RESUMEN DE LAS PRESENTACIONES DE EPIDEMIOLOGIAJORGE ERNESTO OCHOA MONTES BIBLIOGRAFIA 1.- DEVER ALAN, EPIDEMIOLOGIA Y ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD, OPS, ASPEN PUBLISHER 2.- MALAGON G, GALAN R, LA SALUD PUBLICA, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA , BOGOTA 2002 3.- LONDOÑO JUAN LUIS, METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA, UDEA MEDELLIN 1995 4.- SACKETT DAVID ET AL, MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA, CHURCHILL LIVINGSTONE, MADRID 1997 5.- GUERRERO RODRIGO ET AL, EPIDEMIOLOGIA, ADDISON WESLEY IBEROAMERICANA MEXICO 1989 6.- LILIENFIELD & LILIENFELD, FUNDAMENTOS DE EPIDEMIOLOGIA, FONDO EDUCATIVO INTERAMERICANO 7.- RUIZ ALVARO ET AL, EPIDEMIOLOGIA CLINICA, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, BOGOTA 2004 8.- CARVAJAL REYNALDO, ESTADISTICA PARA ANALISIS EPIDEMIOLOGICO, CATORSE CALI 2003 Definición de Epidemiología según Colimón: ”Es la disciplina que estudia la distribución de frecuencia de la enfermedad, eventos y fenómenos de salud, en grupos sociales y los factores que influyen sobre la ocurrencia y variación de esta distribución” DEFINICION DE EPIDEMIOLOGIA ES EL ESTUDIO DEL PROCESO SALUD .ENFERMEDAD Y SUS FACTORES CONDICIONANTES INCLUYENDO LOS ASPECTOS GERENCIALES Y DE AUDITORIA . 2. ESTABLECER EL DIAGNOSTICO DE LA SITUACION DE SALUD EN UNA COMUNIDAD. 3. MEDIR EL EFECTO DE ACCIONES TERAPEUTICAS O EL IMPACTO DE NUEVOS PROCEDIMIENTOS. ESTUDIO DE LAS CAUSAS DE ENFERMEDAD. .EPIDEMIOLOGIA USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA 1. . 5. 6. CAPACITACION PARA LA LECTURA CRITICA DE LA LITERATURA MEDICA. COMPLETAR EL CUADRO CLINICO : HIISTORIA NATURAL Y SOCIAL DE LA ENFERMEDAD.EPIDEMIOLOGIA USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA 4. EVALUACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD. EPIDEMIOLOGIA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD . EPIDEMIOLOGIA MODELO DE LEAVELL Y CLARK PATOGENESIS NIVELES DE PREVENCION . EPIDEMIOLOGIA PERIODO PREPATOGENICO AGENTE HUESPED MEDIO AMBIENTE PREVENCION PRIMARIA EDUCACION EN SALUD PROTECCION ESPECIFICA . EPIDEMIOLOGIA PATOGENESIS .TEMPRANA INCREMENTO DEL ESTIMULO PREVENCION SECUNDARIA DETECCION PRECOZ TRATAMIENTO OPORTUNO . TARDIA ESTABLECIMIENTO DE LA ENFERMEDAD PREVENCION TERCIARIA REHABILITACION LIMITAR SECUELAS .EPIDEMIOLOGIA PATOGENESIS . MODELO DE SALUTOGENESIS ANTONOVSKY SENTIDO DE COHERENCIA SENTIDO DE COHERENCIA MODELO DE ANTONOVSKY SALUTOGENESIS EPIDEMIOLOGIA TEORIA DEL ICEBERG EPIDEMIOLOGIA CONSULTAS HORIZONTE CLINICO ASINTOMATICOS EPIDEMIOLOGIA MEDIR COMPARAR INFERIR . EPIDEMIOLOGIA INDICADORES INDICADORES EPIDEMIOLOGICOS EPIDEMIOLOGICOS . EPIDEMIOLOGIA RAZON = A B A PROPORCION = (A + B) TASA = # DE PERSONAS CON EL EVENTO # PERSONAS EXPUESTAS A RIESGO . EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA PREVALENCIA . . EPIDEMIOLOGIA PUNTO PREVALENCIA PERIODO . EPIDEMIOLOGIA DURACION DE ENFERMEDADES UNIDADES DE TIEMPO t t+1 . EPIDEMIOLOGIA ASOCIACION ASOCIACION Y Y CAUSALIDAD CAUSALIDAD . HAY ASOCIACION ESTADISTICA ? NO PARE SI ASOCIACION ESPUREA S SI HAY SESGOS ? NO SE CUMPLEN LOS 5 CRITERIOS DE CAUSALIDAD ? SI ASOCIACION CAUSAL ASOCIACION CASUAL NO . CONSISTENCIA 2. COHERENCIA . ESPECIFICIDAD 4. FUERZA 3.RELACION TEMPORAL 5.EPIDEMIOLOGIA CRITERIOS DE CAUSALIDAD 1. MEDIDAS MEDIDAS DE DE RIESGO RIESGO EXPUESTOS RIESGO RELATIVO = NO EXPUESTOS RIESGO ATRIBUIBLE = EXPUESTOS .NO EXPUESTOS INCIDENCIA RIESGO ABSOLUTO = . 7 INTERPRETACIÓN: LOS FUMADORES TIENEN 13.RIESGO RELATIVO = 13.96*100= 93% .89/0.96 ES ATRIBUIBLE AL TABAQUISMO EL 0. TAMBIEN SE EXPRESA EN PORCENTAJE 0.89 INTERPRETACION : DE LA TASA GENERAL DE MUERTES POR CANCER DE PULMON QUE ES 0.89.7 VECES MAS PROBABILIDAD DE MORIR DE CANCER DE PULMON RIESGO ATRIBUIBLE = 0. EPIDEMIOLOGIA INVESTIGACION DE UNA EPIDEMIA . EPIDEMIOLOGIA PERSONA LUGAR TIEMPO UN BROTE DE ICTERICIA EN UNA COMUNIDAD RURAL TOMADO DE SCHOENBAUM ET AL AMERICAN JOURNAL EPIDEMIOLOGY 104:74 El viernes 17 de Mayo de 2004 se solicitó a un grupo de Epidemiólogos investigar un brote de Ictericia. Entre el 30 de Abril y el 16 de Mayo se reportaron 32 casos de Hepatitis en la Vereda El Topacio del Municipio del Paraíso. Pregunta: ¿ Constituyen estos 32 casos un brote epidémico de Hepatitis? Porqué? sin ningún vinculo. Pregunta: ¿Los 32 casos del 2004 exceden las expectativas relacionadas con el año anterior? .Antecedentes: En el año 2003 en el Municipio del Paraíso se reportaron 7 casos de Hepatitis.Cuatro de dichos casos.. los otros tres casos ocurrieron dispersos en el tiempo. se presentaron en un grupo familiar en Agosto /03. . fecha de inicio. asistencia a reuniones en sitios públicos.En total se reportaron 63 casos. Pregunta. etc. consumo de alimentos. ¿Qué otra información debió haberse buscado? .Se entrevistaron a todos los implicados sobre síntomas. transfusiones sanguíneas. . De estos. Pregunta: ¿ Qué inferencias pueden hacerse respecto al tiempo probable de exposición inicial? . 61 tuvieron datos de inicio entre el 28 de Abril y el 26 de Mayo.Tiempo: Entre el 1 de Abril y el 26 de Mayo/04. se reportaron 63 casos.. . La tasa de ataque más alta se encuentra en la década de los 10 a los 19 años. No ocurren casos en menores de cinco años. en hombres fue casi 2 veces mayor que en mujeres.Persona: Al observar las tasas de ataque.. Pregunta: ¿Qué hipótesis con respecto al tiempo y las personas se puede formular? .43 casos (70%) ocurren en escolares de la vereda y de estos 36 casos acuden a la escuela pública. . Pregunta: ¿Con la información actual que conclusiones pueden hacerse? . que causó el brote.La edad y el lugar proporcionan indicios sobre la diseminación y la experiencia común.La vereda tiene una escuela pública y todos los casos salvo 8 ocurren allí. 8% 90.5% 87.2% Pregunta: ¿ Qué hipótesis puede formularse acerca de la fuente de infección? Estos datos son suficientes para identificar una fuente común? .6% 41.Fuente de la Epidemia: Se procedió a estudiar antecedentes de exposición y se encontró que el porcentaje de exposición conocida era: Restaurante A Restaurante B Acueducto Veredal Panadería 36. 2 26.6 %expo Sanos 39.Comparación entre enfermos y sanos: %expo Casos Restaurante A 36.8 91.1 46.4 Pregunta.3 Restaurante B Acueducto veredal Panadería 41.8 90. ¿ Qué fuente presenta un diferencial más alto entre sanos y enfermos? Porqué el agua es tan alta en ambos grupos? .5 87. Fuentes de alimentos: Al revisar la afluencia a la Panadería se observó que al mediodía y a las 4 de la tarde. ¿Los anteriores datos ayudan a la investigación? . el porcentaje de clientes mayor.Pregunta. era el grupo de 10 a 19 años. . ¿ Es la Panadería la fuente de infección? .El padre de familia y la empleada domestica no consumieron estos productos y nó enfermaron. Pregunta..Historias Clínicas: Seis casos de una misma familia adquirieron donas glaseadas en la panadería y las consumieron todas. .Las autoridades deciden administrar gamaglobulina sérica a los residentes en la vereda. Uno de los casos es el asistente del panadero..Los productos que no se venden el mismo día se guardan para el siguiente día. visitó el médico el 6 de Abril y se le Diagnosticó Hepatitis y se incapacitó por 4 días. Pregunta: ¿Se justifica esta medida? .Investigación en la Panadería: El asistente del panadero es el encargado de glasear las donas manualmente. . EPIDEMIOLOGIA VIGILANCIA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA EPIDEMIOLOGICA . DEFINICION: La Vigilancia Epidemiológica constituye un sistema dinámico que se utiliza para observar de cerca y en forma permanente. análisis e interpretación sistemática de los datos y la distribución de los resultados y de las recomendaciones necesarias. . todos los aspectos de la conducta de la infección y de la enfermedad y todos los factores que condicionan al fenómeno salud-enfermedad. la recolección. mediante la identificación de los hechos. PROPOSITO: Consiste en decidir o hacer recomendaciones. mediano . o largo plazo. que es preciso tomar a fin de controlar o prevenir el problema. acerca de las medidas a corto. . sobre bases objetivas o científicas. . la formulación de recomendaciones para que las autoridades puedan tomar las decisiones. la recolección de datos (análisis y evaluación de datos).El sistema de vigilancia puede dividirse en una serie básica de funciones que incluyen: la identificación de las fuentes de información (observaciones sobre el terreno). la distribución de la información a todos los encargados de la acción y del control. PRUEBAS DIAGNOSTICAS Y TAMIZAJE . EFECTO O ENFERMEDAD + PRUEBA O TEST B D B+D + - A C A+C CUADRO DE CUATRO CASILLAS . ENFERMEDAD Presente Ausente + Prueba A C B VPP S D VPN E . EPIDEMIOLOGIA FALSOS POSITIVOS FALSOS NEGATIVOS SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VALOR PREDICTIVO + VALOR PREDICTIVO - = = = = = = B C A/(A+C) D/(B+D) A/(A+B) D/(C+D) . Enfermedad Prueba + 10 5 – 50 40 + Sensibilidad = 67% Especificidad = 52% VPP = 20% VPN = 90% – 50 45 15 85 100 . DISEÑO Y ANALISIS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS . EPIDEMIOLOGIA OBSERVACION CLINICA FORMULACION FORMULACION HIPOTESIS HIPOTESIS ESTUDIOS ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS EPIDEMIOLOGICOS . EPIDEMIOLOGIA CASOSY CASOS Y CONTROLES CONTROLES (PARA ATRÁS) COHORTES COHORTES ENSAYOS ENSAYOS CLINICOS CLINICOS CONTROLADOS CONTROLADOS . Tipos de estudios epidemiologicos TIPO Prospectivo PASADO PRESENTE FUTURO E D Retrospectivo E D . EPIDEMIOLOGIA RETROSPECTIVOS CASOS & CONTROLES . • Estudio Framingham (1948) estudio cohorte clásico de enfermedad cardiovascular. Doll trabajó con Hill para unir el tabaquismo con el cáncer pulmonar. Hill desarrolló los estudios clínicos aleatorizados para evaluar la eficacia de los nuevos tratamientos de las enfermedades • R. .B.Epidemiología Moderna • A. EFECTO O ENFERMEDAD + EXPOSICION O CAUSA B SANO EXPUESTO NO ENFERMO +A ENFERMOS EXPUESTOS -C ENFERMO NBO EXPESTO D SANO NO EXPUESTO A+C B+D . EPIDEMIOLOGIA CASOS CONTROLES + F de R - a +c b+d . EPIDEMIOLOGIA CASOS CONTROLES + F de R - 90 10 a +c 40 60 b+d DR = 13.5 VECES MAYOR .5 ES DECIR QUE LA POSIBILDAD DE TENER LA ENFERMEDAD SEGÚN LA EXPOSICION DEL RIESGO ES 13.5 DESIGUALDAD RELATIVA = AXD/BXC = 13. EE.UU. Familia y Población División de Promoción y Protección de la Salud – OPS-OMS . MD.Escuela de Higiene y Salud Pública de la Universidad de Johns Hopkins El Consumo de Cigarrillos y su Efecto en la Salud Instituto para el Control Global del Tabaquismo Baltimore.. Organización Panamericana de la Salud Unidad de Salud del Adolescente Programa de Salud. las compañías tabacaleras comercializan agresivamente sus productos en Africa. Asia y América Latina • En 1972.Aumento en el Consumo de Cigarrillos • Hacia 1921 los cigarrillos se convierten en la principal forma de consumo de tabaco en los EE. Tobacco Timeline.UU. y las ventas aumentan 10% al año • En la década de 1970. Marlboro se convierte en el cigarrillo de mayor venta en el mundo Borio. 1998. G. • 1964: Comienza la campaña publicitaria del Hombre Marlboro. JM Samet . China: el filósofo Fang Yizhi indica que “muchos años de fumar queman los pulmones” • 1701: N. Tobacco Timeline. pies vacilantes y sufren de un languidecimiento de “sus partes nobles” • 1761: John Hill advierte acerca del riesgo de cáncer de nariz para los usuarios de rapé • 1795: Sammuel Thomas von Soemmering informa sobre el riesgo de cáncer de labio en los fumadores de pipa Borio.Primeras Indicaciones de Enfermedades Relacionadas al Tabaco • Siglo XVII.A. 1998. . Boiseregard advierte que “los jóvenes que usan mucho tabaco tienen manos temblorosas e inseguras. G. Primeras Evidencias de que el Tabaco Produce Enfermedades • 1938: Raymond Pearl informa que los fumadores no viven tanto como los no-fumadores • 1950: Tres estudios claves de casos y controles vinculan el consumo de cigarrillos con el cáncer de pulmón • 1953: El estudio de Wynder demuestra que el tabaco pintado sobre la espalda de los ratones produce • tumores Borio. 1998. . Tobacco Timeline. G. por Takeshi Hirayama (Japón) Cirujano General Luther Terry sosteniendo el Informe de 1964 .Primeras Evidencias de Enfermedades Relacionadas al Tabaco • 1954: Richard Doll y Bradford Hill publican un estudio sobre los médicos británicos en el British Medical Journal (Revista Médica Británica) • 1962: Informe del Royal College of Physicians • 1964: Primer informe del Cirujano General acerca del tabaco y su efecto en la salud • 1981: Primer estudio importante sobre el consumo pasivo de cigarrillos y el cáncer de pulmón. Carcinógenos en el Tabaco y en el Humo de los Cigarrillos • Hidrocarbonos polinucleares aromáticos (PAHs) – Benzopireno • Aza-arenes • N-Nitrosaminas • Aminas aromáticas – 2-Naftilamina – 4-Aminobifenil • Aminas N-Heterocíclicas • Aldehídos • Compuestos orgánicos – 1.3-Butadieno – Benceno – Vinil clorhídrico – Acrilamida – Polonio-210 • Compuestos inorgánicos – Arsénico – Cromo . CO .Aditivos . 1984 A los pulmones donde se Humo absorbe principal Factores de absorción: • Cantidad inhalada • Profundidad de la inhalación • Duración de la inhalación • pH del humo • Características de la absorción de los componentes individuales . Productos de la pirólisis: . Componentes del cigarrillo 2.Alquitrán Producción de humo por pirólisis (1600–1800 F) El filtro atrapa algunos elementos particulados Humo lateral Dilución en el aire y enfriamiento a través del papel poroso Henningfield JE.Materia orgánica .CO2 .Producción y Destino de los Componentes del Humo del Cigarrillo El tabaco incluye: 1.Alcaloides de la nicotina . suprime el apetito Estimula. 1999. intensifica el conocimiento cognitivo Nicotina Vasopresina Mejora la memoria Serotonina Cambia el humor. suprime el apetito Beta-endorfina Reduce la ansiedad y la tensión Benowitz. .La Nicotina Libera Químicos en el Cerebro Dopamina Placer. suprime el apetito Norepinefrina Acetilcolina Estimula. “alquitrán” Secundario: Cadmio. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) . cinc. óxidos de nitrógeno. 1997. hidrógeno de cianuro. aldehídos volátiles. “alquitrán” Hoffmann y Hoffmann.Probables Agentes Causantes de Enfermedades Específicas Desorden Dependencia al Tabaco Agentes contribuyentes Principal: Nicotina Secundario: Alcaloides Nicotianos secundarios. componentes del sabor Enfermedad cardiovascular Principal: Monóxido de carbono. óxidos de nitrógeno. monóxido de carbono. disulfuro de carbono Hidrógeno de cianuro. Principales Conclusiones del Informe de 1988 del Cirujano General “Los cigarrillos y otras formas de tabaco son adictivos La nicotina es la droga del tabaco que causa adicción Los procesos farmacológicos y conductuales que determinan la adicción al tabaco son similares a aquellos que determinan la adicción a drogas tales como la heroína y la cocaína” . dosisrespuesta • Especificidad • Relación temporal • Coherencia de la asociación Cirujano General Luther Terry sosteniendo el Informe de 1964 .Criterios de Causalidad del Informe de 1964 del Cirujano General • Consistencia • Fuerza de la asociación. Mediciones de Riesgo en Epidemiología • Riesgo absoluto: – La incidencia de una enfermedad en una población • Riesgo relativo: – Riesgo de enfermedad en individuos expuestos con respecto al riesgo de enfermedad en individuos no expuestos • Riesgo atribuíble (RA): – Estimado de la proporción de riesgo de enfermedad que se puede atribuir a un agente particular en el grupo expuesto . Enfermedades Relacionadas al Consumo de Tabaco Cáncer Faringe Laringe Esófago Enfermedad es Crónicas Accidente cerebrovascular Pulmón Enfermedad coronaria Aneurisma aórtico Páncreas Riñón y Ureteres Vejiga Enfermedad vascular periférica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) . 1991... 1994 Cáncer Cavidad Bucal Esófago Páncreas Laringe Pulmón Vejiga Riñón Hombres % 90 77 26 79 89 43 45 Mujeres % 59 72 31 87 79 34 15 Shopland y cols.Riesgo Atribuíble al Consumo de Cigarrillos: EE. .UU. hemoptisis. fiebre y dolor • Tratamiento con cirugía. radiación y quimoterapia • Algunos agentes ocupacionales son sinergísticos • Tasa de supervivencia de un año en los EE.2% .UU*: 14. 2000.UU*: 40.5% • Tasa de supervivencia de 5 años en * Ries y cols. los EE..Cáncer de Pulmón • Surge de las vías respiratorias y alvéolos • A menudo es asintomático pero los síntomas pueden incluir: tos crónica. EPIDEMIOLOGIA SESGOS FALACIA DE BERKSON . EPIDEMIOLOGIA OBSERVADOR SESGO OBSERVADO SELECCION FALACIA DE BERKSON . RIESGO RELATIVO RIESGO RELATIVO EN EN CASOS Y Y CONTROLES CONTROLES CASOS A x D D.R = B x C . EPIDEMIOLOGIA PROSPECTIVOS COHORTES . EPIDEMIOLOGIA ENFERMOS SANOS EXPUESTOS a + b NO EXPUESTOS c + d . = C/ ( C + D ) .EPIDEMIOLOGIA RIESGO RELATIVO ENCOHORTES COHORTES RIESGO RELATIVO EN A/ ( A + B ) R.R. . .incremento del riesgo de cáncer de próstata. Aumento del riesgo relativo con vasectomía . • Vasectomía y cáncer de próstata .aquellos que tuvieron vasectomía y sin ella.incremento de 15 unidades en el perímetro cintura/cadera estuvo asociado con 60% mayor riesgo de morir. Razón de la circunferencia cintura/cadera es un mejor marcador que índice de masa corporal en la incidencia de riesgo de morir en mujeres de edad avanzada.Ejemplos de estudios cohortes • Estudio de corazón Framingham • Distribución de grasa corporal y riesgo de muerte en 5 años en mujeres de edad avanzada (1993) . Diseño de estudio cohorte Tiempo Dirección del estudio Enfermo Expuestos Población Pesonas sin enfermedad No expuestos No enfermo Enfermo No enfermo . grupo de personas quienes tienen características antecedentes en común y observan el desarrollo o no desarrollo de un resultado de salud dado. Se debe tomar en cuenta el riesgo de un episodio repetido . • Se comparan con aquellos libres de la enfermedad o del resultado en estudio.Metodología • Cohorte . Pros • Podemos estudiar situaciones donde la aleatorización no es posible • La secuencia temporal fortalece la inferencia acerca de la causa (relación temporal entre la exposición y el resultado) • Unica forma de establecer la incidencia basada en poblaciones . en el tiempo .Contras • Costoso • No bueno para enfermedades con baja incidencia (raras) • No bueno para enfermedades crónicas con largos periodos de latencia • Se necesita tiempo para conducir estos estudios • Cambios inesperados del ambiente pueden influenciar la asociación de enfermedad y posibles causas. han sido sujetos de investigación de factores de riesgo en relación a la ocurrencia de enfermedad cardiáca y otros resultados .Estudio Framingham • Desde 1948. muestras de residentes de Framingham. Massachusetts. Estudio Framingham • La población del estudio consistió en 5.127 hombres y mujeres con edades entre 30 y 62 años y libres de enfermedad cardiovascular al entrar al estudio (19481952) • Cohorte fue examinada cada 2 años y por monitoreo diario de hospitalizaciones del Hospital Framingham . Estudio Framingham • Exposiciones incluyeron: – Tabaquismo – Uso de alcohol – Obesidad – Hipertensión – Niveles elevados de colesterol – Bajos niveles de actividad física. etc. . Ejemplo: Calculando el Riesgo Relativo ENFERMEDAD CASOS FACTOR DE RIESGO CONTROLE TOTAL S Fumado r No fumador 112 88 A/(A+B) B/(C+D) 176 224 288 312 Riesgo Relativo = = 112 / 288 88 / 312 = 1.38 . Ejemplo: Interpretando el Riesgo Relativo Riesgo Relativo = 1. or El riesgo de desarrollar enfermedad coronaria es 38% más elevado para fumadores que para no fumadores. .38 El riesgo de desarollar enfermedad coronaria es 1.38 veces más elevado para fumadores que para no fumadores. Ventajas de estudios cohortes • Temporalidad: La exposición precede al resultado debido a que la cohorte está libre del resultado al inicio • Eficiente para estudiar exposiciones raras • Puede ser usado para estudir múltiples resultados • Permite cálculo de inidencia de enfermedad en expuestos y no expuestos • Minimiza sesgo de recuerdo . sesgo puede ser un serio problema • Ineficaz para estudiar enfermedades raras .Desventajas de los estudios cohortes • Tendencia a ser caros (gran tamaño de muestra) y consumidores de tiempo (largos periodos de seguimiento) • Pérdidas de seguimiento – Cuando múltiples resultados o incidencia de enfermedad específica es el resultado de interés. EPIDEMIOLOGIA EXPERIMENTALES ENSAYOS CLINICOS CONTROLADOS . EPIDEMIOLOGIA ENSAYOS CLINICOS CONTROLADOS EXPERIMENTO ASIGNACION ALEATORIA . GRACIAS GRACIAS .
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