See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/262886724 Principios de rehabilitación neuropsicológica en el Deterioro Cognitivo Leve ARTICLE · JANUARY 2014 READS 358 1 AUTHOR: Júlia Prieto Complutense University of Madrid 4 PUBLICATIONS 0 CITATIONS SEE PROFILE Available from: Júlia Prieto Retrieved on: 13 January 2016 Rehabilitación neuropsicológica en pacientes con DCL A. Júlia Prieto Moyà Resumen El deterioro cognitivo constituye uno de los problemas de salud pública más importantes en los países desarrollados dado el aumento progresivo de la longevidad poblacional y su relación con la edad. Su incidencia y prevalencia conlleva una demanda implícita de conocimientos sobre su abordaje, prevención y detección. El presente trabajo centra su atención sobre las múltiples estrategias que incluye la intervención neuropsicológica como rama de la psicología que abarca técnicas conductuales, cognitivas y funcionales en busca de la reducción de las alteraciones, el manejo de las dificultades y la reducción de su impacto en la vida cotidiana. Palabras clave: DCL, intervención neuropsicológica, intervención cognitiva, rehabilitación. Abstract Cognitive impairment is one of the main important public health problems in developed countries given the gradual increase in population longevity and its relationship with age. Its incidence and prevalence entail an implicit demand for knowledge about their approach, prevention and detection. This paper focuses on the multiple strategies of neuropsychological intervention as a branch of psychology that includes behavioral, cognitive and functional techniques and seeks to reduce disturbances, difficulties managing and reducing its impact on daily life. Keywords: cognitive impairment, intervention, rehabilitation. neuropsychological intervention, cognitive ¿Qué es el DCL? Hoy en día, pese al cuerpo científico en medicina y psicología y sus avances, es aún un reto poder establecer la diferencias entre los cambios cerebrales propios del envejecimiento y el deterioro cognitivo patológico. Históricamente el término “deterioro cognitivo leve” ha sido empleado como una afectación ligera de tipo cognitivo independientemente de su naturaleza patológica o ligada al envejecimiento. En el avance de la investigación se ha ido delimitando este síndrome, que parece encontrarse intermedio en el continuum cognitivo entre la vejez normal y la demencia. A lo largo de esa delimitación se han encontrado varios tipos de DCL. Su inclusión en uno u otro radica de forma muy básica en establecer si el deterioro cognitivo afecta únicamente al dominio de la memoria o abarca alteraciones de otras áreas. Como veremos, tanto la carencia de instrumentos específicos para realizar un diagnóstico, como la falta de marcadores cognitivos más eficaces en la evolución del envejecimiento normal, DCL, y EA, dificultan el consenso en cuanto al logro de una definición clara del deterioro cognitivo leve. La abundancia de criterios y de clasificaciones pone de manifiesto la necesidad de unificar pautas y poner en marcha estudios longitudinales para llegar a conclusiones fiables. El concepto DCL es utilizado por primera vez por Flicker, Ferris, y Reisberg (1991), no obstante no es hasta 1999 cuando adquiere una precisión diagnóstica promovida por Petersen, Smith, Waring, Ivnik, Tangalos, y Kokmen, los cuales lo definen como la entidad diagnostica que identifica un eslabón intermedio entre el envejecimiento normal y la demencia. Respecto a esto, existe una acentuada controversia a la hora de delimitar y validar el término DCL. Por un lado situamos a los defensores de este trastorno como una entidad nosológica independiente, es decir, el DCL sería un claro estado de transición entre el envejecimiento normal y la EA (Petersen et al., 1999). Por otro, encontramos otra vertiente que lo defiende como un estadio temprano de dicha enfermedad (Morris Storandt, Miller, McKeel, Price, Rubin, y Berg,, 2001). Si bien en un principio la atención del estudio del DCL estaba centrada en la pérdida de memoria, por lo que se consideraría fundamentalmente un trastorno amnésico, posteriormente se observa que se pueden alterar otras funciones cerebrales de forma aislada o múltiple. En función de la cantidad y tipo de dominios afectados, Petersen (2004) contempla cuatro subtipos clasificatorios: (1) DCL amnésico de un solo dominio (DCL-a), si existe deterioro significativo únicamente en la memoria; (2) DCL no amnésico de un solo dominio (DCL-na), si el deterioro se limita a un área que no es la memoria ; (3) DCL amnésico múltiple dominio (DCL-ma), si además de la memoria otros dominios se ven afectados, y (4) DCL no amnésico múltiple dominio (DCL-mna), si hay más de un dominio afectado pero entre ellos no se encuentra la memoria. Aunque aquí nos basamos en la clasificación de Peterson, algunos autores ponen en duda esta tipología y afirman la existencia de solo dos tipos, el amnésico y el global o no amnésico (Fisher et al., 2007; López, 2003). Otros, de forma más concordante con Petersen establecen que se pueden clasificar de acuerdo a tres: amnésico, multidominio y único dominio no amnésico (Ravaglia et al., 2008 y Busse, Hensel, Gühne, Angermeyer y Riedel, 2006) Respecto al diagnóstico, uno de los problemas importantes deviene por las dificultades para establecer en qué medida se ven afectados los procesos mnémicos en el DCL. Algunos criterios determinan que para que se acepte un diagnóstico de DCL en un paciente su rendimiento en las tareas de memoria debe ser inferior a la media de personas adultas normales. En cambio, otros criterios establecen que para su diagnóstico la comparación debe realizarse con sujetos de su mismo nivel educativo y edad. (López, 2011). En 2006, el grupo de trabajo European Consortium on Alzheimer Desease (EADC) mediante una revisión de la literatura en torno a la entidad diagnóstica de DCL, proponen un procedimiento basado en 4 criterios: (a) la persona debe presentar quejas cognitivas que deben ser corroboradas por un familiar, cuidador o informante del mismo, (b) la persona evaluada y el informador refieren un declive en el funcionamiento cognitivo en relación con las capacidades previas durante, al menos, los últimos 12 meses, (c) el deterioro cognitivo no afecta a las actividades de la vida diaria, si bien pueden referir dificultades relativas a la realización de actividades complejas y (d) ausencia de diagnóstico de demencia. En relación a la pérdida de memoria Petersen y cols. (2001) resaltan la importancia de que se trate de algo objetivo; en función del grupo de referencia por edad y nivel educativo. Estos criterios permiten identificar un "Síndrome de DCL", lo que constituye el primer paso del procedimiento diagnóstico. En segundo lugar, ha de reconocerse el subtipo de DCL: amnésico, no amnésico de múltiples dominios cognoscitivos, o no amnésico de un solo dominio cognoscitivo (distinto de la memoria). Y finalmente, debe ser identificado el subtipo etiopatogénico. (Lopez, 2011) El valor predictivo del DCL también se encuentra sin base unificada. Algunos autores defienden que éste se trata sencillamente del inicio de un proceso degenerativo que culmina en demencia (Morris et al, 2001). Para otros, sin embargo, no todos los casos de DCL se incluirían dentro de este progresivo detrimento cognitivo. Smith y Rush (2006) aprecian que tan solo un 12 % de los individuos con DCL evolucionan a una demencia. La inestabilidad de este porcentaje en los estudios puede responder a la variabilidad del tipo de población incluida, el rango de edad de los sujetos, las pruebas e instrumentos neuropsicológicos utilizados, el punto de corte de “anormalidad” y el subtipo de DCL. (Rosselli y Ardila, 2012) Según Petersen (2003) todos los subtipos de DCL pueden progresar hacia una EA. Más específicamente los subtipos amnésicos, (independientemente si es unidominio o multidominio) son los de mayor probabilidad de evolución hacia esta patología. Los DCL-na, suelen progresar a demencia fronto-temporal, mientras que los DCL-mna se encaminan hacia una demencia por cuerpos de Lewy o una demencia vascular; en definitiva demencia no EA. Estos criterios, propuestos por Petersen, son los más utilizados en la literatura. No obstante la validez predictiva de los subtipos de DCL que nos ofrecen los datos de estudios longitudinales actuales tiene todavía serias limitaciones y en ocasiones son contradictorios. (Busse, Angermeyer, y Riedel-Heller, 2006) en el recuerdo libre. Ortiz. DCL y E. apatía (39%). Encontramos entre los más frecuentes: disforia (39%). A lo largo de la evolución de los pacientes se ha podido comprobar que casi un 50% sufre como mínimo un síntoma neuropsiquiátrico y el 43% de ellos lo refieren previo a cualquier consulta. la fluencia verbal o la denominación. pudiendo asociarse síntomas derivados de trastornos de la personalidad subyacente. la orientación visuoespacial o él cálculo. Por otra parte. También se alteran capacidades como la atención visual. El consenso hacia una definición más clara del DCL pasa por el descubrimiento de marcadores cognitivos más eficaces en la evolución del envejecimiento normal. que afectan levemente con las actividades cotidianas. irritabilidad (29%) y ansiedad (25%).A así como el establecimiento de instrumentos específicos para realizar un . 2001) indica que su variación depende de las clasificaciones usadas según su definición. 2003). La prevalencia parece incrementarse conforme aumenta la edad de los participantes ( Lopez. Fairbanks y Cummings. los pacientes con DCL pueden mostrar desde los estadios tempranos trastornos de tipo psicológico y conductuales.Respecto al porcentaje de incidencia del DCL. 2008). almacenamiento y recuperación de la información. Cuando el proceso avanza pueden aparecer también alteraciones en áreas como la atención. el razonamiento abstracto. memoria episódica y aprendizaje. pudiéndose valorar el grado de alteración neuropsicológica y clínicamente. situando su rango entre el 1% y el 29%. Según Besga (2008) la controversia sobre la valoración y definición de estos déficits. el informe del Subcomité de Estándares de Calidad (QSS) de la Academia Americana de Neurología (Petersen et al. En esta línea los marcadores cognitivos del DCL más relevantes son: defectos en la codificación. 2004) La semiología clínica es bastante discreta: el paciente y/o sus familiares acuden a consulta generalmente aludiendo problemas en la memoria o dificultades sutiles en la manera de desenvolverse. (Hwang .(Besga. La presencia de estos puede ser un predictor de una alta expectativa de progresión a demencia. no ofrece la posibilidad de recomendar test específicos ni puntos de corte. edad. en recuerdo diferido de una lista de palabras.. y los años de seguimiento. Masterman . Wahlund. Consideraciones previas: falta de conciencia de los déficits Uno de los aspectos a destacar en pacientes con daño cerebral es la falta de conciencia de las limitaciones de éstos. Kivipelto. Jelic. La principal alteración cognitiva puede ser amnéstica. metabólica. vascular. el DCL debe considerarse en un amplio contexto clínico. 2004). va a ser reticente a colaborar y participar en un programa para tratar unas dificultades que según su criterio no existen. Fernández – Guinea. Dado que la etiología así como la clínica de los subtipos son heterogéneas. (Yishay. pero no los estiman de forma negativa pese a lo incapacitante que estos puedan considerase social o funcionalmente. el transporte o la medicación pueden ser indicios del inicio de una demencia (Hwang et al. el DCL también está asociado a dificultades en el manejo de las actividades de la vida diaria. 2003. Estas dificultades son habituales en los pacientes con DCL dos años antes de que sean diagnosticados de demencia. Winblad.diagnóstico (Petersen. Cada una de las presentaciones clínicas puede tener también múltiples etiologías como hemos comentado: degenerativa. y Petersen.(Muñoz. 2001 y Tirapu. Éste será uno de los principales puntos de trabajo en intervenciones de cualquier tipo. Si el paciente no es consciente de sus problemas. Casi. Ruano y Moreno. presentan afectación de dominios cognitivos. y Diller. Es un prerrequisito para el mantenimiento a lo largo . 2004). . o implicar múltiples dominios cognitivos. 2004. existiendo algunos que llegan a reconocer percibir ciertos cambios. Palmer. pudiendo ir de la mano también cambios en el equilibrio y la coordinación. Martínez. 1993). Como comentábamos. 1999). En conclusión. funcionales y psicológico-conductuales. de las finanzas. Por lo tanto esta variable afecta de forma significativa a la cooperación y motivación de los sujetos. un único dominio no-memoria. psiquiatrita u otras (Besga. Albéniz y Muñoz. de León. estos pacientes. 1999.2008). problemas en el manejo del teléfono. Rios. traumática. pues. encontramos una mayor tasa de evolución hacia un síndrome demencial. manteniéndose en su mayoría sin evolución a demencia. (Muñoz y Tirapu. Feldman. La anosognosia. (Arroyo-Anlló y Gil . En los grupos de pacientes control y con deterioro cognitivo sus quejas de memoria venían condicionadas por los rasgos ansiodepresivos que en comparación con el grupo de Alzheimer eran muy elevadas. Por otra parte. 1997). Típicamente los pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) suelen acudir a consulta por cuenta propia con motivo de los fallos de memoria que sufren. a la hora de evaluar se advierte que la escasa conciencia de los déficits cognitivos y conductuales condiciona la selección de los instrumentos más adecuados. y Naglè. adquiriendo especial relevancia ante pacientes con un nivel educativo y social alto que rinden bien en pruebas de evaluación por consecuencia posible de la reserva cognitiva. De forma individual el video permite su observación en diferentes situaciones así como recibir feedback inmediato. (Muñoz y Fernández. En cambio. podría considerarse como un indicador temprano de un futuro diagnóstico de síndrome demencial. En un estudio de Allegri. la exposición directa a las situaciones en las que existen dificultades parece de gran utilidad para incrementar el grado de conciencia. Harris. 2001) . sujetos con deterioros de memoria asociados a la edad y sujetos normales. Taragano. en los pacientes cuya solicitud de consulta remite a sus familiares. (Almeida y Crocco. concluyéndose que el mejor predictor del rendimiento mnésico es el informe familiar. Los informes de esta última agrupación muestran que sufrían anosognosia. Estas quejas de memoria. 2000) Como tratamiento. pueden ser un marcador del deterioro cognitivo cuando éste todavía no tiene manifestaciones clínicas. 2007). Otro procedimiento es la comparación de registros: durante un periodo de tiempo determinado tanto terapeuta como paciente registrarán las conductas problemas que perciben en el afectado. pues los fallos de memoria eran únicamente reportados por sus familiares. (2000) se compararon las quejas de memoria de los informes familiares en tres clases de enfermos: demencia tipo Alzheimer.del tiempo de los resultados obtenidos y la aplicación en la vida diaria de las estrategias compensatorias aprendidas en la fase de rehabilitación. incluso perteneciendo a un mismo subgrupo de DCL denota la disparidad de procesos afectados. 2011). 2011) Sin embargo la dimensión afectivo-emocional también debe ser abordada en la evaluación. (Bruna et al. lenguaje oral y escrito. Para algunos autores como Besga (2008). 2009). gnosis y funciones ejecutivas (Bruna et al. metabólicas.La evaluación neuropsicológica Previo a toda intervención debe realizarse una evaluación llevada a cabo por un profesional especializado en neuropsicología para determinar el tipo y grado de afectación de las funciones superiores (Bruna. (Guedj et al. Existe una alta asociación entre síntomas de depresión y DCL. El hincapié sobre las características del DCL y su evaluación responde a que la mejor neurorehabilitación requiere una gran evaluación. Por otra parte. Como resultado de la exploración obtendremos un perfil con las funciones alteradas y las preservadas para la posterior planificación de la estrategia interventiva y ayuda en el diagnóstico. Roig. el DCL puede tener su origen en enfermedades de tipo vascular. praxis (especialmente la constructiva). razonamiento lógico y abstracto. considerándose ésta como una de las causa de alteraciones en la memoria.. 2011) Las áreas determinadas para evaluar en la demencia son: orientación en persona.2008) y que debería tenerse en consideración. espacio y tiempo. sobre todo en . funciones visoespaciales. Puyuelo. traumáticas u otras. se ha sugerido que una disminución de la velocidad de ejecución posiblemente sea un primer marcador de los cambios funcionales en el DCL que podría no ser detectado a través de medidas tradicionales de valoración de las funciones en la vida diaria (Wadley. la identificación concreta del déficit nos va a permitir una actuación mucho más específica. una valoración individual del declive de las habilidades cognitivas y funcionales de los sujetos en vez de su comparación respecto a los grupos normativos es concebida como un mejor indicador a la hora de establecer los déficits. Como ya adelantábamos. memoria. Junqué y Ruano. Crowe y Ross-Meadows. Okonkwo. por lo tanto la dispersión encontrada en el rendimiento de estos pacientes. Los instrumentos de evaluación de las alteraciones emocionales en este tipo de pacientes son aún escasos. (Muñoz y Tirapu. 2001) Por desgracia aún no se ha determinado una batería neuropsicológica específica para el diagnóstico de DCL o EA en las fases prodrómicas. Por otra parte Lopez (2011) resalta que los pacientes con DCL y síntomas depresivos tienen mayor riesgo de evolución a un síndrome demencial. 2001) La vertiente más ecológica de la evaluación neuropsicológica ha puesto de manifiesto la importancia de la valoración en estos pacientes de los problemas de la vida diaria y la capacidad para llevar a cabo una vida social y ocupacional. 2001) La adecuada valoración de estos aspectos permite una adaptación más precisa del tipo de tareas a las dificultades y necesidades concretas de cada individuo así como ofrecer a sus allegados asesoramiento sobre posibles problemas y su prevención. El tratamiento de la depresión puede contribuir a mejorar los déficits memorísticos. 2008). sino también a la vivencia de la experiencia emocional. Así mismo. las alteraciones neurológicas o cerebrales no solo afectan de forma exclusiva a la cognición. así como su comprensión y expresión. una importante cifra de pacientes con DCL que se han recuperado. 2012). Hoy por hoy a la hora de determinar estas condiciones dependemos del criterio clínico que se utilice y de las pruebas neuropsicológicas que consideremos. (Muñoz y Tirapu. Pero además se precisa la obtención de información relativa al nivel de apoyo de la familia y comunidad social así como la conciencia de las limitaciones que muestra el paciente como los que le rodean. . La relación entre demencia y depresión es un tema complejo pues además de la posibilidad de que aparezcan conjuntamente. (Rosselli y Ardila. (Apostolova y Cummings. (Muñoz y Tirapu. De este modo también se establecen los indicadores más adecuados para evaluar la eficacia. con frecuencia presentaban puntuaciones elevadas en escalas de depresión.edades avanzadas. ambas entidades se solapan en la clínica. Su utilización parte de dos premisas: son capaces de establecer la etiología del deterioro cognitivo y parecen predecir con .. 2008). 2012) - Neuroimagen Uno de los recursos diagnósticos de mayor fiabilidad y utilidad en la detección de alteraciones y lesiones que presentan los pacientes con DCL son las técnicas de neuroimagen (RMN. memoria. y Facal-Mayo. las sub-escalas de orientación y memoria discriminan y predicen el deterioro cognitivo en los participantes con EA y los que tienen DCL y evolucionan a EA. de forma más concreta las áreas cognitivas de orientación. tiene su utilidad a la hora de obtener información sobre el rendimiento de la memoria y es una buena herramienta de diagnóstico del DCL aun cuando el rendimiento cognitivo general se encuentra dentro de la normalidad. por su parte. lenguaje.Existen baterías generales para la evaluación del deterioro cognitivo pero es preferible pruebas específicas que nos permitan evaluar esas funciones determinadas. Juncos.Rabadán. el MoCA y el protocolo del CERAD y el CAMCOG pueden ser utilizados de forma exitosa para la detección del DCL aunque su eficacia se limita a esto. no siendo útiles a la hora de realizar el pronóstico. El TAVEC. (Rodríguez et al. así como la de rapidez de respuesta motriz y latencia en las respuestas de reconocimiento de patrones (PRM). No obstante. CBF-SPECT y PDG-PET). pueden ser buenos indicadores del diagnóstico del DCL. Tierney y Ebmeier. Además algunas de esas baterías no realizan un evaluación extensa de la memoria o funciones frontales quedando la evaluación de las funciones superiores incompleta (Bruna et al. (Lojo. En un estudio con el CANTAB se evidencia que el emparejamiento retardado teniendo en cuenta un modelo (DMS) y el aprendizaje de pares asociados (PAL). 2011) Respecto a los instrumentos específicos para la evaluación del DCL según la revisión de Lonie. pensamiento abstracto y función ejecutiva del CAMCOG se consideran relevantes como marcadores específicos (Rodríguez. (2009) se determina que el ACE-R. 2008). 2011). No obstante. La consulta de dicha información se puede encontrar en Ariadna Besga Basterra. Apoyando la hipótesis del continuum que manejábamos anteriormente. 2008. Los estadios de la enfermedad se establecen en relación con las zonas de localización de las anomalías funcionales y morfológicas. Este término abarca toda intervención dirigida a restablecer las dificultades en todos los ámbitos afectados producto de una alteración cerebral. la diferencia entre puntuaciones en las pruebas neuropsicológicas no constituye un criterio suficiente. Respecto al primer punto. (Llach.f). 2008). (Besga. el lenguaje. Todas estas técnicas aunque en especial la RM han aportado un gran número de evidencias significativas en el estudio del DCL. previo a cualquier acción en la exploración neuropsicológica aparte de la evaluación de la memoria. (Bruna et al.mayor fidelidad que pacientes van a desarrollar EA y medir la progresión de la enfermedad. la atención. las funciones viso-perceptivas debemos añadir además una valoración emocional y conductual. al no ser objetos directos de este trabajo. las perspectivas de tratamiento y las cuestiones legales y financieras así como favorecer la participación responsable del paciente en las fases tempranas de tratamiento. En cambio las escalas psicosociales y funcionales parecen ofrecer una respuesta más . Todos estos aspectos se volverán a evaluar tras la finalización del programa. las funciones ejecutivas. no serán analizadas explícitamente. En resumen. la mayoría de datos extraídos de estas técnicas establecen que el DCL es un estado neuropatológico transicional. s. Ante la inexistencia de un indicador único y objetivo del éxito de la intervención y la necesidad de incluir medidas objetivas con otras más subjetivas (como la calidad de vida) señalamos cierto acuerdo respecto a la consideración del éxito o no del tratamiento en función de la diferencia entre pruebas pre/post y los resultados de las pruebas de evaluación funcional. permitiendo la objetivación de los avances y mejoras obtenidos al confrontar directamente las capacidades del paciente pre y post tratamiento. sin olvidar el impacto del deterioro en el ámbito personal así como en la actividad profesional y teniendo en cuenta la prognosis de la enfermedad. En su desarrollo se verá una coordinación de diferentes profesionales de la rehabilitación pues los daños cerebrales no deben concebirse de forma aislada sino conjuntamente. 2001) Rehabilitación neuropsicológica e intervención cognitiva. en el deterioro cognitivo leve se busca (Bruna et al.satisfactoria en la valoración del cumplimiento de los objetivos. intervención con familias y readaptación vocacional o profesional y está orientada a dotar a los pacientes del grado funcional más alto posible. (Muñoz y Tirapu. 2009) A lo largo del presente trabajo se hará referencia a estos términos. (Muñoz. 2009): 1) Reducir las consecuencias de las deficiencias cognitivas en la vida diaria 2) Reducir el nivel en que estas deficiencias impiden el funcionamiento adecuado del individuo en su entorno social. Objetivos o contribuciones de la rehabilitación neuropsicológica De forma más general. la rehabilitación neuropsicológica se divide en dos objetivos (Muñoz. modificación de conducta. Más específicamente. El concepto de estimulación cognitiva o intervención cognitiva refiere a toda actividad orientada a la mejora del rendimiento cognitivo general o de forma más específica alguno de sus componentes. clarificación de términos Antes de adentrarnos en el abordaje interventivo. diferenciando entre estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica. La rehabilitación neuropsicológica es un concepto más amplio en el cual participan cuatro tipos de intervención: rehabilitación cognitiva. parece relevante comentar la diferencia entre rehabilitación neuropsicológica y el concepto de estimulación cognitiva pues existe cierta tendencia a equiparar estos términos. 2011): . estado de ánimo de personalidad y funcional. (Bruna et al. Reducir el impacto de los déficits cognitivos para disminuir su repercusión a nivel emocional. Nos referimos a que ambos trastornos presentan diferencias a nivel cognitivo. 2011) . pragmáticas y éticas. a partir de estrategias de reorganización y optimización. Todo ello supone una comprensión de la naturaleza de las disfunciones e identificar las consecuencias de las alteraciones cognitivas en las actividades cotidianas y su vida diaria. o bien proporcionando a los pacientes ayudas externas y la estructuración del entorno para minimizar el impacto de los déficits cognitivos en el funcionamiento de la vida diaria. La intervención en DCL y estadios prodrómicos de Alzheimer se va a diferenciar de personas con Alzheimer leve o moderado. (facilitación). La rehabilitación neuropsicológica La rehabilitación neuropsicológica trata de aliviar los trastornos cognitivocomportamentales del paciente de una forma individual. Mejorar la calidad de vida del paciente. Proporcionar una reserva cognitiva que retrase el inicio de las manifestaciones clínicas con relación a las habilidades cognitivas todavía no afectadas por la enfermedad Mejorar la ejecución cognitiva y optimizar el rendimiento cognitivo a través de procesos alternativos no afectados. Estimular la propia identidad y autoestima del paciente así como mejorar el estado y sentimiento de salud. de sus familiares y cuidadores acompañando de forma que juntos elaboren un nuevo proyecto de vida. Las personas con DCL suelen mostrar mejor preservada la capacidad de introspección (insight) y mejores habilidades de memoria. fundamentándose en exigencias teóricas neuropsicológicas. personalizada y específica. Aunque este proceso puede durar varios años es más intenso en los 6 primeros meses. El objetivo es intentar hacer el aprendizaje más ecológico mediante la generalización a situaciones comunes y habituales. cambio o mejoras son fruto de la recuperación espontánea y cuales son explicadas por la intervención neuropsicológica. de modo que la variabilidad observada a partir de esta fecha puede ser atribuida a la intervención. intervenciones propias de psicoterapias específicas y la animación por medio de diversas actividades sociolúdicas. Es decir. Tirapu et al (1999) indican que las intervenciones grupales. Se aplica básicamente en forma de reeducación neuropsicológica. Díaz y Chamorro (2001) uno de los métodos que permiten saltar esta limitación y asegurar que las mejoras del paciente son resultado de la intervención terapéutica y no son debidas a la recuperación espontánea. técnicas y estrategias ensayadas de forma individual. Carrión y Machuca (2001) aseguran que al octavo mes ya no es esperable cambio espontaneo alguno. 2010) Si bien las sesiones deben ser individualizadas y enfocadas a las necesidades de cada paciente según Fernandez –Guinea (2001) es conveniente combinarlas con sesiones grupales en las que se puedan practicar las habilidades. (Díaz y Sosa. la necesidad de establecer qué procesos de recuperación. Además parece inducir a una . (Mercé Llach. superados los procesos traumáticos las zonas que no están dañadas sufren una reorganización de sinapsis para paliar dicho déficit. La estimulación cognitiva se llevará a cabo principalmente mediante el empleo de la terapia de orientación a la realidad (en estadios de nivel avanzado). El estar en grupo es una situación ecológica en la que mediante aprendizaje vicario se proporcionan una gran variedad de modelos de comportamiento y de afrontamiento. s.. León. es el de las líneas de base múltiples.Debido a la etiología variable del DCL se advierte. La evaluación periódica de estas funciones permitirá comprobar la evidencia de la efectividad de la intervención en el caso de que se encontrase una mejora únicamente en los procesos estimulados. con el desarrollo de técnicas de adaptación al entorno y talleres de estimulación y entrenamiento de la memoria. son ventajosas cuando el objetivo del tratamiento está centrado en las conductas y habilidades sociales. Según Arroyo-Anlló.f). La rehabilitación neuropsicológica en el paciente con DCL debe ser individualizada. el trabajo estimulativo se limitaría a un proceso cognoscitivo específico mientras que las demás funciones no se trabajarían. Poveda. Lerpor y Smith. Otros estudios hablan de los beneficios –además de la memoria. Verreault. hay evidencias de que el ejercicio físico está relacionado con la disminución del riesgo de desarrollar demencia (Laurin. 2001). Almeida. Los estudios realizados sobre la eficacia de la intervención cognitiva en sujetos con DCL evidencian que puede favorecer el enlentecimiento de la progresión del deterioro cognitivo mejorando su rendimiento en memoria (Greenaay. es decir clínicamente libre de signos de . Londos et al 2008 y Vidovich. lo que también ayuda a mejorar su conciencia de la enfermedad. McPherson y Rockwood. A parte de la actividad cognitiva. Clare. No obstante se le da un mayor peso a la primera. 2009). Además también ofrece beneficios potenciales en las personas que ya han desarrollado esta enfermedad. 2012) La revisión de la literatura médica (Bellerville. apareciendo en la literatura como la terapia no farmacológica con mayor apoyo empírico (Ruiz-Sanchez. Lautenschlager. Lindsay. 2008) apoya la importancia de la estimulación cognitiva en personas con CDL y añade la utilidad de la intervención neuropsicológica en el retraso del deterioro cognitivo y funcional en personas de avanzada edad sanas en un periodo de seguimiento de aproximadamente 5 años. Berish y Miles. en la valoración de la capacidad funcional y en algunos dominios de la calidad de vida. La intervención cognitiva Parece que la actividad cognitiva habitual es un factor importante en la prevención del deterioro cognitivo y en el retraso en el inicio de la demencia. 2002). Ahnna. 2008. Flicker.que tienen estos programas en relación con las actividades de la vida diaria y el estado de ánimo. a pesar que dicha relación no esté claramente definida (Salthouse. De forma más específica parece que las estrategias prácticas de memoria han tenido efectos positivos en la velocidad de procesamiento. (Bruna et al. 2011) Estos beneficios se derivan de la contribución al desarrollo de la reserva cognitiva como la capacidad que posee la persona para afrontar severos daños cerebrales conservando sus capacidades funcionales preservadas.desinhibición del sujeto y su mayor tranquilidad al encontrase en un ambiente con miembros con dificultades similares. 2003). de acuerdo a la perspectiva de la reserva cognitiva. (Margarita) La reserva cognitiva Según Bruna et al. (Stern. estos resultados muestran limitaciones ya que pocos de ellos han utilizado medidas del impacto funcional o han utilizado diseños de seguimiento a largo plazo. como comentábamos. que debe existir una capacidad cerebral compensatoria ante un perjuicio cerebral pudiendo elegir y activar selectivamente nuevas redes o paradigmas cerebrales intactos. por lo que es probable que pueda ser estimulada y enriquecida por diversos factores a lo largo del tiempo. Esta consideración proviene de la comparación entre sujetos con bajas puntuaciones en reserva cognitiva y sujetos con altas puntuaciones en reserva cognitiva y mayor daño cerebral que el grupo anterior. (Bruna et al. No obstante. ¿Qué significa esto? En el caso de DCL aquellos pacientes con una alta reserva cognitiva tienen una mayor capacidad para tolerar el daño cerebral. 2007) . Esta óptica sugiere que la base de las habilidades y procesos que capacitan a un sujeto para el afrontamiento de una enfermedad degenerativa durante un largo periodo de tiempo antes de que el proceso sea clínicamente aparente están en aspectos de la experiencia acumulada a lo largo de la vida. Los de niveles superiores (pese a su mayor daño cerebral) clínicamente permanecen al mismo nivel que el grupo con bajas puntuaciones.deterioro cognitivo (Richards y Sacker. Por lo que es un tema a considerar en estudios futuros. (2011) la intervención cognitiva en el DCL debe ser concebida al menos en parte. 2011) Esto surgiere que deben existir mecanismos funcionales cerebrales que compensen los procesos neuropatológicos avanzados. He ahí la importancia de la investigación de la reserva cognitiva como mecanismo de compensación. 2012). Esto supone. Su estudio nace en 1955 ante el descubrimiento de que en algunos pacientes la cantidad de daño cerebral o zona afectada no correlacionaba con el deterioro cerebral evidenciado (Lojo. Es el resultado de un proceso que se inició en las primeras etapas de la vida y que continua a lo largo de la misma. (Lojo. el mismo autor (Stern. incrementando la plasia celular y de vasos sanguíneos y de este modo favoreciendo la plasticidad neuronal y mejorando la reserva cognitiva. y Lindeboom . 2009). Geerlings. (Bruna et al. mejor cuidados médicos) (Carnero-Pardo. (Stern. Glymour. 2000). es concebida por algunos (Schmand. La inteligencia por su parte. Es por esto necesaria la consideración de estudios más específicos sobre su relación con el deterioro cognitivo leve. escuchar la radio. detección temprana e intervención. Las consecuencias derivadas de toda investigación sobre la reserva cognitiva se verán reflejadas en las estrategias de prevención.. que evoluciona con la edad y es fruto de una combinación de factores relacionados con la salud física. y hacer crucigramas entre otros. 2011) Por lo tanto entre los indicadores de reserva cognitiva encontramos variables en estrecha relación con la educación. 1997) como mejor indicador de reserva cognitiva que el nivel educativo. Rentz. existiendo una lesión. de modo que a mayor tamaño o densidad neuronal mayor reserva cognitiva. establecido como factor protector ante la demencia e indirectamente con un mejor estilo de vida (mejor nutrición.Desde otra perspectiva complementaria. manifestaría síntomas clínicos. y la utilización de circuitos cerebrales de forma más efectiva durante el procesamiento de una tarea de memoria de trabajo) y en último término con experiencias vitales. y Stern. Jefferson. sociales y cognitivas. 2011). el estatus profesional (complejidad laboral). Manly. Debido a las diferencias individuales. 2012) Uno de los indicadores más estudiados es la educación o años de escolarización. 2003) nos habla de reserva cognitiva como el tamaño o número de neuronas. jugar al ajedrez. El concepto de reserva cognitiva se concibe como un constructo hipotético sin medidas directas (Jones. Todas estas experiencias tienen influencia anatómica y funcional a nivel cerebral. por un lado. Smit. cada persona presentaría un umbral crítico a partir del cual. la inteligencia y la participación en actividades de ocio-culturales. Se entiende por actividades cognitivas a las tareas más o menos complejas que impliquen la utilización de recursos cognitivos: leer. . mental (volumen cortical en regiones heteromodales frontales y parietales. Fernández y González (2006) entre otros. el modelo integrador de las funciones ejecutivas de Tirapu. Con el fin de salvaguardar la calidad de los programas de estimulación cognitiva RuizSanchez (2012) establece unas recomendaciones teóricas previas a cualquier intervención: 1) La administración debe ser individual y en el caso de la formación de un grupo este debe muy reducido y homogéneo. Muñoz y Pelegrín (2002) o la propuesta de reformulación de los modelos de memoria de Ruiz. . aumentando su nivel o disminuyéndolo según el caso.2001). Añade demás la escasez de recursos materiales para esta intervención. 2) La selección de las tareas y materiales acordes debe estar fundamentada y enmarcada en un modelo teórico para que la intervención tenga un sentido y no se confunda con la mera repetición de ejercicios variados. Como ejemplos destaca el modelo de atención de Sohlberg y Mateer (1987. la selección de los materiales de la literatura deben ajustarse a la características del perfil resultado de la evaluación así como al marco teórico fundamento de la intervención. destacando los cuadernos de estimulación cognitiva en el domicilio del Centro de Prevención del Deterioro Cognitivo del Ayuntamiento de Madrid. Según Ruiz-Sanchez (2012) el programa integral de estimulación cognitiva más sistematizado es el de la Unidad de Memoria del Ayuntamiento de Madrid encontrándose actualmente en revisión para abarcar también a las personas con DCL. lo que hace necesario el desarrollo de programas protocolizados y sistematizados para el DCL. Esta escasez de recursos suele desembocar en la modificación de los materiales. no obstante ninguno específico para DCL. El objetivo es contar con una aproximación teórica evidenciada científicamente de cómo trabaja el sistema cognitivo para conocer en todo momento qué proceso o subproceso tiene una función deficitaria y cómo poder beneficiarse de aquellos que conservan su funcionalidad. En esencia.Consideraciones teóricas previas a la intervención A la hora de intervenir vamos a poder encontrar distintos programas de estimulación cognitiva en castellano. 2001). Para estimular el . Las estrategias reúnen operaciones cognitivas con el objetivo de mejorar y facilitar el rendimiento y eficacia en las diferentes etapas de la memoria. - Recuperación: Acceso y evocación verbal o procedimental de la información almacena previamente. Este proceso puede ser consciente o inconsciente. - Almacenamiento: resultado de la elaboración de la información previamente codificada en con el objetivo de crear un registro temporal o permanente de la información. con el fin de poder retener la información recibida. ajustando las metas terapéuticas a cada caso y en cada momento particular (ArroyoAnlló. Se aconseja dar comienzo a éstas con tareas de una baja dificultad. Estrategias terapéuticas básicas en la intervención cognitiva Como ya hemos comentado. para reducir la frustración. así como su impacto en la vida diaria. El nivel se irá aumentando conforme transcurre la sesión concluyéndola de nuevo con tareas que el paciente pueda realizar fácilmente (Fernandez-Guinea. identificando que tipo de soporte cognitivo podría mejorar la ejecución de la capacidad mnémica en cada persona. Las diferentes etapas dentro del proceso de memoria y en las que se pueden presentar déficits son: - Codificación: transformación de la estimulación sensorial en diferentes códigos de almacenamiento.Otras recomendaciones hacen referencia a la estructuración de las sesiones. 2003) En los problemas de memoria es de crucial importancia determinar la naturaleza de dichos déficits. Las instrucciones de realización deben ser lo más claras y simples posibles y el material utilizado lo más ecológico posible. La graduación de la complejidad debe ir de la mano con una división en función del modelo teórico de los distintos integrantes implicados en la ejecución de la tarea. la heterogeneidad de los perfiles cognitivos y sus respectivas evoluciones a lo largo del tiempo hacen que la estimulación deba estar guiada por los resultados de una evaluación neuropsicológica exhaustiva y periódica. deben hallarse pistas o claves que la faciliten y cuya relevancia dependa de la situación inicial de codificación. En la memoria retrospectiva. además de utilizar estrategias mnemotécnicas que le permitan compensar la falta de significado y le faciliten el recuerdo. si el material es poco comprensible o está poco estructurado la persona debe intentar atribuirle significado y relaciones. En cambio. se han diseñado estrategias de memoria que inciden en cada uno de los estadios. (Bruna et al. para personas sin alteraciones. las preguntas adecuadas relativas a los déficits de memoria pueden ser: ¿Debe la persona recordar que tiene que hacer algo (memoria prospectiva) o tiene que recordar algunos hechos o episodios pasados (memoria retrospectiva)? La memoria prospectiva habitualmente se facilita con ayudas de memoria externa (ej: diarios o alarmas). (Muñoz. Uno de ellos se caracteriza por un problema de almacenamiento.2012) En función de esto. . (Rosselli y Ardila. 2009) El entrenamiento en estas funciones cognitivas se complementará con feedback continuo y refuerzos e incluso el uso de mecanismos de compensación. debemos identificar si el problema reside en la codificación o en la recuperación. 2011) Los talleres de entrenamiento de memoria están orientados tanto para personas con afectaciones de la memoria asociada a la edad. Si el problema de memoria se localiza en la recuperación. Si hace referencia a la adquisición de nueva información las estrategias van a depender de si la información está organizada y comprensible o no. presentando un defecto primario en el establecimiento de nuevas huellas de memoria mientras que en el segundo el problema se encuentra en la recuperación o en el acceso a la información ya almacenada. como para personas con leves alteraciones como puede ser el deterioro cognitivo ligero. Si es comprensible como un texto o una conferencia el objetivo es incrementar la comprensión del material relacionando entre sí partes de la información y relacionándolo a su vez con conocimientos previos.funcionamiento de estas fases. En el grupo de pacientes con DCL se han delimitado dos tipos de perfiles neuropsicológicos.. por medio de la creación de imágenes visuales. el almacenamiento y la recuperación. para aprender de forma más significativa las palabras sofá y silla se podría potenciar una codificación de tipo léxico-semántico. sensaciones e incluso emociones.Como ya hemos dicho. el significado. Este tipo de estrategias son de gran utilidad cuando el paciente las genera con autonomía y de forma automática y son utilizadas a la hora de recuperar información. lo cual crea un sentido y se facilita el almacenamiento y la recuperación. incluyendo en estos archivos almacenes de imágenes visuales. por ejemplo intentar recordar los detalles de un cuadro de forma visual combinado con decir . (Rosselli y Ardila. Es una técnica basada en la premisa de que las asociaciones visuales mejoran la codificación. olores. dichos objetos son muebles. en cambio con el envejecimiento patológico esta estrategia se ve mermada e incluso llega a desaparecer. (Rodriguez. sabores. Consiste en la agrupación de la información en categorías en función de una característica en común. 2009). Su combinación con la codificación verbal (procesamiento simultáneo por vías visuales y verbales). la base de estos talleres para personas con DCL va a ser la instrucción en técnicas implicadas en el proceso de memoria: 1) Asociación y categorización (estrategias semánticas) Entre las particularidades de los sujetos con deterioro cognitivo leve se encuentra la falta de estrategias de asociación semántica a la hora de aprender palabras (Perri et al. Por ejemplo. 2002 ) 2) Visualización: La visualización. el lugar etc… Cada persona posee su propio archivo de memoria con imágenes mentales de acontecimientos archivados a lo largo del desarrollo.. Las personas sin afectación mnémica suelen agrupar las palabras en función de su contenido semántico para favorecer su aprendizaje. La categorización ayuda a la organización de la información y facilita el recuerdo. pretende favorecer la fijación y la evocación. 2012) La asociación va a intentar vincular información ya almacenada con información nueva en función de sus semejanzas que pueden estar relacionadas con la fecha o el sonido. es decir. Esta última variable parece estar relacionada en gran medida con los años escolarizados y el rendimiento cognitivo premórbido (Backman. 2010) Estas estrategias requieren gran dedicación intensiva. 2012) Durante el proceso de aprendizaje de la nueva información se intentará que el sujeto no cometa ningún error. mediante la explicitación de que no debe cometer una respuesta incorrecta. 2010) Este método más que una técnica en sí debe considerarse una filosofía de trabajo general combinada con otras estrategias de rehabilitación (Ruiz-Sanchez 2012) - Recuperación espaciada Este tipo de técnica va a jugar con el tiempo a la hora de la recuperación de la información. los errores que se cometen a lo largo del aprendizaje son recordados (favorecen una asociación errónea) en vez de los ítems. Es por esto que existen dudas sobre su idoneidad para todo tipo de pacientes. permite que el paciente se beneficie de otras claves no estrictamente semánticas. Stigsdotter y Viitanen. Herlitz. De forma más específica encontramos: - Aprendizaje sin errores Otro aspecto característico de estos pacientes es una mayor susceptibilidad a la interferencia tanto proactiva como retroactiva. una alta motivación del paciente y la concienciación de que su uso es beneficioso. (Díaz y Sosa. Las intrusiones (respuesta errónea sobre el nombre a recordar que no se encontraba en la lista que debía ser recordada) son comunes en el DCL y en las etapas tempranas de la EA.en voz alta sus características. En el caso de que no estuviese seguro de la respuesta se le ofrecerá la información antes de equivocarse. También se puede combinar con codificación afectiva. Josephsson. (Díaz y Sosa. Se presentará unos datos determinados que el paciente tendrá que recordar . El fundamento de esta técnica es evitar las intrusiones de información que no queremos que se aprenda ya que puede producirse una interferencia. 1991). (Rosselli y Ardila. Aunque son utilizadas fundamentalmente en los programas para pacientes con demencias.40. 2010) Los procesos implicados en este tipo de tarea no están claramente definidos por el momento. Ante la dificultad se le procurará la primera letra. Su aprendizaje se establecerá de forma muy estereotipada. posteriormente la primera sílaba y así sucesivamente. aprendizaje sin errores y procedimentación de las rutinas de la vida cotidiana se van a utilizar especialmente con el objetivo de aprender nuevas informaciones que son relevantes para el paciente o su entorno. 2001. Massman y Doody. es decir en forma de repetición intensiva y ritualizada de una misma secuencia hasta su interiorización. 1992) que sugieren una utilización de la memoria implícita. La elección de la rutina o hábito a instaurar debe ser precedido por un análisis personalizado. Se trata pues de un entrenamiento en habilidades específicas. 2005). 80 seg). - Difuminación de los indicios de recuperación Esta técnica consiste en que la nueva información que se le proporcionará al sujeto va a estar modificada a lo largo de los ensayos. una evaluación neuropsicológica exhausta . existen autores (Camp y Mckitrick.de forma espaciada. 2002) Las técnicas de recuperación espaciada. En un primer momento se le ofrecerán claves de recuerdo para facilitar la evocación que disminuirán progresivamente hasta que el paciente recupere sin ayuda la respuesta. 1998. (Rodríguez. Beeson y Morrow. 2002) - Procedimentación de actividades En los pacientes en que la memoria procedimental esté conservada es posible el aprendizaje de habilidades. incrementándose los intervalos de tiempo entre ellos (10. difuminación de los indicios de recuperación. Por otra parte se han evidenciado resultados más favorables al utilizarla en combinación con aprendizaje sin errores que de forma aislada (Brush y Camp. (Díaz y Sosa. Pese a esto. Fridriksson. En caso de fallo se retrocederá al intervalo anterior. (Rodríguez. Davis. Holland. (Arroyo et al. 2004) Las funciones ejecutivas se pueden ver afectadas de forma inicial en el deterioro cognitivo. por lo que la información debe ser aprendida en diferentes contextos y situaciones varias.. autónomo y socialmente adaptado. En la pérdida de estas funciones se ve comprometida la capacidad de funcionamiento independiente. 2011) Las funciones ejecutivas se describen como un conjunto de procesos que funcionan de forma coordinada y que permiten la formulación de objetivos. Howieson y Loring. autorregulación y que en definitiva organizan el funcionamiento cognitivo. (Bruna et al.. algunos autores apuestan a la hora de la valoración del . Intervención sobre las funciones ejecutivas Además de la intervención en los trastornos de memoria es necesario ahondar sobre otros déficits cognitivos y su naturaleza.y detallada nos va a proporcionar la información necesaria para determinar si son necesarias en un sujeto en concreto y cuál es la técnica de aprendizaje y nivel más adecuados. Respecto a la recuperación se puede proporcionar un gancho o apunte en el momento de recuperar la información necesaria para facilitar el acceso al recuerdo correcto. (Lezak. toma de decisiones. es decir fomentar el aprendizaje en distintas situaciones lo más parecidas a la vida diaria (Bruna et al. teniendo en cuenta las capacidades y habilidades de memoria que conserve. 2011) A la hora de aplicar estas técnicas debemos tener muy presente el principio de especificidad del contexto. 2012) También se advierte de la posible necesidad de una fase de aprendizaje para que el sujeto pueda aprender cómo utilizar las estrategias y el método (Bruna et al. queriéndolo evitar la mayoría de veces. 2011) La gran mayoría de técnicas específicas refieren al aprendizaje de nuevos conocimiento o hábitos. comportamental y emocional.. planificación. En relación con esto. así como la identificación de factores que faciliten la optimización de funciones en el DCL y en las fases prodrómicas de la EA. Dar la primera letra del nombre por ejemplo puede permitir a la persona recordar el nombre entero. De igual forma se presentan dificultades en tareas de tipo verbal y visual a la hora de formar conceptos y su rendimiento es inferior en la planificación. Puyuelo. Virgili (2009) refieren afectaciones valorables significativamente por las subpruebas de Dígitos Inversos y Semejanzas del WAIS III. Este tipo de evaluación valora más el tiempo utilizado a la hora de realizar la prueba que el propio contenido de la misma para obtener medidas sensibles al cambio inicial de las funciones cognitivas. 2006) Lojo. 2002). y Bandeen-Roche. K Albert. no obstante refiere ciertas dificultades en las situaciones de mayor dificultad. Crowe y Ross-Meadows (2008). Algunas investigaciones señalan afectaciones específicas de las funciones ejecutivas en el DCL. Baddeley. Minthon y Warkentin. Así también lo sugieren Wadley. También resulta habitual en este tipo de pacientes las alteraciones atencionales. las cuales repercutirán de forma negativa en el aprendizaje así como el seguimiento de una conversación fluida. secuenciación.deterioro cognitivo por explorar la velocidad de procesamiento de la información. evidencias que se encuentran en relación con el nivel intelectual y educacional. Manning. (2012) añade que en los subtipos no amnésicos los dominios afectados suelen estar relacionados con la función ejecutiva y las habilidades visuoespaciales. Se entra a valorar tanto la capacidad de respuesta como la de reacción a los estímulos ante una tarea determinada. Della Sala y Logie. al igual que un decremento en su control atencional y memoria operativa (Brandt. Mediante este tipo de tareas somos capaces de detectar pequeños cambios en la velocidad de procesamiento que demuestran ser útiles para determinar trastornos relacionados con las funciones ejecutivas. Los pacientes con DCL asociado a defectos en funciones ejecutivas tienen dificultades para planear y solucionar problemas. 1992). Neijstrom. indicando el decremento de la velocidad de ejecución como un marcador de los cambios funcionales del DCL. Bruna. Nielsen. Samek. Según Claver. (Wiig. Este dato es de . 2009) Subirana. Martín y Cervilla. aquellas que requieren un análisis lógico y de organización de tareas y materiales más abstractos. Aretouli. (Alberoni. (2006) en los estadios iniciales existe una conservación de la resolución de problemas comunes así como el razonamiento práctico. Okonkwo. ejecución y evaluación de secuencias complejas. (Agüera. A medida que el ambiente cobra unos matices más normalizados el aspecto a graduar será la complejidad de la tarea. 2005). desde aquellos tangibles como objetos en las primeras aproximaciones hasta no tangibles como instrucciones verbales. pues dichas alteraciones se revelan proporcionalmente al tamaño del grupo (Fernandez y Black. Si bien existe una amplia evidencia en la literatura de afectación de la memoria en el proceso de envejecimiento y deterioro cognitivo leve. la intervención sobre las funciones ejecutivas implica conseguir una mejora de la capacidad para organizar las secuencias de la conducta y orientarla hacia la consecución de los objetivos deseados. (Subirana. 1981). Las técnicas conductuales que abordaremos en apartados posteriores pueden ser aplicadas de forma específica a estos déficits atencionales. (Jackobson y Wiig. 2008 y Wertz. La propia característica de la alteración atencional supone ajustes de tipo compensatorios en al ambiente en orden a facilitar los procesos atencionales. 2009) Así mismo la inmensa mayoría de trabajos sobre funciones ejecutivas son descriptivos y pocos se centran en cómo se debe rehabilitar. Podemos considerar pues la existencia de una gran variabilidad en cuanto a los cambios en las funciones cognitivas.especial relevancia a la hora tanto de intervenir como de realizar terapias grupales. En función de esto. Cualquier intervención en este sentido se debe fundamentar en tres principios: estímulos ambientales. Precisamos de nuevas investigaciones que ahonden sobre el plan estratégico para logarlo. 2009) . El último principio hace referencia a un continuo de abstracción de los estímulos. Bruna. Puyuelo y Virgili. complejidad de la tarea y aproximación cognitiva. (Muñoz. establecer las características del DCL resulta una tarea aún más compleja debido a que son de instauración insidiosa y la gran mayoría de ocasiones la sintomatología inicial es muy difícil de reconocer incluso para los más cercanos. en cierto modo propiciado por el efecto de la reserva cognitiva. En el contexto de la rehabilitación. los estudios relacionados con el declive de las distintas funciones necesitan de más datos que faciliten y permitan la identificación de los cambios en las funciones ejecutivas y en el lenguaje en estos procesos de deterioro. buscando aumentar la autonomía del paciente b) Técnicas de restauración de acción directa sobre los aspectos deficitarios c) Estrategias compensatorias o alternativas a esos procesos afectados Pese a las dificultades para describir con exactitud la naturaleza de los déficits ejecutivos en estos pacientes. agendas.La alta variedad de déficits asociados a la alteración de estas funciones condiciona a la hora de intervenir. las cuales pueden clasificarse en tres categorías principales no mutuamente excluyentes (Muñoz. (Muñoz. iniciación y ejecución) 6) Utilizar el entrenamiento en Autoinstrucciones (p. es posible indicar algunos métodos de rehabilitación de las funciones ejecutivas (Bruna et al. verbalizar cada paso en una tarea múltiple cuando se ha realizado) La elección de una técnica u otra se subordina a variables como la gravedad y naturaleza de los déficits ejecutivos así como la conciencia del sujeto respecto a sus limitaciones y repercusiones en la vida cotidiana. 2011) 1) Adaptar la realización de las actividades de la vida diaria (ej: dar instrucciones simples y sin ambigüedad o suprimir información relevante) 2) Simplificar una tarea compleja planteándola como una rutina y organizando el espacio físico (p. secuenciación.ej.ej planificación de escenarios o resolución de tareas erróneas con las finalidad de mejorar la planificación . listas (compensatoria) 5) Entrenar en la selección y ejecución de planes cognitivos (p. 2009) . utilizar recordatorios u horarios para ayudar a organizar el tiempo) 3) Establecer metas bien definidas 4) Utilizar ayudas externas como horarios. 2009): a) Modificación del entorno tanto físico como social. necesitando diferentes técnicas.e. Sohlberg y Mateer presentan un programa específico para el síndrome disejecutivo que comprende selección y ejecución de planes cognitivos. Su base se remonta a los planteamientos desarrollados por D’Zurilla y Oldfried en 1970.sujetas al juicio del terapeuta. manipulación del ambiente.A continuación Muñoz (2009) se establece una serie de consideraciones respecto a esto último: - Ante la inconsciencia de los déficits. el control del tiempo. Las aproximaciones basadas en la intervención de funciones ejecutivas se hallan -al menos en las fases iniciales. Algunos autores han desarrollado programas específicos para la estimulación y rehabilitación de las funciones ejecutivas. los pacientes responden mejor ante modificación del entorno y entrenamiento en rutinas. autorregulación de la conducta. Por motivos de espacio no se desarrollarán estos sistemas de intervención. Otros programas están orientados específicamente a la solución de problemas. entre los retos a afrontar en toda intervención es de especial relevancia la transferencia del aprendizaje a la vida real. - Si tienen capacidad de autorregulación y conciencia de sus limitaciones las estrategias compensatorias resultan muy útiles. . adiestramiento en estrategias para tareas rutinarias específicas. la duración de cada actividad así como la graduación y orden de las mismas. entrenamiento en selección y ejecución de planes cognitivos entre otros. pero se mencionan con el objetivo de que en caso de necesidad de conozca su existencia. quien decidirá qué tipo de actividades deben llevarse a cabo. Es frecuente el fracaso de muchos pacientes en las actividades diarias pese al entrenamiento terapéutico pues no son capaces de generalizar ese aprendizaje. Uno de ellos es el programa de Von Cramon y Von Cramon. y a partir del cual encontramos el de Evans o Robertson. De igual manera destacamos los ejercicios prácticos para la estimulación y rehabilitación de las funciones ejecutivas que explicita Muñoz en el libro Estimulación Cognitiva y Rehabilitación neuropsicológica (2009). Concluimos con una mirada hacia el futuro. el avance de las TIC (tecnología de la información y comunicación) comienza a hacerse visible en el campo de la Neuropsicología. La realidad virtual se nos presenta como una herramienta prometedora ya que permite la interacción multisensorial de estímulos con el objetivo de mantener la sensación completa de inmersión en un mundo real. Los programas de intervención cognitiva también están sufriendo la incorporación de estos avances en el ámbito de las tecnologías aplicándose a la intervención y soporte a distancia de personas por ejemplo con problemas de memoria.Entre las diferentes posibilidades para abordar este tema encontramos las aportaciones de la informática gráfica. Permitir simular situaciones reales y cotidianas facilita esta generalización de la que hablábamos y aumenta por lo tanto la validez ecológica además de minimizar los riesgos inherentes de los entornos reales. consistente en la creación de ambientes donde la interacción con los diferentes sistemas inteligentes sea natural y sin esfuerzo. 2011) Telerehabilitación y ciber-neuropsicología Actualmente. Poveda y Chamorro. THINKable o Rehacom así como el desarrollo de plataformas como EuroNet (plataforma europea de tele-asistencia) o Directosalud (plataforma de teleestimulación cognitiva para dementes) entre otras (Arroyo-Anlló . (Bruna et al. Estos sistemas pueden gestionar actividades relacionadas con el control del hogar. Facilita una detección temprana y prevención de problemas ante personas dependientes. los . mejorando su seguridad y calidad de vida además de la de sus cuidadores. La inteligencia ambiental por su parte. 2012). Concretamente en los casos de procedimentación de una actividad ofrece la posibilidad de potenciar la transferencia del aprendizaje a su contexto personal. encontrando entre sus productos programas informáticos dedicados a la rehabilitación por ordenador como Smart Brain . La realidad virtual -una de sus aportaciones. Las técnicas de rehabilitación neuropsicológica que emplean tecnología TIC se encuentran incluidas en el concepto de tele-rehabilitación o ciber-Neuropsicología.en el ámbito neuropsicológico nos permite una evaluación ecológica de las distintas capacidades mnémicas. la estandarización de los materiales puede no adaptarse a las necesidades específicas de cada paciente según sus perfiles cognitivos. Poveda y Chamorro. 2011) Ruiz-Sánchez (2012) también advierte de ciertos inconvenientes en el uso de ordenadores especialmente cuando es la única modalidad de estimulación. Técnicas de apoyo al aprendizaje y facilitación cognitiva La rehabilitación en el DCL alcanza una gran efectividad ante la aplicación de una terapia conductual. también existen diferentes sistemas de tele-localización de enfermos con demencia. Se desaconseja además el uso de estos soportes en pacientes con alteraciones motoras o con síndromes rígido-cinéticos ante la sensibilidad que puede producir el uso del ratón y ciertas respuestas de ansiedad. Asimismo. Las ventajas y potenciales beneficios que estos nuevos métodos pueden traer es un aliciente para seguir trabajando en esa dirección y desde aquí apostamos por su desarrollo hacia la eficacia. 2012).desplazamientos del enfermo en el hogar o datos sobre su salud. Su empleo resulta esencial desde una perspectiva doble: permiten un adecuado manejo del comportamiento del paciente y problemas derivados de este como incumplimiento de tareas. dificultando el entrenamiento en autoinstrucciones y en aprendizaje de estrategias. la aplicación computerizada en grupo corre el riesgo de limitarse a una administración repetida de ejercicios. (Bruna et al. eficiencia y aplicación individualizada. un acceso más fácil a la rehabilitación neuropsicológica y un mejor seguimiento de la evolución del paciente. No obstante topamos con una escasa información cualitativa y la necesidad de desarrollo de habilidades específicas para los procesos telemáticos que no todas las personas poseen y menos las de avanzada edad. (Arroyo-Anlló . Por otra parte. déficit en el control de impulsos o falta de iniciativa . En general entre los beneficios que encontramos de la utilización de estas nuevas tecnologías es un menor coste económico. una sonrisa. (Zaldivar . mantener o facilitar conductas apropiadas. . normal y deseada por medio de procesos de aprendizaje.permitiendo además un mejor aprovechamiento del resto de las intervenciones gracias a los refuerzos (Muñoz y Tirapu. intenta encaminar al paciente hacia la conducta adecuada. 2) Castigo El castigo busca reducir la probabilidad de la conducta inadecuada mediante de la presentación de un estímulo aversivo o retirada de uno positivo. Vega y Roca 2004) Este tipo de intervención utiliza los procesos básicos de las técnicas de modificación de conducta. Por ejemplo. A continuación destacamos los procedimientos más básicos de forma breve (Labrador. correctas o cercanas a las mismas. incrementar. • Reducir. estas técnicas en general se dirigen a: • Establecer. 2001) Por lo tanto. un gesto de aprobación o frases de alabanza. Los reforzadores sociales son unos de los que mayor potencia de refuerzo ejerce en el ser humano. En el caso de que la conducta deseada tenga como consecuencia la retirada de un estímulo aversivo hablaremos de reforzamiento negativo. eliminar o adecuar conductas erróneas o inadecuadas El modelo conductista centrado en el aquí y ahora. 2008): 1) Reforzamiento Reforzar consiste en incrementar la posibilidad de aparición de una conducta deseada. Podemos encontrar reforzamiento positivo cuando tras su aparición se presenta una consecuencia de carácter positivo. . no tan similares. resultando de especial interés en la creación o mantenimiento de las rutinas cotidianas. Podremos restringir físicamente la conducta no deseada. la extinción pretende eliminar la conducta. presentar estímulos discriminativo o reducirlos. 4) Moldeamiento Se trata de un procedimiento que consiste en el reforzamiento de las sucesivas aproximaciones a la conducta final y la extinción de las respuestas previas. como el dibujo de un cubo.3) Extinción De forma contraria al reforzamiento. Es importante dividir la conducta en pequeños y sencillos pasos y en su realización ir reforzándolos uno a uno. Es de especial importancia que la retirada de la atención sea absoluta.. entre otros. 7) Modelado El modelado es un proceso de aprendizaje a través de la observación de la conducta de una o varias personas. ya que por ejemplo la desaprobación es considerada una forma de atención. iremos paso a paso guiando a la persona. 5) Ensayo de conducta El ensayo de conducta consiste en la práctica repetitiva de la conducta deseada. al realizar una tarea de praxias constructivas gráficas.los comportamientos que debe adoptar. La persona debe observar en otros modelos -o bien en vivo o bien mediante técnicas audiovisuales. 6) Control estimular Se trata de una técnica de planificación ambiental. modificar el contexto con el objetivo de favorecer o inhibir la aparición de conductas. retiraremos la atención o desatenderemos dichas conductas para que pierda las posibles contingencias que la mantenían. Por ejemplo. intentando mantener a lo largo de éste la motivación. priming. otras técnicas de apoyo que también encontramos en la literatura son: - Terapia de orientación a la realidad Se trata de una técnica cuyo objetivo es reducir la desorientación y confusión fruto del deterioro cognitivo. la plurimodalidad sensorial. 2001) Concluyendo este acercamiento conductual. Con frecuencia se asocia a una disminución de la calidad de vida.Así mismo también encontramos el encadenamiento. la incitación o facilitación verbal. (Muñoz y Tirapu. la restricción del control estimular o el reforzamiento de conductas incompatibles con la conducta no deseada entre otras. Desde una aproximación conductual es necesario evaluar la existencia de los factores mantenedores. 2001) Dentro de la intervención conductual vamos a retomar una de las aportaciones anteriores sobre las caracteristicias del DCL en la vida de los pacientes. un programa. Por otro lado pueden existir factores premórbidos a la enfemedad que los faciliten o factores ambientales como el entorno social o familiar. Por lo tanto las caracteristicas del ambiente juegan un papel primordial y es aquí donde mediante una aproximación molar organizaremos éste y sus contingencias. la implicación del propio paciente en el diseño así como el compromiso de los implicados y su instrucción. lo cual puede promover comportamientos disruptivos y sentimientos depresivos o ansiogenos. el efecto impacto. no obstante resulta conveniente su conocimiento como soporte e intervención complementaria en la rehabilitación psicológica. La adaptación a las consecuencias de los déficits suele ser dificil. la simplificación. La aplicación de programas conductuales debe seguir una línea basada en el consenso. Este tipo de conductas suelen tener consecuencias positivas (aumento de la atención) y en algunos casos una funcionalidad en el paciente. el reforzamiento diferencial. por lo que su proceso de elaboración y diseño debe ser sistemático y específico (Muñoz y Tirapu. Para ello se proporcionará al paciente información verbal y visual . No es motivo de este trabajo centrarnos en las técnicas conductuales. No hay que olvidar que un programa conductual es ante todo eso. espacial (lugar donde se encuentra) y personal (nombre y edad) y se evoluciona hacia el análisis de eventos próximos a su entorno. año. diarios personales. haciendo referencia a los diferentes aspectos relacionados con la orientación temporal. 2002) Su aplicación se adaptará al nivel cognitivo y educativo de la persona y se desaconseja su utilización en el caso de que produzca reacciones emocionales negativas. (Martínez.adaptada a cada persona (individualizada). fiestas). La TOR 24 horas se realiza durante todo el día con el auxilio de toda persona que tenga contacto con el paciente. A la hora de realizar las sesiones es adecuado comenzar y concluir las mismas con instrucciones de orientación a la realidad. nombres e informaciones actuales. El primero de ellos se lleva a cabo en grupos reducidos. o el objeto de discusión. El desarrollo de la sesiones comienza con aspectos de orientación temporal (día. personal y situacional. mes). (Díaz y Sosa. (Díaz y Sosa. mes. . Se hace hincapié en que es una forma de ayudarle en su orientación y confusión asociadas al deterioro memorístico y no una forma de corrección. 2010) Encontramos dos subtipos: TOR en sesiones y TOR 24 h. así como utilizar indicadores visuales con información sobre la tarea o actividad. espacial. 2010) Según el grado cognitivo del paciente se van a diferenciar 3 niveles con diferentes contenidos incluidos en los mismos: - Nivel básico: se trata información actual y la orientación temporal básica (día. - Nivel estándar: se incluyen además discusiones sobre el pasado y el presente para estimular el aprendizaje y las relaciones interpersonales - Nivel avanzado: se debaten temas similares a los que se debatirían con personas que no están afectadas por la enfermedad. Pese a que los tratamientos e intervenciones deben ser individualizados es posible la realización de talleres grupales muy controlados. En el caso del DCL este último nivel será el que con más frecuencia se llevará a cabo. Los instrumentos en los que nos podemos apoyar son material como periódicos. 2002) La terapia de reminiscencia consiste en la evocación de recuerdos de la vida del sujeto estimulando el proceso memorístico. (Diaz y Sosa. (Rodríguez. que permiten el intercambio entre sus miembros de acontecimientos pasados. (Llach.f) Intervención y calidad de vida El DCL supone un impacto tanto en los pacientes como en los familiares que se enfrentan a los problemas que surgen propios de la enfermedad. los recuerdos más remotos se mantienen hasta las fases avanzadas de la enfermedad. sumado a una reactivación del pasado personal. lo que propicia el mantenimiento de su identidad y orientación autopsíquica. 2011) Ante la sospecha de un cuadro demencial es fundamental establecer un perfil funcional del paciente en las actividades de la vida diaria. todos aquellos elementos que ayuden a activar el recuerdo. es decir. La diferenciación entre entidades clínicas que presentan un cierto grado de solapamiento sintomático como puede ser el DCL y la demencia temprana pasa por una conservación en la primera y una alteración en la segunda de la capacidad de funcionamiento en este tipo de labores. s. 2010) Formalmente encontramos talleres grupales. además de la memoria se trabajará la atención focalizada y sostenida. En función de las restricciones del paciente se pueden utilizar refuerzos visuales como fotografías. debido a que la pérdida de memoria que cursa en las enfermedades degenerativas muestra un gradiente temporal.. los cambios y las planificaciones de futuro. (Rosselli y .. Es por esto que las intervenciones también deben ir encaminadas a preservar la calidad de vida de ambos y facilitar el funcionamiento en el contexto diario (Bruna et al. etc.- Terapia de reminiscencias La Terapia de Reminiscencias resulta muy apropiada en casos de deterioro cognitivo o demencia.se convierten en contextos terapéuticos muy útiles para los enfermos tanto a nivel cognitivo como psicoafectivo. objetos personales. Estas sesiones -siempre velando por que exista la adecuada adaptación al grado de deterioro de los participantes. se proponen modificaciones del medio físico que les faciliten una mejor adaptación y autonomía funcional basadas en los principios de seguridad. (Bruna y Cullell. De forma más específica Binegar. manejo diario de la economía. las primeras se centrarán en funciones básicas de la vida diaria como comer. Navas. prevención y simplificación. Weiner. (2009) dan cuenta de alteraciones funcionales en la preparación de comidas. actualmente se sugiere que algunos pacientes con DCL sí que las presentarían. Aunque la evaluación de esta área funcional se suele abordar preguntándole de forma directa al paciente o a sus familiares.Ardila. Hynan. ir al baño sin ayuda mientras que las segunda evaluarán desempeños de un mayor nivel como el desplazamiento en transporte o el manejo de la economía. uso del transporte público así como en las dosis de medicamentos. Rosselli. De forma más concreta. Pascual. y Cullum. una prueba funcional sumada a una prueba de tamizaje cognitivo permite un diagnóstico más sensible en casos de envejecimiento patológico. y Engstrom. bañarse. y Tejero (2001) podemos encontrar dos tipos de escalas funcionales según la complejidad de las actividades. Santos. 2012) De ahí la necesidad de incorporar a la evaluación neuropsicológica un instrumento de evaluación de las mismas. 2010). Su relación con las dos entidades es la siguiente: las funciones básicas alteradas las encontraríamos en casos de demencia moderados o graves mientras que las más complejas podrían ser indicadores de cambios tempranos de una demencia. Como comentamos. Por definición el DCL no se asocia a este tipo de alteraciones. 2006) . se ha comprobado que una prueba objetiva de este tipo ayuda a incrementar la precisión diagnostica. Según Ríos. (Tappen. no obstante. Lacritz. los datos evidencian que un porcentaje importante de personas con DCL evolucionan a demencia pudiendo ser éste un indicador de este progreso. - Modificaciones ambientales Con el objetivo de buscar la compensación del paciente en caso de necesidad. López. Fernández. Casadevall. 2009) También se recomienda la creación de un ambiente agradable con luz y colores decorativos suaves y amenos. por lo que otro de los factores facilitadores de esta técnica es el uso anterior de este tipo de material y por lo tanto el conocimiento sobre su utilización. - Actividades Ocupacionales de la Vida Diaria y rehabilitación laboral. así como utilizar ayudas técnicas para el baño. muchos de ellos digitalizados. (Matilla. agendas o programaciones del día. 2005) . (Díaz y Sosa.La adaptación al entorno físico comprende técnicas de procedimentación de las rutinas de la vida cotidiana (ya vistas en el apartado de intervención cognitiva). trabajo. alimentación o movilizaciones. el desarrollo de la tecnología pone a nuestra disposición material de control a distancia como por ejemplo el NeuroPage de Hersh y Treadgol (1992).es una evaluación personalizada. 2010) Las técnicas de ayudas externas de memoria y acondicionamiento del entorno presentan soportes físicos o externos también denominadas prótesis de memoria que hacen referencia a listas. 2011) Para conseguir una mayor autonomía. Las labores previas del clínico ante esta propuesta de adaptación -al igual que con todas las demás. roles familiares. carnets de memoria. en el caso de que se precise necesario. En relación con esto. en las técnicas de acondicionamiento del contexto se pueden disponen etiquetas con los nombres de las diferentes salas de la vivienda o su diferenciación por colores. citas escritas en calendarios. Además deberá intentar que el paciente sea consciente y asuma sus déficits y por lo tanto que integre la necesidad de ayudarse de estos dispositivos externos. La salud mental y bienestar de las personas se apoya y mantiene en la capacidad de involucrarse en ocupaciones o actividades que desean o que son necesarias para su vida (casa. el acondicionamiento del contexto y uso de ayudas externas. El objetivo es la reducción del impacto en el funcionamiento de vida diaria del paciente. Estos instrumentos permiten programar mensajes para que aparezcan de forma visual o auditiva en un tiempo (hora) determinado (Bruna et al. (Muñoz. vida comunitaria).. considerando siempre la capacidad real del sujeto. El trabajo con los familiares y allegados abarcará una psicoeducación sobre los déficits. las conductas de evitación y la pérdida de autoestima.Lo que se pretende con esta intervención es alentar las aficiones y preferencias del paciente proponiendo actividades recreativas así como estimular las actividades de tipo funcional. (Llach. (1999) advierten que la incorporación a la actividad laboral presenta ventajas. miedo al fracaso o cambios frecuentes en el entorno que pueden afectar al grado de satisfacción. Estas particularidades deben ir acompañadas de una evaluación de seguimiento y de una intervención orientada al manejo de las experiencias de fracaso. La utilización de una u otra técnica dentro de las que hemos ido viendo va a depender del tipo de ocupación que el paciente desempeñe y de las dificultades específicas que sus déficits le ocasionan. siendo labor del profesional adaptar los instrumentos a las tareas propias del puesto laboral del paciente (dotándolas de validez ecológica) o de crear sus propios materiales. pero que no está exenta de otros obstáculos como situaciones de estrés. Se trata de un proceso adicional a la intervención. Muñoz. aspecto que también hemos visto. s. En su desarrollo nos encontraremos con la falta de material específico. Ruano y Moreno. evitando en todo momento delegar el trabajo de los profesionales o sobrecargarlos con múltiples tareas. para fomentar el uso de estrategias o reforzarlas. competitividad. - Comunicación y familiares El papel de los familiares como coterapeutas es uno de los pilares básicos para garantizar el éxito de todo programa. Del mismo modo pueden favorecer la generalización de los aprendizajes. Como agente que más horas pasa con el paciente tiene unas circunstancias idóneas para realizar un seguimiento. Dichos agentes también deben ser valorados y reforzados. las expectativas de comportamiento en base a estos y las expectativas . Ríos. a la permanencia en el mismo y al estado emocional y afectivo del paciente.f) La rehabilitación laboral está orientada y dirigida a la adecuación a un puesto de trabajo utilizando las funciones cognitivas preservadas del paciente y potenciando las habilidades psicosociales. sus limitaciones. repetir información necesaria y dejar tiempo para la comprensión. En relación con esto. pronunciar los mensajes más importantes al inicio de cada frase. El lenguaje es la herramienta fundamental para el intercambio de mensajes.de funcionamiento futuro además del aprendizaje de las estrategias que deben emplear con el paciente. hablar pausadamente. prestarle ayuda para encontrar el hilo de la conversación. Aunque se trate de estratégicas a aplicar a los familiares y no al propio paciente las consideramos de especial relevancia por su repercusión positiva en la vida de éste último. sumado a las técnicas de comunicación y validación se busca establecer una interacción lo más positiva posible para que el paciente alcance máximamente sus posibilidades funcionales.esta última va a ser de mayor trascendencia. . No mostrar molestia ante las dificultades que pueden surgir en la expresión y comprensión y darle el tiempo que sea necesario. pero no la única. la comunicación no verbal también juega un papel importante en toda interacción. empleo de mensajes cortos y simples. . Con el entrenamiento. 2010) hacen referencia a los familiares o personas en interacción con el paciente cuyo objetivo es la facilitación del vínculo interpersonal. Estas estrategias comunicativas pasan por mantener el contacto visual cara a cara. También se puede proporcionar ayudas diciendo la palabra que tiene dificultad de evocar o en vez de esperar. El grado de deterioro cognitivo del paciente va a exigir una serie de adecuaciones verbales y no verbales. Las estrategias de comunicación y validación que a continuación se detallan (Díaz y Sosa. otra de las líneas de intervención en el DCL supone favorecer y facilitar el contacto personal y comunicación entre el paciente y sus allegados. En este tipo de pacientes -sobre todo en las fases avanzadas. así como sus movimientos y emociones para crear empatía. un paciente con dificultades de concentración por pensamientos intrusivos puede pensar “debo estar pendiente de lo que hago y no de lo que pienso”. el parafraseo o la imitación del tono de voz para dar seguridad. Se comienza con procesos de modelado que posteriormente se convertirán en autoinstrucciones verbales o escritas (conductualmente visibles). La metacognición El objetivo del entrenamiento en estrategias metacognitivas es que el paciente interiorice las herramientas necesarias para controlar y supervisar su conducta. esto es. (Cicerone. expresiones faciales. incrementando el número de distractores o el nivel de dificultad de la tarea hasta su dominio y aplicación encubierta. Sohlberg y Mateer. posturas y gestos de seguridad. La comunicación no verbal también cobra especial relevancia. El intercambio comunicativo sobre recuerdos pasados facilita la comprensión de las circunstancias actuales en función de las situaciones anteriores. Por ejemplo. Para evitar la confrontación con el paciente ante frases carentes de significado se recomienda contestarle utilizando la ambigüedad. 2002. Estas estrategias de subvocalización de los pasos a realizar permiten dirigir su conducta de forma interna. debe servir de apoyo a la comunicación verbal mediante movimientos. (Muñoz. 2001) El entrenamiento en autoinstrucciones es un buen ejemplo de ello. A partir de aquí se puede aumentar la complejidad de las situaciones en las que tiene que hacer uso de esta técnica.Las conversaciones son convenientes que vayan encaminadas hacia temas familiares y de su interés. 2009) . El curso de aprendizaje de esta técnica suele ir graduado. Encontramos técnicas como repetir con sus mismas palabra lo importante y esencial. Por último la terapia de validación busca una interacción sobre la base del respeto y la empatía. hacer comentarios o interrogantes ambiguos que mantengan la comunicación sin influir negativamente en él. L no presenta criterios diagnósticos de demencia.C. (Muñoz. En relación con esto. Se trata de una revisión sistemática por el grupo Cochrane (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group) de estudios experimentales realizados con los siguientes fármacos: donepezilo. 2011) Como ya habíamos visto. aunque el D. 2009) Neuropsicofarmacología El estudio farmacológico de la memoria ha despertado un inusitado interés en las últimas décadas debido al progresivo envejecimiento de la población y a la mayor prevalencia de las enfermedades cerebrales. Es por esto que se propone la utilización de fármacos típicos para pacientes diagnosticados de Alzheimer en estadios leves a moderados. En la actualidad no se dispone de tratamientos farmacológicos específicos que permitan mejorar la sintomatología o bien enlentecer la progresión del deterioro de forma significativa. asociando su uso con posibles problemas gastrointestinales. Nos referimos a que el sujeto debe conservar un funcionamiento cognitivo mínimamente preservado y ser capaz de reconocer las situaciones que precisan de su utilización así como ponerlas en marcha de forma autónoma. por ahora deberemos apoyarnos principalmente en intervenciones neuropsicológicas. Entre los fármacos que ofrecen evidencias en modelos animales de una mejora en la memoria y otras facultades cognitivas y que . el Canadian Medical Association Journal publicaba recientemente (2012) un estudio meta-analítico sobre la eficacia y efectos adversos de los fármacos llamados anticolinesterásticos (inhibidores de la colinesterasa) en el deterioro cognitivo leve utilizados según la teoría colinérgica del Alzheimer. Los resultados muestran que su uso en pacientes con Deterioro Cognitivo Leve no suponía una mejora en las funciones cognitivas. galantamina y rivastigmina vs el uso de placebo. (Bruna et al. No obstante encontramos ciertos descubrimientos que podrían suponer un avance en la psicofarmacología aplicada al DCL.No obstante el entrenamiento en autoinstrucciones tiene ciertas limitaciones respecto al tipo de pacientes que pueden beneficiarse de su uso. algunos lo consideran un estadio precoz de ésta ya que presenta un porcentaje de un 12% de progresión hacia la misma. L aunque para comprobar tales efectos hacen falta más estudios con este tipo de pacientes específicos y por otra parte la determinación del mantenimiento de la mejora en el tiempo. La teoría colinérgica de la enfermedad de Alzheimer determina que el deterioro cognitivo puede estar relacionado con una disfunción de la neurona colinérgica. Los ensayos clínicos en el tratamiento de determinadas enfermedades neurológicas incluyendo la enfermedad de Alzheimer han demostrado su eficacia. Otra posibilidad es una disfunción de la membrana a causa de una disminución de la síntesis o incremento del catabolismo de los fosfolípidos. imprescindibles para cualquier fármaco a largo plazo. Esta situación es semejante al deterioro cognitivo leve. Ante estos resultados. 2006). González-Rubio. aunque en dicho estudio no se haya utilizado específicamente el criterio diagnóstico del deterioro cognitivo leve.. Una de las características de gran potencial son sus escasos efectos adversos. un meta-análisis realizado por el grupo Cochrane concluye que la acción de la citicolina supone una mejora en la memoria. (Abad et al. Álvarez.C. afirmamos que este fármaco en concreto mejora la memoria en diversas situaciones clínicas y podría ser eficaz en pacientes con D.podrían utilizarse en el D. ¿puede ser eficaz en el deterioro cognitivo leve? Las pruebas clínicas que evalúan específicamente su efecto sobre la memoria se han realizado en ancianos con un déficit de este tipo no debido a enfermedades subyacentes. (Abad. Gallego. Hernández-Guijo. Novalbos. 2002) Por otra parte. (Gandía. Rojo y Tapia. comercialmente conocida como somazina o ceraxon.C. En sus resultados se observa una mejoría de la memoria inmediata y tardía.L se encuentra la citicolina. Pero. con una duración temporal significativa en algunos estudios. y Gálvez. Martinez. Pascual. la conducta y la impresión clínica global (sobre todo esta) en ancianos que sufren enfermedades cerebrales crónicas. 2002) Antes de adentrarnos en sus acciones específicas consideramos necesario esclarecer las posibles causas neurobiológicas del Alzheimer. . La acción de la citicolina podría evidenciarse tanto a nivel de prevención de muerte neuronal como a nivel de funcionamiento de las sinapsis colinérgica y catecolinergicas. que incluya aquellas pruebas que diferencien con mayor precisión los subtipos de DCL. así como la elaboración de una batería neuropsicológica validada para nuestra población. Apreciamos la necesidad de una estandarización en los criterios diagnósticos ya que cada subtipo se asocia a un pronóstico distinto. y las limitaciones atencionales existentes en la mayoría de los países. Asimismo también se avanzará en el planteamiento de programas de entrenamiento o la dedicación a actividades de la vida diaria que ayuden a las personas a maximizar la autonomía y la calidad de vida.Discusión La estabilización del concepto del deterioro cognoscitivo como síndrome geriátrico y la estandarización de su evaluación es una de las tareas de mayor urgencia en la actualidad para el ámbito de los trastornos neurodegenerativos. En futuras investigaciones también será relevante la ampliación de la información actual respecto a la reserva cognitiva. y de forma más específica la operativización de cada una de las actividades intelectuales que la conforman. es indudable que el pronóstico se vería notablemente mejorado ante una intervención temprana. En principio. Estos propiciarán un impulso en la investigación gracias a la reducción de sesgo de evaluación y la obtención de un diagnóstico más preciso de DCL. (Rosselli y Ardila. Es de necesidad también consensuar que test neuropsicológicos deben incluirse en la evaluación de cualquier tipo de DCL. tasa de conversión a demencia y características clínicas reflejadas en las publicaciones científicas. la delimitación diagnóstica propiamente de las demencias también debe ser una preferencia para el avance clínico de estos problemas. Entre las dificultades derivadas de estas carencias encontramos la multiplicidad de definiciones de DCL. lo que justifica los heterogéneos resultados en cuanto a prevalencia. Por lo que respecta a nuestra propia actuación médica. permitiendo una comparación y comprensión de la bibliografía de la que hasta ahora disponemos. Asimismo. En el área del envejecimiento aún se estima que más del 50% de casos de demencia no son diagnosticados en las etapas iniciales dada la ausencia de herramientas diagnosticas válidas. 2012) . la operacionalización es poco clara. No presentaba antecedentes personales de interés pero sí antecedentes familiares por parte materna con probable demencia de inicio senil. así como para recordar los nombres de personas conocidas y en encontrar palabras. emocionales y comportamentales que puedan estar comprometiendo el funcionamiento del paciente en la vida cotidiana.en función de los resultados en una evaluación neuropsicológica completa-. Indicó que se olvidaba cada vez como más frecuencia de las actividades que tenía que realizar. refirió la presencia de dificultades cada vez más notables para concentrase en la lectura de las noticias del periódico y recordar. El modelo de rehabilitación deber ser integral conceptualizando toda actuación sobre los enfermos neurológicos como un proceso global. que además deber ser continuo en el tiempo. es algo común encontrar trastornos de memoria y defectos en las funciones ejecutivas así como sus repercusiones funcionales. una respuesta individualizada a las necesidades de los pacientes buscando incrementar su autonomía y la reinserción social y comunitaria. Una respuesta multidisciplinar. En la primera entrevista que se realizó conjuntamente con su esposa. integral y multidisciplinar. basada en la continua comunicación entre los diferentes técnicos formados específicamente en rehabilitación neurológica. su intervención se abordará mediante una selección de las tareas de entre los materiales disponibles en la literatura. en el DCL. como al marco teórico en que se fundamenta. Una respuesta que concibe la intervención como un todo integrado. tenía mayores dificultades para llevar a cabo tareas . siempre adecuándose tanto a las características individuales . Es decir.Como hemos visto. En definitiva. desarrollando actuaciones en todos los ámbitos y conectando toda la red formal e informal de atención dirigida a este tipo de personas. Presentación y comentario de un caso clínico Juan de 59 años de edad. fue remitido para la realización de una exploración neuropsicológica por el neurólogo por presentar quejas de déficit de memoria de aproximadamente un año de evolución que se había acentuado en los últimos meses. diestro y con estudios secundarios. Todo ello se realizará mediante estrategias de rehabilitación y siempre contemplando otros aspectos cognitivos. familiar y social. por la repercusión de estos problemas de memoria en su ámbito laboral. Memoria visual a largo plazo (A. normal-medio Praxis constructiva (cubos de WAIS): PT=11. La actitud de Juan durante la evaluación fue favorable y se mostró motivado y colaborador en la realización de las pruebas.8. Funciones visoperceptivas. Memoria lógica: ligera alteración. de ansiedad y de una mayor tendencia a la irritabilidad.11. normal-medio Memoria inmediata verbal (dígitos WAIS) Memoria inmediata visual (cubos de Corsi):normal Memoria verbal de fijación (A.9. a pesar de que Juan refería que estos problemas cada vez más en su actividad laboral. Todas estas dificultades de memoria que manifestaba fueron corroboradas por su esposa y no se objetivó que interfieran de forma significativa en las actividades de la vida diaria. normal-medio Praxis ideomotriz a la orden y por imitación: normal Gnosis visuales complejas (Poppelreuter): normal Funciones prefrontales (Trail Making Testa A y B): normal Teste de Stroop: normal Beck Depression Inventory: presencia de depresión leve . ligera retención. Rey): 6. Retención a largo plazo: 9.normal-medio Cociente de inteligencia total: 115. visoespaciales y visoconstructivas (copia de figura compleja de rey): normal. Cociente de inteligencia manipulativa: 98. Mostraba preocupación por su situación actual y manifestó la presencia de cambios en su estado de ánimo. espacio y tiempo Memoria remota (Información del WAIS): puntuación total (PT) =12. Calculo numérico mental (aritmética de la WAIS) PT= 11 normal-medio Lectura y comprensión lectora: normal Escritura: normal Fluencia verbal con consigna fonética y semántica: 13/17.12.Rey): ligera alteración por nivel y edad.que antes realizaba sin dificultad y que tardaba más tiempo que antes en realizar las actividades cotidianas. normal-alto Orientación: bien orientado en persona. normal-medio. ligera alteración por nivel y edad.normal Repetición: normal Comprensión de órdenes simples y semicomplejas: normal Denominación (test de denominación de Boston) normal Funciones premotoras: normal Velocidad visomotora (clave de números de la WAIS): PT=12. Los resultados de la exploración neuropsicológica realizada mostraron: WESCHSLERADULTS INTELLIGENCE SCALE (WAIS): Cociente de inteligencia verbal: 108. - Comentario Como sabemos los dominios cognitivos y sus respectivos test de evaluación no se encuentran estandarizados por ello la utilización de un test u otro responde a criterios del profesional encargado de evaluación. a pesar de que se objetivó una ligera alteración de la capacidad de aprendizaje verbal y visual. También recibió soporte psicológico que le permitió mejorar su estado de ánimo y la ansiedad que manifestó frente a las dificulta des de memoria y su repercusión a nivel personal y en el trabajo. lo que le permitió utilizar estrategias de memoria para facilitar su rendimiento. se observó la presencia de depresión leve. En dicha evaluación se observó que persistían los déficits de memoria pero que Juan era capaz de aplicar las estrategias de memoria aprendidas en su actividad laboral y persona lo cual además fue corroborado por sus familiares. la praxis. la forma en que se había adaptado los déficits que presentaba y la aplicación de las estrategias de memoria a la vida cotidiana habían favorecido su rendimiento persona y su actividad laboral. El cociente de inteligencia total se hallaba en el nivel normal alto y no se observó una discrepancia significativa ente el cociente de inteligencia verbal y el de la manipulativa. La calidad de vida de Juan y su estado de ánimo habían mejorado notablemente. La orientación. Se remitió a Juan a un centro especializado en estimulación cognitiva. . tanto en el ámbito laboral como en el personal. las gnossi. con la finalidad de favorecerla preservación de las funciones superiores. Por tanto a partir de los resultados de la exploración neuropsicológica realizada a Juan se pudo observar que se cumplirían criterios de deterioro cognitivo leve de tipo amnésico con presencia de una ligera depresión sin que se cumplieran criterio de demencia.Globalmente. manteniendo la realización de actividades intelectuales. En cuanto a la valoración del estado de ánimo. en relación con su nivel de edad. la memoria remota e inmediata. las funciones ejecutivas y el lenguaje se mantenían preservados. Se remitió a Juan para la realización de una nueva exploración neuropsicológica de seguimiento al cabo de un año para valora su evolución. los resultados de la exploración neuropsicológica realizada a Juan se hallaban dentro de los límites de la normalidad. la atención. González. la atención.. 2012) En esta línea. C. S.. Aunque se ha abordado el perfil emocional. un estudio específico sobre la utilidad de este test en la evaluación del deterioro cognitivo leve en la epilepsia (Quintana. . test de Stroop). La intervención realizada en este paciente abarca todos los ámbitos comentados a lo largo de este trabajo. cuando el rendimiento cognitivo se encuentra dentro de la normalidad. denominación (test de Boston) y función ejecutiva (fluencia verbal. test de información .. Encontramos poca bibliografía específica sobre su validez clínica en la detección del DCL no obstante suele ser una prueba frecuentemente empleada en el diagnóstico del DCL y numerosos estudios lo emplean (Rosselli y Ardila. Rodriguez et al. La afectación de este paciente refería a una alteración de la capacidad de aprendizaje verbal y visual. 2004) evidencia que es eficaz y sensible en la detección en ese tipo de pacientes. memoria y concentración de Blessed). las funciones ejecutivas y el lenguaje se mantenían preservados. la memoria remota e inmediata. sugieren el TAVEC como herramienta de diagnóstico del DCL para obtener información sobre el rendimiento de la memoria lo cual podría haber sido útil en este caso. González. No obstante en nuestro caso la orientación. las gnosis. J. las funciones superiores y los procesos de memoria podría ser conveniente complementarlo con una escala de actividades de la vida diaria. muy importante en las enfermedades neurodegenerativas. desde estrategias para mejorar la memoria comprendiendo los ámbitos funcionales del paciente hasta intervención en funciones superiores y apoyo psicológico.Según Besga (2008) al aplicar baterías neuropsicológicas se comprueba que los pacientes con DCL presentan por definición una puntuación similar a los controles en las pruebas de valoración cognitiva general. las praxis. como el coeficiente intelectual de WAIS pero tienen rendimientos significativamente más bajos frente a los controles en pruebas de memoria. (2008). Respecto a esto. La evaluación se ha abordado principalmente a través del WAIS. pruebas de función cognitiva global (mini-mental. International Journal of Geriatric Psychiatry.( pp. pese a que se conoce el procedimiento de ordenamiento alfabético. y Logie. S. dónde y a quién? 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Report "Rehabilitación Neuropsicológica en Pacientes Con DCL (a. Júlia Prieto Moyà 48627750-T)"