Resumen_cuidados Paliativos Geriátricos y Asistencia Al Final de La Vida

March 22, 2018 | Author: Juan Rodrigo Tuesta Nole | Category: Heart Failure, Palliative Care, Depression (Mood), Antidepressant, Diarrhea


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RESUMEN: CUIDADOS PALIATIVOS GERIÁTRICOS Y ASISTENCIA AL FINAL DE LA VIDAAlumno: Tuesta Nole, Juan Rodrigo. Universidad: USMP Sede: HNGAI Curso: CUIDADOS PALIATIVOS GERIÁTRICOS Y ASISTENCIA AL FINAL DE LA VIDA Fechas: 09-12 de Enero del 2014 Curso aplico procedimientos teórico-prácticos con el fin de descubrir e incorporar nuevos conocimientos para la óptima atención del anciano. A lo largo del curso prevaleció la comunicación permanente entre docentes y alumnos con el fin de garantizar la óptima adquisición de conocimientos. MODULO I Cuidados Paliativos Geriátricos Enfermedad terminal oncológica Demencia Avanzada y otras enfermedades neurodegenerativas EPOC Falla cardiaca Avanzada Insuficiencia Renal terminal en paciente no dializable Enfermedad articular degenerativa o inflamatoria avanzada 1. Cuidados Paliativos Geriátricos: Las personas mayores tienen claramente unas necesidades especiales, porque sus problemas son diferentes y con frecuencia más complejos que los de personas más jóvenes.  Las personas mayores están más afectadas, por múltiples problemas médicos variando su gravedad.  El efecto acumulativo de los mismos puede ser mayor que cualquier enfermedad en particular y conduce normalmente a impedimentos y necesidades de cuidado superiores.  Tienen mayor riesgo de experimentar reacciones adversas a los fármacos y a padecer enfermedades iatrogénicas.  La acumulación de problemas de menor importancia pueden causar un gran impacto psicológico en ellos.  Las enfermedades agudas que pueden padecer, añaden más problemas al impedimento físico o mental, a las dificultades económicas y al aislamiento social. El cuidado paliativo, según es una clase especial del cuidado de la salud de individuos que padecen una enfermedad grave en estado avanzado y su familia. La meta en el cuidado paliativo es confortar y proteger la dignidad de la persona enferma, así como proveer la mejor calidad de vida posible para esta persona y su familia. La familia es quienquiera que el enfermo diga que es su familia; puede incluir parientes, compañeros y amigos. Un objetivo importante del cuidado paliativo, según la OMS, es aminorar el dolor y otros síntomas, no solo cubre necesidades físicas sino también psicológicas, sociales, culturales, emocionales y espirituales. El cuidado paliativo puede ser el mayor foco del cuidado cuando ya no es posible curar la enfermedad. Los servicios del cuidado paliativo ayudan a las personas a vivir lo que les queda de vida con dignidad y lo más confortablemente posible. Una de las características más importantes del cuidado paliativo es reconocer que la muerte es inminente e inevitable, su propósito no es ni apresurar ni posponer la muerte. Los cuidados paliativos en ancianos no difieren en su filosofía y desarrollo de lo de los pacientes más jóvenes, lo que sí hay que tener en consideración son algunas peculiaridades, en relación con las características antes referidas, a la hora del abordaje. Cuando la persona se encuentra en el proceso del morir son apropiados: el control de síntomas, la continuidad del cuidado en centros especializados, flexibilidad y trabajo multidisciplinario. Podríamos así dividirlos diferenciar en dos grandes grupos:  Oncológicos: la incidencia del cáncer se incrementa con la edad (es la segunda causa de muerte en mayores de 65 años), si además unimos el retraso en la consulta, con lo que no se suele realizar un diagnóstico en fases precoces, así como el empleo de menos métodos curativos, nos encontramos en mayor proporción de pacientes en situación de cuidados paliativos.  No oncológicos: Existen otras patologías, no oncológicas y con mayor prevalencia en ancianos, que conducen a la muerte del paciente de forma directa o por complicaciones indirectamente relacionadas con la enfermedad: o Enfermedades neurológicas degenerativas (demencia, enfermedad de parkinson) o Enfermedad cerebrovascular o Neumopatías crónicas o Cardiopatías o Hepatopatías o Insuficiencia renal crónica avanzada o Inmovilismo irreversible 2. Enfermedad Terminal Oncológica: El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. Es una condición que implica un gran impacto a nivel emocional no solo para el paciente, pero también para su familia y para todos aquellos que están a su alrededor. (OMS 1990 – SECPAL 2002) Según la SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos) la Enfermedad Terminal Oncológica se caracteriza por:  Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.  Falta de posibilidades de respuesta a tratamientos específicos.  Numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.  Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita a no de la muerte.  Pronóstico inferior a 6 meses. Aunque dada la dificultad para establecer pronósticos de supervivencia el valor de este último punto es únicamente estadístico, el paciente terminal tiene por definición una expectativa de vida corta y nuestro objetivo debe ser un control efectivo de los síntomas mejorando en lo posible su calidad de vida. La meta fundamental es la calidad de vida del paciente y su familia sin intentar alargar la supervivencia. Debe cubrir las necesidades físicas (dolor, disnea, anorexia, inmovilidad, estreñimiento, confusión), psicológicas (depresión, miedo, ansiedad), sociales (pérdida de estatus social, cambio del papel que juega en su familia, miedo a la dependencia) y espirituales del paciente y sus familiares. Si es necesario, el apoyo debe incluir el proceso del duelo. 3. Demencia Avanzada y Otras Enfermedades Neurodegenerativas: La demencia no es una enfermedad específica. Es un término descriptivo para un conjunto de síntomas que pueden ser causados por una serie de trastornos que afectan el cerebro. Las personas con demencia se han deteriorado de manera significativa el funcionamiento intelectual que interfiere con las actividades normales y las relaciones. También pierden su capacidad para resolver problemas y mantener el control emocional, y pueden experimentar cambios de personalidad y problemas de conducta, tales como agitación, delirios y alucinaciones. Etapa avanzada de enfermedad de alzheimer y otras demencias se caracterizan por deficiencia severa del lenguaje, incontinencia del intestino y vejiga, inmovilidad y pérdida del equilibrio y la coordinación y dependencia completa de los cuidadores para la realización de actividades instrumentales y personal de la vida diaria. Enfermedad terminal que produce un deterioro constante y que conlleva a la muerte. Las infecciones y los problemas de alimentación son propensos a desarrollar en fase terminal de la demencia, y estos síntomas son comunes y aumentan a medida que se acerca la muerte. Tasa de mortalidad a los 6 meses del 25% y una supervivencia media de 1,3 años. Enfoque holístico para el cuidado de la demencia avanzada. 4. EPOC: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un trastorno pulmonar que se caracteriza por la existencia de una obstrucción de las vías aéreas generalmente progresiva e irreversible (GOLD, 2006), que en ciertos pacientes avanzará a estadios terminales. Se encuentra una mayor incidencia en personas expuestas al humo del tabaco y produce como síntoma principal una disminución de la capacidad respiratoria, que avanza lentamente con el paso de los años y ocasiona un deterioro considerable en la calidad de vida de las personas afectadas, pudiendo ocasionar una muerte prematura. Se caracteriza por el deterioro progresivo durante un largo periodo, la presencia de agudizaciones graves que requieren hospitalizaciones y que en algunos casos pueden llevar a la muerte. Ocasiona 3 a 4 admisiones hospitalarias anuales por exacerbación: pobre calidad de vida, discapacidad física severa, soledad, síntomas depresivos y ansiosos. El Medicare Hospice de USA considera que la situación de enfermedad terminal pulmonar viene definida por los siguientes criterios: Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por disnea de reposo con respuesta escasa o nula a broncodilatadores; Progresión de la enfermedad evidenciada por: Incremento de las hospitalizaciones o visitas domiciliarias por infecciones respiratorias y/o insuficiencias respiratorias; Hipoxemia, pO2 55 mmHg en reposo y respirando aire ambiente o StO2 88 % con O2 suplementario, o hipercapnia, pCO2 50 mmHg; Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar; Pérdida de peso no intencionada de>10% durante los últimos seis meses, y Taquicardia de > 100 ppm en reposo. (Los criterios 1, 2 y 3 deben estar presentes). La Evaluación de la Gravedad de EPOC, es según GOLD, valorando la Obstrucción Severa al Flujo aéreo: FE1/CVF <70, FEV1 <30% y FEV <50% con Fallo Respiratorio, PaO2 <60mmHg y/o PaCO2 >50mmHg o Cor Pulmonale. El pronóstico de los pacientes en FASE AVANZADA puede ser de VARIOS AÑOS. El FEV1 es el indicador de gravedad por excelencia debido a su valor pronóstico. Las necesidades se evalúan con: Índice de Masa Corporal, Grado de Obstrucción, Severidad de Disnea y Capacidad de Ejercicio. La Calidad de Vida Relacionada a Salud (CVRS), “el nivel de bienestar y satisfacción asociado a la vida de un individuo y cómo ésta es afectada por la enfermedad, los accidentes y los tratamientos, desde el punto de vista del paciente”. Es un indicador de resultados de salud. CVRS aporta información adicional: estado de salud del paciente, predice riesgo de muerte, hospitalización y/o utilización de recursos sanitarios. Indicadores de EPOC terminal: Aislamiento social, Depresión, Ansiedad, Mala calidad de vida, Disnea intolerable, Admisiones frecuentes a hospital, Fatiga, Perdida de interés por aficiones habituales, Pérdida de peso, Baja autoestima, Oxígeno terapia permanente y FEV1 <30. El tratamiento paliativo se asocia a las fases avanzadas de la historia natural de una enfermedad, pero es importante subrayar que en los pacientes con EPOC no determina necesariamente la inmediatez del final. 5. Falla Cardiaca Avanzada: La insuficiencia cardíaca avanzada es refractaria al tratamiento médico y no es subsidiaria de trasplante cardíaco. Es uno de los diagnósticos más frecuentes en los informes de alta hospitalaria, especialmente en el grupo de pacientes mayores de 65 años. Esta mortalidad es especialmente alta en los pacientes de mayor edad y en quienes tienen mayor comorbilidad (el 60% de los pacientes mayores de 75 años y con un índice de comorbilidad de Charlson >= 3). La insuficiencia cardíaca tiene un curso evolutivo difícil de predecir y por ello a menudo la correcta identificación de los pacientes que están en fase terminal de la enfermedad es difícil8. Los criterios pronósticos en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca avanzada no siempre son efectivos para poder identificar a la población que sobrevivirá a los 6 meses. A pesar de la baja supervivencia a los 6 meses del ingreso de los pacientes hospitalizados por una exacerbación aguda de su insuficiencia cardíaca avanzada, un porcentaje considerable de los que sobreviven manifiesta tener una calidad de vida aceptable en ese período. Es un hecho evidente e importante que en el paciente con insuficiencia cardíaca la respuesta al tratamiento es impredecible e individual. Además, cuando no hay una buena respuesta, siempre nos queda la duda de que no hayamos sabido detectar algún tipo de desencadenante (infección, transgresión dietética, fármacos, etc.). Con el fin de mejorar la identificación y el manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, se ha intentado definir unos criterios pronósticos de la insuficiencia cardíaca terminal. Son factores pronóstico relacionados, son: Disnea grado IV de la NYHA Fracción de eyección del 20% Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva a pesar del tratamiento adecuado con diuréticos, vasodilatadores e IECAs. Insuficiencia cardíaca refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento antiarrítmico. El manejo paliativo de los pacientes con insuficiencia cardíaca terminal, en los que el objetivo no es tanto alargar la supervivencia, sino obtener el máximo posible de bienestar y calidad de vida para el paciente, ha recibido menos atención que en los pacientes con cáncer. 6. Insuficiencia Renal Terminal en un Paciente No Dializable: La situación terminal en pacientes con enfermedad renal avanzada y que no van a ser dializados viene dada ante: Pacientes que podrían ser candidatos a diálisis pero rechazan la misma o el transplante, Tienen una expectativa de vida menor de 6 meses, Oliguria < 400 ml/24h., Pericarditis urémica, y Síndrome hepatorenal. Situación en las que se aconseja No entrada/Retirada de Diálisis: a) En caso de perdida sustancial de la capacidad cognitiva: Demencia avanzada irreversible (Alzheimer, Demencia Multiinfarto), Oligofrenia profunda y/o Estado vegetativo persistente. b) En caso de trastorno psiquiátrico grave con impedimento de mínima colaboración del paciente en el tratamiento: Psicosis crónica irreductible. c) En caso de presencia de otras enfermedades de pronostico infausto (supervivencia menor de 6 meses): Enfermedad maligna solida no tratable, Metastasica; Enfermedad maligna hematológica refractaria, no tratable; Enfermedad terminal irreversible hepática, cardiaca o pulmonar (en estos casos serán pacientes encamados con ayuda importante para las actividades diarias), y Fallo multisistemico con pronóstico de supervivencia altamente improbable. El curso de ERC sin la diálisis es Progresivo y Gradual. Se evidencia descenso en el filtrado glomerular (FG) a un ritmo promedio de 0,8 ml/min/año. Es diverso el grado de afectación: Autonomía y Calidad de vida. Existe respuesta variable al tratamiento específico. La evolución hacia la muerte a medio plazo. Las manifestaciones asociadas: Anemia, Osteodistrofia, Acidosis metabólica, etc. Existe comorbilidades asociadas a la ERC: Ateroesclerosis, Insuficiencia Cardíaca, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y Deterioro cognitivo. Puede condicionar el pronóstico. Los cuidados paliativos se centra en la dieta y manejo del Dolor, Prurito, Náuseas y Vómitos, Astenia, Disnea, Deterioro cognitivo y HTA/Anemia. Además, manejo de incidencias: Disminución de diuresis, Pérdida ponderal, Ganancia ponderal progresiva, Disnea y fiebre. 7. Enfermedad Articular o Inflamatoria Avanzada: La Enfermedad Articular o Inflamatoria Avanzada caracterizada por: Daño progresivo del cartílago articular, sobrecrecimiento y remodelación del hueso subyacente, perdida de la función de dicha articulación, afecta solo a las articulaciones sinoviales (móviles) y a la columna, puede tener múltiples causas y una vez instalada es irreversible. Es la causa más importante discapacidad funcional del aparato locomotor en todas las razas y zonas geográficas. Los factores implicados son: edad, sexo femenino, obesidad, factores genéticos, defectos congénitos de la articulación, influencia endocrina y factores traumáticos. Los signos y síntomas de Artrosis, son: dolor articular, rigidez <30min., limitación de la movilidad, crepitaciones, derrame articular (ocasional), inflamación local y síntomas insidioso, ceden al reposo. El pronóstico se ve influenciado, por: velocidad de progresión variable, evolución lenta con altibajos y curso oscilante. MODULO II Medidas Terapéuticas en el Dolor por Cáncer Evaluación y Diagnóstico del dolor por cáncer Farmacología de los opioides Uso de opioides subcutáneos y transdérmicos Medicamentos coadyuvantes en el manejo del dolor por cáncer (esteroides, neuromoduladores, bifodfonatos) 8. Medidas Terapéuticas en el Dolor por Cáncer: La OMS en 1982 organizó una reunión consultiva de expertos sobre dolor por cáncer, para buscar el modo de aliviar el dolor mediante el uso de medicamentos en la mayor cantidad de pacientes enfermos por cáncer del mundo. Las conclusiones se sintetizaron en una publicación que resumía las recomendaciones de esa y otra reunión con similares objetivos, celebrada en Ginebra en 1984. A la más conocida de estas conclusiones se le dio en llamar “Escalera Analgésica de la OMS. Su propuesta es ir aumentando progresivamente la potencia de los analgésicos que se van incorporando a la terapéutica del dolor, según las necesidades del paciente (escalonando). Pautas básicas:  Por vía oral: es la vía de elección, y en la que mayor cantidad de pacientes pueden ser comprendidos para tratar su dolor. Le siguen la vía subcutánea y la intravenosa en menores proporciones. No se recomienda el uso de la vía intramuscular.  Reloj en mano: establecer un régimen horario según vida media de los fármacos es la mejor opción para evitar períodos de dolor o sobredosificaciones.  En forma escalonada: comenzar con los fármacos del primer escalón que requiera el paciente, y a partir de allí emprender el ascenso.  A dosis titulada: la dosis de un fármaco, de inicio debe ser la mínima teórica establecida para el mismo, de acuerdo a sus condiciones clínicas, y a partir de la misma comenzar un incremento lógico hasta llegar a la dosis terapéutica.  Usar coadyuvantes (laxantes, antieméticos).  Nunca usar placebo. Cabe recalcar que hay Pocas guías dirigidas a la atención del adulto mayor, la calidad de las guías No es Integral, se debe considerar los cambios farmacológicos especiales en los ancianos. Ejem: farmacocinética y farmacodinamia, y los Algoritmos complejos que hacen adherencia de los médicos. 9. Evaluación y Diagnostico del Dolor por Cáncer: «El cáncer es un problema global creciente» (OMS), 22.4 millones personas con cáncer: 75-80% sufren DOLOR. Siendo en los adultos mayores común. El dolor es un síntoma, por lo tanto es subjetivo. Causada por: Propio tumor, Comorbilidades añadidas y/o Propios tratamientos (cirugía, quimioterapia, radioterapia). La Valoración del dolor crónico en el anciano oncológico, es fundamental para su diagnóstico y tratamiento (control del dolor y la mejora de la calidad de vida). Existen diferentes escalas para Valorar el dolor, tales como: La evaluación del dolor se basa en una valoración geriátrica integral exhausta, sistematizada y multidisciplinar: Revisar los antecedentes, Determinar las posibles causas, Características del dolor, síntomas y signos acompañantes, Factores agravantes y atenuantes, Respuesta a tratamientos previos, Interferencia con las actividades de la vida diaria, social, y el Animo, sueño, apetito. Siendo el «termómetro del dolor» es el instrumento de valoración más adecuado para el paciente anciano oncológico con dolor crónico Valoración del dolor en el anciano con deterioro cognitivo, se debe valorar: Respuestas no verbales: llantos, quejidos, lamentos; Expresiones faciales: ceño fruncido, castañeteo de dientes, labios apretados; Movimientos: repetitivos, posturas antálgicas, limitación del movimiento, temblor; Signos físicos: sudoración, rubor facial, taquicardia, taquipnea; Alteración en las relaciones interpersonales: aislamiento, negativa a los cuidados habituales; Cambios en las rutinas habituales: negativa a la ingesta, alteración del sueño; Cambios en el estado mental: confusión, disminución del nivel de conciencia; y Síntomas psicológicos-conductuales: inquietud, agitación, tristeza, agresividad, conducta motora aberrante. Para valorar el dolor en el anciano con demencia, entre ellas las de uso más frecuente: PACSLAC Y PAINAD. 10. Farmacología de los Opioides: El Opioide es el término genérico es preferido al referirse sustancias exógenas naturales ó sintéticas cuyos efectos son mediatizados por receptores específicos (OP) en los Sistemas Nervioso Central y Periférico. - Farmacocinética:  Absorción: EV e IM al 100%. VO paso hepático. Epidural, Nasal, Transdermica. Por su acción lipofilica, se une a proteínas.  Distribución: Lipolubilidad y transporte pasivo. Se distribuye a nivel central y placenta. Volumen de eliminación es corta.  Biotransformación: Se metaboliza en el Hígado.  Excreción: Vía Filtración glomerular por secreción tubular activa (90%), por las Heces (7-10%) y por la leche materna. - Farmacodinamica:  SNC: Analgesia, alt. Del humor, nauseas/vómitos, distermia/diaforesis, miosis.  Sist. Resp.: Depresion (Dism. FR), rRiguidez torácica, Dism. Aclaramiento mucociliar.  Sist. Cardiovascular: Vasodilatación a-v, Bradicarcia.  Tracto G-I: Estreñimiento y Dism. Vaciamiento gástrico.  Piel: Rubor y Prurito.  Sist. Genitourinario: Retenciones. - Potencia Analgésica:  Sulfanilo: 500-1000  Remi/Fentanilo: 80-100  Alfentanilo: 70  Buprenorfina: 30-50  Heroína: 3-4  Metadona: 1.5  Morfina: 1  Tramadol: 0.1-0.5  Meperidina: 0.5  Dextropropoxifeno: 0.2  Codeína: 0.1 - Consideraciones en el Anciano:  Liberación: Vía de administración: VO menor biodisponibilidad, SC, EV, Transdermico o Intratecal y Epidural.  Absorción: la etapa menos afectada por Integridad e Hidratación de las mucosas.  Distribución: Aumento de masa grasa, disminución de masa magra y agua; unión a proteínas (desnutrición proteica).  Metabolismo: CYP P450, apenas se modifica (no ajustar en Insuficiencia Hepática Leve).  Eliminación: la que más condiciona (Insuficiencia Renal). 11. Uso de Opioides Subcutáneos y Transdermicos: - Vía subcutánea:  Aproximadamente, el 60% de los pacientes terminales será candidato al uso de la vía subcutánea  Según Bruera y cols. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intravenosa, pero con la ventaja de ser menos invasiva, por ello es considerada para algunos de elección para el control del dolor.  VENTAJAS: o Simple, seguro y eficaz. o El acceso venoso no es necesario. o Nula o mínima supervision. o La infección es poco probable. o Uso a largo plazo en pacientes ambulatorios. o Indicado para cuidados en el hogar. o La infusión continua subcutánea reduce los picos y valles en la concentración plasmática de opiáceos. o Eficaz en el tratamiento del dolor en el cáncer avanzado.  DESVENTAJAS: o Puede no ser práctico en pacientes con edema generalizado, en pacientes que desarrollan eritema, dolor, o abscesos estériles con la administración subcutánea, en pacientes con trastornos de la coagulación, en pacientes con mala circulación periférica. o Contraindicado con metadona por vía subcutánea debido a las reacciones adversas de la piel. - Via Transdermico:  VENTAJAS: o Evita primer paso del metabolismo en hígado y reduce la dosis requerida para efecto. o Elimina las barreras de absorción gastrointestinal. o Reduce el pico de concentración plasmática del fármaco. o Menores EA relacionados a la dosis. o Disminuye intervalos de administración. o Mayor adherencia y mayor satisfacción del paciente.  DESVENTAJAS: o Mecanismo lento. o Riesgo de reacción alérgica local. o Si aparece una reacción adversa, a pesar de la retirada del parche, puede tardar un tiempo en desaparecer. - Conclusiones:  Opioides subcutáneos y transdérmicos son útiles en el dolor oncológico y no oncológico en este grupo de edad.  Alternativa en tratamiento domiciliario.  Buprenorfina medicamento de elección para manejo de dolor en ancianos con enfermedad respiratoria y renal.  Ancianos con insuficiencia hepática y renal: o en pacientes con disfunción renal, buprenorfina parece ser la opción de primera línea.  Depresión respiratoria: o la buprenorfina es el único opiáceo que demuestra un límite máximo para la depresión respiratoria.  Inmunosupresión: o la buprenorfina menos inmunosupresión.  Las preparaciones de liberación sostenida y los transdermales permiten mayor cumplimiento en dolor crónico. 12. Medicamentos Coadyuvantes en el manejo del dolor por cáncer (esteroides, neuromoduladores, bifodfonatos): - Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): Estos fármacos son la base del tratamiento del dolor leve a moderado. Su acción tiene tres efectos: analgésico, antiinflamatorio y antipirético. Actúan inhibiendo la ciclo oxigenasa (COX), un sistema enzimático que cataliza la formación de mediadores inflamatorios conocidos como prostaglandinas o eucosanoides. La disminución de la formación de prostaglandinas puede producir cambios circulatorios, como isquemia de órganos viscerales (riñón y mucosa gástrica) y hepatotoxicidad. Existen por lo menos dos enzimas COX, y estudios recientes revelan la presencia de más. La COX-1 y COX-2 median efectos diferentes. Los efectos analgésicos parecen estar mediados por la familia COX-2, mientras que los adversos están más relacionados con la COX-1. - Medicamentos coadyuvantes: Son aquellos cuya función principal es complementar la analgesia suministrada por otros fármacos; incluyen: neuromoduladores (también llamados antiepilépticos), antidepresivos tricíclicos, esteroides, bifosfonatos, anestésicos locales. Cada uno disminuye la toxicidad de los opioides, potencia su analgesia y trata otros síntomas. a. Neuromoduladores (Anticonvulsivantes): como la carbamazepina, el ácido valproico y la gabapentina se utilizan, en calidad de segunda opción, para aliviar el dolor de tipo neuropático. Se ha visto que son excelentes modificando la descarga neural inadecuada que produce el dolor neuropático típico. b. Antidepresivos: Hay suficiente información para concluir que los antidepresivos tricíclicos (ADTC) tienen efectos analgésicos directos, lo que se opone a la teoría de que el dolor mejoraba al disminuir la depresión. Los antidepresivos más nuevos, como los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRSS), se han propuesto como analgésicos, pero su efecto no ha sido comprobado. c. Esteroides: Inhiben la liberación de PG y reduccen la inflamación y el edema asociado con los depósitos tumorales. Además, presentan efecto central que se evidencia por la mejora del humor y el aumento del apetito. En desórdenes linfoproliferativos y en algunos otros tumores como mama y próstata, tienen un efecto antitumoral. Se utilizan para aliviar el dolor asociado a edema o el de tipo óseo; además, potencian la acción analgésica de los opioides. d. Bifosfonatos: Son análogos químicos del pirofosfato. Representan una clase de drogas que alteran el metabolismo óseo al inhibir la resorción ósea mediada por los osteoclastos, aunque el mecanismo empleado no está bien definido. Estas drogas se utilizan en el tratamiento de enfermedad ósea metastásica y para lograr los efectos analgésicos. e. Anestésicos locales: Se pueden utilizar en la piel, en infusiones intravenosas, a nivel epidural y en algunas ocasiones en forma oral, como en el caso del flecainida. Son útiles en aliviar el dolor neuropático. Los más utilizados son: la procaína, la lidocaína, la mepivacaína, la bupivacaína y la tetracaína. MODULO III Intervención de otros síntomas diferentes al dolor Disnea Estreñimiento y otros síntomas gastrointestinales Nausea y vómito Caquexia, hiporexia y fatiga Delirio ansiedad y depresión Trastornos de sueño Trastornos de deglución Nutrición en el paciente con enfermedad avanzada Fragilidad y declinación funcional 13. Disnea: Se define como la sensación subjetiva de falta de aire. En los enfermos al final de la vida, la prevalencia varia entre 20-70%. Como síntoma único o en asociación con otros parámetros es un indicador pronóstico de supervivencia. Tiene impacto en diversos rubros importantes incluyendo funcionalidad y ánimo. Para evaluar, se utilizan diferentes escalas de medición: UNIDIMENSIONALES (Escala Modificada del Medical Research Council (MRC), Escala de Borg, Escala Visual Analogica, Diagrama de Coste de Oxigeno) y MULTIDIMENCIONALES (Indice de Disnea Basal de Mahler (BDI), Indice de Cambio de Disnea o de Disnea Transicional (TDI), Cuestionario de Respiracion Entrecortada, Cuestionario de Enfermedades Respiratorias Cronicas (CRQ), Cuestionario de Disnea de Lareau). No existe estándar de oro para la evaluación de la disnea. Existen diferentes Opciones terapéuticos, tales como: - Tratamiento de la Causa: Fiebre, Falla Cardiaca, Broncoespasmo, TEP, Neumotórax, Derrame Pleural, Ansiedad, Depresión, Fiebre, Anemia, Crecimiento tumoral, tos. - Intervenciones Farmacológicas: Opioides y Otros Fármacos: Benzodiacepinas, Fenotiazidas, Diureticos. Los fármacos de elección para la disnea en pacientes terminales son los opioides (especialmente Morfina). En paciente hipoxémicos se ha evidenciado mejoría con suplementación de oxígeno - Intervenciones No Farmacológicas: Entrenamiento (Técnica de Respiración), Auxiliares para la Deambulación, Estimulación Muscular Neuroelectrica, Aplicación de Vibración en la Pared Torácica, Acupuntura. 14. Estreñimiento y otros síntomas gastrointestinales: Síntomas gastrointestinales, afecta a una amplia proporción de pacientes en CP. Para definir Estreñimiento, tiene que cumplir 2 o más de los Criterios Diagnósticos de Roma III: Esfuerzo defecatorio en ≥25% de las evacuaciones, Heces duras o caprinas en ≥25% de las evacuaciones, sensación de evacuación incompleta en ≥25% de las evacuaciones, sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal durante ≥25% de las evacuaciones, maniobras manuales para facilitar las evacuaciones (ej. Evacuación digital, soporte perine, etc) en ≥25% de las evacuaciones, menos de 3 evacuaciones por semana. Causas: Inmovilidad; Dieta; Trastornos Metabólicos: Hipercalcemia, Hipotiroidismo; Fármacos: Opioides, anticolinergicos, diuréticos, antiácidos, hierro. El estreñimiento afecta a una amplia proporción de pacientes en CP. En los pacientes oncológicos puede llegar hasta el 65% y en la insuficiencia renal hasta el 70%. En los pacientes en FFV que reciben opioides, el estreñimiento puede estar presente hasta en el 87% de los casos. Las pautas de tratamiento utilizadas en la población general referidas a la alimentación y al ejercicio físico son de difícil aplicación en los CP, por lo que la utilización de laxantes es una necesidad casi obligada. También, es frecuente evidenciar diarreas en CP. Causas: Laxantes; Medicamentos antibióticos, AINES, antiácidos; Quimioterapia (sobretodo 5-fluorouracilo e Irinotecan); Radioterapia; Síndrome de malabsorción: Secuelas de Cirugía Digestiva, Carcinoma de Páncreas; Tumores: Digestivos y Carcinoides; Gastroenteritis y otras infecciones; Obstrucción Intestinal; Impactacion Fecal. Las recomendaciones sugeridas son: El tratamiento de la diarrea en CP requiere la identificación de posibles causas corregibles, la valoración del grado en función del ritmo de las deposiciones y la afectación del estado general, y un tratamiento inicial con dieta y aporte de líquidos adecuados. Loperamida está indicado cuando persista la diarrea de origen no infeccioso, incluidos los estadios 1 y 2 producidos por quimioterapia o radioterapia. La disfagia puede ocurrir en el paciente en FFV por diferentes causas que afectan al mecanismo de la deglución. Las Medidas generales destinadas a favorecer la deglución, como una hidratación adecuada, una dieta blanda adaptada a las preferencias del paciente. En el caso de problemas obstructivos, la radioterapia puede disminuir el tamaño tumoral y los corticoides disminuyen el edema peritumoral (dexametasona 8 mg/día oral o 4 mg parenteral); Anticolinergicos; Nutrición Parenteral o Enteral. La obstrucción intestinal maligna (OIM) es frecuente en los pacientes en CP oncológicos, sobre todo en los casos de tumores digestivos y ginecológicos. Las alternativas terapéuticas en la OIM son la cirugía, el tratamiento endoscópico y el tratamiento médico. El tratamiento médico de la obstrucción intestinal debe incluir analgésicos, antieméticos y antisecretores. Pueden utilizarse, como terapia añadida, corticoides y butilescopolamina. El octreótido puede utilizarse en caso de ausencia de respuesta a las medidas anteriores. 15. Náuseas y vómitos: La náusea es la Sensación subjetiva de necesidad de vomitar. El Vomito es el contenido gástrico es evacuado de forma rápida y forzada hacia fuera de la boca por contracción sostenida forzada de los músculos abdominales y diafragma. Las náuseas y vómitos deben no sólo tratarse sino prevenirse debido a que estos síntomas generan estrés, insatisfacción y abandono de tratamientos. Las náuseas y los vómitos son síntomas muy comunes en el cáncer relacionadas al tratamiento y a la propia enfermedad. Muchas complicaciones del cáncer avanzado, como la gastroparesia, las obstrucciones intestinales, pueden cursar con náuseas y vómitos. La frecuencia de náuseas y vómitos son de 36% al primer contacto, de 62% en 1-2 meses antes de morir y de 71% en la última semana de vida. El enfoque estándar de cuidados paliativos para la evaluación y el tratamiento de las náuseas y los vómitos se basa en la determinación de la causa y su vía emética antes de recetar medicamentos que bloqueen los neurotransmisores en diferentes sitios a lo largo de la vía. Los antagonistas de los receptores de serotonina son los antieméticos más seguros. Los cannabinoides pueden tener un papel cada vez mayor. Ondansetron y granisetron parecen ser medicamentos equivalentes para la prevención de la emesis aguda y diferida después del uso de la quimioterapia altamente emetógena. 16. Caquexia, Hiporexia y Fatiga:  Caquexia: Es un sd. multifactorial asociado a enfermedades de fondo y caracterizado por pérdida de peso y musculo esquelético c/ o s/ pérdida de masa grasa. Se acompaña de anorexia e inflamación sistémica. Se caracteriza por una serie de signos y síntomas representados por la interferencia en el metabolismo energético (disminución del apetito, saciedad precoz, cambios en el gusto) y alteración grave del síndrome clínico estado nutricional. La caquexia se produce en el 80% de los pacientes con cáncer avanzado. Es la causa principal de muerte en 20% de los pacientes que tienen. Es un Marcador de mal pronóstico. Común en los tumores sólidos, de edad avanzada, VIH, EPOC, Demencia, IRC, artritis reumatoide, enfermedades hepáticas, Tuberculosis.  Hiporexia: Es la Falta de apetito. Acompaña a enfermedades crónicas. Patogénesis compleja y multifactorial. Result. Inflamacion x CQ  resist. Hipotalámica a rpta. de señales orexigénicas y anorexigénicas. Subdiagnosticado, contribuiría a la progresión de la caquexia. En pctes oncológicos: o Cuestionario FAACT: Herramienta de cribaje para evaluar específicamente el estado del paciente oncológico.  Fatiga (Astenia): Es un Síntoma de origen multidimensional, común en enfermedades crónicas y cáncer, poco reconocido y tratado sistemáticamente. Asoc. dificultad para realizar AVD, falta de energía, motivación y/o atención, sensación de cansancio o debilidad generalizada. Reduce la habilidad de trabajar y disfrutar de la vida (60%) entre otros efectos. Se relaciona a disfunción orgánica y disturbios metabólicos, anemia, deshidratación, infecciones y otros. No olvidar polifarmacia. Existe una relación entre Fatiga y Caquexia. Asociada a condiciones psicológicas (depresión, stress, ansiedad). El tratamiento es:  El apoyo psicológico y espiritual.  Enfoque en la cavidad oral.  Control de los síntomas concomitantes (dolor, náuseas, fatiga, depresión, alteración del gusto, etc.).  Apoyo Nutricional. 17. Delirio, Ansiedad y Depresión: Delírium: Es un Trastorno de la función cognitiva, de carácter agudo o subagudo; de comienzo abrupto y duración relativamente breve, usualmente menor de un mes; de curso fluctuante; con alteración de la atención , en el ciclo sueño–vigilia y en la conducta psicomotora y con disminución del estado de conciencia; y en el que usualmente la causa se relaciona con una enfermedad de base. Es heterogéneo en su origen, en su curso y en su resolución. El delírium en pacientes en cuidados paliativos tiene implicaciones trascendentales y su manejo presenta dificultades que no ocurren en otros contextos hospitalarios debido a diversos factores. Los pacientes en cuidados paliativos constituyen una población mucho más vulnerable que otras para presentar delírium debido a: los diagnósticos de base, la exposición a polifarmacia, y la naturaleza terminal de la enfermedad. Fármacos más usados, son: Neurolepticos (Haloperidol, Cloepromazina, Levopromazina, Risperidona, Onalazapina) y Benzodiacepinas (Lorazepam, Midazolam). El manejo inadecuado del delírium en estos pacientes puede modificar de manera importante la calidad de muerte y puede representar un factor de riesgo de complicaciones psiquiátricas en los familiares. Es muy probable que en muchos de los casos los episodios de delírium se presenten en casa, lo que puede ser una causa importante de distrés para el familiar, quien, de no contar con información suficiente, no informará sobre estos eventos al médico tratante y por lo tanto no serán atendidos adecuadamente.  Ansiedad: Emoción ante vivencia amenazante para integridad psicofísica. Síntomas y signos en 3 dimensiones: cognitiva, conductual y fisiológica. Factores desencadenantes: la comunicación del diagnóstico y opciones terapéuticas, el tratamiento, las revisiones, la recidiva o progresión de enfermedad, la suspensión del tratamiento, y el cambio de lugar / equipo. Tratamiendo: el mejor tratamiento es prevenir. Además: información/comunicación, apoyo psicológico y control de sintomas/situaciones. Y trata farmacológico: Benzodiacepinas (Lorazepam, Midazolam), B- bloqueandotes y antidepresivos: Tricíclicos (Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina, Nortriltilina), ISRS (Fluoxetina, Sertralina, Fluvoxamina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram).  Depresión: El uso de antidepresivos se asoció con una respuesta significativamente mejor que el placebo a las cuatro o cinco semanas y mejor aún a las seis a ocho semanas. Grupo de Antidepresivos: IMAO (Fenelzina, Tranilcipromina, Isocarboxacida), Triciclicos (Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina, Nortriltilina), ISRS (Fluoxetina, Sertralina, Fluvoxamina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram), IRSN (Venlafaxina, Doloxetina), Atipicos (Trazadone, Bupropion, Mirtazapina). 18. Trastornos de Sueño: Son situaciones clínicas que alteran el sueño, lo fragmentan o no logra sea reparador, teniendo múltiples repercusiones. Se divide en dos grandes grupos: 1) DISOMNIAS: hace referencia a todos los trastornos que alteran la cantidad, calidad y horario del sueño, los más resaltantes son: Insomnio (el más frecuente en el paciente terminal), Hipersomnia, Narcolepsia. 2) PARASOMNIAS: engloba los sucesos conductuales o fisiológicos adversos que se producen durante el sueño, incluye: Sonambulismo, Terrores nocturnos, Pesadillas, etc. Tratamiento es multifactorial, tratar de corregir los factores etiológicos.  Tratamientos no farmacológicos: Terapias cognitivo-conductuales, Higiene del sueño: Horario regular, Evitar siestas, Actividades durante el día, Ambiente adecuado, Abordaje de problemas, Medicamentos estimulantes, Alivio del dolor.  Tratamiento farmacológico: Benzodiazepinas o Hipnóticos/Sedantes no benzodiazepínicos (amitriptilina, trazodona, mirtazapina) son recomendados sólo cuando es severo. 19. Trastornos de Deglución: La Dificultad deglución está asociado a menor apetito, y es progresivo. Prevalencia 50-75%  Disfagia: Presente en Defectos envejecimiento: fase oral y faríngea. El Adulto Mayor esta asociado a la disminución presión intraoral, aumento frecuencia degluciones e inspiración. Hay aumento de la mortalidad y su Prevalencia aumenta en el Adulto Mayor >80 años. Tiene Repercusiones física, emocionales, sociales. Además, Cambios cognitivos y perceptivos, medicación. Incluso si se considera que un paciente tenga una «deglución insegura», un enfoque de gestión de riesgos puede ofrecerles la mejor calidad de vida, "nada por boca " debería ser un último recurso, en lugar de la opción inicial por defecto. Cuando sea necesaria la alimentación por sonda, esto debe ser adicional siempre que sea posible y de hecho con los objetivos clínicos claros en mente. «Para asegurarse de que se están tomando las decisiones centradas en los pacientes acerca de la nutrición e hidratación artificial, es necesario que haya un acuerdo claro sobre los objetivos de cualquier régimen. Estas decisiones no deben basarse en la conveniencia del personal o cuidadores. Tampoco debe la alimentación artificial nunca se exigirá como criterio de admisión a todo tipo de institución que brinde atención». Todos los hogares de cuidado deben asegurarse de que hay suficiente personal, sobre todo en tiempos de comida, para ayudar y alimentar a aquellos pacientes que requieren más tiempo para comer una comida adecuada. Cuando se producen dificultades en la alimentación por vía oral, un equipo de apoyo a la nutrición, a ser posible, pero no llevado inevitablemente por un médico con experiencia especial en la nutrición debe estar disponible para trabajar con los pacientes y sus familias. 20. Nutrición en el paciente con Enfermedad Avanzada: Objetivo del Soporte Nutricional: Objetivo general:  Mantener el placer y la satisfacción proporcionada por la ingesta oral, intentando favorecer la adaptación del enfermo y la familia a dicha situación. Objetivos específicos:  Controlar los síntomas más comunes que afectan a la alimentación: xerostomía, vómitos, diarrea, estreñimiento.  Procurar un buen estado de la boca, limpia e hidratada.  Ofrecer los alimentos preferidos del paciente. Modalidades del Soporte Nutricional:  Debemos ajustar las medidas de soporte nutricional de acuerdo con las expectativas de respuesta y supervivencia del paciente.  En el paciente con cáncer avanzado aunque la forma más común de alimentación es la alimentación oral, mediante comida natural, tradicional, también nos podemos encontrar con otras modalidades de soporte nutricional tales como nutrición enteral. a) N. Tradicional: Debemos de individualizar los consejos dietéticos, es decir, adaptar la alimentación tradicional a diversos problemas como anorexia, disgeusia, xerostomía, disfagia, náuseas y vómitos, diarrea o estreñimiento. b) N. Básica Adaptada: Es toda alimentación modificada para hacerla apta a las distintas condiciones clínicas, facilitando la ingesta en personas que tienen dificultades para hacerlo, por problemas de disfagia, alteraciones neuromusculares de la deglución, trastornos malabsortivos e insuficiencias orgánicas para lo cual podemos considerar su utilización.  Dieta triturada.  Modificadores de la textura: espesantes, aguas gelificadas y bebidas espesadas.  Enriquecedores de la dieta: alimentos completos y módulos de nutrientes. c) N. Artificial: Los suplementos más utilizados para los pacientes son suplementos con elevada densidad en energética (> 1,5 kcal/ml ) e hiperproteicos y han de administrarse de forma que no disminuya el apetito del paciente a la hora de las comidas principales, por lo que puede resultar útil tomarlos entre ellas y antes de acostarse. Su uso ha de estar necesariamente limitado a pacientes muy seleccionados, pacientes terminales con fracaso intestinal, siempre que se prevea una supervivencia superior a dos meses, y se piense con ello favorecer la calidad de vida del paciente. Debe quedar restringido a la presencia de problemas obstructivos altos.  Suplementos nutricionales  Nutrición enteral  Nutrición parenteral 21. Fragilidad y Declinación Funcional: Fragilidad que de envejecimiento: Proceso de deterioro de la reserva fisiológica con pérdida de la homeostasis. Declive: Hormonal, Inmunológico, Estructural, Funcional. Criterios del Síndrome de Fragilidad (≥3 criterios “Fried, 2001”): Pérdida de Peso Involuntaria (≥4.5Kg/año), Sentimiento de Agotamiento General, Debilidad (medida por fuerza de prehensión), Lenta Velocidad al caminar (basados en una distancia de 4.6m), Bajo Nivel de Actividad Física (<400Cal/Sem.). Prevalencias de fragilidad entre el 7 y el 28%, esta aumenta a medida que incrementa la edad. Estudio del Dr Luis Varela: velocidad de marcha (<0,7 m/s) como indicador de fragilidad. Lima 2010. Marcadores biológicos del Síndrome de Fragilidad:  Jeremy Walston et al: Reactantes de fase aguda, Inflamación, Metabolismo, Coagulacion (PCR ↑, Resistencia a la Insulina, Albumina y LDL ↓, Dimero D y factor XI ↑)  Arai et al: Relación entre marcadores de función adiposa y mortalidad (Niveles bajos de leptina y adiponectina)  Sergio G. et al: Relación entre los fenómenos inflamatorios y rpta antiinflamatorio (inflamación crónica de bajo grado) (Aumento de citoquinas proinflamatorias: IL 6, IL 1, TNF α, IL 2, INF α; Liberación de RFA, Insulinoresistencia, Act osteoclastica; Activación del eje HHS: Aumento de Cortisol) Tratamiento: Las personas mayores frágiles se benefician de las intervenciones multifactoriales multidisciplinarios especialmente para las caídas, el delirio y el declive funcional. MODULO IV Las últimas 48 horas de vida Concepto de la sedación paliativa Comunicación entre la familia y el equipo de salud Conspiración del silencio Muerte en casa versus muerte en el hospital Tratamiento del duelo Dilemas éticos al Final de la Vida 22. Las últimas 48 horas de Vida: En la Fase terminal (48 horas) presentan: Dismovilidad, Debilidad (80%); Disfagia, Anorexia; Alteraciones del Sueño; Frio, Cianosis, Anuria; Obnubilacion, Disnea (50%), Estertores; Fascies Cerea, Respiracion Abdominal; Dolor (10%). Presenta 3 cuestiones cardinales: Legal, Etica y Medica.  Muerte Natural: La que es resultado final de un proceso de enfermedad, con cese de función cardio respiratoria. Distinta de muerte cerebral, todos sus tipos. Es responsabilidad nuestra conocer el aspecto logístico y legal en nuestro centro laboral. 66-88% preferiría fallecer en casa. Pese a los deseos de las personas, en nuestro país, la situación es diferente. Esto influye en que el manejo de las últimas 48 horas sea más complejo:  Muerte en hospitalización  Muerte en UCI  Muerte en emergencia  Muerte con invasión  Con plan  Sin plan Lo que hay que hacer es: Detectar, Paliar síntomas, Manejo de familia: guía de los 6 pasos, SPIKES, No olvidar los condicionales (PRN), Trabajar en equipo, Anticipar los pasos, Enamorarse de su trabajo. 23. Concepto de la Sedación Paliativa: En el contexto de medicina paliativa es el uso de medicamentos monitorizados que buscan inducir a un estado de disminución de la conciencia (inconsciencia) con el fin de aliviar un sufrimiento intratable en una forma que es éticamente aceptable para el paciente, la familia y los proveedores en atención de la salud. SP se utiliza para tratar el delirio, el dolor, la disnea, síntomas físicos, náuseas u otros. Debe caracterizarse por: ˉ Contar con el consentimiento explícito, implícito o delegado del paciente. ˉ Ser proporcional. ˉ Contar con una indicación correcta (síntomas refractarios). ˉ Adecuado uso de dosis y combinaciones de fármacos. ˉ No ser necesariamente irreversible, sino que puede aplicarse durante un periodo limitado de tiempo que permita el alivio del síntoma refractario. 24. Comunicación entre la Familia y el Equipo de Salud: Conceptos Básicos:  Honestidad.  Esperanza y Realismo. 1. Necesidad de Individualización:  Conocer la naturaleza y la extensión de la enfermedad.  Conocer al paciente y sus familiares: En el momento de la discusión: o Todos tiene que tener la posibilidad de discutir el pronóstico. (expectativa de vida, como será la progresión, futura sintomatología y su efecto en la funcionalidad). o No asumir que el paciente o su familia NO desea conocer la implicancia de la enfermedad. o Aceptar la opción de diferir la reunión con la familia. o Considerar hablar con la familia y/o el paciente:  Cambio en la condición o percepción de la familia.  Cambio en la conducta terapéutica.  Cuando existen expectativas erróneas de la familia.  Cuando el tratamiento “no funciona”  Cuando se deriva a cuidados paliativos. 2. Necesidad de Comunicación:  Es la herramienta más importante para dar apoyo emocional.  Se cuenta con 02 pilares: o Información Médica:  Es un derecho del paciente conocer su diagnóstico: Circunstancias de la discusión:  Si es posible, asegurar privacidad, tranquilidad y tiempo suficiente.  Asegurarse que el paciente este informado de la reunión con sus familiares, principalmente se es planeada.  Si es posible, que la reunión sea dirigida por un médico de planta.  Asegurar tener suficiente tiempo para contestar preguntas o aclarar conceptos no entendidos. Preparación para la discusión:  Estar bien informado de la situación clínica y diagnostica del paciente.  Conocer lo informado por otros médicos previamente.  Permitirse uno hablar con otros médicos si existiese alguna “incomodidad”.  Pero muchas veces los familiares se oponen a decir el dx por lo q se tiene que trabajar con los familiares para no cometer errores.  Conversar con 01 representante: Como discutir el pronóstico:  Mirar a los ojos, sentarse cerca de los familiares.  Tener un “escucha activa”, ej: si yo escuche bien, usted quiere decir…  Mostrar interés en el paciente y su familia.  Asegurarse que culturalmente se entienda el mensaje.  Asegurarse que la familia nos informe cuanto le han dicho los otros médicos.  Utilizar un lenguaje adecuado y entendible.  Conocer sus vínculos espirituales.  No prometer lo que no puede ser cumplido.  Al final de la reunión considerar: o Resumir los temas abordados. o Escribir lo hablado en la historia clínica. o Comentar el caso en las reuniones multidisciplinarias. o Dialogo Terapéutico:  Establecer una empatía con paciente y familia para generar confianza y ayuda en identificar sus necesidades y darles soluciones. Aclarar ciertos puntos:  Reaseguro de acompañamiento en tods la trayectoria del evento. No se los “va a abandonar”  Enfatizar que el objetivo es mejorar, por ejemplo, el confort y disminuir el dolor.  Reaseguro de la existencia de múltiples tratamientos para reducir el dolor.  Aclarar que algunos síntomas pueden ser difíciles de controlar (ej: dolor, por lo tanto no prometer que siempre estará asintomático) Barreras con los que nos podemos encontrar  No poder manejar la ansiedad o desesperación de la familia.  No tener “resueltos” nuestros propios conflictos con la muerte. 3. Preservar la Autonomía del Paciente:  Otro derecho de pcte terminal.  Se debe respetar la toma de sus decisiones. 4. Asegura la Continuidad en la Atención del Paciente y de la Familia. 25. Conspiración del silencio: Definiciones: - El Acuerdo implícito o explícito por parte de familiares, amigos y/o profesionales, de alterar la información que se da al paciente con el objetivo de ocultarle el diagnóstico y/o pronóstico y/o gravedad de la situación. (Barbero) - El acuerdo para ocultar total o parcialmente la información del estado real del paciente sin tener en cuenta los deseos de saber del mismo. (Ruiz-Benitez et al.) - Acuerdo secreto o cooperación entre dos o más personas que implica que la información (sobre diagnóstico, pronóstico, y detalles médicos sobre la persona que está enferma) es ocultada o no compartida entre los individuos implicados. (Chatuverdi) Factores Relacionados Con La Aparición Y Mantenimiento De CdS: 1. Deseo de proteger: Impacto Emocional / Sufrimiento innecesario. 2. Autoprotección: Profesionales/familiares. 3. Dificultad trasmitir «tipo» información, falta de formación. 4. Dificultad para establecer pronósticos precisos. 5. Sentimiento de fracaso. 6. Tema tabú de la muerte. 7. Creencias generalizadas: «Decir la verdad» Consecuencias de la CdS: 1. Barrera de comunicación: paciente-familia, paciente-profesionales. • Relaciones interpersonales • Potencia sintomatología ansiosa depresiva 2. Dificultad para afrontar muerte, despedirse, resolver, encontrar sentido a la vida y sufrimiento. 3. Aislamiento. 4. Falta de control y autonomía. (Field y Copp) 5. Afecta la toma de decisiones. 6. Familiares: Sentimientos de culpa, stress, dificultad del duelo posterior. 7. Profesionales: insatisfacción, culpa. 8. Falta de oportunidad de acceso a servicios especializados. Aspectos Éticos y Legales en la CdS: Decir la Verdad, está influenciado por: - Adecuación de la información que se proporciona. - Comprensión de quien la recibe. - Preparación del paciente. Comunicación en situaciones de final de vida:  Muy Compleja.  Impacto emocional, decisiones difíciles  Objetivos realistas.  Apoyo emocional+información  Angustia psicológica, trastornos afectivos. 26. Muerte en Casa versus Muerte en el Hospital: Los sintomas cambias rápido al acercarse al momento de morir. Influyen en la decisión sobre el lugar de muerte (50-60%). Según la WHO y Commons Select Committeon Health: Hay aumento de muertes en Hospital, por falta de congruencia con el deseo de morir en domicilio. La Edad, causa de muerte y estado funcional previo influyen en el sitio del fallecimiento. Asegurarse del manejo del Dolor, Disnea y Depresión Considerar situaciones especiales para hospitalizar: Mal control de Dolor, Disnea, Agitación, Sangrado, Estado epiléptico. 27. Tratamiento del duelo: Las personas mayores se enfrentan a una serie de situaciones habituales, entre las que destaca el fallecimiento de personas allegadas y el posterior proceso de duelo. Somatizar las respuestas emocionales manteniendo el sufrimiento psicológico en niveles a veces poco llamativos. Llega una pérdida de hasta un 12% de esperanza de vida después del duelo conyugal. La prevalencia de personas en duelo activo en la población general se sitúa en torno a un 5%. Muestra un aumento del 80% en consultas de dolientes respecto a la población general; otros estudios obtienen resultados similares: Ascenso de un 63% de consultas de viudas en los primeros 6 meses y 4 meses, las de viudos durante los primeros 20 meses). La mayoría de los ancianos se sobreponen a su pérdida y afrontan de forma efectiva el duelo (duelo normal) e incluso algunos se crecen en la adversidad (resiliencia). Pero a veces, las circunstancias hacen que el proceso sea especialmente difícil (duelo de riesgo), y que en ocasiones se complique (duelo complicado). Intervención en el Duelo: - Antes del Fallecimiento: se diagnostica al familiar del anciano una enfermedad potencialmente mortal, y el cuidado de este también comienza en ese momento. Despedirse al enfermo, a la familia y a las personas allegadas.  Intervenciones: o Control de síntomas. o Informar a los familiares sobre el diagnóstico y pronóstico. o Comunicar el diagnóstico al enfermo según los deseos de este. o Informar a los familiares sobre las actividades que pueden realizar en el cuidado del enfermo (“dar tareas”) e implicar al mayor número de persona. - Tras el Fallecimiento: Informar sobre la evolución del proceso del duelo normal. Detectar a las personas con riesgo de realizar un duelo complicado para poder iniciar derivación y tratamiento específico. Favorecer todo aquello que aumente la realidad de la pérdida (como asistir al entierro, al funeral). Abordar las circunstancias de la muerte clarificando dudas. Hablar de la historia de la relación pérdida.  Intervenciones: o Completar asuntos inacabados. o Reorientar falsas creencias que dificultan la expresión de sentimientos (por ejemplo, “mejor no recordar para no sufrir y olvidar”). o Aconsejar evitar decisiones precipitadas. o Reforzar los elementos adaptativos existentes, expresar y elaborar pensamientos, sentimientos y emociones. o Potenciar la adaptación gradual a la nueva situación. o No medicalizar. o señalar que la intervención en el duelo puede realizarse de forma individual, grupal o combinada, o La modalidad combinada puede ser la de mayor utilidad al beneficiarse de las ventajas de cada una de ellas. 28. Dilemas éticos al Final de la Vida: La ética es una rama de la filosofía que abarca el estudio de la moral, la virtud, el deber, la felicidad y el buen vivir. “la ética clínica no consiste en la aplicación directa de unos principios: por lo tanto, no es filosofía o teología aplicada, sino una labor original que nos obliga en todas las situaciones a buscar la decisión correcta, es decir que nos obliga a un ejercicio continuo de responsabilidad.” Principios de bioética:  No maleficencia: no hacer daño.  Beneficencia: procurar el bien.  Autonomia: respetar la libertad de las personas.  Justicia: se hade tratar a todos por igual. Los cuidados de final de la vida constituyen un derecho humano:  Existe un amplio movimiento a nivel mundial que aboga a favor de los cuidados paliativos como un derecho humano, parte inalienable del derecho a la salud de todos los ciudadanos de un país, sin distinción.  Los derechos de la persona se fundamentan en la dignidad humana, cualquier violación de los derechos hiere a la dignidad de la persona. Los derechos fundamentales que derivan de la dignidad del paciente con enfermedad terminal o moribundo, son amenazados o no respetados, por:  La carencia o falta de acceso a los cuidados paliativos y a un buen manejo del dolor.  La falta de diagnostico y tratamiento del sufrimiento y de las necesidades psicológicas, sociales y espirituales al final de la vida.  La prolongación artificial del proceso de la muerte, por el uso desproporcionado de medios técnicos, o por la continuación del tratamiento cuando existe certeza de su futilidad.  La ausencia de apoyo y asistencia a los familiares y amigos de los pacientes en trance de morir.  La no atención del temor de los pacientes a perder el control sobre sÍ mismos y convertirse en una carga, en seres dependientes por completo de sus familiares o de las instituciones.  La carencia o inadecuación de un entorno social e institucional en el que uno pueda separarse para siempre de sus familiares y amigos en paz.  La ausencia de la asignación de financiación y recursos para la asistencia y apoyo de los enfermos terminales o moribundos, y sus familias.  La discriminación social del fenómeno de la debilidad, el morir y la muerte.  La ausencia de políticas publicas que consideren los cuidados al final de la vida como un problema de salud publica y derecho de las personas. Problemas éticos:  No existe legislación en nuestro país sobres los cuidados al final de la vida como un derecho en esta fase de la existencia de cualquier persona.  Inexistencia de una cultura paliativista en nuestro medio profesional.  Entornos de trabajo de “mala calidad”. MODULO V Cuidados Paliativos y niveles de asistencia geriátricos Cuidado Paliativo en el domicilio Cuidados paliativos en hospitales de alta complejidad Cuidados paliativos en hogares geriátricos Fatiga del cuidador Educación en cuidados paliativos Calidad de muerte, distanasia, ortotanasia Voluntad anticipada Comités de bioética Toma de decisiones en pacientes con o sin autonomía 29. Cuidados Paliativos y Niveles de Asistencia Geriátricos:  Existen 4 niveles de asistencia geriátrica:  Hospitales.  Instituciones.  Nivel ambulatorio.  Atención Domiciliaria.  A efectos organizativos, la mayoría de estrategias y programas contemplan diversos niveles de atención:  Primer nivel o CP primarios. Disponibles para todo paciente que lo necesite allí donde reciba atención sanitaria (ambulatoria u hospitalaria). Debe ser parte de la competencia básica de todo profesional sanitario.  Segundo nivel o CP secundarios. Servicio de apoyo e interconsulta (realizado por equipos de CP específicos). Se trata de ayudar, no de sustituir, al primer nivel. El apoyo debe ser complementario y la atención compartida.  Tercer nivel o CP terciarios. Unidades o camas específicas de ingreso de referencia para atención directa de casos de extrema dificultad que requieran supervisión continuada, y centros promotores de investigación y docencia.  Pacientes y familiares desean una mejor comunicación de parte del médico y ver sus necesidades de atención al dolor atendidas, prefiriendo morir en su domicilio.  Los médicos tienen dificultad para reconocer los estadios finales de las enfermedades crónicas y brindar una analgesia y alivio de síntomas efectivo.  Los cuidados transicionales deben ser operativos a través de sistemas o redes sectoriales de atención paliativa que garanticen una atención continuada y no fragmentada.  Las políticas públicas sobre Cuidados Paliativos requieren un desarrollo por etapas con priorización en la educación y formación de recursos humanos.  Aunque en los cuidados paliativos no se brindan cuidados agresivos para mantener la vida si se deben brindar cuidados agresivos para alivio y confort!  Recuerde bien: los cuidados paliativos son una filosofía personal; deben proveerse en todos los niveles de atención para ofrecer dignidad y confort al final de la vida, ¡Pero principalmente tienen que estar en la mente del médico! 30. Cuidado paliativos en el Domicilio:  Es la mejor vía para lograr una mayor cobertura y calidad de vida en paises con un fuerte soporte familiar y una pobre infraestructura en salud. Principios de Cuidado Paliativos en el Domicilio:  El holismo, la visión integral del enfermo como un todo bio-psico-social y espiritual, es fácil de comprender: un todo compacto.  Los retos del manejo del paciente en el domicilio los enfrentan tanto los cuidadores informales (familia, empleados contratados, etc.) como el equipo de salud. Equipo:  Equipo de atención primaria capacitado en cuidado paliativo:  Visitas domiciliares.  Contacto con el equipo especializado de Cuidado Paliativo.  Cobertura 24 horas.  Equipo especializado en cuidado paliativo.  Acceso a un servicio de hospitalización para el manejo de cambios agudos en la condición del paciente. Componente claves para un Cuidado Paliativo Optimo:  Equipo cuidado paliativo integrado y disponible.  Accesibilidad, evaluación integral al paciente paliativo.  Cuidado continuo y coordinado.  Educación y Apoyo en las decisiones. El cuidador:  Pieza fundamental del cuidado.  Requiere:  Información sobre el diagnostico y cuidados del paciente.  Educación “integral”  Apoyo  Practico y doméstico  Psicosocial  Espiritual  Financiero  Cuidado del duelo  Responsabilidades:  Cuidado personal (higiene, alimentación)  Cuidado doméstico (limpieza, preparación alimentación)  Cuidado auxiliar (compras, transporte)  Cuidado social (consejo informal, soporte emocional, conversación)  Cuidado enfermería (administración medicamentos, cambio de catéteres)  Planeación del cuidado (establecimiento y coordinación del cuidado del paciente)  Metas:  Ayudar al paciente terminal a mantenerse el mayor tiempo posible en casa.  Alcanzar los objetivos planteados según las necesidades del paciente “cuidado individualizado”  Impacto del cuidado Paliativo en el Hogar:  Fallecimiento:  La mejor respuesta al duelo y la satisfacción general al cuidado paliativo domiciliar está asociada con la muerte en el hogar.  Una muerte institucional podría ser consecuencia directa de un pobre cuidado paliativo en el domicilio.  Los equipos de cuidado paliativo domiciliar demostraron grandes beneficios al paciente y familiares comparados con otros tipos de cuidados al final de la vida.  Impacto positivo en control de síntomas (dolor y síntomas gastrointestinales).  El tiempo en el hogar durante el último mes de vida tuvo una diferencia significativa entre el Cuidado Usual (43%) y el Cuidado Domiciliar Paliativo (69%).  Uso de Recursos Alternativos:  Menor número hospitalizaciones (40% VS 80%).  Menor número de admisiones a unidades de cuidado paliativo.  Menor número consultas a emergencias.  Retos del Cuidado Domiciliar del Paciente Terminal:  Respuesta 24 horas.  Relación directa con el éxito del programa.  Control apropiado de los síntomas en forma continúa.  Apoyo psicosocial.  Continuidad del plan de atención en todos los servicios de salud.  Comunicación adecuada paciente – familia – equipos de salud.  Manejo equipos Interdisciplinarios. 31. Cuidados Paliativos en Hospitales de Alta Complejidad:  El campo de los cuidados paliativos en el hospital ha crecido rápidamente en los últimos años.  Cambio de la localización del Nacimiento y la muerte en los últimos 100 años  El acceso a los servicios de cuidados paliativos es limitado en los países en desarrollo, no solo por factores económicos sino también por la baja prioridad que los sistemas de salud le dan.  Los cuidados paliativos en hospitales están asociados con ahorro significativo de costos.  Se observa un menor costo de estadía en el servicio especializado de cuidados paliativos y variaciones en indicadores de resultados, que lo hace recomendable en relación a los servicios convencionales.  Esto podría tener un menor costo de estadía, mayor cobertura y más beneficios para el paciente y su familia.  Los hospitales de día ofrecen ventajas en paciente con cáncer y enfermedades no oncológicas  Permiten rápido acceso a atención paliativa Beneficios de los CP en hospitales:  Mejor dolor y control de los síntomas.  Mejora la comunicación y toma de decisiones.  Facilitar la coordinación entre los centros de atención.  Impulsa satisfacción del paciente la familia.  Mejora la lealtad al hospital.  Reduce la carga de casos complejos  Un enfoque más sistemático  Promover el uso más apropiado del hospital  Requisitos de acreditación para varias organizaciones Barreras:  Falta de incentivos fiscales.  Culturales:  77% de los pacientes son referidos ya con enfermedades avanzadas o moribundos.  Desconocimiento entre el personal.  Financieras.  Educacionales (mucho tiempo en entrenamiento del personal y abordaje del paciente y la familia.  Pocos sitios de entrenamiento. 32. Cuidados Paliativos en Hogares Geriátricos:  Las residencias geriátricas es una alternativa de cuidado al paciente en estadios avanzados de una enfermedad.  Van a ir en incremento sus residentes dado a la gran discapacidad con que envejece nuestra población.  El aspecto cultural es relevante en esta decisión.  Educación:  Sobre la evolución de las enfermedades.  Elaboración de voluntades anticipadas.  Cuidados al final de la vida.  Disminución de las hospitalizaciones.  Disminución de la mortalidad.  Calidad de vida del paciente en fase terminal y su familia. 33. Fatiga del Cuidador:  Tipos de cuidadores:  Cuidadores formales: Profesionales o semiprofesionales, tales como trabajadores sociales, médicos, abogados, personal de ayuda a domicilio y enfermeras, que cuidan de personas mayores en una amplia variedad de ámbitos.  Cuidadores informales: Familiares o personas cercanas a la familia que cuidan de la persona mayor, realizando la tarea del cuidado bien en la casa de la propia persona mayor o en la casa del cuidador.  Cuidados no profesionales: La atención prestada a personas en situación de dependencia en su domicilio, por personas de la familia o de su entorno, no vinculadas a un servicio de atención personalizada.  Responsabilidades que asume el cuidador:  Servicios médicos  Servicios Sociales  Servicios de realización de actividades de la vida diaria: Servicios personales o de cuidado personal.  Provisión de ayudas técnicas – muletas y andadores  Tecnologías asistenciales avanzadas  Adaptaciones y habilidades de la vivienda  Servicios de apoyo  Servicios de transporte.  SÍNDROME DEL CUIDADOR (BURNOUT):  “burnout” es sinónimo de desgaste profesional “estar quemado”.  Es un estado de fatiga o frustración que se produce por la dedicación a una causa, forma de vida o relación que no produce el esperado refuerzo”.  Involucra 3 dimensiones: el agotamiento emocional (cansancio y fatiga física o psíquica), la despersonalización (sentimientos, actitudes y respuestas negativas, distantes y frías hacia otras personas, fundamentalmente los beneficiarios del propio trabajo) y la falta de realización personal (desilusión, falta de sentido de la propia vida, sentimientos de fracaso y baja autoestima).  Más de 50% de los cuidadores presentaran fatiga.  Personal médico pueden presentar Sd. Burnout, hasta 32%, aplicar terapia anti estresante y capacitación continua.  Las repercusiones en el cuidador más notables es la depresión, ansiedad, insomnio y otras.  La escala de Zarit es un buen instrumento que medida sobrecarga del cuidador y útil para seguimiento, tanto en escala simplificada.  Mantener comunicación según necesidad del cuidador por parte del equipo UCP, ser breve, explicar el desencadenamiento del cuadro según evolucione la enfermedad (solo lo necesario), el cuidador debe contar con una evaluación psicológica para tratar de intervenir en pensamientos distorsionados, de no lograr integrar al cuidador al equipo, buscar otro familiar que pueda tener un mejor manejo de la situación y no sobresaturar al cuidador excediendo indicaciones o información. 34. Educación en Cuidados Paliativos:  Ante los retos derivados del aumento de enfermedades crónicas evolutivas, y partiendo de la consideración del acceso a CP de calidad como un derecho, los CP deben formar parte de los SNS.  Es necesario establecer estándares de servicio en CP, basados en evidencia científica e incorporando los diferentes niveles de atención.  Es importante la capacitación de especialistas en cuidados paliativos, pero también incorporar la enseñanza en los programas de residencia y en médicos generales.  Debe impulsarse el acceso a opioides.  El desarrollo de CP es, además, un excelente indicador del grado de respeto por la dignidad de personas vulnerables. Cuidadores formales (Guías de buenas prácticas y protocolos):  En pregrado: en las carreras.  En postgrado: algunos casos en la residencia, y en cursos, entrenamientos, diplomados, maestrías.  Otros cuidadores formales: certificaciones.  Desarrollo de consultorías de Ayuda y Orientación Especializada a través de Grupos de Expertos. Cuidadores informales:  Cursos cortos, entrenamientos, a través de escuelas de cuidadores.  Asociaciones de familiares de pacientes con determinadas enfermedades, sistemas de consejerías en las instituciones de salud. 35. Calidad de Muerte, Distanasia, Ortofania:  Eutanasia: Acción del médico que provoca deliberadamente la muerte del paciente. Debe ser provocada por personal sanitario y la existencia de una intencionalidad supuestamente compasiva o liberadora.  Calidad de muerte:  Para preservar la vida, requerimos conocer qué significa “vida” para cada individuo y salvaguardar la expresión de esta experiencia.  Los pacientes con cáncer avanzado que han conversado con sus médicos sobre el final de la vida parecen tener mejor calidad de vida en sus últimos días y pagan menos por su cuidado.  Distanasia: La distanasia (del griego ¨dis¨, mal, algo mal hecho) Consiste en retrasar la muerte todo lo posible, por todos los medios disponibles, aunque no haya esperanza alguna de curación.  Sin beneficios en la fase terminal.  Se prolonga el proceso de morir y no la vida.  Hay sufrimiento, dolor y agonía  Se trata de una agresión a la dignidad de esa persona.  Ortotanasia: Todas las medidas encaminadas a mejorar la calidad de vida de los enfermos a quienes se pronostica la muerte a corto plazo; se evita el encarnizamiento terapéutico y se continúa con las medidas proporcionadas que disminuyen o suprimen el dolor y otras molestias.  Humanamente  Sin ser victimado  Sin abreviar la vida 36. Voluntad Anticipada:  Voluntades anticipadas son documentos que se realizan en vida, con respecto al tratamiento del soporte vital, elección de una persona que tome dichas decisiones o ambas en el caso de padecer una enfermedad terminal e irreversible y de encontrarse incapacitado para tomar decisiones respecto de su vida o manifestarlas.  FUNCIÓN PRIMARIA de servir a la mejor relación médico o equipo de salud y paciente, ahondando en la confianza mutua que debe existir y la interrelación basada en el respeto ético a la dignidad de la persona del paciente.  Existen 3 clases: 1. Las Voluntades que dan instrucciones, expresan las preferencias de las personas. La amplitud y el alcance de las mismas varía. 2. Las VA que designan un representante. 3. Documentos mixtos en que se dejan por escrito instrucciones y se designa un representante.  Principios éticos:  Beneficencia  No maleficencia  Autonomía  Justicia  ¿Por qué surgen las VA?  Medicalización del proceso de morir.  Encarnizamiento en el tratamiento de enfermos terminales.  Cambio del modelo de la relación médico paciente: del paternalismo a la AUTONOMÍA del paciente.  Los médicos no conocen los deseos reales de sus pacientes.  Barreras: 1. Es Irrelevante (84%) 2. Barreras Personales (53%) 3. Preocupación familiar (46%) 4. Necesidad de información (36%) 5. Poco tiempo entrevista médica (29%) 6. Problemas entender VA (29%) 37. Comités de Bioética:  Un comité de bioética se encarga de abordar sistemáticamente y de forma continua la dimensión ética de: a) las ciencias médicas y de la salud, b) las ciencias biológicas c) las políticas de salud innovadoras.  El término “comité de bioética” denota un grupo de personas (un presidente y miembros) que se reúnen para abordar cuestiones no sólo factuales, sino también de carácter profundamente normativo. Es decir, que no se reúnen para determinar sin más el estado de la cuestión en una determinada esfera de interés.  Un comité no se preocupa sólo de la dimensión factual de los datos empíricos; se crea para responder por igual a la pregunta “¿Qué decisión debo adoptar y cómo debo actuar?” y a la pregunta más general “¿Qué decisión debemos adoptar y cómo debemos actuar?”. De ese modo, pasamos de la ética, que tradicionalmente es una rama de la filosofía, a la política: “¿Cómo ha de actuar un gobierno?”  Principios de la Bioética:  No maleficencia: No se puede hacer mal a otro.  Beneficencia: Se ha de procurar el mayor bien del otro.  Autonomía: Se ha de respetar la libertad de las personas.  Justicia: Se ha de tratar a todos por igual.  En el Perú:  No existe un marco legal Adecuado en el país para la toma de decisiones de este tipo.  No existe en el país una política de Cuidados Paliativos.  En los Próximos años es obligación de los especialistas inmersos en el tema de buscar una legislación adecuada y moderna al respecto. 38. Toma de Decisiones en pacientes con o sin autonomía:  Es la Capacidad de las personas competentes para tomar decisiones sobre sus propias vidas.  Autonomía no es sólo el derecho a decir no. No es sólo de rechazar el tratamiento o procedimientos, sino también al derecho a participar en las decisiones sobre el tratamiento.  El respeto a la autonomía es especialmente importante en un entorno hospitalario.  Concepto controvertido, en continuo debate.  La autonomía es la base de los derechos de los pacientes y es la más importante de todas las normas éticas.  Pocos pacientes tiene voluntades anticipadas.  Existe gran variabilidad en las preferencias de los individuos.  El juicio sustitutivo es imperfecto.  Es deber del médico conocer las normativas en este tema.  Solo la minoría de los pacientes se le siguen sus directrices estrictamente.
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