ORIGINALResultados de un protocolo de rehabilitación respiratoria para pacientes sometidos a cirugía abdominal alta R. COLLa, R. BOQUEa, M.A. PACHÁb, M.T. PASCUALa, J.M. SASTREb Y A. ALASTRUÉb a Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España. b Resumen.—Introducción y objetivos. Las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) comportan un incremento en la morbimortalidad y en la estancia hospitalaria. Aunque la rehabilitación pulmonar reduce el porcentaje de CPP, no es posible aplicarla de manera generalizada en todos pacientes sometidos a cirugía abdominal. Nuestro propósito ha sido evaluar la eficacia de un protocolo terapéutico para reducir la incidencia de CPP. Pacientes y métodos. Se estudiaron prospectivamente 115 pacientes (62,6 ± 15,4 años) sometidos a cirugía abdominal procedente de un equipo quirúrgico colaborador. Los pacientes se estratificaron en 3 grupos (bajo, intermedio, elevado) según el riesgo predecible para sufrir CPP, teniendo en cuenta los factores de riesgo: edad, tabaquismo, índice de masa corporal, presencia y severidad de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, duración prevista de la cirugía y tipo de cirugía. Se aplicó un protocolo de rehabilitación respiratoria que incluía ejercicios de expansión torácica para los niveles bajo, aerosolterapia para los del grupo intermedio y para los de riesgo elevado una pauta de fisioterapia respiratoria aplicada por el fisioterapeuta. Resultados. Un 51 % de los pacientes tenían un riesgo bajo, un 34 % moderado y un 24 % elevado. Las CPP se presentaron en un 10 % de los casos. Los pacientes que presentaban riesgo prequirúrgico leve precisaron menos días de ingreso comparados con los de riesgo moderado-alto (10,48 ± 7,3 frente a 14,46 ± 11,5; p < 0,05) y tenían una tendencia a complicarse menos (7,1 % frente a 13,2 %; p = 0,2). Conclusión. La aplicación de un protocolo para la prevención de CPP permite racionalizar los recursos humanos y materiales de un programa de rehabilitación respiratoria. Correspondencia: Ramón Coll Servicio de Rehabilitación y Medicina Física Carretera de Canyet s/n 08915 Badalona. Barcelona. España Correo electrónico:
[email protected] Palabras clave: complicaciones pulmonares postoperatorias, rehabilitación respiratoria, cirugía abdominal alta. RESULTS OF A RESPIRATORY REHABILITATION PROTOCOL FOR PATIENTS UNDERGOING UPPER ABDOMINAL SURGERY Summary.—Introduction and objectives. Postoperative pulmonary complications (PPCs) are associated with increased morbidity, mortality and hospital stay. Although pulmonary rehabilitation reduces the rate of PPCs, it cannot be systematically provided among all patients undergoing abdominal surgery. We have aimed to evaluate the efficacy of a therapeutic protocol to reduce the incidence of PPCs. Patients and methods. A prospective study of 115 patients (62.6 ± 15.4 years) undergoing abdominal surgery from an associated surgical team was carried out. The patients were stratified into 3 groups (low, intermediate and high) according to their predicted risk of developing PPC considering the risk factors of age, smoking, body mass index, chronic obstructive pulmonary disease, predicted length of the surgery and type of surgery. A pulmonary rehabilitation protocol was applied. This included thoracic expansion exercises for the low level of risk, inhaled therapy for the intermediate group, and an individualized respiratory physical therapy program for the high risk patients. Results. A total of 51 % were low risk patients, 34 % intermediate and 24 % were high risk. The incidence of PPCs was 10 % in general. Those patients with lower risk required a shorter hospital stay than those with intermediate and high risk (10.48 ± 7.3 vs. 14.46 ± 11.5; p < 0.05) and had a tendency for lower PPC rate (7.1 % vs. 13.2 %; p = 0.2). Conclusions. A specific protocol designed to prevent PPC allows for better distribution for human and material efforts for a respiratory rehabilitation program. Key words: postoperative pulmonary complications, respiratory rehabilitation, high abdominal surgery. Trabajo recibido el 30-10-07. Aceptado el 24-3-08. 182 Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):182-6 tabaquismo y antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Los datos que aporta la literatura remarcan un aumento de la estancia hospitalaria. Rehabilitación (Madr). Los pacientes de riesgo bajo eran entrenados para realizar ejercicios de hiperinsuflación pulmonar mediante un espirómetro incentivado 10 veces o durante diez minutos cada hora. obesidad. edad superior a 60 años.COLL R ET AL.2. Para cada uno de los factores de riesgo se aplicó una puntuación de acuerdo con las valoraciones descritas por nosotros previamente8. insuficiencia respiratoria y a una exacerbación de la enfermedad pulmonar crónica.737 sujetos (19 %) con complicaciones médicas postoperatorias.6 ± 15. y de esta forma poner el tratamiento más oportuno a cada tipo de paciente.930 pacientes sometidos a cirugía ortopédica por fractura de fémur encontrando a 1. de los cuales el 54. intermedio o elevado (tabla 1). La edad media fue de 62. previsión de duración de la intervención quirúrgica. La incidencia de las complicaciones depende del tipo de cirugía. que oscila de una a cuatro semanas1.42(4):182-6 183 .964 pacientes sometidos a cirugía electiva no cardíaca. Los pacientes de riesgo intermedio recibieron la misma pauta de espirometría incentivada que los pacientes de riesgo bajo. Datos similares se hallaron en un estudio que incluyó una serie de 2. Entre las estrategias para reducir las CPP destacan las actuaciones específicas pulmonares que incluyen el abandono del tabaco y diversas modalidades de ejercicios de expansión pulmonar6. Los pacientes se estratificaron en 3 grupos según el riesgo predecible para sufrir una CPP. 2008. De la suma de todas las puntuaciones se obtiene una calificación que clasifica el riesgo previsto de CPP en bajo. la presencia de factores de riesgo y los criterios para definir a las CPP. y si el paciente era fumador o estaba diagnosticado de EPOC se le administraba aerosolterapia (suero fisiológico + 500 mg de bromuro de ipratropio + 3 ml de mesna) con el fin de facilitar el aclaramiento mucociliar de TABLA 1. Estratificación del riesgo quirúrgico Cirugía abdominal alta Edad > 60 años Obesidad. IMC ⱖ 30 Previsión intervención ⱖ 3 horas Tabaquismo EPOC leve EPOC severo 1 punto 1 punto 1 punto 1 punto 1 punto 3 puntos 5 puntos ➞ Riesgo bajo: Riesgo intermedio: Riesgo alto: < 3 puntos 3-5 puntos > 6 puntos EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. donde 53 pacientes presentaron complicaciones pulmonares y en 64 pacientes fueron cardíacas5. así como las repercusiones tanto clínicas como económicas de las CPP obligan a aplicar las medidas de prevención y tratamiento a nuestro alcance de manera racional. Como objetivo principal se establece comprobar si existen diferencias en el número de CPP según la estratificación del riesgo para CPP. Las complicaciones pulmonares graves ocurrieron en 229 pacientes (2. Se evitan maniobras de hiperventilación y se excluyen las dos horas posteriores de las comidas y durante el sueño. Las complicaciones postoperatorias más importantes son debidas a la presentación de atelectasias. RESULTADOS DE UN PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA PARA PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA ABDOMINAL ALTA INTRODUCCIÓN Las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) son una causa frecuente de morbimortalidad postoperatoria.4 años. cuyo protocolo estratifica el riesgo preoperatorio de los pacientes y propone actuaciones terapéuticas diferentes. Lawrence et al4 analizan una cohorte retrospectiva de 8. IMC: índice de masa corporal. y una incidencia de CPP entre un 6 y un 76 %3. Como la gran mayoría de los pacientes sometidos a cirugía abdominal y torácica podrían ser candidatos a un tratamiento de rehabilitación respiratoria7. El objetivo del presente estudio es valorar la eficacia de un protocolo de rehabilitación respiratoria en pacientes sometidos a cirugía abdominal alta electiva. Las instrucciones y la supervisión del tratamiento fueron realizadas por el personal de enfermería de la planta de hospitalización del Servicio de Cirugía.6 %) y las complicaciones cardíacas graves en 178 pacientes (2 %). y como objetivo secundario determinar si se dan variaciones en la estancia hospitalaria entre los diferentes estadios. El incremento de intervenciones abdominales por parte de los servicios quirúrgicos. neumonía. Los parámetros considerados fueron: cirugía abdominal alta. Por su parte los servicios de rehabilitación que deben prestar medidas para minimizar las posibles CPP pueden quedarse desbordados si se aplican técnicas de fisioterapia respiratoria individualizada para todos los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía que comporte un mínimo de riesgo para complicaciones pulmonares. PACIENTES Y MÉTODO Se estudiaron prospectivamente 115 pacientes consecutivos sometidos a cirugía abdominal procedente de un mismo equipo quirúrgico.1 % eran varones. es obligatorio establecer una estratificación del riesgo para CPP. Las complicaciones pulmonares postoperatorias globales de los tres grupos fueron del 10 %. Los pacientes de riesgo elevado eran evaluados por el servicio de rehabilitación que diseñaba el plan terapéutico que aplicaba un fisioterapeuta experto en patología respiratoria.00 ns ns ns ns: no significativo. DISCUSIÓN Las CPP tras la cirugía abdominal son una causa frecuente de morbimortalidad que a menudo se infravalora. Además de definirlas.05) y una tendencia a sufrir menos complicaciones (7. derrame pleural y tromboembolismo pulmonar. Si el paciente estaba diagnosticado de asma bronquial o tenía antecedente de hiperactividad bronquial se excluía la administración de mesna.46 ± 11. disnea. Las pautas de rehabilitación incluían las descritas para los pacientes de riesgo bajo e intermedio. Estudio estadístico Para el análisis estadístico de la muestra se utilizó el paquete estadístico SPSS® versión 12. con el fin de mantener una fuerza muscular y un balance articular adecuados9 (tabla 2). En ninguno de los grupos se presentó un caso de fallecimiento. las vías aéreas. gasometría arterial. etc. Para las variables cuantitativas continuas se ha aplicado el 184 De los 109 pacientes incluidos en el estudio. etc. Para determinar la relación entre variables categóricas se ha utilizado el estadístico ji cuadrado. además de medidas de fisioterapia respiratoria y ejercicios respiratorios más adecuados. p < 0. tipo de relajantes musculares y anestésicos utilizados.3 frente a 14.42(4):182-6 . bronquitis aguda. asma bronquial.3 %) fueron catalogados como pacientes de riesgo bajo para presentar complicaciones pulmonares postoperatorias. 56 (51. 37 pacientes (33. tabaquismo. Las atelectasias entre un 20 y un 69 % y las neumonías entre un 9 y un 40 % de los casos reflejan la enorme disparidad de criterios que existe a la hora de definir una complicación pulmonar postoperatoria. En el grupo de riesgo bajo hubo complicaciones en 4 pacientes (7. obesidad y el estado de salud general previo) como con el procedimiento al que va a ser sometido (localización de la cirugía. Riesgo bajo: Espirometría incentivada 10 veces/hora Riesgo intermedio: Espirometría incentivada + aerosolterapia (bromuro de ipratropio + mesna) (si el paciente era fumador o con EPOC) Riesgo elevado: Riesgo intermedio + valoración por parte del servicio de rehabilitación RESULTADOS EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.1 8.05.48 ± 7. p = 0.1 % frente a 13.6 %) eran incluidos como pacientes de riesgo elevado. duración. derrame pleural en un 10 % e insuficiencia respiratoria aguda en un 10 %.1 25.2 %. aumento de secreciones bronquiales. neumonía. insuficiencia respiratoria aguda. 2008.9 %) lo fueron de riesgo moderado y 16 (14. si el estudio hace una búsqueda protocolizada de posibles complicaciones (radiología de tórax. Seis pacientes (5. Se tomó como estadístico significativo un valor de p inferior a 0.) que obligaban a solicitar pruebas complementarias y/o a aplicar un tratamiento médico específico. Incidencia de las complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio Riesgo Número de pacientes Complicados Porcentaje p Bajo Moderado Alto 56 37 16 4 3 4 7. Tratamiento según riesgo quirúrgico modelo lineal o no paramétrico más adecuado en función del cumplimiento de los criterios de aplicación (análisis de la varianza).2 %) no pudieron ser evaluados por diferentes motivos. atelectasia en un 30 %. en el grupo de riesgo intermedio 3 (8. TABLA 3.1 para Windows®. RESULTADOS DE UN PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA PARA PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA ABDOMINAL ALTA TABLA 2. Los factores de riesgo de desarrollar CPP se relacionan tanto con las características y hábitos del paciente (edad. Esta pauta era prescrita y administrada en la planta de hospitalización de cirugía por el equipo quirúrgico responsable del paciente.1 %). broncoespasmo.1 %) y en el grupo de riesgo alto las complicaciones pulmonares postoperatorias las presentaron 4 pacientes. También se aplicaban ejercicios básicos de cinesiterapia. representando un 25 % del total. inmovilización y presencia de dolor postquirúrgico)10. Las diferencias en la incidencia de complicaciones entre los tres grupos no resultaron estadísticamente significativas (tabla 3). La incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias varía de una serie a otra.) los resultados serán diferentes a los del estu- Rehabilitación (Madr).0.2). Los pacientes con un riesgo prequirúrgico bajo precisaron menos días de ingreso en comparación con los pacientes de los grupos de riesgo moderado y alto (10. neumonía en un 20 %. Como diagnósticos de complicaciones pulmonares postoperatorias se incluyeron: atelectasia. EPOC. Las complicaciones fueron cuadros de bronquitis aguda en un 30 %.5.11.COLL R ET AL. El diagnóstico de CPP se sospechaba por la presentación de signos clínicos (fiebre. 2008. en una revisión sistemática de la acción de los mucolíticos en pacientes con bronquitis crónica o EPOC. Este ha sido el caso del presente estudio. en pacientes sometidos a cirugía torácica por cáncer de pulmón y cirugía de esófago. el servicio de rehabilitación solo debió atender al 14. Por otro lado. la si- tuación es semejante. el patrón ventilatorio se hace más superficial y se reduce la capacidad para la eliminación de secreciones bronquiales. la producción de surfactante pulmonar y la función macrofágica de la mucosa respiratoria están también alteradas en el postoperatorio. como por la falta de acceso a ellas o simplemente porque no es ésta una demanda habitual por parte del equipo quirúrgico. En el preoperatorio. la evidencia de utilidad de los mucolíticos por vía aerosólica es aún más limitada15. La administración de mucolítico en los sujetos con bronquitis crónica está cuestionada. Respecto a la eficacia de la fisioterapia respiratoria en el paciente quirúrgico. lo que indica que es el grupo que precisa de mayores atenciones rehabilitadoras. hallan una reducción en la incidencia de atelectasias postoperatorias sin un mayor coste económico. Varela et al20. añadido a la presencia de disfunción del diafragma13 y a la falta de insuflación pulmonar que se produce en el postoperatorio. manteniendo las proporciones con el disolvente para conservar la osmolaridad recomendada y con la exclusión de los pacientes asmáticos o con antecedentes de hiperreactividad bronquial no hemos hallado efectos adversos en nuestra serie. recomienda la supresión del tabaco 8 semanas antes de la intervención. e iniciar la educación del paciente para el aprendizaje de las maniobras de expansión pulmonar. sin que la incidencia de complicaciones aumentara. Por otro lado. Gosselink et al16. Aquellos pacientes con riesgo moderado-alto tuvieron una estancia hospitalaria más larga que los de riesgo previsto bajo y con un porcentaje de complicaciones mayor.42(4):182-6 185 . El objetivo fundamental del protocolo ha sido poder dar una asistencia rehabilitadora adecuada a todos los pacientes que ingresaron para ser sometidos a cirugía abdominal. durante y después del acto quirúrgico disminuye claramente el riesgo de CPP. concluyen que se asocian con una pequeña disminución de las exacerbaciones agudas y una reducción algo mayor en el número total de días de discapacidad. en un estudio prospectivo en el que incluyeron a 30 pacientes afectos de EPOC descartados inicialmente para cirugía de resección por presentar una alteración importante de la función pulmonar. Smetana12 en una revisión sobre este tema recomienda que las intervenciones no farmacológicas estén presentes en el preoperatorio y en el postoperatorio. bien por el carácter urgente de la operación. El mecanismo básico de las CPP viene facilitado por el tiempo que el paciente precise estar en la posición de decúbito supino. y en el postoperatorio añadir a la espirometría incentiva ejercicios de respiración profunda.COLL R ET AL. Mackay et al18 no encuentran una reducción en la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía abdominal al añadir ejercicios de respiraciones profundas y técnicas de aclaramiento de secreciones bronquiales a la práctica de movilizaciones precoces. RESULTADOS DE UN PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA PARA PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA ABDOMINAL ALTA dio que basa los hallazgos de complicaciones pulmonares postoperatorias en la presencia de signos clínicos sospechosos. Con la aplicación del presente protocolo. encuentran que el añadir espirometría incentivada a la fisioterapia respiratoria (ejercicios respiratorios. donde las exploraciones se solicitaron en función de la existencia de signos clínicos. Pasquina et al17 no hallan beneficios en la aplicación de un programa de fisioterapia respiratoria en el postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Sin embargo. este autor. Una reciente revisión sistemática sobre la aplicación de fisioterapia respiratoria en la prevención de complicaciones pulmonares tras la cirugía abdominal halla escasos estudios que evidencien la eficacia de la profilaxis con fisioterapia respiratoria19. Estos cambios son más relevantes cuanto más cercano es el abordaje quirúrgico del diafragma10. la función ciliar. la prevención antes. Con frecuencia iniciar pautas de fisioterapia respiratoria antes de la intervención no es posible. con lo que decrece la eficacia de la tos y se incrementan los riesgos asociados de la retención de secreciones bronquiales. sin embargo. Sin embargo. la aplicación de espirometría incentivada es aún motivo de controversias. Para el éxito de un protocolo de estas características se requiere la colaboración del equipo quirúrgico y del personal de enfermería del área quirúrgica.7 % de la población estudiada. Además. Durante el postoperatorio la capacidad vital y la capacidad residual funcional disminuyen. huffing y tos) no reduce el número de complicaciones ni la estancia hospitalaria. Estos autores concluyen que el uso rutinario de fisioterapia respiratoria en la cirugía abdominal no parece justificado. en una serie de pacientes sometidos a cirugía resectiva. Las recomendaciones más recientes indican que son verdaderas complicaciones aquéllas que obligan a realizar cambios terapéuticos y las que prolongan la estancia hospitalaria o aumentan la morbimortalidad. si bien es difícil establecer con qué peso actúa cada una de las estrategias posibles22. Recientemente Gómez et al21. mientras que el restante 85.3 % fue atendido de manera protocolizada por parte de la enfermería de la planta de hospitalización quirúrgica. Poole y Black14. pudieron rescatar para la cirugía a un número elevado de pacientes (80 %) con un programa intensivo farmacológico y de fisioterapia respiratoria. Rehabilitación (Madr). Utilizando sulfonato de mercapto-etano (mesna) por vía aerosólica. Es en el ámbito postoperatorio o incluso tras aparecer una complicación respiratoria cuando se genera la demanda de medidas no farmacológicas que puedan ayudar a la mejoría clínica como tratamiento adyuvante al meramente médico. et al. Gómez G. 2007 Número 2. Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery. Page CP. Pasquina P. ¿Es útil un protocolo de RHB respiratoria para pacientes quirúrgicos? Rehabilitación (Madr).COLL R ET AL. 15. Chest. Jiménez MF. Oxford: Update Sofware Ltd. et al.115(5Suppl):S58-63. McAlister FA. Mann J.144:575-80. 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Prophylactic respiratory physiotherapy after cardiac surgery: systematic review. Varela G. Delgado F.93:946-51. este grupo de pacientes es en el que el Servicio de Rehabilitación debe invertir más recursos para su tratamiento. Jacka M.120:971-8. Viciano V. Ltd. 9. Walder B. O’Donohue WJ Jr. Poses RM. Randomised clinical trial of physiotherapy after open abdominal surgery in high risk patients. National survey of the usage of lung expansion modalities for the prevention and treatment of postoperative atelectasis following abdominal and thoracic surgery. Cost-effectiveness analysis of prophylactic respiratory physiotherapy in pulmonary lobectomy. Ellis E.110:744-50. Qaseem A. En: La Biblioteca Cochrane Plus. 2005. 2001.1:309-14. Witvrouwen H. Coll R. Güell R. 1999. 21. Marcantonio ER. Mangione CM. UK: John Wiley & Sons. 7. Timmermans C. Miquel Arenas y Cecilio Gallardo. Bohnsteen B. Ludwig L. Hilsenbeck SG. 11. 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