Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1Catedrático: Dr. Mercado Rodríguez Ulises Artritis reumatoide Descrita por primera vez en Paris (1,800) por LANDRE-BEAUVAIS llamándola gota asténica primitiva (poliarticular, mujeres, curso crónico, pobre calidad de vida). Enfermedad autoinmune, inflamatoria, crónica y progresiva, bilateral y simétrica de las articulaciones. Etiología multifactorial. Mujeres 3:1. Mayor incidencia 40-60 años. Hay inflamación de la membrana sinovial de articulaciones diartrodiales, vainas tendinosas y bursas sinoviales de deslizamiento. Hay destrucción local dañando las estructuras de la articulación, provoca perdida de la función y discapacidad. Destrucción mediada por neutrófilos, fibroblastos, fagocitos. Enzimas importantes son las metaloproteinasas y otras que degradan la colágena y proteoglucanos del cartílago articular. Producción de citocinas y moléculas de adhesión (selectinas, integrinas, ICAM, CD44), prostaglandinas, IFN-Y, IL-2, TNF-a. Patología Etapas iniciales edema en pared de los vasos, oclusión de la luz, proliferación de células sinoviales superficiales (sinoviocitos tipo A y B), edema intersticial y exudado de fibrina. Infiltracion inicial de linfocitos T, células plasmáticas y células gigantes. Membrana sinovial se hipertrofia, prolifera e invade y destruye tejidos vecinos. Cuadro clínico Inflamación de sinovia y aumento de liquido sinovial dentro de la articulación son responsables del dolor, rigidez y disminución de la función. Proceso inflamatorio con exacerbaciones y remisiones. Rigidez articular matutina (fugaz o de horas). Afecta cualquier articulación sinovial con predominio de: Interfalangicas proximales de las manos Metacarpofalangicas muñecas extremidades pélvicas Metatarsofalangicas Hombros Rodillas Hipersensibilidad en la zona al apretar generando dolor. Aumento de volumen acompañado con aumento de temperatura Disminución de la movilidad articular Hipotrofia muscular Disminución de la fuerza muscular Nódulos subcutáneos Deformación por contractura en los codos por flexión, desviación cubital del eje de los metacarpianos y en las IFP de las manos (dedos en cuello de cisne) Gen valgo en rodillas Hallus valgus en pies. Fatiga, pérdida de peso, fiebre. Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Osteoporosis regional Tenosinovitis Mialgias Debilidad muscular Miositis (raro) Piel frágil y seca Purpura o ulceras necróticas en extremidades inferiores. Glándulas parótidas, lagrimales, mucosas y serosas, ocurre proceso inflamatorio crónico que da lugar a fibrosis glandular y reducción de la cantidad y calidad de sus secreciones. A veces hay dolor y aumento de volumen de la glándula afectada. Anemia normocítica normocrómica o hipocrómica por deficiencia de hierro o perdida sanguínea. Trombocitosis Crecimiento ganglionar Esplenomegalia Escleritis (enrojecimiento de capa más superficial del ojo) Escleromalacia (adelgazamiento de la esclera) Queratomalacia perforante (perforación de esclera) Ulceras corneales (por sequedad de la mucosa conjuntival) Fibrosis pulmonar (panal de abeja en RX) Bronquiolitis reumatoide Neumonitis intersticial Nódulos reumatoides en parénquima y en pleura Afección de válvulas mitral y aortica Compresión medular cervical por subluxación o luxación atlantoaxoidea y compresión del nervio mediano en el túnel del carpo. Polineuritis, mononeuritis simple o múltiple. Microalbuminuria y/o microhematuria Síndrome de Sjogren Condición secundaria. Caracterizada por AR, queratoconjuntivitis seca, xerostomía. Síndrome de Felty AR, esplenomegalia, leucopenia a expensas de neutrófilos. Ocurre en AR complicada con vasculitis y ulceras vasculares en extremidades inferiores. Síndrome de Caplan AR, nódulos reumatoides pulmonares y neumoconiosis. Amiloidosis Proteinuria, insuficiencia renal. Enfermedad de Still Fiebre >39, artritis, erupción maculopapular, linfadenopatías, serositis, odinofagia, hepatoesplenomegalia, leucocitosis con neutrofilia, trombocitosis, anemia. Radiología e imagen Manos y pies. Laboratorio Anemia normocítica normocrómica o hipocromica Trombocitosis Aumento de PCR, VSG, FR y anti-PCC. Marcador especifico para AR Anti-pcc Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Susceptibilidad genética Locus 6, brazo corto >HLA CMH. HLA-DR se asocia con AR. HLA-DR4 y HLA-DR1 (subtipos de DRβ1) susceptibilidad del 50%. Subtipo DRβ1 con otros 5 β1 idénticos en los aminoácidos 74-76 (epitope compartido) están asociados a citrulina y a AR. Genes DR4-DR1 Medio ambiente (Cadena β) Virus (Epstein Barr), bacterias, tabaco (citrulinacion en pulmón. Estrógenos Autoinmunidad Fumadores con alelo HLA-DRB1 con anticuerpos PCC tienen 20 veces mayor riesgo de AR. Factor reumatoide (autoanticuerpo contra porción FC de IgG vía IgM) y ANTI-PCC (antipéptido cíclico citrulinado). ARGININA CITRULINA (Citrulinacion) Proceso asociado a inflamación. Cambio post-traduccional (cambio químico que sufre una proteína después de ser sintetizada) Peptidil arginina desaminasa(PAD) (Le quita el NH2 y la carga positiva a la arginina). 5 isoformas de PAD PAD1 epidermis y útero PAD2 musculo esquelético, bazo, cerebro, glándulas salivales, útero. PAD3 folículos PAD4 neutrófilos y eosinófilos. PAD6 ovarios, testículos, leucocitos. PAD2 y PAD4 se asocian con la generación de autoantigenos citrulinados en AR. Severidad de la artritis correlacionada con la expresión de PAD4 en células mononucleares y con la cantidad de CII citrulinada. Proteínas citrulinadas relacionadas con AR, esclerosis múltiple y Alzheimer. Dilución con suero del paciente desde 1:80 es marcador positivo. Títulos altos se asocian con nódulos subcutáneos, vasculitis, erosiones, mal pronóstico. Dar ANTI-TNF, ANTI-IL1, ANTI IL-6 FR: Especificidad del 85% (presente a títulos altos en LES, enfermedad mixta del tejido conjuntivo y síndrome de Sjogren primario. ANTI-PCC: Sensibilidad >80% y especificidad del 98%. Especificidad: probabilidad de que un sujeto sano tenga un resultado (-) en la prueba. Sensibilidad: probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga resultado (+) en la prueba. Distintas proteínas citrulinadas (autoantigenos) colágena tipo 1 Y 2 (CI y CII), fibrinógeno, vimentina y enolasa alfa citrulinada. Los de mayor especificidad son fibrinógeno, vimentina, CII, enolasa alfa. Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Citrulinacion de la colágena incrementa la autoreactividad y los anticuerpos APC presentan reactividad cruzada contra CII citrulinada y CII nativa. Otros anticuerpos asociados a AR anticuerpos anti-factor perinuclear (AFP) y antiqueratina (AKA): Contra filagrina y profilagrina citrulinada. Anticuerpos anti-Sa: Contra vimentina citrulinada Especificidad AKA 94% Sensibilidad AKA 40-55% No hay expresión in vivo de profilagrina en tejidos sinoviales ya que se expresa en abundancia en la epidermis y no en las articulaciones donde ocurre la inflamación. Heterocigotos Momios 4.3 Homocigotos Momios 11 Gemelos idénticos Epigenetica: de esto depende que uno tenga AR y el otro no. Bacteria G- implicada P. gingivalis. Se crean anticuerpos anti P. Gingivalis. Criterios - Poliartritis simétrica (principalmente articulaciones pequeñas). - >6 semanas de duración de los síntomas. - Anticuerpos contra péptidos cíclicos citrulinados, factor reumatoide (+ indica AR) - Proteína C reactiva o eritrosedimentacion. Mayor o igual a 6 puntos. DAS: Disease activity score. HAQ: Health assessment questionnaire Se incluyen el numero de articulaciones con dolor y con inflamación y la cuantificación de proteína C reactiva. Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Tratamiento Al principio se utilizaban estos Sales de oro(Ya no se usan, son los más antiguos) (interfieren con la función in vitro de linfocitos y monocitos y reducen los niveles de complejos inmunes y FR, prolongan apoptosis de neutrófilos, inhiben activación de linfocitos B y la resorción oseoclastica, aumentan producción de receptor de IL-1, inhiben caspasa-1, liberan TNF por monocitos. Forma parenteral es semanal a dosis progresiva desde 10 hasta 50 mg y luego 50 mg cada 2-4 semanas. Forma oral es una dosis de 3mg/12 horas. Efectos adversos reacción en el sitio de inyección, dermatitis, estomatitis, prurito, deposito de oro en cornea y piel, disgeusia, síndrome nefrótico, diarrea, citopenias, enfermedad pulmonar intersticial. D-penicilamina Producto de degradación de la penicilina. Vida media de 2-4 h. Mecanismo de acción inhibe angiogenesis y proliferación de fibroblastos sinoviales, previniendo formación de pannus. Efectos adversos reacciones mucocutaneas, toxicidad medular, glomerulonefritis membranosa con proteinuria, disgeusia, intolerancia gastrointestinal, miastenia grave, polimiositis, pénfigo, lupus, anticuerpos contra insulina. Azatioprina Dosis 25-50 mg Mecanismo de acción interfiere con ribonucleotidos de Adenosina y guanina suprimiendo síntesis de acido inosínico. Metabolito activo: 6-tioguanina. Efectos inhibición de actividad y proliferación de células B y T, asi como de IGS (IgG e IgM) y de la secreción de IL-2. Efectos adversos toxicidad medular, nausea, diarrea, erupción cutánea, pancreatitis, estomatitis, hepatitis colestasica, riesgo de infecciones virales, carcinogénesis. Ciclofosfamida Dosis 75-125 mg/dia Mecanismo de acción Impide replicación del DNA en linfocitos en reposo y en células en división a través de su metabolito activo (mostaza fosforamida). Suprime células T cooperadoras, disminuye células T activadas y células B. Efectos adversos carcinogénesis (linfoma no Hodgkin y cáncer vesical) gastrointestinales, riesgo de infecciones, azoospermia, falla ovárica prematura, toxicidad medular Cloroquina En la actualidad… Actualmente se usan 5 clases: analgésicos, AINES, glucocorticoides, antirreumáticos biológicos y no biológicos. Los elementos específicos de ataque son citocinas, células B, moléculas que causan interacción entre células presentadoras de antígeno y células T. Analgésicos y AINES. Acetaminofen (paracetamol) es el más usado por sus mínimos efectos adversos. Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Otros usados: ibuprofeno, diclofenaco, ketoprofeno, indometacina. Naproxeno, Celecoxib, meloxicam, nabumetona y piroxicam son de larga acción. Mecanismo de acción Inhiben COX 1 Y 2, dificultando la transformación de acido araquidonico en prostaglandinas, prostaciclina y tromboxanos. El acido araquidonico es liberado por la enzima fosfolipasa A2 y con ayuda de la COX se convierte en prostaglandinas (efectos proinflamatorios, vasodilatación, dolor). Farmacocinética Velocidad de absorción modificada por presencia de alimento, alteración en la motilidad o reducción del flujo sanguíneo. Unidos a proteínas (albumina 90%). Esa unión es ventaja porque en los sitios de inflamación aumenta la permeabilidad a las proteínas plasmáticas. Metabolizados en hígado. Indometacina, piroxicam y sulindaco tienen circulación enterohepática y prolongan su vida media. Excreción renal, y pequeño porcentaje en bilis. Vías de administración Administración vía tópica, oral, parenteral, mucosa. COX-1 Constitutiva. Permite integridad de mucosa gastrointestinal, conservación de capa protectora de moco, producción de acido clorhídrico, mantiene circulación renal y presión de perfusión y forma tromboxano A2 en plaquetas. COX-2 Inducible. Aumenta en inflamación, liberada por fibroblastos y monocitos-macrofagos. Principal responsable de efectos inflamatorios. Celecoxib primero en aparecer Rofecoxib Retirado por toxicidad cardiovascular. Valdecoxib Retirado por efectos cutáneos serios. Parecoxib prodroga parenteral del veldecoxib. Etoricoxib Lumiracoxib Mejor seguridad gastrointestinal. Pobre seguridad vascular. Celecoxib y etoricoxib siguen en el mercado. COX-3 Acción del paracetamol. Efectos adversos dispepsia, ulcera péptica y sangrado, esofagitis, estenosis esofágica, gastritis, tinitus. Aumentan riesgos cardiovasculares, aumento de presión sanguínea, infartos, falla cardiaca, falla renal (disminuye FG, retención de agua, sodio y potasio aumenta PA, edema, hiperpotasiemia. Nefritis intersticial proteinuria, hematuria, piuria. Necrosis papilar Raro, irreversible, dosis altas en pacientes deshidratados), anormalidades en los electrolitos, broncoespasmo, meningitis aséptica (ibuprofeno). Toxicidad hepática con fenilbutazona, elevación de enzimas hepáticas (diclofenaco), lesión colestasica (sulindaco). Indometacina, piroxicam, naproxeno y etoricoxib (mayor efecto hipertensivo) COX-2 mayor riesgo trombótico ya que se produce menos prostaciclina (evita agregación plaquetaria y causa vasodilatación) y mayor cantidad de tromboxano (induce agregación plaquetaria). Favorecen trastornos hemorrágicos al bloquear síntesis de tromboxanos A2 en las plaquetas. Por su unión a albumina difunden poco al SNC. Su capacidad lipofilica determina el grado en que atraviesas la BHC. Pueden causar hipoacusia, acufenos, mareos, confusión, alucinaciones, convulsiones, coma. Indometacina provoca mareos, cefalea, somnolencia. Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Causan fotosensibilidad, urticaria, eritema multiforme, lesiones vesicobulosas, dermatitis exfoliativa, vasculitis, NET, síndrome de Stevens-Johnson, rinitis, pólipos nasales, asma, laringo y broncoespasmo, Inhibidores COX-1 Cox no puede inhibir prostaglandinas que son inflamatorias No hay PGE protectora Causa ulcera. COX-1 da origen a PGE2 protectoras de mucosa. Naproxeno Diclofenaco Inhiben a COX-1 (antitrombóticos) y causan gastritis y hemorragia. Aspirina Ibuprofeno Inhibición COX-1 inhibe tromboxano A2 No trombo. Dar aspirina si se toma Vioxx. Inhibidores de COX-2 (Protrombóticos y anti-inflamatorios). Celebrex Rofecoxib Respetan y no causan ulcera. Vioxx Polipos intestinales tienen alta concentracion de COX-2 y dieron vioxx; Vioxx provocaba muchos infartos y trombosis (retirado del mercado el 30 de septiembre del 2004). Celebrex, vioxx inhiben cox-2 no hay producción de prostaciclina hay agregación plaquetaria trombo. Factores de riesgo Edad avanzada, fumar, alcohol, hábitos alimentarios. Uso de glucocorticoides y anticoagulantes concomitantes pueden causar sangrado de tubo digestivo. No usar 2 AINES al mismo tiempo. Glucocorticoides Usados por cortos periodos para minimizar la enfermedad en lo que reciben fármacos antirreumáticos. Combinaciones con estos últimos dan mejores resultados. Glucocorticoides se utilizan de 3-6 meses para evitar aparición de efectos adversos. Prednisolona oral se usa por corto tiempo o se usan glucocorticoides de larga duración parenterales como metil-prednisolona 80-120 mg o triamcinolona 80mg para brotes de enfermedad. La duración promedio de los glucocorticoides vía intramuscular es de 6-8 semanas. Farmacocinética Bien absorbidos via oral. Biodisponibilidad 60-100%. En plasma, 80% se une de manera reversible a transcortina, 10% a albumina y el resto como cortisol libre. Prednisona ocupa activación hepática para transformarse en producto activo, prednisolona. Excreción urinaria. Si se usa en embarazadas y la meta es la madre; se usa prednisona o prednisolona, si la meta es el feto se usa dexametasona. Mecanismo de acción Inhiben eventos inflamatorios e inmunológicos por mecanismos genómicos y no genómicos. Inhiben transcripción de citocinas, moléculas de adhesión y metaloproteasas. Reducen función y cantidad de linfocitos T. Efectos adversos Resultan de exposición prolongada aun a dosis bajas, tanto como 5 mg de prednisona o su equivalente por 4-6 semanas. Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Osteoporosis Su uso crónico aumenta riesgo de osteoporosis. Disminuye absorción de Ca++, producción de hormonas sexuales y niveles de osteoprotegerina. Afecta primero hueso trabecular y luego el cortical. Mayor pérdida de hueso primeros 6-12 meses. Riesgo de fractura a los 3 meses de uso (1.6 % cadera y 2.6 columna). Dosis menores de 5 mg de prednisona no se asocian con pérdida de masa ósea. Eliminar factores de riesgo como alcohol, tabaco, sedentarismo, dosis de calcio y vitamina D. Osteonecrosis Pacientes con LES tienen predisposición alta. Miopatía debilidad muscular gradual de predominio proximal. Triamcinolona más frecuente. Con prednisona se necesitan >30 mg por periodos largos. Hipertensión arterial Inducen liberación de ECA. Favorecen retención de líquidos. Aterosclerosis Elevación de colesterol, lipoproteínas y triglicéridos. Dermatológicos adelgazamiento de piel, equimosis (flush), hirsutismo, acné, estrías. Infecciones Herpes zoster y pneumocystis carinii Neuropsiquiatricos acatisia, insomnio, depresión, alteraciones del estado de ánimo y memoria. Oftalmológicos cataratas subcapsulares, aumentan presión intraocular. Metabólicos Elevación glucosa plasmática, redistribución de la grasa corporal con deposito en cara, tronco y giba (fenotipo de Cushing). Supresión del eje HHS 4-6 semanas se bloquea a dosis subfisiologicas. Se requiere hasta un año para que vuelva a funcionar de manera normal. La descontinuación súbita de glucocorticoides con el eje suprimido ocasiona hiponatriemia, hiperpotasiemia, hipoglucemia, eosinofilia, hipertensión, nausea, vomito, diarrea, confusión, fiebre, choque circulatorio, muerte. Perdida de tejido graso en el sitio de la inyección, sangrado gastrointestinal, ulcera péptica, diabetes, Riesgos asociados con la inyección intra-articular incluye ruptura de tendón, DMARDS no biológicos (disease modifying antirheumatic drugs) Criterios para considerarlos FARME Inicio de acción prolongado (>6 semanas). Efecto sobre los reactantes de fase aguda (disminución de VSG y PCR. Mejoría en la funcionalidad. Metotrexate, sulfasalazina, leflunomida, hidroxicloroquina. Requieren monitoreo. Metotrexate Fármaco de elección. Solo o en combinación. Toma de 6-8 semanas para el inicio de sus beneficios. Oral, intramuscular o subcutáneo. La dosis inicial usual es de 7.5-10 mg por semana llegando a aumentar hasta 20-25 mg por semana. Eliminación renal. Antiproliferativo Antagonista de folatos. Inhibe enzimas clave en la biosíntesis de purinas y pirimidinas (DHF reductasa), impidiendo la formación de tetrahidrofolato, que es necesario para la síntesis de purinas y pirimidinas, y en consecuencia inhibe la formación de ADN y ARN. El Metotrexate es más activo contra las células que están en fase S del ciclo celular. Retarda proliferación de células malignas. Disminuye acumulación de leucocitos, inhibe angiogenesis, induce apoptosis, suprime expresión de moléculas de adhesión y activación, modula expresión de citocinas, disminuye producción de inmunoglobulinas e inhibe ciclooxigenasa y lipooxigenasa. Antiinflamatorio Por aumento de Adenosina. Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Efectos adversos Causa deficiencia de acido fólico (darlo cuando no se tome el medicamento, suspenderlo el día que se va a tomar Metotrexate, se dan 5-10 mg). Suprime medula ósea (anemia, anemia aplásica, leucopenia, neutropenia y/o trombocitopenia. Elevación de las enzimas hepáticas. Neumonitis intersticial. Derrame pleural. Tos seca e improductiva. Fiebre. Dolor en el pecho. Disnea. Hipoxemia. Infiltrados en rayos X. IRA. Necrólisis epidérmica toxica (Síndrome de Lyell). Síndrome de Stevens-Johnson. Eritema multiforme. Mareos. Somnolencia. Dolor de cabeza. Inflamación y sensibilidad de encías. Disminución del apetito. Enrojecimiento de ojos. Alopecia reversible. Visión borrosa o pérdida repentina de la visión. Convulsiones. Confusión. Debilidad o dificultad para mover una parte del cuerpo. Perdida del conocimiento. Ulcera de mucosas. Nauseas al día siguiente. Cirrosis hepática (aumenta con la ingesta de alcohol). Otros usos Cáncer como leucemia linfoblástica aguda. Abortivo en combinación con misoprostol. Embarazos ectópicos. Enfermedades autoinmunes (miastenia gravis). Polimiositis. Dermatomiositis. Espondilitis anquilosante. Enfermedad de Crohn. Psoriasis. Granulomatosis de Wegener. Precauciones No amamantar. Evitar exposición al sol porque este fármaco hace la piel más sensible. No usar en embarazo. Monitoreo de análisis de sangre debe realizarse en pacientes que están tomando MTX. Hemograma completo, pruebas de función hepática cada 3 meses y creatinina cada 6-12 meses deben ser revisados. El trimetoprim-sulfametoxazol pueden aumentar supresión de la médula ósea. La hepatotoxicidad aumenta con la administración concomitante de azatioprina , SSZ , leflunomida o como parte de una terapia combinada. No alcohol. Sulfasalazina Contiene un agente antibacteriano y un anti-inflamatorio (ácido 5 - aminosalicílico y sulfapiridina ) . 6-12 semanas para el inicio de su acción con efecto sostenido hasta 5-10 años. Administrarse después de las comidas, 30-50 mg / kg / día. Mecanismo de acción Funciona al perjudicar la absorción de folato. Antiinflamatorio por aumento de Adenosina e inhibición de células T. Se escinde en el colon por las enzimas bacterianas para liberar el ácido acetilsalicílico y sulfapiridina . Se excreta principalmente por la orina y en pequeñas cantidades por las heces. La terapia de combinación de MTX , SSZ y HCQ resulta en una mejor evolución clínica. Efectos adversos náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, diarrea, erupción cutánea y prurito. Cefalea, mareos, depresión. En los hombres hay oligospermia (revierte tres meses después de suspender el tratamiento). Menos frecuentes son leucopenia, depresión de la médula ósea, anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de glucosa- 6 – fosfato deshidrogenasa , pruebas de función hepática anormales , hepatitis, deficiencia de folato. Contraindicaciones problemas hematológicos , renales o disfunción hepática . SSZ es seguro para ser utilizado durante el embarazo. Hidroxicloroquina En pacientes con AR ligeramente activa, con hallazgos que limitan a artritis inflamatoria leve o combinado con MTX o sulfasalazina) Inicio de acción lento de 2-6 meses. Se metaboliza en el hígado y los metabolitos incluyen desethylhydroxychloroquine y desethylchloroquine . Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Dosis 200-400 mg. Mecanismo de acción Interfiere con la presentación del antígeno y la activación de la respuesta inmune por aumento del pH en los fagolisosomas macrófagos. Inhibe producción de IL-1, IL-6, IFN gamma. Impiden actividad de células NK, inhiben fosfolipasa A y C. Otros efectos son que reduce incidencia de DM, disminuye glucosa plasmática, mejora niveles de lipidos y en los efectos antitrombóticos. Efectos secundarios ardor epigástrico, náuseas, distensión abdominal, diarrea, erupciones en la piel, y la alopecia , exacerba la psoriasis, hiperpigmentación en áreas expuestas al sol, retinopatía tóxica (mas temido) con el daño macular es infrecuente, se recomienda que usen gafas de sol en la luz solar intensa. Depósitos corneales (reversible si se suspende el fármaco) se observan en menos del 0,1 % de los pacientes. El riesgo aumenta si la dosis es > a 6 mg / kg / día. La dosis inicial habitual en adultos es de 400 mg / día que se pueden disminuir a 300 mg / día después de 3 meses. Seguro para su uso durante el embarazo. Leflunomida El más nuevo de los DMARD. Derivado de isoxazol. Dosis de carga de 100 mg / día durante tres días, seguido de 10 a 20 mg/día. Su metabolismo es hepático a un metabolito activo (teriflunomida ) , que representa casi toda la actividad farmacológica. El fármaco se excreta tanto en heces y orina. Inicio de acción: 4ta semana. VM de eliminación: 2 semanas. Alternativa para los que no toleran MTX. Mecanismo de acción Inhibe la replicación principalmente de linfocitos activados mediante el bloqueo de la síntesis de novo de pirimidinas y, por lo tanto, el ADN. También tiene una acción anti - inflamatoria débil. Inhibe adhesión leucocitaria al endotelio vascular y altera niveles de TGF-Beta e IL-2. Reduce macrófagos sinoviales. Efectos adversos náuseas y diarrea, erupción cutánea y alopecia reversible, elevaciones de las enzimas hepáticas (AST y ALT), supresión grave de la médula ósea, HTA. Insuficiencia hepática, cefalea, mareo, parestesias, descontrol hipertensivo, bronquitis, tos, pérdida de peso. En caso de efectos adversos o deseo de embarazo, administrar colestiramina para depurar el fármaco. Hemograma completo, creatinina, y la función del hígado deben revisarse. No debe administrarse a pacientes con inmunodeficiencia grave, la función de la médula ósea deteriorada, o infección grave no controlada. Inhibe el citocromo P450 2C9, que puede interferir con medicamentos como la fenitoína y warfarina. DMARD biológicos Incluyen el factor de necrosis tumoral (TNF) inhibidores de la alfa , la terapia anti-células B , células T bloqueador de la coestimulación , anti - interleucina 6 ( IL - 6 ) , anti - interleucina 1 ( IL - 1 ) , y la proteína quinasa inhibidora . Se usan en personas que no responden a los no biológicos, esteroides y AINES. Antes de dar tratamiento debe realizarse un PPD y una tele de tórax y pruebas para detección de heptatis B, C y VIH. Si es positivo debe darse antifimicos por 6 meses Anti-TNF Citoquina implicada en la inflamación sistémica que es abundante en el suero y el líquido sinovial de Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 pacientes con AR y que desempeña un papel importante en la patogénesis de la AR. La producen los monocitos y macrófagos principalmente, también linfocitos , T y fibroblastos. Etarnecept subcutáneo Adalimumab Subcutaneo Infliximab Intravenoso Certolizumab pegol Subcutaneo Golimumab Subcutaneo Respuesta desde la segunda semana Efectos secundarios Dolor de cabeza, dolor abdominal , diarrea, vómitos , erupción cutánea, reacción en el lugar de la inyección, sangrado, hematomas , picazón , infección del tracto respiratorio y otras infecciones tales como celulitis (Listeria es el organismo más probable) , positivo anticuerpos anti ADN de doble cadena , ANA positivo ( 11 %) , y la reactivación de tuberculosis latente ( TB). Los pacientes con tuberculosis latente deben ser tratados primero por lo menos un mes antes de iniciar la terapia anti- TNF con isoniacida. Asociado a lupus y psoriasis. Contraindicaciones Historia de desmielinizacion, infección activa, ulceras en piernas o sonda vesical a largo plazo, pacientes con ICC grado 3 o 4. Embarazo o lactancia. Antecedente de tumor mayor a 10 años. Terapia Anti células B Dirigidos con el uso de anticuerpos contra el CD - 20 - marcador de superficie de células B. Rituximab es actualmente la única terapia anti-células B con licencia en la AR. Rituximab Anticuerpo monoclonal dirigido contra el antígeno CD20 en los linfocitos B . CD20 regula la iniciación del ciclo celular y, posiblemente, funciona como un canal de calcio. Vía intravenosa, 1 g se prescribe en los días 1 y 15 en combinación con MTX , cursos siguientes se pueden administrar cada 24 a 52 semanas ( con base en la evaluación clínica ) , y si es necesario se puede repetir antes, pero no antes de cada 16 semana . La recuperación de las células B comienza alrededor de 6 meses después de la finalización del tratamiento y los niveles de células B mediana volverá a la normalidad a los 12 meses tras la finalización del tratamiento. Rituximab resultó ser más eficaz en pacientes seropositivos para el factor reumatoide o anticuerpos anti - CCP . Los pacientes tratados con rituximab pueden experimentar reacciones relacionadas con la perfusión. Para evitarlo, la premedicación con 100 mg de metilprednisolona por vía intravenosa y un antihistamínico se da siempre. Bloqueadores de linfocitos T Abatacept Inhibe células T (linfocitos T) de activación mediante la unión a CD80 y CD86 en APC y bloqueando así la interacción de CD28 requerida entre las APC y las células T . Vía intravenosa o subcutánea. Dosificación intravenosa: 500 mg a pacientes con menos de 60 kg , 750 mg para los que están 60 a 100 kg, y 1.000 mg si los pacientes son más de 100 kg . Esta dosis se repite 2 y 4 semanas después de la infusión inicial, luego cada 4 semanas siguientes. Por vía subcutánea, 125 mg se administra una vez por semana. Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 También ha sido eficaz en pacientes que no han respondido adecuadamente a la combinación de MTX con un factor de necrosis tumoral inhibidor. Efectos secundarios Pacientes con EPOC mayor frecuencia de reacciones adversas. Otros efectos secundarios son dolor de cabeza, náuseas, nasofaringitis, infección, y la formación de anticuerpos. Anti- interleucina- 6 IL - 6 juega un papel clave en la conducción de la inflamación y la proliferación de células sinoviales que caracterizan la AR en la destrucción de la articulación. Tocilizumab Antagonista del receptor de IL - 6 . Se administra por vía intravenosa a una dosis de 8 mg / kg una vez al mes. La inhibición de la IL – 6 conduce a una reducción de la producción de citoquinas y reactante de fase aguda. Eficaz cuando se utiliza junto con MTX. Efectos adversos Enzimas hepáticas elevadas y colesterol, aumento de infecciones. Anti- interleucina- 1 IL - 1 es otro importante citoquina proinflamatoria en la patogénesis de la AR . Anakinra antagonista del receptor de IL – 1. Se administra por vía subcutánea a la dosis de 100 mg diarios. Inicio de acción: 2-16 semanas. Recomendable en enfermedad de Still, enfermedad inflamatoria multisistemica neonatal, síndrome de Muckle-Wells. Efectos adversos reacciones en sitio de inyección, infecciones graves. Inhibidores de la proteína quinas La mayoría de las quinasas actúan sobre serina , treonina , o tirosina . Janus quinasa ( JAK ) es una tirosina quinasa y cuatro de sus tipos se han descrito : JAK1 , JAK2 , JAK3 , y la tirosina quinasa 2 ( TYK2 ) . Inhibidores de JAK Inhiben selectivamente señalización de citoquinas y factores de crecimiento responsables de la hematopoyesis y la función inmune. Se pueden tomar por vía oral. Tofacitinib es un inhibidor de JAK, dosis de 5 mg dos veces al día en pacientes con AR de moderada a severamente activa que han tenido una respuesta inadecuada o intolerancia a MTX. Puede ser utilizado como monoterapia o en combinación con MTX, no se deben utilizar en combinación con DMARD biológicos . Efectos adversos Mayor riesgo de contraer la tuberculosis e infecciones graves, que pueden llevar a la muerte. El linfoma y otros tumores malignos se han observado en pacientes tratados con tofacitinib . El colesterol elevado también se ha observado con este uso de drogas. Metronidazol + leflunomida casos especiales. Si en 3 meses no responde dar remicade, enbrel, humira (Son anti TNF) + metrotexate. 3-4 días hay mejoría. Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Lupus Enfermedad autoinmune con producción de autoanticuerpos y depósito de complejos inmunes. Multisistemica. Epidemiologia Mujeres jóvenes. 20-40 años. Mujer 9:1 hombre. Hombres y niños es más agresivo y mayor daño renal. Estas últimas 2 características se reducen si empieza a los 50 años. Factores ambientales como luz UV, procesos infecciosos (virales y bacterianos), fármacos. Peor pronóstico en daño orgánico grave a nivel renal, SNC, aparato cardiovascular. Principales causas de morbimortalidad: infecciones secundarias a fármacos inmunosupresores, neoplasias, cardiopatía isquémica prematura. Raro antes de pubertad y después de menopausia. Bajas concentraciones de estrógenos dan protección. Títulos bajos de andrógenos aumentan riesgo. Patogenia Producción de autoanticuerpos contra componentes del núcleo celular. Hay inflamación, vasculitis, deposito de complejos inmunes, vasculopatía. En tejido renal hay inflamación, proliferación de células mesangiales y deposito de complejos inmunes. En SNC hay microinfartos y vasculopatía con o sin inflamación. Anticuerpos anti-DNA asociados a glomerulonefritis lupica. Hiperactividad de linfocitos B. Aumento en IL-6 e IL-10. Anormalidades en células pro-B y pre-B Comportamiento hiperactivo de linfocitos T. Menor producción de IL-2. Anormalidades de precursores T, apoptosis y en citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias. Fagocitos sufren menor capacidad para unirse a complejos inmunes. Deficiencia de autoanticuerpos en contra del receptor para C1q hace que se depositen complejos inmunes a nivel renal (glomerulonefritis) Cuadro clinico A RASH POINTS TO MD A Anticuerpos anti-nucleares o antifosfolipidos o anticoagulante lupico o vrdl R Renal A Artritis S Serositis H Hematológico (Leucopenia, linfocitopenia, anemia hemolítica o trombocitopenia) P Fotosensibilidad O Oral ulceras I Inmunológico N Neurológico (crisis convulsivas, psicosis) T 0 M Malar rash D Discoide 4 de 11 para diagnostico Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Mujer joven con eritema malar “alas de mariposa” y artritis periférica NO ES TAN COMUN. Inicia con síntomas inespecíficos: fatiga, malestar general, ulceras orales, artralgias, artritis, dermatitis fotosensible, fiebre, linfadenopatía, pérdida de peso, derrame pleural por serositis, cefalea, parestesias, ojo seco, fenómeno de Raynaud, alopecia. Cuando pensar en lupus? ataque al estado general, fiebre, artritis, fotosensibilidad, alteraciones en sedimento urinario, hipertensión arterial. Manifestaciones generales fiebre sin calosfríos, leucocitosis ni neutrofilia, proteína C reactiva normal o positiva a títulos bajos, pérdida de peso, fatiga, depresión, dolor musculoesqueletico, trastornos del sueño. Manifestaciones musculoesqueleticas Artritiis/artrlagias Manifestaciones iniciales. Más frecuentes las pequeñas articulaciones de las manos y rodillas; simetrica y erosiva. Artritris no es deformante. Afectación de estructuras periarticulares (ligamentos y tendones) “artropatía de Jaccoud” Miopatia mialgias asiladas hasta dolor difuso. Debilidad muscular proximal, elevación de enzimas musculares. Osteonecrosis Epífisis del fémur y humero, huesos del carpo y cóndilos femorales. Osteoporosis Densitometria ósea para dx. Profilaxis con bifosfonatos, calcio y vitamina D si se requiere uso de glucocorticoides. Tratamiento AINES (etapas agudas), MTX (etapas graves) Manifestaciones mucocutaneas Depositos de complejos DNA-antiDNA “banda lupica”. Hay fotosensibilidad (eritema cutáneo por exposición a la luz solar y luz UV). Asociada a anticuerpos anti- Ro. Telangiectasias, vasculitis, nódulos reumáticos, alopecia, urticaria, ulceras orales, hemorragia subungueal. Manifestaciones hematológicas Anemia hemolítica Disminucion de Hb, ictericia, aumento de bilirrubina indirecta y deshidrogenasa láctica, coombs directa positiva. Anticuerpos anti-eritrocito tipo caliente o frio, mas frecuentes son los calientes tipo IgG. Principales antígenos son grupo Rh y glucoproteínas. 3 tipos de hemolisis: 1. Eritrocito cubierto por inmunoglobulinas (45%) 2. Eritrocito recubierto por inmunoglobulinas y complemento (36%) 3. Eritrocito recubierto por fracciones 3 y 4 del complemento (18%) Trombocitopenia anticuerpos tipo IgG (IgG3). Inmunocomplejos tipo DNA-antiDNA en superficie de plaquetas. Presencia de ACL. Cuenta plaquetaria <100,000/ml. Trombocitopenia grave <10,000/ml asociado a síndrome purpurico con petequias, equimosis o hemorragias espontaneas. Leucopenia <4,000/mm3. Linfopenia. Nefropatia órgano más afectado por LES. Mayor morbimortalidad. Deposito de complejos inmunes en glomérulo y túbulos. Participan IL-6, TNF, células T activadas con HLA-DR en su superficie. Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Clasificacion morfológica de nefritis lupica 1. Glomerulo normal 2. Alteraciones mesangiales puras 3. Glomerulonefritis focal segmentaria 4. Glomerulonefritis difusa 5. Glomerulonefritis membranosa difusa 6. Glomerulonefritis esclerosante avanzada Analisis de sedimento urinario en busca de hematuria y cilindros granulosos, leucocitarios o eritrocitarios. Depuracion de creatinina y cuantificación de proteínas en 24h. Afeccion gastrointestinal ulceras orales, xerostomía, disfagia u odinofagia, mucositis, atrofia gástrica, vasculitis, paresia gástrica, ectasia vascular antral (estomago en sandia), absorción intestinal deficiente, alteraciones en motilidad, aplanamiento de vellosidades intestinales con infiltrado inflamatorio, pruebas de función hepática alteradas, hepatopatía crónica autoinmune (lupoide) que tiende a ser periportal con formación de “rosetas” de hepatocitos e infiltrados linfoides extensos, cirrosis biliar primaria, afeccion vascular hepática (síndrome de Budd Chiari), pancreatitis, elevación de enzimas pancreáticas, esplenomegalia, abdomen agudo. Lupus neurológico Meningitis aseptica, enfermedad cerebrovascular, sindromes desmielinizantes, cefalea, trastornos del movimiento, mielopatia, crisis convulsivas, estado confusional agudo, trastorno de ansiedad, disfunción cognoscitiva, trastornos del estado de animo, psicosis. Manifestaciones cardiovasculares Miocarditis taquicardia, disnea, palpitaciones, arritmias, soplos, ICC, cardiomegalia. Deposito de complejos inmunes, anticuerpos antimiocardio, anticuerpos anti-RNP. Hay infiltrado de células plasmáticas y linfocitos. Endocarditis Lesion mas frecuente. Depositos de inmunocomplejos y ACL. Hay inflamación valvular y necrosis fibrinoide. Valvula mitral la mas afectada. Complicaciones son la rotura de cuerdas tendinosas, estenosis aortica, fenómenos tromboembolicos. Insuficiencia aortica (mas frecuente), seguida de mitral, luego estenosis aortica y mitral. Enfermedad coronaria aterosclerosis (mas frecuente), arteritis, trombosis, Vasoespasmo, trastornos de la coagulación. Sistema de conducción bloqueos de rama, bloqueos AV. Manifestaciones pulmonares Hipoxemia reversible, neumonitis, tromboembolia, hemorragia pulmonar. Crónicas son neumopatia intersticial, HAP, disfunción diafragmática. Neumonitis lupica disnea, dolor pleurítico, Hipoxemia, fiebre. Infiltrado alveolar difuso bilateral en lobulos inferiores. Hemorragia pulmonar insuficiencia respiratoria y descenso brusco de hemoglobina con o sin hemoptisis. Infiltrados nodulares u homogéneos de predominio basal. Tromboembolia pulmonar tiempo de protrombina prolongado, trombocitopenia, anticoagulante lupico y ACL positivos. Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Enfermedad pulmonar intersticial infiltrado reticular bilateral. Alteración en difusión de gases y patrón restrictivo. Disfunción diafragmática “pulmón encogido”. Disnea progresiva, disminución de expansión torácica. Elevación diafragmática y atelectasias lineales paradiafragmaticas. Serositis Pleuritis Más común. Dolor pleurítico. Derrame bilateral. Exudado con proteínas y deshidrogenasa láctica, glucosa normal o baja y complemento bajo. Leucocitos 230 a 15,000 con predominio de neutrófilos y de linfocitos en etapas crónicas. Pericarditis Manifestación cardiaca más común. Peritonitis Menos común. Ascitis, dolor abdominal, vomito. Embarazo 80% presentan actividad de la enfermedad durante el embarazo o puerperio. En presencia de nefritis, hipertensión o afección sistémica aguda al momento de la concepción, las complicaciones del embarazo son más comunes. Se recomienda periodo de 6-12 meses de inactividad de la enfermedad antes del embarazo. Complicaciones perdida fetal, preeclampsia, retraso en el crecimiento intrauterino, parto pretermino. Síndrome de Hughes (SAF primario y secundario). Abortos recurrentes, muerte fetal, trombosis venosa. Lab antifosfolipidos títulos altos >40. Repetir a los 3 meses. Lupus inducido por drogas Factores de riesgo dosis acumulada del fármaco, femenino, raza blanca, acetiladores lentos, HLA-DR4, C4 nula. 3 principales miopatías inflamatorias polimiositis, dermatomiositis, miositis por cuerpos de inclusión. Datos clínicos: debilidad muscular proximal simétrica. Rash. Lab: enzimas CK, aminotransferasas, aldolasa, auto-anticuerpos. Histopatológicos: necrosis, degeneración, regeneración, infiltrado inflamatorio. Miopatias metabolicas deposito de glucógeno mitocondrial, alteraciones del metabolismo de lipidos, síntomas tempranos, adolescentes y adultos, no inflamación. Miopatías por fármacos Pravastatina Tratamiento prednisona 45-60 mg/día. Fraccionada o dosis única por 3-6 semanas. En casos refractarios agregar Azatioprina, MTX, micofenolato. Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Gota *Depósito de microcristales en las articulaciones (membrana sinovial). *Forma más común de artritis en adultos hombres. *90-95% inicio a los 50@. *Mujeres después de la menopausia y/o 65@. Uricosurico *15% de personas con hiperuricemia desarrollan gota. TiposCristales de urato monosodico, pirofosfato de Calcio, fosfato de calcio, oxalato de calcio, colesterol, inmunoglobulinas, glucocorticoides sintéticos y hemoglobina. Dolor intenso 90% en pies. Diuréticos y salicilatos elevan acido úrico (gota inducida) Cuadro clínico ATAQUE AGUDO DE GOTA Primer cuadro de inflamación articular. Monoartritis de miembros inferiores. Agudo e intenso. Punto máximo en menos de 24 h. Duración de ~5 días. Aumento de volumen, eritema sobre articulación, dolor intenso. Puede haber fiebre y leucocitosis. PERIODO INTERCRITICO Periodo comprendido entre 2 ataques agudos. Asintomático. Meses a años. Oligoartritis, poliartritis de miembros superiores. GOTA TOFACEA Depósitos de cristales en membrana sinovial (Tofos). Son aparentes a las 7-10 años de evolución. Localizaciones frecuentes pabellón auricular, bursa olecraneana, bursa prepatelar, primera metatarsofalangica e interfalangicas. Puede haber en tendones, corazón, páncreas, ojo, medula espinal. Diagnostico Estándar de oro Demostración del cristal en un tofo o liquido sinovial mediante microscopia. Cristales son largos, forma de aguja, intracelulares o extracelulares. Diagnostico diferencial monoartritis, artritis séptica. Tratamiento OBJETIVOS Disminuir dolor e inflamación Excluir diagnostico de artritis séptica. Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 MEDIDAS GENERALES Reposo Uso de compresas frías en la articulación inflamada. Dieta rica en fibra y lácteos Restricción de purinas, grasas, carbohidratos y bebidas alcohólicas. Disminuir peso Px hipertensos usar losartan por efecto antihipertensivo y efecto uricosurico. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO AINES primera elección (indometacina, diclofenaco, ketoprofeno, naproxeno, etoricoxib) 4-7 dias Colchicina útil las primeras horas. Efectos adversos: nausea, vomito y diarrea. Glucocorticoides intraarticulares: unicamente en px donde colchicina y aines están contraindicados Prednisona y triamcinolona Objetivo: disminuir uricemia a <6 g/dl Profilaxis: colchicina HIPOURICEMIANTES 1. Los que disminuyen la producción de uratos (Alopurinol, febuxostat, uricasa recombinante) 2. Los que aumentan la excreción (Probenecid, sulfinpirazona, benzobromarona) Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Miopatías inflamatorias Desorden Edad Rash Patrón de Biopsia Infiltrado Respuesta a Condiciones debilidad CK muscular celular terapia asociadas inmunosupresora Normal o Inflamación elevada 50 del Perimisio y Linfocitos T Asociado a Niños y Si Proximal > veces de lo perivascular. CD4+. cáncer, Dermatomiositis adultos distal normal Atrofia Células Si miocarditis, perifascicular dendríticas vasculitis, calcinosis. Elevada 50 Inflamación Linfocitos T Proximal > veces de lo del CD8+. Cáncer, Polimiositis Adultos No distal normal endomicio, Células Si miocarditis. >18 invadiendo dendríticas miofibrillas. miocloides Flexores de Normal o Vacuolas con Linfocitos T Desordenes Mayores dedos, medianamente borde CD8+, autoinmunes, Miositis por de 50 No extensores elevada 10 blanco, macrófago, Sjogren, cuerpos de de rodilla, veces de lo inflamación células No trombocitopenia, inclusión asimétrica, normal de dendríticas sarcoidosis disfagia, endomicio, mieloides Limitación en distal. invade flexión miofibrillas. Miopatía Elevado >10 Fibras Macrófagos necrotizante Adultos y No Proximal veces de lo musculares abundantes Si autoinmune ancianos >distal normal necróticas Miopatía necrotizante Inducida por estatinas. Auto-anticuerpos contra 3-hidroxi-3-metilglutaril- COA reductasa. Dermatomiositis Pápulas de Gotron Rash violáceo en articulaciones metacarpofalangicas e interfalangicas de manos, superficie extensora de codos y rodillas. Lesiones fotosensibles, eritematosas, planas, difusas, “forma de chal” en cara anterior de tórax, hombros y cuello “forma de V” Eritema en heliotropo (erupción violácea en parpados superiores e inflamación de los mismos) Excoriaciones de la piel en la punta y cara lateral de dedos de manos “manos de mecánico” Calcinosis. Es la más frecuente. Microangiopatia. Depósitos de complemento en fibras musculares Debilidad muscular moderada-grave, simétrica, proximal. Fatiga al levantarse de la silla, elevar brazos, subir escaleras, cambiarse de ropa o peinarse. Polimiositis la menos frecuente. Miositis por cuerpos de inclusión Afecta flexores de dedos y muñecas causando incapacidad para funciones motoras finas. Afecta extensores del cuello (dificultad para sostener cabeza) Afecta músculos extensores de rodillas, flexores de cadera y flexores largos de dedos. Otras manifestaciones clínicas Fiebre, malestar general, artralgias, pérdida de peso, fenómeno de Raynaud. Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Autoanticuerpos Antisintetasas (20-30%). Anti-Jo1 (15-20%). Anti-Mi-2 Anti-SRP. Electromiografía 1.- Aumento de la actividad de inserción y fibrilaciones espontaneas. 2.- Potenciales motores polifásicos, baja amplitud y duración 3.- Descargas anormales de alta frecuencia. Biopsia muscular Distribución perifascicular de miofibrillas atróficas, degenerativas y de regeneración. Inflamación perivascular de células B, CD4+, células dendríticas Poliomiositis: células inflamatorias alrededor de las miofibrillas y destrucción de las mismas. MCI: infiltrado celular igual a PM. Hay vacuolas con deposito amiloide. Diagnostico diferencial Neurona motora, miastenia gravis, distrofias musculares Tratamiento Cloroquina Glucocorticoides primera elección en etapas iniciales (Mejoran la fuerza en 2-3 meses y preservan función) Normalización de enzimas en 4-6 semanas. Azatioprina y Metotrexate (tx a largo plazo) se indican en 3 grupos de pacientes 1. Px con escasos indicadores pronósticos (disfagia, enf >3meses, debilidad intensa) 2. Px con riesgo alto de efectos adversos por glucocorticoides 3. Falta de respuesta a glucocorticoides Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Gamaglobulina intravenosa Ciclosporina Agentes alquilantes (ciclofosfamida y clorambucilo) Espondiloartropatías Espondilos: vertebra. Anquilos: fusión. Itis: inflamación Inflamación de articulaciones sinoviales y entesitis. Relación hombre mujer 5:1 Artritis periférica Crohn y Cuci (10%) Tienen FR(-) HLA-B27 (95%) (No es DX) Población sana 10% 1% llega a hacer espondilitis anquilosante Artritis de miembros inferiores Asimétrica Dermatosis, dactilitis, dolor bajo de espalda, uveítis. Dolor dorsolumbar insidioso que mejora con el ejercicio. <45 años. Componentes que resultan de la sacroileitis entesitis, sinovitis, fascitis. Entesopatia Inflamación de la inserción del tendón al hueso. Sindesmofito Excreción o saliente ósea, inicio en región toracolumbar y/o lumbosacra. Clasificación 1.- Artritis reactiva (Reiter) oligoartritis de miembros inferiores, asimétrica, aséptica, adulto joven. Después de infección genitourinaria (C. trachomatis, N. gonorreae) 3 semanas después Después de infección gastrointestinal (Shigella, campillobacter, Yersinia) aparece la artritis Paciente llega con uretritis, secreción, artritis; por tener relaciones sexuales hace 3 semanas. Tratamiento azulfidina Tratamiento de A. Reactiva por gonorrea penicilina, azulfidina, AINES 2.- Artritis psoriatica psoriasis precede a la artritis por lapso de 6 meses. 3.- CUCI 4.- Enf. Crohn 5.- No diferenciada: 6.- Espondilitis anquilosante etapa final del resto de las ESPA etapas iniciales: dolor, osificación e inflamación que limitan la movilidad. Fusión total de la columna. Afectación a articulaciones costovertebrales y esternocostales (dolor al inspirar, bostezar o toser). Reducción de la expansión torácica. Prueba de Schober Es una prueba que utiliza el reumatólogo para medir mide la movilidad lumbar en el plano sagital. El procedimiento se inicia con el paciente parado y derecho. Se realiza una marca aproximadamente en la quinta vértebra lumbar y se coloca un dedo unos 5 centímetros debajo de esta marca y otro 10 centímetros sobre ella. Cuando el paciente intenta tocar los dedos de sus pies la distancia entre los dos dedos del examinador aumenta. Si la distancia aumenta unos 4 cm. la movilidad de la columna lumbar es normal, si está entre 2 y 4 cm. hay sospecha de restricción, y si es menor de 2 cm. se trata de una limitación definitiva. Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Prueba de la expansión torácica mide la movilidad de las uniones de las articulaciones costovertebrales. Se pide al paciente que ponga las manos por detrás del cuello y luego exhale completamente, en este momento se mide el perímetro del tórax al nivel de las puntas de las escápulas. Luego se le pide al paciente que inhale al máximo y se mide el perímetro nuevamente. Un aumento de 5 cm o mayor es una expansión torácica normal. En la EAA con compromiso torácico medir 2,5 cm de expansión torácica es lo corriente. Signo de la caña de bambú Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Esclerosis sistémica (Esclerodermia) "esclero" significa dureza y "dermia" significa pie Enfermedad autoinmune, inflamatoria crónica del tejido conjuntivo. Fibrosis de piel y algunos órganos internos por deposito excesivo de colágeno. Alteraciones vasculares (Hip. pulmonar), afección renal, ulceras digitales, alteraciones inmunológicas. Mujer 3:1 hombre. 30-50@ Clasificación Cutánea limitada anticentromero. Cutánea difusa Anti-SCL 70 (Anti-Topo 1). Forma más grave. Afecta todos los órganos. Localizadas Morfea (aéreas descoloridas de la piel), escleroderma lineal (estrías o franjas de piel gruesas y endurecidas en brazos y piernas). Cara, manos y pies. No afecta otros órganos Manifestaciones Raynaud es la primera manifestación. Edema no doloroso de manos Endurecimiento de cara, extremidades y tronco (difusa) Endurecimiento de extremidades sin afectar tronco (localizada) Síndrome de Crest calcinosis, Raynaud, esclerodactilia, dismotilidad esofágica, telangiectasias) Raynaud 90% pacientes. Isquemia episódica (dedos de manos y pies) palidez, cianosis, rubor, en respuesta al frio o estrés emocional. Asociado con fibrosis de los dedos, perdida de pulpejos, ulceras digitales, infecciones, isquemia, amputación digital. Afección de la piel 3 fases. 1.- Fase edematosa: hinchazón o edema de las manos con disminución de la elasticidad de la piel de antebrazos, brazos, manos, pies, piernas, muslos. Prurito 2.- Fase de induración: textura dura, firme, tensa, acartonada, imposibilidad de pellizcarse, adherida a planos profundos, marcada limitación de movimientos, contracturas. 3.- Fase atrófica: Piel delgada, menos dura, vello no crece, telangiectasias. Ulceras digitales: culminan en amputación, dolorosas, se infectan frecuentemente. Calcinosis: Más frecuente en forma limitada, placas duras en dedos y antebrazos. Afección musculo-esquelética Poliartralgias y poliartritis. Afección de tendones flexores y extensores de dedos y muñecas (frotes tendinosos). Debilidad muscular leve en 80% de los casos. Afección gastrointestinal Área más afectada después de la piel. Incluye dismotilidad, reflujo, Barret, Gastroparesia, telangiectasias, infección, gastritis, pseudoobstruccion intestinal, sobrecrecimiento bacteriano, neumatosis intestinal, divertículos, estreñimiento, megacolon, perforación, disminución de la relajación del esfínter, prolapso rectal, disminución de presión del esfínter anal, cirrosis biliar primaria, hepatitis autoinmune. Afección pulmonar fibrosis intersticial (75%), hipertensión pulmonar Afección cardiaca Fibrosis en parches o necrosis en banda. Disfuncion diastólica del VI. IAM con arterias coronarias sin aterosclerosis. Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Afección renal hipertensión arterial acelerada, IR oligurica rápida y progresiva, anemia hemolítica microangiopatica, eritrocitos fragmentados, trombocitopenia, reticulocitosis, arritmias, derrame pericárdico. Afeccion endocrina Fibrosis de tiroides, hipotiroidismo clínico o subclínico, Graves, hipertiroidismo, CA tiroides. Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Inmunología 3 tipos de células 1.- Fibroblastos colágena fibrosis de la piel y órganos viscerales. 2.- Linfocitos T y B, autoanticuerpos, FCT-B, FCD-P 3.- Células endoteliales vasculopatía obliterativa, isquemia, necrosis, fenómeno de Raynaud, anormalidades de capilares Manejo Dirigido a síntomas Reflujo gastroesofágico Aumento de la presión del EEI, IBP o metoclopramida, manometría, endoscopia. Isquemia digital vasodilatadores: bosentan, sildenafil, nitratos, bloqueadores de calcio Fibrosis colchicina, D-penicilamina Calcinosis bloqueadores de calcio Afección renal IECAS Dolor muscular y debilidad glucocorticoides, inmunglobulina IV Daño pulmonar Ciclofosfamida. Prostaciclina ((epoprostenol, treprostinol, iloprostol), antagonistas del receptor de endotelina (bosentan, ambrisentan) , inhibidores de la PDE-5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil). Tratamiento Anticuerpo monoclonal contra la molécula CD5 del receptor IL-2 Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Vasculitis GRAN CALIBRE A. Takayasu (aorta) Mujeres jóvenes. No se detectan pulsos o TA. Soplo supraclavicular. Inflamación granulomatosa, infiltrado linfocitario y de células plasmáticas con destrucción en parches. A. temporal (células gigantes) >50 años Amaurosis fugax y cefalea. Infiltrado de macrófagos. TAMANO MEDIANO Poliarteritis nodosa clásica hepatitis b y c. Trombocitosis, neuropatía periférica, eritrocituria, formacion de pseudoaneurismas. Es una vasculitis necrosante, asimétrica. Ruptura de la lamina elástica interna. Infiltrado de linfocitoss y macrófagos. PAN cutánea (valores altos de estreptococo) PAN +, VHB, VHC Enf. Kawasaki (niños) arteria coronaria. <5 años, afección cutánea (exantema palmo-plantar), mucosas y ganglios. Trombocitosis, fiebre. PEQUEÑO CALIBRE (asociados a ANCA) Granulomatosis con poliangeitis (Wegener) asociada a infecciones por S. aureus. Afecta senos paranasales. Leucocitosis. TRIADA: afección vía aérea, pulmonar y glomerulonefritis necrosante. Poco o nulo deposito de complejos inmunes. Granulomatosis eosinofílica (Churg Strauss)afecta senos paranasales. Asma >1000 eosinófilos/ml. Infiltrado en pared vascular. Lesiones extrapulmonares en bazo, corazón y tracto GI. poliangeitis microscópica 5ta década. Hipertensión y síndrome nefrótico. Lesiones agudas necrosantes, deposito de fibrina y leucocitoclasia. Anca: proteinasa 3 o mieloperoxidasa Asociadas a inmunocomplejos: Crioglobulinemia, (VHC) asociada a hepatitis b y c LUPUS, AR, VHB, hipersensibilidad, Purpura de henoch-schoelein (vasculitis IgA.) niños artralgias tipo artritis, afección intestinal, cutánea y renal. IgA en piel (glomerulonefritis necrosante proliferativa) TRATAMIENTO Esteroides a dosis altas Inmunosupresores: Ciclofosfamida efectos adversos: procesos malignos vejiga, infertilidad. No prolongar uso más de 12 meses. Plasmaferesis para remoción de Autoanticuerpos Vasos medianos y pequeñosrequieren prednisona TMP SXM Wegener en las formas limitada y asociada a Staphy aureus. Desoxispergualina antiproliferativo con acción sobre linfocitos, macrófagos y monocitos. Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Síndrome de Sjogren Condición secundaria. Caracterizada por AR, queratoconjuntivitis seca, xerostomía. Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Anticuerpo anti B-2 glucoproteína 1 Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Fiebre reumática * Complicación inflamatoria, no supurante y recidivante de la infección faríngea con S. Pyogenes. * Cepas nefritogenicas 1,12, 49. * Cepas reumatogenicas 5, 6, 9 * Grupo A tiene 5 grupos: A, B, C (infectan garganta), D (piel), E (Piel o faríngea). * Genera hemolisina O y S que producen lisis de eritrocitos. *Strepto invade liberando estreptocinasa y hialuronidasa. *Se evade con estreptolisinas, DNAasaB. * Glucoproteinas M, R y T forman la capsula. La M evita la fagocitosis por leucocitos. Cuando se va a destruir se reviste de inmunoglobulinas (opsoninas) *Dra. Lancefield sepato los anticuerpos de acuerdo a los carbohidratos. * Aparece 3 semanas después de la infección. * Afecta articulaciones, corazón, piel, tejido subcutáneo, cerebro, pulmones * Reversible (excepto el compromiso valvular) * Enfermedad de niños y jóvenes * Lesión patognomónica nódulo de Aschoff en el miocardio. (Células mononucleares en proliferación, histiocitos, fibrosis, algunas multinucleadas y gigantes). * Lesiones endocárdicas en el borde libre con vegetaciones pequeñas y cambios en gota de rocío. Cuadro clínico Inicio súbito, fiebre elevada, odinofagia, pústulas y enantema en pared faríngea y amígdalas, lengua de “fresa”, roja con papilas gustativas prominentes, petequias en paladar duro y adenomegalia cervical. Laboratorio Solicitar exudado faríngeo, prueba rápida de tipo de Streptozyme, antiestreptolisina O, biometría hemática, eritrosedimentacion, proteína C reactiva. Tratamiento Exudado faríngeo + cefalosporina oral. Luego Bencetacil (mensual) VM 28-30 días. 1 año de profilaxis si no tiene daño cardiaco. 10 años cuando hay daño cardiaco. B-lactamicos (penicilina G, cefalexina). Si hay sensibilidad usar Eritromicina, Roxitromicina, Azitromicina. AAS 12 semanas. Si hay intolerancia usar naproxeno. En carditis grave usar prednisona. Diazepam, Haloperidol, valproato sódico o Carbamazepina durante 4 semanas para corea. Prevención secundaria penicilina G benzatinica intramuscular 1,200,000. De por vida. Diagnostico 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores mas evidencia de faringitis estreptocócica reciente. Antiestreptolisinas <200 es normal. CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES PoliArtritis Artralgias Carditis Fiebre Nódulos subcutáneos PCR o ESR elevados Eritema marginado Intervalo PR prolongado Corea Reumatología|García García Marco Antonio|2014-1 Carditis Manifestación más importante. Pancarditis. Hay dolor precordial, frote, derrame (raro). Asintomática. Miocarditis es común. Galope. Cardiomegalia. Nódulo de Aschoff. Endocarditis (soplos mitrales o aórticos de insuficiencia (diastólicos). Suele afectar 2 o más válvulas (Mitral la más frecuente con insuficiencia, estenosis o ambas; aortica segunda más frecuente; raro la tricúspide y pulmonar) Artritis Muy dolorosa. Incapacitante. Excelente respuesta al AAS. Afecta más rodillas, tobillos, codos, muñecas. Patrón oligoarticular. Suele ser “saltona” de una a otra articulación. En 1-2 semanas el cuadro se resuelve. Menos común en niños. Artropatia de Jaccoud (deformidad corregible en metacarpo y metatarso con desviación cubital y lateral externa en los pies) Nódulos subcutáneos Nódulos de Meynet. Cercanos a prominencias óseas periarticulares, codos, columna dorsal o dorsolumbar. Menores a 2 cm. Indoloros. Duros. Móviles. Agrupados o no. Duran pocos días. Eritema marginado Raro. Evanescente. Transitorio. Bordes rojos o rosados. Centro palido. No pruriginosas. Aparecen en la fase temprana. Duran horas. Forma centrifuga. No dejan huella. Corea “Baile de San Vito”. Extrapiramidal. Movimientos involuntarios en cara y extremidades. Persistentes en reposo pero no en sueño. Exacerbado en tensión. Dificultades en escritura, marcha y lenguaje. Mujeres 2:1. Antes de la pubertad. Curso benigno. Limitada. No hay secuelas.