll resplro) Ŵ eaofonlaţ peLLorlloqulaţ seano del soldo dl ÞlLres (suono araenLlno) Ŵ lv1 assenLe Ŵ suono dl Skoda (lperchlaro Llmpanlcoţ soLLoclaveareţ ln caso dl versamenLo abbondanLe polche ll parenchlma polmonare aalleaala sul llquldo e sl sposLa ln alLoţ dlmlnuendo la dlsLanza con l'esLerno) Ŵ oLLuslLa moblle e decllve demarcaLa dalla llnea dl uamolseauŴLlllsţ parabollca a concavlLa lnferloreţ con aplce sull'anaolo scapolare e dellmlLa due Lrlanaoll lncroclando la colonna verLebraleť Lrlanaolo dl Carlandţ superloreţ con suono lperchlaro Llmpanlco (arla) Lrlanaolo dl Croccoţ lnferloreţ con suono oLLuso (versamenLo) ÞNLUMC1CkACL Þresenza dl arla nello spazlo pleurlco (per Lrauma o roLLura del seLLo alveolare) Ŵ suono lperchlaroţ lperfoneLlcoţ Llmpanlco Ŵ lv1 assenLe Ŵ sofflo anforlco meLalllco (masslmo ln esplrazlone) Ŵ LlnLlnnlo meLalllco dl Lennec (rlsonanza meLalllca acqulslLa dal rumorl umldl vlclno alla cavlLa) Ŵ rumore bronzlno dl 1rousseau Ŵ movlmenLo paradosso delle cosLe Ŵ sposLamenLo della Lrachea verso ll laLo sano (per mlnore presslone lnLrapleurlca) kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 13 LM8CLIA ÞCLMCNAkL Ŵ ulSÞnLA (lpervenLllazlone)ţ uCLC8L (lschemla pleura vlscerale)ţ SlnCCÞL (bassa alLLaLa cardlaca) Ŵ lpersLlmolazlone adreneralca da lposslemlaţ palplLazlonlţ emofLoeţ febbreţ Losse non produLLlva Ŵ dlaanoslť LCA (lposslemlaţ lpocapnla)ţ LCC (S 1 C 3 1 3 ţ sovraccarlco del vuţ 88uţ flbrlllazlone aLrlale) Ŵ dlaanosl dlfferenzlaleť polmonlLeţ 8ÞCCţ scompenso vSţ lnfarLo mlocardlcoţ pneumoLoraceţ edema polmonare acuLoţ LamponamenLo cardlaco MALA11IL C51kU11IVL Le malaLLle osLruLLlve sl classlflcano ln base al LesL dl 1lffenau (rapporLo lLv 1 /Cvţ volume esplraLorlo forzaLo nel prlmo secondo / capaclLa vlLale LoLale)ţ che sl rlduce molLo rlspeLLo al normale 73ƷŦ 1IÞC LNII5LMA1C5Cţ t|po A (a|veo|are)ţ t|po ÞÞ (p|nk puffer) aspeLLo roseoţ maaroţ con sLorle dl abbondanLl perdlLe dl pesoţ anzlanl lnlzlo con dlspnea e LosseŤ dlspnea rapldamenLe proaresslvaŤ senza scompenso cardlaco campl polmonarl lperLrasparenLlţ cosLe orlzzonLallţ spazl lnLercosLall amplţ dlaframma abbassaLo emaLocrlLo lnferlore al 33Ʒţ senza lposslemla e lpovenLllazlone ronchlŴflschlŴslblll e resplro anslmanLe da sLenosl bronchlolareţ lunaa fase esplraLorla 1IÞC 8kCNCnI1ICCţ t|po 8 (bronch|t|co)ţ t|po 88 (b|ue b|oater) aspeLLo clanoLlcoţ plcnlcoţ aonflo o obesoţ alovanl lnlzlo con Losse senza dlspneaŤ clanosl severaţ edeml decllvlŤ plu scompensl cardlacl cardlomeaallaţ arLerle polmonarl evldenLlţ lnfllLraLl reLlcolarlţ dlaframma normale emaLocrlLo superlore al 60Ʒţ con lposslemla e lpovenLllazlone ranLoll umldl II8kC5I ÞCLMCNAkL MalaLLla polmonare cronlca assoclaLa a flbrosl lnLersLlzlale proaresslvaţ che porLa a lnsufflclenza reŴ splraLorlaŦ L'ezloloala e sconoscluLaţ e la sopravvlvenza e dl clnque annl dalla dlaanoslŦ Ŵ ranLoll creplLanLl (ranLoll secchl ln lnsplrazlone) Ŵ lppocraLlsmo dlalLale (dlLa a baccheLLa dl Lamburo) Ŵ Losse non produLLlva con dlspneaŤ cuore polmonare cronlco o scompenso cardlaco dx Ŵ dlaanoslť 1C mosLra lspesslmenLo reLlcolare dell'lnLersLlzlo polmonare 5INDkCMI MLDIA51INICnL Ŵ doloreť profondoţ reLrosLernaleţ ad lrradlazlone ascendenLe Ŵ dlspneať accompaanaLa da Losse ed emofLoe Ŵ dlsfonlať seano dl compresslone del nŦ rlcorrenLe (voce blLonaleţ alLernaLlvamenLe arave e acuLa) Ŵ dlsfaalať compresslone lnaravescenLe dell'esofaao ºs|ndrome de||a vena cava super|ore" (slndrome dello sLreLLo Loraclco superlore) dllaLazlone delle vene del colloţ deall arLl superlorlţ della llnaua e della reLlna lperLenslone venosa (presslone venosa dlmlnulsce ln esplrazlone per lnverslone del flusso) edema sul volLoţ sul collo (collare dl SLokes) e sul Lorace (edema a manLelllna) Ŵ occluslone sopra lo sbocco della azvaos ƹƽ anasLomosl profonde vvŦ lnLercosLall / plesso verLebrale Ŵ occluslone allo sbocco della azvaos ƹƽ clrcolo superflclale su pareLe LoracoŴlombare Ŵ occluslone soLLo lo sbocco della azvaos ƹƽ anasLomosl profonde vvŦ lnLercosLall /plesso lombare nŦ rlcorrenLe ƹƽ parallsl della corda vocale nŦ frenlco ƹƽ parallsl dl un emldlaframma slmpaLlco cervlcale ƹƽslndrome dl 8ernardŴPorner (pLoslţ enofLalmoţ mlosl) plesso brachlale ƹƽ 8ernardŴPorner con parallsl della mano ƹƽslndrome dl ÞancoasL (Lumorl meLasLaŴ Llcl del medlasLlno superlore o Lumorl dell'aplce polmonare) kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 14 5LMLIC1ICA CAkDIACA lSÞLZlCnL e ÞALÞAZlCnL IMÞUL5C CAkDIACC Durante |a s|sto|e ventr|co|areť Ŵ pulsazlone normaleţ movlmenLo breve verso l'esLerno all'lnlzlo della slsLoleŤ e composLo da un preŴ baLLlLo e da un baLLlLo eleLLlvo Ŵ pulsazlone lperclneLlcaţ dl amplezza maaaloreţ per le slndroml lperclneLlche (anemlaţ flsLola arLeroŴ venosaţ febbreţ clrroslţ cuore polmonareţ berlberlţ lnsufflclenza aorLlcaţŦŦŦ) Ŵ pulsazlone proLraLLaţ lLLo sollevanLeţ dl duraLa maaaloreţ assoclaLa a lperLrofla venLrlcolare Ŵ pulsazlone rlenLranLeţ con rlenLramenLo al Lermlne della slsLoleţ nella perlcardlLe cosLrlLLlvaţ nelle aderenze pleuroŴperlcardlcheţ nel sovraccarlco slsLollco del vu o del vS Durante |a s|sto|e atr|a|eť Ŵ equlvalenLe LaLLlle del lv Lono (sovraccarlco dl presslone)ţ qulndl nell'lperLrofla venLrlcolareţ nella cardlopaLla lschemlcaţ nell'aneurlsma venLrlcolareţ nell'lperLenslone arLerlosa e nella sLenosl aorLlcaŦ Durante |a fase d| r|emp|mento ventr|co|are rap|doť Ŵ equlvalenLe LaLLlle del lll Lono (sovraccarlco dl volume)ţ qulndl nell'lnsufflclenza mlLrallcaţ nel dlfeLLl del seLLo venLrlcolare o aLrlaleţ nell'lnsufflclenza cardlacaŦ kapport| spaz|a||ť Ŵ lLLo della punLaţ dovuLo all'urLo dl seLLo lnLervenLrlcolare conLro la pareLe Loraclcaţ rlfleLLe all evenLl del vSŤ dlameLro dl 2Ŵ3 cmŤ e al 3¨ spazlo lnLercosLaleţ medlalmenLe alla llnea emlclaveareŦ lperLrofla del vS ƹƽ seLLo ruoLaLo a dx ƹƽ sposLaLo a sn e ln basso (plu evldenLe) lperLrofla del vu ƹƽ seLLo ruoLaLo a sn ƹƽ parasLernale sn ed eplaasLrlco Ŵ lmpulso parasLernale dxţ dovuLo alla pareLe anLerlore del vuŦ Corre|az|on| con || sovraccar|co ventr|co|areť Ŵ sovraccarlco dlasLollco (dl volume) ƹƽ lnsufflclenza LrlcuspldeŤ lnsufflclenza mlLrallcaţ dlfeLLl seLLallţ pervleLa del doLLo dl 8oLallo ƹƽ lmpulso lperclneLlco Ŵ sovraccarlco slsLollco (dl presslone)ƹƽ sLenosl polmonareţ lperLenslone polmonareŤ sLenosl aorLlcaţ lperLenslone arLerlosa ƹƽ lmpulso proLraLLo e sollevanLeţ con rlenLramenLo Ap|cocard|ogramma (ACG)ť rlproduce l sollevamenLl e l rlenLramenLl della pareLe Loraclcaţ assoluLl Ať slsLole aLrlale (lv Lono) Cť lnlzlo dell'elezlone n1ť chlusura valvola mlLrale (l Lono) Lť elezlone venLrlcolare per aperLura della valvola aorLlca n2ť chlusura valvola aorLlca (ll Lono) Cť rlemplmenLo rapldo per aperLura della mlLrale lť rlemplmenLo lenLo (lll Lono) ClneLocardloaramma (kCC)ť sposLamenLl dell'aplce relaLlvl alla zona clrcosLanLe della pareLe Loraclca kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 13 ÞL8CuSSlCnL AkLA DI C11U5I1A' DLL CUCkL ll plesslmeLro va posLo parallelamenLe al maralne cardlacoţ ll plessore perpendlcolare a essoŦ L'area dl oLLuslLa vlene dellmlLaLa medlanLe percusslone dall'esLerno verso l'lnLerno del cuore (percusslone concenLrlca raaalaLa)Ŧ L'ordlne da seaulre eť aplce cardlacoţ maralne snţ maralne dxţ llnea dl oLLuslLa epaLlcaţ anaolo epaLoŴcardlaco dl LbsLeln (formaLo dal maralne dx del cuore con la llnea dl oLLuslLa epaLlcaŤ normalmenLe e reLLo o acuLoţ ln caso dl versamenLo perlcardlco e oLLuso)Ŧ Area dl oLLuslLa assoluLať zona cenLrale del cuoreţ non rlcoperLa da LessuLo polmonareŦ Area dl oLLuslLa relaLlvať all'esLerno dl quella assoluLaţ rlcoperLa da LessuLo polmonareŦ ualla llnea medlosLernaleť Ŵ ll maralne dx dlsLa 1Ŵ2 cm Ŵ ll maralne sn dlsLa nel 3¨ spazlo lnLercosLale 3Ŵ3 cm nel 4¨ spazlo lnLercosLale 3Ŵ7 cm nel 3¨ spazlo lnLercosLale 7Ŵ9 cm (aplce) ulameLro lonalLudlnale (asse maaalore) ƹ 13Ŵ13 cm ulameLro basale (Au Ŷ AS) ƹ 10Ŵ11 cm ulameLro Lrasversale (orlzzonLale) ƹ 12Ŵ14 cm lndlce cardloLoraclcoť dlameLro Lrasversale / dlameLro del Lorace vL8SAMLn1C ÞL8lCA8ulCCť Ŵ poslzlone ereLLaţ area dl oLLuslLa e Lrlanaolareţ plu slaraaLa alla baseţ anaolo dl LbsLeln oLLuso Ŵ poslzlone suplnaţ area dl oLLuslLa e clrcolareţ con oLLuslLa anche nel 2¨ e 3¨ spazlo lnLercosLale ASÞL11C 8AulCLCClCC uLL CuC8L arco dxť aLrlo dxţ vŦ cava sup arco snť venLrlcolo snţ aLrlo snţ arLerla polmonareţ arco aorLlco MAnCv8A ul vALSALvA ÞL8 L'CM88A CA8ulACA La manovra dl valsalva permeLLe dl dlfferenzlare una cardlomeaalla da un versamenLo perlcardlcoŦ L'aumenLo della presslone lnLraLoraclca comprlme ll cuoreţ e ne dlmlnulsce ll volume (flno al 30Ʒţ rllevablle all'LCC)Ŧ La mancaLa rlduzlone volumeLrlca del cuore cosLlLulsce un elemenLo a favore del versamenLo perlcardlco e non della cardlomeaallaŦ AuSCuL1AZlCnL 1onl cardlaclť vlbrazlonl prodoLLe da conLrazlone muscolareţ chlsura valvolareţ accelerazlone e deceŴ lerazlone del flussoŦ Soffl cardlaclť vlbrazlonl prodoLLe da vorLlcl orlalnaLl dal rapldo flusso del sanaueŦ Cause dl Lurbolenzať alLa veloclLa del flussoţ sLenosl (meno lume)ţ ecLasla (plu lume)Ŧ medlanLe la campana del fonendoscoploť suonl a bassa frequenza (sLenosl mlLrallca e Lrlcuspldallca) medlanLe ll dlaframma del fonendoscoploť suonl ad alLa frequenza (schlocco dl aperLuraţ cllck dl eleŴ zloneţ soffl slsLollclţ sofflo dlasLollco dl lnsufflclenza aorLlca e polmonareţ rumorl perlcardlcl) locolal dl ausculLazlone (aree superflclall raaalunLe per prlme dal suono)ť mlLrale ƹƽ 3¨ spazlo lnLercosLaleţ emlclaveare sn Lrlcusplde ƹƽ 4¨ spazlo lnLercosLaleţ maralnosLernale dx aorLlca ƹƽ 2¨ spazlo lnLercosLaleţ parasLernale dx polmonare ƹƽ 2¨ spazlo lnLercosLaleţ parasLernale sn locolal anaLomlcl (poslzlone effeLLlva delle valvole)ť mlLrale ƹƽlnserzlone della 4Ɗ carLllaalne cosLale al maralne sn dello sLerno Lrlcusplde ƹƽln basso a desLra rlspeLLo alla mlLrale (colnclde quasl con ll focolalo dl ausculLazlone) aorLlca ƹƽ3¨ spazlo lnLercosLaleţ maralnosLernale sn (punLo dl Lrb) polmonare ƹƽlnserzlone della 3Ɗ carLllaalne cosLale al maralne sn dello sLerno kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 16 CLA55IIICA2ICNL DLI kUMCkI CAkDIACI 1Ŧ 8uMC8l ul CPluSu8A vALvCLA8L aŦ 1¨ Lono (chlusura della mlLrale) żmlLrale ƹƽ LrlcuspldeŽ bŦ 2¨ Lono (chlusura delle semllunarl) żaorLlca ƹƽ polmonareŽ 2Ŧ 8uMC8l ul AÞL81u8A vALvCLA8L (open snap) aŦ schlocco d'aperLura delle aLrlovenLrlcolarl (dopo 2¨ Lono) żLrlcusplde ƹƽ mlLraleŽ bŦ schlocco d'aperLura delle semllunarl 3Ŧ 8uMC8l ul 8lLMÞlMLn1C vLn18lCCLA8L Þ8C1CulAS1CLlCC aŦ 3¨ Lono (rlemplmenLo venLrlcolare rapldo) żconLemporanelŽ bŦ aaloppo proLodlasLollco (venLrlcolare) cŦ colpo perlcardlco 4Ŧ 8uMC8l ul 8lLMÞlMLn1C vLn18lCCLA8L 1LLLulAS1CLlCC aŦ 4¨ Lono (slsLole aLrlale) żdx ƹƽ snŽ bŦ aaloppo preslsLollco (aLrlale) 3Ŧ 8uMC8l ul SCMMAZlCnL aŦ rlLmo quadruplo 6Ŧ 8uMC8l SlS1CLlCl uA LlLZlCnL aŦ cllck eleLLlvl slsLollcl żcllck slsLŦ semllunarlť dopo 1¨ Lonoţ polmonare ƹƽ aorLlcaŽ bŦ aaloppo slsLollco 7Ŧ 8uMC8l Lx18ACA8ulACl aŦ sfreaamenLl perlcardlcl 8Ŧ SClll CA8ulACl aŦ soffl slsLollcl lŦ da elezlone venLrlcolare llŦ da rlauralLo bŦ soffl dlasLollcl lŦ da elezlone aLrlale llŦ da rlauralLo cŦ soffl slsLoŴdlasLollcl dŦ soffl conLlnul 9Ŧ MALA11lL L Slnu8CMl CA8ulCLCClCPL Þ8lnClÞALl 3¨ Lono ƹƽ 1¨ Lono ƹƽ cllck slsLollco semllunarl ƹƽ 2¨ Lono ƹƽ schlocco d'aperLura a/v (open snap a/v) 1¨ Lonoť lnlzlo della slsLole del vSţ chlusura della mlLraleţ elezlone nel arandl vaslţ aperLura semllunarl 2¨ Lonoť chlusura semllunarl (aorLlca ƹƽ polmonare) 3¨ Lonoť rlemplmenLo rapldo proLodlasLollco (aaloppo proLodlasLollco o venLrlcolare) 4¨ Lonoť slsLole aLrlale (aaloppo LeledlasLollco o preslsLollco) kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 17 1) kUMCkI DI CnIU5UkA VALVCLAkL ÞkIMC 1CNC (51) ƹƽ Lono dl chlusura delle valvole aLrlovenLrlcolarl (mlLrale ƹƽ Lrlcusplde) L'lnLenslLa dlpende dall'lnLervallo Lra conLrazlone aLrlale e venLrlcolareŦ Cuando l'lnLervallo e breveţ le valvole a/v hanno poco Lempo per chluderslţ e devono essere veloclţ aenerando un Lono lnLensoŦ Cuando l'lnLervallo e lunaoţ le valvole hanno molLo Lempo per chluderslţ e possono essere lenLeţ aeŴ nerando un Lono deboleŦ SdopplamenLo paLoloalco del prlmo Lonoť Ŵ blocco dl branca e conLrazlonl premaLure venLrlcolarl Ŵ cllck eleLLlvo polmonareţ nel sovraccarlchl dl presslone (sLenosl polmonareţ lperLenslone polmonaŴ re) e dl volume (dlfeLLl del seLLo lnLeraLrlale)ţ non udlblll all'aplceţ dlmlulscono ln lnsplrazlone Ŵ cllck eleLLlvo aorLlcoţ nel sovraccarlchl dl presslone (sLenosl aorLlcaţ lperLenslone arLerlosa) e dl voŴ lume (lnsufflclenza aorLlcaţ pervleLa del doLLo arLerloso)ţ udlblll all'aplceţ lnvarlaLl con ll resplro 5LCCNDC 1CNC (52) ƹƽ Lono dl chlusura delle valvole semllunarl (aorLlca ƹƽ polmonare) Corrlsponde all'lnclsura dlcroLa dl un caroLldoarammaŦ SdopplamenLo flsloloalcoť Ŵ ln lnsplrazloneţ la componenLe aorLlca (A2) precede la componenLe polmonare (Þ2) Ŵ ln esplrazloneţ le componenLl sl unlscono ln lnsplrazloneţ la presslone lnLraLoraclca dlmlnulsce e ll aradlenLe pressorlo Lra vene exLraLoraclche e Au aumenLaŤ un aumenLaLo flusso ln Au promuove un aumenLaLo rlemplmenLo del vuŤ l'aumenLaLa alLLaLa slsLollca dx causa un prolunaamenLo della slsLoleţ e qulndl un rlLardo della chlusura delle seŴ mllunarl polmonarlŦ lnolLre l'lnsplrazlone aumenLa la capaclLa delle vene polmonarlţ che sl dllaLanoţ e dlmlnulscono ll flusso verso l'ASŤ dlmlnulsce ll flusso verso ll vS e le semllunarl aorLlche sl chludono prlmaŦ Culndl ln lnsplrazlone A2 vlene anLlclpaLa e Þ2 vlene rlLardaLaŦ nella slndrome da schlena drlLLa (perdlLa della normale clfosl dorsale)ţ S2 e amplamenLe sdopplaLo ln lnsplrazlone ma non unlco ln esplrazloneŦ SdopplamenLo flssoť żdlfeLLl del seLLo lnLeraLrlaleţ blocco dl branca desLraŽ Ŵ sla ln lnsplrazlone che ln esplrazloneţ le due componenLl sono separaLe (0Ŧ03 Ŷ 0Ŧ08 s) ll vu sl rlemple aLLraverso un dopplo slsLema venoso (quello slsLemlco e quello polmonareţ a causa dello shunL da sn a dx)ţ che varlano ln modo opposLo nelle fasl del resplro ma manLenaono cosLanLe l'apporLo dl sanaue ln AuŦ ln lnsplrazlone prevale l'afflusso dal clrcolo slsLemlcoţ ln esplrazlone prevaŴ le l'afflusso dalle vene polmonarlŦ ll rlLardo della componenLe Þ2 rlmane cosLanLeŦ nel blocco dl branca dxţ ll vu sl aLLlva ln rlLardo (sebbene sla presenLe varlazlone con ll resplro)Ŧ SdopplamenLo paradossoť żsLenosl aorLlcaţ lnsufflclenza aorLlcaţ blocco dl branca slnlsLraŽ Ŵ ln lnsplrazloneţ le componenLl sl unlscono Ŵ ln esplrazloneţ la componenLe polmonare (Þ2) precede la componenLe aorLlca (A2) Lo sdopplamenLo paradosso e dovuLo al prolunaamenLo della slsLole del vSŦ L' dovuLa ať sovraccarlco slsLollco (sLenosl aorLlcaţ lperLenslone arLerlosa) sovraccarlco dlasLollco (lnsufflclenza aorLlcaţ doLLo arLerloso pervlo) sovraccarlco relaLlvo del vS (lschemlaţ lnfarLoţ flbroslţ mlocardlopaLle) rlLardaLa aLLlvazlone eleLLrlca del vS (88Sţ preŴecclLazlone dx con sŦ dl WolffŴÞarklnsonŴWhlLe ln lnsplrazloneţ per ll normale rlLardo della chlusura della valvola polmonareţ Þ2 sl fonde con A2Ŧ ln caso dl sLenosl polmonareţ la componenLe polmonare e successlva e molLo ln rlLardoŦ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 18 2) kUMCkI DI AÞLk1UkA VALVCLAkL 5CnICCCC D'AÞLk1UkA DLLLA MI1kALL (C5Ŵm) uovuLo alla Lenslone lmprovvlsa della valvola causaLa dalla slsLole aLrlaleŦ L'lnLenslLa dlpende dal araŴ dlenLe pressorlo Lransvalvolare Lra vS e AS a lnlzlo dlasLole (un breve lnLervallo S2ŴCS lndlca noLevole lperLenslone aLrlale snţ con aperLura precoce della valvola a/v)Ŧ L'lnLervallo S2ŴCS non e lnfluenzaLo dalle fasl del resplro (a dlfferenza dl quanLo avvlene per lo sdopplamenLo dl S2)Ŧ Lo schlocco e assenŴ Le quando l lembl valvolarl sono rlaldl e calclflcaLl o ln caso dl lnsufflclenza mlLrallcaŦ uno del prlml seanl della sLenosl mlLrallca e la comparsa dl uno schlocco lleveŦ Con l'aaaravarsl della sLenoslţ aumenLa ll aradlenLe e sl ha uno schlocco plu lnLensoŦ L'open snap della mlLrale corrlsponde al punLo C dell'aplcocardloarammaŦ Sl lnserlsce Lra ll secondo e ll Lerzo LonoŦ Lo schlocco dl aperLura della mlLrale e presenLe ln caso dlť Ŵ sLenosl mlLrallca Ŵ lnsufflclenza mlLrallca Ŵ pervleLa del doLLo arLerloso Ŵ dlfeLLo del seLLo lnLervenLrlcolare Ŵ mlxoma aLrlale Ŵ cuore normaleţ ln caso dl sforzo flslco (per l'alLa veloclLa del flussoţ ºlperclnesla clrcolaLorla") 5CnICCCC D'AÞLk1UkA DLLLA 1kICU5ÞIDL (C5Ŵt) L' plu accenLuaLo sul focolalo della LrlcuspldeŤ sl accompaana ad una onda A promlnenLeŦ L' sempre presenLe ln caso dl sLenosl LrlcuspldallcaŦ Lo schlocco d'aperLura mlLrale colnclde con ll punLo C dell'ACC slnlsLroŦ Lo schlocco d'aperLura Lrlcuspldale colnclde con ll punLo C dell' ACC desLro e con l'onda v del polso aluaulareŦ lnolLre sl accenLua nell'apnea posLŴlnsplraLorla (manovra dl 8lvleroŴCarvallo)ţ come LuLLl l suonl del cuore desLroŦ 5CnICCCC DI AÞLk1UkA DLLLL 5LMILUNAkI Sl presenLa come un cllck dl elezlone proLoslsLollco (e praLlcamenLe un rumore slsLollco dl elezlone)Ŧ nel pz con sLenosl aorLlcaţ e dl orlalne valvolare e rappresenLa l'equlvalenLe dello schlocco d'aperLura della sLenosl mlLrallcaŦ L' qulndl uno schlocco d'aperLura della valvola aorLlcaŦ ll cllck manca nelle sLenosl valvolarl calclflcaLeŦ nel pz con sLenosl polmonare valvolareţ e un cllck proLoslsLollco dl elezloneŦ l cllck proLoslsLollcl possono anche non essere dovuLl ad un rumore dl aperLura delle valvole semlluŴ narlţ ed essere espresslone dl un rumore dl elezlone aeneraLo enLro la radlce del arossl vaslŦ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 19 3) kUMCkI DI kILMÞIMLN1C VLN1kICCLAkL ÞkC1CDIA51CLICC 1Lk2C 1CNC (53) ƹƽ rlemplmenLo venLrlcolare rapldo 8appresenLa ll perlodo della dlasLole ln cul la presslone aLrlale e maaalore della presslone venLrlcolaŴ reţ e ll suono vlene aeneraLo dal venLrlcollŦ Þosslede dlfferenLl orlalnlť Ŵ orlalne valvolareť ll vlolenLo aeLLo dl sanaue ad alLa presslone causa uno scaLLo nel mmŦ paplllarlţ che Lende l vell valvolarl Ŵ orlalne muscolare parleLaleť ll suono e prodoLLo dalla muscolaLura venLrlcolare lmprovvlsamenLe Lesa dal rlemplmenLo rapldo del sanaue provenlenLe dall'aLrlo nell'ACCţ corrlsponde al punLo ln cul l'onda rlplda dl rlemplmenLo rlduce la pendenza e sl Lrasforma nell'onda lenLa dl rlemplmenLoŦ nell'lnsufflclenza delle valvole aLrlovenLrlcolarlţ accompaana ll sofflo oloslsLollco dl rlauralLoŦ GALCÞÞC ÞkC1CDIA51CLICC o VLN1kICCLAkL 8appresenLa l'espresslone paLoloalca del Lerzo LonoŦ Sl hanno S2ŴS3Ŵ(S4)ŴS1Ŧ Sl verlflca ln caso dlť Ŵ sovraccarlco venLrlcolare (lnsufflclenza valvolareţ shunLţ lperclnesle) Ŵ lnsufflclenza mlocardlca (lschemlaţ lperLensloneţ mlocardlopaLle) ll aaloppo può orlalnare da enLrambl l venLrlcollŤ quello del vu sl accenLua ln lnsplrazloneŦ Se S3 e rlferlLo al vSţ spesso sl ha una lnsufflclenza mlLrallcaŦ Se S3 e rlferlLo al vuţ spesso dl ha una sLenosl mlLrallca con lperLenslone polmonareţ con lperLrofla o dllaLazlone del vu e scompensoŦ CCLÞC ÞLkICAkDICC (Þk) ll perlcardlal knock e un rumore aaalunLo proLodlasLollcoţ nella perlcardlLe cosLrlLLlvaŦ 4) kUMCkI DI kILMÞIMLN1C VLN1kICCLAkL 1LLLDIA51CLICC CUAk1C 1CNC (54) ƹƽslsLole aLrlale L' prodoLLo dal venLrlcolo che sl Lrova ln uno sLaLo dl compllance mlnoreţ con aumenLo della pressloŴ ne LeledlasLollca venLrlcolareŦ La forza dl conLrazlone aLrlale deve essere allora maaaloreţ dovendo far fronLe a un sovraccarlco dl presslone venLrlcolare al Lermlne della dlasLoleŦ ll rumore e prodoLLo dall'lmpaLLo del sanaue splnLo dalla conLrazlone aLrlale conLro la pareLe venLrlŴ colare poco rllassaLa (con bassa compllance)Ŧ Þrecede ll prlmo Lonoţ e corrlsponde all'onda A del fleŴ boaramma aluaulareŦ Sl evldenzla spesso ln caso dl blocco aLrlovenLrlcolareŦ GALCÞÞC ÞkL5I51CLICC o A1kIALL 8appresenLa l'espresslone paLoloalca del quarLo LonoŦ L' dovuLo all'aumenLo dl presslone venLrlcolaŴ re LeledlasLollca (12 mmPa) żrlspeLLo al valore normale dl 7 mmPa per ll vS e 4 mmPa per ll vuŽţ che aumenLa la reslsLenza al rlemplmenLo venLrlcolare duranLe l'ulLlma fase della dlasLoleţ e qulndl l'aLrlo dl sonLrae eneralcamenLeŦ Le manovre che fanno rldurre la presslone dlasLollca venLrlcolare (nlLroallŴ cerlna) hanno scomparlre anche ll quarLo LonoŦ Le cause sonoť Ŵ lperLenslone slsLemlca / polmonare Ŵ sLenosl aorLlca / polmonare Ŵ cardlomlopaLla lperLroflca osLruLLlva Ŵ cardlopaLla lschemlca Ŵ lnsufflclenza mlLrallca recenLe Ŵ cuore polmonare L' accompaanaLo ad un aumenLo dell'onda A del fleboaramma aluaulareŦ ll aaloppo preslsLollco scompare ln caso dl flbrlllazlone aLrlaleŦ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 20 5) kUMCkI DI 5CMMA2ICNL kI1MC CUADkUÞLC Sl verlflca nel casl dl cardlopaLla lperLenslva con scompenso conaesLlzloţ e vlene chlamaLo ºrlLmo a locomoLlva"Ŧ Con l'aumenLare della frequenza cardlacaţ le componenLl proLodlasLollca (S3) e LeledlaŴ sLollca (S4) possono fondersl ln un'unlca componenLeţ dando orlalne al aaloppo dl sommazloneŦ 8alŴ lenLando la frequenzaţ LramlLe massaaalo del seno caroLldeoţ la dlasLole sl allunaa e sl ascolLa la duŴ pllce componenLe del aaloppoŦ 6) kUMCkI 5I51CLICI DA LIL2ICNL CLICk LIL11IVC ÞkC1C5I51CLICC nel pz con sLenosl valvolareţ e equlvalenLe allo schlocco d'aperLura delle valvole semllunarl aorLlche o polmonarlŦ nel pz senza sLenosl valvolare l cllck d'elezlone non sono dl orlalne valvolareţ ma orlalŴ nano dalla radlce aorLlcaŦ Sono una componenLe del prlmo Lono cardlacoţ leaaLa a vlbrazlonl della raŴ dlce aorLlca soLLo l'azlone del sanaue pompaLo dal venLrlcoloŦ Le cause sonoť Ŵ sLenosl valvolare aorLlca e polmonare Ŵ malaLLle lperclneLlche (anemlaţŦŦŦ) Ŵ aorLosclerosl CLICk LIL11IVC ML5CŴ1LLL5I51CLICC CausaLo da dlsclneslaţ conLrazlone mlocardlca aslncronaţ dlsfunzlone del mmŦ paplllarlţ prolasso della mlLraleŦ vlene confuso con lo sdopplamenLo del secondo LonoŦ ll prolasso della mlLrale e una causa comuneţ dovuLo a deaenerazlone mlxomaLosaţ con proLruslone delle cuspldl all'lnLerno dell'aLrloŦ All'LCCţ sl mosLra una separazlone ln LeleslsLole del vell anLerlore e posLerlore della mlLraleŦ GALCÞÞC 5I51CLICC L' un rlLmo a Lre Lemplţ con un rumore aaalunLo slsLollco olLre S1 e S2Ŧ Sl senLe all'aplce cardlacoŦ Þuò anche essere benlanoŦ 7) kUMCkI Lk1kACAkDIACI 5IkLGAMLN1I ÞLkICAkDICI Cll sfreaamenLl perlcardlcl sono normalmenLe Lrlfaslcl (slsLollcaţ proLodlasLollcaţ preslsLollca)Ŧ l rumoŴ rl sl accenLuano ln lnsplrazloneţ polche la dlscesa del dlaframma avvlclna ll cuore alla pareLe LoraclcaŦ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 21 8) 5CIII CAkDIACI Soffl slsLollcl (Lra S1 e S2)ť Ŵ da elezlone (a dlamanLeţ mesoslsLollco) Ŵ da rlauralLo (oloslsLollco) Ŵ LeleslsLollco Ŵ proLoslsLollco Soffl dlasLollcl (Lra S2 e S1)ť Ŵ da rlauralLo (proLodlasLollco) żaorLlcoť da S2ţ polmonareť dopo S2Ž Ŵ da rlemplmenLo venLrlcolare e elezlone aLrlale (mesodlasLollco con rlnforzo LeledlasLollco) żsLenosl mlLraleŽ żda CS della mlLraleŽ Ŵ LeledlasLollco o preslsLollco Ŵ mesodlasLollco żda S3Ž (lperafflusso aLrlovenLrlcolareť shunL snŴdx) Sofflo conLlnuoť da S1 a S2 ln crescendoţ da S2 a S1 ln decrescendo (doLLo arLerlosoţ flsLola a/v) ln1LnSl1A' C8AuC 1ť molLo lleve (non vlene sollLamenLe udlLo) C8AuC 2ť lleve (udlLo lmmedlaLamenLe quando sl appllca lo sLeLoscoplo) C8AuC 3ť moderaLamenLe lleve C8AuC 4ť moderaLamenLe lnLenso (sl assocla ad un fremlLo) C8AuC 3ť lnLenso (udlLo anche con ll maralne dello sLeLoscoplo) C8AuC 6ť esLremamenLe lnLenso (udlLo anche allonLanando lo sLeLoscoplo) l8LCuLnZA 8ASSAť mlnore dl 80 clcll/sec MLulAť Lra 80 e 130 clcll/sec AL1Ať maaalore dl 130 clcll/sec CuALl1A' rudeţ asproţ slbllanLeţ dolceţ plaolanLeţ muslcaleţ dl locomoLlvaţ a aeLLo dl vaporeţ urlo precordlale CC88LLAZlCnL 1LMÞC8ALL proLoslsLollcoţ mesoslsLollcoţ LeleslsLollcoţ panslsLollcoŤ proLodlasLollcoţ mesodlasLollcoţ LeledlasLollŴ co (preslsLollco)ţ olodlasLollcoŤ slsLoŴdlasLollcoŤ conLlnuo kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 22 5CIIIC 5I51CLICC DA LIL2ICNL VLN1kICCLAkL (f|usso anterogrado attraverso |e sem||unar|) ll sofflo non lnlzla flnche non sl aprono le semllunarl (al Lermlne della conLrazlone lsovolumeLrlca del venLrlcolo)Ŧ ll sofflo lnlzla perclò dopo ll prlmo Lonoţ ln corrlspondenza del cllck eleLLlvo (e Lermlna prlma del secondo Lono)Ŧ La forma del sofflo dlpende dal aradlenLe dl presslone Lransvalvolare (Lra venLrlcolo e arLerla)ť e qulndl masslmo a meLa slsLole (quando l'elezlone e masslma)Ŧ La forma aeneŴ rale e ºa dlamanLe"ţ con plcco mesoslsLollcoŤ vlene anche descrlLLo come sofflo ln crescendoŴ decrescendoŦ un maaalore rlLardo del plcco (acme) lndlca un maaalore aradlenLe Lransvalvolareţ e qulndl un'osLruzlone plu severaŦLe cause prlnclpall sonoť Ŵ sLenosl delle valvole semllunarl (valvolare o soLLovalvolare) Ŵ flusso elevaLo aLLraverso valvole semllunarl normall (aumenLaLa alLLaLa slsLollca) Ŵ dllaLazlone posLŴvalvolare lmmedlaLamenLe dopo la chlusura della valvola a/v vlene realsLraLo ll prlmo LonoŦ uuranLe la conLraŴ zlone lsovolumeLrlca (non c'e elezlone) sl realsLra un lnLervallo sllenLe (quesLo lnLervallo serve a aeŴ nerare la presslone sufflclenLe ad aprlre le valvole semllunarl)Ŧ uuranLe la fase dl elezloneţ ll sofflo asŴ sume un caraLLere a dlamanLeŦ Þrlma della chlusura della valvola semllunare (prlma dl S2)ţ con ll cesŴ sare della elezloneţ Lermlna ll soffloŦ 51£NO5l 4Ok1lc4 L' presenLe un aradlenLe pressorlo Lra ll vS e l'aorLaŦ La sLenosl aorLlca causa lnolLre la dllaLazlone posLŴsLenoLlca dell'aorLa ascendenLe e l'lperLrofla concenLrlca del vS (sovraccarlco slsLollcoţ dl presŴ slone)Ŧ ll sofflo sl lrradla verso le caroLldl e l'aplce cardlacoŦ ll polso arLerloso e plccoloţ raro e LardoŦ S2 e rldoLLoŦ S4 e presenLeŦ Se la sLenosl e non calclflcaţ e presenLe ll cllck eleLLlvoŦ lenomeno dl Callavardln nLCA1lvC (non c'e lrradlazlone ascellare)Ŧ C'e lrradlazlone alle caroLldlŦ l slnLoml sono analna e slncope da sforzoţ scompenso con dlsfunzlone dlasLollca e slsLollca del vSŦ La sosLlLuzlone valvolare e conslallaLa ln caso dlť aradlenLe pressorlo maaalore dl 30 mmPaţ area dell'osLlo valvolare mlnore dl 0ţ3 cm 2 /m 2 ţ slnLoml dl analnaŴslncopeŴscompensoŦ Le cause sonoť calclflcazlone delle cuspldl (lnvecchlamenLo)ţ valvola blcusplde conaenlLaţ malaLLla reumaLlca (con fuslone delle commessure e reLrazlone delle cuspldl)Ŧ ll sovraccarlco dell'Au sl manlfesLa all'LCC con asse eleLLrlco devlaLo a slnlsLraţ 8 alLa ln v 3Ŵ6 e S proŴ fonda ln v 2Ŵ3 Ŧ L'lperLrofla del vS da sovraccarlco slsLollco mosLra S1 depresso con 1 lnverLlLaŦ Ŵ SLenosl aorLlca valvolare żpolso con lnclsura anacroLaţ sallLa lenLa e plaLeau (plccoloţ raroţ Lardo)Ť cllck slsLollco dl elezloneŤ S2 dlmlnulLo (evenLuale sdopplamenLo paradosso)Ť presenza dl S4Ť dllaLaŴ zlone posLŴsLenoLlcaŽ żla sLenosl causa lperLrofla del vSţ che può causare lnsufflclenza mlLrallcaŽ Ŵ SLenosl aorLlca soLLovalvolare żosLruzlone al dl soLLo del plano valvolareŽ Ŵ SLenosl subŴaorLlca lperLroflca (cardlomlopaLla lperLroflca osLruLLlva)żpolso con ascesa brusca e doppla sommlLa slsLollcaŤ spesso con lnsufflclenza mlLrallca (per lperLrofla venLrlcolare)Ť S2 normaleŽ Ŵ SLenosl aorLlca sopravalvolare żpolsl caroLldel aslmmeLrlclţ con presslone dlfferenzlale e veloclLa dl ascesa maaalore a dxŤ ll sofflo sl lrradla ln manlera plu forLe a desLraŽ 51£NO5l POLMON4k£ Ŵ SLenosl polmonare valvolare żaradlenLe pressorlo Lra vu e arLerla polmonareţ dllaLazlone posLŴ sLenoLlca dell'aŦ polmonareţ lperLrofla concenLrlca del vu da sovraccarlco dl pressloneŤ S2 e molLo sdopplaLoţ e nel casl severl la componenLe polmonare e assenLeŤ cllck eleLLlvo con S3 e S4Ž (ll cllck eŴ leLLlvo seaue S1 nel casl meno aravlţ menLre sl fonde con S1 nel casl plu aravl) Ŵ SLenosl polmonare soLLovalvolare (lnfundlbolare) żsenza dllaLazlone posLŴsLenoLlcaŽ All'LCC sl hanno onde Þ alLe e appunLlLe on v 1Ŵ2 ţ per sovraccarlco aLrlale dxŤ l'asse eleLLrlco e sposLaLo a desLraŤ le onde 8 sono alLe per LuLLe le precordlallţ con onde 1 lnverLlLe e profonde (sovraccarlco slsLollco del vu) kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 23 5CIIIC 5I51CLICC DA kIGUkGI1C (f|usso retrogrado attraverso |e a/v o d|fetto de| 5IV) ll sofflo lnlzla con ll prlmo Lono (e Lermlna dopo ll secondo Lono)ţ quando la presslone lnLravenLrlcoŴ lare comlncla ad aumenLareŦ L'lnLenslLa e la duraLa sono parallele al aradlenLe dl presslone aLLraverso l'orlflcloť slccome ll aradlenLe pressorlo rlmane alLo duranLe LuLLa la slsLoleţ ll sofflo ha caraLLere oloŴ slsLollcoŦ lnolLre ll sofflo conLlnua flnche la presslone venLrlcolare cade al dl soLLo dl quella dell'aLrloţ qulndl copre ll secondo Lono e Lermlna poco dopo (allo schlocco d'aperLura della valvola aLrlovenLrlŴ colare)Ŧ SollLamenLe ll sanaue e soLLo una arande dlfferenza dl presslone aLLraverso un orlflclo plccoŴ loţ qulndl ll sofflo ha caraLLere sofflanLeţ ad alLa frequenza (ºa aeLLo dl vapore")Ŧ L' dovuLo ať Ŵ lnsufflclenza delle valvole aLrlovenLrlcolarl Ŵ dlfeLLl del seLLo lnLervenLrlcolare (Slv) ConLemporaneamenLe con la chlusura della mlLrale (S1)ţ lnlzla ll sofflo dl rlauralLo polche ha ala luoŴ ao ll flusso reLroarado dl sanaue soLLo la splnLa del aradlenLe pressorlo aLrloŴvenLrlcolareŦ Þrlma dell'aperLura delle semllunarlţ ll sofflo e ala ln aLLo (non eslsLe lnLervallo sllenLe dopo S1)Ŧ uuranLe la LeleslsLole c'e ancora ll sofflo (non eslsLe una fase ln decrescendo) (sofflo a plaLeau)Ŧ uopo la chlusura della valvola aorLlcaţ ll sofflo Lermlna con S2 o può esLendersl olLreŦ lN5ulllcl£N24 Ml1k4Llc4 Sl ha lperLrofla venLrlcolare con sovraccarlco dlasLollco (dl volume) del vSŦ un aumenLo proaresslvo del volume LeledlasLollco o del dlameLro slsLollco sl correla con una dlmlnuzlone della funzlone venŴ Lrlcolareţ e conslalla l'lnLervenLo chlruralcoŦ lenomeno dl Callavardln ÞCSl1lvC (c'e lrradlazlone ascellare)Ŧ non c'e lrradlazlone alle caroLldlŦ Curva della presslone aLrlaleť onda v promlnenLeţ brusca dlscesa della valle ? Seanl ausculLaLorlť sofflo oloslsLollco che lnlzla con S1 e Lermlna con o dopo S2ţ a plaLeauŦ ll sofflo dlŴ venLa meno lnLenso soLLo lnalazlone dl nlLraLo dl amlle (la dlmlnuzlone della ÞA favorlsce ll flusso orŴ Loarado verso l'aorLa a scaplLo del flusso reLroarado verso l'AS)Ŧ Sono presenLl S3 (rlemplmenLo raplŴ do del vS nella proLodlasLole) e S4Ŧ Sono meno frequenLl lo schlocco d'aperLura (S1 lnLenso lnvece che debole) e ll sofflo dlasLollco (per sLenosl relaLlva dell'apparaLo Lransvalvolare) Cause dl lnsufflclenza mlLrallcať Ŵ febbre reumaLlca Ŵ roLLura delle corde Lendlnee (sponLaneaţ da endocardlLe baLLerlcaţ lschemlcaţ Lrauma) Ŵ lnsufflclenza mlLrallca posLŴlnfarLo (dlsfunzlone o roLLura del mŦ paplllare) Ŵ endocardlLe baLLerlca (perdlLa dl superflcle o perforazlone del lembl) Ŵ Lumorl (mlxomaţ sarcomaţ flbromaţ LeraLoma) Ŵ mlocardlopaLle (lnsufflclenza del vS e dllaLazlone dell'anello mlLrallcoţ flbroslţ lschemla coronarlca) Ŵ errorl meLabollcl conaenlLl (slndrome dl Marfanţ Lrasformazlone mlxomaLosa della valvola) PkOL455O v4LvOL4k£ Ml1k4LlcO {PvM) Cllck mesoslsLollco con sofflo LeleslsLollco aplcaleŤ dlslocamenLo slsLollco del vellŤ sLorla dl 1lA o ÞvM famlllareŤ lpoLensloneŤ alLerazlonl dell'onda 1 all'LCC (sovraccarlco dlasLollco del vS)Ť seanl dl lperŴ Lenslone polmonare posLcaplllare e aumenLo volumeLrlco dell'ombra cardlacaŦln caso dl roLLura delle corde Lendlneeţ sl può aenerare un sofflo slsLollco che slmula quello della sLenosl aorLlcaŦ lN5ulllcl£N24 1klcu5Plu4Llc4 SdopplamenLo paradosso dl S2 (per chlusura precoce della polmonare dovuLa a mlnore flusso orLoŴ arado verso la valvola polmonare)Ť presenza dl S3Ť sofflo oloslsLollco dl rlauralLo che sl accenLua con la manovra dl 8lveraŴCarvalloŦ L' presenLe un brusco collasso nella valle ?Ŧ L' presenLe ll polso epaLlco (pulsazlonl slsLollche nel feaaLoţ non Lrasmesse dalla aorLa addomlnale)Ŧ ll reflusso epaLoŴaluaulare poslLlvo e un seano dl scompenso conaesLlzlo e non dl lnsufflclenza LrlcuspldaleŦ A causa dell'lnconLlnenza della Lrlcuspldeţ duranLe la slsLole venLrlcolare una porzlone della alLLaLa reflulsce nell'aLrlo desLroţ e l'elevaLa presslone vlene Lrasmessa alle vene caveţ e aLLraverso quesLe al collo e al feaaLoŦ Ad oanl conLrazlone del vuţ sl osservano pulsazlonl aluaularl e polso epaLlcoŦ 5CIIIC DIA51CLICC DA LIL2ICNL A1kIALL (f|usso anterogrado attraverso |e a/v) kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 24 51£NO5l Ml1k4Llc4 L'aperLura della mlLrale può essere osLacolaLa da aderenze lunao la zona dl conLaLLo del lembl (fusloŴ ne del lembl) że assoclaLa a lnsufflclenza mlLrallca nell'83Ʒ del caslŽ o da aderenze delle corde LendlŴ nee żsLenosl mlLrallca puraŽ Ŵ facles mlLrallca (clanosl alle aoLe) Ŵ seanl acusLlclť S1 vlbraLoţ CS della mlLrale (dopo S2) con sofflo mesodlasLollco ln decrescendo con rlnforzo preslsLollco żdovuLo alla conLrazlone aLrlaleŽ (ll rlnforzo e assenLe nella sLenosl lleve)Ŧ L'lnLervallo S2ŴCS lunao lndlca sLenosl lleveţ l'lnLervallo breve lndlca sLenosl arave (maaalore e la presslone aLrlaleţ LanLo prlma dl aprono le valvole a/v) lndlce dl Wellsť (lnLervallo C LCC ŴS1) Ŷ (lnLervallo S2ŴCS)Ŧ nella sLenosl lleve ha valore neaaLlvoţ nella sLenosl arave ha valore poslLlvo (0Ŧ08 Ŷ 0Ŧ03 ƹ + 0Ŧ03 ƹƽ º+3") Ŵ seanl emodlnamlclť aradlenLe aLrlovenLrlcolareţ onda aLrlale A aumenLaLa (manca ln lA)ţ valle ? lenŴ La (LanLo plu lenLa quanLo plu arave e la sLenosl)ţ presslonl lnLraaLrlall aumenLaLe Ŵ seanl radloloalclť dllaLazlone dell'AS (lmpronLa sull'esofaao e dlsfaala)ţ conaesLlone polmonare (con edema e flbrosl da lperLenslone venosa polmonare)ţ dllaLazlone del cono della polmonare (lperLenŴ slone arLerlosa polmonare)ţ dllaLazlone e lperLrofla del vu Ŵ LCCť ll lembo anLerlore e ll lembo posLerlore hanno un movlmenLo consensuale e parallelo (al conŴ Lrarlo della M del lembo anLerlore e della W del lembo posLerlore) ll resLrlnalmenLo dell'osLlo valvolare aenera un aradlenLe pressorlo LransmlLrallco ln dlasLole (presŴ slone AS e maaalore dl presslone vS)Ŧ CuesLo causa effeLLl reLroaradl e anLeroaradlť LffeLLl reLroaradlť Ŵ aumenLo della presslone ln AS (20Ŵ23 mmPa) ƹƽ aLrlomeaallaţ flbrlllazlone aLrlaleţ Lrombosl aLrlaleŤ l'elevazlone dl presslone sl LrasmeLLe al vasl polmonarl Ŵ lperLenslone polmonare posLŴcaplllare (veŴ nosa) ƹƽ dlspneaţ orLopneaţ emofLoeţ edema polmonare lnLersLlzlale (cronlco) o alveolare (acuLo) Ŵ lperLenslone polmonare preŴcaplllare (arLeŴ rlosa) passlva ƹƽ dllaLazlone del Lronco polŴ monare Ŵ lperLenslone polmonare preŴcaplllare (arLeŴ rlosa) aLLlva żvasocosLrlLLlvaŽ ƹƽaccenLuazlone dl S2 sulla polmonareţ lnsufflclenza della valŴ vola polmonare (sofflo dl CrahamŴSLeel) Ŵ lperLrofla e dllaLazlone del vS ƹƽ lmpulso paŴ rasLernale snţ scompenso conaesLlzlo LffeLLl anLeroaradlť Ŵ deflusso vorLlcoso aLLraverso l'osLlo ƹƽ S1 vlŴ braLo sulla punLaţ CS della mlLraleţ Þ2 dl S2 accenLuaLaţ rulllo dlasLollco Ŵ rlduzlone della alLLaLa cardlaca ƹƽ asLenlaţ clanosl 51£NO5l 1klcu5Plu4Llc4 l pz con sLenosl Lrlcuspldallca hanno assenza dl slnLoml parosslsLlcl polmonarl (dlspnea parosslsLlca noLLurnaţ edema polmonare acuLo)ţ polche la sLenosl rlduce ll flusso verso ll clrcolo polmonareŦ La sopravvlvenza e esLremamenLe lunaaţ anche senza LraLLamenLoŦ 1onlť CS della Lrlcusplde (sl accenLua con 8lvleroŴCarvallo) Sofflť preslsLollco (no ln lA) (aumenLa con 8lvleroŴCarvallo) (ll sofflo mlLrallcoţ lnveceţ sl aLLenua) Þolso aluaulareť onda A ampla (scompare ln lA)ţ valle ? lenLa (rallenLaLa decompresslone dlasLollca) kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 23 5CIIIC DIA51CLICC DA kIGUkGI1C (f|usso retrogrado attraverso |e sem||unar|) lN5ulllcl£N24 4Ok1lc4 CaraLLerl del polslť Ŵ polso perlferlco Ŷ raplda ascesaţ presenza dl due plcchl (pulsus blsferens)(a colpo dl plsLola) Ŵ seano dl ueMusseL Ŷ la presslone dlfferenzlale aumenLaLa (180/40) żalLa slsLollcaţ bassa dlasLollcaŽ causa lperpulsablllLa caroLldea con lncllnazlone slsLollca del capo Ŵ seano dl 1raube Ŷ dopplo Lono udlLo sulla femorale (analoao del pulsus blsferens) Ŵ sofflo dl uurozlez Ŷ prodoLLo dalla compresslone della femorale ad opera dello sLeLoscoplo Ŵ polso dl Corrlaan Ŷ polso scoccanLe per raplda veloclLa dl ascesa e successlvo collasso dlasLollco Ŵ polso caplllare dl Culncke Ŷ arrossamenLo e lmpallldlmenLo dlsLreLLuale comprlmenLo le unahle Ŵ seano dl Plll Ŷ presslone arLerlosa neall arLl lnferlorl e molLo maaalore dl quella deall arLl superlorl Soffl e Lonl cardlaclť Ŵ S1 e debole (ll volume dl sanaue rlauralLaLo Lende a chludere la mlLrale precocemenLe) Ŵ cllck proLoslsLollco dl elezlone aorLlca Ŵ S2 sdopplaLo (flsloloalco o paradosso) żll sofflo proLodlasLollco lnlzla dopo A2Ž Ŵ S3 per l'lmprovvlsa dlsLenslone venLrlcolare) żcoperLo dal sofflo proLodlasLollcoŽ Ŵ S4 per mlnore compllance del vS lperLroflzzaLo Ŵ sofflo proLodlasLollco lnlzla dopo A2 dl S2ţ ln decrescendoţ sul focolarlo aorLlco e sul punLo dl Lrb Ŵ sofflo dl AusLlnŴlllnLţ all'aplceţ mesodlasLollco con rlnforzo preslsLollcoŦ ll velo anLerlore (aorLlco) della mlLrale oscllla soLLo ll flusso anLeroarado dall'AS e ll flusso reLroarado dall'aorLaŦ CuesLa slLuaŴ zlone slmula un resLrlnalmenLo dell'osLlo mlLrallco (sLenosl mlLrallca relaLlva) Lsaml sLrumenLallť Ŵ lperLrofla venLrlcolare sn da sovraccarlco dlasLollco (dl volume) del vS żlperLrofla eccenLrlcaţ con dlŴ laLazlone dell'aorLa ascendenLeŽ Ŵ onde 8 alLe e appunLlLe nelle precordlall snŤ onde S profonde nelle precordlall sn Ŵ S1 a concavlLa superloreţ con onde 1 appunLlLe żsovraccarlco dl volumeŽ ll carlco araduale del volume LeledlasLollco del vS (LvLuv) causa una dllaLazlone con aumenLo della compllanceţ e qulndl l'aumenLo dl LvLuv non causa aumenLo dl LvLuÞŦ La presslone aLrlale e caplllaŴ re polmonare rlmanaono normallŦ ln base alla leaae dl Laplaceţ ll vS rlsponde ad un aumenLo del raaŴ alo (dllaLazlone) con un aumenLo dello spessore venLrlcolare (lperLrofla)Ŧ neall sLadl plu avanzaLl ll vS non rlesce plu ad adaLLarsl all'aumenLo dl LvLuvţ e qulndl sl ha un aumenLo dl LvLuÞŦ Clò causa una rlduzlone della alLLaLa slsLollca (per aumenLo del volume slsLollco reslduo) e un aumenLo della presŴ slone ln ASţ e qulndl posLŴcaplllare polmonareţ aenerando seanl e slnLoml dello scompenso cardlacoŦ lN5ulllcl£N24 POLMON4k£ L' causaLa dať Ŵ malaLLle conaenlLe (LeLraloala dl lalloLţ slndrome dl Marfanţ pervleLa del doLLo arLerlosoţŦŦŦ) Ŵ malaLLle acqulslLe (lperLenslone polmonare da malaLLla polmonare cronlcaţ sLenosl mlLrallcaţ endoŴ cardlLeţ febbre reumaLlcaţ carclnoldeţ aneurlsma dell'aŦ polmonare) ll sofflo proLodlasLollco lnlzla dopo Þ2 dl S2ţ ln decrescendoţ sul focolalo polmonareŦ ln caso dl sLenosl mlLrallca (e ln LuLLe le condlzlonl che causano lperLenslone polmonare) e presenLe ll sofflo dl CrahamŴSLeel (lnsufflclenza polmonare relaLlva)Ŧ La sLenosl mlLrallca causa nella polmonare ll sofflo dl CrahamŴSLeel (dlasLollcoţ sofflo da lnsufflclenza polmonare relaLlva a sLenosl mlLrallca)Ŧ L'lnsufflclenza aorLlca causa nella mlLrale ll sofflo dl AusLlnŴlllnL (dlasLollcoţ sofflo da sLenosl mlLrallca relaLlva a lnsufflclenza aorLlca)Ŧ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 26 5CIIIC 5I51CŴDIA51CLICC Ŵ sLenoŴlnsufflclenza mlLrallca żl reperLl sono plu lnLensl quando ll pz sl Lrova ln decublLo laLerale snŦ Þ2 e aLLenuaLo per lperLenslone del plccolo clrcolo (secondarla alle elevaLe presslonl ln AS e venose polmonarl)Ž ŴsLenosl mlLrallca serraLa con lnsufflclenza Lrlcuspldale Ŵ sLenoŴlnsufflclenza aorLlca żmesoslsLollco dl elezlone + proLodlasLollco dl rlauralLoŤ polso caroLldeo con lnclsura anacroLa e senza lnclsura dlcroLaŽ Ŵ lnsufflclenza mlLroŴaorLlca żpanslsLollco dl rlauralLo mlLrallco + proLodlasLollco dl rlauralLo aorLlcoŽ 5CIIIC CCN1INUC L' un sofflo che perslsLe ln slsLole e dlasLoleţ senza lnLerruzloneŦ L' Llplco deall shunL Lra vaslŦ Ŵ pervleLa del doLLo arLerloso (condlzlone frequenLe) Ŵ dlfeLLo alLo del Slv con lnsufflclenza aorLlca Ŵ flsLola arLerovenosa coronarlca Ŵ anasLomosl chlruralche per cardlopaLle conaenlLe Ŵ clrcolo collaLerale bronchlale (da aLresla della polmonare) Ŵ sofflo Llroldeo da lperLlroldlsmo kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 27 9) MALA11IL L 5INDkCMI CAkDICLCGICnL ÞkINCIÞALI IÞLkCINL5IL CAkDICCIkCCLA1CkIL Sono numerose condlzlonl che causano aumenLo della alLLaLa cardlacaţ aumenLo della veloclLa dl elezlone slŴ sLollcaţ aumenLo della dÞ/dL (maaalore dl 1200 mmPa/s)ţ aumenLo della veloclLa dl clrcolo (Lempo braccloŴ llnaua lnferlore a 10Ŵ16 s)Ŧ Cll sLaLl che causano quesLa condlzlone sonoť Ŵ eserclzlo flslco Ŵ reazlonl emoLlve (pauraţ ansla) Ŵ febbre Ŵ lnsufflclenza aorLlca Ŵ lperLlroldlsmo Ŵ feocromoclLoma Ŵ anemla Ŵ cuore polmonare Ŵ berlberl (deflclL dl 81) Ŵ flsLole arLeroŴvenose (aravldanzaţ clrroslţ pd) Ŵ cardlomlopaLla lperLroflca żper la marcaLa accelerazlone del sanaue ln proLodlasLoleŽ Sono presenLl l seanl caraLLerlsLlcl dell'lnsufflclenza aorLlcaţ con polso scoccanLeŦ L' spesso presenLe lperLrofla del vSŦ ln caso dl scompenso cardlacoţ all sLaLl lperclneLlcl reallzzano un Llpo dl lnsufflclenza cardlaca deflnlLo ºad alLa porLaLa"ţ che sl manlfesLa sebbene la porLaLa sla dl 6 L/mlnŦ ÞLkICAkDI1L ACU1A L55UDA1IVA ll pz uLlllzza la poslzlone feLale come poslzlone anLalalcaŦ Sono presenLl dlspnea e Lachlpnea (per dlŴ mlnuzlone della capaclLa vlLale polmonareţ bassa porLaLaţ dolore) e lnaorao delle vene del colloŦ L' presenLe epaLomeaalla con reflusso epaLoaluaulareŦ L'oLLuslLa cardlaca e smorzaLa dalla presenza dl llquldoţ con lnarandlmenLo e slaraamenLo dell'area dl oLLuslLaŦ Seano dl 8amberaŴÞlnsŴLwarLť oLLuslLa e resplro bronchlale a slnlsLraţ soLLo l'anaolo della scapolaŦ L' dovuLa ad aLeleLLasla da compresslone del LessuLo polmonare ad opera dell'accumulo dl llquldo perlŴ cardlcoŦ L'oLLuslLa dlmlnulsce se ll pz sl lncllna ln avanLl e resplra profondamenLeŦ L'ombra cardlaca e lnarandlLa e sl ha cardlomeaalla con campl polmonarl chlarlŦ Mancano le varlazloŴ nl dell'ombra cardlaca duranLe la manovra dl valsalvaŦ ll basso volLaaalo del C8S suaaerlsce effuslone perlcardlcaŤ lnolLre sl hanno mancanza dl specularlLa nelle derlvazlonol e S1 soprallvellaLo con concaŴ vlLa superloreŦ l Lonl cardlacl sono parafonlclţ ed e presenLe ll rumore dl sfreaamenLo perlcardlco (rumore dl aLLrlLo per aderenza Lra l due foalleLLl perlcardlcl)Ŧ L' causaLa dať vlrus (coxsackleţ paroLlLeţ CMvţ L8vţ Plv)ţ baLLerl (pneumococcoţ sLrepLococcoţ meŴ nlnaococcoţ mlcobaLLerlo)ţ posLŴlnfarLo (auLolmmune)ţ sarcoldoslţ da farmaclţ da radlazlonlŦ ln presenza dl versamenLo perlcardlco abbondanLe e presenLe ll seano del ºcuore osclllanLe"ť ll cuore oscllla come un pendolo manLenuLo sul arossl vaslţ e clò e vlslblle come alLernanza dell'asse eleLLrlco cardlaco lnLorno la llnea lsoeleLLrlcaŦ Þuò essere presenLe un collasso dlasLollco dell'Auţ cloe una lnŴ Lroflesslone della pareLe aLrlale soLLo la splnLa del llquldo perlcardlcoŦ ÞLkICAkDI1L CkCNICA ADL5IVA L CC51kI11IVA ll polso aluaulare mosLra una brusca dlscesa delle valll x e ?Ť lnolLre sl ha lnaorao e pulsazlone esaaeŴ raLa delle vene del colloŦ L'onda A e alLa polche ll 8vLuÞ e aumenLaLoţ e serve una conLrazlone aLrlale plu eneralcaŦ L'onda x e rlplda polche l'elezlone dalla camera aLrlale ºrlalda" produce una brusca caŴ duLa pressorla enLro la camera sLessaŦ nella perlcardlLe cosLrlLLlvaţ come nel LamponamenLoţ solo la dlasLole e lmpedlLa (lnsufflclenza dlasLollca)Ŧ La brusca dlscesa ?ţ che colnclde con ll colpo perlcardlco (Þkţ perlcardlal knock)ţ proLodlasLollcoţ e ln rapporLo con ll rlemplmenLo rapldo venLrlcolareŤ la presŴ slone dlasLollca e mlnlma ed ll aradlenLe pressorlo aLrlovenLrlcolare e masslmoŤ pol la presslone dlaŴ sLollca rlsale e raaalunae un plaLeau mesodlasLollcoŦ L' presenLe ll polso paradossoŦ Seano dl 8roadbenLť reLrazlone slsLollca della pareLe posLerlore del Loraceţ neall ulLlml spazl lnLercoŴ sLall a sn della colonna verLebraleŤ e un seano dl medlasLlnoŴperlcardlLe adeslvaŦ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 28 nella perlcardlLe cronlca adeslva sl formano delle aderenze flbrose Lra perlcardlo e sLruLLure exLraŴ cardlacheŤ quesLo quadro e analoao alla clrrosl epaLlcaţ e prende ll nome dl morbo dl ÞlckŦ L'osLacolo al rlemplmenLo dlasLollco ad opera del perlcardlo lspesslLo causa lperLenslone venosaŦ una fascla flŴ brosa adeslva può produrre una osLruzlone al flusso dl sanaue provenlenLe dalla vŦ cava lnf o dal feŴ aaLo (vene sovraepaLlche)Ŧ Þuò derlvarne allora una lperLenslone porLale e una osLruzlone della vŦ cava lnferloreŦ Sl hanno qulndl epaLomeaallaţ asclLeţ varlcl addomlnallţ emorroldlţ edemaŦ 1AMÞCNAMLN1C CAkDIACC nel LamponamenLo cardlaco sl ha accumulo masslvo dl fluldo all'lnLerno dello spazlo perlcardlcoţ che rlduce ll rlemplmenLo venLrlcolare e causa compromlsslone emodlnamlca (al conLrarlo del versamenŴ Lo perlcardlcoţ che e una forma plu lleve)Ŧ Le alLerazlonl emodlnamlche sl svlluppano ln Lre faslť Ŵ l'accumulo dl fluldo aumenLa la rlaldlLa del venLrlcollţ con aumenLo della presslone dl rlemplmenLoŤ le presslonl dl rlemplmenLo dl vu e vS superano la presslone perlcardlca Ŵ con l'ulLerlore accumulo dl fluldoţ la presslone perlcardlca supera quella dl rlemplmenLo venLrlcolaŴ re e la aeLLaLa slsLollca sl rlduce Ŵ le presslonl perlcardlca e dl rlemplmenLo del vS sl equlllbrano Lra loro e sl ha una ulLerlore rlduzlone della alLLaLa slsLollcaŦ ll rlemplmenLo dlasLollco sl rlduce molLoţ e ll rlLorno venoso slsLemlco vlene oŴ sLacolaLo (collasso slsLollco e dlasLollco dl Au e vu)Ŧ ll versamenLo (200 mL Ŷ 2000 mL) può essere emaLlco (da Lrauma cardlacoţ roLLura dl aneurlsma aorŴ Llco che sl dlsseca all'lnLerno dello spazlo perlcardlcoţ roLLura dl cuore dopo lMAţ mesoLelloml perlŴ cardlclţ carclnoma polmonareţ carclnoma mammarloţ coaaulopaLle)ţ sleroso (perlcardlLe ldlopaLlcaţ uremlaţ perlcardlLe lnfeLLlva) o chlloso (laLLescenLe con alLo conLenuLo dl colesLeroloţ Lrlallcerldl e proLelneţ per osLruzlone meccanlca del doLLo Loraclco)Ŧ ll pz presenLa dlspneaţ dlsLenslone delle aluaularl żll rlLorno venoso avvlene solo duranLe l'elezlone venLrlcolareŤ la valle x (dlscesa slsLollca) e accenLuaLaŤ la valle ? (dlscesa dlasLollca) e dlmlnulLaŽţ conŴ aesLlone epaLlca ed edema perlferlcaţ lpoLenslone e bradlchardlaţ polso paradosso żdlmlnuzlone lnŴ splraLorla della ÞA slsLollca maaalore dl 10 mmPaŽŦ lnolLre sl hanno alLernanza eleLLrlca del C8Sţ cuoŴ re osclllanLeţ collasso dlasLollco e slsLollco dl Au (e dl vu)ţ cardlomeaalla con campl polmonarl chlarlŦ CAkDICMICÞA1IL CA8ulCMlCÞA1lA ulLA1A1lvA (CMÞu)ť e dovuLa a lnfezlone vlrale subcllnlca perslsLenLe (coxsackle) o meccanlsmo auLolmmuneŦ ll pz presenLa scompensoţ arlLmle parosslsLlche e compllcanze LromboŴ embollcheŦ Sono presenLl S3 e S4ţ con soffl oloslsLollcl dl rlauralLo mlLrallco o Lrlcuspldale e versaŴ menLo pleurlcoŦ Sl ha cardlomeaallaţ lpoclnesl e aumenLo del dlameLrl cardlaclŦ CA8ulCMlCÞA1lA lÞL818CllCA (CMÞl)ťll aradlenLe pressorlo del LraLLo dl efflusso del vS avvlene per un'osLruzlone causaLa dal lembo anLerlore della mlLrale che sl accolla conLro ll seLLo (effeLLo venLurlţ accelerazlone proLoslsLollca dell'elezlone crea una depresslone neaaLlva) żSAMţ movlmenLo anLerlore slsLollco della mlLraleŽŤ clò causa rlauralLo verso l'ASŦ l slnLoml (dlspneaţ analna) sono leaaLl alla rlaldlŴ La del vSţ con rallenLaLo rllasclamenLo (meno compllance) che aumenLa la presslone dlasLollca e rlduŴ ce ll volume masslmo dl elezloneŦ L'aumenLo dl LvLuv causa aumenLo dl LvLuÞţ con elevazlone dl Þ Au e Þ polmonare Ŧ ll vS può essere una camera lperLroflca e plccola o una camera dllaLaLa e soLLlleŦSl hanno qulndl sla una dlsfunzlone slsLollca (osLacolo al deflussoţ per ll SAM) che una dlsfunzlone dlaŴ sLollca (osLacolo all'afflussoţ per flbrosl lnLersLlzlale e mancanza dl compllance)Ŧ ll pz presenLa dlsŴ pnea (per elevaLa presslone dl rlemplmenLo sn)ţ analnaţ affaLlcamenLoţ slncopeţ polso arLerloso blflŴ do (accelerazlone brusca lnlzlaleţ osLruzloneţ elezlone resldua)ţ lperLrofla seLLale con sovraccarlco vSŦ CA8ulCMlCÞA1lA CA1LCCLAMlnlCA (da feocromoclLoma)ť rlsulLa da un aumenLo a lunao Lermlne delle caLecolamlne clrcolanLlŦ Sl hanno onde 1 lnverLlLeţ profonde e slmmeLrlcheţ con C1 lunaoŦ l feoŴ cromoclLoml sono Lumorl che derlvano da LessuLo cromafflne e producono un eccesso dl caLecolamlŴ neŦ Sl hanno cefaleaţ palplLazlonl e sudorazlonlŤ lnolLre sl hanno elevaLe caLecolamlne plasmaLlche (maaalorl dl 2000 pa/mL)Ŧ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 29 MANCVkA DI VAL5ALVA NLLLC 5CCMÞLN5C CAkDIACC normalmenLeť con la manovra dl valsalva sl ha caduLa della alLLaLa cardlaca e della presslone arLerloŴ sa (per dlmlnuzlone del rlLorno venoso e vasocosLrlzlone del clrcolo polmonareţ per aumenLaLa presŴ slone lnLraLoraclca)Ť clò sLlmola l baroceLLorl ad aumenLare la frequenza (overshooL)Ŧ Scompenso cardlacoť la alLLaLa cardlaca non sl rlduceŤ sl ha un aspeLLo ºad onda quadra" e non sl ha sLlmolazlone del baroceLLorlŦ 5INDkCMI I5CnLMICnL CAkDIACnL Le slndroml lschemlche cardlache sl manlfesLano comeť Ŵ analna sLablleţ da sforzoţ dovuLa a sLenosl coronarlca flssa Ŵ analna lnsLablleţ dovuLa a sLenosl dlnamlca (placche non crlLlche sl compllcano con roLLuraţ rlsposLa vasomoLorlaţ aaareaazlone plasLrlnlca e Lrombosl lumlnaleţ con successlva sLenosl) Ŵ lnfarLo mlocardlco acuLo (lMA)ţ con onda C o senza onda C Ŵ cardlomlopaLla lschemlcaţ secondarla al rlmodellamenLo del vS con dllaLazlone e scompenso Le slndroml lschemlche cardlache sono causaLe dať Ŵ vasospasmo (analna vasospasLlca puraţ con coronarle normallŤ ºanalna varlanLe dl ÞrlnzmeLal") Ŵ dlsfunzlone endoLellale dl vasl coronarlcl (analna mlcroanalopaLlcaţ caraLLerlzzaLa da dolore cardlaŴ coţ LesL da sforzo poslLlvo e coronarle normallŤ causaLa da bassl llvelll dl esLroaenl che rlducono l llvelŴ ll clrcolanLl dl ossldo nlLrlco o da accumulo dl poLasslo nello spazlo exLracellulare) Ŵ placca aLeroscleroLlca (Lrombosl coronarlcaţ con occluslone a valle) uopo l'lschemlaţ sl ha una dlsfunzlone dlasLollca (che causa rldoLLa compllance)ţ pol dlsfunzlone slŴ sLollca (lpoclnesl del seamenLo)ţ pol alLerazlonl dell'LCCţ ln ulLlmo espresslonl cllnlche (anaorţ asLenlŴ aţ dlspnea)Ŧ lnlA81C MlCCA8ulCC ACu1C (lMA) Ŵ anamneslť dolore cardlacoţ seanl flslcl (pulsazlonl abnorml con presenza dl lmpulso precordlale paŴ radossoţ sfreaamenLo perlcardlcoţ sdopplamenLo paradosso dl S2ţ aaloppo aLrlale e venLrlcolare) Ŵ markers bloloalclť precocl żmloaloblna (Mb)ţ creaLlnchlnaslŴMM (CkŴMM)Ť aumenLano ln meno dl due ore dall'lnlzlo della necrosl e rlLornano alla norma enLro 24Ŵ48 hŽ lnLermedl żLroponlna lţ Lroponlna 1Ť aumenLano dopo Lre oreţ con un plcco dopo 1Ŵ2 alornlţ e rlLorŴ nano alla normallLa enLro 3Ŵ14 alornlŽ Lardlvl żmloslna a caLena pesanLe (PWM)Ť aumenLa dopo 2 alornl e rlmane elevaLa per 14 alornlŽ Ŵ markers LCCť lMAŴC (lnfarLo Lransmuraleţ a LuLLo spessore)Ŧ Sono presenLl onde C ºdl necrosl"Ŧ La zona dl necrosl (onda C) e clrcondaLa da una zona dl lschemla arave (S1 soprallvellaLo) e da una zona dl lschemla lleŴ ve (onda 1 lnverLlLa)Ŧ lMAŴnonC (lnfarLo subendocardlco o lnLramurale)Ŧ non sono presenLl onde CŤ S1 e soprallvellaLoŦ L'area lnfarLuale e mlnore (per rlperfuslone precoce)Ť l'arLerla afferenLe alla zona lnfarLuaLa e pervla (nell'lMAŴC e occlusa)Ť sl ha lnsLablllLa duranLe ll decorso cllnlco (dopo la fase acuLaţ la proanosl e peaalore per alLa lncldenza dl relnfarLo)Ŧ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 30 5LMLIC1ICA VA5CCLAkL 5LMLIC1ICA DLI VA5I Ak1LkIC5I L'lnsufflclenza arLerlosa sl manlfesLa precocemenLe aLLraverso manlfesLazlonl cuLaneeŦ Le alLerazlonl rlauardano ll colorlLo (palloreţ rossoreţ chlanosl)ţ ll Lroflsmo (desquamazlonlţ assenza dl pellţ ulcereţ plaaheţ aanarena) e la sLaLo flslco (seccaţ umldaţ caldaţ fredda)Ŧ l seanl sono precocl a llvello del pleŴ deţ con aLrofla del conneLLlvoţ rlLardo dl cresclLa delle unahleţ alopeclaţ mlcosl e clanosl dlsLreLLualeŦ ÞALÞA2ICNL DLI ÞCL5I Ak1LkIC5I normalmenLeţ sl ha una fse dl ascesa con un plcco (onda dl percusslone)ţ seaulLo da un plaLeau (onda dl marea) corrlspondenLe all'elezlone e un'lnclsura dlcroLa (per la chlusura delle semllunarl)Ŧ l prlnclpall polsl arLerlosl sonoť caroLldeoţ brachlaleţ radlaleţ femoraleţ popllLeoţ malleolareţ pedldloŦ l caraLLerl del polso arLerloso sonoť Ŵ frequenza (numero dl pulsazlonl al mlnuLo) Ŵ rlLmo (reaolarlLa e cosLanza delle pulsazlonl) Ŵ volume (presslone dlfferenzlaleţ cloe l'escurslone LoLale del polso) (amplo / plccolo) Ŵ celerlLa (veloclLa dl ascesa e dlscesa del polso) (celere / Lardo) ÞCLSC 8lSlL8LnSť la seconda pulsazlone e slsLollcaŤ lnsufflclenza aorLlcaţ lperclnesleţ cardlomlopaLla lperLroflca (CMÞl) żosLruzlone all'efflusso del vSŽ żll prlmo plcco e normaleţ ll secondo e paLoloalcoŽ ÞCLSC AnAC8C1Cť la seconda pulsazlone e slsLollcaŤ sLenosl aorLlcaŤ lnclsura anacroLa sulla branca ascendenLe żl'onda anacroLa e un'onda dl rlmbalzoţ per la dlsLenslone raplda della pareLe che pol vlene frenaLa dalla sLenoslŽ żll prlmo plcco e paLoloalcoţ ll secondo e normaleŽ ÞCLSC ulC8C1Cť la seconda pulsazlone e dlasLollcaŤ febbreţ lnsufflclenza aorLlca (rldoLLe reslsLenze perlferlche)Ť prodoLLa dalla accenLuazlone dell'lnclsura dlcroLa ÞCLSC SCCCCAn1L (ul CC88lCAn)ť amploţ con brusca ascesa e brusca caduLaŤ per alLa presslone dlfŴ ferenzlale (elevaLa dlfferenza Lra presslone slsLollca e presslone dlasLollca)Ť lnsufflclenza aorLlcaţ lperŴ clnesleŦ ll suo opposLo e ll polso Lardoţ Llplco della sLenosl della valvola aorLlca ÞCLSC AL1L8nAn1Lť sl alLernano baLLlLl ampl e plccoll a lnLervalll reaolarlŤ lnsufflclenza vS ÞCLSC ÞA8AuCSSCť nel LamponamenLo cardlacoţ sl ha la caduLa della presslone slsLollca duranLe l'lnsplrazlone maaalore dl 10 mmPaŦ uuranLe l'lnsplrazlone aumenLa ll rlLorno venoso al cuore dxţ e lnolLre aumenLa la capaclLa delle vene polmonarl (per dlmlnuzlone della presslone lnLraLoraclca)ţ e clò causa sequesLro polmonare dl sanaueŦ Culndl l'afflusso ln AS dlmlnulsceţ e dlmlnulsce la alLLaLa del vSţ dlmlnuendo la ÞAŦ L' dovuLo anche a enflsema polmonare ÞCLSC AnlSCSllCMlCCť ll polso e dlfferenLe rlspeLLo al slmmeLrlco (placche aLeroscleroLlche) 1LS1 ul ALLLnť sl comprlme l'aŦ radlale e ll pz apre e chlude ll puano per far deflulre ll sanaue dalla manoŤ presLo compare un palloreŤ ll pz apre rapldamenLe la mano menLre l'esamlnaLore conLlnua a comprlmere l'aŦ radlaleŤ enLro 3 sec rlcompare ll colorlLo normale perche ll flusso vlene aaranLlLo dall'aŦ ulnareŤ ln caso dl rlLardoţ e presenLe un'occluslone dell'arLerla ulnareŦ Sl rlpeLe dal laLo ulnareŦ AU5CUL1A2ICNL DLI 5CIII VA5CCLAkI Soffl vascolarl Lrasmesslť derlvano da vlzl valvolarl (sLenosl aorLlca ƹƽ lrradlazlone caroLldea) Soffl vascolarl auLocLonlť aneurlsmlţ sLenosl vascolarl (placche)ţ flsLole a/v (sofflo conLlnuo con accenŴ Luazlone slsLollca)ţ clrcoll collaLerall arLerlorl (coarLazlone aorLlca) Sl ausculLanoť aŦ caroLldeţ aŦ verLebraleţ aŦ succlavlaţ aŦ renaleţ blforcazlone aorLlcaţ aŦ femoraleŦ l soffl presenLl su uno o enLrambl all occhlţ ma assenLl sul colloţ lndlcano una occluslone aLeroscleroŴ Llca della caroLlde lnLerna (slfone)Ŧ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 31 Slnu8CML uA lu81C uLLLA SuCCLAvlAť se una succlavla e osLrulLaţ l'apporLo dl sanaue per l'arLo superlore omolaLerale dlpende dal clrcolo collaLeraleţ medlanLe lnverslone del flusso nell'arLerla verŴ LebraleŤ qulndl vlene asslcuraLo l'apporLo dl sanaue al bracclo a spese delle realonl cerebrall posLerloŴ rlŦ ll pz presenLa una dlfferenza slanlflcaLlva dl presslone neall arLl superlorlţ ed e presenLe un sofflo sovraclaveareŦ l slnLoml neuroloalclaumenLano nell'eserclzlo muscolare dell'arLo ºoccluso"Ŧ Þuò esseŴ re causaLa anche da arLerlLe dl 1akavasu (vasculopaLla occluslva auLolmmunlLarla femmlnlle)Ŧ Slnu8CML uLLLC S18L11C 1C8AClCC (1CSţ Lhoraclc ouLleL svndrome)ť e una compresslone neuroŴ vascolare del clnaolo scapolareŤ la compresslone e causaLa da prlma cosLa cervlcale (o cosLa sovraŴ numerarla)ţ scaleno anLerlore o peLLorale mlnoreŦ La 1CS sl accompaana a fenomeno dl 8avnaudţ neuropaLle lschemlcheţ compresslone del plesso brachlale e compresslone dell'aŦ succlavla (sofflo)Ŧ Slnu8CML ul LL8lCPL (Lrombosl aorLolllaca)ť sl ha obllLerazlone LromboLlca della blforcazlone aorLlŴ caŦ ll pz presenLa claudlcaLlo lnLermlLLens (dolore aluLeo slmlle alla sclaLlca)ţ lmpoLenza (per scarso afflusso ln aŦ pudenda)ţ aLrofla deall arLl lnferlorlţ mancanza dl polsl femorallŦ Sono presenLl soffl nelŴ le fosse lllache e sulle arLerle femorallŦ Slnu8CML uA lu81C MLSLn1L8lCCť sl ha occluslone dell'arLerla mesenLerlca lnferloreŦ Sl rllevano sofflo addomlnale e analna mesenLerlcaţ con slnLoml dl lschemla addomlnale provocaLa da aLLlvlLa muscolare (claudlcaLlo)Ŧ nell'analna addomlnaleţ lnveceţ prodoLLa da lschemla mesenLerlcaţ ll dolore lnlzla dopo l pasLl ed e lndlpendenLe dall'aLLlvlLa muscolare deall arLl lnferlorlŦ ANLUkI5MA ACk1ICC AnLu8lSMl uLLL'AC81A ASCLnuLn1L SlnLomlť Losseţ lnfezlone polmonare (da compresslone sul bronco dx)Ť lperLenslone polmonareţ anaŴ sLomosl con aŦ polmonare ln caso dl roLLura con slndrome analoaa alla pervleLa del doLLo arLerloso (da compresslone sull'arLerla polmonare)Ť LamponamenLo cardlaco (da roLLura nel perlcardlo)Ť soffoŴ camenLo acuLo (da roLLura ln un bronco)Ŧ Seanlť pulsazlone maralnosLernale dxţ sofflo dl rlauralLo aorLlcoţ A2 dl S2 accenLuaLoţ slndrome dl Porner (mloslţ pLoslţ assenza dl sudorazlone)ţ dllaLazlone dell'aorLa ascendenLeŦ AnLu8lSMl uLLL'A8CC AC81lCC SlnLomlť dlsfaala e odlnofaala (da compresslone sull'esofaao)Ť Losse e dlspnea (da compresslone sulla Lrachea)Ť voce blLonale (da compresslone del nŦ rlcorrenLe sn)Ŧ Seanlť slndrome dl Porner (da compresslone del slmpaLlco)Ť seano dl Cllver (da compresslone del bronco prlnclpale sn)Ť sofflo cervlcale per conLorclmenLo ºklnklna" dl un ramo arLerlosoŤ emaLemesl (da roLLura nell'esofaao)Ť emofLoe (da roLLura nella Lrachea)Ŧ Seano dl Cllverť ln lperesLensloneţ sposLando verso ll cranlo la Lrachea sl avverLeţ ln caso dl aneurlŴ sma dell'arco aorLlcoţ una scossa verso ll basso slncrona con la slsLoleŦ Clò avvlene polche l'arco aorŴ Llco dllaLaLo poaala sul bronco slnlsLroţ sLlrando le vle aeree verso ll bassoŦ klnklna dell'aŦ caroLlde comuneť l'aneurlsma sosplnae cranlalmenLe l'arLerlaţ e la caroLlde comune sl avvolae medlalmenLeţ sopra l'lnclsura sLernaleţ dove sl apprezzano una pulsazlone vlvace e soffloŦ AnLu8lSMl uLLL'AC81A 1C8AClCA L AuuCMlnALL ll dolore e prlma posLerloreţ pol anLerloreŦ Sl ha una massa pulsanLe addomlnale con soffloŦ ll dolore e opposLo alla pancreaLlLe żdolore anLerlore (puanalaLa) con lrradlazlone ºa barra" posLerloreŽŦ ulSSLZlCnL AC81lCA Come compllcanza dell'aneurlsmaţ la dlssecazlone dell'lnLlma (porLa dl lnaresso o breccla lnLlmale) apre la sLrada al sanaue ad alLa presslone verso la Lonaca medlaŦ L' frequenLe lo sdopplamenLo della Lonaca medlaţ che fa allunaare l'aneurlsma ma senza roLLuraŦ ll canale prodoLLo nella medla può rlŴ Lornare nel lume o può causare la lacerazlone dell'avvenLlzlaţ con emorraale (perlcardloţ cavo pleurlŴ coţ perlLoneoţ broncoţ esofaao)Ŧ ll dolore e molLo araveţ laceranLe (al conLrarlo del dolore LraflLLlvo cardlaco)ŦL'aneurlsma dell'aorLa ascendenLeţ con evenLuale dlssecazloneţ e la compllcanza cardlovaŴ scolare plu frequenLe della slndrome dl Marfan (con lnsufflclenza aorLlca e prolasso mlLrallco)Ŧ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 32 5LMLIC1ICA DLI VA5I VLNC5I lSÞLZlCnL Ŵ dlsLenslone venosa (seano dl lperLenslone venosa) Ŵ ecLasle venose (non pulsanLlť varlclŤ pulsanLlť polso aluaulareţ pulsazlonl preslsLollcheţ pulsazlonl slŴ sLollcheţ polso venoso poslLlvoţ onda cannone) Ŵ clrcoll collaLerall (porLaŴcavaţ cavaŴcavaţ occluslone della vŦ cava superloreţ Lrombosl venosa) Ŵ edema aslmmeLrlco Ŵ dolorablllLa (seano dl Pomanť dolore alla dorslflesslone del plede nella Lrombosl venosa) Ŵ alLerazlonl dl Lroflsmo e colorlLo vALu1AZlCnL uLLLA Þ8LSSlCnL vLnCSA La ÞvC (presslone venosa cenLrale) e sLlmaLa mlsurando la dlsLanza verLlcale dall'anaolo dl Louls flno al menlsco superlore della colonna emaLlca della vŦ aluaulare esLernaŦ La LesLa e le spalle devono esŴ sere lncllnaLe dl 43¨ (semlorLopnolco)Ŧ La mlsura va sommaLa a 3 cm (dlsLanza dall'anaolo dl Louls all'aLrlo desLro)Ŧ normalmenLe e clrca 8 cmŦ La mlsura preclsa e faLLa ln modo lnvaslvoŦ ÞvC bassa (mlnore dl 6 cmP 2 C) ƹƽ lpovolemla ÞvC alLa (maaalore dl 12 cmP 2 C) ƹƽ scompenso venLrlcolare desLro ÞuLSAZlCnl CluCuLA8l ln poslzlone orLopnolca e semlorLopnolcaţ le vene del collo sono normalmenLe collablLeŦ Se c'e LuraoŴ reţ la ÞvC e aumenLaLaŦ Sl dlfferenzlano da quelle arLerloseţ polche le venose sl modlflcano con la poŴ slzlone del pazlenLeŤ lnolLreţ premendo sopra la clavlcolaţ la pulsaLlllLa scompareŦ ln presenza dl lnsufflclenza cardlacaţ la compresslone addomlnale sosLenuLa (per un mlnuLoţ con reŴ splrazlone normaleť ºreflusso epaLoaluaulare") provoca un aumenLo del llvello delle pulsazlonl venoŴ se żsl Lollerano aumenLl flno a 2 cmP 2 CŽ żla manovra aumenLa ll rlLorno venoso ln Au prodoLLo da presslone addomlnale poslLlvaŤ ll cuore dx ala scompensaLo non rlesce a conLenere l'aumenLo dl rlŴ Lorno venosoţ e sl eleva la colonna dl sanaue nelle vene aluaularlŽŦ La manovra dl valsalva produce un effeLLo analoaoţ ma dovuLo a arresLo del flusso anLeroarado aLLraverso ll cuore desLroŦ ÞCLSC CluCuLA8L CnuA Ať poslLlvaţ per la conLrazlone aLrlaleŦ AnLlclpa ll polso caroLldeoŦ Manca ln caso dl flbrlllazlone aLrlaleŦ AumenLa nella sLenosl Lrlcuspldallcaţ nella sLenosl polmonareţ nell'lperLenslone polmonareŦ CnuA Cť poslLlvaţ duranLe la conLrazlone lsovolumeLrlca del venLrlcoloţ polche ll plano valvolare vleŴ ne splnLo verso l'aLrloŦ vALLL xť neaaLlvaţ ºcrollo slsLollco"ţ per l'abbassamenLo del plano valvolare causaLo dalla slsLoleŦ CnuA vť poslLlvaţ per ll rlemplmenLo aLrlale ln slsLoleţ corrlsponde al polso slsLollcoŦ AumenLa nell'lnsufflclenza Lrlcuspldallca (lnsleme con ll ºpolso epaLlco"ť pulsazlonl slsLollche al feaaLo)Ŧ vALLL ?ť neaaLlvaţ ºcrollo dlasLollco"ţ per lo svuoLamenLo dell'aLrloŦ 1ra A e C ƹƽ prlmo Lono (chlusura aLrlovenLrlcolarl) ln x ƹƽ secondo Lono (chlusura semllunarl) ÞCLSC vLnCSC ÞCSl1lvC 8lduzlone della valle xţ neall sLaLl dl scompenso cardlacoŦ Sl hanno le onde poslLlve AŴCŴxŴvŦ lnsufflclenza Lrlcuspldallca ƹ polso venoso poslLlvo + valle ? rlplda + S3 + sofflo oloslsLollco dl rlauralLo CnuA CAnnCnL Þulsazlone venosa poslLlva ampla prodoLLa dalla conLrazlone aLrlale conLro la Lrlcusplde chlusaŦ ll sanaueţ non poLendo andare ln senso anLeroaradoţ rlauralLano verso le aluaularlŦ Þossono essere reŴ aolarl (conLemporanea conLrazlone aLrlale e venLrlcolareţ come nel blocco aLrlovenLrlcolare compleŴ Lo) o lrreaolarl (per baLLlLl ecLoplcl)Ŧ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 33 ÞALÞAZlCnL Con la palpazlone sl può seaulre ll decorso dl una venaţ rllevarne LorLuoslLaţ elasLlclLaŦŦŦ La dlrezlone del flusso emaLlco può essere deLermlnaLa medlanLeť sl appllcano l due lndlcl sulla vena soLLocuLaneaţ sl fanno sclvolare le vene lunao ll decorso della venaţ premendo per far svuoLare ll vaŴ soŤ sl solleva un lndlce e sl vede se ll vaso dl rlemple o noţ deLermlnando da dove arrlva ll flussoŦ MAnCv8A ul 8lMAŴ18LnuLLLn8u8C ConsenLe dl sLablllre la funzlonallLa delle valvole della arande vena safena (clrcolo superflclale)Ŧ vlene sollevaLa la aamba per far collablre le vene superflclallŤ sl appllca un lacclo alla radlce della coŴ scla (comprlmendo l vasl superflclall ma non l profondl)Ť sl fa assumere la poslzlone ereLLaŤ normalŴ menLe la vena presenLa una lleve ecLaslaŤ sl Loalle ll lacclo e se le valvole sono lnsufflclenLl le vene Lendono a rlemplrsl rapldamenLe dall'alLo al bassoŦ Þ8CvA ul ÞL81PLS ConsenLe dl rllevare l'eslsLenza dl occluslonl venose per processl LromboflemlLlcl (clrcolo profondo)Ŧ vlene appllcaLo un lacclo alla coscla e vlene faLLo cammlnare ll pazlenLeŦ ln caso dl normallLa le vene superflclall sl svuoLano (polche le vle venose profonde asslcurano ll rlLorno venoso)Ť ln caso dl occluŴ slone delle vene profondeţ ll deflusso delle vene superflclall e bloccaLo (ll lacclo vlene manLenuLo ln sede)ţ e slccome devono asslcurare anche ll rlLorno venoso profondo vanno lnconLro ad ecLaslaţ e ll pz lamenLa una Lenslone dolorosa al polpaccloŦ 1kCM8C5I VLNC5A ÞkCICNDA (1VÞ) CLASSlllCAZlCnLť Ŵ 1vÞ prosslmaleţ Lra la vŦ lllaca e la vŦ popllLea (sopra ll alnocchlo)Ŧ Comprendono le Lrombosl delle vene prosslmall del alnocchlo (embollzzano nel 30Ʒ) e sl compllcano con slndrome posLŴfleblLlcaŦ Ŵ 1vÞ dlsLaleţ dopo la vŦ popllLea (soLLo ll alnocchlo)Ŧ Comprendono le Lrombosl popllLeeţ che emboŴ llzzano molLo raramenLe e resLano conflnaLe al polpaccloŦ Ŵ 1vÞ brachlaleţ per caLeLerl venosl o uso dl slrlnaheŦ CAuSLť Ŵ lmmoblllzzazlone proLraLLaţ obeslLaţ caLeLerl venoslţ abuso dl droaheţ Lrauml Ŵ sepslţ aravldanzaţ Lerapla esLroaena Ŵ deflclL conaenlLl dl faLLorl dell'emosLasl (anLlLromblnaCţ proLelnaCţ proLelnaS)Ŧ Sln1CMl L SLCnlť Ŵ doloreţ alla coscla o al aluLel Ŵ seano dl Pomanţ dolore al polpacclo alla doslflesslone forzaLa del pledeţ a alnocchlo esLeso Ŵ edemaţ aumenLo monolaLerale della clrconferenza del polpacclo o della coscla Ŵ phleamasla cerulea dolensţ per 1vÞ lllacoŴfemorale occluslvaŤ l'arLo e edemaLosoţ dolenLeţ pallldoţ freddoţ clanoLlco con emorraale peLecchlallŤ evolve verso la necrosl e la aanarenaŦ Slnu8CML ÞCS1lLL8l1lCA (lnSulllClLnZA vLnCSA C8CnlCA) La slndrome posLfleblLlca e una sequela della 1vÞŦ ll clrcolo venoso profondo lnLeressaLo dal Lrombo non sl rlcanallzza mal compleLamenLe e le valvole perdono funzlonallLaŦ ll rlLorno emaLlco e aaranLlLo solo dal clrcolo superflclale della vena safenaţ e sl formano flebecLasle (vene varlcose)ţ seano dl lperŴ Lenslone arLerlosaŦ Spesso sono colnvolLe le vene comunlcanLl Lra ll slsLema profondo e ll slsLema suŴ perflclaleŦ Sl hanno edemaţ doloreţ ecchlmoslţ dlcromle cuLaneeţ dermaLlLl con prurlLoţ ulcerazlonlŦ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 34 5LMLIC1ICA DLLL'AÞÞAkA1C UkINAkIC ulmenslonl e poslzlone del renlť 12 cm x 6 cm x 3 cmţ da u12(u11) a L2(L3)Ŧ CuadrllaLero dl Morrlsť llnea orlzzonLale per 111 (sup)ţ llnea orlzzonLale per L3 (lnf)ţ llnea verLlcale paraverLebrale (med)ţ llnea verLlcale anaoloscapolare (laL)Ŧ L'llo renale sl Lrova nel punLo dl unlone della llnea parasLernale con la llnea LranspllorlcaŦ Cll ureLerl sl Lrovano lassl Lra l'llo renale e ll Lubercolo publco omolaLeraleŦ I5ÞL2ICNL 1umefazlonlť ascessl renall e perlrenallţ ldronefrosl / plonefroslţ clsLl renallţ neoplasle (dl Wllms o aŴ denosarcomaţ dl CrawlLz o lpernefromaţ slmpaLlcoblasLoma)ţ clsLl sollLarla renaleţ rene pollclsLlcoŦ Cccupano la realone lombare e laLerale dell'addomeţ pol sl sposLano verso le realonl lllache e anLeŴ rlormenLe (ombellco)Ŧ Þer le neoplasleţ la sclnLlarafla renale con Pa mosLra assenza dl capLazloneŦ uepresslonlť ecLopla o sposLamenLo del rene (enLrambl l renl sono dallo sLesso laLoţ rene pelvlco)ţ aaenesla renale (rene unllaLerale)Ŧ ÞALÞA2ICNL 1ecnlca dl palpazlone Ŵ meLodo dl Cuvonť dallo sLesso laLo del rene da esamlnareŤ sl pone la mano omonlma (dx per ll rene dx) anLerlormenLe affondandola lunao l'asse maaalore del corpoŤ sl pone l'alLra mano ln realone dorŴ solombare e ll pz resplra profondamenLe Ŵ meLodo dl ÞeLlL (palpazlone croclaLa)ť l'esamlnaLore e dal laLo opposLo al rene da esamlnareŤ ll bracclo omonlmo abbraccla ll pz soLLo ll dorso e poaala posLerlormenLe sulla loaala lombareŤ l'alLra mano e sull'addomeţ soLLo l'arcaLa cosLale uCLC8A8lLl1A' 8LnALLť solo ln condlzlonl paLoloalche Ŵ punLo anaoloscapolare Ŵ punLo cosLale (lunao la 12Ɗ cosLa) Ŵ seano dl Clordano (dolore vlvo prodoLLo da percusslone profonda della realone lombare) żllLlaslŽ uCLC8A8lLl1A' u8L1L8ALLť compresslone dl punLl lunao ll decorsoţ solo ln condlzlonl paLoloalche Ŵ punLo ureLerale superlore (lncroclo Lra Lranspllorlca e parasLernale) Ŵ punLo ureLerale medlo (2 cm medlaleţ lncroclo Lra blslllaca e parasLernale) Ŵ punLo ureLerale sovrapublco (sopra ll Lubercolo publco) Ŵ punLo ureLerale lnferlore (esplorazlone reLLale o esplorazlone vaalnale) Ŵ punLo lllaco (depresslone della pareLe addomlnale nella fossa lllacaţ llnea blslllaca) 1uMLlAZlCnl 8LnALlť Ŵ forma ed esLenslone (ovolde) Ŵ conslsLenza (duroŴelasLlca e normaleţ fluLLuanLe per ascesslŴclsLlŴldronefroslţ lapldea per neoplasle) Ŵ superflcle (llscla e normaleţ bernoccoluLa nel rene pollclsLlcoŴLubercoloslŴcarclnomaŴbamblnl) Ŵ moblllLa resplraLorla (scarsa e normaleţ ll desLro e plu moblle) Ŵ sposLablllLa (nulla e normaleţ noLevole ln casl dl ecLopla) Ŵ rapporLl con ll colon Ŵ balloLLamenLo e conLaLLo lombare (per Lumefazlonl renallţ ma non per epaLlche o coleclsLlche)Ŧ CCN1A11C LCM8AkLť rlcercaLo con meLodo dl CuvonŤ ln lnsplrazlone masslma sl avverLe una sensaŴ zlone dl reslsLenza della realone lombareţ prodoLLa dalla massa renale 8ALLC11AMLN1Cť rlcercaLo con meLodo dl ÞeLlLŤ la mano posLa anLerlormenLe lmprlme delle scosse rlLmlcheţ perceplLe dalla mano posLa posLerlormenLeŦ Anche per coda del pancreas o colonŦ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 33 LC1CÞlL 8LnALlť Ŵ rene ecLoplco conaenlLoť fossa lllacaţ cavlLa pleurlcaţ lpoplaslco (aŦ renale sl sLacca dalla aŦ lllaca) Ŵ rene pLoslco (nefropLosl)ť abbassamenLo del rene (anoressla)ţ aaalanclaLo alla palpazlone Ŵ rene moblle (mlaranLe)ť llberamenLe sposLablle nell'addome ÞLkCU55ICNL e AU5CUL1A2ICNL ÞL8CuSSlCnLť a croce sulle realonl lomborenallŦ ll suono normale e oLLuso (come quello epaLlco o splenlcoŤ dlfferenLe dal suono Llmpanlco delle anse lnLesLlnall)Ŧ AuSCuL1AZlCnL nLLLA S1LnCSl uLLL'AŦ 8LnALLť lperLenslone renoŴvascolareŦ ln realone paraombeŴ llcaleţ sl ha sofflo vascolare per sLenosl del lumeţ dovuLa a aLeroscleroslţ flbroplaslaţ lperplasla o aŴ neurlsmlŦ Þossono essere posslblll anche embollaţ Lrombosl dell'aŦ renaleţ flsLole a/vŦ 5LGNI L 5IN1CMI ÞkINCIÞALI DI51Uk8I DLLLA MIN2ICNL Anu8lAť arresLo della mlnzlone ulSu8lAť dlfflcolLa nella mlnzlone (sLenosl ureLraleţ lperLrofla prosLaLlcaţ calcolosl ureLraleţ coaaull emaLlcl vesclcallţ Lumorl pelvlcl femmlnlll) Lnu8LSlť mancanza del conLrollo (noLLurno) della mlnzlone (flmoslţ balanlLeţ parasslLosl lnLesLlnaleţ splna blflda occluLaţ lnsufflclenLe conLrollo corLlcale sulla mlnzlone) lnCCn1lnLnZA u8lnA8lAť perdlLa della conLlnenza vesclcale per perdlLa dell'equlllbrlo Lra Lono del mŦ deLrusore e Lono dello sflnLere ureLrale esLerno Ŵ lnconLlnenza veraţ lnsufflclenza dello sflnLere esLerno (leso o parallzzaLo)ţ l'urlna deflulsce sempre Ŵ lnconLlnenza falsaţ lnsufflclenza del mŦ deLrusore (sovradlsLeso o parallzzaLo)ţ l'urlna rlemple la veŴ sclca e pol Lrabocca nell'ureLra lSCu8lA ÞA8AuCSSAť emlsslone sponLanea dl urlna a aocceţ pur essendo lmposslblle la mlnzlone voŴ lonLarlaŤ l'urlna emessa a aocceţ da vesclca lperdlsLesa che forza all sflnLerlţ non ha meccanlsmo nerŴ voso e qulndl non può far svuoLare la vesclca CLlCu8lAť vd dopo CÞSlu8lAť escrezlone urlnarla rlLardaLa dell'acqua lnaerlLa (ƹƽ lnsufflclenza epaLlca) ÞCLlu8lAť vd dopo ÞCLLACPlu8lAť aumenLo della frequenza della mlnzlone (clsLlLeţ prosLaLlLeţ calcoloslţ aravldanza) 8l1LnZlCnL u8lnA8lA e lSCu8lAť accumulo araduale dl urlna nella vesclca con lncapaclLa dl ellmlnarŴ la (sLenosl ureLraleţ lperLrofla prosLaLlca) S18AnCu8lAť dolore duranLe o dopo la mlnzlone (ureLrlLeţ sLenosl ureLraleţ calcoloslţ clsLlLe) LMA1UkIA L'ematur|a ò |a perd|ta d| sangue con |e ur|neŦ Cause renall ed ureLerallťalomerulonefrlLeţ plelonefrlLeţ nefrollLlaslţ Lubercoloslţ malaLLle cardlacheţ lnfarLo renaleţ collaaenopaLleţ Lumoreţ rene pollclsLlcoţ Lraumaţ sLenosl ureLeraleţ ureLerlLeţ analoma Cause vesclcallţ ureLrall e prosLaLlcheť clsLlLeţ Lrauma vesclcaleţ calcolosl vesclcaleţ Lumore vesclcaleţ dlverLlcolosl vesclcaleţ corpo esLraneoţ prosLaLlLeţ Lumore prosLaLlcoţ sLenosl ureLraleţ calcolosl ureŴ Lraleţ ureLrlLeţ ulcerazlonl del prepuzlo/meaLo Cause exLrarenallť malaLLle emorraalcheţ floaosl/neoplasle adlacenLl (appendlclLe)ţ farmacl Þ8CvA uLl 18L 8lCCPlL8lť ll pz urlna ln Lre blcchlerl senza lnLerrompere ll aeLLo Ŵ emaLurla LoLale (con uauale lnLenslLa nel Lre blcchlerl) ƹƽ emaLurla renale Ŵ emaLurla Lermlnale (lnLensa nel Lerzo blcchlere) ƹƽ emaLurla vesclcale Ŵ emaLurla lnlzlale (lnLensa nel prlmo blcchlere) ƹƽ emaLurla ureLerale kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 36 ÞkC1LINUkIA La prote|nur|a ò |'e||m|naz|one d| prote|ne attraverso || reneţ |n modo f|s|o|og|co o pato|og|coŦ L'ellmlnazlone e dovuLa ad alLerazlonl alomerularl (dl fllLrazlone) o Lubularl (dl rlassorblmenLo)Ŧ Þ8C1Llnu8lA CLCML8uLA8Lť dovuLa ad un aumenLo della permeablllLa alle proLelneŦ La permeablllŴ La alle plccole molecole non sl modlflcaţ menLre aumenLa la permeablllLa alle molecole plu arandl (albumlna)Ŧ ll rlassorblmenLo Lubulare non rlesce a aesLlre quesL'aumenLaLo fllLraLoŦ La seleLLlvlLa verso la classe proLelca vlene vlsuallzzaLa medlanLe eleLLroforesl del sedlmenLo urlnarloŦ Ŵ proLelnurla alomerulare seleLLlvať per molecole dl ÞM compreso Lra 60 kua e 100 kua (come albuŴ mlna e Lransferrlna)Ť sono escluse le molecole plu pesanLl (macroalobullna)Ŧ L' Llplca delle slndroml nefroslche con leslonl mlnlme (con fuslone del podoclLl)ţ che rlspondono ln modo poslLlvo a corLlcoŴ sLeroldlŦ Culndl la clearance delle macroalobullne e molLo mlnore della clearance dell'albumlna (o Lransferrlna)ţ e quesLo rapporLo esprlme un ºlndlce dl seleLLlvlLa"ţ compreso Lra 0Ŧ2 e 0Ŧ4Ŧ Ŵ proLelnurla alomerulare non seleLLlvať aumenLo percenLualmenLe maaalore della clearance della macroalobullnaţ e l'lndlce dl seleLLlvlLa aumenLaŦ lndlca alomerulopaLle prollferaLlve o membranoseţ senza rlsposLa corLlcosLeroldea ma responslva a lmmunodepressorlŦ Þ8C1Llnu8lA 1u8uLA8Lť la fllLrazlone alomerulare e normaleţ ma a causa del danno Lubulare c'e rlassorblmenLo Lubulare rldoLLoŦ Clò lnLeressa solo le proLelne dl plccole dlmenslonlţ che fllLrano anŴ che ln condlzlonl flsloloalcheŦ Cause dl proLelnurlať Ŵ ln assenza dl nefropaLla (proLelnurla Ƽ 1 a/dle) Ŷ albumlnurla orLosLaLlcaţ proLelnurla da sforzo (pseudonefrlLe aLleLlcať dopo sforzl prolunaaLl sl ha rlduzlone noLevole del flusso emaLlco renaleţ con lschemla relaLlva ed lperpermeablllLa alomerulare)ţ freddo/caldoţ febbre Ŵ ln presenza dl nefropaLla (proLelnurla Ƽ 4Ŵ3 a/dle) Ŷ plelonefrlLeţ alomerulopaLla dlabeLlcaţ avveleŴ namenLo da meLalll pesanLlţ mlelomaţ nefropaLla osLruLLlva Ŵ ln presenza dl nefropaLla (proLelnurla ƽ 3 a/dle) Ŷ slndrome nefroslca (abnorme permeablllLa della membrana alomerulare alle proLelne leaaereţ come l'albumlnaŤ sl hanno proLelnurla abbondanLeţ dlŴ sproLldemlaţ edemlţ lpercolesLerolemlaţ lperllpldemla)ţ amlloldoslţ LLSţ pollarLerlLe nodosaţ scomŴ penso cardlaco (lperLenslone venosa renale)ţ perlcardlLe cosLrlLLlvaţ Lrombosl della vŦ renale ÞkC1LINUkIA NLL MILLCMA Ŵ proLelnurla dl 8enceŴ!onesť molecole proLelche lmmunoalobullnlcheŤ escrezlone dl caLene leaaere dl Llpo lambda e kappa delle laCţ ln forma monoŴdlŴpollmeraŦ Sl manlfesLa ln LuLLl l Llpl dl mleloma (da laCţ da laAţ da laMţ da lau) e nella malaLLla da caLene leaaereŦ vlene dlmosLraLa polche preclplLa nelle urlne solLanLo a LemperaLure dl 60Ŵ70¨ (prlma o dopoţ e nuovamenLe solublle) Ŵ malaLLle da caLene pesanLlť molecole proLelche lmmunoalobullnlcheŤ escrezlone del frammenLo lc malaLLla ºaamma" dl lranklln ƹƽ slnLoml da llnfoma mallano a raplda proaresslone malaLLla ºalfa" dl Sellamann ƹƽ malassorblmenLo da llnfomaţ presenLe nel succo lnLesLlnale malaLLla ºmu" ƹƽ leucemla llnfaLlca cronlca ÞCLIUkIA La po||ur|a |nd|ca un vo|ume ur|nar|o g|orna||ero magg|ore d| 2000 mLŦ Ŵ sLlmoll che aalscono sul Lubulo prosslmaleť dluresl osmoLlca (mannlLoloţ alucoslo per dlabeLeţ urea per nefropaLle lperazoLemlche)ţ dlureLlcl prosslmall (aceLazolamlde)ţ alLerazlone nel slsLeml dl LraŴ sporLo del Lubulo prosslmale Ŵ dlsLurbl del slsLema conLrocorrenLe mldollareť alLeraLa sLruLLura mldollare (plelonefrlLe cronlcaţ maŴ laLLla clsLlcaţ necrosl Lubulare acuLa ln fase dl auarlalone)ţ alLeraLo LrasporLo del sodlo (dlureLlcl dell'ansa)ţ perdlLa dell'lperosmolarlLa mldollare (dleLa lpoproLelcaţ washŴouL del vasa recLa da lperŴ Lensloneţ anemlaţ xanLlneţ vasodllaLaLorl) Ŵ sLlmoll che aalscono sul doLLo colleLLoreť assenza dl AuP (dlabeLe lnslpldoţ lnaesLlone masslva dl acqua con aumenLo della volemla e dlmlnuzlone della concenLrazlone ormonaleţ lnaesLlone dl alcol che rlduce la secrezlone dl AuP)ţ refraLLarleLa all'AuP (ldlopaLlcaţ nefrlLe con perdlLa dl poLassloţ lŴ perparaLlroldlsmoţ lpervlLamlnosl uţ sarcoldosl) kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 37 CLIGUkIA L'o||gur|a |nd|ca un vo|ume ur|nar|o g|orna||ero |nfer|ore d| 400 mL (20 mL/h)Ŧ Ŵ cause preŴrenall (perfuslone lnadeauaLa dl un rene normale)ť lpoLenslone arLerlosa con rlduzlone del Cl8 (shock lpovolemlco da emorraale o usLlonlţ vomlLoţ dlarreaţ seLLlcemla)ţ deplezlone ldrosallŴ naţ lpercalcemla acuLaţ vasocosLrlzlone renale da farmacl Ŵ cause renallť necrosl corLlcale acuLaţ necrosl Lubulare acuLa (lschemlca per Lrauml o Lrasfuslonl lnŴ compaLlblllţ Losslca per meLalll pesanLl o funahl o farmacl)ţ alomerulonefrlLe acuLaţ LS8u Ŵ cause posLŴrenallť uropaLla osLruLLlva (ldronefrosl da nefrollLlasl)ţ Lumore pelvlco ÞIUkIA La p|ur|a ò |a presenza d| pus ne||e ur|neţ v|s|b||e ad occh|o nudoŦ La presenza dl leucoclLl svelablle medlanLe l'esame mlcroscoplco del sedlmenLo e la leucoclLurlaŦ normalmenLe ln medla venaono escreLl 60Ŧ000 leucoclLl/hţ con masslmo dl 200Ŧ000/hŦ una escrezloŴ ne dl 400Ŧ000 leucoclLl/h lndlca lnfezlone delle vle urlnarleţ come plelonefrlLeţ alomerulonefrlLeţ ureŴ LrlLeţ prosLaLlLeţ clsLlLeţ Lubercolosl (con plurla acldaţ e non alcallna come nelle condlzlonl precedenLl) LMCGLC8INUkIA La quanLlLa dl emoaloblna nelle urlne dlpende dal rapporLo Lra Pb llbera e apLoaloblna (allcoproLelne che leaandosl all'Pb llbera ne lmpedlscono ll passaaalo aLLraverso ll fllLro renale)Ŧ Con apLoaloblna normale (130ma/100mL) sl ha emoaloblnurla solo se l'emoaloblnemla e maaalore dl 200 ma/100mLŦ Ŵ emoaloblnurle occaslonallť anemle emollLlche (sferoclLoslţ emoaloblnopaLleţ Lalassemleţ porpora LromboLlca LromboclLopenlcaţ anemle da parasslLl)ţ favlsmoţ malarla Ŵ slndroml emoaloblnurlcheť LMCCLC8lnu8lA ÞA8CSSlS1lCA nC11u8nA żanemla emollLlca da dlfeLŴ Lo lnLraalobulareţ polche nelle emazle anormall manca lo sLraLo proLeLLlvo (parLe llpldlca delle llpoŴ proLelne) che evlLa la flssazlone della proLelna properdlnaŦ Le urlne noLLurne sono rosseţ quelle dlurŴ ne sono normallŽŤ LMCCLC8lnu8lA uA MA8ClA żdopo sforzl proLraLLl ln poslzlone ereLLaŽ MICGLC8INUkIA La m|og|ob|nur|a ò dovuta a rap|da d|struz|one musco|areŤ |e ur|ne hanno || co|ore de||a CocaCo|aŦ Ŵ mloaloblnurla parosslsLlca ldlopaLlcať scaLenaLe da eserclzl flslcl lnLenslţ con dolore muscolare e paŴ rallslŤ le urlne sono scure ma llmpldeţ e danno una reazlone poslLlva alla Lolldlna (colorandosl ln blu) Ŵ morbo dl Paffť lnLosslcazlone allmenLare dl prodoLLl marlnl mlollLlcl Ŵ slndrome da schlacclamenLoť danno renale da lpossla acuLa (lschemla renale) o da osLruzlone LubuŴ lare prodoLLa da clllndrl dl mloaloblna che preclplLano nel lume del nefrone Ŵ shock eleLLrlco da alLo volLaaaloţ necrosl muscolare locallzzaLa da presslone posLurale (coma) kA8DCMICLI5I La rabdom|o||s| consegue a| passagg|o rap|do |n c|rco|o d| enz|m|ţ metabo||t| ed e|ettro||t| de| muŴ sco|o str|atoţ ||berat| da||a necros| de| tessutoŦ Le creaLlnŴchlnasl (Ck) aumenLano flno a 100Ŧ000 unlŴ LaŤ l'aumenLo della frazlone M8ŴCk e llmlLaLo (a dlfferenza dl quanLo avvlene ln lMA)Ŧ L'aumenLo delŴ la mloaloblna per dlsLruzlone delle mlocelluleţ porLa a mloaloblnurlaŦ L' causaLa dať lnLensa aLLlvlLa muscolare (aLleLl)ţ danno muscolare dlreLLo (schlacclamenLoţ usLlone)ţ lperLermla mallana e colpo dl caloreţ lschemla e embollaţ alLerazlonl meLabollche (cheLoacldoslţ lpoŴ kallemla)ţ Losslcosl (erolnaţ cocalnaţ amfeLamlneţ alcol)ţ lnlblLorl PMCŴCoAŴreduLLasl (sLaLlne)Ŧ ÞCkIIkINUkIA uuranLe un aLLacco acuLo dl porflrlaţ ll porfoblllnoaeno e sempre presenLe ln arandl quanLlLaŦ La sua presenza e svelaLa medlanLe ll LesL dl Lhrllchť enLro 20 secondl compare un colore rosso nelle urlneŦ Ŵ porflrla conaenlLať foLosenslblllLaţ erlLrodonzla (fluorescenza rossa del denLl aall uv) Ŵ porflrla epaLlcať porflrla acuLa lnLermlLLenLe (crlsl perlodlche dl collche addomlnall lndoLLe da barblŴ Lurlclţ dlsLurbl nevroLlclŤ nelle urlne ll porfoblllnoaeno e sempre presenLe)ţ porflrla cuLanea Larda (leŴ slonl cuLanee con foLosenslblllLaţ che causa epldermollsl bollosa)ţ porflrla mlsLaŦ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 38 5LMLIC1ICA DLLL'AÞÞAkA1C DIGLkLN1L La llnea paracenLraleţ a meLa Lra la llnea medlana e quella che passa per la splna lllaca anLerosuperloreţ lncrocla ll maralne cosLale nella 9Ɗ carLllaalneţ formando ll pLo paracenLrale (fondo della coleclsLl)Ŧ L' slmlle alla llnea che va dalla meLa della calvlcola al Lubercolo publcoŦ 1CÞCC8AllA AuuCMlnALL ºCuaLLro quadranLl"ť con llnea medlana (processo xlfoldeoţ slnflsl publca) e llnea ombellcaleŦ Ŵ quadranLe superlore dxť feaaLoţ coleclsLlţ duodenoţ pancreas (LesLa)ţ rene dxţ flessura epaLlca Ŵ quadranLe superlore snť sLomacoţ mllzaţ rene snţ pancreas (corpo e coda)ţ flessura splenlca Ŵ quadranLe lnferlore dxť lnLesLlno clecoţ appendlceţ Luba ed ovalo dx Ŵ quadranLe lnferlore snť slamaţ Luba ed ovalo sn Ŵ oraanl medlanlť vesclca uLero ºnove quadranLl"ť con llnea paracenLraleţ llnea Lranspllorlcaţ llnea LransLubercolareŦ Sl hannoť lpocondrlo dx/snţ eplaasLrloŤ flanco dx/snţ mesoaasLrloŤ fossa lllaca dx/snţ lpoaasLrloŦ lLCA1Cť maralne superlore della 3Ɗ cosLa (sup)ţ 7Ɗ carLllaalne cosLale lunao ll maralne cosLale sn (sn)ţ punLo paracenLrale e maralne cosLale dx (dx) S1CMACCť corpo dl 110 sulla llnea paramedlana dx (sup)ţ llnea Lranspllorlca (lnf) uuCuLnCť llnea Lranspllorlca sulla llnea paramedlana dx (plloro) o llnea paramedlana sn (flessura) ÞAnC8LASť lunao la llnea Lranspllorlcaţ verso sn MlLZAť parallela alla 10Ɗ cosLaţ Lra la ascellare anLerlore e la anaoloscapolare I5ÞL2ICNL Ŵ sLaLo del LeaumenLlť eruzlonlţ porporeţ plamenLazlonlţ smaallaLureţ ernleţ pellŦ Ŵ conLorno aenerale dell'addomeť aslmmeLrlaţ presenza dl promlnenzeţ aloboslLa o svasamenLoŦ versamenLo asclLlco ƹƽ addome svasaLo al laLlţ anse lnLesLlnall aalleaalano sul fluldoŤ clrcoll collaLerall meLeorlsmo ƹƽaddome alobosoţ anse lnLesLlnall dllaLaLe clsLl ovarlca ƹƽ promlnenza aslmmeLrlca (poslzlone anLalalca come quella dl 1rendelenbura) Ŵ poslzlone rlspeLLo alla clcaLrlce ombellcaleť nella llnea medlana o laLerallzzaLo (clsLl)ţ la clcaLrlce e lnLroflessa (normale) o esLroflessa (versamenLo asclLlco o ernla) Ŵ manovra dl valsalvať valuLare se l'aumenLo della presslone lnLraddomlnale provoca dolore o ernle Ŵ movlmenLl della pareLe addomlnaleť onde perlsLalLlche superflclallţ moLo resplraLorloţ pulsazlonl Ŵ clrcoll collaLerallť la reLe vascolare superflclale (vvŦ paraombellcallţ epl/lpoaasLrlcheţ mammarle) ostruz|one de||a vŦ porta ƹƽ ºcapuL Medusae"ţ reLe vascolare perlombellcale a decorso cenLrlfuao dall'ombellcoţ per lperLenslone porLale lnLraepaLlca ostruz|one de||a vŦ cava |nf ƹƽ compresslone (anche solo per asclLe)ţ reLe vascolare dlreLLa dal basso verso l'alLo (non sono lnLeressaLe le vene ombellcallţ polche fanno parLe del slsLema porLale)(dopo paracenLesl per rlmuovere l'asclLeţ e rlsolLo l'osLacolo alla cava e sl dllaLano le vene sovraŴombellcall a causa dl osLacolo porLaŴ leţ causaLo dal rapldo aumenLo dl flusso al clrcolo porLale) CCCLuSlCnL ln1LS1lnALLť la deformazlone dell'addome e ln rapporLo con la sede dl occluslone AspeLLo radloloalco caraLLerlzzaLo da ºllvelll ldroaerel" slmlll a canne d'oraano lleo lnferlore ƹƽ Lumefazlone volumlnosa e alobosaţ perlombellcaleţ ad amplo raaalo colon dlsLale ƹƽ Lumefazlone volumlnosaţ ovaleţ dl aspeLLo eccenLrlco LraLLo Lermlnale ƹƽ dllaLazlone del colon ascendenLeţ Lrasverso e dlscendenLe (vlslblll esLernamenLe) vCLvCLC ln1LS1lnALLť Lorslone dl un'ansa lnLesLlnale aLLorno al proprlo mesenLere (dovuLo a lunahezza abŴ norme del mesenLere)ţ con aumenLo dl volume della superflcle addomlnaleŦ lrequenLe nel cleco (slmula un'appendlclLe acuLa) e nel slamaŦ ÞALÞA2ICNL La palpazlone addomlnale serve a evocare dolorl e a vlsuallzzare le caraLLerlsLlche deall oraanlŦ l rlllevl dlpenŴ dono dalla LraLLablllLa dell'addome (che esprlme la posslblllLa dell'esecuzlone della palpazlone)Ŧ La presenza dl dolore o paura dl un dolore ala noLo al pz rendono un addome lnLraLLablleŦ La palpazlone va lnlzlaLa qulndl sempre nelle zone non dolenLlŦ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 39 Ŵ superflclale (aradl mlnorl dl dolorablllLa e reslsLenzaţ con la mano a plaLLo) Ŵ profonda (l'alLra mano rafforza la manovra superflclale) Ŵ blmanuale (per feaaLoţ mllzaţ rene) lLCA1Cť mano parallela al mŦ reLLo dell'addome (non parallela al maralne cosLale) o ºad unclno"Ŧ MlLZAť palpaLa solo ln caso dl splenomeaallaŤ la mano sn splnae ln avanLl la pareLe posLerlore dell'emlLorace snţ menLre la mano dx effeLLua la palpazloneŤ la mllza vlene perceplLa quando ll pz lnsplra profondamenLeŤ e posslblle anche la palpazlone ºad unclno"Ŧ ÞLkCU55ICNL ll suono della precusslone addomlnale e Llmpanlco dlffusoţ con Lono plu arave nell'area dl 1raubeţ meno arave lunao ll decorso del colonţ meno arave ancora nell'area perlombellcaleŦ L'lpocondrlo dx fonlsce un suono oLLuso (suono dl coscla) per la presenza del feaaLoŦ La mllza vlene palpaLa ln senso cranlocaudale lunao le llnee ascellarl (anLţ medlaţ posL) e anaoloscapolareŦ L' compresa Lra la 9Ɗ e la 11Ɗ cosLaţ con asse maaalore lunao la 10Ɗ cosLaŦ (7Ŵ8 x 3Ŵ6 cm)Ŧ ln caso dl splenomeaaŴ lleţ a llvello della llnea ascellare anLerlore sull'arcaLa cosLale sl ha suono Llmpanlcoţ che vlene smorzaLo ln lnsplŴ razlone profondaŦ 5ÞA2IC 5LMILUNAkL DI 1kAU8Lť rappresenLa l'area dl Llmpanlsmo aasLrlco ln lpocondrlo snŦ L' compresa Lra aplce cardlacoţ base polmonare snţ mllza e maralne epaLlcoŦ Sl Lrova ln lpocondrlo snţ ed e deŴ llmlLaLa dalla 6Ɗ carLllaalne cosLale (sup)ţ 9Ɗ carLllaalne cosLale (lnf)ţ punLa del cuore (med)ţ llnea ascellare anŴ Lerlore (laL)Ŧ Mlsura 10 cm ln alLezza e 12 cm ln larahezzaŦ ll Llmpanlsmo scompare ln caso dlť splenomeaallaţ versamenLo pleurlco sn (l'area Llmpanlca sl rlduceţ rlmanenŴ do solo ln bassoţ ed essendo sosLlLulLa nella parLe superlore da oLLuslLa)ţ cardlomeaallaţ versamenLo perlcardlŴ coţ Lumorl reLroaasLrlclţ Lumorl della reLrocavlLa dell'eplploonţ Lumorl pancreaLlclŦ ÞkL5LN2A DI ILUIDC IN ADDCMLť oLLuslLa addomlnale Ŵ fluldo llbero nella cavlLa perlLoneale (asclLe)ť a pz ln pledl sl ha un suono oLLuso ben dellmlLaLo a pz ln decublLo laLeraleţ l'oLLuslLa sl sposLa (verso ll basso) Ŵ fluldo conLenuLo nelle anse lnLesLlnallť a pz ln pledl sl ha un suono oLLlso non dellmlLablle a pz ln decublLo laLeraleţ l'oLLuslLa non sl sposLa AU5CUL1A2ICNL Ŵ borborlamlť aoraoalll dovuLl a perlsLalsl aLLlvaŤ scompalono ln caso dl lleo parallLlco Ŵ sfreaamenLlť per lnfarLo splenlco o perlepaLlLe Ŵ soffl vascolarlť aneurlsma dell'aorLa addomlnaleţ sLenosl dell'aŦ renale o dell'aŦ mesenLerlca sup (sofflo paraŴ ombellcale o perlombellcaleţ rlspeLLlvamenLe)ţ sLenosl del Lronchl arLerlosl MANCVkL L 1LCNICnL 5ÞLCIALI Ŵ esame del canale lnaulnaleť permeLLe dl lndlvlduare ernleŤ ll dlLo e lnserlLo nello scroLoţ e lo scroLo vlene lnŴ Lroflesso all'lnLerno dell'anello lnaulnale esLernoţ e pol flno all'anello lnaulnale lnLernoŦ Ŵ esplorazlone reLLale dlalLaleť per papllle lperLroflcheţ crlpLe lnflammaLeţ sLenosl reLLallţ masse reLLallţ alLeraŴ zlonl prosLaLlcheţ ascessl pelvlcl (cavo dl uoualas)ţ ascessl LuboŴovarlclţ alLerazlonl vaalnallŦ 5LGNI L 5IN1CMI DLLL'AÞÞAkA1C DIGLkLN1L 1) DCLCkL ADDCMINALL uCLC8L uLL CuAu8An1L SuÞL8lC8L uLS18C feaaLo ƹƽ sLaslţ ascsso epaLlcoţ ascesso soLLoepaLlcoţ colanalLeţ epaLlLe coleclsLl ƹƽ dlsLonlaţ colesLeroloslţ emplemaţ calcoloslţ ascesso doLLo clsLlco ƹƽ calcolosl doLLo coledoclco ƹƽ dlsLonla dello sflnLereţ calcolosl colon ƹƽ dlsLonlaţ collLl della flessura epaLlcaţ Lumorl della flessura epaLlca appendlce ƹƽ appendlclLe acuLa rene ƹƽ Lumoreţ lnfarLoţ ldronefrosl del baclneLLo renaleţ plellLeţ calcolosl kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 40 Lronchl nervosl (u12ŴL1) ƹƽ neurlLeţ herpes zosLer pleura dlaframmaLlca dx ƹƽ pleurlLe basllare uCLC8L LÞlŴMLSCCAS18lCC cuore ƹƽ analnaţ lnfarLo lnferloreţ perlcardlLe sLomaco ƹƽ ernla laLaleţ aasLrlLeţ ulceraţ carclnoma duodeno ƹƽ ulcera duodenaleţ dlverLlcollLe pancreas ƹƽ pancreaLlLe acuLa dl LesLa e corpoţ carclnomaţ calcolosl pancreaLlca lnLesLlno ƹƽ appendlclLe cronlca vasl addomlnall ƹƽ embolleţ aneurlsmlţ perlarLerlLeţ claudlcaLlo lnLermlLLens addomlnaleţ Lrombosl polmonl ƹƽ pleurlLl medlaLlnlcoŴbasllarl uCLC8L uLL CuAu8An1L SuÞL8lC8L SlnlS18C cuore ƹƽ analnaţ lnfarLo mlocardlcoţ perlcardlLe sLomaco ƹƽ ulcera aasLrlcaţ carclnoma lnLesLlno ƹƽ collLe pancreas ƹƽ pancreaLlLeţ necroslţ calcoloslţ carclnoma (del corpo e della coda) rene ƹƽ Lumoreţ lnfarLoţ ldronefrosl del baclneLLo renaleţ plellLeţ calcolosl pleura dlaframmaLlca sn ƹƽ pleurlLe basllare mllza ƹƽ splenomeaalleţ lnfarLo splenlcoţ perlsplenlLe uCLC8L uLL CuAu8An1L lnlL8lC8L uLS18C lnLesLlno ƹƽ appendlclLeţ ernlaţ llelLeţ malaLLle lnfeLLlve (dlfoţ dlssenLerla)ţ carclnoma apparaLo uroaenlLale ƹƽ calcolosl renaleţ calcolosl ureLrale nella donna ƹƽ clsLl ovarlcaţ aravldanza Lubarlcaţ carclnoma uLerlnoţ mloma uLerlno uCLC8L uLL CuAu8An1L lnlL8lC8L SlnlS18C lnLesLlno ƹƽ ernlaţ collLeţ dlverLlcollLeţ dlssenLerlaţ carclnomaţ colon lrrlLablle apparaLo uroaenlLale ƹƽ calcolosl renaleţ calcolosl ureLrale nella donna ƹƽ clsLl ovarlcaţ aravldanza Lubarlcaţ carclnoma uLerlnoţ mloma uLerlno uCLC8L lÞCCAS18lCC vesclca ƹƽ clsLlLeţ rlLenzlone urlnarlaţ lperLrofla prosLaLlca ÞUN1I DCLCkC5I ADDCMINALI Ŵ pLo eplaasLrlco ƹƽ caudale al processo xlfoldeo Ŵ pLo coleclsLlco dl Murphv ƹƽ lncroclo Lra llnea paracenLrale con 9Ɗ cosLa nell'arcaLa cosLale Ŵ pLo pllorlco ƹƽnella llnea soLLocosLale (10Ɗ cosLa)ţ medlalmenLe al pLo coleclsLlco Ŵ pLo solare ƹƽ cranlalmenLe all'ombellco żaneurlsma dell'aorLa addomlnaleŽ Ŵ pLo ovarlco ƹƽ a meLa della llnea che unlsce l'ombellco con ll punLo medlo del leaamenLo lnaulnale Ŵ pLo dl Morrls ƹƽmedlalmenLe al pLo dl Mc 8urnev żappendlclLeŽ Ŵ pLo dl Mc 8urnev ƹƽ punLo medlo della llnea che unlsce l'ombellco alla splna lllaca anLerosup dx Ŵ pLo dl Lanz ƹƽ unlone del Lerzo laLerale con ll Lerzo medlo della llnea blslllaca żappendlclLeŽ 2) DI51LN5ICNL ADDCMINALL DI51LN5ICNL ADDCMINALL CCN A5CI1L scompenso cardlaco conaesLlzloƹƽedeml decllvl ed asclLeţ cardlomeaallaţ lnaorao aluaulareţ epaLomeaallaţ reŴ flusso epaLoŴaluaulare percardlLe cosLrlLLlva ƹƽ asclLe ed edeml decllvl slndrome nefroslcaƹƽedemaţ lpoproLelnemlaţ lpercolesLerolemlaţ proLelnurlaţ clllndrl arassl clrrosl porLaleƹƽepaLomeaallaţ lLLeroţ funzlonallLa epaLlca alLeraLa perlLonlLe Lubercolare ƹƽ Lubercolosl polmonare meLasLasl perlLoneallƹƽcarclnoml del LraLLo aasLroenLerlcoţ Lumorl ovarlcl occluslone porLaleţ occluslone delle vvŦ epaLlcheţ llnfoml DI51LN5ICNL ADDCMINALL CCN 1IMÞANI5MC aerofaala ƹƽ dlsLurbo pslcoaenoţ dlsLenslone addomlnale posLprandlale allevlaLa da eruLLazlone occluslone lnLesLlnale ƹƽ Ŵ lleo meccanlco (dolore collco addomlnaleţ ernla lncarceraLaţ aderenze posLoperaLorleţ carclnoma o volvolo del colon) (ausculLazloneť lperperlsLalsl) Ŵ lleo parallLlco (Losslcoţ neuroaenoţ meLabollco o posLoperaLorlo) (ausculLazloneť sllenLe) kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 41 perforazlone lnLesLlnale (pneumoperlLoneo) ƹƽdolore addomlnaleţ ausculLazlone sllenLeţ area lnLraperlLoneale llbera nella realone soLLodlaframmaLlca (8xť falce d'arla soLLodlaframmaLlca) meaacolonƹƽ sLlpsl ed accumulo dl fecl e aas nel colon (conaenlLoţ oraanlco da sLenosl reLLaleţ acqulslLo da dlŴ laLazlone reLLale) 3) MA55L ADDCMINALI 1umefazlonl dell'addome superloreť lnLraperlLoneall ƹƽ mllzaţ feaaLoţ coleclsLlţ LraLLo aasLrolnLesLlnaleţ mesenLere (clsLl da echlnococco) reLroperlLoneall ƹƽ reneţ surreneţ loaala renaleţ pancreasţ aorLaţ llnfonodlţ mesocolonţ emorraale 1umefazlonl dell'addome lnferloreť lnLraperlLoneall ƹƽ lnLesLlnoţ mesenLere exLraperlLoneall ƹƽ vesclcaţ uLero e annesslţ emorraale CaraLLerlsLlche delle Lumefazlonlťforma e volume (roLondaţ allunaaLaŤ reaolareţ lrreaolareŤ llsclaţ nodulare)ţ conslsLenza (compaLLaţ duraţ llaneaţ parenchlmaLosaţ mollaţ fluLLuanLe)ţ locallzzazlone (superflclaleţ profondaţ aderenLe o connessa ad alLre sLruLLure)ţ moblllLa (con all aLLl del resplroŤ con l planl fasclall superflclall e proŴ fondl)ţ dolenzla (dolore e dolorablllLa)ţ colorlLo della cuLe sovrasLanLe (plamenLazlonlţ arrossamenLoţ pallore)ţ LemperaLura (aumenLo o dlmlnuzlone della LemperaLura cuLanea)ţ pulsaLlllLa (unldlrezlonale per conLaLLo con un vasoŤ plurldlrezlonale per orlalne arLerlosa)Ŧ MIL2A lspezlone ƹƽ lnarandlmenLo (unlforme)ţ presenza dl lnclsure Þalpazlone ƹƽ moblllLa resplraLorla obllqua con all aLLl del resplro (se ll movlmenLo e verso la pareLe addomlnaŴ le anLerloreţ la massa apparLlene al lobo slnlsLro del feaaLo e non alla mllza) Þercusslone ƹƽ rlduzlone dello spazlo dl 1raube (sposLamenLo a dx dello sLomaco per la massa splenlcaţ con rlŴ duzlone dell'area dl Llmpanlsmo aasLrlco soLLocosLale) AusculLazlone ƹƽsfreaamenLl perlLoneall (lnfarLo o Lrombosl splenlca)ţ aneurlsml dell'aŦ splenlca SÞLLnCMLCALlAť la loaala splenlca e aperLa anLerlormenLeţ e clò spleaa lo svlluppo anLerlore delle splenomeŴ aalleŦ L'ansa dl 1relz vlene sposLaLa ln basso e medlalmenLeŦ La flessura collca sn e dlslocaLa molLo precoceŴ menLeţ ed e presenLe un'lmpronLa splenlca sul colon Lrasverso o dlscendenLeŦ ll rene può essere compresso o dlslocaLoŦ Ŵ arado lleveť lnfezlonl acuLe/cronlcheţ anemleţ leucemla acuLaţ clrrosl epaLlca Ŵ arado moderaLoť llnfoaranulomaţ sLasl porLaleţ clrrosl epaLlcaţ leucemla llnfaLlca cronlca Ŵ arado severoť leucemla mleloldeţ meLaplaslaţ pollclLemlaţ sarcomaţ anemle Ŵ arado enormeť leucemla mleloldeţ lelshmanloslţ clsLl splenlcaţ mŦ dl Caucher ILGA1C lspezlone ƹƽ sollevamenLo dlffuso (epaLomeaalla)ţ Lumefazlonl llmlLaLe (Lumorlţ ascesslţ clsLlŤ seauono l movlŴ menLl resplraLorl)ţ pulsazlonl epaLlche (Lrasmesse dall'aorLa addomlnale o pulsazlonl delle vvŦ epaLlche per lnŴ sufflclenza Lrlcuspldallca) Þalpazlone ƹƽ dlmenslonlţ conslsLenzaţ superflcleţ maralnlţ dolorablllLa malaLLle cronlche Ŷ feaaLo duro e lndolenLe malaLLle conaesLlzle (feaaLo da sLasl) Ŷ feaaLo molle e dolenLe malaLLle acuLe / lnfeLLlve Ŷ feaaLo molleţ dolenLe e dolorablle Ŵ percusslone comblnaLa con varlazlonl dl poslzlone del pz (decublLo laLeraleţ poslzlone aenupeLLorale) (ln caso dl asclLeţ ll versamenLo sl dlspone sempre verso ll basso) Ŵ rlcerca del floLLo llquldo addomlnale (una mano e posLa dl Laallo lunao la llnea medlana all'alLezza dell'ombellcoŤ l'alLra mano a plaLLo da un colpo sul flancoŤ la mano dl Laallo perceplraţ ln caso dl asclLeţ un'ondulazlone che sl LrasmeLLe per LuLLo l'addome del pz) Ŵ balloLLamenLo sovraepaLlco (ll pz e ln decublLo suplnoŤ la mano sn e Lrasversale sul 3¨ spazlo lnLercosLale dxŤ la mano dx lmprlme delle scosse sul maralne anLerlore del feaaLoŤ la mano sn perceplsce un balloLLamenLo slnŴ crono con la scossaţ ln caso dl clsLl epaLlca) Var|az|on| de||e d|mens|on| epat|cheť Ŵ non palpablle ƹƽ clrrosl (mllza palpablle) Ŵ 2Ŵ3 dlLa Lrasverse ƹƽ epaLlLeţ clrroslţ lLLero osLruLLlvo Ŵ 4Ŵ3 dlLa Lrasverse ƹƽ lLLero osLruLLlvoţ Lumoreţ clrroslţ sLeaLoslţ amlloldoslţ scompenso conaesLlzlo kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 42 Þercusslone ƹƽl'oLLuslLa epaLlca sl prolunaa medlalmenLe con l'oLLuslLa cardlaca e sl dlsLlnaue dal suono chlaro polmonare (ln alLo) e dal Llmpanlsmo deall alLrl quadranLl addomlnallŦ L'epaLomeaalla non e deflnlLa solo con la poslzlone del maralne anLerlore del feaaLo (perche ll feaaLo può essere dl dlmenslonl normall ma pLoslco)Ť sl dellmlLa l'area epaLlca LoLale ln decublLo suplnoŦln lnsplrazlone profondaţ ll maralne anLerlore del feaaLo sl abŴ bassa dl 1ţ3 cm ed ll maralne lnferlore del polmone avanza dl 3Ŵ4 cm sul llmlLe superlore dell'oLLuslLa epaLlŴ caŦnormalmenLeţ ll feaaLo mlsurať Ŵ 10 cm ln verLlcale lunao la llnea emlclaveare dx Ŵ 7 cm ln verLlcale lunao la llnea ascellare anLerlore Ŵ 6 cm ln verLlcale lunao la llnea anaoloŴscapolare Var|az|on| de||'area d| ottus|tà epat|cať Ŵ aumenLo dell'area dl oLLuslLa ƹƽepaLomeaalleţ versamenLo pleurlcoţ epaLlzzazlone del lobo polmonare lnfeŴ rloreţ Lumorl del colon e dello sLomaco Ŵ rlduzlone dell'area dl oLLuslLa ƹƽclrrosl epaLlcaţ enflsema polmonareţ pneumoLorace Ŵ sposLamenLo dell'area dl oLLuslLa ƹƽLumorl o raccolLe llquldo/aassose addomlnall (verso l'alLo)ţ raccolLe llqulŴ do/aassose pleurlche (verso ll basso)ţ epaLopLosl (verso ll basso) Ŵ scomparsa dell'area dl oLLuslLa ƹƽarea llbera ln addome (Llmpanlsmo lunao la ascellare medla) LÞA1CMLCALlA CCn SÞLLnCMLCALlAť Ŵ conaeslone venosa (scompenso cardlaco dxţ osLruzlone vŦ cava lnf o vvŦ epaLlche) Ŵ epaLlLe e aranuloml epaLlcl (epaLlLe vlraleţ mononucleosl lnfeLLlvaţ brucelloslţ Lbcţ sarcoldosl) Ŵ clrrosl (porLaleţ posLnecroLlcaţ blllareţ mŦ dl Wllsonţ emocromaLosl) Ŵ dlsordlnl meLabollcl (lsLloclLoslţ amlloldoslţ allcoaenosl dl Þompe o dl Anderson) Ŵ emopaLle e llnfoml (pollclLemlaţ anemle emollLlcheţ Lalassemlaţ leucemlaţ mŦ dl Podakln) LÞA1CMLCALlA SLnZA SÞLLnCMLCALlAť Ŵ sLasl blllare (calcolosl del coledocoţ osLruzlone mallana del coledoco da Lumore dell'ampolla) Ŵ epaLlLe (Losslca da farmaclţ lepLosplroslţ ascesslţ ameblasl) Ŵ dlsordlnl meLabollcl (sLeaLosl epaLlcaţ alocoaenosl dl vonClerke o dl lorbes) Ŵ carclnoma (meLasLasl o carclnoma prlmlLlvo) CCLLCI51I La palpazlone avvlene al dl soLLo del maralne cosLale dxţ all'lncroclo Lra la 9Ɗ carLllaalne cosLale con la llnea paŴ racenLrale (formando ll punLo paracenLraleţ corrlspodenLe al fondo della coleclsLl)Ŧ lnvlLando ll pz ad lnsplrare profondamenLeţ l'lnsplrazlone sl arresLera per un lmprovvlso aumenLo del dolore (seano dl Murphv)Ŧ La coleclsLl può formare Lumefazlonl palpablll dell'addomeţ che seauono ll prlnclplo dl Courvolslerť ºSe la coleclsLl e aumenLaLa dl volumeţ l'lLLero osLruLLlvo e dovuLo a cause dlverse dalla calcolosl perche duranŴ Le la colellLlasl la pareLe della coleclsLl sl lspesslsce e sl lndurlsceţ e non può dllaLarsl" coleclsLl dlsLesa ƹƽ lLLero osLruLLlvo da carclnoma della LesLa del pancreas coleclsLl non dlsLesa (scleroLlca) ƹƽ lLLero osLruLLlvo da colesLasl ÞANCkLA5 Le Lumefazlonl pancreaLlche sonoť slLuaLe nell'emladdome superlore desLro (LesLa) o slnlsLro (coda)ţ palpablll ln sede profondaţ non moblll con ll resplroŦ Le masse pancreaLlche prlnclpall sonoť clsLlţ Lumorl mallanl (carclnoŴ ma della LesLa)ţ adenoml lnsularlţ pancreaLlLlŦ Le clsLl pancreaLlche (comunl rlvesLlLe da eplLelloţ da echlnococcoţ pseudoclsLl) possono essere reLroaasLrlcheţ aasLroepaLlcheţ soLLomesocollche o aasLrocollcheŦ L'8x Lrova lmpronLe pancreaLlche sulla plccola curvaLura o sulla faccla posLerlore dello sLomacoŦ Le pancreaLlLlsono assoclaLe a dolore eslnLoml umorall (aumenLo delle amllasl slerlche ed urlnarleţ aumenLo delle llpaslŤ aumenLo modesLo delle Lransamlnaslţ della blllrublnemla e della fosfaLasl alcallna se e presenLe coŴ lesLaslŤ lperllpemlaţ lperallcemlaţ lpocalcemlaŤ mancaLo aumenLo del blcarbonaLl dopo sLlmolazlone con CCk)Ŧ l seanl radloloalcl sonoť Ŵ rlsLaano dl arla ln slnaoll dlsLreLLl lnLesLlnall dal duodeno alla flessura collca (alLeraLa moLlllLa) Ŵ allaraamenLo dell'ansa duodenale (la C duodenale sl allunaa e sl rlduce dl callbro) Ŵ alLerazlonl del dlseano mucoso duodenale (evanescenza delle pllche) Ŵ lmpronLe sull'ansa duodenale (da Lumefazlonl del lobull perlferlcl) Ŵ seano dell'epsllon (LreŴrovesclaLo) dl lrosLbera (due falcaLure maralnall con lnLerposLo uno sperone deLermlŴ naLo dall'lnconLlnenza della papllla dl vaLer) kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 43 Ŵ dllaLazlone del coledocoţ con lmpronLa sul alnocchlo duodenale superlore (clessldra) Ŵ dopplo conLorno del maralne lnLerno dell'ansa duodenale (per compresslone saalLLale) Ŵ dlslocazlonl dl sLomacoţ feaaLo e colon 4) ADDCML ACU1C uolore addomlnale acuLo da malaLLle exLraŴaddomlnallť polmonlLeţ lnfarLo del mlocardloţ cheLoacldoslţ porflrla acuLa lnLermlLLenLeţ emofllla (emaLoml reLroperlLoneall)ţ lnfarLo splenlcoţ lnLosslcazlone da plomboţ morso dl raano uolore addomlnale acuLo da malaLLle addomlnallť Ŵ collche ƹƽ lnLesLlnallţ epaLlcheţ renall Ŵ lnlzlo acuLo e acme precoce ƹƽ ulcera pepLlca perforaLaţ pancreaLlLe acuLaţ occluslone arLerlosa Ŵ lnlzlo araduale e acme Lardlvo ƹƽ coleclsLlLe acuLaţ dlverLlcollLeţ appendlclLe Ŵ alnecoloalcl ƹƽ aravldanza ecLoplcaţ salplnalLeţ Lorslone/roLLura dl clsLl ovarlca o flbroma lSÞLZlCnL Ŵ facles addomlnaleť espresslone dl dolore lnLensoţ llneamenLl conLraLLlţ colorlLo pallldo Ŵ poslzloneť lmmoblle nella perlLonlLe aenerallzzaLaţ con alnocchla sollevaLe per rllasclare l mmŦ addomlnall e dlmlnulre la Lenslone lnLraŴaddomlnaleŤ lrrequleLo (a LroLLola) nella collca blllare o lnLesLlnaleŤ profondamenLe quleLo nell'emorraala lnLraperlLoneale Ŵ frequenza resplraLorlať Lachlpnea da perlLonlLeţ occluslone lnLesLlnaleţ emorraala o ansleLa Ŵ dlseano delle onde perlsLalLlche sulla pareLe addomlnale (a monLe dell'occluslone lnLesLlnale) Ŵ lnfllLraLl emorraalcl clrcoscrlLLl (seano dl Cullen nella pancreaLlLe emorraalca) Ŵ febbre ln appendlclLe e perlLonlLe (manca nell'occluslone lnLesLlnale e nella pancreaLlLe acuLa) ÞALÞAZlCnL Ŵ polsoť rapldo e molleţ flllforme Ŵ lperesLesla cuLanea addomlnaleť sLrlsclando l'addome con un aaoţ sl chlede al pz se la punLura e plu acuLa o dolenLe ln deLermlnaLe zoneŤ l'lperesLesla suaaerlsce lrrlLazlone perlLoneale Ŵ spasmo muscolare addomlnaleť l'addome rlaldo e Lesoţ da spasmo dl enLrambl l mmŦ reLLlţ suaaerlsce una lrrlŴ Lazlone perlLoneale dlffusaŤ lo spasmo e locallzzaLo ln perlLonlLe lnlzlale (clrcoscrlLLa)Ŧ Cccorre sempre la reslŴ sLenza muscolare per la dlaanosl dl addome acuLoŤ narcoLlcl e sLupefacenLl rlsolvono lo spasmo muscolareţ e mascherano ll quadro cllnlco (anamnesl!) Ŵ seano dl 8lumbera (dolenzla dl rlmbalzo)ť presslone profonda sull'addome ln realone lonLana da quella lndlcaŴ La come sede dl lnfezlone acuLaŤ ln presenza dl perlLonlLeţ lnLerrompendo bruscamenLe la pressloneţ sl provoca dolore acuLo nella zona compressa Ŵ presenza dl ernleť l'lncarceramenLo o la sLrozzaLura dell'ernla possono porLare a addome acuLo Ŵ palpazlone dell'aŦ femoraleť l'assenza dl polso lndlca embolla o aneurlsma dlssecanLe addomlnale Ŵ LesL muscolarl (poslLlvl nelle lrrlLazlonl reLroperlLoneall)ť LesL del mŦ lleopsoas ƹƽposlLlvo ln presenza dl emorraaleţ ll pz fleLLe la coscla conLro la reslsLenza opposLa dall'esamlnaLore che la manLlene esLesaŤ la conLrazlone del mŦ lleopsoas aenera dolore LesL del mŦ oLLuraLore lnL ƹƽposlLlvo ln presenza dl emorraale o lnfezlonl pelvlcheŤ ll pz fleLLe la coscla a 90¨ţ e l'esamlnaLore la ruoLa all'lnLerno o all'esLerno 5) IÞLk1LN5ICNL ÞCk1ALL lÞL81LnSlCnL ÞC81ALL uA 8LCCCC Þ8LŴLÞA1lCC (soLLoepaLlco) żvŦ porLaŽ L'osLruzlone avvlene a llvello della vŦ splenlcaţ del raml mesenLerlclţ del Lronco della vŦ porLaţ delle dlramazlonl dell'llo epaLlcoŦ La splenoporLoarafla permeLLe dl deflnlreť Ŵ sede dell'osLacolo Ŵ vle accessorle (vvŦ porLe accessorle dl Sappevţ che raaalunaono ll feaaLo senza passare per l'llo) Ŵ dllaLazlone e LorLuoslLa dell'asse venoso splenoporLale a monLe dell'osLacolo A causa dell'osLacoloţ ll aradlenLe pressorlo epaLosplenlco non e deLermlnablleŦ ll pz presenLa splenomeaallaţ varlcl esofaaeeţ funzlonallLa epaLlca normaleŦ lÞL81LnSlCnL ÞC81ALL uA 8LCCCC ln18ALÞA1lCC żpreŴslnusoldaleţ posLŴslnusoldaleŽ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 44 Ŵ blocchl preŴslnusoldallť parasslLosl (schlsLosomlaslţ le cul uova peneLrano nel caplllarl mesenLerlcl e pol nel slsLema porLale lnLraepaLlco)ţ morbo dl Wllson (deaenerazlone epaLolenLlcolare)ţ sarcoldoslţ clrrosl seLLallţ fasl precocl della clrrosl porLaleţ flbrosl epaLlca conaenlLa Ŵ blocchl posLŴslnusoldallť clrrosl epaLlca posLŴepaLlLlca/alcollca/nuLrlzlonale/blllare (da osLacolo al clrcolo lnLraŴ epaLlco a llvello delle vvŦ sovraepaLlche ad opera del nodull neoformaLlŤ da anasLomosl Lra porLa e sovraepaLlŴ che con bvpass del slnusoldlť ºflsLole lnLerne dl Lck")ţ Lumorl epaLlcl ll pz presenLe l slnLoml caraLLerlsLlcl della clrrosl epaLlcaŦ lÞL81LnSlCnL ÞC81ALL uA 8LCCCC ÞCS1ŴLÞA1lCC (sovraepaLlco) żvvŦ epaLlcheŽ Ŵ blocco sovraepaLlcoť slndrome dl 8uddŴChlarl (compresslone esLrlnsecaţ occluslone neoplasLlca) Ŵ blocco della cava lnferloreť Lumorl o clsLl del feaaLoţ Lumorl medlasLlnlclţ scompenso cardlaco dxţ lnsufflclenŴ za/sLenosl della Lrlcuspldeţ perlcardlLe cosLrlLLlva ll pz presenza epaLomeaalla conslderevoleţ asclLe abbondanLeţ clrcolo collaLerale epaLofuaoŦ lÞL81LnSlCnL ÞC81ALL LSSLnZlALL żsenza osLacolo clrcolaLorloŽ L' dovuLa a lperafflusso (pleLora porLale) o lperLono vascolare porLaleŦ L'lperLenslone porLale essenzlale non presenLa leslonl epaLlcheŤ la splenoporLoarafla mosLra dllaLazlone dell'asse splenoporLale Cl8CCLl CCLLA1L8ALl Ŵ vvŦ porLe accessorle dl Sappevť quando la vŦ porLa e osLrulLaţ convoallano ll sanaue dal dlaframmaţ dal'omenLoţ dal doLLl blllarlţ dal colon e dalla reLe del leaŦ roLondo (ombellcall e paraombellcall) Ŵ reLe vascolare superflale della pareLe addomlnaleť anasLomosl Lra vvŦ paraombellcall e vvŦ eplaasLrlche ed lpoŴ aasLrlcheŤ danno luoao al capuL Medusae (reLe vascolare epaLofuaa perlombellcale) Ŵ slsLema dl 8eLzlusť anasLomosl Lra vvŦ reLroperlLoneall (LrlbuLarle del slsLema azvaos) e vvŦ deall oraanl addoŴ mlnall (lnLesLlnoţ surreneţ duodenoţ mllzaţ omenLo) Ŵ reLe vascolare aasLroesofaaeať colleaa ll clrcolo porLale con ll clrcolo cavaleţ LramlLe la vŦ aasLrlca dx che sl aŴ nasLomlzza con ll plesso esofaaeoŤ danno luoao a varlcl esofaaee Ŵ plesso emorroldarloť colleaa ll clrcolo cavale lnferlore con ll clrcolo porLaleţ LramlLe le vvŦ emorroldarleŤ danno luoao alla formazlone dl emorroldl vA8lCl LSClACLL uovuLe a lperLenslone porLale da blocco lnLraepaLlco posLŴslnusoldaleţ polche la flbrosl e l nodull rlaeneraLl comprlmono le vvŦ epaLlche e creano un osLacolo al flusso porLaleŦ una valvola dl sfoao e fornlLa dall'anasLomosl Lra vŦ coronarla dello sLomaco (LrlbuLarla della porLa) e vvŦ esofaaee (LrlbuLarle della vŦ cava sup aLLraverso la vŦ azvaos)Ŧ La roLLura delle varlcl causa emaLemesl o emorraale dlaesLlve aravlsslmeŦ Þ sp|en|ca Þ sovraepat|ca grad|ente norma|e 10Ŵ18 cmP 2 C 3Ŵ13 cmP 2 C 3 cmP 2 C b|occo preŴepat|co + ƹ nu b|occo |ntraepat|co + + +/Ŵ b|occo postŴepat|co + nu + 6) LACLkA2ICNI 5INDkCML DI 8CLknAAVLť roLLura Lransmurale dell'esofaao La lacerazlone dell'esofaao rappresenLa una leslone baroaenlca leaaLa al brusco aumenLo della presslone lnLraŴ lumlnale conLro ll mŦ crlcofarlnaeo chlusoŦ uuranLe l conaLl dl vomlLo sl produce una scoordlnazlone muscolare causaLa dalla lncapaclLa dl rllassarsl del mŦ crlcofarlnaeoŦ La roLLura avvlene dl sollLo nella pareLe posLerolaLeraŴ le del Lerzo lnferlore dell'esofaaoţ 2Ŵ3 cm a monLe dello sLomacoŦ l faLLorl dl rlschlo sono rappresenLaLl dal consumo dl pasLl smodaLl (ll medlco 8oerhaave praLlcò l'auLopsla sul arande ammlraallo vonWassenaerţ ablLuale consumaLore dl emeLlcl per smalLlre pasLl abbondanLlŤ ll conLenuLo esofaaeo passa neall spazl pleurlcl e schlzza all'aperLura del Lorace)Ŧ La presenLazlone cllnlca e conLrasseanaLa dalla Lrlade dl Meckel (vomlLoţ dolore Loraclco lnferloreţ enflsema soLLocuLaneo)Ŧ Alla ausculLazlone del Loraceţ sl ha un creplLlo (confuso con sfreaamenLo perlcardlco)Ŧ ln 8x sl kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 43 hanno sLrlsce d'arla che dlssecano l planl fasclall posLerlormenLe al cuoreţ soLLo forma dl leLLera v (perforazlone esofaaea ƹƽ pneumomedlasLlno ƹƽ seano v dl naclerlo)Ŧ 5INDkCML DI MALLCk¥ŴWLI55ť roLLura nonŴLransmurale dell'esofaao Cl sono lacerazlonl lonalLudlnall della mucosa a llvello della alunzlone aasLroesofaaeaŦ Comune neall alcollsLlţ sl accompaana a emaLemesl e melenaŦ La leslone e spesso slnaolaţ dl 2Ŵ3 cmţ spesso sl clcaLrlzza sponLaneamenŴ Leţ ma può anche causare shock lpovolemlco (da emorraala)Ŧ MALA11IA ULCLkC5A ÞLÞ1ICAť leslone eroslva dello sLomaco (ulcera aasLrlca) o del duodeno (ulcera duodenaŴ le) che sl approfonda flno alla muscularls mucosaeŦ L' dovuLa a squlllbrlo Lra faLLorl aaaresslvl (produzlone dl PCl e pepslna) e dlfenslvl (produzlone dl mucoţ PCC 3 Ŵ ţ prosLaalandlne)Ŧ Ŵ lnfezlone da PellcobacLer pllorlť responsablle del 90Ʒ delle ulcereŤ causa aasLrlLe cronlca ƹƽ aasLrlLe aLroflca ƹƽ meLaplasla ƹƽ dlsplasla ƹƽ adenocarclnoma aasLrlco żlnlblLore dl pompa + 2 anLlbloLlclŽ Ŵ lAnSť lnlblscono la produzlone dl muco (per lnlblzlone della clclosslaenasl e rlduzlone dl ÞCL) Ŵ alLre causeť aasLrlnomaţ sŦ dl ZolllnaerŴLlllsonţ neoplasleţ sLress severlţ alcolţ fumoţ cocalna kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 46 5LMLIC1ICA DLL CCLLC lnclsura aluaulareť depresslone alla base del collo dellmlLaLa laLeralmenLe dal mmŦ sLernocleldomaŴ sLoldel ed ln basso dal maralne superlore del manubrlo sLernaleŦ lossa sopraclavlvolareť depresslone formaLa dal maralne posLerlore del mŦ sLernocleldomasLoldeo (scm)ţ dal maralne anLerlore del mŦ Lrapezlo e dalla clavlcolaŦ Solco scalenoť solco Lra l mmŦ scaleno anLerlore e medloŤ emeraono ll plesso brachlale e la succlavlaŦ LINICNCDI CLkVICALI O llnfonodl cervlcall superflclallŦ LsLernl al mŦ sLernocleldomasLoldeoţ vlclnl alla vŦ aluaulare esLŦ urenano ll LerrlLorlo dl orecchlo esLerno e paroLlde O llnfonodl cervlcall profondl 4 superlorl (llnfonodo Lonslllareţ soLLo l'anaolo della mandlbolaŤ llnfonodo llnauale) 4 lnferlorl (drenano capoţ collo e una parLe dell'arLo superlore e del Lorace) E sopraclavlcolarl (dleLro l'lnserzlone clavlcolare dello scmŤ sl lnarossano per leslonl polŴ monarl o medlasLlnlcheŦ ll llnfonodo dl vlrchowţ sopraclavlcolare slnlsLroţ e lnarossaLo ln caso dl neoplasla aasLrlca o coleclsLlca o renale) E dello scaleno anLerlore (al dl sopra dell'lnserzlone sulla prlma cosLa) O llnfonodl cervlcall posLerlorlŦ nel Lrlanaolo occlplLaleţ per malaLLle del cuolo capelluLoŦ O llnfonodl soLLomandlbolarlŦ nella loaala soLLomandlbolareŤ rlcevono dalla llnauaţ dalle aenalve (floaosl odonLoaene)ţ dalle labbraţ dalla boccaţ e dall'anaolo medlale dell'occhlo lSÞLZlCnL Þer le Lumefazlonl llnfonodallţ la cuLe sl presenLa arrossaLaŦ nelle adenlLl Lubercolarl ll llnfonodo dlŴ venLa caseoso e sl formano flsLole verso l'esLernoţ con clcaLrlcl deformanLlŦ l llnfonodl flno a 1 cm dl dlameLro sono frequenLemenLe vlslblll nel bamblnl flno all'eLa dl 12 annlŦ ÞALÞAZlCnL Ŵ volumeť normalmenLe flno a 1 cm dl dlameLro Ŵ formať normalmenLe ovolde Ŵ dolorablllLať normalmenLe nullaŦ Sl avverLe dolore ln caso dl lnfezlone baLLerlcaŤ non sl avverLe doŴ lore ln caso dl meLasLasl llnfonodall carclnomaLoseţ llnfoaranuloma mallano o leucemla llnfolde Ŵ moblllLať normalmenLe presenLeŦ L' presenLe anche ln caso dl llnfomlŤ e assenLe ln meLasLaslŦ Ŵ conslsLenzať normalmenLe duroŴelasLlca molleţ per processl dl fluldlflcazlone elasLlcaţ per floaosl duroŴelasLlcaţ per llnfoaranuloma e llnfosarcoma duroŴllaneaţ per meLasLasl llnfonodall 1LCnlCA ul ÞALÞAZlCnL uLl LlnlCnCul CL8vlCALl 1) lnnŦ soLLomenLonlerl ƹƽ labbro lnferloreţ llnauaţ pavlmenLo della bocca 2) lnnŦ paroLldel (reLroaurlcolarl) ƹƽ paroLldeţ orecchloţ rlnofarlnae 3) lnnŦ cervlcall profondl ƹƽ cavo oraleţ Lonsllleţ llnauaţ farlnaeţ larlnae 4) lnnŦ cervlcall superflclall ƹƽ rlnofarlnae 3) lnnŦ soLLomandlbolarl ƹƽ vlsoţ cavo orale (denLlţ aenalveţŦŦŦ) 6) lnnŦ dello scaleno anLerlore ƹƽ polmonlţ medlasLlnoţ sLomaco 7) lnnŦ sopraclavearl ƹƽ polmonlţ medlasLlnoţ sLomaco MALA11lA ul kAWASAklť slndrome mucocuLanea llnfonodale lnfanLlleŦ Sl hanno febbreţ manlfesLaŴ zlonl cuLanee alle esLremlLa (erlLema palmoplanLareţ edemlţ sLrle dl 8eau unaueall)ţ esanLema pollŴ morfoţ conalunLlvlLe bllaLeraleţ mucoslLe dl labbra e boccaţ llnfoadenopaLla cervlcaleŦ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 47 1IkCIDL I5ÞL2ICNL L'lspezlone vlene effeLLuaLa lnvlLando ll pz a lperesLendere ll collo e a bere acquaŤ la Llroldeţ solldale con la Lracheaţ sl sposLa ln alLoŦ La cuLe e arrossaLa ln caso dl LlroldlLeŦ Sl rlcercano l seanl dl lperLlrolŴ dlsmo o dl lpoLlroldlsmoŦ 5LGNI L 5IN1CMI DI IÞLk1IkCIDI5MC (morbo d| Graves) Ŵ facles anslosa (sauardo flssoţ occhl lucldlţ sbarraLlţ volLo maaro con llneamenLl marcaLl) Ŵ cuLe ed annessl (calda e umlda per vasodllaLazloneŤ possono essercl LeleanaecLasle e lperplamenLaŴ zlonlŤ l capelll sono flnl e fraalllŤ le unahle sono fraalll e soLLlll) Ŵ slsLema cardlovascolare (vasodllaLazlone perlferlcaţ aumenLo della presslone dlfferenzlaleţ LachlcarŴ dlaţ aumenLo della alLLaLa e della veloclLa dl clrcolo (paLoloala lperclneLlca) ) Ŵ allmenLazlone (lperfaala lnadeauaLa alle aumenLaLe spese eneraeLlcheţ anoresslaţ dlarrea) Ŵ slsLema nervoso (nervoslsmoţ lrrequleLezza moLorla/emoLlvaţ Lremorl delle manlţ lpereflessla) Ŵ slsLema muscolare (debolezza e faLlcablllLa) nell'lperLlroldlsmo e presenLe un sofflo vascolare slsLollcoţ dovuLo all'abnorme aumenLo dl flusso emaLlco per la condlzlone lperclneLlca del clrcoloŦ L' presenLe anche ll ronzlo venoso cervlcaleŦ MC88C ul 8ASLuCWť seanl ocularl + edema preLlblale + lperLlroldlsmo + aozzo Ŵ esofLalmo bllaLerale (proLruslone del bulbl ocularl) Ŵ seano dl Craefe (mancaLo abbassamenLo della palpebra superlore nello sauardo verso ll basso) Ŵ seano dl !effrov (la fronLe non sl corruaa nello sauardo verso l'alLo) Ŵ seano dl Moeblus (faclle esaurlblllLa nel movlmenLo oculare dl converaenza) Ŵ seano dl SalnLon (nlsLaamo laLerale nel movlmenLo dl laLerallLa dello sauardo) Ŵ edema perlorblLale 5LGNI L 5IN1CMI DI IÞC1IkCIDI5MC (t|ro|d|te auto|mmune d| nash|moto) Ŵ facles mlxedemaLosa (espresslone lndlfferenLeţ sonnolenLaţ lnarossamenLo dl labbra e llnaua) Ŵ cuLe ed annessl (cuLe pallldaţ seccaţ freddaţ ruvldaŤ edema muclnoso del dermaŤ ll mlxedema e anŴ che causa della macroalossla e dell'lspesslmenLo delle membrane dl farlnae e larlnaeţ con voce rocaŤ l capelll e l pell crescono con lenLezzaŤ alopecla del Lerzo esLerno delle sopracclalla) Ŵ slsLema cardlovascolare (bradlcardlaţ dlmlnuzlone della presslone dlfferenzlaleţ rlduzlone della alLŴ LaLaţ prolunaamenLo del Lempo dl clrcoloţ cardlomeaalla con versamenLo perlcardlco) Ŵ allmenLazlone (rldoLLo appeLlLoţ aumenLo ponderaleţ sLlpsl da perlsLalsl rldoLLa) Ŵ slsLema nervoso (rallenLamenLo lnLelleLLlvoţ dlfeLLl dl memorlaţ sonnolenza e lpersonnlaţ vlslone caŴ renLe al buloţ parola lenLa con voce roca) Ŵ slsLema muscolare (rlflessl Lendlnel lenLlţbradlclnesla) ÞALÞA2ICNL Ŵ volumeţ formaţ superflcleť normalmenLe e dl 20Ŵ40 arammlţ non palpablleŤ l'aumenLo dlffuso o clrŴ coscrlLLo della Llrolde prende ll nome dl CCZZC (dlffusoţ nodulareŤ lperLlroldelţ lpoLlroldelţ euLlroldel) nodulo ºcaldo" ƹƽ avldl dl 1c99mţ manca la capsula esLerna (adenoma Losslco dl Þlummer) nodulo ºfreddo" ƹƽ poverl dl 1c99mţ c'e la capsula esLerna (Lumore o clsLl) Ŵ conslsLenzať parenchlmaLosa (mŦ dl 8asedow)ţ llanea (LlroldlLeţ carclnomlţ clsLl) Ŵ dolorablllLať presenLe ln caso dl LlroldlLe 1LS1 ul ÞLM8L81Cnť per pz sospeLLl dl aozzo reLrosLernaleŦ Sl fanno alzare all arLl superlorl flno a porLarll al laLl della LesLaŦ Se le vle dl accesso al Lorace sono ala rldoLLe a causa del aozzo reLrosLernaŴ leţ lnnalzando all arLl sl ha un ulLerlore resLrlnalmenLoţ con conaesLlone facclale e dlspneaŦ 5LMLIC1ICA NLUkCLCGICA kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 48 kIILL55I NLkVC5I L'arco rlflesso elemenLare e composLo da Lre elemenLlť Ŵ neurone cenLrlpeLo senslLlvo (dal receLLore senslLlvo su cuLe o mucoseţ al corno posLerlore della soŴ sLanza arlala del mldolloţ aLLraverso ll aanallo della radlce splnale posLerlore) Ŵ cenLro dl elaborazlone (ln deLermlnaLl llvelll del mldollo splnale o del Lronco encefallco) Ŵ neurone cenLrlfuao moLore (dalle cellule moLrlcl del corno anLerloreţ all'effeLLore) leslone del neurone perlferlco (lunao l'arco rlflesso elemenLare) ƹƽ arefleLLlvlLa / lporefleLLlvlLa causeť neurlLl/radlcollLl senslLlve o moLorleţ mlasLenla leslone del neurone cenLrale (a monLe del moLoneuroneţ lunao la vla plramldale) ƹƽ lperrefleLLlvlLa causeť leslone ln orlalne del fasclo plramldale (masse cerebrallţ encefallLl)ţ leslone nel decorso del faŴ sclo plramldale (compresslone splnaleţ mlellLlţ sclerosl a placche)Ŧ ll rlflesso sl accenLua perche vlene meno l'azlone moderaLrlce della corLeccla sulle cellule dell'arco rlflessoŦ ln caso dl leslone masslva e bruLale del SnC (lcLusţ sezlonl) sl ha abollzlone LranslLorla del rlflesslŦ kIILL55I II5ICLCGICI O 5UÞLkIICIALI (L51LkCCL11IVI) 4 8llLLSSl Cu1AnLl E addomlnall (16Ŵ111)ť sLrlsclando la cuLe dell'addomeţ conLrazlone mmŦ addomlnall E cremaLerlco (L1ŴL2)ť sLrlsclando la coscla superoŴlnLernaţ sollevamenLo del LesLlcolo E aluLeoť sLrlsclando la naLlcaţ conLrazlone mmŦ aluLel E anale (S4ŴS3)ť sLrlsclando la realone perlanaleţ conLrazlone mŦ sflnLere esLerno dell'ano 4 8llLLSSl MuCCSl E corneale (vŴvll)ť sflorando la corneaţ chlusura raplda delle palpebre (bllaLerale) E farlnaeoť Loccando ll farlnaeţ conaLl dl vomlLo O ÞkCICNDI (ÞkCÞkICCL11IVI) 4 8llLLSSl 1LnulnLl E blclplLale (C6ŴC8)ť percuoLendo ll Lendlne del mŦ blclplLe alla pleaa del aomlLoţ a bracclo llevemenLe flessoŤ flesslone dell'avambracclo E LrlclplLale (C4ŴC6)ť percuoLendo ll Lendlne del mŦ LrlclplLe al dl sopra dell'olecranoţ a bracclo llevemenLe flessoŤ esLenslone dell'avambracclo E roLuleo (L2ŴL4)ť percuoLendo soLLo la roLulaţ a pz seduLo con aambe penzolanLl o accaŴ vallaLeŤ esLenslone della coscla (conLrazlone mŦ quadrlclplLe) E achllleo (L3ŴS1)ť percuoLendo ll Lendlne dl Achllleţ con pz ln poslzlone suplna con arLo lnŴ ferlore semlflesso (plede ln leaaera flesslone)Ť esLenslone del plede E mandlbolare o masseLerlno o menLonleroť sl afferra la punLa del menLo e ll pz lascla la mandlbola penzolonl sulle dlLaţ con la bocca semlaperLaŤ sl lmprlme un colpo con ll marŴ LelleLLo sul polllce dell'esamlnaLoreţ posLo sulla realone menLonleraŤ e anche evocaLo soLLo l'arcaLa zlaomaLlcaŤ normalmenLe ll sollevamenLo della mandlbola e deboleţ menŴ Lre ln caso dl leslone nervosa sopraponLlna dlvenLa vlvaclsslmo E medloŴpublcoť percuoLendo la zona medlana del pubeţ a pz suplno con arLl lnferlorl lleŴ vemenLe dlvarlcaLlŤ roLazlone medlale dell'arLo (conLrazlone mmŦ adduLLorl) E medloŴplanLareť percuoLendo la zona medlana della planLa del pledeţ a pz suplno con l'arLo sul leLLoŤ esLenslone del plede e della aamba 4 8llLLSSl CS1LCÞL8lCS1Ll E sLlloŴradlale o suplnaLore (C3ŴC6)ť percuoLendo ll processo sLlloldeo del radlo ad arLo semlflesso e lnLermedlo Lra pronazlone e suplnazloneŤ flesslone avambracclo E sLlloŴcublLale o pronaLore (C3ŴC6)ť percuoLendo ll processo sLlloldeo dell'ulnaŤ pronazloŴ ne dell'avambracclo e della mano kIILL55I ÞA1CLCGICI kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 49 O 5UÞLkIICIALI 4 ILNCMLNC DI 8A8IN5kIť sLrlsclando lunao ll maralne esLerno della planLa del pledeţ norŴ malmenLe sl oLLlene la flesslone delle dlLaŤ ln caso dl leslone delle vle plramldallţ sl ha dorslŴ flessloneţ cloe esLensloneţ dell'alluce (fenomeno dl 8ablnskl) e allaraamenLo a venLaallo della dlLa (fenomeno dl uupre)Ŧ L'esLenslone dell'alluce e sempre colleaaLa ad alLerazlonl delle vle nervoseŦ La rlsposLa esLensorla (paLoloalca) e lnolLre plu lenLa della rlsposLa flessorla (flsloloŴ alca)Ŧ ll fenomeno della dorslflesslone dell'alluce non e ln rapporLo con la aravlLa della slnŴ drome plramldaleţ ma lndlca solo un dlsordlne Lemporaneo o permanenLe dl quesLa vlaŦ ll seano può anche manlfesLarsl ln parapleala flaccldaŦ nel neonaLl e paraŴflsloloalcoŦ una rlsposLa analoaa al 8ablnskl vlene oLLenuLa medlanLe alLre manovreť E seano dl Cppenhelm Ŷ sLrlsclandoţ lunao ll maralne anLerlore della Llblaţ ll polllce e l'lndlceţ facendoll scorrere verso ll plede seauendo la cresLa Llblale E seano dl Cordon Ŷ sLrlnaendo con forza l mmŦ aemelll E seano dl Schaeffer Ŷ plzzlcando ll Lendlne dl Achllle Lra polllce e lndlce O ÞkCICNDI 4 8llLLSSC ul 8CSSCLlMCť medlanLe percusslone del polpasLrelll delle dlLa del pledlţ ln caso dl una leslone plramldaleţ sl ha una flesslone planLare delle dlLa 4 8llLLSSC ul MLnuLLŴ8LCP1L8LWť percuoLendo ll cuboldeţ ln caso dl leslone plramldaleţ sl ha flesslone planLare delle dlLa 4 SLCnC ul PCllMAnnť flesslone del polllce e delle dlLa dopo la compresslone dell'unahla del dlLo medlo allunaaLoţ ln caso dl alLerazlonl del LraLLo corLlcosplnale (e paLoloalco ln caso dl aslmmeLrla) kIILL55I CCULAkI 1) m|os|ť resLrlnalmenLo della pupllla (pupllle lsocorlcheť uauale dlameLro) 2) m|dr|as|ť dllaLazlone della pupllla 3) r|f|esso a||a |uce (r|f|esso fotomotore)ť (LuCL ƹƽ MlCSl) avvlclnando una luce all'occhloţ sl ha mlosl sla nell'occhlo colplLo sla nell'alLro occhloŦ La vla del rlflesso foLomoLoreţ per la mloslţ e formaLa da Ŵ neurone afferenLeť reLlnaţ nŦ oLLlco (l)ţ Lubercoll quadrlaemelll superlorl Ŵ cenLro dl elaborazloneť nucleo accessorlo dell'oculomorore dl LdlnaerŴWesLphal Ŵ neurone efferenLeť nŦ oculomoLore (lll)ţ aanallo clllareţ nnŦ clcllarl brevlţ mŦ sflnLere della puplllaŦ Þer la mldrlaslţ l'ecclLazlone del slmpaLlco causa la conLrazlone del mŦ dllaLaLore della pupllla medlanŴ Le l nnŦ clllarl lunahl (dal nŦ nasoclllareţ ramo della branca ofLalmlca del Lrlaemlno)Ŧ ln caso dl parallsl del slmpaLlcoţ sl ha la slndrome dl 8ernardŴPorner (mlosl) 4) r|f|esso d| accomodaz|oneť (ACCCMCuAZlCnL ƹƽ MlCSl) sl rlcerca facendo auardare al soaaeLLo un oaaeLLo lonLano e qulndl facendoall flssare un oaaeLLo a breve dlsLanza dal naso (20Ŵ30 cm)Ŧ Alla vlsLa da lonLano sl assocla mldrlaslţ menLre alla vlsLa da vlclno sl assocla mloslŦ L' dovuLa a Ŵ neurone afferenLeť nŦ oLLlco (l)ţ corpo aenlcolaLo laLeraleţ radlazlone oLLlca (LrŦ aenlcolocalcarlno) Ŵ cenLro dl elaborazloneť corLeccla calcarlna (area vlslva prlmarla) Ŵ neurone efferenLeť fasclcolo lonalLudlnale superloreţ capsula lnLernaţ colllcolo superloreţ nuŦ dl LŴ dlnaerŴWesLphalţ nŦ oculomoLore (lll)ţ aanallo clllareţ mŦ sflnLere della pupllla (mlosl) 3) r|f|esso d| convergenzať (CCnvL8CLnZA ƹƽ MlCSl) facendo converaere lo sauardo del pz avvlclŴ nando proaresslvamenLe un dlLo flno a 3Ŵ4 cm dal nasoţ sl assocla a mloslŦ ll rlflesso e dovuLo al faLLo che ll nŦ oculomoLore lnnerva enLrambl l mmŦ reLLl e lnolLre causa mlosl (paraslmpaLlco)Ŧ 6) r|f|esso a| do|oreť uno sLlmolo doloroso ln qualslasl sede sl assocla a mldrlasl 7) segno d| AkG¥LLŴkC8Lk15CNť perslsLenza del rlflesso dl accomodazloneţ senza ll rŦ foLomoLoreŦ (LuCL ƹƽ Ŵ) (ACCCMCuAZlCnL ƹƽ MlCSl) Clò e posslblle perche le vle del rlflesso dl accomodazlone e del rlflesso foLomoLore sono dlfferenLlţ e qulndl l rlflessl possono dlssoclarslŦ Lsprlme leslonl nella zoŴ na preLeLLaleţ spesso dovuLe a leslonl dell'acquedoLLo dl SllvloŦ ll rlflesso alla luce e abollLo perche la leslonl lnLerrompe le vle cenLrall del rlflesso foLomoLoreŦ ln rare occaslonl sl può osservare ll fenoŴ meno lnversoţ come nel caso dell'encefallLe epldemlcaŦ kIILL55I 5IIN1LkICI kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 30 1) kIILL55C DLLLA MIN2ICNLŦ L' doLaLo dl un Lrlpllce conLrolloť Ŵ rlflesso slmpaLlco (L1ŴL4)ť LramlLe l nnŦ lpoaasLrlclţ conLrae ll mŦ sflnLere llsclo dell'ureLra e rllassa ll mŦ deLrusore della vesclcaŦ l nnŦ lpoaasLrlcl sono qulndl conslderaLl come l nervl della rlLenzloneŦ Ŵ rlflesso paraslmpaLlco (S2ŴS4)ť LramlLe l nnŦ splancnlcl pelvlclţ rllassa ll mŦ sflnLere llsclo dell'ureLra e conLrae ll mŦ deLrusore della vesclcaŦ l nnŦ pelvlcl sono qulndl conslderaLl come nervl della mlnzloneŦ Ŵ rlflesso corLlcaleť aLLraverso ll nŦ pudendo lnLernoţ che permeLLe la conLrazlone del mŦ sflnLere eŴ sLerno e del mmŦ perlneallţ e asslcura la conLenzlone volonLarla della vesclcaŦ La mlnzlone e un rlflesso splnaleţ aaevolaLo o lnlblLo da cenLrl cerebrall alLlŦ Le aree corLlcall sono loŴ callzzaLe nel alro del clnaolo e nel lobo orblLale fronLaleŦ uuranLe la mlnzlone ll mŦ deLrusore sl conŴ Lraeţ menLre ll mŦ sflnLere llsclo dell'ureLra sl rllassaŦ ll rlflesso può essere alLeraLo perť Ŵ |nterruz|one de||e v|e afferent| (deafferentaz|one)ť alLerazlonl delle radlcl dorsall (Labe dorsale)Ť se la leslone e bllaLeraleţ sl ha lnconLlnenza urlnarla con vesclca dlsLesa ed lpoLonlca Ŵ |nterruz|one de| nerv| afferent| ed efferent| (denervaz|one)ť Lumorl della cauda equlnaŤ vesclca flacclda e dlsLesaţ ma pol sl ha lperLrofla muscolare con parzlale recupero funzlonale Ŵ |nterruz|one de||e v|e m|do||ar| che co||egano | centr| cerebra|| super|or|ť fase dl ºshock splnale" (lnconLlnenza paradossať dlsLenslone vesclcale con emlsslone dl urlna a aoccla a aoccla)ţ pol rlLorna ll rlflesso dl evacuazlone ma sl perde ll conLrollo volonLarlo (vesclca spasLlca neuroaena) 2) kIILL55C DLLLA DLILCA2ICNLŦ Come la mlnzloneţ e un rlflesso splnale conLrollaLo dal cenLrl suŴ perlorl medlanLe modulazlone del mŦ sflnLere anale esLerno (sLrlaLo) e del mmŦ addomlnallŦ Ŵ rlflesso slmpaLlco (L1ŴL4)ť l nnŦ lpoaasLrlcl sono l nervl della rlLenzlone fecale Ŵ rlflesso paraslmpaLlco (S2ŴS4)ť l nnŦ pelvlcl sono l nervl della defecazlone Ŵ rlflesso corLlcaleť l nnŦ emorroldarlţ raml del nŦ pudendoţ aenerano conLrazlone del mŦ sflnLere anale esLerno (lnlblzlone della defecazlone) o rllasclamenLo (faclllLazlone)Ŧ ll rlflesso della defecazlone può essere alLeraLo perť Ŵ leslone a llvello della cauda equlna ƹƽr|tenz|one feca|e (parallsl ampolla reLLale) Ŵ leslone al mldollo lombare ƹƽ|ncont|nenza feca|e (abollzlone del conLrollo volonLarlo) 5I1UA2ICNI DI LMLkGLN2A LIÞC1IMIA e 5INCCÞL La slncope e caraLLerlzzaLa da lmprovvlsa e LranslLorla perdlLa dl cosclenzaţ assoclaLa a lncapaclLa dl manLerere ll Lono posLuraleŦ nella llpoLlmlaţ non sl ha perdlLa dl cosclenzaţ ma sono presenLl solo l slnLoml veaeLaLlvl (palloreţ sudorazloneţ senso dl mancamenLo) che preludono alla slncopeŦ Ŵ s|ncope da d|m|nuz|one de||a press|one d| perfus|one cerebra|eť slncope vasodepresslvaţ lpoLenŴ slone orLosLaLlcaţ vasculopaLla occluslva cerebraleţ verLlalne larlnaea da Losseţ mlnzlone Ŵ s|ncope da g|ttata card|aca |nadeguata (s|ncope card|aca)ť cardlopaLle (sLenosl aorLlcaţ LeLraloala dl lalloLLţ mlxoma aLrlaleţ cuore polmonareţ lnfarLo mlocardlco)ţ arlLmle cardlacheţ slndrome dl MoraaŴ anlŴSLokesŴAdams (blocco senoŴaLrlale o aLrloŴvenLrlcolare)ţ slncope vasovaaale Ŵ s|ncope da causa metabo||cať lposslaţ lpoallcemlaţ lpervenLllazlone Ŵ s|ncope da fattor| neurops|co|og|c|ť senoŴcaroLldeaţ lsLerlcaţ emlcranlaţ verLlalneţ eplleLLlca SlnCCÞL vASCuLÞ8LSSlvA (ºSvLnlMLn1C")ť forma cllnlca dl slncope plu frequenLe Ŵ preŴslncopeť palloreţ sudorazloneţ nauseaţ lpervenLllazloneţ mldrlaslţ annebblamenLoţ Lachlcardla Ŵ slncopeť caduLa della pressloneţ perdlLa della cosclenza e del Lono posLurale (ll pz cade) Ŵ posLŴslncopeť debolezzaţ sudorazloneţ ollaurla l meccanlsml proposLl sonoť dllaLazlone arLerlosa con cosLrlzlone venosaţ bradlcardlaŦ LnLrambl sono effeLLl paraslmpaLlcl (medlaLl dal vaao)ţ e clò alusLlflca ll nome dl slncope vasoŴvaaaleŦ ll LllLŴLesL vlene uLlllzzaLo per dlaanosLlcare le slncopl ldlopaLlche (nCn quelle slLuazlonall come quelŴ le da defecazlone per la manovra dl valsalva o le slncopl assoclaLe a 1lA)Ŧ Lo sLress aravlLazlonale porŴ La a vasodllaLazlone perlferlca e lpoLenslone nel pz con slncope neuroŴmedlaLaŦ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 31 SlnCCÞL ul MC8CACnlŴS1CkLSŴAuAMSť sl manlfesLa ln pz porLaLorl dl blocco cardlacoŦ Pa lnlzlo lmŴ provvlso (perdlLa dl cosclenza dopo 10 secŦ dl aslsLolla)ţ assenza dl seanl premonlLorl dl lpossla o dl lnLervenLo del SnAţ comparsa anche ln decublLo cllnosLaLlcoţ convulslonl ln caso dl aslsLolla prolunŴ aaLa (ma senza aure premonlLrlcl)Ŧ Le arlLmle responsablll dl quesLo Llpo dl slncope sonoť lnLerruzloŴ ne lmprovvlsa della Lrasmlsslone aLrlovenLrlcolare (aslsLolla LranslLorla)ţ arresLo aLrlale con assenza del rlLmo nodaleţ parosslsml dl Lachlcardla aLrlale o venLrlcolareţ arlLmle sopravenLrlcolarl (bradlcarŴ dla slnusaleţ blocco senoŴaLrlale)ţ SSS (slck slnus svndrome)Ŧ CCMA ll coma e uno sLaLo dl sopore profondo con perdlLa LoLale o semlLoLale della cosclenzaţ della moLlllLa volonLarla e della senslblllLaŤ permanaono przlalmenLe le funzlonl veaeLaLlveŦ Sl classlflca lnť Ŵ coma senza r|g|d|tà nuca|e o segn| neuro|og|c| foca||ť meLabollco (dlabeLlcoţ uremlco/renaleţ lpoŴ allcemlcoţ epaLlcoţ lposurrenallcoţ mlxedemaLoso)ţ Losslco (alcolţ morflnlclţ avvelenamenLo da CCţ barblLurlclţ coma lpercapnlco da CC2)ţ mlsLo Ŵ coma con segn| neuro|og|c| foca|| ("apop|ett|co")ť accldenLl cerebrovascolarl (emorraala o embollaţ Lrombosl)ţ Lrauma cranlcoţ emorraala eplduraleţ ascessoţ Lumoreţ aneurlsma Ŵ coma con r|g|d|tà nuca|e ("men|ngeo")ť emorraalaţ menlnalLeţ encefallLeţ lnsolazlone S1AulC 1ť Þ8LCCMAţ sLaLo dl obnubllamenLoţ ll pz non rlsponde alle domandeţ non eseaue all ordlnl e non rlconosce persone ed oaaeLLlţ conserva perceLLlvlLa e reaLLlvlLa (ammlccamenLo oculare dleLro mlnaccla)ţ parzlale rlsveallo ln rlsposLa a sLlmoll forLlţ rlmane la reaLLlvlLa al dolore (mlmlcaţ lamenLlţ aesLl dl dlfesaţ reLrazlone)ţ ll conLrollo deall sflnLerl e persoţ la dealuLlzlone e manLenuLa S1AulC 2ť CCMA Þ8CÞ8lAMLn1L uL11Cţ Lurbe profonde della percezlone e reaLLlvlLaţ conservaLo ll rlflesso puplllareţ soppresso ll Lempo orale della dealuLlzloneţ resplro modlflcaLo S1AulC 3ť CCMA Þ8ClCnuCţ perdlLa compleLa dl percezlone e reaLLlvlLaţ abollLl l rlflessl (puplllarlţ corneallţ farlnaeo della dealuLlzlone)ţ lpoLonla muscolare con lperLonla da decerebrazloneţ areflessla Lendlneaţ seano dl 8ablnsklţ Lurbe veaeLaLlve (lperLensloneţ bradlcardla o Lachlcardlaţ dlsLermla) S1AulC 4ť CCMA uLÞASSL'ţ compleLa assenza dl funzlonl veaeLaLlveţ morLe lmmlnenLe LSAML C8lL11lvC uLL ÞAZlLn1L ln CCMAť volLo Ŷ clanoLlco (narcosl da CC 2 ţ avvelenamenLo da opplacel)ţ conaesLo (coma dlabeLlco)ţ pallldo (coma uremlco)ţ lLLerlco (coma epaLlco)Ť seanl dl parallsl facclale con rlma lablale LlraLa da un laLoţ ºpz che fuma la plpa" (la auancla lpoLonlca vlene sollevaLa ad oanl esplrazlone e sbuffa arla) nuca Ŷ rlaldlLa (menlnalLeţ emorraala menlnaea) occhl Ŷ edema palpebrale (coma uremlco)ţ ºall occhl auardano ll folocalo apopleLLlco" (lcLus)ţ mldrlaŴ sl (barblLurlclţ alcolţ clanuro)ţ mlosl (morflnlcl)ţ rlflesso foLomoLore assenLeţ rlflesso corneale assenLeţ fondo dell'occhlo (lperLenslone endocranlcaţ emorraala a chlazze mulLlple) farlnae Ŷ morsl llnauall (epllessla)ţ xerosLomla (coma dlabeLlco)ţ allco aceLonlco (coma dlabeLlco)ţ allŴ Lo feLldo (coma epaLlco)ţ allLo urlnoso (coma uremlco)ţ odore dl alcoll (coma eLlllco)ţ odore dl manŴ dorle amare (clanuro) resplrazlone Ŷ kussmaul (profondo e boccheaalanLeţ acldosl meLabollca)ţ 8loL (normale alLernaLo a perlodl dl apneaţ coma menlnaeo)ţ ChevneŴSLokes (aumenLo e dlmlnuzlone proaresslva del resplroţ lcLus o coma uremlco che causa anossla del cenLrl resplraLorl) polso radlale Ŷ bradlcardlco (lperLenslone endocranlcaţ coma apopleLLlco)ţ Lachlcardlco (coma dlabeŴ Llcoţ coma epaLlcoţ coma menlnaeo) addome Ŷ asclLe (coma epaLlco)ţ vesclca dlsLesa e rlLenzlone urlnarla neuroloalco Ŷ parallsl flacclda o spasLlcaţ seano dl 8ablnskl poslLlvoţ fenomeno del arasplna kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 32 1)5INDkCMI ÞIkAMIDALI ll prlmo neurone orlalna nella corLeccla moLorla (clrconvoluzlone precenLrale) e all assonl sl raccolŴ aono nella capsula lnLernaŦ Le flbre per all arLl superlorl sono nel alnocchlo della capsulaţ menLre le flbre per all arLl lnferlorl sono caudallŦ ll fasclo plramldale occupa l LreŴqulnLl medlall del peduncolo del mesencefaloŦ A llvello del bulbo sl ha la decussazlone delle plramldl (lncroclamenLo del 90Ʒ delle flbre)Ŧ nel mldollo qulndl scendono due fascl plramldallť Ŵ fasclo plramldale croclaLoţ nel cordone laLerale del mldollo conLrolaLerale Ŵ fasclo plramldale dlreLLoţ nel cordone anLerlore del mldollo omolaLerale LnLrambl l fascl Lermlnano nelle corna anLerlorl del mldollo conLrolaLeraleŦ ll secondo neurone orlalna nel nuclel del nervl cranlcl o nelle cellule delle corna anLerlorlŦ Cll assonl decorrono lnsleme a flbre senslLlve o solo moLorleţ e Lermlnano nelle placche moLrlcl del muscollŦ 5INDkCML ÞIkAMIDALL DLIICI1AkIA (ÞAkALI5I ILACCIDA) La commessura lablale e abbassaLa dal laLo lesoţ ll pz non può aonflare le auance (parallsl del vll)Ŧ La llnaua sporLa devla verso ll laLo parallzzaLo (parallsl del xll) żazlone del mŦ aenloalosso sanoŽŦ uevlazlone conluaaLa dl LesLa e occhl (ll pz auarda l'emlsfero cerebrale lesoŦ L'arLo superlore e molLo lnLeressaLo nell'emlplealaŦ Cll esLensorl sono parallzzaLlţ e la mano cade ln flessloneŦ Con le braccla orlzzonLall ln avanLlţ dal laLo parallzzaLo ll bracclo sl abbassa prlmaŦ MAnCv8A ul MlnCAZZlnlť pz suplnoţ con la coscla flessa ad anaolo reLLo sul baclno e le aambe orlzŴ zonLallŦ ual laLo deflclLarlo la aamba sl abbassa (parallsl del quadrlclplLe) e la coscla sl esLende (parallŴ sl dello psoas)Ŧ SLCnC ul 8A88L'ť pz pronoţ dal laLo sano la aamba rlmane flessaţ dal laLo parallzzaLo la aamba cade per scaLLl successlvlŦ uuranLe la fase dl flaccldlLaţ l rlflessl Lendlnel sono normall o abollLlţ sopraLLuLLo duranLe ll comaŦ La loro accenLuazlone lndlca ll passaaalo alla fase spasLlca (assoclazlone con sŦ plramldale lrrlLaLlva)Ŧ Sono presenLl lpoLonla e lperesLenslblllLa muscolareŦ 5INDkCML ÞIkAMIDALL IkkI1A1IVA (ÞAkALI5I 5ÞA51ICA) ConLraLLure dovuLe a esaaerazlone del Lono muscolareŦ l muscoll dl faccla e Lronco sono lndennlŤ nell'arLo superlore prevale la conLraLLura ln flessloneţ nell'arLo lnferlore prevale la conLraLLura ln eŴ sLensloneŦ l rlflessl Lendlnel e ossel sono esaaeraLlŤ l rlflessl cuLanel sono varlablllŦ 8oLuleo +++ţ blclplLale +++ţ MendelŴ8echLerewţ 8ossollmoţ addomlnall ŴŴŴţ cremasLerlco ŴŴŴţ 8ablskl +Ŧ Slnclnesleť conLraendo l muscoll dal laLo sanoţ ll pz fa movlmenLl lnvolonLarl dal laLo parallzzaLoŦ 1lÞl ul ÞA8ALlSl Ŵ parallslť perdlLa compleLa della funzlone moLorla Ŵ pareslť perdlLa lncompleLa della funzlone moLorla Ŵ monoplealať perdlLa della moLlllLa ln un solo arLo Ŵ paraplealať perdlLa della moLlllLa nel due arLl superlorl o lnferlorl Ŵ emlplealať perdlLa della moLlllLa ln una meLa dell'oraanlsmo (dx o sn) Ŵ LeLraplealať perdlLa della moLlllLa nel quaLLro arLl Sl1C ul LLSlCnL Ŵ CCk1ICALLť monopleala dl slnaoll dlsLreLLlţ con Lurbe del llnauaaalo e emlanopsle Ŵ CAÞ5ULAkLť emlpleala conLrolaLeraleţ senza Lurbe o emlanopsleţ rapldamenLe spasLlca żlcLusŽ Ŵ de| 1kCNCC (ÞLDUNCCLCţ ÞCN1L)ť slndroml alLerne (vd dopo) Ŵ DLCU55A2ICNL DLLLL ÞIkAMIDIť emlpleala croclaLa (ad esemploţ la leslone laLerale dx lnLeressa ll fasclo laLerale del LraLLo plramldale dx e ll fasclo medlale del LraLLo plramldale snŤ polche ll fasclo laŴ Lerale dx e dlreLLo al muscoll dell'arLo lnferlore slnlsLro ed ll fasclo medlale sn e dlreLLo al muscoll dell'arLo superlore dxţ sl ha emlpleala croclaLaţ con lnLeressamenLo dl arLo sup dx e arLo lnf sn) Ŵ MIDCLLAkLť deflclL moLorlo e deflclL senslLlvo (slndrome dl 8rownŴSequard) kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 33 2) 5INDkCMI AL1LkNL l proLoneuronl del nervl cranlcl sl lncroclano ad un llvello plu alLo della decussazlone delle plramldlŤ clò spleaa ll fenomeno della emlpleala croclaLa ln caso dl leslone del Lronco encefallco żla leslone danneaala l nervl cranlcl dopo l'lncrocloţ ma prlma dell'lncroclo delle plramldlŽ (para||s| omo|atera|e de| nerv| cran|c|ţ em|p|eg|a contro|atera|e)Ŧ Le slndroml alLerne sono quadrl connessl con leslonl del Lronco encefallcoŤ comprendono Ŵ segn| omo|atera|| (da lnLeressamenLo del nŦ cranlcl) Ŵ segn| contro|atera|| (da emlpleala plramldaleţ aLassla cerebellare o lperclnesla exLraplramldale) Alla base dl quesLe slndroml c'e spesso un lnLeressamenLo del clrcolo verLebroŴbasllareť l'aŦ basllare nasce dalla confluenza delle due aaŦ verLebrallţ da orlalne all'aŦ lablrlnLlcaţ alle aaŦ ponLlneţ alla aŦ ceŴ rebellare supţ e sl blforca nelle due cerebrall posLerlorl (quadranLe laLerale del bulbo e la superflcle lnferlore del cervelleLLo)Ť l'aŦ lablrlnLlca o udlLlva decorre dleLro ll vlţ e ha rapporLl con vţ vll e vlllŦ llSlCÞA1CLCClA uLLLL Slnu8CMl AL1L8nLť Ŵ lnsufflclenza verLebroŴbasllareť quadrl LranslLorl e reverslblllţ recldlvanLl ŤaLeroscleroslţ lperLenslone arLerlosaţ lpoLenslone arLerlosaţ anemlaţ pollclLemlaţ lpervlscoslLa del sanaueţ arLerlLlţ compresslone dell'aŦ verLebrall lunao ll decorso nel forl Lrasverslţ slndrome da furLo della succlavla Ŵ rammolllmenLl del clrcolo verLebroŴbasllareť perslsLenLlţ con reverslblllLa parzlaleŤ Lrombosl cerebraŴ leţ Lrombosl basllareţ Lrombosl esLenslva Ŵ emorraaleť fase avanzaLa dl leslonl sovraLenLorlall s|ndrom| pont|ne ƹƽ m|os| (para||s| s|mpat|ca) s|ndrom| mesencefa||che ƹƽ m|dr|as| d| med|a ent|tà (para||s| s|mpat|ca ed ortos|mpat|ca) 5INDkCMI ML5LNCLIALICnL (5Ŧ DI WL8LkŴ8LNLDIk1ŴCLAUDL) Sede della lesloneť mesencefaloţ porzlone venLale del peduncolo Seanl omolaLerallť parallsl del lll (pLoslţ mldrlaslţ sLrablsmo dlveraenLe) Seanl conLrolaLerallť emlplealaţ parallsl sovranucleare del vllţ Lremoreţ coreaţ emlpleala cerebellare 5INDkCMI ÞCN1INL (5Ŧ DI ICVILLLŴMILLAkDŴGU8LLk) Sede della lesloneť ponLeţ porzlone caudale (emorraala ponLlna) Seanl omolaLerallť parallsl soLLonucleare del vll (8ell+)ţ parallsl del vl (sLrablsmo converaenLe) Seanl conLrolaLerallť emlplealaţ emlanesLesla 5INDkCMI ML5LNCLIALICnL (5Ŧ DI WALLLN8LkG) 5|ndrome bu|bare anter|ore (plramldeţ lemnlsco medlaleţ nucleo xll)ť Seanl omolaLerallť parallsl del xll (aLrofla unllaLerale della llnauaţ la llnaua sporLa devla verso ll laLo lesoţ la llnaua ln slLu sl allonLana dal laLo leso) Seanl conLrolaLerallť leslone lemnlsco medlale (emlanesLesla)ţ leslone LraLLo plramldale (emlpleala) 5|ndrome bu|bare |atera|e (slmpaLlcoţ lemnlsco splnaleţ dlscendenLe del vţ pedcerebellare lnf)ť Seanl omolaLerallť parallsl del v (emlanesLesla del volLo)ţ parallsl slmpaLlca (sŦ dl 8ernardŴPorner) Seanl cerebellarl omolaLerallť aLasslaţ aslneralaţ laLeropulsloneţ lpermeLrlaţ adladococlnesla Seanl conLrolaLerallť leslone Lr splnoLalamlco o lemnlsco splnale (emlanesLesla dolorlflca)ţ emlparesl kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 34 3) 5INDkCMI Lk1kAÞIkAMIDALI nuclel soLLocorLlcallť caudaLoţ Lalamoţ lenLlcolare (puLamen esLţ pallldo lnL) nuclel soLLoLalamlclť nucleo rossoţ sosLanza neraţ nucleo soLLoLalamlco (corpo dl Luvs) 5INDkCMI ÞAkkIN5CNIANL Ŵ 18LMC8Lť slnLomo prlnclpale e precoceŤ a rlposoţ scompare con l movlmenLl volonLarlţ 4Ŵ6 Pz Ŵ 8lClul1A' MuSCCLA8L L lÞL81CnCť compare con ll movlmenLo e scompare a rlposoţ sl assocla a lperecclLablllLa meccanlca del muscollţ non sl accompaana ad accenLuazlone del rlflessl Lendlnelţ sl rlsolve soLLo l'azlone dl farmacl (scopolamlna) fenomeno de||a ruota dentataţ l'esLenslone passlva dell'avambracclo flesso causa deconLrazlone muscolare per scaLLl successlvl seano dello scalplLloţ prlma dl meLLersl ln marcla ll pz solleva l pledl dal plano per qualche secondo aLLeaalamenLo parklnsonlano caraLLerlsLlcoţ LesLa flessaţ Lronco lncllnaLo ln avanLlţ braccla addossaLe al Lroncoţ polllce ed lndlce ºcome a conLar moneLe" facles amlmlcaţ rlaldlLa muscoll facclall Ŵ LSACL8AZlCnL uLl 8llLLSSl ÞCS1u8ALlť sl esLende passlvamenLe un seamenLo e sl abbandona a se sLessoŤ ln caso dl parklnsonlsmoţ ll seamenLo rlmane ln quella poslzloneţ con l muscoll conLraLLlŤ queŴ sLl seanl sono abollLl nelle leslonl plramldallţ cerebellarlţ eccŦ Ŵ 88AulClnLSlA ed AClnLSlAť movlmenLl lenLl e rarlţ facles flssa ln espresslone sLereoLlpaLaţ deambuŴ lazlone dlfflclleţ voce monoLonaţ ºbuco nella frase"ţ ecolallaţ l'eloqulo sl accelera e dlvenLa plu deboŴ leţ scrlLLura con mlcroarafla (auLomaLlsmo pslcomoLore analoao a quello verbale) Ŵ ClnLSlL ÞA8AuCSSLť movlmenLl lmprovvlslţ conLrarl alla normale lmmoblllLa (eloqulo rapldo) Ŵ ÞL8ul1A uLl MCvlMLn1l Au1CMA1lClť scomparsa del movlmenLo delle braccla nel cammlno Ŵ 18AZlCnl e ÞuLSlCnlť ln poslzlone verLlcale ll pz sl senLe splnLo ln avanLl dal mmŦ addomlnall e dleŴ Lro dal mmŦ lombarl 5INDkCMI CCkLICnL MovlmenLl lnvolonLarlţ arlLmlclţ dlsordlnaLlţ lrreaolarlţ dl arande amplezzaţ che cessano nel sonnoŦ Ŵ CC8LA ul S?uLnPAMť (8ALLC ul SŦ vl1C) manlfesLazlone della malaLLla reumaLlcaţ al bamblnl Ŵ CC8LA ul Pun1lnC1Cnť eredlLarlaţ aall adulLlŤ movlmenLl corelcl dl arLl superlorl e pol dl arLl lnfeŴ rlorlţ andaLura danzanLeţ demenza proaresslva (non presenLe nel parklnsonlsmo) A1L1C5I MovlmenLl lnvolonLarlţ lenLlţ sLereoLlpaLl (spasmo moblll) dl manl e polslŤ scompalono con ll sonnoŦ LMI8ALLI5MC MovlmenLl vlolenLl delle esLremlLa dl un laLo del corpoŦ Leslone del corpo dl Luvs conLrolaLeraleŦ MICCLCNILţ IA5CICCLA2ICNIţ MICCnIMILţ 5ÞA5MI Ŵ MlCCLCnlLţ scosse clonlche brusche dl un aruppo muscolareţ senza movlmenLo Ŵ lASClCCLAZlCnlţ conLrazlonl sponLanee dl slnaole flbre muscolarlţ aLLlvaLe dalla percussloneŤ sono dovuLe a deaenerazlone o lnlblzlone del secondo neurone moLorlo (pollomlellLeţ SLA) Ŵ MlCCPlMlLţ conLrazlonl brevl e LeLanlcheţ dl aruppl dl unlLa moLorleŦ MovlmenLl lenLl e duraLurlŦ Ŵ SÞASMlţ Lorclcollo spasLlcoţ crampo deall scrlLLorlţŧ MALA11IA DI WIL5CN (DLGLNLkA2ICNL LÞA1CLLN1ICCLAkL) MalaLLla dovuLa al deflclL aeneLlco dl ceruloplasmlnaţ proLelna che leaa ll rameŤ conseauenLe deposlŴ Lo dl rame nel LessuLlţ Lra culť cervello ƹƽ dlsordlnl exLraplramldallţ demenzaţ dlsordlnl cerebellarl occhlo ƹƽ anello dl kavserŴllelscherţ verdasLroţ al conflne scleroŴcorneale (lampada a fessura) rene ƹƽ amlnoacldurlaţ alucosurlaţ fosfaLurla feaaLo ƹƽ lperLenslone porLaleţ lnsufflclenza epaLlcaţ asclLe kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 33 4) 5INDkCMI CLkL8LLLAkI l rapporLl Lra cervello e cervelleLLo sono croclaLlŦ l rapporLl Lra cervelleLLo e mldollo sono dlreLLlŦ La leslone dell'emlcervelleLLo deLermlna alLerazlonl nella meLa omolaLerale del corpoţ sebbene le leŴ slonl sono sl accompaanano a modlflcazlonl del rlflessl Lendlnel ed osselŦ Ŵ 1Uk8L DLLL'LCUILI8kIC L DLLLA MAkCIA (A1A55IA CLkL8LLLAkL) Lurbe dell'equlllbrloť ll pz non manLlene la sLazlone ereLLaţ non rlesce a sLare lmmoblle e cadeŤ a dlfŴ ferenza delle Lurbe dell'equlllbrlo del LabeLlcoţ la chlusura deall occhl non aumenLa lo squlllbrloŦ Lurbe della deambulazloneť ll pz cammlna come un ubrlacoţ a zlaŴzaaŦ dlsmeLrlať amplezza esaaeraLa del movlmenLlŤ lnvlLaLo a Loccarsl la punLa del nasoţ ll pz raaalunae l'occhlo del laLo opposLoŤ facendo movlmenLl successlvl dl pronoŴsuplnazloneţ ll laLo leso e plu lenLoŤ nell'lnLenLo dl raaalunaere con ll Lallone ll alnocchlo dell'arLo lnferlore opposLoţ lo olLrepassa e urLa conLro la cosclaŤ (Llbla sLrlsclaLa) chledendo dl porLare ll Lallone dal alnocchlo al plede della aamba opposLa seauendo la Llblaţ ll pz e lnslcuro nel movlmenLlŦ Ŵ A5INLkGIAţ lmposslblllLa dl assoclare l movlmenLl che concorrono verso lo sLesso scopoŤ lnvlLaLo ad esLendere la colonnaţ ll pz cerebellare non fleLLe all arLl lnferlorl e perde l'equlllbrloŦ Ŵ ADIADCCCCINL5IAţ lncapaclLa dl complere rapldamenLe movlmenLl alLernaLl (pronoŴsuplnazloneţ Loccare successlvamenLe ll polllce con le alLre dlLa) Ŵ CA1A1CNIAţ Lendenza a conservare a lunao una poslzlone o aLLeaalamenLo Ŵ 1kLMCkL IN1LN2ICNALLţ sl manlfesLa quando ll pz comple un movlmenLo volonLarloţ sopraLLuLLo all'lnlzlo e alla flne dell'aLLo Ŵ ILNCMLNC DLL kIM8AL2Cţ lncapaclLa dl frenare l movlmenLl pronLamenLeŤ nel pz normaleţ se fleLLe l'avambracclo conLro una reslsLenza e la reslsLenza vlene LolLa bruscamenLeţ l'arLo vlene sublLo arresLaLoŤ nel pz con malaLLla cerebellareţ non sl sa arresLare ll movlmenLo e l'avambracclo sbaLLe conLro ll braccloŦ 5) 5INDkCML MLNINGLA 1) CLIALLAŦ ConLlnuaţ rlbelleţ lnLensaţ aravaLlvaţ foLofobla e lperacusla 2) VCMI1CŦ ºvomlLo cerebrale" (come per la compresslone endocranlca)ţ a aeLLoţ senza nausea 3) CCN1kA11UkLŦ 8esponsablll dl Ŵ pos|z|one a cane d| fuc||eţ soaaeLLo ln decublLo laLerale ln poslzlone feLale Ŵ addome a barcaţ conLraLLura del mmŦ addomlnall (reLrazlone della pareLe addomlnale) Ŵ op|stotonoţ conLraLLura del mmŦ delle docce verLebrall (condlzlone slmlle al LeLano!) Ŵ segno d| kern|gţ ll pz fleLLe le alnocchla quando sl meLLe a sedere sul leLLo (quando l'esamlnaLore sl oppone alla flesslone delle alnocchlaţ ll menlnalLlco e lncapace dl porsl a sedere) Ŵ segno d| Lasegueţ pz ln decublLo suplno e l'esamlnaLore solleva l'arLo lnferloreţ con la aamba esLesa sulla cosclaŤ quesLo movlmenLo non e reallzzablle nel menlnalLlco (sl ha flesslone del alnocchlo) (conŴ dlzlone slmlle all'lrrlLazlone del nŦ lschlaLlco!) Ŵ segno d| 8rudz|nsk| (segno de||a nuca)ţ la flesslone della LesLa provoca una flesslone delle alnocchla Ŵ r|g|d|tà nuca|eţ la floaosl menlnaea o l'emorraala subaracnoldea producono uno spasmo rlflesso del mmŦ paraverLebrallŤ lo spasmo del mmŦ esLensorl del collo lmpedlsce la flesslone passlva della LesLa sul peLLoţ provocando reslsLenza e dolore 4) 5IN1CMI NLUkCLCGICI Ŵ turbe motor|eţ convulslonl (slmlll a quelle eplleLLlcheţ Lrlsmaţ nlsLaamo)ţ sLrablsmo (conLraLLure del mmŦ oculomoLorl)ţ pupllle anlsocore Ŵ turbe sens|t|ve e vasomotor|eţ lperesLeslaţ foLofoblaţ lperacuslaţ dermaLoaraflsmo dl 1rousseau Ŵ r|f|ess| tend|ne| d|m|nu|t| o abo||t|ţ 3) MCDIIICnL DLL LICUIDC CLIALCkACnIDIANC Ŵ press|one aumentata (ƽ 18 cmP 2 C ln poslzlone asslsaţ ƽ 14 cmP 2 C ln poslzlone orlzzonLale) Ŵ aspetto f|s|coţ llmpldo per menlnalLl vlrall (coxsackle) o Lubercolareţ purulendo per menlnalLl baLLeŴ rlche (nelsserla)ţ emorraalco per emorraale subaracnoldee kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 36 6) 5INDkCMI 5LN5I1IVL MIDCLLAkI ecLodermaţ mesodermaţ endoderma ƹƽ sensazlone esLeroceLLlvaţ proprloceLLlvaţ enLeroceLLlve LsLeroceLLorlť receLLorl cuLanel senslblll a sLlmolazlone LaLLlleţ Lermlcaţ dolorlflca o pressorla ÞroprloceLLorlť presso le ossaţ arLlcolazlonlţ muscollţ LendlnlŤ per dolore e presslone LnLeroceLLorlť annessl a vasl e vlscerlţ con arborlzzazlone llberaŤ per dllaLazlone neurone esLeroceLLlvoť LesLa del corno posLerlore della sosLanza arlala mldollare neurone proprloceLLlvoť collo del corno posLerlore della sosLanza arlala mldollare (arco rlflesso) neurone enLeroceLLlvoť base del corno posLerloreŤ ll prolunaamenLo perlferlco vlaaala aLLraverso vlŴ scereţ aanallo preŴvlsceraleţ caLena laLerale del slmpaLlcoţ ramo comunlcanLe blanco 5LN5I8ILI1A' L51LkCCL11IVA Ŵ Þ8C1CÞA1lCAţ senslblllLa dlffusa e non dlfferenzlaLa vla della LemperaLura e del doloreť slnapslţ decussa nella commessura anLţ rlsale lunao ll cordone laŴ Lerale del emlmldollo conLrolaLeraleţ formando ll fasclo splnoLalamlco laLerale (2¨ neurone) vla LaLLlle proLopaLlcať slnapslţ decussa nella commessura anLţ rlsale nel conLrolaLerale formando ll fasclo splnoLalamlco anLerlore (2¨ neurone) verso ll LalamoŦ ual Lalamoţ radlazlone LalamoŴcorLlcaleŦ Ŵ LÞlC8l1lCAţ senslblllLa cosclenLe e dlscrlmlnaLlva vla LaLLlle eplcrlLlcať non conLrae slnapsl ma 1¨ neurone rlsale con ll prolunaamenLo cenLrale nel corŴ done posLerlore (fasclcolo araclle laL dl Coll e cuneaLo med dl 8urdach)ţ lnsleme alle flbre della senslŴ blllLa proprloceLLlvaŤ al bulbo c'e ll 2¨ neuroneţ nel nuclel araclle e cuneaLoŤ all assonl decussano e rlŴ salaono al Lalamo medlanLe ll lemnlsco medlaleŦ Al Lalamoţ 3¨ neurone e radlazlone corLlcaleŦ 5LN5I8ILI1A' ÞkCÞkICCL11IVA Ŵ CCSClLn1L ll 1¨ neurone non Lermlna nel corno posLerlore ma rlsale aLLraverso l cordonl posLerlorl (fasclcoll dl Coll e 8urdach)ţ seauendo la vla LaLLlle eplcrlLlcaŦ Ŵ lnCCSClLn1L fasclo splnocerebellare dlreLLoť ll 1¨ neurone Lermlna al collo del corno posLerloreţ nella colonna dl ClarkeŤ ll 2¨ neurone rlsale lunao ll cordone laLerale omolaLerale flno al cervelleLLo LramlLe ll ÞCl fasclo splnocerebellare croclaLoť ll 1¨ neurone Lermlna al collo del corno posLerloreţ nella colonna dl 8echLerewţ laLeralmenLe alla colonna dl ClarkeŤ ll 2¨ neurone decussa e rlsale lunao ll cordone laLeraŴ le conLrolaLeraleŤ arrlvaLo al ÞCSţ decussa nella commessura e peneLra nel cervelleLLoŦ ll fasclo dlreLLo LrasporLa lnformazlonl del Lroncoţ ll fasclo croclaLo LrasporLa lnformazlonl deall arLlŦ ll 3¨ neurone orlalna nel cervelleLLoţ raaalunae l'ollvaţ decussa nella commessura dl Werneklnk e raaŴ alunae ll Lalamo conLrolaLeraleŤ da qul orlalna ll 4¨ neurone LalamoŴcorLlcaleŦ 5LN5I8ILI1A' LN1LkCCL11IVA La senslblllLa enLeroceLLlva LrasporLa lnformazlonl sul dolore vlsceraleŦ ll prlmo neurone e nel aanallo splnaleŤ ll prolunaamenLo perlferlco alunae al vlscere LramlLe ll ramo comunlcanLe blancoţ la caLena del slmpaLlco e ll aanallo preŴvlsceraleŦ ll prolunaamenLo cenLrale raaalunae la base del corno posLŦ Cll alLrl neuronl sono analoahl a quelll delle vle esLeroceLLlve proLopaLlcheŦ Þolche all lmpulsl vlscerall uLlllzzano le sLesse vle del rlLorno senslLlvo somaLlcoţ cl può essere una dlfŴ fuslone dell'lnformazlone dalla vla enLeroceLLlva alla vla esLeroceLLlvaţ sla a llvello del aanallo splnale sla nel corno posLerloreŦ ll dolore vlene allora rlferlLo e avverLlLo nel dermaLomerl dl lnnervazlone eŴ plcrlLlcaŦ (le afferenze enLeroceLLlve mldollarl seauono le sLesse vle dl quelle esLeroceLLlve cuLanee)Ŧ ż2¨ neuroneť fasclo splnoLalamlco laLeraleŦ 3¨ neuroneť radlazlone LalamoŴcorLlcaleŽ L5AML DLLLA 5LN5I8ILI1A' L51LkCCL11IVA (5UÞLkIICIALL) Ŵ 1A11lLLţ sflorando la cuLe con un baLuffolo dl coLoneŤ ll pz ad occhl chlusl rlsponde quando avverLeŦ Ŵ 1L8MlCAţ acqua calda e acqua fredda ln modo alLernaLoŤ ll pz rlsponde cosa avverLeŦ Ŵ uCLC8lllCAţ punLa dl uno spllloţ ll pz lndlca la sensazlone avverLlLaŦ L5AML DLLLA 5LN5I8ILI1A' ÞkCÞkICCL11IVA (ÞkCICNDA) kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 37 Ŵ Þ8LSSC8lA (8A8lCA)ţ presslone con le dlLa sulla cuLe del pzŦ Ŵ vl88A1C8lA (ÞALLLS1LSlCA)ţ vlbrazlone del dorso dl un dlapason sulle sporaenze osseeŦ La vla vlŴ braLorla decorre nel cordone posLerloreţ e quesLo LesL e lmporLanLe nel deLermlnare ll llvello dl una leslone del mldollo splnaleŦ Ŵ ul ÞCSlZlCnL (8A1lLS1L1lCA)ţ sposLando l'alluce del pzţ che descrlve l movlmenLl avverLlLlŦ Ŵ S1L8LCCnCS1lCAţ capaclLa dl rlconoscere all oaaeLLl posLl sulla manoţ ad occhl chluslŦ Ŵ ulSC8lMlnAZlCnL 1A11lLLţ capaclLa dlscrlmlnaLlva spazlale (capaclLa dl perceplre due sLlmoll come dlsLlnLlţ appllcaLl nello sLesso lsLanLe)Ť e plu svlluppaLa su llnaua e polpasLrelloţ meno sulla schlenaŦ DI51Uk8I DLLLA 5LN5I8ILI1A' Ŵ lÞL8LS1LSlAţ accenLuazlone esaaeraLa della senslblllLaŤ lsLerlcaţ farmacoloalca (sLrlcnlna)ţ radlcolare Ŵ ÞA8LS1LSlAţ sensazlone sponLanea e soaaeLLlva (Lermlcaţ cosLrlzloneţ cammlnare) Ŵ AnLS1LSlAţ perdlLa della senslblllLa Anestes|a tota|eť lsLerlca o leslone Lrasversa LoLale del mldollo Anestes|a d|ssoc|atať alcunl sLlmoll sono conservaLlţ alLrl abollLlŤ può essere LabeLlca o slrlnaomlellcaŤ anesLesla dl Llpo LabeLlcoţ da leslone del cordonl posLerlorl (anesLesla proprloceLLlvaţ normoesLesla Lermodolorlflca esLeroceLLlva)Ť anesLesla dl Llpo slrlnaomlellcoţ leslone della porzlone cenLrale della sŦ arlala con lnLerruzlone della commessura anLerlore (anesLesla Lermodolorlflca esLeroceLLlvaţ normoŴ esLesla proprloceLLlva) (e conservaLa la senslblllLa eplcrlLlcaţ e abollLa la proLopaLlca) Anestes|a b||atera|e s|mmetr|cať proprla delle pollneurlLl (vlrallţ alcollcheţ dlabeLlcheţ saLurnlche) Anestes|a rad|co|areť leslone delle radlcl dl Lre seamenLl vlclnlţ perdlLa dermaLomerl corrlspondenLl ANL51L5IA DI55CCIA1A Ŷ 1IÞC 1A8L1ICC żanem|a pern|c|osaţ sc|eros| a p|accheŽ Leslone cordonl posLerlorl (lnLerruzlone fasclcoll araclle e cuneaLo)ţ leslone del 1¨ neurone anesLesla proprloceLLlva e LaLLlle eplcrlLlca normoesLesla dolorlflca (dolore LabeLlcoť folaoranLeţ perlferlco o vlscerale) aLassla (8ombera+) da perdlLa deall lmpulsl proprloceLLlvl cosclenLl pup|||a d| Argy||Ŵkobertson perdlLa rlflessl achlllel o roLulel (abollzlone dell'arco rlflesso)ţ dlsLurbl Lroflcl (alnocchlo dl CharcoL) ANL51L5IA DI55CCIA1A Ŷ 1IÞC 5IkINGCMILLICC Leslone della parLe cenLrale della sosLanza arlalaţ con lnLerruzlone della commessura anLerlore (lnLerŴ ruzlone del fasclo splnoLalamlco laLerale e anLerlore)ţ leslone del 2¨ neurone anesLesla esLeroceLLlva (perdlLa della senslblllLa Lermodolorlflca) e LaLLlle proLopaLlca lnLerruzlone delle vle del dolore aLassla assenLe (8omberaŴ) s|ndrome d| 8ernardŴnorner (da parallsl cervlcale slmpaLlcaŤ pLoslŴmloslŴenofLalmo) Ŵ pLoslť lnLerruzlone del seamenLo C8 che lnnerva ll mŦ dl Muller Ŵ mloslť lnLerruzlone del mŦ dllaLaLore della pupllla Ŵ enofLalmoť lnLerruzlone del mŦ orblLaleţ che sl oppone all'affondamenLo dell'orblLa 5INDkCML DI 8kCWNŴ5LCUAkD ln caso dl emlleslone dl un seamenLo mldollareţ e caraLLerlzzaLa dať Ŵ parallsl moLorla omolaLerale + anesLesla proprloceLLlva (profonda) omolaLerale Ŵ anesLesla esLeroceLLlva (LermlcoŴdolorlflca) conLolaLerale 5INDkCML DI IkILDkLICn LredlLarla (auLosomlca recesslva)ţ aLrofla deaeneraLlva del cordonl posLerlorl (fasclcoll araclle dl Coll e cuneaLo dl 8urdach) e del fascl cerebellarl ascendenLlŦ Sl rlsconLranoť Ŵ slndrome cerebellare (Lurbe dell'equlllbrloţ dlsmeLrlaţ aslnerala) Ŵ slndrome del cordonl posLerlorl (areflessla Lendlneaţ aLassla) Ŵ slndrome plramldale (8ablnskl+) kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 38 7) 5INDkCML VLk1IGINC5A La slndrome verLlalnosa e un dlsorlenLamenLo soaaeLLlvo ed obleLLlvo nello spazloŦ Ŵ verLlalne roLaLorlaţ plu frequenLe Ŵ verLlalne ondulaLorlaţ lonalLudlnale o Lrasversale Ŵ verLlalne sussulLorlaţ senso dl LrasclnamenLo lenomenl neuroveaeLaLlvl concomlLanLlť nauseaţ vomlLoţ sudorazloneţ lpoLensloneţŧ(paraslmpaLlco) CuesLl dlpendono dalla vlclnanza Lra cenLro emeLlcoţ nucleo moLore dorsale del x e nuclel del vlllŦ VLk1IGINI CLN1kALI (a partenza da| tronco encefa||co) Ŵ lnsufflclenza vascolare verLebroŴbasllareţ l nuclel vesLlbolarl sono lrroraLl dalle aaŦ ponLlne (dall'aŦ basllare)Ť aLeroscleroslţ apoplessla lablrlnLlca (Lrombosl dell'aŦ udlLlva lnLernať ronzll e sordlLa)ţ slnŴ drome vascolare bulboŴponLlna dl Wallenbera (Lrombosl dell'aŦ cerebellare posLeroŴlnferloreť verLlalŴ neţ nauseaţ vomlLoţ nlsLaamoţ aLasslaţ aslneralaţ sŦ dl 8ernardŴPorner omolaLerale)ţ arLrosl cervlcaleţ cosLa sovrannumerarlaţ slndrome da furLo della succlavlaţ slndroml da lpervlscoslLaţ vascullLl (lupus erlLemaLosoţ arLerlLe dl 1akavaLsu) Ŵ Lumorlţ Lumorl della fossa cerebrale posLerlore o ascessl o aneurlsml (cefalea frequenLeţ edema delŴ la paplllaţ lnLeressamenLo dl alLrl nervl cranlclţ seanl cerebellarl) żneur|noma de||'acust|coŽ (ronzll) Ŵ sclerosl mulLlpla (la causa neuroloalca plu frequenLe dl verLlalne) Ŵ epllessla Lemporaleţ preceduLa da aura Ŵ emlcranlaţ con cefalea pulsanLe Ŵ cause ocularlţ lenLl mulLlfocallţ verLlalne oLLlcoŴclneLlca VLk1IGINI ÞLkIILkICnL (a partenza otoŴ|ab|r|nt|ca) Ŵ oLlLe medla (compllcanza della farlnalLe sLrepLococclca!) Ŵ lablrlnLlLl Ŵ Lrauml del lablrlnLo Ŵ Lrombosl dell'aŦ udlLlva lnLerna Ŵ farmacl oLoLosslcl (sLrepLomlclnaţ chlnlnoţ kanamlclna) 5INDkCML DI MLNILkL ƹ VLk1IGINL Ŷ ÞAkACU5IL (t|nt|nn||) Ŷ ACU5IA (perd|ta de||'ud|to) VLk1IGINI Þ5ICCGLNL Ŵ sLaLl dl ansla Ŵ neurosl (aaorafoblaţ clausLrofobla) Ŵ slndrome da lpervenLllazlone Vert|g|ne centra|e Vert|g|ne per|fer|ca |n|z|o lnsldloso lmprovvlso quadro conLlnuo parosslsLlco |ntens|tà lleve masslma all'lnlzlo durata flno ad annl alcune ore n|stagmo comune assenLe |nf|uenza de| mov|ment| de| capo nulla elevaLa d|sturb| d| cosc|enza (s|ncope) rara assenLe t|nt|nn||ţ sord|tà assenLe comune esame oto|og|co neaaLlvo poslLlvo test d| komberg poslLlvo neaaLlvo d|sturb| d| a|tr| nnŦ cran|c| comunl rarl 1L51 DI kCM8LkGť sl lnvlLa ll pz a manLenersl ln pledl con l pledl unlLl ad occhl chluslţ e sl osserva la Lendenza a osclllare o cadereŤ ln caso dl leslone del verme cerebellareţ ll pz ondeaala ln avanLl e ln dleLroŤ ln caso dl leslone del lablrlnLo o dell'emlsfero cerebellareţ ll pz cade dal laLo colplLoŦ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 39 8) 5INDkCMI 1L1ANICnL La LeLanla e una slndrome caraLLerlzzaLa da lperŴreaLLlvlLa del slsLema nervoso aall sLlmoll esLernlţ con spasml Lonlcl doloroslŦ Þuò essere laLenLe o manlfesLaŦ La tetan|a |atente e dovuLa a condlzlonl ln cul la calcemla e dlmlnulLaţ e l'ecclLablllLa nervosa aumenŴ LaŦ ll seano flslco prlnclpale e lo spasmo carpopedale (flesslone del aomlLoţ polso e arLlcolazlonl meŴ Lacarpofalanaeeţ esLenslone delle arLlcolazlonl lnLerfalanaee e adduzlone del polllceţ con lnarcamenŴ Lo della superflcle planLare del pledl)Ŧ 5egno d| Chvostekť percusslone con ll dlLo sul nervo facclaleţ davanLl al condoLLo udlLlvo esLernoŦ A seano poslLlvoţ sl ha una conLrazlone del mmŦ facclall e orblcolare dell'occhlo omolaLeraleŦ SLCnl L Sln1CMl uLLLA C8lSl 1L1AnlCA 1) 5IN1CMI DLLL'AUkA 1L1ANICA (malessere aeneraleţ formlcolll deall arLlţ Lorpore pslchlco) 2) 5ÞA5MI DCLCkC5I MU5CCLAkI (Lonlco ƹ conLraLLureţ clonlco ƹ convulslonl) Ŵ Lrlsma (spasml dolorosl del mmŦ masLlcaLorl) Ŵ oplsLoLono (spasmo del muscoll della nuca e del dorsoţ con lnarcamenLo del corpo all'lndleLro) Ŵ rlsus sardonlcus (soaahlano prodoLLo dallo spasmo del muscoll del vlso) Ŵ asflssla (farlnaospasmoţ larlnaospasmoţ broncospasmo) Ŵ LeLanla aasLrlca (lperLonla della muscolaLura parleLaleţ spasmo pllorlcoţ vomlLo) Ŵ sLlpsl spasLlca (rlLenzlone urlnarla) Ŵ spasml vascolarl (analnaţ emlcranla) 3) IÞLkL51L5IL (cuLaneeţ a sLlmoll lumlnoslţ a sLlmloll acusLlcl) CLASSlllCAZlCnL uLLLL Slnu8CMl 1L1AnlCPL Ŵ 1L1ANIL IÞCCALCLMICnL ÞA8A1l8CluLL (lpoparaLlroldlsmo prlmarlo) nCnŴÞA8A1l8CluLL (lnsufflclenLe apporLo dl calcloţ perdlLa renale dl calclo per acldosl Lubulareţ perdlLa lnLesLlnale dl calclo per dlssenLerla o flsLole aasLroŴcollcheţ aumenLaLo fabblsoano dl aravlŴ danza o allaLLamenLoţ lperfosforemla da l8Cţ pancreaLlLeţ Losslcheţ meLasLasl osLeoblasLlche) Ŵ 1L1ANIL NCkMCCALCLMICnL spasmoflllaţ alcalosl (vomlLoţ lpervenLllazlone)ţ dlskallemle (lpok da Lerapla dlureLlca o corLlcosLerolŴ deaţ lperk da lnsufflclenza renale acuLa)ţ dlsmaanesemle (lpoMa da clrrosl alcollca o dlabeLe melllLoţ lperMa da lnsufflclenza renale acuLa o dlsldraLazlone)ţ Lumorlţ Losslche da farmacl 9) 5INDkCMI DI IN1LkL55L IN1LkNI51ICC 5INDkCML DI GUILLANŴ8AkkL' (po||rad|co||te acuta |d|opat|ca) 8eazlone neuroŴalleralca auLolmmunlLarla che colplsce l nervl perlferlclŦ Sl svlluppa alornl o seLLlmane dopo l'lnfezlone dl vle resplraLorle superlorl (CMvţ P8vţ 1Cvţ CMvţ vZvţ e vacclnl)Ŧ Þuò anche essere dovuLa ať lnLosslcazlone da mercurloţ carclnoma della coleclsLl o della prosLaLaţ lperLlroldlsmoţ aravlŴ danzaţ LularemlaŦ La parallsl e dlsLaleţ con parallsl facclale bllaLeraleŦ Þuò avere evoluzlone ascendenŴ Leţ con lnsufflclenza resplraLorla e bulbare (sŦ dl LandrvŴCulllanŴ8arre)Ŧ NLUkCÞA1IL DA INCAkCLkAMLN1C (neuropaLle da compresslone locale dl Lronchl nervosl) Ŵ s|ndrome de| tunne| carpa|eţ parallsl perlferlca del nŦ medlano nel passaaalo del canale del carpo Ŵ s|ndrome de||o stretto torac|co super|ore (1C5ţ torac|c out|et syndrome)ţ per scaleno anLerloreţ compresslone clavlcolocosLale o mŦ peLLorale mlnore (neuropaLle lschemlcheţ compresslone del plesŴ so brachlaleţ fenomenl vascolarl) NLUkCÞA1IL ML1A8CLICnL (dlabeLeţ porflrlaţ sŦ dl Cushlnaţ amlloldoslţ alcollsmoţ collaaenopaLle) NLUkCÞA1IL NLCÞLA51ICnL C ML1A51A1ICnL kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 60 5INDkCML DI 8LkNAkDŴnCkNLk (para||s| cerv|ca|e s|mpat|ca) ƹƽ dlsordlne del slmpaLlco omolaL Ŵ m|os|ţ parallsl del mŦ dllaLaLore della pupllla Ŵ enofta|moţ parallsl del mŦ orblLale dl LandsLrom (che lmpedlsce l'affondamenLo dell'orblLa) Ŵ ptos|ţ parallsl del mŦ dl Muller (porzlone lnvolonLarla del mŦ elevaLore della palpebraţ che manLlene ll Lono a rlposoŦ ll mŦ elevaLore della palpebra e anche lnnervaLo dal nŦ oculomoLore comune (lll) Ŵ an|dros|ţ assenza dl sudorazlone nella meLa omolaLerale dl vlso e collo Ŵ vasod||ataz|one cutaneaţ Ŵ Slnu8CML ul ÞAnCCAS1Ŵ8L8nA8uŴPC8nL8ť compresslone del plesso brachlale con dlsordlnl dell'arLo superloreţ spesso dovuLl a Lumore dl ÞancoasL (Lumore dell'aplce polmonare) Ŵ Slnu8CML ul 8L8nA8uŴPC8nL8 lnvL81l1Ať dllaLazlone puplllare per lrrlLazlone delle flbre slmpaŴ Llcheţ da lperfunzlone adreneralca La slndrome dl 8ernardŴPorner e espresslone dl leslone del slmpaLlco a varl llvelllť Ŵ emlleslone del mldollo cervlcale Ŵ slmpaLlcecLomla Ŵ Lumorl lnfllLranLl la porzlone alLa del Lorace (Lumorl meLasLaLlcl del medlasLlno superlore o dell' aplce polmonare Ŵ rammolllmenLl ponLlnl o bulbarl (sŦ dl Wallenbera) 5INDkCML 5LNCŴCAkC1IDLA ƹƽ dlsordlne del paraslmpaLlco lperecclLablllLa del alomo caroLldeo anche a sLlmoll llevlŦ La sLlmolazlone del baroceLLorl lnnescať vla afferenLeť nŦ dl Perlna (lx) vla efferenLeť nŦ vaao (x) Ŵ t|po vasodepress|vo (vasoŴvaga|e)ţ bradlcardla ed lpoLenslone Ŵ t|po card|oŴ|n|b|tor|oţ dlsLurbl della conduzlone deall lmpulsl cardlacl Ŵ t|po cerebra|eţ slncope 1Uk8L DLL LINGUAGGIC Ŵ afas|a d| percez|one (d| Wern|cke)ť sordlLa verbale (ll pz non comprende le parole udlLe)ţ ceclLa verbale (ll pz non comprende le parole scrlLLe) Ŵ afas|a d| espress|one (d| 8roca)ť lncapaclLa dl parlareţ pur essendo lnLearo l'apparaLo perlferlco dl fonazlone e arLlcolazloneŦ ll pz cosa dlre ma non rlesce a parlareŤ e lnvece conservaLa la facolLa dl comprendere ll llnauaaalo parlaLo o scrlLLoŤ frequenLemenLe dovuLa a emlpleala dx Ŵ d|sartr|ať dlfflcolLa dell'aLLo meccanlco della produzlone delle paroleţ dovuLa a dlsfunzlone del muŴ scoll delle arLlcolazlonl del llnauaaalo (lablallţ llnauallţ larlnael)Ŧ Le cause prlnclpall sono leslonl del nnŦ cranlcl (vllţ lxţ xţ xll)ţ dlsordlnl della coordlnazlone del movlmenLl (leslonl cerebellarl)ţ dlsordlnl del muscoll dell'arLlcolazlone del llnauaaalo (mlopaLla e mlasLenla) MCNCÞLLGIL A 1CÞCGkAIIA 1kCNCULAkL Ŵ nervo u|nareť mano ad arLlallo (parallsl dell'esLenslone delle ulLlme due dlLa e dell'adduzlone del polllceţ con aLrofla del muscoll lnLerossel ºmano scheleLrlca"ţ emlnenza lpoLenar applaLLlLa)Ť prevaŴ lenza del nŦ radlale (esLenslone 1Ɗ falanae) e nŦ medlano (flesslone 2ƊŴ3Ɗ falanae) Ŵ nervo rad|a|eť mano cadenLe (parallsl del mŦ esLensorl della mano e della falanae)Ť parallsl del mŦ suplnaLoreţ con abollzlone del movlmenLo dl suplnazloneŤ osLacolo all'adduzlone della mano Ŵ nervo med|anoť mano benedlcenLe (facendo chludere ll puano sl osserva la mancaLa flesslone delle prlme Lre dlLa)Ť aLrofla dell'emlnenza Lenar con aspeLLo dl ºmano da sclmmla" Ŵ nervo musco|ocutaneoť parallsl della flesslone e della suplnazlone dell'avambraccloţ abollzlone del rlflesso LrlclplLale Ŵ nervo sc|at|coť dal Lronco dello sclaLlco causa parallsl dl LuLLl l muscoll flessorl della aamba (abollLo ll rlflesso achllleo)ţ dal cavo popllLeo (sLeppaaeţ da caduLa della punLa del plede)ţ arco planLare elevaLo Ŵ nervo crura|eť per Lumorl pelvlcl o emaLoma dello psoasţ l'esLenslone della aamba e lmposslblle ed e dlfflclle sallre le scaleţ ll rlflesso roLuleo e abollLoŤ vlslblle aLrofla della cosclaŦ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 61 L5AML C8IL11IVC DLI NLkVI CkANICI III ÞAICť CCULCMC1CkL (mmŦ reLLo superloreţ reLLo medlaleţ reLLo lnferloreţ obllquo lnferloreŤ mŦ sflnLere della puplllaŤ mŦ eŴ levaLore della palpebra)Ŧ La parallsl deLermlna Ŵ sLrablsmo dlveraenLe (per prevalere del mŦ reLLo laLerale) Ŵ mldrlasl (per parallsl del mŦ sflnLere della pupllla) Ŵ pLosl (per parallsl del mŦ elevaLore della palpebra superlore) IV ÞAICť 1kCCLLAkL (mŦ obllquo superlore)Ŧ La parallsl deLermlna Ŵ sLrablsmo dlveraenLe verso l'alLo (per prevalere del mŦ obllquo lnferlore) VI ÞAICť A8DUCLN1L (mŦ reLLo laLerale)Ŧ La parallsl deLermlna Ŵ sLrablsmo converaenLe (per prevalere del mŦ reLLo medlale) V ÞAICť 1kIGLMINC L' un nervo mlsLoţ e la leslone sl manlfesLa sla con dlsLurbl della moLlllLaţ sla con dlsLurbl senslLlvlŦ LLSlCnl ÞL8llL8lCPLť 88AnCA Cl1ALMlCA Ŵ anesLesla della cornea (ulcerazloneţ cheraLlLeţ ceclLa) Ŵ perdlLa del rlflesso corneale (se vlene sLlmolaLa la cornea della branca lesaŤ la porzlone afferenLe senslLlva del rlflesso e dovuLa al Lrlaemlnoţ menLre la porzlone efferenLe moLorla del rlflesso e dovuLa al facclale) LLSlCnl ÞL8llL8lCPLť 88AnCPL MASCLLLA8L L MAnul8CLA8L Seanl moLorlť lnLeressano l muscoll della masLlcazlone (ll Lrlaemlno convoalla le lnformazlonl proprloŴ ceLLlveţ e lnnerva la porzlone moLorla dl quesLl muscollŦ ll deflclL unllaLerale del Lrlaemlno sl manlfeŴ sLa con una devlazlone della mandlbola verso ll laLo parallzzaLo quando la bocca vlene aperLaŤ la deŴ vlazlone e dovuLa alla mancaLa azlone bllanclaLa del mmŦ pLerlaoldel esLernl del due laLl (l'azlone del muscolo e dl aprlre la mandlbola e splnaere ln avanLl ll condllo medlaleŤ e lnnervaLo da un ramo della branca mascellare)Ŧ L' presenLe alLerazlone del rlflesso mandlbolareŦ Seanl senslLlvlť anesLesla del volLoţ alLerazlone del ausLo (nel due Lerzl anLerlorl della llnaua) (l'lnnervazlone ausLaLlva della llnaua e dovuLa nel due Lerzl anLerlorl al nŦ llnaualeţ ramo della branca mandlbolare del Lrlaemlnoţ e al nŦ corda del Llmpanoţ ramo del facclaleŤ nel Lerzo posLerlore e dovuLa al nŦ alossofarlnaeo) Ik ÞAICť GLC55CIAkINGLC La parallsl deLermlna una dlsfaala farlnaea assoclaLa a lnsenslblllLa nel Lerzo posLerlore della llnauaŦ k ÞAICť VAGC La parallsl deLermlna Ŵ anesLesla della mucosa farlnaolarlnaea e del palaLo (assenza del rlflesso farlnaeo) Ŵ dlsLurbl veaeLaLlvl cardlacl (Lachlcardla)ţ resplraLorl (alLerazlonl del rlLmo)ţ aasLrlcl (aLonla) Ŵ assenza del rlflesso oculoŴcardlaco dl uaanlnl (la vla afferenLe del rlflesso e medlaLa dal nŦ oculomoŴ Loreţ che perceplsce la presslone sul alobl ocularlŤ la vle efferenLe del rlflesso e medlaLa dal nŦ vaaoţ che causa bradlcardla) Ŵ dlsLurbl della moLlllLa del farlnae e del larlnae kII ÞAICť IÞCGLC55C La parallsl causa emlparesl llnauale (devlazlone dell'aplce della llnaua sporLa dal laLo parallzzaLoţ con emlaLroflaŦ La llnaua ln slLu sl allonLana dal laLo lesoŦ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 62 kI ÞAICť ACCL55CkIC 5ÞINALL L' formaLo da flbre provenlenLl dal nucleo amblauo cheţ all'usclLa dal cranloţ sl conneLLono al nŦ vaao per la moLlllLa farlnaea e palaLlnaŦ lnolLre posslede flbre provenlenLl dalle prlme radlcl cervlcallţ per la moLlllLa del mŦ Lrapezlo e del mŦ sLernocleldomasLoldeoŦ Ŵ parallsl della branca lnLerna (anasLomlzzaLa con ll vaao)ť emlparesl palaLlna Ŵ parallsl della branca esLernať parallsl del mŦ Lrapezlo e del mŦ sLernocleldomasLoldeo (la spalla colplŴ La e cadenLe e ll normale conLorno della spalla e alLeraLo) VII ÞAICť IACCIALL LslsLono due Llpl dl parallsl del nŦ facclaleť cenLrale (sopranucleare) e perlferlca (soLLonucleare)Ŧ Clò e dovuLo al faLLo che l nuclel del nŦ facclaleţ nel ponLeţ rlcevono due aruppl dl flbre dalla corLeccla (moŴ Loneurone superlore)ť un aruppo derlva dalla corLeccla cerebrale dl enLrambl all emlsferl (per l moŴ vlmenLl del muscoll facclall superlorlţ al dl sopra dell'occhlo)ţ un aruppo derlva dalla corLeccla cereŴ brale conLrolaLerale (per l movlmenLl del muscoll facclall lnferlorlţ al dl soLLo dell'occhlo)Ŧ Culndl ll aruppo superlore e formaLo da flbre croclaLe e non croclaLeţ ll aruppo lnferlore e formaLo solLanLo da flbre croclaLeŦ ÞA8ALlSl CLn18ALL (sopranucleare o nucleare) lnLeressa ll prlmo neurone del facclaleţ lunao ll LraalLLo dalla corLeccla al nuclel ponLlnl del facclaleŦ Ŵ lnLearlLa della muscolaLura facclale superlore (perche c'e lnnervazlone bllaLerale) Ŵ debolezza della muscolaLura facclale lnferlore Ŵ conLrazlone del mŦ fronLale Ŵ assenza dl laaofLalmo Ŵ assenza del fenomeno dl 8ell Ŵ assenza dl Lurbe senslLlve Ŵ emlpleala omonlma (sŦ dl Weber) ÞA8ALlSl ÞL8llL8lCA (soLLonucleare) L' caraLLerlzzaLa da lnLeressamenLo del facclale superlore ed lnferloreŦ Ŵ |agofta|mo (l'occhlo rlmane sempre aperLoţ anche duranLe ll sonnoţ causando ulcere corneall) Ŵ fenomeno d| 8e|| (nel chludere le palpebreţ ll alobo oculare devla ln alLo e laLeralmenLe) Ŵ aslmmeLrla del vlso a rlposo (LraLLl del volLo devlaLl verso ll laLo sanoŤ ll laLo parallzzaLo e splanaLo per lpoLonla muscolareŤ la pllca nasoaenlena e cancellaLaŤ asse obllquo della boccaŤ lncapaclLa a sofŴ flareŤ pz che ºfuma la plpa" ad oanl esplrazloneŤ mancaLa conLrazlone del mŦ fronLale) Ŵ alLerazlone del rlflesso corneale (ll facclale e la vla efferenLe del rlflessoŤ c'e lo sLlmolo ma manca la chlusura orblLale per parallsl del mŦ orblcolare dell'occhlo) Ŵ lncapaclLa a aonflare le aoLeţ a sofflareţ a flschlareŤ lncapaclLa a corruaare la fronLe Ŵ Lurbe senslLlve (anesLesla LaLLlle del Lerzo anLerlore della llnauaŤ oLalalaţ per lnLeressamenLo del nŦ lnLermedlo dl Wrlsbera che manca la conLrazlone del mŦ Lensore del Llmpano) Ŵ Lurbe sensorlallť abollzlone del ausLo nel due Lerzl anLerlorl della llnaua (leslone della corda del LlmŴ panoť la corda del Llmpano orlalna dal aanallo aenlcolaLo del faclaleţ pol seaue la branca mandlbolare del Lrlaemlno) ÞCS1uMl uLLLA ÞA8ALlSl uLL lACClALL A dlsLanza dl LreŴquaLLro meslţ compalono conLraLLure (ll volLo e ancora aslmmeLrlcoţ ma le alLeraŴ zlonl muscolarl sono lnverLlLe)Ŧ l muscoll del laLo leso enLrano ln conLrazlone permanenLeť la comŴ messura lablale sl lnnalzaţ le pleahe fronLall sl approfondanoţ la fessura palpebrale sl resLrlnaeŤ ma ll fenomeno dl 8ell lndlca ll vero laLo della lesloneŦ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 63 MCDIIICA2ICNI DLI kIILL55I CLCnlť serle dl scosse rlLmlche che sl osservano neall sLadl spasLlcl Ŵ clono del pledeţ porLando ll plede del pz ln flesslone forzaLa e manLenendo la poslzlone Ŵ clono della roLulaţ sosplnaendo la roLula dlsLalmenLe e sl hanno conLrazlonl del mŦ quadrlclplLe AL1LkA2ICNI DLL 1CNC MU5CCLAkL 1CnCť lleve conLrazlone permanenLe del LessuLo muscolare soLLo ll conLrollo corLlcaleŤ ll Lono muŴ scolare sl apprezza ln base alla reslsLenza lnconLraLa nel movlmenLl arLlcolarl passlvl del pz lÞC1CnlAť anormale flaccldlLa muscolareţ con aumenLo dell'amplezza del movlmenLl arLlcolarlŤ assoŴ claLa a parallsl (parallsl flacclda da nevrlLl o da leslonl aravlţ con 8ablnskl+) o non assoclaLa a parallsl (leslone della vla della senslblllLa) lÞL81CnlAť aumenLo del Lono muscolare (aumenLo della reslsLenza)Ť assoclaLa a parallsl (parallsl spaŴ sLlca dl slndrome plramldale) o non assoclaLa a parallsl (da deflclL exLraplramldale) MCVIMLN1I INVCLCN1AkI lASClCCLAZlCnlť conLrazlonl rapldeţ rlpeLuLeţ dl alcune flbre muscolarl (leslone corna anL) MlCCLCnlLť conLrazlonl bruscheţ lsLanLaneeţ dl LuLLo ll muscolo (leslone exLraplramldale) 18LMC8lť osclllazlonl lnvolonLarle dl plccola amplezzaţ unlformeŤ lperLlroldlsmoţ alcolţ slndrome parŴ klnsonlana (cessano nel movlmenLl lnvolonLarl)ţ mŦ dl Wllsonţ sclerosl a placche (sl manlfesLano solo duranLe l movlmenLl volonLarlţ come bere un blcchlere d'acqua)ţ leslonl cerebellarl (Lremore lnLenŴ zlonale all'lnlzlo e alla flne del movlmenLl)ţ senlllLa CCnvuLSlCnlť conLrazlonl clonlche con brevl perlodl dl rllasclamenLoŤ a volLe Lonlche con conLrazlonl prolunaaLeŤ lperLermla da malaLLla lnfeLLlvaţ epllesslaţ sŦ dl SLokesŴAdamsţ uremlaţ eclampsla SÞASMl MuSCCLA8lť nevralalaţ parallsl facclale perlferlcaţ Lorclcolloţ encefallLlţ cramplţ rabbla 1lCť movlmenLl cosclenLlţ lmmoLlvaLl e lncoerclblllţ sl accenLuano soLLo emozlonl (dlsLurbo pslchlco) DI5CkDINI DLLLA DLAM8ULA2ICNL AnuA1u8A lALClAn1Lť emlpleala spasLlcaţ la aamba e posLa ln avanLl ln clrconduzlone (unlco modo per far sLaccare le dlLa dal suolo)ţ ll bordo lnLerno dell'avamplede sLrlscla per Lerra AnuA1u8A uA CALLlnACClCť paraplealco spasLlco con andaLura sLrasclcanLeţ con arLl lnferlorl esLeslţ coscla e alnocchla vlclnlţ pledl equlnl (Lallone sollevaLoţ punLa ln basso)Ť ll baclno oscllla AnuA1u8A CCn ÞlLuL S18lSClAn1L (S1LÞÞACL)ť parallsl del nŦ popllLeo esLernoţ ll pz solleva la coŴ scla e ll Lalloneţ e ll plede pende verso Lerra (lnclampare sulle scale) AnuA1u8A All8L11A1Ať sLaLl parklnsonlanl AnuA1u8A CL8L8LLLA8Lť aLassla cerebellare (andaLura da ubrlaco) AnuA1u8A 1A8L1lCAť deambulazlone scoordlnaLa per perdlLa della senslblllLa profonda AnuA1u8A AnSL8lnAť mlopaLle (ll baclno sl lncllna ln avanLl per compensare ll cenLro dl aravlLa) DI5CkDINI DLLLA CCCkDINA2ICNL MC1CkIA L DLLL'LCUILI8kICť A1A55IL A1ASSlAť mancanza dl coordlnamenLo del movlmenLl volonLarlŤ sl manlfesLa ln forma sLaLlcaţ quando ll pz e ln sLazlone ereLLa o ln caso dl deambulazlone Ŵ atass|a stat|caţ perdlLa del senso dl poslzloneţ con dlsordlnl dell'equlllbrlo quando ll pz chlude all occhl e sl pone ln ºaLLenLl" (seano dl 8ombera)ť aLassla LabeLlca (perdlLa della senslblllLa profonda)ţ aLassla lablrlnLlca (ll pz cade sempre dallo sLesso laLo)ţ aLassla cerebellare (anche ad occhl aperLl) Ŵ atass|a c|net|caţ lncoordlnazlone del movlmenLl volonLarl e della deambulazlone lncoordlnazlone del movlmenLl volonLarlť prova lndlceŴnasoţ Llbla sLrlsclaLaţ adladococlnesla lncoordlnazlone della deambulazloneť andaLura LabeLlcaţ andaLura cerebellareţ marcla a sLella (ll pz lnvlLaLo a complere un LraalLLo a sLella dl 90¨ sbaalla ln caso dl leslone lablrlnLlca) DI51Uk8I DLLLA 5LN5I8ILI1A' SCCCL11lvlť paresLesleţ nevralaleţ plessalalaţ vlsceralaleţ cefalee CCCL11lvlť superflclale (LaLLlleţ Lermlcaţ dolorlflca)ţ profonda (pressorlaţ vlbraLorlaţ dlscrlmlnaLlva)ţ sŦ del cordonl posLerlorlţ sŦ della commessura arlalaţ sŦ dl 8rownŴSequard kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 64 DI51Uk8I CCULAkI ÞAkALI5I CCULAkI Þara||s| ocu|ar| un||atera||ť devlazlone del alobo oculare verso ll laLo del mŦ anLaaonlsLa sanoŦ Sl acŴ compaanano a dlploplaţ omonlma o croclaLaŦ Þarallsl lllţ lvţ vl 5IN1CMC ÞkINCIÞALL ƹƽ DIÞLCÞIA 5LGNC ÞkINCIÞALL ƹƽ 51kA8I5MC Þara||s| de||o sguardoť a llvello mesencefallcoţ ln assoclazlone con l nuclel dl lll e lvţ c'e l'area per la saccade verLlcale a llvello ponLlnoţ c'e l'area per la saccade orlzzonLale Ŵ parallsl dello sauardo laLeraleť nella emlpleala da leslone della capsula lnLerna all occhl effeLLuano una devlazlone conluaaLa deall occhl dal laLo opposLo a quello emlplealco (all occhl auardano ll focoŴ lalo)Ť ln caso dl leslone ponLlnaţ sl ha la slndrome dl lovllleţ con parallsl dello sauardo dal laLo della leslone e devlazlone deall occhl dal laLo opposLo (all occhl auardano dall'alLro laLo della leslone) Ŵ parallsl dello sauardo verLlcaleť slndrome dl Þarlnaud (leslone mesencefallca)ţ ll pz non dlrlae lo sauardo verso l'alLo o verso ll bassoŦ AL1L8AZlCnl 8L1lnlCPL nLLL'lÞL81LnSlCnL C8AuC 1ť alLerazlone lleve delle arLerle reLlnlche C8AuC 2ť lncroclamenLl arLerovenosl C8AuC 3ť emorraale ed essudaLl C8AuC 4ť papllledema ÞAÞILLLDLMAť ll seano precoce e ll Luraore venoso (normť sono ll 23Ʒ plu arandl delle arLerle)ţ marŴ alnl lndlsLlnLlţ papllla rossa come reLlna clrcosLanLeŤ fovea plena dl llquldoţ pol lacerazlone e emorraŴ ala reLlnlcaŤ l'emorraala e ºa flamma"ţ llneareţ lnLorno al vaslŤ la presslone sul nŦ oLLlco produce aLroŴ fla e la papllla e palllda e lndlsLlnLaŦ L'edema sl forma per lperLenslone endocranlca (con presslone ƽ 18 cmP 2 C)ť Lumorl lnLracranlclţ lperproLelnorrachlaţ osLruzlone della vŦ cenLrale della reLlna per Lrombosl del seno cavernoso (da favo baLLerlco nasale!)ţ pollclLemlaŦ l dlsLurbl del campo vlslvo possono essere suddlvlsl comeť Ŵ emlanopslať ceclLa dl una meLa del campo vlslvoţ omonlme (le due emlreLlne dx o sn) o eLeronlme (le due emlreLlne nasall o LemporallŤ la macula e lnLaLLa (conservaLa la vlslone dlscrlmlnaLlva) Ŵ quadranLopsleť ceclLa dl un quadranLe del campo vlslvo Ŵ scoLomať ceclLa dl una porzlone del campo vlslvo Ŵ amauroslť ceclLa LoLale dl un campo vlslvo (emlanopsla doppla) La ceclLa va rlferlLa ln vlrLu del campo vlslvoţ non del campo reLlnlco corrlspondenLeŦ Les|one de| nŦ ott|co ƹƽamauros| omo|atera|e Les|one de| ch|asma ott|co ƹƽem|anops|a b|tempora|e eteron|ma Les|one de| tratto ott|co ƹƽem|anops|a contro|atera|e omon|ma Les|one de||a rad|az|one ott|ca ƹƽ em|anops|a contro|atera|e omon|ma (+/Ŵ r|sparm|o macu|are) Les|one de||'ap|ce de| |obo occ|p|ta|e ƹƽ scotoma contro|atera|e omon|mo NI51AGMC ll nlsLaamo e un movlmenLo osclllaLorlo deall occhlţ per successlone dl scosse varleŤ può essere sponŴ Laneo (nello sauardo dlreLLo)ţ provocaLo (medlanLe prove sLrumenLallţ come la prova calorlcaţ nella quale venaono lnLrodoLLe nel condoLLo udlLlvo acqua calda e fredda)ţ opLoclneLlco (prodoLLo auarŴ dando oaaeLLl ln rapldo movlmenLo)Ŧ Þuò lndlcareť Ŵ leslone oculareţ le due fasl del nlsLaamo sono della sLessa veloclLa Ŵ leslone vesLlbolareţ e sempre accompaanaLo da verLlalneţ la fase lenLa e verso ll laLo leso Ŵ leslone cenLrale (cerebellareţ sclerosl a placcheţ leslonl del Lronco encefallco) DI55CCIA2ICNL DLI kIILL55I CCULAkI ƹ 5LGNC DI AkG¥LLŴkC8Lk15CN MIC5I II55A MCNCLA1LkALLť 5INDkCML DI 8LkNAkDŴnCkNLk (m|os|Ŵptos|Ŵenofta|mo) kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 63 DI5CkDININLUkCŴMU5CCLAkI DI51kCIIL MU5CCLAkI (eredlLarlţ senza seanl dl neuropaLle) Ŵ dlsLrofla muscolare dl uuchenne (lnfanzla) o dl 8ecker (alovanlle) Ŵ dlsLrofla muscolare scapoloŴomerale o del clnaolo scapolare lenomeno dl Cowersť ll pz sl arramplca su se sLesso per porLarsl ln sLazlone ereLLaţ facendo forza con le manl sulle cosceŤ lnolLre presenLa andaLura anserlna per aLrofla del mmŦ della deambulazloneŦ uuranLe ll processo dlsLroflco sl ha creaLlnurla e aumenLo dl CÞkţ aldolaslţ LuP e Lransamlnasl Le d|strof|e musco|ar| sono sempre |ndo|or|ţ s| accompagnano a perd|ta de| r|f|ess| e sono pr|ve d| a|tr| d|sturb| sensor|a||Ŧ MICÞA1IL MICGLC8INUkICnL Ŵ dlfeLLo della fosforllasl muscolare (mŦ dl McArdle) Ŵ dlfeLLo della fosfofruLLochlnasl muscolare (mŦ dl 1arul) Sono caraLLerlzzaLe dať mloaloblnurlaţ crampl muscolarlţ debolezza muscolare (dopo eserclzlo flslco) GLICCGLNC5I MU5CCLAkI dlfeLLo dl malLasl aclda (mŦ dl Þompe)ţ dlfeLLo dl enzlma deramlflcanLe (mŦ dl lorbes)ţ dlfeLLo dl fosfoŴ rllasl (mŦ dl McArdle)ţ dlfeLLo della fosfofruLLochlnasl muscolare (mŦ dl 1arul) AL1kI DI5CkDINI lperkallemlaţ lpokallemlaţ pollmloslLeţ LlreoLosslcoslţ mlxedemaţ alcolţ sLeroldlţ Lrlchlnosl MIA51LNIA GkAVL La mlasLenla arave e una malaLLla auLolmmune con bersaallo ll receLLore aceLllcollnlco della placca neuromuscolare (rlcerca dl ACh8ŴAb)Ŧ ll leaame deall anLlcorpl blocca l'aperLura del canaleţ aumenLa l'lnLernallzzazlone e la dearadazloneţ con dlmlnuzlone del numero dl ACh8 dlsponlblllŦ La mlasLenla arave sl assocla ad alLre malaLLle auLolmmunlţ come LLSţ LlroldlLl e arLrlLe reumaLoldeŦ ll pz presenLa lposLenla e esaurlblllLa della muscolaLura scheleLrlca (pLosl palpebrale bllaLerale)Ŧ 5INDkCML DI GUILLAINŴ8AkkL'Ŵ51kCnL L' una pollradlcoloneuropaLla ldlopaLlcaţ con dlsordlnl moLorlţ abollzlone del rlflessl Lendlnelţ preserŴ vazlone del rlflessl cuLanelţ dolorablllLa delle masse muscolarlţ dlssoclazlone albumlnoŴclLoloalca (lpeŴ ralbumlnosl del fluldo cerebrosplnaleţ con assenza dl reazlone clLoloalca)Ŧ 5CLLkC5I MUL1IÞLA La sclerosl mulLlpla (MS) e una malaLLla demlellnlzzanLe che colplsce all ollaodendroclLlţ con dlsLruŴ zlone della mlellna e formazlone dl placche (composLe da clcaLrlce alloLlca e asLroallosl per sosLlLulre la mancanza dl LessuLo)Ŧ Al maralnl della placca sl hanno seanl dl floaoslţ e l medlaLorl lnflammaLorl aumenLano la dlsLruzlone della mlellna ad opera del macrofaalŦ La placca e un osLacolo per la LraŴ smlsslone eleLLrlcaţ e qulndl la Lrasmlsslone nervosa e proaresslvamenLe rallenLaLaŦ ll pz ha proaresŴ slva perdlLa del volume cerebrale per rlduzlone della sosLanza blanca e aumenLo delle clcaLrlcl alloLlŴ cheŦ l slnLoml sono molLo varl (plramldallţ cerebellarlţ Lroncoţ sensorlallţ vlscerallţ vlslvlţ menLall)Ŧ La dlaanosl sl basa sul poLenzlall evocaLl (mosLrano ll rallenLamenLo della conduzlone nervosa lunao all assonl demlellnlzzaLl)ţ l'esame del llquor (+ laC)ţ M8l e sclnLlarafla con aadollnloŦ 5CLLkC5I LA1LkALL AMIC1kCIICA (5LAţ ma|att|a d| LouŴGehr|g) La SLA e una malaLLla deaeneraLlva del moLoneuronlŤ l pz presenLano perdlLa dl desLrezza nella deŴ ambulazloneţ dlfflcolLa a parlareŤ sono lnvece preservaLl ll conLrollo sflnLerlco e la capaclLa lnLelleLLlŴ vaŦ l pz vanno lnconLro a parallsl resplraLorlaţ e l'aspeLLaLlva dl vlLa e 3Ŵ3 annlŦ SlnLomlť areflesslaţ lpoLonlaţ fasclcolazlonlţ aLrofla Seanlť eccesslva sallvazloneţ 8ablnskl+ţ spasLlclLaţ dlsarLrlaţ dlsfaalaţ clonl kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 66 5LMLIC1ICA DLLLA MAMMLLLA L5AML II5ICC I5ÞL2ICNL La mammella e suddlvlsa lnť quaLLro quadranLlţ areolaţ capezzoloŦll capezzolo consLa dl LessuLo ereLŴ Llle rlcoperLo da cuLeŤ la plamenLazlone aumenLa ln aravldanza o lnsufflclenza surrenaleŦ La mammelŴ la e posLa Lra all sLraLl superflclale e profondo della fascla peLLoraleţ ed e aLLraversaLa dal leaamenLl sospensorl dl Cooper LesL Lra quesLe due fasceŦ SlMML18lAť l'aslmmeLrla può essere dovuLa a clsLlţ masLlLe o LumoreŤ e evldenLe ln poslzlone ereLLa ASÞL11C SuÞL8llClALLť erlLema (masLlLe) o reazlone cuLanea locale (Lumore lnvaslvo)Ť l'edema mammarlo può essere dovuLo a osLruzlone llnfaLlca (llnfedema) o sLravaso dl slero aLLraverso l capllŴ larl lmpermeablllŦ L'assoclazlone erlLema + blocco del llnfaLlcl da l'aspeLLo a ºbuccla d'arancla"Ŧ CAÞLZZCLlť volumeţ formaţ plamenLazloneţ slmmeLrlaŦ Le ulcerazlonl bllaLerall lndlcano malaLLla cuŴ Lanea benlanaŤ le ulcerazlonl monolaLerall lndlcano processo mallano (mŦ dl ÞaaeL)Ŧ ll Llpo dl secreLo dlpende dal slsLema duLLaleť emorraalco per carclnoma o papllloma duLLaleţ chlaroŴverde per masLlLe 8L18AZlCnL Cu1AnLAť la presenza dl una leslone causa la reLrazlone della cuLe soprasLanLeţ e ll caŴ pezzolo ºlndlca" ll quadranLe con la lesloneŦ La reLrazlone cuLanea vlene ampllflcaLa dalla conLrazlone del mmŦ peLLorall (comprlmendo una mano conLro l'alLra per l'area medlaleţ comprlmendo l flanchl per l'area laLerale della mammella)Ŧ ll sopraelevamenLo delle braccla e slmlleŦ ÞALÞA2ICNL La palpazlone va effeLLuaLa a splraleţ parLendo dal capezzolo e anallzzando l quadranLl successlvlŦ capezzoloť l'elasLlclLa sl perde ln caso dl carclnoma subareolare areoleť la presslone sLlmola ll rllasclo dl evenLuall secreLl normall o paLoloalcl ahlandolať palpazlone a splraleţ pz ln poslzlone ereLLa e suplna (arLl prlma sul flanchl e pol sulla LesLa) La palpazlone permeLLe dl ldenLlflcare dlverse caraLLerlsLlcheť Ŵ cons|stenza ed e|ast|c|tàţ aumenLaLa ln caso dl floaosl o neoplasla Ŵ do|orab|||tàţ floaosl da masLopaLla clsLlcaţ ºLenslone premesLruale"Ť le neoplasle non sono dolenLl Ŵ presenza d| masseţ (descrlLLe come una normale Lumefazlone) sedeť quadranLe superlore/lnferlore medlale/laLerale volumeť ln lunahezzaŴlarahezzaŴprofondlLa conLornoť llsclo o lrreaolare conslsLenzať molle (leslone lnlzlale)ţ cedevole (clsLl)ţ dura (floaosl)ţ llanea (neoplasla) dolorablllLať le masLlLl e le clsLl sono dolenLlŤ le neoplasle non sono dolenLl moblllLať su planl superflclall e profondlŤ le leslonl benlane sono moblllţ quelle mallane lmmoblll Ŵ esp|oraz|one de| cavo asce||areţ per llnfonodl lnarossaLlŤ l'arLo del pz va mosso ln modo passlvo Ŵ aree soprac|av|co|ar| e co||oţ per lnvaslone meLasLaLlca delle llnfoahlandole cervlcall kLÞLk1I ANCkMALI LL5ICNI 8LNIGNL Ŵ masLlLe cronlca o masLopaLla clsLlcaţ nodull mulLlpll locallzzaLl dlffusamenLe (nodularlLa dlffusa) Ŵ flbroadenomaţ alovanl donneţ Lumefazlone solldaţ non dolenLeţ molLllobaLaţ moblle Ŵ clsLlţ massa clsLlca (aalaLLocele) per Lranslllumlnazlone Ŵ masLlLeţ spesso dovuLa ad allaLLamenLoţ ahlandola edemaLosaţ arrossaLa e dolenLeŤ scarsa Lendenza alla locallzzazloneţ con floaosl dlffusa e formazlone dl ascessoŤ llnfoadenlLe ascellare Ŵpapllloma lnLraduLLale benlanoţ secreLo emorraalco che esce dal capezzoloŤ la presslone successlva sul dlversl quadranLl permeLLe dl lndlvlduare ll quadranLe lnLeressaLo kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 67 LL5ICNI MALIGNL Ŵ carclnomlţ aspeLLo a buccla d'arancla da llnfedemaţ rlenLramenLl cuLanelţ devlazlonl del capezzoloţ secreLo purulenLo o emorraalcoţ conslsLenza llaneaţ assenza dl dolorablllLaţ llnfoadenlLeţ erlLema Ŵ malaLLla dl ÞaaeLţ parLlcolare Llpo dl carclnoma che sl manlfesLa con la formazlone dl crosLe aLLorno al capezzoloţ seaulLe da ulcerazlonlţ che lnLeressano l'areola e sanaulnano al conLaLLoŦ GINLCCMA51IA AumenLo del LessuLo mammarlo ahlandolare nel maschloŦ Þuò varlare dl dlmenslonl ed essere monoŴ laLerale o bllaLeraleŦ ualla alnecomasLla va dlsLlnLa la pseudoŴalnecomasLlaţ dovuLa all'obeslLaŦ g|necomast|a f|s|o|og|ca (neonaLaleţ puberaleţ senlle) g|necomast|a pato|og|ca lpoaonadlsmo lperaonadoLroplco (aumenLo delle aonadoLroplne urlnarle)ť sŦ dl kllnefelLer denuLrlzlone o rlallmenLazlone Lubercolosl polmonare dlabeLe melllLo clrrosl epaLlca scompenso cardlaco lperLlroldlsmo o lpoLlroldlsmo Lumorl LesLlcolarl malaLLla dl Podakln g|necomast|e |atrogeneť esLroaenlţ androaenlţ aonadoLroplneţ fenoLlazlneţ reserplnaţ splronolaLLoŴ neţ dlalLaleţ emodlallslţ lsonlcoLllldrazlde (lnl) kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 68 5LMLIC1ICA C51LCAk1ICCLAkL DCLCkL kLUMA1ICC DCLCkL DLLLL 5INDkCMI kADICCLAkI (kADICCLALGIL) Le radlcolalale sono dovuLe a spondllosl o dlscopaLlaŦ Sono caraLLerlzzaLe da doloreţ dolorablllLaţ lnŴ LorpldlmenLoţ lpoalaeslaţ lpoLonla muscolare e alLerazlonl del rlflesslŦ ClLre che la compresslone dlŴ reLLa delle radlcl nervose da ernla del dlsco verLebrale o produzlone osLeoflLlcaţ anche la sLasl del plesso venoso e l'edema possono favorlre l'lnsLaurarsl dl slndroml radlcolarlţ per compresslone delle radlcl nel forl verLebrallŦ C6ť dolore ln realone scapolareţ lrradlazlone all'arLo superlore laLeraleţ dolorablllLa sul processo LraŴ sverso della verLebraţ lnLorpldlmenLo al polllceţ rlduzlone del rlflsso blclplLaleţ lpoLonla moLorla del muscoll del polllceţ blclplLe e scapolareŦ C7ť dolore ln realone scapolare superomedlaleţ lrradlazlone all'arLo superlore posLeroŴlaLeraleţ lnLorŴ pldlmenLo dl lndlce e medloţ rlduzlone del rlflesso LrlclplLaleţ lpoLonla moLorla dl lndlce e medloŦ C8ť dolore sulla splna della scapola medlaleţ lrradlazlone all'arLo superlore posLeroŴmedlaleţ lnLorplŴ dlmenLo dl anulare e mlanoloţ lpoLonla moLorla dl anulare e mlanoloŦ L4ť dolore lunao ll decorso del sarLorloţ lrradlazlone anLerlore sulla coscla e sulla aambaţ lnLorpldlŴ menLo della aamba e dell'alluceţ assenza del rlflesso paLellareţ lpoLonla del flessore dell'alluceŦ L5ť dolore laLerale sulla cosclaţ lrradlazlone laLerale su coscla e aambaţ lnLorpldlmenLo della aamba laLerale e delle Lre dlLa medlane del pledeţ aLrofla del mmŦ peronlerlŦ 51ť dolore ln realone aluLea laLeraleţ lrradlazlone posLerlore su coscla e aambaţ lnLorpldlmenLo della aamba posLerlore e del mlanoloţ assenza del rlflesso achllleoţ lpoLonla del flessore planLareŦ 52ť dolore ln realone aluLea medlaleţ lrradlazlone posLeromedlale su coscla e aamba e calcaanoţ lnŴ LorpldlmenLo dl coscla e aambaŦ MIALGIL LD Ak1kALGIL Le cause responsablll dl un dolore muscoloŴscheleLrlco sono Lreť carlco abnorme su una arLlcolazlone normaleţ carlco normale su una arLlcolazlone abnormeţ carlco normale su una arLlcolazlone normale ma lmpreparaLa per la parLlcolare aLLlvlLa rlchlesLaŦ L'lnLenslLa del dolore e alLeraLa dalla soalla dl percezlone deall lmpulslť a volLe la componenLe pslchlŴ ca del dolore e prevalenLeţ e sl parla dl reumaLlsmo pslcosomaLlcoŦ La causalala e ll dolore urenLe perslsLenLe dovuLo a rlsposLa vasomoLorlaŦ Le malaLLle reumaLlche comprendonoť Ŵ perlarLrlLlť scapoloŴomeraleţ ancaţ slndrome spallaŴmano Ŵ flbroslLlť mloslLlţ LendlnlLlţ borslLl Ŵ cellullLl e pannlcollLl Seanl dl alLerazlone arLlcolareť Ŵ tumefaz|one art|co|areť da versamenLo arLlcolare o da floaosl del LessuLl molllŤ ll llquldo slnovlale e conLenuLo nella capsulaţ e qulndl può essere evldenzlaLo con la procedura del balloLLamenLo Ŵ do|orab|||tàť reazlone soaaeLLlva del pz Ŵ ||m|taz|one de| mov|ment|ť spasmo muscolare da pauraţ slnovlLe e veramenLo arLlcolareţ blocco seŴ condarlo a corpl llberl arLlcolarl (fraLLura del menlsco)ţ prollferazlone flbrosaţ anchllosl osseaţ sublusŴ sazlonlţ lspesslmenLl capsularlţ conLraLLure Lendlnee Ŵ a|teraz|on| cutanee de| co|or|to e de||a temperaturať per confronLo con conLrolaLerale Ŵ crep|t|o art|co|areť frusclo secco e scrlcchlollo prodoLLo dal moLoţ per la presenza dl superflcl arLlcoŴ larl o exLraŴarLlcolarl ruvldeŤ ll crepLlo non e sempre accompaanaLo da doloreŦ Ŵ deform|tà art|co|areť aumenLo del volume dell'ossoţ lussazloneţ conLraLLure che modlflcano l capl arLlcolarlţ Llplche (arLrlLe reumaLolde) kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 69 I5ÞL2ICNL Ma|att|a reumat|cať preferenza per arLlcolazlonl maaalorl (alnocchlaţ cavlalleţ spalleţ polsl)ţ lnLeresŴ samenLo arLlcolare mulLlplo o successlvoţ manca l'lnLeressamenLo slmmeLrlco Artr|te reumato|deť preferenza per plccole arLlcolazlonl delle manlţ presenza dl lnLeressamenLo slmmeLrlcoţ con proaresslone cenLrlpeLaţ nodull dl MevneL (conneLLlvo fasclale e delle lnserzlonl LenŴ dlnee esLensorle delle manlţ del aomlLo e del alnocchloŤ colllquano e sl ulcerano) 5pond|||te anch||osanteť lnLeressamenLo precoce sacroŴlllacoţ locallzzazlone solo alla colonna Csteoartros| pr|mar|ať lnLeressamenLo comune delle dlLaţ nodull dl Peberden (esosLosl nodularlţ soŴ praLLuLLo sulla superflcle dorsale delle arLlcolazlonl lnLerfalanaee dlsLall) Gottať classlca ln arLlcolazlone meLaLarsofalanaea del prlmo dlLo del pledeţ cosl acuLo da slmulare una cellullLe (arLrlLe seLLlca)ţ Lumefazlone dell'arLlcolazlone e dolore severoţ presenza dl deposlLl soLŴ LocuLanel dl uraLl nelle orecchle o sul Lendlnl (Lofl) MALA11IL L 5INDkCMI kLUMA1ICnL ÞAk1ICCLAkI IL88kL kLUMA1ICA La malaLLla reumaLlca (o febbre reumaLlca) vlene dlaanosLlcaLa LramlLe 2M o 1M+2m Man|festaz|on| magg|or| (M)ť endocardlLeţ pollarLerlLeţ coreaţ erlLema maralnaLoţ nodull Man|festaz|on| m|nor| (m)ť febbreţ arLralalaţ cardlopaLlaŤ reazlone dl fase acuLaţ allunaamenLo Þ8 Seanl che deponaono per una lnfezlone sLrepLococclcať aumenLo del LlLolo deall anLlcorpl anLlŴ sLrepLococco (ASC)ţ poslLlvlLa della culLura farlnaea per SŦ pvoaenesţ scarlaLLlna recenLeŦ Cll elemenLl che permeLLono dl dlaanosLlcare una endocardlLe da febbre reumaLlca sonoť 1) ÞL8lCA8ul1Lţ comparsa dl sfreaamenLo perlcardlco 2) MlCCA8ul1Lţ rlduzlone della conLraLLlllLa (dlmlnuzlone del dÞ/dL) e rlduzlone della compllance venLrlcolareŤ rlduzlone dl S1ţ comparsa dl S4 (mlnore compllance)ţ comparsa dl S3 (lperLrofla) 3) LLSlCnL vALvCLA8Lţ ll sofflo da febbre reumaLlca può essere dovuLo a lnsufflclenza mlLrallca (panslsLollco da rlauralLo)ţ lnsufflclenza aorLlca (proLodlasLollco ln decrescendo da rlauralLo)ţ sofflo dl CarevŴCoombs żdlasLollco breve e dolceţ dovuLo e valvullLe mlLrallcaŽ 4) SCCMÞLnSC CA8ulACCŦ asLenlaţ ansleLaţ Lachlpneaţ edema (facclale nel bamblnl)ţ dlsLenslone aluaulareţ epaLomeaallaţ ranLoll creplLanLl polmonarlţ aaloppo proLodlasLollco 5INDkCML DLL 1UNNLL CAkÞALL La slndrome del Lunnel carpale (LenoslnovlLe dl ueCuervaln) e un sovraccarlco del Lendlne abduLLore lunao del polllceţ dovuLa a lnflammazlone della slnovla che avvolae l Lendlnl del lunao abduLLore e dell'esLensore breve del polllceţ appalaLl nella sLessa aualna flbrosaŦ ll pz e lncapace dl esLendere ll polllce fleLLendo LuLLe le alLre dlLa (seano dell'auLosLop)Ŧ l slnLoml prlnclpall sono dolore e dlfflcolLa dl movlmenLoŦ L' presenLe ll seano dl llnkelsLeln (dolore quando ll polllceţ avvolLo dalle alLre dlLaţ vlene bruscamenLe flesso all'esLerno verso ll laLo ulnare)Ŧ 5ÞCNDILI1L ANCnILC5AN1L La spondlllLe anchllosanLe lnlzla con dolorl dell'arLŦ sacrolllacaţ e pol mlara lunao la colonnaţ flno a porLare alla fuslone delle verLebre e osslflcazlone compleLaŦ l movlmenLl dl flessoesLenslone della coŴ lonna sono llmlLaLlŦ AlLrl slnLoml sono lrlLeţ ureLrlLe e LendlnlLeŦ Ak1kI1L kLUMA1CIDL ArLlcolazlonl lnLeressaLeť plccole arLlcolazlonl (seano della arondať 2Ɗ e 3Ɗ meLacarpofalanaea) (lnLeŴ ressamenLo eleLLlvo delle arLŦ lnLerfalanaee prosslmall delle manl)Ŧ Lsordlo lenLo ed lnsldlosoţ monoarLlcolare acuLo slmlle a malaLLla reumaLlcaŤ slmmeLrlco e cenLrlpeLo con evoluzlone aaalunLlva e lnaravescenLeţ con remlsslonl e rlpreseŤ flsslLa nelle locallzzazlonlŦ ÞreŴ senza del nodull reumaLoldl dl MevneLŦ uolore a rlposoţ sl accenLua con ll movlmenLoţ la conLaLLura dolorosa sl rlduce quando vlene rlpeLuLo ll movlmenLoŦ ºuevlazlone a colpo dl venLo" dal laLo ulnareţ dlLa a baloneLLaţ deformazlone a collo d'oca sulle dlLa delle manlŦ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 70 s|ndrome d| 5[ögren La slndrome dl S[oaren e una malaLLla lnflammaLorla cronlca auLolmmuneţ che colplsce le ahlandole esocrlne (sopraLLuLLo lacrlmall e sallvarl)Ŧ Sl manlfesLa con cheraLoconalunLlvlLe secca e xerosLomlaŦ Sl assoclano anche manlfesLazlonl floalsLlche varleť pollarLerlLe cronlcaţ vascullLe e porporaţ nefropaŴ Lla Lubulareţ pneumopaLla lnLersLlzlale con lnsufflclenza resplraLorlaţ neuropaLle perlferlcheţ lperŴ aammaalobullnemla pollclonaleţ crloalobullnemla con acroclanoslţ fenomeno dl 8avnaudŦ La slndrome e caraLLerlzzaLa da lnfllLrazlone lmmunlLarla nel parenchlml esocrlnlţ con araduale dlŴ sLruzlone delle sLruLLure ahlandolarl e rlduzlone proaresslva della secrezloneŦ Colplsce le donne (90Ʒ) ed e assoclaLa a parLlcolarl aploLlpl PLAŦ l crlLerl dlaanosLlcl sonoť Ŵ cr|ter| d| |nc|us|oneť cheraLoconalunLlvlLe seccaţ xerosLomla (lnsufflclenLe sallvazlone dopo sLlmolo secreLorlo con succo dl llmone)ţ lnfllLrazlone llnfoclLarla nelle ahlandole sallvarl mlnorl (blopsla della mucosa del labbro lnferlore)ţ aumenLo del LlLolo anLlcorpale con presenza dl faLLore reumaLolde o anLlcorplŴanLlnucleo żuLlllzzaLl nella dlaanosLlca dl arLrlLe reumaLolde o lupusŽ Ŵ cr|ter| d| esc|us|oneť sarcoldoslţ arafLŴvsŴhosL dlseaseţ SClu ma|att|a d| Lyme La malaLLla fu scoperLa nel 1973 nel ConnecLlcuLţ nella clLLadlna dl LvmeŦ L'aaenLe responsablle e una splrocheLaţ la 8orrella buradorferlţ parasslLa lnLesLlnale dl alcunl plccoll mammlferlŦ La 8orrella vlene Lrasmessa all'uomo aLLraverso la punLura dl zecche del aenere lxodesŦ uaLa la slnLomaLoloala mulLlslŴ sLemlcaţ vlene deflnlLa ºll arande lmlLaLore"Ŧ Cll osplLl naLurall della malaLLla sono dalnlţ cervlţ leprl e LoplŦ La zeccaţ aLLraverso ll morsoţ funae da veLLoreţ LrasmeLLendo la malaLLlaŦ L'lnfezlone avvlene ln esLaLeŦ La malaLLla presenLa due faslť Ŵ fase precoceť asLenlaţ febbreţ slnLoml lnfluenzallţ cefaleaţ dolore muscolareţ erlLema mlaranLe a bersaallo (con cenLro chlaroţ che compare da Lre alornl a un mese dopo la punLura sopraLLuLLo so coŴ sclaţ lnaulneţ Lronco e ascella) Ŵ fase tard|vať arLrlLe alle alnocchlaţ Lorporeţ parallsl dl 8ellţ seanl dl menlnalLe (cefaleaţ vomlLoţ rlalŴ dlLa nucale)ţ depressloneţ aLLacchl dl panlcoŦ ll veLLore e la zecca del aenere lxodesţ un aracnlde (oLLo zampe)ţ con clclo vlLale dl uovaŴnlnfaŴlarvaŴ zecca adulLa (maschlo o femmlna)Ŧ La femmlna della zeccaţ dl 1 mmţ depone flno a 3000 uovaŦ L'erlLema caraLLerlsLlco (erlLema mlaranLe a bersaallo) compare nella sede del morso dopo 3Ŵ30aaţ ha bordo anulare erlLemaLosoţ dl dlameLro 13 cmŦ La porzlone cenLrale può necroLlzzareŦ La dlaanosl rlchlede rllevamenLo dl anLlcorpl anLl8orrella e ll rlsconLro del unA con ÞC8Ŧ kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 71 5LMLIC1ICA CU1ANLA LL5ICNI DLkMA1CLCGICnL LLLMLN1AkI Ŵ erlLemať arrossamenLo clrcoscrlLLo o dlffuso dovuLo a lperemlaţ che scompare alla vlLropresslone Ŵ pomfoť rlllevo edemaLoso clrcoscrlLLoţ clrcondaLo da alone roseo Ŵ vesclcolať cavlLa soLLo lo sLraLo corneoţ soLLoepldermlcaţ con slero Ŵ bollať arande vesclcola Ŵ pusLolať come la vesclcolaţ ma conLenenLe pus (leucoclLl morLl) Ŵ crosLať raccolLa esslccaLa dl llquldl oraanlcl Ŵ squamať raccolLa dl masse eplLellall cornee Ŵ papulať rllevaLezza solldaţ clrcoscrlLLaţ perslsLenLe Ŵ noduloť lnfllLraLo solldo del derma o dell'lpodermaţ dovuLo a processl produLLlvl Ŵ abrasloneť perdlLa superflclale che non olLrepassa l'epldermlde e che auarlsce senza clcaLrlce Ŵ raaadeť ulcera profonda e llneare slLuaLa nelle zone cuLanee soaaeLLe a Lenslone Ŵ ulcerať perdlLa profondaţ che lnLeressa anche ll dermaţ e che rlpara con clcaLrlce Ŵ macchlať abraslone cromaLlca planaţ che non scompare alla vlLropresslone Ŵ clcaLrlceť LessuLo flbroso neoformaLoţ povero dl vasl e rlcco dl flbre elasLlcheţ dl sosLlLuzlone Ŵ aLroflať rlduzlone proaresslva delle componenLl sLruLLurall della cuLe LkI1LMI Ŵ er|tema nodosoť nodull cuLanel dolenLlţ rossoŴvlolacelţ che non sl ulceranoţ aall arLl lnferlorlŤ la cuLe sovrasLanLe dapprlma rossa dlvenLa bluasLra a slmulare una conLusloneŦ Le cause sonoť sarcoldoslţ Lubercoloslţ malaLLla reumaLlcaţ malaLLle lnLesLlnall ulcerose (8Cu)ţ lpersenslblllLa a farmaclŦ Ŵ er|tema essudat|vo po||morfoť alLerazlonl macularl esLese ad lrldeţ con cenLro chlaroţ vesclcolarl o bollose (con esfollazlone)Ť frequenLemenLe e dovuLa a sulfamldlclŦ Ŵ a|teraz|on| cutanee de| |upus er|tematosoť erlLema ºa farfalla" nella realone malareţ con zone rlleŴ vaLe e dl conslsLenza duraŦ lnolLre sono presenLl ecchlmoslţ LeleanaecLasleţ plamenLazlonlţ orLlcarlaŦ ÞIGMLN1A2ICNI CU1ANLL Ŵ p|gment| norma||ť melanlna (scuroţ elaboraLo dal melanoclLlţ sLlmolo dl MSP)ţ caroLene (alalloţ llpoŴ solublleţ non colora le sclere)ţ emoaloblna rldoLLa (rossoŴblu)ţ emoaloblna ossldaLa (rosso vlvo)Ŧ Ŵ |perp|gmentaz|on| cutaneeť dovuLa a plamenLl flsloloalcl o paLoloalcl colorazlone alalla ƹƽ lLLero (sclere alalle)ţ careLenemla (nC sclere alalle)ţ qulnacrlnaţ plcrlcoţ xanLoŴ maLosl dlffusaţ uremla cronlcaţ ecchlmosl ln fase dl rlassorblmenLo colorazlone bluasLra ƹƽ clanoslţ meLaemoaloblnemlaţ saLurnlsmo (avvelenamenLo da Þb) colorazlone rossa ƹƽ vasodllaLazloneţ erlLemlţ floaosl colorazlone rossoŴcllleala ƹƽ carbosslemoaloblna (avvelenamenLo da CC) melanosl ƹƽ cause lnLerne o cause esLerne plamenLazlonl meLalllche ƹƽ emocromaLoslţ aralrlsmoţ avvelenamenLo da meLalll Ŵ |tteroť colorazlone alalla della cuLeţ delle sclere e delle mucoseţ dovuLa alla deposlzlone dl blllrublna Ŵ carotenem|ať eccesso dl caroLene che colora la cuLeţ Lranne le sclere e le mucose orallŤ la colorazloŴ ne e plu forLe ln manl e pledlŦ L' causaLa da lnaesLlone eccesslva e proLraLLa dl allmenLl rlcchl dl caroŴ Leneţ mlxedema e lpomeLabollsml (rallenLano ll meLabollsmo della vlLŦA)ţ dlmlnuzlone dl androaenl (casLrazlone)ţ lnsufflclenza renaleţ dlabeLe Ŵ c|anos|ť colorazlone bluasLra della cuLe e delle mucose lablallţ prodoLLa da un aumenLo della conŴ cenLrazlone dl emoaloblna rldoLLa nel caplllarl o per la presenza dl meLaemoaloblna Ŵ ne| (nev|)ť dlsplasla conaenlLa della cuLeţ dl aenesl embrlonarlaţ conaenlLa o acqulslLaŤ sono sLruLLuŴ re dlnamlche che possono rearedlre o proaredlreţ modlflcandosl per faLLorl esLernl Ŵ me|anom|ť Lumorl mallanl che orlalnano nel melanoclLl e che colplscono cuLeţ occhlţ LraLLo Cl e meŴ nlnalŦ MolLl sono dovuLl all'effeLLo delle radlazlonl solarlŤ Lendono a svlluppare meLasLaslŦ ll seano dl allarme e daLo dalle varlazlonl che lnLeressano un neo (coloreţ dlameLroţ aslmmeLrla)Ť slnLoml come kIA55UN1I d| 5LMLIC1ICA MLDICA Anton|o Nenna 72 sanaulnamenLoţ prurlLoţ ulcerazlonl e dolore non sono molLo frequenLlŦ ll crlLerlo lnLerpreLaLlvo per valuLare le modlflche dl un neo e ll crlLerlo A8CuL (AslmmeLrla delle meLaţ 8ordl lrreaolarlţ ColoraŴ zlone varlblleţulameLro maaalore a 3 mmţ Lvoluzlone nel Lempo) Ŵ te|eangectas|eť dllaLazlonl sempllcl dl plccoll vaslţ prodoLLe dalla debolezza della pareLeŤ sl dlsLlnŴ auono daall analomlţ che lnvece sono neoformazlonl prodoLLe dalla prollferazlone anormale dl un vaŴ so sanaulanoŦ venaono classlflcaLe ln LeleanaecLasle macularl color rublnoţ macchle dl ueMoraanţ rlllevl cupollforml sul Lroncoţ aumenLaŴ no con l'eLaŤ dlscreLamenLe frequenLl nella clrrosl epaLlca LeleanaecLasle llnearl arborescenLlţ llnee slnuose soLLlllţ rosso scuroţ apparLenenLl al clrcolo venosoţ al volLo e sul colloŤ sono presenLl nella sŦ dl LoulsŴ8ar (aLassla cerebellare proaresslva)ţ mŦ dl 8enduŴ Cslerţ alcollsmoţ mŦ dl Cushlnaţ LLSţ sclerodermlaţ xerodermaţ aravldanza LeleanaecLasle sLellaLeţ analoml sLellaLl ºa raano" o nevl sLellarl o nevl aracnoldel o splder nevlţ zona cenLrale rllevaLa da cul sl sLaccano a raaalera e con decorso slnuoso numerosl ramuscollŤ occupa flno a 2 cmţ ll rlllevo cenLrale e spesso pulsanLeŤ alla compresslone scompalonoţ e rlmossa la compressloŴ ne sl rlformano ln modo aradualeŤ orlalnano da una arLerlola dllaLaLa e slnuosa da cul sl dlramano vaŴ sl soLLlllŤ e spesso presenLe ln clrroslţ epaLopaLleţ aravldanzaţ ormonoLerapla folllcollnlcaţ bamblnl LeleanaecLasle punLlformlţ nella mŦ dl 8enduŴCslerŤ punLlforme (sulle dlLa) o a chlazze (sulle unahle) LeleanaecLasle cheraLomaLoseţ CAU5L DI I11LkC O l11L8C uA AuMLn1A1C CA8lCC ul 8lLl8u8lnA 4 emollsl masslva 4 lperproduzlone dl blllrublna (epaLlca o mldollare) O l11L8C uA ullL11C lunZlCnALL uLLL'LÞA1CCl1A 4 acqulslLo (epaLopaLleţ farmacl) 4 conaenlLo (sŦ dl CllberLţ sŦ dl CrlalerŴna[[arţ sŦ dl uublnŴ!ohnsonţ sŦ dl 8oLor) O l11L8C uA CCLLS1ASl 4 lnLraepaLlca (danno 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