14/4/2015Revista Med - ABNORMAL UTERINE BLEEDING: A SYSTEMATIC REVIEW OF EVIDENCE-BASED EVALUATION Revista Med Services on Demand Print version ISSN 01215256 Article rev.fac.med vol.15 no.1 Bogotá Jan./June 2007 pdf in Spanish Article in xml format ARTÍCULO Article references HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL: ENFOQUE BASADO EN EVIDENCIAS. REVISIÓN SISTEMÁTICA ABNORMAL UTERINE BLEEDING: A SYSTEMATIC REVIEW OF EVIDENCEBASED EVALUATION How to cite this article Automatic translation Send this article by email Indicators Cited by SciELO LUIS ERNESTO PÉREZ AGUDELOa* Access statistics Recibido: Diciembre 1 de 2006. Aceptado: Diciembre 21 de 2006. Related links a Programa de Ginecología y Obstetricia, Universidad Militar Nueva Granada, Share Hospital Militar Central, Bogotá. * Correspondencia:
[email protected]. Dirección postal: Carrera 17 No 122 81 apt. 503, Bogotá D.C., Colombia. More More Permalink Resumen La hemorragia uterina anormal, cuya prevalencia es del 30%, proviene de diversas etiologías que se pueden agrupar en cuatro: relacionadas con embarazo, uterinas orgánicas, endocrinas y hematológicas. Se revisó la literatura y las evidencias médicas, en OVID, PubMed, Cochrane library y guías de manejo, que dieran bases para elaborar un enfoque integral de la hemorragia uterina anormal, con métodos menos invasivos, que propician salud a menos costos. Con base en evidencias médicas disponibles resultó un algoritmo que cumple esos propósitos. Palabras clave: hemorragia uterina, menorragia, metrorragia, hemorragia posparto. Abstract The abnormal uterine bleeding, present in 30% of women, can arise from 1 of 4 broad etiologic categories: pregnancy related etiologies, from direct anatomic of uterine pathology, from the endocrine mediated sequelae of anovulation and from disorders of coagulation. I review the current literature, on the database of OVID, PubMED and Cochrane library, and the evidences to support a reasonable clinical management about diagnosis and treatment in favor of the health and economy of the women with the most efficient and less invasive manner possible. The result was an algorithm, with evidence based medicine, that supports the proposals of this review. Key words: uterine bleeding, menorrhagia, metrorrhagia, pos partum hemorrhage. Introducción La menstruación es la única hemorragia uterina normal. Se caracteriza por una periodicidad de 28 ± 7 días, sangrado http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562007000100009 1/12 con el propósito de vislumbrar un enfoque clínico más racional. En la edad reproductiva son frecuentes las hemorragias relacionadas con embarazo. uterinas orgánicas o estructurales. Cochrane library (trastornos menstruales y subfertilidad) y guías disponibles. dan la impresión de no poder facilitar el enfoque clínico. B y C en evidencia médica. a depravación a la ingesta involuntaria de estrógenos o alimentos contaminados con ellos. Y es que el sólo empleo de coadyuvantes en el tratamiento de las menorragias hematológicas y endocrinas puede terminar en procedimientos quirúrgicos complicados. generalmente relacionadas con manejos de alteraciones causantes de hemorragia uterina como anticoagulantes. tamoxifén y estrógenos o fitoestrógenos. La prevalencia de la hemorragia uterina anormal es el 30%. en forma muy práctica. profesionales. temores de sufrir enfermedades ginecológicas malignas e implicaciones económicas (3). como hemorragia de etiología desconocida. ocasiona el 20% de las consultas y el 25% de todas las cirugías ginecológicas: 65% de las histerectomías y 100% de las ablaciones endometriales. revisiones sistemáticas y estudios aleatorios. en la actualidad. no relacionada con la menstruación. a fin de tratarlas paralelamente al empleo de coadyuvantes. el más cómodo es pesar las toallas higiénicas antes y después de usadas (2). infección y. Metrorragia: hemorragia. hasta noviembre 30 de 2006. trastornos endocrinos anovulatorios y cáncer. para estimular la búsqueda de causas sistémicas hematológicas y endocrinas. pólipos. como síndrome de ovario poliquístico y disfunción hipotalámica hipofisiaria.14/4/2015 Revista Med . alteraciones sociales. existen varias clasificaciones etiológicas (35). trastornos hematológicos. a cáncer genital y a pubertad precoz.org. metaanálisis. preovulatorios. PubMed. Amenorrea: ausencia de menstruaciones por más de 6 meses (práctico de 3 meses). cáncer e hiperplasia. Clasificación etiológica de la hemorragia uterina anormal En niñas suele ser secundaria a trauma (54%).co/scielo. hematológicas y endocrinas (Tabla 2). donde convergen además de la anemia y sus consecuencias. con recomendaciones A. http://www. economía al evitar intervenciones innecesarias y. Todas estas causas de hemorragia uterina. Sus manifestaciones son: Polimenorreas: periodicidad menstrual menor de 21 días. Para realizarlo se hizo una comprensiva búsqueda bibliográfica. pero también. La hemorragia uterina anormal es definida como cualquier sangrado que difiera del patrón menstrual en frecuencia. Existen. El propósito de la clasificación es tratar de desconocer el mal acuñado término de disfuncional. mejor calidad de vida a las mujeres que la sufran. embarazo. Sin embargo. adenomiosis. múltiples y heterogéneas. sistémicas y locales. inhibidores de recaptación de serotonina. entre otros. De hecho. Hatasaka (6) las ha agrupado en cuatro fuentes: relacionadas con el embarazo. que propicie salud. generalmente abundante. cantidad y duración (1). dispositivo intrauterino. Oligomenorreas: periodicidad mayor de 35 días. en la peri y post menopausia las causas de hemorragia uterina son en orden de frecuencia: atrofia endometrial. se tuvieron en cuanta los criterios del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (4). Manchados: intermenstruales. o por más de 7 días. Esta clasificación no menciona la hemorragia uterina disfuncional. premenstruales y poscoito. corticoides. por supuesto.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562007000100009 2/12 .scielo. a tal punto que. Los criterios de selección fueron: artículos de medicina basada en la evidencia (EBM de OVID). Por ello. que llaman a ser incorporados en un enfoque integral de manejo. el objetivo de este trabajo es revisar la literatura existente. endocrinos. miomatosis. Por último. en OVID. existen varios métodos para cuantificarla. hemorragia anormal en la que se han descartado lesiones locales (orgánicas uterinas) y sistémicas. Para los niveles de evidencia médica y grados de recomendación (Tabla 1). En adolescentes es frecuente encontrar anomalías müllerianas. Es un campo multidisciplinario. generalmente atribuida a las alteraciones endocrinas de la anovulación y más específicamente a la anovulación disfuncional. a abuso sexual. En promedio un tampax absorbe 5 ml y una toalla higiénica 5 a 15 ml; sin embargo. Menorragia o hipermenorrea: menstruación mayor de 80 ml. También hay causas iatrogénicas.ABNORMAL UTERINE BLEEDING: A SYSTEMATIC REVIEW OF EVIDENCE-BASED EVALUATION menstrual de 60 ± 20 ml y duración de 4 ± 2 días. entre los cuales. sexuales. múltiples estudios en el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia uterina anormal. php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562007000100009 3/12 . Historia clínica. perforación uterina o trauma sexual. La hemorragia uterina posparto ocurre entre las 24 horas y las 12 semanas. dolor pélvico. restos ovulares en cuello uterino o vagina. el 50% de la mortalidad materna. por lesiones del cuello uterino. metromenorragias. endometrial o miometrial. Por ello. ante cualquier retardo menstrual con posterior hemorragia se deben descartar. La prueba de embarazo (βHCG) y la ecografía. http://www. Infecciones: cervicitis. complicaciones del embarazo tales como aborto. se pueden confundir con las otras hemorragias uterinas anormales. con septos incompletos. malformaciones arteriovenosas.co/scielo. Traumas: cuerpo extraño. El cuadro hemático es necesario para saber el grado de anemia y si hay necesidad de transfusión. miomatosis. junto con las hemorragias del parto. e inestabilidad hemodinámica por anemia. Patología maligna uterina: cervical. piometra. o enfermedad trofoblástica. dispositivo intrauterino.org. En países desarrollados ocurre en el 2% de las puérperas y casi en la mitad de las veces el tratamiento es quirúrgico y constituye. Examen físico. Laboratorio. Una revisión del grupo Cochrane. Patología benigna uterina: ectropión. Recomendación C (4). adenomiosis. Las causas son restos placentarios. útero aumentado con signo de Hegar. el tratamiento debe ser específico. tuberculosis. En el examen físico se pueden encontrar signos de Chadwick. hasta diciembre de 2003 en 45 artículos.scielo. La correcta inspección quizás deje notar que la hemorragia no sea uterina. en primera instancia. dispareunia. pólipo. La hemorragia uterina orgánica es sugestiva cuando las pacientes presentan metrorragias. infección y desgarros. Las primeras. uretral. Hemorragia uterina orgánica o estructural Las lesiones orgánicas que con más frecuencia causan hemorragia son (8): Alteraciones müllerianas de fusión vertical o lateral. para los cuales ya existen procedimientos terapéuticos específicos. etc. no encontró ningún estudio aleatorio que comparara los diferentes tipos de intervenciones médico quirúrgicos existentes al respecto (7). o de la vulva; o bien. Una vez diagnosticada. manchados post coito. especialmente. en toda mujer en edad reproductiva con ciclos regulares y exposición sexual. El tacto pélvico bimanual revela anormalidades uterinas y pélvicas. son básicos en el diagnóstico.14/4/2015 Revista Med . Recomendación C (4). sino vaginal. embarazo ectópico. endometritis. hiperplasia.ABNORMAL UTERINE BLEEDING: A SYSTEMATIC REVIEW OF EVIDENCE-BASED EVALUATION Hemorragia uterina relacionada con embarazo Se deben considerar dos tipos de problemas: las hemorragias en el primer trimestre del embarazo y las del posparto. Su sensibilidad es del 95% (95% ic 9397) y su especificidad del 88% (95% ic 8592). miomas submucosos. menorragia. Recomendación C. Debe ser específico y para realizarlo adecuadamente las pacientes deben ser remitidas al ginecólogo o ginecólogooncólogo. Necesaria para el diagnóstico histopatológico en pacientes con riesgo de cáncer endometrial: mayores de 35 años. acompañado de coadyuvantes como anticonceptivos orales. Recomendación B. o dispositivo con levonorgestrel. En una revisión de Smith y colaboradores con 35 estudios y 5.20). sonohisterografía e histeroscopia. ante un hallazgo de anormalidad endometrial en la ecografía transvaginal. hiper¬plasia endometrial. la ecografía mostró una prevalencia de cáncer endometrial del 13% y del 40% en hiperplasia y pólipos; además. obesas.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562007000100009 4/12 .org. Resonancia nuclear magnética. Además.co/scielo. secundaria y fibrinolisis; pero. determinó sensibilidad del 99. Recomendación A. Otra alteración de la fase de agregación plaquetaria es la trombocitopenia. hiperplasia o cáncer endometrial hasta en un 40% de las veces (13). laparoscopia. etc. etc.000 mujeres aumenta con la edad: 2. La cureta Pipelle es la recomendada para la toma de la biopsia: es elástica. Se trata con acetato de desmopresina en aerosol nasal en cada fosa por dos a 3 tres días durante la menstruación. en una revisión sistemática de 65 estudios con 26. Dijkhuizen (12) en un metaanálisis de 19 estudios con 7. es necesario para detener el sangrado cuando el hematocrito es menor de 30; pero con éste no se puede explorar el fondo uterino y deja sin diagnóstico pólipos.914 pacientes. como sospechoso de hiperplasia 10±3 mm y como sospechoso de carcinoma endometrial 20±6 mm (10).346 pacientes. Generalmente se inician con la menarquia. Tratamiento. e http://www. que se manifiestan con hemorragias en articulaciones. destruyendo rápidamente los coágulos y produciendo hemorragia; estas alteraciones se purden identificar midiendo el tiempo de lisis del coágulo de euglobina. prolongación del tiempo de sangría.1 entre los 35 y 39; y 36. Se tratan con crioprecipitados y coadyuvantes. o a enfermedad de von Willebrand es la más frecuente. Con ella se diagnostican patologías como miomas submucosos e intramurales. en un metaanálisis de 24 estudios con 2. De Kroom (14). Los trastornos de la hemostasia secundaria dependen de deficiencias congénitas o adquiridas de factores de coagulación. Biopsia endometrial. demostró sensibilidad de 97% a 98% y especificidad de 93% a 100% para diagnóstico de cáncer endometrial e hiperplasia.982 pacientes posmenopáusicas. para patología endometrial. para patologías endometriales y miometriales (9). Otra forma de hacerlo es con raspado biopsia. diabéticas. Sensibilidad de 80% a 96% y especificidad de 68% a 90%.278 casos. Histerosonografía.8 entre los 30 y 34 años; 6. Es el método a seguir. constituyendo del 11% al 20% de las hemorragias uterinas anormales y el 65% de las hematológicas (18). con anovulación crónica. permite la succión y es menos molesta y más efectiva que la cureta de Novack y la Vabra. ácido tranexámico. bajo anestesia general en forma ambulatoria. Clarck (15). con 61 estudios y 2. que se trata transfusiones de plaquetas.. Permite tomar la muestra endometrial bajo visión directa y también permite el tratamiento inmediato de patologías benignas. para quienes no quieren más hijos. con amplias fortalezas y pocas debilidades (16).ABNORMAL UTERINE BLEEDING: A SYSTEMATIC REVIEW OF EVIDENCE-BASED EVALUATION Recomendación B (4). El diagnóstico se hace midiendo el tiempo de trombina (PT).6% y especificidad del 91% para detectar cáncer endometrial. Recomendación B. pólipos. tejidos blandos y útero. o con historia de ingesta de tamoxifeno. entre otros. con células glandulares atípicas en la citología. cáncer localizado. Otros procedimientos como citologías. Es claro que el riego del cáncer endometrial por 100. determinó que se puede realizar completamente en el 98% de premenopáusicas y en el 87% de mujeres posmenopáusicas.5 entre los 40 y 49 (11). En la fase de fibrinolisis también hay alteraciones que superactivan éste sistema. entre otros.917 pacientes mostró a estos tres procedimientos como los más importantes en el diagnostico de hemorragia uterina orgánica. Histeroscopia. Recomendación C. Es el procedimiento de elección en el diagnóstico de adenomiosis y de alteraciones müllerianas (17). se estableció como normal un espesor endometrial de 4 mm o menos. ácido mefenámico. hemorragias muco cutáneas. Ecografía transvaginal. el tiempo de protrombina activada (aPTT) y los niveles de factores de coagulación (VIIIa IX XI). curva de agregación plaquetaria reducida y reducción del cofactor ristocetina (19. Hemorragia uterina de causa hematológica La hemorragia uterina puede estar asociada a alteraciones en cualquiera de las tres fases del proceso de coagulación: hemostasia primaria. con historia de petequias. pueden ser necesarios para el diagnóstico específico de la hemorragia uterina orgánica. colposcopia. la asociada a alteraciones de la proteína puente de adhesión plaquetaria. y para hiperplasia 81% y 98% respectivamente. biopsias cervicales. Una revisión sistemática de ecografía transvaginal.scielo. acorde a la evaluación por el ginecólogo. Recomendación B.14/4/2015 Revista Med . Una revisión sistemática realizada por Lethaby (24) con dos estudios aleatorios contra placebo mostraron una reducción significativa de la menorragia. Tratamiento.23). por las mismas causas de anovulación y solo en el 5% por ovulación disfuncional (folículo luteinizado no roto. como manifestaciones de endocrinopatías: ciclos irregulares (polimenorreas. fallando la proliferación endometrial con presencia de ulceraciones y hemorragia. En una revisión de Cochrane con 9 estudios aleatorios (27).org. bajan las gonadotropinas y ellos mismos caen. hiperprolactinemia (prolactinomas). Es menos eficaz que el dispositivo con levonorgestrel. etc. Depende de la causa. Disminuyen la hemorragia en un rango entre el 22% y el 47%. Además. por lo cual casi siempre hay datos llamativos en la historia clínica y signos en el fenotipo. la hormona estimulante del tiroides (TSH) tiene recomendación C y la prolactina (PRL). Es lo más recomendable si la hemorragia ha sido prolongada. Deprivación de progesterona: cuando hay mal funcionamiento del cuerpo lúteo. durante los días de la menorragia. En todas hay trastornos del eje hipotálamohipófisisovario. pero se deben considerar las otras siete causas principales: hipotiroidismo.5151. alteraciones de índice de masa corporal. según el metaanálisis realizado por Lethaby (26).14/4/2015 Revista Med . atrofia genital. que son las manifestaciones iniciales de algunas de las anteriores. Es un antifibrinolítico que disminuye la fibrinolisis en el útero al bloquear la conversión de plasminógeno a plasmina y que se administra en dosis entre 500 a 1000 mg orales cada seis a ocho horas durante los primeros cinco días de la menstruación. o disfunciones hipotálamohipofisiarias (frecuentes en la adolescencia y el climaterio). tinitus y calambres abdominales en la tercera parte de las pacientes; sin embargo. infertilidad. envergadura mayor que la talla. pero paralelamente las pacientes se tratan como en la hematológica con coadyuvantes. El perfil hormonal corrobora la impresión diagnóstica; entre las pruebas endocrinas. el danazol fue más efectivo en el tratamiento de http://www. la hormona folículo estimulante (FSH) y la testosterona libre. o por deprivación hormonal al ingerir accidentalmente estrógenos y comidas que los contengan. en forma cíclica o continua. hasta que la hemorragia ceda y después se continúa con un ciclo de estrógenos y progestágenos orales. a solo 50 ml vs 100 ml (P < 0. en promedio del 94 mL (95% ic. vómito. Se formulan estrógenos conjugados 25 mg por vía intravenosa cada 4 horas. La acción de las hormonas se ven en la mujer. hiperplasia adrenal. incrementan el fibrinógeno y favorecen la agregación plaquetaria. Este tratamiento reduce el volumen. el 77% de usuarias se sienten satisfechas con su uso (25). Otros inhibidores de la Cox1 y de la Cox2 se pueden usar con igual efectividad. Cuando se elevan. Recomendación A en endocrinas y C si hematológicas (18). Puede producir náuseas. o al suspenderlos. lesiones hipotálamohipofisiarias (adenomas). Danazol. Recomendación A en endocrina y C en hematológica (18). infertilidad.scielo.ABNORMAL UTERINE BLEEDING: A SYSTEMATIC REVIEW OF EVIDENCE-BASED EVALUATION indirectamente con dímero D. Regula alteraciones del balance tromboxanoprostaglandinas que generalmente se presentan en la menorragia inhibiendo la ciclooxigenasa (Cox) y disminuyendo las prostaglandinas. examen físico y laboratorio. son muy utilizados en la peri menopausia. Ácido mefenámico. al reducir la hemorragia a los 6 meses. las niñas pueden presentar hemorragias por pubertad precoz. oligo y amenorreas). El síndrome de ovario poliquístico representa el 70% del problema anovulatorio. estrés. Se tratan con antifibrinolíticos como el ácido tranexámico (21). anormal distribución de la grasa. Por su efecto antiestrogénico produce amenorrea con atrofia endometrial reversible en dosis de 100200 mg/día. ejercicio intenso.001) (25). La hemorragia endocrina ocurre por cuatro mecanismos: Deprivación de estrógenos: es el mecanismo del manchado preovulatorio con la caída del pico de los estrógenos. en el 95% de las casos. 36. En altas dosis se utilizan para tratamiento urgente que no requiera legrado uterino. galactorrea. Tratamiento médico coadyuvante de las menorragias hematológicas y endocrinas Cuando no requieren anticoncepción Ácido tranexámico. cuerpo lúteo ineficiente). hirsutismo. Transestrogénica: éstos sin oposición de progesterona. tumores productores de andrógenos. por uno o dos días. Historia clínica.4). Hemorragia uterina de causa endocrina Esta hemorragia es ocasionada.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562007000100009 5/12 . Estrógenos. como causa endocrina. Se administra en en dosis de 250 500 mg tres veces al día.co/scielo. pero no los días de sangrado y es superior a los antiinflamatorios no esteroideos con 50% contra 20% en reducción de las pérdidas sanguíneas. si se obtiene escasa cantidad de tejido al realizar la biopsia y si la paciente estaba en tratamiento con progestágenos y continúa sangrando. tienen recomendación B (4. (22). Promueven una rápida proliferación endometrial para recubrir áreas desprovistas de epitelio. Trans progestacional: ocurre en tratamientos con concentraciones de progesterona superiores a las de estrógenos. Los estrógenos junto con progestágenos orales. causan hiperplasia endometrial. en el uso de anestesia. no han mostrado beneficios en el tratamiento de la menorragia de pacientes que no requieren de contracepción. Ablación con balones térmico. por 8 minutos. Tiene efectos colaterales leves como dolor a la inserción. Reduce la menorragia en 78.02). si es en la segunda fase (30). en la comodidad y en los costos. bien sean ablación endometrial o histerectomía. por lo cual. a los 3 meses se puede agregar ácido mefenámico o tranexámico y si a los 6 meses no cede la menorragia. Cuando requieren anticoncepción Anticonceptivos orales combinados. Respecto a los métodos ablativos. Comparado con danazol. Cavatherm. Solo los de depósito (medroxiprogesterona 150 mg intramuscular cada 3 meses). actualmente su uso es limitado. en peri menopausia.14/4/2015 Revista Med . no tiene estudios aleatorios que demuestren su eficacia (36). En adolescentes se utilizan los de microdosis. Cuando se administran por más de tres meses (Leuprolide 3.75 mg IM /mes. si el manchado es en la primera fase del ciclo y con más progestágenos. 24% de hipomenorreas y 15% de persistencia de la menorragia (39. Recomendación A. en trasplantes de medula ósea. al alterarse la circulación ovárica (34). Con estos estudios. síntomas que se pueden empeorar con la cirugía.scielo. Libera 20 μg del progestágeno cada día (31). antiinflamatorios no esteroideos y anticonceptivos orales. Recomendación C. una reducción del 43% en relación con placebo. o que reciben quimioterapia. el DIULNG es considerado en la actualidad como la mejor alternativa para la menorragia en mayores de 40 años. El Leuprolide intravenoso 1 mg/día es especialmente útil en el tratamiento de pacientes con trastornos de coagulación. MenoTreat). La progesterona oral cíclica. resultaron igualmente efectivos. que ameritan histerectomía. o Nafarelina IN). hemofilia y enfermedad de Christmas. Los progestágenos orales por doce días. púrpura trombocitopénica idiopática. se dan tabletas con más estrógenos.org. Dispositivo intrauterino con levonorgestrel (DIULNG). Recomendación A y C si hematológica. pudiendo llevar a aumento de peso.000 de los casos y sobrecarga de líquidos en un 2 por 1. se cambia de manejo. a 88ºC. en lo primero que se debe pensar es que se puede tratar de una hemorragia uterina de causa orgánica inadvertida. 29% de amenorrea. seborrea e hirsutismo. Manejo quirúrgico de la menorragia hematológica y endocrina Cuando el tratamiento de la menorragia no es posible médicamente. acné. haciendo posible el diagnóstico endometrial con biopsia dirigida y. muchas veces.0% a los 6 12 24 y 36 meses respectivamente y a los 6 meses produce atrofia endometrial y amenorrea en el 33% de las pacientes. lumbalgia.000 de ellos. Ese es el momento de revisar el diagnóstico y practicar histeroscopia.8% 97. Útiles para regular los ciclos y frenar el crecimiento endometrial hasta producir hipomenorrea a los 6 meses de uso. Los que contienen 50 μg de etinil estradiol han mostrado evidencias en reducción del 52% a 68% de la menorragia y los de microdosis. o el electrodo monopolar del tipo RollerBall (37). Otras complicaciones más frecuentes son la perforación uterina en un 14 por 1. Progestágenos sistémicos. dismenorrea. pesadez de los senos. Comparado con histeroscopia. Cuando los análogos se dan por más de 6 meses. tienen recomendación A para no utilizarlos (35). progestágenos. o con electrocirugía utilizando el resectoscopio.40). aunque ocasionalmente ocurren manchados uterinos; si persisten por más de dos ciclos. todos son igualmente efectivos en el tratamiento de la menorragia y difieren solamente en las fuentes de energía que utilizan. con mejor calidad de vida y a menores costos (33). En un 10% se presentan hematometras en cuernos uterinos como complicación. muestra iguales resultados en la reducción de la escala pictométrica de la menorragia (32) y comparado con histerectomía. Recomendación A en endocrinas (18). En otro estudio aleatorio se demostró que en la peri menopausia el DIULNG es mejor que la histerectomía. en la actualidad. http://www. se asocian con riesgo de osteoporosis y sus costos son muy altos.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562007000100009 6/12 . bajo sedación IV y anestesia local (ThermaChoice. Los tratamientos quirúrgicos por hemorragia. con silicona (VestaBlate) o aire caliente (Vestablate) (38). acné. Análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) . se logran amenorreas con atrofia endometrial reversible en el 80% de las pacientes. ganancia de cinco kilos de peso y fatiga. o en la fase lútea. cefalea. sola o en combinación con estrógenos. excepto por los efectos colaterales muy superiores con el danazol (28). demuestra similar efectividad en el tratamiento de la menorragia.7% 83. como lo demostró la revisión de Cochrane (29). Recomendación A en endocrinas y B en hematológicas. Ablación histeroscópica: Se realiza con láser (NdYaq). Es especialmente útil a dosis de 400 mg/día en casos de hemorragia secundaria a anemia aplástica. A los 2 años de seguimiento se han encontrado 80%85% de mejorías. sólo se deben realizar en pacientes mayores de 3540 años que no deseen futuros embarazos. porque paralelamente trata los síntomas menopáusicos (P = 0.ABNORMAL UTERINE BLEEDING: A SYSTEMATIC REVIEW OF EVIDENCE-BASED EVALUATION las menorragias que el placebo.7% y 85. Como altera los niveles de colesterol elevando la lipoproteína de baja densidad y disminuyendo la lipoproteína de alta densidad. Si se requiere de mayor eficacia. realizando el tratamiento inmediato de patologías benignas (37). Se realiza en forma ambulatoria con balón de dextrosa 5%.co/scielo. Embolización arterial. El NovaSure controla automáticamente la penetración endometrial basada en la impedancia tisular y el tiempo. Resultados En la revisión bibliográfíca se encontraron once revisiones sistemáticas (7.3%. Los efectos colaterales fueron significativamente menores con cirugías conservadoras (OR 0. Estos hallazgos permiten la elaboración de un enfoque general de la hemorragia uterina anormal. embarazo ectópico cervical.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562007000100009 7/12 .04) respecto a los medicamentos orales.7%; y amenorrea 90. son igualmente efectivos en el tratamiento de la menorragia. La técnica más aceptable. reduciendo en 97.24.53 a 10. basado en evidencias con grados de recomendación A. El Hidro Therma Ablator utiliza líquidos en la cavidad endometrial para luego calentarlos a temperaturas apropiadas. 2.15.99.000. Histerectomía. Laser de difusión (ELITT o GyneLaser). como última posibilidad para conservar el útero (48). Destrucción endometrial con frío (47). por llegar a todas las superficies endometriales. 95% ic 5.4% versus 92. Se puede efectuar sólo con sedación (46). cirugía conservadora e histerectomía.27) y la histerectomía significativamente más efectiva en el mejoramiento de la salud mental (p=0. sin embargo. Cryoablation. Comparación entre tratamiento médico y quirúrgico Los siguientes son los resultados de un meta análisis de Cochrane (50) que comparó tratamientos médicos versus tratamientos quirúrgicos en menorragia: Respecto a medicamentos orales versus cirugía se determinó que el 58% de las pacientes sometidas a medicamentos orales terminan en cirugía antes de dos años; la resección endometrial fue más efectiva que los medicamentos en controlar la menorragia (OR 10. Una revisión de Cochrane mostró al ELITT como superior a la histeroscopia en inducir amenorrea (61% vs 24%) e igual en los demás objetivos del tratamiento (44). Ablación por microondas (MEA).3% versus 61.49). B y C (Figuras 1.43). Produce 65% de amenorreas.ABNORMAL UTERINE BLEEDING: A SYSTEMATIC REVIEW OF EVIDENCE-BASED EVALUATION Hidrotermablación.38) y dos estudios mejor resultado con la histerectomía que con el dispositivo. Es el último recurso en el tratamiento de la menorragia.16. incluso en casos de malformaciones o miomatosis.51) para menorragias hematológicas y endocrinas (4.org. dado que el útero está aparentemente normal.scielo.26.14. 95% ic 0. Como complicaciones está una morbilidad del 7% al 15% y una mortalidad del 12 por 10. Un estudio multicéntrico en los Estados Unidos mostró beneficios respecto a la resección histeroscópica. en doce meses de seguimiento (45). miomatosis y carcinomatosis. 3). http://www. pero no penetra a las trompas por ejercer una presión de 5055 mm de Hg (41). 95% ic 1. DIULNG.3336).37. Es de mucha efectividad. enfoque que integra las guías de las menorragias endocrinas y hematológicas encontradas.51).30 a 21. Radiofrecuencia.11 a 0. es la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (49).co/scielo.62. Se ha empleado exitosamente en el tratamiento de las hemorragias orgánicas uterinas posparto. Sólo últimamente se ha empleado en el tratamiento coadyuvante de las menorragias idiopáticas (endocrinohematológicas). con éxitos 96. cuatro meta análisis (12. fístula arteriovenosa uterina.24.50) y dos guías (4.2% la necesidad de histerectomía (42.14/4/2015 Revista Med . tres estudios mostraron mejor resultado con la cirugía conservadora que con el DIULNG (OR 3.29.10. ABNORMAL UTERINE BLEEDING: A SYSTEMATIC REVIEW OF EVIDENCE-BASED EVALUATION http://www.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562007000100009 8/12 .14/4/2015 Revista Med .org.co/scielo.scielo. Pero en todos los casos se debe proceder sin pérdidas de tiempo para aminorar no solo la anemia. En tratándose de menorragias hematológicas y endocrinas (disfuncionales). se recomienda el diagnóstico específico y tratamiento de la patología hematológica y endocrina.14/4/2015 Revista Med . e implica caminos seguros en terapia.scielo. 2. según las evidencias disponibles. La histeroscopia sí continúa con su posición privilegiada en patología endometrial: es el último eslabón en diagnóstico diferencial y el primero en tratamiento de lesiones benignas. por historia clínica.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562007000100009 9/12 . BMJ. lo que es más importante. progestágenos orales. 3. como histerosonografía e histeroscopia. Referral for menstrual problems: cross sectional survey of symptoms. los trastornos profesionales. el examen físico. dejando a un lado el empleo inicial estrógenos (excepto en urgencias). ameritan profundidad en el diagnóstico. la medicina basada en evidencias tiene recomendaciones grado A par iniciar de inmediato tratamiento coadyuvante con medicamentos tan sencillos como el ácido tranexámico. y con el ánimo de evitar tratamientos quirúrgicos. Discusión Los métodos de diagnóstico invasivos y costosos como el legrado biopsia y la laparoscopia se pueden reemplazar en la actualidad. examen físico. El enfoque propuesto en las Figuras 1. Warner P. http://www. ácido mefenámico o DIU con levonorgestrel. CampbellBrown M. son los pilares del diagnóstico diferencial de los cuatro grupos etiológicos: relacionadas con embarazo. evita desde el inicio el error de tratar problemas orgánicos como si no lo fueran. También evita procedimientos y terapias con mayores riesgos y costos. Adicionalmente. and management. Esto permite dirigir la mirada clínica hacia el tratamiento específico para cada grupo etiológico y. resultando un enfoque a favor de la salud y de la economía de la mujer. paralelo a las medidas coadyuvantes. uterinas orgánicas. danazol y análogos de la GnRH. En el caso de las orgánicas se continúa con procedimientos poco invasivos. hematológicas y endocrinas. menos costosos. las relacionadas con embarazo y estructurales uterinas. Lumsden MA. Murray G.ABNORMAL UTERINE BLEEDING: A SYSTEMATIC REVIEW OF EVIDENCE-BASED EVALUATION La historia clínica. hematológicas y endocrinas. la ecografía transvaginal y la biopsia endometrial (cuando está indicada). Por lo tanto es confiable para el diagnóstico diferencial de la hemorragia uterina anormal. biopsia endometrial y ecografía transvaginal. está acorde a las evidencias encontradas. sociales y temores de cáncer que conlleva la hemorragia uterina. Con histerosonografía e histeroscopia se puede profundizar en la búsqueda etiológica de causas locales orgánicas con perfil de coagulación en hematológicas y con perfil hormonal en endocrinas (Figura 2).co/scielo. 2001 Jul 7; 323(7303):248. pero de alta jerarquía en evidencias. no invasivos y con menores riesgos. para el tratamiento de sus causas específicas. Referencias 1. reasons for referral. βHCG. orgánicas. Son procedimientos eficaces. costosos y con riesgos. Douglas A. la prueba de embarazo (βHCG). Las hemorragias en niñas.org. sino también. para hacer el diagnóstico diferencial de los cuatro grupos: hemorragias por embarazo. Critchley HO. Mol BW. Management of excessive menstrual bleeding in women with hemostatic disorders.ABNORMAL UTERINE BLEEDING: A SYSTEMATIC REVIEW OF EVIDENCE-BASED EVALUATION [ Links ] 2. Act Obstet Gynecol. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000; 22: 7948. et al. (cited 5 Jun 2006) (about 3 pages). 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