Pontificia Universidad JaverianaFacultad de Odontología Posgrado de Endodoncia Cátedra de Casos Clínicos II Geovana I. González A. Relatoría de Caso Clínico Amputación Radicular Caso clínico 10/08/2015 Presentado por: Magda Morales. Paciente: J.M Sexo: masculino Edad: 52 años Diente: 16. Paciente ASA I Motivo de consulta: “Vengo para que me revise un diente, porque la doctora de rehabilitación lo solicita”. Enfermedad actual: Paciente masculino de 52 años de edad, aparentemente sistémicamente sano, acude a consulta odontológica remitido por el posgrado de rehabilitación oral para valoración del diente 16, por presenta al examen radiográfico zona radiolúcida a nivel de la raíz mesiovestibular. Examen clínico: Paciente asintomático. Lesión de furca Grado II. Inherente a un daño periodontal. No se realizan pruebas de sensibilidad. A las pruebas periapicales responde a la percusión (horizontal y vertical) positiva moderada. Examen radiográfico a nivel del 16: • Se observa imagen radiopaca de mayor radiopacidad que el tejido circundante a nivel de corona radiográfica compatible con prótesis fija. Se observa imagen radiopaca a nivel del tercio medio cervical en íntima relación con conductos radiculares mesial y palatino compatible con núcleo intrarradicular. Se observa zona radiolúcida a nivel del tercio medio radicular compatible con espacio vacío. Se observa imagen radiopaca a nivel del tercio apical en raíz mesial y palatina compatible con material de obturación sub-obturado. Se observa imagen radiolúcida a nivel de raíz mesial de 4 mm de diámetro aproximadamente, de bordes definidos con un eje de inserción lateral a nivel de tercio medio radicular compatible con lesión periodóntico apical. En éste caso se podría pensar que la lesión periapical de la raíz se encontraba previo a la formación de la lesión al característica en forma de U, que se asocia a las fracturas verticales. Plan de tratamiento: 5. 2. Asepsia del campo y desinfección con Isodine en zonas adyacentes al procedimiento extraoral e intraoral.epinefrina al 1:80000. consentimiento informado del paciente antes del procedimiento. intrasulcular hasta mesial del 17. nasopalatino con lidocaína al 2% . Amputación amputación fresa Zekrya. La punta más amplia del elevador y afilada se coloca con un ángulo de 45° a la superficie cortical del hueso y tanto el tejido gingival como la mucosa se les hace un movimiento de retracción en forma firme y lenta siguiendo los contornos del hueso cortical. Osteotomía velocidad y lesión con cureta de lucas o curetas periodontales. con hoja de bisturí número 15 por vestibular desde distal 13. se evita por completo la eminencia radicular ya que la mucosa sobre ésta es muy delgada y muy fácil de lacerar. ésta debe pasar por el col de la papila con el fin de separar la parte vestibular de la lingual. La incisión intrasulcular se extiende desde el súrculo gingival a través de las fibras del ligamento periodontal hasta la cresta ósea. Procedimiento quirúrgico (13 de abril de 2015). . se sugiere realizar cirugía exploratoria con el fin de descartar fractura vertical en raíz mesial y lograr así determinar la posibilidad de una apicectomía de la raíz mesiovestibular o la amputación de la misma. Curetaje de radicular: de la raíz meso vestibular con la cual va a tener como entrada a la furca de la raíz vestibular y el corte será en horizontal con el fin de raíz.Debido a que el diente presenta Prótesis fija metal-cerámica. Con la sonda de nabers se confirma el compromiso de furca. Colgajo triangular con incisión relajante mesial e intrasulcular. Diseño del colgajo. 3. Levantamiento del colgajo de espesor total: luego de que las incisiones han sido realizadas se levanta el tejido gingival y el periostio con un elevador. Valoración clínica y radiográfica. De igual manera la incisión vertical debe ser profunda e ir entre la eminencia de las raíces. 6. Técnica Quirúrgica: 1. 7. por lo que se evita la eminencia canina. la cual se encuentra en perfectas condiciones y no requiere recambio de la misma. Es necesario que se exponga el periostio con el fin de evitar el sangrado profuso durante la cirugía. Anestesia infiltrativa de alveolares medio y posteriores. referencia la meso sentido eliminar esa con pieza de alta fresa Zekrya. se debe seguir cuidadosamente el contorno gingival. registro de signos vitales. 4. Al momento de biselar la raíz y para evitar dañar la cresta alveolar se debe disminuir en longitud el segmento radicular para poder realizar una palanca y se logre sacar el fragmento. Se coloca generalmente defecto periodontal. Hemostasia de la zona quirúrgica. Evaluación de los signos vitales post-tratamiento. 7. Se debe realizar la inmovilización del colgajo con puntos a nivel de papilas y la relajante para así lograr una sutura que lo reposicione de la mejor manera. periodoncia. se confirma la remoción total del tejido de granulación. Prescripción de Analgésico Antiinflamatorio: Ibuprofeno de 1 tab. 600mg cada 8 horas por 3 días. Sutura con seda negra 5-0: El primer punto se coge en el borde libre del colgajo hacia el borde fijo. El paciente debe cuidar los puntos. Radiografía control. en éste caso el núcleo queda de igual manera sellando la entrada del conducto. Prescripción de antibiótico/terapia con Amoxicilina 1 tab. Aloinjerto. Control clínico y radiográfico. 8. 12. CONTROL POST-QUIRÚRGICO A LOS 23 DÍAS.Se retiró el fragmento con fórceps o elevador. 10. Post-operatorio: 1. Irrigación con solución salina. y posteriormente con fresas de diamante de grano fino se eliminaron los bordes rectos en la corona. Retiro de sutura a los 7 días posterior a la cirugía. 4. 9. 3. Aplicación de fitoestimuline en la zona de la cirugía. 2. sostén al injerto. mantener una higiene oral óptima. 500 mg cada 8 horas por 7 días. ya que no permite cuando existe un . Aplicación de hielo externo por intervalos de 30 minutos durante las primeras 48 horas. 6. Reposición del colgajo: una vez finalizada la cirugía se debe reposicionar los tejidos usando una gasa húmeda para presionarlos contra el hueso con el fin de retirar la sangre acumulada y los líquidos subyacentes. 11. se realizó hemostasia en la zona para posteriormente sellar la entrada del conducto de la raíz meso-vestibular con ionómero de vidrio. Controles Clínicos-radiográficos CONTROL POST-QUIRÚRGICO A LOS 8 DÍAS. Bio Oss. Se realizó la colocación del injerto junto con el posgrado de Realizan la liberación del colgajo para que pueda funcionar como Los injertos no siempre son colocados posteriores a la cirugía endodóntica una valoración inmediata del éxito del tratamiento. Es de suma importancia para evitar la recesión gingival este paso clínico de reposición y sutura del colgajo. 5. Evitar esfuerzo físico las primeras 24 horas. Colocación de injerto óseo. Se debe realizar una correcta enseñanza e higiene oral para que este procedimiento tenga un éxito clínico. Si fuése el caso que la raíz distal presentara una lesión se podría apostar a realizar la amputación de ésta teniendo presente que el pronóstico ya será menor para el diente. tratamiento y seguimiento. ya que la dosis efectiva de radiación de la tomografía es mayor a la de una radiografía periapical. La función oclusal del paciente es importante mantener en control. De esta manera también se puede valorar el éxito de la terapia endodóntica pero no como algo de rutina: en casos de dolor (no se sabe si es odontogénico o no odontogénico) cuando el examen clínico y radiográfico convencional no es claro. . Al examen radiográfico se observan signos de reparación ósea completa a nivel de la raíz mesial del 16. siendo clave la fase de mantenimiento periodontal en la zona de la amputación. Discusión del caso clínico: Sabiendo la alta predictibilidad de las amputaciones radiculares es necesario al realizar los manejos interdisciplinarios.Detección temprana de lesiones apicales: se pueden ver en la tomografía cuando aún no son evidentes en la radiografía periapical. Indicaciones de la tomografía: Excelente herramienta para diagnóstico. ya que su antagonista será un implante dental. siempre se debe optar por la toma de radiografías antes de enviar una tomografía al paciente. Clínicamente no se observan signos de inflamación extraoral e intraoral. tener presenta la decisión del paciente. No presenta movilidad dental. No presenta bolsas periodontales. Se indica en endodoncia para: . Se concluye en éste caso que si llegase a fracasar este tratamiento probablemente sea por una complicación periodontal más que por alguna complicación endodóntica de la raíz palatina o distal. Si es posible.CONTROL POST-QUIRÚRGICO A LOS 4 MESES. patología periapical. los cuales incluyen la distancia de la furcación a la unión cemento-esmalte. CLASE II: Lesión que se extiende más de 2 mm al interior de la furca. la correlación entre dientes temporales desplazados y el germen del permanente y la proximidad de las fracturas con el tejido pulpar. CLASE III: Comprende la lesión que pasa de un lado a otro. Contribuye mucho para determinar el pronóstico del diente. que no pueda identificarse con ayudas como la radiografía convencional o el microscopio. Desde el punto de vista del manejo. Posteriormente hicieron una modificación y describieron el compromiso clase II relacionándolo con las dimensiones del diente. la tomografía puede revelar signos de pérdida ósea asociada con una fractura vertical que no haya sido detectada. Clasificación de lesiones en furca. por lo que la interpretación se hace más compleja. Valoración prequirúrgica: relación con estructuras anatómicas adyacentes. diagnóstico y tratamiento de las lesiones de furcaciones se han establecido diferentes clasificaciones. extensión de la pérdida ósea. contorno de las superficies radiculares frente a las furcas. no da imagen radiográfica. La desventaja que tiene el CBCT método auxiliar de diagnóstico es el costo. publica una clasificación presentada por Ramfjor y Ash en 1953 que incluye tres grados o clases: CLASE I: Lesión incipiente que no se extiende más de 2 mm al interior de la furca. CLASE III (F3): cuando la comunicación es total y la sonda pasa de vestibular a lingual. morfología radicular. Sin embargo.- - - Para valorar el éxito de la endodoncia en investigaciones. en exposiciones quirúrgicas de las furcaciones. La diferencia principal entre la forma en la que incide el rayo en la tomografía axial y el Cone beam (CBCT) radica en que éste permite la reconstrucción volumétrica de la zona que se requiere. localización y severidad del trauma. Lindhe y Bower. en la cual puede penetrar completamente una sonda entre las raíces y a través de toda la furcación. conductos que previamente no fueron identificados ni tratados. Glickman. Clasificación presentada por Carnevale. ancho mesio-distal y abertura de la furcación. tamaño y localización de la lesión. cuando se ha perdido más de 1/3 en sentido buco-lingual. Variaciones anatómicas: cuando se requiera verificar la presencia o la anatomía de un conducto. Casos de trauma dentoalveolar: tipo. Estudios realizados por Larato. menos exacta ya que presenta mayor nivel de pixel en la imagen. pero la misma no alcanza al otro lado. pero no la sobrepasa completamente. para describir un compromiso: CLASE I (F1): cuando se obtiene una medición menor a 3m CLASE II (F2): cuando la exposición no es completa pero si mayor a 3mm. Sospechas de fractura vertical: aunque no es tan veraz por los posibles artefactos que se puedan generar por el material de obturación endodóntica. Diagnóstico de reabsorciones externas. Lindhe y Nyman. . Además puede dar información acerca de la formación radicular en dientes inmaduros. cantidad y forma de la pérdida ósea vertical. demostraron que existe una variabilidad desde el punto de vista geométrico en los compromisos de furcas clase II. cuantifican la pérdida periodontal haciendo una medición horizontal con la sonda en la furcación. Pontoniero y Lindhe en 1997: GRADO I: pérdida horizontal del tejido de soporte que no excede más de 1/3 del ancho de la raíz. CUADRO RESÚMEN Tomado de: Fabrizi S. ya que es el tiempo en el cual comienza el proceso de reparación ósea. Al quedar expuesta la superficie mineralizada se produce la atracción de osteoclastos circulantes procedentes de los vasos próximos. . fundamentalmente TGF-β (factor transformante del crecimiento β). IGF-I y II (factor análogo a la insulina I y II). - Fase quiescente: Se dice del hueso en condiciones de reposo. Este proceso es acabado por los macrófagos y permite la liberación de los factores de crecimiento contenidos en la matriz. Av Periodon Implantol. GRADO III: pérdida horizontal del tejido de soporte que va de lado a lado. mediante la retracción de las células limitantes (osteoblastos maduros elongados existentes en la superficie endóstica) y la digestión de la membrana endóstica por la acción de las colagenasas. Los factores que inician el proceso de remodelado aún no son conocidos. 22. - - Fase de activación: El primer fenómeno que tiene lugar es la activación de la superficie ósea previa a la reabsorción. Ortiz-Vigón Carnicero A. 3: 147-156. Tratamiento periodontal regenerativo en dientes con afectación furcal. Fase de reabsorción: Seguidamente. Bascones-Martínez A. GRADO II: pérdida horizontal del tejido de soporte que excede más de 1/3 del ancho de la raíz. PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas). ¿Metabolismo óseo: cómo se repara el hueso? En el proceso de metabolismo óseo es de suma importancia mantener la estabilidad del coagulo de sangre los primeros 6 días post-quirúrgicos. los osteoclastos comienzan a disolver la matriz mineral y a descomponer la matriz osteoide. pero no toda el área. 2010. Estabilidad del coagulo de fibrina. macrófagos. Y de nuevo empieza fase quiescente o de descanso. Osteoinducción: es la transformación de células mesenquimales indiferenciadas en osteoblastos o condroblastos por medio de factores de crecimiento presentes únicamente en hueso vivo. incluso en ausencia de células mesenquimales indiferenciadas. Este tipo de regeneración depende la de migración de células pluripotenciales y osteogenicas (osteoblastos derivados del periostio. Conceptos: Regeneración ósea guiada (ROG): procedimiento quirúrgico que hace uso de barreras de membranas con o sin injertos óseos particulados y/o sustitutos óseos. Osteoconducción: es el proceso que provee un andamiaje o una matriz bioinerte adecuada para la deposición de nuevo tejido óseo del hueso circundante o que promueva el crecimiento de células mesenquimales diferenciadas en la superficie del injerto. Ventajas: - Es un factor inmunológico controlado. Durante las primeras 24hrs posteriores a la colocación de un injerto óseo. Para asegurar una ROG se necesita de 4 principios: Exclusión de epitelio y tejido conectivo. los osteoblastos ya diferenciados van a sintetizar la sustancia osteoide que rellenará las zonas horadadas. el material de injerto y barrera crea un espacio que es ocupado por el coagulo. hueso adyacente o médula ósea) al sitio del defecto óseo y la exclusión de células que impidan la formación de hueso (células epiteliales y fibroblastos).- - Fase de formación: Simultáneamente en las zonas reabsorbidas se produce el fenómeno de agrupamiento de preosteoblastos. en donde se liberan factores de crecimiento (factor de crecimiento derivado de plaquetas) y citoquinas (IL8) para atraer neutrófilos. Fase de mineralización: A los 30 días del depósito de osteoide comienza la mineralización. Presenta mayor probabilidad de regenerar. Desventajas: - Reabsorción. Doble acto quirúrgico. la proporción de osteogenesis que se extiende hacia dentro de la lesión debe exceder la fibrogenesis que crece del tejido blando circundante. Mantenimiento del espacio. Para lograr la regeneración de un defecto óseo. responsables de la diferenciación. Posteriormente el coagulo es absorbido y reemplazado con tejido de . atraídos por los factores de crecimiento que se liberaron de la matriz que actúan como quimiotácticos y además estimulan su proliferación. Cierre de la herida. A los pocos días. La regeneración ósea puede conseguirse por medio de tres mecanismos diferentes: Osteogénesis: es la formación y desarrollo de hueso. que finalizará a los 130 días en el hueso cortical y a 90 días en el trabecular. Los preosteoblastos sintetizan una sustancia cementante sobre la que se va a adherir el nuevo tejido y expresan BMPs (proteínas morfogenéticas óseas). tibia. Las principales ventajas de este es que se evita una 2da intervención quirúrgica. Para acelerar el proceso se utilizan ciclos de congelación-sublimación con los . Puede usarse en bloque o particulado. nutrientes y células mesenquimales capaces de diferenciación osteogenica son transportadas y contribuyen a la formación de tejido osteoide.Hueso autógeno o autoinjerto: osteogénesis. Cresta iliaca. osteoinducción y osteoconducción Tejido transferido de una localización a otra del mismo individuo. ¿Tipos de injertos. Liofilización: proceso en el que se congela el producto y posteriormente se introduce en una cámara de vacío para realizar la separación del agua por sublimación. Puede ser hueso trabecular o cortical. lo que aumenta el éxito del injerto. posibilidad de reabsorción radicular y anquilosis. minerales y células óseas vitales al sitio receptor. Esto se produce 3 a 4 meses posterior a la cirugía. sínfisis mandibular. sustratos. De esta manera se elimina el agua desde el estado sólido al gaseoso del ambiente sin pasar por el estado líquido. El hueso autógeno provee proteínas.granulación rico en vasos sanguíneos nuevos. se reduce el tiempo quirúrgico. tuberosidad del maxilar.Aloinjertos: osteoconductivos y posiblemente osteoinductivos. la pérdida de sangre o suministro insuficiente de injerto. El autoinjerto adecuado es corticotrabecular. dificultad de obtener suficiente cantidad de injerto. . Sin embargo. torus y exostosis. Métodos de procesamiento: Tutoplast: esterilizar y preservar el tejido. donde eventualmente se constituirá hueso esponjoso y hueso compacto. A través de ellos. Desventaja: no es osteogénico y la regeneración ósea usualmente toma más tiempo y no se gana tanto hueso como con el autoinjerto. hay algunas desventajas: la necesidad de una segunda intervención quirúrgica que puede traer inconvenientes al paciente. el hueso trabecular es metabólicamente más activo que el compacto pero el compacto provee mayor cantidad de proteína ósea morfogenética BMP: ayuda en la diferenciación de células mesenquimales en osteoblastos y provee mayor resistencia del injerto a la reabsorción (impide crecimiento de tejido blando y prolonga el tiempo para que vasos sanguíneos infiltren el injerto). Tejido transferido de un individuo a otro de la misma especie. tamaños de partícula y cuál es el indicado para usar nosotros en cirugía apical? Los principales tipos de injertos óseos son: . La mineralización del osteoide forma tejido óseo que posteriormente sirve como una plantilla para la aposición de hueso laminar. Partículas muy grandes podrían evitar una adecuada vascularización. al compararlas con partículas grandes (1000-2000um) presenta poros entre las partículas que permiten mayor vascularización y promueven la osteogénesis. baja reabsorción lo que puede impactar negativamente en la regeneración ósea y comprometer las propiedades mecánicas y biológicas del hueso regenerado. pero el desmineralizado se expone el colágeno subyacente y factores de crecimiento como BMPs lo cual provee una mayor osteoconductividad que el mineralizado. Con este método el injerto puede estar mineralizado o desmineralizado. Los materiales más comúnmente usados son: carbonato cálcico.que se consigue eliminar prácticamente la totalidad del agua libre contenida en el producto original. Estos son materiales de relleno inertes y osteoconductivos. el potencial osteogénico del sitio receptor y el tiempo disponible para la maduración del injerto ¿Cuándo debemos poner membrana? Se debe usar membrana para mejores resultados de la ROG.Xenoinjertos: osteoconductivos. El mineralizado es reabsorbido más lentamente y provee una matriz osteoconductiva. La membrana debe cumplir con las siguientes condiciones: Adhesión al tejido sin movilidad. Tamaño de partícula Se ha encontrado que el tamaño de partícula adecuado es de 100-400um. crea un espacio donde solo las células del hueso circundante pueden migrar dentro del defecto óseo sin que exista competencia de crecimiento de células de tejido blando de la mucosa suprayacente. Fácil manipulación. Tejidos obtenidos de una especie diferente a la del receptor del injerto. Proveen una matriz para promover la reparación y el crecimiento óseo. Capacidad de mantener el espacio. Materiales representativos: hidroxiapatita natural (extraída de huesos de animales. que sirven como una matriz para la neo formación ósea. altamente biocompatible) y hueso bovino. Bloquear crecimiento de tejido blando dentro del defecto. El uso de un tipo de injerto o combinados debe estar basado en la capacidad sistémica del individuo para la reparación. el uso de una membrana brinda beneficios adicionales como la protección de la herida de algún estímulo mecánico o contaminación con saliva. pero preservando la estructura molecular de la sustancia liofilizada. .Aloplásticos: osteoconductivos Materiales de injerto sintéticos. Si se pone membrana en contacto directo. Las partículas demasiado pequeñas pueden reabsorberse muy rápido antes de que haya formación ósea. Se ha sugerido que estas partículas pequeñas pueden mejorar la formación de hueso. el cual está formado de apatita que contiene carbono con una arquitectura cristalina. polímeros de vidrio bioactivos y materiales cerámicos como hidroxiapatita sintética y fosfato tricálcico. Con el tiempo este material se integra al hueso humano y es reemplazado lentamente por nuevo hueso. sulfato cálcico. Además. . Las desventajas es el alto riesgo de respuesta inmune del huésped. Biocompatibilidad. fosfato y calcio en proporciones similares al hueso humano. . lo que aumenta el riesgo de daño de tejidos blandos. Es un polímero sintetico con una estructura porosa (poros de 5 a 10um) que no induce reacciones inmunológicas y resiste la degradación enzimática por parte de los tejidos del huésped y microorganismos. Es más flexible. son rápidamente colonizadas lo que usualmente conlleva a infecciones de los tejidos adyacentes y al retiro prematuro de la membrana. no mantienen el espacio por una cantidad de tiempo apropiada.Existen dos tipos de membrana: No reabsorbibles: Politetrafluoroetileno expandido: la primera generación de membranas. al ser expuestas a la cavidad oral. Además. Su degradación ocurre principalmente por hidrolisis. Dado que éstas son porosas. el proceso de reabsorción puede interferir con la reparación y la formación de hueso. Politetrafluoroetileno de alta densidad: similar al anterior pero con un tamaño menor de los poros (0. polilactidos y copolimeros. Reabsorbibles: Elimina la necesidad de una segunda intervención para el retiro de la membrana. Otra de las complicaciones que pueden ocurrir es la dehiscencia por cubrimiento incompleto de una recesión gingival durante el proceso de reparación. las membranas no reabsorbibles son más rígidas.3um). lo que hace que estabilizarlas sea más difícil. dependiendo del material. condcuciendo a la necesidad de realizar otra cirugía para remover la membrana. Se ha reportado un alto índice de complicaciones por exposición de la membrana. . lo que perjudica el proceso de regeneración ósea. Además. Politetrafluoroetileno reforzado con titanio: El refuerzo con titanio mejora su estabilidad mecánica y permite que la membrana sea moldeada. poliglicoides. Sin embargo. lo que genera un ambiente acido que puede tener un efecto negativo en la formación ósea. Marca conocida: Cytoplast®. Marca conocida: Gore-Tex®. siendo esta una de las desventajas en el uso de este tipo de membranas. Hay dos tipos de membranas reabsorbibles: Poliméricas (sintéticas) Hechas a partir de poliéster sintético. Entre las desventajas están sus propiedades mecánicas desfavorables como su baja resistencia. perdiendo prematuramente su función de barrera. habilidad de aumentar grosor del tejido. rápida vascularización y biodegradación sin generar reacción a cuerpo extraño. fácil manipulación y adaptación. porcino o humano. epidermis o pericardio de origen bovino. Sin embargo el tiempo de degradación varía considerablemente según su origen. no se requiere intervención quirúrgica y la membrana puede dejarse en su lugar. quimotaxis para fibroblastos.Se han asociado con reacciones inflamatorias: se ha encontrado encapsulación fibrosa o infiltrado de células inflamatorias alrededor de la membrana Colágenas (naturales): derivadas de animales Han mostrado buena integración con el tejido. . Actualmente son las membranas usadas para procedimientos de regeneración ósea guiada. rápida degradación. Provienen de tendones. baja reacción inmunológica. Se ha visto cicatrización espontanea en la presencia de dehiscencia mucosa. La mayoría son membranas desarrolladas de colágeno tipo I o una combinación de tipo I y III. Ventajas: hemostasis. donde ocurre epitelialización de la membrana colágena expuesta. logrando una cicatrización por segunda intención. dermis. lo cual es una gran ventaja ya que si ocurre alguna complicación de tejidos blandos.
Report "RELATORIA CASO CLINICO AMPUTACION RADICULAR..docx"