Anatomia de Pescoço1 R e s u m ão A n a to m i a I I – 2 0 0 9 / 1 Anatomia do Pescoço Conhecer os limites do pescoço O pescoço tem como limite inferior a borda manúbrio-esternal (Plano imaginário que passa pela borda superior da clavícula até a sétima vértebra cervical). O limite superior é o bordo inferior da mandíbula e a linha nucal superior no osso occipital. Tem quatro compartimentos principais, que são encerrados por um colar músculo fascial externo (Fáscia de revestimento), são eles: — Compartimento vertebral: Contém as vértebras cervicais e os músculos posturais associados; — Compartimento visceral: Contém glândulas importantes (tireóide, paratireóides e timo) e parte dos tratos respiratório e digestório que passam entre a cabeça e o tórax; — 2 x Compartimentos vasculares: Contém os grandes vasos e o nervo vago. Conhecer os trígonos e subtrígonos do pescoço e estruturas encontradas em cada subtrígono Cada lado do pescoço é dividido em 2 triângulos, cervical anterior e lateral, pelo músculo esternocleidomastóideo situado obliquamente, para facilitar a descrição da anatomia do pescoço. Trígono Cervical Anterior Os limites do trígono cervical anterior são a margem anterior do músculo esternocleidomastóideo, a margem inferior da mandíbula e a linha média do pescoço. Ele é subdividido em quatro trígonos menores, que são: 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Anatomia de Pescoço Trígono Submentual – Delineado pelo osso hióide inferiormente, o ventre anterior do músculo digástrico lateralmente e a linha média. Principais estruturas presentes neste subtrígono: — Linfonodos submentuais — Pequenas veias que se unem para formar a veia jugular anterior Trígono Submandibular – Delineado pela margem inferior da mandíbula superiormente e os ventres anterior e posterior do músculo digástrico. Principais estruturas presentes neste subtrígono: — Glândula submandibular ocupando quase todo o trígono — Linfonodos submandibulares — Nervo milo-hióideo — Nervo hipoglosso — Partes da artéria e veia faciais e artéria submentual Trígono Carótico – Delineado pelo ventre superior do músculo omo-hióideo ânteroinferiormente, o músculo estilo-hióideo e o ventre posterior do digástrico superiormente e a margem anterior do músculo esternocleidomastóideo, posteriormente. Principais estruturas presentes neste subtrígono: — Bainha carótica contendo a artéria carótida comum e seus ramos — Veia jugular interna e suas tributárias — Nervo vago e glossofaríngeo — Artéria carótida externa e alguns de seus ramos — Nervo hipoglosso e a raiz superior da alça cervical — Nervo acessório — Glândula tireóide — Faringe e Laringe — Linfonodos cervicais profundos — Ramos do plexo cervical — Seio carótico (invervados por diversos nervos, reage a mudanças da pressão arterial) — Glomo carótico (neste há um nervo que regula o nível de oxigênio no sangue) Trígono Muscular – Delineado pelo osso hióide superiormente, o ventre superior do músculo omo-hióideo e a margem anterior do músculo esternocleidomastóideo lateralmente, e a linha média. Principais estruturas presentes neste subtrígono: — Músculo esternotireóideo — Músculo esterno-hióideo — Músculo omo-hióideo — Glândulas tireóide e paratireóide — Músculos infra-hióideos Trígono Cervical Lateral Os limites do trígono cervical lateral são a margem posterior do músculo esternocleidomastóideo, a margem anterior do músculo trapézio e o terço médio da clavícula. Ele é subdividido pelo ventre inferior do músculo Omo-hióideo em trígono occipital e omoclavicular. Trígono Occipital – É assim denominado porque a artéria occipital aparece em seu ápice. O nervo mais importante que cruza este trígono é o cervo acessório (NC XI). Principais estruturas presentes neste subtrígono: — Parte da Veia jugular externa — Ramos posteriores do plexo nervoso cervical 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer 2 Anatomia de Pescoço — Nervo acessório — Troncos do plexo braquial — Artéria cervical transversa — Linfonodos cervicais Trígono Omoclavicular – É indicado na superfície do pescoço pela fossa supraclavicular maior. Principais estruturas presentes neste subtrígono: — Artéria subclávia (3ª parte) — Parte da veia subclávia (algumas vezes) — Artéria supra-escapular — Linfonodos supraclaviculares 3 Importância do cuidado com o nervo acessório em cirurgias no pescoço O nervo acessório [XI] sai da cavidade do crânio através do forame jugular. Desce pelo pescoço em direção posterior, chegando à margem superior do músculo esternocleidomastóideo. Passando profundamente ao músculo ECM ou atravessando-o e inervando-o, o nervo acessório continua a descer e entra no trígono lateral. Atravessa o trígono, ainda em direção descendente oblíqua (diagonal), dentro da lâmina superficial da fáscia cervical, quando esta passa entre os músculos esternocleidomastóideo e trapézio. Quando chega à margem anterior do músculo trapézio, continua em sua superfície profunda, inervando-o. Embora a contração de um músculo esternocleidomastóideo gire para um lado, uma lesão unilateral do NC XI normalmente não produz uma posição anormal da cabeça. Contudo, pacientes com dano ao nervo acessório normalmente têm fraqueza para virar a cabeça para o lado oposto contra-resistência. Durante uma cirurgia no trígono cervical lateral, por Um homem de 50 anos submeteu-se a dissecção exemplo, durante a remoção de linfonodos malignos (canceríradical do pescoço, envolvendo ressecção do genos), o cirurgião isola o nervo acessório para, se possível, músculo esternocleidomastóideo e linfonodos no trígono lateral. Ele não consegue menear o preservá-lo. É importante lembrar a sua localização superficial ombro. Por quê? deste nervo no trígono porque ele é o nervo mais comumente R: Infelizmente, o cirurgião também removeu o lesado iatrogenicamente (lesão causada por médico), e as lenervo acessório [XI], que é necessário para este sões freqüentemente ocorrem durante procedimentos movimento dos ombros. superficiais. Além disso, lesões no nervo acessório causam fraqueza e atrofia do trapézio, comprometendo os movimentos do pescoço. A Paralisia unilateral desse músculo gera incapacidade de elevar e retrair o ombro e dificuldade de elevar o membro superior acima do nível horizontal. Quadro caracterizado como “queda do ombro”. Conhecer o “desfiladeiro cervical” e sua importância em procedimentos anestésicos Entre o escaleno anterior e médio observamos uma região conhecida como desfiladeiro cervical, onde se encontra o plexo braquial. Para fazer um bloqueio anestésico nos membros superiores, palpamos o plexo e aplicamos a anestesia neste local. A maioria dos nervos no membro superior origina-se do plexo braquial, uma importante rede nervosa que supre o membro superior; começa no pescoço e estende-se até a axila. O plexo braquial é formado pela união dos ramos anteriores dos quatro últimos nervos cervicais (C5-C8) e o primeiro nervo torácico (T1) que constituem as raízes do plexo braquial. As raízes geralmente atravessam a abertura entre os músculos esca50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Anatomia de Pescoço lenos anterior e médio com a artéria subclávia. As fibras simpáticas conduzidas por cada raiz do plexo são recebidas dos ramos cinzentos dos gânglios cervicais médios e inferiores quando as raízes seguem entre os músculos escalenos. (assunto de prova) A injeção de uma solução anestésica na bainha axilar ou imediatamente adjacente interrompe os impulsos nervosos e produz anestesia das estruturas supridas pelos ramos dos fascículos do plexo. A sensibilidade é bloqueada em todas as estruturas profundas do membro superior e na pele distal ao meio do braço. Associado a uma técnica oclusiva com torniquete para reter o agente anestésico, este procedimento permite que os cirurgiões operem no membro superior sem usar um anestésico geral. O plexo braquial pode ser anestesiado utilizando-se várias condutas, incluindo bloqueios interescaleno, supraclavicular e axilar. Obs: Em um bloqueio do plexo cervical, um agente anestésico é injetado em diversos pontos ao longo da margem posterior do músculo esternocleidomastóideo, principalmente na junção de seus terços superior e médio: o ponto nervoso do pescoço. Como o nervo frênico que supre metade do diafragma normalmente é paralisado por um bloqueio do nervo cervical, este procedimento não é realizado em pacientes com doença pulmonar ou cardíaca. 4 Conhecer a inervação do pescoço Inervação do Trígono Cervical Anterior Numerosos nervos cranianos (Nervo facial [VII], glossofaríngeo [IX], vago [X], acessório [XI] e hipoglosso [XII]) e periféricos (Nervo cervical transverso do plexo cervical e as raízes superior e inferior da alça cervical) atravessam o trígono anterior à medida que seguem para seu órgão-alvo. Muitos também enviam ramos para estruturas deste trígono e, uma vez no trígono, enviam ramos para estruturas próximas. Os nervos encontrados neste trígono são: — Nervo Facial [VII] – Depois de emergir do forame estilomastóideo, o nervo facial [VII] emite ramos que inervam dois músculos associados ao trígono cervical anterior (Ventre posterior do digástrico, estilo-hióideo). — Nervo glossofaríngeo [IX] – Este nervo entra na cavidade do crânio através do forame jugular e começa sua descida entre a carótida interna e veia jugular interna, situando-se profundamente ao processo estilóide e aos músculos a ele associados. Quando o nervo glossofaríngeo [IX] completa sua descida, segue em direção anterior entre as artérias carótidas externa e interna e curva-se em torno da margem lateral do músculo estilofaríngeo. Neste ponto, continua em direção anterior profundamente ao músculo hioglosso, chegando à base da língua e à área da tonsila palatina. Quando o nervo glossofaríngeo [IX] atravessa a área do trígono cervical anterior, inerva o músculo estilofaríngeo, envia um ramo para o seio carótico e fornece ramos sensitivos para a faringe. — Nervo vago [X] – Este nervo sai da cavidade do crânio através do forame jugular, entre os nervos glossofaríngeo [IX] e acessório [XI]. Fora do crânio, o nervo vago [X] entra na bainha carótica e desce pelo pescoço encerrado nesta estrutura atrás da veia jugular interna e das artérias carótidas interna e comum. Seus ramos, no ponto em que este atravessa o trígono cervical anterior, incluem um ramo 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Anatomia de Pescoço motor para a faringe, um ramo para o corpo carótico, o nervo laríngeo superior (que se divide em ramos laríngeo interno e externo) e possivelmente um ramo cardíaco. Nervo acessório [XI] – Este nervo é o mais posterior dos três nervos cranianos que saem da cavidade do crânio através do forame jugular. Ele começa sua descida medialmente à veia jugular interna, emergindo entre esta e a artéria carótida interna, atravessando a superfície lateral da veia jugular interna e assumindo direção caudal e posterior, desaparecendo na margem anterior do músculo esternocleidomastóideo ou abaixo dela. Ele não fornece ramos que atravessem o trígono cervical anterior. Nervo hipoglosso [XII] – Ele sai da cavidade do crânio através do canal do hipoglosso e situa-se medial à veia jugular interna e à artéria carótida interna, imediatamente fora do crânio. Ao descer, passa entre a veia jugular interna e a artéria carótida interna. Neste ponto, segue em direção anterior, curvando-se em torno da artéria occipital, através das superfícies laterais das artérias carótidas interna e externa e da artéria lingual. Continua profundamente ao ventre anterior dos músculos digástrico e estilo-hióideo, antes de desaparecer medialmente ao músculo hioglosso. O nervo hipoglosso [XII], que inerva a língua, não fornece ramos que atravessem o trígono cervical anterior. Nervo cervical transverso – É um ramo do plexo cervical que se origina dos ramos anteriores dos nervos cervicais C2 e C3. Emerge abaixo da margem posterior do músculo esternocleidomastóideo, próximo à sua parte média, e faz uma alça em torno do músculo, atravessando sua superfície anterior, em direção transversa. Continua atravessando o pescoço e proporciona a inervação cutânea desta área. Alça Cervical – É uma alça de fibras nervosas provenientes dos nervos C1 a C3 que inervam os músculos no trígono cervical anterior. 5 — — — — Inervação do Trígono Cervical Lateral Vários nervos atravessam o trígono lateral ou situam-se em seu interior. Eles incluem o nervo acessório [XI], ramos do plexo cervical, componentes que formam o plexo braquial e ramos do plexo braquial. Os nervos encontrados neste trígono são: — Nervo acessório [XI] – Ele sai da cavidade do crânio através do forame jugular. Desce pelo pescoço em direção posterior, chegando à margem superior do músculo esternocleidomastóideo. Passando profundamente ao músculo esternocleidomastóideo ou atravessando-o e inervando-o, o nervo acessório [XI] continua a descer e entra no trígono lateral. Atravessa o trígono, ainda em direção descendente oblíqua, dentro da lâmina superficial da fáscia cervical, quando esta passa entre os músculos esternocleidomastóideo e trapézio. Quando o nervo acessório [XI] chega à margem anterior do músculo trapézio, continua em sua superfície profunda, inervando-o. — Plexo Cervical – É formado pelos ramos anteriores dos nervos cervicais C2 a C4 e, possivelmente por uma contribuição do ramo anterior do nervo cervical C1. O plexo cervical se forma na substância dos músculos que compõe o assoalho do trígono lateral dentro da camada pré-vertebral da fáscia cervical e consiste em ramos musculares (ou profundos) e ramos cutâneos (ou superficiais): — Ramos Musculares – Os ramos musculares do plexo cervical distribuem-se a vários grupos musculares. Um grande ramo é o nervo frênico, responsável pela inervação sensitiva e motora do diafragma e que se origina dos ramos anteriores do C3 ao C5. O plexo cervical também contribui para a forma50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Anatomia de Pescoço ção das raízes superior e inferior da alça cervical. Esta alça de nervos recebe contribuições dos ramos anteriores dos nervos cervicais C1 a C3 e inerva os músculos infra-hióideos. — Ramos Cutâneos – Os ramos cutâneos do plexo cervical são visíveis no trígono lateral quando saem da margem posterior do músculo esternocleidomastóideo, são eles: — Nervo occipital menor – Consiste nas contribuições do nervo cervical C2, sobe ao longo da margem posterior do músculo esternocleidomastóideo e distribui-se à pele do pescoço e do couro cabeludo posteriormente à orelha. — Nervo auricular magno – Consiste em ramos dos nervo cervicais C2 e C3 e emerge da margem posterior do músculo esternocleidomastóideo ascendendo por ele até a base da orelha, inervando a pele da região parótida, da orelha e da região mastóidea. — Nervo cervical transverso – Consiste em ramos dos nervos cervicais C2 e C3, passa em torno da parte média do músculo esternocleidomastóideo e continua horizontalmente pelo músculo, inervando as partes lateral e anterior do pescoço. — Nervos Supraclaviculares – São um grupo de nervos cutâneos dos nervos cervicais C3 e C4 que, depois de emergir abaixo da margem posterior do músculo esternocleidomastóideo, descem e inervam a pele sobre a clavícula e o ombro até inferiormente à segunda costela. — Plexo Braquial – Forma-se a partir dos ramos anteriores dos nervos cervicais C5 a C8 e do nervo torácico T1. As contribuições de cada um destes nervos, que ficam entre os músculos escalenos anterior e médio são as raízes do plexo braquial. À medida que as raízes emergem dentre estes músculos, formam o componente seguinte do plexo braquial (os troncos) da seguinte forma: os ramos anteriores de C5 a C6 formam o tronco superior, o ramo anterior de C7 forma o tronco médio, os ramos anteriores de C8 e T1 formam o tronco inferior. Os troncos atravessam a base do trígono lateral onde vários de seus ramos podem ser visíveis, como: — Nervo dorsal da escápula – Perfura o músculo escaleno médio e desce profundamente aos músculos levantador da escápula e rombóides inervando-os. — Nervo torácico longo – Atravessa o canal cervicoaxilar, descendo posterior as raízes C8 e T1 do plexo (ramos anteriores), depois segue internamente na face superficial do músculo serrátil anterior para inervá-lo. — Nervo supra-escapular – Segue lateralmente através do trígono lateral do pescoço, superior ao plexo braquial, depois, através da incisura da escápula inferiormente ao ligamento cervical transverso superior para inervar os músculos supra-espinal e infra-espinal. — Nervo para o músculo subclávio – Desce posterior à clavícula e anterior ao plexo braquial e à artéria subclávia, frequentemente emitindo uma raiz acessória para o nervo frênico. Inerva o músculo subclávio e articulação esternoclavicular (a raiz frênica acessória inerva o diafragma). Inervação da Raiz do Pescoço Vários nervos e componentes do sistema nervoso atravessam a raiz do pescoço. Os nervos encontrados neste trígono são: — Nervos frênicos – Os nervos frênicos são ramos do plexo cervical e originam-se a cada lado com contribuições dos ramos anteriores dos nervos cervicais C3 a C5, que se unem. Passando em torno da margem lateral superior de cada músculo escaleno anterior, os nervos frênicos continuam inferiormente pela superfície anterior de cada músculo escaleno anterior, dentro da lâmina pré-vertebral da fáscia cervical. Deixando a margem inferior do escaleno anterior, cada nervo frênico passa entre a veia e a artéria subclávias para entrar no tórax, continuando até o diafragma. — Nervos vagos – Descem pelo pescoço dentro da bainha carótica, posteriormente à artéria carótida comum e imediatamente entre ela e a veia jugular interna. Na parte inferior do pescoço, os nervos 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer 6 Anatomia de Pescoço vagos [X] fornecem ramos cardíacos, que continuam descendo e vão em direção medial, passando posteriormente às artérias subclávias, até desaparecer no tórax. Na raiz do pescoço, cada nervo vago [X] passa anteriormente à artéria subclávia e posteriormente a veia subclávia ao entrar no tórax. — Nervos laríngeos recorrentes – Os nervos laríngeos Um paciente apresentou-se com doença mitral recorrentes direito e esquerdo são visíveis em su origrave e voz disfônica por paralisia da prega focal esquerda. Explique os sinais clínicos. gem (o nervo laríngeo recorrente direito) ou quando R: Doença da valva mitral, seja por estenose ou atravessam a raiz do pescoço (o nervo laríngeo recorinsuficiência, faz com que o átrio esquerdo aurente esquerdo). mente de volume. O aumento visível do átrio — Nervo laríngeo recorrente direito – É um raesquerdo pode colocar pressão sobre o lado mo do nervo vago direito [X] ao chegar à inferior da aorta e comprimir o nervo laríngeo recorrente, causando paralisia da prega vocal e margem inferior da primeira parte da artéria voz disfônica (síndrome de Ortner). subclávia, na raiz do pescoço. Passa em torno da artéria subclávia e sobem direção medial, em um sulco entre a traquéia e o esôfago, quando se dirige à laringe. — Nervo laríngeo recorrente esquerdo – É um ramo do nervo vago esquerdo [X] ao cruzar o arco da aorta no mediastino superior. Passa abaixo e atrás do arco da aorta e sobe a laringe, ao lado da traquéia. — Parte simpática da divisão autônoma do SNS – Vários componentes da parte simpática são visíveis quando atravessam a raiz do pescoço. Que incluem a parte cervical do tronco simpático, os gânglios associados à parte cervical do tronco simpático, nervos cardíacos derivados da parte cervical do tronco simpático. Os troncos simpáticos são dois cordões paralelos que correm da base do crânio ao cóccix. No trajeto, são interrompidos por gânglios, que são agrupamentos de corpos celulares neuronais fora do SNC. Lista de Nervos encontrados no pescoço Nervos do Trígono Anterior - Nervo cervical transverso - Nervo hipoglosso - Ramos dos nervos glossofaríngeo e vago. Nervos do Trígono Lateral - Nervo acessório - Nervo occipital menor - Nervo auricular magno - Nervo cervical transverso 7 - Nervos supra claviculares Nervo supra-escapular Nervo frênico Nervo frênico acessório Nervos da Raiz do Pescoço - Nervo vago - Nervo frênico - Nervos laríngeos recorrentes - Troncos simpáticos Conhecer a drenagem linfática do pescoço A linfa de estruturas na cabeça e no pescoço drena para linfonodos cervicais. A Linfa de todo o corpo, com exceção do quadrante superior direito, entra no sistema venoso através do ducto torácico na raiz do pescoço. A maioria dos tecidos superficiais no pescoço é drenada por vasos linfáticos que entram nos linfonodos cervicais superficiais, que estão localizados ao longo do trajeto da veia jugular externa. A linfa desses linfonodos, como a linfa de toda a cabeça e o pescoço, drena para os linfonodos cervicais profundos inferiores. O grupo específico de linfonodos cervicais profundos inferiores envolvido aqui desce através da região cervical lateral com o nervo acessório. Em seguida, a maior parte da linfa dos seis a oito linfonodos drena para o grupo supraclavicular de linfonodos, que acompanham a artéria cervical transversa. O principal grupo de linfonodos cervicais profundos forma uma cadeia ao longo da veia jugular interna, principalmente sob o re50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Anatomia de Pescoço vestimento do esternocleidomastóideo. Outros linfonodos cervicais profundos incluem os linfonodos prélaríngeos, pré-traqueais, paratraqueais e retrofaríngeos. Os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos cervicais profundos unem-se para formar os troncos linfáticos jugulares, que geralmente se unem ao ducto torácico no lado esquerdo e entram na junção das veias jugular interna e subclávia (ângulo venoso direito) diretamente ou através de um ducto linfático direito curto à direita. 8 O ducto torácico segue superiormente através da abertura superior do tórax ao longo da margem esquerda do esôfago. Curva-se lateralmente na raiz do pescoço, Um carcinoma esofágico foi ressecado de um posterior à bainha carótica e anterior ao tronco simpático e arhomem de 38 anos. Radiografia no póstérias vertebral e subclávia. O ducto torácico entra na veia operatório revelou grande derrame pleural à esquerda. Quando este derrame foi drenado, braquiocefálica esquerda na junção da veia subclávia e veia juaspirou-se um líquido cre¬moso branco. Expligular interna (ângulo venoso esquerdo). Quando os troncos que. linfáticos jugular direito, subclávio e broncomediastinal unemR: Durante a cirurgia, o cirurgião deve ter, inadse para formar um ducto linfático direito, este entra no ângulo vertida¬mente, lesado o ducto torácico acima do venoso direito como o ducto torácico faz do lado esquerdo. nível TIV. Se o ducto estivesse lesado abaixo do nível TIV, o derrame pleural quiloso (o quilo está Freqüentemente, entretanto, esses troncos linfáticos entram contido no ducto torácico) estaria à direita. no sistema venoso independentemente na região do ângulo venoso direito. O trígono submentual do trígono cervical anterior contem diversos pequenos linfonodos submentuais. Conhecer o trajeto, divisões e ramos da artéria carótida O trígono cervical anterior possui o sistema carótico de artérias, formado pela artéria carótida comum e por seus ramos terminais, as artérias carótidas interna e externa. Este trígono também possui a veia jugular interna, suas tributárias e as veias jugulares anteriores. A artéria carótida comum e um de seus ramos terminais, a artéria carótida externa, são os principais vasos arteriais no trígono carótico. Os ramos da artéria carótida externa (ex: artéria tireóidea superior) também se originam no trígono carótico. Cada artéria carótida comum ascende na bainha carótica (onde o pulso dessa artéria pode ser auscultado ou palpado) com a veia jugular interna e o nervo vago até o nível da margem superior da cartilagem tireóidea, e terminam dividindo-se nas artérias carótidas interna e externa. Enquanto a artéria carótida interna não possui ramos no pescoço, a externa possui vários. A artéria carótida comum direita: começa na bifurcação do tronco braquiocefálico. A partir do arco da aorta, a artéria carótida comum esquerda sobe no pescoço tendo um trajeto pelo mediastino superior. As artérias carótidas internas entram no crânio através dos canais caróticos. Elas se originam da artéria carótida comum no nível da margem superior da cartilagem tireóidea. As artérias carótidas externas suprem estruturas externas ao crânio, elas se dividem em artéria maxilar, artéria temporal superficial e + 6 ramos (faríngea ascendente, tireóidea superior, lingual, facial, occipital e auricular posterior). 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Anatomia de Pescoço 9 Conhecer o trajeto e tributárias da veia jugular interna A maioria das veias do trígono cervical anterior consiste em tributárias da VJI, normalmente a maior veia no pescoço. Ela colhe o sangue do crânio, encéfalo, da parte superficial da face e de partes do pescoço. Ela veia jugular interna (VJI) começa como uma continuação dilatada do seio sigmóideo, que é um seio venoso da dura-máter. Esta parte dilatada inicial é denominada bulbo superior e recebe mais um seio venoso da duramáter (o seio petroso inferior) logo depois que ele é formado, Sai do crânio através do forame jugular, associadamente aos nervos glossofaríngeo [IX], vago [X] e acessório [XI] e entra na bainha carótica. A veia jugular interna atravessa o pescoço dentro da bainha carótica, inicialmente em situação posterior à artéria carótida interna, mas passa a uma posição mais lateral, mais abaixo. Continua lateral à artéria carótida comum no restante do pescoço, estando o nervo vago [X] posterior e parcialmente entre os dois vasos. O par de veias jugulares internas une-se com as veias subclávias posteriormente à extremidade esternal da clavícula, formando as veias braquiocefálicas direita e esquerda. As tributárias para cada veia jugular interna incluem o seio petroso inferior e as veias facial, lingual, faríngea, occipital, tireóidea superior e tireóidea média. Pulso venoso jugular O pulso venoso jugular é um sinal clínico importante que possibilita ao médico avaliar a pressão venosa e sua onda, e é um reflexo do funcionamento do lado direito do coração por fornecer informações sobre a atividade cardíaca correspondente aos registros do eletrocardiograma (ECM) e a pressão atrial direita. Suas pulsações venosas podem ser observadas sob o ECM acima da extremidade medial da clavícula Punção da veia jugular interna Pode-se introduzir uma agulha e um cateter na VJI para fins diagnósticos ou terapêuticos. A veia jugular interna direita é preferida porque geralmente é maior e mais reta. Durante esse procedimento, o clínico palpa a artéria carótida comum e introduz a agulha na VJI imediatamente lateral à artéria em um ângulo de 30°, visando ao ápice do trígono entre as cabeças esternal e clavicular do ECM, a fossa supraclavicuIar menor. Em seguida, a agulha é direcionada ínferolateralmente, voltada para o mamilo ipsilateral. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Anatomia de Pescoço 10 Conhecer as relações anatômicas da glândula tireóide A glândula tireóide é anterior no pescoço e fica abaixo da cartilagem tireóidea e lateral a ela. Consiste em dois lobos laterais (que cobrem as superfícies ântero-laterais da traquéia, a cartilagem cricóidea e a parte inferior da cartilagem tireóidea) com um istmo que conecta os lobos e atravessa as superfícies anteriores da segunda e terceira cartilagens traqueais. Situada profundamente aos músculos esterno-hióideo, esternotireóideo e Omo-hióideo, a glândula tireóide ocupa o compartimento visceral do pescoço. Este compartimento também inclui a faringe, a traquéia e o esôfago e é envolvido pelas lâminas pré-traqueais da fáscia. A glândula tireóide origina-se como proeminência mediana do assoalho da faringe, perto da base da língua. O forame cego da língua indica o ponto de origem, e o ducto tireoglosso marca o trajeto de migração da glândula tireóide até sua situação final no adulto. O ducto tireoglosso geralmente desaparece cedo no desenvolvimento, mas podem persistir remanescentes como um cisto ou uma conexão com o forame cego (ou seja, uma fístula). A tireóide é vascularizada por duas artérias, a artéria tireoidiana superior (ramo da carótida externa), e a artéria tireoidiana inferior (ramo da subclávia). A tireóide tem três troncos venosos, que são o superior, o médio e o inferior. Os mais superiores desembocam na jugular e o inferior no ramo braquiocefálico. A linfa da tireóide drena para linfonodos ao lado da traquéia (linfonodos paratraqueais) e para linfonodos cervicais profundos inferiores ao músculo Omo-hióideo, ao longo da veia jugular interna. Obs: Em torno de 10% das pessoas existe um ramo que sai da subclávia e vem em direção ao istmo, é a chamada artéria Ima. Isto é importante, pois numa traqueostomia podemos cortar a artéria Ima causando um sangramento. Conhecer os cuidados com as estruturas vizinhas durante uma tireoidectomia A tireoidectomia é um procedimento cirúrgico relativamente comum. Na maioria dos casos, geralmente envolve excisão da maior parte da tireóide, deixando uma pequena parte remanescente da glândula. Este procedimento cirúrgico (tireoidectomia parcial) geralmente é executado para doenças benignas, como o bócio multinodular, e visa proteger os nervos laríngeos recorrente e superior e para poupar as glândulas paratireóides. Já nos casos mais graves, como em câncer avançado, é feita a remoção total glândula (tireoidectomia total). Existe também a hemitireodectomia (ou lobectomia), que é a retirada de algum lóbo tireoideano. Podendo ser o lobo esquerdo ou o lobo direito. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Anatomia de Pescoço Dada a localização da tireóide, há uma possibilidade de lesar outras estruturas quando se executa uma tireoidectomia, a saber: as paratireóides (que podem ser retiradas com a massa da tireóide), o nervo laríngeo recorrente, o tronco simpático e, raramente, os nervos da bainha carótica. Sempre há risco de lesão dos nervos laríngeos recorrentes durante uma cirurgia no pescoço. Perto do pólo inferior da tireóide, o nervo laríngeo recorrente direito está intimamente relacionado à artéria tireóidea inferior e seus ramos. Este nervo pode cruzar anterior ou posteriormente aos ramos da artéria, ou pode passar entre eles. Devido a esta íntima relação, a artéria tireóidea inferior é ligada a uma certa distância lateral da tireóide, onde não está próxima do nervo. Embora o risco de lesão do nervo laríngeo recorrente esquerdo durante a cirurgia não seja tão grande devido à sua ascensão mais vertical do mediastino superior, a artéria e o nervo também estão intimamente associados perto do pólo inferior da tireóide. A rouquidão é o sinal habitual de lesão unilateral do nervo recorrente; entretanto, pode haver afonia temporária ou distúrbio da fonação (produção de voz) e espasmo laríngeo. Esses sinais geralmente resultam da lesão dos nervos laríngeos recorrentes durante cirurgia ou da pressão do sangue acumulado e exsudato seroso após a cirurgia. 11 Conhecer as paratireóides suas localizações e funções As paratireóides são dois pares de estruturas pequenas, ovóides e amareladas na superfície profunda dos lobos laterais da tireóide. Elas são denominadas como superiores e inferiores. No entanto, sua posição é muito variável e podem estar em qualquer ponto desde a bifurcação da carótida superiormente, até o mediastino, inferiormente. Derivadas da terceira (paratireóides inferiores) e quarta (as paratireóides superiores) bolsas faríngeas, estas estruturas pares migram para suas posições finais no adulto e recebem seus nomes de acordo com estas posições. As artérias que irrigam as paratireóides são as tireóideas inferiores, e a drenagem venosa e linfática é a mesma da glândula tireóide. A paratireóide produz o paratormônio que regula o cálcio, a calcemia. Se ela for lesada, o paciente sente no pós-operatório uma dormência nas mãos, câimbra e pode ter até mesmo uma crise convulsiva. As complicações de sua lesão são sérias, o paciente precisa tomar remédio o resto de sua vida. Definir bócio Um aumento não-neoplásico e não-inflamatório da tireóide, além do aumento variável que pode ocorrer durante a menstruação e a gravidez, é denominado bócio. Um bócio resulta da carência de iodo. É comum em algumas partes do mundo, onde o solo e a água são deficientes em iodo. A glândula aumentada causa uma tumefação no pescoço que pode comprimir a traquéia (causando uma dispnéia), o esôfago (causando uma disfagia) e os nervos laríngeos (podendo causar uma rouquidão). Quando a glândula aumenta, este aumento pode ser anterior, posterior, inferior ou lateral. Não pode se movimentar superiormente devido às fixações superiores dos músculos esternotireóideo e esterno-hióideo. A extensão subesternal de um bócio também é comum. O tratamento geralmente requer a remoção da glândula (tireoidectomia). Tipos de Bócio Bócio Lobular: Quando só há o aumento de um lobo da glândula tireóide. Bócio Multilobular: Quando a há o aumento total da glândula tireóide. Bócio Difuso: Quando ocorre um aumento homogêneo da glândula, sem identificação nodular. Bócio Mergulhante: Crescimento anormal da tireóide em direção do interior da cavidade torácica, podendo comprimir órgãos intratorácicos. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Anatomia de Pescoço 12 Definir bócio mergulhante O bócio mergulhante (BM) é uma afecção relativamente rara da glândula tireóide. Consiste numa glândula aumentada de tamanho, peso e volume que invade a cavidade torácica total ou parcialmente. Em geral, é um quadro crônico, de evolução lenta e de aspecto insidioso, sendo assintomático em até 65% dos casos. O bócio mergulhante é mais freqüente em indivíduos do sexo feminino, com idade superior a 60 anos e história pregressa de cirurgia tireoidiana. Estima-se que de cada 100 casos de bócio, apenas 1 é do tipo mergulhante. É responsável por cerca de 7% dos tumores do mediastino e 3 a 20% das tireoidectomias. A maior parte consiste em massa benigna, localizada no mediastino superior. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Superiores 13 Vias Aéreas Superiores Cavidade Nasal Conhecer os limites e as estruturas que formam a cavidade nasal. O termo cavidade nasal, dividida em metades direita e esquerda pelo septo nasal, refere-se a toda a cavidade ou uma de suas metades, dependendo do contexto. As duas cavidades nasais são as partes mais altas da via respiratória e contêm os receptores olfatórios. São espaços alongados em forma de cunha com grande base inferior e um ápice estreito. Mantêm-se abertas por uma estrutura esquelética que consiste principalmente de osso e cartilagem. As regiões anteriores, menores, das cavidades são encerradas pela parte externa do nariz, enquanto as regiões posteriores, maiores, são mais centrais dentro do crânio. As aberturas anteriores das cavidades nasais são as narinas, que se abrem para a face inferior do nariz. As aberturas posteriores são os cóanos, que se abrem para a parte nasal da faringe. A cavidade nasal é revestida por mucosa, com exceção do vestíbulo nasal, que é revestido por pele. A mucosa nasal está firmemente unida ao periósteo e pericôndrio dos ossos e cartilagens de sustentação do nariz. A mucosa é contínua com o revestimento de todas as câmaras com as quais as cavidades nasais se comunicam: a parte nasal da faringe posteriormente, os seios paranasais superior e lateralmente, e o saco lacrimal e a conjuntiva superiormente. Os dois terços inferiores da mucosa nasal correspondem à área respiratória e o terço superior é a área olfatória. Conhecer as funções da cavidade nasal. O nariz (cavidades nasais) é o sistema de ventilação que atravessa a cabeça, permitindo o fluxo de ar entre o ambiente externo e o sistema respiratório inferior (pulmões). Enquanto o ar atravessa o nariz, por meio da aspiração, sua química é analisada (potencialização do olfato e do paladar), e é aquecido, umidificado e filtrado para os pulmões. Quando sai, o calor e a umidade são liberados com ele. O nariz também oferece uma via de drenagem para o muco e o liquido lacrimal 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Superiores Conhecer os seios paranasais, suas funções e seus locais de drenagem. Os seios paranasais são extensões, cheias de ar, da parte respiratória da cavidade nasal para os seguintes ossos do crânio: frontal, etmóide, esfenóide e maxila. São denominados de acordo com os ossos nos quais estão localizados. Os seios continuam a invadir o osso adjacente, e extensões acentuadas são comuns nos crânios de idosos. Sinusite Como os seios paranasais são contínuos com as cavidades nasais através de aberturas que se abrem para eles, a infecção pode disseminar-se das cavidades nasais, causando inflamação e edema da mucosa dos seios (sinusite) e dor local. Algumas vezes há inflamação de vários seios (pansinusite), e o edema da mucosa pode obstruir uma ou mais aberturas nos seios para as cavidades nasais. Seios frontais Os seios frontais estão entre as tábuas externa e interna do osso frontal, posteriores aos arcos superciliares e à raiz do nariz. Os seios frontais geralmente são detectáveis em crianças por volta dos 7 anos. Cada seio drena através de um ducto frontonasal para o infundíbulo etmoidal, que se abre para o hiato semilunar do meato nasal médio. Os seios frontais são inervados por ramos dos nervos supra-orbitais (NC VI). Seios etmoidais As células (seios) etmoidais são pequenas invaginações da mucosa dos meatos nasais médio e superior para o osso etmóide entre a cavidade nasal e a órbita. As células etmoidais geralmente não são visíveis em radiogra6as simples antes de 2 anos de idade, mas são reconhecíveis em imagens de Te. As células etmoidais anteriores drenam direta ou indiretamente para o meato nasal médio através do infundíbulo etmoidal. As células etmoidais médias abrem-se diretamente no meato médio e algumas vezes são denominadas "células bolhosas", porque formam a bolha etmoidal, uma tumefação na margem superior do hiato semilunar. As células etmoidais posteriores abrem-se diretamente no meato superior. As células etmoidais são supridas pelos ramos etmoidais anterior e posterior dos nervos nasociliares (NC VI). Infecção das células etmoidais Se houver obstrução à drenagem nasal, as infecções das células etmoidais podem se romper através da frágil parede medial da órbita. As infecções graves dessa fonte podem causar cegueira, já que algumas células etmoidais posteriores situam-se próximas do canal óptico, que dá passagem ao nervo óptico e à artéria oftálmica. A disseminação de infecção dessas células também poderia afetar a bainha de dura-máter do nervo óptico, causando neurite óptica Seios esfenoidais Os seios esfenoidais estão localizados no corpo do esfenóide e podem estender-se até as asas desse osso. São divididos de forma desigual e separados por um septo ósseo. Devido a esta extensa área pneumatizada (células ou seios aéreos), o corpo do esfenóide é frágil. Apenas lâminas finas de osso separam os seios de várias estruturas importantes: os nervos ópticos e o quiasma óptico, a hipófise, as artérias carótidas internas e os seios cavernosos. Os seios esfenoidais são derivados de uma célula etmoidal posterior que começa a invadir o esfenóide por volta dos 2 anos de idade. Em algumas pessoas, várias células etmoidais posteriores invadem o esfenóide, dando origem a múltiplos seios esfenoidais que se abrem sepa- 14 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Superiores radamente no recesso esfenoetmoidal. As artérias etmoidais posteriores e o nervo etmoidal posterior suprem os seios esfenoidais. Seios maxilares Os seios maxilares são os maiores seios paranasais. Ocupam os corpos das maxilas e comunicam-se com o meato nasal médio. — O ápice do seio maxilar estende-se em direção (e freqüentemente até) ao osso zigomático. — A base do seio maxilar forma a parte inferior da parede lateral da cavidade nasal. — O teto do seio maxilar é formado pelo assoalho da órbita. — O assoalho do seio maxilar é formado pela parte alveolar da maxila. As raízes dos dentes maxilares, particularmente os dois primeiros molares, freqüentemente produzem elevações cônicas no assoalho do seio. Cada seio maxilar drena por meio de uma ou mais aberturas, o óstio maxilar, para o meato nasal médio da cavidade nasal por meio do hiato semilunar. O suprimento arterial do seio maxilar se faz principalmente por ramos alveolares superiores da artéria maxilar; entretanto, ramos das artérias palatinas descendente e maior suprem o assoalho do seio. A inervação do seio maxilar é feita pelos nervos alveolares superiores anterior, médio e posterior, que são ramos do nervo maxilar. Infecção dos seios maxilares Os seios maxilares são infectados com maior freqüência, provavelmente porque seus óstios costumam ser pequenos e estão situados em posição alta em suas paredes súperomediais. Quando a mucosa do seio está congestionada, os óstios maxilares freqüentemente estão obstruídos. Devido à localização alta dos óstios, quando a cabeça está ereta a drenagem dos seios só é possível quando eles estão cheios. Como os óstios dos seios direito e esquerdo situam-se nas regiões mediais (isto é, estão voltados um para ó outro), quando a pessoa está em decúbito lateral apenas o seio superior (por ex., o seio direito se a pessoa estiver deitada no lado esquerdo) drena. Um resfriado ou urna alergia envolvendo ambos os seios pode resultar em noites rolando de um lado para o outro na tentativa de manter os seios drenados Conhecer as bases anatomo-fisiológicas para o surgimento de uma sinusite. A Sinusite é uma inflamação dos seios paranasais, geralmente associada a um processo infeccioso. As causas mais comuns que podem desencadear a sinusite são: gripe, alergia, desvio do septo nasal e más condições climáticas. Mas existem várias maneiras de prevenir a sinusite. O primeiro passo é fazer de tudo para garantir uma boa função nasal, provocando uma drenagem adequada das cavidades. As medidas profiláticas em relação às alergias também funcionam positivamente para a prevenção da sinusite. Esta patologia pode ser dividir em quatro tipos. O primeiro deles é a sinusite infecciosa, que neste caso tem características de dor na região dos seios da face, seguida de obstrução nasal, secreção purulenta e febre. Já a sinusite alérgica apresenta dor nos seios da face, ocasionalmente febre e vem com todos os sintomas comuns da alergia, coriza clara (escorrimento) e abundante, obstrução nasal e crises de espirros. O terceiro tipo é a sinusite traumática, causada por diferença de pressão. Por exemplo, durante viagens de avião ou mergulho. Suas características são a dor maxilar e pouca obstrução nasal. O quarto e último tipo é a sinusite crônica. Neste caso a drenagem do muco fica definitivamente comprometida, e a mucosa fica espessa e fibrosa. Obs: Quando vários seios inflamam, damos o nome de Pansinusite. 15 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Superiores Conhecer as bases anatômicas para o surgimento de uma fístula liquórica. A fístula liquórica (ou meningite) ocorre quando há fraturas muito graves do nariz e isso pode favorecer a migração de bactérias da flora nasal para o meio cefálico, já que não há barreira de proteção, o que favorece infecções. Outro caso que pode resultar em meningite é a rinorréia de líquido cerebral após uma lesão na cabeça, q provoca uma descarga nasal de líquido claro, intermitente, que emana do nariz quando o paciente se inclina para frente. 16 Garganta Conhecer as divisões da faringe. A faringe é um tubo que começa nos cóanos e estende-se para baixo no pescoço. Ela se situa logo atrás das cavidades nasais e logo à frente às vértebras cervicais. Sua parede é composta de músculos esqueléticos e revestida de túnica mucosa. Ela funciona como uma passagem de ar e alimento. A faringe é dividida em três regiões anatômicas: — Nasofaringe – É a porção superior da faringe, denominada parte nasal ou nasofaringe, tem as seguintes comunicações: duas com os cóanos, duas com os óstios faringeos das tubas auditivas e uma com a orofaringe. A tuba auditiva se comunica com a faringe através do óstio faríngico da tuba auditiva, que por sua vez conecta a parte nasal da faringe com a cavidade média timpânica do ouvido, onde a pressão atmosférica poderá entrar em equilíbrio entre orelha média e ambiente externo, evitando rupturas do tímpano. — Orofaringe – Parte intermediária da faringe situa-se atrás da cavidade oral e estende-se do palato mole até o nível do hióide. A parte da orofaringe tem comunicação com a boca e serve de passagem tanto para o ar como para o alimento. — Laringofaringe – Estende-se para baixo a partir do osso hióide, e conecta-se com o esôfago (canal do alimento) e posteriormente com a laringe (passagem de ar). Como a parte oral da faringe, a laringofaringe é uma via respiratória e também uma via digestória. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Superiores 17 Conhecer as estruturas encontradas na nasofaringe. Na nasofaringe podemos encontrar algumas estruturas como: — Tonsila faríngea ou adenóides: é um agregado de tecido linfóide. Encontra-se na túnica mucosa do teto da parede posterior da nasofaringe. — Prega salpingofaríngea: recobre o músculo salpingofaríngeo, que abre o óstio faríngeo da tuba auditiva durante a deglutição. — Tonsila tubária: coleção de tecido linfóide na túnica submucosa da faringe próximo do óstio faríngeo da tuba auditiva. Conhecer a função da adenóide e sua implicação clínica de sua hipertrofi a. A adenóide é um agregado de tecido linfóide, cuja função é a defesa do organismo contra infecções. O crescimento exagerado da adenóide (hipertrofia) pode obstruir as vias nasais e impedir a respiração normal, quadro caracterizado como Adenoidite. Adenoidite A inflamação das tonsilas faríngeas (adenóides) é denominada adenoidite. Esse distúrbio pode obstruir a passagem de ar das cavidades nasais através dos cóanos para a parte nasal da faringe, tornando necessária a respiração bucal. A infecção das tonsilas faríngeas aumentadas pode disseminar-se para as tonsilas tubárias, causando edema e fechamento das tubas auditivas. O comprometimento da audição pode resultar de obstrução nasal e bloqueio das tubas auditivas. A propagação da infecção da parte nasal da faringe para a orelha média causa otite média (infecção da orelha média), que pode causar perda auditiva temporária ou permanente. Algumas vezes as tonsilas palatinas e faríngeas são removidas durante a mesma cirurgia (tonsilectomia e adenoidectomia). Tonsilectomia A tonsilectomia (remoção das tonsilas) é realizada por dissecação da tonsila palatina da fossa tonsilar ou por uma cirurgia com guilhotina ou alça. Cada procedimento envolve retirada da tonsila e da lâmina fascial que cobre a fossa tonsilar. Devido ao rico suprimento sanguíneo da tonsila, o sangramento freqüentemente provém da grande veia palatina externa ou, menos comumente, da artéria tonsilar ou outros ramos arteriais. O nervo glossofaríngeo (NC IX) acompanha a artéria tonsilar na parede lateral da faringe. Como essa parede é fina, o nervo é vulnerável à lesão. A artéria carótida interna é especialmente vulnerável quando é tortuosa e situa-se diretamente lateral à tonsila. Função da tuba auditiva e tal implicação no surgimento de uma otite média. A tuba auditiva une a cavidade timpânica à parte nasal Um homem apresentou-se com surdez de condução da faringe, onde se abre posteriormente ao meato nasal inunilateral, e o exame da orelha demonstrou líquido atrás da membrana timpânica sem dor. Qual deve ferior. O terço póstero-Iateral da tuba é ósseo e o restante é ser o próximo exame? cartilagíneo. A tuba auditiva é revestida por mucosa contíR: A parte nasal da faringe sempre deve ser examinua posteriormente com a mucosa da cavidade timpânica e nada em pacientes com surdez de condução. anteriormente com aquela da parte nasal da faringe. A funInfelizmente, este paciente apresentava um tumor ção da tuba auditiva é igualar a pressão na orelha média rinofaríngeo que obstruía a tuba auditiva. com a pressão atmosférica, assim permitindo o livre movi- 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Superiores mento da membrana timpânica. Permitindo a entrada e a saída de ar da cavidade timpânica, essa tuba equilibra a pressão nos dois lados da membrana. Como as paredes (ramos) da parte cartilagínea da tuba normalmente estão em aposição, a tuba deve ser ativamente aberta. A tuba é aberta pela expansão da circunferência do ventre do músculo levantador do véu palatino quando se contrai longitudinalmente, empurrando contra uma parede enquanto o tensor do véu palatino traciona a outra. Como estes são músculos do palato mole, a equalização da pressão ("estalido nos ouvidos") está comumente associada a atividades como bocejar e deglutir. Otite média Uma dor de ouvido e uma membrana timpânica vermelha saliente podem indicar a presença de pus ou líquido na orelha média, um sinal de otite média. A infecção da orelha média freqüentemente é secundária a infecções respiratórias altas. A inflamação e o edema da mucosa que reveste a cavidade timpânica podem causar obstrução parcial ou completa da tuba auditiva. A membrana timpânica torna-se vermelha e saliente, e a pessoa pode queixar-se de "ouvir estalidos". Pode ser observada a saída de um líquido sangüinolento cor de âmbar através da membrana timpânica. Se não for tratada, a otite média pode causar comprometimento auditivo em virtude de fibrose dos ossículos da audição, limitando sua capacidade de movimentação em resposta ao som. Obstrução da tuba auditiva A tuba auditiva forma uma via para que uma infecção passe da parte nasal da faringe para a cavidade timpânica. A tuba é facilmente obstruída por edema da mucosa, até mesmo em virtude de infecções leves (ex: um resfriado), porque as paredes de sua parte cartilagínea normalmente já estão apostas. Quando a tuba auditiva é obstruída, o ar residual na cavidade timpânica geralmente é absorvido pelos vasos sanguíneos da mucosa, resultando em menor pressão na cavidade timpânica, retração da membrana timpânica e interferência com seu movimento livre. Por fim, a audição é afetada. Definir glote e seu edema. A glote (aparelho vocal da laringe) é definida como a combinação das pregas vocais e o espaço entre essas pregas (rima da glote). Ela forma as pregas e os processos vocais, juntamente com a rima da glote, a abertura entre as pregas vocais. O formato da rima (L., fenda) varia de acordo com a posição das pregas vocais. Durante a respiração comum, a rima é estreita e cuneiforme; durante a expiração forçada, é larga e tem o formato de uma pipa. A rima da glote é semelhante a uma fenda quando as pregas vocais estão bem aproximadas durante a fonação. A variação na tensão e no comprimento das pregas vocais, na largura da rima da glote e na intensidade do esforço expiratório produz alterações na altura da voz. A menor amplitude da altura da voz de homens pós-púberes resulta do maior comprimento das pregas vocais. Edema de Glote O edema de glote é uma das reações graves da alergia. Pode até levar à morte se não houver intervenção precoce e eficiente. Felizmente, na grande maioria dos casos, o quadro reverte com os primeiros cuidados no hospital, onde é aplicada a injeção de adrenalina, uma droga que promove a contração dos vasos e, por isso, diminuição do inchaço (ou edema) em várias regiões mas, principalmente, na área da glote (entrada do pulmão). Conhecer as cartilagens da laringe e suas funções. A laringe está situada na parte média do pescoço, comunica-se superiormente com a faringe e inferiormente com a traquéia; realiza a função de fonação (produção da voz), e fecha as vias aéreas durante a 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer 18 Vias Aéreas Superiores deglutição dos alimentos. É constituída por cartilagens, membranas, ligamentos e músculos estriados voluntários que permitem as modulações da voz humana. Ela é composta de 9 cartilagens, sendo 3 ímpares (tireóidea, cricóidea e epiglótica) e 3 pares (aritenóideas, corniculadas e cuneiformes). As cartilagens tireóide, cricóidea e aritenóide são cartilagens hialinas e podem sofrer calcificação, que se inicia depois dos 20 anos. As restantes são cartilagens elásticas. — Cartilagem tireóidea – Consiste de cartilagem hialina e forma a parede anterior e lateral da laringe, é maior nos homens devido à influência dos hormônios durante a fase da puberdade. As margens posteriores das lâminas apresentam prolongamentos em formas de estiletes grossos e curtos, denominados cornos superiores e inferiores. (assunto de prova) — Cartilagem cricóide – Localiza-se logo abaixo da cartilagem tireóide e antecede a traquéia. É muito menor que a cartilagem tireóidea, porém é mais espessa e resistente. É o único anel completo de cartilagem a envolver qualquer parte da via aerífera. Ela se fixa na margem inferior da cartilagem tireóidea pelo ligamento cricotireóideo mediano e no 1° anel traqueal pelo ligamento cricotraqueal. — Epiglote – Se fixa no osso hióide e na cartilagem tireóide. A epiglote é uma espécie de "porta" para o pulmão, onde apenas o ar ou substâncias gasosas entram e saem dele. Já substâncias líquidas e sólidas não entram no pulmão, pois a epiglote fecha-se e estes dirigem-se ao esôfago. — 2x Cartilagens aritenóides – Articula-se com a cartilagem cricóide, estabelecendo uma articulação do tipo diartrose. As cartilagens aritenóides são as mais importantes, porque influenciam as posições e tensões das pregas vocais (cordas vocais verdadeiras), permitindo às cartilagens aritenóideas realizarem movimentos importantes na abordagem, retesamento e relaxamento das pregas vocais. — 2x Cartilagens corniculadas – Situam-se acima da cartilagem aritenóide. — 2x Cartilagens cuneiformes – São muito pequenas e localizam-se anteriormente às cartilagens corniculadas correspondentes, ligando cada aritenóide à epiglote. Conhecer os músculos de laringe, suas ações e inervação. Os músculos da laringe são divididos em grupos extrínseco e intrínseco. — Os músculos extrínsecos da laringe movimentam a laringe como um todo. Os músculos infrahióideos são depressores do hióide e da laringe, enquanto os músculos supra-hióideos (e o estilofaríngeo, um músculo da faringe) são elevadores do hióide e da laringe. — Os músculos intrínsecos da laringe movem as partes da laringe, alterando o comprimento e a tensão das pregas vocais e o tamanho e formato da rima da glote. Todos, com exceção de um dos músculos intrínsecos da laringe, são supridos pelo nervo laríngeo recorrente, um ramo do NC X. O cricotireóideo é suprido pelo nervo laríngeo externo, um dos dois ramos terminais do nervo laríngeo superior. Os nevos da laringe são os ramos laríngeos superior e recorrente dos nervos vagos [NC X]. — O nervo laríngeo superior origina-se do gânglio vagal inferior na extremidade superior do trígono carótico. O nervo divide-se em dois ramos terminais na bainha carótica: o nervo laríngeo interno (sensitivo e autônomo) e o nervo laríngeo externo (motor). — O nervo laríngeo interno, o maior dos ramos terminais do nervo laríngeo superior, perfura a membrana tireo-hióidea com a artéria laríngea superior, enviando fibras sensitivas para a mucosa laríngea do vestíbulo da laringe e cavidade média da laringe, incluindo a face superior das pregas vocais. — O nervo laríngeo externo, o ramo terminal menor do nervo laríngeo superior, desce posterior ao músculo esternotireóideo em companhia da artéria tireóidea superior. Inicialmente, o nervo laríngeo externo está situado sobre o músculo constritor inferior da faringe; depois perfura o músculo, contribuindo para sua inervação (com o plexo faríngeo), e continua para suprir o músculo cricotireóideo. 19 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Superiores — O nervo laríngeo inferior, a continuação do nervo laríngeo recorrente (um ramo do nervo vago), entra na laringe passando profundamente à margem inferior do músculo constritor inferior da faringe e medial à lâmina da cartilagem tireóidea. Divide-se em ramos anterior e posterior, que acompanham a artéria laríngea inferior até a laringe. O ramo anterior supre os músculos cricotireóideo lateral, tireoaritenóideo, vocal, parte ariepiglótica do aritenóideo oblíquo e tireoepiglótico. O ramo posterior supre os músculos cricoaritenóideo posterior e aritenóideos transverso e oblíquo. Como supre todos os músculos intrínsecos, com exceção do cricotireóideo, é o nervo motor primário da laringe. Entretanto, também envia fibras sensitivas para a mucosa da cavidade infraglótica. 20 Conhecer o mecanismo da emissão de um fonema. Na fonação, as cartilagens aritenóideas e as pregas vocais são aduzidas e o ar é forçado através da rima da glote fechada. Esta ação faz com que as pregas vocais vibrem entre si e produzam sons, que podem então ser modificados pelas partes mais altas das vias aéreas e a cavidade oral. A tensão nas pregas vocais pode ser ajustada pelos músculos vocais e cricotireóideos. Conhecer os pontos de acesso a via respiratória (cricotireoidostomia e traqueostomia). Cricotireoidostomia, ou coniotomia, consiste na abertura da membrana cricotireóidea, cricotraqueal ou tireo-hióidea comunicando-a com o meio externo. É um procedimento simples, eficaz, seguro e rápido. — Indicações: sobretudo em caráter de urgência e emergência, particularmente no paciente politraumatizado com lesões maxilofaciais graves, onde a intubação não foi possível ou é contra-indicada. Nestas situações, a cricotireoidostomia é muito útil, pois permite o acesso rápido e seguro às vias aéreas. Toda cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia dentro de 24h-72h. — Contra-indicações: crianças (abaixo dos 10 anos), pelo risco de lesar as cordas vocais; em casos de urgência/emergência, pode-se tentar a traqueostomia de urgência ou a cricotireoidostomia por punção. Não deve ser utilizada eletivamente para acesso prolongado das vias aéreas. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Superiores Traqueostomia (distinto de traqueotomia, que consiste no Quais palavras não conseguem ser faladas por ato de abrir a traquéia) consiste na criação de uma abertura um paciente com traqueostomia? anterior de um ou dois anéis traqueais. É um procedimento R: Um paciente com traqueostomia não consegue falar coisa alguma porque o ar não está eletivo, feito no bloco cirúrgico. Deve ser realizado em pacienpassando pelas pregas vocais. Foram desenvoltes com controle prévio das vias áreas (intubados) sem pressa vidas traqueostomias para fonação, que e com todos os cuidados possíveis. permitem que o paciente desvie o ar pelas pre— Indicações: obstruções respiratórias altas e como via gas vocais quando necessário. de acesso para fisioterapia respiratória intensiva, sobretudo em pacientes que requerem intubação por períodos prolongados (superior a 7-10 dias). A traqueostomia não é o procedimento de escolha no manejo da obstrução aguda das vias aéreas. — Contra-indicações: situações de urgência/emergência (requer maior tempo operatório, maior risco de sangramentos e infecções) e traqueostomia na beira do leito do paciente (exceto em ambiente de UTI). 21 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Inferiores 22 Vias Aéreas Inferiores Traquéia Conhecer a constituição da traquéia, seus limites e suas relações anatômicas. A traquéia é um tubo fibrocartilagíneo, sustentado por anéis traqueais cartilagíneos incompletos, que ocupa uma posição mediana no pescoço. Ela se estende da laringe até o tórax, termina inferiormente dividindo-se em brônquios principais direito e esquerdo. Transporta o ar que entra e sai dos pulmões, e seu epitélio impulsiona o muco com resíduos em direção à faringe para expulsão pela boca. Os anéis traqueais mantêm a traquéia permeável; são deficientes posteriormente onde a traquéia é adjacente ao esôfago. A abertura posterior nos anéis traqueais é transposta pelo músculo liso (involuntário) traqueal, que une as suas extremidades. Portanto, a parede posterior da traquéia é plana. A traquéia estende-se a partir da extremidade inferior da laringe no nível da vértebra C6. Termina no nível do ângulo esternal ou do disco IV T4-T5, onde divide-se nos brônquios principais direito (BPD) e esquerdo (BPE). Lateralmente à traquéia estão as artérias carótidas comuns e os lobos da tireóide. Abaixo do istmo da tireóide estão o arco venoso jugular e as veias tireóideas inferiores. O tronco braquiocefálico está relacionado ao lado direito da traquéia na raiz do pescoço. O desvio da traquéia da linha mediana, visível na superfície ou à radiografia, freqüentemente indica a presença de um processo patológico. O traumatismo traqueal freqüentemente afeta o esôfago intimamente aderido. Tórax O tórax é a parte superior do tronco, situada entre o pescoço e o abdome, que abriga o coração e os pulmões, atua como conduto para estruturas que passam entre o pescoço e o abdome e desempenha um papel importante na respiração. Ademais, a parede torácica protege o coração e os pulmões e da sustentação aos membros superiores. O tórax é composto por uma parede torácica, duas cavidades pleurais, dois pulmões e um mediastino. Conhecer a estrutura óssea da parede torácica. A cavidade torácica e sua parede específica possuem o formato de um cone truncado, sendo mais estreitas superiormente, com a circunferência aumentando inferiormente, e atingindo seu máximo na junção com a parte abdominal do tronco. A parede da cavidade torácica é relativamente fina, praticamente com a mesma espessura do esqueleto. O esqueleto torácico assume a forma de uma gaiola abaulada, a caixa (jaula) torácica, com as grades horizontais formadas pelas costelas e cartilagens costais, sustentadas pelo esterno vertical e pelas vértebras torácicas. Além disso, o assoalho da cavidade torácica (o diafragma) sofre acentuada invaginação de baixo para cima (isto é, é empurrado para cima) por vísceras da cavidade abdominal. Conseqüentemente, quase a metade inferior da parede torácica circunda e protege as vísceras abdominais, e não as vísceras torácicas. Assim, o verdaUm jovem envolveu-se em um acidente de estrada. deiro tórax e principalmente a cavidade torácica são Na admissão ao hospital, submeteu-se a uma radiomuito menores do que se poderia esperar com base na grafia do tórax, que revelou alças do intestino aparência externa do peito. delgado no lado esquerdo do tórax. Por quê? R: Trauma torácico grave pode causar ruptura do Seu formato de cúpula confere à cavidade torácica a diafragma, permitindo que as alças do intestino delresistência necessária, e seus elementos osteocartilagigado façam protrusão para o tórax. Isto, em geral, nosos leves, relativamente flexíveis, e articulações ocorre no lado esquerdo. É raro que o intestino delgapermitem a flexibilidade necessária principalmente para do faça protrusão no lado direito do tórax porque o a respiração. Posteriormente, a cavidade torácica é forfígado se situa sobre o diafragma neste lado. mada por uma coluna de 12 vértebras torácicas e discos IV interpostos. Lateral e anteriormente, é formada por 12 costelas, a maioria delas contínua com uma cartilagem costaI anteriormente que se articula direta ou indiretamente com o esterno. As costelas, os espaços 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Inferiores intercostais entre elas, e as linhas verticais extrapoladas de estruturas visíveis ou palpáveis proporcionam uma grade para a localização precisa de estruturas relacionadas ou de patologias. As funções da parede torácica são proteger o conteúdo da cavidade torácica; permitir a mecânica da respiração; e proporcionar fixação para a musculatura do pescoço, dorso, membro superior e abdominal. O tórax inclui os principais órgãos dos sistemas respiratório e circulatório. A cavidade torácica é dividida em três espaços principais: o compartimento central, ou mediastino, abriga as estruturas condutoras que formam as vísceras torácicas, exceto os pulmões. Os pulmões ocupam os compartimentos laterais ou cavidades pulmonares situadas de cada lado do mediastino. Assim, a maior parte da cavidade torácica é ocupada pelos pulmões, que permitem a troca de oxigênio e dióxido de carbono entre o ar e ocupada por estruturas envolvidas na condução do ar e do sangue que entram e saem dos pulmões. Os nutrientes (alimentos) atravessam a cavidade torácica através do esôfago, passando do órgão de entrada (boca) para o local de digestão e absorção (abdome). Assunto de prova: O ângulo esternal (ou ângulo de Louis) é usado para encontrar a posição da 2ª costela como referência para contar as costelas (devido à superposição da clavícula, a 1ª costela não é palpável). Fratura da primeira costela Como a artéria subclávia se dirige de uma região superficial do pescoço para dentro da axila, ela está fixada em posição pelos músculos para a face superior da primeira costela. Uma lesão por desaceleração rápida, envolvendo traumatismo da parte superior do tórax, pode causar uma fratura da primeira costela, o que pode comprometer, significativamente, a parte distal da artéria subclávia ou a primeira parte da artéria axilar. Felizmente, existem conexões anastomóticas entre ramos da artéria subclávia e da artéria. (assunto de prova) Síndrome do desfiladeiro torácico É usada para descrever sintomas decorrentes de compressão anormal do plexo braquial quando este passa sobre a primeira costela e atravessa a entrada axilar em direção ao membro superior. O ramo anterior de Tl sai anteriormente da abertura torácica superior para unir-se ao plexo braquial e tornar-se parte dele. A banda cervical de uma costela cervical é uma causa da síndrome do desfiladeiro torácico por tensionar para cima as partes inferiores do plexo braquial quando este passa sobre a primeira costela. (assunto de prova) Conhecer a estrutura muscular da parede torácica. Os músculos da parede torácica incluem aqueles que preenchem e sustentam os espaços intercostais, aqueles que passam entre o esterno e as costelas e aqueles que atravessam as costelas e as fixações costais. 23 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Inferiores Os músculos da parede torácica, juntamente com os músculos entre as vértebras e costelas posteriormente (ou seja, o elevador costal, o serrátil posterior superior e anterior inferior), alteram a posição das costelas e do esterno e, assim, mudam o volume torácico durante a respiração. Também reforçam a parede torácica. Músculo Serratil posterior superior Serratil posterior inferior Levantador da costela Intercostal externo Intercostal interno Intercostal intimo Subcostal Transverso do torax Nervo intercostal Inervacão 2º ao 5º nervos intercostais Nervos espinhais torácicos T9 a T12 Nervos C8 a T11 Função Elevar as costelas Deprime as costelas Eleva as costelas Eleva costelas durante inspiração forcada Parte interossea: deprime as costelas Parte intercondral: eleva as costelas Parte interossea: deprime as costelas Parte intercondral: eleva as costelas Parte interossea: deprime as costelas Parte intercondral: eleva as costelas Deprime levemente as costelas 24 Conhecer a vascularização e inervação da parede torácica. Irrigação arterial Os vasos que irrigam a parede torácica consistem principalmente em artérias intercostais posteriores e anteriores, que passam em torno da parede entre as costelas adjacentes nos espaços intercostais. Estas ar- 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Inferiores térias se originam da aorta e das artérias torácicas internas, que, por sua vez, originam-se das artérias subclávias na raiz do pescoço. Em conjunto, as artérias intercostais formam um padrão em cesta de irrigação vascular em torno da parede torácica. Artérias intercostais posteriores Originam-se de vasos associados à parede torácica posterior. As duas primeiras artérias intercostais posteriores a cada lado são derivadas da artéria torácica superior, que desce no tórax como ramo do tronco costocervical no pescoço. O tronco costocervical é um ramo posterior da artéria subclávia. Os nove pares restantes de artérias intercostais posteriores originam-se da superfície posterior da aorta torácica. Como a aorta está no lado esquerdo da coluna vertebral, aqueles vasos intercostais posteriores que passam no lado direito da parede torácica atravessam a linha média anteriormente aos corpos das vértebras e, portanto, são mais longos que os vasos correspondentes à esquerda. Além de possuir numerosos ramos que irrigam variados componentes da parede, as artérias intercostais posteriores têm ramos que acompanham os ramos cutâneos laterais dos nervos intercostais até regiões superficiais. Artérias intercostais anteriores Originam-se direta ou indiretamente como ramos laterais das artérias torácicas internas. Cada artéria torácica interna origina-se como grande ramo da artéria subclávia no pescoço. Passa anteriormente sobre a cúpula cervical da pleura e desce verticalmente através da abertura torácica superior e ao longo da parte profunda da parede torácica anterior. A cada lado, a artéria torácica interna situa-se posteriormente às cartilagens costais das seis costelas superiores, cerca de 1 cm lateralmente ao esterno. Aproximadamente no nível do sexto espaço intercostal, divide-se em dois ramos terminais: — A ártéria epigástrica superior, que continua inferiormente, entrando na parede abdominal anterior. — A artéria musculofrênica, que passa ao longo da margem costal, atravessa o diafragma e termina perto do último espaço intercostal. As artérias intercostais anteriores, que irrigam os seis espaços intercostais superiores, originam-se como ramos laterais da artéria torácica interna, enquanto as que irrigam os espaços inferiores originam-se da artéria musculofrênica. Em cada espaço intercostal, há geralmente duas artérias intercostais anteriores: uma passa abaixo da margem da costela superior, e outra que passa acima da margem da costela inferior e une-se a um ramo colateral da artéria intercostal posterior. As distribuições dos vasos intercostais anterior e posterior se sobrepõem e podem desenvolver conexões anastomóticas. As artérias intercostais anteriores, em geral, são menores que os vasos posteriores. Além das artérias intercostais anteriores e alguns outros ramos, as artérias torácicas internas dão origem a ramos perfurantes que passam diretamente à frente entre as cartilagens costais para irrigar estruturas externas à parede torácica. Estes vasos trafegam com os ramos cutâneos anteriores dos nervos intercostais. (assunto de prova) Drenagem venosa A drenagem venosa da parede torácica, em geral, é paralela ao padrão de irrigação arterial. Centralmente, as veias intercostais finalmente drenam para o sistema ázigos de veias ou para as veias torácicas internas, que se ligam às veias braquiocefálicas no pescoço. Muitas vezes, as veias intercostais posteriores superiores no lado esquerdo unem-se e formam a veia intercostal superior esquerda, que desemboca na veia braquiocefálica esquerda. Semelhantemente, as veias intercostais posteriores superiores, no lado direito, podem unir-se e formar a veia intercostal superior direita, que desemboca na veia ázigos. 25 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Inferiores Plexo intercostal No espaço intercostal há um conjunto de estruturas vasculares e nervosas chamado de plexo intercostal. O plexo intercostal é o conjunto de uma artéria chamada intercostal, uma veia intercostal e um nervo intercostal. Embaixo de cada costela temos um plexo intercostal. A artéria intercostal posterior, que é ramo da aorta torácica, se anastomosa com a artéria intercostal anterior, que é ramo da artéria torácica interna, irrigando a musculatura torácica. A artéria torácica interna é conhecida também como artéria mamária e é ramo da artéria subclávia; ela é paralela ao osso esterno. A veia intercostal drena o sangue da musculatura torácica para o sistema venoso, para veia cava superior. Há uma veia que se origina na intimidade da musculatura que vai drenar o sangue venoso da parede torácica para o sistema de veias Ázigo. Este sistema desemboca na veia cava superior. O nervo intercostal é um ramo da raiz nervosa que sai da medula. O plexo está sempre próximo ao bordo inferior da costela que delimita superiormente o espaço intercostal. Esta é a posição anatômica do plexo intercostal. Uma aplicação prática direta importante: qualquer procedimento cirúrgico na caixa torácica ou uma drenagem de tórax ou uma punção para colher um líquido, por exemplo, devemos buscar o bordo inferior da costela que delimita inferiormente o espaço intercostal para evitar uma hemorragia, um acidente. O paciente idoso geralmente apresenta um plexo intercostal mais tortuoso. É preciso ter mais cuidado. 26 Conhecer o sistema ázigos. O sistema ázigos de veias consiste em uma série de vasos longitudinais, a cada lado do corpo, que drenam sangue da parede corporal e têm direção cranial, desembocando na veia cava superior. O sangue de 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Inferiores algumas das vísceras torácicas também pode entrar no sistema e há conexões anastomóticas com veias abdominais. Os vasos longitudinais podem ou não ser contínuos e estão conectados entre si de lado a lado em vários pontos durante todo o seu trajeto. O sistema ázigos de veias serve como importante via anastomótica capaz de fazer o retorno do sangue venoso da parte inferior do corpo ao coração se a veia cava inferior estiver bloqueada. 27 As principais veias do sistema são a veia ázigos à direita, e a veia hemiázigos e a hemiázigos acessória à esquerda. Obs: Há uma variação significativa em origem, trajeto, tributárias, anastomoses e terminações destes vasos. Conhecer especificamente origem, inserção e inervação do diafragma. O diafragma é uma estrutura musculotendínea fina que preenche a abertura torácica inferior e separa a cavidade torácica da cavidade abdominal. Fixa-se perifericamente ao processo xifóide do esterno, à margem costal da parede torácica, à extremidade das costelas XI e XII, aos ligamentos que atravessam as estruturas da parede abdominal posterior e às vértebras da região lombar. O diafragma é inervado pelos nervos frênicos (C3 a C5), que o penetram, inervando-o a partir de sua superfície abdominal. A contração das cúpulas do diafragma se achata, assim aumentando o volume torácico. Movimentos do diafragma são essenciais para a respiração normal. Conhecer os hiatos diafragmáticos. São aberturas do diafragma que permitem a passagem de estruturas (vasos, nervos e linfáticos) entre o tórax e abdômen. Existem três grandes aberturas para a VCI, o esôfago, a aorta e diversas pequenas. Forame da Veia Cava O forame da veia cava é uma abertura no centro tendíneo basicamente para a VCI. Também atravessam o forame da veia cava os ramos terminais do nervo frênico direito e alguns vasos linfáticos em seu trajeto do fígado até os linfonodos frênicos médios e mediastinais. O forame da veia cava está localizado à direita do 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Inferiores plano mediano, na junção das lâminas direita e média do centro tendíneo. A mais superior das três grandes aberturas do diafragma, o forame da veia cava situa-se no nível do disco IV entre as vértebras T8 e T9. A VCI está aderi da à margem do forame; conseqüentemente, quando o diafragma se contrai durante a inspiração, alarga a abertura e dilata a VCI. Essas alterações facilitam o fluxo sanguíneo através dessa grande veia até o coração. Hiato Esofágico O hiato esofágico é uma abertura oval para o esôfago no músculo do pilar direito do diafragma no nível da vértebra T10. O hiato esofágico também dá passagem aos troncos vagais anterior e posterior, aos ramos esofágicos dos vasos gástricos esquerdos e a alguns vasos linfáticos. Há decussação (cruzamento) das fibras do pilar direito do diafragma inferiormente ao hiato, formando um esfíncter muscular para o esôfago que o constringe quando o diafragma se contrai. O hiato esofágico está situado superiormente e à esquerda do hiato aórtico. Na maioria dos indivíduos (70%), as duas margens do hiato são formadas por feixes musculares do pilar direito. Em outros (30%), um feixe muscular superficial do pilar esquerdo contribui para a formação da margem direita do hiato. Hiato Aórtico O hiato aórtico é a abertura posterior ao diafragma para a aorta. Como a aorta não perfura o diafragma, os movimentos do diafragma não afetam o fluxo sanguíneo através dele durante a respiração. A aorta passa entre os pilares do diafragma posteriormente ao ligamento arqueado mediano, que está situado no nível da margem inferior da vértebra T12. O hiato aórtico também dá passagem ao ducto torácico e algumas vezes às veias ázigo e hemiázigo. Pequenas Aberturas no Diafragma Além das três aberturas principais, há uma pequena abertura, o trígono (forame) esternocostal, entre as fixações esternal e costal do diafragma. Este trígono dá passagem aos vasos linfáticos da face diafragmática do fígado e aos vasos epigástricos superiores. Os troncos simpáticos seguem profundamente ao ligamento arqueado medial, acompanhados pelos nervos esplâncnicos imos. Há duas pequenas aberturas em cada pilar do diafragma; uma dá passagem ao nervo esplâncnico maior e a outra, ao nervo esplâncnico menor. Conhecer os locais onde realizamos uma punção torácica. Algumas vezes é necessário introduzir uma agulha hipodérmica na cavidade pleural através de um espaço intercostal (toracocentese) para colher uma amostra de líquido ou para retirar sangue ou pus. Para evitar lesão do nervo e dos vasos intercostais, a agulha é introduzida superiormente à costela, em posição suficientemente alta para evitar os ramos colaterais. A agulha atravessa os músculos intercostais e a pleura parietal costal, entrando na cavidade pleural. Quando o paciente está em posição orrostática, há acúmulo de líquido intrapleural no recesso costodiafragmático. A introdução da agulha no 9º espaço intercostal na linha axilar média durante a expiração evitará a borda inferior do pulmão. A agulha deve ser angulada para cima, para evitar a penetração no lado profundo do recesso (uma fina camada de pleura parietal diafragmática e o diafragma sobre o fígado). 28 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Inferiores Inserção de um tubo torácico Grandes quantidades de ar, sangue, líquido seroso, pus ou qualquer associação dessas substâncias na cavidade pleural são normalmente removidas por introdução de um tubo torácico. É feita uma pequena incisão no 5º ou 6º espaço intercostal na linha axilar média (situada aproximadamente no nível da papila mamária). O tubo pode ser direcionado superiormente (em direção à pleura cervical ou cúpula da pleura) para retirada de ar ou inferiormente (em direção ao recesso costodiafragmático) para drenagem de líquido. A extremidade extracorpórea do tubo (isto é, a extremidade situada fora do corpo) é conectada a um sistema de drenagem subaquático, freqüentemente com sucção controlada, para evitar que o ar seja sugado de volta para a cavidade pleural. A retirada de ar permite reinsuflação de um pulmão colapsado. A incapacidade de retirar líquido pode fazer o pulmão desenvolver um revestimento fibroso resistente que inibe a expansão, exceto se for removido (decorticação pulmonar). Conhecer os músculos envolvidos no mecanismo respiratório. Em uma inspiração calma temos a ação, praticamente exclusiva, do diafragma, que traciona os pulmões para baixo ou para cima, com sua contração ou relaxamento. Outros músculos só participam do processo respiratório quando este for forçado. Aí teremos a ação dos músculos abdominais, intercostais externos, serrátil anterior, escaleno e esternocleidomastóideo, etc. Conhecer o mecanismo da respiração. Uma das principais funções da parede torácica e do diafragma é alterar o volume do tórax e, assim, movimentar o ar para dentro e para fora dos pulmões. Durante a respiração, as dimensões do tórax mudam nas direções vertical, lateral e ântero-posterior. Elevação e depressão do diafragma alteram significativamente as dimensões verticais do tórax. A depressão resulta quando as fibras musculares do diafragma se contraem. Ocorre elevação quando o diafragma relaxa. 29 Alterações das dimensões ântero-posterior e lateral resultam de elevação e depressão das costelas. As extremidades posteriores das costelas articulam-se com a coluna vertebral, enquanto as extremidades anteriores das costelas se articulam com o esterno ou costelas adjacentes. Como as extremidades anteriores das costelas são inferiores às extremidades posteriores, quando as costelas são elevadas, movimentam o esterno para cima e para a frente. Igualmente, o ângulo entre o corpo do esterno e o manúbrio torna-se um pouco menos agudo. Quando as costelas estão deprimidas, o 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Inferiores esterno movimenta-se para baixo e para trás. Este tipo de movimento em "manivela de bomba" muda as dimensões do tórax na direção ântero-posterior. Assim como as extremidades anteriores das costelas são inferiores às extremidades posteriores, as partes médias das diáfises tendem a ser inferiores às duas extremidades. Quando as diáfises se elevam, as partes médias se movimentam lateralmente. Este movimento em "alça de balde" aumenta as dimensões laterais do tórax. Qualquer músculo que se fixe às costelas tem o potencial de movimentar uma costela relativamente à outra e, portanto, atua como músculo respiratório acessório. Os músculos do pescoço e do abdome podem estabilizar ou alterar as posições das costelas superiores e inferiores. Conhecer e definir cavidade pleural. Cada pulmão é revestido e envolvido por um saco pleural seroso que consiste em duas membranas contínuas: a pleura visceral, que reveste toda a superfície pulmonar, formando sua superfície externa brilhante, e a pleura parietal, que reveste as cavidades pulmonares. A cavidade pleural, espaço virtual entre as camadas de pleura, contém uma camada capilar de líquido pleural seroso, que lubrifica as superfícies pleurais e permite que as camadas de pleura deslizem suavemente uma sobre a outra durante a respiração. Sua tensão superficial também proporciona a coesão que mantém a superfície pulmonar em contato com a parede torácica; conseqüentemente, o pulmão se expande e se enche de ar quando o tórax expande, enquanto ainda permite que haja deslizamento, de forma muito semelhante a uma camada de água entre duas placas de vidro. Pneumotórax, Hidrotórax e Hemotórax A entrada de ar na cavidade pleural (pneumotórax), resultante de uma ferida penetrante da pleura parietal por um projétil de arma de fogo, por exemplo, ou por ruptura de uma lesão pulmonar para a cavidade pleural (fístula broncopleural), resulta em colapso do pulmão. Costelas fraturadas também podem romper a pleura visceral e o pulmão, causando pneumotórax, o acúmulo de uma quantidade significativa de líquido na cavidade pleural (hidrotórax) pode resultar de derrame pleural (passagem de líquido para a cavidade pleural). Em uma ferida no tórax, o sangue também pode entrar na cavidade pleural (hemotórax). O hemotóraxresulta mais freqüentemente de lesão de um grande vaso intercostal ou torácico interno do que de laceração pulmonar. Se houver acúmulo de ar e líquido (hemopneumotórax, se o líquido for sangue) na cavidade pleural, será observado um nível hidroaéreo (linha bem demarcada, horizontal, independentemente da posição do paciente, indicando a superfície superior do líquido) em uma radiografia. Conhecer as divisões da pleura. Cada cavidade pleural é revestida por uma única camada de células, o mesotélio, e uma camada associada de tecido conjuntivo de sustentação; em conjunto, formam a pleura. A pleura divide-se em dois tipos principais, com base na localização: 30 Pleura parietal A pleura parietal reveste as cavidades pulmonares, assim aderindo à parede torácica, ao mediastino e ao diafragma. É mais volumosa do que a pleura visceral, e, em cirurgias e dissecções de cadáver, pode ser separada das superfícies que cobre. A pleura parietal consiste em quatro partes: — A parte costal cobre as superfícies internas da parede torácica. — A parte mediastinal cobre as faces laterais do mediastino - as massas de tecidos e órgãos que separam as cavidades pulmonares e seus sacos pleurais. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Depois de uma difícil inserção de um acesso na veia subclávia, observou-se que o pulmão estava em colapso na radiografia do tórax. Por quê? R: O médico, inadvertidamente, puncionou a pleura apical, e o pulmão tinha entrado em colapso subseqüentemente. As pleuras apicais ficam acima da primeira costela, o que as torna vulneráveis ao dano quando são realizadas punções da veia subclávia. Vias Aéreas Inferiores — A parte diafragmática cobre a superfície superior ou torácica do diafragma de cada lado do mediastino. — A cúpula da pleura estende-se através da abertura superior do tórax e entra na raiz do pescoço, formando uma cúpula pleural caliciforme sobre o ápice do pulmão (a parte que se estende acima da 1ª costela). Pleura visceral A pleura visceral (pleura pulmonar) cobre intimamente o pulmão e está aderida a todas as suas superfícies, incluindo as superfícies no interior das fissuras horizontal e oblíqua, não podendo ser dissecada de suas superfícies. A pleura visceral fornece ao pulmão uma superfície deslizante lisa, permitindo que se mova livremente sobre a pleura parietal. A pleura visceral é contínua com a pleura parietal no hilo do pulmão, onde as estruturas que formam a raiz do pulmão (por ex., o brônquio e os vasos pulmonares) entram e saem. Dor pleural A pleura visceral é insensível à dor porque não recebe nervos da sensibilidade geral. A pleura parietal (particularmente a parte costa!) é extremamente sensível à dor. A pleura parietal é ricamente suprida por ramos dos nervos intercostais e frênicos. A irritação da pleura parietal pode causar dor local ou dor referida projetada para os dermátomos supridos pelos mesmos gânglios sensitivos dos nervos espinais (raiz posterior) e segmentos da medula espinal. A irritação das partes costal e periférica da pleura diafragmática resulta em dor local e dor referida nos dermátomos das paredes torácica e abdominal. A irritação das áreas mediastinal e diafragmática central da pleura parietal resulta em dor referida na raiz do pescoço e sobre o ombro (dermátomos C3-C5). 31 Conhecer os recessos pleurais. Os pulmões não se enchem completamente nas regiões inferiores anterior ou posterior das cavidades pleurais. Isto resulta em recessos dos quais duas camadas de pleura parietal se tornam opostas. A expansão dos pulmões nestes espaços geralmente ocorre apenas durante a inspiração forçada; os recessos também fornecem espaços em potencial nos quais os líquidos podem ser coletados e dos quais os líquidos podem ser aspirados. — Recessos costomediastinais – Anteriormente, ocorre um recesso costomediastinal em cada lado, onde a pleura costal fica oposta à pleura mediastinal. O maior está do lado esquerdo na região sobre o coração. — Recessos costodiafragmáticos – Ocorrem em cada cavidade pleural entre a pleura costal e a diafragmática. Os recessos costodiafragmáticos são as regiões entre a margem inferior dos pulmões e a margem inferior das cavidades pleurais. São mais profundos depois da inspiração forçada. Durante a expiração, a margem inferior do pulmão eleva-se e o recesso costodiafragmático torna-se maior. Obs: As bordas inferiores dos pulmões aproximam-se dos recessos pleurais durante a inspiração e afastamse durante a expiração. Conhecer as divisões do mediastino e as estruturas encontradas em cada região O mediastino é o compartimento central da cavidade torácica e contém a glândula timo, o saco pericárdico, o coração, a traquéia e as grandes artérias e veias. Adicionalmente, o mediastino serve como passagem para estruturas como o esôfago, o ducto torácico e variados componentes do sistema nervos que atravessam o tórax em seu caminho para o abdome. (assunto de prova) 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Inferiores As estruturas que o ocupam são ocas (cheias de líquido ou ar), e embora estejam localizadas entre estruturas ósseas anterior e posteriormente, situam-se entre "elementos pneumáticos" insuflados com volumes que se modificam constantemente de cada lado. Assim, o mediastino é uma estrutura flexível e dinâmica que é deslocada por estruturas contidas no seu interior (o coração) e que a circundam (o diafragma e outros movimentos da respiração), bem como pelo efeito da gravidade e da posição do corpo. 32 Por organização, o mediastino é subdividido em várias regiões menores. Um plano transverso que se estende do ângulo esternal (junção entre o manúbrio e o corpo do esterno) ao disco intervertebral entre as vértebras TIV e TV separa o mediastino em: Mediastino superior O mediastino superior estende-se entre a abertura superior do tórax e o plano transverso do tórax. O único órgão que pertence exclusivamente a esta região é o timo do adulto. As outras estruturas passam por este espaço, atravessando a abertura superior do tórax até a raiz do pescoço, ou passando entre o pescoço e o abdome. No mediastino superior, as estruturas apresentam-se em camadas sistêmicas, em sentido ântero-posterior: (1) sistema linfóide (timo), (2) sistema vascular sanguíneo (veias primeiro, depois artérias), (3) sistema respiratório (traquéia), (4) sistema alimentar (esôfago) e (5) sistema vascular linfático (ducto torácico, troncos Mediastino inferior O mediastino inferior é subdividido pelo saco pericárdico, como: — Mediastino anterior – O mediastino anterior é a menor subdivisão do mediastino, situa-se entre o corpo do esterno e os músculos transversos do tórax e o pericárdio posteriormente. É contínuo com o mediastino superior no ângulo do esterno e é limitado inferiormente pelo diafragma. O mediastino anterior é formado por tecido conjuntivo frouxo (ligamentos esternopericárdicos), gordura, vasos linfáticos, alguns linfonodos e ramos dos vasos torácicos internos. Em lactentes e crianças, o mediastino anterior contém a parte inferior do timo. Em casos incomuns, este órgão linfóide pode estender-se até o nível das 4ª cartilagens costais. — Mediastino médio – O mediastino médio está localizado centralmente na cavidade torácica. Contém o pericárdio, o coração e as raízes de seus grandes vasos – aorta ascendente, tronco pulmonar e veia cava superior – que entram e saem do coração. — Mediastino posterior – O mediastino posterior é a passagem estreita posterior ao coração e diafragma e entre os pulmões que conduz estruturas que passam do tórax para o abdome ou viceversa. O conteúdo inclui o esôfago e o plexo nervoso esofágico, a parte torácica da aorta, o ducto e 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Inferiores os troncos linfáticos, linfonodos mediastinais posteriores, e as ázigo e hemiázigo. Os ramos da parte torácica da aorta ocorrem principalmente nos três vasculares. O sistema venoso ázigo/hemiázigo constitui o equivalente venoso da parte torácica da aorta e seus ramos mediastinais posteriores. A parte torácica dos troncos simpáticos e dos nervos esplâncnicos torácicos pode ou considerada componente do mediastino posterior. 33 Pulmões Os pulmões são os órgãos vitais da respiração nos quais o sangue venoso troca oxigênio e dióxido de carbono com um fluxo de ar corrente. O ar e o sangue são levados a cada pulmão através de sua raiz, formada por uma artéria e uma veia pulmonar, e por um brônquio principal e seus ramos/tributárias que entram no hilo do pulmão. Conhecer a anatomia macroscópica do pulmão. Cada pulmão tem uma forma que lembra uma pirâmide com um ápice, uma base, três bordas e três faces. — Ápice do Pulmão: Está voltado cranialmente e tem forma levemente arredondada. Apresenta um sulco percorrido pela artéria subclávia, denominado sulco da artéria subclávia. No corpo, o ápice do pulmão atinge o nível da articulação esterno-clavicular — Base do Pulmão: A base do pulmão apresenta uma forma côncava, apoiando-se sobre a face superior do diafragma. A concavidade da base do pulmão direito é mais profunda que a do esquerdo (devido à presença do fígado). — Margens do Pulmão: Os pulmões apresentam três margens: uma anterior, uma posterior e uma inferior. A margem anterior é delgada e estende-se à face ventral do coração. A margem anterior do pulmão esquerdo apresenta uma incisura produzida pelo coração, a incisura cardíaca. A margem posterior é romba e projeta-se na superfície posterior da cavidade torácica. A margem inferior apresenta duas porções: (1) uma que é delgada e projeta-se no recesso costofrênico e (2) outra que é mais arredondada e projeta-se no mediastino — Faces: O pulmão apresenta três faces: — Face Costal: é a face relativamente lisa e convexa, voltada para a superfície interna da cavidade torácica. — Face Diafragmática: é a face côncava que assenta sobre a cúpula diafragmática. — Face Mediastínica: é a face que possui uma região côncava onde se acomoda o coração. Dorsalmente encontra-se a região denominada hilo ou raiz do pulmão. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Inferiores Um paciente de 75 anos e que fora tabagista sua vida toda se apresenta com voz disfônica e pupila puntiforme no olho direito. Onde está seu tumor pulmonar? R: O tumor está no pulmão direito. A voz disfônica provavelmente é causada por lesão do nervo laríngeo recorrente, que passa em torno da artéria subc1ávia direita. Isto coloca o tumor no ápice do pulmão direito (ou seja, é um tumor no sulco superior). Se o gânglio estrelado (ou seja, os gânglios simpáticos cervical inferior e primeiro torácico em fusão) estiver envolvido, a função simpática da face e do pescoço será afetada. Os pacientes podem, portanto, desenvolver leve ptose (queda da pálpebra), face seca e perda da inervação simpática para a pupila, produzindo pupila puntiforme. 34 — O pulmão direito apresenta-se constituído por três lobos divididos por duas fissuras. Uma fissura obliqua que separa lobo inferior dos lobos médio e superior e uma fissura horizontal, que separa o lobo superior do lobo médio. — O pulmão esquerdo é dividido em um lobo superior e um lobo inferior por uma fissura oblíqua. Anteriormente e inferiormente o lobo superior do pulmão esquerdo apresenta uma estrutura que representa resquícios do desenvolvimento embrionário do lobo médio, a língula do pulmão. Conhecer as faces e impressões do pulmão. A face costal do pulmão é grande, lisa e convexa. Está relacionada à pleura costal, que a separa das costelas, cartilagens costais e dos músculos intercostais íntimos. A parte posterior da face costal está relacionada aos corpos das vértebras torácicas e algumas vezes é denominada parte vertebral da face costal. A face mediastinal do pulmão é côncava, porque está relacionada ao mediastino médio, que contém o pericárdio e o coração. A face mediastinal inclui o hilo e assim recebe a raiz do pulmão, ao redor da qual a pleura forma a bainha pleural. O ligamento pulmonar pende inferiormente da bainha pleural ao redor da raiz do pulmão. Se embalsamado, há um sulco para o esôfago e uma impressão cardíaca na face mediastinal do pulmão direito. Como dois terços do coração estão à esquerda da linha média, a impressão cardíaca na face mediastinal do pulmão esquerdo é muito maior. Esta face do pulmão esquerdo também possui um sulco contínuo e proeminente para o arco da aorta e a aorta descendente (torácica) e também um sulco menor para o esôfago. A face diafragmática do pulmão, que também é côncava, forma a base do pulmão, que se apóia sobre a cúpula do diafragma. A concavidade é mais profunda no pulmão direito devido à posição mais alta da cúpula direita do diafragma, que fica sobre o fígado, que é grande. Lateral e posteriormente, a face diafragmática é limitada por uma margem fina e aguda (margem inferior) que se projeta para o recesso costodiaftagmático da pleura. Assunto de prova: O hilo é o local onde a raiz está fixada ao pulmão. Ele contém os brônquios principais, vasos pulmonares (uma artéria e duas veias), vasos brônquicos, vasos linfáticos e nervos que entram e saem do pulmão. Conhecer a segmentação pulmonar. Começando na laringe, as paredes das vias aéreas são sustentadas por anéis de cartilagem hialina em formato de ferradura ou em C. A via aérea sublaríngea constitui a árvore traqueobrônquica. A traquéia, localizada no mediastino superior, representa o tronco da árvore. Bifurca-se no nível do plano transverso do tórax (ou do ângulo esternal) em brônquios principais (primários), um para cada pulmão, que seguem ínfero-Iateralmente para entrar nos pulmões em seus hilos. Cada brônquio principal entra na raiz do respectivo pulmão e atravessa o hilo, para o interior do próprio pulmão. O brônquio principal direito é mais largo e assume um trajeto mais vertical através da raiz e do hilo do que o brônquio principal esquerdo. Portanto, corpos estranhos inalados tendem a alojar-se mais freqüentemente no lado direito que no esquerdo. O brônquio principal divide-se dentro do pulmão em brônquios lobares (brônquios secundários), e cada um dos quais supre um lobo. No lado direito, o brônquio lobar para o lobo superior origina-se dentro da raiz do pulmão. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Inferiores Os brônquios lobares ainda se subdividem em brônquios segmentares (brônquios terciários), que suprem os segmentos broncopulmonares. Dentro de cada segmento broncopulmonar, os brônquios segmentares dão origem a múltiplas gerações de divisões e, finalmente, a bronquíolos, que ainda se subdividem e suprem as superfícies respiratórias. As paredes dos brônquios são mantidas abertas por placas cartilaginosas alongadas descontínuas, mas estas não estão presentes nos bronquíolos. 35 Um segmento broncopulmonar é a área do pulmão suprida por um brônquio segmentar e seu respectivo ramo da artéria pulmonar. As tributárias da veia pulmonar tendem a passar de forma segmentar em torno e por entre as margens dos segmentos. Cada segmento broncopulmonar tem a forma de um cone irregular, com o ápice na origem do brônquio segmentar e a base projetada perifericamente para a superfície do pulmão. Um segmento broncopulmonar é a menor região funcionalmente independente de um pulmão e a menor área do pulmão que pode ser isolada e removida sem afetar regiões adjacentes. Obs: Há 10 segmentos broncopulmonares em cada pulmão; alguns deles se fundem no pulmão esquerdo. Conhecer a drenagem linfática do pulmão. Linfáticos superficiais, ou subpleurais, e profundos do pulmão drenam para os linfonodos chamados linfonodos traqueobrônquicos em torno das raízes dos brônquios lobares e principais e nas laterais da 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Vias Aéreas Inferiores traquéia. Como grupo, estes linfonodos se estendem de dentro do pulmão, atravessam o hilo e a raiz e entram no medias tino posterior. Os vasos eferentes destes linfonodos passam superiormente ao longo da traquéia até se unirem com pequenos vasos dos linfonodos paraesternais e braquiocefálicos, que são anteriores às veias braquiocefálicas no mediastino superior para formar os troncos broncomediastinais direito e esquerdo. Estes troncos drenam diretamente para as veias profundas na base do pescoço ou podem drenar para o tronco linfático direito ou o ducto torácico. (assunto de prova) Conhecer a estrutura funcional do pulmão. A função principal do pulmão é a hematose, na qual tanto o oxigênio como o dióxido de carbono atravessam a barreira sangue-ar, em forma passiva, por diferenças de concentração (difusão) entre as duas fases. Eles também participam na regulação da temperatura corporal. Os grandes ramos bronquiais se dividem em ramos sempre mais delgados (brônquios de 1ª ordem, brônquios de 2ª ordem, brônquios de 3ª ordem) e, enfim, nos bronquíolos terminais, que dão origem a diversos bronquíolos respiratórios, estes dão origem a ductos alveolares, que originam sacos alveolares, estes enfim são revestidos por alvéolos. Os alvéolos representam os elementos propriamente, respiratórios dos pulmões. Através da sua parede, que é delgadíssima e permeável, têm lugar as trocas gasosas entre o ar que vem do exterior e o sangue que se distribui sobre a parede externa dos alvéolos com a sua rede capilar. Praticamente, entre o ar e o sangue, se interpõem somente duas membranas (a parede do alvéolo e a parede do capilar), que são facilmente atravessadas pelos gases, seja pelo oxigênio que do ar passa para o sangue, seja pelo anidrido carbônico que segue o caminho inverso, do sangue para o ambiente exterior. Conhecer e definir o que vem a ser derrame pleural. O derrame pleural é caracterizado pela acumulação de liquido em excesso entre as pleuras e constitui uma manifestação comum de comprometimento pleural tanto primário quanto secundário. O derrame pleural não é uma doença, mas sim a manifestação de outras doenças. Se não tratado adequadamente, esta patologia pode levar o paciente à dispnéia (falta grave de ar) e até a morte. Em condições normais, a superfície pleural é lubrificada por não mais de 15ml de liquido claro e seroso, relativamente acelular. Quando ocorre alguma alteração na pleura, a fina membrana que reveste os pulmões e, conseqüentemente, o liquido pleural, pode provocar um derrame pleural. A acumulação de líquido no espaço pleural pressupõe a alteração deste estado de equilíbrio. O líquido pleural acumula-se quando a sua formação excede a sua absorção. Normalmente, o líquido entra no espaço pleural a partir de capilares da pleura parietal e é removido pelos linfáticos situados na pleura parietal. Este líquido pode também penetrar no espaço pleural a partir dos espaços intersticiais do pulmão através da pleura visceral ou da cavidade peritoneal através de pequenos orifícios no diafragma. Por conseguinte, o derrame pleural ocorre quando há excesso de formação de líquido pleural (da pleura parietal, dos espaços intersticiais do pulmão, ou da cavidade peritoneal) ou quando há menor remoção de líquidos pelos linfáticos. A mecânica pulmonar e as trocas gasosas são pouco afetadas pelo derrame pleural, a não ser que este seja suficientemente extenso para comprimir uma quantidade apreciável de parênquima subjacente. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer 36 Vias Aéreas Inferiores Os mecanismos responsáveis pela acumulação de um volume anormal de líquido pleural são: — Aumento da pressão hidrostática na microcirculação: na insuficiência cardíaca congestiva (ICC), parece ser a elevação da pressão dos capilares pulmonares, o fator determinante do desenvolvimento do derrame pleural. — Diminuição da pressão oncótica na microcirculação vascular: baixas taxas de albumina fazem aumentar o liquido intersticial. Ex: síndrome nefrótico. — Diminuição da pressão do espaço pleural (ex: neoplasia broncogênica com atelectasia). — Aumento da permeabilidade da microcirculação: o aumento da permeabilidade vascular permite a passagem de liquido, proteínas e células. (ex: situações infecciosas ou neoplásicas que inflamem a pleura). — Bloqueio da drenagem linfática: bloqueio da drenagem linfática desde os estomas até aos gânglios mediastínicos (ex: tumor, fibrose). È um dos mecanismos mais importantes na formação dos derrames. — Passagem de liquido a partir do espaço peritoneal: as situações de ascite, geralmente por cirrose hepática podem originar derrame pleural, pela passagem de líquido, quer através dos linfáticos do diafragma ou por defeito deste. Conhecer e definir o que vem a ser pneumotórax. É definido como a entrada de ar na cavidade pleural, resultante de uma ferida penetrante da pleura parietal (ex: por um projétil de arma de fogo) ou ruptura de uma lesão pulmonar para a cavidade pleural. O que acaba por igualar à pressão do ar na cavidade torácica com a do ar ambiente causando o colapso dos pulmões. Conhecer e definir o que vem a ser a síndrome da veia cava superior. A síndrome da veia cava superior (SVCS) é o conjunto de sinais e sintomas decorrentes da estase venosa no segmento braquiocefálico devido à obstrução da veia cava superior, seja por trombose, compressão extrínseca, invasão direta da veia por processos patológicos adjacentes ou combinação destes fatores. Em 1953, Roswitt descreveu a evolução clínica da SVCS de forma ilustrativa: “A síndrome da veia cava superior é um conjunto de sintomas que se agravam conforme o aumento da pressão na veia cava superior e suas tributárias. O Um homem de 52 anos apresentava cefaléias e falta de paciente sofre dispnéia progressiva, ortopnéia e tosar. Ele também se queixava de tosse com pequenos vose que se agravam em posição prona. Em pouco lumes de sangue. O exame clínico revelou múltiplas veias dilatadas em torno do pescoço. A radiografia do tórax tempo, é capaz de respirar apenas em posição ereta demonstrou um diafragma elevado à direita e massa e fica impossibilitado de deitar-se. Ocorre edema tumoral, que se acreditava ser um carcinoma broncogêniprogressivo da face, pescoço e membros superiores e co primário. nota-se coloração cianótica característica da pele As múltiplas veias dilatadas no pescoço são indicativas de obstrução venosa. As veias estão dilatadas em ambos os que torna-se mais evidente no decúbito. Conforme o lados do pescoço, implicando que a obstrução deva estar aumento da pressão venosa intracraniana, observadentro de um vaso comum, a veia cava superior. Anteriorse o aparecimento de cefaléia, vertigem, confusão mente à veia cava superior, no lado direito do tórax, há o mental, estupor e até perda da consciência. A menos nervo frênico, que inerva o diafragma. Como o diafragma que uma medida descompressiva eficiente seja insestá elevado, sugerindo paralisia, fica claro que o nervo frênico está envolvido com o tumor. taurada, sobrevém o óbito por anóxia cerebral e/ou insuficiência respiratória.” A obstrução da veia cava superior leva a alterações importantes nos trajetos naturais de drenagem venosa. Quando a obstrução é acima da entrada da veia ázigos, o fluxo oriundo do segmento cefálico e membros superiores drenam, através de colaterais, para a veia ázigos, alcançando, por fim, o átrio direito. Quando a obstrução inclui a veia ázigos, o fluxo dos sistemas cefálico, membros superiores e torácicos drena para a veia cava inferior através de colaterais, especialmente veias torácicas laterais, veias torácicas 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer 37 Vias Aéreas Inferiores internas e sistema ázigos. Vale lembrar que o desenvolvimento das vias colaterais é um processo lento e gradual. Quando as colaterais ainda não se formaram, por obstrução aguda, ou não dão vazão ao fluxo sanguíneo, ocorre hipertensão do sistema venoso braquiocefálico. Nesta condição, ocorre edema neste território e o paciente fica sintomático, podendo inclusive evoluir com edema cerebral, provocando sintomas neurológicos, e de pregas vocais, provocando estridor e insuficiência respiratória. Conhecer o motivo porque um tumor de pulmão pode cursar com rouquidão. Há uma íntima relação entre o nervo laríngeo recorrente e o ápice do pulmão, de forma que este nervo pode estar envolvido em câncer do ápice pulmonar. O que resulta geralmente em rouquidão devido à paralisia de uma prega (ligamento) vocal, inervada pelo nervo laríngeo recorrente, que supre todos os músculos da laringe exceto o músculo cricotireóideo, que é inervado pelo laríngeo externo. Os nervos vagos, os nervos laríngeos recorrentes e a disfonia O nervo laríngeo recorrente esquerdo é um ramo do nervo vago esquerdo. Passa entre a artéria pulmonar e a aorta, uma região conhecida clinicamente como janela aortopulmonar, e pode ser comprimido em qualquer paciente que apresente massa patológica nesta região. Esta compressão resulta em paralisia da prega vocal e disfonia da voz. Aumento de volume dos linfonodos, muitas vezes associado à propagação do câncer pulmonar, é uma patologia comum que pode produzir compressão. A radiografia do tórax, portanto, geralmente é realizada em todos os pacientes que apresentem uma voz disfônica. Mais superiormente, o nervo vago direito fornece o nervo laríngeo recorrente direito, que "se engancha" em torno da artéria subclávia no sulco superior do pulmão direito. Se um paciente apresentar voz rouca e for, demonstrada uma paralisia da prega vocal direita na laringoscopia, deve-se pedir radiografia do tórax com uma incidência lordótica apical para pesquisar câncer no ápice do pulmão direito (tumor de Pancoast). 38 Conhecer e definir desvio de mediastino e suas prováveis causas. Quando ocorre um pneumotórax, ou seja, a entrada de ar no espaço interpleural, que esta sob pressão, ocorre o colapso do pulmão do lado afetado. A tensão causada resulta numa crescente pressão no espaço intrapleural, que empurra o coração e as estruturas do mediastino para o lado oposto. O mediastino “empurra” e comprime o pulmão contralateral. Esta redução do tamanho do pulmão será evidenciável radiologicamente no lado afetado por elevação do diafragma acima dos níveis habituais, estreitamento do espaço intercostal (aproximação das costelas) e deslocamento do mediastino (desvio do mediastino; mais evidente através da traquéia cheia de ar no seu interior) em direção ao lado afetado. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Aparelho Circulatório 39 Aparelho Circulatório Coração O coração é um órgão cavitário que se apresenta como uma bomba muscular, cuja função primária é impulsionar o sangue, para todas as partes do corpo por um sistema fechado de vasos sangüíneos e desse sistema para uma rede de tubos endoteliais, onde ocorrem trocas gasosas; bem como produtos de digestão, hormônios, enzimas, etc., podem atravessar as paredes desses tubos e serem encaminhadas para diferentes partes do organismo. Conhecer a posição anatômica do coração. O coração fica apoiado sobre o diafragma, perto da linha média da cavidade torácica, no mediastino, a massa de tecido que se estende do esterno à coluna vertebral; e entre os revestimentos (pleuras) dos pulmões. Cerca de 2/3 de massa cardíaca ficam a esquerda da linha média do corpo. A posição do coração, no mediastino, é mais facilmente apreciada pelo exame de suas extremidades, superfícies e limites. A extremidade pontuda do coração é o ápice, dirigida para frente, para baixo e para a esquerda. A porção mais larga do coração, oposta ao ápice, é a base, dirigida para trás, para cima e para a direita. Limites do Coração: A superfície anterior fica logo abaixo do esterno e das costelas. A superfície inferior é a parte do coração que, em sua maior parte repousa sobre o diafragma, correspondendo a região entre o ápice e aborda direita. A borda direita está voltada para o pulmão direito e se estende da superfície inferior à base; a borda esquerda, também chamada borda pulmonar, fica voltada para o pulmão esquerdo, estendendo-se da base ao ápice. Como limite superior encontra-se os grandes vasos do coração e posteriormente a traquéia, o esôfago, a artéria aorta descendente e a veia ázigos. Conhecer a grande e pequena circulação. Grande circulação A grande circulação, ou circulação sistêmica, é a designação dada à parte da circulação sanguínea que se inicia no ventrículo esquerdo. Dali, o sangue (sangue arterial) é bombeado pela contração do ventrículo esquerdo para a artéria aorta. Esta se divide para os órgãos principais do nosso corpo (com exceção dos pulmões), onde se utiliza o oxigênio. O sangue venoso, ou seja, o que é pobre em oxigênio, volta ao coração pelas veias cavas, introduzindo-se assim no átrio direito. Do átrio direito o sangue passa para o ventrículo direito através do orifício atrioventricular, onde existe a válvula tricúspide. Assim, a grande circulação começa no ventrículo esquerdo e termina no átrio direito. Ventrículo esquerdo → Tecidos → Átrio direito 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Aparelho Circulatório (Coração → corpo → coração) Pequena circulação Na pequena circulação, ou circulação pulmonar, o sangue venoso que se encontra no ventrículo direito vai para as artérias pulmonares dirigindo-se para os pulmões percorrendo os capilares pulmonares, onde se realiza a hematose, ou seja, as trocas gasosas. O sangue arterial volta ao coração através das veias pulmonares, entrando no átrio esquerdo. Ventrículo direito → Pulmões → Átrio esquerdo (Coração → pulmão → Coração) 40 Conhecer as divisões do pericárdio e sua função. O pericárdio é um saco fibrosseroso que envolve o coração e as raízes dos grandes vasos. É formado por duas membranas, uma de constituição fibrosa que envolve mais externamente o coração e grandes vasos em intima relação com as estruturas mediastinais, denominado pericárdio fibroso; e outras de consistência serosa, o pericárdio seroso constituído por 2 lâminas, as lâminas parietal e visceral. O pericárdio fibroso é constituído de uma camada densa de faixas colágenas entrelaçadas com o esqueleto de fibras elásticas mais profundas. É uma bolsa em forma de cone, cujo ápice termina onde o pericárdio se continua com a túnica externa dos grandes vasos. Sua base está presa ao centro tendíneo do músculo diafragma, através do ligamento freno-pericárdico, um dos responsáveis em manter o coração em posição na cavidade torácica juntamente com os ligamentos esterno-pericárdicos superior e inferior. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Aparelho Circulatório O pericárdio seroso é constituído de 2 lâminas, a lâmina parietal, que forra a superfície interna do pericárdio fibroso, constituindo com o último um pequeno espaço virtual, e uma lâmina visceral (ou epicárdio) que é a reflexão ao nível dos grandes vasos da lâmina parietal em direção ao coração recobrindo-o totalmente. As camadas visceral e parietal, cujo as superfícies opostas são recobertas por mesotélio, acham-se separadas por um espaço potencial, a cavidade do pericárdio, e são umedecidas por uma película líquida. O seio transverso do pericárdio é a disposição de maneira a constituir um espaço entre o tronco da pulmonar e aorta ascendente anteriormente ao átrio e veia cava superior posteriormente, onde essas estruturas são recobertas pela lâmina visceral do pericárdio seroso sendo apenas visualizadas externamente com devida ruptura do pericárdio fibroso e lâmina parietal do pericárdio seroso. Conhecer as relações anatômicas das cavidades cardíacas. Átrio direito O átrio direito recebe a veia cava superior e inferior e o seio coronário. As veias cavas canalizam o sangue venoso sistêmico e o seio coronário retorna sangue das coronárias. A parede medial e posterior do átrio direito é o septo interatrial que separa o átrio esquerdo do direito. O assoalho do átrio direito é a valva tricúspide, que se abre no ventrículo direito. Visto pelo lado direito, o septo atrial apresenta uma estrutura característica, a fossa oval, a qual exibe contorno saliente e região central constituída por uma lâmina delicada. A porção mais anterior dessa lâmina pode não estar completamente aderida à borda da fossa oval, constituindo o chamado forame oval patente. Esta comunicação, patente na vida intra-uterina, pode também ser encontrada em até 1/4 dos adultos normais, não levando a uma passagem de fluxo da direita para a esquerda, em virtude da pressão mais elevada existente no átrio esquerdo. Deve-se observar que a porção mais baixa do átrio direito está separada do ventrículo esquerdo, por uma porção de tecido fibroso que se continua com o septo interventricular, chamada de septo fibroso. Isso ocorre devido os diferentes níveis de implantação das valvas tricúspide e mitral. A valva tricúspide tem inserção mais apical. Isso resulta na área conhecida como septo atrioventricular. A desembocadura do seio venoso coronário situa-se posteriormente e medialmente à desembocadura da veia cava inferior, junto à transição atrioventricular. Nessa região podem ser encontrados remanescentes de valvas venosas, sendo a de eustáquio junto à cava inferior e a de thebesius relacionada ao seio coronário. A aurícula direita (ou apêndice atrial) é uma projeção da cavidade atrial em “dedo de luva”, que recobre o sulco av à direita. A superfície interna da aurícula direita possui traves musculares paralelas que se estendem posteriormente, a chamada musculatura pectínea, terminando em uma banda muscular transversa e bastante proeminente chamada de crista terminal. Ventrículo direito A cavidade ventricular direita possui um formato triangular e possui 3 porções bem distintas: a via de entrada, que compreende o aparelho valvar atrioventricular, a porção trabecular ou apical, e a via de saída. No ventrículo direito, as trabéculas são grosseiras, ocupando toda a parede livre e a superfície septal, dando um aspecto esponjoso à parede. Uma trabécula em particular, se sobressai das demais, pela forma e localização. É a trabécula septomarginal, em forma de "y", que se situa no septo ventricular, no limite entre a porção trabecular e a via de saída. Na extremidade mais apical da trabécula septomarginal existe uma banda muscular que une o músculo papilar anterior ao septo ventricular, chamada de banda moderadora. Entre os dois "braços" da trabécula septomarginal situa-se o septo infundibular que, em continuidade com uma prega muscular situada na parede livre, constitui a chamada crista supraventricular. Esta estrutura separa a via de entrada da via de saída, distanciando a valva tricúspide da pulmonar. O tronco da artéria pulmonar emerge, portanto, suportado por um infundíbulo completamente muscular e liso. A via de saída termina na valva pulmonar, que separa o vd da artéria pulmonar. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer 41 Aparelho Circulatório O ventrículo direito contém 3 músculos papilares, que se projetam para a cavidade e suportam as cordas tendíneas que se ligam as bordas dos folhetos da valva tricúspide. Os folhetos por sua vez se ligam a um anel fibroso que sustenta o aparelho valvar entre o átrio e o ventrículo. Átrio esquerdo O septo atrial visto pelo lado esquerdo, não mostra pontos marcantes. As paredes do átrio esquerdo também são mais espessas e mais lisas, estando as trabéculas restritas ao apêndice atrial que possui um formato diferente da aurícula direita, geralmente de borda chanfrada, com projeção digitiforme de sua extremidade, além de uma base mais estreita com um colo, separando mais nitidamente a aurícula do resto da cavidade atrial, ao contrário do que ocorre à direita. Quatro veias pulmonares deságuam no átrio esquerdo. Ventrículo esquerdo A cavidade ventricular esquerda possui uma forma cônica e trabéculas mais finas de aspecto entrelaçado e concentradas próximo ao ápice. A face septal é mais lisa, desprovida de trabéculas. A espessura das paredes ventriculares é 3 vezes maior que a do ventrículo direito. Outra característica é a difícil delimitação das porções ventriculares, já que a via de entrada, formada pelo aparelho valvar mitral é contíguo à via de saída, sendo o tecido da valva aórtica praticamente uma continuação do folheto anterior da valva mitral. A câmara ventricular contém 2 músculos papilares grandes. As cordas tendíneas também são mais espessas, apesar de menos numerosas. Em secções cardíacas transversais ao nível dos ventrículos podemos observar que o perfil do ventrículo esquerdo é circular e que, portanto, o septo ventricular mostra convexidade em direção ao ventrículo direito. Topograficamente, as vias de saída ventriculares não são paralelas, de tal forma que, ao se cortar longitudinalmente o infundíbulo ventricular direito secciona-se a aorta perpendicularmente. Do mesmo modo, cortes que mostrem a raiz e a porção inicial da aorta ascendente em seu maior eixo exibem o infundíbulo subpulmonar em transversal. Resumo Estrutura do coração As paredes dos átrios são mais membranáceas e muito delgadas, enquanto que as dos ventrículos são evidentemente constituídas por fibras musculares e bastante espessas. As fibras musculares do coração são estriadas, porém são inervadas pelo sistema nervoso autônomo e por isso funcionam independentes da vontade. Interiormente, nas paredes dos átrios e dos ventrículos, encontramos trabéculas cárneas (feixes de fibras musculares), que fazem saliência na superfície interna das cavidades. Essas trabéculas cárneas podem ser de três tipos: 1- Trabéculas cárneas de primeira ordem: são os músculos papilares. 2- Trabéculas cárneas de segunda ordem: são os músculos pectíneos, que são encontrados nos átrios, principalmente nas aurículas. 3- Trabéculas cárneas de terceira ordem: são as colunas colocadas paralelamente à superfície interna das cavidades e apenas fazem saliência nessas paredes. Deve-se recordar que todos esses acidentes são recobertos por uma fina membrana, praticamente transparente, que é o endocárdio. Por outro lado, deve-se ter presente que a parede do ventrículo esquerdo é sempre mais espessa que a do direito. Endocárdio: lâmina interna fina ou mebrana de revestimento do coração q tbm cobre suas valvas. Miocárdio: lâmina média espessa composta de músculo cardíaco. Epicárdio: lâmina externa fina formada pela lâmina visceral do pericárdio seroso. 42 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Aparelho Circulatório Conhecer os vasos da base do coração. 43 Sistema do tronco pulmonar: o tronco pulmonar sai do coração pelo ventrículo direito e se bifurca em duas artérias pulmonares, uma direita e outra esquerda. Cada uma delas se ramifica a partir do hilo pulmonar em artérias segmentares pulmonares. Este sistema leva sangue venoso para os pulmões para que ocorra a troca de gás carbônico por oxigênio. Sistema da aorta (sangue oxigenado): a artéria aorta sai do ventrículo esquerdo e se ramifica na porção ascendente em duas artérias coronárias, uma direita e outra esquerda que vão irrigar o coração. Logo em seguida a artéria aorta se encurva formando um arco para a esquerda dando origem a três artérias (artérias da curva da aorta) sendo elas: — Tronco braquiocefálico arterial — Artéria carótida comum direita — Artéria subclávia direita — Artéria carótida comum esquerda — Artéria subclávia esquerda Artéria subclávia (direita ou esquerda) – Logo após o seu início, origina a artéria vertebral que vai auxiliar na vascularização cerebral, descendo em direção a axila, a subclávia recebe o nome de artéria axilar, e quando finalmente atinge o braço, seu nome muda de novo, mas agora para artéria braquial (umeral). Na região do cotovelo ela emite dois remos terminais que são as artérias radial e ulnar que vão percorrer o antebraço. Na mão essas duas artérias se anastomosam formando um arco palmar profundo que origina as artérias digitais palmares comuns e as artérias metacarpianas palmares que vão se anastomosar. As artérias digitais palmares originam as artérias digitais palmares próprias para cada dedo. Artéria carótida comum (esquerda ou direita): esta artéria se ramifica em: — Artéria carótida interna (direita ou esquerda) – Penetra no crânio através do canal carotídeo dando origem a três ramos colaterais: artéria oftálmica, artéria comunicante posterior e artéria coriódea posterior. E mais dois ramos terminais: artéria cerebral anterior e artéria cerebral média. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Aparelho Circulatório — Artéria carótida externa (direita ou esquerda) – Irriga pescoço e face. Seus ramos colaterais são: artéria tireóide superior, artéria lingual, artéria facial, artéria occipital, artéria auricular posterior e artéria faríngea ascendente. Seus ramos terminais são: artéria temporal e artéria maxilar. Artéria aorta porção torácica: Após a curva ou arco aórtico, a artéria começa a descer do lado esquerdo da coluna vertebral dado origem aos ramos: — Viscerais (nutrem os órgãos): — Pericárdicos — Bronquiais — Esofágicos — Mediastinais — Parietais (irrigam a parede dos órgãos): — Intercostais posteriores — Subcostais — Frênicas superiores Artéria aorta parte abdominal: Ao atravessar o hiato aórtico do diafragma até a altura da quarta vértebra lombar, onde termina, a aorta é representada pela porção abdominal. Nesta porção a aorta fornece vários ramos colaterais e dois terminais. Veias da circulação pulmonar (ou pequena circulação): As veias que conduzem o sangue que retorna dos pulmões para o coração após sofrer a hematose (oxigenação), recebem o nome de veias pulmonares. São quatro veias pulmonares, duas para cada pulmão, uma direita superior e uma direita inferior, uma esquerda superior e uma esquerda inferior. As quatro veias pulmonares vão desembocar no átrio esquerdo. Estas veias são formadas pelas veias segmentares que recolhem sangue venoso dos segmentos pulmonares. Veias da circulação sistêmica (ou da grande circulação): duas grandes veias desembocam no átrio direito trazendo sangue venoso para o coração são elas veia cava superior e veia cava inferior. Temos também o seio coronário que é um amplo conduto venoso formado pelas veias que estão trazendo sangue venoso que circulou no próprio coração. Veia cava superior: Origina-se dos dois troncos braquiocefálicos (ou veia braquiocefálica direita e esquerda). Cada veia braquiocefálica é constituída pela junção da veia subclávia (que recebe sangue do membro superior) com a veia jugular interna (que recebe sangue da cabeça e pescoço). Veia cava inferior: Formada pelas duas veias ilíacas comuns que recolhem sangue da região pélvica e dos membros inferiores. O seio coronário recebe sangue de três principais veias do coração: veia cardíaca magna, veia cardíaca média e veia cardíaca parva ou menor ou pequena. Conhecer os sulcos e septos do coração. O Septo interatrial separa os átrios e possui uma depressão oval do tamanho da impressão digital do polegar, o forame oval e sua válvula no feto no átrio direito. O Septo interventricular é composto de partes membranácea e muscular, é uma partição forte situada obliquamente entre os ventrículos direito e esquerdo, formando parte das paredes de cada 1. - A parte súpero-posterior do septo é fina e membranácea e é contínua com o esqueleto fibroso do coração, q forma a maior parte do septo. É onde ocorrem defeitos do septo interventricular. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer 44 Aparelho Circulatório A parte muscular é espessa e salienta-se na cavidade do ventrículo direito por causa da pressão sanguínea, mais alta no ventrículo esquerdo. A trabécula septomarginal (faixa moderadora) é um fascículo muscular curvo q corre da parte inferior do septo interventricular para a base do músculo papilar anterior. Esta trabécula é importante porque carrega parte do ramo direito do fascículo atrioventricular, uma parte do complexo estimulante do coração para o músculo papilar anterior. O Septo atriventricular separa o átrio do ventrículo. 45 Sulcos Externos As partições internas dividem o coração em quatro câmaras (ou seja, dois átrios e dois ventrículos) e produzem sulcos externos ou de superfície. Estes sulcos são contínuos inferiormente, imediatamente, direita do ápice do coração. São eles: — O sulco coronário circunda o coração, separando os átrios dos ventrículos. Contém a artéria coronária direita, a pequena veia cardíaca, o seio coronário e o ramo circunflexo da artéria coronária esquerda. — Os sulcos interventriculares anterior e posterior separam os dois ventrículos - o sulco interventricular anterior está na superfície anterior do coração e contém a artéria interventricular anterior e a 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Aparelho Circulatório grande veia cardíaca, e o sulco interventricular posterior está na superfície diafragmática de coração e contém a artéria interventricular posterior e a veia cardíaca média. Conhecer o mecanismo valvar do coração. Valvas cardíacas ou Válvulas cardíacas são estruturas formadas basicamente por tecido conjuntivo que se encontra à saída de cada uma das quatro câmaras do coração. Interpõem-se entre átrios e ventrículos bem como nas saídas das artérias aorta e artéria pulmonar. Elas permitem o fluxo de sangue em um único sentido não permitindo que este retorne fechando-se quando o gradiente de pressão se inverte. O que regula a abertura e fechamento das valvas são as pressões dentro das câmaras cardíacas. Existem quatro valvas no coração que são: 1. Mitral ou bicúspide - Possui dois folhetos lembrando o formato de uma mitra. Permite o fluxo sanguíneo entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo. 2. Tricúspide - Possui três folhetos. Permite o fluxo sanguíneo entre o átrio direito e o ventrículo direito. 3. Aórtica - Permite o fluxo sanguíneo de saída do ventrículo esquerdo em direção à aorta. 4. Pulmonar - Permite o fluxo sanguíneo de saída do ventrículo direito em direção à artéria pulmonar. À esquerda, a valva mitral localiza-se entre o átrio ou aurícula esquerda e o ventrículo esquerdo, à direita a valva tricúspide está entre o átrio ou aurícula direita e o ventrículo direito. Entre o ventrículo esquerdo e a aorta encontra-se a valva aórtica e entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar há a valva pulmonar. 46 As valvas pulmonar e aórtica permitem que o sangue vá do ventrículo para a artéria, mas não permitem que o sangue reflua para trás da artéria para o coração: — Na diástole o coração está relaxado, abrem-se as cavidades cardíacas, entra o sangue nos átrios e depois nos ventrículos, mas não reflui o sangue para trás da artéria para coração porque as valva pulmonar e aórtica estão fechadas nesse momento. — Na sístole o coração se contrai e o sangue deve ir dos ventrículos para as artérias, então as valvas pulmonar e aórtica estão abertas, O sangue não reflui para trás em direção ao átrios porque na sistole ventricular as valvas tricúspide e mitral se fecham. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Aparelho Circulatório 47 Doença valvar Os problemas valvares consistem em dois tipos básicos: # Incompetência (insuficiência), que decorre do mau funcionamento das valvas; # Estenose, um estreitamento do orifício, com conseqüente incapacidade da valva de se abrir completamente. Doença da valva mitral geralmente é um padrão misto de estenose e insuficiência, em que uma das quais geralmente predomina. Estenose e insuficiência levam a um mau funcionamento da valva e subseqüentes alterações cardíacas, que incluem: # Hipertrofia do ventrículo esquerdo (esta é apreciavelmente menos acentuada nos pacientes com estenose mitral); # Aumento da pressão venosa pulmonar; # Edema pulmonar; # Aumento de volume (dilatação) e hipertrofia do átrio esquerdo. Doença da valva aórtica - estenose e insuficiência aórtica podem produzir acentuada insuficiência cardíaca. A doença valvar no lado direito do coração (afetando a valva tricúspide ou a pulmonar) tem mais probabilidade de ser causada por infecção. A disfunção valvar resultante produz alterações anormais de pressão no átrio direito e no ventrículo direito, e estas podem induzir insuficiência cardíaca. Conhecer a vascularização do coração e sua importância clínica. Irrigação A irrigação do coração é assegurada pelas artérias coronárias e pelo seio coronário. As artérias coronárias são duas, uma direita e outra esquerda. Elas têm este nome porque ambas percorrem o sulco coronário e são as duas originadas da artéria aorta. Está artéria, logo depois da sua origem, dirige-se para o sulco coronário percorrendo-o da direita para a esquerda, até ir se anastomosar com o ramo circunflexo, que é o ramo terminal da artéria coronária esquerda que faz continuação desta circundado o sulco coronário. A artéria coronária direita: da origem a duas artérias que vão irrigar a margem direita e a parte posterior do coração, são ela artéria marginal direita e artéria interventricular posterior. A artéria coronária esquerda, de início, passa por um ramo por trás do tronco pulmonar para atingir o sulco coronário, evidenciando-se nas proximidades do ápice da aurícula esquerda. Logo em seguida, emite um ramo interventricular anterior e um ramo circunflexo que da origem a artéria marginal esquerda. Na face diafragmática as duas artérias se anastomosam formando um ramo circunflexo. Drenagem venosa A drenagem do coração é efetuada por vasos que se lançam diretamente ao átrio ou por um sistema de vasos que irá desembocar no seio coronário (ou seio venoso do coração), um pequeno tronco, mas relativamente largo, na parede posterior do átrio esquerdo, terminando no átrio direito percorrendo o sulco coronário nessa região. Dos vasos que desembocam diretamente no átrio, destacam-se as veias cardíacas anteriores que drenam a parede anterior do ventrículo direito - uma das veias cardíacas anteriores pode drenar a margem direita, recebendo o nome de veia marginal direita. Dos principais vasos tributários do seio coronário, destaca-se a Veia magna do coração que ascende pelo sulco interventricular anterior, podendo receber a veia marginal esquerda antes de se tornar o seio coronário, responsável pela drenagem da parede esquerda do coração. A Veia posterior do ventrículo 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Aparelho Circulatório esquerdo drena para o seio coronário, mas pode apresentar variação e drenar para a veia média do coração. A Veia média do coração ascende pelo sulco interventricular posterior desembocando no seio coronário. A Veia pequena do coração percorre o sulco coronário na face esternocostal desembocando no seio coronário posteriormente. Outra veia de destaque é a Veia oblíqua do átrio esquerdo, resquício da veia cardinal anterior esquerda, desembocando na parte inicial do seio coronário, anteriormente. Resumo da drenagem venosa O sangue venoso é coletado por diversas veias que desembocam na veia magna do coração, que inicia ao nível do ápice do coração, sobe o sulco interventricular anterior e segue o sulco coronário da esquerda para a direita passando pela face diafragmática, para ir desembocar no átrio direito. A porção terminal deste vaso, representada por seus últimos 3 cm forma uma dilatação que recebe o nome de seio coronário. O seio coronário recebe ainda a veia média do coração, que percorre de baixo para cima o sulco interventricular posterior e a veia pequena do coração que margeia a borda direita do coração. Há ainda veias mínimas, muito pequenas, as quais desembocam diretamente nas cavidades cardíacas. Drenagem linfática A drenagem linfática do coração resume-se a capilares linfáticos que drenam para vasos situados no pericárdio, onde seguem as artérias coronárias e terminam nos troncos coletores direito e esquerdo. O tronco direito dirige-se para os linfonodos mediastinais superiores. O esquerdo atinge um linfonodo, "linfonodo da veia cava". Definir infarto do miocárdio. A oclusão de uma grande artéria coronária leva a uma oxigenação inadequada de uma área do miocárdio e à morte celular (ou seja, infarto do miocárdio). A gravidade depende do tamanho e da localização da artéria envolvida e de o bloqueio ser completo ou não. Bloqueios parciais podem produzir dor (angina) durante ou depois do exercício. A dor tipicamente cardíaca é profunda e central no esterno, irradiando-se para o membro superior esquerdo e a parte inferior do pescoço. A gravidade da isquemia e do infarto depende da taxa em que a oclusão ou estenose ocorreu e de vasos colaterais terem tido ou não uma chance de se desenvolverem. Existem agora vários procedimentos para melhorar o fluxo sangüíneo em artérias coronárias parcial ou completamente ocluídas: Angioplastia coronária é uma técnica na qual um longo tubo fino (um cateter) é introduzido na artéria femoral na coxa, passado pélas artérias ilíacas externa e comum e aorta até as origens das artérias coronárias. Um fio fino é então passado até a artéria coronária e é usado para atravessar a estenose. Passa-se então um balão fino sobre o fio que é inflado no nível da obstrução, assim alargando-a. Se a coronariopatia for grave demais para ser tratada com angioplastia coronariana, poderá ser necessária uma revascularização cirúrgica do miocárdio. A veia safena magna do membro inferior é retirada e usada como enxerto autólogo. É dividida em vários pedaços, cada um dos quais é usado para pontes de desvio dos pontos bloqueados nas artérias coronárias. As artérias torácica interna ou radial também podem ser usadas para esta finalidade. Conhecer a inervação do coração. A divisão autônoma do SNP é diretamente responsável por regular: — A freqüência cardíaca — A força de cada contração — O débito cardíaco 48 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Aparelho Circulatório Ramos dos sistemas parassimpático e simpático contribuem para a formação do plexo cardíaco. Este plexo consiste em uma parte superficial, inferior ao arco aórtico e entre ele e o tronco pulmonar, e uma parte profunda, entre o arco aórtico e a bifurcação da traquéia. Ramos do plexo cardíaco inervam o tecido nodal e outros componentes do sistema de condução, os vasos coronários e a musculatura atrial e ventricular. Inervação parassimpática Estimulação do sistema parassimpático: — Diminui a freqüência cardíaca: reduz a força de contração; — Causa constrição das artérias coronárias. As fibras parassimpáticas pré-ganglionares chegam ao coração como ramos cardíacos dos nervos vagos direito e esquerdo, Entram no plexo cardíaco e fazem sinapse nos gânglios localizados dentro do plexo ou nas paredes dos átrios. Inervação simpática A estimulação do sistema simpático; — Aumenta a freqüência cardíaca; — Aumenta a força de contração. As fibras simpáticas chegam ao coração através dos nervos cardíacos do tronco simpático. As fibras simpáticas pré-ganglionares dos quatro ou cinco segmentos superiores da medula torácica entram e movimentam-se através do tronco simpático, Fazem sinapse nos gânglios simpáticos torácicos e cervicais, e as fibras pós-ganglionares prosseguem como ramos bilaterais do tronco simpático até o plexo cardíaco. Do plexo cardíaco, pequenos ramos, que são nervos mistos contendo fibras simpáticas e parassimpáticas, inervam o coração. Aferentes viscerais Os aferentes viscerais do coração também são um componente do plexo cardíaco. Estas fibras atravessam o plexo cardíaco e retornam ao sistema nervoso central nos nervos cardíacos do tronco simpático e nos ramos cardíacos vagais. Os aferentes associados aos nervos cardíacos vagais retornam ao nervo vago [X]. Percebem alterações na pressão arterial e na química do sangue e estão, portanto, relacionados primariamente com reflexos cardíacos. Os aferentes associados aos nervos cardíacos e provenientes dos troncos simpáticos retomam às partes cervical ou torácica do tronco simpático. Se estiverem na porção cervical do tronco, normalmente descerão à região torácica, onde tornam a entrar nos quatro ou cinco segmentos medulares torácicos superiores juntamente com os aferentes da região torácica do tronco simpático. Obs: Estes aferentes conduzem a sensibilidade dolorosa do coração, a qual é detectada no nível celular como eventos de dano aos tecidos (ex: isquemia cardíaca). Esta dor costuma ser "referida" a regiões cutâneas inervadas pelos menos níveis medulares. Conhecer os sistema de condução do coração e sua função e importância clínica . A musculatura dos átrios e dos ventrículos é capaz de se contrair espontaneamente. O sistema de condução cardíaco inicia e coordena a contração. O sistema de condução cardíaco consiste em nodos e redes de células miocárdicas especializadas organizadas em quatro componentes básicos: — Nó sinoatrial; — Nó atrioventricular; — Feixe atrioventricular com seus ramos direito e esquerdo: 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer 49 Aparelho Circulatório — Plexo subendocárdico de células de condução (as fibras de Purkinje). O complexo estimulante do coração é formado por nós intrínsecos especializados que geram estímulos ritmicamente e por feixes de músculo cardíaco modificado que conduzem os impulsos, resultando na contração coordenada dos átrios e ventrículos. A freqüência de geração e a velocidade de condutividade são aumentadas pela parte simpática, e inibidas pela parte parassimpática da divisão autônoma do sistema nervoso para atender às demandas ou conservar energia. O nó sinoatrial gerador de impulsos e o nó atrioventricular, que retransmite o impulso, são normalmente supridos por ramos nodais da ACD, enquanto o fascículo atrioventricular e seus ramos são supridos principalmente por ramos septaís da ACE. A oclusão de qualquer artéria, com subseqüente infarto do tecido nodal ou estimulante, pode exigir a inserção de um marca-passo cardíaco artificial. O efeito da divisão autônoma do sistema nervoso sobre as artérias coronárias é paradoxal, a estimulação simpática causa vasodilatação e a parassimpátíca causa vasoconstríção. Sistema de condução cardíaco O sistema de condução cardíaco pode ser afetado por coronariopatia. O ritmo normal pode ser perturbado se a irrigação do sistema de condução for rompida. Se uma arritmia afetar a freqüência cardíaca ou a ordem em que as câmaras se contraem, podem suceder insuficiência cardíaca e morte. 50 Conhecer o ciclo cardíaco. O ciclo cardíaco constitui as ações de bombeamento simultâneo das duas bombas (câmara direita e esquerda) atrioventriculars (AV), ou melhor, é a seqüência de fatos que acontece a cada batimento cardíaco. Resumidamente, o coração ciclicamente se contrai e relaxa. Quando se contrai, ejeta o sangue em direção das artérias, na fase chamada de sístole. Quando relaxa, recebe o sangue proveniente das veias, na fase chamada diástole. Sístole é a contração do músculo cardíaco, temos a sístole atrial que impulsiona sangue para os ventrículos. Assim as valvas atrioventriculares estão abertas à passagem de sangue e a pulmonar e a aórtica estão fechadas. Na sístole ventricular as valvas atrioventriculares estão fechadas e as semilunares abertas a passagem de sangue. Diástole é o relaxamento do músculo cardíaco, é quando os ventrículos se enchem de sangue, neste momento as valvas atrioventriculares estão abertas e as semilunares estão fechadas. Em conclusão disso podemos dizer que o ciclo cardíaco compreende: 1. Sístole atrial 2. Sístole ventricular 3. Diástole ventricular Conhecer os locais de ausculta das bulhas cardíacas. Focos de ausculta — Foco mitral: 5º espaço intercostal esquerdo medialmente a linha hemiclavicular; — Foco tricúspide: 5º espaço intercostal direito rente ao esterno, podendo variar para o 5º espaço intercostal esquerdo rente ao esterno ou para a região do processo xifóide; — Foco aórtico: 2º espaço intercostal direito rente ao esterno; — Foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo rente ao esterno. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Aparelho Circulatório 51 Definir derrame pericárdio e sua importância clínica. Normalmente, apenas uma quantidade muito pequena de líquido está presente entre as camadas visceral e parietal do pericárdio seroso. Em certas situações, este espaço pode ser preenchido com excesso de líquido (derrame pericárdico). Edema pulmonar (líquido no interstício pulmoComo o pericárdio fibroso é uma estrutura "relativamennar e nos alvéolos) raramente é visto nos te fixa" que não pode se expandir facilmente, um acúmulo pacientes com derrames pericárdicos. Por quê? R: O edema pulmonar geralmente é visto em rápido de líquido dentro do saco pericárdico vai comprimir o pacientes que têm insuficiência ventricular escoração (tamponamento cardíaco), resultando em insuficiênquerda severa. Os pacientes com derrames cia biventricular. A remoção do líquido com uma agulha pericárdicos desenvolvem insuficiência de ambos introduzida no saco pericárdico (pericardiocentese) pode alivios ventrículos devido ao efeito compressivo do líquido pericárdico no coração. ar os sintomas. Conhecer o mecanismo da dor referida do coração. A dor referida cardíaca é um fenômeno por meio do qual estímulos nocivos q se originam no coração são percebidos pelo paciente como dor q se origina de uma parte superficial do corpo (a pele no membro superior esquerdo, por exemplo). A dor visceral é transmitida pelas fibras aferentes viscerais q acompanham as fibras simpáticas e é tipicamente referida às estruturas somáticas ou áreas como, por exemplo, o membro superior, q tem fibras aferentes com corpos da célula no mesmo gânglio espinal e processos centrais q penetram na medula espinal através das mesmas raízes dorsais. A dor de angina é conhecida como dor no peito, dor de constrição como um aperto no peito. Ela é comumente sentida como se irradiando das regiões subesternal e peitoral esquerda para o ombro esquerdo e a face medial do membro superior esquerdo. Esta parte do membro é suprida pelo nervo cutâneo medial do braço. Freqüentemente os ramos cutâneos laterais do 2° e 3° nervos intercostais unem-se ao nervo cutâneo medial do braço. Conseqüentemente, a dor cardíaca é referida ao membro superior porque os segmentos da medula espinal destes nervos cutâneos (T1, T2 e T3) também são comuns às terminações aferentes viscerais para as artérias coronárias. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Aparelho Circulatório 52 Conhecer a circulação fetal. O sistema circulatório do feto é diferente, já que o feto não usa pulmão, mas obtêm nutrientes e oxigênio pelo cordão umbilical. Após o nascimento, o sistema Durante o exame físico de rotina de um menino, foi circulatório fetal passa por diversas mudanças anatômidiagnosticada persistência do ducto arterial. Por que o dueto arterial é necessário? cas. O feto possui o ligamento arterial, que passa da raiz R: Durante a gestação, o sangue fetal é oxigenado da artéria pulmonar esquerda para a face inferior do arco pela placenta, e não pelos pulmões. Quando o sanda aorta. O nervo laríngeo recorrente curva-se abaixo do gue chega ao átrio direito, atravessa o forame oval arco da aorta adjacente ao ligamento arterial e sobre enno átrio esquerdo, e uma parte do sangue entra no tre a traquéia e o esôfago. Esse ligamento permanece ventrículo direito e no tronco pulmonar. O sangue no tronco pulmonar atravessa o ducto arterial e vai após o nascimento como um vestígio, sem função, porque à aorta, desviando-se dos pulmões. poderia haver a mistura do sangue oxigenado com o não oxigenado. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Aparelho Digestório 53 Aparelho Digestório Esôfago O esôfago é um tubo fibro-músculo-mucoso que se estende entre a faringe e o estômago. Localiza-se posteriormente a traquéia começando na altura da 7ª vértebra cervical. Perfura o diafragma pela abertura chamada hiato esofágico e termina na parte superior do estômago. Mede cerca de 25 centímetros de comprimento. Conhecer a estrutura do esôfago. O esôfago é um tubo muscular que se estende da faringe até o estômago. Ele desce do mediastino superior para o mediastino posterior, seguindo posterior e depois à direita do arco da aorta, e posterior ao pericárdio e átrio esquerdo. O esôfago é a relação posterior primária da base do coração. Em seguida, desvia-se para a esquerda e atravessa o hiato esofágico no diafragma no nível da vértebra TIO, anterior à aorta. O esôfago pode ter três impressões, ou "constrições", em sua parte torácica. Estas podem ser observadas como estreitamentos da luz em radiografias de tórax oblíquas feitas durante a deglutição de bário. O esôfago é comprimido por três estruturas: (1) o arco da aorta, (2) o brônquio principal esquerdo e (3) o diafragma. As duas primeiras são muito próximas; a primeira é mais evidente em uma radiografia póstero-anterior (PA) após ingestão de bário, e a última é mais evidente em vistas laterais. Não há constrições visíveis no esôfago vazio; entretanto, ao se expandir durante o enchimento, as estruturas observadas comprimem suas paredes. Existe no hiato esofagiano o que chamamos de esfíncter fisiológico (esfíncter esofagiano inferior). Ele é chamado assim por não ser um esfíncter verdadeiro, já que não é composto por musculatura. Esse esfíncter esofagiano inferior, que não existe anatomicamente, é quem impede o refluxo dos alimentos do estômago para dentro do esôfago. O epitélio do esôfago não é igual do estômago por causa do pH ácido. O estômago tem urna proteção, um epitélio próprio para ambiente ácido. Neste segmento pode haver o refluxo do ácido do estômago para o esôfago, que chamamos de refluxo gastro-esofágico, que nada mais é do que uma falha deste esfíncter esofagiano inferior. As camadas teciduais do trato digestório são a mucosa, submucosa, muscular e serosa. O esôfago tem uma característica principal, que é não possuir a camada serosa. Por ele não possuir essa serosa, as metástases, tumores no esôfago, ocorrem com mais rapidez do que nos outros órgãos, podendo se disseminar com mais facilidade por ele não ter essa serosa. Obs: Grupo muscular que controla a passagem do alimento de uma estrutura para outra. Conhecer as divisões do esôfago. O esôfago é dividido em três porções: — Porção Cervical: porção que está em contato íntimo com a traquéia e começa na região do pescoço. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer Aparelho Digestório — Porção Torácica: é a porção mais importante, passa por trás do brônquio esquerdo (mediastino superior, entre a traquéia e a coluna vertebral). — Porção Abdominal: repousa sobre o diafragma e pressiona o fígado, formando nele a impressão esofágica. Conhecer a relação anatômica do esôfago. O esôfago tem relação anatômica com outras estruturas. No esôfago cervical, temos relação posterior à traquéia, lateralmente os vasos jugular interna e carótida comum, nervo vago, nervo frênico, plexo cervical, do lado esquerdo o dueto torácico. Na região torácica, o esôfago se localiza no mediastino posterior juntamente com a aorta descendente (torácica), logo relação anatômica é intima com a aorta, arco aórtico, pleura, os pulmões, ainda com a traquéia. E na cavidade abdominal relação intima com o estômago e o diafragma. Conhecer a vascularização, inervação e drenagem linfática do esôfago. Irrigação A vascularização do esôfago cervical é feita por vasos cervicais, principalmente ramos da artéria tireóidea superior, ramos da artéria tireóidea inferior. No esôfago torácico, vamos ter ramos direto da aorta torácica, ramos intercostais, e como tem relação íntima com os brônquios, vai ter vascularização das artérias brônquicas também, e lá entre o diafragma e o estômago, vamos ter as artérias frênicas (=diafragma) inferiores e artéria gástrica esquerda, que vem do tronco celíaco. Drenagem venosa Na drenagem venosa da parte cervical, temos ramos diretamente da subclávia, hipofaringe. Na parte torácica, veias ázigos e hemi-ázigos, intercostais. Na parte abdominal, temos ramos diretamente das veias gástricas. As veias gástricas são ramos da veia porta. A veia porta drena para o fígado. Uma barreira ou obstrução na veia porta impede a passagem de todo o sangue da cavidade abdominal que drena pra veia porta, principalmente do esôfago abdominal, e faz com que as veias inchem e suas válvulas se tomem incompetentes. O sangue começa então a congestionar na região de estômago e esôfago, o que é chamado de varizes do esôfago e gástricas. Se romperem, o sangue vai pra dentro do estômago e esôfago, gerando hemorragias que podem ser fatais. Pode haver sangramento pela boca de algum órgão do trato digestório alto (a parte do trato digestório acima do ângulo esôfago-estômago). Inervação A inervação do esôfago, em geral, é complexa. Os ramos esofágicos originam-se dos nervos vagos e troncos simpáticos. As fibras musculares estriadas na parte superior do esôfago originam-se dos arcos bronquiais e são inervadas por eferentes branquiais de nervos vagos. As fibras musculares lisas são inervadas por componentes da parte paras simpática da divisão autônoma do SNP, eferentes viscerais dos nervos vagos. Estas são fibras pré-ganglionares que fazem sinapse nos plexos mientérico e submucoso do sistema nervoso entérico na parede esofágica. A inervação sensitiva do esôfago envolve fibras aferentes viscerais originadas nos nervos vagos, troncos simpáticos e nervos esplâncnicos. Os aferentes vísceraís dos nervos vagos estão envolvidos na retransmissão de informações, de volta ao sistema nervoso central, sobre processos fisiológicos normais e atividades reflexas. Não estão envolvidos na retransmissão de reconhecimento de dor. Os aferentes vísceraís que atravessam os troncos simpáticos e os nervos esplâncnicos são os participantes primários na detecção de dor esofágica e transmissão destas informações aos vários níveis do sistema nervoso central. Depois de passar posteriormente até a raiz dos pulmões, os nervos vagos direito e esquerdo aproximam-se do esôfago. Quando chega ao esôfago, cada nervo divide-se em vários ramos que se propagam 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer 54 Aparelho Digestório nesta estrutura, formando o plexo esofágico. Há uma certa mistura de fibras dos dois nervos vagos quando o plexo continua inferiormente no esôfago em direção ao diafragma. Imediatamente acima do diafragma, as fibras do plexo convergem para formar dois troncos: — O tronco vagal anterior na superfície anterior do esôfago, principalmente de fibras com origem no nervo vago esquerdo. — O tronco vagal posterior na superfície posterior do esôfago, principalmente de fibras com origem no nervo vago direito. Obs: Os troncos vagais continuam na superfície do esôfago quando ele atravessa o diafragma em direção ao abdome. Drenagem linfática O esôfago tem uma característica importante que seus vasos linfáticos são contínuos. Então, por exemplo, se eu tenho um tumor no terço médio, não tem como tirar só o terço médio do esôfago, tenho que fazer uma esofagectomia total, tirar todo o esôfago, isso porque a drenagem linfática é contínua e ela drena para o ducto torácico. Não tem como tirar os segmentos. No lugar do esôfago, geralmente leva-se o estômago ou o intestino grosso Isso se chama esofagoplastia Deixa um pedaço do esôfago, sobe-se com o estômago, transformando-o em um tubo, ou tira um segmento do cólon, inverte ele de posição e anastomosa. O plexo linfático do esôfago cervical é drenado pelo ducto torácico e formado por gânglios mediastinais, traqueais, subcarinais, e embaixo, linfonodos diafragmáticos, celíaco. Câncer esofágico Quando os pacientes apresentam câncer de esôfago, é importante observar qual porção do esôfago contém contém o tumor, porque a localização do tumor determina os pontos para os quais a doença se propagará. O câncer de esôfago propaga-se rapidamente para os vasos linfáticos, drenando para linfonodos no pescoço e em torno da artéria celíaca. Endoscopia ou radiografia contrastada por bário são usadas para avaliar o local. TC e RM podem ser necessárias para estadiar a doença. Uma vez avaliada a extensão da doença, poderá ser planejado o tratamento. Conhecer e definir hérnia de hiato. A hérnia de hiato é a protrusão de uma parte do estômago para o mediastino através do hiato esofágico do diafragma. As hérnias são mais freqüentes após a meia-idade, possivelmente devido ao enfraquecimento da parte muscular do diafragma e alargamento do hiato esofágico. As hérnias freqüentemente causam sofrimento e dor. Embora clinicamente haja vários tipos de hérnias de hiato, os dois tipos principais são a hérnia de hiato paraesofágica e hérnia de hiato por deslizamento. Na hérnia de hiato paraesofágica, menos comum, o cárdia permanece em sua posição normal. Entretanto, uma bolsa de peritônio, freqüentemente contendo parte do fundo, estende-se através do hiato esofágico anteriormente ao esôfago. Nesses casos, geralmente não há regurgitação do conteúdo gástrico, porque o óstio cárdico está em sua posição normal. Na hérnia de hiato por deslizamento, a parte abdominal do esôfago, o cárdia e partes do fundo do estômago deslizam superiormente através do hiato esofágico para o tórax, principalmente quando a pessoa se deita ou se curva para frente. É possível que haja alguma regurgitação do conteúdo gástrico para o esôfago já que a ação de clampeamento do pilar direito do diafragma na extremidade inferior do esôfago é fraca. Conhecer os mecanismos que levam a varizes esofagianas. Como drenam para os sistemas venosos porta e sistêmico, as veias submucosas da parte inferior do esôfago constituem uma anastomose portossistêmica. Na hipertensão porta (um aumento anormal da 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer 55 Aparelho Digestório pressão sanguínea no sistema venoso porta), o sangue é incapaz de atravessar o fígado através da veia porta, causando uma inversão do fluxo na tributária esofágica. O grande volume de sangue causa dilatação significativa das veias submucosas, formando varizes esofágicas. Estes canais colaterais distendidos podem se romper e causar hemorragia grave, com risco de vida e difícil controle cirúrgico. As varizes esofágicas são freqüentes em alcoólatras, que desenvolveram cirrose (cicatrização fibrosa) do fígado. 56 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer
Report "Resumo de Anatomia - Anatomia de Pescoço, Vias Aéreas Superiores e Inferiores, Aparelho Circulatório"