revista trastorno autista

Pediatría IntegralÓrgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria Programa de Formación Continuada en Pediatría Extrahospitalaria s u m a r i o 935 937 949 Desde la Dirección J. Del Pozo Machuca Depresión y suicidio M.D. Mojarro Práxedes Trastornos del comportamiento P.J. Rodríguez Hernández Trastornos del comportamiento alimentario. Anorexia y bulimia M.I. Hidalgo Vicario, M. Güemes Hidalgo Trastornos del espectro autista, asistencia integral desde Atención Primaria L. Sánchez Santos, M.P. Blanco Ons Fernández Tics en Pediatría A. Díez Suárez Noticias Preguntas 959 975 989 999 1004 Volumen XII Número 10 Diciembre 2008 AÑO XIV - CURSO III Pediatría Integral Órgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria Programa de Formación Continuada en Pediatría Extrahospitalaria C PRESIDENTE DE HONOR: Dr. F. Prandi Farras O N S E J O E D I T O R I A L DIRECTOR EJECUTIVO: Dr. J. Del Pozo Machuca SUBDIRECTORES EJECUTIVOS: Dra. I. Hidalgo Vicario Dr. J. de la Flor i Brú JUNTA DIRECTIVA: Dr. J.L. Bonal Villanueva Dr. H. Paniagua Repetto Dr. A. Redondo Romero Dr. J. Del Pozo Machuca Dra. C. Gancedo García Dr. L. González Trapote Dra. I. Hidalgo Vicario Dr. V. Martínez Suárez Dr. L. Sánchez Santos JEFE DE REDACCIÓN: Dr. J. Pozo Román SECRETARÍA TÉCNICA: C. Rodríguez Fernández CONSULTORÍA DOCENTE: Prof. J. Brines (Sección de Educación Pediátrica de la A.E.P.) Dr. H. Armas Ramos (Canarias, sección Tenerife) Dra. M.C. Ferrández Gomáriz (S. Canaria, sección Tenerife) Prof. E. Doménech (Tenerife) Prof. J. González Hachero (Andalucía Occidental y Extremadura) Dr. M. Sampedro Campos (S. Galicia) Prof. G. Galdó (Granada) Dra. M. García-Onieva Artazcoz (S. Madrid y Castilla La Mancha) Prof. M. García Fuentes (Santander) Dr. J. López Muñoz (Andalucía Oriental) Dra. A.M. Rodríguez Fernández (S. Sureste, Murcia) Prof. J. González Hachero (Sevilla) Dr. C. Marina (Madrid y Castilla La Mancha) Dra. M.A. Plaza Miranda (S. Valenciana) Prof. M. Hernández (Madrid) Prof. J.M. Martinón (Galicia) Prof. M. Pajarón (Sureste) Prof. R. Jiménez ASESORÍA DOCENTE: Prof. J. Alvarez Guisasola (Valladolid) (Barcelona) Prof. C. Paredes (Valenciana) Prof. S. Málaga Guerrero (Oviedo) Prof. J. Ardura (Valladolid) Dr. F. Domínguez Ortega (Canarias, sección Las Palmas) Prof. A. Martínez Valverde (Málaga) Dr. M. Roca (Balear) Prof. J. Argemí (Sabadell) Prof. J.A. Molina Font (Granada) Dr. J. Sánchez Martín (Asturias, Cantabria y Castilla-León) Prof. A. Ballabriga (Barcelona) Prof. L. Morales (Barcelona) Prof. A. Blanco (Valladolid) Prof. M. Moya (Alicante) Prof. M. Crespo (Comisión Nacional de Especialidades) A. Navajas (Vasco-Navarra) Prof. E. Borrajo (Murcia) Prof. A. Nogales (Madrid) Dr. F. Malmierca (Expresidente de la S.E.P.E.A.P.) CONSEJO DE REDACCIÓN: (Vocales Regionales. Pediatría Extrahospitalaria) Prof. J. Brines (Valencia) Prof. J. Peña (Santiago) Prof. M. Bueno (Zaragoza) Prof. J. Pérez González (Zaragoza) Prof. M. Moya (Comisión Nacional de Especialidades) Dra. E. Ortiz Gordillo (S. Andalucía Occidental y Extremadura) Prof. J.J. Cardesa (Badajoz) Prof. M. Pombo (Santiago) Prof. F. Prandi (Presidente de Honor S.E.P.E.A.P.) Dr. V. Bolivar Galiano (S. Andalucía Oriental) Prof. E. Casado de Frías (Madrid) Prof. J. Quero (Madrid) Dr. J. Sanz Aguareles (S. Aragón, La Rioja y Soria) Prof. M. Casanova Bellido (Cádiz) Prof. A. Romanos (Córdoba) CONSEJO DOCENTE: (Sociedades Regionales de Pediatría. Miembros de la A.E.P.) Dr. J.C. Silva Rico (S. Asturias, Cantabria y Castilla-León) Prof. M. Castro Gago (Santiago) Prof. J. Rodríguez Soriano (Bilbao) Prof. M. Crespo (Oviedo) Prof. V. Salazar (Salamanca) Dr. R. Fos Valentín (S. Balear) Dr. J.M. Mauri (Cataluña) Prof. M. Cruz (Barcelona) Prof. R. Tojo (Santiago) Dra. A. Cansino Campuzano (S. Canaria, sección Las Palmas) Dr. M. Adán (Aragón, La Rioja y Soria) Prof. A. Delgado (Bilbao) Prof. A. Valls Sánchez de Puerta (Sevilla) Excerpta Medica on-line EXCERPTA MEDICA INDICE MEDICO ESPAÑOL Nº asociado: E00464 Order nº S228934 Internet: www.sepeap.org Revistas Sanitarias Españolas nº 320110 Pediatría Integral Pediatr Integral PEDIATRÍA INTEGRAL (Programa de Formación Continuada en Pediatría Extrahospitalaria) es el órgano de Expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP). PEDIATRÍA INTEGRAL publica artículos en castellano que cubren revisiones clínicas y experimentales en el campo de la Pediatría, incluyendo aspectos bioquímicos, fisiológicos y preventivos. Acepta contribuciones de todo el mundo bajo la condición de haber sido solicitadas por el Comité Ejecutivo de la revista y de no haber sido publicadas previamente ni enviadas a otra revista para consideración. PEDIATRÍA INTEGRAL acepta artículos de revisión (bajo la forma de estado del arte o tópicos de importancia clínica que repasan la bibliografía internacional más relevante), comunicaciones cortas (incluidas en la sección de información) y cartas al director (como fórum para comentarios y discusiones acerca de la línea editorial de la publicación). PEDIATRÍA INTEGRAL publica 9 números al año, y cada volumen se complementa con dos suplementos del programa integrado (casos clínicos, preguntas y respuestas comentadas) y un número extraordinario con las actividades científicas del Congreso Anual de la SEPEAP. PEDIATRIA INTEGRAL se distribuye entre los pediatras de España directamente. SWETS es la Agencia Internacional de Suscripción elegida por la revista para su distribución mundial fuera de este área. © Reservados todos los derechos. 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Este consentimiento no será válido para otras formas de fotocopiado o reproducción como distribución general, reventa, propósitos promocionales y publicitarios o para creación de nuevos trabajos colectivos, en cuyos casos deberá ser gestionado el permiso directamente con los propietarios de PEDIATRÍA INTEGRAL (SEPEAP). ISI Tear Sheet Service está autorizada por la revista para facilitar copias de artículos sólo para uso privado. Los contenidos de PEDIATRIA INTEGRAL pueden ser obtenidos electrónicamente a través del Website de la SEPEAP (www.sepeap.org). Los editores no podrán ser tenidos por responsables de los posibles errores aparecidos en la publicación ni tampoco de las consecuencias que pudieran aparecer por el uso de la información contenida en esta revista. Los autores y editores realizan un importante esfuerzo para asegurar que la selección de fármacos y sus dosis en los textos están en concordancia con la práctica y recomendaciones actuales en el tiempo de publicación. No obstante, dadas ciertas circunstancias, como los continuos avances en la investigación, cambios en las leyes y regulaciones nacionales y el constante flujo de información relativa a la terapéutica farmacológica y reacciones de fármacos, los lectores deben comprobar por sí mismos, en la información contenida en cada fármaco, que no se hayan producido cambios en las indicaciones y dosis, o añadido precauciones y avisos importantes. Algo que es particularmente importante cuando el agente recomendado es un fármaco nuevo o de uso infrecuente. La inclusión de anuncios en PEDIATRÍA INTEGRAL no supone de ninguna forma un respaldo o aprobación de los productos promocionales por parte de los editores de la revista o sociedades miembros, del cuerpo editorial y la demostración de la calidad o ventajas de los productos anunciados son de la exclusiva responsabilidad de los anunciantes. 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PEDIATRÍA INTEGRAL está impresa en papel libre de ácido. La política de los editores es utilizar siempre este papel, siguiendo los estándares ISO/DIS/9706, fabricado con pulpa libre de cloro procedente de bosques mantenidos. SECRETARÍA DE REDACCIÓN: Ediciones Ergon, S.A. Srta. Carmen Rodríguez C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) http://www.ergon.es © Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria Visítenos en INTERNET: www.sepeap.org Edita: Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) Coordinación Editorial: Ediciones Ergon, S.A. I.S.S.N. 1135-4542 SVP: 188-R-CM Depósito Legal M-13628-1995 PAP EL ECOLO GI O LO G I C PA ER Impreso en papel libre de ácido Printed on acid free paper CO EC P Güemes Hidalgo Autistic spectrum disorders. M. Rodríguez Hernández Eating disorders. Anorexia nervosa.P. M.J. Sánchez Santos. Del Pozo Machuca Depression and suicide M. Bulimia nervosa M.D. integral care within Primary Health Care L. Blanco Ons Fernández Tics in pediatrics A. Díez Suárez News Questions 975 989 999 1004 . Mojarro Práxedes Disruptive behavior disorders P. Hidalgo Vicario.I.Pediatría Integral Órgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria Programa de Formación Continuada en Pediatría Extrahospitalaria COURSE III Volume XII Number 10 s u m m a r y 935 937 949 959 From the management J. adquiriendo conocimientos suficientemente válidos y criterios sólidos. consiguiendo. principalmente de atención primaria. surge de la filosofía contemplada en los Estatutos de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP). El programa de FC de la revista Pediatría Integral es idóneo y accesible a todos los pediatras. culturales. de la problemática psicosocial que tan decididamente influye 935 . no puede ser puramente asistencial sino que. deshumanizando la relación médico-enfermo (médico/familia) al convertirse el acto médico en una actividad puramente organicista. entre otras. ya que mantenerse al día se justifica por criterios científicos. asistencial. fundamentalmente extrahospitalario y de atención primaria. situación que propicia un gran descontento en los profesionales de los Centros de AP. de responsabilidad profesional y jurídica. actualizando el conocimiento de los progresos en técnicas de diagnóstico. surge la necesidad. procurando que su misión de asistencia y clínica. exigiendo una constante puesta al día en conocimientos. basada en estos conceptos. a la vez que se reduce la prevalencia de otras. siguiendo las recomendaciones de la Unión Europea. se han de dirigir. para una correcta y útil utilización de los recursos puestos al alcance del pediatra. con puesta al día de toda la pediatría incidiendo en los temas de mayor prevalencia. avalado por la SEPEAP. sus desafíos y retos. amplíe también su campo de acción. las carencias del Sistema Nacional de Salud (SNS). que conduzcan a una salud integral del momento y en edades posteriores. El dinamismo que los extraordinarios avances en las ciencias médicas imprimen al conocimiento actual de las distintas áreas de la pediatría. Pediatría Integral hace una revisión periódica. en las distintas áreas de la pediatría. e inmerso en su entorno psicosocial. sin ánimo de lucro. Una formación adecuada facilita la capacidad de relación con el paciente. bioéticos. en profundidad. con conciencia de actitudes bioéticas y sentido de la responsabilidad. sin olvidar que deben actualizarse también actitudes de autocrítica. obligan a una revisión permanente de estos conocimientos. las únicas que se han venido ocupando de la FC de sus miembros. entrando de lleno en los aspectos biológicos. en el quehacer pediátrico diario de las consultas extrahospitalarias y de atención primaria. difícilmente cuestionable. compuesto de mente y soma. se puedan y se deban resolver determinadas patologías. según definición de la OMS. desde la AP. así como ocupándose. ciencia biológica por excelencia. obviamente. La ciencia es dinámica y por consiguiente la medicina. evitando patologías y disfunciones crónicas en el adulto. que la pediatría de hoy. ininterrumpidamente desde hace 14 años. con nuevas patologías que emergen. sociedad científica. Considerando al sujeto pediátrico. y de los lectores en general de la revista. en el concepto de salud que hoy se pretende para la sociedad. la escuela y la sociedad. Los cambios sociales y económicos de los países han modificado los mapas epidemiológicos. en este sentido. en los albores del siglo XXI. Es una realidad. tanto en los aspectos diagnósticos como terapéuticos. y que abarca en cada ciclo toda la pediatría en general y sus distintas áreas de especialidades. y revisando los avances conseguidos en el arsenal terapéutico. a tareas de investigación y docencia. rehabilitadora y reparadora. habiendo sido hasta la fecha. ya que no bastan los conocimientos adquiridos durante la especialización si éstos no se van actualizando. en relación con la FC. progresa constantemente en contenidos científicos y en avances extraordinarios en nuevas técnicas de imagen y de laboratorio. ya que las Administraciones Sanitarias correspondientes tienen. formado por la familia. un carácter absolutamente minoritario y testimonial. las Sociedades Científicas. que siguen el programa con evaluación incluida. para que haya una relación coherente con las distintas especialidades. integrada en la Asociación Española de Pediatría (AEP) que. su familia y la sociedad. que el pediatra adquiera conocimientos y base sólida para conseguir que el sujeto pediátrico se integre en un ambiente de confort y bienestar. y la realidad sanitaria. que tienen grandes dificultades de conexión con los Centros Docentes y Hospitales de referencia. y de la propia estima personal y profesional. dispersos por las distintas áreas geográficas del país. Pediatría Integral con su programa de Formación Continuada. ambientales y psicosociales. y que la derivación a los distintos Servicio especializados sea coherente y justificada. de una forma muy especial. de extraordinaria utilidad. con contenidos y enfoque eminentemente prácticos: con sistema de lectura rápida y algoritmos. facilitan la capacitación y puesta al día de los pediatras de AP. tiene como objetivos prioritarios aspectos tan importantes como la asistencia integral y antropológica del niño y adolescente en su vertiente preventiva. ya que el exceso de subespecialización pediátrica desvirtúa el concepto de pediatría general y global. de forma que. nuevas habilidades y herramientas de trabajo. constituyendo una de las demandas prioritarias de los mismos.Desde la Dirección El programa de Formación Continuada (FC) que se viene desarrollando en Pediatría Integral. ya que hoy la salud se concibe como un bien social al que no se puede renunciar. Por ello. en la actualidad en la salud integral del sujeto pediátrico. Gracias. siguiendo la misma línea. a la Junta Directiva de la SEPEAP. una vez más. Asimismo. especialmente a los Extrahospitalarios y de Atención Primaria y a cuantos profesionales son. el confort y el bienestar de los niños y adolescentes sanos o enfermos. Oftalmología. El número 9 del Volumen XII se ocupó de problemas relacionados con la Psicopatología y en este número. de alguna manera. que han hecho y hacen viable. Al cerrar este volumen quisiera expresar mi profundo agradecimiento. niño y adolescente. finalmente. desarrollado a través de su Órgano de Expresión. Nefrología. Dr. y de aspectos tan importantes como la paidopsiquiatría. la Anorexia y bulimia. del Pozo Machuca Director Ejecutivo 936 . Patología ORL (2 números). los Tics y los Trastornos del espectro autista. J. los Trastornos del comportamiento. el programa de FC de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria. que cierra dicho volumen. Jefe de Redacción. cumplirá su decimoquinto aniversario de vida. que se desarrollará a lo largo del año 2009. por su siempre constante apoyo. se ocupará de los siguientes temas: Reumatología. se abordan temas tan importantes como la Depresión. Pediatría Integral que. deseamos avanzar que el sumario del Volumen XIII. de forma impecable. Secretaria Técnica y a todo el equipo humano de Ediciones Ergon. responsables de la salud. Alergia (2 números) y Pediatría social. con sus extraordinarias aportaciones. enriquecen el contenido científico de Pediatría Integral proporcionando un instrumento útil a todos los pediatras. Patología del Adolescente (2 números). a todos los autores de los distintos temas que. Finalmente deseo expresar también mi agradecimiento al Equipo de Dirección: Subdirectores. con el próximo volumen. entre otras razones por el menoscabo sobre el crecimiento y el desarrollo (fracaso escolar. Las tasas oscilan entre el 2% en niños y 4-8% en adolescentes.Depresión y suicidio M. El riesgo aumenta después de la pubertad (más en mujeres). Pediatr Integral 2008. categorías diagnósticas. Igualmente. etc. entre ellas la alta prevalencia. caracteristicas clínicas. son muchas las líneas de investigación que se han centrado en el estudio de los cuadros depresivos en los niños y adolescentes. epidemiology. como trastornos de ansiedad. aetiology and pharmacological and psychotherapy treatment. epidemiología. Review literature available on historical aspect. tratamiento farmacológico y psicoterapéutico de depresión infantil. Facultad de Medicina. a través de síntomas inespecíficos. psychiatric cormobidities. como: el tamaño y edad de las muestras. etc. intentando clarificar los síntomas específicos de cada grupo de edad. los trata- mientos más eficaces. Señalándose que los niños eran capaces de experimentar episodios depresivos. diagnostic categories.. clinical characteristics. Review suicide in children and adolescence. EPIDEMIOLOGÍA En las tasas de prevalencia.UU. riesgo de suicidio..). y las amplias consecuencias en el desarrollo físico. la constante comorbilidad con otros cuadros psiquiátricos infantiles. los mejores instrumentos para su detección.XII(10):937-946 HISTORIA Los trastornos depresivos infantiles son enfermedades mentales que incapacitan al niño mientras la padecen. Childhood depression. trastornos de conducta. los factores etiopatogénicos implicados. Mojarro Práxedes Departamento de Psiquatría. etc. y es que las depresiones en estas edades tienen un interés especial por muchas razones. Revisamos la literatura disponible sobre aspectos históricos. e incluso podían cumplir criterios estándar. en los EE. identificadas y diagnosticadas hasta los años 70. Desde entonces.. etc. Suicidio en niños y adolescentes. comorbilidad psiquiátrica. Universidad de Sevilla Resumen Palabras clave Los trastornos depresivos en niños son un trastorno crónico discapacitante y severo. mental y social del niño. pudiendo llegar a ser crónicas y recurrentes y con una alta probabilidad de continuidad en la edad adulta. etiología. etc. en la conferencia sobre la depresión en la infancia del National Institute of Mental Health (NIMH) celebrada en 1975. si son estudios en poblaciones clínicas o comunitarias y si éstos son en una o dos fases. existe gran variabilidad dependiendo de diversos factores metodológicos. etc. Depresión en niños. A pesar de la importancia de las depresiones en la infancia. Abstract Key words DEPRESSION AND SUICIDE Depressive disorder in children is a severe and a chronically disabling disorder. siendo con 18 años aproximadamente del 937 . Suicide in children and adolescence. se concluyó que para diagnosticar depresión en niños podrían utilizarse los criterios de los adultos si se realizaban las modificaciones adecuadas de acuerdo con la edad y la etapa del desarrollo. factores de riesgo. Esta idea se modifica en Europa después del IV congreso de la unión de psiquiatras infantiles en Estocolmo en 1971. éstas no han sido reconocidas. risk factor.D. no típicamente depresivos y porque se tenía la idea de que el niño era incapaz de experimentar depresión por la inmadurez de su estructura de personalidad. trastornos por déficit de atención. debido a que la mayoría de las veces se presentan de manera encubierta y latente. reconociéndose y tratándose oficialmen- te las necesidades de los niños con depresión y declarando que la depresión era una importante enfermedad que constituía una parte considerable de los trastornos mentales en niños y adolescentes. Revisamos suicidio en la infancia y adolescencia. aunque las manifestaciones no eran exactamente iguales que en el adulto. los criterios diagnósticos y el tipo de instrumentos y entrevistas utilizados. síntomas fóbicos y sensación de fatiga crónica. en preadolescentes.Estupor depresivo (EDS) Fatiga Trastorno del sueño Dolores y molestias Pérdida de apetito o aumento Cambio de peso (EDS) Variación diurna del humor (peor por la mañana) Pérdida de interés en el sexo Ajuste interpersonal . la agresividad. incremento del riesgo de suicidio y desarrollo posterior de trastorno depresivo mayor.7% en niños y 1. se les observa enlentecidos y les falta brillo en la mirada. así. entre el 12%. depresión más severa. hipersomnia.5%. aumento del apetito. muchos niños con depresión en la infancia manifiestan síntomas atípicos –depresión atípica– que entorpecen el proceso diagnóstico.4%. dife- rencias en roles.6 y 1. etc. en años escolares. como la aparición de síntomas psicóticos –depresión psicótica– (asociado a los síntomas depresivos aparecen delirios y alucinaciones congruentes o no con el estado de ánimo) son distintas dependiendo de la infancia o adolescencia.Distorsión cognitiva .Disminución de concentración Ánimo depresivo Incapacidad de experimentar placer Humor irritable Ansiedad y aprensión Cognición Afectividad frecuentes las quejas somáticas. En los trastornos distímicos. irritabilidad. cognitivo y social del niño. se encuentran las cifras más altas. Estas diferencias pueden ser atribuidas al estado de desarrollos físico. Dependiendo de la edad. emocional. más morbilidad a largo plazo.. las formas más graves de cuadros depresivos. intentos de suicidio.Excesiva culpa .Aislamiento en relación con semejantes . poseen una comunicación verbal limitada. del 0. Aunque los rasgos esenciales de la depresión mayor son similares en niños.Pobre desarrollo escolar 20% en muestras comunitarias. el mal humor. alto peso familiar de depresión.Retardo psicomotor o agitación . similar a la de población adulta. En los niños prepuberales son más 938 . mientras que en adolescentes la proporción hombre-mujer es aproximadamente 1:2. existen determinadas características que se presentan según la edad. Entre los adolescentes son más comunes la conducta antisocial.Delirios congruentes con el estado de ánimo (EDS) . del 2 al 8%.3 y 1. Rasgos clínicos de depresión Dominio Percepción Rasgos . el uso de sustancias. Los niños en edad escolar son capaces de describir síntomas como “ánimo decaído”. El papel que juegan los factores hormonales.Deterioro en relaciones familiares . cognitiva. siendo los delirios más frecuentes en adolescentes y adultos.5-2.Ideación suicida (EDS) . problemas de concentración. poca respuesta del placebo. Sexo El trastorno depresivo mayor se produce aproximadamente con la misma frecuencia 1:1 en niños que en niñas. el mundo y el futuro . No se debe olvidar que del 5-10% de los niños y adolescentes tienen síntomas subclínicos de trastorno depresivo mayor y éstos tienen un considerable empeoramiento psicosocial. Por otra parte. deterioro del funcionamiento. llanto y pensamiento suicida. la inquietud. siendo el cambio entre los 15 y 18 años.Sesgo percertual hacia acontecimientos negativos . Por último. Los trastornos de ansiedad comórbidos también son frecuentes. las quejas somáticas y los problemas conductuales se producían más frecuentemente en niños.Alucinaciones congruentes con el estado de ánimo (en episodios depresivos severos-EDS) . las alucinaciones auditivas parecen ser más comunes que los delirios en niños. aumento del peso o enlentecimiento psicomotor (pudiendo llegar a letargia). el retraimiento y los problemas familiares y escolares. mientras que la ansiedad de separación. mal rendimiento escolar. las cifras varían. baja tolerancia a las frustraciones. las fobias.) aumentaban con la edad. afectiva. psicosis. etc. Las depresiones atípicas suelen comenzar en la adolescencia. Subtipos clínicos Por otra parte. la agitación psicomotora y las alucinaciones congruentes con el estado de ánimo. aumento de sensibilidad al rechazo emocional. adolescentes y adultos. así los síntomas más endógenos –depresión endógena– (melancolía. La depresión psicótica está asociada a historia familiar de depresión psicótica o bipolar. Un diagnóstico de depresión atípica requiere: marcada reactividad emocional. las tasas oscilan entre el 0. CLÍNICA Los síntomas depresivos en la infancia y adolescencia aparecen en distintos dominios y áreas como perceptiva. somática y de ajuste interpersonal (Tabla I). y en adolescentes.TABLA I. Igualmente. existen diferencias apreciables en su sintomatología. los trastornos afectivos estacionales pueden aparecer tras la pu- Conductual Estado somático .6 a 8% en adolescentes. así como los sentimientos de querer abandonar el hogar o de no ser comprendido y aprobado.Pensamientos negativos sobre sí mismo. resistencia a monoterapia antidepresiva y un incremento mayor de trastorno bipolar. en preescolares el rango oscila entre el 0. en este hecho es controvertido. Los preescolares con depresión parecen muy tristes. conductual. atribución negativa. exposición a acontecimientos vitales estresantes impactan en el funcionamiento psicosocial del paciente. En niños. • Curso natural: la duración media de un episodio es de 7 a 9 meses en muestras clínicas y en comunitarias. Los predictores de recurrencia son: edad precoz de inicio. de 1-2 meses. incremento del uso de sustancias. En 1980. Factores como trastorno psiquiátrico comórbido. delincuencia. reducida actividad física y contacto humano huidizo. estresores psicosociales. desarrollaban síntomas durante semanas que recordaban a la depresión adulta. vulnerabilidad de su organismo. expresión facial aprensiva. rigidez expresiva. (1973) fueron los primeros en utilizar criterios diagnósticos para diagnosticar la depresión en niños de 6 a 12 años.bertad y suelen iniciarse en otoño-invierno cada año. con lo que se originaba la llamada situación de hospitalismo (Spitz. número elevado de episodios previos. Para algunos autores.5 y 2 años. que hacía más grave la sintomatología que acabamos de ver en la depresión anaclítica. existe consenso en cuanto a la similitud entre trastorno depresivo del niño y del adulto. Se caracteriza sintomatológicamente por hipersomnia y aumento de la ingesta. El 90% remiten entre los 1. creándose una situación de pasividad total. Características clínicas de los trastornos depresivos • Presentación: extremadamente baja antes de los 9 años con aumento de los 9 a 19. agresividad. Otras formas clínicas Depresión anaclítica El primer estudio para describir una forma de depresión infantil parecida a la del adulto fue realizado por Spitz y Wolf en 1946. movimientos corporales espásticos y disminución notable del cociente de inteligencia. con lentitud motora muy evidente. afectación motora seria. pueden causar más empeoramiento psicosocial. que persiste y generalmente es menos intenso pero más crónico que en el trastorno depresivo mayor. funcionamiento familiar deficiente. Los síntomas más importantes eran: tristeza. La recurrencia puede persistir durante la vida y continuar hasta la vida adulta. lo cual es reflejado en los sistemas de las clasificaciones DSM y CIE. bajo estatus socioeconómico. manifestando problemas de conducta. los criterios diagnósticos de clasificación internacionales que se utilizan para las depresiones infantiles son iguales que para el adulto. empeoramiento en la relación con los semejantes. Sus criterios derivaban de los de Feighner (1972) para trastorno depresivo mayor en adultos. irritabilidad). y d) los niños mostraban una alta incidencia de fobia escolar. ciertas consideraciones relacionadas con la edad son incluidas. existe consenso en la similitud entre trastorno depresivo del niño y del adulto. Los criterios diagnósticos de clasificaciones internacionales que se utilizan 939 . Aunque los síntomas no son tan severos como en el trastorno depresivo mayor. los cuales son vulnerables por la edad y estructura de personalidad del niño. retardo psicomotor. insomnio. Los síntomas de depresión enmascarada pueden ser tempranas manifestaciones prodrómicas en sujetos predispuestos. Las recurrencias son del 20-40% entre los 1 y 2 años y 70% a los 5 años. historia familiar de trastorno bipolar e hipomanía por inducción farmacológica. psicosis. la depresión enmascarada no debe considerarse. distimia u otras comorbilidades y pobre adherencia al tratamiento. DIAGNÓSTICO Desde la década de los 80. Depresión enmascarada La depresión está presente pero enmascarada por otras conductas denominadas “equivalentes depresivos”. enuresis y temperamento explosivo. retardo en el desarrollo psicológico. Estudios prospectivos señalan que después de la recuperación continúan mostrando: síntomas subclínicos de depresión. El riesgo de desarrollar un trastorno bipolar se encuentra entre el 20 y 40% de adolescentes dentro de los 5 años de la presentación del trastorno depresivo mayor. Weinberg y cols. b) cambio a nivel conductual. quejas somáticas (dolores de cabeza. con ciertas matizaciones. Las características clínicas asociadas con un incremento de riesgo de desarrollar un trastorno bipolar son: temprana presentación de la depresión. rasgos psicóticos. los cuales incluyen síntomas del área externalizante (hiperactividad. Esta misma sintomatología se hacía mucho más intensa cuando la privación emocional era total. retraimiento durante 2 ó 3 meses. Hay un subgrupo de niños y adoles- centes genéticamente predispuestos a la depresión. los cuales manifiestan una forma incompleta de enfermedad por vía psicosomática o bien con abuso de drogas. pérdida de peso. puede darse incremento de riesgo de conductas suicidas y abuso de sustancias. por ello. empeoramiento en relaciones interpersonales y funcionamiento global. También. Sin embargo. Como consecuencia. etc. Es importante realizar un diagnóstico diferencial con problemas escolares por la coincidencia con el curso escolar. dolores de estomago y enuresis) y problemas escolares (fobia escolar. • Distimia Otra forma de depresión incluida en criterios diagnósticos son los cuadros distímicos. llanto. llegando a veces a la muerte. ya que muchos de los síntomas conductuales observados en estas depresiones están presentes en el adulto y un examen clínico cuidadoso desvelaría la depresión subyacente. cuando se les separaba de sus cuidadores primarios. La edad de presentación es inversamente proporcional al peso familiar (anticipación genética). etc. es frecuente que sea erróneamente diagnosticada. 1965). los cuales observaron que niños de 6 a 11 meses. c) la hiperactividad podía corresponder a la manía del adulto. apatía. donde no existe distinción entre depresión prepuberal y adulta. En ellos existe cambio a largo plazo del humor. el niño frecuentemente tiene bajo rendimiento escolar. ellos señalaban: a) ausencia de retardo psicomotor. pobre desarrollo académico) principalmente. Secuelas: durante el episodio depresivo. severidad y tipos de episodios. durante al menos dos años. 9. casi cada día. ya que muchos síntomas depresivos forman parte de otros cuadros psiquiátricos. En múltiples trastornos psiquiátricos. de la mayoría de los días. D.940 para las depresiones infantiles son iguales que para el adulto. 7. etc. abuso de sustancias (20-30%) (en adolescentes) y trastornos disruptivos (10-20%). siendo los cuadros que más coexisten con los trastornos depresivos los trastornos distímicos. neurolépticos o contraceptivos. etc. Baja autoestima. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración. 4. 5. E. Según CIE-10 hay una excepción para trastorno del humor que aparece en niños y adolescentes: trastorno de conducta depresivo. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. 3. C. el hipotiroidismo. 2. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso. Fatiga o pérdida de energía casi cada día. trastorno negativista desafiante. la mayor parte del día. o indecisión. distimia. 6. F. Nunca ha habido un episodio maníaco. enfermedades autoinmunes. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día. como ansiedad. síndrome premenstrual. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social. el sujeto no ha estado sin síntomas de los criterios A y B durante más de 2 meses seguidos. Los síntomas depresivos pueden aparecer en enfermedades médicas. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades. ideación suicida. que representan un cambio respecto a la actividad previa: uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer. Pérdida o aumento de apetito. 2. un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico. como la hepatitis o mononucleosis. trastorno por déficit atencional con hiperactividad. preocupaciones mórbidas de inutilidad. B. En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables. Estudios epidemiológicos y clínicos en depresión muestran que del 40-70% de niños depresivos y adolescentes tienen trastornos psiquiátricos comórbidos y al menos 20-25% tienen 2 o más trastornos comórbidos. síndrome de fatiga crónica. C. Los diagnósticos comórbidos más frecuentes son: trastornos distímicos y trastornos de ansiedad (del 30-38%). Sentimiento de desesperanza. mientras está deprimido. Insomnio o hipersomnia. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de dos semanas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD El diagnóstico diferencial hay que realizarlo tanto con enfermedades médicas como con psiquiátricas. laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Dificultades para concentrarse o tomar decisiones. 1. hay que realizar un examen minucioso sobre si los síntomas son parte del trastorno o en sí constituyen un cuadro comórbido con depresión. Falta de energía o fatiga. Presencia. Disminución en la capacidad para pensar o concentrarse. abuso de sustancias. epilepsia. E. H. trastornos de ansiedad. En niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año. Especificar si hay: • Inicio temprano: si es antes de los 21 años. o pérdida o aumento de apetito casi cada día. . Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados casi cada día. estimulantes. etc. con algunas matizaciones. casi cada día según lo indica el propio sujeto o la observación realizada por otros. En los trastornos distímicos: A. D. 3. y en pacientes que reciben tratamiento con esteroides. 5. Insomnio o hipersomnia cada día. casi cada día. como son las esquizofrenias o el trastorno delirante. manifestado por el sujeto u observado por los demás. trastorno adaptativo con ánimo depresivo. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día. trastornos por uso de sustancias y trastornos disruptivos. En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable. los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional. El diagnóstico diferencial de los trastornos de ánimo hay que realizarlo tanto con enfermedades de expresión médica como psiquiátricas. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social. 4. ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse. Por ello. La comorbilidad es más la regla que la excepción. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día. en enfermedades infecciosas. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo. de dos o más de los siguientes síntomas: 1. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico. la diabetes. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a enfermedad médica. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los dos primeros años de la alteración (1 año para niños y adolescentes). Los diagnósticos comórbidos en niños con trastornos del ánimo son más la regla que la excepción. lupus eritematoso. como el cáncer. 8. síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor. En el DSM IV-TR: Episodio depresivo mayor A. G. esclerosis múltiple. B. anemia. Pensamientos recurrentes de muerte. • Inicio tardío: si a los 21 años o después. 6. la escala de depresión infantil-revisada (Children’s Depression Rating ScaleRevised) (Poznanski. hijos de padres depresivos. destacan: el inventario de depresión infantil (Children’s Depression Inventory) (Kovacs.) están implicados en la etiopatogenia de los trastornos depresivos en la infancia. Otros efectos genéticos estarían mediados por factores tales como temperamento infantil. el trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico usualmente se manifiestan después de la presentación de otros trastornos psiquiátricos. Welter. discrepancias entre distintos informantes. más baja agregación familiar de trastorno del humor y más alta incidencia de criminalidad adulta. 1977-1982. que es característica de la depresión infantil. los dos mecanismos mayores son: a) déficit funcional del sistema hipotalámico serotoninérgico (inhibidor nocturno de GH) y b) incremento en actividad colinérgica (sistema que incrementa la secreción nocturna de GH). EVALUACIÓN síntomas depresivos y situarlos cronológicamente. físico. está fuertemente relacionada con la familia. se debe obtener información de los profesores. lingüístico y emocional. Instrumentos semiestructurados y estructurados Debido a problemas como la baja fiabilidad en los grupos de edad más jóvenes. etc. El riesgo es mayor cuando ambos padres tienen trastorno del humor asociado con temprana presentación y recurrencia. y jóvenes depresivos mues- 941 . CEDI. pruebas de función hepática. El riesgo a lo largo de la vida de estos niños de padres depresivos se estima que va de un rango de 15-45%. debido a ello. La evaluación del niño con trastorno depresivo es laboriosa. etc. serotoninérgico. tiroidea y renal. Se debe entrevistar al niño solo y con la familia y los padres por separado. y su interacción con los acontecimientos vividos. electrocardiograma y electroencefalograma. menos recurrencia. entre otras razones por la dificultad (mayor cuanto menos edad) que tienen los niños en expresar o señalar información relacionada con su trastorno. niveles de cortisol. necesarias para valorar el comienzo de los Las entrevistas clínicas usadas más frecuentemente son: • Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes-Revisada (Diagnostic Interview for Children and AdolescentsRevised (Reich. La comorbilidad influye en el riesgo de recurrencia. Estudios de gemelos muestran una concordancia de gemelos monocigóticos del 76%. 2000). Todo ello para descartar enfermedades médicas que presentan sintomatología depresiva y para evaluar el tratamiento. • Protocolo de entrevista diagnóstica para niños (Diagnostic Interview Schedule for Children) Costello. como el sistema noradrenérgico. También. 1987). 1985). inventario de depresión infantil (CDI) Kovacs. Entrevista clínica/de desarrollo En forma de preguntas abiertas. prolactina. el cual indirectamente incrementaría el riesgo de depresiones o quizás los síntomas de los padres directamente afecten el ambiente del niño. Hormona del crecimiento. ambientes familiares. ETIOPATOGENIA Tanto factores biológicos (alteraciones en serotonina. más intentos de suicidio y más alta respuesta a placebo. Se han implicado varios sistemas de neurotransmisores en la depresión. 1983). Entre ellos. Niños con depresión mayor tienen un aumento de secreción de hormona del crecimiento (GH) durante el sueño. Escalas y cuestionarios Las escalas de valoración clínica se utilizan para ver la gravedad y seguir los cambios en los síntomas diana. La evaluación global del funcionamiento del niño puede realizarse por escalas. Factores bioquímicos.Cronológicamente. profesores y otros adultos que viven con el niño. cuando es después de los cuarenta. especialmente a la depleción de nor-epinefrina y serotonina. intentos o conductas suicidas. la relación es prácticamente inexistente.. se apoya abiertamente el uso de las entrevistas con ambos padres y el niño hasta los 14 años. colinérgico y dopaminérgico. hay que requerir la información obtenida por padres. Estudios familiares de niños de padres de- presivos señalan que éstos tienen tres veces más probabilidad de tener a lo largo de su vida un episodio de trastorno depresivo mayor que los niños de padres no depresivos. Shaffer. duración del episodio. La teoría de monoamina de depresión establece que la depresión puede ser debida a deficiencia de neurotransmisores. comparado con el 16 % de dicigóticos. Factores ambientales • Ambientes familiar: estudios de adultos depresivos. para poder establecer el punto de desarrollo en esos momentos: social. menos síntomas melancólicos.) como ambientales (acontecimientos vitales estresantes. pero la depresión también incrementa el riesgo de desarrollar trastorno psiquiátrico no del humor. Pacientes depresivos con trastornos disruptivos comórbidos tienen peor pronóstico a corto plazo. etc. como trastorno de conducta o abuso de sustancias. etc. como la Children’s Global Assessment Scale (Shaffer. 1977 y cuestionario español para la depresión infantil. 2000. 1985). cognitivo. de Rodríguez Sacristán y Cardoze. El mecanismo del peso familiar está relacionado con el efecto genético directo sobre el sistema que regula el humor. Exploración física completa Descartar uso de medicaciones y la presencia de enfermedades médicas que puedan desencadenar los síntomas. análisis de orina. Se deben incluir pruebas de laboratorio: hemograma completo. Muchos mecanismos pueden explicar el incremento en la secreción de GH. Cuando la depresión ocurre antes de los 20 años. Factores biológicos Estudios de agregación familiar. Otro factor que complica el diagnóstico es la alta comorbilidad. pronóstico funcional y respuesta al tratamiento. Otras alteraciones serían en los niveles de cortisol. 1982. Tenían mayor duración los que se presentaban a menor edad y tenían tratamiento ambulatorio. etc. niños preescolares muestran regresión. características de riesgo/protección. Todos ellos pueden jugar un papel etiopatogénico en los cuadros depresivos. los episodios son largos. Informar al niño. • Terapia cognitiva-conductual. • Acontecimientos adversos tempranos que pueden influir en el desarrollo cerebral (problemas perinatales como bajo peso al nacer (sólo en chicas) y maltrato. sin embargo. Enfermedad afectiva parental incrementa la proporción de psicopatología en los niños de esos padres por la vía de la predisposición genética. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO Los ISRS se consideran fármacos de 1ª elección por su eficacia. el sexo ejerce influencia en el inicio y la recidiva. La edad de inicio del trastorno depresivo mayor afecta a la duración de la enfermedad en los adolescentes pero no ejerce un impacto apreciable sobre la recuperación. La medicación no es apropiada en este grupo de edad. Los indicadores de peor pronóstico son: mayor severidad. puede tener depresión severa. también como psicopatología no afectiva (ansiedad) y síndrome depresivo subclínico. • Terapia interpersonal. cronicidad o múltiples episodios recurrentes. interacción maladaptativa padres-hijos. En adolescentes. Acontecimientos vitales estresantes. . habilidades de autorregulación emocional y conductual. menos expresión de afectos. – Ante el divorcio. duración del tratamiento y efectos secundarios de la medicación. Entre ellos los más recomendables son la fluoxetina. siguen su propio curso y demuestran escasa variabilidad en función de numerosas características clínicas y demográficas. rabia. problemas familiares. 1/3 de los niños prepuberales manifiestan signos clínicos de depresión mayor. teniendo en con- sideración la edad del niño. Tenían más recidivas los que se presentaban a mayor edad y comórbido distimia. cognición negativa). depresiones psicóticas y cuando no hay respuesta a la psicoterapia. • Intervención basada en la familia. intervención familiar. Depresión materna está significativamente asociada con depresión en el adolescente. estilo negativo cognitivo. PSICOTERAPIAS • Psicoeduación. 2. existe prácticamente unanimidad en señalar la psicoterapia cognitivo-conductual en depresiones leves y moderadas y la farmacoterapia en depresiones moderadas y severas. incluidos: vínculo inseguro. conflictos maritales y cronicidad y severidad de la enfermedad de los padres. y farmacoterapia. Tiene como objetivo disminución de síntomas depresivos y reestructuración de relaciones interpersonales. psicoterapia individual. estatus socioeconómico bajo y exposición a acontecimientos vitales negativos. TRATAMIENTO Consideraciones generales 1. Otros: Factores de riesgo individuales: características temperamentales y cognitivas (pobre autoestima. – La muerte de un familiar cercano afecta dependiendo de la edad. Las estrategias deben ser consideradas individualmente. Aunque la probabilidad de recuperación del primer episodio depresivo es bueno. Entre ellos los más destacados son: – El maltrato (tanto físico como sexual) es un significativo factor de riesgo para el desarrollo de gran número de problemas. con miedo a que el padre o la madre sean reemplazados. retraso del lenguaje. sus consecuencias. PRONÓSTICO El pronóstico a largo plazo de los trastornos depresivos de inicio en la infancia es motivo de gran importancia. Intervenciones basadas en la familia como: terapia niño-padres. Niños entre 3 y 6 años presentan depresión como reacción. bajo funcionamiento cognitivo. sertralina y paroxetina (en adolescentes). • Inhibidores de la recaptación de serotonina. comorbilidad. al colegio y a los padres sobre los síntomas. ansiedad y llamadas de atención. presencia de síntomas subsindrómicos residuales. El 74% de los niños con TDM remitían en un año. Aproximadamente. más abusos y menos apoyo. pocos efectos secundarios. Los predictores de la duración eran distintos a los predictores de recidiva. Respecto a qué tipo de tratamiento debe ser de primera elección. etc. Aproximación multimodal incluyendo psicoeducación. dependiendo de la edad. pronóstico. Existe una modesta pero significativa relación entre acontecimientos vitales estresantes y depresión. la separación tiene un fuerte efecto. Enseñar al niño a tener estrategias y a tener adherencia al tratamiento. Las consideradas más efectivas en depresiones leves y moderadas en niños y adolescentes. terapia familiar y entrenamiento en la interacción padre-niño son particularmente importantes en niños preescolares con síntomas depresivos. Los ISRS están considerados el tratamiento farmacológico de elección para la depresión por su favorable perfil de efectos secundarios. etc. La recuperación de la depresión mayor en niños y adolescentes no parece estar influida por el sexo ni la gravedad de la depresión. Es posible que la acumulación o interacción entre múltiples factores de riesgo contribuyan al desarrollo de la depresión. estado de desarrollo. diferencias en la regulación de las emociones y regulación neurofisiológica y fisiológica. más problemas con comunicación. pobre adaptación al colegio. en media infancia.• • 942 tran que sus interacciones familiares estaban caracterizadas por más conflictos. el niño se muestra depresivo. sin embargo el 33% experimentaban recidivas a los 2 años y el 74% a los 5 años. La letalidad médica alta se asociaba con más intensidad al sexo masculino y al antecedente de un diagnóstico de trastorno afectivo o de trastorno relacionado con sustancias y antecedentes de intentos manifiestos de suicidio. adolescentes y adultos: “Es una preocupación o acción que persigue de manera intencionada causarse lesiones o la muerte a uno mismo”. indican que TCG es superior a dosis bajas de sertralina y tratamiento combinado no era superior a cualquier tratamiento aislado. 2. debido a la poca evidencia de sus beneficios en niños. Otros estudios. el intento de suicidio y la gravedad de la psicopatología se asociaron con mayor fuerza a la letalidad de los intentos de suicidio de carácter no impulsivo. Debido a que en muchos trabajos no se demuestra su eficacia sobre placebo en niños y por sus efectos secundarios actualmente. Dentro del comportamiento suicida. b) suicidio-agresión. Superior a tratamiento cognitivo conductual aislado en adolescentes. la ideación suicida encierra una: “gama de pensamientos. pasando por el intento y el gesto suicida. su baja mortalidad tras sobredosis y su eficacia. existen buenos resultados y pocos efectos secundarios.. A menudo. armas de fuego) y la tentativa (ingesta de fármacos). la tendencia de la familia y la sociedad a negar el hecho. Segura y eficaz y frecuentemente usada en TOC en niños y adolescentes. Por último. pero fluoxetina más tratamiento cognitivo-conductual más eficaz que cualquiera de los dos tratamientos de forma aislada. Paroxetina. En cambio. Muchas veces pueden ser una petición de ayuda. Efectiva en jóvenes de 6 a 17 años en dos estudios controlados randomizados. La conducta suicida tiene un carácter episódico. la agresión es hacia sí mismo o hacia el otro. reacción ante una frustración o reacción ante sí mismo o los demás. Generalmente. Se entiende por suicidio consumado: “todos aquellos actos autoinfligidos con resultado de muerte”. Sertralina. Esto es debido a diferentes problemas metodológicos. Pocos estudios. Antidepresivos tricíclicos. gestos autolíticos) son: “actos por medio de los cuales un individuo. SUICIDIO El suicidio es: “una preocupación o acción que persigue de manera intencionada causarse lesiones o la muerte a uno mismo”. se inflinge un daño a sí mismo sin resultado de muerte. no es necesario que el niño tenga un concepto maduro de la finalidad de la muerte. Diversas pueden ser las razones de este hecho. actos autolíticos. incapaz de soportar frustraciones y de prever las consecuencias de sus actos. el aumento de las alteraciones psiquiátricas.• • • • su facilidad de uso. imágenes e ideas de carácter general o bien de carácter concreto con planes de suicidio y amenazas formuladas verbalmente o por escrito”. La letalidad de un intento de suicidio de carácter impulsivo se asociaba más intensamente a la disponibilidad de los métodos letales de suicidio. su idoneidad para el tratamiento de mantenimiento. b) el neurótico. el niño no comprende la intensidad o la gravedad del método de suicidio y no puede darse cuenta del resultado de sus intenciones autodestructivas. Hay que comenzar siempre con dosis bajas. ideación suicida. con desajustes emocionales desde siempre. como: 1. mediante el suicidio escapa. como citalopram. Se pueden producir actos suicidas repetidos. no se contempla como primera vía de elección. EPIDEMIOLOGÍA Existen problemas metodológicos que salpican la fiabilidad de las tasas de suicidio. buscando el riesgo extremo. Los más usados en niños son: Fluoxetina. sin embargo. Otros ISRS. Pero no siempre las conductas suicidas tienen una base psicopatológica. Ampliamente usada. amenaza o intenta suicidarse para manipular a los demás. en la preadolescencia o adolescencia. pero muy elevadas entre los 15 y 19 años. Las tasas de conductas suicidas son poco fiables. independientemente de si existe deseo e intención de morir”. Pueden ser durante la edad preescolar. jugar a la muerte. la tentativa está dirigida hacia los padres o compañero como llamada a la reconciliación y e) suicidiojuego. Método utilizado La letalidad de los intentos de suicidio se complica en los niños debido a su inmadurez cognitiva. inhibidores de recaptación de norepinefrina e inhibidores de recaptación de serotonina y dopamina. se incluye el suicidio consumado. bien por sentimientos de vergüenza y deshonor o también por dificultad de los padres en aceptarlo. no indicados en menores de 16 años. Por un lado. c) el psicópata. La conducta suicida tiene la misma definición en niños. intento y gesto suicida. son ampliamente usados en adultos pero. esperándose que sean siempre más altas que las que se señalan oficialmente. ante una situación que genera ansiedad. trastorno de conductas. Un episodio puede ser agudo y breve o durar varias horas o días. en el gesto suicida nunca existe esa intención. Para Duché las conductas suicidas en el adolescente se pueden clasificar como: a) suicidio-huida. Las tentativas de suicidio son raras antes de los 10 años. muchos niños y adolescentes ocultan 943 . Ringel distingue tres tipos de intento de suicidio en el adolescente: a) el impulsivo. c) suicidio-holocausto. El método utilizado difiere entre el suicidio consumado (precipitaciones. de forma deliberada. trastorno por uso de sustancias. por otro. que combinan con TCG (terapia cognitiva conductual) en adolescentes depresivos. Las conductas suicidas van en aumento en los últimos años. etc. Se demuestra efectividad sobre placebo en tres estudios randomizados controlados. Consideraciones generales Dentro del comportamiento suicida existe un amplio espectro que va desde el sui- cidio consumado hasta la ideación suicida. como: depresión. Bien tolerada y eficaz en adolescentes. las características sociofamiliares actuales. no puede inhibirse. El intento de suicidio (también llamado parasuicidio. Aunque el intento de causarse lesiones o de morir es un elemento esencial de la definición. alcohol. actividad más baja de MAO plaquetaria. agresividad de los padres. existe la misma distribución en adolescentes jóvenes. el abuso de sustancias. relación significativa entre variante del gen que codifica la triptófano hidroxilasa –TPH. Factores de riesgo ambientales Trastorno del estado de ánimo Trastorno de la conducta Consumo de alcohol y drogas Trastorno de ansiedad Esquizofrenia Reacción ante el intento de suicidio Capacidad de contención Factores de riesgo 10 y 15 años y elevadas entre los 15 y 19. los propios profesionales tienden a minimizar. Factores etiopatogénicos Biológicos • Antecedentes familiares: 10-15% de suicidio consumado o tentativa entre familiares de primer grado • Vulnerabilidad neuropsicológica: A. aislamiento sociofamiliar. 2. etc. Evaluación de la conducta suicida Circunstancias del acto suicida Letalidad del método Posibilidad de rescate Grado de premeditación Motivo desencadenante Intencionalidad Actitud ante el fallo suicida Ideación suicida Intentos previos Factores de estrés Patología psiquiátrica Patología psiquiátrica: depresión. expectativas excesivas de los padres hacia los hijos. Los antecedentes de ideación suicida o de intentos de suicidio pueden ser factores de predicción de la realización de actos suicidas. así Trautman señala que los adolescentes más jóvenes pueden presentar conductas suicidas más relacionadas con problemas familiares. etc. Los niños en edad prepuberal que habían presentado ideación suicida tenían una probabilidad tres veces mayor de intentos de suicidio durante la adolescencia que los niños sin ideación suicida. mala relación conyugal. impulsivos y volubles. consumo drogas. del 26-33% de los niños y adolescentes que realizan el suicidio tienen antecedentes de intentos de suicidio. enzima limitadora del ritmo de la biosíntesis de la serotonina– y los intentos de suicidio. superemotividad ansiosa. Si bien. Nivel sérico de colesterol bajo B. hay veces que no tiene por qué existir un diagnóstico nosológico. abuso de sustancias y trastorno disocial. y 3. Déficit en función serotoninérgica:1. reacciones de tinte depresivo ante los conflictos familiares y escolares • Desorganización y conflictividad del medio familiar: deprivación parental. C. frecuentes entre los . enfermedad mental de los padres. etiquetando de accidente lo que ha sido un intento de suicidio. perfeccionistas e inestables • Santodomingo: dificultades de contacto personal. etc. los trastornos del desarrollo y los trastornos de la personalidad.TABLA II. • Falta de apoyo emocional y personal en primeros años • Altos niveles de estrés • • • • Depresión Alcohol Hospitalizaciones psiquiátricas Consumo Psicológicos Familiares La conducta suicida aparece a menudo en forma de comorbilidad con diversos trastornos psiquiátricos de la esfera afectiva. inmadurez afectiva. señalándose antecedentes en casi la mitad de ellos. el trastorno disocial. de control emocional y disminución de la tolerancia a la frustración • Duche: impulsividad. Patología psiquiátrica 944 el intento y las ideas de muerte por temor al castigo. las características del medio familiar. hospitalizaciones psiquiátricas. De hecho. Las tentativas de suicidio son raras antes de los 10 años. Según el sexo. de adaptación al medio.. mientras que los mayores más en relación con trastornos depresivos. El trastorno afectivo es el que se encuentra más relacionado con el suicidio. los criterios de hospitalización y realizar estudios complementarios (Tabla II). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD Características del medio ambiente TABLA III. Existen sin embargo diferencias con respecto a la edad. la patología asociada. evitar sufrimiento a los padres. etc. Rasgos de impulsividad y agresividad • Shaffer: irritables e hipersensibles a las críticas. pero en la adolescencia tardía es tres veces mayor en mujeres. LA EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE CONDUCTA SUICIDA Antecedentes personales Antecedentes familiares Patología asociada Se realiza a través de la información directa ofrecida por el niño y por otras fuentes. pasivos y poco comunicativos. los antecedentes personales y familiares. No hay que olvidar analizar las circunstancias del acto suicida. manifestándose rasgos patológicos. quedando una cuarta parte de ellos con trastorno depresivo. *** Karponai K.1999. Neuron 2000. Trastornos depresivos en el niño y adolescente. p. Séller RA. N. Hay que valorar si es necesaria la hospitalización y seguir unos criterios (Tabla IV). Danielyan AK. interacciones familiares. Major Depressive Disorder. Buén capítulo sobre historía. En: Wiener JM. evolución y pronóstico. Excelente revisión de los trastornos afectivos en la infancia. Trastorno del estado de ánimo en niños prepuberales. Tratado de psiquiatría de la infancia y la adolescencia. 7. así como medidas terapéuticas en los trastornos depresivos. 4. Danielyan AK. de manera clara y completa. 413-38. Excelente artículo.** Pfeffer CR. Artículo donde destaca el abordaje de las formas clínicas de la depresión. 80 (suppl. características clínicas.*** Rodríguez Sacristán. evaluación. historías clínicas y guías clínicas. Jornal de Pediatria 2004. Tratamiento de la patología psiquiátrica de base. la epidemiología. En: Wiener JM. Indian J Med Res 2007. donde se revisan. Principal interés en el apartado de las manifestaciones clínicas y etiopatogenia. 28: 335-41. Trastorno del estado de ánimo en adolescentes. 11. sobre todo en genética y mecanismos anatomofisiológicos 2. comorbilidad y etiología de las conductas suicidas. BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. comorbilidad. 2006. • Núcleo familiar: situación familiar. diagnóstico. Bipolar disorder and depression in childhood and adolescence. Vetró A. diagnóstico y factores predisponentes. 2006. 125: 115-28. En: Práctica clínica paidopsiquiátrica. Debido a que en muchas ocasiones la gran desestructuración de la familia se encuentra entre los factores desencadenantes del suicidio. Current Opinion in Psychiatry. En: Wiener JM.*** Ruiz MJ. presentación clínica. diagnóstico diferencial. Madrid: Adalia.*** Wéller EB. Barcelona: Masson 2006. Suicidio. Barcelona: Masson. epidemiología y factores etiopatogénicos de cuadros depresivos. Barcelona: Masson. 2006. 2006. Se debe siempre investigar y tratar la existencia de patología psiquiátrica subyacente. 2000. 2008. la fenomenología de las conductas suicidas. 211-8. Buen análisis sobre las características y formas clínicas de las depresiones en el niño. Das PP. etiopatogenia y tratamiento de las depresiones en los niños. 6. Tratado de psiquiatría de la infancia y la adolescencia. TRATAMIENTO Debemos valorar en primer lugar : • Existencia de psicopatología subyacente.ETIOLOGÍA Los distintos factores etiopatogénicos y factores de riesgo pueden verse en la tabla III. se hace imprescindible el abordaje de la misma y la actuación terapéutica. De principal valor el abordaje etiopatogénico en las depresiones del adolescente. psicopatología en familia. 5.** Caracteristicas del intento de suicidio Existencia de trastorno psiquiatrico • Alta letalidad de la conducta • Alta intencionalidad suicida • Persistencia de ideación suicida • Sintomatología psicótica severa • Depresión severa • Consumo de tóxicos • • • • Malos tratos Trastorno psiquiatrico severo de los padres Familia incapaz de controlar la situación Familia incapaz de responsabilizarse de tratamiento ambulatorio • Antecedentes de abandono de tratamiento ambulatorio psiquiatrico TABLA IV. En: Práctica clínica paidopsiquiátrica. etc. Madrid: Pirámide. tratamiento. p. Muy buena revisión de formas clínicas. etc. destacando los factores de riesgo. p.The handbook Chile and Adolescent Clinical Psychology.: Brunner-Routledge.*** 8. 439-86. 10. Dulcan MK. • Factores sociales y ambientales que rodean el gesto suicida.*** Velilla JM. 9. 211-23. vulnerabilidad y factores de riesgo. evaluación y diagnóstico. J. 203-9. A Contextual Approach. Dulcan MK. de las depresiones en el niño.** Wéller EB. comorbilidad y. En: Psicopatología infantil básica. Depression in children. Tratado de psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Madrid: Adalia. Intervención familiar. historías clínicas y guías clínicas. 2): s11s20. Buena revision centrada sobre todo en los aspectos etiopatogénicos de los trastornos depresivos. En: Carr A. p. Criterios de hospitalización Características familiares 3. Mood Problems. Understanding childhood depression. Kendler KS. p. Completa y detallada revisión de los distintos apartados: clínica. conducta suicida e ideación suicida. 1. La conducta suicida en la adolescencia. Lima D. diagnóstico diferencial. Gómez-Ferrer C. 945 . p 62174. 901-14.Y. Las depresiones infantiles. Capítulo sobre criterios diagnósticos. Fava M. p. Excelente capítulo sobre el sucidio. sobre todo.*** Malhotra S. 21:1-7.*** Carr A. Dulcan MK. Séller RA. TAC (normal). Otras: hematología general. resonancia magnética (normal). aunque la madre refiere que ya en verano se encontraba rara. Birleson. etc. (todas dentro de valores normales) Diagnóstico: trastorno depresivo mayor recurrente. A los pocos meses. empieza a mejorar pero no vuelve a ser la que era. Pruebas administradas para evaluación neurocognitiva: figura de Rey (sin alteraciones). pérdida de apetito.. Antecedentes personales: epilepsia parcial benigna. pruebas de lápiz y papel.3) DSM IV-TR. no quiere salir a la calle. 946 . lentitud motora y en pensamiento. entrevista clínica. todo ello va agravándose hasta las Navidades en las que se mete en una habitación y prácticamente no sale. Tratamiento: terapia cognitiva-conductual y psicofarmacológico con ISRS. Evolución: el cuadro fue remitiendo durante los tres meses siguientes. apatía. dígitos (normal para su edad). angustia. Desde septiembre hasta Navidad. comenzando hace una semanas a mostrar los síntomas actuales. aislamiento. Bender (sin alteraciones visoperceptivas). disminución de intereses. etc. etc. bioquímica. se encuentra con tristeza. decaída. aproximadamente después las vacaciones. stroop color. pérdida de apetito. tristeza. etc.Caso clínico Chica de 13 años que acude a consulta por presentar decaimiento. Pruebas administradas para evaluación psicopatológica: cuestionarios y escalas para depresión –CDI. no quiere ir al colegio. (296. Comienza el cuadro hace un año. There are a variety of symptoms presented. Hospital Universitario Ntra. Servicio de Psiquiatría. Estos diagnósticos se engloban en el término general: “trastornos del comportamiento”. Multidisciplinary treatment is required. Abstract Key words DISRUPTIVE BEHAVIOR DISORDERS Behavioral disorders are one of the main non-somatic reasons for consultation in pediatrics. La complejidad de las estructuras implicadas ha impedido que las teorías que apoyan una u otra postura desacrediten suficientemente a la contraria y logren una supremacía estable y robusta. Como consecuencia de ello. tener en cuenta la tercera pregunta: ¿es la expresión sintomatológica de un estado de enfermedad? La infancia es un período evolutivo donde los síntomas externalizantes. previamente se debe establecer un encuadre operativo. Trastornos de conducta. con predominio de comportamientos contrarios a los derechos de las otras personas y a las normas sociales establecidas. Fundación Internacional O´Belén. el debate ambiental versus innatista está lejos de resolverse. as well as of consumption and utilization of social resources in childhood. Tenerife Resumen Palabras clave Los trastornos del comportamiento son una de las principales causas de consulta por motivos no somáticos al pediatra y de consumo y utilización de recursos sociales en la infancia. trastorno negativista desafiante y trastorno de comportamiento perturbador no especificado). ¿Cómo se encuadra el término trastornos del comportamiento? La definición. Consequently socialization is impaired and the risk to suffer from school retardation and of substance abuse is increased. Los trastornos del comportamiento comprenden un grupo de desórdenes mentales que implican disfunción en alguna de las áreas contextuales del niño (escolar. familiar o social). Presentan una serie de síntomas y signos más o menos específicos para cada uno de los diagnósticos establecidos en las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales (trastorno disocial. with predominance of conductual behavior against the rights of others and the social predetermined norms. de Candelaria. ya que el término trastornos del comportamiento puede ser vago y amplio. La sintomatología que presentan es variada. etiología y características de los problemas de comportamiento en la infancia y adolescencia se estructura en torno a tres preguntas genéricas: ¿es el reflejo de la sociedad en que vivimos? ¿es el reflejo de la propia naturaleza humana? ¿es la expresión sintomatológica de un estado de enfermedad? Sobre las dos primeras cuestiones. se muestran con más frecuencia en forma de actos o actitudes violentas y problemas 949 . Sin embargo. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y debe realizarse de manera precoz puesto que el paso del tiempo empeora el pronóstico. The diagnostic procedure is based on clinical test and early diagnosis should be performed as prognosis worsens along time goes by. Sra. Se diagnostican con más frecuencia en el sexo masculino. Rodríguez Hernández Pediatra especializado en Psiquiatría Infantil y Juvenil. Hospital de Día Infantil y Juvenil Diego Matías Guigou y Costa. Childhood. including psychological (conductual and cognitive intervention) and pharmacological intervention. se deteriora la socialización y se aumenta el riesgo de padecer retraso escolar y consumo de tóxicos. producidos por alteraciones psicológicas o psiquiátricas. Infancia.XII(10):949-958 INTRODUCCIÓN Los trastornos del comportamiento en la infancia presentan una prevalencia superior al 5%. Pediatr Integral 2008.J. en la infancia y adolescencia.Trastornos del comportamiento P. Conduct disorder. El tratamiento es multidisciplinar. Mental health. se exponen datos sobre la epidemiología y la relevancia del problema. En el presente apartado. con intervención psicológica (a través de medidas conductuales y cognitivas) y farmacológica. cuando se habla de trastornos del comportamiento en niños. Salud mental. Es fundamental. El niño no la obedece. el porcentaje de problemas tienden a igualarse entre ambos sexos. los trastornos del comportamiento como diagnóstico médico quedan limitados a dos entidades precisas: el trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante. los trastornos adaptativos. existe un fuerte efecto de interacción entre el factor genético y el ambiental. En definitiva. no permiten clarificar algunos aspectos importantes. Con respecto a cómo definir trastorno del comportamiento. Una definición válida de trastorno disocial puede ser: “ocasiones en las que los niños y/o adolescentes muestran un patrón de comportamiento antisocial que vulnera derechos de las otras personas. el niño agrede al padre. lo que provoca un deterioro progresivo y significativo en el ámbito interpersonal. Fundación Internacional O´Belén). como son la etiología o la influencia de factores socioeconómicos. además de una tercera categoría que se reserva para pacientes con síntomas incompletos o atípicos de los dos anteriores. el trastorno de comportamiento perturbador no especificado. Aspectos epidemiológicos En cuanto a los aspectos epidemiológicos. Como se deduce. negativa a cumplir sus responsabilidades y enfados con otros niños o con los adultos. Los problemas conductuales que aparecen en los trastornos mencionados se pueden denominar. junto con discusiones. Sin embargo. Existen varios patrones temperamentales de especial importancia en el desarrollo de los trastornos del comportamiento. sólo podemos describir el comportamiento externo observable del niño. La etiopatogenia exacta permanece desconocida. con implicación de mecanismos genéticos. El niño no obedece y grita. uno de los padres le ordena hacer algo). Las hipótesis explicativas de este hallazgo son múltiples. que supone una expresividad más intensa de los síntomas en contextos sociales poco favorecedores. equivalente a la personalidad del adulto. tan- to monocigóticos como dicigóticos. Se sabe que entre el 70 y 75% de todos los casos diagnosticados corresponde a varones. Aun así. Por último. En las unidades de pediatría. La totalidad de los estudios indican que es más frecuente en el sexo masculino. Además. Temperamento: el temperamento es la “forma de ser” del niño. . temperamentales y contextuales. ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO • • Los trastornos del comportamiento tienen un origen multifactorial. relacional y laboral” (Proyecto Esperi. La prevalencia estimada se encuentra entre el 4 y el 18%. lo que puede incrementar el desarrollo de problemas de comportamiento. desde una perspectiva psicopatológica. Se sabe que en algunas culturas en las que no existen diferencias en el trato a varones y mujeres. El padre agrede al niño y. el trastorno explosivo intermitente. los varones presentan síntomas más graves y desde edades más tempranas. A los niños que lo presentan se les denomina niños hiperreactivos. En la mayoría de las ocasiones. Para el trastorno oposicionista desafiante: “ocasiones en las que los niños y/o adolescentes muestran un patrón de comportamiento desafiante hacia las figuras de autoridad. Algunos de ellos son el trastorno hipercinético. También. Lo más probable es que el trastorno del comportamiento se desarrolle cuando coexisten más de una. Se expone uno de ellos a modo de ejemplo. así como normas de convivencia y/o reglas socialmente aceptadas para su edad. ésta u otras de- finiciones similares establecen cuáles son los comportamientos que indican la existencia de un trastorno. desde un punto de vista coloquial. aunque la mayoría de los estudios la sitúan alrededor del 58%. También. Sexo: el sexo es una de las variables más importantes. Se han mencionado las propias características temperamentales del varón. Después de muchos años. se considera el motivo de consulta no orgánico más frecuente. la mayor presencia de enfermedades del desarrollo y psiquiátricas en el sexo masculino. trastornos del comportamiento. Las más importantes descritas hasta el momento son las siguientes: • Factores genéticos: se conoce que existen factores genéticos implicados en el desarrollo de los trastornos de la conducta. lo que crea dificultades en varios contextos durante los últimos 6 meses o más”. los trastornos del comportamiento son una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios especializados de salud mental infantil y juvenil. son una de las causas más importantes de consumo de recursos y utilización de dispositivos dependientes de los servicios sociales. siendo estos comportamientos inmanejables por personas cercanas al individuo sintomático. El padre insiste en la demanda. Incluso esos trastornos del comportamiento pueden ser la primera y única manifestación del trastorno psiquiátrico o psicológico subyacente. El patrón puede originar la denominada Escalada de Interacción Coercitiva en determinados grupos sociales con un nivel cultural medio-bajo: en un primer momento se produce una demanda al niño (por ejemplo. sin saber la causa o causas que han producido dicho comportamiento. Además. Se ha demostrado el efecto en estudios con gemelos. el efecto puede favorecer la aparición de problemas de comportamiento infantil. a continuación. puede tener un importante papel el factor cultural.950 en el comportamiento. psicosis y trastornos ansiosos y depresivos. aunque la media de inicio se encuentra sobre los 11 años. existen algunas variables. lo mejor es hacerlo para cada categoría diagnóstica por separado. problemas de personalidad. La escalada finaliza con la protesta del padre que al final se retira. La adolescencia es el período crítico de presentación del problema. Todos estos trastornos pueden tener una presentación clínica fundamentalmente conductual. Sin embargo. en esta escalada tiene mucho peso el temperamento pero también los patrones educativos familiares. Existen una serie de trastornos psiquiátricos y psicológicos que pueden producir trastornos del comportamiento en forma de síntomas acompañantes al propio cuadro clínico. Uno es la edad de inicio. Para establecer el diagnóstico. pueden variar en intensidad y frecuencia e. habitualmente. Los trastornos del comportamiento pueden coexistir con distintos problemas. DIAGNÓSTICO Para un correcto enfoque del problema. Los trastornos del comportamiento en las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales Trastorno del comportamiento. Además. descartar TDAH cuando el motivo de consulta sea el oposicionismo y/o las conductas desafiantes. Basta con que los síntomas estén en un solo contexto. robos y transgresiones graves de las normas sociales. no se puede considerar como una forma “leve” del trastorno disocial. el DSM-IV es más útil para la clínica diaria mientras que. Otras veces. según el DSM-IV-TR. En ocasiones. las transgresiones se producen por la necesidad de la obtención inmediata de la sustancia. ambientales y orgánicas. como la agresividad o el oposicionismo. Clínica del trastorno oposicionista desafiante El trastorno oposicionista desafiante se describe como un patrón de comportamiento hostil. con el consecuente empeoramiento de una situación ya de por sí deteriorada. Por un lado. El ambiente disocial que envuelve al mundo de las drogas es un factor negativo añadido al propio problema. es necesario acudir a las clasificaciones de las enfermedades mentales para delimitar cuándo una serie de problemas en el comportamiento se puede definir como trastorno del comportamiento desde un punto de vista médico y establecer así el diagnóstico. Sin embargo. se pueden producir agresiones a personas y animales. en sentido coloquial. destrucción de la propiedad.. El criterio diagnóstico que se utiliza se basa en cualquiera de las dos grandes clasificaciones de trastornos mentales y del comportamiento. Los más importantes son los siguientes: • Consumo de drogas tóxicas. incluso. Clínica del trastorno disocial Las manifestaciones clínicas del trastorno disocial se sustentan en un patrón de conducta persistente y recurrente no adaptado a las normas sociales de su edad y que viola los derechos de los demás. las dificul- tades que crea el trastorno oposicionista desafiante pueden hacer que nos centremos en ese problema y que obviemos preguntar por síntomas de inatención o hipercinesis que acompañan al TDAH. hay que analizar los factores asociados. o a las alteraciones mentales que produce su consumo a largo plazo. En muchas ocasiones. 951 . por tanto. como las variables sociales. se exponen los criterios diagnósticos para el trastorno disocial y el trastorno oposicionista desafiante. moderado o leve. • Fracaso escolar y absentismo escolar: impide al niño obtener los recursos escolares en la resolución de conflictos. Como norma general. Las conductas expresadas no son tan graves como en el trastorno disocial.). especialmente cuando las conductas son graves y no se ha actuado de manera precoz. el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su cuarta edición revisada (DSM-IV-TR) y. Se pierde la estructuración temporal del ocio y del trabajo y se crea una situación de indisciplina que se traslada al ámbito familiar. ya que no existen agresiones físicas ni transgresiones serias de las normas. Otros síntomas frecuentes. Además. debido al efecto de las drogas. estupefacientes y otras sustancias: existe asociación entre el consumo de drogas y el trastorno disocial. a partir de la información obtenida de distintos informantes (padres.. El más frecuente es el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). depender mucho del contexto o de los factores socioeconómicos. Es importante. Debido a la amplitud de situaciones que pueden desencadenar problemas en el comportamiento. ya que las dificultades pueden aparecer en un solo contexto. intensidad y diversidad de los trastornos conductuales. hay que diagnosticar a tiempo. que puede ser agudo. En las tablas I y II. por otro. En cuanto a la evolución del trastorno. no se observa una continuidad temporal entre el desarrollo de una y otra. para realizar el diagnóstico de trastorno del comportamiento. El diagnóstico de los trastornos del comportamiento es eminentemente clínico. El tercer factor de riesgo es la frecuencia. Una diferencia importante con otros trastornos mentales es que. Se sabe que más de un 30% de los niños con TDAH van a desarrollar un trastorno oposicionista desafiante. desafiante y negativista dirigido habitualmente hacia las figuras de autoridad. se han identificado ciertos factores de riesgo que parecen indicar una continuación del problema en la edad adulta. la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición (CIE-10). Los niños que desarrollan síntomas antes de los 6 años tienen mayor riesgo. tal y como se ha expresado anteriormente. profesores. Existe la posibilidad de que se presenten otros trastornos en situación de comorbilidad con los trastornos del comportamiento. social…). puede suponer la expresión de un amplio abanico de conductas motivado por múltiples factores. La única característica clínica común a los trastornos del comportamiento es que originan diferentes grados de desajuste familiar. personal y social. con peor evolución cuando los síntomas aparecen en varios contextos.CLÍNICA La sintomatología más frecuente es la transgresión repetida de las normas sociales y las dificultades en respetar los derechos de las otras personas. Otro es la amplitud del problema. ya que son entidades independientes y. el CIE-10 se utiliza de forma preferente en codificación y/o investigación. no es necesario que los problemas aparezcan en todos los contextos (familiar. Es preciso adelantarse y actuar cuando la situación está comenzando y diferenciar si el caso es grave. es preciso que los síntomas manifestados se ajusten a una serie de criterios recogidos en las clasificaciones internacionales de las enfermedades mentales. que tienen relación y que por tanto son la causa y/o mantienen la conducta problema. A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad. navaja. estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos: 1. Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (por ejem. no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad Añadir si es de inicio infantil (por lo menos un criterio antes de los 10 años). iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad B. botella rota. A menudo inicia peleas físicas 3. ladrillo. bate. iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad 14. manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: Agresión a personas y animales 1. Ha violentado el hogar. desencadenantes y cómo finalizan. A menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas 4. robo a mano armada) 7. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social. .robos en tiendas. Criterios diagnósticos DSM-IV para el trastorno negativista desafiante A. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento 6. A menudo es colérico y resentido 8. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo 10.TABLA I. pero sin allanamientos o destrozos.. amenaza o intimida a otros 2. la casa o el automóvil de otra persona 11. la gravedad e intensidad. arrebatar bolsos. tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad TABLA II. Ha forzado a alguien a una actividad sexual Destrucción de la propiedad 8. No se cumplen los criterios de trastorno disocial y.. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo D. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (por ejem. A menudo se encoleriza o incurre en pataletas 2. A menudo discute con los adultos 3.. Ha manifestado crueldad física con las personas 5. el esquema bá- sico debe incluir cómo son esas conductas. es de suma importancia re- alizar una adecuada anamnesis con preguntas sobre los factores socioeconómicos y contextuales. Ha manifestado crueldad física con animales 6. Ha robado enfrentándose a la víctima (por ejem. A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros 7. A menudo fanfarronea. ataque con violencia. pistola) 4. “tima” a otros) 12. moderado o grave según el número de criterios que cumple 952 Instrumentos diagnósticos No existe ningún examen complementario o prueba diagnóstica específica. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social. contextos en los que se producen. inicio adolescente (ausencia de criterios antes de los 10 años) o no especificado (no se sabe la edad de inicio) Hay que especificar la gravedad: leve. viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo) 15. si el sujeto tiene 18 años o más. académica o laboral C. A menudo molesta deliberadamente a otras personas 5. su frecuencia. por lo que. hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces. Un patrón de comportamiento negativista. falsificaciones) Violaciones graves de normas 13. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es. extorsión. Si el individuo tiene 18 años o más. Suele hacer novillos en la escuela. académica o laboral C. Criterios diagnósticos DSM-IV para el trastorno disocial A. Al indagar sobre las conductas problemáticas. Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves 9. A menudo es rencoroso o vengativo B. debemos indagar sobre la presencia de algún factor de estrés que incida sobre el ánimo y recabar otros datos útiles. Así. con implicación de las áreas clínicas. A. pequeños problemas en el comportamiento pueden suponer grandes quejas sobre su conducta. En la primera revisión sistemática realizada sobre el tema y publicada en el año 2007. Hay que diferenciarlo de la resistencia a realizar tareas a causa de la renuncia a aceptar las exigencias de otros. que también son frecuentes en los trastornos del ánimo. Tratamiento conductuaL . La investigación sobre psicofarmacología de los trastornos del comportamiento en niños y adolescentes es escasa y en ocasiones aporta datos contradictorios. También. Además. Por último.1. mediación escolar o técnicas de apoyo familiar. los síntomas conductuales derivados de la impulsividad suelen ser más leves y más anárquicos (no siguen un patrón definido) que los que se observan en los trastornos del comportamiento. Otros . culturales. ya que existen elementos que pueden distorsionar la realidad.Haloperidol A.la consistencia en los distintos entornos y la evolución a lo largo del tiempo. Tratamiento psicológico B.Técnicas de reforzamiento .) que matizan el cuadro clínico. en la mayoría de las ocasiones se presentan de forma aislada. Existen algunos instrumentos (test. cuestionarios) que pueden ayudar en el diagnóstico. Trastornos del ánimo: las primeras manifestaciones clínicas de los trastornos del ánimo en la infancia pueden ser problemas de comportamiento. etc.2. Técnicas de mediación escolar C. en el TDAH puede existir cierto oposicionismo y evitación de normas por rechazo a realizar tareas que requieran mantenimiento de la atención. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • TDAH: aunque pueden estar en situación de comorbilidad.1.Atomoxetina . etc. como la esquizofrenia o los problemas en el control de impulsos. Es importante indagar lo que significa “a menudo” para los informantes (padres. Por último. Otras patologías con expresión conductual: los problemas en el comportamiento pueden estar presentes en otros trastornos psiquiátricos.Litio B. En la tabla III. Modalidades terapéuticas empleadas en los trastornos del comportamiento nos (temperamento o personalidad. por ejemplo. entre los que se encuentran los síntomas comportamentales y los instrumentos diseñados de manera específica para detectar posibles casos de trastornos del comportamiento. como disminución del rendimiento escolar. el tratamiento principal debe ser el tratamiento psicológico. El tratamiento farmacológico se debe reservar para las situaciones más graves o cuando hayan fracasado otras modalidades terapéuticas. Entre los primeros.Contrato de contingencias B. Como consideración general.). En el TDAH pueden aparecer problemas de comportamiento derivados de la impulsividad que caracteriza al cuadro. es importante realizar una exploración física y neurológica completa y determinación de tóxicos si existe la mínima sospecha de consumo de drogas.Corrección verbal y física . Entre los instrumentos específicos. capacidad de afrontamiento. pueden aparecer en niños con retraso mental o con trastornos del desarrollo. Los fármacos más utilizados son los neurolépticos. La intervención en los problemas del comportamiento conlleva una serie de dificultades inherentes a la variada etiología y a los distintos condicionantes inter- 953 . Sin embargo. Neurolépticos . mediante los cuales se exploran distintos síntomas. estos problemas se encuentran en todos los contextos. En la anamnesis.Extinción . para una familia con una expectativa alta sobre los triunfos que puede conseguir su hijo en la vida. sólo se identificaron 14 estudios con la suficiente consistencia metodológica para la ejecución del metaanálisis. problemas en el sueño. que aparece en los trastornos del comportamiento. Psicoestimulantes . en monoterapia o combinados. el trastorno explosivo intermitente. etc.3.sdqinfo.. su empleo en estos problemas no es infrecuente. Tratamiento farmacológico No existe un tratamiento psicofarmacológico específico para los trastornos del comportamiento. se resumen las principales modalidades terapéuticas. los psicoestimulantes y los antiepilépticos.2.1. Son de 2 tipos: instrumentos generales. El SDQ se puede descargar de Internet de manera gratuita para fines no comerciales (www. También. técnicas de resolución de conflictos. educativas. determinadas alteraciones metabólicas. Se basa en el empleo de técnicas cognitivas y conductuales. Sin embargo. Otras medidas terapéuticas C. Tratamiento farmacológico A. etc. de sus siglas en inglés Strenghts and Difficulties Questionnaire). También viceversa.Risperidona .Economía de fichas . pueden presentarse con trastornos conductuales como primer síntoma. familiares y sociales.) y externos (socioeconómicos. • • • Variaciones de la normalidad: los criterios diagnósticos de los trastornos del comportamiento incluyen elementos subjetivos del tipo “a menudo discute con los adultos”. degenerativas o genéticas. los más usados son el Child Behaviour Checklist (aunque por su elevado número de items sólo se recomienda para fines de investigación) y el Cuestionario de Cualidades y Dificultades (SDQ.Metilfenidato A. Técnicas de apoyo familiar TABLA III. Las escalas de Conners están incluidas en los Programas del Niño Sano a los que tienen acceso todos los pediatras. Tratamiento cognitivo C. En las conclusiones de este es- TRATAMIENTO La intervención en los trastornos del comportamiento debe ser multimodal.2. El fármaco más utilizado es la risperidona.com). por ejemplo. se encuentran las Escalas de Conners. especialmente cuando el ambiente familiar está desestructurado. entre otras. Los encargados de aplicar las técnicas conductuales son los tutores (familiares o quienes tengan su tutela). Además.5 mg al día. que no es un psicoestimulante y que también puede ser útil en estos casos. se debe implementar el tratamiento psicológico y el farmacológico al unísono. En niños mayores. que el profesor escriba en la agenda escolar las conductas disruptivas. No se pueden establecer descansos (por ejemplo. etc. Como recomendación general. En ambos casos. La intensidad de los síntomas. Con respecto al momento de inicio del tratamiento farmacológico. se indica que existe evidencia de la efectividad de la risperidona y del litio. etc. Aunque existen muchas técnicas conductuales. no un castigo.954 tudio. – La frecuencia. Las características de la conducta anómala y todas sus particularidades importantes. los fines de semana). priorizando las actuaciones sobre aquellos problemas más importantes. Recientemente. De nada sirve que se aplique una técnica en un sitio y no en otro. • No existen programas de intervención universales. en segundo lugar. se debe comenzar con la mínima dosis posible (que en la mayoría de los psicofármacos suele coincidir con la menor presentación comercial) e ir aumentando lenta y progresivamente hasta conseguir el efecto clínico deseado. estos tres grupos farmacológicos son los más utilizados en el tratamiento de los trastornos del comportamiento. con metilfenidato. En definitiva.). en los niños más pequeños (menores de 6 años). En qué situaciones empeoran o mejoran. Así. Las técnicas conductuales se han mostrado útiles y de relativamente fácil aplicación. Es posible aumentar la dosis. Así. pero es conveniente que lo realice un profesional con experiencia. En dicho registro. Hay que evaluar los problemas del niño de manera individual. se podría decir que son estrategias con un componente de intervención y con un componente preventivo. se ha comprobado su efectividad en niños y adolescentes con trastornos del comportamiento. En el primero. El haloperidol es otro neuroléptico utilizado en los trastornos del comportamiento. 2-. Por ello. Con respecto a los psicoestimulantes (el metilfenidato es el único comercializado en España). algunas de las más importantes son las siguientes: . En general. Los resultados indican que en la mayoría de los niños con trastornos del comportamiento se utilizó alguno de los tres grupos farmacológicos indicados. es preciso monitorizar la litemia de manera periódica. se recoge en una investigación reciente sobre el hábito prescriptor en psiquiatría infantil. • Es necesaria una minuciosa coordinación sobre las pautas utilizadas para aplicarlas en todos los entornos (escolar. es preciso mencionar una serie de recomendaciones generales: • Las técnicas de modificación de la conducta se deben aplicar de manera continua. – La expresión de los síntomas en relación con el entorno. se ha incorporado al arsenal terapéutico del TDAH otro fármaco. se desaconseja su utilización por parte de profesionales no familiarizados y con mucha experiencia en la utilización del fármaco. aunque el fármaco que parece tener mayor utilidad es el divalproato. La risperidona es un neuroléptico atípico con escasos efectos secundarios y bien tolerado en niños y adolescentes. del niño (a diferencia de las estrategias cognitivas que las realizan los terapeutas sobre el niño). por lo que todos los implicados deben estar informados. se debe establecer un registro de conductas de la manera que se prefiera (que los padres traigan escrito en una hoja los problemas que aparecen a lo largo del día.). suele estar comprendida entre 1 y 1. Su utilización está reservada para los casos graves. se puede comenzar con dosis de 0. En las investigaciones sobre su utilización en los trastornos del comportamiento en niños. dividido en 2 tomas (desayuno y cena). El litio no se suele utilizar en la infancia o adolescencia debido a los efectos secundarios importantes y frecuentes que presenta. Ya que la risperidona tiene presentación en solución oral. se debe esperar de 6 meses a 1 año con la mínima dosis efectiva hasta plantear la suspensión del mismo si se observa mejoría sintomatológica. la atomoxetina. en casa. aunque la evidencia es limitada. se debe entrenar a los tutores en la identificación de los problemas que van apare- ciendo y en la idoneidad de aplicar cada técnica. No existe una dosis óptima establecida. se debe realizar cuando otros tratamientos no farmacológicos no hayan sido útiles. cuando coexista el trastorno comportamental con el TDAH. – La evolución a lo largo del tiempo. Por esta razón. en el que también se consideraron otros trastornos infantiles en los que predomina la impulsividad. se puede comenzar con 1-2 mg al día. incluyendo: – Su consistencia. ya que suponen un retroceso en los logros. etc. Antes de comenzar la exposición sobre las técnicas de intervención. a través de encuestas administradas a varios psiquiatras infantiles de Andalucía. En primer lugar. Siempre aclarar al niño que le damos disciplina y que no significa que no tengamos cariño por él. Su eficacia es mayor en los escolares que en los adolescentes y cuando los problemas en el comportamiento están comenzando. ya que la posibilidad de efectos secundarios es mayor que con la risperidona. cuando existan conductas agresivas graves y. Antes de comenzar con las estrategias conductuales. Los efectos secundarios más frecuentes son la sedación y las náuseas. por lo que hay que reevaluar de manera periódica la efectividad de la intervención. Existen dos excepciones. en el segundo. con risperidona y. El aumento se debe realizar hasta un máximo de 5-6 mg al día.5-1 mg al día. La evidencia sobre la efectividad de los antiepilépticos es contradictoria. profesores. Programas iguales aplicados sobre niños con síntomas similares pueden producir efectos contrarios. El tiempo de tratamiento tampoco está definido o protocolizado. se deben especificar: 1. • Hay que tener en cuenta que estamos realizando un aprendizaje. Terapia psicológica El tratamiento psicológico se basa en las estrategias cognitivas y conductuales. aunque la mayoría de la evidencia se establece en relación a los estudios en los que estos problemas aparecen en situación de comorbilidad con el TDAH. Cada semana se cuentan las estrellas logradas. Por ello. B. Técnicas de reforzamiento: los niños con problemas de comportamiento se acostumbran con facilidad a los castigos. con una gran rabieta. se puede decir: “¡No! ¡Quieto!”. se le debe decir: “Muy bien. en lugar de decir “no le pegues a tu hermano”. Si son 3 estrellas. Más que los juguetes u otros premios. cuando lo venía haciendo a diario en el último mes. Es muy utilizado en centros terapéuticos especializados en adolescentes con trastornos graves del comportamiento. Por ejemplo. se coloca una estrella en el día correspondiente. cuando hay conductas desafiantes y oposicionistas graves. b) Técnicas de conducta dirigidas a aumentar los comportamientos positivos: 1. Esto permite guardar el “no” para los momentos especialmente disruptivos. Una alternativa consiste en ignorar la primera irrupción. Un ejemplo: se pega una cartulina en la pared del cuarto del niño con un calendario. podemos coger de la mano al niño agresor. esto es. una vez comentadas las experiencias cotidianas. Para ello. Veamos un ejemplo de su utilización: la familia acude a un supermercado y el niño interrumpe constantemente pidiendo unas y otras chuches. Los procedimientos cognitivos son programas encaminados a reestructurar los pensamientos de los niños y lograr nuevas conductas facilitadoras de la reducción de los problemas de comportamiento. la mayoría de ellos comprenden una serie de fases que se pueden sintetizar en tres principales: A. el niño aumenta la intensidad de la intromisión. se le da al niño la instrucción con un “no” antepuesto. Los padres deben continuar comprando y hablando entre ellos con el mismo todo de voz y sin mirar hacia el niño. Consiste en transmitir alabanzas y halagos a lo que el niño hace dentro de “la normalidad”. enhorabuena. Aunque existen varios métodos en la psicoterapia cognitiva. y así sucesivamente hasta que estalla el conflicto. se le puede transmitir que la respuesta de los padres aparece cuando su irrupción se realiza con más ímpetu. Esto produce aislamiento progresivo que aumenta la sensación de malestar. la irritabilidad y disminuye la tolerancia a las consignas de los profesores. Éste se enfada y aumenta la intromisión. resulta eficaz el reforzamiento positivo. Corrección verbal y física: para que la corrección verbal sea efectiva. girarlo sobre su eje y administrarle un pequeño empujón que lo separe del hermano agredido. Lo has logrado. en el caso anterior. etc. La extinción se utiliza. Ideas irracionales: en la segunda parte. Por ejemplo. Por ejemplo. con un tono de voz firme y enérgico. no resulta útil mantener una actitud beligerante constante como respuesta a sus conductas. decir “quiere mucho a tu hermano”.a) Técnicas de conducta dirigidas a eliminar problemas en el comportamiento: 1. La respuesta refleja de sus padres es hacer callar al niño. Economía de fichas: consiste en registrar las conductas positivas del niño en un calendario. En contraposición. 3. Contrato de contingencias: consiste en utilizar un reforzador positivo muy importante para el niño para incrementar una conducta positiva que casi no se está produciendo. incluso con problemas disociales graves. Cada tarde que el niño no arremete con- tra su hermano. sobre todo. En las primeras ocasiones en que se practica esta técnica. que puede ser alguno de los mencionados en el apartado anterior. Acontecimientos: una vez se han recogido los problemas en la anamnesis. la conducta del niño se va modulando debido a que no encuentra respuesta a sus peticiones. en esta primera fase se explica al niño y sus familiares las conductas disruptivas identificadas. Poco a poco. Las alabanzas de los padres son los premios más eficaces para mejorar el comportamiento. otro premio menor. a medida que se suceden los ensayos. Para ello hay que establecer un “contrato” entre el niño y sus padres. En ocasiones. a partir de un acto violento se genera en los demás compañeros rechazo. ya que entiende que ahora no se le hace caso cuando antes se convertía en el centro de atención. sin dañar ni causar dolor al niño. Consiste en utilizar cierta fuerza para eliminar la conducta. Este efecto se denomina estallido de extinción. Al final. cuando el comportamiento sobrepasa una pelea normal entre hermanos. como un juguete de poco valor o una tarde en el cine. Si se llega a 4 estrellas. El tipo de premio y el número de señales necesarias para su obtención deben ser pactados previamente. Por ejemplo. Cuando se produce ese momento. Conviene recordar que el mal comportamiento del niño no es voluntario en la mayoría de las ocasiones. 2. Eres fantástico…”. 2. a la vez que decimos “¡No! ¡Quieto!”. Si se cede. Es importante no ceder cuando el niño aumenta la intensidad de intromisión. si una tarde el niño no le pega a su hermano. Por ejemplo. la frustración lleva a aumentar los problemas conductuales). Extinción: se basa en la ignorancia de las conductas que manifiesta el niño. evitando las frases con negaciones. se da permiso para un tatuaje cuando se comprueba que no existe consumo de tóxicos ni nuevas denuncias por delitos durante un mes. campeón. Se puede emplear en niños mayores y adolescentes. se pueden añadir pequeños premios tangibles. Cada conducta positiva conlleva una señal y cuando se sobrepasa un determinado número de señales se le entrega un premio. A la corrección verbal se le puede acompañar una corrección física. se va al cine. se debe procurar un estilo comunicativo padres-niños basado en el lenguaje propositivo. se explica que sus ideas y creencias tienen un papel fun- 955 . se deben establecer los correlatos conductuales (por ejemplo. que incluso puede ser escrito y firmado por ambas partes donde se especifique lo que se consigue por realizar la conducta requerida. 956 damental en los problemas que dichas experiencias pueden crear. Los problemas de conducta se asocian a una serie de ideas no racionales, como pueden ser la utilidad de los actos violentos para conseguir algo, la impunidad de los actos que se cometen o que cuando se actúa de una manera disruptiva la persona se siente mejor. El terapeuta debe identificar dichas creencias erróneas y plantear las alternativas correctas a la familia y al niño. Cuando el niño es pequeño, no suele comentar espontáneamente dichos pensamientos erróneos, por lo que hay que ayudar con una serie de preguntas preparadas, por ejemplo, ¿crees que pegando a tu compañero las cosas van a ir mejor? C. Consecuencias: se explicita que las ideas irracionales llevan a una consecuencia conductual. Para continuar con el mismo ejemplo, la creencia de que al pegar a un compañero se obtiene alguna ventaja en algún aspecto de la vida puede llevar a aumentar esas conductas violentas. Al concluir las tres fases se ha logrado que las conductas y los pensamientos que las acompañan se encuentren en la superficie de los procesos mentales. Cuando se encuentran en esta posición, es más fácil poder actuar sobre ellos. A partir de ese momento, se puede trabajar sobre las conductas que ocasionan problemas y sobre las alternativas que existen para que desaparezcan. Se debe enfatizar la presencia de creencias y pensamientos erróneos y la capacidad del niño para cambiar esos pensamientos. También, la capacidad del niño para cambiar sus conductas por otras que no le ocasionen conflictos. Cuando se trata de niños pequeños, los padres pueden estar presentes siempre que se les advierta sobre la necesidad de respetar espacios para que el niño hable. En niños de más edad, la intervención se puede realizar sin la presencia de la familia. Es importante que se establezcan un debate y discusión sobre las posibilidades de eliminación de las creencias erróneas. Para ello, se cuestiona y pone en tela de juicio cada cuestión, mediante preguntas retóricas que suscitan el debate: “¿Crees que puedes ir a clase sin que te pelees con los compañeros?, ¿crees que tu forma de pensar te ha llevado a esta situación y que cambiando la forma de pensar puedes conseguir que tus padres confíen más en ti?”. Otras estrategias cognitivas comprenden programas de entrenamiento en habilidades de resolución de problemas. Estos programas incluyen técnicas de mejora de las habilidades sociales, del autocontrol de los impulsos o de las capacidades de comunicación. Como se puede observar, este tipo de intervención plantea una serie de dificultades entre las que se encuentran la necesidad de un mínimo de experiencia en su aplicación, la disponibilidad de tiempo para su ejecución (poco frecuente en las consultas de pediatría) y que el niño tenga una edad suficiente para que establezca la adecuada conexión cognitiva con el terapeuta. Sobre este último aspecto, es destacable que en muchas ocasiones se puede plantear una estrategia cognitiva con niños de hasta 7-8 años. Otras medidas terapéuticas El tratamiento debe incluir una intervención en los contextos familiar y escolar. En el colegio, se debe continuar aplicando las medidas conductuales que se aplican en casa. Esto requiere una comunicación fluida entre la familia y el colegio, ya que en muchas ocasiones se establecen reproches mutuos sobre la culpabilidad en el origen del problema. La familia culpa del mal comportamiento a la ineficiencia en la estrategia educativa del colegio y el colegio hace lo mismo con la familia. En estos casos, el terapeuta debe aclarar la situación y proponer soluciones integradoras. También, existen distintos programas de intervención escolar en los trastornos del comportamiento. El tipo de programa varía según la Comunidad Autónoma e incluso van cambiando año tras año. Los más utilizados tienen como base la utilización de distintos sistemas de mediación. Consisten, básicamente, en la utilización de figuras de referencia que pueden ser profesores o alumnos mayores para ayudar a solucionar los conflictos que aparecen debido al compor- tamiento no adecuado. En este sentido, adoptan el rol de “mediadores” en los conflictos. En cuanto a la intervención con la familia, es importante no culpabilizarla y afrontar las soluciones desde una posición de búsqueda de estrategias y no desde el reproche hacia lo que se ha hecho mal. En ocasiones, la familia tiende a negar el problema cuando está comenzando. A medida que las dificultades aumentan, se quedan sin herramientas y pueden pensar que su educación era demasiado “blanda”. Surgen dificultades en la convivencia, los padres pueden “tirar la toalla”, caer en un estado de pesimismo. Hay que aclarar que en muchas ocasiones los padres no eran demasiado blandos, sino que el hijo les sometía a demasiada tiranía. En los casos graves, especialmente cuando existen agresiones y robos, se debe animar a los padres para que denuncien en los juzgados los comportamientos del hijo. BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor 1.** Caballo VE, Simón MA. Manual de psicología clínica infantil y del adolescente. Madrid: Pirámide; 2005. La característica principal de este manual es que en el capítulo dedicado a los trastornos del comportamiento se recogen las principales teorías psicológicas explicativas sobre su génesis y mantenimiento. Cuando muchas de estas circunstancias no son bien conocidas, las teorías psicológicas ayudan a su comprensión y asimilación. 2.** Ipser J, Stein DJ. Systematic review of pharmacotherapy of disruptive behavior disorders in children and adolescents. Psychopharmacol 2007; 191: 127-40. Se trata de la primera revisión sistemática sobre el tratamiento farmacológico de los trastornos del comportamiento. Se analizan los artículos más relevantes sobre el tema y aporta las principales evidencias sobre la efectividad de las diferentes pautas utilizadas. 3.*** Labrador FJ, Cruzado JA, Muñoz M. Manual de Técnicas de Modificación y Terapia de Conducta. Madrid: Pirámide; 2001. Es uno de los manuales más completos y sistemáticos sobre las distintas técnicas que existen para actuar sobre el comportamiento. Incluye ejemplos prácticos y varios capítulos sobre intervención cognitiva. 4.*** Pinto E. La educación de los hijos como los pimientos de padrón. Barcelona: Gedisa; 2007. Libro dirigido fundamentalmente a los padres y educadores. Presenta consejos prácticos para utilizar cuando se presentan los problemas en el comportamiento. Es aconsejable que el pediatra recomiende este u otro libro similar a las familias como complemento de la intervención. 5.** Rodríguez Sacristán J. Psicopatología del niño y del adolescente. Sevilla: Ed. Universidad de Sevilla; 1998. Uno de los mejores manuales en lengua española sobre psiquiatría infantil. Se detallan todos los trastornos de manera individualizada, además de incluir varios capítulos específicos sobre evaluación psiquiátrica en niños o técnicas para la modificación de la conducta. 6.*** Rodríguez Sacristán, J. Psicopatología Infantil Básica. Madrid: Ed. Pirámide; 2003. Es un manual breve que incluye un resumen de cada trastorno psiquiátrico infantil y un apartado final con casos clínicos. Ideal para repasar conceptos y, dada su concreción y el en- foque práctico con el que está realizado, para el pediatra de atención primaria. 7.** Silvoso C, San Sebastián J, Parellada MJ, Martínez R, Segura M. Investigación sobre Trastornos del Comportamiento en niños y adolescentes. Madrid: Fundación Internacional O’Belén; 2005. En el libro, se realiza una actualización teórica de los trastornos del comportamiento, desde un punto de vista multidisciplinar, y se exponen los resultados del primer estudio nacional sobre prevalencia de los trastornos del comportamiento y su relación con distintas variables. Caso clínico Antonio es un niño de 9 años que acude a la consulta del pediatra debido a que su comportamiento ha empeorado progresivamente durante el último año. Llega acompañado de su madre y su padre, quienes afirman sentirse desbordados por los problemas que ocasiona Antonio en diferentes contextos. En la entrevista, se constata la existencia de frecuentes rabietas y pataletas, que ocasionan que en los últimos meses hayan dejado de acudir a lugares públicos con el niño. Por ejemplo, hace dos meses en un supermercado, Antonio se tira en el suelo y comienza a gritar y llorar debido a la negativa de los padres a comprarle una caja de unas determinadas galletas. Debido a la vergüenza, le compran las galletas. Esa situación se repite en otros lugares públicos, principalmente comercios, y siempre termina consiguiendo lo que quiere. En clase, se niega a realizar determinadas tareas escolares y discute con mucha frecuencia con sus profesores aunque no se han producido agresiones físicas ni verbales. La opinión de los padres y profesores es que se está convirtiendo en un niño muy rencoroso con todos los que no le satisfacen las demandas de manera inmediata. Aunque no es un niño con sobreactividad motora, en los últimos 12 meses abandona mucho su asiento para molestar a otros niños. Según sus padres, “parece que se levanta por las mañanas enfadado con el mundo”. La familia aporta un informe del orientador escolar, con una serie de pruebas de inteligencia y aprendizaje. En dicho informe se recoge la inexistencia de dificultades de aprendizaje, aunque en los dos últimos años el rendimiento ha disminuido de manera significativa. Destaca también las dificultades para la administración de dichas pruebas, con negativas frecuentes del niño a su cumplimentación, motivo por el cual ha tenido que hacerlo en muchas más sesiones de las necesarias. Con respecto a la inteligencia, el cociente intelectual se encuentra en límites de la normalidad. En las conclusiones del informe, se menciona como posible causa de las dificultades escolares el comportamiento manifestado en los últimos 2 años. No existen datos de interés en los antecedentes personales y familiares. No se observa ningún factor externo que haya condicionado el comienzo de la sintomatología. No existen otros síntomas determinantes asociados al cuadro clínico: el sueño es normal, no presenta problemas en la alimentación, no hay obsesiones ni otros problemas en el pensamiento ni anomalías en la percepción. El ánimo está condicionado por su comportamiento, aunque en los momentos en que no tiene problemas no parece especialmente triste o ansioso, y disfruta de los acontecimientos agradables y no rechaza el intercambio afectivo con sus padres y otros niños. Tampoco ha presentado episodios de violencia, agresión física o robos. En la consulta, se administra el test de Conners a sus padres y se envía una copia para la cumplimentación por parte de su tutora. Los resultados indican que no existe dificultad en la atención, confir- mándose los problemas en el comportamiento. La exploración física y neurológica son normales. Se decide no solicitar un análisis de tóxicos en orina ante la elevada improbabilidad de consumo. El diagnóstico que se establece es el de trastorno negativista desafiante. Se determina instruir a sus padres en 3 técnicas conductuales: la extinción. Se les explica el método y se insiste en la necesidad de ignorar dichas conductas incluso en espacios públicos, aunque se pase un momento de vergüenza. El reforzamiento de las conductas adecuadas. Cada vez que el niño actúe de manera correcta se debe reforzar con múltiples alabanzas a su comportamiento adecuado. La economía de fichas. Cada día que no presente incidentes importantes, se le entrega una estrella de cartulina. Cada 5 estrellas las puede cambiar por una caja de galletas de su marca favorita. Los padres deben explicar las dos últimas técnicas en su colegio para que también se realice de una manera similar. El tratamiento farmacológico se reserva para una evolución desfavorable con inicio de conductas disociales (robos, agresiones físicas...). En ese caso, se puede emplear la risperidona. A los 3 meses, se observa disminución de las conductas problemáticas en el contexto familiar. Persisten las dificultades en el colegio, debido a la dificultad en el seguimiento del programa conductual motivado por el elevado número de alumnos en el aula. Se insiste en las técnicas conductuales. A los 6 meses, las conductas siguen en mejoría, esta vez también en el colegio. 957 ALGORITMO: ORIENTACIÓN GENERAL PARA LA INTERVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO Descartar tóxicos PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO Valoración de factores externos: Familiares, socioculturales ¿Es suficientemente grave para considerarlo trastorno del comportamiento? DESCARTAR PATOLOGÍA ORGÁNICA: - Exploraciones física y neurológica - Valorar exámenes complementarios: EEG, cariotipo, perfiles metabólico y tiroideo… PROFUNDIZAR EN LA SINTOMATOLOGÍA: - Completar anamnesis con registro de conductas en distintos entornos (familiar, escolar…) - Administración de test y cuestionarios: SDQ, Conners ¿Se reúnen criterios DSM-IV de trastorno disocial o trastorno negativista desafiante? Sí No VALORAR COMORBILIDAD Y CIRCUNSTANCIAS ASOCIADAS: TDAH, consumo de tóxicos, retraso escolar, factores sociales y estructura familiar CONSIDERAR OTROS DIAGNÓSTICOS: TDAH, normalidad, trastornos del ánimo, otras enfermedades con debut psiquiátrico TRATAMIENTO MULTIMODAL - Si existe comorbilidad, valorar el tratamiento de las situaciones comórbidas de manera conjunta - Comenzar con medidas conductuales - Si no existe respuesta o el trastorno es grave, considerar tratamiento psicofarmacológico, principalmente risperidona 958 Although its exact etiology is still unknown. 1Residente de Pediatría. The pediatrician or primary health physician has a very important role to play. In the last few years it has increased its prevalence. according to the degree of affectation of the patient. por ello. En los últimos años se ha incrementado su prevalencia. el interés social que despiertan. school. En los últimos años. y son frecuentes las recaídas. ya que mejoran considerablemente su pronóstico. La realimentación. Estos cuadros están íntimamente relacionados con el cuerpo y el significado social del mismo. potenciando los factores protectores y contrarrestando los factores de riesgo. ANOREXIA NERVOSA. se acepta una hipótesis multifactorial. en general. según el grado de afectación del paciente. will be ambulatory or at hospital and must be carried out by a multidiscipline and coordinated group. son esenciales el uso de medidas preventivas y un diagnóstico y trata- 959 . Güemes Hidalgo1 Pediatra. Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA): anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.Trastornos del comportamiento alimentario. El tratamiento es multidisciplinar. su gravedad y complejidad. los problemas propios de la adolescencia con una personalidad en desarrollo y el hecho de que los profesionales hoy detectan antes estos trastornos. El pediatra o médico de atención primaria tiene una labor muy importante a realizar. Las manifestaciones clínicas y sus complicaciones son muy graves. M. Clinical manifestations and their complications are very serious. Treatment. actuando tanto a nivel de la consulta. Servicio Madrileño de la Salud (SERMAS). con los hábitos y costumbres alimentarias y con las consecuencias de la desnutrición. Ambos procesos pueden conducir a la incapacidad y muerte prematura. Trastornos del comportamiento alimentario. Pediatr Integral 2008. taking part at the level of clinical office. with the possibility of leading the patient to cronification with short and long term incapacity. Toledo Resumen Palabras clave Los trastornos del comportamiento alimentario constituyen en la actualidad un problema de salud pública. psicológicos y sociales. La prevención mediante una adecuada educación para la salud es crucial. llegando a constituir la tercera enfermedad crónica más frecuente en mujeres adolescentes. sino que llegan a la consulta cuando el proceso ya está establecido. as well as to premature death. harnessing protective factors and diminishing risk factors. generalmente prolongado. Prevention by means of a suitable health education is crucial. psychological and social factors take part. Bulimia nerviosa. Bulimia nervosa. El diagnóstico y tratamiento precoces son esenciales. El tratamiento. Estos pacientes. como la tendencia social actual a realizar dietas. nutricional education and recovery of weight are important at the beginning of treatment. Anorexia nervosa. Anorexia y bulimia M. A precocious diagnosis and treatment is essential.I. as it improves considerably the prognosis. la mayor divulgación de estas patologías a través de los medios de comunicación. además de abordar los diferentes problemas médicos y psiquiátricos. pudiendo conducir al paciente a la cronificación con incapacidad a corto y largo plazos. Anorexia nerviosa. Aunque se desconoce su etiología exacta. becoming the third most frequent chronic disease in adolescent women. Hospital Virgen de la Salud. así como a la muerte prematura. Refeeding. Hidalgo Vicario. llegando a constituir la tercera enfermedad crónica más frecuente en mujeres adolescentes. familia y sociedad. Abstract Key words EATING DISORDERS. family and society. added to the approach of the different medical and psychiatric problems. donde intervienen distintos factores biológicos. será ambulatorio u hospitalario y debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar coordinado. educación nutricional y recuperación del peso son importantes al inicio del tratamiento. no piden inicialmente ayuda. BULIMIA NERVOSA Eating disorders represent a problem of public health at the present time. se ha incrementado su prevalencia. la tendencia a la cronificación y por las dificultades pa- ra su diagnóstico y tratamiento.XII(10):959-972 INTRODUCCIÓN Los trastornos del comportamiento alimentario son enfermedades muy graves y constituyen en la actualidad un problema de salud pública. Centro de Salud Barrio del Pilar. Eating disorders. En todo ello pueden influir muchos factores. experts consider a multifactorial hypothesis where different biological. escuela. tienen una gran importancia sociosanitaria por sus características clínicas. exageración de su importancia en la auto evaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal D..5). en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria.. Los cuadros bulímicos se dividen en purgativos y no purgativos. 3) purgas intestinales autoprovocadas.. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. con el carácter de idea sobrevalorada intrusa. diuréticos o enemas) Tipo purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa. La bulimia nerviosa (BN) se define por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos (atracones) junto con una preocupación exagerada por el control del peso corporal. provocación del vómito o uso excesivo de laxantes. pero que por lo demás presentan un cuadro clínico bastante característicos miento precoz que mejorará mucho el pronóstico. 4) ejercicio excesivo y 5) consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos C. hasta cuadros completos muy graves. Cumplen criterios de anorexia pero no tienen amenorrea o el peso se mantiene normal. de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal D. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo. p. alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina E.. 960 La anorexia nerviosa (AN) es una enfermedad psicosomática que se caracteriza por una pérdida ponderal inducida y mantenida por el propio paciente que le conduce a una malnutrición progresiva y rasgos psicopatológicos peculiares (distorsión de la imagen corporal y miedo a la obesidad). ej. Los enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del periodo de crecimiento B. es necesario actuar lo más precozmente posible. en los varones persisten los genitales infantiles). incompletos. . o incluso se detiene (cesa el crecimiento. la pubertad suele completarse. En el espectro de los TCA. Si el inicio es anterior a la pubertad. La detección de un cuadro incipiente nunca debe considerarse como algo leve. se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad. incluso estando por debajo del peso normal C. Las clasificaciones diagnósticas vigentes DSM-IV-TR y CIE-10 pueden verse en las Tablas I y II. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales. incluyendo la coordinación de los diferentes profesionales que intervienen en el tratamiento. Si se produce una recuperación. pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable. Están los denominados cuadros subclínicos. cumplen criterios de bulimia pero los atracones y las conductas compensatorias ocurren menos de dos veces en semana.ej. parciales o no especificados. entre otras. DEFINICIÓN DE ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSAS Los TCA engloban un amplio espectro. El papel del pediatra y médico de atención primaria es fundamental. por ejemplo. DSM-IV-TR y CIE-10 Criterios diagnósticos de los trastornos de la conducta alimentaría ANOREXIA NERVIOSA (F 50. desde cuadros subclínicos y parciales. dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable) B. el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (por ejem. La AN tiene una forma típica o restrictiva y otra purgativa. diuréticos o enemas Criterios diagnósticos para la ANOREXIA NERVIOSA CIE-10 A. presencia de amenorrea. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales. Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia. En las mujeres postpuberales. como amenorrea o pérdida significativa de peso. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalámico-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida de interés y de la potencia sexual (una excepción aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución. ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet de menos de 17. y atípicos (EDNOS). provocación del vómito o uso excesivo de laxantes. ya que puede evolucionar y ser mortal. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso. a través de 1) evitación del consumo de “alimentos que engordan”. Criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa. con la administración de estrógenos) Especificar el tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa. existen otros cuadros que comparten algunas características típicas de la AN y BN pero que no llegan a completar todo el cuadro clínico. de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales. el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (por ejem.TABLA I. o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento. por lo general con píldoras contraceptivas). pero la menarquia es tardía Se utiliza el diagnóstico de anorexia nerviosa atípica para los casos en los que falta una o más de las características principales de la AN. y por uno o más de los síntomas siguientes: 2) vómitos autoprovocados. lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por la excesiva ingesta.0) DSM-IV-TR (2002) A. También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol. • Comer grandes cantidades de comida cuando no se siente hambre. Según el National Adolescent Health Survey realizado en el año 2005. extractos tiroideos o diuréticos. éste puede abandonar su tratamiento con insulina C. • Sentirse disgustado. entre los 9 y los 11 años. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de uno de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados. en un período de dos horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias 2. consumo de fármacos tales como supresores del apetito. al menos dos veces a la semana durante un periodo de 3 meses D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa. Criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa. • Comer hasta sentirse lleno e incómodo. diuréticos. se está observando que los cuadros se inician a edades más precoces. diuréticos o enemas en exceso Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa. de manera repetida. o al de su peso óptimo o sano. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimento (p. DSM-IV-TR y CIE-10 También se encuentra el trastorno por atracón (Binge Eating Disorders. con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea Al igual que ocurre con la AN. enemas u otros fármacos. el 6% de las adolescentes referían que habían intentado vomitar y tomar laxantes para controlar el peso. Los atracones asociados al BED deben tener al menos tres de los siguientes cinco criterios: • Comer más rápidamente de lo normal. abuso de laxantes. sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo) B. con el fin de no ganar peso. se utiliza el diagnóstico de bulimia nerviosa atípica para los casos en los que faltan una o más de las características principales de la BN TABLA II. Conductas compensatorias inapropiadas. Los TCA afectan a mujeres jóvenes. Ingesta de alimento en un corto periodo de tiempo (p. Presencia de atracones recurrentes. Preocupación por la comida. deprimido o muy culpable tras comer demasiado. • Comer a solas para esconder su voracidad. En los últimos 30 días antes de realizar el cuestionario. la distribución es uniforme en todas las clases sociales La prevalencia de la AN entre adolescentes y adultos jóvenes oscila entre el 0. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar. Se asocia con una falta de control sobre el comer y preocupación por el atracón. periodos intercalares de ayuno. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales E. como son provocación del vómito. en países occidentales. uso excesivo de laxantes. Con frecuencia pero no siempre. que no están satisfechos con su peso y aspecto corporal y recurren a dietas y otras formas de controlar el peso. la AN tiene un comienzo bimodal 13-14 y 17-18 años. 1). mientras que la BN suele iniciarse al final de la adolescencia (17-20 años). ayuno y ejercicio excesivo C. presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en periodos cortos de tiempo B.2) DSM-IV-TR (2002) A. sobre todo mujeres.5- 961 . Últimamente.ej. La relación mujer/varón es de 9/1 para la AN y de 5/1 para la BN. Un atracón se caracteriza por: 1.ej. afectando a todas las clases sociales. BED) que incluye tener atracones (comer en un período de tiempo una cantidad de comida mayor que lo que la mayoría de la gente comería en un período y circunstancias similares) dos días por semana en un período de 6 meses. con deseos irresistibles de comer. el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes. como el ayuno o el ejercicio intenso. se está observando que los cuadros se inician a edades más precoces. incluso antes del inicio de la pubertad.. EPIDEMIOLOGÍA Los TCA han aumentado en las últimas décadas. diuréticos o enemas en exceso Criterios diagnósticos para la BULIMIA NERVIOSA CIE-10 A. En la actualidad. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor larvada. pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes. existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético. como promedio. Múltiples estudios han observado el creciente número de adolescentes. el 32% de las chicas adolescentes creían que tenían sobrepeso y el 61% de las mujeres y el 28% de los varones referían haber realizado dietas en el último año. Los pacientes se mueven con frecuencia entre las diferentes categorías de TCA (Fig. de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos. y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad. incluso antes de la pubertad.Criterios para el diagnóstico de los trastornos de la conducta alimentaria BULIMIA NERVIOSA (F 50. La psicopatología consiste en miedo morboso a engordar. el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas. Últimamente.. 000 para la BN entre los 15 y 19 años. diabetes mellitus. la hipótesis multifactorial ha reemplazado a la de un único factor causal. con grandes expectativas con los hijos y que dan mucha importancia a la imagen corporal. Factores precipitantes. La serotonina juega un papel esencial en los centros cerebrales del apetito y la saciedad y puede influir en los cambios neuropsiquiátricos que se observan en los pacientes con AN y pérdida de apetito. la etiología exacta de los TCA se desconoce y se acepta una hipótesis multifactorial. La incidencia para la AN es de 5-10 casos nuevos /100. Todavía no está claro cuál es el significado de este hecho. pueden influir en las conductas rígidas y obsesivas y suprimir el centro del apetito. • Factores familiares: presencia de TCA en otros familiares (avidez por la comida. • Factores socio-culturales: influyen de forma importante las modificaciones del ideal de belleza femenino.000 habitantes y año y 125/100. madre obesa con gran preocupación por la apariencia. Acontecimientos que afectan al sujeto (separaciones familiares. psicológicos y sociales. Factores que influyen en la etiopatogenia de los TCA Factores protectores Individuales Familiares Socioculturales Factores precipitantes Factores perpetuantes • Insatisfacción por su peso e imagen corporal • Situaciones de estrés Dieta para mejorar sentimiento de autocontrol y autoestima Síntomas de ayuno y reacción frente al entorno social 1%. el refuerzo social de conseguir disminuir de peso. pica). 2. Una reciente revisión sistemática de 5 estudios investigando la prevalecía de AN en Europa a la edad de 19 años encontró en 12 meses una cifra de 0. la búsqueda de la delgadez como señal de triunfo y felicidad. entre otras. la publicidad. fundamentalmente noradrenérgicos.9%. hiperactividad. adicciones. y además la vulnerabilidad propia del adolescente con una personalidad en desarrollo. depresiones y trastornos de la alimentación). 3. creencias irracionales sobre la apariencia física. En las últimas décadas. escasa tolerancia a la frustración. actividad física de gran exigencia y los cambios corporales propios de la pubertad. mientras que sólo ocurre en el 10% de los dicigóticos. Igualmente. baja autoestima. gimnastas y atletas que tienen que controlar su peso. se encuentra mayor porcentaje de patología psiquiátrica (consumo de alcohol. • Factores genéticos: entre gemelos monocigóticos se ha observado que el 50% de ellos están afectados. con dificultad para resolver conflictos. • Factores psicológicos: pobre relación social. Los niveles bajos de noradrenalina pueden parcialmente influir en la bradicardia e hipotensión 962 que se ve en las situaciones de ayuno de estos pacientes. Otros estudios dan cifras más altas y parece que está aumentando de forma importante el número de cuadros subclínicos en edades escolares y que no cumplen todos los criterios diagnósticos. genéticos y psicológicos). Se consideran poblaciones de riesgo: las bailarinas. se observó que los niveles de serotonina eran altos en pacientes con AN tras la recuperación del peso. los varones homosexuales (AN). presencia o no de medidas purgativas. excesiva ingesta. Se ha comprobado la presencia de anomalías en el sistema de los neurotrasmisores (NT) hipotalámicos. aunque su interpretación es difícil de valorar. trastornos afectivos. ofensas o agresiones de amigos o enfermedad física). escoliosis. presencia de malos tratos. enfermedades o problemas físicos. Los factores implicados se pueden observar en la figura 1: 1. • Factores biológicos: la adolescencia. el grado de malnutrición y los síntomas psiquiátricos . En un estudio reciente. serotoninérgicos y dopaminérgicos. Algún estudio ha observado que no se producía la recuperación de la sustancia gris y del LCR tras la normalización del peso. insatisfacción con el peso y la figura corporal. abuso sexual o abandono. el aislamiento e interacciones sociales alteradas. donde intervienen distintos factores biológicos. En las familias de niñas con bulimia. actitudes y comportamientos alimentarios restrictivos inadecuados. Si estos niveles permanecen altos tras la recuperación nutricional. talante inseguro y elevado rendimiento escolar. el sexo femenino. se encuentran: la propia malnutrición. personalidad insegura. los problemas familiares y la falta de una adecuada respuesta familiar y social. Igualmente. CLÍNICA La clínica de cada paciente depende de varios factores: la conducta alimentaria. Factores predisponentes: individuales (biológicos. las modas. así como los pacientes con enfermedades médicas que afectan a la autoimagen: fibrosis quística de páncreas. crisis amorosas. Para la BN del 1-4% en mujeres jóvenes. Entre ellos.FIGURA 1. modelos. los antecedentes de sobrepeso o de obesidad y el llegar a la menarquia con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30. Diversos estudios con resonancia magnética nuclear han constatado cambios en el cerebro de las pacientes con AN: disminución del volumen de la sustancia blanca y gris y aumento del volumen del líquido cefalorraquídeo (LCR). perfeccionismo. ETIOPATOGENIA En la actualidad. Factores perpetuantes. familiares y socioculturales. obesidad y colitis ulcerosa.2-0. la presión social a través de los medios de comunicación. familia sobreprotectora. Baja respuesta a los tests cutáneos de hipersensibilidad retardada . bradicardia.Edemas. la adolescente.Convulsiones . el ejercicio. los signos y síntomas propios de la malnutrición por el inadecuado aporte energético.Disminución de gonadotropinas.Calambres. se van a mezclar una serie de síntomas relacionados con la conducta para comer. en ocasiones coloración anaranjada en palmas y plantas (carotinemia) . deshidratación . En general.Disminución de la tasa metabólica basal . debilidad muscular.Amilasa aumentada la fracción salival por la hipertrofia glandular en pacientes con vómitos 4. disminución de la VSG 2. Complicaciones médicas de los TCA y debilidad muscular. fracturas por estrés 9. abdomen) son consideradas voluminosas y generan ansiedad. Gastrointestinales . Neurológicas . hematemesis. En la fase de inicio. con o sin ayuda médica.Derrame pericárdico.Incremento del cortisol .Hipotermia. TSH basal normal con respuesta retardada al estímulo con TRH. tuberculosis (en estadios muy avanzados y graves). RNM) . estos pacientes no piden inicialmente ayuda. tétanos. osteoporosis.Aumento o disminución de la hormona de crecimiento y disminución de los factores de crecimiento . lanugo .Disminución de proteínas plasmáticas. ruptura de esófago .Retraso del crecimiento y desarrollo puberal (adolescentes) .En las manifestaciones clínicas. púrpura.Neuritis periférica . La conflictividad 963 .Azotemia pre-renal . Los primeros síntomas son: hipotermia.Alteración de las subpoblaciones linfocitarias CD3. Músculo-esqueléticas . . el cuadro se va agravando. arritmias.Leucopenia. estrógenos y testosterona.Disminución de Ig G y A y factores del complemento C3 y C4 (casos agudos) . normocítica o microcítica asociada a ferropenia . la realización de medidas purgativas.Hipoglucemia y elevación de las enzimas hepáticas .Infección bacteriana como estafilococia pulmonar. rechazos selectivos. La aparición de amenorrea suele coincidir con el inicio de la malnutrición. hematomas. A veces.Respuesta al ejercicio alterada . Es común la sintomatología ansiosa y depresiva.Erosiones del esmalte dental TABLA III. linfocitosis relativa. Inmunológicas .Fallo renal agudo o crónico 8. Una vez establecida la malnutrición.Hipercolesterolemia e hipercarotinemia. Cardiovasculares . caderas. diarrea por abuso de laxantes. perciben bien a los demás. así como. trombocitopenia . En la fase de estado. se produce la restricción alimentaria con la pérdida de peso que va evolucionando de forma insidiosa. hipomagnesemia.Hinchazón de glándulas salivares. retraso del vaciamiento gástrico. la restricción alimentaria y pérdida de peso se acompañan de una conducta alimentaria anormal: esconder y desmenuzar alimentos. fallo cardiaco congestivo . alteraciones ECG: prolongación QTc. acrocianosis . T3 disminuida. Anorexia nerviosa En la fase prodrómica. miopatía . bradicardia.Disminución del tamaño cardiaco . alteración del ST. pueden alterarse todos los órganos y funciones. Al progresar. caries dental y erosión del esmalte . A continuación.Osteopenia. Amenorrea . Renales . aumento de T3 inversa (< actividad metabólica). inversión onda T .Actividad autonómica alterada 7. . hipocalcemia e hipofosfatemia) . piel seca y descamada.Anemia: normocrómica. intervenir en la cocina. Endocrinológicas . palidez.Esofagitis. ulceras esofágicas.Hipotensión postural.Abrasiones y callos en dorso de las manos (signo de Russel) .Pancreatitis.CD4 y CD57 10. déficit de cinc y de cobre .Atrofia cerebral (TAC. Hay una insatisfacción y distorsión de la imagen corporal. deshidratación. A pesar de esto. hepatomegalia (esteatosis hepática) 3. aparición de lanugo en brazos y espalda. suele haber un malestar psicológico por las dificultades del adolescente para afrontar situaciones personales o de relación con el entorno. Hematológicas . Dermatológicas y orales . se expresa la forma de inicio y evolución de ambos cuadros.Piel seca. pérdida de cabello. mareos.Médula ósea hipocelular . Hay obsesión por la silueta. estreñimiento. el peso y la comida. sino que llegan a la consulta cuando el proceso ya está establecido. pérdida de pelo. El miedo a incrementar su peso se hace fóbico y tiende a aumentar a medida que desciende el peso real.Hipoplasia del aparato genital interno 6. El cuerpo en general y determinadas partes del mismo (muslos. estreñimiento 1.Prolapso mitral 5. pudiendo llegar a la muerte (ver complicaciones Tabla III). Existe una escasa o nula conciencia de enfermedad con una persecución infatigable de la delgadez. bradicardia.Pelo y uñas quebradizas.EEG anormal .Síndrome eutiroideo: T4 normal o disminuida.Dilatación gástrica. aunque puede ser previa o posterior a la pérdida de peso. reflujo G-E.Alteraciones electrolíticas (hipocaliemia.Síndrome de la arteria mesentérica superior . se da cuenta del problema y vuelve a alimentarse (formas frustradas). obstrucción intestinal . aumentar o disminuir la ingesta de líquidos o aumento del ejercicio físico que llega a hacerse compulsivo. las manifestaciones psicológicas y psiquiátricas. Metabólicas . trastorno de la personalidad y dificultad para controlar los impulsos: mentiras. Dentro de las complicaciones sociales y psicológicas/ psiquiátricas de los TCA. robos. Algunas pacientes anoréxicas presentan rasgos bulímicos: autoprovocación del vómito. a la pérdida de hueso se va a sumar la falta de adquisición del pico de masa ósea que va a contribuir a un mayor grado de osteopenia. callosidades en las manos por provocarse el vómito (signo de Russell). consumo de tóxicos. la presencia o no de medidas purgativas y las manifestaciones psicológicas y psiquiátricas. así como a los problemas psiquiátricos. se generan sentimientos de culpa y autodesprecio que sólo se va a mitigar compensando el exceso ingerido mediante los vómitos autoinducidos inmediatos y otras prácticas más demoradas en el tiempo. se observan alteraciones. ambos cuadros (AN y BN) comparten muchas de las complicaciones. con un aumento del riesgo de fracturas patológicas a lo largo de toda la vida. la ideación suicida. El riesgo de suicidio hay que tenerlo siempre en consideración. El suicidio es un riesgo importante a considerar.familiar es la norma debido al problema alimentario. dan lugar a las alteraciones biológicas. La comorbilidad asociada es elevada: depresión mayor. aunque también presentan diferencias según el grado de pérdida de peso o malnutrición. esofagitis. trastorno de ansiedad. Las pacientes con AN tienen 10 veces más riesgo de morir por causa cardiaca comparado con la gente sana de la misma edad y sexo. El retraimiento social a veces llega a un aislamiento completo. entre otras (ver complicaciones Tabla III). Entre las complicaciones gastrointestinales. que se asocia además a un mayor riesgo de fracturas. uso de laxantes. “planificadas”. Las pacientes con amenorrea primaria tienen una osteopenia más severa que las que presentan una amenorrea secundaria. la pérdida de relaciones sociales y autonomía. La preocupación por la silueta y el peso son similares a la AN y hay también distorsión de la imagen corporal. Estas potenciales e irreversibles complicaciones justifican un temprano diagnóstico y un agresivo tratamiento sobre todo en los pacientes pre y peripuberales. La depleción severa de potasio se asocia a debilidad muscular. ayuno. promiscuidad sexual y tentativas de suicidio. como: erosiones dentarias. en estas pacientes. esofagitis y trastornos digestivos. alteración renal y arritmias cardiacas que constituyen una causa frecuente de muerte. riesgo de ovario poliquístico. en la mayoría de los casos. En la fase de estado. con un aumento del riesgo de fracturas patológicas a lo largo de toda la vida. trastornos obsesivo-compulsivos y dependencia del alcohol. diarreas y alteraciones menstruales e hidroelectrolíticas. como: vómitos. Ruptura esófago-gástrica. las bulimias parciales permanecen años sin ser descubiertas. molestias. Deben asociarse varios factores emocionales para que la adolescente se descontrole. daño hepático y malabsorción. son frecuentes: la interrupción de su formación académica. . la depresión. abuso/dependencia del alcohol. El grado de osteopenia dependerá de la edad de comienzo de la amenorrea y de su duración. La mayor ganancia de tejido óseo se va a producir entre los 11 y los 14 años de edad y disminuye de forma importante a partir de los 16 años o 2 años tras la menarquia. Otros factores que influyen son la masa ósea previa al inicio de la enfermedad. el descontrol de impulsos y el abuso de alcohol y drogas. cifosis y pérdida de talla. la ansiedad de la familia y la inestabilidad del paciente. Las complicaciones más frecuentes en la BN están asociadas a la presencia de atracones y medidas purgativas (vómitos. Todos los sistemas pueden estar afectados y. riesgo de parto prematuro y recién nacidos pequeños para la edad gestacional. En casos de larga evolución. Durante la infancia y la adolescencia. Por lo tanto. los síntomas obsesivos. uso de laxantes y diuréticos). Los problemas cardiacos y/o alteraciones electrolíticas son las causas más frecuentes de muerte en los TCA. se produce un aumento importante y rá- 964 pido de la mineralización del tejido óseo (aproximadamente un 45% del total) para alcanzar el pico de masa ósea. calambres. Las complicaciones médicas de los TCA se pueden ver en la tabla III. junto con las alteraciones nutricionales. aunque influyen: la malnutrición con el déficit de calcio y vitamina D. En cuanto al sistema reproductor. hipertrofia parotídea. La mayoría tienen antecedentes de sobrepeso. deshidratación y pérdida de electrólitos que conducen a problemas cardiacos. COMPLICACIONES Entre las complicaciones más importantes de la AN está la osteopenia u osteoporosis. Concluido el atracón. no van a precisar un tratamiento específico. que condiciona un estreñimiento severo y va a influir en el mantenimiento de la conducta anoréxica. ya que tienden a normalizarse con la recuperación del peso y de la nutrición. Una de las complicaciones más importantes de la AN es la aparición de osteopenia u osteoporosis. entre otros. Las causas de la osteopenia aún no están del todo esclarecidas. se observa. La comorbilidad es muy frecuente: depresión mayor. hemorragias conjuntivales. malestar y ansiedad crecientes. posteriormente: infertilidad. El episodio bulímico (atracón-vómito) suele iniciarse críticamente con hambre. El atracón y estas medidas se realizan de manera oculta. el tipo de conductas instauradas para conseguirlo. uso de laxantes e incremento compulsivo de la actividad física. Entre el 10-20% evolucionan hacia BN. enemas y diuréticos. factores genéticos y el grado de ejercicio. Bulimia nerviosa En la fase de inicio. destacan las dificultades en el vaciamiento gástrico. Al igual que en las manifestaciones clínicas. Más del 50% de las pacientes pueden presentar una disminución de la densidad mineral ósea en el momento del diagnóstico y el riesgo anual de fracturas puede llegar a ser siete veces superior con respecto a las mujeres sanas de la misma edad a los 6 años de evolución de la enfermedad. ejercicio excesivo que. el déficit de estrógenos e IGF-I y el exceso de glucocorticoides. el peso es normal o hay sobrepeso. trastornos de ansiedad. inflamación de las glándulas salivares (parótidas). • Historia menstrual: edad de la menarquia. puede aparecer piuria y hematuria y habrá que descartar infección. Los hallazgos físicos variarán según el estado del paciente. manipulaciones. Debido a las características especiales de éstos. debido a las características especiales de éstos. tipo. La VSG es normal o baja y ante un valor elevado se debe descartar causa orgánica. aunque la mayoría no muestran riesgo de infección. no se dispone de datos analíticos confirmatorios.DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico de los TCA es siempre clínico. • • Índice de masa corporal (IMC) [dividiendo el peso(kg) entre la talla (m2)]. la ausencia de períodos menstruales en la fase inicial de la pubertad y las irregularidades menstruales tras la menarquia entre otras. drogas. cambios ortostáticos.. pareja. alcohol. Se debe realizar ECG en pacientes con una frecuencia cardiaca menor de 50 lat/minuto. • Análisis de orina: el uso de purgantes puede originar un pH alto y una pseudoproteinuria con alteración en los electrólitos. Descenso del complemento. es necesario realizar una historia clínica completa al joven y a los familiares. un examen físico y demás exámenes complementarios. Examen físico general • Peso y talla actuales (percentiles). • Si hay conductas anómalas en relación con la comida: rituales. medicaciones. presencia de abuso físico. La restricción de líquidos condiciona una densidad urinaria alta. si el espacio QTc es > de 0. mientras que el abuso condicionará una densidad baja. ya que esta patología puede evolucionar y ser mortal. se exponen las pruebas de inicio y las opcionales. • Constantes vitales: tensión arterial. Pero los adolescentes que realizan dietas anormales tienen siete veces más riesgo de desarrollar un TCA. número de comidas. Se puede observar anemia a largo plazo y leucopenia en el 23% de los que presentan ayuno. CIE10 pueden verse en las tablas I y II. psicológicos y sociales. Las adolescentes con diabetes tipo I tienen aumentado el riesgo de bulimia. no deben aplicarse de forma estricta los criterios diagnósticos DSM-IV y CIE-10. pliegues cutáneos y perímetro braquial. las anomalías son mínimas. amigos. Historia clínica Incidiendo en los aspectos físicos. además de una valoración nutricional y psiquiátrica. • Métodos utilizados para perder peso: laxantes. Según la SAM (Sociedad Americana de Medicina del Adolescente). • Alteraciones metabólicas y hormonales (Tabla III). es importante tener en cuenta la confidencialidad. para lo cual será necesario un estrecho control. Los criterios diagnósticos definidos por la Academia Americana de Psiquiatría DSM-IVTR y los dados por la OMS. el uso de los criterios estrictos puede condicionar que se evite un reconocimiento precoz del trastorno. esto no quiere decir que tengan un TCA. • Alteraciones electrocardiográficas (Tabla III). diuréticos. ya que usualmente no se acompañan de una pérdida extrema del peso a diferencia de la AN. • Historia social: familia. La edad ósea en los más jóvenes permite valorar la evolución y la presencia de osteoporosis. vómitos.44. trastornos menstruales. actividad sexual y uso de anticonceptivos. pulso. ejercicio excesivo. Es necesario conocer: • Cuándo y cómo se inició el trastorno. restricción dietética. • Historia dietética: especificar la ingesta a lo largo del día con horario. sexual… • Repercusiones de la enfermedad: absentismo escolar. • Estudio radiológico según la situación.. En los adolescentes. Indagar sobre los hábitos familiares de alimentación. Exámenes complementarios El diagnóstico de un TCA es clínico. Posibles factores desencadenantes. además de una pobre adherencia al tratamiento con insulina. es necesario actuar lo más precozmente posible. uso de tabaco. aislamiento social e idea de suicidio. ya que. La detección de un cuadro incipiente nunca debe considerarse como algo leve. tirar/almacenar… • Actitud ante el peso: insatisfacción permanente con el peso alcanzado o sensación de triunfo ante la pérdida de éste. • Distorsión de la imagen corporal: cómo percibe su imagen corporal y si alguna parte de su cuerpo no le gusta. toma de líquidos y presencia de atracones. Por otro lado. inspirar confianza y otros aspectos propios de esta edad. podrían impedir la detección precoz del trastorno. Los análisis al inicio suelen ser normales. Trombopenia. Los niños y adolescentes pueden mostrar síntomas de dificultades alimentarias secundarias a otros problemas psicopatológicos. Muchos estudios han mostrado la preocupación de las chicas adolescentes por sentirse gordas y el inicio de dietas muy peligrosas. Se debe realizar la analítica estrictamente necesaria evitando pruebas e interconsultas a múltiples especialistas que lo único que confirman es la malnutrición y en ocasiones condicionan que el paciente se “pierda” en el sistema sanitario. existe riesgo inminente de parada cardíaca. Para el diagnóstico. así como tratamientos previos realizados. temperatura. como son: la variabilidad en el crecimiento y desarrollo físico y mental durante la pubertad. fobias o depresión. intimidad. cantidad de alimentos. los criterios DSM-IV no deben ser aplicados de forma estricta en los adolescentes. 965 . Si hay deshidratación. los pacientes con estos trastornos intentan ocultarlos y el hecho de que nieguen los síntomas no descarta la enfermedad. En el caso de los adolescentes. desde la normalidad hasta una importante afectación del estado general. como trastorno del espectro autista. escuela/trabajo. Los pacientes con BN pueden ser más difíciles de diagnosticar. En la tabla IV. fecha de la última regla. La hemoglobina puede estar falsamente elevada por deshidratación. Las alteraciones que se pueden observar son: • En el hemograma. • Pérdida de peso: máximo y mínimo peso que ha tenido durante el tiempo de evolución del trastorno y cuál cree la paciente que es su peso ideal. sus posibles consecuencias y cómo se va a realizar el tratamiento. fosfatasas alcalinas • Colesterol. en la mayoría de los casos. LH. y un posible prolapso mitral. Investigar la reacción de los padres ante el trastorno.T4 libre. tuberculosis) • Abuso de drogas 2. El médico de atención primaria tiene un papel esencial en la prevención. complemento • Estudio neurológico • Amilasa (fracciones salival y total) • Test de embarazo TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO El tratamiento será integral (nutricional. Valoración nutricional Se realizará mediante una historia dietética. pudiendo llegar a ser muy prolongado. incluyendo el nutricional. psicológico y de las complicaciones) y. nutricionista. dado que puede condicionar grandes pérdidas. o ingresado en el hospital. TAC y/o resonancia magnética nuclear para descartar problemas neurológicos. El tratamiento de los TCA debe ser integral. Ecocardiograma: para valorar el grado de contractilidad.). y descartar la existencia de procesos psiquiátricos comórbidos que pueden ser causa o consecuencia del TCA. • • 966 Ecografías abdominal y pélvica para descartar hipoplasia genital o tumoraciones.Enfermedad de Addison • Cualquier tipo de cáncer • Lupus eritematoso • Infección (por ejem. detección y en la continuidad del tratamiento.Acalasia . Las alteraciones psicológicas pueden tardar en desaparecer tras haber conseguido la recuperación del peso. las posibles complicaciones médicas. familia. Con cuadros psiquiátricos • Estrés severo • Ansiedad • Fobias a atragantarse o a tragar • Dismorfofobia • Trastorno obsesivo compulsivo • Depresión • Trastorno paranoide con temor a ser envenenado • Somatización • Psicosis • • Densitometría ósea en pacientes con amenorrea de más de 6-12 meses de evolución. El diagnóstico diferencial está expuesto en la tabla V. • Es importante conocer la actividad física que realiza el paciente.Enfermedad inflamatoria crónica (Crohn.Diabetes mellitus . se han desarrollado programas de hospitalización parcial de 8 horas durante 45 días a la semana. El médico debe explicar la importancia de la enfermedad. ferritina • Electrolitos. Los criterios de ingreso pueden verse en la tabla VI. para valorar si el tratamiento se realizará de forma ambulatoria. la existencia de hipoplasia. psicólogo. creatinina • Transaminasas. según el grado de afectación del paciente. • Es necesario determinar el estado del enfermo. examen físico. pueden coexistir varias patologías. triglicéridos • Proteínas totales. grasa en heces. colitis ulcerosa) . enfermera. Valorar el funcionamiento del paciente en casa. se hará de forma ambulatoria u hospitalaria. Evaluación psiquiátrica Evaluar el grado de obsesión del paciente por la comida y el peso. pHmetría • Estudio radiológico: radiografía de tórax. Dado que la mayoría de los niños y adolescentes viven con sus familias.Hipertiroidismo . . Debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar coordinado.TABLA IV. albúmina • Hierro. Aspectos a tener en cuenta • El abordaje diagnóstico y terapéutico debe ser multidisciplinar (pediatra. abuso físico o sexual. edad ósea. abordando la nutrición (realimentación. ecografías abdominal y pélvica. • Se debe establecer una relación de confianza con el enfermo y los padres.. en el colegio. con los amigos. educación.Enfermedad celíaca • Patología endocrina . Con cuadros orgánicos • Tumor cerebral • Hipopituitarismo • Problemas gastrointestinales . gasometría • T3 libre. 17 beta-estradiol • Estudio hematológico • Estudio digestivo: sangre oculta. tanto a corto como a largo plazo. También. 2. psiquiatra. la cual puede ayudar o no al paciente. datos antropométricos y de laboratorio. Es importante explorar la presencia de ideación suicida y si hay historia de violencia. a veces. también si entiende el diagnóstico del cuadro y desea recibir ayuda. médico de familia. involucrar a éstas en el tratamiento es el mejor camino para logar beneficios. densitometría ósea. prolactina.. Diagnóstico diferencial 1. TABLA V.. así como los aspectos psiquiátricos del paciente y de la familia. urea. TAC y RNM cerebral • Estudio inmunológico: inmunoglobulinas. Es necesario tratar desde el inicio la malnutrición para poder iniciar la intervención psicológica y psiquiátrica. Se tendrá presente que. obtención y mantenimiento de un peso adecuado). Pruebas complementarias 1. Pruebas de inicio • Hemograma completo con VSG • Glucemia.TSH • Análisis de orina • Mantoux • ECG Pruebas opcionales • Estudio endocrinológico: FSH. Es necesario descartar patologías orgánicas y psiquiátricas. ecocardiograma. es necesario aportar suplementos nutricionales. los horarios y reposos de acuerdo con el paciente.• Al inicio. y evitar comidas y bebidas ácidas. se suele restringir. aumentando 100-200 calorías cada 3-7 días. fármacos anti H2 (omeprazol). Criterios de ingreso Tratamiento nutricional y de las complicaciones Anorexia nerviosa Renutrición/realimentación • Se debe enseñar al paciente y a su familia a alimentarse de forma adecuada. Cl < 88 mmol/L) • Complicaciones orgánicas graves: síncope. pancreatitis • Rechazo a alimentarse • Fracaso del tratamiento ambulatorio • Incompetencia y crisis graves familiares • Urgencias psiquiátricas (ideas autolíticas. así como la necesidad de obtener un peso aceptable. rotura de esófago. evitando el cepillado tras el vómito. Anorexia nerviosa • Desnutrición severa (pérdida de más del 30% del peso previo o pérdida acelerada de peso) • Trastornos hidroelectolíticos severos • Constantes biológicas muy inestables: tensión arterial (menor de 80/50). vómitos intratables…) • Negativa a seguir el tratamiento • Fracaso del tratamiento ambulatorio • Incompetencia familiar (inestable. existen muchas evidencias de que una intervención temprana es efectiva y tiene una gran importancia trabajar con la familia (evidencia B). realizar enjuagues con agua y bicarbonato tras éste para neutralizar el ácido. el tratamiento con estrógenos durante un período corto de tiempo no es suficiente para la recuperación de la masa ósea y se debe tener especial cuidado en Alcanzar y mantener un peso adecuado Cuando se va llegando al peso adecuado y acordado.2 mmol/L. TCA leve: multidisciplinar con participación activa del joven y la familia. Es preciso el control con ECG Respecto a la osteoporosis/osteopenia. Es preciso el cuidado dental. TCA grave: hospitalización con pérdida de autonomía para el tratamiento de los problemas nutricionales y psiquiátricos.4 kg en pacientes ingresados.9-1. laxantes osmóticos. fibra. Prevención y tratamiento de las complicaciones agudas y crónicas La medicina más importante en los TCA es una correcta alimentación y la recuperación de la nutrición y del peso. mientras que la del paciente será alimentarse de forma adecuada (sentado a la mesa sin TV y con un orden de platos adecuado). 2. dieta normocalórica. Un rango normal de ganancia sería de 250-500 g/semana en pacientes ambulatorios y 0. que se trata de obtener. pulso (menor de 50 lat/ min en el día o 45 lat/ min en la noche). estimulantes de la motilidad intestinal.5 oC). macrólidos y algunos antihistamínicos) pueden producir complicaciones cardiacas en estos pacientes. arritmias. Se evitarán ganancias rá- • • pidas que pueden producir un efecto rebote con vómitos. el mínimo peso necesario para llevar una vida normal. El peso a conseguir debe ser individualizado basado en la edad. Se le debe asegurar que no se le va a engordar. Es necesario tener presente que determinados medicamentos (antidepresivos tricíclicos. según se sienta capaz el paciente. se adaptará el tratamiento considerando siempre los aspectos éticos y legales: 1. Es esencial que el médico organice la alimentación. cleptomanía…) • Psicopatología grave (ideas autolíticas. psicosis aguda) Bulimia nerviosa • Trastornos hidroelectrolíticos severos (K < 3. como la metoclopramida. También hay evidencias de que una aproximación suave e indulgente para las pautas alimentarias es efectiva. A veces. Actualmente.500 kcal/día (3040 kcal/kg) y se va incrementando progresivamente según la evolución del peso. serán necesarias ingestas de 3. Arritmia • Complicaciones orgánicas graves: síncope. un óptimo crecimiento y desarrollo y para la actividad física. La confección de la dieta será responsabilidad de los padres. antiácidos. se debe prescribir una 967 . fallo cardíaco. conflictiva) • Grave descontrol de impulsos (adicciones. La obtención del 90% de su peso ideal es el peso medio con el cual el 86% de los pacientes recuperan la regla perdida y debe ser el objetivo inicial a lograr. Hipotermia (< 34. 3. antipsicóticos. • El paciente debe comprender y aceptar que tiene una enfermedad. estado puberal y peso anterior al trastorno. ya que sirve de estímulo general y protege de la osteoporosis. La prescripción calórica será individualizada. con una dieta equilibrada. educación y psicoterapia con pactos. Cambios ortostáticos (pulso > 20 lat/ minuto y TA > 10 mm Hg). talla. para lo que se pueden añadir suplementos/batidos con elevado aporte calórico. convulsiones. reiniciándolo posteriormente al ganar peso. explicando cuáles son los requerimientos necesarios para el mantenimiento del organismo. psicosis) TABLA VI.000 calorías o mayores. como alargamiento del espacio QTc. La mayoría de las complicaciones desaparecen cuando se recuperan éstas. y mucho más aconsejable que una aproximación rígida y estricta. hematemesis. No se deben utilizar estimulantes del apetito ni antieméticos. Se puede iniciar. ganar peso. TCA moderado: multidisciplinar sobre la nutrición. depresión mayor. A veces. sin evidencia científica.000-1. es esencial adherirse a ella y no comer a deshoras para evitar el descontrol. si el paciente está muy afectado con importante pérdida de peso. medidas purgativas y así agravar el cuadro. Según la situación del paciente. vitaminas y minerales. con una dieta de unas 1. Todos los estudios realizados sobre el tratamiento nutricional son cuasi experimentales. tanto ambulatorio como ingresado. neurolépticos sedantes y benzodiacepinas como ansiolíticos. al estar solos… y planificar actividades incompatibles. ni demasiado bajo para que no recurra a los atracones. un 20% presentaban recuperación parcial. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO La evolución de los TCA suele ser prolongada durante años. apoyado por el uso de psicofármacos en la mayoría de los casos y de un control médico de las complicaciones.500 calorías • Controlar los episodios bulímicos y normalizar la ingesta. El seguimiento de estos pacientes dependerá del estado general y de cómo evolucionan. La transición entre servicios (cambio de domicilio.500 mg/día) y vitamina D (400 UI/día) y la realización de ejercicio físico moderado. Se debe realizar la exploración física con las medidas antropométricas y constantes vitales. el ajuste sexual y el estado socioeconómico. siendo la mortalidad temprana del 5% a los 5-8 años de evolución. la evidencia científica no es clara. la recuperación de peso. Para su tratamiento. sino porque también producen sensación de saciedad y plenitud regulando la sobreingesta. Durante el primer año. como tras un ayuno riguroso. la evidencia es muy limitada. en unidades de adolescentes en vez de en unidades exclusivamente psiquiátricas. Son factores de buen pronóstico: un diagnóstico y tratamiento precoces. ante un determinado estrés. Al principio los controles serán más frecuentes y posteriormente se irán espaciando. En general. su utilización dependerá de la etapa de enfermedad y de las características individuales/familiares. cambio de pediatría a servicio de adultos) es difícil y es necesario asegurar que se continuará el control. La desaparición de la clínica no es sinónimo de curación y debe mantenerse la vigilancia durante un tiempo. educación y valorar la evolución psicológica. En los últimos años.3%. Tratamiento psicofarmacológico En la AN no existe un tratamiento específico sino el de sus complicaciones psiquiátricas. que abarca el estado nutricional. El paciente con AN en estado avanzado no podrá beneficiarse del tratamiento psicológico sin corregir el estado de nutrición. En la BN.200-1. Tratamiento psiquiátrico pero. La escala más ampliamente usada para valorar la evolución en pacientes con AN es la de Morgan Russel. El pronóstico parece ser mejor en los adolescentes que en los adultos.restricción y evitar así las recaídas. La mortalidad fue del 0.pacientes que no han completado su desarrollo óseo. un 30% tenían recaídas a los 4 años y el 20% nunca se habían recuperado. La densitometría ósea se llevará a cabo si persiste una amenorrea de más de 6 meses-un año o si previamente estaba alterada. no tener o tener limitada en casa la comida “peligrosa”. Las jóvenes con AN tienen unas 10 veces mayor mortalidad que las jóvenes sin el trastorno y un mayor riesgo de tener fracturas a lo largo de su vida. • Pactar un número de calorías no demasiado alto. la terapia cognitivo-conductual parece ser la más efectiva en el tratamiento de la AN. El tratamiento más eficaz parece ser el cognitivo-conductual (Evidencia B). un 10% mantenían signos clínicos de enfermedad y el 16% habían fallecido por causas relacionadas con la enfermedad. no sólo por su acción antidepresiva y frente a la obsesividad. Existen factores de buen y mal pronóstico que hay que tener en cuenta. es aconsejable realizar control nutricional. Un estudio reciente con 2. Las intervenciones familiares deben ser ofrecidas a niños y adolescentes con AN (Evidencia B). las crisis son frecuentes en pacientes con AN y posteriormente la mayoría progresan favorablemente. ya que éstos aceleran el cierre epifisario. Se consideran factores de mal pronóstico: la comorbilidad psiquiátrica aso- 968 Tratamiento psicológico Debe realizarse conjuntamente con el tratamiento médico y nutricional. la psicoterapia es el tratamiento central. Si necesita perder peso. pero el efecto a largo plazo es desconocido (Evidencia B). ingreso permanente hasta recuperar el 90-92% de su peso ideal y recibir el tratamiento. Estudios en adolescentes han observado que el 70-90% de las pacientes se recuperan a los 5 años. evitar las restricciones que conducen a atracones. Puede ser útil usar una dieta y planificar las tomas con intervalos no superiores a 3 horas • Identificar los momentos más propicios para los atracones. Los más utilizados son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. la dieta que utilice no debe ser inferior a 1. la función menstrual. Se han usado antidepresivos. grupal y/o familiar. Se evitarán estas últimas por su potencial adictivo. aunque no está suficientemente claro. a día de hoy. Un reciente estudio de seguimiento durante 21 años. Es importante la psicoeducación del paciente y su entorno para restaurar su vida familiar y social tras la crisis producida por la enfermedad. El abordaje psicoterapéutico puede ser individual. observó que el 56% se habían curado completamente. En cada visita. Bulimia nerviosa En el tratamiento de la BN son válidas las recomendaciones dadas para la AN y además se tendrán en cuenta: • Adquirir comportamientos alimentarios normales: no debe saltarse comidas ni comer entre horas. Todos los modelos tienen logros y limitaciones. estudios. es importante una detección precoz. en 77 pacientes. dato que aumenta al 13-20% a los 20 años de seguimiento. el 50% se habían recuperado. Se trata de eliminar el círculo vicioso atracón-purga. En la BN.200 pacientes observó que. introducir progresivamente las comidas evitadas. . La bulimina nerviosa suele evolucionar con remisiones y recaídas. el aporte de suplementos de calcio (1. el pronóstico de los TCA en los adolescentes parece ser algo mejor que en los adultos. para que no tema engordar. los antidepresivos reducen la frecuencia de los atracones y las medidas purgativas. a los 10 años de evolución. el estado mental. ya que un aspecto importante de su psicopatología está relacionado con la desnutrición. Sobre la utilización de antidepresivos en el tratamiento de la AN. La realización de analítica dependerá del estado del paciente y la valoración de la edad ósea se realizará en adolescentes durante el desarrollo puberal. respectivamente. y la escala de siluetas de la imagen corporal de Collins. Una puntuación de 2 indica un probable TCA. que no son diagnósticos. que valora actitudes y síntomas de TCA. fáciles y rápidos. Se debe ayudar al desarrollo de su autoestima y autoimagen. a favorecer la comunicación con los demás. actividades purgativas) y se vigilarán las poblaciones y situaciones de riesgo. En el estudio original. ya que. el ejercicio y su imagen • Mentir sobre lo que come y excusas para no comer • Ser muy exigente y crítica consigo misma y con los demás • Aislamiento de amigos y compañeros • Depresión • Aumento de actividad y horas de estudio TABLA VII. moda • Tendencia a ocultar ciertas partes del cuerpo. Los pediatras pueden realizar educación para la salud a los niños y adolescentes. Para la detección precoz de los TCA. 969 . como el Eating Attitudes Test. Indicios físicos y conductuales de sospecha de TCA El pediatra de AP puede actuar de muchas formas ante los TCA. SCOFF. especialmente en las revisiones del niño y adolescente sano y. el peso. no comer en público. y pueden utilizarse en atención primaria. conductas purgativas. pérdida de cabello • Lesiones en manos. siendo esencial la prevención mediante el establecimiento de hábitos de vida saludables. Es necesario estar alerta sobre los factores y poblaciones de riesgo que se han comentado. mareos. muy bajo peso al inicio del tratamiento (AN). A. coordinar la atención y ayudar al paciente a continuar el tratamiento. sobre todo. ACTIVIDADES DEL PEDIATRA Y ´ MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. Responder a una pregunta de forma positiva es un punto. es necesario indagar el tipo de alimentación que los adolescentes realizan. aislamiento social progresivo. fracturas (ejercicio físico excesivo) • Osteoporosis en jóvenes • Dolor abdominal.ciada. tanto en las poblaciones de riesgo como en la población general. que mejorará considerablemente el pronóstico. ayudándoles a modificar conductas y actitudes y estableciendo hábitos de vida saludables. saltarse comidas. distribuirlos en el plato. que evalúa la insatisfacción con la imagen corporal. Evitar decir frases “inocuas” como: “tu peso está un poco por encima de la media”.”lipotimias” • Problemas gastrointestinales de repetición • Alteraciones dentarias • Hipertrofia parotídea • Lanugo. • ¿Te preocupa haber perdido el control de cuánto comes? (Control). como se ha comentado previamente. quitar la grasa. PREVENCIÓN Indicios físicos de sospecha • Pérdida de peso de origen desconocido en jóvenes. cocinar alimentos que luego no come • Realizar ejercicio físico excesivo y de forma compulsiva • Desaparecer tras las comidas y cerrarse en el baño • Creciente interés por temas gastronómicos. irregularida- des menstruales. larga evolución. sobre todo. las nuevas relaciones sociales y a resolver conflictos. se dispone de varios cuestionarios de utilidad para la evaluación de los TCA. Igualmente. antecedente de abuso sexual. va a mejorar el pronóstico. los peligros de realizar dietas inapropiadas y peligrosas y la necesidad de alimentarse de una forma sana y equilibrada con una adecuada actividad física. • ¿Te provocas el vómito porque te sientes a disgusto y lleno? (Sick). la capacidad crítica ante las modas y la influencia de los medios de comunicación. Se debe estar alerta en la consulta. eliminar alimentos autoprohibidos. familia y medios de comunicación e influyendo en las modas y a nivel legislativo. Es importante contar con la colaboración de los padres. los cambios fisiológicos de la pubertad. cómo se ven a sí mismos (imagen corporal) y un detenido examen físico y de conducta para valorar posibles indicios de sospecha (Tabla VII). enseñándoles a promover la comunicación y el afecto en la familia (comer juntos). enseñar a sus hijos a tener autonomía. En un segundo estudio. Se controlará especialmente la evolución mientras se realizan dietas justificadas (objetivo creciente de pérdida de peso. ropa. Igualmente. antes de prescribir dietas o regímenes para controlar el peso. masticar mucho tiempo.5% para el diagnóstico de TCA. El pediatra de AP está en una posición única para detectar el inicio de estos trastornos y detener la progresión a fases más graves. la detección precoz. se dispone de dos cuestionarios simples. ingesta de tóxicos y obesidad previa (BN). aumentar sus conocimientos sobre la biología y fisiología normales (diversidad de pesos y figuras que son normales). ejercicio compulsivo. aceptar los cambios biopsicosociales de sus hijos. malas relaciones familiares. Actualmente. Las actividades que el pediatra o médico de atención primaria pueden realizar son: Prevención de los TCA Realizando educación para la salud en la consulta. esconder y tirar comida. En estos casos. valores y pautas de conductas adecuadas Detección precoz del trastorno La detección precoz es esencial. en mujeres • Fallo del crecimiento normal para la edad y sexo • Irregularidades en la menstruación/ amenorrea • Lesiones deportivas que no curan. bajaron al 78 y 88%. que lo comparó con el ESP. escuela. se observó que contestar positivamente a dos o tres preguntas se asociaba con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 87. rechazo creciente a la figura corporal. Éstos son el cuestionario SCOFF y el ESP. mala circulación Indicios conductuales de sospecha • Especial forma de comer: cortar comida en muchos trozos. uso de ropas holgadas • Preocupación constante por su peso y sus formas • Creencia irracional sobre la alimentación. DK. es anormal). es anormal). • Coordinar los diferentes profesionales implicados.1 December 2006.*** Morandé G. Consejería de Sanidad y Servicios Sociales de la CAM. Se realiza una amplia y completa revisión de los TCA en la infancia y adolescencia y su aproximación desde la Atención Primaria. • ¿Crees estar gordo cuando los demás dicen que estás muy delgado? (Fat) • ¿Dirías que la comida domina tu vida? (Food). Helsinki. Kreipe R. bulimia nervosa and related eating disorders. Medicina de la Adolescencia. National Institute for Clinical Excelence. Trastornos mentales y del comportamiento: Des- • cripciones clínicas y pautas para el diagnostico. Protocolo básico. los aspectos clínicos y el tratamiento. Libro de divulgación sobre los factores históricos y psicosociales de los TCA. Revisión clara y práctica sobre los TCA. 1ª Edición Española. Guía que resume y actualiza el conocimiento clínico esencial en la práctica general de los TCA. Aunque del año 1995. Hidalgo I.com Forman SF. Madrid: Meditor. J Adolesc Health 2003. Líneas de actuación en la atención a los trastornos del comportamiento alimentario en la Comunidad de Madrid. Katzman DK. 798-810.*** demiologia. Artículo de gran interés sobre el tratamiento de los TCA.*** Hidalgo Vicario MI. NH. Muñoz Calvo MT. www. Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa. Sugerencias para la atención de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Pediatrics 2003. • Prevenir posibles complicaciones médicas y saber cuándo derivar al hospital (Tabla VI). 4.Disponible en www.uptodate. 2002. De la Anorexia Santa a la Anorexia Nerviosa. • ¿Estás satisfecho con tu modo de comer? (No. Calvo R. describe la evidencia científica que soporta las recomendaciones dadas. 5. es anormal).org. et al. Clinical Guideline 9. (eds). Palanca I et al. en los programas de día y a nivel de la comunidad. Marcos A. patogenia. Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa. Bulimia. 2004. 970 . Revisión y puesta al día en la atención a los pacientes adolescentes con trastornos del comportamiento alimentario. Hidalgo Vicario MI. 2008.pediatrics. et al. Se puede descargar de www. Excelente puesta al día sobre los trastornos del comportamiento alimentario. expone toda la evidencia disponible respecto a la identificación. 6.com Ambos artículos realizan una exhaustiva y reciente revisión sobre los TCA. Protocolo de Trastornos del comportamiento alimentario. Aporta gran información y está escrito por uno de los principales investigadores españoles. lo preparado que se sienta y los medios de que disponga: • Colaborar en el diagnóstico y diagnóstico diferencial. 15. Se expone de una forma muy práctica cómo realizar la atención a los pacientes con trastornos del comportamiento alimentario. Es preciso conocer los recursos comunitarios.*** Casas Rivero J. Madrid: Ergon. Madrid: Ergon. Hidalgo I. 1 (5):1-3.** Toro J. tiene un gran interés.*** National Institute for Clinical Excelence.** Morandé G. como la prevención y el diagnóstico precoz. Ortega Molina M. También. Trastornos del comportamiento alimentario. Katzman.nice. et al. Casas J. 12.1 January. Recomendaciones dadas por la Sociedad Americana de Medicina del Adolescente sobre los TCA. Finish medical Society Duodecim Eating disorders among children and adolescent. 14. 2. desde la epi8.*** American Psychiatric Association. • ¿Te afecta tu peso en cómo te sientes? (Sí.11 (1): 204-211. 4ª ed. Texto Revisado (DSM-IV-TR). La Asociación Americana de Psiquiatría y la OMS exponen los criterios para diagnosticar los trastornos del comportamiento alimentario. Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa 717. John Wiley and Sons.*** Casas J. BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. 9.415-429.3 kg en un período de 3 meses? (One stone). Anorexia.¿Has perdido recientemente más de 6. 2007. Clemente Pollán J. p.*** 3.uk Esta guía dada por el Instituto Nacional. Invitación al debate. Organización Mundial de la Salud CIE-10. Eating disorders: Treatment and outcome. Kreipe. tras cuidadosas consideraciones. pathogenesis. Fisher M. NHS. Barcelona: Ed Masson. 1995.*** Golden. Eating disorders: Epidemiology. respectivamente. • Tratar y seguir a los pacientes juntamente con salud mental. adolescentes y adultos. American Psychiatric Association. Fundamentos clínicos para Atención Primaria. et al. Atención Integral.*** National Guideline Clearinhouse.80. Barcelona: Ariel Ciencia. Redondo Romero AM. Am J Psychiatry 2006. 1. and clinical features. Children and Trastornos del comportamiento alimentario. • ¿Tienes o has tenido en el pasado un TCA? (Sí. Eating disorders in adolescents: position paper of the Society for Adolescent Medicine. INSALUD. (NICE) 2004:35. 16: 476. realizada por la Sociedad Americana de Medicina de la Adolescencia. Up To Date version 15. En Castellano Barca G. Hidalgo Vicario MI. Rosen DS. Pediatrics 2003. Guía muy práctica y actualizada de atención a los pacientes con trastornos del comportamiento alimentario. Up to Date version 15. Identifying and Treating Eating Disorders. p. Trastornos del comportamiento alimentario. • ¿Algún miembro de tu familia tiene un TCA? (Sí. En: Muñoz Calvo MT. Ammerman S. Abril 1999. tratamiento y seguimiento de los TCA. Pediatría Extrahospialaria. aunque del año 1995 tiene un gran interés. Committee on Adolescence.*** American Academy of Pediatrics. Third edition. Golden NH. El ESP. Otras actividades a realizar Van a depender de la situación de cada profesional. resaltando aspectos muy importantes. www. Dirección territorial de Madrid. tanto en el cuidado primario como el secundario y terciario. García Alba C. 11. Cultura y Sociedad. B. Contestar anormalmente a dos respuestas conlleva una sensibilidad y especificidad del 100 y 71%. RE.*** Forman SF. 33:496. Madrid: Instituto Nacional de la Salud. Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders.*** Rome ES. Developed by the National Collaborating Centre for Mental Health. SA. 10. Journal of Adolescent Health 1995.uptodate. es anormal). identificación y tratamiento de los TCA y se revisa su actuación tanto en la consulta como en el hospital. es anormal). 163 (Suppl 1):1. 111: e98e108. 1992. Eating disorders in adolescents: a Background paper. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Consultado Agos Se resalta la importancia del pediatra de atención primaria en la prevención. Finland:Wiley Interscience. Eating Disorders. 1996. Anorexia & Bulimia 1999. 2007. Adolescents with Eating Disorders: The State of the Art. otros profesionales y el hospital de referencia. • ¿Alguna vez comes en secreto? (Sí. 7. El cuerpo como delito. Abarca desde los 8 años.org. 13. para disminuir la mortalidad y morbilidad de niños y adolescentes con estos problemas. claro y práctico realizado por el INSALUD para el diagnóstico y tratamiento de los TCA en nuestro medio. Hidalgo Vicario MI. In: EMB Gidelines Evidence-based Medicicine (Internet). Sara es una adolescente de 14 años conocida por su pediatra de Atención Primaria desde los 5 años de edad. restringe la comida y en el último año ha perdido 10 kg. No refiere enfermedades de interés ni consumo de tabaco.8 (P3-10) AEG. se salta algunas comidas y realiza picoteos. IMC: 15. buenas relaciones en casa con sus padres y su hermano. Estudiante con rendimiento escolar de sobresaliente y perteneciente al equipo de atletismo del colegio.5 ºC. tiene amigas del equipo de atletismo. ha incrementado su actividad física. que cesaron. El entrenador le ha dicho que ha perdido mucho peso y que si no mejora tendrá que dejar el equipo . Abdomen blando depresible sin organomegalias. Examen físico: 36. peso: 43 (P10) talla: 165 (P75-90).1. masas musculares conservadas.500 kcal/día. ansiosa. Resto sin interés Exámenes complementarios. de 20 años. Hace unos días tuvo una pérdida de conciencia mientras competía en una carrera y en las últimas 2 semanas se encontraba cansada. ORL: normal Tanner. Refiere que se ve gorda y evita comer grasas para no aumentar de peso. AC: normal con 69 lat. la cual refiere que su hija lleva tiempo preocupada por su peso.5-5 mEq/L). Analítica completa (sangre. Menarquia a los 12 años con ciclos regulares hasta hace 7 meses. PESO Pérdida peso Otras causas Peso normal < al 15% Peso normal Sin problema alimentario Aptitud marcadamente anormal hacia el peso y figura corporal Atracones y medidas purgativas ALGORITMO: DIFERENTES CATEGORÍAS DE TCA ENTRE LAS QUE LOS PACIENTES SE MUEVEN FRECUENTEMENTE Conductas purgativas: vómito.Caso clínico Motivo de consulta. Se aprecia pérdida de peso. mucosas algo pálidas. Antecedentes familiares sin interés Antecedentes personales. Neurológico: normal. Excelente alumna. recibe un aporte dietético de unas 1. orina) normal excepto Hb de 11 (12-16 g/L) y potasio 3 (3. A2. restrictiva Anorexia N. AP: normal. pero no vomita y niega el uso de laxantes o diuréticos. P3. purgativa Bulimia nerviosa TCA subclínico Trastorno por atracón BED* *BED: Binge Eating Disorders 971 . Encuesta alimentaria de las últimas 24 horas. M3-4. TA: 95/60. atracón Anorexia N. aceptable coloración de piel. alcohol u otras drogas. sin cambios ortostáticos./minuto. con ce- falea ocasional y algún calambre. siendo la campeona en varias pruebas.400. Acude a consulta acompañada por su madre. examen físico. diferencial (historia. pruebas complementarias) • Criterios DSM-IV y CIE-10 • Informar paciente y familia • Coordinar el tratamiento y seguimiento • • • • • SALUD MENTAL (SM) Historia clínica Evaluación psicológica y familiar Criterios diagnósticos DSM-IV y CIE-10 Contacto con EAP y valoración conjunta Informar al paciente y familia CONFIRMAR DIAGNÓSTICO TCA • • • • EAP Evaluación clínica periódica Control del peso y constantes Contacto con salud mental y Valoración conjunta COORDINACIÓN EAP-SALUD MENTAL TRATAMIENTO HOSPITALARIO TRATAMIENTO AMBULATORIO Parcial /breve ingreso general EAP • Reeducación hábitos alimentarios (paciente y familia) • Restauración de peso y nutrición (evitar ganancias rápidas) • Tto. complicaciones médicas • Prevenir las recaídas SALUD MENTAL (SM) • Psicoeducación • Psicoterapia individual. familiar. o grupal • Psicofármacos (según cuadro y situación) OTROS PROFESIONALES • Endocrinólogo • Ginecólogo • Cardiólogo… SERVICIOS SOCIALES COORDINACIÓN 972 .ALGORITMO: COORDINACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LOS TCA PACIENTE Aceptar enfermedad Colaborar tratamiento FAMILIA Colaborar tratamiento Mejorar dinámica OTROS Colaborar tratamiento ATENCIÓN PRIMARIA (EAP) • Prevención • Detección precoz • Orientación diagnóstica y D. se estima en torno a uno de cada 200-500 niños. El proceso diagnóstico debe detectar también los procesos comórbidos. la recopilación de la información aportada por los padres y la evaluación de los signos de alarma. si bien. con una relación niño/niña de 3-4:1. trastornos cuya prevalencia no es alta. Trastorno autista. 4ª edición de la Academia Americana de Psiquiatría (DSM-IV. incluyendo aquellos con síntomas menos severos pero específicos.Trastornos del espectro autista. impairments in verbal and nonverbal communication. 1Pediatra. the early concerns reported by the parents and the evaluation of signs of risk using detection specific tests like M-CHAT. 975 . la prevalencia aumenta en algunas series hasta 1/200. a su vez. Los primeros estudios epidemiológicos comunicaron una prevalencia del autismo infantil de 4-5 por 10. Pediatr Integral 2008. Al incluir todos los trastornos incluidos dentro de los TEA (autismo infantil. and must evaluate the comorbidity. verifying that the patient meets DSM IV criteria. Centro de Salud de Arzúa. lo que equivale aproximadamente a 1 de cada 2. La prevención es la función distintiva y fundamental de la Atención Primaria. con sus capacidades optimizadas al máximo. En la actualidad. utilizando herramientas de detección específicas (M-CHAT). A Coruña. poniendo de manifiesto la necesidad de mejorar las herramientas de detección precoz. almost in 85 % of them the specific reason is not detected. en el 85% de ellos no se detecta la causa específica. Blanco Ons Fernández1 Pediatra. early detection remains crucial. hace referencia a los criterios establecidos para esta entidad en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Definitive diagnosis must be carried out by a multidisciplinary team composed by experts. Though the main origin is genetic. Sánchez Santos. Autism spectrum disorder. su prevalencia. Fenotipo amplio. el término TEA se considera el idóneo para referirse a los trastornos relacionados con el autismo.XII(10):975-986 INTRODUCCIÓN Los trastornos del espectro autista se caracterizan por: alteraciones en la socialización. the prevalence estimates in one in every 200 to 500 people. this increasing prevalence rates affirms the need to provide improved precocious screening and diagnosis. and restricted and repetitive patterns of behaviours. Precocious detection. APA. Wide phenotypic. M. Asperger. sino como estructural e integradora del mismo en la sociedad. asistencia integral desde Atención Primaria L. EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de TEA oscila entre 1/200 y 1/500 niños.000. INTEGRAL CARE WITHIN PRIMARY HEALTH CARE Autistic Spectrum Disorders are characterized by impairments in socialization. Including patients with less impairment. En el niño. Si bien la mayoría de los casos son de origen genético. A Coruña Resumen Palabras clave Los trastornos del espectro autista (TEA) se caracterizan por alteraciones en la socialización. pero que afectan muy profundamente al niño y en los que la evidencia acumulada durante los últimos 10 años establece que una intervención temprana específica. Los trastornos del espectro autista (TEA) son el paradigma de lo expuesto. alteraciones en comunicación verbal y no verbal y presencia de patrones repetitivos y restrictivos de la conducta. Based in clinical criteria diagnosis is possible at primary care level by the follow up of the child´s development. Psicoterapia cognitivo-conductual. Behavioural and cognitive psychotherapy. autismo atípico y TGD-NE). el diagnóstico definitivo debe ser realizado por equipos multidisciplinares formados por expertos y verificando el cumplimiento de los criterios establecidos en la DSM IV. personalizada para el niño y su familia. Abstract Key words AUTISTIC SPECTRUM DISORDERS. Dado que la psicoterapia cognitivo-conductual aplicada desde edades precoces puede mejorar el pronóstico. Centro de Salud de Boqueixon-Vedra. la detección precoz es fundamental. alteraciones en comunicación verbal y no verbal y presencia de patrones repetitivos y restrictivos de la conducta. como un adulto competente o en su defecto.P. Since intensive early intervention results in improved outcomes. Espectro autista. Detección precoz. es una función que se revela no sólo como fundamental.000 personas. conduce a una mejoría notable en el pronóstico de la mayoría de los pacientes. El diagnóstico es clínico y en atención primaria es posible realizarlo mediante el seguimiento del desarrollo del niño. 1994). aunque la evidencia demuestre que una gran mayoría tienen un origen genético. la expresión facial.TABLA I. tales como el contacto ocular. alteraciones menores de la sociabilidad. estas alteraciones se manifiestan de forma más sutil (socialización unilateral. Deterioro cualitativo en las interacciones sociales: este criterio se refiere a un deterioro cualitativo. así como la de mirada coordinada objeto-adulto-objeto (acción protodeclarativa) son características del autismo. un tercio de pacientes no desarrollan lenguaje expresivo. aunque sí para buscar refugio. en el restante 85% de los casos de TEA (los llamados TEA idiopáticos) no se identifica por lo que. y son éstos los que peor pronóstico tienen. La proporción parece variar con el CI. Quizá el área más específica de las alteraciones que concurren en los TEA son las alteraciones en la reciprocidad social que.10ª edición (ICD10. Los estudios de familiares y de gemelos con autismo han demostrado que 976 . Puede que no se abracen a quien les sostiene para compartir afecto. – (A1a). Al respecto de las conductas estereotipadas y/o manierismos.1-1. PERSPECTIVA GLOBAL mayoría de pacientes con un TEA. las posturas corporales y los gestos que regulan las interacciones sociales: algunos niños con autismo no levantan los brazos ni cambian de postura anticipándose al hecho de ser cogidos en brazos. el autismo atípico y los trastornos generalizados del desarrollo no especificados existen en familiares de niños con autismo. Además. cromosoma frágil X 7%. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA Y CONCEPTO DE FENOTIPO AMPLIO el autismo infantil. en estas familias aparecen trastornos del lenguaje y. no a su ausencia absoluta. en aquellos con retraso mental severo. 1994) y la Clasificación Internacional de Enfermedades. **ICD-10: clasificación internacional de enfermedades Organización Mundial de la Salud (10ª edición). La proporción entre niños y niñas con autismo se ha fijado tradicionalmente en aproximadamente 3:1 a 4:1. así. En los TEA de alto grado funcional tipo Asperger. incrementando desde 2:1 en los que presentan una grave disfunción hasta más de 4:1 en los que tienen un CI normal. 1994) Trastorno autista Trastorno de Asperger Trastorno desintegrativo de la infancia Trastorno de Rett TGD-NE Autismo atípico No se corresponde con ningún diagnóstico de la DSM-IV Diagnóstico en la ICD-10 OMS** Autismo Infantil Síndrome de Asperger Otros trastornos desintegrativos de la infancia Síndrome de Rett Otros TGD.75%). sobre todo. rubéola congénita 0. Los trastornos que conforman el espectro autista en la DSM IV (APA. deberían existir en todo paciente diagnosticado de afecto por un TEA. aun siendo sutiles. En los casos de alto grado funcional. tendremos casos con una ausencia de la interacción por la falta de deseo y otros con deseo de socialización pero con interrelación inadecuada por falta de reciprocidad. pero en general más frecuentemente hacia objetos que hacia personas. A su vez. hasta el punto de que esta afectación tiene importancia pronóstica. el síndrome de Asperger. TGD no especificado Autismo atípico Trastorno hiperactivo con retraso mental con movimientos estereotipados *DSM IV: clasificación enfermedades mentales de la Academia Americana de Psiquiatría (4ª edición). cuando son bebés. Las alteraciones más específicas de los trastornos del espectro autista son las que afectan a la socialización. Marcado deterioro en el uso de múltiples conductas no–verbales que regulan la interacción social. se puede detectar una “causa” (alteraciones cromosómicas. cabe mencionar que son muy diversos y que quizá representan la característica menos específica de los TEA. Organización Mundial de la SaludOMS) se muestran en la tabla I. en los padres de los pacientes. Algunos tienen contacto ocular. Este conjunto de alteraciones es lo que se ha denominado “fenotipo amplio” y también se incluye dentro del fenotipo del autismo. Entre un 10-15% de los casos de TEA. si bien. Clasificación de los trastornos generalizados del desarrolloespectro autista Diagnóstico en el DSM-IV* (APA. comunicación o intereses (padres que por otra parte tienen una adaptación funcional más o menos normal). el diagnóstico es clínico y las pruebas complementarias dirigidas a hallar una causa específica son negativas. ausencia de comprensión de reglas básicas de reciprocidad…). en muchos casos iconográficos de los TEA. sólo en un 10-15% se identifica una causa. tanto la ausencia de la mirada o del gesto para compartir el interés por un objeto con el adulto (atención compartida). las alteraciones del lenguaje y/o de la comunicación suelen estar presentes en mayor o menor medida en la El diagnóstico de trastorno del espectro autista debe cumplir los criterios para esta entidad especificados en la DSM IV. el lenguaje puede estar presente pero sin un fin concreto en la comunicación social y esta ausencia de utilidad o ausencia de reciprocidad en el uso del lenguaje es lo que afecta característicamente a todos los pacientes TEA. si bien. CLASIFICACIÓN (Tabla I) Y DESCRIPCIÓN CLÍNICA El trastorno autista (Tabla II) A1. esclerosis tuberosa compleja 1. ETIOLOGÍA La gran mayoría de casos son de origen genético.3%. : aleteos de manos o dedos. Un total de seis (o más) ítems de los apartados (1).. intereses o aproximaciones a otras personas (no mostrar. con inicio antes de los 3 años: (1) Interacción social (2) Uso social y comunicativo del lenguaje (3) Juego simbólico o imaginativo C. Deterioro cualitativo en la comunicación: el déficit en la comunicación que se ve en el espectro autista es más complejo de lo que se podría suponer de un simple retraso en el habla. creativo o social. adecuadas a su nivel evolutivo. intereses o aproximaciones a otras personas (por ejem. como gestos o mímica). Uso repetitivo y estereotipado del lenguaje o lenguaje idiosincrásico. Ausencia de reciprocidad social o emocional: la ausencia de reciprocidad social puede darse en un contexto de socialización pero. Un niño con desarrollo normal tira de su madre hacia un objeto deseado o le señala claramente el objeto (gesto protoimperativo) mientras que mira a la cara de su madre. no mostrar. que es anormal o en intensidad o en el foco de interés en sí b) Adherencia aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos y no funcionales c) Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. una de las siguientes: a) Preocupación que abarca a uno o más patrones de interés estereotipados y restringidos. A2. otros. Un distintivo de los niños autistas con habla es su incapacidad para iniciar o mantener una conversación sobre un tema de interés mutuo. manifestado por al menos dos de los siguientes: a) Marcado deterioro en el uso de múltiples conductas no–verbales que regulan la interacción social. de la misma forma. marcado deterioro en la capacidad de iniciar o mantener una conversación con otros c) Uso repetitivo y estereotipado del lenguaje o lenguaje idiosincrásico d) Ausencia de juego variado. casi siempre tienen déficit en la comprensión en particular de preguntas con conceptos abstractos. – (A1c). Fallo en el desarrollo de relaciones con otros niños.– (A1b). las relaciones sociales con niños están muy limitadas a un interés circunscrito. como gestos o mímica) b) En individuos con lenguaje apropiado. puesto de manifiesto por. Retraso evolutivo o ausencia total de lenguaje hablado (no acompañado de intentos compensatorios a través de modalidades alternativas de comunicación. En individuos con lenguaje apropiado. fallan al compensar el lenguaje con expresiones faciales o gestos. marcado deterioro en la capacidad de iniciar o mantener una conversación con otros. – (A1d). sin embargo. Ausencia de intentos espontáneos de compartir diversiones. puesto de manifiesto por. Los niños autistas. apropiado a su nivel de desarrollo (3) Patrones de conducta. irónicas o con doble sentido. una de las siguientes: a) Retraso evolutivo o ausencia total de lenguaje hablado (no acompañado de intentos compensatorios a través de modalidades alternativas de comunicación. al menos. o movimientos complejos que implican a todo el cuerpo) d) Preocupación persistente por partes de objetos B. Criterios diagnósticos DSM IV para el trastorno autista bucean ni usan ninguna otra vocalización comunicativa y son descritos como unos bebés muy tranquilos. (2) y (3). Es importante comprender que la ecolalia inmediata es un hito 977 . en general. con al menos dos ítems de (1) y al menos uno de (2) y de (3) (1) Deterioro cualitativo en la interacción social.ej. acercar o señalar objetos de interés) d) Ausencia de reciprocidad social o emocional (2) Deterioro cualitativo en la comunicación. las posturas corporales y los gestos que regulan las interacciones sociales b) Fallo en el desarrollo de relaciones entre pares. incluso los verbales. – (A2c). adecuadas a su nivel evolutivo c) Ausencia de intentos espontáneos de compartir diversiones. – (A2b). y comparte algunas características con el observado en los trastornos evolutivos del lenguaje o en los trastornos específicos del lenguaje. quizás porque no entienden lo que se espera de ellos en el contexto social no responden cuando se les saluda o se les habla. o incluso falta de conciencia de la existencia de otros niños. intereses y actividades restrictivos. – (A2a). la expresión facial. El déficit en la pragmática (capacidad para usar el lenguaje eficientemente como medio de comunicación) está casi universalmente presente. En la temprana infancia. Retraso o funcionamiento anormal en al menos uno de las siguientes áreas. Algunos niños no desarrollan absolutamente ningún lenguaje hablado en su momento evolutivo y. algunos niños con autismo no bal- A. Los niños más jóvenes pueden demostrar falta de interés. Un distintivo del habla autista es la ecolalia inmediata o demorada. acercar o señalar objetos de interés): el característico "toma y daca" de los juegos de regazo que se observa en los niños con desarrollo evolutivo normal al final del primer año de vida a menudo no aparece. tales como el contacto ocular. repetitivos y estereotipados. dicen tener amigos pero les cuesta establecer relaciones emocionales cercanas y. al menos. espontáneo. Algunos no tienen amigos. El trastorno no se puede encuadrar mejor como síndrome de Rett o trastorno desintegrativo de la infancia TABLA II. dar vueltas. aunque puede ocurrir hasta los 10 años. planetas. frecuentemente. tuberías…). y a menudo ocurre. La diferencia viene determinada según lo indican las clasificaciones DSM-IV (Tabla III) y CIE10.978 crucial en el desarrollo normal del lenguaje infantil hasta la edad de 2 años. como son las ruedas o la puerta del coche que repetidamente hacen mover. enmascarándose en conductas que los integran mejor (por ejemplo. de Asperger. a menudo con más fluidez y calidad de dicción que el resto de su lenguaje. Les gusta acumular datos sobre su interés pero sin la cualidad de compartirlos ni con el objetivo de utilizarlos. – (A3d). Se manifiesta con una pérdida de lenguaje.) Ausencia de juego variado. repetitivas y estereotipadas – (A3a). a causa de sus interacciones sociales ingenuas. tienen alteraciones en la pragmática de la comunicación. en su casa y en el medio escolar. Pese a las dificultades de diferenciación entre trastorno autista (verbal) de alto nivel y S. Esta inflexibilidad se puede extender también a las rutinas familiares y muchos padres no se dan cuenta o aceptan con frustración que están siguiendo ciertos rituales para evitar un enfrentamiento emocional. inusuales en un niño preescolar. inapropiadas y unívocas. Aparece entre los 36 y los 48 meses de edad. resistencia a los cambios. que es anormal o en intensidad (trenes. Estos intereses. como el fútbol. tal y como está redactado actualmente el DSM-IV. Adherencia aparentemente inflexible a rutinas o rituales espe- cíficos y no funcionales. animalitos o muñecas en un juego simbólico. y llega a ser patológica cuando se mantiene como el único y predominante lenguaje expresivo después de los 24 meses. en su juego se preocupan por aspectos concretos del juguete. además. Trastorno desintegrativo de la infancia (TDI) Aparición de una rápida regresión neurológica. El TDI se asocia frecuentemente con síntomas más severos que el autismo de aparición temprana. y puede presentarse durante la edad preescolar y escolar de niños con autismo. incluyendo actividades de autoayuda. sin ser capaces de cambiarlo. son considerados por muchos como un sello distintivo del autismo. Predomina en varones (4 a 1) y en el 95% de los casos cursa con síntomas de pérdida del lenguaje. creativo o social. conducta adaptativa y curiosidad sobre el medio en la infancia. intereses y actividades restrictivas. en que tienen un desarrollo expresivo del habla dentro de la normalidad (palabras antes de los 2 años y frases antes de los 3 años) y que tienen un lenguaje expresivo desarrollado. Patrones de conducta. en cualquier caso. El CI normal es también la regla. balancearse. espontáneo. de forma que. se excluye el S. Manierismos motores estereotipados y repetitivos: algunos niños pueden presentar movimientos corporales obviamente estereotipados. intereses que son indispensables para el diagnóstico actual de Asperger. Socialmente. ansiedad y deterioro de las habilidades de autoayuda. de Asperger. si se cumplen los criterios para el trastorno autista. andar de puntillas y otras posturas extrañas son comúnmente observadas en niños con autismo. Preocupación que abarca a uno o más patrones de interés estereotipado y restringido. Muchos niños autistas mayores incorporan las "coletillas" (ecolalia demorada) en un contexto que puede ser adecuado en la conversación. Algunos niños con autismo no usan apropiadamente objetos en miniatura. En niños con autismo también está bien establecido que una regresión clínica puede ocurrir. los movimientos estereotipados pueden "miniaturizarse" según se hacen mayores. Entender las normas de juegos simples. Preocupación persistente por partes de objetos: en general..) o en el foco de interés en sí (llantas de ruedas. que resulta en un retraso mental. lo que es patológico si ocurre después de la edad de 2 años. típicas del autismo. adicionalmente. A3. Algunos niños del nivel verbal más alto pueden inventar un mundo fantástico que se centra en el único foco de su juego repetitivo. lo que particularmente les cuesta es jugar en grupo con otros niños. en especial res- pecto a sus intereses elaborados (de contenido científico. numérico…). los patrones de conducta y actividades restrictivas y repetitivas son idénticos. Su lenguaje expresivo recuerda más al escrito que al hablado y. hacer rodar un bolígrafo). coches. incluye la aparición de conductas repetitivas restrictivas. como puede ser su película o videojuego favorito. lo que les proporciona abundantes elementos "ensayados" dentro de su lenguaje. de juego o motrices previamente normales y. tales como movimiento de dedos o aleteos con los brazos cuando están nerviosos o alterados. sin jugar propiamente con el juguete. como muy .. son también ridiculizados a menudo por sus compañeros de edad. que no puede ser cambiado lo más mínimo sin provocar una rabieta u otros trastornos emocionales. que acaba la mayoría de las veces en una sintomatología autista tras un desarrollo normal hasta la edad de 24 meses. incluyendo pérdida profunda de habilidades cognitivas. Los criterios del síndrome de Asperger establecen que no haya "evidencia significativa" de retraso en el desarrollo. Síndrome de Asperger Resulta difícil marcar los límites que lo separan del trastorno autista. – (A3c). el niño usa palabras simples a los 2 años. apropiado a su nivel de desarrollo. tanto que los criterios del DSM IV para los deterioros cualitativos en la interacción social. les resulta muy difícil e irritan a los otros niños por sus continuos errores. Muchos niños con autismo están tan preocupados con la "monotonía" o con las rutinas. – (A3b). habilidades sociales. o juegos físicos. – (A2d. y frases comunicativas a los 3. como el escondite. son incapaces de hacer amigos y. Correr sin descanso. utilizando su lenguaje centrado en sus intereses y no en aspectos sociales. Se ha observado que en los muchachos de más alto nivel. etc. se incluiría a niños cuyos síntomas son atípicos o no son tan severos como para codificarlos bajo este diagnóstico. frases comunicativas a los 3 años) E. No existe un retraso clínicamente significativo para su edad cronológica. de conductas de señalar o mostrar objetos de interés) 4. Preocupación excesiva por un foco de interés (o varios) restringido y estereotipado. Preocupación persistente por parte de objetos C. El autismo atípico/TGD-NE no es una entidad clínica diferente con una definición específica. expresado como mínimo en dos de las siguientes manifestaciones: 1. 3. cuya regresión se acompaña de un déficit cognitivo significativo.pronto a los 15 meses de edad. No existe un retraso clínicamente significativo en el lenguaje (por ejem. Trastorno importante en muchas conductas de relación no verbal. El trastorno causa una discapacidad clínicamente significativa en el área social. por ejemplo. Tanto el autismo con regresión como el TDI han sido asociados con crisis o actividad epileptiforme en los electroencefalogramas (EEG). ocupacional y en otras áreas importantes del desarrollo D. poner en marcha una serie de actuaciones que nos permitan identificar a los niños de riesgo y aplicar dichas herramientas sobre ellos. siendo la media de 21 meses. Las guías de buena práctica clínica elaboradas por el Grupo de estudio de los TEA del Instituto de Salud Carlos III al referirse a detección precoz. pero en los que no se cumplen todos los criterios para el diagnóstico de espectro autista o TGD. un perímetro cefálico normal al nacer y avances evolutivos tempranos normales). Cursa con pérdida de habilidades manuales. Síndrome de Rett Trastorno esencialmente limitado a niñas. con pérdida de implicación social y desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo severamente defici- A. las posturas corporales y los gestos para regular la interacción social 2. o de esquizofrenia TABLA III. palabras sueltas a la edad de 2 años. Incapacidad para desarrollar relaciones con iguales adecuadas al nivel evolutivo 3. intereses o logros con otras personas (por ejemplo. así como pobre desarrollo en la coordinación del tronco o al andar. y se ha sugerido que la regresión mantiene una significativa asociación con un EEG epileptiforme.. La pertinencia de realizar screening con herramientas de detección específi- cas de los TEA en Atención Primaria ha sido objeto de revisión recientemente por el grupo español dedicado a las actividades preventivas en la infancia y en la adolescencia (PREVINFAD). Las crisis o los EEG epileptiformes son más prevalentes en niños. que ha concluido que no debe realizarse. No se cumplen los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo. han establecido que la edad media de sospecha se sitúa en torno a los 22 meses de edad y se realiza la primera consulta casi cuatro meses después (26 meses). un niño que no cumple al menos 6 de los 12 posibles criterios para el diagnóstico de trastorno autista.) 4. TGD-NE es un diagnóstico por exclusión de los TEA restantes. DETECCIÓN PRECOZ Y DIAGNÓSTICO DEL AUTISMO La detección precoz en atención primaria se basa en el seguimiento longitudinal del desarrollo del niño. De la misma forma. sacudidas de manos. aunque tradicionalmente se ha pensado que los individuos a los que se les ha dado este diagnóstico tienen síntomas menos severos. en el desarrollo cognitivo. en la práctica. Casi todas las niñas tienen EEG con actividad lenta de fondo y espigas. La opinión predominante en psiquiatría infanto-juvenil es que es un trastorno diferente del TEA y que requiere una separación diagnóstica. siguiendo lo establecido por la evidencia científica disponible. 979 . Sin embargo. interés o actividad restrictivos. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos y no funcionales. La detección temprana. Hay acuerdo general en cuanto a que el síndrome de Rett es un trastorno del desarrollo. Falta de reciprocidad social o emocional B. como la mirada a los ojos. incluso con actividad epiléptica clínica (19% en los que tenían regresión frente a un 10% en los que no la tenían). tras un inicio de desarrollo normal (después de un nacimiento normal. estereotipias. o de curiosidad por el entorno F. Autismo atípico/ TGD no especificado (TGD-NE) Este diagnóstico se usa en casos con sintomatología autista significativa desde el punto de vista clínico. o cuya aparición de la sintomatología es posterior a los 36 meses. repetidos y estereotipados. El diagnóstico específico debe ser realizado por expertos en TEA. Ausencia de conductas espontáneas encaminadas a compartir placeres. obteniendo un primer diagnóstico específico a los casi 52 meses de edad. las sospechas paternas y el uso de herramientas como el M-CHAT. Trastorno cualitativo de la relación. sí recomienda. movimientos complejos de todo el cuerpo. expresados como mínimo en una de las siguientes manifestaciones: 1. de habilidades de auto-ayuda y comportamiento adaptativo (salvo en la interacción social). Patrones de conducta. y cursa con un percentil de perímetro craneal decreciente. que aparece en torno a los 6-8 meses. Criterios diagnósticos DSM IV trastorno Asperger tario. pero las crisis clínicas ocurren solamente en alrededor de un tercio de los casos. Uno de los problemas que entorpecen la comprensión de la regresión autista y el TDI implica diferenciar la "edad de aparición" de la "edad de reconocimiento o diagnóstico". aunque su clasificación en el DSMIV y la ICD-10 como un TGD está en discusión. anormal por su intensidad o contenido 2. la expresión facial. Estereotipias motoras repetitivas (por ejemplo. retorcer los dedos. resulta sumamente difícil y pocos niños con sospecha de TEA son evaluados por servicios especializados antes de los 3 años de edad. las vocalizaciones. Hay. los signos de alerta son: disminución del contacto ocular. debido a su gravedad y diferente pronóstico en función de la precocidad del diagnóstico y de la intervención temprana. entre los 9-12 meses. Algoritmo de intervención en el autismo desde Atención Primaria Indicaciones para evaluación inmediata: ausencia de balbuceo (12 meses de vida). por lo que el seguimiento longitudinal del niño utilizando herramientas como el programa del niño sano con sus revisiones sistemáticas es fundamental. Se ha demostrado que casi el 25% de los niños presentan alteraciones evolutivas en algún momento. por lo que no reconocen las conductas alteradas. Por lo tanto. señalan que frecuentemente el comportamiento social es normal a los 46 meses y que. muchas veces sin una evidencia clara de deterioro. es muy desigual. llevando a cabo detección precoz de los trastornos del desarrollo. Los TEA se manifiestan de forma gradual. no reconocer su nombre. tanto si se trata de padres primerizos como de padres expertos. c. • Ámbito de los servicios sociales. al menos. estudios recientes han demostrado que los síntomas del autismo son constatables desde los 18 meses y estables hasta la edad preescolar. Desafortunadamente. Programa del niño sano: los profesionales de atención primaria deben orientar su atención hacia el niño sano. como la mirada ocular. problemas con el de- Repetir en 1 mes CHAT M CHAT a cualquier edad si sospecha o regresión Potenciales evocados Plumbinemia Derivar unidad especializada 980 Igualmente. no dice dos palabras (2 años de vida). • Ámbito sanitario. Diversos estudios de detección precoz de síntomas han confirmado estos datos y sugieren que el autismo puede ser detectado en torno a los 12 meses de edad. Hemos mencionado anteriormente que los TEA. Preocupaciones de los padres 18 meses: CHAT 24 meses: M-CHAT El autismo puede ser diagnosticado con fiabilidad en menores de 3 años de edad. PASOS PARA LA DETECCIÓN PRECOZ Primero. Utilización de las preocupaciones de los padres o signos de alarma sobre el desarrollo (Tabla IV): los padres normalmente están en lo cierto en lo referente a sus sospechas sobre el desarrollo de su hijo. ausencia de actividad gestual (12 meses de vida). Los pediatras y demás profesionales de la atención primaria a menudo carecen de la información y la formación necesaria. b. Lo mismo ocurre en este ámbito. Los padres tienen dificultades para detectar los síntomas de las alteraciones comunicativas y sociales en una fase temprana del desarrollo. Estudios retrospectivos de niños con autismo. pérdida de lenguaje o habilidades escolares a cualquier edad. Cualquier sospecha de complicación importante debe ser valorada y conducir a posteriores investigaciones. se han identificado las principales características que diferencian el autismo de otros trastornos evolutivos en el período comprendido entre los 20 y los 36 meses de edad.FIGURA I. • Ámbito educativo. y de las unidades de atención temprana.1) a. no señalar para pedir y no mostrar objetos a los adultos. con frecuencia tienden a pensar que se trata de problemas leves o transitorios en el desarrollo. etc. la sensibilidad y la experiencia en desarrollo evolutivo de los educadores asegura una detección mayor y más temprana de los TEA. son un ejemplo de proceso donde el pediatra de atención primaria puede jugar un papel relevante. Además. dicho grupo apunta que las dificultades para realizar detección precoz de los TEA se encuentran en los canales de detección: • Ámbito familiar. características que las herramientas de detección temprana han de tener en cuenta. El uso adicional de tablas de desarrollo validadas en la población diana incrementará la sensibilidad y especificidad del proceso de detección del autismo. Además. o a recomendar la espera cuando detectan problemas de lenguaje. porque el desarrollo de los equipos de valo- ración y orientación (EVO) de los centros base de bienestar social. aun cuando no sean muy precisos. menos del 30% de los profesionales de Atención Primaria utilizan herramientas estandarizadas de detección de conductas (aplicados con rigor) en las entrevistas del niño sano. Vigilancia evolutiva de rutina y detección precoz del autismo (Fig. es frecuente la pérdida de competencias sociales. A los 12 meses. la detección evolutiva se debe convertir en una rutina esencial en toda visita del niño sano durante la lactancia y edad preescolar. ausencia de palabras aisladas (16 meses). . utilizando vídeos previos al diagnóstico. tres sospechas con las que los padres de niños pequeños se presentan en la visita del niño sano: retraso en el habla y/o el lenguaje. e incluso durante los primeros años de escolaridad si las sospechas aumentan. En aquellas comunidades autónomas donde se han desarrollado las escuelas infantiles y los equipos de atención temprana. Tiene dos secciones. Los puntos fuertes del CHAT incluyen su facilidad de administración y su especificidad (Tabla IV) para los síntomas de autismo en niños de 18 meses de edad. ¿Usa alguna vez su hijo el dedo índice para señalar.). una para los padres (9 preguntas) y otra para el explorador (5 preguntas). y. Suele aparecer normalmente hacia los 14 meses. Consiga la atención del niño. no mos- Sensibilidad CHAT alto riesgo ** (1) CHAT medio riesgo** (1) MCHAT (1) 18 21. Otro gesto de señalar que puede encontrarse afectado. volar aviones. El cuestionario para el autismo en niños pequeños (CHAT. Asimismo. * The Ages and Stages Questionnaire. como para compartir un interés. etc. ** Véase figura 2: Cuestionario CHAT. ¿Sabe el niño construir una torre de bloques? Si es así. entonces déle una tetera y una taza Sí (2)/No de juguete y diga: "¿Puedes servir una taza de té?" (*) B4. Diga al niño: "¿Dónde está la luz?". durante la observación? Sí/No B2. normalmente entre 9 y 14 meses. etc.99). A7 Falla A7 TABLA IV. mira! ¡Hay un (nombre del juguete)!" Observe la cara del niño. El SM facilita o permite que estén o no presentes las llamadas "conductas de atención conjunta" ausentes en los niños autistas. Su déficit se considera específico del autismo. manosearlos o tirarlos? A10. A7. servir una taza de Sí/No té usando una tetera y una taza de juguete. en aquellos que tienen un niño autista. puestos en evidencia en niños que pasaron con normalidad el CHAT a los 18 meses y que más tarde fueron diagnosticados de TGDNE o Asperger. ¿Disfruta su hijo jugando al cucú-tras/ escondite? Sí/No Sí/No Sí/No FIGURA 2. ¿Ha establecido el niño contacto ocular con Vd.? A2. o simula otras cosas? (*) A6. por ejemplo. la evolución del hermano más pequeño. El CHAT explora 3 conductas clave ausentes en los niños con autismo: • Gestos protodeclarativos: son los gestos de señalar objetos que emplean normalmente los niños de 9 a 14 meses con la intención de mostrarlos a los otros para que los miren también. pintar con el lápiz. Valores de los diferentes test y escalas utilizadas en el diagnóstico precoz del autismo Parte B Falla B2. aunque también puede estar alterado (rodar coches. botar en sus rodillas. entonces señale un objeto interesante Sí (1)/ No en la habitación y diga: "¡Oh. ¿Sabe su hijo jugar adecuadamente con juguetes pequeños (por ejem. Consiga la atención del niño. Cuestionario CHAT A3.9 99 VPP 75 75 80 VPN 100 99 (1) No validados en España. • Juego de ficción: tipo de juego en el que los niños sustituyen unos objetos por otros y/o se atribuyen propiedades ausentes a objetos o situaciones. a través del cual los niños señalan objetos que no están a su alcance para conseguirlos. Es decir. coches o bloques).3 87 Especificidad 100 99. ¿Mira el niño lo que Vd. Fig. ¿SIMULA alguna vez su hijo. para indicar INTERÉS por algo? (*) A8. El cribado con cuestionarios específicos se realizará en los niños de riesgo detectados según los criterios expresados en los tres puntos previos. aunque no se considera específicamente relacionado con el autismo. que miran en la misma dirección del adulto. ¿cuántos? (Número de bloques: ___) Sí (3)/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No En negrita (A5. B2-4) ítems cuya respuesta negativa implica un riesgo elevado de autismo y en negrita y cursiva (A7. d..sarrollo social con o sin similares sospechas sobre el habla o el lenguaje. para PEDIR algo? Sí/No A7. ¿Utiliza alguna vez su hijo el dedo índice para señalar.B4) aquellos que impliquen un riesgo medio trándose como tal en niños del espectro autista. 2) fue diseñado para detectar el autismo a los 18 meses de edad y está inspirado en la atención temprana.4 Falla B4 SECCIÓN A: PREGUNTAR AL PADRE/MADRE A1. es el gesto denominado "protoimperativo". aunque el CHAT tiene un buen valor predictivo cuando detecta autismo (especificidad del 0. y no sólo llevárselos a la boca. • Seguimiento de la mirada (SM): se entiende así la conducta de los niños. dando lugar a que puedan compartir un mismo objeto o acontecimiento. Las limitaciones del CHAT son su menor sensibilidad a los síntomas menos severos de autismo (Tabla IV). y no siempre así el "juego funcional" por el que se utilizan los objetos y juguetes con arreglo a sus usos convencionales. ¿Se interesa su hijo por otros niños? (*) A4. ¿Señala el niño con su dedo índice a la luz? (*) B5.3. ¿Alguna vez su hijo le ha llevado objetos para MOSTRARLE algo? (*) SECCIÓN B: OBSERVACIÓN DEL EXPLORADOR B1. la sospecha de regresión debe ser tenida en cuenta como un signo de alarma importante. ¿Disfruta su hijo al ser mecido. Cuestionario CHAT Parte A Alto riesgo Riesgo medio Falla A5. está señalando? B3. ¿Le gusta a su hijo subirse a los sitios. aquellos ca- 981 . como a lo alto de las escaleras? Sí/No A5. Aunque numerosos estudios demuestran que el autismo puede ser diagnosticado con fiabilidad en atención primaria en niños preescolares. Especialmente. ¿Parece su niño demaseado sensitivo al ruido (ejem. • Audiometría: todo niño/a con retraso en el desarrollo. Fig. 2. Así pues. 982 sos de capacidad intelectual dentro de la normalidad. por lo que es una población de riesgo que necesitará una supervisión de su desarrollo. identificar cualquier encefalopatía. 7. 3) aplicable a los 24 meses y que se ha estudiado en una población de 2. deberían ser sometidos a una audiometría. ¿Su niño le mira a su cara para comprobar su reacción cuando está en una situación diferente? Sí / No Sí / No Sí / No Sí / No Sí / No Sí / No Sí / No Sí / No Sí / No Sí / No Sí / No Sí / No Anormal si puntúa dos de las preguntas en negrita (items críticos) o tres en toda la lista (incluyendo los críticos). 5. trastornos obsesivos compulsivos. otros metales. las familias que tienen niños autistas. 3. ¿su niño lo mira? 16. ¿Disfruta su niño cuando lo balancea o hacen saltar sobre sus rodillas? ¿Se interesa su niño en otros niños? ¿Disfruta su niño jugando al cucú y al esconderite? ¿Le gusta a su niño simular que habla por teléfono. son necesarios clínicos experimentados para un diagnóstico definitivo. 6. ¿su niño trata de imitarlo? 14. Autismo: estudios en familias han demostrado que la probabilidad de aparición de autismo se incrementa de 50 a 100 veces en hermanos de niños autistas. que cuida de sus muñecos o simular cualquier otra cosa? ¿Utiliza su niño su dedo índice para señalar algo o para preguntar algo? ¿Puede su niño jugar bien con juguetes pequeños (como coches o cubos) sin llevarselos a la boca. ¿Responde su niño a su nombre cuando lo llama? 15. Todos los niños con retraso o con riesgo de autismo deberían ser sometidos a análisis periódicos del plomo en sangre. Diagnóstico y evaluación del autismo (Fig. Si el niño puntúa positivamente en dos de los cinco items críticos o en tres de los 25 items. cuando profesionales especializados deben realizar el diagnóstico diferencial con trastornos psiquiátricos que debutan en esta edad y que su sintomatología puede ser similar en algunos aspectos a los del TEA (síntomas negativos de esquizofrenia. se tapa los oídos?) Sí / No 12.FIGURA 3. Investigaciones de laboratorio. • Historia familiar: 1. a. con bastante probabilidad. El diagnóstico de los TEA plantea problemáticas diferenciadas según la edad de identificación añadidas al protocolo diagnóstico que siempre debe realizarse. crisis epilépticas. 4. Cuestionario M-CHAT 1. por ejemplo subir las escaleras? Sí / No ¿Usa su niño su dedo índice para señalar algo o indicar interés por algo? Sí / No 10. hasta que desaparezca la pica. ¿Hace su niño movimientos raros con los dedos cerca de su cara? 19. autolesiones). manía. La pérdida auditiva puede coexistir con el autismo y no es raro que niños autistas sean considerados erróneamente como sordos. Segundo. se refiere a los casos de TEA que se identifican en una edad posterior. si usted le hace una mueca. este MCHAT puede utilizarse como una herramienta diagnóstica en aquellos niños de 18 meses de edad con riesgo de padecer autismo. debe ser remitido para una apropiada evaluación a un clínico experimentado en el diagnóstico de trastornos del desarrollo. ¿Presta su niño atención a las cosas que usted está mirando? 18. • Pruebas de laboratorio sobre el plomo: la prevalencia de pica en este grupo puede dar como resultado fuertes y a menudo recurrentes exposiciones al plomo y.38). Si usted señala un juguete que está al otro lado de la habitación. los que tienen un desarrollo normal del lenguaje expresivo y aquellos con síntomas menos severos no los detecta (sensibilidad del 0. 8. Por este motivo se ha desarrollado un CHAT modificado (M CHAT. cinco de las cuales son críticas. . e. ¿Fija su niño su mirada en nada o camina sin sentido algunas veces? 23. manipularlos o dejarlos caer? ¿Le trae su niño a usted (padre o madre) objetos o cosas con el propósito de mostrarle algo alguna vez? Sí / No Sí / No Sí / No Sí / No Sí / No Sí / No Sí / No ¿Le gusta a su niño subirse a las cosas. ¿Comprende lo que otros dicen? 22. Evaluación médica y neurológica amplia: se debe buscar la existencia de alteraciones en el desarrollo o regresiones evolutivas a cualquier edad. 9. historia de THDA. ¿Se ha preguntado alguna vez si su niño es sordo? 21.500 niños. incrementando la sensibilidad al 0. problemas con el sueño o la comida y pica por la posible exposición al plomo. especialmente los que tengan retrasos en las áreas sociales y del lenguaje. ¿Trata su niño de llamar su atención sobre las actividades que está realizando? 20. cuentan con una proporción mucho más alta de síntomas leves aunque cualitativamente muy similares al autismo (déficit social o en la comunicación y conductas estereotipadas) sin que le provoquen incapacidades importantes en su vida y que se denomina “fenotipo amplio”. 1) Una vez que un niño ha sido detectado. problemas de conducta (irritabilidad. En el MCHAT se han incrementado las preguntas a los padres a 23. ¿Lo mira su niño directamente a los ojos por más de uno o dos segundos? Sí / No 11. ¿Sonrie su niño en respuesta a su cara o a su sonrisa? 13. depresión. sobre todo en la edad adolescente o adulta.87 (Tabla IV). se considera de riesgo para realizar seguimiento. ¿Lo imita su niño? Por ejemplo. Además. ¿Camina su niño? 17..…). se debería realizar un examen usando una lámpara de de Wood en todo niño que presente un posible autismo. Valoración en los tres aspectos esenciales del autismo 2 horas Profesionales 20 min Profesionales A partir de 36 meses 45 min 2. y de su conducta. Evaluación similar a PIA Entrevista en 4 niveles obtenidos desde observación clínica Tiempo 45 min 30-45 min TABLA VI. • Estudios genéticos: 1. rasgos dismórficos o toscos y/o retraso mental. Examen del estado mental. Herramientas diagnósticas específicas en autismo Padres A partir 18 meses 24-35 meses Patrón oro. Se ha encontrado hipotonía (25%). espasticidad (menos del 5%). 4. 2. 3. independientemente del CI. c. Altas sensibilidad y especificidad Patrón oro (junto con ADI-R). Síndrome de X frágil: la presencia del síndrome del cromosoma x frágil debe ser excluida mediante el estudio genético correspondiente. en el colegio o en otras situaciones con niños. Investigación de laboratorio: • Estudios metabólicos: están indicados cuando existe una historial de letargia. b. 983 . Las estimaciones sugieren que del 17 al 60% de los individuos con retraso mental con ETC son también autistas. aunque hay que tener en cuenta que el desarrollo de lenguaje va asociado a la presencia de juego simbólico.Nombre Escala de evaluación de autismo William Entrevista autismo padres (PIA) Escala evaluación autismo infantil (CARS) Detección de los trastornos generalizados del desarrollo-Nivel 2 (PDDST) Entrevista para el diagnóstico del autismorevisada (ADI-R) Herramienta de detección del autismo a los dos años de edad (STAT) Escala de observación diagnóstica del autismogenérica (ADOS-G) Destinatario Padres. Perímetro cefálico. El examen del estado mental incluye la evaluación de las interac- ciones sociales. pueden ser de gran ayuda. alrededor del percentil 75. la mayoría con epilepsia concurrente • Examen físico y neurológico: 1. Valoración en los tres aspectos esenciales del autismo Escala interactiva en forma de juego (hasta 12 diferentes). La anormalidad cromosómica más comúnmente descrita es la que afecta al brazo largo proximal del cromosoma 15 (15q11q13). Dada la alta prevalencia de autismo en la ETC. vómitos cíclicos. Cariotipo. Se ha informado de deterioro en la motricidad fina y gruesa en individuos autistas. de la función comunicativa. del lenguaje. Pruebas específicas para autismo (Tabla VI): el diagnóstico del autismo se diferencia del de otras alteraciones del desarrollo en que requiere una aproximación multidisciplinaria. crisis epilépticas tempranas. si existe un historial familiar de X frágil. Los vídeos realizados en casa. como una detección inicial de esclerosis tuberosa. 4. profesores. 2. ya que el riesgo de tener un segundo hijo con trastornos del espectro autista es de un 3-6%. retraso mental sin diagnosticar o si se presentan rasgos dismórficos. Los padres de niños con autismo deben recibir consejo genético por expertos en TEA. • Esclerosis tuberosa compleja (ETC): la ETC se ha asociado estrechamente con el autismo. profesionales Padres Padres Padres Edad paciente 3-22 años Menores 5 años Mayores 24 meses Características Evalúa aspectos globales Evalúa todo el comportamiento del niño en 11 aspectos distintos Distingue entre retraso mental y autismo. Existen instrumentos clínicos diagnósticos con de- mostrada fiabilidad en el diagnóstico de autismo especialmente el ADI-R (Autism Diagnostic Interview-rRevised) o el ADOS-G (Autism Diagnostic Observational Schedule-Generic) consideradas en la actualidad el “patrón oro”. del juego. Examen general. Las habilidades de juego deficitarias son un sello distintivo del autismo. que son más severas en aquellos con CI más bajo. El promedio del perímetro cefálico en niños con autismo es más alto que en los niños con un desarrollo normal. apraxia de un miembro (un 30% de los niños autistas con CI normal y en un 75% de los autistas con retraso mental) y estereotipias motoras (40% en los niños con autismo y un 60% en autistas con CI bajo). La distribución de las medidas está claramente desviada hacia arriba con una media en autismo. Examen motor. 3. El análisis de ADN para el X frágil y estudios cromosómicos de alta resolución están indicados para el diagnóstico de autismo. pero que también son aplicables al aprendizaje del niño en general. Sin embargo. • Fomentar la imitación de conductas. la ausencia de uso del lenguaje. Limitar las estereotipias y manierismos: • Establecer reglas claras y consistentes en el tiempo. sin embargo. de forma global. son un significativo factor de riesgo para el desarrollo de crisis epilépticas en individuos autistas.…) para potenciar interacción social. Normalmente. • Evaluación cognitiva. como es el método TEACCH. debe descartarse en todos aquellos que presentan conductas inexplicables por otra causa. está asociado a una mejoría del pronóstico en la evolución de los afectados de TEA. los factores de mejor pronóstico siguen siendo los “clásicos” (capacidad intelectual: CI no verbal superior a 70 y presencia de lenguaje antes de los 5 años de edad). • Utilizar indicadores no verbales. con la aparición de alucinaciones e ilusiones características y típicas de la esquizofrenia. COMORBILIDAD Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 2. Los individuos con retraso mental severo y profundo pue- La intervención temprana intensiva en un marco educativo óptimo mejora el pronóstico de los niños con autismo con incrementos significativos en las ratios de progreso evolutivo y rendimiento intelectual. Las indicaciones para EEG incluyen: evidencia de crisis clínicas. • Valoración sensoriomotora y evaluación en terapia ocupacional. 5. Estrategia Existen métodos desarrollados fundamentalmente para el ámbito escolar. 4. 3. • Realizar actividades circulares tipo lactante (juegos “cu-cú”. el lenguaje y la comunicación. Los picos de aparición de crisis ocurren en la primera infancia y en la adolescencia. conductual y académica . d. con o sin anormalidades motoras. particularmente los trastornos evolutivos del lenguaje. • Evaluación de la conducta adaptativa. Se ha demostrado que el inicio precoz de un programa de tratamiento multidisciplinario de base cognitivo-conductual (psicoterapia cognitivo-conductual) extendido a todos los contextos en que vive el niño. pueden mimetizar el autismo y trastornos relacionados. en particular los movimientos estereotipados. La ausencia de flexibilidad. pero especialmente en niños pequeños y preescolares. 6. como PECS o tableros de comunicación que pueden ayudar considerablemente en los problemas de conducta relacionados con la falta de comunicación expresiva en niños que no han desarrollado lenguaje. • Realizar modificaciones progresivas. Normalmente. Según se va incrementando la edad cronológica y la capacidad funcional del niño. las habilidades sociales están más conservadas que en los TEA. pese a un uso adecuado e intensivo de la misma. La esquizofrenia ocasionalmente aparece en la primera infancia. el más frecuente el retraso mental. Potenciar las habilidades comunicativas y del lenguaje: • Potenciar el uso de gestos protodeclarativos y protoimperativos. que utiliza ayudas visuales y la organización del contexto como ayuda para el aprendizaje del niño. • Neuroimagen: el autismo no se considera una indicación para una exploración de neuroimagen. • Intentar que incorporen al menos de forma rudimentaria las normas y códigos sociales. así como el lenguaje y las habilidades comunicativas. hay un historial de desarrollo previo relativamente normal. • Enseñarles a responder a instrucciones sencillas. en niños con trastornos del lenguaje. el retraso en la internalización del lenguaje son características que hace que los pacientes TEA presenten un trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) con una frecuencia muy superior (25% de casos) que la población general (2-8% según series). y en situaciones donde hay un alto índice de sospecha clínica de que la epilepsia pueda estar presente. Desde el punto de vista de la psicoterapia cognitivo conductual. El retraso mental.• Pruebas electrofisiológicas: 1. 3. Evaluaciones específicas para determinar el perfil evolutivo: estas evaluaciones llevadas a cabo por personal especializado deben incluir: • Evaluación del habla. el uso de técnicas dirigidas a la enseñanza de estados mentales y respuestas adecuadas a diferentes situaciones sociales relacionados con problemas en teoría de la mente es otro aspecto fundamental del tratamiento. el déficit primario se localiza en las áreas del lenguaje y la comunicación. El retraso mental o la inteligencia límite a menudo coexisten con el autismo (66% casos). Objetivos 1. 1. los padres deben observar una serie de normas: INTERVENCIÓN TEMPRANA El proceso diagnóstico incluye la detección de trastornos comórbidos. incluso en niños con macrocefalia. 2. 2. Potenciar las habilidades sociales y el juego. • Evaluación neuropsicológica. El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se presenta en niños con intereses y conductas inusuales. Los trastornos específicos del desarrollo. den exhibir varias características que a menudo se asocian con el autismo. La prevalencia de epilepsia en niños preescolares con autismo se ha estimado entre un 7 y un 14% y la prevalencia acumulada en adultos está entre el 20 y el 35%. • Evaluación sociofamiliar. aunque las habilidades sociales están bien conservadas. historia de regresión (pérdida clínicamente significativa en la función social o comunicativa) a cualquier edad. Existen también sistemas alternativos del lenguaje. Epilepsia: se detecta hasta en un 25%. realizando tareas que fomenten la atención compartida en una tarea: • Fomentar el contacto ocular. 984 . y la historia familiar de epilepsia. irritabilidad. Integrado por los profesionales de referencia en este trastorno de nuestro país. Ministerio de Sanidad y Consumo. En este artículo. Barton ML. antipsicóticos atípicos. Integrado por los profesionales de referencia en este trastorno de nuestro país. 9. las guías elaboradas por Instituto Carlos III marcan el camino a seguir por los profesionales de la asistencia. – No dice dos palabras (2 años de vida).Journal of Autism and Developmental Disorders 1996. Baranek GT. Manual de diagnóstico de los trastornos mentales al que se hace referencia en este artículo para establecer los criterios diagnósticos de los TEA. Accardo PJ. 107 (5): E85. En TEA. junto con el publicado por la Academia Americana de Neurología. (Grupo de Estudio de los Trastornos del Espectro Autista del Instituto de Salud Carlos III). Le Couteur. • La evaluación debe tener en cuenta. Guía de buena práctica para el tratamiento de los trastornos del espectro autista. Rev Neurol 2005. 93: 521-5. et al. 13. Hidalgo Vicario MI. En Muñoz Clavo MT.*** Council in Children with Disabilities. 12. Hervás-Zudiga A. – Ausencia de palabras aisladas (16 meses).*** Lord C. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Guía de buena práctica para el diagnóstico de los trastornos del espectro autista. por el contrario. Pediatrics 2001.** Baron-Cohen S. especialmente de alto funcionamiento. síntomas a veces muy incapacitantes en autismo. Washington.*** Filipek PA. Díez-Cuervo JA. 10. El metilfenidato en su presentación de acción corta o larga (concerta). éste hace referencia a la posible utilidad del CHAT como método de detección precoz de autismo en aquellos niños de riesgo. pero un 20% presenta. evitando el negativo. et al. 11. Entre otros artículos de los autores. et al. Excelente artículo como guía clínica para el seguimiento de los pacientes con trastornos del espectro autista (TEA). 765-74. 8. Utilizar el refuerzo positivo. suele asociarse síntomas de déficit de atención con o sin hiperactividad-impulsividad que interfiere considerablemente en el aprendizaje. RECOMENDACIONES PARA LA DETECCIÓN PRECOZ DE LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA SEGÚN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA • El seguimiento del desarrollo debe ser evaluado en todas las visitas del niño sano desde la infancia hasta la edad escolar (fuerza recomendación B).*** British Columbia Ministry of Health Planning. p. – Pérdida de lenguaje o habilidades escolares a cualquier edad.*** Grupo de Estudio de los Trastornos del Espectro Autista del Instituto de Salud Carlos III. 41 (5): 299-310. Journal of Autism and Developmental Disorders 1998. han demostrado ser eficaces en la disminución de conductas repetitivas. Integrado por los profesionales de referencia en este trastorno de nuestro país. en un 50% se asocia a una notable mejoría de éstos síntomas. Pediatría Extrahospitalaria. Pediatrics 2006. J Autism Dev Disord 2001. Early identification of autism by the Checklist for Autism in Toddlers (CHAT). Artículo donde se resalta la necesidad de la intervención temprana en el autismo para mejorar el pronóstico. además de los síntomas asociados al BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor 1. Section on Developmental Behavioral Pediatrics. Technical report: the pediatrician's role in the diagnosis and management of autistic spectrum disorder in children. J R Soc Med 2000. síntomas indeseables que obligan a la interrupción del tratamiento farmacológico. Muñoz-Yunta J.• • • • • Utilizar lenguaje claro y simple. 2. Artículo de presentación del M-CHAT. agresividad e hiperactividad. 29: 437-82. tal surveillance and screening. The Modified Checklist for Autism in Toddlers: an initial study investigating the early detection of autism and pervasive developmental disorders. La detección específica de autismo usando el cuestionario CHAT y/o MCHAT se realizará en los niños detectados según los criterios expresados en los dos puntos anteriores (fuerza recomendación B).*** Fuentes Biggi J. se hace referencia a que la mejoría del pronóstico se da solamente en niños que han recibido la terapia durante 2 o más años en período preescolar.*** Committee on Children With Disabilities. Balmaña-Gelpi N. 43 (7): 425-38.** Rogers SJ. Brief report: Early intervention in autism. Utilizar ayudas visuales e imágenes como apoyo. 31:131-44. 6. Guía de buena práctica para la detección temprana de los trastornos del espectro autista. Cox A. – Ausencia de actividad gestual (12 meses de vida). J Autism Dev Disord 1999. DC: American Psychiatric Association.Rev Neurol 2006. 2008. Los trastornos del espectro autista. Ofrecer ambiente estructurado y predictible. • Cuando un niño no cumple alguno de los siguientes ítems requiere ser evaluado nuevamente (fuerza recomendación B). 41 (4): 237-45. Standards and Guidelines for the Assessment and Diagnosis of young Children with Autism Spectrum Disorders in British Columbia 2003. 26: 243-7. como la risperidona. Fundamentos clínicos para atención primaria. Effectiveness of a home program intervention for young children with autism. 5. aportan la base de la mayoría de las revisiones posteriores. SA.*** INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA No existe un tratamiento farmacológico específico para autismo pero. las guías elaboradas por el Instituto Carlos III marcan el camino a seguir por los profesionales de la asistencia. Artículo muy interesante en el que se valoran las aportaciones que se pueden hacer desde Atención Primaria al diagnóstico y seguimiento de los trastornos generalizados del desarrollo. Fuentes Biggi J. España. cualquier retraso del lenguaje. dificultad de aprendizaje y síntomas de ansiedad o depresión (fuerza recomendación B).** Ozonoff S. Bright Futures Steering Committee and Medical Home Initiatives for Children with Special Needs Project Advisory Committee. et al. “State of the art” en la detección precoz. Clemente Pollan J. las Guías elaboradas por el Instituto Carlos III marcan el camino a seguir por los profesionales de la asistencia. 3. p. 7. 17. et al. Cathcart K. • autismo. 4th ed. Excelente artículo del máximo interés práctico que. Desmenuzar el aprendizaje en partes muy pequeñas. (Grupo de Estudio de los Trastornos del Espectro Autista del Instituto de Salud Carlos III). 4. Interesante revisión de los TEA desde el punto de vista de la Atención Primaria.** Cobaleda-Rodrigo A.*** Robins DL. Wheelwright S. Madrid: Ergon. 28: 25-32. Identifying infants and young children with developmental disorders: an algorithm for developmen- 985 . Rutter M. 1994. 118: 405-20. Fein D. – Ausencia de balbuceo (12 meses de vida). Rev Neurol 2005. The screening and diagnosis of autistic spectrum disorders. American Psychiatric Association. Escaso contacto visual paciente-explorador. pirúvico. se aprecia adquisición lenta de palabras ais- ladas. niveles de amonio. no se aprecian soplos ni ruidos patológicos. Complementarias: hemograma. Somatometría dentro de la normalidad. Resto exploración neurológica: normal. No hay evidencia de apego a rutinas o conductas obsesivas. homocisteína. Normoconfigurado. Cierto grado de retraso en hitos como el sostén cefálico (4 meses de edad). sólo aquel inducido por adultos. No contesta cuando se le pregunta. cuantificación de aminoácidos en sangre y orina y ácidos orgánicos en orina: normales. Electromiografía y electroneurografía: normales. No tiene gestos protodeclarativos o si los hay no son claros. requiere el sostén por un dedo.Caso clínico Paciente de sexo masculino. No es capaz de alterar las reglas propuestas. Neuroimagen: normal. Muestra signos de hipersensibilidad auditiva. hormonas tiroideas. No refieren preocupación por otro tipo de manifestaciones (juegan con él con normalidad y no hay diferencias significativas entre él y otros niños de su edad). Ligero desequilibrio en la deambulación. Auscultación cardiaca: tonos puros y rítmicos. Muestra reacciones de frustración que no son muy significativas. Tolera con dificultad los cambios inducidos en un determinado orden en los objetos o el cambio en los juegos inducidos. Cariotipo 46 XY normal. No se aprecian organomegalias. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular simétrico. con rasgos fenotípicos faciales mínimamente atípicos. 986 . la sedestación con apoyo (8 meses de edad) y la sedestación autónoma (12 meses de edad). En los siguientes meses. Niño normosómico. Abdomen: blando y depresible. No se refieren estereotipias motoras más allá de abrir y cerrar cajones repetidamente y el balanceo frecuente del tronco mientras pinta o dibuja. Correctamente inmunizado según el calendario oficial de la Comunidad Autónoma. Responde a las preguntas dirigidas utilizando su nombre para denominar o referirse a algunos objetos. que consulta por ausencia de deambulación y de habla espontánea. No se aprecia paladar ojival. No interpreta ni obedece órdenes excepto aquellas muy sencillas. pero sin mostrar mayor interés por él mismo. de 27 meses de edad. No se aprecian roncus y/o sibilancias. No tiene juego espontáneo autónomo. Exploración: buen estado general. láctico. bioquímica sanguínea completa. ORL: Otoscopia bilateral normal. Electroencefalograma: normal. Motilidad y reflejos normales para su edad. Juicio clínico: retraso psicomotor. Fondo de ojo: normal. En este capítulo. tanto en la vida familiar. Abstract Key words TICS IN PEDIATRICS Tics are sudden. la epidemiología. Son los movimientos involuntarios más frecuentes en niños y adolescentes (Fig. psychological and autoinmune factors. se puede llegar a producir un rechazo por parte de compañeros y profesores. Los tics simples están presentes hasta en el 25% de los niños. antes llamado síndrome de Gilles de la Tourette. Tics. Siempre se debe realizar tratamiento psicoeducativo con los padres. In the etiology of tic disorders. fatigue and they improve during relaxation or sleep. ya que los niños inicialmen- te no los viven con sufrimiento. Son movimientos repetitivos. Tic symptoms can be exacerbated by stress. which does not correspond to a tic disorder. Tics. repetitive movements or phonic productions that mimic normal behaviour. a qué otros trastornos psiquiátricos se pueden asociar y cuál es el tratamiento adecuado en cada caso. cómo se deben diagnosticar. ADHD an OCD are the most frequent coexisting conditions in children with tics. y mejoran desviando la atención. psicológicos y autoinmunes. como en la académica y social del niño. CONCEPTO Los tics son movimientos involuntarios. duran escasos segundos y. Entre las causas que se han relacionado con los trastornos de tics. por lo general. Simple tics are present in 25% of school age children. con la relajación o durante el sueño. Antipsicóticos.1). ansiedad o fatiga. Según el tipo y la intensidad con la que se presenten. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). toses) sin que esto signifique que tienen un trastorno por tics. pueden conllevar un impacto y una serie de dificultades. Some children present only transient and isolated tics. Los tics son movimientos involuntarios y repentinos que se observan con frecuencia en niños y adolescentes en las consultas de pediatría. al principio sólo preocupan a los familiares. desde la presencia de tics de parpadeo o carraspeo ocasionales. Pediatr Integral 2008. such as eye blinking or cough. como haloperidol o risperidona.XII(10):989-994 INTRODUCCIÓN Los tics simples son muy frecuentes en niños y adolescentes. Navarra Resumen Palabras clave Un tic es un movimiento o una vocalización que ocurre súbitamente. Antipsychotic.000 girls. Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Pamplona. Trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH). pueden ser motores o fonatorios. Before starting a pharmacological treatment. En la mayoría de los casos. el niño y el profesorado. se describen los principales trastornos que cursan con tics. impact and coexisting conditions must be assessed carefully. Es imprescindible evaluar detalladamente el impacto que causan los tics y si existen otros trastornos comórbidos antes de iniciar un tratamiento farmacológico.000 boys and 1 per 10. Antipsychotic drugs.000 niños y 1 de cada 10. parents and school if possible. seguidos de las distonías y los temblores. Todos los tics empeoran con el estrés. Educational interventions must be undertaken with children. Algunos niños pueden tener tics breves o aislados (gestos. pero sobre los que se puede ejercer un control parcial.000 niñas. anxiety. se agrupan en 989 . such as haloperidol o risperidone are effective in the treatment of tics. and Tourette disorder in 1 per 1. y el trastorno de Tourette en 1 de cada 1. Díez Suárez Unidad de Hospitalización Psiquiátrica. neurobiológicos. La intensidad puede ser muy variable. de forma recurrente. En los casos más graves. Obsessive Compulsive Disorder (OCD). gestos o emisiones fonatorias que remedan determinados comportamientos normales. there have been described genetic. el trastorno más grave de tics se denomina trastorno de Tourette. Los tics son los movimientos anormales más frecuentes en la población menor de 18 años. destacan factores genéticos. hasta el desarrollo de un trastorno de Tourette. Los trastornos psiquiátricos que se asocian con una mayor frecuencia a los tics son el TDAH (trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad) y el TOC (trastorno obsesivo-compulsivo).Tics en pediatría A. Los fármacos de elección son los antipsicóticos. neurobiological. Pediatría. Pediatrics. y con frecuencia recuerda a movimientos normales. Son repentinos. Hospital Virgen del Camino. y tienden a disiparse a partir de los 15-16 años. Las palabras emitidas pueden ser insultos de intensidad variable. Uno de los principales datos a favor de que esos movimientos se pueden catalogar como tics es la presencia de una sensación premonitoria antes de una salva de tics. la falta de sueño. La evolución típica es con períodos de exacerbación y remisión. por lo general suelen iniciarse hacia los 5-7 años. pero generalmente empiezan por la cara y los músculos del cuello. cortarse. Este tipo de comportamiento dificulta mucho la función social y escolar del niño. A la realización de movimientos o gestos obscenos con las manos o los dedos. encoger los hombros. TOC y trastornos del aprendizaje. etc. Además. En casos graves. afectan a las inferiores. Porcentaje de movimientos anormales en población menor de 18 años (FernándezÁlvarez E. incluyendo insultos de contenido sexual. los grupos musculares implicados. Esto tiene implicaciones de atención y rendimiento académico. como: arañarse. se desarrollan tics complejos que pueden ser autoagresivos. Los tics suelen progresar en sentido rostro-caudal. Pueden afectar a cualquier grupo de músculos. suelen presentar tics como síntomas iniciales. los niños que las padecen tienen que realizar grandes esfuerzos para tratar de controlarlas y pueden acabar exhaustos. se diagnostique un trastorno de Tourette o se plantee la necesidad de tratamiento farmacológico. logran inhibir los tics. En algunos casos. Los niños de una cierta edad lo describen como la sensación que uno experimenta antes de estornudar o de toser. las temperaturas extremas y la sobreestimulación ambiental (videojuegos. Estos sonidos pueden ser más llamativos. olfateos. maullidos o ladridos. A la hora de realizar la historia clínica. Lo mismo ocurre con los tics fonatorios. ya que. posteriormente se extienden a las extremidades superiores y. En los casos en los que se sospeche alguno de estos trastornos. o incluso complicarse con sílabas. con una observación detallada y una historia clínica completa se puede realizar el diagnóstico. se le denomina copropraxia. La clasificación de los tics según el DSM-IV-TR consta de tres categorías: trastorno de tics transitorios. y si el trastorno progresa. ecolalia (repetir las palabras de los demás) y coprolalia (emitir insultos o palabras obscenas). los tics se asocian a palilalia (repetir las propias palabras). En los períodos en los que las salvas son muy frecuentes. de modo que. hasta complejas series de movimientos que implican varios grupos musculares. si consiguen desviar su atención en otro asunto o cambian de actividad. Frecuencia de los trastornos del movimiento en el niño. Si se realiza un diagnóstico de tics transitorios y éstos no generan un gran impacto en el funcionamiento social del niño. Algunos factores. trastorno de tics motores o vocales crónicos. desviaciones oculares. pequeños giros de cabeza y cuello. aclaramientos de garganta o estornudos. Se dividen en tics motores o fonatorios. como: parpadeos. La mayoría de los pacientes afirman que. las encefalopatías postvíricas o algunos tipos de corea. En los casos más severos. los pacientes refieren una sensación de alivio. tras efectuar los tics. Rev Neurol 2001. pero posteriormente desarrollan otros síntomas neurológicos más específicos. trastorno de Tourette y trastorno de tics no especificados de otro modo. son similares a la actividad normal como. el pediatra puede realizar revisiones periódicas. el grado de control que se ejerce sobre ellos y el impacto que producen. Con respecto al curso clínico. como la de Huntington. excesivas horas de televisión) exacerban los tics. ya que lo más frecuente es observar sonidos en los que se puede llegar a dudar que sean tics. . se debe remitir a un subespecialista neuropediatra o psiquiatra infantil con experiencia. generalmente. por ejemplo: carraspeos. 33(3): 228-9) Tics (310) 38% Rígidohipocinético (17) 2% Distonía (188) 24% 7% Mixto (56) Corea (34) Mioclonus (52) T emblor (142) 4% 7% 18% 990 salvas. independientemente del tratamiento. las situaciones que los generan.. El diagnóstico diferencial de los tics no suele ser complicado. Los motores pueden variar desde movimientos casi imperceptibles y que se confunden con los habituales. Puede ser necesario realizar un EEG para descartar la presencia de convulsiones. los casos más leves suelen limitarse a la cara. por último. etc. toses. es imprescindible recoger la edad de inicio de los tics. se exacerban entre los 8-12 años. palabras y frases. Las convulsiones mioclónicas. como la fatiga. puede ser necesario realizar una exploración neurológica para descartar otras causas. Los criterios diagnósticos para cada uno de ellos se encuentran en la tabla I. la frecuencia y duración con la que se presentan. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN Para establecer el diagnóstico de un trastorno de tics. o incluso juramentos o blasfemias. Es importante que se busque de forma activa la presencia de síntomas de TDAH. Existe un cierto control voluntario sobre los tics. Los más frecuentes son los tics de parpadeo y olfateo. tomando forma de chillidos.FIGURA 1. basta con realizar una historia clínica detallada en la mayoría de los casos. Se inician antes de los 18 años La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de un fármaco o de una enfermedad médica Los tics. principalmente en la región de los ganglios basales. y los factores psicológicos son los principales implicados en la etiología de los tics. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de un fármaco o de una enfermedad médica E. D. motores y/o fonatorios B. pero no más de 12 meses C. la frecuencia es menor. autoinmunes y psicológicos. alteraciones en el sueño. a lo largo de un período de más de un año. casi cada día o intermitentemente. Se inician antes de los 18 años D. Nunca se han cumplido los criterios de trastorno de tics transitorios ni de tics motores o fonatorios crónicos Trastorno de tics no especificados de otro modo El TDAH y el TOC son los trastornos que se asocian con mayor frecuencia a los tics. Los síntomas de TDAH se suelen iniciar hacia los 6-7 años. Es importante recoger toda la información acerca de los síntomas comórbidos.compulsivo (TOC) aparecen hacia los 12-13 años. En los casos en los que se asocian trastorno de Tourette y TDAH. Por el momento. El riesgo de que los hijos de una persona que padece un trastorno de Tourette lo desarrolle es del 1015% y de que padezca un trastorno de tics es del 20-29%. Clasificación de los trastornos de tics (DSM-IV-TR) E. Los datos más clásicos de estudios en la comunidad son de un ratio hombre-mujer de 2 a 1. existe una gran influencia genética. no rítmicas y estereotipadas) únicos o múltiples. habitualmente en salvas. Tics (movimientos o vocalizaciones súbitas. de aproximadamente el 5%. rápidas. según los estudios. Los tics ocurren varias veces al día. En una revisión de 800 casos de pacientes españoles menores de 18 años con trastornos del movimiento. como veremos a continuación. y otro 40% presentan síntomas de TOC. se han descrito factores genéticos. depresión. Sin embargo. la frecuencia aproximada es del 18%. Los trastornos psiquiátricos que se asocian con mayor frecuencia a los tics son el TDAH y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). tiene implicaciones terapéuticas. casi cada día. y durante este tiempo no se produce un período libre de tics superior a 3 meses consecutivos C. ansiedad y trastorno oposicionista desafiante. a lo largo de un período de más de un año. entre un 5% y un 20% de los niños en edad escolar. rápidas. Tics (movimientos o vocalizaciones súbitas. En la etiopatogenia de los tics. las alteraciones neurobiológicas. aunque no necesariamente de modo simultáneo B. durante al menos 4 semanas.EPIDEMIOLOGÍA Trastorno de tics transitorios A. no rítmicas y estereotipadas) únicos o múltiples. ETIOLOGÍA Los factores hereditarios. los análisis de los antecedentes familiares indican que un 44% de estos pacientes tienen antecedentes familiares positivos y el 30% poseen antecedentes familiares de trastorno obsesivo-compulsivo. Los tics ocurren varias veces al día. Los síntomas de TDAH suelen aparecer antes que los tics. Múltiples tics motores y uno o más tics fónicos presentes en algún momento a lo largo de la enfermedad. en el que se analizan los trastornos comórbidos asociados en una muestra amplia de niños que consultan por tics. una media de dos años antes que los tics. recurrentes.000 niños y 1 de cada 10. Los tics transitorios se pueden observar. recurrentes. neurobiológicos. no se ha definido el tipo de patrón de herencia 991 . Además. En un estudio realizado en población española. Nunca se han cumplido los criterios de trastorno de Tourette ni de trastorno de tics motores o fonatorios crónicos Especificar: episodio único o recurrente Trastorno de tics motores o vocales crónicos A. Nunca se han cumplido los criterios de trastorno de Tourette ni de trastorno de tics transitorios Trastorno de Tourette A. 39% de los niños padecen además TDAH. Son niños que suelen recibir con frecuencia rechazo de los compañeros y que tienen más dificultades académicas que los que padecen sólo tics o sólo TDAH (Fig. Los tics ocurren varias veces al día. Además. y durante este tiempo no se produce un período libre de tics superior a 3 meses consecutivos C. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de un fármaco o de una enfermedad médica E. el 78% de los que consultaban por tics en una consulta de neuropediatría eran varones.000 niñas. El trastorno de Tourette se da en 1 de cada 1. en los estudios en los que se entrevista a los padres. suelen ser más frecuentes las conductas oposicionistas y desafiantes. los niños y adolescentes con tics presentan con una frecuencia superior a la de la población sana: trastornos de aprendizaje. Los tics son mucho más frecuentes en varones que en mujeres. Sin embargo. edad en la que los tics han disminuido en intensidad y frecuencia. casi cada día. Tanto en el trastorno de Tourette como en los tics en general. Se inician antes de los 18 años D. 3). los síntomas de trastorno obsesivo. motores y/o fonatorios B. que son más frecuentes en varones. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS COMÓRBIDOS TABLA I. ya que. En las muestras en las que se realizan estudios mediante observación directa. aparecen hasta en el 20% de los niños en edad escolar. Es importante que los padres conozcan la naturaleza del trastorno y dotarles de estrategias para que eviten críticas o excesiva atención. que son antagonistas dopaminérgicos. se debe realizar una psicoeducación con ellos y sus familias. Otros factores implicados son la severidad de las enfermedades durante el embarazo. sugieren que están implicados también factores no genéticos o ambientales. sus familiares y. se pueden prescribir antipsicóticos. activando un generador cortical motor. por tanto. Tourette’s syndrome. Hay que tener en cuenta que la forma de presentación más habitual de los tics es con exacerbaciones y remisiones. pueden beneficiar de tratamiento con antibioterapia. Desde hace varias décadas. Por ejemplo. 992 ni tampoco las regiones cromosómicas implicadas. Es frecuente que si presentan otros trastornos psiquiátricos comórbidos. en algunos casos. la tasa de concordancia es mayor que en dicigóticos (50% frente a 10%). 360 (9345): 1577-1586. Estriado En todos los niños que padecen tics. éstos causen más dificultades en la vida del niño que los propios tics. y más si se trata de niños con infecciones respiratorias frecuentes. Tanto los tics como otros movimientos repetitivos y estereotipados. el simple hábito de llevar a mano un botellín de agua puede cortar el N. Modificado de Leckman JF. Por ello. Los factores perinatales juegan un papel destacado en la aparición de los tics. pueden aparecer tics. con el fin de que el esfuerzo que el niño dirige a controlar sus tics. Lancet 2002. conductas que exacerban los tics. el tratamiento con antipsicóticos. Cuando los tics comienzan de modo brusco. Subtálmico SN GPi Sistema Output de GB GABA Glutamato Glutamato N: núcleo. agudizan los tics. van dirigidas a minimizar las situaciones que el paciente asocia como una fuente de estrés y que. también con los profesores. Los estudios de gemelos indican que. o exacerbarse si ya los presentaban. El neurotransmisor implicado en estas vías es la dopamina. La corea de Sydenham. A este grupo de enfermedades se le denomina PANDAS (Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Strestpcoccal Infection). cuando se descubrió la importancia de los ganglios basales en otras enfermedades que a su vez asocian tics. Independientemente de que se le administre un tratamiento farmacológico. al igual que en otros muchos trastornos neuropsiquiátricos en niños. a ser posible. Este tipo de medidas que se pueden recomendar al profesorado. Se ha observado que las madres cuyos hijos padecen tics presentan una frecuencia 1. lo cual desencadena un movimiento involuntario (Fig. Diagrama de las conexiones de los ganglios basales. Las regiones cerebrales que se han implicado en la fisiopatología de los tics son los ganglios basales y la vía córticoestriado-tálamo-cortical (CSTC). La principal decisión a la hora de plantear el tratamiento en un niño con un trastorno de tics es la de administrar o no un tratamiento farmacológico. Un tic aparece cuando un grupo de neuronas estriadas se activa de forma anormal y produce una inhibición no deseada de un grupo de neuronas de las proyecciones talámicas. parecen resultar de alteraciones en pobla- ciones focales de los circuitos de los ganglios basales. tras una infección respiratoria o una faringoamigdalitis. el TOC y el TDAH también se producen por este mecanismo. existe evidencia clínica de que. para no molestar al resto de compañeros. Se trata de un mecanismo autoinmune mediado por estreptococo betahemolítico del grupo A. siempre hay que realizar un trabajo psicoeducativo con el niño. a su vez. por lo que pueden remitir de forma temporal sin tratamiento. en niños con una predisposición genética. En los casos más graves. mejora los tics. GPe: globo pálido pars externa. Estas diferencias. como TDAH o TOC. Se debe entrenar al niño para distraer su atención en aquellos momentos en los que prevé que va a presentar tics. Se puede valorar que realice los exámenes en un sitio más privado que el aula. se debe plantear esta posibilidad. se le puede eximir de hablar en público o de realizar exámenes orales. en gemelos monocigóticos. como la corea de Huntington. En algunos casos. el tratamiento debe ser individualizado. Se les debe instruir para que traten de no culpabilizar al niño. Córtex cerebral TRATAMIENTO GPe N. Esta asociación se describió hace décadas. y según la gravedad de cada caso. la presencia de náuseas o vómitos severos en el primer trimestre. el bajo peso al nacimiento y la presencia de lesiones parenquimatosas cerebrales. Por tanto.5 veces mayor de haber padecido complicaciones gestacionales que las que no los tienen. tal y como veremos a continuación. SN: sustancia negra. Se estima que esta situación se produce en un pequeño porcentaje de los casos de tics. no le distraiga y le afecte al rendimiento. 2). basado en el impacto de los síntomas. ya que se . GPi: globo pálido pars interna.FIGURA 2. 2. acatisia. se debe mantener un período de observación para comprobar la intensidad de los síntomas. los tics transitorios no precisan ningún tratamiento farmacológico. actualmente no se considera que los tics supongan una contraindicación en el tratamiento del TDAH. 360: 1577-86) tilfenidato para el tratamiento del TDAH. los síntomas mejoran de forma natural o fluctúan en el tiempo independientemente de la medicación. es importante reseñar que los niños con TOC y tics responden peor a los antidepresivos tipo ISRS. Estudios posteriores han demostrado que. por último. como haloperidol o pimocida. Los antipsicóticos. En los tics persistentes. En la última edición. p. 2007. los síntomas de TDAH suelen iniciarse una media de dos años antes que los tics. Temudo T. Los antipsicóticos denominados atípicos. 993 . Por este motivo. se puede valorar con detalle si se ha modificado la evolución de los tics. se muestran datos acerca de los tipos de tics. continúan siendo el tratamiento de elección. y pueden responder mejor a los neurolépticos. Por lo general. Washington: American Psychiatric Press Inc. se puede plantear disminuir la dosis o bien sustituirlo por atomoxetina. ziprasidona y olanzapina. se describió una mayor incidencia de tics en niños tratados. pero sí de frecuencia en una consulta de neuropediatría. Edades en las que coexisten los tics y otros trastornos psiquiátricos asociados (adaptado de Leckman JF. Este artículo revisa a fondo la comorbilidad de los tics en una muestra de población española. es de vital importancia constatar la frecuencia y tipo de tics. Durante los primeros años en los que se empleaba me- Tics TDAH TOC 0 5 10 Edad (años) 15 20 FIGURA 3. también han mostrado su efectividad en niños con tics. se revisan los datos bibliográficos sobre la relación entre tics y trastornos comórbidos asociados. Los fármacos principales en el tratamiento del trastorno de Tourette son los neurolépticos o antipsicóticos. No se ha publicado una versión en castellano por el momento. No aporta datos epidemiológicos en población general. American Psychiatric Association. recientemente publicado. 3. y luego comparar si la medicación está ayudando. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Frecuencia de los trastornos del movimiento en el niño. Se debe realizar en todos los casos un seguimiento estrecho. Volkmar FR. de este modo. A veces. con una respuesta de hasta el 50%. como risperidona. 1. En los casos en los que se objetive un empeoramiento.ciclo de que la sensación premonitoria se convierta en una salva de tics. realizado en Barcelona. En: Martin A.* DSM-IV-TR. Se trata de un artículo breve. en general. En este estudio retrospectivo. que es el tratamiento de elección del TOC. 4. Producen efectos extrapiramidales con menor frecuencia.*** Bloch MH.** Fernández-Álvarez E. cuando se inicia el metilfenidato. Antes de iniciar el tratamiento. Text Revision. Es el único que aporta datos nacionales. Rev Neurol 2001. Pueden ser útiles las técnicas de relajación tanto física o muscular como mental para reducir el nivel de ansiedad y estrés del niño ante los tics. se debe valorar si la intensidad de los síntomas resulta incapacitante y. Asimismo. los antecedentes familiares psiquiátricos y los tratamientos administrados en una muestra clínica procedente de una consulta de neuropediatría de Lisboa. BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. Los efectos adversos más frecuentes con estos fármacos son la sedación y los efectos extrapiramidales. Tourette's syndrome. Lancet 2002. 5. etc. Lewis' Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook. Figueiroa S. Leckman JF. han mostrado una efectividad de hasta 60-80% de los casos tratados. En los casos de comorbilidad con TOC. los trastornos de Tourette son los que con mayor probabilidad precisan tratamiento con un psicofármaco. 570-608. 66: 129-34. An Pediatr (Barc) 2007. Otro fármaco no neuroléptico que puede ayudar es la clonidina. tal y como se ilustra en la figura 3. Tics en niños y adolescentes: análisis retrospectivo de 78 casos. se realiza una descripción exhaustiva de los trastornos por tics. De hecho. 2000. estas situaciones merecen una especial consideración.** Fernández-Álvarez E.** Prior C. Es imprescindible conocer los criterios diagnósticos de cada trastorno psiquiátrico para poder realizar un diagnóstico actualizado y correcto. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. Trastornos comórbidos asociados a los tics. fueron los primeros en utilizarse en estos pacientes y los que han mostrado mayor evidencia en estudios. Debido a la alta frecuencia con la que se asocian los tics con el TDAH y el TOC. los trastornos comórbidos. En los pacientes que presentan tics y TDAH y se va a iniciar un tratamiento farmacológico. Tic Disorders. destacado por ser el único que aporta datos acerca de la frecuencia de tics en España. Lewis M. Los antipsicóticos denominados clásicos. del Tratado de Psiquiatría Infantil más popular. Tavares S. 33: 228-9. 34 (Suppl 1):122-9. Rev Neurol 2002. Por ello. con el fin de monitorizar la efectividad y los efectos adversos. como distonías. se llegó a contraindicar el tratamiento con psicoestimulantes en niños con TDAH que presentaran tics. pero suelen producir aumento de peso y sedación. En un principio. Solía pedir salir del aula para acudir al baño o sacar punta al lápiz varias veces al día. habían contactado con la familia varias veces desde el colegio por agresiones a compañeros. 994 . no les daba importancia porque el padre también los presentaba. Aprobaba los cursos. sus padres se separaron cuando él tenía tres años y convive con su madre. Se mantuvieron varias entrevistas con los padres y el paciente. Acuden a la consulta por alteraciones de conducta en el colegio. Refería ideas de culpa e inutilidad en relación con su situación vital. Nunca había pasado más de un mes sin ellos. dos ocasiones había roto la chaqueta a una niña y en otra había mordido a un niño en el brazo. Sin antecedentes perinatales ni personales de interés. En. toses y pequeños gritos. consistentes en parpadeo. A lo largo de los dos últimos cursos. En la exploración neurológica. Procedente de una familia desestructurada. La madre refería que desde los cinco años presentaba tics casi a diario y que éstos habían aumentado en intensidad y frecuencia desde los 7 años.Caso clínico Paciente de 9 años. como las generadas por la mala relación que mantenían sus padres o bien cuando hablaba en clase delante de los demás compañeros. pero que no podía evitarlos”. solía tener tics de carraspeo. al menos. pero no otros síntomas depresivos. Además. mal rendimiento académico y tics múltiples. él refería que notaba que le “iban a venir. Refería múltiples tics motores simples. pero los profesores afirmaban que rendía por debajo de sus posibilidades. que consistía en levantar el tercer dedo de la mano a modo de “corte de mangas”. muy disruptivo. Cuando se le preguntaba por qué hacía esos gestos. olfateo y giros del cuello y un tic motor complejo. que se movía mucho en su asiento y que distraía a los compañeros hablándoles. ambas tras discusiones ba- nales. no se detectaron otros signos ni síntomas aparte de los tics. Negaba asimismo síntomas tipo obsesivo-compulsivo. el mayor de dos hermanos. la actual pareja de ésta y una hermana de 2 años. Todos ellos se exacerbaban en situaciones de mayor estrés. que no atendía. como: vacunaciones. En los centros de Atención Primaria. en algunos casos también tiene efecto placebo por su efecto neurofisiológico añadido para reducir la transmisión de la sensación dolorosa hasta el cerebro. seguro y efectivo”. Algunos son muy populares y. que está coordinada por el Servicio de Neurología e integrada por dos médicos y dos profesionales de enfermería. se han publicado los efectos beneficiosos de la administración de una solución de sucrosa a bebés UNIDAD PEDIÁTRICA DE TRASTORNOS DEL SUENO EN EL HOSPITAL SAN JOAN DE DEU (BCN) El Hospital Sant Joan de Déu en Barcelona ha creado la primera unidad de Cataluña especializada en el tratamiento de los trastornos del sueño pediátricos. las vacunas significan simplemente dolor y. Personalmente uso los vibradores HoMedics ® (http://www. 1 28220 Majadahonda (Madrid). más de un lector podría aportar alguno. miedo al médico. entre otras.com/?page=index). administración de toxina botulínica. aplicación de frío (poner alcohol en el lado opuesto al de la vacuna o sprays. para estimulación sexual femenina. extracciones de sangre. hay que explicar bien a los padres o al paciente la utilidad del uso médico y profesional con estos dispositivos comerciales antes de usarlos. a las preguntas formuladas por los miembros de la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA EXTRAHOSPITALARIA Y ATENCIÓN PRIMARIA y a los lectores de PEDIATRÍA INTEGRAL. La utilidad de este método puede ser muy amplia. ya que el cuerpo humano capta primero el frío disminuyendo el dolor). Para la mayoría de los niños. Jesús Pozo ERGON C/ Arboleda. vela u otro objeto móvil). 999 . Aunque el dolor es. Una nueva estrategia analgésica es la aplicación de la vibración. García-Tornel Pediatra Durante los dos primeros años de vida el niño recibe unos 24 pinchazos. inevitable. que precisen acto médico breve. la analgesia es la reducción del dolor. El término anestesia significa eliminación del dolor u otra sensación.vibratingtouch. Esta técnica se ha aplicado en adultos (Dermatology Online Journal 10 (2): 1) y en niños (Dermatology Online Journal 14 (1): 20). hasta cierto punto. por expertos. hay algunas estrategias para intentar evitar que el temor no se acreciente con el paso de los años. cuya ventaja es que necesita una mínima superficie de aplicación (http://www. ? Esta nueva Sección de Preguntas y Respuestas está dedicada a contestar. pero en el momento de escribir este artículo (Julio 08) todavía no dispongo de él. Algunos padres refuerzan ese miedo con amenazas de “que el médico le pinchará si no comes”. Al parecer.com/) y recientemente he adquirido uno. Una editorial del Lancet concluyó que el tratamiento del dolor por vibración es: “sencillo. No les voy a dar nombres de vibradores porque en cualquier tienda dedicada a salud. como los vibradores tienen connotaciones sexuales. Recientemente. NOVEDADES TECNOLÓGICAS EN PEDIATRÍA EXTRAHOSPITALARIA Analgesia por vibración Dr. con el tiempo. Los interesados en esta Sección deben dirigir sus preguntas al Jefe de Redacción: PEDIATRÍA INTEGRAL Dr.homedics. La unidad. en las grandes superficies comerciales o en Internet encontrarán muchos modelos. S.Noticias/Información PEDIATRÍA INTEGRAL RESPONDE menores de cuatro meses antes del pinchazo comparado con un placebo. aunque ésta es conocida desde hace años para aliviar la sensación de dolor. parche de crema anestésica EMLA® (tiene los inconvenientes de que debe aplicarse al menos una hora antes y no disminuye el dolor muscular). la explicación de este fenómeno sería que la estimulación de los receptores táctiles y de la vibración disminuye el estímulo doloroso a nivel de la médula espinal. El único inconveniente es que. atiende a los niños entre 0 y 18 años que presentan problemas del sueño. sobre dudas prácticas o temas clínicos relacionados con la Pediatría de Atención Primaria. Son muy conocidos algunos como: soplar lejos del dolor (contra un papel. las enfermeras y los pediatras se inventan trucos para minimizar el dolor del niño durante la vacunación. drenajes de abscesos y extirpación de moluscos y verrugas. La vibración. Cada uno se ha de familiarizar con uno y desarrollar su propia estrategia. probablemente. como el SAHOS o el movimiento periódico de las extremidades. Se ha demostrado que los incrementos en la presión esofágica se observan entre 3-5 respiraciones antes que se vea el arousal cortical. Dos de los cuestionarios más conocidos y validados en niños. Dentro de los trastornos no respiratorios. así como. Espectro de los trastornos del sueño pediátricos 1. El cribado puede detectar policitemia. Estos patrones de actividad-reposo sirven para extrapolar el ciclo de sueño-vigilia del paciente. son: el Pediatric Sleep Questionnaire y la Children´s Sleep Habit Questionnaire traducidos al español. CO2 espirado. tenemos dos entidades en las que el estudio del sueño puede ser de mucha ayuda. Trastornos del ritmo circadiano. así como la presión nasal (peak flow). una radiografía lateral de los tejidos blandos del cuello puede ser útil para identificar hipertrofias adeno-amigdalares. es recomendable utilizar un dispositivo que mida los ronquidos. el hecho de que el ronquido puede no estar presente cada noche. Higiene del sueño inadecuada y o/problemas de insomnio durante la infancia. 2. Actigrafía Un actígrafo es un pequeño aparato portátil que tiene sensores de movimiento y que puede almacenar esta información de manera electrónica. para hacer el cribado de la mayoría de los problemas del sueño en la población pediátrica. para monitorizar flujo y esfuerzo respiratorio incluyen: termistor naso-bucal. de todos modos. así como evaluar los efectos del tratamiento en pacientes con problemas circadianos o de insomnio. Trastornos respiratorios durante el sueño. Su función no es la de hacer diagnósticos de trastornos del sueño. sobre si el niño ronca no es fiable. Del mismo modo. así como para definir el síndrome del aumento de resistencia de la vía aérea superior (RERA). La observación de los padres. así como mayor número de sensores que miden el flujo aéreo. Utilizar un montaje EEG ampliado (8 o más electrodos) facilita la identificación de actividad epileptiforme durante la noche. Actigrafía. Polisomnografía nocturna La polisomnografia nocturna (PSG) es una herramienta útil en el diagnóstico de varios trastornos respiratorios y no respiratorios durante el sueño. El problema de utilizar la presión esofágica es que el dispositivo intraesofágico es muy molesto para los pacientes y se utiliza muy poco en el contexto clínico. Estudios de latencias múltiples. puesto que los criterios diagnósticos son muy diferentes de los criterios que se aplican al paciente adulto. En el contexto de la PSG. 4. no invasivas. La presión nasal se ha sugerido que puede ser utilizada como un equivalente de la presión esofágica para evaluar limitaciones del flujo respiratorio y permite una mejor discriminación entre apneas e hipopneas obstructivas. En pacientes en los que se sospecha SAHOS. Su utilidad es la de dar información detallada sobre los patrones de actividad-reposo del paciente. Hipersomnias. 1000 . bandas piezoeléctricas torácicas y abdominales. la razón es asegurar tener suficiente información incluso en aquellos pacientes en los que el estudio ha sido técnicamente complicado. Una de estas entidades es la de los movimientos periódicos de las extremidades. como el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva (SAHOS). que se pueden detectar con la colocación de electrodos en los dos músculos tibial anterior. sino la de identificar la necesidad de futuras evaluaciones e intervenciones. Parasomnias. pero no son las ideales para estudiar y tratar a lactantes y niños en edad pre-escolar y escolar. Cuestionarios y diarios del sueño Los cuestionarios del sueño (adecuados para la edad) son una herramienta de cribado importante para detectar los problemas más comunes del sueño durante la edad pediátrica. sí es útil para examinar las variabilidades nocturnas (noche a noche) con pacientes que sufren insomnio. Investigaciones radiográficas (radiografías). alteraciones de los niveles de hormonas tiroideas o bajos niveles de ferritina. evidencia de resistencia a la insulina (insulinorresistencia).La creación de esta unidad obedece al incremento del reconocimiento por parte de los pediatras y especialistas en sueño de los diferentes trastornos del sueño en la población pediátrica durante las últimas dos décadas. la interpretación de los datos del estudio de sueño se debe hacer teniendo en cuenta la edad del paciente. La otra entidad es la epilepsia nocturna. 6. pletismografia de inducción y neumografia de impedancia. Pruebas bioquímicas y radiográficas durante la evaluación clínica rutinaria Alteraciones del sueño. De todos modos. Trastornos del movimiento durante el sueño. Dos de las diferencias esenciales entre un ´ estudio de sueño infantil y el de un adulto recae en el mayor número de derivaciones electroencefalográficas (EEG). Las alternativas. el síndrome de movimientos periódicos de las extremidades (periodic limb movement disorder-PLMD) o el síndrome de las piernas inquietas (restless legs syndrome-RLS) pueden asociarse con alteraciones en las pruebas rutinarias de laboratorio. Es esencial en el diagnóstico del SAHOS y del PLMD. Mientras que la actigrafía no sirve como herramienta diagnóstica de trastornos del sueño. no todos los niños que roncan tienen SAHOS. la presión esofágica está considerada como la técnica más útil para diferenciar entre apneas de naturaleza obstructiva y las de naturaleza central. 5. el tamaño del tejido adenoide o amigdalar no nos permite predecir la presencia o gravedad de este síndrome. Roncar es el signo guía para sospechar un aumento de resistencia de la vía aérea superior. 3. Polisomnografia y estudios polisomnográficos con tratamiento de presión positiva de la vía aérea superior (CPAP/BIPAP). Muchas de las técnicas utilizadas en los centros de sueño para adultos pueden ser suficientes para adolescentes. alteraciones de los niveles de lípidos en sangre. Las herramientas utilizadas para el diagnóstico y tratamiento de estas alteraciones incluyen: cuestionarios y diarios de sueño. niveles elevados de PCR (proteína C reactiva). creatina. pues. dirigido por los Dres. entre otras sustancias. eritropoyetina. Actividad EEG. neumólogos. afirmaba el Barón Pierre de Coubertin en 1896 al resucitar la celebración periódica –cada 4 años– de las Olimpíadas en Atenas. en el Hospital San Joan de Déu de Barcelona se ha creado una Unidad Pediátrica de Trastornos del Sueño. para diagnosticar. El ejemplar que comentamos parece especialmente elaborado para ser útil al pediatra y ayudarle a identificar al adolescente con riesgo de utilización de este tipo de sustancias en un afán desmedido de conseguir sus objetivos deportivos o. En niños. puede ser caldo de cultivo de todo tipo de abusos. Con el magnífico telón de fondo de Pekín 2008. que con tanta atención vamos leyendo. The Ohio State University College of Medicine. primera en Cataluña. último y gran desafío para agencias normativas y laboratorios de investigación en su indeclinable papel de mantener justos y éticos los acontecimientos deportivos.. como de alto interés pediátrico. incluyendo colaboración de profesionales de otros servicios de nuestro hospital. Oscar Sans Capdevila Unidad Pediátrica de Trastornos del Sueño División de Neurofisiología Servicio de Neurología Santiago García-Tornel Florensa Servicio de Pediatría CRÍTICA DE LIBROS FÁRMACOS QUE AUMENTAN EL RENDIMIENTO Clínicas Pediátricas de Norteamérica. 1001 . pero. la latencia del sueño depende de la edad. 2008. Esta prueba ofrece información cuantitativa del nivel de somnolencia y de la propensión a dormir del paciente durante el día (excesiva somnolencia diurna). Se le ofrecerá la posibilidad de conseguir sus objetivos de rendimiento y de aspecto físico de forma saludable. Barcelona: Elsevier Doyma. movimientos oculares y movimientos musculares (actividad EMG) se registran en 4 ó 5 siestas de 20-30 minutos de duración espaciadas por 2 horas entre ellas. todas ellas. simplemente. tratar y seguir la evolución clínica de nuestros pacientes de manera global y multidisciplinar. así como las consecuencias negativas del empleo de esteroides androgénicos anabolizantes. hormona del crecimiento y un capítulo final dedicado al “dopaje genético” –mediante manipulación del ADN–. 2007. haciéndole valorar los riesgos que para su salud física implica el consumo de fármacos. La polisomnografia nocturna y el test de latencias múltiples son el gold standard para hacer el diagnóstico final de narcolepsia con o sin cataplejía o de otras entidades que cursen con hipersomnolencia idiopática. el ejemplar de Clínicas Pediátricas de Norteamérica. y 24 expertos colaboradores. S. recomendamos. como: pediatras. está teniendo lugar la Jornada Inaugural de los Juegos Olímpicos de Pekín 2008. No son sólo. además de destruir su integridad ética –haciendo trampa–. neurofisiólogos y otorrinolaringólogos. La responsabilidad del pediatra en la educación sanitaria del adolescente. “Lo importante es participar”. University or Arkansas Medical School. la lectura de este número de Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Rogers. El adolescente es el otro gran candidato a experimentar con estas sustancias. y Brian H. El posible mal ejemplo de algunos –pocos– atletas va a tener un efecto deletéreo sobre la conducta de –muchos– adolescentes. Cuando se escriben estas líneas. los atletas de “élite” los protagonistas de este grave problema. emborronando el esfuerzo y preparación física de jóvenes atletas. Actualmente. neurólogos. como los esteroides androgénicos anabolizantes. y el diagnóstico de excesiva somnolencia debe tener en cuenta esta particularidad. mejorar su aspecto físico. con anterioridad a estos Juegos Olímpicos. Son posibilidades. precursores de la testoterona. debido al incremento registrado en las últimas dos décadas sobre los trastornos del sueño en la población pediátrica y las consecuencias que conllevan sobre la calidad de vida de éstos. Peter D. Hardin. que garantizan el mejor tratamiento para los jóvenes pacientes. Este explosivo afán de triunfo es admirable. En resumen. “lo importante es ganar medallas” y cuantas más. La atenta lectura de este ejemplar –tan oportunamente recibido– de la prestigiosa colección Clínicas Pediátricas de Norteamérica nos ha hecho meditar sobre la inquietante realidad de la posible utilización por nuestros adolescentes de sustancias estimulantes del rendimiento físico. al mismo tiempo. Pues bien. 54 (4). muy detalladamente contempladas en el libro que se comenta.Test de latencias múltiples El test de latencias múltiples (MSLT) es una serie de registros que permiten evaluar somnolencia diurna.L. mejor. pone al pediatra al día sobre cómo entrevistar al adolescente tratando de descubrir su posible utilización de fármacos o sustancias estimulantes del rendimiento físico. Este hecho lamentable ha tenido lugar –como es bien sabido– en conocidas pruebas de competición deportiva. leal y alternativa. en un adulto sano física y psíquicamente. Estamos ante un libro de fluida y amena lectura. distinguido pediatra y Director del Club de Pediatría Social. El Dr. Joaquín Callabed. 1002 . Aspectos educativos y estimulación. ☛ Criterios del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la valoración de méritos para la fase de selección de Facultativos Especialistas de Área. NUEVOS RETOS EN LA ESCUELA J. De cualquier defecto neurosensorial (audición. a padres. el divorcio y separación y la explotación sexual.org A través de nuestra Web puedes encontrar: ☛ Información de la Agencia Oficial del Medicamento. Desarrollo. a la familia. Detección precoz. tanto en los aspectos sanitarios como en los psicopedagógicos. es. Papel del pediatra en la escuela. educadores y pediatra constituyen los tres sólidos pilares en que ha de basarse la Medicina Escolar. y su auténtica maestría en el detallado estudio y divulgación de los mismos. Callabed. Callabed Libros Certeza. Zaragoza. De inolvidable lectura. Termina este libro. Redondo Romero www. fácil manejo y muy hábilmente diseñado para ser especialmente recomendado como libro de lectura o de consulta puntual. muy pulcramente editado por Libros Certeza.3. Marina Pediatra y Profesor de la Universidad Europea de Madrid VISITA NUESTRA WEB Director: Dr. A. para ser bien pronto compartido con el personal educador. con cuya lectura se ha de disfrutar. En pocas líneas. Fundamental para comprender la formación de hábitos. El papel fundamental va a corresponder. mediante la reciente publicación del libro que se comenta: “Nuevos retos en la escuela”. encargado de recibir –cada vez más pronto– al niño en la escuela infantil. psicólogos y pediatras. que tanto enriquece su excelente formación pediátrica. Objetivo final de la actuación profesional del pediatra va a ser conseguir transformar al niño. C. en un primer momento. Problemas sociales. visión. rehabilitadores. Joaquín Callabed pone claramente de manifiesto su enorme y valiosísima veta humanística. ☛ Puedes bajar los CD-ROM de los Congresos Nacionales de la SEPEAP. lenguaje. con un capítulo dedicado a la autoestima. a lo largo de sus diferentes etapas de crecimiento y desarrollo. 4. el acoso escolar. la persuasión. en su colección Cuestiones de Salud.sepeap. continúa poniendo de manifiesto su especial sensibilidad ante los problemas educativos y sociales del niño. desde antes de su nacimiento hasta el final de la adolescencia. se vayan planteando. 2007. seguros y satisfechos con su quehacer diario. fisioterapeutas y cualquier otro profesional sanitario que se considere necesario ante las variadas vicisitudes que. Colección Cuestiones de Salud nº 3. ☛ Puedes acceder a los resúmenes de los últimos números de Pediatría Integral. No se puede decir más y mejor que en las pocas páginas dedicadas a tan acuciantes problemas. 2. el pediatra no puede ni sentirse ni actuar en solitario. en estos momentos y en la situación multicultural que se vive en países desarrollados –como el nuestro–. sabe destacar la importancia del amor. atención). sin olvidar la imprescindible colaboración de psicólogos. la paciencia y la estimulación permanente por parte de padres y maestros para lograr–a través de la autoestima así conseguida–niños felices. dividida en cuatro grandes apartados: 1. Familia. La responsabilidad del pediatra en el cuidado integral de la salud del niño. Centrados en cuatro temas de gran actualidad: la adopción internacional. tanto en la salud como en la conducta del niño. Para conseguir tan ambicioso resultado. aplicar la estimulación psicomotriz y saber actuar ante los “niños difíciles”. educadores y los propios pediatras. ☛ También puedes acceder a los números anteriores completos de Pediatría Integral. perfectamente coordinados por el Dr. dan como resultado una obra enormemente clara y didáctica. La extraordinaria colaboración de siete expertos médicos. Papel del equipo pediátrico. Aquí el Dr. de enorme calibre y gran compromiso. R. Lirola García 5. Ibáñez Rubio 3. Castellano Barca 5. ☛ Informe sobre Premios y Becas. López Robledillo 6. psicológicos y sociales J. Tamariz-Martel Moreno 5.M. Lluch Roselló 4. ☛ Carpeta profesional. La ansiedad en la edad pediátrica G. Ortigado Matamala Volumen XII Número 9 “Psicopatología y psiquiatría” 1. M. Síndrome de QT largo A. del Castillo Martín. Perich Durán 6.D. Castellano Barca 4. Ochando Perales. Los soplos en pediatría R. Perís Cancio TEMAS DE LOS PRÓXIMOS NÚMEROS Volumen XIII Número 1 “Reumatología” 1. Rodríguez Nuñez 3.M. Madero Jarabo. Hipertensión arterial A.M. Buño Soto TEMAS PUBLICADOS Volumen XII Número 8 “Cardiología” 1. Barquero Artiago. ☛ Ofertas de trabajo. Fiebre reumática J. de José Gómez. Técnicas de la entrevista y aspectos legales S.☛ Información sobre Congresos. Púrpura de Schönlein-Henoch. Magaña Hernández 1003 . Sabrià Pau 2. López Saldaña 2. Redondo Romero 3. Duque Alcorta. Exámenes de aptitud deportiva C. de Frutos Gallego 4.P. Aracil. Aspectos físicos. síndrome de Kawasaki y otras vasculitis G. Tamariz-Martel Moreno 2. S. Atención integral al adolescente. Historia clínica y detección precoz de los problemas emocionales y de conducta en la infancia” J.org ¡Te espera! 6. A. Diagnóstico diferencial de las inflamaciones articulares M.I. A. Cardiopatías congénitas más frecuentes R. Pin Arboleda. Trastornos del sueño G. Camacho Lovillo.C. A. Casas Rivero 2. Cornellá i Canals 5. García Miguel. Artritis idiopática juvenil M. M. Controles de salud en la adolescencia E. Síncopes y mareos J. Cuándo debe sospecharse y su valoración inicial M. Síndromes de dolor musculoesquelético en la edad pediátrica J.sepeap. F. Antón López Volumen XII Número 2 “Patología del adolescente” 1. J.J. M. Trastornos de lenguaje A. M. Moreno Pascual 4. Nuestra web: www. Enfermedades reumáticas en la infancia. Entrevista al adolescente. Trastornos de ritmo cardiaco más frecuentes en pediatría. Sánchez Lastres. García-Tornel Florensa 3. El adolescente y su entorno G. Cubell Alarco. ☛ Puedes solicitar tu nombre de usuario para acceder a toda la información que te ofrecemos. M. Problemas escolares en el adolescente M. Trastornos psicosomáticos J. Artículo especial Proteína C reactiva y procalcitonina en la neumonía por neumococo adquirida en la comunidad F. ☛ A través de nuestra Web tienes un amplio campo de conexiones.J. d. En la actualidad. e.E. Los psicofármacos serotoninérgicos. 8. b. b. c. Siempre es un trastorno aprendido por carencias educacionales d. d. Los tranquilizantes “menores”. Son muy frecuentes con trastornos distímicos. En los trastornos depresivos en la infancia y adolescencia los factores etiopatogénicos suelen ser… a. e. se pueden emplear técnicas de reforzamiento. es similar a la población adulta. Sí. señale la respuesta correcta: a. No es necesario si en las pruebas cognitivas no aparecen déficit. Sobre la aplicación de métodos conductuales en los trastornos del comportamiento. basado en el análisis de los síntomas. que deberá contestar en la Hoja de Respuestas. abuso de sustancias y trastornos disruptivos. existe un apartado para las depresiones del niño. Se han mostrado útiles en la intervención en niños con problemas de comportamiento. a y c son ciertas. Todos pueden tener un peso etiopatogénico. para ver si la adolescencia induce mejoría en los síntomas. el inicio del tratamiento se debería retrasar debido a la poca edad del paciente. b. b. La risperidona. El metilfenidato. Se realiza mediante la administración de un test a la familia. No es necesario. señale la INCORRECTA: a.). Nunca se debe tratar con fármacos el trastorno negativista desafiante. Se deben emplear en todos los contextos en que sea posible (casa. c. Es preciso descartar patología neurológica mediante exámenes complementarios neurológicos (EEG o RM). a.I. b. En el niño no existen síntomas somáticos. Iguales que en el adulto. Los factores genéticos no intervienen en su etiopatogenia. para evitar la progresión del cuadro clínico. e. Sobre la intervención realizada a través de técnicas conductuales en el caso clínico. Trastornos del comportamiento 1004 9. Sólo en los criterios de DSM IV-TR. 7. b. c. e. Para aumentar comportamientos positivos. Son muy frecuentes. c. c. conjuntamente con las medidas conductuales. b. Es una temeridad que el pediatra comience tratamiento sin consultar con un psicólogo o psiquiatra infantil. c. sería necesario investigar la epilepsia que presenta la chica? a. 2. Se puede iniciar tratamiento si los síntomas empeoran de manera significativa a pesar del tratamiento psicológico. se puede utilizar la corrección verbal. c. e. Ninguna es cierta. existen controversias sobre la mejor manera de diagnosticar este trastorno en el comportamiento. d. a y c son ciertas. c. El haloperidol. Factores bioquímicos. ¿Es necesario en un cuadro depresivo evaluar neurológicamente al paciente? a.-10. No es adecuado un abordaje cognitivo conductual. Factores ambientales. Sólo es falsa la a. Es conveniente retrasar en lo posible el inicio del tratamiento farmacológico. e. Siempre es necesario un tratamiento farmacológico. d. b. siguiendo las indicaciones adjuntas. El tratamiento multimodal combinado es lo más adecuado. En las clasificaciones internacionales. No es necesario. señale la respuesta correcta: a. Totalmente distintas que en el adulto. que aumenta en varones. Siempre se debe hacer un TAC o RM. no se sabe nada sobre su etiopatogenia. 11. Sólo investigar la relación con posibles tratamientos. Preguntas caso clínico 14. Igual en ambos sexos hasta la adolescencia. Se debe reservar para aquellos casos graves y en que hayan fallado otros tratamientos no farmacológicos. En un cuadro depresivo como este … a. c. b. señale la correcta: a. Las caracteristicas clínicas de las depresiones en el niño son… a. e. e. Preguntas caso clínico 6. e. Hay que saber qué tipo de tratamiento recibe y su relación con la sintomatología. c. Sobre el tratamiento farmacológico de los trastornos del comportamiento. Sólo en los criterios de C. Sobre la etiopatogenia de los trastornos del comportamiento. señale la respuesta correcta: a. Se debe descansar de su aplicación los fines de semana para no sobrecargar al niño. Es eminentemente clínico. Son muy frecuentes con trastorno de ansiedad.Preguntas A continuación se exponen las preguntas y respuestas. En la actualidad. Sólo cuando clínicamente exista sospecha de afectación neurológica. b. d. En la adolescencia. 10. Similares a las del adulto con algunas matizaciones según la edad. c y d son ciertas. En el niño no existen fenómenos alucinatorios. Factores hormonales. c. etc. Sólo para algunos tipos de depresiones. d. b. Sobre el tratamiento farmacológico en el caso clínico. d. b. El factor neurobiológico es el único que interviene en su etiopatogenia. c. c. 12. Para realizar el diagnóstico de trastorno negativista desafiante: a. 13. Se realiza con un test administrado a los profesores. Se trata de un trastorno de etiopatogenia múltiple. Se conoce perfectamente el mecanismo de acción y de mejora de los síntomas. El tratamiento psicofarmacológico más utilizado en el trastorno negativista desafiante es: a. e. b. Igual en ambos sexos. d. Sólo si fuera una epilepsia muy grave. Se debe utilizar desde la edad preescolar en todos los casos. La comorbilidad de los trastornos depresivos en el niño… a. Es mejor que no sepan . 15. Igual en ambos sexos hasta la adolescencia. e. d. que aumenta en las mujeres. Sí hay que hacer siempre una terapia cognitiva-conductual. e. d. d. e. Para eliminar problemas en el comportamiento. Se debe iniciar de manera precoz. e. Factores perinatales. No tiene ningún tipo de efectos secundarios. La frecuencia con que aparecen las depresiones en la infancia y adolescencia son… a. d. 4. b. para evitar la progresión de los síntomas. Hay que realizar un EEG previo al inicio de su administración. No. c. 3. Si estuviese indicado. No son frecuentes. d. colegio. b. Depresión y suicidio 1. ¿En este caso. 5. No se debe favorecer la intervención de los profesores. Es mejor utilizar una sola técnica conductual y. d. c. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el diagnóstico de los TCA NO es cierta? a. profesores) ayuda en el diagnóstico. La disfasia mixta. Al inicio de los cuadros no se dará mucha importancia médica para no asustar al paciente y a la familia. Pactar un peso para lograr un adecuado estado nutricional. Hipokaliemia y posible alcalosis metabólica. b. Aconsejar el ingreso hospitalario. e. la comunicación verbal y no verbal y alteraciones de la conducta sugestivas de trastorno autista. d. el diagnóstico sería inmediato. Terrores irracionales. e. c. Dentro de los posibles factores que influyen en el desarrollo de TCA no se incluyen: a. Amenorrea y detención del estado puberal. e. ¿Cuál de los siguientes es un factor de buen pronóstico en un TEA? a. d. Terapia cognitivo-conductual. e. Alteraciones cardiacas. Comorbilidad con TDAH. b. e. ¿Qué datos de la historia clínica nos orientan a que nuestra paciente pueda sufrir un TCA? a. d. c. e. c. e. comunicación o conductas estereotipadas está incluido dentro del concepto de TEA. e. La ecolalia inmediata persistente en este niño puede ser indicativa de la presencia de un trastorno generalizado del desarrollo. Ante la presencia de antecedentes familiares. Antecedente de sobrepeso y obesidad. Anemia. b. e. d. e. e. La respuesta (a) podría estar condicionada por vómitos autoprovocados aunque no los refiera la paciente en la historia clínica. Cualquiera de las anteriores.que el niño tiene un problema para evitar la estigmatización. Para el diagnóstico se utilizan los criterios DSM-IV y CIE-10. Alteraciones hidroelectrolíticas. 29. la información dada por varios informantes (padres. si falla. 19. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta? a. Hipotrofia parotídea. d. c. e. Es característico del autismo en edades tempranas: a. Antidepresivos. Trastornos del espectro autista. b. Que cualquier síntoma en la socialización. Las crisis comiciales. Todas son falsas. Pese a un diagnóstico precoz. d. Retraso en la deambulación. Los TCA engloban un amplio espectro de cuadros clínicos. b. d. Todos son ciertos. c. 20. e. ¿Cuál de las siguientes posibilidades no ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la anorexia nerviosa? a. Todos. El CHAT tiene una muy alta sensibilidad. El diagnóstico de trastorno del espectro autista es posible mientras presente signos/síntomas clave. b. En el caso clínico expuesto. Sobre el proceso diagnóstico utilizado en el caso clínico. b. Alta autoestima. Amenorrea.fenotipo amplio. Los pacientes al principio no suelen pedir ayuda. La ausencia de gestos protodeclarativos. Terapia familiar. d. c. 23. señale la respuesta correcta: a. 26. c. ¿Cuáles podrían haber sido las causas del síncope que refiere nuestra paciente? a. Restricción alimentaria y ejercicio excesivo. 28. Los test tipo M-CHAT deben utilizarse en todos los niños para detectar más casos. d. c. b. d. Comorbilidad con TOC. El diagnóstico de autismo es posible independientemente de la presencia de rasgos dismórficos. c. Ayudarla a reconocer que tiene un problema. Educar los hábitos alimentarios aconsejando una dieta saludable. Todas son ciertas. Afectación del lenguaje. 31. Anorexia y bulimia d. El diagnóstico de los TCA es siempre clínico. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones para el tratamiento. e. b. d. El concepto fenotipo amplio implica: a. e. 25. en ocasiones. Ausencia de conductas estereotipadas a la edad de 4 años. e. e. señale la respuesta INCORRECTA: a. La ausencia de rasgos dismórficos no condiciona en absoluto el diagnóstico. asistencia integral desde Atención Primaria 17. El diagnóstico de trastorno negativista desafiante es correcto. c. Aunque existe la sospecha. CI verbal superior a 70. No se ha comprobado que sean útiles en pacientes como el descrito. es importante para establecer para el diagnóstico. Hirsutismo. Alteración en las relaciones sociales. Respecto al diagnóstico de TEA. 1005 . b. b. Los TEA de origen sindrómico (de causa identificable) presentan criterios diagnósticos diferenciados respecto al idiopático. Miedo a ganar peso. Psicoeducación. La ausencia de estereotipias y patrones repetitivos de conducta hacen incompatible el diagnóstico de trastorno del espectro autista. de momento. no se debe hacer? a. En los adolescentes. En pacientes con una frecuencia cardiaca menor de 50 lat/minuto se realizará un ECG. 21. Terapia individual. 24. Retraso mental. Todas son correctas. b. c. Los rasgos más específicos de los trastornos del espectro autista son aquellos que se manifiestan como: a. Todas son falsas. Ninguna es correcta. desde formas subclinicas hasta formas muy graves. d. Se denomina multimodal por la conveniente intervención de equipos de profesionales de distinto ámbito. c. d. Antecedentes familiares de problemas psiquiátricos. se debe realizar cariotipo de alta resolución. b. 18. usar otra. d. La ausencia de integración en juegos colectivos. Preguntas caso clínico 30. Los TCA están aumentando en edades muy precoces. El retraso mental. d. Los test empleados ayudan al diagnóstico pero no lo confirman. 27. Todas son ciertas. Todas. no se deben utilizar los criterios diagnósticos de forma muy estricta. c. Antecedentes de abuso sexual. señale la correcta: a. ¿Cuál de las siguientes complicaciones no se observa en los TCA? a. El niño presenta alteraciones cualitativas en la socialización. Preguntas caso clínico 22. Estereotipias. el pronóstico a largo plazo no se modifica. Los pacientes con bulimia nerviosa son más fáciles de diagnosticar. En el paciente descrito: a. c. Si hubiese antecedentes familiares de retraso mental. Todas son falsas. así como la ausencia de juego con otros niños. b. Trastornos del comportamiento alimentario. 16. Preocupación por su imagen corporal. hasta los 10 u 11 años no se puede hablar de un trastorno de comportamiento ya instaurado. b. b. c. Respecto al caso clínico detallado. c. Presencia de lenguaje antes de los 5 años de edad. Deshidratación por ejercicio excesivo. No está indicado realizar un EEG o una prueba de neuroimagen. ya que los tics ejercen un efecto protector. en niños con una predisposición genética. En algunos casos. El tratamiento con metilfenidato está contraindicado por la presencia de tics. ya que la fatiga exacerba los tics. e. e. en caso de que los tics no mejoren. c. ansiedad y trastorno oposicionista desafiante. señale la FALSA: a. d. e. Si los tics están presentes durante un periodo de dos semanas. No cumple criterios de ningún trastorno de tics. La presencia de TDAH o TOC puede condicionar la respuesta al tratamiento con antipsicóticos. c. Trastorno de Tourette. La higiene del sueño es una medida importante. señale la FALSA: a. En relación con el paciente del caso clínico. Los tics pueden remitir espontáneamente de forma temporal. se pueden desarrollar tics. señale la FALSA: a. Se debe administrar un antidepresivo tipo fluoxetina por la presencia de síntomas depresivos adaptativos. Para diagnosticar un trastorno de tics motores o vocales crónicos. e. Sólo se debe realizar tratamiento psicoeducativo con los padres y profesores en los casos más leves de trastornos por tics que no responden a tratamiento con antipsicóticos. b. los síntomas deben estar presentes durante al menos un año e iniciarse antes de los 18 años. d. Los tics se suelen iniciar antes que los síntomas de TDAH. b. b. c. Con respecto al caso descrito. d. Con respecto a la etiología de los tics. Los antipsicóticos han mostrado eficacia del 60-80% en los niños con tics. Tics en pediatría 33. d. no se debe plantear el tratamiento con atomoxetina como fármaco de primera elección. El tratamiento de elección del trastorno de tics transitorios es fluoxetina. Antipsicóticos atípicos. La presencia de antecedentes familiares directos de tics descartan el diagnóstico de trastorno de Tourette. c. d. Los pacientes con tics presentan con mayor frecuencia trastornos de aprendizaje y trastornos del sueño. El entrenamiento en técnicas de relajación puede resultar contraproducente porque la relajación aumenta la atención en los tics. 35. 37.5 veces mayor de haber padecido complicaciones gestacionales. d. tras una infección respiratoria o una faringoamigdalitis. Trastorno de tics transitorios. c. ¿Cuál es el tratamiento adecuado en este paciente? a. b. En lo referente a la comorbilidad de los tics con otros trastornos psiquiátricos. 40. señale la FALSA: a. Se le podría recomendar que bebiera un sorbo de agua en los momentos en los que notara que le venía una salva de tics para distraer la atención. d. b. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera? a. Trastorno de tics motores o vocales crónicos. Las madres cuyos hijos padecen tics presentan una frecuencia 1. Se han descrito prevalencias de hasta el 18% en niños en edad escolar. ¿qué tipo de trastorno de tics diagnosticaría? a. En este caso. c. Es frecuente que si presentan otros trastornos psiquiátricos comórbidos. se puede establecer un control parcial de los tics desviando la atención. Psicoterapia cognitivo-conductual. El haloperidol está contraindicado en los niños con tics severos. señalar la VERDADERA: a. e. Los niños con síndrome de Tourette requieren cumplir los criterios durante al menos dos años para realizar el diagnóstico con seguridad. 39. b. e. 1006 . señale la VERDADERA: a. El tratamiento con psicoestimulantes está contraindicado en todos los niños con tics. e. Con respecto a la epidemiología y curso clínico de los tics. éstos causen más impacto en la vida del niño que los propios tics. Inhibidores de la recaptación de serotonina. Preguntas caso clínico 38. Todas son correctas. En lo referente al tratamiento de los tics. b. c. como risperidona. c. El tratamiento psicológico con psicoeducación o pautas de modificación de conducta está contraindicado porque aumentaría la atención en los tics y éstos empeorarían. Las regiones cerebrales que se han implicado en la fisiopatología de los tics son los ganglios basales y la vía córtico-estriado-tálamo-cortical. como TDAH o TOC. Los pacientes con tics presentan con mayor frecuencia depresión. 36. Los tics se suelen iniciar antes que los síntomas de TOC. c. e. El estrés emocional o la falta de sueño pueden exacerbar los tics. d. Trastorno de tics no especificados de otro modo. e. Con respecto al tratamiento de este paciente. 34. Los pacientes con tics y TDAH no suelen presentar conductas oposicionistas. d.32. se debe realizar un diagnóstico de tics transitorios. b. Es recomendable realizar una prueba de neuroimagen para asegurar la disfunción de los ganglios basales. Los tics son más frecuentes en varones. En algunos casos. Se podría plantear añadir al tratamiento un antipsicótico. La sensación premonitoria es referida con frecuencia por los niños con tics. Los trastornos por tics transitorios son menos frecuentes que el síndrome de Tourette. Psicoestimulantes. b.