RESUMEN NEONATOLOGÍA.Disminución en mortalidad infantil durante las últimas décadas. Núcleo duro: mortalidad neonatal y neonatal precoz, asociada principalmente a prematurez. Sobrevida asociada con EG y peso al nacer; riesgo de mortalidad y secuelas biopsicosociales. Esfuerzo centrado en disminuir mortalidad y secuelas, y mejorar calidad de vida. Prematuro Extremo (<32 semanas) CLASIFICACIÓN SEMANAS DE GESTACIÓN AL NACIMIENTO 1% de los nacimientos en Chile. 15 a 30% fallece; el Extremo < 32 semanas o peso ≤ 1500g. resto presenta mayor riesgo de ECN, MH, DBP, ROP y Moderado 32 a 33 semanas y 6 días y peso > 1500g problemas del neurodesarrollo, entre otros. De allí Tardío 34 a 36 semanas y 6 días y peso > 1500g que desde el Minsal se impulse un programa de Término 37 a 41 semanas y 6 días seguimiento para este grupo, que establece sus Postérmino 42 semanas o más orientaciones a través de normativa técnica y guías Ges. El riesgo es mayor a menor peso y EG, y las secuelas son más severas en caso de hemorragia intraventricular grado III y IV. Se benefician de diagnóstico precoz y tratamiento oportuno. Prematuro Moderado y Tardío. 6 a 8% de los NV; su morbimortalidad es intermedia, pero es un grupo 3 a 5 veces más numeroso que los <32s. Además, un 50% a 60% se va de alta con su madre en condiciones de adaptación no completa. El grupo de prematuros >34s suele tener buen peso al nacer, lo que hace que no se perciba el nivel de riesgo, que de todas maneras es menor en este grupo que en el resto de los prematuros, y sólo es significativo para los PEG. PRESTACIONES DEL NIVEL TERCIARIO PARA LOS PREMATUROS. Auditivo a prematuros extremos (GES). Daño de la vía auditiva por infecciones congénitas (TORCH), VM >48h, uso de medicamentos ototóxicos (AINEs –AAS-; aminoglucósidos -gentamicina y estreptomicina en vestibular; neomicina y amikacina en cóclea- furosemida; eritromicina; vancomicina), hiperbilirrubinemia y asfixia neonatal. GES: screening auditivo automatizado antes del alta de Neo, confirmación Dg ante sospecha de hipoacusia neurosensorial bilateral, tratamiento (audífonos o implante coclear) y primer control de seguimiento. Retinopatía en Prematuro (GES). 1er screening: fondo de ojo por oftalmólogo dentro de las primeras 6sem, y control oftalmológico hasta madurez; confirmación Dg de toda sospecha de ROP dentro de 48h, tto. en 24h, seguimiento. Displasia Broncopulmonar (GES). RNPT con requerimiento de O2>21% por >28 días. Garantía: tratamiento posterior a 24h de confirmación Dg, control de seguimiento dentro de los siguientes 14 días. Toma de muestra PKU y HC. En RNPT<37s, tomar al 7º día, siempre que tenga alimentación al menos 24 horas previas. No esperar al alta. En RNPT<35s, a los 7 y 15d, pues TSH puede estar disminuida debido a inmadurez, dando falso (-). Lactancia materna precoz durante la hospitalización. Idealmente extracción frecuente de LM dentro de las primeras 6 horas de vida, contacto piel con piel, método canguro, acople precoz al pecho, permitir que la madre se extraiga leche junto a su guagua, usar métodos que no interfieran con acople y succión, evitando mamaderas y chupetes. Inmunizaciones. BCG en maternidad, pero en RNPT ≤1500g se espera a los 2000. Si cumplen 2m hospitalizados se pone la Pentavalente, pero la Polio se deja para el alta. Además, RNPTE <6m EC con diagnóstico de DBP recibirán 4 dosis de Palivizumab cada 30 días; la primera generalmente en la Neo entre Mayo y Septiembre, las posteriores por enfermera. La edad se corrige en RNPTE hasta los 24 meses, en los demás hasta los 12. Luego de eso, controles de salud normales. Acción Vacunación APS Protocolo neurosensorial y Rx de Pelvis Edimburgo DSM 8m Acompañándote a descubrir Massie-Campbell Alimentación complement. Consulta nutricional Fe y Vit D Edad Según calendario 2m 2 y 6m 8m 18m 36m Según calendario 4 y 11m 4 y 12m 4 a 6m 4 a 5m 12m EC/ECron Cronológica, con consideraciones EC Cron EC Extremo: EC; el resto, Cron. En extremos, a los 42 Cronológico Extremo: Corregido Tardío <34s: Corregido; >34s, Cron. EC Corregido EC Control de ingreso: RNPTE son ingresados a nivel 2º dentro de 24 a 48h post alta, y a nivel 1º dentro de los 7 a 10 días. Controles de seguimiento: A partir de 40sem. EC. Diseñados para evaluación paralela en ambos niveles. Los controles en APS deben incluir todos los contenidos del control estándar, más algunas evaluaciones. RNPTE dados de alta a los 7 años del nivel secundario, y continúan con controles anuales en el primario. Consultas con especialista: Años Meses Contro . con el objetivo de corregir malos hábitos de vida. la segunda al igual que el resto. X Controles de RNPT moderado y tardío. 4 y 7 años. Consulta nutricional de los 5m: entre 4 y 6m de EC: puede ser necesario incorporar comida antes de los 6m. y también al equipo del nivel secundario que dará seguimiento al niño o niña. 48 y 84 meses. Calendario de Controles. 12. 4 y 7 años. para evaluar condiciones del hogar y familiares. 35-40 semanas X 40 semanas EC 1 X 2 X 3 X 4 X 6 X 4a5 CN 7 X 8 X 9 X 10 X 12 X 15 X 18 X 21 X 24 X 30 X 3 X 3½ CN 4 X 4½ X 5 X 5½ X 6 X Control de 10 meses: dar dos hojas de PNAC. pues este grupo generalmente es dado de alta igual que los RNT. Consulta de los 3 años y medio: edad cronológica. X X 7 Nivel Primario X X X X X X Nivel Secundario Se entregan controles semanales desde el alta del nivel terciario hasta las 40 semanas. RNPT moderados: 3 a 5 días post alta. Evaluar antes del alta si es necesaria VDI. 2. y su frecuencia depende de cada caso y será establecida por el equipo de nivel secundario. 9. la edad de inicio de estos controles depende de la EG corregida al alta.les Durante la estadía de Neonatología Post 3-5d ingreso X alta Neo Nivel 2º 7-10 d ingreso X APS EG corr. Otorrinolaringólogo: Pesquisa de indemnidad auditiva antes de 40s EC. atención a los 1. Edad/Momento Previo al alta del hospital Ingreso al APS en control de la díada-matrona Semanas EG corregida Desde las 40 semanas hasta los 12 meses Después de los 12 meses Controles Moderado 3-5 días Tardío 48-72h 35 36 37 38 40 Edad Corregida Edad Cronológica X X VDI X . a los 12 meses y a los 1. La primera entre los 4 y 6 meses de EC antes del inicio de la alimentación complementaria. Neurólogo: 40s EC a más tardar. Se debe realizar una VDI por el equipo de nivel primario en coordinación con el terciario antes del alta de la Neo. 15. Podrían eventualmente recibir una consulta por especialista en el nivel secundario. El informe de la VDI debe ser enviado al nivel terciario. y los tardíos entre las 48 a 72 horas. Oftalmólogo: Idealmente después de las 4 semanas de vida. Consultas y Visitas Domiciliarias a Prematuros Extremos Edad/Momento Neurólogo Acciones Especialista Oftalmólogo VDI Otorrino X x x x X X X X X X La CN universal de los 5 meses y los 3 años 6 meses. 24. luego a los 3. las primeras 24 horas. LME o LMP en prematuros moderados: Considerar fortificar LM con Purita Mamá al 2. o una fórmula de inicio sin agregar maltosa dextrina. indicar aumentar frecuencia o volumen (libre demanda). parcial. habitualmente con cianosis). Descartar patología. Si es necesario. Ante una apnea. Prematuros Extremos: Cumplimiento de garantías AUGE (ROP.5% (1/2 medida de 5g por 100cc de LM extraída) hasta los 2 meses de EC o menos según curva de crecimiento. e importancia de vida saludable. optimizando las técnicas de lactancia o suplementando si el incremento es insuficiente. Antecedentes o presencia de ostomías. Niveles alterados: derivar a nivel secundario o terciario y seguir indicaciones de manejo de hiperbilirrubinemia. idealmente con sonda al pecho. aunque se resuelva. Crecimiento pondoestatural: o <40s al ingreso: Curvas de crecimiento intrauterino.5ºC axilar. Fórmula exclusiva o predominante: aumentar frecuencia o volumen (libre demanda). cumplimiento. técnica de lactancia. con resultado urgente. administrar fórmulas con mecanismos que favorezcan producción de LM y el correcto acople (sonda al pecho. 20g tardío y moderado). y puede haber pausas normales. Ictericia clínica: Bilirrubinemia total. . Sintomatología depresiva en madre con guagua <2m (cronológico): Informar GES. Apneas: Confirmación de apneas reales (>20`.7g o media medida de 8. LA. Evitar sobreabrigo. y los moderados y tardíos en que sea pertinente. suplementar con LPF al 7. infecciosas. Moderado o tardío: Si hay LME o LMP en los prematuros tardíos. administración de palivizumab en DBP. idealmente con sonda al pecho. Favorecer y optimizar LM. Evaluar curva de crecimiento en controles posteriores. Screening auditivo alterado: Verificar y reforzar que continúe estudio audiológico en servicio de Otorrino. o Registrar y adjuntar epicrisis de hospitalizaciones en Pediatría o urgencias. influenza. Evaluar si se alimenta adecuadamente. Sospecha de raquitismo o craneotabes: Derivar a nivel secundario.5% (50ml/kg/día – ¼ del volumen total de alimentación). Revisar técnica de preparación de la fórmula. succión y cambios de color a palidez o cianosis peribucal. GEG: Lo mismo. Descartar patología interrecurrente. Hipotermia: Considerar hipotermia con tº<36. Si el incremento sigue siendo insuficiente. estimular al niño. corregir. Si ha presentado apneas desde el alta. Derivar a clínica o consulta de lactancia. Evaluar ropa de abrigo. Si se alimenta con fórmula exclusiva o predominante. Agendar control de peso cada 48 a 72 horas. etc. Corregir si corresponde succión. PEG: Explicar a los padres sobre mayor riesgo de enfermedades crónicas en la adultez. y su duración. DBP) Inmunizaciones: fecha de Pentavalente. y controles en nivel secundario. es la hipoalimentación. Antecedentes de convulsiones y apneas. Inmunizaciones: Consignar administración de vacunas en familiares: bordetella. Antecedentes médicos asociados a prematurez: o Complicaciones asociadas a estadía en hospital: neurológicas. si no responde. CV. sonda al dedo o vasito). Prematuro sin VDI durante estadía en Neo: Todos los extremos. evaluar indicaciones. Explicar a los padres que la respiración en RN puede ser irregular. respiratorias. por lo que un manejo adecuado. Extremo: Si hay LME o predominante. luego peso y finalmente la talla. fortificar LM con fórmula de prematuro al 4% (casi 1 medida de 4. Cirugías durante estadía. palidez terrosa. Si no es posible. Extremo o moderado con LME: vigilar aparición de craneotabes y evolución de talla.5% con maltosa dextrina al 7. Tipo de alimentación al alta (LME. calcular incremento en g/día (>30) o >40s: usar estándares OMS o calcular incremento diario (>20g/día) o La CC es el primer parámetro que se recupera. Reafirmar signos de alarma: falta de reactividad. Problemas vinculares o de apego: Fomentar uso de método canguro extrahospitalario. derivar a consulta o clínica de LM. Evaluar informe de VDI. Tardío: Indicar a la familia que el principal factor que agrava la ictericia. endocrinología o nutriólogo. BERA. acudir de inmediato a urgencia para hospitalización y estudio. puede evitar la hospitalización. Antecedentes de consulta en urgencias o rehospitalizaciones. reanimar. además de la prematurez. Osteopenia del prematuro: Supervisar existencia de diagnóstico y adherencia a suplementación de Ca y P si fue indicado.Salud Nutricional. derivar. los 1ºs días de vida indicar LM extraída alternada con el pecho. BANDERAS ROJAS: Mal incremento diario de peso (30g en RNPTE.8g por 100cc de LM extraída) hasta los 2m de EC como mínimo. acople. Garantía GES no cumplida: Derivar a programa de seguimiento nivel secundario. Asegurar Fe desde los 2 meses. Aislamiento de contacto con hermanos enfermos. Lavado de manos. y no Zn porque las fórmulas lo contienen. Usar sillas de auto con fijación y alineación de la cabeza en línea media. . para que la guagua reciba la leche del final. Evitar ir al mall.Todos los prematuros extremos ingresan al programa IRA.Recomendar que se vacune el grupo familiar contra influenza en período de campaña de invierno. . suplementar con Fe 1mg/kg/día. “shh” o ruido blanco. sin Zn. mecer cuidadosamente. capacitar a cuidadores en técnicas de estimulación y reanimación básica. suplementar con Fe (2mg/kg/día) y Zn (1mg/kg/día).Técnicas de contención: lulo. quedando una polio desfasada. Si no.Fondo de ojo a todos los RN <32s y/o 1500g desde 4 a 6 semanas de vida. pero no con el Fe. . iniciando a los 2 meses postnatales.Los RNPT extremos deben recibir 4 dosis de vacuna conjugada (2-4-6 meses cronológicos más refuerzo a los 12 meses). Inmunizaciones: . suplementar con Fe 2mg/kg/día. RETINOPATÍA DEL PREMATURO. Prevención de accidentes: . Prevención de enfermedades: .Fomentar método canguro . Suplementación: En LME o LMP. Vitamina ACD: basado en 400UI/día de Vit. Reforzar técnicas de contención. Vínculo: . si la guagua tiene menos de 6 meses de edad cronológica. Refuerzo de hábitos saludables. . derivar a apoyo para relactar o aumentar porcentaje de LM. Factores de riesgo Prematuro < de 1500g y/o < de 32 semanas Oxigenoterapia Inestabilidad clínica 1as semanas de vida Días de ventilación mecánica Restricción de crecimiento Examen Físico Examen de fondo de ojo realizado por oftalmólogo capacitado desde las 4-6 semanas de vida y hasta la vascularización total de la retina (39-41 semanas) Recomendaciones Claves . pero fomentar LME.Si recibió Pentavalente en el hospital. Extremos: Indicar que son beneficiarios del PNAC.Evitar aglomeraciones y personas enfermas dado el mayor riesgo de enfermedades respiratorias y hospitalizaciones por cuadros infecciosos.D hasta el año de EC. Alimentación: LME primera opción. poner de lado o guatita.Debido al mayor riesgo de apneas. .INDICACIONES. Si LAP o LAE en moderados y tardíos. Recomendar a las madres que al amamantar vacíen al menos 1 pecho. . .Repetir examen hasta la vascularización de la retina.Peligro: daño por sacudida. indicar primera dosis de Polio en la fecha de la siguiente dosis de Pentavalente.Retinopatía 4A: vitrectomía. En casos de LAP o LAE en extremos. Retinopatía umbral: fotocoagulación con láser. Indicar a las familias que el Zn se puede mezclar con las vitaminas. Se caracteriza por enfermedad plus prominente en los cuatro cuadrantes y sin una unión demarcatoria típica entre zona vascular y avascular de la retina. mayor riesgo de presentarla.. que es el proceso de formación normal de los vasos de la retina. La retinopatía del prematuro en sus etapas iniciales puede también regresar en forma espontánea y la retina completar su vascularización en forma normal. que ocurre en zona I y región posterior de zona II. La retina inmadura del prematuro puede seguir un proceso de desarrollo normal luego del nacimiento alcanzando la madurez retinal sin desarrollar ROP. Media: desde el límite externo de la zona I hasta la ora serrata del lado nasal y aproximadamente hasta el ecuador del lado temporal. el más reconocido es la prematurez. Esto puede dar la apariencia de menor neovascularización y generalmente no progresa a los estadios clásicos de ROP 1 a 3. 3. Con compromiso foveal: etapa más avanzada. 5. . A las 32 semanas de gestación. La formación de los vasos de la retina se detiene produciéndose una zona demarcada entre retina vascular y avascular (Fase I: 22-30 semanas de gestación). severa. dado que cambia el ambiente intrauterino de relativa hipoxia y niveles fisiológicos del factor de crecimiento de endotelio vascular (VEGF). Más posterior. el proceso de vasculogénesis. puede alterarse. Lomo o “ridge” por fuera del plano de la retina (En pacientes con ROP ubicada en zona I en etapa 2. Se piensa que la causa de este tipo diferente de ROP se debe a una alteración de la vasculogénesis inicial de la retina y no a angiogénesis. 3. Línea de demarcación entre área vascularizada y zona avascular. producida por la existencia de una retina inmadura y solo parcialmente vascularizada al producirse el nacimiento prematuro. Proliferación fibrovascular a partir del ridge. lo que no ocurre en la zona temporal de la retina hasta las 40-44 semanas postconcepcional. estos vasos de neoformación pueden traccionar y desprender la retina y conducir a la ceguera. Desprendimiento total de retina. III. En relación a los factores de riesgo de desarrollar retinopatía. Enfermedad plus: tortuosidad y dilatación vascular de arterias y venas de la retina en al menos 2 cuadrantes del polo posterior). en forma de semicírculo hacia la ora serrata. En este tipo de ROP la sola aplicación de láser tiene malos resultados y en alto porcentaje evoluciona a desprendimiento de retina a pesar del tratamiento.Extensión de la enfermedad: Se divide el ojo en sectores. Sin compromiso foveal: mal pronóstico si no se trata con cirugía vítreo-retinal ¡ventana terapéutica! ii. que es reemplazado por una arcada arteriovenosa que demarca el límite entre retina vascular y avascular. Cuando se produce un nacimiento prematuro. Clasificación de ROP.Etapas clínicas 1. compromete centro visual y generalmente llega a 5. Según: 1.Zonas comprometidas: I. la periferia nasal se encuentra vascularizada. 2. Externa: desde el borde externo de la zona II. Esta patología se suele presentar en dos fases: I o aguda y II de proliferación tardía o crónica. II. 4. La retina humana es avascular hasta las 16 semanas de gestación. a un ambiente de relativa hiperoxia y bajos en VEGF. su manejo quirúrgico ofrece un mejor pronóstico que la historia natural de la enfermedad. después comienza a proliferar una red arteriovenosa que parte en el nervio óptico y que avanza hacia el borde anterior de la retina. se produce hipoxia y aumento de los niveles de VEFG lo cual estimula la angiogénesis (vascularización anormal) entre la retina vascular y avascular (Fase II: 31-45 semanas) (2). al igual que la condición de gravedad las primeras semanas de vida. de origen multifactorial. logrando en los casos exitosos visión de deambulación o de luz y sombra. puede no haber lomo. como un reloj.Indicador importante de actividad de la ROP y marca un punto clave en la decisión de tratamiento ROP posterior agresiva AP-ROP (rush): Forma poco común. En etapas posteriores.. a menor edad gestacional. Desprendimiento de retina subtotal: i. En otros casos puede producirse una alteración del proceso de desarrollo retinal normal generando la retinopatía. 2.ROP: enfermedad proliferativa de los vasos sanguíneos de la retina. rápidamente progresiva con signos clínicos atípicos. menos comprometida pero de mayor gravedad. y en este caso la etapa 3 es reemplazada por una proliferación fibrovascular plana cercana al límite. En estudios nacionales se ha establecido que el tiempo de estadía hospitalaria. Tiene muy mal pronóstico visual. que se ve como una red de encajes de neovasos o como un área más rosada en esa ubicación. los días de ventilación mecánica y la inestabilidad ventilatoria (episodios de apnea con bradicardia e hipercapnia) se relacionaron con la aparición y gravedad de la ROP.. Como el ojo sigue creciendo sin un crecimiento de los vasos de la retina. Cirugía urgente. Oftalmoscopio binocular indirecto .5% . etc. se debe corroborar en un segundo examen dentro de las dos semanas siguientes.En niños muy pequeños en que se detecte madurez retinal en un primer examen. y/o menores de 32 semanas . para impedir proliferación de neovasos anormales y desprendimiento de retina. . Láser como primera elección al 100% de los niños que le requieran. 3. vasoconstrictor. organizarlo. bajo anestesia general. .Gotas oftálmicas (colirio): o Proparacaína en colirio o Tropicamida al 1% o Fenilefrina al 2. 3. . Finalidad: ablación de retina avascular. mayor incidencia y gravedad de la ROP Sospecha diagnóstica.Examen de fondo de ojo por oftalmólogo con experiencia en ROP. .Evitar saturación mayor de 95%: Cuando se produce un nacimiento prematuro.Niños de mayor EG y peso cuya condición clínica o patología concomitante lo haga de alto riesgo de ROP.Prevención primaria . Se instalan separadores de párpados para prematuros 5. 6. bajo anestesia general o sedoanalgesia si el niño(a) esta en ventilación mecánica. 2. para tratamiento primario de alta calidad. Tratamiento.Ampollas de solución fisiológica . Equipo para Fondo de Ojo: .Blefarostato especial para prematuros estéril . se produce 1° detención del desarrollo de los vasos de la retina y daño de las células precursoras de los vasos sanguíneos normales secundario a ambiente de hiperoxia.Utilidad de las RETCAM para asesoría a distancia Hallazgos del examen para Sospecha: Toda ROP tipo 1 debe ser tratada dentro de las 72h de diagnóstico. El intervalo entre fondos de ojo. . Enfermera debe realizar medidas de contención para calmar al recién nacido durante el examen: poner chupete. descongestivo y midriático) y la aplicación de anestesia tópica Proparacaína en gotas (proteger de la luz.Lupa de 20 y 28 disoptrías esférica . para que no alcance enfermedad umbral. Madurez vascular en zona III después de las 37 semanas. Unidad debe estar oscura para facilitar el procedimiento 4.Jeringa de tuberculina Gotas oftálmicas de antibióticos .Este examen se realizará a: Los recién nacidos menores de 1500g. peligro rx alérgica). se podrá realizar la cirugía láser en la unidad de recién nacidos. . 4. Los vasos de la retina se hayan desarrollado hasta la ora serrata temporal.Prevención del parto prematuro . dar solución glucosada 5%.El primer examen debe realizarse a las 4 semanas post nacimiento y no antes de las 31 semanas de edad postconcepcional (Evidencia A) y hasta que se cumpla con alguno de estos criterios: 1.Toda ROP tipo 1 debe ser tratada antes de las 72 h de hecho el diagnóstico.5% (Mydfrin. Esto básicamente por el riesgo de confundir la vasculatura coroidea con vasos retinales en ROP posteriores. Debe dilatarse ambas pupilas mediante la administración de colirio de Tropicamida (Midriacyl.Indentador escleral especial para prematuros estéril . Examen de Fondo de Ojo 1. . La midriasis demora 15 a 30`y dura 2 a 3 horas. midriático) y Fenilefrina 2. Diagnóstico Traslado a centro de referencia nacional confirmación diagnóstica. anticolinérgico. Evaluación del fondo de ojo mediante oftalmoscopio binocular indirecto con lente de 20 y 28 dioptrías. Etapa 1 en zona III después de las 45 semanas. tratamiento. refrigerar. hasta el alta oftalmológica depende de los hallazgos del examen realizado. El tratamiento con láser debe realizarse en paciente estable. ROP tipo 2 (no tratada con láser) en regresión después de la 45 semanas. o hasta que la enfermedad regrese post tratamiento. Debe ser realizado en la sala de neonatología donde se encuentra hospitalizado el recién nacido. idealmente en pabellón. A mayor prematuridad. 2.En casos especiales y según criterio del neonatólogo por gravedad y patologías concomitantes el examen podrá ser indicado antes de las 31 semanas. como el crecimiento ocular continúa se produce un ambiente de hipóxia lo que estimula la liberación de factores que inducen el crecimiento anormal de ellos. que sobre el 95% de los casos evoluciona naturalmente hacia un desprendimiento de retina. ROP tipo 2: observación continua y frecuente.Cortinas black out u otro material para oscurecer la sala de examen . Si las condiciones del recién nacido impiden su traslado. Algunos pueden requerir reaplicación.Hemorragias del segmento anterior y vítreo. Complicaciones de tratamiento con láser: . .Adhesión del iris al cristalino .Lentes: Aprox. y/o < 32 semanas. sobre todo con ROP. El 45% de los niños con ROP 3. catarata. Si no resulta: cirugía vitreorretinal. Se recomienda proporcionar los implementos necesarios para la mantención diaria de los lentes de contacto y los colirios lubricantes necesarios. luego cada 6 meses hasta 4 años. DISPLASIA BRONCOPULMONAR . glaucoma y desprendimiento de retina. defectos de refracción (especialmente miopía).Ante duda de estado visual derivar de inmediato a oftalmólogo . Otros tratamientos: bevacizumab (Avastin). Seguimiento RNPTE tiene más probabilidad de problemas visuales. ambliopía.RN con ROP tipo 2: Cada 3 meses hasta el año.Medicina física y rehabilitación: aquellos niños con incapacidad visual. . anisometropía. un 10% de los niños se deberán implementar con lentes y necesitarán cambiarlos anualmente. . presentarán miopía magna. con consecuencias negativas si no se diagnostica y trata en forma temprana. .Disminución de presión intraocular.RN sin ROP o ROP II: Control anual hasta los 4 años . Recomendaciones de seguimiento oftalmológico del pretérmino ≤ 1500g. y anualmente hasta los 18 años Controles por neonatólogo y enfermera de seguimiento según recomendaciones. los que en promedio se cambian 2 veces el primer año y luego una vez al año. es decir. Complicaciones asociadas: estrabismo. Los pacientes afáquicos. hayan requerido o no tratamiento. Es normal que en los días siguientes haya una leve progresión de la ROP. control dentro de 48h a 7d. anticuerpo monoclonal que se inyecta en el vítreo y liga VFG. . más de 4 dioptrías al año se vida.Post tratamiento: gotas oftálmicas de antibióticos y corticoides como antiinflamatorio. requieren uso de lentes de contacto semirígidos.Formación de cataratas . de Moebius). . considerar cirugía. Parálisis de Klumpke o de la porción inferior del brazo (C8 y T1): Muy rara. Pliegue nasolabial ausente. Mal pronóstico. En reposo. instrumentación. Sobrepasa líneas de sutura. macrosomía. que representarían PC. Presentación de cara y frente. Parálisis total de extremidad: Todo el plexo. Potencialmente grave: hemorragia aguda. Lesión de médula espinal: rara. malo. parto precipitado. Parálisis flácida. Factores de riesgo: primiparidad. shock. favorable. Cervical alta o media: apariencia normal al nacer. luego depresión respiratoria. Lesión de plexo braquial: Parálisis o paresia de extremidad superior. Sin compromiso de frente ni párpados. VM en caso de lesión bilateral. Lesión de una rama periférica: parálisis sólo en frente. corregir factores de coagulación. Parálisis diafragmática. o asociadas a maniobras médicas durante éste. si>2cm o presentan síntomas. equimosis palpebral. baja estatura materna. Fracturas de huesos largos: Clavicular: Macrosomía. asociada a versión interna y extracción en podálica. atrofia muscular. Lesión periférica. más tarde callo. Tallo verde: sospecha ante dolor en la movilización y Moro asimétrico. Fractura de cráneo: Asociadas a parto prolongado o difícil. derivar a neurólogo. hiperbilirrubinemia. o Diferenciar con agenesia nuclear (Sd. o Lineales: la mayoría. hipotermia. ojo o boca. C8. acompañan a un céfalohematoma. Parálisis espástica de mitad inferior de cara. TIPOS DE TRAUMATISMO Piel: Eritema. Tratamiento: movimientos pasivos. Tendencia a UPP. Tratamiento multidisciplinario. Cervical alta o de tronco encefálico: mortinatos o gran depresión respiratoria. Movilizar con suavidad. o Deprimidas: visibles y palpables. Lesión de nervio frénico. iniciar alimentación por SNG. o Tratamiento: parches. ecografía confirma. que deben posponerse hasta que se resuelva el edema del nervio (7 a 10 días) y uso de férula. puede contener gran volumen de sangre. lado paralizado liso y tumefacto. Falta prensión palmar. ACV ocasionales. Sistema nervioso periférico y médula espinal: Lesión del nervio facial: Lesión central: Sin evidencia de lesión en la cara. neumonía. O2/CPAP según necesidad. bilateral y asociado a anomalías. Si no se resuelve. y de tórax para descartar lesión del frénico. caput succedaneum (sobrepasa líneas de sutura. Infección urinaria recurrente. antebrazo en pronación y muñeca flexionada. codo extendido. prensión palmar intacta. equimosis.24-48h). parto prolongado o muy rápido. parietal más frecuente. Buen pronóstico. la persistencia de síntomas a los 6 meses es de mal pronóstico. y/o fórceps. Aconsejable Rx de hombro y porción superior del brazo para detectar lesión ósea. subaracnoidea (más adelante) Lesión de ECM (tortícolis) Traumatismo ocular: edema. torácica superior. manejo del shock. compromiso de plexo braquial. todos los reflejos abolidos. o RNM es estudio de elección. Llanto: la boca se desvía al lado sano. secuelas neurológicas permanentes. diafragma ascendido. Total: deformidad. crepitación. Parálisis de Duchenne Erb o de la porción superior del brazo: brazo en abducción y rotación interna. parto múltiple. ojo abierto en lado afectado. Extremidad entera flácida. o De base del cráneo: muy raras. compromiso de frente y párpados. inmovilidad y/o anestesia inferior. distocia de hombros. Moro abolido. Al llanto. shock. requieren atención de neurocirujano. T1 o más baja: Sobrevida larga. dificultad respiratoria. retención urinaria. comisura bucal caída. Pronóstico según severidad. Tto: reponer volumen.. laceraciones por bisturí. Reposición de sangre.TRAUMATISMO DEL PARTO Producto del parto. hemorragia subconjuntival. presentación anormal. en general. Cabeza y cuello: Máscara equimótica. Compromete toda la hemicara. A veces se escucha crujido. oligohidramnios. Controlar pruebas de coagulación. Pronóstico: si hay mejoría franca en 1-2 sem. gotas de metilcelulosa en ojo afectdo. Presentaciones anormales. Medular parcial: Signos sutiles de espasticidad. RNPT. Tratamiento: posición del RN sobre lado afectado. flacidez. pueden causar shock y pérdida de LCR sanguinolento por oídos y nariz. Regiones más afectadas: cervical. contracturas severas y deformidades óseas. hemorragia severa por desgarro de senos venosos. En Rx. Hemorragia subdural. que previene contractura de muñeca y dedos. distocia de hombros. Suele asociarse a Duchenne. Subaponeurótico o subgaleal: al desprenderse aponeurosis epicraneana. Muerte rápida. prematuridad. ATB si infección pulmonar. Céfalohematoma: Subperióstico: aumento de volumen a tensión que no sobrepasa suturas. Suele mejorar sola. profilaxis ATB. petequias (descartar coagulopatías). neumonías frecuentes. muerte. Posible lesión evidente. PCR. Requieren inmovilización. Patogénesis. Factores contribuyentes: Prematurez.Húmero y fémur. postura de descerebración. compromiso de tronco cerebral inferior con bradicardia. transfusiones). Cuando ocurre sobre convexidades cerebrales puede haber síntomas tardíos: convulsiones. se asocia a trauma. cuadriparesia fláccida. Sd. este factor sería atenuado por la acción de los corticoesteroides. pelvis rígida (primíparas. o Cuadro clínico: Agudo: signos neurológicos desde el nacimiento. y explican las secuelas de parálisis cerebral que se presentan en RNPT. inestabilidad FVC Fosa posterior. Tratamiento: Evacuación quirúrgica. presentación de cara o frente. Subagudo: aparición tardía de irritabilidad. En caso de hemorragia masiva puede haber insuficiencia suprarrenal aguda (rara). signos cerebrales focales como hemiparesia y alteración del 3er par. Pérdida de sangre: palidez. También tiene importancia el cambio de presión venosa a nivel del núcleo caudado y foramen de Monro en RN con neumotórax o enfisema intersticial intrapulmonar. o Manejo: El de la hidrocefalia posthemorrágica. Muy mal pronóstico en caso de laceraciones mayores de la hoz y el tentorio. produciendo aracnoiditis fibrosa en semanas o días. Asfixia perinatal. 24h en adelante. Dos variedades: o Ausencia de signos. hipotensión. aumento de tensión de fontanela anterior. opistótono. Inmovilidad. parto prolongado o expulsivo precipitado. acumulándose sangre bajo la cápsula de Glisson rotura brusca hemoperitoneo aparición brusca de anemia o shock. las HIV producen síntomas según cantidad de sangre en ventrículo. DCP con trauma en expulsivo. pues comprometen vía piramidal. especialmente en podálica. Casi exclusiva del RNPT. estupor. Mayor frecuencia en RN de término. en el 80% de los casos la hemorragia penetra al sistema ventricular y se disemina por éste. Los RNPT pueden presentar crisis de apnea. Trauma e hipoxia Periventricular. a hipoxia y trauma. apneas. En RNT. disminución del Hcto. respiración irregular. LCR sanguinolento e hiperproteico. acidosis . distensión abdominal. Trauma Subaracnoidea. convulsiones. Asociado a esto puede producirse áreas de necrosis parenquimatosas periventriculares de la sustancia blanca. 90% en las primeras 72. con obstrucción del flujo del LCR. En algunos casos llena el espacio subaracnoideo de la ciserna magna. Traumatismo abdominal: Hematoma subcapsular hepático. Menos frecuentes. depositándose el coágulo en las cisternas basilares en la fosa posterior. respuesta a la luz alterada.del shock. o Convulsiones: Frecuentemente al 2º día: presentación propia del RNT. El aumento de actividad fibrinolítica a nivel de la matriz germinal es otro factor contribuyente al sangramiento precoz. EMH en VM. o Diagnóstico: Por exclusión. Exanguinotransfusiones o infusiones rápidas. respiración apneica. Consecuencia de extracción dificultosa de extremidades. estupor o coma. cualquier cambio brusco de ésta se transmite a la zona de mayor fragilidad capilar de la región subependimaria rupturasangramientos que llegan a ventrículos. Gravedad variable. desviación de la mirada. HEMORRAGIA INTRACRANEANA De gran importancia por su alta frecuencia en RNPT. Hemorragias subependimarias asintomáticas. taquicardia. RNMEco (sólo base y fosa posterior). hepatomegalia. Partos laboriosos que producen desgarro del parénquima. VM u otros procedimientos que pueden modificar FVC (exanguinotransfusiones. Hemorragia subaracnoidea primaria: Sangramiento sobre las convexidades cerebrales. Hipoxia. Sangramiento de origen capilar en matriz germinal subependimaria a nivel de la cabeza del núcleo caudado y foramen de Monro. cráneo blando (prematuro). alteraciones del FVC. y en fosa posterior. shock. Masas abdominales palpables tras parto dificultoso. TIPOS ETIOLOGÍA Subdural. Cuadro clínico: Habitualmente RNPT que ha estado expuesto a hipoxia severa. Ttto. generalmente unilaterales y simultáneas con la HIV. multíparas añosas). o mínimos: más frecuente en prematuros. y por ser causa de secuelas neurológicas y muerte neonatal. estupor o coma. Estas complicaciones se deben a obstrucción venosa secundaria a hemorragia. hipotensión. Confirmación por TAC. RNT y RNPT Trauma Hemorragia subdural: La menos frecuente. con una pupila no reactiva.catastrófico: deterioro en minutos a horas. Hemorragia renal y/o suprarrenal. Mala autorregulación del FVC en RNPT: irrigación de los núcleos de la base depende de la PA. dolor crepitación y deformación. Hemorragia periventricular intraventricular (HIV): Complicación preferentemente del RNPT. fórceps difíciles. anisocoria. Mayor frecuencia en RNPT. Dg: TAC (de elección). bradicardia. Habitualmente venoso. en RNPT. Estiramiento de la hoz o el tentorio. rigidez de nuca. Mutifactorial: factores de maduración de estructuras perivasculares. aumento de tensión en bregma. Eco y paracentesis. del metabolismo de la glucosa y del agua. Agentes osmóticos. alteraciones oculares. como isosorbide y glicerol. Dg: TAC o RNM. sobre todo si EMH. que se presentan con apnea. trombosis hemorrágicas. Hemorragia intraventricular en el RNT Generalmente intraparenquimatosas. pero más frecuente en podálica con retención de cabeza. ecografía de tiempo real sectorial. vasoactivos. Punción lumbar para evaluar presión del LCR y contenido de proteína (1g/L). Manejo: Mantener presión de perfusión cerebral: Flujo cerebral = PAM –PIC. Causas: traumatismo del parto. corticoides. La mayoría de los casos corresponde a RNPT con parto traumático y episodios de hipoxia. dentro de los primeros 4 días. Pronóstico: Ha ido mejorando. cefálica distócica. fístulas AV. hipoxia e hipercapnia: VM y/o bicarbonato. También puede ser de origen inflamatorio.1mg/Kg c/24h por 3 dosis). indometacina profiláctica precoz a RN<1250g (0. de elección. Incidencia mayor a mayor sobrevida. Dado por severidad. Corrección de acidosis. aspiración de vía aérea. Punciones lumbares repetidas. TAC. que compromete haces piramidales. . asociados a síntomas de compromiso del tronco cerebral. Sintomatología generalmente de convulsiones y compromiso del sensorio. y para disminuir contenido proteico. coartación de la aorta. se ha asociado a ruptura prematura de membranas y corioamnionitis. La sintomatología depende de la magnitud del sangramiento y del grado de compresión del tronco. secundaria a osteodiastasis de occipitales. aneurismas. Cuadro gradual más sutil en presentación: alteración de conciencia. anomalías del metabolismo de la glucosa. o intraventriculares si el origen es el cuerpo coroideo. Si el prematuro sobrevive la etapa aguda. Diagnóstico: Clínico.metabólica. Prevención: Prenatal: prevención de parto prematuro. Entre prematuros que fallecieron después de VM prolongada. hipoactividad. Eco permitirá evaluar dilatación ventricular antes de que el cráneo comience a crecer y ocurra HTE clínica. Hemorragias más severas asociadas a lesión parenquimatosa se asocian más a secuelas y déficit. ECMO. Drogas que disminuyan LCR. algunos episodios de apnea. Evitar descontrol térmico. Accidente hipóxico isquémico necrosis y vacuolización de sustancia blanca. Evitar manipulación excesiva. Leucomalacia Periventricular (LPV) Lesión necrótica intraparenquimatosa que compromete sustancia blanca. Frecuente en VM. antes de instalación definitiva de derivativa.distribución característica. Mal pronóstico. especialmente si VM. Lesiones intraparenquimatosas: intracerebrales isquémicas. el 60% tenía lesiones de este tipo. bradicardia e hipotensión. Corregir anemia. trombocitopenia. pero evitando cambios bruscos en volemia y osmolaridad. compromete principalmente ángulos externos de los cuernos anteriores de los ventrículos laterales. Corregir volemia. trastornos hemorragíparos. como acetazolamida: éxito parcial. Postnatal: reanimación adecuada. hiperextensión de cabeza y todas las medidas que alteren FVC. posteriormente quistes porencefálicos. Mal pronóstico. hipotonía. que produce laceraciones cerebelosas y ruptura de vasos hacia el espacio subdural. Hemorragia de fosa posterior Trauma e hipoxia laceraciones del tentorio. fuerte correlación con PC espástica y pérdida de agudeza visual. y la zona del trígono en los occipitales. Diluir al medio EV muy lento. bomba de infusión continua. Adverso: gastrotoxicidad. Incompatible con cefotaxima.4% VO Incompatible con bicarbonato de sodio. Adverso: gastrotoxicidad hiperglicemia. Adverso: hipoglicemia. Incompatible con fenobarbital. a T ambiente 24 hrs. a T ambiente Evitar la extravasación. ceftriaxona y fenobarbital Aminofilina 250 mg/10cc Con agua bidestilada llevar a 1 cc EV lento Eliminar sobrantes Monitorizar FC y esfuerzo respiratorio. Ef. Vancomicina. No refrigerar (forma cristales) Si el envase no es multidosis. Incompatible con ceftriaxona. hipertensión arterial. a T ambiente Administración rápida se ha relacionado con nefrotoxicidad. VO 1-4 gts. eritema en cara. Incompatible con Aminofilina. Adverso: hiponatremia.Medicamento Reconstitución Estabilidad Observaciones A 1 cc. hipokalemia. eliminar sobrantes. Vancomicina 500 mg. NP. Gluconato de calcio. Hidrocortisona 100 mg Furosemida 20 mg/1cc 10 cc agua bidestilada Dilución ev directa 4 o 5 cc agua bidestilada Diluir al medio Teofilina “Elixine” 80 mg/15 cc Fenobarbital 200 mg/1cc 200 mg/2cc Bicarbonato de sodio 8. EV lento Eliminar sobrantes Ef. Incompatible con Amikacina y bicarbonato de sodio. No diluir EV lento Incompatible con suero glucosado. ranitidina y vancomicina. 24 hrs. . hipocloremia. hiperglicemia. NP. Administración rápida puede producir hipotensión. Incompatible con: HCT. Administrar SF o SG5% 5mg/cc 1 hr. Gluconato de calcio 10% Ampolla 10 cc Al medio o al tercio con agua bidestilada Mínimo 1 cc/minuto Eliminar sobrantes Monitorizar FC. Ef. Vancomicina Solución sin diluir produce flebitis. cuello. Incompatible con ampicilina. a T ambiente No diluir 1 hr. La solución flebitis química. bomba de infusión continua. alcalosis Amikacina 100 mg/2cc Ampicilina 500 mg Cefotaxima 1 gramo Ceftriaxona 1 gramo Cloxacilina 5 cc agua bidestilada 10 cc agua bidestilada 10 cc agua bidestilada 5 cc agua bidestilada Metronidazol 500 mg. Vía EV retrógrada Dilución infusión intermitente Agua bidestilada 30 minutos Estable 24 hrs. a T ambiente 24 hrs. Ef. cloxacilina. cloxacilina. tórax y extremidades superiores. “Maltofer” Complejo de hierro III Frasco gotario de 10 cc./día Refrigerado VO 1-4 gts. edema. ojalá BIC (15-20 minutos) Se elimina sobrantes Dosis altas pueden causar depresión respiratoria. extravasación y necrosis. Incompatible con Ceftriaxona EV lento Dura 24 hrs. bicarbonato de sodio. NP No diluir EV lento No diluir EV lento Al medio o tercio EV lento 1 hr. gluconato de calcio. Vitaminas ACD Frasco gotario de 30 cc VO 5-10 gts./día Refrigerado Administrar en horario diferente al de vitaminas y Fierro. a T ambiente 24 hrs. Diluir al medio o tercio agua bidestilada 1 cc/minuto Eliminar sobrantes Incompatible con: ampicilina./día Refrigerado Sulfato de Zinc 5 mg/cc Frasco gotario de 10 cc. Incompatible con ceftriaxona. Monitorizar FC y esfuerzo respiratorio.