1.- Elaborar un plan de evaluación.2.- Qué esperaría encontrar en los resultados de Ev. de parámetros respiratorios y de emisión. 3.-Diagnóstico fonoaudiológico (según autor). 4.- Pronóstico, derivaciones y sugerencias. 1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA VOZ Participan diversas estructuras y sistemas en la producción de la voz, estos son: -Cartílagos de la laringe: tiroides, cricoides, epiglotis, aritenoides, corniculados y cuneiformes. -Músculos Extrínsecos: Suprahioideos (genihioideo, hiogloso, milohioideo, digástricos y estilohioideo) los cuales elevan la laringe. Infrahioideos (tirohioideo, esternohioideo, esternotirohioideo y omohioideo) los cuales descienden la laringe. MÚSCULO ACCIÓN INERVACIÓN Cricotiroideo Tensor, alarga y N. laringeo Externo adelgaza de pliegues Rama N. L. superior vocales Cricoaritenoideo (post/lat) Posterior: Dilata o abduce la glotis Rama anterior N. L. Recurrente Lateral: Constrictor o aducir de glotis Interaritenoideo Constrictor de la glotis Rama anterior N. L (oblicuo/transverso) (aproxima cart. Recurrente aritenoides) Aritenoepiglóticos Constrictor de la glotis Rama anterior N. L. Descenso de glotis Recurrente Tiroaritenoideo (sup/inf) Constrictor de glotis Rama anterior N. L Inf: Fonación Recurrente -Sistema Respiratorio: Es el sistema que permite el intercambio gaseoso entre el medio externo e interno, su función secundaria es proveer del soplo para poder toser, silbar, gritar, hablar y cantar. La Inspiración es un proceso activo donde participa principalmente el diafragma e intercostales externos, en cambio en la forzada: ECM, escalenos y pectorales. Se ejerce presión negativa La espiración es un proceso pasivo donde se relaja el diafragma e intercostales externos, en cambio en la forzada participan los abdominales e intercostales internos. Se ejerce presión positiva -Sist. Resonador: son estructuras supraglóticas que participan dando forma al sonido producido. Faringe, cav. nasa, cav. oral otorgan características al tono, intensidad y timbre de voz -Sist. Articulatorio: estructuras que se encargan de producir el sonido en fonemas Histología laríngea: Cubierta = Epitelio + lámina propia + Capa superficial (reinke) Transición = Capa intermedia + capa profunda M. tiroaritenoidea y m. vocal= capa muscular. Fisiología -Teoría mioelástica : Se basa en que los pliegues vocales vibran de forma pasiva y que las características del sonido emitido dependen de la presión infraglótica y de la tensión de los pliegues vocales. -Teoría cubierta cuerpo: básicamente dice que la cubierta es un tejido flexible que vibra, mientras el cuerpo la sostiene. -Teoría Self-oscilation: auto.oscilacion inducida por el flujo, sostenida en el tiempo por fuerzas aerodinámicas de flujo y presión. -Teoria Fuente-Filtro: El tracto vocal moldea el sonido generado por la fuente. De esta manera se crean lo formantes de las distintas vocales. Superficies Laxas en menor tensión, cavidades amplias: tonos graves Superficies Tensas con mayor tensión: tonos agudos 2. CARACTERÍSTICAS DE LA VOZ ➔ Voz: Es un sonido complejo producido por el sistema fonatorio. ➔ Voz normal: equilibrio de parámetros vocales y de los subsistemas de la producción vocal en fx del contexto de la persona. ➔ Frecuencia fundamental: Es el nivel óptimo en cual la voz produce una frecuencia confortable, sin la menor tensión laríngea y sin esfuerzo. En niños es de 240 Hz en hombre de 20 a 29 es de 110- 140 Hz, en la senectud es de 140 Hz, y mujeres 210- 250 Hz. y en senectud es de 190 Hz Clasificación de las voces ➔ Tipos de Voz Mujer Hombre Agudos Soprano Tenor Medios Mezzo-Soprano Barítono Graves Contra Alto Bajo Intermedias Propiedades Combinadas ➔ Tesitura: Conjunto de notas que una persona puede emitir de forma confortable, (rango de notas). ➔ Registros: Grave o modal / falsete o agudo / vocal Fry o muy grave / silbido/ ➔ Pasaje vocal: transición de un registro a otro. ➔ Tono medio hablado: Rango de frecuencia en la que se logra la mayor eficiencia fonatoria (f0). ➔ Tono óptimo: Voz eficaz con mínima tensión laríngea y comodidad. ➔ Extensión tonal: rango de notas que se pueden emitir sin importar la comodidad. 3. PARÁMETROS DE LA EMISIÓN VOCAL La emisión vocal es producto de un sonido por vibraciones de las cuerdas vocales esto implica la conversión de la energía aerodinámica de corriente continua en energía acústica de corriente alterna. -Altura tonal: Relacionado con la frecuencia y con la masa y la tensión de las cuerdas vocales. Tiene directa relación con frecuencia fundamental. Podemos encontrar aquí la (extensión tonal, tesitura, tono habitual, registro) -Amplitud /Intensidad: Directamente relacionadas con los cambios de presión subglótica y el buen uso de los resonadores. Al aumentar la tensión aumenta la intensidad. Mientras mayor sea el cierre glótico mayor es la excitación del tracto vocal. -Ataque vocal: Modo en que las cuerdas vocales se aproximan al inicio de la emisión, existe el ataque vocal normal, duro ( las cuerdas se contactan de manera brusca característico en abuso vocal), se produce por retener el aire antes de hablar y elevar la intensidad en los inicios de las palabras. y ataque soplado -Timbre: Cualidad que nos permite diferenciar dos sonidos que acusen una misma intensidad y frecuencia, depende del tipo de cuerdas vocales, modos de vibraciones y resonadores. Tiene diferentes cualidades según husson como el color (Determinado por la técnica empleada o por la conducta vocal, puede ser claro con resonancia oral o obscuro con resonancia posterior. Volumen depende de la presión subglotica del aire ascendente ( Voz pequeñas y voces grandes).Espesor relacionado con la resonancia orofaríngea, por lo tanto a mayor apertura de la boca mayor espesor de la voz (voces gruesas y delgadas). Mordiente o brillo relacionado con la elasticidad y tonicidad de la musculatura faríngea (Voces luminosas presentan equilibrio entre los armónicos y resonancia y voces opacas). Vibrato es la variación de frecuencia e intensidad alrededor de una frecuencia fundamental. 4. CARACTERÍSTICAS DE LA VOZ INFANTIL Y ADOLESCENTE -Neonatal: nacimiento hasta 30-40 días de vida, la laringe se encuentra a nivel de c3-c4, la voz se caracteriza por ser de altas frecuencias, ataque vocal duro y sin modulación. -Primera infancia: 1° mes de vida hasta 6 años, laringe a nivel de c5-c6, comienza a modificarse la voz, a los 18 meses comienza la modulación vocal y hay un ataque menos duro. -Segunda infancia: 6 años hasta inicios de la pubertad, las variaciones de las voz llegan a octava y media, generado por cambios de hormonas. -Pubertad: se establecen las características de diferenciación sexual, más notable en el varón, laringe a nivel de c7, la muda vocal comienza entre 13 y 14 años en varones y en las mujeres 14 y 15, aparecen los quiebres tonales -Joven-adulto:periodo de estabilización 5. CARACTERÍSTICAS DE LA VOZ SENIL Con el paso del tiempo los cartílagos se osifican y aprox. a los 65 años ya están completamente osificados lo que genera que la glotis e infraglotis aumenten en su ancho. Es más precoz en la mujer y ocurre entre los 60 y 70 años con pérdida de tonos agudos 6. DISFONÍA DE BASE ORGÁNICA Según morrison existen estas clasificaciones, donde se afectan solo las cc.vv, en la historia clínica se evidencia disfonía desde hace mucho tiempo, tonos desviados hacia los graves desde niñez, cuadros respiratorios, nódulos repetitivos. ➔ Alteración de la cubierta Sulcus vocalis: Enfermedad congénita, caracterizada por la presencia de una Hendidura, ubicada en el borde libre del pliegue vocal, puede ser uni o bilateral, asimétricos y con presencia de hiatus longitudinal u ojival. a los hombres se les hace más fácil hacer notas altas. Sulcus Vocalis Tipo I Tipo II Tipo III Disfonía Ausente o leve Moderada Severa Estroboscopía Normal o leve Rigidez focal Sin vibración alteración Espacio de Intacto Alterado Alterado Reinke Ligamento Vocal Normal Normal o alterado Normal o alterado Músculo Vocal Normal Normal Normal o alterado Tratamiento: primero reeducación vocal, si no mejora con eso se realiza intervención quirúrgica y se continúa con reeducación vocal Vasculodisgenesias: Alteración de los vasos de la mucosa, favorece la aparición de hemorragias submucosas, tiene mayor desplazamiento de apertura de una ccvv con respecto a la otra o cabalgamiento en la línea media de los aritenoides durante el cierre. la extensión vocal se vé disminuida, produciendo fatiga vocal. El tratamiento es educación vocal y reposo. Microsinéquias: Es una membrana que produce rigidez del borde libre, asociada frecuentemente a nódulos. Quistes submucosos: contenido mucoso o fibrosos lo cual genera una lesión redondeada, unilateral, pueden ser congénitos u adquiridos y el tratamiento es básicamente quirúrgico, acompañado de reeducación vocal. Cáncer laríngeo: proceso de multiplicación celular descontrolada ocasionada por consumo de tabaco, alcohol o exposición a radiaciones, se clasifican en cencer en la región supraglótica, glótica y subglótica. uno de los síntomas es tener laringitis crónica (previas), más de 15 días con disfonía sin recuperación con medicamentos, ronquera persistente. Al evaluar con espejo laríngeo y al observar el crecimiento anormal de masa derivar a realizar una videofibroendoscopia con endoscopio rígido flexible. El tratamiento es quirúrgico (extirpación del cáncer) con laringectomía total o parcial (complementado con radioterapia). Fonoaudiologicamente el principal objetivo es mantener una comunicación eficaz para el paciente, por medio de diversos métodos. Desarrorar fuente fonatoria, enseñar a emitir un nuevo sonido satisfactorio, adquerir la técnica y refinar el método empleado. Técnicas eritmo fonación, válvula laríngea y, laringe eléctrica Papilomatosis: características semejantes al cáncer, con bultos parecidos a “verrugas”, generalmente en niños (paso de la enfermedad por canal de parto), por lo que genera disfonía infantil crónica, sus síntomas son disfonías severa que afectan la masa y rigidez de todas las capas de la ccvv interfiriendo en la respiración (obstrucción), ronquera, afonía. Laringoscopia para observar. tratamiento quirúrgico, cauterización, quimioterapia, etc. ninguno en 100% seguro. Presbifonía: Caracterizada por el envejecimiento de la voz lo cual va acompañado de pérdida de fuerza velocidad, estabilidad y precisión articulatoria, comienza en la sexta o septima decada de vida, se produce una atrofia de los pliegues y cartílagos vocales, se observa una musculatura más flácida lo que torna a una voz ronca, soplada y con poca proyección. Esta puede estar acompañada de otras patologías, como son las patologías funcionales o neurológicas. Puede aparecer como una disfonía músculo tensional tipo V según Morrison. En los hombres se pierde masa y en mujeres se forma un edema y arqueamiento de las cuerdas vocales. Úlcera de contacto o granuloma de contacto: Es una lesión benigna producida por irritación crónica y formación de tejido granular en el tercio posterior de la cuerda vocal. Etiología de reflujo gástrico esofágico, abuso vocal, tabaquismo. Síntomas: Dolor al tragar y hablar, disfonía tos seca, carraspera, generalmente en hombres de 40 a 60 años de edad. Parálisis cordal: Es debilitamiento o inmovilidad de una o ambas cuerdas vocales. Esta suele ser consecuencia de una lesión del nervio recurrente en la mayoría de casos también puede darse por una lesión combinada del laríngeo superior y recurrente. Tipos Según origen: Bulbares, supranucleares, musculares y periféricas* Las periféricas son ocasionadas por una lesión del nervio recurrente o superior. Posición: La cuerda vocal puede quedar en abd (abducción), Imd (intermedia), Pmd (paramedial, más común en daño del recurrente), Md (mediana), Abd( máxima abducción) Signos/sintomas: Parálisis unilateral: Poca intensidad, tiempo de fonación disminuido, voz soplada, frecuencia fundamental disminuida, en algunos casos diplofonía. Se observa una onda mucosa errática, asimétrica, y un retraso en el tiempo dek inicio de la ondulación. puede haber atrofia muscular Parálisis bilateral:las cuerdas generalmente se sitúan en posición paramediana pero puede que se implanten en posición medial, onda mucosa es simétrica. El sintoma caracteristico es una disnea intensa. También se puede apreciar una frecuencia fundamental desviada a los agudos. Tratamiento: El tratamiento de ls parálisis cordales va dirigido a corregir tanto la disfunción vocal, como la aspiración, la disnea, y la ineficiencia tusígena. Las parálisis unilaterales recurrentes suelen compensarse antes los 6 meses por lo que el foco será el optimizar la dinámica respiratoria y que el usuario no realice mecánicas compensatorias de hiperfunción de la cuerda. Disfonía espasmódica : Patología grave que impide una adecuada comunicación oral, se caracteriza por una tensión estrangulada , comprimida , áspera o entrecortada, con ataque vocal brusco, interrupciones en la sonoridad, fluctuaciones en la frecuencia fundamental y además una gran tensión en el aparato fonador. Esta patología empeora con el estres y mejora con una entonación alta A nivel de cuerda vocal se puede observar como estas se presionan con firmeza y es necesario un gran esfuerzo para hacerlas sonar. Tipos Disfonía espasmódica neurológica de aducción.: En esta se observan interrupciones, vocales alargadas, ataque vocal extremo brusco. Voz con ronquido, silbidos laríngeos. Intangibilidad comprometida. Síntomas casi siempre constantes. Voz en falsete o en susurro es utilizada por el usuario para aliviar síntomas. Para fonar el usuario puede presentar un enorme esfuerzo muscular generalizado (ojos, boca, cara , cuello ) Disfonía espasmódica neurológica de abducción: Se prolongan las consonantes sordas, Vocales casi normales , dificultad en el inicio de las frases. Otras: -Distonía respiratoria laríngea neurológica de aducción: movimiento paroxistico de las cuerdas y pliegues vocales, calidad de voz normal con fluctuaciones en la cantidad de aire. -Distonía respiratoria laríngea psicológica de aducción: parecida a la anterior pero con componente psicológico asociado -Disfonía por temblor vocal: Temblor al fonar -Disfonía por tensión muscular: Voz hiperfuncional constante -Disfonía ventricular: Voz grave, con emisión polfonica Terapia (general) Se utiliza una cirugía para seccionar el nervio recurrente. La terapia vocal va dirigida a aumentar el tiempo de fonación, ocupar adecuadamente el apoyo respiratorio, utilizar resonancia posterior en la voz soplada , aumentar la frecuencia media, bajar la intensidad junto al ataque vocal. En distonía de aducción se utiliza una técnica de fonación inspiratoria y para distonía en abducción se utilizan técnicas de sonoridad continua. 7. TRASTORNOS VOCALES DE ORIGEN FUNCIONAL Etiología: Abuso vocal: uso prolongado de volumen, esfuerzo, uso excesivo en periodo inflamatorio, tos excesiva, carraspeo, gritar, producir ruidos con la voz que no sean vocálicos ni vegetativos. Mal uso: empleo incorrecto de la producción vocal en cuanto al tono y amplitud. hablar demasiado, aumento de tensión laringea o hiperfuncion, no hablar en el tono óptimo (conductas que dañan las ccvv) Intervenciones médicas Fatiga vocal (síntoma) : Condición de debilitamiento por sobrepasar las capacidades vocales. Frecuente en profesores, artistas en general. Sus síntomas son deterioro de la calidad vocal, disminución de la resistencia, pérdida del control de tono e intensidad, sensación de esfuerzo, fatiga muscular, ronquera, mejoría en tiempo de descanso. Puede presentar hiatus anterior. Disfonía ventricular: Gran tensión supraglótica, excesivo aumento de la tensión laríngea, se observa frecuentemente como compensación de disfonía músculo tensional tipo II, sub B. Disfonia psicogênica: Tipo Características afonía de conversión habla articulada o fonación susurrada, el paciente activa la fuente glótica o solo las fricciones.relacionado con personalidades histéricas, la emisión glótica se encuentra preservada en fx vegetativas (llanto,tos, bostezo) calidad vocal normal. Hiato triangular antero-posterior. Visible tensión mandibular, con poca movilidad y proyección, lengua retraída, respiración alta, mal uso vocal. uso divergente de registros muy poco común, el paciente cambia su registro sin conciencia. falsete de conversión usa registró elevando, con escape de aire, calidad vocal áspera o soplada , laringe elevada. sonoridad intermitente alternanca de pequeñas o completas unidades del habla (áfona/sonora), laringe normal, hiato posterior transitorio. disfonía ventrícular o voz de banda, gran tensión supraglótica excesivo aumento de la tensión laríngea, se observa como compensación de DMT II, tipo B. voz grave, registro basal, emisión polifónica e inestable, baja proyección vocal, voz áspera, ronca, sensación de cuerpo extraño. disfonía espasmódica Disfonía espasmódica psicológica de aducción: Parecida a la neurológica pero con componente psicológico, usuarios con traumas emocionales, mejora sustancialmente con tratamiento. (quiebres fonatorios inconstantes, dificultad en el inicio de la fonación, expresión facial exagerada, emisión nasal, disfluencia, mala inteligibilidad, mujeres) Disfonía espasmódica psicológica de abducción: Parecida a la anterior. voz soplada. Retardo mutacional de la voz: Normal hombre: 13-15 / Mujeres 12-14. Mujeres: presentan laringe alta y fija, más extraña, con voz infantil. Hombres: más común, llamada puberfonía. Etiología inmaturidad, pasividad, sumisión, indefinición sexual, inestabilidad emocional. puede presentar fatiga vocal, tono y volumen irregular. Disfonía músculo-tensional: Patología de instalación lenta y progresiva, comúnmente en mujeres, sobretodo por estrés y uso prolongado de la voz, la calidad de la voz es tensa, comprimida, estrangulada, ronca, resonancia laringofaringea, postura alterada de cabeza/cuello, existe desvío de frecuencias e intensidad. Murray Morrison Disfonías músculo Tensionales DMT I Trastorno Isométrico laríngeo: Aumento del tono muscular en la laringe. DMT II Contracción lateral: laringe comprimida con fatiga tensional. A: Contracción glótica, por mala postura y tensión o RGE. B: Aducción supraglótica: Contracción de bandas ventriculares. DMT III COntracción supraglótica ánteroposterior. Reducción del espacio entre epiglotis y aritenoides en fonación. DMT IV Afonía/ Disfonía de conversión. Estrés y mal uso muscular. DMT V Disfonía psicógena con cuerdas vocales arqueadas presbifonía DMT VI Disfonía de transición del adolescente. 8. MIXTAS Nódulos:Los nódulos son formaciones causadas por mal uso y abuso vocal. Por lo general son bilaterales (hay unilateral cuando se presenta un edema o inflamación en lado contrario), se forman en los d os tercios anteriores de la cuerda en la porción membranosa. Estos suelen presentarse en mayor medida en mujeres entre 20 y 40 años, niños y profesionales de la voz. El diagnóstico de esta patología se realiza por laringoscopia indirecta y fibrolaringoscopia y con la estroboscopia se puede realizar un diagnostico diferencial con pólipos y quiste, además permite observar la hiperabducción de la cuerda Los signos que presentan son una amplitud reducida de la onda de la mucosa donde esta el nódulo y un cierre glótico reducido (cierre glótico en reloj de arena). En el análisis perceptual el paciente se encuentra con ronquera, escape de aire, con dificultad en el tercio superior de la extensión (agudos), generalmente se acompaña de dolor de garganta. Esto es habitual en cantantes donde la v oz suele estar mejor en la mañana que al final de día, también es habitual encontrar esta patología en pacientes con ataque vocal duro, que son agresivos, tensos, y que hablan mucho. Existen dos tipos : Fase temprana: son rojizos, elevados y pequeños Fase Tardía: Se produce una hialinización con depósito de colágeno y fibrina lo que produce un color blanquecino, este es irreversible solo con terapia Terapia: Terapia de voz, evitar abuso y mal uso, enseñar sobre higiene vocal, disminuir el cierre glótico brusco, aumentar el apoyo respiratorio y disminuir la intensidad de la voz. En niños se recomienda psicoterapia , la microcirugía se recomienda en casos de fase tardía. Pólipo unilateral: E s más frecuente en hombres es unilateral, y ricamente vascularizado. Su origen puede ser por mal uso o abuso vocal, por medicamentos anticoagulantes, hipotiroidismo (xD ) y puede ser de origen inflamatorio, alérgico , inmunológico o traumático y también fumadores. formación del pólipo./ Abuso de voz, irritación/ Vasodilatación ruptura de capilares en el espacio de Reinke/ Extravasación de sangre y edema/ Disrupción de la membrana basal/ Depósito de fibrina/ pólipo Tipos: Clasificación por punto de vista histopatológico: Gelatinoso, fibroso y hemorrágico. Por implantación en los pliegues: Sésil y Pediculados. SIgnos y síntomas: Los pacientes presentan disminución de su rango tonal y ronquera, en pólipos pedunculados se observan disturbios vocales intermitentes (se rompe la voz) diplofonía y disnea. Diagnóstico: Se efectúa por laringoscopia indirecta y fibroscopia (DD entre pedunculados o sésiles. Tratamiento: Terapia vocal post y pre operatoria. En esta se trabaja Higiene vocal, Reducir el uso vocal, eliminar el ataque glótico brusco, aumentar el apoyo respiratorio, disminuir intensidad de la voz. Edema de reinke: Se asocia a personas fumadoras y a veces con personas que abusan de su voz, también puede ser ocasionado por reflujo gastroesofágico. Es bilateral y se presenta más en mujeres mayores de 40 años. Fisiología: Es una transformación edematosa de la mucosa del repliegue vocal en el espacio de Reinke, que deforma la cara superior y el borde libre. Signos y síntomas: El paciente refiere disfonia crónica, voz con tono bajo y se puede ocasionar una obstrucción respiratoria que mejora con corticoides. existen 4 grados segun Yonekewa (I leve IV grave) Diagnóstico: Para el se utiliza laringoscopia indirecta y/o fibroscopia, el edema se introduce por debajo de a subglotis este edema se parece a bolsas de agua. También se puede observar una disminución de la tensión cordal aumento de su masa y movimientos asimétricos con buen cierre glótico Tratamiento: Evitar las posibles causas ( tabaco, hipotiroidismo, reflujo gastroesofágico) También se recurrirá a cirugía a más utilizada es el stripping del edema. Todo esto acompañado de una terapia vocal pre y post operatoria, para disminuir la hiperfunción de las cuerdas vocales. Sulcus: Es un surco o arruga en la cuerda vocal, es más frecuente en mujeres. clasificación: Ubicación superficial: cuando este aparece en la lámina propia superficial (espacio de reike) Se relaciona más con la atrofía de la cuerda vocal. Profundo: A)Cuando se acerca al ligamento vocal B) Tipo Bolsa: Se observa una forma de bolsa se relaciona con quistes. Etiología A) Congénita B) Adquirida Signos sintomas: Terapia: 1) Terapia de voz sobre todo para compensar la hiperfunción y mejorar la higiene vocal, así como para dar mejor soporte respiratorio. 2) Inyección de colágeno intracordal 3) Cirugía Granuloma: Se forma un tejido granular en tercio posterior de la cuerda vocal , se observa en pacientes que hablan con demasiado esfuerzo con reflujo gastroesofágico, por lo general es bilateral, es más común en hombres consumidores de alcohol y tabaco. Signos y sintomas: los pacientes tienen más problemas para hablar y tragar, sensación de cuerpo extraño carraspeo por la necesidad de aclarar la voz, fatiga vocal, con disfonia level la voz presenta un ataque vocal duro aveces con soplo. Se usa laringoscopia indirecta y fibrolaringoscopia en las que se observa sobre la apófisis, vocal unilateral. o bilateral una pequeña úlcera color grisasea con rodetes congestivos, eritematosos, Tratamiento: se utiliza terapia vocal para disminuir el cierre vocal brusco, se debe evitar susurro. Se debe evitar los factores que lo provocan. Se puede inyectar corticoides para la lesión. 9. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO VOCAL CON INSTRUMENTOS -Laringoscopia indirecta con espejo: El espejo laringeo se introduce en la cavidad oral a nivel de la orofaringe apoyado en el velo, el paciente debe mantener la lengua fuera de la boca. Ventajas: Bajo costo, facil de realizar, simple esterilización y rapida Desventajas: Molesto para el paciente, no permite la grabación, dificil de observar la comisura anterior y no se implementa en fonación (solo con vocales) -Laringoscopia indirecta con esdoscopio rígido: Permite la grabación de estructuras supra gloticas y de las cuerdas vocales. Existen dos tipos de endoscopio de 70° y de 90° por via oral. La evaluación se realiza con la emisión del fonema /i/ sostenida en estacato en glisando desde el mas grave al más agudo e inverso. Ventajas: Buena calidad de imagen y de aumento del tamaño de las estructuras. Desventajas: Poca tolerancia por el paciente altera el movimiento laringeo (invasiva) Observación solo en vocales y no se observa todo el tracto vocal. -Nasofibroscopia (endoscopia flexible): Se realiza por via nasal y mide tres milimetros de diametro, se utiliza para evaluar la función velofaríngea, análisis de voz y de deglución. La evaluación varía dependiendo de la profeción del paciente y se realiza con vocales sostenidas, voz hablada, glisando, en canto, vocal fry, silbido, fonemas con y sin vibrato. Ventajas: Buena calidad de imagen ( se puede utilizar en pacientes con problemas de atm. Desventajas: Imagen de menor calidad que el rígido. -Estroboscopia: Son rayos de luz que están sincronizados con los ciclos vibratorios de las cuerdas vocales, existen dos tipos de luz , luz a mismas frecuencia de la voz ( se observa fijación de las cuerdas vocales ) y luz con variación de la frecuencia fundamental ( se observa movimiento retardado que difiere en 2 a 3 hz de la F0). Se puede realizar con endoscopio rígido* y flexible Ventajas: Se evalua la voz cantada y voz hablada, se observa mejor la anatomia y fisiologia de las estructuras, sirve para realizar diagnóstico ( de nodulos, polipos, sulcus, mucus, paralis etc) y tratamiento. Provee feed back vocal al paciente. Puntos a analizar: Frecuencia fundamental, rigidez, periodicidad (regulares irregulares, incosistentes), simetría, amplitud latero medial (normal, importante, menos importante, negativa) Cierre glótico ( completo, incompleto, inconsistente), ondulación de la onda (ausente reducido, normal, aumentado) y actividad supraglótica ( movimientos ventriculares, hiperfunción de las cuerdas vocales falsas, contracción de la pared faríngea). -Laringografo: puede ser usado en conjunto con la videoestroboscopia o independiente, es un método no invasivo para evaluar la fx laríngea, observando la superficie de contacto de las ccvv y el análisis acústico. Se ubican los electrodos en la superficie del cartílago tiroides, con una frecuencia de 0.3 o 0.5 MHz y a una corriente baja (23 a 5 miliamperes), cuando las ccvv vibran la impedancia varía, es decir, cuando se abren aumenta y cuando se cierran disminuye, la señal obtenida se llama electroglotograma y la representación gráfica se denomina laringograma. Praat: es un software de análisis acústico el cual es diseñado para realizar análisis acústicos, síntesis articulatoria, procesamiento estadístico de los datos, edición y manipulación de señales de audio. Las voces grabadas se analizan mediante un oscilograma o espectrograma, frecuencia fundamental, intensidad, formantes y análisis acústicos con parámetros, como jitter, shimmer, cociente armónico ruido, bloqueos, etc… En hombres en fonema /a/ la frecuencia fundamental es de 125, jitter 0.13%, Shimmer 3.09, relación señal ruido 0.84 . En mujeres en fonema /a/ la frecuencia fundamental 254 Hz, jitter 0.20, shimmer 3.71, Rsr 0.76. 10. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO a. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNO VOCAL Protocolos de evaluación: PEVOH, VHI, escalas de medición de disfonías Escala de análisis perceptual: GRBAS: Grado, aspereza, respiración, astenia y tensión RASAT(I) : Ronquera, aspereza, soplo, astenia, tensión e intensidad GIRBAS:Grado, inestabilidad, aspereza, soplado, débil y tensión Todas van niveladas del 0 (normal) al 3 (severo). Parámetros no locutivos: Se debe considerar voz conversacional, voz proyectada y voz cantada. -OFA incluida laringe en reposo y fonación -Postura: al hablar y en reposo, observar la verticalidad, de frente, espalda, y lateral (equilibrio múscular) una postura adecuada se obtiene cuando se alinean las estructuras de forma lateral (oreja, hombro, rodilla, meatos) -Respiración: modo (oral, nasal, mixto), tipo (costal alto, costodiafragmático, costal bajo), CFR (adecuada o alterada), capacidad vital (adecuada e insuficiente), apoyo respiratorio (se obtiene con el conjunto de un buen sistema respiratorio), permeabilidad nasal. -Tonicidad: musculatura facial, suprahioidea infrahioidea, cervicales, faciales, tronco superior, también la tensión laríngea en reposo y fonación. Con palpación, observación, manipulación. -Articulación: punto y modo articulatorio, movimiento en conjunto de los órganos, agilidad articulatoria (presición al articular) Parámetros locutivos: -Calidad vocal -Tono: TMH (más usado por el sujeto durante la conversación o tono promedio usado), tono óptimo, extensión tonal (glisando ascendente y descendente), tesitura (tono que utiliza en una conversación, con notas musicales), prosodia (melodía al hablar / monótona, excesiva, repetitiva, adecuada), quiebres tonales (cambio voluntario y abrupto del tono generalmente hacia agudos. la presencia puede determinar cansancio vocal, tensión, tono desplazado, etc), temblor de voz (variaciones constantes en involuntarias de intensidad y/o tono debido a tensión o alt. neurológica), ataque vocal (duro, soplado, suave). En cantantes se evalúan los registros y pasajes vocales -Intensidad (alta, media, baja) -Timbre: resonancia (oral, nasal, laringofaringea {voz atrapada en la garganta}, hipernasal, hiponasal), colocación, mordiente o brillo (opaco, estridente), color -Eficiencia fono-respiratoria: TMF (capacidad de mantener la fonación durante un periodo de tiempo luego de una inspiración. con vocales /a/, /i/, /u/; fricativas /s/, /z/ y conteo de números. Valores normales en niños de <4 años es de7,5 - 8,9 seg. entre 4 y 12 14,9 - 17,1 seg.adultos 21,3 - 25,9 seg. ancianos 13,5 - 14,7 seg), TME (indice s/a) (capacidad de mantener un sonido luego de una inspiración, (S mide soporte de aire pulmonar y Z u A mide fuente friccional + fuente glótica {ccvv}, lo esperable son tiempos iguales para ambos sonidos en voces normales, aunque Z puede ser mayor por 3 seg. La interpretación de resultados es: ambos bajos (compromiso del soporte respiratorio). Z<S cuando s es normal: disminución de aducción de la ccvv. s/z > o = a 1.2 : falta de aducción de ccvv. Z>S indica hipercontracción o hiperaducción de ccvv. los indices normales van entre 1,5 - 1,4. mayor a esto representa dificultad en cierre glótico o lesiones del borde libre b. PRINCIPIO DE VALORACIÓN CONJUNTA Casado propone que el proceso evaluativo depende de tres puntos, síntomas subjetivos del paciente, ex. funcional y ex. médico c. OBTENCIÓN DE HISTORIA CLÍNICA Recopilar datos sobre identificación, actividades en las que se desempeña, extracurriculares o secundarias, etc., indagar el MOTIVO DE CONSULTA y expectativas. Preguntas a realizar: -desde cuándo comenzó el problema, cómo era su voz antes, en qué circunstancias aparecieron los síntomas, el problema a evolucionado, se a mantenido, a utilizado algún tratamiento, cuáles fueron sus resultados, qué tanto utiliza su voz, consume tabaco, alcohol, cafeína u otras drogas, con cuánta frecuencia, se ha expuesto a polvo, sobrecarga laboral, cómo es su temperamento (ansioso, nervioso, tranquilo, cuántas horas duerme o descansa, cuál es su dieta habitual (en relación a condimentos, consumo de agua, alimentos picantes), antecedentes médicos o intervenciones quirúrgicas. ANT. MÓRBIDOS alergias, patologías faríngeas, alt. bucales, nasales auditivas, respiratorias, digestivas, hormonales, neurológicas. 11. INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA EN PARÁMETROS DE: ENFOQUE TERAPÉUTICO: S intomatológico, Psicológico, Etiológico, Fisiológico, Ecléctico, Higiénico. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS: Favorecer la comunicación Normalizar la función vocal Mantener funcionalidad y evitar malos hábitos vocales Prevenir y favorecer la salud vocal Objetivos para disfonía orgánica Optimización de la función Preoperatorio: Manejor de abuso y mal uso, Disminuir malos hábitos compensatorios Postoperatorio: Técnica que optimicen la adaptación a la nueva estructura. Objetivos para disfonía funcionales Sintomático con manejo de factores desencadenantes Busca la restablecimiento total de la voz mantener la motivación, reducir ansiedad, evitar recidivas agravamiento de etiología Objetivos para disfonía mixta Identificar y reeducar las acciones musculares que generan el mal uso vocal Identificar y corregir los patrones de conducta de abuso vocal dentro de un programa de higiene vocal que contemple el contexto sociocultural del paciente y sus necesidades comunicativas. En casos de organicidad secundaria a disfunción, selección de ejercicios que favorezcan la remisión de la lesión a. TONICIDAD Y POSTURA Tonicidad: Para una buena proyección de la voz es necesario una tonicidad general acorde a la demanda fonatoria, por lo general los pacientes con trastornos funcionales de la voz presentan una hipertonía, por lo que es necesario realizar ejercicios de relajación del tono muscular. métodos de relajación Generales/segmentarias (Partes del cuerpo Activos / pasivos (participación del paciente) Profundos/ breves (Magnitud del efecto) Físicos/ mentales (punto de partida) Técnicas físicas Eutonia: e busca el adecuado grado de tensión o elasticidad de nuestra fibras musculares para cada postura o movimiento. La metodología de esta terapia es el auto-conocimiento. Técnica de Jacobson: Se trata de que el paciente se concientice de la tensión en su cuerpo, partiendo por que el paciente perciba la resistencia del brazo cuando se le ejerce una resistencia, posterior a esto se le enseña a percibir la tonicidad del todo el cuerpo y cara para luego ir disminuyendo la tonicidad general. Cuenta con tres etapas: 1 tonicidad general, 2 segmentaria 3 Que sea consciente de la tensión en su diario vivir. Estiramiento: Técnicas cuya finalidad es la mejora de la movilidad, elasticidad y flexibilidad de las articulaciones y sus componentes conectivos y musculares. Tecnicas mentales: Método de Schultz: Son técnicas dirigidas a que el paciente mediante autohipnosis, concentración y conciencia baje el tono muscular e inducir la calma. b. RESPIRACIÓN La respiración es esencial para una buena fonación, el objetivo de la terapia es condicionar al paciente para que 1) el usuario logre un adecuado modo y tipo respiratorio. 2) Mejorar los parámetros respiratorios (capacidad rspiratoria, dosificación del aire, presión subglótica y apoyo respiratorio) Tipos de respiración: fisiológica (rol orgánico) / fonatoria ( rol comunicativo) 3) coordinación fonorespiratoria. Técnicas Para el tipo respiratorio: Concientización: se le enseña al paciente a percibir donde ingresa el aire en su cuerpo, posterior a esto se le enseña a realizar el tipo contodiafragmatico. El tipo de respiración costodiafragmática debe ser concientizado en las posturas de sentado, parado y acostado. Parámetros respiratorios Capacidad respiratoria: 1)Se mantiene el aire por 3 segundos se mantiene otros 3 y se exhala en 1 en forma de soplo. Después se aumenta el tiempo de mantención del aire. 2) En este ejercicio se realiza lo mismo que en el anterior pero se aumenta el tiempo de inhalación Dosificación: Tecnicas para hacer rendir de manera óptima el aire en la expiració 1) Se inspira 4 segundos se mantiene 3 y se expulsa 4 después se va aumentando en segundo la inhalación retención y exhalación. 2) Se inspira de forma normal y se produce una consonante sorda tipo s por el mayor tiempo posible. Presión subglótica: R elacionado con la intensidad o dB 1) Hacer vibrar los labios 2)vibración de la lengua sin cuerdas vocales 3)Pequeñas vibraciones de labio sin sonido 4)Pequeñas vibraciones de lengua Disociación Es la capacidad de separar la tensión de la musculatura superior con inferior Apoyo respiratorio: Es el correcto uso de todos parámetros de la voz, íntimamente relacionado con la musculatura inferior (diafragma, vientre musculatura inferior, pelvis , etc) 1) Realizar notas en staccato. 2) realizar glissando 3) Realizar notas en decenso de intensidad c. EMISIÓN Y RESONANCIA Técnicas para utilizar adecuadamente los resonadores 1) Producción de la /m/ 2) movilizar la resonancia 3) Producir mam mem mim mom mum 4) trabajar la resonancia para otros consonantes d. DISCRIMINACIÓN AUDITIVA Se trabaja el fedd back e. ARTICULACIÓN DE FONEMAS Se trabaja para el feed back 12. INTERVENCIÓN EN FONOAUDIOLOGÍA EN: a. NÓDULOS: Generalmente se realiza terapia vocal antes de intervención quirúrgica, cuando se realiza una cirugía se aproxima un periodo de reposo vocal relativo. La operación se lleva a cabo en casos de cantantes, un nódulo de mucho tiempo de desarrollo (fibroso) acompañado de terapia vocal pre y post cirugía, presencia de disfonía persistente e importante. En terapia vocal los objetivos principales son: -suavizar el ataque vocal. -aumentar el soporte de aire para lograr la eficiencia vocal. -reducir intensidad o volumen de la voz. Técnicas a utilizar: resonancia, fx vocal, método de acento, terapia confidencial retroalimentación o biofeedback, hidratación y compensatorias. Acompañado de un programa de higiene vocal. b. PÓLIPOS: En primer lugar se realiza terapia de higiena vocal para eliminar los factores de abuso y mal uso vocal que producen esta alteración. Terapia vocal: se basará en modificar el ataque vocal, mejorar el soporte respiratorio, reducir la intensidad de la voz y la cantidad de horas de uso. Técnicas: en especial facilitadoras como la vibración y las mismas que los nódulos. Si la intervención es quirúrgica se realiza reposo vocal variable y terapia pre quirúrgica para eliminar malos hábitos o abusos. c. GRANULOMA O ÚLCERAS: El reposo vocal total es bastante funcional en este tipo de patologías, sin embargo este provoca repercusiones psicológicas en los pacientes, es por esto que se opta por reposo parcial, aplicación de terapia de higiene vocal donde se eliminan aquellos alimentos o comidas que irriten la úlcera (líquidos muy calientes, comidas picantes o condimentadas), también determinar si tiene enfermedades gastrointestinales como RGE recomendarle que cambie la posición al comer o que se mantenga en posición supina al menos 3 horas antes de dormir. Terapia vocal: Voz cuchicheada, proyección de la voz, volumen, ataque vocal y F0, apropiado al habla. Técnicas: relajación (debido a la tensión muscular y el estado emocional del paciente). *Si la patología no mejora con esta intervención se realiza microcirugía y luego terapia vocal para cambiar modo fonatorio, resonancia y utilización de t. facilitatorias d. EDEMA DE REINKE: E xisten 3 tipos de tratamiento: médico, quirúrgico y fonoaudiológico (ya que adquieren hábitos abusivos que pueden ocasionar problemas vocales). Cuándo la intervención primaria es quirúrgica, posterior a esta se realiza terapia de higiene vocal. Técnicas: facilitadoras (vibración, cambios posturales). e. PARÁLISIS CORDAL: El tratamiento es muy variable, dependiendo de la severidad del caso, de las necesidades del paciente, sin embargo el tratamiento va enfocado en corregir la disfunción vocal (como aspiración, disnea o ineficacia tusígena). En el caso de una parálisis cordal recurrencial unilateral el único síntoma es la disfonía, lo establecido es esperar aprox 6 meses antes de realizar un trat. quirúrgico, ya que llega a compensarse de manera satisfactoria. Sin embargo durante éste tiempo de espera se recomienda terapia vocal para mejorar técnicas respiratorias, evitar hiperfunción de estructuras. en caso de intervención quirúrgica se realiza una tiroplastia tipo I de medialización implantando prótesis silastic o de silicona de diferentes tamaños. también existe la laringoplastia en casos mas leves o moderados de cierre glótico implantando teflon , colágeno, grasa autólogca, toxina butolinica, etc En casos de escasa compensación generando dificultades como aspiración o incompetencia tusígena el tratamiento es quirúrgico. La rehabilitación vocal va dirigida una mejor percepción física de la relación entre elemento efector y la vibración, mejorar control respiratorio y el soporte, reducción de compensación con hiperfunción y modificar el tono óptimo. f. DISFONÍA INFANTIL: Generalmente relacionada con el abuso vocal y el tratamiento se basa en las necesidades del paciente y en su alteración de comunicación con el entorno, cambios psicológicos y de desarrollo general. Para hacer la intervención de necesita saber la presencia de otros trastornos de comunicación o médicos, disponibilidad familiar, tolerancia, madurez y motivación del niño. La intervención quirúrgica se realiza en caso de quistes crónicos y la edad óptima son entre lo 9 y 11 años. g. MUDA VOCAL-PUBERFONÍA: E jercicios que descienden la laringe junto con eso el tono de la voz, también ejercicios que quitan tensión a la laringe para facilitar el descenso, generalmente tiene buen pronóstico y se logra el objetivo en 3 o 4 sesiones. h. DISFONÍA PSICÓGENA: tratamiento rápido y efectivo , el objetivo es tratar de obtener una voz normal. utiliza técnicas de sonidos vegetativos (tos, risa, bostezo), falsete, glissando, soplo con emisión de vocal /u/, etc. luego aplicar estas técnicas a sonidos lingüísticos, automáticos (para concientizar), todo esto con conjunto con psiquiatra o psicólogo si es necesario. 13. TÉCNICAS PARA LA HIPERFUNCIÓN/ La terapia va dirigida a 1) Educación al paciente sobre higiene vocal 2) Terapia sobre aspectos funcionales 3) Terapia sobre la sintomatología 4) Terapia sobre los aspectos psicológicos Técnicas Bostezo/suspiro: T écnica utilizada para relajar la laringe ya que la baje, se distiende el tracto resonancial. Salmodia: Emisión con la música gregoriana para lograr resistencia vocal reducción del esfuerzo vocal y ataques brusco . Tracto vocal semiocluido : Se modifica el tracto vocal para que funcione como un megáfono invertido. Con esta técnica hay una mejor interacción fuente filtro, una producción más económica de la voz, mejora el patrón vibratorio, se reduce la colisión entre los pliegues vocales, mejor manejo respiratorio, relajación de los OFAs, eliminación de quiebres de registro. Tecnicas a) Efectuar una /b/ prolongada b) Efectuar /m/ y /n/ c) FOnación con tubos d) Humming e) Vibración labial f) Vibración lingual Método masticatorio: e forma externa se busca descender la laringe Manipulación laríngea: D écnica donde se habla a baja intensidad, no confundir con la Voz confidencial: T voz susurrada Escape de aire en pre fonación: T ecnica utilizada para bajar el ataque vocal, consiste en soltar aire para luego fonar Glissando (bajo volumen masa fina): A baja intensidad logra una elongación y relajación de las cuerdas vocales. Vocalización: Frito vocal: El proposito de esta emisión es lograr el máximo acortamiento posible de las cuerdas vocales, com la posterior reacmodación del tracto vocal para la nueva producción umentar resonancia Movilización de la lengua: a Cambio en el volumen y tono de la voz: 14) Técnicas de aproximación de las cuerdas vocales o de hipofunción. Levantar peso o apretar una pelota de estrés junto la emisión sonora hasta lograr un buen apoyo vocal sin tensar el tracto vocal. Efectuar golpes en aire mientras se emiten vocales sostenidas Empujar contra la pared y realizar una emisión aguda Hip hip inflar globos de agua con esfuerzo inspiratorio