Judith De la Rosa PazResidente de Anestesiología Primer Año La respuesta inflamatoria ante una lesión y la activación de los procesos celulares esta diseñada para restablecer la función de los tejidos. La sepsis, los traumatismos y la cirugía activan respuestas metabólicas e inflamatorias que afectan todos los sistemas corporales. Historia Finales S. XVIII: John Hunter Ruta biológica de lesión es de índole benéfica 1920. Aubb. Ruta metabólica relacionada con severidad de trauma (↓ metabolismo dependiendo la lesión) 1928. Landis. Aumento de permeabilidad capilar por hipoxia 1928. Carrel y Baker. Alteración de metabolismo de tejido dañado participa en reparación 1942. Cuthberson. Tres fases 1991. SIRS Sistemas de Control Metabólico y Respuesta al Estrés Quirúrgico Fase de Shock: hipoperfusión tisular Fase de hiperrespuesta: catabolismo, hipermetabolismo, hiperglucemia y respuesta inflamatoria. Fase anabolizante: reparación de heridas, entorno metabólico normal. . FLOW ANABÓLICA EBB horas semanas meses . Fase contrarreguladora: evita el exceso de actividades proinflamatorias y asi mismo restablecer la homeostasis del individuo .Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Fase proinflamatoria: activación de procesos celulares diseñados para restablecer la función de los tejidos. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica . Sepsis Fuente de infección + SIRS Sepsis Severa Sepsis + Falla orgánica Shock Séptico Sepsis + Colapso cardiovascular (requiere soporte vasopresor) . FC mayor de 90.Espectro clínico de la infección y SIRS Término Definición Infección Fuente indentificable de agresión microbiana SIRS Dos o más de los siguientes: Temperatura igual o mayor a 38°C o igual o menor de 36°C. o mas de 10% de bandas. Leucocitos mayor de 12 o menor o 4. FR mayor de 20 o PaCo2 menor de 32mmHg o ventilación mecánica. Respuesta al Estres Respuesta neuroendocrina Eje hipotálamo-hipofisis-suprarrenal Respuesta metabólica secundaria Efectos hormonales en páncreas. citocinas y derivados . músculo estriado Respuesta hemodinámica Por sustancias neuroendocrinas. hígado. Balance entre SIRS y CARS .Eje Hipotálamo-Hipofisiario El SNA regula la actividad inflamatoria mediante un reflejo inhibitorio que proviene del hipotálamo mediante inmunocitos. IL-1.IL-6) Se activa el hipotálamo. GHRH Temperatura corporal. aumentando la actividad del SNS.Eje Hipotálamo-Hipofisiario Aferencias neuronales provenientes de la lesión. Hipotálamo: CRH. IL-1b . Se liberan citocinas (FNT. . Arginina-Vasopresina Hormona de Crecimiento Homeostasis extravascular Efectos de tipo insulina Disminuye la TA Exposición prolongada Reduce el vol. Sanguíneo efectos antiinsulínicos yanabolizantes. IGF-2 en el hígado. oxidación de proteínas y mejora la sensibilidad para la insulina. Es inhibida por glucocorticoides. IGF-1. - Inhibida por TNF-α IL-6 ○ Incrementa el mov. IGF-1 (somatomedina C) - Promueve la incorporación de aminoácidos y la proliferación celular. de ácidos grasos y trigliceridos ○ Glucogénesis (contra reguladora) .Eje Hipotálamo-Hipofisiario Hormonas y factores de crecimiento: GH: ○ Favorece la síntesis de proteína especialmente de los fibroblastos jóvenes. . . cortisol y catecolaminas se oponen a los efectos de la insulina en la glucosa y el metabolismo lípídico.Sistema Endocrino Las hormonas glucagón. Hormonas contrarreguladoras . liberación de glucagón Reduce la respuesta proinflamatoria .Sistema Endocrino Sistema simpático adrenérgico. gluconeogénesis. Adrenalina. glucogenólisis. Efectos cardiovasculares. noradrenalina. dopamina Supresión aguda de la respuesta parasimpática. Catecolaminas: Son las principales causales del estado catabólico posterior a un proceso traumático. Aumentan 3-4 veces durante 24-48 hrs. Lipolisis glucogenolisis cetogenesis Disminuyen gluconeogenesis H. Tiroideas Resistencia Insulina Insulina Aldosterona Linfocitos poseen receptores para Insulina favoreciendo su proliferación . colecistocinina. angiotensina II. inmunológicamente . vasopresina. • Casi todas las lesiones se asocian a una elevación de ACTH y esta en estrecha relación con su gravedad. 4 Hrs. ansiedad. trigliceridos. • Quemados dura la elevación del cortisol hasta 4 semanas. y las citocinas proinflamatorias. Catecolaminas Glucagon adrenalina Degradación de proteínas gluconeogenesis Aumenta lactato. • Principales estímulos para su liberación: • Dolor.Respuesta hormonal ACTH Zona fasciculada o intermedia Glucocorticoides. ácidos grasos. la actividad del SNA y efectos hormonales.Insulina Ésta es producida por las células beta de los islotes pancreáticos. . Esta controlada por las concentraciones del sustrato. Disminuye su secreción por el glucagon. hormonas gastrointestinales. somatostatina. cortisol. . Se inhibe en situaciones de estrés por activación del SNA y adrenalina. estrógeno y progesterona. . Promueve la síntesis de proteínas. músculo esquelético La insulina promueve la síntesis de lípidos e inhibe su degradación. lípidos en hígado. proteínas. ayuda al almacenamiento de carbohidratos.Insulina La insulina es la principal hormona anabólica. grasa. aquí ocurre la secreción de insulina de normal a elevada. En la presencia de una lesión ocurre lo siguiente: Primer período: Dura unas horas. . hay supresión de su secreción por acción de catecolaminas y del SN simpático. Fase de resistencia fisiológica de la insulina. aminoácidos y el ejercicio. . M Su secreción es modulada por el sustrato. M La glucosa altera la secreción de glucagon en forma inversa. SNC. almacena y secreta por las células alfa de los islotes pancreáticos. SNA. otras hormonas. M Los principales estímulos para su secreción es glucosa.Glucagon M Se sintetiza. M Suele aumentar inmediatamente después de todas las formas de lesión. . M Durante una operación sus niveles bajan. y el parasimpático los inhibe. aumentan a las 24 hrs. M El cortisol ayuda a que su efecto dure más y lo potencializa. siguientes y se normaliza a los 3 días.M El sistema simpático estimulan su secreción . regresan a su concentración basal a las 12 horas. Inmunosupresión con leucocitosis (Neutrofilia y Linfocitosis) Estado catabólico . Glucogenolisis Gluconeogenesis Resistencia a la insulina Lipolisis ACTH Hipoaldosteronismo relativo Disminución de hormonas sexuales Hipercortisolemia.Manifestaciones Observadas Hiperglucemia por estrés. Hallazgos en paciente post-quirurgico o post-traumatizado Hiperglucemia HTA Hiponatremia o Hiperpotasemia Disminución de la libido. Hipertiroidismo (30-120min) Complicaciones Insuficiencia Renal Aguda . Cetoacidosis Hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia Leucocitosis Hipoproteinemia . . Inflamación Aguda . Respuesta vascular Vasoconstricción y vasodilatación (Histamina. Serotonina) Exudado Diapédesis Coagulación . Respuesta celular Alteraciones en el calibre vascular dan lugar a un aumento en el flujo sanguíneo. Alteraciones estructurales en la microvascultatura que permiten el paso de proteínas y leucocitos. Migración de los leucocitos hacia el sitio de lesión. . sepsis.6 son citocinas.3. otras permanecen en la circulación para actuar rápido. Interleucinas: unas actúan en el sistema inmunológico y se llaman linfocinas (IL-2). inflamación. Estimuladas por el sistema de defensa del huésped.Citocinas Y Otros Mediadores Se liberan hacia la circulación para actuar como hormonas en respuesta a: hemorragias.las IL-1. . IL-1: Llegan al receptor en la membrana. aumenta el índice metabólico basal y el consumo de oxígeno. infecciones e inmunológicos. se introducen y asocian a los cromosomas nucleares . disminuye la percepción del dolor. • Actúan en el SNC. induce fiebre. . • Sus estímulos para liberación son: Inflamación. • Cuando hay lesión promuévela descomposición de aminoácidos para llevarlos al hígado sintetizar proteínas producir energía. anorexia. IL-6: Se llama Factor estimulante de hepatocitos. cuando hay un traumatismo o lesión térmica se producción se deteriora. produce la muerte celular en tumores. son un estímulo en la función inmunitaria y en la síntesis proteica hepática. Factor de necrosis tumoral (TNF): o caquetina. . IL-2: Es estimulante inmunológico. causa caquexia hipertrigliceridemia durante infecciones. histamina. . noradrenalina. reduce la actividad supresora inmunológica. se sintetizan en el momento en que se ocupen. angiotensina II.Interferón: liberado por los linfocitos T. acetilcolina. serotonina. endotoxinas. l e s i ó n t i s u l a r. leucotrienos. bradicinina. puede producir vasodilatación e inhibe la agregación plaquetaria y viceversa Los estímulos para su síntesis son hipoxia. no se almacenan. i s q u e m i a . Eicosanoides: Incluyen a las prostaglandinas tromboxanos. p i r ó g e n o s . • Causan vasodilatación renal. • Son reguladores de líquidos y electrolitos.• Calicreína: La isquemia e hipoxia estimula la liberación de bradicinina. hay aumento de calicreína después de hemorragias. Las cininas son vasodilatadores que: • Aumentan la permeabilidad capilar. aumenta síntesis de renina. lesión tisular. • Producen edema y producen dolor. . y eleva retanción de sodio. sepsis. reducen flujo sanguíneo renal . aumenta la agregación plaquetaria. . epidermis. motilidad intestinal. frecuencia cardiaca y contracción de miocardio.A través del receptor 5H 3 y 4 modulan la motilidad y sensibilidad intestinal. contractilidad del miocardio. mucosa gástrica. Serotonina: produce vasoconstricción. plaquetas. Los receptores H1 estimulan bronco constricción. Histamina: Se almacena en neuronas. . Ambos receptores producen vasodilatación y aumento de permeabilidad vascular. traumatismos. y lesiones térmicas hay un aumento de histamina. Después de choques hipovolémicos.Histamina Los receptores H2 inhiben la liberación de histamina. . Endotelinas: vasocostrictoras. durante el choque cardiogénico y la sepsis. endoteliales: Su acción es la regulación vasomotora y la coagulación. operaciones mayores y menores. Óxido nítrico: Es un vasodilatador. Mediadores de las c. que su antagonista son las endotelinas. aumentan después de traumatismos. Factor activador de plaquetas: la IL-1. en tej. grasos. anestesia. protegen a las células del estrés. auricular por la distensión de la cámara auricular. Péptidos auriculares natriuréticos: Se liberan en el SNC. TNF lo activan. hemorragia. Son inhibidores de la aldosterona. e isquemia. VPA. angiotensina II. traumatismo.• Prostaglandinas: Vasodilatación y reducen la agregación plaquetaria. Los radicales libres de oxígeno: Se liberan por daños a los tejidos por la peroxidación de ác. . Proteínas de choque térmico: se liberan por hipoxia. proteínas y lípidos incrementándose hasta 40kcal/kg en caso de estrés. . En un periodo corto de ayuno menor a 5 dias el metabolismo toma su energía del musculo y grasa.Metabolismo durante el ayuno El cuerpo humano en una persona saludable puede subsistir con el metabolismo basal con 25kcal/kg por día de carbohidratos. Metabolismo durante el ayuno 300 a 400gr de carbohidratos estan almacenados en nuestro cuerpo en forma de glucógeno. El metabolismo durante el ayuno necesita 180gr de glucosa al día para subsistir. . esquelético y liso. de estos 75 a 100 se encuentran en hígado. 200 a 250gr de glucógeno estan almacenados en músculo cardiaco. En ayunos prolongados (mayor de 5 días) la fuente principal de energía son las cetonas.Metabolismo durante el ayuno En los primeros días de ayuno se emplean las proteínas como fuente principal de energía mediante la gluconeogénesis. . Se necesitan degradar 75gr de proteína diariamente en ayuno. .Metabolismo durante el ayuno Se necesitan movilizar 160gr de acidos grasos del tejido adiposo para sobrevivir periodos largos de ayuno. Primero actúan las grasas.mantienen la integridad celular y la respuesta inmune. Los triglicéridos es la forma de almacenaje de los lípidos (50-80%). . Metabolismo después de la lesión La lipólisis ocurre principalmente por efecto de las catecolaminas. . La energía de los lípidos proviene de los acidos grasos y el glicerol. La oxidación de 1gr de grasa de 9kcal. octava edición 2006. Robbins y Cotran. ELSEVIER Miller Ronald y cols. Patología estructural y Funcional. séptima edición 2010. ED. Miller. Anestesia.Fausto. séptima edición 2006. ED. Mc Graw Hill Kumar. Medicrit octubre 2008 . ED. Schwarts.Abbas. Principios de cirugía. Respuesta metabolica al trauma.Bibliografía Brunicardi Charles y cols. ELSEVIER Santos ramirez Medina y cols.