Reutilização do dialisador Hemodiálise

Capítulo 08 - Reutilização do DialisadorAllen M. Kaufman Richard O. Godmere Nathan W. Levin Após a utilização de um dialisador pode-se enxaguá-lo para a retirada de todo o sangue e em seguida proceder-se à limpeza química, desinfecção e reutilização. A reutilização de dialisadores é uma prática segura e eficaz que é aplicada ao tratamento de cerca de 70% dos pacientes submetidos à hemodiálise nos Estados Unidos. A maior parte da reutilização é realizada com dialisadores de fibras ocas. O número médio de vezes que um dialisador é reutilizado varia de unidade para unidade, embora muitos programas tenham uma média de mais de 10 reutilizações por dialisador. As vantagens e desvantagens da reutilização de dialisadores estão apresentadas no Quadro 8-1. I.Técnica de reprocessamento Os principais passos da reutilização dos dialisadores são enxágüe, limpeza, medição do desempenho do dialisador, desinfecção/esterilização e remoção do germicida. A. Enxágüe e ultrafiltração reversa. Para manter a permeabilidade das fibras e minimizar a coagulação após a diálise, o sangue deve ser retornado com soro fisiológico heparinizado. A remoção de sangue residual pode ser conseguida através de ultrafiltração reversa do dialisado enquanto ainda na estação de diálise. Uma vez retirado o dialisador da máquina, deve-se iniciar sem demora um enxágüe pressurizado dos compartimentos sangüíneo e do dialisado. Se um atraso neste processo for inevitável, o dialisador deve ser mantido sob refrigeração. B. Limpeza 1. Água sanitária. Hipoclorito de sódio (água sanitária), diluído a 1% ou menos, dissolve depósitos proteináceos que podem ocluir as fibras. No entanto, o uso de água sanitária pode resultar em um aumento no coeficiente de ultrafiltração ou em danos à membrana (Pizziconi, 1990). As membranas celulósicas são particularmente vulneráveis, especialmente quando se utiliza água sanitária em alta concentração, a uma temperatura elevada ou por tempo prolongado. 2. Outros agentes de limpeza. O peróxido de hidrogênio (3,0% ou menos) e o ácido peracético (2,0% ou menos) são comumente utilizados. O peróxido de hidrogênio não remove proteínas depositadas na membrana do dialisador. Por essa razão, o coeficiente de ultrafiltração pode tornar-se reduzido nos dialisadores que são limpos com este agente. C. Testes de desempenho do dialisador. Estes testes checam a integridade da membrana e suas propriedades de depuração e ultrafiltração. Os testes podem ser feitos manualmente ou utilizando-se técnicas automatizadas. 1. Teste de pressão para vazamentos. Um teste de integridade das vias sangüíneas funciona gerando um gradiente de pressão transmembrana e verificando uma queda de pressão no compartimento sangüíneo ou no compartimento do dialisado. O gradiente pode ser produzido instilando-se ar ou nitrogênio pressurizado dentro do lado sangüíneo do dialisador ou produzindo-se um vácuo no lado do dialisado. Apenas quantidades mínimas de ar podem vazar através de uma membrana úmida intacta; fibras danificadas geralmente se rompem quando se aplica um gradiente de pressão transmembrana. Os testes de vazamento também procuram defeitos nos anéis-O do dialisador, nos compostos conservantes e nos tampões. 2. Volume do feixe de fibras. Este teste mede indiretamente alterações na depuração da membrana. O volume do feixe de fibras (que inclui o volume nas tampas [ou cabeçotes]) é medido esvaziando-se o compartimento sangüíneo com ar e medindo-se o volume do líquido obtido. Sempre que possível, os dialisadores devem ser processados antes de seu primeiro uso, de maneira a obter-se um volume inicial (específico para aquele dialisador) do feixe de fibras. A alteração no volume das fibras é então acompanhada após cada reutilização. Uma redução no volume do feixe de fibras de 20% corresponde a 10% de redução na depuração da uréia, a diminuição máxima aceitável para se continuar usando este dialisador. Testes significativos do volume do feixe de fibras não podem ser realizados em dialisadores de placas porque o volume do compartimento sangüíneo desses dialisadores se altera com a intensidade da pressão transmembrana aplicada. Em um determinado paciente, fracassos repetidos em alcançar um número-alvo de reutilizações devido a uma falha no teste do volume do feixe de fibras sugerem excessiva formação de coágulos durante a diálise e devem suscitar imediata revisão da prescrição de heparina. Em um estudo, a contagem elevada de leucócitos e a presença de diabetes foram associadas a um número reduzido de reutilizações (Sievers et al., 1991). 3. KUf in vitro. O coeficiente de ultrafiltração do dialisador (KUf), descrito no Cap. 2, é outra medida indireta das propriedades de transferência de massa da membrana, porque uma alteração no KUf reflete alterações na resistência da membrana, assim como em sua área de superfície. O KUf in vitro pode ser medido determinando-se o volume de água que passa através da membrana a uma determinada pressão e temperatura. D. Desinfecção/esterilização. Uma vez limpo, o dialisador deve ser submetido a um processo físico ou químico que torne todos os organismos vivos inativos. Uma desinfecção de alto nível difere de uma esterilização, pois a primeira pode não destruir certos esporos. Para propósitos clínicos, no entanto, ambos os processos são seguros. 1. Germicidas. Germicidas são geralmente instilados nos compartimentos sangüíneo e do dialisado por 24 horas. Formaldeído e uma mistura de ácido peracético-peróxido de hidrogênio-ácido acético (Renalina) são os germicidas mais comumente utilizados. Outro agente em uso (Diacide) contém glutaraldeído. O vapor de formaldeído é eficaz em desinfetar fibras que inadvertidamente não entram em contato com o formaldeído líquido. A renalina oferece a vantagem de ser um esterilizante. a. Documentando a presença de germicida. A presença de germicida deve ser garantida através de procedimentos de controle, idealmente verificada em todos os dialisadores antes de cada utilização. Quando o formaldeído é o germicida utilizado, uma substância indicadora, como o corante FD&C Blue nº 1, pode ser adicionada à solução concentrada de armazenamento. Quando as soluções diluídas são feitas e instiladas no dialisador, sua coloração azul-clara indicará que o formaldeído está presente. Este método evita a necessidade de se testar cada dialisador individualmente para a presença de germicida como rotina. No entanto, a verificação diária de que a concentração de formaldeído na solução diluída é adequada é ainda um processo necessário, assim como checagens periódicas do dialisador quanto à presença e concentração do formaldeído. A concentração usual de formaldeído é de 4% quando a desinfecção é realizada à temperatura ambiente durante 24 horas. Uma solução a 2% não deve ser utilizada, porque alguns tipos de micobactérias sobrevivem à exposição a formaldeído a 2% durante 24 horas. No entanto, mesmo as soluções de formaldeído a 1% podem ter excelente eficácia germicida quando os dialisadores são incubados a 40ºC por 24 horas (Hakim, Friedrich e Lowrie, 1985). b. Remoção do germicida. A remoção do germicida é realizada por técnicas automatizadas ou manuais. As manobras básicas incluem enxágüe inicial do compartimento sangüíneo, seguido do enxágüe do compartimento do dialisado. A remoção (por difusão) do formaldeído pode ser conseguida fazendo-se circular soro fisiológico através do compartimento sangüíneo, enquanto corre-se dialisado aquecido através do compartimento do dialisado durante 15 minutos. O ar deve ser removido da linha arterial antes de se enxaguar, de maneira a evitar-se a introdução de ar no compartimento sangüíneo. Ar preso nas fibras ou no compartimento do dialisado pode retardar a eficácia das técnicas de remoção do germicida. Além disso, o dialisador deve ser rodado de tempos em tempos durante o processo de enxágüe para liberar qualquer quantidade de ar preso no compartimento do dialisado. O circuito sangüíneo deve ser checado quanto a quantidades residuais de germicida imediatamente antes de ser usado por dois indivíduos. O formaldeído residual pode ser checado com o reagente de Schiff modificado. Atualmente, o nível máximo aceitável é de 5 ppm. Níveis residuais de outro germicida podem ser medidos usando-se kits de testes específicos recomendados pelos fabricantes. 2. Esterilização pelo calor. A eficácia da esterilização pelo calor dos dialisadores que serão reutilizados está em processo de pesquisa (Kaufman et al., 1992). A esterilização pelo calor evita os problemas relacionados ao uso um teste adicional de integridade da membrana deve ser realizado à beira do leito antes do uso (para certificar-se de que o calor não causou dano estrutural). Embora o uso de sistemas automatizados esteja aumentando rapidamente. por 20 horas. caso o dialisador seja esterilizável pelo calor. II. Em alguns sistemas. se houver coágulos no cabeçote ou se houver bandas de fibras coaguladas). Vários tipos de máquinas de reprocessamento automatizado estão disponíveis no mercado. está embutida nessas máquinas. Sistemas manuais versus automatizados. Com métodos automatizados. Etiquetas para os dialisadores podem ser impressas automaticamente.. Inspeção final. Um resumo dos sistemas automatizados comumente utilizados é apresentado no Quadro 8-2. o coeficiente de ultrafiltração e as pressões. para medir o volume do feixe de fibras.de germicidas. os ciclos de limpeza são altamente reproduzíveis. Os principais passos e alguns detalhes técnicos do método manual de reprocessamento são apresentados no Quadro 8-3. Os dialisadores não devem ser utilizados se apresentarem uma aparência anormal ou nãoestética (p. o reprocessamento manual dos dialisadores ainda é realizado com sucesso em muitas unidades de diálise. Algumas podem processar vários dialisadores ao mesmo tempo. se houver um acastanhamento ou um escurecimento. Uma variedade de testes de controle de qualidade. . está disponível uma análise computadorizada de registros e resultados. O dialisador é limpo e testado da forma usual e preenchido com água por osmose reversa. a polissulfona é o único material de membrana que se tem mostrado suficientemente resistente ao calor para o uso clínico. 3. O composto conservante deve preencher certas especificações de modelo. Com esta técnica. ex. Ele é então aquecido em um forno de convecção a 105ºC. Atualmente. Os dialisadores celulósicos não reutilizados podem causar supressão crônica de vários aspectos do sistema imune (Zaoui. quando são utilizadas membranas mais biocompatíveis. 5 e 6). está bem estabelecido que a mortalidade dos pacientes de diálise diminui à medida que aumenta a quantidade de diálise proporcionada. A. .III. algumas reações anafilactóides têm sido relatadas também com dialisadores reutilizados. a incidência de reações anafilactóides durante o primeiro uso pode ser reduzida. Green. Isso pode ser devido à formação de uma capa proteica sobre a membrana durante seu primeiro uso clínico. As membranas dialisadoras sintéticas de alta eficácia e de alto fluxo tendem a ser caras. Com este ―pré-processamento’’. Na reutilização. Cheung et al. existem cada vez mais evidências de que o uso de membranas sintéticas de alto fluxo pode proporcionar um efeito benéfico adicional na sobrevida (ver Caps. reações anafiláticas ocorriam menos frequentemente com dialisadores reprocessados do que com dialisadores novos. assim como a incidência de sintomas (Charoenpanich et al. Formas mais comuns e mais leves de ―síndrome do primeiro uso’’ associadas a dialisadores celulósicos (Cuprophan) podem ocorrer menos frequentemente ou são mais suaves com a reutilização (Bok et al. Não há relatos de transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV) pela reutilização do dialisador. Benefícios clínicos 1. 1992). 3. Ativação do complemento. como as de acetato de celulose (Bok et al.. 1991).. Para uma determinada duração da sessão de diálise e uma determinada velocidade de fluxo sanguíneo. Alguns autores defendem a ideia de que os novos dialisadores devem ser reprocessados antes de seu uso inicial. Esses efeitos imunológicos adversos podem ocorrer em menor extensão quando se pratica a reutilização. a reutilização diminui o grau de ativação do complemento induzida pela membrana e a leucopenia transitória que daí resulta. Muito provavelmente isso era resultado da remoção de quantidades residuais de óxido de etileno ou outras substâncias utilizadas durante a fabricação. 2. Recentemente. e Hakim. Uso mais disseminado de dialisadores mais caros. a incidência de sepse ou infecção pelo vírus da hepatite B não é diferente daquela presente nos pacientes tratados apenas com novos dialisadores. Além disso. 2). 1987). no entanto. A ingestão concomitante de inibidores da ECA tem sido associada a algumas destas reações. 1980.. 1991). 1980). Reações ―de primeiro uso’’. tais dialisadores só podem ser oferecidos a uma população ampla por aquelas unidades que praticam a reutilização.. Com dialisadores de celulose não-substituída. Este benefício desaparece caso se utilize água sanitária no método de reprocessamento. mas o mecanismo ainda não está claro (Pegues et al. Atualmente. No passado. já que a água sanitária age removendo ou alterando a capa proteica que se forma sobre a membrana. Em pacientes tratados com dialisadores reutilizados. pode não haver redução dos sintomas do primeiro uso.. Questões clínicas Quando o reprocessamento é realizado de acordo com padrões e práticas aceitos. o uso de um dialisador de alta eficácia resultará em mais diálise para cada paciente. Pacientes grandes e pacientes que resistem a durações mais prolongadas de sessão de diálise geralmente só podem ser dialisados adequadamente quando dialisadores de alta eficácia (com alto KoA) são utilizados (ver Cap. os riscos do procedimento são mínimos. Considerando-se a situação atual do reembolso da terapia dialítica. 1986). Os aumentos na bradicinina induzidos pelo inibidor da ECA podem desempenhar um papel na patogênese destas reações. o que acarreta um risco teórico de exposição tanto para a equipe quanto para outros pacientes a esses vírus. as reações em pacientes tomando inibidores da ECA começaram quando a água sanitária foi adicionada ao procedimento de reutilização e cessaram quando o uso da água sanitária foi suspenso (Schmitter e Sweet. Algumas reações pirogênicas ocorrem numa freqüência levemente maior em centros que reutilizam dialisadores. b. IV. 1988). a linha venosa clampeada e o conteúdo do dialisador checado quanto à presença do formaldeído. menos eficiente à medida que uma porção de seus capilares é entupida por proteínas ou por coágulos de utilizações prévias. e as reações foram mais frequentes em pacientes que estavam sendo tratados com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) (Pegues et al. a depuração da uréia permanece clinicamente aceitável. 1987). Mistura de ácido peracético-peróxido de hidrogênio-ácido acético (Renalina) (e. 3. embora um grupo tenha relatado que eles se desenvolvem mesmo quando os dialisadores foram enxaguados até o ponto em que os níveis de formaldeído efluentes estavam sempre abaixo de 2-3 ppm (Vanholder et al. É necessária muita atenção em relação ao tratamento da água. o CDC não opõe objeção à reutilização de dialisadores em pacientes infectados com o vírus da hepatite C. 6. os pacientes com HIV podem continuar em um programa de reutilização. Prurido. possivelmente. Uma redução nas taxas de mortalidade tem sido sugerida em programas que reutilizam dialisadores (Held et al. Os dialisadores estavam sendo esterilizados com a mistura de ácido peracético-peróxido de hidrogênio-ácido acético. A Food and Drug Administration (FDA) tem instruído as unidades de diálise a reverem seus procedimentos de reutilização manual e automatizada cuidadosamente. maior mortalidade foi associada apenas com o reprocessamento manual de dialisadores utilizando-se ácido peracético-peróxido de hidrogênio-ácido acético como esterilizadores. 1993). a origem de tais problemas é a água utilizada para enxaguar e limpar os dialisadores e para preparar os germicidas. No entanto. garantindo que as instruções dos fabricantes sejam seguidas de maneira meticulosa. 2. glutaraldeído). Os regulamentos federais com relação ao reprocessamento de dialisadores seguem. Os depósitos protéicos adsorvidos pela membrana ou transportados por convecção para a superfície da membrana e não removidos pelo processo de reutilização podem reduzir a taxa de ultrafiltração e a depuração de moléculas maiores. Questões clínicas 1. a menos que seus dialisadores sejam reprocessados utilizando-se uma máquina separada ou manualmente. Esses estudos foram realizados em uma época em que o formaldeído era o germicida predominantemente utilizado para o reprocessamento dos dialisadores. c. a água sanitária e os germicidas inativam tanto o vírus da hepatite B quanto o HIV. De acordo com as atuais recomendações do Centro de Controle de Doenças (CDC).. Leis norte-americanas. Reações agudas. Potencial para uma queda no desempenho do dialisador. B. Atualmente. Potencial de reações anafilactóides com o uso de inibidores da ECA. o prurido durante a diálise melhorou após trocar-se o formaldeído por outros agentes desinfetantes. Ainda permanece por ser estabelecida uma ligação causal direta entre esses germicidas e uma mortalidade aumentada dos pacientes. Aspectos médico-legais 1. 4.4. em uma área separada. Em um dos dois estudos relatados. Em alguns estudos. De grande interesse são os vírus da hepatite B e o HIV. Formação de anticorpos semelhantes ao anti-N. têm sido associados à hemólise e a um fracasso prematuro de transplantes. Em geral. O potencial para derramamento inadvertido de sangue no momento em que o dialisador é reprocessado é um fato. que podem ser produzidos quando os níveis de formaldeído residuais no dialisador são altos. Outras questões A. Potencial para transmissão de agentes infecciosos. Uma sensação imediata de queimação no local da fístula pode indicar que o formaldeído foi inapropriadamente removido do dialisador. Um surto de reações anafilactóides à reutilização de dialisadores foi recentemente relatado.. Reações de bacteriemia e pirogênio podem resultar de dialisadores inadequadamente processados. Esses anticorpos. Os pacientes que são positivos para o antígeno de superfície do vírus da hepatite B não devem participar de programas de reutilização. 1992).. A formação desses anticorpos geralmente não ocorre nos níveis residuais de formaldeído atualmente recomendados (Crosson et al. Um dialisador de fibras ocas reutilizado torna-se. Nestas circunstâncias. Em uma outra pequena série de casos. Para uma maior segurança. A epidemiologia do vírus da hepatite C no ambiente de diálise é um tópico que ainda encontra-se em pesquisa. desde que o volume do feixe de fibras seja de pelo menos 80% do valor inicial. . a diálise deve ser interrompida imediatamente. Contaminação potencial por bactérias/pirogênio. Formaldeído a. embora este seja um fato que permanece por ser estabelecido. em última análise. A diálise deve continuar com um novo dialisador. Mortalidade. No entanto. os pacientes com sepse ou com hepatite aguda não devem reutilizar dialisadores.. 5. 1992). Uma associação entre o uso de uma mistura de ácido peracético-peróxido de hidrogênio-ácido acético (Renalina) ou glutaraldeído e uma taxa de mortalidade aumentada tem sido relatada (Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos. Monitoração do paciente Medições como a do volume do feixe de fibras são apenas uma maneira de garantir a manutenção do desempenho do dialisador em um processo de reutilização. O dialisador de cada paciente é etiquetado individualmente com um identificador único e com informações relacionadas ao número de uso. assim como manuseio adequado dos germicidas. C. pode indicar uma permeabilidade do dialisador alterada com relação à água. o espaço de trabalho deve proporcionar uma renovação do ar que seja pelo menos equivalente àquela da área clínica. São mantidos arquivos detalhados de maneira a possibilitar um rastreamento de possíveis eventos clínicos adversos relacionados aos dialisadores reprocessados. muitos dos mesmos fabricantes vendem equipamentos de reutilização e fornecem assistência técnica sobre o processo de reutilização. Tanto o aumento incomum na concentração plasmática pré-dialítica de creatinina ou uréia como a deterioração geral da condição clínica do paciente podem . O uso de membranas de alta eficiência com altos coeficientes de ultrafiltração (membranas de alto fluxo) não é economicamente factível no atual sistema de reembolso dos Estados Unidos. e para o glutaraldeído é de 0. A pureza da água é de crucial importância para o processo de reutilização. 1993). Por outro lado.com algumas adições. Se os dialisadores são incubados durante a desinfecção. Todos os aspectos das reutilizações atuais e passadas dos dialisadores de um determinado paciente devem ser recuperáveis. Para uma reutilização segura e bem-sucedida dos dialisadores. A exposição máxima para o peróxido de hidrogênio é de 1 ppm TWA (time weighted average). recomenda-se ao paciente que ele assuma um papel ativo no processo. sua concentração de endotoxina (determinada por ensaio de limulus amebocyte lysate) deve ser inferior a 1 ng/ml e não deve conter partículas medindo mais do que 5 ?. por indivíduos que não desempenham diretamente os procedimentos de reprocessamento. 2. V. A ocorrência de tais reações deve levar a uma checagem imediata do sistema de água quanto à presença de bactérias e endotoxinas. Considerando-se uma interação apropriada com seus médicos e a equipe de diálise. O uso de água filtrada quanto a pirogênios é um método adicional para garantir a sua pureza. Controle de qualidade. com uma exceção. Os registros devem ser arquivados de maneira a permitir a identificação do indivíduo que completou cada etapa do processo de reutilização. Devem ser realizadas. e de suprimentos e equipamento. Estes devem ser totalmente informados quanto às potenciais vantagens e desvantagens da reutilização. Considerações em relação ao pessoal e às estruturas físicas do local. a exposição a germicidas é regulada pela Administração de Segurança e Saúde Ocupacional dos Estados Unidos (OSHA). Enfatiza-se o uso de roupas e óculos de proteção. 3.2 ppm. Deve ser mantido também um registro dos resultados dos exames realizados semanalmente a respeito da concentração das soluções desinfetantes. a exposição máxima tolerável ao formaldeído é de 1 ppm. Deve ser verificada a competência em todos os itens do currículo do curso de treinamento. Deve-se dar atenção especial à ocorrência de reações pirogênicas. a maioria dos pacientes coopera com a recomendação de reutilização. assim como a uma revisão dos procedimentos de controle de qualidade (Pollak et al. Recomendação dos fabricantes para uso único.. Para exposições de curta duração. visando a garantir a implementação e a eficácia das políticas e dos procedimentos de reutilização. Custos. Por exemplo. E. Os fabricantes de dialisadores. Deve ser mantido um registro de todos os materiais utilizados no processo de reutilização. os critérios federais dos Estados Unidos recomendam que o paciente participe das checagens finais quanto ao etiquetamento adequado do dialisador reprocessado imediatamente antes do seu uso. Deve ser estabelecido um curso de treinamento abrangente para todo o pessoal que realiza o reprocessamento. particularmente quando são prescritos dialisadores de alto fluxo ou de alta eficiência. Quando são utilizados sistemas convencionais de remoção de líquidos. Sua contagem de colônias bacterianas deve ser inferior a 200 unidades formadoras de colônias (ufc) por ml. Embora um programa de reutilização exija maiores custos em termos de equipe. não houve precedentes legais nos Estados Unidos com relação à reutilização de dialisadores que vêm com rótulos indicando uso único. diferente do esperado. as Práticas Recomendadas pela AAMI sobre Reprocessamento de Dialisadores (AAMI. a reutilização apresenta uma relação custo/benefício favorável. Um programa de manutenção preventiva cuidadosamente monitorado minimiza problemas com o equipamento utilizado no processo de reutilização. a menos que os dialisadores sejam reutilizados. Uma porcentagem dos dialisadores reutilizados é cultivada semanalmente para bactérias e checada quanto à concentração adequada do desinfetante. Onde os germicidas são utilizados. Os programas diferem na maneira de definir o papel do paciente na decisão de utilizar dialisadores reprocessados. particularmente em série. Não existem atualmente limites de exposição da OSHA para o ácido peracético. embora comumente este documento seja obtido dos pacientes. especificam rotineiramente que seus produtos são apenas para uso único. Não existem exigências federais quanto à necessidade de consentimento informado. Atualmente. um programa de controle de qualidade deve ser utilizado de maneira sistemática. Consentimento informado. Todo o desempenho do equipamento é regularmente monitorado. A água utilizada para preparar o germicida deve ser testada semanalmente. 1. ela é de 2 ppm. que são mais caros do que os dialisadores convencionais. Até o presente momento. Uma avaliação cuidadosa do tratamento do paciente e de sua evolução avaliza o desempenho do dialisador. Arquivamento dos registros. D. auditorias regulares no programa. com entrada forçada de ar e ductos de exaustão adicionais no teto. Uma vez participando de um programa de reutilização. um desvio inexplicado do peso pós-dialítico. É preferível que a água a ser usada no processo de reutilização seja tratada por osmose reversa. B. 1992). Nos Estados Unidos. Água reutilizada. equipamentos de registro da temperatura durante 24 horas são utilizados para garantir temperaturas confiáveis. VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation. inclusive depuração inadequada do dialisador em decorrência de técnica de reprocessamento malfeita. Proc. J. Artif Intern. Organs 26:107. al. and Lowrie E. Forum 10:92. V. R. e as .1984. et al. M. Daugirdas. 38:M338. J. Soc. Os métodos de modelagem da cinética da uréia podem servir também como uma triagem útil para vários problemas técnicos. National surveillance of dialysis-associated diseases in the United States. A. R. Am. F. 11:397-401. Tram Am. P. 3: Dialysis. Nephrol. Recommended Practice for Reuse of Hemodialyers. 257:645.A. B.1980. Friedrich. JA. 1976. Berkseth. Revised standards of reuse of hemodialyzers. Clin. Alter. Soc. Performance and integrity testing in reprocessed Dialyzers: A QC Update. D. Peracetic acid for reuse of hemodialyzers -Clinical studies. Clinical experience with heat sterilization for reprocessing dialyzers.). M. 3:466. et al. 1990. A. et al. 28:936. V. Guide to Reprocessing of Hemodialyzers. Wineman.. and Ing. Bok. R. T. National Kidney Foundation. hypoxemia and total hemolytic complement system. Vol. pode-se imaginar a membrana semipermeável como uma folha perfurada por orifícios ou poros. J. Kidney Int 10:463. and J. Survival analysis of patients undergoing dialysis. As moléculas de água e os solutos de baixo peso molecular nas duas soluções podem passar através dos poros da membrana e misturar-se.Princípios Fisiológicos John C. Effect of dialyzer reuse on leukopenia.1992. A.. Deane. R.. G. A clinical study of anti-NDP in the sera of patients in a large repetitive hemodialysis program. Soc. Arlington. M. Boston: Martinus Nijhoff. In AAMI. 1990. T. I. 42:1232. ASAIO Trans. S. 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First-use reactions during hemodialysis: A definition of subtypes. Arlington. Formaldehyde kinetics in reused dialyzers. et al. J. Artif Organs 11:123. and Lowrie. Am. A. et al. 1987. G. Artif. K. 1988. Pegues. Kidney Int. Daugirdas A diálise é um processo onde a composição dos solutos de uma solução A é alterada pela exposição da solução A a uma segunda solução. Organs 26:159...1980.indicar queda na depuração do dialisador.. Trans. D. Trans. et al. Transpl. Am. T. Intern. Effect of multiple use of dialyzers on intradialytic symptomg. V. Standards and Recommended Practices. Pizziconi. Dial. A. R.. Copyright © 2000 eHealth Latin America Capítulo 02 . porque se locomovem em baixa velocidade e colidem com a membrana em uma freqüência também baixa. à medida que seu tamanho molecular se aproxima e excede o tamanho dos poros da membrana. A remoção das toxinas ligadas às proteínas através da hemodiálise depende da porcentagem da fração "livre" no plasma. ela irá de tempos em tempos colidir com a membrana. O peso molecular de um soluto se relaciona intensamente com seu tamanho. b. No entanto. deste modo. essas substâncias são de alguma forma removidas da albumina e captadas pelas células do túbulo proximal. A freqüência de colisão por sua vez está relacionada às concentrações relativas do soluto x em ambos os lados da membrana. Ultrafiltração. As toxinas que estão intimamente ligadas às proteínas com uma pequena fração livre no plasma são muito pouco removidas pela hemodiálise. Existem apenas alguns trabalhos a respeito da importância clínica das toxinas ligadas a proteínas na uremia (Vanholder e Ringoir. Na Fig. Por exemplo: a velocidade de uma molécula de 200 dáltons será menor do que a velocidade de uma molécula de 100 dáltons. A ultrafiltração ocorre quando a água impulsionada por uma força hidrostática ou osmótica é empurrada através da membrana (ver Fig. Deste modo.quantidades de soluto de maior peso molecular em ambos os lados da membrana permanecerão inalteradas. menor é sua velocidade de transporte através de uma membrana semipermeável. Se por acaso a molécula do soluto encontrar um poro da membrana de tamanho suficiente. colidirão com a membrana freqüentemente e suas taxas de transporte difusivo através da membrana serão maiores. elas são secretadas na luz tubular para serem excretadas na urina. ou seja. A velocidade de uma molécula em uma solução relaciona-se inversamente ao peso da molécula. ficarão para trás. Moléculas grandes. 3. especialmente aqueles que são maiores do que os poros da membrana. Resistência da membrana devido a camadas "imóveis" de líquidos próximas à membrana. Outras toxinas ligadas a proteínas (ligadas à albumina e às proteínas de baixo peso molecular) são filtradas no glomérulo juntamente com suas proteínas carreadoras. Desta forma. As taxas relativas de passagem de um determinado soluto (vamos chamá-lo de soluto x e da solução A para a solução B e de volta para a solução A dependerão da freqüência das colisões entre as moléculas do soluto x e ambos os lados da membrana. Resistência da membrana devido à própria membrana. à medida que uma molécula do soluto da solução A se move. As razões para isso envolvem velocidade e tamanho. c. a taxa líquida de transferência de um determinado soluto de uma solução A para uma solução B será máxima quando o gradiente de concentração entre as duas soluções para aquele soluto em particular também for máximo. Por exemplo: se a concentração do soluto x na solução A é de 100 mM e na solução B é de 1. um soluto de baixo peso molecular na solução B pode passar através da membrana em direção contrária. transporte por convexão). a probabilidade de uma molécula do soluto x colidir com o lado A da membrana (e de encontrar um poro e mover-se através da membrana em direção à solução B) será muito maior do que a probabilidade de uma molécula do soluto x colidir com o lado B da membrana (e mover-se em direção à solução A). Por outro lado. a. (Alguns processos análogos a este são o vento na atmosfera e as correntes nos oceanos. Importância do peso molecular. Algumas membranas de diálise mais modernas são especialmente finas e têm poros grandes e. 2. A membrana inibe parcial ou completamente a passagem de um soluto. Importância da resistência da membrana a. O rim normal elimina ácidos e bases orgânicos ligados a proteínas. movendo-se em alta velocidade. esses compostos são filtrados apenas em parte e derivam o glomérulo. as proteínas filtradas são catabolizadas juntamente com as toxinas que a elas se ligam. A resistência da membrana ao transporte de solutos será alta se a membrana for espessa. A. A água sendo empurrada através da membrana será acompanhada por esses solutos em concentrações próximas às suas concentrações originais. pois elas agem diminuindo o gradiente de concentração "efetivo" na superfície da membrana. a membrana agirá como uma peneira. . apresentam resistências muito baixas. Toxinas urêmicas ligadas a proteínas. da fração que é exposta à diálise. As moléculas de água são extremamente pequenas e conseguem passar através de todas as membranas semipermeáveis. Difusão.Camadas imóveis de líquidos em ambos os lados da membrana inibem a difusão. Tamanho. pela velocidade do fluxo sangüíneo e pelo tipo de dialisador. Moléculas pequenas. A espessura dessas camadas imóveis é afetada pela solução de diálise. Quanto maior o peso molecular do soluto. b. Os solutos que conseguem passar através dos poros da membrana são transportados por dois mecanismos diferentes: difusão e ultrafiltração (convexão). se o número de poros for pequeno ou se os poros forem estreitos. Da mesma forma. Mecanismos de transporte dos solutos. se difundirão através da membrana lentamente. indo para a solução A. 2-1). a remoção depende da velocidade com que as substâncias ligadas às proteínas se desligam destas. na rede capilar peritubular. I. 1. No túbulo proximal. solutos maiores. Estando ligados à proteína. O movimento de solutos por difusão resulta do movimento molecular aleatório. O segundo mecanismo de transporte de solutos através de membranas semipermeáveis é a ultrafiltração (isto é. Elas são denominadas membranas de alto fluxo. Além disso. formando uma nova fração livre. Importância do gradiente de concentração.0 mM. B. 2-1.) Aqueles solutos que conseguem passar facilmente através dos poros da membrana são carregados juntamente com a água (um processo denominado arrasto de solventes). 1992). mesmo aquelas que conseguem caber facilmente dentro dos poros da membrana. ela passará através da membrana em direção à solução B. Para esses solutos maiores. Velocidade. então 140 ml/minuto de sangue (0. 2-2). 2-1 se torna o dialisador. Pressão transmembrana. conforme se discute a seguir. pode variar consideravelmente e é uma função da espessura da membrana e do tamanho dos poros. 13. durante a diálise. evita-se o equilíbrio entre as concentrações. Aplicações clínicas da difusão e da ultrafiltração A. Depuração do sangue no dialisador. O sangue que sai do dialisador apresentará uma concentração menor de produtos de eliminação do que o sangue que entra no dialisador. a sua concentração nos eritrócitos terá sido reduzida para aproximadamente o mesmo nível. a presença de eritrócitos não é um problema importante. (1) Cálculo da depuração da uréia na porção aquosa do sangue. O KUf é definido como o número de mililitros de líquido por hora que será transferido através da membrana por mmHg de gradiente de pressão através da membrana. Para a uréia.1. entretanto. Para essas substâncias. No conceito de depuração descrito acima. Se o fluxo sangüíneo é de 200 ml/minuto. No uso clínico. Se o fluxo sangüíneo é lento. a redução percentual na concentração sangüínea de um determinado catabólito é multiplicada pela taxa do fluxo sangüíneo através do dialisador. O propósito do fluxo "contra a corrente" é maximizar a diferença de concentração dos catabólitos entre o sangue e o dialisado em todas as partes do dialisador. Ultrafiltração hidrostática a. A ultrafiltração osmótica é descrita no Cap. A permeabilidade à água das membranas do dialisador. Por exemplo: se o nível plasmático do nitrogênio uréico na entrada do dialisador é de 100 mg/dl. tais como o fosfato. contendo sangue e solução de diálise. b. A permeabilidade de uma membrana à água é indicada pelo seu coeficiente de ultrafiltração. então muito pouca uréia está sendo removida. magnésio. a direção do fluxo da solução dialítica é oposta à direção do fluxo sangüíneo (Fig. Por exemplo: se o nível plasmático da uréia na saída é de 30 mg/dl. Para melhor caracterizar a eficiência e o trabalho do dialisador. a redução na concentração plasmática da uréia de 100 mg/dl para 30 mg/dl traduz uma redução de 70%. estão presentes em diferentes concentrações no plasma e nos eritrócitos. a concentração da uréia no sangue que sai do dialisador diminuirá proporcionalmente. Efeito dos eritrócitos. Um fluxo sangüíneo de 200 ml/minuto é na verdade um fluxo plasmático de 140 ml/minuto e um fluxo de eritrócitos de 60 ml/minuto (a um hematócrito de 30%). KUf. Difusão 1. Durante a hemodiálise. A uréia encontra-se dissolvida na água do plasma e dos eritrócitos. Os produtos de eliminação de baixo peso molecular que se acumulam no sangue urêmico não estão presentes na solução de diálise. Circuito de hemodiálise. mas as taxas de transporte em ambas as direções se igualariam. A taxa de ultrafiltração dependerá da diferença de pressão total através da membrana (calculada como a pressão no compartimento sangüíneo menos a pressão no compartimento do dialisado). continuará a ser de 70 (100 x [50 – 15]/50) e a depuração da uréia permanecerá em 140 ml/minuto. a água (juntamente com solutos pequenos) se move do sangue para o dialisado no dialisador como resultado de um gradiente de pressão hidrostática entre os compartimentos do sangue e do dialisado. No exemplo acima. potássio. quando o sangue urêmico é exposto à solução de diálise. de modo a obter-se um volume hipotético de sangue que está sendo totalmente "depurado" daquele catabólito a cada minuto. a concentração dos resíduos permeáveis no dialisado se tornará igual à concentração sangüínea e não ocorrerá qualquer remoção adicional desses catabólitos. o método da depuração do sangue total usando-se os níveis plasmáticos não é uma boa aproximação da taxa de remoção durante a diálise. Esta última solução consiste de água altamente purificada na qual foram introduzidos sódio. Na prática. Um ponto importante do conceito de depuração é sua independência da concentração do catabólito no sangue que chega ao dialisador. 2. o sangue foi tratado como um líquido simples. Esse não é o caso. a taxa de fluxo desses solutos do sangue para o dialisado será inicialmente muito maior do que o fluxo retrógrado do dialisado para o sangue. cálcio. Os transportes anterógrado e retrógrado através da membrana continuariam a ocorrer. se o sangue e o dialisado são deixados em contato estático um com o outro através da membrana. o problema é mais complexo. Coeficiente de ultrafiltração (KUf). Para a creatinina e muitos outros solutos. Por esta razão. Aproximadamente 93% do plasma (dependendo de sua concentração protéica) e . porque ela se difunde para dentro e para fora dos eritrócitos rapidamente. embora alta. Eventualmente. Por exemplo: se a concentração de uréia no sangue que entra no dialisador é diminuída para 50 mg/dl. a caixa contendo duas soluções na Fig. A remoção percentual. 2. a. O que se mede na entrada e na saída do dialisador são os níveis plasmáticos de um determinado catabólito. de 30 para 15 mg/dl. Normalmente. No entanto. Muitas outras substâncias. na saída do dialisador o nível pode ser de 30 mg/dl. e o gradiente de concentração entre o sangue e o dialisado é maximizado através de um reenchimento constante do compartimento do dialisado com solução de diálise nova e substituindo-se o sangue dialisado por sangue nãodialisado. pois essas substâncias não se equilibram rapidamente entre o plasma e os eritrócitos. o "trabalho" que o dialisador está fazendo não é bem representado pela intensidade da redução da concentração sangüínea de um dado catabólito.7 x 200) estão sendo totalmente depurados da uréia. Bicarbonato ou acetato são também introduzidos na solução de diálise. cloro e dextrose. II. Ultrafiltração osmótica. a redução é de cerca de 13%. como uma parte da uréia se associa à porção não-aquosa dos eritrócitos.95 x 200 = 190 ml/minuto (não corrigida para a porção aquosa do sangue). Os principais determinantes da depuração do sangue total durante a diálise são a velocidade do fluxo sangüíneo. Efeito da velocidade do fluxo sangüíneo. Se a velocidade do fluxo sangüíneo é de 200 ml/minuto a um hematócrito de 30%.30 = 60 ml/minuto Velocidade de fluxo da porção aquosa dos eritrócitos = 0. porque a quantidade de fósforo disponível para o transporte para fora dos eritrócitos é menor do que a quantidade no plasma. Agora a depuração é de 400 x (100 – 50)/100 = 200 ml/minuto. a velocidade efetiva de fluxo da parte aquosa do sangue para a uréia pode ser estimada como se segue: Velocidade de fluxo de sangue total = 200 ml/minuto. a remoção da creatinina é diminuída em cerca de 8%. A eficiência de um dialisador em remover a uréia pode ser descrita por uma constante denominada KoA. Efeito da eficiência do dialisador. e a depuração de uréia do dialisador será de 0. hematócrito = 30% Velocidade de fluxo do plasma = 200 x (1 – 0. A creatinina não pode ser removida dos eritrócitos na mesma intensidade em que é removida do plasma durante a passagem pelo dialisador. o nível plasmático da uréia na saída aumentará (a intensidade desse aumento depende da eficiência do dialisador). Se a velocidade do fluxo sangüíneo é agora aumentada para 400 ml/minuto. Uma maior velocidade de fluxo da solução dialítica aumenta a eficiência da difusão da uréia do sangue para o dialisado. c. (2) Efeito do hematócrito sobre a depuração de uréia da porção aquosa do sangue. Normalmente. e também porque a velocidade de transporte do fósforo para fora dos eritrócitos durante a passagem destes pelo dialisador é lenta. ex. pois o volume efetivo de distribuição da uréia nos eritrócitos (80%) é semelhante ao do plasma (93%). Poder-se-ia pensar que a depuração sangüínea aumentaria em proporção direta à velocidade do fluxo sangüíneo. Um dialisador de alta eficiência com uma membrana fina. (1 ) Coeficiente de transferência de massa de uréia — KoA. e o nível de saída é de 30 mg/dl. Geralmente. O aumento do hematócrito causará uma redução na depuração de creatinina e de fósforo pelo dialisador. de 20% para 40%) causa apenas uma redução insignificante na depuração de uréia da porção aquosa do sangue. Para o fósforo. A depuração da uréia depende também da velocidade de fluxo da solução dialítica.. A depuração é de 200 ml x (100 – 30)/100 = 140 ml/minuto. Portanto. (3) Efeito do hematócrito sobre a depuração de creatinina e de fósforo. Isso é apenas parcialmente correto. Fatores que afetam a depuração de uréia na porção aquosa do sangue (K). uma elevação de 100% na velocidade do fluxo sangüíneo (de 200 ml/minuto para 400 ml/minuto) terá aumentado a depuração da uréia sangüínea em apenas 43%. o nível plasmático do nitrogênio uréico na entrada é de 100 mg/dl. O aumento do hematócrito (p. a. grande área de superfície. a velocidade de fluxo da solução dialítica é de 500 ml/minuto. Os dialisadores de eficiência . Essa constante determina o formato e a altura da curva que relaciona a velocidade de fluxo sangüíneo à depuração (Fig. tipicamente de 30 ml/dl para 50 mg/dl. b.cerca de 72% dos eritrócitos são formados por água. Por exemplo. poros amplos e um design que maximize o contato entre o sangue e o dialisado removerá uma maior porcentagem de catabólitos do que um dialisador de baixa eficiência. normalmente considera-se que a uréia está dissolvida em um volume igual a 80% do volume dos eritrócitos.30) = 140 ml/minuto Velocidade de fluxo da porção aquosa do plasma = 0. a uma velocidade de fluxo sangüíneo de 200 ml/minuto. Efeito da velocidade de fluxo da solução dialítica. o nível plasmático da uréia na saída do dialisador aumenta. Considere um exemplo onde a velocidade do fluxo sangüíneo é de 200 ml/minuto.80 x 60 ml/minuto = 48 ml/minuto Velocidade do fluxo da porção aquosa do sangue = velocidade de fluxo da porção aquosa do plasma + velocidade de fluxo da porção aquosa dos eritrócitos = 130 + 40 = 173 ml/minuto A correção para a porção aquosa do sangue torna-se importante quando se utiliza a depuração do dialisador para calcular quanto de uréia está sendo removido durante uma sessão de diálise. de 140 para 200 ml/minuto. No entanto. Quando a velocidade do fluxo sangüíneo aumenta. Por isso. obtém-se uma superestimativa de cerca de 12% da quantidade de uréia removida. o dialisador torna-se incapaz de remover a uréia com o mesmo grau de eficiência. 2-3). a velocidade do fluxo da solução dialítica e a eficiência do dialisador utilizado.93 x 140 ml/minuto = 130 ml/minuto Velocidade de fluxo dos eritrócitos = 200 x 0. considerando-se que a depuração é calculada multiplicandose a velocidade do fluxo sangüíneo pela porcentagem de redução do nível plasmático da uréia através do dialisador. Para a diálise de adultos de tamanho normal. Uma velocidade de fluxo de 800 ml/minuto aumentará a depuração de uréia em cerca de 5 a 10% quando se utiliza um dialisador de alta eficiência e quando a velocidade de fluxo sangüíneo é maior do que 350 ml/minuto. Quando o hematócrito se eleva de 20 para 40%. 3. a velocidade de fluxo sangüíneo é geralmente estabelecida entre 200 e 600 ml/minuto. o sangue que sai de um dialisador de alta eficiência pode apresentar um nível de nitrogênio uréico de apenas 5 mg/dl (se o nível de uréia sangüínea na entrada do dialisador for de 100 mg/dl). quando não se faz a correção para a porção aquosa do sangue. no entanto. o efeito não é muito intenso. A porcentagem de extração será de 95% em vez de 70%. Quando um dialisador é alimentado a partir de um acesso arteriovenoso. incluindo superestimativas da quantidade de uréia removida (Schneditz. ou seja. Este último valor é estimado a partir dos níveis pré e pós-diálise encontrados no sangue. 25%. se o nível de creatinina do sangue que entra é de 10 mg/dl. as curvas de depuração para creatinina e vitamina B12 são mais altas do que aquelas mostradas. o gradiente arteriovenoso de uréia desaparece em grande parte. A diferença de concentração de uréia entre o sangue arterial e o sangue que retorna dos tecidos é a força que impulsiona a remoção da uréia dos tecidos durante a diálise.25 x 200 = 50 ml/minuto. Por isso.000. e este é inferior ao estimado a partir das medições pré e pós-diálise. a porcentagem de remoção é de 25%. concentração do sangue de saída de 30 mg/dl com sangue de entrada de 100 mg/dl). 2-3) para predizer a depuração da uréia na porção aquosa do sangue (Kw) em uma determinada velocidade de fluxo sangüíneo (Qb) e do dialisado (Qd). No entanto. o sangue "depurado" é enviado de volta para o coração através do acesso arteriovenoso. 40%. Nesse caso. durante a diálise.normal apresentam valores de KoA in vitro de 300 a 500. devido ao estabelecimento do gradiente arteriovenoso de uréia. mas são descritos brevemente por Schneditz et al. logo após o início da diálise com um acesso arteriovenoso. com a vitamina B12. diminuindo a concentração de uréia no fluxo sangüíneo de entrada no dialisador. Qb 200) + 25% + 40% Se for utilizado um dialisador de baixo KoA. Os métodos para correção da recirculação cardiopulmonar estão além do propósito deste manual. d.. e podem não atingir um platô até que sejam alcançadas velocidades mais altas de fluxo sangüíneo. 2-4). EXEMPLO KoA 400 800 Kw Qb 200 Qb 400 136 160 170 225 Porcentagem de alteração no Kw (Qb 400 vs. pode-se usar um nomograma (ver Fig.8 litros/minuto e que o fluxo sangüíneo no acesso é de cerca de 800 ml/minuto. ex. os dialisadores de alta eficiência apresentam valores de KoA superiores a 700. Assim. com um dialisador de alto KoA (KoA = 800). Por esta razão. a recirculação cardiopulmonar pode causar erros na modelagem cinética da uréia.) e. o gradiente arteriovenoso de uréia é estabelecido ainda durante a diálise. Uma vez conhecendo-se o KoA de um dialisador. após a bomba sangüínea ter sido desligada por um ou dois minutos no final da diálise. A recirculação cardiopulmonar não ocorre quando o acesso vascular é obtido através de um cateter de luz única ou dupla colocado em uma veia ampla. Por isso. Inversamente.800 – 800) ou K/4. Como os solutos de alto peso molecular se movem com uma velocidade mais lenta através das soluções. esta expressão pode ser simplificada para K/(4. Pode-se notar na Fig. o Kw aumentará em 225/160. o nível do fluxo de saída pode ser de até 5 mg/dl. diluindo sua concentração de uréia. Dois tipos de recirculação ocorrem durante a diálise: a recirculação cardiopulmonar e a recirculação de acesso. a duplicação da velocidade de fluxo sangüíneo de 200 para 400 aumentará a depuração da uréia da porção aquosa do sangue em apenas 170/136. Desse modo. mas agora o dialisador está sendo alimentado por sangue venoso. (a) Correção para os efeitos da recirculação cardiopulmonar. a porcentagem de recirculação cardiopulmonar pode ser estimada pela depuração do dialisador (K) dividida pelo débito cardíaco menos o fluxo sangüíneo de acesso. 1992). O efeito da recirculação cardiopulmonar sobre a concentração de uréia no sangue que entra no dialisador será maior durante a diálise de alta eficiência e em pacientes com valores relativamente baixos de débito cardíaco. Ambas reduzem a depuração efetiva da uréia. e a depuração a um fluxo sangüíneo de 200 ml/minuto seria 0. tais como a vitamina B12 (peso molecular de 1355). enquanto a uréia (peso molecular de 60) pode ser removida do sangue com uma eficiência de 70% (p. 24 que. Na modelagem da uréia. (1) Recirculação cardiopulmonar. A alimentação do dialisador a partir da circulação venosa é inerentemente mais eficiente do que a alimentação a partir de um acesso arteriovenoso. Com diálise . a depuração da creatinina a um fluxo sangüíneo de 200 ml/minuto pode ser de apenas 0. e o aumento da velocidade de fluxo sangüíneo acima de 200 ml/minuto tem muito pouco efeito sobre o aumento da depuração de tais moléculas maiores. Efeito do peso molecular. a sua remoção é calculada como a depuração do dialisador multiplicada pelo nível plasmático médio de uréia durante a diálise. Como uma aproximação grosseira. O sangue "depurado" se mistura com o sangue venoso. sem passar pelo leito vascular sistêmico. No entanto. os limites do dialisador são alcançados precocemente. ou seja.5 x 200 = 100 ml/minuto ( Fig. Se consideramos que o débito cardíaco é geralmente de cerca de 4. o nível de soluto no sangue de saída pode ser de 75% do nível no sangue de entrada. Efeito da recirculação. há um rápido decréscimo do nível de uréia do sangue que entra no dialisador. o nível de uréia que ele de fato "enxerga" é o nível arterial. (Com os dialisadores mais modernos e de alta eficiência. Esta ocorre apenas quando o dialisador é alimentado a partir da circulação arterial (através de um enxerto ou fístula arteriovenosa). e não arterial. a creatinina (peso molecular de 113) pode ser removida com uma eficiência de 50% ou seja. Quando um dialisador remove a uréia do sangue. Para solutos ainda maiores. o sangue arterial apresentará uma concentração de uréia que é levemente mais baixa (cerca de 4-7%) do que a encontrada no sangue venoso. eles se difundem mal através da membrana. ou seja. Usando a amostra de sangue venoso do braço oposto como o padrão basal. quando %R= 0. Isso ocorre devido ao fluxo retrógrado através do segmento do acesso vascular localizado entre os sítios — arterial e venoso — de punção (ou através do fluxo da porção venosa para a porção arterial de uma cânula de luz dupla). (2) Recirculação no acesso. (a) Medição da recirculação de acesso (I) "Método clássico". o grau de recirculação cardiopulmonar será de 160/4. ou seja. Por exemplo. Neste momento. o fluxo sangüíneo é reduzido em certos leitos vasculares com base em mecanismos hemodinâmicos para preservar a pressão arterial. (II) Problemas com o "método clássico. S  I. um segundo efeito (denominado efeito de "compartimento") surge. ou com uma segunda amostra retirada do sangue que entra no dialisador após diminuir-se a velocidade da bomba sangüínea para 50 ml/minuto durante cerca de um minuto. A fórmula clássica utilizada é onde %R = porcentagem de recirculação S = concentração do nitrogênio uréico no plasma "sistêmico" (veia do braço oposto ou sangue retirado um minuto após a redução da velocidade do fluxo sangüíneo [50 ml/minuto]) I = nível plasmático do nitrogênio uréico no sangue que entra no dialisador retirado a uma velocidade normal de fluxo sangüíneo e a uma velocidade normal do dialisado O = nível plasmático do nitrogênio uréico no sangue que sai do dialisador. Se alguém obtém a amostra de S de uma veia do braço oposto no final da diálise. a porcentagem de R seria 100 x (100 – 80)/(100 – 20) = 25%.000. O conteúdo de uréia nos tecidos musculares e cutâneos no final da diálise pode ser maior do que o encontrado em outros tecidos. notam-se logo alguns erros conceituais na equação acima. quando %R = 0. Com diálise de alta eficiência e uma depuração de uréia de 280 ml/minuto. Conforme já foi dito. o sangue que drena o braço contralateral pode apresentar uma concentração de uréia maior do que a encontrada no sangue venoso misto. porque a relação entre o fluxo sangüíneo regional e a concentração de uréia tissular é variável. Neste caso. as amostras deS obtidas do braço lateral contêm níveis plasmáticos de uréia ainda mais elevados (Collins et al. devendo-se examinar esse acesso. seria a abordagem correta? A fonte correta de coleta para S é o sangue arterial. Durante a diálise. mas esperando um tempo suficiente apenas para que o sangue na linha arterial seja depurado do sangue "recirculado". Considere que o volume da linha sangüínea entre a agulha de acesso e o local da colheita do sangue para o exame seja de 10 ml. Uma maneira de se obter uma amostra arterial é utilizar a técnica de "fluxo lento". A quantidade de recirculação do acesso é geralmente medida comparando-se a concentração do nitrogênio uréico no sangue que entra no dialisador com um nível contemporâneo retirado de uma veia do braço oposto. I = S e %R = 0. Um alto grau de recirculação de acesso pode sinalizar um problema com o acesso vascular.. com uma depuração de uréia de cerca de 160 ml/minuto. então I < S. e a concentração de uréia na amostra de "baixo fluxo" de um minuto terá aumentado aproximadamente no mesmo nível que na amostra venosa do braço oposto. A recirculação do acesso pode reduzir a depuração efetiva obtida no curso de uma sessão de diálise. a recirculação cardiopulmonar aumenta para cerca de 280/4. fazemos uma superestimativa da recirculação do acesso entre 4 e 7% ou mais. Após a bomba sangüínea ter tido a sua velocidade diminuída para 50 ml/minuto por 20 a 30 segundos. ao final da diálise. a remoção da uréia de todos os leitos circulatórios não é constante. O uso de uma amostra de baixo fluxo de um minuto como S também é incorreto. Por essa razão. então. ou ambos. o gradiente arteriovenoso de uréia em grande parte já terá desaparecido (mas não completamente). durante a diálise existe uma diferença arteriovenosa de cerca de 4 a 7% na concentração sangüínea de uréia. S realmente é igual a I. conforme detalhado no Cap. mas ela pode ser substancialmente maior em pacientes com baixo débito cardíaco ou altas velocidades de fluxo sangüíneo no acesso. Quando . considerando-se uma velocidade de fluxo normal para o sangue e para o dialisado Quando nenhuma recirculação está presente. O sangue que entra no dialisador pode tornar-se "diluído" com o sangue que acabou de sair do dialisador. Além disso." Após algumas reflexões. 4. 1992). 4%. o sangue no local da coleta refletiria agora o sangue arterial "não contaminado". se o nível plasmático "sistêmico" do nitrogênio uréico (S) é de 100 mg/dl.convencional. o nível no sangue que entra no dialisador (I) é de 80 mg/dl e o nível no sangue que sai do dialisador (O) é de 20 mg/dl. O uso do sangue venoso do braço contralateral no final da diálise para a amostra S causa uma superestimativa ainda maior da recirculação de acesso. Qual. Enquanto as amostras Sobtidas do braço oposto são semelhantes às amostras de "fluxo lento" de um minuto no começo da diálise (ambas refletem os níveis plasmáticos venosos de uréia). Se o sangue que entra no dialisador está sendo contaminado com o sangue da linha que sai do dialisador.000. 7%. Por isso. Considera-se que a recirculação termina tão logo a velocidade de fluxo sangüíneo seja reduzida. então a pressão sangüínea média será de 60. Se é necessário remover um total de 2 kg durante um tratamento de 4 horas. Assim. Necessidade de remoção de líquido. como anteriormente. que deve ser utilizado em todos os cálculos clínicos. a pressão transmembrana pode ser facilmente ajustada para variar de 0 (+50 no lado do sangue. O valor verdadeiro do KUfin vivo. Nesses casos. e existe uma queda de pressão entre a entrada de sangue no dialisador e na saída (especialmente quando são utilizadas altas velocidades de fluxo sangüíneo). qualquer decréscimo na concentração de uréia da amostra I (obtida a toda velocidade de fluxo sangüíneo) seria devido apenas aos efeitos da recirculação do acesso.5 litro/hora. a pressão no compartimento sangüíneo do dialisador é positiva. Não retarde a coleta de material da linha sangüínea do dialisador além de 20 a 30 segundos. se a concentração de proteínas ou o hematócrito do sangue forem anormalmente altos ou baixos. A maior parte da literatura publicada acerca da recirculação de acesso até a presente data usou amostras venosas do braço oposto ou amostras de fluxo lento de um minuto para a colheita da amostra S. 3-2). a necessidade clínica de ultrafiltração geralmente varia de 0. respectivamente (ver Fig. esse excesso precisa ser removido durante um período de 3 a 4 horas de diálise. 5 a 30% mais baixo) do que o valor para o KUf estabelecido in vitro.. Cálculo da taxa de ultrafiltração a partir do KUf.4/4 = 600 ml/hora. o cálculo e o estabelecimento manual das pressões transmembrana tornam-se obsoletos. A ultrafiltração é realizada durante a diálise com o propósito de remover-se a água acumulada pela ingestão de líquidos ou pelo metabolismo dos alimentos durante o período interdialítico. após a diminuição da velocidade de fluxo sangüíneo.0. onde a pressão transmembrana desejada é de 300 mmHg. A pressão na linha de saída do sangue (monitor da pressão venosa) subestima levemente a pressão no compartimento sangüíneo do dialisador. Cálculo e estabelecimento da pressão transmembrana. À medida que as máquinas de diálise se tornam mais sofisticadas. respectivamente. 2. Pressões hidrostáticas no dialisador. utilizando circuitos volumétricos. –450 no lado do dialisado). o ideal seria utilizar-se uma máquina de diálise com controle automatizado da ultrafiltração ou circuitos volumétricos. através de uma oclusão parcial da entrada da solução dialítica com uma pinça e com a colocação de uma bomba da solução de diálise. Essa pressão pode chegar até 250 mmHg se houver uma obstrução parcial ao fluxo de saída do sangue do dialisador ou se a velocidade do fluxo sangüíneo for muito alta. e se a pressão na linha de saída de sangue do dialisador é de 50 mmHg. Tipicamente. um paciente sendo dialisado três vezes por semana ganha de 1 a 4 kg de peso entre os tratamentos (a maior parte deste peso é de água). Pressões transmembrana maiores do que 500 mmHg podem levar à ruptura do dialisador e não devem ser utilizadas. a. Se o KUf do dialisador for de 6. b.0 (dispõe-se de dialisadores de alta permeabilidade com valores de KUf de até 50). 4. No exemplo anterior. . Outros fatores que afetam a ultrafiltração na prática clínica. então a pressão no compartimento do dialisado deve ser colocada em – 250 mmHg (300 = 50 – [–250]).4 litros deverão ser removidos durante um período de 4 horas. 2-2). a pressão transmembrana deverá ser 600/6 = 100 mmHg. Durante a hemodiálise de rotina. Da mesma forma. Isso significa que 2. Máquinas com dois monitores de pressão arterial.a amostra Sé obtida desta maneira. Assim. e o monitor da pressão de entrada do sangue mostrar uma pressão de 70 mmHg.5 a 1. o uso de máquinas com controle de ultrafiltração volumétrico é obrigatório. variando entre 50 e 100 mmHg. Além disso. Circuitos de controle de ultrafiltração. dependendo do tipo de diálise que estava sendo realizado (convencional ou de alta eficiência). 100 ml por via oral). o KUf in vivo do dialisador pode ser relativamente reduzido ou aumentado.0 a 8. o KUf de um dialisador será intensamente reduzido na presença de coagulação parcial do dialisador. B. para evitar um aumento secundário na concentração de uréia do sangue que entra no aparelho devido ao equilíbrio arteriovenoso. pode ser um pouco mais baixo (isto é. As máquinas modernas controlam a quantidade de ultrafiltração de maneira precisa. +50 no lado do dialisado) até 500 mmHg (+50 no lado do sangue. na linha de saída do dialisado (ver Fig. Por exemplo. deve-se considerar a média das pressões mostradas nos monitores de entrada e saída ("pressão venosa") do sangue. ou 2. a pressão transmembrana precisará ser colocada a 600/2 = 300 mmHg (Fig. ex. se a pressão de saída do sangue do dialisador for 50. erros muito pequenos no estabelecimento da pressão transmembrana podem resultar em grandes alterações na quantidade do fluido removido. A pressão na entrada de sangue no dialisador é um pouco maior. Na maioria das máquinas de diálise também pode ser gerada uma pressão positiva no compartimento do dialisado. 2-2). para que se alcance a pressão transmembrana desejada de 300 mmHg. Os pacientes com sobrecarga aguda de líquidos podem necessitar de uma remoção mais rápida destes. se a pressão transmembrana desejada é de 300 mmHg. Quando se utiliza um dialisador com um valor de KUf de 2. A pressão no compartimento do dialisado é geralmente negativa e pode ser reduzida para até –450 mmHg. c. Esses estudos provavelmente superestimaram a quantidade da recirculação de acesso presente em cerca de 4 ou 7% (ou mais). 2-5). adiciona-se primeiro o volume de soro fisiológico que será administrado ao final da diálise para deixar o dialisador sem sangue (geralmente 300 ml) e a quantidade de líquidos ingeridos durante a diálise (p. Quando o KUf do dialisador é maior do que 10. Quando se utilizam dialisadores de permeabilidade moderada à água (KUf = 5-10). Ultrafiltração 1. As pressões nos compartimentos de sangue e de dialisado são geralmente estimadas a partir das pressões no sangue e nos compartimentos do dialisado. 3. O KUf estabelecido para um dialisador é freqüentemente derivado de medições in vitro no laboratório. e a pressão no compartimento do dialisado deverá ser de –240 em vez de –250. Algumas máquinas de diálise apresentam um monitor de pressão adicional localizado entre a bomba de sangue e a entrada de sangue no dialisador (ver Fig. Cuidado:O equilíbrio arteriovenoso começa a ocorrer cerca de 30 segundos. O KUf da maior parte dos dialisadores varia de 2.0 ml/hora/mmHg. Os pacientes de diálise. C. o nível plasmático de bicarbonato pode não aumentar ou pode mesmo diminuir levemente durante a primeira hora de diálise. et al. o nível de acetato na solução dialítica é de 35 a 38 mEq/litro. 37:896. Schneditz. uma vez que o acetato absorvido continua a ser metabolizado. o nível plasmático de bicarbonato geralmente aumenta em 2 a 4 mEq/litro.. o nível plasmático de bicarbonato geralmente varia entre 20 e 22 mEq/litro antes da diálise (mas pode. altas concentrações de acetato sangüíneo podem desenvolver-se e causar efeitos colaterais relacionados ao acetato (ver Cap. quando uma solução dialítica contendo acetato é utilizada. Kidney Int. Dalal. no final das 4 horas. and Ringoir. 1992. Kidney Int. D. no entanto. L-lactate high efficiency hemodialysis: Hemodynamics.Prescrição de Hemodiálise Aguda . L-lactato. Bases na solução de diálise. Adequacy of dialysis: A critical analysis. D. A. B. Cardiopulmonary recirculation during dialysis. o nível de bicarbonato na solução dialítica contendo bicarbonato é de 35 mEq/litro. Acetato. M. Por isso. 1992. and symptoms. et al. 9). Kidney Int. Por essa razão. A preparação de solução dialítica contendo bicarbonato apresenta certas dificuldades (principalmente no que diz respeito à prevenção da precipitação dos sais de carbonato de cálcio e magnésio). Pode ser usado um sistema único de concentrado. 1990. da mesma forma que os indivíduos nãourêmicos.III. M. S. geram de 50 a 100 mEq/dia (equivalentes de hidrogênio) de ácidos não-voláteis a partir do metabolismo dos alimentos. blood gas changes.) Leituras Selecionadas Collins. em alguns pacientes. que normalmente é de 24 mEq/litro. e uma boa correção do estado ácido-básico. 1992. O excesso de ácidos corporais é neutralizado durante a diálise através da transferência de bicarbonato ou acetato a partir da solução de diálise. algumas vezes utiliza-se uma solução dialítica contendo acetato. Flanigan. Durante uma diálise normal de 4 horas. Geralmente. 23) A. como resultado do metabolismo do acetato. mesmo com diálise de alta eficiência. a taxa de transferência de acetato pode exceder em muito a capacidade do organismo de converter acetato em bicarbonato. e devido ao metabolismo retardado do acetato. Por essa razão. e continuará a aumentar durante a primeira hora após a diálise. Bicarbonato. No entanto. A solução dialítica contendo acetato não contém bicarbonato. conforme discutido no Cap. Necessidade de neutralização dos ácidos. as soluções dialíticas contendo acetato não devem ser utilizadas nas diálises de alta eficiência. S. Um reflexo do estado dos tampões corporais é o nível de bicarbonato no plasma. é claro. 1. M. J. devido à perda de bicarbonato do sangue para o dialisado através de difusão. Naqueles pacientes em diálise de manutenção. 42:540. Effect of hematocrit on solute removal during high efficiency hemodialysis. Aspectos ácido-básicos (ver também Cap. 42:1450. J. 2. Normalmente. Na ausência de função renal. Fistula dysfunction: Effect on rapid hemodialysis. Os benefícios potenciais incluem uma boa tolerância. devido à difusão do bicarbonato do dialisado para o sangue. potassium/phosphorus. L-lactato em uma concentração de 46 mM tem sido usado experimentalmente por curtos períodos de tempo para a realização de hemodiálise. 3. 41:1292. R. Esse metabolismo ocorre rápida mas não instantaneamente. Conseqüentemente. a solução de L-lactato para hemodiálise ainda não está disponível no mercado (Dalal et al. em virtude do metabolismo do acetato no organismo. 1990. o nível plasmático de bicarbonato normalmente se eleva de aproximadamente 20 a 22 mEq/litro para cerca de 26 a 28 mEq/litro. Kidney Int. 9. ser muito maior ou menor). o uso de acetato é associado com um maior número de efeitos colaterais durante a diálise. No entanto. esse excesso ácido não é excretado e é compensado pelos tampões corporais.... 37:1557. et al. and Fangman. A concentração ideal de bicarbonato na solução dialítica freqüentemente deve ser individualizada para cada paciente. V.. Lim. Quando se utilizam altas velocidades de fluxo sangüíneo ou dialisadores com valores altos de KoA. O acetato transferido da solução dialítica para o sangue gera bicarbonato.. Vanholder. Copyright © 2000 eHealth Latin America ==================== Capítulo 05 . Kidney Int. Não confundir estes 70% com a redução percentual desejada no nitrogênio uréico do plasma. Para o tratamento inicial e quando o risco de síndrome do desequilíbrio é alto. 1991). B. Dados preliminares (Hakim.Membrana. gerando compostos reativos ao oxigênio. A duração da segunda sessão de diálise pode geralmente ser aumentada para 3 horas. descrita em maiores detalhes no Cap. A duração de um tratamento dialítico único raramente excede 4 horas. durante ou após a diálise.John T. O risco de síndrome do desequilíbrio é aumentado quando o nível plasmático de nitrogênio uréico pré-dialítico é alto. tem sido associada a uma remoção excessivamente rápida dos solutos sangüíneos. a menos que o propósito da diálise seja o tratamento de superdosagem de drogas.Maior infecção e mortalidade durante o uso de membranas de celulose não-substituída para tratar insuficiência renal aguda. Essa síndrome neurológica. Daugirdas I. A hipótese é de que os neutrófilos ativados pelo complemento migrem para os glomérulos lesados e causem danos adicionais. a duração da sessão de diálise e a velocidade de fluxo sangüíneo devem ser escolhidas de acordo com oQuadro 5-1. a velocidade de fluxo sangüíneo deve ser de 150 ml/minuto para um paciente de 50 kg. Em geral.Escolhendo um dialisador 1.2 litros durante 2 horas a uma velocidade constante Ordens de anticoagulação Ver Cap. Existem também recentes evidências em ratos de que a ativação do complemento durante a insuficiência renal isquêmica retarda a recuperação da função renal (Schulman. desde que a velocidade de fluxo sangüíneo e a duração da sessão sejam proporcionalmente reduzidas. 3. caso necessário. a. 6.5 mEq/litro Cálcio: 3. especialmente devido à infecção. A duração da sessão da diálise juntamente com a velocidade de fluxo sangüíneo são os determinantes mais importantes da quantidade de diálise que será proporcionada (a eficiência do dialisador também é um fator). o uso de membranas de celulose não-substituída para diálise aguda não será mais recomendado. As diferenças entre as membranas dialisadoras são discutidas no Cap. Após a sessão dialítica de 2 horas. desde que o nível plasmático do nitrogênio uréico pré-diálise seja menor do que 100 mg/dl e a terceira sessão de diálise e as posteriores possam freqüentemente ter até 4 horas de duração. de 200 ml/minuto para um paciente de 70 kg e de 250 ml/minuto para um paciente de 90 kg. A prescrição da hemodiálise varia com esses fatores. Apenas como instrumento didático. A. A prescrição da hemodiálise Todos os pacientes são diferentes. e as circunstâncias que entram na avaliação da necessidade da hemodiálise aguda variam amplamente. Com estas velocidades de fluxo sangüíneo. Na primeira diálise aguda. Uma sessão de diálise mais longa ou a utilização de velocidades de fluxo sangüíneo excessivamente altas na diálise aguda leva a uma probabilidade de síndrome de desequilíbrio. de maneira a resultar em um nível de uréia plasmática pós-diálise que seja de aproximadamente 70% do nível pré-dialítico. Se esses dados forem confirmados. . deseja-se apenas uma redução de 30% no nitrogênio uréico plasmático. apresentamos uma prescrição "típica" de uma diálise aguda inicial em um paciente de 70 kg: Rx: Hemodiálise aguda Duração da sessão: Hemodiálise durante 2 horas Velocidade do fluxo sangüíneo: 200 ml/minuto Dialisador Membrana dialisadora: à escolha KUf do dialisador: à escolha Eficiência do dialisador: geralmente a uréia do KoA in vitro é inferior a 400-500. 9. o paciente pode ser reavaliado e dialisado novamente no dia seguinte. Composição da solução dialítica Base: bicarbonato (35 mEq/litro) Sódio: 145 mEq/litro Potássio: 3. que inclui o surgimento de obnubilação ou até mesmo de convulsões e coma.5 mEq/litro Dextrose: 200 mg/dl Fosfato: nenhum Velocidade do fluxo da solução dialítica: 500 ml/minuto Ordens de remoção dos líquidos Utilizar dispositivo de controle de ultrafiltração Remover 2. 1992) sugerem que a utilização de membranas de celulose não-substituída para diálise aguda pode prolongar o curso da insuficiência renal aguda e aumentar a mortalidade.5 mEq/litro Magnésio: 0. dialisadores de KoA maiores podem ser utilizados.Determinação da duração da sessão de diálise e da velocidade de fluxo sangüíneo. a duração ideal da sessão será de cerca de 2 horas. o uso de um dialisador de alta eficiência pode aumentar também a incidência de efeitos colaterais relacionados ao acetato. deve-se então optar por uma membrana com uma permeabilidade relativamente baixa à água (KUf). 3. Na maioria dos casos publicados até a presente data. geralmente com base na hipersensibilidade mediada por IgE ao óxido de etileno. assim. o nível padrão. utilizando-se um dialisador que seja relativamente impermeável à água. novamente. Em nosso exemplo. os pacientes manifestam reações anafiláticas durante a hemodiálise. especialmente para as sessões iniciais. Uma hipótese é de que as cargas negativas da superfície poderiam ativar o sistema da bradicinina. captopril. 2. ex.Depuração da uréia do dialisador. o nível de bicarbonato na solução dialítica precisa ser reduzido (ver Cap. O nível de acetato deve ser de 35-38 mEq/litro. KUf maior do que 6. a utilização de um dialisador esterilizado por vapor ou por radiação gama (ver Quadro 3-1) pode ser mais apropriada. No entanto. A membrana AN69 é carregada negativamente. 23). Dependendo das circunstâncias. contendo 200 mg/dl de dextrose e não contendo fosfato. Taxa desejada de remoção de líquidos < 500 ml/hora 500-1. porque a ECA desativa as cininas. Conforme será discutido posteriormente no Cap. A atividade da bradicinina e de outras cininas é aumentada em pacientes que tomam inibidores da ECA. Escolha da solução de diálise. A AN69 é um copolímero de poliacrilonitrila e sulfonato metalil sódico.Reações anafilactóides em pacientes que tomam inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA).Concentração da solução de diálise contendo bicarbonato (ou acetato). Caso seja utilizado um dialisado de acetato. alcalose metabólica ou respiratória). Na prescrição do exemplo acima. de maneira que a pressão transmembrana (PTM) precisará ser colocada em um nível relativamente alto para remover a quantidade de líquidos desejada. em um paciente em risco de alcalemia (p. A permeabilidade desejada para a água no dialisador a ser escolhido depende da disponibilidade de um controlador de ultrafiltração.Modo de esterilização. pode haver a necessidade de redução do nível quando o risco de alcalemia estiver presente. o nível de sódio da solução dialítica deverá ser ajustado de acordo (ver Cap. Esse nível é geralmente aceito para pacientes que apresentam concentrações plasmáticas de sódio pré-dialíticas levemente reduzidas. 1. Na diálise aguda. Para todos os pacientes. Tais reações freqüentemente ocorrem na primeira vez em que um novo paciente é dialisado. O nível de sódio na solução dialítica. um nível de potássio de 3. 5.000 ml/hora KUf in vivo ideal do dialisador < 3. 1991).. A maior parte dos dialisadores disponíveis nos EUA é esterilizada com óxido de etileno. ex.000). a taxa de remoção pode ser monitorada. conforme a prescrição do exemplo.000 ml/hora > 1. A incidência de tais reações é relativamente baixa (3 a 5/100. os pacientes estavam sendo dialisados com a membrana AN69. é de 145 mEq/litro. Um dialisador com um KoA in vitro de 400-500 ou menos é recomendado para minimizar o risco de superdiálise inadvertida e de desenvolvimento da síndrome do desequilíbrio. 9. é melhor evitar a utilização de um dialisador de alta eficiência. 4. O volume de enchimento deve estar entre 65 e 100 ml. Se uma máquina de diálise não estiver disponível com um controlador de ultrafiltração.0) e pode perder a precisão. que regula com precisão a taxa de filtração através de bombas e circuitos especiais. O dialisador deve ter uma área de superfície da membrana entre 0. ex.Nível de sódio na solução dialítica. Os dialisadores de placas paralelas são tão adequados quanto os dialisadores de fibras ocas. essa prescrição pode precisar ser alterada em um determinado paciente. 2.5 mEq/litro.b. com um nível de sódio de 145 mEq/litro. a utilização de um nível de bicarbonato de 35 mEq/litro na solução dialítica pode causar ou exacerbar a alcalemia. enalapril. . têm sido relatadas reações anafilactóides agudas durante a diálise (Parnes e Shapiro. 23). caso seja tentada uma taxa de remoção de líquidos alta. deve-se tomar um cuidado especial com relação ao enxágüe adequado dos dialisadores esterilizados por óxido de etileno antes de sua utilização. colocando-se o paciente em uma cama ou cadeira que sirva como balança eletrônica e que continuamente mostre o peso durante a diálise. mas a velocidade de fluxo sangüíneo (e a duração da sessão) deve ser apropriadamente reduzida. Raramente. escolhemos uma solução de diálise contendo bicarbonato.0-5.Outras considerações na escolha de um dialisador. Para esses pacientes. Em pacientes que tomam inibidores da ECA (p.5 mEq/litro. mas pode ser maior em indivíduos atópicos e naqueles com eosinofilia periférica. um nível de cálcio de 3. resultando em hipoxemia. Para esses pacientes. Um dialisador de alto KoA pode ser utilizado para diálise aguda. C.0 3.0 4.0-4.Coeficiente de ultrafiltração (KUf). o paciente hemodinamicamente estável pode ser dialisado agudamente utilizando-se uma solução dialítica contendo acetato.4 m2. A maior parte das máquinas com controladores volumétricos de ultrafiltração (ver Quadro 3-3) é projetada para utilizar dialisadores de alta permeabilidade à água (p. Embora o bicarbonato seja a base de escolha para diálise aguda. escolhemos utilizar um nível de bicarbonato de 35 mEq/litro.. Se houver uma hiper ou hiponatremia pré-dialítica intensa.7 e 1. arritmia e até mesmo em óbito. os erros inevitáveis na manutenção da PTM desejada terão menos impacto sobre a taxa de remoção de líquidos. lisinopril).0 Quando é necessária uma monitoração atenta da taxa de remoção de líquidos e não se dispõe de uma máquina com circuito avançado de controle da ultrafiltração. a solução dialítica contendo acetato está associada à hipotensão e a maiores efeitos colaterais em alguns pacientes.. caso uma grande quantidade de líquidos (p. Conforme dissemos anteriormente. Nesses casos. Em pacientes com acidose grave e um nível plasmático de potássio pré-dialítico de 3. é rara a necessidade de remoção de mais de dois litros durante a sessão de diálise. para evitar uma supercorreção e hipocalcemia.Níveis de fosfato na solução dialítica. pois os pacientes em insuficiência renal apresentam caracteristicamente valores elevados do fosfato plasmático. 23). A solução dialítica para diálise aguda deve sempre conter dextrose (200 mg/dl). para enxaguar o dialisador e quaisquer outros líquidos ingeridos ou administrados durante a sessão de hemodiálise.O plano de remoção de líquidos durante a diálise deve levar em consideração os 0. ex. A utilização de uma solução dialítica com um nível de sódio muito inferior à concentração do plasma pode também estar associada a cãibras durante a diálise e pode exacerbar a síndrome do desequilíbrio devido a aumentos no conteúdo de água no cérebro. a menos que sejam absolutamente necessárias.5 mEq/litro de cálcio tem sido relatada como capaz de aumentar o risco de arritmias durante a diálise (ver Cap. A concentração de potássio na solução dialítica comum para diálise aguda varia de 2. baixando ainda mais o nível plasmático do potássio. A hipofosfatemia grave pode causar fraqueza dos músculos respiratórios e alterações na afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. Quando o nível de potássio está acima de 7.As soluções de diálise com uma concentração de sódio que seja muito inferior ao nível plasmático (p. Por essas razões.5 e 0. porque o sangue dialisado retornando ao corpo será hiponatrêmico com relação ao líquido intersticial. respectivamente. A seguir. E. o fluxo da . mesmo que a taxa de ultrafiltração seja baixa. mesmo em pacientes que estão edemaciados e com edema pulmonar.Caso o paciente não tenha edema nos pés nem anasarca. 4. a utilização de uma solução dialítica com 3. Em pacientes com hipocalcemia pré-dialítica. Podem resultar daí hipopotassemia e arritmias. que é de 500 ml/minuto. 5.0 a 4.5). especialmente quando são utilizados dialisadores de alta eficiência.5 mEq/litro. a correção da acidose pode resultar numa queda ainda maior do nível plasmático ionizado do cálcio (com possível precipitação de convulsões). deve-se adicionar fosfato à solução dialítica (ver Cap. geralmente indica-se um nível de potássio na solução dialítica de 2. Um grande número de pacientes que necessitam de diálise aguda apresenta um valor plasmático para o potássio que está na variação normal ou até mesmo abaixo dos valores normais. Para a diálise aguda quase nunca existem razões para se alterar a velocidade do fluxo da solução dialítica do valor normal. Pacientes sépticos.Nível de potássio da solução dialítica. Para os pacientes em risco. A adição de dextrose à solução dialítica reduz o risco de hipoglicemia e pode resultar também em uma menor incidência de efeitos colaterais relacionados à diálise. na forma de soro fisiológico.5 ou 3.0 mEq/litro predisponham à hipotensão durante a diálise. deslocando-se para os espaços intersticial e intracelular. A correção da acidose grave durante a diálise causa um deslocamento do potássio para dentro das células.Ordens de ultrafiltração. caso esta seja a diálise inicial.0 mEq/litro. Os níveis normais são de 3.0. o nível plasmático do potássio deve ser monitorado de hora em hora. Isso pode levar à parada respiratória durante a diálise. devido à pressão positiva inevitável no compartimento sangüíneo. apresentamos alguns critérios para determinar o total de líquido que precisa ser removido: 1. no dia seguinte.5-4.0 em pacientes estáveis. alguns nefrologistas utilizam um nível de potássio na solução dialítica abaixo de 2. 4. freqüentemente resultando em hipotensão. Nesses casos. No entanto. De fato.5 mEq/litro. 39). 3.5 mEq/litro.5 mEq/litro. o valor de sódio na solução dialítica deve ser mantido no mesmo nível ou ligeiramente acima da concentração plasmática. Em tais pacientes. raramente precisam ser removidos durante a sessão inicial e são melhor retirados durante uma segunda sessão. No entanto. em mais de 3-4 mEq/litro) não devem ser utilizadas. a necessidade de remoção de líquido pode ser nula em pacientes com pouca ou nenhuma distensão venosa jugular. a hipofosfatemia pode ser agravada pela diálise com uma solução dialítica não contendo absolutamente qualquer fosfato. deve-se escolher um dialisador com um KUf muito baixo (KUf < 2. D.Escolha das velocidades do fluxo da solução dialítica. causando uma redução rápida e aguda no volume sangüíneo. ou deve-se utilizar uma máquina "controladora da ultrafiltração".5 mEq/litro.0 mEq/litro. As necessidades de remoção de líquido podem variar de 0 a 5 kg por sessão de diálise.0 mEq/litro. No entanto. e existe um considerável risco de precipitação de arritmias caso a concentração plasmática do potássio seja baixada de maneira muito rápida. Por outro lado. Em pacientes com um nível pré-dialítico de potássio superior a 5.Mais de 4 litros de líquido. seria adequado um nível dialítico de potássio de cerca de 4. O fosfato está normalmente ausente na solução dialítica.0 litros) precise ser removida. seria apropriado um nível de potássio na solução dialítica de 4.. Uma alternativa seria a administração endovenosa de fosfato. diabéticos e pacientes que estão em uso de betabloqueadores têm risco de desenvolver hipoglicemia grave durante a diálise. embora isso deva ser feito com cautela.2 litro que o paciente receberá ao final da diálise. a menos que seja utilizado um nível de cálcio suficientemente alto na solução dialítica. A água deixará o sangue hiponatrêmico.. pacientes malnutridos e pacientes que estão recebendo hiperalimentação podem apresentar níveis plasmáticos pré-dialíticos baixos de fosfato ou abaixo da normalidade. é impraticável e perigoso remover tal quantidade durante um período de 2 horas. ex. mas a concentração de potássio na solução dialítica deve ser elevada para 2. Em pacientes com um nível pré-dialítico de potássio de 3. 3. para evitar a remoção inadvertida de líquidos (e a hipotensão que dela resulta) durante a diálise. 6. a duração da sessão deve limitar-se a 2 horas.Níveis de cálcio e magnésio na solução dialítica. A hipofosfatemia pré-dialítica pode também estar presente em pacientes submetidos à diálise intensiva. 2.0 em pacientes em risco de arritmia ou naqueles que estão recebendo digital.Nível de dextrose na solução dialítica. Existem evidências de que níveis de cálcio na solução dialítica inferiores a 3. O ponto de inserção deve estar no mínimo 3-5 cm proximal à agulha arterial. (Alguns nefrologistas administram a heparina na linha arterial que leva ao dialisador e iniciam o fluxo sangüíneo imediatamente depois. No entanto. Na fístula radiocefálica padrão. para compensar a contração osmótica do volume sangüíneo. ex. II. Insira com o bisel para cima.Em um paciente com um ramo venoso pouco distendido. a dose inicial de heparina é administrada na agulha venosa e enxaguada com soro fisiológico. o líquido de preparação geralmente é administrado para ajudar a manter o volume .) 2. Várias estratégias de administração de heparina e técnicas de diálise sem heparina são discutidas no Cap. 7.Lavagem e preparação do dialisador. O fluxo através do ramo venoso é de distal para proximal. que ocorrerá à medida que a concentração plasmática do sódio for sendo rapidamente diminuída.Uma agulha de calibre 16 ou de calibre 15 deve ser utilizada. o fluxo sangüíneo é iniciado. porque pode reduzir a incidência ou a gravidade das reações anafiláticas ao dialisador por remover alérgenos carreáveis pela água (p. hiperpotassemia]. no tratamento de hipernatremia). a linha de sangue venoso é mantida drenando até que a coluna sangüínea passe pelo dialisador e alcance a câmara venosa de ar. A permeabilidade das luzes do cateter é checada irrigando-se com uma seringa contendo soro fisiológico.Fístula AV (ver também Cap. Após as agulhas terem sido colocadas. removendo-se 2-3 kg de líquido. No modelo animal do rato com insuficiência renal aguda. apontando em direção ao coração. d. Em geral.Enxerto arteriovenoso. e remover o líquido a 1 litro/hora. mostraram que a resposta auto-regulatória renal à hipotensão sistêmica é extremamente prejudicada. A dose de heparina é administrada no ramo venoso da cânula e enxaguada com soro fisiológico. A velocidade de fluxo sangüíneo é inicialmente estabelecida em 50 ml/minuto. ele deve ser utilizado dentro de 5-10 minutos. A agulha deve ser inserida com o bisel para cima. A lavagem cuidadosa do dialisador é importante. de preferência. para minimizar a entrada de sangue dialisado na agulha arterial (recirculação). ambas as agulhas são colocadas na veia que drena a fístula. F. Eles concluíram que episódios transitórios de hipotensão causados por retirada de sangue levavam a danos renais ainda maiores e atrasavam a recuperação da função renal (Kelleher.Métodos de anticoagulação. Lavar o compartimento sangüíneo do dialisador com 2 litros de soro fisiológico por um período de 20 minutos. óxido de etileno em dialisadores esterilizados por esse gás). Algumas "dicas" a respeito da colocação da agulha são as seguintes: a. c.. até que todos os circuitos sangüíneos se encham de sangue. a um ângulo de 45º. ex. Após 3 minutos.solução dialítica pode inicialmente ser paralisado. o aparelho de diálise deve ser lavado brevemente por uma segunda vez. O torniquete nunca é necessário. velocidades de fluxo sangüíneo inferiores a 150 ml/minuto através de dialisadores de tamanho adulto podem aumentar o risco de coagulação do dialisador. b. a agulha arterial é colocada distalmente. removendo-se o restante do volume desejado. 10) durante 1 a 2 horas. Os critérios para colocação das agulhas são os mesmos utilizados na fístula AV. Após o dialisador ter sido lavado. resíduos de óxido de etileno podem lentamente vazar para o fluxo de lavagem. apontando em direção à anastomose. Nesta última hipótese. Insira-a primeiro no mínimo 3 cm distante do sítio da anastomose arteriovenosa (AV). posteriormente 100 ml/minuto. (Caso estejam presentes anormalidades eletrolíticas graves [p. o fluxo através do circuito sangüíneo é iniciado. a um ângulo de 45º. C. o líquido de preparação que está no dialisador e nos tubos pode ser administrado ao paciente ou drenado para fora dos circuitos. Após 3 minutos (para permitir que a heparina se misture com o sangue). durante o qual a solução de diálise é também passada através do dialisador (a uma velocidade de fluxo da solução dialítica de 500 ml/minuto).. é melhor remover o líquido a uma velocidade constante durante todo o tratamento dialítico.Início da diálise. Em pacientes com insuficiência renal aguda. representada na papeleta do paciente. Isso é melhor realizado por uma máquina de diálise que incorpore um controlador de ultrafiltração. e. a diálise pode ser realizada durante 2 horas. Imediatamente após. B. Kelleher et al. Se o nível de sódio da solução dialítica estiver abaixo do valor plasmático (p. 3. 4).Agulha arterial.. imediatamente antes do uso.Preparar os locais de inserção das agulhas com povidona um período de 10 minutos. Se um dialisador esterilizado com óxido de etileno for deixado de lado por um período maior de tempo. Procedimentos de hemodiálise A. por isso.Cânula venosa percutânea. a aplicação rápida de um torniquete pode ser útil para se definir sua localização. a taxa de ultrafiltração deve inicialmente ser reduzida. Se passados mais de 10 minutos entre a lavagem do dialisador e o início da diálise. ex. A anatomia do enxerto deve ser conhecida e.Obtenção do acesso vascular 1. é extremamente importante evitar a hipotensão em todos os momentos. Resíduos de heparina ou coágulos são inicialmente aspirados de cada luz dos cateteres. inclusive durante a diálise. e pode-se realizar uma ultrafiltração isolada (ver Cap. a diálise pode ter de ser realizada antes da ultrafiltração isolada.) Uma abordagem alternativa é dialisar tal paciente por 4-5 horas a uma velocidade de fluxo sangüíneo reduzida (125 ml/minuto).Agulha venosa. 1987). À medida que o circuito sangüíneo se enche com sangue. Em pacientes instáveis. À medida que isso ocorre. calculada conforme descrito no Cap.Monitor de pressão do fluxo de entrada (pré-bomba). Caso a pressão esteja baixa. (b)Verificar que a pressão sangüínea do paciente não esteja em níveis anormalmente baixos. os monitores na máquina de solução dialítica incluem os seguintes: Circuito sangüíneo Pressão do fluxo de entrada Pressão do fluxo de saída Detector de ar 1. Caso a sucção do fluxo de entrada permaneça excessiva. e os limites pressóricos são estabelecidos. (f) Caso persista uma sucção excessiva no fluxo de entrada. Ocluir o acesso entre as agulhas arterial e venosa. o alarme será então desativado e ela voltará a operar até que novamente ocorra sucção. a velocidade de fluxo sangüíneo deve ser aumentada imediatamente para o nível desejado (geralmente de 150-250 ml/minuto para diálise aguda). o fluxo de entrada para o acesso vascular deve ser estenosado. D. Em cada monitor. continuar a diálise por um período mais longo a uma velocidade de fluxo sangüíneo mais baixa ou colocar uma segunda agulha arterial (deixando a original. a sucção será suspensa. a pressão na linha sangüínea rapidamente se aproximará de zero. pressionando sobre o acesso neste sítio de maneira firme com dois dedos. Geralmente a pressão do fluxo de entrada (proximal à bomba sangüínea) é de –20 a –80 mmHg (embora níveis de até –200 mmHg possam ser gerados durante diálise de alta eficiência e com alto fluxo sangüíneo). Em máquinas com um controlador de ultrafiltração.sangüíneo. (1)Causas de sucção excessiva do fluxo de entrada (a)Agulha arterial posicionada de maneira inadequada (a agulha não está no vaso ou está colocada contra a parede do vaso) (b)Queda da pressão sangüínea do paciente (e por isso queda do fluxo através do acesso) (c)Espasmo do vaso de acesso (apenas para fístula AV) (d)Estenose da anastomose arterial de um enxerto arteriovenoso (e)Coagulação da agulha arterial ou do acesso (f)Acotovelamento da linha arterial (g)Colapso do acesso devido à elevação do braço (se houver suspeita disso. lavada com soro fisiológico heparinizado. movê-la para cima e para baixo levemente ou rodá-la. (c)Caso a pressão do paciente não esteja anormalmente baixa. O nível pressórico do monitor do fluxo de entrada ("arterial") entre o sítio de acesso e a bomba sangüínea e o do monitor do fluxo de saída ("venoso") entre o dialisador e a câmara venosa de ar são anotados.Bips. a taxa de remoção de líquido almejada é simplesmente controlada através de um botão. 3. de maneira a garantir que a bomba sangüínea parará e tocará um alarme sonoro em caso de uma desconexão de linha. Após o circuito ter sido preenchido com sangue e os níveis sangüíneos adequados estarem garantidos na câmara de gotejamento venoso. Uma vez a bomba desligada. a sucção proximal à bomba sangüínea aumentará e o alarme soará. soltar a agulha arterial. (d) Retornar a velocidade de fluxo sangüíneo ao nível anterior. deve disparar um controle de limite pressórico estabelecido de maneira apropriada. Se o acesso não estiver fornecendo sangue suficiente para a bomba. repetindo o ciclo. apesar da troca de agulha. permitindo a ação da pressão sangüínea. 3-3) a. Conforme introduzido no Cap. é estabelecida ajustando-se o nível pressórico na linha do fluxo de saída do dialisado.Circuito sangüíneo (ver Fig. Se uma desconexão de linha realmente ocorrer. geralmente 20-50 mmHg acima e abaixo das pressões de operação. até que o sítio do acesso esteja abaixo do nível do coração) (2)Conduta (a)Reduzir a velocidade do fluxo sangüíneo até o ponto em que a sucção do fluxo de entrada diminua e o alarme permaneça desligado. (e)Caso não se obtenha uma melhora. O fluxo da solução dialítica pode agora ser iniciado e a PTM. sentar o paciente. 3. desligando a bomba sangüínea. corrigi-la administrando líquidos ou reduzindo a taxa de ultrafiltração. Se a pressão negativa no monitor pré-bomba aumenta intensamente quando o acesso é ocluído. no local até o final da diálise) e dialisar através da segunda agulha. isto é um sinal de que parte do fluxo de entrada estava vindo da Circuito da solução dialítica Condutividade Temperatura Hemoglobina . um dos dois controles de limites de pressão é colocado entre zero e a pressão de operação. sirenes e alarmes. repetir (c). Monitores do circuito da solução de diálise. a pressão positiva medida no monitor venoso aumentará ainda mais quando o acesso para cima for ocluído. Mais uma vez. Locais comuns de entrada de ar incluem a região em torno da agulha arterial (especialmente se a sucção do fluxo de entrada for muito alta). a alta pressão no compartimento sangüíneo pode resultar em ultrafiltração excessiva. Hemoglobina (vazamento de sangue). b. a. Caso a estenose no fluxo para baixo esteja causando uma obstrução no fluxo de saída através do acesso vascular. substituindo a linha parcialmente coagulada. c. A embolia gasosa pode ser fatal. (f) Coagulação da agulha venosa ou do ramo venoso do acesso vascular. onde a pressão é negativa. Os perigos de realizar uma diálise com uma solução dialítica excessivamente concentrada. O perigo de entrada inadvertida de ar é maior entre o local do acesso vascular e a bomba sangüínea. Muitas embolias gasosas ocorrem após o detector de ar ter sido desligado devido a "falsos alarmes". 2. notando-se a intensidade da resistência. O ar também pode entrar no paciente se inadvertidamente ocorrer um "retorno de ar" no fim da diálise. diluída ou quente foram discutidos no Cap. A causa mais comum de condutividade aumentada da solução dialítica é um emaranhado dos tubos que levam água purificada à máquina de diálise ou uma baixa pressão de água (resultando em fornecimento insuficiente de água à máquina). e líquidos endovenosos administrados. pressionando-se firmemente sobre o acesso neste sítio com dois dedos. especialmente no filtro da linha sangüínea venosa. (d) Estenose (ou espasmo) do ramo venoso do acesso vascular.Monitor de pressão no fluxo de saída (venoso).porção inferior do ramo do acesso. (b) A presença ou a ausência de obstrução na agulha venosa ou no ramo venoso do acesso pode ser determinada desligando-se a bomba sangüínea. 9. Este é um problema especialmente quando for utilizado um dialisador com uma alta permeabilidade à água (KUf alto). Quando não é utilizado um controlador de ultrafiltração. através de tubos sangüíneos rotos à medida que passam através da bomba. A causa mais comum de condutividade reduzida é um frasco de concentrado vazio. e de que o fluxo sangüíneo através da porção superior do ramo de acesso é inadequado. Esta prática deve ser evitada. Coagulação do filtro pode ser o primeiro sinal de heparinização inadequada e de coagulação incipiente de todo o dialisador. ou através do mecanismo de infusão de soro fisiológico. a pressão no compartimento do dialisado deve ser aumentada para atingir (mas não exceder) a pressão no compartimento sangüíneo (em algumas máquinas mais antigas. desviando a solução dialítica anormal para fora do dialisador em direção ao dreno. Fora isso. Para limitar a quantidade de ultrafiltração. Temperatura. uma válvula de derivação em perfeito estado de funcionamento protege o paciente. e irrigando-se posteriormente através da agulha venosa com soro fisiológico. Caso o dialisador não esteja coagulado (as fibras aparecem claras na lavagem com soro fisiológico). (1) Causas de alta pressão venosa (a) A pressão pode ser de até 200 mmHg quando se utiliza um enxerto arteriovenoso. Um alarme de vazamento sangüíneo deve ser confirmado através de testagem do dialisado que sai da máquina com uma fita de teste semelhante àquelas utilizadas para . (e) Agulha venosa posicionada de maneira inapropriada ou linha venosa emaranhada. O peso e a pressão sangüínea do paciente devem ser monitorados cuidadosamente. e a diálise pode voltar a ser realizada após ajustar-se a dose de heparina. uma nova linha venosa pode ser preparada rapidamente com soro fisiológico. As manifestações clínicas da embolia gasosa e seu tratamento são discutidos no Cap. Geralmente a pressão aqui é de +50 a +100 mmHg. pinçando-se rapidamente a linha do sangue venoso. (c) Coagulação na linha sangüínea venosa. à bilirrubina no dialisado em pacientes ictéricos ou a um sensor sujo. A válvula de derivação da solução de diálise é ativada tão logo a condutividade exceda os limites especificados. c. porque a pressão arterial alta no enxerto é freqüentemente transmitida para a linha venosa. caso se esteja utilizando um filtro desse tipo. Alarmes falsos podem ser disparados devido à presença de bolhas de ar na solução dialítica. O dialisado pode não parecer ter coloração anormal a olho nu. b. A temperatura anormal geralmente é causada por algum problema nos circuitos de aquecimento. o dialisador deve ser lavado com soro fisiológico (abrindo-se a linha de infusão de soro fisiológico e pinçando-se brevemente a linha de entrada sangüínea proximal à porta de infusão do soro fisiológico). se necessário. a causa geralmente está na bomba que faz as proporções. (2) Conduta frente à alta pressão venosa (a) Caso haja coagulação do filtro da linha sangüínea venosa. (b) Alta velocidade de fluxo sangüíneo quando se utiliza uma agulha venosa relativamente pequena (calibre 16). Condutividade. (c) Ocluir o acesso entre as agulhas arterial e venosa. através de vazamentos nas conexões entre os tubos. Detector de ar. 3. a pressão no compartimento do dialisado não pode ser aumentada acima de zero). desconectando-se a linha do sangue venoso da agulha venosa. 2. Potássio. sempre que possível.detecção de hemoglobina na urina. As manifestações e o tratamento da hipotensão e de outras complicações durante a diálise são discutidos no Cap. de maneira a minimizar a entrada de bactérias ou seus produtos a partir da solução dialítica no lado sangüíneo do circuito extracorpóreo. O sangue deve ser retornado e a diálise interrompida. e termina o processo de retorno. Utilização de um dialisador que é altamente permeável à água. Se foi utilizada uma solução de diálise tamponada pelo acetato. d. Não é incomum que a perda de peso seja maior ou menor do que aquela que se esperava com base na taxa calculada de ultrafiltração. um erro no estabelecimento da velocidade de fluxo sangüíneo e recirculação no local do acesso vascular. F. sódio e cálcio. O paciente deve ser pesado após a diálise. e o procedimento de término da diálise deve ser extremamente cuidadoso e supervisionado quando se utiliza o retorno por meio de ar. Em geral.0-8. contrabalançando a quantidade correspondente de líquido que é removida por ultrafiltração. se a pressão sangüínea do paciente for baixa. Término da diálise. A linha sangüínea arterial é então desconectada imediatamente distal à pinça. pode ocorrer uma contaminação da amostra com o sangue dialisado. e o peso pós-diálise deve ser comparado com o peso pré-diálise. a quantidade de uréia que reaparece pode aumentar muito devido à não-retirada da uréia desses tecidos durante a diálise. caso se almeje uma redução de 30% no nitrogênio uréico plasmático. as causas possíveis podem ser coagulação parcial do dialisador. uma amostra sangüínea pós-diálise retirada 1 hora após a diálise será mais representativa porque a maior parte do acetato já terá sido metabolizada até esse momento. b. embora ocorra um aumento pós-dialítico no nível plasmático da uréia de 10-20%. Não se levarem em consideração os líquidos administrados ao paciente durante a diálise na forma de soro fisiológico. E. Quando se utiliza ar. a amostra pós-diálise pode ser retirada 1-2 minutos após a diálise. Para nitrogênio uréico. a pressão do compartimento do dialisado deve ser colocada em –50 mmHg ou menos. devido ao reequilíbrio da uréia entre os vários compartimentos corporais. permitindo-se que o ar retire o sangue do dialisador. Caso se confirme um vazamento. abrindo-a ao ar. os valores plasmáticos do nitrogênio uréico esperados na pós-diálise são fornecidos noQuadro 5-1. Nitrogênio uréico. à medida que o acetato vai sendo metabolizado. No entanto. hiperalimentação ou ingestão oral. a. o paciente geralmente recebe 100-200 ml deste líquido durante o procedimento de enxágüe. Se for utilizado um dialisador típico (com um KoA da uréia in vitro de cerca de 400). devido à migração concomitante do potássio para dentro das células por causa da correção da acidose ou por causa da captação celular de glicose. e. pode-se esperar uma redução de 25% no nível plasmático do potássio. o bolus de soro fisiológico ajudará a aumentar a pressão sangüínea rapidamente. Uma redução na permeabilidade do dialisador à água devido à formação de uma capa em torno da membrana com proteína ou coágulos. Quando o ar alcança a câmara de ar venoso. O sangue no circuito extracorpóreo pode ser retornado utilizando-se soro fisiológico ou ar. Uso de uma PTM que não levou em consideração o fato de que a permeabilidade da água do dialisador in vivo (KUf) pode ser intensamente inferior ao valor publicado in vitro. 9. Pode-se colher uma amostra de sangue imediatamente após a diálise para confirmar a adequação da remoção de nitrogênio uréico.0 e tendo-se um nível plasmático de potássio pré-dialítico de 6. O uso de ar para fazer retornar o sangue aumenta o risco de embolia gasosa. ou quando bolhas de ar são primeiramente vistas na linha sangüínea venosa. c. Se o valor plasmático do nitrogênio uréico tiver caído em uma menor intensidade. Algumas fontes de erro são: a. levando erroneamente a níveis baixos de nitrogênio uréico e potássio no plasma. potássio.0 mEq/litro. A pressão sangüínea do paciente deve ser monitorada quantas vezes forem necessárias. a bomba sangüínea é primeiramente desligada e a linha de sangue arterial é pinçada próximo ao paciente. a linha venosa é pinçada e a bomba sangüínea desligada. . A bomba sangüínea é religada a uma velocidade reduzida (20-50 ml/minuto). Dificuldade de manter-se a pressão transmembrana desejada durante a diálise devido a alterações na resistência venosa. medicamentos. Avaliação pós-diálise 1. Perda de peso. mas pelo menos a cada 15 minutos para uma diálise aguda. embora pequenos vazamentos em dialisadores de fibras ocas possam ser autolimitados com a continuação da diálise. O método de obtenção da amostra é descrito no Quadro 6-2. O método de obtenção das amostras sangüíneas pós-diálise é um ponto importante. com pequenos erros na PTM traduzindo-se em grandes erros na remoção de líquidos. Uma alteração no nível plasmático do potássio como resultado da diálise é difícil de se predizer. deve ser lembrado que a correção da acidose continuará durante a primeira ou segunda hora inicial após a diálise. geralmente nos primeiros 30 minutos. com uma solução de diálise contendo um nível de potássio de 2. a correção da acidose e a normalização dos valores dos eletrólitos. Monitoração do paciente e complicações. Se for utilizado soro fisiológico. b. Em pacientes com perfusão periférica deficiente. Valores sangüíneos pós-diálise. no final da diálise. Os erros a-d podem ser minimizados com o uso de uma máquina de diálise com circuitos controladores da ultrafiltração. G. 40:714. 1992. 40:1148.. W. Acute intradialytic well-being: Results of a clinical trial comparing polysulfone with cuprophan. Kidney Int. M. Kidney Int. M.1991. E. G.. L. et al. Schulman. Effect of hemorrhagic reduction in blood pressure on. R. Kidney Int. Nephrol. S. 31:725. Kelleher. 8 (supp 3): in press. Parnes. 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