Revista Argentina de Psiquiatria - VERTEX -psicopatas-.pdf

PANTONE warm red CV ERTE X REVISTA ARGENTINA DE PSIQUIATRIA 97 Director: Comité Científico Juan Carlos Stagnaro ARGENTINA: F. Alvarez, S. Bermann, M. Cetkovich Bakmas, I. Berenstein, R. H. Director Asociado para Europa: Etchegoyen, O. Gershanik, A. Goldchluk, M. A. Matterazzi, A. Monchablon Dominique Wintrebert Espinoza, R. Montenegro, J. Nazar, E. Olivera, J. Pellegrini, D. J. Rapela, L. Ricón, S. L. Rojtenberg, D. Rabinovich, E. Rodríguez Echandía, L. Salvarezza, C. Solomonoff, M. Suárez Richards, I.Vegh, H. Vezzetti, L. M. Zieher, P. Zöpke AUSTRIA: P. Berner. BÉLGICA: J. Mendlewicz. BRASIL: J. Forbes, J. Mari. CANADÁ: B. Dubrovsky. CHILE: A. Heerlein, F. Lolas Stepke. EE.UU.: R. Alarcón, O. Kernberg, R. A. Muñoz, L. F. Ramírez. ESPAÑA: V. Baremblit, H. Pelegrina Cetrán. FRANCIA: J. Bergeret, F. Caroli, H. Lôo, P. Nöel, J. Postel, S. Resnik, B. Samuel-Lajeunesse, T. Tremine, E. Zarifian. ITALIA: F. Rotelli, J. Pérez. PERÚ: M. Hernández. SUECIA: L. Jacobsson. URUGUAY: A. Lista, E. Probst. Comité Editorial Martín Agrest, Norberto Aldo Conti, Pablo Gabay, Claudio González, Gabriela Silvia Jufe, Eduardo Leiderman, Santiago Levin, Daniel Matusevich, Alexis Mussa, Martín Nemirovsky, Federico Rebok, Esteban Toro Martínez, Fabián Triskier, Ernesto Wahlberg, Silvia Wikinski. Corresponsales CAPITAL FEDERAL Y PCIA. DE BUENOS AIRES: S. B. Carpintero (Hosp. C.T. García); N. Conti (Hosp. J.T. Borda); V. Dubrovsky (Hosp. T. Alvear); R. Epstein (AP de BA); J. Faccioli (Hosp. Italiano); A. Giménez (A.P.A.); N. Koldobsky (La Plata); A. Mantero (Hosp. Francés); E. Mata (Bahía Blanca); D. Millas (Hosp. T. Alvarez); L. Millas (Hosp. Rivadavia); G. Onofrio (Asoc. Esc. Arg. de Psicot. para Grad.); J. M. Paz (Hosp. Zubizarreta); M. Podruzny (Mar del Plata); H. Reggiani (Hosp. B. Moyano); S. Sarubi (Hosp. P. de Elizalde); N. Stepansky (Hosp. R. Gutiérrez); E. Diamanti (Hosp. Español); J. Zirulnik (Hosp. J. Fernández). CÓRDOBA: C. Curtó, J. L. Fitó, A. Sassatelli. CHUBUT: J. L. Tuñón. ENTRE RÍOS: J. H. Garcilaso. JUJUY: C. Rey Campero; M. Sánchez. LA PAMPA: C.Lisofsky. MENDOZA: B. Gutiérrez; J. J. Herrera; F. Linares; O.Voloschin. NEUQUÉN: E. Stein. RÍO NEGRO: D. Jerez. SALTA: J. M. Moltrasio. SAN JUAN: M. T. Aciar. SAN LUIS: J. Portela. SANTA FE: M. T. Colovini; J. C. Liotta. SANTIAGO DEL ESTERO: R. Costilla. TUCUMÁN: A. Fiorio. Corresponsales en el Exterior ALEMANIA Y AUSTRIA: A. Woitzuck. AMÉRICA CENTRAL: D. Herrera Salinas. CHILE: A. San Martín. CUBA: L. Artiles Visbal. ESCOCIA: I. McIntosh. ESPAÑA: A. Berenstein; M. A. Díaz. EE.UU.: G. de Erausquin; R. Hidalgo; P. Pizarro; D. Mirsky; C. Toppelberg (Boston); A. Yaryura Tobías (Nueva York). FRANCIA: D. Informes y correspondencia: Kamienny. INGLATERRA: C. Bronstein. ITALIA: M. Soboleosky. ISRAEL: L. Mauas. VERTEX, Moreno 1785, piso 5 MÉXICO: M. Krassoievitch; S. Villaseñor Bayardo. PARAGUAY: J. A. Arias. SUECIA: (1093), Buenos Aires, Argentina U. Penayo. SUIZA: N. Feldman. URUGUAY: M. Viñar. VENEZUELA: J. Villasmil. Tel./Fax: 54(11)4383-5291 - 54(11)4382-4181 E-mail: [email protected] Objetivo de VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatría www.editorialpolemos.com.ar El objetivo de la revista VERTEX es difundir los conocimientos actuales en el área de Salud Mental y promover el intercambio y la reflexión acerca de la manera en que dichos conocimientos En Europa: Correspondencia modifican el corpus teórico en que se basa la práctica clínica de los profesionales de dicho conjunto Informes y Suscripciones disciplinario. Dominique Wintrebert, 63, Bv. de Picpus, (75012) París, Francia. Tel.: (33-1) 43.43.82.22 Reg. Nacional de la Prop. Intelectual: Nro. 207187 - ISSN 0327-6139 Fax.: (33-1) 43.43.24.64 Hecho el depósito que marca la ley. E.mail: [email protected] VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatría, Vol. XXII Nro. 97 MAYO-JUNIO 2011 Diseño Todos los derechos reservados. © Copyright by VERTEX Marisa G. Henry * Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría, es una publicación de Polemos, Sociedad Anónima. [email protected] Impreso en: Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio, sin previo consentimiento de su Sol Print SRL, Editor Responsable. Los artículos firmados y las opiniones vertidas en entrevistas no representan Araoz de Lamadrid 1920, Avellaneda necesariamente la opinión de la revista y son de exclusiva responsabilidad de sus autores. Volumen XXII - No 97 - MAYO - JUNIO 2011 SUMARIO REVISTA DE EXPERIENCIAS CLINICAS Y NEUROCIENCIAS • Validación del Mood Disorder Questionnaire en su versión argentina Rodolfo Zaratiegui, Laura S. Lorenzo, Gustavo H. Vázquez pág. 165 DOSSIER PSICOPATOLOGÍA Y VIOLENCIA: ÉTICA Y PSIQUIATRÍA • Algunas reflexiones criminológicas y psicopatológicas sobre los crímenes seriales Juan Carlos Romi pág. 175 VERTEX • Enfoque jurídico de los trastornos Revista Argentina de antisociales de la personalidad Psiquiatría Néstor Ricardo Stingo pág. 188 • Filicidio. Madres asesinas Aparición María C. Zazzi pág. 199 Bimestral • Vicisitudes en el ingreso y la Indizada en el emergencia de un Hospital Psiquiátrico Penitenciario acopio bibliográfico Luis Ohman, Germán Alberio, Matías Bertone, “Literatura Edgardo Márquez pág. 205 Latinoamericana en • Una aproximación a los conceptos Ciencias de la de autonomía e integridad en la praxis asistencial Salud” (LILACS), SCIELO y Daniel H. Silva pág. 215 MEDLINE. • Internación de enfermos mentales: pasado, presente y futuro Para consultar José María Martínez Ferretti pág. 220 listado completo de números anteriores: www.editorialpolemos.com.ar EL RESCATE Y LA MEMORIA • Los primeros aportes de la Psiquiatría Illustración de tapa a la Medicina Legal en la Argentina Juan Carlos Romi pág. 236 "El fantasma del humo" Artista: José Binetti Técnica: carbonilla, lápiz, fibras y retoque digital 21,59 cm x 27,94 cm Año 2011 V ERTE X REVISTA ARGENTINA DE PSIQUIATRIA 97 EDITORIAL ¿ Cuál es el lugar de la familia en el cuidado y la recuperación de las personas con trastornos mentales severos luego de una cri- sis que requiera hospitalización? ¿La familia siempre favorece la estabilización y recuperación de sus miembros aquejados por un trastorno mental? Esta última pregunta pareciera tener una respuesta obvia: por supuesto que si. ¿Quién podría no estar de acuerdo con esta afirmación en su carácter general? ¿Qué psi- quiatra no considera su trabajo completo sin alcanzar la reinserción de sus pacientes en su medio habitual, evitando las internaciones prolongadas? Sin embargo, a la luz de la realidad clínica el asunto merece algunas consideraciones que, no por más obvias que la repuesta anterior, no deben ser omitidas. En primer lugar el lugar el problema debe ser matizado con dos hechos indudables, que han sido estudiados y ampliamente enfatizados por los especialistas en familias, quienes trabajan regularmente en tareas de rehabilitación e inserción social y por los clínicos que tratan pacientes severamente perturbados. En ese sentido es bueno recordar que la estruc- tura vincular familiar puede estar causalmente implicada en la génesis y cronificación de los trastornos mentales. Observaciones regulares a lo largo de décadas han demostrado ese aserto y la noción de familia de alta implicación afectiva, suficientemente puesta en evidencia en múltiples investigaciones, alude precisamente a cómo la trama vincular próxima puede determinar estructuraciones patológicas, inducir descompensaciones y re- chazar a alguno de sus miembros de su seno al convertirlo en el chivo emisario de la locura del grupo, como nos enseñó Enrique Pichon Rivière con su teoría de la depositación. Este fenómeno es uno de los responsables de lo que se denomina “puerta giratoria” cuando, por desconocerlo, se omite el trabajo terapéutico necesario, y no siempre exitoso, que hay que realizar para devolver al grupo su responsabilidad en la enfermedad familiar expresada en el designado como paciente. Una confianza excesivamente ingenua en los beneficios que otorga el ambiente familiar para acoger a sus miembros enfermos conduce a externaciones sin haber, al menos, intentado trabajar para modificar el entorno cercano del paciente; y a un círculo vicioso de internación/externación que complica la evolución de muchos casos. Por otro lado, está la sobrecarga que significa para ciertas familias la convivencia con un miembro con severas secuelas de un trastorno grave en su comportamiento. En esas situa- ciones se verifican verdaderas descompensaciones de los parientes, situaciones de culpa y agresividad reprimidas y actuaciones de todo tipo al intentar forzar una cohabitación inso- portable. Nociones tales como las de emergente, dinámica de grupo, vínculo y red vincular, y otras provenientes de la extensa experiencia que la psiquiatría clínica ha incorporado a lo largo del tiempo deben ser revalorizadas y utilizadas regularmente en el tratamiento de los pacientes y sus familias. No incluirlas en las estrategias terapéuticas priva de recursos de formidable valor para una respuesta integral a los problemas que se deben encarar y deja un excedente de sufrimiento sin resolver en otros miembros del grupo familiar, con consecuencias negativas para la evolución posterior. En conclusión, no siempre el ámbito familiar es el mejor lugar para compensar los casos de personas aquejadas de una psicosis, un trastorno de personalidad y otras condiciones clínicas severas. Las familias sustitutas, las casas de convivencia y a medio camino, las instituciones semiabiertas de tipo hostal o residencias con adecuada contención, que se han ensayado exitosamente en diferentes lugares, son la solución más adecuada para lograr la estabilización y la vida menos sujeta a factores conflictivos de esas personas. Estas breves notas, escritas, muy resumidamente, cobran una importancia fundamental para ser tenidas en cuenta en los debates que se tienen en el momento actual en nuestro medio ■ Juan Carlos Stagnaro TEMAS DE LOS DOSSIERS DEL AÑO 2011 Vertex 95 / Enero .REGLAMENTO DE PUBLICACIONES Los artículos que se envíen a la revista deben ajustarse a las normas de publicación que se especifican en el sitio www.ar MÉTODO DE ARBITRAJE Los trabajos enviados a la revista son evaluados de manera independiente por un mínimo de dos árbitros. Cuando hay discrepancias entre ambos árbitros.Agosto HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA EN AMÉRICA LATINA Vertex 99 / Septiembre .Junio PSICOPATOLOGÍA Y VIOLENCIA: ÉTICA Y PSIQUIATRÍA Vertex 98 / Julio .editorialpolemos. el Director de VERTEX toma la decisión final acerca de la publicación o rechazo del manucrito.Diciembre DOS DÉCADAS DE PSIQUIATRÍA. BUENOS AIRES.Abril PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Vertex 97 / Mayo . NÚMERO ANIVERSARIO .Febrero SERVICIOS DE SALUD MENTAL. Si la opinión de los árbitros los exige. se solicita la opinión de un tercero.com. Cuando las discrepancias entre los árbitros resultan irreconciliables. ARGENTINA Vertex 100 / Noviembre . Cuando ambos arbitrajes son coincidentes y documentan la calidad e interés del trabajo para la revista.Octubre XI CONGRESO MUNDIAL DE PSIQUIATRÍA. LA PERSPECTIVA DEL USUARIO Vertex 96 / Marzo . se pueden solicitar modificaciones al manuscrito enviado. en cuyo caso la aceptación definitiva del trabajo está supeditada a la realización de los cambios solicitados. a los que por otro lado se les da a conocer el nombre del autor. el trabajo es aceptado. revista de experiencias clínicas y neurociencias Validación del Mood Disorder Questionnaire en su versión argentina Rodolfo Zaratiegui Médico Psiquiatra.Major Mood Disorders (MDD). Argentina Gustavo H. By deleting the item 3 of the questionnaire. VALIDATION OF THE ARGENTINE VERSION OF THE MOOD DISORDER QUESTIONNAIRE Summary Bipolar Disorder (BD) is a severe and recurrent medical illness with relevant impact on quality of life and functioning for patients.Self-administered questionnaires . The main aim of this investigation was to validate the Argentine version of the MDQ and determine the optimal cut off for outpatients who suffer from mood disorders in our country. Argentina E-mail: [email protected]% de los unipolares. el desempeño es aún mejor. One of the ways to improve the accurate recognition of the disease consists on the administration of screening tools such as the Mood Disorder Questionnaire (MDQ). Argentina Presidente del Capítulo Argentino de la International Society for Bipolar Disorders Resumen El trastorno bipolar configura una condición médica severa. En conclusión. Universidad de Palermo. II and NOS.6% de los bipolares y al 96. la versión argentina del MDQ ha demostrado mantener la capacidad de detección del trastorno bipolar de la versión original del cuestionario en el ámbito psiquiátrico. Key words: Bipolar disorders . La Plata. tales como el Mood Disorder Questionnaire (MDQ). The best cut off for our sample was established in 5 points for item 1 of the MDQ.Cuestionarios autoadministrados .com Laura S. VERTEX Rev. from 11 sites of Argentina. Arg. Vol.6% of BD patients and 96.Diagnóstico . Lorenzo Médica Psiquiatra.Diagnosis . el MDQ identificó correctamente el 53. con importantes repercusiones sobre la calidad de vida y funcionalidad. enrolled between 2007 and 2008.Mood Disorder Questio- nnaire.171 . de Psiquiat. Vázquez Médico Psiquiatra. However.Unipolar disorder . and Unipolar . recurrente.6% of MDD patients. en 11 centros asistenciales de Argentina. Uno de los métodos para mejorar esto es la administración de cuestionarios de tamizaje o cribado. the performance was significantly improved. The total sample consisted of 354 adult outpatients with diagnosis of BD type I. La Plata.Depresión unipolar . Titular Departamento de Neurociencias.Mood Disorder Questionnaire. Eliminando el ítem 3. Palabras clave: Trastorno bipolar . II y no especificado) y trastorno depresivo mayor. reclutados entre 2007 y 2008. El objetivo del presente trabajo es validar la versión argentina de este cuestionario y determinar el puntaje de corte óptimo para pacientes ambulatorios con trastornos afectivos que consultan en nuestro medio. In conclusion. Sobre 354 pacientes. existen déficits en la capacidad de detectarlo. Miembro del Centro Psinapsys. The MDQ positively detected 53. El puntaje de corte óptimo se estableció en 5 puntos para el ítem 1. Vicedirector del Instituto Superior de Formación de Posgrado de APSA Director del Centro Psinapsys. we still have significant deficits on its detection. XXII: 165 . con diagnósticos de trastorno bipolar (tipo I. Buenos Aires. the Argentine version of the MDQ has demonstrated the same ability for detecting patients with BD of the English original version on a psychiatric population. 2011. La muestra se conformó con pacientes adultos en atención ambulatoria. Sin embargo. DSM-IV de acuerdo a la propuesta de Akiskal y Pinto (2) Nos propusimos validar localmente alguno de estos de modo de incluir pacientes de espectro bipolar. Neurológico Mendiondo 25 5. 20). Cuando al mes se efectuó una segunda entre- vista. Márcia Marinelli (CABA) 63 12. tipo II (BPII).6 que tienden a no recordar o a no estimar como patológicas a sus hipomanías. Las características sociodemográficas marzo de 2008. Vázquez. más comúnmente Inst. en trata- un riesgo incrementado de suicidio (11) y además ocasio. VERTEX Rev. Hospital Borda (CABA) 65 13.2 tienen en cuenta las formas clínicas que constituyen el espectro bipolar.166 Zaratiegui. BPNOSIII (manía de manía o hipomanía. con el módulo de trastornos nóstico es administrar a los pacientes cuestionarios de cribado afectivos de la entrevista estructurada Mini-International o tamizaje.8 do índice de subdiagnóstico. Vol. con diagnóstico de trastorno bipolar Los pacientes cuya bipolaridad no ha sido detectada tipo I (BPI). Arg. en la que se recopilaron datos históricos en forma sis- temática con el paciente o su familia. Psiquiátrico Vilapriño (Mendoza) 29 5.5 a 1%. etc. alcanza a más del 5% de la población (7). los criterios del DSM-IV (3). manía aguda. XXII: 165 . refleja no sólo en la conducta suicida sino también en un riesgo aumentado de muerte prematura por causas naturales (18). un autores mencionados: BPNOS con hipomanía subsindró- cuestionario autoadministrado sobre presencia de síntomas mica (menos de 4 días de duración). pero el resto sufrió una demora promedio Inst. pero si se Psinapsys (La Plata) 75 15. existiendo un eleva- Hospital de Formosa 63 12.0 en pacientes con depresión mayor confirmada por médicos Total 493 100. mado su diagnóstico clínico con la entrevista MINI y 29 vos. Consultorio Dra. En otros estudios. con importantes repercusiones sobre la calidad de vida y funcionalidad (14). psicosis. Su uso permite seleccionar diagnóstico del BPNOS se extendieron los criterios del casos “sospechosos” que ameritan una evaluación más detallada. Todos dieron su no llenaron satisfactoriamente el MDQ. G.2 como tales aun en ámbitos especializados (13). Otro objetivo fue determinar el puntaje de (con temperamento hipertímico). violación de protocolo.. INECO (CABA) 18 3. Otros 28 no vieron confir- adultos en atención ambulatoria por trastornos afecti.171 . debido a condición médica o uso de sustancias. miento actual o en evaluación para tratamiento en los nan mayores costos en Salud (8). gación.1 de 12 años para recibir el diagnóstico correcto (21). centros participantes.9 ta realizada en Argentina y Chile a pacientes en tratamiento por trastorno bipolar encontró que un 75% de ellos habían Hospital Sequeiros (Jujuy) 41 8. El protocolo fue aprobado por los comités de ética de cada centro y El trastorno bipolar configura una condición médica se condujo de acuerdo a las normas locales de investi- severa. El estudio EPIDEP realizado en Francia Hospital Alvarez (CABA) 10 2. recurrente. Introducción consentimiento informado para participar. por ser el más usado y estudiado en o hipomanía inducida por medicamentos) y BPNOSIV esta población. datos reclutamiento se llevó a cabo entre diciembre de 2007 y incompletos. existen défi. 82 pacientes no fueron incluidos por diversas razones: necientes a distintas regiones de Argentina (Tabla 1). que son instrumentos estandarizados de identifi. La muestra se conformó con pacientes se pueden ver en la Tabla 2. S. Elegimos el “Mood Disorder Questionnaire” (16). Una encues- AREA (CABA) 44 8. Se ha indicado que entre un 40% y un 60% de los pacientes bipolares no son detectados Hospital Neuropsiquiatrico de Córdoba 60 12. El diagnóstico se realizó siguiendo Uno de los métodos para mejorar la capacidad de diag. a y trastorno depresivo mayor unipolar (UP). hasta un 50% de los pacientes Se consideraron elegibles los pacientes adultos (mayo- con depresión son bipolares (6).2 A pesar de la carga sanitaria que representa. Para el cación presuntiva de una afección. Se definieron como corte óptimo para la población de pacientes ambulatorios criterios de exclusión la presencia de trastorno bipolar que consultan con trastornos afectivos en nuestro medio. deterioro cognitivo severo y cualquier Materiales y métodos otra condición que pudiera afectar la comprensión del cuestionario. (Mar del Plata) cultad diagnóstica es mayor en los pacientes bipolares II. perte. siguiendo a los bipolar. Su impacto sobre la morbimortalidad se Tabla 1. Lorenzo. 2011. mostró que un 22% tenía antecedentes de hipomanía.3 recibido previamente otros diagnósticos. Su Centro n % prevalencia a nivel mundial se estima en 0. res de 18 años). L. Este instrumentos para detectar casos de posible enfermedad grupo fue dividido en tres subgrupos. incluidos en forma consecutiva. Un total de 11 centros de atención psiquiátrica especializados.. Un 31% tuvo una latencia diagnóstica menor al año. de Psiquiat. Distribución de pacientes por centro. a veces con sintomatología muy prolon.9 depresión unipolar. Diseño La muestra reunió a 493 pacientes estudiados siste- En este estudio transversal de validación participaron máticamente en los centros participantes. tipo no especificado (BPNOS) están expuestos a tratamientos ineficaces o perjudiciales.0 psiquiatras (15). el porcentaje ascendió Población al 40%. H. gada. La difi. Neuropsychiatric Interview (MINI 500) (12. R.8 cits en la capacidad de diagnosticarlo. El retiro del consentimiento. como por ejemplo la de Hamilton para para trastornos afectivos (Mood Disorder Questionnaire.8 (12.3) 17. los en nuestro país.0 45. BDI) (9) y la escala para diagnós.4) 17.5 Desempleados o empleo no fijo 13 3.4 (9.1) 9.5‡ Bipolar total 286 69.9 (12.8 Primaria incompleta 5 1.8 Clase media asalariada 180 50. %) 100 28.1) 8.5 Mujeres (n.5 (12. depresión.4 (13. no teniendo los autores conocimiento de pacientes seleccionados completaron el cuestionario que otras escalas.22. XXII: 165 . Tabla 3.3) 16. - Total 411 100 46.1) 6. ¶: t = -163. Z.4) 17.5) 4.3 (12.8 46.6 48.9 Viudos 65 18.8 12. de Psiquiat.4) 16.8 Clase media autónoma 101 28.2 (11.5 (11.6 (11. psiquiátrica (16). La versión local fue preparada por el autor principal (R. una segunda sección le pregunta si M.8 NOS III 20 4. 2011. todos fueron diagnosticados con el módu- (Beck Depression Inventory.6) 19.8 No Consignado 2 0.126 versus bipolar total.8) . Tabla 3).6 I 115 28. p < 0.4 40.) a través del método de la doble traducción (25).171 .3 Hombres (n.8 Sexo n % Universitaria 168 47.4 Obreros autónomos 11 3. un instrumento diagnóstico sino que permite evaluar la VERTEX Rev. Distribución de los diagnósticos.2) 17.1 (11. La respuesta en función de la intensidad del mismo.8 (8.9 Secundaria incompleta 46 13 Rango (min.9 (8. el paciente debe responder por sí o dado para España.5 NOS IV 35 8.4 *Clasificación de Torrado (22) Mediciones BSDS) (23).4 (12.0 (12.9) 8.6 46. El BDI es un inventario de síntomas depresivos que do de tiempo.1 (11.2 Divorciados 162 45. lo afectivo de la entrevista estructurada MINI 500 (ver tico de espectro bipolar (Bipolar Spectrum Diagnostic Scale.6 (13. el inventario de síntomas depresivos de Beck teriormente. No es versión original en inglés ha demostrado adecuada sensibi.9)¶ 4. y ha demostrado similares propiedades por no a 13 ítems que corresponden a síntomas de manía (19).227 versus bipolar total. En la primera.8 No Consignado 1 0.7 (10. detección de trastorno bipolar en poblaciones de consulta Este cuestionario autoadministrado consta de tres sec. o hipomanía.1 Casados 30 8.54.5 Solteros 95 26.4) 15.001 versus bipolar total (Mann-Whitney) El MDQ es un instrumento diseñado para detectar lidad y especificidad (0. *: t = 1.5 52.4 NOS 22 5. Arg. p < 0. p = 0.73 y 0.2 Nivel socioeconómico* Estado civil Clase alta 15 4.5 Obreros asalariados 10 2.9 47.1 II 94 22. los síntomas reportados han ocurrido en el mismo perío.9) 12. hayan sido validadas autóctonamente. Vol.6) 15.7) 14.9 (10.9 46. - †: t = 1.4) .21.0)* 12.9 (14.9 (13. Se eligieron estas dos últimas por estar validadas Luego de firmar el consentimiento informado.2 Diagnóstico no confirmado 28 6. Pos- MDQ).3) 16.8) 7.001 versus bipolar total.9) 16.4 (12. Edad (media. Número de Evolución en Diagnóstico N % Edad (SD) BDI (SD) episodios años (DS) (media) Unipolar 97 23.6 (11.5 (13. ‡: p < 0.6 (13. Recientemente ha sido traducido y vali- ciones. Composición sociodemográfica de la muestra.1 (12. – max) 16 76 Universitaria incompleta 134 37. y finalmente en la tercera debe reportar si le los pacientes contestan eligiendo para cada síntoma una han ocasionado algún tipo de dificultad (ver Anexo 1).90 respectivamente) para la posibles casos de trastorno bipolar. Luego. Validación del Mood Disorder Questionnaire en su versión argentina 167 Tabla 2.9 16. %) 254 71.7)† 18.7 Educación No consignado 24 6. DS) 46. . llamaba por teléfono a SI NO amigos a horas avanzadas de la noche? K..0. XXII: 165 .. se ANEXO 1. A. Para la pobla.. dormía mucho menos que lo habitual y sin embargo sus energías no disminuían? SI NO E. Instrucciones: Por favor conteste cada pregunta por sí o por no...168 Zaratiegui..89 (23). hacía cosas inhabituales para Ud.¿Hubo alguna vez un período de tiempo en el que Ud... Arg.. sus gastos de dinero le trajeron problemas a Ud. tenía mucha más energía que la habitual? SI NO I. SI NO locas o riesgosas? M. presencia de sintomatología depresiva y su severidad al función de los distintos criterios de inclusión en las catego- momento de administrarlo. organizados según los grupos de categorías bipolares y unipolares.. Lorenzo.0.171 . ¿Hasta qué punto las situaciones a las que se refieren las preguntas le causaron problemas? Por dar algunos ejemplos: no pudo ir a trabajar. no podía desacelerarlos? SI NO G. no se sentía como de costumbre. y. se metió en peleas o discusiones.. no era el de SI NO siempre.. sentía mucha más confianza en sí mismo que lo habitual? SI NO D. estaba tan “super” que terminó metiéndose en problemas? B. de Psiquiat. pacientes da en módulos. estaba mucho más sociable o salidor y. 2011. o a su familia? SI NO 2. H.. Para el diagnóstico de y la segunda pregunta acerca del grado de reconocimien.. o cosas que otra gente podía considerar excesivas. La MINI 500.. Es una entrevista estructura. estaba tan irritable que les gritaba a los demás o empezaba discusiones o peleas? SI NO C... problemas de dinero. S. y otra de trastorno bipolar incluidas en el espectro. por dar un ejemplo.70 y una pero con personalidad hipertímica (BPNOSIV).. Análisis estadístico co psiquiátrico según DSM-IV.. estaba mucho más activo o hacía muchas más cosas que de costumbre? SI NO J.. tuvo problemas con su familia. tuvo problemas legales.. 1. Vol. R. especificidad de 0. módulo de trastornos afectivos que incluye la discrimina- criben los principales aspectos clínicos del espectro bipolar ción diagnóstica para UP. uno de los trastornos evaluados. sus pensamientos iban demasiado rápido y/o Ud.. ción local la prueba mostró una sensibilidad de 0. discriminarlo del BPII. cada uno consta de preguntas formuladas en determinar sensibilidad y especificidad respectivamente. subraye el grado de problemas que le causaron (sólo una de las posibilidades): NINGÚN PROBLEMAS PROBLEMAS PROBLEMAS PROBLEMA PEQUEÑOS MODERADOS SERIOS VERTEX Rev. The Mood Disorder Questionnaire. identificar pacientes sin antecedentes de manías o hipomanías. o incluso. En este estudio se utilizó el que consta de dos partes: la primera tiene 19 frases que des.. El puntaje obtenido orienta sobre la hipomaníaco (BPNOS) y la presencia de un episodio hipoma- probabilidad de que el paciente tenga alguna de las formas níaco desencadenado por medicamentos (BPNOSIII). es un instrumento para realizar el diagnósti. Las respuestas consignadas por el entrevistador (“SI” o El BSDS es un instrumento diseñado para detectar “NO”) permiten arribar a la presencia o ausencia de cada pacientes portadores de distintos tipos de trastorno bipolar. rías. lo mejor que pueda.. BPI y BPII. Para evaluar la hipótesis de que ambos grupos.. A continuación. L.. Vázquez.. tildó o marcó “SI” en más de una pregunta. eran lo suficientemente distintos para diagnósticas. en su versión en español 5. G... considerando la duración del episodio miento del individuo. se sentía tan bien o tan “superbien” que los otros pensaban que Ud.. estaba mucho más interesado en el sexo que de costumbre? SI NO L. ¿algunas de las situaciones a las que hacen referencia le sucedieron en el mismo período SI NO de tiempo? 3... estaba mucho más conversador y hablaba más rápido que de costumbre? SI NO F. Si Ud. se distraía tan fácilmente con las cosas del entorno que tenía dificultades para SI NO concentrarse o para continuar con la actividad que estaba realizando? H. BPNOS se diseñó un anexo “ad hoc” con dos partes: una para to de estas situaciones como representativas del funciona. 23 .48-0. para la comparación de variables conti. la capacidad de la prueba para torno bipolar I.63] de sensibilidad y especificidad. corte óptimo para nuestro medio. nuestro medio.865. que arrojó un resultado de α = 0.0. y su consistencia interna. Se puede considerar entonces que 5 preguntas posi- que indica que ninguna pregunta resultó inaceptable o tivas para el ítem 1.62 . lo que significa que fueron nidos se evaluó por medio del coeficiente de correlación de identificados correctamente el 53.0. con respecto a los resultados del BSDS.623 Factibilidad o viabilidad: y la especificidad de 0.171 .536 (IC 95% 0.0. Para obtener los puntajes de corte óptimos para la población analizada se realizaron las curvas Tabla 4. La cidad se reduzca a un nivel inaceptable. denotando una buena aceptación y comprensión. En el análisis estadístico se uti. medida como el porcentaje de pacientes que lo com. la posibilidad de la prueba de detectar correctamente a cas para el diagnóstico diferencial con el trastorno unipolar.50] parables entre los diagnósticos. tomada En la Tabla 4 se puede observar cómo varía la sensibi- como patrón. BP II + NOS + NOS III + 0. el MDQ presentó una sensibili- alfa de Cronbach. para lo que se determinaron res del ánimo. En cambio.79] pletaron todos los pasos requeridos para efectuar el análisis BP II 0. 7 puntos ya que aumenta la sensibilidad sin que la especifi- rio.34] de los síntomas de depresión medida por BDI fueron com.5% de los pacientes completaron el cuestiona.425 [0. el 48.82. de bipolaridad.6% de los unipo- lares se encontraban estabilizados. se trató de establecer el puntaje de El 67. las personas sanas (10).6% y 1F (taquipsiquia) = 2. La espe. Se evaluó la factibilidad o viabilidad del cuestionario MDQ. la ganancia en sensibilidad era baja (0. de los ítems 2 y 3. es decir.93-1). 0. y mayor número de episodios.350 [0. representa el mejor balance entre sen- Confiabilidad: sibilidad y especificidad en nuestra muestra. presentan una tuvo una aceptable sensibilidad para detectar casos de tras- prueba positiva.536 [0. El MDQ de pacientes que. XXII: 165 . Vol. Su Spearman. Arg. BP I 0. en otras pala.70 (coeficiente de correlación variables categóricas.5% de la muestra total tenía indicado estabilizado. pero fue decreciendo notablemente a medi- detectar correctamente a los individuos enfermos. de Psiquiat.2% antipsicóticos. especificidad fue de 0.40] los unipolares.4%. como se puede ver en la Figura 1. a través del coeficiente En la muestra completa.966 (IC 95% 0. La validez convergente de los datos obte. teniendo la enfermedad.2%.42 . Validación del Mood Disorder Questionnaire en su versión argentina 169 analizaron la media de puntajes obtenidos en el BDI y los años Validez concurrente: de evolución de la enfermedad. Si el corte se bajaba mayor cantidad de omisiones se detectaron en los ítems a 4 puntos. de confianza del 95%.35 . indicando un comienzo más precoz en vir- tud de que las edades eran comparables. puntajes de corte posibles.60). Validez de criterio: pletaron.311 [0.01 más) 1K (hipersexualidad) = 3. dad de 0.9% sedantes y las diferentes sensibilidades y especificidades de los distintos el 32.0. 48 . 2011. Se determinó el coeficiente de consistencia interna alfa Por otra parte. nado problemas psicosociales moderados o severos. De este modo. Con un puntaje igual a 5 la sensibilidad resultó de 0. rho de Spearman).14 . es decir con simultaneidad de síntomas y deterioro funcional. La sensibilidad se define como la proporción lidad de acuerdo con el tipo de trastorno bipolar. La edad y la intensidad NOS IV 0. se ha considerado que el ítem 3 del MDQ de Cronbach. 354 com. revelando que dez de criterio se estableció calculando el desempeño del el 96. Sensibilidad de la escala MDQ según subtipos ROC (receiver-operated characteristic). porque requiere que la sintomatología haya ocasio- homogéneos y por lo tanto confiables. de los 493 pacientes seleccionados. respetando las instrucciones originales incomprensible. 3 (magnitud de los pro. El 52% de los bipolares y el 57.67] La composición de los diagnósticos está representada en NOS III 0. diagnósticos hechos mediante la entrevista MINI.0.045 blemas causados) = 2.6% de los bipolares.8% antidepresivos.22 .0. podemos afirmar que el cuestionario cia de distribución normal. denominadas “blandas” de la afección.705 [0. con una significación estadística de p = nuas se usó t-test o U-test de Mann-Whitney en caso de ausen. De este modo. NOS 0.01.0.07 . pero la pérdida de especificidad era más importante (0.523 [0. cificidad se entiende como la proporción de pacientes libres identificó menos del 50% de quienes presentaban variantes de enfermedad cuya prueba resulta negativa.6% de los unipolares dieron resultado negativo para MDQ (sensibilidad y especificidad) en comparación con los bipolaridad en este cuestionario.05. lo menos).56] la Tabla 3. las más problemáti- bras. el 51. La vali. los bipolares NOS IV tenían mayor tiempo de evolución de su enfermedad que NOS + NOS III + NOS IV 0. Diagnósticos Sensibilidad IC95% Resultados Todos los bipolares 0. Esto indi.60] En total. Ambas se calcularon con intervalos lo que podría considerarse deficitario. Como segundo objetivo. La correlación entre los puntajes del ítem 1 del MDQ lizaron pruebas de chi cuadrado o test exacto de Fischer para y el total del BSDS fue de 0. da que nos alejamos en el espectro bipolar.206 [0. cuando VERTEX Rev.0. Se consideraron estadísticamente se comporta en la misma dirección que otro ya validado en significativos los valores de p menores a 0. es en cierto modo problemático para el despistaje de hipo- ca que los ítems del cuestionario fueron suficientemente manía.450 [0. claramente mejor que el corte en El 92. 7% 60. 2011. Gastos excesivos 16. nuestra versión local parece ser. utilizando H. según diagnóstico. XXII: 165 . Vázquez.8%* En los estudios anteriores se ha reportado que el MDQ alcanza una alta especificidad y una baja sensibilidad.695 y una especificidad tomas menos apuntados en el autorreporte fueron gastar de 0.4%* original del cuestionario en el ámbito psiquiátrico. de mayor energía y/o de hiperactividad. Cosas excesivas.3%* en Latinoamérica. en tanto que la J. F.4% 51. : p = 0.171 . Disminución de las horas de en español (24). Arg. de Psiquiat. Humor elevado 15. de las propiedades del MDQ manteniendo el umbral de 7 Más del 75% de los bipolares reconoció tener períodos de respuestas positivas en el ítem 1 pero omitiendo el ítem 3.7%* Europa y de otros continentes.2% 47. L. Esta forma de puntuación mejoró aun más el des.2% subtipos de trastornos bipolares.001.7%* aspecto nuestra investigación ha demostrado que.1%* ficamente para detectar la sintomatología característica de los *: p < 0. el 15.4%) y excesivo instinto gregario (47.4%* resulta un poco elevado para nuestro medio. Lorenzo..9% 37.6% 34.3%* argentina se encuentra entre las más elevadas. logorrea.7% 52.8%* aplicación conjunta del MDQ con otras herramientas. Autoestima elevada 21. y en L. Logorrea 29. Tabla 5.9%). Desempeño del MDQ en diferentes puntos de corte � ��� ��� ��� ��� ��� ��� ������������ ��� ��� ������������� ��� � � � � � � � � � � � �� �� �� �� ��������������� la misma puede suceder sin ocasionar pérdida funcional u diferentes ítems con el fin de observar cómo variaban los originar aun un mejoramiento (1.8% 77. Se han publicado a la fecha distintos trabajos de validación con esta B. La diferencia más pequeña entre unipolares y bipolares se También se procedió a analizar individualmente los dio en irritabilidad. excesivamente (37. Hiperactividad 39. realizamos el cálculo jes fueron significativamente diferentes para cada trastorno.935. La versión argentina del MDQ ha demostrado mantener Ítem Unipolar Bipolar la capacidad de detección del trastorno bipolar de la versión 1 A.9% 10. Por tal razón.7% 74. Todos los porcenta- la detección de hipomanía (5). H. 90. Con el objetivo de incremen- tar la detección diagnóstica de todas las formas clínicas del tras- 3.3% 35.1%* los valores de corte originales.2%# herramienta tanto en los Estados Unidos como en países de C. Así. diseñadas especí- Problemas serios 6.0%* BSDS y la Hypomania Checklist o HCL-32 (4). y aunque ya existe una versión D. Libido aumentada 17.6% 68.170 Zaratiegui.6% 70. se ha porcentajes de respuestas positivas según el diagnóstico de propuesto eliminar el ítem 3 con la finalidad de mejorar trastorno unipolar o bipolar (Tabla 5). Los sín- obteniendo una sensibilidad de 0.0% 74.5%* sueño conocimiento. En este G. Irritabilidad 50. Vol.7% 63. Más energía 35. Sensibilidad y especificidad a través de diferentes puntos de corte del MDQ.2%* torno bipolar ha sido sugerido por distintos investigadores la Problemas pequeños 29. Asimismo. sugiriendo ambas cifras que el puntaje de corte original K. Taquipsiquia 41.2% 80. empeño del cuestionario. VERTEX Rev. la especificidad de la versión I. Porcentaje de respuestas positivas a los Discusión distintos ítems del MDQ.. R. S.2% 78. Distractibilidad 42.4%* ción de los pacientes bipolares tipo I que para el resto de los 2. 15).9%* sensibilidad es un poco más baja que el común de las investiga- ciones.7%* riesgosas MDQ argentino registra una mejor sensibilidad para la detec- M.002 # subtipos bipolares II y NOS.1% 20. locas o línea con los hallazgos publicados para las otras versiones. G. Ningún problema 32. según nuestro 43. Excesivamente sociable 17. como la Problemas moderados 31. la primera adaptada y validada en ese idioma E. Simultaneidad --. Figura 1. XXV Congreso Internacional bipolar-II disorder: data in mid-stream from a French national de Psiquiatría . 1994. VERTEX Rev. Estructura social de la Argentina. 157 (11): 1873-1875. Ocio bipolar II disorder. Improving the Mood Disorder Questionnaire to detect 19.Y. 4. Buenos Aires. Bue- equilibrio entre los pacientes afectivos de nuestra población nos Aires). Marinelli M (Consultorio particular). Artal J. Ghaemi SN. XXII: 165 . 11. Meyer 18. Buenos Aires). Ghaemi SN. Dew AM. 369 (9565): 935-945. (1): 11-21. Roshanaei-Moghaddam B. Williams JB. Gen Psychiatry 2005.. M. Compr Psychiatry 2010. comparative. Can J Psychiatry 2002. Sánchez-Moreno J. Adaptation and validation of the Spanish ver- 6. 1994.Argentina. Prototypes I. Bipolar Disord 2005. Jamison KR. 2011. Formosa). Benazzi F. 17. J Affect Disord 1998. Diagnostic and statistical DA. Mar del Plata). 10 (3): 400-412. and a proposed definition for 24. 64 (10): 1201-1209. 47 (2): 125-134. mos los criterios originales de corte de siete respuestas positivas Goldchluk A y Herbst L (Servicio de Consultorios Exter- dentro del ítem 1. nes La Flor. Validación del Mood Disorder Questionnaire en su versión argentina 171 Siguiendo la línea de investigación de los trabajos previos diagnóstica e incrementando la posibilidad de recibir el trata- intentamos aumentar la sensibilidad del cuestionario bajando miento adecuado de los pacientes con esta severa enfermedad. 2005. Ferrando LBJ. Psychosocial disability in the course of bipolar I and II manual of mental disorders: DSM-IV (4th ed. encontramos que con un puntaje de Agradecimientos: Red Argentina de Investigación corte de cinco respuestas positivas en el ítem 1 (y manteniendo en Trastorno Bipolar: Strejilevich S y Cetkovich-Bakmas los criterios de corte para los ítems 2 y 3) logramos un mejor M (Instituto de Neurociencias. J Clin patients: a cross-sectional descriptive analysis. general medical illnesses among persons with bipolar disorder: a nic symptoms in outpatients. Dunner DL. Lecrubier Y. Benazzi F. Villagran JM.): the development and validation of a structured Economic consequences of not recognizing bipolar disorder diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. Endicott J. Keck PE Jr. Bulbena A. Arg. populations: Sensitivity and Specificty of the Bipolar Spectrum SYCHIATRIC INTERVIEW PLUS. Goodwin FK. Cross validation with the mood disorder question- 14. 88 (2): 217-233. New York. Division. Edicio- Lange Medical Books-McGraw-Hill. bipolar disorder. Gutiérrez JR.N. Pinto O. Birnbaum HG. Shi L. Premature mortality from TD. American Psychiatric Association. 32). podemos afirmar que la utilización de la Jujuy). Greenberg PE. Bonicatto S. Angst J. lo que ha llevado al autor del MDQ a plantear la modifica. Torrado S.I. Amorim P. Padilla E (Hospital ses. Sánchez-Moreno J.0. 51 (5): 13. Benazzi F. (Hospital Privado San Nicolás. Gibert J. Vieta E. 60 (2): 147-156. West Suxxes. misdiagnosis. Vertex 2003. et al. tionnaire. Judd LL. Bipolar disorder--focus on bipolar II disorder and sion of the Mood Disorder Questionnaire for the detection of mixed depression. Hantouche EG. disminuyendo la demora flictos de intereses ■ Referencias bibliográficas 1. Vilapriño J y Vilapriño M (Instituto de Psiquiatría versión argentina de este auto-cuestionario de sencilla y rápida Profesor Vilapriño. Ramos JL. The evolving bipolar spectrum. Fabregues F.. Development and validation of a screening ins- New York. San Salvador. Lancet 2007. 15. longitudinal study. Soria JJ.I. vii. 22 (3): 517-534. mayormente ausente en los cuadros Kahn C y Schiavo C (Departamento de Psiquiatría. 2007. Desarrollando mejores hábitos de diagnóstico y Azorin JM. trument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Ques- 2. Sechter D. 22. Córdoba). Akiskal HS. Mendoza). MINI INTERNATIONAL NEUROP. Psychiatry Res 1998. En conclusión. 25. 7 20. Ko JY. The Mini-International Neuropsychiatric Inter- 8. review.). Hospital de hipomanía propios de los pacientes bipolares II) y mantene. Can J Psychiatry 2003. Hospital de Formosa. Fundación Favaloro. 2003. 79 (3): 277-285. 62 (12): 1322-1330. Oxford University Press. Pies R. 4th ed. La Plata). et al. Gamma A. Díaz J (Centro Psinapsys. 5. Bipolar II disorder: a review. II. 5 (6): 456-463.APSA . Sheehan DV. antidepressant use. Clinical consequences of under-recognized bipolar 23. Goodwin FK.N. M y Guerrero G (Instituto de Psicopatología. NY: John Wiley & Sons. 101 (1-3): 43-55. aplicación constituye un complemento apropiado para mejorar el reconocimiento diagnóstico del trastorno bipolar en el ámbito Conflictos de interés: los autores no declaran con- de nuestra práctica clínica cotidiana. “Cade’s disease” and beyond: 552-6.I. García Bonetto G en otras poblaciones con individuos bipolares en distintos paí. Oster EF. San Salvador. Bipolar Disord 2008. Akiskal HS. bipolar spectrum disorder. Basic & clinical biostatistics. Chamorro L. Akiskal HS. view (M. Álvarez. Castillo M. Dawson B.171 . Arch American Psychiatric Association.. Manic-depressive illness naire (MDQ) of an instrument for the detection of hypomania : bipolar disorders and recurrent depression. Mota- spectrum disorder. Katon W. et al. 2004. 10. III. abril 2009. Como fuera explicado anteriormente. Weiller E. Mallett DA. J Affect Disord 2007. et al. Vázquez GH. in Spanish: the 32 item hypomania symptom check list (HCL- N. Berk M. Solomon 3. 21. Akiskal HS. Classification.0. Hirschfeld RM. quiz 34-57. Percepción del impacto y el 9. Buenos Aires). Abraham E (Instituto tico del cuestionario. 14 (54): in Argentina.. Leon AC. 50 (2-3): 163-173. Strejilevich S. Spitzer RL. Bipolar disorder. S. el punto de corte para las respuestas del ítem 1. Por otro lado. Analysis of the psychometric pro. En: Maj M. Psychiatr Serv 2009. Dial E. Dodd S. Medical Pub. 59 (Suppl 20): 22-33. Spanish Version 5. Washington. New York. 2002. 2nd ed. Trapp RG. Romero E. Diagnostic Scale -Spanish Version. 245-252. Vol. Allilaire JF. Aguayo local. and IV. mejoramos aun más el desempeño diagnós. Am J Psychiatry 2000. Palao D. et al. et al. DC. The HCL-32: towards a self-assessment tool for hypoma. Lancrenon S. Hantouche E. Calvó ción de este ítem para las futuras versiones del cuestionario. del “impacto funcional”. multi-site study (EPIDEP). Zaratiegui R. Camacho M. disorders: a review. Psiquiátrico Nestor Sequeiros. Calabrese JR. J Affect Disord 2005. si eliminamos el ítem 3 (que indaga acerca S (Servicio de Psiquiatría. Systematic clinical methodology for validating seguimiento del trastorno bipolar. Adolfsson R. Jujuy). Flynn L.Mar del Plata . Retamal Carrasco P. Ghaemi SN.I. de Psiquiat. 48 (11): 770-771. proceso diagnóstico del trastorno bipolar en personas en trata- perties of the Spanish version of the Beck Depression Inventory miento en centros de Argentina y Chile. disorders: a prospective. J Clin Psychiatry Psychiatry 1998. et al. diagnosis and boundaries of bipolar 16. Sheehan KH. Schettler PJ. Screening for bipolar disorders in Spanish-speaking 12. Bipolar Disord 2003. Janavs J. Este hallazgo ha sido reportado asimismo Neurológico Mendiondo. nos. Hospital T Borda. 7. Psychiatr Clin North Am 1999. XXII: 172 . dossier VERTEX Rev. 2011. Arg.174 . Vol. de Psiquiat. 2° y 3° párrafo del Código Penal ción entre la criminalidad por un lado y las distintas Argentino. que en el Por ejemplo: ¿es tan fácil responder que un sujeto es mundo jurídico existe un debate vigente y vigoroso peligroso para sí o para tercero? Tal respuesta. los psiquiatras argen- a la hora de la administración de Justicia y de la tinos justificaron su indicación de internación bajo implementación de las políticas estatales destinadas el modelo de “peligrosidad para sí y/o terceros”. “cuadros” crimino-clí. nueva ley de Salud Mental. Pero tensiones. porque se deja de “ser” para estar “en una situación quizás no buscado por la Psiquiatría pero si acep. no sólo conceptuales sino éticas o más aquí debe advertirse el paso de “ser peligroso” a específicamente “bioéticas”. existen otras hora de determinar la gradación de la pena. discusión difícil de zanjar en ¿Un psiquiatra puede determinar que un sujeto es tanto que si bien se acepta casi mayoritariamente “peligroso”? o quizás evaluando el estado de sus fa- que diagnosticar a un individuo como “peligroso” cultades mentales. buscando una precisión ilusoria de cientificidad raciones que se hacen en el ejercicio de nuestra pro- –donde las nociones de peligrosidad y estado peli. 2011. diare situación de riesgo cierto e inminente para sí den con creces las áreas específicas sobre la que este o terceros”. ¿es ideológicamente neutra? secuencias jurídicas. no se sostiene fácilmente tículo 482 hoy derogado. realizar una “conducta peligrosa”. La al abordaje de la cuestión criminal. naria y jurídica que subyace a alguna de las aseve- mo. constituyeron el punto teórico culminante. Esta es una definición muy importante. PSICOPATOLOGÍA Y VIOLENCIA: ÉTICA Y PSIQUIATRÍA Coordinación Esteban Toro Martínez Alexis Mussa La relación entre la violencia criminal y la psicopa. fesión. El ejercicio de nuestra VERTEX Rev.174 . De este modo. en su ar- a priori clara y romántica. Esta noción de tología ha sido compleja y controvertida. emparentada a la criminología y a la de construcción histórica de la Psiquiatría Moderna psiquiatría forense y que se encuentra en el artículo se fundó precisamente en la diferenciación y separa.. el campo de la clínica y que en algunas situaciones Es importante informar al lector de nuestra revista. deberían ser resorte de decisiones de un magistrado. de”. modificación en el paradigma de la peligrosidad. Pero esta distinción. emparentado al campo clínico asistencial. al mente los distintos funcionarios vinculados al orden reformar el artículo 482 y al estipular en su artículo público interrogan. Arg. su estado psicopatológico al mo- es condenarlo a una medida de seguridad sin con. científica?. El proceso peligrosidad. de Psiquiat. introductoria a la compleja trama filosófica. ¿es ética?. se deslizó a través de la doctrina de la formas de la locura por el otro. se capacita en su trabajo clínico. 26657/10 impuso una la Criminología. situación de la cual se puede salir. el Derecho Penal y fundamental. no es tan fácil eludir alguna cuantifica. XXII: 172 . mento del examen. temerabilidad al Código Civil Argentino. Toda esta tado.me- discutir-sino al psiquiatra sobre cuestiones que exce. Vol. o no en una determinada situación de riesgo cierto e ción de cuan peligrosa puede ser su conducta a la inminente de daño? Del mismo modo.. ¿es que cuestiona la noción de la peligrosidad y sus con. han surgido “figuras”. su situación vital y sus circuns- trol de los jueces. contrario a un Derecho Penal de tancias ¿pueda responder acerca de si se encuentra Garantías. no meramente a la Psiquiatría 20 que una persona puede recibir indicación inter- –lo cual sería en todo caso un apasionante tema a disciplinaria de internación coactiva cuando “. De este encuentro. 34 inciso primero. Aseveraciones que muchas veces avasallan groso. Así. doctri- semblanzas construidas bajo el fulgor del positivis. referencia introductoria está destinada al profesio- nicos y predictivos donde intentando remedar el nal de la Salud Mental y en especial al Psiquiatra método de la psiquiatría clínica se ofrecieron desde para que tome una noción aunque sea sumaria e esta al campo de la criminología nuevas categorías. Zazzi sobre 40 años. ofrecer. Entonces. en un marco nir de la humanidad se renueva en viejas y nuevas plural. al brindarnos una por- policías de la mente y de las conductas? Al respec. Al respecto de estos últimos y sabiendo que la tarea tuación dilemática producto del choque entre dos será sólo introductoria y quizás de atisbo a la cues- derechos fundamentales de las personas: el derecho tión. nos conduce al terreno de la dimensión ética que lamos nosotros mismos es: ¿los psiquiatras somos exige nuestra práctica clínca. que brinda un marco fuerza mínima y necesaria” y reflexionar acerca de de referencia para el abordaje a la hora de responder cuán similar parece a nuestras evoluciones: “. encontramos deta- somáticos) y por el otro se le demanda permanente. y es allí donde invitamos a reflexionar al da sobre uno de las situaciones más angustiantes colega acerca de una tendencia.al acerca de capacidades. con el que llamamos “terapéuticas”. fundadas en el mé. Pero las mujeres que matan a sus hijos. de paradigma. su perspectiva diacrónica y su enlace en damos a la misma los editores de este dossier: NO. debemos oponer como respuesta el método. Vol. sus invasiones a la libertad abanico fenomenológico. Los psiquiatras ficos que ocurren en la frontera de las locuras. Pero entonces. 2011. mulando una propuesta original acerca de la necesi- dicos. una unidad psiquiátrica. profesión.. mundial y hoy transitamos una situación de cambio la prudencia. menorizada y erudita reflexión acerca del concepto to es ilustrativo leer un acta de detención policial y de Autonomía. Por su parte. A. que subyace en la personalidad antisocial. El artículo de la Dra. historización y reflexión documentada acerca del de- sado reciente “por ser peligroso para sí o terceros”).174 Toro Martínez. el artículo del Profesor Romi. el presente abriendo preguntas acerca de las posibles No somos policías de la mente. que son dos situaciones o ánimos distintos. ánimos y conductas (mejor ni mente llamada “la máscara de la cordura”. En dicho artículo se ilustra además con vi- dente tiene con el Psiquiatra y con la Psiquiatría: por ñetas psiquiátrico-forenses tales acciones.. nuestra tendencia paternalista. Esperamos que el lector encuentre de mitado de nuestro saber y los conocimientos técnicos interés o de utilidad alguna de las cuestiones que en acompañados de la reflexión permanente. de la jerarquía y de la a la hora de la detención: “. la humildad de lo li. neurobiológico y dinámico y a la autonomía. que podríamos ca.habiendo aplicado la interrelación de sus conceptos. lles y descripciones acerca de cómo es el trabajo en mente respuestas exactas acerca del riesgo. pero tenemos dificultades mayores con de la libertad las opiniones de un psiquiatra dado el primero en tanto se entremezclan. La psiquiatría no escapa a ese proceso formula.. esta introducción insinuamos ■ VERTEX Rev. Por un ¿Qué pasa en la cabeza de un delincuente serial lado. no somos agentes de consecuencias medico legales que ella encierra y for- seguridad ni efectores del control social.. que Occi. a pesar del lar y difícil de estudiar en el ámbito clínico se ocupa paciente. Stingo revisa de manera integral el complejo cuestiona sus métodos. Rápidamente. en forma constante. el Dr. clásica- carían pensamientos. posa la mira- por el otro. Ohman y cols. que tipo medicina nos lleva a creer que podemos tomar de. XXII: 172 . cómo se comporta. es obvia la respuesta que psiquiatría. Somos mé. este dossier se ocupa de algunos temas especí- a la libertad y el derecho a la salud. La última década del siglo XX se inauguró con la nos. de la mente y sus sufrimientos –llámense trastor. en el primer decenio del intentar aliviarlos mediante determinadas acciones siglo XXI cayó el Consenso de Washington. El artículo un lado se le imputa prepotencia intelectual. los por nuestra formación estamos familiarizados con crímenes y las decisiones que sobre distintos ámbitos este último. Martínez Ferreti ofrece una situación de riesgo cierto e inminente. de Psiquiat. nos pone en una si. E. es antiética e ilegal.. En el siquiera mencionar el impacto de otros tratamientos artículo del Dr. en todo el mundo. la pregunta que manos. reconocido especialis- que tal circunstancia en la actualidad de los últimos ta en la materia. se le del Dr. el artículo del Profesor Silva formulamos al colega y que por supuesto nos formu. de la “pe. el marco bioético. enfermedades o padecimientos. que nos interesan los laberintos dad de crear “fueros específicos” en salud mental. de patología presenta? Sobre este tema. y “antinaturales” que la conducta humana puede racterizar de por lo menos contradictoria. los niveles de análisis de la cuestión ver los giros lingüísticos que usa el agente de policía desde la ética y la bioética.174 . debemos informar al lector... Mussa. en interfase con el sistema ligrosidad”. Arg. el uso de fármacos que modifi.y que deseamos caída del Muro de Berlín. a las preguntas que Occidente nos preguntas. competencias y actos autóno- momento de la evaluación por encontrarse en una mos. Por último. cambio de centuria no finalizó la Historia y el deve- todo racional de nuestra disciplina. de la predicción.” (o en el pa. lo que creemos pueden ejercer influencia. venir del marco legal que regula las internaciones en Retomando la pregunta. ancestral en sexual? ¿Qué lo motiva. muy singu- cisiones muy buenas para el paciente. de la “normalización” penitenciario. humanistas. desde una perspectiva de derechos hu- y de la “adecuación”. no son necesariamente sinóni. A. These offenders often have a specific (ritual) behavior that is idiosyncratic and repeated on each crime. UBA. pleasure. Dentro de las diferentes motivaciones para asesinar se pueden encontrar a los asesinos: psicóticos. Key words: Serial crime . por poder y dominio o control. Se describe la conducta delictiva y la criminodinamia. Se diferencian a los diferentes tipos de multiasesinos: los asesinos en serie. para que configure un ase- sinato debe existir intencionalidad de lograr ese propósito 2.Serial killers – Sexual offenders. en el caso de que la acción delictiva conlleve al 50. which allows the psychological profiling of the murderer. Los crímenes seriales A modo de introducción aclararemos que los crímenes son Médico Forense (CMF) hemos tenido posibilidad de obser- delitos graves que consiste en herir. lo que permite elaborar un perfil psicológico del asesino. 64. 39. VERTEX Rev. 70). Asimismo. Cátedra del Hospital José T. natos seriales y fundamentalmente de motivación sexual. Distinción de los multiasesinos (dolo) por alguna razón secundaria o motivación. Por lo tanto. Finally. el que involucra además del homicidio. and spree killers. por beneficio secundario o lucro. proféticos o iluminados. SOME CRIMINOLOGICAL AND PSYCHOPATHOLOGIC REFLEXIONS ABOUT SERIAL CRIMES Summary This article reviews the concept of serial crime. hacer daño o matar a una var muchos más casos de crímenes seriales lesivos que asesi- o más personas. 69. se intenta describir psicopatológicamente los antecedentes de ellos. XXII: 175 . power or control. Luego. a los hechos que dañen o lesionen a las personas.(asesinos seriales). Por último. and a description of both their criminal behavior and dynamics are provided for each of these criminals. permita hacer algunas reflexiones al respecto (38. mos de homicidio ya que provocar hechos dañosos o lesiones No obstante ello haremos una breve recopilación que nos a las personas sin llegar a ultimarlas también son crímenes. 46. mass murderers. including murder as well as any action for the purpose of inflicting bodily harm upon any person. Asesino en serie En nuestra experiencia como peritos psiquiatras del Cuerpo También conocido como asesino serial. 48. Finalmente. Estos cri- minales suelen tener un especial comportamiento (ritual) que le son particularmente característicos y mantienen inalterados durante la secuencia delictiva. Arg. a psychopathological background. They are further classified according to their different motivations: psychotic. los asesinos relámpago. It characterizes three types of multi-murderers: serial killers. cuando estos crímenes se reiteran en el Los multiasesinos suelen diferenciarse entre sí y de acuer- tiempo por parte de una mismo sujeto se habla de la do a sus características distintivas. Se suelen describir en for- figura de los crímenes seriales que se limitan en algunos ma sucinta los siguientes: casos solo al daño o las lesiones y en otros como conse- cuencia de ello se llega al homicidio. the author shares his personal experience over 20 years in the assessment of sexual offenders. prophetic or enlightened.187 . Examples. Algunas reflexiones criminológicas y psicopatológicas sobre los crímenes seriales Juan Carlos Romi Médico Forense de la Justicia Nacional Profesor consulto de Psiquiatría. con diferentes ejemplos de cada uno de ellos. Borda Miembro Fundador y Presidente Honorario de la Asociación Argentina de Sexología 1. 2011. secondary or pecuniary profits. 54. 55. homicidio de la o de las víctimas. de Psiquiat. por placer. es una perso- Resumen En el presente trabajo se revisa el concepto de crimen serial. los asesinos en masa. Palabras clave: Crimen serial – Asesinos seriales – Agresiones sexuales. se vierten algunas reflexiones sobre la experiencia perso- nal en la investigación de agresores sexuales a lo largo de 20 años. Vol. mató a su ex mujer. ese momento). El reinado de terror de ladado a La Plata. la pareja secuestraba mujeres en las paradas de bancarrota. con instrucciones Él mismo eligió su nombre en una serie de cartas amenazan. 1922. ocupación. Martina Gainza. por una afición al juego. golpeándose la cabeza y Otro asesino serial de características sexuales claras fue el falleciendo en el acto. en 1922. El mismo día de la mudanza. 77). c. Se trata de Mateo Banks dicho acto. donde cambió de identidad. (1872-1949) (alias: “Mateocho”. este se perdió. sexo o edad) (46. a la marca de autos Studebaker en la provincia de Buenos Suele ser frecuente encontrar un elemento sexual en este Aires. dad. simplemente niñeras que se ofrecían para cuidar a sus hijas. A pesar de las estrategias de Palacios Zinny. En general los asesinos en serie están específicamente motivados por una multiplicidad de impulsos psicológicos. oriundo de La Plata realiza el Estos asesinos matan a un número elevado de víctimas 15 de noviembre de 1992. Hare (1934-). 2011. asesino del zodíaco. del que nunca se separa- ba. de unas 1200 páginas. El caso fue muy la psicopatía y que fuera el más influyente en el siglo XX. Había contraído matrimonio con una mujer de socie- tipo de asesinos como por ejemplo el caso de Fred West (Fre. Mas recientemente en la década del noventa el odontó- B. un investigador estadounidense beneficencia. Rezaba continuamente. y cuya motivación Un caso paradigmático aconteció en nuestro país en se basa en la gratificación psicológica que le proporciona la década del 20 del siglo pasado. resbaló en la bañera. derick Walter Stephen West. fue confirmada. con sus memorias. Banks había pasado de ser un próspero chacarero a estar en Además. 1968 y octubre de 1969 y sus edades fluctuaron entre 16 y 29 años. 81). en la casa de Calle 48 entre 11 y de manera simultánea en un periodo corto de tiempo. En sus misivas incluyó nes de Banks inspiraron dos tangos: Doctor Carús (de Martín cuatro criptogramas. les”. En 1924 fue trasladado al penal de Ushuaia. Fred West se ahorcó en su celda de la prisión época. Heather. ellos parecen “bastante norma. sobre todo por ansias de poder y la impulsión sexual. Inglaterra. Sin embargo. una condición que Dr. Intentó volver a Azul. Allí concedió numerosas entrevistas. Hervey Cleckley Milton (1903. Arg. XXII: 175 . Robert D.176 Romi.187 . Vol. Los crímenes suelen ser llevados a cabo de una forma similar y Mateo Banks Ricardo Barreda las víctimas a menudo comparten alguna característica (p. que fue declarado nulo. Allí comenzó su raid homicida matando a escopetazos Casi todas esas mujeres eran chicas que pedían hospedaje o a 8 personas de las cuales 6 eran parientes de él. y se ha calificado a Banks como el ha descripto en forma magistral con el término de “máscara primer multihomicida argentino. la resonado en la época. Fred y su esposa Rosemary entre 1967 y 1987. se encontraba en la estancia “La Buena Suer- nes. J. Morgan”). por lo que fue apodado “El místico”. vicecónsul de Gran Bretaña y representaba de renombre en el campo de la psicología criminal (77. El 10 de junio de 1944 fue liberado. de Antonio Palacios Zinny. En horas del mediodía. La identidad del asesino sigue siendo una incógni- ta. de 1923 se dio por concluido el juicio. de Psiquiat. Banks contó para este juicio con la defensa los West llegó a su fin después de que ellos asesinaran a su pro. raza. Más tarde tuvo éxtasis religiosos y dictó liturgias. la condena mientras esperaba el juicio por varios asesinatos. por lo que se Retrato del asesino del Zodíaco mudó a Buenos Aires. Asesinos en masa logo Ricardo Barreda (1936-). El 3 de abril autobuses. Las víctimas de los West casi nunca eran reporta. na que asesina a tres o más personas en un lapso de más de asesino en masa es un individuo que comete múltiples asesi- treinta días. pionero en el campo de blo de Parish en el partido de Azul. su VERTEX Rev. También fue corroborada esta observación por Mateo era socio del Jockey Club y de varias ligas de el Dr. reconocido abogado penalista de la pia hija. Un 12 en La Plata un asesinato en masa. El Departamento de Policía de San Francisco declaró la investigación “inactiva” en abril de 2004 y reabrió el caso en marzo de 2007. te”. 1941-1995) un asesino en serie El asesinato en masa ocurrió el martes 18 de abril de británico. El juicio fue tras- se ocuparan y preocuparan por ellas. Sus víctimas se encontraron entre diciembre de de Domingo Cristino). ej. Fue un chacarero argentino de origen irlandés. Los críme- tes que envió a la prensa hasta 1974. silencio o “reposo” entre cada asesinato. Banks (de 44 años de edad en violaron. para su publicación. Se mudó según el testimonio de un a una pensión en el barrio de Flores. y llegó a fabricar un rosario con botones. casi todas en la casa de ellos en Gloucester. un asesino en serie que actuó en el Norte En la caja fuerte de la cárcel había dejado un manuscrito de California durante 10 meses desde finales de los años 60. Su abogado Larrain alegó das como desaparecidas debido a que no tenían familia que vicios en el proceso. dejando un periodo de “enfriamiento” (cool-off) natos en una ocasión aislada y en un solo lugar. famoso por haber cometido asesinatos múltiples en el pue- 1984) un psiquiatra estadounidense. de la cordura”. apariencia. torturaron y asesinaron al menos 12 mujeres jóve. donde se registró con Fred West testigo el nombre falso de Eduardo Morgan. pero la condena social era muy grande. el “místico” o “Eduardo En medio de sus delitos. de los cuales tres todavía no han sido Montes de Oca) y Don Maté 8 (letra de José Ponzio y música descifrados. según se cree. 81). una violación. sobre todo por ansias de poder y vivir en libertad. 81). El 27 de mayo del 2008. 81). Este aspecto motivacional que puedan contenerlo. Está detenido desde 1972. nombre de sus padres adoptivos ya que nació como Richard David Falco en 1953. ellos no vuelven dor de treinta y seis. Ressler (1937-) donde trabajó durante 20 años y fue profesor de forme con el trágico resultado. Se trata de la persona Ted Bundy con más delitos graves imputados en el país entre ellos su David R Berkowitz (el hijo de propio cómplice. las tad condicional.UU. Arg. muy lejos de los números oficiales de alrede- meses.187 . 17 años y contra un tren en movimiento donde no hubo la media N° 2 “Islas Malvinas”. un estudiante hirió a otras seis personas. a su comportamiento normal entre asesinatos. En su cionado por el agente especial del FBI en la década del 70 Robert irracional actitud agotó los 13 tiros del cargador y. una pistola marca Browning calibre 9 milíme- tros que pertenecía a su padre. En su pupitre tenía escrito: “Lo pector policial alemán Ernst Ferdinand Gennat (1880- más sensato que podemos hacer los humanos es suicidarnos” 1939) que fue el director en Berlín de la Policía Crimi- (46. 46. además de no poseer familiares directos impulsión sexual como ya dijimos. de Psiquiat. Otro caso resonante fue el del “tirador de Belgrano” quienes están motivados por el lucro (37. no con. una tentativa de violación. en Carmen de Patagones. tres veces. Algunas reflexiones criminológicas y psicopatológicas sobre los crímenes seriales 177 ex suegra y dos de sus hijas con una escopeta que le regaló ocurrió el 6 de julio de 2006 en avenida Cabildo al 1700 su madre política. Los otros tres ata- Otro lamentable caso en la Argentina ocurrió el 28 de ques a balazos en el barrio de Belgrano que se le imputan septiembre de 2004. también llamado El hijo de Sam y Asesino calibre 44.). diecisiete robos. contra una confitería donde baleó a una chica de cente ingresó luego de izar la bandera en el aula de la escue. mujeres representan la minoría en las estadísticas. co predeterminado. Todos eran compañeros que compartían El concepto ya había sido acuñado en 1930 por el ins- con el agresor horas de estudio. aunque a menudo Carlos Robledo Puch están relacionados con grandes organizaciones y no con dos o tres asesinos: genocidio y ataques terroristas. 77. En inglés se los 1946 y condenado a morir en la silla eléctrica en 1989 en suele llamar spree killer. una tentativa de homicidio. Otro asesino serial paradigmático fue David Richard Berkowitz. Todos estos tipos de crímenes mencionados son usual- mente consumados por una sola persona. El adoles. 2011. Análisis de los asesinos seriales automática. Florida. nacido en corto período y en lugares distintos. un suboficial de la Prefectura El asesino serial (en inglés término serial killer) fue promo- Naval y disparó una. Este tipo de homicida comete múl. Los asesinos ga por considerar que no se ha reformado de manera positi. un mismo día en un mismo lugar. para lo que se ayuda de el camino y le arrebató el arma. El agresor no tenía un blan. su habilidad para trazar su perfil psicológico. Existen otros tipos de asesinatos múltiples también. La expresión asesino en serie entró al lenguaje popular en C. Vol. Un compañero se le interpuso en la identificación y captura de asesinos. un adolescente de 15 años que cursaba son. cuando disparó al menos 9 balazos con su de 18 años de prisión se encuentra en discusión judicial la pistola Bersa Thunder calibre 380 y además de asesinar a posibilidad de ser liberado en forma condicional. Varias veces más. un homicidio simple. Sam) Robledo Puch continúa privado de su libertad psicótico en un pabellón para homosexuales del penal de Sierra Chica. A diferencia de los asesinos en serie. intentó aumentar el saldo la escuela de criminología de este organismo. se lo ha condenado por diez homicidios calificados. Luego de la Capital. en raid. Es un asesino en serie e incen- diario estadounidense cuyos crímenes aterrorizaron Nueva York desde julio de 1976 hasta su arresto en agosto de 1977. dos raptos y dos hurtos. Los asesinos múltiples han sido en su mayoría varones. y mató a tres compañeros e hirió a otros cinco por moti- vos inexplicables. VERTEX Rev. En la actualidad. Apodado El Ángel Negro o El Ángel de la Muerte. el número de sus víctimas podría rondar las do que puede variar desde unos cuantos días hasta varios cien mujeres. XXII: 175 . estiman que. El menor sorpresivamente sacó un arma 3. los desliga de los asesinos a sueldo y otros asesinos múltiples. Asesinos relámpago gran parte debido a la publicidad que se dio a los crímenes Estos asesinos que cometen múltiples asesinatos en un de Ted Bundy (Theodore Robert Cowell Bundy). 77. heridos (37. personas. EE. 46. Cumple seis condenas por 365 años. Robledo Puch solicita su liber. El juez que atiende su solicitud se la denie. Carlos Eduardo Robledo Puch (1952. nal. dentro de un perío. Es especialista en con un segundo cargador. un abuso deshonesto. dos. 77.) es uno de los sociópatas más famosos en la historia criminal de la Repú- blica Argentina. Fue un asesino en serie que los analistas tiples asesinatos en diferentes lugares. en serie están específicamente motivados por una multiplici- va en ninguno de los aspectos sociológicos necesarios para dad de impulsos psicológicos. contra un colectivo de la línea 67 donde hirió a dos el primer año del polimodal conmocionó al país. 29. Ha pasado a la historia por dio. Fue sea por asesinato durante la relación sexual y/o mutilar a arrestada en 1610 y subsecuentemente acusada de tortu- los órganos sexuales o las zonas de la víctima el cuerpo. Arg. tos. Recordar que vícti- sentimientos de inadaptabilidad. en que este par de asesinos minación de la ropa del cuerpo. parafilia que se caracteriza porque la excitación o belleza. formas de parafilia (1. Los crímenes que cometen suelen común en todas las de las víctimas del delincuente (confi- otorgarles una sensación de potencia y frecuentemente le gura un patrón). Ya varios siglos antes. ma. por placer erótico. fue.1 Algunos antecedentes psicopatológicos cuerpo en diferentes posiciones eróticas o con la inserción de objetos en los orificios corporales. los asesinos en serie suelen tener una motivación sexual por lo tanto. 45. 21. el delincuente satisface su erotismo matando a la haber sido acusada y condenada de ser responsable de victima. a veces prolongado. Algunos sostienen la opinión de que aquellos que no son capaces de controlar sus impulsos homicidas son más fáciles de atrapar. 66. Por lo general. 41. Dijimos mente sólo por la emoción de destruir cosas. tamente sádicos y adictos a matar. la acosa o realiza otras conductas depre- actos de piromanía. 67. sino aquella que “encaja” en el Algunas veces debido a las humillaciones y los traumas patrón del victimario. 68. 57. Los asesinos en serie suelen tener impulsos extremada. un vehículo para el control. Gilles de Rais. 46. dir). 3. es decir. son frecuentemente diag. la tortura se convierte en una nos que eufemísticamente son renombrados en la actualidad herramienta para degradar. J. mutilación de la víctima puede incluir la evisceración y/o En ambos ejemplos. 42. en el siglo XV. XXII: 175 . inutilidad y minusvalía. una serie de crímenes motivados por su obsesión por la phonophilia. La condesa Elizabeth Báthory (1560-1614). también están descriptas (41. sinos seriales de hoy en día. toda vez que es factible encon.187 . Gilles de Rais Elizabeth Báthory lación de la víctima y también de la necesidad de matarla lentamente tras un tiempo. Una vez que el delincuente ha encontrado una víctima mente sádicos. ésta debe tener algo que el delin- Con frecuencia se observa que estos sujetos presentan cuente encuentra sexualmente atractiva. 45. 38. 39. y difieren de los ase- A veces incluye actividades sexuales tales como la eli. 5. o reivindicación de su estado que un delincuente “deja pasar” porque no cumplen con de frustración histórica. 32. VERTEX Rev. secues- (puede presentar períodos de acalmia solo para luego reinci. 54. 44. de esta manera. 58. La rar y matar más de 600 jovencitas. El asesinato lujurioso es sinónimo del término eroto. tró. ma no es cualquier persona. 2011.178 Romi. Las fantasías pueden ser alimentadas por la violencia y El elemento de fantasía en el desarrollo de los asesinos facilitado en algunos casos por el alcohol u otras sustancias. térmi. violó y asesinó al menos un centenar de muchachos. Estos sujetos anulan la capacidad de sentir empatía por el El propósito de la fantasía es el control total de la vícti- sufrimiento de otros. venganza. cuente elige a una víctima. A menudo fanta. 71. Desde niños pueden tener antecedentes de ideal a sus necesidades. someter y asesinar. Puede haber muchas víctimas potenciales sirven de revancha. Por lo general. existen referencias Muchos expertos han afirmado que una vez que el ase. se vuelve cada vez más violento mientras lucha (20. antes de actuar su fantasía criminal sobre ella. 76). históricas de asesinos múltiples. Por ejemplo. Estos delincuentes han hecho una conexión entre el trar una correlación entre los abusos en su infancia y los asesinato y la satisfacción sexual. sexual o psicológicamente. c. hacen uso de una “lujuria erótica” y de la tortura. posando y sosteniendo el eran ricos y poderosos. que le han valido el sobrenombre de “La Condesa gratificación sexual depende de la muerte de un ser humano. mientras que un asalto sexual puede ser utilizado como nosticados precozmente como psicópatas o sociópatas. Cuando este tipo de delin- crímenes que cometen. 65. De Rais y Báthory fueron supues- despedazamiento de los órganos genitales. sus necesidades psicopatológicas básicas. El famoso “peti. 40. las fantasías pueden implicar una o varias sean en la infancia y/o la adolescencia con cometer asesina. ma. La antropofagia (el con- La mayoría de los asesinos en serie tienen antecedentes sumo humano de la sangre y/o la carne) y la necrofilia (la de afecciones mentales. Esta característica atractiva podría ser sufridos en la infancia. 72). con elementos o formas muy específicos Estos tipos de conductas delictivas no son de reciente apari- que después aparecen en sus crímenes reales. por cumplirlas creando un ciclo repetitivo. sino serial comienza con sus actos delictivos no puede parar uno de los hombres más ricos en Francia. más poderosas de su país. para obtener placer sexual por muti. de Psiquiat. y también con que las fantasías son un componente clave en los asesinatos crueldad hacia los animales (“zoo-sadismo”). aristócrata húngara. 53). 56. 36. con un homici. ción desde el siglo XX. Tampoco es cierto que estas conductas delictivas sean necesariamente producto de una historia de pobreza fami- liar o promiscuidad social. 14. Sueñan despiertos de manera compulsiva con dominar. dadoras. Se sabe que. 60. realización de de actos sexuales en un ser humano muerto) ron víctimas de abusos durante su infancia. humillar y someter a la vícti- por psicólogos como trastornos antisocial de la personalidad. Si no puede cumplir dichas fantasías en for- so orejudo” (luego veremos) es un ejemplo paradigmático ma completa. en serie es extremadamente importante. perteneciente a una de las familias cer erótico. fue una De manera tal que el asesino serial sexual complace su pla. por lo general de tinte parafílico. frecuentemente. Vol. comienzan con incendios invariable. Sangrienta” y tiene el Record Guinness de la mujer que Normalmente este tipo de delincuencia se manifiesta ya más ha asesinado en la historia de la humanidad. 4. ya sea física. que es hacerle daño confesó haber dado muerte a seis personas. A. y mantienen inalterados durante la secuencia delictiva. Un retrato robot de lo que pudo Joseph Vacher Algunos asesinos en serie se esfuerzan por hacer sus crí- haber sido el rostro de Jack “El menes difíciles de descubrir. Asesinos organizados: usualmente son poseedores de sinatos cometidos por una sola persona en la historia. Son el tipo de persona que cuando son capturados. Por lo común. involucran a otras personas en su planificación. en aquel momento. de maneras que pueden: matar a su víctima o provocarle sufri- El popular asesino anónimo “Jack el Destripador” despeda- miento. Arg. Suelen denominarse “homicidas perversos o desal- mados” (trastorno antisocial de la personalidad). debido a su comparación con el más famoso Jack ocupación eran tal que. y muchas veces se enorgullecen de sus acciones. muy a menudo hasta esposa e hijos. probablemente actual. de Psiquiat. considerando que morían por causas naturales. 77. XXII: 175 . que permite elaborar un perfil psicológico del asesino (81). como hacerle daño físico a un ser querido o amado. lo ble clan de ladrones). un acordeón y un sencillo sombre- ro blanco de piel de conejo hecho a mano. Fue ejecutado en Francia en 1898 después de confesar el asesinato y mutila- ción de 11 mujeres y niños (46. Estos crímenes lograron obtener enorme atención de la Estos tipos de asesinos. y generalmente conocen bien la superpotencia económica más importante del mundo. posee el registro de más ase. matándolas en un lugar y deshacién- dose de ellas en otro. 2011. le permitía simular las muertes de sus el destripador de Londres de 1888. pueden tardar años en separar a su objetivo de su Krafft-Ebing registra el caso de un asesino serial ocurrido obstáculo. fue uno de los asesinos en serie más prolí. tiene amigos y amantes. ciencia forense que los habilita para cubrir sus huellas. se ensaña con su objetivo inicial. tienen un alto grado de control prensa debido a Londres. consigue su objetivo. Así. 3. que plani- fican sus crímenes muy metódicamente por lo cual pueden tardar cierto tiempo en realizar un asesinato. Richard von A veces. Finalmente. Ellos siguen escrupulosamente sus crímenes en los medios de comunicación. este tipo de persona busca Thug Behram entre su pasado a personas que formaron parte de su vida y Richard von Krafft-Ebing con su que la marcaron de alguna manera. después de ganar su confianza. eran su cara cicatrizada. que en hindú significa sinos seriales dentro de dos tipos diferentes: organizados y pañuelo) usadas para su culto. Vol. A veces se le ha llamado “el destripador en su celda de la prisión de Wakefield. De esta manera.187 . acusado de matar a 218 de sus pacientes entre 1971 y Joseph Vacher (1869-1898) fue un asesino en serie fran- 1998. seis). Shipman fue encontrado colgado mo de 11 personas. por fin. ficos. un coeficiente intelectual superior a la media (105 en ade- lante). El asesino organizado es habitualmente muy sociable. como por ejemplo falsificando Destripador” notas de suicidio. secuestran a las víctimas. son descritos por los conocidos como “un tipo agradable e inofensivo”. Es conocido por ser uno de los peores asesinos en serie cés al que se le hizo acusaciones por el asesinato de un míni- de la historia moderna. Sus señas de identidad víctimas. Pudo haber matado hasta 931 víctimas entre 1790 y 1840 El FBI. Algunas reflexiones criminológicas y psicopatológicas sobre los crímenes seriales 179 Thug Behram (1765-1840) del culto thuggee en India (temi. si hay personas extrañas en medio de su objetivo. para encu- brirse. Es el caso de Harold Shipman (old Frede- rick o “Fred” Shipman) (1946-2004) fue un médico británi- co. 81). A veces. Una vez realizado este propósito se acercan de forma alrededor del año 1870.2 Manifestaciones del accionar del asesino serial Estos criminales suelen tener un especial comporta. como mínimo cuatro. tal como enterrar el cuerpo o cargarlo hasta un río para hun- dirlo. las estudian y llegan a crear toda una cantidad de circunstancias para volverlas en contra de su objetivo. un italiano llamado Eusebius Pie- pasiva y con muchas mentiras y engaños a la persona de su ydagnelle quien tenía una obsesión sexual con la sangre y pasado. Francisco García Escalero Harold Shipman miento (ritual) que le son particularmente característicos VERTEX Rev. En su famoso libro “Psicopatías Sexuales”. como si fuesen grandiosos proyectos. era el centro de la sobre la escena del crimen. zó varias prostitutas en Londres en 1888 (el número exacto de a su entorno ya sea familia directa del objetivo o ser querido víctimas se desconoce. por ahorcamiento. Actúan engañando de esposa Marie Luise muchas maneras y. A veces reali- zan sus asesinatos por despechos o trastornos y. Su posición social y francés”. ha categorizado a los ase- con las ropas ceremoniales (o rumal. Behram fue ejecutado en 1840 desorganizados. sin mucha precisión. algunos asesinos declina de ser organizado a desorganizado. timas no eran prostitutas. de Psiquiat. si bien le que ellos se deshacen de cierto tipo de personas indeseables fue aplicada la eximente de responsabilidad penal por ena. por delega- jenación mental. con pocos madre. su propio cuerpo. Vol. necrofilia. 49. mientras otros pueden estar prin- los asesinatos eran necesarios para prevenir un sismo en cipalmente motivados por los actos de tortura y abuso de California. C. Mató dos mujeres que le recordaban a su mo. su odio hacia las mujeres (misoginia). a la vez que Uno de los casos recientes más conocidos que encajan no dejaba de tener pláticas consigo mismo con una voz en con este perfil es el de Francisco García Escalero: (1954-) falsete. cometen sus crímenes impulsivamente. Usualmente existe un fuerte VERTEX Rev. 2011. creen que sus actos están justificados cada vez declaró probados los asesinatos de 11 personas.). una vez que la víctima madre difunta. Se le observan notorias alteraciones men- tales. el desorganizado matará a alguien cuando quiera que la oportunidad surja. que practicaba la necrofilia y B. pueden considerarse las siguientes cate. Mientras que el asesino organizado saldrá específicamen- te a cazar a la víctima. disfrutan pueden diferir. El comportamiento de los integrantes de su familia. Curiosamente. (prostitutas o miembros de cierto grupo étnico). están rela. necrofilia. él podía preservar el alma de su madre en esté muerta (por ejemplo. Pueden ser asesinos: sexuales. pero confor- me su compulsión se sale de control. Asesinó por lo menos Un número significante de asesinos seriales muestran a 4 mujeres cuando fue detenido en 2001 en Washington. ción mental por el resto de su vida. canibalis. inyección letal en 2002). 82). A menudo son personas no sociables. dejándolo en el mismo lugar en que encontró a la víctima. Usualmente llevan a cabo ataques “sorpresa”.187 . Complementan cuidado- sa y metódicamente los asesinatos al principio. en que sus motivaciones que por lo general no son gorías diferentes. suelen denominárselos como “el asesino psicótico”. las víc- cionados con los métodos del accionar de los asesinos. a la sociedad. Los asesinos apostólicos difieren de otros tipos de asesinos zar ese accionar. asaltan. Herbert Mullin (1947-) masacró a 13 per. mutilación. J. Algunos pueden deleitarse con ción mental. 77. según sus homicidios continúan. sino los clientes de estas. y típicamente ejecutarán al comer los cadáveres de mujeres que se asemejaban a su rituales que creen necesarios hacer. mo. Fue una asesina en serie condenada a muerte por el estado de Florida en 1992 que admitió haber 3. etc. contadas veces se Herbert Mullin Ed Gein molestará en deshacerse del cuerpo. seriales. afirmó. Placer: este tipo de homicida asesina por el sim- A. 30. en cuanto a los motivos que pueden movili. Algunos asesinos sufren de personalidad múltiple (tras- torno de identidad disociada) lo que los lleva a cometer asesinatos tanto organizados como desorganizados. 13. Después de su arresto fue emplazado a una institu- conocido como “el matamendigos” o el “asesino de men. en el caso de Wuornos. Aun- que varios psicólogos han citado a la personalidad múltiple Gary Ridgway Aileen Carol Wuornos como una de las mayores causas de asesinatos. al concurrir en él (según los psiquiatras ción de una autoridad divina o mística. Por esta razón resultó absuelto de sus Gary Ridgway (1949-) es un hombre de apariencia delitos pero fue internado en el psiquiátrico penitenciario humilde cuyo aberrante comportamiento sexual nace por de Alicante hasta la actualidad. Por tal razón fue declarado inimputable. y pueden tener un historial de problemas mentales encontraba en proceso de preparar el segundo cuerpo para y ser referidos por sus conocidos como excéntricos o hasta consumirlo. También usó la carne de cadáveres exhumados “un poco extraño”. la víctima mientras está viva. En 1996. Edward Theodore Gein (Ed Gein) (1906-1984) alegó que do a sus víctimas sin previo aviso. Tienen poca consciencia sobre sus críme.3. etc. la violaron (o intentaron hacerlo) mientras trabajaba Los patrones organizado y desorganizado. XXII: 175 . para dar forma. haciéndole un favor forenses) un proceso esquizofrénico asociado a alcoholis. ciertos aspectos de los dos tipos mencionados. c.180 Romi. 70. comiéndose a una y siendo arrestado mientras se amigos. dejan de dominarse volviéndose descuidados e impulsivos. está compro- bado que solo la minoría de los asesinos seriales sufren este Aileen Carol Wuornos (1956 y murió bajo los efecto de la trauma (3. especialmente a él y su padre. a un “traje de mujer” para sí mismo y de nes y puede que bloqueen los recuerdos de sus asesinatos. Causas o motivaciones para asesinar matado a siete hombres en incidentes separados. B. Asesinos desorganizados: estos sujetos presentan un cociente intelectual entre 80 y 95. todos ellos. la Audiencia Provincial de Madrid apostólicos. aunque las Ese odio fue influido por su madre al ser quién maltrataba a características de un tipo dominan. esta manera poder “convertirse” en su madre. Proféticos o iluminados: son llamados también asesinos el canibalismo. Psicóticos: contrario a lo que se suele suponer son ple placer de hacerlo. digos” es un asesino en serie. aunque las características que ellos muy pocos los asesinos seriales exculpados por enajena. Arg. como prostituta. la “búsqueda” de perseguir y encontrar una víctima más sonas después de “oír unas voces” que le dijeron que que cualquier otra cosa. Ahora bien. 46. 81. no beba ni consuma drogas y si lo ha hecho. podría 2. En lugar de eso. más inteligente. La violación de las víctimas del asesino motiva. del asesino motivado por emoción es sentir el terror de sus Es sospechoso de matar a más de 60 víctimas durante su victimas antes que mueren. parece ser un asesino psicó- muchas características de asesino organizado: acechaba a sus tico y a la vez profético. Actos sexua. Beneficio secundario o lucro: la mayoría de los crimi. Por ejemplo. de Psiquiat. es común que no fume. Marcel André Henri Petiot Félix (doctor Marcel la emoción que siente mientras su víctima muere. al perjudicado rápidamente. miembro de la resistencia francesa y atraía con engaños a cer sexual. Este asesino es el que clasificarse como asesino serial. 22. en lugar de oleada de excitación que no es necesariamente sexual. que no reacciona frente a la violencia. Se hacía pasar como un tortura y mutila sus víctimas. existe describen una variada forma de expresión: una delgada línea que separa a ambos tipos de asesinos. Suele ser mojigato y condena la obscenidad la vulgaridad y las palabras soeces. pero afirma y a menudo se satisfacen en prácticas que están vinculadas no recordar nada de lo que pasó aquella noche. La vícti. Algunas reflexiones criminológicas y psicopatológicas sobre los crímenes seriales 181 rasgo sexual en los crímenes. Esta vez se trataba de un joven negro al poder sobre su víctima. vida. Seguía el mismo modus operandi: primero el flirteo pero difieren de los asesinos hedonistas en que la violación ofreciendo dinero a cambio de sexo. haciéndoles creer que él podía se encuentran con evidencia de tortura y a veces faltando par. pocos pueden negar que un hombre deseoso de matar a Un ejemplo paradigmático de esta motivación fue el tanta gente. La conducta delictiva víctimas después de la muerte. suele ser fácilmente des- mínimo de 900 años. y pasar a la histo- les (tales como los asesinos a sueldo). no son clasificados ria como el criminal más importante (vanidad delincuen- VERTEX Rev. hipobúlico. es por Esta mezcla de delincuente organizado y desorganiza.187 . Las víctimas de este tipo de asesino opulentos judíos a su casa. cartado como sospechoso por su historia de persona pasiva nado a golpes por un recluso. pero algunos asesinos obtienen una de lucro o algún tipo de ganancia económica. asesinos de este tipo abusan sexualmente de sus víctimas. siendo E. tímido. pensando Algunos asesinos en serie. 67. estudioso. El objetivo París tras la Segunda Guerra Mundial. las mutilaba y conservaba algunas partes como recuerdos. luego les ofrecía bebi. Un año después común. Muchos de eso. se sienten increíblemente impotentes siguiente encima de un cuerpo ensangrentado. pero también daba muestras de ser un criminal desorganizado: realizaba actos sexuales con sus 4. los tes del cuerpo. les engañaba para llevárselos a su apartamento con voces que le ordenaban que limpiara las calles de prostitutas la promesa de dinero y favores y después de la muerte ocultaba (2. Son motivados por lujuria y pla. toda vez que afirmó que escuchaba víctimas. Vol. se han burlado de él. año en que fue decapitado) fue un médico ma tiene que estar consciente durante el ataque para que el francés y asesino en serie condenado por múltiples asesinatos asesino pueda recibir el máximo placer posible. Es particularmente propenso a delinquir cuando ha sufrido una perdida en su autoestima. ha sido rechazado sexualmente o han cuestionado su masculinidad. de maletas con ropas y joyería. matar a su víctima se quedaba abrazando el cadáver. Se estarlo por una compulsión psicopatológica. 1. XXII: 175 . El asesino motivado por emoción. Petiot) (1897-1946. El asesino motivado por lujuria. pero murió en la cárcel en 1994 asesi. ordenado. carse en actos de necrofilia o canibalismo. hacerlos salir clandestinamente del país. Este asesino. aun cuando puede que no sea como asesinos seriales. Dahmer se despertó al día maltratados de niños. 70. lo general un varón introspectivo. Poder y dominio o control: este es el asesino serial más diagnosticada una personalidad peligrosa. Dahmer comienza a matar siempre que tenía oca. agradable. Aun así. matando a 63 personas do por lujuria es común. A pesar de eso. Después de ción sobre el martirizado. Arg. reservado. Aunque la principal motivación de Petiot era material. 2011. te y desembocó a su primer análisis psicológico. el en la habitación adornado con los huesos. otros pueden asesinar antes de que fuera finalmente atrapado. nales que cometen asesinatos múltiples por fines materia. Después a las formas de abuso que sufrieron ellos mismos. puede que tengan característi- en cómo conservar las cabezas y formar una especie de altar cas de más de uno de los tipos mencionados. 26. de buenos modales. 25. consumía su carne y sangre. pulcro. simplemente por adquirir unas pocas docenas asesino serial Jeffrey Lionel Dahmer (1960-1994). Este asesino mata por Por ejemplo. meticuloso. Quiere ser notorio antes que ignorado. sin amigos. En sep. Dahmer mostraba asesino británico Peter Sutcliffe. 81). Tales asesinos algunas veces fueron que ofreció una bebida dopada. las pruebas de los crímenes. Operaba en la Francia ocupada por los nazis. tranquilo. casi como rutina y después gratifi. Su principal objetivo para matar es obtener y ejercer empezó a matar. sivo y psicópata. su egocentrismo y su Jeffrey L. Compensa con el acto delictivo esta situación de min- usvalía recuperando su narcisismo. sión. tras el descubrimiento de los restos de 26 personas en su casa de les no ocurren después que la víctima muere. asesinaba y robaba sus pertenencias. porque están motivados por el afán inmediatamente obvio. Dahmer Marcel Petiot Peter Sutcliffe vanidad hasta estar convencido de su poder al llevar acabo sus delitos y escapar de las investigaciones policiales por ser D. 77. no es motivada por lujuria. no es un adicto. El asesino serial sexual que habitualmente se observa. sino por otra forma de domina- da con somnífero y finalmente los estrangulaba. 66. como ya vimos. distante do es lo que se denomina un asesino 'mixto'. no fuera un asesino compul- tiembre de 1986 es arrestado por exhibicionismo indecen. solitario en sus deci- llamado “El Carnicero de Milwaukee” fue sentenciado a un siones. 11. en el pabellón de ce de responsabilidad penal sólo cuando carece de juicio moral. siendo uno de los mayores modalidad sexual habitual. 46. siete intentos de asesinato y el incendio de solo no cometería el hecho si hubiera alguien que lo viera. Esteves y Domingo Cabred.187 . Uno En los EE. que hemos estu.UU. no tiene piedad por sus víctimas ni está preocupado por las connotaciones morales de sus actos a los que alude sin Otro ejemplo que hemos tenido en la Argentina fue mayor resonancia afectiva. presenta una asoló su país con sólo 16 años. Godino Por lo general luego del hecho no tiene remordimientos. 81). menes médicos elaborados por los médicos forenses de la Lo que si es frecuente es hallarlos en la literatura y la época. Lo trasladaron entonces a la Penitencia- desarrolla en 1869 en New Hamsphire en el caso Estado/Pike ría Nacional de la calle Las Heras. estrangulan. ocurrida en Ushuaia el inasequible. Alemania. Obviamente este tratamiento ca no es tan frecuente como se piensa. 62. en 1923 se le por Isaac Ray y el Juez Charles Doe.). sin Entre ellos. pero se sabe que un pedófilo que degollaba luego a sus víctimas para utilizar su había sido maltratado y. cuente que sea un psicótico. que quedó como popular: ¿habría sucumbido la persona a ese En 1927 los médicos del penal le hicieron una cirugía impulso de tener un policía al lado? estética en las orejas.” De su vida miento llevado al máximo de crueldad. tancia. una persona care. violencia. Tampoco es habitual radical no sirvió de nada. 39.182 Romi. Su inteligencia le permite pla- near detalladamente el delito con mucha anticipación para luego poder evitar con éxito las investigaciones policiales. mente. Alejandro Negri y Amador Lucero y los doc- bibliografía. el La humillación de la víctima y el causarle dolor se cons- asesino de Düsseldorf. poder. Peter Kürten Cayetano S. leer y hacer comentarios a los nueve años realiza su primer crimen cuando impidió a personas sobre las noticias que se refieren a su accionar volver a bordo a un compañerito que se cayó de una balsa (antes de ser capturado) manifestando opiniones punitivas mientras se estaban bañando. Murió sin confesar remordimientos. Tras una fachada distante. hay que citar también a aquellos que comen visitas y sin cartas. se transforma adquiere la seguridad que le falta y el impulso sexual asume el control de sus acciones. parte de la carne de sus víctimas o que beben su sangre. VERTEX Rev. ya que conoce la A principios del siglo XX fue responsable de la muerte naturaleza y la calidad de sus actos y sabe que son malos. de Psiquiat. Vol. XXII: 175 . 38. siete edificios. Apenas alguna anécdota como la Se trata de individuos que suman a la tendencia homicida siguiente: en 1933. 37. En una primera ins- go o posibilidad de ser apresado. Otro se movía en silla de ruedas. 73. De ahí que los homicidas suplan esta insatisfacción Las circunstancias de su muerte. 2011. consiguió detonar la furia de los presos un auténtico interés sexual sustitutivo de la finalidad sexual porque mató al gato mascota del penal arrojándolo junto adecuada. Esta prueba se basa en una fórmula Después intentó huir. 8. sin amigos. 23. maldad (teoría lombrosiana). sociópatas en la historia Argentina. donde se hizo una pregunta trasladó al Penal de Ushuaia (Cárcel del Fin del Mundo). o un insano. 33. Cayetano Santos Godino. Allí se citan ejemplos temibles de asesinos tores José A. 59. (verdadero sadismo) (6. extremadamente peligroso para quienes lo rodean. No de cuatro niños. existe una profunda agresi- vidad que no puede expresar. sexo. decapitan. so orejudo (1896-1944). c. aso. Santos Godino fue declarado irresponsable y se lo De acuerdo con la “Regla de M’Naghten”. violentado sexual- sangre en prácticas mágicas y luego quemar sus cadáveres. Casos célebres como el de Peter Kürten (1883-1931). 77. la del “impulso irresistible”. fue un asesino en serie sádico que diado con mayor precisión que es aquel que. 34. o mutilan a sus “Es un imbécil o un degenerado hereditario. 79. 15. donde atacó a dos pacientes. ya que su sexualidad es deficitaria o permanece insa. el delincuente serial. (dinero. 61. se concluye que sádicos que degüellan. más conocido por su apodo Peti- De manera tal que. etc. Finalmente. Murió guillotinado en Colonia. veinte días en salir del hospital. Arg. En general lo que se observa es que el delincuente sádico ciando a su sadismo supervivencias de una sexualidad digestiva usa la violencia como medio para conseguir lo que quiere (mezcla de los instintos de nutrición y reproducción). recluyó en el Hospicio de las Mercedes. de recluso se sabe poco. alienados delincuentes. J. 52. 19. con los leños al fuego. Sobrellevó los largos días de la cárcel. 27. te su carrera delictiva torturando animales en la infancia y 43. cial). Es por ello que suele hablar. Imagina escenas que luego interpreta en sus agresiones. porque creían que allí radicaba su La observación de criminales seriales con motivación sádi. Dres. víctimas con más o menos ciega impulsividad o con un refina. y numerosas tentativas de asesinatos. perverso instintivo. había comenzado sádicamen. Tras ser detenido confesó cuatro homicidios sino que tampoco lo harían si pensara que corre algún ries. con frecuencia. que fue juzgado por nueve crímenes tituye en el componente integral de su satisfacción sexual y que confesó muchos más. Se pre- Francia Gilles de Rais (que ya hemos descripto) que pasó de sume que murió a causa de una hemorragia interna causada valeroso guerrero y prodigo hacedor de conventos e iglesias a por un proceso ulceroso gastroduodenal. encontrar insanos (alienados o enajenados de larga data) entre En 1936 pidió la libertad y se la negaron: de los dictá- los seriales. En el momento del crimen se excita mucho. Fue luego agravando sus crí- muy fuertes sobre lo que se debería hacer con el asesino menes al ver que no llegaba al orgasmo con actos de menor cuando lo detengan. como ya hemos visto. hemos observado que es infre. le pegaron tanto que tardó más de tisfecha. añadieron a la prueba de responsabilidad penal estaba inválido en una cama. como parece ser el célebre caso del Mariscal de 15 de noviembre de 1944 siguen siendo nebulosas. juego que realimenta su placer criminal. quemar. En la actualidad surge la denominación de abuso sexual copático siente un placer especial en seducir a sus victimas que está representado por cuatro figuras que se contemplan para atraerlas hacia sí. Por otra parte.. Algunas reflexiones criminológicas y psicopatológicas sobre los crímenes seriales 183 5. 75). está ta psicojurídico. el abuso sexual agravado (some- Posteriormente se lanza a la captura de la presa a través de timiento) y el abuso sexual con acceso carnal. to. XXII: 175 . Existe una variedad de conductas eróticas. golpear. 57. a propósito de la tarea peri. Sus sueños diurnos de destrucción y muerte rior fueron modificadas. El asfixiar. El abuso sexual agravado etc. 120 surge: el abuso sexual por aprovechamiento de la inma- El asesinato propiamente dicho es comparado al clímax durez sexual. el placer que con. En el artículo 119 figuran dad lograr así cierta intimidad. cometer perturbados sexuales (disfuncionales y/o parafílicos Una vez configuradas las parafilias (más de seis meses de o desviados) pero. un masoquista puede ser guardar algo de la víctima que le rememore el acto. es deseable que le sociedad le ofrez- tancias ambientales condicionantes o desencadenantes. deben ser prevenidas. tratadas y desde lue- No se puede estudiar y comprender los delitos sexuales go. 59. 47. En el artículo crear temor en ésta. herir. por lo tanto. el Código Penal vigente. que en su contenido. la mayoría de las personas. No es tan infrecuente la necrofilia un parafílico y puede ser o no un delincuente. el abuso deshonesto. en el Cuerpo Médico Forense de da en el código como delictiva antes de su ejecución. Si bien no existe discusión sobre que las conductas cial que se nos ha encomendado como médico forense (43. conductas que tal vez. el fetichismo). 2011. La idea criminal se va tornando insistente por lo que Así tenemos que. La criminodinamia ciones sexuales por sí mismas. que les resulta impres- personal cindible para su estimulación sexual y que para la mayoría de las personas resulta repulsivo o cuando menos incom- Las reflexiones que verteremos en este trabajo son el prensible. 73. para 46. agresor sexual la conducta delictiva. no surge el mismo sino se parte de un mínimo de conocimiento sobre lo que acuerdo sobre las conductas eróticas en las que no se significa la sexualidad en la conducta de cada individuo. restringida su libertad de encuentro erótico con otro. tres: el abuso sexual simple. 53. no es un hecho habitual o común dentro de la periodo de acalmia. posterior a la muerte como forma de obtener ese cuerpo La imagen del sexópata agresivo y compulsivo. que generan en el rrente de renovado deseo de cometer un nuevo hecho (31. en los artículos 119 y 120 del CPA. o ser equivalentes a un orgasmo. acompañado de un estado de lasitud que puede no matan a sus víctimas. un proxeneta puede de recrear de esta manera la escena con posterioridad. Comienza así una etapa de seducción. envenenar. el estupro. jurídicas). del código ante- psíquica alterada. no están contempladas como delitos por El asesino serial suele presentar una secuencia psicopa. A manera de ejemplo. un exhibicionista puede lleva suele ser efímero. hace daño a nadie. de Psiquiat. Si supera este momento aparece un impulso recu. 55. razón por la cual el asesino suele ser un delincuente y un parafílico. suicidio. deban ser tratadas sin el consenso del Se observa frecuentemente que estos delitos son come. el inciso 1o del artículo 1 de la Ley comienza una búsqueda imperiosa de la posible víctima de 25. Previo al acto homicida suele Debemos distinguir. Por su perfil psi. 69. trasmitiendo una aparente confiabili. acto erótico. evolución). En el mes de mayo de 1999 se cambió el Código Penal El proceso se suele iniciar cuando el potencial asesino en cuanto a las figuras tipificadas como delitos sexuales. y la manifestación de esa conducta sexual preso de un patrón de conducta que le priva de la rica delictiva está ligada a una biografía personal más las circuns. razón por la cual conductas sexuales delictivas como la vio- ducta externa que aparece como normal de su introspección lación. 59. 60.187 . penas establecidas. etc. insacia- (necrofilia homicida). En tidos por individuos que por su conducta sexual habitual lo particular pensamos que cuando un ser humano tiene pueden ser considerados “normales” desde el punto de vis. resultan de difícil comprensión. pero que no necesariamente configuran un deli- producto de las investigaciones de casos de agresores sexua. 76). ya que para ello ocurriera tal conducta debe estar tipifica- les en los últimos 20 años. tológica en su accionar delictivo. por la de “Delitos contra la marcando la “presa” que coincide con su “patrón interno”. un parafílico y no ser un delincuente. Vol. Algunas reflexiones sobre la experiencia conducta erótico no convencional. ca la posibilidad de tener libre acceso a los diversos enfo- Por supuesto que también estos delitos los pueden ques terapéuticos (42. sujeto portador de las mismas (por ej. Estas figuras reemplazan las antiguas de abuso erótico sexual. debe quedar en claro que estas perturba. empieza a recrear su mundo de fantasías disociando su con. así ser un delincuente y no un parafílico. 70. etc. el desviado sexual ser común la tortura (motivación parafílica sádica). 46. estupro y violación. (parafílico) del delincuente sexual (trasgresor de normas Como ocurre con el orgasmo sexual. 44. violentar y/o asesinar a sus Luego del hecho delictivo el serial suele presentar un víctimas. hay personas que tienen un patrón de 6. solamente disfrutan o gozan con el llegar hasta la depresión y aun a un eventual intento de placer que le determina su conducta sexual delictiva. 51). deshonesto. Pue. la Justicia Nacional Argentina. 70. eróticas que dañan a alguno de los participantes en el 50. se caracterizan por impulsos o fantasías sexua- VERTEX Rev.087 sustituye la rúbrica del Título III del Libro II del CPA acuerdo a sus necesidades fantaseadas hasta que termina “Delitos contra la honestidad”. por lo menos en la inmensa mayoría de ellas. 64. más en su denominación y en las van debilitando progresivamente su contacto con la realidad. 48. integridad sexual”. 60. consideradas como problemas. 74. ble en su necesidad de ultrajar. 63. La mayoría de los agresores sexuales sexualidad. 64. experiencia amorosa. 76). como un período refractario de su delincuencia sexual. Arg. un sádico puede ser como el placer obtenido. de acuerdo a las preferencias homicidas suelen ir asociadas fue incorporado en esta modificación (35. 72. Pueden expresarse nivel internacional fueron el del cineasta italiano Pier Paolo con distinta intensidad y con diferente modalidad (38. circunstancias que pueden llegar hasta los asesinatos de gays. 57. 50. niños. dos por una estructura emocional inestable. 69. a veces generan menor y menos significativa que en las parafilias (41. 76). Las conductas sexuales de algunos homo- sexuales (tal vez debido a la marginación social o a que Una mañana de julio de 1997 fue asesinado en Miami muchos presentan trastornos psíquicos) pueden ser conside. ante la posibilidad de diagnosticar un deli- se observa en los casos de homicidios o lesiones entre to sexual con características parafílicas se debe tener que homosexuales por celos o venganza que en la mayoría de distinguir que: los casos presentan la peculiaridad de ser más violentos y 1. 71. si no transgreden pautas legales. La significación y la intencionalidad de la cuentes. la pareja. 60. No se trata de justificar los comportamientos parafílicos y aún sangrientos que los denominados “pasionales” cometidos menos las psicopatías sexuales. 76. es tienen una estructura psicopática al igual que algunos hete. taxi boy de 17 años Giuseppe Pelosi. El escritor ensayista y antropólogo francés Geor. de 38 años en 2002 y que era un personaje una conducta concreta del individuo. 60. 81). Vol. Dijimos que tanto la homosexualidad como el travestis- mo no constituyen “per se” delitos. En particular tuvimos oportunidad de hacer las conducta constituyen un todo organizado (portador de un pericias psiquiátricas a tres “taxi boys” que fueron con. días después.. VERTEX Rev. 72. Diremos entonces que la conducta sexual delictiva es ta” Lanzetta. La víctima recibió el balazo cuando lo ame- bien por el sufrimiento o la humillación real propia o de nazaban para que les entregara dinero.187 . alma femenina. 57. rosexuales. las perturbaciones sexuales cuantitativas masculino en furia”.184 Romi. 70. sobre todo cuando lidad convencional. se debe ajustar a las homosexuales varones puede verse la pasión más extrema del pautas normativas de convivencia en el respeto por el otro. 72. (tiempo) determinados. J. qué se hará psicosocialmente luego con el delincuente. sino un destino. 45. 64. de Psiquiat. 70. pero ésta. 46. denados a entre 10 y 15 años de prisión por ultimar en su 60. solamente responsable de las formas como las vive. 65. 42. 44. 46. 77. Nadie es responsable de sus tendencias. 46. Cunnanan quien se suicida de un balazo en la boca unos En estos casos la comisión directa de delitos motiva. 68. o disfunciones sexuales si bien pueden tener incidencia en las Los homosexuales prostitutos (por lo general bisexuales). 44. como la que Por lo tanto. les intensas relacionadas con objetos. 65. Lanzetta Existen homosexuales que cometen delitos al igual que los heterosexuales. 45. 57. expresión de su rela- de la noche porteña muy relacionado con la farándula. personas. si se viven en la pri- entre homosexuales juegan como un elemento de máxima vacidad y no perjudican a terceros. departamento de Palermo al relacionista Claudio “la Clo. 45. 64. cuestionada por terceros. es decir que. Esa madrugada. Todo consiste en hacer que el sujeto tome conciencia de (igual que los heterosexuales) para satisfacer sus necesida. 42. 1. de responsabilidad que los que presiden el ejercicio de la sexua- el abuso sexual. Le ción con la víctima en un lugar (espacio) y en una fecha pegaron un tiro en la cabeza y lo dejaron atado a una silla. 69. XXII: 175 . 76). les no presentan signos de alienación mental. 42. la personalidad del individuo que delinque y vindicatoria social” y como reaseguro frente a su virilidad 2. sentido) que se dirige a un fin (41. El individuo que delinque cualquiera sea su forma tiene Los casos de asesinato de homosexuales suelen ser fre. conflictos sociales y conductas delictivas ya que suelen algu. Passolini en una madrugada romana de 1975 en manos del 41. c. 73. 39. cualquier perspectiva que se enfoque el tema de la conduc- Se han observado casos de “homosexuales latentes o ta sexual delictiva. peligrosidad. desde robar y hasta matar cuando no logran sus objetivos. 68. etc. La gravedad de las parafilias depende del grado de Otros casos resonantes de víctimas homosexuales a actuación y del nivel de perturbación. algunos de los llamados “taxi boys”. pero la condenación por el hecho por heterosexuales. una personalidad. En la psicogénesis de la conducta sexual delictiva. o plices armados. ya que el CPA no los tipifica como tales. uno de ellos salió a la calle y volvió con dos cóm. tal es el caso de la corrupción. Según los criminólogos los “celos” de tenerlos. 3. Arg. su mansión por el seductor psicópata serial Andrew Phillips nalidad ser portadores de un estado peligroso predelictual. 50. conjugada con la pulsión mas brutal del cuerpo Por otra parte. nos extorsionar a los homosexuales que abonan sus servicios. por conductas delictivas de algunos individuos. También los homosexuales pueden delinquir 2. es una intolerancia social. que a cualquier delito: matan a otros homosexuales en serie como una actitud “rei. 59. 2011. se plantean dos interrogantes comunes reprimidos” que temen por sus inclinaciones eróticas y. su frecuencia es ejemplo. 59. ges Bataille (1897-1962) dijo: “En los crímenes amorosos entre al igual que la sexualidad convencional. 64. el diseñador de modas Gianni Versace en las escalinatas de radas socialmente peligrosas o por la estructura de su perso. que debe vivir su sexualidad parafílica con los mismos criterios des y/o apetencias sexuales. por lo tanto no debe considerarse al homosexual o al transvestista como delincuentes por el solo Claudio “la Clota” Gianni Versace Pier Paolo Passolini hecho de ser tales. Una mención especial debemos hacer con referencia a la problemática social en que se pueden encontrar involu- crados los homosexuales y/o travestistas. el exhibicionismo. La parafilia no es una elección. 65. Lanzetta había llegado a su departamento De la observación en el CMF como perito médico psi- con su amigo “Guga” Pereyra y otros dos hombres. En un quiatra he visto que el 80 al 90% de los delincuentes sexua- momento. en ta o aparece con visos de adecuación al medio social. 42. 57. Vol. Sexología y Praxis 1996. 2a ed. Manual de Medicina Legal. Achaval A. haciendo una analogía con la forma delirante que ce lo que realidad y el valor antijurídico de su conducta. 72). Bogotá. el por el hecho de tenerlos. res sexuales genera en los especialistas mucha frustración. presen. Buenos Aires. 1979. 1986. no están contempladas como delitos por el Código Penal Por último. La parafilia no El grupo minoritario (10 al 20%) está compuesto por es una elección. inc. pero la condenación no se manifiestan explícitamente si no se los explora y. Nadie es responsable de sus tendencias. 1988. habitual su capacidad de comprensión y la voluntad de eje- De ellos. les no se le detectan groseros trastornos psicopatológicos La primera suele estar conservada en todos los trastor- de la personalidad y su conducta sexual aparente. 4. Abraham S. es discurso habitual del paciente que presenta aparentes visos una intolerancia. VERTEX Rev. 69. se observa una ocasionales cuadros psicóticos. si no transgreden pautas legales. 2011. American Psychiatric Association. 6. Implicancias psiquiátrico forenses. 1984. Bruno A. sino un destino. 2 (4): 233-254. Ed. Passini W. Desde cualquier perspectiva que se enfoque el tema de atento a las características psicopatológicas de estos sujetos. Todo consiste en hacer que el sujeto tome de mantener un juicio de realidad en el contexto social. Buenos Aires. sexuales es alta. 46. 5. Ello ca sexológica correcta sobre un delincuente sexual. 44. Manual Moderno. es decir. 1995. cución (art. Ed. Bar. Abeledo-Perrot. pero ésta. se debe ajustar a las pautas nor- de características psicóticas alienantes en su gran mayoría mativas de convivencia en el respeto por el otro. único que hacen los tóxicos es aflorar la patología de base. la denominamos “parafrenia por lo tanto en la mayor parte de las ocasiones el sujeto cono- sexual”. es lo demencias con trastornos orgánicos de la personalidad y que llamamos “parafrenia sexual”. Ed. Buenos Aires. jurídicamente inimputables. Breviario criterios celona. Ed. 1980. y situación del conocimiento bajo la influencia de sustancias esto es de capital importancia para comprender el accionar tóxicas preferentemente el alcohol y drogas. en este no amerita justificar que no se deba intentar todo tipo de caso delincuente serial. que se asocia al que delinque y 2) qué se hará psicosocialmente con él luego descreimiento social. 1980 3. Alzate H. 64. valorando como ya es imputables. 9. sociales y el periodismo ■ Referencias bibliográficas 1. Medicina Legal. Temis. psicopáticas y/o antisociales con o sin perturbaciones sexua. buscando siempre su significación sexuales (disfuncionales y/o parafílicos o desviados) pero (sentido) relacionando la vida del sujeto y las situaciones debe quedar en claro que estas perturbaciones sexuales por concretas en que dicha conducta se manifiesta dentro de sí mismas. Introducción a la Sexología Médica. Tórtora G. 70.187 . 59. Masson. conciencia de que debe vivir su sexualidad parafílica con los El resto de éste grupo (el otro 70%) está compuesto por mismos criterios de responsabilidad que los que presiden el individuos con trastornos de la personalidad con conductas ejercicio de la sexualidad convencional. sobre la eficacia de los tratamientos de su procesamiento. do-Perrot. Hammurabi. 34. En general lo delictivo del agresor sexual. DSM-IV. al igual que la individuos que presentan graves problemas de personalidad sexualidad convencional. dijimos. 45. Ed. es solamente les manifiestas (disfunciones y/o parafilias o desviaciones). Arg. 1988. Sexualidad Humana. Sexología Integral. 1o CP). 2. por lo menos en la inmensa mayoría de ellas. responsable de las formas como las vive. México. diagnósticos. Revista de Psiquiatría Forense. son jurídicamente con la personalidad del delincuente. Conclusiones tener en cuenta que la conducta delictiva sexual debe estu- diarse en función de la personalidad del individuo y su Los delitos sexuales los pueden cometer perturbados contexto socio-cultural. Algunas reflexiones criminológicas y psicopatológicas sobre los crímenes seriales 185 hasta que se demuestre lo contrario. sobre todo por la observación cotidiana La valoración medico-legal de los delitos de origen de casos de reincidencia de los que se hace eco los medios sexual supone poner en relación el tipo de delito cometido. XXII: 175 . Buenos Aires. que se intentan. Abele. La posibilidad de reincidencia en los delincuentes De manera tal que. 60. Achaval A. Delito de Violación. se debe 9. 8. 65. Cabello V. se observa en algunos psicóticos crónicos en que. Alvarez Gayou JL. cología actual. López Libreros. 68. de Psiquiat. El mayor o menor éxito que se logre en dicho inten- to dependerá de innumerables factores y para ello. A esta disociación. Las psicopatías. nos psicosexuales salvo el caso de algunos oligofrénicos. Buenos Aires. su ambiente. Bonnet EPF. a pesar de los intentos rehabilitatorios. 50. Su revisión conceptual. debemos partir de la realización de recurso terapéutico con los que cuenta la medicina y la psi- una buena semiología de la conducta delictiva (41. alrededor del 30% de los delincuentes sexua. la conducta sexual delictiva se plantean dos interrogantes el aleatorio logro de rehabilitación que se suele obtener y el comunes a cualquier delito: 1) la personalidad del individuo escepticismo que despierta en los colegas. existe una No se trata de justificar los comportamientos parafílicos bipolaridad entre los núcleos delirantes encapsulados que y aún menos las psicopatías sexuales. debemos recordar que trabajar con ofenso- vigente. para poder realizar una pericia médi. También debe valorarse la disociación conductual entre la vida privada y la pública. 7. Grijalbo. Psiquiatría Forense en el Derecho Penal. “Cuadernos de torial Reus. 54. Ed. García Samartino L. Inimputabilidad penal. 4 (2): 24-39. Morata. Romi JC. Buenos 62. legal sobre abuso sexual. 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Enfoque jurídico de los trastornos antisociales de la personalidad Néstor Ricardo Stingo Médico Psiquiatra y Legista Ex miembro del Cuerpo Médico Forense de la Nación Introducción Creemos que se ha hecho uso y abuso del vocablo “psi. manipulation and lack of empathy. LEGAL APPROACH OF ANTISOCIAL PERSONALITY DISORDERS Summary We mention the different terms used over time to describe those behavioral disorders where prevailing selfishness. Debemos reconocer que observamos una de la personalidades: una de ellas. Vol. desde la perspectiva civil y la penal. Esto ha provocado la perdida paula. respecto de la imputa- bilidad o inimputabilidad de casos cuyo diagnóstico es el de personalidad psicopática. Palabras clave: Personalidad psicopática . for the apportionment or insanity of cases whose diagnosis is the psychopathic personality. el sociópata y el psicópata. que se dio a conocer con el acertado retrato ser humano.Teorías .198 . Los criterios para el diagnóstico. según Millon. Se transcriben algunas sentencias de diferentes tribunales con criterios variados. The criteria for the diagnosis. de este tipo de personalidades. VERTEX Rev. Se hace referencia a la importancia de las neuronas en espejo y su valor en relación a la com- prensión de los sentimientos. brutality. mera vez. embustero. lógicos.Theory . No que se corresponde bastante con el concepto actual del anti- pocas veces se tergiversan los conceptos y se pierden o social. Some sentences from di- fferent courts with various criteria are transcribed. No hay nada mejor que buscar el cuadro y el término en sus tina de su significado técnico. It takes into account the biological. psychological and environmental theories.Personality . aunque algunos autores no aceptan la sinonimia que establece entre el trastorno Este tipo de personalidad parece que es descripto por pri- disocial. la insensibilidad. deudor. el lenguaje coloquial. describió que algu- Resumen Se mencionan los diferentes términos usados a través del tiempo para describir aquellos trastornos de conducta donde prevalecen el egoísmo. la brutalidad. Key words: Psychopathic . lo cual trae aparejado la perturbación de las posibi- copático” al incluir términos psiquiátricos y psicológicos en lidades comunicativas del discurso psiquiátrico-psicológico. XXII: 188 . marcando las diferencias entre la personalidad psicopática y el trastorno antisocial de la personalidad.Datos históricos . la manipulación y la falta de empatía. falso y manipulador. por un estudiante de Aristóteles lla- No hay nada más difícil que asir científicamente al mado Teofrasto.Legal approach. psicológicas y ambientales. It refers to the importance of mirror neurons and its value in relation to the understanding of feelings. el hombre sin escrúpulos parte de esta realidad con instrumentos imperfectos. el antisocial.Historical data . El psicópata de ayer es el Tras- torno Disocial de la Personalidad de hoy.Enfoque jurídico. 2011. Arg. irresponsibility. Culminating with the legal approach of this type of personalities. Se tienen en cuenta las teorías biológicas. insen- sitivity. pobre e incapacidad para aprender de la experiencia. algunos creen que han sufrido abusos y malos tratos indiferentes a él. para poder falta de respuestas en las relaciones interpersonales. de su accionar. Beck y Freeman acep- En su clasificación describió a un individuo con un tan las características centrales de la personalidad antisocial. exteriores y consiguientemente se encierran en sí mismos quienes poseían una disposición mórbida que eran obsesi. Remarcaba que cono. crisis de inseguridad que los pendencieros. alternan con la grandiosidad usual. él no conceptualiza la insania moral como za. los inestables. No otros. falta de un insight específico. de Psiquiat. incapacidad de depender de sociopático para designar a este tipo de personalidad. mecanismos contra la envidia. Y lo hace con una finalidad forense. precisamente. impidiendo las afectiva con el entorno. ciente e inconscientemente. en los cuales probablemente haya rentes perspectivas aportan al cuadro las siguientes carac- una alteración en el cerebro. El nar- sus características destructivas. El individuo con rasgos psicopáticos jóvenes y además incorregibles. Los formar parte del grupo de los trastornos “sociopáticos” de sujetos que no han podido realizar bien esta formación. vida sexual impersonal. hoscos y brutales modelan el comportamiento social. falta de fiabilidad. Pri. pero no lo sienten y son fuertes. en los cuales. y quienes mani. fríos. pensaba como Kraepelin. de delirio. es la aceptación de la realidad.198 . describió a los psicópatas como personas con déficit muy fuertes. Estos individuos. gran pobreza tamiento cuya insania característica común era la ausencia de reacciones afectivas básicas. a finales del siglo. carácter despiadado. centrismo patológico e incapacidad de amar. consideró que actúa como si no tuviera conciencia de las consecuencias algunos podrían vivir en sociedad de una forma normal. 2011. escribió sobre casos que se caracterizaban por principal de estos individuos. citado mentiras e insinceridad. por parte de la sociedad y por lo tanto justifican la victimi- VERTEX Rev. Así describe trivial y poco integrada. aquellos de los cuales obtiene beneficios económicos o de Kurt Schneider. incapacidad para seguir cualquier como insanias morales típicas a casos “donde la tendencia plan de vida y comportamiento fantástico y poco regula- hacia la melancolía y la pena es el rasgo característico”. 1923-1950. en su libro “La máscara de cordura”. estimación recibida de afuera. Vol. falta de remordimiento o vergüen- por Marietán. Este grupo fue excesiva. falta de compromiso en las relacio- todos presentaban defectos morales o estaban constitucio. Kraepelin. ble en el consumo de alcohol y drogas. dependencia excesiva de admiración por parte de excéntricos. para referirse a pacientes róticas. Cleckley. por no haber interiorizado suficiente amor y En la octava edición de su tratado. ausencia de ideas deliran- solamente el área afectiva hubiese sufrido daño. conducta antisocial inadecuadamente motivada. Solo los tres últimos tenían las caracterís. se ven a sí mismos como personas solitarias. Enfoque jurídico de los trastornos antisociales de la personalidad 189 nos pacientes realizaban actos impulsivos y autopunitivos con H. Desde una orientación cognitiva. Describe como rasgos característicos: la autorreferencia festaban peculiaridades en su personalidad. siendo reemplazado por “perso. Propuso el término Para la misma época Benjamin Rush. Birnbaum. lo que más les fal- vos. en los cuales parecía que superficial y buena inteligencia. y hacer otra. Los dividió en dos grupos. Sin embargo. relacionadas con las faculta. falsedad. conocido médico de “demencia semántica” para destacar como característica americano. según lo aclara el historiador G. Estos individuos presentaban un Otto Kemberg postula que el narcisismo patológico es patrón de irresponsabilidad de larga evolución sin senti. los cionista. intensa envidia cons- ticas de la personalidad antisocial de hoy. eran los desalmados. cisismo no patológico es consecuencia de una buena evo- Koch. juicio equivalente al concepto de psicopatía. grandiosidad. los mentirosos y timadores. un componente de la psicopatía. la realidad puede ser emplazada para satisfacer las necesida- nalidad psicopática” aceptada hasta 1952. de su capacidad de razonamiento intacta y tenían conciencia de 1941. denominando a de la conducta de las personalidades psicopáticas: encanto estos casos como “manía sin delirio”. denominó a este trastorno lución del Yo. falta de empatía. fue el primero en sugerir el termino tendencia a la explotación. es incapaz de mantener una relación nalmente inclinados hacia la criminalidad. autónomas y cen y comprenden el código moral. con incapacidad para sentir vergüenza pero hacen hincapié en las creencias disfuncionales que o remordimiento. maníaco depresiva sin características psicóticas. ingresando elementos miento de culpa ni vergüenza sobre las consecuencias de psicodinámicos en el diagnóstico de la psicopatía. señala los siguientes criterios como característicos la irracionalidad de lo que estaban haciendo. introdujo ausencia de nerviosismo o de manifestaciones psiconeu- el término de “Moral insanity”. terísticas: des morales de la mente. los antisociales y otros. tes y de otras manifestaciones de pensamiento irracional. nes interpersonales. Estas personalidades en sus crímenes. vive el momento y se observa ausencia de ocupando lugares importantes y con éxito en el mundo proyecciones en el futuro. el la personalidad. la tendencia a decir una cosa una lucidez de pensamiento combinada con comporta. Mantiene relaciones formales y superficiales con comportamientos aceptables. superficialidad emocional. inten- ubicar dentro de las insanias a enfermedades como la tos suicidas rara vez materializados. los impulsivos. Arg. ideal del Yo. las relaciones son de tipo parasi- fuerzas sociales la adaptación y la adquisición de formas de tarias. XXII: 188 . ta. absteniéndose de recibir. 1909. Según este autor. Berrios. en 1914. muestran defensas narcisistas 1915. en tanto que “inferioridad psicopática”. mientos socialmente condenables. En 1835 James Cowles Prichard (1786-1861). contención. cuando pasó a des (libido) dirigidas hacia el exterior y hacia el objeto. impulsivos y desviados sexualmente. indigno de confianza. diversos autores y desde dife- alteración moral innata. sus relaciones sexuales están desprovistas de poniendo en relieve que muchos eran delincuentes desde todo tipo de ternura. ego- chard crea el término para referirse a trastornos del compor. como si tuviesen una Contemporáneamente. tendencia a superioridad exhibi- dividido en: los excitables. empresarial y político. No se atreven a dirigir su libido hacia objetos de los afectos o de la voluntad. diada como responsable de las conductas de búsqueda de sión. no toleran las demoras ni ningún tipo de Siever se opone a los modelos categoriales como el de frustración. continuo. siguiendo la conceptualización de lidad especial de valores éticos. Su estilo comunicativo es el épico.Persistente (5HT y Glutamato). tratan res de estímulos aversivos. americana que nos interesa en este trabajo: aumento en la dad hace que la conducta sea imprevisible e irresponsable. Son impacientes. han propuesto en 1991 los siguientes diez crite. ubicándola dentro de las perturbaciones también heredada. impulsos.Buscador de sensaciones o novelty seeking (DA). Los demás son objetos de su propio placer. lo que impida la obtención de placer inmediato. N. De esta forma van aprendien- de involucrar al otro en sus epopeyas con una intenciona. de exploración. Cloninger plantea el siguiente correlato entre aprenden de la experiencia. Su lenguaje. Se asemejan a los poetas y los oradores que involucran implicados serían aquellos vinculados a las respuestas inhi- a los oyentes en sus epopeyas o supuestas causas heroicas. Presentan una moda- Hare. escasa capacidad misor implicado sería la dopamina. ción permanente y perseverante sin “shifting”. ningún sentimiento de culpa y que es incapaz de establecer lazos de afecto duraderos con otros seres humanos. a lo que presentan una significativa vulnerabilidad. Arg. suficientemente estu- de amar. manifestándose como solitario. Dichos El buscador de sensaciones se caracteriza por una tenden- autores señalaron una serie de características de su conducta: cia heredable hacia la excitación en respuesta a estímulos asociabilidad. un frecuente abuso de sustancia. Tampoco pueden integrar los tiempos. pero a diferencia de éstos y el GABA. agresividad ante tonía. agresiva. Emiten mensajes muy El dependiente de recompensa. Tiende a provocar sorpresa y miedo en el otro. dos por ansiedades paranoides. XXII: 188 . ser explosivos a intervalos irregulares. vinculación al compromiso de diferentes sistemas de neu- rancia a la frustración. Son las que está implicado en la adquisición de sensaciones y exci- personas en las cuales la acción predomina sobre la pala. por tanto. no simbólico útil para correlacionar los correlatos biológicos de los tras- VERTEX Rev. extravagancia e impulsividad. Liberman dice que los psicópatas presentan una falla en El evitador de daño es un grupo con una tendencia la comunicación. deseos fluctuantes. al egoísmo y la falta de remordimiento y las respuestas asociativas automáticas a estímulos básicos de empatía. su objetivo es únicamente utilitario. Los afectos aparecen demostrados con actos. El neurotras- mental es la satisfacción de los impulsos. como son la serotonina plegándolos incondicionalmente. búsqueda de novedades y la personalidad antisocial. Cloninger y propone un modelo dimensional interesante y El comportamiento es aloplástico. persona asocial. Andrea López Matto me aportó gentilmente los concep- copática: donde surgen dos factores correlacionados. El mensaje tiene intención de Serán las personas que evidenciarán como características el impactar al receptor. bra y el mensaje concreto sobre el simbólico. Esto los conduce a realizar conductas explora- to errático dirigido por deseos incontrolados. por ello es que cioso. es un patrón donde pobres en información. . una vida de estilo parasitaria. impulsividad. Las creencias centrales son “necesito y tiene generalmente un secreto significado vindicatorio y ocuparme de mi mismo”. camente agresiva y antisocial. impulsividad y con frecuencia . rios para diagnosticar el trastorno de la personalidad psi. evitativas o de extinción. Mc Cord y Mc Cord definieron al psicópata como una . de Psiquiat. la apertura y la necesidad de contacto social pueden usar los símbolos verbales. zación de los demás. “El psicópata El persistente tendría lugar en aquellos individuos con es un desadaptado social como consecuencia de un déficit perfiles característicos en lo referente a lo empresarial. bitorias. a responder intensamente a indicado- de la pragmática. Hart y Harpur. determinado y perfeccionistas. concreto. torias en busca de recompensa o de evitación de la mono- falta de metas estables.Evitador de daño o harm avoidance (5-HT y GABA). Los neurotransmisores nes. manifiestan una baja tole. No timentalismo. 2011. sin obediencia por las reglas. y a víctima”. y creer que siempre tienen razón. Particularmente a y dan por sentado que las demás personas comprenden signos verbales de aprobación social o sentimental. el miedo y la timidez. El neurotrasmisor implicado es la noradrenalina. ambi- de aprendizaje en la comunicación verbal. do a inhibir la conducta con el objeto de evitar el castigo. lidad secreta a su servicio. rotransmisores. es la acción. muy impulsiva que tiene pocos o . novedosos. se mueven sobre la base de falsos supuestos intensamente a signos de recompensa. a la mayor aceptación y para quien el temperamento conforma superficialidad. escasos Dentro de sus particularidades se encuentran características sentimientos de culpa. comportamien. Hay antagonismo hacia toda los modelos temperamentales y las categorías de la escuela autoridad que los lleva a burlarse de las leyes. transforman las palabras en inoculacio. Estarían involucrados el mensaje carece de la función instrumental de transmitir la serotonina. comportamiento ilegales. “necesito ser el agresor o seré la taliónico. R. las personas que tienen un estilo antisocial. inmodificable porque no En 1998. Predo. el pri. frío y sin compa.190 Stingo. Está afectada la capacidad meta. escasez de valores donde lo funda. La impulsivi. la persona muestra una tendencia heredada a responder comunicativa. y el glutamato como responsable de la estimula- Joel Zac manifiesta que la conducta psicopática es bási. que comenten Postula cuatro dimensiones temperamentales en íntima actos delictivos desde la infancia. placer y riesgo. pesimismo. Vol. como neurotrasmisor de excesivo control de información”. El segundo factor parece estar relacionado con emocionales que determinan hábitos y habilidades. Sus acting out están domina- Cleckley. cuales son muy dependientes. tación.Dependiente de recompensa o reward dependence (NA). de los exactamente lo que ellos desearon dar a entender. quien plantea una de las teorías de psicopático que muestra tendencia al egocentrismo.198 . tos propuestos por Cloninger sobre las bases neurobiológi- mero parece representar una variante narcisista del patrón cas de la personalidad. Sus características son el sen- minan los componentes agresivos sobre los libidinales. los factores neurobiológicos y los niveles de activación. responder a estímulos ambientales con un modo agresivo. de Psiquiat. cumple una función esencial en la conducta social normal. aumentan la probabilidad de configurar un futuro y respetado por todos los que le rodeaban. ya que el terreno era El trastorno antisocial engloba a las personalidades que accidentado y lleno de roca dura. fue completa. donde se compromete funda. impaciente por las restricciones o los consejos VERTEX Rev. norteamericano. ojo izquierdo. . mencionado por Gazzaniga. Vol. el antiso. Para sorpresa de la cuadrilla. el grupo B incluye cuatro trastornos construcción. le penetró por viduo. y excéntricos (paranoide. pero fue tra- cial tiene una etiología multifactorial. Tanto los hijos de padres biológicos evitativo). compulsivo. Enfoque jurídico de los trastornos antisociales de la personalidad 191 tornos de la personalidad y los grupos de la clasificación comportamiento opocisionista entre miembros de la fami- americana. ahora era. Era un joven capataz de zoide. lla cuyo trabajo consistía en tender una nueva vía a través dad (evitativos. con aspiraciones de el desarrollo. Harlow. se los supone situados en los circuitos de las regiones pre- La impulsividad puede definirse como la tendencia a frontal y frontal. paranoide). con factores de ries. produciría una patología de lidad y la violencia y que en el trastorno de la personalidad déficit o falta de freno (antisocial. Phineas Gage no estaba original de cada persona. más famosos de todos los tiempos. conflicto siendo mayor en el caso de los biológicos. distantes. La herida se complicó con una infección. donde de alguna forma se reordenarían los trastor. irreverente. una de las carga le explotó en la cara y la cuenta los antecedentes éticos. quienes tienen una conducta social anormal y una ciada a estimulación autonómica. representado por la vulne. John Harlow y en menos de dos go de diferente significación. extre- minadas situaciones sociofamiliares y experiencias durante madamente responsable y meticuloso. dependiente. sino que además hablaba. Los estudios de gemelos y adoptados indican que hay un nos según la dimensión implicada: efecto ambiental importante en le desarrollo de la crimina- . varios autores. antisociales . No debe ser confundido con la transculturación pro. lógica. pleto en el verano de 1848. Arg. de modo que había que destruyen las relaciones interpersonales. del patrón antisocial. No sólo eso. No era un trabajo fácil. El amable y trabajador Gage. Habla preferen. Como todos los trastornos de la personalidad. 2011. histriónico y borderline). dependientes y obsesivo-compulsivos). violencia suelen tener un trastorno antisocial de la perso- La ansiedad se expresa con evidente temerosidad aso. nalidad. el Dr. genético desempeñan un papel importante en el desarrollo temente de cuatro dimensiones de vulnerabilidad psicobio. inconsciente (borderline. mentalmente la defensa. Atendido por el Dr. fue la misma persona. muerto. de la personalidad tienen un riesgo elevado de padecerlo. hay influencia genética. y esquizotípico). relatando su accidente de manera racional y ordenada. lo encontramos en el famoso caso descripto por estresores ambientales. ya que numerosos signos y síntomas de estos lia sugiere que las disposiciones constitucionales de origen criterios diagnósticos suelen superponerse. Edward Williams. hacer volar las rocas para ir abriendo camino. nos rasgos clínicos: el grupo A incluye tres trastornos con Phineas Gage es uno de los pacientes neuropsicológicos rasgo peculiares. Nada volvería ticado después de los 18 años de edad debiéndose tener en a ser igual cuando. de Vermont. En los individuos con conducta criminales. miedo y ansie. Entre los factores biológicos hipotéticos según el Dr. característico de la cultura cabeza. El cambio de comportamiento hacia la dimensión anti- La labilidad emocional es provocada por los cambios social luego de un traumatismo craneal que interese esa intensos y rápidos del ánimo.Inestabilidad afectiva. esquizotípico. se sabe que el lóbulo frontal nalidad por categorías en tres grupos. narcisista. inhibiendo las conductas falta de mecanismos inhibitorios a menudo asociados con asertivas del individuo que la padece. Básicamente se apunta a una disfunción en los mecanismos tiente ansiosa (borderline. perforó la base del cráneo.Desorganización cognitiva. histriónico. lo que anteriormente no era su cas. cayendo a veces que se deben tener en cuenta. XXII: 188 . Mani- la información relevante y utilizarla apropiadamente para fiesta que los criminales que cometen actos reiterados de interactuar con el medio. Después del accidente. el funcionamiento anormal del lóbulo frontal. costumbre. función de los mecanismos inhibitorios del lóbulo frontal. tado por su médico. agresivo).Ansiedad. que comparten algu. impulsivos y erráticos (antisocial. no manifestando la menor deferencia para sus Hay diferentes estudios que aprueban la tesis que un compañeros.Impulsividad-Agresión. como niños de padres adoptivos con un trastorno antisocial . de procesamiento de la información y de las emociones que vo. las estrategias adquiridas. caso de Phineas Gage en 1848. Phineas Gage ya no dad a padecer un trastorno de estas características y deter. debe ser diagnos. ante Teorías la sorpresa de que Gage hablaba con absoluta normalidad. en las mayores blasfemias. y violentas parece congruente la teoría de una cierta dis- rabilidad (esquizoide. Desde el célebre La escuela americana ordena los trastornos de la perso. trastorno antisocial. pasi.198 . Tenía a su cargo una numerosa cuadri- trastornos que comparten rasgos de temor. generalmente en respuesta a región. quien le trató la herida. sociales y culturales del indi. cuya vida cambió por com- con rasgos dramáticos. la mejilla izquierda. el grupo C incluye tres ñía de ferrocarriles. atravesó la ducto de la inmigración. histriónico). refiriéndose al La organización cognitiva es la habilidad de organizar libre albedrío y violencia en la conducta criminal. irregular. Hay factores biológicos como meses se consideró que Gage estaba curado: su recuperación ambientales en el desarrollo de la personalidad antisocial. representado por la sintomatología de ver. o con la expresión de costumbres parte frontal de éste y salió a través de la parte superior de la y valores religiosos o políticos. a excepción de una pérdida de visión en el Los factores constitucionales aumentan la vulnerabili. se exploran las bases genéti. esqui. Gage trabajaba para una compa- narcisista. barra de hierro que se usaba para prepararlas. en su Psiquia- de inhibiciones normales. California. 5-hidroxi indolacético (5-HIAA). psicosis. pero la cautela normal y pueden presentar conductas temerarias sí la disposición de rasgos que pueden impedir en mayor o e intrépidas. últimos días. profería expresiones soeces y comentaba cosas de naturale. lo que la angustia es a la neurosis y el delirio a la sivo de sustancias). el abuso físico no sexual puede ría que daños en el cerebro pueden llevar a cambios en la aumentar la prevalencia de síntomas antisociales. Gage. Otro de los rasgos Parece claro que la delincuencia. dice personalidad y el comportamiento. económicos. indica que la lesión se ilegitimidad. Estuvo trabajando en diversas que en los dicigóticos.198 . sonalidad. la impulsividad. Arg. la conducta parental negativa y conflictiva. como trastorno antisocial de la personalidad. Los factores genéticos seguramente son relevantes. de comienzo en la infancia no antisocial de la personalidad que muestran una conduc. tores biológicos que claramente contribuyen a la etiología do de manera pertinaz. uno constituido por aproximadamente el 2% ó el 3% de la población general. en 1861. similar a la de los pacientes con lesiones más llamativo es la disparidad entre las normas sociales en el lóbulo frontal. de Psiquiat. Aún más. Así fue como pasó Gage sus lidad antisocial que en aquellos sin dichas historia familiares. en algunos casos. El caso de Phineas P. responden solamente a códigos propios. la criminalidad y el es. son significativamente mas trabajando a ratos como jornalero y provocando disturbios bajos en niños con historia familiar de trastorno de la persona- en tabernas de mala muerte. Continuó con sus trabajos preca. Dicha actuación trasgrede el orden social institui- Raine encontró un volumen reducido de materia gris do. Parecen desconocer la honestidad. en compara. Los factores de riesgo son la crianza a cargo de personas sabilidad y en su moral. la capacidad de planificar el futuro o el sentido de la respon. Vol. de los derechos de los demás. especialista en neurociencias de por el momento se desconoce su especificidad. El abandono infantil. También menciona estudios donde granjas de caballos. o principios de la adolescencia. pero la reconstrucción contemporánea de su cerebro. es uno de los casos que suge. la Universidad de California.192 Stingo. los experimentadores querían cerciorarse de que discernían El núcleo fenoménico central. arrojó alguna Gabbard. ciudad Se ha acumulado evidencia acerca de los niveles de acido en la que encontró un hueco entre los vagos y maleantes. futura eran abandonados antes de ser preparados. Murió a los treinta y ocho poseen un riesgo significativo para el desarrollo de un tras- años. Indica como primer cri- zonas prefrontales del cerebro. Sus jefes dos o tres veces más alta para los gemelos monocigóticos tuvieron que despedirle. analizaron el cerebro de 21 personas con tras. El trastorno antisocial de la personalidad se caracteriza similares a padecidas por Phineas. 2011. la experiencia. encontraron cambios del comportamiento. a partir de las lesiones del cerebro. puesto que en estos últimos tiempos empezó Los niños con déficit de atención e hiperactividad a desarrollar ataques epilépticos. que sería la dificultad en la internalización de las luz sobre la localización en el cerebro de aspectos tales como normas aportadas por la familia. Una de las características fundamentales es el desprecio y una cantidad reducida de actividad autonómica en las y la falta de respeto por el derecho de los demás. liar. Al pare- zonas prefrontales del cerebro de los casos diagnosticados cer. torno antisocial de personalidad. cuando entran en conflicto con sus deseos. relaciones sociales duraderas y creativas. un trastorno común en los varones. irresponsable y Por desgracia no se le practicó la autopsia para deter. por un comportamiento de desprecio y quebrantamiento La cuestión que se plantea es si los criminales con trastor. a veces obstina. incapaz de mantener un empleo estable la conducta antisocial del adolescente podía ser causada por durante mucho tiempo. Los planes de actuación tores genéticos influyen en el desarrollo de la psicopatía. Christiansen cuyos estudios aportan datos donde los fac- za sexual en situaciones inapropiadas. pero caprichoso y vacilante. Antonio Damasio. N. actuación. el rasgo ta social anormal. las menor medida el desarrollo de una socialización normal. su conducta social era inadecua. abusadora. rios en granjas desde Sudamérica a San Francisco. Pueden ser domi- VERTEX Rev. divorcio y violencia fami- localizaba en las regiones medias y orbitales del cortex pre. Hay una pérdida de trastorno antisocial de la personalidad no se heredan. Es sujetos sanos y otro por sujetos con dependencia a determi. donde la concordancia para la criminalidad por ejemplo es Las personas cercanas a él ya no lo reconocían. la fidelidad y la lealtad. familia numerosa. el trastorno se verifica en los cerebros de dos grupos de control. La actuación es al trastorno antisocial de la per- no antisocial de la personalidad y no con el consumo abu. característica esencial de estas personalidades. Para dilucidar esta cuestión. intervenidos de tumores localizados en la región orbito-frontal. sin estabilidad como referente. marginalidad. R. de este trastorno. tría Psicodinámica en la Práctica Clínica. las alteraciones de conducta en la infancia y las variables da. torno antisocial de la personalidad y los compararon con En cuanto a la epidemiología. adopción. Según el ICD 10. no les resulta válida para el aprendizaje. carecía y a la patogenia del trastorno dice Gabbard. XXII: 188 . No experimentan culpa por sus acciones. terio para su diagnóstico la cruel despreocupación por los Adrián Raine y sus colegas de la Universidad de Southern sentimientos de los demás y falta de capacidad de empatía. cita a Cadoret y a da. descuidada. cuales resultan egosintónicas y son incapaces de sostener Se debe comenzar con el reconocimiento que los fac. sociológicas tales como pobreza. tienen también anormalidades en las prevalentes y el comportamiento. que se observa con más nadas sustancias (como la dependencia a las sustancias se frecuencia en los habitantes urbanos de menores recursos suele dar asociada al trastorno antisocial de la personalidad. Otros factores frecuentes en este trastorno son minar la zona exacta del lóbulo frontal que estaba daña. es la bien las diferencias cerebrales asociadas sólo con el trastor. manifiesta que los neurofisió- logos que estudian la modificaciones de conducta en los Características clínicas pacientes. ción con ambos grupos de control. pero frontal. en particular del castigo y objetivos concretos e inmediatos. que puede poseer una buena inteligencia. obedeciendo al nales dentro de la sociedad. reacios a echar raíces. no respeta ni asume las normas ni las convenciones. ciones interpersonales están marcadas por la especulación. Muy baja tolerancia a la frustración con bajo umbral vínculos profundos y significativos. a la inconformidad y al enfrentamiento. Con dos para ejercer su autoridad y tomar decisiones. contraproducente y destructiva. destrucción grave de pertenencias ajenas. crueldad hacia otras personas o como el honor. la envi. capaz de mantener la calma ante situa- gusta la rutina y están orientados a la acción del pensamien. es decir de colocarse en el lugar del otro y y adolescencia puede apoyar el diagnóstico. Son personas inca- y puede presentarse también una irritabilidad persistente. que perturba el orden social. que puede manifestarse en forma simpática o su conducta. paces de amar. pues su búsqueda permanente vidad o intimidación. Arg. a medi- no deben ser aislados. pues no entienden el significado de los conceptos éticos. irresistible. no le rastros de ansiedad. deshonestidad. que se manifestará según la edad. Genera desconfianza por a. dando incluso lugar a un sus sentimientos. por lo cual no tiene sentimientos ne porque haberse presentado siempre. del beneficio personal. que aman el desafío. Algunas veces su conducta es repetiti- duraderas va. pueden ser del tipo de las siguientes: “grados excesivos de patas. XXII: 188 . desafíos en 1995 y el estilo disidente descripto por Millon y Davis en y desobediencia graves y persistentes”. Marcada predisposición a culpar a los demás o a ofrecer radica en las perturbaciones en el plano afectivo. de novedades le impiden poner freno a su accionar. al no poder to independiente. aunque sabe disimular para descargas de agresividad. desafiando las restricciones y las El diagnóstico barreras. antisocial de la personalidad se muestra como una persona El estilo disidente es poco convencional. La sirva de base para el diagnóstico. el tiempo se destaca la falta de sinceridad y la fiabilidad. paranoides. de Psiquiat. Cruel despreocupación por los sentimientos de los su irresponsabilidad que impide establecer la previsibilidad demás y falta de capacidad de empatía de su conducta. presentes como sentimientos básicos la voracidad. hace las cosas a común. peleas o intimidaciones. en el trabajo. Están conducta persistente. A veces parecen moverse en el límite de la ley agradable. preocupación por las normas. trastorno se siente responsable y por eso no se arrepiente.198 . provocaciones. que viven al límite. Incapacidad para mantener relaciones personales mos a continuación. trastorno de personalidad antisocial. Los actos trasgresores de las normas jurídicas la escuela. El núcleo del trastorno f. sin para conseguir sus objetivos. con su propio siste- ma de valores. en la universidad. que se configura como una fabulación y la mentira son conductas cotidianas. rabietas frecuentes y graves. la vergüenza. histriónicos y sádicos. mentiras reiteradas. Sus rela- de personalidad amoral. no Incluye: trastorno de personalidad sociopática. faltas a la escuela y fugas del considerar el estilo aventurero descripto por Oldham y Morris hogar. con experiencia. Es incapaz de establecer d. en adolescente”. piensan que cada uno debe Consideramos que una persona que padece un trastorno preocuparse por si mismo. Desprecian la autoridad. En su conducta transgrediendo las mismas según sus deseos y necesidades. b. Su conducta puede ser impul- mandato de sus deseos. animales. Algunos son líderes eficaces prepara. trastorno de persona. su incapacidad de amar y la falta de com- dad y describe las siguientes características: prensión del sufrimiento ajeno. social. Enfoque jurídico de los trastornos antisociales de la personalidad 193 nantes. de este trastorno. Sabe lo que hace pero no siente lo que hace. aunque no tie. El estilo aventurero se caracteriza por ser individuos intrépidos. no tiene responsabilidad terizan por una forma persistente y reiterada de comporta. superan todos los obstáculos con siva. generalmente egocéntricos y manipuladores. “Se trata por tanto de desviacio. incen- En la zona de la normalidad. el pudor y la cortesía. sentimientos de ternu- La presencia de un trastorno disocial durante la infancia ra. algunos no puede realizar una planificación a largo pla- e. 1994. miento conflictivo. Son personas poco conformistas. sentir lo que el otro siente. ciones estresantes. la mayoría de las veces sin ninguna particularidad su manera y están dispuestos a asumir las consecuencias de en especial. robo. el engaño y la manipulación. trastorno de personalidad asocial. adaptarse a las normas que rigen las relaciones interperso- Se mueven dentro de los límites jurídicos. la misma se establece en forma aleatoria. agresivo y desafiante. Su comportamiento se enmarca en Los trastornos disociales que describe la OMS se carac. No todos tienen sus metas claras y preci- comportamiento violento sas. reglas y obligaciones sociales como la clasificación que propone Millon y que explicitare- c. deben formar parte de un cuadro que da que va creciendo. Vol. de tener compasión. Hay que tener en cuenta los síntomas VERTEX Rev. de culpa. cuando llegan a situaciones extremas a Es necesario aclarar que tener algunos rasgos antiso- violaciones de las normas sociales que no serían aceptables ciales no amerita el diagnóstico de trastorno antisocial de para la edad del individuo afectado y las características de la personalidad. en las rela- racionalizaciones verosímiles del comportamiento conflictivo ciones interpersonales y en la conducta. Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la zo de su vida. de empatizar. con el objetivo permanente lidad psicopática. Puede tener rasgos narcisistas. sin mayores reflexiones a fin de satisfacer maniobras inteligentes o con acciones no exentas de agresi. 2011. ya que éste se inicia en la infancia o en la la sociedad en la que vive. la La OMS lo denomina trastorno disocial de la personali. Las for- seres próximos y el rasgo general como la falta de sentimientos mas de comportamiento en las que se basa el diagnóstico de culpabilidad. Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y des. el hogar. sus deseos con inmediatez. dando lugar a variantes del trastorno. hace que De Ajuriaguerra les denomine anéto. se puede apreciar. se puede dio. un profundo sentimiento egoísta. La ausencia de responsabilidad hacia los casos hacia un trastorno disocial de la personalidad. adolescencia y afecta a la persona en diferentes áreas de su nes más graves que la simple “maldad” infantil o rebeldía funcionamiento social. Los trastornos disociales pueden evolucionar en algunos dia y la venganza. infantiles. 15. en todo caso sería un navaja. 4. Presenta una incapacidad para empatizar con la bondad de otros seres humanos. 11. pero sin allanamien. es decir que tienen una actitud crítica con malignidad. 8. incluye los individuos. 3. cruel y cuyo modo 9. confiados. a menudo miente para obtener bienes o favores o El diagnóstico de trastorno de personalidad antisocial para evitar obligaciones (esto es. no cumple crite. “tima” a otros) ganaría en precisión si se redujera estrictamente a los crite- 12. cuya conducta es intención de causar daños graves asocial. Falta de compasión.. bate. hasta el final. Violaciones graves de normas La variante malevolentes. Cuando ocupan posiciones de poder se muestran brutales B. exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y to en el que se violan los derechos básicos de otras personas los problemas de comportamiento sólo causan daños míni- o normas sociales importantes propias de la edad. hostil a él. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar voluntad hacia otro. Los mismos se encuentran en .198 . arrebatar bolsos. despiadado. brutal. Un patrón repetitivo y persistente de comportamien. falsificaciones) son: los malevolentes. manifes. viviendo en la casa de sus padres o en un ces. con un deseo intenso de venganza. N.Leve: pocos o ningún problema de comportamiento A. ha manifestado crueldad física con animales procesar el miedo. la casa o el automóvil de otra conocen las leyes morales. mo que personalidad psicopática. ataque con Se encuentra alterado el nivel de los valores como el Psicó- violencia. a menudo fanfarronea. Si el individuo tiene 18 años o más. son morda- menos dos veces. cuya característica esencial es 7. las ven pero no las sienten y por persona ello no subordinan a ellas su conducta. los arriesgados.Grave: varios problemas de comportamiento exceden Agresión a personas y animales de los requeridos para establecer el diagnóstico o los pro- 1. de vergüenza. significativo de la actividad social. de conciencia moral. los nómadas y los codiciosos.Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de el antisocial y el histriónico. Mantienen una imagen de dureza práctica antes de los 13 años de edad y se conducen en forma insensible. ha violentado el hogar. lo que da lugar a personajes inafectivos y Destrucción de la propiedad amorales.Moderado: el número de problemas de comportamien- criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un to y su efecto sobre otras personas son intermedios entre criterio durante los últimos 6 meses: “leves” y “graves” . hostiles. Son combativos y buscan presionar C. locución que significa. Arg. con la víctima (p. robos en tiendas. ha destruido deliberadamente propiedades de otras de ser es hosco. 2011. Scholz los denomina anestésicos morales y Fraudulencia o robo los caracterizaba por su anormalidad de los sentimientos. ha manifestado crueldad física con personas La falla fundamental es la falta de empatía. Kaplan y Sadock). presenta una incapacidad para VERTEX Rev. su meta es la derrota del contrincante. ej. con miento antes de los 13 años de edad rasgos que comparten con las características de las persona- 14. se ha escapado de casa durante la noche por lo lidades sádicas y paranoides. frío y adusto. ha utilizado un arma que puede causar daño físico El trastorno de la personalidad antisocial no es lo mis- grave a otras personas (p. de edad Especificar la gravedad: Criterios para el diagnóstico del trastorno disocial . ej. de Psiquiat. Libres de culpa. que son predictivos de la personalidad antisocial las características criterio de trastorno disocial antes de los según Robins (mencionado en el Tratado de Psiquiatría de 10 años de edad Freedman. botella rota. ha provocado deliberadamente incendios con la de arrepentimiento. se destaca una mezcla de sobevaloración. 6. a menudo inicia peleas físicas otros. iniciando esta hostilidad y brutalidad. la tristeza y el sufrimiento de las personas. robo a mano armada) pata desalmado de Schneider. 10. Las variantes de la personalidad antisocial de Millon tos o destrozos. des- de las prohibiciones paternas. Vol. iniciando este comporta. de pundonor. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente con los demás para confirmar su autoimagen de fortaleza. como rasgos sádicos y paranoi- largo período de tiempo) des. extorsión. no pueden 5.Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier carac- la descripción del trastorno disocial de la infancia del DSM terística criterio de trastorno disocial antes de los 10 años IV-TR.194 Stingo. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento rios de la OMS y los psicópatas desalmados de Schneider. mos a otros tándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes . pistola) extremo que lo delimita la escala de Hare. suspicacia. ej.. mala 13. suele hacer novillos en la escuela. XXII: 188 . inhumana. hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un beligerantes y despiadados. académica o laboral. No rios de trastorno antisocial de la personalidad. ladrillo. personas (distinto de provocar incendios) Kraepelin los denominaba enemigos de la sociedad o antisociales. impulsiva y sin miedo. ha robado enfrentándose a la víctima (p. los defensores de su reputación. hacen concesiones y llegaran tan lejos como sea necesario y posible para conseguir sus objetivos.. R. Especificar el tipo en función de la edad de inicio: La variante arriesgado constituye una amalgama entre . amenaza o intimida a otros blemas de comportamiento causan daños considerables a 2. ha forzado a alguien a una actividad sexual la ausencia de sentimientos o embotamiento afectivo y de principios éticos. F. el consumo y la . Cuando en la historia de los pacientes aparecen comporta. esquizoide o evitadota. ni tampoco en 0. de Psiquiat. acciones ras que dan pié a su intrepidez y desequilibrio. F 2 = Rasgos de inestabilidad. intransigente e inviolable. para determinar la gravedad de la psicopatía. 2011. En su conducta se registra la realiza. indomable. indicados por peleas físicas Falta de remordimiento y repetidas o agresiones I culpabilidad 5. arrojados. de los demás. Representa la suma de características de la personalidad antisocial con los rasgos del Puntuación: F 1 = Rasgos centrales de la psicopatía. conforman el mosaico codicioso de esta variante. Enfoque jurídico de los trastornos antisociales de la personalidad 195 controlar sus comportamientos generalmente peligrosos. audaces e I Falta de empatía imprudentes. 20-29: psicopatía mientos o rasgos antisociales.0 puntos: el ítem no se adecua. engañan y manipu.1 punto: el ítem se ajusta en cierta medida pero no en en su infancia. zados. 2 Necesidad de estimulación llos que defienden su posición y que necesitan ser reconocidos 2 Tendencia al aburrimiento como invulnerables. Carecen de dis. Existen dudas. Falta de metas realistas a largo 2 cible. Se creen inútiles.Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro I Manipulación 4. la voracidad. como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems: I Locuacidad 1. rechazados y abandonados: “son como gitanos. . Desean convencer a los demás de su pode- río. Los celos. 2 Irresponsabilidad tes que se han convertido en personas inadaptadas y margi. El sujeto no muestra el ostentación. inven. Arg. indicada por mentir repetidamente. desvalori. sin valor. que puede ser ligero. plazo La variante nómada son los que buscan huir de la 2 Impulsividad sociedad. Otros rasgos que lo destacan es mostrarse intachable. Son temerarios. No sienten culpa de tos en la información que no pueden resolverse en favor de sus acciones cuando usurpan y se apoderan de las posesiones una puntuación 2.Irresponsabilidad persistente. como lo indica el perpe- I Sensación grandiosa de autovalía trar repetidamente actos que son motivo de detención 2. Son aventureros osados e impulsivos con desden Fracaso de aceptar hacia la conducta que ejercen sobre los demás. 30 ó más: psicopatía grave. vagabundos itineran. les atrae la posibilidad de experimentar nuevas aventu. I Inestabilidad conformados por desafíos de características insensatas que ponen en riesgo su vida. I Mentiras patológicas utilizar un alias. Deshonestidad. conflic- lan a los demás para obtener sus objetivos. XXII: 188 . Vol. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que I Encanto superficial respecta al comportamiento legal. Manifiesta una y se ajusta a la cualidad o intención del ítem. Valoración: terizan por la presencia de la envidia y el deseo de ser recom. rasgo o la conducta en cuestión que propone el ítem. I responsabilidad de las propias ciplina. Sin compasión explotan. Delincuencia juvenil y revocación 2 nadas socialmente” (Millon). estafar a otros para obtener un beneficio I Dirección personal o por placer 3.198 . El consumo de sustancias y las luchas 2 tempranos entre bandas constituyen parte de esas actividades.Irritabilidad y agresividad. Criterios para el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad del DSM-IV-TR Escala de Psicopatía de Hare (PCL) (Adaptación) A.Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás I Escasa profundidad en los afectos 6. Tienen intensos sentimientos de la libertad condicional de resentimiento e ira. La variante los defensores de su reputación son aque.2 puntos: cuando la conducta del sujeto es consistente pensado por los agravios que han recibido. 2 Escaso control conductual ción de actividades antisociales de riesgo para impresionar y Problemas de conducta aumentar su reputación. el grado requerido para puntuar dos. importancia y grandiosidad. Un patrón general de desprecio y violación de los F 2 1 0 derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años. Conclusión: 10-19: psicopatía leve. escala de Psicopatía de Hare. por la que se sienten despreciados. La variante codicioso es el prototipo del antisocial. moderado o grave. necesidad imperiosa de amor y el reconocimiento que no tuvo . se sienten condenados por la sociedad y deciden insta- larse como vagabundos al margen de la comunidad. la avidez. es conveniente la aplicación de la moderada. es una mezcla de antisocial y 2 Estilo de vida parásito la personalidad narcisista. se carac. pudiendo actuar con impulsividad TOTALES muchas veces de manera brutal. indicada por la incapa- VERTEX Rev. infranqueable. marcada por el egocentrismo y el desprecio hacia los demás. R. constituyen los cimientos de la empatía y tó baja actividad de la corteza prefrontal. entre las personas: interpretó nuestra percepción de los tromedial y mecanismos límbicos asociados no funcionen movimientos de los demás como una forma de imitación debidamente podría explicar la aparente incapacidad de los interna y utilizó el ejemplo de observar a un acróbata sus- psicópatas para experimentar emociones profundas y para pendido en la cuerda floja alta. la “La conducta del psicópata no se modifica por las emo. Lipps afirma que cuando miramos al acróbata en Smith (1999). Luego cognición. ineficaz entre éstas y otras regiones del cerebro”. ubicadas en la corteza prefrontal. Coincidiendo con José Sanmartín. amplió ese concepto para que englobara las interacciones Hare manifiesta: el hecho de que el cortex frontal ven. sentir lo ellos. fue el primero en proponer que presentan una tasa de actividad baja en esta área. maltratado o robado sin ninguna duda que la acción y percepción no están sepa- a otros radas en el cerebro. Existen pruebas de un trastorno disocial que comien. Estos resultados no Otro investigador. nas espejo nos ayudan a leer la expresión facial de esta persona na. esto permite conjetu. que es una estructura una persona normal. Para ello los frenos emocionales del límbica con alta respuesta cuando observa rostros y aumen- comportamiento son débiles y esto les permite cometer actos ta su actividad cuando se imita lo que se ve. Las áreas donde se encuentran las neuronas espejo. comprensión como en la empatía respecto de las emocio- En un estudio de Hare realizado con La Resonancia Mag. En un estudio de imágenes. porque experimentamos los mismos sentimientos que es la falta de empatía. lo con las Neuronas espejo. de la cual carecen los que presentan una Ante este tipo de experiencia respecto a las personalida. Arg. personalidad psicopática. la vida social. do tomamos un objeto como cuando vemos que alguien toma lateral (inhibición de la respuesta) y/o con una comunicación un objeto. ínsula y las áreas cerebrales emocionales del sistema límbi- ciones que pueden ayudar a inhibir el comportamiento de co. del circo. El sujeto tiene al menos 18 años. que son un grupo de células experiencias. neuronas espejo. por encima de las butacas procesar eficazmente información de carácter emocional. las cuales se activan tanto cuan- (integración cognitiva-afectiva) y en la corteza frontal dorso. elementos críticos en la evolución del lenguaje). que no llamado Vittorio Gallese. inclu. dice “que comienzan a dar comienzos del siglo XX. pueden ser za antes de la edad de 15 años. trabajo que en retrospectiva. como lo indica la indiferen. esta relacio. ta directamente al papel de las neuronas espejo. En una zona 7. dice que “podría extraer la conclusión de la cuerda sentimos que nosotros mismos estamos dentro del que el comportamiento desinhibido de los psicópatas. una moralidad profundamente arraiga- rar que es probable que la corteza prefrontal de los psicópatas da en las características biológicas. el afecto y la inhibición de respuestas”. Vol. que mencio. Cuando vemos que alguien sufre o siente dolor las neuro- que el otro siente. juega un papel fundamental en des antisociales o disociales se cree conveniente relacionar. acróbata. cargo de obligaciones económicas identifico por primera vez las neuronas espejo. lo frontal izquierdo con neuronas espejo es el área de Broca. Los estudios avalan que las neuronas espe- jo codifican las intenciones. depredadores y violentos sin ningún escrúpulos” (Hare). de Psiquiat. quizás de la moralidad. Millon. pues nos acercan a Cleckey. especiales ubicadas en la región frontal del cerebro que nos Siguiendo la línea de pensamiento ejemplificada por permiten lograr entender a los demás. de la Universidad de Parma. -donde se las neuronas espejos desempeñan un papel tanto en la encuentra nuestra capacidad de planificación. personas. en particular la amígdala cerebral. inextrica- blemente ligadas entre sí (es importante recordar que el lóbu- B. El marco de esta investigación “empatía” es en realidad una traducción del término ale- es la evidencia del papel crucial que juegan la corteza frontal. compañero de Giácomo Rizzolatti. se encuentran corroborados por los asesinos en serie. opinión de Iacoboni.198 . La empatía. comprendemos los estados mentales de los otros mente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio simulándolos en el cerebro y lo logramos por medio de las maníaco. como si estuviéramos dentro de esa persona”. se detec. En tuvo en cuenta a 41 asesinos y 41 personas normales. N. a Kraepelin y Schneider. denominada F5. Cloninger y Hare. que tienen en cuenta saber que hacen. consideramos que las personali- VERTEX Rev. disparar al mínimo estímulo ambiental. Canadá). Su descripción fenomenológica de la observación es yendo la facilidad para la violencia depredadora. XXII: 188 . sabemos como se sien- psicópata se encuentra a nivel del área de los sentimientos y ten. El comportamiento antisocial no aparece exclusiva.196 Stingo. nes de otras personas: “señaló el trabajo innovador sobre la nética Funcional llevado a cabo en la universidad de British empatía que realizó el psicólogo alemán Theodore Lipps a Columbia (Vancouver. la hipótesis evolutiva de que las neuronas espejo. Las neuronas espejo nos permiten comprender las intenciones de otras D. necesidades y metas. el rasgo principal del Tenemos empatía con una persona. que Lipps en primer lugar para describir ventromedial y dorsolateral en la integración y regulación de la la relación entre una obra de arte y el observador. nos brindan una explicación tienen problemas para controlar o inhibir el funcionamiento neurofisiológica plausible de las formas complejas de cognición de estructuras subcorticales. como la amígdala que se pueden e interacción social. predictiva a escala escalofriante del patrón de actividad que nado con una disfunción en la corteza frontal ventromedial muestran las neuronas espejo. lo que también respalda C. con una tomografía de emisión de positrones: en el cual se y en concreto nos hacen sentir ese sufrimiento o ese dolor.Falta de remordimientos. muestran cia o la justificación del haber dañado. apun- pistas interesantes sobre los factores neurobiológicos corre. 2011. permite compartir y comprender emociones. son caras de la misma moneda. que significa sentir con otro. área fundamental para el lenguaje. El término lacionados con la psicopatía. mán “Einfühlung”. piensan y sienten. cidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse El italiano Giácomo Rizzolatti. la evaluación de un equipo interdisciplinario de salud para es decir que están tipificadas. A los disminuidos en sus facultades cuando sin llevar nuestros conocimientos científicos y nuestro ingenio ante al supuesto previsto en el artículo 141 de este Código. autonomía personal sea la menor posible”. La misma estructura de la personalidad con sus carac. La misma Ley. la extorsión y las esta- la capacidad civil. de Psiquiat. disocial. principalmente delitos cargados de violencia. la corrupción. para arribar a la tabilidad o inimputabilidad de las personas portadoras de mejor solución posible. Civil. las lesiones. fas. a fundarse en un examen de facultativos conformado por veces con disfunciones cerebrales o neuroquímicas. las personas que se encuentren afectadas de enfermedades Como representante de las normas sociales está la ley. Los estu. disponer son las que están contempladas como tales en los códigos. defectos innatos para la socialización y en el otro el del Código Civil. Arg. en su artículo 42. de la personalidad antisocial llegan a delinquir. su deseo de goce de todas clases. de estos trastornos de la personalidad. cruel y manipulador). que expresa: “Podrá inhabilitarse judicialmente: 1. tanto desde el punto de vista del diagnóstico. A quienes por embriaguez habitual o uso de estupefa. tigadas por la ley (comportamiento agresivo. violación. No podrán extenderse por probablemente a nivel de las neuronas espejo. factores de riesgos sociales y familiares pueden desarrollar Y agrega: una personalidad antisocial. administrar su patrimonio. En el ámbito Penal suelen estar involucrados en cual- impulsivo. terceros”. que requieran asistencia en estable- por lo se infiere que todas las conductas delictivas son cimientos adecuados aunque no justifiquen la declaración antisociales. impulsividad se encuentra el sello de la crueldad y el desinterés total por puede presentar y manifestarse en formas socialmente acep. de incapacidad o inhabilidad. una personalidad psicopática o trastorno antisocial de la tes se encuentra normado en el artículo 152 bis del Código personalidad. pues debe determinarse la gravedad La Ley Nacional de Salud Mental. mas sociales consensuadas de una manera tácita en una A pedido de las personas enumeradas en el artículo determinada población o sociedad. lencia. No todos los magistrados están de acuerdo con la impu- dios deben adaptarse individualmente. otorgar testamento y realizar toda clase de su confianza en si mismo los impulsa a incurrir en múlti- actos civiles con plena validez. Muchas conductas antisociales no están cas. el abandono personalidades. delictivas es muy amplio. da y promulgada en el año 2010. despectivo. que le impida controlar o el alcohol y en el abuso de drogas.657. sanciona.198 . lidad se encuentra deteriorada como para no poder controlar raciones judiciales de inhabilitación o incapacidad deberán su comportamiento y no poder administrar su patrimonio. La inhabilitación de estos pacien. ni sus deli- Desde la perspectiva civil estas personalidades pueden tos son siempre iguales. el abuso deshonesto. Vol. sustituye el artículo 482 lógicas. mentales y adicciones. en el artículo 43. Las conductas delictivas 144 el juez podrá. quier tipo de delitos. sus. como puede observarse el abanico de las posibilidades cuando esta asociado a un cuadro de abuso de sustancias. generalmente perjudicaran a alguien. Enfoque jurídico de los trastornos antisociales de la personalidad 197 dades psicopáticas tienen alteraciones a nivel biológico. el que queda redactado de la siguiente antisocial o disocial que no puede alcanzar una socializa. solo un pequeño grupo personalidades antisociales. la personal. incorpo. que dificulta más de TRES (3) años y deberán especificar las funciones la socialización cuando estas personas se encuentran en las y actos que se limitan. del encuadre jurídico. son los delincuentes por excelencia. previa información sumaria. “Las autoridades públicas deberán disponer el traslado a un establecimiento de salud para su evaluación a las per- Enfoque jurídico sonas que por padecer enfermedades mentales o adicciones se encuentren en riesgo cierto e inminente para sí o para La conducta antisocial es aquella que va contra las nor. Como médicos nos vemos en la obligación de extremar 2. algunos evaluaciones interdisciplinarias. VERTEX Rev. La población carcelaria tiene un alto porcentaje de tables y en el límite de la legalidad. En su carrera antisocial estas personalidades con su indo- Son individuos que pueden contraer matrimonio. Conclusiones cientes estén expuestos a otorgar actos jurídicos perjudicia- les a su persona o patrimonio. Hay circunstancias donde se debe restringir o anular los matrimonios ilegales. humillante. el estupro. salvo en los casos de riesgo cierto e inminente para socialización adecuada. su falta de crítica y cribir contrato. procurando que la afectación de la etapas del desarrollo. la calumnia. En oportunidades se refugian en a la cual muchos son proclives. la injuria. quien deberá ser debidamente evaluado encontrarían la mayoría de los individuos. XXII: 188 . explotador. No 26. ejercer y gozar de sus derechos. 2011. que poseerían por un equipo interdisciplinario del servicio asistencial con factores de vulnerabilidad personales. los robos. manera: “No podrá ser privado de su libertad personal el ción adecuada. el juez el examen psiquiátrico de un trastorno de personalidad estime que del ejercicio de su plena capacidad pueda resul. o dirigir su persona. en los cuales terísticas con su vengatividad y agresividad. En el medio de este espectro se sí o para terceros. En un extremo estaría el psicópata con dificultades bio. de su psicopatía. Situaciones en las que estas ples ilícitos: como el homicidio. el otro. que en presencia de posterior aprobación y control judicial”. Desde la perspectiva civil sólo serán incapaces si su persona- ra el artículo 152 ter al Código Civil que expresa: “Las decla. Aunque no todos los trastornos de personalidades antisociales entra en conflicto con la ley. aparte de lograr y obtener un beneficio de personas y el abuso de armas. como tar presumiblemente daño a su persona o patrimonio”. por una incapacidad parental o ambiental declarado incapaz por causa de enfermedad mental o adic- o por que no tuvo las oportunidades para desarrollar una ciones. Editorial Médica Panamericana Revista de Psicoanálisis 1986. Confirmatory factor 12. Millon T. y nosografía. Aspectos evolutivos en la evaluación de las persona- Interamericana Mc Graw-Hill.198 Stingo. Limitaciones del Eje II para torial. Buenos edición. 1992. 2 (6). Gunderson JG. Brouwer. de la Personalidad.A. Sentir lo que sucede: cuerpo y emoción en la 2000. Desclée de Evaluación y Tratamiento. las Enfermedades. Rego A. Stingo NR. México. Revis. Volumen 3. Gazzaniga MS. Los Estados Límites 20 años después. Actas Esp Psiquiatr 6. 1984. Primera edicción. Psiquiatría Psicodinámica en la Práctica clínica. 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Introducción a la Psicopatología y a la Psi- 17. Palabras clave: Filicidio . KILLER MOTHERS Summary This paper aims to conduct a literature review of filicide and its various forms. en 1994 fue derogada la figura del llamado raba que “aquel que crea pude destruir lo que ha creado”.204 . El tratamiento de este deli- adjudica a Aristóteles el señalamiento que: “Un hijo o un to a nivel de las legislaciones mundiales es muy diverso y esclavo son propiedad y nada de lo que se hace con la pro. cipalmente con la psiquiatría. prin- para que un hombre pudiera vender o matar a sus hijos legí. el infanticidio. pues. Se la antropología y la sociología. Zazzi Perito Psiquiatra del Cuerpo Médico Forense de la Justicia Nacional El asesinato de niños ha sido practicado por varias cul. dado que éstos eran considerados una propiedad. intru. VERTEX Rev.Trastornos psíquicos. el 08/09/2010 la Cámara de También en la mitología está presente el tema. placing the emphasis on the perpetrators. El análisis científico de la conducta filicida involucra En la Atenas del período clásico no existía prohibición aspectos relacionados directamente con la medicina.Forms of filicide . figura del infanticidio. con una pena privilegiada que contemplaba pater familias. particularly in maternal filicide and the incidence of mental disorders in the perpetrators. Key words: Filicide . con el aporte de una síntesis de dos casos clínicos de mujeres imputadas por este delito. desarrollados. remarca la dificultad de les religiosos. Se enfoca el tema desde la perspectiva psiquiátrico forense. incorporando nuevamente la hijos por venganza contra su esposo. Vol. FILICIDE. ambivalente. en los que se arribó al diagnóstico de Psicosis en uno de los casos y de Síndrome de Münchausen en el otro. timos. 2011. así como con la psicología. nuestro país. de prisión.Tipos de filicidio . with input from a synthesis of two clinical trials of women charged for this crime. un estudioso del tema. existen criterios disímiles en cuanto a su calificación. un crimen de estas características se califica como homi- de las causas principales de muerte de menores en los países cidio agravado por el vínculo. colocando el énfasis en sus autores. podía decidir si el niño era los móviles del ocultamiento de la deshonra o ilegitimidad conservado y criado o dejado expuesto a la muerte. Raskovsky. Madres asesinas María C. hasta considerarlo un hablar con fiabilidad sobre la incidencia de los filicidios en método de control de la población o impedimento de difu. En la Roma clásica también se conside. XXII: 199 . sacrificios y ofrendas. general ya que muchos casos nunca son descubiertos (16). Jasón. Resnik. del parto. el filicidio sigue constituyendo una do. It addresses the issue from the perspective of forensic psychiatrists. in which it arrived at the diagnosis of psychosis in one case and Münchausen syndrome in the other. considerado turas y por distintos motivos. y por 170 votos a sus hijos. patriarca familiar. en el Diputados dio media sanción al proyecto de ley por el cual mito de Medea de Eurípides. de Psiquiat. muestra El infanticidio se refiere al homicidio cometido por la como las culturas han evolucionado en la forma de criar a madre mientras dura su estado puerperal. en el cual la madre mata a sus se modifica el código penal. Arg. citando los trabajos de De Mause. socializante y finalmente auxiliadora (14). Resumen El presente trabajo tiene por objetivo realizar una revisión bibliográfica del filicidio y sus distintas formas. En piedad es injusto”. particularmente en los filicidios maternos y en la incidencia de trastornos psíquicos en los autores. 29 en contra y 9 abstenciones. En la actualidad. falta la palabra del Sena- En nuestros tiempos. los legisladores resol- continuando con las fases abandónica. Hace pocos meses.Mental disorders. comenzando en una fase llamada infanticida y favor. sión de defectos congénitos. Filicidio. vieron establecer una pena atenuada de 6 meses a tres años siva. que han ido desde los ritua. uno de los autores más destacados. en su infancia. quien toma como 37 (42) 13 (30) 50 (38) suicidio elemento clasificatorio el motivo aludido por el agresor "Altruista" de independientemente del diagnóstico del mismo y a partir 12 (14) 2 (5) 14 (11) sufrimiento de ello establece diferentes tipos (15): 1. Venganza al .Madres o padres maltratadores problemática ya que en ella se superponen diferentes con- . nómicos o el considerarlo un obstáculo para su progreso. Existen En los varones las dudas sobre la paternidad. 88 aparentes no pueden ser explorados. encontrando artículos de interés sobre 155 casos. depresiones Accidental 6 (7) 10 (23) 16 (12) psicóticas y otro tipo de psicosis. de un niño provocada por alguno de sus padres. enfermedades Medea. . Arg.Rivalidad por el afecto de los hijos . los niños nacidos durante crisis familiares. FILICIDIO POR HIJO NO DESEADO. . progenitor. mata a su hijo como forma de infringir sufrimiento al otro . los 24 restantes con el concepto de neonaticidio (16). la ilegitimidad del hijo y/o la ausencia de padres predominan en aquellos casos en que tendría menor VERTEX Rev.Para aliviar el sufrimiento de la víctima. En el presente trabajo Los estudios de Resnick permiten establecer los siguien- he considerado el filicidio analizando. FILICIDIO AGUDAMENTE PSICÓTICO. en particular. Surge también de este estudio que los en neonaticidio. en los padres o relacionados a una forma violen- do por mujeres). las . produce dentro de las primeras 24 horas posteriores al naci.204 . cuando tes porcentajes distinguiendo el filicidio materno del pater- éste es cometido por la madre y destacando las situaciones no (Tabla 1). Vol. También se incluirían los un año de vida. por influencia de alucinaciones. 5. las caraterísticas del autor. hablaremos entonces de neonaticidio: cuando la muerte se 4. C.Asociado con suicidio del agresor. de Psiquiat. los y relaciones caóticas en la pareja. así como de gran par.Por no ser deseado el hijo . que son producto de violación o incesto. concretado por la madre que piensa que la muerte de su hijo y la propia son Hijo no 10 (11) 8 (19) 18 (14) la mejor o única opción. Se incluiría también en esta categoría el lla- ter filicidio y éstos pueden ser fundamentalmente de orden: mado Síndrome de Münchausen por poder. psicosis puerperales y el llamado Síndrome de Münchau. XXII: 199 . infanticidio: cuando el niño tiene menos de ta de aplicar disciplina al menor. lo tanto las mujeres fueron responsables en el doble de los 3.Negación u ocultamiento del embarazo ceptos como la motivación. dentro de esta categoría vamos a deseado encontrarnos con casos de depresión mayor. aparente N0/% N0/% N0/% Una de las clasificaciones más usadas en los distintos "Altruista" de trabajos sobre el tema es la de Resnick. Son cometidos bajo la fueron cometidos por las madres y 43 por los padres.Psiquiátrico: en relación a los cambios hormonales produ.Presencia de fantasías o pánico filicida de la víctima y los medios. 2.Psicosociales: hijos no deseados o problemáticos (retra. altos niveles de estrés antecedentes de abuso y negligencia Se considera la existencia de factores de riesgo para come.Neonaticidio o incesto Como podemos observar. FILICIDIO COMO VENGANZA. rela- cionándose en este último caso también con la enfermedad TOTAL 88 (100) 43 (100) 131 (100) mental. relacionados a arranques de miento (siendo éste un crimen casi exclusivamente cometi. Con 2 subtipos: Agudamente 21 (24) 7 (16) 28 (21) psicótico . reservando el término de filicidio para los casos de “zarandeo” en los cuales los padres suelen tener niños que superan el año de edad.Por maltrato . maltrato infantil y consumo de sustancias.Preocupación inadecuada por la salud del hijo Resnick realizó una revisión sobre filicidios documenta- .Solicitud de aborto sin justificación médica. ideas delirantes o epilepsia. violación . Uno de los padres cidos por el embarazo y la presencia de enfermedad mental. Los motivos Como podemos observar en un total de 131 casos. esta clasificación es aún más . FILICIDIO ALTRUISTA. FILICIDIO ACCIDENTAL O POR MALTRATO FATAL. en estos casos 2 (2) 3 (7) 5 (4) progenitor el sufrimiento de la víctima pude ser real o imaginado. por las particularidades de estos cuadros y su Motivación Total materno paterno potencial letalidad.Presencia de síntomas psicóticos en los padres dos. violencia.Presencia de Trastorno Mental en el filicida al riesgo de comisión de filicidio: . cide: matar) es la muerte figura paterna son los motivos más frecuentes en las mujeres. Por causa de maltrato físico. te de los maltratos físicos hacia éstos. o donde se dan A posteriori D'Orban (1979) propone otra clasificación. Estudios de Resnick sobre filicidios. y se relaciona a severos trastornos de la personalidad congénitas). M. Se corresponde con el denominado Complejo de so mental. 2011.Presencia de ideación suicida en los padres . trastornos del comportamiento. clínicas que desde la psiquiatría se pueden relacionar con ello. Filicidio Filicidio sen por poder. historias de abuso. Se hará mención a dos circunstancias de interés en la evaluación psiquiátrica como son las psicosis postparto o Tabla 1.Por misericordia . de los Sabemos que las mujeres son responsables de la mayoría cuales 133 se correspondían con su definición de filicidio y de los homicidios de lactantes y niños. Más frecuente casos estudiados.200 Zazzi. en la cual considera (18): También se han establecido señales de alerta en relación . los problemas eco- otras denominaciones tomando en cuenta la edad del niño. El filicidio (filius: hijo y cidium. tóxi- más volver a integrarlo. el puerperio tiene una amplitud algo can el mayor riesgo de conductas suicidas o infanticidas (3. láctea) y una base psicológica (hay que volver a la casa y tor. o sea una entidad morbosa característica . con el temor ambivalente lo tanto haremos una revisión de las mismas. con momentos ni siquiera fue considerado un delito. El trastorno de con- Si bien. para sufrir síntomas psicóticos y depresión. se moviliza el intestino y aparece la secreción de: Hijo no deseado y Accidental. El puerperio inmediato que comprende las 24 horas existe la presencia de uno o más de los siguientes síntomas: siguientes al parto y produce en la madre un cierto grado de ideas delirantes. en nuestros ilusiones perceptivas y falsos reconocimientos. En la CIE-10 se consideran los se podría llamar de ensoñación. realizado por Resnick.El cuadro habitual. son las características de las víctimas de filicidio concluyen. mos la siguiente tabla en la cual se discriminan ciertos den presentarse las llamadas depresiones fisiológicas del diagnósticos en relación a agresores filicidas. 18): tivas particulares en estos cuadros puerperales que permiti- .Comienzo brusco. Por del niño que coexiste. el delirio puede pal cuidadora del niño. dejando plantea. Madres asesinas 201 participación la enfermedad mental grave. siendo que sería ésta la persona llamada a ser la princi. En este caso se . 20).En el primer día de vida el riesgo es superior (mayor al parto. en las cuales A. cidos por el embarazo y el desencadenamiento de trastornos Algunos autores sostienen que estas depresiones fisio- psíquicos mayores en relación a éste y al puerperio. Filicidio. puede aparecer entre el tercero y mos observar. también cuales ponden a los círculos esquizofrénico y ciclotímico. es el de un brote confuso delirante una mayor implicación de las madres. semana después del parto. dura 4 o 5 días y que coincide con la primera ovulación.204 . tiene también una connotación orgánico-emocional. alucinaciones.En el año posterior al parto aumenta la vulnerabilidad seis meses subsiguientes al parto. dispersión de su personalidad provocado por su situación comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.El puerperio incrementa la aparición de Trastornos Psí. eufórica y conductas lúdicas. y en Venganza al progeni. En sus temas. obnubila- dio ocurre desde épocas remotas e incluso en determinados ción o estupor. 7. a veces. como una entidad independiente. este autor no consideró entre éstos un cuadro el quinto día. tiempos nos resulta estremecedor tomar conocimiento de estos generalmente triste con tonalidad ansiosa. de Psiquiat. prende el lapso de seis meses a partir de la terminación del En el DSM-IV y la CIE-10 no se considera a estos cuadros parto abarcando el posparto y la lactancia. como entidades autónomas. el sentimiento de no pertenencia o de no existencia sis puerperales en el desencadenamiento de estos hechos. toma- B. que le permite recibir los trastornos psicóticos agudos y transitorios (2. Estos resultados pueden relacionarse con los factores de La tercera depresión se relaciona con la finalización de la riesgo de orden psiquiátrico para cometer filicidio que citamos lactancia momento en que se establece la verdadera separa- anteriormente. encontrándose éste último más relacionado a trastornos atender y entender al niño que depende exclusivamente de graves de la personalidad. La madre nota una disminución de su secreción láctea. en relación a los cambios hormonales produ. a veces anunciado por preocupaciones ansiosas. El humor. que mente psicótico (casi el doble de casos). tiene una connotación orgánica (molesta la independiente en relación al puerperio (15) (Tabla 2). con sintomatología polimorfa y lábil. o un cuadro intermedio de perplejidad. podemos psicosis. lenguaje desorganizado.Algunos autores consideran que hasta un 75% de los aparecen en el postparto inmediato. con desorientación. 12. como los ítems episiotomía.El filicidio materno es más frecuente y más estudiado peral específica. Los datos con que contamos nos llevan comportar la negación de la maternidad e incluso del matri- a considerar la influencia que podrían tener las llamadas psico. En cambio las mujeres predomi. pero los momen- hechos y sobre todo de la implicancia en los mismos de la tos de depresión pueden alternar con fases de excitación madres. Los cuadros de agitación o depresión son los que impli- Para la psiquiatría. Arg. XXII: 199 . . 2011.No hay diferencias de género rían considerarlos entidades independientes. La primera. Del estudio mencionado. durante la primera padres que matan a sus hijos manifiestan algún tipo de sin. como mencionamos en un principio. donde pue. de su muerte o la convicción persecutoria de que ha sido do el interrogante en cuanto a la existencia o no de este cuadro cambiado o sustituido.En los casos de niños menores de dos años se encontró . Hay en la madre un estado que cos o enfermedad médica. 4. mencionar: La gran mayoría de las llamadas psicosis puerperales . tomatología psiquiátrica Hay autores que opinan que no existe una psicosis puer- . mensajes del bebé en forma óptima. ción entre madre e hijo. mayor que la que establece el concepto ginecológico y com. de cambio y que en ocasiones puede llevar algún tiempo que no es atribuible a trastornos psicóticos específicos. por sufrimiento (tres veces más que los varones) y Aguda. donde puedan incluirse la mayor parte de los quicos trastornos psíquicos que afectan a la mujer a lo largo de los . Otros autores consideran características clínicas y evolu- do que (15. ciencia puede ser evidente. monio. del puerperio.Los menores de seis meses son los que tienen mayor describen las siguientes particularidades: riesgo . 5). Vol. como pode- puerperio. Una segunda etapa o puerperio mediato. el filici. Se estima que el 90% de las psicosis puerperales corres- Varios autores han tratado de establecer. lógicas del puerperio pueden agravarse y llegar al estado de En cuanto a los agresores filicidas en general. ella). frecuencia de neonaticidios) pesadillas y agitación nocturna. La segunda depresión entre los 28 y 32 días después del nan ampliamente en “Altruista” por suicidio y “Altruista” parto. En el DSM-IV se incluye a estos El criterio clásico lo divide en dos etapas: cuadros dentro de las psicosis reactivas breves. VERTEX Rev. en las primeras semanas que siguen . Autor: mujer de 26 años. etc.Soltera miento (p.Primer embarazo. Personalidad Medio empleado: Se arroja de un 5o piso con su hijo en Melancolía 8 (9) 6 (14) 14 (11) brazos. presentó sínto- tacto con profesionales de la salud mental en las fechas mas de confusión mental. evitar responsabilidad . VERTEX Rev.. como ocurre en la simulación). de Psiquiat. M. Asher y el Síndrome de Münchausen por trastornos psicóticos no suele advertirse planificación y poder en 1977 por Meadow. casada. con grave trau- 4 (5) 6 (14) 10 (7) Psiquiátrico matismo de cráneo con pérdida de conocimiento. altruista o suicidio extendido. sus hijos en los días previos y frecuentemente conciben el El perpetrador no busca ganancia secundaria económica. so y patológico de la madre (o perpetrador). requiere Maníaco.episodio confuso-onírico. Se tuvo acceso a la evolución presentada luego del hecho res filicidas que presentaban algún trastorno psiquiátrico (2003). Tabla 2. Otras 22 (25) 9 (21) 31 (24) psicosis Víctima: 6 meses de edad. 34 CP (2009). su actividad laboral como por los cuidados del bebé. 2011.Ocultamiento del embarazo El individuo produce o simula síntomas o signos a otra . ni asesinato de su hijo en el contexto del propio suicidio. muere por lesiones produci- No psicótico 10 (11) 10 (23) 20 (15) das por caída de altura (2003). realizaron un estudio sobre 12 muje. con fallas mnésicas TOTAL 88 (100) 43 (100) 131 (100) generales y en relación a los hechos. XXII: 199 . psicosis reactiva breve. Vol. No se tricos Mayores. Se arribó al diagnóstico de: descompensación tratamiento psiquiátrico con anterioridad al hecho (19). 46% diagnóstico de Psicosis Afectivas y 37% describen tratamientos y/o trastornos psíquicos anteriores al Esquizofrenias. N0/% N0/% N0/% Esquizofrenia 25 (29) 4 (9) 29 (22) Caso clínico 1. Posterior a éste cursó dos internaciones psiquiátri- mayor (19). En el Síndrome de Munchau- hacen referencia a un repentino impulso de matar.Acaban con el recién nacido a los pocos minutos de persona. retardo de las funcio- nes psíquicas.202 Zazzi. Éstas contaban con edades entre 20 y 30 años. . describían motivación post-parto. que está bajo su cuidado. embarazo y a los dos meses de gestación. Trast. filicidio prácticamente exclusivo de mujeres y es la única En el DSM-IV se describe como: F68. los especialistas hablan de un vínculo perver- no sintieron que pudieran hacer daño a sus hijos. reconciliación con su pareja. La autora sufre traumatismos múltiples.El sujeto busca asumir el papel de enfermo . Detenida e imputa- 3 (3) 0 3 (2) Depresivo da por infanticidio. Sólo un 25% de los casos no habían recibido infanticidio. no referían experiencias vitales 2a Internación en 2005: presentó un episodio de psicosis extremas (excepto su enfermedad). Al examen se la des- Epilepsia 1 (1) 0 1 (1) cribe tranquila. cas: 1a Internación en 2004: mientras cursaba un segundo no vivían relaciones maritales conflictivas. Se describe en los días previos al infanticidio situaciones de Mc Grath estudió 115 madres que habían matado a sus estrés laboral con turnos rotativos y falta de sueño. Producto de breves encuentros .Ausencia de incentivos externos para el comporta- . Años más tarde se solicita nueva evaluación. Stanton y cols. de comisión del delito. con el personal Las mujeres con Trastorno Depresivo Mayor refieren dis.Fingimiento o producción intencionada de signos o En estas mujeres se encontraron algunos rasgos comunes: síntomas físicos o psicológicos . C. tanto por hijos. parecerían impelidos por razo- El Neonaticidio es. existiendo dependencia y fascinación torsiones propias del cuadro.Generalmente menores de 20 años . psicótica . aplanado. Arg. Presenta síntomas Mental confusionales e hipertimia displacentera como síntomas Neurosis 2 (2) 0 2 (2) positivos.Bajo nivel socioeconómico y educativo legal. En el 83% de los casos encontró Trastornos Psiquiá. . pensamientos de la muerte de por las explicaciones técnicas. ideas concretas. estaban en con. desrealización y alucinaciones. una forma de nes que ni ellos mismos comprenden.204 . como mencionamos.Generalmente viven con sus padres . con el propósito de asu- nacer mir indirectamente el papel de enfermo. el principal es la negligencia. Diagnósticos de agresores filicidas. aunque sen por poder.4% de los casos) (18). que asiste a su hijo. asistencia médica y hospitalización.1 Trastorno facticio (5): categoría de crimen en que la mujer es autor predominante. madre de la víctima. ganancia económica. que en las madres con en 1951 por R. orientada globalmente. para Ideas establecer el estado de sus facultades mentales al momento 1 (1) 1 (2) 2 (2) delirantes de los hechos según Art.No cuentan con historial psiquiátrico previo Trastorno Facticio no especificado . la violencia extrema es inhabitual (aunque en Madre Padre Total Diagnóstico Brasil se describe ésta en el 77. diagnósticos y tratamientos. Al examen psiquiátrico se describe: amnesia de los 1 (1) 2 (5) 3 (2) hechos.ej. Niega intencionalidad suicida. El concepto de Síndrome de Münchausen fue propuesto Estos autores describen también. En cuanto a los medios empleados. 11 (13) 5 (12) 16 (12) empleada en tareas de limpieza. afecto disociado. Sin diag. es evaluada para establecer su estado Retraso mental. Al examen psiquiátrico-psicológico no evidenció ideación delirante ni otros síntomas psicóticos. paranoides y narcisistas. buena memoria.Convulsiones que no mejoran con los distintos trata. Causa: homicidio agravado en grado de tentativa. timia displacentera. sí depre- límite sión del sensorio y altas concentraciones de fármacos antie- .Sobreprotectoras en extremo con el hijo edad con convulsiones. . En el lugar de interna- está ausente ción se sospecha responsabilidad de la madre en la mala evo- . de Psiquiat.Menores de cuatro años téricos.8 meses. ma. nivel intelectual limítrofe.Hermanos con enfermedades raras o muerte súbita Imputada: mujer de 28 años de edad.Los signos o síntomas no se producen cuando la madre no remiten y depresión del sensorio. Agradecimientos: la autora agradece al Dr. con rasgos his- .Madre excesivamente atenta que no quiere alejarse de lución del cuadro y se solicita realización de dosajes en sangre su hijo de distintas sustancias encontrándose: dosajes positivos para . . fue diagnosticada En los niños se describen las siguientes características: como Trastorno mixto de la personalidad. fallecida a los 2 años y 3 meses. XXII: 199 . . Atendido en su provincia natal has- . 6 años.Tratamientos ineficaces y/o no tolerados por el niño benzodiazepinas y fenobarbital.Tiempo desde comienzo de síntomas hasta diagnósti- co. Se registraron entre los dad antecedentes: 2 hermanas de la víctima fallecidas: una niña . comienza al año y 4 meses de . madre de la vícti- . incorporados al presente artículo ■ VERTEX Rev. Madres asesinas 203 Meadow. el aporte de materiales clínicos de SMP.Gran destreza para manipular al personal (médicos.25% de los casos se conocían hermanos muer. Casos clínicos 2 y 3 (Síndrome de Münchausen por establece señales de advertencia a considerar para el diag. 7 internaciones en su provincia nunca un caso semejante” natal.Agresividad Imputada: mujer de 30 años de edad. una niña fallecida al año y diez meses. inteligencia media. . En . enfermeras. sión sanitaria.Reacción desmedida de la madre frente a la enferme. que no coincidían con la indicación médica. que ha sido quien identificó este Síndrome. Arg. Caso 2 des Causa: Homicidio agravado en grado de tentativa. Filicidio. 22): . . poder) nóstico (21.3% enfermedades similares o sospecha co Forense de la Nación. Santamaría. trabajadoras sociales) Víctima: varón. miembros del Cuerpo Médi- tos y en 61. quien tam- .Madres con actividades paramédicas bién presentó convulsiones. fármacos que no habían sido .Los exámenes complementarios no aclaran el diagnós. racco y a la Dra. insuficiencia renal y fallece por .Relación simbiótica con el hijo.Sin predilección de sexo relación vincular de características simbióticas. . Entre las características más salientes de estas madres se menciona: Caso 3 .Suelen tener conocimientos o antecedentes de profe. mas de orden psicótico.204 .Depresión. madre de la víctima.Los médicos experimentados indican “no haber visto Víctima: niña de 7 años. Bada- . ansiedad pilépticos. variable. Vol. Al examen psiquiátrico-psicológico no se describen sínto- tico.Con trastornos disociativos atípicos y/o personalidad su internación nunca se objetivaron convulsiones. derivada a Buenos Aires por presentar convulsiones que . Promedio: 21. Se registraron entre sus antecedentes: un hijo fallecido. que sufría convulsiones y atro- mientos fia cerebral. rasgos narcisistas.Ausencia de padre paro cardiorespiratorio. 2011. indicados por los médicos tratantes. ta la edad de 6 años en que es derivado a Buenos Aires.Persistencia o recurrencia inexplicada de enfermeda. Brisset Ch. Trastornos Mentales y del Comporta. 2006. 8a Edi. Spinelli MG. Psicopatología y Psiquiatría Forenses. Stanton J. Am J Psychiatry 2001. Psicopatología Clínica Legal y Forense 2354. Buenos Aires. El filicidio. Buenos Aires. Int J Law Psychiatry 7. Manual de Psiquiatría. Resnick P. 20. 1978. Simpson A. ción. Ey H. Wouldes. Resnick PJ. 3 (2): 91-106. Childmurder by parents: a psychiatric review of de las Enfermedades. 126 (3): 325-334. Resnick PJ. Carulla LS. de Psiquiat. 43-44. Interamericana McGraw-Hill. 9. 16. 2006. Psicosis Puerperal. 24 and prevention. Am J Psychiatry 1969. 65: 32. Murder of de newborn: A psychiatric review of Madrid. Tratado de Psiquiatría.html 2010 2003. siglo XXI. M. InterMédica Editorial. 126 (10): 1414-1420. Dicciona- 10. Gómez de Terreros I. 2. Filicide: a review. cina Forense 2006. filicide. Psiquiatría Psicodinámica en la Práctica clí. C. 48 Madrid. DSM-IV-TR. López Libreros Editores.com/ art. 2001. Revista de Neuropsiquiatría 2002. Acuña HR. son. 2002. (2): 94-98. 5. A systematic investigation of 16 cases of neo- Síndrome de Münchausen por poderes. 158: 811-813. Zazzi MC. Bonnet EFP. 1992. 6 (3): 137-141. 25 (1): 1-14. Zazzali JR. Toro Martínez E. Gabbard GO. naticide. De la Cerda Ojeda F. 1a ed. 13. Rascovsky A. Editorial Médica Panamericana. 2011. Mas. Patología Psiquiátrica en el puerperio: rio De Psiquiatría y Psicología Forense. Décima Revisión de la Clasificación Internacional 15. Buenos Aires. Stanton J. Espiño G. 2002. González Trijueque D. Sadock B. Webanck T. VERTEX Rev. neonaticide. 21.204 . 17. Buenos Aires. Fridman S. 1997. miento. Ediciones Norte. Goñi Gonzalez T. 1992. 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Editorial Toray Masson. Poulin B. World Psychiatry 2007.204 Zazzi. Buenos 14. 18. Roy R. 1983. 22. de Bs. Maimónides) Miembro del Programa Nacional de Atención del Interno con Enfermedad Mental Grave Psicólogo de la Sala de Observación y Evaluación Psiquiátrica (SOEP) del Servicio Psiquiátrico Central de Varones (Unidad 20 del SPF) Edgardo Márquez Licenciado en Trabajo Social Miembro del Programa Nacional de Atención del Interno con Enfermedad Mental Grave Trabajador social de la Sala de Observación y Evaluación Psiquiátrica (SOEP) del Servicio Psiquiátrico Central de Varones (Unidad 20 del SPF) Resumen En el presente trabajo se realiza una investigación exploratoria sobre la Reforma del Sevicio Psiquiátrico Central de Varones (Unidad 20 del Servicio Penitenciario Federal). Pablo de Olavide) Doctor en Psicología con Orientación en Neurociencia Cognitiva Aplicada (U. The aim is to study the process of adopting a new paradigm for medically assisting psychiatric prisoner-patients and its consequences. en ambos ámbitos.com. It also suggests the relative reduction in working hours of both teams. and that the Department of Forensic Medicine should act more promptly. 2011. por otro lado. As. Palabras clave: Reforma . desde el Cuerpo Médico Forense un trabajo de mayor celeridad.214 . con el objetivo de estudiar el proceso de cambio que implicó la instauración de un nuevo mo- delo de atención de la salud mental del paciente psiquiátrico prisionizado y las consecuencias de el cambio de paradigma asistencial. Se concluye con el señalamiento que representa dentro de un Tribunal Penal que la situación del paciente-interno sea clarificada y encarrilada rápidamente y. Distrito XV) Master Universitario en Neurociencias y Biología del Comportamiento (U. Vicisitudes en el ingreso y la emergencia de un Hospital Psiquiátrico Penitenciario Luis Ohman Médico Psiquiatra y Psicoanalista Director del Programa Nacional de Atención del Interno con Enfermedad Mental Grave Director del Proyecto de Reforma del Servicio Psiquiátrico Central de Varones (Unidad 20 del Servicio Penitenciario Federal) E-mail: luisohman@yahoo. una reducción relativa del trabajo.Servicio Penitenciario – Unidad 20 – Paciente psiquiátrico.ar Germán Alberio Médico especialista en Psiquiatría y en Medicina Legal Miembro del Programa Nacional de Atención del Interno con Enfermedad Mental Grave Coordinador del Servicio de Observación y Evaluación Psiquiátrico (SOEP) del Servicio Psiquiátrico Central de Varones (Unidad 20 del SPF) Docente autorizado de la Cátedra II de Medicina Legal de la UBA Medico Psiquiatra de planta del Hospital Braulio Moyano Matías Bertone Licenciado en Psicología Especialista en Neuropsicología Clínica (Neurobehavioral Institute of Miami.Prison system .Psychiatric patient. It concludes that the medical condition of a psychiatric prisoner should be clarified and referred to the Department of Forensic Medicine by a Criminal Court straightaway. Keywords: Reform . Arg. de Psiquiat. VERTEX Rev. Vol. revalidado Colegio de Psicólogos de la Prov. XXII: 205 . VICISSITUDES OF HOSPITALIZATION AND EMERGENCY IN A PRISON PSYCHIATRIC HOSPITAL Summary This paper evaluates the Reform of the Psychiatrist Central Ward for Men (Unit 20 of the Federal Prison System).Unit 20 . De la Desafiliación a la reconstrucción del Lazo des de derivación. método la búsqueda y el análisis de consideraciones esta. donde este nuevo paradigma asistencial se ha sido recientemente detenido y se considera necesaria su propone como prioridad restituir subjetividad (dignidad). el estatuto de la lo asistencial de la reforma en el horizonte de la construc- simulación y finalmente. Introducción Resultados Este trabajo es el producto de una investigación explo. ingreso. M. como prioridad restituir juricidad (dignidad). podríamos decir que La valoración fue realizada durante las primeras 72 ha consistido en los siguientes puntos: horas de ingreso. ca del Servio Psiquiátrico Central de Varones. E. El cronograma de trabajo del presente estudio consiste Hoy existe un nuevo dispositivo. como un atravesamiento relativo a la tarea clínica que toma ción de la salud mental del paciente psiquiátrico prisionizado en consideración a la dignidad como valor. asistencial según el cual el juicio médico prevalece sobre yecto de diagnóstico y reforma de la Unidad 20 en relación cualquier otra consideración. las diferentes modalida. Alberio. con una autonomía relativa. interinstitu- (miembros del equipo interdisciplinario del SOEP) y como cional e intersectorial. 2011. Una nueva cultura y un nuevo paradigma centrado en el sujeto que Este documento científico emplea como fuente la padece un trastorno psiquiátrico severo. regional sobre Derechos Humanos y Salud Mental. G. El sujeto de nuestro abordaje se caracteriza por su condi- La muestra (n = 706) fue seleccionada a partir de los ción de doble vulnerabilidad. Estamos en la etapa fundacional denuncias efectuadas por Organismos de Derechos Huma. decisión médica. la que deriva de padecer una enfermedad pacientes procedentes de las distintas unidades penitencia.De la “neutralización de un ente peligroso” a escuchar salud mental interdisciplinario del SOEP. Se trata de una nueva cultura institucional de respeto Materiales y métodos radical por el paciente psiquiátrico prisionizado. El SOEP acoge los ingresos de to. e incluso de los tribunales. Vol. VERTEX Rev. por un lado la que deviene de haber cometido un deli- 22/11/2008 y el 18/03/2011. y Mental del Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS) y el un grupo de riesgo con “debilidad jurídica estructural”. evaluación por sospecha de afección psiquiátrica. lo Mental Disability Rights International (MDRI) entre junio de que conlleva la necesidad de una protección especial por 2004 y diciembre de 2005. situando el mode- ración de los problemas de convivencia. revisar la tarea realizada en la Sala de Existe una división de funciones de manera tal que el Observación y Evaluación Psiquiátrica (SOEP). a través de dispositivo de seguridad depende del Servicio Penitenciario consideraciones estadísticas y las conclusiones obtenidas en Federal.214 . y sobretodo. de una psiquiatría razonable. Expuesto a una doble conde- sujetos ingresados durante el período comprendido entre el na. y de soberanía absoluta en la ción de este dispositivo asistencial dentro del ámbito penal. . Es en este sujeto. las consecuencias de este cambio de paradigma Hace ya más de tres años se deconstruyó el régimen de asistencial. Estos pacientes conforman un degradantes y de maltrato que denunciara el Equipo de Salud colectivo social en particular situación de vulnerabilidad. Márquez. situaciones complejas desde marcos cerrados y totalizantes. oportuna y ética. positivista (peligrosista y clasificatoria). XXII: 205 . Bertone. La información de este estudio observacional se centró . calificada. con estas debilidades rias federales. un nuevo paradigma en desarrollar la propuesta de cambio que implicó el pro. las externaciones. ción de una psiquiatría democrática y de una clínica de la El objetivo de este trabajo es trasmitir la interpretación y vulnerabilidad (recupera la idea de sujeto) que se propone análisis del resultado de dicha investigación.206 Ohman. y por el otro. dispositivo te psiquiátrico prisionizado (acorde a la normativa interna- asistencial de características inéditas en cuanto a su inclu. en los motivos de ingreso al SOEP. la conside.De identificar una Categoría a entender una Clínica de entrevista inicial del médico de guardia en el momento del la Vulnerabilidad. Y finalmente. Así se instaura un nuevo modelo de atención del pacien- dísticas en relación al funcionamiento del SOEP. donde lo crucial resulta el respeto radical por el aislamiento celular y encierro prolongado en condiciones enfermo mental encarcelado. que estudia exhaustivamente el proceso de cambio La perspectiva desde derechos humanos puede pensarse que implicó la instauración de un nuevo modelo de aten. mericana de Derechos Humanos en cuanto al tratamiento El desarrollo incluye un estudio descriptivo y transversal del enfermo mental. Sintetizando la reforma operada. Estas consideraciones marcan el fin de una psiquiatría el cumplimiento de los criterios de admisión. Arg. cuando el sujeto estructurales. una concepción de bibliografía y la experiencia cotidiana de quienes suscriben la salud mental de carácter interdisciplinario. La reforma del Servicio Psiquiátrico Central de Varones ratoria seria y amplia de la Reforma del Servicio Psiquiátrico (Unidad 20) constituyó una decisión de estado en materia Central de Varones (Unidad 20 del Servicio Penitenciario de una política de derechos humanos. la historia clínica y la evaluación del equipo de .. nos. mientras que el dispositivo de salud mental cuenta relación a la experiencia inédita que implicó la implementa. Federal). de una muestra de pacientes psiquiátricos prisionizados que Creemos hondamente en la imposibilidad de abordar ingresan en la Sala de Evaluación y Observación Psiquiátri.De la Institución Total a la Democratización de los espacios. en el marco de una investigación parte del derecho y del sistema judicial en su conjunto. psiquiátrica grave. L. la cual no sea priorizar el esta- a la atención del paciente psiquiátrico prisionizado tras las do de salud del paciente. cional en la materia) en consonancia con las tendencias sión dentro del ámbito penal e independiente de la autori. La información se recopiló a partir de la . el diagnóstico efectuado (según DSM-IV). actuales señaladas por los fallos recientes de la Corte Intera- dad penitenciaria. el sufrimiento del sujeto.. de Psiquiat.. Debe describirse con detalle las medidas tomadas derivados a la unidad. Deben ser ingresados todos los pacientes con Episo- los antiguos sectores individuales de tratamiento). Vicisitudes en el ingreso y la emergencia de un Hospital Psiquátrico Penitenciario 207 En este contexto de crisis y cambio paradigmático. en aquel por lo menos dos profesionales del equipo de Salud Mental. nes de calefacción. Entre estos últimos El equipo interdisciplinario de salud mental parte de la se prestará atención a los casos de delirium con agitación. de Psiquiat. Programa Terapéutico Integral Multidisciplinario (Pro. . la en la institución total tiende a borrar toda singularidad. donde civil) ha resultado estratégica a la hora de que el juicio clínico se tomarán las medidas adecuadas y se tratará de derivarlo prevalezca sobre cualquier otra consideración. diferenciándose del enfoque categorial.I. ciario deberá encuadrarse en las Normas de Admisión a la El SOEP no es un lugar físico únicamente. con instalacio.M. Así es como se ejecuta un modelo de realiza a través de un servicio de observación. Recién en estos casos se puede derivar al HPP. la Unidad Penitenciaria desde donde proviene el recluso- junto para realizar una evaluación integral de quienes son paciente. realizado por los trabajadores sociales del HPP. constituye el núcleo de diagnóstico y admisión a esta uni- dad psicoasistencial.T. po. Criterios de admisión al SOEP Dicho dispositivo constituye la puerta de entrada a la Uni- dad N° 20 del Servicio Penitenciario Federal (en reemplazo de 1. Los diagnósticos y tratamientos que se efectúan en el no el alojamiento de internos con trastornos de la personalidad SOEP son siempre fundados en base a las necesidades de los severos asociado al consumo de sustancias. Entendemos a “ésta” como el camino Al ingreso se le realiza una entrevista con la presencia de que debemos transitar para restituir subjetividad. el SOEP está conformado por perso. estudios complementarios para arribar a este diagnóstico pone de una capacidad para cinco personas. maniforme. producidos por el abuso de tóxicos adrenérgicos. diagnóstico y tratamiento adecuado y decidir finalmente si el El “Anexo 20” se ubica en el ámbito del Complejo Peniten. diagnóstico y serán tratadas en una unidad especial de desintoxicación y tratamiento que permite resolver la emergencia. premisa que todos los integrantes del SOEP están en idénti. para impedir este acto. XXII: 205 .I. evaluación y intervención en crisis (entrevistas frecuentes y múltiples) diagnóstico centralizada en pacientes agudos y subagudos que habilita un abordaje longitudinal e interdisciplinario penitenciarios (de ahora en adelante SOEP dentro del Hos. Vol. Allí se desarrolla el pacientes. mientras que las personalidades anormales con adicciones Se desarrolla una tarea de evaluación.T. Egreso y Tratamiento en dos a la Unidad N° 20 del Servicio Penitenciario Federal. realizar el tratamiento (Anexo 20). go tiene que ser claramente especificado por el médico de go/neuropsicólogo y un trabajador social trabajan en con. “clínica de la vulnerabilidad” se orienta en la perspectiva de dad de observación que se tenía en el S. nal civil dependiente del Ministerio de Justicia y Derechos 2. sujeto donde la tendencia a la uniformización que se asimi- debiéndose arribar a un diagnóstico presuntivo..“Normas Mínimas para el Ingreso. de tal interesa abordar las vicisitudes que surgen en el ingreso y en la manera tal que las decisiones son conjuntas y corresponsables. una unidad dios Psicóticos Agudos y Subagudos de cualquier etiología. sólo en establecido. Si fuese necesario se realizan otros construcción bajo el modelo de una Cámara Gesell. polidimensional que estamos tratando de explicitar. ciario de Ezeiza. diagnóstico y tratamiento. destinada a la atención del paciente psiquiátrico prisionizado. casos excepcionales se ha prolongado la internación de Algunos casos quedarán en el HPP. mación terapéutica y una derivación acorde al flujograma El tiempo de internación previsto es de 72 hs. (Sectores Indivi. Juramento de Atenas de 1979 sobre instituciones penales). otros serán inme. Paciente con Elevado Riesgo de Suicidio.) El funcionamiento del SOEP se rige por una normativa con objetivos ligados al tratamiento penitenciario.e incluye Si bien existen experiencias en la Argentina con esta modali. estático en el tiem- pital Psiquiátrico Penitenciario). Un médico psiquiatra. con capacidad de 44 plazas. priorizando de lo más rápidamente posible al lugar de origen. debiéndose realizar su evaluación inmediata en la sala ante Si bien este dispositivo asistencial está integrado a una citada y por el procedimiento ante dicho (diagnósticos del unidad penitenciaria. el diagnóstico y el tratamiento reali- La independencia de la autoridad penitenciaria (carácter zado.214 . nos cas condiciones de detectar riesgo (distintos paradigmas). una aproxi. En todos VERTEX Rev. su historia biográfica. recuperar la idea de sujeto. esquizofrénico o tóxico. uno psicosocial dad de atención. esta estructura Unidad 20. un psicólo. paciente reúne los criterios de internación en esta unidad. específica elaborada por la Comisión de Evaluación y Segui- La Sala de Observación y Evaluación Psiquiátrica es un miento del HPP y avalada por disposiciones ministeriales dispositivo de atención para los pacientes que son deriva. aparte del diagnóstico de DSM-IV o CIE-10. Los pacientes ingresan en esta nueva estructura de tipo El pasaje de identificar una “categoría” a entender una clínico psiquiátrico como reemplazo definitivo a la modali. aire acondicionado y sanitario. de las evaluaciones periciales. este modo el estado de salud de los asistidos (premisa básica del 3. Éste ries- Humanos de la Nación. criminal del paciente recluso y una rápida batería de psico- La Sala de Observación y Evaluación Psiquiátrica es una diagnóstico de urgencia. tiene como desti. urgencia de un Hospital Psiquiátrico Penitenciario (HPP). Se realiza la evaluación de los pacientes diariamente y El ingreso de pacientes en esta “nueva institución” se en distintos horarios. que dis. 2011. la Sala de Observación y Evaluación Psiquiátrica”. una historia pital Psiquiátrico que funciona en una unidad penitenciaria. Cuadros de Excitación Psicomotriz de tipo maníaco. Arg. DSM-IV o CIE-10 u otro procedimiento de tabulación). Además Todo paciente derivado al Hospital Psiquiátrico Peniten- incluye un monitoreo estricto por video-cámara. a partir de una reconstrucción de duales de Tratamiento). es inédito en cuanto a su inclusión en un Hos. pacientes que planteaban algún grado de complejidad en el diatamente derivados a la unidad penitenciaria de origen. paciente.Diagnóstico orgánico. los integrantes del Equipo Interdisciplinario del SOEP. . Estas novedades evolutivas del paciente. no motivo por el que ingresa el paciente: Orden Judicial. derecho específico de los pacientes a la privacidad y confi- veniencia de ingreso del paciente al SOEP. que se lleva a cabo en un . 1. Las de las setenta y dos horas (72 hs). con antecedentes de adicciones y autolesiones. con da por el Coordinador del Área y en la que se incluyen todos medidas farmacológicas simples. siem.214 . penales y de con- (necesidad de medicación inyectable u otras). que corresponda. es de mencionar que existe un Este examen posibilita la evaluación respecto de la con.Electroencefalograma y otros estudios complementarios consultorio externo.. y con la firma del perso- tal. blemente deberá quedar asentada en la Historia Clínica del 3. sien- do avalada ésta por el Director del establecimiento. las pruebas de personalidad tales como el: En este ítem se incluyen los reclusos-pacientes afectados Cuestionario revisado de personalidad de Eysenck (EPQ-R).3) resultan ampliamente validadas. según el eje II . Pacientes con personalidades anormales. Deberán Resuelta la primera observación. mental importancia consignar brevemente y con claridad el Estas últimas. En este examen gico u orgánico que presente el paciente. historias clínicas además de tener graves deficiencias intrínse- y no pudiera recibir en el Hospital Psiquiátrico de Varones cas permitían a cualquier empleado revelar datos del pacien- –U20. y bajo registro horario la la misma Unidad. Vol. En ella Criterios de NO admisión al SOEP se realiza un diagnóstico y se aconseja un tratamiento de acuerdo al mismo. Arg. nal de enfermería. . dientes informes. se lo derivará inmediata. debe realizarse dentro de las excitaciones maníacas de los pacientes bipolares. el Todo ingreso y/o traslado del interno es comunicado al riesgo de auto o heteroagresión y se intentará disminuir en juzgado interviniente o de turno. los casos se deberá explicitar el diagnóstico. rea. Aparte de las prue- en sus reclamos. en “ideas” serán tratadas en el lugar de origen por personal de un libro especial. más benigno o con la simple necesidad de ser escuchados . E. 2011. El procedimiento es el siguiente: .Antecedentes familiares psiquiátricos. mentosas y sus resultados. No deben ser ingresados los pacientes con el sólo diag. dia guiados por el Coordinador del SOEP. VERTEX Rev. En la entrevista diagnóstica de urgencia se toman los . L. men médico-psicológico inicial. En relación a esto. un pasaje a un juzgado civil con tratamiento en el sistema .Motivo de Ingreso: en el examen inicial es de funda- del DSM IV.Antecedentes psiquiátricos. o síndromes cerebrales orgánicos de cualquier origen. bas elementales. de seguridad controlado por turno. con retraso men. deriva- se realizan con intención de morir. Alberio.. Durante el período de estudio que se extiende desde el nóstico de “ideación suicida” o “ideación de muerte”. Este registro es realizado por personal 2.Breve resumen de la historia criminológica del interno. Estos pacientes de estructura psicótica que no presentan cuadros de descompensación ni intentos graves de suicidio Al realizarse la Junta Médica Obligatoria ya deberá cons- deben ser tratados a través de la medicación adecuada. mente a un hospital de agudos dando intervención al SAME Esta tarea es realizada por los médicos psiquiatras de guar- o con intervención del propio SPF. Éstos. sino en su gran mayoría ción de otras unidades o aparición de un cuadro compatible con intenciones de ser trasladados a un lugar de régimen con las normas de internación en un hospital psiquiátrico. La información que surja de los ítems ya citados ineludi- 2. la existencia de estos diagnósticos implica algunas veces . . Pacientes psicóticos crónicos leves. inicial es de fundamental importancia consignar con clari. .Diagnóstico efectuado a través de DSM-IV o CIE-10. “Libro del SOEP”.Técnicas diagnósticas administradas con sus correspon- dad y en pocas líneas el motivo del ingreso. donde se realiza el que se consideren pertinentes acorde al cuadro psicopatoló- mencionado estudio clínico de urgencia. el motivo. 1.Diagnóstico situacional y social. medios verbales y psicofarmacológicos necesarios. justificación de la internación del paciente en SOEP. de Psiquiat.Tratamientos anteriores. sí no presentan un cua. el Inventario multifásico de la personalidad de Minneso- dro tóxico agudo o subagudo deben ser tratados en Unida. G. frecuentes en muñecas y antebrazos. una propuesta de tratamiento de inmediato y. el período de estudio ser diagnosticadas con cuidado las “excitaciones reactivas” que insume una evaluación definida. especificando motivos y el mismo lugar donde ésta excitación se produce usando los destino si correspondiere. te que lesionan sus derechos.Consumo de tóxicos del paciente. público de salud. Márquez. ingreso a la unidad hasta la realización de la Junta se debe pre que no presenten planes o tentativas serias de suicidio asentar en la Historia Clínica en forma ordenada y prolija las reciente. Se consignan además. se le efectúa un exa. XXII: 205 . En el pasado las 4. tar en la Historia Clínica: lizándose consulta con la Unidad HPP ante cualquier duda . 3.208 Ohman. Previo a la remisión del paciente a la Sala de Observa.. Si las condiciones vitales del ingresante fueren críticas.Tratamiento efectuado con las prescripciones medica- ción y Evaluación Psiquiátrica (SOEP). por adicciones de todo tipo. tendientes a la contención terapéutica . Igualmente sumo. primeros recaudos. evolución del mismo. asesorados por el personal de la HPP. diagnóstico clínico psiquiátrico presuntivo. dencialidad de la información que les atañe.Breve psicodiagnóstico de urgencia.el tratamiento adecuado. con un claro diagnóstico clínico psiquiátrico. Bertone. M. adjunto al SOEP. ta (MMPI-2) y el Inventario clínico multiaxial de Millon des especiales de desintoxicación y rehabilitación. (MCM1. A dicho término se forma primeras ceden rápidamente al ser llevados los reclusos a una instancia denominada Junta Médica Obligatoria presidi- otro lugar del mismo penal o espacios de enfermería. especializados en tratamientos de desintoxicación de su estado de salud mental. judicialmente per- tos. de los pacientes que son derivados al dispositivo. En no será “curar al enfermo mental”. El marco legal que regula el funcionamiento del SOEP 706 pacientes fueron derivados para ser evaluados por el SOEP. asistida por la Sala de Observación y Evaluación La junta médica se expide dentro de un plazo breve. ���� cial a la unidad 20 ordene la evaluación de la posibilidad de ���� �������������� internación en reemplazo de la actual orden de internación psi- ����������� quiátrica que reduce considerablemente el margen de manio- ������ bra.Alta del paciente del SOEP por derivación al Anexo 20. El SOEP no es lugar de contención de ningún paciente A continuación se agregan algunos datos estadísticos que interno del hospital psiquiátrico penitenciario. conveniencia de que el interno permanezca en la unidad.Alta del paciente del SOEP por egreso del HPP y.Alta del paciente del SOEP por derivación a Centros de carcelario la función clínica de los profesionales de la salud. . de conexión flui- considerándose ésta como un documento legal de alta confi. Vol. dinámico. El objetivo de ésta Lic.Alta del paciente del SOEP por internación en el Hospi.dependientes el ingreso de un paciente a la unidad. con lo gravoso que puede resultar otro aceptado internacionalmente. en Trabajo Social y por todo el equipo interviniente. que la derivación judi. para un sujeto una internación de esta naturaleza. evitando setenta y dos (72 hs. lo social constituye parte esencial de nuestra clínica. el diagnóstico tipo DSM-IV. La evaluación y tratamiento de los pacien- acting-out y con antecedentes de abuso de sustancias.214 . está dado por un acuerdo tácito entre los diferentes actores 335 han sido derivados por orden judicial y 371 por servicio que participan en el proceso de decisión respecto del destino médico desde otra unidad penitenciaria (ver Gráfico 1). ser lo más completa. precisa y objetiva posible. beneficiarse con otra medida asistencial. razón por la cual la evaluación debe sustancias. dispositivo de tratamiento penitenciario especializado en el El SOEP es un dispositivo asistencial (no pericial) con dos tratamiento de personalidades anormales con proclividad al funciones principales. requeridas por los señores magistrados. de Psiquiat. en la Sala de Observación y Evaluación aquellas internaciones psiquiátricas en sujetos que también Psiquiátrica. Como puede apreciarse. No es posible aislar dentro del ámbito . CIE-10 o cualquier psiquiátricas innecesarias. el sistema de salud vuelve a tener la facul- tad de decir si una persona debe ser o no internada. podrían requerir internación pero en otro tipo de institución Cuando se hubiere expedido la Junta médica obligatoria (débiles mentales. El diagnóstico situacional-social es confeccionado por un por sí sola. determina un mecanismo rápido. tes que son ingresados. Vicisitudes en el ingreso y la emergencia de un Hospital Psiquátrico Penitenciario 209 Los informes psicológicos son confeccionados por un personas que padezcan severos trastornos de conducta. pudiendo los antecedentes procesales o historia criminal de los suje. nales y por aquéllos que los jueces designen en su defecto. preferentemente. De esta manera. sólo puede ser dan cuenta de la población asistida en el SOEP. Reiteramos que si bien existen experiencias en la Argen- ción del interno a la unidad de origen con la indicación de tina con esta modalidad de atención. a saber. Resulta conveniente en este sentido. Si fuera el caso indicar las instituciones correspondientes.). es inédito en cuanto a seguimiento por los equipos de salud mental. aquel que atendió al las cuales el saber médico propone la internación como un paciente desde el ingreso. internaciones. restitu. Modalidad de ingreso de la población especiales de los tribunales de justicia. Arg. la anamnesis completa. especificándose Piso y Sala de igualmente se satisface la necesidad del control judicial de las alojamiento según consideraciones diagnósticas. tras Rehabilitación de Drogodependientes -CRD. medio para instaurar distintos tratamientos. ta más adecuada para con el paciente. el cuerpo médico forense. indispensable para la correcta evaluación y discusión del mite encausar rápidamente la situación del individuo (si se caso. La internación. dementes en sentido clínico. cionamiento de este dispositivo de evaluación y diagnóstico. es preciso informar sobre del SPF. señalará el tratamiento que corresponda y �������������������� las medidas a tomar. este proceder que regula el fun- La historia sólo es consultada por el cuerpo de profesio. unidad penitenciaria. En caso negativo. XXII: 205 . El objetivo de estos acuerdos y consensos es proteger la ����������������� �������������� libertad individual y el derecho a la salud mental de aquellas VERTEX Rev. punto que en el pasado era inexistente. Durante el usado para los fines para los que ha sido fundado. produce una merma en el ingreso de expedientes. y las comisiones Gráfico 1. lo protege o no resulta necesario). para profesional psicólogo. y finalmente desde el punto de vista del Cuerpo Médico Foren- . sino resolver el problema relación a este punto estamos en condiciones de afirmar que por el cual se decidió internarlo. La junta médica luego remite el informe al tribunal del que dependa la disposición del interno. se. en Psiquiátrica (SOEP) durante el período comprendido informe único o de sus miembros por separado acerca de la entre el 22/11/2008 y el 18/03/2011. toxicómanos) se hará efectivo el cumplimiento en forma inmediata. da con el juzgado que resuelve en un plazo breve la conduc- dencialidad en los que deben figurar mínimamente la entre. su inclusión en un Hospital Psiquiátrico que funciona en una . 2011. período comprendido entre el 22/11/2008 y el 18/03/2011. evita las internaciones vista libre. ya que tal Psiquiátrico Penitenciario. permite aunar los criterios Bajo ningún concepto el paciente permanece más de de internación tanto jurídicos como del Hospital. no constituye un tratamiento. el equipo tratante. . E. sea ������������������������ cual fuera el origen de su descompensación. Bertone. Debe destacarse que desde la implementación de este Como queda expuesto. G. sino mas un nuevo proceso penal o el alejamiento familiar. Alberio. se intenta armar de recursos a internación psiquiátrica. la emoción se encuentra lábil. para esa función esta el SOEP. propiciando esto la realización pacientes llegan descompensados emocionalmente. los internos. el SOEP no se circunscribe dispositivo de atención es elevado el número de pacientes estrictamente a problemas psiquiátricos-psicológicos. ��� Teniendo en cuenta las características de la Unidad ��� 20 y la función que cumple el SOEP. intenta resolver los conflictos existentes quiátricos graves (Gráfico 2). está en el mejor de los casos. Analizando el perfil de la población asistida en el SOEP Recordemos que la cárcel es una institución total.. para la contención en la ideación suicida y la estabilización del paciente. El contexto en que se evalúa a los pacientes �������������� es un contexto de crisis.. disminuida. donde las respuestas conduc- �������������� tuales son desadaptadas. la Unidad 20 es El 66% de los derivados desde otras unidades penales han una unidad psicoasistencial en la cual. intenta ser resuelta de manera particular (y errónea) a ta de la necesidad de reforzar la comprensión de esta unidad través de este dispositivo. podemos afirmar ������������������������ que la gran mayoría de los pacientes allí derivados están “descompensados” de alguna manera. en tanto estructuras cerradas y totalizantes . Arg. que sin ser el indicado para asistencial como espacio de alojamiento de enfermos psi. o brinda las herramientas necesarias al paciente para afrontarlos. el SOEP intenta evitar la “psiquiatriza- Psiquiátrica (SOEP): cumplimiento o no de criterios de ción” de los pacientes.Desocupados (el 78% sin empleo) prisiones. �������������� ambivalente y la capacidad para reflexionar y meditar los hechos que acontecen. XXII: 205 . Muchos internos o con personal del SPF. quienes por su atención transitan. esto es un esfuerzo por ofrecer y facilitar nunca imponer un cambio en la ������������������������ autopercepción de la persona con el fin de elevar su nivel de invulnerabilidad al sistema punitivo y acotar todo lo posible su estadía en una unidad psiquiátrica. Márquez. luego de una observación de su historia autobiográfica que ha ingresado en una patología de la marginalidad social y delincuencial de la cual no encuentra la mane- Gráfico 3.Sin grupo de apoyo (el 53% carece de visitas) dualidad) son facilitadoras de descompensaciones psí- . Vol. el sentido sociológico del término. un traslado y así descomprimir la situación (Gráfico 3).210 Ohman. no siempre el reconocido padecer de problemas de convivencia con otros principal problema a resolver es psiquiátrico. VERTEX Rev. En incompletos) relación a esto.Toxicómanos ( el 88% abusa de sustancias psicoactivas) (en el sentido de que arrasan con toda marca de indivi- . ��� Los motivos por los que han sido derivados los pacien- tes al SOEP han diferido significativamente con los diag- nósticos con los que fueron externados (Gráfico 4). allí el abor- daje psicofarmacológico y un seguimiento exhaustivo permiten iniciar un trabajo provechoso con el paciente. esos casos. M. Algunos ������������������������ están descompensados psiquiátricamente. tanto que a veces. Gráfico 2. que son derivados para su evaluación y que se consideran La problemática dentro de las unidades penitenciarias sin criterio para ser alojados en esta unidad. en podemos encontrar las siguientes características epidemio. está ampliamente demostrado que las . para el trabajo en la emergencia. 2011.Reincidentes (el 78% posee antecedentes penales) quicas. Problemas de convivencia reconocidos por ra de salir. lo cual da cuen. para ese primer abordaje. Modalidad de ingreso de la población Por eso es también un espacio de estabilización/ asistida por la Sala de Observación y Evaluación compensación.Adultos jóvenes (edad promedio de 30 años) demasiada frecuencia es muy precario y cuyos desequi- . y en ella conviven lógicas: los presos con sus custodios en un equilibrio que con . Todo eso descompensa. la bien con el objeto de ser escuchado en sus reclamos o lograr abstinencia a sustancias o simplemente el darse cuenta. de un episodio autolesivo (generalmente cortes en antebrazos) han sido detenidos hace pocas horas y deben enfrentar no con fines ni en virtud de planificación suicida. estos problemas superan la complejidad de los trastor- nos psiquiátricos “severos”. ��� Este fenómeno se da en parte por lo expuesto ante- �������������� riormente. L.Baja escolaridad (en su mayoría con estudios primarios librios pueden desencadenar consecuencias fatales. de Psiquiat.214 . Pero como se comentó anteriormente. �� �� �� ��� ��� ��� ��� �� �� ��� ��� ��� ��� ��� �� ��� ��� �� �� �� �� �� � �� � � � �� �� ��� ��� ��� �� �� �� ���� �� � � �� � �� �� �� ��� �� ��� �� �� � � ��� �� �� ��� �� ��� � �� �� �� �� ��� ��� �� �� �� �� �� �� � �� �� �� �� �� � �� ��� ��� �� ��� Gráfico 4. Vol. XXII: 205 . 2011. Diagnósticos de ingreso y egreso al SOEP �� �� �� �� �� �� � � �� � �� ��� ��� �� �� � � �� �� �� ���� �� �� �� � �� �� ���� � �� �� ��� � ��� ��� �� � ������������� ��� �� �������������� �� ��� � �� �� �� � � �� �� �� � �� ��� ��� ���� �� �� �� � �� �� �� ��� �� �� ��� ��� �� �� �� � � �� ��� �� �� � �� ���� ��� VERTEX Rev.214 �� � ��� ��� �� � ��� ��� �� �� �� �� ��� ��� Vicisitudes en el ingreso y la emergencia de un Hospital Psiquátrico Penitenciario 211 . de Psiquiat. Arg. Como puede observarse. de Psiquiat.. Alberio. En otros casos.. Bertone. no siempre este pro. Estas crisis pueden emular ser una patología mental. es utilizado como una estrategia legal para evitar una es por ello que resulta de vital importancia la evaluación sanción. Porcentaje de simulación de los pacientes alojados en el SOEP. La problemática que se denadas. la simulación para el ingreso a la U20. cumple en penales del interior del país. Esto sólo se logra con criterios de admisión claros. la “locura deve- motivos son comprensibles. Dicha solución no está vinculada al ingreso del paciente al ��� dispositivo de atención psiquiátrico. Como sabemos. XXII: 205 . ni es posible de dictaminarse en un internos representaban un riesgo real para la integridad corte estático de tiempo. por ejemplo. L. E. Obviamente la solución diferirá según sus características y habrá distintas complejidades para cada uno. 2011. esto Federal (Gráfico 5). blema es psiquiátrico. no se encuentra en manuales de clasificación to en el cual los problemas de convivencia con otros de trastornos mentales. solo el 27% de los pacientes ���������� que son enviados a evaluar al SOEP resultan internados. los pacientes alojados en la U20 necesitan ser atendidos en un lugar que se parezca más a un hospital que a una cárcel. Porcentaje de externaciones logradas por el Resolver el problema. por nosticado como enfermo mental repercute positivamen. Existen otras causas que motivan mismas en distintos momentos y exige de una gran forma. Precisa de varias miradas y de las física de una persona. En algunos casos ser diag. que respeten la creación de un ��� espacio de salud que no sea depositario de todos los conflic- tos personales o institucionales que existan en el resto de las ���������� unidades carcelarias (Gráfico 6). pero puede seguir siendo un proble- ma. una de ellas es ción teórica. M.212 Ohman. SOEP. siendo la U20 la Como dispositivo de ingreso en el SOEP se presentan única unidad central psiquiátrica de varones con la que varios casos de simulación de enfermedad mental. nida” de alguien alojado en la provincia de Chaco. G. no tiene como fin descubrir al impostor. La función ������������� del SOEP no es “detectivesca”. más aún en casos donde la pena se en quienes abordan la problemática. Márquez.214 . Gráfico 5. Vol. Arg. Los cuenta el Servicio Penitenciario Federal. personas ya con- longitudinal e interdisciplinaria. la simulación de enfermedad mental funciona trabaja en dichas situaciones de crisis excede la polaridad como boleto de traslado desde un lugar de alojamien- “loco-sano”.. práctica y competencias humanas suficientes la cercanía familiar. y el 73% debiera egresar del Hospital Psiquiátrico Penitenciario de VERTEX Rev. ���������� ���� ��� ��������� ��� �������� ��� ��� ��� ��� �� � � �� �� �� �� �� �� ��� � �� � �� ¿Cuál es entonces la función del SOEP en esos casos? Gráfico 6. obligaría su traslado nuevamente a la Capital te en la causa penal que se imputa. el simular estar “loco” habla de la existencia de un conflicto del cual podemos ser parte de la solución. ejemplo. hasta a veces. dado que las instituciones psiquiátricas argu. y por otro.214 . mentales: por un lado lo que representa dentro de un mentan que se hayan imposibilitadas para la atención de Tribunal Penal que la situación del paciente-interno sea pacientes psiquiátricos con antecedentes penales. y cuando se las logra. la eventual evaluación para su traslado. la Secre. la institución que lo recibirá. de pacientes con trastornos psiquiátricos severos (trastornos dad. en algunas otras el paciente no puede ser dado de alta y por consiguiente ocasiones se pide la evaluación y luego no se dispone de fax permanece en el Hospital Psiquiátrico sin que constituya la para recibirla. En general ya han sido expuestos en los párrafos ante- Otro tanto debe plantearse con los trastornos psiquiá. con personal especializado para su atención. se requiere un sistema de internación cerrado otra parte las becas del SEDRONAR (Secretaría de Drogadic. de Psiquiat. pasando por el hospital. por factores diversos que abarcan desde el pacien- te. en péuticos y no custódiales con lo que restringen su admisión la mayoría de las veces insumen un tiempo prolongado de e incorporación al dispositivo de tratamiento. la instancia judicial. aquí los cuanto a lo indicado por el tribunal. Se evitan así las internaciones psiquiátricas pleja ya que son múltiples las variables intervinientes y el innecesarias o se efectúa el internamiento en un lugar adecua. gestión. encontrábamos que había un total de 56% En este sentido la situación se resuelve con relativa facili. Uno de menor jerarquía y de ajuste más inmediato conlleva un tipo de asistencia posterior al diagnóstico efec- (en las ocasiones en que se ha presentado) es la coordina. sea reenviando en el expediente el informe dos en abuso de sustancias. tuado en SOEP. tanto trastornos de conducta como de la pública en la cual es difícil la obtención de vacantes y por personalidad. y el segundo. de internación. cuenta de los trastornos psiquiátricos prevalentes en la sala ciéndose así una potencial redundancia de informes. Gráfico 7. contra un 26% de pacientes agrupa- niendo la situación. 2011. refugian en la idea de que brindan atención con fines tera- ner cuando no están suspendidas. riores. en otras oportunidades se solicita la evalua. internación en otra institución. asistencial. que se encuadramos dentro de los trastornos combinados En cuanto a las derivaciones la situación es más com. Con relación al primero de los puntos antedichos es En este sentido el rápido acceso a las instituciones relativamente frecuente que el oficio judicial no es claro en especializadas adquiere una relevancia sustancial. ��� ��������������������� ��������������� ��� ��������������� ������������������������ ��� ������� En este sentido se dispone de una única institución presentar estos. ción e igualmente se envía el expediente al Cuerpo Médico Ya en un trabajo efectuado en enero del 2010. De esta manera. desde VERTEX Rev. En resumen. el problema una internación psiquiátrica y amerita una derivación para de las derivaciones de los pacientes. Vol. produ. etc. esfuerzo tanto a nivel individual como del equipo en este do a la patología del sujeto. indicación terapéutica correcta. lo cual el otro. este dispositivo sentido siempre ha sido denodado. que generalmente no se corresponde con ción con el tribunal interviniente. Digamos en principio que existe un ascenso en la pre- En la realidad del trabajo cotidiano existen de hecho dos valencia de los trastornos de la personalidad en general. se ción y Lucha contra el Narcotráfico) ya son difíciles de obte. Vicisitudes en el ingreso y la emergencia de un Hospital Psiquátrico Penitenciario 213 diferentes maneras. resulta una efectiva intervención sanitaria. aspectos a considerar para mejorar en un caso y resolver en y de los consumidores de sustancias en particular. Arg. pero vale la pena insistir en dos aspectos funda- tricos severos. (Gráfico 7). y internación o la evaluación del paciente. sea comunicándose vía telefónica con el tribunal y expo. XXII: 205 . Diagnósticos evaluados en la población alojada en la U20 (enero de 2010). y trastornos de la personalidad oportunamente confeccionado en la SOEP y elevado vía fax. ya que al clarificada y encarrilada rápidamente. Conclusiones taría de la Drogadicción. si es que éste ordena la juzgados tienen limitaciones ajenas a su incumbencia. psicóticos en general). que daba Forense para ser evaluado por los psiquiatras de allí. familiar. psi- recursos asistenciales a su disposición. p. Madrid. Madrid. Serie de capacita- 5. Asociación Española de Neuropsiquia- VERTEX Rev. Guilis G. fuera de la crisis y la emergencia ■ así como a la estable resocialización del paciente-interno. 7. Sobredo L. logrando así una mejor valoración del orientada sí a una rápida y efectiva intervención sanitaria. 253-258. Vol. G. deslizando el eje de trabajo a un plano la institucionalización de las necesidades básicas.214 .. Hernández M. 8. El SOEP representa el tiempo por juristas y médicos. “Protocolo de Estambul” en Manual para la investigación 4. 2011. tinos. Pre-tex. Buenos Aires. incluso. Centro de Estudios Legales y Sociales. Vidas arrasadas.org. tría. través de un equipo interdisciplinario que evalúa al pacien. donde la respuesta terapéutica queda imbricada en la deprivación ambiental. sostenido tanto desde la tradición celebrarse sin más. cios secundarios del paciente y la familia. resultan de imposible que se tratan en la U20 del SPF. Referencias bibliográficas 1. custodial y benéfico. un modelo acción de protección judicial con la pertinencia sanitaria. derivándose también a pacientes a otras alternativas terapéuti. L. de Psiquiat. Vertex 2006. Clemente Díaz M. E. El encierro y documentación eficaces para la tortura y otros tratos o dentro del encierro. psi- La intervención de un equipo interdisciplinario facilita cológica y social sin juzgar al paciente e independiente- la instrumentación de abordajes terapéuticos en los casos mente del crimen atroz que haya cometido. De esta forma se de un periodo de adaptación. los benefi. quiátrico.ar 3. Revista Española de 2. Este desdibuja. una reducción relativa del trabajo. CELS. Herrera R.214 Ohman. La experiencia de la SOEP se desarrolló fuera de esa inter- Constituye ésta una forma eficiente de articular la sección y significó un desafío totalmente nuevo. 2: 138-140. 315-319. peligrosa intersección con la problemática social y econó- rro de internaciones del 70%. Agamben G. Informe anual del CELS 2005. emocional. bién de un dispositivo que cuida el espacio de los pacientes Todas estas herramientas y recursos. del aceptar que se está habilitan y promueven procedimientos que priorizan el eje nuevamente detenido. cuando hablamos de SOEP. daje totalmente diferenciado en cuanto no se posicionó que en la época actual del Poder Judicial es algo que debe en el discurso del amo. definitivamente. paciente. Márquez. la tradicional concepción de accionar generó una sensible reducción de las internaciones. el Cuerpo Médico Forense un trabajo de mayor celeridad El modelo de la SOEP inauguró una experiencia de abor- y en ambos ámbitos. La tradición hospitalaria y el accionar médico. necesario que debe existir para permitir a la persona ria. 1999. situación legal. la población reclusa. evitándose así a los pacientes mica. 2001. Alberio. etc. la necesidad social. Hablamos en que no es necesaria la internación. la identificación por el síntoma. segregación de las personas en los asilos psiquiátricos argen. 17: 72-77. respuestas concretas a demandas urgentes ha gestado una Recordemos que su concreción ha posibilitado un aho. Bertone. Salud mental y prisiones. Nueva York y Ginebra. Herrera R. Wikinski M. miento. La atención a la salud mental de ción profesional N° 8.. hablamos de te-interno durante un breve periodo apropiado y con los un lugar de evaluación. sino en una nueva instancia auténticamente personali- del SOEP tiene como cometido notificar al juez acerca de la zada que trasciende la etiqueta diagnóstica. p. 2007. 6. pensar y sentir. Arg. Lo que queda de Auschwitz. 1986. que brinda día a día atención psiquiátrica. Alianza. proceso penal o a neutralizar los temores propios de una tro del contexto aceptado universalmente en la actualidad primera detención penal. de una medida extrema y transito. inhumanas o degradantes. Hablamos tam- nes adecuadas a su problemática e. penas crueles. buscando cas o a establecimientos más adecuados por su patología. Oficina del Alto Comisionado de la UN para los DDHH. La Sanidad Penitenciaria 2000. Disponible en: http://www. 2003. En resumen. social. XXII: 205 . Amendolaro R. internación como sinónimo de tratamiento. M. Los efectos psicológicos del encarcela. Hablamos de un equipo aplicación en el medio penitenciario. den. a soportar la incertidumbre de un terapéutico y asistencial de la internación psiquiátrica.. mayor. médica internista como desde la acción judicial “operati- El dictamen producido por el equipo interdisciplinario va”. al no contar con el de profesionales de la salud que integra otro equipo aún adecuado soporte y articulación asistencial. Esta experiencia conducta terapéutica más adecuada para cada paciente. a de atención en crisis. de un tiempo de estabilización. generando derivacio. cels. tos. alejada de una reclusión carcelaria de sujetos peligrosos. A su vez se presenta una guía práctica para la evaluación de niveles de competencia para el medico/terapeuta en formación. conscientes de que se ingresa en sociedad el concepto de que el médico era el sacerdote de lo un topos de reflexión claramente intedisciplinar. Arg. de Psiquiat. pre tenía ante sí a un objeto. soulager quel- integridad de la persona paciente. consolar siempre”. La autonomía También ello es apreciable en la cultura egipcia. no (9). en donde surgen -como se verá oportu. sea de índole endógeno. te y.Decision making. determinado. en consecuencia. Una aproximación a los conceptos de autonomía e integridad en la praxis asistencial Daniel H. cercana al rango “sacerdotal”. related to the notion of individual integrity. era normal ocultar al enfermo aquello que se juzga- dad de la persona. It further provides a practical guide for the assessment of competence levels to be used by training doctors and therapists. sujeto de un proceso anormal pio rector de la ética biomédica en el quehacer iátrico.219 . It analyses the concepts of autonomy.Racionalidad . Silva Doctor en Humanidades Médicas. XXII: 215 . el respeto por la la medicina egipcia publicada en la década del noventa y autonomía de todo paciente bajo atención profesional. sea exógeno. Véase Gherardi C. XV. ba no le convenía saber. * Trad.Rationality . siendo ésta la reorientación más radical ocurrida en la larga teneciente a la relación médico-paciente. Keywords: Autonomy . quesfois. vinculándolos a la noción de integridad personal.Competencia . competence and rationality.dos ejes conceptuales esenciales para un correcto de “hechicería” o incluso de “magia”. Vol. en segundo lugar. las que portaban la frase: “Guèrir peut être. aliviar algunas veces. consoler toujours"*. s. competencia y racionalidad. Perspectivas bioéticas en las américas 1998. manera incondicional a la potestad del galeno tratante (13).Integridad . tratándolo de una manera paterna- lista como un padre puede tratar a su hijo. como sostiene Pellegri- praxis asistencial. Expresión anónima. en el cual es fácil apreciar que el profesional egipcio siem- ha desplazado al leit motiv “beneficencia” como princi. Palabras clave: Autonomía . de relevancia a la historia de la tradición hipocrática. Así. Se analizan los conceptos de autonomía. 2011.Integrity . USAL Médico Forense de la Justicia Nacional Introducción El presente trabajo se ha de ocupar de una temática per. a la vez que se inculcaba en la rio bucear en profundidad. tóxico Resumen El presente trabajo versa sobre el interjuego entre la autonomía y la integridad de la persona dentro del contexto de la relación asisten- cial. en medios cultos se ejercicio profesional.Toma de decisiones.Competence . del autor: “Curar puede ser. UBA Profesor Adjunto de Psiquiatría. 6: 60. como lo señala Castex (1) en un extenso y meduloso estudio sobre En los últimos veinticinco años. namente. AN APPROXIMATION TO THE CONCEPTS OF AUTONOMY AND INTEGRITY IN CLINICAL PRACTICE Summary This paper is about the interplay between autonomy and integrity in individuals in the context of the doctor-patient relationship. idea que conllevaba como Se impone. UBA Profesor Regular Adjunto de Medicina Legal y Deontología Médica. definir en primer lugar las oculto súcubo la convicción de que el paciente se sometía de notas componentes del concepto de autonomía del pacien. áreas en las que será necesa. Esta “beneficencia”. Reflexiones sobre la futili- dad médica. como lo son la compleja interrelación reflejaba muy bien en las medallas que se obsequiaban a los de las autonomías del médico/terapeuta y del enfermo. VERTEX Rev. jóvenes graduados tras pronunciar el juramento hipocráti- todo ello dentro del contexto más amplio y abarcativo de la co. aquello que se entiende por integri. visible y palpable de un ser humano. al mini- confunde claramente con la sacerdotal dentro del marco de malismo ético. en donde el paciente se somete al Poder expre. este autor se ha visto en la respetar en mayor grado la dignidad personal de los pacien. por un lado. que es la cualidad moral medicina contemporánea. legales y morales La unidad o integridad del ser persona es carácter esencial a la hora de proteger el derecho de autodeterminación del de ésta. tituyéndose en una lógica consecuencia de la persona. expresión que la autonomía debe empero fomen. la función iátrica se conducen sin quererlo el legislador seguramente. como obje. Estas concepciones esta cultura de avanzada para la época. las pruebas docu- sado en el curador o evaluador.. a poco de iniciarse uno en el análisis de los con- la misma. como su constitutivo esencial. tiene de por sí ciertas limitacio. negativa del paciente a someterse a una determinada prác- causales tanto sociopolíticas. llevándolo a un terreno por demás aportan las ciencias a partir del Renacimiento y sobre todo ajeno a su naturaleza y en el que nunca debería haber entra- a partir del siglo XIX. entendida en los términos de Laín Entralgo (7). cons- en ese algo como accidente en substancia. tanto por versible en la toma de decisiones dentro de la relación pro. constituyendo esto último un aporte principalmente nismos jurisdiccionales sobre cuestiones que habían sido del siglo XX y fruto del intenso sufrimiento que implicaron llevadas a estrados judiciales. en principio. H. y el paciente es ahora. que el acto autónomo surge de la persona en cuanto indi- vidua substancia de naturaleza racional como magistralmente se Noción de integridad definiera en la filosofía aristotélico-tomista. es decir. Esta postura persiste durante mentadas y la protección contra pleitos se convierten casi siglos en el mundo civilizado helénico romano y continúa en preocupaciones obsesivas. ello en respuesta a la confluencia de con. nes que pueden impedir la expresión plena del respeto a las todo ello partiendo del contexto de la relación médico-enfer- personas. parte de los médicos que recurrían al amparo judicial ante la fesional-paciente. otra cosa que un conflicto moral/ético** dentro de la rela- Esta situación ha dado origen a una mutación casi irre. del que la autonomía es una expresión más que en la persona autónoma. y. ral. Es precisamente esta situación la que da origen a la “judi- Pese a ello. prefieren hacer hincapié en el acto autónomo gridad de la persona. específicamente prescrito. centrada con demasiada fre- oficio. En otras palabras. ya que el de integridad de la tinción de Faden y colaboradores. en el presente trabajo se persona puede dar lugar a una confusión lingüística. como por parte de los pacientes. des- nutriendo aún cuando con trasformaciones de ocasión a la atendiendo lo más significativo. se verá como en la doctrina médico legal y la legislación positiva.219 . es fácil percibir con ordenamientos. cuando en realidad no eran para la civilización humana las guerras y otros flagelos. Se está adquiridas valiosísimas como aquélla que recuerda que cada entonces cosificando al paciente y tratando el acto iátrico enfermo es el enfermo y su enfermedad una modalidad de como un simple contrato comercial. como se insinuara ya de suso. si no que también en su acentuada cualidad legalista. la relación esencial de este concepto con el de integridad de Así. Incluso en las descripciones trascriptas de las tar y la legislación olvida prever e incluir en sus contextos y fuentes a que hace referencia el autor. pasando por alto por lo gene. que lo sustenta. gridad para pasar luego. al tratar del consentimiento cuando se considera el concepto más fundamental de inte- informado. la relación entre el médico/terapeuta do (12). se omite en la práctica a la persona misma (11). en donde todo acto postula el esse ad (ser hacia algo del que depende y mana. quienes Como lo han señalado Faden y Beauchamp (2). Sin embargo. Nótese como en intimidad. a la autonomía por razones sociopolíticas. o traumático. al menos en la prédica y en la teoría. a Perito Médico y Médico Forense.) Es que. a lo que se sigue que. tanto desde el punto de vista ético ceptos de integridad y autonomía de la persona. por parte de los médicos. D. cuencia en las leyes generales relativas a la invasión de la to en acción ante otro objeto en estudio. el concepto de autonomía cuando humano y por ello será conveniente primero analizar desde se lo aplica en el orden práctico y aún en determinados una perspectiva médico legal y bioética el concepto de inte- contextos médico legales. Vol. en donde los procedimientos se de la relación entre él y su enfermo. como acentuará la importancia de la persona en cuanto autónoma y ocurre con no pocos autores. que brota en forma parcial e incompleta. se consideraban lesionados en sus derechos a la integridad nomía. en cierta manera. De tal manera. la autonomía ha llegado a tener una objeto de análisis y tratamiento. ción asistencial y relativo a la toma de decisiones. el experto acciona de modo impersonal.216 Silva. XXII: 215 . En la experiencia profesional de más de décadas como y en ella se tiende. de Psiquiat. e intimidad por no haber sido consultados antes de tomar una do es objeto de una interpretación simplista. mo. más abierta y franca. tica o tratamiento. debido estandarizan y adquieren extremada relevancia producido al exceso de preocupación en el cumplimiento de un rito pro per- el diagnóstico aún a riesgo de perder de vista experiencias sona. al cumplimiento exclusivo de lo lo mistérico. tér- Aunque se toma conocimiento sobre la posición y la dis. a menu. de tal modo que de no tenerla no sería persona o ser paciente. mino al que es mejor utilizar. la auto. Arg. pese a su uso universal en la ética médica. obligación de tener que dictaminar y/o asesorar a los orga- tes. mejoran noma y la acción autónoma. ** Cfr.. claramente que la primera remite más a “estructura” y el No cabe duda de la importancia de la atención prestada segundo a “calidad de funcionalidad”. como resultado de la trasformación que cialización” del acto médico. hacen una distinción precisa y válida entre la persona autó. Art 897 del Código Civil Argentino VERTEX Rev. claridad que no solamente el paciente es tratado como un Así. 2011. Estos autores decisión por parte de su médico. a la vez está la autonomía emana de la integridad de la persona. ser de él como persona en su circunstancia. Muchas de las situaciones ut supra señaladas. como legales y éticas. en segundo término al de autonomía. la agresión y los agravios. como sinónimo de salud. oportuno será también distinguir en este término. un asun- ser humano intacto y completo. Podría entonces conside- le enrostra. de Psiquiat. de naturaleza racional. el otro. como se verá to de existencia. violar tal integridad es atentar Pero. adhiere al integridad (el todo). La autonomía es puede perder. Una aproximación a los conceptos de autonomía e integridad en la praxis asistencial 217 En otras palabras. planteándose la cuestión no solamente a nivel rarse a la integridad. se pro. Ello ambientes médicos. 1° (10). la integridad de la persona de suso defi. finitud e infinitud. importantes son éstas. trascendencia e inmanencia. cada uno plenamente racional. A título de ejemplo. entre sí indivisibles y ordenados a esa que este autor. psicológica y espiritual del individuo. el psí- autonomía. De ello se sigue que en el uso de la bioética actual. en pleno uso de sus facultades o no. Véanse sino cómo la investigación para través de una relación equilibrada entre los elementos cor- determinar la culpabilidad de una persona en la comisión porales. se refiere a la integridad de la per. cuando en humano. rada como individua substancia. preciso es prevenir que en numerosísimos del vocablo tiene dos sentidos en la ética médica actual. No se pue- capacidades de la misma (10). conceptualmente. volviendo a la integridad. para peor con imbricación también Pero cabe advertir también desde el inicio que la inte. Más aún. conscientes o inconscientes. ya que la integridad. en consecuencia. si no un todo subsistente individual e obliga a tener presente a lo largo de todo el presente trabajo indivisible. en este sentido. según Pellegrino da de modo exclusivo al juzgador o magistrado (art. del paciente y del médico. sustancia y accidente. es decir del orden o equilibrio Código Penal Argentino. causa Integridad de la persona se entenderá en consecuencia y efecto y la más que utilísima categoría de la relación. sino que así. si no en la dimensión valorativa. actos o. ni dicotomizado. en donde se brindaban en la formación secundaria y ahora brillan por prima por cierto la equivocidad o la analogía conceptual. su ser. Ello expresándose a conductas se trata. Es algo íntegra. explicitada la relación médico-enfer. como puede verse.) homeostático. lo que se refleja en los tex. necesarios para el buen funciona- tos legislativos cuando de la persona y sus hechos. forma errónea el término de integridad. conceptos equívocos. no o circunstancia en general. ya que en conducirá de modo inexorable a la clarificación de aquello efecto. la autonomía no es sinónimo de integridad de la seres humanos. Pero para ello se tornará necesario comprender. carece de autono- VERTEX Rev. de transferir a nadie y por ende. es. tantes repercusiones en la ética médica y. capacidad para emitir un juicio racional. bio-psicológico. Arg. vital-. lo que ni tricotomizado. Claro ejemplo del uso de moralmente íntegra y referido a su manera de ser en la vida. Esta ruptura puede ocurrir en una o más de De tal manera. en la que aquella es conside. Tan como el correcto encaje y ordenación de las partes al todo. en definitiva. ni tampoco analogía. psico-sociales y morales de su vida. Es una característica esencial propia a todos los de suso. en referencia prag- sona. suele entenderse a la autonomía como una hace referencia a un calificativo adjetival. el equilibrio y la armonía entre las diversas dimensiones de co debió aceptar a las mismas. su ausencia en no pocas escuelas médicas. el umbral mismo de este trabajo que. que aún el positivismo diecioches. Si una persona no ha desarrollado su de los significados del término que se comenta. a ruptura de la persona. o niños. adultos persona. no hay univocidad que se entiende por integridad en bioética contemporánea en el uso del término. el uso del concepto integridad como expresión Será posible observar entonces que el término integridad de la persona completa o íntegra. como se ilustrará con amplitud. necesita de la autonomía. pero no todas las personas. cidad. en la mo y sus componentes desde una visión metafísica. un claro corte filosófico y no médico. realidad. equívoca de planos de reflexión. por el contrario. cada una de las cuales tiene sus propias implica- nida. cual ningún elemento es desproporcionado en relación a prensión y de la libertad en la comisión de aquello que se los otros componentes del todo. incluye la totalidad fisiológi. la existencia humana. psicológica y axiológica. 34. en cuanto ser pocos de sus escritos que se abstenía de filosofar. para definir a la persona humana. fundizará en las características esenciales de éstos. remite al ser una persona mática a la integridad corporal. miento de todo el organismo humano. en el campo trata de un sustantivo: integridad. tal vez debido a una utilización por parte de quienes parten de ni en conceptos básicos de filosofía de la persona. Freud afirmaba en no como sinónimo de su personeidad o esencia. esto es. lo que siendo útil evitar al máximo el error lingüístico. ni se ca. por el y aquello que se designa o especifica al hacerse referencia a contrario plena equivocidad. urdimbre en el de un injusto determinado corre por los carriles de la com. como nota constitutiva de ciones éticas: corporal. comunicarse las denominadas categorías metafísicas de acto y potencia. que se tiene o se posee desde el momento mismo que se es No escapará al inquieto que. No admite grados. tiene impor. XXII: 215 . La integridad no es algo que se tiene. una capacidad de la persona total. o.219 . se ético médico. si no como un conjunto animado. Vol. forma de encarar moralmente la relación médico-paciente. reserva. unidad y multipli. racional. 2011. no como las partes de una máquina pensamiento tradicional que parte del Estagirita y enraíza -que ello sería aceptar una concepción mecanicista de lo en la escolástica del Aquinate. no formados en medicina humanística. Sin embargo. si se En cuanto a la autonomía. es necesario admitir desde contra la esencia del ser en cuanto persona humana. gridad de la persona pertenece a todas y cada una de ellas. en sí y con capacidad para entrar en el significado que tienen en esta corriente del pensamiento sí y desde lo más profundo de su sí mismo. el maestro S. pero no es el total de las es constitutivo del propio ser en cuanto humano. persona capacidad inherente al hecho de ser persona racional. remite a la consideración remite en a un concepto más complejo y diverso que el de de varios planos superpuestos: el anátomo-biológico. algunos de sus trabajos más trascendentes son de gridad. si no. quico y el espiritual. suele utilizarse en Uno de estos sentidos en uso. la autonomía de la persona. el uso Sin embargo. como persona con sus similares en especial y con su entor- esencia y existencia. tres esferas. porque la pérdida de ésta impide que se obre como La integridad. por lo general. que antes una urdimbre filosófica pragmática y tal vez confusa. La enfermedad se iguala a “des-integración”. son personas de inte. sobre todo. También es menester señalar la variabilidad de la habi- En efecto. aceptar o rechazar una o más pueda optar como persona. al obrar el médico respetando la norma (cualidad Debe señalarse que no es una habilidad “absoluta” ya que legalista). actitud terapéutica será al mismo tiempo curativa. mera modalidad de contrato tácito. lo deseable es que lo haga condicionamiento que los mismos traen aparejados. La naturaleza de la enfermedad. un individuo puede ser competente respecto de algunos pro- fesional. Respetan de tal modo aquello que ha dado Es así que la competencia. o sea. al acciones y opciones terapéuticas. Habla y emocional. tal cual se ha Pero no podría completarse el presente trabajo sin explicitado en párrafos superiores. podría considerarse como en llamarse principio de la autonomía. el respeto a la integridad traslada la decisión del Pero en medicina interna. y rehabilitadora. Esto es precisamente lo que hace que ce un hecho. las competencias Hoy en día es frecuente escuchar entre profesionales que y la racionalidad. para el caso en análisis. al poner su acto pro. D. surge que no basta solamente que los una causa curable. Se trata entonces de una tomar su decisión. a la toma de una decisión conjunta entre el como la tercera edad. dad de las personas exige un esfuerzo decidido para llegar co. un tratamiento. comparar. Así. consientan y respeten la so de la misma. una constelación acto o la conducta humana. sino análogo. que éste. Asimismo puede paciente asienta o disienta como entidad aislada. a la persona en sí. A la intención. Vol. válidos. términos que muchas veces se toman en materia de relación médico.218 Silva. el ético. de Psiquiat. la racionalidad -es decir final se debe tener en cuenta el por qué. 2011. lo haga como persona y no como un habilidad de tipo cognitivo que es inherente a la persona y ente a quien se le respetan algunos principios legales. lidad en cuestión ya que se puede ser competente en un rá hacerlo. Relación entre autonomía. tener a la vista y actuar en consecuencia como blemas y no para otros. zan en el acto médico. vive y de la idea que tiene de si mismo. es una caracterís- recomendaciones del médico acepta o rechaza el paciente para tica de la decisión. en su conjunto. remitiendo en consecuencia a las facultades racionales o superiores de la persona humana. Así. tal como lo sostiene Outomuro en su obra (8). permiten apreciar hasta qué punto el médico y el paciente. La principios de autonomía y respeto a la integridad de la per- pérdida establecida de autonomías es una situación heterogénea sona sean necesarios y suficientes para preservar la integri- en lo que se refiere al trastorno. esto es. la integridad del otro. en cuenta la racionalidad de la decisión. En cierta manera. Requiere un enfoque plural de la asistencia. la capacidad ante una persona (respeto a la integridad del enfermo variará con el acervo personal y la historia de cada sujeto. el cómo y cuáles de las contar con una razón eficiente o adecuada-. no bastan si se pierde de vista a la per- sona en su integridad. sino que ser el reflejo tanto de una forma de adaptación como de un fraca. afirman. a la calidad de dad de la persona enferma en una transacción médica. Arg. de actividad humana. cuando se racionalidad trata de su autonomía. En ese sentido. ubicando esta decisión dentro de su historia de determinado tiempo y lugar y no en otro y que no tiene vida. teniendo en su vasta urdimbre un cos. VERTEX Rev. Ello porque trabajan en otro plano. Llegamos así a considerar que mientras que la competencia nidad. y a partir de allí tomar una decisión determi- nal se esfuerce en colocar al paciente en posición tal que nada. actuando como persona íntegra. información. como equivalentes cuando en realidad no siempre lo to al derecho del paciente es que pueda elegir o rechazar son. Es por ello que una persona alienada puede que esa elección tenga integridad en sí misma y sea el acto o la llegar a decidir racionalmente a pesar de tener su autonomía y decisión de una persona entera o completa. libertad (**). sociales y psíquicas. identificar. sino a una que represente la base de conocimiento y senti- Así. el respeto a la integri- concepto puede utilizarse con sentido ni unívoco o equívo. señalar las relaciones entre la autonomía. Este es el verdadero contraste entre ambos conceptos. juntos. H. su significado físico dad que surge como consecuencia del ser persona. y al como persona) y finalmente. todo paciente al asumir una decisión debe. precisamente al hablarse de los hechos jurídi. en consecuencia. y las sutilezas del quehacer médico que se conjugan y reali- to de una reevaluación regular” (6). En como toda habilidad tiene características y límites precisos. el drama que ha vivido y que siones absolutamente irracionales. su familia y la comu.enfermo lo esencial en cuan. “se trata de un concepto complejo que obliga miento entre el médico y el paciente. se requiere intención. También deberá ser obje. tal caso. competencia y Pero las conductas de protección de la persona. no en no sólo a una decisión autónoma según criterios externos. deberá necesariamente. es indispensable que el profesio. competencia severamente comprometidas. al discerni. de ahí que en la legislación codiciaria civil este inter-encuentro entre médico y paciente. en relación con la decisión en cuestión. relacionar y valorar determinada oportunidad de optar. sea algo más que una argentina. No se trata de que el a buscar causas orgánicas. XXII: 215 . Si la pérdida de la autonomía ha sido reciente. es decir. el médico y el paciente. algunos autores al referirse paciente al plano de un pronunciamiento consensua- a la pérdida de la autonomía en algunas etapas evolutivas do. Lo vida y al pronóstico. La experiencia Una decisión particular nunca puede mantenerse aislada de demuestra que personas competentes pueden tomar deci- la historia de la vida del paciente. indispensable también es que el médico respete los matices aunque centrado siempre en el paciente. Exige tiempo y paciencia. remite a una capaci. en el contexto de la complejísima relación en consecuencia de las características que condicionan al médico-paciente forman. Dicho en otros términos. mía.219 . si no en el propio e inherente a la praxis médica. discernimiento y carácter eminentemente humanístico y bioético (14). a la incapacidad. si se encuentra Por todo lo dicho. En la decisión es inherente a la persona que decide. de obligaciones que raramente se encuentran en otros tipos miento y a la libertad con la que cada ser humano produ. La autonomía. que le permite enten- cuanto persona humana necesita algo más que una mera der. pero el enfermo en una habilidad de la persona íntegra. p. 14. médico-paciente. y me he permitido Esas limitaciones pueden disminuirse si tal principio se ejer- modificar algunos aspectos. Comprensión de la situación médica y del tratamiento médico. segunda parte XXVII-1993. que se da hoy al término. La Medicina Actual. nes. 10. Dossat. Ética Médica.y por otro cular en aquellas en donde se encuentran profesionales en el al tipo de decisión que en el contexto de la relación médi. por alto la descripción de las mismas. en función de mi experiencia cita dentro de un marco de profundísimo respeto a la integri- personal: dad de las personas y se complementa con el accionar de un profesional íntegro.interest in the 3. Ed. 6. 8. ha efec. Criterios de competencia: Para tomar decisiones moralmente justificables en el con- 1. 2011. consent. p. Pellegrino ED. París. 11. ya que Decisiones médicas que pueden tomar: desde el punto de vista fenomenológico estos elementos son a) Consentir tratamientos eficaces. p. Disponible en: http//www. UBA. Madrid. 235-268. Gracia Guillén D. Aspectos 5. 5: 53-73. Ibid. persona humana ■ Referencias bibliográficas 1. p. Ibid. en parti- en el sentido descripto en anteriores párrafos. y Kagan I. el modelo de Gracia puede conside- de la situación fenomenológico-existencial del paciente . Laín Entralgo P. gorías de la siguiente manera (4). 4. 1999. presenta determinadas limitaciones.bibliomed. 6. Facultad de biblioteca/paho/bioética/Cap02. Cap. 1979. decisiones luego de haber tenido el máximo nivel de b) Rechazar tratamientos eficaces.com/ Cátedra de Medicina Legal y Deontología Médica. En: Legrand S 12. La Medicina Egipcia en los tiempos de los Farao. 1989. Categoría N° 1: pacientes con nivel de competencia mínimo. Decisión racional basada en consideraciones relevantes tuado un modelo para la evaluación del nivel de autono. 95-97. p. 1998 13. virtue.219 . tamiento. 2007. La relación entre la autonomía y la integridad En: Lecturas de Medicina Legal. Buenos 2. Outomuro D. cia. Asentimiento explícito o implícito a las opciones que se la fórmula: la decisión no debe ser tomada por el médico en le proponen. con la dignidad inherente a toda b) Rechazar tratamientos de eficacia dudosa. co-enfermo puede el último tomar. Pérdida de la autonomía: valoración y tratamiento. b) Rechazar tratamientos ineficaces.pdf Medicina. Tratado de Medicina. La Bioética. en ética médica. texto de la relación entre médico y paciente. Anales de la Academia Nacional de Ciencias de Buenos 7. el Dr. El modelo del autor parte por un lado Tal como fuera dicho. Faden RR & Beauchamp TL. 1986. Pellegrino ED. Diego Gra. que incluyen creencias y valores sistematizados. Buenos Aires. La Autonomía en la Relación Médico Paciente. en el sentido que se describiera en párrafos A. Categoría N° 2: pacientes con nivel de competencia mediano. midad. interpretada tal cual se ha hecho a lo largo Dada la naturaleza del presente trabajo no se puede pasar del siglo XIX y XX el principio denominado de la autonomía. a) Consentir tratamientos de eficacia dudosa. A modo de conclusión Dicho modelo puede considerarse como una guía para el médico práctico y permite una unificación de criterios a Ha quedado en claro que en el contexto de la relación nivel institucional. Manual de Fundamentos de Bioética. & Kagan I (ed. Conciencia básica de la propia situación. 12. Comprensión reflexiva y crítica de la enfermedad y el tra- En nuestro medio hispano-parlante. Ibid. 9. 2. 6: 60. Bioética y Textos relacionados. Castex MN. Ed. La fórmula que se sostiene preserva el derecho legal a la inti- 2. Una aproximación a los conceptos de autonomía e integridad en la praxis asistencial 219 Hacia una guía práctica para la evaluación de las C. Silva DH. inicio de su formación clínica. La condición moralmente óptima es aquella en la cual la decisión se desgaja como fruto mancomunado del médico y B. Dosyuna. rarse una guía de uso práctico a nivel institucional. Gherardi C. 3-1080. se impone seguir 2. Reflexiones sobre la futilidad médica.2. Categoría N° 3: pacientes con nivel de competencia elevado. Madrid. MMI. Primera parte XXVI-1992. Aires. 1999. Arg. and self. Bioéticos y Médico legales. entendido como la capacidad de tomar a) Consentir tratamientos ineficaces.5). Capacidad de elección basada en las expectativas médicas. Ediciones Magister. VERTEX Rev. Character. 2004. además de establecer quiénes son o no competentes en cada nivel o categoría. una nueva disciplina académica. Guide pratique de Gériatrie. mía de un paciente basándose para ello en el concepto de Decisiones médicas que pueden tomar: competencia (4). información posible sobre el problema o situación sobre la que ha de decidir. en sus trabajos relativos a la ética médica (5). XXII: 215 . Perspectivas ethics of the professions. Vol. Gracia Guillén D. el derecho ético a la autonomía y el derecho moral o éti- Decisiones médicas que pueden tomar: co más profundo que obliga al hombre a conducirse siempre. 2005. Elsevier SAS. Altération progressive de l'autonomie. New York. 3. (art. superiores. Paris. History and Theory of informed Aires. EMC. J Contemporary Health Law Policy bioéticas en las américas 1998.). lugar del paciente ni por éste independiente del médico. de Psiquiat. 1. competencias Criterios de competencia: 1. 4-5. inseparables en el contexto de una decisión terpéutica. Kagan I. del paciente actuando ambos como personas y en diálogo per- Criterios de competencia: manente a través del acto médico. p. 4. sea médico o sea enfermo. tal y como se define a la misma en función de la interpretación El mencionado autor establece los tres niveles o cate. 235 . con especial acento al ámbito de la Ciudad de Buenos Aires.derecho máximo en los do. pasando en el último siglo de la era asilaria a la concepción de la misma como un recurso terapéutico extremo y lo más breve posible. médicos y demás profesionales de la Salud Mental pero. en la práctica. In the last century. XXII: 220 . motivos básicos del ejerci. indefinite and involuntary committal was a widespread practice but has now become an extraordinary and short-term therapeutic recourse. sin duda y a grandes rasgos.Terapéutica . Even though law ex- perts.Facultad de Psicología . si bien no tendría por qué producir colisiones mo mental es un problema que atañe a la protección de o dificultades en la búsqueda del bien común e individual la libertad individual y de los demás derechos del sujeto de los pacientes -máxime existiendo leyes específicas que sometido a esas condiciones. require the implementation of a social strategy that is more comprehensive than medical treatment. su vida. Internación de enfermos mentales: pasado. Los criterios médico-legales de las internaciones de enfermos mentales en la actualidad deben completar un tránsito que abandone los conceptos de peligrosidad y así pasar a insertarse en la línea de procesos terapéuticos y de prudencia social. por ende también. y. VERTEX Rev. Se recorren circunstancias y experiencias concretas de la internación de enfermos mentales.Libertad . The current medical and legal criteria for hospitalization of patients with mental disorders should move away from the concept of endangerment and embrace therapeutic procedures and social care. PSYHIATRIC HOSPITALIZATION FOR MENTAL ILLNESS. derechos consagrados en profesional. de deficiencias del mismo sistema sanitario. This article presents a series of case studies describing the circumstances that led to the hospitalization of mental health patients. doctors and other mental health professionals agree on the benefits of this shift. in practice there are disagreements rooted in the shortcomings of health service providers. constituye una de social y sanitario por el cual ha crecido la intervención de la las medidas extremas -si no tal vez la más extrema. El ble necesidad de proteger los derechos del sujeto interna- primero -la libertad individual. así como los riesgos de acciones legales por responsabilidad cio de la medicina y. aún se producen colisiones o desencuentros como fruto. también. Arg. Lo enunciado. 2011. Key words: Hospital admission – Freedom – Treatment – Risk – Dangerousness. la base de aquel crecimiento. se encuentran en toda legislación avanzada. los segundos -salud y vida-. Nuevos desafíos contemporáneos como las drogas y la violencia exigen la instrumentación de estrategias en el ámbito social que ex- ceden lo meramente asistencial sanitario para el abordaje pertinente de estas problemáticas.USAL Introducción Para los juristas el hecho de la internación de un enfer. PRESENT AND FUTURE Summary The use of psychiatric hospitalization for mental illness has evolved through Modernity. such as drugs and violence. resulta en la actualidad un lugar de conflicto cunstancia de internar a un paciente. lo regulan-. PAST. presente y futuro José María Martínez Ferretti Médico Psiquiatra y Médico Especialista en Medicina Legal Jefe de Servicio de Terapia a Corto Plazo de Mujeres del Hospital Borda Médico Psiquiatra Forense de la Justicia Nacional Profesor Titular de Psicopatología . Para los psiquiatras la cir.Extrema .Peligrosidad. más allá de la imprescindi- para proteger su salud y. Vol. Resumen El uso del recurso a la internación de los enfermos mentales ha evolucionado a través de la Modernidad. En este sentido coinciden teóricamente juristas. La aparición de patologías cargadas de agresividad. New contemporary challenges. dejando de ser ya sinónimo de una reclusión indefinida o de carácter carcelario o custodial. las estados nacionales modernos en las últimas dos centurias carencias del sistema asistencial público en Salud Mental. la mayoría de las veces.que Justicia en circunstancias que otrora hubiésemos definido saben que deberán tomar hacia alguno de sus enfermos como puramente asistenciales.Riesgo . mostly in the city of Buenos Aires. de Psiquiat. Palabras clave: Internación . 235 . por consi- y lineamientos internacionales de orden sanitario (91). como decíamos antes. conservaba sana. y la locura es los socio-culturales se suceden. como lamentablemente son muchos de los aún hoy tadas por el médico. pero los dementes ocuparon un departamento ción.al concebirlo su creador como parte del hospital La alteración mental adquiere un significado positivo que general e incorporado al mismo. la modalidad empieza a transitar de reprimir hacia separado. La través del tiempo en lo que respecta a los motivos para la glorificación de la razón y la consecuente falta de tolerancia reclusión de estos pacientes. que en su familia para ser asistido en el ambiente especialmente 1567 funda en México el Hospital de San Hipólito (1). varios vecinos caritativos de la ciudad de Sevilla. que fue ficativo debería estar dirigido a la parte que la personalidad tenida como ejemplo durante varios siglos (91). y por la romana en el orden socio-político (1). Estos tres mode. En medio de aquel clima En 1436. que la ubica como ce la reacción contra los métodos de coacción y en dos fren- extraordinaria -dado especialmente por la época en que se tes. bajo la advocación de San estas nuevas filosofías. Con este término nios o espíritus malignos. 91). Arg. el asistencial y el legal. muy similar a tanto de una especialización del saber galénico. mentales en la era Moderna. del callejera cargada de burla y sadismo de un grupo de jóvenes Hospital General durante el siglo XVII. Si bien en tes u Hospital de Inocentes. en conse- la idea de un lugar de asistencia y ayuda de los otrora per. locos. Cuen. institución médica sino. no deberá entenderse como sinónimo de una “acción seguidos y marginados. segregación y tratamiento. 70. sin duda esas palabras serían: A lo largo de los siglos XVII y XVIII. tenían un hospital que. ex-soldado y ex-conquistador penitente. puntal indiscutido de esta revolución. la primera revolución de costumbres en el interior de los hospitales-asilos (1). con pioneros de esta reforma. Un tratamiento correcto combinaría. viejos y criminales. domina el pensamiento y la cultura europeas. William Tuke (l732-1819). que tenía un sector para dementes Pinel (1745-1826) y Vicenzo Chiarugi (1759-1820) realizan integrado dentro del hospital que albergaba también otras la reforma reclamada por una psiquiatría que va estructu- enfermedades. VERTEX Rev. antropológica y socialmente en un nivel análogo a las tra- asilo. como tal. Simultáneamente se robuste- más memorable de esta fundación. de quién se ocupa de ella. de Psiquiat. confunden y superponen a confinada al dominio de lo absurdo y lo irracional (71). Tal era el caso. a segregarlos de plano. so de la próspera sociedad burguesa de la época. Así fue los poderes constituidos y fuera de los tribunales. constituye la esencia por lo que se moralizante” sino como esta modalidad de asistencia desde la vida la considera. los tres revelan ser los a contar España. o definitivamente. Los tres compartieron la creencia cuatro manicomios. donde podría ser tratado como Toda esta primera época hospitalaria fue la expresión de un “niño” en una especie de “familia artificial” (72). guiente. Por ello es que la psiquiatría no surge existentes. igual que los “animales feroces y dañinos”. una entidad administrativa que. Este cam. también. Este Hospital de debía estar guardado para protección de la sociedad (38). que se constituyó una “cofradía”. 37. ni tampoco de un manicomio. hacia lo irracional. El la superación de la demonología que había relegado a los alienado es liberado de sus cadenas intelectuales y físicas. para También fue un español quien creó el primer hospital psi. actitud terapéutica caracterizada por una combinación de apo- bio de actitud que llevó a la creación de los hospitales con yo. Nuestra Señora de la Gracia admitía también toda clase de A fines del siglo XVIII y particularmente con la Ilustra- enfermos. De modo que no se trataba permite entenderla en términos de enfermedad y la ubica de un manicomio-prisión. en Francia. al sentirse conmovido por una escena veces. Sin excepción. presos de la sinrazón. eran verdaderas “jaulas” en las En 1425 se funda en Zaragoza la Casa de Locos. A pesar de ello. resulta justo mentales aclarar que la primera superación de la concepción demo- nológica en la historia de la humanidad. ubicando a este hecho como la ceder a separárselos de la sociedad apartándolos temporaria primera revolución psiquiátrica de la Modernidad (1). los Inocentes”. decidía. En 1483 se fundó en Toledo la Casa de Ora. por el padre merceda. se modifican los procedimientos. de los Inocentes (1. ocurrió de la mano del Si tratáramos de resumir en tres palabras las actitudes alto nivel alcanzado por la cultura griega en los órdenes médico que rodearon al recurso de la internación de los enfermos y filosófico. realizó. Radica en este hecho la particularidad sin duda recuperar al enfermo mental. cuencia. que se dio en llamar “de juzgaba y ejecutaba sobre el destino de las personas (92). conjuntamente con la prédica sobre la necesidad de asistirlos y curarlos. apoyo y dependencia. ellos. las más de las tan que dicho fraile. volvió a llevar a un rechazo completo de La mayoría de los autores concuerdan en que el primer los enfermos mentales que. 2011. enfermos mentales por considerarlos poseídos por demo. Philippe Cosme y San Damián. como sí a los que actualmente se propugnan desde las organizaciones raíz de los cambios en la valoración de la locura y. el Racionalismo humanitarismo. Debía pro- rio Fray Juan Gilaberto Jofré. presente y futuro 221 Historia breve de la internación de enfermos psiquiátrica de la Modernidad. pero imbuidos de crean el Hospital de Inocentes. dependencia y aislamiento asilar. Internación de enfermos mentales: pasado. XXII: 220 . represivo que caracterizó al Racionalismo. estructurado del hospital. voluntad del rey Alfonso V de Aragón. pobres. de que cualquier enfoque terapéutico que quisiese ser signi- cia solidaria de avanzada concepción para la época. una estructura semi-jurí- lidad de aquella época-. que erigió una Casa de Orates u Hospital que Estos asilos donde se encerraban juntos a mendigos. se llamó. con miras a recuperarlos o. llegando así a fines del siglo XV general sólo se da el crédito a Pinel. El término moral. impulsó a sus feligreses a través de dica. sino de un manicomio-hospital. que no era aún una hacia un loco -lo que era también habitual para la menta. 92). más bien. por que el loco. Su tenor fue la solidaridad y el ha quedado plasmada en la historia de la psiquiatría esta humanitarismo imbuido por la fe cristiana (91). Los mismos constituyeron una asisten. el éxito de la quiátrico del continente americano: Fray Bernardino Álvarez terapéutica requería que el paciente estuviera separado de de Herrera. rándose como saber médico especializado (1. iniciándose la era del tratamiento moral. albergó pacientes psiquiátricos fue comportamiento que reñía con las expectativas y el consen- fundado en el año 1409 en Valencia. Vol. en mayor o menor medida. arraigándola veces. no surge de la diferenciación de los conocimientos llamada era psicofarmacológica y el desarrollo consecuente médicos sino de una necesidad social. Desde entonces y por su vigencia. tado como medio de reclusión para la protección social de el psiquiatra social británico John Wing (1923-2010) destacó su peligrosidad y para el tratamiento moral teñido de un que las personas que permanecían durante largos períodos paternalismo muchas veces humillante y otras francamente de tiempo en hospitales psiquiátricos podían padecer un violento.235 . M. como centro de las legisla- desdichados que habían sido salvados de los calabozos y de ciones que no olvidaron a los enfermos mentales. el auge de la bioética dentro en una camisa jurídico-administrativa (46). de la dignidad de la persona (63). descuido personal. Y es en este senti. donde se invierten las relaciones de causali. Por un lado. harapos y otras muchas más (93). De igual las cadenas. XXII: 220 . pero por el bien brimiento. este contexto. La misma dis. Estos tres policial y carcelario que otrora reclamara la sociedad y aho. Juntos han formado una especie de la institución. 2011. la ausencia de consentimiento por parte del que ya muchos psiquiatras insisten sobre la importancia de paciente para ser hospitalizado -sea por su negativa directa la dulzura en el trato de los alienados. Aún después. A nivel jurídico es reconocida internacionalmente en la za a transitar nuevos caminos. pero no invalidán- Ayudante de Pinel en la Salpetrière. factores -enriqueciéndose y complementándose recíproca- ra justificaba el alienista en su pensar y su accionar (92). tal vez. estigmatización y regresión exterior por imperio de la ley y del alienismo médico (47). la Ley Esquirol de ropas. de su tratamiento. las del médico legista como expresión. y la “guerra fría”. como decía do siglo de las terapias biológicas que se consuma con la antes. ha venido cuestionándose desde los principios que Poco cambia en la primera mitad del siglo XX y los asi. internación de los afectados de patologías psíquicas.han cambiado en forma irreversible rol (1772-1840) termina de concretizar esta tendencia. por cierto ha consagrado que conformaron un cuerpo de conocimientos respecto al al carcelarismo de la institución como objeto y función de diagnóstico y pronóstico de las enfermedades mentales aún la psiquiatría. que se constituyó en modelo y referente internacional en La posguerra. que se caracteri- razón. pero que no reves- VERTEX Rev. nalistas. minando “institución completa” -ejemplos más claros son jetivo de la persona fruto de la enfermedad. en 1837. ahora reales y efectivas. Así es como la herencia legislativa internacional que 1873) para el año 1863: mala alimentación. De allí que sus funciones absorbieran. la revolución misma tiene su origen jurídico en los Estados Unidos en el que introdujo en el campo psiquiátrico las teorías psicoa. contribuyen a que. el descu- alienista como su razón de ser y de hacer. de una masa de alienados y dementes. que y comienzos del XIX. La historia en la segunda mitad del siglo XX comien. Esta ley. de su enfermedad. primero. en el panorama de la enfermedad mental y las posibilidades. Vol. Carcelarismo reivindicado a menudo por el en movimiento hasta nuestros días. los enfermos social y jurídico la medida terapéutica de internar a un suje- continúan siendo sometidos a privaciones de importancia to en un establecimiento psiquiátrico. Los alienados. proclaman la utilización de la alternativa terapéutica que los de alienados siguen siendo el único método instrumen. Seguramente tal reclusión pudo constituir un progreso: varon de ellas al intentar acercarse a la enfermedad mental el de la identificación como objeto de cuidados médicos como el emergente de la historia y los conflictos del sujeto. Tuke y Chiarugi y pelin (1855-1926) insertaron definitivamente a la incipien- todos los demás médicos filántropos de fines del siglo XVIII te disciplina psiquiátrica en el Positivismo Científico. consecuencias de lo que desde la sociología se venía deno- dad entre la libertad perdida en el interior del espacio sub. constituyeron en esa época el primer y global sumisión marcada a la autoridad y excesiva dependencia de objeto de la psiquiatría. Arg. los medios de contención sigan siendo violentos. en las últimas décadas. En nes. Esto constituía un patrimonio común con las imagen falsa. de lo como nunca antes a las otras disciplinas médicas. y la privación las cárceles y los manicomios-. se definió a sí misma como asilaria. tampoco lo hace el de las neurociencias en general que han ampliado el hori- alienista. Cameron que involucra- nalíticas de Sigmund Freud (1856-1939) y las innumerables ba la internación involuntaria de una mujer de 60 años de corrientes psicoterapéuticas y de psicología social que deri. los discriminación de las minorías. Aun. 1838. Jean Etienne Esqui. difusión y perfeccionamiento a lo largo del pasa- de sus alienados (45). especial inspirando y redactando la ley francesa de 1838. dose mutuamente. Finalmente. mente desde mi perspectiva personal. fue dictada por humanos. se continuaron luego con innumerables desarrollos teóricos La edad de oro de este alienismo. muchas zonte de comprensión de la psicopatología. de Psiquiat. año 1966. y los asilos de alienados donde ellos perdían también zaba por pérdida de la iniciativa. tra- lo que a legislación de alienados compete. colocando a la lucha contra la marginación y la y para el alienismo. Y dado que la psiquiatría. sumó un nuevo discurso al debate en torno de la a pesar de haber sido dejadas de lado las cadenas y las prisio. se vieron más solidamente encadenados aún manera. donde el trato impersonal es de la libertad que se prescribía en el espacio absolutamente promotor de una degradación. Podemos destacar tres gér. a raíz del caso Lake vs. En la década de 1960. J. escasez de reproducía. las descripciones psicopatológicas de Emil Krae- do que la medicina mental con Pinel. La pensamiento psicopatológico. como las señaladas por Bénédict Augustin Morel (1809. apatía. después. por casi un siglo jeron también la revalorización jurídica de los derechos y medio.vuelven objeto de observación y control renta establecimientos franceses. actualidad la denominada doctrina de la alternativa menos menes que gestaron este cambio desde dentro del mismo restrictiva de la libertad (“least restrictive alternative”). podemos sin duda decir. de las ciencias médicas y la acentuación del principio de posición arquitectónica de los edificios que pide Esquirol autonomía del paciente sobre las decisiones médicas pater- conjuntamente con su proyecto de ley. menos restrinja la libertad del sujeto. la libertad. edad con diagnóstico de demencia senil. esos enfermos que han perdido la cuadro que denominó “institucionalismo”.222 Martínez Ferretti. el mismo o sea por su incapacidad de tomar decisiones como fruto Esquirol comprueba el uso de cadenas en no menos de cua. Asimismo. encontrándose miento obligatorio para los casos en que no sean posibles rezagada al respecto aún la asistencia de los enfermos men- los anteriores debido a la gravedad del cuadro. XXII: 220 . como lo eran país. Constitu. Vol. la enfermedad. c) la internación sólo se entenderá como situación La internación psiquiátrica en la actualidad extrema. no favoreció su integración en psicoterapéuticas. Así es que hoy. ha crecido en la teoría y la práctica asistencial que coloca El paciente podría entrar. las que ron reintegrarse por su deteriorada condición. al menos desde zaría sobre la base de una acertada necesidad de curación de lo teórico. hoy como nunca antes en la historia puede visualizar la nalidad que aumentó las consecuencias adversas para estos posibilidad de reintegrar dentro de la comunidad a los que. Los avances tecnológicos y científicos son todiales con escaso abordaje terapéutico que constituían los la causa. 1978 enlaza con este “gran desinternamiento” (39). tos para ello. al permitir terapéuticas más sencillas. Pueden señalarse los siguientes rasgos innovadores: timos en que la solución no es pretender prohibir o abolir a) la total abolición del hospital psiquiátrico como -por ley o por decreto. adecuados e integrados el primero fue el “gran internamiento” del alienismo. o en un interna. justicia civil (60). presidente del tribunal expresó “que una persona no podrá deberá fundarse en programas sanitarios de intenso arrai- ser internada contra su voluntad en un hospital psiquiátrico go social y con adecuados recursos. para poder instrumentarse en la realidad. son institu- interesante destacar que esta ley no suprime el recurso de ciones donde se internan pacientes agudos y no estableci- la internación como muchas veces se ha creído en nuestro mientos de albergue durante largas estadías. Insistimos en el hecho que. que ayudada del resto de los ciudadanos y de la sociedad en general res. La los hospitales generales. a las limitaciones emanadas de la propia situación era de curso crónico o cuidar las secuelas que la enfermedad de los enfermos mentales institucionalizados que no pudie. difundidas manicomios. las más de la “Ley Basaglia” chocó con serias dificultades debido. la negativa tales. como decíamos. como así también en las diversas alternativas mental en estas condiciones. con estrategias ricamente limitadas -no más de quince. sino generar políticas activas y con recursos cios de diagnóstico y tratamiento. promoviéndose centros o salas más pequeñas y de aplicación domiciliaria. con competencia de la tica asilar y. residencias protegidas u otros Ley 180. rehabilitadoras y de la psicología social. Arg. que con redes sociales que favorezcan la reinserción del sujeto fue seguido del “internamiento voluntario”. sobre producían los tratamientos heroicos que se intentaban.han avanzado en este sentido y. que permi- Reforma Sanitaria. la comunidad generando situaciones de indigencia y margi. Sancionada el 13 de mayo de 1978. En la historia ningún cambio es rápido y persisten aún b) intentando superar la identificación del enfermo hoy concepciones y costumbres sociales. cobrando importancia mayor -lo tal vez más inno- vador.ostentosa abolición paciente a su libertad personal” (50). y la tarea médica en los hospitales generales era. Aquella medicina tenía pocas y operativas. económicos y humanos para su aplicación.el “tratamiento sanitario obligatorio”. herramientas para luchar contra la enfermedad. pero. pacientes en lugar de solucionarlas. la psiquiatría ha ido ésta la primera experiencia de tratamiento compulsivo de abandonando. previendo la existencia de específicos servi. en este sentido. con lo que Las teorías no siempre se llevan bien con la práctica. a la ausencia de un genuino cambio en las actitudes No es ajena a esta evolución la psiquiatría. Constituye A lo largo del tortuoso siglo XX. institucionales y mental con peligrosidad. permaneciendo intactos y fuera gravedad o la duración de las patologías psíquicas no se de esta regulación los hospitales judiciales (27). por las veces. Internación de enfermos mentales: pasado. Mantener la inserción por trastornos de índole psíquica. dotados de camas numé. toda cuando no lo aceptaba voluntariamente. jurídicas que enraízan en etapas superadas. que se encadenen en red “Ley Basaglia”. dades numéricamente operativas y con adecuados recursos ción” lo constituye la italiana a través de la denominada terapéuticos y de rehabilitación. entonces. muchas veces también. constituye hoy el criterio cos psiquiatras en general. atenúan porque desaparezcan los lugares de internación o ye el tercer período que Ongaro-Basaglia (1987) establecen se les pongan plazos estrictos. otrora hubieran sido en la comunidad y la aplicación de alternativas lo menos recluidos irremediablemente en forma definitiva. acompañar la evolución de la enfermedad cuando un lado. En la sentencia del mismo el generalizado que. se insertó en el marco más amplio de la Ley 833 de recursos similares cuando el caso así lo amerite.insertos dentro de alternativas previas y posteriores a la hospitalización.235 . juntamente con toda la medicina en general. y más aún las jóvenes generacio- VERTEX Rev. los hospitales generales donde se asiste del sujeto o que las circunstancias no sean idóneas. la medicina ha sufrido la misma evolución. recogiendo las experiencias ya llevadas tan un tránsito adecuado y continente del sujeto que ha a cabo por Franco Basaglia (1924-1980) en Arezzo y Trieste necesitado ser internado hacia su reinserción social. sino porque se instrumenten al hablar históricamente de las internaciones psiquiátricas: recursos terapéuticos suficientes. Resulta en toda la variedad de especialidades médicas. Insis- (1961).las internaciones o los establecimien- “manicomio”. en una cura coactiva a domicilio primero. que sean menos restrictivas del derecho constitucional del sin caer en la presuntuosa y -creemos. como con casas de medio camino. presente y futuro 223 tía riesgo para ella o los demás. indudablemente por los desarrollos en el campo psicofar- pecto del enfermo mental (40). de Psiquiat. Los médi- restrictivas de la libertad posible. aguda había producido y. El rechazo social al enfermo macológico. hasta el siglo XIX. en una cura privada al hospital como último recurso de tratamiento y no ya el si se avenía al tratamiento. todo. al alienismo con su prác- carácter ambulatorio o domiciliario. fomentan establecimientos con uni- La experiencia más clara de “desinstitucionaliza. que a partir de que debió ser internado por la magnitud de su afección. Las teorías sanitarias si pueden ser instrumentadas otras alternativas de abordaje -como hemos analizado. 2011. de las internaciones. la intervención médica se organi. Se evitan sí los grandes establecimientos asilares y cus. el tiempo apre. los dad posible. de orden social. contención que se pregonan. su inserción en la sociedad. el juez deberá ordenar al órgano adminis- biado en la segunda parte del siglo pasado en función de. evitando sumar otra limitación haciéndose responsable del destino de la libertad de un ser más a las ya emanadas de la patología que lo aqueja. 41. en servicios e instituciones abiertos donde no rige la Destaquemos aquí que la falta de políticas activas del clausura ni la incomunicación con la familia y el medio Estado para crear en número suficiente las instancias inter- social. mental. Arg.”. 2011. sino que de él participan muchas sujeto sea absolutamente incapaz de proveerse los cuida. El crédito de la psiquiatría contemporánea no tal de nuestra ciudad son los que han debido crear. Y uno de los fac- el criterio predominante en la actualidad coloca a la inter.235 . Con esta aproximación al problema.. por los más diversos talleres terapéuticos y de expresión y otras su función de custodios de la libertad y de los derechos de muchas experiencias que van naciendo casi día a día. Los refiere a conceptualizarlo como sinónimo de último ya que grandes hospitales especializados en Salud Mental son hoy. coinciden en este fin al mantener la prioridad hospitales generales y centros asistenciales ofrecen servicios de la instrumentación de medidas que restrinjan lo menos de consultorios externos donde se estructuran estrategias posible la libertad personal (17. veces los actores mismos de la trama de la internación. Así humano. las residencias protegidas. los profesionales de la Salud Mental y los jueces. pro. en el encierro. con el N° 26657 (7). ves. conciben a la hospitalización como un recurso extremo nacieron los hospitales de día. atención en otros efectores. reinserciones en la sociedad. Esperar promovido diversas estrategias orientadas al tratamiento un pronunciamiento categórico sobre las conductas futu- de estas afecciones que no impliquen una restricción a la ras del internado para generar su egreso de la institución. o la prudencia social lo aconseje. no necesita ver limitada irreversiblemente los grupos de autoayuda. tampoco por la seguridad de sus “rejas”..224 Martínez Ferretti. Mito que no sólo se encuentra arraigado en la terapéutico.las sospechas de un acto de encierro represivo un extraño elipse. Aires. 18° expresa que “en caso de que o de gente peligrosa (13). obviamente no aún carente de fisuras. las que. medias a la internación es la principal causa de la prolonga- mia para instituir terapéuticas que posibiliten ser continua.. externa a una población varias veces superior a la internada nes custodiales. y pasa a ser sólo una pieza importante del Fijémonos que la misma recientemente sancionada Ley recurso terapéutico institucional. no debiendo expresa que “en ningún caso la internación puede ser indi- pesar ya más sobre ella -al menos en forma sistemática y cada o prolongada para resolver problemas sociales. de curso crónico. ción de la misma por razones sociales en muchos pacientes. Poco han hecho las instancias sos humanos que se ponen al servicio de la pronta e integral administrativo políticas para generar esos estamentos de recuperación de la salud mental del sujeto. debido a la falta o la demora en la mientos que se instituyen y por la movilización de los recur. los talleres protegidos. las internaciones son bre. M. de pareja. tores -sin duda no el único. En los establecimientos modernos. XXII: 220 . asemejándolo sí al criterio constituye el fundamento del accionar terapéutico y don- extremo de una indicación de una intervención quirúrgica o de. se han es. fami- considerar a la internación como un recurso extremo no se liares. si bien afectada de una patología la más de las veces granjas terapéuticas comunitarias. casas de medio camino. que atentan contra un modelo de internaciones Tanto desde el ámbito científico como desde el jurídico breves con una rápida reinserción social. persisten aún en la actualidad en la comu- tiva con que la sociedad recibe hoy la imagen del enfermo nidad estilos de discriminación y marginación del enfermo mental. tres factores principales: la evolución de la medicina y dispositivos específicos y la externación a la mayor breve- científica que mencionamos en los apartados anteriores. a pesar que desde el año 2000 la internación deja de ser un fin que se termina o se agota hay una ley en la ciudad que así lo promueve. incluso. en su artículo 15° similares a las de otras ramas de la medicina. que se atienda en un efector que no tiene turnos. sino de que el Estado destine real de las minorías y la mutación de los modelos antropológi. Los las personas. esto dos mínimos. hospitales de noche. ampliar la atención en consulta los “muros” que les rodean o por la eficiencia de sus funcio. al trativo correspondiente la inclusión en programas sociales menos. J. Estos tres factores han que no existe o sugerirle un subsidio que no se instrumenta o evolucionado profundamente a lo largo del siglo XX. por lo general y -en especial. son circunstancias que conducen. duciendo un cambio que ha generado una nueva perspec. y concretamente los presupuestos y conduzca efectivamente cos sobre la condición humana con una mayor liberalidad las políticas al respecto. das en forma ambulatoria. 50). el mismo no existe al contar una internación en terapia intensiva de la medicina general. en su pasa por la “elegancia” edilicia de las instituciones psiquiá. VERTEX Rev. en un corte trasversal. la mayoría de las veces.que generan esta situación lo nación de los enfermos mentales como un recurso extremo. libertad del sujeto enfermo. En ese quehacer. constituye el conocido mito de la peligrosidad del enfer- de aplicación exclusiva cuando sea imposible otro abordaje mo mental. hospitales de puertas abiertas donde el encierro no mero y pertinente recurso a aplicar. grupos terapéuticos y otras variantes. o cuando el comunidad en general. Cabe aclarar que psicofarmacológicas y psicoterapéuticas individuales. los hospitales de noche. No se puede derivar a alguien a un lugar y apertura en las concepciones (82). la prolongación de la internación fuese por problemáticas La imagen pública del enfermo mental también ha cam. en el art. en generalizada.en nuestra ciudad de Buenos el paciente llega a la consulta cuando ya la internación es el pri. tricas. 25. Los juristas y magistrados. muchas veces. la altura de hospitales de día e. Vol. propia órbita. asumiendo características de Salud Mental. Así mismo. en el seno de la familia y de la Los mismos grandes hospitales especializados en Salud Men- comunidad. nes. sino por la eficacia y celeridad de los trata. por diversas circunstancias clínicas o sanitarias. las casas de medio cami- y transitorio dentro del devenir de la vida de una persona no.” y. el paciente con salidas a prueba y otros estilos de paseos o Por lo general. de Psiquiat. Es claro que el cambio no dependerá de pedidos cambios en la sensibilidad social que han movido al respeto a jueces o de órdenes de estos. actualmente. el acompañamiento terapéutico. muchas veces.. que la internación de un Criterios legales de internación enfermo mental es una instancia de tratamiento (6) que. con la muerte o el encierro definitivo. previene conductas dañosas. debe efectuarse absolutamente contra la voluntad de la jar o convivir próximo a quien la padece. Debemos denun. En este caso.235 . lizarse actualmente como lo inverso. entonces. de Psiquiat. la par- un discurso que. como analizaremos más adelante. los recursos una medida custodial o relacionada con la peligrosidad de asistenciales alternativos a la internación no existen en can. presente y futuro 225 a mantenerlo internado a la espera de que desaparezca por Aun ante la posibilidad de una internación voluntaria. en la actualidad desde el tiempos que la patología psíquica y su evolución por sí mis. muchas veces. no se conceptualiza a la internación como ma hubieran generado. privaciones en especial en los medios de comunicación y en ciertos marcos de la libertad con fines terapéuticos. los que si bien puede prevenir consecuencias dañosas.en una genuina patología familiar. ambulatoria y. resultado de la misma patología que lo afecta. Pero en que el propio enfermo consiente y si se considera que tiene la internación de un enfermo mental no puede conceptua- capacidad para ello. como así también ante la o aleatoria en su orden. lo que sólo ocurrirá la convivencia del paciente con otros enfermos mentales. proveer un ambiente más lleva a una discriminación social peor que la emanada de continente que una familia patológica o un medio social la misma enfermedad y que muchas veces también cargan estresante. Analizar de esta manera a en caso de requerir internación. muchas veces surge la propuesta e indicación terapéutica nico interna a un paciente afectado de una neumonía para de internación en un establecimiento psiquiátrico. la capacidad de a sí y a los demás en un futuro más o menos cercano. es la misma comunidad la que cierra las puertas a tiones que justifican la afirmación sobre lo especial de estas una reinserción social asumiendo esta creencia generalizada circunstancias. ya que lo terapéutico y el control de negativa explícita en virtud de su estado mental que lo hace riesgos no necesariamente van de la mano en muchas cir- no reconocerse enfermo. fesional que provocan los pedidos de externaciones contra Pero también existe otra forma de marginación. puede ocurrir que el enfermo no reúna las de custodia o de seguridad en la que secundariamente se condiciones exigibles para tomar una decisión voluntaria y aplican actividades terapéuticas. tancias de una internación de carácter involuntario (22). y la familia puede favorecer la vaciados de personal profesional y de las suficientes mejoras reclusión del paciente con miras a desvincularse del mismo. Todo con. Esto genera que el proce. Mantener esta hospi. por ende. Sin embargo. En este sentido y necesario para hacer válido este los profesionales y trabajadores de los efectores públicos de razonamiento. los recursos huma- internación de enfermos mentales en nuestro país. sin ticipación -muy frecuentemente observada en la práctica embargo no los libera de la marginación al reforzar su imagen clínica. en un extremo aparentemente opuesto. como también la posibilidad de que del tituye un tema delicado en lo que respecta a la protección agravamiento del cuadro inicial sobrevenga una pérdida de de los derechos del paciente como también a la pertinencia la conciencia de enfermedad y un consiguiente no recono- sanitaria (13). constituyen- cierta falsa condescendencia -mezcla de discriminación y ridicu. agregando otro tratamientos más intensivos que los aplicables en forma obstáculo fatídico a muchísimas externaciones. decisión del sujeto.que rodea repetidamente al tema del loco y la locura. Cuánto más pensarlo cuando la internación en los riesgos que conlleva la enfermedad mental y el traba. damentalmente constituye la posibilidad de instrumentar dan también meses -sino años. eufemismos y en una mayor o menor medida. puede colocar al de raro o distinto de los modelos sociales y tampoco los libera. Internación de enfermos mentales: pasado. Como decíamos antes. es decir. Vol. en pacientes acompañados por una familia que lo represen- tal vez teñido de piedad pero. completo una supuesta peligrosidad. el internamiento tendrá carácter volun. reinserción social no puedan tampoco llevarse a cabo en los Como expresáramos antes. profesional ante el difícil problema de responsabilidad pro- mucho menos. enfermedad mental constituye una conducta terapéutica tor cercano al domicilio puede ser a meses de distancia. La en los presupuestos oficiales. tras el examen de un cionando en este aspecto como todas las internaciones de la paciente en una situación clínica considerada como de urgen. cunstancias. sin lización. igualmente. Arg. nos suficientes y capacitados para ofrecer lo antes expresa- do. la negativa a internarlo a es la que surge del escaso lugar que ocupa la Salud Mental pesar de un cuadro psicopatológico de riesgo manifiesto. de infraestructura. cons. do terapias compulsivas o bajo mandato que consisten. Hay casos tratarlo y. XXII: 220 . fun- subsidios o pensiones asistenciales o habitacionales deman. 2011. tara legalmente a nivel de un consentimiento informado ción. obtener un turno ambulatorio en un efec. Muchas veces los pacientes aparecen funcionalizados por que salvara el principio bioético de la autonomía. de las cadenas de su patología. Hospitales y centros públicos situación inversa es posible. no pueden ofrecer la prestación en salud siendo sabias las legislaciones que ya desde antaño indicaban que las teorías permiten suponer. Así mismo. Pero no debemos olvidar que. éste debe llevarse a cabo sin la internación no constituye sólo una diferencia semántica su consentimiento. Deberemos recalcar. que el médico firmante del dictamen de internación no debía so de tránsito por una internación y la posibilidad de una tener vínculo familiar o de otros intereses con el enfermo (26). que la opinión médica o.de trámites. nos encontramos ante las circuns. Aunque pensáramos ideológicos: sólo conduce a mantenerlo lejos con un distingo. para evitar los contagios. con el pretexto de favorecer su expresión. sobre todo. la mayoría de cimiento de la necesidad de tratamiento. tal vez fun- En la práctica médica habitual. directamente. la administración de psicofármacos que afectan en mayor talización de una persona por el “acaso” que pueda dañarse o menor medida la lucidez y. Una historia política que tiñe la realidad de la condiciones asistenciales y. los lugares de internación deben tener las Salud Mental. resultan ser cues- las veces. una medida tario. ámbito sanitario. secundariamente. persona afectada al no reconocer ésta su necesidad como ciar aquí también. medicina en general: vale como ejemplo que un médico clí- cia. motivo de margina. secundariamente. sostener en la teoría o en la práctica la segunda conceptuali- VERTEX Rev. una persona. La internación de un sujeto afectado de una tidad suficiente. actualmente. siendo imposible. constituía la aceptación legal de la tipificación de una “peli. la libertad y la integra- sujeto paciente psíquico no ha cometido ningún delito. hemos asistido muchas veces a través una hospitalización psiquiátrica. La psicopatología su contexto (69). al nivel la recientemente aprobada Ley Nacional 26657 utilizan los actual de la ciencia. esperar un alta médica permitimos opinar que la “letra” de las leyes debe ser clara en sentido estricto. pueda hacerse cargo del paciente y el grado de afección le no le decimos al paciente que está curado y que su afección impidan atender sus propias necesidades básicas de supervi. Si bien del procedimiento puedan colocar en peligro la salud o la avanzado respecto al castigo carcelario de las teorías clásicas. Podríamos resumir estas circunstancias de incluso ha abandonado términos como “idiota” o “imbé- la siguiente manera: cil” que describía a los grados profundos del Retraso Men- a) para procurar un tratamiento y atención intensivos. donde más que un diag. debe sólo produ- gía positivista.226 Martínez Ferretti. Una madre con razón nos decía: “¡mi los establecimientos dedicados a la asistencia en Salud Men. el riesgo de daño a sí y/o a terceros cons- internación (4. más correctamente. Nos los mismos pacientes. resultan fórmulas más adecuadas a la go de daño a sí mismo o a terceros el dato relevante que circunstancia real que determina la hospitalización de una debe valorar el profesional asistencial y. incluso habiéndose pro- sa una patología psíquica por la que es necesario un trata. Ya Nerio Rojas destacaba el riesgo que autores se refuerza aún más al mencionarlo como “grave. que habla de “riesgo de narlo. daño” y no de “peligrosidad” como lo hace sí el Código si se quiere. considerán. por ende. tal. habiendo sólo cesado los mos decir que no difiere sensiblemente de la fórmula del motivos que hicieron necesaria la medida extrema de inter- Código Civil en su artículo 482. ducido conflictos entre la Ley 22914 y la mencionada ley miento en internación. 57). cabe hacer puedan resultar si la persona no es internada. nos ubica más cerca de la era asilaria porteña 448 (74. lo más cuestionado. to ambulatorio para su afección. M. 28). y a que en rigor de verdad. sino que -todo lo contrario. en problemas psicopatológicos. en especial a la luz de fallos judiciales al respecto gen del criterio aplicado por la norma de fondo al hablar (31. etc. a la “peligrosidad” del delincuente se le debía cirla una autoridad judicial. jurídicos y padecimiento psíquico. J. curso jurídico defensor de las garantías individuales de los prescinden de la figura de la peligrosidad como motivo de sujetos afectados. Por eso es que posibilidad de reinserción social al sujeto afectado.). el cómo producir el criterio de Nerio Rojas antes expuesto. apropiadas y prestan a menos equívocos. tóricamente restrictiva al respecto. persona afectada por trastornos mentales y. y del carcelarismo que la caracterizaba. de Psiquiat. Vol. Es decir. también se han modificado los criterios que motivan del lenguaje jurídico. fundamental. ¿esa internación debe ser producida por un exclusivo como absolutamente contraria a la seguridad jurídica (90). respecto a que este una defensa efectiva de la dignidad. por ser hoy expresiones más asociadas al insulto que a especializados y constantes. nación (62). “egreso” o. la letra de la ley bles de instrumentar. nomía y la libertad del sujeto en cuestión. mental sea menos capaz de controlar su conducta o más La Ley 448 de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires y propenso a la peligrosidad (42). entre ellas la española y la italiana. aún a riesgo que las demoras aplicar una “medida de seguridad” (12. resultan más Procesal en sus artículos 624 y 629 así como. en especial hacia muchas disposiciones judiciales. grosidad” contribuirá a disminuir la marginación del enfer- Así como las condiciones de tratamiento han variado en mo mental (13. en virtud de la protección de la auto- Recordemos que en el discurso jurídico de la criminolo. para ciones asilarias. 19). de la historia al abandono de determinada terminología por nóstico lo que se valora es el estado concreto del enfermo y ser discriminatoria de alguna minoría. nadie nunca se da un “alta” al salir de una internación. Arg. psiquiátrica involuntaria por su sola decisión? Desde el dis- Muchas legislaciones. c) cuando. 96). Por eso. podría. una aclaración sobre el uso del término “alta médica”. zación significaría colocarnos genuinamente a contramano Creemos también que el abandono del término “peli- de la historia del pensamiento humano en general. es considerada cial. 35.se le indica y vencia (alimento. En este sentido. aún en el fuero Civil. consideramos que las expresiones “profilaxis de daños”. cuidado personal. generar entonces a partir de dicho riesgo una internación mente. lidad de los derechos humanos del sujeto afectado de una VERTEX Rev. conduciría nuevamente a concep- de derechos humanos ocurridos en la última centuria. la clínica (73). vestido. accionar sanitario o. XXII: 220 . igualmente. tituye el único motivo por el cual se puede producir una ma indubitable la habitual suposición de que todo enfermo internación compulsiva o contra la voluntad del paciente. más acorde con los criterios antes mencionados. como go y habilitar una internación involuntaria y desde varios decíamos antes (18). debido mismo o para otros. Esto sin abandonar Quedará siempre abierto. “alta sanatorial o de internación”. Es que no puede fundamentarse en for. o sea la desaparición por completo del y colocarse a la altura de los avances científicos. directamente. prever seriamente la conducta futura términos de “cierto e inminente” para caracterizar a ese ries- de un enfermo mental o de cualquier ser humano. Si bien cabe la explicación a la misma tal. el ries- de “riesgo de daño”. 49. que en otra parte serían imposi. tiempos. se asegura la continuidad y cumplimiento de un tratamien- En cuanto al segundo de los ítems considerados. Volvemos a nuestra pregunta ini- grosidad predelictual” (88) y. la discrimi- negativa emanada del desvío judicativo que sufre la persona. insistimos. Cree- dolo profiláctico de acciones que resulten dañosas para sí mos más adecuado hacer mención a “externación”. higiene. expresiones como “externación”. b) debido a la posibilidad que consecuencias adversas Así mismo y en similar línea de pensamiento.235 . hijo no es peligroso!”. 2011. por motivos valederos y comprobados. Pero ha avanzado aún más el debate en los últimos así como “prudencia para la vida de la sociedad” que sur. cierto e inminente” (55). se ha terminado. vida del paciente? La legislación de nuestro país ha sido his- la posibilidad de extrapolar estos términos al sujeto que cur. ya sea por la gravedad del caso o por la no debe favorecer equívocos o. Por otra parte. eternizando la internación y negando la expresar su sentido sin prestar a equívocos. 32): ¿es la peligrosidad o. es atribución exclusiva del Juez (16. 94). 36). que. si se quiere en como de los regímenes de especialización y formación de extremo paternalista (3. 75.235 . socio. ción amplia en psicopatología. hacérselo sobre un médico sin especializar en psiquiatría. Personalmen- lógico y del derecho se ha cuestionado el rol del psiquiatra te consideramos que. 30. argumental. adopciones. 64) defender a sujetos internados en el marco de la Ley 26657. incluso. claro está.para decidir en esta cuestión (65. mal podrán opinar profesionales en los derechos del mismo (77). ra. la instrumentación de la ley 26657 continuará sien- avanzado al respecto en las teorías jurídicas internacionales do un campo de batalla más que un lugar de encuentro. cabe preguntarse de este trabajo ha insistido en la creación. aunque sí participen del debate interdisci. priorizan la actuación de un equipo interdisciplinario en la Ya en varios foros nacionales e internacionales. ¿debe primar entonces el derecho per. concretamente. asesoren y asistan a los pacientes en virtud que su formación psicopatológica es escasa. del sujeto. legislaciones de otras provincias (9. cología tampoco avanza en su formación de igual manera miento (la autonomía en el discurso bioético). resuelto? Fijémonos como. al menos factible qué profesiones pueden tomar una determinación de tama. 84). fugaz y. debe desconocer aun desde su incumbencia. Vol. un terapista ocupacional modalidad parecida a la aquí propuesta. 62). 61. generando no ción involuntaria de un enfermo mental una decisión sólo poca confusión y discusión al respecto. Así existen. XXII: 220 . de la carrera en las especialidades quirúrgicas o clínico-bio- les de la Salud Mental son educados y entrenados para la lógicas. específicas de decisión en determinados aspectos de la vida ¿Puede un Tribunal que se dedica a divorcios. que fueran dos profesionales establecimiento de formación. por cuyas curriculas de formación no sea extensa dicha temáti. educa- que compromete su capacidad de tomar decisiones en su cional o a la investigación. sin un replanteo consensuado de la en este ámbito. desestimada por el promedio desproteger uno de esos mismos derechos que es el de la de los alumnos más inclinados hacia la formación general salud. Ya la legislación había previsto desde allá. los profesiona. a la vez. Desde el razonamiento jurídico defensor de las garantías circunstancias estas que se han modificado aún sin regla- individuales surgen varias preguntas: ¿puede ser la interna. requieran una especialización en Salud Mental (86). y países. más ágiles para un procedi- La privación de la libertad personal en nuestro régimen miento que debe ser. Recordemos aquí que la psiquiatría es fesional el que diagnostica esta circunstancia de salud que una instancia de postgrado. No son y no deben ser agentes de contención o segu. De la misma mane- o un enfermero. 23. requerirá también una forma- un enfermo mental (10. antropológico. cabe agregar que no todo profesional de la psi- sonal a la libertad y a la autodeterminación sobre su trata. forzados desde ese lugar a actuar por encima de la mantienen una preeminencia del médico -en general y sin decisión o voluntad de las personas llamados a asistir (97). Mucho se ha ambas. difícilmente pueda el Estado delegar la ción (Court of Protection) que funcionan las 24 horas del certificación de la necesidad de una internación en la deter. en la Ciudad de Buenos Aires. se contemplan los llamados Juzgados de Protec- ca. 44. en lo atinente al respeto de las decisiones de los enfermos Algo similar podríamos preguntarnos respecto a la ins- mentales y a la necesidad de no considerar la incapacidad tancia judicial que interviene en el control de estas inter- como una condición general. fesionales abocados a la psicopatología. 51. así como la recientemente aprobada Ley 26657. Si afirmamos que tanto lo que genera la lice en Salud Mental o. 52. pero las leyes de dades. en general también. Arg. 2011. día los 365 días del año (15). la mayoría de las veces. VERTEX Rev. Con ese criterio. en las áreas psicopatológicas de la clínica. siendo de la opinión sobre la vida y la actividad crítica sobre la realidad? ¿Qué accionar necesidad de una especialización reglamentada y habilita- autorizar ante circunstancias de riesgo inminente que no da ante las autoridades sanitarias. 54. de Psiquiat. Los médicos y. aclarar especialidad. que nos permita evitar pueden demorarse por el carácter de la urgencia? Claro está lo que antes expresábamos hacia los médicos no especiali- el problema de garantías. como por ejemplo la internación o la medicación. organismos defensores de los Derechos Humanos insisten en plinario al respecto. En esta misma línea médica? Si no lo es. El psicólogo especializado. en la decisión de necesidad de internación como el condicionamiento de la internar contra su voluntad a un sujeto padeciente de una capacidad de autodeterminación del sujeto en cuestión es enfermedad mental y. sino a analizar las capacidades naciones y la defensa de los derechos del sujeto afectado. ridad. presente y futuro 227 enfermedad mental en circunstancias de una urgencia. abarcando campos que no Desde el pensamiento filosófico. de trándose el sujeto enfermo mental afectado de un trastorno hecho. lugar de reemplazarlos en sus decisiones (24. 83. Así mismo. planteándose que puede constituirse en un legislación de ejercicio profesional de ambas disciplinas así control sobre la seguridad de los pacientes. más especializadas e. aún encon. de las tendencias circunstanciales de época o hace tiempo en nuestro país. se ha especializado en la psicopatología con una formación dando otra vez toda la decisión doblemente cerrada sobre que se extiende desde las neurociencias al psicoanálisis más un sólo profesional. proteger la integralidad de una psicopatología. incluso. 58. 67). el autor decisión de la internación. el diagnóstico y el tratamiento de las enferme. en debidamente especializadas. zados en psiquiatría. sin lamentablemente en general. ya que es el mismo sujeto pro. urgentemente constitucional. la Ley 448 de Salud Mental de la Ciudad se plantea que los abogados que se dediquen a la tarea de de Buenos Aires. ejemplo. ejercicio profesional de ambas disciplinas en nuestro país. Sin embargo. En la legislación inglesa. o médicos los necesarios intervenir para una internación de psicólogo clínico si se quiere. psicólogos dedicados a psicología laboral. Sin duda el psiquiatra y el psicólogo son dos pro- prevención. Internación de enfermos mentales: pasado. que podrían constituir una minación de un trabajador social. Pero tampoco consideramos que podría la creación de instancias judiciales o del Ministerio Público que. de un profesional médico que afecta la capacidad de autodeterminación del paciente. de un fuero que se especia- ña envergadura. mentar específicamente con la Ley 26657. violencia familiar. desde el ámbito jurídico 76). también entender en estos casos de inter- tanto desde declaraciones de organismos internacionales o nación de enfermos mentales? ¿Se requieren estructuras legislaciones de varios países (14. que esbozaremos a continuación. ¿podrán generarse situaciones en que otro riesgo hacia ter. Sabemos que el Derecho Civil donde se inscribe esta norma. de Psiquiat. se haya omitido el uso del tér. ¿fue nuevas problemáticas que colocan a los profesionales de intencional? Pero con señal de alerta también cabe preguntar. Fijémonos que en el primer da en diciembre de 2010. sabemos que la defensa integral de los derechos humanos que la peligrosidad del que padece trastornos mentales es en de las personas hace necesario abundar en los instrumentos gran medida un mito social. el tercer párrafo limita al juez a disponer la Honorable Senado de la Nación que debatían el tema. ubicada la autoridad judicial. terceros. presentaciones de las drogas que se obtienen a menor costo. peli- autocráticos de diverso y extremo signo. sólo autoridad habilitada a tal fin es el magistrado. como Si convenimos que una internación es una privación de la hemos venido analizando. Podrá parecer exagerada esta cuencia. favorece la judicialización previa de muchas inter- Siendo un debate más jurídico que médico. litar la posibilidad que por riesgos menores opuestos a una los mayores efectos conductuales y los producidos por la conveniencia de sector. pero que sean ciertos e inminen. la intervención judicial. en débil -en este caso. existen tendencias que limi. abstinencia. si se quiere. estas últimas décadas podemos observar la aparición de tamente preguntarnos ¿por qué se omitió ese concepto?. ins. grosidad social. nalidad generada por su condición de ilegalidad. cabe al presumir riesgo de daño o incapacidad . con evaluación de un equipo interdisciplinario. han hecho variar la percepción social y judicial res- afirmación anterior.228 Martínez Ferretti.235 . parte de los drogodependientes. se irán efectuando sobre el mismo. al consumo de drogas que se ha extendido internado sólo por el riesgo cierto e inminente de ofender en los distintos niveles sociales con mayor número de con- con su accionar a terceros. pero mentalmente. incluso en mayor número de opor- rrogante a los especialistas de ese campo. Haremos aprobación. de la complemen- y 23° refiriéndose a la internación involuntaria. quémonos ante la posibilidad que un enfermo mental sea por ejemplo. el preguntar- utiliza la expresión riesgo cierto e inminente para si o para nos por esta formula elegida por el legislador es. tarnos ¿riesgo de qué entonces?. Fijémonos que esta omisión puede convertir al inmemorial el consumo de bebidas alcohólicas. donde muchas veces surge una. utilizando tación con el resto del texto legal se obtendrán soluciones a sí el término daño en el artículo 5° pero no refiriéndose a la lo aquí planteado. Recordemos que el asilamiento de disidentes políticos de sustancias psicoactivas y sus consecuencias psicofisio- fue una herramienta utilizada en el mundo por regímenes lógicas. sino extrapolándolo del artículo 21°. sin alcanzar estado de gravedad secuencias nefastas que las que produjera desde tiempo ese riesgo. pare. M. Arg. no hace mención tra modesta opinión. La margi- texto legal en un instrumento de control social -circunstan. Consecuentemente. Sin dejar de afirmar. un sujeto sea internado. control. J. en el capítulo de menos decir que la formulación de este nuevo texto no lo definiciones que establece la nueva ley. sino a que un diagnóstico en función de conferir unidad y coherencia a la legislación así el campo de la salud mental no autoriza en ningún caso a como contribuir al conocimiento de la misma (11). diversificado en nuevas acciones en el mismo seno de la ciendo quedar a medio camino de las teorías garantistas y comunidad. así como a diversos análisis que ya se han hecho (80) y. así como la frecuente asociación con la delin- tes. genere una internación involuntaria? incluso. Remitimos a su detallada lectura párrafo se lo limita a una función de posterior aprobación y (8). Seguramente. nuevas cia que nos consta no fue intención del legislador. no reúne los criterios de Agregando otro perfil a nuestro planteo y a pesar de la tipificación que sí posee el Derecho Penal. inciso c) de la misma días previos a la sanción de la ley. Si de dicha eva- el objeto de aportar a un mejor texto de ley según nues. venciones asistenciales. ceros que no sea el daño. XXII: 220 . el paciente-. debiéndose sobrentender la posibilidad de una des- seguramente. se ha extendido y y tampoco al reformar el artículo 482 del Código Civil. En esta línea de nuevas problemáticas encontramos. al menos. La no aceptación de su problemática por mos vuelvan a existir en nuestro país. sólo algunos comentarios que fueron realizados incluso. pero si aceptamos en la codificación una internación específicamente. ha logrado acabadamente. como hacíamos antes. En efecto. dejo abierto el inte. 2011. luación surgiera necesaria la internación. incluso teniendo en cuenta que la gra. ¿existen otros riesgos en el ámbito del Derecho y en la vida social en general que no Tentación de nuevas formas de contención social sea el de daño?. que no permita. agregar el concepto de grave al riesgo cierto e inminente de con una inevitable carga en nuestro medio de reminiscen- daño a sí y a terceros (55). Esta circunstancia. los efectos intrínsecos de la VERTEX Rev. No podemos dejar de hacer mención aquí a la reciente Un último comentario a esta nueva redacción del artícu- reforma del mencionado artículo 482 del Código Civil. sin embargo podemos líci. La nueva ley en general no lo hace cia a la peligrosidad y al control social. como agentes de contención social. expresión que aparece también en los artículos 20° justificada (33. de defensa de los derechos humanos que la enmarcan. 34. pero no desde el texto del nuevo artículo 482. Vol.al habi. 86). lo 482 del Código Civil lo constituye el lugar en que queda trumentada por la Ley Nacional de Salud Mental sanciona. 80. tunidades que lo específicamente normado en la legislación Como expresáramos antes. el texto finalmente sancionado. estimamos que sí. Así mismo. ante las Comisiones del ley. debemos hacerlo tal vez men- legales de previsión de posibles violaciones a los mismos cionando la salvedad de que se combinen con el consumo (48). a efectos de la protección de la libertad individual del sujeto tan aún más el accionar en una internación involuntaria al internado. la psicopatología nuevamente ante la tentación de actuar se. Resulta llamativo que al considerar de quién dispone la misma: ¿el equipo interdisciplinario? la condición de riesgo que justifica la internación. pecto a los riesgos sociales y la peligrosidad de los alterados vedad puede tener también una valoración subjetiva. Podríamos pregun. Ubi. libertad y que en nuestro régimen constitucional la única mino daño. pudiéndose por evolución descripta anteriormente respecto a la internación analogías arribar al principio que más proteja al sujeto más y al abandono de un esquema custodial en la misma. el consumo de drogas y otras muchas con- contención que eran habituales en otras épocas dentro de ductas disruptivas sindicadas comunitariamente como de la convivencia comunitaria. que abordajes que actúen desde la prevención y el tratamien- un especial análisis requieren las afecciones psíquicas que. si -es decir con sujetos lúcidos y no alienados-. de patologías a pesar de poder estar ambas relacionadas con miento. ridad en el medio familiar y la ausencia de estructuras de La violencia. por estar todos estos relacionados con lo también es discutible el criterio de riesgo de daño como psicopatológico. en especial. adicciones o sujetos violentos con pacientes deprimidos. resulta obviamente insuficiente querer abordar sólo desde La legislación. ca subyace cuando se llega a la violencia dentro del núcleo Estas problemáticas deben sincerar a la sociedad y ser familiar. Desde Y aunque aceptaran el tratamiento. importante desde la Salud Mental. descontroles episódicos. ante terísticas extremas puedan requerirlo en forma prolongada un marido. tipo diverso de psicopatologías. Incluso las alternativas asistenciales. mino. sean tera- riesgo social de estos sujetos violentos.235 . desvalidos de sonalidad como son los llamados borderline o limítrofes. solución ni factible ni deseable para la sociedad (77). la peligrosidad o talización. mucho lugar de alojamiento. sociales. Inclu- ruptivas que pueden llevar a serios daños a terceros pero so atendiendo a que en estas problemáticas. las circunstancias en que la eximen de conductas auto o heterolesivas dentro de la inter- no intervención médica produciendo la internación de un nación similares a las que se intentó proteger con la misma. riesgos de daño. han obligado a bien puede proteger consecuencias dañosas. la internación en un establecimien. péuticas o sociales. su autocuidado. un hijo o un vecino violento o que no acaten (2). como hemos venido expresando. XXII: 220 . 68. Pero si en esos trastornos de la personalidad no niente la convivencia con otros pacientes afectados de un existe intención de hacer tratamiento ambulatorio o un trá. refuerza muchas veces conductas patológicas so constituyen hechos que tuvieron gran difusión en los regresivas y promotoras de actuaciones impulsivas que no medios de comunicación social. Tener a todos tas o de riesgo comunitario. alguna problemática psíqui. cimientos psiquiátricos convencionales. Internación de enfermos mentales: pasado. si se me permite la burda comparación. ante uno de los más claros ejemplos en donde el Un segundo factor a analizar. pero que sostengan a la internación como un recurso sin producir alienación. pueden generarse trastornos de la personalidad con alto nivel de conductas situaciones que exceden el marco de acción de la psiquiatría violentas perjudican como un tuberculoso a un inmuno- y de las demás profesiones de la Salud Mental en general. a los que habitualmente los mite judicial ha aumentado su disgusto. Sin lugar a dudas. esto no representa sinónimo de internación en estable- normas de convivencia. en otro tipo de trastornos de la per. que la mayoría de las lo médico nadie internaría conjuntamente a esos dos tipos veces es realizado sólo a manera formal o de mero cumpli. extremo. Inclu. ya que requieren to psiquiátrico no resulta la conducta terapéutica ni social recursos de abordaje específicos y a que no resulta conve- apropiada. Muchos de los denominados los violentos y los drogodependientes internados no es una trastornos de la personalidad son proclives a actitudes dis. lo criterio de internación o no. presente y futuro 229 intoxicación. to. 85). deben contar con recursos múltiples de Cabe destacar. de Psiquiat. Nos ubicamos en estas produjeron dos semanas después. ción en sus tratamientos o a que por determinadas carac- tención de una internación psiquiátrica. entonces y llegados a este punto. Por ejemplo. viene dado fundamentalmente constituye la violencia como fenómeno social y. la violencia asociada y las condiciones espe. si bien pueden no constituyen el tipo de enfermedades mentales a las que requerir momentos evolutivos de mayor control y conten- corresponda la indicación del recurso terapéutico o de con. 2011. en tomar el caso particular desde la perspectiva de la hospi- una búsqueda de contener de esa manera. ocasiones. Es que la internación en estos trastornos. incluso. laborales y que do la búsqueda de la intervención judicial para resolverlos. en general. muy unido al anterior. las modificaciones que el mismo generaría aún con lo infecto-contagioso. Asociado con los vacíos de la auto. ya lo ha cristalizado en ese sentido en la atención psicoterapéutica -en el sentido integral del tér- la ley 24417. inminente al momento que fueron realizadas las también ensombrecen el pronóstico y la evolución futura correspondientes evaluaciones profesionales. máxime aten. Por otra parte y en un nivel no menos elemento único a considerar en la decisión de internación. económicas. generan. muchas veces la inter- Hemos encontrado muchos trabajos publicados al respec. sitoriamente. Vol. los conflictos intrafamiliares ya riesgo. En gran cantidad de oportunidades menos. personaje público consumidor de sustancias psicoactivas. dejando abierto riesgos de daños que pueden ser consi- ciales de internación de estos trastornos que la mayoría de derados con alto grado de posibilidades en su producción las veces se efectúa por fuera de los episodios de consumos (5. a razones culturales. por lo terapéutico y secundariamente por lo preventivo de en el seno de la familia. defectuados por una psicosis o.del sujeto que se erige en emergente.pero no en motivos que exceden al caso individual y se extienden encuentran solución en otras estructuras sociales. Cabe destacar que. en ocasiones incluso impredecibles e inevitables aún con la fue condenada por estrados judiciales aún no existiendo un mejor contención humana y tecnológica que disponga el riesgo que pudiese ser catalogado como cierto ni. pero se intenta internar conjunta- una evolución favorable no excluyen el riesgo de crisis o mente muchas veces a afectados de trastornos antisociales. al sumar componentes patológicos emanados de la misma diendo a que los hechos que tuvieron el desenlace fatal se internación vivida coercitivamente. son fenómenos psicosociales complejos que asientan no quedan escondidos en su seno -y esto es bueno. nación psiquiátrica no es la conducta más pertinente para to e incluso nuestra experiencia clínica nos ha enseñado los trastornos que analizamos porque la resolución de su a priorizar el criterio de beneficio terapéutico global aún multifactorial problemática debe instrumentarse en el inter- VERTEX Rev. deprimido. al menos tran- una mayor participación de la Justicia en estos casos. pueden generar conductas violen. generando entonces la pretensión de dilucidar la abordadas ampliamente. evitándose la simplificación de necesidad o no de internación del sujeto denunciado. Arg. 53. ante sanitarios. aplicando el principio de estado de necesidad y en psiquiátrico. No las internaciones en hospitales generales dispuesta en el art. nos parece que haya sido la intención del autor de la ley 28° de la Ley 26657. desde muchos internación o no internación de estos sujetos -volvamos. incisos 3° y 5°) (66) vicio de psicopatología del hospital general. 2011. desde hace mucho tiempo. han requerido la intervención de la Justicia. en la práctica cotidiana se generaban muchas protección de la sociedad y del ejercicio responsable de las pro. sino más estilo de aislamiento o reclusión asistencialista y. cambio con el medio social. personas afectadas por padecimientos mentales. 75).230 Martínez Ferretti. que por diversos factores no ofrecen salidas a la comunidad. y la Salud Mental en general. como también por la sociedad al debatirse sólo entre su ingreso y tratamiento en estos hospitales. origi- Intervención judicial previa a la evaluación nando la necesidad de recurrir a la instancia judicial. ante la falta de camas para internación de enfer- incluso. a política -administrativa. no interdisciplinario que consensúa las decisiones en el marco creemos que deba conservar un rol excluyente y solitario de sus respectivas incumbencias. sobreprotectoramente complaciente. necesaria intervención de otro profesional en la evaluación constituyen sin dudarlo. familiar. la Ley 448 de la que muchas internaciones que deberían producirse en for- Ciudad de Buenos Aires posibilitó internaciones involunta. 19°.en te. a la cantidad de veces que este planteo apare. la práctica habitual y la legislación vigen. aun cuando se contara con los requisitos de en el artículo 34°. por otra parte. lesión. de Psiquiat. desde el mismo ingreso del paciente en la Guardia tanto Si bien la psiquiatría. ese tiempo. genere la internación de la persona con el fin de desple. un despropósito asistencial. ocupa una cama de emergencias y un sujeto). agresión grave. Creemos que esto ha sido debido a falen- de vida también. generar los pesar incluso de un porcentaje sensible de prolongaciones medios para esas soluciones. Arg. laboral y no en un conservar la posibilidad de este accionar médico. del Código Penal) (29) consentimiento personal o familiar para producir la medi- y a los fines de evitar un mal mayor (muerte. avanzando aun más. por ejemplo. sino también a la de los casos. desde las incumbencias respectivas de cada profesión. fundamentalmente enmarcada en la protección de rando medidas que muchas veces no se encontraban a la la libertad individual del sujeto. legislativa y judicial-. con suicidio u otros episodios.). Observemos que la aplicación pertinente de los recursos asistenciales y no brin- la nueva normativa dispone en sus artículos 16° y 20° la dar la atención específica dentro del sistema al sujeto afectado. según lo ya contemplado en el art. Cabe destacar. en que no podía cumplirse el trámite judicial con anterio. tie. art. se aborda nen un papel a cumplir en estas nuevas problemáticas y en al sujeto. Es decir. pasaban días o evaluado en un enfermo mental (suicidio. XXII: 220 . no son espacios estancos ya que los ingresos ce por los medios de comunicación ante casos resonantes-. circunstancias en que era necesaria la orden judicial previa fesiones atinentes a la Salud Mental y a los derechos y calidad a la internación.) da con la legislación vigente hasta el 2010 y la actual. Vol. a través de un equipo medio de las actuales condiciones socio-asistenciales. incisos 3° y 4°. de los agentes concretos de las mismas. haciendo clara mención que Cabe aquí hacer un breve comentario sobre el tema de ese informe debe ser producido dentro de las 48 horas. que aunque bueno. mos mentales que lo necesiten. Según sanitaria nuestro criterio médico antes desarrollado y coincidente- mente con la nueva norma promulgada. la cual sólo terminaba produciéndose ante la cumplimiento de un deber (circunstancias contempladas orden judicial. semanas en espera de una derivación a un establecimiento etc. equipos interdisci- en que muchas veces es colocada hoy en día por la forma. observando lo normado en su Ley de Ejercicio recibe un control por interconsulta de los profesionales del ser- de la Medicina (Ley 17132. al distraer gar las estrategias terapéuticas apropiadas.235 . por situaciones que resultaran impostergables. muchas la errada presunción que los hospitales especializados en veces. no constituye el abordaje ideal. desde su organización duración de la internación de entre tres y cuatro meses. que el texto aún sin reglamentar de la Ley 26657. Esto aseguraría no solo la por las cuestiones sociales y la carencia de lugares de deriva- mejor defensa de los derechos humanos y la dignidad de las ción antes expresadas (78). debiendo la sociedad. J. ción tradicional. un procedimiento Hemos analizado en otras oportunidades como toda asistencial que secundariamente debería ser judicial a los internación psiquiátrica genera una intervención judicial efectos de proteger derechos. Este es el caso de intentos de no invalida el accionar de un médico psiquiatra que. respecto al de riesgo de daño. En los hospitales públicos especializados de la Salud Mental como prioritario al criterio terapéutico con la ciudad de Buenos Aires que internan enfermos mentales. M. años antes de la sanción de la Ley 26657. que luego de asistidos en hospi- anuencia de familiares y ante un riesgo cierto e inminente tales generales por sus consecuencia físicas. como decíamos al inicio del párrafo refiere no sólo a la libertad individual sino también a la salud y anterior. etc. herramientas asistenciales para abordar la mayoría a la calidad de vida -es decir a la vida misma-. El sistema público hospitalario se ha encontrado desde ridad a la internación. Ambas situaciones. cias de los sistemas de asistencia público y privado. como en la admisión que se realiza el primer día. ejemplo. ma directa y por una interacción entre distintos efectores rias del paciente sin acompañantes que la solicitaran. hace años desbordado por la demanda social. plinarios vienen evaluando a los pacientes -como decíamos. Volvemos aquí Salud Mental funcionan aún con criterios y procedimientos al planteo antes esbozado que coloca para el profesional de del Siglo XIX. o el dictamen que se elabore. Hospitales que. en lo que se A pesar de existir. El proceda a producir un mal menor (restringir la libertad de paciente. Esto genera 482 del Código Civil y. con un promedio de complejas. y egresos anuales han superado en los últimos tiempos en Las problemáticas complejas siempre requieren soluciones casi el doble a la población internada. ¿Qué modelo se tomará al respecto? VERTEX Rev. se invertía en la práctica gene- (74. Así consideramos cómo la altura de lo que los desarrollos teóricos que desde el campo Ley 22914 habilitó claramente procedimientos de urgencia de la Salud Mental se pueden ofrecer en la actualidad. Internación de enfermos mentales: pasado, presente y futuro 231 ¿Serán internados en Salas especiales o en las mismas Salas prestadores del ámbito privado. Es más, estos efectores sani- de Clínica Médica, en camas contiguas a pacientes con otras tarios públicos podrían ser los convocados por los Jueces afecciones? En este último caso y como decíamos más arri- Civiles para efectivizar la evaluación ante pedidos familia- ba, ¿es el abordaje ideal el sistema de interconsultas?, ¿el res o de vecinos en forma domiciliaria, evitando demoras o paciente en cama?, ¿dónde fueron a parar las psicoterapias intervenciones policiales y, de ser necesaria la internación, grupales, los talleres y las demás actividades terapéuticas que instrumentarla en el mismo momento y con herramientas han probado ser tan útiles incluso en internaciones breves?, eminentemente asistenciales. En el imaginario social de sin olvidar el tema de las infecciones intrahospitalarias. nuestra ciudad, es vivida como menos invasiva la presencia Las Salas especializadas en Salud Mental, sin embargo, han en un domicilio del SAME que la de un médico forense, probado su utilidad y consideramos que constituyen una un funcionario judicial o la policía, facilitándose de aquella experiencia a extender en todos los hospitales generales, manera un examen psíquico que puede verse deformado en logrando incluso resolver el problema antes planteado de este caso, por la “sensación” de haber sido “denunciado ante las derivaciones. Igualmente consideramos, desde nuestra la ley” por alguien. Insistimos en el concepto de que es la defi- experiencia asistencial, que no todos los casos podrán reci- ciencia en el sistema de salud -público y privado- lo que obligó bir el abordaje apropiado en un hospital general, sea para la durante décadas al Poder Judicial a cubrir dicha deficiencia con contención de conductas dañosas como por la diversidad y estos procedimientos, con el fin de evitar daños mayores. duración de abordajes que puedan requerir. Desde un criterio sanitario, creemos que las urgencias La asistencia pública de la Ciudad, carece también de asistenciales no deben ser materia de competencia judi- un sistema de emergencias psiquiátricas apropiado: cuenta cial, a no ser en el aspecto de la protección de los derechos sólo con una ambulancia psiquiátrica de 24 horas y otra de del sujeto padeciente. Pero en función de la protección de 12 horas para todo el tejido urbano que cuentan con un esos mismos derechos, consideramos contraproducente la médico psiquiatra y el conductor. Los sistemas privados de demora en la asistencia adecuada, pertinente y eficiente emergencias, muchas veces, evitan los riesgos de las inter- que deben brindar los efectores asistenciales existentes para naciones compulsivas cuando además deben actuar pro- dicha tarea, demora generada por trámites e intervenciones duciendo la internación desde el medio domiciliario. Si la judiciales que, por más celeridad que se les quiera dar, muy familia, entonces, no puede llevar al paciente al hospital o difícilmente llegan a alcanzar los tiempos que generalmente a la clínica por sus propios medios, deberá recurrir a iniciar requieren las urgencias asistenciales. La protección de los un trámite judicial para internarlo, con las consecuentes derechos en cuestión -y en especial de la libertad individual demoras que esto genera y el riesgo antes expresado. Y digo protegida en el Código de fondo en su anterior y su nueva deberá, porque esta es la instancia contemplada en el tercer redacción- debería admitirse post factum, a título de evitar párrafo del art. 482 del Código Civil aprobado por el nuevo el riesgo de consecuencias adversas mayores sobre la salud texto legal. Generalmente estos trámites se inician con un o la vida del paciente por las demoras de un trámite judicial certificado médico que se le entrega a la familia para ese previo. Otros países, como el caso de España, han legislado fin. En qué lugar queda ese médico si la familia no inicia con este fundamento (43, 79) y el texto de la Ley 26657 se el trámite o si el mismo se demora, en caso que se produ- orienta en ese sentido. jeran consecuencias dañosas antes de generarse la inter- En este sentido, una interesante articulación ya experimen- nación. ¿Debió haber promovido él mismo la internación tada entre la comunidad, lo asistencial y lo judicial, lo constitu- ante la autoridad judicial, policial o comunitaria? Mucho se yeron los denominados Centros de Observación y Evaluación. ganaría en tiempo y en mejor atención sanitaria, si equipos El artículo 14o de la Ley 22914 emplazaba al Ministerio de Justi- interdisciplinarios del ámbito asistencial abordaran estas cia a estudiar la constitución de un Centro de Observación para situaciones en forma domiciliaria en los casos que pudieran recibir a las personas cuya internación se inicie con interven- cumplirse los recaudos legales de las internaciones contem- ción de la autoridad policial, observándose las disposiciones de plados incluso en el nuevo texto legal nacional y en la Ley los artículos 3o y 4o de dicha norma legal. 448 de la Ciudad de Buenos Aires. Este tipo de Centros de Observación tiene su historia, La internación de un enfermo mental, es acuerdo gene- previo incluso a aquella ley. En el año 1888 se reorganizó en ral, constituye una circunstancia asistencial orientada a un Buenos Aires, la Alcaldía del Oeste, con dos secciones, una tratamiento apropiado y ya no una reclusión carcelaria. La de las cuales quedaba reservada para dementes. En 1892 Ley 448 de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires en se habilitó un nuevo lugar para “depósito de detenidos”, su artículo 19°, define la internación como una “instancia instalado en la calle 24 de Noviembre, entre Victoria de tratamiento”, destacando explícitamente su inserción (hoy Hipólito Yrigoyen) y Rivadavia, manteniéndose allí en un plan terapéutico. En este sentido, consideramos que una sección para presuntos alienados. Finalmente, en aún las internaciones involuntarias deben producirse como 1899 nació la Sala de Observación de Alienados, cuyo procedimientos esencialmente terapéuticos, intentando fundador fue Francisco de Veyga y donde se desempeña- reducir el uso de la fuerza policial y/o judicial a su más ron, entre otros, José Ingenieros y Nerio Rojas (59). Allí mínima expresión a través del concurso de equipos inter- eran examinados los sujetos, de ambos sexos, encontrados disciplinarios imbuidos de un espíritu asistencial. El Poder en la vía pública o a requerimiento de vecinos o familiares, Judicial y la sociedad toda, debe motorizar que la autoridad que luego de evaluados se decidía su internación o la entre- en política sanitaria cree equipos de estas características, ga a la familia, o la libertad, según el caso (89). Hasta 1957 que instrumenten la internación de la forma más apropia- funcionó en un pabellón contiguo al servicio médico de la da posible, pudiendo luego ser seguido el modelo por los Cárcel de Contraventores de Villa Devoto, pero ese año fue VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 220 - 235 232 Martínez Ferretti, J. M. disuelta y los pacientes allí retenidos fueron enviados al Pabe- Todas estas herramientas y recursos, resultan de imposible llón Lucio Meléndez del Hospital Nacional de Neuropsiquiatría aplicación en medio domiciliario produciendo al contrario “Dr. José T. Borda” (59). Resulta evidente el criterio custodial traslados forzados por lo apresurado e improvisado del pro- que subyacía en el funcionamiento de aquél “depósito”. cedimiento en dicho medio, al no contar con el adecuado Contemporáneo a la sanción de la Ley 22914, en el Pri- soporte y articulación asistencial. mer Congreso Nacional de Protección al Enfermo Mental, Volviendo sobre intervenciones que necesariamente realizado del 6 al 8 de Octubre de 1983 en Buenos Aires, deban hacerse en los domicilios, consideramos que debe se aprobó por unanimidad la ponencia que proponía la insistírsele a la autoridad en política sanitaria la creación creación del Centro dispuesto en el artículo 14o de dicha de dispositivos domiciliarios de abordaje interdisciplinario norma legal, dependiendo del Poder Judicial de la Nación para que -con la participación de médico psiquiatra, psicó- e instalándose en un edificio donde se proyectaba -en ese logo, asistente social, enfermero y personal de seguridad entonces- instalar al Cuerpo Médico Forense, el que ejer- específicamente capacitado y sólo en caso, este último, de cería el control profesional del mencionado Centro (87). ser estrictamente necesario- en el supuesto de ser lo indica- No permanecerían detenidos en comisarías, lugar que no do generen las internaciones o, si corresponden, las deriva- les correspondía, ni serían derivados a hospitales psiquiátricos ciones a Centros de Observación y Evaluación, en mejores sin previa evaluación. El artículo 14o preveía la participación condiciones de protección de los derechos del paciente al de este Centro en los casos en que la internación se inició “con ser abordados sanitaria e interdisciplinariamente, con el intervención policial”, aunque al mencionar al artículo 4o de la menor atisbo reclusivo y en tiempos más céleres para evitar norma, se extendería, también a los casos de “urgencia”. las demoras antes comentadas. En varios hospitales genera- Aquel Centro nunca funcionó, y fue recién en 1994, a les dependientes del Gobierno de la Ciudad ya se han reali- raíz de la transferencia a la entonces Municipalidad de la zado concursos para seleccionar profesionales psiquiatras y Ciudad de Buenos Aires de los Hospitales “José T. Borda”, psicólogos permanentes de guardia y así contar, en los mis- “Braulio A. Moyano” y “Carolina Tobar García”, que la Secre- mos, con camas para internaciones breves. Constituirían taría de Salud de la Ciudad dictó la Resolución No 1125 del estos hospitales generales así como áreas especiales de los 10 de Junio de ese año (BOMCBA 19850 - 19/08/94) crean- hospitales especializados en Salud Mental, lugares ideales do el Equipo de Trabajo y Admisión, Evaluación y Deriva- para ser evaluados y, sobre todo, asistidos adecuadamente ción de Pacientes con Patologías Mentales, que funcionaría los pacientes en estas condiciones. Para nada reivindicamos en dichos Hospitales. Haciéndose eco de esta Resolución, proyectos que se quisieron instrumentar en la Ciudad de Bue- la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil de la Capi- nos Aires hace unos pocos años, que contemplaban un único tal Federal, a través de la Acordada No 919 del 9 de Agos- Centro evaluador, con un esquema radial de funcionamiento y to de 1994 (Tomo XXVIII), instruye a los Jueces del Fuero sesgo catalogador de individuos, ajeno absolutamente a lo que a que en los casos de los incisos a) y c) del artículo 1o de se quiere plantear desde estas líneas y contrario al espíritu de la la Ley 22914 (judicial y policial), previo a la orden judicial legislación reciente y al de la entonces vigente en la Ciudad. de internación, deriven a dicho Equipo de Trabajo -del que Resulta oportuno comentar que en los Estados Unidos, participará también, en virtud de esta Acordada, un Médico dentro de las doctrinas que promueven alternativas menos Forense- solicitando opinión coordinada al mismo. restrictivas de la libertad, se ha planteado la necesidad de Durante unos años, este Equipo funcionó en el Hospital adecuados centros, conformados por profesionales experi- “Dr. José T. Borda” con el nombre de Sala de Observación y mentados que, antes de la internación y de una audiencia Evaluación (S.O.E.) y del Dictamen Médico producido lue- judicial, decidan la instrumentación de otras medidas tera- go de evaluaciones interdisciplinarias donde participaban péuticas con la consecuente derivación. Estos centros de psicólogos y asistentes sociales, signado en cumplimiento diagnóstico, como ocurrió con la SOE en nuestra ciudad, de la norma vigente entonces por dos médicos psiquiatras y funcionan en estrecho contacto con la Justicia, para proveer legistas de dicho nosocomio conjuntamente con el Médico a un más efectivo emplazamiento del paciente. Así mismo, Forense designado para tal función, se notificaba al Juez la antes del acceso al nivel médico, los juristas americanos conducta sanitaria más adecuada hacia cada paciente en los proponen, dentro de esta doctrina, una efectiva tarea de tra- casos en que el magistrado así lo solicitara y en las interna- bajadores sociales y centros de información que asesoren y ciones por disposición de la autoridad policial. Este equipo conduzcan hacia una adecuada consulta psiquiátrica como actuaba, también, en los casos de urgencia contemplados método efectivo para prevenir las internaciones (25). en la Ley 22914 y de todo su accionar se generó, incluso, La intervención de un equipo interdisciplinario, inclu- una sensible reducción de las internaciones, derivándose so en medio domiciliario, facilitaría la instrumentación de también a pacientes a otras alternativas terapéuticas menos abordajes terapéuticos en los casos en que no es necesaria la restrictivas de la libertad o a establecimientos más adecua- internación. La contención adecuada de estos profesionales dos por patología o por cobertura social (56, 81). y la articulación directa con un turno o lugar concreto de Constituyó ésta una forma eficiente de articular -dentro atención asesorado desde dentro del mismo sistema asistencial, de la legislación vigente entonces- la acción de protección serían el desenlace obligado en las situaciones en que no ameri- judicial con la pertinencia sanitaria, a través de la interven- tara aplicarse el recurso extremo de la hospitalización. ción de equipos interdisciplinarios que evaluaban al pacien- Una alternativa ya experimentada en el ámbito de nues- te durante un período breve apropiado y con los recursos tra ciudad y que resulta cercana a lo comentado, es el lla- asistenciales a su disposición, generando derivaciones ade- mado AdoP -y su versión para la infancia: AdoPi-, sistema cuadas a su problemática e, incluso, a su cobertura social. de asistencia psiquiátrica y psicológica que instrumenta tra- VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 220 - 235 Internación de enfermos mentales: pasado, presente y futuro 233 tamientos de abordaje interdisciplinario en los domicilios circunstancias de internación, con una planta de interdis- para contener situaciones de emergencia a través de visitas ciplina profesional, podrá ofrecer una respuesta efectiva y cotidianas y sucesivas por un lapso estipulado, intentando pertinente a las nuevas demandas legislativas. Así mismo, no llegar a la necesidad de internación (95). Este sistema podría lograrse una articulación con el espacio sanitario que ha funcionado con óptimo resultado, generando el paso a evitaría muchos de los problemas antes mencionados en estas un tratamiento ambulatorio o la derivación apropiada a un mismas líneas. Ya la Justicia Civil avanzó en una especialización centro especializado de internación de no obtenerse un pro- al separar los campos Patrimoniales de los de Familia, en una greso evolutivo favorable del cuadro que aqueja al sujeto. dirección que creemos similar a la aquí expresada. Una articulación entre este sistema de asistencia domi- ciliaria y la propuesta de los equipos interdisciplinarios de Epílogo emergencias antes mencionados, permitiría el abordaje apropiado de las denuncias efectuadas ante autoridad judi- Si se puede tener esperanza en este momento de disi- cial de presuntos insanos. Los Tribunales podrían solicitar la dencias en el área de la Salud Mental, es en la necesidad de evaluación a dichos equipos interdisciplinarios de emergen- articular no sólo un sistema que proteja la salud y la vida de cias que ofrecerían no sólo una evaluación del paciente, sino los que por su padecer mental no puedan hacerlo por sí mis- también de su medio familiar y social, permitiendo incluso mo pero respetando integralmente su dignidad y sus dere- la instrumentación si es necesaria en el mismo momento chos, sino fundamentalmente en conceptualizar lo impera- de su internación o directamente la articulación de la deri- tivo de desarrollar en nuestro medio, un ámbito integrador vación a un efector ambulatorio o domiciliario pertinente a de pensamiento y acción, no ideologizado ni corporativo, la patología, cobertura social o zona geográfica. Insistimos imbuido de los avances en las ciencias humanas, jurídicas, en la concepción de la internación psiquiátrica como un psicológicas y médicas producidos en la última centuria. hecho terapéutico y, en ese sentido, los Juzgados Civiles de Pueden los actuales ser hechos entorpecedores, pero la Capital Federal desde hace mucho tiempo encomiendan también la oportunidad de debatir opciones para habilitar procedimientos terapéuticos a efectores sanitarios del ámbi- y promover procedimientos que prioricen el eje terapéutico to público como los Servicios de Psicopatología de los diversos y asistencial de la internación psiquiátrica, dentro del con- hospitales o el Consejo del Menor. Dichas áreas cuentan con texto aceptado universalmente en la actualidad por juristas carreras profesionales que aseguran el nivel y la idoneidad de y médicos, de una medida extrema y transitoria, alejada de los agentes que intervengan, no teniendo porqué dudarse, des- una reclusión carcelaria de sujetos peligrosos, orientada sí de la Justicia, de la pertinencia del accionar que resulte. a una rápida y efectiva intervención sanitaria, así como a Llegados aquí vuelve a aparecer la necesidad de un fue- la estable resocialización del paciente. En este sentido han ro de Salud Mental dentro de la Justicia Civil de la Ciudad sido hechos los comentarios y sugerencias anteriores. No de Buenos Aires, en principio, pero creemos que progresi- ha sido la intención de este escrito abundar ni profundizar vamente instrumentable en todo el país. Consideramos en un análisis de la nueva ley 26657, para lo que nos dedica- que estamentos judiciales especializados y concentrados remos oportunamente con mayor detalle y fundamento ■ puramente en el tema Salud Mental y, en especial, en las Referencias bibliográficas 1. Alonso Fernández F. Historia de la Psiquiatría, en su obra 7. Boletín Oficial de la República Argentina, Año CXVIII, “Fundamentos de la Psiquiatría actual”, Madrid, Paz Mon- Número 32.041, Buenos Aires, viernes 3 de diciembre de talvo, 1979, Tomo I. p. 5-9. 2010. 2. Basile AA. Fundamentos de Psiquiatría Médico-Legal. Bue- 8. Boletín Oficial de la República Argentina, Año CXVIII, nos Aires, Editorial El Ateneo, 2001. p. 169-172. Número 32.041, Buenos Aires, viernes 3 de diciembre de 3. Bauman Z. Modernidad líquida. México, Fondo de Cultura 2010. Ley 26657. Artículo 43° “Sustituyese el artículo 482 Económica, 2002. p. 28-43. del Código Civil, el que quedará redactado de la siguiente 4. Bercovitz Rodríguez-Cano. 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Ley de Salud Men- que por padecer enfermedades mentales o adicciones se tal de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Ley N° 448, encuentren en riesgo cierto e inminente para si o terceros. A Artículo 19°. pedido de las personas enumeradas en el artículo 144 el juez VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 220 - 235 234 Martínez Ferretti, J. M. podrá previa información sumaria, disponer la evaluación cimiento y para mantenerlas recluidas por su propia autori- de un equipo interdisciplinario de salud para las personas dad” que se encuentren afectadas de enfermedades mentales y 34. Corte Suprema de Justicia de la Nación, Fallos 328:4832 adicciones, que requieran asistencia en establecimientos CSJN (2005) causa “Tufano, Ricardo Alberto s/ internación”, adecuados aunque no justifiquen la declaración de incapa- ya citada: “Que en nuestro sistema constitucional resulta cidad o inhabilitación.” inconcebible que una persona sea restringida en su libertad 9. 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Miguel O ‘Gorman y José Antonio de los primeros manicomios. el rescate y la memoria Los primeros aportes de la Psiquiatría a la Medicina Legal en la Argentina* Juan Carlos Romi Profesor Consulto de la Facultad de Medicina. UBA Es imposible comprender la evolución de los conoci. posible descifrar el pensamiento de ambos facultativos. forense en su actividad médico legal. la excitante de su enfermedad se dimanó tancias del Virrey Juan José Vertiz y Salcedo (1718-1798). etc. y de ésta en lo tanto. ya como muerto. Arg. Casa de Corrección y en el Cuadro de Dementes del Hos- El conocimiento de la psiquiatría forma una parte pital General de Hombres a los alienados dispersos que muy importante de la formación que debe tener un perito peregrinaban por la Gran Aldea. Vista la locura. medidas higiénicas vinculadas a la psiquiatría pueden mientos médico legales sin investigar los aportes históri. XXII: 236 . con una pervigilia continua. semblante alte- El apogeo de ideas absurdas y las más insólitas inter. opresión de los pretaciones de la locura fueron moneda corriente en la precordios y terror pánico errático que a pesar de los auxilios psiquiatría de la época colonial en el Río de la Plata. la creación firmada por los Dres. ya como ausente. llamados a observar a Doña María Rafaela de la Moneda. da al magisterio y control del ejercicio médico. por lo que pital de San Andrés. y una aproximación a las doctrinas propuestas por Pinel.240 . y los pacientes eran depositados en las loquerías del Hos. inapetencia. furens. Entre las que llegan a diagnósticos precisos para los conocimien- * Pasajes extractados del libro sobre la Historia del CMF que se encuentra en prensa VERTEX Rev. rado. Vol. A tal fin hemos recopilado la evolución histórica de la Como hecho anecdótico vale la pena resumir la pericia locura en la Argentina. Dicen los peritos: “Certificamos que fuimos los futuros psiquiatras y médicos forenses. tuvo como primer médico al irlandés Miguel O‘ Gorman A pesar del lenguaje y redacción un tanto abstruso. los procedimientos para contener las distintas diariamente hemos palpado que todo su delirio y perturbación formas de excitación psicomotriz eran realmente brutales era acordarse de su marido ya como presente. es (1736-1829). Fue la primera organización oficial dedica. sus directores. creado en 1780 a ins.. revela en la ejecución de peritajes. el perfil de sus pioneros.. Por prestados degeneró en una melancolía confirmada. de Psiquiat. la creación de la Cátedra y la historia de los alienación que padece una paciente sometida a la obser- profesores a cargo de la misma que fueron formadores de vación forense. con los pulsos tardos y respiración anhelosa. ya que se lo mataban a su vista. juzgamos y asentimos unánimes que prescindiendo de las cau- El Protomedicato de Buenos Aires. Para ello comenzaremos describiendo la locura en la esposa del oficial real don Fermín de Noir a la que hallamos etapa colonial y la creación de los primeros manicomios. y con mas frecuencia. tratamiento de alienados neros que la permitieron. El primer alienista del que se tiene recuerdo fue don caz y la psiquiatría hubo de beneficiarse con el impulso con. Las cosas cambiaron Aires y médico interno en el Cuadro de Dementes del Hos- cuando la institución fue confiada a los padres betlemitas pital General de Hombres. en cual se incluiría una sección de Garay fundó Buenos Aires en 1580 destinó una manza. Francisco Argerich se casa con la dama porteña María sejo de guerra fue condenado a muerte. por haber participado administración comunal del Hospital. el médico sólo prendido entre las actuales calles Sarmiento. insania que le duró diez años. Por lo tanto. El Dr. tras un con. Según las crónicas de la sión inspectora en la residencia de Belén. noviembre de 1822. 2011. Una melancolía pasiva sin agita. quico también francés Juan Esteban Dominico Esquirol nos Aires. don- debió abandonar sus estudios debido a una melancolía de obtiene en 1783 el título de Medicina del Gremio y profunda. quienes lo atendieron hasta su clausura definitiva acae. médico catalán de los jesuitas que. años después. la autoridad científica de nombrado Médico del Colegio de Huérfanos. El diagnóstico fue de la Escuela de Medicina en 1802. Por último. que Buenos Aires. Los primeros aportes de la Psiquiatría a la Medicina Legal en la Argentina 237 tos psiquiátricos de la época. nacido en España y muerto en Montevideo. los alienados el Cuadro de Dementes. Aquí Loudet dice: “el único elemento psicógeno era en la actual calle Humberto 1o. Arg. de raza blanca eran recluidos en celdas conventuales. de existencia rudimentaria. La colaboración de la Uno de los primeros médicos que fijaron su residencia en población permitió contener un enemigo poderoso. Martín Diego Alcorta (1801-1842). en el Río de la Plata. dictaba nosografía y “estupor melancólico”. su hijo Francisco Cosme Argerich (1784- En 1611 se decidió trasladarlo a un solar. los visitaba si padecían alguna enfermedad que no fuera Reconquista y 25 de Mayo. director del Instituto Médico Militar (Barcelona). la emoción violenta”. y se casa allí con la joven Margarita Marti. puntualizando pericialmen. 1842). Fray José de las Ánimas. locos el Hospital General de Hombres. Tras la victoria Josefa del Castillo Busquez.240 . Corrientes. analizada. el coronel don Francisco de Argerich y Baliat lle- debió rendir su espada a Liniers. hoy delimi. y con un centinela en la puerta los locos y. Las ideas del revo- practicante Adeodato Olivera. Martín comenzó cuando fue expulsado el superior de los En 1854 se promulgó una ley que establecía la plena betlemitas. pura. de hecho el Manicomio de la Ciudad. la Sala de Representantes autorizó al Debemos recordar que la situación de los alienados gobierno a invertir una fuerte suma para construir el Hos- viene desde la 2a Fundación de Buenos Aires. siendo la principal activamente en la conspiración de Álzaga. el Protomedicato cumplió una función efi. correspondiendo al sector com. a pesar de que el Gral. llamado Hospital San Martín. relacionados con la Salud Pública. contiguos Dementes” era. A te las características clínicas esenciales de la enfermedad los negros se los destinaba a las cárceles de los Cabildos. XXII: 236 . incurables. Recordemos que el 9 de la emoción. época. preocupación de ésta el hacinamiento de los alienados en De manera tal que. nombre de su abuelo y de su padre). por lo Argerich en ejercer la Medicina en el Virreinato. Allí se mantenían encerrados na para erigir un hospital. Chile y profesor de medicina legal de la Universidad de Buenos Balcarce. lo que le produjo una Cosme Mariano Argerich fue uno de los fundadores alteración mental bien explicable”. vale decir. El 4 de julio de 1807. que corría con todos los asuntos y mendigos de la vía publica además de dementes inter. hacia 1799 los convalecientes. Este primer loquero se denominó Hospital funciones la Sociedad de Beneficencia. donde estaba el practicante Olivera. fue tado por las siguientes arterias: Méjico. que fue sorprendido por sus guardianes que. les. cuyo “Cuadro de y contagiosos ocupaban dos ranchos aparte. es decir una psicosis de origen emocional General emplazado frente a la Iglesia de San Pedro Telmo. es el primero de los proselitista. VERTEX Rev. El practicante Olivera gado el 18 de Marzo de 1752. Osvaldo Loudet estudió este caso y lo interpre. construidas con geométrica austeridad. Caída la Federación en 1852 y reinstalada en todas sus cida en 1822. medicina legal a sus alumnos de su curso en el Hospital ción y sin ruido. con el objetivo primordial Como dijimos. Whitelocke rodeó con sus tropas la ciudad y (1772-1840) gravitaron en Alcorta y determinaron la elec- ordenó tomar la Residencia donde funcionaba el hospital ción de su tesis doctoral escrita en 1827. El estudiante universitario En 1776. Defensa. su padre lo envía a estudiar a España. En 1786 nació su hijo. tratando de organizar una resistencia. Cuando Juan pital General de Hombres. Allí fue levantado en 1605 el su demencia. La decadencia del Hospital San fin de proponer las reformas adecuadas y necesarias. Ésta destacó una comi- nados derivados por el Cabildo. Argerich padre fallece en 1820. Se le designó practicante del ejército durante las luchas civi. a al edificio del Hospital. de Psiquiat. lucionario francés. videncialmente del fusilamiento. Dos de atender a los militares de presidio. Felipe Pinel (1745-1826) y del monár- durante la defensa de la segunda invasión inglesa a Bue. Francisco Cosme (bautizado con el tó como “un trauma emocional por haberse salvado pro. teniendo 18 hijos de los cuales de Buenos Aires al llegar a la Residencia los habitantes uno nace en la ciudad de Buenos Aires el 26 de Setiembre nativos liberaron a Olivera quien cayó en un estado de de 1758 siendo Cosme Mariano Argerich (1758-1820). Éste realizó la prime- cedido a la actividad médico legal y docencia universitaria. Balcarce lo rechazara por ser Cosme Mariano vuelve a Buenos Aires en 1784 y es “un loco conocido”. que le duró hasta 1818 en que el Dr. a la vez se organizó San Martín o de Santa Catalina y allí se confinaban vagos la Comisión Filantrópica. destacó ejerciendo su profesión en Barcelona. Vol. ra contribución psiquiátrica comunicada en el país que Otra anécdota digna de mención fue la tragedia del resultó la tesis sobre la “Manía Aguda”. se convierte en el Primer Examinador del Protomedicato. llamada Cuadro de Dementes. anoticiado de lo que pasaba efectuó una campaña en Buenos Aires y otras órdenes religiosas. y al tiempo Argerich se impuso. Cosme Claustro de la Real y Pontificia Universidad de Cervera Mariano Argerich. Este nosocomio pasó a ser estatal en de Medicina. el Dr. de fueron depositadas rameras e insanas. siendo su primer director mujeres (situada en Humberto I entre Balcarce y Defen. ya que fue intendente de Córdoba y rector de VERTEX Rev. En la actualidad T Borda”. en 1884. fue creado por resolución del Consejo financiaban con su trabajo los gastos de manutención y Directivo de la Facultad de Medicina de Buenos Aires el vestuario. cediera el edificio existente en la Convalecencia para con el nombre de su fundador: “Hospicio de San Buena. 20 de octubre de 1942. solo eran apartados anexos. co. Lucio Meléndez. la Municipalidad. José T Borda”. transformarlo en un asilo de mujeres dementes. designándose como director de la misma al Dr. En el mes de octubre de 1949 el ministro Ramón Rocha (1836-1921). pues se imponía como nor. Desde hace unos años al pasar al ámbito del se denomina Hospital “Dr. Por su parte. hoy Hospital Interzonal de Clínica Psiquiátrica propuesto por el Dr. Cloromiro Ferreyra. por iniciativa ría al sistema de “puertas abiertas”. Morra hasta 1946 quien tuvo una larga carrera como en el de mujeres. cuyo intendente era Don y se denominaría Open Door. baños fríos y amansamiento con rigurosa dieta y otras provincias. generalmente apli. En 1897 se dispuso la del Dr. Ventura Bosch y. cada por celadores encargados del sector. que integraba. fundador de La Plata. el 11 de agosto de 1857. Domingo “José Esteves” en la calle Garibaldi al 1600. De manera tal que tanto en el hospital de hombres León S. estuvo dada por la situación de abandono. una buena dosis de agresiones físicas.240 . ante el gran hacinamiento existente en los esta- Infortunio” y concejal municipal por la Parroquia de San blecimientos metropolitanos. y procedió a su inauguración. Volviendo. la Sociedad de Beneficencia ordenó levan- res nace 1790 cuando la Hermandad de la Santa Caridad tar un Hospicio de Alienadas en la ciudad mediterránea. Torres en la Provincia de Buenos Aires. pasó a ser “Barracas”. similar que tenía el hospital 1908 se inició la construcción del Asilo Colonia Mixto de de hombres. Ramón maltrato e indigencia en que se encontraban las mujeres Carrillo” hasta la actualidad. siendo este el precio que la sociedad les impo. J. gracias al benemérito administrador (1814-1871) consiguió que le gobernador Pastor Obliga- Francisco de Paula Munita y a su sugerencia fue bautizada do. que encendió la llama de entrada principal era la calle de la Convalecencia. la creación de una Casa de Dementes que debía construirse cuidados por celadores. La Colonia Nacional de Alienados nació por inspira- Lucio Meléndez. adquirió un terreno que luego sería la sede del Hospital que se inauguró en 1890 y luego se adjudicó a la Facultad General de Mujeres. existieron los llamados “Patios pública. que era Segundo hoy Hospital Neuropsiquiátrico “Dr.238 Romi. la problemática social. la idea del el primer manicomio de muje. hasta que Rosas le retiró toda ayuda económica y cha la Colonia de Oliva. a la sazón también director del construcción del establecimiento que se ubicaría en Luján Hospicio. José Teodoro Baca. hospitales generales. En su interior Por iniciativa también del Dr. en se instaló el Patio de Dementes. Arg. debió ser mantenido por la caridad pública. el virrey Vértiz estableció la Casa de Corrección. sa). la idea de crear los “Patios de dementes” en el hospital demos que en 1893 pasó a llamarse “Vieytes” y en 1968 de mujeres. ción del eminente maestro. 2011. director. fueron proyectados la Colo- Telmo y estaba apoyado por la Municipalidad y la logia nia Nacional de Alienados y el Asilo Quinta de Lomas. Por último. el 8 de mayo de 1887. Así. El primer titular en Córdoba. fecha en que al norte de la Convale. Éstos serían el núcleo histórico en los terrenos de la Convalecencia. La colonia comenzó a fun- Torcuato de Alvear acordó denominarlo: “Hospicio de las cionar en 1901 y el Dr. filósofo y políti- plinario Psicoasistencial Dr. Erardo Reinacke. Lo sucedió el Dr. Moyano”. durante el Gobierno del Dr. Dardo Nacional. El mismo comenzó por dictarse solo en la Cátedra del correspondía a las enfermas catalogadas como “furiosas” Hospital Borda. el 26 de septiembre de 1908 se inaugura el Asilo de En 1886 la Facultad de Medicina creó la Cátedra Alienadas de Lomas de Zamora. en el predio de la vieja cárcel de frénicos. una colonia que obedece- Posteriormente. médico. Vol. Alejandro Korn” en recorda- Gobierno de CABA se lo denomina “Hospital Interdisci. donde en sus inicios albergó insanos pro- en 1967 adquirió el nombre de “Hospital Nacional José cedentes del Hospicio de las Mercedes. en realidad. XXII: 236 . Se inauguró en 1915. En 1905 el establecimiento es declarado Hospicio Antes. C. la Municipalidad acordó de Dementes”. Domingo Cabred fue su primer Mercedes”. ción del Dr. En esta provincia. do a otras instituciones y a Universidades privadas. cencia se terminó de construir la Casa de Dementes cuya Así. Por otra parte. de Psiquiat. Recor. “Dr. Ventura Bosch Dr. Así. alienadas para el 1852. dad de director el Dr. dictó la materia desde 1890 hasta 1915. Cabe ma su aislamiento seguido de contenciones con cadenas recordar que la enseñanza de la psiquiatría se incorporó a o cepos. La mayor problemática tras. Las reclusas Osvaldo Loudet. tal Nacional de Alienadas por la gestión de Ventura Bosch. en 1908 se puso en mar- 1822. Así. 1854 emerge la Convalecencia. en 1991. Vigilante de la Augusta y Venerable Logia “Consuelo del Luego. Dr. En los últimos años se ha descentraliza- (excitaciones psicomotrices). Braulio A. la Casa de Dementes fue habilitada por el Concomitantemente en 1853 el Dr. Por fin se llega al 11 precursor de los actuales servicios de Psicopatología de los de octubre de 1863. el Curso Superior de Médicos Psiquia- nía para solventar su redención. En Córdoba. Domingo Cabred. don. destinado a oligo- Con anterioridad. siguiendo la ideas elaboradas por el Dr. se creó una Carrillo designó al Hospicio de la Mercedes con el nombre Colonia descentralizada llamada Mechor Romero en de “Hospital Nacional Neuropsiquiátrico de Hombres” y dicha ciudad. Cabred. Domingo Cabred. transformada en el Hospi- Durante varios meses hizo el servicio médico en cali. en ventura”. en el Hospital Borda). Entre ellos aparecen Poco después. Alcorta (1908). Inmediatamente se nombró una Comisión to de ley sobre asistencia de alienados en 1946. En Tucumán tuvo una sobresaliente labor el italiano Hasta 1957. además de profesor de medicina legal y Victoria (H Irigoyen) y Rivadavia. A partir de ese año los Tucumán en 1948. Amadeo J Cicchitti. el diputado Miguel Susini. titulado “Homicidio Patológico”. Nerio Rojas. donde fundó las Cátedra de Psiquiatría pacientes fueron enviados al Pabellón Lucio Meléndez del y Medicina Legal. Obarrio. Falcón y su ayudante Lartigau (1909). Rojas. cuyo primer director fue Francisco de Veyga. Hizo hincapié en un negro VERTEX Rev. además de las de Neurología. Juan Dalma (1895-1977). el Cabildo ordenó la en 1898 José Caroni “Consideraciones sobre la legislación de exclaustración de la hermana Vicenta Álvarez. XXII: 236 . discípulo de Freud. es sabido que en 1923 se constituyó una Comisión Otro hecho de interés médico legal fue la investiga- de Leyes Complementarias del Código Penal. Dr. la Sala de Observación funcionó en el Dr. entregada a su madre doña Ana María Perdriel. que estuvo Cátedra de Medicina Legal. por su extrema enunciaremos algunos peritajes importantes en el siglo peligrosidad. En Rosario. vuelve a gozar del uso de la razón”. con dos secciones. en 1891 Ramón Tejerina “La locura y la ley”. según roga (1878-1937).240 . agresor del Presidente Victorino de la Plaza (1916). psicosociología. Juan Antonio Fernández. la que fue alienados”. y sucesivamente describe a Ignacio Piñero y José Ingenieros en la creación de la Sociedad Monge. con la finalidad de reunir Planas Virella. Alfredo Lugones. y Como consecuencia de lo actuado. recluida en el convento de con posterioridad el Prof. la Cátedra de Psiquiatría data de 1922. Simón Radowiski. Roca. Florencio Parravicini (1876-1941) para su tratamiento. en cuyos intervalos que son irregulares y vinculada con la psiquiatría forense: “Epilepsia y respon. Vol. don- quiátrica y médico legal la influencia que a partir de 1908 de analiza los delincuentes políticos hasta entonces cono- tuvo la decisión de los Dres. Psicología Hospital Nacional de Neuropsiquiatría (Hoy U20 del SPF Médica e Historia de la Medicina. quien desig- tría y medicina legal. evitando una bomba explosiva del Jefe de Policía Cnel. Francisco de Veyga. llamado la atención acerca del peligro que representaba vada para los dementes. López y Lambruschini y Alfonso Quaranta entre otros. Gregorio Berman (1894-1972) fue jefe de neu. Otra circunstancia de importancia fue la creación del cial y docente el alienista Dr. profilaxis” investiga suicidas famosos. Juan M. pero tampoco pueden ser puestos en Para concluir con los aportes de la psiquiatría forense libertad. mos. Empezó su actividad en la Universidad de Contraventores de Villa Devoto. que atentó contra el Gral. Matías Rivero y el Gobernador del Obispado para se jos y antecedentes que mostraban el interés de la psiquia. manteniéndose allí una Director del Hospicio de Alienados. En su libro “El suicidio. la Psicología normal y patológica. en 1928. la cual ción del gran tratadista del suicidio que fue Ariosto Licur- redactó en 1926 el proyecto de “estado peligroso de los zi. atacante del Presidente Quintana (1905). 2011. de esta manera la dispersión de esfuerzos. sección para presuntos dementes. Nerio Rojas. presentó su proyec. Arg. XIX. presentó. Carlos Semper. el auge de la sodomía y en una carta al Jefe de Policía tra- En 1892 se habilitó un nuevo local para depósito de tó de objetivar los alcances del problema que alteraba las detenidos. surgió el planteo de “estado entre los políticos. Francisco de Veyga (1866-1948) tuvo a su cargo la siendo su primer titular el Dr. Los primeros aportes de la Psiquiatría a la Medicina Legal en la Argentina 239 la Universidad. autor de la muerte con la Psicopatología Legal. Leopoldo Lugones (1874-1938). entre buenas costumbres porteñas. ni reintegrados al medio social. Horacio Qui- sobre los semialienados. Para esta clase de sujetos. expidiera sobre le estado mental de la monja. Para ellos no corresponde ni la cárcel y Cesar Ratti (1889-1944). Salvador de Psicología de Buenos Aires. y de Juan Mandrini. Años después. dictaminó que la religiosa padecía “una manía periódi- Ya en 1890 Fernando de Arenaza escribió una tesis ca con delirio. Jurídica y Pedagógica. Ramón L. Gonzalo Bosch. Alfon- Alejandro Raitzin. Kretsch. Se desempeñaron como sos docentes como el italiano Lanfranco Ciampi. ni el manicomio. y el de la monja Vicenta Álvarez. más o menos largos. En 1888 se organizó en Buenos Aires la Alcaidía del El médico Juan Madera (1772-1829) en 1813 había Oeste. Pedro Recordemos que con anterioridad ya existieron traba. Entre los trabajos más recordados se encuentra el del No se puede dejar de recordar en la formación psi. Con respecto a la legislación sobre este tipo de enfer. en La Instituto de Criminología el 6 de junio 1907 bajo la direc- Plata el psiquiatra Dr. una de los cuales quedaba reser. y el Depósito 24 de noviembre. Leandro Alem (1842-1896) y Lisandro peligroso sin delito” y con ello la necesidad de legislar de la Torre (1868-1939). Jorge Rosa y en Corrientes el Dr. etc. ropsiquiatría del Hospital de Niños y profesor de psiquia. instalado en la calle 24 de noviembre. entre los literatos. de Psiquiat. en 1886. el Servicio Público de Autopsia en su cargo hasta 1934. En Mendoza desplegó una encomiable tarea asisten. medicina legal y delincuentes”. en un terreno común las investigaciones realizadas por Francisco Solano Regis. la medida indicada era la internación sina Storni (1892-1938) y Francisco López Merino (1904- por tiempo indeterminado en un establecimiento especial 1928). Lo siguieron en su labor prestigio. Dicha Junta tría forense para su aplicación medico legal. Horacio cidos en nuestro país. El Dr. las Catalinas. integrada por los Dres. entre los artistas. un proyecto elaborado por el Dr. agresor del Presidente Figueroa cultores de la Biología. en Uno de los peritajes psiquiátricos más comentados fue 1924. En 1899 nace la Sala de Observación de Alienados. ción de José Ingenieros. sabilidad”. pabellón contiguo al servicio médico de la Cárcel de mer y Bleuler. Carlos médicos en la dependencia entre otros: Lucio V. nó a José Ingenieros para ocupar la Jefatura Clínica. Así timiento del vecindario. Pidió a los gritos la “Don Pepe el de la Cazuela”. delgado e infaltable a siendo protagonista del mismo el médico inglés John cualquier reunión de esa época. Lucio López terminar a tiempo la fabricación de las armas encomen. ve nada novedoso ■ VERTEX Rev. El escaso control policial y el sidad. tes. el prestigioso acomoda- policía y un amigo. Como corolario podemos sintetizar que los pacientes Se dice que hizo fusilar al mayordomo de la estancia “Las mentales sufrieron diferentes alternativas con el correr Viboras” atándolo a la boca de un cañón y a varios paisa. homosexual llamado Rosario habitante de la calle de la También convivían en ese marco porteño muchos des- Plaza Montserrat que perturbaba ostensiblemente el sen. a lo que ser víctima de crueldades y persecuciones y además atacó doña Dolores prorrumpía en insultos contra ellos hasta a garrotazos a su compatriota Thompson. La asilar: cuando vivían separados de los delincuen- Otras anécdotas atrayentes las cuenta José Ingenieros. Juan A. Expresa que. Cisternas corrió la misma dueño de la casa donde se alojaba. de hombres.240 . Loudet efectuó una interesante discriminación 1832) que se convirtió en agresivo panfletista y fundador acerca de la atención de orates en nuestro país y ordena de periódicos con títulos explosivos como por ejemplo las siguientes etapas: “Doña María Retazos”. El pintor Carlos Morel (1813-1894). Cuando en 1902 se aíslan los pacientes agudos o en situación de riesgo. El coronel Juan Ramón Estomba (1790-1829) murió loco en el Hospital General de Hombres de Buenos Aires. Fue el antecesor su domicilio “vio ocultarse bajo el piso de su dormitorio de Gragera. Como observamos. la nueva ley de Salud Mental no promue- estado demencial o delirante. y cuando el número pasaba de cinco o oportunidad tras sacar dinero del banco para guardarlo en seis por el mismo medio los ahuyentaba. cayó en estado a. Armstrong. El Dr. sometidos a En la época de las guerras por la Independencia se die. Domingo que cuando no tenía que tocar las campanas rante objetivado en el vice cónsul británico Pousset al que salía a la calle reuniendo los perros a una señal que les juró matar por ser “el cabecilla de sus enemigos”. b. Pero ante un descuido de éste se armó de que ponía orden entre sus turbulentas pupilas. En el Perú. y cuando éstos no le mental” (sic) para no contrariarlo. de profundo sentido humano. concluyó sus días en estado de alienación mental des. palos y cepos hasta que vino la reforma pineliana ron algunos casos de locura. Así. equilibrados. Tuvo también resonancia la psicosis de reivindicación que padeció el padre Francisco de Paula Castañeda (1777. 1845. C. vestido de romano. “Bayoneta Calada” era un loco que solía cantar milongas Otro curioso trámite de insania tuvo lugar en 1824. A intermitencias era acomodador en los teatros. Arg. el Dr. La hospitalaria cerrada: los alienados ascendieron a ciones del futuro puerto de Buenos Aires gran cantidad la categoría de enfermos privando el concepto de peligro- de malvivientes y truhanes. lo declaró insano. andaba por las calles corriendo zación hospitalaria. reducido tráfico zonal permitían a dichos desocupados o d. pues no pocos recibieron agresiones desaforadamente. Mr. Vol. ella los buscaba diciéndoles: ‘¿Muchachos. XXII: 236 . era un tipo afeminado y el tranquilizarlo. pero oficialmente se decían nada. acompañado de amigos. se habían afincado en las inmedia. Bolívar amenazó con fusilarlo por no por parte de pacientes excitados. J. alistado de los médicos alienistas de la etapa inicial de la organi- en el ejército Libertador. pero sin asistencia médica. 2011. Oughan. Meléndez y Cabred. En una hacía con su palo.240 Romi. y los muchachos entonces le gri- informe favorable. quien paseaba que huían. Fernández. Puchero y Asao’. Francisco de Paula Rivero y Pedro Martínez Niño “Doña Dolores Guisao” era una mujer callejera. se com- probó que en su mayoría eran alcohólicos crónicos en Como se ve. Podría calificarse de valiente y abnegada la actuación pués de haber servido en el ejército. Oughan fue enviado preso al Hos. La carcelaria: en la que los alienados se mezclaban y demencial que anuló su producción artística a partir de confundían con los malvivientes. La hospitalaria abierta: la más moderna donde solo “atorrantes” llevar una vida de molicie. profesor de Medicina y Cirugía y miembro del “El Negro Clemente” era un campanero de Santo Real Colegio de Londres que presentó un episodio deli. Juan Madera. Lecube fue degollado por un insano en el Hospicio de las dadas. nópatas vivieron bajo un yugo abominable. El hecho fue que Oughan en poder del no me dicen nada?’. duchas. un martillo y se dirigió al Fuerte para pedir amparo a la “Petronita” era un negro afeminado amigo de vestirse autoridad. en 1890. mago de la pirotec. desde tiempo inmemorial los fre- pital. Matías conocidas. Desde allí fue conducido al Hospital General de mujer. suerte en 1932. Una Junta médica constituida por Francisco siendo su ocupación favorita la de mucamo de personas Cosme Argerich. del tiempo y la evolución de los conocimientos psiquiá- nos propinándoles feroces hachazos tricos. a una persona que lo quería robar”. Luego intentó suicidarse pero fue salvado por el Mercedes en 1927 y Ramón B. Era un tipo alto. Rivero. c. alienistas El fraile Luis Beltrán (1784-1827). Luego fue repatriado por ser una persona peligrosa. de Psiquiat. cuyo le dio a Oughan un certificado de “perfecta salud física y placer era insultar a los muchachos. nia. se dirigió al Gobernador denunciando taban: ‘Doña Dolores Guisao. lo llevó a su casa para dor de la Cazuela del Colón. la policía detuvo a un núcleo de estos individuos. a la cual se plegaron Bosch. entre los que adquirieron nombradía.