Registros de Enfermería Concepto Registrar consiste en dejar constancia de un hecho de tal forma que despues de acaecido pueda ser posible tomar conocimiento de él, aún sin la concurrencia de quiene participaron en su ejecución. Registros de enfermería El hecho de registrar una actividad de enfermería da como fruto un documento o um instrumento, en el la actividad realizada. que se asienta por escrito Desde el punto de vista legal este puede tener: Consecuencias jurídicas. Es un medio de prueba. Acredita la existencia de un hecho o cisrcunstancia dentro de un puede fundarse una sentencia o resolución de la salud juicio o procedimiento legal, en el que Desde el punto de vista moral y profisional: La ausencia de registros puede entenderse como una falta por el equipo no la responsabilidad de su actuación. de salud que pone en cuestión si asume o CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA LEY 911/ 2004 LOS REGISTROS DE ENFERMERIA SEGÚN Son los documentos específicos que hacen parte de la historia clínica. Describen cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el profesional de enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad Caracteristicas de la historia clinica Integralidad Secuencialidad Racionalidad científica Disponibilidad Oportunidad Obligatoriedad Reserva Documento privado Inalterabilidad Diligenciamiento de la historia clinica y demas registros asistenciales No omitir anotaciones que puedan ser relevantes Contener solo hechos, no apreciaciones subjetivas Incluir todas y cada una de las actuaciones en relación al paciente Diligenciamiento de la historia clinica y demas registros asistenciales Ser precisas, que no den lugar a interpretaciones. generar duda. Letra legible No tener contradicciones pues pueden Diligenciamiento de la historia clinica y demas registros asistenciales No dejar espacios en blanco. Respetar el orden cronológico llenar todos los ítems requeridos. Registros Claros, que ofrezcan seguridad a quien continua con la prestación del servicio. Diligenciamiento de la historia clinica y demas registros asistenciales Registrar FECHA (D-M-A) profesional y/0 auxiliar de Enfermería intervino en la atención del paciente. ) cada anotación ) NOMBRE Y APELLIDO (identifica al autor de HORA (precisan el momento en que cada Orden de las historias clinicas Hoja de admisión Resumen de salida Orden de salida Nota de ingreso Hoja de evolución medica Descripción quirúrgica Hoja de patología Orden de las historias clinicas Hoja de anestesia. Hoja de recuperación Hoja postquirúrgica Hoja de valoración neurológica Hoja de signos vitales Hoja de estudios especiales. Hoja de control de medicamentos. Hoja de control de liquidos Orden de las historias clinicas Hoja de cuidado intensivo. Exámenes de laboratorio. Hoja de hospitalización Hoja de urgencias Hojas o Notas de Enfermería Hoja de estudios especiales. Hoja de consentimiento informado para procedimientos Hoja de autorización de necropsia Hoja de retiro voluntario. ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS Archivo de gestión (hasta 5 años) Archivo central (de 6 a 20 años ) permanente por su valor científico histórico o cultural) Archivo histórico ( conservación NOTAS DE ENFERMERÍA Documento que forma parte de la historia clínica en el cual se describe cronológicamente la situación, evolución del estado de salud e intervenciones brindadas. NOTAS DE ENFERMERÍA Sus notas deben responder a las preguntas “¿qué sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?”. NOTAS DE ENFERMERÍA Sirven para registrar cinco clases de informes : Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo profesional. Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de enfermería. no fueron ordenadas por el médico. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que en relación con su estado de salud. tratamiento y los cuidados Conducta del paciente y otras observaciones Respuestas específicas del paciente al NOTAS DE ENFERMERÍA como le sea posible. La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que más tarde pueden ser interpretados como de Completar los datos de la valoración tan pronto baja calidad. Asegúrese de anotar los datos más importantes. No fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeño cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea posible. NOTAS DE ENFERMERÍA Usar tinta (pluma, bolígrafo) y escribir con letra clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa. día y rojo en la noche. Las notas son inútiles para los demás si no pueden descifrarlas y Los colores estandarizados son: negro para el también serán inútiles para quien las escribe si cinco años después le piden en un juicio que explique lo que pasó en esos días. NOTAS DE ENFERMERÍA No borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea línea tachando las palabras, ponerlo entre paréntesis y escribir “error” y poner las iniciales. ilegible. Si se comete un error trazar una NOTAS DE ENFERMERÍA No dejar líneas en blanco , ni escribir entre líneas. T razar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase “anotación tardía”, seguida del día y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 23-05-10. 15.00 horas. entrada tardía: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. Perez . B. Ibarra, Enfermera. NOTAS DE ENFERMERÍA Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Ej.: C orrecto : dice: “no voy a la iglesia”, Incorrecto : no es religiosa NOTAS DE ENFERMERÍA Evitar los términos con una connotación negativa. Por ejemplo: borracho. información. Mantener la confidencialidad de la Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestión. NOTAS DE ENFERMERÍA Correcto : disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg. Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. T ambién se queja de dolor torácico NOTAS DE ENFERMERÍA Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir “no desea responder”. Se obtiene una información de las personas significativas, que cree que debería anotar, escribir el nombre y la relación de esa dice que es alérgico a la morfina persona con el paciente. Ej.: La esposa NOTAS DE ENFERMERÍA Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia. Ej.: parece deprimido. Cuando le pregunto dice que “se encuentra bien” y que “no está triste” pero contesta con monosílabos, tiene la mirada baja y dice que “no tiene ganas de hablar con nadie”. NOTAS DE ENFERMERÍA Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el día de hoy. Ej. No escriba “pasea por el pasillo con muletas” a menos que eso sea inusual. NOTAS DE ENFERMERÍA Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor: Correcto: grita “harían mejor todos en le tire algo a alguien” mantenerse lejos de mí, es probable que Incorrecto: enfadado y agresi vo. NOTAS DE ENFERMERÍA Ser específica, no usar términos vagos. Correcto: el apósito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de diámetro de color rojo rosado intenso. Incorrecto : se nota una cantidad moderada de drenaje en el apósito abdominal. NOTAS DE ENFERMERÍA Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educación para el control de la enfermedad diabetes, dice “no me entero de nada”. Notificado al Dr. Fernández y a María Huerta de la consulta de Endocrino. NOTAS DE ENFERMERÍA Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales después de cada entrada. Ej.: I. González, Enfermera NOTAS DE ENFERMERÍA Ante la presencia de signos y síntomas varios, como: Convulsiones: registrar hora, y región del cuerpo que se produjo, o si fue total. Escalofríos: hora, duración, intensidad. Esputos: frecuencia, olor, aspecto purulento, sanguinolento, etc. Dolor: hora, región donde se produjo, duración, intensidad, si es continuo o intermitente. Hemorragia: hora, cantidad, procedencia, descripción. NOTAS DE ENFERMERÍA En relación con un órgano, como los ojos: pupilas dilatadas, contraídas, enrojecimiento, lagrimean, lagañas, etc. Sueño: horas exactas que el paciente clase de sueño, tranquilo o inquieto. duerme tanto en el día como en la noche, ENTREGA DE TURNO 5 pasos importantes: ¿Como se recibe al paciente? ¿Que se le observa al paciente? ¿Qué refiere el paciente? ¿Que se le hace al paciente? ¿Como queda el paciente? Hoja de ingeso Epicrisis Hoja de evolución medica Hoja de prequirurgica Control de signos vitales Controlde liquidos Administración de medicamentos Examenes de laboratorio Evolucion de enfermeria Control Enfermería Básica aplicada Fecha: 04/04/2012 Método: 08:30 a 08:45 recuerdo de los contenidos ( enfermedad-salud, Historia, Etica, Registros) 08:50 a 09:20 control ( 2 preguntas de cada tema de enfermedad-salud, Historia, Ética y 3 preguntas sobre Registros de enfermería) NO SON PREGUNTAS DE AL TERNATIVAS. 09:30 plazo maximo de la Entrega del control Nota: 7 ( coresponde a 2%) Material de estudio: RESUMEN, powerpoint Observación: Leguen 5 minutos mas temprano (08:25) para ordenaren sus materiales adelante de la sala (mochilas, libros, etc.) pues van necesitar solamente lapis para hacer el control, en la puerta de la sala va tener un cartel informando las sillas donde cada alumno va se sentar. Qualquier intento de copia la nota se reduce a 1. La nota del control sera enviada por correo dia 08/04/2012 las 21:00