Regla de 3 Simple

regla de 3 simpleami me la enseñaron para aplicar venoclisis y consiste en dividir las horas planeadas para administrar la sol. entre la cantidad del medicamento y el resultado de esa divicion se vulve a dividir entre 3 EJEMPLO 500 ML. DE SOLUCION PARA SER ADMINISTRADA EN 8 HORAS DIVIDIMOS 500 ENTRE 8 AMI ME DIO EL RESULTADO DE 62.5 LUEGO DIVIDIMOS 62.5 ENTRE 3 EL RESULTADO DE 187.5 VAMOS A APLICAR 187 GOTAS POR MINUTO LA REGLA DE 3 CONSISTE EN MULTIPLICAR LA CANTIDAD DE MEDICAMENTO EN MILIGRAMOS QUE NOS ESTÁN PIDIENDO POR LA CANTIDAD DE MILILITROS EN LAS QUE VIENE DILUIDO EL MEDICAMENTO ESTE RESULTADO SE DIVIDE ENTRE LA CANTIDAD TOTAL DE MILIGRAMOS DEL MEDICAMENTO. EJEMPLO: (EJEMPLO EHHH) SUPONGAMOS QUE TENEMOS UN METAMIZOL SODICO DE 1GRAMO QUE VIENE DILUIDO EN 2ML. Y NOS ESTAN PIDIENDO QUE LE PASEMOS 300 MG. DE METAMIZOL POR VIA IV A NUESTRO PACIENTE CUANDO ESTO PASA CONVERTIMOS LOS GRAMOS EN MILIGRAMOS ESTOQUIERE DECIR QUE 1 GRAMOS ES IGUAL A 1000 MILIGRAMOS QUE ES LO QUE HACEMOS?? YA QUE CONVERTIMOS LOS GRAMOS EN MILIGRAMOS REALIZAMOS LA SIGUIENTE OPERACIÓN VAMOS AGRUPAR LOS MILIGRAMOS CON LOS MILIGRAMOS Y LOS MILILITROS CON LOS MILILITROS ESTOQ UE DA ASI 1000 MG.______ ____ 2ML. 300MG______________ x LA "x" ES LO QUE QUEREMOS OBTENER PORQUE YA CONOCEMOS QUE VAMOS APASAR 300 MG. PERO NO SABEMOS CUANTOS MILILITROS TENEMOS QUE TOMAR DEL METAMIZOL QUE CONTENGAN 300 MG. POR LO TANTO: CRUZAMOS LA INFORMACION VAMOS A MULTIPLICAR 300 (MG. POR 2(ML.) Y LOI VAMOS A DIVIDIR ENTRE 1000 (MG.) Y OBTENEMOS LO SIGUIENTE 300 X 2= 600/1000=0.6CM. ENTONCES O QUE VAMOS A TOMAR DE MEDICAMENTO SON 0.6 CM. O ML. AHORA PARA LA VENOCLISIS ES LA FORMULA QUE USTED ESTÁ REALIZANDO HACEMOS LO SIGUIENTE: LA CANTIDAD DE SOLUCION EN ML. ENTRE EL NUMERO DE HORAS EN LAS QUE DEBEMOS PASAR LA SOLUCION. ESTE RESULTADO ENTRE LA CONSTANTE 3 O 4. LA CONSTANTE VA A DEPENDER DEL TIPO DE NORMOGOTERO ESTÉ UTILIZANDO YA QUE EL DEL LABORATORIO BAXTER NOPS DEBEMOS DE FIJAR EN LAPARTE DE ATRAS BUSCAR QUE ALGUNOS DICEN 20 GOTAS POR ML. OTROS DICEN 15 GOTAS POR ML. ENTONCES SI ES 20 GOTAS LA CONTANTE ES 3 POR QUE POR QUE 20 X 3 SON 60 Y EL SESENTA SON LOS SEGUNDOS SON 60 SEGUNDOS QUE ES IGUAL A 1 MINUTO. SI SON 15 GOTAS ENTONCES LA CONSTANTE ES 4 PORQUE 15 POR 4 = 60 AHORA SU FORMULA QUE USTED MANDO ESTA MAL YA QUE NO SON 187 GOTAS, AL FINAL USTED EN LUGAR DE DIVIDIR LO MULTIPLICO POR 3 ESO ESTA MAL ENTOCNES SU CUENTA QUEDA ASI 500ML./8= 62.5/3= 20.8 REDONDEANDOLO QUEDA A 21 GOTAS POR MINUTO. AHORA CUANDO DIVIDIMOS 500 ENTRE 8 = 62.5 EL RESULTADOE STE QUE ES 62.5 SON LOS MILILITROS QUE CADA HORA DEBEN DE PASAR. PARA MIGROGOTERO NO SE UTILIZA CONSTANTE SOLO SE DIVIDE LA CANTIDAD DE SOLUCION ENTRE EL NUMERO DE HORAS Y EL RESULTADO ES EL NUMERO DE GOTAS QUE USTED VA A PASAR ¿De qué formas puedes administrar estas soluciones? Macrogoteo Dispositivo que permite la infusión de soluciones, cuyo calibre proporciona generalmente la siguiente relación: 1cc = 20 gotas (verificar según fabricación) Cómo hacemos el cálculo? Nota: Para los sueros, se calcula la cantidad de líquido que debe pasar a la vena en un tiempo determinado. La cantidad en mL que pasan en 1 hora es igual al número de microgotas que pasan en 1 minuto. Ejemplo: Pasar 400 mL de solución salina en 4 horas. En una hora tienen que pasar 100 mL, esto quiere decir que pondremos el gotero a 100 microgotas por minuto o a 33 gotas por minuto. 66 ml <--..000 = 6.000 x 5 / 75. 67 gotas por minuto): Número de gotas por minuto = 100 cc x 20 gotas/30 minutos = 66’6. que ahora te paso la fórmula: En la aplicación de medicación por goteo intravenoso. Para ello se debe de tener en cuenta que: 1 ml = 1 cc = 20 gotas = 60 microgotas A partir de aquí podemos hacer el cálculo de la velocidad de perfusión mediante reglas de tres o aplicando directamente la siguiente fórmula: Número de gotas por minuto = volumen a administrar en cc x 20 gotas / tiempo en el que tiene que pasar la perfusión expresado en minutos. A) Un sachet de 500 ml va a pasar a 7 gx´ en el lapso de 24 hs B) el mismo sachet va a pasar a 14 gx´en el lapso de 12 hs C) el mismo sachet va a pasar a 21 gx´en el lapso de 08 hs D) el mismo sachet va a pasar a 28 gx´en el lapso de 06 hs etcetera. el tiempo me va a disminuir a la mitad. B) multiplicas 7 x 2= 14 y dividís por el mismo nº las hs: 24/2= 12 Si lo razonas: si yo aumento al doble la velocidad del goteo.000 UI en 5ml. salvo el cálculo de goteo. Número de microgotas por minuto = volumen a administrar en cc x 60 microgotas / tiempo en el que tiene que pasar la perfusión expresado en minutos.eso es lo que tenés que administrar.. el fármaco viene en la siguiente presentación: 75. además de preparar la sustancia a administrar. Casi todo lo vas a poder resolver así."x"ml Entonces hacés: 100. la velocidad de perfusión por minuto sería de 66’6 gotas por minuto (por aproximación. Así. y el volumen es el mismo (siempre es 1 sachet). por lo tanto la regla sería la siguiente: 75.000 UI ----.000 UI ---. C) multiplicas 7 x 3 = 21 y dividís por el mismo nº las horas: 24/3= 8 D) multiplicas 7 x 4= 28 y dividís por el mismo nº las horas: 24/4= 6 . hay que calcular la velocidad de perfusión. para administrarle a un paciente una perfusión de una ampolla de metamizol diluida en un suero de 100 cc en media hora.000 UI de penicilina oral.5ml 100.te doy un ejemplo: tenés que administrar 100. X CL K 2 ampollas en 150 ml a pasar en una hora 150ml x 20 gx' /60min = 50 gx' 2. jejeje saludillos. M administrar Zienan 500 mg con dilucion de 100 ml a pasar en 30 minutos.Sr. el que te indica la cantidad de sachets a utilizar en el transcurso de 24 hs. y despues viendo el tiempo en el que necesitas llevar un plan determinado ver cuantos frascos necesitaras voy a seguir hurgando en la biblioteca a ver si encuentro esa bendita libreta donde ahi si tengo casi todos los calculos.jeje 5.6 hay q transformarlos.F + CL K total 6 frascos alternados. 4. es en cada caso..PHP DA 5%.. F2 S. Se entendio? Sino seguí preguntando B) 1 macrogota = 3 microgotas 20 macrogotas = 60 microgotas = 1 ml ya esto te da un parametro para calcular cuantos ml encontraras en una macrogota.PHP : 2500 ml de S. de 7gotas = 35 gx' 3. ¿ a que hora corresponde cada frasco?no entiendo porq son 6 alternados.Y si observas este número por el que multiplicas y dividís.6 g x' a lo q sumo q me dijeron q tengo q pasar los ..y ahi no entendi como.Sr...PHP F1 DA 5%. y ya veras no es tan complicado como parece!!! les paso los ejercicios: algunos los entendi otros no.. 1500 ml . 100ml x 20g /30 min.Administrar 250 ml de Dextran en 4 horas 250 ml x 20/240m= 21 gx' 6...necesito su ayuda...en si no entiendo.F aca hice los 2500 ml son 5F lo multiplique por cant. = 66. es un PHP en el q se utilizan frascos de 500ml 1. si es php es en 24 hs. y son 1500ml serias 3F asi q seria 24/3= 8 hs...debe administrar 250 mg de un medicamento que tiene 500 mg en 5 cc ¿cuantos cc carga? 500mg-----5cc 250mg-----xcc= 2. ¿cuantos ml carga? 1gr--------5cc 300gr------xcc= 1500cc = 1500ml 12-Si tiene 500 mg por comprimido y la indicacion medica dice dar 200 mg. POSICION DECUBITO DORSAL ..me parece q no. Debo administrar 300 gr..tiene un frasco con 1 gr.. 150 ml x 20/120min = 25 gx' 8. de solucion por cada 5 cc.Que volumen de solucion se pasara en 2 hs estando a 28 gx' vol x 20 ---------= 28 gx' despejamos---->VOL= 28gx' x 120 min/20 gx' = 168 ml 120 no se si esta bien..5 cc 10..Tiene un comprimido de 1gr y debe administrar 250mg....I. ¿cuantos comprimidos administra? 500mg------1comp 200mg------xcomp= 0.. ENCIMA EL VIERNES TUVIMOS EN EL HOSPITAL EN LA POSCLINICA UN MINI PARCIAL DE ESTO....La indicacion medica dice: insulina 5 U..Administrar manitol 150 ml de solucion en 2 hs.4 comp 13. tiene 40 U. 7.125cc 11...ALGUNOS EJERCICIOS SON MEDIOS PAVOTES.125 ml= 0.. ¿Cuanto comprimido administra?realice el dibujo del comprimido completo y marque lo que le administra por deduccion es un cuarto de la pastilla verdad? OJALA ME AYUDEN. 9.PERO BUENO.I en 1 ml ¿cuantos cc administra? (LA CONVERSION ES 1ML/CC= 100 UI? ES ASI?) 40UI-----1ml 5UI------xml = 0.MAL LO MIO.Y DE 5 LE ATINE A 3 . manos y muñecas en posición anatómica. para cambiar las sábanas de la cama. realizar la higiene corporal y efectuar cambios posturales.• • • • • • Descansa sobre la espalda Cabeza y hombros elevados Curvatura lumbar en posición anatómica Alineación miembros inferiores Rodillas ligera flexión Pies. Sirve para relajar los musculos POSICIÓN DECUBITO LATERAL • Sobre un lado • Brazos hacia delante • Rodillas flexionadas • Cadera flexionada • Extremidades superiores dobladas • Cabeza en posición anatómica • Almohada al lado de la espalda Esta posición se utiliza para administrar enemas (decúbito lateral izquierdo). Disminuir el peso del sacro. • Hombros en posición anatómica. • Flexión de rodillas ligeramente . facilitar drenajes POSICIÓN DECUBITO PRONO O VENTRAL • Sobre abdomen • Cara ladeada • Curvatura lumbar en posición anatómica. para dar masajes en la espalda y para realizar un plan de cambios posturales. lipotimias ya que mejora el aporte sanguineo cerebral. mas usada en pacientes con reposo prolongado. Esta postura se usa en pacientes sometidos a cirugía dorsal. POSICIÓN ANTITRENDELENBÜRG • Miembros superiores más elevados • También conocida como MORESTIN . provoca relajacion maxima . desmayos. Permite el libre drenaje de moco. POSICIÓN DE SIMS • Miembro superior izquierdo estirado • Miembro superior derecho arriba y flexionado • Miembro inferior izquierdo abajo no flexionado • Miembro inferior derecho arriba y flexionado • Cabeza en posición anatómica.• Pies en posición anatómica. POSICIÓN DE TRENDELENBÜRG • • Miembros inferiores más elevados Modificada: pies elevados 45º En esta postura hay que colocar a los pacientes con shock. Sirve para intervenciones rectales y ayuda a la eliminacion de gases . POSICIÓN GENUPECTORAL • Para Exploraciones rectales • De rodillas sobre la cama con el tronco inclinado hacia delante. partos.POSICIÓN GINECOLÓGICA O DE LITOTOMIA • Sobre la espalda • Brazos a los lados • Piernas flexionadas y rodillas separadas Se adopta para exploraciones ginecológicas. lavados vaginales. • Curvatura lumbar • Miembros superiores alineados • Flexión de rodillas • Pies en posición anatómica.POSICIÓN DE FOWLER • Sentado a más de 45º • Cabeza en posición anatómica. POSICION SEMIFOWLER Proceso de enfermería: EL paciente durante la cirugía . Variedades: Semi-Fowler y Fowler elevado. Permiten expansion maxima del torax y mejor ingreso de aire en los pulmones. el estadopsicosocial (por ejemplo. algunos diagnósticos de enfermería más importantes pueden ser los siguientes: • Ansiedad relacionada con las preocupaciones expresadas por la cirugía o al medio ambiente • Riesgo de lesión perioperatoria de posicionamiento en relación con el medio ambiente • Riesgo de lesión relacionado con la anestesia y la cirugía • Trastorno de la percepción sensorial (global) en relación a la anestesia o sedación POSIBLES COMPLICACIONES Con base en los datos de la evaluación. tambien sirve para verificar los datos. quirúrgico. nivel de salud-enfermedad. Intervenciones de enfermeríaREDUCCIÓN DE LA ANSIEDAD El medio ambiente o puede parecer frío. Dar una Introducción de sí mismo. la dignidad y evitar complicaciones. La enfermera utiliza la evaluacion intraoperatoria documentada en el registro del paciente.la prevención de lesiones de posicionamiento. mantener la seguridad. que pueden sentirse aislados y recelosos. y asustador al paciente. el nivel de conciencia). para hacer frente a mecanismos). sitio. las articulaciones inmóviles). estado físico (por ejemplo. problemas de comunicación verbal. frente al paciente por su nombre con amabilidad . crudo. el nivel de ansiedad. Esto incluye la evaluación del estado fisiológico (por ejemplo.La Evaluación de enfermería al paciente intraoperatorio consiste en obtener datos del paciente y el registro del paciente para identificar las variables que pueden afectar a la atención y servir de guía para el desarrollo de un plan individualizado de atención al paciente. es con frecuencia algo que ayuda a la relajacion del mismo. mantenimientodel paciente. y proporcionan un sentido de profesionalismoy la amistad que puede ayudar al . y las preocupaciones éticas. condición de la piel y la eficacia de la preparación. las posibles complicaciones pueden incluir las siguientes: • Náuseas y vómitos • La anafilaxia • La hipoxia • La hipotermia no intencional • La hipertermia maligna • coagulopatía intravascular diseminada • Infeccion Planificación y ObjetivosObjetivos para el cuidado del paciente durante la cirugía incluyen la reducción de la ansiedad. dar explicaciones. Diagnósticos de Enfermería Con base en los datos de la evaluación. así como de su condicion fisica.• La respiración no debe ser impedida por la presión de un vestido que se amarre en el cuello o el pecho.paciente a sentirse seguro. Los factores a considerar incluyen los siguientes: • El paciente debe estar en lo más cómodo en lo posible. para reducir la ansiedad. o aquellos con una discapacidad física odeformidad (Curet. la enfermera utiliza habilidades básicas de comunicación comunes. o el uso de estribos o de tracción no deben obstruir la circulacion sanguinea. ya que la posición debe mantenerse durante un largo período (Meeker Y Rothrock. piernas o los pies pueden causar graves lesiones o parálisis.• Una posición incómoda. El potencial de malestar transitorio o incluso una lesión permanente es clara. porque muchas posiciones son torpes. tales como el tacto y el contacto visual. PREVENCIÓN DE LESIONES INTRAOPERATORIA POSICIONAMIENTOLa posición del paciente en la mesa de operaciones depende de la cirugía o procedimiento a realizar. o los pacientes obesos. La atención a la comodidad física (calentamiento mantas. ya sea dormido o despierto. Incorrecto posicionamiento de los brazos. especialmente cuando esta en Posición de Trendelenburg • Precauciones para la seguridad del paciente deben ser observadas. Las Hombreras deben ser bien acolchadas para prevenir la lesión del nervio irreparable.• Los nervios deben ser protegidos de una presión indebida. en particular con los ancianos delgados. una presión indebida sobre una parte del cuerpo. o presionar nervios y prominencias óseas por lo general se traduce en molestias.• El campo quirúrgico debe ser adecuadamente expuesto. Cuando se habla delo que el paciente puede esperar en la cirugía.Hiperextensión de las articulaciones. la compresión de las arterias.• El paciente debe ser sujetado suavemente antes de la inducción en el caso de emocionarse mucho . cambios de posición) ayuda a que el paciente se sienta más cómodo. 1999). manos. 2000). sangre o medicamentos. llamado el dorsal reclinada . con la mano colocada la palma hacia abajo y el otro es cuidadosamente colocado sobre una placa para brazo para facilitar la infusión intravenosa de fluidos. Esta posición se utiliza mayormente en cirugías abdominales. El paciente B en posición de Trendelenburg en la mesa de operaciones. Paciente C en posición de litotomía. Un brazo se coloca en el lado de la mesa.EL PACIENTE A :Un paciente en la posición en la mesa de operaciones para una laparotomía. la cabeza y el . Paciente D se encuentra en el lado no afectado para la cirugía. Aparece el espacio entre las costillas inferiores y la pelvis. excepto para la cirugía de la vesícula biliar y la pelvis La posición de Trendelenburg generalmente se utiliza para la cirugía en el parte inferior del abdomen y la pelvis para obtener una buena exposición al desplazar los intestinos en el abdomen superior. es plana en la parte posterior. En esta posición. Nótese que las caderas se extienden sobre el borde del mesa. Noten que hay un soporte acolchado para el hombro. Nótese la correa por encima del rodillas. La posición habitual para la cirugía. Suele revelar una insuficiencia renal posrenal. RETENCION AGUDA DE ORINA Se define como la imposibilidad de lograr la miccion y en consecuencia. 3. La posición se mantiene mediante la colocación de los pies en los estribos. CAUSAS DE LA RETENCION AGUDA DE ORINA VESICALES Y DE LA URETRA POSTERIOR Hiperplasia benigna de próstata Impacto fecal Neoplasias vesicales . Ecografia abdominal. El paciente se coloca en el lado no quirúrgico con una almohadilla de aire a 12. puede requerir posicionamiento único y un aparato suplementario. Bioquimica sanguínea. provoca deseo de orinar e identifica una masa hipogástrica que corresponde a la vejiga urinaria distendida. como la neurocirugía o cirugia abdominotorácica cirugía. sudoroso. La posicion de Sims o posición lateral se utiliza para la cirugía renal. Radiografia simple de abdomen . Actitud diagnostica en urgencias. 4. El paciente se mantiene en posición acostado con apoyos de los hombros La posición de litotomía se utiliza para casi todas las cirugias de recto o perineales y vaginales . a pesar del deseo y el esfuerzo del paciente. Es junto a la hematuria la urgencia urológica mas frecuente. especificando la petición de sodio y creatinina para calcular la fracción de excreción de los mismos si hubiese IR.cuerpo se bajan. urea. o sobre una mesa con una elevación de los riñones o la espalda . La percusión es de franca matidez . 2. 1. Orina completa con sedimento . Se produce por una obstrucción infravesical que impide el adecuado vaciado de la vejiga . Exploraciones complementarias urgentes Hematimetria con recuento leucocitario: hay leucocitosis neutrofilica que determina prostatitis. La palpación abdominal es dolorosa . el vaciamiento vesical. Clínica y exploración física: El paciente esta agitado.5 15 cm (5 a 6 pulgadas) de espesor bajo el lomo. sodio y potasio . creatinina. El paciente es colocado sobre sus espaldas con las piernas y los muslos flexionados. Otros procedimientos. 5. y con intenso dolor en el hipogastrio. dependiendo del enfoque quirúrgico. Suele tener un origen obstructivo en el sistema excretor supravesical y la ecografía muestra una vejiga vacía. utilizando preferentemente sonda de caucho calibre 16-18 . Antibioticoterapia con ciprofloxacino 250mg por VO cada 12 horas . Si el sondaje no es posible . neurolépticos . antagonistas de calcio. Dolor postoperatorio Psicogena Diagnostico Diferencial Se debe de diferenciar de los siguientes procesos: Anuria: es la ausencia completa de producción de orina por el riñón. se procede a la puncion suprapubica por personal adiestrado. si no se consigue la micción espontanea se repite el sondaje . Hay que evitar el vaciado rápido de la vejiga para prevenir la aparición de hematuria ex vacuo. antidepresivos. Retirada de la sonda urinaria a las 48 horas . para ellos se pinza la sonda urinaria durante 10-15 minutos cada vez que se evacuen 250 ml. Antiinflamatorios no esteroideos como diclofenaco comprimidos de 50 mg cada 8 horas Bloqueadores alfa como el clorhidrato de tamsulosina en dosis de 0. Criterios de ingreso: Deben ingresar inicialmente en el área de observación los pacientes de retención aguda de orina que presenten: Sospecha de prostatis bacteriana aguda Hematuria intensa que no cede tras la realización de sondaje vesical Insuficiencia renal Tratamiento Sondaje vesical en condiciones de asepsia .4 mg/24 horas por via oral. inhibidores de las prostaglandinas. como consecuencia del descenso brusco de la presión intravesical .Litiasis Esclerosis de cuello vesical Valvas de uretra posterior Carcinoma prostático Prostatitis URETRALES PROPIAMENTE DICHAS Estenosis Litiasis Neoplasias Fibrosis extremas FUNCIONALES Vejiga neurogena Farmacos: agonistas alfaadrenergicos. anticolinérgicos. Si tras tres intentos el paciente no consigue . Agudización de una retención de orina crónica : el paciente orina por rebosamiento aunque hay globo vesical . es una indicación médica.orinar de manera espontanea . utilizando la fuerza de gravedad. si bien es cierto. es importante que tú como Profesional de Enfermería. ¿Qué es una solución endovenosa? Es una preparación líquida. se practica sondaje permanente con sonda de silicona 100% que se debe de cambiar tras tres o 4 semanas. Clasificación según peso molecular: CRISTALOIDES HIPERTONICOS . mediante el sistema de fleboclisis (infusión continua a través del torrente sanguíneo). estéril. ¿Qué soluciones podrás utilizar? Existen diversas soluciones que puedes utilizar según las necesidades del paciente. conozcas las características y complicaciones que pueden surgir de cada una de ellas: todo lo que a continuación te entregaremos. con electrolitos. procedente de un laboratorio o farmacia. para ser administrada a un paciente en múltiples situaciones de desviación de la salud. nutrientes y/o fármacos. . y por lo tanto menor presión osmótica.1. que contiene agua. . electrolitos. y azúcares en distintas proporciones. Hipotónicas: Solución con menor concentración de solutos con respecto al plasma. Isotónicas o Hipertónicas según su concentración respecto al plasma. Cristaloides: Solución de fácil difusión a través de una membrana semipermeable. pudiendo ser por lo tanto Hipotónicas. siendo capaces de esta forma de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Ampicilina 125 mg. se mecesita administrar 225 mg VO q6h.000 de unidades con dilucion de 2 ml. la ampolla tiene una presentacion de 160 mg en 2cc 3. Enfermería pedriatica: ejercicios de calculo de dosis 1. Gentamicina administrar 40 mg q12h. Hipertónica: Solución con mayor concentración de solutos en relación al plasma.000 UI q4h. Coloides: Solución de alto peso molecular que no atraviesa las membranas capilares. Oxacilina 1g con una ampolla de 5 ml para diluir. 2. 4. el frasco posee 1 ´000. La dilucion es de 5cc. 2. Penicilina Sodica administrar 128.Isotónicas: Solución con concentración de solutos similar al plasma. el medico prescribe 240 mg q8h . Por este motivo son conocidos como expansores plasmáticos. flanco derecho. fosa iliaca derecha y fosa iliaca izquierda. .Semiología en el abdomen En este post expondremos el estudio semiotécnico de la pared. la superficie y la cavidad abdominal incluyendo los órganos digestivos comprendidos en ella. lóbulo izquierdo y parte del lóbulo derecho del hígado. zona umbilical. bulbo duodenal. señalaremos la división topográfica que delimita sus diferentes regiones y la proyección de ios órganos en ellas. lóbulo izquierdo y parte del lóbulo derecho. aorta abdominal y vena cava inferior. La metodología del examen seguirá la secuencia habitual de inspección. flanco izquierdo. percusión y auscultación. hipocondrio izquierdo. por los tuberculos de ambas crestas iliacas: las líneas verticales son simétricas y continúan a las hemiclavicuiores Quedan así delimitadas nueves regiones abdominales: epigastrio. Para ello trazamos dos líneas horizontales y dos verticales: ia línea horizontal superior pasa por el límite interior del reborde costal: la horizontal inferior. vesícula biliar. hipocondrio derecho. el bazo y el riñon. INSPECCIÓN Antes de describir las técnicas de inspección del abdomen. hipogastrio. La proyección de los órganos sobre la distintas regiones topográficas. cabeza del páncreas. es la siguiente: a) Epigastrio: curvatura menor y parte del cuerpo del estómago. palpación. con el sujeto en decubito dorsal. i) Fosa ilíaca inquierda: colon sigmoide. La inspección comienza con el paciente de pie. Flanco derecho: colon ascendente y polo inferior del riñon derecho. aorta abdominal y vena cava inferior. Esta técnica permite observar: e) /) g) . parte del yeyuno. marco duodenal. tercios superior y medio de los uréteres. Flanco izquierdo: colon descendente. sistema pielocalicial derecho y glándula suprarenal derecha. Hipogastrio: intestino delgado. colon transverso. ángulo esplénico del colón. ángulo hepático del colon. con los brazos a los lados del cuerpo. apéndice e íleon. bazo. tercio inferior de uréteres y útero. de perfil y por detrás: luego se continua en decúbito dorsal. Debe emplearse luz directa y tangencial.b) Hipocondrio derecho: lóbulo derecho del hígado. cola del páncreas. riñon izquierdo y glándula suprarrenal izquierda. parte de la cabeza y el cuerpo del páncreas. al cual se observa por delante. vejiga. c) d) Hipocondrio izquierdo: fondo y parte del cuerpo del estómago. Zona umbilical: parte inferior del cuerpo del estómago. h) Fosa iliaca derecha: ciego. parte del colon sigmoide. las piernas extendidas y la cabeza ligeramente elevada. polo superior del riñon derecho. de relajación (maniobra de Galambos. cubierta la mano con guante y se denomina tacto. Los movimientos digestivos son principalmente peristálticos y su orientación puede tener significado diagnóstico. de contención (maniobra de Sigaud I. entre otros. en posición decúbito dorsal. mioclonías. PALPACIÓN La palpación requiere ciertas condiciones que faciliten la obtención de datos semiológicos. La temperatura de las manos del examinador debe ser cálida. para evitar las contracturas reflejas y ¡emblores desencadenados por el frío. estrías y circulación colateral. maniobra de Obrastzow). La palpación puede ser monomanual. bi o pluridigital. La palpación con dos dedos se emplea en el examen de las cavidades naturales (vagina.nerviosos. Los movimientos circulatorios se observan en el epigastrio (se trata de un latido negativo a la inspección). excepto para las maniobras específicas. bimanual o digital La palpación monomanual puede ser activa o al acecho (aprovechando la movilidad respiratoria de los órganos). . Los movimientos respiratorios se observan mejor con visión tangencial del abdomen.a) Morfología: forma. Estado de la pared: deformaciones globales y parciales. d) Movimientos: pueden ser respiratorios. tranquilo y relajado. fascicuiaciones. onda ascítica). tamaño y simetría. circulatorios. o de oposición (maniobra de Chauffard. como el "bazuqueo" gástrico y la búsqueda del signo del témpano. Esta última puede ser la presión (palpación profunda en abdomen tenso). recto). La palpación propiamente dicha puede realizarse con muy variadas posiciones de la mano o manos: puede emplearse toda la cara palmar. La inspección se puede completar con maniobras específicas de contracción del abdomen c) Estado de la superficie: se observa las condiciones de la piel. maniobra de Guemes). el sistema piloso y su implantación. El paciente debe estar cómodo. La palpación pluridigital suele emplearse en cierta maniobras. para evitar resistencias del paciente: un método sencillo para evaluaría consiste en que ei examinador apoye la cara palmar de sus dedos en el propio cuello. La palpación bimanual puede realizarse con ambas manos activas o con una mano activa y la otra colaboradora. La mano puede estar extendida o en distintos grados de flexión digital. ya sea depresiones o prominencias. digestivos o fetales. La palpación digital puede ser uni. La palpación con un solo dedo se emplea en la investigación de los puntos dolorosos. El ambiente debe ser calido. de modificación abdominal (maniobra de Merlo en palpación de bazo). puede emplearse el borde cubital o radial y aun el dorso de los dedos (emperatura de la piel). y pueden encontrarse aumentados o disminuidos. en la búsqueda de orificios herniados y en ciertas pruebas de sensibilidad. Los fetales se observan a partir del quinto mes de gestación. Los nerviosos comprenden. las características del ombligo y la presencia de cicatrices. haciendo presión o apoyándola superficialmente. La palpación permite reconocer la sensibilidad y temperatura de la piel, su trofismo y la presencia de tumefacciones, depresiones, contracturas y soluciones de continuidad de la pared. Mediante maniobras digitales es posible establecer el sentido de la corriente en la circulación colateral. La palpación del contenido abdominal ofrece información sobre las características de los órganos en cuanto a: forma, tamaño, consistencia, superficie, bordes, sensibilidad, movilidad propia y respiratoria, lo que facilita su reconocimiento y el de anomalías. Puede también informar sobre la presencia de tumoraciones o acumulación de líquidos. Para facilitar una palpación metódica y eficiente del abdomen, se enuncian en seguida las maniobras de exploracion en el orden que se aconseja efectuarlas 1.Palpación de orientación ("mano de escultor"). 2. Examen de la tensión superficial 3.Palpación del hígado. Los elementos que permiten su reconocimiento son: presencia de una masa palpable con borde en hipocondrio derecho, percepción de una escotadura, descenso inspiratorio y falta de fijeza espiratoria. En condiciones normales se puede palpar hasta uno o dos traveses de dedo por debajo del reborde costal en inspiración profunda. 4. Palpación del bazo. Se reconoce por su ubicación en el hipocondrio izquierdo, siguiendo la proyección de la décima costilla, su situación superficial, presencia de un borde con escotaduras, movilidad respiratoria hacia abajo y adentro, y falta de fijeza espiratoria. En condiciones normales no se palpa, excepto en los lactantes. 5. Palpación del ciego. Se identifica éste por su ubicación en la fosa ilíaca derecha, con la forma de una pera de 8 cm. de largo por 5 cm de ancho, de consistencia blanda y superficie lisa, con movilidad transversal y cuya palpación a menudo da lugar a la producción de ruidos hidroaéreos. 6. Palpación de! colón sigmoide. Se reconoce por su loculización en la fosa iliaca izquierda, en forma de un cilindro del grosor de un pulgar, de consistencia firme y con movilidad lateral de 3 a 4 centímetros. 7. Palpación de la curvatura mayor del estómago y de! colon transverso. La curvatura mayor del estómago es a veces accesible a la palpación, y se reconoce como un cambio de niveí. con menor movilidad respiratoria que el hígado y el bazo, y fijeza espiratoria. El colon transverso se palpa como un cordón transversal que rueda bajo los dedos, con gran movilidad hacia arriba y abajo. 8. Palpación del riñon. Se le identifica por su polo inferior redondeado, ubicado en el flanco, de consistencia elastica, mas firme que la hepatica , por su contacto lumbar, ligero descenso inspiratorio y fijeza espiratoria. A veces en condiciones normales, se palpa el polo inferior del riñon derecho. 9. Orificios hemiarios. Se exploran en el anillo inguinal, ombligo, triángulo de Petit y línea alba. 10. Puntos dolorosos. Se exploran comprimiendo digitalmente "puntos gatillo", que corresponden a afecciones de órganos determinados (p. ej., el punto de McBurney, los puntos ureterales). La percusión con el puño ("puñopercusión") permite explorar el dolor de origen renal. 11. Maniobra de Murphy. 12."Bazuqueo" gástrico 13. Signo del témpano. 14. Onda ascítica. 15. Circulación colateral. 16. Palpación de linfáticos inguinales. PERCUSIÓN. La percusión abdominal permite reconocer dos variedades de ruidos: timpanismo y matidez. Su extensión y colocación en posición de decúbito dorsal y en los decúbitos laterales, permite obtener información sobre la presencia de derrame en cavidad libre, agrandamientos de órganos o tumoraciones. La percusión generalizada del abdomen en decúbito dorsal y decúbitos laterales debe complementarse con la percusión de la parrilla costal en el hipocondrio derecho, en busca de timpanismo (signo de Jobert). con la búsqueda de la onda ascítica y la percusión del bazo, y del espacio de Traube. AUSCULTACIÓN En condiciones normales la auscultación del abdomen sólo revela la presencia de ruidos hidroaéreos. La comprobación de su ausencia o exacerbación tiene suma importancia semiológica en la iísiopatología intestinal. Se debe explorar también la presencia de soplos en el trayecto aórtico y de ambas iliacas, así como en las zonas paraumbilicales (arterias renales). TACTO RECTAL Dada su gran importancia en el examen físico, imprescindible en toda aproximación diagnóstica en el abdomen anudo, además de otras patologías, se describe aparte en este capítulo. Posición de! paciente: Se emplean básicamente tres posiciones: Posición genupectoral: Es de elección particularmente en el varón, para el examen del recto, la próstata y las vesículas seminales. Las hemorroides se hacen menos prominentes por la disminución de la presión venoso. Posición de Sims: En decúbito lateral izquierdo flexionando el muslo y la rodilla que quedan arriba. Es la empleada de modo rutinario en la mujer por ser más decorosa que la anterior. Posición en decúbito dorsal: Es la que se emplea en pacientes debilitados, con el paciente en posición supina y las caderas y rodillas fiexionadas. Dificulta la palpación de la próstata, pero es de gran valor en el abdomen agudo médico o quirúrgico en que es dificultoso movilizar al paciente. en diferentes incidencias. Debe de contarse con luz natural. continua durante el interrogatorio y se completa en el examen fisico. Se llaman maniobras semiologicas a todos aquellos procedimientos efectuados de manera directa o con instrumentos simples .El examen físico de enfermería El examen del paciente debe de ir precedido de un prolijo y exhaustivo interrogatorio. La inspección comprende: • • • • • • • • • • • • Analisis de la marcha Actitudes y movimientos anormales del paciente Forma Tamaño Simetria Protrusiones Depresiones Estado de la piel Movimientos circulatorios Movimientos respiratorios Estado de nutricion Facie . INSPECCIÓN: Es uno de los medios de exploracion fundamentales del examen medico. En ciertas circustancias puede ser necesario recurrir a la luz artificial para el examen de cavidades y aun auxiliarse con el empleo de una lupa. que con base a la sensopercepcion del medico y la enfermera permiten reconocer en el paciente elementos que orientan al diagnostico. Comienza por la entrevista. elasticidad. actitudes y movimientos de las manos que se utilizan para obtener datos a traves de la palpacion.PALPACION Se basa en el empleo de la capacidad sensoperceptiva de las manos del examinador. Son multiples las posiciones . monomanual o bimanual. La palpacion puede ser digital . La palpacion monomanual puede ser receptora de vibraciones sonoras . circulatorias. tamaño. requiere una temperatura adecuada de las mismas para no originar resistencias de la persona examinada. consistencia. La exploracion digital de una cavidad natural se denomina tacto . Por este medio se investiga forma. articulares etc. La palpacion puede ser superficial o profunda de acuerdo con la presion que ejerzan las manos . temperatura y dolor. La palpacion bimanual se realiza con dos manos activas o una activa y otra pasiva. digestivas. respiratorias. movilidad. ubicacion y resistencia. . se efectúan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes. se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar con el dedo plexímetro al apoyarlo. En este caso se apoya un dedo . especialmente a nivel de la articulación interfalángica distal. Lo importante es dominar el método de modo de obtener el mayor provecho. Poco a poco. La percusión puede realizarse digitalmente con la palma de la mano . Con el entrenamiento se irá identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre distintas superficies.habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos. Conviene ejercer algo de presión con el dedo de modo que quede bien apoyado. Algunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal. Percusión indirecta: Es la más usada. sobre la articulación interfalángica distal del dedo plexímetro. en vez de la articulación interfalágica. con el borde cubital. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la muñeca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de muñeca" es muy importante). Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexímetro (ángulo de 90º) y con la punta del dedo (conviene tener la uña corta para no dañarse).sobre la superficie a examinar. y específicamente con la punta del dedo medio (dedo percutor). al golpear. otros percuten más fuerte o más suave. etc. El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Con más experiencia es legítimo practicar algunas variaciones. Con la otra mano. A este dedo se le llama el plexímetro.PERCUSIÓN Es un método que al producir una vibracion en los tejidos genera sonidos perceptibles al oído humano. y con el dedo percutor. . o interponiendo un dedo de plano sobre la superficie por explorar (dedo plesímetro) y percutiendo sobre el mismo. conveniente dar golpes suaves. AUSCULTACION Es la percepcion de los ruidos espontaneos del paciente y de aquellos provocados por éste o por el examinador. pero es factible de entrenar. Para distinguir entre un área sonora a una discretamente mate (submatidez). Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexímetro una sensación táctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas más abajo. Esta capacidad no se da en forma generalizada.Con la percusión es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. . el examinador eviitará mantener la cabeza agachada . interponiendo un pañuelo (auscultacion inmediata) o a traves del estetoscopio (auscultacion mediata). Conviene percutir suavemente. a fin de no disminuir la audicion por congestion cefalica. La Auscultacion exige un ambiente silencioso . Para la auscultacion el medico apoya el oido sobre la superficie para explorar. debe estar vacío para favorecer la cicatrización tras una intervención quirúrgica. dejaremos que se cierre por segunda intención para evitar reinfecciones. Esto nos indicará también si existe riesgo de hemorragias. por lo que es necesario la colocación de un drenaje. También podemos insertar un drenaje cuando un órgano. Cuando se suponga que la zona intervenida está infectada. Los drenajes están indicados en: * ABSCESOS: Los drenajes evacuarán las sustancias acumuladas en estos abscesos evitando el cierre en falso de los mismos. como puede ser la vejiga. Las sustancias pueden acumularse por diferentes motivos. como pueden ser traumatismos. * PROFILAXIS DE FUGA TRAS CIRUG¸A GENERAL: Tras una cirugía siempre hay riesgo de fugas. con el exterior o con un sistema adecuado. . abscesos o debido a una intervención quirúr-gica para drenar el contenido residual. INDICACIONES. generalmente está lleno. que.Drenaje y los cuidados de enfermería en los mismos DRENAJES Los drenajes son tubos u otros elementos que ayudan a evacuar líquidos o gases acumulados en zonas del organismo por diferentes moti-vos.. Estos sistemas comunican la zona en la que está acumulado el lí-quido o el gas. por lo que colocaremos un drenaje por si se producen. * LESIONES TRAUM˘TICAS: Cuando se origina un traumatismo hay mucho líquido extravasado. Los profilácticos se colocan en intervenciones quirúrgicas para prevenir el acumulo de sustancias y valorar la presencia de hemorragia. se pierde gran cantidad de líquido linfático y sangre. Los drenajes son profilácticos o curativos. evitando infecciones posteriores. estos drenajes no se podrán utilizar.. Ayudan a evacuar todo el líquido que se acumula durante la intervención. Ésta sale por la presión que ejercen los órganos adyacentes sobre ella. . * TRAS CIRUGIA RADICAL: Cuando se realizan grandes reseccio-nes. Los profilácticos se colocan cuando se detecta un acumulo de sustancias en abscesos. etc. gracias a la capilaridad de estos hilos. * DRENAJES SIMPLES: Los drenajes simples son aquellos en los que no se realiza ningún tipo de acción para favorecer la salida de la sustancia acumulada. hematomas. presión. CLASIFICACIÓN DE LOS DRENAJES.Cuando no es segura la anastomosis de las vísceras. que no debe acumularse. Si existen coágulos o sustancias no líquidas. Dentro de este grupo nos encontramos: * DRENAJES FILIFORMES: Estos drenajes se colocan en heridas pequeñas que contienen poca cantidad de sustancia a evacuar. el líquido saldrá por esta cavidad. También nos pueden ayudar a detectar fallos en la sutura. algodón. por su tamaño. etc. por la fuerza de gravedad o por la capilaridad de los drenajes usados.. Consiste en dejar la incisión abierta metiendo un haz de hilos que pueden ser de nailon. Se utilizan cuando hay heridas infectadas que debemos dejar ce-rrar por segunda intención. * DRENAJES CON TIRAS DE GOMA: Los drenajes realizados con tiras de goma blanda como pueden ser los dedos de los guantes. . introduciendo cada vez menos gasa para que la herida se vaya cerrando por capas y no ocasiones reinfecciones. Cuando las gasas no absorban más líquido. son muy usados al ser blandos y fáciles de colocar. cambiaremos los apósitos extremos por otros secos para que sigan absorbiendo los líquidos que asciendan por las gasas introducidas. Estas gasas pueden introducirse empapadas en diferentes fárma-cos para que realicen también una función terapéutica.* DRENAJE CON GASAS: El drenaje con gasas es útil cuando te-nemos colecciones líquidas contra la gravedad. utilizaremos gasas de trama densa. no producen adherencia en los tejidos circundantes. Para favorecer la capacidad de absorción. además. Pueden moldearse con facilidad y tienen una gran capilaridad. * DRENAJES CON TUBOS DE GOMA O POLIETILENO: Si usa-mos drenajes con tubos. hemos de tener en cuenta su rigidez. si los tubos son demasiado blandos. Pueden cortarse al tamaño deseado. . ya que pueden ocasiona úlceras por decúbito. o ponerse varias tiras forman-do un drenaje en paralelo. Por otra parte. Los más utilizados son los tubos de polietileno. que se colocara con contrapuntos a pocos centímetros de la herida. que son más flexibles que los de goma y más fáciles de encontrar. Pueden ser simples o bifurcadas. Son muchos más eficaces si no hay coágulos o restos de tejidos que puedan obstruir la salida. se colapsarán por la presión que ejercen los tejidos adyacentes.Se colocan en los extremos de la herida o realizando contrapuntos en la zona que la rodea. Se fija con una grapa. Son utilizados para drenar cavi-dades y colecciones profundas. * Penrose: Es un tubo de látex blando de una sola luz muy utilizado actualmente. También para coágulos y restos sólidos. al igual que su longitud. vendrá dada en función de la cantidad que necesitemos drenar.Este tipo de drenajes puede ser conectados a sistemas de aspira-ción continua o intermitente y administrar fármacos u otros líquidos en las distintas cavidades. El diámetro y forma de los tubos. Suelen utilizarse en cirugía abdominal y podemos conectarlos a sis- . que presenta diversos orificios en su trayectoria y tiene una punta roma atraumática. Existe una variedad estriada denominada teja muy usada en cirugía. * Silastic: Es un tubo de silicona transparente y flexible de unos 40 cms de longitud. Puede ser de diferentes tamaños y la longitud se adaptará en función de la herida. muy usado en cirugía de las vías biliares. diarrea.. * Tubo en T o Kher: Es un tubo de silicona o goma en forma de T.. iremos pinzando el tubo cada vez más tiempo. Pinzaremos el tubo de drenaje y pediremos al paciente que nos avise si presenta nauseas. Se utiliza para drenar la bilis producida por el paciente. cuando no estemos eliminando la mayor parte de la bilis por el individuo. hasta poder estar seguros de que no existirán problemas con la retirada. Los extremos pequeños irán insertados en los conductos colédoco y hepático y el mayor irá conectado al exterior. nunca a sistemas de aspiración.temas de aspiración. Antes de retirar el tubo. Se encuen-tran de varios diámetros y serán conectados a bolsas colectoras. dolor abdominal. . vómitos. Si esto sucede. si las condiciones del paciente lo permiten. someteremos al paciente a un periodo de reeducación. así nos beneficiamos de la capilaridad de la gasa y evita-mos que se adhiera a los tejidos circundantes y ocasiones problemas. * DRENAJES MIXTOS: Si se unen drenajes de diferente tipo. mezclando así la capilaridad de la gasa y la posibilidad de aspirar de forma intermiten-te por la sonda. * DRENAJES DE COROLA O R. * DRENAJE DE MIKULICA: Combina tubos anexados y gasas. para que los tubos drenen la parte sólida y las gasas sequen la líquida.despinzaremos el drenaje y avisaremos al médico. podemos favorecernos de las ventajas de cada uno de ellos. FINOCHIETTO: Son variedades del anterior y nos permite introducir amplias zonas de drenaje con una salida más pequeña. . * DRENAJE DE PASMAN: Utiliza una sonda cubierta de gasa y de un tubo de plástico para drenar la cavidad tiroidea. Los más utilizados son: * DRENAJE EN CIGARRILLO: Consiste en un tubo de goma relle-no de gasa. . la aspiración se estará realizando.* DRENAJE DE ASPIRACIŁN CONTINUA: En este caso. Este tubo irá conectado a un colector donde haremos el vacío. la fuerza utilizada para drenar toda la sustancia acumulada es continua. Todo el tiempo que permanezca el drenaje. Dentro de este grupo tenemos: * DRENAJE DE REDON: Consiste en un tubo de polivinilo o silico-na con multitud de perforaciones a lo largo del tubo. TUBOS DE DRENAJE REDÓN Botella de vacío para Redón y botella de fuella Bellow * DRENAJE DE SARATOGA: Consiste en un tubo multiperforado de silicona o polivinilo con dos luces: la externa permite la entrada de aire y la interna permite la conexión a un sistema de aspiración. o cuando la cantidad a drenar es muy elevada. . Se usa en grandes heridas infectadas. sangre. pero que presenta tres luces: una para la entrada de aire. . Orienta sobre el material que hemos de utilizar al realizar los cuida-dos y los cambios del sistema colector. Santiago y Miras 3. 2. Permite conocer y prever la cantidad y calidad del débito. bolsa recolectora.* DRENAJE DE ABRAMSON: Consiste en un tubo igual que los anteriores. pus. otra que acoplamos al sistema de aspiración y una tercera que nos sirve para la irrigación de la zona. Consideraciones iniciales: * Averiguar: 1. La zona de implantación. aspiración. El tipo de drenaje. etc. El motivo por el cual se ha implantado. etc. realizar lavados en una cavidad. por ejemplo: drenaje de hematoma. Objetivo de los drenajes: Favorecer la salida de líquido y/o material orgánico al exterior. así co-mo adquirir el nombre según su localización. por ejem: apósito. Orienta sobre la frecuencia en la valoración y cuidados que hay que realizar. Ana M. esparadrapo. . El sistema de fijación. SISTEMAS DE ASPIRACIÓN. Permite conocer de qué manera está fijado el drenaje: sutura. * Preparación: * De la enfermera: Lavarse las manos higiénicamente. etc.4. Ponerse guantes no estériles. sin fijación. Esparadrapo hipoalérgico o apósito adhesivo comercial. . se tendrá que cambiar y medir.* Del material: Gasas estériles. Decúbito supino. Botella de vacío o aspirador. Si el drenado es denso. 2. Riñonera. El drenaje puede ir conectado a una botella de vacío o bien a un aspirador. Sedestación. Valorar la calidad y cantidad del líquido drenado. * Del paciente: Informar al paciente de la técnica que se va a realizar. * Posición: Colocar al paciente en la posición adecuada. Pinza Kocher. * Ejecución: 1. Dos pinzas estériles. será preciso comprobar que el drenaje no está obstruido. Si el receptáculo está lleno o el fuelle de la botella de vacío esté expandido. Decúbito prono. Batea. Torunda de gasas. Antiséptico. dependiendo de la localización del drenaje. Comprobar el sistema de aspiración y su funcionamiento. El fuelle de la botella de vacío ha de estar retraído. Solución isotónica. Evita salidas accidentales. Colocar el material necesario en la batea. aumentándolo lentamente hasta conseguir la aspiración deseada. Retirar el apósito suavemente. 2. observar que la pinza está cerrada y el fuella retraído.. evitando entradas y salidas de la habitación. regulando el flujo de aspiración. Evita fugas de líquido mientras se realza el cambio. si es preciso. Medir la cantidad y valorar las características. y con la mano no dominante sujetar el tubo de drenaje. CUIDADO DEL PUNTO DE INSERCIÓN. Pinzar el tubo de drenaje por encima de la conexión con una pinza Kocher. Retirar el Kocher y abrir la pinza de la botella de vacío o poner en marcha el aspirador. Antes de conectar la botella de vacío. . Permite reunir todo el material. Conectar una nueva botella de vacío al aspirador. El aspirador estará parado. 5. 2. El flujo de aspiración se ha de iniciar desde la presión mínima. 1. 4. 3. Desconecte la botella de vacío o aspirador.CAMBIO DEL SISTEMA COLECTOR: 1. Disminuye le dolor provocado al despegar la parte adhesiva. mojarlo. * Postejecución: . 8. 11. Si se corta la gasa podría soltar hilos. 7. 10. o bien uti-lizar el apósito comercial. 6. Evita la contaminación. evitando la maceración de ésta debido a la humedad. Aplicar otra gasa y fijar el apósito con esparadrapo. Valorar el estado de la piel adyacente al punto de fijación y el orificio del drenaje. Limpiar la piel que rodea el orificio del drenaje con una torunda empapada en solución isotónica. Colocar el apósito sucio en la riñonera. 5. 4. 9. Permite crear una zona sucia y diferenciarla de la limpia (batea). Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante. Mantiene la piel seca. Utilice diferentes torundas para cada pasada y deséchelas en la riñonera. con la ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en antiséptico. que actuarían como un cuerpo extraño en la herida. Colocar una gasa estéril doblada por debajo del tubo de dre-naje y otra por encima. realizando movimientos circulares.3. Desinfectar el punto de inserción del drenaje. Seque la piel con una gasa estéril. SISTEMA DE DECLIVE.* Paciente: Dejar al paciente cómodo y proporcionarle el máximo bienestar. . Día y hora. Lavarse las manos con lavado de manos higiénico. Los problemas presentados y observados. Del instrumental utilizado para envirarlo a esterilización. * Enfermera. La cantidad y calidad del líquido drenado. La importancia de evitar lesiones en el tubo de drenaje. Cómo moverse con el drenaje. Deseche el instrumental sucio en una bolsa impermeable de residios orgánicos. * Preparación: * De la enfermera: Lavarse las menos con lavado de manos higiénico. * Material: * Recogida y limpieza. Registrar en la historia del paciente: La técnica ejecutada. La respuesta del paciente. Colocar el timbre y lo que necesite a su alcance. El aspecto del punto de inserción y de la piel de alrededor. aparece dolor o molestias o si el drenaje se desconecta. Educar al paciente y familia para que: Comunique inmediatamente si el apósito está manchado. Firma. Si la bolsa recolectora está llena de líquido o de aire. Si el drenado es denso. dependiendo de la posición del drenaje. 1. Bolsa recolectora de declive. * Del material: Gasas estériles. seré preciso comprobar que drenaje no está obstruido. Si el declive de la bolsa recolectora no es suficiente. * Posición: Colocar al paciente en la posición adecuada. . Pinzar el tubo de drenaje por encima de la conexión con una pinza Kocher. Evita fugas de líquido mientras se realiza el cambio. Riñonera. Decúbito prono. Decúbito supino. se tendrá que cambiar y medir. no permite el drenaje por gravedad. 2. Batea. Valorar la calidad y cantidad del líquido drenado. Antiséptico.Ponerse guantes estériles. CAMBIO DEL SISTEMA COLECTOR. Esparadrapo hipoalérgico o apósito adhesivo comercial. Torundas de gasas. Sedestación. * Ejecución: 1. Comprobar que el declive es correcto. Dos pinzas estériles Pinza Kocher. * Del paciente: Informar al paciente de la técnica que se va a realizar. Solución isotónica. mojarlo. 1. si es preciso. tan solo se vaciará el contenido en una jarra de medición. en ese caso no será preciso realizar el cambio del sistema colector. . Retirar el apósito suavemente. y con la mano no dominante sujetar el tubo de drenaje. 3. Permite crear una zona sucia diferenciada de la limpia (batea). Desconectar la bolsa recolectora.2. Colocar el apósito sucio en la riñonera. Evita salidas accidentales. Algunas bolsas recolectoras permiten vaciarse por su extremo infe-rior gracias a un sistema. 4. CUIDADO DEL PUNTO DE INSERCIÓN. Retirar el Kocher y comprobar que no quedan acodamientos que puedan impedir el drenado. 5. evitando entradas y salidas de la habitación 2. Colocar el material necesario en la batea. 3. Disminuye el dolor provocado al despegar la parte adhesiva. Permite reunir todo el material. Medir la cantidad y valorar las características. Conectar una nueva bolsa recolectora. 4. 11. 10. 6. 9. Secar la piel con una gasa estéril. Desinfectar el punto de inserción del drenaje. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante. con una torunda empapada en solución isotónica. Aplicar otra gasa y fijar el apósito con esparadrapo o el apósi-to comercial. Valorar el estado de la piel adyacente. Evita la contaminación. Postejecución: * Paciente: . el punto de fijación y el orifico de drenaje. Si se corta la gasa podría soltar hilos que actuarían como un cuerpo extraño en la herida. 8. Colocar una gasa estéril doblada por debajo del punto de drenaje y otra por encima. Mantiene la piel seca evitando maceraciones de ésta por la humedad. realizando movimientos circulares. 7. con la ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en antiséptico. Utilizar diferentes torundas en cada pasada y desecharlas en la riñonera. 5. Limpiar la piel que rodea el orifico del drenaje. Firma. Día y hora. El aspecto del punto de inserción y de la piel de alrededor.Dejar al paciente cómodo y proporcionarle el máximo bienestar. La cantidad y calidad del líquido drenado. Deseche el instrumental sucio en una bolsa impermeable de residios orgánicos. aparece dolor o molestias o si el drenaje se desconecta. Colocar el timbre y lo que necesite a su alcance. * Material: * Recogida y limpieza. Del instrumental utilizado para envirarlo a esterilización. La respuesta del paciente. Registrar en la historia del paciente: La técnica ejecutada. * Enfermera. . Educar al paciente y familia para que: Comunique inmediatamente si el apósito está manchado. La importancia de evitar lesiones en el tubo de drenaje. Lavarse las manos con lavado de manos higiénico. Los problemas presentados y observados. Cómo moverse con el drenaje. Agua y jabón neutro. Decúbito supino. Riñonera. Torundas de gasas. Sedestación. pero sobre todo permitirá que el paciente se sienta más cómodo. Esparadrapo hipoalérgico o apósito adhesivo comercial. Batea. Solución isotónica (suero salino). Bata y mascarilla (opcional). * Del material: Gasas estériles: La medida y cantidad dependerán del tamaño de la herida. evitando entradas y salidas de la habitación 2. dependiendo de la posición del drenaje. Dos pinzas estériles. Decúbito prono. 1. es preferible aplicar una bol-sa de ostomía abierta.SISTEMAS DE CAPILARIDAD. * Del paciente: Informar al paciente de la técnica que se va a realizar. Disminuye el dolor provocado al despegar la parte adhesiva. Retirar el apósito suavemente. Permite reunir todo el material. * Posición: Colocar al paciente en la posición adecuada. Ponerse guantes estériles. que evitará que la piel se macere por estar el apósito continuamente mojado y que la piel se irrite por los continuos cambios de apósito. Antiséptico. si es preciso. y con la mano no dominante sujetar el tubo de drenaje. Colocar el material necesario en la batea. * Preparación: * De la enfermera: Lavarse las manos de forma antiséptica. mojarlo. Bolsa de ostomía: Si el drenaje produce un gran débito. . Ponerse los guantes estériles. con una torunda empapada en solución isotónica. Permite crear una zona sucia diferenciada de la limpia (batea). Mantiene la piel seca evitando maceraciones de ésta por la humedad. Aplicar otra gasa y fijar el apósito con esparadrapo. o bien. Desinfectar el punto de inserción del drenaje. 3. Valorar el estado de la piel adyacente. Utilizar diferentes torundas en cada pasada y desecharlas en la riñonera. . Quitarse los guantes desechables y proceder a abrir el material estéril. 4. 13. 9. 10. 5. 11. uti-lizar el apósito comercial. 7. 12. con la ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en antiséptico. realizando movimientos circulares. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante. el punto de fijación y el orifico de drenaje. Secar la piel con una gasa estéril. Evita la contaminación.Evita salidas accidentales. Colocar el apósito sucio en la riñonera. Colocar una gasa estéril doblada por debajo del punto de drenaje y otra por encima. Limpiar la piel que rodea el orificio del drenaje. 8. Si se corta la gasa podría soltar hilos que actuarían como un cuerpo extraño en la herida. 6. enfermedades asociadas. Recortar la placa de la bolsa de ostomía a la medida de la herida del drenaje. 15. evolución y antecedentes familiares. Historia Toda valoración neurológica requiere un conocimiento exhaustivo de los sucesos ocurridos antes de la hospitalización. Cuando los pacientes no son la fuente de la información. retirar el papel pro-tector y adherir la placa a la piel. Permite proteger la piel de alrededor. Cuidado de enfermería en los pacientes neurológico La valoración de los pacientes con trastornos neurológicos es el primer punto en el proceso enfermero. Permite pasar el drenaje por la abertura. Este capítulo se centra en los principales aspectos de la valoración clínica y de los procedimientos diagnósticos utilizados habitualmente en el cuidado de pacientes críticos. la historia neurológica aporta información valiosa que orienta al cuidador a centrar su atención en ciertos aspectos de k valoración clínica del paciente. aparece dolor o molestias o si el drenaje se desconecta. Exploración física .14. se debe localizar a quien esté en contacto diario con ellos. * Postejecución: * Paciente: Dejar al paciente cómodo y proporcionarle el máximo bienestar. factores precipitantes. Colocar el timbre y lo que necesite a su alcance. y constituye la base para el diagnóstico enfermero. Si los pacientes son incapaces de aportar dicha información se debe contactar a la mayor brevedad posible con algún miembro de la familia u otras personas que puedan aportar información. Educar al paciente y familia para que: Comunique inmediatamente si el apósito está manchado. Una historia neurológica adecuada incluye información acerca de las manifestaciones clínicas. Frecuentemente. Cinco son los componentes principales que constituyen la exploración neurológica de los pacientes críticos. El paciente sólo se despierta por estímulos externos vigorosos y continuos. y b) evaluación del contenido de la conciencia o conocimiento Estado de alerta La evaluación del estado de alerta es la valoración del sistema reticular activador y su conexión con el tálamo y la corteza cerebral. Coma. y será discutida posteriormente. deberá incrementarse la estimulación en un tono más alto. La estimulación periférica se utiliza para valorar la función motora. Indiferencia a los estímulos externos. Las siguientes categorías se utilizan frecuentemente para describir el nivel de conciencia de los pacientes: • • • • • Alerta. En muchos casos. Existen dos tipos de estímulos nociceptivos: centrales y periféricos. La exploración neurológica será incompleta hasta que no se hayan valorado los cinco componentes. El paciente responde inmediatamente a mínimos estímulos externos. El estado de alerta es el nivel de conciencia más bajo y una forma de observación de la capacidad del paciente para responder apropiadamente a los estímulos verbales o dolorosos1. Este deterioro es. Estado de somnolencia o inactividad en el cual se necesita aumentar el estímulo para despertar al paciente. el deterioro del nivel de condencia es el primer signo neurológico que se observa. Estupor. y debe ser monitorizado cuidadosamente. A continuación se describen algunos métodos de estimulacion central: . Nivel de conciencia La valoración del nivel de conciencia es el aspecto mas importante de la valoración neurológica. La estimulación dolorosa. Letargia. sutil. Si todavía no existe respuesta. ESTÍMULOS DOLOROSOS. Embotamiento. a menudo. ojos y pupilas. La estimulacion central afecta al cerebro y se utiliza para valorar el estado de alerta. Para estimular a los pacientes. La estimulación enérgica no produce ninguna respuesta nerviosa voluntaria. función motora. nociceptiva será el siguiente paso en caso de que los anteriores estímulos no hayan sido efectivos. debe estimularse nuevamente al paciente agitándolo. manteniéndose la respuesta brevemente. Estos aspectos fundamentales son: la evaluación de nivel de conciencia. patrón respiratorio y constantes vitales. la enfermera deberá comenzar por estímulos verbales en un tono normal. La valoración del nivel de conciencia debe centrarse en dos aspectos fundamentales: a) evaluación del estado estado de alerta o nivel de conciencia. Si los pacientes no responden. Pinzamiento del trapecio. craneotomías frontales o cirugía facial. con la punta de los dedos. debido a la posible existencia de fracturas : cráneo inestable. No debe evaluarse con este método a paciente con lesiones craneales. Se aplica una presión firme. 2. El método más ampliamente utilizado para valorar el estado de conciencia es la escala de coma de Glasgow (GCS). Generalmente. 3. Presión del esternón. Esta escala numerada se basa en la evaluacion de tres categorías: apertura de los ojos. con los nudillos. presión sobre el arco supraorbitario. respuesta verbal y respuesta'motora La mejor puntuadón en esta escala es 15 y la más baja es 3. una puntuación de 7 o menos indica coma. Se realiza ejerciendo. La valoración del contenido de la conciencia requiere que el paciente responda a una serie de cuestiones. y en tiempo y espacio. realizando a su vez un movimiento de frotación.1. Se realiza pellizcando músculo trapecio entre el dedo pulgar y los dos primeros dedos. Presión supraorbitaria. Un cambio en las respuestas puede indicar un aumente del grado de confusión y desorientación que puede ser el primer signo de deterioro neurológico ESCALA DE COMA DE GLASGOW. sobre el esternón. Conciencia La evaluación del contenido de la conciencia o conodmiento es una de las funciones superiores que permiten a los pacientes orientarse hacia las personas. Si esta técnica se realiza repetidamente puede producirse una contusión. . flaccidez. observando tamaño. y c) estimación de la fuerza muscular. su objetivo fundamental es identificar mínimos cambios en la respuesta consciente. Esta escala aporta datos sólo del nivel de conciencia. 4: movimiento activo que vence una resistencia leve. La fuerza del movimiento se gradúa utilizando una escala de seis puntos: 0: ausencia de contracción muscular. La identificación de pequeños signos de deterioro de la conciencia puede permitir una pronta intervención y prevenir un mayor daño neurológico. como la afectación unilateral de los movimientos motores Movimiento motor involuntario Inidalmente deberán inspeccionarse los músculos. y nunca debe considerarse como una valoración neurológica completa. Cualquiera que sea la herramienta escogida para medir el nivel de conciencia. b) evaluación del tono muscular. Función motora La valoración de la función motora se centra en tres aspectos fundamentales: a) observación de los movimientos motores involuntarios. El/la enfermero/ a deberá valorar cada extremidad individualmente y comparar un lado con otro. Debe requerirse al pariente que relaje la extremidad a explorar mientras la enfermera efectúa una serie de movimientos pasivos sobre dicho miembro. 1: indicios de contracción.Deben tenerse en cuenta varios aspectos cuando se utiliza la GCS para un valoración completa. La GCS es también un mal indicador de los trastornos neurológicos con lateralización (disminución de la respuesta motora en un lado o cambios en la respuesta pupiiar)4. 5: movimiento activo que vence una resistencia fuerte. . espasticidad o rigidez. Los signos de lateralizacion son hallazgos neurológicos que se producen sólo en uno de los lados del cuerpo. 2: movimiento activo a favor de la gravedad. La valoración del tono muscular incluye signos de hipotonía. 3: movimiento activo en contra de la gravedad. No es una herramienta apropiada para la valoración de las alteraciones sensoriales ni de la afasia. hipertonía. aspecto y la presencia de atrofia. Fuerza muscular La fuerza muscular se valora haciendo que el paciente efectúe una serie de movimientos de resistencia. y evalúa el grado de resistencia. Deberá valorarse también la existencia de movimientos involuntarios que indiquen disfunción neurológica Tono muscular El tono muscular se valora examinando la oposición a los movimientos pasivos. éste descenderá en posición de prono. deben aplicarse estímulos dolorosos para determinar la respuesta motora. 1. Los movimientos del paciente no deben interrumpirse mientras se aplica dicha presión. Presión en la uña. utilizando un objeto. La estimulación periférica se utiliza para determinar la función motora. Si los pacientes son incapaces de comprender las instrucciones. Pinzamiento de la parte interna del brazo apierna. debe pedirse a los pacientes que extiendan ambos brazos con las palmas de las manos hacia arriba y que mantengan la posición con los ojos cerrados. RESPUESTAS MOTORAS ANÓMALAS. en la base de la uña. como un lápiz. Se producen a pesar de no existir estímulos extemos y pueden no presentarse cuando se solicitan.Las extremidades superiores pueden ser evaluadas pidiendo al paciente que agarre. Anómalas a. es la forma más efectiva para valorar la respuesta motora. 2. Si se sospecha debilidad o asimetría. 4. Las extremidades inferiores deben valorarse pidiendo a los pacientes que levanten las piernas y las mantengan. Se realiza aplicando presión firme. De localización. De evitación. La estimulación se realizará en cada extremidad para evaluar su función individual. Espontáneas. Si el paciente presenta debilidad de un brazo. Se producen cuando la extremidad opuesta a la que recibe el estímulo doloroso cruza la línea media del cuerpo para eliminarlo. Se pueden utilizar los siguientes métodos de estimulación periférica: 1. Se efectúa dando un fuerte pellizco de una pequeña porción sobre la zona sensitiva interna del brazo o de la pierna del paciente. apriete y suelte los dedosíndice y medio de la enfermera. Respuesta anómala de flexión que puede producirse espontáneamente o en respuesta a un estímulo doloroso. Las respuestas motoras producidas por estímulos dolorosos se interpretan de forma diferente que las producidas voluntariamente. Aunque esta forma de estimulación puede producir una herida. siempre haciendo resistencia ESTÍMULOS DOLOROSOS. . 3. Decorticación. Estas respuestas pueden clasificarse en cuatro categorías: 1. Se producen cuando la extremidad que recibe el estímulo doloroso se flexiona normalmente en un intento de evitar el dolor. b. k respuesta pupilar es uno de los pocos signos neurológicos que pueden valorarse. Descerebración. forma (circular. Las dos pupilas deben comportarse de manera similar. Respuesta anómala de extensión que puede producirse espontáneamente o en respuesta a un estímulo doloroso. Cuando las fibras parasimpáticas son estimuladas. que procede del tronco cerebral. . En los pacientes inconscientes o que reciben agentes bloqueadores neuromusculares y sedación. El control parasimpático de la reacción pupilar se realiza a través de la inervación del nervio óculomotor (par craneal [PC] III). situado en el mesencéfalo. c. y b) evaluación de los movimientos oculares. El control simpático de la pupila se origina en el hipotálamo. irregular u oval) y el grado de reacción a la luz. Cualquiera de estos aspectos de la valoración pupilar puede alterarse en respuesta a un aumento de la presión sobre el nervio oculomotor. La evaluación de la respuesta pupilar incluye la valoración del tamaño. a nivel sesorial. Flaccidez. y viaja a lo largo de todo el tronco cerebral Cuando se estimulan las fibras simpáticas. Ausencia de respuesta a estímulos Pupilas y ojos La valoración de pupilas y ojos se centra en dos aspectos fundamentales: a) evaluación de la función pupilar. la pupila se contrae. la pupila se dilata. Función pupilar La función pupilar forma parte del sistema nervioso autónomo. es un signo neurológico significativo. la reacción pupilar es relativamente resistente a trastornos metabólicos. La desigualdad se conoce como anisocoria. La variación o desigualdad en el tamaño de las pupilas. o puede indicar también estrés importante. ya que puede ser un indicio de herniación.El tamaño de la pupila debe expresarse en milímetros. La forma oval representa una pupila de transición que retornará a su tamaño normal si la PIC se normaliza. La dilatación pupilar se puede producir por la instilación de fármacos ciclopléjicos como atropina o escopolamina. las pupilas son circulares. que debe ser notificado inmediatamente. especialmente en pacientes que no presentaban estas alteraciones. es normal que exista una diferencia de hasta 1 mm entre las dos. Además de por la compresión del PC III. y puede utilizarse para diferenciar entre causas metabólicas y orgánicas de la disminución del nivel de conciencia'. . Las pupilas ovales pueden ser indicativas de estadios iniciales de compresión del PC III. FORMA PUPILAR. los pacientes con elevación de la presión intracraneal pueden presentar pupilas de forma irregular u oval. especialmente agentes simpáticos y parasimpáticos. Debido a la localización del nervio oculomotor (PC III) a su salida del tentorio. pueden producirse cambios en el tamaño de las pupilas por otras razones. pero progresará hacia la dilatación o fijación si la PIC no se trata o no puede ser controlada REACCIÓN A LA LUZ. Así mismo. Una pupila oval casi siempre se asocia con una presión intracraneal (PIC) de entre 18 y 35 mmHg. La respuesta pupilar consensuada es la constricción de la pupila en respuesta a la aplicación de la luz en el ojo opuesto La reacción pupilar puede alterarse por medicamentos. La forma de las pupilas es otro de los aspectos a considerar en la valoración pupilar. que existe en el 15-17% de la población'. Si la luz incide directamente sobre k pupila. Aunque la mayoría de las personas tienen pupilas de igual tamaño. compresión de la parte inferior del tronco cerebral o afectación bilateral del puente cerebral2. el reflejo o el brillo de la luz puede impedir la correcta visualización. traumatismos directos y cirugía ocular. utilizando una escala pupilar para reducir la subjetividad del examen. La contracción extrema de las pupilas puede indicar una sobredosis de narcóticos. el tamaño y reacción de las pupilas tiene un importante papel en la valoración física de los cambios de presión intracraneal y síndromes de herniación. Aunque.TAMAÑO PUPILAR. normalmente. La evaluación directa de la respuesta pupilar a la luz se realiza incidiendo desde el canto externo del ojo con un haz estrecho de luz intensa. troclear (PC IV) y abductor (PC VI)3. Si el reflejo oculocefálico está intacto. . Si los ojos se mueven conjuntamente en los seis campos explorados los movimientos extraoculares son correctos PACIENTES INCONSCIENTES. la función de los tres pares craneales oculares y su conexión con el FLM puede ser valorada pidiendo al paciente que siga con la mirada el movimiento del dedo de la enfermera en todas las direcciones.Movimientos oculares El control de los movimientos oculares se produce por la interacción de tres nervios craneales: oculomotor (PC ITI). es debida a la permanencia de los ojos en la línea media y su movimiento junto al de la cabeza. indica una afectación importante del tronco cerebral. En los pacientes inconscientes. Para valorar el reflejo oculocefálico. Si los parientes están inconscientes debido a un traumatismo. observando los movimientos oculares. la enfermera debe valorar la ausencia de lesión cervical antes de realizar esta exploración. El FLM proporciona la coordinación del movimiento de los ojos con la formación vestibular y reticular PACIENTES CONSCIENTES. En pacientes conscientes. dicho movimiento no se produce. Esta ausenda de respuesta. se produce el movimiento en ojos de muñeca. Los ojos se desvían en dirección opuesta al movimiento de la cabeza. la enfermera debe sujetar la cabeza del paciente y girarla bruscamente hacia un lado y hada otro. la valoración de la función ocular y de la inervacion del FLM se realiza mediante el reflejo oculocefálico (ojos de muñeca). situado en el tronco cerebral. Si el reflejo oculocefálico está alterado. Las vías para estos nervios craneales aportan funciones integradas a través del centro internuclear del fascículo longitudinal medio (FLM). . En cada visita se le pregunta sobre su bienestar fisiológico y emocional. En esta situación. Las visitas de seguimiento son menos intensivas que en la primera consulta. el movimiento en ojos de muñeca también lo está. la mayoría de las mujeres no tienen problemas serios y se les programa un patrón común de controles prenatales.Si el reflejo oculocefálico está alterado. La alteración de los reflejos oculocefálicos indica un cierto grado de lesión del tronco cerebral . Cuidado de enfermería en el embarazo El segundo trimestre se extiende desde la semana 14 a la 27. los ojos se mueven de forma irregular o en direcciones opuestas. así como si tiene algún problema. Un aumento excesivo puede indicar la presencia de un embarazo múltiple o un hidramnios. d. iv. Crecimiento uterino retardado. e. rotura prematura de membranas. g. f. b. Presencia de edemas. Glucosuria à DM gestacional. c. Semana 20: el útero alcanza el ombligo. El avivamiento (percepción de vida) se refiere a la primera percepción que tiene la madre de los movimientos fetales (entre las semanas 16-19 de gestación). a. b. Una altura uterina estable o que decrece puede indicar retraso en el crecimiento uterino. El feto ocupa toda la cavidad uterina. .1. Semana 38: el útero alcanza las costillas. c. ii.. El istmo y el cuello todavía son alargados y gruesos. FC fetal irregular o ausente o ausencia de movimientos fetales à puede ser causa de sufrimiento fetal o muerte fetal intrauterina. f. 2. c. El estudio de la salud fetal se valora por la comprobación de los movimientos fetales y los latidos cardiacos fetales. Complicaciones potenciales maternas o fetales: Vómito pertinente o excesivo à puede indicar hiperémesis gravídica. Palidez. Trastornos visuales. Tensión arterial siempre en el mismo brazo y sentada. Palpación del abdomen (postura litotómica). a. Semanas 16-20: el útero adopta una forma ovoide. Sudoración. Valoración materna: Constantes vitales y peso (comparación con los valores normales). Náuseas. El istmo empieza a desplegarse. cefaleas. iii. v. edemas. Semanas 6-8: la forma es parecida a la del útero no grávido.. b. Semanas 10-12: la forma del útero es parecida a una esfera. à pueden deberse a una HTA. Medición de la altura uterina. Semana 40: el feto está encajado situándose el útero por debajo del diafragma. Muestra para examen de orina. e. El feto todavía no ocupa el total de la cavidad uterina. Edad gestacional: se determina a partir de la historia menstrual y los datos obtenidos durante la valoración clínica o mediante ecografía. d. Mareos. e. Hemorragia vaginal à amenaza de aborto. Presencia de HPT supina que cursa con: i. 5. Contracciones uterinas à amenazan de parto prematuro. 3. 4. Valoración fetal: la medición de la altura uterina sobre la sínfisis púbica se usa como indicador del crecimiento fetal y de la edad gestacional. Falta de aire. El embrión solo ocupa una parte mínima de la cavidad uterina. d. El istmo está totalmente desplegado. f. Cronología del desarrollo y crecimiento uterino: a. Situaciones hemorrágicas: amenaza de aborto. su pareja y su familia ante el embarazo. Valoración fetal: . Se valora el conocimiento de la mujer sobre su autocuidado. Valoración materna: Se revisan todos los sistemas físicos de la embarazada profundizando si existen hallazgos sospechosos. a. 5. Todos estos cambios generan un problema de espacio en el abdomen porque las vías de expansión del útero están ocupadas por otras vísceras y órganos que tienen que desplazarse o comprimirse con diversas consecuencias para la mujer. Se identifican las adaptaciones relacionadas con las molestias del embarazo. Situaciones hipertensivas inducidas por el embarazo. 1. d. leucocituria para descartar una infección. apoplejía úteroplacentaria (también denominada abrupto placentaria) à desprendimiento total o parcial en su zona natural. Riesgos potenciales: a. placenta previa. 2. 4. el peso.g. Si el hijo es deseado à respuesta de la mujer. Orina: glucosuria para descartar una DM. Pruebas de laboratorio: a. b. Examen físico: se evalúan las constantes vitales (fundamentalmente la TA). b. proteinuria para descartar una eclampsia. Además se confirma la edad gestacional y si existe algún riesgo. c. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO. b. 3. y la existencia de edemas y varices. El tercer trimestre comprende desde la semana 27 a la 40. Sangre: determinar el hematocrito mediante una punción en la yema de un dedo. la posición y el encajamiento del feto con las maniobras de Leopold. La ecografía permite determinar el peso fetal. midiendo el diámetro biparietal y diagnosticar un posible crecimiento intrauterino retardado. d. Las mediciones uterinas y el tamaño del feto se comparan con el tiempo de gestación.a. Se le pide a la madre que describa los movimientos fetales y que informe de señales de alarma como la rotura de membranas o la disminución o ausencia de movimientos fetales. c. b. Se valora la presentación. . un embarazo múltiple o una fecha probable de parto errónea. traumatismos graves. partos de urgencias o complicaciones en el parto).Atención de enfermería en emergencias y urgencias EMERGENCIA ( = situaciones de extrema urgencia) Las situaciones e emergencia amenazan potencialmente la vida (RCP. • Seleccionar y priorizar • Prepararse para situaciones de desastre (mediante simulacros. súbitos o urgentes. fiebre. herida abdominal o torácica. no amenazan la vida si el tratamiento se retrasa brevemente (dolor torácico. urgencia y no urgencia. tratamiento y evaluación de los problemas percibidos. disminución del nivel de conciencia). quemaduras. a menudo partiendo de una base limitada de datos sobre el paciente. físicos o psicosociales. FUNCIONES DE LA PRÁCTICA • Valorar. que son inicialmente episódicos o agudos. diagnóstico. Son situaciones agudas. hemorragias. URGENCIA Son graves. envenenamiento. sobredosis. dolor torácico. reales o potenciales. ENFERMERÍA DE URGENCIAS Implica la valoración. fracturas. . shock. convulsiones. y que se producen en gran variedad de lugares. diagnosticar y tratar a personas de todas las edades en situaciones de emergencia. selecciona y prioriza.. molestia principal Analizar: Diferencia la severidad de los problemas y prioriza el área de cuidado Intervención propia: Inicio de actividades de enfermería según el protocolo de triage Movilización de recursos: Comunicar a la familia la información pertinente Intervención en colaboración: Inicio de protocolos para el diagnóstico y tratamiento Evaluación: Ha de ser constante. Pasos: Valorar: Recogida rápida y sistemática... hemos de: Conservar la calma y pensar antes de actuar . FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO Ante situaciones agudas e imprevisibles. Existe un protocolo que hay que cumplir y tener en cuenta a la hora de realizar un triage. con personas que desconocemos.) • Estabilizar y reanimar • Administrar cuidados en entornos imprescindibles e incontrolados • Administrar y supervisar los cuidados • Apoyar y proteger al paciente / familia • Colaborar interdisciplinarmente TRIAGE (Valorar. Se mira si la actuación que hemos llevado a cabo ha funcionado. el cual valora. si no debemos de cambiarla. seleccionar y priorizar) Siempre hay un personal enfermero responsable del triage.ensayos. Se dice que es un feed-back. informar y tranquilizar a la persona. Incluye: . Si no está consciente. también se le debe hablar No mover a la persona No dar líquidos No movilizar al paciente hasta haber dado los primeros auxilios y disponer del transporte adecuado DERECHOS DE TODO USUARIO Derecho Derecho Derecho Derecho Derecho Derecho a a a a a a una muerte digna un medio higiénico y confortable ser tratado por un personal competente ser tratado como persona ser escuchado ser asistido y fuera de la discriminación VALORACION DEL PACIENTE EN SITUACION URGENTE VALORACIÓN FÍSICA DE URGENCIAS Lo primero que se realizará es una VALORACIÓN SIN MOVILIZAR A LA PERSONA.Identificarse Realizar una rápida valoración prioritaria Aplicar medidas de salvamento Valorar de la cabeza a los pies Dejar a la persona accidentada tumbada o en la posición en la que la hemos encontrado Si está consciente. ... daremos la orden de cerrar los ojos.) Si hay deformidad del tórax Si existe sincronía en los movimientos torácicos Si la pared torácica está íntegra La frecuencia y ritmo respiratorio Datos significativos de la frecuencia y el ritmo: MENOR A 10 ..... Indica una frecuencia respiratoria superficial . sibilancias..Visualización general del paciente: Apreciación de la conciencia (nos aproximaremos. prestando especial atención a: -La existencia de respiración -Posibles signos de obstrucción (nos lo indican los estertores. cerrar la mano..) Comprobación la vía aérea. preguntaremos por el nombre.) -La presencia de cuerpos extraños y dientes caídos -La existencia de vómitos -Si hay trauma o inflamación VALORACION FUNCIÓN RESPIRATORIA / VENTILATORIA: Miraremos: La coloración de la piel La existencia de ruidos respiratorios (estertores. sibilancias.. A = Vías aéreas B = Respiración C = Circulación Cuando en una persona detectamos ausencia de pulso y respiración realizamos la RCP.. y donde Permanecer a su lado . Indica taquipnea (respiración rápida) FUNCIÓN CIRCULATORIA: Controlamos: Los pulsos carotídeos Pulsos femorales Pulsos periféricos TA Frecuencia y ritmo Pérdidas hemáticas (MUY IMPORTANTE) A. Valoración del nivel de conciencia Preguntar antecedentes / medicación si se puede Preguntar como.MAYOR A 26 . cuando..C.B. .FUNCIÓN NEUROLÓGICA Nivel de conciencia (Glasgow) Tamaño de las pupilas La reactividad pupilar Inspección de cabeza. Arreactivas (no reaccionan a la luz). Típico de pacientes con sobredosis Midriasis (cuando las pupilas están más 2 o 3 cm). • Pupilas Tamaño: Miosis (cuando las pupilas son más pequeñas. están contraídas). oídos VALORACIÓN PUPILAR.◊ dilatadas de los normal REACTIVIDAD: Reactivas (reaccionan a la luz). Se comprueba si son reactivas o no. cara y cuello Salida de líquido por la nariz. Reflejo de acomodación: Cuando una pupila responde a la luz. es decir.SIMETRIA: Isocoria (cuando las pupilas son del mismo tamaño). la otra por simetría también lo hace. Anisocoria (cuando las pupilas son asimétricas. suele ser indicativo de daño cerebral) Posturas de daño cerebral . una es más grande que la otra). **Importante** Vigilar la pérdida de conciencia progresiva Disfunción motora lateralizada acompañada de anisocoria (movimiento de flexión de brazos y colocación de las manos hacia adentro. . oxigenación) Elevación de la cama 30º FUNCIÓN MOTORA: Exploración inmediata que suele hacerse para comprobar la existencia de traumatismos. Dolor (en extremidades por fracturas..**Siempre ante la sospecha de TCE** Se dará un aporte de oxígeno (hiperventilación.) Tumefacción Deformidad .. Sus antecedentes personales son: Dislipemia. Bebe menos de un libro de agua al día. Comparte las tareas domésticas con una asistenta ya que el sólo no puede. miocardiopatía dilatada. posee fuerza en ambas manos. Sigue el tratamiento médico prescrito. Es ex-fumador y exbebedor. cirrosis hepática de probable origen alcohólico. anemia y diabetes mellitus. No posee total independencia para realizar las actividades de la vida diaria. No refiere cambios de peso. Tiene la piel seca especialmente en manos y miembros inferiores con úlceras en ambos. soltera y jubilada que acude al centro hospitalario en ambulancia y es ingresado el 26 de octubre por úlceras en miembro inferior derecho con exéresis e injerto. pero no así en los miembros inferiores. necesitando ayuda. Conoce sus alteraciones. insuficiencia renal. Normalmente come en casa dos veces al día pero pica entre horas. considera que su apetito es normal. insuficiencia mitra aórtica y tricúspide. Manifiesta su estado de salud como “no muy bueno”. durante la hospitalización tiene una dieta diabética blanda sin sal. entonces me da igual”. por lo que tiene un marcapasos. aunque últimamente ha notado que ha disminuido. aunque refiere que hace cinco años estaba peor por su MMII. Hace cinco años ingreso por urgencias por un síncope. MTA. No realiza ejercicio físico. por lo que no presenta una marcha estable y requierede elementos auxiliares para caminar. Posee una prótesis dental. ni ha realizado dietas especiales. Es diestro. acepta su estado de salud pero no se preocupa ya que comenta que “como me va mal. . No presenta deterioro de la mucosa oral y su higiene es buena. pero desconoce que deba seguir una dieta específica diabética. y manifiesta que antes tenía dificultad para tragar pero ya no. Manifiesta que acude al baño todos los días pero que a veces esta un poco estreñido.Movilidad anómala Crepitación Afectación neurovascular historia de enfermería y valoración por patrones fundamentales Caso clínico Paciente mujer de 74 años. pero que no toma nada para ello. ahora sólo se toma un vaso de vino de vez en cuando si esta con los amigos. Refiere sufrir de vértigo y dolor agudo a la hora de caminar en el muslo (zona donante para el injerto). 1. Problemas en la mucosa oral: No. Sus momentos de ocio los pasa con sus amigos en bares. Cantidad / Tipo de bebida / Frecuencia Otras sustancias tóxicas: No. Nº de comidas / día: 2 al día. contra lo cual pide que se le administre algún calmante. Peso: 78 Kg. Dificultad para tragar líquidos / sólidos / masticar / alimentarse solo. Dentición: Ausencia de dientes y de prótesis dental (se perdió). Su lenguaje es fluido. hace 5 años. Describa lo que comió ayer: No se acuerda. bueno. Sigue tratamiento prescrito: Medicación Sí. Observaciones: 2. Apetito: Normal. PATRÓN PERCEPCIÓN. Alcohol: No (exalcholica). Da importancia a la salud: Le va mal. Suplementos: No Describe alimentos restringidos: No. No muy bueno. Métodos de control de peso anteriores: No ¿Cambios? No.30 min.7 m. Líquidos: < 1 litro. Refiere sentir ansiedad y no manifiesta temor o preocupación expresa por su enfermedad. entonces le da igual. Dieta Sí Describe dieta especial: Sí Ejercicio: No. Refiere que duerme poco. Dieta: Especial diabética blanda. Se encuentra consciente. y no sabe ni leer ni escribir. no tiene estudios. PATRÓN NUTRICIONAL.METABÓLICO Lugar donde realiza las comidas: En la Residencia. alerta y orientado. .: revisiones ginecológicas): Sí Describe medicación prescrita: Sí. Pica entre horas: Sí. Rechazo hacia alguno: No. unas 6 horas al día. Mala comida y apetito disminuido. Tabaco: No (exfumadora). Cambio de apetito. ¿Cómo percibe el sistema sanitario? Bien. Además padece de 1 ó 2 interrupciones del sueño a lo largo de la noche. siendo su expectativa recuperarse totalmente para poder caminar bien. Dificultad. Vía de Administración: Oral. Estado vacunal: Totalmente Vacunada. Hábitos de control de su salud (por ej.MANEJO DE LA SALUD Describe estado de salud como: Medio. Describe estados de salud anteriores: Antes peor.Es independiente para comer y moverse en la cama pero requiere de ayuda para el resto de las actividades de la vida diaria. pues suple este sueño con una siesta de 1 hora ó 1. pero aún así no toma ninguna ayuda para dormir. Acepta estado de salud: Sí Describe / conoce alteraciones actuales: Sí. Talla: 1. y que le cuesta rato para dormirse. Piel: Seca. Rigideces: No. Asistenta de la Residencia Independencia para autocuidados: Sí / No. Uso de pañales: No Ostomía: No Sudor excesivo: No 4. Ruidos: No Colostomía: No Urinaria: Normal Color / Cantidad: Normal. MMII izquierdo injerto. PATRÓN ACTIVIDAD. Normal Cambios en hábitos intestinales: No. Diario. 3. Fuerza en las manos: Sí.EJERCICIO Independencia para las actividades de la vida cotidiana: No. Úlceras (Ambos miembros inferiores). Alteraciones . Fuerza en las piernas: No. Capacidad funcional: Mano dominante: D. PATRÓN ELIMINACIÓN Intestinal: Normal / Estreñimiento: Sí Aspecto. Sondaje vesical: Si. Líquidos / Vía EV / 24h: Sueroterapia en miembro superior derecho (vena basílica). Normal Frecuencia (Día / semana). Comparte las tareas domésticas: Sí. Higiene: Buena. tras la intervención. Color / consistencia. Trabajo: Pensionista. Estabilidad en la marcha: No. Muslo derecho (zona dadora). ¿Analfabeto funcional? Sí. Escribe: No. PATRÓN SUEÑO. Orientación Espacial: Sí. Orientación Temporal: Sí. PATRÓN ROL. Horas matutinas 1-1. Ruidos Respiratorios: No. Actividades de ocio: Sí. 7. Dolor: Sí Agudo Localización: Miembro inferior y muslo derecho (zona dadora). PATRÓN COGNITIVO. Relaciones con amigos: Sí. Interrupciones del sueño: Sí. Dependen de él: No. Claudicación: No.AUTOCONCEPTO Ansiedad: Sí.Movilidad de las articulaciones: Normal Deambulación: Elementos auxiliares. Tos: No. Ejercicio regular: No. Control del dolor: Calmante cuando lo pide. Usa gafas. Dificultad de comprensión: No. Descansado al levantarse (sueño reparador): No Somnolencia durante el día: No. Nariz / Olfato: Sin problemas. Desde hace 2 años vive en una Residencia del sur de la isla. ve la TV con los compañeros y participa en las actividades de la residencia. Expectativas relacionadas con la enfermedad: Recuperación. Insomnio: Sí. Insomnio de Conciliación. Especificar tipo: Juega a las cartas.. expresa desagrado: No. Dificultad de aprendizaje: No. Idioma hablado: Español Lenguaje: Natural Lee: No. AUTOPERCEPCIÓN. Vértigo: Sí.DESCANSO Nº horas de sueño: 6 Siesta: Si / No. Ayuda para dormir: No Ronquidos: Sí. Alteraciones sensoriales: Ojos / vista: Deterioro de la visión. Piel / Tacto: Sensibilidad al frío y al calor: Sí. 6.30 h. Nivel de energía durante el día: Activo. Atribuciones relacionadas con la enfermedad / hospitalización. Imagen corporal. 5.PERCEPTIVO Estado mental: Confusa. Nivel de instrucción: primarios / secundarios / universitarios: Ninguno. Oídos/ audición: Deterioro de la audición. Temor o preocupación expreso: No Relacionado con la enfermedad: No. 8. . Autoestima: expresa poca.RELACIONES Con quién vive: Sola. Sabor / Gusto: Sin problemas. Pérdidas de memoria: No. 11.Pertenece a algún grupo organizado: No. Discurso coherente: Sí. (Católica) Le ayudan sus creencias: Sí. 9. Desea asistencia religiosa: No. Sistemas de Apoyo: Amigos. Planes de futuro: No. Autolesiones: No Violencia: No.TOLERANCIA AL ESTRÉS Cambios importantes en los dos últimos años: No. PATRÓN ADAPTACIÓN.REPRODUCCIÓN Disfunción sexual: Sí. Habla clara: Sí. Con quién suele hablar: amigos ¿está disponible? Adaptado al estrés: Sí. PATRÓN SEXUALIDAD. 10. ¿Cómo se enfrenta al estrés? Hablando con los amigos. Toma decisiones: con ayuda. . PATRÓN VALORES. Comprensión de conceptos: Sí. Se siente integrado en la comunidad: Sí.CREENCIAS Expresa cambio de valores: No (insatisfacción) Importancia de la religión en su vida: Normal Creyente: Sí.