Riabilitazione Ictus

USL n°2Azienda Sanitaria Regionale dell’Umbria Linea Guida Diagnostico - Terapeutica La riabilitazione della persona con ictus cerebrale: prove di efficacia e percorsi Ottobre 2003 Azienda Sanitaria Locale n.2 dell'Umbria Azienda Sanitaria Locale n.2 dell'Umbria Gruppo di lavoro per la Linea Guida Giaimo Maria Donata - Medico - Coordinatore del gruppo Antonini Rita - Medico Centro di Salute (Distr. n. 2) Barzanti Daniela - Psicologa - Sezione Informazione ed Educazione per la Salute Caramella Marcella - Medico Centro di Salute (Distr. n. 3) Celani Maria Grazia - Neurologo Stroke Service, Ospedale Città della Pieve Convito Luciano - A.L.I.C.E. (Associazione per la Lotta contro l’Ictus Cerebrale) Costantini Giuliana - Fisioterapista Centro di Riabilitazione Territoriale (Distr. n.1) Dalla Costa Sandro - Fisioterapista Centro di Riabilitazione Territoriale (Distr. n. 3) Dondi Manuela - Fisioterapista Centro di Riabilitazione Territoriale (Distr. n. 4) Gambuli Cintia - Fisioterapista Centro di Riabilitazione Territoriale (Distr. n. 1) Germini Fabrizio - Medico di Medicina Generale La Medica Alessandro - Medico Fisiatra Azienda USL 2 (Distr. n.1) Lepri Bruno - Medico Fisiatra Azienda USL 2 (Distr. n. 2) Marchegiani Italo - Infermiere Ospedale di Città della Pieve Marroni Beatrice - Fisioterapista Centro di Riabilitazione Territoriale (Distr. n.1) Musio Luigi - Fisioterapista Centro di Riabilitazione Territoriale (Distr. n.1) Ottaviani Carlo - Infermiere Professionale Stroke Service, Ospedale Città della Pieve Panciarola Manuela - Infermiera Professionale (Distr. n. 4) Piacentini Stefania - Medico Centro di Salute (Distr. n.1) Rossi Maria - Medico Centro di Salute (Distr. n. 4) Susta Maria Adelaide - Medico di Medicina Generale Vizioli Anna - Logopedista (Distr. n. 2) Zampolini Mauro - Medico Responsabile Centro Ospedaliero di Riabilitazione Intensiva di Passignano Gruppo redazionale Zampolini Mauro - Medico Responsabile C.O.R.I. di Passignano Celani Maria Grazia - Neurologo Stroke Service, Ospedale Città della Pieve Bovo Daniela - Staff Qualità e Promozione della Salute Ranocchia Daniela - Staff Qualità e Promozione della Salute 2 dell'Umbria .Azienda Sanitaria Locale n. in quanto in Italia l’argomento della riabilitazione dei pazienti con ictus.2 dell'Umbria Presentazione Il lavoro in équipe dei vari professionisti che intervengono su specifici percorsi di diagnosi. a quanto ci risulta. terapisti. creando un ambiente che favorisce l’espressione dell’eccellenza clinica nel limite delle risorse disponibili” (NHS White Paper 1999). sarà nostra cura diffonderlo affinché venga applicato e valutato in ogni servizio. non è stato. tendente ad un vero e proprio modello di governo clinico. ma può suscitare interesse più generale. E’ in tal senso che quest’Azienda Sanitaria vuole riproporre con forza azioni di miglioramento che. Sono quindi particolarmente soddisfatto nel vedere l’esito dell’impegno di tutti quegli operatori che. che è stato raggiunto grazie al contributo di medici. Le linee guida si situano. adoperandosi per lavorare al meglio. Ringrazio quanti hanno collaborato alla redazione di questa Linea Guida e. è importante non solo per i Servizi di riabilitazione della nostra Azienda USL 2. al fine di aiutare i pazienti a trarre il massimo beneficio dalla riabilitazione nel loro percorso di reinserimento nella “normalità possibile”. giungono oggi a consegnare agli operatori questo importante documento sul “trattamento riabilitativo del paziente con ictus”. infermieri. nella convinzione che sarà uno strumento particolarmente efficace per migliorare la qualità dell’assistenza in questo campo. quindi. ancora affrontato. hanno prodotto questo documento.Azienda Sanitaria Locale n. Oltre ad un’elevata professionalità di ciascuno è necessario quindi poter contare su strumenti condivisi che consentano “comportamenti clinici scientificamente supportati allo scopo di assistere gli operatori e i pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche”. in una strategia aziendale più ampia. Il Direttore Generale Alessandro Truffarelli . attraverso il lavoro di gruppi multiprofessionali. cura e riabilitazione è uno dei presupposti affinché i Servizi Sanitari diano risposte di qualità. inteso come “il contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e mantengono elevati livelli di prestazioni. Questo traguardo. ed altri professionisti. invito i professionisti a utilizzarlo al meglio. ma questa modalità di lavoro rende ancora più difficile e complesso attuare l’insieme di prestazioni che ognuno è chiamato a compiere. 20 pag.Epidemiologia e storia naturale dell’ ictus 1.1 3. 21 pag. 19 pag. 18 pag. 20 2. 21 pag. 18 pag. 22 pag. 23 pag.3 2.2 3. 15 pag. 19 pag.4 3. 24 .4 2.Azienda Sanitaria Locale n. 23 pag.2 1.4 Incidenza e prevalenza Prognosi Storia naturale del recupero Fattori predittivi del recupero pag. L’intervento riabilitativo 3.1 2.5 Il ruolo del gruppo multidisciplinare La valutazione Il progetto riabilitativo La definizione degli obiettivi Il programma riabilitativo pag.2 2.2 dell'Umbria Indice Gruppo di lavoro per la linea guida Presentazione Introduzione Lo scopo di questa linea guida Elenco revisori esterni Criteri metodologici Premessa generale 1.3 1. 14 pag.1 1.5 Premessa Obiettivi della valutazione Valutazione della menomazione Valutazione della disabilità Valutazione della qualità della vita 3. 16 pag.3 3. La valutazione 2. 14 pag. 14 pag. 15 4.8.3 La prevenzione della trombosi venosa profonda e polmonare 4. 43 pag. 39 pag.1 La prevenzione delle infezioni polmonari 4.2. disartria e aprassia buccofacciale La riabilitazione delle funzioni motorie 4. 36 pag.12.1 La prevenzione delle cadute 4.1 Trattamento riabilitativo: le differenti scuole 4.1 Il dolore Altri deficit sensitivi La riabilitazione dell’arto superiore La rieducazione del cammino I disturbi dell’umore 4. 50 4.2 dell'Umbria 4. 49 pag.3.2 La conservazione dell’integrità cutanea 4. 40 pag.8.11 4.Azienda Sanitaria Locale n. 43 pag.6.5 4.1 La depressione pag.La gestione del paziente con ictus 4. 44 pag.5.7 4.25 pag.16. 32 pag. 39 pag.6.2. 43 pag. 32 pag. 31 pag.12 4.4 La funzionalità intestinale Le posture 4. 29 pag. 40 pag.1 Il posizionamento 4. 33 pag.4 La prevenzione della spalla dolorosa Aspetti riabilitativi e trattamento 4.2 Il controllo o la prevenzione delle crisi epilettiche 4. 40 pag. 37 pag. 49 pag. 45 pag.2 Il programma di gestione clinica in fase acuta 4. 26 pag.1 Il monitoraggio delle funzioni vitali La presa in carico dei bisogni essenziali 4.3 4. 48 pag. 32 pag. 50 pag.6. 26 pag. 27 pag. 35 pag.1 La spasticità La riabilitazione delle funzioni sensitive e dolore 4.10 4.1 4.2 L’efficacia del trattamento intensivo La riabilitazione delle funzioni cognitive La riabilitazione di deficit di comunicazione: afasia.16 . 36 pag.11.4 4.3 Sessualità ed ictus L’informazione. 48 pag. 36 pag.6 4. 46 pag.8 4.14 4.2.5.5. 25 pag.1.13 4.9 4.2 La mobilizzazione La comunicazione La prevenzione delle complicanze 4.3.2. 42 pag.5.2 La disfagia 4. 25 pag. l’educazione del paziente e della famiglia Il trattamento riabilitativo intensivo 4.3 La funzionalità vescicale 4. 49 pag.1 La nutrizione e l’idratazione 4. 70 pag.4.18 4. 64 pag. 61 pag. 68 pag.2.20 4.6 La valutazione del domicilio La riabilitazione nella fase cronica 5. 53 pag.5 Le fasi della presa in carico 5. 54 pag. 63 pag.2 Riabilitazione domiciliare o ambulatoriale? 5.17. 59 pag.3. 58 pag.4. 65 pag.4. 62 pag. 54 pag. 60 pag. 51 pag.2 I vari ambienti riabilitativi 5. 79 .17 4.5. 67 pag.3 Riabilitazione intensiva in regime di day hospital Riabilitazione estensiva 5. 56 pag.1 La tipologia degli interventi 5.19 4. 69 5. 57 pag.4. 65 pag. 58 pag.Percorsi clinico riabilitativi del paziente con ictus 5. 51 pag.3.2 La riabilitazione nella fase acuta La riabilitazione nella fase postacuta 5.3 5.1 Strutture di degenza riabilitativa estensiva 5.2 L’ansia La dimissione 4.1 La valutazione e il monitoraggio degli esiti 5.4 Riabilitazione territoriale ambulatoriale 5.1 La dimissione precoce L’utilizzo di ausili Gli adattamenti ambientali La rieducazione delle attività della vita quotidiana pag. 56 pag.2 L’utilità dei “ricicli riabilitativi” 5.3 I criteri di scelta dell’ambiente riabilitativo La riabilitazione intensiva 5. 74 pag. 68 pag.2 Riabilitazione intensiva delle gravi cerebrolesioni acquisite 5.4.16.4.1 5.2. 62 pag.3.4 5. 58 pag. 55 pag.5.2. 68 pag.Azienda Sanitaria Locale n.5 Allegati Glossario Bibliografia Appendice pag.2 dell'Umbria 4.3 Riabilitazione territoriale domiciliare 5.1 Riabilitazione intensiva ospedaliera a ciclo continuativo 5. attraverso i seguenti processi: 1. che prendono in carico il paziente nelle diverse fasi temporali del programma riabilitativo. Organizzare in maniera multidisciplinare l’intervento ponendo il paziente al centro del proprio lavoro. Lo scopo di questa linea guida Scopo di queste linee guida aziendali è quello di assistere i medici. 4. 9 . gli operatori degli ospedali e dei servizi territoriali nella gestione del paziente con ictus dal momento dell’evento sino al ritorno della miglior qualità della vita possibile. delineando il percorso più idoneo alle sue caratteristiche sia come persona malata sia come individuo. uno stroke service di recente istituzione e un centro di riabilitazione intensiva. La necessità di sviluppare linee guida locali per la riabilitazione dell’ictus è nata però anche dall’esigenza di strutturare la rete dei servizi per il trattamento (dell’ictus) secondo criteri basati sulle prove di efficacia. rischia di rimanere un buon esercizio teorico senza ricaduta pratica per il paziente. 2. tenendo presente che l’obiettivo finale è il raggiungimento della miglior qualità della vita del paziente e dei familiari. Individuare nella fase precoce appropriate strategie riabilitative per coloro che presentano una disabilità residua dopo l’evento ictus. altro obiettivo di queste linee guida è quello di raggiungere tutti gli operatori intra ed extraospedalieri per promuovere la cultura del lavoro multidisciplinare. che ha un anno di attività. in cui più professionalità si incontrano per articolare un efficace progetto per la cura del paziente. 3. Prevenire e gestire le complicanze correlate all’ictus (precoci e tardive).Azienda Sanitaria Locale n. Infine.2 dell'Umbria Introduzione La decisione di sviluppare linee guida specifiche per la nostra azienda è nata dalla valutazione dei limiti presenti nelle Linee Guida già preesistenti: sia infatti quelle straniere sia quelle italiane non sono immediatamente applicabili alla nostra realtà locale. Definire un progetto riabilitativo che preveda il coordinamento e l’integrazione delle diverse figure professionali. Infatti la strutturazione della rete riabilitativa se non è regolata da criteri univoci di gestione della patologia e articolata secondo criteri di efficienza e di efficacia. nella quale esiste una realtà riabilitativa da anni caratterizzata da una rete di servizi territoriali ben consolidata. Roberto Sterzi Ospedale San’Anna Dipartimento di Neurologia Via Napoleona. Sauro.Perugia Dott.O.Milano Dott.Ancona Dott.ssa Maria Cristina Pagliacci Unità Spinale Unipolare Ospedale Silvestrini Sant’Andrea delle Fratte . complessa di Medicina riabilitativa Via Gramsci.ssa Anna Teresa Cantisani Neurofisiopatologia Ospedale Silvestrini Sant’Andrea delle Fratte . Scienze Neurologiche Osp.ssa Mariangela Taricco Azienda Ospedaliera “G. 1 Passirana di Rho . Regione dell’Umbria Piazza Garibaldi. 60 . di Recupero e Rieducazione Funzionale Via Settembrini. Maggiore Policlinico Via Sforza.Azienda Sanitaria Locale n.2 dell'Umbria Elenco revisori esterni Prof. Marco Franceschini Azienda Ospedaliera di Parma U.Milano 10 .Perugia Dott. Salvini” U.7 Costamasnaga . Antonio De Tanti Ospedale Valduce Centro di riabilitazione Villa Beretta Via N.Como Dott.Perugia Prof. Maurizio Massucci U. di Riabilitazione Intensiva Neuromotoria USL 3. 35 Padiglione Ponti . 14 .O. Leandro Provinciali Clinica di Neuroriabilitazione Ospedale Regionale Torrette .Lecco Dott. 5 Trevi .Parma Dott.O.ssa Livia Candelise Dip. Ogni gruppo aveva il compito di scrivere dei contributi basandosi su uno schema di sommario generale precostituito. Successivamente i vari contributi sono stati inseriti in un unico documento che costituiva la bozza di lavoro da restituire ai vari componenti.2 dell'Umbria Criteri metodologici Questa Azienda ha già pubblicato diverse Linee Guida per le principali patologie tutte realizzate da gruppi multidisciplinari e multiprofessionali.guidelines. ricorrendo anche ad internet attraverso i vari motori di ricerca e soprattutto attraverso il sito della National Guidelines Clearinghouse (www. Ad ogni avanzamento si svolgeva una riunione generale dove venivano discussi i punti critici anche leggendo i vari capitoli. Lavori originali ricavati dalla lettura delle principali riviste. Report di valutazione tecnica dei servizi sanitari esteri.Azienda Sanitaria Locale n. Il gruppo ha visto la partecipazione di diversi professionisti: Coordinatore del Servizio Qualità Infermieri Professionali del territorio e degli ospedali Fisiatri Fisioterapisti Logopedista Medici di Medicina Generale Neurologo esperto della fase acuta dell’ictus Medici responsabili dei Centri di Salute Psicologa Rappresentanti dell’associazione ALICE Dopo una riunione relativa alla metodologia. IIa Prove di efficacia ottenute da almeno uno studio ben disegnato controllato non 11 .com). sono stati assegnati compiti di ricerca delle prove di efficacia distinte per le varie professionalità. Nella fase finale un gruppo più ristretto ha svolto un lavoro di controllo e supervisione cercando di schematizzare e graduare le raccomandazioni. Banche dati quali “The Cochrane Library” e “Clinical Evidence”. La stessa metodologia è stata utilizzata per le linee guida della riabilitazione dell’ictus. Ib Prove di efficacia ottenute da almeno uno studio randomizzato controllato. Ricerca in Medline e analisi degli abstracts e degli articoli di maggior rilevanza: parola chiave “stroke and rehabilitation”. Classificazione dei livelli di evidenza La graduazione delle raccomandazioni è stata articolata secondo il seguente schema: Ia Prove di efficacia ottenute da meta-analisi di studi randomizzati controllati. Le prove di efficacia sono state ricavate dalla lettura di: Linee guida disponibili sulla riabilitazione dell’ictus. IIb. In primo luogo costituiscono il riferimento per ridefinire i percorsi assistenziali e riabilitativi della persona colpita da ictus. Livelli di raccomandazione Grado A Corrisponde ai livelli di evidenza Ia. A questo proposito sono stati costituiti due gruppi: uno per la definizione dei percorsi attuali ed un altro per la definizione del percorso ideale come sintesi tra le condizioni locali di funzionamento della rete riabilitativa e quelle suggerite dalle prove di efficacia. Implementazione Pur non esistendo una specifica strategia di implementazione. Ib Grado B Corrisponde ai livelli di evidenza IIa. 12 . Aggiornamento Linee Guida E’ previsto l’aggiornamento a due anni. III Prove di efficacia ottenute da almeno uno studio ben disegnato non sperimentale descrittivo come studi comparativi. III Grado C Corrisponde ai livelli di evidenza IV Valutazione da parte di revisori esterni Nella fase finale le linee guida sono state sottoposte a revisione esterna da parte di esperti nazionali individuati dal gruppo multidisciplinare. nel quale vengono presentate anche queste Linee Guida.Azienda Sanitaria Locale n. IIb Prove di efficacia ottenute da almeno uno studio ben disegnato. di correlazione e studio di casi. le Linee Guida costituiscono la base per una serie di operazioni. Le Linee Guida per la riabilitazione della persona con ictus cerebrale vedranno una diffusione capillare tra tutti i professionisti che intervengono su questo problema. IV Prove di efficacia ottenute da un comitato di esperti o opinioni di autorità scientifiche rispettate. E’ in corso di realizzazione uno specifico aggiornamento dei Medici di Medicina Generale sulla riabilitazione della persona con ictus.2 dell'Umbria randomizzato. I revisori hanno proposto delle modifiche che sono state in parte implementate. Pazienti con ridotte possibilità di miglioramento a prescindere da qualsiasi tipo di intervento riabilitativo. Va infine ricordato che. Pazienti che possono migliorare solo grazie ad un intervento riabilitativo 3. in ragione del fatto che tale organizzazione è stata più a lungo sperimentata nei paesi anglosassoni.come sottolineato dall’OMS. da quello sociale. nonché dalle capacità e aspettative del paziente prima della malattia. Tali bisogni sono a loro volta determinati non solo dalle condizioni cliniche. In questa linea guida si è però cercato di porre particolare attenzione agli snodi. Deve però essere ricordato che le evidenze più forti si ritrovano proprio quando si affronta il tema della stroke unit. Un rapporto dell'OMS del 1989 suddivideva i pazienti rispetto alla prognosi riabilitativa in 3 gruppi: 1. ma una rete ben funzionante deve essere in grado di modulare la propria risposta in base alle specifiche esigenze del singolo malato. ovvero alle fasi di passaggio da una struttura all'altra. In questa linea guida vengono quindi descritti gli elementi fondamentali di un percorso riabilitativo. di handicap e di qualità della vita che si può verificare dopo un ictus. ma anche dal contesto familiare. proprio perché è in queste fasi che il paziente risente maggiormente di carenze o disfunzioni organizzative. non tutti i pazienti necessitano di un intervento riabilitativo che si sviluppi lungo tutto l’arco dei servizi erogabili. ovvero tutti gli elementi che in base alla letteratura scientifica risultano supportati da prove di efficacia.Azienda Sanitaria Locale n.2 dell'Umbria Premessa generale L’estrema variabilità nel grado di disabilità. 13 . rende necessario definire per ogni singolo paziente uno specifico progetto riabilitativo e organizzare i servizi delle aziende USL in modo da offrire risposte diversificate ai bisogni dei pazienti. Pazienti che recuperano anche senza intervento riabilitativo 2. Tra queste sono più frequenti le polmoniti e le embolie polmonari.Azienda Sanitaria Locale n. Uno studio prospettico su popolazione. che coinvolge un gran numero di persone. i cui sintomi e segni persistono per almeno 24 ore.2 dell'Umbria Epidemiologia e storia naturale dell’Ictus 1.000/anno 24/100. 1991).000/anno 1.1 Incidenza/anno/per la popolazione italiana Ictus ischemico Ictus emorragico Emorragia subaracnoidea 136/100. seguono poi le cause di morte secondarie all’immobilizzazione. Celani et al. condotto in Umbria (SEPIVAC 1986-1989) mostra che l’incidenza dell’ictus cerebrale ha un tasso grezzo di 254 per 100000 residenti per anno (Ricci. Celani et al. definito “ideale”. ad un anno raggiunge il 30% (Ricci. Standardizzando il dato alla popolazione italiana si ha un incidenza di 181 nuovi casi per 100000/anno (circa 120. particolarmente anziani. arrivando al 20% circa. EPIDEMIOLOGIA E STORIA NATURALE DELL’ICTUS 1. cognitive e psicologiche.1 Incidenza e prevalenza Si intende per ictus un deficit neurologico focale o generalizzato (coma). La principale causa di morte nella prima settimana è direttamente conseguente al danno cerebrale. 1991). Il progressivo invecchiamento della popolazione comporta un aumento di incidenza degli eventi. E’ una malattia a elevato tasso di incidenza e mortalità. 14 .2 Prognosi Circa il 10% dei pazienti con ictus ischemico muore entro 30 giorni.000 casi di nuovo ictus) come nel caso di altri studi “ideali” analoghi (Sudlow and Warlow 1997) .000/anno 6-8/100. anche se gli interventi farmacologici della fase acuta e il trattamento precoce delle complicanze potrebbero determinare un aumento di sopravvissuti e quindi un maggior numero di soggetti con nuovo handicap. la mortalità è molto più alta se si considerano anche gli ictus emorragici (intraparenchimali e le emorragie subaracnoidee). Tab. 1. I sopravvissuti spesso presentano significative limitazioni fisiche.Tab. (Skilbeck. Brocklehurst et al. Goldstein et al. 1983).5 13 11 17 20 15 . Tab. 2. (Duncan. infezioni e malnutrizione possono essere cause di morte se non prevenute e trattate in modo adeguato.5 settimane (Jorgensen. Le capacità funzionali migliorano ulteriormente. 1995)-Tab. Wade et al. Le complicanze relative alla fase acuta possono coinvolgere fino al 60% dei pazienti ospedalizzati e nei 2/3 dei casi possono essere multiple.3 Storia naturale del recupero Il paziente affetto da ictus presenta un recupero spontaneo che può essere facilitato da un intervento riabilitativo.5%) nelle sindromi lacunari e nelle sindromi del circolo posteriore. mentre è considerevolmente più bassa (fino al 45. 1981). per poi stabilizzarsi entro l’arco dell’anno (Ferrucci. Tale percentuale può diventare molto più alta (fino al 95%) nel caso degli ictus ischemici gravi. 1993). Il recupero della disabilità sembra avvenire nel 50% dei pazienti affetti da afasia entro il primo mese. 1992). La storia naturale della malattia prevede che la maggior parte del recupero sensitivomotorio e cognitivo avvenga nei primi 3 mesi (Wade and Hewer 1987).Azienda Sanitaria Locale n. 1. mentre il miglior recupero dell'auto-accudimento e della capacità di movimento si ottiene in 12. (Kotila. Bandinelli et al. Per quanto riguarda l’handicap residuo dopo un mese dall’evento il 55% dei pazienti ha perso lo stile di vita precedente ed è dipendente da altri negli atti della vita quotidiana. (Nakayama. 1994). sia pure con minore intensità e rapidità nei successivi tre mesi. Jorgensen et al. 1984). Waltimo et al. ma prosegue oltre i primi sei (Wade and Hewer 1987).2 dell'Umbria Epidemiologia e storia naturale dell’Ictus Anche piaghe da decubito. (Andrews. Nakayama et al. 2 Settimane di recupero Lieve Intermedio Grave Molto grave Cammino 6 ADL 8. La maggior parte del recupero della menomazione è raggiunto in media in 11 settimane. Wagenaar et al. con una moglie e la precocità del recupero (Jorgensen. 1994. 1997. 1998). Samuelsson. i maschi sposati hanno una probabilità più bassa di essere istituzionalizzati. In generale le donne hanno un recupero della menomazione e della disabilità più limitato rispetto all’uomo a causa di una più grave menomazione (Wyller. Blau et al. Diamond et al. 1999). Wolf et al. Età L’età avanzata è un fattore prognostico negativo anche se non è chiaro se questo agisca in ragione dell’aumento delle comorbilità (Kotila. 1984). Le variabilità di questo obiettivo di prognosi sono condizionate dai paesi in cui sono stati fatti i singoli studi. Diamond et al. Hommel et al. (Kwakkel. Tra i pazienti con ictus grave hanno più probabilità di recupero quelli più giovani. 1983). 1996). Le lesioni dei nuclei della base e della capsula interna producono una flaccidità prolungata e sono correlate con una prognosi negativa (Miyai. Hamilton et al.4 Fattori predittivi del recupero La possibilità di prevedere i tempi di recupero è fondamentale per il progetto riabilitativo e per il corretto percorso terapeutico. inoltre. (Granger. 2000). correlano con il peggior recupero in base alle dimensioni dell’area cerebrale colpita (Beloosesky. Waltimo et al. 1996. 16 . (Macciocchi. Sodring et al.Azienda Sanitaria Locale n. Miyai. Uno scarso controllo del tronco misurato con il Trunk Control Test all’ingresso in riabilitazione è predittivo di scarso recupero motorio (Franchignoni.2 dell'Umbria Epidemiologia e storia naturale dell’Ictus 1. (Alexander 1994). Streifler et al. 1998). 1998). La difficoltà di individuare i fattori che agiscono in modo indipendente sul recupero ne ha reso difficile la sicura definizione. (Wade. (Wade. 1997). (Waltimo. Le lesioni corticali sono correlate con una peggior disabilità se confrontate con le lesioni sottocorticali. (Kalra 1994). Kaste et al. 1984). Antonucci et al. Sesso I soggetti di sesso femminili vengono ricoverati in residenze protette con una frequenza doppia rispetto ai soggetti di sesso maschile (Kelly-Hayes. 1997). Soderfeldt et al. Reith et al. Le lesioni corticali. (Paolucci. Adams 1999). l’istituzionalizzazione infatti può essere condizionata da cultura e tradizione locali. Tesio et al. 1988). 1992). Skilbeck et al. 1995). Langton-Hewer et al. Suzuki et al. Gravità del danno sensitivo-motorio La gravità della menomazione influenza negativamente il recupero (Macciocchi. 1976). Sede e tipo di lesione Le lesioni lacunari hanno una prognosi migliore rispetto a lesioni più estese (Clavier. Antonucci et al. 1993). 1972). 1997). 17 . Jorgensen et al. soprattutto se i pazienti sono anziani (Kalra. Kadoya et al. Wagenaar et al. Lamassa et al. di neglect e deficit di campo visivo per gli ictus emisferici destri (Sterzi. (Grimby. McDowell et al. (Pedersen. aumenta la dipendenza a lungo termine nelle attività della vita quotidiana (Zippel 1984). (Roth. Perez et al. 1986). 2000). Depressione e motivazione La motivazione è un elemento importante nel processo di recupero. La depressione correla negativamente con le possibilità di recupero (Kotila. Il neglect si associa ad un minor recupero funzionale anche se non è dimostrato quanto sia importante il suo ruolo in assenza di altri fattori (Kalra. 1983) (Feigenson. Skilbeck et al. Jorgensen et al. Lightbody et al. Quando è mediocre. I deficit di campo visivo sono associati a una minor sopravvivenza e condizionano il successo del ritorno all’attività sociale e lavorativa (Kerkhoff 2000). 1997). 1999). Asplund et al. 1998). 1999). 1983). (Paolucci. 1999).2 dell'Umbria Epidemiologia e storia naturale dell’Ictus I deficit sensitivi. 1995). 1996). (Kwak. in particolare quello propriocettivo. Smith et al. Deficit cognitivi e livello di coscienza La diminuzione del livello di coscienza in fase acuta è un altro indice predittivo negativo (Kwakkel. 1984). 1998). (Singh. 1997). Anche il deficit cognitivo in generale influenza negativamente il recupero (Paolucci. Jorgensen et al. 1977) e in particolare del recupero della deambulazione (Moskowitz. Lovell et al. Antonucci et al. (Pedersen. Angeleri et al.Azienda Sanitaria Locale n. Bottini et al. (Angeleri. McDowell et al. L’afasia iniziale non è correlata con il recupero motorio ma la gravità dell’afasia è predittiva di un peggior recupero dell’afasia stessa (Pedersen. 1993). 1998). (Bushnell. Anche i deficit campimetrici diminuiscono le possibilità di recupero (Wade. In termini di handicap (valutato con la Oxford Handicap Scale) non è stata dimostrata differenza tra ictus emisferici destri e sinistri pur essendoci maggiore incidenza di deficit sensitivo motori. 1993). Andren et al. Waltimo et al. Può favorire ripetuti incidenti (Diller and Weinberg 1970) e correla con un maggior deficit nelle attività della vita quotidiana (Walker and Lincoln 1991). 1996). 1999). Amato et al. 2002). 1977) (Sanchez-Blanco. Black et al. 1998) ed influenza negativamente il processo riabilitativo (Sinyor. Antonucci et al. sono correlati con una minor possibilità di recupero (Feigenson. Black et al. (Stegmayr. Incontinenza sfinterica L’incontinenza sfinterica si correla negativamente con il recupero della disabilità e dell’handicap (Di Carlo. (Paolucci. (Herrmann. dipendente anche dalle condizioni soggettive e socioculturali della persona stessa.La menomazione rappresenta la conseguenza funzionale del danno. In accordo con le nuove definizioni ICF (International Classification of Functioning.Azienda Sanitaria Locale n. 2.La dimensione del corpo articolata in 2 aspetti: . LA VALUTAZIONE 2. 18 .) Fattori Ambientali Un evento patologico produce una serie di alterazioni che determinano modifiche della condizione di salute: 1. 3.2 dell'Umbria La valutazione 2.Le strutture del corpo: le parti anatomiche.La dimensione delle attività cioè la capacità di svolgere un compito 3.L’handicap è un termine che è superato dal concetto di limitazione della partecipazione in relazione ai fattori ambientali. Condizione di salute (Malattia) Funzioni del Corpo (Menomazione) Attività (Limitazione Attività) Fattori Personali Partecipazione (Restrizione partecip.Le funzioni del corpo: fisiologiche e psicologiche .1 Premessa Lo stato di salute è una condizione relativa.La dimensione della partecipazione cioè il coinvolgimento nella vita quotidiana La classificazione ICF costituisce un linguaggio nuovo che identifica uno schema moderno di concepire lo stato di salute. esplorando la persona disabile su un modello multidimesionale. 2.La disabilità è un termine comprensivo della limitazione funzionale con la limitazione dell’attività e la restrizione della partecipazione. Tale classificazione non rappresenta nemmeno una nuova forma di valutazione anche se in essa sono contenuti aspetti di quantificazione. Activities and Participation) la condizione di salute è caratterizzata da 3 dimensioni: 1. lo stato clinico e funzionale prima dell’evento.definire il progetto riabilitativo più appropriato. 2. la valutazione venga documentata nella cartella clinica. 4. Deficit somatosensoriali 4.stabilire quanto il paziente possa beneficiare della riabilitazione. 3. la valutazione avvenga in modo standardizzato per facilitare la riproducibilità sia per lo stesso operatore in tempi diversi sia tra diversi operatori. 2. . I fattori ambientali facilitanti e limitanti che influenzano le attività e la partecipazione. le manifestazioni cliniche.3 Valutazione della menomazione I principali punti da valutare sono: 1. Deficit motori forza muscolare anormalità del tono muscolare e sinergie patologiche 3. Perché tali obiettivi siano concretamente raggiunti è necessario che : 1. le comorbilità.monitorare i progressi durante la riabilitazione e facilitare la dimissione.stabilire i trattamenti necessari durante le fasi della malattia acuta. le tre dimensioni vengano sottoposte a valutazione più volte lungo il percorso riabilitativo e almeno ogniqualvolta il paziente passa da un ambiente di cura all’altro.Azienda Sanitaria Locale n. l’area cerebrale coinvolta. . 2. la limitazione funzionale. l’eziologia. I fattori personali che intervengono. la restrizione della partecipazione e la limitazione delle attività.2 Obiettivi della valutazione Costituiscono obiettivi generali della valutazione: . . 2.monitorare i progressi dopo il ritorno alla vita sociale. .2 dell'Umbria La valutazione La valutazione in riabilitazione deve quindi esplorare tutte e tre le dimensioni tenendo conto di tutti gli aspetti sottoelencati: 1. 3. .documentare la diagnosi di ictus. Deficit delle funzioni cognitive Attenzione Memoria Aprassia 19 . Stato di coscienza 2. lo è molto meno per un italiano.4 Valutazione della disabilità La valutazione della disabilità consiste nella quantificazione della capacità di svolgere le attività quotidiane nell’ambiente di vita della persona disabile. Tale valutazione può essere fatta in senso assoluto esaminando la performance nello svolgere le singole azioni (lavarsi. (de Haan. Per la quantificazione della disabilità le scale più usate sono: l’indice di Barthel e la FIM (Functional Indipendance Measure) mentre la scala più conosciuta per quantificare l’handicap è un scala mista di disabilità/handicap (Oxford Handicap Scale). In questo caso il concetto di disabilità è assimilabile. Deficit della coordinazione e dell’equilibrio (compreso il cammino) 6. Deficit della visione (acuità visiva. in quanto misura di prognosi solo recentemente studiata (Mackenzie and Chang 2002). Disartria 7. etc) e chi esercita lavori che prevedono abilità comunicative (avvocato. L’EuroQol valuta 6 condizioni (mobilità. 2. la funzione psicologica relativa al ruolo. campo visivo e visione binoculare) 8. oppure la difficoltà di preparare bevande calde è un problema per un inglese.2 dell'Umbria La valutazione Neglect Afasia Agnosia Funzioni esecutive 5. Disturbi comportamentali e dell’umore 9 Aspetti funzionali: Nutrizione Idratazione Deglutizione Continenza degli sfinteri Ritmo sonno . ad esempio la disabilità reale derivante dal disturbo di comunicazione è diversa tra chi esercita lavori manuali (muratore. dolore. attività usuali.) oppure in senso relativo dando importanza ad attitudini personali e sociali. insegnante etc). avere cura di sé etc. 1993). 1998). camminare. Aaronson et al. aspetti psicologici. la funzione sociale. artigiano. L’SF-36 valuta 8 condizioni (la funzione fisica in assoluto e legata al ruolo. cura di sé. (Secrest and Thomas 1999).Azienda Sanitaria Locale n. il dolore.5 Valutazione della qualità della vita La valutazione della qualità della vita correlata all’ictus è ancora materia di discussione. autoquantificazione della qualità della vita correlata alla salute). Le scale più comunemente usate sono l’EuroQol e l’SF-36 (Hobart. mangiare. per certi aspetti al concetto di handicap. (Dorman. 2002). la salute mentale. 20 . Slattery et al. Williams et al. venditore ambulante. vestirsi. la vitalità e la salute generale).veglia 2. 1997): 1. non appena superata la fase acuta di malattia. l’ottimizzazione delle abilità residue e il miglioramento della partecipazione. finalizzato a sopportare il peso psicologico della malattia e a facilitare l’adattamento. individuazione e trattamento delle malattie associate e delle complicazioni legate alla fase acuta. 2. può comportare l’intervento sia delle strutture ospedaliere sia di quelle extraospedaliere di riabilitazione. prevenzione delle recidive e delle altre patologie vascolari associate. II secondo prende avvio in funzione delle disabilità che residuano. Il primo stadio ha inizio al momento dell’insorgenza dell’ictus e dura per tutta la fase acuta. nelle attività lavorative e ricreative. ma anche se possibile. 21 . La riabilitazione dell’ictus è quindi un processo attivo che inizia fin dall’evento acuto e che procede. L’obiettivo è quello di migliorare la qualità della vita attraverso il recupero del miglior livello fisico. come nucleo essenziale della comunità in cui il soggetto viveva. L’INTERVENTO RIABILITATIVO La riabilitazione. miglioramento della qualità della vita ottimizzando la gestione della disabilità residua 5. E’ finalizzata ad ottenere il recupero della menomazione. Il terzo stadio richiede interventi sanitari meno sistematici (in quanto rivolti ad una condizione di disabilità stabilizzata) e finalizzati al mantenimento del livello di autonomia raggiunto dal soggetto e alla prevenzione delle possibili ulteriori involuzioni. 3. accanto agli interventi farmacologici della fase acuta.2 dell'Umbria L’intervento riabilitativo 3. prevenzione della disabilità secondaria. funzionale e delle relazioni sociali nell’ambito dei bisogni e delle aspirazioni dell’individuo e della sua famiglia (RCPE 2000). si può ritenere la principale forma di intervento per i pazienti che hanno subito un ictus. Benjamin et al. prevenzione. E’ possibile suddividere tale processo in 3 stadi che si succedono cronologicamente: 1.Azienda Sanitaria Locale n. 3. cognitivo. 2. 4. 3. promuovendo la reintegrazione nella famiglia. psicologico. per coloro che presentano un danno residuo.1 Il ruolo del gruppo multidisciplinare La riabilitazione del paziente con ictus è un processo multidisciplinare in cui un insieme di professionalità diverse contribuisce alla gestione globale del paziente. sostegno al paziente ed a quanti si occupano di lui. Si sviluppa attraverso 5 linee di intervento (Sacco. attraverso uno specifico progetto. Il gruppo multidisciplinare si compone prevalentemente di medici. Viceversa nella fase riabilitativa vera e propria il neurologo fornisce il proprio supporto. Le singole figure professionali che compongono il gruppo assumono importanza all’interno dello stesso in base alla definizione del ruolo e delle funzioni di ciascuno. che è responsabile del progetto riabilitativo. ma si avvale delle competenze del medico esperto in riabilitazione. terapisti occupazionali. Per lavoro di gruppo si intende il modo di lavorare integrato di un insieme di figure professionali che operano all’interno di un’unità funzionale. terapisti delle funzioni cognitive e del linguaggio. al medico competente in riabilitazione. in ogni fase del percorso riabilitativo. Ruolo e funzioni si modificano a seconda della fase del percorso nella quale si viene a trovare il paziente. che avviene attraverso la valutazione. La cadenza dipende dalla durata prevista della degenza del paziente.Azienda Sanitaria Locale n. Spetta al gruppo multidisciplinare la presa in carico del paziente. Tuttavia. Il neurologo è responsabile della gestione del paziente in fase acuta.2 La valutazione Fin dalla fase acuta. E’ fondamentale che il gruppo di operatori responsabile del progetto riabilitativo discuta e valuti con periodicità stabilita all’interno di riunioni strutturate gli obiettivi da raggiungere e i progressi ottenuti. dietisti e assistenti sociali.2 dell'Umbria L’intervento riabilitativo ponendolo al centro del proprio lavoro quotidiano. 22 . fisioterapisti. il gruppo multidisciplinare ha come primo obiettivo la valutazione di ogni paziente con ictus che si ricovera allo scopo di inquadrare le condizioni cliniche e definire il progetto riabilitativo. ottenendo risultati superiori a quelli riconducibili alla semplice somma dei singoli interventi. La valutazione deve essere il più precoce possibile. sono di estrema importanza per il gruppo psicologi. infermieri. rispetto agli aspetti clinici specifici. Per tale ragione assume estrema importanza un’organizzazione dei servizi che permetta il lavoro di gruppo. la gestione e la definizione di una dimissione programmata. 3. che è responsabile della gestione del malato. Per tale ragione può essere effettuata anche singolarmente dalle diverse figure professionali che compongono il gruppo per poi essere ricomposta in occasione della definizione del progetto riabilitativo individuale (Wade 1998). laddove le risorse lo consentano. Ciò avviene per esempio anche per il neurologo con competenza nell’ictus e il medico esperto di riabilitazione: il ruolo di questi due professionisti cambia infatti a seconda delle fasi. tutti finalizzati al raggiungimento dell’autonomia e quindi al miglioramento della qualità della vita . nonché delle preferenze del paziente e dei suoi familiari. 3. delle menomazioni e delle disabilità recuperabili. che preveda obiettivi multipli. i tempi e le azioni necessarie per il raggiungimento degli esiti desiderati. Rockwood et al. preferenze. aspettative.2 dell'Umbria L’intervento riabilitativo Il monitoraggio quotidiano della menomazione e della disabilità va effettuata in riferimento ad una scheda strutturata che costituisce la base per aggiornare il programma (Stuck. abilità-disabilità residue. da parte del gruppo multidisciplinare. priorità) anche in relazione ai tempi. Ciascun membro del gruppo dovrebbe condividere la terminologia. 1992. Per ogni paziente con ictus deve essere elaborato un progetto riabilitativo. 1997). raggiungibili e possono essere suddivisi in obiettivi a breve. 3. limiti ambientali e di risorse. che tenendo conto dei bisogni. gli strumenti per la registrazione delle diverse fasi del processo e quelli per la valutazione del raggiungimento degli obiettivi.4 La definizione degli obiettivi Uno degli elementi che determina l’efficacia dell’intervento riabilitativo è la definizione di obiettivi cioè l’identificazione. di specifici obiettivi da raggiungere in un dato periodo di tempo con l’accordo del paziente e della famiglia (Stolee. I progressi e le difficoltà incontrate debbono essere adeguatamente documentate. Joyce et al. menomazioni. 1993). Siu et al. coordinato da un medico specialista competente in riabilitazione. Gli obiettivi debbono essere comprensibili. definisce nelle linee generali gli obiettivi. Il progetto riabilitativo individuale deve essere modificato ogni qualvolta si verifichi un cambiamento sostanziale degli elementi in base a cui è stato elaborato (bisogni. alle azioni e/o alle condizioni precedentemente definite. Rockwood. Raccomandazione: la valutazione è un processo multidisciplinare aggiornato periodicamente (Grado A). elaborate da un gruppo riabilitativo multidisciplinare. 23 .3 Il progetto riabilitativo Si definisce progetto riabilitativo individuale 1'insieme di proposizioni.Azienda Sanitaria Locale n. delle abilità residue. medio e lungo termine. e ai suoi familiari. in. composta da personale adeguatamente formato. contestuali e personali. prevedere una quantificazione degli aspetti di cui sopra. compresi gli obiettivi immediati e quelli a breve termine e ne prevede l’aggiornamento nel tempo. è comunicato a tutti gli operatori coinvolti nel progetto stesso. termini qualitativi e generali.Azienda Sanitaria Locale n. rispetto alle azioni da intraprendere per il raggiungimento degli esiti desiderati. quando è necessario. costituisce il riferimento per ogni intervento svolto dall'équipe riabilitativa. In particolare definisce: gli interventi specifici durante il periodo di presa in carico.2 dell'Umbria L’intervento riabilitativo 3. le misure di esito e i tempi di verifica più appropriati per valutare gli interventi. delle preferenze del paziente (e/o dei suoi familiari. i tempi e le modalità di erogazione degli interventi. gli obiettivi a breve termine. e di regola può non. delle sue menomazioni. Il programma riabilitativo deve essere puntualmente verificato e periodicamente aggiornato durante il periodo di presa in carico. dell'insieme delle problematiche dei paziente. la verifica e gli operatori coinvolti. è comunicato in modo comprensibile ed appropriato al paziente. Il progetto riabilitativo indica il medico specialista responsabile del progetto stesso. delle abilità residue e recuperabili. le azioni e le condizioni necessarie al raggiungimento degli esiti desiderati. medio e lungo termine. oltre che dei fattori ambientali. il programma definisce le aree di intervento specifiche. compresi gli aspetti che non sono oggetto di interventi specifici. soprattutto. tiene conto in maniera globale dei bisogni. definisce gli esiti desiderati. dei suoi familiari.5 Il programma riabilitativo All'interno del progetto riabilitativo. nelle linee generali. da parte dell'intera équipe riabilitativa. definisce. definisce il ruolo dell'équipe riabilitativa. ma ne dà una descrizione. quando è necessario). 24 . le modalità e i tempi di erogazione delle singole prestazioni previste negli stessi interventi. e dell'équipe curante. i tempi previsti. i singoli operatori coinvolti negli interventi e il relativo impegno. gli obiettivi a breve. deve dimostrare la consapevolezza e comprensione. disabilità e. le aspettative e le priorità de1 paziente. Questi parametri sono i più importanti e vanno monitorizzati con regolarità nei primi giorni di malattia (Indredavik. l’armonizzazione del lavoro e l’aggiornamento continuo del programma. la stabilità del quadro neurologico. i parametri clinici cardiaci e polmonari. 3) La prevenzione e gestione delle complicanze. 4. 25 . prevenire e gestire le complicanze. Diventa molto importante che all’interno del gruppo si mantenga un’attiva comunicazione che consenta la condivisione della conoscenza dei problemi da parte delle diverse figure professionali. 2) La presa in carico dei bisogni essenziali del paziente.1. 4. Bakke et al.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus 4. All’interno del gruppo multidisciplinare la sostituzione di una qualunque figura professionale va preceduta da un adeguato addestramento alla nuova metodologia di lavoro (The Intercollegiate Working Party for Stroke 2000).Azienda Sanitaria Locale n.1 Il monitoraggio delle funzioni vitali L’infermiere con specifiche competenze nell’ictus valuta: la pressione arteriosa. (SPREAD 2000). i livelli di glicemia.1 Il programma di gestione clinica in fase acuta La gestione in fase acuta si articola in 4 fasi: 1) Il monitoraggio delle funzioni vitali. LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON ICTUS Gli obiettivi prioritari del gruppo multidisciplinare nella gestione del paziente in fase acuta sono: porre una accurata diagnosi eziopatogenetica. gestire in modo adeguato le comorbidità. individuare la terapia acuta più adeguata e prevenire recidive. 1999). 4) L’informazione e l’educazione del paziente e della famiglia. gestire il paziente in maniera globale. definire prima possibile il progetto riabilitativo. (RCPE 2000) La gestione da parte del gruppo multidisciplinare è concretamente realizzabile in questa fase attraverso il ruolo prevalente dell’infermiere che rappresenta il collettore esecutivo degli interventi delle diverse professionalità. la temperatura corporea. comunicare con gli altri.2 La presa in carico dei bisogni essenziali Ad ogni paziente con ictus va garantita un’adeguata risposta a bisogni essenziali quali muoversi. Alcuni parametri devono essere tenuti sotto controllo: la diminuzione del peso. laddove esiste incertezza clinica. Raccomandazioni: a) si deve valutare la stato nutritivo di tutti i pazienti con un metodo riproducibile all’ingresso nella stroke unit (Grado C). 1998). la percentuale di malnutriti può passare dal 16% dell’ingresso al 35% al termine della seconda settimana (Davalos. La malnutrizione è associata ad una prognosi peggiore e ad una minor probabilità di recupero perché può deprimere il sistema immunitario con conseguente aumento del rischio di setticemia. 26 . le misure antropometriche.Azienda Sanitaria Locale n.1 La nutrizione e l’idratazione Dal 27% al 45% dei pazienti che giungono in ospedale per un qualunque evento acuto presentano uno stato di malnutrizione (McWhirter and Pennington 1994). è l’inclusione nello studio clinico randomizzato FOOD (Feeding Or Ordinary Diet). in particolare per i pazienti con ictus acuto.2. favorire l’insorgenza di piaghe da decubito e diminuire la funzionalità muscolare. 4. i valori di albumina e prealbumina (Potter. Ricart et al. le preferenze alimentari del malato e la reale assunzione giornaliera di cibo e di liquidi. 4. mantenere in maniera adeguata le funzioni sfinteriche.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus Raccomandazione: la maggior parte di queste osservazioni deve essere ripetuta da 4 a 6 volte al giorno nelle prime 48/72 ore (Grado A). Langhorne et al. calcolando l’esatto bilancio calorico e idrico (Grado C). su adeguate schede. La mancata risposta ad uno o più di questi bisogni può seriamente compromettere la sopravvivenza od un adeguato recupero della disabilità del paziente. nutrirsi. 1996). allo stato attuale il comportamento più etico. c) gli infermieri devono registrare quotidianamente. b) occorre personalizzare il regime dietetico in base agli aspetti clinici e alle preferenze del paziente (Grado C). Questo può manifestarsi per la prima volta o peggiorare nel corso della degenza ospedaliera. Poiché è ipotizzabile che un apporto nutritivo superiore alla norma riduca la mortalità e migliori la prognosi. Poiché non ci sono prove di efficacia per preferire un tipo di via nutritiva enterale rispetto all’altro.Azienda Sanitaria Locale n. sia per evitare episodi di aspirazione di cibo. in pazienti con disfagia. Tecniche Compensatorie Tendono ad eliminare il sintomo disfagia ma non a intervenire sul recupero. né di quando debba iniziare la nutrizione enterale stessa (Bath. Bath et al.2 La disfagia La difficoltà ad assumere il cibo ed i liquidi necessari. 27 . faringea o esofagea). definita disfagia. è una sintomatologia neurologica presente in circa il 45% dei pazienti con ictus acuto. E’ necessario pianificare un accurato programma riabilitativo con terapie non invasive che possono essere suddivise in 3 categorie. 1987). sia per evitare restrizioni nell’assunzione di cibo e di liquidi (Gordon. Nel 40% dei pazienti si verifica aspirazione in modo silente (Corner. O'Neill et al. persiste in media una settimana. Palmer e Dechase 1991). vengono fatti deglutire 5 ml di acqua (un cucchiaino): l’esaminatore valuta la presenza di tosse. Viene effettuata: a) ricerca della posizione del capo e del corpo per poter controllare il passaggio del cibo e dei liquidi. Al paziente. La prova deve essere ripetuta per tre volte. perdita di acqua dalla bocca o gorgoglii. a 14 giorni è presente nel 14% dei casi e a 30 nel 3%. Non è chiaro il rapporto tra aspirazione e infezioni polmonari (Smithard. d) stimolazioni termiche con cibo o speciali apparecchiature. riski 1988. voce umida. 2000) è indicato prendere in considerazione la possibilità di inserire il paziente in studi randomizzati in corso (Davenport and Dennis 2000). c) modifica della frequenza a cui viene normalmente somministrato il cibo. Nel caso di pazienti con disfagia l’apporto nutritivo può essere garantito attraverso: nutrizione parenterale limitatamente ai primi giorni e comunque da superare prima possibile. La prova della deglutizione più semplice e riproducibile è il test di deglutizione dell’acqua. 1996). con conseguente patologia ab ingestis. Hewer et al. seduto con il capo semichino. La capacità di deglutire va valutata il più presto possibile al momento del ricovero ospedaliero.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus 4. nutrizione enterale (PEG o sondino nasogastrico). b) modifica della consistenza e del volume del cibo. La disfagia è determinata dalla difficoltà a far progredire il bolo dalla bocca allo stomaco per la compromissione di una o più delle 3 fasi (orale.2. b) elevazione della lingua verso il palato duro. che presentano: a) lateralizzazione della lingua durante la masticazione. la consistenza della dieta e dei fluidi che può assumere senza rischio condividendo le informazioni con i familiari (Grado C). Raccomandazioni: a) sia gli operatori sanitari che vengono in contatto con il paziente che chi se ne prende cura debbono essere messi precocemente a conoscenza della possibile presenza di disfagia come frequente complicanza dell’ ictus e della sua potenziale gravità (Grado C). b) deglutizione sopraglottica: i pazienti volontariamente trattengono il loro respiro prima e durante la deglutizione. c) esercizi di adduzione laringea. f ) se non è possibile nutrire il paziente per os è necessario considerare l’opportunità della nutrizione enterale e individuare la migliore via di somministrazione (FOOD Trial Martin Dennis Edinburg) (Grado C). e) mobilizzazione volontaria della lingua in senso antero-posteriore. Terapia diretta Consiste in tecniche di deglutizione che tendono a modificare la fisiologia della deglutizione: a) manovra di Mendelson: i pazienti sono addestrati a sentire la loro laringe elevata durante la deglutizione e a prolungare il più possibile il periodo di massima elevazione. Successivamente alla deglutizione il pazienti esegue dei colpi di tosse per liberare la faringe dai residui di cibo. con la collaborazione della dietista. b) coordinazione della lingua e esercizi di masticazione utilizzando materiale con cui il paziente può esercitare i movimenti. d) esercizi di controllo del bolo: il paziente mastica il cibo e i liquidi senza deglutirli. chiedendo in questo modo l’accesso laringeo. Gli esercizi comprendono (Logemann 1991): a) esercizi di mobilizzazione e contro-resistenza della lingua e della mandibola. f ) coordinazione dei movimenti in senso antero-posteriore. c) inarcamento della lingua sotto il bolo.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus Terapia indiretta Vengono effettuati esercizi per migliorare il controllo neuromuscolare sia della masticazione che della deglutizione. b) tutti i pazienti con ictus dovrebbero essere sottoposti alla prova della deglutizione prima di ricevere cibo solido o liquido (Grado B) c) deve essere effettuata una valutazione della capacità di deglutizione mediante un test semplice e ripetibile da parte di personale specializzato del gruppo multidisciplinare (Grado C) d) per ogni paziente con difficoltà nella deglutizione va valutata. 28 . d) elevazione della lingua contro il palato per trattenere il bolo.Azienda Sanitaria Locale n. e) è necessario stabilire la postura migliore per una deglutizione valida e non pericolosa (Grado C). Questo è particolarmente importante in pazienti che non hanno il controllo della lingua. attraverso un’accurata anamnesi. a causa delle quali possono risultare dolorosi o difficili i cambi frequenti di lenzuola o biancheria o nei pazienti nei quali l’incontinenza interferisce con il monitoraggio dei liquidi e degli elettroliti. .. può essere misconosciuta. b) l’infermiere specializzato deve valutare in tutti i pazienti con ictus l’efficacia dello svuotamento vescicale. 1999). (Sanchez-Blanco. Campbell et al. Ochoa-Sangrador et al. con i relativi ausili (Grado C). i deficit cognitivi o di comunicazione che provocano l’incapacità di riconoscere lo stimolo o chiamare in tempo utile. che è particolarmente frequente negli uomini. Debbono essere conosciute le possibilità di gestione sia nel caso di ritenzione che di incontinenza..2. (Loewen and Anderson 1990). si risolvono spontaneamente nella maggior parte dei pazienti. E’ importante stabilire le condizioni del paziente rispetto alla funzione vescicale prima dell’evento. Sia il mancato svuotamento della vescica che il catetere posizionato a permanenza rappresentano un elevato fattore di rischio infettivo per le vie urinarie. L’incontinenza si manifesta in una proporzione variabile da 1 a 2 terzi dei pazienti ricoverati per ictus ma nel 20% di questi era già presente prima dell’evento (Borrie. Una incontinenza persistente è un segno prognostico negativo per il recupero funzionale a lungo termine (Gross 2000). l’ipotono con incontinenza da rigurgito (iscuria paradossa). La cateterizzazione a permanenza potrebbe essere necessaria nei rari casi in cui ci sono difficoltà di gestione o per la presenza di gravi lesioni cutanee. Quando è necessario applicare il cateterismo a permanenza i sistemi a circuito chiuso diminuiscono il rischio di infezione delle vie urinarie. Possibili cause sono i deficit neurologici che portano a ipertono vescicale. 1986). un’infezione urinaria. tuttavia il rapporto costo (economico) e beneficio è ancora da quantificare (2000 ISSN 1329-1874).Azienda Sanitaria Locale n. Raccomandazioni in fase acuta: a) tutti gli infermieri che si occupano di pazienti con ictus debbono raccogliere l’anamnesi rispetto alla funzione vescicale mediante schemi riproducibili ed affidabili (Grado C). La ritenzione urinaria. generalmente.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus 4.3 La funzionalità vescicale Problemi abbastanza comuni dopo un ictus sono l’incontinenza e la ritenzione urinaria che tuttavia. Se la causa dell’incontinenza non è chiara e persiste dopo le prime settimane sono necessarie ricerche più approfondite come un esame colturale e la valutazione del volume urinario residuo post-minzionale (con una ecografia vescicale o con lo svuotamento vescicale) che è utile nel valutare l’efficacia della contrattilità vescicale.segue 29 . senza effettuare il periodico clampaggio. Tale programma consiste in minzioni programmate al bagno. 1990). infezioni delle vie urinarie) e con un accurato bilancio dei liquidi (Grado C). Burgio et al. per le prime 48 ore etc) (Grado B). 1990). c) si debbono prendere in considerazione eventuali problemi sessuali correlati al catetere posizionato a permanenza. e) laddove sia necessario usare una cateterizzazione a permanenza è opportuno utilizzare un sistema di drenaggio sterile a circuito chiuso per ridurre la probabilità di infezione (Grado B). Sono giustificate 3-4 chiusure non oltre le 12 ore per valutare se il paziente è in grado di avvertire lo stimolo. dove il paziente deve essere accompagnato dal personale sanitario o dai parenti opportunamente addestrati. invece del pannolone. In caso di incontinenza maschile si deve utilizzare il condom. La rimozione del catetere vescicale a permanenza deve avvenire prima possibile. Si ritiene necessario un esame urinario ed una urinocoltura a cadenza settimanale. anche in condizioni croniche. (Engel. per un periodo di tempo che va oltre la fase acuta. Rimosso il catetere dovrebbe essere effettuata la vera ginnastica vescicale. aumenta il rischio di infezioni del tratto urinario e di stenosi uretrali. Pertanto è necessario considerare un adeguato supporto psicologico (Grado C). la chiusura temporizzata del catetere vescicale non migliora la compliance e predispone ai rischi di infezioni delle vie urinarie favorendo il reflusso vescico-ureterale (Gross 1990). ad eccezione dei casi in cui si programmi la rimozione del catetere e. Dopo la rimozione del catetere occorre verificare che il residuo post-minzionale non sia maggiore di 50cc. che è utile nei pazienti collaboranti ma può essere utile anche nei pazienti cognitivamente deficitari (Engel.Azienda Sanitaria Locale n. Burgio et al. poiché questa deve effettuarsi in condizioni di assoluta sterilità.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus c) il catetere deve essere utilizzato solo dopo una precisa indicazione clinica. 30 . Si trattano solo le infezioni sintomatiche. Raccomandazioni in fase post-acuta: a) se persiste l’incontinenza si devono prendere in considerazione esami strumentali utili per indagarne le cause (esame urodinamico e flussometria) (Grado C) b) i pazienti con incontinenza non debbono essere dimessi senza aver pianificato prima la gestione familiare ed in particolare domiciliare (Grado C). come parte di una gestione decisa all’interno della valutazione multidisciplinare utilizzando un protocollo condiviso (es: il più piccolo. (Schnelle 1990). quando tollerato. deve essere preceduta da trattamento antibiotico fino a negativizzazione dell’urinocoltura. Infatti. L’uso di un catetere a permanenza. d) la ritenzione deve essere gestita con gli svuotamenti vescicali effettuati con nelaton secondo un attento programma temporale (da 4 a 6 svuotamenti al giorno) in assenza di controindicazioni (grave ipertrofia prostatica. L’incontinenza fecale si verifica nel 25% dei casi. Raccomandazioni: a) e’ importante la registrazione della frequenza delle defecazioni per poter intervenire in maniera adeguata b) occorre educare il paziente rendendolo consapevole dei fattori che condizionano la costipazione (Grado C). 1996). altezza water etc) (Grado C). 1985).2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus 4. c) curare la dieta (ricca di fibre) e l’adeguata assunzione di liquidi (Grado C) d) ricostituire le normali abitudini del paziente rispetto alla evacuazione: bagno adeguato (mantenimento privacy. g) comunque sia in caso di costipazione che di incontinenza va stabilito un programma di riabilitazione della funzione intestinale (Grado C). La prima modalità di intervento è la prevenzione e se questo non fosse sufficiente è necessario ricorrere al trattamento.4 La funzionalità intestinale Il mantenimento della regolarità dell’alvo è un obiettivo riabilitativo. Dennis et al. generalmente nei pazienti con livello di coscienza depresso. dallo scarso apporto di liquidi e cibo e dall’assunzione di analgesici (Warlow. La costipazione è una condizione comune nella maggioranza dei pazienti e le cause principali sono rappresentate dall’immobilità. 31 . 2000). f ) usare agenti osmotici o lassativi in particolare per i pazienti allettati (Grado A). ma diventa molto rara dopo 2 settimane (Brocklehurst. immobili o incapaci di comunicare. Nei pazienti allettati è utile il trattamento osmotico o lassativo stimolante (BestPractice Vol 4 Issue 1. Andrews et al.2. e) se dopo 3 giorni il paziente non ha evacuato occorre intervenire iniziando con l’utilizzo di agenti osmotici (Grado C).Azienda Sanitaria Locale n. I due problem critici sono l’incontinenza e la costipazione. Questa inizia con l’osservazione della capacità del paziente a compiere da solo: il cambio di postura nel letto (girarsi su entrambi i lati).Azienda Sanitaria Locale n. eseguiti dagli infermieri sulla base del programma riabilitativo fanno parte degli interventi assistenziali sin dal momento del ricovero. b) Tutti i componenti del gruppo multidisciplinare. favorendo il recupero del movimento funzionale.3. Pur essendo quest’area di bisogno di competenza del fisioterapista e del terapista occupazionale. tutto il gruppo dovrebbe conoscere e condividere il programma e le tecniche. La maggior parte dei pazienti presenta un deficit di mobilità. sia quella attiva che il paziente è in grado di effettuare con l’assistenza del personale. 4.3. Questo è particolarmente importante per l’infermiere che è la figura che interagisce più a lungo con il paziente. della postura e dell’autonomia nelle attività di vita quotidiana e prevenendo complicanze secondarie legate all’immobilità (ad esempio retrazioni legamentose ed infezioni polmonari). affezioni respiratorie e piaghe da decubito (Grado C). la capacità di sedersi con le gambe fuori dal letto. ragione per cui la mobilizzazione rappresenta l’elemento fondamentale dell’intervento riabilitativo motorio in fase acuta. Raccomandazioni: a) Gli infermieri dovrebbero posizionare i pazienti per ridurre al minimo i rischi di complicanze quali contratture. dovrebbero essere addestrati da un terapista motorio od occupazionale (Grado C). 32 . Le strategie per il posizionamento e la mobilizzazione debbono essere proposte dal: fisioterapista che ha il compito di agire prevalentemente sulla menomazione. compresi i familiari. Bakke et al. 4. La frequenza e l’entità della mobilizzazione dipendono dalle condizioni del paziente a partire dall’obiettivo minimo di alzarlo due volte al giorno oltreché per le cure igieniche personali. 1999).2 La mobilizzazione Per mobilizzazione si intende sia quella passiva. E’ importante da parte del gruppo multidisciplinare valutare la capacità di mobilità attiva del paziente.1 Il posizionamento I frequenti cambi di posizione a letto.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus 4. effettuata dagli operatori sul paziente. il passaggio posturale disteso-seduto per sedere sul letto.3 Le posture La mobilizzazione e il posizionamento sono attività fondamentali fin dalla fase acuta (Indredavik. la discussione e l’addestramento del personale medico e paramedico e dei familiari o di chi si prende cura del paziente per migliorare la comunicazione. Dowswell et al. Tutti i pazienti affetti da afasia o da problemi di comunicazione devono essere valutati entro i primi giorni dal logopedista o neuropsicologo. l’informazione. 4. rieducare il paziente alla gestione della propria persona e alle attività della vita quotidiana (ADL). con la condivisione del gruppo multidisciplinare. 33 . terapista occupazionale che ha l’obiettivo di minimizzare la disabilità. Esso utilizza una serie di strategie per esaltare la funzionalità residua. Ci sono condizioni molto più rare di grave compromissione dell’attivazione motoria che condizionano la comunicazione (es. debbono essere posizionati seduti entro le prime 24 ore monitorando attentamente i parametri vitali (Grado C). e definire le strategie di comportamento individuale. gravemente disorientati. ipotensione ortostatica grave o persistente ed infarto miocardico acuto.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus Questo si realizza attraverso l’applicazione di un preciso programma consistente in esercizi e attività specifiche.4 La comunicazione La difficoltà di comunicazione è in genere dovuta ad un deficit del linguaggio che può essere condizionato negativamente dai disturbi di attenzione o di memoria. che deve impostare il piano di trattamento. L’ obiettivo è quello di : ridurre le difficoltà di linguaggio. Raccomandazioni: a) Ogni paziente dovrebbe essere posizionato seduto in una sedia a rotelle standard o con schienale reclinato entro le prime 24 ore. quindi. con emorragia cerebrale o subaracnoidea. migliorare la comunicazione con conseguentemente riduzione della disabilità. la comprensione della nuova disabilità. Una volta impostato il programma di mobilizzazione tale attività viene comunque svolta dall’infermiere esperto nella gestione dei pazienti con ictus. b) Anche i pazienti in coma. con la simmetrizzazione e con il cammino. sindrome locked-in). 1999). senza alcuna differenza tra paziente affetto da ischemia o da emorragia (Grado C). E’ di estrema importanza. con segni o sintomi di aggravamento progressivo. I fisioterapisti ed i terapisti occupazionali devono addestrare e condividere con gli infermieri dedicati le tecniche più idonee per ciascun paziente (Forster. a deficit neurologici conseguenti all’ictus o a terapie farmacologiche (Nyberg and Gustafson 1997). ridurre l’isolamento emozionale e sociale e prevenire l’eventuale depressione. Il programma di mobilizzazione prosegue con il trasferimento sulla sedia a rotelle personalizzata ed infine con l’assunzione della posizione eretta. E’ importante sorvegliare il paziente che è in grado di muoversi per il pericolo di cadute che possono essere dovute a ipotensione ortostatica. sia per i componenti del gruppo che per ogni altra persona che è in contatto con il paziente.Azienda Sanitaria Locale n. quando necessario.o da un altro componente del gruppo competente nel linguaggio .effettuata con metodi validi e riproducibili (Grado C). b) Se sono presenti deficit di linguaggio gli infermieri. i componenti del gruppo multidisciplinare ed i parenti devono essere messi al corrente della tecnica di comunicazione più appropriata rispetto allo specifico danno (Grado A). Una prima valutazione e la successiva scelta delle misure necessarie a ridurre i problemi comunicativi vengono effettuate dal logopedista o dal neuropsicologo fin dalla fase ospedaliera per poi proseguire con una rivalutazione e un nuovo piano di trattamento nel periodo della riabilitazione intensiva. la risonanza e/o la articolazione della fase orale.Azienda Sanitaria Locale n. caratterizzata da una alterazione dei movimenti (labio-glosso-velari e facciali) necessaria alla produzione verbale. non coordinati. che divengono rallentati. di tabelle di comunicazione e di sistemi computerizzati. 1996) e rappresenta l’altro deficit neurologico responsabile di una difficoltà di comunicazione. Raccomandazioni: a) Ciascun paziente con un ictus nell’emisfero dominante deve essere sottoposto ad una valutazione del linguaggio da un logoterapista (grado B) . Nello specifico. e spesso anche successivamente ad esso. il paziente va sottoposto ad un trattamento riabilitativo completo da proseguire nel tempo. il terapista del linguaggio stabilirà la migliore strategia per gestire il singolo paziente che verrà applicata in particolar modo dall’ infermiere ma anche da tutti gli altri componenti del gruppo. Ciò può avvenire sia nelle prime fasi che quando il recupero della capacità di comunicare con la parola rappresenta un obiettivo non percorribile. c) Qualora al termine della valutazione possono essere individuati obiettivi minimi ed ottenuta la conferma di progressi. imprecisi con ipostenia dei muscoli coinvolti e che potrebbe coinvolgere la respirazione. Raccomandazione: Informazioni e indicazioni specifiche debbono sempre essere tempestivamente fornite anche ai familiari o alle persone che si relazionano con il paziente disartrico (Grado C) Le tecniche da prendere in considerazione comprendono: lavoro per normalizzare il tono muscolare e/o migliorare la forza e la precisione del movimento e della coordinazione dei muscoli coinvolti compensazione attraverso modifiche del comportamento riducendo la produzione del linguaggio al fine di aumentare la comprensione addestramento nella eliminazione di risposte affrettate che comportano l’aumento di produzione del linguaggio che verrebbe successivamente percepito come lento e poco comprensibile addestramento a compiere strategie ausiliarie come ad esempio sollevamento 34 .2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus Strategie alternative al linguaggio parlato includono una varietà di approcci come l’utilizzo di gesti. di disegni. (Grado C) La disartria è presente nel 20% degli ictus in fase acuta (Warlow. Valgono le considerazioni e le raccomandazioni fatte per l’afasia. Può essere definita come una compromissione degli aspetti motori del linguaggio. la fonazione. Dennis et al. La loro presenza può giustificare in parte una disabilità come ad esempio una incapacità del paziente a lavarsi o mangiare autonomamente. 35 . Superata la prima settimana dall’evento acuto. la riduzione delle capacità attentive. Le condizioni specifiche più frequenti. ma non è noto quanto questo si traduca anche in un miglioramento della disabilità (Bowen.Azienda Sanitaria Locale n. l’aprassia. 2000). è relativamente frequente e ne è affetto circa il 25% dei sopravvissuti.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus del palato per ridurre la nasalità delle parole prodotte suggerimento ed addestramento nell’utilizzo di strumenti alternativi che possono variare da semplici: lo scrivere con carta e penna. l’individuazione precoce ed il trattamento tempestivo delle complicanze sono cruciali e sono meglio garantite al paziente con ictus attraverso la gestione di cure organizzata. che frequentemente vengono interpretate come “disorientamento”. sono il neglect visuspaziale. in cui è molto probabile che la morte dipenda dall’evento neurologico in sé. La compromissione delle funzioni cognitive. 1999). Enderby et al. Raccomandazioni: a) Ciascun paziente dovrebbe essere valutato non appena possibile anche per le funzioni cognitive e nel periodo della fase acuta dovrebbe essere almeno sottoposto al Mini Mental State Examination in assenza di afasia franca. 2002). (Test di Raven 47 PMC) in assenza di grave neglect (Grado C) b) I pazienti con neglect visuospaziale o con deficit di campo visivo devono essere sottoposti a strategie specifiche di addestramento (Grado B).5 La prevenzione delle complicanze Le complicanze nell’ictus sono particolarmente frequenti e variano a seconda della gravità dei pazienti. le complicanze correlate all’immobilità rappresentano la maggior parte delle cause di decesso (le polmoniti o l’embolia polmonare seguite dagli altri problemi vascolari come le recidive di ictus o eventi cardiaci). la compromissione dell’apprendimento. se si esclude l’afasia. con un’incidenza intorno al 60%. La prevenzione. tutte le complicanze di tipo infettivo devono essere riconosciute precocemente (Jorgensen. Lincoln et al. l’utilizzo di lavagnetta con lettere magnetiche. Le complicanze dell’ictus rappresentano un costo sanitario non trascurabile poiché determinano un prolungamento dei tempi di ricovero nella fase acuta e dei tempi di recupero in ambiente riabilitativo. a raffinati: strumenti computerizzati riduzione dell’handicap modificando l’ambiente tramite l’utilizzo di persone con attitudine a comprendere pazienti disartrici Non esiste una indicazione ad oggi dell’utilizzo di una singola strategia rieducativa di efficacia superiore alle altre (Greener. In considerazione del fatto che le manifestazioni febbrili influenzano negativamente l’evoluzione clinica dopo l’ictus. La riabilitazione cognitiva del neglect visuspaziale ha prove di efficacia nel migliorare l’esecuzione di tests utilizzati comunemente nella valutazione neuropsicologica. Reith et al. 4. l’esecuzione di respiri profondi.5. che alla concomitanza di infezioni favorite dalla ridotta mobilità toracica con conseguente stasi delle secrezioni bronchiali. quali il posizionamento seduto e la precoce mobilizzazione (entro le prime 24 ore). Le infezioni polmonari correlano infatti con l’immobilità. Ogston et al. 2002) mentre quella dell’embolia polmonare è elevata in casistiche post-mortem (Warlow 1978) e raggiunge il 2% se ci si attiene alla valutazione clinica (McClatchie 1980).1 La prevenzione delle infezioni polmonari Sono le più comuni cause di morte nelle prime settimane dopo l’ictus. Raccomandazioni: a) Precoce valutazione del rischio individuale del paziente (vedi allegato 2 “scala di Norton”) (Grado C) b) Gestione infermieristica esperta con temporizzate variazioni di posizionamento (Grado C). Il nursing finalizzato alla prevenzione delle complicanze respiratorie è basato su alcune semplici procedure. 4. l’aerosolterapia e la disostruzione bronchiale mediante clapping. a favorire la clearance bronchiale e ad utilizzare precocemente un trattamento antibiotico in caso di infezione. L’assistenza inoltre dovrebbe essere finalizzata a promuovere un’adeguata ventilazione. a controllare la saturazione di ossigeno e la pCO2.La prevenzione più importante è rappresentata da una valutazione molto precoce della disfagia al fine di ridurre la possibilità di aspirazione.3 La prevenzione della trombosi venosa profonda e della embolia polmonare L’incidenza della Trombosi Venosa Profonda (TVP) riportata in letteratura. (Gubitz.5. con il riflesso della tosse poco valido e con la disfagia. 4. soprattutto negli ictus più gravi. c) Utilizzo di materassi antidecubito (Grado A). 2000). quando si verificano sono dolorose e rallentano il recupero del paziente (ed esempio favorendo la spasticità) (vedi Linee Guida “Prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito” dell’Azienda USL2 dell’Umbria). Le condizioni respiratorie sono spesso compromesse.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus 4. che vanno integrati con l’assunzione di specifiche posture e l’esecuzione di esercizi di riabilitazione respiratoria. 36 . 1976).Azienda Sanitaria Locale n. (Mazzone. Ogston et al. Counsell et al. 1998). in pazienti con ictus varia dal 25 al 66 % (Warlow. 1976. Downey et al. Rappresenta il 15% delle cause di morte a 5 settimane dall’evento (Kamran. sia in relazione alla preesistenza dei disturbi ventilatori.2 La conservazione dell'integrità cutanea Le piaghe da decubito sono una complicanza completamente evitabile. Chiodo Grandi et al.5. Warlow. molto probabilmente multifattoriale (Wanklyn. l’ efficacia è stata provata in studi su altre patologie.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus L’incidenza più elevata si registra nella prima settimana. La diagnosi clinica della TVP diviene particolarmente difficile sia per l’elevata probabilità che l’arto paretico per ictus sia comunque edematoso e dolente (segni che comunemente inducono il sospetto). Raccomandazioni: a) Fare indossare calze antitrombotiche (18 mmHg) a pazienti costretti a letto per ipostenia o.5. Tra i pazienti che presentano dolore entro la prima settimana dall’evento i 2/3 continueranno ad averlo ad un anno dopo l’ictus. Hughes et al. lesione della cuffia dei rotatori spalla congelata sindrome da conflitto delle strutture articolari della spalla con tendinite del bicipite tendinite del sovraspinoso ed ipertono in intrarotazione 37 . Durante il primo anno dopo l’ictus i pazienti con emiplegia soffrono di dolore alla spalla (Wanklyn. Ad oggi non esistono evidenze rispetto all’uso della calza antitrombotica né indicazioni sul tipo di calza (lunga o corta) da utilizzare. 1996). Il gold standard per la diagnosi è rappresentato dalla flebografia. assieme alla pletismografia. Controindicazioni all’uso delle calze sono rappresentate da eventuali lesioni ulcerose del piede. A tale scopo è in corso lo studio clinico randomizzato controllato Clots Trial 1 e 2 coordinatao da Martin Dennis. Le calze possono essere tolte in una finestra temporale di 2-4 ore per le cure igieniche e per il controllo di eventuali effetti collaterali (lesioni cutanee. frequenti in pazienti diabetici e/o da arteriopatia grave degli arti inferiori. Attualmente è raccomandato in associazione con una eventuale terapia farmacologica (SPREAD 2000) l’utilizzo delle calze antitrombotiche. di tipo chirurgico o traumatico. 1996): sublussazione acromionomerale (Zorowitz. 4. sul livello di pressione. in caso di ipostenia lieve. Forster et al. Il rischio sembra essere maggiore se l’arto è plegico. Chiodo Grandi et al. sulla gravità dell’ipostenia che richiede la calza o sulla necessità di posizionare la calza su uno o entrambi gli arti (Mazzone. (Grado C). in generale. vene varicose etc. con le possibilità di recupero (Wyller 1997 ). sia per la presenza di TVP asintomatiche.4 La prevenzione della spalla dolorosa Questo tipo di complicanza interferisce negativamente con il programma riabilitativo e. età avanzata. anche se l’ecodoppler a compressione degli arti inferiori rappresenta. Sono state riconosciute diverse condizioni patogenetiche che possono causare questa sindrome che è.Azienda Sanitaria Locale n. se sono presenti fattori di rischio come disidratazione. 2002). segni costrittivi). Forster et al. b) Rimuovere le calze all’inizio della deambulazione (Grado C). 1996). Western General Hospital Edinburg. una procedura diagnostica ragionevolmente accurata e facilmente effettuabile. del colore e della secchezza della cute della regione coinvolta.Azienda Sanitaria Locale n. g) Eseguire riabilitazione passiva alla spalla. 1995). edema della mano. riduce la probabilità di sublussazione dell’articolazione e la spasticità. f) Individuare modalità degli spostamenti definite dal terapista. Raccomandazioni: a)Sostenere l’arto flaccido per ridurre la possibilità di sublussazione. e) Evitare di esercitare trazione sull’arto negli spostamenti del paziente. c) Coinvolgere il paziente e i parenti nelle tecniche di prevenzione (Grado B). Inoltre non esistono prove di efficacia di un tipo di supporto rispetto ad un altro (Zorowitz. 1994). modifiche della temperatura. d) Quando il paziente è seduto sostenere l’arto con sostegni che siano più stabili dei cuscini. Idank et al. de Lateur et al. L’assenza di prove di efficacia è estesa anche alle altre strategie di prevenzione. anche se non supportate da prove di efficacia (quindi tutte di grado C). Le seguenti procedure sono importanti. Stimolazione elettrica funzionale: viene praticata nell’ipotesi di facilitare il recupero della forza muscolare provocando una contrazione in maniera organizzata. 1991). La prevenzione di questa sindrome avviene nella fase acuta all’interno di un programma di mobilizzazione e posizionamento con coinvolgimento del paziente e dei parenti (Braus. con connotazione algo-distrofica o sindrome della spalla mano. nella rotazione esterna e flessione omerale. b) Insegnare al paziente a non tenere l’arto penzoloni quando è seduto o in piedi. Supporti per la spalla: non è stato dimostrato che sostenere l’arto con ortesi/spalla braccio nella fase acuta prevenga il dolore anche se può prevenire la sublussazione (Brooke. Viene applicata 38 . comunicate a tutto il personale e a chi si occupa dell’assistenza del paziente.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus artrite acromioclavicolare artrite glenomerale Alla spalla dolorosa si associano frequentemente le seguenti condizioni neurologiche: ipotonia dei muscoli della spalla che favorisce una sublussazione glenomerale spasticità perdita della sensibilità propriocettiva profonda neglect deficit di campo visivo Una piccola proporzione di pazienti presenta la sindrome dolorosa complessa regionale. le cui caratteristiche sono: dolore nell’abduzione. edema e dolore nella regione carpale. Krauss et al. osteoporosi. E’ importante porre una diagnosi eziologica per riconoscere le lesioni trattabili (fratture. etc) in modo efficace da quelle per le quali non si è ancora certi di quale sia il trattamento più appropriato. tendinite. comunemente utilizzate per trattare il dolore. anche se in uno studio metodologicamente discutibile. con neglect visivo e emiplegici sinistri hanno un elevato rischio di caduta (Rapport. con conseguente sindrome da impingement dovuta ad attrito tra la testa omerale e l’acromion.6 Aspetti riabilitativi e trattamento La riabilitazione deve essere per quanto possibile mirata e necessariamente articolata in più tipologie di intervento. La stimolazione elettrica funzionale e in particolare le TENS.6. Infatti. anosognosici. In particolare pazienti agitati. Raccomandazioni: a) Iniziare con antinfiammatori per os (Grado C). sembrano essere di qualche efficacia (Leandri.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus al braccio e all’avambraccio nel tentativo di ridurre l’edema. quando è presente flaccidità si può verificare sublussazione della testa dell’omero e stiramento capsulare. Raccomandazioni: a) Identificare i pazienti a rischio di caduta (Grado C). 4. Webster et al. 1994). 39 . 1990) (Price and Pandyan 2000). Rodgers et al. i trattamenti riabilitativi che agiscono sul ribilanciamento non si sono dimostrati di provata efficacia. Pur non essendoci una dimostrata correlazione tra la sublussazione e la spalla dolorosa.Azienda Sanitaria Locale n. le contratture e la funzionalità persa (Faghri. la prevalenza dei muscoli anteriori della cuffia dei rotatori a volte può provocare la risalita della testa dell’omero sulla cavità glenoidale. Parodi et al. (Price and Pandyan 2000). c) In caso di ulteriore inefficacia usare le TENS (Grado B). La tecnica Bobath ha dimostrato qualche vantaggio non statisticamente significativo nei confronti della crioterapia. Non ci sono evidenze per raccomandare o sconsigliare questa tecnica per la prevenzione della spalla dolorosa. Appare significativo solo la riduzione della sublussazione che non incide sulla qualità della vita. 4. b) In caso di inefficacia effettuare 3 iniezioni intrarticolari di triamcinolone 40 mg (Grado C). b)Formalizzare un programma di prevenzione delle cadute (Grado C). 1993).1 La prevenzione delle cadute Il rischio di caduta dovrebbe essere valutato all’ingresso del paziente e monitorato durante tutta la fase del ricovero. di età avanzata. I deficit sensitivi sia corticali che sottocorticali aumentano il rischio di caduta. La più comune tecnica di intervento riabilitativo in questa condizione è finalizzata al ribilanciamento muscolare. in trattamento con farmaci sedativi. In caso di successiva spasticità. b) Nel caso di profilassi anticomiziale già iniziata senza episodi critici certi.2 Il controllo o la prevenzione delle crisi epilettiche Episodi critici comiziali entro le prime settimane si verificano nel 5% dei casi. se ne raccomanda la graduale sospensione (Grado C). in quanto agisce: sulla compliance al trattamento sul processo di adattamento alla malattia sulla attivazione delle risorse del paziente 40 . sorprendentemente i pazienti con epilessia hanno una prognosi migliore (Reith. 4. Sono particolarmente frequenti nei pazienti affetti da ictus emorragico e da ictus ischemico con interessamento della corteccia cerebrale. 1997). Le funzioni sessuali e relazionali sono strettamente correlate e la disfunzione delle prime predice la disfunzione delle seconde (Chandler and Brown 1998). Secondo il Copenaghen Stroke Study il rischio di epilessia è correlato con la gravità dell’ictus. 4. Occorre ricordare che spesso si verificano per il sopraggiungere di fattori precipitanti come ad esempio la brusca sospensione dell’alcool in paziente precedentemente dipendenti. considerata l’influenza negativa del farmaco anticomiziale sulle funzioni cognitive.Azienda Sanitaria Locale n. Raccomandazione: Ogni servizio di riabilitazione dovrebbe porre attenzione alla salute sessuale e valutare gli aspetti relazionali (Grado C). Jorgensen et al.6.3 Sessualità ed ictus Una persona su 4 necessita di aiuto per problemi che concernono la sessualità dopo l’ictus. l’utilizzo di farmaci che modificano la soglia epilettogena.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus 4.7 L’informazione.6. disturbi metabolici ed infezioni. Raccomandazioni: a) Si raccomanda di iniziare una profilassi anticomiziale solo dopo la prima crisi avvenuta in fase post acuta (2 settimane dopo l’evento acuto) (Grado C). Inoltre le crisi non sono correlate con la mortalità e. l’educazione del paziente e della famiglia L’informazione è parte integrante dei processi di cura e di riabilitazione. L’ictus è una malattia della famiglia. Carter et al. lo strumento privilegiato per garantire questo passaggio è rappresentato dalla lettera 41 . per aiutare il malato e i familiari a prendere coscienza della malattia e contribuire a rassicurarlo sull’attenzione prestatagli. Inizialmente. percorso diagnostico che si sta sviluppando. 2001).che vengano forniti orientamenti per consentire la assunzione di eventuali decisioni . L’utilizzo di materiale informativo specifico potrebbe migliorare la prognosi del paziente e la salute mentale di chi lo assiste (Mant. E’ fondamentale che il gruppo riabilitativo mantenga. La complessità delle informazioni da dare è tale che è opportuno che la comunicazione non venga lasciata al caso. I risultati di focus-group condotti con parenti di pazienti colpiti da ictus hanno messo in evidenza l’importanza del fatto che l’informazione e la comunicazione venga garantita soprattutto in alcuni “momenti critici” del percorso terapeutico. Smith et al. attraverso un proprio referente. a conferma. occorre che al malato ed ai familiari: . emozionale e sociale. allorquando il nucleo familiare corre il maggior rischio di “ sentirsi solo” ad affrontare i complessi e molteplici problemi posti dalla malattia. necessita di tempi e modalità di approccio assolutamente specifici in ragione della mancanza di competenza e del coinvolgimento emotivo. Matlock et al. 1988). peraltro. Matlock et al. modi e spazi adeguati. mentre vi sono evidenze lievemente più consistenti nei confronti dell’educazione dei malati e dei parenti alla malattia tramite sedute in cui viene considerata rilevante la discussione (Forster. un flusso costante di informazioni nei confronti della famiglia. che sebbene debba essere considerata parte integrante del gruppo. 1988): al momento della diagnosi è necessario che vengano fornite informazioni chiare e complete su: quadro clinico. durante la degenza è opportuno: . ma si provveda a codificare tempi.che vengano condivisi gli obiettivi del progetto riabilitativo e illustrati ai familiari i compiti di supporto alla riabilitazione.che sia fornito il quadro complessivo dei problemi di salute e dell’approccio terapeutico usando un linguaggio comprensibile .Azienda Sanitaria Locale n. economico. alla dimissione. prognosi. ma a differenza di altre malattie la possibile disabilità residua del loro caro richiede un supporto dal punto di vista pratico.venga assicurato il passaggio di informazioni tra Ospedale e Medico di Medicina Generale per favorire la presa in carico e attenuare il senso di abbandono. di studi effettuati in altre nazioni e ambienti culturali diversi (Evans. perché la stessa avvenga in modo proficuo tra il team che gestisce il paziente in ospedale e chi poi avrà in carico l’assistenza del paziente a domicilio. servizi) Nel caso del paziente con ictus è necessario ricordare che la naturale esigenza del malato e dei familiari di essere costantemente informati e coinvolti è uno degli elementi del successo del processo riabilitativo (Evans. come in altre malattie acute i parenti hanno bisogno di informazione e supporto a causa dell’evento acuto. 1998) .2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus sull’ottimizzazione della rete di supporto (famiglia. i compiti di supporto alla riabilitazione che i familiari possono svolgere. 42 . in modo da facilitare la trasmissione delle informazioni e la acquisizione di consapevolezza rispetto al ruolo fondamentale che la famiglia dovrà svolgere (Grado C). allorquando le aspettative di miglioramento tramite la riabilitazione diventano alte. condivisi: la condivisione e la consapevolezza degli obiettivi da parte del paziente o dei parenti è molto importante per il successo del programma riabilitativo. di illustrare periodicamente il decorso della malattia. . sulla prognosi della malattia.di fornire orientamenti per assumere decisioni. in questa direzione particolarmente importante risulta. b) Individuare fin da subito un referente del team e un interlocutore privilegiato tra i familiari. oltre alla figura del referente del team riabilitativo assistenziale. Raccomandazioni: a) Occorre considerare il bisogno della famiglia e del paziente di essere informati sul quadro clinico. la comunicazione deve assolvere il compito : a) nei confronti della famiglia: . aggiornati: con il progredire dell’attività riabilitativa il progetto e il programma vanno aggiornati e ridefiniti in base ai progressi del paziente.8 Il trattamento riabilitativo intensivo Gli obiettivi del trattamento riabilitativo intensivo debbono essere: realistici: obiettivi troppo ambiziosi creerebbero frustrazione e demotivazione per il paziente e i parenti. le modalità per usufruire di ausili sanitari. nella fase della riabilitazione post-acuta. . le strutture e servizi per i disabili.M. di essere coinvolti nel programma riabilitativo ed educati alla malattia (Grado C).G. valorizzando i successi raggiunti. c) La comunicazione con la famiglia deve necessariamente essere diversificata nei contenuti a seconda della fase evolutiva della malattia e della cultura della famiglia (Grado C). tramite colloqui con il referente del team riabilitativo.. in vista dei lunghi tempi di recupero. Per stabilire gli obiettivi va tenuto conto del tempo trascorso dall’ictus e dei fattori prognostici identificabili in base al quadro clinico. . tramite colloqui e dimostrazioni pratiche. 4.vengano illustrati gli obiettivi ed i tempi di realizzazione del progetto di riabilitazione.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus di dimissione per il M.G.Azienda Sanitaria Locale n.vengano illustrati.M.vengano fornite informazioni su: la normativa per la disabilità. la figura del M. b) nei confronti del paziente di sostenerlo nella scoperta progressiva della nuova realtà e nel favorirne la capacità di adattamento alla malattia. 2 L’efficacia del trattamento intensivo La riabilitazione dell’ictus può essere effettuata con diverse intensità di trattamento.8. 4. Kwakkel et al. (1997) hanno effettuato una metanalisi su 8 RCT (623 pazienti) e uno non randomizzato per valutare l’effetto dell’intensità del trattamento. 4. Il modello compensatorio agisce fondamentalmente sul miglioramento della disabilità.Azienda Sanitaria Locale n. In una metanalisi di 7 RCT (597 pazienti) dove è stato valutato l’effetto di diverse intensità di trattamento non è stata evidenziata una significativa diminuzione di decessi mentre c’era una significativa riduzione nell’outcome combinato di decessi o dipendenza nei gruppi sottoposti a trattamento intensivo (Langhorne 1996). Il modello controllo motorio orientato al compito si basa sul principio che il movimento è frutto di meccanismi di apprendimento legati strettamente al contesto. (2001) è stato valutato l’effetto dell’intensità del trattamento riabilitativo sul recupero funzionale dell’arto superiore. Pur fondandosi anche su attività passive ha comunque bisogno della collaborazione del paziente.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus 4. Non ci sono prove che un approccio sia più efficace dell’altro anche se in un recente studio RCT l’approccio task-oriented è risultato più efficace nel miglioramento dell’equilibrio e del controllo del tronco (Dean and Shepherd 1997). compenso e controllo motorio orientato al compito (task oriented).8.9 La riabilitazione delle funzioni cognitive Una grave compromissione delle capacità di apprendimento può rappresentare una limitazione al trattamento riabilitativo (Grado C) (1995). Il training potrebbe migliorare lo “stato di allerta” e l’”attenzione sostenuta” ma non vi sono prove che sostengano 43 . utilizzando le capacità residue: si tende ad addestrare il paziente per minimizzare le difficoltà nelle attività della vita quotidiana. Poiché la fisioterapia è in rapporto 1 a 1 tra fisioterapista e paziente l’intensità di intervento è misurata con il tempo di trattamento riabilitativo o le sessioni di trattamento applicate in uno specifico periodo di tempo. Consiste in esercizi mirati alla diminuzione della menomazione con miglioramento della forza muscolare e degli schemi sensitivo-motori. In una review pubblicata da van der Lee et al.1 Trattamento riabilitativo: le differenti scuole Si possono schematizzare gli interventi riabilitativi in 3 modelli principali: facilitazione. anche in questo caso si enfatizza come l’intensità dell’intervento può essere vantaggiosa anche al follow-up ad 1 anno. La facilitazione è il più classico approccio fisioterapico. In questa metanalisi è stato trovato un piccolo ma significativo effetto positivo dell’intensità del trattamento nel recupero dell’autonomia delle attività della vita quotidiana. Raccomandazioni: a) Ogni centro per la riabilitazione dell’ictus dovrebbe offrire la valutazione esperta in ambito neuropsicologico (Grado C). (Majid. tecniche di compensazione: strategie di ricerca visiva. Le tecniche di riabilitazione possono essere schematizzate in: tecniche di recupero: con azioni dirette sul recupero della funzione con abilità visive di base (training sul campo visivo. b) Pazienti con permanente neglect visivo e emianopsia dovrebbero essere sottoposti a specifico addestramento (Grado A). Ci sono indicazioni per il trattamento dei pazienti con emianopsia e neglect per una specifica riabilitazione cognitiva neurovisiva (Kerkhoff. L’ obiettivo è quello di : ridurre le difficoltà di linguaggio. con la condivisione del gruppo multidisciplinare e definire le strategie di comportamento individuale.) e con attività visive nella vita quotidiana (orientamento visivo nell’ambiente).) o con modifiche dell’ambiente (semplificazione. etc. Una diagnosi accurata è fondamentale per organizzare un piano di trattamento per il team e per la famiglia. migliorare la comunicazione con conseguentemente riduzione della disabilità. 4. software per ingrandire durante il lavoro al computer. disartria e aprassia bucco-facciale Tutti i pazienti affetti da afasia o da problemi di comunicazione devono essere valutati entro i primi giorni dal logopedista o dal neuropsicologo. training di inseguimento o movimenti saccadici. lettura etc. Majid et al. sia per i componenti del gruppo che per ogni altra persona che è in contatto con il paziente. feeback per la percezione spaziale etc. Lincoln et al. Il trattamento dei deficit cognitivi si basa più su strategie compensatorie che sulla riduzione della menomazione. Non ci sono significative modificazioni nel recupero della memoria tra i soggetti trattati rispetto a quelli non trattati e quindi non si può sostenere o negare l’efficacia della riabilitazione cognitiva per i deficit di memoria. Al momento non vi è evidenza dell’efficacia (né evidenza della non efficacia) del 44 . Kerkhoff 2000). 2000).2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus l’efficacia o la non efficacia di tale trattamento (Lincoln. 2000).Azienda Sanitaria Locale n. modulazione o arricchimento). movimenti oculari per la lettura. tecniche di sostituzione: con dispositivi ottici o protesici (prismi ottici. Munssinger et al.10 La riabilitazione di deficit di comunicazione: afasia. che deve impostare il piano di trattamento. 1994. 1995 http://www.) 45 .11 La riabilitazione delle funzioni motorie Il trattamento riabilitativo si è dimostrato efficace nel ridurre la disabilità e la mortalità (Collaboration 2000). ripristinare la capacità di parlare. 2000). dovrebbero essere previsti periodi di retraining (Grado B). assistere il paziente nello sviluppo di strategie compensatorie per l’utilizzo di circonlocuzioni.Azienda Sanitaria Locale n. Raccomandazione: Il programma di trattamento riabilitativo dell’ictus dovrebbe essere coordinato da un terapista esperto in trattamento neurologico ed in particolare esperto nell’ictus (Grado C. 4. In caso di disartria occorre operare un rinforzo muscolare e una stimolazione sensitiva oltre che individuare eventuali disturbi della coordinazione. In questo senso occorre evidenziare tecniche e aspetti clinici specifici.acpin. nè rispetto a quale sia il tipo di trattamento migliore (individuale. Meno prove esistono per quanto riguarda l’azione sulla menomazione.net/). 2. 4. Gli obiettivi del trattamento sono: 1. Raccomandazioni: a) Il periodo di trattamento intensivo dovrebbe essere di almeno 4-8 settimane (Grado B) b) Per i pazienti con difficoltà di linguaggio croniche. aiutare la famiglia e chi se ne prende cura a comunicare con il paziente. L’afasia può coesistere con l’aprassia e la disartria rendendo più complessa la definizione degli obiettivi. soprattutto per la lettura. Ad esempio in caso di aprassia occorre focalizzare l’attenzione sulla contestualizzazione degli stimoli e sulla facilitazione della sequenza dei gesti. Enderby et al. c) Un paziente con gravi disturbi di comunicazione ma con un linguaggio e funzioni cognitive ragionevolmente integre è candidato ad ausili specifici per migliorare la comunicazione (Grado C).2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus trattamento effettuato da personale dedicato non specialista o da un terapista del linguaggio. comprendere. C’è accordo tra gli esperti che il trattamento riabilitativo nel paziente con ictus sia affidato a un fisioterapista con specifica competenza nell’ictus (Association of Chartered Physiotherapists in Neurology. 3. di gruppo) per migliorare il linguaggio. Le incertezze relative all’efficacia del trattamento specifico delle afasie derivano dal fatto che prevalgono gli studi sul singolo caso piuttosto che ampi studi clinici controllati. identificare problemi psicologici associati che condizionano la qualità della vita del paziente afasico e dei propri familiari. nè di quale sia il periodo più opportuno di inizio del trattamento (Greener. leggere e scrivere. Il trattamento del singolo paziente sembra necessitare di intervento specifico con personale specializzato (The Intercollegiate Working Party for Stroke 2000). Un esempio.11. con farmaci o ausili. Vengono utilizzate tecniche con approcci concettualmente opposti. Guin-Renfroe 46 . mentre la tecnica di Brunnstom promuove l’attività anche dei muscoli spastici e dei riflessi primitivi (Bobath 1979). impedendo i movimenti segmentari fisiologici. Anche la tizanidina insieme al baclofene riduce la spasticità con lieve vantaggio per la tizanidina (Medici. La spasticità può essere controllata con tecniche riabilitative. Diversi approcci sono utilizzati anche se c’è una mancanza di prove di efficacia circa la superiorità di un metodo rispetto ad un altro (Basmajian. Pebet et al. con potenziale azione diretta sulla spasticità.1 La spasticità La spasticità è un insieme di segni e sintomi legato all’aumento del riflesso da stiramento e ad alterati schemi motori conseguenti a ictus. Un recente studio non controllato su pochi casi ha dimostrato una riduzione della spasticità senza ipostenia dal lato sano (Meythaler. Questo avviene principalmente attraverso l’intervento sul tono muscolare e sugli schemi motori. C’è da considerare che in rapporto all’approccio attuato le tecniche possono condizionare periodi più o meno lunghi di trattamento con evidenti ricadute sull’organizzazione riabilitativa. riservato alle condizioni di gravi sindromi diatonico-spastiche non è stata ben studiata nell’ictus. Gowland et al. le benzodiazepine e la tizanidina hanno un’azione centrale. con ulteriore compromissione del recupero. in assenza di movimenti più fini. In rari casi questi movimenti patologici possono essere utilizzati per migliorare l’autonomia. La tecnica di Bobath tende a ridurre la spasticità e i riflessi posturali primitivi attraverso tecniche inibitorie. Nessuno di questi approcci è risolutivo e il problema va quindi affrontato in modo multidimensionale. può costituire l’unico modo di mantenere la stazione eretta e di camminare. Occorre tenere presente che gli spasmi (parte del quadro clinico della spasticità) possono essere causa di dolore. La conseguenza principale è rappresentata da una diminuzione della escursione articolare e dalla contrattura muscolare che può produrre rilevante disabilità. dal controllo motorio all’educazione dei pazienti. Il baclofene si è dimostrato di uguale efficacia rispetto al diazepam nel ridurre la spasticità ma sembra avere effetti positivi nel migliorare la capacità di deambulazione. Il baclofene. può essere lo schema estensorio dell’arto inferiore che. L’utilizzo dell’infusione intratecale. Tecniche riabilitative Il controllo della spasticità è uno degli obiettivi delle tecniche riabilitative allo scopo di migliorare la funzionalità motoria.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus 4. in questo senso. Baclofene e altri farmaci antispastici Malgrado l’uso diffuso da molti anni non ci sono chiare evidenze di efficacia del baclofene e di altri farmaci antispastici. Per definire meglio l’efficacia di una tesi specifica è quindi necessario ricorrere ad ulteriori studi. 1987). Non ci sono RCT vasti e i confronti sono soltanto tra i farmaci disponibili. 1989). La spasticità è caratterizzata oltre che dall’ipertono anche dai movimenti patologici che interferiscono negativamente sull’autonomia. soprattutto notturno.Azienda Sanitaria Locale n. 2000). Non ci sono prove di efficacia della tossina botulinica riguardo alla riduzione della disabilità se confrontata con placebo o con tutori. Tossina botulinica La tossina botulinica è potenzialmente un trattamento efficace per la spasticità focale (ben identificati gruppi muscolari) con pochi effetti collaterali. a livello del muscolo e viene utilizzato senza prove di efficacia. il paziente e chi se ne prende cura debbono essere ascoltati (Bhakta. 1995). Raccomandazioni: a) La terapia con tossina botulinica va considerata nel ridurre la spasticità focale (Grado A). b) Tale terapia dovrebbe essere applicata con obiettivi riabilitativi specifici (Grado C). Il biofeedback Le metanalisi effettuate non sono riuscite a mettere in evidenza in modo chiaro l'efficacia del biofeedback. nella decisione. 1999). Anche in questo ambito i dati sono contraddittori e l’efficacia è discutibile (Lagalla. Stacy et al. Il dantrolone ha un’azione periferica. In effetti tale approccio può essere di diverso tipo in base ai diversi distretti o funzioni (Schleenbacker 1993). 2000).2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus et al. Basse dosi di Bta nell’arto inferiore associata a specifica fasciatura hanno lo stesso effetto rispetto a dosi maggiori iniettate in muscoli diversi (Reiter. (Moreland 1998). b) La terapia dovrebbe essere attuata solo nell’ambito di un trattamento riabilitativo con identificazione di specifici obiettivi (Grado B). peraltro può essere sfruttata vantaggiosamente. 2000). Cozens et al. Danni et al. 47 . Recentemente è stata dimostrata l’efficacia dopo iniezione negli arti superiori anche se l’effetto è sulla menomazione e non sulla disabilità (Smith. Ha due potenziali svantaggi: il costo e la perdita di efficacia dopo circa 3 mesi che. 1996). (Sackley and Lincoln 1997).Azienda Sanitaria Locale n. (Glantz. Ellis et al. 1996). Danni et al. Hamamci et al. c) L’uso del dantrolene dovrebbe essere fortemente limitato considerato l’effetto negativo sulla forza muscolare (Grado C). Ci sono prove circa l’ efficacia del biofeedback nel velocizzare il recupero della simmetrizzazione di carico (Dursun. Le differenze riscontrate indicano comunque che è critica per l’efficacia una attenta valutazione funzionale dei muscoli da iniettare e che. Questo potrebbe essere attribuibile alla ampia disomogeneità metodologica degli studi. Non ci sarebbero vantaggi con l’iniezione EMG guidata rispetto a quella normale (Childers. 1998). Raccomandazioni: a) La terapia farmacologica va somministrata nell’ambito di un trattamento multidisciplinare (Grado C). o in modo funzionale per migliorare la forza anche con eventuali ortesi (Burridge. Nel primo caso. c) Il dolore centrale dovrebbe essere trattato con gli antidepressivi triciclici in prima istanza e. e possono costituire un sostanziale impedimento al recupero funzionale. Tra queste il dolore costituisce un ulteriore problema. Tipica di questa situazione è la spalla dolorosa con le sue diverse cause. L’altro dolore è generalmente provocato da condizioni articolari. quindi.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus Raccomandazioni: a) Questa tecnica non dovrebbe essere usata di routine ma mirata al raggiungimento di obiettivi specifici (Grado A). 1997). Raccomandazioni: a) Dovrebbe essere effettuata una valutazione sistematica del dolore in ogni paziente affetto (Grado C). per la componente affettiva che contiene e che può interferire molto negativamente con il programma riabilitativo. che si possono sommare a condizioni premorbose.12. con gli antiepilettici successivamente (Grado A). 1996). b) Tutti i tipi di dolore dovrebbero essere trattati in accordo con il paziente (Grado C). ma vi sono anche altre condizioni di artropatia.Azienda Sanitaria Locale n. in particolare per la rieducazione della postura eretta (Grado A). In una recente metanalisi si è messo in evidenza un ruolo dell’elettrostimolazione nel recupero (Glanz. d) Pazienti con dolore intrattabile dovrebbero essere inviati da specialisti del dolore (Grado C). L’elettrostimolazione L’elettrostimolazione (ES) può essere utilizzata come un trattamento terapeutico.12 La riabilitazione delle funzioni sensitive e dolore Le funzioni sensitive sono spesso alterate dopo un ictus. il dolore è conseguenza dell’alterata elaborazione del segnale da parte del cervello e viene per questo definito di tipo centrale. Klawansky et al. prima possibile. 48 .1 Il dolore Il dolore può avere diverse cause: alcune dipendono direttamente dal danno del SNC ed altre sono conseguenti a complicanze secondarie e terziarie. 4. in particolare per diminuire la spasticità. b) La FES dovrebbe essere utilizzata se la dorsiflessione del piede facilitata può migliorare il cammino (Grado A). b) Il biofeedback dovrebbe essere considerato come terapia aggiuntiva. Raccomandazioni: a) L’ES dovrebbe essere usata solo nell’ambito di specifici obiettivi (Grado A). Taylor et al. 4. Claesson et al. possono agire anche sulla spasticità e sul dolore. 1998). anche se lo studio può essere condizionato dalla non omogeneità dei 2 gruppi (Tekeoglu. In un studio recente su 50 pazienti è stato dimostrato che 49 . che è compromessa in fase acuta nell’85% dei pazienti. Adak et al. le TENS. (Gosman-Hedstrom. così come l’agopuntura possa ridurre il dolore. Tinson et al.15 La rieducazione del cammino La rieducazione precoce del cammino con carico parziale su un tappeto rotante sembra essere una tecnica promettente. viste come attività di stimolazione.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus 4. b) La TENS andrebbe usata in modo specifico in studi RCT stratificando per obiettivi (Grado A). 4. E’ quindi difficile generalizzare i risultati positivi di alcuni RCT. Più recentemente è stato dimostrato come un esercizio intensivo per l’arto superiore produce benefici anche ad un anno dall’evento acuto. 1994). La TENS in un RCT sembra efficace sia sulla menomazione che sulla disabilità. 1992). variando tra prove di efficacia e di evidenza di non effetto (Kjendahl. anche se gli studi sono tutt’ora pochi e con pochi pazienti arruolati. Nei 3-6 mesi successivi una percentuale variabile tra il 55 e il 75% dei casi presenta ancora tale interessamento.Azienda Sanitaria Locale n. 1998).14 La riabilitazione dell’arto superiore Di solito.13 Altri deficit sensitivi Le tecniche riabilitative non hanno azione specifica sul danno sensitivo. ma piuttosto sul complessivo deficit sensitivo-motorio. Più recentemente è stata dimostrata l’efficacia della elettrostimolazione transcutanea (TENS) e dell’agopuntura. L’efficacia era maggiore nelle condizioni motorie più gravi e nei soggetti con emianopsia o eminattenzione (Feys. Fletcher et al. De Weerdt et al. ad esempio. 1998). (Sunderland. I dati sull’agopuntura sono contraddittori. Sallstrom et al. Raccomandazioni: a) L’agopuntura andrebbe utilizzata solo in ambito specifico in studi RCT (Grado A). Questa definizione appare comunque troppo grossolana e c’è da considerare che. 4. La differenza comunque non si evidenzia a distanza di 1 anno. nei pazienti con ictus è più difficoltoso recuperare la funzionalità dell’arto superiore. Non c’è quindi chiarezza sull’efficacia del trattamento intensivo nel recupero della funzionalità dell’arto superiore. Il trattamento intensivo può migliorare a 6 mesi la funzionalità nei soggetti a media gravità mentre non ci sono effetti nei soggetti gravi (Sunderland. Raccomandazione: Il trattamento dell’arto superiore dovrebbe essere precoce e intensivo (Grado B). 1997). b) La rieducazione al cammino va comunque inserita nel programma riabilitativo anche se le tecniche non si sono dimostrate l’una più efficace dell’altra (Grado B) 4. 1998). Petit et al. 1998).2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus la riduzione di carico migliora la capacità di camminare sia dopo 6 settimane che a 3 mesi. rendendo difficile la diagnosi.28.16 I disturbi dell’umore I disturbi dell’umore sono una comune sequela dell’ictus. poiché non è randomizzato (Visintin. 1999. Nelles. 1998). Smith. 2001. Courchesne et al.24) (Beekman. 1999). 50 . Black et al. (Burvill. confrontata con la nortriptilina risulta meno efficace (Robinson. Bertelt et al. I nuovi farmaci serotoninergici sono efficaci nel trattamento della depressione postictus anche se non si può affermare che un antidepressivo sia superiore all’altro. La fluoxetina. 2002). Tonin et al. 2000. (Sinyor. Il trattamento con farmaci antidepressivi è efficace nella depressione postictus in maniera significativa con un netto miglioramento nelle attività di vita quotidiana (Skegg 1999. Jentzen et al. 1995).Azienda Sanitaria Locale n. Hesse. Più recentemente è stato dimostrata l’efficacia antidepressiva della fluoxetina senza alcuna influenza sul processo di recupero (Wiart. 1995). Silver. Macko et al. 1995. Amato et al. Johnson et al. Johnson et al. Questi possono variare dalla depressione all’ansietà e possono interferire con il programma riabilitativo nel caso in cui si sovrappongono al deficit cognitivo. Silver et al. Raccomandazioni: a) L’uso del treadmill dovrebbe essere considerato soprattutto in pazienti dove permane la difficoltà nel cammino (Grado A). 2000). La fluoxetina sembra migliorare sia la menomazione che la disabilità indipendentemente dal miglioramento depressivo (Dam. Bailey. Riddoch et al. 1/3 dei pazienti affetti hanno un quadro depressivo che persiste oltre il primo anno dopo l’ictus (Herrmann. Penninx et al. Townsend. Schultz et al. limitato alla metodologia. Questa condizione aumenta i tempi di degenza in ospedale (Schubert. 2000). però. 1986) e in generale potrebbe condizionare il recupero (Angeleri. 1993). E’ particolarmente frequente nei primi mesi dall’evento (Burvill. Barbeau et al. 1992). 4. 1992). Taylor et al. Anche un altro studio su una minore casistica dimostrerebbe qualche beneficio (Hesse.61-3. Raphael et al.1 La depressione Interessa circa il 27% dei pazienti affetti da ictus e questo valore è significativamente superiore alla prevalenza nella popolazione (OR 2. 1999. Lo studio è. Angeleri et al. 1996). 95% CI 1. La depressione può interferire negativamente sul successo del programma riabilitativo (Morris. Konrad et al.16. psicologiche e sociali del paziente.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus 4. il più precocemente possibile. f) I pazienti con disturbi gravi che producono una resistenza alla terapia e peggiorano la disabilità dovrebbero essere trattati con l’aiuto di uno psicologo o psichiatra di esperienza (Grado C). mantenendo un’informazione costante rispetto ai problemi di salute e di prognosi e rispetto alle diverse complicanze. l’assistente sociale. Infatti la paura di cadere durante i trasferimenti o la deambulazione o di non riuscire a svolgere determinate attività. Si deve quindi tenere conto dello stato funzionale. b) Si devono valutare i bisogni psicosociali del paziente (Grado C). c) Tutti i pazienti devono essere valutati e tenuti sotto osservazione per la depressione e l’ansia (Grado C).16. può provocare una strategia di evitamento e quindi impedire il processo di recupero. accanto alla responsabilità della gestione clinica del paziente una volta tornato a casa.Azienda Sanitaria Locale n. Il medico deve inoltre chiarire le conseguenze che le nuove condizioni del paziente possono avere nel comportamento e nelle relazioni sociali. cui spetta di fornire informazioni circa i supporti di cui 51 . 2. Raccomandazioni: a) I pazienti devono essere informati sull’impatto che la malattia produce sulla loro vita (Grado B). uno degli snodi a maggiore criticità lungo il percorso riabilitativo del paziente con ictus. assieme alla presa in carico. delle condizioni ambientali. In questa fase assumono importanza diverse figure: 1. attraverso la definizione di un vero e proprio piano.17 La dimissione Il momento della dimissione rappresenta. il supporto della famiglia.2 L’ansia Anche l’ansia può interferire negativamente con il processo di recupero. il medico di medicina generale. che necessariamente condizionano la scelta dell’ambiente riabilitativo e/o del reinserimento domiciliare. in quanto gli compete. E’ infatti il momento in cui il paziente e la sua famiglia possono avvertire il disagio di passare da una condizione protetta a una situazione che può esaltare la disabilità rispetto alla condizione premorbosa. 4. qualunque sia l’ambiente di cura dal quale il paziente viene dimesso. d) I pazienti con grave depressione dovrebbero essere trattati con antidepressivi (Grado A) e) I pazienti con disturbo depressivo dovrebbero essere presi in considerazione per inserimento in uno studio controllato (Grado A). Per questa ragione la dimissione deve essere pianificata e programmata con estrema attenzione. 3. Appena è possibile. in base al programma riabilitativo e l’eventuale prescrizione.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus possono usufruire coloro che si prendono cura del paziente con ictus e le strutture messe a disposizione dal Servizio Sanitario. l’identificazione dei problemi potenziali: es. i risultati raggiunti. il coinvolgimento dell’assistente sociale per i bisogni finanziari. il responsabile del Centro di Salute che deve farsi carico di garantire gli aspetti organizzativi della gestione del paziente una volta dimesso dalla struttura di ricovero a ciclo continuativo. o di chi lo accudisce. supporto di volontariato e collegamento con le associazioni dei malati. e per l’attivazione delle pratiche di invalidità laddove le condizioni cliniche lo richiedano. le difficoltà incontrate. Nella fase acuta è necessario garantire: l’elaborazione all’interno del gruppo multidisciplinare del progetto riabilitativo e conseguentemente di programmi con obiettivi da raggiungere a breve. le riunioni multidisciplinari effettuate e i partecipanti alle stesse. Tutti i pazienti che hanno subito un ictus cerebrale necessitano di un piano di dimissione strutturato. anche allo scopo di creare un collegamento tra le diverse fasi assistenziali e riabilitative. la revisione ed eventualmente la conferma degli obiettivi attesi da condividere con il paziente e con i suoi parenti. la attivazione dei collegamenti verso le strutture ospedaliere di riabilitazione o verso residenze protette o servizi territoriali del Centro di Salute dove risiede il paziente. E’ necessario che il medico di famiglia si faccia carico anche di questa funzione laddove non vi è disponibilità di tale figura professionale. è necessario effettuare: la definizione del profilo prognostico sulla base del quadro clinico. la valutazione della necessità temporanea di ausili. dalla quale sia possibile evincere gli obiettivi stabiliti.Azienda Sanitaria Locale n. quando si è stabilizzata la fase acuta. per favorirne un eventuale adeguamento. servizi di riabilitazione. di comunità e/o lavorativi. garantendo la trasmissione delle informazioni sul quadro clinico e i bisogni assistenziali. qualora si preveda che il paziente possa ritornare a casa. medio e lungo termine. la richiesta alle strutture territoriali di riferimento della valutazione del domicilio. la distribuzione di materiale informativo sui servizi in comunità. di comprendere e gestire particolari terapie o procedure. 52 . il paziente vive da solo? presenta una grave disabilità premorbosa ? la compilazione di una specifica scheda-paziente. la verifica delle capacità del paziente. ambulatori medici. 1997). Raccomandazioni: a) E’ assolutamente fondamentale impostare il programma di dimissione fin dal momento della diagnosi clinica.Azienda Sanitaria Locale n. Soutter et al. 4. va confermata l’ organizzazione dell’eventuale trasporto. che ha il compito di organizzare le attività assistenziali e/o riabilitative qualora il paziente non venga trasferito in strutture ospedaliere di riabilitazione. la comunicazione con il medico di medicina generale che deve essere portato a conoscenza delle condizioni cliniche del paziente al momento della dimissione. e 14 giorni prima nell’unità di riabilitazione intensiva.Il medico di medicina generale. in linea teorica.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus Alla conferma della dimissione: la comunicazione va data almeno 72 ore prima della dimissione nel reparto per acuti.Gli ausili necessari sono stati individuati ed eventualmente prescritti (Grado C) . 1997). In questo caso il programma riabilitativo sarà completato in regime di day hospital o a livello territoriale. (Rodgers.Una dimissione precoce non sembra presentare differenze rispetto a un ricovero prolungato in termini di migliore prognosi mentre ha il vantaggio di favorire un riadattamento precoce alle attività della vita quotidiana (Rudd.I pazienti sono informati sulla presenza di associazioni e gruppi di volontariato (Grado C) 53 . Wolfe et al. trasferire e aiutare il paziente minimizzando i rischi (Grado B) e) I servizi ospedalieri dovrebbero avere un protocollo e linee guida locali di dimissione ed allertare il centro di riabilitazione intensiva o il servizio territoriale di riferimento il più precocemente possibile (Grado A) f) Prima della dimissione occorre verificare che: . l’attivazione del medico responsabile del Centro di Salute.Non ci sono ritardi nel proseguire il trattamento in day hospital o sul territorio (Grado A) . il team dei centri di salute e i servizi sociali sono informati (Grado C) . può prevedere 2 opzioni: continuare il programma fino al raggiungimento del massimo recupero possibile oppure dimettere precocemente dopo aver raggiunto un livello accettabile di gestibilità del paziente a domicilio. ai parenti del paziente o a coloro che se ne prendono cura. ma anche del programma e del percorso riabilitativo scelto. all’ingresso del paziente nell’ospedale per acuti (Grado C) b) La dimissione precoce deve essere considerata se esiste un gruppo territoriale per la riabilitazione dell’ictus e se il paziente è capace di essere trasferito in sicurezza dal letto alla carrozzina (Grado A) c) La dimissione non dovrebbe essere effettuata con l’invio a servizi generici di riabilitazione (Grado A) d) Chi assiste i pazienti dovrebbe disporre di tutti gli ausili necessari per posizionare.1 La dimissione precoce Il programma riabilitativo.17.Il paziente e la famiglia sono preparati e pienamente coinvolti (Grado C) . 18 L’utilizzo di ausili L’ausilio non deve essere utilizzato solo nella fase di stabilizzazione degli esiti ma trova una specifica utilità in tutte le fasi del processo rieducativo e in particolare in quello intensivo. l’ausilio è utile per sostenere. Inoltre anche un ausilio permanente può essere utilmente adattato e personalizzato durante il programma di riabilitazione intensiva. Questo vale. i vari programmi riabilitativi posti in atto. 4. per ausili come la carrozzina che può richiedere specifici adattamenti. le ortesi di caviglia vanno personalizzate (Grado C) g) Il bastone o il tripode possono migliorare la stabilità in stazione eretta e nel cammino in pazienti con grave disabilità (Grado B). Raccomandazioni: a) La necessità di un ausilio specifico dovrebbe essere costantemente valutata (Grado B) b) I pazienti dovrebbero essere dotati degli ausili prima possibile (Grado A) c) Tutti i pazienti dovrebbero disporre rapidamente degli ausili necessari (Grado C) d) La prescrizione dell’ausilio deve essere fatta in accordo con il paziente e la famiglia in base alle loro aspettative (Grado C) e) Le ortesi di caviglia sono utili in pazienti selezionati (Grado B) f) Laddove necessarie. infatti. sia esso ricoverato o già al proprio domicilio. In questa fase. ad esempio. che hanno lo scopo di migliorare le attività e la partecipazione dei pazienti alla vita nel loro contesto ambientale reale. Raccomandazioni: a) Per ogni paziente.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus 4. Parlare di questo argomento non è improprio durante la fase intensiva in quanto fin da questo momento vanno previste eventuali modifiche.19 Gli adattamenti ambientali Una volta ottimizzata la funzionalità della menomazione residua possono essere necessari adattamenti dell’ambiente nel quale il paziente andrà a vivere.Azienda Sanitaria Locale n. andrebbero valutati eventuali adattamenti ambientali che possano migliorarne l’indipendenza (Grado A) b) La prescrizione dovrebbe essere effettuata dopo un’attenta valutazione tenendo conto del paziente e del suo contesto sociale (Grado B) c) Il paziente e chi se ne prende cura dovrebbero essere addestrati all’utilizzo (Grado C) d) L’utilizzo e la necessità degli adattamenti e degli ausili dovrebbe essere regolarmente valutati e eventualmente cambiati ove necessario (Grado B) 54 . anche transitoriamente. o le ortesi di caviglia che andrebbero prescritte dopo una accurata valutazione della menomazione. Azienda Sanitaria Locale n. Il personale che si occupa di queste tecniche è costituito principalmente dal terapista occupazionale e dagli infermieri. una volta stabilizzato il danno. Tuttavia le attività mirate a questo scopo devono iniziare precocemente ed estendersi anche dopo il trattamento riabilitativo intensivo. sia dalle strategie di compenso. per facilitare non solo le abilità della cura personale. su cui agiscono alcune delle tecniche precedentemente descritte. Gli studi disponibili mostrano peraltro che la riabilitazione agisce sicuramente nel migliorare le attività della vita quotidiana pur non essendo disponibili studi relativi a tecniche specifiche.2 dell'Umbria la gestione del paziente con ictus 4. Raccomandazioni: a) Tutti i pazienti con difficoltà nelle attività della vita quotidiana dovrebbero essere valutati da un terapista occupazionale con specifica esperienza in disabilità neurologiche (Grado A) b) Un paziente con persistente difficoltà nelle attività della vita quotidiana dovrebbe essere rivalutato per eventuali menomazioni percettive non precedentemente evidenziate (Grado B) c) Pazienti con difficoltà nelle attività della vita quotidiana dovrebbero essere trattati dal gruppo multidisciplinare (Grado A) d) Il paziente dovrebbe essere coinvolto sugli obiettivi del trattamento per le attività della vita quotidiana (Grado C) 55 .20 La rieducazione alle attività della vita quotidiana Il miglioramento della disabilità dipende sia dal miglioramento della menomazione. ma anche quelle relativa alla vita domiciliare e sociale. che nelle loro pratiche quotidiane rivestono un ruolo cruciale nel facilitare l’indipendenza del paziente per l’autoaccudimento. Qualora il paziente con ictus venga ricoverato in un reparto di medicina generale. che in reparti tradizionali. pur in assenza di un gruppo multidisciplinare strutturato. PERCORSI CLINICO RIABILITATIVI DEL PAZIENTE CON ICTUS 5.2 dell'Umbria Percorsi clinico riabilitativi del paziente con ictus 5. Pur non esistendo una definizione univoca di stroke unit. o in una unità organica non specializzata.Azienda Sanitaria Locale n. tale organizzazione di cura riduce la mortalità e la disabilità. il continuo aggiornamento del personale coinvolto che presenta esperienza nella gestione dell’ictus. Raccomandazione: Il paziente con ictus acuto va ricoverato in una stroke unit. le caratteristiche di questi servizi dedicati. vengano assistiti da infermieri e fisioterapisti con esperienza e competenza specifica secondo una metodologia di lavoro che. preveda la definizione di una strategia di intervento.1 La riabilitazione nella fase acuta Stroke Unit e Servizi Ospedalieri per Acuti Come dimostrato precedentemente è più appropriato che l’ictus venga trattato presso una stroke unit o in una altro reparto dedicato alla cura dell’ictus in quanto. la focalizzazione dei problemi specifici e la diffusione di materiale informativo. indipendentemente dalla gravità del quadro clinico. (Grado A) Implicazione Organizzativa Se non è possibile raggiungere questo livello di organizzazione è necessario garantire che i pazienti con ictus: vengano ricoverati in una zona del reparto per acuti dedicata. 56 . La stroke unit In Italia i pazienti con ictus in fase acuta possono essere ricoverati sia in reparti con un elevato livello di specializzazione. occorre garantire uno standard di assistenza che si avvicini quanto più possibile a quello della stroke unit. il coinvolgimento dei familiari. organizzati per fornire un’assistenza multidisciplinare. rispetto ai centri di cura convenzionali sono: il lavoro in gruppo multidisciplinare ad elevata specializzazione. 5. in condizioni di autonomia. ottenendo il miglior rapporto costo beneficio. il coinvolgimento. si concretizza nella prevenzione di 1 decesso ogni 25 pazienti trattati e nel rientro a domicilio. l’informazione e l’educazione del paziente e dei suoi familiari. personali e sociali della persona ammalata. Per stroke unit si intende un reparto in cui si pratica assistenza clinica intensiva. 2002). I pazienti ricoverati sia in una stroke unit per acuti che in una riabilitazione intensiva in fase precoce (entro il primo mese) hanno più probabilità di tornare ad una vita indipendente e di non essere istituzionalizzati se paragonati ai pazienti ricoverati nei reparti conventionali (Collaboration 2000). La superiorità. Un punto critico è rappresentato dai tempi riferiti al 57 . in modo tale da poter applicare il progetto riabilitativo. La fase post acuta deve svilupparsi lungo un percorso che tenga conto delle diverse componenti cliniche.5 terapisti del linguaggio e delle funzioni cognitive E’ stata dimostrata l’applicabilità del modello organizzativo della stroke unit nella realtà clinica (Stegmayr. occorre definire criteri di priorità di intervento per individuare chi può trarne maggior beneficio.Azienda Sanitaria Locale n.2 La riabilitazione nella fase postacuta Come la stroke unit per acuti e meglio del reparto di medicina generale nel ridurre la mortalità e la disabilità anche le cosiddette stroke unit riabilitative (dedicate esclusivamente all’ictus) o le strutture riabilitative miste (non specificamente dedicate all’ictus) sono vantaggiose rispetto ai reparti di medicina generale (Stroke Unit Trialist. Asplund et al. né esiste un criterio provato per poter selezionare i pazienti che ne possano giovare di più. l’organizzazione in uno spazio dedicato. rispetto alle cure non specialistiche. Non esiste ad oggi una organizzazione con maggiori prove di efficacia per offrire una cura migliore degli ictus che non sia il ricovero in una stroke unit. Ciò si traduce nella prevenzione di 67 morti e disabili ogni 1000 pazienti ricoverati. Se è vero che il programma riabilitativo può produrre effetti positivi anche in soggetti con disabilità minimali. di 1 caso in più ogni 20 trattati. Un’unità di 10 posti letto prevede: 3-5 infermieri per turno (da 1 ogni 2 letti a 1 ogni 4) 1-2 fisioterapisti (da 1 ogni 5 pazienti a 1 ogni 3) 1 terapista occupazionale 0.2 dell'Umbria Percorsi clinico riabilitativi del paziente con ictus l’attività di ricerca associata alla attività clinica. 1999) e la riduzione dei costi rispetto ai reparti tradizionali (RCPE 2000). La differenza tra i pazienti ricoverati in stroke unit e pazienti ricoverati in reparti convenzionali è statisticamente significativa. le strutture ospedaliere di lungodegenza riabilitativa. 5.2 dell'Umbria Percorsi clinico riabilitativi del paziente con ictus passaggio da un ambito riabilitativo ad un altro. extramurale.1 La tipologia degli interventi Le attività sanitarie di riabilitazione possono essere distinte sia in relazione all'intensità e alla complessità che alla quantità e alla qualità di risorse assorbite in: a) attività di riabilitazione intensiva: dirette al recupero di disabilità importanti. Questi debbono prevedere 58 . domiciliare o RSA. ambulatoriale.2 I vari ambienti riabilitativi In generale le attività di riabilitazione sono erogate mediante una rete di servizi ospedalieri ed extraospedalieri in regime: di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno. i centri socioriabilitativi e il domicilio. le residenze sanitarie assistenziali (RSA). i presidi ambulatoriali di recupero e rieducazione funzionale territoriali e ospedalieri. le strutture residenziali o semiresidenziali di natura socio-assistenziale. b) attività di riabilitazione estensiva: caratterizzate da un moderato impegno terapeutico a fronte di un forte intervento di supporto assistenziale verso i soggetti in trattamento. i centri ambulatoriali di riabilitazione. Ricovero a ciclo diurno (day hospital) Gli interventi di riabilitazione estensiva sono erogabili presso le seguenti strutture (SSN 1998): 1. 4.2.2. Ricovero a ciclo continuativo (degenza ordinaria) 2. L'impegno clinico e terapeutico è comunque tale da richiedere una presa in carico specificamente riabilitativa e complessivamente le attività terapeutiche sono valutabili tra una e tre ore giornaliere.2. 5. Gli interventi di riabilitazione intensiva sono erogabili in regime di: 1. 2. 6. residenziale a ciclo continuativo e/o diurno. modificabili. 5. 5. che richiedono un impegno medico specialistico ad indirizzo riabilitativo particolarmente elevato per complessità e durata dell'intervento (oltre 3 ore al giorno). 3.Azienda Sanitaria Locale n. Ad esempio il passaggio tra l’ospedale dell’acuzie a quello riabilitativo o al territorio deve avvenire in tempi rapidi (non oltre la settimana) per garantire un’appropriata prosecuzione del programma definito. i presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno e/o continuativo.3 I criteri di scelta dell’ambiente riabilitativo La decisione relativa all’invio del paziente verso un programma di riabilitazione deve basarsi su criteri quanto più possibile oggettivi. 2 dell'Umbria Percorsi clinico riabilitativi del paziente con ictus livelli di priorità al fine di privilegiare coloro che possono trarre maggior beneficio da un progetto riabilitativo. Aspetti funzionali (deficit nutrizionali. Preferenze e aspettative del paziente e dei familiari. integrità cutanea. Per la scelta dell’ambiente riabilitativo i parametri di valutazione dovrebbero essere i seguenti: Condizioni Cliniche: Deficit neurologici. Complicanze e comorbilità. Il programma di riabilitazione intensiva prevede un intervento di almeno 3 ore giornaliere di trattamento individuale. Elementi di rilievo: Condizioni fisiche premorbose. Caratteristiche della casa e dell’ambiente. 59 . Stato emotivo e motivazione. Qualità della vita precedente all’ictus. Accettazione dell’ictus da parte del paziente e dei familiari. familiari e sociali).Azienda Sanitaria Locale n. Fattori sociali e ambientali: Presenza di sostegno familiare. Etnia e lingua madre. che richiedono la permanenza in ambiente riabilitativo dedicato e 1'interazione con altre discipline specialistiche.3 La riabilitazione intensiva Gli interventi inquadrabili come riabilitazione intensiva sono rivolti al trattamento di menomazioni molto gravi e disabilità complesse con eventuali patologie associate. Per una corretta scelta dell’ambiente riabilitativo è necessario che la valutazione standardizzata si basi sia su dati clinici che su dati di contesto (personali. 5. etc). erogato direttamente da personale tecnico specializzato in riabilitazione che lavora come gruppo multidisciplinare. Condizioni mentali e capacità di apprendimento. Possono essere erogati in regime di ricovero ordinario continuativo o in regime di day hospital. le condizioni del paziente richiedono un ricovero con disponibilità continuativa. comunque con una complessità di problematiche tali da richiedere il monitoraggio clinico 24 ore su 24 (grado C). che gli consentiranno di essere reinserito nella comunità o affidato a servizi che lo sottoporranno a cure riabilitative meno intensive. di prestazioni diagnostico-terapeutico-riabilitative a elevata intensità e un trattamento riabilitativo indifferibile e non erogabile in altri regimi. non presenta cambiamenti importanti nelle condizioni generali.Azienda Sanitaria Locale n.3.2 dell'Umbria Percorsi clinico riabilitativi del paziente con ictus 5. I deficit neurologici sono invariati o migliorano. Deficit neurologici e stato di coscienza fluttuanti nelle prime 48 ore. E' quindi evidenziato come lo stato di instabilità richieda il ricovero in unità per acuti di terapia intensiva. Si riporta la scala utilizzata per tale definizione: a) Stabilità Il paziente non presenta febbre. c) Instabilità Il paziente ha condizioni che richiedono di essere diagnosticate e trattate presso un'unità di terapia intensiva. Non è stata stabilita una via di nutrizione e di idratazione permanente.1 Riabilitazione intensiva ospedaliera a ciclo continuativo Il ricovero ordinario in riabilitazione intensiva è appropriato se: il paziente può andare incontro a miglioramenti della menomazione e della disabilità durante il ricovero. 60 . Il livello di STABILITA' CLINICA è quindi il criterio principale in base al quale si decide se sia opportuno avviare un paziente alla riabilitazione intensiva ospedaliera. non richiede cambiamenti nel trattamento durante le prime 48 ore. il paziente può ricevere adeguata nutrizione per via orale o può essere attuata una nutrizione ed idratazione per via enterale. nell'arco delle 24 ore. perché minacciano la vita del paziente e potrebbero causare stati patologici gravi se non prontamente trattati. b) Moderata stabilità Uno o più problemi clinici hanno richiesto un cambio di terapia nelle prime 48 ore ma i sintomi o l’esame obiettivo non presentano significativi cambiamenti. I deficit neurologici sono stabili o in regressione. Raccomandazione: Il paziente ammesso nel reparto di riabilitazione intensiva deve essere stabile o moderatamente stabile. ha parametri vitali stabili. Azienda Sanitaria Locale n. Ricoveri a distanza di anni dal fatto acuto in genere non sono appropriati a meno che non ci sia un deterioramento della disabilità. etc. Meglio ancora sarebbe poter garantire che la valutazione venga effettuata dal medico competente in riabilitazione nei vari nodi della rete. un primo aspetto da tenere in considerazione è l’intervallo dall’evento acuto. nel caso in cui ci sia un miglioramento delle condizioni cliniche. La gravità della patologia può essere temporanea.. ma producono un danno cerebrale diffuso spesso legato all’edema. Il paziente può accedere al reparto di riabilitazione intensiva proveniente dal reparto per acuti.2 Riabilitazione intensiva delle gravi cerebrolesioni acquisite Dove ricoverare il paziente con grave cerebrolesione acquisita? Il concetto di grave cerebrolesione acquisita è correlata alla gravità del coma (GCS <8). etc. Non ci sono evidenze circa il fatto che l’efficacia del trattamento riabilitativo sia in relazione alla gravità del quadro clinico (Alexander 1994). la riabilitazione intensiva deve essere iniziata prima possibile ed esercitata nelle prime settimane dall’evento acuto.2 dell'Umbria Percorsi clinico riabilitativi del paziente con ictus Quale paziente ricoverare in riabilitazione intensiva? La riabilitazione intensiva deve essere quindi riservata a chi può sostenere almeno 3 ore di riabilitazione al giorno su un piano fisico. alla riabilitazione intensiva. le comorbilità. 5. all’eventuale idrocefalo etc. neoplasie a decorso rapidamente infausto. In pazienti con ictus ischemico o emorragico si possono avere condizioni di gravità tale che non si limitano al danno focale. l’età. devono avere un trattamento assistenziale-riabilitativo più che riabilitativo specifico. Davis et al. 61 . Altro criterio è la sostenibilità di un programma riabilitativo intensivo. L’ictus lacunare ha le possibilità di recupero migliori e può non richiedere un trattamento intensivo quando la menomazione è particolarmente lieve (Ween. può non essere ammesso alla riabilitazione intensiva (1995). Se il paziente non è in grado di sopportare un trattamento riabilitativo intensivo per la gravità del quadro clinico. Pazienti con condizioni difficilmente reversibili quali gravi cardiopatie. in un minor numero di casi l’accesso può avvenire come trasferimento da altri reparti (riabilitativi o non) o dal proprio domicilio.3. malattie degenerative del SNC. Come è stato detto. (Ronning and Guldvog 1998). cognitivo e motivazionale. (Adams. e in questo caso il paziente può essere inviato in riabilitazione estensiva per poi essere eventualmente indirizzato. Alexander et al.. 1999). alla vastità del danno. demenze. In generale. in genere dovuta alla sofferenza cerebrale diffusa conseguente al trauma. 1996). La sindrome clinica è un altro criterio di scelta. Al fine di garantire l’appropriatezza del ricovero è opportuno utilizzare una scheda di richiesta standardizzata che consenta di conoscere le caratteristiche cliniche del paziente. L’intervento di riabilitazione estensiva implica comunque un progetto riabilitativo e può essere erogato nelle seguenti strutture: 1. In questo caso infatti i tempi di recupero si dilatano rispetto alla tipica curva di recupero dell’ictus e necessitano di uno specifico approccio multidisciplinare simile a quello che si attua nei traumi cranici gravi.4 Riabilitazione estensiva Le linee guida nazionali (SSN 1998) prevedono che gli interventi di riabilitazione estensiva siano rivolti al trattamento di: 1. Infatti uno dei compiti dei vari setting riabilitativi è quello di addestrare il paziente e le assistenze ad attività autogestite nel corso della giornata per migliorare o almeno mantenere il livello di autonomia.Azienda Sanitaria Locale n. Strutture di riabilitazione estensiva 2. da somministrarsi con 1'approccio multiprofessionale più adeguato spesso anche plurispecialistico. 2. 5. b) è suscettibile di significativi miglioramenti funzionali e della qualità di vita in un ragionevole lasso di tempo. Il ricovero in day hospital è appropriato se il paziente: a) è clinicamente stabile in misura tale da non aver bisogno di assistenza sanitaria continuativa per 24 ore al giorno.2 dell'Umbria Percorsi clinico riabilitativi del paziente con ictus Il razionale della collocazione in specifiche strutture di questi pazienti è dato dalla peculiarità determinata dal danno diffuso. Per trattare questi pazienti (coma grave nelle prime 24 ore con GCS <8) sono individuate dalle linee guida nazionali strutture di alta specializzazione. d) presenta condizioni cliniche generali che gli permettono di tollerare sia tale intervento sia i trasferimenti quotidiani da e per il proprio domicilio.3 Riabilitazione intensiva in regime di day hospital Il paziente che è gestibile al proprio domicilio ma ha ancora bisogno di riabilitazione intensiva e di un supporto clinico complesso è candidato a passare in regime di day hospital. 62 . RSA 5. c) ha indicazione per un intervento riabilitativo di elevata intensità o comunque prolungato nell'ambito della stessa giornata. disabilità importanti con possibili esiti permanenti che richiedono una presa in carico a lungo termine e un "progetto riabilitativo". Centri ambulatoriali di riabilitazione 4. 5. Presidi ambulatoriali 3. disabilità transitorie e/o minimali che richiedono un semplice e breve programma riabilitativo. le Unità per le Gravi Cerebrolesioni acquisite e i Gravi Traumi Cranio-Encefalici (SSN 1998).3. Domicilio chi assiste il paziente può rappresentare un punto cruciale per il successo del progetto riabilitativo. Azienda Sanitaria Locale n.2 dell'Umbria Percorsi clinico riabilitativi del paziente con ictus Il trattamento domiciliare subintesivo con tecniche fisioterapiche classiche vadiscusso in termini di costi benefici. I potenziali vantaggi della riabilitazione domiciliare sono: la convenienza per il paziente che non deve spostarsi; l’importanza nel caso di disturbi cognitivi; l’assenza di costi per il trasporto del paziente il migliore adeguamento dell’ambiente alla disabilità del paziente aumentando le attività autonome e riducendo i rischi I potenziali svantaggi sono: 1. la difficoltà di coordinare il progetto riabilitativo; 2. la mancanza di attrezzature necessarie, soprattutto per alcune tecniche riabilitative (ad es. il letto rigido e ampio per gli esercizi e la disponibilità di diversi ausili da provare); 3. la perdita di tempo negli spostamenti degli operatori, con diminuzione o del numero di pazienti trattati nel tempo di intervento 5.4.1 Strutture di degenza riabilitativa estensiva Pazienti gravi che non possono sostenere la riabilitazione intensiva o non possono essere reinseriti a domicilio, anche temporaneamente, dovrebbero essere indirizzati in strutture dove sia garantita una buona assistenza infermieristica e un programma riabilitativo a bassa intensità. Il modello di riferimento è quello delle “nursing home”. Le linee guida SSN del 1998 individuano un modello di questo tipo che viene chiamato impropriamente lungodegenza riabilitativa. Tali strutture “…assistono in regime di ricovero pazienti, provenienti abitualmente dalle diverse aree assistenziali mediche e chirurgiche, non autosufficienti affetti da patologie ad equilibrio instabile e disabilità croniche non stabilizzate o in fase terminale, abbisognevoli di trattamenti sanitari rilevanti, anche orientati al recupero, e di sorveglianza medica continuativa nelle 24 ore, nonché di nursing infermieristico non erogabile in forme alternative. La fase di assistenza post-acuzie è resa in Unità o aree di degenza specificatamente organizzate per garantire la continuità terapeutica con l'équipe che li ha avuti in carico nella fase acuta dell'episodio di malattia. Esse sono funzionalmente organizzate per garantire il "progetto riabilitativo di struttura". Le strutture ospedaliere di lungodegenza assistono altresì, in regime di ricovero, soggetti disabili non autosufficienti, a lento recupero, non in grado di partecipare ad un programma di riabilitazione intensiva od affetti da grave disabilità richiedenti un alto supporto assistenziale ed infermieristico ed una tutela medica continuativa nelle 24 ore, per i quali è da prevedersi un progetto riabilitativo individuale… “ Tali strutture potrebbero essere assimilabili ad una RSA a carattere riabilitativo, ad un ospedale di comunità organizzato in senso riabilitativo o strutture di degenza riabilitative a bassa intensita specificamente progettate. La realizzazione di queste strutture permetterebbe di migliorare l’appropriatezza dell’intervento, sollevando, per un periodo limitato nel tempo, le strutture di assistenza territoriale. 63 Azienda Sanitaria Locale n.2 dell'Umbria Percorsi clinico riabilitativi del paziente con ictus 5.4.2 Riabilitazione domiciliare o ambulatoriale? Il problema della scelta tra riabilitazione ambulatoriale o domiciliare è molto dibattuto, e sono stati effettuati diversi studi, alcuni dei quali hanno prodotto risultati contrastanti, in quanto condizionati da differenze organizzative tra i diversi sistemi sanitari e da differenze di selezione dei pazienti ed altri fattori. Gli studi riguardano 3 elementi principali: efficacia - costi - tipo di intervento. Efficacia Ad oggi non ci sono forti prove di efficacia che supportino la scelta di un determinato ambiente riabilitativo. In particolare, non esistono studi randomizzati controllati che valutino l’efficacia della riabilitazione ambulatoriale rispetto a quella domiciliare. Vi sono prove dell’efficacia del trattamento domiciliare nel ridurre la disabilità e aumentare la qualità della vita rispetto al trattamento in regime di day hospital, a costo, però, di una maggiore ansia dei parenti (Young and Forster 1992, Gladman, Lincoln et al. 1993), (Anderson, Rubenach et al. 2000). Non ci sono differenze di efficacia tra il trattamento prolungato in regime di ricovero continuativo ed a domicilio, né in termini di mortalità, né di disabilità (Anderson, Mhurchu et al. 2000; Anderson, Rubenach et al. 2000) (Widen Holmqvist, Von Koch et al. 1998) (Gladman, Lincoln et al. 1993; Gladman, Whynes et al. 1994; Gladman and Lincoln 1994; Gladman, Forster et al. 1995), (Rudd, Wolfe et al. 1997). E’ possibile effettuare un precoce reinserimento a domicilio con supporto integrato dello stroke service, con il vantaggio di diminuire il numero di pazienti disabili (Indredavik, Fjaertoft et al. 2000), (Anderson, Rubenach et al. 2000). Il confronto tra l’ospedalizzazione e il trattamento domiciliare non porta a differenze di prognosi, ma mette in evidenza differenze di costi. Il problema si sposta quindi ad una valutazione di costi-benefici tra i 3 setting (domicilio, AmbulatorioDay Hospital e ricovero) che il paziente può sfruttare una volta dimesso. Costi Si calcola che la terapia domiciliare costi il 27%, in più rispetto al ricovero, 2,6 volte di più rispetto al trattamento ambulatoriale e il 25 % in meno rispetto al day hospital (Gladman, Lincoln et al. 1993; Gladman, Whynes et al. 1994; Gladman and Lincoln 1994; Gladman, Forster et al. 1995). Un altro recente studio ha confrontato il trattamento in regime di day hospital con il trattamento in riabilitazione domiciliare dimostrando un lieve vantaggio per la seconda con un significativo minore costo (Young and Forster 1992; Young and Forster 1993). Altri studi non mostrano differenze né in termini di prognosi, né in costi. Probabilmente il miglior rapporto costo-benefecio può essere ottenuto con un sistema misto domiciliare/day hospital (Roderick, Low et al. 2001). Raccomandazioni: a) L’attività di riabilitazione domiciliare è indicata sotto forma di terapia occupazionale per brevi periodi (Grado A). b) Una modalità di riabilitazione domiciliare consiste nell’attività di insegnamento al paziente e alle assistenze per esercizi e mobilizzazioni autogestite (Grado B). 64 Azienda Sanitaria Locale n.2 dell'Umbria Percorsi clinico riabilitativi del paziente con ictus 5.4.3 Riabilitazione territoriale domiciliare L’esecuzione di esercizi a domicilio dopo la dimissione, con la supervisione di un terapista, nel caso di pazienti con danno lieve, è risultata più efficace rispetto al non fare alcun esercizio mirato al recupero funzionale (Duncan, Richards et al. 1998). In un RCT la visita di un terapista 1 volta alla settimana con un programma di esercizi autogestiti, ha la stessa efficacia della riabilitazione ambulatoriale o di day hospital (Baskett, Broad et al. 1999). Recenti studi enfatizzano come a domicilio, piuttosto che fare un trattamento neuromotorio occorra effettuare un programma adeguato di terapia occupazionale, con un numero limitato di sedute (Gilbertson, Langhorne et al. 2000), (Logan, Ahern et al. 1997), (Walker, Gladman et al. 1999). In una recente revisione della letteratura inglese (Rice-Oxley and Turner-Stokes 1999) viene indicato come più appropriato per i pazienti giovani il trattamento ambulatoriale (purché prolungato e specifico) mentre per l’anziano sembra adeguato un più generico programma di riattivazione funzionale a domicilio. La definizione di un piano assistenziale-riabilitativo attraverso l’istruzione di coloro che assistono il paziente può rappresentare un punto cruciale per il successo del progetto riabilitativo. Infatti uno dei compiti dei vari setting riabialitativi è quello di addestrare il paziente e coloro che assistono ad attività autogestite nel cors della giornata per migliorare o almeno mantenere il livello di autonomia. Il trattamento domiciliare subintesivo con tecniche fisioterapiche classiche va discusso in termini di costi benefici. I potenziali vantaggi della riabilitazione domiciliare sono: la convenienza per il paziente che non deve spostarsi; l’importanza nel caso di disturbi cognitivi; l’assenza di costi per il trasporto del paziente il migliore adeguamento dell’ambiente alla disabilità del paziente aumentando le attività autonome e riducendo i rischi I potenziali svantaggi sono: 1. la difficoltà di coordinare il progetto riabilitativo; 2. la mancanza di attrezzature necessarie, soprattutto per alcune tecniche riabilitative (ad es. il letto rigido e ampio per gli esercizi e la disponibilità di diversi ausili da provare); 3. la perdita di tempo negli spostamenti degli operatori, con diminuzione o del numero di pazienti trattati nel tempo di intervento 5.4.4 Riabilitazione territoriale ambulatoriale Le disabilità di interesse territoriale possono essere distinte in 2 categorie: disabilità minimali, spesso transitorie, e disabilità gravi con possibili esiti permanenti. Pertanto l’intervento riabilitativo si rivolge a: 65 ove la complessità della disabilità trattata imponga la presa in carico più estesa del paziente. il Medico Responsabile del Centro di Salute e lo specialista neurologo esperto in malattie cerebrovascolari. disabilità importanti con possibili esiti permanenti. che richiedono una presa in carico nel lungo termine richiedenti un "progetto riabilitativo" individuale. Il tipo di menomazione alla base della disabilità deve orientare specifici percorsi d’intervento e protocolli terapeutici cui si associa la necessità di coinvolgere specifiche figure professionali nell’équipe riabilitativa.2 dell'Umbria Percorsi clinico riabilitativi del paziente con ictus 1. che ne viene preso in carico. deve essere allargata ad altre figure professionali che nevengono a costituire così parte integrante: Assistente Sociale Psicologo Neurologo esperto in ictus. In ogni caso l’équipe riabilitativa del territorio deve: dare risposte celeri ai bisogni dell’utente e/o una rapida presa in carico (ove necessario.Azienda Sanitaria Locale n. Il lavoro d’équipe si basa anche in questo caso sulla stesura di un progetto riabilitativo articolato secondo fasi ed obiettivi riabilitativi chiari e concordati e sulla verifica del loro raggiungimento nei tempi prefissati. ove necessario. in genere. di una diagnostica riabilitativa strumentale accessibile in tempi brevi operare in sinergismo con l’équipe riabilitativa dell’ospedale 66 . Anche in caso di riabilitazione territoriale occorre elaborare un programma riabilitativo individuale con presa in carico da parte dell’équipe riabilitativa in stretto rapporto con il Medico di Medicina Generale (MMG). Medici specialisti (in regime di consulenza polispecialistica) L’équipe riabilitativa deve essere sempre il punto di riferimento dell’utente. nei casi più complessi) usufruire. In questo caso è necessaria una presa in carico da parte dell’equipe multidisciplinare. Si devono per questo prevedere riunioni strutturate periodiche in cui tutti i membri dell’équipe possono confrontarsi sia sui piani d’intervento riabilitativo che sugli aspetti organizzativi. Il gruppo multidisciplinare riabilitativo o équipe riabilitativa è composto da: Medico specialista in Riabilitazione coordinatore dell’équipe e responsabile del progetto riabilitativo Terapista della Riabilitazione ( Terapista Neuromotorio e/o Logopedista) responsabili dello specifico programma riabilitativo applicato Infermiere Professionale Tale équipe. disabilità transitorie e/o minimali che richiedono un semplice e breve programma terapeutico-riabilitativo. spesso multiple. 2. anche senza la completa presa in carico dell’equipe riabilitativa. Nel caso della presa in carico del paziente il medico coordinatore dell’équipe è uno specialista in riabilitazione. in relazione ai criteri sopra menzionati.prevenzione delle situazioni di svantaggio sociale conseguente alla disabilità.Azienda Sanitaria Locale n. . . ortesi.programma riabilitativo ambulatoriale . con sorveglianza o con aiuto.5 Le fasi della presa in carico Le fasi fondamentali della presa in carico sono: 1. .monitoraggio periodico della disabilità. C . .altri tipi di intervento. protesi.Valutazione dell'équipe riabilitativa in ambulatorio. addestramento relativo ad ausili. Non è trasportabile. Gli interventi della riabilitazione territoriale possono essere erogati sia a livello ambulatoriale che al domicilio dei pazienti con: A .Viene attivata la consulenza riabilitativa domiciliare.prosecuzione o inizio del progetto riabilitativo.valutazione. .4. B . o a domicilio quando le condizioni cliniche del paziente non consentono di trasportarlo. nel caso che non sia ritenuto appropriato un programma riabilitativo.Disabilità medio-grave: Il paziente può mantenere la posizione seduta per almeno due ore e può essere trasportabile.Invio dal gruppo multidisciplinare del reparto ospedaliero o dal medico di base all’equipe riabilitativa territoriale. 2. 67 .assistenza e consulenza nelle azioni di reinserimento sociale e professionale del disabile. prescrizione. per il supporto assistenziale e riabilitativo.Presa in carico da parte del servizio con definizione di: .programma riabilitativo domiciliare. Per la realizzazione di tale modalità operativa è importante che ogni servizio si possa avvalere di un adeguato servizio di trasporto per disabili. attraverso un breve training (massimo 3 accessi) per fornire indicazioni ai familiari o a chi si occupa del malato.Disabilità grave: Il paziente non mantiene la posizione seduta.2 dell'Umbria Percorsi clinico riabilitativi del paziente con ictus L'intervento riabilitativo territoriale assolve le funzioni di: . 3. Il training ha lo scopo principale di favorire al massimo il recupero della trasportabilità .programma di autonomia domiciliare per i pazienti non candidati all’intervento riabilitativo ambulatoriale .Disabilità lieve: Il paziente é capace di accedere alla propria abitazione (scale o ascensore) autonomamente. 5. (Grado C) 5. Sul piano individuale. sembra tuttavia che questo abbia un ruolo importante nell’evitare dimissioni improprie ed istituzionalizzazioni. Generalmente le aree da prendere in considerazione sono: possibilità di spostamenti. Laddove necessario.1 La valutazione e il monitoraggio degli esiti Una volta stabilizzato il quadro clinico e raggiunti gli obiettivi riabilitativi occorre agire per minimizzare le difficoltà alla partecipazione alla vita attiva. In realtà è questo un modo di allontanare il problema della propria disabilità e di fare il “malato di professione”. Dopo aver valutato la situazione e fatto una lista dei problemi vengono date raccomandazioni circa le soluzione possibili al paziente e a chi lo assiste. il problema centrale è quello della non accettazione da parte del paziente della sua disabilità. La verifica delle caratteristiche della casa del paziente va fatta appena stabilizzata la fase acuta ed ha lo scopo di individuare i problemi che il paziente potrebbe incontrare al rientro presso il proprio domicilio. Sebbene non ci siano studi che forniscano prove di efficacia di tale intervento. L’approccio più corretto è quindi.6 La valutazione del domicilio E’ compito dell’équipe territoriale anche la valutazione del domicilio del paziente per verificare la possibilità che viva in autonomia.posizione in piedi accesso in bagno e possibilità di fare il bagno o la doccia. Questa è una fase piuttosto delicata perché coinvolge la sfera personale e sociale del paziente.letto-poltrona .5. per cui la tendenza è quella di proseguire il programma.5 La riabilitazione nella fase cronica 5. di interrompere il programma riabilitativo in assenza di obiettivi di ulteriore 68 . Questo porta spesso alla convinzione che continuando il programma riabilitativo si continuerà a migliorare. o. 5. come sbocco palliativo alla esigenze sociali del malato.Azienda Sanitaria Locale n. in generale.4. all’interno dell’ambiente familiare . mobilio della cucina trasferimenti sedia . con l’aiuto di chi si occupa di lui. Spesso mancano strutture che possano facilitare il reinserimento lavorativo e sociale. il nucleo familiare sarà aiutato nella stesura di un progetto di ristrutturazione. accessi. comunque.2 dell'Umbria Percorsi clinico riabilitativi del paziente con ictus Raccomandazione: Laddove l’équipe territoriale offra prestazioni anche nell’ospedale per acuti è opportuno e utile stabilire uno stretto collegamento tra trattamento per acuti e programma riabilitativo territoriale. anziché affrontare il difficile reinserimento nella vita quotidiana. sicurezza. Richards et al.2 dell'Umbria Percorsi clinico riabilitativi del paziente con ictus miglioramento e delegare al paziente e a chi lo assiste le attività per mantenere la abilità riacquisite. Raccomandazioni: a) I cicli di mantenimento assumono una bassa priorità. Alla luce di quanto presente in letteratura si può avere qualche certezza rispetto ai vantaggi che possono essere ottenuti con il trattamento del paziente stabilizzato. 2000).5. Esistono indicazioni secondo le quali i pazienti trattati a lungo termine migliorano la velocità del cammino. In particolare. Tali vantaggi. 5. occorre verificare che i pazienti che deteriorano non siano quelli che non hanno mantenuto le attività prescritte alla fine del programma riabilitativo. dove sembra che un adeguato programma riabilitativo dia maggiori benefici (Grado C). 1992). c) Un nuovo programma riabilitativo (assistenziale. b) Il gruppo multidisciplinare territoriale deve monitorare periodicamente (ogni 6 mesi) il mantenimento delle abilità (Grado C).Azienda Sanitaria Locale n. La valutazione verrà effettuata dal gruppo multidisciplinare territoriale sopra descritto. descritti in un singolo studio non randomizzato. ma non è affatto certo che questi possano essere mantenuti. occupazionale.) può essere impostato qualora si riscontri un peggioramento della disabilità (Grado C) 69 . Vantaggi sulla disabilità sembra vengano descritti da un altro studio in cui i pazienti cronici trattati con attività finalizzate al singolo compito miglioravano la velocità del cammino e la mantenevano a 2 mesi di distanza (Dean. E’ indicato monitorare nel tempo il paziente allo scopo di individuare le variazioni delle condizioni cliniche e valutare se ci sono margini per riprendere un programma riabilitativo. erano perduti alla fine del trattamento senza sostanziale variazione di disabilità (Wade. a vantaggio dell’intervento in fase acuta e post-acuta.2 L’ utilità dei “ricicli riabilitativi” L’utilità dei cicli riabilitativi nel mantenere le abilità acquisite nel paziente con ictus è un tema ancora dibattuto anche se l’utilità a lungo termine è discutibile. Collen et al. motorio etc. cognitivamente incapaci di partecipare ad un programma di riabilitazione ospedaliera (Grado C) Riabilitazione Territoriale Riabilitazione Intensiva Ospedaliera Riabilitazione Estensiva Ospedaliera Casa Struttura Protetta 70 .Azienda Sanitaria Locale n.2 dell'Umbria Allegato FIGURA 3 Percorso del paziente con Ictus in base alla gravità Gruppo A Pz con menomazioni minime che richiedono solo una supervisione o modesto aiuto per la mobilità o nelle normali attività della vita quotidiana (Grado C) Gruppo B Pz con menomazioni medie o gravi che possono tollerare almeno 3 ore di riabilitazione al giorno che devono essere assistiti in parte o totalmente per la mobilità (GradoB) Gruppo C Pz con poca resistenza allo sfor zo. Disabilità complesse che necessitano di attività occupazionale Disabilità lievi o più complesse in continuità con il progetto riabilitativo iniziato in ospedale Alcune sedute di riabilitazione neuromotoria Intervento multidisciplinare Sedute di terapia occupazionale Attività educativa verso le assistenze e i familiari 71 .2 dell'Umbria Allegato FIGURA 4 Percorsi di riabilitazione territoriale Riabilitazione Territoriale Centro Ambulatoriale di Riabilitazione Domicilio Centro di Salute .Disabilità gravi in ambito ADI .Azienda Sanitaria Locale n.Disabilità gravi senza possibilità di recupero con intervento educativo per i caregiver . Può o no usare un presidio. spazio e persone. Può o no usare un presidio Abituale urine Incontinenza urine più di 2 volte/die. movimenti Stato mentale Risponde alle domande relative al tempo. ma non sempre e/o feci 2-3 volte /die 2° controllo Immobile Non ha indipendenza nel movimento o controllo delle estremità. Allettato Confinato a letto per tutte le 24 ore Normale Cammina da solo o con l’aiuto di presidi Piena Può muovere e controllare le estremità come vuole. Richiede sempre assistenza di un’altra persona. oltre 14 rischio nullo 72 . spazio e persone in modo soddisfacente e veloce Deambulazione Buone Abile ad eseguire le proprie ADL* 3 Discrete Richiede assistenza per alcune ADL* 2 Scadenti Richiede assistenza per più ADL* 1 Pessime Totalmente dipendente per tutte le ADL* Lucido Orientato nel tempo. da 12 a 14 rischio lieve. alimentazione. spazio e persone.Azienda Sanitaria Locale n. La risposta può essere rapida Costretto su sedia Si muove solo su sedia Stuporoso Totalmente disorientato. Può o no usare un presidio Confuso Parzialmente orientato nel tempo. Stotts) Paziente Data di nascita Patologie 4 Condizioni generali Livelli di assistenza richiesti per ADL* relativi a: igiene. ma richiede ripetizione delle domande Cammina con aiuto Cammina solo con l’aiuto di una persona Limitata Può usare e controllare le estremità con la minima assistenza di una altra persona. Può avere un catetere Presa in carico Occasionale Incontinenza di urine 1-2 volte/die e o feci 1 volta/die 1° controllo 3° controllo Data Punteggio** Firma compilatore * ADL: activity of daily living= attività basilari di cura della persona ** da 4 a 11 rischio elevato. La risposta può essere lenta o rapida. spazio e persone. Il paziente può essere in coma.2 dell'Umbria Allegato Scheda di Norton modificata (secondo Nancy A. Richiede assistenza per il movimento di ogni estremità Doppia Totale incontinenza a urine e feci Incontinenza Valutazione dell’ insufficenza del controllo di urine e feci Assente Non incontinente di urine e /o feci. Risposta rapida Apatico Orientato nel tempo. Mobilità Quantità e controllo del movimento di una parte del corpo Molto limitata Limitata indipendenza nel controllo e nei movimenti delle estremità. E’ coinvolto l’epidermide e il derma.Arrossamento stabile (rossore che permane anche dopo 15’ dalla decomposizione della zona Lesioni 2° stadio .escara 73 .Azienda Sanitaria Locale n.Ulcerazione a carico di tutto lo spessore della cute con esposizione del tessuto sottocutaneo.crosta o tessuto fibrotico .Ulcerazione profonda con esposizione dei muscoli e delle ossa. 1 3 5 7 10 12 15 16 18 23 22 stadio 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 18 malleolo esterno 23 alluce 20 malleolo interno 22 calcagno tendine Achille 19 pianta 21 15 coscia 16 ginocchio 10 cresta iliace 12 gluteo 5 seno 7 gomito 1 orecchio 3 occipite spalla 4 scapola 6 colonna 8 sacro 9 11 13 genitali 14 polpaccio 17 zigomo 2 stadio 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Localiz.2 dell'Umbria Allegato Scheda personale del paziente per la localizzazione delle lesioni Utente Valutazione iniziale Localizzazione Lunghezza/ampiezza (cm) Profondità (cm) aspetto (granul-crosta-escara) Localiz. Lesioni 4° stadio . Lesione 3° stadio . chiaro e sano . 2 4 6 8 9 11 13 14 17 19 21 20 Legenda Lesioni 1° stadio . Aspetto: tessuto di granulazione.Escoriazioni e/o vescicole. sensibilità o comprensione. parlare. Afasia. Incapacità di esprimere per iscritto il proprio pensiero. ma sempre entro 24 ore e che dopo adeguate indagini si ritiene causato da ischemia Attivazione. cognitivo. con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative. Affidabilità. Rapida insorgenza di un deficit neurologico focale che regredisce spontaneamente in pochi minuti o in poche ore. terapeutici e le altre procedure finalizzate a portare il soggetto affetto da menomazione a contenere o minimizzare la sua disabilità. Stimolazione del sistema nervoso ottenuta incoraggiando il paziente con esiti di ictus a divenire mentalmente e fisicamente attivo. lavarsi e vestirsi. dei test di controllo. Prestazione di un individuo nell’eseguire un compito od un attività Autosufficienza.Azienda Sanitaria Locale n. Procedura di valutazione che permette di giungere alle medesime conclusioni diagnostiche o valutative su di un determinato paziente in tempi diversi. in condizioni cliniche di stabilità. le cui condizioni cliniche sono stabili. per segni o per iscritto. fra osservatori. e il soggetto disabile a muoversi. psicologico. comunicare e relazionarsi efficacemente nel proprio ambiente familiare. Capacità di provvedere a se stessi svolgendo le normali attività di vita quotidiana. Termini ADL (Attività di vita quotidiana). camminare. diagnostici. vestirsi. Patologia del movimento in cui l'attività muscolare non è coordinata. Attività quotidiane basilari come nutrirsi. rassettarsi. oppure incapacità di comprendere tali forme di comunicazione. Perdita della capacità di comunicare oralmente. Parte frontale di un organo o del corpo. Affidabilità. Incapacità di comprendere il linguaggio scritto. funzionale e delle relazioni sociali nell’ambito dei bisogni e delle aspirazioni dell’individuo colpito e della sua famiglia. scolastico a sociale. la perdita della capacità di usare il linguaggio.2 dell'Umbria Glossario Glossario La riabilitazione può essere definita come una fondamentale forma di intervento per i pazienti che hanno subito un ictus. Aprassia. Agrafia. Incapacità di riconoscere o caratterizzare oggetti al tatto. Astereognosia. Procedura di valutazione che permette a differenti osservatori di giungere alle medesime conclusioni diagnostiche o valutative su di un determinato paziente. Attacco ischemico transitorio (TIA). accanto agli interventi medici e chirurgici di provata efficacia. mangiare. Alessia. 74 . coordinazione. Anteriore. E’ finalizzata ad ottenere il recupero del miglior livello fisico. al fine di contenere la condizione di handicap. indipendentemente dalla gravità delle menomazioni a delle disabilità irreversibili. Si definiscono "attività di riabilitazione sociale" le azioni e gli interventi finalizzati a garantire al disabile la massima partecipazione possibile alla vita sociale. Patologia del movimento appreso non correlata con deficit di forza. Si definiscono quali "attività sanitarie di riabilitazione" gli interventi valutativi. lavorativo. Atassia. Attività. ragionamento. Perdita di abilità. Condizione di blocco ad alta resistenza allo stiramento muscolare passivo per fibrosi e retrazione dei tessuti di sostegno di muscoli e articolazioni. Emorragia che si manifesta nel tessuto cerebrale. perdita delle funzioni neurologiche. Coronaropatia. Diagnosi. Difficoltà all'articolazione corretta del linguaggio. Deficit. Interventi di supporto e di istruzione volti ad assistere il paziente o la famiglia nell'identificazione delle questioni fondamentali e nella soluzione dei problemi a esse collegati. Emorragia sub-aracnoidea. miocardiopatia acuta e lesioni cardiache Counseling. sia l'arto sano direttamente. Persona che fornisce supporto diretto ad un disabile. Principale porzione dell’encefalo che comprende i due emisferi cerebrali. ricordo e capacità di soluzione dei problemi. Disfagia. Pertinente al cuore e ai vasi sanguigni Caregiver. Epidemiologia. termine spesso utilizzato come sinonimo di encefalo Cognitività/cognitivo. che esita in dolore toracico. Ridotta capacità ad orientarsi verso lo spazio (Personale. Capacità di controllare i movimenti del corpo. Perdita di forma fisica o cardiovascolare come risultato dell'inattività. Utilizzo di retroazione visiva o uditiva sullo stato di una funzione fisiologica (come il battito cardiaco) o sulla posizione di una parte del corpo (come il braccio o la gamba) con il proposito di aiutare l'individuo ad ottenere un miglior controllo della funzionalità e della posizione. peripersonale. Perdita o anormalità di capacità fisiche o psicologiche. Decadimento fisico. Contrattura. come patologie cardiache o polmonari. generalmente al domicilio. Sanguinamento da rottura di un vaso. in caso di ictus. Continenza. Lato opposto. un esempio è il morbo di Alzheimer Depressione. Emianopsia omonima. Cervello. Eminattenzione o Negligenza Spaziale Unilaterale (NSU). Controllo motorio. Capacità di controllo sfinterico (minzione e alvo). scoraggiamento e tristezza. percezione. 75 . Atto del camminare. Patologia mentale caratterizzata da deficit cognitivo e frequentemente da disturbo di personalità da deterioramento cerebrale. Difficoltà a deglutire. Comorbilità. Processo del conoscere. Deficit visivo o cecità della metà destra o sinistra del campo visivo di entrambi gli occhi. che comprende coscienza. Compensazione. Patologia mentale caratterizzata da disperazione. Embolo/embolia. Emiparesi. Demenza. Patologia cardiaca caratterizzata da restringimento o occlusione delle arterie che irrorano il muscolo cardiaco. Emorragia cerebrale. Deambulazione. Deterioramento. indica anche un approccio riabilitativo con cui il paziente si adatta alle invalidità residue e le compensa. Cardiovascolare. Emiplegia. Debolezza muscolare o paralisi parziale di un lato del corpo. Emorragia dello spazio sub-aracnoideo che causa compressione o emorragia a livello dell’encefalo. extrapersonale) controlaterale. Studio dei fattori che influenzano la frequenza e la distribuzione di una malattia nella popolazione.Azienda Sanitaria Locale n. Determinazione dell'esatta natura di una specifica patologia Disartria. Controlaterale.2 dell'Umbria Glossario Biofeedback. Coagulo o sostanza estranea nel circolo ematico che occlude un'arteria o una vena. Emorragia. Abilità di un individuo con invalidità residua da ictus a svolgere un compito sia utilizzando l'arto colpito attraverso un approccio adatto (differente). Paralisi di un lato del corpo. Una o più malattie croniche addizionali in un individuo che ha avuto uno ictus. Rapida ed irregolare contrazione atriale che genera ritmo ventricolare rapido ed irregolare. Abbassamento della pressione sanguigna dal clinostatismo all'ortostatismo. si tratta in genere di un internista. Ictus causato da un insufficiente apporto ematico e di ossigenazione. Istituzionalizzazione. Ricovero a tempo indeterminato di un paziente con patologie croniche in una struttura residenziale protetta. Limitazioni di Attività. Funzioni del Corpo. Mobilità. Handicap. Capacità di riconoscere figure o numeri disegnati sulla pelle con una punta rigida. Inabilità. IADL (Attività strumentali di vita quotidiana). Intervento chirurgico che apre un ingresso diretto allo stomaco. Fattore di rischio. attraverso cui si nutre il paziente. utilizzare i mezzi pubblici o gestire le proprie risorse economiche. anche se può avere altre specializzazioni. di un medico di famiglia. Capacità di compiere tutte le normali attività senza aiuto o supervisione. valutazione clinica e statistica di più studi clinici randomizzati che indagano la stessa patologia. oppure. come usare il telefono. Patologia acuta neurologica di origine vascolare con sintomi e segni che corrispondono al coinvolgimento di un'area focale del cervello. Caratteristica individuale o ambientale che predispone o favorisce la condizione patologica considerata. Revisione sistematica. Ictus emorragico. Limitazione funzionale. Famiglia. Le difficoltà che un individuo può avere nel compiere delle attività. Frequenza con cui si manifestano nuovi casi di una patologia in un determinato lasso di tempo. cucinare.2 dell'Umbria Glossario Esercizi di escursione. Grafestesia. Ipertensione. problemi nelle funzioni o nelle strutture del corpo. perdita o significativa deviazione dalla norma Metanalisi. Indipendenza. gli esercizi sono attivi se il paziente si impegna con la forza necessaria alla loro esecuzione o passivi se il terapista provvede in tal senso. Ingestione per aspirazione (ab ingestis). gestire la casa. Fibrillazione atriale. che limita l'adempimento di un ruolo che è normale per gli individui colpiti. Atto di ingerire materiali liquidi o solidi nelle vie aeree. Ridotta abilità o assenza di abilità a svolgere un'azione o un compito in un range fisiologico di attività. Atto di aiutare un paziente a muoversi nel letto. Ictus ischemico. Complesso delle attività richieste per vivere indipendentemente. Incidenza. Sono le funzioni fisiologiche o psicologiche dei sistemi corporei Gastrostomia nutrizionale. Infarto. Morte di una parte di un organo per mancanza di ossigenazione e di nutrizione. di un pediatra. Perdita del controllo sfinterico. Ictus da rottura di un vaso cerebrale.Azienda Sanitaria Locale n. Capacità di muoversi liberamente. Mobilizzazione. Svantaggio che risulta da un deficit o da una da inabilità. Esercizi durante i quali le articolazioni sono sollecitate al limite di flessione. Medico responsabile. Elevata pressione sanguigna. estensione o rotazione. Incontinenza. Menomazioni. Ictus. Il medico che è responsabile del trattamento clinico di un paziente e del coordinamento dei diversi specialisti necessari. rapida comparsa di un deficit neurologico che persiste per almeno 24 ore ed è causato da una emorragia cerebrale o sub-aracnoidea o dall'occlusione di un vaso che irrora o drena un territorio encefalico. sedersi. Parenti o amici che vivono con il paziente o che comunque gli sono vicini. Ridotta abilità o perdita dell'abilità di un individuo a svolgere le attività di vita quotidiana. Ipotensione ortostatica. alzarsi ed 76 . Paziente degente. o interferenza con le stesse da parte di una malattia. correggere o aiutare una funzione. Perseverazione. Controlli ripetuti delle condizioni cliniche. Apparecchi meccanici che esercitano una pressione su parti del corpo per sorreggere. Approccio riabilitativo che coinvolge tutti i servizi e le discipline riabilitative (fisioterapia. Restrizioni della Partecipazione. Paziente ambulatoriale. Stesso lato. Riabilitazione intensiva. Screening. Problemi incontrati da un individuo nel modo o nel grado di coinvolgimento nelle varie situazioni della vita Riabilitazione acuta.). Occlusione. psicologica o logopedica per 5 o più giorni alla settimana. Sopore. Sensibilità ai cambiamenti. Recupero all'autosufficienza di un disabile o comunque ottimizzazione della sua indipendenza funzionale. Ortesi. Interruzione delle normali funzioni organiche o strutture. Valutazione tesa ad individuare condizioni cliniche iniziali o prima della loro manifestazione. ecc. anche in regime di day-hospital. Stimolazione elettrica funzionale. Individuo sottoposto a trattamento durante il ricovero in ambiente ospedaliero. Monitoraggio. Trattamento atto a prevenire malattie.2 dell'Umbria Glossario eventualmente camminare. neurologiche e funzionali di un paziente. Propriocezione. Capacità di percepire natura e forma di un oggetto al tatto. terapia occupazionale. Spasticità. animazione. Riconoscimento conscio di uno stimolo sensoriale. Abilità di una procedura di valutazione o di uno strumento di individuare cambiamenti clinici minimi. servizi di igiene mentale. Omolaterale. Anormale incremento del tono muscolare. Stabilità clinica. Blocco. Riduzione dello stato di allerta o di veglia. Mantenimento di condizioni di salute stabili nonostante la malattia in atto. Neurologia. Profilassi. Stereognosia. Piaga da decubito. Ulcerazione cutanea da prolungata pressione in pazienti costretti a letto o in carrozzina.Azienda Sanitaria Locale n. Scariche elettriche applicate ai nervi o ai muscoli 77 . Percezione del movimento o della posizione spaziale del corpo. Riabilitazione estensiva. Il coinvolgimento di un individuo nelle situazioni relative allo Stato di Salute. Generalmente riconosciuta come attività riabilitativa che comprende 3 o più ore quotidiane di fisioterapia e terapia occupazionale. spesso con lo scopo di attuare trattamenti di prevenzione o miglioramento del problema. Involontaria e patologica persistenza di una risposta verbale o motoria indipendente dallo stimolo e dalla sua durata. Funzioni e Strutture del Corpo. Attività riabilitativa applicata con un’intensità compresa tra 1 e 3 ore. Partecipazione. Sensibilità. Attività e fattori Contestuali Patologia. Riabilitazione. Persona che riceve il trattamento in una struttura sanitaria senza esservi ricoverata continuativamente. Branca della medicina che studia il sistema nervoso. Caratteristiche di una procedura di valutazione o di uno strumento che si riferiscono alla sua ragionevolezza. Termine utilizzato da alcune fonti per indicare una riabilitazione intensa a cui viene sottoposto un paziente degente in una struttura specializzata nella riabilitazione Riabilitazione allargata. Intervento psicologico continuativo. importanza e facilità di utilizzo. Psicoterapia. Percezione. gli arti e le loro parti. TENS. Tolleranza ortostatica. Sono i componenti anatomici del corpo come gli organi. Stimolazione elettrica trans-cutanea) la procedura è anche utilizzata per il controllo del dolore. in collaborazione. Embolo che origina da un coagulo vasale e che si manifesta in un altro territorio vascolare. Studio in merito a un trattamento che giunge a conclusioni basate sull'osservazione di soggetti in un determinato lasso di tempo. Struttura riabilitativa. Trattamento interdisciplinare. Tromboembolia. Studio basato su dati raccolti in precedenza. Frequenza dei decessi per una determinata patologia. Coagulazione intravasale di una vena profonda degli arti. Trombosi venosa profonda (TVP). Studio sperimentale. Studio prospettico. Studio in cui i pazienti sono casualmente assegnati al gruppo di controllo o di trattamento sulla base di una selezione effettuata prima di raccogliere i dati. Studio in cui un trattamento è confrontato con un altro. Trombosi. Strutture del Corpo.Azienda Sanitaria Locale n. Studio di osservazione. Stimolazione elettrica transcutanea. 78 . Tasso di mortalità. Trattamento fornito ad un paziente da due o più discipline mediche o riabilitative. generalmente per altre finalità di ricerca. Anomala funzione vescicale da danno del sistema nervoso. Coagulazione intravasale. Studio randomizzato controllato. Capacità di mantenere costante la pressione sanguigna in posizione eretta. A minore intensità (TENS. Studio retrospettivo. Vescica neurologica. Struttura con assistenza sanitaria continuativa. Struttura residenziale protetta. Studio clinico. Struttura sanitaria organizzata e gestita per assicurare cicli intensivi e completi di riabilitazione. Trial.2 dell'Umbria Glossario colpiti da ictus con l'intento di rafforzare la contrattilità muscolare e migliorare il controllo motorio. Studio basato su dati raccolti prospettivamente dall'inizio del trial. et al. "Home or hospital for stroke Rehabilitation? Results of a randomized controlled trial : II: cost minimization analysis at 6 months." archives of physical medicine and rehabilitation 68(5 Pt 1): 267-72. risk factors and consequences [In Process Citation]. Angeleri.." Neurology 53(1): 126-31. Y. 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In fase acuta e immediatamente post .familiare e. per incrementare la possibilità di reinserimento nell’ambiente socio . intensiva od estensiva. alla dimissione. insieme alla lettera di dimissione. ambientali e domestiche nel momento del ritorno e reinserimento. E’ al momento della dimissione del paziente che si deve valutare la necessità d’ausili utili ed idonei. raramente è possibile una completa valutazione delle capacità di recupero del paziente.acuta. legato spesso oltre che ad un insufficiente recupero. alle figure che si occuperanno dell’assistenza del paziente. quando questi fossero indisponibili. di contenimento del danno motorio stabilizzato. problemi polmonari ecc. Il team deve fornire al paziente. nel proprio ambiente familiare. anche a condizioni socio . lavorativo. i tempi d’utilizzo e le finalità della fornitura. nella gran parte dei casi. TVP. quando possibile.2 dell'Umbria Appendice 1 Appendice 1 La prescrizione degli ausili Il ruolo degli ausili rappresenta una componente essenziale che s’inserisce nel programma: di prevenzione delle complicazioni in fase post . nel periodo di riabilitazione ambulatoriale presso le strutture di II livello.).acuta (decubiti. pertanto.Azienda Sanitaria Locale n. sono di proprietà e pertinenza delle strutture di ricovero in cui il paziente giunge dopo l’ictus e solo raramente hanno bisogno di personalizzazione per particolari esigenze del paziente. va demandato al team della riabilitazione post . indicando i codici di riferimento. sia per quanto riguarda il programma riabilitativo immediato. Al momento della dimissione dalla fase acuta. I . d’aiuto nel superamento delle barriere architettoniche. secondo le condizioni cliniche. Altrettanto importante è offrire ai familiari o. sia considerando la situazione ambientale in cui il paziente si troverà alla dimissione (barriere architettoniche nelle eventuali realtà di reinserimento). di miglioramento delle possibilità di recupero della disabilità.familiari carenti. una chiara indicazione su orari ed ubicazione degli uffici di prescrizione e sulla documentazione necessaria per ottenere la fornitura. una dettagliata prescrizione degli ausili necessari.acuta gli ausili. promozione.2 dell'Umbria Appendice 1 Gli aspetti tecnico specialistici nella prescrizione degli ausili La prescrizione degli ausili va vista come un atto che s’inserisce nel programma di superamento delle disabilità e non come la fornitura d’attrezzi come diritto del paziente. insieme con il fisioterapista e le eventuali altre figure professionali che hanno in carico il paziente. laboratori protetti. le fasi di realizzazione dell’ausilio in collaborazione con l’officina ortopedica incaricata della fornitura.). Il medico competente in riabilitazione. sia a livello nazionale sia internazionale). garantendo che la stessa avvenga all’interno di un piano riabilitativo personalizzato. con l’utilizzo di una banca dati per l’aggiornamento costante e l’informazione degli operatori della riabilitazione. deve rappresentare l’atto finale di un processo di valutazione del paziente effettuato dal team che ha la responsabilità del programma riabilitativo dello stesso. che deve avvenire possibilmente su un modello unico. strutture d’accoglienza. verificare. sui supporti per il superamento delle barriere architettoniche e l’ottimizzazione della mobilità. Per questa ragione la prescrizione. ecc. al momento del collaudo. dei soggetti con disabilità e menomazioni funzionali congenite o acquisite e di chi li assiste. ne consegue l’esigenza di proporre la creazione a livello di Azienda USL di un “CENTRO AUSILI” (con competenza per infanzia e adulti).Azienda Sanitaria Locale n. centri di riqualificazione professionale. centri di formazione e perfezionamento degli operatori socio – sanitari. deve: elaborare la prescrizione. Istituzione e ruolo dei centri ausili Partendo dal presupposto che per gli operatori coinvolti nella definizione di uno specifico progetto riabilitativo oggi la maggiore difficoltà nella scelta di un ausilio non è tanto dovuta alla mancanza dello stesso (visto il grande sviluppo dell’offerta da parte delle aziende del settore. supporto e consulenza ai servizi di riabilitazione. informazione e supporto alle realtà associative dei disabili e del II . quanto alla difficoltà di identificarlo. seguire. perlomeno in ambito regionale. che quanto previsto corrisponda effettivamente alle esigenze riabilitative del paziente e non semplicemente che i codici e/o i materiali corrispondano alla prescrizione iniziale. se richiesto. Tale struttura organizzativa deve assolvere alle seguenti funzioni essenziali: informazione e documentazione sugli ausili. selezionarlo ed eventualmente personalizzarlo. assistenza tecnica alle strutture sociali che partecipano al progetto riabilitativo (servizi sociali dei comuni. 2 dell'Umbria Appendice 1 volontariato. promozione d’iniziative volte ad una maggiore conoscenza e sensibilizzazione rispetto alle opportunità ed alle potenzialità degli “AUSILI” per il reintegro sociale del disabile (adattamenti per la guida di veicoli. III .Azienda Sanitaria Locale n. treni. ecc. strutture facilitanti l’autonomia. funzionalità ed utilizzo degli ausili. prescrizione. collaudo e verifica dell’efficacia ed efficienza degli ausili forniti nell’ambito del “NOMENCLATORE TARIFFARIO DELLE PROTESI”.). sia ludica sia lavorativa. che operi in stretto contatto con le realtà riabilitative territoriali dell’intera Azienda USL e tutte le altre realtà in qualunque modo interessate alla tematica specifica degli ausili per l’autonomia e la mobilità del soggetto con disabilità funzionali. con specifica conoscenza ed esperienza nel campo della realizzazione. informazioni sui contributi per l’eliminazione delle barriere architettoniche. del soggetto con disabilità. offerta di consulenza tecnica per la costruzione e la sperimentazione d’ausili. la mobilità e l’operatività in genere. protesi ortesi. in particolare per la costruzione di nuovi edifici pubblici o adibiti ad abitazione.). un fisiatra ed un fisioterapista. rafforzando la personalizzazione del servizio con adeguatezza qualitativa e tecnologicamente aggiornata. alle applicazioni delle nuove tecnologie elettroniche ed informatiche (Domotica: telecontrollo d’elettrodomestici ed altri automatismi nel proprio domicilio) ed alle nuove tecniche per la mobilità dei disabili nei servizi pubblici di trasporto (autobus. ecc. Si ritiene di individuare il centro ausili in un’unica struttura funzionale di riferimento con un responsabile tecnico-amministrativo esperto e due operatori della riabilitazione. attività di ricerca e studio. 2 dell'Umbria Progetto grafico: Promovideo ADV .Perugia Stampa: Graphic Masters .Perugia .Azienda Sanitaria Locale n. Azienda Sanitaria Locale n.2 dell'Umbria . 2 dell'Umbria Linea Guida .Azienda Sanitaria Locale n.