V ENCUENTRO NACIONAL SOBRE DROGODEPENDENCIAS Y SU ENFOQUE COMUNITARIO.Reducción del daño: Principios y estrategias básicas. G. Allan Marlatt. Traducido por Genoveva Keeney Fernández. Psicóloga. C.P.D. de Cádiz. Introducción. La mayoría de los lectores, basándose en anteriores estudios internacionales de diferentes programas de reducción del daño, habrán alcanzado ya algunas conclusiones sobre la naturaleza de este enfoque y cómo difiere de la política tradicional sobre drogas y programas de tratamiento tradicionales. Llegados a este punto, revisaremos algunos de los temas centrales que emergen de este análisis para resumir los principios y estrategias fundamentales de la reducción del daño. Tras comentar los cinco principios básicos, extraídos de un artículo previo sobre este tema (Marlatt, 1996 a), se presentará una variedad de estrategias y procedimientos para ejemplificar cómo puede ser aplicada la reducción del daño. Principios básicos, asunciones y valores del modelo de reducción del daño. 1. El modelo de reducción del daño es una alternativa de salud pública, frente a los modelos “moralista/criminalista” y “de enfermedad” del consumo y adicción de drogas. El punto de vista estadounidense sobre el consumo y adicción a las drogas ha estado basado en dos competitivos y en ocasiones conflictivos modelos: el modelo moralista y el modelo de enfermedad. Desde el punto de vista del modelo moralista, la política de control de drogas norteamericano ha determinado que el consumo ilegal de drogas y/o distribución de tales drogas es un crimen merecedor de castigo. Como extensión del modelo moralista (que asume el consumo de drogas ilegales como moralmente impropio), el sistema penal ha colaborado con los artífices de la política nacional sobre drogas ejerciendo la “Guerra contra las Drogas”, cuyo objetivo final es promover el desarrollo de una sociedad libre de drogas. La mayoría de las directrices federales para controlar las drogas han estado basadas en un enfoque de “reducción de la oferta”. Los Organismos Públicos encargados de velar por el cumplimiento de la ley (en concreto, la Agencia de los EE.UU. para la Lucha Contra la Droga) se dedican fundamentalmente a promover programas interdictores diseñados para reducir el suministro de drogas que entra en este país (p. ej. , destruir el suministro de plantas de coca destinadas a la producción de cocaína en Colombia y otros países Latinos). La policía nacional, estatal y local se dedica a arrestar por igual a traficantes como a consumidores en un intento de reducir aún más la oferta de drogas. El segundo modelo define la adicción (p. ej., alcoholismo o dependencia a la heroína) 1 y la abstinencia como el único objetivo aceptable de tratamiento.UU. siendo improbable que la visión idealista de una sociedad libre de drogas se convierta en una realidad. según el programa de los 12-pasos. como una enfermedad biológica/genética que requiere tratamiento y rehabilitación. ¡El individuo debe primero conseguir la abstinencia para poder recibir el tratamiento indicado con objeto de mantener la abstinencia! Consecuente con una política de abstinencia total. la reducción del daño ofrece un amplio campo de principios y procedimientos diseñados para reducir las consecuencias dañinas de la conducta adictiva. el principio de la tolerancia cero insiste en una absoluta dicotomía entre consumo cero y cualquier otro consumo. Con frecuencia. La reducción del daño acepta el hecho de que numerosas personas consumen drogas y realizan conductas de alto riesgo. los defensores de la reducción del daño desplazan la atención del consumo de drogas en sí mismo hacia las consecuencias o efectos de la conducta adictiva. A diferencia de los partidarios del modelo moralista. quienes consideran la adicción como patología biológica/genética y proponen la reducción de la demanda como meta principal de la prevención.REDUCCIÓN DEL DAÑO: PRINCIPIOS Y ESTRATEGIAS BÁSICAS. y abogan por la reducción de la oferta (a través de la prohibición y el castigo). incluyendo el consumo fumado ocasional de marihuana. El modelo moralista y modelo de enfermedad también comparten un sólido principio en común: la insistencia en la abstinencia total como el único resultado aceptable tanto del encarcelamiento como del tratamiento. el único objetivo aceptable en la mayoría de los programas de tratamiento de alcohol y otras drogas en EE. 2. centrándose fundamentalmente en el consumidor (“reducción del consumo”). En este modelo se le concede gran importancia a la prevención y a programas de tratamiento que se centran en el abordaje/terapia sobre el deseo de consumo o demanda de drogas. La reducción del daño reconoce la abstinencia como resultado ideal pero acepta las alternativas que reducen el daño.UU. De hecho. ya que la mayoría de los programas de tratamiento de drogodependencias rechazan la admisión de pacientes que aún consumen drogas. y no partiendo de la base de ser una conducta considerada en sí misma moralmente correcta o errónea. A diferencia de los partidarios del modelo de enfermedad. es la abstinencia durante toda la vida junto con la asistencia continuada a grupos de rehabilitación. ofrece una alternativa práctica a los modelos moralistas y de enfermedad. la abstinencia es casi siempre requerida como condición previa al tratamiento. A pesar de la aparente contradicción existente entre la visión de consumidor de drogas como criminal que merece un castigo o como enfermo que necesita tratamiento. se basa en el extremista criterio de “tolerancia cero” -una política que manifiesta que cualquier consumo de droga ilegal. es tan intolerable como un patrón de consumo intravenoso diario de heroína-. no ha disminuido la insistencia absoluta sobre la abstinencia.. La política contemporánea en EE. Esta 2 . siendo un enfoque basado en la “reducción de la demanda”. con sus raíces filosóficas en el pragmatismo y su compatibilidad con un enfoque de salud pública. Tales efectos son evaluados principalmente en términos de ser dañinos o útiles al consumidor y al resto de la sociedad. quienes consideran el consumo de drogas como malo o ilegal. ambos modelos de reducción de la oferta y reducción de la demanda están de acuerdo en que el objetivo final de ambos es reducir y eliminar progresivamente el consumo de drogas. A pesar de la cruda realidad sobre los altos porcentajes de reincidencia en presos consumidores tras ser puestos en libertad y de recaídas en usuarios tratados. La reducción del daño. De acuerdo con este criterio de aprobado/suspenso. en cabello. “todo o nada”.a. los individuos sujetos a detecciones de drogas como condición a un contrato laboral.UU. Los partidarios de la reducción del daño sitúan en un continuo los efectos perjudiciales del consumo de drogas o de la conducta sexual. La reducción del daño no está en contra de la abstinencia. a reducir las consecuencias perjudiciales de su conducta “paso a paso”. el consumo moderado como alternativa a la abstinencia. dicotomía. un resultado inevitable determinado por factores biológicos ajenos al control del individuo (craving y “pérdida de control” desencadenado por los efectos biológicos de las drogas). Los parches de nicotina. Cap. 1993). En este sentido. Las estrategias de reducción del daño también se aplican al consumo de drogas legales. Los efectos perjudiciales del consumo de drogas o actividades sexuales no protegidas pueden situarse en una graduación continua.1996.a. como objetivo final. Cualquier consumo posterior de drogas se define como una recaída de la enfermedad. y en sangre) son evaluados como “limpios” o “contaminados”. solo “detenida” por un compromiso de abstinencia. demostrado por las intensas reacciones surgidas en la controversia sobre bebida controlada (Marlatt. detecciones de metabolitos de drogas en orina. iguala todo consumo de drogas al mismo nivel de criminalidad (o enfermedad) y fracasa en distinguir entre consumos más o menos perjudiciales. o diagnosticar el consumo como presencia o ausencia de una enfermedad adictiva.V ENCUENTRO NACIONAL SOBRE DROGODEPENDENCIAS Y SU ENFOQUE COMUNITARIO. hacia la disminución del daño (Marlatt y Tapert. Cap. La abstinencia total es también enfatizada como el único objetivo aceptable de prevención y tratamiento por aquellos suscritos al modelo de enfermedad. los efectos perjudiciales de la bebida excesiva pueden ser reducidos a través del aprendizaje de habilidades para moderar el consumo. La abstinencia. Aunque las terapias sustitutivas de nicotina fueron inicialmente diseñadas como una ayuda para abstenerse de fumar. sobre drogas está basada en el supuesto de no aceptar un consumo ocasional o “casual”: todo consumo equivale a abuso. Cuando las cosas se ponen muy calientes o muy peligrosas. Es evidente la escasa disposición de los terapeutas americanos a aceptar. .a. Con respecto al alcohol. Aunque los potenciales efectos perjudiciales de prácticas sexuales 3 . Este enfoque gradual de “un paso menos” anima a los individuos. algunas personas utilizan estos productos para mantener un nivel menos dañino de consumo de nicotina (Marlatt. la reducción del daño propone “bajar la temperatura” a niveles más moderados. 5). reduce en gran parte o elimina completamente los riesgos de daños asociados a un consumo excesivo de drogas o sexo no protegido. como se distribuyen los grados para medir la temperatura en un termómetro. 1996. la dependencia es considerada como una enfermedad progresiva que no puede ser curada. Cap. ej. incluyendo tabaco y alcohol. Surgen las mismas cuestiones en cuanto a los contenidos de educación sexual (Marlatt. 1996. 4). En líneas similares. en el tratamiento del alcoholismo. Desde esta perspectiva. a menudo fracasan debido a que los tests (p. se está igualmente “contaminado” habiendo fumado un solo porro de marihuana que consumiendo crack diariamente durante meses. La política de EE. la abstinencia es entendida como un punto–final ideal situada en una graduación continua que oscila entre consecuencias excesivamente perjudiciales y menos perjudiciales. . animando a avanzar en la dirección correcta. 7). chicles y sprays se encuentran disponibles como alternativa menos dañina (menor riesgo de contraer cáncer) para los fumadores incapaces de ‘quitarse a pelo’. en lugar de dicotomizar el consumo como legal o ilegal. con conductas excesivas o de alto riesgo. sexo casual..REDUCCIÓN DEL DAÑO: PRINCIPIOS Y ESTRATEGIAS BÁSICAS. riesgo de enfermedades de transmisión sexual)./h. más ganarás. Cuanto más te abstengas.drogas. Los jóvenes tienden a satisfacer sus deseos. Muchos de los proyectos sobre reducción del daño revisados en este libro surgieron en el ámbito local. Aquellos que defienden la abstinencia sexual detestan los enfoques alternativos que fomentan las relaciones sexuales más protegidas y la distribución de preservativos en los colegios. conducir a 145 km. Un artículo escrito por Lance Morrow en la revista TIME titulado “Quince Aplausos a la Abstinencia” describe este punto de vista: ¿ Qué mantendrá a los jóvenes de hoy en día libres del declive. 3. Esto no es una paradoja barata que rima. pero especialmente mala . en lugar de en una política de “arriba – abajo”... 1995). la opinión pública se encuentra claramente dividida entre aquellos que insisten en la abstinencia sexual y aquellos que reclaman con urgencia la distribución de preservativos y una educación sexual para proteger a nuestros jóvenes. (Morrow. sino también la más general dejación sexual de la sociedad americana. Enseñad esto: Cuanto más indulgente seas respecto a cualquier cosa. La mentalidad de la abstinencia demanda una cierta moral metafísica elemental. a menudo apoyados por la defensa popular de aquellos directamente involucrados en recibir y ofrecer servicios asistenciales. La reducción del daño ha surgido principalmente como un abordaje de “abajo – arriba” basado en la defensa del adicto. buena o mala. ej. Un enfoque global de reducción del daño podría abarcar ambos objetivos: la abstinencia puede ser defendida y reforzada como la práctica más segura. malos modales. sino una gran verdad que en la última o dos últimas generaciones ha sido barrida por groseras aguas residuales. estupidez. la ciénaga de ellos mismos? Yo ofrezco 15 aplausos a la abstinencia. pero prácticas sexuales más protegidas también pueden ser expuestas como medios válidos para reducir daños potenciales a aquellos que ya están diciendo “Sí” a las relaciones sexuales. que los individuos que sufren de estos problemas gemelos a menudo son marginados por la sociedad. Dependencia y SIDA son problemas tan estigmatizados y teñidos de condena moral. Los programas de intercambio de jeringas para consumidores intravenosos se iniciaron en los Países Bajos como respuesta a la entrada de toxicómanos pertenecientes al grupo “Junkiebond” que abogaban por cambios en la política sobre drogas para permitir el intercambio legal de jeringas y reducir el riesgo de transmisión del VIH. A diferencia de otros desórdenes como cáncer o enfermedades mentales. que no es sólo la reproducción familiar de niños pariendo niños. moda – más perderás. aumento de embarazos. La distribución de preservativos subvencionada por el gobierno anuncia que la sociedad oficialmente espera conseguir perros copulando.. en las cuales aquellos afectados han formado importantes grupos organizados y asociaciones 4 .. música idiota. violencia. Numerosos programas de reducción del daño han surgido de una comunidad que basa sus intervenciones en la salud pública y apoyan a los consumidores de sustancias y a sus entornos comunitarios a reducir el daño relacionado con las drogas. no protegidas están bien documentados (p. familias desestructuradas y SIDA. programas de sexo seguro) y servicios asistenciales para aquellos que son VIH positivo. Cap. Ellos lo verán como una “acción afirmativa para los adictos”. y tener un rápido acceso a él? Las mismas fuerzas reaccionarias de la sociedad que con vehemencia se oponen a los programas de intercambio de jeringas. NY. pero lejos de ser términos claros y fácilmente definidos.UU.¿Será posible que algún día se le permita al adicto ser quien decida si él o ella recibe tratamiento médico a demanda. ¿de qué tratamiento estamos hablando?. este tipo de oposición no puede ser fácilmente desechada. Para comenzar. 1996. Washington). ej.a. ej. No obstante. Un ejemplo de esto es la Coalición Internacional para la Auto-ayuda de drogodependientes. (Marlatt. Un ejemplar reciente contiene un artículo sobre el “tratamiento a demanda”. 1995) El autor manifiesta que la defensa del adicto requirió que el Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas iniciase ensayos clínicos con una nueva droga. estos enfoques han sido denigrados y criticados en el ámbito federal (Marlatt. 5 . En todo caso.UU. Box 20882. en “defensa de los pacientes” (p. El ímpetu hacia los programas de reducción del daño no ha llegado de “arriba . o pensar esto es una utopía? ¿Se permitirá a los adictos decidir qué modalidad de tratamiento se adapta a sus necesidades.arriba” en lugar de “arriba . se inició por un ex-adicto en Tacoma. el primer programa de intercambio de jeringas en EE. 10009. en EE. hay indicios de que se puede estar desarrollando en EE.10). algo similar a la unión “Junkiebond” holandesa.. es extraño encontrar grupos de defensa paralelos en el campo de las dependencias.a. Aunque la comunidad gay se ha manifestado reclamando una mejor prevención (p. basados en la noción errónea de que recompensan a los adictos y envían el mensaje equivocado.O. que fue inicialmente recomendada y aprobada por adictos. tales avances se han desarrollado sobre la base de jerarquías de “abajo . que son “tratamiento” y “demanda”. y sujetos a amplias interpretaciones por personas de diferentes puntos de vista. TOD (el tratamiento a demanda) sólo tiene dos componentes principales. Ibogaina.abajo” -ni los Zares Americanos Contra las Drogas ni los directores del Instituto Nacional contra el Abuso de Drogas han apoyado o justificado la reducción del daño como una política nacional sobre drogas-. Los esfuerzos comunitarios locales han sido el origen de tales programas (p.UU. hasta hace poco.. Tomkins Square Station. situada en Nueva York1. son ambiguos. Dado el actual clima político en EE. ej. un tipo de subsidio gubernamental para los yonkis. (Sisko. Cap.abajo”. circunvolucionados. THE ADDICT ADVOCATE (LA DEFENSA DEL ADICTO).V ENCUENTRO NACIONAL SOBRE DROGODEPENDENCIAS Y SU ENFOQUE COMUNITARIO. New York. 1 P.6) La defensa del adicto ha llevado al desarrollo de innovadoras estrategias de reducción del daño como el intercambio de jeringas. desde la perspectiva del adicto: En su sentido más amplio. sin duda se opondrán a esta versión del TOD (tratamiento a demanda). ¿Sobre la demanda de quién debe comenzar este tratamiento?.UU. la comunidad de consumidores intravenosos de drogas ha tenido poco o ningún impacto sobre la implantación de servicios para drogodependientes. 1996. Este grupo publica una hoja informativa titulada.. La Asociación Americana de Lucha Contra el Cáncer o la Alianza Nacional de Enfermos Mentales). con el fin de proporcionarles información y materiales para la prevención del SIDA (p. En una edición especial del Journal of Drug Issues titulado.. En poco tiempo. 4. preservativos) y para remitir a los consumidores intravenosos a los programas de tratamiento disponibles. Hasta hace poco.UU. en los EE. para trabajar con consumidores de drogas miembros de su propia comunidad (clientes).. y a implantar por toda la ciudad servicios asistenciales para los consumidores intravenosos tales como los Puntos de Intercambio de Jeringas en San Francisco (Moore y Wenger. Broadhead (1995) anota: A pesar de su status como cliente. En este enfoque. Desde mediados de los años 80. las alternativas al modelo tradicional “proveedor – cliente” están caducadas en los EE.. 1995).UU. La situación está empezando a cambiar desde que se inició en EE. reducir o parar su consumo de drogas (Levy. lejía para limpiar las jeringas. Gallmeier y Wiebel. et al. la defensa del adicto estableciendo programas de intercambio de jeringas. los consumidores activos han demostrado ser más capaces y sensibles de lo que los educadores de calle jamás hubieran previsto conseguir con los esfuerzos de sus intervenciones. Por ejemplo. enseñar a los educadores de calle los nuevos lugares de consumo y áreas a que enfrentarse. 1995).REDUCCIÓN DEL DAÑO: PRINCIPIOS Y ESTRATEGIAS BÁSICAS. se describen varios programas y proyectos que han utilizado consumidores intravenosos activos como educadores de calle. La reducción del daño promueve el acceso a servicios de bajo umbral como 6 . para consumidores intravenosos han estado basados en un modelo de “proveedor – cliente” a menudo descritos como “al alcance de la calle” (Brown y Beschner. 1993). a ofrecer medidas para prevenir el SIDA (Broadhead. los resultados demuestran que los consumidores intravenosos han respondido de manera impresionante a la asistencia recibida en la calle.UU. (Broadhead.UU. a reclutar consumidores que necesiten ayuda. 1995). los consumidores activos de drogas (los “clientes”) raramente han sido solicitados para ocupar roles más activos en ayudarse a ellos mismos o a su comunidad. y sería de sabios que los gobiernos de otras naciones apoyaran más ampliamente las iniciativas de los consumidores y organizaciones de autoayuda.. “Drug Users as Risk Reduction Agents” -“Consumidores de Drogas como Agentes Reductores de Riesgo”(Czajkoski y Broadhead. los consumidores intravenosos han sido formados para ayudar a los educadores de calle a preparar y distribuir kits con lejía. los programas de prevención del SIDA en EE. se contrata a educadores de calle no consumidores (proveedores).. y colaborar con los educadores que requieran ayuda para establecerse. pp. Dada la impresionante respuesta de los consumidores en el apoyo a los esfuerzos de prevención e iniciativas sobre la salud. 1995. 1995). ej. Un alto porcentaje de consumidores intravenosos ha adoptado numerosas medidas de reducción de riesgo y han aumentado significativamente los esfuerzos de los educadores de calle. 505-506) Esta edición especial contiene un número de artículos documentados en programas en los que se ha solicitado la colaboración de consumidores de drogas activos para ayudar a los adictos de la calle a controlar.. En una edición introductoria a éste artículo especial. Donovan y Vuchinich. 1997). Los defensores del enfoque de bajo umbral están dispuestos a conocer a los individuos en su territorio. Es más probable que los que buscan ayuda “salgan de la sombra” y pidan asistencia si en lugar de etiquetar el problema como “adicción” o “desviación”. Baer y Quigley. . no consiste en etiquetar a alguien como criminal ni diagnosticarlo como paciente que sufre una incurable enfermedad sobre la base de su consumo de drogas. Examinemos cada uno de estos tres aspectos de un enfoque de bajo umbral. normalizado al consumo de sustancias de alto riesgo y prácticas sexuales. Es apoyado cualquier cambio que una persona se sienta capaz de hacer y que sean “pasos en la dirección correcta” hacia la reducción del daño. los defensores de la reducción del daño están dispuestos a reducir tales barreras.V ENCUENTRO NACIONAL SOBRE DROGODEPENDENCIAS Y SU ENFOQUE COMUNITARIO. problemas de salud. Durante el proceso de negociación. etc.a). se encontró que el primer factor que motiva a las personas a buscar tratamiento u otro tipo de ayuda es su experiencia sobre las problemáticas consecuencias o efectos dañinos del consumo de drogas (p. abuso de sustancias y prácticas sexuales de alto riesgo. Los programas de bajo umbral consiguen esto a través de varios medios: saliendo a la calle y consiguiendo asociarse y cooperar con la población necesitada de nuevos programas y servicios. reduciendo el estigma asociado con conseguir ayuda para este tipo de problemas. se centrara la atención en reducir el daño asociado al consumo de drogas y prácticas sexuales de alto riesgo. el uso de “grupos de discusión” para ofrecer una entrada inicial y establecer los objetivos) continuarán surgiendo servicios asociacionistas y programas innovadores de mayor alcance en el ámbito comunitario. para así fomentar la autoeficacia hacia un cambio exitoso (Marlatt. A través del diálogo. en sí misma. como es el caso actual en los Países Bajos. Sobre la base de esto. facilitando el “ponerse en marcha” e involucrarse. 1996. ¿Cómo se puede reducir este estigma? En una reciente revisión de la bibliografía existente sobre las motivaciones para pedir ayuda. son aceptados como compañeros aquellos afectados capaces de asumir la responsabilidad de realizar cambios personales en su conducta y ayudar a otros a hacer lo mismo. ej. ej. como el problema (Marlatt. Un segundo componente del enfoque de bajo umbral implica la reducción del estigma asociado con problemas de adicción. En lugar de situar la abstinencia como requisito de alta exigencia o condición previa para recibir tratamiento o cualquier otra asistencia. “a conocerte donde estés” en lugar de “donde deberías estar” (Marlatt. falta de recursos económicos. El tercer aspecto de un enfoque de bajo umbral es la capacidad que tiene la reducción 7 .cordial”. La entrada de miembros de la población prevista es apoyada y animada en un intento de forjar una relación de compañerismo o alianza entre los que ofrecen y los que reciben asistencia (incluso cuando ambas partes son consumidores activos). en individuos con problemas de consumo de sustancias. tanto el modelo moral como el de enfermedad estigmatizan al individuo. en lugar de identificar la “sustancia de abuso”. bien como víctima de una enfermedad adictiva de origen biológico. Nuevos programas son desarrollados en colaboración con aquellos directamente involucrados y afectados. Como hemos comentado. 1995). Los programas al alcance de la calle descritos anteriormente ofrecen un ejemplo del enfoque de baja exigencia en reducción del daño. Tucker. problemas familiares y sociales. bien como adicto inmoral. y ofreciendo un enfoque sano. alternativa a los tradicionales enfoques de alta exigencia. de “consumidor . . Un enfoque de bajo umbral. discusiones y mutuos esfuerzos de planificación (p. se inscribiría una mayor proporción de la población de riesgo a algún tipo de programa de reducción del daño.). de las soluciones verbales. tanto en una forma más radical como menos censurable de lo asumido hasta la fecha. intentos de suicidio. la reducción del daño acepta este hecho desagradable de la vida como una premisa básica. Un pragmático da la espalda resueltamente y de una vez para siempre a muchos de los queridos y empedernidos hábitos de los filósofos profesionales. prácticas sexuales. del daño para dedicarse a consolidar una variedad de conductas que abarcan tanto el consumo de sustancias como las conductas sexuales de alto riesgo. un pionero en el desarrollo de la filosofía del pragmatismo: El pragmatismo en filosofía representa una actitud perfectamente familiar. ejercicio. Al adoptar una respuesta integral a los problemas sobre el estilo de vida que incluyen consumo de sustancias. Como enfoque pragmático.. la reducción del daño puede ofrecer una atractiva puerta de entrada de baja exigencia para dar la bienvenida a cualquiera que quiera “venir tal como es”. agresión y violencia. 5.REDUCCIÓN DEL DAÑO: PRINCIPIOS Y ESTRATEGIAS BÁSICAS. siempre ha sido así y siempre lo será. pero la representa. De 8 . se podría abrir puertas que actualmente están cerradas con llave por el estigma y la vergüenza. de principios fijos. La conducta dañina se produce. de sistemas cerrados y que pretenden sean absolutos y originales. integradora. El consumo de drogas raramente es independiente de otras conductas de alto riesgo como prácticas sexuales no protegidas. Mediante esto ves lo que quise decir cuando llamé pragmático a un mediador y reconciliador y. que considera el consumo de drogas y/o las conductas sexuales de alto riesgo como componentes interdependientes y recíprocamente interactivos del estilo de vida de cada uno. La reducción del daño define gran parte del consumo de drogas y. Tales problemas están mejor conceptualizados dentro de una perspectiva holística. La reducción del daño se basa en el principio del pragmatismo compasivo versus idealismo moralista. buena o mala. de las malas razones a priori. sana o enfermiza. que “desentumece” nuestras teorías. Como afirmó William James. como respuestas de afrontamiento inadaptadas. ciertas actividades sexuales de alto riesgo. Un enfoque integrado de baja exigencia es diseñado para fomentar el desarrollo de habilidades de afrontamiento más adaptativas y mecanismos de apoyo social. Se aleja de la abstracción y de la insuficiencia. Una vez que se acepte esta premisa el objetivo se convierte en uno de pragmatismo compasivo. Si nos centráramos en el daño que tales conductas ocasionan. Como proclamaba una pegatina popular a mediados de los años 90: “Shit happens” (La basura existe). La reducción del daño normaliza estas conductas de alto riesgo situándolas en el contexto de hábitos adquiridos. en lugar de patologizar o condenar a personas involucradas en estas mismas conductas. etc. El pragmatismo se preocupa por el manejo de los acontecimientos diarios y costumbres actuales. conducir bajo los efectos de éstas. tal como a mí me parece. ¿Qué se puede hacer para reducir el daño y sufrimiento al individuo y a la sociedad? El pragmatismo no pregunta si la conducta en cuestión es correcta o errónea. y otros hábitos personales e interpersonales (tanto beneficiosos como perjudiciales). conductas aprendidas que son reforzadas por la influencia de potentes estímulos reforzadores. en lugar de como indicadores de enfermedades físicas o inmoralidades personales. nutrición. y tasa su validez en resultados prácticos. la actitud empírica. tal vez. . principio compartido con el pragmatismo de la reducción del daño. cobijo) como base. ni dogmas entorpecedores. sus recursos ricos e interminables. Para algunos críticos. El abordaje “centrado en el cliente”. está de acuerdo con el énfasis de la reducción del daño al establecer una relación entre clientes y proveedores.. Aceptar que tales conductas potencialmente dañinas ocurren “como hecho de la vida”. 43-44) (James. al igual que algunas personas continúan involucrándose en conductas sexuales de alto riesgo. ej. apoyado por Rogers (1951). Abraham Maslow. La reducción del daño es también compatible con la teoría del aprendizaje en psicología y con sus aplicaciones desde el punto de vista de la terapia cognitivo-conductual. la reducción del daño tiene paralelismos con otras filosofías y escuelas de terapia. Sus maneras son varias y flexibles. considerará cualquier evidencia. la reducción del daño pregunta: ¿Hasta qué extremo tienen las conductas de este individuo consecuencias perjudiciales o beneficiosas para el individuo y para otros que puedan ser afectados? La siguiente cuestión es ¿qué se puede hacer para reducir estas consecuencias perjudiciales? Por otra parte. La reducción del daño adopta un enfoque humano en el trato con el sufrimiento humano. y sus conclusiones tan acogedoras como la madre naturaleza (p. una postura similar a la psicología humanista adoptada por Carl Rogers. En la reseña de un artículo. 1968). se advierte el subyacente pragmatismo del budismo: 9 . Contará con experiencias místicas si tienen consecuencias prácticas. especialmente con las enseñanzas del “Camino Intermedio”. Los programas de intercambio de jeringas son un “medio” inaceptable a tales críticos porque creen que este enfoque “envía el mensaje erróneo”: condonan el consumo intravenoso de drogas y la adicción. hecho no tiene ningún prejuicio. no significa que la reducción del daño perdone o fomente estas conductas o a las personas involucradas en ellas. al salvar las vidas de los adictos o de sus parejas. la reducción del daño acepta el hecho de que algunas personas han consumido siempre drogas y continuarán consumiéndolas. la reducción del daño es congruente con los principios básicos de la psicología budista. Es completamente genial. que relaciona teoría budista con adicción. el resultado práctico de tales programas. y a tener en cuenta las experiencias más humildes y personales. El racionalismo se adhiere a la lógica y a lo empíreo. los idealistas morales con frecuencia no pueden aceptar los fines que pretende defender la reducción del daño. En lugar de etiquetar a la persona involucrada en tales conductas como buena o mala. a seguir tanto a la lógica como a los sentidos. es devaluado o rechazado completamente (p. Pero ya ves lo democrático que es. con las necesidades básicas de supervivencia (comida. El empirismo se adhiere a los sentidos externos. una trayectoria entre los extremos de la indulgencia excesiva y el ascetismo estricto al hacer frente al craving y a las ataduras (Marlatt. Estudiará cualquier hipótesis. en la cual las necesidades del cliente son prioritarias para el desarrollo de programas o servicios asistenciales. A diferencia del idealismo moralista asociado con las leyes sobre drogas diseñadas para producir una “sociedad libre de drogas”. No se puede empezar a trabajar con necesidades más elevadas de un individuo (psicológicas.. Maslow describió una jerarquía en las necesidades humanas. En el ámbito espiritual. ni rígidos cánones sobre lo que valdría como prueba. y otros. El pragmatismo está dispuesto a dar cabida a cualquier cosa. 1994). Como abordaje basado en la aceptación y compasión. sociales y espirituales) hasta que las necesidades básicas se hayan cubierto (Maslow.V ENCUENTRO NACIONAL SOBRE DROGODEPENDENCIAS Y SU ENFOQUE COMUNITARIO. 1906/1975). “Estos adictos se merecen lo que les ocurra”). (p. La palabra consumidor parece ser particularmente apta porque las personas consumen ambas – sustancias y servicios-. 183/191) La reducción del daño es un abordaje compasivo porque no denigra a las personas involucradas en conductas sexuales de alto riesgo ni a consumidores de drogas. etc. etc. límites de alcoholemia en sangre. zonas prohibidas. En lugar de los términos peyorativos usados para etiquetar a las personas como “abusadores de sustancias” o “dependientes de sustancias químicas”. y también representan a un grupo consumidor económicamente significativo (considerando los altos costes de la adquisición de ambas sustancias. límites de velocidad. pues cualquier tipo de budismo propone cómo surge el craving y las ataduras. surgen tres estrategias básicas: el trabajo individual o en grupo. Los conductores aprendices primero aprenden los reglamentos y normas de conducir leyendo manuales y participando en las discusiones de la clase. Si consideramos la adicción como una forma de atadura normalmente asociado con craving. Al igual que los conductores aprenden en el manual de conducir las normas de la carretera y cómo manejar un automóvil de manera segura. airbags.) como en la carretera en que viaja (p. Aquí el cambio es de “consumo abusivo” a “consumo dañino” de drogas. practican conduciendo en la carretera (exponiéndose a situaciones ambientales de alto riesgo y entrenándose en afrontar 10 . condenas de cárcel). 1994.. desde tabaco a heroína). Entonces. ej. Reducción del daño: procedimientos y estrategias. ej. .. suspensión del permiso de conducir. Realizar individualmente y con grupos la reducción del daño.. las enseñanzas budistas constituyen entonces una rica fuente de modelos etiológicos y posibles terapias para las adicciones. es pensar en una persona aprendiendo a conducir un automóvil. así como establecer penalizaciones a los violadores de dichas normas (multas. las siguientes secciones ofrecen una visión general de estos tres métodos globales de reducción del daño: 1. . Se combinan tres abordajes que pueden influir en la conducta de conducir y reducir las consecuencias dañinas: (1) La educación y entrenamiento del conductor en conductas de conducir responsables.REDUCCIÓN DEL DAÑO: PRINCIPIOS Y ESTRATEGIAS BÁSICAS. la educación y el entrenamiento es esencial en la aplicación de la reducción del daño a individuos y grupos. ej. Utilizando este símil del conductor como un principio organizador. que abarca las tres estrategias. y (3) normas que regulen la conducción. frenos ABS. Una útil analogía. La actitud de Buda hacia la relevancia de sus enseñanzas fue de pragmatismo: si te ayuda. Conducir es un buen ejemplo porque representa una conducta de alto riesgo que realizan la mayoría de las personas (abstenerse de conducir es seguro pero inconveniente). o de etiquetar a alguien como “abusador de drogas” a “consumidor” que experimenta consecuencias útiles o dañinas. un motor en buen estado. qué formas adoptan y ofrece una información detallada sobre las estrategias para tratarlas.). Al describir los métodos y procedimientos de la reducción del daño. la modificación del entorno y la realización de cambios en la política pública. la reducción del daño traslada el foco de atención hacia la conducta del individuo y sus consecuencias. luces en regla. pp. (2) disponibilidad ambiental de medidas para reducir el daño tanto en el coche (p. lícitas e ilícitas. cinturones de seguridad. úsala. condiciones de la carretera y autopistas más seguras). (Groves y Farmer. luego se examinan y obtienen un permiso provisional para conducir. situaciones imprevistas).). cómo responder a las presiones del grupo para embriagarse. De manera similar. con aburrida expresión. sus riesgos y beneficios (al igual que hicimos con los universitarios de primer año). excediendo los límites de velocidad). uno de los cuales le acusó de ser 11 . Tales programas pueden ser estructurados en marcos grupales (p. recientemente se pidió. Una joven. cómo hombres y mujeres responden de manera diferente al alcohol. a menudo son obligados a asistir a adicionales sesiones de entrenamiento (p. La decisión de convertirse en un consumidor activo o mantenerse abstinente. En esta participativa discusión. El objetivo de dicho entrenamiento. y actividades sexuales. Los conductores que violan las normas de circulación segura (p. consumir drogas. Al trabajar con individuos. etc. menos un estudiante. sobre los problemas que ocasiona beber alcohol. comer. 1995). tanto positivas como negativas. legales e ilegales. la actitud cambió hacia una animada discusión.” Tras explicar que estábamos allí para hablar sobre beber alcohol. Sólo un estudiante. basados en abordajes de “solamente di no”. ej. programas preventivos en las escuelas) que incluyan tanto discusiones sobre abstinencia y consumo de drogas como sobre actividades sexuales. refirió que él era abstemio. ej. puede ser decidida a través de una discusión sobre los pros y contras de cada opción. dijeron que eran bebedores activos. ej. los programas basados en la reducción del daño están diseñados para dar cabida a aquellos que ya han “dicho sí” (o que están inclinándose en dicha dirección) cuando se refiere a experimentar con drogas o sexo. . cómo afecta el alcohol a la actividad sexual. cómo ayudar a un amigo que se ha excedido bebiendo. respondió: “ Otra lección sobre ‘di – no’. Como ejemplo. se decidió que un abordaje de reducción del daño era la mejor alternativa a los programas tradicionales de abstinencia. hasta que el conductor esté preparado para realizar el examen final y obtener el permiso de conducir definitivo. dado que la mayoría de estos estudiantes ya estaban bebiendo alcohol. . . Ya que la mayoría de los estudiantes del último curso de secundaria (C. con los alumnos del último curso (Somers. la educación es la llave a la prevención y minimización del daño relacionado con consumo de drogas y conducta sexual de alto riesgo. las prácticas de reducción del daño pueden ser enseñadas en programas educativos diseñados para ayudar a las personas a reducir los riesgos de llevar a cabo conductas de alto riesgo como beber. que visitaran un colegio privado de secundaria en Seattle para discutir. solos o en grupo.) tenían previsto asistir a la Universidad el próximo curso y. fumar.V ENCUENTRO NACIONAL SOBRE DROGODEPENDENCIAS Y SU ENFOQUE COMUNITARIO. A diferencia de los programas de prevención para jóvenes que se centran exclusivamente en la abstinencia y en fomentar una tolerancia cero. Cuando nos reunimos con los estudiantes del último curso (sin profesores presentes). los estudiantes plantearon numerosas cuestiones que fácilmente podrían estar enmarcadas en el trabajo de la reducción del daño (p. es la prevención del daño.U. yo voy a estar soñando con la fiesta del próximo viernes por la noche. Aquellos que bebían hablaron sobre sus experiencias con el alcohol. les preguntamos sobre qué pensaban que íbamos a hablar. . Los directivos del colegio nos invitaron a aplicar un programa similar al que desarrollamos para trabajar con universitarios de primer año en la Universidad de Washington. a miembros de nuestro equipo del Centro de Investigación de Conductas Adictivas. mientras vosotros hacéis eso. Su postura fue inicialmente retada por algunos de los otros estudiantes. “cursos de conducir defensivos”) para mantener sus permisos de conducir.O. Todos. bien sea para conducir o para cualquiera de las anteriores conductas. Bien. en una clase de veinte. ej. Otro estudiante nos dijo: “Deberíamos hacer esto en los primeros cursos de secundaria. ¿Qué ocurre si el conductor se sale de la carretera y acaba en la cuneta? ¿O si conduce demasiado rápido bajo los efectos del alcohol? ¿ O si es responsable de un accidente que cause daños al conductor o a otros? Aquí el énfasis se desplaza desde la prevención hacia la intervención. participando todos activamente. a pesar de que el consumo de alcohol fuera ilegal para estos menores de edad. Los formatos de los programas son similarmente participativos. fomentando la discusión activa desde el principio hasta el fin. en lugar de tratarlas por separado. como beber.. ej. como temas no relacionados. “de arriba – abajo” (tales como los programas DARE y DATE. los programas de prevención basados en los principios de reducción del daño son guiados hacia un eficaz auto-control.REDUCCIÓN DEL DAÑO: PRINCIPIOS Y ESTRATEGIAS BÁSICAS. Los participantes (p. siendo evitadas las “lecciones” de los expertos. cuando la mayoría de nosotros empezamos a experimentar con el alcohol.. como en el caso de entrenar a jóvenes a conducir (una vez estés detrás del volante. los directivos de la escuela nos invitaron a poner en marcha varios seminarios sobre reducción del daño para la clase de último curso. “En absoluto. Al igual que con los programas de entrenamiento para conductores. eres responsable de cómo conduces y de sus consecuencias). Esta estrategia evita depender de materiales desarrollados por expertos adultos y proporcionados de una manera autoritaria. 1995). tal vez algunos de nosotros. Hacia el final del encuentro. estudiantes) son solicitados cuando se van a desarrollar los programas. la reducción del daño intenta primero estabilizar el problema conductual del cliente y prevenir futuras exacerbaciones de las 12 . En las discusiones sobre el consumo de alcohol y drogas se pueden integrar las referentes a actividades sexuales. entrenamiento en habilidades para afrontar de modo eficaz las situaciones de alto riesgo relacionadas con drogas o sexo. entrenamiento en habilidades de moderación).” Tras esta reunión introductoria. “Role-plays” son utilizados para ejercitar habilidades de afrontamiento y revisar qué hacer en situaciones de alto riesgo.” La consiguiente discusión se centró en las ventajas e inconvenientes de beber alcohol.UU. ej. Muchas de las técnicas discutidas hasta ahora bajo la rúbrica de la reducción del daño describen intervenciones o métodos de tratamiento para individuos que ya han desarrollado un problema de adicción o continúan realizando conductas sexuales inseguras o abusivas.).Los objetivos globales de tales programas de prevención incluyen: aumentar la conciencia sobre las conductas de alto riesgo y sus consecuencias (útiles o dañinas). estudiantes de último curso. Este programa fue tomado de una investigación para reducir significativamente los patrones dañinos al beber alcohol a lo largo del curso escolar (Sommers.” respondió. varios estudiantes nos agradecieron la presentación de un foro tan abierto en el cual sus opiniones sobre beber alcohol fueron aceptadas y discutidas. espero formar parte del equipo deportivo de la Universidad el próximo otoño. que a menudo provocan resistencia o son rechazados por los estudiantes. Se pone un énfasis especial en la elección personal y en la responsabilidad. tanto dentro como fuera de la carretera. podríamos encabezar una discusión con los estudiantes de cursos inferiores de la misma manera que habéis hecho con nosotros. Los programas educativos de prevención basados en un modelo de reducción del daño comparten varios elementos comunes. “más santo que los demás” y de “mirar por encima del hombro” a los estudiantes que no eran abstemios. que pueda interferir con mi entrenamiento físico o afectar mis tiempos. y no quiero hacer algo. En cuanto a los objetivos de tratamiento. preferidos por las escuelas de los EE. La información es intercambiada de manera interpersonal. así como facilitar conductas que fomenten la salud y sean reductoras de riesgo (p. o si la carretera 13 . Medidas y procedimientos para aumentar la disponibilidad del entorno en la reducción del daño. La mayoría de los enfoques terapéuticos conocidos para tratar conductas adictivas pueden ser aceptados dentro de una estructura de reducción del daño.a.).. la reducción del daño tiene un propósito similar al de la prevención terciaria o prevención de recaídas: intensificar el mantenimiento del cambio conductual y evitar que el problema empeore (Marlatt y Gordon. ej. tal como el uso de naltrexona para reducir el craving del alcohol.) Se pueden aplicar intervenciones para reducir el daño en el contexto de terapias individuales. un grupo de auto-ayuda que anima a los bebedores con problemas a reducir estos hábitos dañinos). o la aplicación de repuestos de nicotina (p. 1996 b). como prevención de recaídas. etc. que van desde pequeños descensos en el riesgo hasta ceses totales de la conducta problema. 1991) son muy compatibles con la filosofía de la reducción del daño. En este aspecto. ej. ej. 1996). ya que se centran en el cambio conductual basado en los principios del aprendizaje y en un modelo continuo de modificación de hábitos y entrenamiento en habilidades de afrontamiento. Incluso el conductor más seguro se arriesgará a tener problemas si conduce un automóvil inseguro (sin cinturones de seguridad. la prescripción de metadona para consumidores intravenosos de heroína.La farmacoterapia también puede ser útil en programas de reducción del daño. Los abordajes “centrados en el cliente” o que intentan conocer al cliente donde éste se encuentre (p. Al considerar la inclusión de estas terapias en un programa global de reducción del daño. la planificación de los programas de prevención y tratamiento se convierte en una experiencia compartida basada en una relación entre proveedores y clientes. neumáticos deteriorados. Las terapias cognitivas y conductuales se acoplan especialmente bien con un abordaje de reducción de daño. para reducir el consumo dañino (Carroll. 2. grupales.V ENCUENTRO NACIONAL SOBRE DROGODEPENDENCIAS Y SU ENFOQUE COMUNITARIO. Marlatt. el principal objetivo es “entrenar al conductor” -entrenar al conductor a dedicarse a actividades más seguras y menos perjudiciales como reducir la frecuencia e intensidad de la sustancia consumida o de las actividades sexuales de alto riesgo-. parabrisas rajado. consecuencias dañinas. (Marlatt. los reduccionistas del daño no aplican técnicas desarrolladas desde el exterior sin colaborar y negociar con los destinatarios de estos servicios asistenciales. Recientemente los tratamientos para la adicción a cocaína y otras sustancias. En congruencia con los principios de la reducción del daño tratados anteriormente. El énfasis se pone en ayudar a las personas a aumentar su motivación y desarrollar habilidades relacionadas con mejorar su autoeficiencia conductual general. 1985. parches de nicotina) para ayudar a los fumadores que desean reducir o eliminar su consumo. Consumo Moderado. el abordaje de entrevistas motivacionales desarrollado por Miller y Rollnick. con frecuencia combinan farmacoterapia y terapias conductuales. la segunda meta de la reducción del daño es animar o facilitar la reducción de consecuencias dañinas. y grupos de auto-ayuda (p.. 1996.. Una vez estabilizada la conducta objetivo. es importante buscar la colaboración de clientes o grupos para establecer objetivos terapéuticos y seleccionar las intervenciones útiles. Al trabajar con individuos en programas de prevención y tratamiento de la forma anteriormente descrita. A diferencia de las intervenciones tradicionales. El objetivo de conseguir cambios en el entorno está relacionado con el objetivo de aumentar las habilidades de autoeficiencia en individuos o grupos de alto riesgo. dice la policía que han disminuido notablemente los arrestos por conducir ebrio y los accidentes de madrugada. Sin tener los medios del entorno disponibles. de 23 años. “Ahora me puedo embriagar sin tener que preocuparme. se encuentra en mal estado (sin andenes. en lugar de en la carretera. 1996. Aunque la reducción del daño no condona beber a menores de edad ni consumir hasta el punto de intoxicarse. “Ese es el motivo por el que cogemos estos taxis. de 26 años de edad. Times. En muchos casos. Dawn Assnel y sus compañeras de piso discutían sobre quién conduciría una noche de copas. y tenemos menos arrestos por conducir bajo los efectos del alcohol. Jefe del Departamento de Policía de Westhampton.. Acabo de enterrar a uno en diciembre. pero sin preservativos disponibles. tienes a 20 personas ‘como una cuba’ en furgonetas.a. es suficiente mencionar que el acceso a estos medios está intrínsecamente relacionado con cuestiones políticas. las leyes dictan lo que puede y no puede ser hecho legalmente para hacer más accesibles las herramientas y técnicas de reducción del daño. ej.REDUCCIÓN DEL DAÑO: PRINCIPIOS Y ESTRATEGIAS BÁSICAS. etc. De manera similar. diseñadora de ropa en Manhattan.). “Desde que empezaron a funcionar las furgonetas. dice seriamente..” dijo Conrad Teller. La noche siguiente hicieron al igual que más de mil veinteañeros hacen aquí los fines de semana: llamaron a una furgoneta. no se puede conseguir el objetivo de la reducción del daño. que trabaja en la construcción ofreció otra explicación: “El verdadero motivo por el que nos montamos en taxis es porque no queremos enterrar a los amigos. Nueva York – En una reciente noche del viernes. nuestros accidentes han disminuido.” Señalando a lo que parecía ser un control de alcoholemia en la carretera. realiza una pregunta pragmática: si ocurre.. ¿qué se puede hacer para reducir las consecuencias dañinas? Aquí presento un ejemplo de una opción ambiental diseñada para reducir el daño asociado a la bebida excesiva descrito en un artículo del New York Times titulado “Resort Van Service is Driving Them to Drink” (El recurso del servicio de furgoneta les conduce a la bebida): Playa de Westhampton. Este servicio de furgonetas es sólo un ejemplo de las medidas ambientales para 14 .” dijo Assnel.” Jonathan Hargrove. Los arrestos por conducir bebido han disminuido dos tercios desde 1992. bebida controlada.” (N. 1-9-1995). Numerosas controversias rodean la política de reducción del daño (p. legalización de drogas. Considerando el consumo de alcohol como ejemplo. Un estudiante de secundaria puede desear tener relaciones sexuales seguras la noche del baile de graduación. si un adicto intravenoso no consigue tener acceso a jeringas limpias o no puede encontrar un lugar seguro donde inyectarse. (Marlatt. Melody Lamback. y añade: “Ahora. especialmente los de las cuatro de la mañana. aumenta el riesgo de prácticas sexuales inseguras.Y.). limitar las horas de venta para las bebidas alcohólicas y así sucesivamente. la motivación o habilidades requeridas para practicar la reducción del daño se vuelve irrelevante. disponibilidad de preservativos en los colegios. etc. Desde hace dos años que los taxis de Westhampton añadieron catorce furgonetas a su flota de veinticuatro coches. sin línea central. sin señales de tráfico. de golpe. la política dicta normas y reglas como establecer una edad legal para beber. una ejecutiva publicitaria de 29 años de edad.) De momento. dijo el oficial Joseph Caldora. poner límites en los niveles de alcohol en sangre a los conductores. EuroDisney en Francia). ej. límites de aparcamiento..UU. La disponibilidad de jeringas limpias (p. Lo mismo ocurre con las normas que afectan al consumo de drogas y conductas sexuales. etc... Los programas de distribución de preservativos son un ejemplo obvio: si las personas sexualmente activas no tienen preservativos accesibles. En ciudades como Amsterdam. Otro ejemplo relacionado con el alcohol es un programa desarrollado en Inglaterra diseñado para sustituir los frágiles vasos utilizados para servir cervezas en pubs por recipientes fabricados con materiales irrompibles. Volviendo al consumo intravenoso de drogas. ¿Qué ocurriría si la juventud americana pudiera acceder a distritos controlados de ‘luz-roja’ para experimentar legalmente con drogas blandas y sexo seguro? Tal vez necesitemos un parque temático “Amsterdamland” en América para compensar o equilibrar la introducción de parques temáticos como “Disneylandia” en Europa (p. reducir el daño en bebedores abusivos. la prostitución es ilegal en los EE. para reducir el riesgo de heridas relacionadas con riñas y reyertas en pubs en los que los vasos rotos eran usados como armas.. La prostitución legal en un entorno controlado y seguro permite intensificar el acceso a los servicios y ofrecer protección desde una perspectiva de salud pública. Si ocurre un accidente. Las normas y leyes imponen límites en la conducta de conducir: límites de velocidad. 3. se adquieren clandestinamente. límites al pasar “zonas de cebra”. desde la retirada del permiso de conducir hasta cárcel. se determina la responsabilidad legal y varias penas pueden ser aplicadas. También se diseñan reglas y reglamentos para aumentar la seguridad en la carretera y reducir accidentes (p. como resultado. límites de edad para obtener los permisos de conducir. Las conductas sexuales de alto riesgo también se benefician del aumento de los métodos de reducción de daño disponibles en el entorno.. o compras en el mostrador de las farmacias) se asocia con reducir el riesgo de contraer VIH.V ENCUENTRO NACIONAL SOBRE DROGODEPENDENCIAS Y SU ENFOQUE COMUNITARIO. en los distritos de ‘luz roja’. al ser ilegal el acceso a los servicios sexuales. máquinas dispensadoras. Teniendo acceso a lugares limpios y seguros para inyectarse drogas (p. requisitos en el uso de cinturones de seguridad. ej. la disponibilidad ambiental de agentes reductores del daño como el suministro de jeringas limpias a consumidores intravenosos o la distribución de preservativos a los jóvenes sexualmente activos es consecuencia del sistema público (Marlatt. como ya ocurre en algunos países europeos. mientras se adhieran a las normas de sexo seguro y promoción de la salud. las “galerías chutaderos” seguras de Frankfurt) disminuye el riesgo de muertes por sobredosis. se permite ofertar experiencias sexuales que van desde ver un espectáculo de ‘sexo en vivo’ hasta buscar los servicios de profesionales del sexo.1996 a. ej. Otro ejemplo es la capacidad del adicto para obtener drogas prescritas por médicos de cabecera. ej. el asunto político más controvertido hace referencia al cambio de leyes que regulan el consumo de sustancias ilícitas y estipulan 15 . el riesgo de contactos sexuales no protegidos y las consiguientes enfermedades de transmisión sexual aumentan considerablemente. a través de programas de intercambio de jeringas. Sin embargo. Reformando las normas para dar cabida a la reducción del daño.). A excepción de Nevada. Tal como se indicó anteriormente. de funcionamiento en las luces frontales y de frenos). la disponibilidad ambiental de herramientas y escenarios reductores del daño representa un desafío similar. éstos. R. (1995). (1995). las obligatorias condenas impuestas a los consumidores transgresores de las leyes).. 25(3). Para más detalle sobre la política americana sobre drogas y sus implicaciones en la reducción del daño.L. CARROLL.A. 461-469.. Buddhism and addictions. 1995). 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